DICT. EN'C. XV

sens qu'ils apparaissent les uns après les autres, comme s'ils appartenaient à plusieurs générations distinctes. Or ces chancres, si rares et si exceptionnels qu ils soient, naissent pour ainsi dire sous l'œil du médecin et leur début, sous forme d'induration primitive, est par cela même mieux remarqué.

Il est facile d'ailleurs de se rendre compte de la possibilité de cette succession de plusieurs chancres indurés sur le même individu, en se rappelant le résultat des inoculations artificielles faites par piqûres successives dont il a été question précédemment ; car, si le virus syphilitique n'est pas, en général, réinoculable, il l'est cependant dans quelques cas exceptionnels, et c'est, comme nous l'avons vu quand la réinoculation est très-rapprochée delà première inoculation, c'est-à-dire quand elle se fait à la période incubatoire que ces cas s'observent plus particuhèremeut.

J'avais déjà remarqué que les chancres syphilitiques du sein étaient plus souvent multiples que ceux des autres régions, et j'avais cru devoir alléguer pour raison de cette multiplicité la manière dont se fait la contagion syphihtique chez les nourrices. Il y a dans l'allaitement des contacts très-multipliés entre la bouche du nouveau-né et le sein de la nourrice, contacts très-rapprochés les uns des autres ; il s'opère alors un grand nombre d'inoculations simultanées, ou une série d'inoculations successives, mais se suivant de très-près, et par conséquent bien laites pour fournir, sur plusieurs points, un résultat positif (voy. Dict. encijcl. des se. méd., 2« série, t. IV, p. 445). Tantôt ceschancres mammaires produits par des inoculations multiples se développent simultanément , tantôt ils se succèdent, et dans ce dernier cas on peut ne pas avoir assiste au début du premier chancre et voir, au contraire, apparaître les autres à leur naissance et sous la forme qu'ils revêtent aux premiers instants de leur éclosion.

J'ai vu plusieurs fois se produire des indurations successives sur le sein des nourrices. Ces indurations ne tardaient pas à s'ulcérer et à devenir de véritables chancres. J'ai fait des observations analogues sur les organes génitaux, mais personne n'a mieux décrit les indurations successives, dans les régions génitales, que M. Fournier par qui, il est vrai, cette succession de lésions a été rattachée à des phénomènes de récidive sur lesquels nous aurons à revenir.

Les observations cliniques, pour tout ce qui concerne le début du chancre syphilitique, ont donc la plus grande analogie avec les inoculations artificielles; seulement c'est dans ces dernières que les faits se constatent le plus aisément. Aussi est-ce sur les individus inoculés artificiellement et suivis jour par jour, quelques-uns heure par heure, que j'ai pu le mieux saisir tous ces détails identiques au fond, quoique décrits avec une grande variété d'expressions, qui nous ont fait apparaître le chancre syphilitique à sa naissance sous des traits qu'on ne lui connaissait pas avant nous.

Au total, ce chancre- a, comme le chancre simple, une période initiale très-remarquable et bien accusée, mais éphémère et qui échappe dans les circonstances où se font ordinairement les observations cliniques. En tout cas les deux maladies dilferent beaucoup entre elles, même au début, par leurs caractères objectifs qui, lorsqu'on les observe attentivement, n'ont au fond, pour ainsi dire, rien de commun. Seulement les caractères particuliers du chancre syphilitique naissant ne peuvent guère être utilisés pour le diagnostic, car dans la pratique courante on arrive en général beaucoup trop tard pour les observer.

Période de progrès. Cette période, pour le chancre syphilitique, commence au moment où la lésion élémentaire du début s'excorie ou s'ulcère ; et comme

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l'ulcération, d'après les inoculations artificielles dont nous avons fait l'analyse à ce point de vue, se montre en moyenne au bout de 5 jours, on voit combien doivent être communs les cas de chancres primitifs observés par le médecin passé le début du mal et en pleine période de progrès.

A ce moment, le chancre syphilitique est une ulcération régulière, symétrique, diversement colorée, suppurant peu, à peine douloureuse, à surface plane, élevée, ou creuse, à base plus ou moins indurée, et à marche progressive, mais habituellement lente.

La configuration du chancre syphilitique est non-seulement régulière dans le principe, mais elle se maintient telle jusqu'à la fin ; tantôt arrondie, tantôt oblongue, avec un grand diamètre dirigé dans un sens ou dans un autre; elle est surtout remarquable par son caractère symétrique.

En effet, lorsqu'on examine le chancre on voit qu'il est généralement divisible, comme certaines figures de géométrie, en deux moitiés égales et semblables, susceptibles de se correspondre et de se recouvrir l'une l'autre, si les tissus se prêtaient à cette superposition. Ils s'y prêtent quelquefois, et quand le chancre siège dans un angle, dans un sillon ou un cul-de-sac de la muqueuse, il est presque toujours replié sur lui-même et partagé en deux segments, d'égales dimensions et de même forme, presque toujours très-exactement accolés l'un à l'autre.

La symétrie du chancre syphilitiqne peut sembler faire défaut tout en étant très-réelle : c'est quand deux chancres se sont développés près l'un de l'autre et ont fini par se réunir. Si la réunion s'est faite dès le début, il faut examiner avec beaucoup d'attention le pourtour de l'ulcération pour voir, dans les dispositions des lignes circonférencielles, la trace déjà confuse de ce caractère géminé du chancre; si au contraire la réunion a été tardive , habituellement les deux ulcérations conservent encore assez d'indépendance pour que ce caractère se révèle.au premier aspect. Dans l'un ou l'autre cas ce ne sont pas les deux chancres réunis qui sont symétriques, c'est chacun des deux pris séparément.

Ce qui est vrai pour deux chancres empiétant l'un sur l'autre l'est également pour un plus grand nombre, mais il est rare d'observer dans la pratique hospitalière des cas de ce genre, dont on a au contraire des spécimens dans les inoculations par le procédé de la scarification, spécimens incomplètement décrits, il est vrai, pour ce qui touche au présent point de vue.

La coloration du chancre syphilitique n'est pas moins remarquable. Elle est habituellement rouge, mais avec une nuance particulière, celle-là même que Fallope avait comparée à la chair de jambon et que Swédiaur qualifia plus tard de cuivreuse ; ou bien elle présente d'autres teintes, déjà notées [par Vigo quand, parlant de l'ulcère primitif, il le décrit comme une pustule diversement colorée : « Interdum lividl coloris, aliquando nigri, nonnunquam suhaïbi ».

Il ne faut pas croire en effet que la coloration spéciale, singulière et bien connue, de la plupart des lésions syphilitiques, soit le propre de la syphilis secondaire. Le chancre primitif la possède peut-être à un plus haut degré que les lésions consécutives, et, si dans ces derniers temps ce détail avait échappé à la plupart des observateurs, c'est que dans l'état de confusion où se trouvaient les deux espèces chancreuses on allait jusqu'à attribuer à la moins fréquente, c'està-dire au chancre syphilitique, les caractères dominants de l'autre et notamment les bords taillés à pic et la couleur grisâtre propres au chancre simple. Il y avait cependant des exceptions.

Garmichaël avait été frappé de la coloration particulière de certains chancres. « Quand le chancre siège sur le corps de la verge, dit-il, sa couleur est livide et sombre... Si l'on emploie le mercure, l'ulcère prend bientôt l'aspect d'une plaie vive ; si l'on n'a pas recours à ce médicament, on voit tous les trois ou quatre jours sa couleur changer; de livide sa surface devient sombre, couleur de tan... S'il persiste quelques doutes sur la nature de l'ulcère, un délai de peu de jours les dissipera, car, si c'est un vrai chancre il prendra la couleur de tan dont nous avons parlé. »

Rayer a aussi noté cette coloration variée du chancre induré, coloration qu'il qualifie de foncée, obscure, livide.

H. Lee, plus récemment, a vu des chancres indurés présenter une coloration fauve qu'il appelle couleur de faon.

Outre la coloration rouge avec la nuance cuivreuse de Swédiaur et les teintes foncées, obscures, livides, fauves, tanniquesde Garmichaël, Rayer etH. Lee, j'ai vu souvent le ciiancre syphililique présenter un aspect irisé très-caractéristique, une polychromie remarquable et contituée de la manière suivante :

Au centre de l'ulcération la couleur est d'un rouge violet, allant parfois jusqu'à la nuance lie de vin, et paraissant due à une congestion vasculaire trèsprononcée, ou à une sorte d'ecchymose interstitielle; à la circonférence la nuance est plus claire, plus pâle, et même plutôt jaune que rouge et rappelant assez bien la couleur de l'acajou ou du laiton. Enfin autour de l'ulcération le tégument est rouge vif, rouge sombre, et forme au chancre une bordure ou auréole moins foncée que le point central, mais moins pâle que la zone intermédiaire. En sorte que le chancre est polychrome et présente alors un aspect tricolore très-singulier qui lui donne tout à fait l'apparence d'une cocarde.

Toutefois, il y a des cas assez nombreux où la coloration habituelle et vraie du chancre syphilitique se trouve masquée par les humeurs liquides, demi-liquides ou concrètes qu'il fournit et qui adhèrent plus ou moins à sa surface.

La sécrétion fournie par la surface du chancre est habitelleraent séreuse, séropurulente, ou séro-sanguinolente et plus ou moins mêlée de cellules épithéliales.

L'ulcération chancreuse, en général superficielle et à fleur du réseau vasculaire du derme, est très-disposée à saigner sous l'influence du plus léger frottement. En outre, il se dépose à la surface de cette ulcération tantôt une couche de limphe coagulable, comme crémeuse ou même couenneuse, tantôt des croûtes ou des squames qui donnent au chancre une apparence nouvelle et variable.

L'ulcération syphilitique primitive suppure peu, moins même aux périodes de début et de progrès qu'à la période de réparation. Cette remarque sur laquelle H. Lee a beaucoup insisté est parfaitement vraie. Mais en compensation, l'humeur séreuse, séro-purulente ou séro-sanguinolente du chancre syphilitique est souvent très-fibrineuse, très-concressible et reste adhérente à la surface qui l'exhale.

Ainsi se forment des exsudations-plastiques, des pseudo-membranes blanchâtres, grises ou rougeâtres, recouvrant tantôt seulement le centre, tantôt le pourtour, tantôt même toute la surface du chancre qu'elles dépassent quelquefois et auquel elles adhèrent plus ou moins. Elles sont habituellement étalées au devant de l'ulcération en manière de pellicule ou de feuillet mince, continu, moulé sur elle. Le feuillet membraneux est quelquefois plissé en divers sens, avec des lignes circonscrivant de petits enfoncements réguliers, ce qui donne à la surface du chancre une disposition aréolaire remarquable et un aspect finement gaufré,

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surtout très-visible à la loupe. D'autres fois ces fausses membranes sont stratifiées, épaisses, irrégulières.

Ainsi se forment dans d'autres cas des croûtes, rarement sèches en totalité, mais plutôt humides vers leur point de contact avec le chancre, et séparées de lui par une nappe de suppuration liquide.

. Ainsi se forment aussi les squames, grâce à un travail pathologique bien exposé par H. Lee {Lectures on Syphilitic and Vaccino-Syphilitic Inoculations, 1863, p. 24), et qu'on saisit encore mieux en examinant les figures qu'en parcourant le texte de son mémoire. Il se fait à la surface du chancre syphilitique, quand l'ulcération est superficielle, et plus particulièrement au début et vers la fin, une exhalation, ou si l'on aime mieux une exfoliation de cellules épithéliales non moins abondante qu'à la surface des autres ulcérations semblables, de celle du vésicatoire par exemple. Ce sont ces cellules qui, si elles prédominent sur les les autres matières exhaléees, donnent naissance par le dessèchement à des squames plutôt qu'à des croûtes.

La sensibilité dn chancre syphilitique est peu prononcée. L'ulcération, n'étant ni aussi progressive, ni aussi destructive que celle du chancre simple, est par cela même moins douloureuse que celle de ce dernier. C'est pourquoi le chancre syphilitique attire moins l'attention des malades et passe plus souvent inaperçu chez les individus peu soigneux ou peu sensibles.

L'ulcération du chancre syphilitique n'est pas très étendue dans le principe : ses dimensions, vers le cinquième jour, sont à peu près, comme dans le chancre simple, celle d'une pièce de vingt centimes, plus ou moins; dans le cours de la période de progrès, l'ulcération s'étend en surface et en profondeur ; d'habitude elle n'atteint guère que les dimensions d'une pièce de cinquante centimes ou d'un franc tout au plus.

Cependant j'ai vu un certain nombre de chancres syphilitiques dépasser cette moyenne, et même de beaucoup, bien qu'ils ne fussent pas compliqués de phagédénisme. J'ai fait dessiner un chancre induré du mamelon qui avait quatre centimètres de diamètre, j'en ai fait représenter un autre de la lèvre inférieure et du menton qui était plus vaste encore. Un troisième, siégeant au niveau du pubis et en voie de transformation in situ, figure également dans l'album de l'Antiquaille avec des dimensions presque aussi grandes.

L'ulcération dans le chancre syphilitique est en général superficielle, et l'épiderme ou l'épithélium paraît seul envahi. C'est M. Bassereau qui a le premier remarqué que la surface de ces chancres était plutôt érodée légèrement qu'ulcérée à une certaine profondeur.

D'un autre côté, c'est plutôt au centre qu'à la circonférence que l'ulcération a de la tendance à détruire les tissus et à s'accroître dans le sens de leur épaisseur. Aussi le chancre syphilitique n'a-t-il pas des bords comparables à ceux du chancre simple, sur lesquels l'effort ulcératif de la maladie est au contraire plus particulièrement concentré.

Les bords du chancre syphilitique ne sont généralement pas taillés à pic ; au contraire, lorsqu'on suit le chancre du centre à la circonférence, quelque profonde que soit l'ulcération, on arrive insensiblement à sa dernière limite qui est marquée par un simple liséré formé seulement par l'épithélium dont la continuité est brusquement interrompue. Au delà de ce liséré le tégument est intact en ce sens qu'il est pourvu de sa couche épithéliale, mais il est congestionné, érithémateux et forme une auréole autour de l'ulcération.

Le chancre induré peut donc être très-fortement creusé au centre, et venir néanmoins rejoindre les parties saines progressivement, en s'élevant peu à peu; en sorte que ses bords se trouvent disposés en plan incliné et en pente douce, plutôt que taillés à pic.

En général les progrès du chancre se font dans tous les sens à la fois, et quand l'ulcération s'étend beaucoup en surface, il est rare qu'elle ne s'étende pas si non autant, du moins dans une proportion notable en profondeur. Les grands chancres sont donc aussi des chancres profonds. C'est dans les grands chancres qu'on a noté des ulcérations représentant en creux ce que peuvent représenter en relie! un noyau de prune, une amande, un œuf de pigeon.

Lorsque l'ulcération fait ainsi de grands progrès en surface et en profondeur, le chancre est dit phagédénique.

L'induration est un des attributs les plus importants du chancre syphilitique. Nous avons vu qu'elle avait été notée dès la première apparition de la syphilis parmi nous. Elle manque rarement, on peut presque dire qu'elle ne manque jamais à un moment ou à un autre, et à un degré quelconque, dans la lésion syphilitique primitive.

Sur 525 chancres suivis de symptômes secondaires, M. Bassereau a noté l'induration 301 fois. Dans les 24 autres cas, elle manquait au moment de l'examen, mais elle avait pu exister antérieurement.

L'induration se montre de bonne heure dans le chancre, et il est certain même, comme nous l'avons vu plus haut, qu'elle se développe et se prononce quelquefois avant l'ulcération. M. Ricord, à l'époque où il professait que le chancre débutait toujours par la pustule dite caractéristique, niait bien entendu ces indurations primitives. « J'affirme, dit-il, que jamais, dans aucun cas, l'induration ne précède l'ulcération, comme on l'a très-faussement avancé. » C'est à Babington que l'allusion était faite et à ses observations cliniques ; mais si celles-ci ont pu être révoquées en doute alors qu'elles semblaient avoir contre elles les expériences d'inoculation, il n'en est pas ainsi aujourd'hui qu'observations et expériences sont en concordance complète. Du reste, M. Ricord professait que le chancre, lorsqu'il devait s"indurer, s'indurait de bonne heure. Pour lui, c'est l'ulcération qui ouvrait, il est vrai, la marche, mais l'induration qui arrivait ensuite, arrivait sans retard. « L'induration, disait-il, n'est pas une terminaison du chancre, c'est plutôt un accident de début, accident moins hâtif sans doute que l'ulcération, mais qui le suit de très-près en lui donnant une expression spécifique. »

L'induration consiste en une infiltration plastique de la base du chancre qui, de l'aveu de tous les micrographes , ne diffère pas anatomiquement de celle que pourrait produire l'inflammation simple. Aussi la spécificité de l'induration est-elle, au moins jusqu'à ce jour, plus évidente pour le clinicien qui palpe celle-ci avec les doigts, que pour l'anatomo-pathologiste qui l'examine au microscope. On ne rencontre dans le chancre induré que des cellules ressemblant à celles d'un bourgeon charnu : ce sont des cellules embryonnaires, rondes ou fusiformes; quelquesunes répondent à la description des globules du pus ; elles sont situées au milieu d'une substance fondamentale amorphe ou fibrillaire, résistante, qui est le véritable élément constituant de l'induration. Au dire de MM. Cornil et Ranvier {Manuel d'histologie pathologique, p. 186), si l'on trouve jamais dans le chancre induré des caractères qui le distinguent d'un tissu inflammatoire simple, c'es dans cette substance qu'on les découvrira. Baerensprung avait pensé que ce tissu induré était imprégné par une substance amyloïde susceptible de se colorer en

bien violacé par l'iode et l'acide sulfurique ; mais cette opinion n'a pas été vérifiée par d'autres auteurs qui ont vainement tenté d'obtenir cette réaction.

L'induration du chancre est une des formations pathologiques les plus aptes à se résoudre, soit que la fonte du néoplasme s'effectue spontanément au terme de l'évolution naturelle du chancre, soit qu'elle ait lieu plus hâtivement sous l'influence de la médication spécifique. Lorsqu'elle guérit, le tissu embryonnaire non veau dont elle était composée tend à former du tissu conjonctit adulte. Et en général, toutes les productions de la première période de la syphilis, et même les néoformations de la période secondaire sont constituées par un tissu inflammatoire qui reforme le tissu ancien et se résout sans laisser de traces.

La dénomination de sclérose primitive appliquée par M. Tariiowski au chancre syphilitique pourrait jusqu'à un certain point se justifier, tant l'induration a un rôle prédominant dans certains cas.

La surface du chancre peut être occupée en entier ou seulement en partie par l'induration ; celle-ci est donc tantôt totale et tantôt partielle. Dans le premier cas, elle occupe toute l'étendue de l'ulcération chancreuse qu'elle dépasse même quelquefois dans une certaine mesure. Dans le second cas, elle peut occuper le centre, ou bien la circonférence, ou un point quelconque de la base du chancre. Mince et lamineuse, l'induration donne au chancre la consistance d'une feuille de parchemin et a reçu le nom d'induration parcheminée. Plus épaisse, elle donne à la base du chancre une consistance différente qu'on a comparée à celle d'un fibro-cartilage ou même d'un cartilage, comme ceux de la paupière, du pavillon de l'oreille, ou du lobule du nez, par exemple. L'induration est alors dite chondroïde ou cartilagineuse.

L'induration est tantôt plate du côté de la surface du chancre, tantôt saillante, bombée, tantôt excavée, profonde. Du côté opposé, elle présente la même disposition, ou bien, ce qui est plus rare, une disposition inverse. Elle est remarquable par son élasticité, qui tranche avec la mollesse habituelle ou la dureté mate, non élastique des parties environnantes. Elle est limitée au pourtour de l'ulcération chancreuse ; cependant on la voit, dans certains cas, se prolonger le long des vaisseaux lymphatiques sous forme de cordon faisant suite au chancre.

L'induration parcheminée qu'on observe plus particulièrement dans les chancres superficiels, est celle qui paraît n'affecter quelquefois que la circonférence, le centre ou une partie quelconque du chancre.

L'induration plate est une variété de l'induration parcheminée ; seulement la plaque indurée qui la constitue est plus épaisse, moins laminée.

Pour reconnaître l'induration dans ces cas, il faut comprimer le chancre entre les doigts sur deux points opposés de sa circonférence, et chercher non pas à le plisser, mais à faire que sa base comprimée ne cesse pas de former un plan horizontal. On sent alors une résistance qui donne la sensation d'une feuille de parchemin ou d'une plaque rigide. On a encore un moyen de rendre, dans certaines régions, cette induration plus sensible, c'est de tâter le chancre à l'envers, c'est-à-dire s'il occupé la muqueuse du prépuce, par exemple, de rabattre celui-ci et de faire une sorte d'exploration indirecte en saisissant entre les doigts toute la partie du prépuce sur laquelle repose le chancre.

L'induration cartilagineuse ou chondroïde est plus facile à reconnaître parce qu'elle est plus prononcée. Elle a généralement la forme d'un disque ou d'une lentille plan-convexe ou plan-concave dont la convexité ou la concavité serait en rapport avec l'ulcération chancreuse. Elle occupe habituellement toute la surface

du chancre dont elle détermine la saillie ou l'excavation selon la forme qu'elle présente. C'est surtout quand elle a ce caractère et cette forme que l'induration prend de grandes proportions et s'étend autour du chancre en manière de bordure. Elle est alors comme le cadre rigide oiî l'ulcération est pour ainsi dire enchâssée ; en sorte que la forme du chancre résulte à la fois de l'ulcération qui en serait si l'on veut le dessin, et de l'induration qui donne à celui-ci son relief et sa plasticité. Variétés de forme. Ainsi constitués par l'ulcération de leur surface et l'induration de leur base, les chancres syphilitiques peuvent être divisés d'abord en trois catégories : ceux dont la surface est simplement excoriée comme si on ne l'avait dépouillée que de la couche épithéliale ; ceux dont la surface est ulcérée plus prolondément; enfin ceux dont l'ulcération, d'abord superficielle ou profonde, subit la déviation phagédénique ; c'est-à-dire les érosions chancreuses, les ulcérations proprement dites elles ulcérations phagédéniques.

Erosions chancreuses indurées. Celles-ci forment la catégorie la plus nomnombreuse des chancres syphilitiques. Sur 414 cas de chancres suivis d'accidents secondaires variés, 241 fois M. Bassereau a noté le caractère superficiel de l'ulcération, qu'il qualifie dans ces cas d'érosion chancreuse. k Ces érosions, dit-il, d'un diamètre variable, d'une forme arrondie ou irrégulière, formaient des surfaces planes de niveau avec les parties saines environnantes. Elles n'avaient jamais un fond déprimé ; assez souvent même elles devenaient saillantes, soit par le développement de bourgeons charnus, soit pa»- l'accroissement de l'induration de leur base. » En effet, suivant que les érosions chancreuses ont une surface tout à fait plane, ou une base indurée plus ou moins saillante, il en résulte d'importantes variétés dont les deux principales sont les chancres plats et les chancres saillants.

Le chancre induré plat est un des chancres syphilitiques les plus communs. Il a la configuration et l'ensemble des caractères généraux que nous venons d'exposer. C'est lui qui commence parla simple tache érylhémateuse où l'on ne constate aucune saillie appréciable. Il reste quelquefois très-petit, et en général il ne dépasse guère l'étendue en surface que nous avons indiquée comme moyenne. On le dirait collé dans le tégument avec la forme et presque la consistance d'un pain à cacheter.

L'excoriation du chancre plat ne porte que sur l'épithélium tégumentaire. Ainsi dépouillé de sa couche épithéliale, le tégument laisse voir sa couche papillaire superficielle, mais avec des caractères et un aspect qu'elle n'a pas à l'état normal. Ses papilles sont englobées dans la matière de l'induration déposée surtout dans les espaces interpapillaires.

La surface excoriée devient le siège d'une pigmentation anormale et d'une congestion très-active, avec une extravasation interstitielle du sang dans certains points. C'est ce qui explique cette coloration singulière, irisée, commune à la plupart des chancres syphilitiques, mais que le chancre plat, lorsque ni fausse membrane, ni croûte, ni squame ne le recouvre, présente peut-être plus souvent et à un pluj haut degré que les autres.

L'induration est généralement peu marquée dans le chancre plat. Elle est parcheminée, limitée à la base de l'ulcération, ou simplement centrale ou annulaire.

Il y a pourtant de très-remarquables exceptions à cette règle, surtout pour les chancres plats anciens dont l'induration a eu un développement progressif. La lésion se présente alors sous une forme nouvelle, et singulière en ce sens qu'il y a une disproportion frappante entre l'excoriation, toujours légère et superli-

ciclle qui le caractérise, et l'induration devenue profonde et surtout large, étalée, et s'étendant quelquefois bien au delà des liriiites de l'ulcération.

On pourrait donner à la première variété le nom de chancres parcheminés plats, et à la seconde celui de disques ou d'indurations plates ulcérées, car ce qui domine, dans cette dernière variété, c'est l'induration.

Le chancre plat se voit principalement chez les individus et dans les régions à peau fine, unie, transparente, sur le prépuce, sur les muqueuses minces, tenues, comme celles des amygdales, des piliers du voile du palais, de la face interne des lèvres, du méat urinaire, des nymphes ; ou bien celles qui sont doublées d'une couche légère de tissu cellulaire serré, et parlant peu accessible aux suffusions plastiques, la muqueuse du gland, par exemple,

Sur les muqueuses que nous venons d'indiquer, souvent le chancre est à peine induré à sa base ; il peut même devenir le siège d'une sécrétion plastique qui se concrète à sa surface sous forme de fausses membranes et lui donne l'apparence d'une plaque muqueuse opaline.

Il a aussi, chez les femmes et chez les enfants, une grande tendance à s'élever, à se recouvrir d'une pellicule cicatricielle légère à la circonférence, tout en restant excorié au centre, en un mot à subir la transformation in situ en papule telle que nous aurons à la faire connaître plus loin.

Le chancre induré saillant, bombé est une autre sorte d'érosion chancreuse plus rare, mais non moins remarquable que la précédente.

Le chancre fait une saillie quelquefois très-prononcée, en manière de tête de clou, au-dessus du niveau du tégument ; cette saillie à surface tantôt légèrement convexe et presque plane , tantôt plus ou moins hémisphérique, donne à la lésion, dans le premier cas, une apparence papuleuse ou numulaire, et dans l'autre une apparence plutôt condylomateuse ou mamelonnée. Il commence par la nodosité papulo-tuberculeuse, si constante dans les inoculations artificielles. Cette papule ou ce tubercule peut rester plusieurs jours et même plusieurs semaines sans s'ulcérer. L'épithélium se détache ensuite de la surface en aJlant du centre à la circonférence ; le travail ulcératif ne va pas plus loin.

La papule'OU le tubercule, une fois surmonté de cette excoriation, devient la

base du chancre. Celle-ci se complète ensuite par de nouvelles suffusions plas-

. tiques, et alors l'induration prenant plus ou moins la forme d'un ménisque ou

d'une demi-sphère, donne au chancre l'apparence papuleuse ou mamelonnée

qui le caractérise.

B. Bell a donné une description du chancre induré qui est restée longtemps classique. « Le vrai chancre, disait-il, n'est pas plus large à sa naissance que la base d'un pois coupé transversalement, et ses bords sont élevés, durs et douloureux. » A une période plus avancée de son développement, ce n'est pas un pois, comme l'indiquait Bell, mais une noisette, et même une noix ou une amande, coupée transversalement, qui représenterait le mieux la forme de l'induration du chancre saillant, bombé ; en outre, ce n'est pas sur la surface de section, mais plutôt sur l'autre, sur la surface arrondie que reposerait dans l'espèce l'ulcération, ou plutôt l'érosion chancreuse.

L'induration est donc habituellement très-prononcée dans cette catégorie de chancres, surtout dans la forme mamelonnée, hémisphérique. Elle a souvent une grande consistance, elle est chondroïde, ou même ligneuse. Elle est ramassée, noueuse, plus rarement étalée, parcheminée.

Un certain nombre de chancres que, depuis Carenicliaël, on a décrit sous le nom de chancres élevés, rentrent dans cette catégorie. Non-seulement rindiiralion double l'ulcération à sa base, mais elle la dépasse à sa circonférence, et la déborde dans toute son étendue. L'ulcération est superficielle, centrale, et, comme c'est au centre que la suffusion plastique forme le dépôt le plus épais, le chancre devenu proéminent a parfois tout à fait l'aspect qu'aurait un cor excorié et spécialement celui qu'on désigne vulgairement sous le nom d'œil de perdrix.

D'autres fois, il y a bourgeonnement de la surface ulcérée, qui se comble, s'élève et subit la transformation papuleuse; ce phénomène, comme nous l'avons déjà fait remarquer à propos du chancre plat, s'observe surtout chez les femmes et chez les enfants. Quand c'est un chancre saillant qui se transforme ainsi, il prend plutôt l'apparence du terbercule muqueux que de la simple papule. Ces chancres ne sont parfois que parcheminés, surtout quand leur surface, quoique légèrement convexe, se rapproche plutôt de la forme plate que de la forme hémisphérique. Néanmoins c'est la règle que plus le chancre est proéminent, mamelonné, plus aussi il est franchement induré.

Les chancres bombés, saillants, s'observent plus particulièrement sur le bord sur l'extrémité de certains organes, sur le limbe du prépuce, sur le bord libre du fdet, sur le col de l'utérus, sur la lèvre supérieure ou inférieure, sur la lanoue, principalement à sa pointe. On les rencontre presqu'aussi souvent chez la femme que chez l'homme, soit à l'état de chancres mamelonnés, hémisphériques, soit à l'état de chancres papuleux, et cela aux organes génitaux bien entendu, mais aussi en dehors de ces organes et notamment aux mamelons chez les nourrices.

Ulcérations chancreuses indurées. Celles-ci, beaucoup moins fréquentes que les érosions, forment la catégorie des chancres creux. L'excoriation de ces chancres .porte principalement sur l'induration qui, au lieu d'être saillante comme dans les cas oij elle est surmontée d'une simple érosion, est au contraire évidée et creusée par l'ulcération qui l'a envahie plus ou moins profondément. Sur les quatre cent quatorze cas de chancres précédemment cités, M. Bassereau n'a compté que cent quatre chancres dont l'ulcération intéressait la peau ou les muqueuses dans toute leur épaisseur.

A la classe des ulcérations indurées se rapportent le chancre induré creux dans Jequel le travail ulcératif reste modéré, et le chancre induré profond qui présente les mêmes caractères que le précédent, mais à un degré plus avancé.

Le chancre induré creux débute aussi par un petit noyau papulo-tuberculeux. Ce noyau s'ulcère, puis les deux éléments du chancre, l'induration et l'ulcération font simultanément les mêmes progrès.

Ce chancre ne diffère pas tellement des érosions chancreuses qu'on ne puisse trouver entre ces affections des analogies réelles et des points de ressemblance qui établissent la transition de l'un cà l'autre. Du reste, tous les chancres syphilitiques forment sous le rapport de la configuration une série régulière depuis les plus saillants jusqu'aux plus plats, et depuis les plus plats jusqu'aux plus profonds, au point qu'il n'y a de différence qu'entre les types les plus tranchés Pour ce qui est du chancre creux, s'il se distingue autant des autres, c'est, comme nous l'avons dit, principalement par la disposition de sa base indurée qui, au lieu de rester plate, s'évide progressivement et se creuse à une profondeur plus ou moins grande. En effet, l'excavation du chancre dans ces cas est bien plutôt formée aux dépens du tissu nouveau dont l'ulcération est doublée, qu'aux dépens du tissu tégumentaire lui-même, lequel est rarement détruit dans toute son épaisseur. En

CHANCRE SYPIllLITIOUE. 551

sorte qu'on peut dire que, dans beaucoup de chancres paraissant assez profondément ulcérés, c'est surtout l'induration qui est le siège et qui fait les frais de l'ulcération. Lorsque celle-ci est légère, elle représente assez bien un godet, une coupe, et alors on a affaire au chancre dit cupuliforme. Les bords plus ou moins évasés de ces chancres se continuent, comme nous l'avons vu, avec le fond et ne sont pas à proprement parler taillés à pic. Au contraire, en se raccordant presque toujours sans interruption brusque avec le plan de l'ulcération, ils font pour ainsi dire, partie intégrante d'une surface unique, graduellement déprimée de la circonférence au centre.

Les chancres excavés se rencontrent plus particulièrement sur les points où la membrane tégumentaire forme des replis, des cul-de-sac, ou des arrière-fonds. On les voit, chez l'homme, sur les côtés du frein, sur les parties latérales et surtout sur la partie moyenne antérieure du reflet balano-préputial, moitié sur la muqueuse du gland, moitié sur celle du prépuce ; chez la femme, à la base des petites lèvres ou des caroncules, à la fourchette, autour du clitoris, à la base du mamelon ; chez les deux sexes, au gosier, dans les lacunes amygdaliennes, sur les côtés du frein de la langue, aux commissures des lèvres. Ces chancres sont quelquefois repliés sur eux-mêmes, et c'est au milieu du pli formé par les deux moitiés accolées que l'ulcération a le plus de profondeur. C'est à cette variété plisséc qu'on a donné le nom de chancres fissuraires ou de chancres rhagades. Dans ces cas pour reconnaître le chancre et constater ses caractères, il faut le déplisser ; on voit alors l'ulcération centrale étendue à une grande partie ou à la totalité de l'épaisseur du tégument, se prolongeant même quelquefois au delà et toujours pins profonde en apparence qu'en réalité. Il peut arriver cependant que ces fissures restent superficielles, et qu'après les avoir déplissées ou étalé,es on n'ait devant soi qu'un chancre plat, ou même légèrement papuleux.

Le chancre induré -profond est, lui aussi, creusé en grande partie aux dépens de l'induration. C'est sous bien des rapports une reproduction de la forme précédente avec cette circonstance particuhère que Tulcération est plus envahissante, plus profonde et quasi-phagédénique.

Tantôt la partie centrale seule du chancre est creusée à une certaine prolondeur par l'ulcération. Celui-ci n'est plus cupuliforme, il a un arrière-fond central qui lui donne l'aspect d'un entonnoir ; c'est la variété dite infundibuliforme. D'autres fois, le chancre est uniformément envahi dans toute son étendue par l'ulcération ; il s'évide et se déprime non-seulement au centre, mais sur le reste de sa surface, et devient partout plus profond de manière à présenter la courbure d'un ovoïde creux, ou d'une demi-sphère. Ses bords rigides et sa base indurée font qu'il reste entr' ouvert et béant comme une caverne tuberculeuse, par exemple. Les ulcérations qui affectent cette forme, et qu'on pourrait appeler des chancres caverneux, ne sont pas très-fréquentes, mais on les observe chez certains malades et presque toujours dans ces cas l'induration n'est pas moins prononcée que l'ulcération, ce qui donne à la lésion une physionomie particulière et des plus accentuées.

Ces chancres se voient dans les mêmes régions que les précédents, mais plus particulièrement dans celles oii deux muqueuses sont adossées et forment un angle comme le reflet balano-préputial chez l'homme, et les sillons des grandes et des petites lèves chez la femme .

Ulcérations indurées phagédéniques . Ces ulcérations sont les plus rares de toutes. Elles forment la catégorie des chancres phagédéniques gangreneux, pultacés, circonscrits ou serpigineux.

33'i CHANCRIi SYPHILITIQUE.

Sur ses 414 cas de chancres suivis d'accidents secondaires, M. Bassereau a compté (50 cas de chancres phagédéniques, puitacés, gangreneux ou serpigineux. Sur un to^^l de 98 chancres syphilitiques, M. Fournier a noté U chancres phagédéniques dont 6 gangreneux.

Du reste, tous ces chancres indurés phagédéniques ont, quant à l'apparence de l'ulcération et à sa marche, la plus grande analogie avec les chancres simples soumis à la même complication.

Le chancre induré gangreneux est le plus commun de tous les chancres phagédéniques. iVous avons vu que sur les 1.1 chancres indurés phagédéniques de la statistique de M. Fournier, 6 étaient gangreneux. M. Guérin cite deux cas de chancres phagédéniques chez la femme, et ces deux chancres étaient gangreneux. La forme gangreneuse est aussi, d'après mon expérience personnelle, celle que revêt le plus souvent le chancre primitif, tandis que les lésions secondaires ou tertiaires ont au contraire plus de tendance à devenir diphthéritiques ou serpigineuses.

La gangrène du chancre induré et les symptômes qu'elle présente n'ont rien de spécial à ce chancre. En général, l'eschare porte sur toute la hase indurée du chancre laquelle est formée d'un exsudât plastique dont la vitalité est peu active. Il est vrai qu'elle s'étend aussi au delà , comme du reste dans le chancre simple soumis f la même complication.

Le chancre induré pultacé moins fréquent que le chancre gangreneux, l'est beaucoup plus que le chancre syphilitique serpigineux.

Les causes et les symptômes du phagédénisme sont d'ailleurs les mêmes pour le chancre syphilitique que pour le chancre simple.

L'induration du- chancre peut faire défaut , ou bien s'effacer et disparaître à mesure que l'ulcération fait des progrès, comme si l'ulcération portait sur ce tissu de nouvelle formation plutôt que sur la membrane tégumentaire qui, il est vrai, n'est pas elle-même épargnée. Sur 18 chancres phagédéniques circonscrits, M. Bassereau a vu l'induration manquer 6 fois.

L'induration dans d'autres cas persiste, ou même elle fait des progrès pioportionnés à ceux de l'ulcération, c'est-à-dire que parfois le chancre s'indure d'autant plus fortement qu'il s'ulcère davantage. On dirait que le tissu induré n'est alors envahi et détruit par l'ulcération que pour se reproduire aussitôt et renaître en quelque sorte autour d'elle.

Les chancres syphilitiques génitaux et péri-génitaux sont ceux que leur situation expose le plus au phagédénisme. Cependant les chancres extra-génitaux ne sont pas exempts de cette complication qu'on a notée à peu près partout, même à la région céphalique, aux lèvres et à la joue {voy. Bouche.)

Le chancre induré serpigineux est le plus rare de tous. Sur les 60 chancres indurés phagédéniques observés par M. Bassereau, 4 seulement étaient serpigineux.

Notons encore, à propos de toutes ces observations concernant le phagédénisme des chancres syphilitiques, qu'elles ont été recueillies pour la plupart à une époque oii l'on ne connaissait pas le chancre mixte. Depuis lors on a étudié les laits de plus près, et l'on est en droit de se demander si ce dernier chancre n'entrait pas pour une grande part, pour la principale, dans le nombre de ceux qu'on a décrits comme serpigineux, sans dire s'ils étaient réinoculables ou non. Pour ce qui me concerne j'ai constaté, au moyen de la réinoculation, le caractère mixte de bon nombre de chancres phagédéniques manifestement indurés. M. Diday a aussi

publié (Soc. des sciences médicales de Lyon, t. II, p. 58) l'observalion d'un chancre induré du filet qui détruisit la paroi inférieure de l'urèthre, fournit la paslule caractéristique à l'inoculation et fut suivi plus tard de roséole. Les chancres indurés phagédéniques qui donnent lieu au développement d'un bubon cbaucreux sont évidemment mixtes, et mixtes aussi les chancres serpigineux qui pourraient avoir ces bubons pour point de départ et qui siègent généralement, comme nous l'avons vu, au pli de l'aine {voy. Bubon).

Période d'état. Une fois arrivé aux dimensions que nous avons indiquées comme moyennes, le chancre syphilitique s'arrête, à moins qu'il ne devienne phagédénique. Il entre alors dans la période de statu quo, ou d'état. Cette période, d'une durée variable, n'a rien qui la distingue particulièrement, si ce n'est l'état stationnaire du chancre dont l'ulcération et l'induration cessent d'être progressives. D'autres fois le chancre ne présente pas ce temps d'arrêt, du moins à un degré prononcé, et il passe au contraire d'emblée de la période de progrès à celle de réparation.

Période de réparation. ' Le premier phénomène qui marque l'entrée eu réparation du chancre syphilitique est le changement de couleur de sa surface. Cette surface, de cuivreuse, de fauve ou d'irisée qu'elle était, devient rouge, sans nuance, spéciale et prend l'aspect d'une plaie simple et de bonne nature.

Un autre phénomène non moins constant et qu'on observe dans les chancres recouverts de fausses membranes on de dépôts fibrineux, c'est l'élimination graduelle de ces exsudats faisant place à une suppuration louable, plus ou moins abondante.

Dans le chancre gangreneux l'eschare, à cette période, se détache pa le mécanisme ordinaire; dans le chancre pultacé circonscrit ou serpigineux, l'ulcération cesse de s'étendre, elle se déterge peu à peu. C'est ainsi que la plaie chancreuse est mise à nu avec les caractères nouveaux propres à la période de réparation, c'est-à-dire avec la coloration rouge et le bourgeonnement normal des tissus ulcérés.

Les croiîtes et les squames, avec les changements survenus graduellement dans les humeurs sécrétées par le chancre, ont aussi moins de tendance à se former. Ces humeurs, d'abord séreuses, séro-sanguinolentes,'ou séro-purulentes, deviennent franchement purulentes, et sous ce rapport les choses se passent dans le chancre syphilitique à la période de réparation comme dans toute plaie de bonne nature.

Toutefois il ne faudrait pas se méprendre sur la signification des phénomènes qui signalent cette nouvelle phase du chancre syphilitique, et qui n'ont aucunement pour effet de faire perdre à lulcération sa spécificité virulente. Avant la période de progrès le chancre était déjà contagieux; il l'est encore passé cette période, et même plus tard, c'est-à-dire quand l'ulcération est cicatrisée et a cessé par conséquent d'exister : on sait en effet que Babington a vu des indurations sèches, non suppurantes, manifester leur pouvoir contagieux en transmettant la syphilis d'un individu à un autre. Le virus est donc encore présent dans le chancre pendant et après la période de réparation ; mais peut-être y est-il ramené au même degré que dans le reste de réconomie, en ce sens que ce dernier cesse d'être son foyer le plus actif de production, son grand et principal centre d'élaboration.

Le travail de réparation régulière comprend deux phénomènes principaux qui consistent, l'un dans l'assouplissement et la fonte de l'induration, l'autre dans le retrait et la cicatrisation graduelle de l'ulcération.

SS'i CHANCRE SYPHILITIQUE.

L'induration s'assouplit en général très-vite sous l'influence du traitement. Si, au contraire, le chancre est abandonné à lui-même, la résolution est beaucoup plus lente et ne se fait, dans certains cas, qu'incomplètement.

La plaie chancreuse se rétrécit aussi et se cicatrise très-rapidement sous l'influence de la médication générale et des pansements appropriés, mais avec plus (le lenteur lorsque la maladie est abandonnée à elle-même. La cicatrisation peut même, dans ce dernier cas, devenir irrégulière et donner au chancre une apparence nouvelle qui le transforme pour ainsi dire en une lésion d'un autre ordre. Quand le chancre se cicatrise régulièrement, la réparation s'opère généralement de la circonférence au centre. L'ulcération se circonscrit, se rétrécit et se rapetisse peu à peu ; elle n'est bientôt plus qu'un point imperceptible que la cicatrice finit par couvrir complètement. Celle-ci est constituée par une pellicule épidermique rouge, brunâtre, qui se distingue pendant quelque temps des parties voisines par sa coloration. Du rouge brun elle passe à une couleur livide, bronzée et c'est ainsi que la place du chancre peut se trouver marquée par une macule longue à disparaître.

La cicatrice du chancre syphilitique est d'autant plus superficielle que celui-ci était moins profondément ulcéré. C'est par exception et seulement après les chancres creux, et encore après les plus creux et les moins indurés, que le tissu cicatriciel est formé par une membrane inodulaire rétractile, déprimée et laissant ces traces indélébiles nacrées, suites habituelles des ulcérations qui ont détruit le derme en totalité ou en grande partie, comme les brûlures au troisième degré ou comme la plupart des chancres simples.

La réparation peut se faire d'une manière complète sous certains rapports, et incomplète sous d'autres, principalement quand la maladie est abandonnée à ellemême. Dans ce cas, il n'est même pas rare de voir survenir les accidents syphilitiques secondaires pendant que le chancre dure encore. Ces irrégularités se présentent sous plusieurs formes dont quelques-unes ont été l'objet d'études spéciales, telles que la transformation in situ, et la persévérance de l'induration.

Transformation in situ en plaque muqueuse. Le bourgeonnement du chancre syphilitique se fait quelquefois avec une certaine exubérance, surtout dans les cas de chancres saillants, papuleux ou mamelonnés, ou même dans les cas de chancres creux avec induration très-prononcée. La lésion devient par cela même fortement proéminente, et c'est alors qu'elle prend le mieux l'apparence d'un tubercule muqueux ulcéré, ou, selon l'expression de Wallace, d'un gros oondylome.

La cicatrisation du chancre, lorsqu'elle s'opère dans ces conditions particulières, met fin au travail d'ulcération ; mais si le chancre cesse d'exister en tant que solution de continuité excoriée ou ulcéreuse, il n'en persiste pas moins à l'état de lésion appréciable et sous une forme qui se rapproche du tubercule muqueux, de la plaque muqueuse, ou qui n'est d'autres fois qu'un simple noyau induré, une induration à l'état de survie.

La transformation du chancre in situ en plaque muqueuse, signalée pour la première fois par M. Ricord, a été étu,diée avec beaucoup de soins et mise hors de doute par MM. Deville et Davasse {Arch. gén. de méd., 1846).

La surface de l'ulcération chancreuse devient rouge, granulée et reste saillante; puis, de la circonférence au centre, il se forme sur cette surface une pellicule membraniforme qui fait que la lésion, cessant d'être ulcérée, n'est plus caractérisée que par la saillie régulière qu'eUe présente à la surface du tégument.

' Si le chancre où ce travail s'est accompli était peu induré ou si l'induration, eu supposant qu'elle fût très-prononcée, s'est assouplie, cette lésion souple, saillante, avec une forme régulière semblable à celle du chancre auquel elle a succédé, ne saurait en effet être mieux comparée qu'aux plaques muqueuses, à ne considérer du moins que ses caractères objectifs essentiels.

La transformation in situ s'observe plus souvent chez la femme et les enfants que chez l'homme adulte. On l'a notée sur la peau comme sur les muqueuses . Toutefois les chancres ont plus de tendance à se transformer dans les endroits où le tégument est mince, replié sur lui-même, humecté par des liquides qui entretiennent sur la surface ulcérée une irritation permanente, comme à la bouche, à l'anus, au mamelon, au méat urinaire, sur la muqueuse balano-préputiale quand le prépuce est long, à la face interne et dans les plis des grandes et des petites lèvres.

Persistance de l'induration. C'est par un mode de cicatrisation analogue que certains chancres indurés se réparent à la surface en laissant persister au dehors une plaque plus ou moins large, un noyau quelquefois volumineux, qui n'est autre chose qu'un reste d'induration.

Cette plaque ou ce noyau, habituellement adhérent à la cicatrice, est au contraire libre et isolé dans ses autres rapports et mobile au milieu des tissus où il est logé. Il arrive même que l'induration en vieillissant s'isole encore plus complètement et paraît tout à fait enkystée. Quelquefois aussi elle change de texture, elle devient moins élastique, moins résistante, et se rapproche graduellement par ses caractères anatomiques du tissu fibreux.

Les chancres fortement indurés, c'est-à-dire ceux que nous avons décrits comme mamelonnés ou creux, cupuliformes ou infundibuliformes, sont plus disposés que les autres à se cicatriser avant la disparition complète de l'induration. Cependant les chancres plats ou peu saillants peuvent présenter cette même irrégularité, et c'est à leur suite qu'on observe dans la cicatrice des plaques quelquefols assez épaisses et en forme de disques, d'autres fois plus minces et simplement parcheminées.

Ces indurations abandonnées à elles-mêmes peuvent persister très-longtemps, de deux à trois mois en général.

M. Puche a noté comme exceptionnels certains cas de persistance beaucoup plus longue. En comptant les jours à partir du coït il a vu, chez l'homme, aux organes génitaux, des indurations qui dataient de 390, 457, 540, 602, 650, 690, 700, 755, 768, 997, 1,507 et 2,062 jours.

MM. Verneuil et Ricord ont fait des constatations non moins extraordinaires en apparence, puisqu'ils ont vu l'induration persister, le premier après quatorze ans, et l'autre après trente ans d'existence.

Marche, durée, terminaison. L'âge, le sexe, le tempérament, le régime, les habitudes hygiéniques, le traitement surtout, d'autres conditions encore, peuvent avoir une grande influence sur la marche et la durée du chancre syphilitique. Néanmoins les différentes phases que celui-ci parcourt ont toujours une certaine régularité. En d'autres termes, la marche lente ou rapide, les oscillations de période et les variétés de forme que présente la lésion syphilitique primitive dépendent de circonstances accidentelles, il est vrai, mais n'empêchent pas celle-ci d'être au fond toujours identique et une, comme le virus dont elle procède.

La période' d'incubation présente de grands écarts ; mais il faut remarquer qu'elle est relativement assez longue, et que dans les maladies contagieuses gêné-

raies, c'est la règle que plus est longue la durée moyenne de l'incubation, plus grande aussi est l'oscillation des maxima et des minima.

La période de début est la plus régulière des phases parcourues par le chancre ; car, à part quelques cas où l'ulcération tarde à envahir la lésion papulo-tuberculeuse ou érythémateuse par laquelle le chancre commence, on ne remarque pas dans cette période les grands écarts qui se rencontrent assez souvent dans les autres.

La période de progrès est la plus variable de toutes ; il est vrai que souvent elle se confond avec la période d'état. C'est sous forme d'ulcération progressive ou stationnaire que le chancre parcourt la plus longue durée de son évolution. Quant à la période de réparation, elle est généralement courte. Cependant nous avons vu qu'il y a d'assez nombreuses exceptions à la règle, puisque l'induration peut persister parfois très-longtemps après la cicatrisation du chancre.

Au total, la durée du chancre syphilitique varie entre trois ou quatre septénaires et un ou plusieurs mois. M. Bassereau, en comptant à partir du jour de la contagion, dit que dans ses observations la durée du chancre a varié de un à cinq mois. Une seule fois elle ne lut que de vingt-cinq jours, et dans la plupart des cas elle dépassa deux mois. Du reste, le traitement a une grande influence sur le chancre syphilitique dont il hâte singulièrement la résolution. Il est bien entendu qu'il faut ranger parmi les plus rares exceptions la persistance de l'induration au delà de certaines Umites, au bout de neuf ans (Puche), de quatorze ans (Verneuil), de trente ans (Ricord). C'étaient là sans doute des indurations dégénérées et transformées en tissu fibreux non susceptible de résolution.

Toutefois, il ne faut pas oublier que le chancre n'est pas toute la syphilis, et que les accidents secondaires peuvent éclater sans que l'accident primitif ait cessé d'être en activité. A ce moment le chancre peut survivre sous forme d'ulcération plus ou moins progressive, ou bien il subit la transformation in situ en plaque muqueuse. Plus souvent il n'existe plus qu'à létal de noyau ou de plaque indurée; dans d'autres cas, il ne reste du chancre que des traces maculeuses ou cicatricielles ; ou enfin ces traces ont pu s'effacer, mais l'engorgement des vaisseaux lymphatiques ou des ganglions attenanis au chancre se maintient encore.

Nous verrons plus loin qu'à un moment donné, et principalement à l'époque où éclatent les accidents successifs, le chancre peut éprouver le contre-coup de cette explosion. Il ne subit le plus souvent aucune modification appréciable, ou bien il n'en éprouve que de légères ; mais parfois, au contraire, ces modifications sont profondes et portées au point qu'un nouveau travail d'induration et d'ulcération s'eHèctue sur les endroits primitivement occupés par le chancre, travail par suite duquel celui-ci récidive en quelque sorte et se reproduit sous une forme peu différente de la première.

La terminaison du chancre syphilitique, bien différente en ce point de celle du chancre simple, n'a donc rien d'absolu ni de définitif, en ce sens surtout qu'elle ne marque nullement le deinier terme d'une maladie dont l'accident primitif ne constitue qu'un des nombreux symptômes, le symptôme simplement initial.

Lésions concomitantes ou successives; état général. Nous nous sommes expliqués ailleurs {Dictionn. des se. méd., t. XI, p. 268) sur le mécanisme de l'absorption du virus syphilitique. Cette absorption est très-prompte, et c'est vraisemblablement peu de temps après l'inoculation qu'elle s'effectue.

Les vaisseaux lymphatiques sont, à n'en pas douter, une des voies de l'absorption du principe contagieux, car le chancre syphilitique s'accompagne toujours d'une

CHANCRE SVCHILITIQUE. 337

lympho-adénite qui est pour ainsi dire la trace précoce et visible du passage du virus à travers ces vaisseaux.

La lymphite et l'adénite doivent donc figurer en tête des lésions concomitantes du chancre primitif.

La circulation générale, le sang, et partant tout l'organisme ne tardent pas eux aussi à se trouver en contact avec le virus, soit que celui-ci leur arrive par l'intermédiaire des lymphatiques, soit qu'il ait été absorbé directement par les veines.

Quelle est l'action du virus sur le sang, et quelle est celle du sang sur le virus ?

Le virus ne paraît pas subir de modification appréciable dans la circulation générale : tel il y est porté et tel on l'y retrouve ; c'est du moins ce qui résulte de toutes les expéiiences connues d'inoculation pratiquées avec le sang syphilitique. Nous avons vu en effet que dans ces expériences, il se développait au point inoculé un chancre qui ne différait en aucune manière de celui qui succède à l'inoculation de toute autre matière syphilitique empruntée aux lésions secondaires ou au chancre lui-même.

Le sang est au contraire très-profondément modifié par le virus syphilitique. D'après les observations et les analyses de Mac-Carthy, Grassi, Waller, Lerch, Fournier, par le fait de l'infection syphilitique, et cela dès la période primitive de la maladie, c'est-à-dire pendant l'évolution même du chancre, il se produirait une véritable chloro-anémie, caractérisée chimiquement par une diminution très-notable des globules du sang.

La chloro-anémie syphilitique, avec la déglobulisation du sang qui en fait le fond, s'annonce par certains signes qui constituent à proprement parler les symptômes généraux de la maladie, symptômes qui sont loin de faire défaut à la période primitive de celle-ci.

Fracastor avait déjà insisté sur ce point. Hunter surtout avait groupé la plupart de ces symptômes (céphalée, insomnie, douleurs rhumatiques, lièvre) sous le nom de fièvre syphilitique. Vidal, Cazenave, de Castelnau, Baumes, Chauzit avaient été également frappés de ces symptômes auxquels ils avaient donné la même interprétation. Enfin dans ces derniers temps, MM. Bassereau, Ricord, Diday, Zambaco ont mieux décrit que leurs devanciers cet état général intimement lié à la chloro-anémie syphilitique, et qui constitue tantôt une sorte de névropathie générale, tantôt une véritable fièvre syphihtique.

Ces symptômes sont en général, comme nous l'avons dit, contemporains du chancre, mais ils ne se déclarent d'habitude que vers la fin de son évolution, et presque toujours peu de temps avant l'éclosion des accidents secondaires. C'est ce qui les avait fait considérer à tort, autrefois, comme les avant-coureurs et les prodromes de la syphilis constitutionnelle. Cependant comme la question n'est pas sans embrasser simultanément plusieurs périodes de la syphilis, nous croyons qu'elle trouvera plus naturellement sa place au moment oii nous aurons à ti'aiter de la syphilis en général.

Lymphite et adénite {voy. Bubon).

Chloro-anémie syphilitique {voy. Syphilis).

Névropathie et fièvre syphilitique {voy. Syphilis).

Récidives, eéinfections. Le chancre induré, sous l'influence de cet état général, peut se rouvrir après s'être cicatrisé, c'est-à-dire présenter à divers degrés, comme nous l'avons déjà dit, des phénomènes de récidive.

La récidive du chancre doit être distinguée avec soin de la réinfection véritable, quoique plusieurs syphilographes, M. llicord entre autres, aient employé les deux DICT. ENC XV, 22

expressions comme synonymes. Au premier de ces deux phénonicnes se raltulic le chancre induré récidivé, et au second le chancre induré successif et le chuncroïde.

Chancre induré récidivé. Il y a des chancres qui se cicatrisent, ainsi que nous l'avons vu, en laissant à leur suite une papule, un noyau ou un disque induré pins ou moins volumineux. La cicatrice est bien accomplie, bien formée et paraît définitive. Cependant à un moment doimé on voit cette cicatrice se rouvrir, s'entamer, s'éroder sur un ou plusieurs points. Il semble, comme le disait Hunter, que le chancre repasse îi l'état d'ulcération. Il se forme à la surface de l'induralion une plaie nouvelle qui s'accroît, s'étend, se creuse même le plus souvent et finit par envahir tous les points primitivement ulcérés. Cette plaie rappelle habituellement par sa forme, par son siège, par la dureté de sa base, par son aspect général, l'ensemble des caractères du chancre initial. Cette ressemblance est souvent parfaite, absolue, en sorte que le chancre primitif n'a pas seulement éprouvé une recrudescence ; il semble reconstitué de toutes pièces et véritablement ressuscité.

Cette récidive du chancre syphilitique, déjà connue depuis longtemps, a été observée dernièrement avec beaucoup de soin et très-minutieusement décrite par M. Clerc [Traité des mal. vén., p. 72) et par M. Fournier [Arch. gén. de méd , VI« série, t. X, vol. II, p. 514).

Dans certains cas, l'induration chancrense s'ulcère à la suite de rapports sexuels prématurés, ou sous l'influence d'irritations ou de violences locales quelconques. Parfois ces ulcérations, d'abord légères, se réparent et se ferment en quelques jours, mais il peut arriver aussi que la lésion traumatique devienne le point de départ d'un travail ulcératif nouveau, profond, lequel ne s'arrête qu'après avoir reproduit l'ancien chancre avec ses principaux caractères. 11 y a d'autres cas il est vrai où l'ulcération du noyau induré s'effectue sans provocation locale et d'une manière toute spontanée, ou plutôt parla seule influence de la diathèse syphilitique persistante.

En général, les indurations qui s'ouvrent et s'ulcèrent de nouveau sont des indurations volunjineuses, et, chose curieuse, le travail ulcératif dont elles deviennent le siège est parfois précédé d'une sorte d'hyperplasie qui développe au préalable et amplifie considérablement le noyau induré. Ainsi un chancre a pu se cicatriser en ne laissant à sa suite qu'une induration légère ; mais celte induration, au lieu de diminuer et de tendre à s'effacer peu à peu, continue au contraire à se développer progressivement, devenantà la fois plus volumineuse et plus résistante. Or c'est souvent au dernier terme de ce travail hyperplasique que la cicatrice se rouvre, et que l'ulcération se reproduit. C'est aussi sur les points oii les chancres syphilitiques développent leur induration avec le plus d'exubérance qu'on observe surtout cette récidive de l'ulcération chancrense.

GLlle-ci peut avoir lieu très-peu de temps après la cicatrisation du chancre, dans ie premier septénaire qui suit cette cicatrisation, quelquefois dans le second ou le troisième, rarement plus tard.

Chez beaucoup de malades, c'est au moment où les accidents secondaires éclatent que l'accident primitif se rouvre et s'ulcère de nouveau. M. Basserisau avait déjà noté le fait, mais sans lui donner sa véritable signification (loc. cit. P. 6i). Les malades ne se méprennent pas sur ces symptômes; les nouvelles érosions qui se produisent sont considérées par eux comme une récidive des chancres cicatrisés. Cependant, quelques-uns d'entre eux, pour qui les accidents primitifs sont passés inaperçus, seraient portés à prendre ces ulcérations pour des chancres développés

après les accidents secondaires ou en même temps qu'eux. Le médecin doit être sur ses gardes pour assigner à la lésion son véritable caractère, et rétablir sa chronologie.

L'induration, quand elle se rouvre, s'entame d'abord superficiellement. Mais le travail ulcératif ne se borne pas toujours à produire une simple érosion ; il peut aussi faire des progrès en profondeur; puis quand le chancre est reconstitué, devenu même phagédénique, l'ulcération se limite et reste quelque temps stationnaire ; enfin arrive la réparation qui s'opère presque toujours avec une rapidité remarquable.

La durée de cette ulcération consécutive varie de un à trois septénaires. On l'a vue se prolonger au delà d'un mois mais par exception. Le chancre nouveau se répare en se recouvrant d'une cicatrice, mais celle-ci n'est pas toujours définitive, et le travail ulcératif est susceptible de l'envahir à son tour. C'est encore sur les chancres doublés d'indurations très-volumineuses qu'on observe surtout ces ulcérations plusieurs fois récidivées.

Les indurations volumineuses peuvent être détruites par un autre mécanisme. Au lieu de s'ulcérer à leur surface et de se laisser gagner progressivement par une destruction de plus en plus profonde, elles peuvent de prime abord se ramollir au centre et s'exfolier en se vidant à l'extérieur à la manière d'un abcès. L'évacuation se fiit en général par un ou plusieurs petits pertuis à travers lesquels on peut passer un stylet qui pénètre alors dans une véritable caverne creusée au centre de l'induration. Cette caverne ne tarde pas à se rétrécir, et à se fermer en laissant à sa place une cicatrice qui est d'abord déprimée, mais qui se régularise bientôt; ou bien les pertuis par lesquels l'abcès s'est vidé s'agrandissent, l'ulcération gagne toute la paroi antérieure de la caverne et le chancre prend l'aspect infundibuliforme. L'ulcère est profond, anfractueux, mais sans tendance progressive. Il ne tarde pas à entrer en voie de réparation, avec cette particularité que la cicatrice reste déprimée et parfois irrégulière.

Chancre induré successif. Ce chancre est une des formes les plus rares de l'accident primitif, et il a fallu des observations attentives et très-minutieuses pour en révéler l'existence.

Les expériences d'inoculation syphilitique montrent, ainsi que nous l'avons déjà fait observer, que plusieurs chancres peuvent survenir les uns après les autres, chez les malades qui ont subi plusieurs contagions successives suffisamment rapprochées, et la clinique enseigne que le fait a lieu surtout chez les nourrices, qui ne cessant pas de donner le sein aux nourrissons qui les ont infectés, sont tout particulièrement exposées à l'action répétée et en quelque sorte accumulée du virus. ' Mais si les exemples de chancres successifs sont déjà rares comme résultat d'inoculations multiples, effectuées à la période incubatoire. de la syphilis, c'està-dire antérieures à l'éclosion de la maladie, ceux qu'on pourrait rattacher à des inoculations postérieures à l'apparition du chancre et des autres accidents syphilitiques sont bien plus exceptionnels encore. Cependant il ne serait pas impossible de concevoir que le pus fourni par un chancre syphihtique primitif, par exemple, fvit susceptible de se réinoculer de lui-même au malade, non pas d'une manière habituelle et presque générale, comme cela s'observe pour le chancre simple, mais dans des limites beaucoup plus restreintes, celles-là mêmes qu'ont implicitement assignées à ce phénomène les expériences connues d'inoculation artificielle.

Enfin, après un premier chancre primitif, et en général après une première sy-

ôlO CIIANCUE SYPHILITIQUE.

philis, une nouvelle contagion peut-être accidentellement suivie d'effet ; mais le cliancre qui se développe alors a reçu un nom particulier, c'est le chancroïde, et quoique celui-ci ait d'étroits rapports d'origine avec le cliancre induré successif, il en diffère assez parles circonstances relativement tardives oîi il se développe pour qu'on soit autorisé à le décrire séparément.

Qu'on observe quelquefois dans la pratique, et à titre d'exception, le développement de plusieurs chancres indurés successifs, rien n'est plus certain. Il y a des cas oii c'est d'abord une ou plusieurs ulcérations qu'on voit apparaître tardivement au voisinage d'un premier chancre resté seul jusque-là ; puis, ces ulcérations s'indurent et revêtent tous les caractères essentiels de l'accident primitif. Il y a d'autres cas oii la lésion qui apparaît d'abord est l'induration.

Ces indurations successives ne sont souvent que le développement et l'extension de proche en proche de l'induration première qui ne fait que suivre ainsi sa marche progressive. Elles s'amassent de préférence le long des vaisseaux lymphatiques et constituent alors de véritables lymphites indurées, se dessinant sur la muqueuse sous forme de cordons ; ou bien elles s'étalent en plaques, comme si la suffusion plastique s'était faite dans le tissu cellulaire, mais non sans que ces plaques s'eflilent manifestement du côté du dos de la verge pour se continuer avec les lymphatiques de la région. M. Ricord dit avoir souvent observé des faits semblables, et rien n'est commun en effet comme ces indurations, qui sont plutôt envahissantes et accessoires, que réellement successives.

Toutefois l'induration se montre aussi sous d'autres formes très-exactement décrites, sinon bien interprétées par M. Fournier (Arch. gén. de méd. \i^ série, t. 10, vol. II, p. .539). C'est à une certaine distance du premier chancre, quelquel'ois même du cité opposé, que se développent ces indurations de voisinage, appelées encore indurations surnuméraires, indurations satellites du chancre. Elles ont précisément le volume et la configuration habituelle des indurations cliancreuses, elles en ont aussi la résistance et l'élasticité. Elles se produisent eh apparence sans plaie, sans la moindre érosioi^, la moindre éraillure des téguments. Mais, circonstance importante, elles sont susceptibles de s'ulcérer et de revêtir tout à fait l'aspect du chancre induré. Ces lésions sont d'ailleurs de véritables chancres débutant par l'induration primitive telle que nous la connaissons depuis Babington.

Pour nous ces indurations accessoires bientôt ulcérées constituent autant de chancres syphilitiques successifs, apparaissant en général peu de temps après le premier chancre et tout au plus quelques semaines plus tard. Ces éclosions chaiicreuses distantes les unes des autres et pour ainsi dire échelonnées, s'expliquent aisément comme nous l'avons déjà dit, quand on les compare aux elfets de certaines inoculations artificielles pratiquées successivement (expérience de Lindwurni). Dans l'un et l'autre cas, c'est-à-dire dans les faits de contagion naturelle, comme dans ceux de contagion expérimentale, les chancres n'ont pas tous éclos à la même époque parce qu'ils n'ont pas tous été inoculés en même temps, et leur évolution a été successive comme leur inoculation.

Cependant M. Fournier, {Arch. gén. de méd., t. 12, vol. I, p. 640 et vol. Il, p. 70) a cité des cas d'ulcérations induiées développés dans des conditions différentes et dont l'origine offrirait plus d'obscurité. Ces chancres auraient apparu à des époques très-éloignées de l'infection, au dixième mois, dans la deuxième année, dans la troisième, la quatrième et jusque dans la septième. Evidemment il ne s'agit pas là de chancres produits par des contagions successives plus ou moins

rapprochées; ils paraissaiont au contraire s'êlre développés spontanément, et tout au plus pourrait-on en attribuer un certain nombre à des réinfections, analogues à celles que nous étudierons plus loin, séparées de l'iniection première par un long intervalle. D'aillenrs, ces lésions sont considérées par cet auteur comme n'étant que des pseudo-chancres indnrés; et, en effet, la plupart d'entre elles n'ont que l'apparence du chancre primitif. Elles rentrent plutôt, comme l'a indiqué M. Clerc {Traité des mal. vén., p. 151), dans la catégorie des accidents secondaires et tertiaires. Elles ne sont pour la plupart que des tubercules ulcérés des oro ânes génitaux, et c'est seulement leur siège et l'induration de leur base qui leur donne l'aspect chancreux. J'ai eu plusieurs fois à me prononcer sur ces questions difficiles de diagnostic qui trouveront plus loin leur place.

Chancroïde syphilitique . Nous avons exposé précédemment les preuves expérimentales nombreuses de l'irréinoculabilité du virus de la syphilis, et nous en avons conclu qu'une véritable immunité était acquise à l'économie par une première mtection syphilitique. Néanmoins nous avons dû reconnaître que l'immunité, qui succède à une syphilis guérie depuis un temps plus ou moins long, avait été surtout constatée cliniquement, et que c'était la rareté des cas de deux infections syphilitiques successives qui autorisait à regarder cette immunité comme un fait très-général, souffrant peu d'exceptions.

Quand ces exceptions ont lieu, c'est-à-dire quand à une première infection il en succède une seconde, celle-ci ne ressemble pas complètement à la première. La maladie débute par un accident primitif qui n'a pas toujours tous les caractères des véritables chancres syphilitiques, qui n'en est au contraire souvent qu'une atténuation, un diminutif, et qui constitue la lésion appelée pour cette raison le chancroïde.

Baitholomeo Maggi, A. Lecoq, VidusVidius, Trajan Pétronius, d'autres auteurs encore plus ou moins contemporains de l'épidémie syphilitique du quinzième siècle, avaient déjà exprimé cette idée que les malades guéris d'une première syphilis étaient plus difficilement et moins gravement atteints d'une infection nouvelle. Presque tous ceux qui, postérieurement à cette époque, ont observé sous différents noms des endémo-épidémies syphilitiques {voy. Mal de la Baie de Sai.m-Pacl, mal de Brhnn, mal de Fiume), ont aussi noté qu'une première atteinte du mal mettait à l'abri d'une seconde.

Plus récemment, Colles constatait encore le même fait lorsqu'il professait, en 1844, que les mères nourrices pouvaient allaiter impunément leurs enfants affectés de syphilis héréditaire,

Toutefois, c'est M. Ricord {Compendium de médecine, 1845) quia donné à ce fait un caractère de généralité assez prononcé pour l'ériger en principe, en règle, sous le nom de loi d'unicité de la syphilis.

Quant aux exceptions à la loi, on ne refusa pas de les admettre ; mais, chose singulière, pour M. Ricord {Leçons sur le chancre, 1858), comme pour M. Clerc {Du chancroïde syphilitique, et Traité des maladies vénériennes, 1866), quand un malade avait eu la syphilis et qu'il était de nouveau soumis à l'inoculation d'un chancre induré, ce qui pouvait se développer chez lui, à la suite de cette inoculation itérative, ce n'était pas im chancre induré plus ou moins atténué, mais un chancre mou, réinoculable. En d'autres termes, ces deux auteurs avaient été complètement induits en erreur, comme nous le verrons plus loin, par des observations faites sur des malades affectés de chancres mixtes.

Les exceptions véritables à la loi d'unicité furent tout particulièrement

signalées par MM. Follin, Piiche, Delestre, Rodet {Gazette me'd. de Lyon, 1857) et Diday (Arxhives gén. de méd., 1862). C'est à partir de ce moment qu'on fut défniitivement'fixé sur la réalité des réinfections syphilitiques, et sur le caractère du cliancroïde, et en général des syphiloïdes qui naissent de ces réinfections,

Pour ne parler momentanément que de l'accident primitif, du chancre ouchancroïde survenu dans ces conditions, c'est-à-dire développé chez un individu précédemment infecté, notons que ce chancre est tantôt avorté et incomplet, tantôt, au contraire, en tout semblable à ceux que nous avons décrits tout à l'heure comme naissant d'une première infection.

Sur vingt-sept observations de réinfection rapportées, en 1862, par M. Diday, il n'y en a que 4 oii l'incubation soit mentionnée ; elle avait été de 10 à 12, 15, 7 et 8 jours ; sur sept autres faits publiés en 1865, l'incubation, nolée une fois, avait été de 10 jours, maximunl5, minimum 7, et moyenne 10. Les autres périodes du chancroïde n'ont présenté rien de remarquable, si ce n'est que la lymphô-adénite a presque toujours fait défaut. L'adénite a manqué dans tous les chancres de seconde infection qui n'ont pas été suivis de symptômes secondaires. Quant à ceux auxquels ont succédé des symptômes syphilitiques consécutifs, et qui ont été au nombre de onze, ils n'ont pas été généralement dépourvus d'adénite concomitante. Cependant celle-ci n'a été signalée que quatre fois, peut-être parce qu'elle n'a pas toujours attiré l'attention.

Le chancroïde syphilitique ne diffère donc pas toujours du chancre syphilitique proprement dit; dans un certain nombre de cas, il a tous les attributs de ce dernier; il s'accompagne comme lui d'adénopathie indolente ; comme lui aussi, il est suivi d'accidents secondaires.

Cependant, on le voit, dans d'autres cas, se présenter avec des caractères différents, et alors il paraît être une forme notablement diminuée delà syphilis primitive.

Cette atténuation ne porte pas toujours sur le chancre lui-même, elle n'affecte parfois que ses irradiations. Celui-ci peut acquérir son développement habituel sous le double rapport de l'ulcération et de l'induration, parcourir régulièrement toutes ses périodes, et avoir une duiée normale dépassant même quelquefois la moyenne ; il ne diffère alors du vrai chancre syphilitique par aucun caractère objectif, seulement il n'est pas accompagné d'adénite, ni suivi de symptômes secondaires.

Quand l'atténuation porte sur la lésion primitive elle-même, toutes les périodes du chancre se ressentent de cette influence atténuatrice.

La période d'incubation est sensiblement plus courte, de moitié, ou même des deux tiers environ, en moyenne. La période de début ne fait pas, ne peut pas faire défaut, mais le chancre à peine éclos peut rétrocéder. Les périodes de progrès et de réparation sont précipitées, abrégées et, au total, la lésion n'est bien souvent, comme nous l'avons dit, qu'un chancre véritablement avorté.

Ainsi donc, il n'est pas douteux qu'une première infection syphilitique ne mette à l'abri d'une infection ultérieure. C'est seulement par exception qu'on observe des doubles véroles, la première n'ayant pas suffi pour créer une immunité durable et complète. Et même dans ce cas, si l'immunité n'est pas complète, elle est encore réelle puisque la seconde vérole est généralement moins forte que la première, moins forte aussi qu'une vérole moyenne (voy. Syphilis et Syphiloïde).

Nombre, Fréquence. Le chancre syphilitique primitif est habituellement soli-

taire, et reste à peu près toujours tel, et cela à cause de l'extrême rareté des réinoculations, des réinfections. Il y a cependant de ces chancres qui sont multiples : mais alors, ils sont contemporains et résultent d'une même infection ou de plusieurs infections très-rapprochées, et beaucoup plus rarement successifs, à l'inverse de la plupart des' chancres simples multiples, qu'on observe trèsfréquemment dans cet état de multiplicité successive, et qui sont presque toujours alors le résultat de réinoculations locales,

« Sur un nombre total de 267 malades atteints de syphilis constitutionnelle et chez lesquels le chancre a été le seul antécédent de la syphilis, j'ai constaté, dit M. Clerc, que le chancre avait été solitaire 224 fois, et multiple, 43 fois seulement. »

M. Fournier a trouvé, sur 456 malades traités à l'hôpital du Midi pour des chancres indurés :

Malades porteurs d'un chancre induré unique. . . . 341 - — de chancres indurés multiples . . . 115

Ces derniers étaient ainsi répartis :

Malades porteurs de deux chancres 20

— de trois chancres 20

— de quatre chancres 5

— de cinq chancres 2

— de six chancres 1

^ de dix-neuf chancres 1

Total 115

M. Debauge a trouvé, sur 60 malades entrés à l'Antiquaille pour des cli^ancres indurés :

Malades porteurs d'un chancre unique 41

— de chancres multiples, ....... la

Ces derniers étaient répartis de la manière suivante :

Malades porteurs de deux chancres 10

— de trois chancres 7

— de quatre chancies 2

Tous ces chancres indurés multiples avaient débuté en même temps. M. Debauge s'en est assuré en interrogeant les malades.

On ne sait rien de positif sur la fréquence absolue du chancre syphilitique primitif et par conséquent de la syphilis, puisque celle-ci, sauf les cas héréditaires, commence toujours par le chancre.

Pour ce qui est de la fréquence relative de cette affection, fréquence qu'il est surtout intéressant de comparer avec celle des autres maladies vénériennes, nous avons cherché à l'apprécier ailleurs {Dict. des se. rnéd., t. IX, p. 663) à l'aide de documents encore bien incomplets. Nous avons même considéré le chancre syphilitique isolément, c'est-à-dire abstraction faite des autres périodes de la syphilis, pour le comparer avec le chancre simple (voy. Chancre simple).

Si la syphihs est moins fréquente que les deux autres maladies vénériennes, peut-être cela tient-il à ce qu'une première infection préserve d'infections ulté-= rieures, ce qui n'a pas lieu pour le chancre simple et la blennorrhagie.

Coïncidence du chancre syphilitique primitif avec la gale, la blennorrhagie, LE. CHANCRE SIMPLE ET LA VACCINE. Le chaucre Syphilitique coïncide avec la gale et avec la blennorrhagie dans un nombre de cas que nous avons cherché à évaluer ailleurs sans qu'il y ait lieu de revenir ici sur un point qui n'a rien d'obscur aujourd'hui {voy. Blennorrhagie).

Lo chancre syphilitique coïncide aussi assez souvent avec le chancre simple ou avec la vaccine, ainsi que iions l'avons indiqué dans le paragraphe consacré aux humeurs contagieuses mixtes, où a été exposée toute la partie expérimentale de la question. Le moment est veuu d'en faire connaître la partie clinique toute pleine d'ailleurs d'intérêt et d'actualité , car c'est la coïncidence du chancre syphilitique primitif, d'une part avec le chancre simple, et d'autre part avec la vaccine qui donne lieu à ces superpositions de lésions contagieuses qui constituent le chancre syphilitique mixte, et le chancre vaccino-syphili tique.

Chancre sypliiUtiç[ue mixte. A la fin du quinzième siècle, quand la syphilis fit invasion en Europe, elle y trouva le chancre simple qui l'avait précédée depuis longtemps ; le chancre mixte naquit alors parmi nous de la contagion simultanée des deux maladies ; on peut même dire que cette rencontre naturelle et cette conjonction des deux chancres, n'a pas peu contribué à amener leur confusion scientifique. En effet, quand le chancre simple, en 1508, et le bubon chancrenx en 1533, furent regardés, le premier par Vella, et le second par Massa, camme des symptômes de syphilis, il arriva, ainsi que j'en fis la remarque dès mes premières publications sur ce sujet {De la pluralité des maladies vénériennes, Paris, 1860, p. 41), que la confusion se fit dans les idées parce qu'elle était déjà faite dans les choses, et que ces deux observateurs, et tons ceux qui les suivirent, • urent induits en erreur par des cas de chancres et de bubons mixtes.

Dès cette époque, le chancre mixte existait ; la confusion, et, par suite, la doctrine de l'unité vénérienne dont il fut la cause et le point de départ , en sont la preuve, mais on le méconnaissait complètement. Tout au plus, est-il possible d'en distinguer les principaux traits dans certaines descriptions tout à fait inconscientes, et plus facile est-il encore de constater les erreurs et les fausses routes où l'on s'est engagé à diverses époques, et surtout dans ces derniers temps, faute d'avoir reconnu le caractère mixte de tout cet ordre de lésions.

On trouve dans l'ouvrage de Bell (t. I., p. 495) un cas de chancre mixte uréthral. L'étudiant en médecine dont il parle, et qui se fit une inoculation dans le canal, eût un chancre accompagné de bubons chancreux et suivi d'accidents secondaires.

Carmichaël a été le premier frappé des caractères spéciaux d'un chancre qu'on a tout lieu de considérer comme étant notre chancre mixte ; c'est celui qu'il a décrit sous le nom de chancre élevé {Vlcer with elevated edges, ulcvs elevatum). Il est vrai que Vidcus elevatum n'a pas été envisagé de la même manière par tout le monde, et qu'en général on a donné ce nom aux chancres saillants, proéminents, de quelque nature qu'ils fussent, mixtes ou non.

M. Ricord, soit dans ses premières inoculations {Traité de l'inoculation, 1838), soit dans les observations avec dessins qu'il a publiées plus tard {Clinique iconographique de l'hôpital du Midi, 1851) , ne pouvait manquer de s'être trouvé en présence d'un certain nombre de faits se rattachant au chancre mixte. Ceux qu'on peut le mieux reconnaître pour appartenir à ce genre de lésions, sont les chancres qu'il a notés comme ayant été réinoculés evec succès ou accompagnés de bubons chancreux et suivis, d'autre part, de symptômes syphilitiques secondaires.

-Divers cas de chancres mixtes figurent aussi dans les publications plus récentes auxquelles la syphilisation a donné lieu. Nous avons vu plus haut qu'il était parfois arrivé aux syphilisateurs d'inoculer le chancre induré sous forme de pustule caractéristique, et que ces inoculations concernaient évidemment des chancres mixtes.

Tant il ei?tvrai que ce chancre est une réalité qui s'impose, bon gré mal gré, aux cliniciens comme aux expérimentateurs. Aussi, combien d'erreurs ont été commises parce qu'on l'a méconnu. On peut dire qu'il a eu sa part dans presque toutes les fausses interprétations auxquelles les maladies vénériennes ont donné lieu. Encore aujourd'hui, c'est le chancre mixte qui nous divise le plus, car il est tout à la fois la base de nos doctrines, et le point litigieux que chacune d'elles explique à sa manière.

On sait que M. Clerc a énoncé le premier d'une madière générale (1855) cette proposition fort juste que, si on inocule avec du pus de chancre syphilitique un malade qui porte un chancre de cette espèce, ou un malade qni a la syphilis constitutionnelle, le plus ordinairement l'inoculation est négative ; ajoutant avec raison que, dans le cas oîi l'inoculation réussit, elle donne lieu à un produit syphilitique dégénéré, au chancroïde. Mais ce chancroïde ne serait pas celui que nous avons décrit précédemment ; et c'est en quoi M. Clerc a commis, à notre point de vue, une erreur capitale. Le chancroïde n'est autre chose, suivant lui, que le chancre simple avec tous les modes d'activité que nous lui connaissons, et notamment avec cette réinoculabilité qu'il possède à un si haut degré, et qu'un accident syphilitique dégénéré, atténué, ne saurait avoir puisqu'elle manque à la syphTfis à sa plus haute expression. Le chancre simple, cette maladie dont l'individualité est si tranchée, si évidente au point de vue historique et expérimental, non moins qu'au point de vue clinique, il en fait un produit dérivé, une sorte d'émanation et do transmutation d'une autre maladie; il le fait naître du chancre syphilitique, de la syphilis, à peu près comme jadis on fit naître celle-ci de la morve, de la lèpre, du bubon. Eh bien ! c'est encore dans des observations de chancres mixtes méconnus que réside la cause de cette interprétation erronée ; car le chancre simple ne procède, en apparence, du chancre syphilitique que dans les cas peu nombreux, aujourd'hui bien déterminés et analogues du reste à la plupart de ceux qu'a cités M. Clerc {loc. cit., p. 28o.et 289), oiî c'est un chancre mixte qui a été l'agent de la contagion naturelle ou de l'inoculation expérimentale.

MM. [licord et Fournier [Leçonssiir le chancre , ISbS) ont également rapporté plusieurs observations de chancres mixtes, ou de chancres mous des syphilitiques, auxquels, dans leur hésitation à adopter la doctrine de la dualité des virus, il leur a été impossible de donner la seule interprétation naturelle et vraie qui leur soit applicable. Ils citent (p. 171) trois observations de chancres indurés transmis à des sujets syphilitiques sous forme de chancres mous. Mais, au lieu de se demander ce qu'étaient ces chancres indurés, et si, par hasard, ils n'étaient pas mixtes, ils admettent qu'ils se sont tansformés dans leur migration, et qu'en général la diathèse svphilitique d'un individu empêche les chancres que cet individu contracte de s'indurer. Selon eux, ces chancres dérivés de chancres indurés sont semblables à ceux qu'on aurait pu inoculer aux mêmes malades avec du pus de chancre mou. Il y aurait cependant entre eux une diflérence, mais elle n'apparaîtrait qu'au moment où ils se transmettent à leur tour à des sujets sains : les uns, ceux qui sont originaires d'un chancre induré, se transmettraient sous forme de chancres indurés (p. 191), tandis que les autres, ceux qui sont originaires d'un cliancre mou, se transmettraient sous forme de chancres mous (p. 501).

MM. Ricord et Fournier ont même rapporté l'observation d'un malade porteur d'ini chancre infectant à la période de réparation et d'un bubon indolent, malade qui, à la suite d'un rapport nouveau avec une femme affectée de chancres simples, contracta des chancres simples dont l'un s'implanta sur le chancre inlec-

346 CIIAACRE SVPIIILITIOUE.

tant, et fut suivi d'un bubon réinocnlé sous forme de pustule caractéristique. C était là évidemment un chancre mixte pris, pour ainsi dire, sur le fait, et néanmoins méconnu. C'est que pour eux, à cette époque, la dualité des virus n'était rien moins que démontrée, ils la qualifiaient d'hypothèse, et comment, en effet, avec un seul virus, faire un chancre mixte ?

On en était là quand mes expériences de réinoculation du chancre induré opérées dans un certain nombre de cas sous forme de pustule caractéristique me mirent, j'ose le dire, dans la bonne voie. Le chancre mixte était pressenti, il ne tarda pas à être découvert et clairement démontré. J'ai mentionné plus haut les recherches expérimentales entreprises à l'Antiquaille, et bientôt après dans la plupart des hôpitaux spéciaux sur ce chancre ; je dois me borner ici aux seules considérations qui sont exclusivement du domaine de la clinique.

Le chancre mixte, qui n'est autre chose que le chancre simple et le chancre induré à l'état de coexistence et de superposition, est beaucoup moins fréquent que ces deux mêmes chancres à l'état d'isolement et d'indépendance mutuelle. J'ai déjà dit que, d'après mes observations, il n'y avait que 6 chancres mixtes environ sur 100 chancres syphilitiques. Telle eit aussi la proportion, ou à peu près, qu'ont indiquée MM. Basset et Nodet dans leurs statistiques.