HOMMES. FEMMES. TOTAL
Au-dessous de 10 ans 1 2 3
De 10 à 15 ans 2 0 2
De 15 à 20 ans 2 4 6
De 20 à 50 ans 8 2 10
De 30 à 40 ans 13 2 13
De 40 à 50 ans 15 0 15
Do 50 à 60 ans 6 2 8
Au-dessus de 60 ans 5 2 7
52 14 "Te
Ainsi, chez les hommes, les luxations de la clavicule -s'observeraient surtout pendant la période de la vie qui s'étend de 20 à 50 ans. Avant et après cet âge, elles sont rares, et plus rares dans l'enfance et l'adolescence que dans la vieillesse. Chez les femmes, l'influence de l'âge paraît à peu près nulle.
Les luxations affectent plus souvent les articulations de la clavicule droite que celles de la gauche ; j'ai trouvé 43 luxations à droite, 25 à gauche et 2 siégeant à la ibis sur les deux clavicules.
Le pronostic est assez sérieux. La réduction est ordinairement facile; cependant sur Gl lu.vatious,8 ont été irréductibles. Après la guérisou, il reste presque toujours une pclile difformité due à la saillie de l'extrémité claviculaire qui
718 CLAVICULE (pathologie).
était déplacée. Les complications sont loin d'être rares, puisque j'en trouve 15 sur 93 cas. Ces complications sont :
Une plaie des téftuments 1 cas.
Une fiacture de la clavicule du même côlé 1 —
Une fracture de i'acrornion . 1 —
Une tVaclure d'une ou plusieurs côtes i —
Une fracture de l'humérus 2 —
Une fracliire de la cuisse 1 —
Une luxation de l'épaule 2 —
Une luxation de l'épaule et une fracture de I'acrornion. . . 1 —
Enfin, si l'on compare, d'après la statistique des hôpitaux, la mortalité des fractures de la clavicule à celle des luxations, on reconnaît que les cas de mort sont presque deux fois plus nombreux pour les luxations que pour les fractures :
Poiu- 609 fractures de la clavicule, il y a 9 décès ou 1,47 pour 100.
Poiu- 87 luxations — — 2 décès ou 2,29 pour 100.
Quant à la fréquence relative des luxations de la clavicule selon leurs espèces et leurs variétés, le tableau suivant fait d'après mes recherches pourra en donner une idée :
j 32 hommes.
38 luxations sus-acromiales.. . . | 3 l'emines.
,...„.,... \ '3 ^exe non indiqué.
Luxations de 1 extrémité 1 < i- i „,., „
externe KO \ 6 luxations sous-acromiales. . . | ^
hommes.
femme.
„ , .. . 1 (4 hommes.
6 luxations sous-coracoidieunes. t „ ,,
( 2 lemmes.
.„ , ,- . ( 14 hommes.
19 luxations en avant { ,. .
( 5 femmes.
Luxations de l'extrémité J ,c i...„.:„„„ „„ ;».„ 1 ^3 hommes.
3 femmes.
7 liommes.
, , I 16 luxations en arrière f „ ,
iiilerne 44 i ( ,i lemmes.
9 luxations en haut j „ ,.
1 2 lemmes.
,,..,, „ (2 hommes,
Luxations totales. ... a | , ,g^^p
I. Luxations de ï extrémité externe. A. Luxations sus-acromiales. C'est la plus fréquente de toutes les luxations de la clavicule et la plus anciennement connue. Les déformations qui en sont la conséquence, les erreurs de diagnostic auxquelles elle peut donner lieu et les règles de sou traitement se trouvent mentionnées dans les ouvrages hippocratiques.
Causes. Une chute ou un choc sur l'épaule, le bras étant rapproché du corps, en est la cause la plus ordinaire. Pour expliquer comment c'est une luxation sus-acromiale plutôt qu'une fracture de la clavicule qui se produit, Morel-Lavallée avait pensé qu'à l'action de la chute s'ajoutait une forte impulsion du tronc en avant, et en même temps tm refoulement de l'épaule en bas et en dedans. Avec une force agissant dans cette double direction, dit-il, « les facettes articulaires s'inclinent, et la luxation n'a plus d'obstacle que dans des ligaments dont la résistance n'est pas insurmontable. » Il est diftlcile de savoir, d'après le récit des blessés, si la luxation s'effectue par le mécanisme que Morel-Lavallée indique. Maison peut souvent soupçonner, d'après la présence des ecchymoses et des excoriations de la peau, que le choc a déplacé l'omoplale directement en agissant sur l'épaule de haut en bas, tantôt d'avant en arrière, tantôt d'arrière eiv avant, et quelquefois de dehors en dedans.
On possède quelques faits dans lesquels une forte pression appliquée sur le moignon de l'épaule a pu produire la luxation. M. J. Gloquet en a observé un exemple chez un homme, qui avait fait un effort violent pour retenir sur soné|)aiile une
poutre, qui avait glissé eu dehors pendant un faux pas. Malgaigne a vu le môme accident chez un plombier qui, embrassant de ses deux mains un corps de pompe, les coudes fortement portés en dehors, reçut sur le deltoïde gauche ini tampon de fonte du poids de 80 à 90 livres. M. Duchaussoy a publié l'observation d'un charretier qui, s'étant trouvé pris entre deux voitures, de telle sorte que le collier de son cheval appuyait fortement sur la partie externe et un peu postérieure de son épaule droite, avait éprouvé une luxation de l'humérus et en même temps une luxation de l'extrémité externe de la clavicule sur l'acromion.
Dans tous ces cas, l'action du trapèze et du sterno-mastoïdien peut singulièrement favoriser le déplacement articulaire en attirant la clavicule en haut. Mais l'action musculaire peut-elle, à elle seule, produire la luxation? Il n'y en a pas d'exemple publié. Pourtant je tiens de M. Dolbeau, que ce chirurgien a eu à soigner, chez une femme, une luxation sus-acromiale qui avait été produite par l'action de lancer un soufflet à un enfant qu'elle voulait corriger. C'est là un fait imique qui décide la question que je viens de poser. J'ajouterai que M. Baslicn avait déjà remarqué que, dans un cas de luxation sus-acromiale, des douleurs persistantes dans le sterno-mastoïdien et le trapèze semblaient accuser une action immodérée de ces muscles (Malgaigne, Traité des luxations , p. 454).
Enfin mentionnons que Tanchou a vu arriver la luxation dans une chute sur le coude. Rien n'empêche qu'elle ne puisse aussi se produire dans une chute sur Il main, quoiqu'on n'en ait pas cité d'exemple jusqu'à présent.
Déplacement. Lorsque l'extrémité externe de la clavicule s'est placée sur l'acromion, ou lorsqu'elle s'est portée en haut en s'écartant d'un ou plusieurs centimètres de cette apophyse, la luxation est complète ; mais lorsque la clavicule fait seulement saillie au-dessus du niveau de l'acromion, sans pouvoir chevaucher sur lui ni s'en écarter, on dit que la luxation est incomplète. Dans le premier cas, tous les ligaments acromio et coraco-claviculaires sont rompus ; dans le second, les ligaments claviculaires sont seuls déchirés. M. Bouisson, et après lui, M. Ader, sont parvenus à démontrer expérimentalement la réalité de ce que j'avance. Ils ont produit la luxation incomplète, sur le cadavre, en ne divisant que les ligaments acromiens, tandis qu'ils laissaient les ligaments coracoïdicns intacts. Ils ont vu qu'après cette section, la facette articulaire de la clavicule abandonne ordinairement celle de l'acromion, mais qu'elle ne peut s'en éloigner beaucoup, malgré les efforts d'abaissement que l'on exerce sur l'omoplate, puisque les os sont encore retenus par les ligaments conoïde et trapézoïde. A la rigueur, cette luxation devrait être appelée complète. Pourtant le déplacement est si peu considérable, il se rapproche tellement de celui qui accompugne la luxation véritablement mcoHîy^/èfe, qu'on lui donne habituellement ce nom. M. Bouisson avait proposé de l'appeler luxation intparfaite.
Qiiaii! à la luxation complète, M. Ader a constaté que, si l'on incise sur le cadavre io's deux ligaments coraco-claviculaires, il n'est pas nécessaire de faire <ie graiiils efforts pour la produire. Dans toutes ses expériences, l'extrémité externe de la clavicule s'est écartée de l'acromion d'au moins deux centimètres. De plus, il existe presque toujours une déchirure plus ou moins étendue du muscle deltoïde.
On n'a jamais eu l'occasion ou on a négligé de vérifier ces faits sur des blessés morts à la suite de leur accident. A propos de l'autopsie d'un homme qui a succombé quarante-neuf jours après une luxation sus-acromiale, A. Cooper se borne à dire que la clavicule fait une saillie considérable sur l'épine de l'omo-
720 CLAVICULE (pathologie).
plaie et qu'il y a une fracture de l'acromion. Mais il ne s'est pas assuré par un examen minutieux de l'état des ligaments acromiens et coracoïdiens.
Les luxations incomplètes sont sans doute plus fréquentes que les autres. Elles passent souvent inaperçues, car elles ne réclament pas toujours, comme les luxations complètes, les secours de la chirurgie.
Symptômes. Au moment de l'accident, le blessé éprouve une sensation de déchirure dans l'épaule, accompagnée d'une douleur plus au moins vive. 11 prend quelquefois la même attitude que dans les fractures de la clavicule, tête inclinée du côté blessé et avant-bras soutenu par la main opposée ; d'autres fois le membre supérieur est pendant le long du tronc et paraît allongé. L'altération des mouvements du bras est très-variable; en général, elle est en raison directe de la douleur. Certains blessés ont pu continuer leur travail pendant plusieurs heures, et la gêne des mouvements n'est arrivée qu'avec la douleur et le gonflement de l'épaule. D'autres évitent avec soin tous les mouvements du bras, ou sont dans l'impossibilité de les exécuter spontanément ; ce sont ceux qui souffrent beaucoup. Mais lorsqu'on imprime avec douceui- des mouvements à ce membre, on reconnaît que l'articulation scapulo-humérale est mobile dans tous les sens.
La déformation présente des caractères différents selon que la luxation est complète ou incomplète.
Si la luxation est incomplète, on observe une saillie au niveau de l'extrémité externe de la clavicule, saillie faisant corps avec cet os, se réduisant, quelquefois avec un bruit de frottement, lorsqu'on appuie sur elle ou lorsqu'on élève l'omoplate, et se reproduisant dès qu'on cesse ces manœuvres.
Si la luxation est complète, la déformation est plus compliquée et varie avec la direction du déplacement. Lorsque la clavicule s'est portée en haut, en abandonnant l'acromion, son extrémité externe fait une forte saillie au-dessus du moignon de l'épaule, et, suivant l'étendue de l'écartement, une dépression plus ou moins sensible la sépare de l'acromion. L'écartement le plus considérable que l'on ait observé allait jusqu'à trois travers de doigts, comme dans le cas célèbre de Galien, et même jusqu'à deux pouces, comme dans le cas de Marie, de Cordeaux. L'ascension de la clavicule, en augmentant les dimensions verticales de l'épaule, fait que cette région paraît aplatie d'avant en arrière, et que tout le membre supérieur correspondant semble allongé.
Lorsque la clavicule s'est portée à la fois en haut et en dehors, en chevauchant sur l'acromion, l'épaule tombe contre les côtes. 11 en résulte que le bord spinal de l'omoplate est rapproché du rachis, et que la distance qui sépare le moignon de l'épaule de la fourchette sternale est moindre que du côté sain. Le chevauchement peut être assez considérable pour que la clavicule déborde en dehors l'acromion.
Il est rare qu'en subissant les déplacements précédents, la clavicule conserve sa direction noi'male. Le plus souvent elle est déviée soit en arrière, soit en avant. Dans le premier cas, le corps de cet os ne fait plus sous la peau la même saillie que du côté opposé, les creux sus et sous-claviculaires sont effacés et le moiguon de l'épaule est porté en avant. Dans le second cas, les creux sus et sous-claviculaires sont conservés et même sont plus prononcés qu'à l'état normal. Enfin, si l'on saisit l'os luxé, on le trouve parfois tellement mobile, qu'on le dirige à sou gré en avant, en arrière, en haut ou en bas. D'autres fois, il est lixé par l'acliou antagoniste du deltoïde et du trapèze. Le faisceau claviculairc du deltoïde forme
CLAVICULE (pathologie). 721
alors sous la peau un relief qui n'est plus situé sur la même ligne horizontale que son faisceau acromien ; et le bord antérieur du trapèze se dessine çn saillie à la manière d'une corde tendue de la clavicule à l'occipital. Dans un cas de ce genre, Malgaigne a vu la clavicule subir un quart de rotation sur son axe, le bord postérieur de cet os ayant été attiré en haut, tandis que son bord antérieur était retenu en bas par le deltoïde.
Diagnostic. Le diagnostic de la luxation sus-acromiale, sans être difficile, mérite pourtant quelque attention. On a pu la confondre soit avec une fracture de l'extrémité externe de la clavicule, soit avec une luxation de l'humérus.
La luxation incomplète simule, en effet, une fracture située très-près de l'extrémité acromiale. J'ai déjà indiqué, à propos des fractures (p. 688), que, pour éviter l'erreur, il faut mesurer la longueur de la clavicule du côté blessé et la comparer avec celle du côté sain. De plus, on constatera, dans le cas de luxation, que la douleur et la mobilité anormale siègent précisément au niveau de l'articulation acromiale et non un peu en dedans, comme on l'observe dans la fracture. Enfin la saillie produite par la luxation est réductible, tandis que celle qui résulte de la fracture ne l'est habituellement pas en raison de l'engrènement des fragments.
11 n'est pas rare de rencontrer des sujets chez lesquels les clavicules font saillie au-dessus de l'acromion. Cette disposition peut en imposer pour une luxation sus-acromiale incomplète. 11 faudra s'assurer si la même conformation n'existe pas aux deux clavicules, et explorer si la pression occasionne de la douleur au niveau de l'articulation incriminée.
Malgré les signes si caractéristiques de la luxation sus-acromiale complète, les erreurs qui consistent à prendre cette lésion pour une luxation de l'humérus sont fréquentes. Ilippocrate en a mentionné plusieurs exemples ; et l'on sait que Galicn, par suite d'une méprise de ce gem-e, fut soumis à des tractions inutiles. Même de nos jours des chirurgiens habiles s'y sont trompés; Malgaigne lui-même nous apprend que dans un cas il lui fallut un examen assez attentif pour reconnaître à quelle luxation il avait affaire. Si la luxation de la clavicule présente, au premier abord, dans l'altération des mouvements, dans la configui^alion do l'épaule' et dans l'attitude du blessé, une ressemblance trompeuse avec la luxation de l'humérus, il suffira, pour établir le diagnostic, de parcourir la clavicule jusqu'à son extrémité externe que l'on pourra saisir et faire mouvoir sous la peau, de constater la dépression horizontale qui sépare cette ex" trémité de l'acromion et de s'assurer que les mouvements du bras sont libres dans tous les sens.
Pronostic. La luxation sus-acromiale ne se guérit guère sans laisser une saillie plus ou moins marquée de l'extrémité externe de la clavicule. Cette difformité est sans inconvénient pour les hommes ; mais elle est fort désagréable pour les femmes qui ont l'habitude de montrer leurs épaules dans les bals. Elle résulte quelquefois de l'irréductibilité même de la luxation, et le plus souvent de la diflicnlté que l'on éprouve à la maintenir réduite d'une manière exacte. Sur 20 luxations de ce genre, M. Nélaton dit qu'il n'en a pas vu une seule guérir parfaitement.
La difficulté de maintenir la réduction dépendrait, d'après Huguier, de l'obli^ qiiité de la facétie articulaire de l'acromion, et d'après Lenoir, de la présence du petit fibro-cartilage intcr-articulairc. Mais l'étroitesse des surfaces articulaire* acromio-claviculaires suffit pour donner une explication suffisante de ce fuit.
Picir. ENC. XVU. 46
722 CL.WICULE (pathologie).
D'ailleurs, la réduction incomplète ou même la persistance du déplacement n'empêche pas les fonctions du membre de se rétablir d'une manière satisfaisante. Pourtant il n'en est pas toujours ainsi, puisque Denonvilliers a vu un tisserand, qui, à la suite d'une luxation non réduite, n'avait pu continuer son état.
Traitement. La réduction s'obtient en portant l'épaule à la fois en haut en dehors et en arrière, en même temps que l'on abaisse la clavicule. Si l'on échoue, il faut ajouter à ces manœuvres l'élévation du bras ou sa rotation soit en dedans, soit en dehors, afin d'entraîner l'omoplate de manière à ce que la facette articulaire de l'acromion vienne se placer vis-à-vis de celle qui appartient à la clavicule. Après quelques tâtonnements on arrive habituellement à réduire. Cependant il n'en est pas toujours ainsi. M. Gourchet cite dans sa thèse inaugurale, qu'il a vu, à l'IIôtel-Dieu, un homme fortement musclé, chez lequel toutes les tentatives de réduction échouèrent, et que l'on dut laisser avec sa luxation sus-acromiale non réduite. Cet observateur rapporte un autre fait du même genre (thèse, p. 15) : il s'agissait d'une luxation en haut et en arrière datant de deux jours. Après avoir endormi le blessé, on fit l'extension du membre supérieur et la contre-extension au moyen d'une cravate sous-axillaire, on poussa fortement la clavicule luxée en avant et on fit diverses manœuvres de réduction sans résultat. M. Broca essaya alors de réduire eu introduisant un poinçon dans l'extrémité de la clavicule et en la poussant fortement en avant. Malgré les plus grands efforts, le déplacement persista. M. Broca attribua cette irréductibilité à ce que l'extrémité acromiale était coiffée par des fibres musculaires appartenant au trapèze. Quelques expériences exécutées sur le cadavre l'ont confirmé dans cette opinion. En pareille occurence, je ne serais pas éloigné d'imiter la conduite de M. Moutet, de Montpellier, qui fit la section sous-cutanée du faisceau claviculaire du trapèze. Il introduisit, vers la partie externe de la fosse susépineuse, un ténotomc mousse à tranchant convexe, qu'il fit cheminer sous la peau, de dehors en dedans, dans la direction du bord postérieur de la clavicule. Arrivé à la limite interne de l'insertion claviculaire du trapèze, il redressa l'instrument et divisa les fibres musculaires presqu'à leur point d'attache. La clavicule put être facilement ramenée dans sa position normale et maintenue par un bandage. Néanmoins, je dois ajouter que la contention ne fut pas parfaite et que le malade conserva, après sa guérison, une saillie au niveau de l'os luxé.
Maintenir la réduction est la partie la plus difficile du traitement, parce que les surfaces articulaires sont si petites et si glissantes que le moindre mouvement du malade suffit à les déplacer de nouveau. Le spica de l'épaule, le bandage de Desault, le bandage de Yelpeau, la simple écharpe, le corset, presque tous les appareils que nous avons décrits pour les fractures de la clavicule, ont été employés pour la luxation [voy. p. 700). Comme ici l'indication capitale est de presser directement et énergiquement sur la clavicule, on a soin d'ajouter à ces appareils une compression directe sur l'os luxé à l'aide d'un tampon fait avec des compresses pliées, de la charpie ou de la ouate. .Mais les bandages roulés et les appareils qui prennent un point d'appui sur la poitrine, ne peuvent pas être assez serrés, en raison des mouvements respiratoires, pour comprimer énergiquement la clavicule et maintenir exactement la l'éduction. La luxation se reproduit sous le bandage. Il faut le réappliquer plusieurs lois, sans que l'on puisse ai'river à une meilleure contention. Le malade guérit néanmoins, mais il conserve un déplacement plus ou moins considérale de la clavicule. Ilij)pocrate
CLAVICULE (patuologie). 725
Tegardait cette déformation comme inévitable, et après lui, beaucoup de chirurgiens, parmi lesquels je citerai Malgaigne, Velpeau, Nélaton, disent n'avoir jamais vu de guérison sans saillie claviculaire. Aussi rejettent-ils tous les bandages compliqués et très-serrés, pour employer une simple écharpe ou des moyens contenfifs faciles à supporter; et ils se consolent de l'insuccès constant du traitement en faisant remarquer que la déformation consécutive n'erapèclie pas les fonctions du bras.
Cette opinion est certainement l'expression de la vérité; néanmoins, il faut atténuer le déplacement claviculaire autant que possible. Pour cela je dois faire connaître certains appareils, qui ont été imaginés spécialement pour les luxations sus-acromiales, et qui ont paru donner, dans quelques cas, des résultats favorablçs.
Boyer a proposé d'abaisser la clavicule en prenant sous le coude un point d'appui, qui, en même temps, porte en haut l'acromion. Après avoir placé sous ï'aisselle un coussin de crin ou de balle d'avoine, il embrasse le coude avec le plein d'une fronde de cuir dont deux chefs sont arrêtés sur l'épaule malade et les deux autres sur l'épaule saine. Des bandes servent à fixer les chefs et donnent la facilité de desserrer ou de resserrer, sans déplacer et sans agiter le membre. Par-dessus le tout, on applique un bandage de corps qui, en rapprochant le bras du tronc, porte l'épaule en dehors.
En 1850, .1. Cloquet modifia cet appareil. Il supprima le coussin axillaire, et la courroie qui passe sur l'épaule saine, remplaça la fronde de cuir, dont la pression est difficile à supporter, par un sac de toile rempli de charpie, et fixa la courroie qui passe sur l'épaule malade en y attachant, en avant et en arrière, une bande transversale qui embrassait le côté opposé de la poitrine. Cet appareil, porté pendant 28 jours, ne laissa qu'une difformité à peine perceptible.
En 1841, Baraduc imite l'appareil de J. Cloquet. Au lieu de courroies à boucles il emploie des circulaires de bandes qui passent sous le coude et sur l'épaule, puis une autre bande étant appliquée par sa partie moyenne sur le côté opposé du thorax, ses deux chefs sont conduits par-dessous les tours de la précédente, puis repliés du côté sain où on les fixe par un nœud double. La bande horizontale empêche la bande verticale de glisser en dehors, et en resserrant tous les jours la première on corrige le relâchement de la seconde et on maintient la pression sus-claviculaire au degré voulu. Un bandage de corps ou des tours de bandes fixent le bras contre la poitrine. Avec cet appareil, Baraduc dit avoir obtenu une guérison par faite .
Dans son traité des luxations, Malgaigne fait connaître un appareil qui lui a donné des guérisons avec une réduction presque complète : c'est un ruban solide, de la largcin- et de l'épaisseur des bandes de bretelles, qui se place sous le coude ; l'extrémité antérieure, armée d'une boucle, monte jusqu'au niveau du sein; l'autre extrémité gagne l'épaule eu arrière, passe par-dessus la clavicule et s'engage dans la boucle antérieure. Pour assujettir la bande près du coude, on y coud un petit morceau de ruban, de manière à figurer une ellipse dans laquelle le coude s'engage. Eu haut, pour l'empêcher de glisser en dehors de l'épaule, on coud à la bande posléi'icure une autre bande, qui embrasse le tronc du côté sain, et vient, par une seconde boucle, s'arrêter près de l'ellipse du coude.
Enfin, l'appareil de Boyer, déjà modifié par J. Cloquet, Baraduc et Malgaigne, subit encore de la part du professeur Alquié une transformation qui nous paraît heureuse. Voici la description de l'appareil d'Alquié telle que M. Triadou l'a donnée: « Il se compose d'un premier coussin elliptique, en cuir rembourré de
724 CLAVICULE (pathologie).
crin, duquel partent en avant et en arrière deux courroies, les deux postérieures plus longues portant des boucles, et les antérieures des trous à leur extrémité libre. De ces deux courroies, l'une, plus longue et externe, descend verticalement en bas, se réfléchit au-dessous du coude pour remonter verticalement au-devaat du bras et venir se fixer à la petite courroie antérieure et externe percée de trous. Un second coussin, identique au premier, est mobile sur la courroie verticale ;il estdestinéà soutenir le coude. Une troisième petite courroie, formant une espèce de bracelet au-dessus du coude, rattache la portion descendante à la portion ascendante delalongue courroie, pour l'empêcher de glisser en dehors. Enfin, la courroie qui part de la partie postérieure et interne du premier coussin, destiné à reposer sur la clavicule, va passer obliquement sous l'aisselle du côté sain pour venir se rattacher en avant à la petite courroie interne portant des trous. Cette courroie oblique a pour but d'empêcher le coussin claviculaire de glisser en dehors du moignon.» Cetappareil applique dans un cas de luxation sus-acromiale avec chevauchement a donné, au bout de trente jours, une réduction complète qui a été constatéepar une mensuration exacte.
Presqu'en même temps, Malgaigne et Laugier imaginèrent d'employer le tourniquet de J.-L. Petit pour maintenir la réduction de la luxation sus-acromiale. En effet, en appliquant la pelote de cet instrument, que tout le monde connaît, sur l'extrémité externe de la clavicule, tandis que la bande, dont il est muni, décrit un circuit qui passe sous le coude, on peut, en serrant la vis qui surmonte la pelote, avoir sur la clavicule une compression aussi énergique qu'il est nécessaire pour maintenir la réduction. MM. RoUet et Courchet ont publié ii cas de guérison, sans déformation, obtenus par Laugier à l'aide du tourniquet. Cet instrument n'est pas exempt d'inconvénients ou de dangers. 11 produit presque toujours une pression si douloureuse qu'il est difficile à supporter, et il excorie souvent les saillies osseuses sur lesquelles il appuie. Un malade, observé par Malgaigne, souffrait tellement qu'il ne put dormir les deux premières nuits, et qu'on dut relâcher l'appareil. « Le cinquième jour, les courroies avaient ulcéré les téguments du coude, qu'il fallut proléger par l'intermédiaire de plaques de zinc; puis, malgré toutes les précautions, la pelote détermina une ulcérationsur l'épaule ; pour éviter la nécrose, la compression fut reportée plus en dedans^ mais on perdit quelque chose du côté de la réduction. Enfin, après 42 jours d'appareil, une réduction à peu près complète fut obtenue, mais avec le membre amaigri, les articulations raidies ; et il fallut près d'un mois pour rétablir tous les mouvements. »
Mais les inconvénients du tourniquet s'amoindrissent, si l'on sait bien graduer la compression qu'il doit exercer, et, somme toute, il constitue le meilleur moyen contentif de la luxation sus-acromiale. Laugier lui a fait subir des modifications importantes pour mieux l'adapter à la région où il veut le faire servir. Il a remplacé la pelote par une plaque métallique, légèrement concave à sa face inférieure, longue de 12 centimètreset large de 5. Sur le bord postérieur de cette plaque se fixe l'extrémité d'une bande solide, très-peu extensible, large de 5 centimètres et longue de plus d'un mètre. Le bord antérieur porte deux montants,, dans lesquels s'engage une clef, qui ne peut tourner que dans un sens, grâce à un ressort qui presse sur une roue dentée. La tige de la clef est creusée d'une rainure dans laquelle est fixée l'extrémité antérieure de la bande. On comprend qu'en faisant tourner la clef, la bande s'enroulera autour de la tige, el que l'anse qu'elle forme diminuera d'étendue. Voici maintenant comment on applique cet appareil:
CLAVICULE (pathologie). 725
on place sur la clavicule réduite un tampon de coton ; par-dessus une compresse pliée en quatre, puis un petit coussin carré en balle d'avoine et par-dessus la plaque métallique. Celle-ci doit être située de telle façon que le bord qui porte la clef regarde en avant. On conduit alors la bande en arrière, puis sous le coude, de manière à la ramener en avant et en haut jusqu'à la clef oii on la fixe. On protège la partie inférieure du coude avec des compresses, du coton et même une plaque de carton. Puis on tourne la clef jusqu'à ce que la pression sur la clavicule soit assez forte pour maintenir la réduction. Enfin, on applique autour de la poitrine un bandage de corps qui est destiné à la fois à immobilispr le bras et à soutenir l'avant-bras et la main. Laugier avait encore l'habitude de placer un coussin dans l'aisselle, mais on peut s'en dispenser avec avantage.
Si maintenant nous comparons cet appareil avec ceux de Boyer, de J. Gloquet, de Baraduc, de Malgaignc, d'Alquié, nous voyons qu'il remplit mieux qu'eux l'indication principale, savoir de comprimer la clavicule, qu'il ofh'e l'avantage de pouvoir augmenter ou diminuer la compression sans être obligé de rien défaire, et qu'il abrège la durée du traitement, par cela même qu'il maintient, une réduction plus exacte.
Au lieu de prendre un point d'appui sur le coude pour abaisser la clavicule, M. Bitot a conseillé de prendre le point d'appui sur le bassin, en faisant décrire aux bandes un circuit qui passe sur la clavicule, d'une part, et sous le pli pelvicrural de la cuisse correspondante, d'autre part. Il a obtenu ainsi, au bout de soixante jours, une guérison qui, dit-il , ne laissait rien à désirer. Pourtant la modification apportée par M. Bitot nous paraît peu rationnelle ; il est bien évident, en effet, que les bandes circulaires, qui embrassent l'épaule et le bassin, se relâchent au moindre mouvement d'inclinaison du tronc soit en avant, soit sur le côté blessé. Pour que ce moyen de contention eût quelque valeur, il faudrait obliger le patient à garder un repos absolu dans le décubitus dorsal pendant toute la durée du traitement, ce qui est impossible.
La suture de la clavicule à l'acromion a été proposée et employée dans trois cas par un chirurgien américain, S. Gooper, comme moyen de maintenir la réduction. 11 incise les parties molles, rugine les surfaces articulaires et applique un point de suture métallique sur les deux os mis en contact. La plaie suppure, et la clavicule se réunit à l'acromion par une véritable ankylose. Je ne mentionne ce procédé que pour le repousser énergiquement. Exposer un blessé à tous les dangers de la suppuration osseuse pour lui éviter les légers inconvénients d'une luxation sus-acromiale imparfaitement réduite, est une pratique criminelle qu'on ne saurait trop condamner.
En résumé, si la luxation sus-acromiale ne présente qu'un faible déplacement et, à plus forte raison, si elle est incomplète, s'il s'agit d'un homme ou d'une personne qui n'a pas à redouter une petite difformité de l'épaule, on peut se contenler d'immobiliser le bras avec une écharpe, ou mieux d'appliquer l'appareil de Baraduc, de Malgaigne ou d'Alquié, en le serrant peu. Mais si l'on veut obtenir une guérison sans aucune déformation ou tendre le plus possible vers ce but, comme lorsqu'on a affaire à une femme, il faut avertir la malade qu'une constriction considérable sera probablement nécessaire, etemployerle tourniquet modifié par Laugier. Ce serait aller contre les faits que de nier qu'une luxation sus-acromiale ne puisse se guérir sans difformité, lorsque le malade est docile et qu'il veut ou peut supporter le degré de constriction nécessaire pour maintenir complètement le déplacement claviculaire. « J'ai supporté celte violence, dit
Galien, pendant 40 jours; cet espace de temps a suffi pour rapprocher tellement la clavicule de la tête de l'humérus, que ceux qui me voient maintenant refusent de croire que l'os ait jamais été arraché. »
25 à 50 jours sont suffisants pour obtenir la consolidation de l'articulation luxée. La durée de l'application de l'appareil ne doit pas, en général, dépasser ceterme.
B. Luxation sous-acromiale. Luxation tellement rare que les faits qui en établissent la réalité ont longtemps manqué dans la science. J.-L. Petit est le premier chirurgien qui déclare l'avoir observée ; et quoiqu'il l'ait rencontrée plus rarement que la luxation sus-acromiale, il pense néanmoins qu'elle doit arriver plus souvent que cette dernière {Traité des mal. des os, t. I, p. Ho ; 1775). Les faits ont démontré combien cette opinion était erronée. Le premier exemple authentique de la luxation sous-acromiale a été publié par Melle dans les Recueils de l'Académie des curieux de la nature, en 1773. En 1817, Fleury en fit connaître un nouvel exemple dans le Journal universel (t. IV, pag. 144). Depuis lors, Tournel, Baraduc et Morel-Lavallée en ont rapporté quatre autres cas. En tout six cas, tels sont les matériaux qui servent à construire l'histoire des luxations sous-acromiales.
La cause a été une pression directe sur le corps de là clavicule dans deux cas, une chute sur l'épaule dans trois cas. Dans le cas de Baraduc, la cause est fort obscure, la luxation s'étant opérée presque à Vinsu de la malade, laquelle ne tenait aucun compte d'une bastonnade que son mari lui avait administrée une quinzaine de jours avant l'invasion des premiers symptômes.
Le soldat russe, qui fait le sujet de l'observation de Melle, rapportait son accident à un effort qu'il avait fait, à l'âge de six ans, en voulant soulever avec un autre enfant, à l'aide d'un bâton placé sur son épaule, un baril pesant 143 livres. Le blessé de M. Tournel était tombé avec un cheval ; celui-ci en se relevant avait fortement appuyé le pied sur la partie antérieure de l'épaule gauche. Il paraît évident que, dans ces deux cas, la clavicule a été chassée directement par une force agissant de haut en bas. Le mécanisme est plus difficile à apprécier lorsque la luxation est le résultat d'une chute. Il peut alors arriver deux choses,. ou que le corps de la clavicule frappant contre un corps résistant soit propulsé de haut en bas, comme dans les deux cas précédents, ou que l'omoplatetrouvant sur le sol un point d'appui solide soit entraînée en haut. Mais comment se fait-il qufr la luxation sous-acromiale puisse s'eifectuer, sans que l'apophyse coracoïde soit fracturée? Voici l'explication qu'en d(>uiie Morel-Lavallée et que j'adopte en tous points : l'extrémité externe de la clavicule, subissant une forte pression, refoule en bas l'apophyse coracoïde et tend à s'engager sous l'acromion en faisant céder la capsule articulaire. Les élévateurs du scapulum résistent ensemble. Ainsi; empêché de descendre, cet os obéit à la pression claviculairc en inclinant son bord supérieur en dedans. Ce mouvement, qui se complète par la déchirure des ligaments acromiens et coracoïdiens, superpose les deux apophyses, auparavant! presque horizontalement placées, et l'extrémité claviculairc, au lieu de s'arcbouter contre la première, répond à l'intervalle qui les sépare. Comme les élévateurs de l'omoplate l'attirent en même temps vers la poitrine, comme la violence extérieure le pousse aussi quelquefois en ce sens , par l'action combinée ou isolée de ces deux forces, l'acromion passe sur la clavicule; et la luxation s'opère sans qu'il soit nécessaire qu'il y ait une fracture préalable de l'apophysecoracoïde.
CLAVICULE (pathologie). 727
Les lésions anatomiqiies de la luxation sous-acroniiale ont été bien établies par les expériences cadavériques de Morel-Lavallée et de .VI. B. Anger et par l'autopsie du malade de Melle. Les ligaments acromiensetcoracoïdiens sont toujours entièrement rompus. Cette rupture est la condition sinequànon de la luxation ; ce qui le prouve, c'est que si, sur le cadavre, on laisse intact l'un ou l'autre de ces deux ordres de ligaments, il est impossible de produire le déplacement. L'extrémité externe de la clavicule est située sous l'acromion avec lequel elle chevauche plus ou moins ; chez le malade de M. Tournel, elle débordait même cette apophyse en dehors. Dans son déplacement, l'extrémité externe de la clavicide paraît avoir de la tendance à se porter en arrière de la surface articulairequ'elle a abandonnée. Ce lait, signalé par Fleury, Baraducet Morel, s'explique peut-être par la présence du ligament acromio-coracoïdien et par les mouvements de la tête humérale qui dirigent la claA'icule en arrière. Les lésions concomitantes paraissent fréquentes, puisque, sur les'six cas connus, on a trouvé une fois la luxation de l'humérus (Melle) et une autre fois la fracture du col de ce même os (Morel- Lavallée). Bans les expériences sur le cadavre, des fractures de l'acromion et de la clavicule ont été rencontrées. Mais, contrairement à l'opinion des auteurs, qui pensaient que la luxation sous-acromiale n'est possible, qu'à la condiliou que l'apophyse coracoracoïde soit brisée, la fracture de cette apophyse n'a point été signalée jusqu'à présent.
Les symptômes ont été parfaitement étudiés par Morel-Lavallée. Sa description va nous servir de guide. L'attitude et la déformation de l'épaule sont caractéristiques. L'épaule, dit-il, esta la fois abaissée et inclinée, inclinée surtout comme un buste qui penche fortement. Le bras est pendant le long du corps et paraît allongé. L'extrémité interne de la clavicule fait une saillie exagérée en haut eten avant. L'os va ensuite en se déprimant, à mesure qu'on approche du bord interne de l'acromion au-dessous duquel il s'engage. On a pu, dans un cas, sentir son extrémité externe en dehors de cette apophyse ; mais le développement du deltoïde doit le plus souvent empêcher cette exploration. Si l'on saisit la clavicule avec les doigts, on reconnaît qu'on ne peut lui imprimer aucun mouvement, surtout en haut. Les creux sus et sous-claviculaires sont effacés. La portion cervicale du trapèze se dessine en relief sous la peau. Sur le moignon de l'épaule, on remarque l'effacement du relief formé par l'extrémité externe de la clavicule, et on voit une saillie due à l'acromion que l'on peut contourner en tous sens; on peut même sentir avec le doigt, sur le bord antérieur de cette apophyse, la facette articulaire qui a été abandonnée. Le bec acromien est notablement rapproché du sternum. L'omoplate a basculé autour d'un axe antéro-postérieur passant par son centre, de telle sorte que l'angle inférieur de cet os s'est écarté de la poitrine.
La douleur ne présente rien de particulier ; elle parait olTiir les mêmes variétés d'intensité que celle qui résulte de la luxation sus-acromiale.
Les mouvements spontanés sont abolis ou très-difliciles àcause de la douleur; mais les mouvements communiqués sont ordinairement tous conservés.
Après les signes si caractéristiques que nous venons de donner, le diagnostic paraît extrêmement facile. Cependant, les deux premiers médecins qui virent le blessé de M. Tournel crurent successivement avoir affaire à une luxation de l'humérus. IL suffit d'être prévenu de la possibilité d'une luxation sous-acromiale de la clavicule pour en rechercher les signes et éviter l'erreur.
hepronostic paraît moins grave que celui de la luxation sus-acromiale. Toutes les fois que le chirurgien a été appelé à temps, la réduction a été obtenue avec
728 CLAVICULE (pathologie).
ou sans anesthésie du blessé. Un appareil peu compliqué a suffi pour empêcher la reproduction du déplacement ; et après la guérison, les mouvements du bras se sont complètement rétablis. Morel-Lavallée signale seulement une petite déformation, consistant en une légère saillie de l'acromion au-dessus de la clavicule, dans un des cas qu'il a observés. Dans l'autre cas, l'articulation acromio-claviculaire était située un peu en arrière de sa position normale, mais les deux os étaient à la même hauteur. La luxation non réduite ne pai-aît même pas entrahier de bien grands inconvénients, à en juger par le blessé de Fleury qui portait sa luxation depuis deux mois et n'épiouvait point de gêue dans les mouvements de l'épaule ni dans ceux du bras.
Traitement. Pour réduire, il faut faire, en dehors et en arrière, des tractions sur le bras placé à angle droit avec le tronc pendant que l'on pratique la contreextension à l'aide d'une alèze placée sous l'aisselle. Pendant ces manœuvres, il est utile de soumettre le patient à l'anesthésie. Tournel employa un moyen plus simple : il appliqua le genou entre les épaules et attira celles-ci en arrière, la réduction s'opéra.
Comme le déplacement avait dans un cas de la tendance à se reproduire, il est utile de maintenir l'épaule éloignée du tronc avec un coussin placé sous l'aisselle. On immobilisera ensuite le bras en l'assujettissant contre le tronc avec un bandage de corps, et on soutiendra l'avant-bras et la main avecune écharpe. Tournel avait employé l'appareil que J. Gloquet a préconisé pour les luxations sus-acromiales {voy. p. 725).
C. Luxations sous-cor acoidiennes. Jusqu'à présent, la luxation sous-coracoïdienne delà clavicule n'a été vue que par deux observateurs. En 1853, Godemer en rencontra le premier exemple sur une femme âgée, et dans les cinq années qui suivirent, il eut l'occasion d'en constater quatre autres exemples. Il ne fallut rien moins que ces cinq faits pour l'obliger à reconnaître la possibilité de cette luxation, et pour l'engager à les communiquer à la Société médicale d'Indre-et- Loire. Pinjon, en 1842, eu fit connaître un sixième exemple. Depuis lors, à notre connaissance, il n'a été donné à aucun chirurgien de revoir cette rare lésion.
On a beaucoup reproché à Godemer le laconisme de ses observations, qui sont exactement calquées l'une sur l'autre, et qui semblent rédigées de souvenir. Mais si l'on a à regretter l'omission de signes importants, il a néanmoins parfaitement démontré la réalité de la luxation sous-coracoïdienne. Le fait de Pinjon n'en a été que la confirmation.
Dans tous les cas, la luxation a été le résultat d'une chute sur l'épaule. Quel en est le mécanisme ? Là-dessus on ne peut se livrer qu'à des conjectures. Morel- Lavallée suppose « qu'au moment où la force extérieure, uniquement appliquée sur l'omoplate, la pousse en arrière et en dehors, la clavicule an-êtée par les premières côtes, par son articulation interne, et sans doute aussi par le grand pectoral, rompt ses ligaments scapulaires, et par l'effet delà violence, peut-être encore par la contraction du grand pectoral, qui l'attire en avant et en bas, elle passe au-devant du petit pectoral, qu'elle refoule sous l'apophyse coracoide. Elle s'y maintient en s'engrenant en quelque sorte contre le col de la cavité glénoïde, ou dans l'espace étroit qui sépare cette fossette de la racine de l'apophyse. » Il est à remarquer que sur les 6 blessés, 4 avaient dépassé 67 ans, un avait 36 ans, et l'autre 41. Il semble résulter delà que l'âge avancé favorise la luxation, en diminuant la résistance des ligaments et l'énergie des muscles.
Les symptômes sont : une ecchymose et de la douleur dans la région coraco-
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ncromiale; une double saillie formée par l'acrom ion et l'apophyse coracoïde qu'il est facile de reconnaître par le palper; un effacement de la clavicule qui est inclinée en bas et en dehors, et dont l'extrémité externe peut se sentir dans l'aisselle ; une inclinaison du scapulum en avant et en bas, par suite de laquelle son angle inférieur et son bord interne font une saillie en arrière. Enfin le bras est pendant contre le tronc ; il se porte facilement dans tous les sens, excepté en haut et en dedans. Les deux auteurs précités n'ont point mentionné si la distance de l'acromion au sternum avait été modifiée. C'est une lacune que les observations ultérieures devront combler. En examinant le déplacement de la clavicule sur un squelette, on trouve que la distance acromio-sternale doit être augmentée.
A l'aide des signes précédents le diagnostic doit être facile.
Dans les six cas que nous possédons, la réduction de la luxation n'a pas rencontré de grands obstacles, la contention a été facile et la guérison exempte de difformités.
Pour obtenirla réduction, un aide fixe le blessé au moyen d'une serviette placée sur le thorax, un autre aide tire le bras en arrière et en dehors, pendant que le chirurgien saisissant la clavicule avec les doigts, s'efforce de la dégager de dessous l'apophyse coracoïde et de la remettre à sa place.
Une fois la réduction obtenue, Godemer nous avertit que l'extrémité de la clavicule a la plus grande tendance à abandonner la facette articulaire de l'acromion. 11 faut donc appliquer le bandage le plus tôt possible. Le bandage qui a été employé, et qui a maintenu la contention d'une manière satisfaisante, est celui de Desault. Seulement comme ce bandage est sujet à se déranger, il a été nécessaire de le réappliquer trois fois chez trois sujets, quatre fois chez un autre et six fois chez le dernier.
La guérison complète a exigé de 60 à 74 jours.
II. Luxations de V extrémité interne. A. Luxations sternales en avant. Après les luxations sus-acromiales, ce sont les plus fréquentes de toutes les luxations de la clavicule.
Le plus ordinairement, c'est une chute sur la partie antérieure de l'épaule qui cause la luxation. Une chute sur les mains portées en avant, peut encore la produire. Putégnat en a rapporté un exemple : chez une jeune fille de 1 7 ans, une luxation des deux clavicules en avant fut le résultat d'une chute violente sur les mains. D'autres fois c'est le choc d'un corps très-lourd, comme une roue de voiture qui est la cause de la luxation. Velpeau l'a vue survenir à la suite d'une pression de la poitrine entre un mur et une voiture ; Pinel et Desault, à la suite d'un effort brusque et énergique pour retenir sur le dos, à l'aide des bretelles passées sur les épaules, une hotte qui tendait à glisser en arrière. Richerand rapporte un cas où la luxation arriva, chez une jeune fille de 20 ans, par le rapprochement subit et forcé des deux coudes en arrière. Boyer a observé le même accident, chez une autre jeune personne, dont on avait porté brusquement les épaules en arrière pour lui donner un maintien gracieux ; et Desault, chez un adulte, qui avait reçu un violent coup de genou dans le milieu du dos, en même temps que ses épaules étaient ramenées en arrière. Enfin Mélier a vu l'extrémité sternale luxée en avant, chez une enfant qui avait été retenue par le bras, au moment où elle allait être lancée à terre par une secousse de cabriolet.
Il résulte de ce qui précède, que les luxations sternales en avant sont toujours le résultat d'une cause indirecte dont le mode d'action consiste à entraîner violemment l'épaule en arrière. En effet, la situation de l'extrémité interne delà.
750 CLAVICULE (pathologie).
clavicule la met à l'abri des traumatismes qui pourraient agir directement sur elle pour la luxer en avant. Jlais ce que ne peut faire une violence extérieure arrive par l'action lente et continue d'une tumeur développée derrière l'extrémité interne de la clavicule. On a vu des anévrysmes du tronc brachio-céphalique ou de l'origine de la carotide primitive repousser progressivement cet os en avant et finir par le luxer. Le déplacement articulaire n'est alors qu'un accident bien secondaire au milieu des phénomènes très-graves de la maladie qui en est l'origine, et l'on conçoit que nous ne devions pas nous arrêter, dans cet article, sur les luxations de cette espèce {voy. les articles sur les Anévrysmes du tronc brachiocéphali<iue et de la cai'otide).
Le mécanisme des luxations qui nous occupe paraît très-simple : une violente impulsion de l'épaule en arrière porte en avant l'extrémité interne de la clavicule; la surlace articulaire si étendue, qui termine cet os du côté du sternum, prend en arrière un point d'appui sur la partie postérieure de la facette articulaire sternale, tandis qu'elle s'écarte en avant de cette mêmefacette articulaire. Dans ce mouvement, le ligament antérieur de l'articulation sternoclaviculaire est d'abord fortement distendu, puis déchiré ; et la clavicule,, obéissant à la force qui la pousse, brise ses autres liens et se luxe en avant.
Caractères anatomiques. La luxation présente deux degrés : dans le premier, le ligament antérieur est très-distendu ou déchiré, les surfaces articulaires ne se sont pas complètement abandonnées, la luxation est incomplète; dans le second, tous les ligaments sont rompus, la clavicule est située au-devant du sternum, la luxation est complète.
Dans le cas de luxation complète, la tête claviculaire se déplace tantôt directement en avant, tantôt, et le i^\usso\i\ent, en avant et enbas. Jusqu'à présent, on n'a pas observé de déplacement en avant et en haut. L'étendue du déplacement en bas est fort variable ; il allait jusqu'à trois pouces chez le maçon qui tomba avec une hotte chargée sur les épaules (Richerand). Presque toujours la clavicule chevauche sur le sternum, et la luxation mérite alors la dénomination de présternale qu'on lui donne quelquefois. Enfin, dans un cas que Jousset mentionne sans détail (dans la Gaz. méd., p. 217, 1835), la tète claviculaire s'était placée au-dessous de la deuxième côte. Ce serait là une variété nouvelle de déplacement en bas, dans lequel la clavicule s'écarterait du sternum. Maisil faut de nouveaux aits pour en établir la réalité.
On lit dans les auteurs que le fibro-cartilage accompagne la clavicule dansson déplacement, c'est sans doute parce que ce ménisque inter-articulaire est plus solidement attaché à la clavicule qu'au sternum; mais on n'a pas vérifié directement par l'autopsie que cela soit la règle générale.
Quelquefois la luxation se complique d'une petite fracture du rebord articulaire du sternum, qui donne insertion au sterno-mastoïdien (Foucard), ou d'une petite écornure de la tête claviculaire. M. J. Cloquet a rencontré, sur le cadavre d'un vieillard, une fracture qui divisait verticalement la tète de l'os, les deux fragmentsformant une espèce de fourche qui embrassait l'extrémité supérieur du sternum. Le fragment antérieur faisait corps avec le reste de l'os qui était luxé en avant ; le postérieur en était détaché et avait entraîné avec lui le fibro-cartilage ea arrière.
Symptômes. Le signe principal est une saillie dure, appréciable sous la peau à la vue et au toucher, continue avec le corps de la clavicule, mobile si l'on imprime des mouvements à cet os, formée par l'extrémité claviculaire dé-
CLAVICULE (pathologie). 73t
placée. Si la luxation est incomplète, cette saillie est située au niveau même de l'articulation sterno-claviculaire et la pression d'avant en arrière la fait disparaître. Si, au contraire, la luxation est complète, elle est située au-devant du sternum, plus ou moins près de la ligne médiane, et généralement au-dessous du niveau de l'articulation qu'elle a abandonnée; en sorte que l'on peut sentir, au-dessus d'elle, le vide de la cavité articulaire sternale.
La région claviculaire est déformée : l'épaule est portée en arrière et quelquefois rapprochée de la ligne médiane, de sorte que la distance entre l'acromion et la fourchette sternale est moindre du côté blessé que du côté sain; les creux sus et sous-claviculaires sont plus prononcés ; la clavicule est obliquement diri- ! gée en dedans et en bas ; le faisceau cléido-mastoïdien entraîné en avant, en ] dedans et en bas, fait sous les téguments du cou un relief insolite. Enfin la la tête est inclinée du côté malade.
Comme dans les autres espèces de luxation, la douleur est très-vive au moment de l'accident. Cette douleur s'amoindrit assez rapidement par le repos du membre supérieur. Elle augmente, au contraire, par les mouvements qu'on lui fait exécuter. Les mouvements les plus douloureux sont sans contredit l'élévation et l'abduction du bras, parce qu'ils font basculer la clavicule en bas et augmentent le déplacement. Du reste, tous les mouvements du bras sont gênés, mais ils sont tous possibles, surtout quand on maintient la clavicule immobile en la saisissant avec les doigts. Les mouvements de la tète occasionnent aussi de la douleur, en raison de la traction qu'ils exercent sur la clavicule par l'intermédiaire du sterno-mastoïdien. D'où la difficulté ou l'impossibité où se trouve le blessé de s'asseoir ou de soulever la tête, loi'squ'il est couché sur le dos. Dans un cas, cité par M. Roussel (thèse, p. 27), le blessé ne pouvant se soulever sans de grandes souffrances, était obligé de saisir ses cheveux avec la main du côté sain pour mouvoir la tête et redresser le tronc, sans faire contracter ses cléido-mastoïdiens.
Diagnostic. L'ensemble des signes précédents, ou seulement quelques-uns d'entre eux, suffit largement à assurer le diagnostic. Cependant, s'il y a du gonflement qui masque les saillies osseuses, s'il y a de la crépitation en raison d'une écornure du rebord articulaire, si la luxation est incomplète, on peut croire à une fracture de l'extrémité interne de la clavicule. J'ai vu trois des chirurgiens les plus distingués de notre temps commettre cette erreur chez un malade entré à l'IIôtel-Dieu, en 1869. Ils diagnostiquèrent une fracture de l'extrémité interne de la clavicule, simulant une luxation en avant, mais caractérisée par de la crépitation. Au bout de quelques jours le gonflement ayant diminué, on reconnut qu'il n'y avait qu'une luxation claviculaire en avant. Si le gondement est douloureux, on peut prendre la luxation incomplète pour une inflammation de l'article produite par une contusion ou pour une ostéopériostite de l'extrémité interne de l'os. Pinel raconte qu'un chirurgien major d'un hôpital de Paris crut qu'il avait affaire à une exostose, alors qu'il s'agissait d'une luxation complète. Il se borna à y appliquer un emplâtre, et ce fut seulement trois mois après, que Desault consulté reconnut le déplacement articulaire. La méprise inverse peut aussi avoir lieu. En portant un fardeau , un homme avait ressenti un craquement avec une vive douleur au niveau de l'articulation sterno-claviculaire. Un médecin appelé pensa avoir affaire à une luxation et fit des tentatives de réduction. Velpeau reconnut que cet homme portait une ankylose incomplète de l'articulation en question avec gonflement de la tête
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claviculaire {Résumé général des faits obs. à la clin. dur. de la Charité ; in Gaz. des hop. 1847). Ces exemples montrent que le diagnostic d'une luxation sternale en avant exige parfois une grande attention de la part du chirurgien.
Pronostic. Le pronostic est assez sérieux en ce sens que la l'éductiou est difficile à maintenir, et qu'il reste presque toujours, après la guérison, une saillie disgracieuse et quelquefois une hypertrophie de l'extrémité interne de la clavicule. Mais au point de vue dii rétablissement des mouvements de l'épaule, il est fort bénin. Même lorsque la luxation persiste, on voit la gêne des fonctions du bras diminuer et disparaître avec le temps. La durée du traitement est. fort ■variable : Guersant a obtenu la consolidation en 21 jours chez deux enfants de sept à huit ans ; Dugès et Foucard en 30 jours chez des adultes; d'autres fois, 40 jours, 50 joui's et même 3 mois ont été nécessaires (Mêlier et Velpeau).
Traitement. La réduction est oi-dinairement très-facile: pour l'obtenir il suffit de presser sur la saillie claviculaire, et de porter l'épaule en dehors et en arrière. Mèlier a même réussi, sans beaucoup de peine ni de douleur, à réduire une luxation datant de trois semaines, chez une petite malade âgée de quatre ans.
M. Sédillot émet l'opinion que dans certains cas, le fibro-cartilage inter-arti- <;ulaire peut être repoussé en arrière par la tête de l'os, au moment de la réduction et lui faire obstacle {Contrit, à la chir. p. 254, t. I).
Le point difficile du traitement est de maintenir les surfaces articulaires dans les rapports normaux qu'on leur a rendus, et qu'elles n'ont aucune tendance à conserver. Dans ce but, l'indication essentielle est de comprimer d'avant en arrière l'extrémité interne de la clavicule, en même temps que l'on immobilise l'épaule.
Quelques chirurgiens insistent beaucoup sur la position à donner à l'épaule pendant la consolidation et sur le bandage amovible ou inamovible destiné à maintenir cette position. Les uns veulent que l'épaule soit portée en arrière, les autres en avant; tous s'accordent pour l'attirer le plus possible en dehors. Brasdor vantait l'emploi du corset qu'il avait imaginé pour les fractures de la clavicule ; mais on n'a pu juger de son efficacité, puisque son malade a refusé de le porter. Velpeau faisait usage de son bandage {voy. p. 702). Le bandage de Desault avec coussin axillaire est celui qui a été le plus souvent employé. Mais on a beau ajouter à ces appareils un tampon de compresses pour comprimer l'extrémité interne de la clavicule, la facilité avec laquelle ils se relâchent, fait que la luxation est mal réduite ou se reproduit, et qu'après la guérison une saillie disgracieuse persiste.
S'il est utile de maintenir l'épaule dans une attitude inverse à celle qu'elle occupait avant la réduction, une compression spéciale et directe sur la clavicule est surtout nécessaire pour mener le traitement à bonne fin. Aussi Mèlier a-t-il été fort bien inspii'é, quand il a ajouté au bandage de Desault un ressort d'acier pour maintenir la réduction. Son appareil se composait d'une sorte de large ceinture matelassée, appliquée sur le dos, et d'un ressort représentant les trois quarts d'un cercle, fixé en arrière à la ceinture, et garni en avant d'une pelote bien rembourrée. Le ressort passait par-dessus l'épaule sans y toucher, et sa pelote venait appuyer sur la tête de la clavicule qu'elle maintenait parfaitement réduite. Cette pression permanente fut continuée pendant trois mois, nuit et Jour, sans que la petite malade en fût incommodée et la guérison fut complète. M. Nélaton a simplifié l'appareil de Mêlier en employant le brayer anglais : il fixe le bras contre le tronc avec des tours de bandes ou un bandage de corps»
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puis il place le brayer de manière à ce que la pelote antérieure s'applique sur l'exlrémité luxée et la pelote postérieure sur l'épine dorsale, le ressort passant dans l'aisselle du côté sain. La compression du ressort est généralement bien supportée. Cependant, chez un enfant soigné par Guersant, il y eut de la douleur et une rougeur de la peau si vive que l'on fut obligé d'abandonner ce moyen après huit jours d'essai et de recourir au bandage de Desault malgré son insuffisance. Le petit malade conserva une déformation assez considérable.
M. Demarquay a apporté aux appareils à pression continue un perfectionnement dont la description doit trouver sa place ici. Il fait mouler la base du cou les épaules et la partie supérieure du tronc. Ce moule sert à faire une plaque en cuir rigide, lacée en arrière, qui embrasse exactement les parties que nous venons de nommer. La réduction de la luxation est déjà maintenue par l'application seule de cette pièce de cuir. Mais pour mieux s'assurer contre la reproduction du déplacement, M. Demarquay ajoute à son appareil un ressort à pelote compressive qui vient appuyer sur l'extrémité interne de la clavicule. Cette sorte de demi-cuirasse est maintenue au corset ou au pantalon par des bretelles élastiques. Il n'y a qu'un reproche à faire à cet appareil, c'est qu'il faut être dans des conditions particulières pour se le procurer, ce qui l'empêchera probablement de passer dans la pratique de tous les jours.
B. Luxations sternales en arrière. Gomme trait .particulier ces luxations offrent à considérer non-seulement le déplacement articulaire, mais encore un accident qui les complique souvent, à savoir la compression des organes du cou.
Leur histoire ne remonte pas plus loin qu'à A. Cooper. « Miss Loffly était atteinte d'une déformation du rachis; par suite des progrès de cette difformité, le scapulum porté peu à peu en avant fit chevaucher l'extrémité interne de la clavicule derrière la partie supérieure du sternum, de manière à comprimer l'œsophage et à rendre la déglutition très-difficile. La difformité et l'émaciation étaient poussées à un très haut degré, lorsque M. Davie réséqua l'extrémilé interne de la clavicule... La plaie se cicatrisa sans accidents; et la déglutition redevint facile. La malade vécut encore six ans après l'opération et recouvra de l'embonpoint. » Pellieux, Baraduc, Tyrell, Morel-Lavallée, Hubert Piodrigues, Jourdan, Arnoud, etc., ont apporté de nouveaux faits, d'après lesquels on a pu donner une description, encore bien incomplète, de la luxation qui nous occupe.
Causes. A l'exception du fait de A. Cooper où le déplacement a été produit lentement et progressivement par une déviation de la colonne vertébrale, les luxations sternales en arrière ont toujours une origine traumatique.
Leurs causes sont tantôt directes, tantôt indirectes.
Dans le cas d'une cause directe, le mécanisme de la luxation est des plus sim-
Fig. 9. — Appareil de M. Demarquay.
734 CLAVICULE (pathologie).
pies : sous riiifluence d'une pressiou ou d'uu choc, appliqué sur rextrémité interne de la clavicule, cet os est projeté en arrière, les ligaments se déchirent et les surfaces articulaires s'abandonnent. Un homme tombe avec un cheval ; ' celui-ci, en se relevant, appuie un de ses pieds sur la clavicule droite de son cavalier, qui ressent immédiatement une douleur vive et éprouve la sensation d'un ■corps qui se déplace à la partie supérieur de la poitrine ; une luxation en arrière a été produite (Spendcr). Le même accident arrive chez un homme dont la clavicule vient heurter violemment une grosse bûche de bois dans une chute eu avant (Mackcnsie). Un coup de pioche sur la région claviculaire produit une plaie profonde et luxe la clavicule en arrière (Tyrell).
Les causes indirectes paraissent plus fréquentes que les causes directes. Le plus souvent ce sont des chutes sur la partie externe et postérieure de l'épaule, des coups rudement appliqués sur la même région, des pressions selon le diamètre bi-acromial, avec propulsion des épaules en avant, par exemple, la compression des épaules entre un mur et une roue de voiture, entre deux navires qui tendent à se rapprocher (Jourdan), entre le sol et le corps d'un cheval qui est tombé sur son cavalier (Pellieux). Ces causes agissent évidemment en poussant l'épaule en avant, de manière à faire basculer en arrière l'extrémité interne de la clavicule, jusqu'au point de rompre le ligament postérieur, après quoi la luxation s'effectue.
Caractères analomiques. La luxation est incomplète ou complète. Dans ce dernier cas la tète claviculaire, située derrière le sternum, soit au niveau de sa facette articulaire, soit au dessous d'elle, s'avance plus ou moins du côté de la trachée et de l'œsophage, qui peuvent être comprimés. Les expériences sur le cadavre n'ont rien appris qu'on ne puisse parfaitement constater sur le vivant grâce à la position superficielle des os.
Symptômes. La saillie du rebord antérieur de la cavité articulaire sternale, la saillie de la tête claviculaire que l'on peut sentir en arrière en déprimant les téguments, l'absence du relief de l'extrémité interne de la clavicule et une légère propulsion de l'épaule en avant, tels sont les signes de la luxation incomplète.
Les signes de la luxation complète sont beaucoup plus marqués. Au niveau de l'articulation sterno-claviculaire existe une dépression dans laquelle le doigt peut reconnaître et parcourir la cavité articulaire sternale vide. L'extrémité interne de la clavicule s'enfonce derrière le sternum ; son extrémité externe fait un relief exagéré au-dessus de l'acromion et son corps se dirige plus ou moins obliquement en bas, en dedans et en arrière, ou a conservé sa direction normale. Comme conséquence de ce déplacement, le bord antérieur de la clavicule ne fait plus, à la partie supérieure de la poitrine, la saillie ordinaire ; le faisceau cléidomastoïdien est entraîné en arrière et en dedans; les creux sus et sous-claviculaires sont effacés; le muscle pectoral proémine en se réfléchissant au-dessus de la première côte ; l'épaule est élevée, portée en avant et rapprochée de la ligne médiane ; la tète est inclinée du côté blessé. S'il n'y a pas un gonflement j trop considérable, on sent l'extrémité interne de la clavicule derrière le sternum \ et on en peut suivre la continuité avec le corps de l'os. Celui-ci est quelquei fois immobile dans sa nouvelle position, et résiste aux mouvements qu'on ' cherche à lui imprimer.
Les commémoratifs apprennent qu'au moment de l'accident, le blessé a eu la sensation d'un corps qui s'est déplacé à la partie supérieure de la poitrine, et qu'il
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a ressenti une douleur extrêmement vive à la base du cou, douleur qui s'est quelquefois accompagnée d'un accès de suffocation et d'une angoisse trcs-pcnible. En gcnéral, la douleur diminue assez vite et ne reparaît guère que dans les mouvements de l'épaule et de la tête.
Les mouvements ne sont gênés ou impossibles qu'à cause de la douleur. Si le malade ne souffre pas, leur liberté est à peu près conservée. Chez le sujet, ob • serve par Hubert Rodrigues, l'extrémité interne de la clavicule se dirigeait en iivant, quand il élevait la main à la tête ; elle se reportait en arrière aussitôt qnil laissait retomber son bras. Ces déplacements peuvent produire entre l'os luxé et le sternum un frottement appréciable par le patient. Les mouvements de la tête sont difficiles par la même cause. Lorsque le blessé de Pellieux était couché, il ne pouvait soulever la tète et se mettre sur son séant sans un
aide.
La çjêne de la respiration, par compression de la trachée, n'est pas un phénomène constant. Pour fixer les idées à cet égard, il me suffira de dire que je l'ai trouvée six fois sur seize luxations sternales en arrière, c'est-à-dire à peu près dans le tiers des cas. Quelquefois il n'y a qu'un peu de dyspnée; d'autres fois la suffocation est telle, que la face prend une teinte violette et que le blessé paraît sous le coup d'une asphyxie imminente. Ces variétés dépendent de l'étendue du déplacement au moment de l'accident, de la grandeur de l'espace trachélosternal, du volume de la tête claviculaire et de la direction qu'elle prend par suite de la luxation. Les phénomènes asphyxiques ne sont heureusement pas de longue durée ; ils s'amoindrissent ou cessent au bout de quelques instants, lorsque l'élasticité des parties, la contraction des muscles ou les mouvements de l'épaule ont ramené la clavicule, primitivement enfoncée dans la profondeur du cou, dans un point oîi la trachée est moins comprimée. Si la gêne de la respiration persiste, la réduction la fait complètement cesser.
En se portant en dedans et en arrière, l'extrémité interne de la clavicule peut «omprimer la partie supérieure de l'œsophage, ou plutôt contusionner ce conduit de manière à gêner la déglutition. Cet accident est moins fréquent que la dyspnée. Je n'en trouve que trois exemples sur seize cas. Deux fois la dysphagie existait seule, sans s'accompagner de la gène respiratoire. Dans le cas de A. Cooper la déglutition était très-difficile; dans celui de Pellieux elle était surtout doulloureuse ; et le blessé, observé par Foucard, éprouvait de la gêne seulement pour avaler les aliments solides. Au bout de quelques jours cette altération fonctionnelle disparaît.
Les vaisseaux qui sont en rapport avec le bord postérieur de la clavicule, doivent subir une compression à laquelle J.-L. Petit attribuait des accidents formidables, liais en réalité ces accidents sont très-rares. A. Cooper a signalé un cas, où l'artère sous-clavièrc était tellement comprimée par la clavicule luxée en arrière, ■que le pouls manqua à la radiale et que la circulation dut se rétablir par les collatérales {Leclures on Siirgery, 2'^ éd., p. 575; 1850). Mackensie rapporte qu'uu hlessé avait toutes les veines du cou et de la face fort congestionnées ; « après la réduction, l'obstruction veineuse et l'état semi-comateux produits par la compression du tronc brachio-céphalique disparurent aussitôt. » Ce sont les seuls exemples de compression des vaisseaux que je connaisse ; et encore le deuxième fait «sl-il trop incomplet pour entraîner la conviction qu'on avait réellement affaire à une compression vasculairc plutôt qu'à des phénomènes d'asphyxie.
Les signes précédents sont tellement caractéristiques que le diagnostic n'offre
aucune difficulté, et, jusqu'à présent, jamais luxation de ce genre n'a été cause d'erreur.
hepronostic est peu grave, malgré les phénomènes alarmants qui accompagnent quelquefois la luxation. En effet, ces phénomènes ne sont pas de longue durée et disparaissent sans laisser de traces ; les mouvements de l'épaule reprennent toute leur amplitude et toute leur force après la consolidation ; et même, si la luxation n'a pas été réduite, le blessé n'éprouve de la gêne que dans les travaux pénibles. i
La réduction s'obtient sans obstacle ; mais, comme pour les autres espèces de luxalions de la clavicule, elle est difficile à maintenir et la guérison arrive rarement sans laisser une légère difformité.
Traitement. La réduction s'opère habituellement en tirant l'épaule en dehors et en arrière. Pour exécuter cette manœuvre, les mains d'un ou deux aides suffisent. On est rarement obligé d'employer beaucoup de force et de faire l'extension et la contre-extension avec des alèzes, fixées autour du tronc et du bras. Pourtant dans une observation rapportée par Morel-Lavallée {Essai sur les luxât. ^ p. 7)1), on voit que Lenoir échoua avec des tractions exercées par deux aides. II fut obligé d'empl.oyer le procédé suivant : le patient étant assis sur une chaise basse, on lui assujettit le tronc avec une alèze pliée en cravate, dont l'anse était appliquée sous l'aisselle du côté blessé et dont les chefs allaient se fixer aux barreaux d'une grille ; un aide vigoureux retenait le poignet en avant et en bas, pendant qu'une autre alèze, entourant comme dans une anse la partie supérieure du bras correspondant, était confiée à deux aides chargés de tirer en dehors et en arrière ; enfin Lenoir, un genou appuyé entre les épaules du blessé, attirait en arrière l'épaule correspondante à la luxation. Au premier effort, qui fut assez énergique, la réduction fut obtenue ; mais à peine avait-il cessé, que le déplacement se reproduisit avec un frottement rude. Nouvelle tentative, nouvelle réduction, qui cette fois fut maintenue avec une alèze décrivant un 8 de chiiïre autour des épaules et dont les croisés reposaient sur un coussin de crin placé au milieu du dos. Chez le sujet de Mackcnsie, un aide ayant placé son genou contre le dos du patient, attirait fortement les épaules en arrière, un autre aide maintenait la tête élevée avec les mains placées sous le menton, pendant que le chirurgien, cherchant à passer les doigts derrière la clavicule, la dégageait en avant. La première tentative faite dans ce sens réussit parfaitement. L'os reprit sa place en produisant un bruit distinct.
Pour maintenir la réduction, divers moyens ont été mis en usage. Le plus souvent employé a été le bandage de Desault plus ou moins modifié. Pellieux s'est servi de la fronde en cuir de Boyer avec un coussin sous l'aisselle. Arnaud a maintenu l'avant-hras plié derrière le dos. Lenoir et Piodrigues ont maintenu les épaules en arrière à l'aide d'un bandage en 8 de chiffre, qui s'appuyait sur un épais coussin placé au milieu du dos. Enfin Jourdan se contenta de faire garder le repos au lit dans le décubitus dorsal. Quel que soit l'appareil que l'on puisse imaginer, l'indication fondamentale est de retenir l'épaule en arrière, afin de repousser la clavicule en avant et de l'empêcher de s'échapper derrière le sternum. Le meilleur appareil sera celui qui remplira le mieux cette indication.
Une fois appliqué, l'appareil doit être attentivement surveillé. 11 faut se tenir prêt à le renouveler, si la luxation s'est reproduite. H faut aussi ne pas se presser de l'enlever. C'est peul-êlre à sou eidèvement prématuré que, dans plusieurs cas, les résultats n'ont pas été aussi bons qu'on aurait pu le désirer.^
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Nous pensons qu'il faut au moins 50 ou 40 jours pour cicatriser les ligaments articulaires, surtout lorsqu'ils ont été tous rompus, comme dans une luxation complète.
C. Luxations sternales en haut. Morel-Lavallée, dont les travaux sur la matière ont une grande autorité, pensait que la luxation sternale en haut résulte de la transformation d'une luxation en arrière. Il admettait que. dans certains cas, sous l'influence d'un nouveau choc ou de mouvements imprimés à l'épau'e, la tête claviculaire, primitivement luxée en arrière, se déplaçait consécutivement en remontant en haut. Il en concluait que les luxations en arrière comprennent deux variétés, les unes se faisant en arrière et en bas, les autres en arrière et en haut, et il mettait en doute que celles-ci fussent jamais primitives. On ne saurait actuellement partager cette opinion. Sans nier que la luxation en haut ne puisse quelquefois se faire en deux temps, comme Morel-Lavalléo l'indique, il est évident qu'un choc violent, qui porte l'épaule à la fois en bas et en dedans, est capable de faire basculer en haut l'extrémité interne de la clavicule, de manière à la luxer d'emblée sur la fourchette sternale. Je n'en veux pour preuve qu'un fait publié par Morel-Lavallée lui-même {Essai sur les lux. de la clav., p. 20) : un homme calait la roue d'une lourde voilure qu'on faisait reculer; il était à gauche et venait de placer la cale, quand, au moment où il se redresse, le cheval lui amène violemment le limon sur la partie postérievu'c et externe de l'épaule gauche, en même temps que le côté droit du corps est appliqué contre le poteau d'une barrière. Après une perte de connaissance de cinq minutes, le blessé éprouva une douleur très-vive au niveau de la fourchette sternale gauche, avec impuissance du bras. Une luxation de la clavicule en haut s'était produite. Morel- Lavallée, d'après ses idées préconçues, l'a rangée parmi les luxations en arrière avec déplacement consécutif en haut, bien qu'il n'y eut aucun des signes de la luxation en arrière.
duel que soit, d'ailleurs, le mode de production des luxations en haut, leurs caractères sont trop tranchés pour que l'on doive les considérer comme une variété des luxations en arrière.
C'est une lésion fort rare. Le premier exemple connu remonte à Duverney : « je l'ai observé, écrit-il, dans le cadavre d'un fille de seize ans, où je trouvai la clavicule dénuée de son périoste et tous ses ligaments déchirés. Elle se portait vers le larynx (Traité des maladies des os, t. I, p. 201). » Après cette indication si brève, on trouve dans les recueils scientifiques neuf autres faits de luxation «n haut. Un des blessés , qui présentait des lésions multiples , succomba au bout de quelques jours. R.-W. Smith en fit l'autopsie et constata d'une façon •précise l'état des parties luxées. « L'extrémité de la clavicule gauche reposait sur le sternum et .avait dépassé la ligne médiane de façon à se mettre en rapport avec le sterno-mastoïdien du côté droit. La portion sternale du même muscle du côté gauche croisait la clavicule à une petite distance de la surface articulaire ; elle >était fortement tendue et la portion claviculaire était au contraire relâchée. En •arrière, l'os reposait sur les muscles sterno-hyoïdiens et la partie antérieure de la trachée. Les ligaments antéi'ieurs et postérieurs de l'articulation étaient déchirés, aussi bien que le ligament costo-claviculaire. Le cartilage intra-articulaire était détaché de ses insertions au sternum et au cartilage de la première côte, et se trouvait comme la clavicule porté en haut et en dedans. Le muscle sous-clavier ne présentait d'autres altérations qu'un état de relâchement et un changement de direction de ses fibres. » Les os sont d'ailleurs si superficiellement placés que
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l'on peut très-facilement se rendre compte sur le vivant de leur situation réciproque. La présence du sterno-mastoïdien au-devant de la clavicule est le trait caractéristique qui distingue la luxation en haut de la luxation en avant avec ascension de l'extrémité interne de cet os.
Symptômes. La luxation en haut présente deux degrés, la luxation incomplète et la luxation complète.
La luxation incomplète se caractérise par une petite tumeur osseuse, faisant saillie en haut, entre l'attache sternale et l'attache claviculaire du sterno-mastoïdien. Le faisceau externe de ce muscle est relâché, le faisceau interne est tendu. Cette tumeur est dure et fait corps avec la clavicule. Chez un blessé, soigné par M. Sédillot, les mouvements de la tête et des bras produisaient un craquement manifeste et causaient de la douleur. Après l'application d'un bandage contentif,. la douleur disparut et les mouvements recouvrèrent leur liberté ; mais la clavi- , cule resta plus élevé que l'autre de trois à quatre lignes st sur un plan plus an- ; térieur.
Lorsque la luxation est complète, l'extrémité interne de la clavicule est placéeau-dessus du bord supérieur du sternum. Tantôt elle s'appuie sur ce bord, tantôt elle s'en écarte d'un ou plusieurs centimètres. Dans le cas de Malichecq l'écartemenl allait jusqu'à o centimètres. Entre la clavicule et le cartilage de la première côte existe un espace plus ou moins considérable, à la partie interne duquel le doigt peut sentir la cavité sternale vide. La clavicule fait i-elief sous la peau dans toute sa longueur, et se dirige obliquement en bas et en dehors. L'épaule est al3aissée, portée en avant et rapprochée de la ligne médiane. Tous les mouvements^ de l'épaule produisent un mouvement en sens inverse de la tète claviculaire. Celle-ci descend quelquefois au-devant du sternum en refoulant le faisceau interne du sterno-mastoïdien. Elle peut aussi se porter en arrière. Malgaigne pensait que la résistance du sterno-hyoïdien l'empêche de s'enfoncer vers la tracliée^ et que la respiration et la déglutition ne sont jamais gênés dans la luxation en haut. Mais cette opinion théorique est complètement infirmée par le fait de R.-W. Smith : lorsque son blessé était assis, la difformité était à son maximum et la pression, exercée sur la trachée et l'œsophage, déterminait une violente dyspnée, de la raucité de la voix et de la dysphagie. Le faisceau sternal du mastoïdien fait saillie sous la peau, tandis que le faisceau claviculaire est relâché et ' porté en dedans. La douleur et la gêne des mouvements n'offrent rien de particulier à cette espèce de luxation.
T? alternent. La réduction s'opère aisément en attirant l'épaule en dehors, eu même temps que l'oçi presse de haut en bas sur l'extrémité interne de la clavicule. Cependant, dans un cas rapporté par M. Ti'iadou, le déplacement est resté complètement irréductible. « La tête, dit-il, enclavée entre les ^ deux faisceaux musculaires du sterno-mastoïdien, n'a pu être réduite malgré tous les efforts de traction en dehors et en arrière exercés sur l'épaule, en même temps qu'on pressait fortement d'avant en arrière sur la tête luxée. » Il est i-egrettable que cette observation n'ait pas été donnée avec des détails assez circonstanciés pour que la cause de l'irréductibilité soit hors de doute. Comment, en effet, la tête claviculaire a-t-ellS pu s'enclaver ou s'étrangler entre les deux faisceaux du sternomastoïdien, ce qui suppose un déplacement Irès-étendu, puisque l'auteur considère sa luxation comme incomplète? Comment, d'une autre part, cet enclavement a-t-il pu avoir lieu, puisque le faisceau sternal, d'après l'auteur, avait été refoulé en arrière? 11 y a là des circonstances qui paraissent ne pas pouvoir
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seconcilier. Quoi qu'il en soit, le fait reste, à savoir l'irréductibilité possible des luxations sternales eu haut.
L'écueil du traitement réside surtout dans la difficulté de maintenir la réduction. Le bandage de Desault, le bandage de Velpeau, celui que l'on peut faire avec un bandage de corps et une large bretelle passant sur la clavicule (Mac farlane), ne réussissent pas mieux pour les luxations sternales en haut que pour celles qui se font en avant ou en arrière, La l'ègle est qu'il reste toujours, après la consolidation et quoi qu'on fasse, une légère saillie en haut de l'extrémité interne de la clavicule. Le fait de Caraduc qui dit avoir obtenu, à l'aide de son appareil, une guérison exempte de la plus légère difformité', est tout à fait exceptionnel. Mais on peut ne pas s'inquiéter beaucoup d'une légère difformité, quand on sait qu'elle est presque inévitable et qu'elle n'apportera aucun trouble dans les fonctions du membre supérieur.
m. Luxations totales. Si, dans un même traumatisme, les ligaments, qui retiennent la clavicule à l'omoplate et au sternum, viennent à se rompre, on comprend sans peine qu'elle puisse être expulsée du squelette, à la manière de certains os courts du tarse ou du carpe. Trois observations françaises démontrent la réalité de cette luxation totale, que l'on appelle quebjuefuis luxation double ou luxation simultanée des deux extrémités de la clavicule.
Dans deux cas, ceux de Porral et de Morel-Lavallée, la luxation totale avait été produite par une chute sur la partie postérieure, externe et supérieure de l'épaule. Dans le troisième cas, du au docteur Col, il y eut à la fois une pression violente d'une épaule à l'auti^e, entre une muraille et le brancard d'une voiture, et un mouvement de rotation de gauche à droite et d'arrière en avant produit par le glissement du brancard sur l'épaule gauche , tandis que la droite était fixée à la muraille.
Les deux luxations, acromiale et sternale, se font-elles en réalité simultanément ou successivement? 11 est difficile de répondre à cette question. Cependant il est probable que les deux luxations s'opèrent successivement : l'articulation avec l'omoplate paraît céder la première ; puis la force extérieure continuant à agir sur l'extrémité externe de la clavicule, qui vient de perdre ses connexions articulaires, luxe consécutivement l'extrémité interne de cet os. Ce double mode d'action de la cause vulnérante paraît évident dans le cas de M. Col. En effet, la pression suivant le diamètre biacromial des épaules paraît avoir d'abord produit la luxation d'une des extrémités de la clavicule, probablement de l'extrémité externe ; puis la pression continuant son action, et un mouvement de rotation ou de torsion venant s'y ajouter, l'autre extrémité claviculaire se luxe à son tour.
Dans les trois cas, la clavicule était portée en haut ; son extrémité externe était luxée sur l'acromion et son extrémité interne en avant et en haut. Par suite de ce double déplacement, la direction de la clavicule est modifiée : au lieu d'être transversale, elle devient plus ou moins oblique d'avant en arrière et de dedans en dehors.
La description des symptômes de la luxation totale n'a été donné avec détails que par Morel-Lavallée. Nous ne saurions mieux faire que de reproduire ici le passage de son observation qui a trait à la symptomatologie et qui peut servir de type : Au moment de l'accident, un fort craquement ainsi qu'une vive douleur se font sentir dans l'épaule droite et dans le cou. Les mouvements volontaires sont impossibles à cause de la douleur. Les mouvements passifs sont coa-
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serves. Le bras est pendant sur le côté du corps ; l'avant-bras est soutenu par l'autre main. La tète est inclinée du côté malade et presque immobile. Le moignon de l'épaule est considérablement abaissé. Les creux sus et sous-claviculaires sont entièrement effacés. Tumeur en avant et un peu au-dessous de la fourchette sternale, tumeur sans changement de couleur aux téguments, dure, du volume d'une noix, et se continuant manifestement avec la clavicule dont elle partage les mouvements. La tête sternale semble passer entre les deux chefs du sterno-mastoïdien, dont l'externe est devenu plus antérieur. Le doigt reconnaît la vacuité de la facette articulaire sternale. La clavicule semble affecter une direction antéro-postérieure, perpendiculaire à celle qui lui est naturelle. Son extrémité externe soulève les téguments. Elle est située à près de trois travers de doigt en arrière de la facette articulaire de l'acromion, un peu au-dessus de l'épine scapulaire qu'elle ne déborde pas sensiblement. Par suite de son déplacement en arrière, la portion du trapèze insérée à la clavicule forme par son l'elâchement une tumeur mollasse, grosse comme une moitié d'orange. La clavicule mesure 16 centimètres comme du côté sain. Le moignon de l'épaule n'est pas rapproché de la ligne médiane. Porral, au contraire, avait noté dans le cas qu'il avait observé, l'existence de ce rapprochement.
Chez les deux blessés de Porral et de Morel-Lavallée, une seule des luxations put se réduire, ce fut la luxation sus-acromiale chez le premier et la luxation sternale chez le second. Chez ce dernier, la luxation de l'extrémité externe résista à tous les efforts, même aux tractions d'un crochet d'acier enfoncé à travers la peau sur la face supérieure de cette extrémité. Quant à la malade de M. Col, la réduction de l'une et de l'autre luxation paraît avoir été obtenue. L'auteur mentionne que les mouvements redevinrent complètement libres et que la jeune fille secondait son père dans les durs travaux de sa profession de charretier. Le rétablissement des mouvements paraît aussi avoir eu lieu chez les blessés, qui avaient conservé une de leurs luxations non réduite.
Les appareils de contention ont été le bandage de Desault dans le cas de Porral, celui de Velpeau dans le cas de Morel-Lavallée, et, dans le cas de M. Col, un bandage spécial formé d'une serviette enveloppant le coude et le tronc avec coussin axillairc et deux autres coussins sur chaque extrémité de la clavicule ; ceux-ci étaient sans doute maintenus par des bretelles venant se fixer à la serviette.
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Arthrites. L'articulation acromio-claviculaire et surtout l'articulation sternoclaviculaire sont de temps en temps envahies par l'inflammation. Ces arthrites reconnaissent ordinairement pour cause soit un traumatisme (contusion, entorse, luxation), soit une diathèse (la diathèse scrofuleuse ou rhumatismale). Elles iilTcctcnt toutes les formes, depuis la phlegmasie simple de la synoviale juscpi'à la tumeur blanche avec suppuration de l'article et propagation de l'inflammation aux os.
L'arthrite acromio-claviculaire est assez difficile à diagnostiquer au début, en raison des souffrances qu'elle occasionne pendant les mouvements de l'épaule. On peut croire que l'articulation scapulo-huméralc est malade, jusqu'à ce que la •douleur et le gonflement, localisés à l'articulation externe de la clavicule, viennent ijiontrer quel est le véritable siège de la maladie.
V arthrite sterno-claviculaire présente des caractères plus tranchés : gonflement considérable situé à l'extrémité interne de la clavicule et, dans le même .point, douleur exaspérée par la pression et les mouvements du membre supérieur ou de la respiration.
La suppuration de l'articulation ste)no-claviculaire est un phénomène grave, parce que le pus peut fuser vers le médiastin, et produire des accidents mortels. Le traitement des arthrites claviculaires n'offre rien de spécial. Lorsqu'elles ^n'existent qu'à un léger degré, la guérison est la règle sous l'influence du repos, des antiphlogistiques, des révulsifs et de l'administration, selon les cas, des préparations toniques et anti-scrofuleuses. Mais lorsque la suppuration a envahi les extrémités articulaires, les moyens précédents ne suffisent plus, il faut • ordinairement recourir à des cautérisations ou à des résections plus ou moins graves. ^
Ostéites. Les maladies du tissu propre de la clavicule sont la })e'riostite phlegmoneiise diffuse, l'ostéite qui revêt souvent la forme de la carie ou celle de la nécrose ci diverses espèces de tumeurs.
Les ostéites et les ostéo-périostites de la clavicule présentent des phénomènes •et une marche qui les différencient peu des mêmes maladies observées sur les autres os du squelette. Nous pouvons donc être bref à leur égard eu renvoyant le lecteur aux articles Ostéite et Péuiostite.
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Elles sont souvent de nature syphilitique, et l'on sait que la clavicule e^t le premier os qui doit être exploré, lorsque l'on a affaire à un patient affecté d'accidents tertiaires de la syphilis. Mais il faut noter que la scrofule est une cause encore plus fréquente que la syphilis, surtout dans le jeune âge. Les traumatismes ne déterminent guère une ostéite sérieuse de la clavicule, que s'ils agissent sur des sujets prédisposés par l'une ou l'autre des diathèses précédentes.
Si l'ostéite n'a pas de tendance à suppurer, on voit habituellement l'inflammation se résoudre sous l'influence des mêmes moyens que nous venons d'indiquer pour les arthrites légères (repos, antiphlogistiques, révulsifs, préparations anti-scrofuleuses, et dans certains cas, préparations anti-syphilitiques).
La guérison spontanée est encore la règle, lorsqu'à la suite d'une fracture de la clavicule avec plaie pénétrante, les extrémités des fragments se sont recouvertes de bourgeons charnus de bonne nature.
Mais si l'ostéite, devenue suppurante, a revêtu la forme de la carie, surtout de cette carie humide qui se montre si souvent chez les scrofuleux, les topiques et les moyens internes ne suffisent plus. Dans l'immense majorité de ces cas, il faut avoir recours à la médecine opératoire. Si la carie reste longtemps localisée, on peut relarder l'intervention chirurgicale, afin d'épuiser toutes les chances d'une guérison à moins de frais. Mais la temporisation ne doit pas dépasser certaines limites, sous peine de voir la maladie se généraliser et envahir de proche en proche la plus grande partie ou même la totalité de la clavicule. De nouveaux abcès se forment alors, et versent, par une ou plusieurs fistules, un pus séreux et fétide ; la peau prend une teinte violacée, s'indure et se décolle; quelquefois elle s'ulcère par places, et l'ulcération creuse jusqu'à la clavicule qui est mise à nu. Ace degré, la clavicule est devenue tellement fragile, qu'il n'est pas rare delà voir se briser, presque spontanément, sous l'influence d'une contraction musculaire ou d'un choc léger. Enfin si l'art n'intervient pas à temps pour enlever la cause de la suppuration et pour frayer une voie facile au liquide purulent, celui-ci peut fuser du côté de la cavité thoracique et exposer le malade à tous les dangers d'un abcès du médiastin.
La nécrose de la clavicule est plus fréquente que sa carie. Son pronostic est .njms grave. Habituellement les parties mortifiées sont limitées par une ostéite de bonne nature, et la cicatrisation du foyer purulent ne se fait pas attendre après l'élimination spontanée du séquestre ou son extraction artificielle. Toutefois la nécrose peut se combiner avec la carie et pi'ésenter alors les mêmes indications opératoires que celle-ci.
Dans les cas où la nécrose a envahi toute la clavicule, une certaine temporisation, si l'état général du sujet le comporte, offre de grands avantages : elle donne au périoste le temps de s'épaissir et de se décoller, circon^tance qui facilitera singulièrement l'ablation de la clavicule et permettra d'obtenir une reproduction osseuse.
Grâce à son épaisseur et à sa vitalité particulière, le périoste de la clavicule se tuméfie et se décolle aisément, lorsque l'os qu'il enveloppe vient à s'enflammer. Cette circonstance, importante à connaître, explique pourquoi, après l'élimination des séquestres, ce même périoste fournit les matériaux des plus belles régénérations osseuses qu'il ait été donné d'observer.
La périostile phlegmoneuse diffuse, qui amène si rapidement la formation d'abcès sous-périostiques, rend urgente la prompte évacuation du pus. Si la cla-
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•vicule se mortifie, ce qui arrive ordinairement, on se conduira pour en faire l'ablation d'après les règles que nous indiquerons bientôt.
Tumeurs. Comme les néoplasmes de la clavicule sont rares, aucun chirurgien n'a pu en observer assez d'exemples durant le cours de sa carrière pour en donner une histoire même incomplète. Aussi ces néoplasmes sont-ils fort peu connus. Pour essayer de les décrire, il a fallu réunir la plupart des observations publiées, les étudier, les comparer et les classer. Dans une thèse justement estimée (Thèse de doctorat, Paris 1875), un de mes élèves, M. Chevalier, a entrepris ce travail difficile. 11 est arrivé à produire une œuvre utile que je mettrai souvent à contribution pour la rédaction de ce chapitre.
Causes. Ces néoplasies sont plus fréquentes chez les hommes que chez les femmes (dans la proportion de 53 hommes pour 15 femmes); plus fréquentes dans la jeunesse que pendant l'âge mûr et la vieillesse. Elles paraissent affecter la clavicule gauche un peu plus souvent que la droite. Elles envahissent le corps ou l'extrémité externe de préférence à l'extrémité interne. La face supérieure de l'os sert ordinairement de base à l'implantation de la production morbide. Ce fait paraît en relation avec les traumatismes qui agissent principalement sur la face supérieure de la clavicule, et qui sont la cause occasionnelle la moins obscure des tumeurs qui nous occupent. Morgagni a observé un jeune homme qui portait sur la clavicule gauche une tumeur sphéroïde très-volumineuse; on avait remarqué qu'un coup avait autrefois porté sur cette clavicule. Un enfant de 10 ans tombe d'une brouette et se heurte l'épaule; dix jours après, sa bonne remarque sur la partie moyenne de la clavicule un gonflement du volume d'une noisette. Deux mois plus tard, Travers trouva une grosse tumeur qui dut être enlevée (obs. 40). Dans les cas de Remmers et de Guersant, il y avait eu une chute sur l'épaule. D'autres fois, c'est à la suite d'une fracture que la tumeur se développe (obs. d'Arnoldt, deLarrey et de Gosselin). Le cal fait place à une production fibro-plastique ou cancéreuse.
A cette énumération des causes, ajoutons la syphilis qui se manifeste quelquefois par une tumeur du périoste ou du tissu propre de la clavicule.
Anatomie pathologique. En faisant abstraction des gonflements de la clavicule, produits soit par les tumeurs blanches de ses articulations, soit par les ostéopériostites syphilitiques ou autres, nous avons réuni quarante-huit observations de tumeurs proprement dites, que nous diviserons en deux groupes : les tumeurs bénignes (12 cas) et les tumeurs malignes (36 cas). Nous négligeons le fait de Morgagni, parce que les détails manquent pour le ranger dans l'un ou dans l'autre des deux groupes précédents.
Les tumeurs bénignes sont : huit cas à'exostoses; un cas de kyste osseux; un cas d'enchondrôme; deux cas, dont la nature est indéterminée, mais la production morbide a été considérée par les opérateurs (Rigaud et Jones) comme n'étant pas de nature cancéreuse et maligne.
Les exostoses, qui paraissent être les moins rares des tumeurs bénignes, présentent plusieurs variétés : Vexostose spécifique (obs. 2), qui se développe sous l'influence de la syphilis ; Vexostose de la dyaphise, qui affecte la forme éburnée dans les deux cas qui nous sont connus (obs. 22 et 29); Vexostose des extrémités, exostose épiphysaire ou de développement (obs. 3, 10, il, 12), qui se caractérise par son apparition pendant l'adolescence, à l'époque où le travail ostéogénique peut subir, à la clavicule comme sur d'autres os, des aberrations par excès de formation osseuse. Dans deux cas ces exostoses étaient symétriques
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et siégeaient sur les extrémite's acroraiales de chaque clavicule {William Price et Soulier). Dans tous les cas, elles s'accompagnaient d'exostoses multiples développées sur différents os du squelette. R. Mai'jolin (obs, 9) présenta à la Société de Chirurgie une petite fille, qui portait sur la partie interne de la clavicule droite une exostose pédiculée, paraissant mobile au niveau de son point d'implantation. Il est probable que cette tumeur doit être classée parmi les exostoses de développement.
Les tumeurs malignes, beaucoup plus nombreuses que les bénignes, comprennent : treize cas de tumeurs désignées sous les noms de sarcome, ostéosarcômeon tumeur fibro-plastique ; dix cas de tumeurs considérées comme des cancers ou des carcinomes ; quatre cas de tumeurs encéphaJoïdes ; un cas de tumeur colloïde ; six cas de tumeurs pulsatiles ; et nn cas d'enchondrôme malin et récidivant.
Comme les désignations précédentes ne s'appuient que rarement sur un examen microscopique, il est difficile de dire si un certain nombre de ces tumeurs, considérées comme des carcinomes, ne sont pas plutôt des tumeurs fibro-plastiques, et réciproquement. Nous n'avons aucune donnée pour résoudre ce problème. Aussi nous devons nous borner à les désigner toutes sous un même titre, celui de tumeurs malignes, expression qui en clinique a une signification <jue tous les praticiens entendent.
Nous rappellerons cependant que, parmi les tumeurs des os, celles qui sont formées parles éléments fibro-plastiques sont les plus communes, tandis que les «arcinômes véritables, qui ont pour origine la prolifération des éléments épithéliaux, sont relativement rares. Nous avons lieu de penser qu'il en est de même à la clavicule, et que le plus grand nombre des tumeurs malignes, qui affectent cet os, sont de nature fibro-plastique. Les rares examens microscopiques des tumeurs de la clavicule le constatent d'ailleurs. Les éléments fibro-plastiques forment des tumeurs dont les caractères extérieurs sont fort variables, selon l'âge de la pi'oduction morbide et selon la prédominance, dans la texture de celle-ci, des fibres, des noyaux ou des cellules. Depuis l'ostéosarcôme dur, arrondi, lisse à la surface, jusqu'au sarcome mou, d'aspect encéphaloïde ou colloïde, formant un champignon végétant à travers le tissu osseux qu'il a détruit, on observe tous les intermédiaires. Or toutes ces variétés se rencontrent à la clavicule.
Mais laissant de côté cette discussion sur la nature intime des tumeurs malignes de la clavicule, ne nous occupons que de leurs caractères cliniques. Les unes sont dures ou d'une consistance ferme et élastique, lisses à leur surface ou à peine bosselées, et recouvertes d'une peau plus ou moins amincie, mais saine et mobile, telles étaient les tumeurs observées par Warren, Arnold, Skey, Gos- «elin, Kùchler. Les autres, après avoir été dures à leur origine, se sont ramollies par suite de leur développement, et forment des masses bosselées, d'un volume ordinairement considérable, avec peau très-amincie et parfois altérée, tels sont les cas de Remmers, de Beauchène, de Travers et de Foltz. En quatre mois, : l'opéré de V. Mott avait vu sa tumeur acquérir quatre pouces de diamètre, ulcérer la peau et produire des fougosités rougeâtres qui fournissaient de temps en temps une abondante quantité de sang. Quelquefois enfin dès son apparition, la masse morbide affecte une consistance molle (Liston Robert, Marsden and Veeden Cooke, Delore).
Certaines tumeurs claviculaires présentent des battements isochrones au pouls. Mais ces pulsations ne caractérisent nullement une variété spéciale de
îiéo])laï>me. Elles tiennent seulement au développement considérable des vaisseaux datis la trame morbide, que l'élément fondamenfal de cette trame soit libro-plaslique ou épithélial. J'ai observé la tumeur que M. Broca a désignée sous lie nom de cancer hématode (obs. 15), pendant que je suppléais ce professeur à l'bôpital de la Clinique. Elle occupait l'extrémité interne de la clavicule, et soulevait la peau qui n'était pas altérée. En la comprunant, on sentait des batteonents très-distincts, comme dans les cas d'Arnoldt, de Salmon, de Britton et de "Walters. Mais comme ce dernier l'avait déjà remarqué sur une tumeur pulsatile, on n'entendait aucun bruit de souffle. Le sphygmograpbe permit, en outre, de constater qu'il n'y avait pas ces mouvements d'expansion qui existent dans les anévrysmes.
Les tumeurs malignes de la clavicule ont un volume très- variable. On les compare tantôt à un œuf de poule, tantôt à une orange, au poing ou aux deux poings réunis. Elles atteignent quelquefois des dimensions colossales. Dans le cas de Remmers, la tumeur avait un pied dans son grand diamètre, six pouces dans le plus petit, et deux pieds de circonférence. Chez la jeune fille observée par Grand-Claude, la tumeur, après avoir été grosse comme une noix, acquit en deux années un volume tel qu'elle s'étendait depuis l'oreille droite jusqu'à l'épigastre et débordait l'épaule en dehors.
Le néoplasme a ordinairement pour point de départ le canal médullaire; il est plus rare de voir le périoste être primitivement affecté. Je ne connais que trois •exemples de ce mode de développement, ce sont les faits de Remmers, de FoUin <3t de Nélaton (obs. 16, 18,20). Dans les deux derniers, il s'agissait d'une tumeur Jibro-plastique implantée sur la clavicule. Elles furent l'une et l'autre •enlevées par abrasion, mais la maladie repullula dans le cas de Follin.
Accidents. Les tumeurs bénignes, qui ont un développement très-lent ou restent stationnaires, et qui sont habituellement indolentes, ne gênent que par ileur volume ou les excoriations qu'elles produisent au niveau des téguments. Il n'en est pas de même des tumeurs malignes : indépendamment de la gêne ré- •sultant de leur volume, elles occasionnent des douleurs et envahissent les tissus voisins ; par leur accroissement i-apide, elles exercent des compressions autour d'elles, et entravent les mouvements de l'épaule. E. S. Gooper rapporte qu'en réséquant l'extrémité sternale pour un ostéosarcôme, il trouva la partie inférieure des muscles sterno-mastoïdien et scalène antérieure, ainsi que la portion adjacente du sommet du sternum, envahies par la formation nouvelle, la paroi antérieure de la veine sous-clavière et du tronc brachio-céphalique veineux ad- .ïiérente à la tumeur dans l'espace de six centimètres. Des adhérences semblables ont souvent été signalées soit dans les opérations, soit dans les autopsies.
La compression de la veine sous-clavière, en gênant la circulation, produit fl'œdème du membre supérieur, phénomène qui était très-caractérisé dans les faits de Britton et de Broca. Il est assez singulier de constater que la compression de la trachée et de l'œsophage n'a jamais été signalée.
L'envahissement des ganglions lymphatiques n'a guère été mentionné que ■tlans le cas de Delore.
Des hémorrhagies sont à redouter, si la peau s'ulcère, surtout dans le cas de sarcomes vasculaires et pulsatiles. La masse morbide peut aussi s'enflammer. >L'énorme tumeur observée par Grand-Claude s'abcéda et s'ouvrit : il s'en écoula «ne grande quantité de pus inlect ; plusieurs fi'agraents osseux sortirent avec
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la suppuration ; l'un d'eux était gros comme le poing, léger, inégal à sa surface et résultait sans doute de rossificalion accidentelle d'une portion du tissu 1 morbide. La malade mourut quelque temps après.
Diagnostic. Pour reconnaître qu'une tumeur dépend de la clavicule, le meilleur moyen consiste à s'assurer que cette tumeur suit tous les mouvement» imprimés à l'os en question. Cette exploration n'offre ordinairement pas de difficultés, parce que la clavicule a une situation superficielle, et parce qu'o» peut la saisir entre les doigts dans tous les points de son étendue. Toutefois, je dois prévenir qu'il y a des cas où le diagnostic du siège de la tumeur est fort embarrassant. L'enchondrôme, opéré par M. Ricbet (obs. 57), occupait la fosse sus-épineuse gauche et paraissait tenir à l'omoplate dont elle suivait tous les mouvements. On diagnostiqua une tumeur cartilagineuse ayant son point de départ dans l'épine de l'omoplate. « Appelé à voir cette dame, dit M. Richet, je partageai d'abord cet avis ; puis, en examinant plus attentivement la malade lesii jours suivants, je m'aperçus qu'en imprimant à la clavicule des mouvements d'élévation ou d'avant en arrière, on obtenait un peu de mobilité de la tumeur. Dès lors, me fondant d'autre part sur des faits aujourd'hui assez nombreux de tumeurs ayant pour point de départ l'os claviculaire, je penchai vers l'idée d'une production de ce genre partant de l'extrémité externe de cet os. J'admis de plus que la tumeur, ayant son point de départ sur le bord postérieur ou la face inférieure, devait s'être introduite forcément dans la fosse sus-épineuse où elle se trouvait bridée par le muscle sus-épineux, ce qui lui donnait l'apparence d'une tumeur partant de l'omoplate même. » Ce diagnostic fut pleinement justifié par l'opération. Scarpa [Arch. de méd., ISoO, t.XXIll,p. 542) rapporte qu'un homme de 57 ans vit se développer une tumeur pulsatile au niveau de l'articulation sterno-claviculaire. A l'autopsie, on trouva que la clavicule était saine et que le néoplasme occupait seulement la base du sternum.
La tumeur peut avoir acquis un développement si considérable qu'il serait difficile de dire quel en a été le point de départ, si l'on n'avait recours aux commémoratifs. Une tumeur de la clavicule avait eu un accroissement tel que le bras correspondant restait éloigné du tronc d'au moins deux pouces. Bérend et Yeit (obs. 15), à un premier examen, ne purent distinguer ni la clavicule, ni les côtes, ni même la base de l'omoplate ; ces diverses pièces osseuses paraissaient faire partie de la difformité. L'examen des antécédents pouvait seul faire reconnaître quel avait été le siège primitif de cette tumeur colossale dont Grand-Claude nous a donné la relation.
Une fois que le siège de la tumeur a été reconnu, il s'agit d'en déterminer la nature. Les tumeurs bénignes (exostoses, kystes osseux, enchondrômes) oflrent à la clavicule les mêmes signes que partout ailleurs (doî/. ces mots). 11 en est de même pour les diverses variétés de tumeurs malignes qui se caractérisent par des douleurs lancinantes, l'accroissement rapide, l'envahissement de la peau, le développement des veines sous-cutanées, la généralisation et, dans certains cas, les pulsations. Sans nous arrêter ici à la description de ces signes, qui n'ont rien de spécial à notre sujet, il nous paraît plus instructif de mentionner les principales erreurs de diagnostic qui peuvent être commises à propos de la nature de ces tumeurs.
On les a prises, dans certains cas, pour un cal plus ou moins ossifié et plus ou moins difforme. Un jeune liomme avait fait une chute de clieval et s'était meurtri l'épaule. Peu de temps après, il s'aperçut d'une grosseur sur le milieu de la
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clavicule du même côté, qui lui causait des douleurs très-considérables. Un médecin fat d'avis que, dans la chute, la clavicule avait été cassée, et qu'un cal difforme s'était formé. Mais J.-L. Petit reconnut que cette tumeur était uneexostose véroliquc qui disparut sous l'influence d'un traitement mercuriel. Réciproquement, il est arrivé souvent que l'on a cru à une tumeur de la clavicule, alors qu'il ne s'agissait que d'un cal récent. L'histoire des fractures sous-périostées de la clavicule chez les enfonts offre un grand nombre d'erreurs de ce genre.
L'ostéopériostite, au début, peut en imposer pour une tumeur de la clavicule. Mais la marche de la maladie, l'apparition du pus, la formation des fistules, lèvera tôt ou tard tous les doutes. Pourtant l'erreur que nous indiquons, a été commise, dans les circonstances suivantes : une femme s'aperçut, vers l'âge de 42 ans, d'un petit gonflement dur sur le milieu de la clavicule gauche. La tumeur augmenta progressivement en faisant éprouver à la malade des douleurs lancinantes, plus vives la nuit que le jour. La santé s'altéra comme dans les états cachectiques. Le milieu de la clavicule s'était beaucoup élargi, le toucher en ce point était douloureux et faisait percevoir une consistance ferme et élastique. Il n'y avait pas d'antécédents syphilitiques. Plusieurs médicaments avaient été employés sans succès. Le chirurgien crut avoir affaire à une tumeur maligne, et voyant que le mal s'aggravait en fit l'ablation (obs. 44). En examinant la portion d'os enlevée, on reconnut une carie.
Les tumeurs pulsatiles de la clavicule, surtout lorsqu'elles occupent son extrémité interne, peuvent être prises pour un anévrysme de la crosse de l'aorte ou du tronc brachio-céphalique. Dans le cas de M. Broca, par exemple, le diagnostic était fort difficile. L'absence des mouvements d'expansion, la nature du tracé sphygmographique, la similitude du pouls dans les deux radiales firent rejeter l'idée d'un anévrysme.
Pronostic. Le pronostic n'est grave que pour les tumeurs malignes.
Pour donner une idée de la gravité de ce pronostic , je ne peux mieux faire que de mettre sous les yeux du lecteur les chiffres suivants :
Sur 36 cas de tumeurs malignes, 7 fois les malades furent jugés inopérables, soitparce que la tumeur était trop volumineuse, soitparce que des tumeurs semblables existaient sur d'autres points de l'économie (dans 6 observations, il y eut généralisation de la diathèse cancéreuse, cachexie et mort ; dans 1 cas, la malade mourut des suites de l'inflammation suppurative de sa tumeur) ; 29 fois , une opération fut faite pour enlever tout le mal : dans 5 cas, le résultat de l'opération est resté inconnu; dans 11 cas, il y eut mort (7 fois par récidive de la maladie, cachexie et ses conséquences, 4 fois pàc suite de l'opération même) ; dans 15 cas, il y eut guérison.
Ainsi, en faisant abstraction des o cas dans lesquels le résultat est resté inconnu et des 4 cas dans lesquels la mort a été la suite de l'opération ellemême, il reste 29 cas de tumeurs ayant causé 14 fois la mort, soit après une opération, soit sans opération. Et les 15 cas de guérison laissent bien des doutes, parce qu'on a rarement pu suivre les opérés pendant assez longtemps pour s'assurer qu'il n'y avait pas récidive.
Médecine opératoire. Les opérations qui se pratiquent sur la clavicule sont:
i» L'abrasion d'une partie plus ou moins considérable de son tissu.
2 " La résection de sa partie moyenne.
3» La résection de l'extrémité acromiale.
4° La résection simultanée du corps et de l'extrémité acromiale.
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