CONGRE

ramener le sang dans le foyer hyperémié ; seulement le courant s'y trouve ralenti, la stase remplace la fluxion; c'est le seul résultat que l'on obtienne. Le traitement indirect comporte la saignée et surtout la médication dérivatrice avec ses ressources si variées : révulsions cutanées, vésicatoires, sinapismes, calorique, cautérisation ponctuée au fer rouge, dérivation produite par des ventouses, aspiration puissante au moyen de la botte de Junod, etc. A ces révulsifs externes on associera utilement des moyens propres à régulariser, à exagérer les principales sécrétions : celles de l'intestin, du foie, seront sollicitées par les laxatifs légers (maguésie, crème de tartre, calomel) , on stimulera l'activité fouctionnelle de la peau et des reins par les moyens appropriés; on favorisera l'écoulement menstruel par de légers eraménagogues. En agissant ainsi énergiqiiement sur le système glandulaire , on diminuei'a la tension artérielle au moyen des spoliations séreuses provoquées par ces hypercrinies , et, d'aulre part, on exercera une action dérivatrice incontestable dont l'efficacité est sanctionnée depuis longtemps par la pratique {voy. Fluxion). A. Kelsch.

BiBLiocBAPHiE. — Trousseau. Dictioiitiaire de médecine. Art. Congestion, t. VIII, 1804. — Dubois (d'Amiens). Des congestions et des stagnations sanguines. In Traité de pathologie générale, t. I, p. 203 ; Paris, 1837. — Du même. Préleçons de jjathologie expérimentale, \'° partie : Sur l' hyperémié capillaire. Paris, 1841, in-8''. — De la Berge et JIo.n.neret. Compendiu77i de médecine pratique. Art. Congestion, t. II; Paris, 1837. — Tanquerel des Planches. Recherches sur les caractères physiologiques et anatomiques des congestions sanguines et des inflammations. Paris, 1838, in-8°. — Lotze. AUgemeinc Pathologie und Thérapie [Pathol. et thérapeutique générales), p. 270, 1848. — \'ircho\v. Ueberdie Erweiterungen kleincrer Gefâsse [De la dilatation des petits vaisseaux). In Arch. fiirpath. Anat., 1. 111, p. 427 ; 1851. — Du MÊME. Handbuck der speciellen Pathologie und Thérapie (Manuel de pathologie et de thérapeutique spéciales, t. I, p. 128-156). Noos avons beaucoup emprunté à cet article, un (les plus complets et des mieux travaillés sur cette question. — Notta. Mémoires sur les lésions fonctionnelles qui sont sous la dépendance des névralgies. In Archives générales de médecine, 1854. — Giibler (A.). De la rougeur des jJonimettes comme signe d'inflammation pulmonaire. In Bulletin de la Société médicale des hôpitaux, n" B, et Union médicale, avril et mai 1857. — Monseret. Pathologie générale, t. II, p. 214 ; Paris, 1857, de V hyperémié. — Du MÊME. De l' hyperémié en général. In Archives générales de médecine, avril 1863. — Schiff. Sur les nerfs vaso-moteurs des extrémités. In Comptes rendus de l'Académie des sciences, \" sept. 1862. — Chevallier (P.-E.). De la paralysie des nerfs vaso-moteurs dans l'hémiplégie. Thèse de Paris, 1867. — Lépine (R.). Sur l'existence de troubles vaso-moteurs des membres dans quelques affections fébriles, et spécialement dans la pneumonie. In Mémoires de la Société de Biologie, p. 133, 1867. — BrowiN-Séquard. Des congestions consécutives aux ligatures d'artères. In Archives de physiologie, p. 518, 1870. — Dd jiêjie. Ijcçons sur les nerfs vaso-moteurs. Paris, 1872. — Dogiel (M.). Ueber den Einfluss de$ Nervus ischiadicus und Nei-vus cruralis au f die Circulation des Blutes in den unteren Extremitàlen {De l'influence du nerf sciât ique et du nerf crural sur la circulation sanguine des extrémités inférieures). In Pfliiger's Archiv, p. 130, 1871-72. — Goltz. Ueber Gefâsserweiternde Nerven [Sur les nerfs vaso-dilatateurs). In Pfliiger's Archiv, p. 174-197, 1874. — Meyer (L.). Ueber kunstliches Errôthen [Sur les rougeurs artificielles). In Archiv fiir Psych. und IServenkr., t. IV, p. 540-546, 1874. — Putzets et Tarceanoff. Ueber den Einfluss des I\ervensystems auf den Zustand der Gefâsse [De l'influence du sijslème nerveux sur l'état das vaisseaux). In Centralblatt, p. 041, 1874. — Vulpian. De l'action vaso-dilatatrice exercée par le nerf glosso-pharyngien sur les vaisseaux de la membrane muqueuse de la base de la langue. In Comptes rendus de l'Académie des sciences, séance du i" février, p. 330, 1875. — Du même. Leçons sur l'appareil vaso-moteur, rédigées et publiées par M. le D'' Carville, t. Il, p. 442, 1875.

Voir en outre l'article Congestion du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques (Jaccoud). a. K.

C01VG0. Voy. Guinée.

€Ol\GRE [Conger). Le Congre, dont Cuvier fait un genre à part, est un poisson de nos côtes, très-voisin de l'auguille par l'ensemble de ses caractères,

CONHYDRhNE. hC^b

mais qui arrive à une taille Lieu supérieure. On en pèche qui ont trois mètres ft plus. Il est vorace et s'éloigne peu des embouchures. Sa chair est blanche et courte, et bien qu'inférieure en qualité à celle de l'anguille proprement dite, elle constitue un bon aliment; on le mange sous le nom d'anguille de mer. Il y a plusieurs espèces de congres : la plus commune est le Murœna conger de Linné, actuellement Conger vulgaris. D'autres vivent dans les mers étrangères.

P. Gerv.

COIVHTDRIIVE. (C^PFAzO.) Alcaloïde oxygéné découvert par Wertheim, et qui existe dans la ciguë à l'état naturel, ainsi que la Méthylconicine et la Conicine ; il ne diffère de cette dernière que par les éléments de l'eau.

La conhydrine se présente sous la forme de paillettes incolores, nacrées ou irisées. Elle fond à 126" et bout à 226" ; elle est volatile sans décomposition, ne laisse pas de résidu et répand au loin l'odeur de la conicine. Elle est assez soluble dans l'eau, très-soluble dans l'alcool et dans l'éther ; elle possède des propriétés alcalines et ramène au bleu le papier de tournesol rougi par un acide. Elle déplace l'ammoniaque de ses combinaisons même à froid. La stabilité de cet alcaloïde est très-grande ; l'acide azotique concentré, l'acide nitreux, l'acide sulfurique étendu, la potasse caustique, ne l'altèrent pas. Lorsqu'on chauffe équivalents égaux de conhydrine et d'iodure d'éthyle, on obtient une boullie cristalline ; les cristaux constituent l'iodhydrate d'éthylconhydriue ; ils sont incolores, solubles dans l'eau, l'alcool et l'éther.

La conhydrine existe dans les fleurs du Coniiim maculatum. Pour l'isoler, on épuise ces fleurs avec de l'eau aiguisée d'acide sulfurique, on concentre un ])eu les liqueurs, on y ajoute un excès de chaux ou de potasse caustique, puis on distille : le récipent contient la base nouvelle mélangée avec de la conicine et de l'ammoniaque.

Pour l'olitenir pure, on neutralise le produit de la distillation par de l'acide sulfurique étendu, puis la solution est évaporée en consistance sirupeuse; on traite le résidu par l'alcool absolu qui sépare le sulfate d'ammoniaque, on filtre, et l'alcool est chassé par l'évaporation ; il reste un extrait auquel on ajoute par petites portions un excès de potasse caustique lorsqu'il est bien refroidi, et qui est ensuite traité à plusieurs reprises par l'éther. La solution éthérée étant filtrée, <in distille l'éther et il reste un résidu qu'on soumet à la distillation fractionnée dans un courant de gaz hydrogène ; il passe d'abord un mélange d'éther et de conicine, puis de la conicine pure et enfin, vers la fin de l'opération, le col et la voûte de la cornue se couvrent de paillettes mcolores, irisées : c'est la conhydrine. On détache cette croûte cristalline, et, après l'avoir fortement refroidie, on la soumet à la presse, puis on achève de purifier les cristaux en les faisant cristalliser à plusieurs reprises dans l'éther.

M. Wertheim a obtenu 17 grammes environ de conhydrine en traitant ainsi 280 kilogrammes de fleurs de ciguë.

La conhydrine se combine avec les acides. L'acétate et le chlorhydrate forment des masses sirupeuses incristallisables. L'azotate est moins soluble dans l'eau que le sulfate ; on peut le faire cristalliser, mais, pour l'obtenir tel, il faut concentrer la liqueur eu consistance sirupeuse. Le sulfate cristallise aussi d une solution très-concentrée en gros cristaux incolores, solubles dans l'eau et dans l'alcool. Le chloroplatinate s'obtient en versant une solution alcoolique de bichlorure de platine dans une solution alcoolique de la base ; par l'évaporation, le sel

56G CONIGINE (chimie).

se dépose eu magnifiques cristaux, très-volumineux et colorés en rouge hyacinthe. La conhydrine n'a pas encore été employée en médecine. T. Gobley.

COIVICIIVE. § I. Chimie. La conicine, désignée aussi sous les noms de Cicutine, de Conine, de Conéine, est répandue à l'état de sel dans toutes les parties de la grande ciguë [Conium maculatum) , mais elle existe surtout dans les fruits qui n'ont pas atteint leur maturité complète.

La conicine est un alcali végétal qui a été découvert en i 827 par Giescke. Cette liase ne renferme pas d'oxygène, et sa composition est exprimée par la formule C^H'^Yz.

La conicine se présente sous l'aspect d'un liquide oléagineux, incolore, mais accidentellement doué d'un couleur jaunâtre. Sa saveur est très-âcre, son odeur rappelle à la fois celle de la ciguë, du tabac et de la souris; on ne peut la sentir longtemps sans être incommodé. Cet alcaloïde est, du reste, extrêmement vénéneux. Sa densité est égale à 0,89 à -+- 15°; elle bout vers 212°. L'eau froide dissout environ le centième de son poids de conicine, et, comme cet alcaloïde est moins soluble à chaud, la solution aqueuse, saturée à froid, se trouble par l'ébullition ; l'alcool la dissout en toutes proportions. L'éther dissout 1 /6 de son poids de conicine ; les huiles fixes et certaines huiles volatiles dissolvent également des proportions notables de cette base.

Ces diverses propriétés la rapprochent de la nicotine ; mais un caractère facile à constater et qui la distingue de cette dernière, c'est que, agitée avec de l'eau, elle revient à la surface, tandis que la nicotine se dissout à l'instant même dans 'ce liquide.

Le chlore et le brome attaquent la conicine avec énergie, en donnant naissance à des composés cristallisables. Une solution alcoolique d'iode versée dans une solution alcoolique de conicine forme un précipité brun foncé qui se redissout en formant une solution incolore ; cette combinaison est cristallisable. Un courant de gaz acide chlorhydrique bien sec dirigé dans de la conicine lui communique une couleur pourpre qui passe lentement au bleu indigo. L'acide sulfurique concentré mélangé à de la conicine s'échauffe fortement et colore l'alcaloïde. Sous l'influence des réactifs oxydants, tels que l'acide azotique concentré, ou un mélange d'acide sulfurique et de bichromate de potasse, la Conicine est vivement attaquée et donne de l'acide butyrique. L'iodure d'éthyle se combine avec la conicine pour foi'mer l'iodhydrate d'éthylconine. Le cyanate d'éthyle mis en contact avec la conicine la dissout avec dégagement de chaleur et formation d'urée composée.

La conicine est très-altérable à l'air ; elle prend une coloration brune en passant par les nuances les plus belles et les plus variées, et finit par atteindre La consistance d'une résine. On ne peut la distiller sans altération, à moins d'opérer dans un courant d'hydrogène, ou au moins à l'abri de l'oxygène de l'air.

D'aufres alcaloïdes accompagnent la conicine dans la ciguë : l°la Conhydrine dont nous avons parlé {voy. CoiXHYDRmE), 2° la M éthijl conicine (C*H'*Az), alcaloïde non oxygéné, liquide et volatil, très-réfringent, d'une densité plus faible que celle de l'eau, peu soluble dans ce dissolvant, mais en quantité suffisante cependant pour lui communiquer une forte réaction alcaline. Cette base est presque constamment mélangée avec la conicine, et il est fort difficile de les séparer. Elle a été découverte par MM. Planta et Kékulé dans différents échantillons

CONIGINE (pharmacologie). 567

de coniciiie du commerce. On l'obtient en distillant la solution aqueuse de l'hydrate de méthyl-étliyl-conicine ; il se forme de l'eau, de l'hydrogène bicarboné et de la méthylconicme.

La coniciue peut être retirée des feuilles de ciguë, mais elle se trouve en proportion beaucoup plus gi-ande dans les fruits. Comme cet alcaloïde est volatil, pour l'obtenir, les fruits écrasés sont délayés dans de l'eau tenant en dissolution un excès de potasse caustique, puis on distille tant que les vapeurs aqueuses possèdent une réaction alcaline ; le produit de la distillation renferme de la conicine, de l'eau avec une huile volatile et une assez grande quantité d'ammoniaque. On sature par l'acide sulfurique dilué, l'huile non alcaline est enlevée par décantation, et la solution aqueuse est évaporée au bain-marie en consistance de sirop épais. On ajoute au produit un mélange de deux parties d'alcool et d'une partie d'éther, tant qu'il se précipite du sulfate d'ammoniaque, et l'on retire l'alcool par la distillation. On introduit le résidu qui renferme le sulfate de conicine dans une cornue avec une dissolution de potasse caustique frès-concentrée, et l'on distille de nouveau et vivement en se servant d'un bain d'huile ou de chlorure de calcium. Le produit de la distillation est déshydraté au moyen de fragments de potasse caustique récemment fondue, puis rectifié dans le vide ou dans un courant d'hydrogène. On peut remplacer les 3/4 de la potasse caustique par le même poids de chaux vive pulvérisée.

Ce procédé donne environ 30 grammes de conicine pour 3 kilogrammes de fruits récents; 15 grammes seulement avec les fruits desséchés. Lorsqu'on emploie les feuilles fraîches, on obtient à peine 4 grammes d'alcaloïde pour 50 kilogrammes de plante.

La conicine est une base puissante dont les dissolutions sont alcalines et ramènent énergiquement au bleu le papier de tournesol rougi. Elle s'unit aux acides pour former des sels neutres lorsqu'ils sont purs, difficilement cristallisables, possédant une légère odeur de conicine lorsqu'ils sont humides, et sans odeur à l'état sec. Solubles dans l'eau et dans l'alcool, insolubles dans l'éther, mais solubles dans un mélange de ces deux derniers liquides. Ils éprouvent à l'air le même genre d'altération que la conicine isolée. Dissous dans l'eau, quand on les évapore, ils perdent une partie de leur base qui volatilise ou se décompose en partie. L'acétate, l'azotate, le sulfate, le tartrate de conicine, paraissent à peu près cristallisables ; l'azotate est très-déliquescent ; le sulfate, lorsqu'on le concentre, bi'unit et dégage l'odeur de l'acide butyrique. Le chlorhydrate de conicine est un sel cristallisé en grosses lames incolores, très-déliquescentes ; lorsqu'on évapore sa solution à l'air,' elle se colore en rouge, puis en bleu foncé. 11 existe encore un chloromercurate et un chloroplatinate de conicine. T. Gobley.

§ 11. Pharmacologie . La conicine exerce une action vénéneuse très-énergique sur l'économie, aussi n'est-elle employée qu'à très-petite dose. Elle a été recommandée dans le traitement de diverses maladies, le typhus, le cancer et surtout l'ophthalmie scrofuleuse et lacoqueluche. Elle paraît être principalement calmante.

La conicine est employée en médecine en usages interne et externe. Voici les principales formules auxquelles on a recours.

Mixture de conicine {FronmûUer). Conicine, 5 gouttes ; alcool, 1 gramme; eau distillée, 20 grammes. Dose : 15 gouttes de ce mélange, trois fois par jour, dans la, coqueluche.

568 CONICINE (emploi mébical).

Collyre de conicine {Maiithner). Gonicine, de 1 à 3 gouttes; eau distillée, 25 grammes; mucilage de semences de coings, 8 grammes. Contre rophtlialmie scrofuleuse.

Liniment de conicine {Mauthner). Conicine, i goutte; huile d'amandes douces, 4 grammes. A appliquer sur les paupières avec un pinceau, deux ou trois fois par jour, dans les contractions spasmodiques des paupières chez les enfants scrofuleux.

Solution de conicine pour injection. Alcoolé ou teinture de semences de ciguë, JOO grammes ; eau de chaux, 900 grammes. On filtre au bout de quelques instants. La chaux, en décomposant le sel natui'el de conicine, met la base en liberté et fait apparaître l'odeur forte qui lui est propre.

On peut obtenir de la conicine suffisamment pure pour l'usage externe, au moyen du procédé suivant donné par MM. Devay et Guillermond. A l'aide des fruits de ciguë concassés et de l'alcool à 85», on prépare un extrait de consistance sirupeuse que l'on reprend par une petite quantité d'eau, afin de séparer l'huile. Cette solution est introduite dans un flacon avec un peu de potasse caustique et une proportion d'éther égale au cinquième du poids des fruits. On agile fortement le mélange et l'on sépare l'éther. On répète cette manipulation plusieurs fois, de manière à employer en tout un poids d'éther égal à celui des fruits ; le produit est une solution éthérée de conicine avec laquelle on prépare un médicament qui est employé en frictions et en pansements.

Baume ciculé. Éther cicuté, JOO grammes ; axonge, 200 grammes. On fait évaporer l'éther cicuté à l'air libre, c'est-à-dire en le versant peu à peu dans une assiette, et aussitôt que la plus grande partie de celui-ci aura été éliminé, et que la conicine commencera à paraître sur l'assiette sous forme de petites gouttelettes jaunes se séparant du reste du véhicule, on y incorpore l'axonge peu à peu, en remuant continuellement pour faire évaporer le reste de l'éther {voy. Ciguë). T. Gobley.

§ III. Emploi médical. AcTiON PHYSIOLOGIQUE. Elle a été examinée dans l'article consacré à la Ciguë, dont elle est le principe actif. Nous n'avons donc plus à y revenir.

Thérapeutique. Ce serait également nous répéter que de reproduire ici les diverses circonstances où cet alcaloïde a été employé ; on les trouvera, ainsi que les doses et les modes d'administration, notées aux pages 255, 254, 256, 259 de l'article précité. L'extrême énergie de la conicine ou cicutine a détonrné jusqu'à présent de son empldi la majorité des praticiens; du moins il en est ainsi en France; mais en Angleterre et en Allemagne elle est plus usitée. Fronmiiller l'a substituée à toutes les autres préparations de ciguë dans les cas où cette plante est jugée utile. Il est défait que l'on trouve en elle, mieux que dans ces diverses préparations, un agent d'une activité constante et certaine. Mais ses avantages réels ne compensent peut-être pas suffisamment ses dangers, et il n'est guère probable qu'elle devienne jamais un médicament d'un usage ordinaire. Nous devons en tous cas recommander de nouveau la plus grande prudence a ceux qui voudraient en faire l'essai en thérapeutique.

M. Mourrut, pharmacien, vient d'obtenir un bromhydrate de cicutine cristallisé, qui a été expérimenté par lui sur les animaux, et sur l'homme par les docteurs Saison, Landur et Regnauld. Ce sel produit le cicutisme à des doses toxiques, des effets sédatifs et calmants à doses médicales; celles-ci, de i a

CONIDIACES. 569

i milligrammes pour les enfants d'un an, ont été élevées jusqu'à 1 centigramme chez les adultes, et elles ont été quelquefois renouvelées toutes les heures. On a employé jusqu'à 5 milligrammes en injection hypodermique {Bull. gén. de Ihérap., 30 mai 1876).

8 IV. Toxicologie. Nous renvoyons à l'article Ciguë, page 263, pour la recherche de la cicutine dans les expertises médico-légales. D. de Savignac.

COIVIDIACÉS ET COXIODÉS (xôvi;, poussière) OU Goniomycètes (ftOxvjç, -/iroç),

champignons poussière. Nous avons expliqué, à notre article champignons, p. 208, que, sous le nom de Gonidiacés, nous réunissions, dans un groupe sans doute provisoire, toutes ces petites espèces, moisissures ou parasites, qui, sous le microscope, n'apparaissaient que comme un amas de spores agglomérées ou disséminées soit seules, soit mêlées à des filaments ordinaii'ement couchés, quelquefois dressés, mais ne présentant pas de rapport d'insertion déterminable des spores sur ces filaments. Cependant il y a lieu de diviser les petits champignons qu'on sera d'abord tenté de recevoir en ce groupe en deux catégories :

L'une, qui deviendra de moins en moins riche en espèces, à mesure que l'on saura mieux observer, sera composée de tout champignon qui, par suite d'un examen incomplet, ou portant sur des échantillons trop vieux, ne présentera que des spores détachées sans attache manifeste sur les rameaux qui peut-être les ont produits.

L'autre, comprenant les champignons qui jusqu'à ce jour se sont toujours présentés sous formes de spoi'es libres sans insertion déterminable, sans bile, sans apicule appréciables, à quelque époque ([u'on les ait observées.

En ce qui concerne le premier groupe, nous indiquerons seulement quelquesuns des genres qui nous paraissent se prêter le plus souvent à ces appréciations précipitées.

A. D'abord, parmi les moisissures, nous signalerons :

1" Le Sépédonium que nous avons placé parmi les Glinotrichés {voy. ce mot) parce que, étudié avant le déclin de la moisissure, les spores sont manifestement terminaux de courts rameaux portés sur des filaments couchés, etc..

2" Les Cladosporium, filaments que forment des spores d'abord en chapelet, et qu'en conséquence nous rangeons dans le groupe de nos Sporidesmiés {voy. ce mot) ; mais bientôt, ces chapelets s'égrènant, les spores tombées restent éparses sur les feuilles sous forme de crasse, de taches plus ou moins foncées suivant la couleur et l'abondance des spores et au milieu desquelles on a souvent de la peine à reconnaître les restes des filaments. C'est pourquoi on sera souvent tenté à tort de chercher la place de ces espèces dans notre groupe de Coiïidiacés. Il en sera de même des genres voisins Arthrinium Kunz ; Sporodum Corda ; des divers Torula et Oïdium. Ainsi on distinguera également sans beaucoup d'efforts, du groupe des vrais champignons poussière, les Oïdium et les Torula, qui sont d'abord moniliformes et dont les chapelets de spores d'abord dressés ne s'égrènent que sur leur déclin ; des Sporidesmium, Comiothecium et autres sporidesmiés dont les spores sont d'abord enchaînées ; enfin les taches de quelques Melanconium {voy. Mélainconiés) pourraient encore en imposer, par exemple : Melanconium microsporium, état conidique de la spbériée Melanconi chrysostroma, Tul.

B. Ensuite, parmi les parasites sur plantes vivantes, il ne faudra que peu

570 CONIDlÂCÉS.

d'attention pour distinguer des Urédinées et des autres Cliniwés [voy. Champ., p. 204) reposant manifestement sur un strome, et dont les spores sont attachées au sommet d'un court pédoncule.

Ces éliminations faites, il ne reste plus que les Conidiacés vrais, ou champignons ne consistant plus, lors de leur maturité et même un peu avant, qu'en une abondante poussière de spores isolées, sans trace d'apicule ou de hile, mêlées, ou non, à des filaments, mais ces filaments d'apparence stérile, et paraissant sans rapports d'insertion avec les spores.

Nous avons divisé ces champignons en deux groupes :

1° Les uns, les Coniodés, sont des moisissures épiphytes, c'est-à-dire se développant d'ordinaire à la surface même du substratum nourricier à peine érodé. La couche des spores est, ou nue, ou mêlée à des filaments stériles dressés ou couchés, mais sans rapports réguliers appréciables avec ces spores. Pourtant il semble probable que cette indépendance, au moins apparente, des filaments et des spores, ne doit être que le fait d'une analyse encore imparfaite. En outre, il faut avertir que ces formes pulvérulentes sont, le plus souvent sans doute, des formes primaires ou Conidiennes de Tulasne ; il sera donc toujours utile, toutes les fois qu'on le pourra, de suivre cette première manifestation mycologique, pour voir si une forme plus complète, souvent ascidiée (une Spheriacée, par exemple), ne surviendra pas à la suite de cette première sporification.

1° Le genre Spobotrichcm est le genre central des Coniodés; il se présente comme un composé de spores uniloculaires globuleuses ou ovoïdes, éparpillées ou amoncelées parmi les filaments. Filaments allongés seplés, d'abord dressés et convergents au-dessus des spores, rarement étalés ; il comprend entre autres :

a, Sporotrichian à spores ou roses ou rouges :

Sp- roseum Link., sur membranes animales, lambeaux de vessies humides qui ferment les bocaux où l'on conserve dans l'eau-de-vie des pièces d'histoire naturelle.

Sp. scotopldlum Link., sur crottins de chats et autres, couleur variant du rouge cinabre au rose pâle.

b, Sporotrichmn, à spores orangées ou jaunes.

Sp. aurantiacum, d'abord blanchâtre, puis jaune safran, puis orangé, sur bouchon ou bois pourri.

Sp. Sulphureum sur l'écorce humide, sur les tonneaux, dans les caves; spores d'un jaune soufre ; et beaucoup d'autres.

c, Spores verdâtres, olivâtres ou blanches, par exemple :

Sp. virescens, spores vert olive foncé dans les caves humides, sur bois et bouchon.

5^). laxum Link., spores oblongues éparses avec filaments diffus, lâche, le tout blanc; enfin nous citerons encore :

Sp. fenestrale Link., qui vient sur le verre, à filaments très-délicats, courts, à spores grises et globuleuses.

Un échantillon, récolté sur des assiettes de porcelaine, enfermées depuis longtemps dans un placard de salon, m'a été envoyé par le D' U. Marais de Honfleur. Il m'a paru ne pouvoir se rapporter qu'à ce genre, qui est sans doute fort voisin de Sp. fenestrale, il a des filaments très-rares, fins et courts,, des spores ovoïdes, couleur cannelle ou cuir.

A côté du genre Sporotrichum nous placerons :

2» Le petit genre CoLLAmuM Link., qui s'en distingue par ses spores agglutinées en groupe sur des filaments laineux. C. melanospermum sur la colle et le papier collé. A première vue on pourrait être tenté de rapprocher de ce groupe :

3° Le genre Psilonu Fr., à spores allongées ou fusiformes, quelquefois courbées, éparpillées ou amoncelées parmi des filaments dressés et persistants; mais il paraît qu'à un examen attentif on reconnaît que ce sont des spores acrogènes tombées, ce qui place ce groupe près des Fusisporium, soit parmi l'es Mucédinés, soit parmi les Clinotrichés, si les filaments principaux sont couchés.

Trichoderma viride Pers., état conidique d'une sphérie Hypocrea rufa Fr., pourrait être encore cherclié ici.

8" Les autres Cqnidiacés sont des parasites endophytes se développant

CONIFERES. 571

d'abord profondement dans les tissus des plantes vivantes, mais venant le plus souvent, par usure ou absorption de ces tissus, répandre au dehors leur abondante sporification. Ils seront décrits aux articles Protosivces et Ustilaginés.

Enfin, on pourrait chercher ici la place des champignons parasites de la peau et des poils des animaux, car sous le microscope ils ne présentent que des spores éparses et des filaments rampants, mais la plupart de ces spores sont manifestement formées par l'étranglement et l'égrenement de filaments moniliformes, et l'on surprend le plus souvent des spores encore enchaînées les unes aux autres. S'il en est ainsi, il convient, suivant l'usage, de laisser ce groupe avec les Oïdium parmi les Sporidesmiés. Bertillon.

COIVIFÉRES. Famille de plantes dicotylédones apétales, jusqu'ici considérées comme formant la plus grande partie de cette division de la Dicotylédonie qui a reçu le nom de Gymnospermie . On les désigne souvent sous le nom k Arbres verts, parce que la plupart d'entre elles conservent leurs feuilles pendant l'hiver. Les Mélèzes sont à peu près les seuls qui fassent exception. Ce sont aussi des plantes résineuses et qui tirent de la présence de térébenthines dans la plupart de leurs organes une odeur toute particulière. Leurs fleurs sont des plus simples et constamment unisexuées , tantôt monoïques et tantôt dioïques. Les mâles sont disposées en chatons. Ceux-ci se composent d'un axe, souvent filiforme, et d'un assez grand nombre d'appendices, presque toujours alternes. Dans presque toutes, ces appendices ont la forme d'une bractée transformée dans un point de son étendue en deux ou plusieurs loges d'anthère, pleines de pollen et finalement déhiscentes pour le laisser échapper. Dans les Ifs, qui appartiennent à cette famille, le filet staminal se dilate à son sommet en un large connectif pelté, figurant une sorte de tête de clou à la face inférieure de laquelle s'attachent six loges pollinifères, disposées circulairement. Dans d'autres genres, comme les Gincko, Phyllocladus, Dacrydlum, Podocarpus, l'élément membraneux de la feuille anthérifère disparaît en grande partie ou totalement, de sorte que les anthères, biloculaires, extrorses, supportées par la base rétrécie de la bractée (joviant le rôle de filet), sont semblables à celles de la plupart des plantes phanérogames. Le pollen est souvent tout à fait exceptionnel dans les Conifères ; il est assez souvent formé de trois portions distinctes, dont les deux extrêmes seules ont la même forme l'une que l'autre. Les fleurs femelles sont disposées aussi en chatons dans un grand nombre de cas, plus souvent solitaires ou géminées, sessiles ou pédonculées, axillaires ou terminales. Dans les cas où leur ensemble forme un petit cône (d'où le nom de la famille), et comme il arrive surtout dans les Abiétinées (Pins, Sapins, Cèdres, Mélèzes, etc.), il est fréquent que l'axe, court et rigide, de l'inflorescence, porte deux sortes de saillies. Les unes sont analogues aux feuilles et aux bractées, elles s'insèrent suivant une ligne spirale continue et ne portent aucun autre organe ; c'est à elles qu'on a réservé le nom de bractées. Les autres occupent l'aisselle des premières, c'est-àdire qu'elles affectent avec elles les mêmes rapports qu'un rameau axillaire avec la feuille ou bractée axillante. On les nomme écailles, et elles sont souvent, en effet, élargies, aplaties, rigides, squamiformes, en un mot. Elles sont sui'tout caractérisées par ceci qu'elles portent, en un point variable de leur surface, une ou deux fleurs femelles. Dans certains genres, notamment dans ceux qui forment le groupe des Cupressinées (Cyprès, Thuya), cet organe axillaire qui porte les fleurs femelles est réduit à de si petites dimensions que ces fleurs sont im-

à'îî COiNIFÈRES.

médialement insérées dans l'aisselle des bractées, en nombre défini ou indéfini. Quant à la fleur femelle considérée en elle-même, elle est formée d'un petit sac dont l'orifice béant est à peu près entier ou plus ou moins profondément partagé en deux lobes ou en deux branches égales ou inégales. Au fond de ce sac se trouve un nucelle conique. Le sac qui entoure ce nucelle a été considéré par les uns comme un ovaire et par les autres comme une enveloppe ovulaire. C'est avec celte dernière interprétation qu'on a été conduit à admettre que la fleur femelle est formée d'un ovule nu, plus tard transformé en une graine également nue (d'où le nom de Gymnospermie). Dans le fruit, le nucelle est remplacé par un albumen charnu, logeant dans son intérieur un embryon di ou polycotylédoné, et le sac d'enveloppe est devenu sec ou charnu, ou drupacé, généralement indéhiscent, très-rarement déhiscent. Suivant les théories acceptées, ce sac représente donc un tégument séminal ou un péricarpe. Dans les Âbiétinées et les Gupressinées, il y a dans l'aisselle de chaque bractée du cÔ7ie un ou plusieurs de ces fruits, tantôt sessiles, tantôt portés sur ïécaille accrue et durcie. La bractée axillante est souvent sèche ; plus rarement, comme dans les Genévriers, elle devient charnue ou succulente. Quant aux corps qui représentent la fleur femelle, ils ont l'ouverture en bas ou en haut, suivant qu'ils sont renversés ou dressés, et quelquefois, comme dans les Podocarpus, ils ont une double enveloppe. En outre, dans les Ifs, par exemple, la base du fruit est plus ou moins profondément enchâssée dans une cupule charnue, représentant une sorte d'organe accessoire, comparable au disque de certaines fleurs phanérogames.

Les Conifères ont des feuilles (généralement persistantes) oi'dinairement alternes, plus rarement verticillées ou subopposées, courtes, squamiformes, ou allongées, rigides, aciculaires. Toutes leurs parties peuvent contenir des réservoirs de substance résineuse ; mais celle-ci est surtout ahondante dans les tiges, notamment dans le parenchyme cortical où la substance résineuse est rassemblée à l'âge adulte dans de vastes réservoirs, souvent tapissés des débris des cellules productrices. Dans cette famille très-naturelle, ce qui varie le plus et qui a servi surtout à différencier les genres, c'est la forme du support de la fleur femelle, tantôt cylindrique et tantôt plat, tantôt allongé et tantôt trapu et court ou même réduit à rien ; c'est le nombre et la forme des loges de l'anthère ; la direction de la fleur femelle, tantôt dressée et tantôt renversée, la nature du fruit, tantôt sec et tantôt chai'nu, la présence ou l'absence d'un disque hypogyne; enfin le mode d'inflorescence, les fleurs étant tantôt solitaires ou géminées, tantôt réunies en cônes. Sur ces caractères ont été basées les divisions de la famille en un certain nombre de tribus. Payer, à l'exemple de plusieurs autres, a, dans son ouvrage élémentaire {Leçons sur les familles naturelles des plantes, 61), admis les quatre suivantes :

1" Gupressinées. Fleurs femelles dressées, insérées dans l'aisselle des bractées du cône, sur un support axillaire très-court ou nul [Cupressus, Thuya, Juniper us, Taxodium, etc.).

2° Abiétinées. Fleurs femelles renversées, insérées dans l'aisselle des bractées du cône sur des supports axillaires {écailles) développés, aplatis {Pimis, Abies, Cedrus), quelquefois unis dans une grande étendue avec la bractée axillante {Araucaria).

3» Taxinées. Fleurs femelles solitahes, dressées, terminales ou axillaires {Taxus, Torreya, Phyllocladus, Gincko, etc.).

4" Daceïdiées. Fleurs femelles solitaires ou géminées, plus ou moins com-

plétement renversées {Dacrydium, Podocarpus). Ce groupe a souvent été réuni au précédent.

Le point de l'histoire des Conifères qui a le plus partagé et partage encore les bolanistes français est l'inlerprélation morphologique des parties de la fleur, notamment de la fleur femelle. A l'étranger, la croyance à la gymnospermie de ces plantes a été généralement abandonnée ; chez nous elle compte encore un assez ^rand nombre d'adhérents et de partisans ; et plusieurs de ceux qui n'onf aucune bonne raison de l'admettre n'oseraient cependant se prononcer ouvertement contre elle ; ils en souffriraient trop dans leur situation personnelle. Pour nous qui avons pris une part trop directe aux longs débats qui se sont élevés sur cette question pour citer notre opinion personnelle, nous nous bornerons à rappeler ce qu'en dit eu peu de mots, dans l'ouvrage que nous avons déjà cité. Payer, qui n'admettait pas la gymnospermie, et dont voici textuellement les paroles : « Au commencement de ce siècle, trois botanistes des plus éminents, B.-Mirbel, L.-C. Richard et R. Brown, s'occupèrent des Conifères et eurent chacun leur manière de voir sur la fleur de ces^ arbres. Sous l'empire de préoccupations nées de ses études antérieui'es, L.-C. Richard, qui avait analysé avec beaucoup de soin les fruits et les graines en général, et avait cherché à y reconnaître les diverses parties de l'ovaire et de l'ovule, regardait l'ovaire des Pins comme un calice dont les deux stigmates étaient les lobes, et l'ovule comme un pistil où il croyait retrouver une enveloppe ovarienne et un ovule. Cette opinion de L.-C. Richard n'a jamais été adoptée que par son fils. Pour R. Brown, la fleur des Pins, composée d'un sac et d'un mamelon celluleux, est un ovule dont le mamelon celluleux est le nucelle, et le sac une enveloppe de l'ovule, la secondine. Quant au pédoncule aplati sur lequel sont insérées les deux fleurs, c'est une feuille carpellaire. Cette opinion qui nous paraît aujourd'hui si singulière, il est facile de comprendre que R. Brown ait pu l'avoir, quand on songe qu'à l'époque 011 il l'a conçue il n'avait point encore observé d'ovules sans enveloppes, bien qu'il en ait étudié un grand nombre, et que la théorie des carpelles de De Candolle régnait alors en souveraine dans la botanique. B.-Mirbel, dont tous les travaux portent à un si haut degré le caractère scientifique, étudia la fleur des Conifères sans idée préconçue, sans vues de l'esprit, comme on disait alors ; et pour lui, le sac de la fleur des Pins est un pistil, le mamelon celluleux un ovule, et l'écaillé sur laquelle elle est insérée un pédoncule aplati. Malgré la logique avec laquelle elle était déduite, cette opinion de B.-Mirbel ne prévalut point. Presque tous les botanistes adoptèrent celle de R. Brown, tant les esprits sont naturellement portés vers le singulier. Quelques-uns même, plus empressés que sages, allèrent jusqu'à former des Conifères et des Cycadées une grande division du Règne végétal, sous le nom de Gymnospermes. Ce n'est que dans ces derniers temps que, grâce à l'organogénie de la fleur des Conifères que vient de l'aire M. Bâillon et que nous avons faite ensuite nous-même (ce passage est écrit depuis quinze ans), on a pu facilement démontrer que l'opinion de B.-Mirbel est la seule raisonnable, la seule vraie. Pour peu qu'on examine, en effet, la fleur d'un Pin à différents âges, on remarque que l'écaillé qui porte les fleurs apparaît cumme un pédoncule ordinaire à l'aisselle d'une bractée et que, sur ce pédoncule aplati et devenant écailleux, chaque pistil se montre d'abord comme deux bourrelets distincts, deux feuilles carpellaires, par conséquent, ainsi qu'on le voit dans le développement d'un pistil de Chenopodium, et non comme un bourrelet continu, à la façon d'une enveloppe d'ovule. » Pour les divers Conifères qui

574 CONJONCTIVE (anatomie).

fournissent à la médecine des produits utiles, voy. les art. relatifs aux principaux genres, notamment les mots : Araucaria, Callitris, Cèdre, Cyprès, Dacrydium, Dammar, Genévrier, Giîscro, If, Mélèze, Pin, Podocarpus, Sapin, Thuya.

H. Bn.

Juss., Gen. plant., 411. — L.-C. Rien., Comment, bot. de Conif. et Cijcad. Stultgard (1826). — EtiUL., Synops. Conif. (1847); Gen., 258, Cl. ,'22. — Carr., Tr. gén. des Conifères. Paris (1855, 1867). — H. Bâillon, in Adansonia, I, 1, t. 1, 2 ; II, C5 ; V, 1, t. 1. — Spebk, in Mém. Ac. Petersb., XII, n. 0. — Strasburger, Conifereen und Gnetaceen.

COl\llOMircÈTES des auteurs (xôvtç poussière, fxvxvjç, vjto;, champignon) est un groupe fort variable avec chacun d'eux ; il a en outre le défaut de comprendre des types très-différents, sans caractéristique naturelle, et ne se prêtant pas même à une détermination quelque peu précise. D'ordinaire ce groupe a toujours pour centre le groupe de nos Coinidiacés augmenté des Sphéronémés, des Mélanconiés, des Urédinés, des Sporidesmiés, souvent même des Succinés et des EciDiÉs, suivant les auteurs {voy. ces mots et surtout Conidiacés et Champignons) : ensemble qui n'a guère pour trait commun qu'une abondante production de spores avec un système filamenteux relativement pauvre. Pries a remplacé cette dénomination par celle d'IhPLOMYCÈTES (champignons simples), qui comprend, en outre des groupes précédents : les H. Clinotrichés et les MucÉDiNÉs, les ScLÉROTRiCHÉs, enfin tous nos Nématés et une partie de nos GujNiDÉs {voy. art. Ciiampiginons).

Nous pensons que cet ensemble trop vaste, et tout à fait indéterminé, n'est pas à conserver. Bertillon.

COLIQUE (Acide) . Signalé par Peschier dans la grande ciguë.

COXIROSTRES. Cuvier et d'autres auteurs ont établi sous ce nom une subdivision des Passereaux {voy. Passereaux) qui comprend un nombre considérable de genres de cet ordre, ayant le bec conique. Les principaux sont ceux des Alouettes, des Mésanges, des Fringilles ou iAIoineaux, des Étourneaux, des Pique- Bœufs, des Corbeaux et des Paradisiers. P. Gerv.

COIVICM. Voy. Ciguë. '

CONIZA MAJOR. Voy. GONYZA.

COXJOI^CTIF (Tissu). Voy. Lamineux (Tissu).

COXJOXCTIVE. § I. Anatomie. A. Anatomie macrographique. La membrane dite « conjonctive » est cette partie du tégument général qui recouvre, sous la forme d'une membrane muqueuse, la face postérieure des paupières et la partie libre du globe oculaire. Anatomiquement, les plans cornéens antérieurs font partie intégrante de la conjonctive, dont ils sont en réalité la continuation directe. Dans un but pratique cependant, nous avons réuni cette partie de la conjonctive à la cornée transparente. Dans ces limites, la conjonctive forme un sac ouvert seulement en avant au niveau de la l'ente palpébrale. Quand les paupières sont fermées, le sac conjonctival l'est également ; il est refoulé sur lui-même par le globe oculaire.

On distingue dans la conjonctive différentes portions : la conjonctive palpébrale, celle du cul-de-sac, et la conjonctive bulbaire.

CONJONCTIVE (anatomie). 575

i . Conjonctive palpébrale. Elle commence à la lèvre postérieure du bord palpébral libre, tapisse la face postérieure du fibro-cartilage tarse, et s'étend à un millimètre au-dessus du bord orbitaire de ce cartilage. La membrane y adhère très-intimement aux parties sous-jacentes, contrairement à ses autres portions. Elle contient un très-grand nombre de vaisseaux sanguins très-ténus, dont les troncs les plus gros sont visibles à l'œil nu et donnent à la membrane une couleur de chair pâle. Elle est assez transparente pour qu'on puisse distinguer, à travers son tissu, et avec beaucoup de détails, la rangée de glandes de Meibomius. La surface en est unie, veloutée ; cette dernière circonstance tient à la présence d'un grand nombre de papilles, imparfaitement nivelées par la couche des cellules épithéliales. Dans la partie postérieure de la conjonctive palpébrale, qui touche au cul-de-sac conjonctival, à 3-4 millimètres du bord palpébral libre, commence un système de plis de la conjonctive, allant de droite à gauche, parallèlement au bord palpébral libre , et délimitant des sillons dirigés dans le même sens. Ces plis, peu prononcés à leur origine, se marquent de plus en plus vers le cul-de-sac, où ils acquièrent leur plus fort développement. A la moindre irritation de la conjonctive, l'hyperémie gonfle considérablement les papilles, qui deviennent beaucoup plus apparentes. Comme le reste de la conjonctive, cette partie est continuellement humectée par les larmes.

2. Près du bord orbitaire osseux, la conjonctive se détache des paupières et se replie sur le globe oculaire, formant ainsi le cul-de-sac conjonctival. Dans cette partie, le tissu de la conjonctive est moins dense que dans la portion précédente; la membrane y est plus épaisse, unie aux parties sous-jacentes par un tissu cellulaire sous-conjonctival très-làche. Aussi peut-elle y être le siég'e de gonflements considérables. Les plis conjouctivaux, qui commencent déjà dans la portion précédente, augmentent en nombre et en hauteur. Ils sont du reste sensiblement parallèles au bord libre du tarse. On remarque dans cette partie quelques rameaux sanguins visibles à l'œil nu; mais elle est moins riche en artères et en veines, par conséquent plus pâle que la (jortion palpébrale. En retournant fortement les paupières, et en faisant dévier l'œil en sens opposé, on arrive sans difficulté à rendre visible tout le cul-de-sac inférieur. Cela est plus difficile pour le cul-de-sac supérieur, particulièrement vers l'angle extei'ne, où la conjonctive forme, sous la commissure externe, des enfoncements sacciformes, peu accessibles.

3. La portion bulbaire de la conjonctive ne se détache pas d'une manière bien nette de celle du cul-desac. Arrivée sur le globe oculaire, elle s'applique intimement contre la sclérotique, recouvre le globe oculaire à partir de l'équateur environ, et, arrivée contre la cornée transparente, en recouvre encore une étroite zone périphérique par ce qu'on appelle le « limbe ou anneau conjonctival)), au niveau duquel la conjonctive bulbaire est plus adhérente aux parties sous-jacentes que dans le reste de son étendue. Du reste, l'union de la portion bulbaire avec la membrane vaginale, et, plus en avant, avec la sclérotique, est beaucoup plus intime que celle de la portion du cul-de-sac avec les parties sousjacentes. Elle ne l'est pas cependant assez pour ne pas permettre un gonflement énorme dans certains cas pathologiques.

4. A l'angle interne, un plissement prononcé de la membrane conjonctive produit le pli semi-lunaire, dont la concavité libre est tournée en dehors, et se trouve au fond du lac lacrymal. Le sillon intercepté par ce pli fait communiquer ensemble les deux culs-de-sac. La face antérieure, libre, du pli semi-lu-

576 CONJONCTIVE (anatomie).

naire, supporte la caroncule lacrymale, un amas de petites glandes, de graisse et de follicules pileux avec des poils très-minces.

5. Dans l'angle externe de l'œil, au fond du cul-de-sac conjonctival supérieur, viennent déboucher les canaux excréteurs de la glande lacrymale, au nombre de 6 à 12. Ces canaux, d'un calibre capillaire, perforent la conjonctive dans un sens oblique. La glande lacrymale elle-même est bilobée : son lobe le plus considérable est logé dans l'enfoncement lacrymal de la paroi orbitaire osseuse, à laquelle elle est fixée par un feuillet aponévrotique provenant de l'aponévrose tarso-orbitaire. Sous cette aponévrose se trouve un lobe plus petit. La glande est, déplus, entourée d'un certain nombre de grains glandulaires isolés, dont le nombre varie beaucoup d'individu à individu.

Enfin, signalons encore les points lacrymaux, situés sur la lèvre interne du bord libre des paupières, au niveau de la caroncule lacrymale.

B. Anatomie microscopique. Dans le plan général de la conjonctive, nous distinguons les trois couches qui constituent une muqueuse : épithélium, membrane propre, et tissu sous-muqueux lâche. Chacune de ces couches diffère notablement selon les différentes régions de la muqueuse oculaire.

1. Dans la portion palpébrale, le support de la couche épithéliale est fourni exclusivement par la membrane propre de la conjonctive; le tissu sous-conjonctival lâche y fait défaut. Le tissu de la membrane pi'opre est uni intimement au cartilage taise par un stratum de tissu conjonctif tîbrillaire, à fibres parallèles, contre lequel le tissu propre se délimite très-nettement sur une coupe transversale. Le tissu propre de la conjonctive appartient au tissu « adénoïde » de Virchow. On y trouve un stroma de fibres anastomosées, à mailles très-fines, portant fréquemment des noyaux aux points d'anastomose. Chez de jeunes sujets, on reconnaît encore le caractère cellulaire de ces fibres. Les fibres élastiques y font pi-esque complètement défaut. Les mailles du réseau sont remplies par des amas de cellules ari'ondies (corpuscules lyraphoïdes), tout à fait comme dans le tissu adénoïde de la muqueuse intestinale. Des follicules lymphoïdes bien développés, qu'on rencontre dans la conjonctive chez beaucoup d'animaux, font complètement défaut chez l'homme. L'infiltration lymphoïde est donc diffuse et uniforme dans la conjonctive humaine. Dans certaines affections de la conjonctive, cet état de choses change notablement : l'infiltration lymphoïde se prononce en des endroits circonscrits, au point de faire croire à des follicules lymphoïdes, comme on l'a d'ailleurs admis longtemps pour la conjonctive humaine normale.

L'infiltration lymphoïde est la plus prononcée dans les plans postérieurs du tissu propre. Dans le sens de l'étendue de la muqueuse, elle diminue vers le bord palpébral libre et vers le cul-de-sac.

2. Revenons un instant aux plis conjonctivaux que nous avons signalés plus haut dans la partie de la conjonctive palpébrale qui avoisine le cul-de-sac. Dans un travail tout récent {Archiv fur Ophth., vol. XXI), Reich défend l'existence, à coté des simples plis conjonctivaux, de papilles véritables, sur lesquelles se taisent presque toutes les publications récentes. Des coupes faites sur le plat de la conjonctive montrent les sections transversales arrondies de ces papilles, bordées par le revêtement épithélial, et renfermant des vaisseaux sanguins. Dans la moitié qui avoisine le bord palpébral libre, ces papilles sont peu élevées, et les sillons qui les séparent sont complètement comblés par le revêtement éj)ithélial, de sortf qu'ici la surface conjonctivale est tout à fait lisse. Sur le reste de la conjonctiv palpébrale, il n'en est plus ainsi, la surface conjonctivale y est plus rugueuse.

CONJONCTIVE (anatomie). 577

o. Enfin, notons que, dans' toute son étendue, la flice superficielle delà membrane propre est délimitée par une Basement Membrane, qui rentre probablement dans la catégorie des membranes fenètrées, et qui se remarque sur une coupe transversale sous forme d'une mince bande homogène.

4. L'épithélium de la portion palpébrale de la conjonctive est conformé de la manière suivante : il y a d'abord une couche superficielle de cellules cylindroïdes, dont plusieurs envoient, dans les couches épithéliales sous-jacentes, des prulongements ramifiés et anastomosés. La longueur de ces cylindres varie entre 0,01 et 0,025'"". Contre la surface libre de la cellule, est appliqué un petit disque moins cranulé que le reste du corps cellulaire, et réfractant plus fortement la lumière. Comme tous ces disques se trouvent au môme niveau, ils simulent assez bien, sur une coupe transversale, une membrane limitante hyaline.

Sous cette couche cylindrique superficielle, se rangent deux ou plusieurs plans de cellules arrondies ou rendues polyédriques par leur pression réciproque, qui restent en dessous du calibre des précédentes. Contre le ])ord libre de la paupière, où l'épithélium touche à l'épiderme, il faut signaler la transition insensible des cellules aplaties à la couche de cellules cylindroïdes, et le passage de cellules profondes du derme, cylindroïdes, aux cellules arrondies delà muqueuse.

5. L'épithélium vu de face prend un aspect caractéristique, dû à la présence d'un nombre variable de cellules superficielles ayant subi la dégénérescence muqueuse. Ces cellules transformées se présentent sous la forme de vésicules ovoïdes, claires, transparentes; elles ont beaucoup augmenté de volume, et portent souvent à leur extrémité libre une ouverture appréciable. Elles rappellent les cellules en coupe {Becherzellen), décrites dans la muqueuse intestinale. On les trouve surtout en grand nombre sur des yeux alfectés d'un léger catarrhe de la conjonctive.

6. Les couches profondes de l'épithélium conjonctival ne contiennent jamais de cellules cylindroïdes bien accusées. Si l'on en trouve sur une coupe transversale, elles appartiennent au revêtement épithélial des glandes tubuleuses, qui se rencontrent en grand nombre au fond des sillons, entre les papilles et les replis conjonctivaux. Niées par presque tous les auteurs récents, les glandes tubuleuses de la conjonctive palpébrale, découvertes par Henle, ont été bien étudiées récemment par Reich [loc. cit.). Ce sont des tubes creux plus ou moins ramifiés, et qui débouchent au fond des sillons signalés ; circonstance qui les a fait confondre avec les sillons eux-mêmes. Mais des coupes faites sur le plat de la conjonctive démontrent les sections transversales arrondies de ces tubes, à diamètre de 0,03"'" environ. Le revêtement épithélial en est composé de deux rangées de cellules ; une rangée superficielle à éléments cylindriques, et une rangée profonde à éléments arrondis. Le nombre exact de ces glandes reste encore à déterminer.

7. Indépendamment des glandes tubuleuses dont il vient d'être question, on trouve constamment des glandes mieux caractérisées, entre le cul-de-sac et le bord cori'espondant du tarse. Au nombre de 42 environ pour la paupière supérieure, de C-8 pour la paupière inférieure, en plus grand nombre vers l'angle interne, elles sont assez volumineuses, et leurs conduits excréteurs débouchent dans le cul-de-sac (Krause). Le corps de la glande se compose de tubes glandulaires, pas trop longs, mais à fort calibre, portant latéralement un certain nombre d'acini glandulaires, d'où le nom de « glandes acino-tubuleuses » qu'on a donné à ces glandes, au même titre qu'aux glandes de Bruncr de l'intestin.

DICT. ENC. XIX. 57

f»78 COiNJONCTlVE (anatomie).

8. Nous voici au cid-de-sac conjonctival. Le tissu propre de la conjonctive est moins dense que dans la portion palpébrale, mais il contient beaucoup de libres élastiques. L'infiltration lymplioïde y est également très-prononcée. Les papilles paraissent faire défaut ici ; mais, par contre, les plis de la membrane sont très-prononcés, comme nous l'avons dit plus haut. Chose importante, le tissu sous-conjonctival lâche, qui fait défaut dans la portion palpébrale, est très-développé ici, et contient également beaucoup de fibres élastiques.

9. L'épitliéliuin du cul-de-sac se compose d'abord d'une rangée superficielle de cellules cylindriques très-allongées (au delà de 0,038"""). Du reste, le bord libre de la cellule présente également un disque de substance plus claire, et, à son extrémité opposée, elle émet souvent un prolongement ramifié et anastomosé avec ses congénères. Cette rangée de cylindres allongés recouvre deux, rarement trois rangées de cellules plus petites, arrondies ou polyédriques.

10. En fait de glandes, nous avons à considérer ici les glandes acino-tubuleuses déjà décrites, et qui empiètent légèrement sur cette portion. Leurs conduits excréteurs au moins débouchent pour la plupart dans le cul-de sac. On n'a pas signalé dans cette portion les petites glandes tubuleuses que nous avons décrites dans la portion palpébrale, mais la glande lacrymale appartient à la conjonctive, puisque son épithélium glandulaire doit être considéré comme produit par une espèce de bourgeonnement de l'épithélium conjonctival. Nous pouvons être bref quant aux détails de texture de cette glande : elle est le type d'une glande acineuse, et ressemble de point en point aux glandes salivaires.

Pour en finir avec les glandes, nous mentionnerons seulement ici la glande en grappe, dite glande de Harder, qu'on rencontre chez certaines espèces de quadrupèdes et d'oiseaux ; située dans l'angle interne de l'œil, elle verse une humeur blanchâtre à la face interne du corps clignotant.

11. A la conjonctive du cul-de-sac appartiennent le repli conjonctival, qui est un vestige de la membrane clignotante chez certains animaux, et la caroncule lacrymale. Pour ce qui est du pli conjonctival, il se compose d'un feuillet moyen de tissu conjonctif, riche en vaisseaux sanguins, avec une légère infiltration de cellules lymphoïdes. Quelques rares fibres musculaires lisses sont les vestiges du muscle de la clignotante. Les deux faces sont tapissées par l'épithélium du cul-de-sac.

12. La caroncule lacrymale est un îlot de peau du visage, circonscrit par deux languettes de conjonctive. Les cas ne sont pas rares où la conjonctive ne la circonscrit pas complètement, et où un petit pont la relie à la peau, comme cela est l'état normal chez le veau. Dans ces cas, la caroncule conserve davantage les caractères du tégument externe. Dans la constitution de ce petit organe, nous distinguons : 1» l'épithélium ; 2" des papilles du derme, ramifiées, recouvertes par l'épithélium ; 3" quelques traînées de fibres musculaires lisses ; 4° quelques fibres musculaires striées ; 5° plusieurs poils très-fins avec des glandes sébacées ; 6° quelques grandes glandes sudoripares, et enfin, de nombreux vaisseaux sanguins et des amas de graisse. L'épithélium du cul-de-sac se replie sur la caroncule, en s'enfonçant dans le sillon profond qui entoure cette dernière, et conserve ses caractères dans les sillons entre les papilles. Au sommet des papilles au contraire, il se rapproche davantage de la constitution de l'épiderme : il y est plus stratifié, plus épais, et la couche superficielle, au lieu d'être cylindrique, est à cellules aplaties.

13. La conjonctive du bulbe diffère sous plus d'un rapport de celle du cul-

CONJONCTIVE (anatomie). 579

de-sac et du dessous de la paupière. Pour ce qui est du tissu propre et du tissu sous-muqueux, elle ressemble à celle du cul-de-sac, à part une plus grande richesse en vaisseaux sanguins très-minces (des veines particulièrement), et une infdtration lymphoïde plus considérable. On y trouve aussi un peu plus d'amas ffraisseux. Des traînées de tissu conjonctif qui partent du tissu propre et du tissu sous-muqueux se rendent aux tendons des muscles droits : ceci empêche un plissement trop considérable de la membrane lors des mouvements oculaires. Sa surface n'est pas lisse, car on y trouve un assez grand nombre de papilles à anses vasculaires, surtout nombreuses vers la cornée transparente. L'épithélium. qui en arrière ressemble à celui du cul-de-sac, change de plus en plus, et devient pavimenteux stratifié, comme celui de la cornée transi)arente.

14. Au limbe ou anneau conjonctival, la conjonctive change de nouveau. Le tissu propre y est très-adhérent à la sclérotique, grâce à la présence de forts cordons de fibres conjonctives qui viennent à angle droit de la sclérotique, et se perdent dans le tissu propre. Le tissu sous-conjonctival y est plus dense, et finalement fait corps avec la sclérotique et avec le tissu propre. Le tissu propre est remarquable par les papilles vasculaires nombreuses qui soulèvent ici l'épithélium. Le limbe conjonctival recouvre une zone étroite, périphérique, du tissu propre de la cornée. Dans son territoire, les vaisseaux ciliaires affectent avec les vaisseaux conjonctivaux des anastomoses sur lesquelles nous allons revenir.

15. Vaisseaux sanguins de la conjonctive. Nous trouvons, dans toute l'étendue de la conjonctive, un réseau capillaire à branches de fort calibre et à mailles larges dans le tissu cellulaire sous-conjonctival. De ce réseau émanent des branches nombreuses qui vont constituer un second réseau à branches plus fines et à mailles plus étroites, situé dans les couches superficielles du tissu propre de la conjonctive, et qui, en raison de sa situation, pourrait être qualifié de sous-épithélial. Les îlots de tissu conjonctif circonscrits par ces derniers capillaires ne mesurent en moyenne qu'un dixième de millimètre. Les mailles sont surtout resserrées dans la conjonctive palpébrale. C'est ce réseau qui fournit aux papilles conjonctivales, là où il y en a.

Tel est le plan général de la distribution capillaire, uniforme à travers toute la muqueuse. On distingue cependant — et cette distinction est capitale au point de vue pratique — différents territoires dans la circulation sanguine de la conjonctive. Selon les sources différentes d'oîi proviennent les petites artères, et selon les endroits où vont se rendre certaines veines et artères, l'inflammation de la conjonctive intéressera tel ou tel organe voisin, ou bien la conjonctive sera elle-même influencée par une inflammation d'un de ces organes avec lequel elle a des rapports circulatoires.

Ainsi, deux territoires sanguins de la conjonctive, un antérieur et un postérieur.

16. Au territoire postérieur appartiennent : la conjonctive palpébrale, celle du cul-de-sac, et la plus grande partie de la conjonctive bulbaire, à l'exception d'un anneau étroit entourant la cornée transparente. Ces différentes parties sont nourries, en somme, par les branches artérielles les plus proches. Le sang du territoire en question provient en majeure partie de la carotide interne ; il en vient des artères palpébrales (moyennes et latérales), lacrymale, dorsale du nez, frontale et sus-orbitaire. Certaines branches conjonctivales proviennent aussi de la carotide externe : par l'intermédiaire de l'artère angulaire, de l'artère transversale de la face, et de la sous-orbitaire (provenant de la maxillaire interne).

Une ou deux veines accompagnent régulièrement ces branches artérielles qui

^80 CONJONCTIVE (anatomie).

se rendent dans la conjonctive. Elles dévei sent le sang dans les veines palpébraies, qui, de leur côté, se déversent dans les veines faciale et temporale moyenne ; elles donnent naissance à la veine ophthalmique supérieure, qui fait communiquer les vaisseaux conjonctivaux avec le sinus caverneux et les veines intra-cràniennes, ainsi qu'avec la veine ophthalmique inférieure, qui établit une anastomose avec les veines profondes de la face.

Ce sont là autant de forts jalons dont l'importance, au point de vue de l'origine, iiu diagnostic et du traitement des inflammations de la conjonctive, est considérable. Ils nous permettent de comprendre, pour ne citer qu'un exemple, de quelle façon une hyperémie du cerveau ou des organes rétro-bulbaires peut retentir sur la conjonctive, et nous expliquent l'efficacité de soustractions sanguines à la tempe dans certaines inflammations de la conjonctive, et leur inutilité dans d'autres.

d7. Certains détails relatifs à la distribution des vaisseaux sanguins dans le territoire sanguin postérieur doivent encore fixer davantage notre attention.

On a désigné sous le nom d'« artères conjonctivales postérieures » un certain nombre de branches provenant des artères palpébrale et lacrymale, qui, du cul-de-sac, s'avancent régulièrement dans la conjonctive bulbaire et s'y ramifient fortement. Ces i-ameaux, accompagnés chacun d'une ou de deux grosses veines, sont les seuls vaisseaux de la conjonctive bulbaire visibles à l'œil uu ; leurs ramifications de second et même de premier ordre sont déjà trop petites pour être aperçues de cette façon. A la moindre irritation de la conjonctive, les subdivisions des vaisseaux conjonctivaux postérieurs se gonflent au point de devenir apparents à l'œil nu ; dans le cas de catarrhe violent, on peut les poursuivre depuis le cul-de-sac jusqu'à quatre millimètres autour de la périphérie cornéenne. Ils ont toujours une couleur d'un l'ouge écarlate, et sont très-flexueux et en zig-zag. Du reste, on les reconnaît à ce que le doigt peut les déplacer latéralement, en même temps que la conjonctive.

18. 11 convient de faire encore une mention particulière des vaisseaux de la conjonctive palpébrale. Le plus grand nombre de ces artérioles proviennent d'arlères situées à la face antérieure du cartilage tarse. Ces artérioles perforent le cartilage, et, parvenues à sa face interne, longent les glandes de Meïbomius, et émettent un grand nombre de rameaux destinés à la conjonctive. Les veines suivent la voie des artères.

19. Nous en arrivons au territoire circulatoire antérieur de la conjonctive, localisé dans une zone étroite autour de la cornée. Elle a pour caractère propre que les vaisseaux conjonctivaux proprement dits affectent une anastomose importante avec les vaisseaux ciliaires.

20. Les artères ciliaires antérieures sont des ramifications des artères des muscles droits de l'œil. A l'insertion de chacun de ces muscles sur la sclérotique émergent tantôt une, plus souvent deux artères ciliaires antérieures, qui s'avancent, sous la conjonctive et suivant un trajet très-flexueux, vers la périphérie de la cornée transparente. Des courbes formées par ces artères partent ('es ramuscules pour la sclérotique, rameaux épisclérotiques, et des rameaux perforants assez volumineux, qui se rendent au corps ciliaire. Finalement, ces artères se résolvent dans un réseau péricornéen très-remarquable, également épisclérotique, après avoir encore donné naissance aux artères conjonctivales antérieures.

21 . A ces différentes artères correspondent des veines, mais, contrairement à ce qui s'observe dans les autres parties du corps et notamment pour les vaisseaux

CONJONCTIVE (anatomie). 581

coiijonctivaux postérieurs, les veines ciliaircs antérieures, c'est-à-dire les troncs veineux qui correspondent aux artères ciliaires antérieures, sont moins volumineuses que ces dernières. Voici la raison de cette particularité : le sang que les rameaux artériels perforants assez volumineux conduisent au corps ci!iaire ne retourne qu'en très-minime quantité par les rameaux veineux perforants ; la plus grande quantité sort du globe oculaire par les veines vorticineuses. Aussi les rameaux veineux perforants sont-ils insignifiants comparés aux rameaux artériels perforants; cette différence affecte encore les veines ciliaii-es antérieures, au point que le calibre de ces dernières reste en dessous de celui des artères correspondantes. Les veines ciliaires antérieures ont un trajet plus droit, moins flexueux, que les artères correspondantes.

22. Les veines épisclérotiques correspondent sensiblement aux artères épisclérotiques. Comme elles ramènent sensiblement la masse sanguine que conduisent les artères correspondantes, elles sont plus grosses que ces dernières. Les artères ont aussi un parcours plus droit que les veines, à l'opposé de ce que nous avons trouvé pour leurs troncs mères.

25. Les veines épisclérotiques sont réunies entre elles par un système trcsdéveloppé d'anastomoses, qui a reçu le nom de « réseau veineux épisclérotique », et qui entoure la périphérie cornéenne dans une étendue de quatre millimètres environ. Il est couvert du système des vaisseaux conjonctivaux antérieurs, dont nous allons avoir à nous occuper.

24. Avant que de se résoudre dans le réseau péricoruécn, et tout près de cette limite, les artères ciliaires antérieures, ou plutôt les extrémités épisclérotiques de ces artères, émettent plusieurs artères conjonctivales antérieures, qui se recourbent en anse en avant, dans le tissu propre de la conjonctive, y coureul en arrière en s'éloignant de la cornée, et se résolvent dans un réseau étendu, suivant une zone de trois à quatre millimètres, autour de la périphérie cornéenne. Ce réseau recouvre le réseau veineux épisclérolique mentionné sous le numéro précèdent. Aucune ramification des vaisseaux conjonctivaux postérieurs n'arrive jusque dans cette zone. Les vaisseaux conjonctivaux postérieurs de leur côté se résolvent dans un réseau intermédiaire entre la zone en question et l'équateur bulbaire. Du reste, à la limite commune, le réseau des vaisseaux conjonctivaux postérieurs s'anastomose largement avec celui des vaisseaux conjonctivaux antérieurs. Autour de la périphérie cornéenne donc, dans les vaisseaux conjonctivaux antérieurs, le sang artériel suit un parcours centrifuge par rapport au centre cornéen, le saug veineux un parcours centripète. Le contraire a lieu pour les vaisseaux conjonctivaux postérieurs. Les veines conjonctivales antérieures ont un calibre un peu moins fort que les artères correspondantes, parce qu'une partie du sang qui devrait leur revenir se déverse dans les veines conjonctivales postérieures. Du reste, les veines conjonctivales antérieures suivent les artères correspondantes.

25. Les artères ciliaires antérieures, ou plutôt leurs plus gros troncs, sont visibles à l'œil nu sur des yeux normaux. Le petit calibre des vaisseaux conjonctivaux antérieurs, au contraire, les empêche d'être vus à l'état normal. Dans les cas de conjonctivite, et surtout de conjonctivite intense, les vaisseaux conjonctivaux s'élargissent, leurs subdivisions deviennent visibles. De plus, les subdivisions des vaisseaux conjonctivaux postérieurs deviennent également visibles jusque tout près de la périphérie cornéenne. Ces derniers vaisseaux surtout pourraient alors être confondus avec les vaisseaux ciliaires antérieurs. Cette confusion doit

582 CONJONCTIVE (anatomie).

être évitée, puisqu'elle entraîne une méprise regrettable dans la question de savoir si une irritation de l'œil siège dans le territoire des vaisseaux conjonctivaux, ou bien dans celui des vaisseaux ciliaires. Quant aux vaisseaux conjonctivaux postérieurs, on pourra les poursuivre jusque dans le cul-de-sac, alors que les vaisseaux ciliaires antérieurs disparaissent toujours à l'endroit où ils plongent dans les corps des muscles droits. En second lieu, le doigt réussit toujours à déplacer les vaisseaux conjonctivaux antérieurs et postérieurs, en même temps que la conjonctive; cette manœuvre ne réussit jamais pour les vaisseaux ciliaires, ni pour les vaisseaux épisclérotiques. (Quand ces derniers sont distendus, ils sont visibles à l'œil nu, et pourraient être confondus avec les vaisseaux conjonctivaux antérieurs, également distendus.)

Enfin, une différence de couleur distingue les vaisseaux conjonctivaux des vaisseaux ciliaires et épisclérotiques. Cette différence tient à ce que les vaisseaux épisclérotiques et ciliaires sont recouverts par la conjonctive blanchâtre et opaque. Les vaisseaux conjonctivaux ont donc une couleur d'un rouge plus clair ; les vaisseaux ciliaires sont d'un rouge carmin bleuâtre, qui tourne déplus en plus au bleu foncé à mesure qu'ils se rapprochent de la cornée, et cela en raison de la plus grande densité de la conjonctive en cet endroit. L'injection du réseau veineux épisclérotique produit autour de la cornée transparente une rougeur bleuâtre diffuse, qui indique une irritation de la cornée ou de l'uvée.

26. Dans certaines affections de l'œil, où la pression intr a-oculaire est augmentée, on voit courir autour de la cornée des veines sinueuses et fortement distendues, qu'on pourrait être tenté de prendre pour des veines conjonctivales. Ce sont là les veines ciliaires antérieures et leurs rameaux perforants distendus par le trouble circulatoire causé par l'augmentation de la pression oculaire interne. Le sang veineux du corps ciliaire ne pouvant plus s'écouler facilement par les veines vorticineuses rellue vers les veines perforantes et les distend outre mesure, de même que les veines ciliaires. Secondairement, l'engorgement des veines ciliaires produit un certain degré de stase dans les veines conjonclivales antérieures, qui se distendent également un peu.

27. Nous avons vu que les artères ciliaires antérieures s'avancent vers la cornée et émettent successivement les artères perforantes, épisclérotiques et conjonctivales; nous avons dit aussi que les dernières ramifications des artères ciliaires constituent, autour de la cornée, un réseau remarquable, dit « réseau péricornéen ». C'est de ce réseau que nous allons parler.

Dans la vie intra-iitérine, les artères ciliaires antérieures envoient des vaisseaux capillaires situés immédiatement sous l'épithélium cornéen et dans toute l'étendue de la cornée, formant le « réseau sanguin précornéen ». Ces vaisseaux précornéens, qui, chez certains animaux, existent encore longtemps après la naissance, s'oblitèrent et disparaissent sans laisser de trace, à l'exception d'une petite zone marginale. En ce dernier endroit, ils persistent, et constituent en partie le réseau péricornéen, qui se comporte ainsi qu'il suit : de petites artérioles épisclérotiques — les dernières ramifications des artères ciliaires antérieures — arrivent sous la conjonctive au bord cornéen, et s'y résolvent dans un réseau capillaire des plus remarquables, très-dense, dont les mailles deviennent bientôt veineuses, et donnent naissance à de petites veines. Ce« dernières sont situées plus profondément que les artères et les capillaires artériels, de sorte que la voie du sang est d'avant en arrière, et puis en sens périphérique. Les veines se déversent par l'intermédiaire des veines épisclérotiques dans les veines

CONJONCTIVE (anatomie). 583-

biliaires antérieures. Le réseau capillaire est bordé vers la coruée par un système d'anses capillaires très-courtes, à convexité tournée vers la cornée. Le réseau péricornéen est plus développé en haut et en bas que sur les deux côtés. Il recouvre en partie la zone la plus périphérique de la substance propre de la cornée. Du reste, il est lui-iuême recouvert, vers sa périphérie, par la partie la plus centrale du réseau formé par les vaisseaux conjonctivaux antérieurs.

28. A l'état normal, le réseau péricornéen n'est pas visible à l'œil nu, mais, qu'une irritation un peu forte vienne à frapper le globe oculaire, et surtout la cornée, l'iris ou la choroïde, il apparaît injecté tout d'un coup, sous forme d'une bandelette rose, tout autour de la cornée transparente.

Les vaisseaux de nouvelle formation sur la cornée, dans certains processus inflammatoires, dans la kératite superficielle, et principalement dans le cas de trachome, proviennent de ce réseau péricornéen. 11 paraît, cependant, que des vaisseaux de nouvelle formation, siégeant dans les couches cornéennes plus profondes, peuvent également provenir des vaisseaux de l'iris.

29. Vaisseaux lymphatiques de la conjonctive. La conjonctive, tant bulbaire que palpébrale, est très-riche en vaisseaux lymphatiques. Le limbe conjonctival se distingue, sous le rapport des canaux lymphatiques, des autres parties de la conjonctive. Commençons par ces dernières.

Dans toute l'étendue de la conjonctive, il existe deux réseaux de vaisseaux lymphatiques: l'un, superficiel, est situé immédiatement sous les vaisseaux sanguins les plus ténus, et l'autre, plus profond, est à canaux plus larges et pourvus de valvules, qui paraissent manquer aux superficiels. Les deux réseaux sont reliés par de nombreuses anastomoses latérales. Ces vaisseaux se déversent dans les glandes lymphatiques situées autour des glandes sous-maxillaire et parotide. Chez quelques animaux, on trouve dans la conjonctive des follicules lymphatiques bien développés, munis de vaisseaux lymphatiques. Les follicules manquent dans l'espèce humaine, mais l'infiltration lymphatique diffuse et intense de la conjonctive montre que son tissu propre a des rapports très-intimes avec les vaisseaux lymphatiques. On a même soutenu l'écemment que les vaisseaux lymphatiques débouchent dans les interstices du tissu conjonctif. Au moins peut-on ■remplir parfaitement les réseaux lymphatiques par injection interstitielle dans la conjonctive.

Les canaux lymphatiques du limbe conjonctival sont très-remarquables. Ils forment ici un réseau très-joli, situé, suivant une largeur de i millimètre, sur le bord périphérique de la cornée. Ils sont moins volumineux que ceux de la conjonctive proprement dite, et renflés aux points anastomotiques. Ces points d'intersection sinmlent donc assez bien des cellules étoilées. Du côté de la cornée, le réseau envoie un grand nombre de prolongements amincis, situés sous l'épithélium, et qui se continuent avec les canaux interstitiels {Corneal tubes, Saftcanàlchen) de la cornée. Du côté opposé, c'est-à-dire vers la conjonctive, le réseau lymphatique est bordé par une espèce de gros vaisseau lymphatique, résultant d'un grand nombre d'anastomoses transversales, situées toutes au même niveau. Les anastomoses entre ce réseau et ceux de la conjonctive sont rares. Les canaux lymphatiques en question se dirigent tous, à partir de ce vaisseau circulaire, vers les angles interne et externe de l'œil. Quant à la communication directe du réseau situé dans le limbe conjonctival avec les Corneal tubes, elle est démontrée par la facilité avec laquelle ce réseau, ainsi que

^84 CONJONCTIYE (anatomie).

ceux de la conjonctive, se remplissent par une injection interstitielle dans la substance propre de la cornée. Jamais les vaisseaux sanguins ne se remplissent dans cette expérience, si elle est bien réussie.

30. ]Serfs de la conjonctive. La conjonctive est très-riche en rameaux nerveux, dont une partie est destinée à la conjonctive elle-même, tandis que l'autre ne fait que la traverser pour gagner d'autres organes , particulièrement la cornée transparente.

Les troncs nerveux pénètrent pour la plupart dans la conjonctive par les deux angles de l'œil, et leur plus grande masse gagne la conjonctive bulbaire. Ils proviennent des nerfs ciliaires, lacrymal, frontal et nasal externe. Les troncs nerveux se résolvent bientôt dans des rameaux composés de 5-6 fibres à moelle, situés dans le tissu cellulaire sous-conjonctival. Ces rameaux se divisent de plus eu plus, et avancent peu à peu vers l'épithélium. Dans les couches superficielles du derme leur nvanière de se comporter est double. Une petite partie se termine directement, et sans perdre préalablement leur moelle, dans des corpuscules du tact. Les corpuscules du tact, qu'on trouve surtout dans la conjonctive palpébrale, vers le bord libre, situés dans des papilles nerveuses, ont une enveloppe à noyau qui se continue avec l'enveloppe de Sclmann de la fibre nerveuse, enveloppe qui entoure un noyau de substance homogène dans laquelle vient se perdre le cylindre axile. Cependant le plus grand nombre des fibres nerveuses se comporte tout autrement sous le rapport de leur terminaison. Elles perdent brusquement lenr moelle, et gagnent un réseau nerveux sous-épithélial trèsriche, composé uniquement de fibres pâles, et situé entre le tissu propre de la conjonctive et l'épithélium. Ce réseau sous-épithélial envoie entre les cellules épilhéliales un certain nombre de fibres qui continuent à former un plexus, et finissent par se terminer par une extrémité libre, à ce qu'il paraît, entre les cellules épilhéliales. Ce dernier mode de terminaison nerveuse se trouve surtout dans le limbe conjonctival.

Krause a nommé Ëndkolhen les corpuscules terminaux des nerfs sensitifs dans la conjonctive. Les auteurs ne sont pas d'accord sur cet objet ; ceux qui s'en sont le plus récemment occupés sont : Ciaccio, Merkel et Poucet [Arch. de phys., p. 54o, 1875, et Rev. des sciences méd. de Hayeni, t. Yll, p. 454; 1875). Longworth (Longworth et Waldeyer, Arch. f., mikr. Anat., t. XI, p. 655, 1 pi.), pour en démontrer l'existence, prend la conjonctive de l'homme bien fraîche, à une basse température, trois ou quatre heures après la mort, et, par une dissection soigneuse, isole la partie strictement nécessaire, rabat ce lambeau et le fixe par un fil. Tout l'œil est alors plongé dans l'acide osmique à 1/5 p. 100, ou encore suspendu dans un vase et soumis aux vapeurs de cette solution. Au bout de vingt à trente minutes, l'épithélium devient jaunâtre, et les gros faisceaux qui vont se perdre dans le tissu sous-conjonctival apparaissent colorés en noir. Après douze à vingt-quatre heures de l'action de l'acide osmique, les filets fins des couches sous-épithéliales sont devenus noirs ; on détache alors l'épithélium par de légers coups de pinceau, et la conjonctive, colorée par une solution faible de carmin ou d'hématoxyline, est montée dans la glycérine. On peut aussi employer le chlorure d'or, mais l'osmium donne de bien meilleurs résultats. Les Ëndkolhen se trouvent tout au-dessous de l'épithélium et sont inégalement répartis dans la conjonctive. Sur certains points l'on n'en trouve pas ; sur d'autres, ils sont très-nombreux ; leur nombre varie suivant les individus. D'après Ciaccio, ils sont abondants surtout dans le champ d'inner-

CONJONCTIVE (phtsiologie). 585

vation de la branche lacrymale, dans la couche sous-épithéliale, ou côté supérieur et externe de la muqueuse conjonctivale.

8 II. Physiologie. Les fonctions de la conjonctive sont multiples. II y a d'abord le rôle mécanique qui consiste à assurer la mobilité de l'œil dans toutes les directions ; il y a ensuite le mouvement de clignotement des paupières, en vertu duquel la muqueuse, lisse et recouverte du liquide lacrymal, vient lubréfier la surface libre de la cornée et enlever les petits corps étrangers qui peuvent se déposer à la surface et troubler ainsi la réfraction régulière des rayons lumineux. On attribue de plus au liquide lacrymal une action dissolvante spéciale sur les vieilles cellules épithéliales de la cornée destinées à disparaître.

Ceci nous mène à parler du liquide lacrymal lui-même. Une partie seulement des larmes est sécrétée par la glande lacrymale. En effet, après l'extirpation de cette glande, la conjonctive ne se dessèche pas, bien que la quantité des larmes diminue sensiblement. Le liquide lacrymal est donc un mélange de la sécrétion de la glande lacrymale et de celle des glandes contenues dans la muqueuse ellemême. Quant. à ces dernières, nous avons en premier lieu les glandes acinotubuleuses, tout près du cul-de-sac, qui semblent être de petites glandes lacrymales sous le rapport de leur structure, et qui débouchent, comme la glande lacrymale, dans le cul-de-sac. Nous avons ensuite les petites glandes tubuleuses dans toute l'étendue de la conjonctive palpébrale. Quand on essuie avec soin la conjonctive d'une paupière retournée, le liquide se reproduit à l'instant et sur place. En partie au moins, cela doit tenir à la présence de ces glandes acineuses.

La plupart des auteurs admettent également ime transsudation séreuse à travers les vaisseaux de la conjonctive. Au moins dans les cas de blennorrhée conjonctivale, quand le revêtement épithélial a disparu en grande partie, observe-ton une transsudation liquide abondante sur la surface ainsi dénudée. Enfin, les larmes contiennent, en quantité notable, des détritus de cellules épithéliales.

On n'a donc pas assez distingué entre le liquide produit par la conjonctive elle-même et celui produit par la glande lacrymale. Après l'extirpation de la glande lacrymale, d'après Martini, le liquide conjonctival contient encore du chlorure de sodium. Voici du reste une analyse faite par Frerichs de larmes provenant d'un œil irrité par un appareil électrique.

Eau pour 100 .. 99,06

/ Épithélium 0,14

l Albumine 0,0S

Parties solides ' Chlorure de sodium \

0,94 p. 100. \ Phosphates alcalins I j,

/ Phosphates terreux 1 ■'"'

l Graisse et matières extractives /

On a estimé à 60 grammes environ la quantité de liquide vei'sée journellement dans le sac conjonctival d'un œil.

Quant à l'innervation de la sécrétion lacrymale, nous avons les recherches récentes de Reich {Arch. f. Ophth., t. XIX, 3, p. 38) d'après lesquelles les fibres nerveuses qui président à la sécrétion lacrymale, et que le nerf trijumeau donne au nerf lacrymal, ne seraient pas contenues dans la partie du tronc du trijumeau située dans le crâne. Elles arriveraient dans ce tronc hors du crâne, et proviendraient du grand sympathique, au-dessus du ganglion cervical supérieur. Les autres nerfs environnants n'influent pas directement sur la sécrétion lacrymale. S'ils le font, ce n'est que par action réflexe. Nous connaissons la grande influence

586; CONJONCTIVE (pathologie).

qu'exercent sur la sécrétion lacrymale des irritations de la muqueuse conjonctivale, de la muqueuse du nez et du gosier. Cette influence s'exerce par voie réflexe. D'un autre côté, les émotions morales exercent également une influence de même ordre, qui paraît être plus directe.

La conjonctive n'est pas douée d'une sensibilité prononcée. Une coupure de la membrane ne cause pas de grande douleur. Les souCfrances aiguës que détermine la présence d'un petit corps étranger situé sous la paupière sont dues en majeure partie au frottement de ce corps sur la cornée transparente.

Comme toutes les muqueuses, la conjonctive doit posséder un pouvoir absorbant prononcé. Comme preuve à l'appui, on cite souvent l'action prompte des mydriatiques et des myotiques appliqués dans le sac conjonctival. Mais cette action s'exerce plutôt à la suite d'une transsudation dans l'humeur aqueuse, à travers la cornée transparente. Nuel.

^ 111 . Pathologie. Les principales affections morbides de la conjonctive seront exposées au chapitre des Ophthalmies {voy. ce mot). Ce sont les diverses espèces de conjonctivites connues sous les noms d' « ophthalmies blennorrhagique, catarrliale, pJilycténulaire, jiurulente, militaire, granuleuse, diphthéritique, etc. »

Mais, en dehors de ces maladies de l'enveloppe protectrice de l'œil, de nature inflammatoire, il en est un certain nombre d'autres dont la description doit trouver ici sa place. Nous allons les passer successivement en revue.

Abnormités congénitales de la conjonctive. 1. Wardrop (James Wardrop, An Essay on the Morbid Anatomy of the Human Eye, 2 vol, London, 1819) paraît être le seul observateur qui ait décrit un xéroma congénital [Guticular Conjunctiva des Anglais) : « Au lieu de trouver le globe oculaire humecté de larmes, )i dit-il, « toute la conjonctive paraissait convertie en une fine membrane, sèche, semblable à une pellicule mince et desséchée, suffisamment transparente pour laisser entrevoir la sclérotique et la cornée et perraettie de les distinguer l'une de l'autre, mais assez opaque pour abolir la vision, au point que le sujet (jeune fille âgée alors de 14 ans) pouvait à peine distinguer les gros objets. En poursuivant la conjonctive du globe oculaire à la paupière, elle présentait le même aspect ridé et desséché ; mais, au lieu de s'étendre postérieurement, comme dans l'œil normal, il y avait une solution de continuité de cette membrane, de sorte que les paupières adhéraient au globe et ne pouvaient en être séparées, ni leurs bords se rapprocher assez pour couvrir celui-ci. On me fit la remarque qu'elle dormait constamment les paupières ouvertes, et que, lorsqu'elle s'efforçait de les clore, elle éprouvait passablement de malaise, parce que les essais répétés d'occlusion produisaient une tendance à l'entropion de la paupière supérieure. La sensibilité naturelle de la conjonctive cornéo-scléroticale était tellement émoussée, que la surface de l'œil n'éprouvait plus qu'une très-faible sensation de gêne quand on la touchait. Les points lacrymaux de chaque œil étaient ouverts, et je pus, par leur moyen, faire sortir du sac lacrymal une petite quantité de fluide sébacé. Les deux globes oculaires paraissaient avoir une forme normale, et présentaient le mouvement de balancement si commun aux yeux des aveugles-nés (nystagmus). Le sens de l'odorat était suffisamment développé ; toutefois, quoique l'application de stimulants produisît sur le nerf olfactif l'effet ordinaire, elle n'y avait pas pour effet de faire humecter la conjonctive de l'un ni de l'autre œil. » La sécheresse de l'œil avait été

remarquée dès le lendemain de la naissance. Wardrop essaya de pratiquer une ouverture artificielle à la glande lacrymale, afin de guérir le xéroma : dès ce moment, des substances stimulantes placées dans les narines occasionnèrent des douleurs dans la région de la glande lacrymale, une toux convulsive, des douleurs dans l'oreille et d'autres incommodités. Il est probable que cet état était le résultat d'une inflammation adhésive qui avait eu lieu pendant la vie intra-utérine, produisant un symblépharon partiel et une oblitération des ouvertures de la glande lacrymale.

Au reste, il paraît qu'on a observé d'autres faits d'altérations congénitales de la conjonctive, dues à des ophtbalmies de la vie fœtale; tel est un cas décrit par Friderici, où la conjonctive scléroticale était fortement injectée jusqu'au bord de la cornée ; peut-être faut-il aussi rattacher ici, avec quelques auteurs, les ptérygions congénitaux, abnormilé très-rare observée par Wardrop et par Béer.

2. Von Ammon a observé, chez un fœtus humain du sexe masculin, âgé de 6 mois, une tache bleue diffuse, située au côté externe du globe oculaire, dont elle occupait la moitié; plus ou moins foncée, selon les points, elle s'était emparée de la conjonctive, de la sclérotique et de la graisse intra-orbitaire voisine, tandis que le tiers interne de la sclérotique était normal. L'examen microscopique ne fit trouver dans ces taches mélaniques que des granulations de pigment isolées ou renfermées dans des cellules, ce qui amena l'auteur à séparer cette forme des télangiectasies, et à y voir une mélanose fœtale {Illustr. med. Zeilung, 1852, 9" livr., p. 152). On a d'ailleurs observé, d'après Wilde, dans la race Caucasique, des cas où la conjonctive présentait une couleur d'un bleu de mer, et le professeur Yanzetli a vu, à Karkow, un individu du nord de la Russie, chez qui toute cette membrane offrait une couleur noire foncée. Enfin, « un de mes amis », dit Mackenzie, « a sur la conjonctive scléroticale une tache brune qui existe depuis sa naissance, et qui est sans doute due à un dépôt pathologique de pigment remontant à la vie intra-utérine. »

Les télangiectasies de la conjonctive sont comparativement rares ; dans celles de la conjonctive palpébrale, il est important d'agir promptement, vu leur tendance à envahir la face externe de la paupière et le globe oculaire ; celles de la conjonctive oculaire, ordinairement rouges, et plus rarement bleues ou lilas, réclament également une prompte intervention pour la même cause, bien que l'action du chirurgien y soit plus restreinte que pour celles de la face interne des paupières.

5. L'étude des tumeurs congénitales du globe oculaire était tout à faire, malgré l'existence d'assez nombreuses observations. Le docteur Ryba, de Prague, s'en est occupé tout spécialement {Prager Vierteljahrsschrift, t. XXXIX, 1853, p. 1, 31) ; il a établi qu'elles doivent prendre le nom de tumeurs dermoïdes de la conjonctive, que Wrchovi [Archiv fur patk. Anat.,\l, 4, 1854, pp. 555, 556) a changé contre celui de dermoïde simple de Vœil, et dont de Graefe [Archiv fur Ophthalmologie, I, 2, 1855) a aussi publié une nouvelle observation. La conjonctive, qui est la partie primitivement altérée, est opaque, plus ou moins épaissie et blanche ou blanchâtre (exceptionnellement rougeâtre, brunâtre, ou même, chez les animaux, brune) ; la surface de la tumeur est unie ou plus ou moins inégale; elle est ordinairement, mais pas toujours, garnie de petits poils, parmi lesquels on en trouve de plus forts, les seuls signalés dans certaines observations. L'examen microscopique y a fait trouver, chaque fois, toutes les parties constitutives essentielles des enveloppes cutanées extérieures, à l'excep-

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lion des glandes sudoripares, qui ne furent trouvées que dans un cas (Heyfelder). Malgré l'assertion contraire de Ryba, il paraît que ce genre de tumeurs, dont le siège de prédilection est sur le passage de la sclérotique à la cornée, mais qui peut aussi se montrer sur chacune de ces membranes seule, peut exister à la conjonctive palpébrale (De LEwpère, Annales d" oculislique , 1850, t. XXlll, p. 15). Les tumeurs de cette nature ayant une forte tendance à augmenter dans tous les sens et à se régénérer après les opérations insul'fisantes, on comprend qu'au-dessous du dermoïde on puisse trouver des altérations très-variées, selon les cas ; jamais au-dessous d'une de ces tumeurs la cornée ne présente sa transparence normale : c'est aussi à l'examen d'une coupe pratiquée au-dessous du dermoïde qu'est due la comparaison de certains cas avec des verrues. Si l'on voulait trouver ailleurs l'analogue de ces tumeui-s, ce serait dans le nsevus maternus garni de poils (nœvtis ■pilosus, de Hebra). Dans deux cas, on nota simultanément l'existence d'altérations semblables sur d'autres points de la figure. 11 est probable que cette affection est toujours congénitale. Sa formation est encore peu claire : toutefois, il faut mentionner spécialement ici un cas observé par Von Ammon, dans lequel un coloboma de la paupière correspondait au point où siégeait la tumeur dermoïde. Ces tumeurs peuvent s'enflammer et causer par là une assez grande difficulté de diagnostic, dont triompha Wilde, de Dublin, sur un capitaine qui avait deux tumeurs de cette nature tout à fait rouges. La présence d'un tissu cuticulaire et l'apparence vernissée suffirent à cet observateur pour poser un diagnostic, que la présence de poils rendrait naturellement plus facile encore {Report on the Progress of Ophthalmic Surgery, for the Year 1846. Dublin, 1847, in-8°, p. 6, 7, extrait du Dublin Quarterly Journal of Médical Science).

Quoique ce soit dans les dermoïdes qu'il faille classer la grande majorité, smon la totalité des tumeurs congénitales du globe oculaire, il n'est pas impossible qu'on y ait observé aussi de vraies verrues datant de la naissance, ainsi que l'a affirmé récemment M. Magne {Gazette des Hôpitaux, 1852, n" 102), qui n'a malheureusement pas donné la note micrographique de Lebert. Béer dit avoir observé à la conjonctive palpébrale un sarcome congénital (Himly). En tout cas, tout en conservant une place aux tumeurs congénitales non dermoïdes qui pourraient se présenter à l'œil, rappelons que l'existence d'aucune d'entre elles n'est prouvée micrographiquement jusqu'ici (Mackenzie).

4. Les difformités décrites sous le nom de « paupières supplémentaires » appartiennent aux abnormités congénitales de la conjonctive. Tels sont les cas puh\iésparJ)iihoh {Annales d'oculistique, 1855, t. XXXIV, p. 268) et par Fano (W., 1863, t. XLIX,p. 23). Dans le premier, on voyait, à l'angle externe de l'œil droit, une duplicature de la conjonctive oculaire, d'une blancheur remarquable, formant un triangle assez étendu, sans posséder toutefois ni lame cutanée externe, ni fibres musculaires apparentes, s'étendant d'un demi-centimètre en avant sur la conjonctive oculaire et d'un centimètre et demi quand l'œil se tournait dans l'angle interne. Dans le second, il existait, également à l'angle externe, mais à chaque œil cette fois, sur un enfant de deux ans, un repli de la conjonctive s'étendant d'un demi-centimètre au devant de la conjonctive oculaire, à laquelle il n'était nullement adhérent. Ce repli était sans connexion aucune avec les paupières elles-mêmes.

Corps ÉinANCERs et lésio.^s traumatiques de la conjonctive. 1. Corps-

CONJONCTIVE (pathologie). 589

étrangers adhérents à la conjonctive. Quand des particules voltigeant dans l'air, des fragments de toutes sortes, d'ongle, de plume, de paille, de charbon, des insectes, etc., pénètrent dans un des replis de la conjonctive, sans y adhérer par suite d'une plaie foite à cette membrane, ils sont insensiblement rejetés au dehors par les mouvements naturels des paupières. La supérieure, dans l'acte du clignement, les porte en bas, tandis que l'inférieure les diiige vers le nez, jusqu'à ce qu'ils viennent se poser sur la caroncule lacrymale, d'où, quelques instants ou quelques heures peut-être après leur introduction, l'application instinctive du doigt vient les enlever. Si le corps étranger adhère à quelque point de la conjonctive, il occasionne plus de malaise, et le malade cherche à s'en débarrasser lui-même, ou avec le secours d'une main étrangère. Ses efforts échouent souvent, et c'est une chose véritablement étonnante que de voir le grand nombre de médecins qui renvoient, sans les avoir soulagés, ceux qui viennent les consulter en pareille circonstance, uniquement parce qu'ils ne retournent pas la paupière supérieure, à la surface de laquelle on trouve, neuf l'ois sur dix, le corps étranger. Le malade étant ainsi abandonné à lui-même, la douleur peut disparaître dans l'espace d'un à deux jours, de sorte qu'il peut avoir oublié son accident et ne savoir à quelle cause attribuer l'inilanmiation qui survient plus tard dans l'œil, et qui persiste opiniâtrement, malgré l'emploi de tous les remèdes, jusqu'à ce que, la paupière étant mieux examinée, on y découvre et l'on en éloigne le corps étranger.

Les particules étrangères que le vent soulève et porte dans l'œil ne font eu général qu'adhérer à la conjonctive, le plus souvent à la conjonctive cornéenne ; il est rare qu'ils pénètrent dans l'épaisseur de cette membrane ou au-dessous d'elle. Lorsqu'ils sont situés à la surface de la conjonctive oculaire, on les aperçoit dès qu'on ouvre l'œil, et on les enlève facilement avec la pointe d'un curedents ou le bord d'une petite spatule élastique d'argent. Ce dernier instrument est extrêmement commode pour enlever les particules qui adhèrent à la surface de la cornée, ou sont enfoncées dans son épithélium.

Il est très-remarquable que les très-petits corps étrangers noirs, que les Anglais appellent fires, ne se rencontrent jamais sur la sclérotique, mais seulement sur la cornée, quelquefois juste à sa circonférence, le plus souvent près de son centre ou sur sa moitié inférieure. Bien qu'ils se ressemblent tous, leur nature est loin d'être toujours la même. Quelquefois ce sont des particules de fer qui ont été projetées contre l'œil à l'état d'ignition, ce qui peut arriver aux personnes qui battent le briquet ou qui aiguisent des instruments de fer, ou dans quelque circonstance analogue. Le docteur Schindler (Ammon's Zeitschrift fur die Ophthalmologie, vol. V, p. 64. Heidelberg, 1835) a démontré que, vus au microscope, ces petits corps paraissent unis et ronds. Ils tiennent plus ou moins fortement dans le petit creux qu'ils se sont formé dans la substance de la cornée, et, même dans les cas où ils y ont séjourné quelques semaines, peuvent ne point laisser de dépôt d'oxyde après eux.

D'autres fois, ces corps étrangers sont de petits éclats métalliques qui n'ont point subi l'action du feu, et qui ont été lancés avec force contre l'œil, comme cela arrive lorsqu'on travaille le fer à la fdière ou au tour. Comme ils sont tranchants et anguleux, ils restent fermement enchâssés dans l'épithélium de la cornée ; leurs pointes aiguës, qui ont pu s'oxyder, peuvent se rompre lorsqu'on en pratique l'ablation, et laisser une tache d'un rouge brunâtre dans la coi-née. Après qu'on a enlevé ces particules, on peut s'assurer qu'elles ne sont attirées

590 CONJONCTIVE (pathologie).

par l'aimant que lorsqu'on les a desséchées. Tant qu'elles restent dans l'œil, leur petitesse et la manière dont elles sont fixées dans l'épithélium s'opposent à ce qu'elles cèdent à l'action de l'aimant.

D'autres petits corps noirs, d'origine végétale, viennent aussi communément se fixer dans la conjonctive. En les examinant au microscope, on reconnaît que ce sont tantôt des germes de graminées, tantôt des particules de coke ou de houille. A l'œil nu, il est souvent impossible de les distinguer des particules métalliques. Il faut savoir qu'il n'y a pas que les particules de fer qui laissent une tache rouillée après qu'on les a enlevées ; la même chose peut s'observer tout aussi bien après l'ablation d'une autre particule, minérale ou métallique. Petit à petit, la tache rouillée s'efface, et toute trace de la lésion disparaît, à moins qu'elle n'ait été accompagnée d'une ulcération.

Le docteur Schindler ne croit pas que la présence des corps étrangers de la nature de ceux que nous venons de décrire puisse entraîner quelque danger; il est certain que l'œil est beaucoup plus souvent détruit par les manœuvres grossièi'es que des forgerons ou des personnes ignorantes exécutent pour les détacher de la cornée que par les accidents occasionnés par leur présence, lorsqu'on les abandonne et qu'on les laisse se détacher d'eux-mêmes. Il est cependant incontestable qu'on doit les enlever. Lorsqu'ils ne font qu'adhérer à la surl'ace de la cornée, le meilleur instrument dont on puisse faire usage est une petite spatule d'argent. L'opérateur soulève la paupière supérieure avec le pouce, en prenant soin de ne toucher ni la paupière inférieure ni les cils d'aucune des deux paupières, c'est-à-dire qu'il l'éloigné simplement de l'œil; il invite alors le malade à le regarder, et, avec le bord de la spatule, enlSve, en général facilement, le corps étranger qu'il vient d'apercevoir en regardant de bas en haut. Ce u'esi point la méthode que préconise le docteur Schindler, qui se sert pour cela d'un pinceau en poils de chameau. Cet instrument est certainement de beaucoup préférable au couteau à extraction, mais il doit souvent manquer son objet.

11 peut arriver que l'irritation produite par la présence du corps étranger n'attire pas suffisamment l'attention, de sorte qu'il reste des jours, des semaines, et même des mois entiers, et provoque l'inflammation, ou même l'ulcération, sans qu'on ait fait aucune tentative pour découvrir ou enlever la cause de tous ces accidents. 11 en peut résulter une tache ou une opacité permanente sur la cornée.

Les corps étrangers qui adhèrent à l'œil simulent quelquefois l'existence de pustules, de taches, etc. La ténacité avec laquelle certains corps étrangers adhèrent à l'œil est vraiment remarquable ; les vaisseaux envii'onnants se gorgent de sang, et la portion de conjonctive qui recouvre le corps étranger prend bientôt une apparence fongueuse.

Si l'on ne voit pas le corps étranger sur la surface du globe de l'œil, il suffit quelquefois d'abaisser la paupière inférieure pour l'apercevoir. Si l'on ne trouve rien dans le sinus inférieur de la conjonctive, il faut explorer le supérieur. Cet examen se pratique en faisant incliner en arrière la tête du malade, et en lui prescrivant de regarder à terre, tandis qu'en même temps on soulève la paupière supérieure et que l'on regarde en-dessous; ou bien l'on renverse d'emblée la paupière supérieui'e de la façon suivante : On saisit les cils entre le pouce et l'index, et, tandis qu'on attire ainsi la paupière en haut et en dehors, on appuie sur la surface externe de la paupière avec la portion arrondie de la petite spatule, eu face du bord supérieur de son cartilage. La paupière pressée entre ces

deux forces bascule facilement, de sorte que sa face interne s'offre à la vue. Dans beaucoup de cas, dans le plus grand nombre même de ceux où une particule de poussière s'est logée dans l'œil, on aperçoit un petit point noir qui adhère à la face interne de la paupière r'enversée, et qu'on enlève facilement. Cette particule cependant peut être transparente, et alors on ne la découvre pas, à moins qu'on ne promène sur la surface de la conjonctive la spatule ou le bout du doigt. La douleur intolérable et le spasme violent de l'orbiculaire des paupières, qui accompagnent ordinairement la présence d'un corps étranger à la face interne de la paupière supérieure, disparaissent presque aussitôt que celuici a été enlevé. La congestion des capillaires, produite par l'irritation, se dissipe aussi rapidement.

Si le spasme de l'orbiculaire persiste après l'éloignement du corps étranger, ce qui arrive surtout lorsque la conjonctive a été irritée chimiquement ou mécaniquement, le malade doit se retirer dans une chambre obscure, se mettre au lit, se peindre les paupières avec de l'extrait de belladone, et maintenir sur l'œil ime compresse constamment humectée d'eau froide.

Le renversement de la paupière ne permet pas d'explorer la totalité du sinus supérieur de la conjonctive, de sorte que, si l'on a quelque raison de penser qu'un corps étranger s'est logé dans la partie la plus reculée de ce repli, il faut essayer de l'entraîner par le lavage à l'aide d'une seringue et d'un peu d'eau tiède, ou le rechercher avec la spatule et l'amener au dehors.

Chose remarquable, tandis que la moindre parcelle de poussière qui vient se loger sur la face interne des paupières, surtout la supérieure, détermine un malaise intolérable, des corps étrangers volumineux peuvent se loger dans les replis plus lâches et plus profonds de la conjonctive et y séjourner des semaines sans provoquer de symptômes marqués. La conjonctive s'enilamme alors et peut donner naissance à des fongosités qui enveloppent complètement le corps étranger, le dérobent à la vue et induisent en erreur le praticien. Ne soupçonnant pas, en effet, la présence d'un corps étranger, il peut être amené à penser qu'il s'agit d'une hypertrophie ou d'un polype de la conjonctive.

Des œufs d'insectes ont pu être déposés entre les paupières, s'y développer, paraît-il, sous forme de larves, et y déterminer les plus graves accidents. Dans un cas cité par M. Douillet {Annales d'oculisiique, 1846, t. XV, p. 155), il s'agit d'une jeune femme de la campagne qui, à la suite d'un coup, avait commencé à souffrir. Le médecin, appelé, crut avoir affaire à un corps étranger et se mit en devoir de s'en assurer. Après avoir écarté les paupières, il aperçut un point blanchâtre qu'il enleva et mil sur son ongle pour le faire voir à la malade. A son grand étonnement, il vit ce corps se mettre en mouvement. C'était un petit ver. Se rappelant alors que certaines espèces de mouches déposent leurs larves sur certaines parties des animaux, il pensa que ce petit insecte n'était • peut-être pas le seul; il fit couler trois gouttes d'huile d'olive sur le globe de l'œil et put bientôt retirer dix vers successivement. Ces petits animaux se mouvaient avec une vitesse incroyable; ils étaient ronds, assez allongés et plus petits que ceux qui sont déposés par la grosse mouche sur les viandes : il y en avait dont la tête paraissait avoir un point noir ; ceux-ci semblaient plus vigoureux que les autres.

On a rapporté diverses observations de dépôts calcaires provenant des larmes et ayant fox'mé des concrétions dans les replis de la conjonctive (Desmarres,» Mémoire sur les dacryolithes et les rhinolithes. \n Annales d'oculistique, 1842-

^'J2 CONJONCTIVE (pathologie)

1843, t. VJI, Vni, IX, et Traité des maladies des yeux, t. II, p. 202). Le volume considérable de certaines de ces concrétions et la fréquence avec laquelle elle se reproduisent ont fait concevoir des doutes sur la réalité de cette affection et donné parfois à penser que de telles substances extraites avaient pu avoir été introduites à dessein dans l'œil, mais l'analyse chimique et des faits recueillis par des auteurs d'une exactitude reconnue, et surtout par M. Desmarres, ont écarté tous les doutes à cet égard.

2. Lésions traumatiques de la conjonctive. I. Lésions mécaniques. Les plaies par incision de la conjonctive ne s'observent guère que conjointement avec celles de la sclérotique. Elles sont sans importance aucune et se maîtrisent avec une extrême facilité. Les lésions du feuillet épithélial de la conjonctive qui passe au devant de la cornée font exception à cette règle : de légères égratignures de l'épithélium de la cornée, faites par les ongles des doigts des enfants que l'on porte sur les bras, occasionnent d'ordinaire une douleur intense avec larmoiement. La personne ainsi blessée épi'ouve la même sensation que détermine une parcelle de sable derrière la paupière supérieure. Le malaise extrême qui en résidte est souvent soulagé d'une façon remarquable, en quelques minutes, par l'application de l'extrait de belladone sur les paupières et le sourcil. Ou applique par-dessus la belladone un linge humecté d'eau froide. Les instillations d'atropine sont au moins aussi avantageuses. L'épithélium se reproduit au bout de deux à trois jours, et l'œil se trouve parfaitement rétabli.

Les abrasions de la cornée, que les épis de blé font éprouver aux moissonneurs pendant la moisson, produisent des effets semblables, mais beaucoup plus sérieux. Ainsi, Walther {Merkwiirdige Heilung eines Eiterauges, p. 25. Landshut, 1810) établit que, dans le seul district d'Isar, en Bavière, 50 à 60 yeux sont détruits chaque année par des inflammations qui doivent leur origine à des lésions de celte façon produites pendant la moisson. Beaucoup des malades ainsi blessés en Ecosse sont des femmes, et une grande partie des accidents graves qui s'ensuivent sont incontestablement dus à la négligence. Les tissus internes de l'œil s'entlamment, la cornée s'infiltre de pus et se rompt, ce qui donne lieu à la formation d'un staphylôme. Les symptômes ressemblent beaucoup à ceux de l'ophthalmie catarrho-rhumatismale. On doit recourir aux moyens les plus actifs pour sauver l'œil : employer à la fois les déplétifs, les mercuriaux et la belladone.

Un corps étranger, s'il est dur et anguleux, peut traverser la conjonctive scléroticale et être enfoncé profondément au-dessous d'elle par la force de projection qui l'a lancé dans l'œil, ou s'insinuer graduellement après coup au-dessous de cette membrane par la pression des paupières. On se voit quelquefois obligé, en pareil cas, de soulever avec des pinces à dents la portion de conjonctive sous laquelle se trouve le corps étranger, et d'emporter le tout d'un coup de ciseaux. Si on ne le fait pas, la conjonctive se cicatrise par-dessus le corps étranger et l'irritation cesse. Wardrop {loc. cU.,\o[. I, p. 70) rapporte qu'il trouva une fois, dans un sac clos formé par le tissu cellulaire et situé contre la sclérotique, un morceau de graine de houx ; il avait séjourné là pendant 1 0 ans, jusqu'à la mort de la personne, qui n'en éprouvait pas la moindre incommodité et n'en soupçonnait probablement pas la présence. Le même auteur {ibid.) cite, en l'empruntant au Journal de Loder, l'exemple suivant d'un corps étranger qui, après avoir perforé la conjonctive scléroticale, pénétra jusqu'au centre de la cornée : « Un prêtre vint de- , mander assistance pour une tache noire située sur la cornée de l'œil droit, et qui '^ènait beaucoup la vision. Deux années auparavant, il avait ressenti une

CONJONCTIVE (pathologie). 595

léo'ère douleur dans cet œil, et en l'examinant il avait remarqué sur le Liane, au-desfous de la paupière supérieure, une tache noire ; mais, comme la vision ne s'était pas trouvée gênée et que la douleur avait disparu promptenient, il n'avait plus pris garde à cet accident. Quelque temps après, il s'aperçut que le point noir avait changé de place et qu'il se montrait maintenant à l'union de la cornée avec la sclérotique. Cette tache continua de marcher très-lentement, mais d'une manière continue ; elle descendit au devant de la cornée et finit par recouvrir une portion de la pupille. On voyait sur la cornée un petit point dur, proéminent, de la dimension d'une petite lentille, mais plus long que large, et, tout à l'entour, sous forme de stries, de nombreux petits vaisseaux rouges. Le malade n'éprouvait pas de douleur. La dureté de la tache et les autres circonstances du fait firent penser au chirurgien qu'il y avait là un corps étranger adhérent à l'œil. Il pratiqua une incision sur la tache, et à l'aide d'un verre grossissant, aperçut un corps noir qu'il délogea, avec la pointe du couteau, de la petite ca\ité qu'il s'était creusée dans la cornée. Il se trou\'^ que c'était une des éiytres d'un escarbot. »

Le changement de place des corps étrangers est dû waisembltment à la pression que les paupières exercent sur eux dans le clignement.

Les dards de certains insectes restent quelquefois fixés sur la conjonctive ; il faut les enlever soigneusement à l'aide de pinces ou d'une aiguille à cataracte.

II. Brûlures et autres lésions chimiques. La chaux, soit à l'état de chaux vive ou de chaux éteinte, soit à l'état de mortier, mélangée avec du sable, a"it sur la conjonctive d'une façon très-fâcheuse. Fréquemment aussi elle attaque violemment la substance propre de la cornée et détruit quelquefois complètement l'œil. Un des premiers effets que l'on observe après l'introduction de la chaux sous l'un des états que nous venons de mentionner, c'est que la conjonctive palpébrale et scléroticale blanchit, se gonlle et s'exfolie : elle est en effet décomposée par l'action caustique de cette substance. L'épithélium de la cornée subit les mêmes changements. Cette décomposition de la conjonctive s'accomplit trèsrapidement, de sorte qu'on peut rarement enlever la chaux assez promptement pour la prévenir. Quand la conjonctive de la cornée ne s'est exfoliée que dans une petite étendue, on a])erçoit à sa surface une dépression à bords irréguliers. Si la totalité de la portion cornéenne de la conjonctive s'est détachée, le tissu propre delà cornée se montre parfaitement uni et offre plus ou moins une teinte blanchâtre d'un bleu perlé. L'œil peut être détruit sans qu'aucune portion de la conjonctive se soit exfoliée.

Les effets définitifs de l'introduction de la chaux dans l'œil dépendent de son degré de causticité et de la longueur du temps pendant lequel elle reste en contact avec la conjonctive. Le mortier ordinaire qui tombe dans l'œil, et qu'on eu fait sortir tout de suite, n'agit ordinairement que comme un irritant très-intense ; il provoque de la rougeur, de la douleur et de l'épiphora, auxquels succède un écoulement puro-muqueux fourni par la conjonctive. Mais parfois ce mortier, même après avoir été promptement enlevé, détermine le gonflement de la conjouctive ; la cornée blanchit et éclate, et la \ision se trouve perdue. « Dans un cas, dit Mackenzie, la cornée s'amincit, se désorganisa progressivement, et n'éclata que trois semaines après l'accident. J'ai vu du mortier qu'on avait laissé séjourner pendant plusieurs jours dans les replis de la conjonctive provoquer la gangrène de cette membrane, des nébulosités permanentes de la cornée et un symblépharon partiel. » La chaux éteinte jetée dans les yeux agit encore d'une

DICT. ENC. XIX. 38

594 CONJONCTIVE (pathologie).

façon plus intense, et, si on ne l'enlève pas rapidement, produit souvent l'opacité complète de la cornée, ou même sa fonte purulente, et le staphylôme.

Sous quelque état que la chaux ait pénétré dans l'œil, on doit l'en extraire surle-champ. Pour cela, on ouvre l'œil, on renverse successivement l'une et l'autre paupière, et, avec l'ongle du doigt ou la petite spatule, on enlève chaque particule du corps étranger. L'adhérence à la conjonctive est quelquefois assez forte pour qu'il faille recourir à l'emploi d'une pince pour la détacher. Après qu'on a ainsi enlevé tout ce qu'on a pu, on fait passer à l'aide d'une seringue un courant d'eau froide entre l'œil et les paupières, afin d'entraîner jusqu'aux moindres particules de chaux. On envoie alors le malade au lit, on peint le sourcil et les ])aupières avec l'extrait de belladone, et on les recouvre d'une compresse imbibée d'eau froide. La solution de nitrate d'argent (de 20 à 50 centig. par oO grammes) est très-bonne pour diminuer la conjonctivite puro-rauqueuse qui survient ; les symptômes inflammatoires plus gi'aves doivent être combattus par la saignée, le calomel et l'opium, et les révulsifs. On doit éviter soigneusement l'usage de la solution d'acdate de plomb, car le plomb se précipite sur les parties excoriées et forme des écailles opaques qu'on ne peut que rarement faire . disparaître.

Si l'inflamrcation consécutive est modérée, l'épithélium de la cornée, dans les cas où il s'eifolie, se régénère lentement, et la vision peut se rétablir complètement. Si la chaux a agi plus profondément, ou si l'inflammation a été intense, la cornée veut ne reprendre jamais sa transparence (Jacob, Dublin Journal of Médical Science, vol. IX, p. 75. Dublin, 1836, et Wabdrop, Op. cit., vol. I, p. 160). bien qu'elle ait conservé sa forme.

M. Gosselin [Archives générales de médecine, 1855, vol. Il, p. 515) a traité avec de grands développements la question de savoir quel est le mode d'action de la chaux éteinte sur l'œil, et la nature des lésions qu'elle amène. 11 croit que l'opacité de la cornée, dans ces circonstances, n'est point due à un épanchement plastique sécrété à la surface ou dans l'épaisseur de cette membrane, ni à la coagulation de la matière albuminoïde de la cornée par le contact d'un corps chaud ou d'un agent chimique, mais bien à l'infiltration des molécules de chaux dans les mailles de la cornée, et à la combinaison de ces corps étrangers avec son tissu, phénomène dont la perméabilité de la cornée et sa propriété endosmolique rendent suffisamment raison.

M. Gosselin a reconnu, de plus, que le meilleur moyen de dissoudre la chaux, sans augmenter la phlegmasie, est l'instillation fréquente, dans l'œil, d'une eau distillée fortement saturée de sucre.

Les particules de potasse, de nitrate d'argent ou de tout autre caustique solide, doivent être immédiatement extraites de l'œil avec des pinces, ou tout autre instrument qu'on aura sous la mam. Le mélange des larmes avec ces substances accroît leurs effets destructeurs.

Mackenzie a vu une inflammation considérable delà conjonctive, accompagnée de la formation d'une eschare étendue du repli inférieur de cette membrane, a la suite d'une application de précipité rouge en poudre, faite par une personne ignorante et présomptueuse, dans un cas d'ophthalmie légère. La conjonctive mortifiée se détacha par plaques blanches, dures, et laissa une surface dénudée. Avec des soins, on empêcha la formation d'un symblépharon.

Les liquides chauds et caustiques, comme l'eau bouillante, le suif fondu, l'acide sulfurique, etc., déterminent la vésication de la conjonctive et provoquent

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une inflammation d'un caractère extrêmement dangereux (voy. Thomson, Sur rapacité de la cornée produite par l'acide sul fur ique. Lancet, oct. 31, 1840, p. 209). Lorsqu'on a jeté de l'acide sulfurique dans les yeux, méchanceté infernale dont on a tant vu d'exemples, la conjonctive paraît mortifiée ; elle est blanche, ramollie et gonflée. Elle s'exfolie ensuite, tandis que la cornée se désorganise promptement par suppuration, ulcération ou gangrène ; le globe de l'œil et la surface interne des paupières offrent des places dénudées, disposées à s'unir et à clore l'œil par l'établissement d'un symblépliaron incurable et presque total. Dans d'autres cas, le symblépliaron n'est que partiel. Le remède à employer, au moment de l'accident, consiste à faire passer sur l'œil un jet d'eau tiède, ou d'une solution de 20 centigrammes de sous-carjjonate dépotasse par 50 grammes d'eau. L'inflammation qui succède doit être combattue par les saignées générales et locales, le calomel et l'opium à l'intérieur, la belladone à l'extérieur. On cherche à prévenir rankyloblépliaron et le symblépliaron en ouvrant de temps en temps les paupières et en les enduisant ave(\ la pommade de tutie. Un effet de la brûlure de la conjonctive, c'est un état ecchymotique de la cornée, survenant près de l'endroit où la conjonctive a été ijrùlée, du sang s' épanchant dans la substance propre de la cornée. Cet aspect disparaît trèslentement.

Le vinaigre, les liqueurs spiritueuses ou les autres fluides irntants, jetés, dans les yeux, déterminent une inflammation intense de la conjonctive, de la sclérotique et de la cornée, fort difficile à arrêter ; la même chose survint à la suite d'une misérable plaisanterie consistant à mettre du tabac en poljdre dans l'œil d'une personne endormie.

Von Ammon {Zeitschrift filr die Ophthalmologie, vol. II, p. 155. Dvesden, 1832) rapporte le cas d'un homme qui, étant occupé à enduire le sommet de la porte de sa maison avec de la poix fondue, eut le malheur de se laisser tootiber une goutte de cette substance juste sur la cornée, oii elle adhéra si fort qu'aucun des chirurgiens appelés ne put la détacher, soit à l'aide des instruments, soit au moyen des collyres. On conseilla au malade de faire pénétrer de l'huile d'olive dans l'œil et de le couvrir avec une compresse trempée dans ce fluide -. ce moyen amena promptement la dissolution de la poix, qui sortit de l'œil sans y avoir déterminé aucune lésion apparente.

Lorsque la cornée a été touchée par un fragment de bois enflamme, ou un morceau de fer chaud, ou une goutte de fer ou de plomb en fusion, son épithélium blanchit, se coagule comme une couche d'albumine, se soulève par vésication et se détache. Dans certains cas, les effets produits sont légers ; dans d'autres, ils sont intenses. On applique l'extrait de belladone pour adoucir la douleur, et l'on fait des lotions avec l'eau froide. Le lendemain, l'œil paraît tout à fait bien, l'épithélium s'étant déjà régénéré. D'autres fois, la réparation s'effectue plus lentement. Si la brûlure a pénétré jusqu'à la lame élastique antérieure de la cornée, les suites sont beaucoup plus graves, il survient une ulcération de longue durée. Les suites sont généralement très-graves chez les enfants ; la cornée suppure, se rompt, et l'œil reste staphylomateux. La conjonctive oculaire et palpébrale est quelquefois gravement endommagée par les brûlures, comme lorsque du fer en fusion est projeté dans l'œil. La formation d'eschares et le symblépliaron succèdent fréquemment à ces lésions.

Nous verrons dans l'observation suivante la projection dans l'œil d'une goutte de métal en fusion ne déterminer sur la conjonctive qu'une lésion bien peu en

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lappoit avec la cause trauraatique (J. Ansiadx, Annales d'oculistiqiie, t. YIII,

« V. Dallemagnc, apprenti bijoutier, 12 ans, ayant voulu couler dans uu moule humide de la soudure (alliage d'argent et de cuivre), la vaporisation subite de l'eau détermina un jet violent de la soudure fondue qui atteignit la figure, et dont une goutte vint se fixer dans l'œil gauche. L'accident datait de huit jours quand le malade vint me trouver ; je me hâtai d'extraire le corps étranger. A l'aide d'une pince, je retirai de l'œil une petite lamelle métallique de forme ovalaire, à bords frangés et irréguliers, déprimée à son centre et présentant une légère élevure à toute sa circonférence ; elle offrait enfin l'aspect d'une goutte de plomb fondu tombée sur le sol et solidifiée par le refroidissement. Le lendemain le malade était guéri. Le métal en fusion s'était aplati enti'e les paupières et le globe de l'œil, baigné sans doute en ce moment par une grande quantité de larmes ; l'abondance du liquide avait vraisemblablement empêché la brûlure de l'œil et permis au métal de se mouler en se l'efroidissant, et sans léser les tissus avec lesquels il si trouvait eu contact. »

Voici une autie observation, bien autrement curieuse et encore inédite, croyonsnous.

Un individu, jeune encore, se présente chez M. Desmarres père. Il vient du dehors et est accompagné de sa femme, de sa belle-mère et d'un petit chien; tout cela fait invasion dans le cabinet du célèbre oculiste de Paris. Monsieur a les yeux fermes et cela lui a pris subitement ; toute tentative — d'ailleurs inutile — pour les ouvrir est accompagnée de douleurs violentes ; il y a renoncé. « Voyons cela, » dit M. Desmarres, et il amène son patient près d'une fenêtre; mais celui-ci, à l'approche de la main du chirurgien, recule épouvanté. « Vous voulez donc le faire mourir ! « dit la femme. « Son supplice est sans égal, » ajoute la belle-mère. Et le petit chien pousse des gémissements plaintifs. Cette scène se prolonge et devient fatigante. 11 faut en finir : le chloroforme est proposé et accepté, en vue de faciliter l'exploration des yeux ; le malade endormi, M. Desmarres lui écarte sans aucune peine les paupières, légèrement collées, et trouve appliqué contre leur face interne un corps solide, de couleur rouge. « Que faisait le malade au moment où l'accident lui est arrivé? » — « Il cachetait des lettres à la cire. » Tout s'explique ; une gouttelette de cire à cacheter fondue avait été projetée dans l'œil, y avait déterminé une brûlure, bien légère, puisqu'on n'en voit plus de trace sur aucun des tissus de l'œil, et avait soudé ensemble les deux paupières. Eu sortant du cabinet de M. Desmarres, le malade était guéri.

Lorsque de la poudre fait explosion en face des yeux, ses grains viennent se fixer dans la conjonctive et la cornée ; il faut les extraire soigneusement avec la petite spatule ou la pointe d'une aiguille à cataracte, sans quoi la cicatrice s'établit par-dessus ces grains, qui laissent alors des traces ineffaçables troublant la transparence de la cornée.

D'autres substances encore laissent quelquefois des traces indélébiles sur la conjonctive scléroticale, à moins qu'on ne les enlève en ayant soin d'emporter Tvec elles la portion de membrane qu'elles ont lésée. Mackenziea vu une lésion

•rasionnée par un morceau de charbon laisser une tache noire permanente, et le àoclenv hcoh {Dublin Hospital Reports, vol. V, p. 371. Dublin, 1830) dit avoir

1 -vé nlusieurs lois la même chose à la suite de coups portés avec un bâton dont l'extrémité était charbonnée.

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La conjonctive reste quelquefois marquée d'une façon indélébile (Solomon, Médical Times, October 4, 1851, p. 550) consécutivement à l'emploi irrationnel de la solution de nitrate d'argent, remède dont abusent beaucoup les praticiens à demi instruits, qui, incapables de distinguer les cas dans lesquels il convient, ou trop peu soigneux pour l'appliquer eux-mêmes et en surveiller les effets, le donnent à leurs malades, en leur recommandant de s'en servir tous les jours, jusqu'à la guérison d'une inflammation de l'œil ou la disparition de quelque opacité de la cornée. Au bout de quelques semaines, la conjonctive revêt une légère teinte d'ocre. Si la solution est forte et qu'on en a fait usage pendant des mois, la teinta est plus foncée, elle n'occupe plus seulement la conjonctive oculaire, mais s'étend à celle de la paupière inférieure ; elle est olive sale, ou même noire, et détermine une difformité permanente et trèsapparente. On a recommandé, pour faire disparaître cette coloration de la conjonctive, une solution d'iodure de potassium ou d'hyposullite de soude à la dose de 1 partie sur 10 parties d'eau. Le nitrate se décompose quelquefois de façon que son oxyde se précipite et s'incorpore dans une cicatrice dft la cornée, où il produit une tache noire, mais cela est rare.

Si l'on applique sur un point quelconque de la conjonctive excoriée ou ulcérée une solution d'acétate de plomb, ce sel se décompose; i^ se forme un précipité blanc qui adhère à la conjonctive avec ténacité, et qui, lorstjue la membrane se guérit, reste incorporé dans la cicatrice. Si cela arrive à la surface de la cornée, la vision peut s'en trouver fort gênée. L'aspect produit paî ce dépôt de plomb à la surface de la conjonctive est bien reconnaissable ; l'opacité crayeuse et mate qu'elle détermine se distingue aisément de l'opacité dense qui résulte de la cicatrisation d'un ulcère.

Une solution de 10 grains de nitrate d'argent par once d'eau distillée, appliquée chaque jour sur ces sortes de dépôts de plomb, les fait quelquefois coraplétement disparaître dans les points où l'ulcère n'a pas été profond.

L'inflammation qui succède aux lésions diverses que nous venons d'examiner ne varie pas seulement sous le rapport de l'intensité, elle est de plus très-loiu d'offrir toujours un caractère uniforme. Lorsqu'elle reste bornée à la conjonctive, elle est tantôt puro-muqueuse, tantôt éruptive. Néanmoins, elle attaque fréquemment les tissus propres du globe de l'œil, tels que la cornée, la sclérotique ou l'iris. Le repos et le régime antiphlogistique doivent naturellement être prescrits dans toutes les blessures de l'œil. Les topiques à mettre en usage seront indiqués par les symptômes spéciaux qui seront survenus ; les moyens internes eux-mêmes ne doivent point avoir ce caractère d'uniformité qu'on apporte d'ordinaire dans le traitement de l'inflammation, lorsqu'elle se développe sur d'autres parties du corps moins compliquées.

Dans presque toutes les lésions dont nous venons de parler, on doit appliquer à l'extérieur l'extrait de belladone, non pas tant pour dilater la pupille qu'afin d'exercer une action calmante sur les branches du nerf de la cinquième paire, action qu'il possède à un degré très-marqué.

Avant de quitter ce sujet, il est bon d'indiquer qu'on voit assez fréquemment les effets immédiats de la plupart des lésions dont nous venons de parler se guérir, puis être suivis, au bout d'un intervalle de quelques semaines, d'inflammations internes très-graves de l'œil et occupant la cornée, l'iris et même la rétine {voy. sur les brûlures de l'œil : Annales d'ociilistique, t. lY, p. 88 ; t. X, p. 254; t.' XIY, p. 135).

Suites des [.ésions thaumatiques et des ikflam mations chroniques de la conjonctive. SïMBLÉPHARON. Â la Suite d'ophthalmies chroniques, intempestivement traitées par des caustiques, ayant porté trop profondément leur action destructive; après des blessures ayant intéressé à la fois la conjonctive des paupières et celle du globe, ainsi qu'il arrive surtout dans les cas de brûlure par des agents chimiques ou des corps incandescents projetés sur l'œil, le travail (le cicatrisation amène fréquemment l'union de la paupière avec le globe oculaire, soit par des brides plus ou moins allongées , soit par des digitations larges et solides. Cet état s'appelle symblépharon. Quand ces brides ou ces digitations vont du globe à la paupière, en laissant, dans le cul-de-sac palpébral, un espace libre, de telle sorte qu'une sonde puisse être passée derrière elles, le symblépliaron est dit iuhidaire. C'est la variété la moins grave : on la fait disparaître en coupant le pont cicatriciel, puis en dirigeant la guérison des plaies résultant de cette section de telle façon que la cicatrisation s'en fasse isolément: des cautérisations légères au sulfate de cuivre, des applications de poudre d'acétate neutre de plomb ou de sous-nitrate de bismuth sur les boids saignants, ou bien l'interposition d'une coque fine d'œil artificiel, conduisent à ce résultat.

Quand la bride cicatricielle ne laisse dans le cul-de-sac palpébral aucun point inoccupé, que par conséquent la plus petite sonde n'y peut trouver passage, le symblépliaron est dit complet — sarcomateux, s'il se présente sous la forme d'ure couche épaisse; membraneux ou fibreux^ si la coujonclivc est en même tercps atrophiée ou détruite. — Dans ce cas, la section de la bride n'aboutit à rien ; la cicatrisation partant du fond réunit de proche en proche les parties qu'on a séparées, et la maladie se reproduit, un peu plus tôt ou un peu plus tard. Il faut donc avoir recours à des moyens plus radicaux.

La première idée qui se présente est de convertir le symblépharon complet en symblépharon tubulaire , en créant un canal cicatriciel artificiel derrière la bride. Pour cela, on introduit dans le cul-de-sac palpébral , perpendiculairement à la bride et le plus profondément possible, au moyen d'une aiguille-lance, un fil de plomb dont les bouts sont ensuite tordus. Ce fil de plomb a pour objet de créer un trajet permanent , à la façon de celui que font les boucles d'oreilles.

Ce procédé procure rarement de bons résultats, non qu'il ne soit susceptible d'en donner, mais parce qu'il exige, de la part du malade et de celle de l'opérateur, une patience qui manque presque toujours au premier. La présence de ce fil ou de cet anneau de plomb ne tarde pas à l'importuner; le chirurgien transige et finit par couper le pont avant que le trajet artificiel soit suffisamment cicatrisé ; tout est alors à refaire. Veut-on précipiter la solution, en donnant chaque jour au fil de plomb un tour destiné à étrangler progressivement la bride à sectionner, le résultat final est le même : le succès paraît assuré au premier abord, mais lorsque, quelques mois après, le malade se représente, on lui retrouve sa difformité première.

Le procédé suivant, de Arlt, est plus prompt et plus efficace, surtout s'il esl appliqué à des brides étroites, dont la dissection ne laissera pas un champ saignant trop vaste pour que la conjonctive, convenablement détachée, ne puisse se prêter au rapprochement complet et à la réunion des lèvres de la plaie. Voici en quoi il consiste : Pendant qu'un aide sépare la paupière du globe, de façon que la portion intermédiaire soit fortement tendue, l'opérateur passe un fil de soie à travers la portion du symblépharon qui est le plus proche de la cornée; il l'attire, la coupe aussi près que possible de celle-ci, et dissèque la surface bul-

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baire jusqu'au fond du cul-de-sac conjonctival. Cela fait et 1 écoulement de sang bien arrêté, on munit chacune des extrémités du fd d'une aiguille que l'on fait passer, de dedans en dehors, à travers la paupière, près de son bord oibitaire ; on attii'e les deux extrémités du fil au dehors, et l'on tient ainsi les adhérences abattues sur la face interne de la paupière, de manière que la face cutisée du lambeau i^egarde la plaie conjonctivale. Celle-ci est alors réunie par deux ou trois points de suture. Quand elle est cicatrisée, on peut ex^ciser le lambeau renversé.

Dans les cas d'adhérences larges, occupant toute la hauteur de la paupière et empiétant sur le globe de l'œil jusqu'à l'ecouvrir une partie de la cornée, les procédés ci-dessus sont inapplicables par leur insuffisance. Il faut, dans ces circonstances, disséquer, à partir de la cornée, tout le lambeau cicatriciel jusqu'au fond du cul-de-sac conjonctival. Jusque-là la chose est facile ; la difficulté commence seulement au moment où il s'agit de combler la solution de continuité qu'on vient de produire : il faut, pour faire de bonne besogne, t^ue, dans le travail qu'on va provoquer, la rétraction cicatricielle soit réduite aux plus étroites limites.

Pour cela, deux méthodes sont en présence : 1" la transplanVation, dans le vide à combler, de parties saines de la conjonctive voisine; c'est une véritable autoplastie conjonclivale ; 2" la greffe animale ou la transplantation de lambeaux de conjonctive ou d'une autre muqueuse, empruntés, soit au malade luimême, soit à un ami complaisant, soit à un lapin.

1° Autoplastie conjonctivale. C'est le procédé imaginé par M. Teale (de Leeds) et dont voici la description telle qu'il l'a donnée lui-même (Compte rendu du Congrès ophlhalmologique de Londres, par MM. Warlomont etDuwez, 1872, p. 160), avec les considérations qu'il y a ajoutées :

« Le patient soumis au chloroforme, dont l'action peut être aidée et prolongée par une injection sous-cutanée prélimiziaire d'un centigramme de morphine, on sépare entièrement la paupière du globe.

« Cette séparation se fait en commençant au bord de la cornée {voy. fig. 1 et 2, A), de manière à n'y laisser adhérent aucun tissu ni substance opaque, et on la prolonge profondément dans le culdc-sac B, entre la paupière et le globe. Jusque-là l'opération est facile, mais

Fig. 1.

Fis. 2.

600 CO>'JO?}CTIYE (pathologie).

les temps qui suivent exigent beaucoup de soin et de délicatesse dans la manœuvi'e.

« On circonscrit ensuite, entre deux incisions concentriques, dans la conjonctive saine et au moyen d'un bistouri très-pointu ou d'un couteau cornéen, une bande presque circulaire, ayant un quart de pouce environ de largeur, en commençant les incisions au côté externe, à l'une des extrémités de la plaie résultant de la séparation palpébrale et leur faisant contourner toute la circonférence de la partie saine de la cornée, pour aboutir à l'extrémité opposée de la plaie. Cela fait, on pose quatre fils à travers le lambeau conjonctival, vers son milieu, deux par chacun de ses bords, afin a) de prévenir l'enroulement du lambeau sur la surface muqueuse inférieure, et b) de faciliter sa manipulation pendant qu'on la séparera du globe.- On complète alors la dissection de ce lambeau avec des ciseaux courbes, en le tenant et soulevant au moyen de sutures. Le lambeau ainsi disséqué , les extrémités demeurant fixées à la conjonctive par ses deux racines, on J'attire, en le faisant passer devantla cornée, dans le nouveau lit créé par la séparation de la paupière d'avec le globe. On fixe enfin, au moyen de sutures, le lambeau, aussi profondément qu'on le peut, dans le cul-de-sac oculo-palpébral, et l'on ajoute d'autres lils afin d'assurer le lambeau sans le tendre.

« On passe les quatre fils de la manière suivante : On fait passer deux fois un fil de soie à travers le chas d'une petite aiguille courbe, qui, tenue dans le porte-aiguille , est introduite au bord du lambeau et serrée en un nœud simple. 0.1 la laisse pendre à l'un des côtés, l'union du fil et de l'aiguille étant garantie par le double- passage du fil à travers le chas. On introduit ainsi les quatre fils, de manière à pouvoir compléter la suture après la transplantation du lambeau. Pour fixer les sutures, ou doit essayer de tendre le lambeau sans le serrer. «

On comprend ce que cette opération réclame de patience de la part de l'opérateur et lui izTipose de fatigue. Chaque temps doit en être accompli avec exactitude, et sans que rien en soit abandonné au hasard. Une suture trop tendue, un coup de ciseaux mal dirigé, peuvent miiner l'opération, à l'exécution de laquelle il faut consacrer ordinairement plus d'une heure.

Passons maintenant aux résultats : un premier fait acquis, c'est qu'une bande de conjonctive d'un quart ou d'un tiers de pouce de largeur peut être enlevée de la partie saine du globe, sans qu'il en résulte d'inconvénients appréciables. M. Teale l'avait déjà constaté en 1860, et, depuis, la syndectomie n'a fait que le confirmer.

Un autre fait, c'est que la transplantation d'une bande conjonctivale d'un quart de pouce de largeur suffit, dans la plupart des cas, à diminuer ou à faire même disparaître l'incommodité et la gène causées par le symblépharon, et parfois à rétablir le cul-de-sac conjonctival.

Ecoutons à ce sujet le témoignage de Joseph Charleswarth, dont l'opération date de quatre semaines : « L'union de ma paupière au globe, dit-il, était intime et la tiviclion permanente. Aujourd'hui la mobilité de l'œil est complète, et nulle différence ne s'aperçoit entre les deux yeux. »

Un troisième fait, c'est qu'après cette opération la portion de tissu cicatriciel abandonnée sur la cornée s'atrophie, et que, dans le cas où la vision a été altérée, l'amélioration consécutive de la vue a pu servir de mesure à cette résorption du tissu. Citons des exemples:

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James Brolitoii, présenté au Congrès par M. Teale, et qui avait subi l'opération il y a un an, ne pouvait lire alors le n" 10 de Jaeger qu'à cinq pouces, el pas du tout le n° 8. Six mois après, il lisait le n" 6, et il peut maintenant déchiffrer les mots du n" 4.

Joseph Charleswarth, opéré il y a un mois, ne pouvait ni se diriger en se servant de son œil malade, ni voir l'heure à une montre ou à l'horloge, ni lire le n° 200 de Snellen à deux pieds. Aujourd'hui il n'éprouve pour cela aucune difficulté, et sait lire le n" 10 de Snellen à vingt pieds. 11 ne pouvait lire le n» 20 de Jaeger, il en lit maintenant le n" 2.

Cette opération, bien exécutée, donne d'excellents résultats. 2" Greffe conjonctivale. On la doit à Wolffe (de Glasgow). Elle constitue une innovation heureuse, qui mérite d'être minutieusement décrite. Ce n'est plus ici un lambeau de conjonctive attenant à la plaie qu'il s'agit d'y faire adhérer, mais un lambeau de muqueuse similaire emprunté à un autre individu ou à un animal, et particulièrement au lapin (voy. : Transplantation conjonctivale du lapin à Vhomme. Lecture faite à la Société médico-chirurgicale de Glasgow, le 6 décembre 1872. In Glasgow Médical Journal, 1873, et Annales d'oculistique, 1875, t. LXIX, p. 121). Adoptée bientôt, puis modifiée par M. de Wecker (voy. : Greffe conjonctivale. In Annales d'oculis tique, 1874, t. LXXl, p. 127), pratiquée également avec succès par 0. Beckcr {Annales d'oculistirpie, 1874. t. LXXII, p. 219), la méthode de, Wolffe paraît être décidément entïée dans la pi'atiqiie.

La transplantation conjonctivale est une opération fort délicate. Voici comment y procède M. de Wecker {lac. cit., p. 128) :

« Après avoir endormi le lapin, écarté les paupières, et renversé en dehors la membrane nictitante , on dégage toute la conjonctive oculaire et celle du cul-de-sac, afin d'obtenir un large lambeau mesurant de 3 à 3 cent, et demi de longueur, sur 1 à 1 cent, et demi de largeur. Ce lambeau est étalé sur une plaque de verre (support de microscope), en ayant soin de bien placer lu surface externe de la conjonctive en dehors, et de ne pas la confondre avec l'autre. La conjonctive s'accole très-exactement au verre, que l'on peut poser sur un petit vase rempli d'eau chaude, de façon à ce que la vapeur tienne le lambeau suffisamment chaud et humide ; ce n'est qu'après avoir tout préparé pour la transplantation que l'on décolle les paupières, et qu'on avive les parties sur lesquelles doit reposer le lambeau de conjonctive. Tout écoulement de sang étant arrêté, on renverse la paupière inférieure (s'il s'agit d'un symblépharon inférieur), et l'on attire le globe de l'œil fortement en haut; on étale alors soigneusement la conjonctive sur la plaie , en prenant bien garde de faire erreur relativement aux surfaces du lambeau détaché. Puis, à l'aide de soie anglaise très fine , on commence à réunir, tout autour, les bords du lambeau avec les lèvres de la plaie. Les premières sutures sont surtout difficiles à placer, et l'on se trouve bien de faire usage, pour leur application, d'un porte-aiguille sans ressort, que l'on tient en main à la manière de tout autre instrument de l'arsenal de chirurgie oculaire. Pour fixer un lambeau recouvrant tout le cul-de-sac inférieur, ainsi que la portion inférieure du globe oculaire, il ne faut pas moins d'une vingtaine de sutures ; celles-ci doivent rester en place jusqu'à ce qu'elles s'éliminent d'elles-mêmes. En ou.tre, il sera bon de placer au milieu du lambeau une suture en anse, qui pénétrera à travers la peau de la joue, à la manière de la suture dont Snellen fait usage pour l'ectropion. Ce n'est que de cette

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façon qu'on obtiendra un contact intime du lambeau transplanté avec la surface avivée, condition indispensable pour le succès de la greffe. »

« Les greffes de conjonctive du lapin faites à la Clinique, dit de Wecker un an plus tard (voy. Annales (V oculistique , 1875, t. LXXÏIl, p. 137), ont montré ({ue la muqueuse de l'animal se trouve, après un certain temps, comme absorbée et remplacée par une muqueuse ne différant que peu de celle qui avait persisté cbez le malade. Un point important est que cette substitution s'opère sans rétraction des parties avoisinantes. Dans les essais de M. Jeling, la muqueuse humaine a aussi subi des cbangemenls sensibles, mais les malades n'ont pas été assez longtemps observés pour qu'on ait pu se renseigner sur le sort défmitif des greffes. »

[Voy. encore sur le même sujet : Jacenko. Vher die Tramplantation abge- Irentter Ilaittstiicle. In Striche7"'s med. Jalirb., 1871, p. 416, et Czerny. Ueber Pfropfung von Scldeimhautepithel auf granulirende Wundflàchen. In Cen- Iralbl., 1871, p. 257.]

Rappelons, pour terminer, le jugement porté, sur la correction cbirurgicale du symblépharon, par M. Ed. Meycr, dans son excellent petit traité (Traité pratique des maladies des yeux, Paris, Lauwereyns, 1 873, p. 657), jugement auquel nous nous rallions pleinement : « <Juand un large symblépharon embrasse une grande portion de la conjonctive et recouvre presque entièrement la cornée, quel que soit le procédé qu'on emploie, on aurait tort d'espérer un succès complet et définitif. II ne faut pas, non plus, se livrer trop tôt à de vaines espérances, carie résultat est souvent moins satisfaisant quelque temps après l'opération. Par conséquent, le symblépharon doit être considéré jusqu'ici comme une des lésions auxquelles il est le plus difficile de remédier. »

L'introduction de la greffe animale est-elle de nature à faire modifier ce jugement? L'avenir nous l'apprendra.

Xérophthâuiie (-/vjpèç, sec, et 6'afxa ou ôy9«'),p.o;, œil). Synon. Xéroma lacr\jmal et conjonctival. Xerosis conjonclivœ. CuHsation de la conjonctive. Atrophie de la conjonctive. Symblépharon posterius. Von Ammon. Uberhàutung der Conjunctiva, ail. Cuticular Cunjunctiva, angl.

D'après l'étymologie qui vient d'en être donnée, le mot xérophthalmie doit signifier sécheresse de l'œil. C'est le sens que nous lui donnerons.

Il y a deux sortes de « sécheresse de l'œil », produites par des causes absolument différentes. La physiologie nous apprend que l'œil est continuellement entretenu, à l'extérieur, dans un état nécessaire d'humidité, par répanchement, à sa surface, de produits de sécrétion venant de deux sources : d'une source extrinsèque, les glandes lacrymales, ce sont les larmes ; d'une source intrinsèque, les glandes conjonctivales, ce sont les mucosités sécrétées par celles-ci.

Si l'une ou l'autre de ces sources vient à manquer, la surface oculaire, ne recevant plus la quantité de liquide qui doit physiologi'quement la baigner et s'y évaporer, se trouve dans des conditions anormales, dont les conséquences sont plus ou moins graves pour l'intégrité de l'organe préposé à la vision.

Quand c'est le liquide fourni par les glandes lacrymales qui vient à diminuer ou se tarir tout à fait, l'état de sécheresse qui en résulte pour l'œil s'appelle xerosis lacrymal. Est-ce le produit de la sécrétion des glandes intrinsèques de la conjonctive qui vient à faire défaut, la maladie est dite aerosts conjonctival.

CONJONCTIVE (pathologie). 603

I. Xérosis lacrymal. Cet état peut être , et est même d'ordinaire entièrement indépendant d'un état pathologique quelconque de la conjonctive. Soit que les glandes lacrymales ne sécrètent plus, soit que les conduits qui doivent amener les larmes à la surface de l'œil soient oblitérés ou refusent de fonctionner, la conjonctive se trouve privée de la somme d'éléments d'immersion à laquelle elle a droit, et en ressent de la gêne et de la souffrance. Cet état est néanmoins compatible avec un état d'intégrité parfaite de la structure de cette membrane : il ne constitue donc point par lui-même une maladie de la conjonctive, mais, •comme il est susceptible d'y amener, par sa durée, des désordres réels, il appartient bien, en réalité, à sa pathologie.

Dans le xérosis lacrymal, l'œil, quand on le regarde, n'est pas sec, car la sécrétion muqueuse fournie par la conjonctive elle-même n'est pas suppiimée. L'œil paraît aussi humide et aussi glissant qu'à l'ordinaire, ot néanmoins le malade se plaint de ce qu'il n'est jamais humecté. Si quelquefois il vient à être baigné de larmes, ou si l'on étend à sa surface une certaine quantité de liquide -s'en rapprochant par ses qualités, il en résulte un grand soulagertient qui prouve que la sécheresse est due à l'absence de la sécrétion lacrymale et' non au défaut de la sécrétion conjonctivale.

Cette situation peut dépendre d'un état morbide de la substance ^e la glande, d'une diminution de l'innervation spéciale qui tient sous sa dépendaVice l'action sécrétoire de cette dernière, ou d'une altération de ses canaux excréteurs, telle que celle qui peut être la suite d'un abcès situé derrière la paupière sil^)érieure, ou d'autres causes encore qui sont exposées ailleurs {voy. Lacrymale (Glande), § m. Pathologie, p. 25 et suiv.) . C'est à faire disparaître ces causes que lô traitement doit s'appliquer.

La sécheresse de l'œil par défaut de l'abord des larmes peut n'être qu'un phénomène nerveux ou réflexe, comme l'arrêt de la sécrétion des larmes dont elle ■est la conséquence. On sait que certaines personnes frappées d'une douleur raorale profonde « n'ont plus de larmes » ; le temps et le traitement moral sont seuls chargés de les guérir ; on diminue l'incommodité qu'elles ressentent par de fréquentes lotions tièdes. Wathen [Metliod of curing the Fistula lacrymalis, ta wich is added a Dissertation of Epiphora, etc., p. 71, London, 1792) recommande l'usage d'une lotion savonneuse. On doit ajouter trois ou quatre gouttes de solution de potasse caustique [aqiia potassœ) à soixante grammes d'eau tiède; on remplira aux deux tiers un bain d'œilde ce mélange, et on l'appliquera pendant une minute ou plus sur l'œil tenu ouvert. Ce moyen n'occasionne aucune douleur, il débarrasse l'œil et ses paupières de toutes les excrétions morbides, et fait disparaître sur-le-champ ce que le malade appelle le nuage placé devant sa vue; mais, comme celui-ci se reforme rapidement, il faut revenir souvent à cette application. Pour exciter autant que possible la sécrétion des larmes, on doit se servir chaque fois d'une nouvelle préparation, dont il est bon d'augmenter la force de façon que cette lotion finisse par devenir un stimulant.

Il est bon aussi de baigner de temps en temps l'œil dans l'eau tiède ; cela ne sert pas seulement, conjointement avec le moyen déjà recommandé, à suppléer à l'absence des larmes , mais cela peut de plus relâcher les parties et les disposer à reprendre leurs fonctions.

II. Xérosis conjonctival. Les mots « xérosis conjonctival » et « xérophthalmie » indiquent autre chose que la « sécheresse de l'œil ». Contrairement au xérosis lacrymal, où celle-ci, en tant qu'affection de la conjonctive, constitue

604 CONJONCTIVE (pathologie).

toute la maladie, la sécheresse oculaire n'est, dans la xéroplitlialmie, qu'un des symptômes — le plus apparent et le plus gênant au début — d'une désorganisation plus ou moins profonde de la muqueuse oculaire. Cette désorganisation consiste dans une atrophie progressive de tous les éléments constitutifs de la conjonctive : appareil glandulaire, vaisseaux et môme papilles.

L'atrophie conjonctivale peut être partielle {xerosis glabra des auteurs) ou générale {xerosis squamosa). Dans le premier cas, elle se présente sous forme de taches blanchâtres, comme satinées, auxquelles les larmes et les mucosités n'adhèrent plus, mais les font paraître comme couvertes d'un corps gras. On n'y voit survenir des aspérités que lorsque, à la suite d'une longue exposition au contact de l'air, la couche épithéliale qui recouvre les plaques cicatricielles se dessèche et s'élimine d'une manière particulière. Dans le second cas (xerosis squameux ou atrophie générale de la conjonctive), à l'état précédent, qui se généralise, s'ajoute la destruction presque complète des éléments sécréteurs de la muqueuse : la conjonctive est pâle, sèche, d'une couleur blanchâtre, et couverte de petites écailles résultant d'une élimination irrégulière des couches épithéliales les plus superficielles. Le cul-de-sac, rétréci, présente beaucoup de plis perpendiculaires ; dans quelques cas, il s'est même complètement effacé. La conjonctive atrophiée des paupières se continue alors plus ou moins directement avec la conjonctive bulbaire qui, elle-même, est considérablement raccourcie et comme racornie ; il s'est produit une façon de symblépharon postérieur. Cette dernière partie de la muqueuse forme, assez souvent, des plis circulaires autour de la cornée, laquelle est opaque, fortement atrophiée et raccourcie dans tous ses diamètres. La caroncule lacrymale manque ou est réduite à un état rudimentaire;le pli semi-lunaire s'est effacé. De cette désorganisation lente et progressive résulte nécessairement l'oblitération des conduits chargés de verser à la surface de l'œil les produits de la sécrétion des glandes lacrymales : de là une cause nouvelle de sécheresse venant s'ajouter à celle qui résuite de la disparition des glandes intrinsèques de la muqueuse de l'œil. La xérophthalmie arrive ainsi à son plus haut degré : on trouve alors la conjonctive fortement raccourcie, couverte d'une foule d'écaillés entremêlées d'une masse farineuse blanchâtre ; toute sécrétion a cessé et les mouvements de l'œil sont excessivement gênés, de manière que l'occlusion des paupières est impossible et qu'une partie du globe se trouve incessamment exposée à l'influence desséchante de l'air. La cornée se transfoi'me elle-même, petit à petit, en tissu cicatriciel, devient opaque par l'élimination imparfaite de la couche épithéliale, et la vue se trouve perdue sans retour. Si l'on touche du doigt la conjonctive, à peine manifeste-t-elle quelque? reste de sensibilité. Les glandes de Meïbomius sécrètent moins qu'à l'ordinaire ou même ne fournissent plus rien. Les paupières ne se meuvent qu'incomplètement et avec douleur. Le malade n'ouvre l'œil qu'avec difficulté, et y accuse de la sécheresse et une sensation de gravier. S'il éprouve quelque émotion qui le porte à pleurer, il ne s'écoule point de larmes, mais l'œil devient douloureux, tandis que rien de semblable ne survient à l'œil sain.

Parfois la muqueuse , au lieu d'être plus blanche et moins vasculaire qu'à l'ordinaire, est d'un rouge foncé, épaissie, rugueuse et d'une couleur sombre ; mais, même dans ces cas, elle saigne beaucoup moins, quand on la scarifie à la lancette, que s'a couleur ne porterait à le croire. Plus tard, par l'atrophie successive de tous ses vaisseaux, cette couleur rouge fait place à l'aspect blanc nacré ou jaune parcheminé que nous avons précédemment décrit.

CONJONCTIVE (pathologie). 605

La cause prochaine de la xéroplithalmic conjonctivale réside dans une inflammation chronique de la muqueuse de l'œil, se terminant par une atrophie progressive de ses éléments constitutifs. Pour M. de Wecker {Traité théorique et pratique des maladies des rjeux, 2« édit. t. I, p. -165), les seules ophthalmies capables de produire un tel résultat seraient la conjonctivite granulaire et la diphthérie conjonctivale : le tricliiasis et l'ectropion ne seraient point des causes suffisantes à le produire , mais on les trouverait souvent associés à cette dernière maladie comme résultat des accidents ayant causé le xérosis lui-même. Cette opinion est trop exclusive : la xérophthalmie conjonctivale s'observe aussi chez des sujets ayant eu de simples conjonctives passées à l'état chronique, négligées, ou traitées par des cautérisations intempestives, trop profondes ou mal dirigées. Des rétractions cicatricielles viennent-elles alors à se produire, les bords ciliaires, renversés en dedans, viennent, avec les cils qui les garnissent, irriter continuellement la muqueuse déjà malade et y entretenir une inflammation très-susceptible de se terminer par l'atrophie et la cutisation. 11 faut seulement, pour que le xérosis se produise, que l'inflammation se soit propagée de la conjonctive au tissu sous-jacent, à la capsule de Tenon ou membrane albuginée , qui vient se terminer à la circonférence de la cornée. La tendance à la rétraction , au raccourcissement , est propre à l'inflammation siégeant dans les tissus albuginés , ainsi que l'ont démontré les ù-avaux de Gerdy. Or, dans l'espèce , il n'y a vraiment à expliquer que la rétraction de la conjonctive. Quant à la transformation qu'elle éprouve alors, à sa cutisation, c'est un fait général à toutes les muqueuses exposées d'une manière permanente au contact de l'air, ainsi que cela est connu depuis longtemps\ pour la muqueuse vaginale et rectale en état de prolapsus.

Dans une thèse récente (De la xérophthahnie, Varis, 1875), M. Paul Tixier, en se ralliant à l'idée que la cause de la maladie est l'inflammation chronique de la conjonctive, croit que ces inflammations sont elles-mêmes dues à des états diathésiques, ce qui expliquerait leur développement des deux côtés à la fois. Il pense également que divefses affections éruptives, et principalement le- psoriasis et le pemphigus, peuvent se montrer sur la conjonctive, ce qui résulte d'ailleurs, pour le pemphigus, d'une observation due à M. de Wecker {Annales d^oculistique, 1869, t. LXll, p. 241), et entraîner ultérieurement la xérophthalmie. Il rapporte à cette occasion l'observation suivante de psoriasis conjonctival, qu'il a recueillie dans le service de chirurgie de la Salpêtrière {Archives générales de médecine, janvier 1876) :

Il s'agit d'une femme robuste, âgée de 64 ans, n'ayant pas d'antécédents diathésiques. Au début, remontant à trois ans, l'œil gauche paraît avoir été atteint d'une conjonctivite avecentropionoutrichiasis, sans trouble de la vision pendant huit mois; en même temps les coudes et les genoux se couvraient de squames. Plus tard, l'œil droit fut envahi. L'état actuel est le suivant : Œil gauche. Adhérence des cartilages tarses au globe oculaire qui les entraîne dans ses mouvements : disparition des culs-de-sac conjonctivaux ; oblitération complète des voies lacrymales et des canaux excréteurs de la glande ; sur la partie libre de la cornée, qui est terne et absolument sèche, se trouvent des lamelles jaunâtres, squames formées d'épithélium pavimenteux; sensibilité au contact diminuée, mais non abolie; la vision de ce côté est presque nulle. A droite, lésions moins avancées : adhérence complète; la conjonctive, d'un brun rouge et comme plissée, semble se continuer sur la cornée ; oblitération des points lacrymaux, mais non des

606 CONJONCTIVE (pathologie).

conduits de la glande, de sorte que la cornée avec ce qui reste des culs-de-sac est lubréfiée par un liquide clair; perception vague des objets extérieurs. Aux cavités, aux genoux et aux mains, plaques de psoriasis; sur la paroi postérieuri' du pharynx et le voile du palais, taches blanches, arrondies, comme des gouttes de cire. Le traitement arsenical a amélioré les manifestations cutanées, mais rien n'a pu modifier l'état des conjonctives.

La xérophthalmie conjonctivale peut être congénitale, ainsi que nous l'avons vu plus haut.

Le traitement du xérosis conjonctival est exclusivement palliatif, puisque la maladie est causée par la destruction des tissus, dont la reconstitution est impossible. Von Ammon a constaté que les applications froides sont nuisibles dans cette affection; les fomentations tièdesqui, sous le rapport des propriétés chimiques et physiques, ressemblent à la sécrétion que l'œil a perdue et que l'on a peu d'espoir de lui rendre, y sont de beaucoup préférables : telles sont les liqueurs savonneuses et alcalines dont nous avons parlé plus haut (r^o/y. Xérosis lacrymal). Mackenzie dit {loc cit., t. 11, 177) que M. Cadenhead, d'Aberdeen, lui a communiqué l'observation d'un cas clans lequel les cornées paraissaient sèches, ratatinées et opaques, et où un peu d'axonge, appliqué journellement, fit revenir la transparence au point que le malade put se promener dans la ville, examiner les petits objets qu'il trouvait aux fenêtres des boutiques et même lire les grands caractères. M. Taylor, de Londres {Edinburgh Médical and Surgical Journal, 1854, t. LXXXI, p. 33, etAnnales d'oculistique, 1854, t. XXXI, p. 81), a recommandé dans le même but des applications de glycérine renouvelées fréquemment pendant le jour ; elles rendent un certain degré de transparence à la cornée et en font disparaître la sensation douloureuse de chaleur et de sécheresse. Les lotions fréquentes avec du lait tiède, qui remplit assez bien le rôle de la sécrétion conjonctivale, sont préférables à la glycérine, qui est toujours plus ou moins irritante, de même que les imbibitions d'huile fraîche recommandées par Depré [Essai sur le xérosis de la conjonctive, Paris, 1836).

Quand la conjonctive n'est pas entièrement atrophiée, et quand surtout la maladie est entretenue par une déviation des paupières et des cils, qui tourmentent incessamment la surface de l'œil, on peut recourir avec avantage à la suture des paupières, recommandée par M. OUier (de Lyon), et maintenue pendant plusieurs mois et même une année. En soustrayant l'œil à l'action de l'air extérieur et des particules poudreuses qu'il tient en suspension, de même qu'aux frottements déterminés par des cils déviés ou au contact et à la compression exercés par des paupières contractées, cette opération met la conjonctive dans les meilleures conditions pour arriver à une modification avantageuse, si cette modification est encore possible.

Maladies diverses de la conjonctive. I. Œdème sous-conjonctival. 11 se présente parfois spontanément sous la forme de petites tumeurs ou plis, siégeant surtout au côté externe de l'œil, et y donnant la sensation d'un corps étranger; tantôt ces petits plis disparaissent d'eux-mêmes ou sous l'influence de légers stimulants, tantôt ils persistent et doivent être alors ponctionnés ou enlevés d'un coup de ciseaux; si, comme il arrive parfois, la tumeur œdémateuse devient dure et comme cartilagineuse, il faut nécessairement l'exciser; la plaie guérit en peu de jours.

C'est chez les vieillards d'une constitution relâchée que les œdèmes sous-

CONJONCTIVE (pathologie). 607

conionctivaux se présentent le plus souvent ; on les voit survenir également chez les personnes faibles, anémiques et très-âgées, ou chez des personnes plus jeunes anémiées par l'accouchement ou la chlorose. 11 est parfois permis aussi de les rattacher à une maladie du cœur ou des reins.

Quoi qu'il en soit, il est rare que cet état se produise sans l'intervention d'une cause plus rapprochée, telle que l'érysipèle de la face, l'orgeolet, la dacryocystite, les inflammations de la conjonctive et celles du tissu cellulaire de l'orbite, etc. Dans ces cas, l'œdème ne se montre plus, comme plus haut, sous la forme de tumeurs ou plexus circonscrits, mais sous celle de bourrelets étendus, occupant parfois tout le pourtour de la cornée, ainsi qu'il arrive dans certaines ophthalmies graves (chémosis). {Voy. OpHTHàLMiEs). Chez les personnes âgées atteintes d'ophthalmie catarrhale, ou voit souvent se former des bourrelets d'une couleur jaunâtre, comme gélatineux et peu injectés, surtout vers le culde-sac de la paupière inférieure. Mackenzie ( Traité pratique des maladies de iœil , trad. de Warlomont et Testelin, t. I, p. 546) l'a vue survenir chez une femme âgée, à la suite d'un excès de punch au rhum, et durer plusieurs mois. Il l'a souvent observée accompagnée d'une saillie anormale des globes oculaires, comme s'ils avaient été poussés en avant par un gonflemeat du tissu cellulaire de l'orbite ou par un épanchement dans la capsule oculaire. Sans doute s'agissait-il là de quelque cas de goitre exophthalmique. 11 a vu enfin l'œdème sousconjonctival accompagner l'hcmicranie et la névralgie circumorbitaire. Nous avons rencontré deux fois l'œdème conjonctival complet, entourant toute la cornée, sans s'accompagner d'aucune douleur ni d'aucune sécrétion anormale, et sans que les malades pussent l'attribuer à aucune cause connue. L'un et l'autre étaient cochers de voitures de place. Tous deux guérirent dans les vingt-quatre heures par de simples fomentations avec de l'eau de Goulard.

Le traitement de l'œdème sous-conjonctival varie. Dans les cas spontanés, torpides ou atoniques, le plus souvent des fomentations astringentes, au vinaigre ou à l'eau de Goulard étendus, aidées ou non de l'occlusion des yeux au moyen d'un bandeau compressif, suffisent à le faire disparaître, s'ils n'est entretenu par une cause générale. Il faut ponctionner, scarifier ou exciser les tumeurs, quand elles sont petites et persistantes. Quand l'œdème s'accompagne d'un état fébrile, d'hémicranie ou de névralgie circumorbitaire, une saignée, le calomel mii à l'opium, les purgatifs peuvent être nécessaires. Lorsqu'il est le résultat d'une inflammation de la conjonctive et qu'il forme, autour de la cornée, ce bourrelet circulaire qu'on a nommé « chémosis inflammatoire, » il peut être souvent utile d'y faire de profondes scarifications radiées, au moyen de ciseaux, ou même d'enlever toute la partie chémosiée, après qu'on l'a soulevée avec des pinces à griffes, au moyen de ciseaux courbes sur le plat {voy. Ophthalmies).

Dans la plupart des ophthalmies, la conjonctive est affectée d'un œdème inflammatoire, mais c'est surtout dans « l'ophthalmie phlébitique » [voy. ce mot) que ce symptôme est prononcé. Dans les cas de cette espèce, la conjonctive est en quelques heures fortement distendue par l'épancliement d'un liquide d'apparence séro-gélatineuse. L'œdème alors s'accompagne des symptômes les plus graves, menaçant la vue et la vie des malades.

• II. Ecchymose sous-conjosctivale, L'extravasation du sang dans le tissu cellulaire sous-conjonctival constitue l'étal connu sous le nom « d'ecchymose sousconjonctivale. » Il se produit par la rupture de capillaires sous-conjonctivaux, à

608 CONJONCTIVE (pathologie).

la suite de causes diverses, tantôt directes, telles que des coups sur l'œil, fermé ou ouvert, des lésions traumatiques, des coups d'ongle ou de feu, des blessures de toutes sortes; tantôt indirectes, telles que dans des quintes de toux, des accès d'épilcpsie, le purpura, le scorbut, le choléra asiatique. Parfois ces ecchymoses se montrent aussi sans avoir été déterminées par aucune cause appréciable ; ainsi produites, elles olfrent un caractère sérieux qu'elles n'ont pas dans les autres circonstances : chez les vieillards, elles peuvent faire craindre un état atliéromateux des artères, qui se manifestera peut-être plus tard par des ruptures vasculaires dans la rétine ou dans le cerveau. Chez les sujets jeunes, les extravasations sous-conjonctivales spontanées n'ont pas cette importance ; on voit des sujets présenter, à leur grand effroi, le matin à leur réveil, la conjonctive d'un de leurs, yeux — jamais des deux — d'une couleur rouge foncée, sans que cet état s'accompagne d'aucune douleur, et sans qu'ils se rappellent bien ce qui a pu causer ce résultat.

Les vaisseaux qui ont livré, par leur rupture, le sang ainsi épanché, continuent parfois à en laisser échapper pendant plusieurs jours ou même plusieurs semaines, de sorte que tout le tissu cellulaire sous-conjonctival est injecté et la conjonctive soulevée par un caillot de sang noir; dans ces cas, l'iris prend souvent une teinte verdàtre. Dans les cas les plus ordinaires, tout se borne à une extra vasation unique ; le sang ne tarde point alors à se résorber, la conjonctive devient jaune d'abord, puis reprend bientôt son aspect normal.

En général, rien n'est plus inoffensif que ces ecchymoses, qui néanmoins effraient beaucoup ceux qui s'en voient atteints. On peut les rassurer immédiatement, et ce n'est pas difficile, car ils n'en ressentent ni trouble de la vision, ni douleur. Des lotions froides d'eau simple ou rendue astringente par l'addition d'un peu de vinaigre ou d'eau de Goulard en ont promptement raison.

III. Emphysème sous-conjonctiv.vi. Dans les cas de fracture de parois des cavités nasales, les paupières peuvent devenir emphysémateuses, par le passage de l'air qui, de la narine, se porte, à travei's les os fracturés, dans leur tissu cellulaire. Semblable phénomène peut se produire sous la conjonctive, quand de telles fractui'es, s'étendant à l'orbite, mettent le tissu sous-conjonctival en communication directe avec les fosses nasales, les sinus frontaux ou les cellules ethmoïdales, ou que des déchirures des conduits lacrymaux ou du sac lacrymal laissent échapper l'air dans ce même tissu, ce qui arrive toutes les fois que les sujets se mouchent. Cet accident, de nulle importance par lui-même, puisqu'il suffit d'une légère compression ou de quelques mouchetures pour le faire disparaître, s'observe le plus souvent à la suite de coups portés sur l'œil ou consécutivement à des chutes. Il est d'un puissant secours pour le diagnostic de certaines fractures. Il se reconnaît lui-même à une sensation particulière de crépitation, et à la facilité avec laquelle il s'efface sous la moindre pression.

IV. Relâchement de la coNJo^'CTIVE. M. Middlemore a décrit sous ce nom [Treatise on the Diseases of the Eye, etc., t. I, p. 421-22, London, 1855) une affection constituée par un relâchement morbide des moyens d'union de la conjonctive avec la sclérotique, dans laquelle la première de ces deux membranes se meut si librement sur l'autre, qu'elle forme des plis visibles pendant les mouvements ordinaires de l'œil, surtout à la circonférence de la cornée.

CONJONCTIVE (pathologie). 609

Cet état peut être si léger qu'on l'aperçoit à peine, ou poussé au point de déterminer une difformité choquante, de gêner même les mouvements de l'œil, et, ce qui est encore plus grave, d'exposer cet organe à contracter des inflammations sous l'influence des moindres causes. Il se montre rarement chez les jeunes sujets, si ce n'est chez ceux qui ont été atteints d'affections inflammatoires des tuniques externes de l'œil ; l'œdème et le chémosis qui surviennent parfois en pareil cas sont des causes qui, en amenant la distension du tissu sous-conjonctival, provoquent le relâchement de la conjonctive.

Le traitement doit être général et local. Le traitement général, chez les personnes âgées ou chez celles d'une constitution affaiblie, consiste dans l'administration des toniques et des stimulants ; le traitement local, dans l'application des astringents et des excitants. Suivant M. Middlemove, l'affection peut être poussée au point de nécessiter l'intervention de la chirurgie. On peut être obligé d'enlever avec des ciseaux courbes sur le plat les portions surabondantes delà membrane; la direction à donner à l'incision serait indiquée par l'étendue de la poi'tion de muqueuse à enlever.

Y. Syphilis conjonctivale. La littérature ophthalmologique n'abonde pas en observations de lésions syphilitiques ayant leur siège primitif sur la conjonctive. Il en existe néanmoins quelques cas bien déterminés et bien décrits ; ce sont ceux de M. Desmarres, au nombre de deux {Traité pratique des maladies des yeux, t. II, p. 213), celui de M. Desprès (Gazette des hôpitaux, 27 janvier 1866,11° H), celui de MM. Sichel père et de Wecker [loc. cit., t. I, p. 177) et celui de M. Fano [Journal d'oculistique et de chirurgie, 25 mars 1874). M. Barbar, dans une excellente thèse sur quelques formes rares d'affections syphilitiques de l'œil {Zurich, 1873), n'en fait aucune mention.

Le chancre conjonctival est absolument identique à celui qu'on rencontre sur d'auti'es muqueuses : c'est un ulcère à bords taillés à pic, avec un fond grisâtre rempli d'une masse pultacée de même couleur. « Sur le milieu de la conjonctive (Desmarres, loc. cit., p. 175), dans le cul-de-sac inférieur, on voit, dit l'auteur, une tumeur un peu allongée, du volume d'un pois vert environ, et au sommet de laquelle existe une ulcération à bords déchiquetés et taillés à pic, donnant un peu de pus. Cette tumeur allongée fait corps avec la conjonctive, sous laquelle elle est couchée en forme de fuseau ; elle adhère complètement à la muqueuse, et offre absolument l'aspect que présenterait une ulcéi'ation spécifique primitive sur la muqueuse préputiale. Un ganglion pré-auriculaire volumineux, de la grosseur d'une forte aveline, se fait sentir au doigt et vient en aide au diagnostic. »

Dans le cas de Sichel et de M. de Wecker, la tumeur syphilitique du tissu conjonctival existait au voisinage du bord cornéen ; elle avait le volume d'une petite fève, et siégeait entre ce bord et le tendon du muscle droit externe; rouge foncé, de consistance élastique, elle était entourée d'un cercle conjonctival fortement injecté, ainsi que d'une zone opaque a})partenant à la cornée et ressemblant à un large gérontoxon ; sa surface était légèrement excoriée et couverte d'une petite quantité de liquide grisâtre. La maladie avait débuté, six mois auparavant, par une tache rougeâtre ; deux opérations avaient été tentées pour en débarrasser la malade, femme de trente-huit ans, mais elle avait été suivie d'une recrudescence dans les douleurs. Une éruption caractéristique mit sur la voie du diagnostic , un traitement antisyphilitique fut dès lors institué et la malade guérit. M. de

DICT. ENC. XIX. , 39

.610 CONJONCTIVE (pATiiotociEj.

Wecker, de même que Sichel, avait pris d'abord la tumeur pour un épithélioma, à telle enseigne que* ce dernier en avait d'abord proposé l'ablation.

L'observation d'ulcère syphilitique primitif de la conjonctive publiée par M. Fano [loc. cit.) est intéressante à plus d'un titre : l'ulcère conjonctival semble y avoir été la porte d'entrée — ô mystère ! — de la syphilis, qui s'est plus tard généralisée chez le patient. Celui-ci était un tonnelier, âgé de vingt-sept ans; son œil droit présentait une injection de la conjonctive palpébrale. La conjonctive scléroticale formait, dans toute son étendue, un bourrelet œdémateux parsemé en certains endroits d'un piqueté rouge. A la partie inféro-interne de la conjonctive scléroticale, sur les confins de la circonférence cornéale, existait une plaque de couleur d'un blanc sale, en forme de quadrilatère, de l'étendue d'une forte lentille, complètement insensible au contact d'un stylet ; les parties voisines avaient, au contraire, conservé toute leur sensibilité tactile. La cornée était un peu nuageuse, au voisinage seulement de la plaque. Le sujet accusait une douleur permanente et très-vive entre la paupière supérieure et l'œil. Il n'existait pas la plus petite ulcération sur leS organes génitaux, pas d'écoulement urétral. Ce n'est qu'après un traitement expectant d'un mois que la nature du mal se révéla par la présence d'une syphilide papulo-squameuse ; un traitement spécifique en eut dès lors })romptemcnt raison. L'auteur insiste sur les caractères physiques de ce chancre primitif de la conjonctive scléroticale, chancre qui se présentait sous la forme d'une plaque de couleur blanc-sale, insensible au contact, ayant les caractères d'une eschare de la conjonctive, offrant en un mot les signes physiques plutôt d'une gangrène limitée que d'une ulcération. L'aspect de tout le reste de la conjonctive scléroticale avait aussi quelque chose de particulier : c'était une injection peu prononcée accompagnée d'un léger œdème. 11 note encore la marche du chancre abandonné à lui-même pendant un mois : il y a eu une élimination lente des tissus mortifiés, et c'est ainsi qu'à la place de cette plaque d'un blanc sale s'est formée une dépression.

Les données fournies par ces observations sont de nature à mettre sûrement sur la voie du diagnostic. 11 s'agit simplement de se tenir sur ses gardes. Ici surtout, d'ailleurs, s'applique l'aphorisme : naturam morboruvi ostendunt curationes.

VI. Dégénérescence amyloÏde de la. conjonctive. Les premières publications sur ce sujet sont dues au professeur Oettingen, de Dorpat {Dorpater inedicinische Zeitschrift, t. II, p. 49) et à Kyber [Studien [ûber die amyloide Degeneration, thèse inaugurale, Dorpat, 1871). Depuis, Leber en a publié un nouveau cas [Archiv fiir Ophthalmologie, vol. IX, 2, p. 163). Chez un homme de 22 ans, il s'était développé des deux côtés un ptosis avec hypertrophie considérable de la conjonctive dans le repli tarso-oculaire. Dans l'espace de deux ans, la conjonctive s'hypertrophia au point de déborder la paupière supérieure et de recouvrir la moitié de la cornée. La muqueuse ressemblait à celle qui serait le siège d'un trachome chronique, seulement l'infiltration était beaucoup plus considérable. La dégénérescence était moins prononcée dans la conjonctive palpébrale ; il n'y avait ni fortes douleurs, ni inflammation. M. Leber excisa une partie de la conjonctive.

La dégénérescence amyloïde tient à une infiltration grisâtre, molle, composée d'une substance fondamentale, claire, liquide, renfermant des corpuscules amyloïdes très-différents de grandeur et de forme : arrondis, allongés en cylindres, etc.

C0NJ0?JCT1VE (pathologie). 611

Tous ont une membrane enveloppante. Les plus petits renferment un noyau, les plus grands en contiennent plusieurs. L'épithélium conjonctival est hypertrophié au niveau des parties dégénérées.

Leber termine son travail {loc. cit.) par les conclusions suivantes :

l" La dégénérescence amyloïde de la conjonctive bulbaire et palpébrale parail être une maladie purement locale ;

2» Elle constitue une forme clinique spéciale, différente du trachome, car, bien qu'elle puisse être consécutive à cette maladie, elle est parfois primitive, et souvent d'emblée ;

3» Le processus consiste dans le développement de corpuscules ou de trabécules amyloïdes ; ces deux éléments sont entourés d'une membrane propre renfermant des noyaux.

A ne consulter que les trois seuls cas analogues publiés jusqu'ici, l'affection pourrait, dans certains cas, dériver du trachome. Dans le cas de Leber, cependant, il est à peu près certain qu'elle était primitive, et s'était présentée d'emblée comiTie telle.

ML Varices de la conjonctive. C'est une affection excessivement rare ; nous n'en avons trouvé relevés que trois exemples.

Le frère du professeur Jaeger, de Vienne, a donné des soins à une fille de vingt-deux ans, qui, pendant huit ans, présenta dans la conjonctive scléroticale, près de l'angle interne de l'œil, une tumeur de la grosseur d'un pois. Elle était indolente, disparaissait quand la malade se tenait dans la position verticale, et reparaissait instantanément quand elle baissait la tète ou qu'elle exerçait une compression sur le front. Dans un moment où la tumeur présentait son plus grand développement, on incisa la conjonctive, on saisit la tumeur variqueuse au moyen d'un crochet, et l'on en fit l'ablation au moyen de ciseaux. 11 survint mie hémorrhagie veineuse très-abondante, qui toutefois cessa promptemeut, mais il s'établit en même temps un gonflement des paupières, douloureux, et si considérable qu'on aurait dit qu'elles allaient crever. Les scarifications ne purent la faire disparaître. La malade fut mise dans une position horizontale, et on lui fit des fomentations glacées sur les paupières. Au bout de huit à dix jours, la guérison était complète.

Van Roosbroeck a eu l'occasion d'observer un cas de varice de la conjonctive très-remarquable, sur un paysan des environs de Bruxelles. Un jour, sans cause connue, celui-ci s'aperçut qu'il s'était formé une tumeur rouge-bleuàtre dans la conjonctive scléroticale, près de l'angle externe de l'œil. Pendant longtemps, cette tumeur n'éprouva aucun changement, malgré les traitements employés. Elle finit cependant par gagner en étendue et par devenir tout à fait noirâtre. Quand Van Roosbroeck la vit, la tumeur occupait toute la moitié externe du globe de l'œil ; elle s'étendait dans la paupière supérieure, et sous la paupière inférieure jusqu'au delà de la ligne moyenne, où elle se perdait insensiblement ; elle était plate, uniformément noire ; près .^de la cornée, elle avait une épaisseur de 2 lignes environ, et formait bourrelet autour de ses bords, qu'elle ne dépassait pas. Elle allait en s'amincissant, à mesure qu'elle approchait de la circonférence du globe de l'œil. Quand on la touchait du bout du doigt, elle paraissait d'une consistance molle, mais élastique, semblable à celle d'un morceau épais d'amadou. L'œil n'offrait d'ailleurs rien d'anormal, la vue était intacte ; la sécrétion des larmes n'était pas augmentée ; il n'y avait pas de pho-

612 CONJONCTIVE (pathologie).

tophobie et même pas d'injection vasculaire dans le reste de la conjonctive. La tumeur ne produisait ni gène ni incommodité : aussi le malade ne voulut-il pas se soumettre à son extirpation [Cours (rophthalmoJogie, t. I, p. 335, 1853).

M. Jùngken a observé un fait analogue ; il a fait l'ablation de la tumeur, et il a pu s'assurer qu'elle consistait en une véritable varice de la conjonctive.

Ylll. Calculs, infarctus, lithiase be la conjonctive. Le produit de la sécrétion de certaines des nombreuses glandes de la conjonctive palpébrale peut subir une condensation morbide, des sels calcaires peuvent s'y déposer, etc., et ce produit se transformer finalement en petites concrétions arrondies ou calculs. Ces concrétions peuvent demeurer longtemps dans l'intérieur de la petite glande où elles se sont formées, et ne s'y accuser que par de petites saillies, de couleur jaunâtre, donnant à celui qui le porte la sensation plus ou moins accusée, selon sa situation, de corps étrangers situés entre les paupières. Plus tard, ils déterminent l'ulcération de la jtaroi glandulaire et de la conjonctive qui la recouvre, et le calcul vient se déposer dans le sac conjonctival et s'éliminer, entraîné par les larmes ; parfois aussi il vient s'enchatonner dans la conjonctive, faisant ainsi saillie au dehors, et y donnant lieu à une irritation plus ou moins vive, surtout s'il est placé de façon à se mettre, dans le mouvement des paupières, en rapport avec la cornée qu'il laboure. Ces grains calcaires ne dépassent généralement pas en volume une tête d'épingle, et se remarquent surtout le long des glandes de Mcïboniius : on en a vu cependant qui dépassaient en grosseur un noyau de cerise.

11 n'est pas rare de voir des hyperémies conjonctivales persistantes, avecphotopbobie tenace, larmoiement, etc., produites et entretenues par de petits grains calcaires à peine appréciables à la vue : quand on a affaire à de ces conjonctives rebelles, il faut toujours aller à la recherche de cette cause, dont la décoii-

• verte promet une guérison presque immédiate ; tantôt on arrive à voir, à l'œil nu ou à la loupe, ou à sentir du doigt légèrement promené sur la conjonctive, une de ces petites concrétions ; rien n'est plus facile que de l'enlever, au moyen d'une aiguille à cataracte. S'il s'agit de l'oblitération d'un des orifices d'une glande de Meïbomius, par le produit de la sécrétion de la glande devenu plus ccmsistant, et que le conduit excréteur s'en trouve oblitéré, on peut aisément y donner issue par une légère pression de la paupière entre les doigts, qui fait sortir de petites masses transparentes assez consistantes, et ajant la forme d'un petit ver, comme dans l'acné sebacea. C'est le premier degré de beaucoup de ces calculs.

Les glandes de la conjonctive palpébrale ne sont pas seules susceptibles de donner naissance à ces productions désagréables ; on les observe parfois aussi dans les glandes de la caroncule lacrymale, où elles donnent lieu, par l'irritation

qu'elles provoquent, à un gonflement de cette région.

Productions diverses de la conjonctive. 1 ■ Productions bénignes de la conjonctive. I. Ptérygion. (TTTepùytov, de 7TT£pô6j, aile. Syn. onglet celhdeux.)

1 . On donne le nom de « ptérygion » à une maladie qui consiste principalement dans l'épaississement d'une portion de la conjonctive oculaire qui devient saillante ; cette portion revêt la forme d'un triangle ayant sa base tournée ordinairement vers la caroncule lacrymale, et son sommet, qui est blanc et opaque, vers la circonférence de la cornée, jusqu'au centre de laquelle on le voit quelquefois

CONJONCTIVE (pathologie). 615

s'avancer, sans toutefois le dépasser presque jamais. Dans certains cas, la base du ptérygion est dirigée vers l'angle temporal; dans d'antres, il existe un ptérygion de chaque côté de l'œil. Travers {Synopsis of the Diseuses ofthe Eye, pi. VI, fig. o et 4, p. 484, London 1820), a figuré deux cas de ptérygion qui siégeaient à la partie supérieure du globe oculaire. Knapp a décrit, de son côté, un cas de ptérygion supérieur [Arch. fur Augenund Ohrenheillainde, t. 11, l''«p.,p. 1 TO- ITS), survenu à la suite d'une conjonctivite blennorrhagtque épidémique ; la base adhérait en haut à toute la partie transitoire de la conjonctive, le sommet à la cornée, qu'il recouvrait de façon à cacher toute la pupille. L'auteur ajoute, non sans grande raison, que, par l'aspect, c'était un ptérygion, quoique l'affection méritât plutôt le nom de symbléphai'on partiel, observation qui s'applique également au cas de Travers, survenu à la suite de fréquentes atteintes d'oplithalmie. Enfin Sichel a publié {Iconographie ophthalmologique, pi. XXVI, fig. 4) le dessin, que lui avait envoyé Cunier, d'mi ptérygion quadruple, dont les sommets se joignaient au centre de la cornée, opacifiée par une ophthalmie.

Quoi qu'il en soit de ces variétés plus ou moins hypothétiques et discutables, le ptérygion occupe presque toujours des parties de la conjonctive non recouvertes, pendant la veille, par les paupières, et, par conséquent, plus exposées <j[ue les autres à l'action des agents extérieurs, poussières, vapeurs et fumées irritantes, et à l'impression de l'air dans ses diverses vicissitudes.

Bien que le ptérygion n'alfccte le plus souvent que la conjonctive, on s'aperçoit, dans certains cas, qu'une partie du mal est évidemment au-dessous de cette membrane. Cette portion profondément située a un aspect brillant, tendineux, surtout vers le sommet du triangle ; elle appartient probablement à la tunique tendineuse.

La figure 5 (p. 617) représente la forme que revêt généralement le ptérygion. Quelquefois néanmoins les bords supérieur et inférieur de la portion de conjonctive épaissie ne sont pas droits, mais décrivent une courbe dont la concavité regarde du côté des sinus de la conjonctive; et, bien que le sommet soit ordinairement étroit, la portion qui s'avance vers la cornée est parfois assez large (Mackenzie).

2. Il a été donné beaucoup d'explications relativement à la genèse du ptérygion ; les théories les plus diverses ont été produites, par Hasner, de Wecker, Desmarres, Ruesi, Winther, Manhardt et d'autres (voy. Revue critique des théories de la formation du ptérygion ; Diss. inaug., par S lossgeff, Moscou, 1861). Celle de Arit est la plus vraisemblable : pour cet auteur, cette affection aurait toujours pour point de départ un ulcère périphérique des bords de la cornée. La conjonctive bulbaire contracterait en ce point des adhérences avec l'ulcère; puis, entraînée peu à peu, grâce à sa laxité, finirait par le recouvrir. L'adhérence une fois établie, le tiraillement qui en résulte se fait sentir au sommet du ptérygion, entretient là l'ulcération cornéenne, et celle-ci continue alors à progresser en se dirigeant vers l'ouverture pupillaire.

Cette hypothèse, dit avec raison M. Abadie {Traité des maladies des yeux, Paris, 1876, t. P% p. 161), n'est admissible que pour un certain nombre de cas, car, si la pathogénie était toujours la même, le ptérygion n'aurait pas un siège de prédilection aussi marqué. Il se présenterait n'importe où sur le pourtour de la cornée, les ulcérations de cette membrane pouvant occuper un point quelconque de sa circonférence. Il est donc rationnel d'admettre qu'une cause persistante d'irritation, agissant sur la conjonctive du bulbe, peut également provo-

014 CONJONCTIVE (pathologie).

quer l'apparition d'un ptérygion. L'observation clinique confirme du reste cette opinion, car cette maladie se développe de préférence chez les individus exposés à l'action des poussières irritantes, maçons, meuniers, etc. Ajoutons que le lieu d'élection est précisément cette partie de la conjonctive qui est sans cesse exposée à cette action.

La théorie de Horner se rapproche beaucoup de celle de Arlt. La voici telle qu'il l'a tout récemment exposée [Corresp. Bl. f. Schweitzer Aerzte, 15 sept. 1875, n" 18, p. 534) : « Comme le pinguécula, le ptérygion, qui s'y lie, est une affection de l'âge avancé, se bornant à la région de la fente palpébrale. Un petit ulcère à la marge de la cornée en marque le début, la poussière y pénètre et le produit des sécrétions conjonctivale et lacrymale y séjourne. Quand cette ulcération guérit, la conjonctive tiraillée forme au-dessous une petite éminence. Le môme processus se répète, une nouvelle ulcération se produit, la conjonctive se laisse tirailler de nouveau et finalement déborde sur la cornée. 11 est toujours possible de glisser de haut en bas ou de bas en haut un stylet au-dessous du ptérygion, ce qui montre que sa surface d'adhérence est plus étroite que n'en témoigneraient ses dimensions. Une preuve qu'il n'y a pas de soudure complète, c'est que, sur des coupes perpendiculaires, on voit que la face inférieure de ces excroissances est revêtue d'un épithélium continu. »

5. Une variété de ptérygion est dcmi-transparenle et parsemée de petits vaisseaux sanguins formant une mince couche. C'est le pteryghmi tenue. Une autre variété, par la dimension et l'arrangement des vaisseaux, offre tout à fait l'aspect d'un muscle mince. C'est le pterygium crassum. Cuvier et Pétrequin, et avec eux M. Dcsmarres, en admettent quatre variétés : ]°le celluleux, dans lequel le tissu cellulaire sous-conjonctival est plus ou moins épaissi ; 2° le vascidaire, qui se distingue par le développement des vaisseaux, de la base au sommet du ptérygion ; 3" le charnu, qui présente une vascularisation encore plus prononcée et une consistance sarcomateuse ; 4° le graisseux, qui apparaît après une longue existence du ptérygion charnu, et qui n'en est qu'une transformation. Toutes ces divisions sont oiseuses ; elles ne i-eposent que sur le degré de développement de l'excroissance conjonctivale. A quelque variété qu'il appartienne, le ptérygion peut être saisi facilement avec une pince, sans que le malade accuse de douleur, et soulevé, non-seulement de dessus la sclérotique, mais même de dessus la cornée, surtout si le malade dirige l'œil vers le côté où le ptérygion a pris naissance.

4. Le ptérygion acquiert quelquefois une grande épaisseur; il devient charnu et ressemble un peu à une tumeur carcinoinatcuse ; cela arrive principalement à l3 suite d'atteintes de conjonctivite catarrhale, quand la maladie a été ou mal traitée, ou négligée. Il suffit d'un peu d'attention pour écarter ici toute erreur de diagnostic. La maladie parcourt, la plupart du temps, toutes ses périodes, nonseulement sans occasionner de douleur, mais même sans provoquer le moindre sentiment de gêne dans l'œil, de sorte que le malade peut ne s'apercevou' de son affection que lorsqu'une autre personne l'en avertit, ou lorsqu'il se regarde attentivement au miroir, ou lorsque, l'affection s'étant avancée jusqu'à la papille, la vision s'en trouve gênée. .

5. Le ptérygion est une maladie de l'âge mûr et surtout de la vieillesse, anisi qu'en témoigne le tableau suivant, dû au docteur Santos Fernandez {Anftteatro anatomico Espanol, 1874). Sur 1000 malades, l'auteur l'a observé à Tolède, sur 67 yeux appartenant à 47 sujets, savoir: 12 fois à l'œil droit, 15 au gauche.

CONJONCTIVE (pathologie). 015

20 aux deux yeux à la fois ; dans 2 de ces cas seulement, il était situé au côté externe et au côté interne à la fois ; dans tous les autres, au côté interne seulement. Ils étaient répartis comme suit :

De 1 à 30 ans 1 fois.

30 à 40 ans 5 —

40 à 50 ans iZ —

SO à 60 ans 17 —

60 à 70 ans 10 —

70 à 80 ans 1 —

La maladie, on le voit, est très-fréquente en Espagne, beaucoup plus que dans les pays du nord. Sa fréquence à Constantinople a permis au docteur Manhardt [Archivfur Ophthalmologie, 1868, \ol. XIV, 5« partie) de l'étudier spécialement, et de s'assurer qu'elle est fréquemment la suite de l'épiscléritis, soit aiguë, soit chronique. Presque entièrement limitée à la partie de la conjonctive qui se trouve à découvert entre les paupières, elle doit être fréquemment le résultat de l'impression de l'air froid et humide succédant à la chalcir. « Quelquefois, dit-il, l'épiscléritis négligée gagne le corps ciliaire et provoque une scléro-choroïte chronique antérieure ou irido-cyclite. Si les attaques se répètent fréquemment, les ulcérations cornéennes deviennent profondes, la sclérotique s'ectasie, l'iris se prend à son tour et la vue finit par se perdre complètement. » Cette terminaison, qui ne se voit pas dans nos latitudes, doit être évidemment le résultat (le la négligence.

Lawrence {Treatise of the Diseases of the Eye, London, 1833, p. 365) a surtout rencontré leptérygion chez les personnes ayant habité longtemps les climats chauds. « Il est si commun à Madère, dit le docteur Heincken {Médical Repository, vol. XXII, p. 15, London, 1824), qu'il y mérite presque l'épithète d'endémique. En appréciant approximativement les choses, je crois qu'on peut dire qu'un dixième des paysans et des bateliers de cette île en sont atteints à un degré plus ou moins prononcé ; et, bien qu'aucun d'eux ne se fasse opérer et que le mal empiète souvent beaucoup sur la cornée, je n'ai jamais vu un cas de • cécité produit par cette cause, ni entendu dire que quelqu'un en eut rencontré. La cause de la fréquence de cette affection, chez cette classe d'hommes, pourrait bien dépendre de ce qu'il s'exposent constamment aux rayons du soleil le plus ardent, en n'ayant sur la tête qu'un petit chapeau de drap, qui n'ombrage ui ne protège en rien leurs yeux. »

La grande majorité des cas de ptérygion se remarquent chez les maçons, les tailleurs de pierre, les ouvriers sculpteurs en marbre, les plafonneurs, ce qui avait déjà fait croire à Béer {Lehre von den Augenkrankheiten, vol. 11, p. 658, Wien, 1817) que l'action de la chaux et de la poussière de pierres sur la conjonctive en était la cause la plus ordinaire. Sans être exclusive, cette cause est certainement l'une des plus actives dans la genèse du ptérygion. Ce qui doit tendre encore à le faire croire, c'est que rien n'est plus rare que de rencontrer cette production conjonctivale chez la femme, qui, précisément, est étrangère à ces différents' métiers.

6. L'analomie pathologique du ptérygion est encore à faire ; on n'est d'accord ni sur la nature de l'altération, ni sur le siège précis qu'elle occupe. Suivant Scarpa (TraiïeVies maladies des yeux. Traduction de Léveillé et Rognetta, p. 184), il consisterait en un amas de vaisseaux variqueux, placé sur la conjonctive, et qui dégénérerait en une membrane opaque et épaisse ; il ne s'agirait point d'une production nouvelle, mais de la conversion d'une memhrsine fine et transparente

616 CONJONCTIVE (pathologie.

en une autre, opaque, épaisse et colorée en rouge. Selon Wardrop [On the Morbid Anatomy of the Eye, p. 27), la membrane celluleuse n'y participe point. Middlemore {A Trealise of the Diseases of the Ei/e, t. I, p. 579, London, 1835) dit que la maladie appelée plérygion se développe toujours dans le tissu cellulaire sous-conjonctival ; elle est bornée, en avant par la conjonctive, en arrière par la sclérotique. Rognetta [Cours d'ophthalmologie, Paris, Labé, 1859, p. 169) croit que le ptérygion est dû à la vascularisation et au développement morbide de l'expansion aponévroliqne de l'un des muscles droits : aussi rejelte-t-il cette maladie du cadre des maladies de la conjonctive. Voici ce qu'en dit M. Desmarres (TmiÏP des maladies des yeux, Paris, 1854, 1. 1 1, p. 162) : « Le ptérygion membraneux paraît consister dans l'épaississement du tissu cellulaire sous-muqueux et dans la vascularisation et le développement morbide de l'expansion aponévrotique de l'un des muscles droits, mais une recherche plus précise sur sa véritable nature est assurément à faire. Enfin, Charles Robin, dans la nouvelle édition du Diclionnaire de Nysten, définit cette maladie : « Une hypertrophie partielle cellulo-vasculaire etfibro-plastiquede la conjonctive oculaire. »

Nous avons eu l'occasion d'examiner au microscope quatre ptérygions, appartenant, l'un au genre appelé membraneux, et les trois autres au genre crassum. Nous les avons trouvés tous quatre formés purement et simplement des éléments ordinaires de la conjonctive et de son tissu cellulaire sous-jacent. Ces éléments, composés de la couche épithéliale, du derme et du chorion muqueux, de vaisseaux sanguins et de fibres propres au tissu cellulaire, n'avaient subi aucune sorte d'altération apparente, et n'étaient mélangés d'aucun élément particulier ; il n'existait surtout aucun des éléments du tissu fibro-plastique. Si donc on pouvait tirer une conclusion d'un aussi petit nombre de faits, on devrait ci'oire à une hypertrophie simple (Warlomont et Testelin. Annot. à Mackenzie, éd. franc., t. I, p. 552, Paris, 1857). Dans son Traité des maladies des yeux, (t. 1, p. 151) M. de Wecker se rallie entièrement à cette opinion.

La gravité du pronostic du ptérygion n'a peut-être pas toujours été suffisamment appréciée par tout le monde. Middlemore ( Treatise of the Diseases of the Eye, pp. 579 et suiv.) un des premiers a insisté sur ce point. Suivant lui, ({uand un ptérygion charnu a atteint le centre de la cornée, si on l'y laisse séjourner longtemps sans l'enlever, son extrémité, qui était pointue, devient trèsobtuse et peut obscurcir tout l'espace qui correspond à la pupille. Il ne s'avance pas directement en travers de la pupille et d'une façon continue; mais, dès qu'il est arrivé vers le centre de la cornée, ses bords latéraux envoient des expansions qui peuvent cacher et obscurcir la presque totalité de cette membrane. Celle-ci demeure alors opaque pour toujours, et ne laisse plus passer la lumière. C'est un motif qui, suivant ce chirurgien, doit engager à opérer prompteraent. M. Desmarres ci'oit aussi à la gravité du ptérygion arrivé sur la cornée : « Lorsque, dit-il {Traité des maladies des yeux, 2« éd., t. II, p. 165, Paris, 1865), la base du ptérygion est très-large, et qu'elle s'est largement développée audessus et au-dessous de la membrane semi-lunaire, le pronostic est mauvais. J'ai vu des cas semblables de ptérygion, bien opérés, récidiver plusieurs fois, et une bride très-forte, organisée à la place de l'onglet, produire un empêchement sérieux au libre exercice des muscles de l'œil et une diplopie fort gênante. Plusieurs fois ce résultat s'est présenté dans ma pratique et je l'ai vu dans celle des autres. »

CONJONCTIVE (pathologie]

7. Le traitement du ptérygion est exclusivement chirurgical. Nous ne citerons que pour mémoire les instillations d'atropine, recommandées d'abord par 0. Becker, puis, plus tard, par Manhardt {loc. cit.), et dont l'action, peut-être efficace au début comme cicatrisant de l'ulcère cornéen, a l'inconvénient d'être en même temps mydriatique, et de donner lieu par ce fait à une gêne pire que celle résultant de la maladie qu'il s'agit de combattre. Decondé a, de son côté, ciié dans un mémoire {Archives belges de inédecine militaire, t. XV, p. 145) 4ouze cas où l'emploi de l'acétate neutre de plomb, appliqué journellement en poudre fine sur la membrane clignotante, lui a pleinement réussi ; mais très-probablement ne s'agissait-il là, ainsi qu'il ressort de son texte même, que de faux ptérygions résultant de quelque opbtlialmie chronique.

Le traitement chirurgical du ptérygion consiste dans la ligature, la déviation ou Yexcision, celle-ci aidée ou non de la cautérisation.

1 . Ligature. Un fil est armé d'une aiguille à chacun de ses bouts ; ceux-ci sont assez longs pour pouvoir se rejoindre api'ès avoir traversé le chas, en laissant au tronc principal une longueur de 6 à 7 centimètres. Le ptérygion étant soulevé au moyen d'une pince, dans le voisinage le plus rapproché de la cornée, une des aiguilles est passée de haut en bas, en dessous de lui, en rasant autant que possible la sclérotique; la même transfixion se fait de la même façon, avec la seconde aiguille , en un point séparé du premier d'un centimètre environ, se rapprochant de l'angle palpébral. Cela fait, les deux aiguilles armées de leur anse de fil pendent sur les yeux ; au-dessus du ptérygion sont deux bouts de fil, l'un interne et l'autre externe, et une anse entre deux. On coupe les fils à ras

des aiguilles ; on lie entre eux les deux bouts du fil interne, puis ceux de l'externe ; puis enfin les extrémités de l'anse médiane dont les deux bouts pendent en dessous du ptérygion : cette dernière ligature étrangle, par son plein, toute la partie de l'excroissance située entre les deux autres. Au bout de peu de jours, la partie ainsi étranglée tombe ou peut "être facilement enlevée (Szokalski). Si la plaie consécutive paraît vouloir bourgeonner, il faut la cautériser journellement au moyen du crayon de sulfate de cuivre fortement appliqué sur son fond {voy. fig. 5).

2. Déviation. Ce procédé appartient à M. Desmarres {loc. cit., t. 11, p. 168). Il consiste à détacher de la cornée, puis de la sclérotique, tout le ptérygion jus- (|u'à sa base, puis à insérer le bout A {voy. lig. 4) en un point du globe B, extracornéen. Pour cela, on fait partir d'un point de la lèvre inférieure de la plaie conjonctivale résultant de cette dissection, à une distance de 4 à 5'"" de la cornée, une incision de la conjonctive que l'on conduit parallèlement à la coi^née dans une étendue suffisante pour y loger tout le ptérygion, qu'on y fixe par un ou plusieurs points de suture. Au bout de peu de temps, toute l'excroissance s'efface par atrophie, à moins qu'elle ne soit trop volumineuse, auquel cas ce procédé laisse un bourrelet disgracieux et gênant. M. Knapp {Archiv fur Ophthalmologie, 1868, t. XIV, 1^* part., pp. 267 et suiv.) y supplée par une trans-

Fig. 5.

Fig

618 CONJONCTIVE (pathologie).

plantation double : le ptérygion détaché est séparé en deux parties dont chacune est insérée dans deux plaies spéciales, l'une supérieure, l'aulre inférieure, faites

comme ci-dessus, et y est fixée par un ou plusieurs points de suture.

3. Excision. Les paupières écartées au moyen d'un blépharostat, le ptérygion est saisi par sa partie médiane et soulevé au moyen d'une pince à griffes. Sous cette partie soulevée on introduit un couteau à double tranchant, courbe, à concavité tournée en avant, que l'on conduit d'abord vers la cornée, puis vers l'angle palpébral, jusqu'à ce que toute la végétation soit détachée. Cela fait, on dissèque la conjonctive à partir des deux lèvres de la plaie, suivant une étendue suffisante pour permettre le rappi'ochement facile de ces deux lèvres, qu'on réunit ensuite au moyen de deux ou trois points de suture. Il n'est pas absolument nécessaire de réséquer la base du ptérygion ; on peut le livrer à Tatrophie lente, mais il n'y a à cela aucun avantage. Il n'y en a pas non plus à réunir la plaie dans toule sa longueur; une réunion d'un bon centimètre depuis la cornée suffit amplement. Si le siège de la réunion, imparfaitement accomplie, ou le reste de la plaie, viennent à bourgeonner, on réprime ce bourgeonnement par des attouchements journaliers au moyen du crayon de sulfate de cuivre.

Ces trois méthodes sont bonnes. Celle par déviation nous paraît mériter la préférence.

II. Phlyctènes de la conjonctive. Ce sont de petites tumeurs sous-épithéliales, bien limitées, d'un gris-jaunâtre, d'un volume variant entre celui d'une tête d'épingle et celui d'une lentille; elles siègent exclusivement dans la conjonctive bulbaire, et principalement aux confins de la cornée, à l'union de celle-ci avec la sclérotique. Ce sont des vésicules contenant un liquide gélatineux et transparent qui se transforme quand la vésicule se change en pustule. Tantôt volumineuses et isolées, on les voit d'autres fois, par exception, petites et nombreuses, recouvrant comme d'un sable fin tout l'anneau conjonctival.

Ces phlyctènes se rompent le plus souvent, laissent échapper le liquide qu'elles contiennent, et sont alors remplacées par de petits ulcères qui guérissent rapidement, surtout quand ils sont situés loin de la cornée. Plus larges, elles donnent lieu à des ulcérations qui peuvent gagner en profondeur et attemdre jusqu'à la sclérotique, sans en dépasser néanmoins les couches superficielles; elles se présentent comme de vastes pustules saillantes et à contours bien limités, d'une teinte violacée, parcourus par des vaisseaux qui disparaissent sous la pression du doigt.

Une injection caractéristique est la compagne obligée des phlyctènes de la conjonctive : elle est constituée par de petits vaisseaux peu saillants, dont l'ensemble affecte la forme d'un triangle à base située à l'un des angles de l'œu,

CONJONCTIVE (pathologie). 619

et dont le sommet se dirige vers la petite tumeur, presque toujours voisine du bord kératique. Dans les cas les plus légers, en même temps que la phlyctène crève et se cicatrise, l'injection fasciculaire pâlit et s'efface , la maladie a disparu. Quand le mal est plus grave, l'injection, composée de vaisseaux conjonctivaux et sous-conjonctivaux, s'étend davantage, sans pourtant perdre sa forme triangulaire, se rapprochant de celle du ptérygion.

Ainsi bornée à la conjonctive du bulbe, la maladie ne donne lieu, pour ainsi dire, à aucun phénomène subjectif; le malade s'en aperçoit à peine, la sensibilité oculaire n'en est pas augmentée, ni la vue altérée. Autre chose est quand la phlyctène ou l'ulcère occupent la cornée; la photophobie, le larmoiement et la douleur, sont les symptômes obligés de Vopidhalmie phlycténulaire se développant alors ; la maladie a pris un caractère nouveau.

La conjonctivite dite « phlycténulaire >), quoique susceptible de s'observer à tous les âges, est néanmoins propre à l'enfance ; elle s'observe surtout entre l'â^e de 2 à 8 ans, chez les enfants vigoureux comme chez les plus débiles, et à ce titre mériterait le nom de « conjonctivite infantile », bien plutôt que celui de i( conjonctivite scro/'w/ewse » ({ui lui a été donné à tort, et qui, à son impropriété, ajoute l'inconvénient de ne pouvoir être prononcé devant les parents.

Le traitement est des plus simples : souvent la maladie disparaît du jour au lendemain sans qu'on s'en occupe ; si on la voit persister, on en a facilement raison par l'emploi des deux moyens suivants, qui sem])lent y jouir d'une activité élective : le calomel à la va})eur, introduit au moyen d'un pinceau très-sec qu'on secoue d'un coup de doigt, et l'oxyde de mercure en pommade (oxyde jaune de mercure, préparé par la voie humide, 25 centigrammes, cold-creani sans essence, 4 grammes). {Voy. pour plus de détails le chapitre Ophthalmie vhlycténidaire de l'article Ophthalmies).

Les phénomènes ont beaucoup de ressemblance avec les petits ahcès phlegmoneux qui s'observent, très-rarement, sous la conjonctive du bulbe, particulièrement chez les sujets scrofuleux. Ce qui paraît corroborer l'analogie, ce sont de petites tumeurs se rapprochant de l'orgeolet des paupières, et qui disparaissent spontanément, sans se percer, dans l'espace de quelques jours.

IIL PiXGUÉCULA, LIPOME ET TUBERCULES DE LA CONJONCTIVE. 1. La petite tumeUF

nommée pinguécida {ptenjgium pingue) est formée par une petite élevure jaunâtre, bien circonscrite, peu saillante, située dans le méridien horizontal de la conjonctive bulbaire, contre la cornée, sans jamais empiéter sensiblement sur elle, et siégeant tantôt au côté temporal, tantôt au côté nasal du globe de l'œil, dans la partie de celui-ci que l'écartement palpébral laisse incessamment à découvert. Elle est peu vasculaire, présente l'aspect d'un lobule graisseux, et pourrait être prise pour une phlyctène sous-conjonctivale, n'était l'absence de la vascularisation fasciculaire qui accompagne toujours cette dernière, et cette circonstance qu'elle conserve sa couleur et tranche avec celle de la conjonctive, quand celle-ci est vascularisée par l'inflammation.

Le pinguécula est le résultat d'une condensation du tissu sous-conjonctival avec épaississement de la couche épithéliale. D'après Ch. Robin, il représenterait simplement une tumeur épithéliale et ne contiendrait point de graisse. Voici la description, donnée par cet habile micrographe, d'un pinguécula que lui avait remis, pour examen, M. Desmarres {Traité piratique des maladies des yeux, t. II, p. 253) : « La tumeur est dure, arrondie et brillante à sa surface, de

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couleur jaunâtre. Elle est composée exclusivement d epithélium pavimenteux de la conjonctive un peu hypertrophiée; elle manque complètement devaisseaux. Le tissu du derme ou chorion de la muqueuse qui la porte est à peine épaissi; la surface de celui-ci est lisse, sans papilles; mais l'épithclium qui le recouvre y adhère très-fortement, comme aussi toutes les cellules de la masse de la tumeur adhèrent entre elles plus fortement qu'à l'état normal. Ces cellules appartiennent toutes à l'épitliélium pavimenteux. Elles augmentent assez régulièrement de volume à partir dos couches profondes (où les cellules sont trèspetites, ainsi qu'on le voit normalement, c'est-à-dire de 12 millièmes de millimètres jusqu'à la surface). Là, elles sont plus grandes du double ou de la moitié (ju'à la surface de la conjonctive saine. Du reste, ces cellules sont remarquables par leur régularité pavimenteusc, leur élégance et leurs fines granulations, qui sont un peu plus grosses autour du noyau ovoïde que dans le reste de la cellule ; nulles de celles-ci ne renferment de granulations graisseuses, ni d'excavations ou d'autres altérations qui sont communes sur les éléments des tumeurs épithéliales. Ainsi, le pinguécula est une forme de tumeur épithéliale et non une tumeur graisseuse ; il est donc mal nommé. »

Il est très-rare que le pinguécula se développe au point de gêner les mouvements de l'œil; le plus souvent il s'arrête à un diamètre de 2 à 3 millimètres et reste alors statiomiaire. Si celui <|ui le porte en est importuné, on peut l'exciser d'un coup de ciseaux, après l'avoir soulevé avec une pince à griffes, puis réunir par un point de suture la plaie conjonctivale qui résulte de cette ablation. On a vu cependant la tumeur prendre des proportions qui en ont nécessité l'enlèvement, comme on le verra par l'observation ci-après :

« M. D. alla consulter M. Magne pour une tumeur qu'il portait à l'œil droit. Les paupières fermées présentaient, vers l'angle externe, une saillie considérable qui ne gênait cependant pas l'occlusion des voiles palpébraux. Ceux-ci étant écartés, le globe oculaire n'offrait aucun changement de l'état normal dans ses deux tiers internes; mais, à un centimètre et demi de la cornée, on i^econnaissait l'origine d'une tumeur jaunâtre qui, soulevant la conjonctive, allait se cacher en arrière de la commissure externe. La naissance du noyau primitif remontait à plusieurs années ; depuis quelques mois seulement, le pinguécula avait décuplé de volume. Les mouvements du globe étaient singulièrement gênés, et parfois il existait de la diplopie. Les paupières écartées par un aide, la tumeur fut saisie avec une pince à griffes et enlevée d'un seul coup de bistouri boutonné. Elle avait le volume d'une grosse noisette et était composée de lamelles épithéliales et de corpuscules pigmentaires. Traitée par l'acide sulfurique, l'évaporation de l'éther laissa séparer une matière blanchâtre, fusible à une température de 35 à 40 degrés centigrades. Ce liquide oléagineux présentait, sous le microscope, les globules caractéristiques des matières grasses, et sa faible température de fusion doit le faire considérer comme de la margarine. La quantité ne dépassait pas 2 milligrammes et ne constituait donc qu'une faible proportion du tissu examiné » (Magne, Annales d'oçidist^ue, 1850, t. XXIX, p. 218).

2. Les //pomes de la conjonctive, s'ils diffèrent essentiellement, par leur nature histologique, du pinguécula, qui ne contient point de graisse, s'en rapprochent beaucoup par leur aspect extérieur. Ce sont de petites tumeurs jaunâtres, recouvertes par la conjonctive saine, plates, ayant en général de 1 à 2 millimètres de hauteur et ayant pour siège de prédilection l'espace compris entre

les muscles droit supérieur et droit externe. « Il semble, dit de Graefe [Archiv fur Ophthalmologie, Bd. VI, Abtli. 2, S. 6), qu'elles constituent une émanation du tissu graisseux du fond de l'orbite », observation dont nous avons pu, u deux reprises, vérifier l'exactitude : chez deux malades, présentant de semblables tumeurs dans l'angle externe, nous avons vu faire hernie successivement, à travers l'ouverture pratiquée à la conjonctive pour en faire l'ablation, des amas de graisse jaune qui se renouvelaient à mesure qu'on en faisait l'excision ; ces pelotes venaient évidemment de l'orbite, et il fallut suturer la conjonctive pour en empêcher les débordements ultérieurs. Ce n'était point là, il est vrai, autre chose que des hernies du tissu cellulo-graisseux de l'orbite , mais le fait mérite d'être signalé à l'appui de l'hypothèse exprimée par de Graefe.

Ce même auteur cite l'observation d'un homme de vingt-trois ans, qui présentait une tumeur lipomateuse ne laissant à découvert qu'une petite partie de la conjonctive ; la tumeur était formée d'une masse de proéminences granuleuses d'une couleur jaune bien accusée; sa consistance était molle et elle penchait un peu en bas à cause de son poids. En dehors de la cornée et en dedans de cette membrane, les proéminences de la tumeur gagnaient de 5 à 6 millimètres de hauteur; au-dessus de la cornée, la pression de la paupière les avait aplatis.

Il est difficile de préciser, dans certains cas, si la tumeur lipomateuse étendue n'est pas produite par simple migration du tissu graisseux de l'orbite ; la parfaite intégrité de la muqueuse qui la recouvre laisse cependant peu de doute à cet égard. Quoi qu'il en soit, ces tumeurs n'offrent aucune gravité et l'on ne doit guère songer à les enlever que lorsqu'elles sont une cause de gène réelle. Il faut toujours respecter, autant que possible, la conjonctive qui les recouvre, pour rapprocher les bords de la plaie pratiquée en vue de l'extirpation.

3. Mackenzie [loc. cit., t. 1, p. 364) dit avoir vu plusieurs cas qui lui ont paru être des tubercules sous-conjonctivaux. Ces tumeurs étaient d'une couleur blanchâtre ou jaunâtre, paraissaient devoir suppurer, et continuaient néanmoins à l'ester dures, s'accroissant lentement jusqu'à acquérir le volume d'une noisette, se faisant jour à travers la conjonctive et cependant ne suppurant pas. Un enfant présentait, enfoui dans la joue, un tubercule semblable à celui qui existait dans l'œil, c'est tout ce que nous trouvons à ce sujet dans la littérature ophthalmologique.

Kanka a publié sous ce titre : Tumeur lipomateuse de la conjonctive oculaire {Zeitschrift fur Natur und Heilkunde in Ungarn, 1853, et Prag. Vierteljahrsschrifl, 1853, B. IV), l'observation d'une tumeur se présentant sous la forme de petites élévations jaunâtres qui occupaient l'espace compris entre le bord extérieur de la cornée jusqu'au repli conjonctival, et qui s'était développée à la suite d'une inflammation dont le malade avait été atteint dans son enfance. Il ne crut pas devoir en pratiquer l'extirpation, parce qu'une opération pratiquée dans le même but à l'autre œil avait déterminé un symblépharon considérable.

IV. Dermoïdes de la conjonctive. 1. Mackenzie [loc. cit., t. I, 357) décrit sous le nom de verrues de la conjonctive de petites tumeurs rouges, charnues, un peu granuleuses, isolées ou réunies en groupe. Il commence à s'en développer une sur la membrane semi-lunaire, par exemple; puis d'autres surviennent, jusqu'à ce qu'une portion considérable de la conjonctive oculaire et palpébrale

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en soit affectée. Travers les compare aux végétations qui naissent à la face interne du prépuce, et il les attribue à une cause semblable, c'est-à-dire à l'irritation produite par une sécrétion morbide. Elles sont ordinairement accompagnées d'une inflammation puro-muqueuse de la conjonctive. Mackenzie a observé un cas dans lequel, après l'ablation d'une petite verrue sur la surface externe de la paupière inférieure, il s'en développa une multitude d'autres sur la conjonctive oculaire. Elles disparurent spontanément, mais laissèrent un symblépharon partiel des deux paupières. Dans un autre cas, une verrue, qui naissait par un pédicule étroit de la conjonctive scléroticale, s'accrut au point de recouvrir tout l'œil, offrant un aspect qu'on aurait pu aisément confondre avec un fongus hématode de l'œil. En refoulant la tumeur de côté, on vit que la cornée était saine, et un examen attentif permit de l'econnaître que le pédicule n'adhérait même pas à la sclérotique, car il était mobile sur le globe de l'œil. 11 ne iaut pas confondre ces végétations de la conjonctive avec les fongosités qui se développent autour d'un corps étranger logé dans le repli de la conjonctive, ni avec les affections fougueuses de colle dernière. Bien que la marche de ces excroissances soit lente, elles déterminent une irritation et une inflammation considérables, qui s'étendent quelquefois jusqu'à la cornée ; il faut donc les enlever immédiatement avec des ciseaux. Les escbarotiques, bien qu'ils puissent retarder leur développement, ne paraissent point avoir la puissance de diminuer leur volume.

Wardrop a décrit une excroissance verruqueuse congénitale de la conjonctive cornéenne. 11 dit qu'elle était dure, immobile, offrant à l'extérieur un aspect rude et granuleux; sa coloration brunâtre n'annonçait pas qu'elle iùi très-vasculaire. Elle était petite quand ou l'observa pour la première fois, mais elle s'accrut à mesure que l'eutanf grandit (Wardrop, Morhid Anatomy of the HumanEye, vol. I, p. 32, 1819). M. Bovvman {Lectures on the Part concerned on the Opération of the Eye, p. 122, London, 1849, trad. dans Annales d'oculistique, 1855, t. XXIX et suiv.) rapporte un cas d'opacité verruqueuse de la cornée; la surface en était rugueuse comme celle d'une corne molle; en pratiquant l'abrasion, il en diminua la saillie et améliora la vision.

2. Il est une autre tumeur de la conjonctive qui mérite, mieux que celle que nous venons de décrire, la dénominatioii de « verrue. » C'est celle qui a été

décrite par de Graefe père sous le nom de « nœvus spiliis ou trichosis congenita conjunctivœ, » par Ryba sous celui de « dermoïde. »

Ce dermoïde (Ryba, Prager Vierleijahrsschrift, t. m, 1853) a le plus souvent. une couleur grisjaunàtre, quelquefois blanc-nacré (Virchow, Archiv fur pathologische Analomie und Physiologie, 1854, t. VI, p. 555) ; il varie de grandeur, de celle de la moitié d'une lentille à celle d'une forte cerise (Virchow, loc. cit.) ; la surface en est Fig. 5. lisse, présente un grand nombre de petites sinuo-

sités et est souvent garnie de poils (voy. fig. 5)- La plupart du temps, la tumeur siège au bord externe et inférieur de la cornée. Virchow (loc. cit.) l'a vue au bord supérieur, s'insérant par moitié sur la sclérotique et sur la cornée ; la conjonctive en recouvre une partie et s'y perd insensiblement dans la partie qui recouvre la cornée.

CONJONCTIVE (pathologie). 623

Ryba a, le premier, reconnu que ce dermoïde ressemble au derme par sa structure, et que, contrairement à l'opinion admise jusque-là et qui lui avait fait donner les noms de « nœvus Upomatodes, lipoma crinosum, etc., » il ne contient aucune accumulation graisseuse ; on peut y rencontrer tous les éléments de la peau jusqu'aux glandes sudoripares et aux follicules pileux. 11 ne croit pas qu'il faille le comparer aux verrues de la peau, qui consistent essentiellement dans une hypertrophie localisée des papilles de ce tégument avec allongement de ces dernières, le tout recouvert d'une couche d'épithélium épaissi et boursouflé. Le dermoïde conjonctival n'a pas cette structure ; on ferait beaucoup mieux, dit-il, de le comparer aux nœvi materniqui représentent un changement de la peau, caractérisé par des dépôts anormaux de pigment, de graisse ou de tissu cellulaire. Les recherches microscopiques faites dans ces derniers temps ont démontré l'identité plus ou moins complète du dermoïde avec la peau ; toutefois, la présence de poils, que Ryba croit constante, n'a pas toujours pu être constatée et encore moins celle de glandes sudoripares. 11 semble que ces petites tumeurs soient essentiellement composées de tissu cellulaire entremêlé d'une très-faible proportion d'éléments graisseux. Dans un cas observé par Virchow (loc. cit.) la tumeur enlevée — elle avait le volume d'une forte cerise — présentait une substance épaisse d'une consistance semi-cartilagineuse, qui devenait moins solide vers les parties internes de la tumeur. La couleur était d'un blanc légèrement bleuâtre. La couche la plus interne de cette tumeur était composée d'un tissu cellulaire lâche. Les couches les plus fermes présentaient une structure analogue à celle de la peau, des faisceaux de fibres très-fermes, dans lesquelles on ne distinguait pas de noyaux, même après avoir ajouté de l'acide acétique, mais seulement quelques éléments élastiques.. Le tout était couvert d'une couche épaisse d'épiderme composée d'un grand nombre de couches sépai'ées. En dehors, on trouvait plusieurs couches de cellules aplaties contenant en partie des noyaux; au-dessous de ces couches, on voyait des cellules aplaties, longues, présentant un noyau bien distinct, au-dessous desquelles des cellules à noyaux, de nouvelle formation, rondes, serrées les unes contre les autres, touchaient à une masse de noyaux pai-aissant libres à leur tour (non contenus dans une membrane cellulaire). 11 fut impossible d'y distinguer ni poils ni glandes.

A. de Graefe a fait l'ablation d'une tumeur de cette nature, ayant une base ronde, d'un diamètre de 6 millimètres à peu près, d'une hauteur de 2 millimètres, ressemblant à la moitié d'une lentille nettement divisée. Le résultat de l'examen microscopique diffère en quelques points de celui énoncé ci-dessus. Voici la relation qu'il en a faite {Archiv fur Ophlhahnotoyie, 1855, 1. 1, Abth 2 p. 287.) :

« L'examen de la tumeur montra qu'elle était couverte par la conjonctive, se perdait vers la cornée, et ne laissait, vers les parties les plus centrales, qu'une couche épaisse d'épithélium solidement attachée. La substance de la tumeur se présentait, à l'œil nu, sous la forme d'une masse jaunâtre, complètement et uniformément solide, si ce n'est que peut-être les couches inférieures étaient plus solides encore que le reste : cette substance ne se déchirait que difficilement. Elles se montraient, sous le microscope, composées de tissu cellulaire onduleux sans noyau (même après avoir ajouté de l'acide acétique) contenant une grande quantité de fibres élastiques. Implantés dans cette substance, se trouvaient un grand nombre de follicules pileux, dans le voisinage desquels les vaisseaux peu nombreux de la tumeur semblaient plus accumulés. Autour de ces follicules, on

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observait des cellules de graisse en groupe, cellules qu'on ne rencontrait pas au fond dans le reste de la tumeur. Les fibres élastiques pi-édominaient surtout vers la base. La couleur uniforme, d'un gris-jaunâtre, ne semblait pas dépendre tant des cellules de graisse que des éléments du tissu élastif(ue et cellulaire. Il paraît que de véritables tumeurs lipomaleuses se rencontrent beaucoup moins fréquemment dans cette région de l'œil que quelques auteurs semblent le croire, et si lepinguécula, qui est complètement dépourvu de graisse, porte toujours son ancien nom, cela doit être considéré comme une grande concession de la part de la terminologie, si portée aux réformes en d'autres occasions. »

M. Wardrop {loc. cit., t. I, p. 32) a décrit et figuré une tumeur du volume d'une fève environ, et dont une petite portion semblait naître de la cornée, tandis que le reste était situé sur la scléroti(pie, près de l'angle temporal de l'œil ; sa surface était unie et recouverte par la conjonctive. Plus de J2 poils trèslongs et très-forts naissaient de sa partie moyenne, passaient entre les paupières et venaient pendre sur la joue. Le sujet de l'observation, qui à cette époque avait 50 ans, fit remarquer que ces poils ne s'étaient montrés qu'à l'âge de 16 ans, époque où sa barbe avait aussi commencé à croître.

De son côté, M. Rizet {Annales d'ocidistique, 1866, t. LV, p. 29) a donné la relation d'une tumeur qu'il a appelée « kyste pileux de la conjonctive oculaire » et qui s'était manifestée, vers l'âge de 16 ans, chez un sapeur, âgé de 23 ans au moment de l'observation. De la grosseur d'une grosse tète d'épingle au début, elle avait acquis, au bout de cinq mois, celle d'un pois. Vers sa dixseptième année, ce jeune homme s'aperçut de la venue d'un poH au centre de la tumeur ; ce poil acquit bientôt une grande épaisseur et une longueur suffisante pour toucher le milieu de la joue, quand les paupières venaient à se fermer. Depuis lors, cette production anormale met en moyenne de sept à huit mois pour accomplir son entier développement : après cette époque, elle tombe d'ellemême pour se repToduire de nouveau, circonstance qui donne à l'observation de M. Rizet un intérêt tout particulier.

M. de Wecker rapporte {Traité théorique et pratique des maladies des yeux, t. II, p. 186, 2* édition, Paris, 1867) l'observation de deux cas d'ablation de dermoïdes' oculaires pratiquée par de Graefe et par lui-même ; dans le premier cas, il fut impossible de découvrir dans la tumeur la moindre trace de follicules pileux ou de glandes sudoripares ; dans le second, un fort poil était implanté au centime de la verrue, qui était garnie d'un duvet très-fin ; l'examen microscopique y montra un grand nombre de follicuies pileux, mais pas une seule glande su-

doi"ipare.

Ryba explique ainsi l'origine de cette production dermoïdale : « Il est bien connu que la conjonctive a, dans les premiers temps de son développement fœtal, une structure complètement identique avec celle des téguments en général, et qu'avant le développement des paupières elle est lisse et tendue sur les yeux. Cette partie de la peau s'amincit peu à peu et, après la dixième semame, il se forme à la périphérie supérieure et à l'inférieure des bourrelets lisses, rudiments des paupières, qui, vers la fin du troisième mois ou au commencement du quatrième, se touchent, s'accolent et se réunissent. 11 s'ensuit que la partie horizontale de l'œil, où le dermoïde conjonctival a été observé exclusivement jusqu'à présent, se trouve plus longtemps sans être recouverte des paupières. Toutes les parties du système cutané qui, jusqu'au parfait développement du fœtus, restent exposées à la surface du corps, acquièrent peu à peu la struc-

CONJONCTIVE (pathologie). 6'25

lure connue des téguments cutanés bien développés, tandis qu'au contraire les parties de la peau renversées en dedans se transforment en membranes muqueuses.

« Supposons maintenant que les paupières, qui doivent se toucher par la partie médiane, ne se ferment pas complètement, en sorte qu'après le quatrième mois il reste encore une partie de la conjonctive à découvert ; il en résultera que cette partie prendra la propriété des téguments externes, et que le vide laissé par la réunion incom])lète des paupières sera rempli comme par une troisième paupière isolée sur le globe. C'est pourquoi j'ai déjà, en 1858, soumis à l'attention des observateurs la question de savoir s'il n'y a pas une concordance du dermoïde avec le coloboma congénital des paupières. Une pareille relation semble avoir été constatée, dans un cas observé par Von Ammon, oii le coloboma de la paupière supérieure correspondait, dans sa position et sa direction, à un dermoïde conjonctival implanté à la partie supérieure du globe. »

Les dermoïdes de la conjonctive sont le plus souvent d'origine congénitale ; ils n'ont pas de tendance à prendre un grand volume, ne causent pas de douleur et ne présentent aucun danger pour l'œil. Il faut néanmoins les enlever de bonne heure, c'est-à-dire avant qu'ils n'aient trop avancé sur la cornée, oiî leur ablation laisse toujours des traces persistantes. L'opération ne présente aucune difficulté et n'a pas besoin d'être décrite. 11 importe seulement de ne pas attaquer la tumeur dans ses racines profondes, de peur de perforer la sclérotique ou la cornée ; si l'on en a laissé quelques vestiges qui pourraient prêter à la repullulation, il faut les toucher quelques fois au crayon de nitrate d'argent afin de les faire disparaître tout à fait. Dans les cas d'ablation simple, on doit s'efforcer, si les circonstances le permettent, de recouvrir par de la conjonctive disséquée, puis rapprochée, la plaie qui en résulte.

V. Kystes de la conjonctive. On rencontre assez fréquemment, fixées à la conjonctive et situées sous elle, des tumeurs comme gélatineuses, claires et transparentes, ou d'autres petites, très-dures et vésiculeuses. Warton Jones rapporte qu'un malade vint le consulter pour une petite tumeur vésiculeuse située sous la conjonctive, entre le repli semi-lunaire et le bord interne de la cornée. On pouvait la faire glisser au milieu du tissu cellulaire sous-conjonctival. Warton Jones souleva, à l'aide d'une petite pince, un pli de la conjonctive, au-dessus de la tumeur, qu'il retrancha d'un coup de ciseaux. La petite vésicule s'échappa et fut reçue sur le bord de la paupière inférieure. En la plaçant sur la paume de la main, et en l'examinant, il reconnut qu'elle avait la forme ovoïde ; son plus grand diamètre avait environ deux lignes : elle était blanchâtre comme une hydatide, mais n'avait pas de tète. Un examen au microscope lui fit reconnaître que le tissu ne ressemblait pas à celui d'une hydatide. Ses parois étaient constituées par une membrane finement granulée ; elle contenait un fluide dans lequel on voyait des cellules plates à noyaux, ressemblant à des cellules épithéliales, les unes libres, les autres réunies de façon à former une sorte de membrane.

M. Fano a publié sous ce titre : « Kyste muqueux de la conjonctive scléroticale )) {Journal d'oculistique et de chirurgie, 25 mai 1874, p. i 75), une observation se rapportant à ce même objet. Une femme de 25 ans portait, sur la conjonctive scléroticale gauche, tout près du grand angle, une tumeur du volume d'un très-gros pois vert, de coloration gris-jaunâtre, un peu aplatie d'avant en

DICT. ENC. XIX. 'iO

626 CONJONCTIVE (pathologie).

arrière, mobile en tous sens dans une assez grande étendue, parcourue à sa surface par des vaisseaux artériels d'xme ténuité excessive, et indolore tant par elle-même qu'à la pression. Enlevée par dissection, elle sembla formée d'uu petit sac renfermant du liquide. Une fois incisée, elle s'est affaissée totalement sur elle-même ; c'était bien un kyste uniloculaire à paroi interne lisse et à contenu aqueux ti-ansparent. L'auteur en donne comme suit l'observation histologique :

« Le contemi, c'est-à-dire le liquide, n'est pas coagulé par la chaleur. L'acide acétique donne lieu à un précipité floconneux insoluble dans un excès d'acide. L'alcool y forme une coagulation soluble dans l'eau chaude (caractères propres à la mucine). Au microscope, on trouve, dans le liquide, de nombreux corps granuleux opaques de diverses dimensions. Traités par l'acide acétique, ces derniers deviennent transparents, et plusieurs ofirent à leur intérieur un gros noyau isolé, de telle sorte que le corps granuleux a pris l'aspect d'une cellule épithéliale. La paroi est formée par un épithélium glandulaire épais, reposant extérieurement sur un tissu conjonclif fibreux à cellules aplaties et à lames de substance fondamentale parallèles. 11 faut, en conséquence, admettre que la petite tumeur est un kyste muqueux formé aux dépens d'une glande conjonctivale. L'origine du kyste est due sans doute à une obstruction du canal excréteur, suivie de rétention des produits de la sécrétion. »

Nous avons quelquefois observé des malades portant sur la conjonctive une ou plusieurs petites tumeurs parl'aitement arrondies et transparentes, semblables ù des gouttelettes d'eau ou à de petites perles, entre autres chez une malade qui, par suite dophthalmie granuleuse, avait un commencement de cutisation de la conjonctive. Un de ses yeux était garni de plus de dix de ces petites tumeurs. L'une d'elles, de la grosseur d'un grain de chènevis, fut enlevée pour que nous pussions l'examiner. Au microscope, nous la trouvâmes exclusivement composée de cellules épithéliales pavimenteuses : les plus superficielles étaient parfaites, mais celles plus profondément situées n'offraient qu'un degré plus ou moins avancé de développement. Toutes étaient infiltrées de petits granules qu'aucun réactif ne faisait disparaître. J'ignore ce qu'est devenu la malade, mais, la dernière fois que je l'ai vue, la cutisation de la conjonctive faisait des progrès, et les petites tumeurs persistaient.

M. de Wecker {loc. cit., t. I, p. 190) a vu, chez un jeune homme de 22 ans, une élévation transparente de la conjonctive bulbaire de l'œil gauche, « ressemblant à un ver de deux millimètres d'épaisseur et de deux et demi à trois centimètres de longueur, parfaitement transparent, qui se serait logé sous la conjonctive. )) Excisée et examinée au microscope, on n'y trouva que les éléments normaux de la conjonctive. « Je suis porté à croire, dit l'auteur, qu'il s'agissait d'une distension d'un vaisseau lymphatique de la conjonctive bulbaire. »

Voici maintenant une observation de collection de kystes extraits du repli semi-lunaire, due à 31. Dixon {Ophthabnic Hospilal Reports, vol. \l, 4" partie) : Le 28 juin, l'auteur enleva de l'angle interne de l'œil gauche d'un garçon de 24 ans une tumeur qui offrait l'aspect d'un épaississement irrégulier de la conjonctive, parsemée de petites vésicules. Il y avait cinq kystes en tout ; le plus c^ros avait le volume d'un pois, le plus petit celui d'une tête d'épingle ; leurs parois étaient parfaitement transparentes ainsi que leur contenu, qui était incolore, et dans lequel le microscope ne révéla aucune espèce de cellule.

Enfin M. Hutchinson (Id.) a enlevé un kyste de la dimension d'un plomb de

CONJONCTIVE (pathologie). 627

chasse situé sous la conjonctive au côté externe de l'œil d'un jeune garçon ; les parois du kyste étaient nourries par une seule artère longue et tortueuse, accompagnée de la veine correspondante.

Tous ces kystes, il est à peine besoin de le dire, s'enlèvent avec la plus grande facilité : la seule précaution à prendre est de respecter le plus possible la conjonctive.

On a décrit, comme kystes de la conjonctive, divers produits, tels que les granulations vésiculeuses, le trachome, etc. Il en sera traité ailleurs [voy. Ophthal-

MIE granulaire).

VI. FoNGus DE la conjonctive. Mackenzie a décrit sous ce nom [loc. cit., t. I, p. 359) deux espèces d'affections fongueuses de la conjonctive n'ayant de corrélations, au point de vue étiologique, avec aucune des formes connues de l'ophthalmie externe. La première de ces affections a été décrite et figurée par Béer {Lehre von den Augenkrankheiten, vol. II, p. 225, XXX, pi. Il, fig. 6. Vienne, 1817). Elle se présente sous la forme d'une végétation de couleur rougefoncé, tirant sur le livide; elle attaque surtout la conjonctive qui recouvre la sclérotique, au-dessus de laquelle elle s'élève en masses irrégulières, molles, unies; elle naît quelquefois de la face interne des paupières, mais jamais de la surface de la cornée. Le fongus se trouve néanmoins refoulé par les paupières vers la cornée et quelquefois à un point tel qu'elle en est entièrement cachée. Cette affection, qui n'est point douloureuse, s'accroît jusqu'à ce qu'elle vienne faire saillie entre les paupières et s'opposer à leur rapprochement. Si on la néglige, elle peut acquérir un volume considérable et être quelquefois confondue avec la dernière période de la tumeur spongoïde (cancéreuse) du globe de l'œil. L'action de l'air transforme en croûte la matière sécrétée par la surface du fongus, tandis que l'irritation produite par le contact des corps étrangers le rend sensible et disposé à saigner. La circonférence du fongus s'ulcère quelquefois, et offi'e alors l'aspect blanchâtre d'une escliare : des portions de la tumeur peuvent ainsi se détruire. Cette maladie a une marche très-lente, et ceux qui en sont atteints offrent l'habitus scrofuleux très-prononcé. La solidité de la cornée et de la sclérotique permet à ces membranes de résister pendant un certain temps aux effets de la pression exercée par la masse morbide qui les entoure et qui se dirige surtout entre les paupières qu'elle écarte et où elle fait saillie en avant ; mais finalement le globe de l'œil ressent les effets de la pression, il s'enflamme et crève, ou bien le travail d'ulcération s'étend du fongus à la sclérotique et détruit l'œil.

La seconde variété de fongus de la conjonctive a une consistance presque gélatineuse ; elle est d'un jaune clair ou brun. On la rencontre principalement à la face interne des paupières, surtout de la supérieure, et dans le repli supérieur delà conjonctive. Elle atteint quelquefois un volume considérable, et, bien qu'elle soit molle et privée de vaisseaux rouges, elle détermine parfois la destruction du globe de l'œil, par suite de la pression qu'elle exerce sur lui.

A supposer qu'aucune de ces deux affections fongueuses de la conjonctive n'ait un caractère malin, il n'en est pas moins démontré que rien que par leurs effets mécaniques elles peuvent entraîner non-seulement la perte de la vision, mais même celle de la vie. Lors même que l'œil a été détruit par la pression qu'elles exercent, elles peuvent encore continuer à s'accroître, attaquer les os de l'orbite, et user le malade par la douleur et la fièvre. J'ai quelquefois été amené

G28 CONJONr.TIVE (pathologie).

à supposer, dit Mackenzie {loc. cit., p. 560), que la seconde variété pourrait bien être de nature cancéreuse {voij. Ganstatt, Uber Mm^kschwamm des Anges und amaurotische Katzenaiigen, p. 11, Wurzburg, 1831).

Cette dernière réticence montre que l'auteur n'est pas bien sûr d'avoir découvert, dans le fongus conjonctival, un produit spécial. Nous croyons cependant qu'il eût pu l'affirmer sans crainte : nous avons eu en traitement, pendant plus de dix mois, à l'Institut ophtbalmique du Brabant, un jeune garçon d'une vingtaine d'années qui était évidemment atteint d'un fongus bénin de toute la conjonctive. Le sujet était essentiellement scrofuleux; tout son œil droit, globe et face conjonctivale des paupières, était tapissé d'une végétation molle, rouge, saignant facilement, absolument indolore, et recouvrant sclérotique et cornée, au point d'abolir entièrement la vision et de ne plus permettre d'affirmer que la cornée existait encore. Sous l'influence de cautérisations superficielles au crayon de nitrate d'argent et à celui de sulfate de cuivre, et d'un traitement modificateur interne, dont le sublimé d'abord, sous la forme de pilules de Wilde (sublimé, 5 milligrammes, extrait de quinquina, q.s. pour une pilule, à prendre de 1 à 2 par jour), puis l'iodure de potassium, les fongosités ont notablement diminué, et, à la sortie du malade — sortie prématurée — on commençait à voir le noir de la pupille. Ce cas rentre, selon toute vraisemblance, dans' la première catégorie dessinée par Mackenzie, et nous fait penser qu'il y a lieu de la maintenir dans les cadres de la pathologie oculaire.

YII. Polypes de la conjonctive. Lawrence {Treatise ofthe Diseuses ofthe Eve, vol. I, p. 52, London, 1819) rapporte qu'il a vu se développer sur la conjonctive de petits polypes analogues à ceux de la membrane de Schneider. Dans un cas, la tumeur avait le volume d'un pois et était réunie à la surface interne de la paupière supérieure par un prolongement mince. Sa surface était unie et muqueuse. Lorsque Lawrence l'enleva d'un coup de ciseaux, il trouva que le pédicule en était dur et ne se laissait que difficilement diviser. A l'intérieur, la tumeur était fibro-cartilagineuse et dure, tandis qu'extérieurement elle était formée par la conjonctive. Le mal existait depuis quinze ans et avait provoqué le trichiasis d'un quart de la paupière supérieure.

D'après Ileidenreich [Medicinisches Correspondenzhlat Baierischer Aertzte, 1851, et Annales d'oculistiqne, 1851, t. XXVI, p. 208), les polypes oculaires, c'est-à-dire les corps, pédicules et plus ou moins arrondis ou aplatis, implantés sur la muqueuse oculaire, et formant une saillie plus ou moins considérable entre les paupières, sont moins souvent observés que les polypes nasaux et auriculaires, mais leur fréquence n'en est pas moins notable, et il en cite trois exemples à l'appui.

Kanka {loc. cit., et Annales d'oculistique, 1854, t. XXXI, p. 105) a eu l'occasion d'observer, chez une jeune fille de 18 ans, la présence de tumeurs folypeuses de la conjonctive palpébrale, situées sur le bord des paupières supérieures des deux yeux ; il existait en même temps un polype pédicule dans le conduit auditif externe du côté gauche. Les tumeurs des paupières avaient la «rosseur d'une framboise, offraient le même aspect extérieur d'une couleur d'un rouge pâle, et adhéraient par une large base ; en les examinant au microscope, après qu'on les eut excisées, on vit qu'elles avaient toutes la même composition, à savoir de nombreux vaisseaux et du tissu cellulaire.

A. de Graefe [Archiv fur Ophthalmolocjie, B. 1, Abtb. I, p. 280) rapporte un

CONJONCTIVE (pathologie). 629

cas dans lequel le développement du polype fut beaucoup plus considérable : Une jeune fille de 18 ans, d'une bonne santé, fut engagée à consulter le médecin pour une tumeur à peu près de la grosseur d'une noisette, occupant l'angle interne de l'œil. Cette tumeur avait mis deux ans à se développer et commençait à oêner la malade depuis plusieurs mois, en ce qu'elle occasionnait une sensation de pression fort désagréable quand la malade fermait les paupières. La tumeur siégeait sur la face antérieure de la caroncule, était nettement limitée couverte d'une enveloppe muqueuse rouge et lisse. La partie sur laquelle la tumeur était implantée présentait un amincissement en forme de col, composée, comme le prouva l'ablation ultérieure, d'un tissu cellulaire très-dense. Une section de la tumeur démontra qu'elle était composée d'un tissu cellulaire lâche parfaitement homogène et un peu fibrillaire. En le comprimant, il n'en sortait rien qu'un peu de liquide transparent. Au microscope, la tumeur présenta une couche uniforuie de noyaux allongés et de cellules à libres. La caroncule lacrymale, située sous la tumeur, paraissait complètement saine, et en peu de jours la petite plaie fut compléteraent cicatiisée.

11 résulte de ces diverses observations que les polypes de la conjonctive son t des tumeurs pédiculées, d'une couleur pâle, rosée, rarement d'un rouge foncé, mamelonnées et ressemblant à un amas de végétations. Ces tumeurs peuvent atteindre un grand volume; elles présentent toujours un pédicule de peu de largeur, pédicule qui s'implante rarement dans les tissus profonds de la paupière, mais qui reste attaché au tissu sous-conjonctival. Ces tumeurs, quoique trèsvasculaires, ne saignent pas facilement. 11 y a pourtant des exceptions à cet égard. Ainsi M. Seitz rapporte un cas [Handbuch der ges. Augenheilkunde, Erlangen, 1855, p. 90) observé chez un employé portant une petite tumeur de la forme d'une lentille aplatie et sarcomateuse, implantée à la face interne de la paupière supérieure, et qui donnait lieu très-facilement et très-fréquemment à des héraorrhagies spontanées. Quand cet homme se baissait ou faisait quelque effort, sa figure se couvrait immédiatement de sang, provenant de cette excroissance polypeuse. L'opération débarrassa complètement le malade. M. de Wecker {loc. cit., t. I, p. 180) a observé une petite tumeur analogue chez une jeune fille de 18 ans; cette tumeur était de la grandeur d'une lentille, d'une couleur vineuse, et adhérait par une large base au bord inférieur du tarse de la paupière supérieure; les moindres attouchements la faisaient saigner. Une guérison rapide fut obtenue au moyen de la galvano-caustique.

Au microscope, les polypes de la conjonctive ressemblent assez à des papilles hypertrophiées; on y trouve une masse de fibres de tissu cellulaire formant un lacet à mailles larges, beaucoup de fibres-cellules entremêlées de nucléoles, et le tout est recouvert d'une couche épaisse de cellules épithéliales . dont les plus internes ont souvent conservé leur structure polygonale (de Wecker) .

Ges tumeurs, spontanément développées, ont la plus grande analogie d'aspect avec les bourgeons charnus qu'on voit succéder à l'opération du strabisme, à l'ablation par la face interne de certains ciialazions, etc. On a vu également ces végétations occupées à leur centre par des corps étrangers (un fragment d'épi de blé dans l'une des observations de Heidenreich) . Ce ne sont pas là de véritables polypes, mais comme, en somme, le même traitement y convient — un coup de ciseaux suivi, selon le cas, de l'application du crayon de nitrate d'argent — la confusion n'entraîne à aucun inconvénient. On évite presque à coup siàr la réci-

650 CONJONCTIVE (pathologie).

dive en enlevant, avec la tumeur, la partie de conjonctive sur laquelle elle est implantée.

Vlll. Entozoaires sous-conjonctivaux. Les entozoaires qui ont été jusqu'ici trouvés dans le tissu cellulaire sous-conjonctival sont : le filaire de Médine [Filaria Medinensis), et le cysticerque {Cysticercus cellulosœ).

Le filaire de Médine ne se rencontre que dans les pays chauds ; on l'a trouvé dans le tissu cellulaire sous-conjonctival, dans la caroncule lacrymale, et dans le tissu graisseux de l'orbite, où on l'a vu provoquer des inflammations intenses.

Le cysticerque celhileux appartient à nos climats. Il a été observé en Allemagne, par Arlt, Baum [Ammoii's Monatsschrift, 1838, H. i), Hoering {Ib.., 1839, H. 5), deGraefe {Archiv filr Ophthalmologie,i. III, 2, p. 598, ei Annales d'oculistique, 1860, t. XLIV, p. 154), et en France principalement par J. Siebel [Iconographie ophthalmoloijique, 1852-1859, p. 702, pi. LXXII, fig. 1 et 2), et A. Siebel (Gazette des hôpitaux, 19 et 20 juillet 1873, ei Annales d'oeillistique, 1873, t. LXX, p. 204). Voici comment J. Siebel, qui a observé plusieurs fois cette affection singulière, s'exprime sur ses caractères pathognomoniques {loc. cit., p. 702) : « On pourra se prononcer sans hésitation sur la présence d'un cysticerque sous la conjonctive, toutes les fois qu'on trouvera vers l'un des angles plus ou moins rapprochés du diamètre transversal de l'hémisphère antérieur de l'œil une tumeur recouverte par la conjonctive, arrondie, rose pâle, demi-diaphane au centre, où l'on reconnaîtra presque toujours son disque blanchâtre ou jaunâtre, circonscrit ; que cette tumeur sera d'un rouge plus foncé et plus vasculaire à sa circonférence, élastique, mais plus dure, se déplaçant latéralement dans une certaine étendue, mais adhérente par le centre de sa face postérieure à la sclérotique. Il n'existe aucune douleur spontanée; quelquefois seulement le malade accuse la sensation d'une légère pression ou d'une gêne, lorsque les paupières se rapprochent. Au toucher, la tumeur ne montre que la sensibilité ordinaire de la conjonctive. La vision n'éprouve point de trouble réel, accompagné de changement dans la forme et dans la mobilité de la pupille; mais seulement, dans quelques cas exceptionnels, une gêne plus ou moins grande, dépendant de la position du kyste. -

J. Siebel a publié un cas dans lequel le cysticerque se trouvait sous la conjonctive palpébrale [Revue médico-chirurgicale de Malgaigne , avril 1847, p. 224). Cet auteur regarde la tache arrondie, blanchâtre ou jaunâtre, au centre de la face antérieure de l'élévation de la conjonctive, comme un signe pathognomonique des plus importants et des plus décisifs. Le diagnostic ne sera incontestanle que lorsqu'on aura enlevé l'hydatide, et démontré, à l'aide de l'examen microscopique, l'existence de la couronne de crochets et des quatre suçoirs arrondis qui garnissent la tête de l'animalcule.

L'observation de cysticerque ladrique sous-conjonctival , recueillie par M. Brière à la clinique du docteur A. Siebel, est des plus intéressantes, et, comme elle résume bien tout ce qui a rapport à notre sujet, nous la reproduisons textuellement :

« Emilie G..., âgée de 14 ans, vient consulter, le 1" juillet 1875, pour une tumeur oculaire ayant débuté, cinq semaines auparavant, par une petite rougeur située dans le grand angle de l'œil droit, sur le bord externe de la caroncule, et qui, au bout de quatre jours, avait atteint la grosseur d'un pois, sans avoir provoqué la moindre douleur ; plus tard, elle avait amené de la gêne dans les mou-

■ CONJONCTIVE (pathologie). 631

vements d'adduction de l'œil, et du larmoiement. C'est alors que la malade se résolut à consulter M. A. Sichel, qui, à la première visite, constata la présente d'une tumeur siégeant dans l'angle interne de l'œil droit, sur le globe oculaire, et n'offrant aucune adhérence avec les paupières. Elle est unie et soulève la paupière supérieure, sous laquelle elle est en grande partie cachée ; la pupille est déviée en bas et en dehors. La tumeur s'étend depuis la caroncule lacrymale, qui est normale, jusqu'à 3 millimètres de la cornée et du cul-de-sac conjonctival supérieiu' et inférieur, mesure 9 millimètres dans son diamètre horizontal, et 13 millimètres dans son diamètre vertical. On peut comparer sa saillie à celle que ferait un petit haricot placé sous la conjonctive. Elle est unifoi'mément globuleuse, ovale, à grand diamètre vertical. La coloration est essentiellement différente, suivant que l'on en étudie le centre ou la périphérie. Dans sa partie moyenne, existe un f oint jaunâtre arrondi, légèrement brillant, dont la nuance se fond sur les bords, et fait place à une coloration qui s'accentue de plus en plus, à mesure que l'on s'approche des limites de la tumeur.

« Celles-ci sont, en effet, marquées par une teinte rouge vif, résultat d'un réseau vasculaire conjonctival très-dé vcloppé. Cette hyperémie s'étend jusqu'au bord interne de la cornée, qu'elle dépasse au-dessus et au-dessous. Le repli semi-lunaire est complètement effacé et refoulé en dedans dans sa partie moyenne, mais il existe en bas et en haut, et recouvre un peu la tumeur en ces points.

« La palpation indique que l'on a affaire à une tumeur fluctuante, mais rénitente, d'une consistance rappelant celle des lipomes, adhérente au globe oculaire, dont elle suit tous les mouvements, spontanés ou provoqués. La pression ne réveille pas de douleur exagérée. Les bords de la tumeur peuvent être légèrement déplacés latéralement, mais le milieu est très-adhérent par sa face postérieure. On trouve que la conjonctive jouit d'une certaine mobilité sur la tumeur, surtout dans la partie qui avoisine la cornée. L'œil a conservé tous ses mouvements, mais l'adduction est un peu limitée, la tumeur faisant office de coin contre la paroi interne de l'orbite et le globe oculaire. Les symptômes physiques sont ceux d'une tumeur sous-conjonctivale, fluctuante, rénitente, développée entre la caroncule et la cornée, sur le diamètre horizontal de l'œil.

« M. Sichel diagnostiqua un cysticerque sous-conjonctival, mais il crut devoir faire une réserve, à cause de l'absence de douleurs, particularité qui ne se rencontre pas d'ordinaire dans les cas de ce genre.

« Le diagnostic inscrit sur le livre de clinique, au n" 5,428, fut en définitive : Kyste sous-conjonctival du grand angle de Vœil droit, contenant vraisemblablement un cysticerque ladrique.

« Opération. L'opération fut proposée*à la malade et pratiquée séance tenante. M. Sichel saisit la conjonctive avec une pince fine à dents, au niveau du point où elle quitte le bord externe de la tumeur, pour se réfléchir sur le bord oculaire, et la sectionna paraboliquement, en suivant la moitié externe de la tumeur comme direction.

« En soulevant la conjonctive, ou voit un tissu jaunâtre assez dense, qui fait partie de la tumeur. Celle-ci paraît d'abord n'être constituée que par du tissu fibro-graisseux adhérent à la sclérotique par de nombreux tractus fibreux. Mais, pendant qu'on divise ses adhérences, et au moment où l'on opère quelques tractions sur la tumeur, celle-ci s'ouvre par sa partie centrale, et laisse apparaître une petite vésicule grisâtre, transparente, qui fait hernie au milieu du tissu

632 CONJONCTIVE (pathologie).

fibro-graisseux de la masse, et dont l'aspect rappelle celui de la vésicule des cysticerques. A la face profonde de la tumeur, le bistouri rencontre un tissu fibreux, très-dense, que l'on est obligé de sectionner avec des ciseaux. La lumeur est ensuite aisément détachée de ses insertions vers le grand angle de l'œil. Au fond de la plaie, le muscle droit interne a été mis à nu, et son tendon était adhérent au tissu fibreux dont il a été parlé. Néanmoins, le muscle lui-même n'a pas été intéressé pendant l'opération, ce que l'on vérifie tout de suite par l'examen fonctionnel.

« La vésicule transparente se présente comme une petite masse globuleuse, delà grosseur d'un pois, gélatineuse, offrant en un endroit un petit point blanc de 1 millimètre de diamètre. C'est, à n'en pas douter, un cysticerque, dont la tète et le cou sont invaginés dans la vésicule ; celle-ci, déchirée avec deux aiguilles fines, laisse couler un liquide liyalin, ce qui permet d'isoler la tête et le cou contourné sur lui-même, et de les porter sur le champ du microscope. On peut alors constater la lête en fer de lance, les ventouses, les deux rangées de crochets, l'aspect granuleux de la tète et du cou, enfin tous les caractères histologiques du cysticerque. L'enveloppe est épaisse de 1 millimètre au moins, composée de tissus fibreux et graisseux, qui deviennent d'autant plus denses ([u'on se rapprociie de la face profonde de la tumeur; tous les autres caractères se rapportent à ceux qui ont été donnés dans le Journal de Matgaigne, année 1844, p. 51, par Sichel père.

(( Il ne fut pas nécessaire de suturer la conjonctive : un linge humide, de la charpie et un monocle furent appliqués sur l'œil et laissés ainsi jusqu'au lendemain. Vingt-quatre heures après, absence de douleurs; l'état local est excellent, et l'action du droit interne est trouvée in'acte et plus complète qu'avant l'opération. Au niveau de l'insertion de la tumeur, la sclérotique et le tissu épiscléral déchiré étaient le siège d'une sécrétion moitié séreuse, moitié puriforme, peu abondante d'ailleurs.

« Le 5 juillet, quarante-huit heures après avoir été opérée, la malade quittait la clinique pour retourner chez elle, ne présentant pas trace de réaction inflammatoire du côté de la coque oculaire. L'opération avait été inoffensive et le résultat complet. »

Une observation de « cysticerque au-dessous de la conjonctive, à l'angle interne des paupières, » a également été publiée par M. Vernon [Ophthalmic Hospitd Reports] vol. YI, ¥ partie). La maladie n'est donc pas absolument rare.

2. Productions malignes de la conjonctive. I. ÉPITIIÉLIOMA CONJONCTIVAL. II

est extrêmement rare que ce processus morliide débute par la conjonctive; presque toujours il est lié à une production épithéliale partant de la paupière, d'où il se propage, quand il en a atteint les parties profondes, au tissu conjonctival ; il est remarquable toutefois que, dans certains cas, la conjonctive du bulbe et du cul-de-sac reste complètement indemne, sauf une injection anormale, alors ijue les paupières et la conjonctive qui la tapissent sont entièrement occupées par le néoplasme. (}uand le mal débute par la conjonctive, et spécialement par la conjonctive du bulbe, il se présente d'abord sous la forme d'un petit bouton, situe plus ou moins près du bord de la cornée, recouvert par la conjonctive vascularisée, et ressemblant, si ce n'est que l'injection fasciculaire manque, à un bouton de conjonctivite pustuleuse. Plus tard ce bouton devient une petite tumeur rougeâtre, bosselée, dont la surface, d'un aspect papillaire, s'excorie et sécrète

CONJONCTIVE (pathologie). 633

à peine un peu de li'juide purulent. La conjonctive ambiante est hyperémiée, mais ne présente pas d'autres altérations.

Cette maladie est rare; nous en connaissons cependant quatre observations.

La première est due à de Gracie {Archiv fur Ophthahnologie, Bd. VII, Abtb. II). II s'agit d'un homme d'âge moyen, jouissant en apparence d'une excellente santé, et qui, depuis plusieurs mois, était traité par un oculiste érudit pour une ophthalmie phlycténulaire très-persistante et d'un caractère particulier. De Graefe, après un examen peut-être un peu rapide, avait cru également qu'il s'agissait d'une infiltration appartenant à l'ophtLalmie phlycténulaire. A un second examen, les choses avaient bien changé. II existait une injection en forme de faisceau, allant de la périphérie de l'œil vers le bord externe de la cornée, où siégeait une petite élévation à peu "près de 1 millimètre de hauteur et à peine de 2 millimètres de diamètre. Cette élévation différait néanmoins beaucoup, quant à sa forme, de celles qu'on rencontre à l'occasion d'une infiltration ordinaire et bien circonscrite du tissu conjonctival. Elle était taillée à pic; le bord de cette partie élevée était couvert d'un épithélium lisse, qui se perdait vers le milieu de celle-ci ; examinée avec la loupe, on voyait sa surface irrégulière et remplie d'aspérités papillaires ; elle était complètement sèche et n'était nulle part recouverte de lambeaux de tissu en décomposition purulente, comme on le voit dans les infiltrations conjonctivales ulcérées. L'élévation formée par la tumeur était entourée d'une injection artérielle peu prononcée, au contraire de ce qu'on voit pour les phlyctènes de la conjonctive; on ne trouvait aucun gonflement inflammatoire de la muqueuse; seulement quelques veines tortueuses, et très-peu d'infiltration séreuse. Je n'hésitai pas h dire que cette production morbide était un néoplasme, quoique cette injection en forme de faisceau, allant jusqu'à l'angle externe de l'œil, me parût bien singulière. Après l'ablation de cette tumeur, la guérison s'effectua en peu de jours et l'injection anormale cessa complètement. M. le professeur Virchow, qui avait bien voulu se charger de l'examiner, n'hésita pas à déclarer que c'était un caucroïde, car elle présentait une foule de cônes épithéliaux serrés les uns contre les autres et implantés dans un tissu cellulaire très-peu abondant qui les entourait. Sa tumeur contenait aussi des masses épithéliales agglomérées, qui étaient sans aucune continuité avec la surface; en un mot, elle possédait tous les caractères d'un cancroïde. Jusqu'à présent — une année s'est passée depuis — le malade n'a pas été pris de récidive, mais il n'est pas permis de dire qu'il ne s'en manifestera pas, même après une ablation faite si peu de temps après le début de la maladie.

La seconde observation est due au même auteur. La voici :

« Madame Léonorc P..., âgée de 57 ans, privée de ses règles depuis six ans, s'aperçut, pendant l'été de 1858, qu'une rougeur se montrait à son œil droit , dans l'angle externe. Cette rougeur se propageait de plus en plus vers le bord de la cornée, et y causait un gonflement pour lequel elle vint me consulter le 5 novembre. Le quart externe de la cornée était occupé par une tumeur plate d'environ 3 millimètres de hauteur. Cette tumeur se limitait nettement par un bord tranchant et presque vertical. Elle s'étendait à peine sur la sclérotique, était d'un gris brun, et se perdait en dehors, dans la conjonctive sillonnée de grosses veines, près de la cornée, en se rétrécissant vers les angles de l'œil. La conjonctive de toute cette partie semblait bien un peu gonflée, mais sans être dégénérée. L'opération montre que la tumeur n'adhérait entièrement que par une partie circonscrite de 2 millimètres carrés au tissu de la cornée, et cela un

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peu au-dessous du diamètre horizontal de cette membrane. Le reste de la tumeur n'était que très-peu adhérent à la cornée et put être facilement et entièrement enlevé. L'injection anormale de la conjonctive se dissipa complètement, et l'œil présentait, dix jours après l'opération, un aspect parfaitement sain. M. le professeur Virchow, qui s'était chargé de l'examen de la tumeur, et avait bien voulu me faire voir le résultat final de cet examen, démontra la nature typique d'un cancroïde. J'ai reçu des nouvelles de la malade, m'informant qu'elle avait été prise d'une récidive avant qu'une année entière fût passée. Le mal renaissant occupait le bord inférieur de la cornée. »

La troisième observation, se rapportant à un cas de la pratique de Sichel (Valdes, El Eco de Paris, 1859], et reproduite par M. de Wecker, loc. cil., p. 193), est celle de l'ablation d'un cancroïde siégeant sur la conjonctive bulbaire et sur la cornée. La tumeur, examinée par M. de Wecker, puis par M. Robin, était bien un épithélioma de la conjonctive. Elle mesurait à peu près 4 millimètres, siégeait sur le bord de la cornée, qu'elle cachait en partie en s'étendant vers le grand angle de l'œil. La surface de la tumeur était excoriée, d'un aspect papillaire et d'un rouge pâle. Elle n'était le siège d'aucune sécrétion anormale ni d'hémorrhagies. Bien qu'on l'eût enlevée avec le plus grand soin, une rechute ne tarda pas à se manifester.

Enfin, la quatrième observation est due à M. de Wecker, à qui nous l'empruntons (loc. cit., p. 194'). La voici :

« Au printemps de 1866, j'ai opéré un nommé Gosselin, âgé de 60 ans, d'un épithélioma delà grosseur d'une forte noisette; cette tumeur était implantée, par un étroit pédicule, sur le limbe conjonctival de l'œil gauche, au bord externe de la cornée. Elle datait de 2 ans, et avait une grande ressemblance avec les végétations du col de la matrice, que les Anglais ont décrites sous le nom de (( caulifloiver tiimour ». La tumeur, mobile sur la cornée, en recouvrait les deux tiers, et avait opacifié cette membrane dans presque toute son étendue ; le malade ne pouvait plus fermer complètement l'œil, et, malgré les frottements continuels des paupières sur la surface de la tumeur, celle-ci ne présentait aucune ulcération. Le malade, très-pusillanime, ne se décida à entrer à ma clinique, pour se soumettre à l'opération, qu'à bout de forces et épuisé par des souffrances continuelles. Ayant vu souvent l'abrasion des épithéliomas de l'œil suivie d'une pi'ompte récidive, je me décidai à pratiquer tout de suite l'énucléation du globe. A cet effet, je détachai la conjonctive au niveau des insertions musculaires, laissant sur le globe toute la partie comprise entre ces insertions et la cornée, et je continuai l'opération comme dans le procédé de Bonnet ; 8 jours après, le malade sortait parfaitement guéri. Malheureusement, au bout de 5 mois, il nous revint avec une récidive ; tout l'orbite était rempli de fongosites sèches qui commençaient déjà à former une procidence entre les paupières. Je pratiquai alors, avec des ciseaux courbes, une nouvelle extirpation aussi complète que possible, et je pansai la plaie au moyen de boulettes de charpie trempées dans une solution au tiers d'acide acétique. La guérison marcha avec une grande rapidité. Aujourd'hui, c'est-à-dire 5 mois après 1 operation, la rétraction cicatricielle est très-prononcée, et aucune l'écidive n'a encore eu lieu. La tumeur, examinée par M. Robin, présentait tous les caractères d'un épithélioma, et avait pris naissance dans le tissu conjonctival périkeratique. »

Ainsi qu'on vient de le voir, le cancroïde ou épithélioma de la conjonctive est

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une production néoplasique composée essentiellement de cellules épitliéliales. Ces dernières sont souvent entassées en forme de cônes ou de cylindres pénétrant dans le tissu envahi par le néoplasme ; ces cônes ressemblent beaucoup aux masses caséeuses qu'on trouve dans les conduits des glandes sébacées et qui résultent d'un épaississeraent des éléments épithéliaux sécrétés par la glande. Une légère pression suffit parfois à faire sortir cette production morbide. Les cellules qui composent le cancroïde proviennent d'une tranformation de cellules du tissu cellulaire, et, comme Yirchow l'a démontré, le cancroïde est un tissu hétéroplasique composé d'éléments de l'épiderme développés aux dépens des éléments de tissu cellulaire (de Wecker).

M. Herman Demme [Schweitzer Zeitschrift fur Heilkiinde, I, 301, et Annales d'ocuUstique, 1864, t. LII, p. 251) pense que la présence du cancroïde conjonctival est peut-être plus commune qu'on ne pense à la surface du globe, mais que, vu certaines difficultés dans le diagnostic, bien des cas peuvent être méconnus. Dans un cas qu'il cite, le cancroïde simulait une ophthalmie phlycténulaire, pour laquelle il avait été pris d'abord ; seulement, les symptômes d'irritation étaient plus marqués et il y avait eu de violents accès de névralgie. L'auteur fait remarquer que cette affection secondaire n'est pas ordinaire à la paupière supérieure et insiste sur l'utilité de faire de bonne heure un diagnostic complet, afin de pouvoir détruire tout de suite ces formations morbides, dont la récidive suit presque toujours l'extirpation tardive.

Ce diagnostic n'est pas absolument difficile : au début, quand on voit persister, malgré les traitements rationnels reconnus efficaces contre l'ophthalmie phlycténulaire, des tumeurs ressemblant à celles qui s'observent dans cette affection, il faut être sur ses gardes. Plus tard, on voit plusieurs boutons, composés du tissu néoplasique, qui se réunissent, deviennent plus pâles et se gonflent davantage ; leur surface s'excorie parfois et il se forme alors un ulcère à bords irréguliers. Le fond de cet ulcère est bosselé, comme infiltré par une masse pultacée, et d'une couleur rouge-pâle. Ces ulcères peuvent quelquefois persister fort longtemps avant de faire de grands progrès. Dans d'autres cas, la marche est plus rapide; bientôt la cornée est atteinte par l'infiltration morbide et il en résulte une perforation avec destruction du globe oculaire. Un fait remarquable, c'est la résistance prolongée de la sclérotique à cette dégénération morbide. Le mal peut s'étendre jusqu'au fond de l'orbite et atteindre les os, après avoir détruit les paupières, sans qu'on trouve pour cela la sclérotique envahie par la maladie (de Wecker) .

Le traitement de l'épithélioma conjonclival est exclusivement chirurgical. Quand le mal est borné à la muqueuse oculaire, l'ablation en est facile, et il se pourra que la récidive ne survienne pas, parce que tout le mai aura pu être enlevé. Quand il a gagné la cornée, c'est encore par l'ablation qu'on aura le plus de chances d'arrêter le mal, et ces chances seront d'autant plus grandes que l'ablation aura été plus complète, soit qu'elle ait été faite uniquement par l'instrument tranchant, soit qu'on l'ait complétée par l'emploi des caustiques. Lorsque la cornée est entreprise dans une grande partie de son épaisseur ou dans son épaisseur tout entière, on doit recourir, suivant les indications, soit à la résection de l'hémisphère antérieur du globe (opération du staphylôme, procédé Critchett, etc.), soit à l'énucléation totale. Quand le mal est localisé sur la conjonctive scléroticale, cequi d'ailleurs est assez rare, il ne faut pas oublier que, vu la résistance de la sclérotique à se laisser envahir par le néoplasme, l'ablation

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a des chances de succès qu'elle n'a pas quand la maladie occupe d'autres districts de l'enveloppe oculaire.

II. Cancer de la conjonctive. Il est relativement assez rare que le cancer conjonctival commence par la conjonctive elle-même; le plus souvent, il ne l'attaque que secondairement, venant, soit du fond de l'œil, soit des parties qui l'environnent. Le premier mode compte cependant d'assez nombreux exemples : ainsi Aherneih-^ {Sur gical Observations on Twnours, etc., London, 1811, p. 43) cite un cas curieux publié à Londres par le docteur Bouttatz, de Moscou : il s'agit d'une tumeur qui se développa au-dessous de la conjonctive et poussa cette membrane au dehors dans l'intervalle des paupières. Elle avait sept pouces de long, trois pouces et demi de circonférence, et, lorsqu'on l'eut enlevée, on trouva qu'elle pesait deux livres et demie. Quant à sa structure, Abernethy trouva qu'elle ressemblait exactement à ce qu'il a décrit sous le nom de sarcome pancréatique. Elle offrait aussi les caractères propres à ce genre de tissu, c'est-à-dire un accroissement lent et régulier, et pas de tendance à l'inflammation ou à la suppuration. La tumeur était étroitement unie à la conjonctive, qu'elle comprimait, mais elle n'avait point envahi la cornée, qui conservait sa transparence naturelle.

Mackenzie dit que la conjonctive palpébrale n'est pas seule sujette à l'ulcération cancéreuse, que des tumeurs de cette nature peuvent également prendre naissance dans la portion de cette membrane qui recouvre la sclérotique. Il a, dit-il [lac. cit., p. 566), été consulté par un homme de 50 ans, à propos d'une tumeur, du volume d'une petite fève, qui naissait juste à la partie moyenne de l'intervalle qui sépare l'angle externe de l'œil de l'union de la sclérotique avec la cornée. Sa surface, d'un rouge vif, était unie, luisante etlobulée. Elle avait été extirpée plusieurs fois et avait toujours repullulé.

Un troisième cas, plus moderne et partant mieux étudié, a été observé en 1862 par M. de Wecker {lac. cit., t. I, p. 196). Il se rapporte à une femme de 56 ans, couturière, dont la maladie, remontant à 6 mois environ, se présente, le 15 avril 1862, dans les conditions ci -après :

L'œil droit est caché par la paupière supérieure, dont la couleur est normale et qui présente dans sa partie moyenne une saillie très-évidente, dépassant le niveau du bord sourciller. La fente palpébrale est très-restreinte quand la maladie laisse son œil en repos. En écartant les voiles palpébraux, on voit deux tumeurs, l'une volumineuse, l'autre petite, sur le bord externe de la cornée. Cette dernière tumeur se trouve entre la commissure externe et le bord de la cornée, sur laquelle elle empiète de quelques millimètres ; de la grosseur et de la forme d'un pois, elle a une couleur rosée, presque transparente ; à sa surface, courent de très-nombreux petits vaisseaux, très-apparents à cause de leur couleur d'un sang vif.

Cette tumeur est immobile, adhérente à la sclérotique et à la cornée sur une large base. La conjonctive n'est rougeâtre et injectée que sur les bords de cette tumeur ; la cornée est saine et la vision parfaite. La tumeur principale a des dimensions bien plus considérables ; elle s'enfonce dans la partie inférieure de l'orbite. On la fait saillir en retournant la paupière. De la grosseur d'une petite noix, bilobée à sa surface libre, elle s'attache au bord supérieur du cartilage tarse par un pédicule très-mince, formé par les deux feuillets réunis de la conjonctive. On mesure facilement le peu d'épaisseur de ce pédicule en le com-

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primant entre deux stylets. La hauteur et la largeur de la tumeur sont presque égales et sont de 2 centimètres. Sa coloration n'est pas la même partout: rosée et transparente dans la plus grande étendue, elle est d'un rouge foncé, violacée dans certains points. La consistance est molle, la pression n'est pas douloureuse, mais produit de l'hémoiThagie à cause de sa très-grande vascularité. Quelques parties de la tumeur sont recouvertes d'une sécrétion puriforme; il n'existe pas d'ulcération. On diagnostique un polype (fongus) de la conjonctive, tumeur de mauvaise nature. M. Baucliet, remplaçant M. Morel-Lavallée pendant une maladie grave de celui-ci, pratiqua l'opération le 8 mai. La tumeur supérieure fut facilement enlevée avec des ciseaux courbes ; pour extirper la petite tumeur, il fallut disséquer avec le bistouri, en enlevant la lame superficielle de la cornée. L'hémorrhagie fut insignifiante, la cicatrisation se fit très-rapidement. M. Baueliet cautérisa à deux reprises les parties occupées autrefois par les tumeurs. La malade quitta l'hôpital le 20 mai, les plaies étaient parfaitement guéries. M. Cornil, qui avait bien voulu se charger de l'examen microscopique, nous communiqua le résultat suivant : le parenchyme de cette tumeur est uniquement composé de cellules; ces cellules, étudiées à un grossissement de 500 diamètres, se présentaient sous forme de larges plaques arrondies ou ovulaires mesurant de 0°"°,020 à 0""",046 dans leur diamètre. Les contours étaient parfaitement nets et ombrés. Elles renfermaient un ou deux noyaux, mais ces noyaux, eux-mêmes ovulaires ou ronds, mesuraient de 0'"'",013 à 0'""S016 et contenaient un ou deux nucléoles saillants et brillants de 0'»'",002 à 0'""',003. Le plus grand nombre d'entre eux étaient transparents et finement granulés, mais quelques-uns commençaient à s'infiltrer de granulations 'graisseuses. Au centre de la tumeur, on ne voyait rien autre chose que ces cellules et ces noyaux cancéreux, mais, à la péripliérie de la tumeur principale et surtout dans la petite portion enlevée, il était facile de s'assurer que ces éléments nouveaux s'étaient développés au milieu et aux dépens du tissu cellulaire. Là, en effet, on apercevait tout d'abord une grande quantité de fibres allongées et ondulées du tissu cellulaire. Entre ces fibres existaient les noyaux du tissu cancéreux; en écartant et dilacérant les préparations, on voyait l'union intime des éléments de nouvelle formation avec le tissu cellulaire préexistant. Plusieurs cellules, contenant un noyau cancéreux avec son nucléole, avaient une forme allongée et se prolongeaient sur leurs bouts en pointes effilées, justifiant ainsi l'hypothèse que les éléments nouveaux se seraient développés dans les cellules du tissu cellulaire décrites par M. Virchow.

Voici enfin un quatrième cas de production de même nature récemment pubhé par M. Hirschberg {Klinische Monatsblâtter fur Augenheilkunde, \%10, p. 191-198) et se rapportant à un vieillard de 62 ans. Quand on lui retournait la paupière de l'œil gauche, on découvrait une tumeur du volume d'une deminoix, de consistance cartilagineuse, dont le bord supérieur était distant de plusieurs lignes de la conjonctive bulbaire, ce qui en rendait l'extirpation possible sans danger pour l'œil.

L'auteur excisa les deux tiers internes de la paupière supérieure, et en fit une nouvelle aux dépens d'un lambeau carré de la peau du front, et à l'aide de la conjonctive bulbaire qu'il fit glisser jusqu'au-dessous du lambeau cutané. Cette blépharoplastie réussit parfaitement, et après dix jours de traitement le malade put sortir. L'examen anatomique de la tumeur fit voir qu'elle dépendait manifestement de la muqueuse palpébrale, ce qu'on peut considérer, dit M. Hirschberg, comme une rareté anatomo-pathologique ; d'ordinaire, en efTet, le cancer des

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paupières prend naissance dans les téguments externes. Vue au microscope, la tumeur présentait les caractères histologiques du carcinome, avec cette particularité qu'elle était formée d'un grand nombre de lobules microscopiques de forme cylindrique, ayant leur point d'insertion immédiatement au-dessous de la surface libre de la conjonctive. Cette structure lui donnait l'aspect d'une glande acineuse.

111. Une autre forme, plus commune, du cancer conjonctival, est la forme mélanique, qui débute assez souvent dans la conjonctive elle-même ou sous cette membrane. Dans le premier cas, la mélanose épanchée dans l'épaisseur de la muqueuse oculaire peut y rester longtemps confinée sans envahir les autres tissus de l'œil, et sans y manifester même la moindre tendance à se propager ou à prendre un caractère malin. Dans un cas cité par M. Fano {Gazette des hôpitaux, 1872, n" 82, p. 651), une infiltration mélanique de la conjonctive bulbopalpébrale de l'œil gauche était restée stationnaire pendant cinq ans, sans qu'il s'y produisît aucune tumeur. En janvier 1867, l'auteur de l'observation constata l'exislence de plusieurs taches de couleur sépia, d'une grandeur variant entre celle d'une tête d'épingle et le volume d'une grande lentille, sur la conjonctive jtalpébrale inférieure, au niveau du cul-de-sac oculo-palpébral inférieur et sur divers points de la conjonctive scléroticale de l'œil gauche. La tache la plus large était située près de l'angle interne de la conjonctive scléroticale. Toutes ces taches faisaient corps avec la conjonctive, car elles se déplaçaient avec cette membrane pendant les mouvements communiqués à cette dernière. Indépendamment de ces taches, toute la conjonctive scléroticale était imbibée de sang. lorsque M. Fano vit le patient pour la première fois, le 2 janvier. Sous l'influence de bains d'œil, dans une solution de teinture d'arnica, additionnée d'hydi-ochlorate d'ammoniaque, dit l'auteur, cette ecchymose se résorba promptement. B — n'accusait aucune douleur. Il existait, de plus, une amblyopie congénitale, avec diminution dans l'acuité de la vision plus marquée à gauche qu'à droite. L'examen à l'ophthalmoscope démontrait l'existence d'une sclérochoroïdite postérieure des deux côtés. Dès que l'ecchymose de la conjonctive fut résorbée, B.... renonça à tout traitement et fut perdu de vue pendant cinq ans. '

C'est le 4 avril dernier (1872) qu'il revint consulter, parce qu'il s'était formé, depuis environ cinq mois, une tumeur vers la partie supéro-interne de la conjonctive scléroticale, et que cette production morbide prenait de l'accroissement.

On constata alors l'infiltration mélanique de la conjonctive oculo-palpébrale, sous forme de taches de couleur sépia, se présentant sous les mêmes apparences qu'il y a cinq ans. De plus, il existait, à la partie supéro-interne de la conjonctive scléroticale, une tumeur constituée par deux portions : l'une comme pédiculée, du volume d'un haricot flageolet, de couleur vert sale, se continuant, vers le cul-de-sac oculo-palpébral supérieur, avec une autre tumeur, du volume d'un gros pois, implantée dans l'épaisseur même de la conjonctive. La portion flottante de la tumeur cachait un peu la partie interne de la cornée sans y adhérer.

La consistance de la masse morbide était celle du squirrhe. Pas de douleur dans la tumeur ; sensation de gêne et de larmoiement. La vision de l'œil gauche est restée au même degré que par le passé. Pas d'adénite parotidienne ni sousmaxillaire. Santé généralement bonne. L'ablation de la tumeur est pratiquée en

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lieux temps ; d'abord la partie qui fait saillie avec les paupières, puis celle qui adhère au cul-de-sac oculo-palpébral. La partie attenante au cul-de-sac conjouctival est emportée en même temps. Deux petites artères, divisées pendant la dernière manœuvre, sont liées ; mais le til qui les étreint les coupe ; il se manifeste une petite hémorrhagie en nappe, qui s'arrête spontanément au bout de quelques instants. L'opération n'est suivie d'aucune inflammation ; la plaie conjonctivale se recouvre bientôt d'un exsudât blanchâtre indiquant un commencement de cicatrisation et le malade quitte la clinique le 10 avril. L'examen de la tumeur fait par M. Perchant démontre que la production morbide a pris naissance à la surface libre de la conjonctive ; elle est recouverte dans toute son étendue d'un épithélium pavimenteux. Le tissu de la tumeur est formé de grosses cellules à noyau, polygonales, les unes presque régulières, hexagonales, le plus grand nombre déformées, présentant des angles plus ou moins aigus. Les parois des cellules sont très-minces. Toutes ces cellules renferment une grande quantité de granulations pigmentaircs en suspension dans une couche mince de liquide intra-cellulaire. Les granulations sont de couleur brun foncé dans les cellules qui en renferment un grand nombre ; de couleur brun plus clair dans les autres. Toutes ces cellules sont plus volumineuses que celles qui forment la couche pigmentaire de la choroïde. Entre les amas de grosses cellules, on voit une mince trame de tissu cellulaire, quelques corps tîbro-plastiques fusiformes à un ou deux prolongements, quelques vaisseaux capillaires très-lins à mailles polygonales, et quelques cellules épithéliales appartenant à la couche d'épithélium paviiuenteux qui tapisse la surface libre de la muqueuse conjonctivale. Le sang du sujet ne présente rien d'anormal ; les globules ne sont pas modifiés et ne renferment pas de trace de pigment.

L'observation ne parle pas de récidive, bien qu'elle ait été publiée trois mois après la sortie du malade.

Travers a rapporté l'observation d'une dame chez qui la cornée était cachée par une tumeur d'un pourpre noirâtre et faisant entre les paupières une saillie qui occasionnait une gêne et une difformité fort grandes. Elle paraissait lobulée, et ressemblait un peu à une grappe de raisin de Gorinthe à grains d'inégale grosseur. M. Travers pratiqua l'extirpation de la moitié antérieure du globe de l'œil. L'examen de la tumeur démontra que la sclérotique était intacte. et que l'excroissance morbide, qui était appliquée contre la cornée et la sclérotique, auxquelles elle adhérait dans une petite étendue, devait son aspect lobule à la dégénérescence de la conjonctive. On apercevait de minces bandes blanches, les seuls vestiges restants de cette membrane qui, sous la forme de cloisons, séparait les lobules les uns des autres ù des distances irrégulières. La substance même de la tumeur était en partie solide, en partie pulpeuse, d'une couleur noire, tachetée de blanc çà et là : son épaisseur était d'un demi-pouce (Travers, Synopsis of tlie Diseases of the Eye, pp. 102, 394, London, 1820).

Voici une observation qui nous est propre, et qui, unie à celle qUi précède et à celle qui suivra, nous permettra de tirer des conclusions pratiques en ce qui concerne les tumeurs mélaniques de la conjonctive (Mackensiï, édition Warlomont et Testelin, 1. 1, p. 367).

Le 5 janvier 1853, Florent Gunier excise de l'œil droit d'un homme âgé d'environ 50 ans une tumeur de forme irrégulière, molle, légèrement lobulée, implantée sur la moitié externe de la conjonctive bulbaire et recouvrant le tiers inférieur et externe de la cornée. La coloration de cette tumeur est d'un noir

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fonce comme la mélaiiose, et offre par places des taches d'un rouge sale -, son étendue est de cinq à six millimètres en tous sens ; sa saillie au-dessus de la conjonctive de quatre millimètres environ. On maintient les paupières écartées à l'aide du spéculum à ressort ; puis Cunier saisit avec des pinces mousses la tumeur qui se déchire à la moindre traction : il parvient cependant à l'enlever entière à l'aide de plusieurs coups de ciseaux. On voit alors qu'elle n'adhérait point à la cornée, qu'elle ne faisait que recouvrir, et qui avait conservé sa transparence. La totalité de la tumeur a été si hien enlevée, qu'on voit dans le lieu de son implantation la sclérotique à nu, d'un beau blanc et n'offrant aucune trace d'altération. Les vaisseaux de la conjonctive environnant la tumeur étant fort développés, il se fait m\ écoulement de sang abondant qu'on arrête à l'aide de lotions froides. Aucun pansement n'est appliqué, on se borne à prescrire au malade des applications d'eau froide. Aucun accident ne survint, et après quelques jours d'un écoulement puriforme, le malade put sortir, la vision en bon état et l'oeil n'offrant plus de traces apparentes de l'affection pour laquelle on avait opéré. — Examen de la tumeur. — Elle est constituée : i" par une matière noire, molle, qui teint en couleur d'encre de Chine les parties qu'elle louche ; 2» par une substance rougeâtre, membraneuse, plus ou moins épaisse, ressemblant à la conjonctive hypertrophiée, et qui enveloppe ta la manière d'un kysle la substance noii'e déjà décrite, kyste dont elle constituerait la paroi antérieure, la postérieure, correspondant au point où a porté la section, n'existant plus. Au microscope, on reconnaît : 1" que le suc qui s'écoule de la partie noire, et qui ressemble à une solution d'encre de Chine légèrement gorameuse, contient : A, un grand nombre de petits granules arrondis de O""", 007, ayant un bord assez nettement accusé et le centre transparent ; B, de gros grains de 0'""',005 à 0'"™,007, à bords très-arrètés et noirs, avec le centre d'un noir plus clair et rouge-brunâtre ; C, de grandes cellules arrondies, ayant jusqu'à 0""",05, à circonférence noire et bien arrêtée, offrant les mêmes teintes que les granules B. Ces cellules paraissent formées par une enveloppe renfermant un plus ou moins grand nombre des granules B, qu'on n'y aperçoit que fort confusément à cause de la teinte noire de la cellule. On voit de plus flotter dans ce liquide tous les éléments du tissu fibro-plastique (Lebert), à part les cellules-mères. 2° Le tissu noir d'où provient ce suc est aussi gluant, mou, facile à déchirer, ne paraissant pas contenir de vaisseaux ; il présente, renfermés entre les mailles d'un tissu amorphe en certains points, offrant les caractères du tissu cellulaire dans d'autres, tous les éléments mélaniques et libro-plastiques que nous venons de décrire. 3" Enfin, le tissu rougeâtre n'offre que du tissu cellulaire recouvert par un épithélium pavimenteux stratifié et des vaisseaux sanguins. Ce tissu n'est évidemment que la conjonctive, au-dessous et dans l'épaisseur de laquelle s'est épanchée la mclanose.

Deux ans après, cet homme revint à l'Institut. Il avait alors une tumeur noirâtre, marronnée, occupant la face antérieure de l'œil, gênant surtout le malade par la saillie considérable qu'elle forme entre les paupières. En soulevant la tumeur, et en l'écartant un peu de côté, on voit qu'elle ne fait que recouvrir la cornée sans y adhérer. Elle prend encore naissance sur la moitié externe de la conjonctive comme la première tumeur qu'on a enlevée ; outre qu'elle est plus volumineuse, elle est d'une consistance plus ferme et se déchire moins facilement que la première fois. La cornée offre une teinte uniformément blanchâtre, et la vision se trouve complètement abolie. La santé générale du malade est

CONJONCTIVE (uiBLioGRAnuE)

FiK. G.

excellente. La tuzneur lui occasionne, ainsi que nous l'avons déjà dit, plutôt de la gène que de la douleur [voy. fig. 6). La transparence de la cornée étant perdue et la tumeur paraissant de nature douteuse. Van Roosbroeck se résolut à pratiquer l'ablation de la moitié antérieure de l'œil. Les choses marchèrent très-bien, le reste de l'œil s'affaissa, et au bout de trois semaines le malade put quitter l'Institut ophthalmique avec un moignon susceptible de recevoir un œil artificiel. Depuis, il est probable que la maladie n'a point reparu, car on n'a point revu cet homme, à qui l'on avait soigneusement recommandé de venir se nioutrer aussitôt qu'il lui surviendrait quelque chose de nouveau à l'œil. La tumeur enlevée offre dans son plus grand diamètre cinq centimètres environ ; une coupe faite suivant son épaisseur est de près de deux centimètres, et enfin, bien qu'elle adhère intimement à la sclérotique et à la circonférence de la cornée, la dégénérescence n'a cependant encore envahi aucune de ces deux membranes. Au microscope, on retrouve les mêmes éléments

que ceux décrits ci-dessus ; mais cette fois on peut constater que les grandes cellules arrondies de 0"'"\05 sont des cellules cancéreuses infiltrées de mélanose ; on en aperçoit, avec tous leurs caractères distinctifs, des noyaux et des nucléoles volumineux, sans aucune trace de matière noire à l'intérieur, d'autres qui commencent à se remplir de matière noire, d'autres enfin qui en sont complètement remplies et ressemblent trait pour trait à celles observées pour la première fois et dont on avait conservé le dessin.

Enfin, le fait que nous avons annoncé plus haut est celui-ci : nous avons vu à Londres, au mois de juin 1855, une femme qui avait été opérée, en 1842, par M. Wbite Gooper, d'une tumeur mélanique de la conjonctive, située à l'union de la cornée et de la sclérotique, au côté interne de l'œil. Cette tumeur, qui présentait les caractères du tissu cancéreux, n'a pourtant pas récidivé ; l'opération n'a laissé aucune trace appréciable, et la vue est parfaitement conservée. Cette observation est relatée dans le numéro de décembre 1842 de London Médical Gazette.

De ce qui précède il résulte :

Que le cancer mélanique, dû à une accumulation de pigment dans le néoplasme, peut se présenter dans la conjonctive, soit d'emblée, soit après y être demeuré longtemps inoffensif sous la forme d'infiltration pigmentaire ;

Que cette production peut rester pendant un temps fort long confinée dans le tissu de la conjonctive, sans commettre aucun empiétement sur les tissus voisins, cornée ou sclérotique ;

Qu'avant de pratiquer l'ablation totale du globe pour de semblables tumeurs, il importe de bien s'assurer si l'absence de racines profondes ne permet pas d'enlever tout le mal par une opération moins radicale que l'extirpation de l'organe entier. Warlomost.

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DICT. ESC. XIX. -il

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