VOGEL
Matières solides
Fibrine
Albumine
Walières extraclives ,
Sels inorganiques
Il suffit de jeter un coup d'œil sur ce tableau pour voir que le liquide cépbalo. rachidien contient une proportion d'albumine beaucoup moindre que le liquide du péricarde ou du péritoine, et aussi, d'une manière générale, une moins grande quantité de principes fixes. Est-on en droit d'en conclure que le fluide cérébrospinal est un hquide spécial, différent des autres transsudations? ou bien ladifférence tient-elle à ce que les liquides recueillis dans les cavités séreuses contenaient
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des produits inflammatoires qui en altéraient la pureté? C'est ce qu'il est absoluineiit impossible de préciser, dans l'état actuel de la science et c'est ce que l'eu pourra savoir seulement lorsqu'on possédera un nombre suffisant d'analyses bien laites.
IV. Physiologie du liquide céphalo-rachidien. Pour établir le rôle physiologique du liquide céphalo-rachidien, il faut : 1" étudier les conditions dans lesquelles se trouve placé ce liquide pendant la vie ; 2" soustraire ce liquide à un animal vivant, et voir quels phénomènes détermine sa soustraction.
1'^ L'examen direct démontre de la façon la plus nette que le fluide cérébrospinal est soumis à un mouvement de translation continu, à un flux et à un reflux incessant du crâne dans le canal rachidien et vice versa. Magendie constata, le premier, ce double mouvement et remarqua qu'il est isochrone aux mouvements respiratoires : pendant l'inspiration, le liquide alfluc dans la cavité spinale, pendant l'expiration il reflue dans le crâne. Après avoir mis à découvert l'intérieur des ventricules cérébraux, sur un chevreau vivant, ce physiologiste vit le liquide contenu dans ces cavités s'élever à chaque expiration et s'abaisser à chaque inspiration, comme s'il était alternativement aspiré et refoulé par le rachis. Dans une autre série d'expériences, Magendie arriva au même résultat en procédant différemment. Il introduisit derrière l'occiput et jusqu'à la cavité sous-arachaoïdienne d'un chien vivant, un tulie de verre contenant un peu d'eau colorée, et vit le niveau de cette eau descendre pendant l'inspiration et monter pendant l'expiration. Il fit encore observer — • et c'est ce que l'on a eu souvent l'occasion de vérifier après lui — que le sac du spina-bitida se gonfle pendant l'expiration et s'affaisse pendant l'inspiration, et que, si l'on met une main sur la grande fontanelle pendant qu'on tient l'autre appliquée sur la tumeur, on sent la fontanelle se distendre à mesure que le sac se vide.
Le fait une fois bien établi, demandons-nous quelle peut être la raison de ce flux et de ce reflux. Remarquons d'abord que le fluide céphalo-rachidien exerce, dans tous les sens, un effort excentrique suffisamment démontré par la projection du liquide qui suit une ponction faite à la dure-mère. Cette pression ne peut évidemment venir que du système vasculaire. Or, sous le rapport de la circulation veineuse, le crâne et le rachis se trouvent pjacés dans des conditions bien différentes. Dans le crâne, les grosses veines collectrices, c'est-à-dire les sinus, sont creusées dans l'épaisseur d'une membrane fibreuse, la dure-mère, de telle sorte que leurs parois sont à peu près inextensibles et que leur forme ne doit pas sensiblement se modifier soit pendant la stase sanguine qu'y cause l'expiration, soit pendant la déplétioii qu'y détermine l'inspiration. Dans le rachis, au contraire, -les sinus ne sont autre chose que des veines ordinaires, éminemment compressibles, susceptibles d'ampliation ou de retrait, et dont les variations de volume doivent avoir un résultat d'autant plus sensible que ces veines sont très-nombreuses et très-grosses. A chaque inspiration, le sang afflue de toute part dans le thorax, les sinus rachidiens se désemplissent et s'affaissent, tandis que les sinus de la duremère conservent leur forme ; de là, production d'un vide virtuel dans le rachis, et aspiration du liquide céphalo-rachidien contenu dans le crâne. A chaque expiration, les sinus rachidiens se gonflent et tendent à comprimer la moelle, ils expriment, en quelque sorte, le fluide cérébro-spinal qui cherche une issue vers la cavité crânienne. Notons pourtant que les divers replis de la dure-mère doivent beaucoup limiter les mouvements du liquide sous-arachnoïdien extérieur au cerveau, de sorte que c'est surtout le fluide intra-ventriculaire qui passe dans le rachis.
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Telle est la théorie généralement admise par les physiologistes et, à mon sens, la plus rationnelle. Gepend.ant, Richet, tout en reconnaissant le douhle mouvement de translation du fluide céphalo-rachidien, prétend que ce mouvement s'exécute dans une direction diamétralement opposée, c'est-à-dire du rachisvers le crâne pendant l'inspiration, du crâne vers le rachis pendant l'expiration. D'après lui, le calibre des artères destinées à l'encéphale est tellement considérable, qu'à chaque contraclion du cœur il entre dans le ciàne un énorme volume de sang, tandis qu'il en pénètre à peine quelques grammes dans le canal rachidien. D'autre part, les sinus veineux de la dure-mère, se continuant directement avec le système des veines du cou par les jugulaires internes, sont soumis aux mêmes influences qu'elles pendant l'expiration et l'inspiration. Dans le lachis, tu contraire, les plexus veineux intra-rachidiens sont presque étrangers à la circulation spinale et subissent toutes les variations que présente le cours du sang en l'etour dans les veines abdominales et principalement dans la veine azygos où ils se jettent. Il en résulte que si dans le crâne l'expiration, par le reflux du sang dans les veines jugulaires retarde et même arrête momentanément la circulation en retour, et si l'inspiration l'accélère, au rachis c'est tout l'opposé qu'on observe, l'inspiration, alors que le diaphragme s'abaisse et refoule les viscères abdominaux, faisant \mÀ- Irer dans les plexus rachidiens une plus giande quantité de sang, tandis que l'expiration, qui vide le système veineux abdominal, eu facilite la déplétioa. Les considérations sur lesquelles s'appuie Richet me paraissent fort discutables, notamment celle qui tendrait à faire admettre que la veine azygos est plus gorgée do sang pendant l'inspiration que pendant l'expiration ; d'ailleurs elles sont en contradiction avec les faits, et je crois qu'il vaut encore mieux s'en tenir à ce que l'on constate dans les vivisections et dans l'observation du spina-bifida.
En somme, les mouvements du liquide céphalo-rachidien sont incontestable el incontestés; seulement, il ne faut pas perdre de vue que les vivisections et l'observation du spina-bifida donnent, de ces mouvements, une idée exagérée. Dans les expéinences, ou bien lorsque l'écartement des lames vertébrales permet aux méninges de faire saillie au dehors, la pression atmosphérique intervient librement; tandis que, dans les conditions ordinaires, le phénomène ne se passe pas à l'air libre, et la résistance des parois osseuses, en s'opposant à la production du vide, rend beaucoup moins sensibles l'aspiration et le refoulement dont il vient d'être question.
2» Les effets produits par la soustraction du liquide céphalo-rachidiei!, sur l'animal vivant, ont été étudiés pour la première fois par Jlagendie. J'ai indiqué plus haut la façon de réaliser cette expérience : section des parties molles de la nuque et ponction du ligament occipito-atloïdien postérieur. Après l'issue du liquide, les animaux sont titubants, leur démarche chancelante ressemble à celle d'un individu ivre, ils tombent bientôt, se blottissent dans un coin et restent couchés, pendant plusieurs heures, dans une sorte d'engourdissement comateux. Le lendemain, ces phénomènes ont disparu, et l'on retrouve l'animal sur pied, dans un état de santé tout à fait; normal. Mageudie en avait conclu, avec quelque apparence de raison, que le trouble des facultés locomotrices et l'abattement qui l'accompagne tiennent à l'absence du liquide céphalo-rachidien, que ce liquide a pour rôle d'exercer sur les masses nerveuses une pression continue et uniforme ({ui leur est indispensable, et enfin que les phénomènes causés par sa soustraction persistent jusqu'à ce qu'il se soit reproduit intégralement. Les physiologistes qui ont suivi Magendie dans cette voie ont obtenu des résultats identiques et n'ont pas
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hésité à adopter ses conclusions. Toutefois, Longet, après avoir d'abord partngé cette manière de voir, est revenu sur sa première opinion et a donné de ces faits une nouvelle interprétation qui enlève au liquide céphalo-iachidien toute l'importance que lui avaient accordée les premiers observateurs.
Il répéta l'expérience de Magendie sur des chevaux, des moutons, des cliiens, des cliats, des cabiais, des lapins et vit les choses se passer comme je viens de le dire; mais, s'étant borné ensuite à inciser transversalement les paities molles de la nuque, sur les mêmes animaux, sans donner issue au fluide cérébro-spinal, il observa tous les phénomènes jusque-là attribués à sa soustraction. Cette dernière expérience était passible d'un reproche sérieux ; on pouvait objecter que, si le trauffîatisme causé par la section des muscles cervicaux postérieurs était suffisant pour déterminer, à lui seul, un trouble considérable dans la locomotion, cela ne prouvait nullement que la soustraction du liquide céphalo-rachidien fût par ellemême inoffensive. 11 s'agissait donc de donner issue au liquide, sans causer aux organes locomoteurs un délabrement capable d'influencer les résultats. Longet y arriva en enlevant une seule lame vertébrale, vers le milieu du dos de l'animal. Il vit se produire un peu de faiblesse dans le train postérieur, par le fait de la plaie musculaire ; mais cette faiblesse ne fut nullement augmentée par l'écoulement du liquide, et l'on n'observa ni litubation, ni affaissement, en un mot rien de ce qui se produit quand on sectionne les parties molles de la nuque. Malheureusement, l'endroit était mal choisi, l'ouverture ne donnait issue qu'à une petite quantité de liquide et l'on pouvait supposer que la quantité restante suffisait à maintenir l'intégrité fonctionnelle. Il fallut revenir à l'espace occipito-atloidien, et c'est alors que Longet institua une série d'expériences vraiment décisives. 11 commença par couper transversalement les parties molles de la nuque jusqu'au ligament occipitoatloïdien et observa les phénomènes ordinaires. Alors, sans aller plus loin, il laissa les animaux en repos et vit ces phénomènes disparaître en 56 ou 48 heures au plus tard. L'animal étant complètement rétabli, au bout de ce temps, et le ligament occipito-alloidien postérieur étant toujours à découvert, l'expérimentateur n'eut plus qu'à ponctionner le ligament pour faire écouler le liquide. Afin de rendre l'écoulement plus facile et plus complet, après la perforation des méninges, il eut le soin de faire crier les animaux, de gêner leur respiration et même d'enlever sur quelques-uns une partie de la voûte crânienne; mai>, dans aucun cas, la démarche de ces animaux ne présenta la moindre modification. Il résulte de là que c'est à la section des muscles cervicaux postérieurs et non à l'issue du liquide céphalorachidien qu'il faut attribuer la perturbation des fonctions locomotrices, de même que l'on ne saurait attribuer le rétablissement de ces fonctions à la reproduction du liquide.
Si l'on veut avoir l'explication des phénomènes observés dans ces expériences, on remarquera que la section des muscles de la nuque et du ligament cervical postérieur détruit, d'un seul coup, tout ce qui servait à soutenir la tète de l'animal; dès lors, celle-ci se fléchit très-fortement sur l'atlas, et cette flexion angulaire occasionne une compression et un tiraillement de l'axe cérébro-spinal portant plus spécialement sur les parties qui avoisinent l'articulation occipito-atloïdienne, c'est-à-dire sur le bulbe, la protubérance et les pédoncules du cervelet, organe coordonateur des mouvements. A cette explication, Schiff en substitue une autre; d'après lui, la flexion angulaire de la tête déterminerait la compression de l'extrémité céphalique de l'artère vertébrale et, par conséquent, une circulation insuffisante dans la partie postéro-inférieure de l'encéphale. Que l'on admette l'une ou
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l'aulre cause, il n'en est pas moins vrai que les centres nerveux s'habituent, en très-peu de temps, à la nouvelle situation qui leur est faite et que l'on voit les troubles disparaître bien avant que la plaie musculaire ne soit cicatrisée. Concluons donc avec Longet : l" la soustraction du liquide cérébro-spinal n'a aucune influence sur l'exercice régulier des organes locomoteurs ; au contraire, la section des parties molles de la nuque entraîne la perte immédiate de toute faculté de station et de locomotion régulière; 2" c'est à la division préalable de ces parties qu'on doit rapporter le trouble locomoteur attribué pendant longtemps à la soustraction du liquide cérébro-spinal laite au niveau de l'espace occi- ' pito atloïdien ; 3» Tincertitude dans la station et dans la marche offre, d'ailleurs, la plus grande analogie avec celle qui résulte des lésions directes du cervelet et paraît avoir pour cause soit la compression et le tiraillement,, au niveau et audessus de l'atlas, des portions de l'axe cérébro-spinal auxquelles sont liés les pédoncules cérébelleux, soit la gêne delà circulation sanguine dans la partie postéroinférieure de l'eucéphal-e ; ¥ c'est par l'habitude que les centres nerveux prennent si rapidement de la nouvelle situation qui leur est faite, et non par la reproduction du liquide céphalo-rachidien, qu'on doit expliquer la restitution prompte des facultés locomotrices.
11 ne faudrait pourtant pas faire parler les faits plus qu'ils ne veulent et aller jusqu'à dire que le liquide céphalo-rachidien ne sert absolument à rien : ce serait aller trop loin. A l'état normal le liquide exerce un effort excentrique en vertu duquel il jailht au dehors lorsqu'on lui donne issue. Cet excès de pression est-il indispensable, nécessaire même? je ne le pense pas. Et la preuve, c'est qu'on peiïl le détruire impunément, sans qu'il en résulte le moindre trouble pour l'animal. Mais, en agissant ainsi, nous n'enlevons pas tout le liquide, tant s'en faut. Pouvons-nous dire que sa soustraction totale serait inoffensive? Évidemment non. D'abord, parce que nous ne pouvons pas réaliser l'expérience, et ensuite parce que, si nous arrivions à la réaliser, elle nous donnerait probablement un démenti. Mais, en somme, nous n'en savons rien, et mieux vautavouer notre ignorance que de raisonner sur des hypothèses purement gratuites.
Il nous est beaucoup plus facile de dire ce qui surviendrait si la quantité du fluide céphalo-rachidien venait à augmenter. Dans ce cas, l'excès de pression, qui s'exerce sur les centres nerveux, détermine des accidents de compression cérébrale, et l'animal tombe dans le coma. C'est ce dont on peut s'assurer en poussant une injection d'eau dans le tissu conjonctif sous-arachnoïdien, ou simplement eu comprimant, avec la main, la tumeur du spina-bifida et en faisant ainsi refluer le liquide dans la cavité crânienne.
Le iluide céphalo-rachidien est donc un liquide de remplissage, destiné à combler les vides qui séparent les centres nerveux de leur enveloppe osseuse. Sous ce rapport, il joue, dans le crâne et dans le rachis, le rôle que joue, partout ailleurs, le tissu adipeux interposé aux différents organes de l'économie ; mais, comme il est beaucoup plus élastique que le tissu graisseux, et surtout comme il peut se déplacer d'un point à l'autre avec la plus grande facilité, il répartit unilormément et presque instantanément la pression sur toute la masse encéphalo-rachidienne, et en atténue les fâcheux effets. Il forme ainsi, autour des centres nerveux, une sorte de coussinet qui permet à la colonne vertébrale de se mouvoir sans comprimer la moelle, ce qui ne manquerait pas d'avoir lieu si celle-ci remplissait tout le canal rachidien. La subslance cérébrale, délicate, presque diffluente, est incapable de résister, par elle-même, au moindre effort ; grâce à la présence du bain
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protecteur qui l'entoure, elle supporte beaucoup mieux les chocs dont le liquide amortit la violence dans une proportion considérable. On dirait, suivant la jnste remarque de Criiveilliier, que le centre nerveux se trouvant, en raison de sa délicatesse, dans des conditions analogues à celles du fœtus dans la cavité utérine, avait besoin du même moyeu de protection, et le liquide sous-arachnoïdien représente parfaitement, sous ce point de vue, les eaux de l'amnios. En supposant l'encéphale complètement immergé dans le fluide cérébro-spinal, et en calculant, d'après le principe d'Ârchimède, quelle perte de poids doit en résulter, Foltz a trouvé que la masse encéphalique ne pèse plus que 26 grammes ou la cinquantième partie de son poids; aussi appelle-t-il le liquide céphalo-rachidien \e ligament suspenseur du cerveau. L'expression est assez heureuse, mais je n'ai pas besoin de faire remarquer que le calcul ne doit être accepté que sous bénéfice d'inventaire, car rien ne ressemble moins à une immersion complète que la façon dont l'encéphale est baigné par le liquide.
Au point de vue de ses relations avec la circulation intra-crânienne, le liquide céphalo-rachidien présente encore un certain ijitérèt. Accumulé à la base de l'encéphale, il protège les gros troncs artériels qui pénètrentdans le crâne, et atténue la compression que le cerveau exercerait sur eux, si cet organe remplissait exactement la boîte crânienne. Le sang afflue-t-il vers le crâne, le liquide cérébral se déplace aussitôt, passe dans le rachis comme dans un tube de sûreté, et rétablit l'équilibre de pression nécessaire au libre jeu des fonctions cérébrales. En un mot, le liquide cérébro-spinal est le régulateur de la circulation encéphalique.
Enfin, d'après Magendie, c'est la pression excentrique du liquide céphalo-rachidien qui, pendant la vie intra-utérine, est l'antagoniste de la pression exercée sur la tête par les eaux de l'amnios ; c'est elle qui protège alors seule les centres nerveux et qui en assure la configuration ; c'est encore elle qui, tant que les os ne sont pas entièrement foimés, tant que les sutures ne sont pas réunies, protège les organes encéphaliques contre la pression atmosphérique, contre les efforts extérieurs. La conformation normale de la tête est due à l'équilibre qui existe entre ces forces opposées. Si cet équilibre est détruit, si les forces extérieures ont plus d'énergie que la résistance du liquide, la paroi du crâne s'affaisse ; si, au contraire, la pression excentrique du liquide devient supérieure aux forces extérieures, les dimensions de la boite osseuse augmentent, le crâne se dilate et présente les caractères que l'on observe dans l'hydrocéphale. Magendie avait encore constaté que diverses substances, telles que l'iodure de potassium, introduites dans la circulation par les veines, se retrouvent peu d'instants après dans le liquide céphalo-rachidien. Le fait n'a rien d'étonnant, seulement, il me semble que l'on ne saurait admettre, avec ce physiologiste, que beaucoup de substances peuvent pénétrer par cette voie d'absorption et agir sur l'économie en se mettant ainsi en contact avec les centres nerveux .
V. Pathologie du fluide céphalo-rachidien. Le but et les limites de cet article ne me permettent pas de traiter ici des écoulements séreux qui se font par le conduit auditif ou par les fosses nasales, non plus que des tumeurs observées à la voûte du crâne, consécutivement à certaines fractures. Bien que le liquide céphalorachidien apparaisse comme un précieux élément du diagnostic de ces lésions, le rôle que joue son issue ou sa collection est tellement secondaire, au point de vue pathologique, qu'il ne saurait, en aucune façon, être distrait de l'étude des fractures du crâne. Je dois également, et pour les mêmes raisons, laisser de côté les épanchements intra-crâniens et intra-rachidiens dont la description doit être iaite aux
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articles hydrocéphale et spina-bifida. Ces réserves admises, il faut avouer que ce que nous savons de la patliologie du fluide cérébro-spinal se réduit à bien peu de chose, et, si nous voulons ne point abandonner le domaine des faits pour nous lancer dans celui de l'hypothèse, nous reconnaîtrons que Magendie a singulièrement exagéré l'importance de ce liquide, lorsqu'il attribue un grand nombre de maladies des centres nerveux à des modifications soit dans sa composition, soit dans sa quantité.
Parmi les observations dans lesquelles on a constaté, d'une façon non douteuse, sur l'homme vivant, l'issue d'une qii.intité noiable du liquide sous-arachiioidien du rachis, celle de Jobeit est la plus complète et la plus démonstrative. A la suite d'une plaie du cou, il s'écoula, jusqu'à la mort du blessé, une grande quantité de liquide qu'on jugea ètie le fluide céphalo-rachidien. L'autopsie montra qu'on ne s'était pas trompé et que les méninges avaient été sectionnées par la lame du couteau, entre la sixième et la septième vertèbre cervicale. Or l'auteur fait remarquer qu'il n'y avait eu, pendant la vie, aucune espèce de troubles, ni dans l'intelligence, ni dans les mouvements. C'est là, comme on le voit, une reproduction exacte, sur l'homme, des expériences de Longet, avec des résultats identiques.
En dehors des cas de traumatisme, je ne sache pas que l'on ait réellement observé la dimiuulion de quantité du fluide céphalo-rachidien, et je considère comme peu sérieuse cette assertion émise par Lhéritier, sans aucune preuve à l'appui : « Sa diminution de quantité ou même sa disparition totale se présente principalement dans les premières périodes de la méningite cérébrale. » Si cette conclusion résulte de nécropsies pratiquées dans les conditions oii nous nous plaçons ordinairement, il y a gros à parier qu'elle est erronée. Qui ne sait que la quantité du liquide qu'on trouve à l'autopsie dépend d'une foule de circonstances, telles que la température, l'état hygrométrique de l'air ambiant, l'intervalle de temps qui s'est écoulé depuis la mort, etc., circonstances indépendantes de la nature de la maladie? En règle générale, si l'on ouvre un cadavre quelconque au bout de 28 ou 30 heures par un temps sec, on trouve fort peu ou point de liquide. L'assertion de Lhéritier est donc sans valeur.
L'augmentation du fluide céphalo-rachidien serait sans doute plus intéressante à étudier ; mais, ici encore, nos connaissances sont bien rudimentaires, puisqu'il est convenu que je ne dois m'occuper ni de l'hydrocéphale ni de l'hydrorachis. La seule observation que je connaisse est celle de Montant. La quantité de fluide trouvée à l'autopsie s'élevait à 400 grammes ; mais, quand on analyse ce fait, on voit qu'il est impossible d'en rien conclure, car on ne peut saisir la moindre relation entre les symptômes notés pendant la vie et cette surabondance du liquide cérébro» spinal.
En parcourant l'article Mal de mer de ce dictionnaire, on trouvera l'exposé et la discussion de certaines opinions relatives à l'étiologie de ce malaise. Je me borne à rappeler, en quelques mots, celles qui se rattachent plus spécialement à mon sujet. Fonssagrives attribue le mal de mer à la vicieuse répartition du liquide céphalo-rachidien, pendant les oscillations du navire. Pour Âutric, ces oscillations, déplaçant le liquide sous-arachnoidien en vertu de la force centrifuge, produisent, dans les centres nerveux, un mouvement en sens inverse du cours du sang, qui gêne celui-ci et détermine ainsi une anémie cérébrale incomplète.
Les altérations dans la qualité du fluide céphalo-rachidien méritent une simple mention. Ce n'est pas à dire, pour cela, que ces altérations ne puissent être assez souvent constatées. On trouve parfois ce liquide plus dense qu'à l'ordinaire ; une
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teinte louche o)i même franchement laiteuse remplace sa transparence habituelle; d'autres lois, il contient des grumeaux albumineux ou des productions pseudomembraneuses; d'autres fois encore, il devient rougeàtre ou tout à fait sanguinolent ; mais en définitive, ce ne sont là que des accidents comparables aux modifications semblables que l'on observe dans le liquide du péricarde, de la plèvre ou du péritoine, et l'on n'en peut tirer aucune espèce de conclusion générale {voy. Spina bifida). V. Paulet.
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CÉPHALOTE. Couerbe (J. chim. méd. X, p. 524) donne ce nom à une matière grasse, jaune élastique, insoluble dans l'alcool, soluble dans l'éther, extraite par lui du cerveau. D'après Fremy ce ne serait qu'un mélange de cérébrates de soude et de potasse avec de l'oléine et de l'acide oléo-phosphorique.
P. SCHUTZEN BERGER.
CÉPHALOTOMIE. Voy. Craniotomie.
CÉPHALOTRIPSIE (zsya)ifl, tête; rpiêu, je brise), opération qui consiste à Droyer la tète fœtale, dans le but de rendre l'accouchement possible par les voies naturelles.
La céplialotripsie est une innovation toute moderne et n'a pas, en réalité, d'historique. Jusqu'à elle on avait ouvert et dépecé la tête sans doute, mais on ne l'avait pis broyée sur place. Le céphalotribe fut imaginé par Baudelocque, neveu, vers 1829, et les mi)difications sérieuses qu'il snbit appartiennent à Gazeaux et à Charrière. Les autres changements apportés à l'instrument sont, ou d'une utilité
DICT. ENC. XIV. 5
66 GÉPHALOTIUPSIË.
contestable, ou le résultat dn désir, trop commun en France et ailleurs, d'attacher son nom à une déi ouverte défiiiilivemeiit adoptée^.
L'in.-triiment primitil étuit presque droit, et par conséquent son application au-dessus du détroit supérieur dillicile; il était d'un volume et d'un poids considérables, ce qui rendait son maniement à la lois iiicomuiode et dangereux. Cazeaux coirigea la première imperrection ; Charrière fit disparaître la seconde. Ces modifications de l'instrument firent de la céphalotripsie une opération de premier ordre en ob>tétri(^ue, au double point de vue de la facilité dans la manœuvre instrumentale et de l'augmentation très-grande de ses cas d'application.
Avec l'instrument droit, en effet, le détroit supérieur pouvait à peine être dépassé ; or, c'est I récisément au-dessus de ce détroit que le céplialotribe rend les plus réels et les plus nombreux services. Cazeaux se rendit un compte exact du progrès qu'il réalisait, mais sa mort prématurée l'empêcha de prévoir jusqu'à quell. s hniites s'étiudrait la puissance de l'instrument qu'il avait modifié, et il ne pensa jamais qu'on parviendrait un jour, par la céphalotripsie, à extraire des fœtus à terme dans les bassins présentant des rétrécissements extrêmes.
D'ailleurs, bien que le fait soit hors d" toute contestation aujourd'hui, ne voiton pas encore quelques tiès-rares accoucheurs, attardés dans le culte dupasse, pratiquer, sous l'influence de croyances antiscientifiques, l'opération césarienne dans les cas de rétrécissements de 4 à 7 centimètres 1
Le céphalotribe actuel est un instrument composé de deux branches, gauche et droite, comme le forceps, présentant, comme lui, deux cuillères, une articulation et deux nianclies. Les cuillères sont pleines, sans lénêtres, polies à leur surface externe, légèrement excavées et rugueuses à leur face interne. L'articulation présente les mêmes variétés que celle du forceps; les deux manches sont aplatis, très-solides, rugueux dans leur partie inférieure et terminés à leur extrémité libre par des mécanismes variables, dont le but unique est de rapprocher lentement et sans secousse, mais irrésistiblement, les deux extrémités l'une de l'autre, de façon à produire sur les cuillères un effet identique, et, comme conséquence, l'écrasement de la partie comprise entre les deux branches.
Les mécanismes destinés à obtenir ce rapprochement sont, suivant les céphalotribes, soit une vis munie d'une manivelle comme dans l'instrument de Baudeloc()ue, soit un éi rou sur une vis, soit une courroie s'eiiroulant autour d'une tige, soit encore une vis à tête perforée et traversée par un manche d'étau mobile, soit une chaîne et une clef.
Le rapprochement des branches a encore été obtenu au moyen d'une vis placée entre les deux branches de l'instrument et dans le sens de sa longueur ; cette vis fait descendre une virole métallique qui agit, pour rapprocher les branches du céphalotribe, de la même manière que la virole d'un porte-crayon. Les Allemands font usage de ce système.
Toutes ces mod fications ont une importance très-secondaire ; le mécanisme le plus généralement adopté aujourd'hui en France est la vis mobile qui s'engrène à volonté, d'une manière fixe, sur la branche gauche, se place dans une échancrure de la branche droite, où elle est retenue par un taquet métallique, et les deux branches sont alors rapprochées l'une de l'autre par un écrou à ailes que l'on l'ait tourner, api es l'avoir vissé en dehors de la branche droite.
' Les personnes désireuses de connaître les nombreux céph;ilotribes proposés en France et à l'étrajiper les trouveront décrits avec détails dans ÏArsenal chirurgical de MM. Gaujot et
Siùila.umi (i. 11, p. I(j42j.
CÉFllALOTRll'SIE. (37
L'extrémité libre des cuillères a été aussi modifiée de différentes manières, toujours d;uis le but de rendre la prise de l'instrument plus solide et le glissement moins facile ; on a successivement fait pénétrer les cuillères l'une dans l'autre, ou bien placé des crochets dans les cuillères, ou bien encore renflé et aplati en forme de croissant les deux extrémités destinées à retenir la tête. Cette derin'ère modilication, rpii est celle du céphalotribe Colliu-Gharrière, est la plus répandue*.
L'instrument présente aujourd'hui 52 centimètres de longueur en tenant compte de la courbure, savoir : 29 centimètres de l'extrémité des cuillères jusqu'à l'articulation, et 23 centimètres de l'articulation à l'extrémité des manches. La plus grande largeur des cuillères est de 27 à 28 millimètres. Le poids de l'instrument est de 1,850 grammes environ.
Le cépiialotiibe connu, il conviendrait d'exposer les indications de la céphalotripsie; mais, comme elles doivent être décrites in extenso à l'article Dvstocie, les manœuvres propres à l'opération elle-même nous occuperont seules, et nous ne donnerons sur les diverses conditions d'application du céphalotribe que les détails indispensables à l'intelligence du manuel opératoire. Je divise la céphalotripsie en soins préparatoihes et quatre temps.
1» Introduction et placement des branches;
2" Articulation;
3" Broiement;
4° Extraction.
Soins préparatoires. L'opération résolue, la malade sera placée en travers du lit, qui devra être le plus élevé possible, afin de permettre à l'accoucheur d'opérer debout; le siège de la patiente débordera les matelas ; les reins et la tête reposeront sur des oreillers ; les membres pelviens, fléchis et écartés, seront appuyés
1 M. Bailly, agrégé de la Faculté de Paris, a fait construire un nouveau céphalotribe. Il a bien voulu, sur ma demande, rédiger lui-même la description suivante de ce nouvel instrument •
« Ce céphalotribe a été construit, sur mes indications, par la maison Collin. L'idée qui l'a inspiré a été d'obtenir un instrument qui, tout en étant assez puissant pour broyer )a tête du fœtus, pût 1 embrasser dans une plus grande étendue et la saisir mieux que ne le fait le céphali'tribe ordinaire, dont les cuillèi es étroites et trop peu concaves saisissent mal. Celte idée sans doute n'est pas neuve , mais il ne semble pas que, jusqu'ici du moins, en France, elle ait été réalisée d'une manière satisfaisante pour la pratique, puisqu'on ne trouve aucun modèle courant de ce g' nre chez nos fabricants d'instruments de chirurgie. Celui-ci lient à la fois du céphalotribe et du lorceps. Il a la force du premier, les cuillères larges et concaves du second Leur face interne est relevée de pointes qui s'incrustent dans la tête et la retiennent entre les mors, à mesure qu'on fait jouer la vis de rappel qui les rapproche. La plus grande largeur des cuillères, mesurée du bord antérieur ou postérieur, est de 4à millimètres. Quand elles se touchent par leur extrémité libre, leur plus grand écarteuient, mesuré d'une face externe à l'autre, est de 55 millimètres, et l'espace elliptique qu'elles circonscrivent offre un diamètre transversal de 40 millimètres en arrière. i>lon céphalotribe pourra, par conséquent, convenir dans les rétrécissements du bassin compris entre 65 et 95 millimètres, formant le groupe de beaucoup le plus «ombreux, et, dans ces limites, il aura, je crois, une supériorité marquée sur le céphalotribe actuel au point de vue d'une préhension solide de la tête. Dans les rétrécissements qui sont inférieurs à 65 millimètres au contraire, il cesse d'être applicable.
« Je possède cet instrument depuis une semaine seulement , et n'ai point eu l'occasion d'en iaire usage. Je n'ai donc pas encore la preuve qu'il satisfasse entièrement aux indications qu'il doit remplir. Je suis même porté à croire que, pour répondre compléieirient à mon idée, il devra subir quelques retouches. Mais avec de légers changemenis dont la nature est déjà arrêtée dans mou esprit, j'ai l'espoir d'en faire un instruineut d'une réelle utilité pratique et notablement supérieur au céphalotribe commun dans les rétrécissements' moyens du bassin. »
68 CÉPHALUTRfPSIE.
sur les genoux de deux aides, assis chacun sur un siège et se faisant face l'un à l'autre; ces deux aides seront chargés de maintenir les extrémités inférieures dans cette situation ; un troisième aide, monté sur le lit, retiendra la femme par les aisselles ; un quatrième, placé de côté, sera chargé de la compression de l'hypogastre pendant les trois premiers temps de l'opération ; enfin un cinquième aidf, servira l'opérateur.
Dans presque tous les cas, aujourd'hui, le chloroforme est administré avant de conmiencer l'opéiation. L'épuisement de la femme ou son refus absolu sont les seules contre-indications à l'anesthésie, en dehors des circonstances générales qui en interdisent l'emploi.
L'instrument doit être trempé dans l'eau tiède, essuyé, puis graissé sur sa face externe. Les deux branches, bien entendu, sont désarticulées pour être introduites séparément.
Tout ce qui peut être nécessaire pour la femme, dans un accouchement ordinaire, a été préparé. De plus, il convient de placer sur le parquet, au-dessous de la vulve, une ou plusieurs alèzes destinées à recevoir le sang et les autres liquides pendant l'opération.
Le fœtus étant sacrifié par l'opération même, il n'y a point lieu de se préoccuper des préparatifs qu'il nécessite dans un accoucliement ordinaire.
Premier temps. Introduction et placement des branches. On commence ordinairement par la branche gauche, tenue comme une plume à écrire par la main gauche et toujours appliquée à gauche du bassin. Toute la main droite, sauf le pouce, quand on le peut; deux doigts, l'indicateur et le médius, et parfois l'ind.cateur seul, doivent être introduits aussi profondément que cela est possible, jusque dans l'orifice utérin. Cette première précaution est la plus indispensable de tontes, on peut le dire sans aucune exagération ; d'elle seule va dépendre la vie de la malade. En effet, avec un levier aussi puissant qu'une branche de céphalotribe, si, par erreur, on par timidité, dans l'introduction de la main, on se fourvoyait vers les culs-de-sac, le moindre effort dans cette fausse voie produirait facilement la rupture du vagin et la mort de la femme. Il ne faut pas craindre de s'y reprf mire à plusieuis fois pour arriver à placer la branche convenablement et sûrement. J'ai vu souvent P. Dubois, qui excellait, dans cette opération, retirer la branche deux et trois fois avant d'être satisfait de son placement, et je n'ai point hésité à l'imiter jusqu'à ce que je fusse absolument siir d'avoir fait pénétrer la cuillère entre la paroi utérine et la tête fœtale, ce qui, du reste, se reconnaît à la facilité avec laquelle on sent la branche pénétrer si l'on tente de l'enfoncer davantage.
La main, les doigts ou le doigt, introduits certainement dans l'orifice utérin, mettent à l'abri contre tout danger de fausse route.
La main droite, immobile, placée presque de champ, la face palmaire tournée vers la ligne médiane du bassin, les doigts entrant dans l'orifice et traçant la voie entre l'utérus et la tê e; la branche gauche, saisie ])ar la main gauche, est dirigée vers la vulve, l'autre extrémité sera portée en haut et en dehors, à peu près dans la direction de l'aine droite; puis la cuillère est glissée sur la face pidniaire de la main droite, elle passe sur la pulpe des doigts, et, à mesure que la cuillère pénètre plus profnnclément,il faut abaisser graduellement l'autre extrémité en la ramenant peu à peu dans une direction presque parallèle à la cuisse droite. Si la branche a été bien placée, si elle a réellement pénétré entre la tête fœtale et la paroi latérale gauîhe de l'utérus, c'est dans ce moment que l'on constate la possibilité de
CÉPHALOTRIPSIE HO
faire pénétrer la branche de plus en plus, sans éprouver ancune résistance à l'extrémité de la cuillère.
Il faut alors retirer les doigts de la main droite et achever le placement de la branche, en l'enfonçant assez profondément pour que l'articulation du cépbalotribe se trouve à l'entrée du vagin, si la partie fœtale est au-dessus du détroit supérieur, et à trois ou quatre travers de doigt de la vulve, si cette partie est déjà dans l'excavation.
La branche gauche placée, le manche en est confié à un aide avec la recommandation de la m.iintenir immobile dans une direction à peu près parallèle à la cuisse droite de l'opérée.
La main droite ayant été retirée, on l'essuie avec beaucoup de soin, et l'on procède à l'introduction de la seconde branche du céphalotribe, d'apièsdes préceptes aniilogues à ceux qu'on a suivis pour la première, c'est-à-dire que la main gauche est profondément introduite dans les parties; puis la branche droite, tenue de la main droite, est introduite à droite du bassin, avec toutes les mêmes précautions qu'on avait prises pour la branche gauche.
Deuxième temps. Articulation. Les deux branches placées, l'accoucheur saisit un manche avec chaque main et conduit, avec une grande lenteur et une grande douceur à la l'ois, le pivot et la mortaise au même niveau et sur des plans convenables à chaque genre d'articulation, pour que la jonction des deux branches soit obtemie facilement et sans secnu!^se.
Tkoisième temps. Broiement. La partie foetale étant saisie par les deux branches solidement articulées, il faut, sur-le-champ, procéder à l'écrasement. Pendant ce temps de l'opération, l'aide chargé de comprimer, de haut en bas, la région hy|iog;istriqne pour immobili.er la partie fœtale, tient entre ses mains le succès de l'opération.
En elfet, à mesire que le mécanisme destiné à rapprocher les cuillères va être mis en action, la partie fœtale, la tête surtout, en raison de sa forme, sera sollicitée à s'échapper en glissant, de bas en haut, entre les cuillères de l'instrument ; car le céphalotribe, tel qu'il est alors placé dans le bassin, représente, de l'articulation à ses extrémités supérieures, un angle dont le sommet est à la jonction des deux branches, et dont les côtés sont représentés par chacune des cuillères. Cette portion de l'instrument figure assez exactement la lettre V. Il est facile de comprendre comment, la pression agissant, en raison de cette forme, plus promptement et plus énergiquement vers le noint de rencontre des deux branches qu'à leurs extrémités, la tète doit tendre à s'échapper, de proche en proche, vers l'espace libre laissé en haut par l'écartement des cuillères. Cazeaux signalait déjà cet inconvénient, et il avait tenté d'y remédier par un mécanisme assez compliqué qui ne lui a pas survécu. Aujourd'hui, on atténue cette imperfection en imprimant aux cuillères une courbure latérale ayant pour avantage de rapprocher le céphalotribe de la forme du forceps, et de rendre le glissement moins facile et la prise plus solide, condition très-lavorable dans les rétrécissements moyens. Mais, si la courbure latérale diminue les chances de glissement, elle augmente les dimensions de l'instrument d'une cuillère à l'autre, ce qui deviendrait un inconvénient pour les rétrécissements extrêmes, comme on le verra pour le quatrième temps dans la méthode ordinaire, et pour le troisième dans celle que j'ai indiquée sous le nom de ccphalotripsie repétée.
L'instrument le plus parfait m'a paru être celui dont les dimensions de la grande largeur d'une cuillère sera la même que l'épai-sseur des deux cuillères réunies,
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rinstrument étant fermé. L'espace libre entre les deux braiiches sera à peu près de 6 à 8 millimètres d'un bord à l'autre, dans le point où il est le plus étendu.
On comprend, par ces raisons, l'importance du rôle de l'aide chiiigé d'immobiliser la partie fœtale, au détroit supérieur, pendant le commencement du broiement. Le succès dépend en grande partie de la manœuvre qu'il doit exécuter, soit qu'on se propose d'extraire immédiatement après l'écrasement, soit surtout si l'on a l'intention de répéter le broiement plusieurs fois.
Mais, quel que soit le mécanisme destiné au rapprochement des branches, manivelle, écrou, courroie ou chaîne, il faut exécuter ce rapprochement avec lenteur, sans secousses imprimées à l'instrument, et avoir soin surtout de ne s'anêtei qu'au moment où les deux manches ne peuvent plus se rapprocher davantagi" quelque force qu'on y déploie, l'immobilité du céphalotribe tout entier étant ali solue et maintenue, s'il le faut, par une main vigoureuse, embrassant les deui iiranches à la fois, entre l'articulation et l'extrémité des manches.
Dès qu'on pense le broiement suffisant et qu'on sent la tète solidement saisie par les cuillères, et quand on manque encore d'expérience, on est toujours tenté (le conmiencer le quatrième temps et de faire quelqrres tentatives de traction. Il ne faut jamais cédera cette tentation. L'opération échouera très-probablement si la moindre traction précède le rapprochement complet des deux manches, aussi complet qu'il peut l'être.
Si l'opérateur ne tenait pas compte de cette recommandation, en admettant même la tête saisie très-solidement, à mesure que l'engagement se ferait dans un bassin étroit, la matière cérébrale s'écoulerait (le crâne ouvert ou non) sous la pression passive de l'anneau osseux rétréci, à travers lequel les tractions forcent lu tête à s'engager. Le crâne s'affaissant, son volume diminuerait, et l'instrument ne tarderait pas à glisser de proche en proche jusqu'au moment où il abandonirerait complètement la partie fœtale.
Quand, au contraire, les deux manches ont été tout d'abord rapprochés t;int qu'ils peuvent l'être, cet accident arrive encore quelquefois sans doute, mais il y a beaucoup plus de chances de l'éviter.
Quatrième temps. Extraction. La tête broyée, l'opérateur saisit fortement les manches du céphalotribe avec les deux mains, l'une à deux ou trois travers de doigt de l'articulation, l'autre au-dessous de la première, toutes deux les ongles en dessus. Les tractions commerrcent. Elles doivent être énergiques, mais lerrtes, se conlondre avec des mouvements de latéralité tiès-doux, très-limités, et s'entrecouper de moments de repos. Il ne faut jamais tirer que par la force des bras seuls, et, dès le début des tractions, orr doit s'effoixer d'imprimer à l'instrumerrt et à la tête un mouvement de rotation très-lent, de façon à lâii'e regarder la concavité du céphalotribe, soit du côté ganchedu bassin, soit du côté droif, selon que l'on rencontre plus de iaciiité dans cette manœuvre cà gauche ou à droite.
L'extrême utihté de cette rotation apparaît l)ientôt poui' peu qu'on veuille y réfléchir ; mais elle exige de minutieuses précautions, une excessive dmiceur, une extrême lenteur, car elle n'est pas sans danger. Dans les bassins viciés, le diamètre le plus étroit est en général l'antéro-postérieur du détroit supérieur ; le céphalotribe, appliqué sur les côtés du bassin, a par conséquent diminué le volume du crârre transveisalerneirt, ou, si l'on vent, d'un côté à l'autre; le plus petii diamètre de la tète est actuellement contenu entre les cuillères du céphalotribe, la tète s'est nécessairement un peu allorrgée d'avant en arrièr-e. Or il s'ensirit une augmentation du diamètre de la partie fœtale dans le sens rétréci du bassin, et
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une diminution extrême de cette partie dans un sens où l'amoindrissement n'était pas ou étjiit moins nécessaire; mais, grâce à l'artifice de la rofalioa, on ramène peu à peu les deux bianches, l'une autant en avant et l'autre autant en arrière qu'on le piut, sans violence, et l'on corrige ainsi ce qu'il y a de défectueux dans le mode d'action de l'instrument.-
La rotation eftectuée, les tractions sont reprises avec les mêm(^s précautions, et le céphalotribu est peu à peu lestitné dans sa situation primitive pour le dégagement de la vulve, à moins qu'on ne juge celle restitution inulile, lors de l'apparition de la tête, ce dont on s'assure d'ailleurs pendant toute la durée des tractions par un toucher fréquent.
Il est d'une importance capitale de ne jamais perdre de vue, pendant toutes ces manœuvres, la direction générale des axes du bassin, depuis le centie du détroit supérieur jusqu'à la vulve. Dans les applications du céphaloti ibe, coatme dans celles du lorceps, le secret du succès est souvent là.
La tête extraite, le tronc résiste assez souvent ; dans les rétrécissements extrêmes, toujours. On peut réappliquer le céplialotribe sur la poitrine, sur le bassin fœial, si cela est nécessaire ; mais si, en raison des dilficultés présumées médiocres, ces nouvelles applications ne semblent pas nécessaires, on se contente d'aller chercher les aisselles avec les indicateurs, ou bien on passe une serviette en sautoir autour du col fœtal, et on exerce des tractions sur le tronc, d'abord en bas, puis en relevant peu à peu, ajv'ès avoir eu la précaution de placer une épaule sous la symphyse et l'antre dans le sacrum, quand la rotation est possible.
Telle est, dans sa plus grande simplicité, l'opénition désignée sous le nom de céphalotripsie. L'idée qu'on s'en formerait serait tout à fait iuiomplète et inexacte, si on la supposait toujours aussi régulièreet aussi facile. Des difficultés de plusieurs sortes viennent trop souvent la compliquer et U rendre des plus laliorienses.
Difficultés de la céphalotripsie. Chacun des temps dont se compose l'opération à ses diflicultés particulières. Il convient donc d'étudier, à propos de chacun de ces temps, les écueils contre lesquels viendront se heurter les jeunes praticiens.
Premier temps. Introduction et placement des branches. Si dans les rétrécissements moyens, dans les bassins presque réguliers de forme, mais avec étroitesse, ce tem|)S pr sente peu de dilficultés à l'accoucheur pénéiré de la direction des lignes à suivi e, il n'en est pas de même dans les réirécissements audessous de 6 centimètres et demi et surtout dans les bassins de forme irrégulière. L'un des hommes les plus expérimentés dans ce genre d'opération, P. Dubois, retirait souvent la branche jusqu'à deux et trois fois avant d'être satisfait de son placement.
La seconde branche, gênée en rsison de la place occupée par la première, est particulièrement difficile à introduire jusqu'aux points qu'elle doit atteindre et garder définitivement.
La nécessité, pour l'accoucheur, d'être absolument sûr que la branche a pénétré dans l'utérus, conduit à tâtonner jusqu'à ce que cette certitude soit acquise. Quatre espèces d'ubstacles se rencontient : 1" l'irrégularité du bassin et l' étroitesse du passagp ; 2» le décollement du cuir chevelu à la suite de la crâniotomie; 3" l empreinte tracée sur le crâne par une première céphalotripsie mal faite ; 4° la mobilité de la tête.
i" Contre i:irngularité du bassin et l étroitesse du passage, le tâtonnement prudent, Aidé des connaissances anatomiques indispensables, sulfit, après un temps
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plus ou moins long, à faire rencontrer la voie. H ne faut hésiter ni à retirer la branche dont le placement n'est pas satisfaisant, ni même à retirer la première bien placée, pour commencer par la seconde, si l'introduction de cette dernière présente trop de difficidtés. 11 faudra d^'croiser, sans doute, ce qui est un inconvénient, mais contre l'absolue sûreté du bon placement des branches , rien ne peut prévaloir.
Qu'on ne néglige point surtout d'enfoncer les cuillères, d'autant plus profondément que la partie fœla'e est plus élevée ; j'ai pu, dans plusieurs cas, réussir du premier coup, en présence de praticiens instruits, qui avaient échoué, pour avoir négligé ce précepte, dans deux et jusqu'à trois tentatives antécédentes. Quelques-uns d'entre eux m'ont fait même la remarque, qu'ils n'avaient point osé faire pénétrer les branches aussi profondément. Je me hâtais d'ajouter que le succès tenait, en partie, aux bénéfices des céphalotiipsies précédentes, ce qui était vrai, bien qu'aussi, parlois, elles eussent crcé des difficultés d'introduction.
2° Le décollement du cuir chevelu à la suite de la cràniotomie gêne aus-i l'introduction de l'une ou de l'autre branche. P. Dubois insistait beaucoup sur les avantages de la perforation du crâne pratiquée avant la céphaloti ipsie. Ces avantages sont réels, dans les rétrécissements moyens; mais comme P. Dubois ne pratiquait pas la céphalotripsie dans les rétrécissements extrêmes, il n'avait pas pu reconnaître les nicoiivéïiieiiis souvent assez gênants et les avantages à peu près nuls de la perforation dans la céphalotripsie répétée, au-dessous de 5 cenLimèlres,
Gomme moyeu de facditer la dilatation de l'orifice, dans les rétrécissements moyens, les avantages de la peiforatiou sont incontestables. De plus, dans la céphalotripsie ordinaire, c'est-à-dire unique avec tractions, la tète se vide plus facilement et se réduit mieux après l'ouverture du crâne. Les difficultés de l'introduction amenées par les lambeaux de cuir chevelu, sont ainsi plus que compensées. Mais, dans la céphalotripsie répétée destinée aux bassins très-élroits, les inconvénients subsistent et les avantages sont plus que douteux. Au-dessous de cinq centimètres, j'ai perforé le crâne, sans avoir à m'en louer; je m'en suis abstenu et n'ai pas eu à m'en repentir.
Ce résultat se comprend. Avec la céphalotripsie ordinaire, non ouvert, le crâne se videra mal et le volume de la tête restera plus considérable. Mais avec la céphalotripsie répétée, sans perforation, la matière cérébrale sera expulsée à chaque broiement, le crâne à peu près vidé après trois à quatre ap|)licalions, et l'opérateur ne risquera point de sentir la cuillère s'engager, malgré lui, dans quelque repli du cuir chevelu, d'autant plus mal aisé à éviter que l'espace pour manœuvrer est alors très-restreint. De plus, dans les rétrécissements au-dessous de 5 centimètres, la perforation est moins utile que je ne le croyais autrefois pour la dilatation, si le fœtus est à terme. L'expérience m'a éclairé à cet égard. La réflexion aussi m'a fait comprendre comment dans des bassins au-dessous de 5 centimètres la perforation favoriserait peu la dilatation ; l'excessif rétrécissement ne permettant pas au crâne, même perforé, l'engagement dans le détroit supérieur.
3" L'empreinte tracée sur le crâne par une première céphalotripsie devient un obstacle difficile à vaincre dans quelques cas. Si, en effet, les cuillères n'ont pas été suffisamment enfoncées dans le bassin, à la première application, si la tête a été saisie et broyée seulement au niveau de la voûte, les branches vont creuser leur empreinte très-bas de chaque côté et dans les applications suivantes, le bout des cuillères se heurtera constamment contre l'extrémité supérieure du sillon tracé par le broiement, à moins qu'on ait pu faire exécuter à la tête un léger mou-
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vement de rotntinn, soit à g.iuclie, soit à droile. Si l'on éprouvait trop de difficulté à faire pénétrer les cuillères au delà de ce sillou, il faudrait leiiter cette légère rotation, mais avec beaucoup de prudence.
C'est pour éviter les obstacles apportés par une empreinte trop basse, c'est pour arriver à saisir la tète par le point le plus élevé qu'on m'a attribué, avec laisou, le conseil de porter les manches aussi en arrière que possible. Ceci a besoin d'une explication.
Pour m'avoir entendu professer dans mon enseignement à la Faculté de Paris, qu'il était nécessaire, pour certains cas, de porter fortement les manches des deux branches en arrière, si l'on ne voulait p;is s'exposer à ne broyer que la voûte sans atteindre la base, on a conclu à la généialisation de celte manœuvre.
Aussi, M. Tarnier a-t-il fait remarquer que ce mouvement imprimé aux branches, ramenant nécessairement les cuillères en avant, allait contre le but qu'on se proposait en l'exécutant. Selon lui, la tête est saisie plus haut en ne repoussant pas les manches en arrière.
Donnés d'une manière absolue, ces deux préceptes ne sont vrais ni l'un ni l'autre. Ils sont excellents tous deux, au contraire, en tenant compte de la distinction suivante, que je crois avoir indiquée le premier.
Dans les rétrécissements moyens, l'aire du détroit supérieur présente encore des dimensions suffisantes pour perme:tre à la portion la plus basse du crâne foetal de s'en^^nger plus ou moins; l'axe du bassin et de la tète est donc encore à peu près l'axe classique du détroit supérieur et comme la courbure de céphalotnbe représente la direction de cet axe, il est inutile de porter les manches en arrière pour attehidre la tète aussi haut qu'il le faut. La manœuvre, dans ces sortes de rétrécissements, aurait pour résultat de faire saisir le crâne par la région située dans une partie plus antérieure du bassin, mais non pas plus élevée.
Mais, si l'on est forcé d'opérer dans un rétrécissement extrême, les conditions changent complètement.
La tète ne pouvant plus se loger, même en partie, dans le détroit supérieur trop rétréci, est repoussée forcément en avant au-dessus de la symphyse pubienne, elle ne pourrait l'être en arrrièie, oîi elle trouverait le squelette pour l'arrêter, l'axe de la têle n'est plus alors l'axe du bassin, cette têle se trouve placée sur un plan beaucoup plus antérieur que le centre du détroit et la courbure de sa direction, par rapport à ce centre, se trouvant très-exagérée, il devient indispensable pour la saisir aussi haut que possible de faire basculer les cuillères en avant en portant autant qu'on le peut les manches en arrière.
Tout accoucheur ayant eu l'occasion de pratiquer la céphalotripsie dans des bassins de 4 à 5 centimètres, s'il a observé attentivement, comprendra la valeur du précepte, que j'ai coutume de formuler ainsi:
On portera d'autant plus les manches du céphalotribe en arrière que le rétrécissement sera plus considérable.
D'ailleurs, ne le voulut-on pas, dans les bassins très-étroits, on y serait contraint, car le seul moyen de faire pénétrer les branches profondément consiste à porter les manches de haut en bas et d'avant en arrière, à mesure qu'on les enfonce davantage.
Le mouvement en arrière est d'ailleurs toujours assez limité par la fourchette chez les primipares surtout, et il n'est pas question, bien entendu, d'y exercer de pressions violentes.
En résumé, dans les rétrécissements moyens il n'est pas nécessaire de porter les manches du céphalotribe autant en arrière que dans les rétrécissements extrê-
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mes si l'on veut saisir la tête sur le point le plus élevé qu'on puisse atteindre.
Pour toutes ces raisons, broyer la base est une des premières coiiditionsde succès.
4" La mobilité de la tète. Dans un bassin très-rétréci, l'extrémité céplialique reste mohde au-dessus du délroit supérieur sans pouvoir s y engager. Dans ce cas, la première branche nitroduite repousse la lête du côte opposé, et la ressource de commencer par la seconde échappe à l'opérateur, puisque la même dilficulté se produirait de l'autre côté ; il faut alors enfin empêcher ce dép acement, gênant pour le passage de la seconde branche, recommander à l'aide chargé de comprimer l'hypogaslre d'exercer, dès le début de l'introduclion, une pression sulTisamepour immobiliser la tète, sans être assez loi te pour obturer le détroit et empêcher tout le glissement de la cuillère entre la tète et l'utérus.
Articulation. ' Les difficultés de l'articulation quand les branches ont élé suffisamment enloncées, sont en général, surmonttes assez facilement. Ou bien, le pivot et la moi taise ne se trouvent point au même niveau, ou b.en les deux blanches ne se trouvent plus sur L même plan, l'une d'elles, ayant un peu basculé d'un côté ou de l'autre ; ou bien enfin les deux manches se trouvent trop écartés et il est plus ou moins mal aisé de parvenir à articuler.
Beaucoup de patience, de douceur, de lenteur et un peu d'adresse, ont bientôt raison de ces difficultés. Un linge jeté sur chacun des manches permettra de les saisir plus solidement avec les deux mains, qui, bien qu'essuyées avec soin préalablement, n'en restent pas moins toujours enduites du corps gras indispensable à l'introduction, il en résulte un glissement très-gênant des mains sur les manches du céphalotribe pour peu qu'on veuille y exercer quelque force. L'interposition du linge fait cesser cet inconvénient.
Broiement. Le glissement de la tête entre les deux cuillères, signalé plus haut avec détails, est la seule difficulté qu'on rencontre dans ce troisième temps, mais elle est d'une importance capitale, puisqu'à elle seule, elle fait échouer l'opéralion présente et peut devenir un obstacle sérieux à la réussite des opérations futures. 11 faut donc apporter toute son attention à éviter ce glissement. Le seul moyen conseillé, jusqu'à présent, a consisté dans les pressions exercées par l'aide sur la région hypogastrique. Frappé de l'insuffisance fréquente de cette manœuvie, j'avais conseillé, après la perforation, d'introduire dans le crâne une petiletige en bois de 4 à 5 centimètres et de la grosseur du petit doigt, attachée sohdenieni d;uis son milieu par un hen résistant. Cette tige introduite dans le cfàiie par une de ses extrémités basculerait, en tirant sur le lien qui, confié à un aide, permettrait de fixer Li tête au détroit supéiieur. Un médecin de province, qui ne comprit pas le but que je recherchais, me reprocha d'emprunter à Baudelocque ce procédé qu'il tenait d'un médecin exerçant à l'étranger. Je reconnus qu'en effet Baudelocque et aussi Gardien avaient conseillé ce moyen comme mode d'extraction de la tète, ce qui, par parenthèse, constituait le plus infidèle, le plus dangereux et le plus détestable des procédés ; je reste néanmoins convaincu, qu'au point de vue de la céplialotripsie, et non pas dans un but d'extraction, mais pour obtenir simplement la fixité de la tête et empêcher son glissement j)endant le rapprochement des cuillères, l'artifice de la tige pourrait rendre quelque service^.
* M. le docteur Bailly a eu récemment roccasion d'appliquer ce procédé. Voici ce qu'il m'en a écrit :
« Le 2i mars 1872, je me suis servi avec avantage du bâtonnet dontvons avez recommandé l'emploi, lians le but de lixei- la tête foetale sur le détroit supérieur du bassin pei.danl l'application du céphalotribe et de l'empêcher de quitter les mors de rinstruinenl quand ceu\-ci
CÉPIIÂLOTRIPSIE 75
Quel que soit le procédé employé, le glissement de la partie fœtale doit être surveillé attentivement et pe:,daiit le tapprocliement des brandies, l'opérateur duit s'en préoccuper à chaque instant.
Extraction. Au moment où l'extraction commence avec toutes les précautions signiilée^, si la tête a été saisie et broyée incomplètement, on sent bientôt l'instrumenl glisser, il ne reste plusalors qu'à le désarticuler et à recommencer l'opération. Quand, au contraire, la tête a été prise et écrasée solidement et complètement, si le rétrécissement est extrême ou la tête frop volumineuse, si malgré des tractions suftisamment éneigi(jues, sans jamais être violentes, l'acconcheiir ne constate aucune tendance à l'engigement, il ne faut pas insisier tro|i longtemps sur l'emploi de la force et bien se garder suitout de joindre à ses ellbrls ceux d'un aide ou même de doux aides, comme cela se fait encore aujourd'hui, pratique aussi ridicule que dangereuse. On peut, sans doute, épuisé par la longueur et les fatigues d'une opération laborieuse, remettre l'instrument entre les mains d'un conliè e pour l'engager à continuer encore un certain temps, les (ractinns commencées. Mais on comprendra la différence qui existe entre une force, à peu près égale, coiUinuée pendant un temps plu> long et des foices doublées ou triplées employées simultanément. On ne saurait tiop s'élever contre cette pratique brutale tendant constamment, en ob-télrique, à remplacer l'art par la force.
Profondément pénétré de ces vérités, fraf)pé des nombreux insuccès de la céphalotripsie dans les rétrécissements extrêmes, témoin des conséquences déplorables pour les femmes qu'entraîne l'emploi d'une force excessive, même quand on a réussi à opérer l'extraction après plusieurs tentatives (Bailly, De lemijloi de la force dans les accouchements) , révolté contre l'opération césarienne pratiquée, non par nécessité, mnis par choix et dont les résultats sont tels, (ju'on n'ose pas les publier, j'ai proposé une nouvelle méthode sous le nom Aecéphalotripsie répétée. L'avenir dira ce qu'elle peut valoir.
Cette mélhode que j'ai mise publiquement en pratique à l'hôpital de la Faculté peut se résumer de la manière suivante : « Qu'on ait ou non perforé le crâne, la première application ducéphalotribe sera faite aussitôt que possible avec les précautions ordinaires, en insistant particulièrement sur la pression exercée au-dessus de rby|iogastre, par un ou deux aides ou l'emploi de la tige, dans le but de bien fixer la tète au détroit supérieur; on aura le soin aussi de porter le plus fortement possible en arrière les deux manches de l'instrument après avoir enfoncé les bran-
se rapprochent pour l'écraser C'est la seconde fois qu'à deux ans d'intervalle, je pratique la céphalotripsie chez cette femme, dont leb:issiii me parait régnlièi'ement conformé, inuis présente trop peu d'ampleur puur permettre l'accouchement spontané ou l'extraction de l'enfant au moytn du forceps.
i Après avoir perforé le crâne et en avoir fait sortir la plus grande quantité possible de substance cérébrale, j'introduisis dans la boîte crânienne, avec une longue pince à spéculum, un bâtonnet long de 6 centimètres, de la grosseur du petit doigt, sur le milieu duquel était fixé un lac solide en cordelette, dont les deux chels , longs de 50 centimètres, pendaient hors de la vulve. Le bâtonnet, introduit parallèlement à l'axe du' bassin, se pbiça en travers dès les premières tractions, et permit d'appliquer exactement la voûte du ci âne sur le détroit abdominal. Des effoits un peu trop considémbles de la sage-femme ayant brisé ce premier bâtonnet, qui était en sapin, je dus en appliquer un si cond en bois de frêne, qui résista. L'aplati>sement de la boîte ciâniemie eut pour elfet de re[ilacir le bâtonnet longiiidinalement, à un moment donné, et d'engager une de ses extrémités dans l'ouverture osseuse, de manière à taire tomber rar)pareil. Je ne jugeai pas à propos de le léappliquer, la tête se trouvant bien s.dsie, ei j'achevai lécrase uenl de lu tète, que j'amenai au dehors avec un forceps ordinaire, le cépbalotribe, comme nous le voyons trop souvent, ayant lâché prise après quelques tractions. »
76 CÉPllALOTRIPSIE.
ches aussi profondément qu'on l'aura pu, jifsqu'au point de faire pénétrrr ] articulation du céplialolribe dans l'entrée du vagin.
Presque toutes ces précautions app'icables à toutes les céphalolripsies, sont d'une utilité beaucoup plus grande encore dans les rétrécissements extrêmes. Rn effet, c'est surtout dans ces cas qu'il importe de broyer la base du crâne et d'atteindre par conséquent aussi haut que possible, et c'est justement dans ces rétrécissements excessifs que la tète reste fort élevée, fuit facilement devant l'inslrument, et n'est très-ordinairement saisie que par la partie la plus accessible de la voûte. Or de cette première cépbalotripsie dépend souvent le succès de l'opération tout entière. Une fois l'empreinte de chaque brandie creusée dans le crâne, cette empreinte devient, jusqu'à ce que la lête ait tourné, une cause d'arrêt pour les extrémités de l'instrument dans les apphcalions qui suivent la première.
Est-il nécessaire de dire que je soumets les femmes au chlorotbrnie dans celte première application, comme dans toutes les autres?
Le premier broiement ainsi fait, avec lowtes les précautions précédentes, la tête ayant été bien saisie, je tente, en y mettant beaucoup de prudence, un mouvement de rotation avec l'instrument, mouvement destiné à placer les dimensions diminnées de la tête dans le sons rétiéci du bassin ; je tâtonne avec douceur pour exécuter ce mouvement, soit i\ droite, soil'à gauche, selon que j'y trouve plusde facilité et, si des deux côtés j'observe quelque résistance, je m'abstiens complètement de la rotation. J'y insistais d'avantage autrefois; l'expérience m'a appris que la matrice parvient à peu près toujours, et quelquelbis en peu de temps, à mouler la nouvelle forme donnée à la tête par le broiement, sur la forme du canal, en imprimant à cette tète la rotation trouvée difficile avec l'instrument. La contraction, agissant en effet sur la totalité du fœtus, parvient à le f;iire tourner plus sûrement et avec moins de danger que ne le forait le cépbalotribe. La tête écrasée autant qu'elle peut l'être, je desserre l'instrument, le désarticule, et je le retire doucement sans avoir exercé aucune traction, et je procède immédiatement à un deuxième et, selon le cas, à un troisième broiement sans traction aucune, puis je fais remettre la femme dans son lit en lui prescrivant du bouillon coupé pour toute tisane.
Selon l'état du pouls de la malade, selon son aspect général, selon le calme ou l'agitation qu'elle présente, selon la faiblesse ou l'énergie dans les contractions utérines, je répète ainsi toutes les deux, trois ou quatre heures, les broiements multiples, au nombre de deux ou trois pour chaque séance, et l'on pourra voir aux observations que, dans le cas où j'ai été appelé suftisamment à temps, je n'ai point encore dépassé ^M«^re séances et qaeuneon deux m'ont parfois suffi.
La tête ainsi broyée un grand nombre de fois, 1 j tronc présente ordinairement des dilficultés qu'un ou deux broiements suffisent à vaincre en général.
Telle est la méthode à laquelle j'ai donné le nom de céphalotripsie répétée sans traction (Pajot, De la céphalotripsie répétée).
Quelle que soit la méthode employée, à la céphalotripsie surtout s'applique ce précepte qui domine toute la médecine opératoire obstétricale : lenteur, continuité, attention, tâtonnement même, telles sont les conditions sans lesquelles on ne doit jamais faire marcher l'emploi de la force (Lachapelle).
La céphalotripsie est une opération dangereuse, les statistiques ne laissant aucun doute à cet égard. En prenant en masse 56 cas de céphalotripsie rassemblés dans divers auteurs, on trouve 25 morts.
En s'en tenant là, on est en droit de regarder la céphalotripsie comme l'une
CÉPHALOThlPSlE. 77
des opérations obstétricales les plus redoutables. Elle ne le cède qu'à l'opération césariciinc. Cette appréciation est-eJle juste? Je ne le pense pas.
La méthode numérique absolue appliquée au parallèle de deux opérations, offre une approximation de leurs dangers comparatifs voisine de la vérité, à la double condition d'abord d'observations en grand nombre pour chacune des opérations faites dans, un même milieu, et ensuite de la certitude que les succès et les revers seront impartialement publiés de part et d'autre.
A ces conditions, mais à ces conditions seules, le parallèle entre les dangers de deux opérations différentes pourra s'approcher de la réalité. Il est inacceplable qu'avec un grand nombre de faits les circonstances aient toujours été favorables d'un côté et constamment défavorables de l'autre. Il s'étalilit comme conséi|uence du nombre une sorte de compensation qui permet, sinon déjuger absolument les résultats respectifs, au moins d'approcher de la vérité.
Mais quand il est question d'apprécier les dangers d'une opération unique, la méthode numérique nécessite d'autres précautions sans lesi|uelles on risijuerail de considérer les conséquences de cette opération sous l'aspect le plus faux et de tirer les conclusions les plus erronées.
liien, pour le médecin expérimenté, ne diffère davantage qu'une application de forceps et une autre application de forceps ; qu'une céphalotripsie et une autre cépbalolripsie.
11 faut de nécessité établir des catégories. Les accoucheurs l'ont compris et déjà on l'a essayé insuffisamment.
Jusqu'ici, la seule distinction entre les céphalotripsiesaété le degré du rétrécissement. Cette base est bonne, mais elle est insuffisante. La constitution de la femme, la durée du travail, les manœuvres tentées déjà, , l'époque de la grossesse, le volume fœtal, l'état général de la malade au moment de l'opération, le milieu oii elle s'est pratiquée et oii se passera la puerpéralité l'état sanitaire, sont tout autant de distinctions dont il faut tenir compte pour étabhr une statistique probante et cela est à faire presque en entier.
A considérer la céphalotripsie en elle-même, elle ne présente de redoutable que le quatrième temps.
L'introduction, l'articulation et le broiement ne sont pas par eux-mêmes dangereux. Lj. patiente, avant le chloroforme s'en apercevait à peine, la pression surl'bvpogastre était la seule manœuvre dont elle se plaignît beaucoup. Aujourd'hui la douleur ne compte plus, grâce à l'anesthésie, et ces trois premiers temps, prudemment exécutés, ne peuvent entraîner aucun danger.
L'extraction seule, accompagnée de la rotation, est extrêmement dangereuse et d'autant plus, cela va sans dire, que le bassin est plus étroit, non pas, comme le croient les théoriciens, à cause des esquilles résultant de la perforation, l'ouverture se trouvant d'ordinaire entre les cuillères, comme je le démonirais déjà à l'hôpital des Cliniques en 1860, mais à cause des pressions, des attritions qui peuvent aller de l'inflammation jusqu'à lagangrène et causer trop souvent des déchirures funesles quand la force n'est pas contenue par la prudence.
Si les considéiations précédentes sont viaies, on comprendra d'abord comment la statistique actuelle n'a pas dit le deriiier mot sur le degré de gravité de la céphalotripsie et ensuite comment il serait possible, peut-être, de diminuer les dangers decetleopéralion en employant la méthode que j'ai fait connaître et en l'étendant, dans une juste mesure, à tous les cas dans lesquels l'extraction paraîtra devoir être laborieuse.
■78 CÉRASTE.
Six succès sur huit cas, dans les bassins les pins étroits, en pié«ence des plus graves diiiicullés, et l'une des femmes mortes ayant nne rupinie de l'utérus avant mon arrivée, sont, quoique peu nombreux et en ne les prenant que pour ce qu'ils valent, des faits encouiM géants pour la céphalolripsie répétée, car toutes ces femmes avaient, pour cerlanis acconchems, des bassins à opération cés:irienne.
Le broiement avec le céphalotnbe a été .impliqué, dans quelques cas, à la présentation de la lace, de l'extrémité pelvienne, à la présentation du tronc même et surtout à l'extraction de la tête restée seule dans l'utérus ; mais ce ne sont là que des exceptions lort rares, comparées aux nombreuses applications faites dans la présentation du sommet. Le mode d'action et d'a|iplication bien connu, il appartient au praticien de piger, dans les cas difficiles, quels services il est endroit d'attendre de l'instrument et de l'opération. Pajot,
CÉRAIKE. Voy. Gérine,
CÉRAnnuin. Voy. Algues.
cÉRASiniE. Voy. âdragantine.
CÉBASITE. Voy. Phosgénite.
CÉRASTE (zepâo-Tïjç, cornu, de -/.épa.ç, corne). Genre de serpents venimeux, ophidiens soiénoglyphes, de la famille des Vipéridés, connu delà plus haute antiquité et dont on retrouve la représentation sur les monuments de l'Éiiypte.
Le genre Céraste a été indiqué par Laurenti et mieux établi par Wagler. 11 renferme trois espèces propres à l'Afrique et à l'Asie.
Les caractères de ce genre sont : tête déprimée, élargie en arrière ; concave entre les yeux, qui sont surmontés d'écaillés dressées, plus ou moins longues et solides; vertex à très-petites écailles tuberculeuses; gorge et lèvres garnies de grandes écailles, dont deux très- volumineuses en avant, près de la symphyse des os sous-maxillaiies et formant des plaques séparées entre elles par le sillon gulaiie.
Le type du genre est la Vipère Céraste, ou Vipère cornue d'Egypte (Coluber, Cérastes L. — Vipera cérastes Daudin, — Cérastes Egyptianus Duméril, Erpertol., t. Vil, p. 4440, 1854), décrite par un grand nombre d auteurs Ce n'est point la véritable Vipère de Cléopâtie qui est le Naja Haye {voy. Aspic). Les cornes cannelées ne sont pas formées par des protubérances osseuses, mais par des écailles véritables, placées au-dessus des yeux et extraordinairement développées. La peau de tout le reste du vertex est couverte de granulations ou de tubercules arrondis. Les narines sont petites et placées sur le bord antérieur du museau. La couleur du Céraste d'Egypte est d'un gris sale ou jaunâtre, avec la teinte d'un brun foncé et des taches brunes transversales doubles ou séparées le long du dos. Il a aussi sur les flancs des taches plus pâles et comme effacées. L'iris est d'un vert jaunâtre.
Cette Vipère, commune en Egypte, dans le Maroc et jusque dans nos possessions d'Afrique, a été apportée souvent en Europe. Le Muséum de Paris en possède presque constamment des individus vivants. Ils se tiennent dans le sable cachés, et ne laissant sortir que la tête. On les nourrit avec des souris dont ds sont très-avides. A plusieurs reprises, ils ont pondu des œufs qui ne se sont jamais développés. Duméril pense que ce serpent n'est pas ovo-vivipare ; ne se pourrait-il
CÉIlAT (pharmacologie). Vj
pas que, privé des conditions ordinaires du climat d'Eiïypte, il ne se reproduisît point en Europe suivant Li manière ordinaire? La taille ordinaire du Céraste d'Éji\pte e-i de plus de 2 pieds, la queue a près de 5 pouoes; les écailles cornues, hantes de 2 lignes, représentent une petite pyramide carrée, un peu courbée, et dont chaque face est sillonnée par une rainure longitudinale.
Le Céraste de Perse {Cérastes Persicus Duméril) a la tête nettement écailleuseet une corne non cannelée, à base écailleus ■, sur les orbites.
Le Céraste loplioplirys, appelé aussi Vipère à panaches (C. Lophophrys Guvier) aies cornes sourcilières formées par plusieurs lobes écailleux. Il se trouve au Cap de Bonne-Es|)éranie.
Le Céraste égyptien est une espèce très-dangere\i se par sa piqûre, et dont les allures sont nocturnes au dire des voyageurs ; il reste pendant le jour caché dans le sable et cherche sa proie la nuit, au crépuscule du soir et du matin.
Ce que dit Pline des deux ou des quatre cornes du Céraste, semjjlables à des grains de céréales, et pouvant attirer les oiseaux dont le serpent se nourrit, doit être relégué au rang des fables (voy. Aspic, Serpejnts et Vipèkes).
A. Labodlbène.
CÉRAT (de xvjpô;, cire). § [. PharmacologSe. Les cérats, Élœoce'role's de Henri et Guibourt, Liparoles de Béral, sont des médicaments destinés à l'usage" externe dont les éléments principaux sont la cire et l'huile, et quelquefois le blanc de baleine. Leur consistance, toujours molle, vaiie suivant les proportions dans les juelles on unit les corps gras précédents Des liquides, des extraits, des sels, des poudres, etc., sont souvent ajoutés aux cérats.
Les cérats diffèrent des pommades et des onguents en ce que les pommades ont pour base des graisses, et les onguents des résines.
On emploie à la préparation des cérats de l'huile d'olive et surtout de l'huile d'amandes douces.* Jamais on ne se sert d'huiles siccatives, parce que, rancissant promplement, elles communiqueraient de l'àcreté au médicament. La cire qu'on emploie peut être blanche ou jaune, mais on donne généralement la [irélérence à la blancbe, qui fournit des préparations plus agréables à la vue. La cire et l'huile doivent être pures et très-récentes, car il fuit éviter dans les cérats la présence de toute substance irritante, ces médicaments devant servir le plus souvent au pansement des plaies vives. ,
Dans ces derniers temps, on a proposé de remplacer les huiles d'amandes W douces et d'olive par les huiles d'arachide et de sésame. L'huile d'arachide donne alif un cérat plus blanc, m.iis plus ferme, parce que cette huile contient une plus biIbU grande quantité de margarine. L'expérience a encore démontré que le céiat pré- , in,!)' '• paré avec celte huile rancit plus prompteinent que celui qui est fait avec l'huile ih^ d'amandes douces. L'huile de sésame fournit un produit imalogue au cérat préparé lufcl avec l'huile d'amandes douces; mais, comme celle d'arachide, elle ne présente pas illiii' toutes les qualités qu'on rencontre dans celles d'amandes douces et d'olive. Les huiles d'arachide et de sésame sont, il est vrai, d'un prix racins élevé; mais elles iioifis fournissent évidemment des préparations d'une qualité inlé ieure. 11 ne faut donc risi'if pas les substituer à celles qui sont, avec juste raison, indiquées par le Codex îsili,! français.
inlifes On a proposé aussi de remplacer la cire d'abeilles par d'autres cires et surfout \0' par la cire végétale qui vient du Japon. Celle-ci est moins blanche présente une Miimi odeur parlicuUèie, prend à l'air une coloration jaune et exhale une odeur de
80 CÉRAT (piiaumacologie).
rance. Ces cires doivent être rejetées, et il ne faut employer à la préparation des cérats que la cire qui provient des abeilles.
Les règles générales à suivre pour la préparation des cérats sont les suivantes :
1» Employer des vases très-propres et d'une nature telle, que les corps gras ne puissent exercer aucune action sur eux. 2» Faire fondre les matières grasses au bain-niarie, afin d'éviter une élévation de température qui altérerait le produit et nuirait à sa blancheur. 3" Diviser en petits fragments la cire et le blanc de baleine, lorsque celui-ci en fait partie, afin que les matières grasses restent moins longtemps sur le feu. 4" Verser la substance grasse fondue dans un mortier de marbre préalablement chauffé au moyen de l'eau bouillante, et agiter jusqu'à complet refroidissement, en ay.int soin de faire tomber souvent avec une spatule ou une carte en corne les portions de matières qui s'attachent contre les parois supérieures du mortier. Sans cette précaution, elles prendraient une consistance assez dure pour ne plus pouvoir être mélangées dans la masse Quelques praticiens conseillent de laisser refroidir tranquillement les matières, et de les racler, ài'iiide d'un couteau à lame flexible, par couches minces que l'on triture dans un mortier jusqu'à ce qu'il ne reste pins de grumeaux. On préfère généralement la première manière d'opéier à la seconde qui demande plus de tenqis, et qui souvent, à cause de la solidité (|ue prend Ja cire en se refroidissant lentement dan.s le corps gras, donne une préparation moins homogène. 5" Lorsque l'eau doit faire partie des cérats, il ne faut l'ajouter que par petites portions, et toujours en battant la masse afin d'y introduire de l'air qui la rend plus blanche et plus légère. 6° Les sels, les poudres, les extraits, elc, ne doivent être ajoutés aux cérats que lorsque ceuxci sont parfaitement unis; les poudres doivent être très-fines, les extraits dissous dans une petite quantité d'eau ou d'alcool, selon leur nature, et les sels bien divisés ou dissous. Eu prenant ces précautions, la division de ces substances est plus exacte et le mélange plus homogène.
Lorsqu'on ajoute un liquide aqueux aux cérats, il arrive quelquefois que ceux-ci ne sont pas unis; quelques gouttes d'huile d'amandes douces, qu'on mélange par trituration, suffisent ptair donner l'homogéiiéilé nécessaire à ces préparations.
Les cérats rancissent avec une grande facilité; aussi faut-il n'en préparer que de petites quantités à la fois.
Les cérats les plus employés sont les suivants :
Cérat simple, Cerat sans eau. Huile d'aniandes douces, 300 grammes; cire blanche, 100 grammes. On fait liquéfier la cire, divisée préalablement, dans riiuile, à la chaleur du bain-marie; on laisse refroidir en partie, en agitant continuellement, et on verse dans un pot {Codex).
Ce cérat est surtout destiné à devenir la base de plusieurs cérats médicamenteux et de pommades composées.
Cérat de Galieii, cérat blanc, cérat ordinaire. Huile d'amandes douces, 400 grammes; cire blanche, 100 grammes; eau distillée de rose, 300 grammes. On fait chauffer au bain-marie la cire, l'huile et la moitié de Wau, jusqu'à ce que la cire soit liquéfiée. On coule dans un mortier de marbre chaufïé, en remuant continuellement le mélange. Quand il est presque entièrement refroidi, on incorpore le restant de l'eau de rose, que l'on introduit par petites parties, en agitant continuellement et vivement le cérat [Codex).
Cérat jaune. Cire jaune, 100 grammes ; huile d'amandes douces. 350 grammes ; eau, 250 gr.mmies. On opère comme pour le céiat de Galien {Codex).
Quelques médecins croient ce cérat doué de propriétés particulières utiles.
GEKAT (PHAHMACOLOGIEJ. 81
Cérat Saturne, Cérat de Goulard. Sous-acétate de plomb, 10 grammes; cénit de Galieii, 90 grammes. On mêle dans lui mortier {Codex).
Ce cérat ne doit être préparé qu'à mesure du besoin.
Cérat soufré. Soufre sublimé et lavé, 20 grammes ; liuile d'amandes douces, 10 grammes; cérat de Galien, 100 grammes. On mêle dans un mortier le soufre avec le cérat, et l'on ajoute l'huile en triturant de nouveau (Codex).
Cérat opiacé. Extrait d'opium, 1 gramme; eau distillée, 1 gramme; cérat de Galien, 98 grammes. On fait dissoudre l'extrait dans l'eau, et on mêle avec le cérat dans un mortier (Codex).
Gérât laudanisé. Laudanum de Sydenham, 10 grammes; cérat de Galien, 90 grammes. On mêle dans un mortier (Codex).
Cérat cosmétique, Crème froide, Cold-cream. Huile d'amandes douces, 215 grammes; blanc de baleine, 60 grammes; cire blanche, 30 grammes; eau de rose, 60 grammes; teinture de benjoin, 15 grammes; huile volatile de rose, 08', 30. On fait liquéfier la cire et le blanc de baleine dans l'huile, à une douce chaleur; on coule dans un mortier de marbre chauffé; on triture jusqu'à refroidissement. On ajoute l'huile volatile de rose, et on incorpore, par petites parties, le mélange de l'eau et de la teinture préalablement passé à travers un linge (Codex),
Employé surtout contre les gerçures de la peau.
Cérat belladonné. Extrait de belladone, 10 grammes; cérat de Galien, 90 grammes. On mêle (Codex). Employé surtout contre les spasmes de l'utérus.
On prépare de même le cérat avec l'extrait de jusquiame.
Cérat mercuriel. Pommade mercurielle à parties égales, 10 grammes; cérat de Galien, 10 grammes. On mêle dans un mortier (Codex).
Cérat mercuriel (Zeller). Galoniélas, 5 grammes; cérat, 40 grammes. On mêle. Employé en frictions, à la dose de 2 à 3 grammes, contre les dartres.
Cérat mercuriel opiacé . Pommade mercurielle, 50 grammes; cérat opiacé, 50 grammes. On mêle. Pour le pansement des ulcères syphilitiques statioiuiaires.
Ccrat à la rose, pommade pour les lèvres. Il iiile d'amandes douces, 100 grammes; cire blanche, 50 grammes; carmin, 08%50; huile volatile de rose, 0s'',50. On fait bquélier la cire dans l'huile à une douce chaleur. Quand le mélange est à moitié refroidi, on ajoute le carmin préalablement délayé dans un peu d'huile, et en dernier lieu l'huile volatile de rose (Codex).
Employé surtout contre les gerçures des lèvres.
Cérat camphré (Bazin). Cam()hre en poudre, 10 grammes ; cérat de Galien, 90 grammes. On mêle dans un mortier.
Employé contre l'érysipèle.
Cérat Saturne et camphré. Cire jaune, 8 grammes; huile d'amandes douces, 16 grammes. On fait fondre, et on incorpore : extrait de saturne, 20 grammes; camphre, 10 grammes.
Préparation siccative et antiseptique.
Cérat amidonné (Cazenave). Cérat, 30 grammes; amidon pulvérisé, 8 à 15 grammes.
Contre l'inflammation davtreuse.
Cérat de blanc de baleine. Blanc de baleine, 20 grammes ; cire blanche, 6 grammes ; huile d'olive, 60 giammes (Pharmacopée de Londres).
Cérat aie beurre de Cacao. Beurre de cacao, huile d'amandes douces, de chaque, parties égales. Contre les gerçures des lèvres et du mamelon.
mCT. ENC. XIV. t)
82 GÉRÂT (emploi thérapeutique),
Cérat cyanhydrique {Biett). Gérât de Galien, 60 grammes; acide cyanhy. drique médicinal, 1 gi^amme. On mêle.
Employé contre les ulcérations syphilitiques.
Cérat de laurier- cerise. Eau de laurier-cerise, 3 grammes; huile d'amandes douces, i grammes; cire blanche, 1 gramme.
Employé pour panser les brûlures, les plaies anciennes et douloureuses, les cancers ulcérés.
Cérat de quinquina. Cérat simple, 90 grammes; extrait alcoolique de quinquina, 10 grammes. On dissout l'extrait de quinquina dans une petite quantité d'alcool, et on mêle avec le cérat simple dans un mortier.
Employé pour le pansement des ulcérations grangréneuses superficielles ou des plaies de vésicatoires dans les maladies adynamiques.
Cérat tonique ( Wahu). Quinquina calisaya en poudre fine, 8 grammes ; cérat de Galien, 25 grammes. Contre les brûlures avec plaies.
Cérat de Hufeland. Gérât simple, 15 grammes ; oxyde de zinc, 1 gramme; lycopode, 1 gramme. On mêle dans un mortier. Contre les ulcérations des paupières.
Cérat de Rochoux ou ammoniacal. Gérât simple, 40 grammes ; carbonate d'ammoniaque, 5 grammes. On mêle exactement et promptement dans un mortier de marbre, et on renferme le mélange dans un vase qu'on bouche bien.
En frictions sur le cou à la dose de 4 grammes, toutes les quatre heures, dans le croup et dans les angines.
Cérat calaminaire (Gibert). Calamine préparée, 1 gramme; cire jaune, 20 grammes.
Contre les dartres squameuses humides.
Cérat noir (Powel) . Cire blanche, 1 2 grammes ; huile d'olive, 36 grammes. On fait fondre, et on ajoute : charbon de liège pulvérisé, 6 grammes ; soufre lavé, 3 grammes ; sulfure d antimoine porphyrisé, 3 grammes.
Employé contre la teigne.
Cérat ophthalmique {Foy). Gérât de Galien, 1 8 grammes ; précipité rouge prphyrisé, 1 gramme; camphre pulvérisé, i gramme; safran en poudre, 1 gramme. Contre les ophthalmies subaiguës.
Cérat de sabine {Soubeiran). Cérat sans eau, 6 grammes; sabine pulvérisée, 1 gramme. Employé comme épispastique. T. Goblet.
§ 11. Emploi thérapeatlqae. Les cérats (KijpcuTôv, mêlé à la cire dont les Latins ont fait ceratum et cera cire) sont des topiques de consistance molle qui, ayant pour base un mélange de cire jaune ou blanche et d'huile auquel on ajoute, suivant les indications à remplir, divers principes médicamenteux , peuvent être divisés également au point de vue thérapeutique en simple &{. composés. Autrefois on désignait sous le nom de cérats composés une foule de médicaments externes dans lesquels la cire entrait pour une certaine part, ce qui avait fait donner cette dénomination à des mélanges devant porter plutôt le nom d'onguents, de pommades, etc., et auxquels on attribuait certaines propriétés bienfaisantes pour le pansement des blessures et des ulcères : le nombre en était très-grand, et leur efficacité bien contestable, car le praticien ne se lassait pas de les varier à l'infini. A. Paré, dans le chapitre de la Cure des accidents qui adviennent au crâne (t. II, liv. Vin, ch. xvi) dit qu*o/i pourra seurement user du cérat de Vigo lequel me semble être fort propre pour les os du crâne fracturé, pour ce qu'il attire la
GÉRÂT (emploi thérapeutique). S5
matière du profond à la superficie, etc., ailleurs (ch. xxiv, Cure des Plaies des nerfs) donnant le nom de cérat à un mélange (d'Olei, de Téréhent. ven., de Diachylonis, d'Ammoniaci, de Besinœ pini , de cerœ), il dit : Tu vseras prudemment aux piqueures des nerfs de tels remèdes, les diversifiant selon la qualité d'icelles, etc. Ailleurs encore, pour rompre le cuir et faire fondre les nodosités putréfiées eles goutteux, il donne la formule d'un cérat, oià il fait entrer hgotnme ammon., le styrax, la rés. pin., la cire.
Les cérats composés ne sont réellement constitués que par l'adjonction au cérat simple (on prend pour base le cérat de Galien ou cérat aqueux) de principes médicamenteux pulvérulents ou liquides en proportion variable suivant l'emploi que le praticien veut en faire : c'est ainsi qu'en ajoutant au cérat simple de l'acétate de plomb, du laudanum ou de l'extrait d'opium, du quinquina, du soufre, du camphre, de l'extrait de belladone, de l'onguent mercuriel , de l'ammoniaque, de l'oxyde blanc de zinc, del'éther phosphore, de l'amidon, du blanc de baleine, Sabine, calamina, créosote, etc. , nous fabriquons de toutes pièces le cérat saluni., ou de Goulard, les cérats narcotique, astringent, tonique, stimulant, etc.
L'usage du cérat simple était bien plus répandu , il y a quelques années, qu'aujourd'hui, où il a perdu énormément de son prestige, fort heureusement pour les malades : il est des services hospitaliers, en effet, où il est presque entièrement supprimé de l'appareil pharmaceutique. Pouvant, du reste, le plus souvent, être remplacé sans aucun inconvénient, quelquefois même avec avantage, par le beurre frais, l'axonge, l'huile, la glycérine, etc.; le cérat simple est par- dessus tout un remède adoucissant et doit, par cela même, pour tous les emplois auxquels on le destine, être d'une extrême fraîcheur; or, on arrive rarement à ce résultat : la 1 aiicidité que ce médicament acquiert en vieillissant, et parfois d'une façon rapide, rend ses propriétés irritantes et, à moins d'indications spéciales sur lesquelles nous reviendrons, le cérat ne doit jamais avoir ce caractère. Nous ne pouvons plus aujourd'hui, comme il y a quelques années encore, regarder le cérat simple comme le topique le plus usité dans le pansement de toute espèce de solutions de continuité : cependant vouloir le proscrire entièrement , à l'exemple de nos voisins d'outre-Manche, serait tomber dans un abus contraire : contentons-nous donc de dire que le cérat simple a son utilité, mais ne doit plus être considéré , de nos jours, comme un médicament indispensable dans la piatique chirurgicale : il est adoucissant, émollient, mais il n'est pas rare de le voir développer sur la peau , de certaines personnes dont la couche épidermique n'est pas très-épaisse, de la rougeur érythémateuse , de l'éczema, une éruption de vésicules, de pustules même qui viennent compliquer d'une façon peu avantageuse l'affection pour laquelle on l'a employé.
Nous étudierons le cérat :
i" Dans ses usages purement mécaniques qu'il doit à sa matière grasse dont la propriété isolante facilite le glissement des corps rigides, mis en contact avec nos tissus : le l'ôle qu'il joue dans ce cas est tout à fait passif ou plutôt négatif au point de vue médicamenteux.
1" Nous l'envisagerons comme topique ou médicament appliqué à la surface du corps.
1" Usages mécaniques. Le cérat sert à graisser les instruments que l'on introduit pour explorer les solutions de continuité ou dans le but de pénétrer dans certaines cavités en suivant les canaux naturels ou accidentels. C'est ainsi que la sonde cannelée , les différentes sondes ou cathéters , le mandrin de la sonde en
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gomme élastique, le pourtour des branches du lithotriteur, le trocart et sa canule, les parties extérieures des curettes ou des cuillers de forceps , les aiginlles ou épingles qui servent aux sutures, sont enduits de cérat au moment où le cliirurgien va s'en servir. Mais c'est moins par une nécessité absolue que par une habitude invétérée que le chef de service, au moment de cathétériser Turèthre, par exemple, demande le pot de cérat classique des hôpitaux pour y plonger le bec de la sonde: dans cei tains cathétérismes même, comme ceux de l'œsophage ou des cavités nasales, d est assez malpropre d'enduire l'instrument d'un cérat souvent très-impur, et dont l'odeur nauséabonde suffoque le malade et accroît encore les nausées déjà provoquées par la sonde elle-même. La glycérine, l'huile d'olive, l'huile d'amandes douces remplissent la même indication que le cérat et n'ont pas l'inconvénient, comme ce dernier, délaisser sur l'instrument une couche trop épaisse de matière :^rasse : enfin la sonde, plongée simplement dans un peu d'eau tiède, devient bien assez glissante pour suivre les sinuosités du conduit.
Il sert à faciliter l'introduction du doigt dans les touchers, vaginal ou rectal, celle de la main et de l' avant-bras de l'accoucheur dans la profondeur des organes génitaux de la femme. Dans ce cas, c'est un corps isolant qui protège avantageusement le derme de l'opérateur et empêche l'absorption de matériaux putrides existant à la surface des muqueuses , de s'effectuer à travers les excoriations épidermiques.
M. Jeannel (professeur de thérapeut. et mat. médicale à Bordeaux) donne dans un formulaire récent, la formule d'un cérat pour le toucher :
Huiles d'amandes communes ... 4 grammes.
Cire jaune 1 —
Hydrolat de laurier-cerise 5 —
Il recommande ce cérat aux médecins des dispensaires de salubrité, se fondant sur ce que l'hydrolat de laurier-cerise est antiseptique.
Il conseille aussi d'ajouter au cérat de Galien du Codex, 1/200 d'amandes amères, cette dernière ayant pour effet de détruire, comme l'hydrolat de laurierrose, les odeurs animales.
On peut employer lecérat pouroindre le vulve et la partie inférieure du canal que doit parcourir le produit de la conception, afin d'aider à l'expulsion de ce produit : Hippocrale (3 s, p. 260, lin. 48, trad.la. Ed. Genèv., 1618) dit à ce sujet: « Quin elcibis acpotibus dolores partus promoveiidi, et pwienda ipsa, si plus quam coriveniat sicca tibi esse videantur, cerato inungenda. » D;ms le but de ddater certains conduits naturels ou de maintenir des trajets à l'étut fistuleux, on y introduit, soit des mèches de linge ou de charpie, soit des bourdonnets enduits de cérat : les pessaires sont également barbouillés de ce topique.
Dans la réduction du paraphymosis ou de la chute du rectum, une compresse largement cératce sert à repousser à leur place normale le gland ou la muqueuse rectale, en évitant la déchirure parlielle de cette muqueuse et surtout les douleurs qui résulteraient de l'adhérence passagère de ces organes délicats avec une compresse sèche.
Veut-on raser une partie du corps couverte de poils et sur laquelle on doit opérer : on la badigeonne de cérat avant d'y porter le rasoir. Veut-on empêcher un appareil dextriné fraîchement préparé de maculer les draps du lit : on interpose un linge enduit de ce corps gras. Veut-on éviter le décollement de l'épiderme sur les membres que l'on soumet à des tractions énergiques , en vue d'une réduction de luxation : on commence par entourer la peau de compresses ou de bandes
CÉRA.T (EMPr.oi thérapeutique). 85
ouatées graissées avec le cérat. Enfin , il y a quelques années à peine, dans les hôpitaux, lorsque l'usage de l'emplâtre vésicatoire n'était pas répandu comme il l'est de nos jours, l'étudiant bénévole fabriquait de toutes pièces la pâte vésicante avec le cérat auquel il mêlait à l'aide de la spatule la poudre cantharidienne : ce mélange de consistance mielleuse était étalé sur du sparadrap dont les bords le dépassait ciiculairement, et était recouvert avec un morceau de papier brouillard : je me souviens avoir obtenu par ce moyen de très-belles phlyctènes sous-épidermiqnes.
2° Cérat envisagé comme topique. Nous examinerons rapidement et d'une façon générale quel est l'usage actif des cérats simple et composés dans le pansement des plaies, des ulcères, des brûlures , dans les affections cutanées , renvoyant pour plus de détails aux diflérents chapitres qui leur sont spécialement réservés.
a. Plaies. Dans tous les dictionnaires qui consacrent quelques lignes à ce corps et dans les traités de chirurgie opératoire , au chapitre : Des pansements , nous trouvons toujours cette même phrase : Le cérat est une pommade adoucissante, on s'en sert pour panser les solutions de continuité avec ou sans snppxiration, pour sécher les plaies, les ulcérations, etc., ou bien encore : Le cérat est emplorjé comme adoucissant pour faciliter la cicatrisation des plaies. Autrefois même, pour faciliter cette soi-disant cicatrisation, on ne se contentait pas du cérat simple, on employait avec une profusion, aussi nuisible que ridicule, des cérats variés, des onguents et autres préparations ejusdem farinœ auxquelles on supposait gratuitement la propriété majestueuse de régénérer les chairs : aujourd'hui ces diverses applications, qui ne peuvent avoir pour effet que d'irriter et de causer des inflainmalions plus ou moins vives , sont à peu près bannies de la chirurgie , mais reste encore le cérat simple qu'un petit nombre de praticiens regarde comme un très-bon topique et comme devant toujours faire partie intégrante de ce qu'on est convenu d'appeler le pansement simple.
Ce dernier consiste dans l'application 1" d'un linge troué ou fenêtre sur lequel le doigt, la spatule ou la palette de bois a étendu en couche mince et presque imperceptible de cérat blanc ou jaune; 2° d'un gâteau de charpie recouvert d'une ou de plusieurs compresses longuettes; 5° d'un bandage roulé destiné à maintenir les premières pièces de l'appareil. Le plumasseau ou le gâteau de charpie peut être graissé de cérat et être appliqué directement sur la plaie : le plumasseau est plus facile à enduire que le gâteau.
Aujourd'hui, il est avéré que le cérat ne possède. par lui-même aucune propriété spéciale, et le but que l'on se propose en l'employant ainsi est encore mécanique, c'est de prévenir l'adhésion du linge aux parties sous-jacentes, d'empêcher les liquides qui s'échappent de se dessécher et de se coller en formant une croûte sur les bords de la plaie, en un mot, de rendre facile l'enlèvement des pièces lors de chaque pansement et d'éviter le moindre tiraillement sur les bords de la solution de continuité. Or ce but est-il scrupuleusement atteint ? et le cérat a-t-il toujours ce caractère de protecteur des plaies qu'on veut bien lui prêter, sans être la cause d'aucune irritation pour la blessure qu'il recouvre? 11 nous est permis d'en douter. Et d'abord , sans revenir sur la difficulté qu'on a à avoir toujours du cérat parfaitement frais, il faut, avons-nous dit, l'étaler en couche extrêmement mince sur la compresse fenêtrée, et c'est là déjà un point qui n'est presque jamais observé : les élèves, dans les hôpitaux, ne se font pas faute souvent de le prodiguer d'une façon fâcheuse et d'en étendre sur le linge une couche beaucoup trop épaisse :
86 CÊRAT (emploi thérapeutique).
le panseur débutant lui-même, par excès de zèle, et si personne n'est là pour le désillusionner, croit qu'il y a intérêt pour le malade d'en augmenter la dose et le cérat n'est guère par lui économisé : qu'arrive-t-il alors ? La matière grasse et sa substance colorante et résineuse (car c'est le cérat jaune qu'on emploie généralement dans les hôpitaux) étant incompatibles avec les liquides qui sortent de la plaie, et ne pouvant être balayées par l'eau dont on se sert pour laver à chaque pansement, c'est-à-dire une fois ou deux fois même toutes les vingt-quatre heures, se déposent, comme bordure, en une couche solide d'épaisseur variable. Comme il est bien rare que chaque jour on l'enlève avec précaution, cette couche qui était d'abord mince et molle, devient consistante , plus sèche, plus épaisse et surtout plus adhérente.
Alors vient le tour de la spatule dont le raclage, dans le but d'enlever ce pourtour crustacé malpropre pour nettoyer la plaie, irrite et tiraille la pellicule cicatricielle qui commence à se former, fait saigner la plaie et l'expose à de nouveaux accidents. De plus cette irritation perpétuelle de la peau par la matière grasse et les légères excoriations auxquelles on la soumet pour l'en débarrasser, ne peut-elle pas engendrer de l'érythème, des érysipèles même? On est encore bien heureux quand le cérat, qui bouche les ouvertures du linge troué et empêche le pus de pénétrer la charpie, se borne, en formant avec ce dernier un amalgame, puis un enduit solide, à n'occasionner autour de la blessure que quelques éruptions miliaires, quelques pustules, quelques rougeurs sub-inflammatoires. Aussi Senn (de Genève), en 1848, renonçait-il au cérat, au linge troué, au cataplasme, à l'éponge, et Mayor pansait-il les plaies avec une mousseline fine imbibée d'huile ordinaire.
En supposant même que le cérat dont on fait usage soit frais et d'une pureté indiscutable, est-il d'une innocuité parfaite? Et les principes azotés de la matière purulente ne suffisent-ils pas , en présence de la température élevée qui se développe au-dessous du pansement, pour acidifier la matière grasse et la rendre irritante? Nous arrivons donc à cette conclusion que pour les plaies récentes le cérat ne jouit que d'une bénignité tout à fait relative , quand bien même il est très-frais et qu'il acquiert très-vite une propriété excitante qui est préjudiciable à leur cicatrisation.
Au lieu de ce pansement cératé , le chirurgien dont le rôle , dans ces circonstances, est de surveiller seulement la plaie en laissant l'organisme agir comme bon lui semble, doit préférer , et comme légèreté et surtout comme propreté, le pansement à l'eau simple ou alcoolisée imprégnant une simple compresse dont l'humidité et la température sont maintenues dans un état uniforme par un morceau d'étoffe imperméable s'opposant à l'évaporalion du liquide ; ce qui constitue un mode de pansement encore plus simple, plus rapide, moins volumineux , bien moins lourd que le Pansement simple classique, et qui dispense de la charpie et surtout du cérat.
A propos de la discussion que Denonvilliers souleva, au sein de la Société de chirurgie (24 novembre 1855), par une communication sur les pansements à la glycérine , ce professeur posa en principe que la cure des plaies simples doit, autant que possible, être confiée aux seules forces de la nature : moins on fait, dit-il, mieux cela vaut, et une compresse trempée dans l'eau fraîche est un excellent mode de pansement. Aussi regarde-t-il le cérat comme un corps mixte sans action spécifique sur les plaies, n'intervenant que comme isolant, mais ayant le grand désavantage d'en salir les bords, et il conclut que la glycérine doitrem.
CÉRAT (emploi thérafeutique). 87
placer le cérat, qui a fini son temps. C'est être un peu trop exclusif que de substituer d'une foçon absolue la glycérine au cérat, non pas que je pense, comme un membre de la Société de chirurgie , qu'on ne devrait pas abandonner ce corps, ne fût-ce qu'en souvenir des longs services qu'il a rendus aux pansements, car il faut le mettre de cêté chaque fois qu'on trouve quelque chose de meilleur, mais parce que je crois que dans tel cas on devra essayer le cérat , dans tel autre l'eau simple, dans tel autre encore, la glycérine (voy. Plaies).
Dans les solutions de continuité en suppuration et principalement celles dont la membrane granuleuse ne présente que des bourgeons charnus, mous et grisâtres , lorsque la suppuration est entravée et devient séreuse , l'indication à remplir est de ramener la plaie à un degré de vitalité suffisant pour permettre à la cicatrisation de s'effectuer ; c'est alors que l'usage du cérat simple, du cérat de blanc de baleine, etc., employés comme légers stimulants et en couche peu épaisse , peut rendre quelques services, quitte à revenir quelques jours plus tard au pansement aqueux et alcoolisé dont je viens d'ébaucher la description.
Si le chirurgien désire que l'adhésion ne soitque secondaire, iln'aqu'àinterposer entre les lèvres de la plaie, soit une mèche de linge, soit un drain, soit un boudin de charpie , soit un morceau d'agaric graissé avec le cérat : c'est ainsi qu'après l'opération de la fistule une mèche cératée est introduite de façon à faire cicatriser la plaie de la profondeur vers la superficie , et qu'après une ablation de tumeur un drain cératé, plongé dans la plaie, sort à tracer la voie d'écoulement du pus à l'extérieur.
L'usage du cérat est parfaitement indiqué dans l'entretien des sétons : il l'est également dans le pansement dit par occlusion , d'une façon aussi large que possible , pour graisser la cuirasse de diachylon mise en contact direct avec la plaie et dont il a pour but d'entretenir la souplesse.
Enfin , dans les plaies très-douloureuses et s' accompagnant de névralgies intenses, on peut essayer les cérats calmants (cérat laudanisé ou cérat à l'eau distillée de laurier-cerise).
b. Ulcères. On s'est servi et on se sert encore pour le pansement des ulcères de nombreux cérats composés dans lesquels la nature de la substance active (poudre, liquide, etc.,) incorporée dans le cérat de Galien qui en est la base, semble être en rapport avec la variété d'ulcère que l'on a à traiter.
Dans les ulcères simples , non spécifiques , et surtout dans ceux qui paraissent en bonne voie de cicatrisation, on peut couvrir la solution de continuité, principalement ses bords, de petites bandelettes de linges légèrement enduites de cérat sur lesquelles on place un peu de charpie dont l'humidité est entretenue par un morceau de sparadrap qui complète ce pansement et permet de l'enlever sans faire saigner le malade, c'est-à-dire sans détruire la pellicule cicatricielle qui commence à se former. Le pansement à l'eau légèrement alcoolisée ou phéniquée, imbibant une compresse recouverte d'un morceau de toile gommée , convient aussi bien ici que dans les plaies, et le cérat n'y est pas plus indispensable que dans ces dernières.
A la surface d'ulcères atoniques les cérats astringents produisent une stimulation légère avec astriction des tissus : tels sont le cérat de Goulard (sous-acétate de plomb), le cerat de Rhazès (sous-carbonate de plomb ou blanc de plomb) dont l'action astringente est moins prononcée que celle du précédent. Les sels de zinc, ceux d'alumine entrent dans la composition de cérats dont l'astringence est encore plus marquée. Le cérat de Bufeland, dans la constitution duquel entrent l'oxyde
88 CÉRAT (emploi thérapeutique).
de zinc pour -^el la poudre de licopode, se prescrit aussi quelquefois pour les ulcérations des paupières.
Dans les ulcérations gangreneuses, superficielles qui surviennent à la suite de maladies adynamiques, ou qui sont la conséqvience de vésicatoires , on a conseillé l'emploi du cérat antiseptique au quinquina qui se prépare facilement en incorporant dans huit parties de cérat simple une partie d'extrait alcoolique de quinq\iina dissous dans un peu d'alcool. Le cérat opiacé, dans les ulcères douloureux, jouit d'une propriété calmante assez énergique ; mais le praticien doit seul en régler l'usage, surtout si la solution de continuité est étendue, dans la crainte de l'abus dangereux qu'on pourrait en faire. Dans les ulcèresphagédéniques, dans les ulcères cancroïdaux et même cancéreux, dans ceux dont la surface pulpeuse les rapproche singulièrement de la pourriture d'hôpital, on fait usage de cérats toniques et antiseptiques dont on peut varier la composition à l'infini {cérat tonique au quinquina calisaya , cérat au quinquina et au camphre , cérat à l'extrait de Saturne et au camphre, cérat au charbon de bois porphyrisé et à l'extrait de ratanhia), etc. Guersent, dans \e Dict. en 50 îj., dit qu'un des meilleurs cérats excitants, (jui lui a paru surtout utile dans les ulières atoniq\ies scrofulcux ou scorbutiques, avec suppuration fétide, est le cérat simple avec addition d'im gros (4 grammes) de chlorure de soude par once (50 gr.) de cérat. Enfin le cérat mercuriel, le cérat opiacé et au précipité blanc (Gibert), le cérat opiacé au cyanure de mercure (Ricord), le cérat hydrocyanique (Biett) , etc., sont affectés au pansement des nlcères syphilitiques.
Nous ne chercherons pas ici à juger l'action de chacun de ces topiques, nous dirons seulement que l'ulcère, en raison de sa nature de ne jamais tendre lui-même à la cicatrisation, s'accoutume au médicament qui, au bout de quelque temps, perd toute son influence; aussi est-il bon de faire un essai successif de ces médicaments et de les substituer les uns aux autres pour que l'ulcère puisse suivre une marche progressive.
c. Brûlures. Un grand nombre de personnes sont dans l'usnge de couvrir une brûlure au second degré, qui vient d'être produite, de linges enduits de cérat ' frais; si nous n'avions pas entre les mains d'autres moyens bien plus efficaces, cette méthode aurait au moins pour eftet salutaire de préserver les parties brûlées des frottements, mais l'usage du cérat opiacé dont on avait autrefois prôné l'efficacité et celui de Goulard que certains auteurs regardent, encore aujourd'hui, comme devant être plus particulièrement réservé aux brûlures, cet usage, dis-je, nous semble dans ces sortes de pansements d'une utilité très-contestable et on ne doit y avoir recours que si des moyens meilleurs , dans la description desquels nous ne devons pas entrer ici, ne peuvent être employés. Il en est de même du pansement consistant dans un linge fenêtre graissé de cérat saturné et par-dessus lequel on applique de la charpie imbibée d'une solution affaiblie de chlorure de soude. Quant à la brûlure au troisième degré, l'usage du cérat au moment oïl les eschares tendent à se détacher , n'est pas mauvais , mais une fois la chute des eschares accomplie, ce topique doit céder la place aux moyens employés pour les plaies. Nous ne faisons que mentionner ici l'emploi du cérat de Turner (à la pierre calaminée porphyr.).
Dans le pansement des vésicatoires, on fait également usage de cérat frais, du cérat de Sabine ou d'huile d'olive que l'on étale, sur une feuille de papier brouillard: à ce sujet, M. Decroix {Revue vétérinaire, 1869), prenant en considération la difficulté qu'éprouve souvent le praticien de campagne à se procurer un cérat
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convenable, public un mode de préparation à l'aide duquel on peut partout où il y a de l'huile d'olive , composer instantanément un succédané du céfat frais et peu dispendieux. Pour cela, il suffit de battre avec un petit balai semblable à celui dont on se sert pour obtenir la fibrine du sang, un mélange à parties égales d'eau ordinaire et d'Iuiile d'olive; en trois ou quatre minutes on obtient un médicament d'un blanc mat , jaunâtre, un peu moins consistant que le cérat ordinaire et dont il possède les propriétés médicinales. Je me demande dans quel but on transforme l'huile d'olive en cérat quand on peut remplacer le cérat par l'huile d'olive avec un grand avantage, c'est une peine inutile.
d. Affections cutanées. Le cérat simple peut s'employer , comme tout corps gras contre la sécheresse de la peau, là où il y a frottements de surfaces l'une sur l'autre, contre les érythèmes, les gerçures, l'intertrigo et les éruptions papuleuses des seins et des lèvres, les irritations légères des ailes du nez; dans ce cas, \e cérat cosmétique ou Cold-cream, composé de blanc de baleine, d'eau de rose, d'eau de Cologne et de teinture de Henjoin, peut rendre quelques services pour assouplir et relâcher les tissus. Dans les gerçures ou le dessèchement des lèvres, on a conseillé le cérat à la rose (racine d'orcanette et essence de rose?) et le cérat cacao-cosm , (beurre de cacao et essence de roses) ; mais ce ne sont là que des ponmiades. On emploie également, dans les cas de prurit, de démangeaisons vives, d'acné, et dans le but de calmer les douleurs superficielles, les cérats amidonné, opiacé, iodé, soufré. Alibert est le premier qui ait fait usage de ce dernier cérat avec quelque succès dans les alfections dartreuses et autres maladies cutanées. Les cérats, composés à Véther phosphore, calaminaire , camphré, créosote, au sulfate d'ardimoine, au cinabre porphyrisé, ont été successivement préconisés en friction douce , comme médicament antiherpétique , antipsorique , contrôles dartres un peu anciennes, les eczémas chroniques, la teigne, les éruptions serpigitieuses, etc., de petits plumasseaux enduits de cérat de Goulard ont été appliqués sur les engelures.
Dans le but de calmer les souffrances et dans celui d'activer la circulation capillaire, les divers cérats que nous n'avons fait que mentionner el bien d'autres encoi e ont été employés en frictions dans les névralgies, le lumbago, le sclérème, les oreillons, etc., nous donnerions plutôt la préférence aux embrocations. Nous ne faisons que citer ici, sans commentaire aucun, le cérat ammoniacal de Rochoux (une partie de carbonate d'ammon. huit parties de cérat), agissant , diton, comme dérivatif et rubéfiant dans le croup et les angines. Enfin le cérat belladone (mélange d'extrait de belladone et de cérat) a été employé par Chanssier pour faciliter la dilatation du col de l'utérus dans les accouchements; pour l'appliquer, il se servait d'une petite seringue dont la canule était d'un diamètre à pouvoir admettre l'extrémité du doigt; en pressant sur le piston , il instillait ce cérat à la dose de 8 grammes: l'usage de cette seringue n'est pas du tout indispensable, car un tube creux à travers lequel serait introduit un linge enduit de cette substance, pourrait facilement la remplacer. Ce cérat agit-il bien réellement dans ce cas comme agent actif de dilatation? C'est une question qu'il ne nous appartient pas de résoudre.
En résumé, on ne doit plus regarder le cérat comme un médicament indispensable au médecin ou au chirurgien, car ses usages mécaniques ou topiques peuvent être singulièrement restreints.
Les propriétés adoucissantes et émoUientes du cérat simple qui étaient autrefois presque proverbiales, nous semblent, au contraire, très-contestables, surtout en raison delà grande facilité avec laquelle il s'altère.
90 CERCAIRES.
11 peut être remplacé avec avantage dans le pansement des plaies par l'iiuile, la glycérine, les glycérolés qui , ne se desséchant pas , permettent un nettoyage plus facile.
Certains cérats composés, au contraire, à cause de leurs propriétés modificatrices, peuvent avoir une véritable utilité comme médicaments antiseptiques , astringents, etc. Gillette.
cÉRATO-CRicoïniEN (Muscle). Voy. Larïnx. CËRATO-GLOStSE (MusCLEs). Voy. Langde. CERATONIi^. Voy. Gaixoube, Carocbier.
CERBERA L. Sous ce nom, Linnée réunissait un certain nombre d'espèces d'Apocynées, dont quelques-unes particulièrement intéressantes au point de vue médical. De ce nombre étaient le Tanguin et VAhoiiai. Ces deux plantes sont maintenant devenues le type de deux genres distincts, le Tatighinia (voy. Tangoin) et le Thevetia {voy. ce mot), et il ne reste plus dans les Cerbera qu'une espèce qui mérite quelque attention, c'est le Cerbera Manghas L.,le Manghas lactencens de Biirmnnn. L'arbre qui porte ce nom habite Singapore et quelques îles voisines. Il contient un suc laiteux, délétère. Ses feuilles sont alternes, oblongues, aiguës, atténuées à la base. Ses fleurs terminales, encymesdicholomes, ont une corolle mfundibuliforme, à cinq lobes ovales, terminée par une pointe recourbée. Le fruit est uni, formé de deux drupes distincts dont un avorte le plus souvent. Chaque drupe contient normalement deux graines, mais l'une d'elles reste généralement atrophiée.
La graine du Manghas esl douée de propriétés narcotiques, qui rappellent celles du Datura. L'écorce et les feuilles sont considérées comme purgatives à Java ; et le fruit y est, d'après Horsfield, appliqué en cataplasmes dans les maladies de la peau.
C'est peut-être à la même plante, en tout cas à une espèce très-voisine, qu'il faut rapporter l'Odollam de Rheede, Cerbera odollam, Gœrtn.
Linnée. Gênera, n" 178.— Endlicher. Gênera. n° 3388. — Burmann. Zeylan, 150, tab. 70, fig. 1. — Rheede. Malabar., I, 71, tab. 39. — Horsfield, Account of Java Médicinal Plants (Asiatic Journal, mars 1819). — Ainslie. Materia Indica, II, 260. ' Pl.
CERCAIRES. Sous le nom de cercaires on a désigné des animaux très-différents ; puisqu'on l'a appliqué à des infusoires, à des rotateurs, à des vers et même à des spermatozoïdes.
Ce nom était imposé à cause de la forme, abstraction faite de l'organisation. Aujourd'hui il est réservé à de jeunes distomes, qui se développent généralement dans le corps des mollusques ou d'autres animaux inférieurs, y vivent un certain temps enkystés et agames, deviennent libres, nagent comme des têtards, recherchent leur hôte définitif ou provisoire et y deviennent sexués et complets dans le tube digestif ou ses dépendances.
On trouve également des cercaires libres dans l'eau douce et dans l'eau de mer.
Comme chaque papillon a sa chenille, chaque distome a sa cercaire.
C'est par les travaux de Nitzs^h (1817), de Bojanus (1818), de von Baer (1826),
de Wagner (1832), de von Siebold et de Steenslrup (1842) et dans ces dernières années de l'auteur de cet article, de Filippi, de Pagenstecher, de Saint-Georges de la Valette, (]ue ces vers sont connus sous lu rapport de leur origine, de leur séjour, de leurs transmigrations et de leurs générations agames ou sexuées.
Les distomes qui vivent dans le foie de l'homme, des moutons et de plusieurs mammifères, pénètrent par la boisson, et s'introduisent sons forme de cercaires.
Celui qui veut connaître les cercaires, n'a qu'à pêcher des limnées ou d'autres mollusques de nos étangs, et les déchirer sous l'eau; il n'en aura pas ouvert une demi-douzaine, sans avoir donné la hberté à des centaines de cercaires, qu'il verra frétiller dans la cuvette de dissection.
Au sortir de l'œuf, la jeune cercaire ou plutôt la première forme de distome est un proscolex et porte une robe ciliée ; la seconde forme ressemble à un sac et correspond au scolex, c'est le sporocysle. Celui-ci engendre par voie ag^ime la cercaire et la cercaire se métamorphose en distome qui est le proglottis.
Voyez le mot Distome pour avoir une idée plus complète de ces vers.
P.-J. V\N Beneden.
CERCLE ClLilIRE. Voy. GiLiAiRES.
CERCOiHOlVAS. hifusoire signalé dans les déjections des cholériques {voy.
MONADIENS) .
CÉRÉALES (de Cérès). Nom donné aux principales graminées ahbiles, et dont le type est le froment. Les autres graines alimentaires désignées par le même nom sont l'épeautre, le seigle, l'orge, l'avoine et le maïs. On y joint également le riz, le sorgho, le millet et le sarrasin ou blé noir qui appartient à la famille des polygonées.
Il serait banal de parler de l'importance des végétaux que je viens d'énumérer. Le blé, le plus précieux de tous, forme la base de la nourriture des peuples civilisés, et l'existence de millions d'homme serait compromise si cette petite plante venait à disparaître. Les céréales réunissent an plus haut degré toutes les qualités nécessaires pour assurer l'alimentation. Production rapide et considérable, sûreté relativement grande du rendement, adaptation aux variétés du sol, et des climats tempérés, conservation possible pendant un temps indéterminé, transport facile ; chacune de ces qualités permet, à un moment donné, de conjurer la disette. La composition chimique des céréales n'est pas moins digne de fixer l'attention. Toutes contiennent en grande quantité l'amidon, type des aliments hydrocarbonés ; elles renferment un aliment azoté abondant ; un peu de matières grasses, des sels, et quelques rares principes sapides et odorants. Le seul inconvénient de ces graines, provient des immenses avantages que je viens d'énumérer. C'est à elles que l'homme demande presque exclusivement sa nourriture, de telle sorte qu'aujourd'hui leur existence et la sienne sont liées étroitement. Or il n'est pas sans exemple qu'une plante alimentaire ait été compromise surtout par suite du développement de parasites. ■ Toute espèce, animale ou végétale, qui se multiphe trop, ne tarde pas à rencontrer des causes de destruction qui tendent à rétablir l'équilibre. C'est ainsi que de nos jours nous avons vu menacer la pomme de terre et la vigue. Heureusement que sous ce rapport, les céréales rendent peu probable une semblable catastrophe. Bien que le blé ne pousse pas à l'état sauvage, et que sa mère patrie soit ignorée, c'est
une plante robuste, qui donne peu de prise à l'envahissement parasitan-e. Nous connaissons plusieurs espèces de champignons qui se développent sur lui ; jamais ce développement ne prend de proportions inquiétantes. Une circonstance heureuse vient à son aide pour le défendre contre ses attaques. Sa maturité est hâtive et lorsque l'époque favorable à la mulliplication des champignons parasites arrive; la récolte est déjà faite ^ La précocité du développement provient de ce que la (piautité de chaleur nécessaire pour l'évolution de la plante n'est pas très-considérable. Celte circonstance permet de la cultiver presque jusqu'au cercle polaire, où, sons les rayons d'un soleil qui disparaît cà peine à l'horizon, le blé pousse et mûrit en trois mois. Dans nos pays, elle nous met à l'abri des mauvaises récolles par défaut de chaleur qui sont si fréquentes pour la vigne, et les autres plantes qui trouvent à peine pendant les saisons estivales le nombre de journées chaudes nécessaires à la maturation. Lorsque l'année est froide, les froids surprennent la récolle avant maturité, et la compromettent; pour le blé, un semblable accident ret.irde la moisson de quelques jours, sans qu'on ait à redouter l'influence des froids qui sont encore loin.
La famille des graminées est riche en espèces qui peuvent supporter les températures extrêmes des tropiques et du pôle. A l'île Melville, sur les soixante-sept plantes phanérogames qui peuvent vivre sur cette terre glacée, on compte quatorze graminées.
De loutes les céréales, l'orge est celle qui peut croître dans les latitudes les plus élevées. On la cultive presque jusqu'à l'extrémilé de la Norwége, et sur une partie des bofds glacés de la mer Blanche au delà du 70" parallèle.
L'avoine vient ensuite. Elle atteint presque la limite nord de l'orge, et ces deux céréales remplacent le blé dans ces régions polaires pour la nourriture des hommes.
Le blé et le seigle succèdent bientôt à l'orge et l'avoine. On les rencontre déjà dans le tiers inférieur de la presqu'île Scandinave, par 64 degrés de latitude. La ligne limite de leur culture, redescend ensuite vers Saint-Pétersbourg, et s'abaisse en Asie au-dessous du 55° parallèle, ensuivant dans son mouvement la courbure des lignes isothermes. La possibilité de cultiver le blé, fait négliger l'orge et l'avoine qui deviennent plus rares, et cessent d'être directement employées à l'alimentation de l'homme.
Le maïs est une des céréales qui exige le climat le plus chaud. 11 croît dans les trois quarts inférieurs de la France; la ligne limite de sa culture en s'enfonçant dans le massif continental s'élève jusqu'à Berlin, puis redescend en Asie jusqu'au dessous du 45^ parallèle. Il en est de même du riz qu'on trouve avec le maïs en Espagne, en France, sur les bords de la Méditerrannée, en Italie, en Grèce, en Perse, dans l'Inde du nord, en Chine et au Japon.
Celte répartition des céréales suivant les différents chmats, explique les variétés de culture selon l'altitude dans un même pays ; c'est ainsi que sous réquateur,on peut, en s'élevant sur une montagne, rencontrer successivement le maïs et le riz, puis le blé, le seigle, et enfin l'avoine et l'orge. 11 est inutile, je pense, défaire remarquer combien est précieuse cette adaptation des graminées alibiles aux différents climats habitables.
La production d'un pays en céréales croît avec la civilisation qui amène les pro-
' Cette remarque a donné l'idée dans pays ou sévit la maladie des pommes de terre, de cultiver de préférence les variétés précoces. Cette méthode a donné de bons résultats.
^rès de l'agriculture. Elle pourrait servir de mesure à la prospérité des habitants du sol. La France en 1815 a produit 132 millions d'hectolitres. En 1855, la production s'est élevée à 204 millions. Le nord de la France fournit à lui seul les deux tiers de la récolte. Dans le Midi, la vigne vient faire concurrence au blé, surtout depuis que le plâtrage des vins permet de conserver et de faire arriver jusqu'au consommateur les vins médiocres. En général, sur dix récoltes, on en compte une bonne, six moyennes, et trois mauvaises. Sur 100 parties de blé récolté, la consommation des hommes en utilise 60, celle des animaux 19, les semailles 16, les boissons fermentées 2 : l'excédant est trois parties ; il peut s'élever à 15 pendant les bonnes années. Chaque habitant consomme environ 172 litres.
De toutes les substances utilisées par l'homme, leblé est cellequi par son importance mérite le mieux d'être choisie pour servir d'étalon propre à mesurer la valeur de l'argent. Cette dernière valeur est malheureusement très-variable; elle dépend du rapport de la population à la masse de numéraire mise en circulation, et baisse continuellement par suite de la découverte de mines aurifères, et de l'extension donnée à la monnaie fiduciaire. Dans ce cas on dit que tout renchérit tandis qu'en réalité, c'est l'écu qui perd de sa valeur. L'homme ayant toujours besoin pour vivre de la même quantité de blé, est disposé à faire le même sacrifice pour se la procurer, il suit de là que les sommes d'argent qu'il débourse pour acheter un même poids de blé, sont équivalentes, quelle que soit l'époque de l'achat. C'est pour celte raison que dans certains ouvrages (tels que le Cours d'agriculture de M. de Gasparin) le salaire est exprimé en hectolitres de blé.
La conservation des céréales a de tout temps été un problème économique et humanitaire. L'histoire des vaches grasses dévorant les sept vaches maigres montre, dès l'antiquité la plus reculée, les souverains cherchant à prévoir et à prévenir la disette. Aujourd hui, les procédés de conservation sont infiniment plus perfectionnés {voy. art. Blé), et secondés dans leurs effets par la facilité des tra'nsports. On ne peut plus voir dans les pays civilisés, grâce aux voies ferrées et aux transports par eau, deux pays limitrophes dont l'un regorge de céréales, et l'autre souffre de la famine.
Il n'est pas surprenant que de tout temps, les céréales aient été, à cause de leur importance, matière imposable pour le fisc. On peut reprocher à cet impôt de ne pas être proportionnel au revenu, et par conséquent plus lourd pour le pauvre que pour le riche, puisque tous deux ne consomment que la même quantité de blé. Malheureusement l'autorité ne s'est pas toujours bornée à prélever sur les céréales un impôt légitime, lorsqu'il est restreint à de justes limites ; elle a voulu aussi réglementer le commerce des blés de manière à prévenir les disettes. Certes l'intention était excellente, mais les voies et moyens ont presque toujours été mal choisis. Le désir de réglementer, peut-être trop commun dans notre pays, a eu dans cette circonstance les plus déplorables effets. Il suffit de jeter les yeux sur les lois, arrêts, décrets qui ont paru depuis deux siècles, sur le commerce des céréales, pour être convaincu de leur impuissance ; les contradictions y abondent, et les changements perpétuels montrent leur peu de fondement. La stabilité est le signe certain de toute bonne institution ; ici elle fait complètement défaut. L'importation et l'exportation ont été successivement permises et défendues, même sous peine de mort. Certaines terres devaient être ensemencées en blé. Si le paysan cultivait de l'orge ou de l'avoine, ordre était donné de détruire sa récolte. La législation qui régissait les grains, dit M. M. Ducamp, peut, sans exagération, se résumer ainsi : « Il était défendu de ne pas vendre, il était défendu d'acheter ; si le producteur
gardait son blé, si le consommateur achetait une provision supérieure à ses besoins ordinaires, ils étaient l'un et l'autre accusés d'accaparement et, dans ce cas, il ne s'agissait de rien moins pour eux que de la coide. » Quelquefois les règlements devenaient même puérils ; tel fut l'arrêt du Pailement qui, en décembre 1740, au milieu d'une disette cruelle, interdit la fabrication des galettes pour le jour des Rois. Le même parlement par arrêt du 15 janvier 1780, avait interdit l'usage de la faux pour couper les blés.
Ces quelques citations suffisent pour montrer à quel degré peut arriver la manie de réglementation. L'effet de ces mesures déplorables est facile à prévoir, c'est la disette ; l'effroyable disette avec son cortège d'épidémies, de mortalité, de découragement, était pour ainsi dire devenue l'état normal. Cette situation était encore aggravée par les appétits du fisc, qui visait avant tout à la sûreté des recettes sans se préoccuper, comme on le fait depuis que l'économie politique est devenue une science, des conséquences de ses actes dans le présent et l'avenir. C'est à la gorge qu'un bon impôt doit saisir le vilain pour qu'il paye. 11 est facile de pressentir ce que devaient être l'impôt et les droits, en lisant cette sinistre formnle :
« Le Seigneur renferme les manants sous portes et gonds, du ciel à la terre ; il est Seigneur dans tout le ressort, sur tête et sur cou, vent et prairie ; tout est à lui : forêt cbênue, oiseau dans l'air, poisson dans l'eau, bête au buisson, cloche qui roule, onde qui coule » (Michelet, Origine du Droit). L'impôt finissait par représenter une valeur supérieure à celle du sac de blé, et le paysan, écrasé de toutes façons, jeté en prison et quelquefois tué quand il essayait de lever la tête, ne trouvant plus de bénéfice dans sa récolte, ne semait que pour lui, et préférait dans certains cas détruire ou laisser périr sa moisson, et arracher ses arbres. « Les paysans, » dit Vauban, « arrachent les vignes et les pommiers à cause des aides et des douanes provinciales ; le sel est tellement hors de prix qu'ils ont renoncé à élever des porcs, ne pouvant conserver leur chair. » Le livre dans lequel ce grand homme exposait une pareille misère et indiquait le remède, fut condamné par arrêt du conseil, le 14 février 1707, et brûlé au pilori par la main du boureau en place de Grève.
11 semble, en parcourant ces détails, que la mesure était comble, et que la limite des causes de famine était atteinte : il n'en est rien. 11 faut y joindre l'accaparement.
Sous Charles IX, le droit d'exporter les céréales était mis aux enchères. Louis XIV vendait ce même droit à prix d'argent, et bientôt le possesseur de ce brevet eut le privilège du commerce du blé. On peut aisément deviner quel usage était fait d'un pareil droit par des financiers en général peu scrupuleux. Le dernier marché ainsi conclu porte la date du 12 juillet 1765. L'histoire lui a donné le nom lugubre de Pacte de famine; et l'adjudicataire était un nommé Malisset, à qui Louis XV avait prêté dix millions, qui rapporteraient un intéiêt dont il sera question plus loin. L'article 10 de ce honteux marché, parle d'un traité spécial, contracté avec le roi. Malisset s'était associé aux sieurs de Chaumont, Rousseau et Perruchot. Voici comment on procédait. Les capitaux de cette honorable société étaient employés à acheter, sur tous les marchés de France tous les grains disponibles qu'on dirigeait sur des magasins prudemmentsitués à l'étranger. Lorsque la disette qui en résultait avait fait hausser les prix, on apportait peu à peu les grains, et on bénéficiait de la différence des prix. Cette différence devait procurer d'assez beaux bénéfices. Le setier de blé acheté par Malisset, en 1767 au
prix de dix francs, a été revendu par lui l'année suivante au prix de 30 à 35 francs.
Pour assurer le succès de l'opération, il fallait des capitaux et des protecteurs. On les trouvait en s'associant secrètement les plus hauts personnages de la cour qui trouvaient là des ressources assurées pour battre monnaie. L'argent placé ainsi rapportait de 30 à 75 pour 100, selon les années. On conçoit qu'il n'était pas prudent de chercher à éclairer le public sur la nature de ce trafic. Plusieurs hommes courageux voulurent le faire, et furent jetés à la Bastille, où l'un d'eux, M. le Prévôt de Beaumont, ne fut délivré que le 14 juillet 1789, après 22 ans de détention. L'honnête ïurgot fit tous ses efforts pour remédier à un si grand mal. C'est en vain qu'il obtient que le roi veut à l'avenir qu'il ne soit fait aucun achat de grains ou de farines pour son compte : il ne peut résister, et lorsqu'il quitte son poste, le 12 mai 1776, l'imprudente Marie-Antoinette écrit à sa mère qu'elle est satisfaite de son départ.
Le peuple néanmoins commençait à soupçonner les manœuvres dont il était victime. Foulon et Berthierqui étaient entrés dans la société au renouvellement du traité Malisset, furent masssacrés le 22 juillat 1789 ; malheureusement on crut que ces meurtres allaient ramener l'abondance, mais il n'en fut rien. Les autres agents terrifiés n'osèrent lévéler les ressources de l'association, et les grains pourrirent dans les magasins ignorés, tandis qu'on mourait de faim à Paris. La révolution mit fin à toutes ces honteuses spéculations; mais le mal était trop grand pour cesser subitement. Pendant toute la période révolutionnaire, la disette fut la règle. 11 fallait un peu de calme pour trouver un remède à tons ces maux. Le remède était fort simple, il consistait à supprimer toutes les lois qui entravaient la circulation et le commerce des grains. Dans ces conditions, dès qu'un pays est en déficit de récolte, le prix hausse un peu, immédiatement le blé arrive de toutes parts pour profiter de la plus-value. Ce mécanisme qui a pour base la libre concurrence, et l'intérêt du producteur qui cherche naturellement à vendre au meilleurprix, est favorable au cultivateur, qui dès lors étend sa culture : il est siàrdans ses effets. La loi du 21 prairial an V, rétablit la libre circulation des grains à l'intérieur. Sousl'erapire, l'importation et l'exportation sont toujours entravées, toutefois, on autorise la sortie des blés dirigés sur certains pays. L'échelle mobile date del8û6. D'après ce modede réglementation, on permettait l'exportation des grains à l'étranger, dans certains cas seulement, et on l'interdisait dès que la récolte baissait. Dès que le prix du blé augmentait, il était frappé à sa sortie d'une taxe plus forte, qui naturellement entravait l'exportation. Lorsque l'hectolitre coûtait
19 francs, il payait pour sortir de France 1 fr. 35. Les autres taxes étaient pour
20 fr., 1 fr. 50; 21 fr., 2fr.; 22fr., 3; à 24 fr. l'exportation était interdite; ce fait se produisit en 1810, 1812 et 1813. Ce système a fonctionné jusqu'au 15 juillet 1861, époque où une loi a consacré la liberté du commerce.
L'institution des greniers d'abondance fut encore une mesure intelligente. L'idée de conserver le blé des bonnes récoltes pour combler le déficit des mauvaises n'est ni nouvelle ni difficile à trouver. On ne les mit en pratique d'une manière sérieuse qu'à partir du décret du 9 août 1793. Ces greniers rendirent plus d'une fois de grands services, et cessèrent de fonctionner en 1830. Ils viennent d'être brûlés pendant la Commune.
Aujourd'hui le commerce des grains est absohiment libre, toutefois les blés importés sont frappés d'un droit de 50 centimes par hectolitre et du décime de guerre imposé par la loi du 6 prairial an VII. Cette dernière taxe, qui ne devait
96 CÉRÉBELLEUSES (artères et veines).
être que temporaire, se perçoit encore. Les chances d'une famine un peu grave, grâce à cette liberté, sont excessivement faibles. 11 faudrait que la disette fût générale, ou que la guerre empêchât à un moment donné les importations. Toutefois, malgré ces garanties, nous avons vu il y a peu d'années, la famine ravager nos possessions en Algérie, et produire une mortalité considérable, alors que le prix du blé n'était pas exagéré en Europe. La liberté du commerce a été impuissante pour protéger l'Arabe qui est pauvre, et imprévoyant par religion. Il est probable que cette triste expérience ne sera pas perdue, et qu'on trouvera pour l'avenir le moyen de prévenir de semblables désastres. La rareté des disettes est un bienfait immense dont ne jouissaient pas nos pères. Nous ne l'apprécions pas à sa juste valeur parce que l'abondance est aujourd'hui l'état normal; on ne connaît plus la faim comme autrefois. Le progrès est évident : les détails donnés plus haut suffisent pour le faire apprécier. Il est à espérer que noire colonie ne sera plus le théâtre de ce fléau si commun dans les siècles passés. P. Goulier.
CÉRÉALiniE. Principe azoté extrait des céréales, soluble dans l'eau, insoluble dans l'alcool, acquiérant, par une légère modification due peut-être au contact de l'air, la qualité de fermant et agissant en cette qualité sur l'amidon, la dextrine, la glycose et le sucre de canne. La céréaline est contenue en grande quantité dans les cellules externes du périsperme du blé. D.
CÉRÉBELLEUSES) (Artères et veines). I. Artères. Le cervelet reçoit trois artères: ]" La cérébelleuse inférieure et postérieure; 2» la cérébelleuse inférieure et antérieure; 3" la cérébelleuse supérieure.
1" L'artère cérébelleuse inférieure et postérieure se détache de la vertébrale après son entrée dans le crâne et quelquefois du tronc basilaire. Cette brandie, assez volumineuse, se dirige en dehors, passe entre les filets d'origine du nerf grand hypoglosse ou bien en airière d'eux, et décrit une courbe en vertu de laquelle elle contourne les parties latérales du bulbe pour gagner sa face supérieure. Dans ce court trajet, elle se place au-devant des racines du pneumogastrique et du glosso-pharyngien, croise le corps restiforme et arrive sur les côtés du calamus scriptorius; puis elle se porte, d'avant en arrière, dans la dépression qui sépare le vermis inférieur du lobe latéral du cervelet, et se divise en deux branches, une interne et une externe, dont les ramifications s'épuisent sur la face inférieure du cervelet. Les rameaux de la branche interne s'unissent à ceux du côté opposé, sur la face inférieure du lo.Dule médian; ceux de la branche externe s'anastomosent avec la cérébelleuse supérieure.
2" L'artère cérébelleuse inférieure et antérieure est une branche collatérale que fournit le tronc basilaire à peu près vers le milieu de sa longueur. Son volume est très- variable. Elle se dirige directement en dehors, passe au-dessus ou au-dessous du nerf moteur oculaire externe, au-dessus des nerfs facial et auditif, longe le pédoncule cérébelleux, et gagne la partie antérieure de la face inférieure du cervelet sur laquelle elle se ramifie.
5° L'artère cérébelleuse supérieure naît du tronc basilaire immédiatement en arrière de sa bifurcation. Elle se porte en dehors, s'accole au nerf pathétique et suit, avec lui, le sillon qui sépare la protubérance du pédoncule cérébral, pour gagner la face supérieure du cervelet oii elle se divise en deux branches dont la distribution rappelle celle de l'artère cérébelleuse inlérieure et postérieure, c'està-dire que la branche externe s'épanouit sur la moitié antérieure de la ciroonfé-
CÉRÉBRALES (autèues et veines). 97
rence du lobe cérébelleux latéral, tandis que la branche interne fournit au verniis supérieur et à la valvule de Vieussens.
II. Veines. Les veines du cervelet ne correspondent aux artères que par leurs ramifications, tandis que leurs troncs ont un trajet indépendant. Elles sont identiques aux veines cérébrales, sous le rapport de leur structure et de leur inode d'abouchement dans les sinus [voy. GÉRÉBfiALES (veines)]. On peut les diviser en trois groupes :
1" Les veines cérébelleuses latérales et inférieures se constituent, comme leur nom l'indique, sur les parties latérales et inférieures du cervelet. Elles sont très-volumineuses et forment, par leur réunion, deux ou trois troncs qui suivent le pourtour du cervelet et pénètrent dans le sinus latéral en perforant, de bas en haut, la paroi inférieure de ce sinus.
2" La veine cérébelleuse médiane supérieure se dirige de bas en haut, entre la valvule de Vieussens et le vermis supérieur du cervelet ; elle aboutit à l'extrémité antérieure du sinus droit, avec les veines de Galien, et quelquefois se réunit à ces dernières, avant de se jeter dans le sinus.
3" La veine cérébelleuse latérale antérieure suit la petite circonférence de la tente du cervelet ; elle se porte de bas en haut et s'abouche dans le sinus pétreux supérieur correspondant.
