CLARE

nosliqnc, et 11 peut fournir une indication précieuse pour le traitement. Lié aux plus violents accès fébriles et proportionné assez régulièrement à leur gravita, il signale le début d'une phlegmasie intense, ou la pénétration dans l'organisme d'un principe scptique (lequel a sa source dans les voies urinaires, dans le foie, dans la matrice après raccouchcment) ; ou bien encore il marque le premier période d'une fièvre intermittente peut-être pernicieuse ; et alors, le praticien trouve, dans ce symptôme initial, l'indication formelle d'administrer vite le sulfate de quinine, et il peut, grâce à cette médication préventive, écarter un danger de mort.

Mais les claquements les plus importants à étudier et à connaître sont ceux qui se passent dans le cœur, d'une manière incessante, et qui sont généralement dénommés claquements valvulaires : par l'effet du jeu des contractions ixirdiaques et du passage du sang dans ses cavités, il se produit deux claquements successifs (plus connus sous le nom de tic-tac du cœur), bruits qui se répètent par paires, au nombre de 60 à 80 par minute; le premier, le plus sourd, qui coïncide avec la systole des ventricules, est du à la tension brusque des valvules mitrale et tricuspide, à l'adossement de ces voiles membraneux, et au choc du sang sur leur face ventriculaire ; le second, plus clair, donnant à l'oreille une sensation plus nette de claquement, coïncide avec la diastole des ventricules, et est dû principalement au choc en retour des colonnes sanguines de l'aorte et de l'artère pulmonaire sur la face concave des valvules sigmoïdes des deux orifices artériels.

Les claquements cardiaques présentent diverses variétés de force, d'éclat, de netteté, de timbre, et subissent, dans l'état pathologique, des altérations qui sont en rapport avec certaines lésions des valvules elles-mêmes. C'est ainsi qu'ils sont forts, en proportion de l'énergie des contractions du cœur, éclatants en raison de la plus grande minceur des parois cardiaques, sourds (pour le premier bruit surtout), quand l'organe est dans des conditions inverses ; secs, lorsque les valvules ont perdu leur souplesse, leur élasticité.

Au lieu d'être nettement frappés, comme dans l'état normal, ces claquements deviennent rudes, si les valvules ont perdu leur poli par suite de dépôts morbides; ils se modifient, en prenant les caractères d'un souffle doux, lorsque celles-ci sont insuffisantes pour clore les orifices cardiaques : ils se convertissent en souffles rudes ou en bruit de râpe, si les valvules sont indurées, tapissées par des exsudais plus ou moins solides, ou encore en bruits dits musicaux, d'intensité et de timbre variables (tels qu'un véritable piaulement), lorsque les valvules sont couvertes d'aspérités qui rétrécissent les ouvertures du cœur et brisent la colonne sanguine qui traverse ces ouvertures (Voir pour plus de développements les articles Auscultation, Cœur). Barth et H. Roger.

CliARE (Pierre). Chirurgien anglais du dix-huitième siècle, mort en 1784. Il est connu par ses ouvrages sur les maladies vénériennes et surtout par la méthode de traitement des accidents constitutionnels qui porte son nom. Cette méthode consiste en frictions avec le calomel faites dans l'intérieur de la bouche, sur les gencives, les joues. Ce procédé amène une prompte salivation et pouvait être considéré comme très-utile à une époque où il était généralement admis que la syphilis ne pouvait être guérie qu'après une salivation plus ou moins abondante. Aujourd'hui c'est une méthode abandonnée, mais qui cependant peut rendre des services dans quelques cas exceptionnels, soit par la durée

r CLARION. 655

des accidents, soit par leur gravité. La plupart des ouvrages de ce médeciu ont

été traduits en français, en voici les titres :

I. Essay on the Cure of Abcesses by Caustic, and on t/ie Treatment of Wouncls and Ulcers, witli Observations on some Imjirovements in Stirg. Illustrated wilh en and Anatomical engravings. Londres, 1778, 1779, 1799. in-8». — II. A iSew and Easy Melliod nf curing the Malc Venerea, btj the Introduction of Mercury into the System, throiigh the Orifices of the Absorbent Vessels; ivitli Remaries of D' Hunier and M' Cruiksliank in Fai'our of this Practice. Ibid., 1780, rii-S". — III. Treatise of Ihe Gonorrœa; ta tvich addcd a Critical Inqiiinj into the Différent Methods of administering Mercury, etc., etc. Ibid., 1780, 1784, 1789, in-S".

H. .Mr.

CLARIFICATION. Clarifier un liquide, c'est en séparer les matières étrangères qui y sont suspendues et qui le rendent trouble. En pharmacie, on se sert principalement de l'albumine, qui, mêlée au liquide, se coagule par l'ébullition et entraîne avec elle les particules en suspension. Lorsque le volume du coagulum formé à la sui'face du liquide diminue, on laisse déposer et l'on décante ou l'on filtre. S'il s'agit de sucs végétaux, on profite simplement de l'albumine qu'ils contiennent pour les clarifier par l'ébullition. Ce mode de séparation des sucs s'appelle, dans l'industrie, la défécation. Enfin, pour d'autres liquides renfermant des matières albumineuses, on emploie l'alcool ou le tannin, qui ont la propriété de coaguler l'albumine, D.

CLARlo:v (lACQnE?). Né à Saint-Pont-de-Seyne (Basses- Alpes) , le 12 octobre 1779, cet ami de la nature, ce doux et savant homme est mort dans sa petite propriété de Garches, près de Paris, le 28 septembre 18i4. Après avoir été simple apprenti chez Jaramey, pharmacien à Seyne, il se livra avec ardeur à l'étude des plantes, et la chaîne des Alpes a été plus d'une fois le but de ses pérégrinations. Le 25 frimaire an III, il recevait une commission de pharmacien de troisième classe pour l'armée d'Italie, à laquelle il fut attaché jusqu'à la paix de Campo-Formio. Mais les champs de bataille, le bruit du canon et de la mousqueterie n'étaient pas faits pour cette nature tranquille et aimante. Clarion quitta l'armée au milieu de l'an VU, pour venir à Paris continuer ses exercices scientifiques. En l'année 1800, il était nommé aide, puis chef des travaux chimiques de l'Ecole de médecine, et remportait au Collège de pharmacie, deux prix, l'un de chimie, l'autre de botanique. Le 2 thermidor au XI, il se faisait recevoir docteur, et défendait à cette occasion une excellente thèse sur l'analyse des végétaux. En 1 805, on le trouve pharmacien ordinaire de l'empereur, directeur de la pharmacie du palais de Saint-Cloud, fonctions qu'il conserva sous Louis XVIII et sous Charles X ; en 1 8 1 9, professeur-adjoint de botanique à l'École de pharmacie, chargé spécialement des herborisations pour l'instruction des élèves; en 1822, membre de l'Académie de médecine; en 1825, professeur de botanique, par choix ministériel, de la Faculté de médecine; destitué en 1850. Jacques Clarion, dont un parent, un frère sans doute, Pierre-Modeste Clarion, fut reçu docteur à Padoue en 1797, praticien distingué à Brusquet, et qui est auteur d'un Mémoire sur l'ulcère rongeant de la face guéri par le mercure ' {Journ. de méd. de Sédillot, t. XV. p. 173), Jacques Clarion, disons-ndus, avait une véritable passion pour la botanique. La science lui doit la description de plusieurs espèces nouvelles, dont quelques-unes ont mérité de figurer dans Ie& Icônes plantarum rariorum de De Candolle. Il se trouve fréquemment cité dans la Flore du même auteur pour les olantes des Alpes. Son nom a été donné à plusieurs espèces.

:fi54 CtARK (les).

On lui doit, enfin, les travaux suivants :

I. Mém. sur la couleur jaune des ictériques. In Journ. de méd. de Leroux, t. X, Messidor an XIII ; p. 288-307. Un extrait de ce mémoire se trouve dans : Allg. med. Annal., p, 57.52 janv. 1807. — II. Mémoire sur l'analyse des sucs gastriques. In Journ. de Leroux. ■~ III. Découverte d'un champignon. In Journal de ■pharmacie, t. IX, p. 177. — IV. Rapport (avec noxASTRE), sur une notice de M. Adam sur la substitution que l'on fait éprouver à la racine de guimauve. In Journal de pharmacie, t. IX, p. 583. — V. Observations sur l'anali/se des végétaux, suivies d'un travail chimique sur les rhubarbes exotique et indigène. Thèse doctorale, an XI, in-S». — VI. Notes [inédites) sur les plantes des montagnes de Seijne ■en Provence; Dr Canholle cite avec honneur ces notes, qui lui ont été communiquées par €L\ii\os, in Flore française, 5" édit., in-S", t. IV, p. 925 ; 1805. A. C.

CLjiriisIj^. Genre de plantes dicotylédones, rapporté avec doute à la famille des Myricacées. Ruiz et Pavon ont établi ce groupe pour deux plantes, <lont les caractères ne sont pas suffisamment connus, pour qu'on puisse en indi- <juer positivement la place dans la série des familles naturelles. Des fleurs mâles à deux étamines, des fleurs femelles à quatre ou six bractéoles orbiculaires, presque peltées : telles sont les indications botaniques principales données sur ces plantes. Elles viennent au Pérou, oii Tune Clarisia hiflora R. P. porte le nom <le Piamick, et l'autre, C. racemosa II. P., le nom de Tolpas. Toutes deux <lonn(jnt un suc élastique semblable au caoutchouc.

Hliz et Pavon. Prodromus, p. 128, tab. 28, et Flora peruviana. — De Candolle. Prodr XVI, 1.^5. Pl.

CX4RK (les). Ce nom a été porté par plusieurs médecins anglais très-distingués ; nous citerons particulièrement les suivants :

Clark (Joh.n). Né à Roxburgh, en Écosse, en 17M. Il avait d'abord suivi •des cours de théologie à Edimbourg, mais entrahié dans une autre voie, il se ■consacra exclusivement à l'étude de la mé<lecine, dans laquelle il eut pour maître le docteur Gregory. L'état de sa sauté ayant réclamé le séjour dans les pays chauds, il obtint une place d'aide-chirurgien au service de la compagnie des Indes et partit en 1768 pour cette destination. Doué d'un esprit sagace et investigateur, il profita de son voyage pour se livrer à d'importantes recherches sur les maladies des contrées équatoriales, et le traité qu'il a fait paraître sur ce sujet n'a pas encore été effacé par les travaux des Annesley, des Twining, des Morehead et de tant d'autres. De retour en Europe, Clark se fit i"ecevoir docteur à Saint- André et s'établit à Kelfs, puis, vers 1775, à Newcastle. Vivement préoccupé du sort malheureux de la classe indigente, il se donna beaucoup de mouvement pour créer un dispensaire, où les malades pauvres pussent trouver des soins gratuits ; l'hôpital de Newcastle lui dut également plusieurs améliorations importantes. Sa santé toujours très-délicate, altérée encore par les fatigues de sa profession, ses travaux, les ennuis, les tracasseries que lui avaient suscités ses i vues et ses réformes humanitaires, l'obligèrent de suspendre entièrement ses ■occupations et d'aller chercher quelque adoucissement à ses souffrances aux eaux de Bath où il mourut le 15 avril 1805. 1

Il a laissé les ouvrages suivants :

I. Observations on the Diseuses in Long Voyages in Ilot Countries particularhj on those which jn-evail in the East-Indies, etc., Lnndon, 1773, in-S", et ibid., 1795, in-8», 2 vol. — II. Observations on Fevers especiallij thèse of the conlinued Type ; on Scarlct Fcvcr, with ulcerated Sore Throat, etc. London, 1780, in-8°. — III. Lcltcr upon the Influcnza, as il appeared in Newcastle, etc. tond., 1783, in-8\ — IV. An Account of tlie Plan for the Improvcment and Exlention cf the Infirmary of Newcastle, Newcastle, 1801, in-12.— V. A Collection of Papers, intended to promole an Institution for the Cure and Prévention of

CLARK (les). 655

anfedious Fevcm in Newcastle, etc., Part. I, II. Newcastle, 1802, in-I2. — VI. Quelques mémoires dans les Médical Comihentaries.

Clark (Ja:\!es). Contemporain du précédent, membre du Collège des médecins d'Edimbourg, a pratiqué surtout dans les colonies, les Antilles, à la Dominique, où il étudia avec beaucoup de fruit et de sagacité les maladies propres ;au climat. On a de lui :

T. A Treatise on Jellow-Fever as it appeared in the Island of Dominica in the Ycars 1793 ■1796 to whic/i are added, etc. London, 1797, in-8°. — II. Ilistonj of an Aneurism ofthe €riiral Artcry. In Med. Commentaries, t. XIII, p. 520; 1789.— III. History of Cases of Abscess ofthe Livcr, wiCh Observations on the Effects of opening them. Ibid., t. XIV, p. ôl7 ;

1790. IV. History of Canes of Scirrous Liver. Ibid., p. 555. — V. Account of the Good

Kffccts dcrivcd froin the Terra pnnderosa muriata in a Pcculiar Species of Scrofula. Ibid., t. XVI. p. 207 ; 1792. — YI. Account of Poisonous Quality ofthe Jaice of the Root of Jalropka Manikot, etc. In Med. Facts; t. VII, p. 289; 1797. — VU. An Account of sonie Expérimenta made toilh a View to ascertain the comparative Quantities of Amilaceous Matler, etc. Ibid., p. 300,

CLARK (Sir-Jahes). Une des plus grandes illustrations médicales de l'Angleterre, naquit eu décembre 1788, à CuUen dans le Banffshire, eu Ecosse; il fit ses bumauités à Abcrdeen, et ses études médicales à Edimbourg où il fut reçu membre du collège de chirurgie en 1809. Il entra aussitôt dans le service médical de la flotte et fut mis à la retraite avec demi-solde en 1815; alors, en compagnie du célèbre John Forbes, son ami, il continua ses études médicales à Edimbourg et prit le grade de docteur en médecine en 1817. C'est alors qu'après avoir voyagé pendant deux ans sur le continent, pour agrandir le cercle de ses connaissances, il se rendit à Rome (1819) et pratiqua avec un brillant succès la médecine, dans cette ville, jusqu'en 1826. A cette époque, et sur les vives instances de ses amis, il revint eu Angleterre et se fixa à Londres. Eu 1834, à la la grande jalousie de la plupart de ses confrères, il fut choisi comme médecin, par la duchesse de Kent, mère de la princesse Victoria qui allait bientôt monter sm- le trône d'Angleterre. Cette haute faveur était due aux recommandations du frère delà duchesse de Kent, Léopold, roi des Belges, qui avait su apprécier le mérite de James Clark. A l'époque de son avènement, en 1837, la reine Victoria le prit pour son médecin, lui accorda toujours la plus grande confiance et la plus <iomplète estime ; en 1 838, elle le créa baronnet et le combla de toutes les faveurs que peut ambitionner un médecin. Clark abandonna, en 1860, la plupart des positions qu'il occupait, et se retira dans la résidence royale de Bagshot-Park que lui avaitabandonnée la reine, sa vie durant ; c'est là qu'il mourut le 29 juin 1870 •à l'âge de quatre-vingt-deux ans.

James Clark nous offre l'exemple assez rare d'un médecin parvenu à une position aussi élevée, sans avoir jamais été médecin d'hôpital ni professeur. Son .anérite incontestable nous est attesté par les ouvrages qu'il a laissés ; ses confrères rendent justice à l'excellence de son caractère.

On a de lui :

I. Médical ilotes on Climate, Diseuses, Hospitah and Médical Schools in France, Italij and Schwitzcriand comprising an Inquiry into the Effects of a Résidence in the South Europe in Case of Pulnionary Consumption, and illuslrating , etc. London, 1820, in-8° ; Ibid., 1850, 111-8°. — II. The Influence of Climate in the Prévention and Cure ofChronic .Diseuses, more particularly of the Chest and Digcstive Organe; comprising, etc. Ibid., 1829, !in-8° ; 5« édit., sous le litre : Sanative Influence of Climate, etc. Ibid., 1831, in-8°; 4» éd., 18 il, etc. — IH. A Treatise on Pulmonary consumption ; comprehending an Inquinj into ihc Causes, etc. London, 1855, in-8° (cet ouvrage est le développement d'un article sur la i)lulii;ic tuberculeuse qu'il avait fait paraître dans la Cyclopcedia of Pract. Med, de Fouses

6ot) CLA.RKE (les).

twEEDiE c^ Conoi.lt). — IV. Hcmarks on Sanative Rcfjvin (Lettre à sir J. Graium). Ibid.,1842 in-8». — V. Trcalise on Ihe P/iysiological and Moial Management of Infannj bij D' Combe (jiouv. L'dil. par sir J. Clmik avec une inlroduction). Ibid., 1800, in-S°. — VI. Dans la Cyclojiœdia de Foubes, Tweeoie et CoNOLLY,les arlicles Air [Change of], Climale, Tubercular Phlhim

E. Bgo.

CL.iRKE (Les). Ce nom, comme le précédent, très-répandu en Angleterre a appartenu à beaucoup de médecins que nous devons faire connaître et particulièrement à une famille d'accoucheurs très-distingués, le père et les deux fils par lesquels nous allons commencer.

ciurke (Joii.v), le chef de cette famille dont nous parlons florissait à Londres dans la seconde moitié du siècle dernier, il était licencié en accouchements, du collège royal des médecins de Londres, professeur d'accouchements, médecin de l'hôpital des femmes en couches. C'était un homme qui jouissait d'une grande n'piitation et qui a enrichi la science de travaux assez nombreux. Malgré tous nos efforts pour les distinguer de ceux de son fils aîné qui portait le même prénom, nous ne répondons pas d'y avoir réussi, particulièrement pour ceux qui datent des dernières années du dix-huitième siècle.

I. Province of Midwifei-y m tite Practicc of this art disclaminfj againsl Maie Paditionwers. Lonilon, 17r>l, in-8°. — II. The Pétition of thc Unborn Babies. Ibid., 1751, in-8°. — 111. Two SuccesfitU Cases of Deliver// bij Ihe Crolcket, etc. In Lond. Med. Join-n., t. VII, J). 40 ; 1780. — IV. On thc Causes ofthe Dcalh ofCkildren when thc Uinbilical Cord is cornpressed (luring iMbour. Ibid., t. VIII, p. 182; 1787. — V. An Essmj on thc Epidémie Discases of Lying-in Women ofthe Year ilSl and 1788. Ibid., 1788, in-8°, etc.

Clarke (John). Fils du précédent, il était également professeur d'accouchements et médecin du Lying-in General House, il mourut en 1815.

Nous croyons pouvoir lui attribuer les écrits publiés sous le nom de John Clarke à partir de 1795.

I. Praclieal Essaijs on the Management of Pregnancij and Labour, elc Lond.. 179Ô, in-S"; Ibid., 1800, in-8°. — II Ilistorg of a Fatal Ilœmorrhage from a Lacération oflhc Fallopian Tubes in a Case of Extra-uterine Fœtus. In Transact. ofa Soc. for Improv., elc. Lond , 1795, t. I, p. 215. — III. Obs. on the Case ofa Wome7i whodied wilh a Fœtus in the Fallopian Tubes. Ibiil., t. II, p. 1, 18li0 — IV. A Fatal Case of lier nia of some the Abdominal l'iicer.i Slrangulatcd in the Cavily ofthe Thorax. Ibid., p. 118. — V. Obs. on l lie Management of Cases in which thc Face of t/te Child présents towards thc os Pubis. Ibid., p. 229. — VI. Two Cases of Tumours ofthe Utérus. Ibid, t. III, p. 298; 1812. —VU. Case of Collection of Pus in the Cavilij ofimpregnalcd Utérus. Ibid., p. 5GIJ. — VIII. On the Effeds of certain Articles of Food cspecialbj Ogsters, on Women after Childbed. In Med. Traiisad. publ. bij coll. Phys , t. V, p. 109 ; 1815. — IX. Comnienlaries on some ofthe mosl Important Diseuses of ChUdren. Lond., 1815, in-8°; Ibid., 1821, in-S", etc., etc.

Clarke (Charles-Mansfield), fils de John Clarke et fière du précédent. Ici les documents biographiques abondent. Charles Clarke naquit à Londres le 28 mai 1782 ; sa naissance le destinait naturellement à la profession médicale ; aussi fut-il attaché de bonne heure à l'hôpital Saint-Georges, où il suivit les cours d'anatomie des docteurs Wilson et Thomas et les leçons d'accouchement de son frère aîné, alors en grande réputation. Après avoir été admis membre du collège de chirurgie, il entra dans le service de santé militaire qu'il abandonna en 1804, sur les instances de son frère, pour se livrer comme lui h la pratique des maladies des femmes et des enfants et à l'obstétricie ; et dès cette époque, il commença concurremment l'enseignement de cette dernière science, qu'il continua jusqu'en 1821. Il remplit pendant plusieurs années les fonctions de chirurgien à l'hôpital d'accouchements de la reine Charlotte. En 1825, il fut atl""* comme membre de la Société royale. Ayant pris en 1827, le titre de docteur à

CLARKE (les). 657

Lainbeth, il entra bientôt dans le collège des médecins de Londres, et à l'avcnement de Georges IV, il fut honoré du titre demédeciu de la reine. Enfin, eu 1 83^ , on le créa baronnet.

Ch. Clarke a peu écrit, mais les ouvrages sortis de sa plume ont eu un grand succès à cause de l'importance des pi'éceptes qu'ils renferment. Ce praticien éminent mourut le 7 septembre 1857, dans sa soixante-seizième année.

I. Obs. on Ihose Diseuses of Females with are atleiided by Discharges. Lond., 1814--1,

■Spart. in-S"; Ibid., 1826, in-8% pi. lO. Trad. allem. par Heinekkn. Hannover, 1818-1825,

in-S». — H. A Case of Sudden Dealli during Partitrilion, with an Account of a Singular

\ Disease of the Utérus, etc. In Transad. of a Soc. for the Improv., etc., t. III, p. 290 ; 1812.

Clarke (Joseph) était médecin à Dublin à la fin du siècle dernier, attaché à l'hôpital d'accouchements, directeur-adjoint de l'Institut pour la vaccine, membre honoraire de l'Académie royale d'Irlande. Ce laborieux praticien a beaucoup écrit, nous ne citons ici que ses principales publications.

I. Olis. on sortie Causes of Excess of Mortality of Maies ahove thaï of Females. In Phil. Transact., 1780, p. 319 et Abridg., t. XVI, p. 122 et in Lond. Med. J., t. IX, p. 179; 1788.

— II. On the Propcrtics commonly attributed by Médical Writvrs (o Hiiman Milk, on tkc Changes, etc. In Trans. of Ihe Irish Acad., t. II, 1782 et Loiid. Med. J , t. XI, p. 71; 1790.

— III. Account of a Disease which, unlil lalely proved Fatal to a Grcal Nutnber of Infants in the Lying-in llosp. of Dublin, In Transact., etc., t. III, p. 72; 1792. — IV. fteniarks on Cause and Cure of some Diseases of Infancy. Ibid., t. YI, et Med. Facls., t. YIII, p. 215; 1800. — V. Observ. on Puerpéral Fever, more especially, etc. In Med. Comment., t. XV, p. 2 9; 1791. — VI. Case of Successfull Amput. of the Utérus. In Edinb. Med. and Surg. J., t. II, p. 419: 1800, in-8°, etc.

Clarke (James) fut reçu à Edimbourg en 1802, et devint médecin de l'hôpital deNottingham. On lui doit d'avoir publié le compte rendu clinique deson service, de 1807 à 18H, époque à laquelle l'état de sa santé l'obligea de se retirera Sidmouth sur le littoral du Devonshire.

On a de lui :

I. Diss. de Syncope. Edinb., 1802, in-S». — II. Report from ihe General Hospital Near ISottingham. In Edinb. Med, and Surg. J., t. IIl-YIII ; 1807-1811.

Clarke (Eow.-GooDsiANiN), vivait à Londres à la fin du siècle dernier et au commencement de celui-ci. 11 était membre du collège des médecins de Londres; médecin d'armée et du dispensaire de l'Ouest. 11 a laissé quelques écrits qui «nt obtenu beaucoup de succès.

Voici la note de ses ouvrages :

I. Medicinœ praxeos compendium, stjmptomata, causas, etc., exhibens. Lond., 1799, in-12. Ticini, IbOO, in-12 ; Taurini, 1811, in-12. — II. Tke Modem Practice of Phi/sic. Lond., 1805^ in-8», et 7" édit. très-augmentée sous ce titre: Ihe London Pratice of Physic. Ibid., 1811, in-8°. — III. Pharmacopœiarum coUegiorum Reg., Lond., Edinb. et Eblance cotispectus medicus. Lond., 1810, in-12 et en anglais, ibid., 1810, in-18. E. Bgd.

CL4RIJS (JoHANN-CHRiST.-Anc.), uaquit à Buch, en Franconie, le 5 novembre 1774; il fit ses humanités à Cobourg et vint, en 1795, étudier la médecine à Leipzig SOUS Ern. Cenj. Th. Hebenstreit, son grand-père, professeur alors très- ■suivi. C'est là qu'il prit successivement les degrés de maître ès-arts (1797), de docteur en philosophie (1799) et enfin de docteur en médecine et en chirurgie (1801) ; il visita ensuite, pour compléter son instruction,Wurtzbourg, Vienne et Paris, et après son retour à Leipzig, il fut nommé, en 1805, professeur extraortliuaire d'anatomic et de chirurgie, puis en 1811, chirurgien de l'hôpital Saint- Jacques et professeur de clinique médicale, position qu'il occupa pendant

MCT. ENC. XVII. 42

658 CLAUDER.

quarante ans avec un succès non interrompu. Clarus était parveim aux plus hautes dignités auxquelles un médecin puisse prétendre : médecin du roi, membre de l'ordre de Saint-Wladimir de quatrième classe, du mérite civil de Saxe- il était attaché à la plupart des sociétés savantes de l'Europe, etc., etc. Cet éminent professeur mourut en 1854 à Leipzig, à l'âge de quatre-vingts ans. Clarus a mis au jour les ouvrages suivants :

I. De scholœ melhodkœ et Brimonianœ consemu. Lipsiœ, 1709. in-4''. — II. Monienta quœdam historica de metlwdicœ scholœ princip., Ibid., 1799, in-4». — III. De zoocliemiœ notione et iisu prœmissa, etc. Ibid., 1801, in-i". — IV. Quest. de parlibus pseudo organkh actione organismi morbosa nalis, etc. Ibid., 1803, in-4°. — Y. Annalen de» kr/l. klinischen Instiliil am Sl'-Jricobs-IIospital in Leipzig, t. I, Abtli. 1, 2, 1810-12, iii-8». - Vl. Dcr Kinnipf in pntholog. und lUerapcut. Uimicht, 1. Th., Ibid., 1822, in-8°. — \1I. die Zurcc/mungsfâhigkeit des Môrders J. C. Woyrcck nack Grundsâlzcn, e\c. Ibid, 1824, in-8°. — VIII. Bcilriigc zur. Erkcnnlniss und Beurllieilung zweifelhaftcr Scelenzusland. Ibid, 1828, in-8°. — IX. De omcnti laceratione et mesentcrii chordapso comment., I. I, Ibid, 1850, in-S". — X. Tabellar. Uebcrsicht der zum wissenscliaftt. Studium dcr Heilkiinde nôlhigen Vorlesungen, etc., Ibid., 1851, in-S". — XI. Ansichten eines Vercins praktiaciier Aerzte in Leipzig iiber die Vcrbieitung der asialisclicn Choiera, etc Ibid., 1851, iii-8». — . XII. Wôchcnlliche Deitrdge zur ntcd. und chir. lilinik, mit vorzUgliciter Deriicksichtigung cpidetn., etc. (avec Radius, suite du Choiera Zcitg.]. Ibid , 1855, in-4°, 2 vol. — WW.Beiirlige zur praktischcn Heilkundc mit vorzïiglicher Beriicksichtigung der mediz. Geogr,, Topogr.. etc. (avec Radius). Ibid., 185i-5C, 4 vol. in-8°. — XIV. Die Lehrmetlwde in der mcd. lilinik am Jacobsspitale. Ibid., 1840, in-4°. — XV. Adversaria clinica. Ibid., 184C, in-4°. — XVI. Une trad. allem. de J.'ouvrage de P. Sue, intitulé: Histoire du galvanisme. Ibid., 2- part., 1802-1805, etc. E. Bcd.

CLAS§iiFiCATio;v. Voij. Méthode.

CLASTES. Voij. Araignées.

t^LATiiRACÉs. Voy. Phalloïdes.

CLATIIRE. Clathrus. Genre de Champignons appartenant au groupe des Phalloïdes, dont la plupart des espèces sont exotiques ; une seule se retrouve dans l'Europe méridionale, le Clallirus cancellatus L., qui attire l'attention parla belle couleur rouge de son réceptacle à forme coralloïde, dont les rameaux s'anastomosent en formant comme un grillage sphérique, portant à la base les lambeaux blancluMres de la volve dans laquelle il était renfermé. Les spores se développent à la face interne du réceptacle et à l'époque de leur maturité, Ifr champignon exhale une odeur nauséabonde. Les anciens botanistes, depuis Clusins, l'ont tenu pour vénéneux ; celle opinion n'est conlirmée que par une seule observation du docteur Aymen, rapportée par Paulet et répétée par Roques.

Une jeune fille mange un fragment de Clathre, elle éprouve de la tension dans le bas-ventre et des convulsions. On lui donne un vomitif, elle rend une portioni du Champignon et deux vers. Est-ce aux vers, est-ce au Champignon qu'il faut attribuer les accidents indiqués ? La réponse ne nous paraît pas devoir être favorable à l'hypothèse d'un empoisonnement.

BiDLioGRAPHiQUE. — MicHELi. Nov. plant, géu., p. 213, tab. 93. — Paulet. Traité des Champ., t. II, p. 454. — Roques. Hist. des Champ, comest. et vén., 1841. — Coudier. Les champ, de: la France, iSlO. , J. de S.

CLAL'DER (Les). On connaît trois savants médecins de ce nom :

Claudcr (Gabriel). Né à Altenbourg, le 18 octobre 1655, mort le 9 janvier 1691, ce savant homme, qui avait étudié la médecine à léna, sous Rolfinckr

CLAUVISSES. 639)

qui fut attaché aux priuces de Saxe, et qui, sous le nom de Thésée, a fait partie de l'Académie des curieux de la nature, a laissé un grand nombre d'ouvrages; qu'on ne lit plus guère, et qui montrent que leur auteur était un partisan malheureux de l'alchimie et des alchimistes. Voici les titres des principaux :

I Dissertatio de hepalis atque hilh mu. léna, 1655, iii-4». — II. Disscrlalio de misccllaneis curiosis mcdicis. Leipz., 1050, in-4°. — III. Dls.ierlntio de p/ultris. Lcipz., lUbl, in-4°. — IV. Ampcloyraphia seii vilis viniferœ coitstdernlio hislonco-chymico-medim.. Leipz., ICOl, in-S". — V. Ad medicum Armtelodamcnscm Marcitm Itnysch, de observalioiw aiuitomico-pmcticâ mirabili epislola. Padoue, 1001, in-4'>. — VI. Disscrlalio de linciurâ utiiversali, vnlgo lapis philosophorum dicta.... Altenbonrp-, 1078, iri-4° ; 1750, in-4°. — \II. Gammaroiogia. Leipz., 10tJ5, in-8°. — VIII. Mctkodus balsamaiidi corpora hiimana, aliaque majora, sine evisceralione et secUonc hucusquc solilâ. Alleiibourg, 1071), in-i". — , IX. Dissertatio de cinnabari nativâ Iluiigaricâ. léna, 1084, in-4°.

Claiider (Jean-Chrétien), fils du précédent, s'est fait connaître par une bonne dissertation sur le pouls.

Physiologia jmlsiis. lèna, 1689, in-4».

Clauder (Chrétien-Erkest), fut médecin à Zwickau, et a laissé :

1. dissertnlio de arthritide. léna, 1674, in-4°. — II. Gorgonea metamorphosis, seii mirabilis calculi humani hisloria. Chemnitz, 1728, in-4°. — III. Praxis medico-legalis. Altenb., 1736, in-4». A. C.

CLAUDllVl (Jules-César). Ce célèbre médecin, l'un des plus distingués de l'Université de Bologne, mourut dans cette ville le 2 février 1018. Les ouvrages qu'il a écrits sont fort remarquables par le sens pratique qui les distingue, et ont fortement contribué à l'avancement de la clinique. Ils portent ces titres :

I. De ingressu ad infirmas libri duo, in quibns medici omne... muniis... accuratissiine tanqxiani in tabula detincatum conlinelur . Accessit appendix de remediis generosioribus ; cuni indice... Adjecia item est coronidis loco qiuestio philosophico-medica de sede principum facultalum. Basileœ, 1012, in-8°; 1017, in-S»; 1027, 111-4°; 1028, in-4°. — II. Responsiuni et consultalionuni mcdicinalium tomus unicus, in duas secliones partitus, in quarum prima responsiones, in altéra consultationes conlincnlur. Venetiis. 1600, in-l'ol. ; llanoviœ,' 1628, 111-4°. — III. Paradoxa medica, sive Iraclatus de naturâ et usu lactis et seri, ihermarum, lutaruni, fovearum, stuffarum, guaiaci. Francof., 10U5, 111-4°. — IV. Tractalus de calarrlio. Bologne, 1012, in-iol. — V. De crisibus et diebus criticis tractalus. Bologne, 1612, in-lol. — VI, Empirica rationalis. Bologne, 1655, in-fol. A. C.

CLAUVISSES ou CLOVISSES. Nom vulgaire sous lequel on désigne sur les côles de l'Océan et de la Méditerranée plusieurs espèces de moUusqnes dont la cbair enlre dans l'alimentation : on les connaît aussi en Languedoc sous le nom d'Arscilles.

Ces animaux font partie des mollusques lamellibranches conchifères ; ils sont voisins, par conséquent, des huîtres et des moules comestibles. Ils appartiennenl à la lamille des Vénus ou Vénéridécs, caractérisés par : les bords du manteau largement ouverts en avant pour le passage du pied comprimé et grand, soudes ciianièrc et portant deux siphons peu l'orts. Charnière à trois dents divergentes, ligament de la co([uille court et externe, valves épaisses, dures, régulièrement striées, bords iîgaux, fermant bien.

On mange, soit crue, soil cuite, la chair de ces mollusques renfermée dans les valves des Venus decussata Linné, et V. virginea Linn., ainsi que de quelques autres espèces. C'est un aliment moins délicat que les diverses espèces et variétw d'huîtres, mais qui n'est point à dédaigner. A. LABOULBÈiNE.

660 CLiVALlER.

CLAYALIER, CLAYELIER (Zanthoxijlum L). Genre de plantes de la famille des Rulacées, série des Zanthoxylées, dont les fleurs sont assez souvent polygames et pentamères. Dans ce cas, elles présentent, sur un réceptacle convexe, cinq sépales, libres ou unis dans une étendue variable, imbriqués dans le bouton, et cinq pétales alternes, imbriqués ou valvaires dans la préfloraison. L'androcée est formé d'un nombre égal d'élamines, alternes avec les pétales, et ayant cbacune un iilet libre et une antlière biloculairc, introrse, déhiscente par deux fentes longitudinales. Les carpelles, supportés par un pied que leur forme un prolongement du réceptacle, plus ou moins épaissi à sa base en un disque glanduleux, sont libres, superposés aux pétales ; et cbacun d'eux comprend un Ovaire uniloculaire, surmonté d'un style à extrémité dilatée, stigmatifère, libre ou collée avec celle des autres styles. L'ovaire présente dans son angle interne un placenta vertical qui supporte deux ovules descendants, collatéraux, ou à peu près, avec le micropyle dirigé en liaut et en dehors. Dans les fleurs femelles, les étamines sont rudimentaires, réduites au filet, ou disparaissent complètement. Dans les fleurs mâles, le réceptacle s'allonge beaucoup moins, et les carpelles sont rudimentaires ou nuls. Le fruit se compose de coques drupacées, ou finalement sèches, déhiscentes verticalement, dans une étendue variable, en deux panneaux latéraux, pour laisser sortir une graine, supportée généralement par un long funicule et contenant sous ses téguments épais, noirâtres, brillants, un albumen charnu qui enveloppe un embryon rectiligne ou arqué, à cotylédons foliacés, à courte radicule supcre. Au lieu d'être pourvus d'une corolle, comme dans les espèces dont on a proposé de faire un sous-genre Fagara, les Zanthoxijlum peuvent, ainsi qu'on l'observe dans l'espèce le plus fréquemment cultivée dans nos jardins, le Z. fravineum, avoir des fleurs apétales; ils appartiennent, dans ce cas, au sous-genre Euzantoxylum. Dans les uns comme dans les autres, le nombre des pièces des verticilles du périanthe et de l'androcée varie de deux à six, et celui des carpelles, de cinq ou six à un seul. Quelquefois encore le périanthe y devient rudimentaire ou disparaît même totalement. Dans une espèce américaine, encore incomplètement connue, et qui a reçu le nom significatif de Z. syncarpum, les carpelles, au lieu d'être indépendants, sont unis en un ovaire pluriloculaire, sans que nous puissions, jusqu'à nouvel ordre, faire autre chose qu'un sous-genre pour cette espèce, qu'on a cependant proposé de distinguer génériquement sous le nom de Perijœa.

Ainsi compris, le genre Glavelier comprend envii-on quatre-vingts espèces arborescentes ou frutescentes, glabres ou pubescentes, inermes ou épineuses, parsemées de glandes pellucides à huile essentielle odorante, originaires de toutes les régions chaudes du globe. Leurs feuilles sont alternes, ordinairement composées, imparipennées, plus rarement réduites à trois ou à une seule foliole ; celles-ci sont généralement opposées, articulées, et toujours parsemées de ponctuations glanduleuses. Leurs fleurs sont disposées, dans l'aisselle des feuilles ou au sommet des rameaux, en épis ou en grappes plus ou moins ramifiées de cymes, avec des pédicelles ordinairement articulés.

Les feuilles et la plupart des autres organes des Claveliers sont d'une odeur énergique, quelquefois aromatique et assez agréable, plus ordinairement analogue à celle des Rues et quelquefois très-difficile à supporter. Cette odeur est due à une essence, amassée dans des réservoirs, sph^riquesou à peu près, comme ceux qui se voient à la surface des oranges et des citrons et qui, vus par transparence, donnent aux feuilles une apparence ponctuée. Outre cette huile essen-

CLAVALIER. 661

lîelle, les Xanthoxyhim renferment une résine et un principe amer cristallin. Ou lui avait donné le nom de Xanthopicrite, mais il est probable (Hysou-Perrins, in Trans. Chem. Soc. (1862), ex Pharm. Journ., ser. 2, IV, 403) qu'elle est identique avec la Berberine. Le Z. fraxineum W. {Spec. plant., IV, 757), qui est aussi le Z. Clava HerciiUs L., le Z. americanum Mill., le Z. ramiflorum Michx et le Z. cari&cci/m Gœrtn., est le plus connu des Claveliers qui se cultivent dans nos jardins. II y supporte bien la pleine-terre; ce qui n'a riea. d'étonnant, car sa patrie est l'Amérique du Nord. Aux États-Unis, il est connu sous les noms de Prickhj Ash (Frêne épineux) et de Toothache Tree (Arbre au mal de dents). Les Français l'appellent souvent Bois épineux jaune. C'est une espèce exceptionnelle dans ce genre par ses fleurs apétales et polygames-dioïqucs. Son écorce est très-sapide, finalement très-âcre, et elle excite la salivation. Elle est employée aux États-Unis comme médicament sudorifique, antirhumatismal, diurétique, odontalgique. C'est, au dire de Digelow {Med. Bot., III, t. 59), un bon topi(jue stimulant pour guérir les ulcérations rebelles et modifier les surfaces sécrétantes. Les feuilles, plus aromatiques que l'écorce, sont comparées pour leur odeur à celles du Citronnier. Cette espèce a une grande réputation en Amérique, comme remède des rhumatismes chroniques. On l'emploie généralement en décoction. Le Z. caribœum Lamk [Dict. encycL, II, 40), qu'il ne faut pas confondre avec l'espèce nommée de même par Gœrtner (et qui est la précédente), est plus connu sous le nom de Glavalier jaune des Antilles. Son écorce est plus acre et plus amère. Ou pourrait la confondre avec l'Écorce d'Angusture vraie, dont elle a à peu près les propriétés, mais dont elle se distingue par la présence de cette matière colorante jaune qui se retrouve dans la plupart des espèces du genre, et qui les fait rechercher comme tinctoriales. Cette écorce est surtout vantée, aux Indes occidentales, dans le traitement des ulcères rebelles et malins, et elle se donne aussi bien à l'intérieur qu'à l'extérieur. Son infusion est, dit-on, antispasmodique. Le docteur Gillespie, api-ès avoir longtemps pratiqué aux Antilles, a reconnu que sa teinture est un bon fébrifuge, et d'autres médecins affirment que sa décoction dans l'eau est antisyphilitique. Les plantes du genre Fagara ne forment plus aujourd'hui qu'une section du genre Zanthoxylum. Elles sont plus aromatiques encore. Leurs écorces ont une saveur extrêmement chaude, piquante. Leurs fruits ont mi goût poivré, brûlant ; aussi les a-t-on employés aux mêmes usages que le poivre. Au Japon, le Fagara piperila L. {Spec. plant., 172), dont De CandoUe a fait avec raison {Prodr., II, 725) son Zanthoxylum piperitum, est depuis longtemps célèbre, sous les noms de Seô, Sansjo. Kœmpfér {Amœn. erot., 892) le nomme Piper japonicum et en donne une assez bonne figure. « Celebris per Japoniani arbuscula est, ex sapore piperis aromatico [sed ex pyrethro urentis et quodammodo strangulantis) per omnes sui partes diffusa; intensissimo vero in corticcy foliis et pericarpis ; unde vulgo Fadsi Kami, i. e. Zingiber crudum appellattir. )) On recherche ses feuilles fx'aîches, son écorce desséchée et surtout ses péricarpes comme condiments, et on les emploie aux mêmes usages que le gingembre et le poivre. En médecine, on se sert surtout des feuilles broyées avec de la farine d'orge : « Partïbus ex catarrho dolentibus imponenda considunt, ut impactam résolvant et imbibant materiem. » Les Z. caroUnianum L., heterophyllum Lamk, Plerota K., Avicennœ DC. ont, comme condiments, des propriétés analogues. Le dernier est considéré en Chine comme un remède contre tous les poisons. C'est, sans contredit, un puissant stimulant. Dans ce pays, U

662 CLAVARIES.

plupart des Claveliers poilenl le nom sigiiificalif de Fleur-poivre {Hoa-lsiao). Le Z. alatum Roxb. {FI. ind., III, 768), qui croît dans les montagnes du nord de l'Inde, est un médicament populaire parmi les indigènes. Ils emploient ses fruits comme amers et aromatiques. Toute la plante est piquante, stimulante {voy. Hanbury, in Pharm. Journ., ser. 2, II, 554). Le Z. zeijlanicum DG. [Lunu-Ankenda] a les mêmes propriétés. La racine acre et aromatique du Z. nitldum DC. est usitée comme sudorifique, emménagogue et fébrifuge. Citons encore le Z. IVielsa 1)C. {Fagara Hhetsa Roxb.), des montagnes de l'Inde, qui aune écorce interne amère, acre, et des fruits employés aux mêmes usages que le poivre noir; le Z. BudrimgaDiZ. {Fagara Budrimga Roxb.), vanté à la côte de Coromandel comme stomacliiquc, digestif et stimulant. Les espèces américaines du genre Clavclicr ont des propriétés analogues. Le CoenlriUo des Brésiliens a été décrit par A. de Saint-IIilaire {Plantes usuelles des Brasiliens, n. 37), sous le nom de Z. hyemale. Son écorce ai'omatique et amère s'emploie lopiquement en poudre, dans le traitement des otites et des ophtbalmies. Le Tembetaru du même pays, que Martius a nommé Z. Langsdorfii, a les mêmes propriétés. Aux Antilles, le Z. tematum Sw. (F/, ind. occ, 1, 570) est réputé astringent, vulnéraire, antirbumatismal et antisyphilitique. On substitue parlois son écorce à celle des GcoÛVéos du même pays. Le Z. emarginatum Sw. {FI. ind. occ, I, 572) est un des Rois dits de Rose (ou de Rhodes) d'Amérique {Lignum Rorunis. Rhodium jamaicence Oif.). Sa couleur est blanche; son odeur est agréable. Le Z. senegalense DC. {Prodr., n. 14) passe aussi pour aromaticpic, stimulant, sudorifique. Presque tous ces Claveliers contiennent de la Xanlhopicrite, matière colorante, jaune, amère, qui fait qu'on les emploie dans la teinture. Les Z. carolinianum, fraxineuni, Rhetsa sont particulièrement dans ce cas. H. Bn.

■ L., Gen., n. IIOO. — J., Gcn., 374. — DC, Prodr., I, 725. — Ad. de Juss., in Mdm. du Miis., XII, 505, t. 25, lig. 58. — Spach, Suit, à Buffon, Bot., II, 505. — A. Ghay, Gen. illiislr., t. 150. — Bentii. et IIook., Gcn. plant., I, 297, 001. — Scuvizl., Iconogr., XI. t. 250. — Endi,., Gcn. lAanl., n. 5972 {Zanlhox>/lon). — Lamk, Dict. cncifcL, H, 020; llluslr., t. 84 tFagara). — Tuiip., iii Vicl. des se. nal., Atlas, t. 127 [Fat/ara). — Endl., Enchirid. liai., 547. Mér. et Del., Dicl. Mat. mal., Vf, 979. — Guiu., Drog. sunpl., éd. 0, III, 557.— LiNDi.., FI. med., 216. — Bentlev, in Pharm. Journ., IV, 494. — Uosentii. , Siju. plant, diapk , 875. — II. Bâillon, hist. des plantes, IV, 389, 437, 408, lig^. 435-458.

CLAVARIES {Clava, bâton, massue), famille de champignons de l'cmbrauchement des SARCODES, de la classe des b.»sioj:s, de l'ordre des Ectobasides, à hasgmène lisse {vog. art. Ghampigno.ns, p. 200), c'est-à-dire dont l'hyménium lisse (non figuré) sans rides, sans papilles, extérieurement exposé dès le principe, porte des basides le plus souvent tétrasporés et repose sur un réceptacle contexte en un corps ou charnu, ou cartilagineux, ou corné. Cependant ces caractères conviennent également aux Théléphorûs (ÔïjIô, mamelon) et aux ClavARiÉs; mais, tandis que le réceptacle est toujours coriace chez les premiers, il ne l'est jamais chez les Clavariés, où on le trouve : charnu, dans le genre central Clavaire, et plus rarement corné ou cartilagineux chez les petits genres voisins, Calocera, Typhola. En outre, chez les Tiiéléphorés, le basymène (liyméjiium basidé), ù basides le plus souvent mouosporées, est installé sur une face, ordinairement plus ou moins inférieure, d'un réceptacle plus ou moins aplati, mendjraneux ; chez les Clavariés, le basymène, à basides le plus souvent tétrasporécs, entoure de tous les côtés, au moins vers son sommet, le réceptacle plutôt subcylindrique simple ou rameux. Enfin, chez les Tiiéléphorés, le rccep-

CLAVÀRIÉS. C63

tacle est souvent répandu et incrustant les corps voisins qui le supportent,

<;e qui ne se rencontre jamais chez les Clavariés, qui sont plutôt radicants.

Les Clavariés sont des cliampignons surtout automnaux ou de la iin des éléi

pluvieux.

La famille des Clavariés, ainsi constituée, a pour voisine les Théléphorés et les TrémcUinés. Cependant si, d'un côté, par la structure du tissu et la forme du réceptacle, par la position différente de l'iiyménium, nous l'avons suïïisammenl distinguée des Théléphorés, de l'autre, la nature gélatineuse de l'Iiyménium caractérise nettement les Trémellinés ; il ne pourrait y avoir d'hésitation que pour le genre Calocera qui, clavarié par la forme du réceplaclc, se raj^prochc pourtant des Trémellinés par la nature de son hyménium : mais nous allons en dire ci-après les traits distiuctifs.

Dlagnose. Cependant, par une vue superficielle , quelques Théléphorés à réceptacle dressé, tels que Tu. palmat.v F., Tu. anthocepkau BuI., Th. coual- LOÏDEs Bull., Th. carvophyllea, Th. cristata Bull., pourraient être pris pour des Clavaires. Mais Thyménium ne tapisse que l'une des faces des rameaux aplatis; ■ces rameaux sont d'un tissu coriace ; enfm à leur base, ces Théléphorés s'étalent souvent sur leurs supports, les tapissent et les incrustent de leurs expansions, comme chez Th. ciustata, ce qui ne se voit jamais chez les Clavaires; en outre, l'hyméuium de Th. cristata est porteur de basides allongées et mouosporées (sorte de clinide spiculée), tandis que la plupart des Clavariés sont à basides polysporées, ordinairementtetrasporees.il y aurait aussi à distinguer les Clavariés des Trémellinés, si, avec Bonorden et Kickx, nous rangions le genre Calocera dans cette dernière famille, dont la rapprochent beaucoup, en effet, ses basides allongées, clinoïdes, monosporées, immergées dans une couche gélatineuse; mais, ayant égard à sa forme caulescente ou rameuse, c'est-à-dire à son port qui se rapproche des Clavaires, nous le laissons avec Fries, Cooke et Quélet, dans la famille des Clavariés. Enfm, nous rappellerons qu'avant l'usage du microscope, on avait placé, avec les Clavariés, des champignons ascidés et périthéciés, c'est-à-dire dont les spores, au lieu d'être, dès le principe, nues et extérieurement attachées sur le sommet des spicules couronnant les basides, sont encloses dans des asces ou au moins dans des pseudo-périthèces . Mais aujourd'hui le microscope, en décelant ces asces, ces périlhèques remplies de spores, préserve de toute confusion, — que les spores soient extérieures comme dans certaines Mitrula, Léotia, ou qu'elles soient encloses elles-mêmes dans des péritlièques plus ou moins immergées dans le tissu du réceptacle claviforme, comme dans Geoclossum et dans certaines

SpHÉIUES (TORRUBIA MIUTARIS, T. OPHIOGLOSSOÏDES, XyLARIA POLYMORt'HA, X. digi-

tata, X. hypoxylon, etc.). Dans ce dernier cas, la présence des péritlièques, facile à constater, par une coupe, même à l'œil nu, avertira encore plus promptement de l'en eur. En outre, il y a certains Isariés {voy. Gvmnostromés), Isaria, Cinthikia, Stercla, Ceratium, Pachnocyre, qui, à première vue, par suite de leur ligure plus ou moins claviforme, pourraient être pris pour des Clavariés minuscules et notamment pour des Pistillaires toujours exigus; mais leur tissu qui est ilocoimeux, au lieu d'être charnu ou cartilagineux, et l'absence de vraies basides bisporées, remplacées par des spores clinidées, ou tombées et pulvérulentes, ne itarderont pas à remettre sur la voie.

Traits caractéristiques des genres et des espèces. La famille des Clavariés, ainsi déterminée, comprend quatre ou cinq genres. Le plus nombreux et le plus important pour nous est le genre Clavaria, car il est presque le seul qui, avec

664 CLAVARIES.

les Si'ARAssis peu nombreux et rares, puisse nous fournir des aliments. Il se distingue nettement des autres, le plus souvent par sa taille, toujours par son tissu charnu et par le manque de stipe distinct. Les autres genres tirent leurs caractères de la forme respective de leur stipe et de leur réceptacle, ainsi que de leur consistance. La coloration a été consultée trop exclusivement au préjudice de la forme pour la distinction des espèces; c'est pourquoi, afin de rendre désormais la description des formes plus facile , notamment dans la section des Clavaires rameux, je propose de diviser le système des ramifications en cinq groupes ou étages : le tronc sortant du substratum nourricier et se séparant en un petit nombre de branches et celles-ci en rameaux une ou plusieurs fois divisés, et deviennent ramuscules pour celles de leurs sous-divisions décidément plus grêles. ou présentant quelques autres traits distinclifs'.

Je réserve le nom de ramiile (rameau avorté) exclusivement au dernier système de division. Ce sont ces ramules terminaux courts ou longuets, grêles ou trapus, divariqués, ou parallèles, ou rapprochés, ou contigus, qui sont revêtus de l'hyménium et souvent différenciés par une coloration ou seulement par une nuance spéciale. En outre, la terminaison de ces ramules offre des formes trèscaractéristiques des espèces ; ils sont aigus ou obtus, crénelés ou en mamelons, ou en crête, ou en croissant, ou même pénicillés.

La longueur, la forme, la solidité, le volume, l'état plein ou creux ou fistuleux (canal arrondi, régulier et continu), la dn^ection de chaque division lisse ou ridée, ou sillonnée, ou cannelée, sont autant de caractères spécifiques. Les formes axillaires des bi- ou tri- ou plurifurcations, le mode des divisions des rameaux, selon qu'elles sont successives par bifurcations, seront dites e'^a/essiles deux rameaux faisant fourche sont de même diamètre et également divariqués et ramifiés, ou inégales, si c'est un mince rameau qui se détache de la branche principale conservant sa direction. Ces bifurcations peuvent encore être rapprochées ou espacées (nombreuses ou rares) ; ces divisions peuvent être simultanées, c'est-à-dire partir toutes d'un même point par tri-, quadri-, plurifurcalion, c'est ce que Fries appelle fastigiées.

Enfin, il y aura lieu de noter si ces ramifications sont très-divariquées (espacées et aérées) ou rappi'ochées, resserrées et même contiguës; et aussi la forme générale de l'ensemble de ces rameaux, qui peut être convexe, convexe-plane^ convexe-acuminée, ou acuminée, ou plane, ou nivelée comme chez Cl. fastigiata. Tous ces caractères déterminent le port, et à cause de cela, ils nous paraissent devoir être regardés comme les meilleures caractéristiques des espèces : on les a beaucoup trop négligés.

I. Spj%nAssis Fr. (o-;rapao-iTw, ce qui est déchiré, tiraillé, convulsé), champi' gnons charnus, très-rameux, à rameaux aplatis foliacés, crispés en tout sens; lames fertiles des deux côtés et tétrasporées.

1. S. CRISPA Fr., très-rameux, blanchâtre, fragile, rameaux enchevêtrés, inextricables^ dentés en scie, recourbes au sommet ; le plus souvent sessile ou brièvement stipilée; jusqu'à 3 et 5 décimètres de hauteur et de diamètre. Dans les bois [aussi sous les pins) ; excellent aliment, mais très-rare.

' Le tronc peut manquer ou être remplacé par la connexion des branches, ou êtrff réduit à une mince tumeur mycéliale, comme il arrive dans la section D des clavaires fascicules; de même les branches peuvent manquer, et des rameaux, nombreux et déjà grêles, p. rtir directement du tronc. Il faut avouer cependant qu'une végétation pauvre ou luxurianie modifie singulièrement le nombre et la force de ces ramifications.

CLAVARiffS. 665

2. S. LAMixosA Fr., très-rameux, en bouquet, jaiiDe paille, rameaux serrés, dressés ou concrcsscni-radiés, ayant 10 à 20 ceatimèlres de hauteur. Dans les bois; également rare et excellente.

11. cl/waria ou Clavaires, champignons charnus à réceptacles allongés plus ou moins arrondis, simples ou rameux, sans stipe distinct et dont les^ sommets sont recouverts, de tous les côtés, d'un hytnénium sec, aride, siège des hasides tétrasporées. Ce genre se divise en trois groupes, selon que (a) le re'ceptacle est un tronc rameux ; ou bien (b) à tiges simples, mais cespiteuses ou fasciculées, soit connées au pied ; ou enfin (c) à tige simple, le plus souvent isolée ou à peine annexée.

A. Clavaires rameuses- Elles sont divisées par Fries en deux grands groupes, suivant que les spores, vues en masse, sont blanches ou ocracées.

oc. Cl. rameuses leucospores à spores blanches ou pâles; réceptacle le plus souvent à chair plus ferme (fragile), et constituant un bon aliment.

* Réceptacle de couleur vive : jaune rouge, rouge ou violet.

i Cl. flava Scliœff. et Fr., fragile, tronc épais, charnu, blanchâtre, très-rameux; rameaux arrondis, lisses, les ramules en faisceaux souvent conniveiits eu bas (et selon Fries tastigiésM; terminaisons obtuses, flaves ou même lutéolées d'après Secretan. Spores pâles ou jauuàtres-Llanchàlres.

Celte belle et grande espèce qui atteint 8 à 10 centimètres, est bien mal nommée, car ses rameaux sont plutôt lutéolés (presque jaune d'œuf) ; aussi a-t-elle été confondue par la plupart des auteurs avec Cl. aurea {voy. n° 13), . mais bien plus fragile; elle s'en dislingue encore par ses ramules plus grêles, souvent en touffe (fasligiés), ses spores plus pâles (blanc jaunâtre); enfin elle est beaucoup plus rare, dans les bois épais, soit feuilles, soit asciculés (conifères).

2. C. BOTRYTis P., fragile, tronc très-épais, tuberculeux, irrégulier, très-rameux, les rameaux turgides, inégaux, un peu rugueux, pâles, mais ramules rouges incarnai au sommet. Couleur générale blanchâtre ou jaunâtre, haut. 4 à 6 cent., largeur 6 à 7. Dans les bois feuilles, sur-, tout de hêlre.

3. C. AMETHYSTiNA BuU. fragile, branches partant le plus souvent directement de la racine, rarement réunies comme en un petit tronc, mais ordinairement très-rameuses, violacées ou roséo-violacées, rameaux arrondis, lisses, ramules courts, plutôt divergents, obtus; sur la terre, dans les lieux ou bois moussus; édule.

4. C. FASTiGiATA Bull., se séparant ordinairement dès la base en branches rameuses, jaune franc ou rabattu, un peu visqueuses à l'élat fi ais (Kickx), à tissu tenace, très-rameuse, rameaux connivents en bas divergents, mais dont les divisions inégales, divariquées et nivelées en haut, se recourbent en séchant.

5. C. MuscoïDEs L., tissu assez tenace, rameaux jaMwe d'or, bi- ou trifurqués, se réunissant, en un stipe assez grêle; ramules en croissant aigu.

** Espèces blanches ou grises ; terrestres.

6. C. coBALLoÏDEs L., hlanc enfin raballu, tuberculeux (Quélet), creux intérieurement, assez fragile, à tronc un peu épais, à plusieurs reprises irrégulièrement et très-ramifié, ramules inégaux, serrés, dilatés en haut, terminaisons aiguës. Dans les bois humides; édule.

7. G. ciNEREA Bull , fragile, rempli en dedans, cendré, à tronc ordinairement assez épaiL, mais variable, court, très-rameux, rameaux et ramules épais, difformes, un peu rugueux et oblus [voy. C. grisea, n» 18) ; édule. Dans les forêts. Cejiendant nuisible si on en mange beaucoup, assure Cordier.

* Rameaux fastigiés? cette expression a malheureusement plusieurs sens presque indépendants ; elle indique quelquefois que tous les rameaux arrivent à la même hauteur, comme dans CLAVAniA fastigiata ou Cl. nivelée; et quelquefois, sans doute comme dans Cl. flava, que ; les divisions plurifurquées, au moins tcrnées, des rameaux se font à la même hauteur, par opposition à la division bifurquée dans Cl. aurea; enfin fasligiés indique quelquefois que les rameaux rapprochés du tronc s'élèvent verticalement et parallèlement à l'axe [populut fastigiata, peuplier pyramidal) : c'est donc une expression à rejeter

606 CLÂVARIÉS.

8. C. cRiSTATA Per?., tenace, rempli, blanchâtre, plus ou moins rabattu, troncs ou branches allongés, diversement contournés, se divisant irréf^ulièrement en brancliep, rameaux et ramules lisses, dont les extrémités se tnniélient, s'élargissent et se terminent en crcle irrégulièrement laciniées. Tiges souvent fuligineuses et velues. Dans les bois ombragés.

9. C. nuGosA DulL. tenace, simple ou à rameaux peu nombreux, difformes et rugueux, d'un blanc sale, s'éjmississant en haut, obtus.

10. C. KnoMBiioLzu Fr., ressemble à la précédente, mais est lisse et fragile, bien blanche comme elle peu rameuse, à rameaux subcomprimés, obtus. A terre dans les bois.

il. C. Klnzei Fr., extrêmement rameuse et ordinairement à base unique et asseï mince, tige blanche, plissée, fourchue, à rameaux grêles, nombreux, mais espacés et divariqués, «ompriniés dans les aisselles, acuminés. Jolie espèce; dans les bois humides; tardif.

12. C. suBTiLis P., tenace, grêle, cylindrique; base glabre, blanchâtre, peu rameuse lourche subfasligiée, subulée; rameaux réunis en petits faisceaux blancs, faiblement bistrés,

*** Blanchâtre ou sale ; sur le bois.

: Les clavaires épixyles rameuses à spores blanches ne sont pas signalées en France. .

p. Clavaires rameuses à spores ocracées ou cannelles.

Par leur aspect extérieur et souvent par la coloration, elles sont si semblables 41UX espèces précédentes que, sur les gravures, on les distingue à peine. Elles sont •cependant bien différentes par leurs spores ocracées, leur tissu plus spongieux, plus tenace et souvent amer, ce qui les fait rejeter comme aliment.

Espèces de couleur jaune ou presque cannelle, ou safranée.

13. C. AUREA Schœff., jaune nankin; à tronc épais, court, élastique, se divisant en branches solides, courtes, et celles-ci en rameaux plusieurs fois dichotomes, arrondis; ramules aussi dichutonies, à terminaison obtuse, un peu dentelée, jaune (concolore d'après Kickx, jaune clair, lutéolé, d'après Fries ; tranchant sur le jaune nankin du reste d'après Secretan?); assez fe'rande, 0 à 12 cent, d'épaisseur et de hauteur; assez commune dans certains bois de pins ou de sapins; ordinairement confondue avec C. flava; mais celle-ci, beaucoup plus rare, est plus fragile, et suivant Secretan jaune chamois ou même jaune d'œuf, sur im tronc blanchâtre, tandis que C. AuntA est jaune nankin ; enfin elle se distingue par ses rameaux bifurques et surtout par la couleur des spores jnunes. Édules [voij. n» 1).

14. C. FoitMosA P., à tronc épais, élastique, blanchâtre; branches allongées, très-rameuses, le plus souvent trichotomes, d'un rose orangé tendre; ramules géminés obtus, flavescents, jaune citron qui tranche sur le reste, très-rare. Danslesbois feuilles.

15. C. spiNULOsA p., tronc assez épais, court, pâle ; branches allongées, dressées, rapprochées, atténuées, couleur cannelle, un peu rabattue, sommet concolore. Dans les bois ; rare, même taille que les précédentes.

16. C. ABiETixA P., très-rameuse, ocracée; tronc blanchâtre tomenteux, assez épais; rameaux nombreux, ridés longitudinalement, raides par la sécheresse, saveur ainère. Assez fré-

' quent dans les bois de sapin; elle teint l'eau en jaune. 6 à 8 centimètres de hauteur. I 17. C. FLAcciDA Fr., ti'ès-rameuse , grêle, flasque ocracé; stipe mince, très-court,

glabre; rameaux pressés, lisses, inégaux, convergents, aigus; voisin rie C. abietisa, mais plus

^rêle.

Couleur blanchâtre, grise ou violacée; terrestre.

18. C. GRISEA P., ferme, tronc épais, blanchâtre; rameaux atténués, subrugueux; ramules inégaux, obtus ; fuligineux, cendrés. On la distinguera difticilement de Cl. ci.nerea, à spores ilanches, mais nettement par ses spores d'un brun roux.

**' Espèces truncicoles.

19. C. SraicTA P., très-rameuse, pâle, lutéolée subfuligineuse, brunissant par froissement ; à tronc assez épais ; rameaux courts bientôt divisés en ramules lisses apprîmes, serrés ei aigus. Couleur des spores se rapprochant de la cannelle, mycélium librilleux. Sur les \ieui troncs de hêtres, de peupliers, etc.. rare.

2D. C. ciiisi'ULA Fr., très-rameux, alutacé, puis ocracé, monté sur un tronc grêle, villeux et radicant; rameaux llexueux, mullitides, à ramules concolores, divariqués. A la base des troncs; taille de 2à 4 cent.

21. C. BïssisEDA, petite espèce peu rameuse; d'abord villeuse, pâle, ensuite g^labre et fuli-

CLAVARIÉS. 667

gincuse; s'ôlevant du centre de filaments byssoïdes. Sur l'écorce de chêne, de sauie, d<: liêtre, etc.

B. Clavaires à tiges le plus souvent gimples ou presque simples (par une végétation luxuriante bi- ou trifurqués, mais avec terminaisons arrondies en massue), mais FASCICULES (plus ou moins connés) au pied ou cespiteux. Pries appelle ce . groupe Sycoryne.

1 * Rouges ou roses.

22. C. purpuha, tifïes simples, connées par le pied, allongées, creuses, puis comprimées; , îjaut. 8 à 10 cent., diam. 3 à 4 mm. ; très-rare.

' . 23. C. nosEA, sublasciculée, fragile; tiges remplies, roses, enfin jaunissantes en haut, atténuées et blanchissant en bas. Entre les mousses.

* ** Tiges jaunissantes ou blanches.

24. C. FusiFoiiMis Sow., tiges fUsiformes, simples, assez fermes, lisses, connées en bas, bientôt creusés, d'un jaune éclatant, atténuées à la base concolore, quelquefois devenant rousse au sommet. 11. G à 8 cent. Dans les gramens et bruyères.

25. C. laxQVAus Fi. D., liges agrégées subf'asciculées versiformes, fragiles, remplies, 1 simples ou fourchues, contiguës et concolores en bas, jaune pâle, var. auhamiaca.

20. C. Ar.Gii.LACEA F., fragile, fasciculée, 5à 4 cent, h., sur 5-4 mm. d., jaune d'argile, pâle; t tige simple de forme variée, un peu comprimée; siipe jaune, luisant à l'élat frais. Dans les

jaois cl les bruyères; lardif.

27. C. v!;;oiicui.Aiii Scop., cespiteux, fragile, bien blanc; tige remplie, simple, cylindrique,

souvent courbée ou subfusiforme. En touffes comme des paqueis de chandelle dans les

.gazons ombragés. I 28. C. FiiAP.iLis Ilolm., fascicule, très-fragile, blanc atténué en bas; tiges creuses, obtuses 1 -diverses ; var. a, tige épaisse, turgide; var. b, plus grêle, atténuée; var. c, tige ténue. ; En troupeau, ordinairement blanche, mais quelquefois lutéolée ; hauteur 4 à 7 cent,, épaiss.

Sa 7 mm. Sur terre dans les bruyères, les mousses des prés, etc.; commune,

*** Espèces fuligineuses noirâtres.

' 29. C. FUMOSA P., fascicule, listuleux; fragile, fuligineux; tige lisse, resserré, sub-com- ^rimô, atténué aux deux extrémités; ne diffère de C. fbagius que par la coloration. Dans Jes gramens.

C. Clavaires à tiges simples et distinctes à la base ou seulement agrégées-' ^dnexees. Pries les appelle Holocoryne.

* Couleur changeante, teintée et plus ou moins rabattue (obscure).

50. C. pisTiLLAïus, tiges simples quelquefois géminées-adnexées, élevées, 10 à 15 centim. •diam. 2 à 5, gonflées, en massue, obovées; à l'extrémité presque pyriiorme, obtuse, puis ridé-lissurée; charnue, bourrée, jaunâtre, bientôt rabattue, de roussâtre sale ou de fuligiineux, de sulfurin. Chair blanchâtre filandreuse, fade ou un peu amèr.e, et par suiie comôs- .tible grossier. Dans les bois; commune.

31. C. LiGULA F., semblable à la précédente, moins élevée, mais plus élancée, 7 mm. "d'épaisseur; en troupe, spongio-charnuc ; sommet obtus, base villeuse; jeune lutéolée, puis tpâle roussàtre. Dans les forêts de sapins.

- 52. C. FisTULosA, grêle, très-longue, rigide, fistuleiise, cylindrique, un peuatlénuée et obtuse •au sommet; jaune-flave, puis roussàtre ; au pied villeux avec courtes ra iicellcs, racine droite (Quélet). Sur les rameaux et brindelles, enfoui dans l'humus dos foréls humides.

52. 'var. arde.nma, creuse à sommet otjlus et excavé. rouge brun, ferrugineux.

55. C. JUNCÈA F., tiges fiasques, filiformes, élevées 6 5 8 centim., la massete à peine ■distincte, aiguë au sommet qui se recourbe en séchant; 1 à 2 mm., fistuleux, jaune^roux d'intensité variable, un peu pubescent, puis glabre (Bull, et Kickx , à base fibreuse ranificinte (F.); mycélium byssoïde, orbiculaire, blanc de neige (Kiclix). Dans les automnes pluvieux sur les feuilles tombées des hêtres ; tardif.

On confond souvent cette espèce avec une Typhula ; mais la racine rampante 4i'a jamais une base sclérolioide (tuberculeuse), et le stipe n'est'pas distinct. ' 34, C. PALUBicoLA Lib., petite espèce de 5 à 8 millimètres de hauteur, massue courte.

668 CLAVARIÉS.

obtuse, légèrement comprimée, un peu rugueuse, luléolée, puis orangée étant sèche; rare Lieux liumides dans les Ardennes et en Flandre.

** Couleur fixe te plus souvent blanche.

55. C. cANALicuLATA Fr. (voij. Quélet, PI. 21, f. 1). Fistuleuse, solitaire, tenace, très-glabre blanche, enfin comprimée et canaliculée, soit longiiuJinalenient cannelée ou rayée; sans racine. Tardive; dans les bois ombragés et herbages.

otj. C. FALCATA P., massuB pleine, épaissie, falciforme au sommet, glabre, blanche; stipe pellucide. Solitaire, dans les forêts humides.

37. C. «NciALis Grev., massette pleine, lenace, raide, obtuse, atténuée à la base, glabre et blanche (ou jaune tendre). En automne, sur les grandes herbes mortes.

Nous omettons ici plusieurs espèces de peu d'intérêt et non encore signalées en France.

III. Caloceiia Fr. (za),ôç, beau, zepaç, corne). Champignons à réceptack caulescent, vertical, cylindrique, simple ou rameux, gélatino cartilagineux, corné étant sec ; à hyménium de tous les côtés plus ou moins visqueux, portant des basides bifurquées ou bisporées; spores oblongues, courbées. Lignicoles.

Ce genre est intermédiaire entre les TRÉMELi.irsÉs et les Clavariés; Bonordeii le place avec les Trémclles, près des Dacrymyces, à cause de ses basides bifurquées ; mais leur réceptacle caulescent est médulleux, il n'est ni aussi gélatineux, ni aussi gonflé d'humidité que celui des ïrémelles.

a Espèces plus ou moins rameuses.

\. Cal. viscosa F., en touffe à tiges adnexées ou libres, longuement radicantes, tenaces, lisses, jaunes d'or, brillantes étant fraîclics, linéaires, dichotomes; ramule bifurqué en croissant; haut-. 1 à 3 cent, fréquent sous les pins et sapins Spores blanches, deux formes; l'une lignicole, pousse sur les bois pourris de pins; l'autre [flammula de Secretan), sur la terre ombragée des mêmes aibres.

2. C. PALMATA Schum., tige solitaire ou géminée, adnée, rameuse, tenace, comprimée, non radicante, jaune orangé, comprimée, dilatée et divisée en haut; ramules courts, arrondis, divariqués, obtus. Sur le vieux bois de chêne.

/3 Cespiteux.

3. C. coBXEA Fr., tige courte (environ 10 mm.], radicante, lisse, visqueuse, jaune orangé^ aiguë et même subulée, connée à la base.

y Siinple, séparée.

4. C. sTRicTA Fr., tige solitaire, linéaire, pied érodé, jaune, lutéolé. Sur tronc ou feuilles de pin; rare.

5. C. GLossoïDEs, tige subgélatineuse, flave; massue gonflée, obtuse; stipe arrondi. Sur tronc de chêne ; rare.

IV. TvpHULA P. (diminutif de Typha, plante aquatique). S- petites clavariés très-déliés, stipe filiforme ou hétérogène, distinct de la massette linéairt et sortant d'un sclérote hiverné; hyménium céracé; baside à longue spicule bi- ou tétrasporée. Champignons épiphytes.

Genre naturel, mais limité plutôt par son port que par des caractères définis; de là, difficulté de le séparer régulièrement des clavaires imparfaites. A. Typlndes nées d'un sclérote hiverné (qui a passé l'hiver). Ce sont les Phacorhizés de Fries (yazjj, lentille, piÇ«, racine).

1. T. scLEROTioÏDEs, simple, charnu, linéaire subulé (15 à 16 mm. de long, et 1/2 de diam.), aigu, glabre, blanchâtre ; à base atténuée, fichée dans un sclérote globuleux (4 mm. de diam.), sans autre mycélium distinct; massue peu distincte. Dans les Vosges, sur le bitron des Alpes, la cacalie pétasite.

2. T. EiiïTHROpus, s'élevant a 5-8 mm., simple; massette cylindrique, un peu elliptique; 5 à 4 mm. de long, glabre blanchâtre étant h'aiche, jaunâtre en séchant; stipe allongé,

CLAVARIÉS. 669

filiforme, rouge noirâtre, inséré sur un sclérote déprimé, lenticulaire, noirâtre, etc. Dans les bois, sur les brindelles, les pétioles et feuilles tombés.

5. T. pHAcoRRiiizA Fr., filiforme, grêle, simple, long de 3 à 5 cent.; massue distincte, cylindrique, jaune pâle; stipe flexiieux, jaune brunâtre ou roussâtre, inséré sur un sclérote comprimé ou obovale et dressé ou opprimé et scutelliforme, quelquefois villcux, d'abord blanchâtre, puis jaunâtre plus ou moins rabattu; basides tétrasporées , spores ovales allon"^ées, très-obtuses au sommet, atténuées à la base, etc. Sur les l'euilles pourrissantes

des bois.

4. T. vARUBius Ress., simple ou peu rameux; massette cylindrique, un peu obtuse, blanche, puis blonde et jaune pâle; stipe plus ^à\e,pubescent, inséré sur un sclérote globuleux, jaunâlre, blanchâtre rabaitu. Sur les tiges d'asperge, de chou, etc.

5. T. GYBANS, simple, tout blanc; massette cylindrique, courte, 2 mm., glabre; stipe ordinairement pellucide, pubesceiit (3 à 4 mm.), ordinairement inséré sur un sctérotium obové, dressé, comprimé, blanchâtre, puis jaune brunissant. Sur les feuilles tombées et humides du peuplier et de l'aulne.

B. Typhiiles dont le sclérote hasique manque ou reste caché. Ce sont les Leptorrhizés de Fries {hmà;, grêle).

6. T. PFRONATA P , simple, blanchâtre; massette courte, épaisse; stipe (2 centim.), assez ferme et pubescent, né d'un mycélium villeux. Sur les cônes de pin enfouis.

7. T. GBEviLLM Ed. et Fr., blanc ; stipe capillaire pileux; massette épaisse, obtuse. Sur feuilles mortes de noyer, etc.

8. T. TODu Fr., simple, glabre; massette cylindrique linéaire (F.), ovoïde (Quélet), jaunâtre claire, slipc capillaire, blanchâtre sur les tiges pourrissantes de titeris aq.

9. T. FiLiFORMis Fr., massette épaissie, glabre, blanchâtre; stipe simple ou rameux vers le haut, lilitorme courbé, gris ou bai (C). Sur les feuilles mortes.

V. pisTittAniA Fr. (qui ressemble à uii pistil). Petits champignons atteignant rarement 8 à 10 millim., le plus souvent 2 à h ; de texture celluleuse (non fibreuse), pistili forme ; massette turgide, d'abord molle, puis céracée, enfin indurée, sessile ou bien atténuée au bas en un stipe court et continu ; baside allongée, grêle, portant deux spicides surmontés chacune d'une spore.

Ce genre est bien distinct dans ses espèces tj'piqlies; comme l'hyménium se montre d'abord recouvrant un petit tubercule sclérotoide, il n'est pas facile de pasii" dire si un sclérote liivernant existe.

Champignons épiphytes.

i. P. scLERoiJoïDEs Fr. , forme massette oblongue, obtuse, d'un roux brun ; atténué en stipe, 5^1111 le tout de 5 à 7 millimètres de haut, porté sur un tubercule lenticulaire, noirâtre et distinct, entouré d'un mycélium rayonnant, blanc. Sur les tiges mortes de gentiane jaune. .jjljp 2. P. mii:axs Fr., très-petits cJiampignons, de 2 à 5 millimètres de haut; stipe court, blanchâtre, atténué, s'évasant en une massette obovée, obtuse, d'un l'ose vif et brillant mais grenu. Spores blanches. Au printemps, sur feuilles et tiges mortes. tij 5. P. iNCARNATA Desm., sur les (éuilles sèches de Scirpus lacustris.

.: 4. P. cuLMiGEXA Fr., massette hyaline, stipe très-court. P. "*' 5. P. QuisQuiLiARisFr., massette blanchâtre. Sur Pteris aquilina.

j/ff C. P. ovATA Fr., massette obovée, ventrue, blanche, sur slipe pellucide. Sur les feuilles d'orme, de ronce, etc.

On voit par cette énumération que, dans la famille des Clavariés, il n'y a que les espèces du genre Clavaire qui fournissent des aliments : les uns excellents, C. FLAVA, C. BOTRYTis, G. AMETHYSTi.NA, Ics autres de qualité moyenne, C. coral- LOÏDiLs, C. AUREA, C. ciNEREA, G. FASTIG1ATA, C. RUGOSA, ctc. ; Ics autres médiocies ou mauvais, comme C. tistillaris, C. ligcla, etc. Mais aucune clavaire n'est vénéneuse.

Par leur abondance dans quelques localités, eu Allemagne, en Russie, etc., les clavaires conslitueiit une précieuse ressource alimentaire, car non-seulement on les mange à l'état frais, mais on en fait des réserves pour l'biver, en les passant

670 CLAVICULE (anatomie).

d'abord dans l'eau bouillante; puis, après les avoir bien essorés, on les conserve dans le vinaigre.

Au point de vue pbysiologique, on remarquera que les Clavariés constituent un groupe cbez lequel l'hyménium basidié est, dès le principe, exposé à toutes les intempéries au lieu d'être protégé comme dans les Agaricinés, les Polyporés. Il doit en résulter des conditions d'existence spéciale, car il est peu probable que l'hyménium, ainsi exposé, puisse braver longtemps le soleil et la pluie ; aussi la grande majorité des Clavariés croît-elle dans les lieux bien ombragés ; les plus petits seuls peuvent se rencontrer dans les gazons , qui , vu leur exiguïté, deviennent eux-mêmes protecteurs. Bertillon.

C'L/lVÉE (Eau MINÉRALE de), alhermale, ferrugineuse et sulfurée calciciue ou sodiqiie faible, carbonique moyenne. On a découvert en 1 856, une source à la Clavée, dans le département de la Vienne, dans l'arrondissement de Loudun, et au voisinage de la source de Bournand {voy. ce mot). Son eau, comme celle de cette dernière station, a une lîouleur laiteuse et une odeur sulfureuse trèsmanit'estcs. Sa température est de 12» centigrade ; M. Poirier a trouvé en 1857, dans 1,000 grammes de l'eau de la source de la Clavée, les principes suivants:

Sulfure de sodium . 0,0029 i

Chlorure de mugnésium 0,0156

— sodium 0,0-290

Sulfate de chaux 0,01i;0

— mapncsie 0,00o5

soudo 0,0101

Carbonate de protoxyde de fer 0,0060

— iliaux O.lôi'O

— magnésie 0,0118

Silice 0,0110

PI ■ ■ ( matière organique soluble . . . (1,00-iO

uiairinc | insoluble . . 0,0180

Perte 0,0005

Total des matières fixes 0,5490

Gaz acide carboniijue libre inJéterm.

M. Poirier pense que l'eau de la source de la Clavée contient son soufre combiné avec le sodium ; mais il n'ose l'affirmer. Car, dit-il, si l'on réfléchit que la chaux l'emporte sur la soude, et que la proportion du gaz acide carbonique est très-notable dans cette eau minérale, comparativement à ce qu'on est habitué de rencontrer dans les eaux franchement sulfurées sodiques, on est conduit à considérer l'eau de la Clavée comme sulfurée calcique, d'autant plus qu'elle: émerge d'un terrain de transition, et dans le même rayon ou à peu près que la source de Bournand dont l'eau est minéralisée par le sulfure de calcium.

L'eau minérale sulfureuse de la Clavée commence à être employée par les habitants de la contrée, qui l'utilisent en boisson contre les maladies de la peau' ou les catarrhes bronchiques. Ils l'ingèrent le matin à jeun, à la dose de trois à quatre verres et souvent davantage. A. R.

CLAVICEPS. M. Tulasne a donné ce nom à un -genre de Clianipi,i;iioiR auquel on doit rapporter aujourd'hui l'Ergot des Graminées et des Cy[iéracécs. voy. Ergot. J. de S.

CLAVICLLE. § I. Anatomie. La clavicule [jugulus, os jugulum, clavicula, furcula en latin; clavicle en anglais; schlusselbein en alleiniuul) est un' os long situé au-dessus de la première côlc, entre l'omoplate clic slcnuun.

CLAVICULE (anatomie)^ 671,

Sa longueur est d'environ 15 à 16 centimètres. On croyait, depuis Bichat, que la clavicule était plus longue chez la femme que chez l'homme. Mais les mesures prises par M. Sappey ont démontré que cette opinion n'est pas exacte. Non-seulement la clavicule de l'homme dépasse en longueur celle de la femme, mais; encore son volume, sa résistance, sou poids, ses flexuosités sont plus considérable dans le sexe masculin. Ev. Home prétendait que les clavicules des Anglaises sont plus courtes que celles des Françaises. Cette assertion n'a pas été ver i liée.

Sa direction est transversale ou tout au plus légèrement inclinée de dedans eo, dehors, de bas eu haut, et d'avant eu arrière. L'inclinaison en haut s'observe surtout chez les hommes vigoureux qui, par suite d'un développement considérable des muscles trapèzes, ont les épaules fortement relevées. Les sujets débiles, les enfants, les femmes ont les clavicules presque horizontales.

Sa forme est celle d'une S italique. Comme cette lettre, elle décrit deux courbures, l'une à concavité postérieure comprend ses deux tiers interne; l'autre à concavité antérieure comprend sou tiers externe ; celle-ci est d'un rayon plus court que le rayon de la précédente. Dans toute l'étendue de sa grande courbure, la clavicule est épaisse et irrégulièrement arrondie ; elle s'amincit et s'aplatit de haut en bas au niveau de sa petite courbuie. Ce changement de forme à la jonction des deux courbures a paru expliquer la fréquence des fractures de l'os^ à l'union du tiers externe avec le tiers moyen.

Pour décrire la clavicule on lui considère un corps et deux extrémités , l'une interne, Vaxiire externe.

Le corps présente deux faces, une supérieure, une inférieure, et deux bordSy l'un antérieur, l'autre postérieur.

La face supérieure fait relief sous la peau. Elle est convexe d'avant en arrière dans ses deux tiers internes, plane et rugueuse dans son tiers externe. Près de l'extrémité interne, cette face présente un tubercule ou quelques inégalités destinées à l'insertion du faisceau claviculaire du sterno-mastoïdien. Les rugosités de son tiers externe servent aussi aux insertions musculaires du deltoïde et du trapèze.

La face inférieure présente près de l'extrémité externe une surface plane, ■quadrilatère, qui est traversée de dehors en dedans et d'avant en arrière par une ligne rugueuse qui vient aboutir à un tubercule, situé près du bord postérieur Cette ligne et ce tubercule donnent insertion aux ligaments coraco-claviculaircs. — A sa partie moyenne la face inférieure est creusée d'une gouttière, dans laquelle s'insère le muscle sous-clavier. — En dedans de cette gouttière la face intérieure s'amincit et se tei'mine par des empreintes rugueuses auxquelles s'attache le ligament costo-claviculaire.

Le bord antérieur est épais et convexe dans ses deux tiers internes qui donnent attache au muscle grand pectoral, mince et concave dans son tiersexterne, auquel le muscle deltoïde prend insertion.

Le bo}-d postérieur est lisse et concave dans ses deux tiers internes, inégal et convexe dans son tiers externe qui donne attache au muscle trapèze. Le trou nourricier de l'os se trouve situé aussi souvent sur ce bord que sur la face inférieure.

L'extrémité interne, qui porte aussi le nom A' extrémité sternale ou de tête, est la partie la plus épaisse et la plus résistante de l'os. Elle se termine par une 1 surface articulaire, de forme ovalaire ou irrégulièrement triangulaire, qui est

672 CLAVICULE (anatomie).

(lesUnée à s'unir à une face articulaire correspondante du sternum ; mais elle est beaucoup plus étendue que celle-ci, en sorte qu'elle la déborde en avant, en arrière et en haut. Cette surface est convexe de haut en bas et légèrement déprimée à son centre.

Uextrémilé externe ou acromiale, mince et aplatie de haut en bas, présente une facette plane et elliptique qui correspond à une facette semblable de l'acromion.

Rapports. La clavicule sépare le cou de la poitrine. Sa face supérieure est située sous la peau dont elle n'est séparée que par le muscle peaucier, enveloppé dans les deux feuillets du fascia sous-cutané, et par quelques filets des branches inférieures du plexus cervical.

Sa face inférieure est en rapport : en dedans, avec la première côte, qu'elle croise à, angle aigu, et dont elle est séparée par le muscle sous-clavier et par l'artère et la veine sous-clavières ; plus loin, avec le premier espace intercostalen dehors, avec l'apophyse coracoïde et l'articulation de l'épaule.

Les rapports de la moitié interne du bord postérieur de la clavicule sont si importants que les résections de celte portion de l'os sont rangées, avec juste raison, parmi les opérations les plus périlleuses de la chirurgie. Tout à fait en dedans, la clavicule n'est séparée du tronc brachio-céphalique veineux que par le bord externe des petits muscles sterno-hyoïdien et sterno-thyroïdien. Plus profondément, en arrière des troncs brachio-céphaliques veineux, elle répond à droite au tronc brachio-céphalique artériel, et à gauche à l'origine des artères carotide primitive et sous-clavière. Dans toute sa moitié interne, le bord postérieur de la clavicule est en rapport immédiat avec la veine sousclavière qui lui est attachée par l'intermédiaire d'un feuillet aponévrotique. Le muscle scalène antérieur croise ce bord perpendiculairement. L'artère sous-clavièie est située un peu plus profondément. En arrière et au-dessus de l'artère se trouve le plexus brachial. Ce n'est pas tout, la clavicule n'est qu'à une petite distance du cul-de-sac supérieur de la plèvre qui loge le sommet du poumon. En outre, son bord postérieur limite en avant le creux sus-claviculaire, dans lequel on trouve l'artère scapulaire supérieure, qui longe ce bord de dehors en dedans, et la veine jugulaire externe qui se jette dans la sous-clavière.

Structure. La clavicule est entourée par un périoste épais et résistant, surtout dans le jeune âge, particularité qui explique pourquoi les fractures de cet os existent souvent sans la déchirure de cette membrane et pourquoi on peut facilement la décoller dans les opérations de résection.

Ses extrémités sont essentiellement formées par un tissu spongieux. Son corps se compose d'un cylindre épais de tissu compacte circonscrivant un canal médullaire, étroit dans le tiers moyen, large vers le tiers interne et vers le tiers externe, cil il se confond avec le tissu spongieux.

Développement. La clavicule commence à s'ossifier vers le trentième jour de la vie intra-utérine, avant tous les autres os du squelette. Elle s'accroit d'abord avec une telle rapidité qu'elle les dépasse tous en longueur et en \olume. Ce n'est que vers le milieu du troisième mois de la vie fœtale que le fémur parvient à atteindre la même longueur. Elle se développe primitivement autour d'un seul point d'ossification. Plus tard, vers l'âge de vingt ans, un point cpiphysaire apparaît au centre de la facette steriialc. Au bout de douze ou quinze mois, d'après Sappey {Traité d'anal., t. I, p. ce point épiphysaire se soude au corps de l'os.

CLAVICULE (amatomie). 673

Articulations. La clavicule s'articule avec le sternum en dedans et avec l'omoplate en dehors. L'articulation avec l'omoplate se compose de deux articulations distinctes qui devront être décrites à part, ce sont les articulations acromio et caraco-claviculaire.

Articulation sterno-claviculaire. Elle appartient à la classe des articulations par emboîtement réciproque. Elle se compose de deux surfaces articulaires qui sont séparées par un fibro-cartilage inter-articulaire, de quatre ligaments et de deux synoviales.

La surface articulaire interne est formée en grande partie par le sternum et aussi par le bord supérieur du cartilage de la première côte. La facette sternale, concave de dedans en dehors, un peu convexe d'avant en arrière, est recouverte par un fibro-cartilage épais et lisse. La facette costale est continue avec la précédente ; elle est peu étendue, plane et de forme triangulaire.

La surface articulaire externe ou claviculaire se compose d'une grande facette qui correspond à la facette sternale et d'une petite facette qui correspond à la facette costale. La première, qui est légèrement déprimée à son centre, se réunit à la seconde par un angle droit plus ou moins arrondi. L'une et l'autre sont encroûtées d'une couche cartilagineuse, plus mince sur la facette inférieure que sur la supérieure.

Les deux surfaces articulaires, sternale et claviculaire, ne se correspondent pas : le grand diamètre de l'une est perpendiculaire au grand diamètre de l'autre, de telle sorte que la surface claviculaire déborde la surface sternale en avant et eu arrière. En outre, la surface sternale est concave et convexe dans deux sens opposés, tandis que la surface claviculaire est formée de deux facettes planes inclinées à angle droit. C'est le fibro-cartilage inter-articulaire qui, en se moulant sur l'une et l'autre surface, comble les vides résultant de leur différence de direction et de forme.

Ce fibro-cartilage est plus épais à sa partie supérieure qu'inférieurement. En haut et en arrière sa face externe adhère au bord de la facette claviculaire supérieure, dans une étendue verticale d'environ 5 millimètres. Sa face interne est libre et n'adhère pas au sternum. Ses bords antérieur, supérieur et postérieur, s'unissent intimement avec les ligaments périphériques. Son bord inférieur adhère à la base de la facette costale. 11 présente assez fréquemment des variétés^ individuelles. J. Cruveilhier dit qu'il est quelquefois percé d'un trou à son centre. M. Sappey l'a vu divisé en deux lames, dont l'une faisait hernie à travers le ligament antérieur. 11 n'est pas rare de le trouver incomplet, ou bien aminci, comme usé par des altérations chroniques qu'y développent les pressions violentes auxquelles cette articulation est soumise. >

Les moyens d'union sont formés par quatre ligaments, trois s'étendent de la clavicule au sternum, on les dislingue en antérieur, postérieur et supérieur; un seul réunit la clavicule à la première côte, c'est le ligament inférieur ou costo-claviculaire. En se juxtaposant par leurs bords, ces ligaments forment unet sorte de capsule qui embrasse les deux surfaces articulaires.

Le ligament antérieur s'étend obliquement de haut en bas et de dehors endedans, de la partie antérieure de la tête de la clavicule au rebord antérieur de la facette sternale. Son bord supérieur s'unit et se confond avec le bord antérieur du ligament supérieur. Son bord inférieur ne s'étend pas habituellement jusqu'au cartilage costal. Les faisceaux qui composent ce ligament laissent souvent entre eux des espaces qui sont remplis par du tissu adipeux et des vais-

pir.T. EKC. XYIL 43

«74 CLAVICULE (anatomie).

seaux. Le tendon :du stemo-mastoïdien elle muscle grand pectoral recouvrent sa lace antérieure.

c Le ligament postérieur est dirigé dans le même sens que le précédent, c'est. à-dirc de liant en bas et de dehors en dedans. Il s'insère : en haut, à la partie postérieure et supérieure de la tête de la clavicule ; en bas et en dedans, au rebord postérieur de la facette sternale. 11 est recouvert par les muscles sterno-hyoidien et sterno-thyroïdien.

Le ligament supérieur ou inter-claviculaire se fixe à la partie supérieure de l'extrémité interne des clavicules, en passant au-dessus de la fourchette du sternum. Selon les individus, il a une forme prismatique triangulaire, ou aplatie et rubannée. Son bord inférieur adhère à la fourchette du sternum, excepté sur la ligne médiane, oîi se trouve un espace ovalaire qui donne passage à des vaisseaux. Sa face antérieure et son bord supérieur répondent à la peau. Sa face postérieure recouvre les nuiscles sterno-hyoïdiens et sterno-thyroïdicns.

Le ligament inférieur ou costo-claviculaire, épais et résistant, s'étend obliquement, de haut en bas et de dehors en dedans, de la face inférieure de la clavicule au bord supérieur du cartilage de la première côte et un peu sur celle-ci. L'insertion à la clavicule se fait à des rugosités ou à une empreinte ovalaire que porte le bord inférieur de cet os. De ce point, le ligament descend en rayonnant pour se fixer sur la côte et sur son cartilage. Son bord interne répond à la synoviale externe de l'articulation ; sort bord externe, au tendon du sous-clavier. Sa face postérieure est en rapport avec l'origine de la veine sous-clavière. Sa face antérieure est recouverte par le muscle grand pectoral. ' Des deux synoviales qui appartiennent à cette articulation, celle qui est entre le sternum et le cartilage in ter-articulaire, est plus étroite que celle qui est placée entre la clavicule et ce même cartilage.

Mécanisme. Comme toutes les articulations par emboîtement réciproque, l'articulation sterno-claviculaire permet des mouvements dans tous les sens : en avant, en arrière, en haut, en bas et des mouvements de circumduction. Dans tous ces mouvements, la clavicule bascule autour d'un axe fictif qui est très-rapproché de son extrémité interne. Il en résulte que cette extrémité se déplace très-peu, tandis que l'extrémité externe subit un déplacement considérable.

Lorsque l'épaule se porte en avant, l'extrémité interne de la clavicule bascule d'avant eu arrière sur la facette sternale. Le ligament antérieur se relâche, le postérieur se tend.

Dans le mouvement de l'épaule en arrière, l'inverse a lieu : l'extrémité interne de la clavicule glisse en avant ; le ligament postérieur se relâche, l'antérieur se tend. Ces mouvements en avant et en arrière ne modifient pas d'une manière sensible l'état des ligaments inférieur et supérieur.

Lorsque l'épaule s'élève, l'extrémité sternale de la clavicule s'abaisse. Les ligaments antérieur et postérieur, ainsi que le ligament inter-claviculaire, se relâchent; le ligament costo-claviculaire se tend. Le cartilage inter-articulaire descend et se plisse légèrement dans sa partie inférieure.

Dans V abaissement de l'épaule, au contraire, l'extrémité sternale glisse en haut ; le ligament costo-claviculaire se relâche , les trois autres se tendent. Le cartilage iuter-arliculaire contribue aussi en se tendant cà limiter le glissement de la clavicule en haut.

• Lq mouvement de circuniductlon n'est que le. passage successif des niouve-

CLAVICULE (anatomie). 675

' tneiits précédents de l'un à l'autre. Il a plus d'étendue en avant et en haut qu'en ^arrière. Dans ce mouvement la clavicule décrit un cône dont le sommet est à . 4'articulation sterno-claviculaire.

^^ Arlicidation acromio-claviculaire. La clavicule et l'acromion se correspon- "^* .dent par une facette plane, elliptique, à grand diamètre dirigé d'avant en arrière. *** La facette claviculaire regarde en dehors, en avant et un peu en bas. La facette acromiale regarde en sens inverse. L'une et l'autre sont recouvertes par une cou- J -che de fibro-cartilage plus épaisse sur l'acromion que sur la clavicule. 'l Deux ligaments, distingués en supérieur et en inférieur, constituent les t moyens d'union de cette articulation. ^ Le ligament supérieur, très-épais, est composé de faisceaux parallèles qui ! * -s'étendent de la face supérieure de l'acromion à la face supérieure de l'extrémité ^ -externe de la clavicule. 11 se replie en avant et en arrière pour embrasser dans .ces deux sens la partie correspondante de l'articulation, en lui formant une sorte l'* de capsule orbiculaire.

"** Le ligament inférieur dont les fibres sont dirigées dans le même sens que ""* celles du supérieur, contraste avec celui-ci par son extrême minceur. Il n'est ^"^ formé que par quelques filaments laissant entre eux des espaces remplis par du "" tissu adipeux.

H" L'articulation, qui nous occupe, est quelquefois pourvue d'un fibro-cartilage ^ inter-articulaire. Mais ce fibro-cartilage manque souvent ou n'existe qu'à l'état fe rudimentaire. M. Sappey le considère comme un segment eu partie détaché du

fibro-cartilage de la facette acromiale.

lifis La synoviale est surtout distincte à la partie inférieure de l'articulation, où elle ^\ fait hernie à travers les espaces du ligament inférieur.

Articulation coraco-claviculaire. Cette articulation ne présente à considérer ïliii! îii surface articulaire, ni synoviale ; mais, en revanche, elle possède deux ligakï ments extrêmement solides qui relient à distance la clavicule à l'apophyse corawà coïde, et qui complètent les moyens d'union de cet os à l'omoplate. tii Le ligament coraco-claviculaire postérieur ou conoïde a une forme triangu- ]é laire. Son sommet s'insère à la base de l'apophyse coracoïde ; de là il se porte en iijilj rayonnant à une série de rugosités que présente le bord postérieur de la clavi-

•cule.

ji^( Le ligament coraco-claviculaire antérieur ou trapézoïde a une forme quadrilla latère et aplatie. Il s'insère en bas à la partie moyenne du bord interne de l'apophyse coracoïde ; en haut et en dehors à cette ligne rugueuse qui traverse oblijjjlif quement la face inférieure de l'extrémité externe de le clavicule. Par son bord <M postérieur, le ligament trapézoïde, n'est séparé du ligament conoïde que par un g très-mince intervalle ; quelquefois ces deux ligaments se touchent et semblent se

•confondre.

' Mécanisme. Quoique les ligaments acromio-claviculaires soient très-tendus, t Jiéanmoins ils permettent des mouvements de glissement et d'inclinaison assez L. prononcés entre l'omoplate et la clavicule. En outre, la clavicule peut exécuter sur l'omoplate, ou l'éciproquement l'omoplate sur la clavicule, des mouvements t de rotation assez étendus en avant et en arrière. Ce sont surtout les ligaments u acromio-claviculaires qui limitent les mouvements de glissement ou d'inclinaison. Quant aux mouvements de rotation, ce sont les ligaments coraco-claviculaii'es qui leur empêchent de dépasser une cei'taine étendue. ■Usages. La clavicule a essentiellement pour usage d"écarter l'épaule du

676 CLAVICULE (akatomie).

tronc et de la maintenir à une distance délerrainéc et constante par rapport au thorax. C'est un arc-boutant qui sert à fixer la cavité glénoïde presque directement en dehors, de manière à ce que le bras puisse exécuter ses mouvements librement en dehors et assez librement en arrière.

On a dit souvent, après Bichat, que la clavicule était destinée à souteuif l'épaule, et on expliquait par là la chute de l'épaule lorsque cet os est fracturé Mais en examinant les choses de plus près, on reconnaît sans peine que l'omoplate est soutenue par les muscles trapèze, rhomboïde, angulaire, etc., et que loin d'être soutenue par la clavicule, elle sert à celle-ci de point d'appui en dehors. Si donc l'épaule s'abaisse après la fracture de la clavicule, ce n'est pas parce que la clavicule ne la soutient plus, mais parce que n'ayant plus cette tige qui la maintenait en dehors, elle tend à se rapprocher de la perpendiculaire et à s'appliquer contre la poitrine.

La clavicule a encore pour usage d'augmenter l'étendue et la variété des mouvements de l'épaule. En effet, l'omoplate suspendue au long levier que représente la clavicule, a toute liberté pour se porter en bas, eu haut, en avant, en arrière et pour décrire des mouvements de circuraduction.

Anomalies. On rencontre quelquefois une des clavicules un peu plus longue que l'autre.

L'extrémité interne et l'extrémité externe sont plus volumineuses et plus saillantes du côté droit que du côté gauche, chez les individus que leur profession obligea exécuter avec le membre supérieur droit des mouvements énergiques et souvent répétés. Si l'individu est gaucher, cette prédominance devolumes'observe du côté gauche. H n'est pas sans intérêt de bien connaître ces saillies anormales et acquises quand on examine un blessé, afin de ne pas les prendre pour une fracture ou pour une luxation incomplète de l'extrémité acromiale ou do l'extrémité sternale de la clavicule.

Les anomalies congénitales de la clavicule sont excessivement rares, et s'accompagnent presque toujours d'une anomalie du membre supérieur correspondant. Chez les phocomèles, la clavicule manque ou n'existe qu'à l'état rudimentaire. Lediberder a disséqué un enfant nouveau-né, chez lequel la clavicule, .l'omoplate et tout le membi'e supérieur gauche n'existaient pas. Bennctt a trouvé une clavicule bifide à son extrémité externe ; l'une des branches s'articulait normalement; l'autre, plus large, dirigée en arrière, naissait en dehors du tubercule coracoïde et s'unissait par une articulation complète avec le bord supérieur de l'épine de l'omoplate. Cette articulation était distante d'un demipouce de l'articulation normale. Le ligament conoïde était normal, le trapézoïde très-élargi s'étendait plus loin qu'à l'ordinaire. M. Delens a présenté à la Société de Chirurgie, en 1873, une clavicule, trouvée sur un cadavre, dont l'extrémité interne était aussi bifide. Mais dans ce cas, l'anomalie, au lieu d'êtr& congénitale, paraissait dire à une ancienne fracture de l'extrémité sternale. La clavicule embrassait comme une fourche la facette articulaire sternale. La branche antérieure se continuait avec la clavicule qui paraissait luxée en avant; la branche postérieure, longue de quatre centimètres environ, faisait un angle avec le corps de l'os et se dirigeait obliquement en arrière.

BiDUOGKAPHiE. — Lediberder. Absence de la clavicule, de l'omoplate et du membre supérieur gauches, chez un enfant qui a vécu 16 jours In Bull, de la Soc. anatom., t. X, p. i, 1835. — PouLLETiER. DisposUlon anatomique de la clavicule, llièse inaugurale de PanSr 1837 ou 1858. — DEcuieNiÈaEs. Ûjs/;ost/ion anatomique de la clavicule. Thèse inaug., Pâï'S.

CLAVICULE (pathologie). 677

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g II. Pathologie. Fkactures. Par sa position superficielle, sa structure et ses usages, la clavicule est un des os les plus exposés aux fractures. ■ La statistique médicale des hôpitaux de Paris, publiée pendaut quatre années, de 4861 à 1864, donne un tottl de 7687 fractures, parmi lesquelles on compte 609 fractures de la clavicule. Leur degré de fréquence les place immédiatement après les fractures de la jambe, des côtes et du radius. En effet, d'après la même statistique, pour 100 fractures, il y en a 15,22 de la jambe, 15,15 des côtes, 9,87 du radius et 7,92 de la clavicule.

Causes prédisposantes. Si l'on analyse le degré de fréquence de cette fracture, on reconnaît que ce degré varie selon l'âge et le sexe.

615 fractures dans les hôpilaux d'enfants donnent . . . 66 fractures de la clavicule. 10,73 p. 100. '6802 fractures dans les hôpitaux où l'on reçoit les adultes

et quelques vieillards donnent 521 — — 7,65 —

270 fractures dans les hospices exclusivement consacrés

aux vieillards donnent 22 — — 8,15 —

^687 fractures dans tous les hôpitaux donnent 6U9 fractures de la clavicule. 7,92 p. 100.

Ainsi, pour un même nombre de fractures, celles delà clavicule existent beaucoup plus souvent chez les enfants que chez les adultes et les vieillards. Guersant avait déjà signalé ce fait, en constatant que, sur les 70 à 80 fractures qui se présentaient annuellemeut à l'hôpital des Enfants, il y en avait 8 ou 10 delà clavicule. Il faut en conclure que la clavicule des enfants aune fragilité particulière.

Mais s'il est constant que, dans l'enfance, la clavicule est très-prédisposée aux fractures, c'est, en réalité, à l'âge adulte que cette lésion s'observe le plus comjnunément. La raison en est qu'à cet âge les causes occasionnelles des fractures, en général, se multiplient beaucoup. Les fractures de la clavicule n'échappent •pas à cette augmentation, tout en devenant relativement moins fréquentes que les fractures de la jambe, des côtes et du radius.

Dans la vieillesse les fractures de la clavicule sont loin d'être rares.

Le sexe masculin est une cause prédisposante des plus efficaces. Sur nos 609 fractures, on en compte 513 chez les homn^e? et 96 chez les femmes. Ces chiffres se décomposent, selon les âges, de la manière suivante :

66 fractures chez les enfants se partagent en 46 chez les garçons 20 chez les filles.

521 — chez les adultes se partagent en 45,S hommes . ... 63 femmes.

22 — dans les hospices de vieillards se partagent en 9 — .... 13 —

Ainsi, les fractures de la clavicule sont environ deux fois plus fréquentes chez les garçons que chez les filles au-dessous de quinze ans, sept fois plus fréquentes

678 CLAVICULE (pathologie).

chez les hommes que chez les femmes pendant cette longue période de la viff qui s'étend de quinze ans à la vieillesse, et, chose remarquable, chez les vieij. lards, la proportion se renverse, les femmes subissent plus souvent cet accident que les hommes. Ces résultats concordent parfaitement avec ceux qui avaient été obtenus par Malgaigne.

La clavicule droite est plus prédisposée à la fracture que la gauche. Sur 60 fractures, M. Hurel en a trouvé 34 à droite et 26 à gauche.

Certains états diathésiques, tels que la syphilis, le cancer, l'ostéomalacie et le scorbut, altèrent quelquefois le tissu de la clavicule au point que cet os se casse sous l'influence de la moindre cause. On a pu croii'e, dans ces cas, que l'on avait affaire à des fractures spontanées.

Causes délerminantes. Elles se divisent en causes directes et en causes indirectes.

Les causes directes sont très-variables. Il serait superflu d'insister sur leur nature. Tantôt c'est un choc violent, un coup de bâton, un coup de pied de cheval, le choc d'une poutre, d'une barre de fer qui tombe, le recul d'un fusil trop chargé, tantôt c'est une chute dans laquelle la région claviculaire vient frapper contre un corps saillant et dur , tel qu'une pierre , une roue de voiture, le rebord d'un escalier, d'un meuble, etc. Quelquefois c'est la pi-ession lente et énergique d'un corps qui appuie sur la clavicule. Sanson rapporte qu'un homme de vingt-neuf ans se brisa lu clavicule en appuyant son épaule contre la lame d'une scie, afin de la dégager d'une pierre où elle était fixée par la gelée.

Toutes ces causes agissent d'une manière d'autant plus efficace que la force vulnérante est appliquée perpendiculairement à la direction de la clavicule. Soutenu par ses extrémités et sans appui à son milieu, cet os semble être dans une position défavorable pour résister ; mais comme sa partie la plus saillante et la plus accessible a la forme d'une arcade, elle résiste à la manière des voûtes. Aussi faut-il, pour déterminer sa fracture, une force plus intense que son volume ne pourrait le faire supposer.

Le fœtus n'est pas à l'abri des chocs qui peuvent produire une fracture de la clavicule. Devergie ahié rapporta à l'Académie l'observation d'une femme qui, étant grosse de six mois, se frappa violemment l'abdomen contre l'angle d'une table en tombant d'une chaise élevée. Au terme ordinaire de la grossesse, cette femme accoucha d'un enfant assez fort et qui présentait une tumeur volumineuse dans la région de la clavicule gauche. 11 mourut le huitième jour, et à l'examen du cadavre, on trouva une fracture de la clavicule dont les deux frag^ ments , qui avaient un peu chevauché l'un sur l'autre, étaient réunis par un ca solide et volumineux.

De toutes les fractures par cause indirecte, la plus ordinaire est celle quepro<i ^ duitune chute sur le côté, l'épaule portant contrôle sol. Comprimée entre le sol, qui lui sert de point d'appui par l'intermédiaire de l'omoplate, et le sternum, qui lui transmet le poids du corps augmenté par la vitesse de la chute, la clavicule tend à s'incurver au niveau de sa courbure principale, et si la flexibilité naturelle de son tissu est dépassée, elle se rompt vers le milieu de sa longueur.

On comprend sans peine qu'un coup ou qu'une pression violente sur le moignon de l'épaule puisse produire le même effet qu'une chute sur cette région. Une chute sur la main ou sur le coude, le membre supérieur étant fixé par les muscles plus ou moins exactement dans la direction de la clavicule, a pu que'' quefois devenir la cause de la Iracture qui nous occupe. Dans ce cas, l'avant-bra*

et le bras transmetlent la résistance du sol à la clavicule quï se briserait, comme précédemment, par le mécanisme de l'inflexion.

On peut rapprocher de ces fractures, à la suite d'une chute sur la main, celles qui sont produites par un choc agissant à l'cxtrémilé du membre supé'^ rieur. Ainsi une vieille femme eut la clavicule cassée en pousssant avec force la porte d'une armoire. Le même accident arriva à un aliéné de Bicètre qui, dans un accès de manie, frappait violemment avec un gros bâton contre une grille dq fer.

Parmi les causes des fractures indirectes, il en est une que presque tous les auteursclassiques ont passée sous silence, ceslY abaissement brusque de l'épaule. Pendant ce mouvement, la clavicule l'eprésente un levier du premier genre, la résistance étant à l'articulation sterno-claviculaire, le point d'appui sur la première côte et la puissance à l'extrémité acromiale. Qu'une violence extérieure vienne à abaisser brusquement l'épaule, l'extrémité externe de la clavicule suit ce mouvement, l'os appuie fortement sur la première côte, plie sur elle et se rompt. J'ai observé une fracture produite par ce mécanisme chez un carrier qui tenait un gros et long levier de fer sous une énorme pierre que l'on déchargeait d'une charrette. Par une fausse manœuvre, la pierre glissa brusquement sur le levier qui attira violemment en bas le bras droit de notre homme. A ce moment, il entendit un craquement et ressentit une douleur dans l'épaule. La clavicule droite était brisée vers la partie moyenne. Malgaigne a vu une fracture produite par la pression d'un fardeau qui glissa de l'épaule sur le bras, et qui entraînant en bas l'extrémité externe de la clavicule, la fit plier et rompre vers sa partie moyenne. Les observations analogues ne sont pas très-rares.

Les fractures de la clavicule reconnaissent encore pour cause une contraction musculaire. Les faits de ce genre se divisent en deux catégories : tantôt les muscles agissent sur une clavicule dont le tissu est altéré, tantôt ils exercent leur action sur un os sain.

Dans le premier cas, la contraction musculaire est bien accessoire dans la production de la fracture ; sa véritable cause, celle qu'il faut toujours rechercher eu clinique, est l'altération antérieure produite par la syphilis, la scrofule, le scorbut ou l'état sénile. Un jeune homme se brise la clavicule gauche en faisant un léger mouvement du bras pour passer un gilet. Mais ce jeune homme était traité par Delpech pour des manifestations graves de la diathèse syphilitique ; il portait des caries et des gommes sur différents os ; et son humérus droit s'était cassé deux fois polir des causes aussi légères que celle qui avait amené la fracture de la clavicule. En interrogeant les blessés qui ont subi cette espèce de fracture, on arrive ordinairement à apprendre qu'avant l'accident, depuis un temps plus ou moins long, la clavicule était le siège d'une exostose, d'une gomme, d'une tuméfaction ou d'une douleur qui est l'indice de l'altération de son tissu. Je me souviens d'avoir observé, en 1869, un homme qui dans un effort pour soulever un morceau de marbre d'un poids peu considérable, s'était rompu la clavicule. Avant l'accident, il n'avait ressenti aucune douleur dans l'os ; mais il avait eu la syphilis, et depuis huit mois il portait une petite tumeur indolente dans l'endroit de la cassure. Un soldat se fractura la clavicule dans un mouvement du membre supérieur pour ramener les couvertures vers le haut de son lit. M. Champouillon qui rapporte ce fait, a soin de faire remarquer que cet homme était alité pour une affection scorbutique, et qu'au bout de cinq semaines 'a fracture n'était pas consolidée. ; v " r

680 CLAVICULE (pathologie).

Les fracturés qui surviennent par contraction musculaire sans une altération préalable de la clavicule, sont plus rares que les précédentes. , Quels sont les muscles qui agissent dans la production de ces fractures ? Avant de répondre à cette question, faisons d'abord connaître quels sont les mouvements du membre supérieur à la suite desquels on les a observées. L'un des blessés de Malgaigne jetait des moellons de bas en haut, l'autre faisait un grand effort pour jeter de bas en haut, dans une voiture, une pelletée un peu lourde de plâtras {Traité des fractures, p. 464). Le blessé de Puech était occupé à charger un wagon et lançait avec force et de de bas en haut une lourde pelletée de terre. Dans les quatre cas rapportés par Delens, la fracture avait aussi été le résultat d'un effort pour soulever un fardeau avec la main et pour le porter de bas en haul La jeune fille de 17 ans, observée par Melays, jouait au volant, lorsque, son bras étant fortement écarté du tronc et porté en arrière, elle lança un violent coup de raquette. Aussitôt elle ressentit une vive douleur à l'épaule droite. La clavicule venait de se briser. Le même accident arriva à un charretier en donnant un coup de fouet (Vildbore). Un garçon de 18 ans, gymnasiarque, étant suspendu par les pieds à un trapèze, cherchait à élever le corps entre les jambes pour saisir la barre du trapèze, lorsqu'il éprouva une sensation de déplacement au côté gauche du cou. Legros Clark reconnut une fracture de l'extrémité interne de la clavicule. On voit, par ces exemples, que les fractures par cause musculaire se produisent pendant les mouvements qui portent le bras en avant et en dedans, soit que l'on soulève un corps lourd pour le jeter devant soi ou pour le placer sar son épaule ou sur sa tète, soit que l'on ramène brusquement le membre supérieur de haut en bas et d'arrière en avant comme pour lancer un coup de raquette, une pierre ou un coup de fouet. Or quels sont les muscles qui s'insérant à la clavicule font exécuter au bras ces mouvements d'adduction ? Ce sont évidemment lesfaisceaux claviculaires du grand pectoral et du deltoïde, faisceaux puissants qui, dans les mouvements d'adduction du bras, exercent sur la clavicule une traction qui peut •être assez énergique pour la faire plier et la briser. Comme preuve à l'appui de l'opinion que j'avance sur la production de ces fractures, je ferai remarquer ici -que les fragments sont toujours déplacés de manière àfaire saillie en avant, c'està-dire, dans le sens où ils ont été entraînés par la traction des fibres musculaires. Je reviendrai plus loin sur ce déplacement spécial.

La contraction du faisceau claviculaire du sterno-mastoïdien peut-elle rompre la clavicule? Cela est possible, mais je n'en connais pas d'exemple.

Enfin, en terminant cette étude sur l'étiologie et le mécanisme des fractures de la clavicule, notons que certaines d'entre elles se produisent en deux temps. A la suite d'une chute ou d'un coup portant sur l'épaule ou sur la clavicule, quelquefois à la suite d'un effort musculaire, le patient ressent une douleur dans un des points de cet os ; cette douleur est passagère, ou si elle devient fixe, elle ne gêne en rien les mouvements du bras, et le blessé continue ta travailler. Mais quelques jours après ce premier accident, à l'occasion d'un nouveau choc ou d'un nouvel effort, la clavicule se casse. Oïl peut supposer qu'il s'est d'abord produit une fracture incomplète, et que cette fracture s'est complétée ultérieurement par l'intervention d'une nouvelle cause. Un des malades observés par Delens soulevait un lourd panier pour le mettre sur sa tête, lorsqu'il ressentit une douleur à la base du cou ; sept jours après, la clavicule gauche se rompit près de son articulation avec le sternum au moment où il f\iisait un effort pour soulever un sac de plâtre. Dans une autre observation, due au même chirurgien, on lit qu'un homme,

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sans aucune diathèse morbide, éprouva une douleur à l'épaule droite en chargeant des pierres, puis que, cinq jours après, il se brisa la clavicule au tiers moyen en soulevant un instrument pour casser des cailloux. Ces faits sont certainement très-rares.

Variétés anatomiques. La clavicule peut se briser dans tous les points de son étendue. Toutefois l'observation montre que la fracture est ordinairement située en dedans des ligaments coraco-claviculaires, au niveau de la portion moyenne de l'os ou vers la réunion de son tiers externe avec ses deux tiers internes. Toutes les causes indirectes et la plupart des causes directes portent en effet leur action sur les points que nous venons d'indiquer, et expliquent suffisamment la grande fréquence des fractures en ce lieu. Il arrive moins souvent que la fracture siège vers l'extrémité externe de la clavicule, en dehors des ligamenls coracoclaviculaires, ou sur un des points où ces ligaments s'insèrent. Enfin, les fractures de l'extrémité interne sont assez rares ; et les fiactures qui intéressent les deux clavicules à la fois sont plus rares encore.

Jusqu'au dix-huitième siècle, les chirurgiens ne se sont guère occupés que de la fracture delà pari ie moyenne ou du corps de la clavicule, qui est de toutes la plus commune et la plus facile à reconnaître. Duverney semble être le premier qui ait distingué des fractures du corps celles de l'extrémité externe qui « cont, dit-il, plus fréquentes qu'on ne pense » [Traité des maladies des os, t. 1, p. 202, 1751). Desault admit les fractures de l'extrémité externe; il mentionna même les fractures de l'extrémité interne ; mais il glissa légèrement sur ces vai^étés pour ne décrire avec détails que la fracture du corps. Boyer, se plaçant surtout au point de vue de la clinique, ne trouva pas entre les fractures de l'extrémité interne et les fractures de la partie moyenne, des caractères suffisants pour les distinguer les unes des autres. Pour cet auteur, il n'y a que deux espèces de fractures de la clavicule : celles qui siègent en dedans des ligamenls coracoïdiens et celles qui se font en dehors de ces mêmes ligaments, dans un point où la disposition des parties empêche le déplacement des fragments. Cette distinction, éminemment utile dans la pratique, a été généralement adoptée depuis Boyer. Cependant, en étudiant avec plus de soin les fractures intra-coracoïdiennes, Malgaigne reconnut à son tour qu'on devait les diviser en deux variétés : celles de la portion moyenne et celles de l'extrémité interne, qui offrent véritablement un type particulier, digne de fixer l'attention.

Il résulte de ce qui précède que nous serons conduits à étudier séparément : 1" les fractures intra-coracoïdiennes siégeant sur le tiers moyen ou le corps delà clavicule; 2" les fractures extra-coracoïdiennes ou de l'extrémité externe; o" les fractures de l'extrémité interne; 4" les fractures doubles ou des deux clavicules; 5" enfin les fractures compliquées.

1" Fractures intra-coracoïdennes siégeant sur le corps de la clavicide. Caractères anatomiques. Ces fractures présentent deux formes principales, elles sont obliques ou transversales, c'est-à-dire, perpendiculaires à l'axe de la clavicule. Les premières se rencontrent surtout chez les adultes; les secondes, chez les enfants. Les fractures obliques sont habituellement produites parunecause indirecte, et en particulier par une pression ou une chute sur l'épaule; les fractures transversales sont plutôt le résultat d'un choc direct. Mais il faut savoir qu'il n'y a rien d'absolu à cet égard. On peut obtenir sur le cadavre des adultes, comme l'a fait M. Richet, des fractures très-obliques en frappant directement sur la face antérieure de la clavicule.

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Le trait ae la cassure des fractures obliques est presque toujours dirigé dedehors en dedans et de haut en bas ou d'avant en arrière. Cependant on voit quelquefois^ quoique rarement, les fragments taillés dans un sens tout opposé, c'est-à-dire de dedans en dehors et de haut en bas. Nous reviendrons sur cette disposition qui met obstacle au déplacement des fragments.

L'étendue de l'obliquité de la cassure est fort variable : elle peut comprendre tout le tiers moyen de la clavicule et même le dépasser. Voici un exemple, où la fracture était tellement oblique, que M. Chassaignacput la considérer comme unfr fracture véritablement longitudinale : un homme de vingt et un ans venait d'être renversé sur le sol et reposait sur le côté gauche du corps, lorsque la roue d'une grosse voiture s'avança comme pour passer sur son épaule droite. La voiture fut arrêtée assez à temps pour ne pas écraser complètement le sujet ; mais elle avait déjà comprimé l'épaule droite assez fortement pour luxer l'humérus et briser la clavicule correspondante. Cet os était séparé en deux fragments longitudinaux, de manière à présenter l'apparence de deux clavicules superposées. Toutefois la solution de continuité n'était pas exactement horizontale; elle venait tomber immédiatement en dehors de l'articulation sterno-claviculaii'e ; dételle sorteque si l'on appliquait le doigt indicateur sur l'extrémité interne de la clavicule, et si l'on comprimait par saccades l'extrémité externe de cet os à son articulation acromiale, le fragment supérieur exécutait un mouvement de bascule que percevait très-nettement le doigt placé à l'autre extrémité. Au bout d'un mois environ cette fracture était consolidée.

Les fractures transversales ne présentent pas une cassure nette. Elles ont toujours des dentelures plus ou moins saillantes. Beaucoup d'auteurs les désignent sous le nom de fractures dentelées; de telle sorte que les épithètes dentelées et transversales sont synonymes quand il s'agit des fractures de la clavicule.

11 peut arriver, surtout lorsque la fracture est transversale, que le périoste ne soit pas rompu ou qu'il ne le soit qu'incomplètement. Cette particularité se rencontre ordinairement chez les jeunes sujets. On comprend qu'elle a pour effet d'empêcher ou de limiter singidièrement les déplacements.

Ces fractures sans rupture de la gaine périostique ont quelquefois donné le change pour des fractures incomplètes, qui sans doute peuvent exister, mais qui n'ont jamais été démontrées par l'examen des pièces anatomiques.

Les déplacements des fragments varient avec la direction de la fracture.

Lorsque la fracture est oblique de haut en bas et de dehors en dedans, le fragment externe se porte en bas et en dedans, et tourne légèrement autour de son axe de manière à incliner en avant sa face supérieure ; le fragment interne se porte en haut. Il en résulte que les deux fragments s'écartent plus ou moins l'un de l'autre. Mais cet écartement n'existe pas toujours. Le fragment externe, quoique placé au-dessous du fragment interne et chevauchant avec lui, peut ne pas l'abandonner : ils'incline seulement eu bas par son extrémité acroniialeet fait avec le fragment interne un angle saillant soit directement en haut, soit en haut et en arrière. Ainsi déplacement suivant l'épaisseur, suivant la longueur et suivant la direction. Tels sont les déplacements habituels dans les cas de fracture oblique.

11 arrive quelquefois que le fragment externe, au lieu de s'abaisser, reste au dessus du fragment interne ; c'est lorsqu'il s'agit d'une de ces fractures exceptionnelles dans lesquelles le trait de la cassure est dirigé de dedans en dehors et de haut en bas. On comprend qu'alors le fragment acromial ne peut se porter en

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bas, puisqu'il s'appuie sur l'extrémité externe du fragment sternal qui le sout tient, et que le fragment sternal ne peut se porter en haut, puisque le fragment acromial est au-dessus de lui. Dans ce cas, tout le déplacement se réduit aune Saillie angulaire en haut, au niveau de la solution de continuité.

Lorsque la fracture est transversale et dentelée, les déplacements sont en général moins étendus que lorsqu'elle est oblique. 11 est rare que les fragments s'abandonnent et chevauchent, parce que leurs dentelures s'engrènent et maintiennent en contact les surfaces fracturées. Si ce contact n'est pas très-exact, un léger déplacement suivant l'épaisseur peut se produire. Mais le déplacement le plus constant est celui qui résulte de l'inclinaison du fragment externe dont l'extrémité acromiale se porte tantôt en bas, tantôt en avant et quelquefois en arrière. Ce déplacement suivant la direction se manifeste par un angle saillant au niveau de la fracture. Notons ici que l'engrènement des fragments rend les déplacements irréductibles, et que si l'on veut forcer la réduction, on ne peut y parvenir qu'en brisant les dentelures et en produisant autant d'esquilles.

Le poids du membre supérieur, l'action musculaire, la cause fracturante, sont les agents des déplacements que nous venons de faire connaître.

Si l'on bC souvient que la clavicule a pour usage de maintenir en dehors l'épaule et par suite tout le membre supérieur, on comprend sans peine que, lorsque cet os est brisé au niveau de sa partie moyenne, c'est-à-dire en dedans des ligaments coracoïdiens, l'épaule obéissant à l'action de la pesanteur, tombe sur les parties latérales du thorax. Or, comme le fragment externe est attaché au scapulum, il est nécessairement entraîné en bas. Telle est la cause principale du déplacement suivant l'épaisseur; mais telle n'est pas sa cause unique. Le fragment interne a aussi sa mobilité ; et s'il fait saillie sous la peau, ce n'est pas seulement parce que le h'agment externe est abaissé par le poids du membve supérieur; mais aussi parce qu'il est lui-même entraîné en haut.

L'élévation du fragment interne est due à plusieurs causes qui sont : la contraction du faisceau externe du sterno-cléido-mastoidien, la disposition des ligaments de l'articulation sterno-claviculaire et les mouvements du tronc ou du bras du côté sain. La contraction du sterno-cléido-mastoïdien est d'autant plus efficace que ce muscle s'insère perpendiculairement à la clavicule. Le déplacement qu'il produit est parfois considérable. Dans un cas observé par Bérard, il était contracté convulsivement, et le fragment interne fortement attiré en haut était devenu presque ver-* tical. On put néanmoins remettre le fragment relevé dans sa position naturelle en faisant coucher le malade, la tête soutenue par des oreillers et inclinée sur l'épaule ûlessée. La moindre contraction du muscle tend à reproduire le déplacement.

Les ligaments sterno-claviculaires et inter-claviculaires sont disposés de telle manière, qu'ils sont maintenus dans un état de tension continuelle et forcée par le poids des membres supérieurs, qui sont suspendus à l'extrémité externe des clavicules. Lorsque l'un de ces os a subi une solution de continuité, les ligaments cessent d'être tendus par le poids du membre correspondant, et en revenant sur eux-mêmes, en vertu de leur élasticité, élèvent fatalement le fragment interne. Groult a démontré la réalité de ce déplacement par l'expérience suivante : il casse la clavicule sur un cadavre, après l'avoir isolée de tous les muscles qui s'y insèrent, et il constate qu'après la fracture, le fragment interne se porte toujours en haut.

Ce n'est pas tout. A. Guérin a spécialement appelé l'attention sur les mouvements du tronc et surtout sur les mouvements du bras du côté sain, et les a

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considérés comme une cause incessante de déplacement pour le fragment sternal. ïl a fait voir que, par l'intermédiaire de la clavicule saine, du sternum et du ligament interclaviculaire, le bras du côté opposé à la fracture ne peut se mouvoir sans exercer sur le fragment interne une traction qui le déplace. Bien plus, le tronc ne peut s'incliner dans un sens ou dans l'autre, sans transmettre aufragment interne, qui est fixé au sternum, un mouvement communiqué.

En résumé, le déplacement selon l'épaisseur est un déplacement complexe, produit à la fois par le poids du membre correspondant à la fracture, par la contraction du sterno-mastoïdien, par la rétraction des ligaments de l'articulation sterno-claviculaire, par les mouvements du bras du côté sain et parles mouvements du tronc. Les autres déplacements sont plus simples et plus faciles à expliquer.

L'abandon des fragments, l'obliquité de la fracture, de manière à ce que le fragment externe puisse glisser en dedans sur le fragment interne, sont les conditions essentielles pour qu'un déplacement selon la longueur se produise. Dans ces circonstances, en effet, la clavicule cesse de former cette tige rigide qui maintient en debors et en arrière l'omoplate et les parties qui s'y attachent. Aussi l'épaule, cédant à l'action de son propre poids et de ses muscles adducteurs, particulièrement du grand et du petit pectoral, se rapproclie-t-elle delà ligne médiane, en décrivant un arc de cercle dont le rayon est formé par le trapèze. De ce rapprochement de l'épaule résulte le chevauchement des fragments.

Les déplacements selon la direction dépendent ordinairement de l'une ou de plusieurs des causes que nous venons de mentionner. Ainsi le poids du membre supérieur incline en bas et en avant le fragment externe. La contraction des muscles adducteurs agit dans le même sens ; l'action du sterno-cléido-mastoidieu et des ligaments sterno-claviculaires, en élevant le fragment interne, contribuent aussi au déplacement angulaire, lorsque les fragments sont restés en contact.

D'après Gerdy, le déplacement du fragment externe en avant reconnaît souvent pour cause l'action d'un lit trop mou. Dans la position couchée sur des oreillers ou des matelas peu résistants, le dos du malade se creuse facilement une espèce <le gouttière, qui repoussant ses épaules en avant, déplace dans le même sens celle dont la clavicule a subi une solution de continuité.

Les efforts faits par le blessé, les mouvements que lui impriment les personnes qui l'assistent, sont l'origine de déplacements nouveaux, ou exagèrent ceux qui existaient. Il est souvent difficile d'apprécier nettement la part d'action de ces diverses causes de déplacement.

Mais dans la production de tous ces déplacements, il faut faire la plus large part à la cause fracturante. Par exemple, les chocs qui sont violemment appliqués sur la face supérieure de la clavicule, après avoir vaincu la résistance de cet os, projettent en bas le fragment externe qui n'est pas soutenu inférieurement et le déplacent selon l'épaisseur ou selon la direction ; les chutes sur le moignon de l'épaule poussent en dedans ce même fragment, et un chevauchement en est la conséquence. A elle seule, la cause fracturante suffit à produire toutes les variétés de déplacement que nous avons signalées. Elle peut même produire des déplacements exagérés ou insolitesen rompant tous les liens, qui retiennent ordinairement les fragments dans les rapports que nous avons signalés.

Symptômes. Tout le cortège des signes physiques et rationnels, qui caractérisent les fractures en général, accompagne ordinairement celles du corps de la clavicule.

La déformation existe presque toujours, excepté dans les cas assez rares où

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les fragments, maintenus par le périoste ou engrenés entre eux, ne sont point déplacés. Elle est appréciable à la vue et surtout au toucher, en raison de la position superficielle de l'os qui nous occupe. Elle consiste en une saillie osseuse qui sié"Q sur le tiers moyen de la clavicule. Tantôt cette saillie est formée par les deux fragments placés bout à bout et coudés à angle ; tantôt elle résulte du soulèvement de la peau par la pointe du fragment interne, exceptionnellement par celle du fragment externe. L'épaule ne se trouve plus sur la même ligne horizontale que celle du côté sain : elle est abaissée. Elle est aussi portée en dedans, s'il y a chevauchement, et la mensuration constate une diminution de longueur de la clavicule.

En même temps que l'on cherche à apprécier, par le toucher, le sens des déplacements, on constate la viobilité anormale. On peut facilement saisir les deux fragments et les mouvoir l'un sur l'autre, à moins que des dentelures ne les tiennent engrenés. On peut aussi faire disparaître la déformation soit en ' pressant sur la saillie angulaire, soit en portant l'épaule en haut et en dehors.

La crépitation accompagne d'ordinaire les mouvements qui servent à reconnaître la mobilité anormale. Dans les cas où il n'y a pas de déformation et où la mobilité anormale est difficile à apprécier, elle reste comme le seul signe irrécusable de la fracture.

Le point fracturé est le siège d'une douleur persistante depuis le moment de l'accident, et variable dans son intensité. Lorsque les fragments sont restés eu place, la douleur est beaucoup moins vive que lorsqu'ils sont dérangés. Même dans ce cas, elle est plus ou moins intense selon que l'on a affaire à des blessés plus ou moins prédisposés à ressentir vivement les impressions douloureuses. Les secousses imprimées à l'épaule et les mouvements du bras rappellent ou exaspèrent cette douleur. Aussi les patients évitent-ils de faire mouvoir leur membre supérieur, qui reste pendant le long du tronc et tourné dans une légère rotation en dedans. Si le poids de ce membre tiraille trop péniblement les chairs au niveau de la fracture, on voit les malades incliner le tronc du côté du membre blessé et soutenir celui-ci avec la main du côté opposé. En même temps ils penchent la tète du côté de la fracture pour empêcher la traction du sterno-mastoïdien sur le fragment interne. Les blessés se présentent alors dans une attitude frappante, qui suffisait à Desault pour reconnaître de loin une fracture de la clavicule.

Les mouvements du bras du côté fracturé ne sont pas tous également gênés. En général, le blessé peut mouvoir son membre en avant et en arrière, dans une assez grande étendue, mais il ne peut exécuter les mouvements d'élévation et d'adduction, par lesquels on porte la main à la tête et sur l'épaule du côté opposé. Si on l'engage à porter la main à sa tête, on le voit d'abord lléchir l'avantbras sur le bras, puis incliner le tronc et la tète vers le poignet ; mais l'articulation de l'épaule reste presque complètement immobile. L'impossibilité des mouvements d'élévation et d'adduction était, pour Boyer, un signe constant des fractures intra-coracoïdiennes. Bichat l'expliquait par le défaut de soutien de l'épaule à la suite de la rupture de la clavicule. Mais Gerdy et, après lui, Velpeau, montrèrent que beaucoup de fractures du corps de la clavicule ne s'accompagnent pas de la perte des mouvements en question, et que si les blessés ne peuvent mouvoir librement leur bras, il faut en rechercher la cause non pas dans la perte du soutien de l'épaule, mais dans les douleurs qu'occasionnent les mouvements de cette articulation. En effet, si les blessés sont peu sensibles à la douleur ou si la

douleur n'est pas très-vive, comme dans le cas où les fragments ne sont point déplacés, on les voit porter facilement leur main à la tète. De plus, ceux qui immobilisaient leur membre pour éviter les douleurs, arrivent à élever leur bras et à le porter en dedans, lorsqu'on insiste pour leur faire exécuter ces mouve-

' meuts. Tous les chirurgiens qui observent dans les hôpitaux un grand nombre lie fractures, ont souvent l'occasion de vérifier l'exactitude de ces faits. L'aliéné épileptique, qui s'était brisé la clavicule en frappant sur une grille de fer avec un bâton, agissait avec la même force et la même agilité du côté malade que de l'autre, quoique les fragments eussent subi un déplacement considérable. La raison de cela est qu'au milieu de son délire, cet homme avait perdu tout sentiment de la souffrance. Du reste, tout en attribuant l'impossibilité ou la difficulté de certains mouvements à l'influence de la douleur, il ne faudrait pas conclure que les déplacements des fragments n'y ont aucune part ; car des déplacements étendus en relâchant ou en tiraillant quelques-uns des muscles qui s'attachent à la clavicule et en changeant les rapports de leurs insertions, sont bien propres à affaiblir et à gêner les mouvements que ces muscles sont destinés à produire dans l'état normal.

Indépendamment des symptômes précédents, les tissus qui entourent la portion moyenne de la clavicule, sont gonflés et ecchymoses ; la peau présente dans le même point des traces de contusion, des excoriations ou une plaie, lorsque la fracture est le résultat d'une cause directe ; et les malades racontent presque toujours qu'ils ont entendu, au moment de l'accident, le craquement de l'os qui «e brise.

Diagnostic. Les signes des fractures du tiers moyen de la clavicule sont habituellement si marqués qu'il n'est pas possible de se méprendre sur la nature de la lésion à laquelle on a affaire. Le diagnostic ne devient réellement difficile que lorsque les fragments ne sont pas déplacés et lorsqu'un gonflement consisidérable masque les parties. C'est surtout chez les enfants qu'on est exposé à l'erreur, précisément parce que, à cet âge, le périoste reste souvent intact et que par suite les déplacements sont nuls. Les symptômes qu'on obsei've alors, sont attribués à une simple contusion de l'épaule qui aurait rendu les mouvements du bras plus ou moins difficiles et douloureux. Mais la douleur dans un point circonscrit du tiers moyen de la clavicule mettra sur la voie du diagnostic. Ce signe une fois constaté, il faudra rechercher avec soin la mobilité anormale et la crépitation. Pour cela, on essayera de faire ployer l'os dans le point suspect, à l'aide de mouvements imprimés à l'épaule. Dans un cas douteux, Robert ne put reconnaître la fracture qu'en recommandant à son blessé de se soulever sur les mains. Mais ce moyen est dangereux, car il peut rompi'e le périoste et produire des déplacements qui n'existaient pas avant l'expérience.

Lorsque plusieurs jours se sont écoulés depuis l'accident, et qu'un épanchement s'est formé autour de la fracture, on peut méconnaître celle-ci et la prendre pour nue tumeur syphilitique ou autre. M. Eichet en cite deux exemples ; nous pourrions en ajouter plusieurs autres. Réciproquement on a vu des exostoses de la clavicule être confondues avec un cal difforme: J. L. Petit rap-

, porte une erreur de ce genre {Maladie des os, t. II, p. 95). Les circonstances

1 commémoratives seront ici d'un grand secours pour établir le diagnostic.

' Dans les cas où on ne peut reconnaître l'existence de la fracture, il faut se conduire comme si celle-ci était démontrée. S'il y a réellement fracture, la douleur ne se dissipera pas, et au bout de quelques jours on verra survenir un gon-

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'ficment périostique qui sera l'iiidice du travail ostéoplastique. Dans le cas coiiftraire, tous les phénomènes iront en diminuant et il ne sera plus nécessaire de continuer l'usage des appareils immobilisateurs.

2" Fractures extra-cor a coidiennes ou de V extrémité externe de la clavicule. Ces fractures siègent sur l'un des points du tiers externe de la clavicule, soit très-près de l'articulation acromiale, soit sur la portion de l'os où les ligaments -coracoïdiens s'insèrent.

Elles sont beaucoup moins fréquentes que celles du corps de la clavicule. D'après les chiffres donnés par M. Hurel, la proportion des premières aux secondes serait à peu près de 1 à 3. En effet, cet auteur a trouvé 14 fractures de l'extrémité externe pour 40 fractures du corps.

Les causes qui les produisent, sont plus souvent des causes indirectes que des •causes directes. Les 14 cas de M. Hurel comprennent 4 fractures par cause directe et 10 par cause indirecte.

Caractères anatomiques. En général, la cassure est transversale et divise la ■clavicule perpendiculairement à son axe, cependant elle peut être oblique, comme le montre une pièce déposée au Musée Dupuytreu.

Le caractère fondamental des fractures extra-coracoïdiennes est d'être peu exposées aux déplacements. Celte particularité est due à la présence des ligaments «oraco-claviculaires qui maintiennent les fragments en place, et surtout à l'intégrité du périoste dont l'épaisseur et la résistance sont augmentées, dans cette région de la clavicule, par des insertions ligamenteuses multipliées et par les attaches des muscles deltoïde et trapèze.

La violence de la cause fracturante, en rompant le périoste, et même, dans •certains cas, les ligaments coi'aco-claviculares, peut pourtant produire des déplacements dans les fractures cxlra-coracoïdiennes. Celui qui s'observe le plus souvent est un déplacement suivant l'épaisseur. En général, c'est le fragment interne qui fait une légère saillie au-dessus de l'externe; mais ici, comme nous l'avons déjà signalé pour les fractures du corps, on peut voir exceptionnellement le déplacement inverse se produire, le fragment externe faisant saillie au-dessus <le l'iuicrne. D'autres fois il existe un faible déplacement suivant la direction. Dans ce cas l'inclinaison des fragments est souvent impossible à apprécier ; mais les surfaces fracturées s'écarlant en V au niveau de la saillie angulaire des fragments, quand on promène le doigt sur la face supérieure de l'os, on sent, au jiiveau de la fracture, comme une dépression ou une rainure dans laquelle on ipeut introduire l'ongle. Enfm il peut même y avoir du chevauchement dans les i'ractures extra-coracoïdiennes. Malgaignevitun homme qui s'était cassé la clavicule à un centimètre de l'extrémité acromiale et qui ne s'était pas fait soigner, <( Je l'examinai, dit-il, sept mois et demi après l'accident; le fragment interne ■était élevé de près de 3 centimètres au-dessus de l'autre; le chevauchement ^tait d'un centimètre ; l'épaule était abaissée, portée en avant et en dedans, de telle sorte qu'un ruban mené du bord externe du moignon jusqu'à la fosse jugulaire, donnait 5 centimètres et demi de plus du côté sain que de l'autre ; et à «elle inclinaison de l'épaule répondait en arrière une saillie notable de l'angle inférieur et du bord postérieur de l'omoplate. Tout indiquait, au premier aspect, une luxation sus-acromiale de la clavicule, et je ne fus détrompé que par la mensuration exacte cl la saillie en pointe très-aiguë du fragment interne. » On voit par ce lait, que les fractures extra-coracoïdiennes peuvent quelquefois s'acijompagiicr de déplacements aussi considérables que ceux des fractures du corps.

683 tlLAYICULE (pathologie).

Symptômes et diagnostic. Mais en exceptant les cas rares où le déplacement des fragments donne aux fractures extra-coracoïdiennes des signes patho"nomoniques, il est constant que ces fractures ne se révèlent ordinairement que par des signes rationnels. Il n'existe point de mobilité anormale ; l'épaule n'est pas déformée et ses mouvements sont à peine gênés ; la douleur est peu considérable ; beaucoup de blessés la comparent à celle que produirait la piqûre d'une épingle. Cette douleur, limitée à la ligne de la cassure, est le seul signe qui mette sur la voie du diagnostic. Si alors on appuie le doigt sur ce point douloureux et qu'en même temps on attire en bas le bras et l'épaule, il n'est pas rare de sentir cette dépression linéaire ou cette rainure que nous avons attribuée à l'écartement en V des surfaces fracturées. Quelquefois on rencontre une petite saillie produite par l'un ou l'autre fragment. D'autres fois une légère crépitation, un petit craquement se fait entendre pendant les explorations. Tous ces signes sont peu marqués et très-sujets à faire défaut, mais ils suffisent, quand on les perçoit, pour établir d'une manière évidente l'existence de la fracture.

On peut confondre la fracture de l'extrémité externe de la clavicule avec une fracture de l'acromion située près de sa facette articulaire, avec une simple contusion, et surtout avec une luxation sus-acromiale incomplète. Si le gonflement ne permet pas de sentir avec le doigt la limite de la clavicule et de l'acromion, il faudra nécessairement attendre que ce gonflement ait cessé pour savoir sur quel os siège la fracture. La disparition du gonllement et de la douleur fera l'econnaître si l'on n'a affaire qu'à une simple contusion. Mais lorsque la clavicule fait saillie au-dessus du niveau de l'acromion, et qu'aucun signe ne permet de décider, si cette saillie appartient à l'extrémité externe de la clavicule luxée ou à l'extrémité externe du fragment interne, il faut mesurer comparativement la longueur des deux clavicules. La différence de longueur est souvent le seul signe qui fait pencher le diagnostic vers la fracture plutôt que vers la luxation.

3' Fractures de l'extrémité interne de la clavicule. Malgaigne fut le premier auteur qui appela l'attention sur cette espèce de fracture. Elle lui parut affecter un déplacement spécial ; mais il n'en connut qu'un trop petit nombre d'exemples (4 cas), pour qu'il ait pu affirmer si ce déplacement était la règle.

Ces fractures sont, en effet, très rares. Sur un total de iOl cas de fractures de la clavicule, Hamilton en a rencontré 4 cas ; M. Hurel sur 62 cas inédits, n'en compte que 5. Dans un récent mémoire publié sur ce sujet par M. Delens. [Archives de médecine, 1873), l'auteur a pu rassembler 20 cas épars dans les recueils scientifiques, avec lesquels il donne 8 observations personnelles. Mes recherches bibliographiques me permettent d'ajouter à ces 28 cas, 3 faits nouveaux dus à Forget, Morel-Lavallée et Pellarin. En tout 31 cas de fractures de l'extrémité interne de la clavicule, d'après lesquels je vais esquisser la description de cette lésion. J'emprunterai beaucoup à l'excellent travail de M. Delens.

La fracture siège tantôt très-près de l'extrémité interne de la clavicule, de ma» nière à simuler une luxation de cet os, tantôt plus en dehors sur un des points de son tiers interne. Elle est plus souvent oblique que transversale. Dans un fait d'Hamilton la solution de continuité pénétrait dans l'articulation.

La contraction musculaire semble être une cause très-fréquente de ces fractures. Le charretier, observé par Vildbore, donnait à son cheval un coup de fouet, lorsqu'il sentit quelque chose se briser vers l'épaule. A l'instant le bras tomba sans mouvement à côté du corps, et il lui fut impossible de s'en servir. On reconnut une fracture de la clavicule immédiatement en dehors de l'insertioa

claviculaîre du sterno-mastoidien. Pareil accident arriva à un mulâtre en donnant un coup de fouet à un chien. Parmi les huit observations de fractures sternales rapportées par M. Delens, cinq sont produites par la contraction musculaire. Le gymnasiarque, soigné par Legros Clark {voy. p. 680), avait sa fracture si près du sternum qu'à son admission à l'hôpital, on crut à une luxation et qu'on fit des tentatives pour la réduire. Remarquons que dans tous ces cas la clavicule était parfaitement saine et que les blessés n'étaient point sous l'influence de la syphilis.

M. Forget vit un terrassier qui se fractura la clavicule à 1 centimètre en dehors de l'extrémité interne, en recevant les branches d'une brouette pesamment cliargée de terre que lui passait un camarade, à un moment où il ne se trouvait pas prêt pour cette manœuvre. Y eut-il dans ce cas une violente contraction musculaire qui amena la solution de continuité de l'os? ou bien l'abaissement brusque de l'épaule le fit-il plier et rompre sur la première côte, comme l'auteur de cette observation est porté à l'admettre ? Cela est difficile à dire. Quoi qu'il en soit, la déformation était celle des fractures sternales par action musculaire.

Autant qu'il est possible d'en juger par le petit nombre de faits que nous pos-^ sédons, les co.ilractions musculaires produisent la fracture sternale presque aussi souvent que les Iraumalismes. En effet, sur nos 31 cas, on trouve 12 fractures par cause musculaire, 16 par cause traumalique agissant directement ou indirectement sur la clavicule et 3 dont la cause n'est pas mentionnée.

Comme étiologie les fi'actures sternales différeraient donc complètement des fractui'es du corps, lesquelles sont presque toujours produites par des causes traumatiques et très-rarement par une contraction musculaire.

Mais elles en diflèrent surtout par le déplacement des fragments. Sur les 31 cas publiés, nous trouvons 14 cas où existe un déplacement spécial, typique, déjà indiqué par Malgaigne, 5 cas où le déplacement s'éloigne du type précédent, 5 cas où il n'y a pas de déplacement, et 7 cas où le sens du déplacement nous est inconnu.

Le déplacement spécial aux fractures sternales, celui qui paraît exister dans la majorité des cas, est un déplacement suivant l'épaisseur ou suivant la direction, qui a pour conséquence la production d'une saillie sur le bord antérieur du tiers interne de la clavicule. Cette saillie est due soit à l'extrémité interne du fragment externe qui est porté en avant et en bas, soit à la i-enconli-e angulaire des deux fragments dont les extrémités fracturées sont dirigées dans le même sens. Habituellement les fragments ne s'abandonnent pas et il n'y a pas de chevauchement.

Ce déplacement en avant et en bas du fragment externe est particulier aux fractures sternales. Mais il y a quelques rares fractures, situées en dehors du tiers interne et rangées à cause de cela parmi les fractures du corps, qui le présentent aussi. Ce sont les fractures produites par contraction musculaire.

Si l'on cherche quel est l'agent du déplacement spécial aux fractures sternales, on le trouve, dans l'action des faisceaux claviculaires du grand pectoral et du deltoïde; en effet, ces muscles qui sont capables de briser la clavicule par leur contraction, peuvent, à plus forte raison, déplacer les fragments dans le sens où ils se contractent, c'est-à-dire en bas et en avant, une fois que la fracture a été produite par une cause quelconque.

Cependant jamais les déplacements d'une fracture ne s'opèrent dans un sens invariable. Les fiactiu-es sternales qui ont eu pour origine un coup ou une chute,

DicT. ENc. XVn. 44

€90 CLAVICULE (pathologie).

sont surtout celles qui font exception au déplacement typique que je viens de décrire. Pellarin vit une fracture à 2 centimètres du sternum, dans laquelle le fragment interne chevauchait sur le fragment externe ; la fracture avait été produite par une chute d'une hauteur de 9 à 10 mètres. Dans une observation due à M. Hurel (thèse p. iO), le fragment interne, long de 5 centimètres, se trouvait en avant et un peu en bas ; le Fragment externe était situé en arrière et un peu , en haut ; il y avait un raccourcissement d'un centimètre. Dans une autre observalion, rapportée dans la même thèse, le fragment interne venait s'arc-bouter avec Je fragment externe de manière à former une légère saillie très-peu appréciable à la vue. Mais l'auteur ne dit pas si cette saillie proéminait en haut ou en avant; dans ce dernier cas le déplacement rentrerait tout à fait dans la règle commune. Dans le cas de Middeldorpf et dans celui de Flowcr, le fragment externe au lieu de se porter en avant, s'était porté en arrière et au-dessous du fragment interne. Le fragment interne était entraîné en haut. Dans tous ces cas la iracture avait été le résultat d'une chute ou d'un choc direct.

Quelquefois il n'y a point de déplacement, mais seulement un gonflement de l'extrémité interne de la clavicule. Cette particularité s'explique facilement, comme pour toutes les espèces de fractures de la clavicule, par l'intégrité du périoste ou par l'engrènement des fragments. Mais il ne faut pas croire, avec Ribes, que les fractures situées en dedans du ligament costo-claviculaire ne présentent jamais de déplacement; car cette opinion, basée sur des vues théoriques, est complètement infirmée par l'observation et surtout parle fait de Béclardque je vais citer quelques lignes plus loin.

Londsdale et Lcgros Clark présument que leurs jeunes blessés avaient subi non pas ime fracture, mais un décollement épiphysaire. Cette opinion ne saurait être admise, puisque l'épiphyse de l'extrémité interne de la clavicule n'appaiait, d'après Sappey, qu'à vingt ans, et qu'elle constitue une" très-mince couche de tissu compacte qui se soude rapidement au reste de l'os et qui ne peut donner prise aux causes vulnérantes.

Symptômes. Les symptômes des fractures sternales présentent quelques différences, mises en relief par M. Delens, suivant qu'elles sont ducs à la contraction musculaire ou à une violence extérieure. Dans le premier cas, une tuméfaction assez considérable et sans rougeur de la peau, existe autour du foyer de la fracture. Cette tuméfaction, constituée par le gonflement du périoste et les matériaux du cal, est généralement assez régulière, pourtant sur sa partie antérieure on arrive quelquefois à sentir une rainure oblique répondant à la solution de continuité de l'os. La mobilité et la crépitation font presque toujours défaut. Dans le cas de fracture par violence extérieure, au contraire, la tuméfaction est nulle ou peu marquée ; il existe de la rougeur cutanée, une ecchymose, et la mobilité anormale ainsi que la crépitation sont ordinairement appréciables.

Diagnostic. Le diagnostic n'est difficile, que dans le cas où la fracture siège très-près du sternum. La saillie du fragment externe ou le gonflement de la tèle claviculaire simule alors les signes d'une subluxalion en avant ou eu haut. 11 ne suffit pas toujours d'être prévenu pour éviter l'erreur. On lit dans le dictionnaire en 30 volumes, article Clavicule, « qu'un liommc, reçu à la Pitié, offrait une saillie considérable de l'extrémité sternale de la clavicule, au-devant du sternum, au-dessous de l'articulation sterno-claviculairc ; la tumeur disparaissait quaiul on portait l'épaule en liaut et en arrière, mais elle se reproduisait dès que i'ou

CLAVICULE (pathologie). 691

•cessait l'extension. Béclard crut à une luxation de l'extrémité interne de la clavicule. Le malade mourut, et la dissection fit reconnaître une fracture en dedans du ligament costo-claviculaire avec déplacement du fragment externe. » Mais, en général, le fragment externe n'est pas réductible, et l'irréductibilité de la saillie qu'il forme, est un des bons signes de la fracture. De plus, en mesurant attentivement la clavicule fracturée, depuis la saillie interne jusqu'à son extrémité acromiale, on trouve souvent qu'elle est plus courte que celle du côté opposé, •ce qui n'existe pas dans le cas d'une luxation. Enfin, il arrive quelquefois que le trait de la cassure est oblique et qu'au lieu de sentir une tête, comme dans la . luxation, on sent une pointe saillante, qui ne peut appartenir qu'à un fragment osseux.

4" Fractures doubles ou des deux clavicules. La coïncidence d'une fracture produite, dans le même accident, sur l'une et sur l'autre clavicule, constitue une Jésion grave qui se caractérise par des symptômes, des conséquences et un traitement spéciaux.

Malgaigne n'en connaissait que six cas. Mes recherches dans les recueils et les ouvrages français m'ont conduit à en découvrir sept autres, auquels je puis ajouter un huitième cas que j'ai observé, en 1861, à l'hôpital Beauj on.

Quelquefois les deux os sont simultanément fracturés par le mécanisme de l'inflexion. C'est lorsque le blessé subit transversalement, d'une épaule à l'autre, :une pression assez forte pour faire plier les deux clavicules, et les rompre. Cet accident arrive lorsque les épaules sont serrées entre un mur et une roue ou le brancard d'une voiture (cas de Cloquet, de Gouriet et d'IIurel), ou entre deux corps volumineux et durs qui tendent à se rapprocher (cas de Carrière). Les fractures doubles , produites par ce mécanisme sont certainement très-rares (i fois sur nos 14 cas), car il suppose que les deux clavicules cèdent au même instant.

D'autres fois les fractures doubles sont produites, l'une par cause dii-ecte, l'autre par cause indirecte, ou réciproquement. Un homme tombe et se casse la «lavicule gauche par contre-coup ; avant qu'il ne puisse se relever, une roue de voiture passe sur son épaule droite et fracture la clavicule correspondante (cas de Dupuylren). Reynaud rapporte qu'un homme eut la clavicule droite brisée par la chute d'une pièce de bois, et qu'ayant été renversé par le choc, il tomba sur l'épaule gauche et se rompit l'autre clavicule.

Les fractures doubles peuvent aussi être le résultat de chocs directs. Chez un -ancien soldat elles avaient été produites par des coups de crosse de fusil (caf de Gerdy).

Malgaigne a vu une fracture des deux clavicules chez un homme qui, disait-il, était tombé sur la tète. Cette cause est bien insolite, et n'a pas été signalée depuis Malgaigne (1850). Il est probable, d'après l'opinion de cet auteur lui-même, que, dans cette chute sur la tète, la poitrine a aussi porté sur le sol, et que la fracture des deux clavicules a été produite par le dernier choc.

Enfin, dans un certain nombre de cas, il est impossible de reconnaître si la cause a été directe ou indirecte. Le blessé, que j'ai observé, était un jockey qui avait été culbuté avec son cheval pendant une course au bois de Boulogne. Il ne pouvait donner aucun renseignement qui permît de se rendre compte du mécanisme âa ses fractures.

Jusqu'à présent, on n'a jamais rencontré la fracture des deux clavicules chez h femme. Ce fait avait déjà attiré l'attention de Malgaigne. Il nous a aussi frappé,

et nous pouvons le constater ici avec plus de certitude que cet auteur, puisque nous connaissons un plus grand nombre d'exemples de ces fractures.

Les fractures doubles sont ordinairement intra-coracoïdienne des deux côtés. Toutefois elles peuvent être extra-coracoïdienne d'un côté et intra-coracoïdienne de l'autre. Roux en a observé un exemple.

Considérés séparément, de l'un et de l'autre côté , les déplacements des fragments, et les signes qui en résultent, n'offrent rien qui rie nous soit déjà connu. Mais dans leur ensemble ils forment un tableau symptomatologique que Malgaigne a retracé de main de maître (Traité des fractures, p. 496), à propos d'un blessé, qui portait une fracture non consolidée des deux clavicules.

« Les deux fragments internes étaient presque borizontaux, et très-distincts sous les téguments ; les fragments externes avaient aussi à peu près ime direction horizontale, mais ils étaient cachés en arrière et au-dessous des autres, avec lesquels ils ne paraissaient avoir aucune sorte d'adhérence. Le chevauchement était considérable. Quand on regardait le blessé debout, les deux épaules paraissaient plus basses et portées plus en avant et en dedans que chez un sujet sain. La droite était plus élevée, et cependant plus rapprochée du sternum que la gauche. En arrière, les omoplates étaient écartées du rachis de 3 à 4 pouces, incline'es en avant et en dehors ; et au total la poitrine se montrait par le haut fortement létrécie. Il pouvait retirer un peu les épaules en arrière, mais pas assez pour effacer leur saillie en avant. Au contraire, il les rapprochait tellement en avant qu'elles figuraient des ailes recouvrant la poitrine et ne laissaient entre elles, au-devant du sternum, que trois pouces d'intervalle. Dans ce mouvement les omoplates s'appliquaient sur les côtés du tronc, et le dos paraissait arrondi d'un côté à l'autre, presque comme sur un squelette dépourvu des membres supérieurs. Les épaules s'élevaient aussi volontairement, mais peu, les muscles manquant de force. Il élevait les deux bras jusqu'à l'angle droit avec le tronc, pas plus haut. »

Mais il est un signe, ou plutôt un accident spécial à ces fractures, que Malgaigne n'a pas mentionné, c'est la difficulté de la respiration, survenant immédiatement après la blessure et disparaissant avec la consolidation des fragments. Cet accident était très-prononcé dans le cas de Foucher, dans celui de M. Hurel et dans celui que j'ai observé moi-même. M. Hurel (thèse, p. 68) en a donné luie bonne explication. Il établit d'abord qu'après une fracture des deux clavicules, les muscles inspirateurs ont à soulever le poids assez considérable des membi'es supérieurs et des épaules, qui se sont abaissées et sont venus prendre un point d'appui sur le thorax. « De là des efforts plus grands pour la respiration, qui ne peut sans doute s'effectuer, qu'en mettant en jeu les muscles, servant aux inspirations laborieuses. Pour que ces derniers muscles agissent simultanément dans la respiration, il faut que celle de leurs extrémités, qui ne s'insère pas au thorax, soit préalablement fixée. Or, nous voyons justement que, par le fait de la fracture des deux clavicules, ce point d'appui nécessaire manque à la plupart de , ces muscles : le sous-clavier, les deux pectoraux, le grand dorsal, le grand dentelé. On comprend donc qu'il y ait, dans ce cas, une gêne de la l'espiration inobservée ou inaperçue dans le cas de fracture d'une seule clavicule. » La dyspnée disparaît par le décubitus dorsal, alors que les épaules reposent sur un plan résistant et n'appuient plus sur le thorax.

La consolidation paraît se faire moins facilement dans les cas de fracture double, que dans les cas où la fracture n'existe que d'un seul côté. MM. Cloquet

CLAVICULE (pathologie). 695

"*« et Hurel ont noté une durée de 36 et de 37 jours dans les deux cas qu'ils ont ob- ""^ serves. Il est même arrivé que trois fois la consolidation a fait défaut (cas de Vel- H peau, de Gerdy et de Malgaignc). Mais si la difficulté de la contention dans les S cas de fraclure des deux clavicules empêche ou retarde quelquefois le travail du cal, il est néanmoins constant que ces espèces de fractures peuvent se guérir % aussi vite que des fractures simples, témoins les faits de Reynaud, de Dupuytren, h\ de Carrière, de Gouriet et de Foucher.

^ Le traitement, sur lequel nous reviendrons plus loin, consiste à immobiliser MXii les bras contre le tronc, les avant-bras étant croisés sur la poitrine, et à confiner ^ le malade au lit dans le décubitus dorsal. Dupuytren, Roux, Foucher, avaient Uk même renoncé à l'emploi de toute espèce de bandage contentif, et s'étaient bien 'fiii trouvés de maintenir leurs blessés simplement couchés sur le dos. Dupuytren «Ii6,n plaçait un oreiller entre chacun des bras et le tronc.

tlmt: 5» Fractures compU([uées. Je comprends sous ce titre les fractures multiples figlt!)! *>^ ^" phisieurs fragments et les fractures qui s'accompagnent d'une lésion des im parties voisines de la clavicule. Les premières ne sont pas très-communes ; les iiii«^ secondes sont excessivement rares. iOMi Les fractures multiples reconnaissent ordinairement pour cause un choc

[kkli direct.

luj». Elles diffèrent selon le nombre et le siège des solutions de continuité.

IjL, ' Lorsque l'os est cassé en deux endroits, les fractures sont situées tantôt l'une

jjjjj en dehors, l'autre en dedans des ligaments coracoïdiens, tantôt toutes les deux en

dedans de ces ligaments. Dans le premier cas, le fragment intermédiaire, main-

• j tenu en place par ses attaches à l'apophyse coracoïde, ne subit que des déplace-

1 ments peu considérables et la consolidation se fait sans trop de difformité. Mais

, dans le second cas, le fragment du milieu est très-mobile et peut se renverser de

. telle manière qu'il soit impossible de le remettre en place. Malgaigne a vu sur

' une petite fille une clavicule cassée en deux endroits ; « le fragment moyen,

long environ de deux centimètres, s'était dressé verticalement entre les deux

autres ; tous mes efforts, dit-il, pour le dégager furent inutiles ; M. Guersant '■""" ne fut pas plus heureux; le cal se fit cependant, mais avec une notable difj™'*^ formité. »

™*' Lorsque l'os est cassé en plus de deux endroits, les fragments se multiplient, f. 011)8 la fracture est esquilleuse et quelquefois comminutive. La consolidation se fait um piyg lentement. Le cal est ordinairement volumineux et difforme, et la gêne des '*" mouvements du bras persiste fort longtemps.

«il!flfi Sous le titre de fractures compliquées d'une lésion des. parties voisines, je jiifliiBf veux parler des grandes contusions, des eschares, des plaies, de la blessure des scte,!" gros vaisseaux, du plexus brachial ou du poumon, accompagnant une fracture de ièi» la clavicule. Quand on considère que cet os est très-superficiellement placé sous ii0\ la peau, et qu'il affecte des rapports très-intimes avec la veine et l'artère souspirli» clavières, avec les nerfs du plexus brachial et avec le sommet des poumons, ]'à^ quand on considère, d'une autre part, que ces fractures entraînent souvent un lif déplacement considérable des fragments, on a lieu de s'étonner de la rareté de \tëf ces complications.

(M ' La peau est souvent menacée d'une perforation par la pointe très-aiguë des |iir> fragments déplacés au-dessous d'elle, mais elle reste prescjue toujours intacte.

J'attribue ce fait à la grande mobilité des téguments de cette région, lesquels ,îiiii< se laissent facilement distendre par la pression des fragments. Cette mobilité

604 CLAVICULE (pathologie).

explique encore comment la peau peut glisser et fuir sous l'influence d'un corn contondant et échapper à la mortilication ou à la section, alors que l'os sous jacent est brisé, quelquefois comminutivement.

Il faut que le choc soit appliqué bien perpendiculairement à la clavicule e qu'il soit produit par un corps animé d'une grande vitesse de projection, tel|( qu'une balle, pour qu'il y ait une eschare ou une plaie de la peau, en mêm( temps que la fracture. L'histoire des plaies par armes à feu en offre des exem pies. Mais aloi's, la blessure de la peau et la fracture de la clavicule ne son! ordinairement que des lésions bien secondaires par rapport anx autres délabrements. J'ai eu l'occasion, en 1870, de soigner, à l'ambulance du Jardin-des- I Plantes, une fracture de la clavicule par coup de feu. Le projectile avait pénétra d'avant en anière. Il avait brisé la clavicule vers le milieu de sa longueur, avait traversé le creux sus-claviculaire sans produire d'autre lésion qu'une section de l'un des nerfs du plexus biachial, et était sorti en arrière au niveau de l'angle supérieur et interne de l'omoplate. La plaie d'entrée de la balle se ferma rapidement. Les extrémités des fragments s'entourèrent d'un épanchement plastique très-volumineux, et l'ostéite ne fut pas suppurative. Mais des esquilles très-nombreuses avaient été projetées sur le trajet de la balle et sortaient de temps en temps par l'orifice postérieur, qui suppura pendant deux mois. Au bout de ce temps, la fracture de la clavicule était parfaitement consolidée par un gros cal. Le blessé conservait un trouble de l'innervation dans le membre supérieur correspondant, en raison de la blessure du plexus brachial.

Dans son Traité des plaies par armes à feu, Johert cite quatre cas de fractures de la clavicule par balle. Deux fois la guérison arriva sans accidents; une fois, il y eut une paralysie du membre supérieur par lésion des nerfs du plexus brachial ; dans un quatrième cas les vaisseaux jugulaires furent ouverts et le blessé succomba au bout de 24 heures. Le livre de M. Chenu sur leservicedes ambulances pendant la guerre de 1870-71 mentionne trois faits de fractures par armes à feu (t. I, p. 361, 383 et 399). Deux blessés succombèrent, l'un à des hémorrhagies répétées et considérables qui eurent lieu par la veine sous-clavière, l'autre à une pleurésie suppurée avec phlegmon profond du cou. Le troisième, dont la blessure paraissait beaucoup plus grave, survécut. Chez ce dernier, une balle était entrée au-dessous de la clavicule droite, avait brisé l'extrémité interne de cet os, enlevé toute la fourchette du sternum, brisé l'extrémité interne delà clavicule gauche et était enfin sortie au-dessous de celle-ci, au niveau de sentiers externe. Il existait une large perte de substance dans laquelle faisaient saillie les deux clavicules et le sternum complètement désunis. On voyait battre au fond de la plaie la crosse de l'aorte et le tronc brachio-céphalique. Néanmoins, la plaie se rétrécit peu à peu, les extrémités nécrosées des clavicules et du sternum s'éliminèrent, et la guérison eut lieu.

Mais quand la fracture n'est pas le résultat d'un coup de feu, ni de l'action' d'un corps vulnérant qui, après avoir brisé l'os, s'est enfoncé dans la profondeur du cou, la blessure des vaisseaux ou des nerfs par les fragments eux-mêmes est d'une excessive rareté. Malgaigne n'en connaissait pas d'exemple, et il écrit dans son Traité des fractures : « je ne sache pas que ces organes aient été lésés à l'occasion d'une fracture de la clavicule. » Cependant quelques faits sont venus démontrer la réalité de ces complications.

Je trouve mentionné dans la thèse de M. Jacquemier un cas de déchirure de la veine sous-clavière, mais cet auteur ignore le nom du chirurgien qui l'a

CLAVICULE (pathologie). 695

observée. J.-W. Oglc rapporte un cas de blessure de la veine jugulaire interne par un fragment de clavicule brisée.

Dans une leçon clinique (1831), Dupuytren dit avoir vu deux ou trois exemples d'anévrysme à la suite de fracture de la clavicule.

Voici maintenant des faits moins vagues : « Un grand ministre anglais, sir Robert Peel, succomba après une chute de cheval dans laquelle il s'était fracturé la clavicule gauche ; au-dessus de cette fracture existait un gonflement aussi large que la main, et qui battait avec le synchronisme des battements du coeur. On a pu supposer dans ce cas une blessure des vaisseaux artériels (Path. ext.^ par Follin, t. II, p. 849). » Blandin a vu à Bicêtre, sur un prisonnier qui avait eu la clavicule rompue à coups de bâton, une déchirure de l'artère sous-acromiale. Il se forma un épanchement sanguin considérable, qui simulait un anévrysme faux consécutif de l'artère axillaire (fait cité par M. Jacquemier, in Thèse pour l'agrég., p. 56).

Le plexus brachial peut être contusionné ou déchiré. Un engourdissement ou une paralysie du bras en est la conséquence. Un marin se brisa la clavicule dans une chute d'un lieu élevé sur l'épaule ; il eut en même temps une paralysie du membre supérieur du même côté (fait cité par M. Jacquemier, loc. cit.).

La blessure du poumon suivie d'un emphysème paraît moins rai-e que celle des vaisseaux. Nous en connaissons trois faits. Le premier est dû à Vigaroux. Il s'agit d'un voiturier qui eut la clavicule gauche brisée par le brancard de sa charrette. « Sans doute, écrit Yigarous, cette fracture était en bec de flùtc assez aigu, puisque la portion humérale de cet os perça la plèvre qui ferme la poitrine supérieurement à côté des muscles scalènes, sans endommager les vaisseaux sousclaviers artériels et veineux. Ce malheureux sentit, dans l'instant, sa poitrine, son cou, sa tète se gonfler avec assez de rapidité. La difficulté de respirer augmenta avec l'emphysème, les yeux devinrent pochés, la tête, le col, la poitrine et tout le buste avaient déjà acquis deux fois et demie plus de volume que dans l'état sain... Mon premier soin, après avoir examiné le malade et cherché à découvrir la cause de cet énorme emphysème, fut de réduire la fracture, d'affronter le bout des os fracturés et de les maintenir. L'emphysème ne diminua point, la respiration, déjà extrêmement gênée, le devint encore d'avantage par une touK qui survint et jeta le malade dans un état de faiblesse et d'abattement considérables ; enfin il allait de mal en pis, et je ne vis d'autre moyen, pour lui sauver la vie, que de pratiquer une incision un peu grande au bas du col... En trois ou quatre jours, la tête, le col, et la partie supérieure de la poitrine furent désenflés et ramenés à l'état naturel ; et au terme de huit jours l'emphysème fut entièrement dissipé. Dès ce moment, la toux se dissipa, les forces revinrent, le cal marcha à grands pas, et ce malade fut radicalement guéri au terme ordinaire. »

Les deux autres cas d'emphysème sont dus à Velpeau et à Huguier. Ces deux chirurgiens s'assurèrent avec beaucoup de soin qu'aucune côte n'avait été brisée, et que l'infiltration de l'air dans le tissu cellulaire n'avait pu avoir d'autre cause que la blessure du poumon par un fragment de la clavicule. Ce qui rend encore la déchirure du poumon parfaitement certaine, c'est que le blessé observé par Huguier, eut des crachements de sang vermeil, comme on le voit dans les cas où le poumon a été blessé par le fragment d'une côte brisée.

Enfin, signalons encore parmi les complications des fractures de la clavicule, la coïncidence d'une luxation de F épaule, de la fracture d'une ou de plusieurs côtes, de la fracture de Vhumérus, etc.

6ffG CLAVICULE (pathologie).

Marche. Les fractures de la clavicule ont, eu général, une marche des plus simples. Elles se consolident rapidement, comme celles de tous les os dont le volume est peu considérable et la texture spongieuse. Hippocrate avait assigné au traitement une durée de quatorze à vingt jours. Ce terme est trop court, si l'on entend que le cal soit complètement osseux ; mais il est suffisant pour obtenir un cal cartilagineux en voie d'ossification et capable de maintenir solidement les fragments en contact. Du reste, la consolidation sera plus rapide chez les enfants que chez les adultes et les vieillards. Dans tous les cas. il n'est pas nécessaire de conserver l'appareil au delà du vingt-cinquième jour, à moins que la fracture ne soit compliquée ou que le blessé ne soit sous l'induence de quelque cause débilitante qui empêcherait la consolidation.

Il est très-rare que la marche de la réunion osseuse soit entravée par des accidents phlegmoneux ayant pour point de départ le foyer de la fracture. Cependant on a vu des abcès se former au niveau des fragments dans des cas où, soit par erreur de diagnostic, soit par indocilité des blessés, la fracture n'avait pas été contenue par un bandage. H y a des ostéites suppurées et des nécroses de la clavicule qui ont pour origine une fracture.

Pronostic. Les fractures de la clavicule n'exposent les jours des blessés que par les accidents si rares qui peuvent les compliquer. A ce point de vue, il est intéressant de consulter la statistique des hôpitaux ; elle nous apprend que sur 609 fractures de la clavicule, il y a eu 9 décès (1,47 pour 100). Or, ces 9 décès ne sont certainement pas le fait de la fracture elle-même, mais celui d'une complication accidentelle.

Si, maintenant, au lieu de considérer la mortalité de cette fracture, on considère l'intégrité de la forme de l'os brisé, le pronostic est moins heureux. On sait depuis Hippocrate, que le lieu reste difforme. Les modernes n'ont rien changé à ce pronostic, malgré les machines et les appareils qu'ils ont inventés pour perfectionner le traitement. Si la fracture s'accompagne de déplacement, personne ne saurait se flatter d'obtenir une consolidation exempte de difformité. Néanmoins, tous les efforts de la thérapeutique devront tendre à ce que cette difformité, presque inévitable, soit la moins grande possible.

Le cal vicieux a, en effet, des inconvénients nombreux. Il nuit à la beauté de la forme des épaules ; il expose la peau qui le recouvre à des froissements douloureux par les vêtements et surtout par les bretelles; il peutcomprimer les vaisseaux et les nerfs, et occasionner du côté de la circulation et de l'innervation des troubles divers ; il gêne les mouvements du bras.

Lorsque je remplaçais M. le professeur Broca pendant les vacances de Pâques, au mois d'avril 1872, j'ai eu l'occasion d'observer, à l'hôpital de la Clinique, une femme qui, quelques mois auparavant, avait subi une fracture du tiers moyen de la clavicule droite. Cette fracture avait été méconnue et traitée comme un rhumatisme articulaire de l'épaule. 11 s'était formé un cal volumineux qui faisait saillie en bas et en arrière, vers la première côte. 'Cette femme n'avait jamais cessé d'agir avec son bras. La douleur qu'elle avait ressentie, lors de sa fracture, n'avait pas disparu, à mesure que le cal s'ossifiait. Elle se plaignait d'un engourdissement douloureux dans le bras et l'avant-bras , et d'un affaiblissement singulier dans la force de ce membre. La sensibilité cutanée, examinée comparativement avec celle du bras gauche, n'était qu'un peu diminuée. Mais la température de la main droite était constamment moins élevée que celle de la gauche, et la différence allait en rnoyenne à 1",5. Cet abaissemeut de la

CLAVICULE (pathologie). 607

température nous conduisit à penser que l'artère sous-clavière était comprimée et que les nerfs du plexus brachial ne l'étaient pas ou l'étaient fort peu. Si, eu effet, ces derniers eussent été comprimés, c'est une élévation de température et non un abaissement qui se serait manifesté dans le bras, l 'avant-bras et la main. Cette femme a été perdue de vue, mais il est probable que les accidents qu'elle présentait se sont amoindris avec le temps, car on sait qu'à la longue le cal diminue un peu de volume et surtout que ses aspérités s'émoussent.

Lorsque la fracture s'est consolidée sans déplacement ou avec un déplacement très-peu notable, les fonctions de la clavicule sont intégralement conservées, et les mouvements de l'épaule et du bras se rétablissent complètement et rapidement. Mais si la consolidation est vicieuse, le rétablissement des mouvements est retardé et quelquefois les mouvements restent gênés pour toujours. M. Hurel a constaté, sur les convalescents atteints de fracture de la clavicule et envoyés à l'hospice de Yincennes, qu'avec un raccourcissement qui ne dépasse pas un centimètre les mouvements sont faciles vers le trente-cinquième jour ; mais qu'avec un raccourcissement de plus d'un centimètre , dû soit à un déplacement exagéré des fragments soit à un chevauchement , le retour des mouvements est retardé au delà du trente-cinquième jour, et que la douleur ne parait avoir qu'une faible part dans ce résultat. Le même auteur a cru reconnaître que, toutes choses étant égales d'ailleurs, les fractures des extrémités slernale et acromiale prolongent la difficulté des mouvements beaucoup plus que celles de la partie moyenne. Enfin, il y a des blessés qui, après une fracture de la clavicule, ne recouvrent jamais la force et la liberté des fonctions du bras, et qui, par suite de cela, sont obligés de changer de métier. C'est donc avec juste raison queMalgaigne a fait remarquer que l'on avait tort de professer presque partout que les mouvements du bras ne souffrent nullement du chevauchement le plus considérable. Et il ajoute que le raccourcissemejit de la clavicule nuit notablement aux mouvements en arrière, et d'autant plus que l'épaule a été plus portée eu avant. Malgré toutes les difficultés que l'on rencontre pour immobiliser les fragments, il est fort rare que ceux-ci ne se réunissent pas par un cal osseux. Les défauts de consolidations affectent deux formes principales : dans l'une il y a pseudarthrose entre les deux fragments, telles étaient les pièces présentées par M. Ghassaignac, eu 1836, et par M. Dubut, en 1861, à la Société anatomique, telle est encore celle que Laennec a donnée au musée Dupuytieu ; dans l'autre, les fragments sont complètement isolés et libres au milieu des tissus, tels étaient les malades de Velpeau et de Malgaigne, lesquels avaient eu une fracture des deux clavicules. Dans les cas de non consolidation les fonctions du bras sont altérées d'une manière diverse selon les sujets. Le malade de Velpeau portait ses bras avec une entière liberté en avant, en arrière et sur la tête, et pouvait se livrer à toutes sortes de travaux. Un ancien cuirassier, observé par Gerdy, était aussi fort de son bras droit, côté de la clavicule non consolidée, que de son bras gauche ; et les fonctions du bras droit n'étaient nullement modifiées. Au contraire, nous avons vu plus haut (p. 692) combien le blessé de Malgaigne était gêné dans ses mouvements. Brasdor avait vu un homme qui n'avait pu supporter de bandage et chez qui les fragments n'étaient pas réunis : « il ne pouvait élever la main à la tète et prendre son chapeau. Pour y réussir, il portait d'abord son bras en arrière; dans cette situation, il faisait parvenir sa main à la hauteur de sa tète, et l'y ramenait par un mouvement de circumduction. Ou observait qu'il n'était pas sûr de ces mouvements et qu'ils se faisaient avec inégalité et sans force. »

698 CLAVICULE (pathologie).

Traitement. Comme pour toutes les fractures, le traitement consiste dans la réduction des déplacements et dans l'art de maintenir les fragments réduits.

Quelle que soit l'espèce de la fracture, les indications varient peu et peuvent Mre comprises dans une même description. Toutefois nous aurons plus spécialejient en vue, dans l'exposé des moyens thérapeutiques, les fractures de la partie moyenne, qui sont plus sujettes aux déplacements que les fractures extraeoracoïdiennes ou sternales.

1" Manœuvres de la réduction. Si l'on se reporte à ce que nous avons dit des déplacements, on voit que pour réduire une fracture de la clavicule, il faut remplir quatre indications : porter le fragment externe, 1" en haut, 2" en arrière, 3" e?i dehors; 4° abaisser le fragment interne.

Les procédés de réduction sont assez nombreux, et leur connaissance présente un grand intérêt pratique, car on est quelquefois obligé d'en essayer plusieurs avant de rencontrer celui qui réussit le mieux.

Avant llippocrate, les chirurgiens se bornaient à agir directement sur les fragments et surtout sur le fragment interne qu'ils supposaient seul déplacé, llippocrate montra combien cette manœuvre est insuffisante. 11 procédait ù la réduction de deiix manières : ou bien, il portait la main du côté fracturé sur l'épaule saine et soulevait fortement le coude, de manière à rendre l'épaule aussi saillante que possible. Ou bien, il faisait coucher le blessé sur le dos en lui plaçant entre les épaules un corps saillant et étroit ; dans cette position, un aide portait le bras en haut, tandis que d'une main appuyée sur la tête de l'humérus, le chirurgien repoussait celle-ci en arrière, et que de l'autre il coaptait les fragments.

Celse et Galien n'ajoutèrent rien à cette méthode de réduction déjà si parfaite.

Paul d'Egine indiqua de nouveaux procédés de réduction. Un de ces procédés consiste à faire l'extension des bras en sens contraire : un aide prenant dans ses mains le bras du côté fract\iré, l'attire en dehors et en haut ; un autre aide tire l'autre bras ou plutôt le cou en sens opposé ; en même temps le chirurgien dirige les fragments avec ses doigts, poussant en dedans le fragment qui fait saillie et attirant vers le dehors celui qui est enfoncé. Si, écrit Paul d'Egine, une plus grande extension est nécessaire, on placera sous l'aisselle une pelote en chiffon ou en laine de grosseur convenable, ou quelque rouleau analogue, et on appliquera le coude contre le flanc. Mais, si on ne peut pas attirer vers la superficie l'extrémité humérale de la clavicule profondément enfoncée, on couchera le malade sur le dos, comme le faisait Hippocrate, et après avoir placé entre ses épaules un coussin de grandeur convenable, un aide foulera en bas les deux épaules de manière à faire revenir le fragment profondément enfoncé, et le chirurgien fera la coaptation avec ses doigts. Enfin, s'il existe quelque esquille vacillante ou piquante, Paul conseille de faire une incision pour l'enlever et d'aplanir les fragments avec un ciseau ; pratique détestable, basée sur la crainte chimérique que les aspérités des fragments peuvent amener des accidents et empêcher la guérison.

Les Arabes n'ont fait que copier les procédés d'Hippocrate, souvent sans les comprendre ; aussi cette partie de la chirurgie ne fit-elle aucun progrès jusqu'à Guy de Chauliac. Celui-ci fit connaître un procédé nouveau qu'il rapporte à son maître de Bologne, et qui est encore suivi pour la réduction de quelques fractures. Il consiste à appliquer le genou entre les deux épaules du blessé, tandis

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qu'avec les mains on attire fortement les épaules en arrière. Si la fracture ne peut être réduite, Guj; de Chauliac conseille alors de la prendre sagement avec un crochet, et de la tirer dehors, comme on fait en retirant les pièces d'os. Mais l'expérience n'a pas sanctionné cette pratique, car elle a appris que certaines fractures de la clavicule sont complètement irréductibles, et que, dès lors, l'introduction d'un crochet sous les fragments expose à des dangers sans atteindre le but qu'on s'était proposé.

A partir du quatorzième siècle jusqu'à notre époque, les chirurgiens n'apportèrent que des modifications de détail aux procédés de réduction publiés par Hippocrate, Paul d'Egine et Guy de Chauliac, mais n'imaginèrent rien de nouveau. En 1824, Grout préconisa un procédé de réduction qui consiste à faire tourner le bras dans la rotation en dedans et à fixer l'avant-bras fléchi derrière le tronc. L'origine de ce procédé remonte à A. Paré, qui faisait tenir le bras blessé en arrière, la main appuyant sur la hanche, « ainsi que les villageos la mettent quand ils dansent, faisant la ja-renie-goy. » Quoique J.-L. Petit mentionne ce procédé, il était abandonné, lorsque Grout le perfectionna. Le blessé se tient debout ou assis sur un tabouret élevé et étroit. Le chirurgien fait tourner le bras de manière que sa face antérieure devienne postérieure, et l'externe interne. Cela fait, il fléchit à angle droit l'avant-bras, et le place derrière le tronc dans la région lombaire, où un aide le saisit. Le chirurgien s'occupe alors de coapter les fragments, et pour cela il ordorfine à l'aide, tantôt de rapprocher lentement le coude du corps en le tirant en dedans, tantôt de le porter un peu en haut. Cette méthode mérite d'être connue et doit être essayée dans les cas où le fragment externe est déplacé en arrière.

En 1853, M. Chassaignac ayant observé que pour réduire les fractures du corps de la clavicule, il suffit d'élever le moignon de l'épaule au plus haut degré possible, fit connaître une méthode de réduction à laquelle il a donné le nom d'amplexation ; le blessé est assis sur un siège peu élevé ; on appuie contre soi le moignon de l'épaule saine, comme pour y prendre un point d'appui ; on passe un bras en avant de la poitrine et l'autre en arrière, et on les réunit en croisant les mains au-dessous du coude ; puis on relève fortement le coude, et par suite l'humérus et l'épaule. Le fragment externe vient se placer dans la position normale, et un certain nombre de fracture peuvent se réduire par cette manœuvre.

En résumé, le décubitus dorsal sur un coussin placé entre les épaules, la propulsion de l'épaule en haut, en dehors et en arrière, soit par l'élévation du coude porté en haut et en avant (Hippocrate), soit par la méthode d'amplexation (Chassaignac), ou par le procédé de la pelote axillaire (Paul d'Egine), les tractions sur le bras, les tractions sur les épaules pendant qu'un genou est appuyé contre le dos, la rotation du bras en dedans (Grout), tels sont les procédés qui, combinés avec des manœuvres directes de coaptation, conduisent habituellement à la réduction des déplacements. Parmi ces procédés, je crois devoir recommander surtout celui de Paul d'Egine, que je modifie de la manièie suivante : Le chirurgien se place derrière le blessé : au lieu de la pelote axillaire, il met un de ses avant-bras sous l'aisselle ; puis il se sert de son autre main pour rapprocher le coude du thorax, faisant ainsi basculer en dehors la partie supérieure de l'humérus, qu'il attire fortement en haut, en dehors et en arrière avec l'avantbras placé dans l'aisselle. Ce procédé réussit à peu près constamment et doit être essayé avant tous les autres.

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Mais il faut savoir que certaines fractures de la clavicule sont absolument irréductibles, les unes parce qu'il y a plusieurs fragments ou des déplacements insolites et étendus ; les autres, parce que les fiagments sont engrenés dans une position vicieuse, et que si on parvient à les dégager après avoir rompu leurs aspérités, il est le plus souvent impossible de remettre les bouts fracturés dans un contact exact.

2" Moyens pour maintenir la réduction. L'impossibilité d'agir directement sur les fragments une fois qu'ils ont été réduits, et la nécessité de lutter d'une manière constante contre les mouvements du bras, de la tèle et du tronc qui tendent, à chaque instant, à les déplacer, rend la contention des fractures de la clavicvile tellement difficile, que leur guérison sans difformité est un problème presque insoluble. Rien n'atteste mieux la difficulté de maintenir la réduction que la nomenclature interminable des bandages et appareils inventés par les chirurgiens dans le but d'obtenir une consolidation plus régulière que leurs prédécesseurs. Tous ces bandages et tous ces appareils ne méritent pas une description particulière, car beaucoup d'entre eux ne présentent rien d'original et ne consistent que dans une combinaison nouvelle de moyens déjà connus et employés. Nous nous bornerons à faire connaître seulement les plus importants. Nous les classerons, à l'exemple de Malgaigne, d'après les indications à remplir, qui sont de maintenir le fragment externe i" en haut; 2° en arrière; 3" en dehors ; A° de maintenir le fragment interne abaissé; 5" d'immobiliser les deux fragments en empêchant les mouvements du bras, du tronc et de la lèle.

a. Bandages qui remplissent plus spécialement la première indication: maintenir en haut le fragment externe. Pour atteindre ce but, il suffit d'élever le coude d'une manière permanente.

Les bandages qui maintiennent l'élévation du coude diffèrent selon que l'on lient celui-ci appliqué sur le côté du tronc, ou placé en avant, ou porté en arrière.

Le moyen le plus simple et le plus anciennement connu pour soulever le coude appliqué sur le côté de la poitrine, est Vécharpe ordinaire. Hippocrate en faisait un fréquent usage. En embrassant l'avant-bras et le coude avec le plein de l'écharpe, et en nouant les chefs derrière le cou, après avoir attiré le coude à la hauteur nécessaire, ou peut, en effet, maintenir l'épaule dans une situation élevée et par suite remplir la première indication.

Au lieu de l'écharpe, Galien, Paul d'Egine et d'autres chirurgiens grecs se servaient d'une fronde. C'était une large bande, dont la partie moyenne, fendue le plus souvent, embrassait le coude et dont les extrémités se nouaient autour du cou ou sur l'épaule saine. D'autres fois, la bande partant du haut de l'épaule en arrière, on la faisait descendre sous le coude et remonter sur la même épaule; de là on la conduisait sous l'aisselle saine pour la faire revenir au bras blessé. Nous verrons bientôt que Desault a fait décrire le même trajet à la troisième bande de son bandage. Les modernes imaginèrent des frondes de cuir ou mieux des gouttières de cuir (B. Bell, Mayor) qui, embrassant le coude et l'avant-bras, étaient suspendues au cou et aux épaules à l'aide de courroies.

Mais le grand inconvénient de tous ces bandages est la pression permanente qu'ils exercent sur le coude, d'où résultent des douleurs, des excoriations et des cscharres. On y remédie en garnissant l'écharpe, la fronde ou la gouttière, avec des corps tels que du coton ou de la charpie. M. Ghassaignac fait mieux : il

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applique sur la moitié inférieure du bras et sur toute la longueur de l'avantbras lléchi un bandage plâtré. Celui-ci une fois solidifié, le membre peut impunément supporter les pressions les plus fortes. 11 est, dès lors, facile de maintenir l'épaule au degré d'élévation nécessaire, soit au moyen d'une écliarpe, soit au moyen de plusieurs tours de bandes que M. Cbassaignac conduit de l'épaule saine, garnie préalablement d'un coussin, sous l'avant-bras muni du bandage plâtré (fig. 1).

Soulever le coude en le plaçant sxir le devant de la poitrine était la seconde manière d'Hippocrate pour maintenir la réduction. Dans beaucoup de cas cette position est plus favorable à la contention que toute autre. Elle met dans le relâchement les faisceaux claviculaires des muscles grand pectoral et deltoïde ; et à moins qu'on n'exagère l'attitude du bras en avant, il est plus commode pour le blessé d'avoir le coude siu" le devant du tronc que sur le côté. Mais c'est une erreur de croire que cette position porte le moignon de l'épaule en arrière, et qu'elle peut combattre le chevauchement. Elle a plulol l'inconvénient d'incliner un pu l'épaule en avant, et la seule indication qu'elle remplisse réellement bien est de porter le fragment externe en haut.

Hippocrate ne paraît pas s'ètro servi d'autre chose que de Vécharpc pour soulever le coude porté en avant. Flamant imagina de loger le coude lléchi dans un petit sac de toile de l'orme conique. Aux angles

opposés de l'ouverture de ce sac sont attachées deux bandes que l'on fait monter en avant et en arrière sur l'épaule saine où on les croise; de là on les fait descendre sous le coude où on les croise de nouveau ; puis on les fait remonter sur l'épaule où on les fixe.

M. Simonin a remplacé avec avantage le sac de Flamant par un bonnet de colon ordinaire, assez profond pour contenir le coude et le bras jusqu'à l'aisselle et l'avant-bras jusqu'au poignet. Deux bandes cousues, l'une vers la partie axillaire de l'ouverture du sac, l'autre vers la main, sont nouées derrière le dos, de manière à suspendre le coude à la hauteur convenable. Une troisième bande cousue vers le sommet du bonnet et passant sous l'aisselle saine pour aller se fixer en arrière aux deux premières, maintient le coude en avant et en-dedans,

Cruveilhier atteignait le même but avec une large et forte baiide de toile fendue en fronde. Le coude étant placé sur le devant de la poitrine, une extrémité (le la bande est appliquée sur le sternum ; on la fait descendre sous le coude ; ou la fend à ce niveau, afin qu'elle embrasse la saillie de l'olécrâne; puis on la fait remonter entre le coude et la poitrine, pour aller passer sous l'aisselle du coté sain, et de là gagner la nuque, où elle se termine par une échancrure semi-

Fi". 1. ^ lîaiulaiic de M Clia^baiiinac.

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lunaire qui embrasse le cou. Des deux angles de cette échancrure partent deux lacs qui se nouent en avant à deux lacs semblables attachés aux angles de l'extrémité sternale de la bande. Gerdy qui avait adopté la fronde pour soulever le coude, y ajoutait un bandage de corps afin d'immobiliser le bras contre le tronc.

Le bandage préconisé par Velpeau (fig. 2) pour toutes les fractures de la clavicule, ainsi que pour les luxations du même os, est fait avec une bande ordinaire de 10 à 12 mètres. Le coude porté au-devant de l'appendice xyphoide et la ! main placée sur l'acromion du côté sain comme pour embrasser l'épaule, oni applique le chef de la bande sous l'aisselle du côté sain ; on la conduit oblique- '

ment sur le dos et l'épaule jusque sur la clavicule du côté malade ; de là, elle descend sur la face antérieure du bras, puis elle passe audessus du coude, pour remonter sous l'aisselle saine. On recommence ainsi trois ou quatre fois, afin d'avoir autant de doloires en diagonale qui coupent obliquement la clavicule blessée, le haut de la poitrine et le bras jusqu'au coude.

Ceci fait, on porte horizontalement la bande sur la face postérieure de la poitrine pour la ramener sur le bras et l'avant-bras fléchis en forme de circulaires, qu'on multiplie, jusqu'à ce que la main, qui est sur l'épaule saine, et le moi gnon de l'épaule malade restent seuls à découvert. On termine par une ou deux diagonales nouvelles et par un nombre semblable de circulaires horizontales. Comme ce système de bandes est sujet à se déranger, Velpeau le rendait inamovible en appliquant par dessus la bande sèche, et exactement de la même manière, une autre bande bien imbibée de dextrinc. Velpeau avait annoncé que son bandage porte l'épaule à la fois en haut, en arrière et en dehors par l'action de l'humérus qui, formant un point d'appui sur le côté de la poitrine, agit comme un levier du premier genre ou par un mouvement de bascule. Mais ce grand chirurgien s'est singulièrement fait illusion sur le mode d'action de son bandage. L'élévation de l'épaule est, à peu près, le seul résultat efficace qu'on obtienne de l'attitude indiquée, car il est facile de s'assurer que cette attitude porte l'épaule en avant et non pas en arrière, et que les tours de bande, loin de faire basculer l'épaule en dehors, la rapprochent de la ligne médiane. De plus la position forcée du bras dans le bandage de Velpeau est tellement fatiguante pour les blessés, qa'un grand nombre refuse de le supporter jusqu.'à la fin du traitement.

L'esprit simplificateur de Mayor s'est attaché à revenir à l'écharpe des anciens en la perfectionnant. Le bras étant rapproché du tronc, le coude est porté seulement un peu en avant, l'avant-bras est fléchi à angle droit sur le bras et en pronation, de telle sorte que la main repose par sa face palmaire sur la poitrine. On

Fig. 2. — Bandage de Velpean.

CLAVICULE (pathologie).

prend un mouchoir ou une pièce de toile carrée assez grande pour que, plicc on triangle, sa base puisse fiiire le tour du corps. On place la base de ce triangle à quelques travers de doigts au-dessus du coude, et parallèlement à l'avant-bras fléchi sur le devant de la poitrine ; on entoure celle-ci avec la base du triangle, dont on serre et fixe les deux extrémités sur le côté sain. Jusque-là la double pointe du triangle pend au devant de l'abdomen. On la ramène alors en haut, en la faisant passer entre l'avant-bras et la poitrine. Une des pointes est dirigée vers l'épaule saine, l'autre vers l'épaule blessée. Ceci fait, on fixe à la portion du triangle, qui passe derrière le dos, le milieu dune bande, dont les deux chefs remontent sur les épaules en guise de bretelles et vont se fixer aux deux pointes du triangle relevé (fig. 5).

Parmi les modifications, souvent fort insignifiantes, que les chirurgiens ont fait subir à Vécharpe de Mmjor, je dois mentionner celle de M. Gosselin [Clinique chirurgicale de l'hôpitaldela Charité, t. I, p. 417). Dans Vécharpe de M. Gosselin, lavant-bras est placé dans le <;ul-de-sac correspondant à la jonction des deux feuillets de la pièce de linge replié en triangle. Les extrémités de la base du double triangle sont iittachées l'une à l'autre en arrière ; la pointe du feuillet postérieur vient se placer en avant de l'épaule saine, celle du feuillet antérieur en avant de l'épaule malade; l'une et l'autre sont fixées à une compresse glissée en anse au-dessous de la portion horizontale et postérieure de l'écharpe, et dont les extrémités passent sur les moignons, pour venir retrouver les deux pointes ou sommets. Ces parties sont réunies, soit avec des épingles, soit au moyen de quelques points de couture. M. Richet se sert d'une grande serviette pour fiure une écharpe analogue. L'avant-bras et le bras sont placés dans son dédoublement, deux de ses chefs sont fixés autour du cou, tandis que les deux autres sont ramenés en arrière autour du tronc. Mais comme cette servielte-écharpe ne suffit pas toujours à maintenir le bras dans la position la plus favorable, M. Hichet y iijoute, selon les cas, soit un bandage de coi'ps en diachylon, soit une bande en diachylon à l'aide de laquelle il fixe, toujours par dessus l'écharpe, le coude et l'avant-bras par des doloires qui se portent alternativement sur l'épaule du côté sain et sur celle du côté blessé.

La méthode (appelée méthode dorsale par Pélissière) qui consiste à maintenir \q (^o\u\(i clevé et en arrière, l'avant-bras étant lléchi derrière le dos, n'a encore *iibi (pie très-imparfaitement l'épreuve de l'expérience. A. Paré, Grout, Pélis- -sière, Morillon, la préconisent. Mais M. Thezet note que, sur un blessé, elle n'a pu èlio supportée. On comprend, en effet, que la position du bras derrièi-e le <<los jmisse devenir intolérable, surtout pendant la nuit, parce qu'en rendant à |)uii pr's impossible le décubitus dorsal longtemps prolongé, elle empêche le ftoinnuil (liez les personnes qui ne peuvent dormir que sur le dos. Cependant on (Kvri oss:iver cette méthode dans les cas où elle donne une coaptation meil- Jeuic, (pie celle cpie l'on obtient autrement. Une simple écharpe ou une Jjande dont les doloires soutiennent, d'une part, l'avant-bras, et rapprochent.

Fig. 3. — l5cliarpe île Mayor.

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d'autre part, le bras du tronc, sont les moyens de contention qui ont été mis en usage, lorsque la méthode dorsale a été appliquée.

b. Bandages qui remplissent phis spécialement la deuxième indication : viaintenir le fragment externe en arriére. A. Paré paraît être le premier chirurgien qui se soit préoccupé de remplir cette indication : « On mettra, écrit-il, une bande en manière de croix Saint-André, et on fera qu'elle tire le bras en derrière. » Ce bandage n'est autre chose que celui que l'on a appelé depuis bandage étoile ou 8 de chiffre des épaules. La bande part de l'épaule saine, passe sur le dos, sous l'aisselle du côté malade, sur l'épaule malade, sur le dos, sous l'aisselle saine, sur l'épaule saine et ainsi de suite, décrivant plusieurs fois le

même trajet. 11 en résulte deux anses, qui embrassent les épaules d'avant en arrière et qui tendent à les attirer dans le même sens.

Mais ces anses, en s'entre-croisant sur la ligne médiane , tendent à attirer les épaules en dedans, et par conséquent vont directement contre la troisième indication, qui veut que le fragment externe soit porté en dehors. V appareil de Brunninghausen , fait avec une courroie bouclée, décrivant un 8 de chiffre autour des épaules, présentait ce défaut et a été abandonné par son auteur lui-même.

En ajoutant au 8 de chiffre un large coussin dorsal (fig. 4), Récsmier réalisait mieux l'indication recherchée. Son appareil consiste en un coussin carré, un peu dur, fait avec de la balle d'avoine, du foin ou de la paille. Ce coussin doit être assez grand pour recouvrir toute la région du dos, à la manière du sac des soldats d'infanterie. Deux serviettes sont cousues, par une de leurs extrémités, aux deux angles supérieurs du coussin. Celui-ci étant placé sur le dos, les serviettes passent par-dessus les éiiaules, puis sous les aisselles; on les ramène alors en arrière sur le coussin où on les croise, et on vient en nouer les extrémités libres sur le devant de la poitrine.

La croix dite de Heister, dont Roland Paul x\rnaud est le véritable inventeur, est formée par une tige verticale en fer qui porte à sa partie supérieure une branche horizontale, également en fer. Cette sorte de T , après avoir été convenablement rembom'é, s'applique contre le dos. La branche verticale se fixe au bas du racliis à une ceinture en cuir bouclée sur l'abdomen. La branche horizontale s'étend jusqu'au niveau des épaules. Thouverey avait proposé de la faire à coulisse, de manière à ce qu'elle pût s'allonger des deux côtés et s'adapter à des épaules plus ou moins larges. Elle porte à ses extrémités deux épaulièrcs, moitié en fer, moitié en cuir, qui passant sous les aisselles, embrassent les épaules et

FiK- -i- — iJiniilaKC de Récamier,

CLAVICULE (pathologie). 705

It's attirent en arrière. Au lieu de faire partir les branches horizontales d'une tige verticale, Brunninghausen avait imaginé de les faire partir d'une large pelote élastique que l'on fixait entre les épaules. Ces appareils compliqués sont, avec juste raison, tombés dans l'oubli.

L'idée d'une simple attelle dorsale est due à Keckeley. Ce chirurgien imagina de placer horizontalement, en arrière des épaules, une attelle en bois rembourrée, longue de 27 pouces et large de 3 pouces et demi. A chaque extrémité sont deux mortaises, par lesquelles passe une courroie, également rembourrée, «rui, après avoir embrassé les épaules, se serre au moyen d'une boucle.

Duverney rapporte que, de son temps, on se servait quelquefois de deux épau- £ières de cuir, qu'on rejoignait derrière le dos.au moyen de courroies, et que l'on serrait autant qu'il était nécessaire pour tenir les deux épaules en arrière (Traité des mal. des os, t. I, p. 218). C'est là la première mention de toute une série d'appareils compliqués, ayant la forme de corsets, destinés à embrasser les épaules et à les porter en arrière. Ces appareils faits en cuir mou, en futaine ou eu toile, tantôt n'embrassent que les épaules, tantôt embrassent à la fois les épaules, le bras et l'avant-bras qu'ils immobilisent contre le tronc. C'est ordinairement derrière le dos qu'ils se lacent, se bouclent ou se boutonnent. Nous n'entreprendrons pas la description spéciale des corsets inventés par Drasdor, Évers, Vermandois, Chapel, Delpech, etc.; ce serait une œuvre sans profit pour le lecteur, puisque ces appareils ont été abandonnés dans la pratique. Qu'il me suffise de dire que l'expérience a démontré qu'ils sont difficiles à supporter, et qu'ils ne réussissent pas mieux que les bandages simples confectionnés avec des écharpes, des bandes et des objets que l'on a toujours sous la main.

c. Bandayes qui remplissent plus spécialement la troisième indication : maintenir le fragment externe en dehors. 11 est fort difficile de satisfaire à cette indication, si l'on en juge par la fréquence du raccourcissement de la clavicule après les fractures de cet os. Elle a pour but de combattre le chevauchement, dans les cas de fractures obliques ou lorsque les fragments se sont complètement abandonnés. Il s'agit donc d'exercer une véritable extension permanente sur le fragment externe en attirant l'épaule en dehors. Pour cela deux systèmes ont été employés : le premier consiste à soutenir l'épaule en dehors à l'aide d'une attelle rigide; le second à placer sous l'aisselle un coussin sur lequel on fait basculer l'humérus eu tenant le coude rapproché du tronc.

Papini paraît être le seul chirurgien qui, jusqu'ici, ait réalisé le premier système. 11 place, autour de la partie supérieure du bras, une brassière de cuir et sous les aisselles une ceinture également de cuir, maintenue par un scapulaire. Puis il dispose en avant une attelle de bois, dont l'extrémité interne est assujettie à la ceinture, et dont l'extrémité externe, s'arcboulant contre la brassière, remplace la clavicule dans sa fonction de soutenir l'épaule et de la maintenir en dehors. Des bandes circulaires fixent le bras au tronc, et une écharpe soutient la main. Cet appareil est bien conçu; il mériterait d'être perfectionné et expérimenté.

Nous avons vu que, pour opérer la réduction, Paul d'Égine se servait d'une pelote de linge ou de laine placée sous l'aisselle. La réduction une fois obtenue, il dit fort explicitement qu'il conservait la pelote axillaire, et qu'il appliquait un bandage approprié en faisant passer les bandes, comme il convient, par les aisselles, par la clavicule et par l'omoplate. Ce bandage, que Paul d'Égine donne comme une chose connue de tout le monde, au temps où il pratiquait,

DICT ENC. XVII. 'iS

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paraît être celui qui est décrit sous le nom de Spica de CAaucias, dans le livni de Fasciis, attribué à Galien. En traduisant ce passage {chirurgia ex grœco in latinum conversa, 1544), Vidus Yidius nous a donné de nombreuses figures sur ce qu'était le spica de Glaucias ou plutôt sur l'idée qu'il se faisait de ce bandage. Parmi ces figures, plusieurs sont certainement de l'invention du traducteur. Elles ont un grand intérêt historique, comme M. Jacquemicr l'avait constaté avant moi, parce qu'elles montrent le point de départ du bandage de Dcsault. On y voit, en cllet, le coussin axillaire et les tours de bande pour soulever

le bras et pour le fixer contre la poitrine, tels que Desault les a décrits deux siècles et demi plus tard.

Le bandage de Desaidt est tellement célèbre, son usage est encore si fréquent soit dans les fractures, ' soit dans les luxations de la clavicule, ([ue nous devons en donner ici une description détaillée. Il se compose : 1" d'un coussin cunéiforme fait avec du vieux linge usé, long comme le bras, large de 4 à 5 pouces, épais à sa base de 5 pouces environ ; 'i" d'une première bande de 7 à 8 mètres, ilestinée à fixer le coussin au tronc; o" d'une seconde bande de 8 à 10 mètres, destinée à fixer le bras au tronc; 4" d'une troisième bande de même longueur que la précédente, destinée à fixer l'avant-bras et à agir sur le coude et sur la clavicule ; 5" d'un peu de charpie et de quelques compresses graduées pour remplir les vides autour de la clavicule et pour rendre la pression des bandes plus uniforme et plus facile à supporter.

Le blessé étant debout ou assis sur un tabouret, un aide élève le bras du côté affecté et le soutient à angle presque droit avec le corps, tandis que le chirurgien place sous l'aisselle la base du coussin dont une des faces latérales s'applique sur le côté de la poitrine. Pour le fixer dans cette posilion, il fait passer sur lui deux circulaires de la première bande qui embrassent en même temps la base de la poitrine. Ensuite il conduit la bande au devant de la poitrine sur l'épaule saine, deri'ière celle-ci, sous l'aisselle du c;Hé sain; il la ramène horizontalement par-devant la poitrine sur le coussin, d'où il la fait remonter obliquement par derrière la jtoitrine sur l'épaule saine, au devant de celle-ci, puissous l'aisselle; il la conduit ensuite par derrière la jjoitriue sur le coussin, l.t fait remonter obliquement par devant la poitrine, et contimie par de semblables tours horizontaux et obliques, jusqu'à ce que toute la bande soit employée (fig. 5). Une fois le coussin solidement fixé, le chirurgien procède à la réduction de la fracture. Il abaisse le bras, le place le long du coussin, pousse fortement contre la poitrine sou extrémité inférieure, qu'il relève en même temps, en dirigeant un peu en arrière son extrémité supérieure. Agissant alors comme un levier du premier genre, l'humérus entrauie l'épaule en dehors, à propoilion

Fig. 5. — application de la première bande dans le bandage de DesauU.

Fig, G. — Application de la troisième bande du bandage de Desjult.

qu'en bas on le rapproche de la poitrine. Entraîne avec lui, le fragment scapulaire qu'on dirige en môme temps en haut et en arrricrc, se met en contact avec le sternal. Le bras étant ainsi situé et l'avant-bras horizontalement place' sur le devant de la poitrine, on applique la seconde bande. On en porte le bout sous l'aisselle saine; elle est ramenée devant la poitrine sur la partie supérieure du bras malade, derrière la poiti-ine et sous l'aisselle. Deux circulaires couvrent le premier, puis on descend jusqu'à la partie inférieure du bras par des doloires qui doivent être appliqués avec la précaution esseiiliclie de soner Ircs-peu supérieurement, et d'augmenter d'autant plus la constriction qu'on arrive plus près de l'extrémité inférieure.

La troisième bande part de 1 aisselle saine, passe devant la poitrine, sur la clavicule fracturée, descend derrière l'épaule et le long de la partie postérieure du bras, vient passer sous le coude, monte obliquement par-devant la poitrine jusque sous l'aisselle, puis derrière le dos, sur la clavicule brisée, redescend au devant de l'épaule et le long du bras, repasse sous le coude, remonte obliquement, derrière la poitrine, jusque sous l'aisselle où ce premier jet de bande est couvert,

et d'où l'on part pour parcourir encore une fois le chemin que je viens de tracer. Il en résulte un second tour qui entoure en partie le premier, et une espèce de double triangle placé au devant de la poitrine sur les circulaires. Le reste de la bande, ramené de derrière en devant, est employé en circulaires sur le bras et autour de la poitrine, destinés à prévenir le déplacement des autres jets de bande (fig. 6). Une écharpe est ensuite passée sous la main, et attachée supérieureluent aux tours ascendants et non aux circulaires, que le poids de la main ferait glisser en bas.

Le coussin axillaire constitue la partie essentielle de l'appareil de Desault. Nombre de chirurgiens l'ont adopté dans la confection de leurs moyens de contention. Ils ont seulement varié sa forme et sa substance en choisissant tantôt le crin, tantôt le coton ou l'étoupe, tantôt une vessie pleine d'air; mais c'est toujours la même indication qu'ils ont cherché à remplir avec son aide.

Quant au bandage si compliqué qui servait à Desault pour fixer le coussin et le bras, il présente deux grands défauts : il est sujet à se relâcher, et il emprisonne toute la poitrine d'une manière si gênante, que la majorité des blessés ne veulent pas le supporter. Blandin et Seutin remédiaient au premier de ces défauts en faisant amidonner ou dextriner les bandes. Mais le deuxième défaut subsistant d'autant mieux, on s'est attaché à simplifier les tours de bande et même à les remplacer par des moyens de contention plus tolérables.

Boyer ( Traité des maladies chirurgicales) se servait d'un coussin rembourré de coton qu'il retenait sous l'aisselle au moyen d'une bande nouée sur l'épaule saine. Une ceinture de toile pitpiée était placée autour de la poitrine à la hauteur du coude. Un bracelet également en toile piquée, embrassait la partie

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inférieure du bras malade et se fixait à la ceinture au moyen de courroies. Une écharpe soutenait la main, lavant-bras et le coude (fig. 7).

Lasserre, Guillaume, etc., plaçaient le coussin axillaire et se contentaient d'un simple bandage de corps pour rapprocher le bras du thorax. Long cousait le coussin axillaire au bandage de corps qui était lui-même soutenu par des bretelles. Le bras était ensuite maintenu contre la poitrine, et l'avant-bras soutenu.

Oii a quelquefois ajouté le coussin axillaire aux appareils destinés à soulever le coude, tels que les frondes, le sac de Flamant, le bonnet de Simonin.

D'autres fois on a combiné l'emploi du coussin axillaire avec celui du coussin dorsal (Fabre. Baudens, Guillon). Enfin, on comprend sans peine que le coussin axillaire puisse s'adapter aux différentes formes de corset, et, en général, à tous les bandages pour les fractures de la clavicule.

En 1849, M. Davat introduisit un élément nouveau dans la confection des appareils à coussin axillaire. Il imagina de supporter celui-ci par une sorte de béquille, dont l'extrémité inférieure s'introduit dans un gousset de baudrier, lequel est passé sur l'épaule saine. Le blessé porte celte tige absolument comme un — Bandage de Boyer. enseigne porte son drapeau. Une boucle placée sur la longe du baudrier permet d'élever ou d'abaisser l'épaule par son intermédiaire. Les deux épaules sont portées en arrière par une bande, dont la partie moyenne appuie sur la nuque et dont les chefs passant d'avant en arrière sous les aisselles se nouent dans le dos. Le bras est immobilisé contre la poitrine et l'avant-bras est soutenu par des tours de bande à trajets circulaire et oblique.

M. Dauvcrgne a notablement perfectionné l'appareil précédent en lui adaptant un glossocome. La pelote axillaire est un coussin à air; la tige qui le supporte, est une sorte d'attelle à coulisse, pouvant s'allonger ou se raccourcir, et se fixer lorsqu'on lui a donné la longueur voulue. L'extrémité inférieure de cette tige est fixée à une ceinture de cuir qui embrasse la taille et à un baudrier , également de cuir, qui passe sur l'épaule saine, et se boucle sur le devant de la poitrine. Une courroie à boucle passe sur la clavicule et se fixe, en avant et en arrière, à la ceinture horizontale. Le coude est rapproché du corps et fixé à l'appareil par deux courroies sus et sous-trochléennes, qui s'attachent à la partie inierieure du glossocome axillaire (fig. 8).

Mais dans la pratique, ces appareils à coussin axillaire sont toujours passibles de l'un des deux reproches suivants : si le coussin est trop dur et trop gros, il détermine des douleurs, des excoriations, quelquefois de la gangrène; il devient insupportable pour les malades ; on est obligé de le supprimer. S'il est trop mou, il s'affaisse, et par conséquent est inefficace à faire basculer l'humérus et à atteindre le but que l'on recherche. Entre ces deux écueils, il est presque impossible de trouver le degré de consistance et de volume qui rende l'application du coussin à la fois tolérable et efficace. d. Quatrième indication : maintenir le fragment interne abaissé. De loul

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temps on a cherché à remplir cette indication en comprimant directement le fragment interne. Les uns font passer sur lui des tours de bande qui prennent un point d'appui sous les aisselles, comme dans le spica de 1 épaule, sous le coude comme dans les bandages de Desault et de Yelpeau, ou même sous le périnée. Les autres font appuyer sur lui la bretelle des corsets, le scapulaire des bandages de corps ou la pointe des écharpes nouées derrière la nuque. Et, pour favoriser la compression, on applique encore sur le fragment saillant un tampon fait avec des compresses, de l'étoupe, du coton ou un coussinet rembourré de crin. Dans les cas de fracture multiple, Celse appliquait sur les fragments une petite attelle creusée en gouttière, dont la concavité était enduite de cire. Mayor a recommandé l'usage d'une gouttière en fil de fer malléable. Une simple attelle en bois ou en carton, en répartissant la compression sur toute la région claviculaire, rend parfois de grands services. Enfin, des compresseurs mécaniques ont été employés. Vacher, au dire de Brasdor, fut obligé de se servir d'une pelote semblable à celle d'un brayer; elle était portée par une tige dont l'extrémité était fixée à l'aisselle du côté sain. L'appareil de Zudnachowsky se compose d'une large plaque matelassée qui embrasse le côté, et que l'on fixe autour des reins au moyen d'une courroie ; son bord supérieur échancré embrasse l'aisselle qu'elle soulève ; de la partie antérieure de cette échancrure part un ressort qui se recourbe, et vient, par une pelote qui le termine, s'appuyer sur la clavicule (in Ricliter). Le compresseur de J.-L. Petit a été appliqué par Laugier à la contention des fractures de la clavicule. On peut aussi employer l'appareil de Mélier et celui de Demarquay pour le même usage. Nous renvoyons leur description au chapitre des luxations (p. 752) pour lesquelles ils sont plus spécialement destinés.

e. Cinquième indication : immobiliser les deux fragments. L'immobilité du fragment externe est plus ou moins assurée, dans tous les appareils que nous venons de passer en revue, par la fixation du bras contre la poitrine. Mais il n'en est pas de même pour le fragment interne. Malgré la compression ({ue l'on cherche à exercer sur lui avec des tampons et des bandes, il obéit nécessairement à tous les mouvements de la tête, du tronc et du bras sain. C'c«t à peine si quelques compresseurs mécaniques peuvent combattre cette tendance incessante au déplacement. M. Guérin, qui, le premier, a montré cet écueil du traitement, a songé à l'éviter en immobilisant tout à la fois le bras et la tête. Pour cela il fixe le bras sain contre la poitrine à l'aide d'un bandage; ensuite il met le muscle sterno-cléido-mastoïdien dans le relâchement en maintenant la face tournée et inclinée du côté de la fracture, au moyen de bandes dextrinées qui embrassent la tête et l'épaule malade. A l'exception de quelques ierames qui

Fig. S. — Appareil de M. J)a<ivergnc.

710 CLAVICULE (pathologie),

désirent obtenir une gncrison sans diflbrniité, peu de malades consentiront au supplice de cet appareil qui paralyse, pcndaiit une durée de 20 à 25 jours, tous les niouvenicnts des mendjres supérieurs et de la tète.

D'ailleurs on est arrivé à maintenir la coaptalion exacte des fragments, avec moins de gêne pour les malades, au moyen d'appareils moulés. Après avoir réduit une fracture, Ilubenthal eut l'idée de couler du plâtre sur la région claviculaire ; il dit avoir obtenu ainsi une guérison sans difformité. Au lieu d'employer le pliÀtre seul, il est préférable d'imbiber de sa bouillie liquide un lin^e usé ou une pièce de tarlatane repliée en plusieurs doubles. Avant que le plâtre ne soit pris, on recouvre la partie supérieure du bras, l'épaule, la région claviculaire, le haut de la poitrine et du dos et la partie correspondante du cou, avec le linge ou la tarlatane bien imbibée. On obtient ainsi un moule qui, par son contact exact avec toutes les parties qu'il l'ecouvre, maintient l'immobilité des fragments. Il va sans dire que ce moule doit être fixé à la poitrine par des tours de bande, et que le bras doit être immobilisé. M. Lesueur a employé la gutta-percba au lieu du plâtre pour faire son appareil moulé; mais cette substance est beaucoup moins facile à manier que les compresses imbibées de plâtre. Enfin l'appareil de M. Demarquay (fig. 9) agit non-seulement par le ressort dont il est muni, mais aussi en moulant exactement les deux épaules et la base du cou avec une plaque de cuir bouilU.

Si l'on avait aftaire à un malade parfaitement docile, la fracture étant réduite et n'ayant pas de tendance au déplacement, la position seule pourrait réaliser l'immobilité des deux fragments. 11 faudrait pour cela que le malade se résignât à rester sans faire de mouvements dans le décubitus dorsal pendant trois semaines environ. De la Motte, Scarpa, Gasparetti, Bruns, Flajani, traitaient les fractures de la clavicule sans appareil, par la seule position horizontale, en plaçant tout au plus un coussin étroit sous le dos entre les deux épaules. Dnpuytren et Robert adoptaient souvent ce mode de traitement. Dupuytren plaçait un oreiller entre le tronc et le bras qui était maintenu dans la demi-flexion et reposait sur l'oreiller. Robert prenait soin de ne faire porter sur le lit que le côté sain du corps. A cet effet, un oreiller était placé sous le côté affecté de la fracture.

Mayor nous apprend que chez une jeune personne, indépendamment du décuhitus dorsal, la coaptation fut maintenue pendant toute la durée du traitement par les doigts d'aides qui se relevaient de temps en temps. Il y eut guérison sans difformité. C'est un exemple bon à suivre à l'ocasion. Enfin, pour suppb'er aux doigts des aides, Malgaigue avait pensé là saisir les deux fragments entre deux doubles crochets d'acier, analogues aux pinces de Museux; mais celte idée est restée à l'état de projet.

Appréciation générale ; choix d'un bandage. Si maintenant on cherche à apprécier, au point de vue des résultats, les nombreux appareils que nous venons de passer en revue, on s'aperçoit bien vite que les guérisons sans diflormité sont tout à fait exceptionnelles, quel que soit l'appareil employé. Les insuccès déjà constatés par Ilippocrate, ont été attribués à ce que cet éminent praticien et toute son école ne s'occupaient que de deux indications : relever le fragment externe et abaisser le fragment interne. Mais A. Paré qui s'évertuait à porter le fragment externe en arrière, et Desault qui reprochait avec raison à tous ses prédécesseurs de ne pas le maintenir en dehors, ne firent pas mieux. Aussi lorsque Mayor proposa de supprimer le coussin cunéiforme et tous les bandages compliqués et de revenir à la simple écharpe, n'eut-il pas de peine a démontrer

CLAVICULE (pathologie). 711

que ce moyen contcntif donnait, en général, des résultats aussi bons que ceux des appareils compliqués qui ont été imaginés depuis Hippocrate.

D'ailleurs, au lien de rejeter perpétuellement la faute des consolidations difformes sur l'insuffisance des bandages, c'est souvent la disposition de la fracture et l'indocilité des blessés qu'il laut accuser. Ces deux circonstances doivent servir de guide dans le choix de l'appareil contentif.

Si la fracture de la clavicule est sans déplacement, comme, par exemple, la fracture sous-périostique, le bandage le plus simple suffit, pourvu qu'il immobilise le bras et l'épaule. Nous conseillons surtout l'écharpe de Mayor ou l'écharpe de M. Gosselin, dont l'application est plus exacte. Dans ce cas la consolidation sera parfaite, mais tout l'honneur de ce succès l'evient à la disposition de la fracture et non au mode de traitement.

Si la fracture se présente avec un déplacement facile à réduire et à maintenir réduit, l'écharpe ou un bandage simple convient fort bien, et la guérison aura lieu sans difformité ou presque sans dilformilé.

Si la fracture est réductible, mais très-difficile à maintenir, parce que les moindres mouvements reproduisent le déplacement, on doit se conduire d'après le degré de docilité du malade. Si l'on a affaire à un malade très-indocile qui ne veut pas garder le repos, on se ferait une illusion complète en espérant qu'un Appareil quelconque puisse assurer une contention exacte. Quoiqu'on fasse, le déplacement se reproduira sous l'appareil, et on n'obtiendra pas un résultat meilleur avec un appareil compliqué qu'avec un appareil simple. C'est donc encore à un appareil simple, tel que l'écharpe, que nous conseillons d'avoir recours, iiprès avoir averti le patient et sa famille que la fracture laissera après elle une saillie plus ou moins difibrme. Si, au contraire, on a affaire à un malade docilo ■et très-désireux d'obtenir une consolidation régulière, ou doit employer soit les appareils moulés, soit l'appareil à pression continue de M. Demarquay ou la contention digitale, et on doit condamner le patient à rester immobile dans le décubitus dorsal pendant toute la durée du traitement, c'est-ù-dire pendant trois semaines environ. Sans pouvoir affirmer que, même avec tous ces soins, la consolidation sera toujours parfaitement régulière, on atténuera autant que possible une difformité inévitable.

Enfin, nous savons qu'il y a des fractures absolument irréductibles, et qui se consolideront nécessairement avec la persistance du déplacement. Un bandage ■compliqué serait inutile et gênant pour le malade. L'écharpe est un moyen de •contention suffisant et facile à supporter.

Après les longs détails dans lesquels nous sommes entrés, touchant le traitement des fractures ordinaires ou fractures du corps de la clavicule, nous n'awns que peu de chose à dire touchant le traitement des autres variétés de ces fractures. Les fractures de l'extrémité interne n'offrent pas d'indications spéciales. La conservation du périoste, dans un grand nombre de cas, et l'absence du chevauchement des fragments, font que la simple immobilisation du membre par une écharpe est suffisante. Les fractures de l'extrémité externe nécessitent quelquefois l'emploi de moyens compresseurs assez énergiques, quand on veut combattre le déplacement en haut du fragment interne et obtenir une guérison sans difformité. Ces moyens seront exposés quand nous traiterons des luxations acromiales. Parmi eux nous recommandons particulièrement le tourniquet de J.-L. Petit, modifié pour cet usage par Laugier.

Dans les cas de fracture de deux clavicules et de fracture compliquées,

712 CLAVICULE (pathologie).

nous conseillons simplement l'immobilisation du bras contre la poitrine et le décubitus dorsal avec un coussin placé entre les omoplates.

Quel que soit l'appareil dont on a fait choix, son application doit être soumise à certaines règles dont il ne faut jamais se départir. Ces règles sont :

1° De donner au bras la position la moins gênante et qui corrige le mieux les déplacements.

2" De placer dans l'aisselle un tampon de coton très-mou, recouvert d'un linge fin, et d'empêcher le contact direct entre la peau du bras et celle de la poitrine en séparant ces parties avec une compresse. Si l'on néglige celte précaution, les sécrétions cutanées produisent bientôt sur les surfaces eu contact un érythème intertrigo qui cause des démangeaisons très-pénibles et porte le malade à déranger son appareil.

5" De garnir la saillie du coude, et tous les points où le bandage exerce une pression, avec des tampons de ouate.

4" De remplir les dépressions qui environnent la clavicule fracturée avec du coton, et d'appliquer par dessus ce remplissage soit des compresses pliées en plusieurs doubles, soit un coussin rembourré de cuir, soit une pelote à air selon l'appareil employé.

5" La durée de l'immobilisation doit être de vjngt à vingt-cinq jours chez l'adulte ; de quinze à vingt jours chez l'enlant. Au bout de ce temps, on examine attentivement l'état de la clavicule, et si on ne trouve plus de crépitation, ni de mobilité, on peut permettre les mouvements. Une immobilité plus longtemps prolongée ne servirait qu'à augmenter la raideur consécutive des articulations de l'épaule, du coude et du poignet.

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4° Cal difforme ; fausse articulation ; non consolidation. — Velpeac. Fracture congéniale non consolidée des deux clavicules ; otievauchement considérable, fonctions des membres conservées. In Gaz. des hôp., p. 569, 1851. — Chassaignac. Fausse articulation jjar suite de fracture de la clavicule. In Bull, de la Soc. anat., t. XI, ]). 74; '1850. — Gerdy. Fracture ancienne de la partie moyenne de la clavicule non consolidée et n' apportant néanmoins aucune gêne dans les mouvement du membre. In Gaz. des hôplt., p. 445, 1855. — Dou.ïic. Sur une forme rare de fracture de la clavicule. In Union médical, p. 315, 1858. — Oubut. Fausse articulation de la clavicule consécutive à une ancienne fracture. In Bull, de la Soc. anat., 2= série, t. VI, p. 4 ; 1801. — Gosselix. Cal difforme de la clavicule, résection. In Gaz. des hôp., p. 449; 1805. — Ciiuveilhier (Ed.). Fracture ancienne de la clavicule avec cal volumineux, formé entre les fragments écartés de 2 centimètres environ. In Bull, de la Soc. anal., 2" série, t. X, p. 507; 1865.

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On pourrait allonger beaucoup cette bibliographie ; nous nous sommes borné aux indications qui nous ont paru les plus importantes. — Consultez en outre les Traités de pathologie externe de Vidal, de Kélato.v, de Follin, de A. Rjciiabu, et les articles des Dictionnaires de médecine.

Luxations. Les luxations de la clavicule se divisent en deux espèces, les luxations de l'extrémité externe ou acromio- clavicula ires et les luxations de l'extrémité interne ou sterno-claviculaires. Les unes et les autres comprennent trois espèces qui sont : les luxations sus-acromiales, les luxations sous-acromiales et les luxations sous-coracoidiennes pour les déplacements de l'extrémité externe ; les luxations sternales en arrière, en avant et en haut pour les déplacements de l'extrémité interne. En outre, la clavicule peut être luxée simultanément à ses deux extrémités.

Chacune de ces espèces nécessite une description à part. Mais avant d'aborder

leur étude spéciale nous devons donner quelques notions sur les luxations de la clavicule en général.

Pendant une période de quatre ans, de 1861 à 1864, on compte 967 luxalions traitées dans tous les hôpitaux et hospices de Paris {Statistique des hôpitaux). Sur ce nombre, il y a 87 luxations de la clavicule, ce qui donne 9 luxations de la clavicule pour 100. Or, si l'on se souvient qu'il y a seulement 7,92 fractures de la clavicule pour 100 (p. 677), on arrive à cette conclusion inattendue qu'il y a plus de luxations de la clavicule, par rapport au nombre total des luxations, qu'il n'y a de fractures de ce même os, par rapport au nombre total des fractures. Mais, dans la pratique, on observe beaucoup plus de fractures que de luxations de la clavicule, par la raison que les fractures sont des accidents beaucoup plus fréquents que les luxations. En effet, pendant la période de 1861 à 1864, il y a eu 609 fractures de la clavicule et seulement 87 luxations, c'està-dire 7 fois moins de luxations que de fractures. Bichat avait déjà dit qu'il y avait 1 luxation de la clavicule pour 6 fractures, proportion supérieure à celle que nous avons obtenue d'après la statistique des hôpitaux.

Cette statistique nous apprend encore que sur les 87 luxations de la clavicule, il y en a 84 chez les hommes et 5 chez les femmes ; que parmi les blessés, il n'y a point d'enfants, qu'il y a seulement 2 vieillards et que les 85 autres sont des adultes.

Ces résultats, bons à constater, diffèrent notablement de ceux que m'a donnés une statistique faite en recueillant les observations publiées dans les joui'naux de médecine. Ainsi sur

97 cas de luialions publiés dans divers / 77 cas chez les hommes, recueils scientifiques (voir la Biblio- ! 17 cas chez les femmes, graphie), il y a ( 5 cas où le sexe n'est pas indiqué.

D'où il suit que les luxations de la clavicule sont rares chez les femmes, mais beaucoup moins rares que ne l'indique la statistique des hôpitaux.

En recherchant l'influence de l'âge sur la production de cette lésion, je suis ai'rivé aux données suivantes :