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LIQUIDES OBTENUS PAR FILTRÀTION DES MATIÈRES ALVINES d'UN CHOLÉRIQUE. 22.110 14.172 7.938

Sous le microscope, le liquide présente l'aspect le plus homogène, les corpuscules en suspension renferment parfois des grains de ferment, des œufs d'entozaires et suivant les recherches du docteur Ernst Hallier {Das Choléra-Contagium Botanische Untersuchungen, Arezl en und Naturforscher, Lei}^sick, 1867), des productions cryptogamiques diverses qui ne seraient que les formes diverses de l'évolution d'un seul champignon; espèce spéciale qu'on n'avait pas, jusqu'à ce jour, rencontrée dans la nature. II faut n'accepter le résultat de ces recherches que comme un point de vue digne d'appeler l'attention sur une solution qui se présente avec une apparence très-spécieuse.

Circulation. État du sang. La circulation subit dans le choléra des troubles particuliers qui semblent surtout en rapport avec les déperditions de liquide, et une perturbation profonde des actions nerveuses. Quand la maladie dépasse la forme la plus légère, à mesure que les évacuations se produisent avec plus d'abondance, que les efforts de vomissements et les crampes provoquent plus de douleur, le pouls s'élève à un degré de fréquence qui est comme la mesure de la gravité du mal. Dans la dernière épidémie, j'ai trouvé pour les cas mortels : moy. 104, max. 136, min. 88. En même temps qu'il augmente de fréquence, le pouls perd de sa force et de son amplitude; il est petit, filiforme, très-dépressible; son impulsion est remplacée par une suite confuse de vibrations à peine perceptibles, puis il disparaît progressivement d'abord aux artères radiales, puis aux artères humérales, et en dernier lieu aux crurales et aux carotides. Alors que le pouls cesse d'être perceptible au doigt, il donne au sphygmographe une ligne presque horizontale avec de petits soulèvements qui indiquent la persistance de la diastole artérielle (Besnier, Lorrain). En général, la disparition du pouls est un signe de haute gravité, surtout si elle se prolonge.

Dans la réaction, le pouls se développe en force et en amplitude et perd de sa fréquence ; « d'ailleurs, comme dans l'état normal, l'amplitude et le dicrotisme, quand il existe, sont plus accusés le soir que le matin, et ne sont pas toujours en rapport avec le rétabhssement de la chaleur normale (Lorain, p. 146).

Dans la réaction lente, irrégulière, le pouls se maintient avec les caractères de l'état algide : petit, filiforme, très-dépressible et en même temps très-fiéquent. Le tracé sphygmographique donne des lignes onduleuses oii le point d'ascension est à peine perceptible (J. Besnier, Recherches sur la nosographie et le traitement du choléra).

Dans la réaction vive, le pouls est moins fréquent que dans l'algidité, mais remarquable par son amplitude et sa dépressibilité : « Les lignes d'ascension sont très-accusées. En effet, dès le deuxième jour, cette ligne égale celle du tracé de la réaction lente prise au quatrième et cinquième jour, et elle va encore en augmentant pour atteindre bientôt sa limite normale » (Besnier),

Dans la réaction typhoïde, le pouls, quelles que soient son amplitude et sa fréquence, est toujours très-dépressible. Les tracés accusent alors une ligne d'ascension brusque et très-accentuée dans son élévation, et en même temps un dicrolisme très-marqué. Ces caractères persistent autant que les accidents, et dans les cas de guérison, disparaissent peu à peu pour faire place au pouls de la convalescence.

Parmi les troubles fonctionnels de la circulation, un des plus remarquables est le désaccord qui existe entre la force apparente du cœur et celle de la diastole artérielle. Lorsque les symptômes spasraodiques sont très-accusés, l'impulsion du cœur est en apparence énergique ; ses battements peuvent même paraître exagérés ainsi que ses bruits qui sont soufflés, et cependant la tension artérielle est imperceptible, soit que le cœur batte à vide (Lorain), que le sang fasse défaut, ou qu'il y ait à la fois asystolie et spasmes du cœur. En effet, à mesure que les accidents s'aggravent, l'impulsion perd de sa force, le choc du cœur devient moins distinct ; les bruits du cœur s'affaiblissent, se confondent, s'éloignent avec prédominance du second bruit.

M. Besnier, qui a bien étudié l'asystolie cardiaque {thèse citée), l'a constatée comme phénomène primitif, en l'absence de troubles respiratoires et de pbénomènes nerveux et avant que les évacuations fussent très- abondantes. C'est cet état qu'il a étudié sous le nom de forme asystolique, u le cœur étant atteint directement, ses battements, réguliers dans leur rhylhme, sont sourds, éloignés et également affaiblis ; la diminution des bruits portant d'abord sur le premier bruit. » Pendant l'asphyxie qui précède la mort, les bruits du cœur deviennent moins distincts ; un bruit simple remplace le double bruit normal et peut être couvert par un bruit de souffle produit par la formation de caillots (Stokes, Traité des maladies du cœur, p. 543). Pendant la convalescence, le bruit systolique est souvent soufflé comme dans les anémies.

Le sang ne distendant plus les artères, les vaisseaux capillaires se vident en partie et les parties molles qui doivent leur volume et leur tension à leur réplétion, s'affaissent et s'étirent. Grœfe a constaté que si la circulation persiste dans le réseau vasculaire de la rétine, excepté dans l'agonie ; le sang contenu dans les vaisseaux est d'ailleurs bien moins abondant qu'à l'état normal, et même que dans tout autre état pathologique (Graefe, Recherches ophth. dans le choléra: Arch. filr Ophth., t. XII, 2« khih., 149, 154). M. Marey remarque qu'on a dit justement que les cholériques se cadavérisent, puisque par la viduité des vaisseaux capillaires, toutes les parties maigrissent, s'affaissent. Les doigts s'effilent et laissent glisser les anneaux devenus trop larges, le nez s'amincit, l'œil s'enfonce dans l'orbite, la peau devenue trop large se plisse aux extrémités des doigts et conserve les plis qu'on y forme, ce qui a été attribué à tort à l'arrêt de la circulation {Théorie physiologique du choléra. Gaz. hebd., 185t>, p. 745).

L'algidité est le point de départ de la cyanose ou de la stase veineuse des parties périphériques. Suivant. Annesley et Conwels, un certain changement de couleur de la peau serait souvent observé aux Indes comme signe initial du choléra ; en Europe, la cyanose succède à l'algidité. D'abord plombée, livide, cette coloration se fonce, prend une teinte bleue plus ou moins générale, ou se produit par bandes, par plaques ecchymotiques. Plus marquée autour des yeux, aux lèvres, à la langue, aux extrémités, au pénis, la cyanose est en général d'autant plus caractérisée que les sujets sont plus pléthoriques, que les accidents thoraciques dominent davantage. Dans les formes gastro-intestinales, elle est peu mar-

quée, se prononce davantage dans la forme spasmodique, qui justifie souvent le nom de choléra bleu. Elle disparaît lentement dans les réactions irrégulières et se distingue encore sous la coloration animée de certaines réactions vives avec sueurs profuses.

Sang. Les excrétions profuses de l'eau du sang modifient à la fois les conditions physiques de la circulation, l'aspect du sang, sa constitution moléculaire et probablement ses propriétés organiques.

Le sang s'écoule en bavant dans la période algide, il est plus visqueux, plus foncé en couleur que dans l'état normal ; son aspect est poisseux, gelée de groseille. 11 rougit pou à l'air, et son sérum rougit moins le. caillot du sang non cholérique que le sérum ordinaire (Rayer, Gaz. méd., 1832, p. 329).

Sa coagulation est incomplète ; le sérum ne se séparant pas du caillot qui est mou, volumineux. La fibrine se coagule en fragments sans consistance ni élasticité ; elle est molle, visqueuse, ressemble plus à de la mie de pain mouillée qu'à un tissu rétractile.

Les analyses de Lecanu {Gaz. méd., 1852, p. 618), de Wittslock, d'Hermann, d'O. Shaughnessy, de Thomson {Gaz. méd., 1852, p. 267), celles de Garrod {London, Journal of Medicine, mai 1 849) , de MM. Briquet et Mignot {Ouvr. cité, p. 202 et 255) démontrent également la diminution d'eau et l'augmentation des parties solides du sérum, s'élevant de 251 à 284 parties sur 1000 au lieu du chiffre normal de 240.

L'albumine est toujours augmentée. Garrod a trouvé 125 sur 1000 parties de sérum, et 103 d'albumine pour 1000 parties de sang.

Dans un cas, où la coagulation était assez complète, Garrod a trouvé 2,6 de fibrine sur 1000 ; Parkes, 0,88 seulement. Robertson a obtenu les chiffres suivants, correspondant à quatre périodes du choléra : 2,7, 5,2, 3,2, 5,5. M. Briquet 4,5, 4,2, 5,8, 2,4.

La plupart des observateurs ont trouvé une augmentation des globules : Garrod, de 166 à 171, au lieudel40. Les principes sahns du sérum sont également plus abondants, contrairement aux idées théoriques qui ont fait attribuer les phénomènes de l'algidité à la perte des éléments salins. Garrod donne des rapports qui varient de 7,50 à 7,72. Robertson, de 8,4 à 9,7 sur 1000 parties de sérum, chiffres bien supérieurs à la moyenne 4,5 donnée par MM. Becquerel et Rodier.

Suivant Rainy , Simon, Garrod, Robertson, Frerichs, Maclagan, le sang des cholériques contient, surtout à la période de réaction, de fortes proportions d'urée. Robertson dit avoir rencontré une fois 1,6, une autre fois 0,76 de nitrate d'urée sur 1000 parties de sang. Maclagan, cité par Wunderlich, 1 gi\in]me de nitrate d'urée sur 100.

L'analyse microscopique n'a eu d'autre résultat que de démontrer la facilité avec laquelle les globules se déforment (Follin) ; privé d'une partie du sérum qui les tient en suspension, ils s'agglutinent et prennent une teinte plus foncée en perdant leur oxygène.

Respiration. Les expressioae choléra cyanique, choléra asphyxique, ont été consacrées à la désignation d'un degré de la maladie particulier au choléra épidémique, et spécialement caractérisé par la coloration bleuâtre de la face et des extrémités. L'asphyxie domine alors la scène, soit que le san^ n'éprouve plus au contact de l'air les échanges gazeux particuliers à sa vie physiologique, soit qu'il cesse d'arriver aux capillaires du poumon et que les malades succom--

bent comme dans l'embolie capillaire des branches de l'artère pulmonaire.

Cet état est accusé, dans ses formes les plus légères, par un sentiment de manque d'air, d'oppression, de barre épigastrique ; dans les formes graves, par une angoisse inexprimable, une respiration saccadée, suspirieuse, excessive.

Le malade emploie tout ce qui lui reste de forces pour donner à l'inspiration toute son amplitude, et l'effort mécanique de la respiration est tel, dans certains cas, que le sphygmographe appliqué sur l'avant-bras « trace avec le pouls les mouvements de la respiration qui sont transmis jusqu'aux extrémités du corps » (Lorain, p. 153). »

Le plus souvent, le rhythme des mouvements respiratoires est notablement modifié : l'inspiration est très-prolongée par rapport à l'expiration, qui est trèscourte; il n'est pas rare de voir la respiration s'arrêter au summum de l'inspiration, et l'expiration se faire brusquement (Marey), les muscles épuisant leur activité sans pouvoir vaincre l'inertie de forces vives de la respiration, la puissance mécanique essayant en vain de suppléer à la spontanéité indispensable à la vie propre des globules sanguins.

Les mouvements de la cage thoracique sont d'autant plus accélérés que la maladie est plus grave. Dans les lormes spasmodiques oii les grands efforts de la respiration ont quelque chose de saisissant, les inspirations se reproduisent 40 et même 45 fois par minute, jusqu'au moment oîi elles diminuent à la fois de fréquence et d'étendue, par l'épuisement du malade qui succombe à l'asphpie. Dans les réactions régulières, la respiration devient ample, facile, moins fréquente; dans les formes typhoïdes, elle est anxieuse, inégale comme dans la méningite granuleuse. En même temps que le malade lutte contre l'angoisse respiratoire, sa voix perd de sa force et de son timbre; elle est basse, sans portée, soufflée, indistincte. L'air qui sort de sa poitrine est froid, l'haleine est glacée. Néanmoins, les conditions de sonorité de la poitrine sont normales. L'auscultation permet de constater la persistance des phénomènes de la respiration, très-légèrement modifiés par un timbre sec de l'inspiration qui a perdu son caractère moelleux. C'est tout à fait exceptionnellement qu'il s'y mêle de la sibilance.

Le désaccord qui existe entre les phénomènes mécaniques de la respiration et le sentiment d'angoisse auquel le malade est en proie, a fait rechercher les modifications éprouvées par l'air expiré. Clanny et Baruel crurent qu'il sortait de la poitrine sans éprouver aucun changement dans la proportion de ses éléments. Davy trouva une réduction des deux tiers de la quantité d'acide carbonique expiré dans l'état normal; M. Rayer, quelques millièmes d'oxygène absorbé

en moins.

11 résulte d'expériences entreprises avec toute la suite indispensable à de semblables recherches par M. Doyère, que dans le choléra l'asphyxie est un phénomène constant. 170 analyses de l'air expiré lui ayant donné des proportions d'autant plus réduites que les malades étaient dans un état plus grave.

La moyenne de l'air expiré dans l'état normal étant de :

Acide carijonique 0.0440

Oxygène 0.1649

Azote 0.7911

M. Doyère a obtenu, pour les cas oii le pouvoir respirateur paraissait le moins déprimé :

Acide carbonique 0.0262 i lapporl

Oxygène consommé 0,0292 ) 0.90

Dans aucun cas, l'absorption de l'oxygène n'est tombée plus bas que 0,0100, tandis que l'acide carbonique produit est tombé à 0,0081, 0,0077, 0,0023.

Chez les malades qui ont guéri rapidement, l'acide carbonique n'est pas allé au-dessous de 0,0230, ni l'oxygène consommé de 0,0303.

Les quantités d'oxygène consommé et d'acide carbonique produit diminuent progressivement jusqu'à la mort; elles se relèvent, au contraire, dès que la réaction commence, la précèdent même, comme le ferait une cause (Dojère, Méni. sur la respiration et la chaleur humaines. Paris, 1863).

La suspension de l'hématose a pour effet d'accroître la stase sanguine dans les capillaires venieux, de produire la cyanose de la peau, la réplétion des capillaires pulmonaires et cérébro-spinaux, et de préparer les troubles secondaires qui éclatent au moment de la réaction. D'ailleurs il y a, dans l'interruption des actes de l'hématose, progression lente, régulière, ou suspension brusque, principalement dans les formes graves désignées à ce point de vue par les noms de choléra foudroyant, de choléra asphyxique; tandis que les formes lentes où l'asphyxie ne survient que comme phénomène ultime, ont reçu, de Magendie, le nom de choléra terne. Dans la réaction irrégulière, la respiration peut fournir des chiffres très-bas des réductions gazeuses, alors que le pouls se relève (Doyèrej. Eniui l'asphyxie est le mode de terminaison des complications cérébrales et typhoïdes.

Chaleur humaine. Lorsque le sang n'arrive plus à la périphérie, que l'hématose ne se produit qu'incomplètement, la chaleur humaine baisse aux extrémités. Quand l'envahissement progressif du froid s'est étendu des pieds, des mains, des oreilles, de la langue à toute la surface du corps, il en résulte le caractère le plus saisissant de la maladie désignée, à ce point de vue, par le nom de choléra algide. « Il semble que le foyer vital privé de ses aliments baisse et s'adaiblisse, ses rayons s'étendent de moins en moins dans le corps, et la chaleur semble s'éteindie avant la vie (Littré, Traité du choléra oriental, Paiis, 1852, iu-S").

Le degré de l'algidité est en rapport avec la gravité de la maladie, lorsque le refroidissement est général et rapporté à des moyens d'appréciation exacts. Dans les formes légères, la chaleur humaine ne. descend pas au-dessous de son niveau normal, quelle que soit d'ailleurs la sensation éprouvée par la main; suit que l'humidité de la peau donne une impression de froid plus intense, soit que le rayonnement soit diminué, ce que tendrait à pi'ouver l'élévation très-lence du thermomètre.

Les i-echerches précises de Zimmermann, sur la température du rectum pendant l'algidité {Deutsche Klinik, 18-36), celles de Gharcot {Gaz. med., 1866, p. 184), de Gûterbock {Die Temperatur Verhàltnisse in der Choiera von der L. Gûterbock dirigent Arzt des Qholera Hospitals, in Ai^ch. v. Virchow) enfin les études de médecine clinique de Lorain (Paris, 1868) ont ramené à une appréciation rigoureuse les appréciations exagérées ou incertaines de Casper (Berlin. 1852), Czermak (Vienne, 1832), de Magendie (ouvr. cité), de Burgières (ouvr. cité), de Monneret {Gaz. méd. de Paris, 1832), de MM. Briquet et Mignot (ouvr, cité), de Barensprung, qui avaient admis que la température, dans le choléra, ne s'éloigne pas sensiblement de son état naturel, ou que le refroidissement est constant, ou enfin que les variations ne font qu'osciller entre des différences de quelques degrés.

11 ne suffit pas, en effet, d'explorer la température humaine sur un seul point : l'aisselle, par exemple; mais de soumettre à l'exploration thermométrique les extrémités, l'aisselle, les cavités naturelles : vagin et rectum. C'est par l'appréciation de la chaleur humaine comparée dans les différentes régions, que l'on a

CHOLÉUA. 8i:

constaté que si, dans le choléra, le foyer de la chaleur tend à baisser, il n'y a jamais diminution égale de la température extérieure et intérieure, mais plutôt défaut d'irradiation périphérique.

Pendant que les extrémités se refroidissent, que la température de la bouche, plus accessible à l'exploration thermométrique, peut descendre à 12 degrés audessous de la moyenne physiologique, 37,5, la température profonde, explorée en introduisant un thermomètre dans le rectum, se maintient à son niveau ou s'élève au delà du degré qu'elle atteint dans d'autres maladies : Gutterbock l'a vue atteindre 42,4, non-seulement pendant l'agonie, mais chez des malades qui ont guéri. Plus rarement la température profonde descend au-dessous de la moyenne et seulement de 0,5 à 1,9 de degré tout au plus.

M. Charcot a trouvé, dans trois cas graves avec algidité et cyanose prononcée,

j 37,8, 58, 38,4. Dans les cas où la température de l'aisselle et celle du rectum

, ont été prises comparativement, celle-ci a été de 37,8, 37,8, 57,6; tandis que

les chiffres correspondants fournis par l'examen de l'aisselle étaient : 56,8, 36,2,

55,8, différence de près de deux degrés.

Sur 74 malades, M. Lorain (p. 104) a trouvé pour résultat de l'exploration de ' la température profonde par le rectum minima : 34", 1 cas; 35", 2 cas; 36", 10 cas; 37", 28 cas; 58", 11 cas.

Maxima : 40", 5 cas; 39", 15 cas; 38", 27 cas; 37", 2 cas. Résultats qui prouvent que, dans le choléra, la température du rectum est à peu près constante et ne s'éloigne pas beaucoup du chiffre normal.

Aux extrémités, dans la bouche, à l'aisselle, les oscillations sont plus étendues. Magendie a vu descendre le thermomètre à 21" et à 18" au« mains et aux pieds. Dans la bouche, M. Lorain a noté : 25", 1 fois; 27", 1 fois; 28% 2 fois; 29", 4 fois; 50", 6 fois; 31", 5 fois; 52", 7 fois; 55", 5 fois; 54", 6 fois; 55", 4 fois; 56°, 6 fois ; 57", 5 fois.

La température de l'aisselle varie moins que celle de la bouche et des extrémités. MM. Briquet etMignot l'ont rarement trouvée inférieure au chiffre normal de plus d'un degré, et le plus souvent de quelques dixièmes de degré. M. Lorain a constaté le plus habituellement de 57" à 55"; minimum, 55"; maximum, 59". Les oscillations comparées d'un point à un autre sont également moins éteudues : pour la bouche et le rectum, elles sont de phis de 10"; pour l'aisselle et le rectum, de 0",9 à 5", 7 (Gutterbock). Ainsi, dans la période algide, la moyenne des températures prises dans le rectum est de 38", 5. La moyenne de 31 températures prises dans l'aisselle, de 36", 6. 12 fois seulement, sur 54 cas, la température du rectum s'est abaissée au-dessous de la moyenne, tandis que 21 fois, sur 51, elle est descendue dans l'aisselle plus bas que le niveau normal.

11 n'existe pas un rapport constant entre la marche et la terminaison de la maladie et les modifications de la température. En général, dans les formes graves, la température baisse simultanément à la périphérie et dans les parties profondes. Les forces qui contribuent à la production de la chaleur se dépriment en même temps, pour ne se relever dans les organes internes que peu d'heures avant la mort. Gutterbock a trouvé, une heure avant la mort, une température de 42° chez une femme de 21 ans. En général, lorsque les températures sont également déprimées, la durée se prolonge plus longtemps.

Dans les mortsjrapides, la température du rectum se maintient à son niveau normal, pour baisser au moment de la mort ; la température périphérique descend très-bas : aisselle, 35" ; bouche, 31». r

DICT. ENC. XVI, 52

La terminaison funeste a pour caractère un abaissement continu des températures extéîieure et profonde. Plus la vie se prolonge, plus la température intérJeure s'abaisse. Les malades qui succombent dans la période typhique, présentent, au moment de la mort, un degré de chaleur profonde moins élevé que ceux qui succombent dans la période algide (Lorain).

Dans la réaction, la chaleur revient à la périphérie avec le sang, qui reprend son cours vers les extrémités, pendant que les parties profondes retombent à leur niveau normal. 11 est remarquable, d'ailleurs, que, même en l'absence de complications, la température extérieure s'élève, en général, au-dessus de la moyenne normale pendant plusieurs jours (Gutterbock). Lorain l'a vue atteindre 2 ou 3 degrés en plus.

Dans les réactions lentes incomplètes, les oscillations de la température ne suivent pas )a progression en apparence favorable de la circulation. La température baisse pendant que le pouls se relève.

Dans la réaction typhoïde, en général, la température se maintient au-desso^is de la normale (Goppers et Bârensprung) . « Ce qui caractérise la période typhique, c'est l'abaissement graduel et continu de la température. Ce n'est pas la période algide du début qui donne les températures les plus basses; c'est bien plutôt la période dite typhique et son décliu » (Lorain).

Dans les complications fébriles, les exanthèmes, la température s'élève uniformément, aussi bien dans les parties périphériques que dans les parties profondes. Elle atteint un chiffre élevé dans les parotides et la pneumonie. Cependant, dans la pneumonie typlioïde, la température peut n'éprouver aucune modification et continuer à s'abaisser (Gutterbock),

Urines. Les urines, qui ne sont que diminuées de quantité dans la période excrétoire-, par suite de l'équilibre physiologique qui abaisse les déperditions de liquide en proportion des évacuations profuses de l'intestin, se suppriment complètement dans la période algide. L'absence de pression artérielle et de perméabilité des capillaires des glomérules allant suspendre, dans leurs conditions essentielles, les phénomènes de l'exosmose minaire.

Au moment où la circulation reprend son cours, où les capillaires deviennent perméables, les éléments organiques privés de vie par la^stase sanguine, sont entraînés par les liquides exsudés; des phénomènes de congestion réactionnelle provoquent le développement d'altérations inflammatoires, l'exfoliation de l'épithélium des glomérules ; enfin, la nutrition reprenant son cours, les boissons sont absorbées, les échanges moléculaires se raniment avec une énergie également accusée par l'appétit et le retour des forces, et la sécrétion urinaire, non-seulement revient à son niveau normal, mais le dépasse par l'abondance et la proportion de ses éléments.

L'étude de la sécrétion urinaire dans le choléra comprend celle de l'anurie, du rétablissement des urines, de l'albuminurie, de la glucosurie et de la polyurie. L'anurie est \m caractère constant de l'algidité. Il y a quelques malades qui aftîrment avoir uriné après l'apparition des crampes et du refroidissement, mais le fait n'est pas suffisamment prouvé. Parkes {On Urines. London, 1860) et Bulil (Henle's und Pfeuffers Zeitschrift fur rationnelle Medicin) limitent sa durée entre la 18« et la iAi" heure à partir du début de la maladie, et donnent comme moyenne : 2 à 5 jours. Dans les cas graves, l'anurie peut se prolonger jusqu'au S'' jour, ou cesser en même temps que la température reste au-dessous de son type ?iormal, ce qui est à la fois un caractère de la réaction irrégulière et un

pronostic fâcheux. Enfin les urines, qui ont reparu au moment de la réaction, peuvent disparaître en même temps que se produisent les accidents typhoïdes.

Le retour des urines, examiné sur 13 malades à partir du jour de leur eiilrée à l'hôpital, a donné à M. Lorain les résultats suivants :

1 le 3" jour, urines 1 litre.

2 le 6° — 1.600

3 le 2' — 0.500

4 le 5° — 5

5 le 7" — i

6 le 2' — 0.800

7 le 5' — 1

8 le 8» — 2.60O

9 le 6« — 1

10 le 5° — 5

11 le 6» - - 5

13 le 3° — 1.300

Dans les formes légères, les premières urines recueillies sont abondantes, aqueuses, donnant à peine 1010 à l'aréomètre; traitées par l'acide azotique concentré en excès ou par le chloroforme, après avoir été légèrement échauffées par le mélange de quelques gouttes d'acide sulfurique et une agitation de quelques instants, elles passent généralement de la teinte acajou à une belle couleur bleue (indigotine). Suivant Begbie {Edinburgh Med. Journal, 1849), l'apparition d'une belle couleur violet pourpre avec les acides est constante et doit lever tous les doutes sur le diagnostic du choléra. M. Jaubert (Thèse de Paris, 1866) signale la constance de cette réaction comme caractère des diarrhées de la convalescence (rechute) .

Dans les cas graves, la quantité d'urine excrétée est d'abord très-faible. Elle est trouble, chargée d'urates qui se déposent en abondance sous l'influence du repos, en même temps que les éléments anatomiques entraînés : tubuli des reins, cellules épithéliales de la muqueuse vésicale, globules de sang, cristaux d'acide urique. Suivant Parkes, les catarrhes rénal et vésical suivent invariablement le choléra, dès la 24"^ à la 36'= heure.

Albuminurie. Dès la première épidémie, Hermann (de Moscou), Simon (de Berlin), signalèrent la présence de l'albumine dans l'urine des cholériques. En 1849, MM. Lévy, Rostan, Gendrin, Martin-Solon insistèrent sur l'importance et la constance d'un caractère qui a depuis été l'objet des recherches de M.M. LeoTOUx, Gubler, Jaccoud, Lorain, en France ; Buhl, Pfeufter, Virchow, Gutterbock, en Allemagne; Dundas, Thomson, Parkes, en Angleterre.

En rapportant l'albuminurie du choléra aux conditions variables du rein, tantôt simplement congestionné, tantôt offrant tous les caractères de l'infiltration graisseuse des cellules épithéliales des tubuli, on peut l'attribuer à deux conditions principales :

1° Li forme légère qui, comme l'a indiqué Buhl, est un caractère constant du choléra même réduit aux symptômes d'un simple flux intestinal, est un phénomène mécanique (Griesinger et Jaccoud) : le courant sanguin, lorsqu'il se rétablit dans le rein, après une stase plus ou moins complète du sang dans les capillaires des glomérules, devant entraîner, avec l'eau d'exsudation, les produits accumulés dans les capillaires et les tubuli, et fournir ces urines facilement troublées par la chaleur et les acides qui sont remplacées, dès la deuxième ou troisième émission, par des urines normales.

2" L'albuminurie plus caractérisée, qui persiste plus longtemps et qui coïncide

avec le retour à peu près complet de la sécrétion urinaire, doit être rapportée au contriiire, aux congestions actives de la réaction.

Cette* appréciation de la valeur différente d'un même phénomène, explique pourquoi, suivant Buhl et Pl'euffer, l'albuminurie est un phénomène à peu près constant; pourquoi Busk l'a vue manquer 1 fois sur -40; Begbie et Fura, dans le quart des cas. D'après mes observations personnelles, l'albuminurie qui mérite d'être mentionnée cliniquement, ne se montre pas, comme on l'a dit, avec les prcmièi es urines. Je )ie l'ai trouvée abondante que dans le quart des cas.

En général, l'albuminurie diminue progressivement jusqu'au Z" ou au 4* jour. Gubler l'a vue persister plus d'une semaine. Suivant Lorain, elle disparaît avec l'apparition de la polyurie. C'est exceptionnellement qu'elle devient le point de départ dune maladie de Bright.

Glycosurie. M. Baynoso (Mémoire sur la présence du sucre dans les urines. P.iris, 1853), attribuant la glycosurie à un défaut de combustion des substances hvdro-carbonées, conjectura qu'elle devait exister dans le choléra, affection dans laquelle l'agent principal de toute combustion, l'oxygène, n'est plus retenu par les globules sanguins.

Suivant Parkes, le sucre existe quelquefois en assez grande quantité au premier ou au second jour de la réaction. M. Bonnefon, au témoignage de M. Langronne (Du choléra épulémique en 1865. Thèse de Paris, 1866) et de M. Foing [Étude sur le choléra. Thèse de Paris, 1866), a examiné, par le réactif de Trommer, les urines des cholériques, à Lariboisière, et il y a trouvé de très-petites quantités du sucre.

M. Gubler (Sur la glycosurie symptomatique dans la période réactionnelle du choléra. In Gaz. des hôpit., 1866j est bien plus aifîrmatif. Pour lui, la glycosurie est non-seulement un phénomène fréquent, mais même caractéristique de la phase tardive de l'évolution du mal. C'est quand la réaction est déjà avancée, que l'albumine diminue de quantité, qu'on trouve la glycose dont la présence est constante dans les réactions franches, souvent en proportion de plusieurs grammes par litre. Peut-être des réserves doivent-elles être faites sur des conclusions fondées sur le seul examen par la liqueur cupro-potassique ; c'est au moins l'opinion de M. Lorain, qui a constaté plusieurs fois que le polarimètre et la fermentation ne confirmaient pas la réaction obtenue par la réduction de l'oxyde de cuivre. Pour M. Lorain, la présence du sucre dans les urines est un phénomène passager durant un à deux ou trois jours, toujours d'ailleurs la quantité en est peu considérable.

Polyurie. Lorsque la maladie marche vers la guérison, non-seulement les urines l'eprennent leur cours, mais encore elles dépassent en quantité les proportions de l'état normal et peuvent atteindre un degré d'abondance qui justifie lexpression de polyurie, consacrée par M. Lorain pour rappeler un caractère presque constant, la réaction franche.

Lorsque l'absorption des liquides succède à l'inertie des activités nutritives, non-seulement les boissons ingérées reprennent leur cours, vers les reins, mais encore elles entraînent les matériaux organiques surabondants, provenant de la stase du sang dans les capillaires ; il en l'ésidte un accroissement progressif de la quantité d'urine, qui peut s'élever à 8 litres en 24 heures. D'ailleurs, ce n'est pas seulement une simple filtiatiori; les principes fixes s'accroissent en même temps que l'eau. L'urée qui, dans les premières 24 heures, ne dépasse pas 3 ou 4 grammes, augmente jusqu'à 70 ou 80 (Buhl). U en est de même de l'acide

phosphorique, du chlorure de sodium, qui manque d'abord complètement, mais qui reparaît au 5^ jour (Bulil), au S'' (Gutterbock) . M. Lorain a vu un malade rendre, pendant 8 à "10 jours, 4 à 5 litres d'urine, contenant 41 grammes d'urée par litre.

La polyurie ne survient pas avant le 4"= jour de la réaction, elle peut ne se produire que le 8*, 10'^ et 18" jour. Elle a lieu sans modification appréciable de la température et du pouls; elle persiste assez longtemps. M. Lorain Ta constatée jusqu'au 12« et même jusqu'au 30" jour. Dans un cas, elle ne dura qu'un seul jour. En moyenne, on peut fixer sa durée à 15 jours environ, ce qui correspond à des pertes considérables d'urée et à un mouvement très-actif de rénovation organique.

Absorption. Nutrition. Sécrétion. Les phénomènes de rénovation organique qui caractérisent essentiellement les êtres vivants, paraissent atteints dans leur source dans le choléra. Le cholérique a été souvent comparé au poisson hors de l'eau, parce qu'il semble dans l'impuissance d'user du milieu extérieur au profit de ses activités physiologiques; l'air et l'eau, qui constituent les conditions extérieures de toute substance vivante, lui font également défaut, la chaleur baisse, le malade se cadavérise, et l'art lutte en vain pour restituer l'air et l'eau, ou pour imprimer aux forces qui déclinent une impulsion favorable.

Les malades rendent les boissons telles qu'ds les ont prises, et les poisons les plus actifs sont sans effet, par défaut d'absorption. Delpoohacité, d'après Russel, l'observation d'une jeune fille qui avait pris sans effet vingt grains d'opium pondant la période algide, et qui succomba pendant la réaction aux symptômes de l'empoisonnement. Hubbenet {Relation de Vépidémie de choléra observée en 1848 à l'hôpital militaire de Kiew, Berlin, 1850), Duchoussay {Gaz. des Hop. y 1854, p. 429), Wagner {Journal annuel de Schmidt, t. LXXXVIII, p. 249), ont constaté ce défaut d'absorption, non-seulement pour la muqueuse digestive, mais encore pour le tissu cellulaire sous-cutané.

Le sulfate de quinine a été administré à la dose de 6 grammes en quarantehuit heures, en trente-six heures, sans donner de résultat appréciable pendant toute la durée ou 1» période algide. Un seul malade a présenté quelques bourdonnements d'oreille lorsque la réaction a été bien établie.

Les substances d'une absorption facile, l'iodure de potassium, le ferrocyanure de potassium n'ont passé dans les urines que lorsque les forces étaient bien rétablies et la réaction avancée.

Les doses de belladone ont été portées sans résultats appréciables à : 30 centigrammes d'extrait donnés en onze heures ; à 40 centigr. en seize heures, en sept heures ; enfin à 110 centig. en trente heures.

Dans un cas, le médicament a été employé en frictions sous l'aisselle, à la dose de 4 grammes, sans résultat. Dans la réaction, l'absorption était accusée par l'action spéciale de la belladone sur la pupille, qui était d'ailleurs d'autant plus prononcée que la réaction était plus complète. Les doses de strychnine ont pu et ri' élevées successivement jusqu'à 4 centig., sans effet appréciable, non-seulemeii. dans la période algide, mais après que la réaction aurait pu faire craindre les effets de l'accumulation du médicament.

Eu 1866, les recherches de Gubler sur l'action du sulfate de quinine adminis tré par la méthode sous-cutam'e, celles d'Isambert sur le curare, de Lailler su: le sulfate d'atropine, ont confirmé les déductions tirées des preaiieres expcriences.

Toutefois, M. Vigla pense que l'alcool peut être absorbé quand les autres médicaments ne le sont plus, et que les cholériques auxquels on le donne sans mesure peuvent tomber dans une ivresse dangereuse.

D'ailleurs, si les phénomènes de nutrition sont suspendus, l'amaigrissement des cholériques est plus apparent que réel. Ce n'est pas au moment de l'algidité que les pertes sont le plus abondantes, mais bien au moment de la réaction. M. Lorain a pu constater, en soumettant les malades à des pesées répétées deux fois par jour, que le poids des malades peut augmenter dans la période algide de toute la quantité des boissons ingérées, quantité supérieure au poids des évacuations. C'est au moment de la réaction que le poids des malades diminue, par suite des pertes d'eau, d'urée et quelquefois de sucre subies par l'organisme. L'amaigrissement apparent de la période algide, produit par le resserrement des vaisseaux, fait place alors à un amaigrissement réel.

Otto, en 1832, Gairdner, en 1849, Wedl, Lehman ont constaté la diminution de la sécrétion biliaire dont les produits ne suffisent plus pour colorer les déjections profuses rendues par les malades, mais dont la présence peut être,déniontrée par la réaction indiquée par Simon et Parkes. L'absence d'un liquide qui, dans l'état physiologique, arrête tout travail de décomposition putride, doit singulièrement favoriser la multiplication de microzoaires contenus dans l'intestin.

La plupart des sécrétions : larmes, matière sébacée, cessent pendant l'attaque. La sécrétion lactée est au moins diminuée, quand elle n'est pas suspendue.

Innervation. Habitude extérieure. Les rapports qui unissent dans une communauté harmonique toutes les parties de l'être vivant, ont leur expression saisissante dans les troubles que subissent les activités nerveuses, à toutes les périodes du choléra. Au début, un sentiment profond de malaise, de vertiges, des bourdonnements d'oreilles, signalent l'invasion du mal. Pendant l'attaque, lesforcesse dépriment, les malades s'affaissent sur eux-mêmes, vacillent et ne peuvent ni se tenir debout, ni regagner leur lit sans l'appui des personnes qui les entourent. Les conceptions sont lentes, quoique les réponses soientjusles,etdansles cas dont la terminaison est heureuse et régulière, un sentiment de bien être, le calme de l'esprit, un sommeil réparateur ont bientôt ramené TinteUigence à son activité régulière. Dans les formes graves et surtout dans les réactions lentes et irrégulières, en même temps que la chaleur profonde tend à baisser, les malades tombent dans un anéantissement complet avec torpeur intellectuelle, apathie absolue ; puis la faiblesse croissant, ils paraissent dominés par un besoin irrésistible de sommeil. Rien ne peut les tirer de ce sommeil invincible, ils s'endorment en parlant., n'achèvent pas les réponses commencées et retombent dans une somnolence quia pour terme fatal le coma et la mort.

Cet état de dépression des forces qui est essentiel, peut être moins apparent que l'agitation, l'inquiétude, l'anxiété particulières aux formes rapides. Les malades, faisant contraste avec le calme de leurs voisins, remplissent les salles de leurs plaintes, de leurs gémissements et fatiguent les infirmiers par leur indocillité. Plus rarement, et presque toujours au début de la période de réaction, il se produit un véritable délire. Le désordre des idées est d'abord peu apparent ; calmes comme dans la typhomanie ; les malades prononcent des mots sans suite, divaguent quand on les interroge, se lèvent sans motif, se laissant facilement ramener dans leur lit, pour recommencer quelques instants plus tard, ou se réveillent brusquement, se dressent sur leur lit en proie à une hallucination passagère. Le délire est rare-

'.ment loquace, furieux, \'iolent, et lorsqu'il revêt ce caractère, c'est le plus souvent i après un ou deux jours de réaction vive (forme méningienne). : Les accidents encéphaliques i^evêtent bien plus fréquemment l'aspect torpide d'une somnolence progressive aboutissant quelquefois à un réveil favorable, mais le plus souvent au coma et à l'insensibililé.

Les muscles sont flasques, peu irritables ; les mouvements sont lents comme les conceptions de l'intelligence.

Quand on interroge les malades, ils ouvrent lentement les yeux, tournent négligemment leurs regards, puis bientôt la paupière s'abaisse, et ils retombent dans la somnolence. La contractilité des sphincters se relâche, les matières s'écoulent par incontinence, ou ne sont plus expulsées. Les vomissements cessent. Les urines s'accumulent dans la vessie. La voix est éteinte. La respiration lente.

A cette expression d'une faiblesse radicale se mêlent des désordres de la contractilité, qui peuvent faire illusion sur le caractère vraiment adynamique de la maladie. Les malades sont agités, leurs mouvements incertains, désordonnés, des crampes rpidissent les muscles : elles consistent en contractions subites, douloureuses, se succédant rapidement, s'étendant d'une région à une autre, avec une grande variabilité de siège et d'intensité.

Lorsqu'elles sont modérées, elles contractent principalement les muscles du mollet, sont séparées par d'assez longs intervalles de repos, et n'ont qu'une durée très-courte.

Dans les formes graves appelées spasmodiques à cause de leur prédominance, elles se succèdent rapidement, sont violentes, continues, s'étendeut aux muscles des pieds, des mains, des avant-bras, des cuisses, du tronc, et même au diaphragme, s'accompagnant de douleurs violentes et d'angoisse extrême. Dans certains cas elles convulsent le tronc, fléchissent violemment les membres, les doigts et les orteils. En général elles s'apaisent avec la réaction, pour cesser complètement après quelques heures.

Dans les accidents cérébraux, l'œil est convulsé en haut, les membres agités de spasmes convulsifs, les mâchoires serrées ; enfin, à la période ultime, il peut se produire des accidents éclamptiques caractérisés par des contractions cloniques se succédant rapidement et envahissant successivement les muscles de la face, des yeux, des membres et du tronc. Hamernyk, Budd, Meyer [Recherches sur le choiera tyi^hoïde, in Arch. de Virchow, 1854, t. YI, p. 471), les considèrent comme les signes de l'urémie. M. Anger {Gaz. des hop., 1866, p. 117), comme la conquence de l'anémie cérébrale.

La sensibilité présente, comme l'intelligence et la contractilité musculaire, un ensemble de troubles morbides dans lesquels se conlondent l'anesthésie progressive et la perversion morbide. Au début, on constate principalement la céphalalgie, les vertiges. Dans la période algide, il y a des bourdonnements d'oreilles, la vue est troublée, pervertie par des hallucinations qui font voir les objets colorés en rouge ou en bleu ; les pupilles sont fortement contractées ; plus tard, la vue s'éteint ainsi que l'ouïe. La sensibilité s'émousse, l'excitation ne provoque plus de mouvements réflexes (Samoje).

L'aspect des cholériques répond au tableau saisissant qui a été tracé par tous les observateurs. Les malades épuisés, anéantis, restent couchés sur le dos, les membres étendus, immobiles; leur physionomie calme ou empreinte de douleur, présente un aspect si différent de l'état normal, qu'il rend les malades méconnaissables; l'œil enfoncé dans l'orbite par suite de l'affaissement du coussin cellulo-graisseux, n'est

qu'incomplètement recouvert par les paupières, dont l'orbiculaire est paralysé (Graefe); des taches noirâtres, d'un bleu sale, apparaissent à la surface delà sclérotique, ou l'œil rougit par le développement d'une kératite. La cyanose des paupières dessine profondément le contour osseux de l'orbite, le nez est effilé, les saillies cartilagineuses apparaissent à travers la peau desséchée ; les lèvres sont amincies, collées sur les dents ou entr'ouvertes, violettes, bleuâtres. Les tempes et les joues se creusent, une pâleur livide ou une teinte bistrée noirâtre donnent aux traits de ce tableau une apparence aussi caractérisée qu'effrayante, et lorsque, par les progrès du mal, la conjonctive congestionnée purulente, la cornée plissée, desséchée comme sur im cadavre, ont fait perdre au regard toute son expression, quand cet œil flétri, enfoncé dans l'orbite, apparaît entre des paupières à demi entr'ouvertes, il est permis de dire que la mort frappe d'avance les malades de son empreinte.

L'aspect général ne fait qu'ajouter à cette première impression, la peau est froide, visqueuse, recouverte d'une sueur froide ou d'un enduit visqueux, d'une teinte livide, marbrée de taches, d'ecchymoses. Les pieds, les mains ont l'aspect des extrémités du cadavre.

Suivant Schotlin, l'urée est répandue à la surface de la peau sous forme pulvérulente. Hamernyk affirme que les malades répandent une odeur urineuse : la sueur laissant en se desséchant des sels ammoniacaux à l'état pulvérulent. Herapalli [Lomlùii Médical Gazette, 1849). Griesinger et Drasche, de Vieune, admelteut également que l'urée est éliminée par la peau et déposée à sa surface, phénomène qui n'a jamais été constaté par les observateurs français.

Pendant la réaction, les caractères extérieurs de la vie se raniment, le calme remplace l'agitation, le regard reprend son expression; la turgescence remplace la maigreur, la peau rougit, se couvre de sueur, et parfois des éruptions signalent l'invasion de nouveaux aspects de la maladie.

Marche du choléra . Formes. Affections secondaires . Le choléra se développe par une progression successive d'états morbides de gravité et d'apparence différentes, dont chacun peut aboutira une terminaison favorable ou funeste. Tantôt ses différentes périodes se déroulent régulièrement, tantôt elles se confondent plutôt qu'elles ne se succèdent ; d'autres fois quelqu'une semble manquer. Dans les réactions irrégulières, l'état algide persiste malgré le retour à l'état normal de la circulation; dans le tiers des cas graves, la période prodromique, à laquelle on avait accordé une importance exagérée, fait complètement défaut.

C'est pour reproduire ces variations qu'on a divisé la description du choléra en un certain nombre de formes correspondant aux différences de gravité et d'aspect de la maladie.

Au point de vue de la gravité, on décrit un choléra léger et un choléra foudroyant.

Le premier restant dans la mesure du type décrit sous le nom de choléra sporadique avec lequel il se confond pour les partisans de l'identité des deux maladies. Le choléra foudroyant étant au contraire l'expression la plus redoutable d'une maladie qui, sous l'influence de la chaleur et des conditions d'agglomération, s'aggrave jusqu'à frapper les coups terribles des épidémies les plus rapides et les plus meurtrières. A Jessore, en 1817, où des milliers de personnes périrent en quelques jours, on voyait des hommes pleins de santé, quelques heures auparavant, tomber étourdis dans la rue, et rendre le dernier soupir quelques instants après.

AAUahabad, les sentinelles, tombèrent comme foudroyées. Il fallait employer

trois ou quatre hommes pour une faction de deux heures. Beaucoup de malades mouraient a\ant d'avoir atteint les infirmeries, et les hommes qui les transportaient étaient pris pendant le trajet.

Au point de vue des différences d'aspect, les auteurs admettent un plus ou moins grand nombre de formes.

Chomel en admet cinq : 1° la forme nerveuse ; 2" la forme inflammatoire ; 3" la lorme gastro-intestinale ; i" la forme cardiaque ; 5° la forme pulmonaire.

M. M. Lévy {Gaz. méd., 1849) a particulièrement décrit le choléra cyanique al^ide avec pouls filiforme et prédominance de symptômes digestifs, et le choléra cyanique avec prédominance de symptômes nerveux.

M. Besnier (thèse de Paris, 1866) décrit trois formes principales : la forme spasmodique, la forme gastro-intestinale et la forme cardiaqne.

Dans la forme nerveuse ou spasmodique qu'on rencontre le plus souvent chez les sujets jeunes et vigoureux, Tanxiété, l'agitation dominent; des crampes violentes s'étendent à la plus grande partie des muscles des membres et du tronc. « Nous avons vu, ditBouillaud {loc. cit., p. 227), les muscles de l'abdomen dans un état de contracture très-considérable ; les muscles droits de cette cavité se dessinaient sous la forme de cordes roides et tendues.» M. Morisson {Gaz. hebd., p. 228) cite l'histoire d'un malheureux malade qui, pour calmer ses douleurs, sautait brusquement de son lit, et tantôt fléchi en avant, tantôt ramassé fortement en arrière, les doigts courbés ainsi que les orteils, parcourait rapidement la salle, puis s'arrêtait tout à coup et tombait sur le sol.

Le diaphragme n'a que des mouvements irréguliers, douloureux, qui contribuent à la gêne de la respiration.

Dans la forme spasmodique, la cyanose est très-prononcée, et la terminaison par asphyxie est en général très-prompte et trop souvent fatale.

La forme gastro-intestinale est, au contraire, caractérisée par l'absence des troubles respiratoires et de la cyanose. Les évacuations trop abondantes conduisent bientôt le malade à l'épuisement absolu. Sa peau est froide, paie, glacée comme chez les malades arrivés à la période ultime d'une dysenterie chronique. Le malade s'éteint dans un calme complet.

Dans la forme cardiaque, asystolique de M. Besnier, « les battements du cœur, bien que réguliers dans leur rhythme, sont sourds, éloignés et également affaiblis. Cet affaiblissement porte d'abord sur le premier temps, tandis que le deuxième temps persiste ; plus tard on n'entend plus qu'un bruit confus, profond, qu'il est difficile de rattacher à l'un ou à l'autre bruit du cœur,

« Les forces du malade sont bien conservées ; plusieurs malades s'étaient rendus à pied à l'hôpital (Besnier) .

« Dans les cas graves, la terminaison était aussi rapide que fatale : des malades ont succombé en vingt-quatre heures. Dans cette forme de choléra, l'adynaniie cardiaque se montre dès le début, et progresse en s'aggravant, sans évacuations, sans crampes. Les malades semblent mourir par le cœur, par un affaiblissement de ses contractions. »

Choléra sudoral. Suette cholérique. Faut-il attribuer à la crainte, des accidents particuliers aux épidémies de choléra, étudiés successivement par Bourgeois (Arch. (jénér. de méd., 1849), par J. "^onx {Revue médicale, 185'7),sousle nom d'épidémie de Suette, de Choléra sudoral, ou les considérer comme des manifestations accidentelles de l'épidémie, particulières aux populations rurales?

Ces accidents débutent brusquement par un sentiment de resserrement, de

pression épigastrique. Le malade ressent une barre à l'estomac, des borborygmes plus ou moins bruyants. Le plus souvent ces symptômes éclatent tout à coup, au milieu de la nuit, le malade est obligé de se lever sur son séant, saisi d'une anxiété extrême. Les extrémités se refroidissent, la faiblesse est telle que le malade s'affaisse, s'il est debout. 11 y a émission d'une urine claire, aqueuse, très-abondante, parfois des nausées, des vomissements de matières muqueuses ; dans quelques cas, trois ou quatre selles à peu près naturelles se succédant rapidement. Le pouls est petit, fréquent, concentré. Il y a des palpitations plus ou moins violentes, des battements pénibles du cœur. La face est terrifiée, l'œil vif. Il y a de l'engourdissement des extrémités des doigts, après une ou deux heures, la plupart des accidents diminuent ou cessent même entièrement. Une chaleur vive, accompagnée de picotements à la peau, se manifeste sur toute l'enveloppe cutanée, et une sueur plus ou moins abondante ne tarde pas à survenir. On voit alors les malades mouiller jusqu'à dix et douze chemises, les draps, les matelas sont traversés, l'odeur de cette sueur est très-forte, très-nauséeuse. Pendant la période des sueurs qui dure trois ou quatre heures, le faciès est vultueux, le calme moral reparaît, les borborygmes diminuent, le ventre est indolent, les urines rouges, la terminaison n'est jamais funeste.

Si dans la généralité des cas, ces accidents paraissent manifestement dépendre d'émotions dépressives, ils s'accompagnent parfois de cyanose, d'algidité véritable et semblent bien se rattacher à l'influence épidémique.

Influence des maladies préexistantes sur la marche du choléra, et du choléra sur la marche des maladies. Le choléra, agissant à la fois sur l'organisme par des déplétions aussi brusques qu'abondantes, et par une action hyposthénisante sur le système nerveux, exerce sur la marche des maladies, dans le cours desquelles il survient, une influence qui a été l'objet d'observations intéressantes. En général, il substitue son action plus puissante à celle des maladies en puissance ou en action ; les fait complètement disparaître, ou suspend leurs manifestations pendant que les accidents qui lui sont particuliers se développent. C'est ainsi que des épanchements sanguins ou séreux des membranes séreuses ou des articulations ont été résorbés en quelques heures ; que des douleurs névralgiques rebelles, des éruptions cutanées (Devergie), des bronchites, des pneumonies ont ou disparu, ou été ramenées en quelques heures à un état de résolution plus ou moins complet. Le plus souvent, l'action médicatrice épuisée, la maladie reprend son cours pendant la convalescence. C'est ce qui arrive pour certaines névralgies rebelles, le rhumatisme articulaire, les accès de fièvre palustre, les accidents alcooliques, les éruptions cutanées rebelles, les inflammations des bronches, des poumons et du tube digestif.

Le choléra imprime aux maladies aiguës et chroniques un caractère de gravité en rapport avec la débilitation profonde de l'organisme. C'est ainsi que les inflammations du tissu cellulaire ont de la tendance à s'étendre et à se terminer par des suppurations diffuses; que la pneumonie arrive promptement à la suppuration et à la gangrène ; que la phthisie reçoit de l'attaque du choléra une impulsion fatale.

Réciproquement les conditions d'épuisement et de faiblesse particulières aux personnes atteintes de maladies aiguës ou chroniques, exercent sur la marche du choléra une influence non moins déplorable. Les cachectiques, particulièrement, ceux qui sont atteints d'alcoolisme chronique, de cachexie palustre, de dysenterie chronique ; les maniaques, les cancéreux sont les premières victimes des cpidé-

mies dans les hôpitaux. Le choléra se termine alors promptement ; l'algidité et la cyanose se déclarant dès le début, ou ses symptômes ne se développent qu'incomplètement [choiera terne), tantôt enfin il aboutit à un état neutre oii les symptômes d'algidité et de réaction se confondent.

D'ailleurs, comme l'ont constaté MM. Briquet et Mignot, la marche du choléra et celle de la maladie concomitante peuvent se confondre: les deux maladies paraissent également amoindries. C'est ce qui arrive particulièrement pour la fièvre typhoïde et la pneumonie aiguë ; plus fréquemment le choléra efface les traits principaux de la maladie préexistante : le caractère mixte ne s' exprimant que par la gravité particulière que le choléra emprunte à ces complications presque toujours funestes.

Influence du choléra sur la grossesse. Lorsque le choléra se déclare pendant la grossesse, le plus souvent le fœtus meurt et est expulsé prématurément. L'avortement aggrave l'état de la mère, qui court d'autant plus de dangers, que sa grossesse est pkis avancée.

L'avortement n'a pas toujours lieu. Les femmes atteintes de choléra léger y échappent le plus souvent. C'est dans la période de réaction et non dans la période algide qu'a lieu l'avortement ou l'accouchement à terme, les malades tombent alors dans la torpeur, et sont étrangères à ce qui se passe. La terminaison est presque toujours funeste dans les cas où la grossesse est arrivée à terme.

La mort du fœtus a été attribuée à la compression par les crampes des muscles abdominaux (Bouchut), ou au développement du choléra. Mouchet (Thèses de Paris, 1867), assure avoir constaté trois fois sur Je fœtus les lésions caractéristiques, la psorentérie intestinale.

Complications et maladies consécutives. Le désordre profond apporté par le choléra aux fonctions les plus essentielles de la vie, se dissipe rarement sans laisser à sa suite des troubles morbides, qui éclatent tantôt pendant la période algide, tantôt pendant lai'éaction, ou enfin pendant la convalescence.

Les complications de la période algide sont exclusivement: le délire, les convulsions épileptiformes, les accidents asphyxiques. Nous avons décrit la forme du délire partiel, par lequel débute l'état typhoïde ; il est difficile à distinguer, tant les malades sont ramenés facilement à eux-mêmes. Plus tard, ils perdent complètement la raison, sont pris de mouvements convulsifs épileptiformes ou tombent, ce qui est plus fréquent, dans une somnolence dont la terminaison est presque toujours fatale.

Les accidents asphyxiques ont pour caractères : le ralentissement de la respiration, l'irrégularité du rhythme des mouvements respiratoires, les progrès de la cyanose et de la somnolence. C'est la terminaison ordinaire de la période algide.

, Les complications qui surviennent pendant la période de réaction peuvent être ou favorables ou funestes, suivant l'importance de l'organe qui en est le siège, elles se produisent sur la peau, les muqueuses, le poumon, le système nerveux, le tissu cellulaire.

Éruptions cutanées. Duplay (Gazette médic, septembre 1852), a appelé le premier l'attention des médecins sur les éruptions cutanées de la période de réaction. L'apparence de ces éruptions les a fait rapporter à toutes les formes des lésions de la peau; à l'érythème (Legoupil, Revue médicale, octobre 1849); à l'urticaire (Briquet et Mignot); à la miliaire (Polya etGrûnhut) ; au zona (Kœliier de Varsovie) ; à la roséole (Rayer) ; à la scarlatine (Rayer, Briquet et Mignot.)

Leur fréquence n'a pas été la même clans toutes les épidémies. A Brème, en i848, elles se montraient chez presque tous les malades; à Berlin, en 1852, elles étaient très-rares; à Vienne, en 1832, elles signalèrent la fin de l'épidémie. ,

En réunissant les rapports de fréquence déterminés par des médecins différents, M. Thore [Gaz. des hôp., 1849), est arrivé à une moyenne d'un sur vingt-cinq malades.

C'est, en général, au moment oii l'amélioration paraît se décider, qu'apparaissent les éruptions cutanées ; elles coïncident plutôt avec l'apaisement des accidents qu'elles n'exercent une influence critique sur la terminaison de la maladie.

Les complications les plus fréquentes du côté des membranes muqueuses sont: le muguet, l'œdème de la glotte, l'angine diphthéritique et principalement la gastro-entérite, caractérisée par des évacuations avec ténesme de matières mêlées de sang, de mucosités visqueuses, chargées de flocons, contenant des débris épithéliaux, et même des fragments de membrane muqueuse. Dans cette complication le ventre est tendu, douloureux, et alors que les malades sont déjà dans un état profond de somnolence, il suffit de presser l'abdomen pour réveiller un sentiment de douleur (Niemeyer).

Les pneumonies de la période de réaction sont aussi graves qu'insidieuses dans leur marche. Les malades ne toussent pas, n'expectorent pas, ne peuvent pas toujours accuser la* douleur. C'est par la percussion et l'auscultation qu'il faut constater une lésion manifestée extérieurement par la prostration profonde et l'état fébrile. L'issue de ces pneumonies est le plus souvent funeste.

Les autres lésions de l'appared pulmonaire sont la diphthcrie laryngée , la bronchite, la congestion pulmonaire, la gangrène du poumon (Mouchet, Thèsesde Paris, 1867), et enfin l'embolie pulmonaire, dont M. Besnier a cité un cas (Th. de Paris, 1866).

Les complications du côté du système nerveux sont principalement: la congestion cérébrale, le délire avec suffusion séreuse (ménin go-encéphalite), J'hémorrhagie cérébrale (Mouchet) et le ramollissement cérébral aigu.

La congestion cérébrale est la complication la plus générale de la période de réaction, elle accompagne surtout les réactions irrégulières et exagérées. Dans les premières, elle survient au début de la réaction, qui, au lieu de se généraliser, se localise en quelque sorte : « Les malades encore dans l'état algide ont les conjonctives Irès-injectées ; le front chaud, la tête lourde, douloureuse. Ils s'agitent, délirent et ne tardent pas à tomber dans une somnolence funeste (Mouchet, thèse citée). Dans la réaction exagérée, elle survient plus tard et se caractérise par les mêmes symptômes.

Les complications du côté du tissu conjonctif, et des ganglions lymphatiques sont en général favorables, ce sont : les parotides observées quatre fois par Rayer sur 200 malades; trois fois sur 275 par Muller de Berlin. Elles survieiment dans les réactions prolongées avec ou sans symptômes typhoïdes, enfin les abcès étendus (Mesnet) et les furoncles, qui appartiennent déjà à la convalescence.

Convalescence. Les formes légères du choléra ne laissent après elles que le malaise et la faiblesse qui succèdent à une indisposition passagère et de courte durée. Dans les formes graves, bien que les malades portent sur leurs traits amaigris l'empreinte caractéristique de la physionomie cholérique, que la figure soit ■ osseuse, les yeux excavés; l'activité des organes digestifs se prête mieux que dans la convalescence des autres maladies aiguës à une réparation rapide des pertes éprouvées par l'économie. L'appétit est en général vorace « dès le deuxième ou

troisième jour de leur entrée dans les salles, les malades demandent avec instance un supplément de portion, tout en ayant la quantité maximum d'aliments qu'on lonne dans les hôpitaux. » La soif est aussi grande et véritablement inextinguible (Henri Jaubert, De la convalescence du choléra, thèse de Paris, 1866).

Il existe cependant, chez un grand nombre de malades une tendance remarqu;ib'e à la récidive de la diarrhée. Les variations atmosphériques ont un retentissement lâcheux sur l'impressionnabilité exagérée du tube digestif, et à ce point de vue les convalescents doivent être soigneusement surveillés.

Le rétablissement des menstrues n'a lieu que plusieurs mois après la cessatioîi de la maladie. Dans l'épidémie de 1866, M. Jaubert a constaté qu'en général les femme* quittaient l'hospice des convalescents sans avoir revu leurs règles. Daiî? un cas où le séjour s'était prolongé trois mois, la menstruation n'avait pas reparti à la sortie, lorsqu'elle se rétablissait plus tôt, c'était avec des douleurs de reins ou de bas-ventre (Jaubert, thèse citée).

Beaucoup de malades restent anémiques, pâles, s'essoufflent facilement.il y a de la tendance à l'œdème ; des bruits carotidiens. MM. Briquet et Mignot ont vu le pouls descendre de 50 à 40 pulsations. Il peut enfin se former dans les artères des caillots autochtones (Desnos), auxquels il faut attribuer la fréquence des gangrènes. Le professeur Laugier {Gaz. des liôp., i"' déc. 1867) et Lamare d'Honfleur {Ibid., 15 déc. 1867), ont observé des gangrènes consécutives à l'artérite.

Le système nerveux accuse principalement par des troubles plus ou moins prolongés l'atteinte profonde qu'il a subie. Chez un certain nombre de malades, les crampes se continuent pendant la convalescence, siégeant particulièrement aux mollets. Chez d'autres il se manifeste une véritable tétanie, tantôt des extrémités supérieures seulement, tantôt des quatre membres; plus rarement, la contracture s'étend aux muscles du tronc. Suivant Gombaud, cité par Desnos, elle peut atteindre les muscles de la glotte et causer la suffocation.

En général la tétanie cholérique se développe chez les malades, qui ont eu pendant l'accès des crampes violentes. En 1866, de toutes les femmes récemment accouchées, qui furent envoyées à l'hospice des Ménages, pas une seule n'échappa à l'atteinte do la tétanie cholérique.

M. Jaubert a observé des paralysies locales, dans un cas il y avait anesthèsie de la face inférieure des deux derniers doigts de la main. Friedberg [Pathologie und Thérapie der Muskellàhm.), signale un cas d'atrophie progressive des muscles du bras droit, de la jambe gauche, du cou, du larynx et du diaphragme.

La surdité complète de la coavalescence s'accompagne bientôt de douleurs violentes et de suppuration. L'otite est aussi fréquente dans la convalescence du choléra que dans celle de la fièvre typhoïde. Du côté des fosses nasales, Bordier {Arch. génér. de méd., 1867, p. 186), a signalé le coryza purulent. La conjonctivite purulente est également fréquente.

L'état de dépression nerveuse prédispose les malades à des troubles des facultés intellectuelles, qui se manifestent surtout par l'hébétude, la stupeur, la démence avec des lésions plus ou moins caractérisées de la motdité. Esquirol en a le premier fait mention incidemment (t. II, p. 684). Rayer en a publié une observation ; depuis, M. Delasiauve a particulièrement appelé l'attention sur une question pratique, qui démontre pour sa part les rapports du choléra et des maladies générales, causes d'aliénation mentale.

Les formes de folie, qui entraînent en ctcnéral le pronostic le plus grave, h mo-

nomanie ambitieuse avec troubles de la motililé, guérissent généralement, lorsqu'elles sont la conséquence d'une attaque de choléra (Delasiauve, Journal de méd. mentale. Paris, 1864, p. 164).

On a noté encore du côté du système nerveux l'anesthésie plus ou moins complète de tout un membre et la paralysie amyotrophique, caractérisée par l'amaigrissement musculaire.

Les convalescents cholériques présentent en outre une disposition remarquable aux affections purulentes et gangreneuses ; le plus souvent ce sont des suppurations des membranes muqueuses, des éruptions furonculeuses, des phlegmons gangreneux du tissu cellulaire. M. Gubler n'hésite pas à les rattacher au diabète glycosurique particulier au choléra.

M. Mouchet [Arch. gén. de méd., 1867, p. 425) a établi sur des faits nombreux que le choléra, comme la variole grave, comme la peste, le typhus, est une cause de gangrène qui peut pendant l'accès frapper la muqueuse du gros intestin, la langue, les lèvres, mais qui, survenant plus fréquemment dans la convalescence, se localise principalement dans le poumon et le tissu cellulaire des membres, dans les accidents du phlegmon diffus.

Les maladies fébriles aiguës : la variole, la rougeole, la fièvre typhoïde peuvent éclater pendant la convalescence, avec leurs formes régulières et leurs degrés différents de gravité. En 1866, M. Jauberta observé 13 cas de variole dont 3 mortels ; deux rougeoles chez des enfants, et cinq fièvres typhoïdes, dont trois se sont terminées par la guérison.

Enfin un certain nombre de malades sont repris une seconde fois des accidents cholériques, soit sous l'influence des écarts de régime, soit sans cause occasionnelle appréciable. Sur 888 convalescents on n'a constaté que deux rechutes avec terminaison heureuse. M. Gombaut en a observé six cas , dont un 'mortel (Desnos).

Durée. Terminaisons. Crises. Il faut faire la part de l'imagination dans la narration des historiens qui ont réduit à quelques minutes la durée des attaques foudroyantes. A Mascate, ou aurait vu des personnes succomber en dix minutes. A Jewish, un homme fut pris au milieu d'un marché, vomit deux fois et expira, à Hooghly, plusieurs personnes se promenaient ensemble, lorsque l'une d'elles fut prise de vertiges, de faiblesse, et expira en peu de minutes. A Punderpoor, oii plus de trois cents personnes moururent dans les rues, la mort arrivait très-fréquemment en deux, trois ou quatre heures. A Téhéran, en 1846, d'après Milroy, les personnes attaquées tombaient subitement frappées comme d'apoplexie, et succombaient en deux ou trois heures, en proie à des convulsions, des vomissements et une cyanose profonde.

Dans nos climats, la durée des cas les plus rapidement funestes est de plusieurs heures. D'après les rapports sur l'épidémie de choléra en 1832, 4 décès sur 100 sont survenus après une heure à six heures de maladie. M. Briquet donne un minimum de dix à douze heures.

En 1 852, la durée moyenne de séjour à l'hôpital pour les cas mortels a été, d'après le rapport de M.' Blondel, de :

2 jours, 23 heures, 21 minutes pour les hommes. 4 jours, W heures, 7 minutes pour les femmes.

Pour les guéris, de :

14 jours, 55 minutes pour les liommes.

14 jours, 15 heures, 59 minutes pour les femmes

En 1849, pour les malades qui ont succombé la durée de séjour à l'hôpital a été de :

5 jours, 6 heures, 12 minutes pour les homrjes. 5 jours, 8 heures, 12 minutes pour les femmes.

A Londres, d'après Farr, en 1850 (rapport cité), sur 10,682 décès cholériques, 6,651 eurent lieu dans les premières 24 heures, 2,461 après un jour, 1,045 après deux jours.

La durée est plus courte au début des épidémies. En avril 1832, la durée moyenne était pour les cas mortels de 61 heures ; à la fin de l'épidémie, de 84 heures.

La faiblesse dépendant de la maladie ou de l'âge rend les atteintes du choléra plus rapidement funestes : de la naissance à 1 an, le minimum de la durée est de 43 heures ; de 1 an à 5, de 49 heures ; de 5 à 10 ans, de 42 heures ; de 10 à 15 ans, de 55 heures; de 15 à 60 ans, de 64 heures; de 60 ans et au delà, de 60 heures.

« La diarrhée prodromique a une durée moyenne de 50 heures environ ; minimum, de 1 à 2 heures ; maximum, 8 jours (Briquet, p. 265).

«La période phlegmorrhagique, une durée moyenne de 1 jour; minimum, de 1 à 4 heures; maximum, de 5 jours (Briquet, id.).»

La période algide, une -durée moyenne de 1 jour; minimum, 12 heures; plusieurs jours au maximum.

Le rétablissement de la sécrétion urinaire, qui caractérise le commencement de la convalescence, a été précisé au point de vue de la durée, par M. Lorain, qui l'a noté sur 13 malades : le deuxième jour 2 fois, le troisième jour 5 fois, le quatrième jour 1 fois, le sixième jour 3 fois, le septième jour 1 fois, le huitième jour 1 fois.

C'est dans la forme cardiaque et spasmodique que la terminaison funeste est la plus prompte. Les accidents méningo-encéphaliques se prolongent rarement pins de 48 heures. La congestion cérébrale peut entraîner une terminaison plus lente; enfin les accidents typhoïdes laissent l'organisme dans une sorte d'agonie qui se prolonge pendant 10 à 12 jours,

La terminaison par guérison peut arriver à toutes les périodes. Les accidents algides les plus décidés peuvent faire place à une réaction favorable : les vomissements et les selles deviennent moins fréquents, les crampes disparaissent, le pouls est plus sensible, la chaleur revient aux extrémités.

Dans les réactions avec symptômes cérébraux, le malade s'éveille comme d'un profond sommeil, répond aux questions qu'on lui adresse, jette autour de lui des regards expressifs, etc.

Dans les réactions lentes et irrégulières, l'algidité peut diminuer, le malade se réchaulfe lentement, et progresse vers une terminaison heureuse. En résumé, c'est principalement dans l'algidité complète et dans les réactions vives avec symptômes cérébraux, que la terminaison funeste est en quelque sorte fatale.

La mort n'arrive pas chez tous les malades par l'extinction des mêmes activités phvsiolofiques. Dans les formes gastro-intestinales, avec évacuations abondantes, dans les formes cardiaques, les malades meurent par le cœur, par affaiblissement plus ou moins rapide des contractions cardiaques. Dans les formes méningées, la mort peut être brusque, sans apparence de processus asphyxique.

C'est principalement par le poumon que succombent le plus grand nombre de cholériques. La mort arrivant progressivement dans un affaissement général avec

respiralion incomplète, disparition graduelle du pouls et des battements du cœur.

Les phénomènes asphyxiques se produisent dans les formes spasmodiques, avec crampes violentes étendues au tronc et au diaphragme. Tantôt alors la mort arrive en quelques heures, tantôt progressivement, lentement, l'asphyxie pouvant se prolonger deux ou trois jours.

Dans la réaction irrégulière incomplète, dans la congestion cérébrale qui complique les réactions trop vives, la mort arrive progressivement par l'aflaiblissement des fonctions de la respiration et de la circulation chez les malades plongés dans le coma.

M. Gendiin [Monographie du choléra, 1832, p. 54) établit que la terminaison du choléra procède par crises et métastases. L'observation ultérieure a considérablement réduit la portée de ce point de vue. En eflet, chez la femme, le retour des règles coïncide plutôt avec l'apaisement des accidents qu'il ne le précède ; il en est de même du retour de la transpii ation et de l'apparition des éruptions. D'ailleurs les sécrétions se produisent avec une lenteur qui exclut toute idée de crise, ou les accidents critiques constituent plutôt une complication fâcheuse. Il en est ainsi d'un certain nombre de cas de parotides. Néanmoins, on cite un certain nombre de terminaisons vraiment critiques. M. MaïoHq [Union médicale, 1866, p. 219) cite un cas de diarrhée bilieuse ayant favorisé la disparition d'une congestion cérébrale.

M. Mesnet [Arch. gén. demédec, 1866) a donné l'observation d'un malade chez lequel l'ouverture d'un phlegn;o:i 'la cou et d'un autre phlegmon de la fesse mit fin à des accidents typhoïdes. Ces faits isolés n'ajoutent pas une grande importance à l'action des crises dans la terminaison du choléra.

Anatomie pathologique. On observe des lésions très-différentes chez les cholériques, suivant qu'ils sont morts dans la période algide ou dans la période de réaction; il est donc nécessaire de faire séparément l'anatomie pathologique de ces deux périodes de la maladie.

La plupart des auteurs se sont conformés à cette règle, ceux qui l'ont transgressée ont par cela même ôté beaucoup de précision à leurs descriptions.

Période algide. Habitude extérieure des cadavres. Rigidité cadavérique. De l'élévation de température après la mort. Des mouvements spontanés. De la putréfaction. La mort amène peu de changements dans l'aspect extérieur des cholériques. Ceux qui ont succombé au milieu du la période algide offrent après leur mort un aspect caractéristique que la plupart des auteurs ont pris pour type de leurs descriptions, ce qui a permis à plusieurs de dire que le pom de la maladie était écrit sur le cadavre des cholériques. Dans ces cas l'amaigrissement est considérable, les poings sont crispés, les membres phés, les muscles saillants (Niemeyer); les joues creuses, les yeux excavés, entr'ouverts ; la sclérotique présente des taches noirâtres, dues non pas à son dessèchement par l'air extérieur (ces taches existent souvent dans des points recouverts par les paupières), mais à l'absorption interstitielle de la sérosité scléroticale, ce qui permet de voir le fond de l'œil à travers la sclérotique devenue transparente (de Grajlé, Ohs. Ophth. dans le choléra, Arch. fur Ophth., XII, 2« Abth. — Gutlstadt, Des caractères anatomiques de V épidémie de choléra observée à Berlin en 1860. Deutsche Klinik. n° 271). Les téguments sont bleuâtres, parsemés de taches violacées ; cette teinte violacée tirant plus ou moins sur le noir est surtout apparente aux lèvres, aux paupières, à l'extrémité des doigts et des orteils sous les ongles;

l'épiderme est ridé à rexlrémité des doigts comme après un bain prolongé. Il s'en laut de beaucoup que Ton retrouve toujours tous ces caractères; la teinte cyanotique, par exemple, peut être bornée aux parties déclives et à l'extrémité des doigts.

Lorsque l'asphyxie a été très-rapide, les évacuations peu abondantes, le cadavre des cholériques ressemble beaucoup à celui des asphyxiés ordinaires, on peut même observer de la turgescence livide des membres (J. Besnier, Archives générales, 1866).

La rigidité cadavérique se produit très-rapidement chez les cholériques morts dansl'algîdité; on Ta observée quarante minutes (Briquet et Mignot), quaranle-cinq minutes (Gultstadt) après la mort ; elle survient au plus tard au bout de deux heures. La rigidité cadavérique persiste très-longtemps, on la constate toujours vingt-quatre heures après la mort ; comme les cadavres des cholériques sont enterrés très-rapidement, on n'a pas pu fixer son maximum de durée. La rigidité survient avant que le cadavre soit sensiblement refroidi.

La température des cholériques s'élève-t-elle après lu mort? Il y a longtemps que cette idée a été émise (Dalmas, art. Choléra, du Dictio7in. en 30 vol.); mais tout d'abord on se contenta d'observations grossièi'es, peu laites pour porter la conviction dans les esprits. Quelques médecins disaient avoir trouvé au toucber la peau des cholériques plus cbaude après la mort que pendant les derniers instants de la vie, d'autres même en appelaient au témoignage des infirmiers chargés d'enlever les corps des cholériques.

MM. Briquet et Mignot cherchèrent les premiers à prouver scientifiquement, à l'aide du thermomètre, que la température s'élevait après la mort chez les cholériques; ils firent à ce sujet quatorze observations qui sont relatées dans leur traité du choléra. Malheureusement ces observations étaient toutes entachées d'une cause d'erreur facile à comprendre : MM. Briquet et Mignot comparaient une température prise quelque temps avant la moi t (quelquefois plusieurs heures avant), à une température prise quelques minutes après ; quand la deuxième température était supérieure à la première, ils en concluaient que la chaleur du corps s'était accrue après la mort. On pouvait objecter avec beaucoup de raison que la température s'était élevée, non pas après la mort, mais pendant les derniers instants de la vie. Les auteurs prévirent cette objection et essayèrent d'y répondre, mais en dépit de leurs arguments, elle subsista tout entière et personne ne fut convaincu. Doyère, en 1855, soutient que la température ne s'élève pas après la mort dans le choléra, que le réchauffement des cadavres est dû à l'élévation de température qui se produit pendant l'agonie {Acad. des scienc., 31 décembre 1853).

Le docteur Guterbock qui a fait quelques recherches sur la température des cholériques après la mort, est tombé dans la même erreur que MM. Briquet et Mignot; ses observations sont passibles de la même réfutation; l'auteur, du reste, le reconnaît lui-mêaie etiie conclut pas {Arch. de Virchow, janvier 1867).

Les expériences de M. Lorain sont heureusement plus précises que celles des auteurs précédents ; elles offrent toutes les garanties de certitude, puisque les températures ont été prises non-seulement dans l'aissclie, mais dans le vagin et le rectum ; 1" au moment même de la mort; 2° quelque temps après; ce qui lait tomber l'objection tirée du réchauffement de l'agonie. Sur treize observations, M. Lorain a observé huit fois un accroissement de chaleur après la mort, le maximum d'élévation de la température a été de 5°, le minimum de 0,4\

L'élévation de température chez les cholériques après la mort non pas dans tous

DlCl. ENC. XVl. 53

les cas, mais clans le plus grand nombre, est aujourd'hui admise sans conteste (Niemeyer, Griesinger). Comment expliquer ce curieux phénomène? chez les tétaniques, la température s'élève aussi après la mort, et cela s'explique facilement par l'accroissement de chaleur que développe la contraction musculaire (Leyden, Wunderlich). On a voulu appliquer la même théorie à l'accroissement de chaleur des cholériques après la mort (Monti, Thermométrie du choléra épidémique. InCentralhlatt, 1867); mais la température s'élève chez les cholériques avant que la rigidité cadavérique survienne, et on ne note pas toujours l'accroissement de chaleur dans les cas où les contractions qui suivent la mort sont le plus énergiques (Guterbock, Arch. de Virchow, janvier 1867). 11 est probable que chez lés cholériques les combustions intimes qui produisent la chaleur continuent à se faire alors que le système nerveux central est déjà mort, et comme il n'y a plus de déperdition de calorique, ni par la respiration, ni parla transpiration insensible, il est tout naturel que le cadavre s- 'échauffe.

La température du cadavre, après s'être élevée plus ou moins, s'abaisse ensuite très-lentement (Rayer, Arch. gén. de méd., 1832. Briquet et Mignot) ; ce fait ressort très-clairement des observations tiiermométriques du docteur Guterbock, ce que l'auteur a négligé de faire remarquer {Bericht ueber die Choiera Epidémie in Berlin, 1852); nous citerons seulement deux de ses observations.

ODSEKVATION IV.

4 minutes après la mort, température du vagin 41°3

2 heures — — 41»8

OBSEUVATION V.

45 minutes avant la mort, température du vagin 40°I

Aussitôt après la mort — 40°

2 heures — — o9°6

Les mouvements spontanés survenus après la mort chez des cliolériques ont été notés par un grand nombre d'auteurs, nous citerons : Johnson, Elliotson, Barlow, Bouillaud, Foy, Dalmas, Sandras, Bourgeois, Brown-Séquard, Griesinger, Niemeyer. Ces mouvements sont le plus souvent très-bornés, quelquefois ce sont de simples contractions fibrillaires; le plus souvent ils sont circonscrits aux doigts et aux avant-bras, mais parfois ils sont très-étendus et s'accomplissent avec une grande force Crichton rapporte avoir observé des mouvements tellement étendus sur les cadavres de cholériques, qu'on était obligé de les attacher aux tables de l'amphithéâtre afin de les empêcher de tomber. Laurence a observé dans un cas un mouvement si brusque sur le cadavre d'un cholérique, que ce cadavre placé sur le dos se trouva tout à coup sur le côté (Crichton et Laurence cités par M. Briquet dans son Mémoire à l'Académie sur les épidémies de choléra morbus, qui ont régné de 1847 à 1850. Mémoires de VAcaaemie de médecine,- J 867-1868, t. XXVIIl).

Ces mouvements sont en général spontanés, mais ils peuvent être provoqués dans certains cas par des excitations quelconques (Bouillaud et Foy) . Nous extrayons du mémoire de M. Briquet, cité plus haut, l'observation si curieuse de M. Bourgeois d'Etampes : « Appelé, dit-il, auprès d'une femme enceinte qui venait de succombera une attaque foudroyante de choléra, la grossesse étant très-avancée, par un motif d'humanité et de religion, je dus procéder à l'extraction du lœtus. La mort ayant été bien constatée, en la présence et avec l'avis d'un confrère, je découvris le corps et j'écartai les deux bras qui étaient croisés sur l'épigastre,

aussitôt ils reprirent leur position primitive ; je fus alors dans l'obligation de les maintenir pour inciser les parois abdominales.

«A peine le bistouri avait-il entamé les téguments, qu'une contraction musculaire générale, analogue à celle des muscles d'une grenouille incitée par un courant voltaïque, se manifesta, .l'avoue que bien qu'habitué aux mouvements des cadavres des cholériques, je me demandai si je ne me trouvais pas en présence d'un fait semblable à celui qu'on attribue à Vésale; aussi, avant d'aller plus loin, je m'assurai bien que je ne m'étais pas trompé, qu'aucun signe de vie ne se manifestait, et je terminai l'opération. »

M. Brown Séquard {Compte rendu des séances de la Société de Biologie, 1849) déclare qu'il a observe sur des liommes morts du choléra, un tremblement semblable à celui qu'on remarque chez des animaux tués subitement. Il a noté en outre des mouvements de totalité de l'avant-bras très-intenses une heure après la mort, et qui se manifestaient encore trois heures après la cessation des battements du cœur.

C'est chez les sujets vigoureux qui ont présenté pendant la vie des crampes très-fortes que ces mouvements spontanés se produisent le plus souvent. Peu d'auteurs ont cherché à les expliquer. M. Desnos (article Choléra, du nouveau Dictionnaire de méd. prat.) dit à ce propos que les muscles restent contractiles chez les cholériques, parce que chez eux la température se conserve longtemps après la mort. Mais il ne sulfit pas qu un muscle reste contractile pour qu'il entre en action à un moment donné ; chez les grenouilles, les muscles restent contractiles très-longtemps après la mort, on n'observe pas cependant de mouvements spontanés sur les cadavres de ces animaux. L'explication de M. Desnos s'applique tout au plus aux mouvements provoqués qui sont les plus rares. Il est possible que dans certains cas, les mouvements spontanés soient dus à ce que la rigidité cadavérique survient plus rapidement dans certains groupes musculaires que dans d'autres; ce qui tendrait à le prouver, c'est que les mouvements spontanés s'observent surtout alors que la rigidité cadavérique commence (Griesinger) ; mais il est trop évident qu'on ne saurait expliquer ainsi les mouvements brusques et si étendus dont nous avons parlé plus haut.

La putréfaction se produit très-lentement. « Les tissus privés par des évacuations immodérées de la plus grande partie de leur sérosité, la vessie à vide, les intestins, au lieu de matières fécales solides et très-ammoniacales, remplis par un liquide aqueux à peine animalisé, presque inodore ; voici l'explication de cette lenteur que la putréfaction met â entamer les cadavres de cette espèce » (Briquet et Mignot). Nous ne saurions mieux dire.

Organes digestifs et annexes. A. Portion sus-diaphragmatique. Peu d'auteurs font mention des lésions de la langue, on peut résumer ainsi celles qui ont été signalées : 1" augmentation de volume de la langue; par suite de la turgescence de son système papillaire et folliculaire {Recherches sur quelques points d'anatomie et dé physiologie pathologiques du choléra, extraites des conférences cliniques de M. Michel Lévy, par M. Tholozan, chef de clinique. Gazette médicale de Paris, 1849). 2° Tuméfaction des follicules de la base de la langue, laissant suinter à la pression une matière blanche et molle ou une sérosité opaline (Tholozan. Guttstadt. ouvrages cités).

Les dents sont souvent très-finement injectées, elles présentent alors une coloration toute particulière et très-persistante. Rayer raconte qu'un dentiste qui avait acheté à un garçon de la Charité des dents de cholériques, les lui rapporta :

leur coloralion ne lui avait pas permis de s'en servir (Recherches anatomiques sur le choléra morbus. Archives générales de médecine, 1852).

Le pharynx est sain en général ; M. Tliolozaii seul a rencontré des follicules très-développés dans cet organe.

L'œsophage présente souvent une injection veineuse assez forte. M. Rayer a trouvé dans un cas un exsudât crémeux à sa (ace interne; pareille lésion a été signalée assez souvent depuis. M. Tholozan a noté presque toujours des follicules abondants dans les deux tiers supérieurs de l'œsophage et dans deux cas un piqueté ecchymotique sous la muqueuse.

B. Portion sous-diaphragmatique du tube digestif et annexes. Le péritoine ne présente jamais de traces d'inllanimation, mais sa surface est assez souvent recouverte par une couche très-mince d'une matière gluante visqueuse, qui réunit entre elles les anses intestinales et qui forme de petits hlaments quand on sépare lentement ces anses. M. Rayer n'a noté ce fait qu'une fois sur quarante autopsies, mais MW. Briquet et llignot ont trouvé cet enduit visqueux du péritoine chez tous les cholériques morts durant le stade algide.

Au-dessous du péritoine, on aperçoit les veines de l'abdomen fortement injectées, elles se dessinent sous forme de traînées noirâtres arborisées. Cette injection est souvent très-marquée à la surface de l'estomac, mais elle l'est encore davantage vers les parties déclives de la surface des organes renfermés dans le petit bassin. Rarement on trouve des ecchymoses sous-péritonéales (Rayer, Griesinger).

L'estomac est le plus souvent distendu par du liquide ; la muqueuse stomacale est généralement pâle ; dans le tiers des cas seulement, elle présente une injection arborisée plus ou moins marquée. Rayer a constaté dans un cas une infiltration sanguine de toute la muqueuse du grand cu!-de-sac. Dans bon nombre de cas, il existe un ramollissement de la muqueuse stomacale borné le plu^ souvent au grand cnl-de-sac (Rayer, Briquet et Mignot, Tholozan, ouvrages cités); c'est là très-probablement une altération cadavérique. Enfin M. Tholozan signale une lésion particulière, à laquelle il donne le nom de psorentérie de l'estomac, caractérisée par la production de petits corps ovalaires, friables et blanchâtres, du volume d'une tête d'épingle siégeant spécialement au pourtour des orifices et le long de la petite courbure. L'auteur ne dit rien du siège anatomique de celte altération.

L'intestin grêle présente à l'extérieur une coloration rosée ; ses parois sont épaissies, œdématiées, elles donnent au toucher une sensation caractéristique. Quelquefois on observe des invaginations (J. Besnier, Thèse de doctorat, Paris, 1867).

Lorsqu'on ouvre l'intestin, il s'en échappe une grande quantité de liquide mêlé de flocons blanchâtres, analogue à celui des selles cholériques. Quelquefois ce liquide est sanguinolent ; M. Bomllaud {Traité théorique et pratique sur le choléra) attache à cette coloration une importance qu'elle n'a pas, il est en effet très-probable qu'elle est due à la transsudation post mortem du sang renièrmé dans les vaisseaux de l'intestin. Jamais le liquide intestinal n'est teinté en jaune ni en vert à cette période de la maladie, si ce n'est dans quelques cas chez les enfants (Guttstadt, Ouvr. cité). C'est souvent dans les cas de choléra sec que l'intestin renferme le plus de liquide (Niemeyer).

Lorsque tout le liquide s'est écoulé, on constate qu'il reste à la surface de la muqueuse une mince couche d'un matière crémeuse, grisâtre ou jaunâtre, très-

adhérente, qui ne s'enlève complètement que par le lavage à grande eau ou par le raclage. Annesley au\ Indes avait déjà remarqué celte matière gélatineuse, qui a été signalée depuis par tous les médecins (]ui ont fait des autopsies de cholériques. M. Darand {De la nature et du traitement du choléra, Paris, 1849) a remarqué que celte substance était moins épaisse et moins abondante chez les malades qui avaient été purgés.

D'après M. Ch. Robin, la matière molle qu'on trouve dans presque toute la longueur des intestins est formée par l'épithélium desquamé, à l'état de cellules isolées ou réunies par lambeaux. La couche hyaline de l'extrémité libre des cellules est intacte, elle semble seulement quelquefois plus épaisse qu'à l'ordinaire. Ces cellules sont agglomérées par une substance grenue peu abondante (Ch. Robin, Traite' des humeurs, p. 205).

M. J. Resnier a constaté que la matière qui nous occupe était formée : dans le duodénum, par des cellules épitbéliales à aspect normal; dans le tiers de l'intestin grê'e, par des cellules épitbéliales en partie déformées et mélangées à un grand nombre de granulations noirâtres ; dans le tiers inférieur par des granulations et très-peu de cellules (J. Resnier, Thèse de doctorat, Paris, 1867).

La muqueuse intestinale une fois débarrassée de cet enduit, se présente avec une coloration spéciale qui a frappé les observateurs dès les premières autopsies faites aux Indes (Christie, Searle, Annesley). C'est là une altération à peu près constante dans le choléra, et par cela même très-intéressante à étudier. Cette coloration n'est pas également répartie sur toute l'étendue de l'intestin grêle, le plus souvent même elle manque dans la partie supérieure et ne s'observe que dans la moitié ou le tiers inférieur. La coloration de la muqueuse est plus ou moins foncée, tantôt rosée, tantôt rougeâtre ; le plus souvent elle justifie la dénomination que Broussais lui a donnée de coloration hortensia. Broussais rapportait à l'inflammation celte injection du réseau sous-muqueux de l'intestin. Magendiedans ses belles leçons sur le choléra, démontra dès 1832 qu'il n'y avait pas là de processus inflammatoire : Magendie injectait avec du sang de cholérique une anse intestinale saine, et reproduisait ainsi la coloration de la muqueuse intestinale dans le choléra ; d'autre part, il poussait de Peau dans les vaisseaux de l'intestin d'un cholérique et il montrait que la muqueuse se décolorait complètement; de ces deux expériences il concluait avec raison que la rougeur de l'intestin n'était pas inflammatoire.

L'injection de la muqueuse intestinale, très-marquée chez les sujets qui succombent au bout de quarante-huit heures ou même de vingt-quatre heures, l'est souvent très-peu chez ceux qui meurent plus rapidement (J. Resnier, Thèse citée). Dans ces cas, il est probable que la décoloration de la muqueuse est un phénomène cadavérique. Eu même temps que cette congestion veineuse, on rencontre quelquefois des plaques plus finement injectées, qui ne disparaissent pas par l'injection d'eau dans les veine. Ces plaques sont d'autant plus abondantes que la période algide a duré plus longtemps (Briquet et Mignot). On a signalé dans quelques cas un piqueté pétéchial au niveau des valvules conniventes (Rayer), et même des véritables ecchymoses sous-muqueuses (Niemeyer, J. Besnier).

Les glandes de Brunner du duodénum sont en général saines, quelquefois légèrement hypertrophiées (Griesinger) .

Les plaques de Peyer sont rarement altérées profondément, le plus souvent elles sont à peine saillantes, elles se détachent en blanc sur le fond bleuâtre de la muqueuse; elles ne sont ulcérées que lorsque leurs follicules éclatent ou dans

les cas de complications ; c'est ainsi qu'on a pu rencontrer des ulcérations de ces plaques chez des phthisiques ou chez des malades atteints de fièvre typhoïde emportés par le choléra (Rayer, Briquet et Migiiot).

Les follicules isolés de l'intestin grêle sont, au contraire, presque toujours le siège d'une altération, sur laf[uelle on a beaucoup discuté. Dès les premières autopsies de cholériques qui furent faites en France, on constata (M. Bouillaud) que la muqueuse intestinale était le siège d'une éruption boutonneuse, discrète ou confluente. Aussitôt on fit grand bruit autour de cette découverte ; MM. Serres et Nonat décrivirent très-bien cette éruption, dont ils voulurent faire la lésion spécifique du choléra, et ils proposèrent de changer le nom de choléra contre celui de psorentérie cholérique, quirappelait la lésion intestinale (Serres et Nonat, Mémoire sur la psorenlérie dans le choléra. Gazette médicale de Paris, 1832). Le nom de psorentérie est resté à l'éruption Iblliculeuse de l'intestin.

Voyons d'abord quels sont les caractères de cette éruption et quel enestle siège anatomique, puis nous discuterons sa valeur. La psorentérie est toujours beaucoup plus marquée dans la dernière portion de l'intestin grêle que dans la première, oiî elle peut faire complètement défaut; elle devient d'autant plus confluente qu'on se rapproche davantage de la valvule ilèo-csecale. Elle se présente sous la forme de petits boutons grisâtres, demi-transparents, plus ou moins distants les uns des autres et de volume variable. Les plus gros peuvent avoir le volume d'un grain de chèiievis ou même d'un petit pois; les plus petits, celui d'un grani de millet ou d'une tète d'épingle. En passant le doigt sur la muqueuse ainsi altérée, on a la sensation de petites saillies peu résistantes. Comme ces petits boutons sont demi-transparents, il peut très-bien se laire qu'ils échappent à un examen superficiel, surtout si on se contente de regarder la muqueuse de haut en bas; pour bien les apercevoir il faut regarder obliquement la surface de la muqueuse. MM. Serres et Nonat comparaient non sans quelque raison l'intestin d'un cholérique à la peau d'un galeux (d'où le nom de psorentérie).

On est d'accord aujourd'hui pour placer le siège de la psorentérie dans les follicules clos, isolés de l'intestin grêle. Ces follicules sont tantôt tuméliès par une infiltration séreuse qui s'écoule en gouttekttes quand on les pique ; plus souvent hypertrophiés par une infiltration celluleuse sans exsudât libre (Rudiiew). Cette infiltration hyperplasique s'étend également aux plaques de Peyer et même au tissu adénoïde de la muqueuse et aux ganglions mésentéi iques ; les différences d'aspect des follicules ont entraîné Dalmas (Dict. de méd., ait. Chol.) à décrire deux sortes d'éruptions dans l'intestin du cholérique : une éruption vésiculeuse et une éruption boutonneuse.

On trouve souvent de petits trous à la place de follicules isolés qui ont éclaté sous la pression de l'infiltration. Lorsque les plaques sont le siège de ces ruptures, elles présentent un aspect criblé inégal, tout à fait semblable à celui des plaques réticulées.

L'altération des follicules a été notée trois fois par M. Mouchet chez des fœtus dont les mères avaient succombé au choléra.

Quelle est la valeur séméiologique de la psorentérie ? Nous avons vu que MM. Serres et Nonat avaient voulu en faire la lésion caractéristique du choléra; cette idée a été défendue maintes fois depuis. M. Briquet, dans son rapport à l'Académie sur les épidémies de choléra qui ont régné de 1817 à 1865, parle encore de la psorentérie comme d'une altération pathognomonique du choléra. La psorentérie peut manquer chez les cholériques, ainsi elle a fait souvent défaut

dans les autopsies pratiquées en 1849 à l'hôpital du Dey, à Alger, et surtout à celui de Mustapha (Vincent et CoUardot. Le choléra cVaprès les neuf épidémies qui ont régné à Alger de 1835 à 1865. Paris, 1867) ; d'autre part la psorentérie se retrouve dans des maladies tout autres que le choléra : dans la variole (Magendie), dans l'entérite de l'adulte et l'entérite chronique des enfants (Bouchut, Comptes rendus de la Société de Biologie^ mars 1849), dans la scarlatine et la méningite cérébro-spinale (Michel Lévy, Leçons cliniques, recueillies par M. Tholozan). Dans les fièvres pernicieuses algides et cholériques (Maillot). Chez les scarlatineux, la psorentérie est pour ainsi dire aussi constante que dans le choléra. Enfin, dans la fièvre typhoïde, les follicules isolés peuvent s'hyperlrophicrenmême temps que les plaques de Peyer, mais il y a alors une tendance à l'ulcération qui ne permet pas d'assimiler ce processus à celui du choléra.

D'après une note de M. Liouviile {Bulletin de la Société analomique de Paris, 1865, 2* série, t. X, p. 676), il semble que la psorentérie puisse- se développer chez des personnes qui sont placées dans un foyer cholérique, sans que ces personnes soient atteintes du choléra. Voici les faits rapportés par M. Liouviile : Parmi les aliénés de Bicêtre, il y eût en 1865 une dizaine de cas de choléra qui se terminèrent par la mort; tous ces cholériques avaient de la psorentérie. Tous les sujets de la même division qui succombèrent à des maladies étrangères au choléra, présentèrent également de la psorcnlérie ; on en trouva par exemple chez un |)endu et chez un épileptique mort pendant un accès. Au contraire, dans les autres divisions de l'hôpital bien séparées de la première et indemnes du choléra, on ne rencontra jamais la psorentérie sur les cadavres

En résumé : la psorentérie est due à l'hypertrophie des follicules clos isolés de l'intestin grêle ; on la rencontre presque constamment chez les cholériques morts pendant la période algide; mais comme elle s'observe dans des états pathologiques tout à faits différents du choléra, on ne peut pas lui accorder une grande valeur séméiotique.

L'intestin grêle est le siège d'une altération plus remarquable, à notre avis, que la psorentérie elle-même. Nous avons vu que les flocons blanchâtres qui donnent aux selles des cholériques un aspect si caractéristique, étaient composés de plaques d'épithéliura, nous avons vu aussi que la matière crémeuse qui recouvrait la muqueuse était également formée de cellules épithéliales plus ou moins altérées ; il était facile de prévoir que l'on trouverait les villosités en voie de desquamation, c'est en effet ce qu'un grand nombre d'observateurs ont constaté (Gh. Robin, Th. Anger, Ranvier et Corail, Niemeyer). On peut comparer, dit Niemeyer, l'intestin d'un cholérique à la peau privée de son épidémie par un vésicatoire ; comparaison ingénieuse qui rend compte en partie de la transsudation séreuse dont l'intestin est le siège.

Lorsque les malades ne meurent pas trop rapidement, on constate quelquefois des érosions de la muqueuse, de petites plaques de quelques millimètres carrés où les villosités ont disparu (Gh. Robin, Traité des humeurs, p. 205). Le ?" Pacini avait déjà signalé l'absence d'un grand nombre de villosités intestinales chez quelques cholériques.

La chute des villosités est un fait assez rare, mais leur desquamation dans une étendue plus ou moins grande est un fait constant.

Dans l'intérieur des villosités on observe souvent un grand nombre de granulations pigmentaires, ainsi que dans les produits de la desquamation. N'est-ce pas là ce que quelques auteurs, Klob entre autres, eut pris pour des spores de

cliampigaons? (Klob, Étude anatomo-pathologique sur la nature du processus cholérique. Leipzig, 1867).

La muqueuse intestinale subit quelquefois des altérations ptus profondes. Le réseau veineux superficiel de l'intestin peut être mis à nu (Hornev, Journal américain des sciences médicales, août 1835); dans quelques cas on a noté des ulcérations irrégulières; un ramollissement de la muqueuse avec coloration noirâtre (J. Besnier); un état macéré de la muqueuse intestinale (Tholozan), mais ce sont là des faits exceptionnels.

L'intestin grêle des cholériques présente, en somme, trois lésions importantes qui, réunies, sont presque pathognomoniques du clioléra : 1" Coloration hortensia de la portion inférieure de l'intestin grêle ; 2^ |jsorentérie; 3" desquamation des villosités.

Les lésions du gros intestin sont, en général, beaucoup moins accentuées que celles de l'intestin grêle, et comme elles sont de même nature, nous ne ferons que les signaler sans y insister.

Le gr. s intestin ne présente pas, à l'extérieur, la coloration rosée de l'intestin grêle; il renferme, en général, peu de sérosité. Â sa surface interne, on trouve une matière crémeuse formée, comme dans l'intestin grêle, par les produits de la desquamation de l'épithélium, seulement ici les cellules sont rares, quelques-unes sont chargées de granulations graisseuses et la matière amorphe grenue, qui les unit, est plus abondante (Ch. Robin, Traité des humeurs, p. 205). La muqueuse est ({uelquefois le siège d'une injection veineuse grossière, mais le plus souvent, comme le fait remarquer Griesingcr, l'hypéiémie de la muqueuse intestinale s'arrête brusquement à la valvule de Bauhin, et le gros intestin tranche par sa pâleur à côté de l'intestin grêle. Dans la moitié des cas, environ, on observe delà psorentérie dans le gros intestin; les follicules clos, hypeitroplàés, deviennent assez volontiers le point de dépait d'ulcérations dyscntéril'ormes. Ces ulcéi allons s'observent principalement chez des malades morts pendant la réaction ; nous y reviendrons, en parlant des lésions de cette deuxième période.

Foie et vésicule biliaire. En général, le foie est un peu diminué de volume, sa surface est pâle ; à la coupe, il ne s'écoule que très-peu de sang, le parenchyme est mou et sec. Il est à cette règle de nombreuses exceptions. M. Tliolozan, par exemple, a noté, dans plus de la moitié des cas de la congestion du foie et dans près du quart des cas, un piqueté ecchymotique à sa surface; il explique par la congestion du foie l'ictère qui survient assez souvent dans le cours du choléra. Slâdeler a trouvé de la leucine dans le foie des cholériques. M. Bouchut, en 1849, a signalé la disparition de la matière glycogène [Comptes rendus de la Société de biologie. Mars 1849).

La vésicule biliaire est, le plus souvent, pleine d'une bile un peu épaissie, et, ce qui a lieu d'étonner quand on vient de rencontrer un liquide tout à fait incolore dans l'intestin grêle, il suffit de presser sur la vésicule pour faire couler de la bile dans l'intestin; quelquefois, il est vrai, une forte pression est nécessaire pour obtenir ce résultat. On s'est beaucoup demandé pourquoi la bile n'était plus excrétée chez les cholériques ; on a invoqué tour à tour l'épaississement de la bile et la présence de flocons blanchâtres (Rayer) ; l'obstruction des canaux biliaires par des bouchons de mucus ; m;iis la bile ne s'épaissit que par suite de son séjour prolongé dans la vésicule, et l'on n'a jamais trouvé dans les canaux biliaires des bouchons de mucus suffisants pour les oblitérer. Si l'on ne trouve pas de bile dans l'intestin, c'est que le foie n'en sécrète plus; la vésicule du fiel reste pleine, parce

qu'elle joue un rôle très-peu actif dans l'excrétion de la bile (il est très-rare de la trouver vide sur les cadavres, en général).

La vésicule et les canaux biliaires présentent souvent des traces de desquamation épilhéliale. Dans un cas, MM. Briquet et Mignot ont observé de la cbolécystite, le contenu de la vésicule était jaunâtre et purulent. Nous verrons que cette inflammation se produit assez souvent à la période de réaction,

La rate est, en général, petite, assez pâle, ridée à sa surface. A la coupe, on la trouve sèche et consistante, il s'écoule très-peu de sang. Dans quelques cas, cependant, la rate est hypertrophiée ; l'hypertrophie serait même la règle si l'on s'en rapportait seulement aux observations de M, Tholozan, qui a trouvé la rate augmentée de volume dans les trois cinquièmes des autopsies ; plusieurs fois la rate avait doublé de volume; dans près de la moitié des cas, il y avait un léger degré de ramollissement, quelquefois uu légei' piqueté ecchymotique à sa surface ou même de petits noyaux apoplectiques. Griesinger a aussi noté, dans quelques cas, de petits iufarctus de la rate.

On n'a signalé aucune altération du côté du pancréas.

Organes génito-urinaires. Le volume des reins est normal, leur consistance normale ou un peu diminuée; au-dessous de la capsule, on voit souvent des arborisations vasculaires nombreuses.

Sur la coupe, on constate le plus souvent une hypérémie assez vive qui porte soit sur les deux substances, soit sur la substance des pyramides seulement; les mamelons surtout sont fortement hypérémiés. Eu pressant sur les mamelons, on fait suinter une petite quantité de liquide crémeux, bleuâtre; l'examen histologique démontre que ce liquide est formé par les produits de desquamation des tubuli. Plusieurs auteurs ont voulu voir, dans la présence de cette matière blanchâtre, une preuve de l'élimination par les reins du poison cholérique; les reins, qui ne sécrètent absolument rien à cette période, ne peuvent pas éliminer grand chose. Quant à cette matière blanchâtre, elle se rencontre presque toujours sur le cadavre.

MM. Briquet et Mignot ont signalé, les premiers, dans l'intérieur des tubes de Bellini, de petites taches, radiées, jaunâtres, formées par l'accumulation de cristaux d'acide urique; ils ont noté cette lésion 13 fois sur 35 cas. La formation de ces cristaux s'explique par la concentration de l'urine et l'arrêt de son écoulement. Dans le sclérème des nouveau-nés qui s'accompagne d'infiltration de sérosité dans le tissu cellulaire, d'une forte dépression delà circulation et d'un ralentissement considérable de la diurèse, MM. Briquet et Mignot ont trouvé la même lésion, seulement les cristaux se composaient d'urate d'ammoniaque et non d'acide urique.

L'examen histologique des reins a été fait avec soin, en particulier, par MM. Charcot et Cornil. Il est très-rare, même lorsque la mort est arrivée rapidement, de ne trouver aucune lésion des tubuli. En général, l'épithélium est en voie de dégénérescence graisseuse, très-souvent les tubuli sont obstrués par des cylindres épithéliaux ou hyalins. La sécrétion de l'urine étant nulle, on conçoit que tous les produits pathologiques qui seraient entraînés à l'état normal, s'accumulent sur place, ils disparaissent très-rapidement dès que la sécrétion rénale se rétablit.

Les calices et les bassinets sont le plus souvent injectés ; rarement on observe à leur surface interne des plaques ecchymotiques (Tholozan). La muqueuse des bassinets, ainsi que celle des uretères, est assez souvent recouverte d'une mince

couche de matière blanchâtre formée par des débris d'épithélium pavimenteux. La vessie est vide et rétractée. Sa muqueuse présente souvent les traces d'une vive congestion, et quelquefois elle est recouverte par des produits de desquamation.

Les organes génitaux de l'homme ne présentent rien à noter. Les organes génitaux de la femme sont fréquemment congestionnés. Il n'est pas rare de rencontrer des ecchymoses sur les ovaires ou même des hémorrhagies interstitielles (Briquet et Mignot). Chez trois femmes décédées pendant la grossesse, MM. Briquet et Mignot ont constaté que les membranes n'étaient pas altérées et que l'eau de l'amnios n'avait pas diminué sensiblement, circonstance bien remarquable dans une maladie qui tarit toutes les sécrétions, et qui provoque même la résorption des épaiichements pathologiques de sérosité; chez une de ces femmes, il s'était produit une petite hémorrhagie placentaire interstitielle.

Les épanchements sangnins dans l'utérus ne sont pas rares (Griesinger). La muqueuse vaginale présente, en général, de la rougeur, ainsi que la muqueuse utérine et quelquefois des ecchymoses.

Organes respiratoires. On ne trouve jamais dans le larynx, de lésions capables d'expliquer les troubles de la voix qui surviennent constamment chez les cholériques; ces troubles ne dépendent pas d'une lésion matérielle, mais d'un vice de fonctionnement des muscles du larynx (Magendie, Leçons sur le choléra, 1852). La muqueuse laryngée est pâle, rarement violacée.

La muqueuse trachéale est plus souvent injectée que la muqueuse laryngée, surtout dans sa moitié inférieure, oîi l'on a rencontré plusieurs lois des infiltrations sanguines (Tholozan). Les follicules muqueux ne sont pas hypertrophiés, en général (J. Besnier). M. Tholozan est le seul observateur qui ait noté l'hypertrophie de ces follicules dans tous les cas. Assez souvent on trouve, à la surface de la muqueuse trachéale, une matière blanchâtre signalée déjà par Bouillaud et Contour; nous y reviendrons à propos des bronches.

La muqneuse des bronches est colorée en rouge livide dans la moitié des cas environ (Gendrin, Tholozan). M. J. Besnier a très-bien décrit les lésions des bronches quand le choléra prend, dès le début, la forme asphyxiqne (Thèse de Paris, 1867). Dans tous ces cas, il a trouvé à la surface des muqueuses trachéale et broncljique, une matière grisâtre ou jaunâtre assez abondante quelquefois pour rétrécir très-notablement le calibre des vaisseaux aériens. Cette matière crémeuse est formée presque en entier par des éléments cellulaires : cellules étroites et allongées à cils vibratiles présentant, les unes et les autres, des noyaux très-distincts ; cellules irrégulières ou arrondies dépourvues de cils vibratiles et quelquefois de noyau qui, dans ces cas, est remplacé par des granulations nombreuses. En résumé, cet enduit est formé par l'accumulation des cellules épithéliales delà muqueuse à différentes périodes de leur évolution régressive; la muqueuse sousjacente est toujours iouge violacée, quelquefois ramollie.

Les plèvres sont souvent recouvertes d'un enduit visqueux analogue à celui que nous avons signalé à la surface du péritoine. Griesinger a constaté dans cet enduit la présence de nombreux éléments de l'endothélium. Assez souvent les plèvres sont comme desséchées ; il n'y a jamais d'épanchement. Sous les plèvres (viscérales ou pariétales), on rencontre fréquemment de petites ecchymoses (Briquet et Mignot, Niemeyer, Tholozan, Gutlstadt, ouvr. cités). Ces ecchymoses sous-pleurales sont surtout fréquentes dans la forme asphyxiqne du choléra, elles siègent principalement à la l'ace postéro-externc des poumons (J. Besnier).

Les poumons s'affaissent complélement à l'ouveiture du thorax, leur |i;irlie antérieure est pâle, anémiée; sur une coupe, on est frappé de l'état de sécheresse du parenchyme (Niemeyer). Il n'est pas très-rare de ri^ncontrer, à la partie postéro-inférieure, un certain degré d'engouement, Ja congestion peut même être assez intense pour donner lieu à la formation de petits foyers hémorrhagiques ; mais c'est là un fait exceptionnel. Niemeyer avance même que, chez les cholériques il n'y a jamais ni œdème du poumon, ni hypostase. Ma;rendie a lait remarquer que les vaisseaux pulmonaires restaient parfaitemeut perméahles; quand on injecte de l'eau par l'artère pulmonaire, elle ressort très-facilement par les veines en entraînant le sang contenu dans les vaisseaux. Magendie a, de plus, signalé la fréquence de l'emphysème pulmonaire chez les cholériques : Quand un cholérique ne succombe qu'au bout de 30 à 56 heures, il est rare, dit-il, de ne pas trouver de l'emphysème [Leçons sur le choléra, 1832). Cet emphysème s'explique par les eflorts d'inspiration que font les malades durant la période asphyxique ; il est d'autant plus marqué, que la période asphyxique s'est prolongée davantage. Le mécanisme de production de l'emphysème est ici le même que chez les animaux sur lesquels on a pratiqué la section des pneumogastriques (Cl. Bernard, Leçons sur la physiologie du système nerveux).

Malgré cet emphysème, on peut dire que les poumons des cholériques sont sains, en général. M. Tholozan a cependant trouvé, dans ces viscères, des altérations fréquentes qu'il classe ainsi : congestions, infiltrations sanguines diffuses, apoplexies. Dans plus des quatre cinquièmes des autopsies, M. Tholozan a rencontré des infiltrations sanguines diverses du côté des poumons. Nous verrons plus loin que le même observateur a noté des infiltrations sanguines du cœur dans un nombre de cas beaucoup plus grand que les auties auteurs. Cette diiférence de résultats peut s'expliquer de deux façons : ou bien la forme dominante observée par M. Tholozan, au Val-de-Grâce, a été la forme de choléra asphyxique qui s'accompagne si souvent d'hémorrhagies du côté du cœur et des poumons ; ou bien les malades du Yal-de-Gràce présentaient une disposition spéciale aux hémorrhagies.

Très-rarement on trouve de la pneumonie à cette période du choléra. M. Tholozan, qui en a rencontré deux fois, explique ces faits par une simple coïncidence; tel n'est pas l'avis de M. J. Besnier, qui rapporte un troisième cas de pneumonie lobulaire dé\eloppée pendant la période algide du choléra ; il pense que la pneumonie dépend d'un processus analogue à celui qui détermine la desquamation de la muqueuse bronchique.

Appareil de la circulation. Le péricarde est quelquefois desséché, transparent à sa partie antérieure; il n'y a là rien de bien spécial au choléra; nous avons trouvé la même lésion sur des sujets morts d'affections tout autres, de fièvre typhoïde, par exemple. La face interne du péricarde est assez souvent revêtue d'un liquide visqueux analogue à celui qui recouvre le péritoine et les plèvres ; mais sur le péricarde, cet enduit fait souvent défaut; quelques auteurs ne l'ont jamais rencontré (Briquet et Mignot). Rarement il existe un peu de sérosité dans le péricarde.

Les vaisseaux de la face externe du cœur, fortement injectés, se dessinent sous le feuillet viscéral de la séreuse. Les ecchymoses sons-péricardiques ne sont pas rares, M. Tholozan, qui en a rencontré dans les trois quarts des autopsies qu'il a faites, les décrit très-bien. Elles se montrent, le plus souvent, à la face postérieure du cœur, dajis les sillons auriculo-ventriculaircs ou interventriculaires, elles se

développent surtout le long des gros vaisseaux, dans les points qui sont riches en tissu cellulo-adipeux. Tantôt c'est un simple piqueté rosé, rouge ou noirâtre; tantôt ce sont des plaques ecchymofiques assez larges, isolées ou réunies en chapelet le long des gros vaisseaux. Ces ecchymoses sous-péricardiques s'observent surtout dans la forme asphyxique du choléra.

Le cœur gauche est petit, reveim sur lui-même ; il ne contient, en général, pas de sang ; le cœur droit est, au contraire, distendu par du sang el des caillots plus ou moins consistants; on ne rencontre pas de lésions aux orifices. M. Tholozan a noté, dans plus de la moitié des autopsies, des ecchymoses sous l'endocarde ; elles se montrent presque toujours dans le ventricule gauche, plus vasculaire, dit M. Tholozan, que le ventricule droit. Les ecchymoses sont beaucoup plus rares sous l'endocarde que sous ie péricarde.

Les fibres musculaires du cœur sont-elles altérées? Annesley disait, dès 1825, que la substance du cœur était [ilus molle, plus friable qu'à l'état normal, chez les cholériques. MM. Briquet et Mignot ont signalé, un certain nombre de fois, le ramollissement des parois du cœur, leur friabilité, leur changement de coloration (coloration feuille morte); M. Tholozan a trouvé aussi que les fibres musculaires du cœur avaient perdu de leur cohérence, qu'elles s'écrasaient plus facilement qu'à l'état normal (au Val-de-Grâce, les autopsies étaient faites 8 à 10 heures après la mort, ce qui exclut toute altération cadavérique) ; enfin M. Th. Angera noté, dans quelques cas, un commencement de dégénérescence graisseuse des fibres du cœur. Malgré tous ces témoignages, les altérations des fibres musculaires du cœur dans le choléra sont encore très-problématiques.

Les artères sont petites et vides de sang ; les gros troncs veineux sont, au contraire, gorgés d'un sang noir mélangé quelquefois de caillots.

Nous n'avons pas à revenir ici sur la composition chimique du sang, nous dirons seulement quelques mots de ses caractères physiques sur le cadavre. Le sang est peu abondant, accumulé dans le cœur droit et les grosses veines; noirâtre, épais, poisseux, il justifie la comparaison que l'on en a faite avec de la confiture de groseilles mal cuile. M. Tholozan déclare qu'il n'a jamais trouvé de concrétions fibrineuses dans les cavités du cœur; M. Graux, au contraire, dit avoir rencontré constamment un caillot fibrineux dans le cœur droit; ce caillot se prolongeait souvent dans l'artère pulmonaire, qu'il obstruait dans une partie de son calibre, et il était beaucoup plus résistant que les caillots de l'agonie. Nous verrons plus tard que M. Graux fait jouer un rôle important à ces caillots fibrineux dans la physiologie pathologique du choléra. M. J. Besnier a constaté, dans quelques cas seulement, des caillots fibrineux enchevêtrés dans les muscles papillaires du cœur droit, se prolongeant jusque dans l'artère pulmonaire; l'examen microscopique n'a révélé, dans ces caillots, que l'existence des éléments de la fibrine, ce qui prouve que leur formation n'avait pas précédé de beaucoup la mort.

Stokes rapporte une observation de caillot fibrineux du ventricule gauche, s'étendant jusque dans l'aorte chez un cholérique (Traité des maladies du cœur ei de l'aorte. Trad. du docteur Sénac, p. 125).

La présence de caillots fibrineux dans le cœur n'est pas la règle, comme le croyait Grau.\> mais l'exception.

Ganglions et vaisseaux lymphatiques. Magendie, qui a examiné avec soin les ganglions lymphatiques, le canal thoracique et les chylifères d'un grand nombre de cboléri((ues, n'a jamais rien trouvé de remarquable de ce côté. Les ganglions mésenlériques eux-mêmes sont le plus souvent sains, quelquefois seu-

lement ils présentent nn faible degré de tuméfaction et de ramollissement; M. Tliolozan a noté cette légère altération dans la moitié des autopsies environ.

On pourrait parler ici de la psorentérie, car il est très-probable, d'après les recberches modernes, que les follicules clos de l'intestin se rattachent h l'appareil lymphatique. D'après Vircbow, l'iiypertrophie de ces follicules expliquerait l'abondance des leucocytes dans le sang des cholériques {Pathologie cellulaire, 9* leçon).

Système nerveux. Le docteur Gordon a signalé depuis longtemps l'injection des vaisseaux de l'encéphale et l'épaississement des méninges dans le choléra. En France, lors de la première apparition du choléra, toute l'attention des médecins se concentra sur les organes abdominaux, et l'on fit bon marché des lésions du système nerveux (Bouillaud, Broussais). C'est seulement lors de la deuxième épidémie, que MM. Michel Lévy, Briquet et Mignot attirèrent l'attention sur les lésions si importantes de l'encépliale.

Les sinus de la dure-mère sont gorgés d'un sang noir, grumeleux; l'arachnoïde et la pie-mère, très- finement injectées, donnent à la surface des hémisphères cérébraux une coloration pourprée. Les suffnsions sanguines ou séro-sanguines ne sont pas rares dans les mailles de la pie-mère (Tholozan) ; le plus souvent elles occipent les parties inférieures des faces latérales des hémisphères cérébraux, plus rarement, la face inférieure des lobes antérieurs, la partie postérieure du cervelet ou la surface des pédoncules cérébraux. Ces ecchymoses se rencontrent principalement dans les cas qui se sont terminés par asphyxie.

L'arachnoïde est quelquefois tapissée à sa surface interne par nn enduit visqueux, comme les autres séreuses (Velpeau, Griesinger). L'œdème sous-arachnoïdien, les adhérences de la pie-mère à la substance grise, les plaques laiteuses, ont été signalées un certain nombre de fois. M. J. Périer surtout a rencontré, dans un très-grand nombre de cas, des taches opalescentes des méninges formées, dit-il, par des dépôts de lymphe plastique {Rapport sur l épidémie de choléra de 1865 dans la province d'Alger. In Bulletin de la Société de méd. d'Alger, 1865). M. J. Périer n'hésite pas à attribuer à ces lésions le caractère inflammatoire; toujours il les a trouvées plus accentuées à la période algide qu'à la période de réaction; les autopsies faites par M. J. Périer n'ont jamais été complètement négatives relativement aux méninges.

La consistance du cerveau est normale ou un peu exagérée (Tholozan, J. Besnier). La substance grise et la substance blanche sont à peu près constamment hypérémiées, et cette hypérémie se traduit, sur la coupe, par un piqueté trèsabondant. Biihl a trouvé dans les plus fins capillaires de la substance grise, de nombreux dépôts de pigment.

Le liquide encéphalo-rachidien existe, le plus souvent, en quantité à peu près normale.

Les sinus rachidiens sont, en générai, le siège d'une congestion très-forte, et il n'est pas rare de rencontrer des ecchymoses sous la dure-mère (une fois sur deux, M. Tholozan).

L'arachnoïde et la pie-mère spinale, le plus souvent hypérémiées, sont rarement le siège d'ecchymoses.

La moelle épinière est aussi hypérémiée; la moelle allongée l'est souvent davantage que la moelle proprement dite. D'après M. J. Besnier^ l'hypérémie cérébro-spinale serait d'autant plus accentuée que les crampes auraient été plus fortes.

M. Tholozan a noté, dans les deux tiers des cas, un ramollissement partiel de la moelle, siégeant surtout dans la partie cervicale. Les autres auteurs ne parlent pas de cette lésion importante, il faut donc croire qu'elle n'est pas constante.

Les nerfs ne présentent pas d'altérations. M. Boiiillaud, qui examinait avec soin les pneumogastriques chez tous les cholériques qui mouraient dans son service, n'a trouvé que trois fois de petites ecchymoses sur ce nerf.

Grand sympathique. Un intérêt tout particulier se rattachait à la recherche des lésions du grand sympathique, puisque la physiologie pathologique semblait indiquer que le poison cholérique agissait principalement sur ce centre nerveux. Dès 1852, on fit de nombreuses recherches ; à Vienne, principalement, on examinait toujours l'état des ganglions du grand sympathique chez les sujets morts du choléra. Dans quelques cas seulement, on trouva de légères indurations de ces ganglions ou de petits épanchements sanguins interstitiels. Bouillaud n'a jamais observé aucune lésion des ganglions semi-lunaires, ni des plexus qui en émanent. Dcipech est à peu près le seul médecin qui dise avoir rencontré des altérations presque constantes de ces ganglions ; d'après lui, les ganglions semi-lunaires, chez les cholériques, sont plus volumineux, moins denses qu'à l'état normal, et souvent même ramollis d'une façon remarquable. Les recherches ultérieures n'ont pas confirmé ces observations de Delpech.

xippareil locomoteur. Les os sont, en général, fortement congestionnés. Les muscles sont denses, moins humides qu'à l'état normal, colorés en rouge sombre. MM. Cornil et Ranvier ont examiné, dans un grand nombre de cas, la structure des muscles, deux ibis seulement ils ont trouvé de la dégénérescence graisseuse. C'est là une lésion très-rare et qui ne présente rien de caractéristique (communication particulière de M. Cornil).

Résume' des altérations de la période algide. Ces altérations portent principalement sur le système nerveux (hypérémie cérébro-spinale), sur le système digestif (hypérémie et desquamation de la muqueuse de l'intestin grêle, psorentérie); sur les reins (desquamation de l'épithélium des tubuli); elles sont en général d'autant plus accentuées que la période algide a duré davantage, elles peuvent être très-peu marquées si la mort survient très-rapidement. Ces lésions sont dues soit à des injections vasculaires (hypérémie de la muqueuse intestinale, des méninges, de la moelle des os) ; soit à des ruptures de vaisseaux capillaires (ecchymoses sous le péritoine, sous les plèvres, l'endocarde, le péricarde, la duremère, etc.) ; soit à des desquamations épithéliales : desquamation des muqueuses, de la muqueuse intestinale surtout, mais aussi des muqueuses œsophagienne, stomacale, bronchique, vésicale, etc., d'où l'enduit crémeux que l'on rencontre souvent sur ces surfaces ; desquamation des séreuses d'oii l'enduit visqueux, qui recouvre presque toujours le péritoine et les plèvres, beaucoup plus rarement le péricarde et l'arachnoïde; enfin desquamation des tubuli des reins. La psorentérie est la seule lésion importante qui ne rentre pas dans ce cadre.

Période de réaction. MM. Briquet et Mignot ont décrit séparément les lésions anatomiques observées chez les cholériques, suivant qu'ils avaient succombé à une réaction incomplète, à des accidents cérébraux (congestion cérébrale, méningoencéphalite), ou à des accidents thoraciques (pneumonie). Ces divisions nous semblent inutiles, elles exposent à un grand nombre de redites et si l'on voulait les conserver, il faudiait les multiplier encore. Nous parlerons peu des cas, où la mort survient à la suite d'une réaction incomplète, les lésions de la première période sont alors mêlées dans une mesure très-variable à celles de la deuxième ;

nous nous occuperons spécialement des cholériques morts en pleine réaction.

Habitude extérieure des cadavres. On ne trouve plus de plaques livides à la surface du corps. La rigidité cadavérique s'établit moins vite que chez les sujets morts pendant la première période, et cesse plus promptement. La température ne s'élève plus guère après la mort; on n'observe plus de mouvements spontanés sur les cadavres. En un mot les cadavres des cholériques morts à la période de réaction ne diffèrent pas des cadavres ordinaires.

Organes digestifs et annexes. La bouche, la langue, le pharynx, l'œsophage ne présentent rien de particulier.

Le péritoine a repris son aspect normal. L'injection veineuse sous-péritonéale a presque toujours disparu, ainsi que l'enduit visqueux de cette séreuse. La péritonite est très-rare. Sur trente-quatre autopsies, MM. Briquet et Migiiot n'ont noté qu'une fois des traces d'inflammation du péritoine (fausses membres, léger épanchement séro-sanguinolent).

La muqueuse stomacale présente assez souvent des traces d'injection, quelquefois même l'injection est générale; assez souvent aussi elle est le siège d'un catarrhe plus ou moins intense. Le ramollissement de la muqueuse stomacale, surtout au niveau du grand cul-de-sac, a été signalé par différents auteurs; une exs\idation croupale a été notée exceptionnellement (Pirogoff). La gangrène de l'estomac est excessivement rare; un seul cas a été rapporté par Bouillaud, encore est-il permis d'élever des doutes au sujet de cette observation très-incomplète.

Le liquide renfermé dans l'intestin grêle n'a plus les caractères du liquide cholérique ; il est coloré par la bile et il a repris l'odeur des matières intestinales. La muqueuse de l'intestin grêle n'a plus la coloration hortensia, mais souvent on note une injection fine et serrée, par plaques, qui occupe principalement les dernières portions de l'intestin grêle. Les plaques de Peyer sont souvent un peu tuméfiées, la psorentérie est beaucoup moins apparente qu'à la période algide, ou même elle a disparu.

La gangrène de l'intestin grêle est assez rare. Bouillaud ne l'a observée qu'une seule fois ; sur cent vingt autopsies pratiquées dans le service de M. Horteloup, on ne l'a rencontrée qu'une fois (Â. Mouchet, Observations d'accidents gangreneux chez les cholériques, in Archiv. générales, 1867). D'après Griesinger, les valvules conniventes de l'iléon seraient assez Iréquemment tuméfiées, imbibées de sang ou pâles et infiltrées d'un exsudât solide. Ce sont là pour l'auteur allemand des processus diphthéritiques qui conduisent à une mortification superficielle. La mortification peut s'étendre à toute l'épaisseur de la paroi intestinale ; on a vu la perforation de l'intestin survenir dans ces cas (llamernyk). Ces lésions gangreneuses se produisent en général au voisinage de la valvule iléo-csecale.

Les matières renfermées dans le gros intestin sont colorées par la bile, quelquefois même de consistance solide. La muqueuse du gros intestin est souvent pâle, rarement injectée par places et ramollie. Assez fréquemment la muqueuse du caecum et celle du rectum sont le siège de petites ulcérations qui ont tout à fait l'aspect d'ulcérations dysentériques. Cette ressemblance s'explique facilement, car ces deux espèces d'ulcérations ont le même siège anatomique; les unes et les autres procèdent de l'ulcération des follicules clos du gros intestin préalablement hypertrophiés. Pirogoff, Wedl ont signalé la présence d'exsudations croupales à la surface de ces ulcérations. Griesinger f;iit remarquer avec raison que ces processus diphthéritiques, communs dans certaines épidémies, sont très-rares dans d'autres ;

8i8 CHOLÉRA.

ainsi en 1848 les médecins de Vienne et de Saint-Pétersbourg les ont notés dans un Irès-grand nombre de cas, tandis qu'en France aucun auteur ne les signalait; à Berlin, en 18G6,Conlieim trouva dans quelques cas, au début de l'épidémie, une dipbtliérie très-étendue de l'intestin grêle, pareille lésion ne fut plus retrouvée durant tout le cours de l'épidémie (Guttstadt, Des caractères anatomiques du choléra à Berlin en 1866. In Deutsche Klinik, n" 27).

La gangrène du gros intestin est plus commune que celle de l'intestin grêle; elle a été rencontrée six fois à l'autopsie par Bouillaud, elle se présente sous forme de plaques grisâtres ou noirâtres, fétides, peu profondes ; jamais on ne l'a diagnostiquée pendant la vie.

Le foie présente assez souvent une coloration foncée, indice d'une congestion sanguine. M. Tliolozan a noté de la congestion du foie dans la moitié des cas, quelquefois du ramollissement ou des lobules apoplectiques.

La muqueuse de la vésicule biliaire est fréquemment le siège d'un catarrhe intense, qui peut aller jusqu'à l'inflammation. MM. Briquet et Mignot ont observé la cboiécystite quatre fois sur trente-quatre cas, la vésicule contenait dans ces cas un liquide clair et muqueux ou jaunâtre et purulent. On a noté un certain nombre de fois des ecchymoses sous-muqueuses, des plaques diphlhéritiques, des ulcérations et même des perforations de la vésicule (Pirogoff).

La rate présente en général un volume normal, quelquefois cependant elle est augmentée de volume et ramollie (Tholozan). Dans quelques cas, on à noté des infarctus ou même des ruptures de la rate (Niemeyer).

Organes çjénito-nr inaires. Quelquefois augmentés de volume, les reins sont jiresque toujours le siège d'une hypérémie plus ou moins intense. On ne retrouve dans les tubuh, ni cristaux d'acide urique, ni matière blanchâtre suintant par la pression des mamelons. Le microscope montre presque toujours une altération graisseuse de l'épithélium des tubuli, altération qui explique fort bien la présence de l'albumine dans les premières urines des cholériques. En général l'épithélium rénal se répare rapidement, il est très-rare que la lésion des reins persiste et entraîne une albuminurie chronique ; il y en a cependant quelques exemples dans la science (Hamernyk).

La pyélite ou du moins le catarrhe des calices et des bassinets sont assez fréquents.

La vessie n'est plus rétractée, elle contient généralement de l'urine, très-rarement la muqueuse vésicale est le siège de processus diphthéritiques.

Les organes génitaux ne présentent en général rien de remarquable ; dans quelques épidémies on a rencontré fréquemment des productions pseudo-membraneuses sur les muqueuses utérine et vaginale.

Organes respiratoires. Le larynx est en général sain, il peut se iaire une iiifdtralion purulente sous-muqueuse (Griesinger), mais c'est là un accident des plus rares, ainsi que la production de fausses membranes.

La muqueuse des bronches présente très-souvent des traces d'inflammation. Les petites bronches sont quelquefois obstruées par des dépôts pseudo-membraneux, le grosses bronches tapissées de ces mêmes produits. Ce processus n'a rien de commun avec celui du croup ou de la diphlbérie, ces espèces de fausses membranes sont formées par les produits d'hypersécrétion de la muqueuse bronchique (J. Besnier).

La pleurésie est très-rare, elle n'a pas été notée une seule fois par MM. Briquet et Mignot. Rayer cite deux cas de pleurésie avec exsudais purulents. M. J. Besnier

a vu, dans un cas, la mort survenir à la suite d'un épaucliement double dans les plèvres.

La pneumonie est un des accidents les plus fréquents de la période de réaction. Rayer signalait ce fait dès 1832, sur quarante autopsies de cholériques, il avait rencontré cinq fois des pneumonies consécutives ; trois fois des pneumonies doubles; trois fois des pneumonies à la période d'hépatisation grise ; une fois la pneumonie lobulaire. MM. Briquet et Mignot ont observé neuf fois des pneumonies sur trente-sept sujets morts à la période de réaction. La pneumonie des cholériques peut être franche, mais c'est le cas le plus rare. On a comparé avec raison la pneumonie des cholériques à celle qui survient dans le cours des fièvres graves ; elle est souvent lobulaire, suppure facilement et peut se terminer par gangrène.

Quand les poumons ne sont pas enflammés, ils présentent du moins une hypérémie très-notable, de l'hypostase, de l'œdème ou même des infarctus hémorrhagiques.

La gangrène du poumon dans le choléra a été signalée depuis longtemps par MM. Rostan et Michel Lévy, elle est rare ; sur cinq cent quarante cas de choléra dans le service de M. Hortelonp, on n'a observé qu'une seule fois la gangrène pulmonaire (Mouchet, mémoire cité); dans ce cas la gangrène était limitée à de petits foyers et s'accompagnait de pneumonie, mais les loyers gangreneux étaient trop indépendants des loyers pneumoniques, pour qu'on put admettre que la gangrène était consécutive à l'inflammation ; les divisions de l'artère pulmonaire, disséquées avec soin ne présentèrent rien de particulier.

Appareil de la circulation. Le péricarde est généralement sain. MM. Briquet et Mignot ont noté dans bon nombre de cas une diminution de consistance du cœur et une décoloration de ses fibres. On s'accorde à dire aujourd'hui que les fibres musculaires du cœur ne sont pas altérées. L'endocardite s'observe quelquefois. MM. Briquet et Mignot rapporlent deux cas d'endocardite aiguë survenue pendant le cours du choléra ; Griesinger a souvent rencontré des coagulations fibrineuses sur les valvules du cœur.

On trouve souvent dans le cœur droit des caillols fibrineux qui se prolongent dans les branches de l'artère pulmonaire et obstruent en p;irlie la lumière de ces vaisseaux. M. J. Besnier a trouvé une fois dans le ventricule droit un caillot fibrineux en voie de transformation graisseuse. Dans ce cas le poumon était le siège d'un infarctus qui renfermait des éléments identiques à ceux du caillot. Ce dernier luit est fort important : il prouve d'abord que les caillots fibrineux peuvent se produire chez les cholériques longtemps avant la mort, puisque la dégénérescence graisseuse avait eu le temps de se produire ; il montre de plus que ces caillots peuvent être le point de départ d'embolie.

Uu certain nombre de faits tendent à prouver que l'endartérite peut survenir pendant la période de réaction du choléra, ou pendant la convalescence. Le premier fait de ce genre a élé signalé par M. Laugier (De la gangrène dans le choléra in Gazette des hôpitaux, -1866). Il s'agit d'un malade qui fut pris de gangrène du pied, pendant la convalescence du clioléia ; à l'autopsie on trouva un caillot volumineux et très-adhérent dans l'artère péronière. La nouveauté de ce fait ne permettait pas à M. Laugier d'être très-affirmatif, aussi émet-il quelques doutes sur la 1 dation de la gangrène avec le choléra. De nouvelles observations vinrent bientôt éclaircir la question. Observation de M. le docteur Joffroy d'Ambérieu: Spbacèle de la partie antérieure des deux pieds chez uu Arabe cholérique, qui survécut au choléra et à la gangrène, après avoir perdu successivement tous ses

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métatarsiens. Observation de M. le docteur Lamare d'Honfleur: Spiiacèle du pied gauclie survenu à la suitt» d'une attaque de choléra (pour ces deux observations, voir la Gazette des hôpitaux du 15 décembre 1866). Un quatrième cas de gangrène des extrémités à la suite du choléra est dû à M. le docteur Bourdon; enfin M. Mouchet, dans l'excellent mémoire que nous avons déjà cité plusieurs fois, a noté trois nouveaux cas de gangrène dans le choléra, recueillis dans le service de M. Horteloup. Premier cas : plaques gangreneuses multiples survenues chez un cholérique autour d'un vésicatoire; deuxième cas : phlegmon gangreneux du bras à la suite d'une saignée; troisième cas ; phlegmon gangreneux de la région scapulaire droite. Dans ces trois cas, les artères correspondant aux foyers gangreneux furent disséquées avec soin, elles ne présentèrent rien de particulier.

Nous pensons que la gangrène dans le choléra peut se produire mécaniquement pour ainsi dire, grâce à la formation d'embolies, ou bien elle dépend uniquement de l'état général. La présence de caillots fibrineux dans les ventricules du cœur, de concrétions fibrineuses à la surface des valvules (Griesinger), expliquent la formation des embolies ; ce n'est pas là du reste une simple hypothèse, puisque dans im cas d'infarctus du poumon M. J. Besnier a constaté dans les branches de l'artère pulmonaire des élémenls analogues à ceux d'un caillot qui occupait le ventricule droit. Quant à la deuxième espèce de gangrène (gangrène tenant à l'état général), il est possible qu'elle se rattache à la glycosurie passagère, qui s'observe toujours pendant la période de réaction (Gubler). Les phlegmons gangreneux observés par M. Mouchet chez les cholériques avaient la plus grande ressemblance avec les phlegmons gangreneux des diabétiques.

Système nerveux. La dure-mère est le plus souvent intacte; l'arachnoïde et la pie-mère sont au contraire presque constamment le siège d'une injection très-vive (26 fois sur 37 cas, Briquet et Mignot); l'œdème sous-arachnoïdien est assez-fréquent. L'arachnoïde présente souvent des taches opalines, la pie-mère des adhérences à la substance grise. Les produits plastiques sont très-rares à la surface des méninges; MM. Briquet et Mignot n'en ont rencontré qu'une fois sur §7 autopsies ; jamais on n'a trouvé de pus.

Lorsque la mort est survenue à la suite d'accidents cérébraux, on observe presque toujours une injection fort vive de la substance blanche et de la substance grise. .Cette hypérémie peut être portée au point de donner lieu à des suffusions sanguines, ou même à de véritables foyers hémorrhagiques. Deux cas d'apoplexie cérébrale dans le choléra ont été signalés par Michel Lévy (Gazette des hôpitaux, 1848). Un troisième est rapporté par M. Tliolozan (ouvrage cité) ; un quatrième a été observé dans le service de M. Horteloup et communiqué par M. Mouchet à la Société anatomique de Paris, en 1866.

Exceptionnellement on a rencontré chez les cholériques un ramollissement partiel du cerveau ou un aplatissement des circonvolutions cérébrales indiquant qu'elles avaient été comprimées pendant la vie.

Le ramollissement des pyramides antérieures du bulbe a été observé deux fois par M. Potain, chez deux femmes cholériques, qui pendant la vie avaient présenté des phénomènes convulsifs. Dans le premier cas il y avait ramollissement des pyramides antérieures du bulbe rachidien ainsi que de la moelle jusqu'au renflement brachial; au microscope on ne trouva rien de remarquable qu'une friabilité plus grande des tubes nerveux. Dans le second cas, le ramollissement ne dépassait pas les pyramides antérieures du bulbe {Btdl. et mém. de la Soc. méd. des hôp. de Paris, 2^ série, 1867, t. III).

M. Decori a rencontré chez une femme, qui mourut d'une attaque de tétanos dans le cours du choléra, de petites ecchymoses sur le plancher du quatrième ventricule (Décori, thèse de doctorat, Paris, 1866).

Parmi ces lésions des méninges et de l'encéphale lui-même, il en est qui correspondent plus particulièrement à certaines formes symptomatiques de la période de réaction. Ainsi, chez les sujets qui sont tombés dans le coma, on trouve le plus souvent une injection très-vive des méninges, de l'œdèrne sous-arachnoïdien et quelquefois de la sérosité en grande abondance dans les ventricules ; chez ceux qui ont présenté la forme délirante, la pie-mère est injectée, adhérente à la substance grise, et il existe quelquefois des exsudais ; enfin aux accidents convulsifs correspond le ramollissement partiel du cerveau ou de la moelle. Il arrive souvent toutefois, de ne rencontrer aucune lésion cérébrale chez des cholériques qui sont morts à la suite d'accidents méningitiques (Etats méningitiques dans le choléra. Gaz. des hop. du 31 mars 1866. Revue hebdomadaire).

Les méninges spinales et la moelle elle-même présentent souvent des traces d'injection ; quelquefois on trouve des suffusions sanguines à la surface de la moelle ou des ramollissements partiels (Tholozan).

Le grand sympathique ne présente pas plus d'altérations qu'à la première période.

Appareil locomoteur. Il n'y a rien à noter de ce côté, les muscles ont repris leur couleur, leur consistance et leur humidité habituelles.

Résumé des lésions anatomiques de la période de réaction. Comme le fait observer Griesinger, il est impossible de donner une description générale des lésions qui se rapportent à la période de réaction. Ces lésions sont variables de siège et de nature; cependant on peut dire que ce qui prédomine, ce sont les processus inflammatoires : inflammations partielles de la muqueuse intestinale donnant lieu quelquefois à la production d'ulcérations (surtout dans le gros intestin), et d' exsudais fibrineux; cholécystite, néphrite, pyélite, cystite avec exsudais inflammatoires dans quelques cas, pneumonie, bronchite, endocardite, artérite, méningite. Ces inflammntions sont rarement franches, elles se terminent souvent par suppuration et par gangrène.

Ici, comme à la période algide, on peut remarquer que la variété de siège et la multiplicité des lésions anatomiques sont tout à fait contraires à la localisation de la maladie dans un organe quelconque.

Physiologie pathologique. Quelle que soit la nature du poison cholérique, que ce poison soit d'origine animale ou végétale, toujours est-il qu'il doit agir plus spécialement sur certains éléments de l'économie; c'est là ce que la physiologie pathologique doit chercher à élucider. Il ne s'agit plus ici d'expliquer tel ou tel symptôme, telle ou telle lésion anatomique, il faut rechercher sur quels éléments, ou du moins sur quel système d'éléments, sur quels organes agit primitivement le poison cholérique pour produire l'ensemble des symptômes et des lésions anatomiques que nous avons énumérées dans les chapitres qui précèdent. Avouons-le tout d'abord, la physiologie pathologique est encore impuissante à expliquer le choléra, mais explique-l-elle la scarlatine, la variole? Évidemment non. Cependant tandis que les médecins trouvaient tout naturel de voir mourir un homme de scarlatine, il leur semblait étrange d'en voir un autre succomber au choléra ; de là un o^rand nombre de théories du choléra plus ou moins ingénieuses, plus ou moins, phvsiolo'^'^iques, qui ont successivement vu le jour. Poumons le choléra, au point de vue physiologique n'est ni plus nimoinsmerveilleux quela scarlalineparexemple.

On a soutenu tour à tour que le poisou cholérique agissait : sur l'appareil di- '^estït, sur le sang, sur le cœur, sur le système nerveux cérébro-spinal, sur le système nerveux ganglionnaire, etc., etc.

Nous ne pouvons pas discuter en particulier toutes ces théories, qui du reste, se réduisent souvent à de simples hypothèses, nous nous contenterons d'examiner les propositions suivantes, qui renferment à peu près toutes les théories émises jusqu'à ce jour :

1° Le poison cholérique agit-il primitivement sur l'appareil digestif?

2° Le poison cholérique agit-il primitivement sur le sang?

5" Le poison cholérique agit-il primitivement sur le cœur?

¥ Le poison cholérique agit-il primitivement sur le centre nerveux cérébrospinal?

5° Le poison cholérique agit-il primitivement sur le grand sympathique?

6" Le poison cholérique porte-t-il son action tantôt sur un organe, tantôt sur un autre ?

1° Le poison cholérique agit-il primitivement sur V appareil digestif! La prédominance des symptômes gastro-intestinaux dans le choléra, a d'abord fait prévaloir cette opinion. Pour Broussais, le choléra est une gastro-entérite de nature spécifique ; pour Bouillaud, le phénomène capital du choléra c'est l'irritation gastro-intestinale; pour Gendrin, c'est l'hypercrinie des Ibllicules intestinaux; Barth, Grisolle, Niemeyer, Hamernyk, Guterbock, Dietl, etc., font jouer le plus grand rôle au catarrhe intestinal et à l'épaississemeut du sang qui en est la suite. Comme le dit Dalmas, à l'article Choléra du Dictionn. en 50 vol., quelque spécifique que soit une intlammation, il f.iut toujours qu'elle présente les principaux caractères des maladies inflammatoires; or nous avons vu que l'injection de la muqueuse de l'intestin grêle chez les cholériques n'avait pas les caractères de l'iiypérémie inflammatoire. Si l'on rencontre sur la muqueuse digestive des plaques finement injectées (Briquet et Mignof), il est facile de voir qu'elles sont la suite et non la cause de l'afflux de sérosité qui se fait vers ces surfaces ; on ne les rencontre en effet que quand la période algide s'est prolongée pendant un certain temps. Du reste, les évacuations alvines du choléra ne ressemblent en rien à celles de l'entérite; elles sont le fait d'une transsudation et non d'une sécrétion. Le choléra n'est donc pas une gastro-entérite.

Y a-t-il au moins irritation vive de la muqueuse intestinale, hypercrinie des follicules clos, pouvant expliquer l'abondance des évacuations alvines? Sans doute la muqueuse intestinale est irritée, l'abondante desquamation dont elle est le siège, est là pour le prouver, cette irritation explique la diarrhée prémonitoire, mais elle est impuissante cà expliquer les symptômes de l'attaque de choléra.

C'est ici le lieu d'examiner sous quelle influence se développe la psorentérie. L'hypertrophie des follicules clos de l'intestin n'est pas de nature inflammatoire. Un grand nombre d'auteurs ont écrit que cette hypertrophie se liait étroitement à l'abondance des évacuations alvines (Gendrin, Grisolle, Bouchut, J. Besnier,etc.). Pour MM. Briquet et Mignot le développement des follicules clos s'accomplirait d'une façon toute mécanique; voici comment ces auteurs s'expriment dans leur ouvrage si souvent cité plus haut : « Chargés de sécréter le fluide cholérique qui passe à travers leur tissu comme à travers un filtre, les follicules clos se pénètrent de sa partie séreuse à la manière d'une éponge. )> D'autre part, M. Briquet, dans son rapport à l'Académie (1865), revient sur cette explication et dit : « L'afflux de liquide cholérique se fuit vers tous les follicules de l'intestin, mais ceux qui

sont ouverts le laissent écouler. » La psorenlérie résulterait donc de la rétention du liquide cholérique dans les follicules clos.

L'abondance des évacuations intestinales ne dépend pas de la psorentérie. La psorentérie se rencontre en effet dans des maladies qui ne s'accompagnent pas d'ordinaire de diarrhée : scarlatine, variole, méningite cérébro-spinale, tandis qu'elle manque souvent, quoi qu'en dise Grisolle, dans des maladies qui s'accompagnent d'évacuations alvines très-abondantes ; elle peut manquer même dans le choléra. Ensuite comment admetirc que les follicules clos déversent une aussi grande quantité de liquide que celle qui est évacuée par les cholériques, parfois en quelques heures ? Il faudrait que ces follicules qui sont parfaitement clos vidassent leur contenu dans les glandes deLieberkûhn qui leur sont superposées, ou bien qu'ils éclatassent dans la cavité de l'intestin. A la vérité, on trouve bien quelques follicules qui ont ainsi éclaté (Griesinger), mais qu'est-ce que cela à côté de l'immense quantité de liquide rejetée par les selles? Le hquide cholérique est le produit d'une transsudation et non d'une sécrétion, la transsudalion est puissamment favorisée par la chute de l'épithéhum des villosités.

La psorenlérie n'est pas produite mécaniquement parla rétention du fluide cholérique dans les follicules clos ; si cette hypolhèse était fondée, les follicules agglomérés qui constituent les plaques de Pe^er devraient être luméliés au même degré que les follicules clos isolés, ce qui n'a pas lieu. Sans doute, il y a infiltration séreuse de ces cléments comme de tout le leste de la paroi intestinale, mais cela ne suffit pas à expliquer le développement des follicules, cela permet seulement de comprendre pourquoi leur contenu présente souvent une liquidité particulière.

La psorentérie n'a pas de rapport direct avec l'abondance des évacuations séreuses, elle n'en est ni la cause, ni l'effet, elle se lie très-probablement à la nature infectieuse du choléra. On s'explique ainsi que la même lésion se retrouve dans un grand nombre d'autres maladies miasmatiques ou infectieuses : variole, scarlatine, méningite cérébro-spinale, fièvre typhoïde. Ce qui tend à nous confirmer dans cette idée, c'est qu'on rencontre la psorenlérie chez des individus morts d'affections étrangères au choléra et qui ont seulement vécu dans un foyer cliolérigène (Liouville).

Nous arrivons à l'une des théories qui ont compté et qui comptent encore le plus de partisans, nous voulons parler de celle qui fait dériver tous les symptômes du choléra de l'abondance des évacuations alvines.

Par suite de la perte énorme de sérosité qui se fait par l'intestin, le sang s'épaissit, il attire alors la sérosité de tous les tissus de l'économie, d'oii le dessèchement de toutes les membranes, du lissu cellulaire, des muscles, la résorption des épanchements patiiologiques, la suppression des sécrétions, la soif ardente qui tourmente les cholériques.

Le sang continuant à s'épaissir circule difficilement, la circulalion s'arrête dans les capillaires périphériques (cyanose) ; dans les vaisseaux de moyen calibre (disparition du pouls à la radiale) ; dans les vaisseaux pulmonaires (asphyxie). Telle est à grands traits cette théorie si simple, si logique en apparence ; elle a été combattue de bonne heure par Magendie et depuis par Graux, Briquet et Mignot, Marey, Griesinger, etc. Nous allons voir qu'en effet elle ne résiste pas à l'examen. Et d'abord elle n'explique pas la cyanose dans les cas de choléra foudroyant qui s'accompagnent de très-peu d'évacuations ou qui sont même tout à fait secs, elle n'exphque pas non plus comment, dans l'attaque de cho'éra ordinaire, les

crampes, le refroidissement des extrémités, la cyanose peuvent précéder la diarrhée ; on a dit, il est vrai, que dans ces cas la transsudation avait lieu, mais que le liquide transsudé n'avait pas été évacué au dehors. Il n'est pas possible de prétendre que la suppression d'une quantité de sérosité capable de tenir dans l'intestin puisse produire la cyanose, l'algi lité, la mort. La plupart des auteurs constatent qu'il n'y a pas de rapport entre la gravité de la maladie et l'abondance des évacuations ; quelques-uns ont même prétendu que le choléra était d'autant plus grave que les évacuations étaient moins abondantes (Romberg, Grainger); Graux fait remarquer que les évacuations peuvent s'arrêter sans que l'état des cholériques cesse de s'aggraver pour cela. Dans le choléra sporadique, malgré l'abondance des évacuations, il est bien rare d'observer la cyanose, l'algidité, la faiblesse du pouls au même degré que dans le choléra asiatique ; enfin, dans l'étranglement herniaire aigu, il peut se produire un collapsus analogue à celui du choléra, sans la moindre évacuation.

Cette dernière remarque a conduit Griesinger à comparer la période algide du choléra à l'état qui se produit sous l'influence de toute lésion grave des intestins. Sans doute les désordres gastro-intestinaux doivent prédisposer les cliolériques à l'algidité et au collapsus, mais nous venons de voir qu'il n'y avait pas de rapport direct entre les symptômes gastro-intestinaux et les autres phénomènes de l'algidité. Il y a donc un autre élément qui nous échappe.

En résumé, le poison cholérique agit sur la muqueuse intestinale, mais les lésions de cette muqueuse non plus qne l'abondance des évacuations alvines ne rendent pas sui'fisamment compte des phénomènes qui accompagnent l'attaque cholérique.

2" Le poison cholérique agit-il primitivement sur le sang? Cette théorie a été défendue par Hermann, Graux, Legros et Goujon, Papillon, Ch. Robin.

Nous n'insisterons pas sur la théorie d'Hermann de Moscou, elle repose sur une série d'erreurs grossières. Hermann croyait que le sang à l'état normal était maintenu liquide par la présence d'un acide, dans le choléra cet acide était éliminé par les évacuations, d'où l'épaississement du sang et sa tendance à se coaguler. II va sans dire qu'on n'a pas retrouvé plus d'acide dans le sang de l'homme sain que dans celui des cholériques.

Pour M. Lombard, de Liège, dans le choléra, la cause morbide frappe d'abord la circulation, et le premier fait saisissable de l'empoisonnement cholérique est la coagulation du sang {Gaz. méd. de Paris, 1849).

Telle est à peu près aussi la théorie de M. Graux, développée avec art dans les m moires de l'Académie de médecine de Belgique, 1854. D'après M. Graux, tous les symptômes du choléra dépendent d'une altération spéciale et primitive du sang ; cette altération du sang explique l'abondance des évacuations alvines, car, dit l'auteur, toutes les maladies qui ont le sang pour siège primitif, marquent leui début par des lésions de l'appareil intestinal. Le sang qui a perdu de sa vitaUlé, tend à se coaguler dans le système veineux; dans les petites veines, ses éléments restent mêlés, mais dans les gros vaisseaux, il se forme des caillots fibrineux. Un caillot se forme constamment dans le cœur droit (d'après M. Graux), et se prolonge dans l'artère pulmonaire, dont il rétrécit le calibre ; c'est alors que les mouvements du cœur s'accélèrent en même temps que la circulation tend à s'arrêter et que la cyanose devient imminente. En somme, M. Graux explique tout par une altération du sang dont il ne spécifie pas la nature et qui est purement hypothétique, c'est-à-dire qu'il n'explique rien; on ne peut pas admettre que les caillots fibri-

aeux du cœur droit et de l'artère pulmonaire jouent le rôle important qu'il leur assigne, car cette lésion est bien loin d'être constante ; certains auteurs, M. Thoiozan entre autres, disent même ne l'avoir jamais rencontrée.

MM. Legros et Goujon {Journ. d'anat. de Cli. Robin, novembre \^QQ) pensent que le choléra est produit par une altération spéciale du sang, due à la présence d'un principe azoté analogue à la diastase. Ils ont trouvé ce principe dans les selles des cholériques, et en l'injectant à des animaux, ils ont produit chez ces derniers des accidents cholériformes.

M. Gh. Robin a cherché à déterminer quelle était l'altération du sang qui survenait sous l'influence de ce ferment cholérique. Laissons l'auteur exposer luimême sa doctrine : « Le choléra est dû à ce que par suite de modifications isomériques survenues dans les substances organiques ou coagulablesdu sang, celles-ci ont perdu leur propriété d'hydratation, leur pouvoir de fixer une grande quantité ■d'eau par rapport à leur poids; propriété qui joue un si grand rôle dans les phénomènes d'absorption intestinale.

« Aussi voit-on d'abord se produire des troubles intestinaux consistant en une diminution de plus en plus marquée delà faculté d'absorption des matières digérées €t en un flux intestinal dît à l'issue exosmotique de l'eau chargée de principes de la première et de la deuxième classe, liquide qu'abandonnent les substances coagaiables » Ch. Robin {Traité des humeurs, p. 201). Grâce à ce flux exosmotique, le plasma du sang diminue sans cesse, d'oii la disparition du pouls à la radiale, la soif vive, etc. ; les globules sanguins s'agglutinent, s'arrêtent dans les capillaires, d'où l'injection fine qui se remarque sur divers points ; ces globules cèdent leur oxygène, prennent la teinte violacée du sang non hématose, d'oii la cyanose; enfin, 'arrêt graduel de la circulation explique les crampes, les congestions vers le poumon et le cerveau. Dans cette théorie, M. Ch. Robin veut d'abord expliquer par suite de quelle altération intime du sang se produisent les évacuations intestinales, il cherche ensuite à prouver que tous les autres symptômes de l'attaque cholérique dépendent de l'abondance même des évacuations et de l'épaississement du sang qui en est la suite. Dans le précédent chapitre, nous avons cherché à démontrer qu'il était impossible de tout expliquer dans le choléra par l'abondance des évacuations, nous n'y reviendrons pas. Voyons seulement sur quoi se fonde M. Gh. Robin pour admettre dans le sang des cholériques la présence d'un principe qui empêcherait les substances coagulables du sang de retenir l'eau comme à l'état normal. M. Ch. Robin se fonde d'abord sur la présence dans les selles des cholériques d'une substance azotée différente de l'albumine, analogue à la diastase, suivant M. Raudrimont, il se fonde ensuite sur les expériences de MM. Legros et Goujon, dont nous avons dit quelques mots plus haut. Mais ce prétendu ferment analogue à la diastase est bien mal défini, si tant est qu'il existe toujours dans les selles des cholériques ; quant aux expériences deMM. Legros et Goujon, elles n'ont je pense convaincu personne. Si les principes coagulables du sang ne pouvaient plus retenir l'eau du sérum, que M. Ch. Robin considère comme de l'eau d'hydratation (ce qui nous semble très-hardi), on ne voit pas pourquoi cette eau ne s'échapperait pus aussi bien partout ailleurs qu'au niveau de la surface intestinale. M. Robin qui a prévu cette objection croit y répondre en invoquant la disposition spéciale du réseau vasculaire sous-muqueux de l'intestin, subjacent immédiatement à un épithéUum cylindrique, disposition qui ne se retrouve dans aucune autre muqueuse. Nous voulons bien que cela explique pourquoi toutes les muqueuses jie sont pas le siège de transsudations pareilles à celles de l'intestin, mais pour-

quoi l'eau du plasma sanguin ue s'épanche-t-elle pas dans le tissu celhilaire? C'est par là que la sérosité du sang a le pins de tendance à s'échapper quand le sang a perdu de sa plasticité, or nous ne croyons pas qu'on ait jamais observé dans le choléra l'anasarque ni même l'œdème des membres inférieurs. Comment M. Ch. Robin explique-t-il la dis|)antion des épanchements pathologiques de sérosité dans le cours du choléra? ils devraient au contraire augmenter, si sa théorie était vraie.

Nous avons encore à dire quelques mots, dans ce chapitre, de la théorie de l'urémie, admise par quelques auteurs (Hamernyk, Frericbs, Oppolzer, Ross, Biidd), non pas pour expliquer tous les symptômes du choléra, mais seulement pour rendre compte du clioléra typhoïde. Celte théorie repose, il faut l'uvouer,^ sur des arguments très-sérieux : l'albuminurie est constante chez les cholériques, et dans quelques cas, très-rares, à la vérité, elle persiste après la guérison du choléra et donne lieu à une véritable maladie de Bright. Hamernyk {dieCholeni epidemica. Prague, 1850) cite deux cas de ce genre; on a trouvé de l'urée dans le sang des cholériques (Frericbs) ; dans les vomissements (Lehmann, Schmidt) ; du carbonate d'ammoniaque dans le sang et dans l'air expiré (Frerichs); des dépôts d'urée à la surface du corps (Schottin, Hamernyk, Griesinger); enfin les symptômes du choléra typhoïde ressemblent quelquefois à ceux de l'urémie.

Cette théorie a été combattue surtout par Treitz, Bûhl et Germain Sée. Alfred Fournier (De Vurémie. Thèse d'agrégation. Paris, 1863) déclare que de nouvelles recherches sont encore nécessaiies pour juger celle question. Nous croyons que l'on peut aftirmer, dès à présent, que si l'urémie existe quelquefois dans le choléra typhoïde, c'est à litre exceptionnel. Dans le choléra, l'altération des reins est peu profomle ; si l'on fronve souvent chez les malades morts à la première période, les lubuli bouchés par des cylindres fibrineux ou épiihéliaux, c'est que la sécrétion de l'urine étant suspendue, ces cylindres ne peuvent pas être entraînés au dehors, mais dès que les urines se rétablissent, les canalicules se désobstruent et déjà la troisième urine des cholériques ne contient plus Àe débris de la desquamation des reins (G. Sée, cité par A. Fournier, dans sa thèse). Or les accidents typhoïdes n'apparaissent souvent que deux ou trois jours après le rétablissement de la sécrétion urinaire. Ce fait, à lui seul, rendrait déjà fort improbable la théorie de l'urémie appliquée au choléra. Bien des observateurs ont cherché, en vain, l'urée et le carbonate d'ammoniaque dans le sang des cholériques. Quant au dépôt d'urée à la surface du corps, qui, du reste, est assez rare, puisque Drasche ne l'a constaté que 12 lois sur 800 cas, il n'indique rien; on a trouvé pareil dépôt chez des malades atteints de pneumonie suppurée, de fièvre typhoïde adynamique, de fièvres puerpérales (G. Sée). Le dernier argument tiré de la ressemblance symptomatique de l'urémie et du choléra typhoïde est, sans contredit, le plus faible; chez les cholériques, à cette période, il n'y a ni perte complète de connaissance, ni convulsions, ni vomissements, symplômes à peu près constants dans l'urémie. Nous ne voulons pas dire qu'il n'y ait jamais urémie chez les cholériques. Il est possible que cet état se produise quelquefois, lorsque l'altération des reins a été plus profonde que de coutume, mais nous croyons que c'est là un fait exceptionnel et que Griesinger a singulièrement exagéré sa fréquence, eu disant que, dans le quart des cas, le choléra typhoïde était dû à l'urémie.

En somme, toutes les théories qui font dériver le choléra d'une altération spéciale et primitive du sang, reposent sur des bases très-fragiles. Comme, d'autre part, la chimie et l'histologie ont été impuissantes, jusqu'à ce jour, à découvrir

une altération du sang constante chez les cholériques, nous sommes autorisé à conclure ainsi : 1° Le poison cholérique ne parait pas agir primitivement sur le sang; 2" dans des cas exceptionnels seulement le choléra typhoïde dépend de la présence d'urée dans le sang.

5. Le poison cholérique agit-il directement sur le cœur ? Les troubles cardiaques qui accompagnent l'attaque decholéia ont attiré, de bonne heure, l'attention des observateurs et leur ont servi à éditier plusieurs théories du choléra.

MM. de Larroque et Laugier voulaient expliquer les troubles cardiaques des cholériques par une crampe du cœur (Remarques sur la physiologie pathologique du choléra. In Arch. gén. de méd., ISo^i). D'après ces aute\u's, la crampe du cœur elle-même était sous la dépendance d'une lésion de la moelle allongée ou de la moelle épinière. Cette théorie est en désaccord avec les faits : lorsque des troubles cardiaques surviennent chez les cholériques, ils se caractérisent par une grande faiblesse des contractions du cœur, et non par des mouvements énergiques et irréguliers, tels qu'ils devraient être s'il y avait crampe de ce muscle. Dans les cas oli le cœur continue à battre, ses contractions restent régulières, et il n'y a jamais d'intermittences dans les tracés spliygmographiques du pouls pris au début de la période de réaction (J. Besnier, thèse citée). 11 n'y a pas de crampe du cœur dans le choléra.

Nous avons vu que Magendie s'était appliqué à démontrer que les vaisseaux pulmonaires et autres restaient perméables chez les cholériques, il en concluait que si le sang ne circulait pas, c'était que le cœur n'avait plus la force do le chasser. Il expliquait ainsi, par l'adynamie cardiaque, la disparition du pouls à la radicde, la faiblesse des bruits du cœur, la vacuité des artères même sur le vivant. Un grand nombre d'auteurs ont admis, depuis, que le poison cholérique pouvait agir directement sur le cœur.

M. J. Besnier, dans sa thèse, discute avec beaucoup de sens cette théorie de l'adynamie cardiaque. Les troubles cardiaques ne présentent pas les mêmes caractères chez tous les cholériques : dans certains cas, les battements du cœur conservent toute leur force ou même paraissent exagérés, malgré la disparition du pouls, il est évident qu'il n'y a pas dans ces cas d'adynamie cardiaque; d'autres fois, dès le début de la période algide, alors qu'il n'y a pas de troubles respiratoires, que les évacuations alvines sont encore peu abondantes, les battements du cœur s'affaiblissent, à l'auscultation on entend à peine les bruits du cœur, qui sont sourds et éloignés, quelquefois réduits à un seul ; à la palpation on ne sent plus le choc du cœur; ici l'adynamie cardiaque est évidente. L'adynamie cardiaque ne dépend, dit M. J. Besnier, ni de l'épaississement du sang, puisqu'elle précède souvent les évacuations, ni d'un spasme des capillaires pulmonaires, car si ce spasme existait, il constituerait un obstacle contre lequel le cœur aurait à lutter, et, par conséquent, il se contracterait avec plus d'énergie; elle ne tient pas non plus à la réplétion des vaisseaux du cœur, comme l'admet Niemeyer, car dans la forme asphyxique où s'observe surtout cette réplétion des vaisseaux, les battements du cœur conservent souvent toute leur force. M. J. Besnier se demande si le poison cholérique agit directement sur le cœur ou bien sur les parties du système nerveux, qui président à ses contractions. En raison du déiaut d'altérations anatomifiues du cœur, en raison surtout de l'inconstance des troubles cardiaques et de la rapidité avec laquelle ils disparaissent au moment où se produit la réaction, nous sommes tout porté à croire que l'adynamie cardiaque est de cause nerveuse et qu'elle dépend soit d'une paralysie des libres ganglionnaires excitatrices du

cœur, soit d'une excitation du pneumogastrique. Comme les troubles cardiaques ne sont pas constants, ils ne peuvent pas servir de base à une théorie générale du choléra; il est du reste toute une série de symptômes qu'ils n'expliquent pas, nous voulons parler des symptômes gastro-intestinaux .

A. Le poison cholérique agit-il sur le système nerveux cérébro-spinal? ' D'après MM. Briquet et Migtiot, l'action principale du poison cholérique se développe sur le système nerveux encéplialo-rachidien, et la nature de cette action est l'hyposthénisation. « Le miasme que produit le choléra est porté dans tous les organes, principalement sur les centres nerveux, où il produit une véritable liyposthénisation » (Briquet, conclusions du Rapport à l'Académie, 1865).

Cette théorie est évidemment la seule qui explique la mort dans les cas de choléra foudroyant. L'injection constante des méninges et les désordres plus graves dont les centres nerveux sont souvent le siège devaient du reste faire prévoir que le système nerveux cérébro-spinal jouait un rôle important dans la physiologie pathologique du choléra.

5. Le poison cholérique agit-il sur le système nerveux ganglionnaire ? Cette théorie a été soutenue dès l'apparition du choléra en Europe par Scipion Pinel, qui voulait même donner à la maladie le nom de trisplanchiiie, puis par Chossat, Auzoux. Mais à l'époque où ces médecins écrivaient, les fonctions du grand sympathique étaient inconnues ; c'était donc une pure hypothèse que de placer dans lenerf trisplanchnique le siège du choléra. Néanmoins, faute de théorie meilleure, on s'ingénia à trouver quelques fondements à celle-là, et partout à Paris, à Vienna, à Londres, on se mit à la recherche de lésions des ganglions du grand sympathique, particulièrement du plexus solaire. Ces recherches, ainsi que nous l'avons vu, restèrent infructueuses ; la plupart des auteurs constatèrent l'intégrité du grand sympathique. Cette théorie était à peu près abandonnée quand M. Marey la reprit, la développa en s'appuyant sur des faits physiologiques bien démontrés, l'éleva en un mot au rang d'une véritable théorie physiologique du choléra (Marey. Essai de théorie physiologique du choléra. Gazette hebdomadaire, 1865). M. Marey compare l'attaque de choléra à un accès de fièvre; la période algide représente le frisson ; la réaction, la période de chaleur de l'accès de fièvre. Dans l'attaque de choléra comme dans l'accès de fièvre, le froid est produit par l'action exagérée du grand sympathique amenant le resserrement de tous les vaisseaux sanguins. Ce resserrement des vaisseaux sanguins de petit et de moyen calibre explique la diminution de volume des parties vasculaires (doigts effilés, nez pincé, œil enfoncé dans l'orbite, peau flasque), la disparition du pouls à la radiale, le refroidissement de la périphérie du corps et la chaleur intérieure. La cyanose dépend de la gêne apportée à l'entrée de l'air dans les poumons par la contraction spasmodique des muscles bronchiques, contraction qui dépend aussi de l'excitation des nerfs de la vie organique. Au contraire le relâchement, la paralysie des nerfs vaso-moteurs déterminent la réaction. Telle est en substance la théorie de M. Marey ; l'auteur n'explique pas du tout les évacuations alvines du choléra, il est forcé de les rejeter au second plan et de dire qu'on a exagéré leur importance ; il n'explique ni l'injection de la muqueuse intestinale, ni celle des méninges, et ce sont là cependant les deux lésions anatomiques les plus constantes de la première période. Nous avons vu qu'on n'avait jamais trouvé de lésion importante du grand sympathique, et le choléra n'a nullement les caractères d'une névrose ; les névroses sont généralement limitées dans un centre, dans un appareil, et ne donnent jamais lieu à des lésions aussi variées, aussi étendues que celles du choléra.

La théorie de M. Marey est si peu fondée que M. le docteur Grimaud a pu en soutenir une tout opposée (Académie des sciences, séance du 26 décembre 1855) ; pour lui le choléra consiste en une sidération du système nerveux de la vie organique, le cœur hat en s'affaiblissant (d'où le froid, la cyanose, etc.) ; le larynx n'émet plus que des sons imparfaits ; la respiration ne se fait plus, les fonctions digestives ne s'accomplissent plus, il y a liypérémie de la muqueuse intestinale par paralysie des vaso-moteurs. A son tour cette théorie n'explique pas bon nom-' bre de faits, par exemple la rétraction des tissus vasculaires, l'algidité. M. J. Besnier a développé dans sa thèse une nouvelle théorie sous le nom de théorie de rénervation progressive du grand sympathique. Dans le stade algide il y a, dit-il, énervation du grand sympathique vers les parties profondes, d'où l'hypérémie des intestins, des méninges, et c'est l'extension progressive de cette énervation des parties profondes vers les parties superficielles qui constitue la réaction. Hâtonsnous de dire que M. J. Besnier n'attache pas grande importance à cette théorie, et qu'il fait remarquer avec raison qu'on n'a rien prouvé quand on dit que le choléra agissait sur le grand sympathique, attendu que ce système est en jeu dans toutes les maladies.

En somme, rien ne prouve que le poison cholérique ait une action spéciale et primitive sur le système nerveux ganglionnaire.

6. Le poison cholérique porte-t-il son action tantôt sur un organe, tantôt sur un autre ?

A côté des théories précédemment énumérées, il en est de moins exclusives, mais qui pèchent cette fois par leur généralité même et le vague où elles planent ; que savons-nous de plus quand nous avons répété, avec Quissac de Mont[)ellier, que le choléra se compose d'un élément nerveux et d'un élément fluxiomiaire ? Ces théories échappent à la critique, nous ne nous y arrêterons pas, nous dirons seule- . ment quelques mots d'une théorie séduisante au premier abord, qui consiste à regarder le choléra comme un empoisonnement général de l'organisme dans lequel tel ou tel organe, différent suivant les cas, peut être spécialement atteint. Ainsi le miasme se porterait : sur les centres nerveux pour produire le choléra foudroyant, sur les intestins pour déterminer ces évacuations si abondantes qui réagissent sur la composition du sang; d'autres fois il agirait sur le cœur, d'où l'adynamie cardiaque, d'autres fois sur les poumons, d'où l'asphyxie.

Peut-on admettre qu'un poison, toujours le même, agisse sur l'économie tantôt d'une façon, tantôt d'une autre? Que tantôt il s'attaque au système nerveux, tantôt aux poumons, tantôt au cœur ? La strychnine, le curare, l'opium agissent toujours sur les mêmes éléments ; eh bien ! il doit en être des miasmes comme de ces poions. L'action morbide primitive dans le choléra doit être une et toujours la même comme le miasme qui la produit ; qu'ensuite tel ou tel symptôme devienne prédominant, rien de plus naturel ; ne voyons-nous pas des fièvres typhoïdes à forme spinale et à forme pectorale, des fièvres typhoïdes «dynamiques et ataxiques? Ce sont là de simples différences symptomatiques qui n'impliquent nullement une différence dans l'action primitive du principe morbide. Nous repoussons donc comme anti-physiologique cette théorie des localisations variables du poison cholérique.

Conclusions. La discussion qui précède n'a laissé debout qu'une seule théorie, celle de MM. Briquet et Mignot. C'est à celle-là que nousnous rallierons à peu près. Le poison cholérique est absorbé très-probablement par les voies respiratoires ou digestives ; introduit dans l'intestin, il s'y développe par une sorte de fermentation ;

il irrite alors la muqueuse inlesliiiale, d'où la diarrhée prémonitoire. L'économie peut résistera cette action morbide, éliminer le poison, alors l'attaque cholérique ne survient pas. D'autres fois la dose de poisoa absorbée a été si forte, ou l'économie était prédisposée de telle laçon, que l'attaque cholérique commence d'emblée (choléra foudroyant). Lorsque le poison cholérique a acquis dans l'économie une puissance assez grande quelquefois d emblée, comme nous venons de le dire, il porte son action délétère sur le système nerveux cérébro-spinal, et par son intermédiaire sur le cœur, les poumons, les intestins. Ces viscères ont en effet des connexions très-intimes avec les centres nerveux, sans compter le pneumo-gastrique, dont Texcitalion peut produire à la fois l'adynamie cardiaque et le spasme des bronches, on sait aujourd'hui que les nerfs ganglionnaires prennent naissance dans la moelle épinière, il est donc facile de concevoir qu'un poison agissant sur le système nerveux cérébro-spinal, puisse déterminer [l'h y pérémie de la muqueuse intestinale par paralysie des vaso-moteurs. Malheureusement nous ne savons absolument rien du mode spécial d'action du poison cholérique sur les centres nerveux ; nous en sommes réduits à répéter avec M. Briquet qu'il se caractérise par l'hyposthénisation.

Nous disions, en commençant ce chapitre de physiologie pathologique, que la physiologie était encore impuissante à expliquer le choléra ; celte ombre de théorie, la moins mauvaise selon nous, ne nous donne que trop raison.

Nature et classification. Le choléra obéit à un mode de développement spécial qu'aucune des conceptions exclusives suggérées à l'esprit humain pour se rendre compte des grandes épidémies ne saurait expliquer. Les rapports du choléra simple et du choléra indien, sinon leur identité ne permettent pas de faire de celui-ci un type suffisamment déterminé par l'idée de la spéciiicité de sa cause, considérée comme un poison. Évidemment des conditions communes d'impressionnabilité des organes digestifs sous l'iiilluence de la chaleur et d'une alimentation de mauvaise nature, se retrouvent à l'origine des deux maladies sans que les conditions suffisantes pour engendrer le choléra simple, le paraissent pour déchaîner le fléau redoutable du choléra indien. A un certain point de vue, le choléra est particulier à l'Inde, comme la lièvre jaune à son pays originel dans le golfe du Mexique, mais ici encore, les différences apparaissent à côté des analogies. Tandis que la fièvre jaune est inhérente au sol, le choléra ressortit davantage aux conditions sociales des populations misérables de 1 Inde, et paraît engendré comme le typhus et la peste par une série non interrompue d'effets nécessaires dont le germe primitif a pour origine les grands phénomènes cosmiques dont les perturbations avaient seules fixé l'attention des poètes et des historiens de l'antiquité. L'état de l'atmosphère, le plus ou moins d'abondance des eaux, régissent à la fois l'accroissement et le développement des végétaux, et par suite ceux de l'homme, qui emprunte son alimentation au règne végétal. L'état moral des peuples, la misère, les guerres, les perturbations sociales concourent avec les phénomènes naturels à la production de l'élément essentiel des épidémies de choléra qui, trouvant au milieu des grandes agglomérations humaines les conditions de sa mani. festation et de son développement, déborde sur le monde entier avec une puissance de rénovation particulière aux organismes vivants.

Dans le choléra, comme dans la peste et le typhus, la propagation épidémique et l'extension sur place manifestent l'existence d'une substance impure : miasme, cryptogame engendré par l'organisme malade ; la cause de la diffusion épidémique du choléra se limitant d'ailleurs à la fois par la résistance individuelle et l'épuisé-

ment rapide de son activité. Semblable à la cause du typhus, la cause du choléra se dissipe plutôt comme les gnz, qu'elle ne subsiste comme les germes et les virus, quand elle n'est pas renouvelée par des organismes qui la régénèrent.

Si, comme la peste et la snette anglaise, le choléra est progressif et envahissant, s'il est possible de rapprocher son itinéraire de celui que Procope nous trace de la peste de 542, si comme la peste il dépeuple les maisons qu'il visite, c'est pendant la nuit, comme dans la fièvre jaune, qu'il éclate le plus fréquemment. Gomme dans la suelte anglaise, le choléra sévit dans la saison chaude et s'apaise pendant l'hiver. D'ailleurs dans le choléi-a comme dans la suette, la maladie est importée d'un lieu à un autre par les navires et les voy.\genrs (ITccker) ; ni l'une ni l'autre de ces maladies ne se développant jamais spontanément dans une localité, sans que l'épidémie se soit d'abord réveillée dans son foyer originel (Gruner).

Si au point de vue des caractères épidémiques, le choléra se place à côté de la peste et de la suette anglaise, il manifeste plutôt de l'analogie avec cette dernière îiflection au point de vue de son expression phénoménale. On ne retrouve pas en elfet, dans le choléra comme dans les maladies développées sous l'influence de l'infection du sol, les altérations de la rate, du foie, du sang, particulières aux; fièvres pidusfres et à la fièvre jaune; il n'y a pas comme dans les maladies virulentes, l'élaboration d'un vjrns inhérent à des lésions déterminées, ni enfin le double caractère de la stupeur et des altérations des glandes lymphatiques, particulières aux maladies typhiques et pestilentielles.

Le choléra rentre plutôt dans une quatrième classe de maladies zymotiques avec le morbus cardiacus de Galien et la suette anglaise de 1486, 1507, 1518. Il y a en effet entre la suette picarde et la snette anglaise les analogies et les différences du cholérasimple et du choléra indien, comme si dans l'une et dans l'autre, l'affection avait revêtu un caractère particulier de gravité. D'ailleurs, dans la snette anglaise, comme dans le choléra, la cause semble atteindre directement les activités nerveuses des fonctions essentielles à la vie. Dans le morbus cardiacus, le pouls prenait dès le début le plus mauvais caractère, devenait petit, fréquent, vide, faible et disparaissait même entièrement; la respiration était courte, troublée jusqu'à la syncope; à chaque instant les malades craignaient d'étouffer; dans leur anxiété, ils se jetaient çà et là; d'une voix très-faible et tremblante, ils prononçaient quelques mots entrecoupés. Les yeux s'enfonçaient dans les orbites, les mains et les pieds se coloraient en bleu (Litlré. Gaz. inécL, p. 333, 1835).

Dansla suette anglaise (Hecker, Derenglische Sc/îweiss. Berlin, 1834) Damianus signale les crampes des extrémités ; Rhoming l'anxiété extrême, la dyspnée, la cyanose de la face. D'ailleurs, même invasion brusque, même terminaison rapide. « Ceux-là même qui avaient dîné avec le plus d'appétit, mouraient souvent avant le souper (Sprengel. Histoire de la médecine, t. 11, p. 492). C'était une affection si violente qu'elle emportait des malades en trois heures » (Bacon. Hist de Henri VU). Chose remarquable, comme dansles épidémies decholéra, une grande quantité d'oiseaux étaient trouvés morts (Dict. des Scien. méd., t. LUI, p. 190). Les sueurs qui ruisselaient de tout le corps en telle abondance que les malades semblaient se fondre, ont avec les évacuations profuses de l'intestin dansle choléra, des rapports physiologiques trop évidents pour qu'il soit nécessaire d'insister sur un rapprochement favorable à l'opinion des auteurs qui ont considéré les épidémies'comme ressortissant à un même fait naturel dont l'expression varie aux différents âges de l'humanité.

Diagnostic. Le mot choléra représente à l'esprit un tableau si caractérisé qu'il

ne [eut être l'objet de mépi'ises, quand le diagnostic ne dépasse pasia portée pratique desquestions de forme.

Desselles profuses s'écoulant sans ténesme, ne laissant après elles ni malaise, ni abattement, des gargouillements spontanés ou pro\oqués par la pression, caractérisent suffisamment la diarrhée prodromique.

L'aspect rizacédes déjections, des vomissements répétés, la soif inextinguible,, les crampes, le refroidissement, la suppression des urines, la chute du pouls, forment ini ensemble de symptômes auquel on donnera de suite le nom de choléra éréthique ou phlegmorrhagique.

Alors que la physionomie a revêtu le masque cholérique, que la voix est éteinte, les extrémités froides, qu'une teinte livide plus ou moins noirâtre a envahi tenta la surface du corps, il y a dans l'aspect du malade quelque chose de méconnaissable.

Dans l'état désigné improprement pai' ; état typhoïde, l'abaissement de la chaleur centrale, ou la répartition inégale de la chaleur périphérique, la persistance du masque cholérique, l'anurie, établissent suffisamment la différence avec le typhus et la lièvre typhoïde.

Les difficultés apparaissent quand de la détermination de la forme on s'élève à colle de la nature du mal.

Ainsi, dans certains empoisonnements, ou au début des épidémies, on ne saurait apporter trop de réserve. Aux Indes, suivant Morehead, Tempoisonnement criminel est fréquent pendant les épidémies. Malheureusement, la même opinion s'est répandue en France.

Dans la forme suraiguë de l'empoisonnement par l'arsenic, il y a des vomissements et des évacuations alvines profuses qui peuvent être aqueuses, décolorées. La soif est ardente, les malades rejettent tout ce qu'ils boivent. Les traits sont grippés, les extrémités froides, l'abattement extrême, lepouls petit, très-fréquent, est à peine sensible. Des crampes très-violentes se font sentir dans les membres,. le visage d'abord très-pâle prend la teinte violacée de la cyanose. Les forces décroissent, la peau est glacée, toute excrétion est supprimée, et la mort arrive dans un espace de temps qui varie de cinq à douze, quinze ou vingt heures (Tardieu et Roussin. Étude médico-léyale sur l'empoisonnement. Varh, 1867, p. 328). Malgré une analogie apparente, la confusion peut être facilement évitée, La saveur métallique du poison, son action toxique sur la gorge, l'ordre de succession des phénomènes qui procèdent par une sensation de brûlure, dans la bouche, des vomissements, des coliques vives ; la nature des évacuations le plus souvent bilieuses et sanguinolentes, ramènent promptement à la considération d'accidents gastro-intestinaux prédominants , et à la probabilité d'un agent extérieur toxique.

Dans l'empoisonnement par les champignons, l'ordre de succession des symptômes n'est pas le même que dans le choléra. D'aillenrs les troubles nerveux de la vision, delà sensibilitégénérale et de l'intelligence; l'engourdissement des extrémités, l'incohérence des idées rendent la confusion impossible.

La difficulté capitale dans le diagnostic du choléra est de déterminer les caractères essentiels du choléra asiatique, de donner un sens précis à l'expression choléra sporadique, employée trop souvent d'une manière httérale, aussi bien par ceux qui admettent le développement spontané du choléra que par ceux qui affirment que l'apparition du choléra en Europe est toujours le résultat de l'importation du choléra indien.

Le nombre des personnes atteintes ne peut d'ailleurs justifier l'une ou l'autre

désignation, puisque des faits isolés dans une localité se rattachent manifestement comme éléments individuels au fait collectif de l'épidémie considérée dans son ensemble. A Metz, en 1849, il n'y eut qu'un seul hommeatteint sur une garnison de 10,000 hommes. En Corse, 'à Baslia, il n'y eut pas d'autre malade que la femme d'un brigadier de gendarmerie qui était venue de ^intérieur soigner son mari, arrivé malade par le courrier de Marseille.

La question du diagnostic se |)ose plus sérieusement lorsque dans une contrée ou dans une ville jusque-là épargnées par l'épidémie, il éclate tout à coup des cas de choléra, sans que rien puisse rendre compte de leur importation.

MM. Didiot et Seux de Marseille affirment que le choléra existait dans cette ville plus de dix jours avant les premiers arrivages d'Alexandrie (H et 15 juiu 1805).

A la même époque (juin 1865), un cas de choléra impossible à distiuguer de l'affection épidémique, fut admis au Guy's hospital {Public Health. Eighth ReporL Appendix, p. 320).

Acceptant ces faits comme parfaitement constatés, je remarque que la seule déduction à en tirer, c'est que la chaîne qui unit les premiers cas observés en Orient à ceux qui ont été constatés à Marseille, est interrompue et n'a pu être rattachée ; mais qu'ils ne sauraient infirmer le fait général de la succession nécessaire d'une épidémie antérieure au développement de toute épidémie de choléra épidémique dans nos contrées.

La difficulté s'accroît lorsque des cas mortels de choléra surviennent en dehors de toute épidémie régnante. MM. Duparcque et Géry ont constaté en 1861 des formes graves de choléra avec évacuations blanches riziformes, langue froide, yeux enfoncés. Des enfants ont succombé [Société méd. des hôpitaux). En 1865, M. Moutard-Martin a observé chez un garçon, de vingt-trois ans, un cas de choléra précédé de diarrhée datant de quinze jours, et caractérisé par la cyanose, l'excavation des yeux, la peau froide, les urines albumineuses et les crampes. A l'autopsie, on trouva de la psorentérie, des congestions viscérales et une couleur violacée du sang.

Sans contester tout ce que des faits semblables apportent de preuves à l'opinion de l'identité du choléra sporadique et épidémique, il est à remarquer cependant que lorsque, au lieu de se produire isolément, ils viennent à éclater en assez grand nombre pour constituer une petite épidémie, on n'hésite pas à lès attribuer au réveil de germes qui lèvent une seconde fois.

En dehors des données fournies au diagnostic par la marche de l'épidémie, le choléra, considéré dans ses symptômes, présente des différences essentielles : dans le choléra simple, quelle que soit l'apparence extérieure du mal, sa gravité accidentelle, les accidents se dissipent rapidement, ou le malade succoaibe à l'épuisement causé par la douleur ou l'abondance des évacuations. Dans le choiera épidémique, le développement successif d'états morbides progressant de l'algiditê à la réaction accuse l'intoxication profonde subie par l'organisme.

Le choléra peut ne se manifester que par quelques-uns de ses symptômes, rester à l'état fruste, comme Trousseau le disait de la scarlatine. Gubler a observé en 1 865 des cas insidieux dans lesquels la maladie ne se manifestait que par des coliques, de la fièvre des sueurs profuses, les symptômes caractéristiques ne survenant qu'au bout de quelques jours [Gazette hehdomad., 20 oct. 1865).

Nous avons dit qu'il pouvait également y avoir du doute pour certains états mal déterminés, attribués par les uns aux émotions de la crainte, par d'autres à l'influence épidémique dont ils seraient une manifestation accidentelle.

Eu résumé, comme l'a établi magistralement M. le professeur Chauffard (Académie de méd., séance du 28 oct. 1873), il n'y a pas identité, mais similitude enlre l'expression symptomatique du choléra simple et celle du choléra asiatique. En deliors du syndrome de l'algidilé, commun à une foule d'états morbides, l'évolution de la maladie daais les autres périodes traduit la spécificité d'alfections eu apparence identiques, et il reste établi, pour le choléra, que des symptômes pareils peuvent être l'expression commune d'affections différentes par leur nature. Pour Je choléra asiatique, la spécificité ressort de la considération de l'épidémie considérée dans sa marche générale, et de l'évolution en trois périodes des symptômes du choléra confirmé qui, lorsque les malades ne succombent pas pendant le cours des deux premières, aboutit à une maladie lente par sa durée, remarquable par ses oscillations, ses alternances et le groupe des accidents typhiques confirniatifs de l'existence d'une cause spécifique.

Pronostic. La gravité du choléra est aussi grande dans les contrées oij l'épidémie ne frappe que des coups isolés que dans celles qui sont enveloppées dans un désastre général. Les oscillations légères de la mortalité d'un lieu à un autre, la terminaison fatale des cas foudroyants, accusent également l'action d'une cause de destruction toujours identique. Si la mortalité s'élève au début des épidémies et s'abaisse à la fin, c'est qu'elle trouve d'abord une proie facile dans les personnes prédisposées par la faiblesse ou un état cachectique; et c'est si peu à l'atraiblissement de la cause du choléra qu'il faut attribuer ces différences, que le^ nouveaux arrivés sont aussi gravement atteints à la fin d'une épidémie qu'à son début. M. Soufflet (thèse citée) a trouvé, pour les personnes ayant moins d'uu mois de séjour à Paris, une mortalité plus élevée que pour les personnes acclimatées.

La nature pestilentielle du choléra est accusée par son caractère insidieux et l'imminence d'accidents funestes. La diarrhée la pins légère en apparence peut être le début d'une alfeclion fatale. D'ailleurs, l'état le plus précaire, le plus désespéré en apparence peut faire place à une sorte de résurrection. Dans les réactions les phjs régulières, des complications cérébrales ou pulmonaires sont imminentes. Dans les réactions irrégulières, le pronostic est aussi iiscertain que grave.

L'ordre de succession des symptômes, leur importance relative sont les bases principales du pronostic.

La mortalité par le choléia, considérée aux différents âges de la vie, présente les mêmes différences que la mortalité en général. A Sainte-Eugénie, M. Bergeron a trouvé pour les enfants de deux ans et au-dessous une mortalité de 77 pour 100. De deux ans à dix ans, de 40 pour 100. Au-dessus, de 26 pour 100. L'extrême vieillesse n'est pas moins cruellement atteinte. Le minimum de la mortalité correspond à la jeunesse de 7 à 15 ans.

Pour les sexes, M. Blondel a trouvé les rapports suivants : hommes, 21,61 décès pour 1000 vivants; femmes, 22,02.

Toutes les inlluences déprimantes : la misère, les excès, les maladies préparent des victimes au fléau. Au bagne de Brest, en 1849, il y eut 153 décès sur 189 malades. A Rochefort, 50 décès sur 70 malades. A Tours (maison centrale), 65 décès sur 85 malades.

Les valétudinaiies subissent les coups les plus fréquents et les plus funestes. Les malades atteints de dysenterie chronique, de cancer de l'utérus, les aliénés ne résistent pas à ses atteintes presque toujours fatales. Les convalescents d'état puerpéral, de fièvre typhoïde, de variole courent moins de danger.

Le pronostic varie aux différentes périodes. La mort est un fait tout exceptionnel

dans la dianhcc prodromiquo. Dans le clioiéra léger, la mortalité n'atteint pas 15 pour 100. Dans l'algidité complète, elle s'élève à 75 pour 100

Sur 100 décès, 40 surviennent au milieu de la période algide; 50 dans la réaclioii irrégulière ou typhoïde ; Sdanslaméningo-encéplialite; 5 par deutéropathies; 5 dans la période plilegmorrliagique.

L'abondance des évacuations, quand elles ne sont pas suivies d'un collapsus profond, n'aggrave pas le pronostic. La violence des crampes, leur extension aux membres supérieurs et au tronc, l'agitation, l'anxiété sont, au contraire^ d'un pronostic grave.

Le collapsus profond, l'écoulement des selles par incontinence, leur rétention par parésie de l'intestin , le relâchement des sphincters témoignent d'un état presque désespéré.

La fréquence du pouls est, en général, la mesure de la gravité du mal. Qnand il s'élève à 155, à 140, le cas est généralement très-grave. Le pronostic est favorable, au contraire, lorsque le pouls est lent, quels que soient d'ailleurs sa faiblesse et le degré de l'algidité, tandis qu'avec une cyanose et une algidité modérées un pouls très-lréqnent est d'un mauvais pronostic (Gubler).

La suppression complète du pouls, lors(prelle se prolonge, est d'un pronostic fatal. Le retour du pouls n'est un signe favorable que lorsque la chaleur cutanée s'élève en même temps.

La gravité du mal est en rapport avec le degré de l'anxiété respiratoire, la fréquence des inspirations, les modifications de leur rhythme. Lorsque les mouvements respiratoires se ralentissent, sans que les autres symptômes s'amendent, c'est le signe de l'asphyxie ultime.

La répnrlition égale de la chaleur, son élévation à son degré normal, sont le» signes les plus favorables (Lorain).

L'abaissement rapide des températures périphériques, si considérable qu'il soit, n'est d'un pronostic funeste que lorsqu'il se prolonge. Un abaissement continu et général de la température, alors même qu'il n'est pas considérable, e.st un signe fâcheux (id.).

L'anurie longtemps prolongée est d'un pronostic grave. Le rétablissement de la sécrétion urinaire n'est l'avorable, comme signe, que lorsque les autres fonctioni se réveillent en même temps.

La somnolence dans la réaction impose la plus grande réserve dans le pronostic; elle est un signe grave lorsque les urines sont rares.

La tendance à retomber dans l'état algide, l'apathie, la torpeur, l'abaissement de la chaleur centrale, quel que soit d'ailleurs l'élat du pouls et de la chaleur périphérique, sont des signes funestes.

Le coma profond, le délire exubérant, les convulsions présagent la mort.

La pneumonie, les suppurations gangreneuses dans la convalescence, sont du plus mauvais pronostic.

La diarrhée bilieuse à la fin de la période de réaction, l'apparition des menstrues, la polyurie, les transpirations abondantes, les éruptions cutanées etfuronculeuses, les abcès de la parotide, sont les présages d'une gnérison prochaine.

Traitement. La terreur causée par le choléra jette les esprits hors de toute mesure ou suscite les espérances les plus vaines, les tentatives les plus futiles. C'est ainsi que le vieil adage : Ad extremos morbos extrema remédia, a pu être: détourné de sa signification pour justifier des expériences hasardées et dangereuses. Nous éprouvons donc le besoin, avant tl'aborder la longue éiiuaiératioa

DtCT. ENC. XVI. Ô5

des médications inutilement essayées dans le choléra, d'affirmer un autre principe plus sur pour la moralité de l'art et le salut du malade : Primum non nocere. C'est à ce point de vue que nous apprécierons successivement : 1" Les différentes rnédications conseillées dans le traitement du choléra ; 1° les moyens spéciaux répondant à des suggestions plus ou moins sérieuses ; 5° les déductions scientifiques; 4° le traitement rationnel.

1. Traitement curatif. Médication narcotique. Opium, belladone, aconit^ cannabis indica. La médication narcotique est à la fois la médication la plus ancienne et la plus approuvée. Elle a pour elle la pratique particulière et la constatation de la statistique publique. Il résuite, en effet, de ia comparaison des résultats obtenus par les difféi entes médications pendant l'épidémie de 1849, en Angleterre [Gaz. méd., 1849), que l'opium, associé à lachaux, a été la médication la plus favorable, tant au point de vue de l'issue de la maladie que de la diminution du collapsus. 11 est particulièrement efficace à arrêter la maladie au moment de ia période prémonitoire. Plus tard, l'imminence de la congestion cérébrale en contre-indique l'emploi, dans la période algide et surtout dans la période de réaction. On prescrit l'opium en potion, à la dose de 0,050 milligrammes à 0,1 (1 décigramme), ou de 15 à 20 gouttes de laudanum; on en augmente progressivement la dose jusqu'à donner 30 et 40 gouttes de laudanum par jour, tant en potion qu'en lavement.

Le haschicli [cannabis indica) a été préconisé par MM. Anbert-Roche et Willeniin contre les vomissements incoercibles et les réactions inégulières. On le prescrit, en teinture, à la dose de 20 à 30 gouttes, ou en extrait (Desnos).

Le sulfate d'atropine a été injecté sous la peau par M. Després père et M. Lailler pour arrêter des vomissements opiniâtres. Il est resté sans action appréciable et n'a pas paru avoir été absorbé.

En 1865, M. Paraven annonça, à l'Académie des sciences, qu'un ouvrage cliinois, le Pen-Tsao, contenait des indications précieuses sur l'emploi des aconits dans le traitement du choléra. L'année suivante, M. Cramoisy soumit à la même Société savante un mémoire ayant pour titre : Alcoolature d'aconit napel dans le traitement du choléra ; mais aucune expérience sérieuse n'est venue confirmer l'efficacité de ce moyen.

2. Stimulants. Dans l'ignorance d'une médication spécifique, le médecin est naturellement conduit, dans le traitement du choléra, à agir sur l'organisme dans un sens opposé à celui des symptômes les plus menaçants. L'affaissement général, la faiblesse du pouls, le reiroidissement, suggèrent l'emploi des excitants et principalement des différents moyens de réchauffer le malade. On a surtout préconisé : 1" réchauffement par les corps solides : boules métalliques, bouteilles d'eau chaude, briques chaudes, sachets de sable, chaux vive humectée; 2° les bains chauds simples ou dans lesquels on agite un nouet contenant un kilogramme de moutarde ; les bains de vapeur, d'air chaud; les sinapismes, l'urtication, les compresses imbibées d'essence de térébenthine sur lesquelles on promène un fer à repasser chaud; 3° la stimulation interne par les excitants dilfusibles : l'ammoniaque (Carrière, Union méd., 1865, p. 165); les alcooliques (Magendie) ; les infusions théiformes, le thé, lamentlie, le tilleul, etc.

La marche rapide du choléra dans les pays chauds, sa terminaison promplement l'uneste par la prédominance des symptômes nerveux et asphyxiques, sont peu favorables à l'emploi banal de la médication stimulante qui paraît aussi pénible aux malades qu'elle semble peu rationnelle. Si l'on s'en rapporte, en elfct, aux

reclierclics de W. Edwanls sur rinfliience de la clialenr, sur la marche rapide de l'asphyxie, la médication ralioiinelle dans le choléra devrait consister plutôt à reiioidir le malade qu'à le récliaulfer, par des moyens extérieurs impuissants à réveiller les activités organiques, sources véritables de la chaleur humaine.

La médication stimulante ne doit être considérée que comme renqjlissant des indications secondaires. L'écliauifement externe doit être moins considéré comme un moyen de ranimer directement la chaleur que d'empêcher la déperdition du calorique. A ce point de vue, il est bon d'envelopper le malade d'une couverture de laine, de placer autour de lui des boules d'eau chaude, des briques chauffées, de l'entourer d'ouate, etc. Les bains chauds, et surtout les bains de moutarde, fatiguent plus les malades qu'ils ne servent à la réaction. Quant aux stimulants internes, on tiendra compte des lépugnances instinctives : les boisions désagréables au goiit provoquant le retour des vomissements et les vomis:-ements le retour de l'état algide. La règle de la médication stimulante est de donner aux forces vives une impulsion modérée vers une réaction favorable sans en dépasser la mesure.

5. Hydrothérapie. Autant il est peu physiologique d'essayer en quelque sorte d'éch.iulfer un cadavre, autant il est rationnel de provoquer la réaction par des applications froides.

Burguièr.s [Étude sur le choléra de Smyrne, Paris, ^849, p. 82) a le premier insisté sur les résultats avantageux de cette médication. « Dépouillés de tout vêtement, les malades étaient enveloppés dans un drap trempé dans de l'eau de puits et recouverts ensuite de couvertures de laine. » Ils étaient laissés ainsi deux heures, pendant lesquelles on leur donnait à boire tous les quarts d'heure une tasse d'eau Jiaîche. Dans tons les cas, quel (|ue fût le degré de l'état algide, à peine une demi-heure s'était-elie écoulée, que la chaleur se rétablissait. On réappliquait alors le drap mouillé, dont on répétait l'emploi deux ou trois fois. Sur 6 malades arrivés à la période de cyanose, 4 ont guéri, 2 ont succombé.

En 1866, sur 56 cholériques placés dans le service de M. Bouley, 12 ont été soumis à l'hydrothérapie : 7 ont guéri, 5 ont succombé.

M. Besnier a soumis 12 malades à cette médication [Bullet. dethér., 1866, •p. 442) et a constaté chez tous du soulagement, une diminution notable de l'oppression et de l'anxiété.

A côté des résultats fournis par l'hydrothéiapie employée indistinctement dans toutes les formes de la. période algide, M. Fournier {Gaz. des hop., 1866) a fait ■connaître ses effets dans les réactions irrégulières avec accidents cérébraux (lorme cérébrale). Voici quel était le mode d'application de ce moyen thérapeutique : le malade était placé dans une baignoire vide; on lui versait sur tout le corps ■deux ou trois arrosoirs d'eau froide, en l'arrosant en avant des pieds à la tête et «n arrière spécialement au niveau du rachis. Puis il était rapidement essuyé, replacé dans son lit et entouré de linges chauds et de boules d'eau chaude. Les phé- ■iiomènes de réaction étaient immédiats et caractérisés par le retour de la chaleur et la disparition momentanée de la somnolence. Malheureusement, l'amélioration était temporaire, et d fallait répéter les douches pour soutenir l'effet obtenu. Bien que le moyen n'ait pas toujours réussi, il a paru à M. Fournier d'une efficacité évidente dans plusieurs cas désespérés.

C'est pour obéir à une indication plus spéciale que le docteur Chapman a recours à l'hydrothérapie dès la période d'invasion. 11 emprisonne de la glace pilée dans des sacs en caoutchouc qu'il applique le long de la colonne vertébrale,

afin d'obtenir une action directe sur le centre cérébro-spinal et consécutivement le resserrement des vaisseaux de l'intestin et la diminution de l'excréLion intestinale.

4. Médication tempérante. Dans le choléra, pendant que la clialcur baisse à la péripbérie, les malades sont dévorés par une cbaleur intérieure qui rend compte de leur appétence pour les boissons fraîches et tempérantes. Il n'y a aucune raison pour refuser de donner satisfaction au besoin instinctif accusé par le malade. On a vu des malades, abandonnés sur la voie publique, boire à même à une fontaine et se rétablir à la suite de vomissements très-abondants. Lorsque les efforts de vomissement sont douloureux et fréquents, de petits morceaux de glace, des boissons frappées modèrent la douleur et l'anxiété stomacale. Mais bientôt les boissons glacées paraissent lourdes : l'estomac a besoin d'un peu de stimulation. Nous nous sommes bien trouvé de prescrire de l'eau de Seltz frappée, contenant une cuillerée de vin de Bordeaux ; c'est à la fois la boisson la plus agréable et la plus salutaire.

5. Émissions sanguines. L'indication du rétablissement de la circulation suggéra l'emploi de la saignée. Mais les espérances qu'avait fait concevoir l'emploi de ce moyen ne résistèrent pas aux résultats malheureux de l'expérimentation. L'amélioration qui succède parfois à l'emploi de la saignée, ne subsiste pas longtemps et le résultat délinitil est le plus souvent une augmentation du coUapsus et une terminaison pins rapidement funeste.

Les indications de la saignée sont particulières et exceptionnelles, dans les réactions exubérantes, par exemple ; encore les émissions sanguines locales doiventelles être préférées à la saignée, qui n'est pas moins conlre-indiquée par l'adynamie qui complique les pneumonies consécutives.

6. Médication évacuante. Les purgatifs sont non-seulement contre-indiqucs par les considérations physiologiijues qui condamnent l'emploi des émissions sanguines, mais définitivement jugés par la pratique. MM. Briquet, Chauffart, Gubler ont également insisté sur le danger de leur emploi comme médication générale, non-seulement dans les cas de choléra déclaré, mais même chez des malades atteints d'affections étrangères au choléra, vivant dans un milieu épidémique : l'emploi inopportun d'un purgatif ayant souvent suffi pour déterminer une attaque de choléra.

De tous les agents de la médication évacuante, le plus dangereux est le tartre stibié, le plus vanté est le calomel. Celui-ci constitue, pour la. plupart des médecins anglais et américains, un véritable spécifique.

Goni'ormément à cette doctrine banale qui attribue toute maladie à la suppression de la sécrétion biliaire, le calomel est naturellement indiqué pour diminuer la congestion du foie. Malheureusement cette suggestion, purement théoriq\ie, a entrahié à de telles exagérations, que les effets làcbeux de la médication se sont traduits par des désastres (D. Clark, Original Lectures^ theMedic. Record., July 16, 1866, p. 233, New-York). En 1849, à l'hôpital de New- York, un seul malade avait pris, en deux heures, jusqu'à 50 grains de calomel par doses fractionnées. Un autre, en quatre heures, 80 grains en trois doses; un autre, 140 grains. Les doses furent poussées jusqu'à 180 grains; de 140 grains, enfin à une demi-once en une seule dose [this is sufficienlly heroic). Sur 10 malades soumis à ce traitement incroyable, 4 arrivés à la période de collapsus succombèrent tous; les autres coururent de grands dangers; l'un mourut et deux furent atteints d'une salivation affreuse.

Le même traitement, essayé en 1854 à l'hôpital de New-York, à des doses de

t-oixanî,e grains seulement, eut pour résultat une mortalité de 83 pour cent (Buell).

La pratique plus raisonnable du docteur Houston et du docteur Ayre consiste dans l'administration du calomel uni à l'opium, à la dose d'un grain du premier uni à une, deux ou trois gouttes de laudanum, donnée chaque demi-heure, ou répétée six à huit fois en 10 ou 12 heures. Dans la période algide, le calomel €st administré toutes les cinq minutes, dans un mucilage mélangé de laudanum, de manière à en donner deux grains toutes les 10 minutes, pendant une heure 'OU deux. Sur 3059 malades soumis à cette médication pendant la première période souvent avec un commencement d'algidité, le docteur Ayre n'eut que 6 décès, bien que 133 fussent sérieusement atteints. Il y eut 365 décès sur 725 cas arrivés à la période algide.

Malgré les résultats précédents et ceux publiés en Amérique par les docteurs GuU, Oke, Mcrry, Cliambers, Schilliloe, Statter, l'efficacité de la mcdic;itiou par le «alomel est loin d'être également acceptée en Amérique. En Angleterre; calomel is not triumphant : les doses exagérées sont déllnitivement condamnées, et si quelques médecins ont encore recours à son emploi, c'est à des doses modérées, et tout à fait au début de la maladie.

Si les évacuants sont contre-indiqués comme médication, ils peuvent être •employés pour satisfaire à une indication particulière. M. le docteur Marotte a recommandé les minoratifs pendant la réaction avec symptômes cérébraux, lorsqu'il y a snppresion des évacuations alvines. Ils lui paraissent indiqués d'après ce fait d'observation que les symptômes cérébraux s'aggravent ou s'apaisent suivant qu'il y a suppression ou retour d'une diarrhée bilieuse.

7. Médication absorbante. Les accidents phlcgmorrhagiques qui caractérisent les premières périodes du choléra, ont naturellement conduit à l'emploi de la médication absorbante. En 1832, MM. fiueneau de Mussy et Biett conseillèrent l'emploi du charbon à la dose d'un demi-gros à un gros, d'heure en heure. Phis récemment, Trousseau a essayé le silicate de magnésie; M. Gubler, Voxyde de zinc. De tous les absorbants, le sous-nitrate de bismuth est à la fois le plus usuel et le plus efficace.

Monneret {Gaz. méd., 18i9) a fait connaître à la fois son action et le mode de son administration. Il le recommande dans les cas où les malades ont perdu l'appétit, et ont depuis plusieurs jours de la diarrhée, des borborygmes et de l'anorexie. Il le prescrit à des doses élevées : 20, 30, 40 grammes et conseille d'en continuer l'emploi pendant quelques jours pour prévenir les rechutes.

II. Médication spécifique. Ni les résultats de l'expéiimentation, ni les suggestions tliéoriques ne sont favorables à l'emploi de la médication astringente, dont l'action limitée paraît au moins disproportionnée à la maladie qu'il s'agit de comtattre.

L'azotate d'argent a été administré à la dose de 0,05 centigrammes à 0,10 :'(uu décigramme dans 120 grammes d'eau h prendre par cuillerée à bouche, toutes les demi-heures ou toutes les heures. En admettant que les chlorures alcalins ne transforment pas l'azotate en chlorure insoluble, on est en droit de se demander à la fois quelle peut être l'action d'une substance administrée à aussi petite dose, lorsque des liquides abondants remplissent l'estomac et les intestins et celle qu'elle peut e.vercer sur une membrane muqueuse, dépouillée de son épithéliura.

M. le docteur Worms a repris en 1866 la médication par les acides, préconisée en Allemagne, en 1832. Il prescrit, selon le plus ou moins de gravité des cas :

5, 4 ou 5 grammes d'acide sulfuriqiie concentré dans une décoction de solep édnlcorée à 150 grammes. Eu Angleterre, Sproston a vanté la mixture suiv;nite : Acide suHurique dilué 8 grains, sirop de framboise 12 grains, acétate d'ammoniaque 60 grains, eau distillée de menthe 120 grammes.

Aran, à l'hôpital Saiut-Âuloine, Lepetit à Poitiers, ont employé la même méditation avec un succès apparent {Recueil de thér., t. LXIX, p. 329).

C'est pour satisfaire aux mêmes indications que MM. Vaillandel, Bcys de Loury ont eu recours au perchlorure de fer, et qu'on a préconisé l'alun, le tannin, le quassia, leratanhia.

i Agents spéciaux. La gravité irrémédiable du choléra convainc le médecin de l'impuissance de l'art ou lui suggère des théories sur lesquelles il fonde de nouveaux moyens d'attaque. Nous nous bornerons à faire connaître celles de ces tentatives qui ont eu le plus de retentissement.

1. Médication saline. Dès 1850, des paysans de la Russie furent conduits instinctivement ou par quelque tradition locale, à faire boire aux malades atteints de choléra une solution de sel commun. Searle essaya de cette médication à Varsovie en 1831 ; enfin le docteur Tliomas Latta, ])raticien de Leith en Ecosse, se fondant sur la théoiie qui attribue les symptômes du choléra à la perte du sérum du sang, conseilla d'administrer en lavement et de faire boire aux malades une dissolution saline, espèce de sérum artificiel plus ou moins analogue à celui du sang, j^a médication saline a été employée en 1866 par M. Moisseiiet, qui n'excluant d'ailleurs aucun médicament indiqué, a tracé les règles suivantes de son application :

Après le vomissement, un bain chaud additionné de moutarde 4 kilogrammes,, sel gris 3 ou 4 kilogrammes, sous-carbonate de soude 250 grammes.

Après le bain, potion composée : eau pure 90 à 100 grammes, chlorure de sodium 4 grammes, sirop 30 à 40 grammes, eau de fleurs d'oranger 15 grammes, essence de menthe anglaise 1 goutte ; à prendre par cuillerée à bouche, d'heure eu heure.

Boissons : Eau de Vichy ou tisane contenant 20 à 40 grammes de bicarbonate de soude; malin et soir on donne au malade un lavement avec 30 ou 40 grammes de chlorure de sodium. Résultat : 33 guéris sur 44 malades, dont 26 graves. M. Moissenet attribue à la médication saline le pouvoir de rétablir l'oxygénation du sang en lui restituant du chlorure de sodium et de l'eau.

2. Strychnine. Schmidtmann, llufeland avaient préconisé la strychnine dansle vomissement nerveux et la diarrhée atonique. Jenkins,en 1832, eu' l'idée de ressayer dans le traitement du choléra. Employée en 1849 par M. Manec, la slryclinine devint eu 1854, pour M. Abeille, le spécifique du choléra. Expérimenté à la même époque par un grand nombre de médecins français, ce moyen thérapeutique a été jugé efficace dans un certain nombre de cas déterminés par M. G. Sée {Bulletin de thér., juillet 1854, p. 183), qui a réduit à une juste mesure l'appréciation exagérée de ses partisans.

Sur 31 cas graves, 10 malades ont guéri, 19 ont succombé : 10 dans la période algide au bout de 8 à 40 heures; 5 dans la réaction ; 6 dans un état torpide comateux. Sur 16 cas légers ou moyens, il y eut 16 guérisons. Pour M. Sée la strycnnine sans efficacité dans le choléra algide, doit être particulièrement conseillée dans les cas de moyenne intensité; elle a cet avantage sur l'opium d'arrêter les évacuations sans provoquer de réaction violente. Le docteur Fraser de Montréal considère la strychnine comme particulièrement indiquée pour com-

battre l'affaissement consécutif aux évacuations profuses. Dans 48 cas, ce médicament, administré à la dose d'un 48""' de grain dissous dans un acide ou dans l'alcool, et répété tous les quarts d'heure et même toutes les cinq minutes, aurait produit une réaction constante.

3. Arsenic. M. Cahen (Union niéd., 1866, p. 201) acru trouver dans l'arsenic un moyen capable d'accroître la puissance de résistance des malades. Sur 38 malades traités par l'acide arsénienx à la dose de 20, 30, 40 milligrammes, il n'y a eu que 8 morts ou 21 pour cent.

M. Gaillard a été moins heureux dans l'épidémie de 1869.

4. Sulfate de quinine. M. Cahen se fondait, pour employer l'arsenic, sur les analogies du choléra avec les fièvres pernicieuses. C'est au même point de vue que le sulfate de quinine a été essayé sans plus de résultat favorable. Dans le choléra, le sulfate de quinine ne saurait en elfet, comme dans la fièvre pernicieuse, conjurer le danger en substituant son action physiologique à des acciilents en puissance, et dont le retoui' est tout éventuel.

5. Cuivre. M. Burq a fondé sur la comparaison des professions au point de vue de la résistance an choléra, l'utilité des préparations cuivriques dans son traitement. Accueillies avec une certaine incrédulité, les idées de M. Burq, au moins au point de vue de l'efficacité prophylactique du cuivre, viennent de se relever sur le terrain de l'hygiène professionnelle : M. Vernois dans un rapport fait au conseil d'hygiène, le 25 juin 1869, ayant établi sur des données statistiques considérables une immunité frappante en faveur des ouvriers en cuivre. La prudence scientifique empêche d'ailleurs d'aller au delà, les expériences thérapeutiques sur l'emploi du sulfate de cuivre n'ayant pas jusqu'ici fourni plus de résultats avantageux qu'une foule d'agents spécifiques dont les plus vantés sont : le valérianale de zinc, le bromure de potassium, le bromate de quinine, le stachys anatolica, le guaco [Argemone mexicana), etc.

III. Médications fondées sur des considérations physiologiques. Injections.

Le choléra allant directement atteindre la vie dans les actes les plus intimes de son activité organique, est par cela même non-seulement d'une gravité désespérante, mais jusqu'à un certain point irrémédiable, puisque les médicaments ne sont ni absorbés ni dilfusés par la circulation. Hermann, Jœnichen et Marcus, en 1851 , constatèrent les premiers que les médicaments cessent d'être absorbés dans la période algide; pendant les épidémies suivantes, le même fait fut constaté d'une manière plus précise par un grand nombre de médecins étrangers et français et tout particulièrement par M. Bourdon et M. G. Sée, et inspira des tentatives aussi nombreuses que variées pour forcer en quelque sorte l'jntroduction des médicaments.

Nous rapporterons à ces tentatives les essais d'inhalation d'oxygène, de protoxyde d'azote, de chloroforme, les injections hypodermiques et veineuses.

1. On a essayé sans succès, pour combattre les accidents asphyxiques, de faire respirer au malade un mélange d'oxygène et d'air atmosphérique dans la proportion de 1 sur 2 (Littré, Ouvr. cité).

Le 6 juillet 1866, M. Ziegler adressait à l'Académie des sciences une lettre relative aux propriétés médicales du protoxyde d'azote. A la même époque je tentais, avec le concours de mon camarade Coulier, des expériences qui, aprèavoir donné chez un premier malade un résultat très-encourageant, furent suis vies chez d'autres d'une déception complète.

Les inhalations de chloroforme ont été surtout essayées en Amérique par le

professeur Iforner de Philndclphie, et plus tard par Hartsliorn et Davies dans les iormes spasmodiques. Gomme dans les autres maladies où les iulialatio s ont été essayées, ou n'en retira dans le choléra (]u'une amélioration temporaire : l'aiiesthésie dissipée, les symptômes se reproduisaient {The Médical Hecord. kvig., 1866, p. 253, New-York).

2. C'est à M. Gubler qu'on doit les tentatives d'introduction des médicaments dans le tissu cellulaire peiidant la période al|j;idc du clioléra. Le 28 septembre 1865, il int^odui^it sous la peau du bisulfate de quinine à la dose de 0s%50 en dissolution dans l'alcool, le dissolvant se répandit par diffusion dans le lissu ambiant, tandis que le sel restait à l'état pulvérulent, à la place où il avait été introduit. L'atropine a été injectée sans plus de succès par MM. Dupré et Lailicr; le curare par M. Isambert.

Dans un premier cas, 15 centigrammes de curare furent injectés en bfois dans l'espace de 50 heures. Chez un second malade, une âose de 0,05 centigrammes fut snivic d'une autre de 0,1 décigramme. 11 n'y eut aucun effet obtenu dans la période algide, mais, deux jours après, l'une des deux malades eut, au début de la réaction, des frissons avec claquement des dents ; l'autre se sentit les membres Crises, les paupières appesanties, sans qu'il y eût en aucune action thérapeutique.

o. Injections veineuses. Le choléra remit en mémoire les essais d'introduction des médicaments par les veines tentés en Angleterre en 1 667 ; les succès obtenus en Allemagne parElsholz (Cologne, 1667), l'emploi de ce moyen par Perry et Laurent contre le tétanos, par Magendie contre l'hydrophobie. On conçut l'espoir de rappeler cà la vie les malades foudroyés parle choléra, soit en trau'^fusant du sang provenant d'une personne saine, soit en remplaçant par du sérum artificiel les déperditions causées par les évacuations profuses, soit en iulroduisaiU par celte voie les médicaments qui ne sont plus absorbés, ou enfin en allant exciter directement le cœur.

4. La transfusion du sang pratiquée par Dieffenbach n'a produit aucun effet favorable.

5. Dès 1831, Jœnichen et Marcus en Russie, Sandras et Wolf en Pologne, Magendie en France, injectèrent dans les veines de l'eau à la température du sang humain, afin de reslituerausangles liquides des évacuations profuses de l'intestin. Les recheiches chimiques à'O'Shaugnessy ayant donné une base rationnelle à ces premières tentatives, Thomas Latta, praticien de Leith, en Ecosse, revint aux injections en ajoutant du chlorure de sodium à l'eau. Lewins Lizars, Crislian Craigie, Andersen, Little et Bennett, Genwood, Lauric, Miller, Curruthens Watervill en Angleterre; MM. Briqnet et Goupil, Colson, Iléiard, Diichaussoy eu France; Johnson Mackinlosh en Amérique, ont eu recours aux injections de sérum artificiel, «t presque toujours l'effet immédiat de ce moyen a semblé justitler l'audace de l'expérimentation. Le malade, qui était naguère froid, glacé, sans pouls, l'œil éteint, la peau bleuâtre, dans un état d'indilférence absolue, semble sortir de l'agonie pour se réveiller à la vie; l'œil s'anime, le regard se fixe, la bouche sourit, une animation rosée remplace la teinte livide de la mort. Le pouls, qui avait disparu, oscille sous le doigt, puis devient distinct Malheureusement, c'est moins

un triomphe définitif qu'une illusion cruelle. Après que les effets se sont soutenus une demi-heure, une heure, deux heures, trois heures, de six à vingt-quatre heures, l'algidité et la cyanose reparaissait ; la mort a été à peine retardée de quelques instants.

Aussi, malgré les chiffres d'une statistique qui ne comprend pas tous les cas

funestes, l'impression générale est peu favorable à l'emploi des injections veineuses. On se demande, en effet, quel eûL été le résultat définitif, si aucun malade n'avait été soumis à l'emploi d'un moyen qui n'a pu fournir les résultats suivants que sur des malades dont un certain nombre eût guéri autrement. Latta compte 2 succès sur 5 opérés ; Lewins de Leith, 5 sur 15 ; Anderson, 3 sur 5. A la fin de l'épidémie de 1831 à 1837, on comptait 21 guérisons. Dans l'épidémie de 1849, un malade de M. Briquet mourut; il en fut de même de ceux de MM. Colson et Beauvais, Hérard, Oulmont. Eu Amérique, bien que, suivant Johnson, le docteur Mackintosii ait obtenu 25 succès sur 156 opérés, les injections salines sont abandonnées (Clark, the Médical Record., 1866, p. 256). Hutchinsoii n'a jamais retiré de leur emploi qu'une amélioration temporaire. Le docteur Streeter ne leur accorde aucune confiance; le docteur Baly a perdu 6 malades sur 6 opérés.

Quand la théorie qui attribue les symptômes graves du choléra aux déperditions du sérum du sang eut été condamnée, les injections veineuses furent conseillées comme le seul moyen d'introduire des médicaments dans un organisme qui a cessé d'absorber. Delpech injecta du laudanum, Magendie de l'alcool camphré, Christison de la morphine, Duchaussoy de la strychnine, Herard de l'extrait de belladone, Gubler du sulfate de quinine. L'ex) érinientaliona condamné une conception moins physiologique que grossièrement mécanique; presque tous les malades soumis à des injections médicamenteuses, au lieu de présenter des symptômes de réaction, sont tombes dans un coUapsus plus profond avec ralentissement et affaiblissement du pouls. Personnellement, après m'ètre promis de [)ratiquer une injection veineuse, quand j'en trouverais l'indication, le choix du moment m'a toujours semblé si délicat que j'ai laissé sans emploi des moyens peut-être dangereux quand le malade conserve encore quelques chances de salut, et au moins inutiles dans l'agonie.

6° C'est dans les conditions extrêmes, alors que l'action de toute médication semble au moins superflue, que M. Lorain a cru saisir une nouvelle indication des injections veineuses, conseillées par lui pour aller mécaniquement en quelque sorte solliciter l'activité du cœur (Lorain, ouv. cité, p. 219).

(i Ayant mis à nu une veine superiicielle, j'y inlrodnisis un trocart dont la canule fut laissée en place et fixée dans la veine y.\r une ligature. 400 grammes d'eau à 40 degrés centigrades furent injectés à l'aide d'une pompe en verre, aspirante et foidante, dont les orifices étaient munis de valvules et de soupapes disposées de manière à ne pas laisser pénétrer l'air dans l'inbtrument. L'opération fut faite sans difficulté; le cœur battit plus fort, le pouls ne devint pas encore sensible ; » le second résultat fut le suivant : la respiration devint plus ample et moins gênée; le troisième fut l'élévation de la tertipérature. Le malade, opéré le 29 septembre, sortit guéri le 17 octobre.

IV. Traitement rationnel. Malgré toute l'ardeur qu'on a pu apporter à sa recherche, le spécifique du choléra n'est pas trouvé, s'il doit l'être jamais. D'autre part, quelque réserve qu'on tasse sur les oscillations extrêmes des chiffres de la statistique anglaise, présentés comme la mesure de la valeur thérapeutique des médications générales, il reste au moins acquis, par l'enquête entreprise après l'épidémie de 1849, que les médications générales sont d'autant moins dangereuses qu'elles sont monis actives. En effet, la mortalité fut de 71 pour 100 chez les malades traités par les purgatifs ; de 54 pour les stimulants; de 36 pour le calomel uni à l'opium; de 20,3 pour l'opium uni aux astringents.

Dans cette situation, le médecin en est réduit à la médecine des indications par-

ticulières aux états successifs qui composent une attaque de choléra. Il doit surveiller leur évolution nécessaire, en s'inspirant à la fois des instincts du malade et des connaissances physiologiques et thérapeutiques, afin d'accroître les chances de salut qui restent aux malades.

Dans la période prodromique, l'objectif c'est l'imminence du choléra grave. Il faut placer le malade dans les conditions les plus favorables d'hygièue et de repos, accroître aut,int que possible la résistance personnelle. Des opiacés, un pen (h vin généreux, l'administration du sous-nitrate de bismuth ; le séjour au lit ou b la chambre sont les éléments principaux d'une médication qu'il laut adapter aux conditions individuelles.

Dans la période phlegmorrhagique et le choléra léger, M. Briquet a vanté la poudre d'ipécacuanha à la dose de 2 grammes, divisés en quatre paquets, à prendre toutes les demi-heures. Il a pour but de ramener par les secousses salutaires du vomissement la chaleur et la circulation qui tendent à baisser également. La médication opiacée n'est pas moins opportune, qu'on l'emploie seule ou unie aux excitants diffiisibles. En 1849, Ilorner de Philadelphie, en 1866, Hartshorn et Davies ont essayé le chloroforme à la dose de sept à dix gouttes, données chaque quart d'heure. Le docteur Glaik {The Médical Record., p. 253, Aug. 1866) se montre favorable à l'emploi de ce moyen. En France, on prescrit plus ordinairement la potion antispasmodique ordinaire : éther sulfurique i gramme ; vin d'opium composé, 6 décigrammes; eau aromatique de menthe, 60 grammes ; sirop simple, 30 grammes. L'opium est administré en lavement: alcoolé d'opium, 1 gramme ; lavement amylacé'ou décoction de riz. Des flanelleschaudes ou des cataplasmes sont placés sur le ventre. Les boissons sont tempérantes, gazeuses, glacées; dans les vomissements opiniâtres, elles sont remplacées par de petits fragments de glace ou de la glace râpée. En Allemagne, c'est particulièrement dans cette période de la maladie qu'on a vanté les gouttes russes, dont Niemeyer donne la formule suivante : teinture élhérée de valériane, 8 grammes ; vin d'ipéca, 4 grammes; laudanum de Sydenham, 13 décigrammes ; essence de menthe poivrée, 5 gouttes.

Dans l;i période algide, la répartition inégale de la température est l'objet des indications suivantes. On enveloppe le malade de couvertures de laine, on place autour de lui des bouteilles d'eau chaude pour entretenir la chaleur aux extrémités. Les boissons théiformes favorisent la réaction; lorsqu'elles sont repoussées par le malade, on les remplace par de l'eau de Seltz additionnée de vin de Bordeaux. Quand les crampes sont violentes, on imprime aux membres des mouvements réguliers de flexion et d'extension, on les frictionne avec le Jiniment opiacé ou chloroformé. Enfin, on essaye de provoquer la réaction par l'emploi des excitants externes, dont on proportionne l'énergie au degré des forces et de la sensibilité du malade. Les bains de moutarde nous semblent devoir être repoussés,, parce que sans action dans les cas extrêmes, ils mettent les malades moins gravement atteints à une véritable torture. Des indications particulières ressortissent aux formes principales du choléra. Les formes gastro-intestinales et asystolique commandent l'emploi des stimulants; les formes nerveuses et spasmodiques celui de l'hydrothérapie. C'est principalement contre l'état d'éréthisme causé par les crampes, la cardialgie, l'oppression, le hoquet, l'agitation que M. Bouley s'est bien trouvé des affusions froides ; la température de l'aisselle s'élevait d'un degré en moyenne, le malade se sentait soulagé, la respiration redevenait calme, etc.. (Raymond-Petit, Ga:. hebd., 1866, p. 656).

Dans la réaction régulière, l'abstealioii est prescrite en face d'une évolution naturelle vers l'état normal. Dansles léactions lentes, il taut savoir attendre et se garder d'une intervention trop active : une marche lente de la réaction étant moins à craindre que les localisations funestes des réactions vives. Lorsque cellesci viennent à se produire, il faut subordonner leur traitement à l'état général qui les domine. Dans les formes cérébrales lentes, il y aura opportunité d'employer tantôt les alfusions froides, d'autrefois les saignées locales, la ventouse Junod, les vésicatoires, l'opium; les indications cliniques devenant les seules règles delà médication.

Prophylaxie. Si les ravages irrémédiables des épidémies imposent à la thérapeutique une réserve aussi bien commandée par la sollicitude qui est due aux malades que par la connaissance du danger de tentatives hasardées, la prophylaxie ouvre au médecin de nouveaux horizons en soumettant à ses études les moyens de limiter les épidémies oud'opjioser des barrières à leur propagation.

La prophylaxie du choléra comprend: 1" les prescriptions d'hygiène privée et publique applicables à la préservation des personnes et des populations ; 2° les mesures de police sanitaire qui peuvent arrêter la propagation de l'épidémie.

l'hygiène privée emprunle ses prescriptions; 1° à la connaissance des conditions qui font éclater une maladie en puissance ( hez toutes les personnes vivant dans un foyer épidémique ; 2" à celle des meilleures situations de la résistance personnelle ; le courage, le sentiment du devoir, les habitudes d'un bon régime ; 3" aux conseils sages qui sans inspirer de crainte inutile, éclairent sur les dangers d'un séjour prolongé dans un foyer cholérique.

Un refroidissement brusque, une émotion soudaine, l'emploi intempestif d'un vomitif ou d'un purgatif suffisent pour provoquer une attaque de choléra. En conséquence il faut se vêtir avec plus de précautions qu'en temps ordinaire, garantir les extrémités et l'abdomen par des chaussures chaudes, des chaussettes de laine dans la saison froide, et enfin par une ceinture de ilanelle.

Bien qu'il ne faille prescrire aucun régime particulier, ni exclure aucune substance de l'alimentation ordinaire; une alimentation réparatrice sous un petit volume, des aliments suflisarament excitants, conviennent particulièrement. On doit préférer les viandes aux végétaux féculents. Le vin, le café noir, sont salutaires en petite quantité quand ils aident la digestion; ils deviennent dangereux, quand ils sont pris avec excès.

Une sage précaution serait de soumettre à l'ébullition l'eau servant de boisson, en ayant soin de l'aérer par l'agitation. Les observations faites en Angleterre donnent une grande influence à l'altération de l'eau comme agent de propagation de l'épidémie.

La salubrité des habitations n'a pas moins d'importance, au point de vue des conditions d'immunité personnelle ; les villes préservées sont généralement des localités élevées bien ventilées; les localités et les habitations malpropres sont au contraire les foyers habituels du choléra. C'est en temps d'épidémie qu'il faut chercher à convaincre le vulgaire, que l'air et la lumière sont les conditions essentielles de la vie; les logements insalubres n'étant pas seulement les maisons humides du pauvre, mais aussi les chambres étroites, insuffisantes pour contenir pendant la nuit une quantité nécessaire d'air respirable. C'est en effet le plus souvent au milieu de la nuit que le choléra éclate ; il faut donc insister sur tous les moyens de ventilation et d'aération ; le feu ou parliculier assainit à la fois par le renouvellement de l'air et la diminution de l'humidité.

Les conditions d'aération sont d'ailleurs subordonnées à la destruction de toute cause de méphitisme local. Il faut regarder comme des conditions indispensables de préservation : la propreté la plus stricte non-seulement dans les chambres d'habitation, mais dans les cours, les allées. Les lieux d'aisances, les déjections des malades, les objets contaminés par eux, doivent être purifiés par le lavage et soumis à des moyens de désinfection, comme les intermédiaires dangereux de la propagation de la maladie. Les linges seront jetés à la lessive, soumis aux vapeurs de chlore ou de soufre, ou enfin brûlés s'ils sont de peu de valeur. On purifie les lieux d'aisance au moyen d'une solution de sulfate de fer dans la proportion de 1 partie sur 8 d'eau.

Les personnes qu'aucune obligation de profession ou de devoir ne force à vivre dans un foyer épidémique, font bien d'en sortir. Pour celles qui sont obligées de vivre près des malades, il faut ([ue le zèle n'excède pas les forces, et il convient de se purifier de temps en temps de l'atmosphère contaminée par des promenades au grand air.

Hygiène publique. Les administrations publiques, les chefs d'armée obéissent aux mêmes règles lorsqu'ils étendent aux populations agglomérées les règles de 'hygiène privée.

Les militaires doivent être munis de ceintures de flanelle ; les indigents pourvus d'objets de vêlement et particulièrement de chaussures, telles que sabots, chaussons, etc.

A l'égard des mesures concernant l'alimentation, il est plus f;\cile à l'administration d'insister sur les dangers de l'ivrognerie que de prendre des mesures suffisantes pour que ni la quantité, ni la qualité des aliments ne fassent défaut. Dans l'armée, les médecins feront savoir au commandement qu'il y a nécpssité d'accorder aux troupes une ration supplémentaire de vin, et une indemnité représentative d'une ration de café.

L'assainissement des villes, des communes, des casernes, des camps, éveillera toute la sollicitude de l'autorité. Les logements humides, mal aérés, insuffisants, devront être ou abandonnés ou assainis par l'aération, le lavage à la chaux. Tous les travaux ayant pour effet de détruire des causes d'infection permanente, seront fails d'urgence plutijt avant l'épidémie qu'après son invasion. Les lieux d'aisances seront l'objet d'une surveillance particulière et assainis au moyen de désinfectants. On veillera à la bonne tenue des puits : on interdira ceux qui pourraient être en communication avec des infiltrations provenant de fumiers ou de fosses d'aisances. Des commissions composées de médecins et d'hommes de bonne volonté surveilleront l'exécution des mesures de salubrité publique. En Angleterre, les visites à domicile ont donné les résultats les plus satisfaisants. Un certain nombre de médecins et d'élèves étaient chargés de s'informer de la santé de chaque habitant, de signaler à l'autorité les conditions d'insalubrité menaçantes pour la santé publique, et de fournir aux malades les remèdes et les soins nécessaires au début de la maladie.

A l'administration publique appartient également le soin d'organiser les hôpitaux temporaires ou de régler dans les hôpitaux permanents, sous l'inspiration, des médecins, les meilleurs moyeus d'isolement. Autant que possible, les services des cholériques deviont être établis dans des pavillons isolés. Les cas graves ainsi que les cas légers et les convalescents seront placés dans des salles distinctes. L'aération dei salles doit être aussi abondante que possible, tout en maintenant autour des malades une température moyenne de 15 à 16 degrés.

Tous les vases servant aux malades doivent être désinfectés au sulfate de fer, les évacuations jetées immédiatement dans les lieux d'aisances, les objets de literie doivent être purifiés par l'acide sulfureux ; les matelas rebattus à neuf, les paillasses brûlées, les linges ayant servi au malade lessivés après avoir été purifiés par la vapeur ou passés dans une dissolution d'hypochlorite de chaux.

Au début des épidémies, lorsqu'on ne pourra disposer d'hôpitaux spéciaux, on; provoquera, autant que cela est possible, la sortie des autres malades, eu leur ! faisant connaître le danger du voisinage des cholériques. C'est à l'autorité à prendre les meilleures mesures pour assurer le service des inhumations, la salubrité des cimetières et prévenir l'accumulation des cadavres. Enfin, de môme qu'il appartient à l'hygiène privée de conseiller Téloignement du foyer épidémique , à l'hygiène publique appartient de provoquer les émigrations collectives. Cette mesure a été appliquée avec le plus grand succès pour dissiper un foyer cholérique, établi à Alger dans le quartier des Juifs (Vincent et Collardot, Ouvr. cité). Aux Indes, l'émigration est la mesure la plus généralement prescrite par les commandants de l'armée anglaise. Lorsque le choléra éclate dans une garnison, les troupes reçoivent l'ordre d'en sortir et d'aller camper à une certaine distance des lieux infectés. Si le choléra les atteint dans leur premier campement, elles doivent le quitter, jusqu'à ce qu'elles aient atteint une localité salubre et indemne de l'épidémie. En 1867, la sortie de la garnison de BiskraJ atteinte par le choléra, et son installation dans un camp distant de quelques kilomètres, mit fin à l'épidémie.

Si l'émigration collective favorise l'apaisement des épidémies locales, en enlevant un aliment au fléau, les agglomérations infectées doivent être particuhèrement surveillées comme étant les agents les plus dangereux de la propagation ép:démique. Aux Indes, les pèlerins revenant d'Hurdwar, ne sont pas admis dans les garnisons anglaises. Une question plus ardue pour l'autorité et dont les éléments manquent jusqu'ici, est celle de savoir si la dissémination des agglomérations infectées doit être tolérée ou défendue. M. Horteloup cite le fait suivant en laveur de la mesure de dissémination. En d865, une caravane d'Arabes, dite la caravane du Tapis, arriva à Suez le 24 judlet, et campa à deux kilomètres de la ville. Pendant deux jours que dura cette halte, beaucoup d'Arabes vinrent se mêler à ces pèlerins et le 26 le choléra se manifesta parmi les ouvriers de l'écluse; l'hôpital en reçut 19, dont 13 moururent. Arrivée au Caire, la caravane forte de près de 900 pèlerins, se dissémina sans transmettre le choléra aux habitants de la ville.

Mesures de police sanitaire. L'adoption par les gouvernements des mesures de police sanitaire, lorsque celles-ci ne sont pas adoptées comme moyens de calmer les esprits, suppose résolues les questions relatives à l'extension et à la propagation de l'épidémie. Des faits incontestables ont seuls une autorité suffisante pour que les moyens de préservation soient pris au sérieux, et deviennent par cela même efficaces. Que décider entre les partisans de la contagion du choléra et de leurs adversaires ? Ceux-ci opposent des faits négatifs, témoignant de l'inutilité des quarantaines aux faits positifs de la préservation, par les mêmes moyens, de forts, de villages, du gouvernement d'Orenbourg et d'Astrakan en Russie en 1831, de la Grèce et de la Sicile en 1865; ceux-là, négligeant ce qu'il y a de complexe dans la question de la préservation, concluent en faveur des quarantaines, pai'ce qu'il leur est démontié que riiomme est l'agent principal de la propagation du choléra. En résulte-t-il cependant que le meilleur moyen d'oppo-

ser dos barrières à son invasion, soil d'ugglomérer les malades dans les lazarets? la question a reçu une aulre solution pour le typhus; et le danger de là dissémination des agglomérations humaines inî'ectées est loin d'être prouvé pour le choléra. A un autre point de vue, il y a dans l'établissement des lazarets des avantages, des difficultés, des dangers qui ne permettent pas de considérer comme des déductions rigoureuses toutes les conclusions qui découlent des t! éories généralement considérées comme les plus compréhensives. Aussi, dans 1 exposition des conclusions de la commission sanitaire internationale, dont M. le docteur Fauvel {Ouvr. cité) nous a fait connaître le remarquable travail, distinguerons-nous avec soin tout ce qui appartient aux mesures hygiéniques des questions de préservation internationale par les cordons simitaires et les quarantaines.

La conférence internationale a donné les plus larges développements aux prescriptions hygiéniques les mieux indiquées pour :

1" Eteindre dans son foyer la cause du choléra ;

2° Empêcher son débordement en deliois de l'Inde ;

3° Limiter les foyers secondaires pendant le pèlerinage de la Mecque.

L Bien que l'endémie du choléra dans l'Inde, comme celle de la fièvre jaune dans le golfe du Mexique, appartienne à un ordre de questions qui dépassent la portée de notre savoir, les résultats obtenus pour l'extinction de la peste d'Oiieiit démontrent que les influences les plus spécifiques en apparence ne résistent pos au progrès de l'hygiène publique. C'est à ce point de vue que, sans rien décider sur la cause originelle du choléra, ni sur les limites des foyers de la mahidie, la Commission a donné tous ses éloges aux efforts du gouvernement de l'Inde anglaise pour diminuer les dangers des pèlerinages indous, et introduire au milieu des masses indisciplinées qu'ils réunissent, les règles de la propreté publique.

Les mesures jirincipales ont pour objet : l'établissement de latrines publiques, l'eidèvement et l'enfouissement des matières dans la terre, l'organisation du service de la voirie, tel qu'il est mis en usage dans les pays civilisés ; nettoyage, et arrosage des rues; enlèvement des immondices; abattoirs suffisamment éloignés des centres d'habitation; approvisionnement d'eau potable de bonne qualité.

Pour le retour des pèlerins, le gouvernement fait surveiller les caravanes, leur interdit l'entrée des villes, leur indique des lieux de campement. Opposant le plus de barrières possibles à des pérégrinations inspirées par un fanatisme stupide, et substituant autant que possible, au\ dangers créés par les grandes agglomérations, les conditions moins à craindre des voyages isolés.

II. S'il est impossible aux nations civilisées d'empêcher les fanatiques musulmans de courir à une ruine inévitable en entreprenant le pèlerinage de la Mecque, pendant lequel les fatigues, les privations, la chaleur excessive et toutes les causes d'insalubrité préparent les grands désastres du choléra, il est au moins permis (le les empêcher d'y entraîner les autres avec eux, en imposant des règles à ces migrations dangereuses. Soit qu'on leur interdise les ressources delà navigation à vapeur, soit qu'on ne leur laisse que la voie de terre, afin que les éléments morbides qu'ils transportent avec eux, aient le temps de se dissiper pendant la traversée du désert, soit enfin qu'on surveille les conditions dans lesquelles a lieu l'embarquement.

Un règlement promulgué en 1859, par le gouvernement de l'Inde anglaise, concerne les navires destinés au service des passagers indigènes qui partent des possessions anglaises. Ce règlement dispose de tout ce qui concerne l'aménagement, rapprovisionnement, l'espace réservé aux passagers, le nombre des per-

sonnes à embarquer. Dan? les possessions hollandaises, il existe une ordonnance du 6 juillet 1859, qui prescrit les mêmes précaulioiis.

Il n'est accordé de permis d'embarquement pour le pèlerinage de la Mecque qu'aux personnes qui justifient de ressources suffisantes pour les frais de voyage. La Commission sanitaire internationale complète les mesures j)récé(lentes par une instruction sur l'hygiène des ports et des bâtiments de transport.

III. La Commission sanitaire internationale n'a pas étudié avec moins de sollicitude les moyens hygiéniques de restreindre les foyers secondaires du choléra parmi les pèlerins de la Mecque. Ses prescriptions ont pour objet : la tenue de la voirie, l'installation des abattoirs, l'éloignement des fosses d'aisances, l'aménagement des eaux, la propreté des fontaines, la création d'un hôpital, l'inhumation des cadavres. C'est le complément de ses vues élevées sur le rôle de l'hygiène pour éteindre les endémies dans leur foyer, et arrêter la propagation des épidémies. Mais arrivée au terme d'une vaste enquête destinée à laire ressortir la solidarité qni unit toutes les nations dans la recherche du bien-être et de la santé publique, la ('.ommission,en abordant les mesures de police internationale, n'a pu accomplir cette partie difficile de son oeuvre sans venir se heurter contre des doctrines contradictoires, et les mœurs d'une époque impatiente de tonte contrainte apportée à la liberté des personnes et à la facilité des transactions commerciales.

Pour faire accepter par les gouvernements des mesures sanitaires destinées à arrêter les irruptions du choléra ou borner ses ravages à une contrée envahie, il faut considérer comme suffisamment résolues des questions encore contestées. Estil établi que l'homme sain n'est jamais l'agent de la transmission de l'épidémie? Que le germe du mal e^t dans les déjections des cholériques? Que l'incubation ne dépasse pas huit jours? Que des bâtiments n'ayant pas de malades, ne peuvent servir de moyen de propagation? Sur toutes ces questions, il reste assez d'incertitude pour que les gouvernements hésitent et reculent devant l'arbitraire.

Aux faits l'avorables aux lazarets : la préservation de la Grèce en 1836 et en 1866, celle de la Sicile, les adversaires opposent l'importation du choléra en Algérie, aux États-Unis, etc., etc.

Nous reconnaissons avec la Commission que l'inutililé des quarantaines ne prouve pas autre chose que leur mauvaise installation, mais les recommandations mêmes de la Commission pour leur établissement ne prouvent-elles pas qu'elles ne sont applicables qu'à des îles isolées, placées en dehors des grandes voies des communications générales? Ailleurs la barrière des quarantaines paraîtra toujours insuffisante.

Cequ'on sait des dangers des agglomérations de personnnes comme causes de renforcement des épidémies lesfera considérer comme un danger pour la santé publique.

On constatera, à ce point de vue, le droit de forcer un voyageur bien portant de courir le danger d'une infection fatale, m séjournant au milieu d'un foyer pestilentiel que la dissémination aurait peut-être dissipé. En admettant d'ailleurs que les quarantaines sont l'application d'une théorie vraie, leur établissement suppose une direction capable de résoudre à chaque instant les difficultés naissant de chaque cas particulier. A défaut de personnes éclairées suffisamment compétentes, que vous ne sauriez trouver en nombre suffisant, des règlements absolus dont l'exécution serait remise à des agents subalternes, auront toujours pour résultat des mesures ridicules, vexatoires et insuffisantes.

Les lazarets, les cordons sanitaires n'opposeront aux irruptions du choléra qu'un obstacle qui sera facilement tourné. Ce n'est pas par gros bataillons que

l'enneiTii attaquera vos lignes stratégiques, il se glissera entre vos senlinelles, et lorsque tout ce beau plan de défense sera déjoué par l'imprévu de l'attaque, vous conviendrez que vous vous êtes trompés sur le temps ofi nous vivons ; que les seuls obstacles à opposer aux épidémies, c'est la civilisation comprise à la fois dans les progrès de l'hygiène publique, la solidarité des peuples et l'énergie morale. Placé à ce point de vue critique de l'œuvre de la Commission sanitaire internationale, nous ne donnerons que comme documents les prescriptions réglementaires qui lui paraissent devoir être adoptées pour prévenir l'irruption de nouvelles épidémies en Europe.

1» Créer, dans une île à l'entrée de la mer Rouge un établissement sanitaire, ou tout navire entrant dans cette mer serait soumis à un arraisonnement, et s'il y avait lieu, à une quarantaine.

2" Surveiller l'embarquement des pèlerins à Djeddah et à Yambo, principales échelles du pèlerinage, et établir deux postes quaratitenaires, l'un à El Welch, à quelque distance de Yambo, pour les [lèleriiis infectés à destination de l'Egypte, l'autre à Tor, à l'entrée du golfe de Suez, au pied du mont Sinaï, pour les navires ayant des malades à bord. Enfin, un service sanitaire serait établi sur la rive africaine à Koseir, Souakin, Massawali, ports particulièrement fréquentés par les pèlerins.

5° Si le choléra se manifestait dans le Hedjaz, interrompre toute communication maritime entre le littoral arabique et l'Egypte.

4° Dans le cas où le choléra se manifesterait en Egypte, la Commission se demande s'il ne conviendrait pas d'interdire toute communication avec ce pays.

5° La Commission propose à la Perse de s'opposer par des mesures préventives au passage des pèlerins malades, en leur opposant des barrières sur les côtes du golfe Persique, et dans le trajet de la Perse à la mer Caspienne.

6° Une seconde ligne de défense formée d'une suite de postes allant de Batoum à Bassora, défendrait le territoire ottoman. Des mesures analogues préviendraient l'importation par la Boukharie et la Tartarie.

7" Quarantaine d'observation de deux à trois jours pour toute personne saine arrivant par mer d'un lieu infecté.

8° Quarantaine de dix jours pleins avec débarquement au lazaret et désinfection des navires pour les navires ayant des malades à boid.

La conlérence de Vienne a adopté, en 1874, des conclusions parfaitement conformes à celles de la commission internationale de Constantinople ; les moyens proposés par la conlérence pour empêcher l'importation on l'extension épidémique du choléra en Europe, ne sont pas nouveaux {voy. art. Quarantaines de ce Dictionnaire). La conférence recommande les quarantaines dans la mer Rouge et dans la mer Caspienne et préconise le système de l'mspection médicale dans les ports européens.

Ce dernier système consiste en une série de mesures qnarantenairesqui seraient prises dans les ports sous la surveillance des médecins ou des commissions sanitaires; en d'autres termes, c'est le système des quarantaines surveillé par des hommes compétents auxquels on laisse une certaine initiative, nous ne pourrions qu'approuver, pour notre part, une telle modification des règlements quarantenaires. Les quarantaines de terre et les quarantaines fluviales sont déclarées avec raison insuffisantes, inutiles et vexatoires par la conférence qui n'insiste que sur la nécessité des quarantaines maritimes.

La conférence internationale de Vienne n'a pas insisté peut être suffisamment

sur ce fiit que le choléra ayant donné lieu à des foyers secondaires en Europe, des épidémies pouvaient se développer sans importation nouvelle de l'Inde. Les épidémies de 1832, de 1848, de 1865 ont été importées de l'Inde ou de l'Arabie en Europe, nous le croyons comme nos confrères de la conlérence de Vienne, mais celles de 1853 et de 1873 sont nées des cendres des épidémies précédentes; pouvons-nons affiimer aujourd'hui que les foyers épidémiques secondaires sont parfaitement éteints et que l'incendie ne se rallumera pas sur place? Sur cinq grandes épidémies de choléra, trois seulement ont été importées directement ; une seule fois, l'importation en Europe a eu heu par la voie de mer (1865), deux fois (1832-1848) par la voie de terre qui, d'après l'avis même de la conférence de Vienne, ne saurait être interdite au choléra. Nous n'entendons pas dire qu'i. n'y a pas de mesures prophylactiques à prendre contre de nouvelles importations du choléra, nous nous rallions au contraire très-volontiers à celles que propose la conlérence de Vienne, mais nous tenions à faire remarquer qu'il ne faut pas mettre dans ces mesures une conliance trop absolue. L'ennemi a pénétré dans la place, mais il semble s'affaiblir de plus en plus comme le prouve le choléra de 1875, si pâle à côté de ses aînés, et sous prétexte qu'il existe une brèche, il ne faut pas ouvrir toutes les portes.

Ce qu'il y a de plus remarquable dans les conclusions adoptées par la conférence de Vienne, c'est l'unanimité avec laquelle tantde savants épidémistes venus de tous les points de l'Europe ont proclamé latransmissibilité du choléra. Les conclusions suivantes du rapport rédigé par MM. d'Albert Glanstetten (Autriche), A. Pioust (France), van Cappelle (Pays-Bas) et adopté par tous les membres de la conmiission méritent d'être reproduites ; elles sont du reste complètement d'accord avec les idées défendues dans cet article qui était rédigé bien avant la réunion de la conférence de Vienne. Nous empruntons aux Archives générales de médecine de septembre 1874 les propositions suivantes qui figurent en tête du résumé officiel des travaux de la conférence de Vienne pendant le mois de juillet 1874. On trouvera aussi dans la Gazette hebdomadaire (1874, n" 40) des détails instructifs sur les débats qui ont eu heu au sein de cette conférence.

1. Origine et genèse du choléra; endémicité et épidémicité de cette maladie dans l'Inde. « Le choléra asiatique, susceptible de s'étendre (épidémique) se développe spontanément dans l'Inde, et c'est toujours du dehors qu'il arrive quand il éclate dans d'autres pays. » Adopté à l'unanimité.

« Il nerevèt pas le caractère endémique dans d'autres pays que l'Inde. «Adopté à runanimité.

II. Questions de transmissibilité. 1. Transmissibilité par V homme. « La conférence accepte la transmissibilité du clioléra par l'homme venant d'un milieu infecté; elle ne considère l'homme comme pouvant être la cause spécifique qu'en dehors de l'influence de la localité infectée; en outre, elle le regarde comme le propagateur du choléra, lorsqu'il vient d'un endroit où le germe de la maladie existe déjà. » Adopté à l'unanimité.

2. Transmissibilité par les effets à usage. « Le choléra peut être transmis par les effets à usage provenant d'un lieu infecté, et spécialement par ceux qui ont servi aux cholériques ; et même il résulte de certains faits que la maladie peut être importée par ces mêmes effets renfermés à l'abri du contact de l'air libre. >> Adopté à l'unanimité.

5. Transmissibilité par les aliments et les boissons. A. Aliments: La conférence, ne possédant pas de preuves concluantes pour la transmission du choléra

DICT. E.NC. XVI. 56

882 CHOLÉRA (BiBLioGiiArniE).

par les aliments, ne se croit pas autorisée à prendie une décision à cet égard. Résultat du vote : 11 oui, 7 non. B. Boissons: « Le choléra peut être propagé par les boissons, particulièrement par l'eau. )> Adopté à l'unanimité.

4. Transmissibilité par les animaux. « On ne connaît aucun fait probant de la transmissibilité du choléra par les animaux à l'homme, mais il est trèsrationnel d'en admettre la possibilité. » 10 oui, 2 non, 6 abstentions.

5. De la transmissibilité par les marchandises. « Tout en constatant, à l'unanimité, l'absence de preuves à l'appui de la transmission du choléra par les marchandises, la conférence a admis la possibilité du fait dans certaines conditions. » 13 oui, 5 abstentions.

6. Transmissibilité par les cadavres cholériques. « Bien qu'il ne soit pas prouvé par des faits concluants que les cadavres de cholériques puissent transmettre le choléra, il est prudent de les considérer comme dangereux. » Adopté à l'unanimité.

7. Transmissibilité par V atmosphère seule. « Aucun fait n'est venu prouver jusqu'ici que le choléra puisse se propager au loin par l'atmosphère seule, dans quelque condition qu'elle soit ; et en outre, c'est une loi, sans exception, que jamais une épidémie de choléra ne s'est propagée d'un point à un autre dans un temps plus court que celui nécessaire à l'homme pour s'y transporter. L'air ambiant est le véhicule principal de l'agent générateur du choléra ; mais la transmission de la maladie par l'atmosphère reste, dans l'immense majorité des cas, limitée à une distance très-rapprochée du foyer d'émission. Quant aux faits cités de transport par l'atmosphère à un ou plusieurs milles de distance, ils ne sont pas suffisamment concluants. » Adopté à l'unanimité.

8. Action de l'air sur la transmissibilité. « 11 résulte de l'étude des faits qu'à l'air libre le principe générateur du choléra perd rapidement son activité morbifique, telle est la règle; mais, dans certaines conditions particulières de confinement, cette activité peut se conserver pendant un temps indéterminé. Le choléra peut être transmis par les effets à usage provenant d'un lieu infecté et spécialement par ceux qui ont servi aux cholériques ; et même il résulte de certains faits que la maladie peut être importée au loin par ces mêmes elfets renfermés à l'abri du contact de l'air libre. Les grands déserts sont une barrière trèsefficace contre la propagation du choléra, et il est sans exemple que cette maladie ait été importée en Egypte ou en Syrie, à travers le désert, par les caravanes parties de la Mecque. » Adopté à l'unanimité.

111. Durée de l'incubation. « Dans presque tous les cas, la période d'incubation, c'est-à-dire le temps écoulé entre le moment où un individu a pu contracter l'intoxication cholérique et le début de la diarrhée prémonitoire ou du choléra confirmé, ne dépasse pas quelques jours. Tous les faits cités d'une incubalion plus longue se rapportent à des cas qui ne sont pas concluants, ou bien parce que la diarrhée prémonitoire a été comprise dans la période d'incubation, ou bien parce que la contamination a pu avoir lieu après le départ du lieu infecté. L'observation montre que la durée de la diarrhée cholérique, dite prémonitoire, qu'il ne faut pas confondre avec toutes les diarrhées qui existent en temps de choléra, ne dépasse ]'as quelques jours. Les faits cités comme exceptionnels ne prouvent pas que les tas de diarrhée qui se prolongent au delà appartiennent au choléra et soient susceptibles de transmettre la maladie, quand l'individu atteint a été sousirait à toute cause de contamination. » Résultat du vote : 13 oui, 1 non, 4 abstentions.