ESPÈCES

iS

Verbénacées

të

Borraginées

Convolvulacées

Solanées

Scrophularinées

Sésamées

Oiobanchées

Uti'icularinécs

Primulacées

Slyracées

Éiicacées

Ombellirères

Araliacées

Ampélidées

Crassulacées

Saxifragées

Renonculacées

Berbéridées. .......

Papavéracées

Fumariacées

Crucifères. .*••••..

Capparidées

Cistinées. . .••....

Violarinées. ,..,.,..

Frankéniacées

Cucurbilacées

Cactées

Mésembriantbémées

Poitulacées

Caryophyllées

Phytolaccécs

Malvacées

Hypéricinées

Tamariscinées

Auranliacécs

Méliacées

Acérinées. ......

Polygalées

Rhamnées

Euphorbiacées

Juglanclées

Anacardiacées

Rulacées .••....

Zygophyllées

Géraniacées

Oxalidées. . . , ......

Œnolhérées

Lylhrariées

Wyitacées

Granalées. ....•.••

Pomacées. ........

Rosacées. .........

Amygdalées

Papillionacées

Mimosces

forêts aussi bien à Candie qu'à Chypre, les érables (Acer cretica), le Bhamnui oleoïdes, le Rhus coriaria, le Styrax o f fie inalis, différentes espèces deSa/tx,de Populus et d'i//?Hs; des champs entiers de caroubiers et d'oliviers sont coupés par de véritables haies de Lonicra implexa (chèvrefeuille). Plus bas encore, le caroubier est pour ainsi dire caractéristique des parties cultivées, comme l'arbre à mastic, ou lentisque {Pislacia lentiscus) caractérise les parties incultes. Humble arbrisseau dans le levant et en Grèce, il prend à Chypre un plus grand développement. On en tire le mastic en larmes, que les femmes, du pa.ys mâchent, comme leurs maris fument le tabac. Mélangé à l'eau-de-vie; il donne le Haki, liqueur favorite du pays. Le fruit de l'arbre fournit une huile qui sert pour l'éclairage. Un autre pistachier {Pislacia terebinihiis) aussi rare que l'autre est commun, donne une térébenthine exploitée par le commerce. Les petites collines sont fréquemment couvertes de groupes d'arbres, ou de maigres taillis, dont M. Gaudry évalue l'étendue totale à 90,000 hectares ; les flancs des coteaux, embaumés par les parfums, inconnus h nos climats, des Teucrium, des Saturcia spinosa, des Salvia triloba, du Stachys italica, de YOriganum majorana, sont émaillés de nombreux buissons de myrte ou de lauriers roses, qui s'accumulent sur tous les bords des petits torrents. Pendant les chaleurs, les champs, eui combrés des gros oignons de Scilla maritima et de Cynara horrida (artichauts sauvages), sont tapissés d'innombrables borraginées (Echimn^ Heliotropium, etc. La Statice sinuatn, \e Carpodatiiim orientale, parent de leurs touffes bleues les plaines de la Messaorce.

C'est dans la zone moyenne, celle des arbres européens, quô sont situés presque tous les vignobles, dont la culture est confinée à peu près exclusivement autour des monts Olympes. Les vignes sont établies, partie sur les terrains plutoniques, partie sur les calcaires blancs ; les terrains tertiaires sablouneux en sont à peu près dépourvus. Cette culture occupe environ 8,000 hectares de terrain. On fait à Chypre deux espèces de vins, un vin noir ordinaire, assez médiocre, et le fameux vin de la Commanderie. C'est beaucoup plus bas, et immédiatement audessus de la zone des plaines que se trouve la région des oliviers dont la récolte €st une des richesses de l'ile, mais de moindre importance qu'à Candie. Audessus de cette seconde zone est celle oii se trouvent les. Cistes, qui produisent le Ladanum, autrefois fréquemment usité en médecine.

Le blé et l'orge sont cultivés dans presque toutes les plaiues de Chypre, ainsi que l'avoine. Le seigle n'est pas cultivé à Chypre. Les céréales sont récoltées abondamment surtout dans la Messaorée, dans les plaines de Morphou et de Nicosie, dans les petites vallées traversées par des ruisseaux, et enfin le long des côtes de l'ile. Les champs ne reçoivent jamais ni engrais ni amendement ; il faut tout attendre de l'assoUcment ; aussi la culture n'occupe-t-elle guère, à la fois, que le tiers des champs arables. Le sucre de canne fut autrefois un des plus importants produits de l'île ; il est nul aujourd'hui. La garance, dont la racine ï'alizari, appelée poia, à Chypre, prospère surtout sur un fond de sable, avec sous-sol humide, est récoltée, en grandes quantités, aux alentours de Libadia. Le coton alimente encore abondamment le commerce d'exportation. Le sésame {Sesamum orientale) est très-répandu à Solia, à Lapithos et à Dali ; le lin, dans la plaine de Morphou. Le tabac suffit à peine à la consommation du pays, la culture du chanvre est sans importance.

La colocasse fournit en partie la nourriture des habitants. Les melons, et surtout les melons d'eau sont très-recherchés pendant l'été. La coloquinte [Cucumis

coloci7itis) est très-abondante à Chypre, qui, avec Jaffa, alimente le commerce de cette drogue.

Les arbres fruitiers ne sont pas très-nombreux à Candie ni à Chypre. Dans cette dernière île, le châtaignier paraît inconnu ; les cerisiers, assez rares, donnent des fruits médiocres, comme les pommiers, les poiriers et les pêchers ; on n'y cultive pas de fraises. Il y a peu d'amandiers ; les figuiers sont au contraire très-abondants; quelques dattiers ombragent les minarets des quartiers turcs ; c'est le seul palmier qu'on trouve dans la campagne. Mais, les fruits par excellence, à Chypre, comme en Crète, sont avec les raisins, les citrons et les oranges, si abondants que les habitants en laissent perdre une partie. Le nopal ou figuier de Barbarie sert à fermer les enclos.

La flore de Chypre, comme flore spéciale méditerranéenne, est caractérisée non-seulement par ce qu'elle possède, mais aussi par ce qui lui manque. Certaines espèces, en effet, communes non-seulement dans l'ensemble du bassin, mais même dans les contrées les plus voisines, n'y ont pas été rencontrées. Nous nous contenterons de nommer les espèces suivantes qui se trouvent au contraire en Crète: Pinus pinea, Cellis australis, Eleagmis angiislifolia, Erica ar~ borea, Pistacia vera, CraLerjiis orientalis, Cercis siliqiiastriim, parmi les arbres et les ai'bustes ; les autres plantes nous fourniront des exemples non moins frappants. Le Glycirhiza glandulosa, qui, en Crète, couvre des champs entiers, manque à Chypre, de même que VAmbrosia maritima, le Plumbago europœa., le Cynanchi m acutum, etc.

Sur les 560 plantes connues de l'île de Candie, 317 se retrouvent à Chypre. Malgré une frappante analogie dans la disposition topographique, puisque la Crète, comme Chypre, est traversée de l'est à l'ouest par une série de montagnes, la richesse relative en espèces et en individus de chaque espèce varie notablement d'une île à l'autre. Les Junipenis {J. phœnicea, J. riifescens), Y Acer crelicum, se trouvent, en Crète, à l'état de buissons, dans les plaines, et forment dans les montagnes de grands arbres ; ce n'est pas le cas à Chypre, où les plantes odorilérantes, ainsi que les Labiées, les Légumineuses et les Ombellifères sont moins qu'à Candie prédominantes par le nombre. La flore des rochers est particulièrement riche en Crète. Nous pourrions citer aussi toute une liste de plantes, communes aux deux îles, et à peu près inconnues dans le reste du bassin méditerranéen.

Faune. La faune de Chypre n'est pas encore complètement cataloguée ; mais, elle est déjà très-suffisamment connue, pour qu'il soit facile d'en faire ressortir }es principales particularités. La classe des mammifères y est assez largement représentée. Il n'existe, dans l'île, aucun carnassier dangereux, ni ours, ni hyène, ni loup. Les renards y sont très-nombreux, tandis que le chacal y est au moins très-rare. On y considère les chevaux comme des animaux de luxe ; la mule est la monture ordinaire ; le chameau {Camelus dromedariiis) est trèsrépandu. Le bœuf, de petite taille, est utilisé pour l'agriculture ; le buffle semble avoir complètement disparu. Les lièvres pullulent dans les campagnes, tandis que le lapin est inconnu. De nombreux chiens rôdent à l'aise dans les rues et autour des habitations ; la Messaorée fournit une variété de lévrier. Les habitants élèvent une assez grande quantité de porcs, dont ils consomment la chair ; ils possèdent aussi, comme animaux domestiques, la chèvre et deux variétés de moutons. Quelques monfflons errent, à demi-sauvages, dans les bois du Troodos. On rencontre aussi parfois, dans les pointes extrêmes de l'île, vers Saint- André

DICT. ENC. XVIL 13

et Acamas, des ânes, des chevaux, quelques taureaux et quelques béliers qui ont repris l'état sauvage. Les hérissons sont rares à Chypre ; les chauve-souris sont très-communes. On y rencontre fort abondamment d'excellentes dindes et des poules de diverses variétés ; mais, le manque d'eau rend très-restrenit l'élevage de l'oie et du canard. Il y avait autrefois beaucoup de daims, qui ont pour ainsi dire disparu. Les ruisseaux fourniraient de petits crabes d'eau douce ; mais les gens du pays s'en nourrissent rarement.

Les oiseaux sont très-nombreux à Chypre comme en Crète ; nous nous contenterons de citer les hiboux, les faucons, les vautours, de nombreux passereaux de toutes variétés, les perdrix rouges, les fra«»colins. Les tourterelles abondent dans les forêts, comme les cailles et les bécasses dans les campagnes. On y fait aux becs-figues, qui sont excellents et innombrables, une chasse active ; conservés dans le vin, ils constituent une petite branche de commerce.

Parmi les reptiles, les lézards sont les plus répandus ; avec de gros geckos, ils sillonnent les rochers des régions montueuses, tandis que les caméléons montrent de tous côtés, dans les arbres, leurs tètes étranges. L'aspic {Vipera mauritanka) est le seul reptile dangereux ; heureusement, il est aussi rare que les couleuvres noires et grises sont communes. C'est à peine si quelques flaques marécageuses nourrissent de maigres grenouilles ; il n'existe à Chypre qu'un seul étang pourvu de poissons.

Comme dans tous les pays à température moyenne assez élevée, les insectes abondent ; on a constaté déjà la présence de 1,580 espèces de coléoptères ; pourtant, les papillons sont rares à Chypre. En revanche, les sauterelles y sont un véritable fléau ; elles s'y accumulent parfois en si grande quantité que la putréfaction de leurs cadavres peut engendrer des miasmes pernicieux et causer des épidémies. Les arachnides sont représentés par les araignées, des tarentules, des scorpions inoffensifs. 11 y a peu de mollusques.

Ethnologie. La population de l'île de Chypre était, au temps de sa prospérité, beaucoup plus considérable qu'aujourd'hui ; elle comptait alors 400,000 habitants. Depuis lors, sous diverses influences, en têtes desquelles il faut placer l'action dissolvante de l'administration turque, le dépeuplement a été toujours en croissant, de telle façon qu'aujourd'hui, c'est à peine si l'ile (uitière renferme 110,000 ou 120,000 âmes. Dans ce nombre, les Grecs entrent pour deux tiers et les Turcs pour un tiers. Il faut aussi y faii"c entrer environ 1,250 ou 1,300 maronites confinés particulièi'ement dans quelques villages du nord de l'ile, et une colonie européenne qui ne comprend guère que 500 personnes. Les Turcs se reconnaissent à leur costume ; ils portent le turban blanc ou vert, et, autour de la taille, une large ceinture. Les Grecs représentent une population absolument dénaturée au point de vue des caractères physiques ; c'est à peine si le type classique auquel ils devraient répondre a laissé chez eux quelques traces. A l'exclusion presque complète des Turcs, ce sont eux qui s'occupent de la culture de la vigne. Le village de Rhizo-Carpasso, situé tout à fait à l'est de l'île, présente une particularité curieuse : ses habitants ont les yeux bleus, et le teint clair ; ils portent de longs cheveux blonds qui tombent en boucles sur leurs épaules. La colonie étrangère se compose surtout de Français et d'Italiens ; les Allemands et les Anglais n'y entrent que pour une faible portion. Nos compatriotes habitent presque tous la Scala ou Larnaca. On jouit dans toute l'étendue de l'île d'une sécurité parfaite ; les brigands y sont inconnus ; la population est d'une honnêteté remarquable. Elle accepte d'ailleurs, avec déférence, l'autorité morale des prê-

très grecs qui partagent, avec les ordres religieux, l'influence et l'ascendant sur tous les aborigènes.

L'altération profonde subie par le type grec, dans la population fondamentale de l'ile de Chypre n'a rien qui étonne, quand on rélléchit aux phases que nous révèle l'histoire de ce pays. Occupée, dès les premiers temps historiques par des Phéniciens, des Égyptiens et des Grecs d'Ionie, l'île reçut à plusieurs reprises la visite des Romains, attirés par ses richesses. Elle était dans l'antiquité un point de relâche et un lieu de refuge pour les navigateurs avides ou craintifs. De tous côtés, de Tyr et de Sidon, de l'Afrique et de la Grèce, de la Syrie et de l'Ionie, les barques convergeaient vers ses côtes. De bonne heure, sa population fut très-mélangée. Puis vint le moyen âge, et avec lui la renaissance de sa splendeur : Vénitiens et Français l'occupèrent tour à tour jusqu'à la cession à la Turquie qui, depuis 300 ans, la tient sous sa domination. Elle était alors le rendez-vous des peuples méditerranéens, dont tous les dialectes s'y entendaient à la fois. C'est sans exagération que le vieil Etienne de Lusignan a pu dire, dans sa curieuse Description de tovte Vide de Cypre (Paris, 1580, fol. 67) : « Maintenant, on y parle d'onze sortes de langages, sçavoir: latin, italien, grec corrompu, annénien, cofte, iacobite, maronite, syriaque, indian, iuérien, alba- /nois ou macédonic et égyptiaque. »

Le dialecte propre à l'île n'a pas résisté à toutes ces influences ; il s'est chargé depuis longtemps de formes et d'expressions étrangères, dont une partie furent déjà relevées, dès les premiers siècles de notre ère, dans les travaux du gramauairien Diogénien et d'Hesychius.

Patiiologie. L'ile de Chypre a toujours eu une grande réputation d'insalubrité ; elle est encore méritée aujourd'hui ; elle le fut beaucoup plus autrefois. La peste, à plusieurs reprises, y exerça de grands i\avages ; la plaine de la Mes- «aorée était le siège privilégié des épidémies désastreuses ; on y voyait disparaîti^e des villages tout entiers ; depuis longtemps déjà le fléau a cessé de sévir. Les fièvres intermittentes y sont d'une extrême fréquence ; le plus souvent elles revêtent le caractère tierce ou quarte ; les influences endémiques se manifestent avec intensité dès le début des grandes chaleurs, et se continuent jusqu'à la fin de septembre. On est obligé, pour couper les accès, de l'ecourir à des doses très-élevées de sulfate de quinine. Famagouste et la Scala sont surtout exposées aux effets de l'infection paludéenne. Depuis quelques années, l'agriculture .ayant repris un peu de développement, on a vu disparaître plusieurs étangs, desséchés pour les rendre à l'exploitation, et avec eux, les plus violents effets de l'intoxication miasmatique. Néanmoins, de temps en temps, les fièvres revêtent le caractère pernicieux, surtout, dit-on, à Paphos qui se rendit si célèbre autrefois comme le séjour de toutes les voluptés. Il va de soi que les étrangers sont plus exposés que les indigènes ou les colons acclimatés, et qu'ils ont, par conséquent, plus de précautions à prendre pour échapper au danger.

La dysenicric est assez fréquente à Chypre ; mais en général lorsqu'elle se montre, les cas en sont plus nombreux que dangereux. Le caractère épidémique •en est peu marqué, et le développement de la maladie est plutôt dû à des causes individuelles, indéfiniment répétées, comme l'usage des boissons glacées ou acides, qu'au génie épidémique lui-même. Les ophthalmies sont assez fréquentes, mais légères. On a signalé aussi, mais seulement par cas isolés, le bouton d'Alep dans l'île de Chypre. G. Liétard.

BiBLioGRAniiE. — MEunsi ^Joannis). Crela, Rhodus, Cypnis, sive de nobilissimarum harum

196 CICATRICE (chirurgie).

insiilarum rehus et anliquUatibus . Commentarii poslumi, mine primum éclili. Amstelodami, 1675, in-4°. — Du jième. Opéra ex reccnsione Lami Florenlini, t. III, 4743. Cijprus, aive de illius insulce rébus et antiqiiUatibus. — Lusignan (Etienne de). Description de toute l'isle de Cijprc, et des rorjs, princes et seigneurs tant payens que chresticns, qui ont commandé en icelte, etc. Guillaume Chaudière, rue Saint-Jacques; Paris, 1580. — Mai'.iti (Giovanni). Viaggi per l'isola di Cipro et pcr la Soria et Palestina fatli dall' aniio 1700-1708, t. I, 1709, in-8°, trad. franc , 1791. — Le Brdn (C.). Voyage au Levant, ceat-àdire dans les principaux endroits de l'Asie-Mineure, dans les îles de C/iio, Rhodes, de Chypre, elc.HeUt, 1700. in-fol. — Engel (W.-H.). Kypros; eine Monographie. Derlin, 1841, '1 vol. iii-8°. — PoECH (Jos.). Enumeratio plantaruni huciisque cognitarum insulce Cypri. Vindobonœ, 1842. Cfr. EoissiEit, Flora orienlalis, 1. 1. — Fourcade. Rapport sur l'état présent de Vile de Chypre, adressé au ministre des affaires élramjcrcs de France (inédit). I.a Scala (Chypre], 18 i4. — De Mas-Laibie. îiotice sur la situation de Vile de Chypre et sur la construction d'une carte de l'île. In Arch. des miss, scienlif., mars, 1850. Voy. aussi Bibl. de l'éc. des Chartes, sept., oct. 1862.— Gaudry (A). Géologie de l'île de Chypre. Paris, 18t.2, in-4°; Extr. des Ném. de la Soc. géol. de France. — Du même. L'île de Chypre, souvenir» d'une mission scientifique. In Revue des deux mondes, t. XXXYI, p. 212-237 ; 1801. — Du MÊME. Sur la géogr. géologique de l'Ile de Chypre. In Rullet. de la Soc. géolog. de France, t. XI, 2° série, p. 10 et 120 ; 1855-54. — Du même. Recherches scientifiques en Orient entreprises par les ordres du gouvernement pendant les années 1853-54; partie agricole. Paris, impriin. impér., 1855. — Petermann. Gcographischc MiUheilungcn, p. 342, 1859. — Kotschï (D' Th.). Retse nach Cypern und Klcinasien im Jahre 1859. In Petermann's gcogr. Milth. part. 8, p. 289, 1802. — U.nger (F.) und Kotschy (Th.). Die Insel Cypern, ihrer jjhysischen und organischen Natur nach, mit Riicksicht auf ihre frûhere Geschichle. Vienne, 1865, in-S". — Gbisebacii (A.). Bericht iiber die Fortschritte in der Géographie der Pflanzen. In E. Beiim, Geographisches Jahrbuch, t. II, p. 202 et 204, in-8° ; Gotha, 1808. — Martin (P. de la Soc. de J.). Lettres sur l'île de Chypre, fev. 69 et suiv. In Les missions catholiques, n" 50 et sq. Paris, 1869, in-4''. Voy. aussi l'art. Asie mineure, bibliographie. — Cartes : Graves ■ (Th.). Cyprus called by the Turks Kibris, the Ancicnt Kyprus, surveyed by H.-M.-S. Volage, 1849 et Carte de la côte méridionale de l'île de Chypre (publ. du dép. de la marine, n" 2179). i — Topographisch-geognostische Karte der Inseln Cypern. In Unger und Kotschy, Op. cit. — G.vubry. Carte géologique. In Géologie de l'île de Chypre. Paris, 1862. G, L.

CHYTRIUÉS OU CUYTRIDI.\ÉS. Végétaux parasites de la famille des Saprolegnics {voyez ce mot) classés quelquefois parmi les Algues plus généralement regardés aujourd'hui comme des Champignons. Ils sont parasites à l'intcrieur des cellules de plusieurs plantes phanérogames ou d'autres Saprolegniés. Les Chytridcs présentent un phénomène physiologique des plus curieux ; pendant une période de leur existence, ces plantes sont réduites au seul protoplasma sans enveloppe ; ce protoplasma vit au sein de celui de la plante nourricière et s'en sépare très-nettement, puis, comme les Myxomycètes, elles prennent une enveloppe quand elles se préparent à accomplir les fonctions de reproduction ; de là l'erretu- des botanistes allemands qui avaient pris ces plantes parasites pour les organes reproducteurs de la plante nourricière elle-même {voijez Max. Cornu, monographie des Saprolegjiie'es, 1872, p. 115). J de S.

CIBOULE. Voy. Ail.

CIBOULETTE. Voy. AlL.

CICATRICES. CICATRISATION. Le tissu nouveau qui réunit les solutions de continuité produites dans l'économie soit par une violence extérieure, soit par la gangrène ou par l'ulcération, a reçu le nom de cicatrice, et le travail organique qui préside à la formation de ce tissu, celui de cicatrisation. L'étude des cicatrices nous paraît être inséparable de celle de leiu- développement; c'est pourquoi, afin d'éviter les redites, nous traiterons en même temps, dans cet article, des cicatrices et de la cicatrisation.

CICATRICE (chirurgie). 197

Dans le langage ordinaire la dénomination de cicatrice s'appliqne particnlièrement au tissu nouveau qui réunit les parties molles. On désigne sous le nom de cal la cicatrice des os et des cartilages.

I. Cicatrisation. La cicatrisation procède de la même manière dans les divers tissus, jusqu'à une certaine période de son évolution, c'est-à-dire que les phénomènes initiaux qui signalent le travail réparateur des solutions de continuité, en général, sont identiques; mais selon que la cicatrisation s'opère à l'abri du contact de l'air ou en contact avec lui, selon qu'elle s'opère dans certains tissus, elle présente à considérer des phénomènes ultérieurs différents qui donnent à la cicatrice un aspect, une composition et des propriétés dilTércntes.

A l'époque où florissait l'Académie royale de chirurgie, la plupart des chirurgiens pensaientque la cicatrisation reproduisait, avec leurs éléments anatomitpies, les parties divisées ou détruites. Les anciens n'avaient cependant pas admis celte doctrine de la Régénération des chairs, comme elle a été appelée, bien que quelques commentateurs en aient décidé autrement. « Dans les sections d'un os, d'un cartilage, d'une partie nerveuse, de la portion mince de la joue, du i)répuce, il n'y a ni réparation, ni réunion, » dit Hippocrate {OEuvres complètes, aphorisme XIX, section vi, t. IV, p. 569, trad. deLittré), dont l'observation est ici en partie défectueuse. L'opinion de Galien sur ce sujet ne prête à aucune équivoque : « ... Mais celui-ci (le médecin) ne peut pas remplir de chair la cavité d'un ulcère : la nature le fera, encore aura-t-elle besoin du secours de l'art, pour l'application des remèdes convenables; la nature ne peut cependant pas régénérer ce qu'elle a une fois fait, comme une veine, une artère, un ligament, un nerf et autre chose de cette nature » [De constitiitione artis 7ned.\ t. II, cliap. xii, p. 185, Charter). Quoi qu'il en soit des phases diverses que subirent les doctrines sur ce point de chirurgie, la doctrine de la l'égénération des chairs était admise presque sans restriction, par tous les auteurs, lorsque Fabre lut à l'Acadéniie royale de chirurgie, le 15 avril 1752, un mémoire dans lequel il combattit, par le raisonnement et l'expérience, l'opinion généralement reçue, pour y substituer celle de la réunion à l'aide des sucs nourriciers ou gluten fourni par le sang, qui colle ensemble les parties préalablement affaissées et, plus tard, contractées. Le mémoire de Fabre, soutenu par l'autorité de Petit, ne reçut l'approbation de l'Académie qu'après de longues et vives discussions inutiles à reproduire aujourd'hui que l'histologie a résolu le problème en question, et démontré l'erreur des contradicteurs de Fabre, en même temps que l'exagération et les lacunes dé la doctrine émise par ce dernier. Si le mot de régénération des chaks et l'idée qu'il exprime sont également inexacts, ils désignent cependant un phénomène qui jadis entrevu a été mal interprété, à savoir : l'interposition aux tissus normaux d'un tissu nouveau appelé de nos jours tissu cicatriciel. Encore convient-il de faire observer qu'une véritable régénération des parties a lieu chez certains animaux inférieurs, et que chez l'homme le tissu nouveau ne reste pas toujours identique à lui-même : certains tissus, en effet, se reproduisent par le dépôt progressif des éléments qui leur sont propres dans l'élément primordial du tissu cicatriciel, tels sont les os et, en partie, les nerfs et les tendons. Le cal des premiers est composé de véritable tissu osseux; les cicatrices des nerfs renferment du tissu nerveux de formation nouvelle; et la substance qui réunit les solutions de continuité des tendons est l'analogue du tissu fibreux qui les constitue. Nous renvoyons, pour plus de détails sur ce sujet, aux articles Cal, Fractures, Nerfs et Tendons.

498 CICATRICE (chirurgie).

Les recherches de l'histologie moderne sur les phénomènes de la cicatrisalio» n'ont rien ajouté à ce que nos prédécesseurs ont étahli par l'observation clinique : sans doute elles ont pénétré plus proi'ondément dans l'action intime des^ éléments qui concourent à la cicatrisation, mais elles n'ont pas sensiblement modifié l'interprétation qui en a été donnée en changeant les termes jadis employés pour la décrire. On retrouve dans les phases de la cicatrisation actuellement reconnues les périodes jadis admises par Petit, savoir : l'inflammation, le développement des bourgeons charnus, la suppuration, enfin la formation de la ricatrice (Dictionn. des sciences méd., t. V, p. 183, art. GtcATiusATioN) ; le plasma de nos jours, le tissu cellulaire primitif, ne diffère pas notablement de- I la lymphe plastique de Ilunter, et quel nom qu'on donne au tissu intermédiaire ' qui réunit les solutions de continuité, bourgeons charnus, bourgeons celluleux et vascidaires, membrane granuleuse ou inodule, ou tissu cicatriciel, on n'a rien découvert qui n'ait été signalé pi'écédemment, si tant est qu'on en ait donné une explication plus satisfaisante.

Les phénomènes de la cicatrisation ont surtout été bien étudiés depuis les travaux de Hunter sur ce sujet. La plupart des chirurgiens, en décrivant le mode de guérison des plaies, se servent du mot de réunion, et admettent la réunion par première intention, la réunion par seconde intention et la réunion par cicatrisation. Ces divers modes de guérison des plaies méritent tous le nom de cicatrisation ; mais la cicatrisation, il est vrai, présente des phénomènes quelque peu différents, selon les conditions dans lesquelles elle s'effectue.

La cicatrisation peut se faire à l'abri du contact de l'air, comme dans les fractures simples, les ruptures musculaires ou tendineuses sous-cutanées, les solutions de continuité dont les parois et les bords, bien que mis momentanément en contact avec l'atmosphère, peuvent être rapprochés et maintenus en coaptation jusqu'à guérison, et la cicatrisation peut se faire à l'air libre, dans les plaies dites exposées, dans les fractures compliquées de plaies extérieures communiquant avec leur foyer, etc.

Cicatrisation à l'abri du contact de Vair. Les phénomènes de la cicatrisation, lorsqu'ils se passent à l'abri du contact de l'air, soit que les téguments n'aient pas été divisés, soit que les parois de la solution de continuité aient pu être maintenues exactement rapprochées, consistent d'abord dans un épanchement d& sang plus ou moins considérable entre les parties séparées et dans le tissu cellulaire voisin : cet épanchement de sang ne tarde pas à se limiter, la douleur produite immédiatement dans les parties intéressées se calme e't fait place à un sentiment de chaleur et d'engourdissement. Les bords de la solution de continuité se tuméfient dans une petite étendue et deviennent le siège d'un certain degré d'inflammation que Hunter a nommé inflammation adhésive. En même temps une substance demi-liquide, rougeàlre, concrescible et fibrineuse, désignée sous le nom de lymphe plastique, lymphe coagidable ou organisable, se produit sur les parois de la solution de continuité, s'épanche entre elles et les. agglutine. Cette substance s'organise rapidement, fait adhérer ensemble les parois des plaies, se vascularise et devient, en cinq ou six jours, aussi solide que les parties voisines. La plaie est alors fermée par première intention, par réunion ou cicatrisation immédiate. De la lymphe coagulable épanchée, dont une partie est absorbée, se forme un tissu nouveau qui, généralement, se rapproche du tissu fibreux par son caractère, et prend quelquefois celui des tissus qu'il réunit : c'est la cicatrice. Elle présente sur les téguments l'aspect d'une ligne

CICATRICE (chirurgie). 199

rouge d'abord, blanche ensuite, et reste presque toujours indélébile; dans les plaies sous-cutanées elle forme une tumeur qui disparaît peu à peu à mesure que l'absorption s'en empare, ne laisse bientôt plus aucune trace et quelquefois même est remplacée par une dépression ; dans les fractures, elle doit après de successives évolutions constituer le cal, dont nous n'avons pas à nous occuper ici. Tous ces phénomènes que la clinique a observés, cessation de l'écoulement ou de l'épanchement de sang, i-ougeur et gonflement légers des bords des solutions de continuité, exsudation de lymphe plastique, vascularisation, etc., le microscope, appelant à son aide la méthode expérimentale, en a saisi la genèse et donné l'explication.

La coagulation du sang dans les capillaires voisins de la solution de continuité met fin à l'écoulement du sang qui se produit à l'extérieur sous forme d'hémorrhagie légère, ou à l'intérieur sous forme d'épanchement. L'imperméabilité des voies circulatoires les plus voisines de la plaie oblige le sang à prendre des voies supplémentaires et collatérales, d'où résulte une pression artérielle plus considérable; sous l'influence de cette pression exagérée, en même temps que sous l'influence de l'irritation due à la violence qui a produit la solution de continuité, les capillaires perméables se dilatent et leurs parois s'amincissent. Le plasma du sang transsude alors avec plus de facilité à travers les parois des vaisseaux, pénètre plus abondamment le tissu lésé et le distend. Ainsi apparaissent la rougeur, la chaleur et la tuméfaction des parties ; cette dernière déterminant une légère compression des nerfs et, par suite, un peu de douleur bientôt suivie d'engourdissement.

C'est à ces phénomènes que Hunter a donné le nom d'inflammation adhésive, la distignuant avec juste raison de l'inflammation proprement dite dont les manifestations sont identiques, bien que plus intenses, mais dont les produits sont différents. Lorsque cette inflammation adhésive dépasse les limites normales, généralement la cicatrisation immédiate ne s'opère pas, du pus se forme, et le processus cicatriciel suit une marche différente dont nous parlerons tout à l'heure. Elle peut être plus ou moins vive, si faible qu'elle passe inaperçue; ou même manquer quelquefois, bien que l'exsudation plasmatique se produise et sans que la cicatrisation en soit empêchée. Galien dit avoir vu fréquemment, après l'ablation complète d'un membre, la plaie se fermer sans inflammation (Galien» cap. VII. Adversus Erasistrateos) , et John Bell, Maunoir de Genève, Delpech, ont émis une opinion semblable, sans l'appuyer cependant de faits aussi insolites que ceux cités par le médecin de Pergame.

A la dilatation des capillaires et à l'exsudation du sérum succède, dans un temps très-court, l'hypergenèse des corpuscules du tissu conjonctif sur les parois, de la solution de continuité et dans son voisinage. Cette multiplication s'opère par l'agrandissement de leur substance cellulaire, suivie de la scission des noyaux et bientôt après des cellules elles-mêmes. Les cellules de nouvelle formation en devenant libres jouissent non-seulement de mouvements amœboïdes, mais elles sont encore douées, d'après V. Recklingshausen, de mouvements individuels à l'aide desquels elles s'échappent des ouvertures faites au tissu conjonctif par la plaie, s'accumulent entre les parois de celle-ci ou passent d'une paroi à l'autre. A cette époque de l'évolution cicatricielle, la substance intercellulaire ramollie par le plasma du sang devient gélatineuse, se mêle aux cellules qu'elle relie, et constitue le tissu cellulaire primitif (BiLrolh), qui s'infiltre dans le tissu conjonctif à une certaine distance des bords de la plaie. Peu à peu le tra-

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vail néoplasique s'arrête, la substance intercellulalrc se solidifie, réunit les cellules qui, devenues fusiformes, se transforment en cellules du tissu conjonctif. Celui-ci constitue le jeune tissu cicatriciel qui s'organise progressivement en tissu conjonctif normal fibro-tendineux. La transformation du tissu cellulaire primitif en tissu cellulaire normal libro-tendineux s'opère par la présence de la fibrine, provenant des liquides que les vaisseaux ont laissé transsuder à travers leurs parois et dans lesquels les cellules fusiformes se sont aplaties et finissent par disparaître : c'est à la fibrine qu'est due la prompte coagulation de ces liquides, et c'est elle qui leur donne ce pouvoir de cobésion qui fait adhérer entre elles les surfaces des solutions de continuité. En résumé, tous ces pliénomènes concourent à la production de la lympbe plastique et coagulable de Himter.

On s'est demandé si le sang coagulé dans les capillaires voisins de la plaie, ou interposé à ses parois n'apportait pas son contingent au travail de la cicatrisation. Il est d'observation générale que lorsque l'épanchement de sang est considérable la cicatrisation peut être retardée ou empêchée. Lorsqu'au contraire le coagulum sanguin est peu abondant il est résorbé sans inconvénient pour le travail cicatriciel ou il s'organise pour y prendre part. Hunter pensait que le sang épanché entre les bords de la plaie peut, aussi bien que la lymphe plastique, servir à la formation des vaisseaux nouveaux qui pénètrent le jeune tissu cicatriciel et dont nous n'avons pas encore parlé.

Les micrographes de l'École alleivande expliquent l'apparition du nouveau réseau vasculaire de la manière suivante.

Des deux côtés de la plaie existent des anses vasculaires plus ou moins sinueuses, en même temps que les extrémités libres des vaisseaux obturés par le coagulum sanguin : les cellules fusiformes en contact avec les anses et avec les extrémités vasculaires se groupent entre elles pour former des canaux cylindriques qui communiquent entre eux , et qui font communiquer les anses vasculaires de l'un et de l'autre côté de la plaie. Une néoplasie cellulaire se fait aussi dans le coagulum sanguin tout d'abord composé de corpuscules sanguins rouges, de corpuscules incolores et de petites fibres fines de fibrine coagulée : peu à peu les corpuscules rouges disparaissent, les corpuscules incolores augmentent et des cellules fusiformes apparaissent ; cellules donnant naissance à des vaisseaux qui pénètrent le coagulum organisé, comme la lymphe plastique forme des vaisseaux nouveaux qui pénètrent le jeune tissu cicatriciel. Celte néoplasie cellulaire et cette vascularisation du caillot conduit également à un développement du tissu conjonctit. On le voit, l'organisation des caillots sanguins, jadis admise par les uns et repoussée par les autres, est acceptée aujourd'hui par certains micrographes : on ne s'expliquait pas que du sang extravasé, pris en caillots et que l'on considérait comme privé de vie pût s'organiser, et l'on admettait qu'il était repris par l'absorption. Grâce aux néoplasies cellulaires et à leurs transformations, les caillots sanguins ne sont plus soustraits à la vie; ils peuvent s'organiser en tissu conjonctif. Hâtons-nous d'ajouter cependant qu'ils ne paraissent pas former un produit permanent et qu'ils se réduisent au point de disparaître, comme au temps où l'on n'y avait pas encore découvert de cellules et de vaisseaux, et qu'on les considérait comme étant composés en grande partie de fibrine dont l'absorption s'effectuait en un temps plus ou moins long. Ne semble-t-il pas que ces réserves laissent les choses en l'état où elles étaient précédemment ?

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L'opinion de Ilunter sur le double concours des substances servant à la formatiûii des vaisseaux n'a pas été généralement acceptée jusqu'à nos jours; les uns ont admis que les vaisseaux se forment de toute pièce aux dépens du blastème exsudé et s'anastomosent ensuite avec le système vasculaire général ; les auti'es ont pensé que les vaisseaux nouveaux émanent directement des vaisseaux capillaires de la circulation générale par une sorte de bourgeonnement.

Masse [De la cicatrisation dans les différents tissus. Montpellier, 1866) décrit ainsi la formation des vaisseaux : « Les vaisseaux des parties voisines du nouveau tissu cicatriciel présentent d'abord, sur un point de leur paroi, de petites bosselures qui se transforment en petites expansions pointues à leur extrémité et élargies à leur base : le vaisseau générateur est généralement un vaisseau capillaire à parois hyalines avec des corpuscules lusiformes régulièrement espacés.

Les nouveaux vaisseaux qui se produisent sont de même nature ; les parois en sont hyalines, les corpuscules plus nombreux et surtout plus serrés à l'extrémité en pointe; d'abord très-étroits ils sont incapables de laisser passer les globules ; le plasma du sang seul peut y cheminer. Ces vaisseaux en pointe s'élèvent de plus en plus dans le tissu de cicatrice. Leur accroissement eu hauteur s'accompagne d'un élargissement de calibre ; en même temps ils s'anastomosent entre eux et forment des anses d'abord perméables seulement au plasma et, plus tard, aux globules sanguins. Les premières anses formées donnent bientôt naissance à de nouveaux rameaux en pointe, qui concourent à leur tour à former des anses <le second ordre, puis de troisième et ainsi de suite. «

Quoi qu'il en soit, le réseau capillaire de nouvelle formation de la cicatrice et les troubles de la circulation voisins disparaissent peu à peu, la rougeur et le gonflement des bords de la plaie s'effacent, la cicatrice elle-même pâlit, devient de jour en jour plus solide et ne représente bientôt plus qu'une ligne blanchâtre qui elle-même finit quelquefois à la longue par disparaître.

Le temps nécessaire à l'organisation de la cicatrice d'une plaie à l'abri du contact de l'air (plaie sous-cutanée ou réunie par première intention), est fort court : cinq ou six jours y suffisent. Cette rapidité de cicatrisation a été attribuée à l'absence même du contact de l'air, par J. Guérin (Essais sur la méthode sons-cutanée, etc. Paris, 1841. Essai de généralisation de la méthode souscutanée in Comptes rendus de V Académie des sciences, 18o6. Mémoire sur le traitement des plaies exposées par l'occlusion pneumaliqueiw Bulletin de l'Académie de médecine. Paris, 1865 et 1866, t. XXI, p. 596. Cicatrisation des plaies soustraites au contact de r air m Btdlelin de V Académie de médecine, 1865i%&Q, t. XXI, p. 76 i) qui considère ce fluide comme irritant et déterminant invariablement la suppuration, bien qu'il soit de notion générale qu'il est des plaies sous-cutanées qui suppurent, que l'emphysème traumatique ne détermine pas la suppuration, non plus que les insufllatioas d'air ou d'acide carbonique pratiquées dans le tissu cellulaire [Recherches sur la cicatrisation des plaies, in Archives générales de médecine, 1859, t. XIIl, p. 751, par Demarquay et Lecomte) .

Panas (art. Cicatrice et cicatrisation, m Nouveau dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, t. Vil, p. 587) pense que la chaleur et ïhumidité sont nécessaires à la cicatrisation et la favorisent, ce qui a lieu dans un milieu normalement chaud et à l'abri des influences atmosphériques. Ce sont là les conditions d'une plaie réunie par première intention, des plaies sous-cutanées

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et de celles qui sont recouvertes d'une croûte. Nous avons fait la même remarque {De la pneumonie traumatiqne. Thèse inaugurale. Paris, 1855) au sujet des plaies du poumon qui, bien qu'en contact tout d'abord avec l'air dont les préserve bientôt l'infiltration sanguine périphérique, se cicatrisent avec une grande rapidité, favorisée sans doute, outre l'humidité et la chaleur, par l'activité de la circulation dans l'organe qu'elles intéressent.

La réunion de parties complètement séparées du corps, jadis contestée, ne peut plus être mise en doute aujourd'hui que des expériences sur les animaux, des faits cliniques assez nombreux et authentiquement observés, ont donné la preuve irrécusable de sa possibilité. Elle ne peut se produire qu'autant que la circulation et l'influx nerveux n'ont pas perdu leur action sur la face de section de la partie détachée, afin que celle-ci soit susceptible de concourir au travail de la cicatrisation qui, par conséquent, est toujours immédiate. La limite du temps après lequel les parties détachées ont perdu la faculté de concourir au processus cicatriciel est assez courte : plus tôt les parties séparées sont réappliquées, plus elles sont vasculaires et plus elles ont de chance de se réunir à la surface dont elles ont été détachées; des parties séparées depuis un quart d'heure, une heure, deux heures, ont été replacées avec succès, soit simplement, soit sous l'iniluence de pansements excitants, mais toujours en prenant les plus grands soins pour assurer leur contact et leur immobilité. 11 est plus que probable que la réunion des parties entièrement séparées du corps s'opère sous l'iniluence de phénomènes semblables à ceux que nous avons décrits à propos de la cicatrisation immédiate, et que l'immigration cellulaire se produit entre la surface de section et la surface de la plaie, comme elle se produit entre les deux surfaces d'une solution de continuité sans perte de substance.

Cicatrisation à l'air libre. La cicatrisation qui s'opère au contact de l'air, dans les plaies dites exposées, telles que les plaies non réunies, les fractures compliquées de plaies communiquant avec leur foyer, les ulcérations, présente des phénomènes initiaux analogues à ceux de la cicatrisation s'opérant au contact du fluide atmosphérique, auxquels s'ajoutent des phénomènes intermédiaires et ultimes différents et plus nombreux : et lorsque nous disons cicatrisation au contact de l'air, nous entendons aussi la cicatrisation sous une pièce de pansement quelconque, charpie ou linge secs, enduits ou imprégnés d'un corps indifférent protégeant la plaie contre l'influence directe de l'atmosphère ambiante.

Nous comprenons aussi sous ce chef la cicatrisation qui s'opère sous une croûte formée spontanément ou artificiellement par la dessiccation des liquides sécrétés à la surface de la plaie, et à laquelle on a donné le nom de cicatrisation sous-crustacée. Elle ne diffère pas dans son évolution de la cicatrisation à l'air libre et procède comme elle par granulation.

Les phénomènes, visibles à l'œil nu et qu'il est facile de constater, se succèdent dans l'ordre suivant. La plaie restant béante ou les deux bords s'étant écartés, après leur réunion, la surface demeure librement exposée à l'air : l'écoulement du sang persiste plus longtemps que dans les conditions précédentes, mais s'arrête cependant spontanément après un temps plus ou moins long ; à l'écoulement du sang succède un suintement séro-sanguinolent qui s'arrête lui-même au bout de vingt-quatre à quarante-huit heures; la plaie est alors sèche, d'une couleur rouge gris ou rouge sombre. Cette apparence marbrée est due à la coloration différente des tissus vivants et des tissus mortifiés à la surface de la plaie.

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Comme dans les plaies à l'abri du contact de l'air, un peu de rougeur, de gonflement et de sensibilité apparaissent sur les bords. Du second au troisième jour, et généralement vers la fin de celui-ci, la plaie s'iiumecte de nouveau et sécrète une sérosité qui se mêle aux parcelles de tissus mortifiés qui se détachent ; elle se nettoie, se nivelle et se recouvre enfin d'une sorte de fausse membrane grisâtre. L'existence de cette production membraneuse est incontestable et facile à démontrer à l'aide d'un stylet ou du bec d'une sonde cannelée avec lesquels on peut la soulever obliquement et en détacher des lambeaux. La vascularisatiou s'empare de cette couche pseudo-membraneuse; des granulations de la grosseur d'un grain de mil se développent à sa surface et s'élèvent, constituant les bourgeons charnus, bourgeons cellideux et vasculaires. Le développement des bourgeons charnus s'opère du quatrième au cinquième jour de la plaie, eu même temps que la surface bourgeonnante qu'ils représentent sécrète un liquide de plus en plus épais, d'un jaune pâle et de consistance crémeuse : c'est le pus dont nous n'avons pas à nous occuper ici. Lorsque le pus est sécrété depuis un certain temps, les bourgeons ccllulo-vasculaires s'accroissent en hauteur, deviennent plus nombreux, se touchent et forment une surface granuleuse qui rend la plaie plus unie, la comble en partie et quelquefois même dépasse le niveau de ses bords cutanés. En même temps, ceux-ci d'abord tuméfiés, rouges et douloureux, s'affaissent, pâlissent et perdent leur sensibilité. Les bourgeons charnus recouvrent toutes les parties de la solution de continuité et sont partout identiques ; mais ils varient dans la rapidité de leur apparition et de leur développement ; c'est sur le tissu cellulaire qu'on les observe tout d'abord, et successivement sur les muscles, les tissus fibreux et les os.

Lorsque la plaie est arrivée à cette période, si ses parois sont mises et maintenues en contact, elles peuvent se réunir encore dans un temps très-court par l'adhésion des bourgeons charnus de l'une et l'autre paroi, accolés les uns aux autres. La cicatrisation qui s'opère alors ferme la plaie par réunion médiate ou par seconde intention, ainsi appelée, en opposition avec la réunion immédiate ou par première intention. Malgré la différence entre ces deux modes de cicatrisation, leurs résultats ultérieurs sont à peu près identiques ; c'est-à-dire que le tissu cicatriciel interposé tout d'abord aux parois de la plaie disparaît après un certain temps et les laisse immédiatement réunies : aussi conviendrait-il de donner au premier mode de guérison dont nous avons parlé le nom de cicatrisation inunédiate par première intention, et, au dernier celui de cicatrisation immédiate par seconde intention, réservant le nom de réunion ou de cicatrisation médiate à la guérison effectuée à l'aide d'un tissu cicatriciel permanent et plus ou moins étendu.

Peu à peu, le pus perd de son abondance et devient moins épais, la plaie diminue d'étendue de la circonférence au centre, les bourgeons charnus s'affaissent ; ceux des bords de la solution de continuité se recouvrent d'une pellicule mince sous forme d'un liséré de couleur livide qui pâlit progressivement, s'avance sur la plaie et finit par la recouvrir tout entière. C'est cette mince pellicule qui constitue essentiellement la cicatrice : la plaie se trouve alors fermée par l'interposition entre les bords de la solution de continuité d'un tissu de nouvelle formation persistant, le tissu cicatriciel, Vinodule de Delpech.

Mais la marche de la cicatrisation concentrique, c'est-à-dire de la périphérie au centre de la solution de continuité, est quelquefois insuffisante pour fermer des plaies très-étendues ; une pellicule cicatricielle se développe alors sur une

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ou plusieurs granulations centrales, forme un foyer de cicatrisation d'abord isolé, s'étend progressivement, se réunit à d'autres foyers voisins et gagne enfin le liséré cicatriciel procédant de la circonférence de la plaie qui se trouve ainsi totalement fermée. Billoth professe que la cicatrisation ayant pour point de départ les îlots cicatriciels ne peut se produire que dans les cas où une portion du derme avec son réseau de Malpiglii est restée intacte au milieu de la plaie. Cette manière de voir n'est pas en rapport avec l'observation générale des chirurgiens, qui tous ont vu des plaies avec perte de substance profonde et considérable présenter dans leur milieu des îlots de cicatrisation.

La cicatrice, lorsqu'elle vient de se former, est plus rouge et plus dure que les téguments voisins; elle adhère aux parties sous-jacentes. Ces caractères se perdent peu à peu : elle pâlit, au point de devenir plus blanche que les tissus qui renvironnent, elle s'assouplit et se mobilise, tout en diminuant d'étendue.

Dans la cicatrisation à l'air libre, les phénomènes qui se passent dans la trame des tissus et que le microscope nous révèle, consistent, comme dans les plaies à l'abri du fluide atmosphérique, dans la scission des cellules du tissu conjonctif, l'abondante prolifération de cellules, et la formation du tissu cellidaire primitif, sur lequel nous ne reviendrons pas. La néoplasie inflammatoire n'étant pas bornée par la réunion des parois de la solution de continuité, se développe en abondance du fond de la plaie vers la surface et donne naissance aux bourgeons charnus. Les anses vasculaires et les vaisseaux de formation nouvelle qui signalent tout travail initial de cicatrisation, se disposent en houppes dans le tissu intervasculaire et donnent à la surface l'apparence granulée. Lorsque les bourgeons charnus ont atteint le niveau de la peau, ils cessent de s'actroître, et se couvrent d'une couche épidermique formée selon les uns par la prolifération des cellules de Lépiderme avec lequel ils sont en rapport, selon les autres, par un épithélium composé de corpuscules arrondis, peu différents des cellules des bourgeons charnus : une couche profonde représentant le tissu de Malpighi, et une couche superficielle de cellules déformées représentant l'cpidei'me.

Des bourgeons charnus. Nous avons déjà dit que les bourgeons charnus se développent avec une rapidité inégale sur les différents tissus : souvent aussi ils varient d'aspect, tant au point de vue de la forme que du volume, de la couleur et de la consistance. Les chirurgiens reconnaissent des bourgeons charnus de bonne nature et des bourgeons de mauvaise nature, suivant qu'ils sont vermeils, de volume médiocre et fermes, ou qu'ils sont livides, mous et saignants. Tous les bourgeons saignent avec facilité, ce qui vient de la ténuité des parois des anses vasculaires entrant dans leur composition; c'est pourquoi il faut entendre par bourgeons saignants ceux qui saignent plus facilement encore qu'on ne l'observe d'habitude.

Les bourgeons charnus possèdent une propriété absorbante considérable : une expérience très-simple le démontre. Si l'on îilace un petit fragment d'iode dans du coton disposé dans un verre de montre dont ou couvre hermétiquement une plaie, les réactifs chimiques révèlent la présence de l'iode dans l'urine du sujet après un temps assez court. La prophylaxie et la thérapeutique peuvent trouver là des indications d'une certaine valeur.

Mais la propriété par excellence du tissu bourgeonnant, c'est la rétractilité. Depuis longtemps connue et signalée par Petit sous le nom impropre de contraction, la rétractilité a été particulièrement étudiée par Delpech et par Dupuy-

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tren. «Cette forme de coarctation, dit Delpech {De quelques phénomènes de Vinflammation, Chirurgie clinique de Montpellier, t. II, p. o79), qui semble résider dans les surfaces suppuratives elles-mêmes, agit dans tous les sens : en sorte que le fond d'une plaie qui suppure est attiré en dehors, et les bords vers la profondeur ; tous les points de la circonférence sont aussi attirés vers le point central. Mais, comme l'effort est le même partout, les points les moins éloignés du centre et entre eux sont plus rapidement rapprochés, ce qui peut donner aux cicatrices des formes bizarres. »

C'est après la cicatrisation des plaies et à l'occasion des cicatrices succédant aux brûlures, que Dupuytren a fait une étude spéciale de ce phénomène (Leçons orales de clinique chirurgicale, t. IV, p. 584).

Une expérience deLaugier {Dictionn. de médec, art. Cicatrice, t. VU, p. 575) démontre clairement la propriété rétractile du tissu bourgeonnant et le mode de resserrement de la plaie. « Que l'on fasse une remarque sur la peau avec du nitrate d'argent à quelques lignes du contour de la plaie et qu'on mesure cette distance, qu'on mesure aussi la distance qui sépare cette marque du centre de la plaie, et l'on pourra constater que pendant la cicatrisation, cette dernière longueur diminue, tandis que la première distance de la marque au bord voisin de la plaie n'a pas changé. Le resserrement eât d'autant plus marqué, que la peau des environs de la plaie est plus mobile et doublée d'un tissu cellulaire plus abondant, plus lâche, etc. »

La rétractilité du tissu bourgeonnant n'est pas la même chez tous les individus, ni à toutes périodes de la plaie, ni dans toutes les plaies. Sa marohe semble plus rapide chez les personnes grasses que chez les sujets maigres, dans les premiers temps de la suppuration que plus tard, et d'autant plus appréciable que la plaie ou l'ulcère parcourent leurs périodes en un temps moins court. Lorsque la peau n'a pas été intéressée dans toute son épaisseur par la solution de continuité, la rétractilité des bourgeons charnus, combattue par la résistance du tissu cellulaire sous-jacent, est peu marquée. Quand, au contraire, la solution de continuité intéresse toute l'épaisseur du derme et pénètre profondément jusqu'au tissu cellulaire sous-cutané et au delà, la rétractilité s'exerce avec une grande énergie, notamment lorsqu'il existe une perte de subsîance.

La propriété rétractile du tissu bourgeonnant s'affaiblit à mesure que la plaie se dessèche, mais elle ne disparaît pas et elle continue son action sur le tissu iibreux ou inodulaire qui constitue définitivement la cicatrice pendant un temps plus ou moins long.

Circonstances qui empêchent ou qui favorisent la cicatrisation. De même qu'il est des circonstances qui entravent ou empêchent la cicatrisation, de même il est des conditions qui la favorisent et l'accélèrent. Il faut distinguer encore, ici, la cicatrisation immédiate de la cicatrisation médiate. Il est manifestement des cas où l'on ne peut compter sur la cicatrisation immédiate ; ce sont ceux où les bords de la solution de continuité ne pouvant être mis en contact ne pei'meltent pas de tenter la réunion par première intention. Dans les cas, au contraire, où cette condition peut être remplie, les moyens d'obtenir la cicatrisation immédiate consistent en des pansements et opérations divers : position, bandages, agglutinatifs, sutures (voy. ces mots), dont nous n'avons pas à décrire les ; règles el les procédés d'application. D'une manière générale, la vitalité des parties atteintes de solution de continuité est nécessaire à leur cicatrisation quel qu'en soit le mode. Les corps étrangers retardent généralement la cicatrisation ;

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les exemples ne sont pas rares cependant de plaies renfermant des corps étrangers qui se cicatrisent, même par première intention : les corps métalliques jouissent particulièrement du privilège d'être impunément supportés par les tissus. La contusion, dans la grande majorité des cas, est un obstacle à la prompte cicatrisation des plaies, bien que des plaies contuses, même des plaies par armes à feu se cicatrisent immédiatement. Les caillots sanguins, lorsqu'ils «ont trop volumineux, les eschares succédant à la contusion ou à la gangrène devant être éliminées, s'opposent à la cicatrisation. Des causes dépendant de <iertaines dispositions locales ou de l'organisme entravent encore, détruisent ou empêchent ce travail : telles sont une inllammation trop vive des bords de la plaie ou l'inflammation des bourgeons cellulo-vasculaires eux-mêmes ; par contre, l'insultisance ou l'absence de la fluxion adhésive amène le même résultat. Dans le premier cas, les bourgeons cellulo-vasculaires sont parfois frappés d'une sorte d'apoplexie qui les fait se gangrener : dans le second, ils ne se développent pas et la plaie reste sèche, pâle, quelquefois flasque, et quelquefois plus ou moins tendue. La position de la plaie sur une partie mobile ou saillante, l'état variqueux des tissus intéi-essés, la grande étendue de la solution de continuité sont autant de causes de lenteur de la cicatrisation.

En pareille circonstance, les bourgeons deviennent souvent douloureux ou insensibles ; ils saignent facilement ou se dessèchent, duixissent ou se ramollissent, et la plaie se transforme en ulcère.

Un régime mauvais ou insuffisant, les fièvres graves et les fièvres exanthématiques arrêtent le développement de la membrane granuleuse ; le scorbut, la pourriture d'hôpital, la scrofule, la syphilis peut-être, le cancer et quelquefois aussi les maladies cutanées provoquent ou entretiennent des plaies qui n'arrivent à la cicatrisation qu'après la guérison ou la modification de l'affection générale de l'économie.

De tout temps les chirurgiens ont cherché à favoriser et à hâter la cicatrisation des plaies. Les anciens employaient sous le nom d'incarnatifs et de cicatrisants, les premiers dans le cours du traitement, les seconds à la fin, un certain nombre de médicaments sous forme d'onguents qui, la plupart, sont aujourd'hui justement tombés dans l'oubli. La cicatrisation s' opérant naturellement lorsque les conditions nécessaires à ce travail sont réunies, tout moyen assurant ces dernières permettra à la cicatrisation de s'accomplir. On comprend dès lors quelle variété de méthodes les chirurgiens ont mises en usage pour accélérer la cicatrisation, notamment la cicatrisation des plaies qui suppurent. A celles que nous avons déjà, indiquées, aux pansements simples ou pratiqués avec divers topiques, aux pansements rares ou fréquents, aux pansements par occlusion {voy. art. Pansements, Plaies) que nous nous bornons à rappeler, il faut ajouter quelques méthodes exceptionnelles qui ont eu leurs jours de faveur ou qui sont encore à l'étude; telles sont l'application de la chaleur ou du froid sous diverses formes : incubation de J. Guyot {Traité de Vincuhation et de son influence thérapeutique. Paris, 1840); pansements à l'eau froide, en applications ou en irrigations continues, vantés par Hippocrate et ses successeurs, par Guy de Ghauliac et A. Paré, par nos contemporains Lombard, Sanson, Bérard et les chirurgiens d'Outre-Manchc ; bains permanents d'eau chaude {Das permanente warme Wasserbad zur Behandluncj grôsserer Wunden insbesondere der Amputationstiitnpfe, in Deutsche Klinik. 1863, p, 37) ; le maintien des plaies en contact avec une atmosphère d'acide carbonique {Du gaz acide carbonique comme

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<i,nalgésiqiie et cicatrisant des plaies. Salva. Thèse de Paris, 1860, n» 135) ; ïocclusion pneumatique des plaies, complément de la méthode sous-cutanée, etc.; ces moyens n'appartenant pas en propre à l'histoire de la cicatrisation, trouveront leur place et seront appréciés ailleurs.

De tous les moyens mis en usage pour accélérer la cicatrisation, un seul nous paraît comporter ici quelques détails : nous voulons parler des greffes dermo-épidermiques.

Les greffes dernio-épidermiques ont été proposées pour activer la cicatrisation des plaies, et pour obvier à la rétraction dont les cicatrices d'une certaine éten- ■due et succédant à la suppuration sont inévitablement le siège. Nous n'avons pas à faire ici l'histoire complète des greffes dermo-épidermiques {voy. ce mot) ; cependant nous ne pouvons pas, afin de donner les éléments du jugement à porter sur ce point de chirurgie, d'ailleurs encore à l'étude, ne pas en présenter

un résumé.

Le docteur Reverdin (de Genève) fut conduit à pratiquer expérimentalement les greffes dcrmo-épidermiques, par ce fait d'observation générale que sur certaines plaies, outre le travail ordinaire de cicatrisation périphérique, il se produit fréquemment, à la partie centrale, des îlots cicatriciels qui contribuent puissamment à la guérison. 11 présenta, le 8 décembre 1869, à la Société de chirurgie [Bulletin de la Société de chirurgie de Paris, ^^ série, t. X, p. 5 H), un homme de 55 ans qui, tombant d'une échelle, avait essayé de se retenir en embrassant une barre de fer avec l'avant-bras gauche, fléchi sur le bras : la peau fut coupée au niveau du pli du coude, décollée dans toute son épaisseur jusqu'au milieu de l'avant-bras, et forma ainsi un grand lambeau qui ne tarda pas à se mortifier dans son entier. La surface mise à nu était formée par le tissu cellulaire sous-cutané et, à la partie externe du membre, par l'aponévrose éraillée en quelques endroits. Cette plaie bourgeonna bientôt ; mais, produite le 16 octobre, ce ne fut qu'un mois après, le 14 novembre, qu'elle commença à présenter sur ses bords un petit liséré épidermique. Les jours suivants le liséré s'étendit lentement.

Le 24 novembre, le docteur Reverdin tenta l'expérience suivante : il enleva avec la pointe d'une lancettte au bras droit du malade deux petits lambeaux d'épidcrme, en ayant soin de raser, autant que faire se pouvait, le derme sans l'entamer. Le premier lambeau était très-petit, le second avait à peu près un millimètre carré ; la petite plaie ne présenta qu'une rosée sanguine.

Les deux lambeaux furent placés au milieu de la plaie, leur face profonde appliquée sur les granulations, à une petite distance l'un de l'autre et maintenus avec une des bandelettes de sparadrap de diachylon qui servaient au pansement du malade. Le lendemain les lambeaux sont restés en place, malgré une suppuration assez abondante , ils paraissent un peu gonllés et plus blancs. Le :27 novembre les lambeaux sont encore restés en place. Un nouveau lambeau ■épidermique, détaché par le même procédé que les précédents, mais plus grand •et ayant environ 3 ou 4 millimètres carrés d'étendue, est disposé sur la plaie, à distance des deux premiers. Le 28 novembre les trois lambeaux paraissent ■adhérents ; on peut frotter la plaie à leur niveau avec un peu de charpie sans les ■détacher. Le 30 novembre, les deux premiers lambeaux semblent plus pâles, ■comme amincis et paraissent s'étendre sur leur bords. Le l*"^ décembre, les deux premiers lambeaux sont réimis et forment une petite plaque blanche, pâle ; il s'est évidemment formé une petite zone épidermique autour de chacun d'eux.

208 CICATRICE (chirurgie).

Le troisième lambeau tient bien et présente sur ses bords un petit liséré pâle. Les jours suivants ce liséré pâle s'étend de plus en plus en conservant le même aspect. L'îlot Ibrmé par les deux premiers lambeaux réunis s'étend également. Enfui le 7 décembre, les trois lambeaux se sont réunis de manière à former un petit îlot blancbàtre, mince, tout à i^it analogue au liséré épidermique qui s'est formé sur les bords de la plaie. Le lendemain, jour où le malade fut examiné par les membres de la Société de chirurgie, l'îlot s'est notablement étendu.

Nous avons reproduit in extenso l'observation de Revcrdin, parce qu'à elle se rattachent toutes les expériences et les travaux faits à ce sujet. Cependant le professeur Franck, H. Hamilton, de New- York, dans un article sur la cicatrisation des plaies, publié en août 1870, in The Neiu-York Med. Gaz., vol. XII, fait observer qu'en 1 847 il avait proposé à un malade de produire la cicatrisation d'un vaste ulcère de la jambe par la transplantation d'un lambeau cutané pris sur l'autre ,;ambe; non pas dans le but de recouvrir complètement la plaie, mais afin d'obtenir une cicatrisation plus rapide. En 1854, Hamilton pratiqua pour la première fois cette opération sur un malade, chez lequel la plus grande partie de la peau de la jambe avait été enlevée dans.une chute, sans qu'il se fût produit la moindre cicatrisation quinze mois après l'accident. La cicatrisation fut complète en quatre-vingt-dix jours, à dater de la transplantation des lambeaux, et persiste encore. Le fait fut publié à cette époque dans TheNeiv-YorkMed. Gaz., et Hamilton établit dès lors le principe que les lambeaux transplantés n'ont pas besoin d'être aussi grands que les surfaces à recouvrir.

Quoi qu'il en soit de la priorité d'établissement de principe à accorder à l'un ou à l'autre de ces deux chirurgiens, il est à remarquer que l'un et l'autre ont exécuté des opérations différentes : Hamilton aurait greffé des lambeaux de peau ; Reverdin a greffé des lambeaux d'épiderme. Depuis lors les deux opérations ont été répétées par différents chirurgiens français et étrangers avec des résultats divers, qui ont été longuement exposés par Marduel [Des greffes cutanées, in Lyon médical, nMl. t. X, 1872 ; n«^12, 16, 18, 19, t. XI,' 1872).

Revcrdin, dans les Archives générales de médecine, t. ï", p. 280, 1872, a complété sa communication à la Société de chirurgie en étudiant les différents procédés opératoires des greffes épidermiques, la constitution de ces greffes et les dimensions qu'il convient de leur donner, le pansement le plus approprié, la formation et le développement des îlots cicatriciels, les conditions nécessaires au succès, enfin les résultats des greffes.

Au nom de greffes épidermiques impliquant l'idée que la greffe ne se compose que de l'épiderme seul, on a substitué celui de greffes dermo-épidermiqiies, attendu qu'il est extrêmement difficile, pour ne pas dire impossible, de trouver la limite exacte du derme et de l'épiderme; on comprend nécessairement dans la greffe les cellules vivantes de l'épiderme, celles de la couche de Malpighi et l'on emporte le sommet des papilles qu'elles engaînent.

Fiddes (d'Aberdeen) (T/ie Lancet, 1 7 sept. 1870) etNaujast (T/ie Lancet, 24décj 1870), ont voulu réaliser le problème de la greffe exclusivement épidermique, et en raclant simplement l'épiderme, ils en ont détaché des écailles qu'ils ont greffées avec succès? D'autres chirurgiens, au contraire, ont transplanté devrais lambeaux cutanés comme dans l'anaplastie (Pollock, in The Lancet, 19 déc. 1870) et ont également réussi.

La provenance de la greffe au point de vue de la région qui la fournit est sans importance ; sa provenance au point de vue du sujet sur lequel elle peut être

CICATRICE (chirurgie). 20i>^

prise, a été très-variée, et l'on a emprunté des grelfes au sujet lui-même, à un autre sujet, à des membres récemment amputés, à des cadavres peu de temps après la mort, à des sujets de race différente, à des animaux. Des greffes muqueuses ont été empruntées aux joues et à la langue du lapin et du bœur{lloiizé de L'Aulnoit, in Bulletin de V Académie de médecine, 24 déc. 1872).

Détachées de leur lieu d'origine et appliquées sur la plaie, les greffes sont, recouvertes de bandelettes de sparadrap de diachylon, qui les maintiennent sur place et qui ne sont enlevées qu'après trois ou quatre jours, l'immobilité étant une condition indispensable de leur adhérence et de leur développement ultérieur. Le lambeau, greffé dans de bonnes conditions, adhère après vingt-quatre heures, mais faiblement encore ; il est plus blanc, plus épais et ramolli. Quarante-huit heures après, il est déjà bordé d'une zone très-étroite, d'un gris pâle ; vers le troisième ou le quatrième jour la zone est devenue plus large, d'un rouge plus foncé que les bourgeons qui l'avoisinent, lisse et se desséchant à l'air. Dès que cette zone se forme, le lambeau se déprime au-dessous du niveau de la plaie. L'évolution cicatricielle prend peu à peu plus d'extension et la cicatrice se forme comme sur le bord d'une plaie en voie de cicatrisation spontanée. L'évolution des greffes est généralement en rapport avec la marche plus ou moins rapide de la cicatrisation marginale ; elle est limitée cependant, et, sans qu'on })uisse eu donner la raison, les îlots cicalriciels ne s'accroissent pas au delà de la dimension d'une petite pièce de monnaie (Nelson, C. Dobson, in The Medic. Times and Gaz. 29oct. 1870, p. 500). Après avoir adhéré le lambeau greffé disparaît quelquefois par desquamation, mais le lieu sur lequel il a été appliqué est plus sec, plus lisse, d'un rouge plus sombre que les parties voisines, et le travail réparateur s'exécute ; la couche externe et superficielle du lambeau a seule disparu par la desquamation, et sa couche profonde, restée sur place, suffit au développement de l'îlot.

Développé au centre d'une plaie, l'îlot est formé de cercles concentriques; s'il est placé près des bords de la plaie, il s'allonge et s'en rapproche, en même temps que la cicatrice marginale pousse vers lui un prolongement ; leur réunion forme un pont. Lorsque les greffes sont multipliées et peu éloignées les unes des autres, pareil phénomène se passe entre elles. Suivant quelques observateurs, la greffe aurait une influence marquée sur la cicatrisation marginale qu'elle activerait sans cependant avoir été placée près des bords de la plaie.

D'après Reverdiu, les conditions que doivent présenter les plaies pour recevoir les greffes avec succès, sont les suivantes : 1° Il faut que la plaie soit recouverte de bourgeons charnus; 2° Que l'organisation de la surface granuleuse soit assez avancée pour que la cicatrice commence à se former sur les bords ou soit au moins sur le point de se former ; 5" Que les bourgeons soient de bonne nature, ne •soient recouverts d'aucune fausse membrane ou que celle-ci puisse être facilement «nlevée; 4° Enfin que la plaie n'ait pas été en contact, les jours précédents, avec certains topiques qui modifient sa surface d'une façon particulière. On peut se demander à quoi servirait la greffe si toutes ces conditions, qui ne sont autres que celles d'une cicatrisation' spontanée étaient réunies ; mais il suffit, paraît-il» dans une plaie marchant mal et n'offrant que la moindre des granulations rouges, de placer une greffe sur ce point d'élection pour ariiver quelquefois au but cherché. Sans plus nous attarder dans l'histoire des greffes, déjà longue, bien qu'elle soit de date récente, il est temps d'cx:iminer leurs résultats au point de vue du contingent qu'elles apportent à la cicntrisatiou.

210 CICATRICE (chirurgie).

Rien n'est moins certain que l'opération des greffes épidermiques, si bien con-; duite et si entourée des meilleures conditions qu'elle soit ; son inventeur le reconnaît lui-même avec une bonne foi que n'ont pas tous au même degré ses^ partisans- 11 est même des observateurs (Laroyenne et Horaud, in Lyon médical. Des greffes cutanées, par Marduel) qui attribuent les succès moins aux greffes qu'aux soins particuliers des pansements. Dans ce nouvel ordre d'idées, on peut attribuer le succès à la protection mécanique de la partie recouverte parla grelfe et mise ainsi à l'abri du contact de l'air, effet que produirait également une simple mouche de sparadrap de diachylon ou de toute autre substance indifférente protectrice, laissée plus ou moins longtemps en place et immobile. 11 n'en est pas moins remarquable que c'est toujours de la greffe que procède 1,t formation de l'îlot cicatriciel, soit que cette formation résulte du mode do pansement, soit qu'elle résulte de la prolifération cellulaire de la couche papillaire. Si l'on admet qu'il est possible de provoquer la formation d'îlots cicati'iciels, quel que soit le procédé employé et son mode d'action, il est évident pour tout le mondfr que par cela même la cicatrisation sera abrégée, et personne ne s'avisera de mettre en doute, dans les cas où la greffe cicatricielle aura eu ce l'ésultat, qu'elle n'ait contribué à la rapidité de la cicatrisation. Il est de plus permis de penser que la cicatrisation artificiellement provoquée donnera lieu à une cicatrice semblable à celle qui résulte de la cicatrisation spontanée, et de préjuger qu'au point de vue des résultats ultérieurs, la cicatrice provoquée ne se comportera pas d'une manière différente que la cicatrice obtenue par les seuls efforts de la nature : c'est ce que nous examinerons dans le paragraphe suivant.

II. Cicatrices. La cicatrice est le produit du travail delà cicatrisation. Lorsqu'elle résulte de la cicatrisation immédiate, elle se présente, dans les premiers jours qui suivent sa formation, sous l'apparence d'une ligne un peu dure, dont la coloration rouge tranche sur la coloration des téguments. Elle s'assouplit rapidement, pâlit, et n'offre bientôt plus que l'aspect d'une ligne d'un blanc plus mat que les parties voisines. Souple et sans adhérence avec les tissus sous-jacents, elle est presque toujours indélébile. Elle disparaît quelquefois totalement après un certain nombre d'années : cependant on peut encore en retrouver la trace, dans la majorité des cas, en excitant la peau par la flagellation; une tache blanchâtre apparaît alors sur le tégument rougi. Ce sont là des considérations qui se rattachent plutôt à la médecine légale qu'à la chirurgie, et sur lesquelles nous n'insisterons pas.

II en est autrement lorsque la cicatrisation a eu lieu après suppuration. La membrane granuleuse, aux dépens de laquelle se fait la cicatrice, attire, par sa propriété rétractile, les téguments voisius vers le centre de la plaie; ceux-ci cèdent inégalement, selon le degré de laxité dont ils jouissent, et font que la cicatrice, une fois formée, demeure plus ou moins régulière. La cicatrice se manifeste alors par une plaque de forme, d'épaisseur et d'étendue variables, qui tranche par sa coloration sur celle des tissus voisins. Elle se compose d'un tissu dense, solide, résistant, d'un blanc nacré, qui lui-même est constitué par une trame de fibi-es semblables à celles du tissu fibreux, c'est-à-dire des éléments fibro-celluleux, avec quelques rares fibres élastiques ; c'est à ce tissu que Delpecli a donné le nom de corps modulaire. L'épiderme qui la recouvre est mince, trcsadhérent et appliqué sur le tissu inodulaire, sans interposition de réseau muqueux.

Les cicatrices perfectionnent leur organisation pendant plusieurs s'îuiainesr

CICATRICE (chirurgie). 2ff

plusieurs mois, et même plusieurs années après leur formation première. Elles se solidifient, se condensent, se resserrent et diminuent notablement d'étendue. Dupuytren portait jusqu'à dix-huit mois ou deux ans la durée de ce travail dans les cicatrices étendues.

La trame des cicatrices ne renferme ni couche pigmentaire, ce qui explique la coloration identique des cicatrices chez toutes les races d'hommes, ni glandes sudoripares, ni follicules sébacés ou pileux; aussi leur surface est-elle presque toujours sèche et dépourvue de poils, à moins que toute l'épaisseur de la peau n'ait pas été détruite. Lorsqu'elles succèdent à des plaies supeilicielles, les poils qui les recouvrent sont habituellement rares, grêles et décolorés.

La vascularité des cicatrices est très-variable : quand elles sont récentes, elles présentent une teinte rosée résultant de la vascularisation des bourgeons charnus dont elles procèdent; plus tard, les vaisseaux du tissu bourgeonnant s'oblitèrent progressivement, la trame cicatricielle p;dit et, dans les cas les plus communs, n'est plus pénétrée que par des ramihcations capillaires rares et très-ténues. Dans d'autres circonstances au contraire, on voit les cicatrices rester roses, rouges et même bleuâtres, peu solides, pénétrées qu'elles sont par un réseau vasculaire très-développé.

La sensibilité dans les cicatrices est généralement obtuse ; elle manque quelquefois complètement, d'autres fois elle existe intégralement, sans qu'il soit possible d'en préciser la cause. 11 n'est pas douteux que les cicatrices ne reçoivent des nerfs trophiques, et si jadis l'observation seule de la sensibilité souvent exagérée dont elles jouissent a fait admettre qu'elles pouvaient en recevoir d'autres, ce que l'on sait aujourd'hui de la régénération des nerfs rend encore ce fait plus probable. Il n'est pas de chirurgien qui n'ait remarqué combien, lorsqu'une opération intéresse le tissu cicatriciel, notamment à la face, l'écoulement sanguin fourni par les capillaires est abondant et combien les incisions sont douloureuses.

Tontes les cicatrices ne présentent pas le même aspect ; et suivant la nature des solutions de continuité auxquelles elles succèdent, il est généralement possible de les reconnaître : telles sont en particulier les cicatrices succédant aux ulcères scrofuleux, aux plaies d'armes à feu, aux brûlures. Ce sont là des observations ressortissant particulièrement à la médecine légale. Leur texture même semble moditiée pai" la nature de l'agent qui a déterminé la plaie ; on consultera avec intérêt les travaux de Tripier sur ce sujet {Archives générales de médecine, janvier 1866). Étudiant expérimentalement l'influence qu'exerce sur la cicatrice l'origine de la plaie, ce médecin s'est cru autorisé à conclure que les caustiques chimiques donnent deux espèces principales de cicatrices : les caustiques alcalins, des cicatrices molles et peu ou point rétractiles ; les caustiques acides, des cicatrices fermes et fortement rétractiles. Leferrouge donne des cicatrices comparables à celles des acides; enhn le pôle négatif des piles, des cicatrices comparables à celles des caustiques alcalins. Chacun a pu remarquer, en effet, une notable différence entre la cicatrice succédant à une cautérisation au fer rouge et celle qui suit une cautérisation d'égale profondeur pratiquée avec le caustique de Vieinie, et chacun comprend l'utilité que la pratique chirurgicale peut trouver dans l'application de ces propriétés différentes de la cicatrice.

L'adhérence ou la mobilité des cicatrices dépendent de la profondeur à laquelle ont pénétré les solutions de continuité. 11 est des cicatrices qui tout d'abord adhérentes, deviennent à la longue plus pu moins mobiles; dans ce cas,

212 CICATRICE (chirurgie).

la couche celluleuse située au-dessous d'elles n'a pas été complètement intéressée par la solution de continuité, et elle reprend peu à peu la laxité qu'elle avait perdue dans la zone d'action des phénomènes cicatriciels. Lorsque les solutions de continuité ont intéressé les muscles, les cartilages, les tendons ou les os, les cicatrices adhèrent intimement à ces organes par un tissu lamineux, dense, et établissant entre elles et les organes une solidarité qui les fait suivre ou entraver les mouvements de ces derniers. La destruction plus ou moins étendue du tissu cellulaire situé au-dessous des solutions de continuité rend les cicatrices plus ou moins déprimées ; la dépression est portée au dernier degré lorsque les cicatrices adhérant aux os se trouvent au voisinage de parties abondamment pourvues de tissu cellulo-graisseux.

, Cicatrices dans les différents tissus. Dans la cicatrice, la communication entre les diflérents tissus et les terminaisons de ces tissus se montre sous un aspect et une disposition qui sont bien étudiés sur les moignons des membres à la suite des amputations. Les parties d'organisation différente qui vont se l'endre à une même cicatrice perdent, avant d'y arriver, leur texture propre, et se transforment en un tissu fibreux homogène qui se confond avec la production nouvelle et les fait adhérer à sa surface. Cette disposition se rencontre à des degrés divers suivant les tissus ; nous ne reviendrons pas sur ce que nous en avons dit à propos du tissu conjonctif. Dans les muscles, la fibre musculaire se termine par un renflement en massue, ou quelquefois par un cône se continuant avec le tissu fibroïde de la cicatrice, qui constitue dans la continuité du muscle une sorte d'intersection tendineuse permanente où le tissu musculaire ne reparaît jamais.

Les lymphatiques et les nerfs ne sont pas admis par tout le monde dans le tissu cicatriciel. Il est impossible de ne pas admettre cependant que, lorsque après une opération d'autoplastie, la conductibilité nerveuse se rétablit, ainsi qu'on a lieu de l'observer si souvent, il ne se développe pas des nerfs nouveaux qui s'avancent dans l'intérieur même de l'inodule; car on ne peut supposer que les fibres nerveuses se rencontrent toujours exactement, et que leurs extrémités coupées se soudent sans intermédiaire après la réunion des lèvres de la plaie.

Les extrémités des nerfs, dans les moignons des membres amputés, au heu de se cicatriser simplement, se développent quelquefois en un renflement assez considérable composé d'un lacis de fibres nerveuses primitives. Pareil phénomène s'observe aussi dans des cicatrices nerveuses continues, sous forme de tumeurs de volume variable. Lorsqu'un nerf a été simplement coupé, la substance intermédiaire qui met ses deux bouts en communication indirecte reçoit une véritable substance nerveiise, de formation nouvelle, qui l'établit à travers elle la conductibilité nerveuse. La régénération des nerfs dans les cicatrices, que l'expérimentation et l'expérience ont démontrée, ne se fait que dans de certaines limites et sous des conditions qui ne sont point encore exactement déterminées ; le volume considérable des troncs nerveux sectionnés, la grande distance qui, lorsqu'ils ont été réséqués, sépare leurs extrémités, le défaut de cicatrisation de celles-ci paraissent être cependant les causes de l'absence du rétablissement de la conductibilité nerveuse.

La cicatrisation dans les artères procède d'abord par la formation d'un caillot sanguin, lorsque le vaisseau a été lié. Mou, dans le principe, le caillot remplit l'extrémité du vaisseau et adhère à ses parois : avec le temps, son adhérence

CICATRICE (ciiikurcie). 215

devient plus intime, il se décolore, se condense, et ferme comme ua bouchon la lumière du vaisseau. Plus lard, il s'atrophie et disparaît complélement ; l'extrémité de l'artère se termine alors en un cordon fibreux oftilé, qui se perd dans le tissu conjonctif de la cicatrice. Les parois artérielles sont elles-mêmes le siège d'un processus cicatriciel : elles fournissent à peu près seules à la cicatrisation, lorsque le vaisseau n'ayant pas été lié, mais simplement comprimé à distance, ses extrémités restent ouvertes dans une plaie exposée ou suppurante. Le rétablissement de la cicatrisation se fait par les voies collatérales développées. On trouvera aux articles Artères, Nerfs, Os, Cal, etc., des détails plus étendus sur les phénomènes de la cicatrisation et l'évolution des cicatrices dans ces différents organes, détails que ne comporte pas un article général.

Maladies des cicatrices. Les cicatrices qui résultent de la réunion des plaies par cicatrisation immédiate sont très-rarement affectées de maladies. Souvent, au contraire, les cicatrices succédant à la cicatrisation médiate par l'interposition d'un tissu de nouvelle formation plus ou moins étendu, sont le siège d'affections diverses, parmi lesquelles l'inflammation et l'ulcération sont les plus fréquentes. L'inflammation reconnaît généralement pour cause les frottements auxquels les cicatrices sont exposées et les mouvements dans lesquels elles sont entraînées. Sous son influence, la cicatrice se détruit quelquefois avec la plus grande rapidité ; la destruction se répare très-lentement, à l'aide d'un tissu plus friable que le précédent. L'ulcération peut être le résullrat de l'inllammation et, plus souvent encore, du défaut de vitalité suffisante des parties centrales de la cicatrice. Aussi voit-on les cicatrices étendues s'ulcérer avec facilité, se reformer pour s'ulcérer encore, et présenter ces alternatives pendant toute la durée de la vie du sujet. Ces ulcérations se présentent sous la forme de crevasses ou d'excoriations superficielles; elles se produisent d'emblée ou succèdent à une ampoule remplie de sérum sanguinolent. On évite ces accidents dans les cicatrices peu étendues et on en prévient le retour, en les protégeant avec de la ouate, un bandage ou un appareil approprié. L'immobilité, obtenue à l'aide de bandages inamovibles et maintenue pendant un temps prolongé, est un excellent moyen pour donner le temps aux cicatrices étendues de se consolider. Mais il est des cicatrices tellement situées ou si considérables, que leur solidité est à jamais compromise.

On a pensé trouver dans les greffes dermo-épidermiques le moyen de donner iaux cicatrices plus de solidité. Plus on s'éloigne de la peau normale, plus la ,cicatrice f'es grandes plaies, d'abord blanche et épaisse, devient mince et peu solide ; il en serait de même autour des greffes qui formeraient des ceatres cicatriciels plus parfaits. La cicatrice des grandes plaies s'excorie et s'ulcère ordinairement, comme nous le disions tout à l'heure, sur ses parties centrales formées les dernières. Si donc, au lieu de laisser s'achever la réparation par le progrès seul de la cicatrisation marginale dont les résultats peuvent rester imparfaits, on place un certain nombre de greffes autour desquelles se lorme une cicatrice plus blanche, plus épaisse et plus solide, l'ensemble de la ciaitrice sera évidemment plus parfait. Mais il faut ajouter que si l'ulcération commence par le centre de la cicatrice dans les grandes plaies, dans les plaies greffées, c'est par la périphérie des îlots et que les îlots eux-mêmes n'y échappent pas. Il ne semble pas démontré que les îlots cicatriciels dus aux greffes soient plus solides et résistent mieux aux causes de destruction que la cicatrice développée sans ce concours. Ce point de chirurgie ne nous paraît pas être encore passé du

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domaine de la théorie dans celui de l'expûrience, et nécessite, pour être péremptoirement mis en évidence, des observations plus nombreuses que celles qui ont été faites jusqu'à présent. En faisant la part des préventions favorables ou défavorables qui ont présidé aux expériences sur les greffes, ou ne voit pas la raison pour laquelle une cicatrice attribuée à leur influence serait moins solide qu'une cicatrice obtenue à l'aide des moyens ordinaires.

Il est à peine besoin de rappeler que lorsqu'elle atteint une plaie en voie de cicatrisation, la pourriture d'hôpital de forme ulcéreuse peut envahir et détruire les cicatrices avec une prodigieuse rapidité. Dans ces cas nous n'avons jamais vu, comme d'autres observateurs l'ont signalé, la cicatrisation rétrocéder d'un côté en même temps que gagner de l'autre : il faut que l'état général du sujet et l'état local se soient modifiés pour que le travail destructeur s'arrête et que le travail réparateur reprenne son cours.

Manquant de certains éléments constitutifs de la peau et dépourvues noiamment selon toute apparence de vaisseaux lymphatiques, les cicatrices restent étrangères à la plupart des exanthèmes. Mais les éléments épidermiques qui les recouvrent prennent quelquefois un développement exagéré, et donnent lieu soit à une desquamation constante des cellules épidermiques isolées, ce qui donne à la surface l'aspect furfuracé, soit à la formation de croûtes plus ou moins épaisses dont la chute est suivie de la reproduction. L'hypertrophie épiderraique se traduit assez fréquemment par de petites végétations cornées, analogues aux cors qui se développent sur les orteils : elles apparaissent quelquefois sans cause appréciable ; d'autres fois elles sont dues à des frottements i-épétés ou à une pression exagérée.

On observe d'autres fois encore à la surface des cicatrices le développement de véritables cornes qui, par leur forme et leur aspect, ressemblent un peu aux cornes cannelées de certains ruminants. De ces diverses productions, les unes tombent spontanément ou se détachent avec facilité ; d'autres exigent pour être détachées d'être préalablement ramollies ; d'autres encore nécessitent une véii table extirpation intéressant le tissu cicatriciel lui-même dans une certaine étendue en largeur et en profondeur. Elles reparaissent ou récidivent fréquemment sous l'influence des causes qui les ont déterminées ; et il n'est pr.s rare de voir à l'extrémité des moignons des amputés, notamment des amputés de la cuisse, des végétations épidermiques persistantes, dues à la pression que l'extrémité du fémur exerce de dedans en dehors sur la cicatrice tiraillée vers la racine du moignon par le retrait des parties molles.

Des productions cartilagineuses et même des productions osseuses ont été rencontrées dans les cicatrices soumises à des frottements ou à des pressions réitérées.

L'hypertrophie se rencontre assez fréquemment dans les cicatrices quelles qu'elles soient, sous la forme de plaques ou sous la forme de végétations plus ou moins dures, et généralement composées d'un tissu blanc terne, très-dense et d'aspect fibroïde ; quelquefois les végétations des cicatrices ont une teinte lie de vin ou une teinte rosée et l'aspect framboise,' comme on le voit assez souvent après la perforation du lobule de l'oreille, sur l'un ou les deux orifices du trajet qui doit recevoir la boucle d'oreille. Les hypertrophies cicatricielles ne déterminent aucune gêne ni aucune douleur, elles restent généralement stationnaircs. La cause qui préside à leur développement est inconnue : il semble cependant. qu'elle soit plutôt générale que locale et, pour notre part, nous ne

CICATRICE (chircrgie). 2*^

«ommes pas éloigné de croire que l'inllucnce du climat joue ici uu certain rôle. Il semble en effet que l'hypertrophie des cicatrices se produit plutôt dans les climats chauds que dans des climats tempérés. Ou la rencontre assez souvent chez les habitants du Bengale ; Gimelle {BiUlelin de l'Académie de médecine, 1842, t. VIII, p. 992) a montré un soldat de l'armée d'Afrique qui avait reçu quinze coups de yatagan, et dont la plupart des plaies en se cicatrisant s'étaient transformées en végétations cicatricielles. Nous-mêmes avons présenté à la Société de chirurgie {Bull, de la Société chir. de Paris, t. IX, p. 105) un militaire couvert d'hypertrophies cicatricielles ayant succédé aux moindres plaies,' aux moindres écorchures et même aux simples excoriations faites en se grattant. Toutes ces hypertrophies s'étaient développées à la suite d'un voyage du sujet au Sénégal; mais une cicatrice étendue du poignet, résultant d'une blessure antérieure à ce voyage, ne présentait aucune altération. Enfin il y a quelques années, nous avons opéré d'une énorme hypertrophie cicatricielle siégeant à la nuque, un sujet qui, comme le précédent, venait de faire un long séjour au Sénégal. Il est vrai de dire que le nombre des individus offrant des hypertrophies cicatricielles sans avoir cependant habité des pays chauds, est trop considérable pour que les observations que nous avons citées aient une valeur incontestable au point de vue de l'origine de la maladie.

L'hypertrophie cicatricielle n'est pas toujours exclusivement constituée par du tissu conjonctif fibroïde : des tumeurs auxquelles on a spécialement réservé le nom de chéloïdes {voy. ce mot) se développent sur les cicatrices et renferment dans leur composition des éléments fibro-plastiques. Elles présentent en apparence peu de différence avec les hypertrophies simples : peut-être sontelles généralement plus dures, moins régulières, accompagnées de prolongements comme le sont certaines tumeurs fibro-plastiques spontanées de la peau, recouvertes d'un épiderme plus fin, i-osé, à travers lequel apparaît en quelques endroits un réseau de vaisseaux capillaires. Mais ce quî constitue l'essentielle différence, c'est qu'elles récidivent presque toujours lorsqu'elles sont enlevées, et qu'elles prennent successivement après chaque opération une étendue plus considérable.

La plupart des hypertrophies cicatricielles restent stationnaires ou s'accroissent avec une très-grande lenteur : c'est le plus souvent à la suite d'une violence extérieure qu'elles s'enflamment ou s'ulcèrent et prennent une marche envahissante. Il ne semble pas que les chéloïdes soient autrement malignes que par leur récidive; elles peuvent exister pendant toute la vie des sujets sans ■occasionner de retentissement sur l'économie.

L'épithéliome et le cancer se développent dans les cicatrices comme dans les autres tissus ; ils se montrent surtout dans les cicatrices d'une certaine étendue et déjà anciennes. L'épithéliome prend le plus souvent la forme papillaire : lia tumeur à laquelle il donne lieu forme une plaque composée de renflements papillaires, infiltrée de matière blanchâtre et ulcérée dans une certaine étendue. Le tissu inodulaire ne reste pas exclusivement atteint par l'affection cancéreuse ; les parties voisines sont promptement envahies et l'affection se com- "porte comme sur les autres régions du corps. >

Les cicatrices sont souvent douloureuses : tantôt les douleurs dont elles sont •le siège sont passagères et rapides, tantôt elles présentent au contraire une longue durée et quelquefois une persistance que rien ne peut conjurer.

Dans quelques cicatrices adhérentes et qui. sont distendues par les mouve-

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mcuts, elles sont quelquefois assez vives et assez brusques pour déterminer la syncope ou des spasmes convulsifs.

Les extrémités des nerfs divisés, englobés dans la cicatrice et tiraillés pendant les mouvements paraissent être l'origine de ces douleurs, notamment lorsque les, nerfs présentent, comme on le voit si souvent chez les amputés, des névromes terminaux plus ou moins volumineux, que les cicatrices compriment directement, ou qu'elles pressent contre les extrémités osseuses des moignons. Certaines cicatrices deviennent douloureuses par le fait des variations atmosphériques ; et il n'est pas rare de voir d'anciens blessés annoncer à l'avance les changements de temps, prévenus qu'ils sont par les douleurs qu'ils ressentent dans leurs cicatrices. Cette particularité a fait supposer que les cicatrices étaient très-hygrométriques, et que leur variation de volume selon les circonstances distendait, pressait ou tiraillait douloureusement les parties environnantes.

Les douleurs qui tiennent à l'état de l'atmosphère sont généralement calmées par l'application sur la cicatrice d'une peau de cygne, d'une feuille de ouate, ou de tout autre corps sec et chaud.

Les fomentations narcotiques, les topiques gras, les bains de vapeur simples ou médicamenteux, les injections hypodermiques de morphine ou d'atropine peuvent hâter la disparition des douleurs persistantes. I.a section et même la résection des filets nerveux avoisinant les cicatrices, la mobilisation de ces dernières lorsqu'elles sont adhérentes, à l'aide d'opérations sous-cutanées, ont été mises en usage avec des résultats divers. Les douleurs résultant des cicatrices sont souvent rebelles cà tous ces moyens de traitement : elles s'usent quelquefois, mais quelquefois aussi elles persistent et s'exaspèrent au point que les patients réclament les plus graves opérations et l'amputation même pour en être délivrés.

Difformités des cicatrices. Les cicatrices peuvent être difformes par la coloration anormale qu'elles présentent, par leur saillie au-dessus ou l'enfoncement au-dessous du niveau des téguments.

Certaines cicatrices sont naturellement colorées en brun par des causes qui nous échappent et présentent une coloration uniforme, mais plus souvent des marbrures. D'autres sont colorées par des substances introduites dans les plaies, soit volontairement comme dans l'opération du tatouage, soit accidentellement comme dans les briilures par la poudre à canon dont les grains sont projetés et implantés dans les tissus, soit enfin par les topiques dont on se sert pour panser les plaies.

Les cicatrices enfoncées sont généralement adhérentes : assez souvent néanmoins les cicatrices consécutives aux coups de feu sont plus ou moins déprimées, sans cesser d'être mobiles sur les parties molles sous-jacentes.

Elles peuvent faire saillie au-dessus des parties voisines, sans cependant être atteintes d'hypertrophie. Cette difformité est assez fréquente à la suite de l'entretien prolongé des vésicatoires et à la suite des briilures au deuxième et au troisième degrés. Elle résulte de l'exubérance de la membrane granuleuse qui n'a point été convenablement réprimée, ou, dans les plaies superficielles, de la destruction inégale du corps muqueux et du derme d'où naissent des inégalités de la cicatrice formant des reliefs, quelquefois entre-croisés et plus ou moins prononcés, présentant une apparence gaufrée. On prévient cet inconvénient en réprimant les bourgeons charnus les plus élevés avec le nitrate d'argent qui les abaisse et les nivelle et dont l'action est favorisée par des pansements légèrement compressil's. Lorsqu'on se trouve en présence de bourrelets ou d'inégalités dévelop-

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pés pendant le cours mal dirigé de la cicatrisation, on en obtient quelquefois la réduction par des applications stimulantes, notamment par des badigeonnages avec la teinture d'iode ou par une compression méthodiquement exercée à l'aide de feuilles de ouate ou de morceaux d'agaric maintenus par une bande médiocrement serrée.

Lorsque les saillies formées par les cicatrices sont considérables, elles altèrent l'aspect, la forme et quelquefois les fonctions de l'organe ou de la région sur lesquels elles se sont développées. Les moyens que nous avons précédemment indiqués pour en obtenir l'affaissement restent sans succès, et elles ne sont pas modifiées par le temps. On peut remédier à cette difformité de deux manières : par l'abrasion de la cicatrice ou par l'ablation, selon que l'une ou l'autre sont praticables. L'abrasion est applicable à tous les cas, mais surtout à ceux dont les cicatrices sont étendues et présentent des hypertrophies partielles sur divers points de leur surface. Elle s'exécute au moyen d'un couteau à lame mince, large et à deux tranchants, que l'on plonge à plat à la base de la tumeur et que l'on dirige parallèlement au plan de la peau et successivement vers l'une et l'autre de ses extrémités, de façon à enlever la saillie dans toute son étendue. La nouvelle plaie qui en résulte reste étalée et est méthodiquement dirigée vers une cicatrisation régulière.

Lorsque la cicatrice est peu étendue, lorsqu'elle s'est hypertrophiée en masse et qu'elle siège sur une région dont les tissus présentent une certaine laxité, l'ablation de la totalité de la cicatrice peut être pratiquée. On ne laisse pas alors étalée la place succédant à l'opération et on cherche à en obtenir la réunion par première intention.

Difformités occasionnées par les cicatrices. La propriété rétractile dont sont douées à un degré plus ou moins élevé toutes les cicatrices, détermine de nombreuses difformités qui peuvent être rangées sous les chefs suivants : 1 " brides ; 2° adhérences ; 3« rétrécissements ou oblitérations.

Ces diverses difformités peuvent siéger dans toutes les régions, et sont généralement le résultat de brûlures plus ou moins étendues en surface et portées au troisième, au quatrième et au cinquième degré. On leur oppose un traitement prophylactique et un traitement curatif.

C'est tout d'abord par la position qu'on cherche à les prévenir, notamment lorsque les^ plaies en voie de cicatrisation siègent au voisinage des jointures. 11 importe d'étendre et de maintenir séparées les parties atteintes correspondantes, alin de s'opposer à leur rapprochement et à leur réunion. On peut arriver à ce résultat à l'aide d'attelles inflexibles ou d'appareils à extension continue, au moyen desquels on écarte autant que possible les bords des plaies afin de permettre entre eux l'organisation d'une cicatrice suffisamment étendue.

On poursuit le même but, dans les régions où les appareils ne sont pas applicables, par l'introduction de mèches profondément engagées et solidement maintenues dans l'angle que forme la réunion des deux surfaces suppurantes et correspondantes; en exerçant une compression continue sur cet angle même à l'aide de bandelettes de tissu élastique convenablement disposées. Les mèches disposées dans l'angle des plaies, de même que la compression ne réussissant pas toujours, on a pensé à s'opposer à l'organisation de la cicatrice dans cet angle même, afin qu'il ne puisse servir de point de départ à l'adhésion des surfaces suppurantes qui se cicatriseraient ainsi isolément. Amussat a conseillé d'inciser chaque jour l'angle d'union des surfaces granuleuses : d'autres chirur-

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glens l'ont cautérisé; d'autres l'ont simplement déchiré ou avivé avec un stylet.

Quand la rétraction cicatricielle menace de rétrécir ou d'obturer quelque ouverture naturelle, on introduit dans cette ouverture un corps étranger qui la maintient béante ou la dilate.

On comprend que tous ces moyens prophylactiques, consistant essentiellement dans l'écartement forcé des surfaces menacées d'adhérer entre elles, varient suivant les régions ou les parties auxquelles ils sont appliqués. 31ais il faut bien l'avouer, les résultats qu'on en obtient sont loin d'être certains, soit que les moyens employés n'aient pu être tolérés par les sujets, soit que la puissance rétractile ait vaincu ou repoussé les appai'eils mis en usage.

Les greffes dermo-épidermiques ont été proposées contre la rétraction cicatricielle, contre la soudure de deux surfaces granuleuses voisines, et, par consé- <juent, comme un moyen prophylactique des difformités qui en résultent. Les faits sont à cet égard peu nombreux et peu démonstratifs, bien que le raisonnement des partisans de cette opération les conduise à penser qu'en déposant «ur les plaies un grand nombre de greffes, la cicatrisation se fera plus vite, aura lieu sur une plus grande surface, et que la cicatrice plus large et plus étalée fournira plus d'étofle à la rétraction secondaire.

Ce point de chirurgie est assez important pour que nous citions les faits sur lesquels s'appuie l'opinion des expérimentateurs, notamment de Reverdin ; le lecteur appréciera leur valeur et jugera de l'extension que les greffes, dont nous avons déjà signalé le peu de certitude de succès en général, peuvent prendre ■dans la pratique.

« Une jeune fdle de six ans, atteinte de brûlures étendues, le 3 juillet, vient se faire soigner le 2 décembre. La cicatrisation s'était arrêtée, comme M. Ranke s'en assura par une observation de neuf jours.

Le 12 décembre, deux transplantations furent faites dans les endroits suivants : il y avait à la face interne du bras gauche une plaie de trois centimètres -de largeur sur trois centimètres et demi de longueur et, d'autre part, à la région correspondante du thorax, une plaie de cinq centimètres de largeur sur quatre centimètres de longueur; le bras et la poitrine étaient, jusqu'à l'angle formé par les deux surfaces granuleuses, attirés l'un vers l'autre, et le bras ne pouvait dès lors être écarté du tronc que de 45". Les lambeaux de peau furent alors fixés dans le voisinage des limites supérieures de la plaie de la poitrine, pour s'opposer autant que possible à la formation d'adhérences plus complètes «ntre le bras et le thorax.

Les lambeaux tinrent et il parut aussi se faire sur le reste de la plaie une cicatrisation plus active.

Le 20, des endroits où avaient été faites les greffes on voyait s'étendre une couche épaisse d'épiderme et elles paraissent plus profondes que les parties voisines ; mais la cicatrisation marche, et le 7 janvier (vingt-sept joui's après les greffes), la guérison était achevée et la rétraction ultérieure prévenue (?) L'auteur eut également l'occasion de faire sur la même malade une nouvelle transplantation également avec un bon résultat, dans le voisinage de l'angle de l'omoplate « {Centralblatt, f. d. medic. Wissensch., i^'' avril 1871).

« Nous n'avons pas i^evu le malade porteur d'une syndactylie survenue à la suite de brûlures profondes de toute la main, dit M. Poncet. Lorsqu'il quitta l'Hôtel-Dieu, les mouvements des doigts étaient devenus possibles. M. Ollier avait fait des greffes dans les incisions du tissu inlerdigital, et il avait ainsi

CICATRICE (chirurgie). 21£r

diri'^é la cicatrisation du centre vers les bords périphériques (sic) incapables de pourvoir à la formation d'un tissu cicatriciel. »

« ,1'ai moi-même tenté, dit à son tour Reverdin, dans un cas de brûlure, de m'opposcr par la greffe, à l'adhérence du bras au thorax, en plaçant des lambeaux dans le creux axillaire. Cette tentative a été faite cet été, alors que je ne connaissais pas encore les deux observations précédentes, dans le service de M. Julliard, à l'hôpital cantonal de Genève.

« Malheureusement, sur cette brûlure remontant au mois de novembre 1870, très-étendue et portée par un homme de quarante-huit ans, un peu alcoolique, les greffes ont fait très-peu de progrès, d'après une note que je dois à l'obligeance de M. Masson, interne du service. Les greffes ont été faites le 20 août; on les a cru tombées ; mais le 4 novembre, au pli de Vaisselle on remarque à la partie antérieure et à la partie postérieure, un petit îlot épidermicjue de la grosseur d'un petit pois; ces deux îlots ne prospèrent pas » (Reverdin, Archives générales de médecine, t. I, 1872, p. 573).

Non-seulement ces faits ne sont pas très-probants, pour ne rien dire de plus, mais encore ils manquent de la sanction du temps.

Cependant M. Poucet a eu l'occasion de revoir une malade, plusieurs mois après la guérison obtenue par greffes, d'une plaie du mollet consécutive à un abcès froid. « Le 28 mars 1871, la cicatrisation était complète. Nous avons revu la malade trois mois après, et dernièrement elle entrait à l'Hôtel-Dieu pour une fièvre typhoïde.

« La cicatrice était souple et lisse, quoique résistante, plutôt déprimée que saillante, les bords seuls étaient un peu épaissis. »

« Chez une autre malade, la rétraction cicatricielle nous a paru également anoindre qu'elle ne l'est habituellement. Il s'agissait d'une plaie bourgeonnante, succédant à une vaste brûlure de la partie interne du genou et du creux poplité. Nous avions fait de nombreuses greffes ; la cicatrice qui s'en suivit resta souple. Quatre mois après, elle ne gênait en aucune façon les mouvements ■du membre. »

AL Rouge est plus explicite. Il rapporte que chez un jeune homme brûlé îiux membres inférieurs et au dos, il fit des greffes sur la plaie d'une des cuisses. « La cicatrice marche rapidement, e<, chose remarquable, il s est formé une véritable peau souple, épaisse, solide, sans tendance à la rétraction, tandis que sur l'autre membre où il ne fut pas fait de greffes, les plaies présentent par-ci par-là une faible couche de tissu inodulaire qui s'ulcère presque ■aussitôt qu'il est formé » {Bulletin de la Société médicale de la Suisse romande, sept. 1870).

« J'ai pu voir moi-même, dit encore Reverdin (8 décembre 1871), un malade dont voici en quelques mots l'histoire. Des feux d'artifice qu'il préparait firent explosion et lui firent (le 20 septembre 1871) d'atroces plaies avec brûlures sur tout le corps. La face et particulièrement les paupières, surtout les supérieures, lurent très-maltraitées ; il y avait brûlure au deuxième et au troisième ■degrés. M. le docteur Ch. Loiseau le soignait et l'état des yeux du malade lui fit appeler le docteur Wecker; vers le 15 octobre, ce dernier fit une douzaine <le greffes ; sur les paupières supérieures furent placées les plus nombreuses ; «ne dizaine tim-ent. La cicatrisation se fit alors très-rapidement ; la plaie était guérie vers la première moitié de novembre. Actuellement (8 décembre) on constate un très-léger ectropion des deux paupières inférieures, et une bride à

220 CICATRICE (ciiirorgie).

la commissure interne cle chaque côté ; quant aux paupières supérieures sur lesquelles on distingue très-bien les grelles, elles sont moins larges et moins souples qu'à l'état normal, mais il n'y a aucune tendance à la formation d'un ectropion. Et cependant MM. Loiseau et Wecker m'ont dit que certainement, sans les greffes, il y aurait actuellement un renversement complet des quatre paupières [Archives générales de médecine, t. I, 1872, p. 575).

Tels sont jusqu'à présent les résultats obtenus des gi-efCes dermo-épidermiques employées comme moyen prophylactique de la rétraction cicatricielle : un appréciateur lion prévenu les considérera sans doute comme peu satisfaisants, tout en recomiaissant cependant que les tentatives qui ont été faites méritent d'èlre poursuivies dans l'espoir d'arriverà des résultats plus complets.

Le traitement curatif des dilformités causées par les cicatrices ne comporte pas toujours inmicdiatement l'intervention opératoire. Peu de temps après Ja cicatrisation, les brides et les adhérences cutanées présentent encore une certaine souplesse : à cette époque, des douches émollientes, des applications relùchanles, des embrocations huileuses, le massage, la gymnastique, l'application d'appareils à extension progressive ou continue en assouplissant les cicatrices et en les étendant peuvent encore s'opposer aux difformités. 11 est bon d'être prévenu que ^es divers moyens, notamment l'extension, doivent être mis en œuvre avec la plus grande prudence et rigoureusement gradués. Soumises à des actions trop énergiques ou trop rapides, les cicatrices se ramollissent et s'ulcèrent avec la plus grande facilité.

Les changements successifs de texture que subissent les cicatrices rendent graduellement plus solides et plus intimes les brides et les adhérences. Quand après leur organisation complète, les parties qu'elles réunissent ou qu'elles brident conservent encore quelques mouvements, elles sont par la suite plus ou moins tiraillées, elles s'allongent jusqu'à un certain degré ou elles restent stationnaires. Leur base présente alors un peu d'amincissement et conserve un peu de mollesse, tandis que leur bord libre durcit, devient plus solide et forme une corde plus ou moins tendue entre les parties qu'elles réunissent. Ce n'est qu'après l'organisation complète du tissu cicatriciel, et lorsque la rétraction de l'inodule a produit tout sou effet, que Dupuytren conseille d'avoir l'ecours aux opérations sanglantes, sous peine de voir se reproduire les difformités.

Excellente en soi, cette doctrine n'est absolument applicableque chez les adultes. Chez les enfants où les parties affectées peuvent être atteintes d'arrêt de développement ou d'atrophie, elle ne doit pas être suivie à la lettre, et les opérations peuvent êtie entreprises plus tôt, dussent-elles être répétées à des intervalles qui permettent, pendant la durée de leur action, le développement des organes.

Les opérations sanglantes mises en usage pour remédier aux difformités par les cicatrices, se rattachent à quatre méthodes déjà anciennes : la section t^imple, la section avec obstacle direct à l'adhésion des surfaces sectionnées, l'excision et l'autoplaslie, auxquelles il faut ajouter les greffes dermo-épidermiques.

Les faits qui ont trait à cette dernière opération dirigée contre les difformités cicatricielles existantes, sont encore moins nombreux et moins probants que ceux que nous avons cités à l'appui de l'opinion qui attribue aux greffes la faculté de prévenir les difformités menaçantes, en donnant plus de souplesse et moins de rétractilité aux cicatrices. Comme les précédents, nous les mettons sous les yeux du lecteur, afin de le Hiire juge de leur valeur.

a Lawson [TheLancel, 19 nov. 1870) a pratiqué l'opération suivante pour un

CICATRICE (chirdrgie). 221

ectropion. Il incisa le tissu cicatriciel, disséqua les adhérences de manière à libérer la paupière et la sutura à l'autre ; il eut ainsi une plaie qu'il laissa bourgeonner ; le quatrième et le sixième jours, deux larges greffes furent faites avec succès et contribuèrent à la guérison de l'ectropion ; à part une légère difformité, attribuée à la saillie des îlots greffés, le résultat paraît satisfaisant ; mais on ne sait pas si par la suite l'ectropion ne se reproduira pas. »

« M. Arnott a obtenu un résultat qu'on n'hésite pas à déclarer satisfaisant : une belle jeune fille, bien portante, âgée de vingt-deux ans, fut admise le 13 septembre à Midlesex-Hospital, pour une altération chéloïdiennc, occupant la peau depuis la ligne médiane de la gorge jusqu'au côté droit du cou. Des nodules laids et douloureux s'étaient formés dans la cicatrice résultant d'une grave brûlure qu'elle s'était faite cinq ans avant. L" 14, M. Arnott excisa les parties malades, disséquant largement les nodules, cL enlevant nécessairement beaucoup de peau. Une tentative de réunion immédiate ayant échoué, M. Arnott attendit deux semaines jusqu'à ce que la plaie fût bien granuleuse, et alors, le 28 septembre, il greffa deux lambeaux de peau larges comme un pois pris à la partie interne du bras, et les fixa avec un emplâtre transparent. Vu la difficulté de tenir la partie immobile, le pansement fut dérangé et une des greffes glissa à l'un des angles de la plaie où elle adhéra et s'incorpora bientôt à la cicatrice, l'autre restant en place et grandissant convenablement. Quand le succès d'un troisième essai fut clair, M. Arnott fit encore deux greffes de la même façon et, la malade se prêtant mieux au succès en tenant le C3U en repos, toutes deux réussirent admirablement. Vers le 20 octobre, la surface fut entièrement couverte d'un tissu cicatriciel naturel, souple, dans lequel on n'aperçoit aucune épaisseur morbide, les greffes étant encore maintenant bien visibles [The Médical Times and Gazette, 29 octobre 1870). »

Rien, dans cette dernière observation, ne prouve qu la greffe se soit opposée à la reproduction de la difformité delà cicatrice, et que l'ablation même des nodosités que celle-ci présentait n'ait pas été l'opération curative. D'ailleurs comment pouvoir se prononcer sur le résultat de l'une ou de l'autre opération, quand le peu de temps écoulé depuis permettait encore de reconnaître parfaitement les greffes dans la cicatrice ! On peut donc répéter ici ce que nous avons dit précédemment des greffes, à savoir : que les l'ésultats qu'on en a obtenus ne sont pas concluants et que toutes. les opérations de greffes cicatricielles qui ont été faites ont besoin d'èlre répétées un grand nombre de fois encore pour fournir des éléments propres à les juger en dernier ressort.

Quelques principes généraux président aux opérations entreprises pour remédier aux difformités produites par les cicatrices. Outre celui qui a été posé par Dupuytrcnde n'opérer qu'assez longtemps après la formation de la cicatrice pour que son organisafion soit complète, un autre consiste à s'abstenir de toute opération, à la face surtout, si l'opération ne doit pas donner une cicatrice moins difforme que celle qui existe. Toute opération est encore contre-indiq née, si les muscles sont détruits; si les os sont ankylosés, en un mot s'il y a impossibilité de rendre aux parties leur direction normale : enfin l'opération doit être faite en plusieurs temps si la cicatrice est très-étendue.

Le précepte posé par Diipuytren de n'opérer les cicatrices que très-tardivement, et lorsque leur propriété rétractile est épuisée, est non-seulement trop absolu, ainsi que nous l'avons déjà dit lorsqu'il s'agit de cicatrices sur de jeunes snjets, mais il peut encore être transgressé lorsque, par la méthode ou les procédés

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opératoires employés, la cicatrice est excisée en totalité, et la plaie qui résulte de l'excision réunie par première intention ou comblée par un lambeau tégumentaire emprunté aux parties voisines.

Dans la méthode de la section simple des brides ou des cicatrices trop courtes, recommandée par Celse et Paul d'Égine, le précepte en question est de rigueur ou doit être observé le plus possible.

Dionis conseilla de faire plusieurs sections et fut imité par Heister, Boycr et Dupuytren. Simple ou multiple, la section est perpendiculaire à la direction des cicatrices.

Décès a proposé de substituer aux sections perpendiculaires des coupes ondulées sur toute la longueur de la cicatrice, de façon que les surfaces de section, après la restitution de la forme aux parties, ne se correspondent plus. Les succès de toutes ces opérations sont incertains et semblent moins tenir à la direction qu'à la profondeur des incisions.

Après l'application et comme complément de ces divers procédés de section, une manœuvre commune consiste à étendre les parties et à les ramener à leur direction normale, avec toutes les précautions sur lesquelles nous avons insisté précédemment pour que l'extension soit graduée sous peine d'accidents graves et même de gangrène. La cicatrisation des plaies résultant de l'opération doit être méthodiquement dirigée, mais il n'est pas rare de voir se former des brides secondaires nécessitant de nouvelles opérations.

L'incision ou l'extirpation complète des cicatrices, suivie de la réunion immédiate de la plaie qui en résulte, est due à Delpech.

Cette opération entraîne des lésions si étendues qu'elle trouve rarement son application ; elle ne peut guère être mise en usage que pour des brides cicatricielles limitées, mais cependant assez saillantes ou assez courtes pour déterminer une difformité. La bride est circonscrite par deux incisions longitudinales et le tissu inodulaire enlevé dans toute sa profondeur ; la forme normale est alors restituée aux parties, et la plaie qui résulte de l'opération est réunie par la suture, afin d'en obtenir la cicatrisation par première intention.

Un procédé, que Sédillot considère comme excellent, consiste à comprendre la cicatrice, si elle est linéaire, dans une division losangique. Une rétraction trèsconsidérable des téguments a lieu immédiatement, et il reste au-dessus et audessous des extrémités de la cicatrice laissée intacte, des plaies simples qui se réunissent isolément.

Rudtorffer a donné un procédé qui consiste à percer la base de la bride ou de l'adhérence avec un trocart, à l'aide duquel on passe un fil de plomb dans le trou ainsi pratiqué ; le fil de plomb est laissé en place jusqu'à ce que la cicatrisation soit complète. C'est seulement alors que la cicatrice est faite qu'on retire le fil et qu'on achève de diviser les brides ; on panse les plaies à plat comme à l'ordinaire. Les succès de ce procédé sont assez nombreux, lorsque les pansements sont bien surveillés ; il peut échouer par l'accollement des bourgeons charnus au delà du point cicatrisé, lorsque les surfaces suppurantes ne sont pas écartées suffisamment ou isolées avec soin.

Au lieu d'employer l'instrument tranchant pour la division des brides, Maisonneuve et Giraldès se sont servi d'un entérotome très-étroit et très-niincc qu'ils ont sen'é lentement ou rapidement. L'avantage de celte subslitution u'est pask manifeste et ne semble pas devoir consister dans l'absence de récidive on de reproduction des brides.

CICATRICE (chirurgie). 22S

L'autoplastie avec toutes ses méthodes et ses variétés de procédés est le moyeu de traitement le plus sur dans les cas difficiles où les autres moyens ont échoué ou ne sont pas applicables. Il est impossible, en raison de la grande variété des^ cas qui peuvent se présenter, de formuler des indications précises sur le choix à faire d'une méthode ou d'un procédé autoplastiquc, et l'on ne peut que donner des règles générales sur l'application de l'autoplastie au traitement des cicatrices vicieuses.

Lorsqu'on opère sur des brides, les incisions ou excisions doivent dépasser les brides eu largeur et en profondeur. ;

Les lambeaux doivent être formés autant que possible avec des téguments sains. L'opinion des chirurgiens ne semble pas encore arrêtée à ce sujet ; Delpech rejette complètement l'emploi du tissu cicatriciel comme lambeau autoplastique ; Décès considère ce tissu comme à peu près aussi utilisable que les téguments sains. Denonvilliers pense qu'on peut en tirer parti quand les couches superlicielles seules du derme ont été intéressées. Notre expérience personnelle, conforme à celle d'un grand nombre de praticiens, nous a conduit à rejeter l'emploi du tissu cicatriciel pour en faire des lambeaux, lorsque le lambeau doit avoir une certaine étendue et, surtout, lorsque la base du lambeau doit être constituée par l'inodule. Dans ces cas, et notamment dans le dernier, on est exposé ù voir les lambeaux se gangrener ; le peu de vascularité du tissu inodulaire donne rai^ son de cet accident.

Ici, plus encore que dans les circonstances ordinaires, les lambeaux ne doivent pas être tiraillés; et il importe, dans les manœuvres opératoires de dissection et de suture, de leur ménager le plus possible le froissement par les doigts, les pinces ou les autres instruments.

Les sutures doivent être peu nombreuses, afin d'éviter l'irritation qu'elles déterminent, et il est indispensable qu'elles soient appliquées sur des tissus qui ont conservé toute leur intégrité.

Afin de donner une idée de l'application des diverses méthodes et procédés autoplastiqucs, nous en donnerons quelques exemples : la méthode de Gelse, de Franco, ou méthode française et la méthode indienne, la première consistant à combler les pertes de substance par l'allongement des téguments environnants, la seconde, empruntant des lambeaux tégumentaires aux régions qui avoisinent les pertes de substance en les renversant ou en les réclinant, sont les plus employées ; quant à la méthode italienne, prenant des lambeaux à distance ou sur une antre région, elle est rarement mise en usage.

C'est la méthode française qu'on emploie lorsqu'après l'excision d'une bride «jcatricielle on libère de chaque côté les téguments par une dissection des bords de la plaie, et qu'à l'aide d'une suture on les réunit par première intention.

Les procédés de Warton Jones et de Sédillot appartiennent à la méthode française. Dans les adhérences des doigts à la paume de la main, Sédillot isole la bride par une incision losangique pratiquée sur les bords du tissu cicatriciel de la face palmaire du doigt rétracté et de la paume de la main. Le tissu cica,tricicl reste comme un îlot au milieu des plaies assez larges formées au-dessus et au-dessous de lui par l'écartement que donne aux incisions le redressement de l'organe. Laissées libres, ces plaies se cicatrisent assez facilement ; il y aurait tout avantage à clicrchcr à en obtenir la réunion par première intention. Warlou Joncs, dans les cas de brides cicatricielles larges et étendues, comprend la bi'idc dont une incision angulaire, dont le sommet correspondu l'une des extré-

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mités de la cicatrice et dont les branches remontent vers l'autre extrémité, qu'elles embrassent dans leur écartement. Disséquant alors la bride, en commençant par la pointe du lambeau triangulaire qu'elle forme, il la libère dans une étendue suffisante. Le lambeau cicatriciel se rétracte vers sa base et laisse à découvert une surface dont les bords externes exclusivement composés de tissus sains sont réunis par la suture, dans la majorité de leur étendue ; cette étendue donne la mesure de l'allongement immédiat de la bride. Les bords de la plaie voisins de la base du lambeau sont réunis alors aux bords du lambeau lui-même. L'opération faite et les points de suture placés, la plaie se trouve réunie en Y.

La méthode indienne est particulièrement applicable aux cicatrices adhérentes et aux cicatrices oblitérantes. Elle a pour principe fondamental d'interposer des lambeaux de téguments sains dans l'étendue des cicatrices. Un grand nombre de chirurgiens ont donné des procédés applicables à des cas particuliers que nous ne pouvons reproduire ici et qui font l'objet d'ouvrages ou d'articles de chirurgie spéciale. L. Legouest.

BiBLioGHApiiiE. — Tous les traités de pathologie chirurgicale, et plus particulièrement les travaux spéciaux suivants : Delpech. De quelques phénomènes de Vinflamtnation. In Chirurgie clinique de Montpellier, t. II, p. 555. — Dr nêmk. Des cicatrices difformes résultant des hrâhircs profondes. In Mémorial des hôpitaux du Midi, t. II, p. 192. — DuPDïinEN. Des btûlures, etc. In Leçons orales de clinique chirurgicale, t. IV, p. 503. — Hunter. Œuvres complètes, trad. par Richelot. Paris, 184."), t. III, p. 551. — Fabre. Mémoire où l'on prouve qu'il ne se fait ]ias de régénération dcf: chairs, etc. In Mémoires de l'Académie royale de chirurgie, t. IV, p. 181. Paris, 1819. — Carden. Opérations des cicatrices du cou. In Transactions of the Provincial Med. and Surgic. Association, t. XII. — Bouvieo. Cicalrisation des tendons. In Dull. de l'Acad. de médecine, t. II, p. 705. — Du mêsie. Mémoire sur la déteimination des véritables plaies sous-cutanées. In Archiv. génér. rfe wiédec, juillet 185b. — GuEBiN (J.). Essais sur la méthode sous-cutanée, etc. Paris, 1841. — Dd même. Essai de généralisation de In méthode sous-cutanée. lu Comjjtes rendus de l'Académie des sciences, 185C. — Du jiÊ.ME. Mémoire sur le traitement des plaies exposées par l'occlusion pneumatique. In Bulletin de l'Acad. de médecine. Paris, 1865-1866, t. XXI, p. 596. — Dd même. CicatriscUion des piaies soustraites au contact de l'air. In Bull, de V Acad. de méd., t. XXI, p. 764 ; 1863-66. — Bonnet (de Lyon). Traité des sections musculaires et tendineuses souscutanées. Lyon, 1841. — Malgaigne. Sur l'innocuité du contact de l'air dans les incisions sous-cutanées. In Journal de chirur., t. I", p. 95; 1845. — Lebert. Traité d'anatomie jmthologique générale et spéciale, t. II. Paris, 1861. — Joeert (de Lamballe). Traité de clnrurgie plastique; réparation des brides et cicatrices difformes par l'autoplastie, 1. 1. Paris, 1849. — Du même. Mémoire sur les piropriétés du tissu cicatriciel. In Compt. rend, de l'Ac. des sciences, 1856. — Dn même. De la réunion en chirurgie. Paris, 1864. — Neomann. Grjmnastique suédoise pour la guér'ison des cicatrices. In Notizcn fiir praktische Aente, von Grievel, 1850. — HuTiN. Anatomie pathologique des cicatrices dans les différents tissus. In Mém. de l'Acad. de méd. Paris, 1855, t. XIX. — Sédillot (Ch.). De l'application de l'auto- ])last'ie au traitement des cicatrices vicieuses. In Compt. rendus de V Académie da sciences, t. XLII, 1850. — BouissoN. Mémoire sur la ventilation des plaies et des ulcères. In Gazette médic, 1858. — Du même. Tribut à la chirurgie de Montpellier. Paris, 1861, t. Il, p. 155. — Décès. Restauration des cicatrices vicieuses, in-8°. Pans, 1859. — Démarquas et Lecome, Recherches sur la cicatrisation des plaies. In Arch. gén. de méd., 1859, t. XIII, p. 751. — Panas. Des cicatrices vicieuses et des moyens d'y remédier, 1863. — Masse (E.). De la cicatrisation dans les différents tissus. Montpellier, 1860. — Billboth. Éléments de pathologie ch'irurgiccde générale. Trad. par Culmann et Hugtl. Paris, 1868. — Bercabu. De la greffe dermo-épiderm'ique . Tlièses de Paris, 1872. — Revebdin. De la greffe épidermique. In Archives générales de médecine, t. I", p. 573; 1872. — Marduel [P.). Des greffes cutanées. In Lyon, médical, t. XI, 1872. L.

g II. Médecine légale. VoiJ . BLESSURES.

CICATRICULE. VoiJ. ŒuF.

CICCA (L.). Genre de plantes de la famille des Euphorbiacées, autrefois proposé par Linné et adopté, par la plupart des botanistes, pour des plantes qui