CIRCÉE

rapproche davantage du parfum de la canelle et du ce'drat ; » elle est appele'e à rendre des services aux navigateurs. H. Bn.

H. Bâillon, in Adansonia, VII, 217, 377, t. 5 ; Hist. des plantes, l, 167, 186, 192, fig. 210- 219. — Besth. et Hook., Gen. plant., I, 970.

CIKIVAMVLE. C'^H'O^ On donne ce nom au radical monoatomique de tous les termes de la série cinnamique. M.

Cll«NïLIQUE (Alcool). G'^H^^O*. {Alcool cinnamique. Styrone. Styracone. Péruvine). Ce corps est le produit de l'action des alcalis sur la styracine (substance qui accompagne l'acide cinnamique dans le styrax).

Cet alcool cristallise en aiguilles soyeuses et molles ayant un goût sucré et xme odeur de jacinthe. [1 fond à 55°, et à une température plus élevée il distille sans altération. Il est peu soluble dans l'eau, mais l'alcool, l'éther, les huiles fixes et les essences le dissolvent avec une grande facilité ; sous l'influence des agents oxydants, cet alcool donne naissance à de l'hydrure de cinnamyle et à de l'acide cinnamique. Il partage avec tous les autres alcools les propriétés chimiques qui caractérisent cette famille (Fremy, Ann. de chim. et de phys., t. LXX, p. 189 ; Strecker, Comptes rendus de l'Académie des sciences, t. XXXIX, p. 61 ; Kopp, V Institut, n" 805; Scharling, Ann. der Chem. u. Pharm., t. CXV, p. 90 et 185). M.

CIOTAT (la) (Station marine). Voy. La Ciotat.

CIPRIER. On a désigné sous ce nom un palmier du Sénégal, qui fournit un ■vin de palme, recherché par les indigènes.

Mébat et De Lexs. Dictionnaire de matière médicale, II, 292. — Labat. Nouvelle relation de l'Afrique occidentale, III. 50. Pl.

CIRCÉE. Circœa L. Genre de plantes dycotylédones appartenant à la famille des Onagrariées. Une seule espèce a un intérêt médical, c'est le Circœa Lutetiana L., répandue dans les bois humides de toute la France et d'une partie de l'Europe. On lui donne aussi le nom d'herbe de St-Étienne, d'herbe aux magiciens. C'est une petite plante de 3 à 6 décimètres de haut, dont la souche rampante, munie de stolons souterrains jaunâtres, émet une tige simple, garnie de feuilles ovales ou ovales lancéolées aiguës, faiblement dentées et longuement pétiolées. Les fleurs sont en grappe terminale lâche, dépourvue de bractées; elles sont portées sur des pédoncules réfléchis à la maturité. Leur calice adhérent à l'ovaire est contracté en col à sa partie supérieure et terminé par un limbe bilobé, qui se sépare circulairement de la partie inférieure du calice. Les pétales sont au nombre de deux, insérés sur un disque, qui remplit la gorge du calice : les étamines en même nombre. Le fruit est en massue hérissée de poils recourbés au sommet ; il est indéhiscent, et formé de deux loges renfermant chacune une seule graine.

La Circéc clail autrefois réputée résolutive : on l'appliquait cuite sur les hémorrlîoïdes. Elle est maintenant inusitée.

Le nom de Circée, que l'on a rapporté au genre dont nous venons de décrire une espèce, est un mol ancien, et qu'on appliquait certainement à un tout autre groupe. Dioscoridc appelle /.tp^ata une plante, dans laquelle Sprengel a cru reconnaîlrc l'Asclepias nujra L. [Vincetoxicum nigrum); mais la plupart des au-

leurs y voient plutôt uue solaiiée : les uns la mandragore, d'autres la morelle noire (Solaniim nigrmn L.).Lobel donne le nom de Circœa monapeliensium au Solanum Dulcamara ei réserve celui de Circœa Lutetiana à l'Onagrariéc, à laquelle Tournefort d'abord et puis Linné et les botanistes actuels ont conservé la même dénomination. Lemery donne une singulière explication dcl'étymologie de ce mot : « Circœa, dit-il, à Circe, parce que le fruit de cette plante, qui est hérissé, s'attache aux habits et attii'e les hommes, de même que la Circée des poètes. les attirait par ses enchantements. »

DioscoRiDE. Materia medica, lib. III, op. 106. — Locel. Adversaria, i04. — Icônes. — ■ Spbencel. Historia Rei herbariœ, I, 163. — Lemery. Dictionnaire des drogues simples, 249. — Tournefort. Institutiones Rei herbariœ. — Linnée. Gênera 2}l(mtarum, '24. — Species plant. 12. — Grenier et Godro:». Flore de France, I, 586. Pl.

ciRCOiwcisioiv. Opération qui consiste à retrancher circulairement une partie ou la totalité du prépuce.

Par une exception remarquable, cette opération franchit le domaine de la chirurgie. Son origine, placée aux extrêmes limites de la période historique, lui a donné un caractère qu'aucune auti'e opération ne possède. Elle a pris place parmi les rites religieux. Sa valeur pratique s'efface devant le symbolisme dont elle est l'expression. A ce dernier titre elle s'est généralisée au point d'être appliquée à des peuples entiers pendant une longue suite de siècles, en sorte qu'en dehors des motifs théologiques qui commandent son exécution, les motifs chirurgicaux qui la rendent nécessaire n'occupent qu'une place relativement très-petite. Elle n'en est que plus digne d'attention pour le chirurgien dont les connaissances et l'exemple doivent servir de règle ou de modèle aux opérateurs, selon le rite religieux.

Conformément à notre définition basée sur l'étymologie même du mot {circum, autour, cœdere, couper), on distingue, au point de vue opératoire, la circoncision de l'incision simple et de l'excision partielle par lesquelles on espèi'e arriver à des résultats analogues.

Ces dernières opérations seront plus utilement étudiées à l'article Phimosis.

Par analogie, on a désigné du même nom l'excision des petites lèvres ou du clitoris, encore en usage dans certaines contrées de l'Egypte et de l'Asie. Nous n'avons pas à nous en occuper.

Syaonysiii;. La circoncision est connue aussi sous le nom de Posthétomie (TToo-eoç, prépuce, zia-vm, couper). Récemment le docteur Ilandvogel a essayé de faire prévaloir l'expression à'orlatomie en substituant à l'expression grecque TzocjOo;, le mot hébreu rnS"i!;, 07~la, prépuce.

Historique. La circoncision est l'opération le plus anciennement signalée par l'histoire, puisque le premier fait connu remonte à près de deux mille ans avant l'ère chrétienne et se présente avec des caractères suffisants d'authenticité. D'après les livres saints {Gen. c. xvii, v. 10), elle fut pratiquée pour la première fois par Abraham qui, sur l'ordre exprès de Dieu se circoncit lui-même, et traita de la même manière son fils Ismaël et les esclaves de sa maison.

Prescrite, cinq siècles plus tard, dans la loi mosaïque (Ex. c. xu, v, 44 et 48), elle a toujours été en honneur chez le peuple Juif, et tous les écrivains religieux la regardent comme la marque distinguant le peuple de Dieu des autres nations.

Saint Augustin, saint Thomas et les scolasliques vont plus loin : pour eux.

la circoncision est un véritable sacrement de la loi mosaïque; elle figure le baptême, la passion de Jésus-Christ et la résurrection.

Il semble donc bien établi que c'est Abraham qui a le premier institué la circoncision et assurément peu de traditions bibliques se présentent entourées de pareilles garanties de certitude. Pourtant on a essayé de nier l'origine juive de la circoncision et bon nombre d'auteurs anciens et modernes ont soutenu, s'appuyant sur Hérodote, qu'Abraham venu de Chaldée en Egypte, avait trouvé cette coutume établie chez les Égyptiens et la leur avait empruntée. Mais cette assertion est complètement dénuée de preuves. Sans entrer dans la discussion d'un point d'histoire controversé, disons que l'autorité de Moïse nous paraît bien supérieure à celle d'Hérodote. Ce dernier, écrivant neuf siècles après Moïse, a pu aisément être induit en erreur par les prêtres égyptiens, dont il ignorait même la langue. Si Abraham a imité les usages égyptiens, pourquoi n'a-t-il pratiqué la circoncision qu'à l'àge de quatre-vingt-dix-huit ans et longtemps après avoir quitté l'Egypte ? pourquoi ne retrouve-l-on aucune mention de cette coutume sur les monuments anciens de ce dernier peuple?

11 est bien plus probable que, suivant l'opinion d'Artapan citée par Eusèbe (Eus. Préparai, évang., 1. IX, c. xxviu), c'est Moïse qui lit connaître la circoncision aux Égyptiens, au milieu desquels les Israélites ont si longtemps vécu. Une chose digne de remarque et toute à l'appui de cette thèse c'est que, chez les Égyptiens, à aucune époque, la circoncision n'a été une loi générale. Saint Ambroise, Origène, saint Épiphane, Josèphe attestent que les prêtres, géomètres, astronomes et savants dans la loi hyéroglyphique y étaient seuls astreints. Suivant saint Clément d'Alexandrie, Pythagore dut s'y soumettre pour être initié aux mystères des prêtres. Dans toutes les autres classes de la société, la cii'concision était facultative. En faveur peut-être à cause de ses avantages physiques, elle était assez peu répandue pour qu'Èzéchiel (c. xxxi, v. 18, et c. xxxii, v. 19) et Jérémie (c. ix, v. 24 et 25) rangent les Égyptiens au nombre des incirconcis.

Les Juifs seuls (tout le monde s'accorde à le reconnaître) ont fait de cette pratique trop singulière pour être universellement admise comme simple mesure hygiénique, un devoir de religion et une obligation rigoureuse. Ils la regardent, encore de nos jours, comme un véritable sceau imprimé sur la chair, leur rappelant sans cesse les promesses divines. A toutes les époques de leur histoire, elle jouit de la même faveur. Pictardée quelquefois, elle n'a jamais été abandonnée. 11 est vrai que Moïse différa la circoncision de son fils et que dans le désert personne n'y fut soumis ; mais ce sont là de très-rares exceptions et toujours les Israélites se sont fait gloire de mériter le titre de circoncis.

C'était si bien un signe distinctif de leur race que, sous la domination des rois de Syrie, les Juifs apostats s'efforçaient de l'effacer en eux, pour faire oublier leur origine. On lit dans le premier livre des Machabées (c. i, v. 16), ces mots d'une signification non douteuse : Fecerunt sibi prœpiitium. Josèphe {Ant. Jud., 1. XII, c. vi) affirme le même fait que saint Paul admet aussi, ainsi que le démontre la phrase suivante : Circumcisus aliquis vocatus est, non adducat prœputium. Saint Jérôme ne croit pas que ce soit possible ; pour lui la circoncision est inetlaçable. Pourtant Celse parle d'un procédé opératoire pour refaire le prépuce ; et d'ailleurs, même sans opération sanglante, ne peut-on comprendre que par ceitaines manœuvres on puisse ramener en avant du gland [adducere) un prépuce incomplètement retranché ?

Malgré les édits les plus rigoureux, la prescription de la loi mosaïque a été

suivie sous la domination romaine et les cruelles persécutions du moyen âge n'ont pu la faire tomber eu désuétude. Réunis en Palestine ou dispersés sur toute la surface de la terre, les Juifs ont religieusement conservé le signe distinctif qu'ils ont même répandu autour d'eux, puisqu'on en trouve des traces à Madagascar, au Tlubet, chez les Indiens de l'Amérique du Nord et jusque parmi les peuplades sauvages de l'Océanie. Le contre-amiral Bérard a observé la circoncision dans la nouvelle Zélande

Les musulmans en ont fait un précepte. Mais comme elle n'est pas un dogme religieux, beaucoup s'en abstiennent et les autres attendent après la dixième année, tandis que c'est le huitième jour que l'ont toujours pratiquée les Hébreux, à moins d'une cause très-légitime de retard.

Le christianisme a rejeté du nombre des pratiques religieuses la circoncision rendue inutile par le baptême. Parmi les nombreuses sectes, nées au douzième siècle de la France méridionale et de la haute Italie, il en était une qui, sous le nom de secte des circoncis, mêlait les éléments judaïques aux principes chrétiens et tenait à la lettre de la loi mosaïque. On croit que ces sectaires, répandus en Lombardie, descendaient des judéo-chrétiens des premiers siècles. Leur exemple Testa sans imitateurs comme celle des Israélites allemands qui, renouvelant les anciennes tentatives des dissidents nommés noécides, ont voulu, au commencement du dix-neuvième siècle, proscrire une pratique acceptée dans toute sa rigueur par l'immense majorité de leurs coreligionnaires. Même au milieu de l'indifférence, en matière de religion, qui semble caractériser si tristement notre époque, les Juifs, de tous les pays et de toutes les classes, sont restés fidèles à leurs anciennes traditions et seuls ils ont conservé, comme un acte de foi, une opération qui chez les autres peuples ne représente qu'une mesure d'hy-

giene

Quelques mois, pour compléter cet historique, sur les procédés de circoncision en usage chez les Israélites et les musulmans.

La loi mosaïque n'a rien ordonné, ni sur le ministre ni sur la manière d'opérer. ■Quoique, sur l'ordre de Dieu, Josué ait pris des couteaux de pieri'e pour opérer les Israélites non circoncis dans le désert, on ne trouve nulle part, dans les livres saints, la défense de procéder avec d'autres instruments. Aussi l'usage des instruments métalliques, de diverse forme, paraît-il remonter à la plus haute antiquité. Tout fidèle peut être lui même l'opérateur et les femmes ont pratiqué plusieurs fois la circoncision. Séphora, femme de Moïse, circoncit son fils avec une pierre tranchante, et bien que depuis plusieurs siècles les fonctions de circonciseur ou mohel soient dévolues aux hommes seuls dans la synagogue, il est certain que les deux sexes y participaient du temps même d'Antiochus, puisque ce roi ordonna de tuer toutes les mères qui auraient circoncis le L'.r s enfants.

La circoncision more Judaico est pratiquée le huitième jour après la naissance. Elle est confiée à un opérateur nommé Mohel qui agit conformément au Rituel israélite, lequel ajoute à l'opération divers accessoires, tels que lotions, prières, luminaire, vin rouge, huile, sable, etc. L'opération elle-même se compose de plusieurs temps, dont les principaux sont le retranchement circulaire du prépuce Hitoiich ; la déchirure avec l'ongle de la partie restante du prépuce, Périah ; la succion de la plaie, Mézcrah. La section se fait avec un posthétome métallique. Cette pratique traditionnelle remonte aux prescriptions du Thalmud. Elle n'a pas même été modifiée par les Juifs qui unissaient les pouvoirs spirituels du rabbinisme avec la science médicale. Elle est maintenue dans cette

forme par Maimonide et s'exécute encore ainsi de nos jours, chez les Juifs demeurés fidèles à l'ancieu dogme. Nous n'avons à connaître ni à juger le rite religieux; mais au point de vue scientifique, on peut affirmer que cette pratique est défectueuse. Plusieurs médecins, israélites ou aulres, ont sans hésitation demandé la réforme au nom de la science. Terquem, Michel Lévy et Vanier, du Havre, ont fait de grands elforts dans ce sens. Lallemand, qui s'est aussi beaucoup occupé de la circoncision, et qui l'a vue souvent pratiquer par les Juifs de Metz, en fait, d'après eux, l'exposition suivante, qui en est une critique au point de vue chirurgical. « L'extrémité du prépuce est tirée en avant par l'opérateur, un aide repousse le gland en arrière et le bistouri coupe dans rinlcrvalle des parties tendues. Quelque précaution qu'on prenne, il y a toujours beaucoup plus de peau enlevée que de membrane muqueuse; d'ailleurs, la rélraclion du fourreau de la verge est considérable à cause de sa longueur et de son élasticité. Il reste donc une surface saignante d un ou deux centimètres entre la circonférence de la peau et celle de la membrane muqueuse. Parmi les hommes routiniei-s que la synagogue charge de cette opération, l'usage s'est conservé de déchirer avec les ongles la membrane muqueuse du côté opposé au frein, afin de pouvoir renvoyer la surface interne en dehors, jusqu'à ce qu'elle soit en contact avec la peau, après avoir abstergé avec la bouche le sang qui couvrait la plaie. Les intentions qui ont fait conserver cette pratique sont faciles à saisir: on veut faire disparaître cette plaie saignante, pour obtenir une réunion immédiate et une cicatrice imperceptible, en même temps qu'on s'oppose à 1 effusion du sang. Mais le procédé est barbare et cause souvent de très- vives douleurs, des symptômes nerveux, la suppuration des parties déchirées par les ongles, etc. »

La pratique des Israélites algériens dont nous devons la description au docteur ïarneau, témoin oculaire, se rapproche beaucoup de celle des Rabbins de Metz. Elle en diffère toutefois dans la manière de protéger le gland contre l'action de l'instrument tranchant. Au lieu des doigts d'un aide, on se sert, en Algérie, d'un instrument en quelque sorte identique à l'aide d'une sonde cannelée et portant, comme cette dernière, une rainure dans laquelle on introduit la partie du prépuce qu'on veut sacrifier. Cette espèce de guillotine est ensuite confiée à un aide et l'opérateur coupe avec un rasoir, plus ou moins tranchant, tout l'organe emprisonné dans sa rainure. Après la succion de la plaie et la dilacéralion de la muqueuse à l'aide des ongles, on procède au pansement très-simple. Une bandelette enduite d'huile d'olive est appliquée sur la base du gland, une deuxième à forme ronde et percée à son centre est placée sur le gland lui-même, une troisième surmonte et soutient le tout.

Les deux procédés, on le voit, sont presque identiques dans leurs derniers temps. Ils exposent l'un et l'autre, soit l'opérateur, soit l'opéré, à des dangers sérieux, dont se sont justement émus divers consistoires. En Allemagne, la reforme a pris, depuis Mendelsohn, un caractère général de réaction contre les préceptes du Thalmud ; c'est à Francfort surtout que ces différences se sont caractérisées. En France, les principales réformes datent de l'année 1843. La plus importante fut la suppression de la succion, qui pouvait avoir pour effet de Iransmeltie la syphilis, soit de l'enlant contaminé au moliel, soit de celui-ci au jeune circoncis, les médecins, consultés à ce propos par le consistoire de Paris furent tous d'avis de rejeter une pratique consacrée par l'usage, mais non recommandée par la première loi ; ils s'élevèrent aussi contre la section de la muqueuse prépuliale à l'aide des ongles, manœuvre défectueuse qui donnait lieu à une

DICT. ENC. XVII. 21

Zn CIRCONCISION.

plaie contuse plus susceptible de s'enflammer et de produire une cicatrice dif-forme. Une ordonnance royale, du 25 mai 1845, consacra indirectement ces réformes en décrétant que nul ne pourrait exercer les fonctions de mohel, sans une autorisation spéciale du consistoire de la circonscription.

Chez les mahométans, avons-nous dit, la circoncision est différée jusqu'à la dixième année cl quelquefois mèmejusqu'à l'époque du mariage. Elle se pratique avec quelques variations suivant les régions qui reconnaissent la loi du prophète. Pour ne parler que du nord de l'Afrique, elle diffère en Egypte et en Algérie.

Voici, d'après Ernest Godard et Aïssa-Hamdy, du Caire, la description du procédé usité en Egypte : La circoncision est un grand acte qui s'accomplit au milieu de fêles plus ou moins bizarres, et d'un cérémonial qui se complique suivant les classes de la société. L'opération elle-même est exécutée par im barbier plus ou moins habile. S'il n'y a pas phimosis, le gland est découvert et sa couronne est débarrassée de la matière sébacée qui s'y ramasse. On applique sur le milieu de la rainure du gland l'extrémité d'un stylet en ivoire ou en métal, sur lequel on ramène le prépuce. Dans le cas de phimosis, ou insuffle la cavité préputiale et on introduit avec précaution le stylet jusqu'à la base du gland.

Ce premier temps accompli, on attire de la main gauche le prépuce en avant, pendant que le stylet et la muqueuse, maintenus par un aide, restent dans les mêmes rapports et que la main droite repousse le gland en arrière. Alors on applique, le plus près possible du gland, une sorte de compas à larges lames, légèrement courbes sur le plat, réunies par une articulation assez serrée. L'instrument en place, pendant que le prépuce, toujours fixé avec le sfylet, est attiré vers l'opéralcur, un rasoir épais passe en avant du compas et retranche tout ce qui dépasse les lames protectrices. La muqueuse est aussitôt rabattue, après une petite incision dorsale, si l'ouverture paraît trop étroite.

Le pansement consiste dans l'application d'un linge imbibé d'eau froide ou de poudres diversement astringentes, pendant qu'une bandelette enduite de matières grasses ramène et fixe le prépuce en arrière.

La circoncision égyptienne n'est pas exclusivement pratique chez les enfants. On y soumet aussi les adultes, et l'on choisit souvent pour les opérer le lendemain de leur mariage ; l'épouse reçoit le sang sur ses vêtements blancs, et un point d'honneur veut que l'opéré soit ferme et souriant. Si l'opération a été bien faite, la guérison est complète du huitième au quinzième jour. Mais pratiquée dans les classes peu aisées de la société égyptienne par des barbiers ignorants, la circoncision s'accompagne souvent d'accidents sérieux. Malgré la protection du compas, on a vu des mutilations plus ou moins étendues du gland et des cas de mort par hémorrhagic. Une coutume des plus vicieuses consiste à déchirer les adhérences de la muqueuse préputiale en faisant passer de force un stvlet autour du gland. Il en résulte fréquemment une déchirure de la muqueuse et des complications graves, telles quehémori'hagie, inflammation vive de la plaie, suppuration abondante, cicatrices difformes, etc.

Il faut pourtant reconnaître que le procédé égyptien, excluant la dilacération de la muqueuse et ia succion de la plaie, offre plus de garanties de sécurité que les anciens procédés israélites.

Le pi'océdé des mahométans d'Algérie, décrit par Bertherand, dans son ouvrage sur l'hygiène et la médecine des Arabes, ne manque pas d'originalité. L'opérateur ou thabar ramène le prépuce en avant le plus possible et le lie fortement avec un fil ordinaire contre le gland. 11 prend aussitôt un disque de bois un peu

plus fort et un peu plus large qu'une pièce de cinq francs et au centre duquel existe un trou circulaire. C'est à travers cette ouverture que le thabar passe d'abord le fil, puis tout le prépuce tortement lié. En un clin d'œil, il presse le disque contre le gland, tire légèrement le fil pour tendre le prépuce et profite <lu moment où l'attention de l'enfant est distraite pour couper le prépuce avec • de forts ciseaux, quelquefois avec un rasoir, le plus souvent avec un couteau arabe courbe et bien effilé. Un des assistants présente alors un œuf frais, ouvert avant l'opération, dans lequel est entièrement plongée la verge de l'opéré. Au bout de deux ou trois minutes, la plaie est recouverte de poudre fine de feuilles de thuya et la vei'ge est entourée d'une petite bande ou d'un morceau de chiffon. ( . Dans un autre procédé décrit par le docteur Noguès, le disque de bois est ; remplacé par un bout de ficelle avec lequel on fait un nœud en avant du premier. C'est entre les deux nœuds que porte l'instrument tranchant. Le premier nœud, fortement serré, engourdit la sensibilité au point de rendre l'opération presque indolore ; tous deux s'opposent au glissement de la muqueuse qui est divisée d'une manière très-nette au même niveau que la peau.

Tels sont les divers piocédés usités chez les peuples qui font de la circoncision, les uns un dogme i^eligieux, les autres un simple précepte.

Entourée de précautions qui en écartent les dangers, elle présente, comme nous le veri'ons bientôt, de grands avantages au point de vue hygiénique. Elle a aussi une valeur incontestable au point de vue moral. On peut consulter sous ce rapport les considérations d'un haut intérêt développées dans la remarquable monographie de Vanier (du Havi'e). D'après les idées de ce médecin, soutenues aussi par Lallemand (de Marseille), la circoncision mériterait de se généraliser, et de- "viendrait un moyen non-seulement de prophylaxie morale, mais une pi-atique salutaire à beaucoup de titres. Évitons toutefois d'en exagérer l'importance et de soutenir, comme on l'a fait récemment, que la circoncision est appelée à rendre à la société d'aussi grands services que l'inoculation du virus vaccinal. C'est mal servir la cause d'une opération bonne en soi que de la recommander partout et toujours, au lieu de la réserver aux cas spéciaux qui en réclament l'emploi, et que nous allons signaler.

Indications et contre-indications. Les indications de la circoncision sont de trois ordres : morales, hygiéniques et pathologiques.

Nous confondrons les indications morales et hygiéniques dans une même étude, à cause des liens étroits qui les unissent.

A ce double point de vue, occupons-nous d'abord de la posthétomie comme moyen préventif de la masturbation. Sans nier l'influence fâcheuse que peut avoir l'accumulation de la matière sébacée entre le prépuce et le gland, nous croyons que ce n'est pas la cause la plus fréquente de l'onanisme. Les écarts d'une imagination déréglée, les mauvais exemples trop souvent donnés parles domestiques, les leçons que reçoivent les enfants d autres enfants plus âgés ou plus pervers, voilà l'ennemi qu'il faut combattre, contre lequel doivent être dirigés les vrais ' ; moyens préventifs.

Si l'habitude de la masturbation existe déjà, y. a-t-il lieu de circoncire, et ' ' peut-on espérer quelques résultats avantageux de l'opéi'ation ?

Non, si l'ouverture préputiale est assez large pour permettre de découvrir lacilementle gland. L'opération n'est indiquée, à notre avis, que dans les cas où il y a phimosis. Alors elle supprime une cause d'irritation et agit sur le petit «alade, qu'elle met pendant plusieurs jours dans l'impossibilité de se toucher là

Yerge. Guersant dit avoir assez souvent réussi pour ne pas craindre d'engager ses confrères à suivre son exemple. D'après lui, la circoncision agit surtout sur le moral, par la douleur salutaire qu'elle fait éprouver; raison de plus de douter, malgré des assertions contraires, cpie, pratiquée dès le jeune âge, elle pût préserver les générations futures d une aussi funeste habitude.

La circoncision présente un avantage plus immédiat et mieux constaté, puisqu'il a fixé l'attention des théologiens eux-mêmes. Elle est, en effet, le moyen préventif par excellence de la balano-poslhite ou fausse gonorrhée, qui, en Orient, aboutit parfois à ce que les anciens appelaient charbon de la verge, et qui n'est probablement qu'une espèce de gangrène spontanée, débutant par le prépuce, en un mot de maladies très-fréquentes dans les pays chauds, susce[)libles d'entraîner la mort (Hérodote, 1. XI, c. XLV. Josèphe, contre Apion, I. II, c. XIII).

Chez des peuples trop enclins à négliger les soins hygiéniques les plus élémentaires, celte pratique était presque indispensable au maintien de la santé et à l'exercice régulier des fonctions de la génération. Avec nos habitudes et sous noire climat, son importance est moindre à ce point de vue, car les maladies qu'elle prévient ne présentent qu'exceptionnellement un certain degré de gravité.

De nos jours, la circoncision a élé regardée par quelques médecins comme un moyen puissant d'écarter les chances d'inoculation syphilitique, en raison de la diminution de la surface d'absorption représentée par le prépuce, et de l'épaississement épidermique du gland découvert. Si l'on tient compte de l'espèce de cutisation qu' éprouve la muqueuse du gland privé du prépuce, la résistance plus grande qu'elle acquiert au contact de l'air et des vêtements, on comprend sans peine que les sujets circoncis soient un peu moins aptes à contracter les accidents vénériens ou syphilitiques.

Supprimer la muqueuse préputiale dont l'érosion est si facile, c'est en effet diminuer les chances d'absorption, en réduisant l'étendue des surfaces absorbantes.

Il résulterait des statistiques publiées par Hutchinson que, pour les maladies vénériennes, les individus appartenant à la religion juive sont, dans un proportion très-faible sur le nombre total des malades, et que les cas de syphilis présentés par eux sont seulement de 1 sur 15. La proportion des cas de syphilis chez les femmes et les nouveau-nés est aussi sensiblement moindre.

En présence de ces faits, Hutchinson se demande s'il ne serait pas utile aux chrétiens d'adopter la pratique juive, à laquelle il attribue cette immunité relative.

C'est un peu trop se hâter de tirer des conclusions absolues de faits intéressants, mais encore trop peu nombreux pour enlrauier la conviction.

Les partisans de la circoncision, s'appuyant sur des données physiologiques, prétendent aussi qu'elle fait disparaître une cause de stérilité constatée chez l'homme, mais dont ils exagèrent la fréquence. Quand l'orifice prépulial est trop étroit pour que le sperme soit projeté au dehors, ou bien quand le défaut de parallélisme entre cet oi'ifice et le méat urinaire change la direction du jet séminal, la fécondation devient sinon impossible, du moins très-difficile. Mais s'il paraît démontré que la projection directe du liquide spermatique sur le col utérin esl une circonstance favorable i!i la fécondation, des expériences concluantes pi'ouvcnl qu'elle n'est pas nécessaire. Heureusement, dirons-nous pour certains sujets de l'espèce humaine, car la plupart des hommes atteints d'hypospadias, même balaiiique, ou de brièveté du frein, seraient fatalcmenl voués à la stérilité.

L'argument tiré de la fécondité si remarquable, à notre époque, des mariages

israéliles n'est pas sans valeur. Mais l'altiibiier à la pratique générale de la circoncision, c'est ne voir qu'un des côtés d'un problème très-complexe.

Pour que la stérilité masculine devienne une indication de celle-ci, il faut la coexistence d'un phimosis assez prononcé pour apporter quelque gêne à l'acte même de la copulation ; il faut, en un mot, qu'il y ait ou vice de conformation ou maladie.

Ceci nous conduit aux indications les plus importantes, à celles qui, tirées de la pathologie, sont plus généralement acceptées.

L'imperforation apparente ou réelle du prépuce, mettant en péril les jours du nouveau-né, nécessite une intervention immédiate du chirurgien. La ponction évacuatrice est, dans ce cas, un moyen purement palliatif, auquel il faut joindre bientôt la circoncision.

L'étroitesse de lorifice préputial est plus fréquente et siège quelquefois à la par- (iemoyennc,plussouveutà l'orifice même. Lorsqu'elle est portée au point de laisser le gland recouvert, pendant l'érection, ou bien lorsque le gland ne peut être franchi par 1 anneau préputial sans danger imminent de paraphimosis, l'indication de circoncire est manifeste.

Dans ces deux cas, même avant l'époque de la virilité, on observe, soit des conci'étions de diverse nature, autour du gland, soitdes balano-posthites, compliquées ou non d'adhérences, accidents dont la circoncision est le remède héroïque.

Le cancer préputial, quelle qu'en soit la cause, réclame impérieusement l'ablation du fourreau cutané-muqueux. Il est urgent de la pratiquer, à très -bref délai, de peur que l'extension du mal ne rende nécessaire le sacrifice d'une partie de l'organe.

La même opération peut convenir pour l'éléphantiasis du fourreau de la verge, spécialemeut étudié dans ces derniers temps par M. le docteur Voillemier. Nous avons pratiqué une opération de ce genre chez un jeune étudiant en médecine de l'île Maurice. Il survint une angioleucite grave.

Quel peut être le r>'ile de la circoncision dans le traitement des pertes séminales ? Lallemand, dont l'autorité est si grande en pareille matière, le regarde comme des plus favorables. « Dans les cas, dit-il, de sécrétion exagérée de la matière sébacée, de dartre préputiale intermittente ou permanente, de disposition herpétique, ou d'autres affections cutanées tendant à se fixer sur le prépuce, il est prudent de ne pas compter sur les soins de propreté les plus assidus, pour mettre les malades à l'abri des inconvénients qui peuvent en résulter. 11 n'y a pas de parité entre une opération aussi insignifiante que l'excision du prépuce et l'importance des pertes séminales qui peuvent influer sur le reste de la vie. » II conclut en regrettant que la circoncision soit tombée en désuétude, comme opération obligatoire pour les enfants. « Elle serait sans doute inutile dans blendes cas, mais elle ne serait nuisible dans aucun et pourrait être fort utile dans un très-grand nombre. «

Tout en reconnaissant que la circoncision peut être avantageuse dans le traitement des pertes séminales, l'indication est loin d'être absolue ; nous ne conseillerons d'opérer que s'il existe quelqu'une des lésions qui peuvent causer ou entretenir la maladie.

Récemment, on l'a essayée contre une infirmité plus désagréable que dangereuse, dont la ténacité justifie la recherche de nouvelles ressources thérapeutiques ; l'incontinence nocturne d'urine.

La première expérience faite par Trousseau sur un jeune garçon de 17 ans

atteint à la fois d'incontinence d'urine et de pertes séminales, remonte à une quinzaine d'années. Après avoir essayé successivement la belladone, le mastic en larmes et le sulfate de strychnine, l'éminent clinicien recourut au moyen déjà proposé et employé avec succès contre les perles séminales, c'est-à-dire à l'opération du phimosis. L'observation ne dit pas si le jeune sujet fut guéri de ses 1 pertes séminales, mais l'incontinence d'urine cessa d'une manière complète. Malgré ce succès, on ne trouve dans aucun recueil scientillque de fait relatif à ce nouveau mode de traitement de l'incontinence d'urine, non compliquée de pertes séminales, lin 1808, le docteur Forné, médecin de première classe de la marine, ayant traité sans succès, par les moyens rationnels, un matelot atteint d'incontinence d'urine, crut que la maladie pouvait être dans l'espèce causée par un développement exagéré du bourrelet préputial. La circoncision fut pratiquée, et à partir de ce moment l'incontinence disparut; un an après, il n'y avait pas eu de récidive. L'incontinence nocturne d'urine n'étant pas rare, le docteur Forné a eu depuis lors l'occasion de traiter de la même manière six malades, dont quatre ont été complètement guéris. Les observations sont toutes relatées dans la thès& récemment soutenue devant la Faculté de Montpellier par M. Tagnard, médecin de la marine. Un pareil résultat (6 succès sur 8 cas) ne laisse pas que d'étonner. Voici l'explication, qu'en donne le docteur Forné. D'après lui, la longueur exagérée du prépuce peut être une cause active d'incontinence d'urine. Elle agit non-seulement par l'accumulation de produits sébacés, mais encore par le frottement qui s'exerce, pendant le sommeil même, entre le prépuce et le gland. Le mécanisme pathologique est celui de l'action réflexe que favorisent les connexions intimes des nerfs de la vessie avec ceux des organes génitaux externes» Cette théorie admise, l'ablation du prépuce devient un traitement bien rationnel, pourvu qu'on la réserve au cas spécial que nous venons d'énoncer. On peut l'essayer sans inconvénient, car si l'incontinence d'urine n'éprouve pas de modification avantageuse, le phimosis sera du moins guéri, sans que le malade ait couru de dangers sérieux. Aucun moyen n'est à dédaigner quand il s'agit d'une infirmité trop souvent au-dessus des ressources de l'art.

Les contre-indications de la circoncision sont peu nombreuses. L'extrême jeunesse avec état excessif de faiblesse, et plus encore l'âge trop avancé du sujet, lorsqu'il existe une débilitation générale, doivent être considérés comme peu favorables à la circoncision. J'ai vu succomber rapidement un vieillard opéré par Lallemand dans de semblables circonstances; l'existence d'une épidémie d'érysipèle, de pourriture d'hôpital ou d'infection purulente peuvent aussi faire rejeter ou différer la posthétomie. Ce sont là des contre-indications communes à toutes les opérations ; ce seraient même les seules si tous les cas étaient simples. Malheureusement, il n'en est pas ainsi, et le chirurgien se trouve souven'. :n présence d'un phimosis congénital ou accidentel compliqué de chancres du prépuce ou du gland ; que faire en pareille occurrence? On ne saurait formuler une règle de conduite générale, car les différences que présentent les divers cas pathologiques ne permettent pas d'instituer un traitement uniforme. Dès 1854, le docteur Quissac de Montpellier a très-bien étudié les cas de ce f^enre dans un mémoire spécial, et a exactement établi la conduite que doit tenir le praticien.

Supposons que des chancres mous ou indurés, peu étendus, s'accompagnant d'un gonflement et d'une inflammation modérés, aient leur siège sur un des points de la muqueuse du prépuce ou du gland. S'il y a phimosis congénital, ou si la

gonflement même modéré du prépuce empêche de mettre les ulcérations à découvert, il ne t'uut pas se hâter de circoncire. En el'fct, les chancres peuvent guéi-ir sans pansement direct, à l'aide d'un traitement général, s'il y a lieu, et d'injections diverses qu'on peut rendre plus ou moins délersivcs et même caustiques, suivant l'indication à remplir. Faire une opération, au moins inutile, serait s'exposer à l'inoculation de la nouvelle plaie, à une suppuration longue et abondante, à la foi'mation de cicatrices irrégulièi'es, etc. Ce serait, en un mot, aggraver l'état du malade, au lieu de l'améliorer. Dans ces circonstances, nous croyons ' devoir formellement rejeter toute intervention de l'instrument tranchant. Changeons maintenant les termes de la question, et mettons-nous en présence de chancres douloureux, étendus, à tendance phagédénique, donnant un pus sanicux, létide, de mauvaise nature ; le prépuce est le siège d'un gonflement énorme, avec amincissement et changement de couleur de la peau ; on constate un empâtement œdémateux diffus; tous les symptômes annoncent l'étranglement et font craindre une gangrène dont on ne saurait prévoir les limites. Le chirurgien doit-il se contenter d'une surveillance, à coup sur, peu efficace, puisque les. parties directement atteintes échappent à ses regards ? Dans l'espèce, les dangers d'inoculation sont grands et presque impossibles à conjurer. Quels qu'ils soient, nous les croyons moins l'edoutables que la gangrène, et nous conseillerons d'agir. Seulement nous préférons pratiquer l'opération en deux sens. Nous pratiquons d'abord une incision dorsale qui remplit le double but de njcttre à découvert le siège du mal et de faire cesser l'étranglement. La plaie qui en résulte, moins étendue que celle de la circoncision, est par cela même moins susceptible de s'infecter. Si, plus tard, les lambeaux sont gênants ou disgracieux, rien n'empêche de compléter l'opération à une époque oîi toute complication aui'a disparu. Dans les cas de moyenne gravité, le praticien devi'a s'inspirer des circonstances ; tout en se tenant prêt à agir, il restera dans une prudente réserve, dans ce qu'on a justement appelé l'expectafion armée.

Procédls opÉnATOiRES . La section cii'culaire du prépuce peut se faire à l'aide de tous les instruments de diérèse; c'est dire que les procédés sont nombreux.

On s'est le plus souvent servi de l'instrument tranchant, rarement de l'écraseur linéaire. Nous omettons à dessein la section lente par le serre-nœud, dont l'écraseur réalise toutes les promesses, la cautérisation laite, suivant le procédé d'Amussat, en appliquant à la base du prépuce, jusqu'à destruction suffisante des tissus, un porte-caustique chargé de pâte de Vienne, et trois autres procédés de cautérisation.

La circoncision est une opération trop simple, et les dangers d'hémorrhagie, d'érysipèle ou d'infection purulente sont généralement trop éloignés pour recourir à des moyens dont les avantages, très-contestés, sont plus que compensés par la perte de temps, l'excès de douleur et la lenteur de la cicatrisation. A. Circoncision à l'aide d'un instrument tranchant.

Les procédés dans lesquels on se sert de l'instrument tranchant sont tellement nombreux qu'une même description minutieuse ne saurait tous les embrasser. Pour en rendre l'étude plus facile, nous les diviserons en quatres catégories :

Section en un ou plusieurs temps delà peau et de la muqueuse sans dilatation préalable; section sans incision mais avec dilatation préalable de la cavité préputiale; section avec incision dorsale; section laite d'un seul coup, à l'aide d'un instrument spécial.

1» Section sans dilatation préalable. Tous les procédés appartenant à cette classe ont pour caractère commun la simplicité et la rapidité de leur exécution. Ils ne diffèrent que par la manière de protéger le gland, d'assurer la section suffisante de la muqueuse et de procéder à la réunion de la plaie.

Celui qu'a décrit Lisfranc, d'après Guillemcau, est un des plus simples. Pendant que le limbe préputial est tiré en avant par un aide, l'opérateur saisit, au moyen d'une pince à anneaux le prépuce le plus près possible du gland. La section est faite avec un instrument tranchant quelconque, en avant des mors de la pince. Dans ce procédé, on laisse souvent après la section une espèce de phimosis muqueux, du à la difficulté qu'on éprouve à attirer la muqueuse en même temps que la peau. Pour remédier à cet inconvénient, Listranc conseille defendi^e la muqueuse longitudinaleracnt dans la région dorsale et de la renverser sur la plaie cutanée.

Les procédés suivants ont été inspirés par le désir d'éviter ce défaut de rapport entre les deux incisions cutanée et muqueuse. Ricoi'd trace d'abord à l'encre la ligne extérieure de section, puis à l'aide d'une longue aiguille plate garnie de cire qui pénètre de la cavité du prépuce vers la peau, il passe un fil à la hauteur de la ligne trouée. Les rapports cutanéo-muqueux ainsi assurés, il saisit obliquement le prépuce dans une longue pince fénétrée, dont la rainure sert à introduire des aiguilles, entrahianl un fil simple ou métallique, à travers les deux parois o^ posées du prépuce. Gela fait, il excise ce dernier en avant de la pince ; il ne reste plus qu'à couper chacun des fils dans son milieu et à s'en servir pour réunir la plaie.

Vidal de Cassis a successivement imaginé plusieurs procédés.

D'aboi'd, suivant le tracé à l'encre de Ricord, il appliquait des joints de suture et faisait la section en avant des fils, de manière à couper peau et muqueuse à la même hauteur.

Dans un second procédé, il conseillait de ne mettre que les aiguilles avant la section, afin qu'il fût plus facile de couper entre les aiguilles et la pince fixant l'extrémité du prépuce. Par suite de cette moditication, les fils étaient placés à la fin de l'opération, au moment où l'on retirait les aiguilles.

Enfin, en dernier lieu, et c'est le procédé le meilleur des trois, il a imaginé une pince à pression continue, garnie à sa face interne de petites pointes acérées, destinées à s'implanter dans la peau et la muqueuse, pour les fixer invariablement. 11 saisit le prépuce à sa base avec la pince, et après avoir fait la section audessous de celte dernière, réunit la plaie avec les serres-fines. Ce procédé, le seul dans lequel le bistouri passe au-dessous de la pince, semble exposer plus que tout autre à la mutilation du gland. Vidal assure qu'avec un peu d'attention on évite toujours cet accident. Il préfère la section intérieure, pour ne pas taire porter les serres-fines sur des parties traversées déjà par les pointes acérées de la pince et par suite plus susceptibles de s'enflammer.

Dolbeau remplace les instruments spéciaux de Ricord et de Vidal par deux pinces à dents de souris qu'il introduit de chaque côté du gland et avec lesquelles il saisit, près de la couronne, la peau et la muqueuse du prépuce qu'il attire en avant. En arrièi'e de ces deux pinces, il applique la pince à pansement oi'dinaire et fait la section en avant de celle-ci, comme dans le procédé de Lisfranc, mais sans avoir besoin de recourir à l'incision dorsale de la muqueuse.

Le procédé de Panas est nn peu plus compliqué. On prend une pince à pression continue, dont la branche inférieure est mousse et assez mince, tandis que la supérieure de même force et de même longueur, porte à sou extrémité une

petite pointe qui permet de traverser au même niveau la peau et la muqueuse. On introduit la branche mousse en ayant soin de la pousser jusqu'au cul-de-sac préputial,puis on les retire d'un centimètre. On la confie à un aide, après l'avoir fixée au moyen d'une vis qui implante la pointe dans le prépuce. L'opérateur se sert alors d'une autre pince composée de quatre tiges parallèles, qui laissent dans leur intervalle deux rainures à jour, perpendiculaires l'une sur i'autre. 11 saisit le prépuce en arrière du point primitivement percé et le maintient dans les branches de la seconde pince, dont la direction est oblique et parallèle à la couronne du gland ; puis un bistouri passant comme une petite guillotine dans la rainure perpendiculaire à celle qu'occupe le prépuce, tranche d'un seul trait et à la même hauteur tous les tissus qu'il rencontre sur son trajet. L'application des serre-fines termine l'opération, à moins qu'on ne préfère la réunion par des fils métalliques. Dans ce cas, la seconde pince est modifiée légèrement et présente une fenêtre de plus, au-dessous de celle que parcourt le bistouri, de manière à ce que la suture puisse être préparée avant la division des tissus.

2° Section après dilatation préalable de la cavité préputiale. Malgré tout le soin apporté à leur exécution, les procédés que nous venons de décrire ne réalisent pas toujours la section de la muqueuse et de la peau à la même hauteur. On a cru plus sûrement arriver à ce résultat en agissant de dedans en dehors pour tendre la muqueuse et l'empêcher de fuir, au moment de l'opération.

Bonnafont conseillait d abord de bourrer la cavité préputiale de charpie ou de coton et de couper circulairemeut à la hauteur indiquée d'avance. Plus tard il remplaça la charpie par une pince dilatatrice à résistance plus grande.

Avant de recourir à l'écraseur linéaire Ghassaignac se servait, pour tendre les tissus de la pince à pansement dont il écartait les mors.

En 1849, Corbin proposa d'introduire dans la cavité préputiale une tige d'où s'échappaient des crochets qui s'implantaient dans la muqueuse.

En 1852, Borelli imagina un instrument à trois crochets," perfectionné plus tard par Fleming.

Voici en quoi consiste ce procédé :

On introduit, dans la cavité du prépuce et jusque sur le gland, une tige d'acier portée sur un manche et terminée par quatre crochets à pointes aiguës et à direction oblique. Pendant qu'un aide tire la peau en arrière le chirurgien, agissant delà main gauche, engage les pointes dans la muqueuse, sans perforer la peau. La section se fait d'un coup en avant du gland et les rapports des lèvres de la plaie sont si exacts que toute suture est inutile. L'eau alcoolisée est le seul pansement recommandé.

Dans le procédé de Chauvin, on fait usage d'un instrument assez compliqué. Deux poignées terminées par des anneaux mobiles à l'aide d'un système de charnièi-es écartent, en se rapprochant sous la pression des doigts, quatre tiges armées chacune d'une griffe. Au centre de l'instrument glisse un mandrin, dont l'extrémité soutient un repoussoir concave, monté sur une éclisse de bois. L'instrument, orfrant tout au plus le diamètre d'une plume de corbeau, est introduit fermé sous le prépuce. La muqueuse est accrochée au moyen des grifles, pendant que les doigts pressant sur les anneaux écartent les tiges. On introduit alors dans la douille centrale de l'instrument le refouloir qui repousse le gland et on le fixe dans cette position nouvelle, à l'aide d'une vis destinée à cet usage. Pendant que la muqueuse est ramenée en avant et que la peau est attirée par un aide

vers le pubis, l'opérateur divise d'un seul coup avec de forts ciseaux de Dubo.s I» peau du prépuce et la tige en bois du refouloir. A l'appui de son procédé, le docteur Chauvin cite six succès l'emarquables.

D'autres opérateurs préoccupés, outre mesure, de l'inconvénient que présente l'excès de longueur de la muqueuse, ont cherché à y remédier en enlevant celle-ci dans presque toute sa hauteur et respectant le plus possible le fourreau cutané, de manière à ce que la ligne cicatricielle fût en dedans du nouveau prépuce, dans l'espoir de rendre impossible par cet artifice le l'etour des accidents à la ligne. Voici le procédé, très-ingénieux du reste, qui a réussi trois fois au docteur Richeau.

Le prépuce est tendu jusqu'à ce qu'on ait mis à découvert, soit le limbe préputial, soit le point oîi siège le resserrement congénital ou accidentel, cause du phimosis. On introduit dans la cavité préputiale une petite tige cyliudro-conique sur laquelle on fait une incision circulaire de la peau, à un millimètre seulement du limbe. Ce lambeau détaché et la muqueuse maintenue toujours en rapport avec la tige, on enlève par une seconde incision circulaire autant de muqueuse qu'il le faut pour donner un libre jeu au gland. On réunit ensuite le^^ deux lèvres saignantes de la plaie par les fils ou les serre-fmes.

Plus récemment, le docteur Martin a fait construire, par Robert et Colin, un instrument auquel il a donné le nom d'adducteur de la muqueuse. Cet instrument qui rappelle ceux de Corbin et de Fleming, se compose de trois branches divergentes, susceplibles de s'écarter par l'action d'un bouton à pas de vis et terminées à leur extrémité libre par trois petits crochets dont la pointe regarde en dehors.

On implante les crochets dans la muqueuse qu'ils ramènent en avant pendant qu'un aide tire en arrière lapeau delà verge. On applique ensuite en arrière des crochets et en avant du gland une pince à pression continue dans le genre de celle de Yidal de Cassis, mais dépourvue de pointes, et on coupe le prépuce en avant de la peau. L'application des serres-fines est le dernier temps de l'opération»

3" Section avec incision dorsale du fourreau cutané. La première idée de l'incision dorsale est due à J.-L. Petit ; Cullerier et Delpecli ont ajouté l'excision des lambeaux.

Ravaton a décrit, en 1776, un procédé très-simple qui peut servir de type aux o]iérations de ce genre; voici comment il s'exprime : « Le malade étant couché sur le dos, je mets d'égalité le bout du prépuce, je relève la verge de la main gauche ; j'introduis à plat vers la partie supérieure entre le prépuce et le gland, la lame mousse d'un ciseau bien tranchant et je coupe jusqu'à la couronne d'un ou deux coups de ciseaux ; je saisis l'un des lambeaux et le coupe tout autour de celte couronne ; parvenu au frein, je le détache selon sa longueur, crainte d'ouvrir l'urèthre et je continue de même jusqu'à ce que tout ce qu'on appelle prépuce soit séparé. » Le pansement consiste dans l'application de charpie brute sur les lèvres de la plaie l'amenées au contact. Le seul . accident possible est une petite hémonhagie qui vient du côté du frein et qu'on arrête facilement.

Les ciseaux, préconisés par Ravaton, ont été parfois remplacés par le bistouri droit à lame étroite et à pointe garnie de cire ou par quelqu'un des innombrables bistouris à lame cachée ; mais ce sont là des modifications sans importance.

A. Guérin, pour plus de régularité, saisit les deux lambeaux avec une pince courbe dont les mors entrent dans la peau et coupe tout ce qui dépasse en glissant le bistouri le long du bord inférieur de la pince.

CIRCONCISION. 53r

Cusco a imaginé un procédé d'une très-grande exactitude. Après l'incision dorsale, il lait passer le gland, mis à découvert, dans un double anneau constitué par les mors aplatis d'une pince dont le calibre varie avec l'âge du sujet qu'on opère. 11 étale ensuite les lambeaux du prépuce entre les mors de la pince et , enlève au moyen du bistouri tout ce qui excède la circonférence externe des i anneaux.

Ce procédé donne un très-beau résultat, mais il est d'une exécution difficile, et a le tort, comme bien d'autres, du reste, d'exiger des instruments spéciaux.

Dans celui de Dubouë {Bulletin delà Société de chirurgie, 1869, 2" série, t. X, p. 426), on fait d'abord avec les ciseaux ou le bistouri l'incision dorsale allant du limbe à la couronne ; mais avant de terminer l'opération, on passe à là base du prépuce des fils à l'aide desquels on focilite la section de cet appendice. Pour cela, on arme de trois aiguilles droites ou courbes, un lil ciré et assez gros, long de 40 ou 50 centimètres. A l'aide d'une aiguille tenant à l'un des chefs du fil, on pique le prépuce, de la surface muqueuse à la surface cutanée, à environ de 1 ou 2 millimètres en dehors du point où se termine l'incision dorsale, vers le voisinage de la couronne du gland. Avec l'aiguille tenant à l'autre chef, on fait de même une piqûre sur le côté droit du frein. La troisième aiguille est enfoncée, toujours dans le sillon balano-préputial, à égale distance des deux autres. Dès que cette dernière aiguille a traversé le prépuce, on coupe l'anse qu'elle entraîne et l'on a deux fils au lieu d'un, formant deux courbes qui se regardent par leur convexité. Un aide tend les extrémités de chacun de ces fils préalablement tordus, pendant que le chirurgien résèque rapidement avec des ciseaux droits toute la moitié du prépuce, en se guidant sur le fil, et faisant partir la. section à 2 millimèti^es au-dessus du fil lui-même.

On agit de même du côté gauciie ; il est peut-être plus opportun de placer les fils des deux côtés dans un premier temps de l'opération, puis de pratiquer la section des deux côtés dans un second temps. Dans ce dernier cas, on pourrait ne se servir que d'un fil long de 90 centimètres à 1 mètre armé de cinq aiguilles ; on aurait cinq piqûres au lieu de six. Dans ce procédé, la réunion peut se faire avec les serres-fines ou bien en coupant chaque fil en deux moitiés de manière à avoir huit fils, dont deux deviennent inutiles sur les côtés de la verge, ce qui fait six points de suture à points passés. Dans une dernière modification apportée par M. Dubouë, on noue lâchement deux à deux et par lui double nœud les deux fils qui se correspondent dans le voisinage de chaque piqûre ou qui sortent par une même piqûre. On a de la sorte quatre doubles nœuds, l'un dorsal, le second près du h'ein, les autres latéraux droit sauche.

Ce procédé est ingénieux, mais un peu complexe. M. Dubouë lui donne le nom de procédé du fil conducteur.

Remarquons que, dans la plupart des modes opératoires de cette troisième série, au lieu de faire l'incision dorsale, on pourrait porter l'instrument tranchant sur le frein ou sur les côtes de la ligne médiane inférieure; mais celte section, appliquée avec succès par ,1. Cloquet et Velpeau au débridement d'un prépuce trop étroit, n'a jamais constitué le premier temps de la circoncision proprement dite. 4" Section faite d'un seul coup par un instrument spécial. De nombreux instruments ont été inventés ou perfectionnés de nos jours, pour pratiquer d'un seul coup et sans aide la circoncision. Nous croyons inutile de les décrire. Tous se proposent de tirer exactement la peau et la muqueuse à la base du

prépuce, en protégeant le gland d'une manière efficace et de retrancher rapidement la partie préalablement étreinte.

Un des plus connus est celui que Tripier a fait construire par Mathieu. La construction se fait au moyen d'une pince garnie intérieurement de pointes, comme celle de Vidal, et la section à l'aide d'une branche de ciseaux se mouvant horizontalement et à frottement au-dessus de la pince.

Pansement. Quel que soit le procédé mis en usage, faut-il toujours panser la plaie ? Les Israélites et les musulmans se contentent, avons-nous dit, d'un pansement très-simple dont quelques bandelettes superposées font tous les frais; et la guérisou, paraît-il, ne se fait pas longtemps attendre.

Le pansement le plus usité consiste à repousser le prépuce en arrière du gland à l'aide d'une compresse de linge fenestrée, taillée en croix de Malte et percée à son centre d'un trou assez large pour y engager le gland. On applique par-dessus de la charpie sèche et une nouvelle compresse percée au centre permet de rejeter tout l'appareil en arrière. Le gland doit rester découvert et à l'abri de toute cause d'étranglement. De la sorte le malade peut, en se mettant debout ou à genoux, uriner sans mouiller l'appareil. Il est important de laisser ce dernier en place pendant quarante-huit heures et de n'enlever les pièces de l'appareil qu'après les avoir imbibées d'eau tiède ; car sans cela la douleur est assez vive. Par ce procédé très-simple, on obtient rarement une prompte cicatrisation, mais en revancheon se met à l'abri de la plupart des accidents consécutifs.

La réunion immédiate, quand elle est possible, est à tous égards préférable.

Réussit-elle? La plaie guérit en vingt-quatre heures, presque sans suppuration; et, chose plus importante, si l'opération a eu pour but de remédiera un phimosis accidentel dû à la présence de chancres, l'inoculation de la nouvelle plaie devient plus difficile. D'autre part, un échec ne l'end pas la situation plus gi'ave, car les parties sont aussi bien disposées pour la cicatrisation secondaire.

Nous avons vu que certains procédés déjà décrits, ceux de Ricord, entre autres et deDubouë se proposent la réunion delà plaie au moyen de la suture. Mais l'application des fils métalliques ou autres, soit avant, soit après la section du prépuce, rend l'opération difficile, longue et douloureuse, si bien que la plupart des chirurgiens y ont renoncé. On préfère généralement les serres-fines, inventées par Vidal de Cassis, à l'occasion même de la circoncision. La petite manœuvre que nécessite leur application est plus délicate que difficile ; elle prolonge l'opération au delà du temps nécessaire au pansement simple ; mais le chloroforme pouvant annihiler les souffrances du malade, l'espoir d'obtenir la guérison en vingt-quatre heures compense et au delà ces petits inconvénients.

Voici comment on procède : un aide saisit avec deux petites pinces à disséquer la peau et la muqueuse qu'il affronte bien et l'opérateur applique la serre-fine sur les deux feuillets tégumentaires au contact. Si un peu de tissu cellulaire s'interpose entre eux, on le repousse avec l'extrémité de la sonde cannelée, pour que l'affrontement soit aussi exact que possible. Il ne faut pas craindre de multiplier beaucoup les serre-fines; dix ou douze sont nécessaires, si on veut obtenir la réunion immédiate ; elles ne doivent pas rester longtemps en place ; vingtquatre heures au plus tard après l'opération, on doit les enlever.

Tant qu'elles sont en place, le pansement est des plus simples ; il suffit de recouvrir la verge d'une compresse fendue qu'on a soin d'humecter avec de l'eau fraîche dans le courant de la journée.

Les érections, si fréquentes après la circoncision compromettent souvent

le succès de la réunion immédiate. Dans ce cas, les fils agissant sur des tissus distendus outre mesure les coupent et restent sans effet ; les serres-fines lâchent prise ou produisent la gangrène, de sorte que le résultat est tout autre qu'on ne l'espérait. Ni le camphre, ni le bromure de potassium employés isolément, ni les applications froides ne combattent suffisamment les érections, auxquelles ne sont pas seuls exposés les sujets jeunes et vigoureux. Le bromure de camphre, très-accrédité en ce moment, pourra être administré préventivement. : Ces précautions sont surtout nécessaires dans l'affrontement par suture; bien appliquées ; nous croyons pourtant qu'une surveillance active, exercée pendant les vingt-quatre premières heures, peut beaucoup diminuer les inconvénients de la suture ; on peut les faire dispai'aître en usant des serres-fines bien appliquées clou les enlevant au bout de douze ou quinze heures, s'il le faut, aux premières menaces d'érection.

On ne prend jamais assez de précautions pour éviter le contact de l'urine avec la plaie. Il convient de recommander aux malades d'uriner la verge pendante et d'absterger avec soin le méaturinaire.La cautérisation au nitrate d'argent, recommandée pîar quelques chirurgiens pour soustraire la plaie à un contact nuisible, ne serait utile que dans les cas où on aurait préféré le pansement simple à la suture, c'est-à-dire la cicatrisation par seconde insertion à la réunion immédiate.

B. Circoncision au moyen de ie'craseur linéaire. Le procédé de Ghassaignac est caractérisé par les points suivants :

1° Tension du prépuce par l'intérieur de la cavité au moyen d'une pince à pansement.

2" Transfixion du prépuce dilaté, soit par des aiguilles, soit par les crochets d'une érigne divergente, et étranglement circulaire de l'organe en arrière du point piqué.

o" Section opérée par l'éci'aseur sur la partie préalablement pédiculisée.

Après l'opération, la plaie est réunie par la suture à points passés. Le pansement consiste dans l'application d'ime espèce de cuirasse annulaire formée par des bandelettes fines, placées obliquement pour éviter l'étranglement. Sur la cuirasse est un linge cératé épais, recouvert d'une mince couche de coton cardé ; le tout est fixé par une petite bande. Au bout de vingt-quatre heures, on coupe les fils à suture et on les retire ; on renouvelle la cuirasse et on enduit les bords de coUodion pour remédier au contact de lurine, cause active d'inflammation et de suppuration.

La guérison est complète, d'après Chassaignac, en deux ou trois jours, dans les cas les plus favorables; en moins de quinze jours dans les autres.

La mise en pratique de ce procédé ne fournit pas le meilleur argument en faveur de la généralisation de la méthode de l'écrasement linéaire. Aussi les autres moyens de diérèse ont-ils prévalu. Faisons remarquer ce que présentent de contradictoire, d'un côté, la section par l'écraseur linéaire, de l'autre, la réunion par la suture. Comment comprendre qu'au bout de vingt-quatre heures les lèvres d'une plaie contuse comme celle que produit la chaîne métallique, puissent être exactement réunies ? Enlever les fils à une époque si rapprochée de l'opération, c'est avouer qu'on aurait pu se dispenser de les mettre.

A plus forte raison, rejetons-nous d'une manière formelle et absolue la ligature exlemporanée, appliquée à la circoncision. Dans une opération qui ne s'accompagne jamais d'hémorrhagies sérieuses, et très-rarement d'érysipôle ou d'infect ion purulente, on ne saurait trouver l'indication de 1 instrument, d'ailleurs

si ino^énleux et si utile de Chassaignac, non plus que de la méthode de Maison-

neuve

Appréciation des divers procédés de circoncision. Avant de comparer les divers procédés de circoncision, il nous paraît opportun d'établir la valeur respective de la section circulaire totale et des sections partielles du prépuce.

Dans les cas nombreux de phimosis non compliqué de chancres, où le prépuce offre un développement exagéré, la circoncision est, sans contredit, le meilleur moyen de l'emédier aux accidents.

En effet, l'incision dorsale permet à peine de découvrir le gland ; elle laisse sur les côtés deux énormes lambeaux occasionnant une gêne considérable dans les fonctions de l'organe, et constituant une difformité dont les malades demandent d'eux-mêmes à être débarrassés par une nouvelle opération.

L'excision d'un ou plusieurs lambeaux dorsaux (procédés de Delpech, Lisfranc, Guersant), bien que préférable à l'incision simple, donne comme elle un résultat insuffisant. La portion restante du prépuce, celle qui renferme le frein, devient, par suite de sa position déclive, le siège d'une infiltration qui en augmente le volume ; elle prend la forme d'une massue, et, par son poids, devient aussi gênante que les lambeaux de Tincision dorsale.

L'excision d'un lambeau triangulaire inférieur (procédé de Malgaigne) s'ao compagne peut-être d'une difformité moins choquante, mais la gêne qui en résulte n'est pas moindre.

Pour compenser de tels inconvénients, ces procédés n'offrent d'autre avantage que la facilité et la rapidité de leur exécution. A propos d'une opération aussi simple que la circoncision, ces avantages n'offrent qu'une médiocre valeur.

L'incision dorsale n'est indiquée que dans certains cas de phimosis compliqué de chancres, ou dans le phimosis que j'appellerai atrophique. Encore, dansée dernier cas, pourrait-on se demander s'il ne vaudrait pas mieux recourir à quelqu'un des procédés de débridement ou de dilatation récemment préconisés dans le traitement de ce vice de conformation, mais leur description n'entrant pas dans notre sujet, nous renvoyons, pour une étude plus complète, à l'article Phimosis. Il ne suffit pas d'avoir démontré la supériorité absolue de la circoncision, dont les résultats sont à la fois les plus complets et les plus satisfaisants, il faut encore établir quel est le meilleur procédé de section circulaire.

Pour agir d'une manière plus méthodique, résumons en quelques mots les circonstances qui peuvent compliquer l'opération ou la rendre difficile. Les unes sont le fait de la maladie, les autres de l'intervention chirurgicale. Parmi les premières, mentionnons d'un côté l'étroitesse du limbe prépulial, portée au point de rendre presque impossible l'introduction d'une sonde cannelée ordinaire ; de l'autre, les adhérences récentes ou anciennes, unissant d'une manière intime les muqueuses du prépuce et du gland ; parmi celles qui sont imputables à l'opération, il n'en est qu'une immédiate : c'est l'hémorrhagie due à la lésion, inévitable dans certains procédés, de l'artère du frein ou de quelqu'une de ses branches ; les autres possibilités sont la reproduction du phimosis, résultat de la section insuffisante de la muqueuse ou de la peau, et la dénudation de la verge avec déformation ultérieure de l'organe, par suite du sacrifice d'un trop grand lambeau cutané.

L'étroitesse extrême de l'orifice prépulial exclut un certain nombre de procédés, et, en première ligne, tous ceux qui nécessitent la dilatation préalable de la cavité du prépuce. Quelle que soit l'exiguïté des instruments nécessaires à cette

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-dilatatioïi, leur calibre est trop considérable; et on ne peut s'en servir, à moins de faire un débridemeut (jui complique l'opération et lu rend plus douloureuse. Mieux vaut y renoncer, d'autant plus que la plupart des moyens dilatateurs •sont des instruments spéciaux encombrant, sans l'enrichir, l'arsenal chirurgical. L'étroitesse nuit aussi à l'exécution des procédés qui font de l'incision dorsale le premier temps de la circoncision, et à ceux dans lesquels on passe, avant la section. ' des aiguilles ou des fils dans la cavité préputiale. Dans l'espèce, le procédé le plus simple nous paraît être le meilleur. Introduire par l'orifice une pince à dissection très-fme ou mieux une petite pince à dents de souris ; s'en servir pour fixer la peau et la muqueuse dans leurs rapports à peu près normaux ; saisir le prépuce le plus près possible du gland, à l'aide d'une pince à anneaux, parallèle à la cou- Tonne ; couper en avant de la pince, et réunir avec les serres-fines ; tel est le moyen le plus efficace et le plus facile de remédier aux accidents qui ont nécessité l'opération.

Les adhérences sont une complication plus grave. Récentes, elles sont facilement détruites à l'aide de la sonde cannelée, promenée autour du gland, comme dans le procédé égyptien ; anciennes, elles nécessi(ent des procédés particuliers. Les seuls applicables sont les procédés, commençant par l'incision dorsale, parce que, seuls, ils permettent une dissection minutieuse et niélhodi(iue.

Malheureusement, la reproduction des accidents est très-difficile à éviter, à cause de la force de rétraction du tissu cicatriciel. Le meilleur procédé serait, dans les cas extrêmes, celui de Dieffenbacb, dont voici les points principaux : «xciser quelques millimètres du bord libre du prépuce, disséquer le fourreau «îutané de la verge, en le conservant en entier ; enlever, après incision dorsale, la muqueuse adhérente et reployer la peau préalablement disséquée pour l'adosser à elle-même, de manière à faire un nouveau prépuce exclusivement cutané, dont la face interne épidermique ne puisse adhérer à la face saignante du gland. L'hcmorrhagie est sans doute plus directement liée à l'action du bistouri ou des ciseaux qu'à tout autre mode de diérèse appliqué à la circoncision. Les procédés de Havaton, A. Guérin, Cusco y exposent plus que les autres ; mais elle est à la fois trop peu grave et trop facile à conjurer par la torsion ou la ligature, pour servir d'argument contre un mode opératoire quelconque.

La reproduction du phimosis et la dénudation plus grave de la verge sont imputables au chirurgien, plutôt qu'au procédé qu'il a choisi. On les évite l'une et l'autre en opérant avec soin ; nous pouvons donc sans crainte les négliger.

Restent maintenant les cas simples, heureusement les plus nombreux, et comme ils sont justiciables de tous les procédés que nous avons décrits, le moment ^st venu d'apprécier la valeur relative de ces derniers.

Nous avons déjà rejeté, d'une manière absolue, la cautérisation, la ligature par le serre-nœud et l'écrasement linéaire. Nous serons presque aussi exclusifs pour les instruments inventés dans le but de circoncire d'un seul coup et sans le secours d'aucun aide.

On comprend leur utilité dans certaines opérations où le chirurgien lutte contre de sérieuses difficultés, par exemple, dan» l'amputation partielle ou totale d'un organe contenu au fond d'une cavité étroite et profonde, dans le voisinage d'autres organes qu'il importe de ne pas léser. Ces conditions défavorables se trouvent réunies dans l'ablation de l'amygdale et leur importance justifie la faveur avec laquelle ont été accueillis les divers araygdalotomcs. En est-il de juème dans la circoncision? Ici, la région est accessible aux regards ; l'organe

est isolé sans autres connexions que celle qu'il affecte avec le gland ; pas de danger à craindre par suite d'un mouvement inconsidéré du malade ou d'une fausse manœuvre d'un aide. Pourquoi donc recourir à des instruments nouveaux qu'il est souvent difficile de se procurer, quand avec des pinces ordinaires et un bistouri on arrive à des résultats analogues, sinon plus satisfaisants? Le meilleur poslhétome est donc, à notre avis, un bistouri bien tranchant ou une paire de bons et forts ciseaux.

Eu égard au mode de section, nous avons déjà fait pressentir nos préférences. Le désir de ne pas augmenter sans motifs sérieux le nombre des instruments destines à une seule opération nous fait reléguer au second rang tous les procédés, si ingénieux soient-ils, qui ne peuvent s'en passer. C'est ainsi que, parmi les procédés à incision dorsale préalable, ceux de Ravaton et de Dubouë nous paraissent préférables à ceux de A. Guérin, de Cusco ; que parmi les autres nous choisissons sans hésiter le procédé de Lisfranc ou celui de Dolbeau, le dernier de Yidal de Cassis, tous ceux, en un mot qui, permettant la réunion immédiate, peuvent se pratiquer avec les instruments contenus dans toutes les trousses. Au chirurgien le soin de choisir entre eux celui qui lui paraît le mieux s'appliquer au cas particulier qu'il a sous les yeux

La section plus ou moins probable de la muqueuse et de la peau à une même hauteur n'est pas un argument décisif en faveur de tel ou tel procédé, puisque, d'une part, elle n'est incompatible avecaucun d'eux, etque, d'autre part, sa nonréalisation n'est pas, à proprement parler, un accident. Tout au plus si l'excès de longueur de la muqueuse peut conduire le chirurgien à faire après coup une incision dorsale, grâce à laquelle le gland est découvert sans efforts, et les lèvres de la plaie sont si bien affrontées que la reproduction du phimosis est presque impossible.

Inutile de revenir sur le mode de pansement, après la longue énumération déjà faite des raisons qui militent en faveur de la réunion immédiate par les serre-fines.

Un mot, en terminant, sur l'anesthésie, dans ses rapports avec le sujet qui nous occupe.

Quoique la circoncision, telle que nous la comprenons, ne soit une opération ni longue, ni difficile, elle est assez douloureuse pour que le chirurgien doive accéder aux vœux du malade, si celui-ci désire bénéficier des avantages de l'anesthésie. Le chloroforme trouve une indication d'autant plus rationnelle que le sommeil artificiel ne devant pas se prolonger au delà de quelques minutes, ses dangers en sont diminués d'autant. Quelques chirurgiens ont songé à l'anesthésie locale, soit au moyen de mélanges réfrigérants, soit au moyen de l'élher et de l'appareil de Ricliardson. Ils assurent n'avoir jamais observé de réaction excessive à la suite de l'usage de ces divers moyens. Mais outre qu'il est difficile de limiter l'action des anesthésiques locaux, rarement on réussira à la rendre assez intense pour que l'insensibilité soit complète. Celle raison seule suffirait à justifier notre préférence pour lanesthésie générale, dont les effets sont plus sûrs, et dont, avec beaucoup de soins et de précautions, on atténue si bien les dangers, qu'après un délai de trente ans, nous n'avons eu aucun cas de mort à déplorer, à la clinique de l'Ilôtel-Dieu, Sainl-Éloi, de Montpellier. F. Bouisson.

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