CHEZ LA FEM5IE

de la vulve ^jjg

du vagin 2

du col utérin j2

larvés g

de l'anus gc

des lèvres ^

de la gorge 2

de sièges divers g

Plus récemment, M. Fournier a publié une statistique du chancre simple distribué dans les régions qu'il occupe par ordre de fréquence chez l'homme, la voici :

Chancres simples 342

— du gland et du prépuce 296

— du fourreau de la verge 15

— multiples de la verge IT

— du méat urinaire 8

— de l'anus 2

M. Debauge a publié une statistique de chancres simples observés à l'Antiquaille, dans le service des femmes, la voici :

Malades affectés de chancres simples 204

— de chancres de la fourchette ou de la

fosse naviculaire. , 78

— des grandes lèvres 19

— des petites lèvres 16

— du méat urinaire (19 se prolongeaient

dans le canal) , . . . 21

— du voisinage du méat 2

— du vestibule 4

— du clitoris 1

— de l'entrée du vagin 17

— du vagin en arrière des caroncules . 7

— du col de l'utérus 1

— de la marge de l'anus 23

— du sillon interfessier 5

— du périnée 5

— de la face intérieure des cuisses. . . 5

— de l'hypogastre 1

Nous nous occuperons surtout ici des localisations génitales, qui sont le principal élément de l'iiistoire du chancre {voy. kms, Bouche, Lèvres, etc.).

Il y a, à n'en pas douter, une concordance marquée entre le siège occupé par les chancres sur les organes génitaux de l'homme et celui qu'ils ont sur les organes génitaux de la femme ; mais pour que cette relation fut encore plus apparente, il faudrait des statistiques plus complètes, ou même des confrontations de malades. Quoi qu'il en soit, on ne manquera pas de remarquer qu'un des chancres les plus fréquents chez la femme, est celui de la fourchette, et d'outre part, tous les praticiens savent que chez l'homme le chancre simple le plus fréquent est sans contredit celui du filet. Or, rien n'est plus naturel que d'expliquer cette concordance, comme du reste toutes les autres, par la situation relative des organes dans les rapports sexuels, c'est-à-dire, dans le cas cité comme exemple, par le contact immédiat du filet et de la fourchette.

Chancre simple génital de l'homme. On voit par les tableaux qui précèdent que les chancres simples des organes génitaux sont plus particulièrement concentrés, chez l'homme, sur le gland et sur le prépuce.

En général, c'est sur la muqueuse qu'on les observe et notamment sur les points oij elle offre le moins de résistance, sur ceux oii elle forme des plis ou des ciils-de-sac faciles à déchirer. Tels sont les chancres de la muqueuse balano-préputiale, au niveau du sillon situé derrière le gland et surtout ceux du filet.

Puis viennent les chancres du limbe du prépuce, principalement chez les individus dont le prépuce est long, et chez ceux qui ont un phimosis naturel.

Les chancres de la muqueuse préputiale proprement dite, c'est-à-dire de celle qui forme la zone moyenne du prépuce ; ceux de la muqueuse du gland soit vers la couronne, soit vers le méat, ne sont pas rares. 11 en est de même des chancres

du meal, soit qu'ils singent sur une des lèvres de cet orifice, soit qu'ils occupent un ou 1 autre de ses angles. Les chancres de la fosse naviculaire s'observent aussi quelquefois. Les chancres simples de la peau du prépuce, du fourreau delà ver^e de I angle péni-pubien, de l'angle péni-scrotal, du scrotum, du périnée, s'observent avec une fréquence qui est en l'aison inverse de la distance dont ces parties sont séparées de l'extrémité de la verge, et en raison directe de la finesse du tégument qui les recouvre. Il y a pourtant une exception à faire en faveur des an^rles péni-pubien et péni-scrotal, oii le plissement de la peau et les tiraillements qu'elle subit favorisent un peu le développement du chancre.

Toutefois, certains chancres simples génitaux de l'homme présentent des caractères spéciaux qu'ils doivent au siège qu'ils occupent. Tels sont le chancre urétliral, et le chancre balano-préputial, principalement chez les individus po;-teurs d un phimosis. Les autres chancres génitaux n'ont rien dans leur évolution qui ne rentre dans l'exposé général qui précède.

Le chancre simple uréthral a surtout pris une grande importance depuis les expériences de M. Ricord. Il a même servi à répondre à un certain nombre d'objections élevées par les partisans de l'identité de la blennorrhagie et du chancre (voy. Blennorrhagie). Il présente d'ailleurs assez d'intérêt au point de vue pratique pour qu'on ne le confonde pas avec tous les autres.

Sans parler des anciens auteurs pour qui la blennorrhagie et le chancre uréthral ne faisaient qu'un ; sans rappeler ceux qui, à l'exemple de Rondelet, Bartholin, Wirsung, Marc-Aurèle Séverin, Astruc, Littre, Chopart, Lisfranc, Lagneau, Vidal, regardaient la gonorrhée comme un résultat fréquent de l'ulcération dû canal, nous avons vu [Dictionnaire des sciences médicales, t. IX, p. 649) que Bell, André, Ricord, Hairion, llélot, avaient constaté clmiquement, ou même au moyen de l'inoculation, la nature chancreuse de certains écoulements uréthraux. C'est au méat urinaire, ou tout au plus dans la fosse naviculaire que siègent presque tous les chancres de l'urèthre. Pour ma part, j'en ai observé un grand nombre dans cette partie du canal et aucun plus profondément. Cependant quelques auteurs ont pu constater l'existence de chancres des portions spongieuse, membraneuse et même prostatique du canal. Deux malades morts dans le service de M. Ricord, et chez qui l'écoulement avait fourni la pustule caractéristique, étaient dans ce cas.

Chez le premier malade, les chancres sont décrits comme ayant détruit toute la portion membraneuse du canal, ainsi qu'une partie de la région prostatique; il y avait même des ulcérations dans la vessie, des abcès dans les vésicules séminales, etc. Chez le second, il y avait au méat urinaire une ulcération s'étendant à 7 milhmètres de profondeur dans l'urèthre ; plus en arrière, à 3 centimètres, se trouvait une ulcération oblongue de 12 millimètres de longueur sur 5 millimètres de largeur. La région membraneuse, la région prostatique, le col de la vessie et la prostate elle-même étaient également ulcérés profondément.

Dans un cas de chancre uréthral relaté par M. Héiot, l'ulcère siégeait dans la région bulbeuse, le progrès du chancre amena un abcès de cette région : à l'ouverture le pus de l'abcès fut inoculé, et donna naissance comme la matière de l'écoulement, à la pustule caractéristique. Dans deux autres cas, le chancre siégeait aux environs de la fosse naviculaire : l'un fut également suivi d'un abcès dont le pus fut inoculé avec résultat positif; l'autre s'indura et fut suivi d'accidents constitutionnels, c'était donc un chancre mixte.

Les chancres uréthraux profonds peuvent donner lieu, comme on vient de le

voir, à des abcès chancrcux péri-urétliraux ; ils s'annoncent d'aliord par nn écoii-' lement purulent beaucoup plus abondant que celui de la blennorrhagie aiguë, écoulement souvent mêlé de sang. La douleur qu'ils occasionnent est limitée, circonscrite sur une partie peu étendue du canal. Cette douleur est continue ; elle devient plus vive pendant la miction lorsque l'urine passe sur la partie malade ; elle se développe aussi par la pression exercée sur le canal au niveau du chancre. Le doigt promené à cet endroit perçoit souvent un peu de dureté inflammatoire, surtout quand le chancre a détruit la muqueuse et qu'il se forme au-dessous un abcès chancreux. On comprend que ces chancres guérissent plus difficilement que les autres et qu'après la cicatrisation de l'ulcère il arrive, au bout d'un temps variable, un de ces rétrécissements inodulaires qu'on a tant de peine à guérir.

Les chancres de la fosse naviculaire et du méat, sont beaucoup moins graves. On voit des chancres simples occuper une seule lèvre du méat ; on en est averti par la saillie que fait cette lèvre à côté de l'autre qui reste à l'état normal. D'ailleurs en entr'ouvrant le méat on a le chancre sous les yeux. Quelquefois l'ulcère est situé aux angles formés par la réunion des deux bords de la fente uréthrale, beaucoup plu? souvent à l'angle inférieur qu'à l'angle supérieur. Le chancre alors peut s'étendre du méat dans la fosse naviculaire ou au delà. Il a aussi une tendance au moins égale à faire issue au dehors et à s'attaquer à la surface du gland.

Le chancre simple peut aussi n'envahir l'urèthre que consécutivement ; c'est-àdire que, développé d'abord à l'extérieur, au pourtour du méat, le long du canal, ou mieux encore sur le filet, le chancre peut dans sa marche progressive s'étendre jusqu'au canal. Les chancres du filet sont extrêmement fréquents, tantôt à la base de ce repli membraneux, tantôt sur l'un ou l'autre de ses côtés, tantôt enfin sur son bord libre, pouvant dans tous ces cas ulcérer les tissus jusqu'à la partie correspondante du canal.

Les chancres de la base du filet amènent souvent la perforation de ce repli. Ainsi troué de part en part, l'organe n'est plus représenté que par un cordon filiforme très-sujet à se rompre et jeté comme un pont entre le gland et le prépuce. La perte de substance peut devenir encore plus complète et faire disparaître le filet tout entier sauf deux petits renflements, l'un du côté du gland, l'autre du côté du prépuce qui échappent quelquefois à la destruction en restant comme les derniers vestiges de l'organe. Enfin, dans quelques cas beaucoup plus rares, il est vrai, le chancre creuse encore davantage : l'ulcération, après la destruction du filet, forme moitié sur le prépuce et moitié sur le gland, un sillon occupant la ligne médiane sur l'emplacement du filet, sillon d'abord superficiel. C'est la partie de ce sillon attenante au gland que les progrès de la maladie rendent quelquefois de plus en plus profonde, et c'est à ce niveau qu'on voit alors le chancre pénétrer jusque dans le canal de l'urèthre après en avoir détruit la paroi inférieure dans une étendue plus ou moins grande.

Les chancres uréthraux ne sont pas toujours suivis de rétrécissements. Ceux qui sont situés à l'angle inférieur du méat, et qui sont les plus nombreux, font surtout du progrès aux dépens de la partie inférieure de l'urèthre, et lorsqu'ils sont cicatrisés le méat se trouve habituellement agrandi comme si on l'avait débridé avec l'instrument tranchant. Le même effet est produit par les chancres du filet qui vont jusqu'au canal, mais dans ces cas, la fente va quelquefois assez loin pour gêner le« fonctions de l'organe, en créant une espèce d'hypospadias.

Les pins graves au point de vue des coarclations consécutives, sont ceux qui

252 CllANCllË SIMPLE.

font le tour dn méat ou qui occupent une grande partie de sa circonférence ; il est rare que la cicatrice rétractile qui remplace les tissus détruits par l'ulcération, ne constitue pas alors un rétrécissement, lequel peut aller jusqu'à l'oblitération presque complète de l'orifice uréthral.

Le chancre simple balano-préputial n'a des symptômes particuliers que chez les individus affectés d'un phimosis naturel ou accidentel. Chez ces individus le chancre balano-préputial n'est pas sans avoir quelque analogie avec le chancre uréthral. Ce dernier est naturellement caché, c'est-à-dire larvé, pour employer l'expression consacrée, en ce sens qu'il est profond et qu'on ne peut pas le reconnaître de visu. Le chancre balano-préputial lui ressemble beaucoup sous ce rapport ; car lui aussi devient larvé, lorsque le malade qui en est affecté ne découvre pas le gland faute de pouvoir renverser le prépuce en arrière.

Tous les chancres emprisonnés ainsi, sous le prépuce, quel que soit du reste leur siège, les chancres du gland, ceux du sillon balano-préputial, du prépuce, du filet, du méat, sont des chancres sous-préputiaux, tirant de leur situation même des caractères communs qu'il faut connaître. Dans cette situation, le chancre simple a une grande tendance à faire des progrès en surface et en profondeur, à devenir phagédénique et par suite à imprimer au phimosis le caractère inflammatoire, phlegmoneux ou même gangreneux. Cette tendaqce est due à la stagnation du pus retenu entre le gland et le prépuce. La marche des chancres souspréputiaux est nécessairement accélérée par le contact prolongé avec une matière douée d'une activité ulcérative si puissante, et qui s'exerce, quoi qu'en ait dit Hunter, même contre la surface qui sécrète le pus virulent.

Ces chancres sont le siège d'une abondante suppuration. L'ouverture préputiale donne issue à une grande quantité de matière purulente, tantôt de bonne nature tantôt sanieuse ou striée de sang. Le malade accuse de la douleur sur un ou p\ù. sieurs points qui répondent aux différents sièges occupés par l'ulcération. Ces points sont surtout très-douloureux à la pression ; ou bien quand le malade, pratiquant des injections entre le gland et le prépuce, dirige le jet sur l'endroit ulcéré. A la palpation on reconnaît sur le prépuce, au niveau des chancres plus de dureté qu'à l'état normal, ou bien plus de mollesse suivant l'état des tissus sur lesquels repose l'ulcération et qui peuvent être ou phlegmoneux ou abcédés. Le plus souvent on n'éprouve pas de sensation spéciale parce que le chancre parcourt ses périodes sans se compliquer d'aucun engorgement périphérique. Plus tard, lorsque les chancres entrent dans la période de réparation il n'est pas rare, surtout si le phimosis n'était qu accidentel, qu'on puisse découvrir plus ou moins la maladie, soit en ramenant un peu le prépuce vers la couronne du gland, soit en le renversant complètement en arrière. Alors on peut juger des ravages occasionnés par ces chancres : tantôt la surface du gland apparaît^parsemée d'ulcérations multiples, profondes; tantôt c'est la muqueuse du prépuce et celle du sillon balano-préputial qui sont détruites comme à l'emporte-pièce sur plusieurs points de leur étendue ; tantôt enfin, c'est le méat qui est circonscrit par le chancre, ou bien c'est le frein qui est percé de part en part à sa base ou cornplétement détruit.

Les chancres sous-pi-éputiaux ne sont pas toujours multiples, mais ils sont tout particulièrement disposés aie devenir par le fait de la difficulté que le pus éprouve à se dégager de la cavité balano-préputiale, difficulté qui est toute favorable aux réinoculations. Ces réinoculations ne sont nulle part aussi fréquentes qu'à l'orifice du prépuce. On voit souvent chez les individus affectés de phimosis avec suppura-

CHÂNCHE SIMPLE. 255

tion l'ouverture du prépuce recouverte d'une série de chancres, dont chacun semble avoir pris naissance dans un des plis naturels du limbe. Ces chancres sont presque toujours le résultat d'inoculations successives opérées par des chancres

sous-préputiaux. , ,■ , ,

Ces chancres successifs, lorsqu'ils sont confluents, forment sur le limbe du prépuce une sorte de couronne qui ne manque pas de régularité. Leur base est souvent dure, résistante, mais sans avoir l'élasticité de l'induralion du chancre syphilitique Leur fond est quelquefois saillant, au lieu d'être déprimé ; alors les bords s'élèvent avec le fond et en les examinant de près on les trouve taillés à pic, ou du moins érodés, décollés. Cette saillie habituelle, ce bourgeonnement inflammatoire des chancres du limbe est probablement le résultat du contact répété de leur surface avec le pus contagieux des chancres sous-préputiaux, contact qui maintient pour ainsi dire de force les chancres du limbe à l'état virulent, en les réinoculant et les ravivant sans cesse. Ces chancres sont quelquefois repliés sur eux-mêmes, en sorte que leur surface est comme partagée au milieu et forme deux moitiés accolées l'une à l'autre. Cette disposition s'explique tout naturellement par le plissement normal du limbe, lorsque le prépuce est ramené sur le gland et qu'il le dépasse plus ou moins en avant.

On comprend que des chancres ainsi situés aient peu de tendance à se cicatriser ; en tous cas, leur cicatrisation ne peut avoir lieu qu'après celle des chancres plus profonds dont ils tirent leur origine. Tant que ces chancres profonds sécrètent du pus virulent, ce pus, qui vient baigner l'orifice du prépuce, ramène à la période de progrès les ulcérations qui bordent cet orifice, en supposant qu'elles fussent en voie d'en soitir pour entrer en réparation.

Le chancre simple balano-préputial avec phimosis se complique très-fréquemment de lymphite cbancreuse du dos de la verge, de balano-posthite interstitielle parfois résolutive, plus souvent phlegmoneuse, avec gangrène, perforation, ulcération étendue du prépuce et des parties sous-jacentes. Nous avons décrit ailleurs ces complications {voy. Balanite, Balano-posthite),

Chancre simple génital de la femme. D'après les tableaux qui^ précèdent, on a vu que les chancres simples les plus communs chez la femme étaient ceux de la fourchette ; puis viennent ceux des grandes et des petites lèvres, ceux de l'orifice du vagin, ceux du méat, du vestibule, des caroncules, du clitoris. Les chancres simples du col de l'utérus ont été observés assez souvent et même inoculés avec succès; on a aussi observé des chancres simples des parois vaginales. Les chancres simples du voisinage des organes génitaux sont plus communs chez la femme que chez l'homme, tels sont : les chancres de la zone inférieure de l'abdomen, ceux de la partie interne et supérieure des cuisses, ceux du périnée,

des iesses, de l'anus.

Quant aux chancres simples génitaux, ils forment, relativement à leur siège, deux catégories bien distinctes, dont l'une comprend ceux qu'on ne découvre qu'au moyen du spéculum, c'est-à-dire ceux du col de l'utérus et des parties profondes du vagin, et l'autre ceux des parties génitales externes.

Le chancre simple utérin n'a été observé objectivement que depuis M. Ricord- C'est ce chirurgien {Mém. de t'Acad. de méd., 2« fascicule, t. 11) qui a le premier appliqué le spéculum à l'étude des maladies vénériennes chez la femme.

Plus tard le chancre du col de l'utérus fut de nouveau étudié avec soin par un interne de Lourcine, M. Grivot-Grandcourt (thèse de Paris, 1848), et quelques années après par M. Beruutz (Union médic, 1855). Tous deux rapportèrent un

assez bon nombre d'observations dont plusieurs, ainsi que l'inoculation eu fit foi concernaient évidemment le chancre simple. Sur douze observations de chancres du col recueillies par M. Grivot, ou empriuitées par lui à Kicord, Robert, Boys de •Loury et Costilhes, Deimas, Bennet, il y en a cinq où l'inoculation pratiquée à la cuisse de la malade donna lieu au développement de la pustule caractéristique.

Le mémoire de M. Bernutz est fondé aussi sur le dépouillement de douze observations personnelles à l'auteur, et il n'est pas impossible de reconnaître dans la description qu'il donne de la maladie, un certain nombre de caractères qui se rapportent plus particulièrement au chancre simple.

M. Sperino relate m extenso quatre observations de chancres du col {loc cit obs. XIll, XLVIll, LIV, LVIII), tous inoculés avec succès. MM. Gosselin, Richet' Sirus-Peroudi, Fournier, Becquerel {Mal. de Vulérus, 1859) et Desprez (rm/^è' icon. des ulcères du col, 1870), en ont aussi vu un certain nombre. J'en ai moimême observé une assez forte proportion soit dans la pratique hospitalière, soit dans la clientèle, tous très-rigoureusement diagnostiqués.

Ces chancres n'occasionnent aucune douleur vive dans les parties oii ils sont situés, à moins qu'on ne cherche à la provoquer par le toucher. La suppuration à laquelle ils donnent lieu, quoique abondante eu égard à la surface du chancre, n'a rien qui soit de nature à attirer particulièrement l'attention dans une région si sujette aux écoulements puriformes. Cette suppuration, toutefois, étant virulente et devant traverser, pour être évacuée, des surfaces souvent mal protégées par leur épithéhum, il n'est pas rare d'observer chez les malades des chancres successifs et plus particulièrement, comme nous le verrons tout à l'heure, des chancres de la fourchette inoculés par le chancre utérin.

Les chancres de l'utérus sont produits, plus particulièrement encore que ceux des parties génitales externes, par inoculation directe dans l'acte du coït. L'abaissement de l'utérus et les ulcérations simples du col favorisent l'inoculation, d'une part en rendant l'organe plus accessible à l'agent de la contagion, de l'autre en déti-uisant l'épithélium et ouvrant la porte au principe contagieux. L'état de grossesse paraît également prédisposer aux chancres utérins, peut-être à cause du ramollissement du col et des excoriations consécutives qu'entraîne habituellement à sa suite la gestation arrivée à une certaine période.

M. Ricord {lac. cit., p. 165) dit avoir trouvé sur le col de l'utérus des ulcérations^ chancreuses siégeant dix-neuf fois sur vingt à l'orifice, et une fois à la circonférence du col, plus ou moins près du cul-de-sac dont le vagin entoure supérieurement le museau de tanche. De ces dernières, dont il avait six exemples quatre siégeaient sur la face antérieure et deux sur la postérieure. Les filles publiques présentant assez souvent un peu d'antéversion, ce qui fait que la face postérieure du col est dirigée en haut, tandis que la face antérieure est placée en bas, il est tout simple que cette face antérieure, qui se trouve plus particulièrement en rapport avec le pénis, soit aussi plus souvent affectée que l'autre

Sur les douze observations de M. Grivot, deux (obs. I et VII) sont des exemples d ulcérations doubles situées l'une sur la lèvre antérieure, l'autre sur la lèvre postérieure; quatre (obs. Il, X, XI, XII) sont des cas d'ulcération de l'orifice avec tendance du chancre à affecter la lèvre postérieure ; une (obs. I) est un cas de chancre de la commissure gauche du museau de tanche ; deux (obs VIll, IX) des cas très-remarquables de chancres de l'intérieur même du col 5 et deux (obs III, IV) des exemples de chancres de la lèvre postérieure. D'après M Grivot lé siège le plus iVéquent du clianore utérin serait l'orifice du col. Dans' les quatre

observations de M. Sperino, le chancre occupait, chez deux malades, la lèvre antérieure, et chez les deux autres la lèvre postérieure du col ; chez l'une de ces dernières, le chancre s'étendait de la lèvre postérieure à l'orilice. Telles sont aussi, ou à peu piès, les dispositions qu'on observe dans les dessins connus de chancres utérins : ceux de ma collection ont la plus grande conformité de siège avec les précédents , il en est de même de ceux qui sont figurés dans l'iconographie de M. Ricord (pi. V et V bis), dans l'atlas de M. Cullerier (pi. XXIX), et dans celui de M. Becquerel (pi. IV). Ces chancres sont souvent multiples : chez une des malades de M. Grivot (obs. V), il y avait sept chancres sur le col ; chez d'autres, le nombre des chancres est moins considérable, mais la multiplicité est la règle plutôt que l'exception.

Les chancres utérins n'ont pas de gravité exceptionnelle; cependant il existe des observations de chancres phagédéniques ayant détruit le col. M. Bernutz cite [Traitédes mal. de l'utérus, t. II, p. H7) un cas de chancre du col ayant amené une pelvi-péritonite. Chez une des malades de M. Grivot (obs. XI) dont le chancre ne fut reconnu qu'au septième mois de la grossesse, l'ulcération n'avait eu aucune influence sur le cours régulier de la gestation.

Les chancres profonds du vagin sont plus rares que ceux du col de l'utérus ; on en a néanmoins des exemples. Les chancres vaginaux situés en dehors des caroncules myrtiformes sont plus fréquents. Les premiers seuls rentrent dans la catégorie des chancies larvés, car on découvre très-bien les autres sans le secours du spéculum. Au point de vue pratique, il n'y a rien à en dire qui ne rentre dans l'ordre des considérations que nous avons fait valoir précédemment.

Le chancre simple vulvaire est, sans contredit, le plus commun ; c'est aussi le plus accessible à la vue, car on le découvre au premier examen, ou tout au moins en écartant simplement, avec les doigts, les divers replis dont se compose la vulve. Il siège sur le segment antérieur, sur les parties latérales ou sur le segment postérieur de l'orifice vulvaire.

Les chancres simples du segment antérieur de la vulve sont situés sur le clitoris, ou au pourtour de cet organe sur le capuchon, sur le frein, sur les replis supérieurs des grandes et des petites lèvres, sur le vestibule ; ils occupent aussi parfois le méat urinaire. En général, les chancres uréthraux de la femme sont visibles à l'extérieur; ils siègent sur les lèvres du méat, et c'est seulement par les progrès delà maladie que l'urèthre est envahi. Sur les 21 chancres du méat de la statistique de M. Debauge, 19 se prolongeaient sensiblemeut dans le canal uréthral.

Les chancres simples des parties latérales de la vulve siègent sur les grandes lèvres, sur les petites lèvres, sur les sillons qui séparent ces organes, enfin sur la limite de la vulve et du vagin.

Ces chancres sont souvent compliqués par l'œdème des grandes et surtout des petites lèvres. Quand les petites lèvres sont le siège de cet œdème, elles ne se développent pas dans le sens de leur largeur, c'est-à-dire de haut en bas ; c'est le'ir partie antérieure qui seule augmente de volume et ceci dans le sens de leur petit diamètre. Il se forme alors une ou deux tumeurs faisant saiUie entre les grandes lèvres. Ces tumeurs translucides, globuleuses, sont souvent le siège d'une douleur très- vive.

Les organes génitaux de la femme sont disposés de manière que les conséquences de la longue période de réinoculabilité du chancte sont difficiles à éviter. Le pus du chancre d'une petite lèvre, par exemple, est très-porté à inoculer lapetite lèvre opposée ou la face correspondante de la grande lèvre. Le pus qui vient

soit des lèvres, soit d'un chancre de l'utérus ou du vagin, coulant dans le pli inlerfessier en passant sur h fourclietle, donne lieu aussi, comme nous l'avons déjà dit, à des inoculations successives, circonstance qui rend compte de la grande fréquence des chancres simples de cette région.

.Les chancres simples du segment postérieur de la vulve sont, en effet, les plus fréquents. C'est surtout à la fourchette qu'on les ohserve ou dans la fosse naviculaire, ou bien sur les caroncules et dans les sillons formés à la base de ces replis.

Parmi les chancres vnlvaires postérieurs, un grand nombre sont le résultat d'une inoculation primitive, effectuée dans l'acte du coït ; mais beaucoup aussi succèdent à des chancres utérins ou vaginaux profonds. M. Sirus-Pirondi, qui regarde les chancres de l'utérus comme très-fréquents {Soc. de chir.. Séance du 19 décembre 1855), croit aussi qu'ils coexistent presque toujours (58 fois sur 60) avec des chancres semblables à la fourchette. Sans aller jusque-là, on ne peut néanmoins méconnaître une certaine analogie entre les chancres du segment postérieur de la vulve, chez la femme, et ceux de la couronne du prépuce, chez l'homme, en ce sens que les uns et les antres sont souvent successifs et résultent d'une réinoculation opérée par des chancres plus profonds qui les tiennent, pour ainsi dire, sous leur dépendance.

C'est donc grâce à sa situation déchve, au confluent de tous les conduits génitourinaires, que la fourchette est si fréquemment le siège du chancre simple ; et comme ici tout s'enchaîne, c'est aussi grâce à la fréquence du chancre de la fourchette, chez la femme, que le chancre du filet, chez l'homme, est lui-même si commun.

Chancre simple extra-génital chez les deux sexes. Ce n'est pas seulement au périnée, aux fesses, à la face interne des. cuisses, à l'hypogastre, qu'on observe le chancre simple extra-génital. On rencontre quelquefois ce chancre aux doigts chez les accoucheurs. J'ai vu aussi assez souvent des individus, affectés de chancres simples aux organes génitaux, s'inoculer la maladie aux doigts en faisant leurs pansements. Quelquefois même les malades, en se grattant ou en touchant seulement des parties excoriées de différentes régions du corps, transportent le chancre simple des parties génitales dans ces régions plus ou moins éloignées.

J'ai vu des chancres simples du tronc, de l'épaule, de la jambe. J'en ai vu plusieurs qui siégeaient aux orteils, les uns près de l'ongle, les autres aux commissures.

Ces chancres n'ont rien qui les distingue de ceux des organes génitaux ou périgénitaux.

Toutefois, dans certaines régions, les chancres simples, par leur rareté, font contraste avec la fréquence des chancres syphilitiques, tels sont ceux de la bouche et du sein. 11 en a été question précédemment {voy. Bouche et Mamelles).

Sur d'autres points, à l'anus, par exemple, le chancre simple est beaucoup moins accidentel. Les modes variés suivant lesquels se contracte le chancre anal, expliquent suffisamment sa fréquence dans cette région, fréquence plus grande chez la femme que chez l'homme. Nous nous sommes longuement étendu ailleurs sur ces questions.

Complications. Les complications du chancre simple sont le phimosis et le paraphimosis, la lymphite et les abcès chancreux, le bubon et le phagédénisme. • Parmi ces compHcations, il y en a qui sont plutôt des symptômes successifs et une simple extension migratoire de la maladie : la lymphite cliancreuse et le

bubon chancreux ne sont pas autre chose que le chancre simple étendu aux vaisseaux lymphatiques et aux ganglions. Les abcès chancreux se développent é'Talement par la propagation du chancre dans le tissu cellulaire sous-cutané ou sousmuqueux.

Ces chancres successifs peuvent suivre une marche régulière ou se compliquer comme les autres et devenir phagédéniques. Le phagédénisme, à prendre les choses à la lettre, serait donc, dans ce cas, la complication d'une complication.

D'un autre côlé, certaines complications véritables du chancre simple ne lui appartiennent cependant pas en propre. Le phimosis et le paraphimosis peuvent compliquer la balanite, la blennorrhagie, les végétations, le chancre induré aussi bien que le chancre simple. C'est pourquoi il en a déjà été question, sans préjudice de ce que nous aurons encore à en dire ultérieurement {voy. Balanite, Paraphimosis et Phimosis) .

Ce qui est vrai pour ces dernières complications l'est aussi pour la lymphite et l'adénite. S'il y a une lymphite et une adénite spéciale pour le chancre simple, il y en a une autre qui est commune à ce chancre et aux autres maladies vénériennes. Nous avons eu soin de distinguer ailleurs tous ces cas, qu'il était nécessaire, d'autre part, de rapprocher et de comparer {voy. Bubon).

Le phagédénisme lui-même n'est pas particulier au chancre simple, et d'autres •ulcérations, spécifiques ou non, peuvent aussi présenter cette complication.

Le chancre simple, en tant que maladie ulcéreuse, peut détruire les tissus avec une rapidité inusitée ou dans une étendue considérable. L'ulcération, en un mot fait parfois des progrès qui dépassent les limites que nous avons retracées précédemment.

Le mot phagédénisme sert à qualifier la manière d'être de l'ulcération lorsqu'elle affecte cette marche plus rapide, plus envahissante, quelquefois même seulement plus chronique. Cette désignation ne s'applique donc pas au fond, à la nature, ni à aucun état anatomique déterminé, mais seulement à la marche de la maladie. Il en résulte que l'ulcération chancreuse peut devenir envahissante par gangrène, par inflammation ou de toute autre manière, et sous 1 influence des causes les plus variées, sans que le nom de chancre phagédéuique cesse de lui être applicable. Ainsi, du moins, l'a voulu l'usage.

Le chancre simple compliqué de phagédénisme peut se présenter sous plusieurs formes dont les principales sont : le chancre phagédénique gangreneux; le chancre phagédéuique pultacé, comprenant le chancre phagédénique pultacé aigu, le chancre phagédénique serpigineux et le chancre chronique des prostituées.

Chancre phayédénique gangreneux. La gangrène vient quelquefois compliquer le chancre simple, comme elle complique d'autres ulcérations, car la mortification des tissus est due, dans tous les cas, aux mêmes causes générales ou locales.

L'âge avancé des malades est une cause prédisposante incontestable. J'ai vu souvent le chancre simple devenir gangreneux chez des vieillards, que rien autre que leur âge ne semblait avoir prédisposés à cette complication. • Une autre cause puissante de gangrène, c'est l'alcoolisme. Les individus habitués depuis longtemps à faire abus des boissons spiritueuses, ou qui seulement dans le cours de la maladie boivent avec excès du vin, de l'eau-de-vie ou des liqueurs fortes, sont très-sujets à présenter les symptômes du chancre gangreneux. Les maladies aiguës intercurrentes, telles que les fièvres d'accès, par exemple, sont aussi des causes héquentes de gangrène du chancre. M. Sperino a remarqué mcT. ENC. XV. 17

que, dans son service, beaucoup de chancres d'inoculation devenaient gangreneux chez les femmes affectées d'accès intermittents, maladie très-fréquente dans le syphilicome de Turin, situé près d'un fleuve, au milieu de prairies marécageuses.

L'étranglement est une cause locale souvent observée de la mortification des tissus dans les cas de chancre . Le paraphimosis amène non-seulement la gan^^rène du limbe du prépuce, mais parfois aussi celle des chancres situés au-devant de l'anneau constricteur. Le phimosis détermine beaucoup plus souvent encore la gangrène des chancres sous-préputiaux, et la destruction d'une partie, et parfois même de la totalité du gland et du prépuce. Aussi les chancres qui deviennent le plus souvent gangreneux sont-ils ceux du gland et du prépuce, principalement quand il y a chez le malade paraphimosis ou phimosis.

Dans ces cas il y a arrêt ou gène considérable de la circulation du gland et de toutes les parties étranglées. Les chancres situés sur ces organes congestionnés, à circulation ralentie, sont très-disposés à être frappés de sphacèle, et tel est, en effet, le mécanisme le plus ordinaire de la gangrène en général.

Nous avons vu que, dans le phimosis avec étranglement {voy. Balanite, Balanoposthite), le prépuce présentait, à un moment donné, un point noir qui s'étendait et qui, une fois limité, se détachait et laissait à sa place un trou par lequel le gland faisait irruption au dehors. J'ai remarqué que ces eschares n'étaient pas' toujours le résultat de l'étranglement seul et qu'elles procédaient parfois "directement du chancre. Celles, par exemple, qui se forment sur les parties latérales du prépuce, en avant de la couronne du gland, c'est-à-dire sur des points oii l'étranglement ne porte pas d'une manière spéciale, sont habituellement dans ce cas : le chancre devient d'abord gangreneux, l'eschare s'étend ensuite à la peau du prépuce, et finalement la perforation se fait sur ce point parce qu'il est à la fois étranglé et chancreux.

Les chancres du gland présentent, plus souvent que tous les autres, la complication gangreneuse. Le chancre devient d'abord douloureux, grisâtre, violacé. La suppuration est plus séreuse et très-fétide. Ces points grisâtres et violacés formés par des lambeaux de tissus mortifiés ne se détachent pas ; il s'en forme d'autres et bientôt le chancre est couvert, dans toute son étendue, d'une eschare qui noircit, se dessèclie et peut s'étendre beaucoup en surface et en profondeur.

Cependant la maladie ne tarde pas, en général, à se limiter, soit que la cause ait cessé d'agir, soit que la destruction, aux prises avec des tissus plus résistants, s'arrête brusquement à cette limite. Au bout de quatre à cinq jours, ou au plus tard dans le second septénaire, il se forme, entre les parties vives et les parties mortifiées, un sillon de séparation. L'eschare se détache en lambeaux ou en masse et laisse voira sa chute une plaie simple, sécrétant un pus louable et dépourvu de toute propriété contagieuse. La gangrène, en effet, détruit le chancre, absolument comme pourrait le faire un caustique ; dans l'un et l'autre cas, l'ulcération perd son caractère virulent ; la gangrène tue le virus.

Les chancres gangreneux du gland laissent toujours sur l'organe de profondes empreintes. Il arrive souvent qu'une des moitiés latérales du gland est détruite, • quelquefois même le gland tout entier est envahi ; il semble dans ces cas que l'extrémité de la verge va être irappée de mortification en masse ; cependant le corps caverneux résiste, et il m'est arrivé bien des fois de voir la pointe que cet organe envoie dans l'épaisseur du gland disséquée en plein, mais respectée par la gangrène. M. Dron {Annales de la Soc. de méd. de Lyon, 1872) a cité dernièrement plu-

sieurs faits de mortification étendue au corps caverneux lui-même. Celui-ci présentait au delà de l'eschare une dureté remarquable, une sorte de virole prolongée dans quelques cas jusqu'au pubis et simulant l'induration du chancre syphilitique, ou mieux encore la dureté ligneuse de certains canceiis de la verge. Cet engorgement, qui persiste en général après la cicatrisation, finit cependant par se résoudre et par disparaître complètement.

Chancre phagédénique pultacé. Le chancre phagédénique pultacé, à l'état aigu et surtout à l'état chronique, et avec la marche envahissante et comme serpigiueuse qui le caractérise, est le véritable chancre phagédénique. On a bien dit que le phagédénisme était constitué par une sorte de gangrène moléculaire, et que le chancre gangreneux ne faisait que présenter à un degré plus élevé la même complication ; mais au fond il y a' entre ces deux états une différence plus tranchée. Celte différence est très-appréciable, quand on compare la marche de la maladie dans les deux cas; mais on peut déjà s'en faire une idée en se rappelant que le chancre cesse d'être réinoculable dès qu'il devient gangreneux, tandis qu'en devenant serpigineux, par exemple, il conserve sa virulence jusqu'à la fin de son évolution, c'est-à-dire pendant des mois et même pendant des années.

L'origine du chancre, quoi qu'en aient dit Bell et Bassereau, n'est pour rien dans le développement du pliagédénisrae; en d'autres termes, le chancre phagédénique ne fait pas souche, il ne se transmet pas dans son espèce. J'ai fait un assez grand nombre de confrontations de malades affectés de chancres phagédéniques, et je n'ai jamais trouvé pour ascendants de ces chancres que d'antres chancres simples sans aucune complication. M, Fournier a rapporté plusieurs faits de même nature [loc. cit., p. 292). J'ai aussi pratiqué des inoculations avec du pus emprunté à des chancres serpigineux et que je portais sur des individus affectés de chancres simples ordinaires ; le chancre d'inoculation suivait chez ces derniers sa marche habituelle et ne devenait pas phagédénique. La contre-épreuve a été faite par M. Sperino dans ses nombreuses inoculations, dont bon nombre furent compliquées de gangrèiie ou de phagédénisme, bien que le pus inoculé eût été emprunté à des chancres exempts de complications {loc. cit., p. 107).

Puisque le chancre phagédénique n'engendre pas fatalement un chancre de même ordre, et qu'au contraire il procède en général d'un chancre exempt de phagédénisme et ne transmet aussi que des chancres sans complication ; puisque tous ces faits reposent à la fois sur l'observation clinique et sur l'expérimentation, on est bien obligé d'en tirer cette conséquence, que le phagédénisme n'est qu'un épiphénomène et ne constitue en aucune manière une différence de nature entre les chancres.

Les mêmes causes générales qui rendent le chancre gangreneux favorisent aussi le développement du phagédénisme proprement dit l'âge avancé des malades, les excès alcooliques, les maladies aiguës intercurrentes. M. Daga a noté la cachexie paludéenne comme cause fréquente de phagédénisme chez les Arabes. Nous avons vu que M. Sperino avait aussi observé beaucoup de chancres gangreneux chez des femmes affectées d'accès intermittents. Les affections chroniques, et surtout les états diathésiques prononcés, prédisposent tout particulièrement à cette complication : tels sont la chloro-anémie, la scrofule, le scorbut et aussi la syphilis.

J'ai vu plusieurs fois des individus syphilitiques contracter incidemment des chancres simples qui devenaient phagédéniques, probablement par le fait de la modification générale de nature déprimante apportée dans l'organisme par la syphilis.

Le traitement mercuriel prolongé produit encore bien mieux cet eflet. De tout temps, on a remarqué que les chancres phagédéniques étaient aggravés par le mercure, et Babington lui-même, qui regardait ces chancres comme syphilitiques, conseille de ne leur appliquer la médication spécifique qu'avec beaucoup de ménagements.

Les mauvaises conditions hygiéniques, une habitation malsaine, une nourriture insuffisante, les privations de toute sorte, les veilles prolongées, les excès de toute nature sont aussi des causes puissantes de phagédénisme.

Cette complication est si bien le résultat de l'état organique du malade que, chez les individus porteurs d'un chancre phagédénique et soumis aux inoculations multipliées du pus chancreux, les pustules d'inoculation, lorsqu'on les laisse marcher, deviennent autant de chancres phagédéniques nouveaux (Sperino, loc. cit., p. 558).

Toutefois les causes locales ont aussi une très-grande influence sur le développement du phagédénisme. Nous ne mentionnons que pour mémoire la malpropreté, les pansements mal appliqués, l'emploi intempestif des topiques irritants, l'usage des corps gras et surtout de la pommade mercurielle. Ces causes ne sont qu'occasionnelles et suffisent rarement pour amener seules le phagédénisme.

J'attache, au contraire, une importance capitale à la stagnation du pus chancreux sous le prépuce, dans les cas de chancres sous-préputiaux avec phimosis, ou dans les anfractuosités des abcès et des bubons cliancreux , surtout quand ce liquide a déjà commencé à fuser dans le tissu cellulaire sous-cutané ou sous-muqueux. En étudiant attentivement la marche du chancre phagédénique, on voit en elîet que c'est presque toujours du côté du tissu cellulaire que la maladie poursuit le plus activement sa marche envahissante.

Le chancre phagédénique a donc pour tous ces motifs un certain nombre de sièges d'élection. On le voit se développer surtout dans les cavités naturelles oii le pus chancrçux est accidentellement retenu \ la cavité préputiale et le canal de l'urèthre. On le voit aussi dans toutes les régions oii le chancre, après avoir détruit la muqueuse ou la peau, a gagné le tissu cellulaire sous-jacent, et notamment sur le gland et le prépuce, vers la partie supérieure et moyenne du reflet balanopréputial, et sur le dos de la verge, le long du cordon des vaisseaux lymphatiques. On le voit enfin partout où s'observent les lynjphites, les abcès et les bubons chancreux. C'est toujours en pénétrant, en fusant dans le tissu cellulaire, en prenant à revers la peau et les muqueuses, en inoculant et disséquant les tissus au sein desquels il s'infiltre, que le pus virulent étend sans cesse la sphère d'action du chancre, et lui donne le caractère phagédénique.

C'est probablement cette disposition qu'a le pus chancreux à fuser dans le tissu cellulaire sous-cutané qui explique comment les chancres d'inoculation deviennent, toutes choses égales d'ailleurs, assez souvent phagédéniques, surtout quand les piqûres ont été larges, profondes et faites sur des régions où la peau est doublée d'un tissu cellulaire lâche, circonstances favorables au développement des abcès sous-cutanés chancreux.

Le chancre ■phagédénique pultacé aigu représente une des formes, la plus précoce, il est vrai, mais la plus transitoire du phagédénisme.

Le chancre simple, sous l'influence des causes que nous venons d'exposer, peut, après avoir marché jusque-là régulièrement, devenir tout" à coup douloureux et enflammé. La peau avoisinante rougit et se tuméfie un peu. Les bords du chancre paraissent de cette façon plus élevés ; ils sont aussi plus décollés, plus déchiquetés.

Le fond du chancre, ordinairement inégal, est le plus souvent couvert d'une couclie grisâtre, espèce de fausse membrane, qu'on prendrait volontiers pour une eschare gangreneuse, mais qui peut n'être en réalité que le résultat d'une sécrétion diphthéri tique particulière. Dans quelques cas, il existe seulement une matière pultacée irrégulièrement répartie à la surface du chancre, et qui laisse voir çà et là des bourgeons charnus de mauvais aspect, présentant des ecchymoses, des hémorrhagies, et plusieurs fois frappés de gangrène avant la cicatrisation. Le pus sécrété par le chancre est mal lié, séreux, séro-sanguinolent. Il conserve ses propriétés virulentes, et tous les expérimentateurs s'accordent à reconnaître qu'il est réinoculable au même degré, et même à un plus haut degré (Rodet) que celui de tout autre chancre.

Pendant ce temps le malade éprouve un peu de mouvement fébrile. La peau est légèrement chaude, la langue saburrale, le pouls fréquent. Il y a céphalalgie, malaise général ; tout cela par le fait de la complication et indépendamment de l'état morbide, aigu ou chronique, dont cette complication est le résultat.

La maladie peut s'arrêter assez vite, mais non sans avoir amené parfois de grandes destructions en peu de temps. Nous avons déjà parlé de celles qu'amènent si souvent les chancres sous-préputiaux phagédéniques, compliqués de phimosis phlegmoneux , C'est surtout dans ces cas qu'on voit les parois de l'urèthre détruites dans une grande étendue, le prépuce non-seulement troué au centre, mais encore disséqué à la circonférence, et parfois enlevé par le chancre comme il aurait pu l'être par la circoncision. Les chancres qui font ainsi des progrès rapides en profondeur représentent une des formes importantes du phagédénisme (forme térébrante).

La maladie souvent ne va pas jusque-là, ou bien elle s'arrête tout à coup à cette hmite. Les douleurs locales cessent, la peau environnante s'affaisse, les bords du chancre se recollent, le fond prend un meilleur aspect, l'aspect du chancre simple exempt de phagédénisme, ou même celui d'une plaie de bonne nature en voie de cicatrisation. L'ulcération se déterge, bourgeonne, et cette fois les bourgeons charnus forment la base d'une cicatrice régulière. Celle-ci est toujours assez vaste et en rapport avec l'étendue du chancre dont elle a pris la place.

Parfois la maladie va toujours en progressant, mais sa marche se ralentit à mesure que le chancre gagne du terrain, et comme elle a toujours une tendance marquée à se propager en surface, c'est-à-dire en suivant le tégument et le ti&su cellulaire sous-jacent, elle se présente alors sous une forme paiticulière (forme serpigineuse), qui ne manque pas de régularité et qui lui a valu le nom de chancre serpigineux.

Le chancre phagédénique serpigineux succède habituellement au précédent, dont il n'est pour ainsi dire que la continuation avec moins d'acuité, et quelquefois avec une marche tout à fait chronique.

Le chancre serpigineux a été connu de toute antiquité ; il est vrai que Follin, dans l'excellent chapitre qu'il a consacré au chancre phagédénique {Traité de pathologie externe, t. I, p. 648), semble douter que les ulcères décrits par Gelse sous le nom de ^a.jsSa.'.va. soient les mêmes que ceux que nous décrivons sous la même dénomination. Babington avait déjà fait des réflexions analogues ; mais un autre passage de Celse, celui oii cet auteur s'exprime ainsi : « Si vero ulcus latius atque latins serpit, « démontre jusqu'à l'évidence que c'est bien de notre chancre serpigineux qu'il entendait parler.

A partir de l'époque où la syphilis fit son invasion en Europe, le chancre pha-

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gedénique fut confondu avec les ulcérations serpigineuses de la syphilis secondaire ou tertiaire.

Cest seulement depuis B. Bell, Carmichaël et Babington, en Angleterre, et depuis M. Ricord, en France, qu'on connaît bien le chancre serpigineux. MM. Bassereau, Sperino, Fournier, Diday, Belhomme, Melchior Robert, en ont observé plusieurs cas remarquables. J'en ai rapporté moi-même diverses observations. Avant moi, M. Rodet en avait observé bon nombre à l'Antiquaille; mais il méconnaissait assez la nature de ces chancres pour les appeler une des formes les plus rebelles des ulcérations syphilitiques, quand il n'y a rien de plus étranger à la syphilis que ce chancre.

Les chancres phagédéniques serpigineux les plus communs sont sans contredit ceux qui dérivent des bubons chancreux de l'aine {voy. Bubon).

Cependant ces chancres succèdent aussi aux chancres phagédéniques pultacés aigus des autres régions, et notamment à ceux des organes génitaux de l'homme et de la femme.

Enfin, il peut arriver que le point de départ de la maladie soit double, et que, procédant tout à la fois des organes génitaux et du pli de l'aine, et marchant à la rencontre l'une de l'autre, les deux ulcérations primordiales finissent par se rencontrer et par ne faire plus qu'un vaste chancre à marche envahissante et progressive. Dans le premier cas, on voit l'ulcération s'étendre peu à peu de l'aine à l'abdomen, à la hanche, à la cuisse, au scrotum. Dans le second, elle va : chez l'homme, du gland ou du prépuce à la peau de la verge, au scrotum, à la partie inférieure de l'abdomen, au pli de l'aine, au périnée ; chez la femme, elle envahit les grandes et les petites lèvres, dissèque le clitoris, le canal de l'urèthre, fait le tour de l'orifice vulvo-vaginal. Dans ce dernier cas, les deux ulcérations peuvent s'arrêter avant d'être en rapport de continuité l'une avec l'autre ; mais on comprend combien est grande l'étendue du chancre lorsque celles-ci, poursuivant leur marche envahissante, ont fini par se rejoindre et se souder Tune à l'autre.

Comme le chancre phagédénique continue à sécréter du pus virulent, il se fait souvent sur la peau avoisinante une ou plusieurs inoculations successives qui peuvent devenir, elles aussi, le point de départ d'autant de nouveaux chancres d'abord isolés, mais susceptibles de se rattacher ultérieurement au premier.

Toutefois ce travail d'ulcération ne se fait pas sur des espaces aussi vastes, et pendant si longtemps, sans qu'il s'opère sur quelques points, et principalement sur ceux qui ont été les premiers malades, un travail de réparation et de cicatrisation. Le chancre serpigineux n'a donc pas un aspect uniforme, et, tandis qu'une partie de sa surface est à une certaine période de son développement, l'autre peut se trouvera une période toute différente.

A la période de progrès, l'ulcération se présente avec des dimensions variables en superficie, mais ne dépassant jamais en profondeur la couche cellulaire souscutanée. Ses bords sont inégalement découpés, sinueux, comme festonnés ; décollés dans une étendue variable, mais surtout très-grande quand le chancre phagédénique a pour point de départ un bubon chancreux, ils laissent flotter sur la plaie leurs dentelures irrégulières. Quelquefois amincis, ils sont d'autres fois épais, durs, engorgés.

Une auréole violacée entoure les bords du chancre. C'est aussi la couleur violacée, l'apparence ecchymotique et l'état douloureux des bords, qui annoncent leur envahissement par l'ulcération. Le fond du chancre est grisâtre, recouvert dans beaucoup de cas d'une fausse membrane assez difficile à enlever. La suppuration

est habituellement abondante. Le pus est séreux, sanieux., mêlé de détritus organiques.

Sur d'autres points, le chancre serpigineux peut se présenter avec des caractères très-dilférents. Les bords sont affaissés, recollés et presque de niveau avec le fond de l'ulcération. La surface ulcérée est rouge, granuleuse. Elle sécrète du pus phlegmoneux de bonne nature.

Ailleurs encore la réparation peut se trouver plus avancée. Quelquefois à la circonférence, d'autres fois au centre de l'ulcération, il se forme des bandes ou des Sots de cicatrice. La cicatrisation est tantôt plus avancée au centre, tantôt plus à ja circonférence. Il en résulte que le chancre a une configuration variable ; mais en général, lorsque la maladie est ancienne, elle se présente sous la forme d'une cicatrice irrégulière, comme celle d'une brûlure, circonscrite sur presque tout son pourtour par l'ulcération pbagédénique, qui lui forme une sorte de bordure. Ces chancres ont souvent, comme nous l'avons dit, une durée très-longue.

M. Bassereau a relaté deux observations de chancres phagédéniques ; chez l'un des deux malades l'ulcération s'était étendue du prépuce à la face dorsale du pénis, de là au pubis et à l'abdomen, jusqu'au-dessous de l'ombilic, et sur le flanc droit. Cette ulcération existait depuis trois ans. Chez le second malade l'ulcération était aussi très-étendue, principalement dans le pli inguinal, au-dessus de ce pli et au-dessous. Le malade avait été traité dans divers hôpitaux depuis plus de cinq ans.

MM. Diday et Rodet ont observé plusieurs cas analogues à l'Antiquaille. J'en ai moi-même traité plus d'une vingtaine ; presque tous avaient pris de très-grandes proportions, tous avaient duré plusieurs mois, et quelques-uns plusieurs années.

M. BeUiomme, qui a rapporté dans sa thèse {Du chancre phagédénique , Paris, 1862) quatre observations concernant ce chancre, raconte qu'il a vu une ulcération serpigineuse, partie de l'aine, qui avait labouré la partie inférieure de l'abdomen, était descendue sur la cuisse, puis de là avait gagné le périnée; après quelques mois d'état stationnaire, le chancre reprit sa marche, s'étendit à la rainure interfessière et finit par atteindre la muqueuse de l'anus. Un des plus vieux chancres serpigineux qu'on ait observés est celui qui a été relaté par M. Fournier {loc. cit., p. 278), comme ayant déjà, au moment de l'observation, huit années d'existence.

Le chancre chronique des prostituées est une forme particulière du chancre simple qu'on observe spécialement chez la femme et surtout chez les filles publiques. Il a été décrit, pour la première fois, par MM. Boys de Loury et Costilhes . {Des ulcérations chroniques ou chancres chroniques des parties génitales de la femme. Paris, 1845). Tous ceux qui ont pratiqué dans des services de femmes vénériennes, ont pu reconnaître la parfaite exactitude des descriptions fournies par ces auteurs, bien qu'ils aient confondu ensemble des maladies très-différentes. M. Sperino a fait plus récemment d'importantes observations sur ces ulcérations, qu'il appelle chancres vulvo-vaginaux calleux et chroniques {loc. cit., p. 558).

Les chancres chroniques peuvent se rencontrer sur tous les points des parties génitales, et si c'est à la commissure postérieure des grandes lèvres qu'on observe ordinairement les chancres récents, c'est là aussi que siège le plus grand nombre des chancres chroniques.

Il y a un point où ils se développent encore très-fréquemment, c'est à l'entrée du vagin, de chaque côté de l'urètbre, dans le sillon formé en dehors du canal. Ces chancres prennent souvent beaucoup d'extension , moins toutefois que les chancres serpigineux, dont la marche est toujours plus rapide. Dans les cas ordi-

naires, on ne constate presque aucune différence d'aspect entre le chancre chronique et le chancre simple vulgaire ; seulement on apprend, en interrogeant le malade, que cet ulcère persiste depuis un temps plus long que celui qu'il aurait fallu pour le guérir, et qu'il est indolent, caractère qu'il ne faut cependant pas regarder comme appartenant à cette maladie en particulier, puisque le chancre aigu qui occupe la muqueuse du vagin est souvent aussi exempt de douleurs. Toujours est-il qu'on rencontre des femmes qui portent aux parties génitales des chancres chroniques multiples ou très-étendus, de l'existence desquels elles ne se doutent nullement, aucune douleur ne s'y faisant sentir.

Autour du chancre chronique il existe rarement de l'inflammation, il y a plutôt de l'infiltration des tissus voisins. La surface de l'ulcère est blafarde et souvent recouverte d'une espèce de couenne assez dure sous laquelle les tissus sont également endurcis. Le plus ordinairement, cette maladie se rencontre chez les femmes de trente à quarante ans, d'une constitution faible, débile, décolorées, épuisées par les excès auxquels elles se livrent.

Les chancres chroniques ne sont réinoculables que dans une certaine proportion difficile à préciser. M. Sperino a fait des inociihitions suivies du développement de la pustule caractéristique. Il cite quatre observations de ce genre (obs. Vit, XVllI XXVIl et XX). Chez une de ses malades, le chancre datait déjà de deux ans lorsqu'il a été inoculé avec succès. Mais il n'en est pas toujours ainsi, et beaucoup de ces ulcères, qui ne sont plus ou qui n'ont peut-être jamais été de vrais chancres, ne sont pas inoculables.

Aussi la maladie passe-t-elle pour être rarement contagieuse. Au dire de M. Sperino, on ne retient pas dans les hôpitaux, à Milan, les prostituées affectées de chancres chroniques qui ont perdu leur virulence, et cette mesure repose sur l'intime conviction qu'ont tous les praticiens des hôpitaux spéciaux que ces chancres ne sont pas contagieux. MM. Boys de Loury et Costilhes, constatent aussi que les femmes affectées de ces ulcères continuent de se livrer à la prostitution et qu'elles ne viennent à Saint-Lazare qu'à l'occasion d'autres accidents contagieux.

Il est certain que la maladie, telle que ces auteurs l'ont décrite, est complexe. Quelques-unes de leurs observations se rapportent évidemment au chancre simple devenu chronique, et restant toujours contagieux et réinoculable. D'autres concernent, au contraire, des ulcères ayant, par exemple, détruit la paroi inférieure du canal de l'urèthre, ou pénétré par des trajets fistuleux dans le tissu cellulaire des grandes lèvres, au périnée, au pourtour de l'anus, et même jusque dans le rectum, à 2 ou 4 centimètres au-dessus du sphincter interne. Sans doute ces ulcères peuvent avoir succédé à des chancres qui olit perdu leur virulence sans néanmoins s'être cicatrisés, et ce défaut de cicatrisation est facile à expliquer chez des femmes de cette condition; mais ils peuvent aussi dépendre d'autres causes complètement étrangères au chancre. Les fistules dont parlent MM. IJoys de Loury et Costilhes s'expliqueraient mieux, selon nous, comme conséquence d'un abcès que comme résultat d'un chancre. Ces auteurs notent aussi, dans quelques cas, un gonflement des parties qui n'est pas seulement de l'œdème ou de l'hypertrophie, mais plutôt un état tuberculeux tel qu'on l'observe dans l'esthiomène de la vulve.

Quoi qu'il en soit, beaucoup de ces affections sont la suite du chancre, comme les rétrécissements et les lésions organiques très-diverses du canal, de la vessie ou d'autres parties des voies urinaires, sont la suite de la blennorrhagie. 11 y aurait ainsi des chancres chroniques réinoculables, comme il y a des blennorrhagies chroniques contagieuses, et des chancres chroniques non réinoculables ana-

lo"ues à la blennorrhée, c'est-à-dire ayant perdu, comme cette dernière affection, la propriété contagieuse, mais non sans conserver tous leurs autres caractères.

Quant à moi, j'ai vu à l'Antiquaille, dans le service des femmes vénériennes, bon nombre d'exemples très-remarquables de chancres chroniques de la vulve et du va^-in. C'étaient de vrais chancres devenus phagédéniques, puis passés à l'état chronique et caractérisés anatomiquement par un endurcissement très-marqué des tissus sous-jacents. J'en ai cautérisé plusieurs au fer rouge. Je n'ai jamais cherché à les inoculer, mais leur aspect était tel, qu'il n'est pas douteux pour moi que l'épreuve de la réinoculation n'eût été positive chez toutes les malades que

j'ai vues.

Diagnostic. Nous sommes en possession, pour le chancre simple, d'un moyen infaillible de diagnostic : ce moyen, on le connaît, c'est l'inoculation.

L'inoculation faite à la cuisse du malade, sur le côté externe, par une seule piqûre, est à peu près complètement inoffensive ; car on peut toujours se rendre maître delà pustule d'inoculation et même du chancre qui lui succède, fût-ce au bout de plusieurs semaines, avec la cautérisation. D'ailleurs il n'est jamais nécessaire de laisser la maladie marcher aussi longtemps, et l'épreuve, après deux ou trois jours, est d'habitude aussi probante .que plus tard. L'inoculation, comme moyen de diagnostic, est donc applicable à tous les cas douteux, lorsqu'il y a nécessité d'être décidément fixé sur la nature de la maladie.

La transmission du chancre simple d'un individu à un autre fait rarement naître des contestations où le médecin légiste soit appelé à intervenir. Il n'y a guère que la sodomie, dont nous avons déjà parlé {voy. Anus) et le viol, lorsque la personne violée porte les traces d'une maladie vénérienne, qui donnent lieu à des appréciations médico-légales de cette nature, car dans l'allaitement (voy. Mamelles) c'est la syphilis qui est en cause. Dans ces c;is, s'il y a doute, l'inoculation décide la question. Si ce moyen d'épreuve n'est pas si souvent nécessaire que l'avait cru, dans le principe, M. Ricord, on peut dire du moins que, pour ce qui concerne le chancre simple, il ne donne jamais de résultat positif sans que ce résultat soit à l'abri de toute contestation : il n'y a que le chancre simple qui se réinocule soùs forme de pustule caractéristique. ,

On a fait quelquetois développer des pustules en inoculant du pus emprunté à la blennorrhagie, au chancre syphilitique, aux lésions syphilitiques secondaires, aux végétations, aux abcès simples... mais ces pustules n'ont pas la marche rapide, progressive de la pustule du chancre simple ; ce sont des pustules éphémères, et si, par hasard, une plaie ulcéreuse leur succède, cette plaie n'a aucun des caractères du chancre, et il faut des pansements irritants pour l'empêcher de se cicatriser.

Ces pustules éphémères se développent principalement lorsque le pus inoculé est doué d'une âcreté inusitée, âcreté qu'on peut lui communiquer artificiellement en le mêlant à des substances irritantes, telles que la sabine, la moutarde, le calomel, le tartre stibié.

Les pustules stibiées sont celles qui se rapprochent le plus, par les dimensions qu'elles peuvent acquérir, de la pustule chancreuse ; elles en diffèrent néanmoins par leur couleur souvent violacée, par les croûtes auxquelles elles donnent naissance ou bien par l'état couenneux de la plaie qui leur succède et qui n'a jamais ni les caractères objectifs, ni la murche envahissante du chancre.

C'est aussi la rapidité du développement et l'accroissement régulier de la pustule chancreuse, qui distinguent cette pustule de celles de l'impétigo et de l'ec-

thyma. D'ailleurs ni l'impétigo, ni l'ecthyipa ne prennent, au cinquième ou au sixième jour, l'apparence cliancreuse ; ni l'une ni l'autre de ces deux maladies n'est susceptible de se réinoculer. Le diagnostic du chancre, même à la période de début, n'offre donc pas de difficultés sérieuses.

Le chancre simple peut encore être confondu avec l'herpès du gland ou du prépuce.

L'herpès s'annonce, au début, par des vésicules en groupes remplies d'un liquide transparent. Ce n'est pas alors que la confusion est possible ; au contraire, lorsque le malade a conservé le souvenir de cette forme première sous laquelle la maladie s'est tout d'abord présentée, on peut utiliser ce commémoratif au profit du diagnostic différentiel de l'herpès et du chancre simple qui ne débute jamais ainsi. Plus tard, les vésicules de l'herpès se déchirent et sont remplacées par des ulcérations multiples, à fond grisâtre, douloureuses, prurigineuses, et ne manquant pas d'avoir quelque ressemblance avec le chancre simple. Mais ces ulcérations ne sont pas profondes, taillées à pic, progressives, réinoculables. La douleur qu'elles occasionnent est plutôt de la cuisson, de la démangeaison. Le malade interrogé répond souvent que cette éruption n'est pas la première et qu'il a déjà eu des ulcérations semblables de courte durée. En effet l'herpès ne persiste pas longtemps à l'état d'ulcération, et, en général, au bout de deux ou trois jours, les curlaces ulcérées se mettent en voie de cicatrisation.

L'eczéma, le lichen, le prurigo n'ont généralement aucun rapport de ressemblance avec le chancre simple. Cependant il y a des circonstances et des régions où ces maladies peuvent donner lieu à des difficultés de diagnostic. Ainsi, à l'orifice préputial, à la vulve, au pourtour de l'anus, on voit quelquefois ces maladies amener des fissures, des rhagades, qu'il faut connaître pour ne pas les confondre avec le chancre simple.

Le chancre simple diffère du chancre syphilitique sous tant de rapports, qu'aujourd'hui, avec l'attention qu'on y porte, on est plus embarrassé de leur trouver assez de ressemblances pour expliquer l'état de confusion séculaire oià ils sont restés, que d'établir entre eux une ligne de démarcation assez profonde pour en faire deux maladies radicalement distinctes, et même opposées l'une à l'autre.

On doit, pour établir le diagnostic, prendre eu considération la provenance du mal, puisque c'est un mal contagieux et qu'il est quelquefois possible de réunir l'auteur et la victime de la contagion. On devra surtout se rendre un compte exact de la marche de la maladie, non-seulement depuis le moment où elle a commencé à se nianitéster, mais depuis celui où elle a été contractée, et n'oublier aucun de ses caractères les plus importants. Le défaut d'incubation du chancre simple, son début pustuleux, l'état des bords et du fond de l'ulcération, la douleur qu'il occasionne, la suppuration relativement abondante dont il est le siège, l'état souple de sa base, ou tout au plus la dureté simplement inflammatoire dénuée d'élasticité, qu'on y observe accidentellement, sont autant de caractères qu'il faut connaître et retenir parce que le chancre syphilitique a des caractères tout opposés. Il n'y a pas jusqu'à la faculté qu'a le chancre de pouvoir être réinoculé presqu'indéfiniment qui ne trouve aussi son contraire dans l'irréinoculabilité à peu près absolue du chancre syphilitique. C'est même de cette différence essentielle existant entre les deux maladies, que proviennent d'autres différences accessoires et subordonnées à la première. En effet, si le chancre simple est plus souvent multiple que le chancre syphilitique, et s'il se complique quelquefois de lymphite et de bubon chancreux, c'est par le fait de la réinoculation du pus virulent soit à la surface

des téguments, soit à l'intérieur des vaisseaux ou des ganglions lymphatiques voisins. Du reste nous résumerons ailleurs {voy. Chancre syphilitique), dans un tableau comparatif, les caractères différentiels des deux chancres.

Le chancre simple diffère encore plus de la blennorrhagie que du chancre syphilitique ; cependant il y a des cas où le diagnostic différentiel n'est pas sans présenter quelques difficultés.

Le chancre simple du canal de l'urèthre, chez l'homme, donne lieu à un écoulement moins abondant, plus sanieux, plus souvent mêlé de sang que celui de la blennorrhagie uréthrale. La douleur du canal est plus localisée, plus circonscrite, plus vivement réveillée par la pression. Enfin le chancre est rarement situé assez profondément pour qu'on ne puisse pas le voir en écartant les lèvres du méat.'

Le chancre simple balano-préputial diffère trop des ulcérations superficielles de labalano-posthite, où la muqueuse est simplement dépouillée de son épithélium, pour qu'il soit nécessaire d'insister sur les éléments de ce diagnostic, au sujet duquel du reste nous nous sommes déjà expliqués {voy. Balanite). Nous avons vu là que le chancre simple balano-préputial était souvent compliqué de phimosis et qu'alors on pouvait confondre la maladie avec une balano-poslhite simple ou phlegmoneuse de toute autre provenance. Nous avons indiqué les signes dilféreiitiels de ces divers états pathologiques, en insistant particulièrement sur les réinoculations opérées sur le limbe du prépuce par le chancre simple sous-préputial, réinoculations qui sont pathognomoniques.

Le chancre simple du col de l'utérus ou des régions profondes du vagin chez la femme donne lieu également à un écoulement moins abondant, plus sanieux que celui de la blennorrhagie utéro-vaginale. D'ailleurs l'examen au spéculum, les réinoculations naturelles ou celles qu'on peut pratiquer artificiellement, ne laissent subsister aucune incertitude.

Le diagnostic offre encore bien moins de difficultés quand il s'agit du chancre simple vulvaire. La maladie est alors à découvert, et on n'a qu'à se rappeler les caractères du chancre simple pour ne pas les confondre avec d'autres ulcérations blennorrhagiques ou autres de la vulve, principalement avec celles qui occupent les angles, les sillons, les dépressions et les divers replis de la région.

Le diagnostic se complique un peu quand le chancre simple coexiste sur ces différentes muqueuses avec la blennorrhagie. Alors on a devant soi les symptômes réunis des deux maladies, mais ce qui frappe surtout, c'est l'abondance de l'écoulement et l'acuité de tous les symptômes. Un écoulement aussi abondant ne peut pas exister sans éveiller immédiatement l'idée d'une blennorrhagie, et, d'un autre côté, à défaut de tout autre signe indiquant la présence simultanée du chancre, on pourrait recourir à l'inoculation si toutefois il était urgent d'être fixé sur ce point.

On est aux prises avec les mêmes difficultés de diagnostic lorsque, au lieu d'avoir affaire à un cas de coexistence de la blennorrhagie et du chancre simple, on se trouve en présence d'un chancre simple et d'un chancre syphilitique greffés l'un sur l'autre. Nous verrons plus loin qu'alors encore il y a amplification de la maladie, mais que, en analysant chacun des symptômes, il n'est pas impossible de discerner ceux qui appartiennent en propre à chacune des deux espèces chancreuses. D'ailleurs le diagnostic peut être vivement éclairé dans ce cas encore par l'inoculation. Le même moyen peut servir à reconnaître d'autres coïncidences, celles, par exemple, oij, au lieu de se greffer sur un chancre syphilitique, le chancre simple s'est greffé sur une plaque muqueuse ou sur toute autre lésion secondaire ou tertiaire.

Le chancre simple extra-génital, chez les deux sexes, peut donner lieu à des

erreurs de diagnostic, plutôt à cause du siège insolite de la maladie, qui empêche

de songer au chancre dans des régions parfois très-éloignées des organes génitaux,

^ qu à cause des caractères de l'ulcération qui se reproduisent partout avec la même

accentuation.

N oublions pas que certaines régions, telles que la bouche et les mamelles, sont souvent le siège du chancre syphilitique, tandis que le chancre simple y est extrêmement rare ; d'oiî il résulte que, en présence d'une ulcération chancreuse de ces régions, on doit plutôt songer à la première des deux affections qu'à la seconde.

Le chancre gangreneux se reconnaît, de prime abord, à l'eschare qui recouvre sa surface. Mais est-ce à un chancre simple gangreneux ou à un chancre syphilitique présentant la même complication qu'on a affaire? Nous verrons plus tard que le chancre syphilitique, en devenant gangreneux, perd son induration caractéristique ; d'un autre côté, nous venons de voir que le chancre simple perd alors sa virulence et, par conséquent, la propriété qu'il a de pouvoir être réinoculé : il faut donc, pour être en mesure d'établir le diagnostic, ou bien avoir observé le chancre avant le développement de la gangrène, ou bien posséder sur son état antérieur des renseignements très-précis. Il est vrai qu'on a encore, pour se guider, l'état des ganglions, mais, au total, le diagnostic, en pareil cas, présente toujours beaucoup d'obscurité.

Le chancre phagédénique pultacé aigu pourrait être confondu avec un plaie ou un ulcère envahis par la pourriture d'hôpital. On a pour se décider, les renseignements fournis par les malades, le siège de la maladie, la régularité de l'ulcération, dont les bords, le fond, la marche ne s'écartent jamais beaucoup du type que nous avons retracé ; on a aussi les caractères de la suppuration et la virulence du pus dont on peut faire l'épreuve sur le malade. 11 faut se rappeller sans doute que les pustules d'inoculation ont une grande tendance à devenir phagédéniques chez les individus déjà affectés d'un chancre présentant cette complication, mais si on ne les-laisse pas marcher, et qu'on les cautérise de bonne heure, on n'a rien à craindre de ce côté.

Le chancre phagédénique serpigineux peut être plus aisément pris au premier abord pour certaines ulcérations serpigineuses de la syphilis secondaire ou tertiaire, ou du lupus.

Les ulcératious serpigineuses syphilitiques affectent, comme nous le verrons, une disposition particulière qui vient de la manière dont elles commencent. Eiî général, elles procèdent de pustules ou de tubercules isolés, quelquefois groupés. Elles sont donc dans le principe, isolées ou groupées comme les lésions élémentaires dont elles tirent leur origine. Plus tard, par les progrès de la maladie, elles peuvent se réunir ; mais, en général, elles conservent assez bien leur disposition originelle pour qu'on puisse les recoimaître à toutes leurs périodes, même après qu'elles sont cicatrisées. Il y a toujours entre les ulcérations isolées ou entre les cicatrices des intervalles de peau saine ; et même sur les points où la maladie était groupée,^ il reste encore entre les ulcérations ou entre les cicatrices assez de peau pour qu'on y trouve l'apparence d'une surface gaufrée et comme trouée en écumoire.

Au contraire, dans le chancre phagédénique serpigineux, l'ulcération est continue depuis le point de départ jusqu'au point d'arrivée. Il est vrai que la maladie commence quelquefois sur plusieurs points; mais alors ce sont plusieurs chan-

cres qui se développent, chacun avec la disposition que nous venons d'indiquer ; et quand ces chancres, au nombre de deux ou trois, rarement plus, se sont rencontrés l'ulcération est de nouveau unique, et, comme nous le disions tout à l'heure, continue d'un bouta l'autre. La cicatrice a naturellement la même forme que l'ulcération. Enfin, ces chancres ont pour siège à peu près exclusif les régions génitales et péri-génitales, tandis que les ulcérations syphilitiques serpigineuses peuvent se rencontrer sur beaucoup d'autres points. Celles-ci n'existent d'ailleurs jamais sans qu'il y ait chez le malade des antécédents syphilitiques, ou même sans qu'on découvre en d'autres endroits des lésions syphilitiques concomitantes. Il en est de même pour le lupus, habituellement accompagné des signes ordinaires de la scrofule, ou bien de lésions tuberculeuses non encore envahies par l'ulcération.

Mais ce qui est décisif, ce qui tranche la question dans les cas douteux, c'est l'inoculation. Le chancre phagédénique serpigineux est encore inoculable sous forme de pustule caractéristique, ainsi que nous l'avons vu, même après plusieurs années d'existence.

Quant au chancre chronique, il ne diffère du chancre phagédénique pultacé aio^u et du chancre serpigineux que par sa marche lente, sa forme chronique, son indolence et les callosités sur lesquelles il repose. Ces callosités sont peut-être liées à un état des parties antérieur au développement du chancre, et il se pourrait bien que le chancre simple devint souvent calleux et chronique chez les vieilles prostituées, parce qu'elles ont toutes, par leurs habitudes ou à la suite de vulvo-vaginites répétés et chroniques, le conduit vulvo-vaginal plus ou moms endurci et calleux. . 1 . ■

Ici encore l'inoculation pourra servir au diagnostic ; mais si toute ulcération simple, ayant l'apparence du chancre chronique, n'en est cependant pas un du moment qu'elle est irréinoculable, on devra néanmoins faire des réserves au sujet de l'inuocuité du mal ; car les lésions suppurantes des organes génitaux ne sont pas inoffensives par cela seul qu'elles ne sont pas contagieuses, et c'est à tort, selon nous, que ce chancre ne mettrait pas obstacle à la délivrance de la patente nette aux prostituées.

Pronostic. Le chancre simple est certainement la moins grave des trois maladies vénériennes. La blennorrhagie, par les rétrécissements qui lui succèdent assez souvent et par les autres complications qu'elle peut avoir du côté du canal ou du côté de la vessie, acquiert quelquefois un haut degré de gravité et on 1 a vue ainsi amener la mort des malades. Nous avons déjà pu apprécier ce qu'il y avait à craindre de certains accidents concomitants ou successifs du chancre simple, tels que lymphite, adénite et abcès chancreux. Aucun de ces accidents ne peut être mis en parallèle avec les nombreuses complications de la blennorrhagie, et notamment avec les rétrécissements uréthraux. 11 est vrai que le chancre du canal est suivi, lui'^aussi, de coarctations uréthrales quelquefois très-prononcées et rebelles à l'a dilatation. Mais ces cas sont rares, et d'ailleurs ces rétrécissements, situés en général à la partie antérieure du canal et même tout à fait à l'oiitice, empruntent à cette situation peu profonde, un certain degré de bénignité relative,

La syphilis est très-grave par elle-même, car c'est une maladie virulente générale, à manifestations multiples, susceptible de récidiver, longtemps contagieuse et transmissible par hérédité. Nous avons vu que le chancre simple était une maladie au contraire toute locale, n'infectant jamais la constitution, ^

Bien plus les syphilisateurs sont allés jusqu'à attribuer à l'inoculation itérative du pus chancreux des propriétés particulières, dont la moins contestable est la

reconstitution des malades débilités, l'amélioration de l'état général des moculés, au moins pour quelques-uns d'entre eux. Chez d'autres, on ne peut se refuser à voir, au contraire, dans l'action du chancre sur l'économie une in- Quence fâcheuse, surtout chez les malades porteurs de chancres phagédéniques plus ou moins anciens.

Mais si la syphilis comme maladie générale l'emporte tant en gravité sur le chancre smiple, il n'en est plus de même quand on compare les deux chancres au pomt de vue de leurs effets exclusivement locaux ; car le chancre syphilitique est loin de détruire les tissus avec autant d'activité que l'autre. Le chancre simple a certainement plus de tendance que le chancre syphilitique à devenir pha-^édénique, et même dans son cours régulier, il détruit les tissus plus profondément, et laisse après lui de plus grandes cicatrices.

Le chancre simple peut s'aggraver chez quelques individus par l'incurie ou par le fait même de pansements ou de traitements généraux peu méthodiques. Il s'aggrave souvent par les fatigues, les écarts de régime, les excès alcooliques. Les individus faibles, épuisés, cachectiques, sont tout particulièrement prédisposés comme nous l'avons vu au phagédénisme. 11 faut donc toujours avant de porter un pronostic, bien examiner le chancre lui-même, et aussi la constitution et l'état général de l'individu qui en est affecté.

Le chancre simple avec de bonnes apparences peut néanmoins tarder longtemps à se cicatriser, s'il est dans une situation telle que les pansements soient difficiles, ou qu'il y ait contact de la surface ulcérée avec le pus d'un chancre plus profond peu accessible, lui aussi, aux topiques.

Les décollements sont une des causes les plus habituelles de la durée des chancres dont ils retardent singulièrement la cicatrisation. On les observe surtout dans les cas de chancres de la peau, ou dans ceux de chancres affectant certaines muqueuses doublées d'un tissu cellulaire lâche, dans les mailles duquel le pus virulent peut fuser et s'infiltrer sans difficulté. Parmi les chancres des muqueuses, ceux du reflet balano-préputial présentent plus particulièrement cette disposition \ après qu'ils ont détruit la muqueuse, ils se propagent dans le tissu cellulaire sous-cutané du dos de la verge, plus rarement sur les parties latérales de l'organe. Amsi se forment des décollements qui retardent beaucoup la guérison, et dont parfois on ne se doute pas. J'en ai vu où le stylet pénétrait très-profondément, depuis le ^reflet balano-préputial, par exemple, jusqu'au pubis; ou encore, depuis le ph de lame, dans certains abcès chancreux, jusqu'au périnée, en suivant le ph gémto-crural dans toute son étendue. Évidemment il y a à tenir compte de ces dispositions, d'habitude peu apparentes, dans le pronostic que l'on peut avoir à porter sur le chancre, ou du moins sur sa durée probable.

La gangrène du chancre est toujours une complication très-fàcheuse. Celle qui est le résultat d'un étranglement cesse avec la cause dont elle dépend, mais les tissus qu'elle a envahis n'en sont pas moins détruits, et ces grandes pertes de substance, même celles qui ne portent que sur le prépuce, ne sont pas sans incon- Véments. La gangrène qui dépend d'une cause générale peut s'étendre beaucoup ; cependant la maladie, à ne consulter que l'expérience acquise^ n'est pas sans avoir une tendance marquée à se limiter, à se concentrer sur un tissu unique, et à gagnet en surface plutôt qu'en profondeur.

La gravité dû chancre phagédéilique gît principalemeilt dans le chancre luihiêmé en tant qUe maladie ulcéreuse, et dans les destructions locales qui peuvent i-ésulter de sa marche envahissante. Ce chancre se complique rarement de bubon.

Cependant on a une observation d'un chancre phagédénique suivi de bubon chancreux à la quatrième année de son existence, bubon qui fut inoculé avec succès. 1 II y a bien avec le chancre phagédénique pultacé aigu de la fièvre et des phénomènes généraux dont il faut tenir compte. Le chancre phagédénique serpigineux qui suppure beaucoup, qui est douloureux, qui dure depuis des mois et des années ne laisse pas d'amener à la longue une dibilitation progressive, une sorte de cachexie, quelquefois une véritable fièvre hectique. Mais babiluelleraent les phénomènes généraux précèdent la complication phagédénique et l'amènent, plutôt qu'ils n'en sont la conséquence ; il est vrai que le chancre ne fait que les ag- •^raver par sa durée et par les grandes déperditions qu'il produit dans l'économie.

Traitement. Les médecins de l'antiquité et du moyen âge que nous avons cités plus haut, n'appliquaient au chancre simple qu'un traitement local, consistant en topiques détersifs, cathérétiques ou même caustiques.

Plus tard, quand le chancre simple fut considéré comme un accident primitif delà syphilis, au traitement local on ajouta le traitement général. Cependant la cautérisation a toujours été plus ou moins en usage dans les cas de chancre simple, et quoique son emploi semble une conséquence naturelle des idées modernes sur cette maladie, nous verrons qu'elle était déjà pratiquée par Hunter, et même avant lui, presque avec autant de hardiesse qu'aujourd'hui.

Méthode ectrotique; liquides prophylactiques. La méthode ectrotique est applicable avant le développement de la maladie, c'est-à-dire comme moyen de prophylaxie ; à la période du début du chancre ; enfin, dans les périodes ultérieures.

Avant le développement du chancre, c'est-à-dire peu de temps après l'inoculation, mais quand la pustule caractéristique n'a pas encore germé, la méthode ectrotique manque rarement son but. Du moins c'est ce qui arrive chez les malades qu'on a inoculés soi-même et dont les piqûres peuvent être facilement trouvées et soumises à l'application prophylactique. Le traitement produit même son effet sans qu'il soit nécessaire d'employer des substances très-énergiques; des solutions simplement cathérétiques, nullement caustiques, suffisent en général pour faire avorter la maladie.

Les acides sulfurique, nitrique, chlorhydrique, citrique, acétique ; la potasse, la soude, l'ammoniaque, le sulfate de fer, le chromate de potasse ; toutes ces substances et d'autres encore, dissoutes dans l'eau en proportion suffisante, mais cependant assez faible pour que l'épiderme ne soit pas attaqué, possèdent la propriété de prévenir le développement de la pustule chancreuse lorsqu'on les applique pendant quelque temps au point inoculé, et cela 2, 4, 6 et jusqu'à 12 et 24 heures après l'inoculation.

Les résultats sont variables suivant la substance employée, et avec la même substance suivant le degré de sa concentration. La préservation s'opère aussi d'autant mieux que le liquide reste plus longtemps en place, et surtout qu'il s'est écoulé moins de temps entre son application et le premier moment de l'inoculation. Toutefois, aucune de ces substances n'est douée de vertus spécifiques, et elles agissent toutes par la propriété qu'elles ont d'altérer ou de détruire les matières organiques, quelles qu'elles soient. Dans les expériences que j'ai entreprises à l'Antiquaille sur ce sujet avec MM. Fargier et Ghabalier, nous avons presque toujours obtenu l'effet abortif. Nous avons d'autre part constaté que divers liquides usuels tels que la solution saturée d'acide citritjué et le vinaigre de Bully avaient une action d'une efficacité plus certaine que les autres subtances essayées comparativement, y compris le liquide prophylactique de M. Rddet, oii entrent l'acide

citrique, l'acide chlorhydiùiue et le perchlorure de fer en solution dans l'eau distillée.

Dans les expériences instituées pour faire l'essai de ces différents liquides, on a devant soi la piqûre virulente qu'on a eu soin de pratiquer sur un point favorablement disposé pour rester en contact pendant un temps suffisant, deux heures environ, avec un bourdonnet de charpie imbibée de la solution préservatrice. Mais si l'on voulait passer de ces essais expérimentaux à la pratique journalière et prétendre prévenir par des procédés analogues, nous ne disons pas la syphilis ni la blennorrhagie (car jamais, quoi qu'on en ait dit, on n'a expérimenté ces liquides sur le virus syphiHtique, ou même sur le muco-pus blennorrhagique), mais le chancre simple, sur les points ovi peuvent l'avoir naturellement transmis les hasards variés de la contagion vénérienne, on se heurterait à des difficultés sans nombre, à des impossibilités, et cela pour obtenir un résultat de minime importance. Chez l'homme, dont les organes exposés à la contagion sont extérieurs, l'application préservatrice serait réalisable dans une certaine mesure ; mais chez la femme, pour agir efficacement, c'est-à-dire pour faire cette application sur tous les points que le pus chancreux a pu toucher, et durant un temps suffisant, il faudrait des injections vaginales avec le liquide préservatif, et même un bain de siège de plusieurs heures dans ce liquide. Et d'ailleurs quel grand intérêt y a-t-il à prévenir avec tant d'appareil une lésion qu'on peut détruire avec la plus grande facilité dès qu'elle apparaît ?

Cautérisation destructive appliquée aux différentes périodes du chancre simple; période de début. La pustule d'inoculation est très-facilement détruite par la cautérisation. Les caustiques les plus employés à l'Antiquaille sont le crayon de nitrate d'argent et la pâte au chlorure de zinc-

Le chancre d'inoculation résulte généralement d'une piqiire faite obliquement sous l'épiderme. Si pour le détruire on se contentait de déchirer la pustule et d'appliquer le caustique, le chlorure de zinc par exemple, à la surface de l'ulcère, on risquerait de ne pas atteindre tous les points m.alades et de faire une cautérisation incomplète. Il faut pour détruire toute la maladie, porter le caustique jusqu'au fond du cul de sac formé par la base de la pustule, et le meilleur moyen d'y parvenir c'est d'employer le crayon de nitrate d'argent taillé en pointe.

On brise la pointe du crayon de nitrate d'argent de manière à avoir un cône d'un volume un peu moindre que la cavité du chancre. On insinue le sommet de ce cône dans la pustule d'inoculation déchirée en suivant la direction de la piqûre si elle est oblique. On applique par-dessus un petit tampon de charpie et un morceau de diachylon et l'effet caustique se produit dans l'étendue et à la profondeur nécessaire. Le lendemain on lève l'appareil, on panse avec le diachylon et quelques jours après, à la chute de l'eschare, on n'a plus affaire qu'à une plaie simple qui se cicatrise régulièrement.

Périodes idtérieures. Hunter a été le premier promoteur de la méthode ectrolique appliquée au traitement des chancres. Il a eu sans doute des précurseurs, car la plupart des anciens auteurs étaient, ainsi que nous l'avons dit, grands partisans de la cautérisation dans cette maladie. Mais c'est lui qui, après que la confusion des deux espèces de chancres fût un fait accompli, a agi avec le plus de hardiesse en même temps qu'il a retracé, avec beaucoup de vérité, toutes les incertitudes que présente le traitement destructif, lorsqu'on l'applique , comme lui, aux chancres de toute nature {loc. cit., p. H 1).

M. Ricord, qui, dans le principe, n'était partisan de la cautérisation que pour

les chancres n'ayant pas dépassé le cinquième jour de leur évolution ( Traité de V inoculation, p. 548), ne tarda pas à changer d'avis dès qu'il eût reconnu que l'infection syphilitique dépendait non de la durée du chancre, mais de sa nature. Pour le chancre mou, il n'hésite pas à conseiller la cautérisation destructive à toutes les périodes de la maladie. « Du jour au lendemain, dit-il, c'est fait du chancre et de sa spécificité virulente. Le chancre se trouve h<e sur place » {Leçons sur le chancre, p. 777). Le mot est énergique, mais il est parfiiitenient juste. D'ailleurs il n'est pas nouveau, et l'un des auteurs anciens auxquels nous faisons allusion plus haut, Vigo, grand partisan, lui aussi, de la cautérisation du chancre simple, avait déjà proposé une formule de préparation caustique « ad interficiendum tarolos virgœ. »

■ jjjuant à moi, avant que M. Ricord eût fait connaître les résultats de sa pratique sur ce point, j'avais déjà très-largement employé la cautérisation destructive dans les cas de chancre simple, comme on peut le voir dans un mémoire lu à la société de médecine de Lyon {Gaz. méd. de Lyon, 1857). A la même époque M. Diday pratiquait aussi la cautérisation, mais sur les chancres syphilitiques comme sur les autres, et il arrivait à cette conclusion que, dans le chancre syphilitique, la cautérisation la plus hâtive ne prévient pas l'infection générale {Gaz. méd. de Lyon, 1858). M. Debauge a traité toutes ces questions avec de grands développements (thèse de Paris, 1858), et M. Dron en a fait l'objet d'un intéressant mémoire {Annuaire de la syphilis et des maladies de la peau, 1859).

Choix du caustique. On peut employer pour détruire les chancres simples à peu près tous les caustiques dont l'action est profonde : le nitrate d'argent, l'acide nitrique mono-hydraté, l'acide sulfurique, la potasse, la pâte de Vienne, lapoudie de Rousselot, la pâte carbo-sulfurique, la pâte de Canquoin, le fer rouge. On a beaucoup employé, à l'hôpital du Midi, la pâte carbo-sulfurique ; à l'Antiquaille, c'est la pâte de Canquoin qui a eu la préférence ; nous nous sommes aussi servi assez souvent, sans parler du nitrate d'argent, de la pâte de Vienne et du fer rouge.

La pâte carbo-sulfurique, appliquée sur les chancres, ne tarde pas à se dessécher et à former une sorte de croûte noire qui reste adhérente aux tissus, qui fait, pour ainsi dire, corps avec eux et ne tombe que plusieurs jours après son application, dans le cours du second septénaire, en général. Lors de sa chute, la plaie qu'elle laisse à découvert n'est plus qu'une plaie simple, exempte de toute virulence, analogue, en un mot, à l'ulcération qui suit la séparation d'une eschare et que la cicatrisation ne tarde pas à faire disparaître. Quelquefois même le travail réparateur est presque complètement achevé lorsque la croûte se détache, et il n'est pas rare de trouver au-dessous une cicatrice déjà formée.

La pâte de Canquoin est bien connue. Au moment de l'appliquer sur les chancres on absterge la plaie ; après l'avoir abstergée et séchée, on la recouvre d'une rondelle de pâle taillée sur le patron du chancre, de même forme et de même dimension que lui. On fixe la pâte avec des bandelettes de diachylon ou avec une bande de toile, et on la laisse en place pendant une demi-heure, une heure ou même deux heures, suivant l'étendue ou la profondeur du chancre.

Après avoir enlevé le caustique, on recouvre la partie cautérisée d'un bourdonnet de charpie sèche ou imbibée d'eau froide ou d'eau blanche. On continue le même pansement jusqu'à la chute de i'eschare ; plus tard, on emploie le vin aromatique. L'eschare tombe toujours au bout de trois à quatre jours. La plaie présente alors l'aspect général d'une plaie simple, mais elle est recouverte d'un moT. ENC. XV. 18

enduit pseudo-membraneux dont il n'y a pas à se préoccuper, car il ne tarde pas à être éliminé et à mettre à découvert une surface rosée avec des bourgeons cbarnus de bonne nature. Cette plaie entre bien vite en réparation ; dans quelques cas la cicatrisation est complète au huitième ou au dixième jour après la chute de l'eschare; ordinairement, il faut attendre douze à quinze jours, rarement davantage.

La pâte de Vienne fournit une eschare beaucoup plus molle, plus diffluente que celle qui est produite par le chlorure de zinc. Cette eschare est aussi plus longue à se détacher, et au total le résultat est moins net et moins prompt.

Avec le fer rouge, on obtient d'excellents résultats. M. Basset a pratiqué, dans mon service, un grand nombre de cautérisations actuelles sur de petits chancres simples. Il se servait de fers de petite dimension qu'il faisait rougir à la lampe activée par un chalumeau, lampe dite des plombiers. De cette manière il détruisait les chancres aussi bien et aussi vite qu'avec les caustiques; toutefois les malades préféraient la cautérisation potentielle.

C'est au fer rouge que je donne la préférence pour la cautérisation des chancres phagédéniques et serpigineux. Je n'ai pas besoin de dire que, dans ces cas graves, oii la cautérisation est toujours longue, minutieuse, le malade doit être endormi. On prépare et on chaufle au rouge blanc des cautères de différentes formes et de différent volume. Le chancre est lavé avec une éponge, puis soigneusement abstergé et séché avec de la charpie.

On promène le fer rouge sur toute la surface chancreuse. Il faut surtout avoir l'œil sur les bords décollés et sinueux de l'ulcère ; c'est là que le cautère doit être porté avec le plus d'attention, afin qu'aucun diverticule ne soit épargné. La peau décollée doit être cautérisée non-seulement en dessous, cà revers, mais même en dessus, de manière qu'elle soit entièrement modifiée ou détruite. Il faut partout laisser le fer rOuge assez longtemps pour que la cautérisation dépasse les limites profondes du chancre, mais sur les bords encore plus qu'ailleurs. Il faut aussi parcourir la surface malade dans toute son étendue et faire en sorte que rien, absolument rien de chancreux n'échappe à la cautérisation. C'est même la possibilité de remplir ces indications qui fait la grande supériorité du cautère actuel sur les caustiques dans les cas difficiles ; car c'est le chirurgien qui conduit le fer rouge depuis le commencement jusqu'à la fin de l'action cautérisante; il sait ce qu'il fait, et il fait tout ce qui est nécessaire.

L'opération terminée, la plaie est pansée à l'eau froide. Le malade se réveille et ne souffre pas beaucoup plus de la cautérisation qu'il ne souffrait auparavant de son chancre. Les pansements ultérieurs se font pendant quelques jours avec de l'eau ordinaire ou de l'eau blanche et ensuite avec le vin aromatique.

Indications et contre-indications. La cautérisation est applicable, comme nous venons de le voir, à tous les chancres d'inoculation, à la période de début. Elle est aussi applicable à infiniment de chancres à la période de progrès et même aux chancres phagédéniques.

L'ancienneté de la maladie n'est pas par elle-même un obstacle au succès de la cautérisation. Deux chancres qui ne différeraient que sous ce rapport, se prêteraient également bien à l'emploi de la méthode et guériraient aussi sûrement et aussi vite l'un que l'autre, le plus ancien comme le plus récent. La cautérisation trouve même une de ses indications naturelles dans l'ancienneté du chancre ; et autrefois même je réservais la méthode cautérisante pour les chancres arrivés à une phase déjà avancée de la période de progrès, et, reslant dans ce statu quo, qui est comme l'état chronique de la maladie.

Ce qui fait que l'ancienneté des chancres est souvent une circonstance défavorable à l'emploi des caustiques, c'est qu'en vieillissant la maladie a pu s'étendre, se multiplier, se compliquer, et qu'elle a fait naître, en un mot, des contre-indications qu'on rencontre plus rarement dans les chancres récents.

Le phagédénisme du chancre n'est pas davantage par lui-même une contreindication de la méthode. Qu'on imagine un chancre phagédénique cautérisé, c'est-à-dire détruit comme chancre et complètement dépouillé de sa spécificité : ce chancre, réduit à l'état de plaie simple, va se cicatriser simplement. On aura, il est vrai, à remédier à l'influence qui a amené le phagédénisme, mais les voies seront toutes préparées. Il en est du chancre comme de la teigne faveuse, par exemple; dès qu'on a détruit tous les principes contagieux du favus, le malade, quel que soit son état de faiblesse constitutionnelle, es* uéri ; bien plus, une fois débarrassé du parasite, l'organisme se reconstitue, pour ainsi dire, de lui-même, ou tout au moins il devient beaucoup plus sensible à l'action reconstituante des moyens généraux mis en usage.

L'étendue de la surface chancreuse peut créer des difficultés pour la cautérisation, mais elle ne la rend jamais tout à fait inapplicable. Les petits chancres sont plus facilement détruits que les grands; mais dans les grands chancres, pourvu que toute la surface chancreuse ait été détruite par le caustique, on est aussi sur du résultat définitif que dans les petits.

Les chancres ù contours irréguliers, à base anfractueuse, à bords décollés se prêtent moins bien que les autres à la cautérisation destructive. Il faut que le caustique s'étende à toute la surface malade, et certaines irrégularités de forme, des anfractuosités et surtout des décollements prolongés au loin peuvent y mettre obstacle. C'est au chirurgien à voir s'il est en mesure de vaincre telle ou telle dilficidté, dont un peu d'habitude et de persévérance finit presque toujours par triompher.

Le nombre des chancres doit être pris en sérieuse considération. Un chancre solitaire, unique, s'enlève beaucoup plus facilement que des chancres multiples. Quand plusieurs chancres ont été cautérisés, si la cautérisation réussit mal sur l'un d'eux et qu'il reste virulent, il peut réinoculer tous les autres. 11 y a, pour bien appliquer le caustique, beaucoup de précautions à prendre, et le nombre de ces précautions indispensables s'accroît naturellement en proportion du nombre des cliancres. D'ailleurs ces chancres sont ordinairement situés sur des points différents ; et comme ils sont tous plus ou moins susceptibles d'être réinoculés les uns par les autres, il en résulte que toute une série de chancres peut être favorablement située pour se prêter à la cautérisation, et va pourtant s'y refuser parce qu'il y a ailleurs un autre chancre, un seul, que son siège rend, je suppose, inaccessible au caustique.

Dans cette appréciation du nombre des chancres, il faut tenir compte des plus petits aussi bien que des plus grands, des chancres naissants et presque imperceptibles comme des plus développés et des plus anciens.

Le siège des chancres crée quelquefois une contre-indication absolue à la pratique de la cautérisation.

Les chancres du canal, soit chez l'homme, soit chez la femme, ne peuvent pas être attaqués avec chance de succès par le caustique. Il en est de même des chancres sous-préputiaux avec phimosis, chez l'homme ; des chancres du col de l'utérus avec prolongement dans la cavité de l'organe, chez la femme. Ces chancres ne

manqueraient pas d'échapper sur quelques points à la cautérisation, ce qui suffirait pour amener la réinoculalion de la partie cautérisée.

Certains chancres, situés en apparence très-favorablement, ne se prêtent pas non plus au traitement par la cautérisation ; ce sont ceux qui, tout en siégeant à l'extérieur, coexistent avec des chancres profonds, lesquels ne tarderaient pas à les réinoculer. Tels sont les chancres du limbe du prépuce coexistant avec des chancres sous-préputiaux ; et ceux de la vulve, et notamment ceux de la fourchette, qui coexistent av.ec des chancres situés plus haut dans le vagm ou sur le col de l'utérus.

Résultats. Ainsi circonscrite dans les limites que nous venons de tracer, la cautérisation rend encore de très-nombreux services. Elle abrège la durée de la maladie, et, s'il s'agit d'un chancre exempt de complications, elle prévient le phagédénisme et empêche le développement du bubon. Elle réussit toujours quand elle est pratiquée à propos et convenablement. Lorsqu'elle échoue elle est suivie d'une recrudescence, mais qui ne va pas jusqu'à la reproduction du chancre avec des symptômes plus graves qu'avant la cautérisation. Tout se borne à une réinoculation progressive de la plaie, et d'ailleurs cette réinoculation, qui se fait peu à peu, ne s'opère pas sur un point sans donner aux autres le temps de bénéficier d'un certain degré de réparation, de retrait et même de cicatrisation.

La réinoculation accidentelle de la plaie est si bien la cause de l'insuccès de la cautérisation, toutes les fois que la méthode échoue, qu'on peut la prendre pour ainsi dire sur le fait, et la produire ou quelquefois l'empêcher à volonté. Ainsi, quand on est en présence de deux chancres voisins et qu'on n'en cautérise qu.'un, si, au moyen d'un pansement par occlusion, on protège le chancre cautérisé contre les dangers de réinoculation que lui fait courir l'autre, on obtiendra un succès complet ; au contraire, ou est à peu près sûr d'échouer et de voir la plaie cautérisée redevenir chancreuse si on l'expose sans défense au contact accidentel du pus contagieux du chancre non cautérisé. 11 m'est souvent arrivé de cautériser des chancres pendant qu'un bubon chancreux était en voie de développement. Avant d'ouvrir le bubon, j'avais soin de faire sur les chancres cautérisés un pansement par occlusion avec du diachylon et des bandes; le bubon, ouvert, fournissait en abondance du pus contagieux; mais les chancres, protégés par le pansement, n'en continuaient pas moins à se cicatriser régulièrement. Au contraire, si la précaution de protéger les chancres cautérisés était négligée, ceux-ci redevenaient infailliblement virulents au contact du pus contagieux du bubon.

Méthode usuelle ; moyens généraux. Le chancre simple n'exige par lui-même aucun traitement général. Cependant, si le malade n'est pas d'une bonne constitution, si les fonctions ne sont pas régulières, ou s'il y a une mauvaise disposition de nature à favoriser le phagédénisme, il faut nécessairement y remédier.

Les boissons tempérantes, les bains entiers, les purgatifs salins, administrés de temps en temps, conviennent à la plupart des malades. Chez les sujets faibles, chloro-anémiques, lymphatiques (et il y en a beaucoup à l'âge et dans les conditions où l'on contracte plus particulièrement le chancre), les tisanes amères, le quinquina, la gentiane, le fer, le vin, un régime tonique, peuvent rendre des services en hâtant la cicatrisation et en prévenant le phagédénisme. Le repos doit être expressément recommandé pour prévenir le bubon.

Moyens locaux. Pour les chancres simples auxquels la cautérisation destructive n'est pas applicable, le traitement consiste surtout en pansements répétés avec

des substances cathérétiques ou excitantes, dont l'effet est de modifier peu à peu l'ulcération et de lui enlever finalement son caractère virulent.

Le pus chancreux est, partout où il séjourne, un obstacle à la réparation de la surface ulcérée. Quand on ne peut pas détruire le chancre par la cautérisation, au moins doit-on faire tous ses efforts pour le débarrasser autant que possible du pus virulent qui le recouvre. Les plaies simples qui sécrètent du pus phlegmoneux subissent impunément le contact de celui-ci, et il est même d'une bonne pratique de ne pas soumettre de telles plaies à des lavages trop répétés qui passent avec raison pour nuire à la cicatrisation. La plaie chancreuse a de tout autres exigences, et le grand principe en fait de pansement des chancres simples est de laver très-exactement leur surface, de l'absterger avec soin, et de la recouvrir de topiques qui neutralisent et absorbent aussi complètement que possible le pus chancreux. On doit recommander en premier lieu les bains locaux avec l'eau tiède ; avec les décoctions éniollientes ou astringentes de guimauve, de tête de pavot, de roses de Provins, d'écorce de chêne, de quinquina, de ratanhia ; avec les solutions stimulantes oii entrent en petite quantité le vin aromatique, l'eau-de-vie camphrée, le vinaigre de toilette. Ces bains doivent être pris immédiatement avant le pansement et durer de dix à quinze minutes. Ils ont pour effet, non-seulement de déterger les parties malades, mais encore de ramollir les pièces de pansement et de permettre de les enlever sans exercer sur le chancre les tiraillements qui le font saigner. Règle absolue, il ne faut pas faire saigner les chancres, car on produit de cette façon des tissures, des excoriations qui s'inoculent au contact du pus virulent et agrandissent et ravivent la surface malade.

Après avoir bien abstergé le chancre, il convient de maintenir à sa surface un pansement oii la charpie entre en quantité suffisante pour absorber et au delà tout le pus virulent. Ce pansement devra être renouvelé trois ou quatre fois par jour, selon l'abondance de la suppuration.

Le meilleur de tous les topiques est sans contredit le nitrate d'argent. J'ai l'habitude de l'employer en solution au 30" dans l'eau distillée. Cette solution n'est pas d'une application bien douloureuse ; les malades ne tardent pas à s'y habituer, mais pour ceux qui ne la supporteraient pas, on pourrait la dédoubler. La charpie, imbibée de ce liquide et renouvelée, comme nous l'avons dit, trois ou quatre fois par jour, constitue un pansement au moyen duquel le nitrate d'argent exerce une action substitutive énergique sur le chancre, dont la surface est chaque jour plus profondément modifiée, et qui ne tarde pas à perdre peu à peu sa virulence et * passer de la période de progrès à celle de réparation. Cette solution exerce aussi une action salutaire sur le pourtour du chancre, les tissus qui l'avoisinent devenant plus durs, d'une consistance plus ferme, opposent par cela même plus de résistance à l'envahissement du chancre de proche en proche, plus de résistance aussi aux réinoculations accidentelles.

En même temps que le topique est ainsi maintenu en permanence sur le chancre, on peut de temps eu temps faire des cautérisations légères, soit avec une solution plus concentrée que celle qui est employée en pansements, soit avec le nitrate d'argent en crayon.

Toutefois, dès que le chancre entre en réparation, il n'est pas nécessaire d'employer des topiques aussi actifs ; il y aurait même à craindre que le nitrate d'argent ne réprimât trop les bourgeons charnus dont le développement est nécessaire à la cicatrisation régulière de la plaie. 11 y a donc un moment où il faut recourir purement et simplement au vin aromatique. Ce moment n'est pas encore venu tant que

le chancre est en voie de progrès, mais quand la surface chancreuse est devenue rouge et que l'état des bords du chancre, comme celui du fond, montre qu'une transformation est en train de s'opérer, et que la réparation commence, il est temps de modifier le pansement dans le sens que nous venons d'indiquer.

D autres substances peuvent être substituées dans le pansement des chancres, comme agent modificateur, au nitrate d'argent ; mais aucune ne le vaut. Telles sont les solutions de sulfate de zinc, de chlorure de zinc, de nitrate acide de mercure, de sublimé ; la solution iodo-tannique étendue d'eau , l'alcoolé de giiaco, l'hydrate de chloral, le perchlorure de fer, le tartrate ferrico-potassique ; les acides citrique, chlorhydrique, nitrique, phénique, également étendus d'eau ; une faible solution de potasse, une forte solution de tannin, de quinquina, de ratanhia. Tous ces liquides agissent sur le pus chancreux en le décomposant et en neutralisant son principe contagieux, et sur le chancre lui-même en modifiant sa surface par substitution, à peu près comme le nitrate d'argent.

On emploie beaucoup, à l'hôpital du Midi, la poudre d'iodoforme comme moyen de traitement local du chancre simple. On lave d'abord le chancre ; puis on prend ia poudre avec une plume d'oie taillée en cure-oreille ; on en saupoudre le chancre et on recouvre le tout d'un petit tampon de charpie maintenu en place par une bande roulée. On fait deux pansements par jour (Labarthe, Tiièse de Paris, 1872 p. 125). ' '

^ Moijens spéciaux. Certains chancres présentent des indications spéciales et nécessitent l'emploi de moyens de traitement particuhers, soit à l'extérieur, soit à l'intérieur.

Le chancre uréthral est de ce nombre. Gomme il est difficile d'introduire dans le canal des mèches imbibées d'un liquide quelconque, et qu'il est très-important d'isoler les surfaces, d'absorber la suppuration et de modifier le chancre par un pansement direct, j'ai l'habitude d'incorporer le nitrate d'argent à l'axonge et de faire une pommade dont j'enduis les mèches, qui sont ainsi mises en état d'être introduites dans l'urèthre aussi loin que cela peut être nécessaire.

^ Le pansement des chancres du canal doit être précédé de lavages et d'injections détersives, et fait avec toutes les précautions possibles pour éviter le refoulement du pus chancreux dans les parties profondes de l'urèthre.

Si le chancre uréthral coïncide avec une blennorrhagie, rien n'empêche qu'on institue le traitement de cette maladie en même temps que celui du chancre, et qu'on administre, par exemple, le copahu ou le cubèbe à l'intérieur, tout en faisant les pansements ou même les injections nécessaires, soit pour le chancre, soit pour la blennorrhagie.

Quant aux rétrécissements et aux perforations de l'urèthre qui peuvent être la suite du chancre, leur traitement varie suivant les cas, mais il ne diffère pas du traitement des rétrécissements inodulaires de même siège, ou des perforations de mêmes dimensions, dus à d'autres causes {votj. Urèthre, Uréthropustie).

Le chancre balano-préputial peut aussi nécessiter quelques modifications dans le traitement suivant les cas.

Les chancres du frein, lorsqu'ils siègent à la base de ce repli et qu'ils en ont amené la perforation, nécessitent une petite opération qu'on a quelquefois avantage à pratiquer de bonne heure. Une fois troué et réduit à l'état de lil tendu entre le gland et le prépuce, le frein est exposé à se briser au moindre choc. Le meilleur est de le couper en deux coups de ciseaux aussi près que possible du gland d'une jiart, et du prépuce de l'autre. A cet égard, je ferai remarquer que la résection

dii filet, pratiquée au moment où le chancre est encore en activité, rliminne l'étendue de la surface virulente, puisqu'une partie de l'organe malade se trouve ainsi enlevée. Elle permet aussi, eu mettant à découvert la partie restante du chancre, de faire des pansements plus méthodiques, plus efficaces. Pour tous ces motifs, lorsque cette petite opération est devenue nécessaire et qu'il n'y a point de phimosis qui y mette obstacle, je conseille de la pratiquer dès que le filet est pertoré et sans attendre que le chancre soit cicatrisé.

En thèse générale, quand le chancre siège sur le gland ou sur le prépuce, il convient que le prépuce soit maintenu dans sa position naturelle, et mieux vaut un chancre caché avec phimosis qu'un chancre découvert avec paraphimosis. Toutes les fois que le prépuce se présentera renversé derrière la couronne du gland, il faudra le rabattre en avant, au risque d'emprisonner le chancre et de se mettre dans l'impossibilité de faire un pansement direct. Il y a même des chancres qu'on pourrait panser directement, et qu'il vaut mieux traiter comme des chancres souspréputiaux, afin de ne pas amener des déchirures, et partant des réinoculations, en faisant des efforts pour découvrir le gland. Tels sont certains chancres du bord libre du filet ou du limbe du prépuce, qu'on fait presque toujours saigner quand l'ouverture du prépuce est étroite et qu'on cherche à découvrir le gland pour mettre à nu ces chancres ou d'autres plus profonds coïncidant avec eux.

Les chancres sous-préputiaux avec phimosis ne pouvant pas pour la plupart être pansés directement avec de la charpie imbibée de la solution médicamenteuse, on est forcé de se borner à faire des injections entre le gland et le prépuce en dirigeant le jet de manière à faire parvenir le liquide aussi exactement que possible sur la partie malade. La solution de nitrate d'argent que j'emploie dans ces cas est plus faible que celle qui me sert pour imbiber la charpie dans le pansement à plat ordinaire. En effet, les chancres cachés sous le prépuce, sont toujours plus douloureux et plus enflammés que s'ils étaient à découvert. D'ailleurs l'injection sous-préputiale atteint en général la totalité de la muqueuse du gland et da prépuce, muqueuse souvent excoriée et partant très-sensible. Je commence par des injections avec une solution de nitrate d'argent au 1Ù0« degré ; j'augmente ensuite la dose progressivement, s'il y a lieu. Ces injections ne sont pas les seules que je fasse pratiquer, car c'est surtout avec les chancres sous-préputiaux que la suppuration est abondante et qu'il importe de se débarrasser aussi complètement que possible du pus contagieux, soit avec des bains locaux, soit au moyen de lotions et d'injections détersives.

Quand les chancres sous-préputiaux s'enflamment, se compliquent de gangrène ou de phagédénisme, donnent lieu à la lymphite du dos de la verge et amènent les symptômes précédemment exposés de la balano-poslhite phlegmoneuse avec étranglement, il n'y a pas d'hésitations à avoir, il faut se hâter de pratiquer le débridement {voy. Balanite, Balano-Posthite).

Quant aux suites des chancres sous-préputiaux, sans parler de celles qu'entraînent les complications dont nous venons de parler, il y en a qui sont inhérentes au siège même de l'ulcération, et au retrait que les cicatrices les plus régulières, ne manquent jamais d'opérer sur les orifices qu'elles occupent. Le phimosis naturel se trouve habituellement aggravé après la guérison de ces chancres. Quant aux phimosis accidentel, c'est-à-dire déterminé par la présence des chancres chez les malades à prépuce étroit, mais laissant néanmoins découvrir le gland, il peut devenir permanent. Ce résultat est à peu près inévitable, quand ie limbe du prépuce a été le siège de chancres multiples, dont la cicatrisation n'a pu se faire

sans amener le resserrement et l'insuffisance définitive de l'ouverture prépuliale. On peut remédier à ce resserrement, lorsqu'il n'est pas très-prononcé, avec de

I éponge préparée, ou bien par une gymnastique consistant en mouvement de vaet-vient du prépuce sur le gland, lequel agit alors comme corps dilatant; mais dans beaucoup de cas, la circoncision ou au moins le débridement est nécessaire pour remédier à cette infirmité.

Le cbancre vulvaire, chez la femme, a ceci de particulier, que les pansements sont difficilement maintenus en permanence à sa surface. Il faut dont insister sur les lotions, le? bains de siège, les cautérisations légères qu'on réitérera fréquemment. C'est au médecin à faire la leçon aux malades. Il lui arrivera plus d'une fois d'être surpris de la manière ingénieuse dont elles sauront exécuter ses prescriptions ; comme aussi il aura souvent à déplorer leur insouciance extrême et leur profonde, incurie.

Les chancres du col de l'utérus, et ceux des parties profondes du vagin devront être examinés souvent au spéculum. S'il y a grossesse, on évitera tout ce qui serait de nature à provoquer l'avortement, il faut aussi songer vers la fin de la gestation à préserver l'enfant en hâtant le plus possible la cicatrisation. Comme les pansements à demeure sont encore plus difficiles ici qu'à la vulve, on pratiquera chaque fois la cautérisation avec le crayon de nitrate d'argent ou avec le nitrate acide de mercure ; on recommandera les injections répétées avec la décoction de doses de Provins, additionnée d'alun ou de sulfate de fer. Les tampons de charpie imbibée de solutions médicamenteuses peuvent aussi être portés sur la partie malade, et, moyennant le séjour au lit, ou seulement la position horizontale, ils peuvent rester assez longtemps en place, pour agir efficacement sur le chancre.

Le chancre gangreneux présente des indications générales variables. Si la gangrène est due à une maladie intercurrente, il faut avant tout s'occuper de traiter activement celte maladie. S'il y a fièvre, malaise général, embarras gastrique, la diète, les purgatifs, les boissons délayantes sont indiquées. S'il y avait apyrexie, il conviendrait au contraire de soutenir les forces en alimentant le malade. Les préparations de quinquina ou de gentiane, prises en boissons sous forme de décoction froide, par exemple, ou sous forme de sirop ou de vins, forment la base de la médication générale, qui doit être à la fois tonique et antiseptique.

Le traitement local ne diffère pas de celui qu'on a l'habitude d'instituer dans les cas de gangrène. Des lotions fréquentes avec des liquides toniques, astringents, désinfectants ; des pansements avec la poudre de quinquina, de camphre et de charbon ; au besoin, la cautérisation, voilà les principaux moyens de traitement local de ce chancre. Quand la gangrène est due à un étranglement, il faut agir, comme nous l'avons déjà dit, par débridement. Pour ce qui est de la cautérisation pratiquée sur le chancre au moment oii l'eschare se forme, elle réussit souvent à arrêter les progrès de la maladie. On pourrait aussi recourir à ce moyen, et je l'ai fait moi-même maintes fois avec succès, quand la gangrène n'a pas de tendance à se limiter. C'est le chlorure de zinc que j'emploie de préférence en pareil cas.

Lorsque le sillon de séparation entre le mort et le vif commence à se creuser,

II convient de hâter l'élimination des eschares en les détachant partiellement avec les ciseaux ou le bistouri. Puis quand le chancre est de nouveau réduit à l'état de plaie simple, on fait le pansement avec le cérat ou le vin aromatique.

Le chancre phagédénique pultacé doit être traité d'après les mêmes principes: il faut tenir compte de la maladie aiguë ou chronique, de l'état constitutionnel ou diaihésique qui ont occasionné la complication, et y remédier par des moyens

appropriés à ces diverses indications. Il n'y a pas jusqn'à la syphilis qni no, doive être combattue par un traitement spécifique, si c'est elle qui, par une coïncidence fâcheuse, a provoqué le phagédénisme, malgré les mauvais effets des anti-syphililiques et notamment du mercure sur le chtUicre phagédénique dans les cas ordinaires. Toutefois il faudrait se hâter de suspendre le traitement pour peu qu'il parût accélérer la marche de la maladie. L'iodure de potassium est généralement mieux supporté que le mercure et M. Gailleton en a obtenu de bons résultats dans .plusieurs cas graves. M. Rodet s'est bien trouvé d'administrer l'opium à ses malades. Il commençait par les doses habituelles et il allait toujours en augmentant jusqu'aux limites qu'il ne pouvait pas dépasser sans produire des accidents. Pour mieux faire supporter le médicament, il donnait en même temps un peu de vin aux malades. L'un d'eux a pris jusqu'à 90 centigrammes d'extrait thébaïque par jour.

En général la médication qui réussit le mieux, est la médication tonique, reconstituante : le quinquina, le fer, les bains sulfureux, une bonne alimentation, du vin pur. M. Ricord a beaucoup préconisé une solution de 30 grammes de tartrate ferrico-potassique dans 200 grammes d'eau distillée, dont on donne tous les jours trois cuillerées. En outre le malade panse les ulcérations, deux fois par jour, avec de la charpie imbibée du même liquide.

On a conseillé beaucoup d'autres topiques, et bien entendu tous ceux qui sont usités dans le pansement du chancre exempt de complication. La compression pratiquée avec des lames de plomb ou autrement a rendu quelques services. Vidal dit avoir guéri un de ces chancres au moyen d'un pansement par occlusion fait avec l'emplâtre Vigo, découpé en bandelettes. On a vu le chancre phagédénique prendre un meilleur aspect et se cicatriser en grande partie sous l'influence d'un érysipèle intercurrent. On a aussi essayé la syphilisation pour combattre cette complication, mais les résultats ont été désastreux, car les piqûres d'inoculation devenaient phagédéniques.

Autrefois on pratiquait des cautérisations légères ou partielles à la surface du chancre phagédénique. Les cautérisations légères sont peu efficaces, et quelquefois elles aggravent le mal. Il n'en est pas de même des cautérisations partielles, mais profondes; il y a toujours dans le chancre phagédénique des points où l'ulcération 6st plus envahissante , c'est là que le caustique peut agir avec le plus d'avantages. Il y a aussi des parties sinueuses, décollées, où la suppuration est retenue ; là aussi la cautérisation partielle peut rendre des services en détruisant la peau décollée et en mettant à découvert des arrière-fonds auparavant inaccessibles au pansement. Mais en fait de cautérisation, rien ne remplace la méthode ectrotique, telle que nous l'avons exposée plus haut. J. Rollet.

CHANCRE SYPHILITIQUE. SYNONYMIE. Caries gallica, callosacicatrix, nervus post cariem (Fallope) ; ulcus cum duritie, 'durities (Torella) ; ulcus cum callositate, callositas (Vigo) ; pustula indurata (Maynard) ; pustulacum duritie, tumores prœduri (Lobera) ; ulcus cum duritie callosa (N. Massa) ; ulcère calleux (A. Paré); ulcère avec duretés (Nicolas de Rlegny) ; chancre dur (J.-L. Petit); chancre avec callosités, tubercules, cordes (Astruc); ulcère avec callosités, chancre dur et calleux (Boyer) ; chancre à base indurée (Ilunter) ; vrai chancre, calions idcer (Carmicliaël) ; induration primitive (Babington); sclérose primitive (Tarnowski) ; chancre à base calleuse (Rayer); chancre huntérien, induré, infectant (Ricord) ; chancre syphilitique primitif (Rollet) ; chancre syphilitique mixte (quand

ii y a superposition du chancre syphilitique et du chancre simple), chancre vaccino-syphilitique (quand il y a inoculation simultanée de la syphilis et de la vaccine) .

Historique. Le chancre syphilitique primitif n'a pu être décrit qu'après la première apparition de la syphilis en Europe, à la fin du quinzième siècle [voy. Syphilis). Aussi, dans tous les auteurs antérieurs à cette date, ne trouve-t-on, ainsi que nous l'avons déjà exposé, que des descriptions se rapportant au chancre simple et au bubon chancreux (voy. Bubon et Chancre simple). Au contraire, nous, allons voir la plupart des médecins qui ont écrit sur la syphilis à partir de cette époque mentionner le chancre syphilitique en termes assez clairs pour qu'il soit impossible d'en méconnaître les caractères essentiels.

En 1497, Gaspard Torella écrivait : « Quinta species est ulcus «imduritie, et taie difficile curatur; cum non tali mollitie, facile » (Aphrodisiacm , t. II, p. 530).

En 1514, Vigo était encore plus précis : n Nam ejus origo, dit-il, in partibus genitalibus, videlicet in vulva in mulieribus et in virga in hominibus, semper fere fuit cum pustulis parvis, interdum lividi coloris, aliquando nigri, nonnunqnam subalbi, cum callositate eas circumdante « {ïbid., p. 450).

En 1518, Meynard écrivait aussi : « Et ut plurimum dico qiioniam nonnullos vidi habentes eas pustulas induratas ut sunt verrucœ et clavi » {ibid., p. 590).

En 1557, A Ferri faisait la même observation : « Et si extra mala complexio, dit-il, et durities aliqua affuerint, hac lotione membrum foveatur... Quod si durities aliqua aderit in mentula, tune appones emplastrum » {ibid., p. 404).

En 1544, Lobera parlait du chancre induré comme d'un signe certain de la vérole : « Simt pusttilœ cum aliqua durille... interdum in virga nonnulla ulcéra cum duritie et callositate, quœ sanari exacte nequeunt, perpetitur quod morbi gallici certum signum est » {ibid., p. 370).

En 1550, Brassavole écrivait : « Quandoque etiamin pêne, post pmstulas, quœ vocantur taroli, contingunt durities... ut vis prœdictorum medicamentorum facilius ad profunda penetret in ïlla parte qua sunt praeduri illi tumores, tune hoc linimento utarisad emolliendas et resolvendas durities » {ibid., p. 658).

En 1555, Fallope décrivait le chancre induté et la lymphite indurée qui l'accompagne quelquefois : « IJltimo in loco, dit-il, estpessimum etmalignum ulcus,' nonrotundum, sed varia figura figuratum ac variis depictum coloribus, livido, purpureo, et callosa habens labra... aliquando ita callosum fit prœputium ut non amplius possit detegi glans... Affectus primus est callosa cicatrix, mobilis loco, crassa, livida, dura et rotunda, quœ tamdiu durât quamdiu morbus gallicus persévérât, et videntur veluti bottones cicatrices istce... Succedit quoddam aliud , ut aliquando quidam veluti nerviis post cariem remaneat qui durus per pudendum percurret, istud est symptoma nondum curati gallici... quoties videtis sanatam cariem et quod rémanent calli circa cicatricem tenete esse confirmatwn, gallicum; ideo moneo vos quoniam calli isti sunt manifestissima et demonstrativa signa morbi confirmati » {ibid., p. 762).

En 1563, Ëotal mentionnait le chancre induré des parties génitales, de la bouche et du sein chez les nourrices : « Apparent autem, dit-il, tanquam prœludia, ulcuscala siatim quœdam in affecta parte, deflorato circumpositœ cutis colore, mox duritie aliqua in labiis, vel papillis, si suctu morbus contractus fuerit, si scortalione in glande, vel prœputio, scrotoque, in ore matricis, vel Jnijiismodi » {ibid.,^. 859).

En 1567, Petronius écrivait aussi « Pi'.ssimum vero ulcus minime rotundum, varus tum ficjuris affectuia, callosis lahiis, magna cum molesl'm, serpens... sed interdum adeo callosum fit prœputium ut per illa remédia nuila curandi spesest... atque ita intra octodies callum emolliri et prœputium dilatari offerit, quomodocumque sit, neutra ciiratio negligenda est, quemadmodum neque ea, quœ callo, quœ veluti clavi caput in ulcère carioso relinquitur, adhibetur, neque ea quœ cuidani sicuti nervo duro per pudendum in longum extenso » {ibid.,-p.U&l).

Quelques années auparavant, un syphilographe français, Thierry de Héry, écrivait également : u Tous praticiens méthodiques témoigneront que le plus certain signe en pustules et ulcères est une dureté en la racine, soit qu'extérieurement elles apparaissent bilieuses ou sanguines ; de sorte que, les ayant curieusement disséquées, on les trouve iarcies d'une matière gypseuse et blanche » {Méthode curative de la mal. vén., Paris, 1555).

Voici ce que dit A. Paré sur le même sujet : « Il faut ici noter que tous ces signes (la vérole) ne surviennent pas à chacun malade, mais à aucun d'iceu\-. Les plus certains sont quand le malade a quelque ulcère malin aux parties honteuses, calleux, dur et difficile ; et encore que les ulcères soient consolidés et qu'il y reste certaine dureté, cela dénonce la vérole à curer » [Œuvres complètes, 1652, p. 445).

Nicolas de Blegny reconnaissait aussi l'existence et la signification du chancre induré : « Les sels véroliques, dit-il, se mêlent avec ce qu'il y a d'humidité naturelle dans l'endroit ulcéré et les fixent, en sorte qu'ils les font dégénérer en chancres; alors ils sont plus suspects, plus difficiles, et on les connaît par leurs bords blanchâtres et relevés, par leur couleur obscure et leur dureté... les chancres do la verge, de la vulve et d'ailleurs, ou encore les duretés qui restent à leurs cicatrices » [Art de guérir les mal. vén., Paris, 1674).

Au commencement du dix-huitième siècle, Jean-Louis Petit continuait les mêmes traditions : « Le chancre, si bien qu'il soit traité, dit-il, cause presque toujours la vérole, surtout s'il durcit, s'il reste quelque dureté a^vès la cicatrisation de l'ulcère )) [Traité des mal. des os, chap. xv).

Un peu plus tard, Astruc, dans un chapitre intitulé « des tubercules calleux et des cordes squirrheuses du gland et du prépuce, » écrivait ceci : « Après la guérison du chancre, il ne laisse pas que de rester quelquefois des callosités dures et résistantes, qui diffèrent en nombre et en grosseur : on les appelle tubercules, quand elles sont rondes et qu'elles forment des espèces de nœuds ; on les nomme cordes, lorsqu'elles font une espèce de corde » [loc. cit., p. 410).

Hunter n'a pas décrit le chancre induré mieux que ses devanciers, seulement il ne regardait comme véritablement chancreux que l'ulcère induré, et c'est ce qui a fait donner à celui-ci le nom de chancre huntérien : « Le chancre, dit-il, a communément une base indurée, et, bien que quelquefois l'inflammation commune s'étende beaucoup au delà, cependant l'inflammation spécifique est hmitée à cette base. »

Babington, l'annotateur du livre de Hunter, a écrit une longue note sur le chancre induré : « L'épaississement du tissu, dit-il, précède en général l'ulcération ; le premier effet de l'infection vénérienne est de produire l'induration ; le second, de produire l'ulcération de la partie indurée... ^induration environne l'ulcère de toutes parts ; elle est à la fois au-dessous et autour de lui ; elle lui forme en quelque sorte un lit... h' induration augmente quelquefois progressive-

mont el forme à la fin une masse aplatie de la largeur d'une demi-coiironne,

roule, inflexible » (Hunter, loc. cit., p. 413).

A une époque peu éloignée de nous, Boyer écrivait : « Quelquefois le chancre commence par un petit tubercule dur, lequel, venant à s'enflammer et à s'ouvrir, torme un ulcère plus ou moins grand avec des callosités plus ou moins épaisses... On distingue les chancres en bénins et malins ; les chancres malins, on en reconnaît de trois espèces : ceux qui sont profonds, durs et calleux... Les chancres profonds et accompagnés de callosités sont quelquefois couverts d'une espèce d'eschare; d'autres fois la surface de ces ulcères est livide et jaunâtre, tandis que les alentours sont rouges et enflammés... Lorsque les chancres ont des bords durs et calleux, et que les topiques les plus propres à fondre les callosités ont été sans effet, on est obligé d'en venir aux légers escharotiques » (Traité des mal. chirurq t. X, p. 299). ^■'

Rayer a aussi insisté sur le chancre induré : « Ce chancre est toujours plus ou moins circulaire, dit-il, excavé, sans granulations; une matière jaunâtre adhère à sa surface. Sa base est calleuse, ses bords sont durs et épais. Cet épaississement et cette dureté sont primitifs, très-exactement circonscrits, se terminant d'une manière brusque... L'induration du chancre n'est pas bornée à ses bords, elle s'étend à toute la surface et souvent au delà. Les indurations primitives sont très-rares; en questionnant les malades, on apprend presque toujours qu'un petit ulcère avait d'abord existé sur la partie calleuse et indurée, et que la guérison s'en est opérée depuis quelques jours. Ces chancres laissent souvent après eux des engorgements circonscrits, calleux et livides, quelquefois en forme de brides » {loc. cit., t. Il, p. 355). En s'exprimant ainsi, Rayer ne faisait que reproduire des descriptions empruntées au livre de Carmichaël, qu'il a été le premier à faire connaître en France.

D'ailleurs, Carmichaël ne s'était pas borné à assigner au chancre induré (callous ulcer), qu'il appelle le vrai chancre, des caractères particuliers ; il était allé plus loin, et il professait qu'entre les diverses variétés de chancres il y avait des différences de nature, et que chaque variété était engendrée vraisemblablement par un virus particulier {An essay on venereal diseases, London, 1825).

M. Ricord, quoique partisan de l'unité du principe générateur des chancres, était évidemment bien près de la vérité, de la vérité pratique, lorsqu'il professait qu'il y avait des chancres mous, non suivis d'accidents secondaires; que d'autres, au contraire, s'induraient, et qu'à ceux-là succédaient fatalement les symptômes de l'infection constitutionnelle; qu'aux premiers le traitement local suffisait, tandis que les seconds réclamaient de suite le traitement mercuriel (Annotations au livre de Hunter, Lettres sur la syphilis, et Leçons sur le chancre, 1845- 1855).

M. Bassereau alla plus loin : il se demanda si le chancre mou n'était pas d'une espèce à part, si ce n'était pas celui dont l'existence était antérieure à la syphilis et qu'on avait confondu ensuite avec elle, comme la blennorrhagie. Il fit des recherches historiques et des confrontations de malades très-probantes, et arriva ' ainsi à établir la doctrine de la dualité des chancres sur des bases solides, que les observations et les expériences ultérieures n'ont fait que raffermir {Traité des affections de la peau symptomatiques de la syphilis, Paris, 1852).

Toutefois, on ne connut réellement les diverses provenances et les variétés régionales du chancre syphilitique qu'après la démonstration complète de la contagion des accidents syphihtiques secondaires, quand j'eus établi, au moyeu

d'observations cliiiiqucs nombreuses et décisives, que ces accidents se transmettaient sous forme de chancre primitif, et que telle était l'origine habituelle du chancre buccal et du chancre mammaire {Études cliniques sur le chancre produit par la syphilis secondaire, et spécialement sur le chancre du mamelon et de la louche, Paris, 1859). Le chancre vaccino-syphilitique, que je fis connaître bientôt après (De la pluralité des maladies vénériennes, 1860), rentre aussi dans la calégorie des chancres produits par la contagion de la syphilis secondaire, chancres très-curieux à étudier sur les points oii ils se rencontrent de préférence, et dont on ignorait totalement l'origine avant ces recherches.

Une autre date importante pour l'histoire du chancre syphilitique, est celle où l'on étudia spécialement ces lésions au moyen de l'inoculation et oii l'on reconnut que si le chancre simple est indéfiniment réinoculable sous forme de pustule caractéristique, le chancre syphilitique ne l'est au contraire à aucun degré. C'est à ces expériences que se rattache la découverte du chancre mixte, conséquence naturelle et preuve irréfutable de la dualité des chancres, (Rollet, ibid ; Laroyeime, Études expérimentales sur le chancre, in. Annuaire de la syphilis des maladies de la peau, 1859 ; Basset, thèse de Paris, 1860 ; Nodet, thèse de Paris, 1863.)

Ajoutons que la loi d'irréinoculabilité du virus syphilitique, quoique très-générale, n'est cependant pas absolue et qu'il y a des cas, très-rares il est vrai, où ce n'est pas sous forme de pustule caractéristique comme dans le chancre mixte, que l'inoculation s'effectue, mais bien sous forme d'ulcération précédée d'incubation. Il se développe alors véritablement un chancre syphilitique modifié, atténué, un chancroïde, quelquefois suivi d'autres accidents. On doit à M. Diday ces recherches qui ont complété la connaissance du chancre syphilitique {Archives générales de Médecine, 1862).

Étiologie. La syphilis, quand elle n'est pas héréditaire, commence toujours par l'accident primitif, en d'autres termes par le chancre. Rechercher les causes du chancre syphilitique, c'est donc par cela même étudier l'étiologie de la syphilis dans ce qu'elle a de plus général.

A l'époque de sa première apparition en Europe, la syphilis fut considérée par beaucoup d'auteurs contemporains comme produite par des influences sidérales et météorologiques. Âslrûc {Traité des maladies vénériennes, t. I, p, 233), a longuement exposé ces opinions diverses qui n'ont plus aujourd'hui qu'un intérêt purement historique.

A celte époque on chercha aussi à rattacher la maladie nouvelle aux maladies contagieuses déjà connues, en admettant une sorte de transmutation du virus syphilitique, ou de combinaison de ce virus avec d'autres principes morbides.

C'est ainsi que la syphihs fut considérée comme une émanation du farcin (Van Helmont), de la lèpre (Manard, Mathiole), du chancre simple et de son dérivé, le bubon chancreux (Brassavole, Paracelse).

Toutefois, ces idées étranges, mais tout individuelles, ne doivent pas nous faire oublier que, vers la fin du quinzième siècle, la plupart des médecins, partisans en général de l'origine exotique de la maladie (voy. Syphilis), sans se préoccuper de sa genèse, c'est-à-dire sans se demander ce qui avait pu la faire naître à son lieu d'origine, ce qui eût été sans doute difficile à déterminer, mais ce qui n'est pas une obscurité plus grande pour la syphilis que pour les autres aflections de même nature, considéraient déjà cette maladie comme inapte à se développer parmi nous spontanément, et ne lui reconnaissaient qu'un mode général de production, ou plutôt de conmiunication, la contagion.

Contagion. A cette époque, soit qu'on considérât le principe contagieux comme une humeur pathologique répandue an sein de Téconomie à la manière d'un virus (Benedictus), d'un miasme (Paracelse), ou d'un poison (Fernel) ; soit qu'on le regardât au contraire comme une simple qualité ou disposition vicieuse des humeurs normales (Massa), tout ou à peu près tout était tenu pour contagieux dans l'organisme des syphilitiques.

On a prétendu qu'à cette époque aussi, beaucoup de médecins croyaient à la transmission de la maladie à distance, par l'intermédiaire de l'air. Astruc, si érudit en ces matières, déclare que jamais cette idée n'a eu réellement cours.

« L'expérience et la raison, dit-il, prouvent que la vérole ne peut se donner à une certaine distance. Je dis l'expérience, parce qu'il n'y a dans les écrits des médecins aucun témoignage contraire, et que même Vidus-Vidius, en 1550 dit expressément qu'on n'a jamais vu que la contagion de la vérole se soit communiquée à des voisins par le moyen de l'air. D'où Ton peut conclure que cette manière de contagion est impossible, puisque depuis plus de deux siècles elle n'a jamais été observée. »

Astruc est d'ailleurs l'auteur qui a le mieux représenté l'opinion ancienne, celle qui a de tout temps dominé en fait de contagion syphilitique. Voici comment il s'exprime à ce sujet ; « Le virus vénérien contracté par une personne saine ne doit pas être censé une nouvelle humeur reçue dans le corps, mais une disposition vicieuse des humeurs ordinaires qui les fait dégénérer de leur état naturel. Par conséquent toutes les humeurs peuvent non-seulement contracter cette qualité vicieuse, mais elles la contractent en effet le plus souvent, puisque la vérole se communique par le lait quand la nourrice donne le mal à l'enfant ; par la salive, quand il se prend pour avoir donné à têter à un enfant gâté, ou pour avoir fait des baisers à une personne infectée ; par la sueur, quand on le gagne en couchant avec une personne gâtée ; enfin par une sanie séreuse, ou par du pus, quand on le contracte en accouchant une femme vérolée, ou en touchant un ulcère vérolique. Néanmoins, la semence et les autres humeurs séminales, sont les plus sujettes à être infectées du virus vénérien, à raison de l'affinité particulière qui les rend propres à en être intimement pénétrées. En effet, l'expérience prouve que la vérole se répand principalement par le commerce vénérien et conséquemnient par le véhicule de la semence et des humeurs séminales. Rien n'est plus commun que les exemples d'une pareille analogie entre certains venins et certaines humeurs. C'est ainsi que le venin de la rage est renfermé dans la salive, celui de la vipère dans la liqueur jaune qui est à la racine de ses dents crochues. » (Lac eit,^ t. II, p. 30).

Doctrine huntérienne. C'est contre ces idées, et non sans foison, que s'éleva Hunter dans son livre célèbre {Traité de la srjphilis, 1786) où les maladies vénériennes furent éclairées d'une si vive lumière par des expériences très-hardies, trèsingénieuses, mais mal interprétées par leur auteur. Ces expériences qui contenaient en gernie toute la doctrine de la pluralité des maladies vénériennes, furent suitout considérées par Hunter comme fournissant la preuve de la contagion exclusive de l'accident primitif de la syphilis.

Le sang des sujets syphilitiques, pour lui, n'était pas contagieux^ m aucune humeur normale ou pathologique dérivée du sang, rien en un mot, si ce n'est le pus chancreux et le muco-pus blennorrhagique, seuls dépositaires du vinJs syphilitique, virus considéré d'ailleurs par Hunter, non comme une disposition vicieuse des humeurs normales, mais comme un véritable poison morbide.

« Il est à remarquer, dit-il, que le sang d'un sujet syphilitique n'a aucune qualité contagieuse. Si ce sang pouvait faire naître dans une plaie saine l'inflammation syphilitique, aucun sujet ayant la matière vénérienne en circulation, c'est-àdire ayant la syphilis constitutionnelle, ne pourrait éviter un ulcère vénérien, toutes les fois qu'il serait saigné ou qu'il se ferait une égratignure avec une épingle (on ne pouvait pas confondre plus complètement le virus syphilitique et le pus chancrcux, voy. Chancre simple.) Les petites plaies ainsi produites, se transformeraient en autant de chancres simples. En effet, que le pus vénérien soit placé à la pointe d'une lancette ou d'une épingle, les piqûres faites avec ces instruments, deviennent des chancres.

« On a supposé que les liquides qui sont sécrétés du sang infecté, peuvent être altérés au point d'être virulents, et que les parties de la génération sont sujeltes à souffrir les ravages du virus, non-seulement dans son application primitive, mais dans son retour sur ces parties, après qu'il a parcouru l'ensemble de l'économie.

« Ainsi, on a supposé que les testicules et les vésicules séminales peuvent être affectées par la maladie ; que le sperme peut devenir vénérien, communiquer la maladie à d'autres personnes et même dans l'acte de la fécondation produire un fœtus vérole. Mais toutes ces hypothèses sont sans fondement ; autrement chez un sujet atteint de syphilis constitutionnelle, aucune surface de sécrétion ne serait exempte de gonorrhée, toute plaie serait un ulcère vénérien. Contrairement à toutes ces idées les sécrétions sont les mêmes qu'auparavant et si une plaie est produite dans une partie saine par une cause étrangère, cette plaie n'est point vénérienne.

« Ou suppose que l'haleine et la sueur portent avec elles la contagion ; on croit que le lait des mamelles peut contenir le poison vénérien et infecter l'enfiint qui le suce; mais plusieurs raisons renversent ces hypothèses.

« On suppose aussi que le fœtus renfermé dans la matrice d'une mère vérolée peut recevoir d'elle l'infection, je suis très-porté à en douter tant à cause de ce que l'observation nous a appris sur les sécrétions, que parce que le pus qui est produit par l'inflammation syphilitique constitutionnelle n'est pas capable de communiquer la maladie. Toutefois on conçoit que l'enfant dans le sein de sa mère atteinte de syphilis puisse être infecté non par suite de la maladie de sa mère, mais par une partie même du pus qui a infecté la mère.

« On a été plus loin encore : on a supposé qu'un enfant infecté de cette manière peut communiquer l'infection aux mamelles d'une femme saine en la tétant. Cette transmission n'est pas possible » {Loc. cit., p. 519).

Hunter n'avait réussi à inoculer que le chancre simple et un cas exceptionnel de blennorrhagie {voij. Blemnorrhagib) ; il avait au contraire échoué complètement dans ses essais d'inoculation des accidents syphilitiques secondaires pratiquée aux malades eux-mêmes. Appliquant bien à tort ses expériences à l'étude de la contagion syphilitique, au lieu d'en tirer des conclusions relatives à la nature des maladies vénériennes, il devait nécessairement aboutir à ces négations systématiqueSj toutes liées les unes aux autres et constituant une véritable doctrine à laquelle de hautes adhésions n'ont pas manqué.

La plus importante de ces adhésions fut à coup sûr celle de M. Ricoid. C'est de 1831 à 1837, que ce chirurgien pratiqua ses plus nombreuses inoculations. 11 refit les expériences de Hunter sur une échelle beaucoup plus grande. Daiis cet espace de temps, il réinocula 1049 fois le chancre simple avec succès, et réinocula sans

succès 518 fois des accidents syphilitiques secondaires, tertiaires ou de transition. Il arriva donc, blennorrhagic à part, et pour tout ce qui concernait le chancre et la syphilis, aux mêmes résultats que Hunter. En outre, par une inconséquence singulière, en même temps qu'il niait, comme Hunter, la contagion de la syphilis secondaire et du sang syphilitique, il admettait la transmission héréditaire de la maladie; puis, arrivé là, il niait encore la contagion de cette même syphilis héréditaire du nouveau-né à la nourrice.

Il est vrai que M. Ricord se renfermait moins systématiquement que Hunter dans l'expérimentation. 11 invoquait aussi les observations cliniques en faveur de la contagion exclusive du chancre. Mais n'importe, c'est surtout la lancette à la main qu'il se croyait tout puissant contre ses adversaires ; et en effet, rien n'était plus saisissant que ces expériences oii l'on voyait le chancre, réinoculé au malade, fournir la pustule caractéristique, tandis que la réinoculation des accidents secondaires restait toujours sans résultat. Ces expériences parlaient aux yeux, et il ne faut pas s'étonner si, entraînés par cette fausse évidence, plusieurs générations d'élèves partagèrent sans hésitation les illusions du maître.

Et pourtant, dès 1855, Wallace avait fait des expériences qui démontraient directement la contagion des plaques muqueuses et des éruptions syphilitiques pustuleuses. Puis étaient venues les inoculations de Waller, de Vidal, de l'anonyme du Palatinat, de Rinecker, de Gibert, etc., dont nous aurons à reparler.

J'ai montré ailleurs {Gazette médicale de Lyon, 1859) ce qui avait amené l'erreur des anticontagionnisles, et quelles causes avaient servi à l'entretenir même en présence du résultat positif de toutes ces inoculations. On ne pouvait, en effet, détruire définitivement cette erreur émanée d'un homme de génie, et après une durée de près d'un siècle, qu'en en- faisant toucher du doigt les causes logiques.

En premier lieu il y a eu méprise grave de la part de l'école huntérienne qui prenait une maladie pour une autre, rien moins que cela. C'est le chancre simple, le chancre réinocul;ible, sans parler de la blennorrhagic, que cette école tenait pour l'accident primitif de la syphilis. Elle ignorait alors (et d'ailleurs tout le monde était dans le même cas) que le véritable chancre syphilitique n'était pas reproductible sur le malade par inoculation, pas plus que les accidents secondaires. La réinoculabité, cette propriété essentielle du chancre simple, ce caractère particulier qui aurait dû lui donner l'idée de la dualité des chancres, elle eut le tort de le confondre, de l'identifier avec le caractère contagieux et, partant de là, de déclarer non contagieuses toutes les lésions vénériennes non réinoculables. C'est au point qu'aujourd'hui, devant le fait incontestable de l'irréinoculabilité complète du virus syphilitique, elle ne saurait rester fidèle à ses prémisses sans être amenée en bonne logique à nier la contagion de la syphilis même à la période primitive.

Une autre cause avait encore contribué à rendre plus profondes les convictions erronées des anticontagionnisles : c'est que, d'après leurs observations cliniques, observations très-exactes du reste, la syphilis débutait toujours par le chancre. M. Ricord en avait fait un axiome et il en tirait encore cette conséquence que les accidents secondaires n'étaient pas contagieux. Aussi dans la discussion {Lettres sur la syphilis, 1851), s'appliquait-il avec un soin tout particulier à établir que tontes les fois qu'on avait cru inoculer des accidents secondaires, ce n'était pas un accident de même forme, mais un chancre qui s'était développé comme premier

résultat de l'inoculation. La syphilis commence toujours par le chancre, elle procède donc exclusivement du chancre et c'est la preuve, disait-il, que le chancre est seul contagieux, et quand on produit l'accident primitif en inoculant en apparence des accidents secondaires, c'est qu'on a emprunté, en réalité, la matière contagieuse à un chancre. Tel fut aussi l'argument familier de M. Diday dans son examen critique des mêmes expériences et d'autres publiées postérieurement {Nouvelles doctrines sur la syphilis, 1858, p. 394).

Or c'est à mettre les esprits en garde contre cette conclusion spécieuse et à donner leur signification véritable aux faits cliniques et expérimentaux allégués en faveur de la contagion de la syphilis à ses différentes périodes, que je crus devoir m'attacher dans plusieurs publications successives ayant précisément pour objet l'étude des premiers effets produits par l'inoculation syphilitique.

Inoculation de la syphilis produisant un chancre primitif uniforme, de quelque période de la maladie que procède le virus. A la fin du quinzième siècle, c'est-à-dire avant la confusion de la syphilis et des deux autres maladies vénériennes, les auteurs faisaient débuter la maladie par un accident à peu près uniforme, habituellement précédé d'une incubation, désigné il est vrai par des noms aujourd'hui inusités, mais décrit néanmoins avec l'attribut le plus général du chancre, qui est, comme on le sait, l'ulcération.

Il n'en fut plus de même quand la maladie nouvelle fut confondue non seulement avec le chancre simple et la blennorhagie, mais encore avec la balanite, les végétations, l'herpès prseputialis. A ce moment le chancre simple, la blennorrhagie, la balanite, les végétations, l'herpès et même des lésions syphilitiques secondaires, telles que les plaques muqueuses, furent considérées comme autant de variétés de l'accident primitif.

Ilunter vint, qui fit des éliminations, mais qui aggrava encore les effets de cette confusion, en établissant entre les lésions qu'il regardait comme primitives (chancre et blennorrhagie) et les lésions secondaires, une ligne de démarcation tranchée, une différence radicale résultant de la réinoculabilité des unes et de l'irréinoculabilité des autres. A partir de cette époque, et avec l'idée que les lésions réinoculables étaient seules contagieuses, la détermination des divers ordres d'accidents syphiUtiques acquit une grande importance pratique, puis qu'il suffisait à l'école huntérienne qu'une lésion syphihtique ne fût pas primitive pour qu'elle se crût autorisée à la considérer comme dénuée de tout pouvoir contagienx.

M. Ricord s'appliqua tout particulièrement à ce classement des accidents syphilitiques. A ses yeux le chancre était la seule lésion primitive, c'était le seul accident syphilitique contagieux ; par conséquent, pour lui, le chancre, ainsi que nous l'avons déjà dit, n'avait pas d'autre provenance que le chancre lui-même. Toutefois M. Ricord, circonscrivant la contagion dans les limites de la première période de la syphilis, était dans son rôle en n'attribuant à l'accident primitif qu'une origine unique, le chancre. Mais, les opposants, c'est-à-dire ceux qui admettaient la contagion de la syphilis secondaire ne devaient-ils pas rechercher sous qu'elle forme s'effectuait cette contagion? Et pourtant c'est ce qu'ils ne firent ni les uns, ni les autres.

Ni Wallace, en 4835, ni tous ceux qui répétèrent ses expériences d'inoculation des accidents secondaires ne cherchèrent à déterminer d'une manière précise quel effet était d'abord produit au point inoculé. Non-seulement les expérimentateurs, mais les cliniciens eux-mêmes étaient loin de prévoir qu'il y eût dans cette déter-

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mination la clef de nombreux problèmes, restés jusque-là sans solution, et que tout un ordre de chancres syphilitiques primitifs eût pour origine, dans certaines régions, la contagion de la syphilis secondaire.

C'est en 1858 (Gazette médicale de Paris, t. XIII, p. 476) et en 1859 [Archives générales de médecine, février, mars et avril), que je publiai mes premières recherches sur ce sujet. J'ai déjà eu l'occasion d'exposer une partie des résultats cliniques obtenus par ces recherches (voy. Bouche et Mamelles). Ici c'est surtout de l'inoculation artificielle de la syphilis à ses différentes périodes et du chancre uniforme qui en résulte, qu'il doit être question.

Lorsqu'il s'est agi de la blennorrhagie et du chancre simple, maladies locales, nous n'avons établi aucune différence essentielle entre les inoculations et les réinoculations. En effet, il est aussi facile de reproduire ces maladies sur le malade luimême, que de les transmettre d'un individu à un autre, et dans les deux cas les résultats de l'expérience diffèrent si rarement et si peu, qu'il n'y a pas heu de les distinguer.

Il n'en est pas de même pour la syphilis. Les essais de réinoculation du virus syphilitique restent en général sans effet. Nous relaterons, plus loin, toutes les tentatives de ce genre, faites infructueusement, en ayant soin bien entendu de distinguer les cas où la matière employée était de virus syphilitique seul, de ceux oîi ce même virus était associé à d'autres matières contagieuses et notamment au pus réinoculable du chancre simple.

C'est de cette façon que nous allons d'abord procéder pour les inoculations proprement dites. Nous exposerons en premier lieu celles de ces expériences, de beaucoup les plus nombreuses, oii c'est le virus sypliilitique .seul, qui a été inoculé. Nous réserverons, pour en parler à propos des contagions mixtes, celles où on a inoculé le virus associé aux matières contagieuses de la bleniiorrhagie, du chancre simple et de la vaccine.

Les véritables inoculations syphilitiques, c'est-à-dire celles qui ont été faites avec du virus syphilitique sur des individus sains, datent de 1855, et, comme nous ne l'avons pas laissé ignorer, c'est à Wallace qu'en reviennent l'initiative et la responsabilité. Ces inoculations sont loin d'être inoffensives, et c'est pourquoi leur nombre est assez limité ; mais ce n'est que là, il ne faut pas l'oublier, qu'on voit se dérouler réellement les effets du virus syphihtique, et non plus ceux du pus de chancre simple, ou du muco-pus blennorrhagique. J'ai rapporté in extenso et discuté toutes ces observations dans un autre ouvrage (Traité des malad. ven., Paris, 1865, p. 495). Je les avais empruntées à Wallace (Annales de la syphilis des maladies de la peau, i. IV) ;. Walter (Ibid , t. III) : Vidal (Traité des malad. vén., p. 539) : Rinecker {Archives yénérales de médecine, 1858); Anonyme du Palatinat (Ibid.); Roilet (Archives générales de médecine, 1859) ; Gibert (Traité des mal. de la peau et de la syphilis, t. II, p. 487) ; Guyenot (Gazette hebdom. deméd., 18.59); Galligo (Ibid., I860h Pellizzari (Ibid., 1862) ; BcBrensprung (Ibid., 1 862) ; Lindwurm (Ueber die l'erschiedenheit der syphilischen Krankheiten, trad. de Lortet) : Belliomme (Bulletin de la Soc. des sciences médicales de Lyon, 1864); CuUerier î'Obs, communiquée,. Comme il n'est pas probable, pour l'honneur de notre art, que de pareilles expériences, avec leurs dangers aujourd'hui bien connus, se renouvellent, et que selon toute apparence la présente collection est complète, je vais l'exposer dans un tableau d'ensemble, sans rien omettre.

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