STATISTIQUE DE BASSET

Chancres suivis de manifestations ( chancres syphilitiques commnns. 93 -/•

secondaires 100 ( — mixtes. . 7 »/.

STATISTIQUE DE NODET.

i chancres indurés isolés. . . . 82.50 "/. — avec blennorhagie.. 11.00 °/.

— avec chancre simple. 6.50%

Le chancre mixte peut être produit par une sffule contagion ou par deux contagions successives et différentes.

Pour qu'une seule contagion produise ce chancre, il faut que les deux virus, celui du chancre simple et celui de la syphilis, s'inoculent ensemble sur le même point. Les choses se passent ainsi dans deux, circonstances : quand le chancre mixte a pour ascendant un chancre semblable à lui, et quand il a pour ascendant le chancre mou des sujets syphilitiques.

Il n'est pas douteux que le chancre mixte ne soit susceptible de naître d'un chancre semblable à lui, c'est-à-dire de se transmettre dans son espèce.

On n'a jamais tenté l'inoculation artificielle du chancre mixte sur des sujets vierges de syphilis, et on a eu raison ; mais on a tout lieu de croire qu'elle produirait avec la même évidence, et d'une manière encore plus constante, les effets mixtes que nous avons signalés dans plusieurs expériences, et notamment dans celle de Melchior Robert. Quant à moi, j'ai pu, dans deux confrontations, constater la réalité de cette transmission, car deux fois, en remontant à l'origine de ce chancre, je lui ai trouvé pour ascendant un chancre mixte. M. Nodet a rapporté un cas semblable dans sa thèse (p. 96). De pareils faits ne tarderaient pas sans doute à s'accumuler, pour peu qu'il fût nécessaire d'en consacrer un plus grand nombre à une démonstration aussi simple ; car, en professant que le chancre mixte se transmet dans son espèce, nous nous en tenons au sens tout pratique donné à cette expression par MM. Ricord et Fournier dans leurs inoculations (loc. ' cit., p. 305). D'ailleurs M. Nodet était arrivé aux mêmes conclusions au moyen d'un calcul fondé sur les données numériques de ses premier et quatrième tableaux (loc. cit., p. 77). 11 résulte en effet de ce calcul que, toutes proportions gardées,

le chancre induré coexiste moins souvent avec lablennorrliagie qu'avec le chancre simple ; ce qu'on expliquerait difficilement sans admettre que, outre les coexistences accidentelles communes à la blennorrhagie et aux chancres, il y a, spécialement pour ceux-ci, des coexistences permanentes, c'est-à-dire des transmissions du chancre mixte dans son espèce.

Il n'est pas douteux non plus que le chancre mou des syphilitiques ne soit susceptible de transmettre un chancre mixte aux individus vierges de syphilis soumis à la contagion. La production du chancre mixte est sans doute plus éventuelle dans le cas présent, c'est-à-dire avec le chancre mou des syphilitiques, que dans le précédent, avec le chancre mixte lui-même ; mais elle est réelle aussi et suffisamment démontrée.

L'expérience de Melchior Robert et les autres analogues, quatre observations rapportées par MM. Ricord et Fournier (p. 196), deux autres de M. Nodet, deux où j'ai fait moi-même la confrontation, et peut-être celle de M. Martin, qui a fait l'objet d'un rapport de M. Dron à la Société des sciences médicales {Gaz. de Lyon, 1805, p. 294) et qui ne pouvait être qu'un cas de ce genre, ou un cas de transmission du chancre mixte dans son espèce, puisqu'il n'y avait eu qu'une contagion, constituent des preuves non équivoques de cette transmission.

Le chancre syphilitique mixte et le chancre mou des sujets sy|)hilitiques se ressemblent donc sous ce rapport essentiel que tous deux recèlent et peuvent transmettre les deux virus : le virus du chancre simple et celui de la syphilis. C'est que tous deux sont des chancres simples implantés par les hasards de la contagion sur un organisme syphilitique, avec cette seule différence que l'implantation a lieu, dans un cas, sur le point occupé par l'accident primitif de la syphilis, et, dans l'autre, sur un point quelconque de l'organisme syphilitique, exception faite de celui-là.

Ces deux chancres s'engendrent mutuellement ; car si le chancre mou des syphilitiques inoculé à des sujets vierges de syphilis peut produire le chancre mixte, ce dernier, inoculé à des individus atteints de syphilis, reproduit le chancre mou des syphilitiques. C'est ce qui en a imposé à M. Clerc et plus tard à MM. Ricord et Fournier; ils ont cru que ce dernier chancre pouvait naître du chancre induré, et qu'en cela il était syphilitique, tandis qu'il naissait, dans les cas qu'ils ont cités, du chancre mixte, ou plutôt de l'élément réinoculable de celui-ci, et par conséquent du chancre simple, son véritable et unique ascendant. Quand le chancre mixte se réinocule sur le malade lui-même, c est aussi sous forme de chancre mou des syphilitiques que la réinoculation s'opère. Nous verrons que ces réinoculations sont très-fréquentes et constituent un des plus précieux éléments de diagnostic du chancre mixte.

Mais si le chancre mixte peut naître indifféremment du chancre mixte luimême ou du chancre mou des syphilitiques, ceux-ci peuvent également donner naissance à d'autres produits qui n'ont pas échappé à la sagacité de certains observateurs, mais dont la variété n'est explicable qu'à l'aide de notions exactes sur le chancre mixte ; car ces produits diffèrent selon la manière dont se fait l'inoculation, selon la période de la maladie à laquelle on la fait, et aussi suivant le sujet auquel on la pratique. En elfet, ces chancres, en communiquant le chancre mixte, reproduisent une lésion oii les deux éléments qui les constituent eux-mêmes se trouvent réunis ; mais il se rencontre aussi des circonstances où ils peuvent ne communiquer qu'un chancre simple ou un chancre induré commun, c'est-à-dire une lésion qui ne représente qu'un de leurs éléments seulement. Nous

3i8 CHANCRE SYPHILITIQUE.

n'avons pas à insister momentanément sur \m point qui deviendra beaucoup plus cUùr lout à l'heure, et que, du reste, nous avons déjà élucidé pour tout ce qui touche à l'expérimentation à propos des contagions mixtes.

Le chancre syphilitique mixte naît souvent aussi de deux contagions successives.

Ainsi, un individu peut, à la suite d'une première contagion, avoir un chancre simple ou bien un chancre induré ; s'il a de nouveaux rapports, il peut se faire qu'il s'opère chez lui une nouvelle contagion différente de la première, c'est-àdire qu'un chancre induré vienne s'inoculer sur le chancre simple déjà existant, ou un chancre simple sur le chancre induré.

Dans l'observation de double contagion rapportée par MM. Ricord et Fournier, Alphonse N... avait un chancre induré quand il eut des rapports avec la fille R... affectée de chancres «impies ; aussi le chancre induré de ce malade devint-il mixte. Trois malades de M. Nodetjioc. di.,p. 99), Masserini, Merle et Pierre C..., étaient aussi affectés dans le principe de chancres indurés qu'une nouvelle conlagion rendit mixtes.

Au contraire,.dans deux observations rapportées par M. Lindwurm, et dans une troisième recueillie par M. Nodet, l'étudiant en médecine X..., J. H... et C. R..., avaient des chancres simples d'un premier coït, lorsqu'un coït nouveau rendit ceux-ci syphilitiques et, par conséquent, mixtes.

D'ailleurs ces faits ne sont autre chose que la confirmation clinique, ou si l'on vent la répétition, sous forme de contagion naturelle, des divers ordres d'expériences dont il a été question plus haut à propos des inoculations mixtes artificielles.

La période de début du chancre mixte varie suivant la manière dont la maladie a été contractée.

Lorsqu'il n'y a eu qu'une seule contagion et que le chancre simple et le chancre syphilitique ont été inoculés sur le même point, comme le premier n'a pas d'incubation, c'est lui qui apparaît d'abord, tantôt sous forme de pustule caractérisa tique, tantôt sous forme d'ulcération découverte, légère dans le principe et devenant ensuite de plus en plus large et profonde.

Le chancre élevé, tel que l'a décrit Carmichaël, et le chancre induré qualifié d'ecthymateux par MM. Ricord et Rassereau, débutent ainsi : divers chancres syphilitiques qu'on a décrits comme ayant apparu sans incubation, appartieinient également à cette forme de chancre mixte (PI. XIV, XVI, XVII, XVII bis et XX de l'iconographie de Ricord, et diverses observations de Zelaschi, Melchior Robert, Rassereau, Foinnier, Langlebert, Diday, Vidal).

Dans ces cas on croit n'avoir affaire qu'à un chancre simple, et, en effet, la maladie n'a pas d'autre apparence, non-seulement dans les premiers jours, mais encore pendant une bonne partie de la période de progrès ; ce n'est qu'après un temps variable, de durée égale à l'incubation de la syphilis dans le cas particidier auquel on a affaire, que le chancre induré se développe derrière le chancre simple et vient, pour ainsi dire, le doubler et le rendre, de cette façon, mixte. Carmichaël a très-bien décrit ce phénomène additionnel lorsque, parlant de son chancre élevé, qu'il nous représente d'abord comme pustuleux, puis comme excavé, il ajoute que, dans le cours du second septénaire, le fond de l'ulcère se remplit et s'élève au-dessus du niveau de la peau. Quant à moi, il m'est arrivé plusieurs fois de pratiquer la cautérisation destructive sur ces chancres que je croyais d'abord simples, et même de réussir à les enlever avec le caustique. La cicatrisation se fai-

CHANCRE SYPHILITIQUE. ÔVJ

sait l^s premiers jours régulièrement, mais bientôt eUe s'arrêtait; ou bien la cicatrice devenait dure, saillante, puis elle s'ulcérait, et finalement, après avoir guéri le malade de son chancre simple, je le retrouvais avec un chancre induré sur lequel la cautérisation n'avait eu aucune influence préventive. M. Diday {Gaz. méd. de Lyon, 1858) a rapporté plusieurs faits du même genre.

En général, tous les chancres indurés développés sans incubation et dans lesquels l'induration n'apparaît qu'assez longtemps après l'ulcération, ou même quand celle-ci est déjà cicatrisée, sont des chancres mixtes contractés à la suite d'une contagion unique dans laquelle les deux virus se sont inoculés sur le même point. Que si le médecin n'observe ces chancres que dans la période oii ils paraissent simples, et perde ensuite de vue le malade pour ne le retrouver que plus tard avec des accidents de syphilis secondaire ou tertiaire, il sera naturellement porté à attribuer ces accidents au chancre simple, tandis que c'est d'un chancre mixte qu'ils auront, en réalité, procédé.

Quand il s'est opéré plusieurs contagions successives, la maladie débute autrement. Le malade est porteur d'un chancre simple ou d'un chancre induré, ayant eu jusque-là leurs périodes régulières de développement. Une seconde contagion survient qui rend mixte le chancre sur lequel elle s'effectue.

L'effet de cette contagion se produit, tantôt au bout d'un temps assez long, c'est-à-dire après une incubation, si le premier chancre était simple, tantôt iumiédiatement, s'il était au contraire induré.

Dans le premier cas, il se passe des phénomènes de même ordre qu'après les contagions mixtes uniques, c'est-à-dire que la maladie a longtemps les caractères du chancie simple et ne revêt ceux du chancre induré que tardivement. Le retard du chancre induré sur le chancre simple est même ici plus marqué et parfois assez grand pour que ce dernier ait le temps de disparaître, non-seulement sous l'influence d'un traitement eclrotique ou autre, mais encore spontanément et par suite de son évolution régulière et normale, quand l'autre surgissant inopinément dans la cicatrice vient recommencer une maladie qu'on croyait guérie. C'est ce qui est arrivé dans l'expérience d'inoculation mixte de M. Lindwnrm. Mais les choses ne se passent pas toujours ainsi, et la durée du chancre simple est habituellement assez longue pour donner aux deux lésions le temps de se rencontrer, de se superposer et de présenter les symptômes mixtes qui distinguent tout particulièrement le chancre de ce nom, et qu'on observe d'ailleurs d'une manière à peu près constante dans le second cas.

Ce second cas est celui qu'on a le plus souvent l'occasion d'observer ; c'est aussi celui qu'on peut le mieux et le plus impunément reproduire par l'inoculation artificielle, comme nous l'avons fait, M. Laroyenne et moi, et comme l'ont fait après nous tant d'autres syphilographes.

Un malade a un chancre induré que le pus d'un chancre simple vient tout à coup souiller. Que va-t-il arriver?

Si le chancre est ancien, s'il est cicatrisé et qu'il ne soit plus représenté que par une induration, le chancre simple s'implante sur cette base indurée d'emprunt, parcourt là ses périodes, comme il les parcourrait partout ailleurs, avec cette différence qu'il est induré. Il a, en outre, ceci de particulier, qu'au lieu d'être suivi en cet état d'accidents secondaires, il peut se faire, si l'induration est très-vieille, qu'il ait été, au contraire, déjà précédé par des accidents de cet ordre. M. Ricord n'ignorait pas que les indurations anciennes et persistantes étaient plus disposées que les parties voisines à devenir le siège des chancres auxquels de nou-

velles contagions exposent les malades cliez qui on n'est pas parvenu à faire disparaître ces derniers vestiges de l'accident primitif. Ces indurations, non complètement assoujilies par le traitement ou par le temps, sont très-fréquentes, elles so déchirent avec une grande facilité; c'est ce qui explique cette sorte d'aifmité que semblent avoir pour elle les chancres simples contractés dans de nouveaux rapports.

Si, au moment de la seconde contagion, le chancre induré existe encore à l'état d'ulcération, sa surface se transforme plus ou moins vite au contact du pus virulent. Le chancre simple s'inocule sur cette surface, comme il le ferait sur toute autre solution de continuité de même dimension. L'inoculation se fait par places, sur un certain nombre de points qui s'agrandissent et se réunissent très-rapidement.

11 n'est pas nécessaire que le pus contagieux provienne d'un chancre simple étranger pour qu'il produise ces effets ; car de deux chancres, l'un syphilitique, l'autre simple, implantés chez le même malade sur des points différents, plus ou moins éloignés, le premier pourrait devenir mixte par réinoculation sans que le phénomène présentât rien do singulier ou d'anormal.

Le chancre mixte en pleine période de progrès a les caractères et les propriétés réunies des deux chancres qui concourent à sa formation. Il est induré, quelquefois saillant, élevé; mais sa surface est toujours assez profondément ulcérée; elle est grisâtre, aniVactueuse. Ses bords sont taillés à pic, éro.dés, déchiquetés. Il suppure abondamment, et cette suppuration fait quelquefois naître d'autres chancres dans le voisinage du premier, par réinoculation.

Les petits chancres mous développés par séries successives autour d'un chancre induré sont des indices certains du caractère mixte de celui-ci, et dans beaucoup de mes observations je les ai expressément notés. L'iconographie de M. Ricord nous en montre également un bel exemple (pi. X).Dans le fait de double contagion de MM. Ricord et Fournier on signale ces petits chancres en nombre indéterminé sur la peau de la verge et du prépuce. MM. Sperino, Roeck, Melchior Robert et CuUerier ont rapporté plusieurs observations de même nature. M. Diday {Hist. nat. de la syphilis, p. 259) en cite deux très-probantes, et il ajoute avec raison que ces faits ne sont pas rares dans la pratique. Parmi ceux que M. Langlebert a allégués en preuve de la réinoculabilité du chancre induré, et qui pour nous sont des faits de chancres mixtes, j'en compte six (obs. I, 11, III, IV; V et VI) oii il est spécifié que des petits chancres mous se formèrent par réinoculation autour du chancre induré. M. Bavasse (la Syphilis, ses formes, son unité, 1865, p. 4'48) en a relevé deux qu'il serait tout naturel d'expliquer de même. Deux aussi figurent dans le livre de M. Clerc (Iraité des mal. vén.,Tp. 290). Enfin un examen attentit et réitéré fait par M. Diday à la Société des sciences médicales (séance du 20 décembre 1865) démontra qu'il s'agissait aussi d'un chancre mixte, avec inoculations successives, dans un cas présenté par M. Gailleton comme un exemple de chancres simples multiples suivis d'accidents secondaires.

A cette période de la maladie l'adénite indurée existe, car elle ne manque pas plus dans le chancre mixte que dans le chancre induré commun. J'ai même assez souvent retrouvé le cordon dur du dos de la verge qui annonce l'extension de la maladie aux vaisseaux'comme aux ganglions lymphatiques.

Quant au bubon chancreux, il ne peut pas être plus fréquent dans le chancre mixte que dans le chancre simple ; il n'est donc pas constant, mais on l'observe dans un certain nombre de cas. Alors l'affection mixte est aussi complète et aussi

frappante que possible ; à coup sûr on ne peut pas se refuser à voir le caractère mjxte dans un chancre induré accompagné d'un bubon chancreux, et qui sera suivi bientôt de symptômes secondaires. Il a été parlé précédemment de cette adénite syphilitique mixte sur laquelle nous n'avons pas à revenir {voij. Bubon).

La période de réparation du chancre mixte est peut-être la plus variable de toutes, car la résolution ne porte pas toujours également sur les deux éléments constituants de la maladie, et dans beaucoup de cas ces deux éléments cessent de concorder dans leur évolution finale.

Quand il y a contemporanéité et concordance aussi complète que possible de l'élément chancreux et de l'élément syphilitique, la période de réparation du chancre mixte ne présente aucun phénomène saillant qui n'ait été décrit soit à propos du chancre simple, soit à propos du chancre induré commun. Dans d'autres circonstances, la période de réparation peut au contraire présenter différentes particularités, indiquant un défaut de synchronisme entre les deux lésions qui arrivent séparément, et l'une après l'autre, au terme de leur évolution.

Voici en premier lieu ce qu'on a assez souvent l'occasion d'observer : le chancre mixte commençant assez habituellement sous forme de chancre simple, finit dans beaucoup de cas sous forme de chancre induré. Alors la surface chancreusese déterge, se transforme ; le pus réinoculable cesse d'être sécrété, c'est le phénomène le plus saillant, et le chancre induré seul persiste avec ses caractères propres.

Dans d'autres cas, c'est l'inverse qui a lieu. L'induration du chancre mixte, la lymphite et l'adénite indurée concomitantes peuvent se résoudre et disparaître alors que l'ulcération virulente, réinoculable, persiste encore. Les chancres simples successifs qui se développent à côté du chancre mixte par réinoculation sont ceux dont la persistance s'observe plus particulièrement, et qu'on voit survivre parfois après longtemps à ce dernier.

Tout cela sans doute n'a rien d'absolu, et la règle n'est pas sans présenter des exceptions, mais cette règle est fondée sur la nature même des choses. Elle est le résultat de la différence qui existe dans la marche des deux chancres, différence rendue quelquefois plus sensible par l'intervalle qui a existé entre les contagions successives, quand il y en a eu plusieurs.

Si donc en vertu de leur caractère contagieux commun le chancre simple et le chancre syphilitique ont de la tendance à coexister, à se superposer ; au contraire, grâce à ces différences d'évolution et d'âge ils n'ont pas une moindre tendance à se séparer après s'être réunis, à se désagréger, à s'isoler l'un de l'autre, et de même qu'il y a un courant qui les rapproche, il semble qu'il y ait un courant opposé qui les dissocie et les éloigne. Ainsi s'explique la rareté relative du chancre mixte pour ceux qui s'étonneraient au premier abord de ne pas le voir aussi répandu et aussi fréquent que les deux autres.

Quand le chancre mixte a cessé d'exister en tant que chancre simple, c'est-àdire dès qu'il n'est plus réinoculable, c'en est fait, il ne fournit plus les deux virus, il ne peut plus transmettre qu'une maladie, la syphilis.

Au début du chancre mixte, quand le chancre simple se montre d'abord seul, bien que les deux virus aient été inoculés simultanément, n'y a-t-il aussi qu'une maladie, le chancre simple, qui soit susceptible alors de se transmettre? C'est probable ; mais à cet égard il y a à faire les réserves que commandent les faits sur lesquels nous nous sommes fondés plus haut pour ne pas nier d'une manière absolue la transmission de la syphilis dans la période d'incubation. Une fois cette période d'incubation passée et le chancre induré éclos derrière

552 CIIAIN'CIIE SYPHILITIQUE.

le chancre simple, le chancre mixte est,. constitué et il sécrète les deux, virus ; il est apte à transmettre les deux maladies, à se transmettre'par conséquent dans son espèce.

lly a sous ce rapport une différence à signaler entre le chancre mou des sy|)liilitiques et le chancre vraiment mixte. Le premier ne fournit les deux virus qu'autant que la sécrétion purulente chancreuse se trouve mêlée de sang ou d'autres huniçurs syphilitiques. C'est ce qui explique la différence des résultats obtenus avec l'inoculation de ce chancre sur des sujets sains, et qui avait déjà frappé MM. Ricord et Fournier, résultats qui consistent tantôt dans le développement de chancres simples, et tantôt dans le développement de chancres indurés. Au contraire, le second en pleine formation fournit une suppuration littéralement mixte, et qui est telle indépendamment de tout mélange accidentel.

Et ce n'est pas seulement la suppuration qui est mixte, c'est l'organe sécréteur du pus virulent, c'est-à-dire le chancre lui-même dans sa constitution anatomique. On peut citer comme preuve les expériences que nous avons faites, M. Laroyenne et moi, et dans lesquelles, après avoir déposé du pus de chancre simple à la surface de chancres indurés, nous avons pu cautériser à plusieurs reprises ces chancres avec le crayon de nitrate d'argent sans qu'ils aient cessé de fournir du pus réinoculable. D'ailleurs le développement du bubon virulent, réinoculable, qui vient quelquefois compliquer le chancre mixte, est bien aussi le signe matériel de cette superposition de lésions qu'il nous montre s'eifectuant aussi haut et aussi loin que peut atteindre le chancre simple.

Le chancre mixte le plus commun est celui des organes génitaux. On ne comprendrait pas qu'il en fût autrement, car le chancre simple est confiné, concentré dans les régions génitales, et il est tout naturel que le chancre mixte, qui ne peut se former que par la rencontre des deux chancres, soit à peu près complètement exclu de certaines régions, telles que la bouche et le sein, où le chancre syphilitique est très-fréquent, mais où le chancre simple ne se montre que par exception {voy. Bouche et Mamelles.)

J'ai observé bien souvent le chancre mixte à l'entrée du canal. D'ailleurs plusieurs observations anciennes ou récentes, non recueiUies à l'Antiquaille, concernent des chancres mixtes uréthraux.

Ce chancre s'observe également sur tous les points de la muqueuse balano-prépuliale, soit à découvert, soit caché sous le prépuce. Dans ce dernier cas, il donne lieu fréquemment, comme du reste le chancre simple, à des réinoculations successives qui se font surtout à l'orifice du prépuce, sur le limbe, en forme de couronne.

Le chancre mixte n'est pas moins fréquent sur les organes génitaux de la femme que sur ceux de l'homme. Je l'ai vu siéger sur les grandes et les petites lèvres, dans le vagin et jusque sur le col de l'utérus.

Ce chancre se rencontre aussi fréquemment à l'anus {voy. Anus).

Rappelons enfin que beaucoup de chancres syphilitiques phagédéniques, la plupart de ceux qui appartiennent à la variété serpigiaeuse, sont des chancres mixtes {voy. Bubon).

Chancre vaccino-syphilitique. Ce chancre est le plus récent de tous, puisqu'il n'a pu prendre naissance que depuis la découverte de Jenner et la vulgarisation des vaccinations et des revaccinations.

Il avait été observé bien avant mes travaux sur la contagion de la syphilis secondaire et du sang syphilitique, mais on ne le connaissait que très-icompléte-

CRANCRE SYPHILITIQUE. 555

ment, et comme les autres chancres engendrés par les contagions de cet ordre on

I mterpretait à contre-sens, car on voulait qu'il eût nécessairement un chancre primitif pour origine. On n'a qu'à lire les commentaires de M. See sur le procès Ilubner {Gaz. hehd. 1855, p. 176), ou le rapport de M. Broca [Mém. de la Soc de dur, t. V, p. 575) pour s'en convaincre.

« Indubitablement, disait-on déjà au sujet du fait de Monnell {Gaz. hehd 1854 p. 115), il y a eu un chancre transmis soit par le virus prétendu vaccin et qui n'était que du virus chancreux, soit par quelque contact impur sur la pustule vaccinale.

Voici comment M. Diday, à peu près vers la même époque {Syph. des nouveaunes.y. 86), exposait l'ôpinion de M. Ricord et la sienne sur ce sujet. « On a accusé disait.-il, les boutons vaccinaux développés sur un sujet syphilitique de transmettre la maladie vénérienne, II. Ricord a réduit les appréhensions à néant en démontrant dans chacun des faits avancés qu'il y a eu erreur de l'une ou de l'autre des deux manières suivantes : ou le sujet qui a été vacciné n'a réellement pas eu une atlection syphd.tique, ou le sujet à qui on a emprunté le vaccin offrait, au lieu d un bouton vaccinal légitime, une pustule chancreuse qu'on a confondue avec la pustule vaccinale. »

Ainsi donc, jusqu'à mes premières recherches sur ce sujet et avant que j'eusse envisage la contagion vaccino-syphilitique comme un corollaire de la communicalou de la syphilis par le sang, par cela même qu'on rencontrait un chancre sur le bras des vaccinés, on n'admettait pas que cet accident primitif pût dériver de la pustule vaccinale d'un individu affecté de syphilis héréditaire ou de syphilis secondaire acqmse; i! semblait qu'il dût nécessairement provenir dun chancre semûlabJe a lui, caché sous la pustule vaccinale ou greffé sur elle.

La fréquence du chancre syphilitique ne doit pas être calculée d'après le nombre assez restreint des vaccinifères qui ont donné la maladie, mais d'après le nombre beaucoup plus considérable des vaccinés qui l'ont reçue, puisqu'il est 1 exorde oblige de toute syphilis vaccinale.

Ce chancre siège à peu près exclusivement au bras, car c'est là que se font habituellement les vaccinations et que se sont faites jusqu'à ce jour toutes celles qui ont ete suivies de syphilis.

Le chance vaccino-syphilitique est généralement le résultat d'une seule contagion dans laquelle les deux virus, le virus vaccin et le virus syphilitique sont insères sur le même point. Habituellement la contagion s'opère au moyîin d'une matière mixte recueillie sur les pustules vaccinales d'un sujet affecté de syphilis congénitale on de syphilis secondaire acquise. Cependant cette matièr- mixte a été noteedans quelques cas à Rivalta, et à Lupara, comme provenant d'une lésion primitive vaccino-syphilitique, c'est-à-dire comme prise sur des enfants infectés par la vaccination, lesquels avaient servi à en vacciner d'autres par le même mode : il y a donc aussi des exemples de transmission de ce chancre dans son espèce.

II serait difficile de comprendre la transmission du chancre vaccino-syphilitique au moyen de deux contagions successives; on a de la peine à se figurer les c^constances dans lesquelles le vaccin pourrait s'inoculer sur un chancre synhihtique, ou le virus syphilitique sur une pustule vaccinale.

C'est pourtant de cette façon, c'est-à-dire par la superposition accidentelle des deux lésions, vaccinale et syphilitique, que l'Ecole du Midi exphquait jadis tous les iaits connus; c est encore par deux contagions successives que M. Ricord a

DlCT, ENC. XV. aw

334 CHANCRE SÏPIIILITIQUE.

clierché à rendre comple du fait de M. Trousseau devant l'Académie (1865).

Les deux virus étant donc inoculés dans la même piqùie, les deux maladies doivent se développer comme le comporte l'ordre habituel de leur évolution.

La vaccine n'ayant qu'une incubation de quatre jours en moyenne, c est elle qui se montre en premier lieu. Elle suit d'abord son cours régulier, et même dans beaucoup d'observations on ne note aucune anomalie dans la marche des pustules depuis le commencement jusqu'à la fin de l'éruption; d'autres fois la vaccine présente des irrégularités, surtout dans les derniers jours de son évolution. Ces irrégularités dépendent de l'éruption syphilitique primitive, qm, lorsqu elle a un développement précoce, ne succède pas seulement à l'éruption vaccmale, mais empiète plus ou moins sur elle, en sorte que h vaccine n'est pas encore arrivée à son terme quand le chancre vient déjà germer au-dessous d'elle et lui donner un caractère ulcéreux qui ne lui est pas habituel.

En -vénérai, c'est sous les croûtes, ou dans les cicatrices vaccinales, que le chancre apparaît. Les deux lésions se montrent donc sur le même point, mais successivement et avec une certaine indépendance, plus apparente il est vrai que

En effet, les deux virus ont été inoculés dans la même piqûre et on les y trouve tous deux même à l'époque où la pustule vaccinale se montre seule et oii l'on pourrait supposer qu'elle est dégagée de toute influence syphilitique. Ce qui le prouve c'est qu'on a vu de ces pustules développées chez un individu sain, à la suite d'une inoculation vaccino-syphilitique, avoir déjà, au dixième jour, à partir de l'inoculation, des propriétés mixtes, c'est-à-dire transmettre à d'autres individus à la fois le vaccin et la syphiUs. Il en fut ainsi des pustules de Manzone, à Rivalta, et de celles des enfants que Philomène Listorti avait servi à inoculer, à

Lupara. .

Le moment où le chancre vaccino-syphilitique est le plus sûrement dépouille de toute qualité mixte est celui qui marque le terme naturel de l'éruption vaccinale. La lésion n'a plus alors qu'un principe contagieux, celui de la syphilis, comme elle n'a plus qu'une apparence, celle du chancre syphilitique normal.

Il y a même des cas où l'éruption vaccinale fait complètement défaut et ou le virus de la syphilis entre seul en action : c'est quand la vaccination porte sur des individus déjà vaccinés, ou bien réfractaires à la vaccine en vertu de quelque immunité acqui'se ou naturelle, ou enfin quand l'inoculation est faite avec du vaccin recueiUi à contre-temps, ou parmi procédé défectueux; on comprend qu'il est difficile de toujours préciser les conditions variables dans lesquelles se produit ce résultat négatif.

Le chancre primitif succédant à la vaccine, ou empiétant sur elle, ou enfin développé dans les piqûres de vaccination en l'absence de toute éruption vaccinale, a les caractères essentiels du chancre induré; l'étude des observations connues de transmission de la syphilis par l'opération vaccinale le démontre jusqu'à l'évidence. ^ ^

Dans le procès Hubner, dans les deux faits de CerioU, dans celui du veteri'' naire B..., Dans ceux de Lupara, de Rivalta et de Bergame, les pustules vaccinales ont lait défaut, ou se sont développées d'abord plus ou moins régulièrementj ' mais elles ont toutes dégénéré en ulcère. Le caractère ulcéreux primitif ou consécutif de la lésion est noté dans toutes les observations, sans exception.

La première apparition de l'ulcère, c'est-à-dire du ch;uicre syphilitique soit d'emblée et seul, soit au milieu des pustules, sous les croûtes ou dans les cica-

CHANCRE SyPHILITIOlJE. 855

trices du vaccin, est notée au bout de quinze jours au plus, dans le procès Hubner le vingtième jour de Inisertion du vaccin et dans les limites extrêmes de dh jours a deux mois à Rivalta, le trentième jour, à Torre-de-Busi et le trente cinquième jour a Aimé. ueme-

L'ulcération une fois apparue parcourt ses périodes comme dans les cas ordinaires de chancre induré. «-«auiui-

L'induration^ n'est pas notée partout, ni appelée par son nom, mais on la retrouve assez généralement sous une forme ou sous une autre, pour être autorisé a regarder cette variété de chancre syphilitique comme aussi souvent indurée aue toutes les autres. La dureté des bords et du fond de l'ulcère est signalée à nlu sieurs reprises dans les observations de Cerioli; dans le fait de Torre-de-Busi ilZ dit qu il survint, au trentième jour, autant d'ulcères indurés qu'il avait élé fa depiqures; la comiTiission chargée de l'enquête dans l'endémo-épidémie de Rivalta, quahhe d ulcères indurés les lésions vaccino-syphilitiques de presque tous

es malades au nombre de trente-trois, qu'elle eût à visiter ,' les mêmes cLtata ' lions ont ete faites à Lupara, par M. Marone.

La coloration propre au chancre syphilitique s'est montrée d'une manière asse. frappante pour attirer l'attention de la plupart des observateurs. On note presque partout la couleur rouge avec des teintes jaunes, rougeàtres ou cmvr;ées ou seulement avec aspect hvide, sombre; ou même avec une disposition irisée' car plusieurs d entre eux parlent d'une auréole entourant l'ulcération

L adénite axillaire a été notée à Rivalta par Pacchiotti, et à Lupara par Marone; toutefois ce n'est guère que dans les observations' récentes q7on'

ieZchr ' " '""' P" ""^ "^"^"' '^^"^ ^"-" -« «ù on l'a

La durée du chancre a été variable. La cicatrisation n'a eu lieu chez plusieurs ma-

adesquau bout de deux, trois ou quatre mois, à partir de l'moculatirchez d auti^s la durée des chancres a été évaluée à six semaines (Morax), à soTanteda jours (Laroyenne), à cinq mois (Witehead) /,-* soixante dix

^^^Les accidents syphilitiques secondaires se sont développés partout au terme ha-

Le caractère chancreux de l'ulcère vaccino-syphiliticrue est snrtnnf rv,,n-f ♦ ans les observations recueillies récemment. Le n'o'm de XnlTnd ^1^ mte axillaire indolente,.a été donné par MM. Ricord et Trousseau à a'iél on dJ bras chez leurs malades de l'Hôtel-Dieu. II en fut de même chez Ip! L\T t serves par MM. Chassaignac, Hérard, Morax, Laroyenne, etc "'"''" "'■

Au total, le chancre vaccino-syphilitique est une lésion mixte d'abord et aui " Xire "" " '^''"' '' ^" ''^'' "^"^^'^^^ '^ chancre' indu'r"

nMe^l'à r "'"T- ^' '*''"''' syphilitique se rencontre dans les régions géni aie plus souven que partout ailleurs; mais ,1 est aussi Irès-fréquent sur d'fu très régions, soit chez l'homme, soit chez la femme ^

suivanîr "' '^^" "''' '""'' ^" "" "'^"' '" j^*^"^^^^ y^"^ «"r 1- statistiques

disfr^bÏÏ tSI'Im '' P'" 'Tf'^ "^ ^? ^"^ ^'^"^^-^ '^ ^'^-^ syphilitique mstribue chez 1 homme, suivant le siège qu'il occupe, est celle de M Bassereau

C^te statistique comprend 361 malades affectés d'abo dde ha ctp^^^^^^^^ d éruptions secondaires. Ces chancres étaient situés : «"'^^^^''P'inïitiis. pu's

Sur le prépuce en arrière de la couronne lOo fois.

Sur le feuillet rauqucux du prépuce 91

A l'orilice du prépnce ^

Sur le frein ^^

Sur le gland f

Sur le glund et le prépuce '"

Sur la face cutanée du prépuce °"

Sur la peau recouvrant les corps caverneux 'IS

Dans le méat ^

Sur le scrotum

A la base du pénis J

Entre la région pubienne et hypogastrique. ..... 2

A la bouche, sur les lèvres supérieure et Inférieure. . 6

Sur la lèvre inférieure •. " ' '

Sur la gencive, au nivean d'une des canines inférieures. 1

Sur la pointe de la langue ^

Sur la joue

A l'anus *

Sur la fesse gauche 1

Sur la cuisse '

Sur le pouce delà main droite ^

Total 561

M. Fournier, sur 471 malades porteurs de chancres indurés, a trouvé ces chancres :

Sur le gland et le prépuce 314 fois.

Sur le fourreau de la verge 60

Sur le prépuce et le fourreau; sur le fourreau et le

gland 11

Sur le méat urinaire 32

Dans le canal 17

Sur le scrotum 7

Sur le sillon péni-scrotal i

A l'anus 6

Aux lèvres ' 12

A la langue 3

Au nez 1

Sur la piluilaire 1

Sur la paupière 1

Aux doigts 1

A la jambe 1

Total iîl

M. Clerc, sur 404 cas de chancres indurés, chez l'homme, a trouvé pour siège de ceux-ci :

La région ou sillon glando-préputial ........ 171 fois.

La muqueuse préputiale 63

Le limbe du prépuce 33

Le frein 14

Le gland 12

Le méat 35

Le fourreau de la verge 58

Le scrotum 3

L'angle péni-scrotal 5

Les lèvres >■ 5

La langue 1

Le pubis 2

La cuisse 1

La paupière 1

Total 40i

Voici maintenant des statistiques indiquant le siège du chancre syphilitique chez la femme.

M. Martin, sur 45 femmes atteintes de cliancres indurés, a trouvé pour siège du cil ancre :

Les grandes lèvres 15 fois

Les petites lèvres 2

La fourchette 5

Le méat urinaire 2

Le vestibule 2

Le périnée 2

L'anus 2

Les fesses 1

Les cuisses 1

La lèvre inférieure 2

L'aile du nez 1

La langue • 1

La base de la luette 1

Le front 1

Total 45

M. Carrier, sur 1 30 femmes affectées de chancres indurés dans le service de

M. Bonnaric, à l'Anliquaille, où les nourrices sont admises, a trouvé pour siège du chancre :

Les grandes lèvres 45 fois.

L'entrée du vagin "12

Le méat 14

Les nymphes 10

La fourciiette 7

Le fourreau du clitoris 3

L'anus 12

Les fesses 1

Les cuisses 1

La lèvre inférieure fi

La lèvre supérieure 4

. Les commissures labiales t

Les narines 2

Les deux seins 5

Le sein droit 1

Le sein gauche 5

Des régions indéterminées 5

Total 130

M. Bureaux a observé 126 cas de chancres syphilitiques chez la femme dans le service de M. Clerc, à Saint-Lazare ; il a noté pour siège de ces chancres :

Les grandes lèvres 25 fois.

Las petites lèvres 29

La fourchette 16

Le col utérin 1

La méat urinaire 2

Le vestibule 2

Le périnée 4

L'anus et la région anale 7

Les cuisses, le pli génito-crural, l'aine 6

Les fesses 2

Les lèvres 7

La langue 1

La base delà Luette 1

La bouche (sans autre désignation) 4

Le nez . . . . , 3

Le front 2

Le cou (partie latérale gauche) r . . . 1

Total 163

On voit par ces statistiques combien, pour le chancre syphiHtii]ue, il est plus important encore que pour le chancre simple d'établir une première division comprenant d'un côté le chancre génital, soit chez l'homme, soit chez la femme, et de l'autre le chancre extra-génital, lequel affecte lui-même de préférence un trèspetit nombre de sièges déterminés.

Sans doute nous manquons de documents précis sur la fréquence relative de la

55S CHANCHE SYPHILITIQUE.

sypliilis dans les deux sexes ; mais tout semble dénoter que la maladie est moins fréquente chez la femme que chez l'homme. C'est que du côté de la femme se trouve la prostitution, et que celle-ci est une source de contagion syphilitique beaucoup plus féconde pour l'homme que pour la femme ; car la même femme, qui n'est apte à contracter la syphilis qu'une seule fois, peut, au contraire, dans l'état de prostitution, transmettre la maladie à des dizaines et même à des centaines d'individus.

Ce qui n'est pas douteux, d'un autre côté, c'est la fréquence du chancre syphilitique extra-génital beaucoup plus grande, comme l'indiquent les précédentes statistiques, chez la femme que chez l'homme. Nous reviendrons plus loin sur les causes de cette inégalité de distribution des chancres syphilitiques dans lesi-ét^ions similaires chez les deux sexes, inégalité qui tient uniquement à la manière "dont s'effectue la contagion, laquelle ne met pas toujours enjeu les organes correspondants chez l'un et l'autre conjoint.

Nous verrons aussi qu'une des conséquences des faits qui précèdent est que le chancre syphilitique génital doit, non-seulement se montrer plus rarement chez la femme que chez l'homme, mais encore se faire remarquer chez la première par une rareté particulière et pour ainsi dire plutôt absolue que relative.

Enfin, c'est alors seulement que pourra être étudiée, pour certains chancres en particulier, la concordance des lésions sur les organes mutuellement contagionnés dans les deux sexes, concordance qui n'est pas moins évidente pour les chancres syphilitiques que pour les chancres simples, du moins dans les cas qui se prêtent le mieux aux confrontations de cet ordre.

Comme nous l'avons fait pour le chancre simple, nous nous occuperons surtout ici du chancre génital {coy. Anus, Bouche, etc.).

Chancre syphilitique génital de Thomme. De tous les chancres syphilitiques génitaux, les plus fréquents, chez l'homme, sont ceux du sillon balano-préputial ; puis viendraient ceux de la muqueuse préputiale, ceux du fourreau de la ver^e et du limbe du prépuce, ceux du frein, du gland, du méat urinaire, du canaruréthral, du scrotum, de l'angle péni-scrotal. Toutefois, il y a à établir pour le chancre syphilitique génital de l'homme, ne fût-ce qu'en vue du diagnostic, les mêmes divisions régionales que pour le chancre simple, c'est-à-dire à envisager séparément le chancre uréthral et le chancre balano-préputial.

Le chancre syphilitique uréthral n'a plus l'importance qu'il avait autrefois, lorsqu'on le confondait avec le chancre simple sous le nom de chancre larvé.

Les blennorrhagies en apparence réinoculables sous forme de pustule caractéristique ne sont pas, comme on le pensait alors, celles qui coexistent avec le chancre syphilitique uréthral, mais celles qui coexistent avec le chancre simple. D'un autre côté, les accidents syphilitiques consécutifs, auxquels on ne trouve pour antécédent présumable que la blennorrhagie, n'ont pas tous le chancre uréthral pour antécédent réel mais caché, comme on s'ingéniait à le démontrer à cette même époque, car dans beaucoup de régions, le chancre syphilitique passe inarperçu aussi bien et même mieux que dans le canal.

Dans la statistique de M. Bassereau, sur 561 chancres indurés, on en trouve 14 situés dans le canal, et il est spécifié que tous ces chancres occupaient le méat. Dans celle de M. Clerc, il n'y a également que des chancres du méat, au nombre de 33, sur un total de 404 chancres indurés. M. Fournier a noté, au contraire, dans sa statistique, des chancres uréthraux situés à une profondeur telle, dans le canal, qu'ils ne pouvaient pas être aperçus par l'écartement des lèvres du méat.

CHANCRE SYniILITIQUE. 559

Sur 474- chancres indurés de diverses régions, 32 occupaient le méat, et 17 avaient dans le canal la situation profonde que nous venons d'indiquer. Quant à moi, j'ai rarement vu le chancre induré logé profondément dans l'urèthre, et sous ce rapport mon expérience concorde plutôt avec celle des deux premiers observateurs qu'avec celle du dernier.

Ce chancre est quelquefois situé circulairement autour de l'orifice uréthral, où il forme un anneau marginal qui s'enfonce plus ou moins dans le méat. D'autres fois il occupe seulement une des lèvres du méat ou un de ses angles.

Il se présente presque toujours sous la forme d'une érosion superficielle, rouge, saignante, qu'on distingue à peine de la muqueuse normale et surtout de la muqueuse enflammée, telle qu'elle apparaît dans la blennorrhagie aiguë.

L'ulcération est quelquefois plus prononcée, plus profonde;, mais, en général, autant sont fréquentes les destructions des parois du canal dans les cas de chancres simples, autant elles sont rares dans les cas de chancres syphilitiques, à moins qu'il ne s'agisse de chancres mixtes, comme il s'en développe assez souvent dans cette région.

L'induration est habituellement très-marquée. D'autres fois elle n'est que parcheminée, mais toujours réelle et perceptible au toucher.

Le chancre syphilitique uréthral suppure peu : en comprimant le méat, on fait arriver à l'orifice uréthral une goutte séro-purulente ou séro-sanguinolente ; il n'y a d'écoulement abondant par le canal qu'en cas de coïncidence de ce chancre avec une blennorrhagie uréthrale, ce qui n'est pas sans s'observer aussi assez souvent.

Ce chancre est peu douloureux, excepté au moment de la miction.

Le chancre syphilitique uréthral gène souvent beaucoup les fonctions du canal par le rétrécissement du méat qu'il occasionne. Ce rétrécissement est proportionné au degréde l'induration. Plusla suffusion plastiquede la base du chancre est abondante, plus l'ouverture du méat devient étroite ou irrégulière. Il en résulte des difficultés d'uriner quelquefois très-marquées, des déformations ondes déviations du jet. Toutefois, le rétrécissement du méat produit par le chancre syphilitique uréthral n'est pas permanent, il dure autant que l'induration; mais à mesure que celle-ci se résout, le canal devient plus libre, et après la guéiison du chancre, la liberté du canal est de nouveau complète. C'est l'inverse de ce qui a lieu dans le chancre simple, oiî le rétrécissement du canal succédant à l'ulcération et à la cicatrisation des tissus, s'établit en permanence dans la cicatrice, et va sans cesse en augmentant, comme, du reste, tous les rétrécissements inodulaires. 11 est rare que l'ulcération du chancre syphilitique soit assez profonde pour amener ce résultat.

L'adénite qui accompagne le chancre uréthral siège au pli de l'aine, vers la partie moyenne, et en général plutôt en dedans qu'en dehors de la ligne des vaisseaux fémoraux.

Le chancre syphilitique balano-prépuiial est généralement situé dans la rainure balano-préputiale, sur la muqueuse du prépuce, sur le gland, sur le frein à l'orifice du prépuce et sur la peau de cet organe.

Dans cette situation, quand le prépuce n'est pas tuméfié et qu'il joue librement sur le gland, le chancre balano-préputial n'a rien de spécial dans sa manière d'être, et tout ce que nous avons dit plus haut du chancre induré en général, lui est applicable.

Au contraire, quand il y a phimosis, le chancre caché sous le prépuce fait des progrès plus rapides, il est plus disposé à envahir les tissus, à se compliquer et il

ne ressemble complètement aux chancres des autres régions ni pour le clia-^noslic m pour le ti aitement. "

Le chancre syphilitique peut être plus ou moins complètement détenu sous le prépuce sans^que ce dernier ait subi de graves altérations. Il peut y avoir alors simple phimosis sans œdème, sans gonflement, sans inflammation phlemoneuse.

Le chancre ainsi situé a, comme nous l'avons dit, plus de tendance à s'indurer et à ulcérer profondément les tissus. Il est donc plus douloureux au toucher que ne le sont en général les chancres syphilitiques ; il donne aussi une sensation de dureté élastique plus étendue et qu'où perçoit habituellement très-bien à travers le prépuce. Les humeurs fournies par l'ulcération chancreuse sont plus abondantes et en séjournant dans la cavité balano-préputiale, elles irritent la muqueuse et développent presque toujours un peu de balano-posthite. Ces sécrétions svphili tiques grossies de celles que fournit la muqueuse balano-préputiale enflammée arrivent à l'onflce du prépuce, mais elles ne donnent lieu à aucune réinoculation

Le chancre syphilitique sous-prèputial, lorsqu'il n'est pas mixte, ne s'accom* pagne donc jamais de ces chancres successifs disposés quelquefois en couronne sur ic limbe du prépuce et qui sont les satellites ordinaires du chancre simple semblablement situé.

Le chancre syphilitique peut sans doute affecter le limbe du prépuce comme tout antre point des organes génitaux accessibles à la contagion, mais il n'a pas là une double origine, comme le chancre simple qui se développe sur cet orifice à la fois par contagion et par réinoculation. C'est ce qui explique pourquoi le limbe du prépuce, chez l'homme, semblable en cela à la commissure postérieure du vagin, chez la femme, fournit une proportion beaucoup plus faible de chancres svphihtiques que de chancres simples.

Le prépuce, dans le cas de chancre syphilitique sous-prèputial, est quelquefois œdémateux. Le tissu cellulaire interposé entre la peau et la muqueuse s'infiltre de sérosité dans les parties déclives, sur le frein. Cet œdème n'existe pas sans qu'il y ait en même temps une lymphite et une adénite prononcées ; on sent alors sur le dos de la verge le cordon dur, noueux qui caractérise la lymphite indurée. Le fourreau de la verge peut être œdématié, comme le prépuce ; l'organe prend alors de grandes dimensions, il forme un cylindre renflé à son extrémité, de consistance assez ferme, quelquefois dure, peu douloureux au toucher, de couleur pâle, différente de la teinte rouge, érysipélateuse du phimosis dans les cas de chancre simple ou de blennorrhagie aiguë.

^ Le prépuce, dans ces circonstances, se présente aussi parfois à l'état d'inflammation phlegmoneuse; mais en général cette inflammation n'est pas aiguë, elle est plutôt sub-aiguë ou mieux chronique. On sent sur le dos de la verge lé cordon lymphatique induré, caractéristique ; mais ce n'est pas seulement de l'œdème qyi se produit entre les feuillets du prépuce, à la suite de cet engorgement avec oblitération plus ou moins complète des voies lymphatiques, c'est une exsudation inflammatoire. La muqueuse balano-préputiale s'enflamme aussi, en même temps que le chancre dont l'ulcération et l'mduration s'étendent progressivement. Les liquides sécrétés en plus grande abondance et retenus sous le prépuce sont pour celui-ci une nouvelle cause d'irritation. La verge acquiert plus de volume, surtout à son extrémité qui se gonfle, comme nous l'avons dit, en forme de massue ou de battant de cloche. La peau est rouge, avec une teinte livide, bleuâtre. Le tissu cellulaire donne la sensation d'une dureté générale mate, plus prononcée, plus élastique sur les points qui correspondent aux chancres.

CHANCRE SYPHILITIQUE. m

L'orifice du prépuce dans ces diverses variétés de pliimosis n'est pas tonjours très-étroit et il laisse parfois découvrir le gland en partie ou en totalité sous l'influence de tractions soutenues. On aperçoit alors les chancres dans un état d'ulcération plus ou moins avancée et avec une induration parfois appréciable à la vue, surtout ceux de la rainure. Les cliancres qui occupent la muqueuse du prépuce se renversent avec celui-ci et l'ont une saillie souvent très-prononcée à la surface de la muqueuse, à peu près comme celle du cartilage tarse sur les paupières renversées ; ou bien, si les mouvements imprimés au prépuce ne parviennent pas à découvrir le gland, on constate néanmoins la souplesse de ce repli, sauf au nivean de la partie occupée par le chancre qui se déplisse à moitié pour se présenter ensuite de champ comme nne plaque dure, roide, inflexible.

Tout ce que nous venons de dire laisse assez pressentir que c'est sous le prépuce que s'observe le plus grand nombre de chancres syphilitiques phagédéniques. Quand la destruction phagédénique porte sur l'induration du chancre, celui-ci n'est remarquable que par l'étendue de l'ulcération qu'il présente, ulcération devenue parfois tout-à-fait souple. Quand il s'opère au contraire un travail d'induration proportionné au travail d'ulcération, le chancre prend une physionomie diflérente et très-accentuée. Le prépuce s'indure dans une grande étendue, le gland prend aussi une consistance particulière, et l'extrémité de la verge donne en totalité ou en partie la sensation des tissus dégénérés, transformés en cartilage ou en fibro-cartilage, au point qu'en pareil cas on a pu commettre des erreurs de diagnostic et croire qu'on avait affaire à un véritable cancer.

Le chancre mixte n'est pas rare sous le prépuce, on peut alors sentir l'induration à travers la peau, et constater d'autre part la présence de chancres successifs sur le limbe du prépuce.

Le phimosis phlegmoneux aigu qui ne s'observe guère avec le chancre syphilitique proprement dit, comphque au contraire assez souvent le chancre mixte souspréputial. Nous n'avons rien à ajouter, ici, à ce que nous avons dit ailleurs de cette complication inflammatoire, parfois gangreneuse (voy. Balamte, Balano-

POiTHITE.)

Quant à l'adénite qui accompagne le chancre syphilitique sous-préputial, elle ne varie pas sensiblement de siège soit que le chancre occupe le gland, soit qu'on l'observe surlefdet, sur la rainure balano-préputial, sur la muqueuse, le limbe ou la peau du prépuce : elle porte d'habitude sur les ganglions de la partie moyenne du pli de l'aine.

Chancre syphilitique génital de la femme. Tous les observateurs s'accordent à reconnaître que le chancre syphilitique génital de la femme est rare, surtout quand on le compare à celui de l'homme. Cette rareté très-réelle du chancre syphilitique génital de la femme a donné lieu à beaucoup d'erreurs, dont il importe au moins de signaler les plus importantes elles plus récentes.

On s'est fondé bien entendu sur ce fait pour nier que la syphilis commençât tonjours par le chancre, et comme la lésion secondaire la plus fréquente et la plus précoce aux parties génitales de la femjne est la plaque muqueuse, on a prétendu que beaucoup de syphilis chez la femme avaient la plaque muqueuse pour accident de début. Dernièrement, M. Desprès [Arch. gén. de méd. 1869, vol. I, et Traité théorique et pratique de la syphilis, 1873) a encore exagéré cette idée en exposant que la syphilis débute avant tout par l'inoculation d'une plaie et d'une écorchure qui est la porte d'entrée du virus, mais parfois sans qu'aucun accident local se développe ultérieurement sur cette plaie, sur

cette ecorcliure, tout se passant eu accidents généraux développés plus ou moins loin du point inoculé {voy. Syphilides).

On s était borné dans le principe à déclarer au nom de l'observation clinique que le chancre s'indurait rarement chez la femme, et on cherchait à expliquer ce défaut d'induration du chancre dans le sexe féminin par une disposition spéciale de 1 organisme. Rien n'est moins démontré qu'une idiosyncrasie pareille, car le chancre syphilitique, lorsqu'il existe chex la femme, n'est pas moins induré que chez l'homme, et cela non-seulement aux organes génitaux, mais dans toutes les régions oiî se rencontre ce chancre, et dont plusieurs se prêtent beaucoup mieux à la comparaison que les régions génitales.

Ce qui est vrai en premier lieu, c'est que la syphilis est, d'une manière générale, moins fréquente dans le sexe féminin que dans l'autre ; et comme, en second lieu, le chancre syphilitique extra-génital est très-fréquent chez la femme, le chancre syphilitique génital doit, en compensation et toutes proportions gardées, se rencontrer plus rarement chez elle que chez l'homme.

En outre, beaucoup de femmes ne consultent le médecin que tardivement et on n'a de leur part sur le chancre syphilitique que les renseignements fournis par les anamnestiques. Or, la conformation des organes génitaux de la femme lui crée des difficultés particulières pour la constatation du chancre, et celui du col utérin notamment échappe à peu près toujours à son observation; sans compter que la femme est notoirement moins vigilante que l'homme pour toutes les affections génitales, même pour celles qui siègent à la vulve.

De tous les chancres syphilitiques génitaux, les plus fréquents, chez la femme, sont ceux des grandes et des petites lèvres; puis viennent ceux de la fourchette, du méat urinaire, du vestibule, du clitoris, du périnée, de l'utérus.

Le chancre syphilitique utérin a une grande importance en raison du nombre considéz-able de lésions utérines qui ont avec lui certains points de ressemblance et dont il importe à un si haut degré de le distinguer. Ce chancre a été très-bien décrit du reste, et rendu reconnaissable et tout à fait distinct du chancre simple, même par des observateurs qui n'admettaient pas la dualité des virus.

Ainsi M. Beriiutz {Union médicale, J855) a décrit sur le cas utérin deux catégories d'ulcérations chancreuses, dont l'une comprenant, selon lui, les chancres proprement dits, ne se compose en réalité que de chancres simples, tandis que l'autre comprend les chancres qu'il appelle diphthéritiques et que nous nous croyons fondés à regarder comme syphilitiques et indurés. Ces derniers auraient en effet pour caractère fondam.ental une sorte de production couenneuse d'un gris blanc, jaunâtre, qui, au lieu de tapisser une excavation, se projette en saillie légèrement mamelonnée sur les bords rouges, saillants eux-mêmes au-dessus des parties voisines (p. 276). .,

Le chancre utérin, d'après mon observation, est un de ceux qui se présentent le plus souvent sous cette forme proéminente, mamelonnée. 11 est en général trèsfortement induré, du moins à en juger par la saillie qu'il fait au-dessus des parties adjacentes. M. Ricord a pu, dans un cas de prolapsus utérin, constater trèsnettement cette induration sur un chancre syphilitique du col. M. Viennois a fait dessiner un chancre syphilitique utérin situé, lui aussi, sur un utérus en état de prolapsus; c'était une érosion superficielle de grande dimension, mais simplement parcheminée. i

Le chancre syphilitique utérin présente parfois le caractère pbagédénique. Un chancre que M. Bernutz a décrit comme ayant évidé le museau de tanche et qui

guérit néanmoins très-bien avec le traitement anti-syphilitique, était probablement un chancre de ce genre.

Le chancre syphilitique mixte s'observe aussi sur le col de l'utérus. Plusieurs des chancres de M. Bernntz, même parmi ceux qui nous paraissent appartenir de la façon la moins douteuse à la syphilis, ont été signalés comme réinoculables sous forme de pustule caractéristique. D'ailleurs, d'après ce que nous savons touchant le chancre mixte, il n'est pas étonnant qu'il ait pour siège fréquent le col utérin.

Sauf ces cas mixtes, le chancre syphilitique de l'utérus se distingue au contraire tout particulièrement par son irréinoculabilité, dont le contraste avec la propriété opposée du chancre simple est d'autant plus remarquable dans la région, que c'est à cette propriété, c'est-à-dire à la contagion successive, qu'est due, comme nous l'avons vu, la grande fréquence de ce dernier chancre à la fourchette.

L'adénite, dans les cas de chancre syphilitique utérin, se prononce au pli de l'aine, plutôt en dedans qu'en dehors de la Hgne des vaisseaux fémoraux.

Le chancre syphilitique vulvaire siège, comme nous l'avons vu, sur les grandes et les petites lèvres, à la fourchette, autour du méat, sur le vestibule, sur lo clitoris et sur d'autres points variés, mais moins bien précis de la vulve.

On remarquera que les chancres syphilitiques génitaux les plus fréquents, chez la femme, sont ceux des grandes et des petites lèvres ; chez l'homme, les plus fréquents étaient, comme nous l'avons exposé, ceux du reflet balano-préputial et du prépuce. Sous ce rapport, la concordance des lésions primitives dans l'un et l'autre sexe ne laisse rien à désirer, car des deux côtés ce sont les replis le plus immédiatement en contact les uns avec les autres dans le coït qui sont affectés. Nous verrons d'ailleurs que les plaques muqueuses des organes génitaux de la femme, origine également très-fréquente des chancres syphilitiques génitaux de l'homme, siègent aussi d'habitude sur les grandes et les petites lèvres.

Après les chancres syphilitiques labio-vulvaires viennent, par ordre de fréquence, mais à une grande distance, ceux de la fourchette ; le chiffre qui représente ces derniers n'est en eflet que le quart environ de celui qui représente les autres.

Or on se rappelle que le chancre simple de la fourchette occupe au contraire lo premier rang chez la femme. C'est bien la preuve que la fréquence relative de ce dernier chancre dépend réellement, comme nous l'avons dit, de sa double origine dont l'une est la contagion proprement dite, et l'autre la contagion successive due à la facilité avec laquelle les chancres simples, vulvaires, vaginaux et utérins se réinoculent à la fourchette. Notons aussi que les chancres syphilitiques du filet, qui correspondent sur les organes génitaux de l'homme à ceux de la fourchette chez la femme, sont placés, comme ces derniers, au second rang ou à peu près, et en tout cas à une grande distance des chancres sous-préputiaux, et que sous ce rapport encore la concordance des lésions dans les deux sexes est aussi complète que possible.

Dans la statistique de M. Martin on trouve 2 chancres syphilitiques du méat sur 45 chancres de diverses régions; dans celle de M. Carrier, on eu trouve beaucoup plus, 14 sur 150; enfin dans celle de M. Bureaux, le chiffre proportionnel de ces chancres s'abaisse considérablement, il n'est plus que de 2 sur 113.

Le chancre syphilitique vulvaire est aussi généralement et aussi manifestement induré que celui des organes génitaux de l'homme. L'induration est parfois 1res-

accentuée sur les grandes lèvres, sur les petites lèvres, sur le clitoris, au méat, où domine pourtant le chancre parcheminé. Au delà de l'anneau vulvaire l'induration perd de sa résistance, de sa netteté; nous avons vu cependant qu'on la retrouvait avec tous ses caractères sur le col.

La lymphite indurée est moins apparente à la vulve que sur le dos de la verge, et l'œdème qu'elle occasionne moins prononcé sur les grandes ou sur les petites lèvres que sur le prépuce et sur le fourreau. Cependant il n'est pas impossible, dans bien des cas de chancres syphilitiques vulvaires, de sentir avec les doigts les lymphatiques indurés au milieu du pannicule graisseux qui double la peau du mont de Vénus. Quand la malade est maigre, on pourrait parfois compter les cordons durs et arrondis formés par ces vaisseaux.

L'adénite, suite des chancres indurés vulvaires, n'offre rien de spécial à noter. Elle occupe généralement la partie moyenne du pli de l'aine, et elle n'est pas moins marquée ni moins constante que celle qui accompagne les chancres génitaux de l'homme.

Chancre sypliilitiqiie extra- génital. Le chancre syphilitique extra-génital est beaucoup plus fréquent chez la femme que chez l'homme. Les statistiques qui précèdent montrent que ce chancre forme à peine, chez l'homme, le 6 p. 100 du nombre total, tandis qu'il en forme, chez la femme, plus de 20 p. 100. Et encore arrive-t-on à cette proportion en négligeant certaines régions, telles que le pli de l'aine, les cuisses, les fesses, le cou, le front-, les paupières, le nez, où les chancres syphilitiques ne se développent qu'accidentellement, pour n'envisager que celles que ces chancres hantent au contraire d'une manière régulière et habituelle, telles que l'anus, la bouche et le sein.

Cette grande fréquence du chancre syphilitique extra-génital chez la femme tient, comme nous l'avons dit, à la manière dont se fait la contagion chez elle. Celle du chancre de l'anus s'explique par la fréquence plus grande de la sodomie exercée par l'homme sur la femme que pratiquée d'homme à homme. Celle du chancre syphilitique buccal est due aussi, vraisemblablement, à ce que la bouche de la femme est plus exposée que celle de l'homme à recevoir le contact des organes génitaux dans les rapports anormaux du coït buccal. Enfin, celle du chancre mamniidre est si intimement liée à l'allaitement, qu'il n'y a même pas à établir un parallèle entre le chancre mammaire de la femme et celui de l'homme, tant ce dernier est exceptionnel.

Nous venons de citer l'anus, la bouche et le sein, c'est-à-dire les trois principaux réceptacles où se concentre et s'accumule le chancre syphilitique extra-génital. Une de ces régions, l'anus, est aussi le siège fréquent du chancre simple. 11 n'en est plus de même de la bouche et du sein, qui ne donnent accès, pour ainsi dire, qu'au chancre eyphilitiquc. Nous avons exposé ailleurs les raisons et déterminé les circonstances qui font ainsi, de certaines régions, le siège spécial ou exclusif du chancre syphilitique extra-génital.

Diagnostic A la période d'incubation, le chancre syphilitique primitif ne s'annonce par aucun symptôme, et il existe en germe à cette période sans qu'on ait aucun moyen de le reconnaître ni même de le pressentir sûrement. Aussi une simple écorchure, un herpès, une lésion quelconque du gland ou du prépuce, une blennorrhagie, un chancre simple présentés par un malade qui vient d'avoir des rapports suspects peuvent-ils s'accompagner ultérieurement ou être suivis d'un chancre syphilitique et plus tard de symptômes secondaires sans que le fait ait rien d'anormal. Toutefois il n'est pas impossible, dans certains cas, de se

CHAINCRE SYPHILITIQUE.

renseigner en remontant à l'origine de la contagion sypliilitiqiie présumée, c'est à-dire en examinant la personne avec laquelle ont eu lieu les rapports suspects; et eu général, les résultats fournis par la confrontation des malades sont tels qu'ils peuvent satisfaire d'autres exigences que celles d'une simple curiosité scientifique et devenir un moyen de diagnostic, non-seulement à la période incuba^ toire, mais dans tout le cours de l'évolution de la syphilis.

Le chancre syphilitique, une fois développé, peut être surtout confondu avec le chancre simple; mais il y a entre les deux affections beaucoup plus de ressemblances apparentes que réelles. On a pu en juger par toutes les considérations qui précèdent et qui n'ont été, pour la plupart, qu'un parallèle établi entre les deux chancres au point de vue de leurs caractères les plus essentiels. Voici ce parallèle résumé dans un tableau qui représente aussi fidèlement que possible les signes différentiels du chancre syphilitique et du chancre simple.

ORIBINE.

Originaire du chancre simple, d'un abcès ou d'un bubon ebancreux, produit par contagion, mais presque toujours par contagiou vénérienne.

Originaire de la syphilis acquise ou héréditaiie, primitive ou secondaire, ou du sang syphilitique, produit par contagion et suivant les modes de contagion les plus variés.