DICT. ESC, XIX

(l'un acide gras formé sous l'influence du sel, tantôt au sel lui-même (Fuchs, professeur à l'école vétérinaire deCarlsruhe). D'autres auteurs en ont cherché la cause dans un état particulier de la matière organique dissoute dans la saumure, ou dans la production d'une plante qui peut s'y développer [Sarcina botulina) .

M. Reynal '■ a entrepris pour résoudre cette importante question une série d'expériences dont il a déduit les conséquences suivantes :

1° La saumure administrée aux animaux cause des accidents mortels, si la dose est suffisante. — 50 centimètres cubes déterminent chez le chien des vomissements abondants. 200 à 300 centimètres cubes tuent ces animaux, si on les empêche de vomir. — Lorsqu'elle est mélangée à leurs aliments, elle est toxique à la dose de 3 décilitres, si l'on s'oppose aux vomissements. A la dose de 4 décilitres, la mort a lieu dans tous les cas. — A dose fractionnée, les animaux deviennent promptement malades, et succombent plus ou moins vite. — Un demililre sulht pour tuer un porc, et 2 à 5 litres pour un cheval. 11 suffit de 50 à 40 centimètres cubes pour faire périr les volailles.

L'auteur a remarqué que la saumure fraîche, ou âgée de 3 mois, était purgative. Ses propriétés toxiques se développent en vieillissant, surtout au contact des viandes rances.

2° La saumure exerce une action locale irritante, qui provoque une phlegmasie intense de la muqueuse gastro-intestinale. Elle a eu outre une influence générale qui se traduit par une diaphorèse et une diurèse abondantes. Le système nerveux est également atteint. Goubaux a constaté dans certains cas des ecchymoses des méninges et du cerveau, et de véritables hémorrhagies encéphaliques. On observe des tremblements, des contractions surtout des fléchissures : chez le porc, attaques épileptiforme,- ; chez le cheval, paralysie des lèvres, de la face, et du train postérieur, spasmes, raideur tétanique ; sueurs et urines abondantes.

3° Le traitement qui a le mieux réussi pour conjurer ces accidents consiste en saignées générales, décoction de lin nitré et boissons acidulés ; réfrigérants appliqués sur la région frontale et sinapismes.

M. Goubaux, professeur d'anatomie et de physiologie à l'École vétérinaire d'Alfort, a repris cette question dans une série de mémoires publiés dans hs Archives (le médecine (5'= série, t. VIU et IX, 1855).

Il a constaté de son côté les propriétés toxiques de la saumure, mais il rapporte exclusivement ce fait au sel marin, et non aux matières organiques plus ou moins rancies et dénaturées.

La toxicité du sel marin à haute dose avait déjà été démontrée par Gohier, qui avait réussi à empoisonner moi'tellement des chevaux en leur allmiiiistrant le sel à dose de 1 kilo et 1 kilo 1/2.

Fuchs, professeur à l'école vétérinaire de Carlsruhe, avait également attribué au sel les propriétés vénéneuses de la saumure.

M. Goubaux a essayé l'action du sel marin sur 14 chiens et I cheval mis à la diète depuis 2-^i! heures, et soumis à la ligature de l'œsophage pour empêcher les vomissements. Il s'est servi de solution salée marquant 17 à 18 à l'aréomètre de Baume (sel 25 et eau 100 environ). Tous ces animaux sont morts en présentant les symptômes d'une entérite vive.

• De la saumure et de ses propriétés toxiques, par Reynal, chef de service clinique à l'École vétérinaire d'Alfort. Mémoire lu à l'Académie de médecine. In Moniteur des liôpilaux, '25 mai 1855, 1" série, t. III, n" 62.

D'après cet auteur, la saumure produit exactement le même effet toxique qu'une solution aqueuse de sel contenant même quantité de ce dernier corps. On peut, par exemple, produire le même empoisonnement sur un chien avec 5 décilitres de vieille saumure administrée en nature, ou la même quantité de ce liquide, évaporée, calcinée au rouge, et reprise par l'eau.

Cette interprétation des faits nous paraît véritable. Elle a son importance, car on sait que dans les pays à salaisons les habitants se servent de saumure pour saler leurs aliments. Cette liqueur constitue même une sorte de panacée universelle employée dans les campagnes.

Si l'on admet que les propriétés toxiques de ce corps sont dues à la matière organique, dénaturée et transformée enferment, il faut sans aucun doute combattre et proscrire cette habitude.

Si au contraire on rapporte les accidents produits au sel, il n'y a pas plus lieu de proscrire la saumure que le sel lui-même. L'un et l'autre constituent, lorsqu'ils sont mélangés à dose convenable aux aliments, un condiment utile et deviennent un poison lorsqu'ils sont ingérés à haute dose par un animal à jeun, et qu'on s'oppose aux vomissements. L'action toxique du sel employé à haute dose explique ses propriétés conservatrices pour les aliments. Il s'oppose à l'évolution des germes qui produisent la putréfaction.

6" Boucanage. L'art de fumer les viandes est très-anciennement connu. C'est à Hambourg qu'il a été porté à son plus haut degré de perfection. Les principes antiputrides qui font partie de la fumée viennent pendant l'opération du boucanage se condenser à la surface des pièces à conserver ; toutefois, leur action ne serait souvent pas suffisante, si l'on ne faisait concourir au même but une demisalaison et une dessiccation incomplète de la partie extérieure qui est la plus exposée au développement des germes.

Pour fumer la viande, on commence par la dépecer et la saler ; puis on la suspend dans une chambre dans laquelle on introduit une certaine quantité de fumée produite par des copeaux de hêtre, de chêne, ou de bouleau.

En Allemagne oti cette industrie est perfectionnée, la fumée est produite à l'étage inférieur dans une cheminée disposée à cet effet. De là, elle pénètre dans le bas de la chambre ou sont suspendues les pièces à fumer, disposées' dans un ordre tel que les plus grosses soient les premières exposées à l'action de la fumée. Des cloisons horizontales et percées de larges ouvertures sont disposées de manière à faire serpenter les gaz qui s'échappent finalement par une cheminée placée à la partie supérieure. Les ouvertures d'entrée et de sortie sont munies de registres qui permettent de régler la quantité et la concentration de la fumée; celle-ci peut être mélangée à une proportion plus ou moins grande d'air atmosphérique.

C'est à une opération semblable qu'on a recours pour fabriquer les harengs saurs, rouges, ou fumés. Les poissons sont suspendus, après salaison, dans une cheminée, ou une espèce de four où l'on fait un petit feu, de manière à avoir beaucoup de fumée. Quand le hareng est complètement sauri, il est sec, enfumé, et d'une belle couleur jaune. La préparation peut être faite en vingt-quatre heures, et s'exécute sur des milliers de harengs à la fois. Suivant que la salaison est plus ou moins foi'te, on obtient des produits différents, désignés par des noms spéciaux, et qui sont d'autant plus agréables au goût, qu'ils renferment moins de sel. Malheureusement, ils sont dans ce cas plus altérables. C'est en Hollande et en Angleterre que cette utile industrie est pratiquée avec le plus de

72i CONSERVES ALIMENTAIRES.

succès. Nos produits sous ce rapport sont malheureusement de moins bonne qualité. Dans toutes ces opérations, ce sont l'acide pyroligneux (acide acétique chargé de produits pyrogènes) et la créosote qui sont les agents antiputrides. On a imaginé im grand nombre d'autres méthodes pour conserver les viandes, mais les produits qu'elles permettent de préparer ne portent pas le nom de conserves; ces méthodes ont toutes pour point de départ les principes exposés au commencement de cet article ; nous nous contenterons d'en énumérer quelques-unes.

Lorsqu'on peut refroidir facilement les viandes, elles se conservent indéfiniment, pour reprendre leurs qualités premières dès qu'on les soumet à une température plus douce. Dès qu'on pourra produire de basses températures industriellement et à bon marché, le problème de la conservation des aliments altérables sera parfaitement résolu. En ce moment, on tente de transporter ainsi eu Europe, où elle fait défaut, la viande qui est sans valeur en Amérique.

On a essayé d'expédier en Europe le tasajo préparé dans l'Uruguay, après l'avoir un peu salé, bien desséché, et comprimé. Le kilogramme de cette conserve revient à 0,60 au port de débarquement en Angleterre.

Pendant la guerre de Crimée, on a présenté comme conserves de la viande enrobée sous une couche épaisse de gélatine. On conçoit parfaitement le mécanisme de la conservation dans ce cas ; malheureusement l'enveloppe qui préserve ici du contact de l'air est trop fragile. A la moindre érosion, la décomposition commence, et envahit de proche en proche la masse totale. Les procédés qui consistent à conserver la viande en la noyant dans de la graisse, de l'huile, du miel, du vinaigre, ou en l'enveloppant dans des intestins comme le font les charcutiers, reposent sur le même principe, et éloignent plus ou moins les chances de décomposition. Les conserves dans l'huile ou la graisse en particulier sont excellentes à cause de l'insolubilité à peu près absolue de l'oxygène dans ces menstrues, mais elles sont encombrantes et d'un prix élevé. Ce sont des aliments de luxe.

On a également préconisé un procédé qui repose sur un principe différent, et qui a pour base l'emploi de l'acide sulfureux. Les pièces de viandes, dépecées et bien parées, sont suspendues dans une salle où l'on dégage de l'acide sulfureux en brillant du soufre. Cette viande ainsi abandonnée à elle-même se conserve pendant très-longtemps, et peut même être exposée à l'air extérieur. Si un commencement de putréfaction se manifeste, il suffit d'une nouvelle exposition à l'acide sulfureux pour l'arrêter. L'expérience suivante montre nettement l'influence de l'acide sulfureux. Un morceau de viande est coupé en deux, et chaque moitié suspendue sous une cloche en verre. L'un de ces appareils est abandonné à luimême, et dans l'autre on introduit un peu d'acide sulfureux. Si l'expérience se fait pendant l'été, il suffit de quelques jours pour que la putréfaction soit complète dans le premier appareil, elle est nulle dans le second. Ce procédé repose sur l'action bien connue de l'acide sulfureux sur les ferments pour lesquels ce corps est un véritable poison. On a un exemple remarquable de l'action destructrice des ferments par l'acide sulfureux dans le mutage des vins, opération qui cera décrite à l'article Vin, et qui consiste à arrêter la fermentation de ce liquide, en y introduisant un peu d'acide sulfureux qui tue tous les ferments. C'est le même gaz qui, introduit dans les futailles vides, les empêche de contracter le goilt de moisi, en détruisant tous les organismes qui pourraient se développer sur leurs parois. Ce procédé est très-intéressant au point de vue scientifique, mais il est d'une application difficile pour les conserves de longue] durée. 11 est

plus applicable lorsqu'il s'agit seulement de retarder de quelques jours la décomposition ; on pourrait l'uliliser dans les amphithéâtres d'anatomic.

On s'est également proposé de conserver non les aliments eux-mêmes, mais seulement les principes alibiles qu'ils contiennent, en éliminant tout ce qui est inactif : tels sont les extraits de viande, lait concentré {voy. à ce sujet les articles Lait, Vin, Bouillon, Viande et Aliments).

Conservation des aliments tirés du règne végétal. Parmi les produits alimentaires que nous tirons du règne végétal, il en est qui se conservent pour ainsi dire indéfiniment, pourvu qu'il soient soustraits au contact de l'eau, et préservés des parasites. Telles sont les graines, et le blé en particulier ; nous n'en parlerons pas.

D'autres, tels que le sucre, l'amidon, sont des principes immédiats chimiquement purs, et quelquefois cristallisés. Leur conservation est encore plus facile.

On ne peut, à proprement parler, donner le nom de conserves qu'aux aliments végétaux complexes, et facilement altérables, tels par exemple que les légumes frais.

On emploie deux procédés pour assurer leur conservation.

Le premier n'est autre que le procédé d'Appert qui s'applique aussi bien aux légumes frais qu'à la viande. On vend à Paris chez tous les petits débitants de comestibles, et à un prix peu élevé, des conserves de petits pois, haricots, ceps, •oronges, etc., renfermées dans des boîtes de fer-blanc hermétiquement closes à l'aide de soudure, et baignées dans le liquide où on les a fait cuire à moitié. Ces préparations sont excellentes, et rappellent presque à s'y méprendre le lé- ^rume frais. Elles ont cependant l'inconvénient d'ètie encombrantes, et relativement chères quand il s'agit de les employer en grand.

Le deuxième procédé repose sur la dessiccation et la compression des produits desséchés.

Dès 1842, MM. Sylvestre et Alain, de l'École d'agriculture de Grignon, présentèrent à la Société d'horticulture de Seine-et-Oise des choux desséchés.

En 1845, M. Masson obtint de la Société royale et centrale d'horticulture de Seine-et-Oisc une médaille pour recherches sur le même sujet.

En 1850, le même auteur eut l'idée d'employer la presse hydraulique comme moyen de réduire le volume et assurer la conservation en entravant la circulation de l'air. C'était là un progrès capital. En outre, il régularisa la dessiccation à l'aide d'étuves parfaitement disposées, et opérant dans des courants d'air à une température favorable. Les légumes ainsi traités perdaient les huit dixièmes de leur volume, et se présentaient sous forme de plaques rectangulaires divisées en rations à peu près comme les tablettes de chocolat.

En 1851, M. Chollet appliqua en grand ces découvertes. Il inventa l'échau- -ilage préalable dans l'eau bouillante qui présentait certains avantages. Pour se servir de ces conserves, il fallait les immerger pendant huit à seize heures dans l'eau froide, ou dans l'eau tiède pendant quatre heures. Les légumes pendant cette immersion reprennent tout à fait l'aspect de légumes frais.

C'est alors que 51. Morel-Fatio eut l'idée de cuire complètement les légumes dans la vapeur avant de les dessécher. En 1858, les sociétés Chollet et Morel- Fatio se fusionnèrent, et voici le procédé définitivement adopté par elles :

Les légumes épluchés avec soin, lavés et coupés, sont cuits à la vapeur dans •des appareils en tôle. La température s'élève à 112 ou 115 degrés. Pour certains légumes tels que les choux de Bruxelles, la cuisson à l'eau est nécessaire.

En sortant de ces appareils, les légumes sont ranges sur les tablettes d'un séchoir traversé par un courant d'air très-rapide, et dont la température ne dépasse pas 45 à 50 degrés. Deux à trois heures suffisent pour cette opération. Les légumes sont alors secs et friables. On les expose à l'air de manière à ce qu'ils reprennent un peu d'humidité, ce qui les rend flexibles.

On peut les livrer en cet état au commerce, lorsqu'ils sont destinés à être consommés sur place ; mais s'ils doivent être transportés, on les soumet à la presse : on obtient ainsi des tablettes carrées, dures, plus pesantes que le bois et qu'on peut facilement diviser au couteau ou à la scie. On les enveloppe de papier d'étain, ou on les enferme dans des boîtes de fer-blanc ou de zinc. Pour utiliser ces légumes, on peut se dispenser de l'immersion préalable dans l'eau froide ou tiède dont nous avons parlé plus haut. On conçoit que pour l'armée cette économie de temps ait une grande importance.

Cette belle industrie est arrivée aujourd'hui à un degré de perfection tel que, grâce au bas prix auquel elle peut se procurer les légumes frais dans les campagnes, elle peut livrer dans les villes des conserves qui ne coûtent pas plus que les légumes frais vendus dans ces mêmes villes. Pendant la campagne d'Orient, M. Chollet a fourni à l'administration de la guerre 120 000 rations de conserves par jour en hiver, et 40 000 en été. Ces conserves se composaient de tablettes de pommes de terre, et de julienne de troupe, formée de choux, carottes, pommes de terre, navets, et en moindre quantité d'oignons, céleri, poireaux et panais, auxquels on ajoutait quelquefois des fèves.

D'après le cahier des charges, ces légumes ne devaient pas contenir plus de 15 pour 100 d'eau, et devaient être comprimés de manière que le mètre cube pût contenir 1,000 kilos, ou 40 000 rations de 25 grammes, représentant environ 200 grammes de légumes frais. Toutes les livraisons ont été examinées par M. Poggiale {Gazette médicale, 1856). Elles étaient renfermées dans des caisses de bois contenant 44'', 800 de légumes secs. Ces légumes étaient contenus dans deux boîtes en zinc. Chacune de ces boîtes contenait sept tablettes de 3'', 200. Chaque tablette était divisée à l'aide de rainures en seize compai timcnts de huit rations.

Si on se reporte aux conditions dans lesquelles se trouvait à cette époque notre armée d'Orient, loin de la mère-patrie, exposée aux variations d'un climat rigoureux, fatiguée par un long siège et enfin décimée par les fièvres paludéennes, le choléra et le typhus, on pourra se rendre compte des services rendus par l'industrie qui vient d'être décrite. P. Coulier.

COl^SERVES MÉDB€'AME!\TEUSES. Sous Ic nom de Couserves, on désigne des médicaments dans lesquels il n'entre qu'une seule substance médicamenteuse, et du sucre à titre de condiment. Le but que se sont proposé ceux qui les inventèrent a été de préserver contre la fermentation pendant un certain temps des matières facilement altérables. Les conserves offrent le plus souvent une consistance molle ; quelques-unes cependant, comme les conserves d'angélique, d'ache et de citrons, sont solides.

On prépare les conserves à l'aide des parties pulpeuses des fruits ou au moyen des parenchymes tendres et riches en tissu cellulaire ; quelquefois aussi on se sert de substances médicamenteuses pulvérisées.

Ces médicaments, qui autrefois étaient fort usités, ont été pour la plupart abandonnés ou relégués dans le domaine des préparations alimentaires.

Les conserves sont préparées par des procédés qui varient, selon qu'on emploie des substances fraîches ou des matières sèches. Lorsqu'on veut obtenir une conserve au moyen d'une plante fraîche, on choisit ses parties herbacées ou charnues, et on les pile avec deux à trois fois leur poids de sucre; puis on passe à travers un tamis de crin à l'aide d'une pulpoire. Lorsque les plantes ne contiennent pas de parties volatiles, on peut chauffer la conserve au bain-marie pendant quelques instants pour faciliter la dissolution du sucre. Ces médicaments s'altèrent facilement et sont, à cause de cela, fort peu employés ; ils ne doivent être préparés qu'au moment d'en faire usage.

En mélangeant le parenchyme des fruits succulents avec du sucre et en chauffant le mélange jusqu'à ce qu'il ait la consistance de miel épais, on obtient de véritables conserves. Ces préparations qui contiennent toute la partie pulpeuse des fruits, unie à du sucre qui agit comme agent conservateur, se confectionnent en séparant les fruits (abricots, prunes, pèches, etc.) de leurs noyaux, les coupant par tranches et les mêlant dans un vase de terre vernissée avec la moitié ou les deux tiers de leur poids de sucre grossièrement pulvérisé. Après vingt-quatre heures de macération pendant lesquelles on a le soin d'agiter de temps en temps le mélange, on fait cuire en remuant la masse continuellement jusqu'à ce qu'elle puisse prendre une consistance ferme par le refroidissement. Quelquefois on fait évaporer la conserve à l'étuve, en plaques plus ou moins épaisses ; le produit prend alors le nom fort impropre de pâte : pâte d'abricots, pâte de coings, etc.

On prépare aussi, comme nous l'avons dit, des conserves tout à fait sèches et solides qui portent le nom de Condits. Telle est la conserve d'angélique, celles d'aclic et de citron, seulement on est dans l'habitude de laisser entières les tiges d'angélique et d'ache et les écorces de citron. Pour préparer la conserve d'angélique, on fait choix des plus tendres comme des plus belles tiges d'angélique, on les coupe par fragments de 5 à 20 centimètres de longueur. On les met dans de l'eau ensuite et on les place sur un loyer; dès que l'ébullition commence, on les retire de dessus le feu, et on les laisse infuser pendant une ou deux heures. L'angélique est alors suffisamment attendrie pour qu'il soit facile de dépouiller les tiges de leurs couches corticales, ainsi que des faisceaux fibro-vasculaires qui pénètrent dans le parenchyme cellulaire. Après cette opération, on jette l'angélique dans l'eau froide que l'on fait bouillir jusqu'à ce que le tissu soit assez ramolli pour être facilement traversé par une tète d'épiligle ; on soutire le liquide afin de hâter le refroidissement des tiges, et on les fait égoutler. D'autre part, on fait cuire une quantité suffisante de sucre au petit lissé et l'on y introduit l'angélique, puis on donne quelques bouillons. Le lendemain on retire l'excès de sucre, on le cuit à la nappe, on y plonge l'angélique et l'on fait bouillir quelques minutes ; cette manœuvre est répétée pendant deux jours de suite avec addition d'une petite quantité de sucre clarifié. Alors on concentre le sucre au grand perlé, on y fait bouillir l'angélique pendant quelques minutes, et on l'y tient plongé pendant toute la journée. Enfin on la retire du sucre, on la fait égoutter et on la place sur des tamis, des plaques ou des ardoises, pour la faire sécher à l'etuve. Après l'avoir retournée à plusieurs reprises, et lorsqu'elle est parfaitement desséchée, on l'enferme dans des boîtes à l'abri de l'humidité.

Quand on veut transformer des fruits entiers en conserves sèches, spécialement les fruits pulpeux, on fait bouillir pendant huit à dix minutes du sirop

de sucre, ou le verse sur les fruits et ou laisse rel'roidir le tout jusqu'au lendemain. Pendaut quatre jours, la même opération est répétée avec du nouveau sucre et l'on augmente chaque fois le degré de cuite du sirop; après la dernière opération, ou place les fruits dans une étuve jusqu'à ce qu'ils soient suffisamment sécliés.

Lorsqu'on prépare les conserves avec les plantes sèches réduites eu poudre, il taut humecter la substance médicamenteuse sèche et pulvérisée avec de l'eau distillée de la plante, quand elle est aromatique ; laisser en contact pendant quelques heures, povir que les tissus s'imprègnent d'humidité, et incorporer à la masse du sucre réduit en poudre. On fait ainsi à froid une sorte de pulpe que l'on associe au sucre. Cette manipulation a le grand avantage de permettre d'obtenir des conserves en tout temps et au moment même d'en faire usage. De plus, le produit se détériore difficilement, car le mucilage y est hydraté et l'amidon n'est pas dissous. C'est ainsi que doivent être préparées toutes les conserves de plantes médicamenteuses, à l'exception des conserves de cynori'hodon, de casse et des végétaux antiscorbutiques, lesquels perdent leurs propriétés par la dessiccation.

Les conserves médicamenteuses les plus employées sont les suivantes :

Conserve de Cochléaria. On prend des feuilles fraîches de cochléaria, une partie, que l'on pile avec trois parties de sucre, puis on passe à travers un tamis de crin, à l'aide d'une pulpoire {Codex). Cette conserve ne doit pas être chauffée, même au bain-marie, afin qu'elle ne perde pas les principes volatils qu'elle renferme. On obtient de la même manière la conserve de cresson et de toutes les plantes qui perdent leurs propriétés lorsqu'on les expose à l'action de la chaleur. Elles ne doivent être préparées, ainsi que nous l'avons dit, qu'au moment du besoin .

Conserve de Violettes. Cette conserve se prépare de la même manière que la précédente, seulement il y a tout avantage à chauffer la conserve au bain-marie pendant quelques instants pour faciliter la dissolution du sucre. Ce médicament s'altère également très-vite.

Conserve de Casse ou Casse cuite. Pulpe de casse, 100 grammes; sirop de violettes, 75 grammes ; sucre pulvérisé, 20 grammes ; essence de fleur d'oranger, une goutte. On mélange les trois premières substances, et on les évapore à la température du bain-marie jusqu'à consistance d'extrait mou ; on aromatise ensuite au moyen de l'essence de fleur d'oranger (Codex).

Cette préparation constitue un laxatif doux que l'on doit préférer pour l'emploi à la pulpe de casse. Quand elle est suffisamment concentrée, elle se conserve quelque temps sans altération.

Conserve de CynorrJwdon. Cynorrhodons, Q. V. ; Sucre blanc, Q. S. On récolte les cynorrhodons un peu avant leur maturité. On coupe le limbe du calice et l'extrémité renflée du pédoncule ; on rejette les akènes et les poils intérieurs. On met la chair dans un vase de faïence ou de porcelaine, on l'arrose avec un peu de vin blanc ; on place le vase dans un lieu frais, et ou remue de temps en temps. Quand la masse est uniformément ramollie, ou la pile dans un mortier de marbre, et on pulpe sur un tamis de crin. On ajoute alors pour deux parties de cette pulpe trois parties de sucre en poudre. Ou chauffe pendant quelques instants au bain-marie , et quand la conserve est refroidie, on la renferme dans un pot (Codex).

La conserve de cynorrhodons possède une saveur agréable, une belle couleur rouge. Elle est prescrite comme médicament astringent à la dose de 5 à 30 grammes par jour.

CONSOUDE (botanique). 729

Conserve de Tamarin. Pulpe de tamarin, 30 graaimes ; eau, 50 grammes ; sucre eu poudre, 125 grammes. On fait ramollir au bain-marie la pulpe de tamarin avec l'eau ; lorsque le mélange est bien homogène, on ajoute le sucre, et on fait évaporer jusqu'à ce que le produit pèse 200 grammes. On renferme dans un pot de faïence ou de porcelaine. Cette conserve représente le quart de son poids de pulpe de tamarin (Codex).

La conserve de tamarin constitue un bon laxatif, doué d'une saveur assez agréable ; elle se conserve très-bien.

Conserve d'Année. Poudre d'avmée, 10 grammes ; eau, 20 grammes; sucre en poudre, 80 grammes. On mélange l'eau avec la poudre d'aunée ; on laisse en contact pendant quelques heures ; on ajoute le sucre, et l'on chauffe peu de temps au bain-marie.

On préparait autrefois la conserve d'aunée à l'aide de la pulpe obtenue par la coction de la racine dans l'eau, mais cette préparation s'altérait très-promptement.

La dose est, par jour, de 4 à 16 grammes.

Conserve de Rose. Pétales de rose rouge pulvérisés, 50 grammes ; eau distillée de rose, 100 grammes; sucre en poudre, 400 grammes. On délaye la poudre de rose rouge dans l'eau distillée ; on laisse en contact pendant deux heures. On ajoute alors le sucre et l'on tiiture pour avoir un mélange exact [Codex).

Quelquefois on prépare la conserve de rose avec les fleurs fraîches. Ainsi obtenue, la conserve est d'une plus belle couleur que la précédente, mais elle fermente vers les dernières mois de l'année, avant l'époque où on peut la l'enouveler. C'est cette altération inévitable qui fait préférer la conserve obteime au moyen de la poudre ; le médicament est \ni peu moins agréable au goût, mais il a l'avantage de pouvoir être préparé en tout temps. Voici du reste comment on peut obtenir de la conserve de rose avec les fleurs fraîches. On prend : pétales mondés de rose de Provins, 10 grammes; sucre blanc, 50 grammes. On pile les pétales de rose dans un mortier avec leur poids de sucre ; on passe la pulpe à travers un tamis de crin; on ajoute le reste du sucre, et l'on fait chauffer quelques instants au bain-marie.

La conserve de rose est employée à la dose de quelques grammes, par jour, comme médicament tonique et astringent. T. Goblev.

COIVSILIGO. Nom, dans Pline et Columelle, d'après Mérat et Delens (Dict. Mad. méd., Il, 595), de YHelleborus viridis L., espèce souvent substituée à l'H. noir dont il a les propriétés antipériodiques, mais à un degré plus élevé, au dire d'Allioni. Consiligo est le nom de la sect. du genre Adonis dont le type «st VA. vernalis (II, 40). H. Bn.

CO]\'SiOLlDA. Nom donné à diverses plantes vulnéraires [voy. Coksoude).

COKiSOMPTlOIV (de consumere, consumer). Épuisement progressif de la force vitale, d'où résulte une émaciation lente avec affaiblissement général. L'organisme se consume et s'éteint, suivant l'expression usuelle, comme une lampe. Consomption est synonyme de dépérissement, de phthisie (cpQtvw, je dépéris). ï*-

CONSOIVKE. Pour la prononciation des consonnes, voy. Parole.

COIVSOUDE. g I. Botanique. Syinphytuin Toumefort. Genre de plantes <licotylédones, appartenant à la lamille des Borraginées, Établi par Tournefort

750 CONSOUDE (emploi médical).

et adopté par Linné, ce ^rroupe présente les caractères suivants : fleurs hermaphrodites régulières ; calice gamosépale, à cinq divisions plus ou moins profondes ; corolle gamopétale, cylindrique campanulée, à tube allongé et droit, à limbe divisé en cinq petits lobes, courts; gorge de la corolle fermée par cinq écailles lancéolées, glanduleuses aux bords. Etamines cinq, attachées à la corolle, incluses et alternes avec ses divisions. Pistil à quatre lobes, ovoïdes, inéquilatères, tronqués et excavés à la base, qui est entourée d'un anneau saillant et plissé. Le fruit est un tétrakène.

Les Symphytum sont des plantes herbacées, de taille assez élevée, dont on connaît plusieurs espèces. La plante qui est particulièrement employée en médecine est le Sympliytiim officinale L. ou grande Consolide qui croît dans les prairies humides, et au bord des eaux, dans le nord et dans le centre de la France, et en général dans l'Europe moyenne. Elle est rare dans le midi. Ses tiges, hautes de 5 à 6 décimètres, sont toutes hérissées de poils rudes, de même que les feuilles : celles-ci sont grandes, ovales, oblongues, longuement pétiolées à la partie inférieure de la plante ; elles sont lancéolées, acuminées, sessiles et décurrentcs à la partie supérieure de la tige. Les fleurs sont blanches, roses ou violettes, et groupées en petites grappes géminées.

On emploie les feuilles et la racine de la grande Consoude. On lui substitue quelquefois dans le midi le Symphytum tuberosuni L, qui se distingue par sa souche charnue, tuberculeuse, ses fleurs jaunfitres, ses feuilles radicales petites et ovales ; enfin ses carpelles tuberculeux contractés au-dessus de sa base.

Le nom de Consoude, qu'on donne comme nom vulgaire de genre aux Symphytum, a été appliqué à beaucoup d'autres espèces, auxquelles on attribuait comme aux Symphylum la propinété de cicatriser, de souder les blessures. Les Symphytum sont les grandes Consoudes {Consolida major) ; la Bugle {Ajuga reptans L.) de la famille des Labiées; la Consoude moyenne {Consolida média) ; la Pâquerette {Bellis pei^ennis L.) de la famille des Composées, la petite Consoude {Consolida niinor) ; enfin, on donne à une espèce de pied d'alouette {delphinimn Consolida L.), de la famille des Renonculées, le nom de Consoude royale {Consolida regalis).

TouRNEFORT. Institutioncs Rei herbarice, p. 456, tab. 56. — Linné. Species Plantarum, 195. — Grenier et Godron. Flore de France, H, 511. — Guibolbt. Drogues simples, 6= édit., olO. Pl-

§ II. Emploi médical. Il est parlé des usages médicaux de la consoude moyenne au mot Bugle {voy. Bugle et Pâquerette).

De la grande consoude, on emploie les feuilles et la racine. Toute la plante renferme un mucilage visqueux ; la racine, dans laquelle ce mucilage est trèsabondant, contient en outre un peu d'acide gallique; aussi sa décoction précipite-t-elle les sels de fer. MM. Blondeau et Plisson en ont retiré une substance cristalline qui est considérée par eux comme un malatc d'althéine {voy. Asparagine).

La décoction de racine de grande consoude est émoUiente et très-légèrement

astringente. A ce dernier titre, mais surtout par tradition, on l'emploie fréquemment comme styptique, comme anti-hémorrhagique, en tisane, en gargarisme, en applications topiques. A la campagne, on fait, avec les feuilles et les racines fraîches contuses, des cataplasmes qu'on applique sur les plaies récentes, sur les brûlures, les fractures et les luxations. Cazin recommande de couvrir d'une

CONSTANTIN (les). 751

espèce Je dé fait avec la racine le mamelon atteint de gerçures ; il assure avoir vu de bons effets de cette pratique populaire. D.

COXSTAMTirw (Ant.) était né à Senès, en Provence, vers le milieu du seizième siècle, et prit ses degrés à Aix. Ce médecin se livi\a à une étude bien importante et dont nous avons signalé plusieurs exemples dans nos biographies, celle de rechercher si la flore indigène ne pourrait pas nous fournir les succédanés de plantes que nous allons souvent chercher bien loin. Ce praticien, qui était, en outre, un homme fort instruit, mourut le 18 novembre 1616, à Lambesc où il s'était retiré depuis quelques années.

On a de lui :

I. Brief traidé de la pharmacie provençale et familière, dans lequel on fait voir que la Provence poi te dans son sein fous les remèdes qui sont nécessaires pour la guérison des maladies. Lyon, 1597, in-8°. — II. Opus medicce pirognoseos in quo omnium quœ possunt in cegris animadverti symptomatum in omnibus morbis causée, etc. Ibid., 1613, iii-S".

E. Bgd.

Constantin (l' Africain). Ce personnage si célèbre dans l'histoire de la médecine pour avoir été le premier qui ait introduit en Occident les ouvrages des Arabes naquit, dit-on, à Garthage, vers 1015. Sa vie telle qu'elle est i-apportée en quelques mots par Léon, d'Ostie, tient plutôt de la légende que de l'histoire. .(( Ce Gonslantin, dit-il, ayant quitté Carthage, passa à Babylone, oîi il se rendit très-fameux en la connaissance des langues arabe, chaldéenne, persanne, égyptienne et indienne. 11 apprit aussi la médecine et les autres sciences, employant trente-neuf ans à cela. Il revint ensuite à Carthage, mais ayant su que ses concitoyens voulaient le faire mourir parce qu'il était savant, il se cacha dans un navire qui passait en Sicile, et arriva à Salerne. La crainte qu'il avait d'être reconnu l'obligea de rester quelques jours déguisé en mendiant ; mais le frère du roi de Babylone, qui était à Salerne, l'ayant rencontré et reconnu, le recommanda au duc Robert comme un homme d'un très-grand mérite et digne de sa protection, etc.. )) D'après la tradition vulgaire, Constantin, après avoir rempli pendant quelque temps les fonctions de secrétaire du prince, se dégoûta du fracas des cours, et se retira d'abord au couvent d'Aversa, puis à celui du Mont-Cassin, où il composa ses ouvrages. On fixe l'époque de sa mort à l'année 1087.

L'arrivée de Constantin à Salerne paraît avoir eu lieu vers 1076, c'est-à-dire vingt-cinq à trente ans après la mort de Gariponto. Or, les livres du moine voyageur n'ont pu guère être connus qu'en 1080, c'est donc seulement à partir de cette époque qu'aurait eu lieu l'introduction d'un nouvel élément dans la médecine salernitaine. Le prestige de la nouveauté, la réputation d'un savant venu du fond de l'Orient, tout cela devait nécessairement fixer l'attention ; mais, il faut bien le dire, l'école de Salerne, tout eu acceptant les nouvelles connaissances qu'on lui apportait, resta quelque temps encore fidèle à la médecine gréco-latine dont elle avait si religieusement conservé la tradition. Quoi qu'il en soit, l'Arabisme ne tarda pas à s'étendre de l'Italie au reste de l'Europe, et imprima à la science une modification profonde dont les effets se firent sentir jusqu'à l'époque de la Renaissance.

Constantin ne fut donc pas, comme on l'a dit à tort, le véi'itable fondateur de l'école de Salerne ; il marque seulement le point de départ d'une nouvelle période, c'est ce qui sera établi ailleurs {voy. Écoles).

Les divers écrits de Constantin montrent que parmi les auteurs arabes il

avait accordé la préférence à Isaac et à Ali-Abbas, dont il avait surtout traduit el compilé les écrits qu'il donna tout simplement sous son nom (le Viatique et les Loci communes). Les Aphori*nes d'Hippocrate, quelques livres de Galien qu'il a traduits non du grec, mais d'après des traductions arabes, sont regardés comme très-infidèles ; plusieurs auteurs venus après lui, Taddeo de Florence, Simon de Gènes, Pierre d'Abano, en font très-peu de cas; leur opinion a, du reste, été confirmée par les principaux historiens de la médecine.

Les connaissances de Constantin en anatomie et en physiologie sont à peu près celles de Galien, mais plus grossières. Les questions sont plutôt résolues pour lui par les propriétés générales de la matière que par la structure même des organes. Sa pathologie est également galénique, mais altérée par les subtilités arabes et les distinctions aristotéliques. Les esprits aussi bien que les quatre humeurs diversement altérés peuvent être la cause des maladies. Quant à la thérapeutique, il donne le conseil, très-judicieux d'ailleurs, de tenir grand compte, dans tous les cas, des forces du malade, de la période de la maladie, et de la nature de celle-ci. Quoique pur galéniste inlluencé sans doute par le milieu salernitain dans lequel il vivait, il adopte dans le traitement certains principes du méthodisme, comme dans l'emploi des relâchants, c'est-à-dire des médicaments qui ouvrent les pores. Sa pharmacie est plus compliquée que celle de Gariponto, et plus riche en alexipharmaques.

Sa chirurgie est un abrégé de celle de Paul d'Égine. Dans son traité des maladies de l'estomac, dédié au célèbre Alfano, archevêque de Salerne et qui luimême avait étudié la médecine, il déclare avoir compilé cet ouvrage, d'après les anciens, pour lui être agréable, et parce qu'il n'avait trouvé la question traitée nulle part d'une manière complète. Du reste ce travail est très-étendu, rédigé avec ordre, et renferme tout ce qu'il a trouvé dispei'sé dans les auteurs.

Parmi les livres attribués à Constantin figurait le Liber aureus de remediorum et œgritudinum cognitione, lequel paraît, en réalité, appartenir à un maître salernitain nommé Afllacio, qui s'intitule son élève; ce livre a été retrouvé avec le nom de son auteur véritable dans le Compendium salernitanum de Breslau. Voici la liste des écrits de Constantin donnés dans l'édition de Bâle, 1536-59, in-fol. : '

Part. I: X" De movhorum cognitione, Lib. VII. — 2° De remediorum et œgriludlnum cognitione [liber aureus). — 5° ûe un'uis. — 4° ûe stomachi affeclioiiibus ad Alphanum.

— 5° De victus ralione variorum morboruin. — 6" De melancholia, Lib. 11. — 7° De cottu.

— 8° De animce et spiritus discrimine. — 9° De incantatione et adjurât ione. Epistola. — 10° De mulierum morbis. — 11° De cidrurgia. — i'i" De gradibus simplicium. — Part. II : 1° De commiinibus locis, Lib. X, ad desiderium Abbat. Moiitis Cassini. E. Bgd.

CONSTIPATION. La constipation est caractérisée par la rareté relative des évacuations alvines, la rétention et l'endurcissement des matières stercorales, A l'état de santé les différences individuelles relativement au besoin d'aller à la selle sont très-grandes. Tel individu ne se présente à la garde-robe que tous les trois ou quatre jours sans en être incommodé, il cesse au contraire de se trouver bien, si les évacuations deviennent molles et se répètent tous les jours. Tel autre éprouve du malaise, s'il n'a une ou deux selles dans les vingt-quatre heures. 11 faut donc bien se renseigner sur les habitudes des personnes touchant les fonctions du ventre avant de pouvoir affirmer l'existence d'un état pathologique.

Le mot de constipation entraînant l'idée de rétention des matières fécales ne

saurait s'appliquer à la rareté des évacuations alvines dues à la pénurie du produit excréinentitiel et provenant soit d'une diète prolongée, soit d'un obstacle dans les voies digestives supérieures, soit de vomissements opiniâtres ou de diarrhées prolongées. Il ne faudrait pas croire toutefois que la diète dispense de toute évacuation. Les matières fécales ne se composent pas exclusivement des résidus alimentaires ; l'intestin est la voie que prennent certains produits d'excrétion, entre autres la bile et l'épilliélium intestinal qui forment une grande partie des matières fécales. Ces produits ne cessent pas d'être éliminés pendant l'abstinence alimentaire. Les selles sont assurément plus rares et moins copieuses de la part des individus qui sont soumis à la diète, mais elles existent quand même. C'est pourquoi la constipation peut exister chez des personnes qui ne prennent pas d'aliments ou qui se contentent de boissons plus ou moins alibiles. On ne saurait donc expliquer la rareté des garde-robes chez certains aliénés ou hystériques qui ne mangent presque pas par le fait seul de l'abstinence. On a observé du reste des hystériques n'allant à la selle que tous les deux mois, quoique mangeant suffisamment (Brière de Boismont).

Les aliments, après avoir franchi le pylore, sont mêlés aux sucs digestifs et poussés par les mouvements péristaltiques de l'intestin qui ont leurs centres incito-raoteurs dans les plexus solaire et mésentcrique. Ils arrivent dans le gros intestin plus ou moins épaissis par suite de l'absorption des parties assimilables. C'est dans cette région du tube intestinal que les portions alimentaires réfractaires à l'absorption, mêlées à la dépouille de la muqueuse intestinale et aux résidus des sécrétions glandulaires, acquièrent l'odeur et la consistance des matières fécales. Retenues plus ou moins longtemps dans les loges formées par les bosselures du côlon, ces matières arrivent enfin dans l'S iliaque et dans le rectum oii elles s'accumulent. Le séjour des fèces dans le rectum dure un temps variable selon les dispositions individuelles et l'état de santé des personnes. Leur expulsion a lieu par la contraction des muscles propres de l'intestin et celle des muscles des parois abdominales, les premiers soustraits à l'action de la volonté, les seconds, au contraire, soumis à son influence.

Le maintien des matières stercorales dans leur réservoir est le fait d'une part de l'inactivité des forces expultrices et de l'autre de la tonicité du sphincter interne. Le sphincter externe, innervé directement par la moelle épinière, n'intervient qu'exceptionnellement sous l'impulsion de la volonté, lorsqu'il faut s'op poser à l'issue des matièi'es projetées parla contraction spasmodique de l'intestin.

Le besoin de la défécation est provoqué par l'action du bol fécal sur la muqueuse rectale. Tous les actes qui mettent en jeu l'activité musculaire de la vie organique ont ainsi pour point de départ un phénomène de sensibilité. L'impression sur la muqueuse transmise aux centres nerveux éveille la sensation du besoin et se réfléchit en même temps sur la tunique musculaire de l'intestin dont elle commande la contraction. La perception du besoin appelle l'action volontaire et l'aide des muscles abdominaux qui complètent l'exonération. L'enchaînement des actes organiques est ici le même que celui qui préside à la miction. On peut comparer de tous points la défécation et la constipation avee l'émission de l'urine et sa rétention, en tenant compte de la consistance variable du contenu intestinal, circonstance qui n'a aucun rôle au sujet du contenu vésical.

Le besoin de la défécation n'est pas seulement suscité par la présence des matières stercorales ; toute impression, toute irritation, exercées sur la muqueuse

rectale, produisent le même effet. Des corps étrangers introduits dans le rectum, des modifications pathologiques de la muqueuse, telles que catarrhe, hémorrhoïdes, etc., sont cause d'un besoin incessant et provoquent des contractions intestinales, source de coliques répétées. Ce phénomène est surtout très-marqué dans la dysenterie.

Les sollicitations qui provoquent les contractions tle l'intestin ne partent pas exclusivement de la muqueuse intestinale. Des excitations sur la peau et des impressions cérébrales mettent aussi en jeu la contractilité de l'intestin. L'inipi'ession du froid sur le tégument externe donne quelquefois lieu à des évacuations, et tout le monde connaît la diarrhée émotive.

Pathocjénie. Pour interpréter scientifiquement le mécanisme de la constipation et remonter aux causes qui la provoquent, il faut se baser sur les actes physiologiques qui président à la progression et à l'expulsion des matières fécales. C'est sur les perturbations survenues dans ces actes qu'il convient d'établir les divisions rationnelles dans le sujet qui nous occupe. Les auteurs qui ont écrit sur la matière ont du reste généralement procédé ainsi.

1» Quand la sensibilité de la muqueuse rectale est émoussée ou supprimée, l'incitation physiologique qui met en branle la contraction des fibres musculaires de l'intestin n'ayant plus lieu, le tube intestinal reste inerte, les matières stercorales ne progressent plus. D'un autre côté le besoin de la défécation ne se faisant plus sentir, les sujets ne se présentent plus à la garde-robe. 11 y a constipation par aneslhésie.

2° Si la motricité des muscles de l'intestin et des parois de l'abdomen est amoindrie ou tarie dans sa source excito-motrice, la stase des matières fécales est la conséquence forcée de l'impuissance des forces expultrices. Il y a constipation par paralysie musculaire.

0° Le spasme des sphincters qui s'opposent à l'évacuation des matières, et peut-être aussi le spasme des muscles expulseurs, amène la rétention stercorale et donne lieu à la constipation par spasme musculaire.

4° La trop grande consistance des matières fécales, l'absence de sécrétion lubréfiante, ralentissent leur progression et donnent lieu à l'obstruction intestinale, ù la constipation par induration des selles.

5" Enfin un obstacle quelconque peut s'opposer mécaniquement au mouvement des fèces et constituer une barrière plus ou moins complète à leur évacuation. Il y a constipation par obstacle mécanique.

Théoriquement la constipation peut donc se rapporter aux cinq conditions pathogéniques que nous venons d'énoncer. Mais il faut reconnaître qu'il n'est pas toujours facile dans la pratique de déterminer d'une façon indiscutable le mode auquel se rattache un cas donné. D'un autre côté plusieurs des conditions que nous venons de signaler se combinent dans des proportions variables pour produire l'effet commun. L'exei'cice de la sensibilité rectale, la contraction des fibres musculaires de l'intestin et la consistance des selles, par exemple, sont trois phénomènes souvent associés et dont on peut démêler difficilement la part respective dans la production de la constipation. Il y a donc, dans toutes les divisions que l'on a établies à propos de la pathogénie de la constipation, une part assez o-rande d'arbitraire et d'hypothèse. Nous ne prétendons pas à plus de perfection que nos devanciers, et nous reconnaissons sans difficulté les droits de la controverse en ce qui concerne la classification que nous venons de construire.

I. Constipation par anesthe'sie. Nous avons vu plus haut que l'impression

des matières stercorales sur la muqueuse du gi'os intestin et plus particulièrement sur celle du rectum procure la sensation du besoin d'aller à la garde-robe et détermine en même temps la contraction des muscles de l'intestin. Cette impression est le premier terme de l'acte de la défécation. La vivacité avec laquelle elle est perçue est plus ou moins grande selon les sujets et l'état physiologique de cette muqueuse. Lorsque la sensibilité de la membrane est exagérée le besoin de l'exonération devient parfois incessant et, dans certains états morbides, il est provoqué par la moindre parcelle de mucus. Au lieu d'être exallée, la sensibilité peut être émoussée et même anéantie. Les personnes ainsi affectées n'éprouvent plus le besoin d'aller à la selle en même temps que les contractions inconscientes de l'intestin cessent de se faire. Les matières fécales s'accumulent, se dessèchent, et une constipation opiniâtre en est la conséquence. 11 est possible que dans les cas de ce genre la constipation ne soit pas le résultat exclusif des troubles de la sensibilité et qu'il y ait en même temps des perturbations dans les mouvements des muscles intestinaux soit paralytiques, soit spasmodiques ; mais il y a lieu de croire cependant que c'est l'anesthésie qui domine. C'est ce phénomène qu'on est en droit d'invoquer chez certains chloro-anémiques, chez les kystériques principalement, qui sont si fréquemment frappées de paralysies partielles de la sensibilité. Quelques-unes de ces malades offrent des exemples de constipation d'une durée et d'une ténacité remarquables. 11 y a des hystériques qui sont plusieurs mois sans aller à la garde-robe. C'est sans doute aussi a l'anesthésie rectale qu'il faut attribuer la part la plus large dans la constipation de quelques aliénés. Cette interprétation paraît justifiée par les paralysies du sentiment fréquemment observées chex eux et par l'abolition des sensations internes comme celles de la faim, de la satiété, de la fatigue musculaire, etc.

L'abus des lavements chauds est reconnu comme une cause de constipation. Leur effet peut s'expliquer par ce fait que la répétition fréquente d'une impression émousse la sensibilité des muqueuses et diminue les réactions musculaires qui en dépendent. On met à profit tous les jours cette propriété à propos du pharynx, par exemple. Par des attouchements répétés avec une spatule ou le manche d'une cuiller sur la muqueuse du voile du palais et du pharynx on amortit la sensibilité de ces régions et l'on arrive ainsi à surmonter l'obstacle que les contractions spasmodiques réflexes opposent à l'emploi du miroir laryngoscopique. Les lavements chauds agissent probablement sur la muqueuse rectale de la même manière en la rendant moins sensible à l'impression des matières fécales, et de cette insensibilité relative résultei'ait ensuite la paresse musculaire.

Lorsqu'il s'agit de la stimulation exercée sur la muqueuse intestinale par les fèces, il ne faut pas envisager seulement la surface impressionnée, mais tenir compte aussi de l'agent qui impi'essionne. Les matières stercorales jouissent d'un pouvoir excitant qui varie avec leur composition. Celles qui renferment des résidus alimentaires abondants causent un stimulus plus prononcé que les autres. Aussi voit-on habituellement la constipation chez les personnes qui se nourrissent trop exclusivement d'a/ïjnenis azolés (viandes, œufs, etc). Les végétaux, au contraire, et surtout ceux dont la trame fibreuse est en partie l'éfractaire à la digestion, favorisent les garde-robes, en exerçant sur la muqueuse intestinale une stimulation salutaire souvent mise à profit dans certains cas. Les légumes herbacés, les pains de seigle et de son constituent des moyens efficaces pour combattre la constipation, et c'est peut-être à une action analogue qu'il faut

attribuer le succès de la graine de moutarde blanche, inattaquable par les sucs digestifs.

II. Constipation par paralysie musculaire. La contraction insuffisante ou nulle des muscles qui concourent à la progression et à l'expulsion des matières fécales constitue, comme on le devine aisément, une des conditions pathogéniques les plus efficaces de la constipation. Ces troubles de la motricité présentent tous les degrés, depuis l'atonie, la simple paresse musculaire, jusqu'à la paralysie complète ; ils peuvent se limiter avix tuniques intestinales musculeuses ou s'étendre aux muscles expulseurs de l'abdomen.

L'atonie ou la paralysie incomplète des muscles propres de l'intestin se rattache à des causes variées et nombreuses. Nous pouvons l'invoquer chez les personnes qui n'ont pu satisfaire le besoin de la défécation, dès qu'il s'est manifesté. Celte atonie n'est dans ce cas que momentanée ; elle survient après que les muscles intestinaux se sont fatigués en mouvements inutiles. Au bout de quelque temps, la sensation du besoin s'émousse, les selles se durcissent, et l'exonération ne peut plus s'accomplir qu'avec de violents efforts. La résistance au besoin de défécation est, chez certaines personnes, une sorte d'habitude, et l'on pourrait peut-être expliquer en partie la fréquence de la constipation chez la femme par la contrainte et la gène que lui dictent les lois de la bienséance. Mais il y a d'autres nécessités qui conduisent à retenir volontairement les matières fécales, à résister aux incitations du besoin d'aller à la garde-robe, ce sont celles qui sont imposées par une douleur siégeant, soit au fondement, comme chez les hémorrhoïdaires, les personnes affectées de fissures à l'anus, soit dans les organes abdominaux, comme cela s'observe dans les affections de l'utérus, de la prostate, etc. 11 se passe à l'égard des tuniques musculaires de l'intestin un phénomène comparable à celui qu'on observe journellement à propos de la miction. Lorsque, pour une cause quelconque, on a résisté longtemps au besoin d'uriner, il survient une inertie complète de la vessie, accusée par un jet d'urine excessivement faible, obtenu grâce aux contractions des muscles abdominaux. Le moindre obstacle venant de la prostate ou du canal de l'urètlire ne peut être vaincu, et c'est ainsi qu'une rétention d'urine peut se produire accidentellement chez des personnes qui n'ont pas les voies urinaires complètement libres. Il survient une sorte de fatigue dans les muscles qui ont épuisé leur tbrce en luttant contre leurs antagonistes. Ce serait sans doute aller chercher bien loin un point de comparaison, si nous invoquions l'asystolie cardiaque pour expliquer la paralysie intestinale dans le cas qui nous occupe ; le rapprochement entre l'intestin et la vessie paraîtra plus légitime et plus exact.

L'effet paralytique se produit de la même manière par la rétention des gaz. Toutefois il faut savoir que dans nombre de cas ces gaz eux-mêmes sont déjà la conséquence d'un ai'rêt des matières fécales. On doit attribuer cependant certaines constipations à la distension de l'intestin et à sa paralysie consécutive par des gaz développés sous l'influence de troubles digestifs ■ ayant leur origine dans des aliments grossiers , comme du pain mal levé, des haricots, des fèves, etc.

Comment agissent les diarrhées violentes et les purgatifs, qui laissent à leur suite une constipation plus ou moins durable? La suractivité des muscles intestinaux est apparemment suivie de leur parésie, sorte de réaction propre aux fibres musculaires lisses après de violentes contractions. On l'observe dans toute la série des actes organiques qui met en exercice la contractilité de ces fibres

d'une façon l'apide et un peu violente. C'est l'explication que nous donne la physiologie du relâchement des vaisseaux ou autres canaux musculeux après le spasme de leurs tuniques sous l'influence d'une vive excitation (froid, électricité, etc.). La contractilité des muscles de la vie organique semble s'épuiser et disparaître momentanément après un effort un peu énergique.

Nous verrons plus loin qu'on a essayé d'expliquer autrement la constipation qui succède à l'action des purgatifs.

Les muscles de la vie organique perdent de leur énergie parles effets de l'âge, c'est un fait d'observation. Cela est surtout très-apparent pour la vessie et pour l'intestin. Cette circonstance donne l'explication de la constipation fréquente chez les vieillards. Nous n'avons pas à agiter à ce propos la question de savoir si la paresse intestinale est le résultat d'une dégradation sénile siégeant dans les muscles eux-mêmes ou dans les centres nerveux soit directement, soit par l'entremise des vaisseaux.

Chez les vieillards la paralysie porte principalement sur le rectum ; ses fibres longitudinales relâchées ne sont plus capables de vaincre la résistance du sphincter, les matières s'accumulent dans l'ampoule rectale, la distendent, s'y dessèchent et la rendent par là encore plus atone.

Selon Briquet, la constipation des hystériques devrait aussi s'expliquer par l'affaiblissement des fibres du rectum et du releveur de l'anus.

Les affections du cerveau et de la moelle épinière sont bien connues pour donner lieu à des constipations opiniâtres. Les connexions du grand sympathique avec l'axe cérébro-spinal fournissent l'explication de ce fait. Mais on peut penser que la constipation n'est pas le résultat exclusif de la paralysie des tuniques contractiles de l'intestin, im rôle important doit êti^e attribué à la paralysie des muscles expulseurs des parois abdominales et du releveur de l'anus. C'est surtout par <;es puissances musculaires que s'accomplit l'effort de la défécation nécessaire pour l'évacuation des matières un peu consistantes et pour vaincre la résistance des sphincters. 11 est vrai que, dans ces affections, les sphincters sont aussi ordinairement paralysés, et qu'ils n'opposent plus d'obstacles à la sortie des fèces, ce qui fait que les malades présentent alternativement de l'incontinence et de la rétention fécales. D'un autre côté, la sensibilité de la muqueuse rectale, ordinairement éteinte, ne peut plus faire appel à la contraction réflexe du sphincter interne, ni à la contraction volontaire du sphincter externe. En sorte que, si les matières stercorales sont liquides , elles s'écoulent spontanément , sans que le malade en ait conscience; si elles sont tant soit peu solides, elles s'attardent et s'accumulent dans le gros intestin, grâce à l'inertie de ses parois et à l'impuissance des muscles expulseurs. On peut dire d'une manière générale que dans toutes les maladies du cerveau et de la moelle épinière la constipation est la règle, elle est la conséquence de l'insensibilité de la muqueuse rectale, de l'inertie des tuniques de l'intestin et de la paralysie des muscles abdominaux. Vapoplexie, le ramollissement, les tumeurs de toutes sortes siégeant dans l'encéphale, sont donc accompagnés de constipation.

Dans la méningite ce symptôme devient un signe distinctif souvent mis à profit lorsqu'il s'agit de se prononcer entre cette affection et une fièvre typhoïde. Il est avec l'aplatissement du ventre un point important du diagnostic différentiel. Il ne faudrait pas cependant en exagérer la valeur, car la constipation se retrouve encore assez fréquemment dans la fièvi'e typhoïde.

Il semble y avoir entre l'activité du cerveau et celle du gros intestin une

DICT. ENC. XIX. 47

certaine relation qu'il n'est pas facile d'expliquer. Ainsi on remarque que les personnes sédentaii-es, fortement occupées de travaux de Vesprit, sont habituellement constipées. Il en est de même de celles qui sont en proie au chagrin. La constipation chez les aliénés serait peut-être aussi due, en partie du moins, aux perturbations des facultés intellectuelles. Beaucoup interprètent l'action constipante de y opium et des autres narcotiques par une action cérébrale. L'influence cérébrale est donc évidente dans l'acte de la constipation, et l'on en a encore une preuve dans la diarrhée subite qui survient chez certaines personnes surprises par une vive émotion.

Les différentes affections de la moelle épinière : myélites, scléroses, tumeurs compression, etc., s'accompagnent de constipation par interruption du courant nerveux incito-moteur.

Les inflammations du péritoine, générales ou partielles, sont un obstacle à l'évacuation des fèces. La péritonite, tant aiguë que chronique, entraîne nouseuleraent la paralysie des tuniques contractiles de l'intestin, mais aussi celle des muscles abdominaux. Le tympanisme considérable qui accompagne la péritonite aiguë n'est pas la conséquence unique de la distension passive de l'intestin; les muscles des parois du ventre et le diaphragme se laissent aussi refouler, sans pouvoir réagir par leur contractilité ; leur tonicité est abolie, et la respiration est entièrement costale, comme si ces muscles étaient paralysés. On a donné plusieurs explications de la paralysie intestinale dans la péritonite. On a prétendu notamment que l'inflammation se propage de la tunique séreuse aux tuniques musculaires dont elle entrave les fonctions. Cela semble être vrai, l'analyse histologique nous a permis de constater en effet l'extension du travail inflammatoire dans les faisceaux conjonctifs interstitiels des muscles intestinaux. Mais comment interpréter l'abolition de la contraction et de la tonicité des muscles abdominaux et du diaphragme? On a aussi avancé que la constipation dans la péritonite aiguë était due aux vomissements opiniâtres qui ne laissaient passer aucun aliment de l'estomac dans l'intestin. Mais les gaz eux-mêmes sont retenus et distendent l'intestin sans provoquer sa réaction.

Si la constipation est la règle dans la péritonite aiguë simple généralisée, il y a cependant des exceptions. Barthez et Rilliet ont signalé au contraire chez les enfants un dévoiement qui a duré pendant tout le cours de la maladie chez ceux qui ont succombé, et pendant plusieurs jours chez les autres.

Dans la péritoriite puerpérale on observe souvent la diarrhée ou des alternatives de diarrhée et de constipation.

Dans la péritonite par perforation on par rupture, Ghomel et Genest ont cité plusieurs cas où il y avait eu des selles liquides nombreuses.

La péritonite chronique est aussi marquée par des alternatives de constipation et de diarrhée. Nous parlerons plus loin des obstacles mécaniques qui s'opposent à la progression des matières fécales et qui sont une des conséquences de l'inflammation chronique du péritoine.

La constipation que l'on observe dans la pérityphlite et à la suite d'une réduction herniaire, par taxis ou par kélotomie, est sans nul doute aussi la suite de la paralysie partielle des tuniques musculeuses de l'intestin.

La part que prennent les muscles abdominaux à la production de la constipation est mise en évidence dans leur paralysie directe et dans leur atrophie, dans la trop grande distension des parois du ventre, le développement surabondant du tissu adipeux de cette région, et dans les cas A'éventration.

Toutes les affections de l'estomac, qu'elles soient ou non accompagnées de vomissements : la gastrite, Viilcère rond, le cancer, la gastralgie, etc., procurent d'ordinaire la constipation. Il est assez difficile d'en donner une interprétation entièrement satisfaisante. Cela peut tenir à une paralysie sympathique, mais d'autres explications peuvent être invoquées. Si l'absence du stimulant naturel, le chyme, a pour effet l'inertie des tuniques contractiles de l'intestin, elle entraîne aussi la raréfaction des sucs intestinaux qui ne se sécrètent que sous l'influence de l'excitation nerveuse exercée par le chyme sur la muqueuse. De là concentration, dessiccation de la masse fécale. La suppression de la sécrétion pancréatique, aussi accusée de donner la constipation, agirait par le même mécanisme.

Il est un produit sécrétoire qui a une action bien démontrée sur les contractions de l'intestin, c'est la bile. L'observation clinique corroborée par la physiologie expérimentale enseigne que l'écoulement régulier de la bile est un des principaux agents de la défécation. Si ce liquide cesse d'arriver dans l'intestin, les mouvements péristaltiques se ralentissent ; s'il est déversé en trop grande abondance, au contraire, ces mouvements s'exagèrent. Il y a donc une constipation par absence de bile comme il y a une diarrhée bilieuse. Cette constipation est constante dans les affections du foie qui ont pour effet de diminuer l'apport de la bile, telles que l'engorgement chronique, la cirrhose, l'obstruction des voies biliaires, etc. Ce symptôme devient même un signe différentiel entre l'ictère par résorption biliaire et l'ictère dit hémaphéique.

III. Constipation par spasme musculaire. Les contractions vermiculaires intermittentes de l'intestin font progresser les matières contenues dans son intérieur ; mais si les contractions deviennent toniques, spasmodiques, elles amènent un arrêt des fèces tellement complet et persistant qu'il peut en imposer pour un étranglement ou une invagination. Ce serait le fait de la colique de plomb selon certains auteurs. Les intestins et surtout le côlon, d'après leur avis, seraient rétrécis par le spasme des fibres musculaires dans plusieurs portions de leur longueur et comme étranglés d'intervalles en intervalles. Cette opinion est bien moins fondée sur la constatation du fait lui-même que sur l'analogie que l'on a voulu y voir avec la rétraction du ventre. Toutefois on ne saurait non plus se baser, comme l'a fait Andral, sur les résultats négatifs des autopsies pour nier le spasme intestinal, car il doit nécessairement disparaître après la mort comme les phénomènes de cette nature.

On a aussi invoqué le spasme des fibres longitudinales, disposées en bandelettes, comme une cause de constipation. James Copland a prétendu que chez des sujets qui ont présenté une constipation opiniâtre pendant les derniers temps de leur existence on avait quelquefois rencontré une contraction, une rigidité des bandelettes du côlon avec distension des bosselures dans lesquelles les matières fécales étaient accumulées sous forme de scybales. On a objecté avec raison que cette tension des bandelettes n'était peut-être qu'une apparence due à la dilatation de l'intestin dans les parties intermédiaires non contenues par les fibres longitudinales, d'autant plus que, dans des circonstances analogues, on a rencontré une distension générale du canal intestinal, les fibres longitudinales ayant cédé aussi bien que celles de la tunique circulaire.

Sous le nom de spasme des intestins. Billard a décrit une affection assez commune, selon lui, chez les enilmts, et qui s'accompagnerait de constipation. Mais cette affection doit être bien rare ou différemment interprétée, puisqu'elle est

passée sous silence par les auteurs qui ont écrit sur les maladies des enfants.

L'entéralgie et les autres affections douloureuses de l'intestin qui s'accompagnent de constipation doivent aussi probablement la production de ce symptôme à une sorte de spasme réflexe. C'est du moins l'interprétation la plus plausible qu'on puisse invoquer. Peut-être encore doit-on faire une part à ce phénomène à propos de la constipation observée dans les grandes névroses : l'hystérie convulsive, Vépilepsie, la cliorée, en raison de ce fait qu'elle cède plus facilement aux antispasmodiques qu'aux purgatifs.

Il est une contraction spasmodique plus facile à constater et partant mieux acceptée dans i a production de la constipation, c'est celle du sphincter de l'anus. Boyer, dans son Traité des maladies chirurgicales, a démontré que dans la fissure de l'anus l'approche du bouchon stercoral détermine une contraction spasmodique du sphincter qui s'oppose à la sortie des fèces et donne lieu à tous les accidents de la constipation. L'anus est fortement resserré, rétracté et rentré. Le doigt introduit dans le rectum permet de constater la réalité de ce spasme qui n'est pas toujours borné à l'anus proprement dit. Le sphincter externe y participe ainsi que le releveur de l'anus et même, paraît-il, les muscles transverses du périnée.

Les hémorrhoïdes, en dehors de l'obstacle mécanique qu'elles opposent à la défécation, produisent aussi sur les sphincters un effet analogue à celui de la fissure anale.

Le spasme du sphincter n'a pas toujours pour point de départ une irritation' de la muqueuse anale, il est parfois direct et se déclare alors subitement sous forme d'accès chez les femmes hystériques. 11 coïncide ordinairement avec la période menstruelle ou avec une métrite. Chez l'honmie, il est un accident, rare, il est vrai, des calculs vésicaux ou de l'inflammation de la prostate.

Quelques auteurs ont expliqué la constipation dans la colique de plomh par le spasme du sphincter de l'anus, en se basant sur la difficulté insurmontable qu'ils ont rencontrée quelquefois à introduire la canule d'une seringue pour l'administration des lavements.

Les exercices du cheval et de la voiture sont bien connus pour produire la constipation, celle-ci est diversement interprétée. Spring l'attribue à une pléthore veineuse passagère de l'abdomen, Cullen à l'énergie de la résorption intestinale, qui serait plus grande pendant ce genre de locomotion. Nous pensons que le spasme du sphincter doit y contribuer. Les secousses imprimées à l'abdomen provoquent une contraction instinctive de ce muscle chargé de s'opposer à la sortie du contenu intestinal, contraction qui persiste plus ou moins longtemps après la cessation des circonstances qui l'ont produite.

IV. Constipation par induration des selles. Il peut paraître étrange de constituer un genre de constipation sous ce titre, puisque dans toute constipation les matières fécales sont d'une consistance exagérée. Le fait seul de séjourner plus que de coutume dans l'intestin entraîne la dessiccation des fèces. Cependant, si le dessèchement des matières stercorales caractérise leur rétention, il peut constituer à lui seul, indépendamment de toute autre causé, une difficulté d'exonération qui mérite d'être signalée.

Théoriquement l'induration des produits contenus dans le gros intestin dépend de deux causes : la diminution des sécrétions d'une part, et de l'autre l'augmentation de la résorption des parties liquides. Il n'est pas facile pratiquement de déterminer la part de chacun de ces deux facteurs, on peut seulement supposer que la diminution des sécrétions joue le rôle dominant.

Au début des états fébriles on constate ordinairement de la constipation, et comme il y a en même temps soif vive, sécheresse de la bouche, rareté des sécrétions salivaire et urinaire, on en conclut par analogie que la muqueuse intestinale est aussi desséchée.

Dans la première période des phlegmasies intestinales l'exhalation de la muqueuse se suspend pendant quelque temps, comme cela a lieu dans les inflammations des muqueuses en général, pour devenir ensuite plus abondante. La constipation de la période initiale se transformerait en diarrhée comme la bronchite, le coryza, l'uréthrite, secs d'abord, deviennent catarrhaux à une époque plus avancée de leur évolution.

Chez les diabétiques, les femmes épuisées par la lactation, la constipation serait, selon Spring, l'effet d'un défaut de sécrétion intestinale par suite de l'appauvrissement de l'économie de principes aqueux, tandis que la rareté des garde-robes chez les convalescents et les affamés se rapporterait ù une augmentation de la résorption.

Nous avons parlé plus haut de la constipation qui succède à l'usage des purgatifs en l'attribuant à l'inertie par réaction des tuniques musculaires de l'intestin. Selon Ilabuteau il faudrait en accuser la diminution de l'exhalation intestinale. 11 fonde son opinion sur les considérations personnelles suivantes : Lorsque du sulfate de soude est introduit dans le tube digestif il produit des effets purgatifs en déterminant un courant sanguin vers l'intestin. Quand il est introduit dans le sang le courant serait contraire et la constipation s'ensuivrait. Les choses se passeraient selon lui comme dans un endosmomètre où les courants varient suivant la position des solutions avec lesquelles on opère. Les purgatifs salins administrés à faible dose, au lieu de cheminer dans l'intestin, seraient absorbés presque en totalité, ils passeraient dans le sang et se comporteraient comme s'ils y avaient été injectés. L'explication de la constipation succédant à l'usage des purgatifs serait alors celle-ci : « Si la dose est forte, presque tout est éliminé par l'intestin; si la dose est moyenne, une certaine quantité passe dans le sang; si la dose est faible, presque tout pénètre dans le torrent circulatoire. Dans le premier cas, la purgation est forte, dans le second elle est faible, dans le troisième elle est nulle et même remplacée par de la constipation. Mais comme une certaine quantité peut avoir pénétré dans le sang lors même que les effets purgatifs ont été marqués," il peut y avoir consécutivement constipation par suite de la présence dans l'organisme du sel purgatif qui s'élimine alors plus lentement que par le tube digestif. » Mais comment rattacher à un phénomène d'endosmométrie la réaction constipante si prononcée de la rhubarbe ?

Certaines substances médicamenteuses employées contre la diarrhée semblent agir en modifiant l'exhalation intestinale. Faut-il attribuer cette propriété à Xopium en outre de l'action qu'il exerce sur le système nerveux central ? Il est certain qu'il dessèche la bouche en diminuant la sécrétion salivaire. On lui a reconnu une action analogue sur la sécrétion intestinale.

Les substances dites astringentes, soit végétales, soit minérales procurent la constipation en desséchant la muqueuse intestinale. Les vertus du sous-nitrale de bismuth sont attribuées à l'absorption des liquides intestinaux, mais ce n'est sans doute pas sa seule manière d'agir. D'aucuns considèrent la constipation saturnine comme l'effet de l'astringence des composés de plomb.

V. Constipation par obstacle mécanique. Des obstacles peuvent s'oppo,ser

mécaniquement au passage des matières fécales et alors elles se durcissent pendant le séjour forcé qu'elles font dans l'intestin, ce qui ajoute encore à la difficulté de leur évacuation. L'obstacle peut être 1° dans la cavité des intestins, 2" dans leurs parois, 3" ou en dehors d'elles.

i° Les corps qui peuvent obstruer le tube intestinal sont très-variés, ils proviennent de deux sources : «, les uns se développent dans l'organisme lui-même ; b, les autres y sont introduits soit par la bouche, soit par le rectum.

a. Parmi les premiers on trouve signalés les lombrics. On a dit que parleur accumulation ils peuvent obstruer l'intestin, opposer une barrière au cours des matières fécales et donner lieu aux accidents d'un étranglement. Selon Davaine les cas dans lesquels on a vu l'intestin rempli et comme bourré par des lombrics, cas dans lesquels, cependant, on n'a pas observé de tels accidents, l'absence d'observations positives à cet égard ne permet pas d'admettre que les ascarides puissent apporter un obstacle sérieux au cours ordinaire des matières. « Entre les vers quelque accumulés qu'ils soient, dit Rudolphi, le chyme ou les matières fécales circulent librement, et s'il entre dans le tube digestif des matières dures, les vers les détruisent et les déchirent. » Les vers ne pourraient devenir un obstacle au cours des matières que dans les cas où ils s'accumuleraient dans une portion d'intestin renfermée dans une hernie. Ils auraient probablement dans ce cas les mêmes inconvénients que l'accumulation des matières stercorales. .

Les calculs biliaires volumineux ou agglomérés sont quelquefois une cause d'obstructions stercorales. On en a extrait du volume d'une grosse noix qui oppo saient une barrière absolue.

On a aussi trouvé des concrétions salines formées de phosphate de chaux et de matières animales et ayant pour noyau des corps étrangers tels que épingles, arêtes, fragments ligneux de végétaux, etc.

b. Les corps étrangers venus du dehors sont introduits par la bouche ou par le rectum. Des noyaux de cerises, des monnaies, des boutons, des os, etc., etc., peuvent franchir l'estomac et venir échouer dans le rectum après des temps d'arrêt plus ou moins longs dans les différents points de leur parcours.

Quant aux objets insinués par le rectum, ils sont de toute nature et variés selon le caprice des fous ou des débauchés qui les ont introduits.

2° Les altérations de structure des parois de l'intestin, les tumeurs de natures diverses dont elles sont le siège, sont susceptibles d'arrêter les matières stercorales. A la suite de la dysenterie le tissu sous-muqueux peut s'épaissir, devenir inodulaire dans une étendue variable et rétrécir le calibre de l'intestin. Cette altération a son siège habituel dans le côlon descendant. Des polypes faisant saillie dans le rectum, des cancers dans l'épaisseur de ses parois, des tumeurs simplement variqueuses constituent autant d'obstacles au cours des matières fécales.

Virchow a signalé la présence d'une péritonite partielle chronique occasionnant une diminution du calibre de l'intestin et devenant la cause d'une constipation invincible. Elle occupe la racine du mésentère au niveau de la dernière vertèbre lombaire et correspond à l'S iliaque. On la rencontre aussi avec les mêmes conséquences aux courbures gauche et droite du côlon.

Enfin les étranglements, les invaginations et les torsions de l'intestin constituent une série d'obstacles fréquents et bien connus.

5° Le dernier genre de constipation par obstacle mécanique a sa cause dans les organes et les tissus avoisinant l'intestin. L'arrêt des matières fécales est diî à la compression exercée sur l'intestin sain par des tuméfactions transitoires ou per-

manenles. Ce sont des tumeurs de Vutérus, de Vovaire, des trompes, du tissu cellulaire rélro-utérin, la grossesse, les déviations de la matrice, etc. Ce sont des tuméfactions inflammatoires, hypertrophiques, cancéreuses ou autres de la prostrate, de la vessie, du tissu conjonctif qui entoure le rectum, etc., etc.

Telles sont les différentes conditions pathogéniques que l'on peut invoquer dans la production de la constipation. Mais, nous l'avons déjà dit, elles ne sont pas toujours établies sur des faits indiscutables, un grand nombre écliappeà la constatation directe et les explications ne sont souvent que des hypothèses plus ou moins plausibles.

D'un autre côté, les cas individuels sont généralement soumis à plusieurs des conditions pathogéniques que nous venons d'examiner. Dans les affections des centres nerveux, par exemple, la paralysie de la sensibilité rectale et l'inertie des fibres motrices de l'intestin sont ordinairement associées. En ce qui concerne la constipation chez les hystériques et les aliénés, comment faire la part exacte des perturbations de la sensibilité et de celles de la motricité ? Et parmi celles-ci faut-il invoquer la jjaialysie musculaire de préférence au spasme ? Les affections de l'estomac ont-elles une action prépondérante par suite de l'atonie sympathique de la fibre intestinale ou par la rareté relative de la sécrétion? La constipation saturnine est-elle l'effet d'un spasme des sphincters ou des fibres longitudinales ? et que revient-il à l'action styptique des sels de plomb sur la muqueuse?

Nous pourrions multiplier les questions de ce genre qui font voir que les différents problèmes de la constipation sont loin d'être élucidés selon la rigueur scientifique. Ajoutons pour terminer que dans tout ralentissement, toute interruption du cours des matières fécales, de quelque nature qu'ils soient, vient s'ajouter une autre cause de difficulté d'évacuation : c'est le dessèchement des matières dont les parties liquides sont résorbées d'autant plus complètement qu'elles ont fait un plus long séjour dans l'intestin. En sorte que l'exonération trouve dans la constipation elle-même un surcroît de résistance et de difliculté. Symptomatologie. La constipation se révèle par des symptômes variables selon la durée du séjour des selles dans l'intestin, les causes qui en arrêtent le cours et la poi'tion du tube intestinal où elles sont retenues. Ajoutons aussi que les réactions déterminées par la constipation sont beaucoup subordonnées aux dispositions individuelles des personnes qui en sont affectées.

Le séjour prolongé des matières stercorales dans l'intestin les rend dures, sèches et d'une couleur de plus en plus foncée. Elles finissent à la longue par former des masses consistantes comme du bois, noirâtres et moulées dans les bosselures du côlon, ce qui leur donne la forme de noyaux ovillés. Elles s'accumulent de préférence dans le caecum et dans le côlon descendant où elles constituent des tumeurs perçues par la palpation de l'abdomen et qui ont été souvent la cause d'erreurs de diagnostic. Les tumeurs stercorales sont arrondies ou cylindriques, elles se déplacent quelquefois sensiblement et disparaissent d'ordinaire par l'usage des purgatifs. Quand les matières sont simplement accumulées dans le rectum la palpation ne saurait les révéler, mais le toucher rectal ou vaginal les constate. Les erreurs auxquelles ont donné lieu les tumeurs stercorales ont eu souvent pour point de départ cette circonstance qu'elles sont quelquefois accompagnées de diarrhée. En effet, les fèces durcies irritant la muqueuse de l'intestin provoquent une hypersécrétion dont le produit liquide s'achemine au dehors par un canalcreusé dans les matières durcies ou peut-être, selon Rostan, le long des parois intestinales, sans entraîner les masses fécales. D'un autre côté, la sécrétion in-

testinale peut se faire en un point situé au-dessous des matières accumulées, celles-ci ne subissent alors aucune désagrégation.

A la suite d'une constipation de quelque durée et après des symptômes d'obstruction intestinale on a quelquefois vu l'expulsion de mucosités concrètes,, membraniformes, sur la nature desquelles s'est exercée la sagacité des observateurs. En 1868, M. Guyot fit part à la Société médicale des hôpitaux d'une circonstance de ce genre en se demandant si les pseudo-membranes expulsées étaient une cause ou un effet de l'arrêt des matières. Déjà Potain avait signalé un fait analogue dans les Bulletins de la ^Société anatomiqîie [de 1854, chez une jeune fille épileptique, habituellement constipée et qui rendait de temps en temps, à la suite de constipations prolongées, des lambeaux blanc5 et rubanés de mucus concret, disposés parfois en lanières étroites d'une très-grande longueur, pelotonnées et que l'on am-ait pu prendre pour des masses de tsenia altéré. Potain suppose que ces lanières se forment sur les bandes longitudinales du côlon ; le mucus accumulé et concrète à la surface de ces bande^,, pendant la période d'immobilité prolongée de l'intestin durant la constipation, serait ensuite balayé par le passage des fèces durcies.

La rétention des matières fécales a pour effet d'emprisonner des gaz qui donnent lieu à la tension du ventre , à du ballonnement avec coliques plus ou moins vives. Ces coliques ont leur siège de prédilection dans le côlon d'où elles irradient en se concentrant vers l'ombilic ; elles occupent rarement les flancs et la région sus-ombilicale ; elles sont intermittentes, les accès coïncident avec des contractions intestinales spasmodiques d'autant plus fortes et douloureuses qu'il y a un obstacle plus résistant à vaincre. L'intestin irrité, distendu par les gaz accumulés en arrière de l'obstacle, se livre à des contractions expulsives énergiques et douloureuses. Souvent on peut sentir à travers les parois de l'abdomen les contractions intestinales et le déplacement des gaz. Parfois, des sortes de contractions tétaniques dessinent en relief les bosselures de l'intestin le long des côlons. L'abdomen est plein et soulevé, il donne un son mat à la percussion des flancs et des fosses iliaques. En général, la pression n'est douloureuse que quand les masses fécales ont développé autour d'elles im certain degré d'inflammation. Cette inflammation est quelquefois portée assez loin pour donner lieu à l'ulcération et à la perforation de l'intestin. On doit donc envisager la péritonite comme une conséquence possible de la constipation, soit qu'elle survienne par perforation ou par propagation du processus inflammatoire.

Les matières stercorales accumulées exercent une compression dans leur voisinage, elles gênent la circulation veineuse de l'abdomen et occasionnent de la sorte un état congestif des veines hémorrboïdaires et utérines et même des veines des membres inférieurs. De là résultent un sentiment de pesanteur dans le bassin et au siège, des épreintes à l'anus qui est chaud, douloureux, souvent excorié et atteint d'une sorte de blennorrhée. H survient des engorgements de l'utérus qui favorisent les déviations de cet organe. La pression des matières fécales sur les vésicules séminales provoque, chez certains sujets, de la spermatorrhée avec ses suites physiques et morales. On observe de la cystite du col avec dysurie; certaines leucorrhées chez la femme semblent être provoquées et entretenues par un état de constipation habituelle. Enfin la compression des veines iliaques des plexus sacré et sciatique par les amas stercoraux peut donner lieu à de l'œdème péri-malléolaire, à des douleurs sciatiques et même quelquefois à un certain degré de paralysie des membres inférieurs.

En deliors de ces effets directs, locaux et pour ainsi dire mécaniques exercés par les tumeurs stercorales, la constipation en produit d'autres éloignés et secondaires. Ce sont des troubles de la digestion, de l'inappétence; de la céphalalgie, du vertige, de l'insomnie, des congestions de la tête, des bourdonnements d'oreille. Le caractère devient irritable et triste, la sensibilité générale s'exalte et l'on voit survenir la mélancolie hypochondriaque. Les digestions devenant de plus en plus lentes et pénibles, la nutrition s'altère, les malades prennent un teint jaune blafard. Souvent ils sont pris de malaises, de frissons erratiques dus, selon Clialvet, à la résorption de produits septiques fournis par la décomposition des matières fécales.

Les individus constipés se livrent parfois à des efforts inouïs pour expulser les matières endurcies, ce qui peut occasionner des ruptures vasculaires, chez les vieillards surtout dont les vaisseaux plus ou moins altérés ont une résistance amoindi'ie. Ces efforts favorisent aussi le prolapsus du rectum, de l'utérus et du vagin, ainsi que les hernies. Ces dernières ne seraient pas la conséquence exclusive des efforts d'expulsion ; selon Toulmouche, elles seraient aussi favorisées par le déplacement, souvent considéraljle, que subit l'intestin distendu par les matières et par les gaz.

Souvent le résultat laborieusement obtenu par tant d'efforts consiste uniquement dans l'expulsion de petites quantités de matières fécales dures, noirâtres et sèches qui excoi'ient l'anus à leur passage sans procurer une exonération complète et satisfaisante. Dans d'autres circonstances les personnes constipées, prises tout à coup d'un besoin irrésistible d'aller à la garde-robe, évacuent d'énormes quantités de matières. Ces débâcles ont parfois des effets étranges. Les individus sont pris de malaise et d'anéantissement, ils peuvent même éprouver de véritables syncopes. La déplétion subite de l'intestin levant brusquement les obstacles circulatoires du bassin et des membres inférieurs a sans doute un retentissement sur la circulation céi'ébrale. Par contre, il y a des individus qui expulsent de temps en temps une certaine quantité de fèces sans cesser d'être constipés et sans amener la disparition des amas stercoraux. Ils évacuent seulement le trop-plein intestinal qui s'est présenté vers l'anus, semblables en cela aux personnes qui urinent par regorgement , et qui n'en ont pas moins la vessie distendue outre mesure , incapable de se contracter et de vider entièrement son contenu.

Quand la constipation dure depuis longtemps, elle donne lieu à tous les phénonomènes propres à l'obstruction intestinale, aux accidents de l'étranglement. C'est alors qu'on voit survenir les vomissemenis d'abord alimentaires, puis glaireux et bilieux, ils finissent par devenir fécaloïdes. Cependant, on ne saurait admettre que les matières stercorales du gros intestin puissent l'emonter vers l'estomac en raison des dispositions anatomiques de l'intestin. On a donné de ce fait deux explications. La première, c'est que l'odeur caractéristique des matières vomies serait due à la diffusion des gaz odorants du gros intestin à travers les parois membraneuses.

Cette interprétation peut se soutenir, attendu que certaines personnes simplement constipées exhalent un parfum stercoral manifeste. Mais il y aurait plus peut-être, car dans les cas d'iléus les substances vomies n'ont pas seulement l'odeur stercorale, elles ont aussi tous les autres caractères des fèces, ce qui donnerait crédit à l'idée que la masse chymeuse retenue longtemps au-dessus du point obstrué y subit, pendant son temps d'arrêt forcé, des modifications analo-

gués à celles qu'elle éprouve normalement dans le gros intestin. Or, dans la constipation le chyme ne pouvant se déverser de l'intestin grêle dans le cœcuni encombré acquerrait dans cette région les qualités propres aux matières fécales, et les vomissements rejetteraient des produits qui ont la plus grande analogie avec ces matières.

Constater l'existence de la constipation est généralement facile. Il faut toutefois être prévenu qu'il peut y avoir rétention de matières fécales malgré l'existence d'évacuations alvines, soit que les sujets s'exonèrent par regorgement, soit qu'ils évacuent des liquides sécrétés dans les régions inférieures à la stase des fèces ou venant des parties supérieures à l'obstacle après avoir creusé leur passade à travers les masses stercorales ou s'être insinués entre elles et les parois de l'intestin. Si l'on ne tenait compte de ces circonstances, on pourrait contester l'existence d'une constipation que l'exploration des fosses iliaques et le toucher rectal mettent en évidence.

Les tumeurs stercorales se révèlent à la palpation par des caractères assez parliculiers. Situés sur le trajet du côlon, elles sont iiahituellement indolentes, se déplacent ou disparaissent quelquefois rapidement, soit spontanément, soit par un purgatif, que l'on peut et doit employer dans les cas de doute.

Mais ce qui reste souvent entouré d'une certaine obscurité, c'est la cause pro- (;haine ou éloignée de la constipation. Nous n'avons pas à revenir sur cette ques- I ion dont les données constituent la base de la classihcation que nous avons l'tablie. Et cependant rien ne serait plus important que de pouvoir préciser la part des actes morbides qui participent à la rétention des matières fécales, car (;'est de cette connaissance que découlent les indications thérapeutiques à remplir |iour combatti'e efficacement la constipation. Les troubles de la sensibilité et de la motricité de l'intestin qui dépendent d'affections bien précises des centres nerveux peuvent être affirmés sans embarras, mais lorsqu'ils ressortissent à des états névrosiques on ne peut plus avec autant d'assurance fixer la part qui revient à chacun d'eux. C'est aussi avec la même hésitation qu'on mesure l'intervention de la sécrétion de la muqueuse intestinale ou son activité absorbante dans le (hircissement des matières fécales. Quant aux obstacles mécaniques opposés à l'évacuation des fèces, ils offrent aussi parfois d'assez grandes obscurités dans la détermination de leur siège et de leur nature. La palpation abdominale ne devra jamais être négligée, malgré l'assurance que des garde-robes liquides sont journellement évacuées. Le toucher rectal et au besoin l'introduction d'une sonde ont levé les incertitudes dans maintes circonstances. Nous citerons notamment, pour montrer l'importance de ce mode d'exploration, micas rapporté par Hamou chez un homme qui ne pouvait aller à la garde-robe depuis trois ou quatre jours, (juoique tourmenté par d'incessants besoins. Le toucher rectal constata la présence d'un corps solide rugueux, placé transversalement au-dessus de l'anneau ihi sphincter. Au moyen d'une pince à pansement, Hamon retira un os compacte de 55 millimètres de long sur 10 de large. Et cependant le patient niait énergiquement que ce corps eût été introduit par la voie inférieure, et d'autre part il n'avait aucune conscience de son ingestion. Mais on apprit que quelques jours avant l'accident cet homme, grand mangeur, avait avalé sans mâcher une certaine quantité de rillettes de porc grossièrement préparées par sa femme [Gazette hebdomadaire, 1863).

C'est aussi grâce à l'exploration reotale qu'Ehrlich trouva la cause d'une constipation opiniâtre dans un calcul biliaire du volume d'une grosse noix

qu'il retira au moyen d'une vrille ordinaire {Galette médicale de Paris, 1845).

Le pronostic de la constipation est subordonné à l'importance de la cause qui l'a produite. L'occlusion intestinale avec symptômes d'étranglement interne acquiert une gravité en rapport avec la nature de l'obstacle. Dans ces circonstances la mort peut survenir par suite de péritonite suraiguë résultant d'ulcération ou de déchirure de l'intestin.

La constipation se reproduit généralement avec une grande facilité, elle alterne assez souvent avec de la diarrhée.

Traitement. Le traitement de la constipation est extrêmement riche de moyens et de substances pharmaceutiques ; mais leur application exige beaucoup de discernement. Il faut,. si l'on veut efficacement combattre la constipation, se bien pénétrer des causes qui l'ont produite. Si cette incommodité se trouve être le résultat d'imperfections hygiéniques ou d'halntudes vicieuses, c'est elles qu'on doit faire cesser. D'un autre côté, il faut s'adresser tantôt à la sensibilité de la muqueuse rectale ou au pouvoir sécréteur de cette membrane, tantôt à l'inei'tie de la tunique musculaire ou au contraire à son état spasmodique. Quant à la constipation qui relève d'un obstacle mécanique à l'évacuation des selles, c'est à le faii'e disparaître ou à l'amoindrir (jue doivent tendre tous les efforts. Trop souvent on en est réduit aux palliatifs.

D'une manière générale il se présente deux indications s'adressant l'une directement à la constipation envisagée comme maladie, et l'autre aux conditions pathogéniques qui président à sa production et qui ne sont fréquemment ellesmêmes que l'expression d'états morbides différents dont la constipation n'est qu'un des symptômes. Nous n'avons à nous occuper ici que des moyens propres à combattre la constipation elle-même indépendamment des états pathologiques auxquels elle se relie. De ceux-ci nous ne parlerons qu'incidenmient. La thérapeutique de la constipation ainsi réduite comprend trois ordres d'agents qui se groupent naturellement sous trois chefs :

1° Médicaments introduits par la bouche ;

2» Médicaments introduits par l'anus ;

3" Médicaments appliqués sur difféi'entes parties du corps, et manœuvres diverses agissant indirectement sur la fonction de la défécation.

1° Le premier groupe comprend toute la catégorie des substances dites laxatives et purgatives. Elles sont en nombre considérable; nous ne croyons pas devoir entrer dans les détails particuliers de leur administration, c'est l'affaire des traités et des articles de matière médicale. Nous nous bornei'ons donc à quelques principes généraux.

Parmi les purgatifs les uns sont hydragogues ; leur action se traduit par une augmentation de la sécrétion intestinale, ce sont tous les purgatifs salins, sels à base de soude, de potasse et de magnésie. Nous avons vu plus haut qu'on a voulu restreindre leur action à un acte purement physique d'endosmose. Nous ne pensons pas que leur rôle soit aussi borné. Ils exercent manifestement une action directe sur l'intestin, sur sa circulation particulièrement. En voyant pleuvoir la sérosité à la surface intestinale, après leur administration, on soupçonne déjà que la circulation de la muqueuse intestinale doit être activée d'une façon prononcée. L'expérimentation a confirmé le fait. Moreaii a fait voir que les sels purgatifs déterminent une fluxion catarrhale assez intense sur la membrane sécrétante de l'intestin. Ces purgatifs ne sont pas sans action non plus sur les contractions de l'intestin, contractions qui se traduisent par des coliques, des

borborygmes, des besoins irrésistibles d'évacuation et des fuites de matières liquides que le sphincter est parfois impuissant à contenir.

Quoi qu'il en soit, les purgatifs salins ont leur indication dans les cas de constipation due à la sécheresse des matières. Ils sont surtout utilement administrés dans le but de délayer les masses fécales échouées dans le côlon. On ne doit pas compter sur eux pour maintenir le ventre libre d'une façon permanente, leur action n'est que momentanée et palliative ; leur administration est habituellement suivie d'une réaction constipante.

Les purgatifs résineux : aloès, jalap, scammonée, coloquinte, etc., sont principalement remarquables par l'action qu'ils produisent sur la sécrétion biliaire, l'irritation et la fluxion sanguine de la fin du gros intestin. L'aloès possède ces propriétés au plus haut degré ; l'abondance du flux bilieux est la caractéristique de la purgation aloétique. Les purgatifs résineux surexcitent aussi manifestement la contraction des intestins, leur administration est en général suivie de coliques. Ce sont eux qJi entrent dans la composition de toutes les pilules laxatives et purgatives vendues sous le couvert de noms propres. L'action de l'aloès et de ses congénères sur les organes du bassin fait qu'ils sont contre-indiqués toutes les fois qu'il y a intérêt à éviter la congestion de ces organes.

Dans ces derniers temps on a remis à la mode un purgatif usité depuis longtemps en Angleterre, le podopbyllin, et qui semble jouir de propriétés à peu près semblables à celles des purgatifs résineux.

L'huile de ricin n'ayant pas les inconvénients des aloétiques, doit être choisie dans les cas d'irritation des organes abdominaux.

Le calomel, si usité dans la médecine des enfants, est surtout cholagogue.

Le séné se distingue par une prédominance d'action sur les fibres contractiles de l'intestin. Cette action peut même s'étendre, à doses fortes, aux muscles lisses des organes abdominaux (utérus et vessie), produire des flux hémorrhagiques, provoquer le molimen menstruel, et quelquefois l'avortement. Il y a donc des circonstances où il faut s'abstenir de donner le séné. Mais ce n'en est pas moins un des bons remèdes de la constipation dans les cas si fréquents d'inertie de l'intestin, d'autant plus qu'il ne produit pas de constipation subséquente. Son usage un peu soutenu finit par ramener les fonctions régulières du ventre. C'est lui qui est la substance active de tous les thés laxatifs el purgatifs, il est associé dans ces préparations à des plantes aromatiques destinées à masquer sa saveur nauséeuse et à corriger les coliques qu'il provoque quelquefois.

Une série d'autres substances laxatives sont utilement prescrites dans la constipation, telles que la casse, le tamarin, les pruneaux, le petit lait, etc.

Enfin il y a certaines substances qui ne jouissent pas de vertus purgatives proprement dites, mais qui possèdent la propriété, encore mal expliquée, de provoquer la progression et l'évacuation des selles, ce sont le tabac et la belladone; une cigarette de tabac a souvent vaincu une constipation qui avait résisté à tous les autres moyens. La belladone seule, mais le plus ordinairement associée à l'aloès, au jalap, à la coloquinte, à la podophylline, est devenue d'un usage très-fréquent depuis la recomiuandation de Trousseau.

Certaines personnes usent ' encore avec avantage de la graine de moutarde blanche et du charbon végétal. Celui-ci pour être efficace doit être pris en fragments plutôt qu'en poudre.

2» Parmi les médicaments administrés par- la voie inférieure, se placent

en première ligne les lavements de liquides divers, chargés ou non de principes médicamenteux. Les lavements ont pour but de stimulei la sensibilité rectale et de provoquer consécutivement les contractions réflexes de l'intestin. Ils agissent, en outre en délayant les fèces durcies dont ils facilitent la progression. Les lavements froids" ont une action beaucoup plus prononcée que les lavements tièdes sur la contractilité intestinale. On accroît la propriété stimulante des lavements par l'addition de certaines substances telles que le sel marin, le miel, la mélasse, le séné, le sulfate de soude, etc. Nous avons signalé plus haut la paresse intestinale et la constipation consécutive résultant de l'abus des lavements d'eau tiède.

C'est une action analogue à celle des lavements qu'on cherche à produire par les suppositoires. On les fait avec du savon, du miel durci par la cuisson, du beurre de cacao, auquel on incorpore souvent des substances stimulantes, de l'aloès entre autres. Louis Fleury a préconisé l'introduction de mèches dans le rectum; elles agissent comme corps étrangers et provoquent la contractilité intestinale.

5° Enfin, lorsque les moyens que nous venons d'examiner ont été jugés insuffisants ou inopportuns, on a eu recours à certaines manœuvres qui ont compté des succès entre les mains de plusieurs praticiens. Graves conseille, quand les lavements sont sans effet et que les purgatifs sont contre-indiqués, l'usage des liniments purgatifs sur le ventre. Il en a employé un composé de quatre parties d'huile de ricin, et de une partie de teinture de jalap, avec lequel on pratique tous les matins une friction sur la région stomacale du malade. Récamier a recommandé la pression cadencée et le massage du rectum.

L'application du froid sur l'abdomen a été bien des fois efficace. Le matin, en se levant, dit Trousseau, on recouvre le ventre d'une compresse en plusieurs doubles, imbibée d'eau froide et séparée des vêtements par une feuille de guttapercha ou de caoutchouc. Cette compresse est conservée trois ou quatre heures.

Duchenne (de Boulogne) prétend qu'il lui a suffi quelquefois, chez des malades n'allant à la garde-robe qu'au moyen de lavements ou de purgatifs, de faradiser les muscles de l'abdomen pendant quelques séances, pour rétablir la liberté du ventre, ce qui démontre, dit-il, que la constipation peut dépendre de la paralysie ou de l'affaiblissement des muscles abdominaux.

Mais à la paralysie des muscles auxiliaires de la défécation se joint fréquemment celle du rectum : il faut alors agir directement sur cet intestin avec le réophore rectal de -la manière suivante : « Une olive métallique montée sur une tige également de métal isolée par une sonde de caoutchouc est introduite dans le rectum et mise en communication avec un des pôles d'un appareil d'induction; un second réophore humide est promené sur le pourtour de l'anus. Pendant que l'appareil est en action on imprime à la tige un mouvement qui permet de placer l'olive en contact avec les muscles qui se trouvent à la partie inférieure du rectum, c'est-à-dire le releveur de l'anus et le sphincter de l'anus. Veut-on exciter la tunique muqueuse de l'intestin rectum, on promène l'olive sur toute la surface de cet organe. On doit toujours préalablement débarrasser le rectum des matières stercorales au moyen de lavements.

« Pour combattre la constipation consécutive à l'insensibilité de la muqueuse du rectum ou à la paralysie de sa tunique musculeuse, le réophore introduit comme précédemment dans l'intestin est promené sur toute la surface.

« La marge de l'intestin est tellement sensible, que la moindre excitation

fai-adique y détermine un ténesme insuppoitiiblc. Aussi ne doit-on jamais négliger d'isoler la tige qui supporte l'olive, à moins qu'il ne soit indiqué d'agir suile muscle sphincter de l'anus. »

Duchenne dit avoir guéri fréquemment par ce procédé simple et peu douloux-eux des constipations opmiâtres. Il en cite une entre autre, qui datait de trois semaines et qui occasionnait un ballonnement considérable du ventre : elle céda à une seule excitation du rectum, après avoir résisté quinze jours aux purgatifs administrés de toute façon.

Enfin dans certains cas de constipation opiniâtre, où les fèces durcies accumulées dans le rectum sont elles-mêmes un obstacle aux fèces de formation postérieure, il faut procéder à leur extraction avec la curette, un manche de cuiller, ou mieux encore le doigt qui brise plus aisément les matières et n'expose pas à blesser l'intestin. Le doigt enduit d'un corps gras est enfoncé dans la masse stercorale ou introduit entre elle et la paroi de l'intestin, de manière à l'entamer et à la fragmenter. Des lavements achèvent ensuite l'œuvre commencée par le doigt.

Telles sont les ressources employées contre la constipation. Le praticien doit s'appliquer à bien reconnaître l'opportunité de leur emploi, selon les cas individuels qui se présentent à son observation.

Lorsqu'il s'agit de provoquer des selles chez une personne qui n'est pas habituellement atteinte de constipation, presque tous les moyens peuvent convenir, les plus simples sont les meilleurs ; les lavements, les purgatifs, sont généralement d'usage.

S'il est reconnu qu'un obstacle matériel intercepte le cours des selles, il faut diriger contre cette cause les ressources thérapeutiques appropriées à la nature de l'obstacle. Nous n'avons pas à nous occuper ici du traitement de la constipation consécutive à l'obstruction intestinale.

La constipation est surtout une préoccupation pour le médecin quand elle est permanente. Dans ce cas, il faut s'enquérir avec soin si elle n'a pas sa source dans quelque défectuosité hygiénique. Aux personnes qui ont une vie sédentaire, dont le régime est par trop exclusivement animal, il faut conseiller l'exercice, l'usage des végétaux herbacés, des Iruits. Le lait et le café au lait produisent généralement un effet laxatif chez les individus qui "n'ont pas l'habitude de ces aliments. On obtient souvent d'excellents résultats en introduisant dans le régime du pain grossier fait de seigle, de farine peu blutée ou de farine ordinaire dans laquelle on a réintégré une partie du son. Ces modifications dans le régime ont pour effet d'augmenter le résidu alimentaire qui par sa stimulation sur la muqueuse intestinale provoque une sécrétion plus abondante et une contraction plus énergique des tuniques musculaires.

La constipation due à l'habitude vicieuse de résister au besoin de la défécation ou aux préoccupations de l'esprit qui en affaiblissent la sensation peut être combattue par la volonté. « La volonté, et une volonté patiente et régulièrement appliquée, dit Trousseau, triomphe le plus souvent de cette infirmité. » Voici du reste les préceptes qu'il formule à cet égard : « Il faut que, chaque jour, exactement à la même heure, on se présente à la garde-robe. Il faut, pendant un temps assez long, faire des efforts puissants ; et si ces efforts ont été infructueux il faut attendre au lendemain : il faut attendre quand bien même le besoin se serait fait sentir auparavant. Si, le deuxième jour, après de nouvelles tentatives, il n'y a pas d'évacuation, on prendra immédiatement un lave-

nient, non pas avec de l'eau tiède, mais avec de l'eau d'abord dégourdie, et plus tard avec de l'eau froide. Le jour qui suivra, les mêmes tentatives seront renouvelées et remises au lendemain, si elles ont encore été infructueuses, et cette seconde fois encore un lavement frais sera pris, si l'on n'a pas obtenu d'évacuation. La répétition de l'acte invariablement à la même heure finit par ramener le sentiment du besoin au moment où l'on veut aller à la selle, et il est rare que, après huit ou dix jours de ces patientes et méthodiques manoeuvres, on n'obtienne pas une exonération quotidienne. »

Cependant quelques moyens adjuvants locaux peuvent être utiles. Outre les lavements, on peut avoir recours aux suppositoires. Trousseau recommande de choisir surtout le matin pour se présenter à la garde-robe. Villemlx.

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COi\STITUTIOX. Yoy. GoMPLEXIOiN.

COMSTITLTIOXS MÉDICitLElS. COIVSTITUTIOXS ÉPIDÉMIQL'ES.

Hippocrate envisageant l'homme dans ses rapports avec le monde extérieur, afin de constater les modifications qu'il en reçoit, et déduisant de ce rapprochement une étiologie dans laquelle il fait la part de l'influence des lieux, des saisons et des climats, peut être considéré comme le véritable fondateur de cette vaste science des milieux à laquelle quebjues naturalistes et quelques philosophes du siècle dernier devaient donner une impulsion toute nouvelle. On trouve, en effet, dans ses Œuvres, l'origine et les fondements de la géographie, de la topographie, de la climatologie, de la météorologie médicale ébauchées en quelque sorte dans cette antique doctrine des constitutions médicales qui est comme la résultante ou l'expression commune des diverses influences comprises sous chacune de ces grandes divisions.

Si l'on réunit, en effet, les propositions éparses formulées dans les Aphorismes, ceux notamment de la 5" section, dans les Épidémiques, dans le Traité des humeurs et surtout dans le Traité des eaux, des airs et des lieux, si on les rapproche pour en déduire leur sens général, on y trouve cette grande pensée, exprimée en maints endroits et sous des formes diverses, que l'homme est fatalement soumis à l'influence continue ou intermittente des lieux qu'il habite, des climats sous lesquels il vit, des saisons, de leurs révolutions régulières et de leurs intempéries, et que la plupart des maladies dont il est atteint ont une corrélation intime avec ces influences générales du milieu, avec les climats, avec les conditions atmosphériques et météorologiques inhérentes à chaque saison,

752 CONSTITUTIOiNS MÉDICALES.

avec l'ordre de succession des saisons, leurs variations, leurs vicissitudes et leurs perturbations, avec les conditions de sol, d'exposition, de productions environnantes, d'alimentation, enfin avec les conditions sociales et morales d'existence des populations.

De la constatation de ces diverses influences combinées, de l'étude du mode d'impression qu'elles produisent sur l'économie et des réactions qu'elles y provoquent, est née cette manière spéciale d'envisager les maladies dans leurs rapports de modalité, de variétés déforme, d'intensité et de diversité de degrés et de résistance avec les influences extérieures dont elles procèdent. De là, en un mot, la nécessité de considérer dans le diagnostic, le pronostic et le traitement des maladies aiguës, la part qui doit revenir à ce que l'on est convenu d'appeler la constitution médicale.

L'objet de cet article est de rappeler succinctement le point de départ, l'origine et le développement de la doctrine des constitutions médicales, de chercher ensuite à en donner une définition aussi nette et aussi précise que possible, et de lui assigner la part qui doit lui être faite dans l'ordre scientifique moderne au triple point de vue de la réalité du fait, de son caractère et de sa valeur pratique.

I. Nous venons de dire que la première notion scientifique des constitutions médicales remonte à llippocrate. Il serait presque oiseux de chercher à le démonti-er. Nous épargnerons au lecteur un étalage superflu de citations et de textes qui se trouvent d'ailleurs aujourd'hui entre les mains de tous les médecins. Nous ne citerons des textes que ce qui sera nécessaire pour préciser le sens réel des principales propositions et pour saisir dans leur ensemble ce qui est le point de départ vrai de la doctrine, ce qui en constitue le véritable principe.

L'idée mère est renfermée dans ces deux propositions placées l'une en tête de la troisième section des Aphorismes elV nuire en tête du Traité des eaux, des airs et des lieux : « Les maladies sont principalement engendrées par les changements des saisons, et, dans les saisons elles-mêmes, par les grandes alternatives de froid et de chaud. » — « Celui qui veut approfondir la médecine doit considérer d'abord les saisons de l'année et l'influence respective que chacune d'elles exerce, puis examiner les vents, d'abord ceux qui sont communs à tous les pays, ensuite ceux qui sont propres à chaque localité. Il doit en ai'rivant dans une ville examiner son exposition et son orientation, considérer si le sol est nu ou sec ou s'il est couvert d'arbres et humide, s'il est bas ou élevé, connaître les eaux dont les habitants font usage, examiner leur genre de vie, leurs habitudes, leur régime. »

La part faite aux éléments ambiants, voici celle des effets ressentis par l'organisme : « Certaines maladies et certains âges sont bien ou mal disposés pour telle ou telle saison, tel ou tel lieu, tel ou tel genre de vie; toutes les maladies naissent dans toutes les saisons, mais certaines naissent et s'exaspèrent de préférence en certaines saisons ; dans les saisons bien réglées et dans les années amenant opportunément les révolutions opportunes, les maladies sont réglées et de solution facile ; dans les saisons irrégulières elles sont irrégulières et de solution difficile. Chaque saison a ses maladies propres : les angines, les coryzas, les toux et les enrouements, les furoncles et les- affections arthritiques, les hémorrhagies et les affections maniaques dans le printemps ; les fièvres continues, le causus, les fièvres tierces, les vomissements, les diarrhées, les ophthalmies et les sudamina en été; les fièvres quartes, les fièvres erratiques, les engorgements spléniques, les dysenteries en automne ; les pleurésies, les pneumonies, les

COlNSTlTUTIONS MÉDICALES. 753

vertiges, les apoplexies en hiver. » Ailleurs on voit les modifications imprime'es aux maladies de chaque saison et surtout à celles de la saison subséquente par le fait des intempéries ou des qualités dominantes de certaines saisons et par la persistance des qualités de la saison antécédente. Le Traité des épidémlques on \)]usjusteraent des maladies populaires, oîi la description de chaque groupe de maladies est précédée de la description de la constitution de l'atmosphère, montre à la fois l'exemple et l'application du principe. C'est l'histoire des maladies régnantes du temps, où, sous la variété apparente des formes morbides, se montre déjà le fait du génie épidémique ou de la modalité commune.

On voit déjà dès les premières propositions se dessiner en grandes lignes la démarcation entre les maladies sporadiques, les maladies endémiques que vise dans presque toutes ses parties le Traité des eaiix, des airs et des lieux, et les maladies catastatiques ou épidémiques dans le sens originel et vrai du mot, dépendant des conditions atmosphériques, auxquelles est consacré particulièrement le Traité des épidémies.

Tout est à prendre en considération, tout est à retenir dans cette partie importante des Œuvres d'Hippocrate, tant qu'il se borne à constater la corrélation des saisons avec les maladies dont la succession constitue ce qu'il appelle l'année médicale, l'action des vicissitudes atmosphériques et des difféi'entes influences cosmiques sur la prédominance et la modalité de certains états morbides ou sur l'irrégularité de leurs manifestations et de leur marche. Mais il faut s'arrêter avec respect devant ces grands et beaux aperçus qui ont guidé, pendant une longue série de siècles, les observateurs de tous les temps et de tous les lieux, et dont l'exactitude et l'utilité n'ont encore rien perdu de nos jours, et il faut oublier comme les erreurs d'un grand génie, ou plutôt comme les conséquences inévitables de l'ignorance où l'on était alors des notions les plus élémentaires de la physiologie, les théories fondées sur le rôle assigné aux diverses combinaisons des quatre humeurs de l'économie corrélativement à l'action des quatre qualités principales de l'air. Purgée de cette immixtion d'une théorie qui représentait l'enfance de la physiologie, la doctrine des maladies catastatiques qui ressort des textes hippocratiques reste comme l'expression d'une grande vérité d'observation qui s'est propagée dans toute sa pureté jusqu'à nous et qui fait encore aujourd'hui le fond le plus clair de tout ce qui se professe et s'enseigne sur ce sujet.

Il ne faut rien demander de plus, en effet, sur ce sujet aux médecins de l'antiquité. Celse invoquant l'autorité d'Hippocrate reproduit sous une autre forme et dans un autre ordre une partie de ses observations sur l'influence pathogénique des saisons et des températures, et il indique les époques de l'année, les températures, les périodes de la vie et les constitutions qui résistent ou prédisposent le plus aux influences morbides, ainsi que le genre de maladie qu'on a le plus à redouter, pour eu déduire ensuite des pronostics et des préceptes prophylactiques. Arétée et Galien se bornent à peu près à cet égard au rôle de commentateurs. Les Arabes n'ont rien ajouté à ce point de doctrine, si ce n'est toutefois un contingent d'utiles études météorologiques.

Le premier des médecins de la Réiiaissance qui a fait une large application de la doctrine des maladies catastatiques et des principes de l'école hippocratique à l'étude des maladies de son temps est Baillou. Nul jusque-là n'avait eu l'idée de décrire régulièrement les constitutions médicales. Baillou a ouvert cette voie qu'ont suivie depuis un grand nombre de médecins de tous les pays. La

DICT. ENC. XIX, 48

plupart de ses descriptions ont été considérées longtemps comme des modèles. On a vu à l'article Catarrhe que c'est surtout à lui que l'on doit les descriptions les plus exactes et les plus complètes des constitutions et des épidémies catarrhales si fréquentes et si graves à cette époque sous notre climat. Mais on a vu i\ussi que pour l'histoire de certaines constitutions il y avait des réserves à faire au point de vue du diagnostic et de la détermination de la nature vraie des affections auxquelles il avait eu'affaire. D'un autre côté, en circonscrivant l'histoire des constitutions dans les limites étroites d'une saison, il a dû s'écarter plus d'une fois de leur véritable élioiogie et des rapports exacts des caractères de la maladie décrite avec les conditions atmosphériques dont il la faisait procéder.

A l'exemple de Baillou, ses contemporains Houillier, Duret, un peu plus tard iRivière, se font également remarquer par le zèle qu'ils apportent à l'étude des constitutions médicales de leur temps.

Nous allons voir cette doctrine s'agrandir, en effet, sous l'influence des idées et des travaux des deux médecins les plus illustres du dix-septième et du dixhuitième siècle, Sydenham et Stoll, et prendre bientôt sous leur impulsion une telle prépondérance dans les écoles, qu'elle absorbera pendant de longues années à son profit l'attention et l'étude presque exclusive des praticiens, jusqu'à ce qu'une réaction en sens inverse vienne se produire sous l'impulsion de la direction nouvelle donnée aux études par l'école de Bichat d'abord, puis par celle de Broussais et enfin de nos jours par l'école anatomo-pathologique.

II. Sydenham commence par établir que l'ensemble des conditions extérieures auxquelles l'homme est soumis crée en lui un certain nombre d'états morbides vai'iables avec ces conditions et qui en suivent les phases. Chacun de ces états morbides, tous spéciaux, forme raffection épidcmique; elle dure pendant tout le temps qu'existent les conditions atmosphériques, souvent inconnues, qui l'ont produite, et tout cet espace de temps souvent illimité s'appelle constitution épidémique. Les différentes maladies qui se déclarent alors sont modifiées dans leurs symptômes, dans leur marche, dans leur gravité, et jusque dans leur nature, par l'influence dominante. De cette identité de nature ressort l'identité de traitement.

Jusque-là l'action pathogénique des saisons et de leurs intempéries était incontestée et considérée comme un des points les mieux établis de la doctrine. Elle commence à être ébranlée dans l'esprit de quelques-uns des médecins les plus éminents du seizième et du dix-septième siècle. Ne trouvant pas toujours un rapport évident entre les maladies régnantes et la constitution météorologique actuelle, ils cherchèrent ailleurs les causes des constitutions médicales, Fernel en faisant intervenir les influences sidérales, Ramazzini les sels acides ou alca- Jins dissous dans l'atmosphère, Sydenham, comme on va le voir un peu plus loin, les exhalaisons du sol. Il y avait, à la fois, dans cet aveu d'impuissance de rattacher toutes les maladies régnantes aux conditions atmosphériques, une reconnaissance implicite de la complexité même du problème qui s'imposait à l'observateur, une confusion entre des maladies d'origine et de source manifestement différentes et peut-être aussi, comme on l'a reproché depuis à Sydenham, une interprétation et une application également fausses des textes d'Hippocrate, <{ui mettait avec raison les maladies en regard non pas de la constitution atmosphérique présente, mais de la constitution passée, a prœterita temporum condiiione. Celse, l'un des plus fidèles interprètes d'Hippocrate, après avoir énuméré

les maladies propres à chaque saison, disait: «Neque soluiii interest quales dies sint, sed etiam quales ante prsecesserint. » On verra par la suite que la plupait des épidémiologistes, Lancisi, Huxliam, Lepecq de la Clôture, StoU et toute l'école de Montpellier, Fouquet, Grimaud, Broussonnet et de nos jours Jaunies et M. Fuster, se sont rangés à cet égard au précepte hippocratique, cherchant tous, dans les conditions antécédentes, les causes essentielles des maladies populaires.

Mais revenons à notre filiation historique des idées qui ont successivement élargi, développé et plus d'une fois altéré dans son sens originel vrai la doctrine des constitutions médicales.

On sait comment Sydenham, après avoir observé avec tout le soin dont il était capable les différentes constitutions des années, par rapport aux qualités manifestes de l'air, afin de pouvoir découvrir par ce moyen les causes de celte grande variété des maladies épidéniiques, en est arrivé à déclarer qu'il n'en était pas plus avancé, ayant remarqué que dans des années qui se ressemblent entièrement par rapport à la température manifeste de l'air il règne des maladies très-différentes et, au conli'aire, des maladies semblables dans des années à températures différentes. D'où il a été conduit à la nouvelle tliéorie suivante :

11 y a diverses constitutions d'années qui ne viennent ni du chaud ni du froid, ni du sec ni de l'humide, mais plutôt d'une altération secrète et inexplicable, qui s'est faite dans les entrailles de la terre. Alors l'air se trouve infecté de pernicieuses exhalaisons qui causent telle ou telle maladie, tant que la même constitution domine. Enfin au bout de quelques années cette constitution cesse et fait place à une autre. Chaque constitution générale produit une fièvre qui lui est propre, et qui, hors de là, ne paraît jamais. C'est ce qu'il appelle les fièvres stationnaires ou fixes.

Mais si ces constitutions stationnaires ou fixes ne dépendent pas des qualités de l'air, il n'en est pas de même des fièvres intercurrentes ou sporadiques qui se manifestent pendant leur durée, et qui doivent plus que toutes les autres leur origine à la température. 11 se peut donc faire que les qualités sensibles de l'air contribuent à la production des fièvres qui se manifestent dans chaque constitution, et non pas à la production de celles qui sont propres et particulières à une certaine constitution. Sydenham fait toutefois l'aveu que les qualités sensibles de l'air disposent plus ou moins le corps à telle ou telle maladie épidémique.

Cette doctrine des constitutions stationnaires, qui a compté de nombreux adhérents et qui en compte encore aujourd'hui, a été adoptée par Stoll, qui en a précisé avec plus de rigueur les caractères.

Stoll, comme Sydenham, admet la division des fièvres en sporadiques ou individuelles et en générales ou populaires, comprenant les maladies saisonnières, annuelles, les intei'currentes épidémiques et les stationnaires.

Les fièvres annuelles revenant dans un ordre constant et se succédant de même, à moins de quelque irrégularité des saisons et des variations désordonnées de l'atmosphère, l'inflammatoire au fort de l'hiver et au commencement du printemps, la bilieuse au cœur de l'été et au commencement de l'automne, la pituiteuse (catarrhale) à la fin de l'automne et au commencement de l'hiver et au passage du printemps à l'été, enfin l'intermittente au printemps et à l'automne, sont dites cardinales. Autour d'elles se groupent d'autres affections ayant plus ou moins d'affinités avec elles. La durée de ces fièvres cardinales, leur intensité, leurs successions, sont subordonnées à l'ordre des saisons et à leur régularité.

756 CONSTITUTIOA'S MÉDICALES.

Celles-ci sont-elles anomales, inégulières, soumises à des perturbations, les fièvres dites cardinales offrent des modifications, des déguisements, des dégénérations, des complications, soit entre elles, soit avec d'autres maladies, dont l'étude et l'appréciation exigent la plus grande attention de la part des médecins. Enfin, chacune de ces maladies cardinales a ses maladies subordonnées. Les maladies intercurrentes observées pendant le règne d'une annuelle, quoique produites par des causes particulières, ne lui sont pas moins assujetties.

D'oii ce précepte pratique de ne pas traiter en tout temps une même maladie de la même manière, de subordonner son traitement au caractère de la maladie cardinale annuelle.

Lorsque les maladies annuelles dépassent leurs limites iiabituelles, survivant en quelque sorte aux influences saisonnières qui les ont produites et se prolongeant au delà même des saisons suivantes, elles deviennent alors stationnaires. La stationnaire est ordinairement renfermée dans le cours d'un certain nombre d'années ; elle a sa période d'accroissement, sa période d'état et son déclin, cédant, suivant les circonstances, à une autre stationnaire qui se substitue à elle.

La fièvre stationnaire influe fortement sur toutes les lièvres et maladies fébriles, sans exception, soit que celles-ci dépendent des changements de saisons, soit qu'elles résultent de quelque autre cause singulière. Elle a également une influence souvent assez grande sur les maladies chroniques fébriles ou non fébriles.

La fièvre stationnaire se déguise souvent sous des formes différentes, bien f|ue le caractère de la maladie et la méthode de traitement restent les mêmes dans tous les cas.

La nature de la fièvre stationnaire se reconnaît : 1° à la terminaison spontanée de la maladie abandonnée à elle-même ; 2" à l'effet produit par les moyens mis en usage ; 3° enfin à son analogie avec d'autres fièvres connues.

Telle est, dans son ensemble et dans ses points principaux, la doctrine des constitutions médicales qui a été adoptée par la plupart des grands praticiens du siècle dernier, et qui, à travers les discussions et les révolutions médicales qui ont un instant tout remis en question, s'est transmise avec de légères modifications jusqu'à nous et s'impose en ce moment à notre examen.

III. Avant la réforme physiologique, la doctrine de StoU avait cependant rencontré déjà quelques oppositions. Ainsi qu'il arrive presque toujours, ce sont les exagérations des partisans enthousiastes d'une idée ou d'une doctrine qui la compromettent et qui suscitent les premières objections. Il y eut une époque, en effet, vers la fin du dernier siècle, où les médecins, séduits par l'apparente simplicité de cette doctrine et par la facilité avec laquelle ils croyaient pouvoir lui subordonner toutes les règles de l'art, ne voulaient rien voir au delà et dédaignaient tout ce qui ne leur paraissait pas pouvoir être ramené à cette conception étiologique. Dumas, dans son Discours préliminaire du cours des fièvres de Grimaud, publié en 1791, se plaignait déjà alors que depuis la fortune pi'odigieuse que les écrits des médecins allemands venaient de faire en France et surtout à Montpellier, on accordait un peu trop à l'influence des constitutions générales de l'air pour omettre ou négliger d'autres causes puissantes qui se combinent avec celles-là et concourent efficacement à la production des maladies communes. Barthez s'était élevé également contre cette manière de voir de l'école de Vienne, qu'il traitait de fiction métaphysique et de chimère. L'auteur de cet

CONSTITUTIOiNS MÉDICALES. 757

article n'a pas besoin de remonter au delà de ses propres souvenirs, pour retrouver des témoignages de l'importance presque exclusive que certains de ses premiers maîtres attachaient encore, il y a une quarantaine d'années, à la considération des constitutions médicales, à laquelle ils subordonnaient presque toute la clinique, qui semblait pour eux n'avoir pas d'autre base.

Les constitution^ médicales n'en continuaient pas moins à être l'objet d'une étude sérieuse et attentive. Sydenham avait groupé autour de sa doctrine un grand nombre de partisans : Mead, Grant, Feind, Huxham en Angleterre; Bamazzini, Lancisi, Baglivi, Sarcone en Italie; Storck, Plenck, de Haën en Allemagne; Piquer, Villalba, Thiery en Espagne. Les médecins de Copenhague, de Suède et d'Edimbourg, adoptent et propagent ses doctrines. Le Recueil de la Société des curieux de la nature de cette époque contient des relations de constitutions épidémiques rédigées d'après ces principes. StoU avait donné à la doctrine des constitutions médicales une impulsion nouvelle, dont nous avons vu déjà l'énorme retentissement en France, et sous l'influence de laquelle la Société royale de médecine entreprend l'œuvre considérable de coUiger, de coordonner et d'élucider toutes les questions qui se rattachent à ce point de vue important de médecine pratique, œuvre malheureusement interrompue presque aussitôt que ■commencée et dont il nous est resté cependant quelques documents dignes d'intérêt, tels que les tables météorologiques du P. Cotte, les rapports sur les constitutions annuelles de Vicq d'Azyr, de Geoffroy, les mémoires de Raymond (de Marseille), etc. '.

Avec cette cii'constance de la brusque suspension des travaux de la Société royale de médecine a coïncidé un événement scientifique qui n'a peut-être pas €té sans influence sur l'abandon momentané de cet ordre de recherches. Pinel, qui avait déjà préludé à l'application de sa méthode d'analyse à la pathologie flans sa Médecine clinique ^, venait, à l'exemple de Sauvages, de Linné, de Vogel, de Cullen et quelques autres, de publier la première édition de sa Nosographie philosophique, écho de cet esprit de classification qui, sous le nom un peu prétentieux de méthode philosophique, dominait alors dans la science, et qui de-

* Voici en quels termes à peu près on peut résumer le progranmie que la Société royale <le médecine traçait aux médecins pour l'élude des constitutions médicales. Ils devaient d'abord étudier la topographie physique des lieux ou de la contrée où s'étendait leur observation : aspect général et nature du sol, sa constitution géologique, eaux, exposition des lieux, accidents et conflguration des terrains, etc., production du sol; industries. L'état atmosphéri(iue : température extrême et moyenne aux différentes époques de l'année; météores, vents, nuages, brouillards, pluies; éiat électrique de l'atmosphère, orages, météores lumineux et ignés, etc. Cette étude faite, on devait procéder à l'étude de l'influence de chacun de ces éléments, de la constitution géologique, géographique et météorologique, sur les maladies les plus habituelles de la contrée ou, en d'autres termes, faire la constitution médicale.

Les constitutions médicales étaient distinguées, dans leurs principaux types, en trois grandes classes : la constitution inflammatoire ou angioténique, la constitution gastrique bilieuse et la constitution muqueuse ou catarrliale. La première, régnant particulièrement dans les lieux secs et élevés, se montrait à la fin de l'automne et au commencement du printemps, sous une température sèche et froide; la deuxième en été et particulièrement par les vents secs ou tempérés d'est; la troisième dans les lieux bas, humides, et par les températures douces et humides et les vents d'ouest.

* Ce n'est pas que Pinel n'ait point fait mention des constitutions médicales. Il en a même posé les principes en très-bons termes dans sa Médecine clinique, lorsqu'il dit : « J'ai considéré d'abord l'histoire des maladies indépendamment de toutes les causes qui peuvent les modifier. Je vais chercher maintenant à démêler les modifications que les maladies éprouvent par les circonstances particuhères de la position des lieux, de l'influence des saisons, etc. » Mais l'esprit nosographique l'emportant, ce programme a bientôt été oublié.

vait exercer une influence de courte durée, il est vrai, mais considérable, sur le mouvement médical de cette époque. Or, quelle place pouvait-on attendre pour les constitutions médicales dans un ouvrage dont la prétention ouvertement avouée était de déterminer le caractère propre de chaque maladie et le rang qu'elle devait occuper dans un tableau nosologique ! Quoi de plus incompatible que l'esprit de la méthode nosologique, qui divise, classe ^u groupe dans des cadres de convention, d'après leur siège ou leurs caractères anatomiques ou d'après leurs ressemblances symptomatiques, des maladies qui, à un moment donné, devront être tout différemment disjointes ou rapprochées, sans acception ni de leur localisation ni de leurs symptômes, suivant qu'elles procèdent ou non d'une intluence étiologiquc générale commune !

Mais l'esprit de classification ou le nosologisme, pour nous servir d'une expression admise, n'a pas été la seule cause qui ait éloigné, depuis le commencement de ce siècle, de l'étude des constitutions médicales. Une révolution plus profonde et plus radicale que celle que venait de tenter Pinel, quoique tout aussi éphémère, devait l'entraver bien autrement encore. Tout le monde comprend que nous voulons parler de la réforme du Val-de-Grâce, de la doctrine physiologique de Broussais.

L'école physiologique de Broussais ne rejetait pas entièrement l'idée de constitution médicale. Sans doute, Broussais lui-même ne méconnaissait pas l'influence des milieux et l'action des températures et des diverses conditions atmosphériques sur les tempéraments et sur les altérations de la santé. Mais comme dans sa doctrine toutes les causes morbides n'aboutissent en définitive qu'à un mode de lésion unique, toujours le même, ne différant que par sa localisation, l'irritation s'accumulant sur un ou plusieurs organes, se propageant' d'un point à un autre par continuité ou par sympathie, changeant de place sans changer de nature, l'idée attachée à la constitution médicale n'avait plus de sens. Aussi la vit-on méconnue et abandonnée par la plupart des adeptes de son école.

L'école anatomo-pathologique qui s'éleva sur les ruines de la doctrine physiologique ne devait guère, mais par d'autres motifs, être plus favorable à l'étude des constitutions médicales. En effet, en se plaçant au point de vue exclusif des localisations, on n'avait que faire de la considération des rapports de l'homme sain ou malade avec le monde extérieur, et il semblait y avoir une contradiction notoire à assigner une origine commune et des caractères communs à des maladies ayant des localisations différentes et à rechercher, suivant les époques, la nature différente de maladies ayant même siège et mêmes caractères anatomiques. Cependant l'opposition de la nouvelle école ne portait pas contre le principe fondamental de la doctrine d'Hippocrate et des anciens qui n'avaient fait que consacrer un fait d'observation hors de toute contestation, l'influence des conditions atmosphériques sur la production d'un certain ordre de maladies. Aussi acceptait-elle les constitutions saisonnières et annuelles etles constitutions épidémiques, soit qu'elles résultassent d'une extension et d'une puissance insolite que ces premières auraient acquises, soit qu'elles procédassent de causes inconnues et étrangères à l'action de l'atmosphère. Mais ce qu'elle n'admettait pas, c'était la doctrine de Sydenham sur les constitutions stationnaires et surtout ce principe, qui en exprimait l'idée essentielle, que ces constitutions changeaient la nature des maladies, faisaient varier du tout au tout une même maladie et créaient des indications thérapeutiques nouvelles et

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toutes différentes de celles qui se déduisent des sources ordinaires. « Les constitutions médicales, écrivait Forget, ne changent pas plus que les temps et les lieux le caractère fondamental d'une maladie. Dans toutes les formes qu'ont pu revêtir ces maladies (les fièvres graves décrites par tous les auteurs anciens), comme dans tous les temps et dans tous les lieux, nous avons reconnu l'entérite folliculeuse à ses traits natifs, et dans toutes les médications instituées contre elles nous avons reconnu, comme on le verra au sujet du traitement, les principes applicables de tout temps et dans toute circonstance à cette maladie. Tout ce que peut une constitution médicale quelconque, c'est de créer certaines susceptibilités dans l'économie, c'est d'ajouter certains éléments à la maladie fondamentale, c'est même d'engendrer des maladies de toutes pièces, si l'on veut, mais elle ne peut jamais changer diamétralement le caractère essentiel, primordial d'une affection. » M. Bouillaud, dans un article sur les constitutions médicales inséré dans le Journal hebdomadaire en 1855, s'exprimait ainsi : « La nature de la pneumonie reste toujours la même sous quelque constitution médicale qu'elle s'observe, ses formes seules changent. » C'était justement le contraire de ce que soutenaient les partisans de la doctrine d*^. Sydenham, prétendant que sous l'influence de causes spéciales un état morbide il'une apparence toujours identique sous le rapport des formes devient spécial, spécifique , quant au fond, c'est-à-dire d'une nature différente ; en d'autres termes, que les maladies peuvent avec les mêmes formes changer de nature sous l'influence des constitutions médicales, et repousser l'emploi des moyens qui auraient réussi dans les circonstances ordinaires. Du reste, soit que les opinions de M. Bouillaud se soient modifiées depuis ou que sa pensée ait été plus nettement exprimée, il résulte manifestement de ce passage des prolégomènes du Traité de Nosographie médicale publié en i 846 que féminent professeur est loin de repousser la considération des constitutions médicales. « Depuis bientôt 15 années, dit-il, que je suis chargé d'un enseignement clinique, il n'est pour ainsi dire pas de jour où je n'aie montré aux élèves des cas qui confirnient les doctrines d'Hippocrate et de Sydenham.... II nous a même été donné, ajoute-t-il, de faire voir que les vicissitudes du chaud et du froid exerçaient leur influence sur des organes qu'on avait cru pouvoir considérer comme étant à l'abri de cette influence (le cœur). » Seulement M. Bouillaud fait des réserves, et en cela il a assurément raison, relativement au défaut de précision scientifi(}ue dans presque tout ce qui a été écrit sur ce sujet. Mais quel qu'ait été l'entraînement du moment, bien légitime d'ailleurs, vers le nouvel ordre d'idées qui devait jeter un si grand lustre sur notre époque et rendre de si grands services à la science, il ne fut pas tel cependant qu'il ne se trouvât encore un assez grand nombre de médecins capables d'y résister. L'école de Montpellier presque tout entière, à quelques rares exceptions près, continuait à professer la doctrine des constitutions médicales et à s'inspirer de son esprit dans l'enseignement et dans la pratique ; à Paris, c'était le petit nombre qui était resté fidèle sur ce point à la tradition. Parmi eux se faisaient remarquer notamment Double, Sédillot, Cayol, Récamier; les deux premiers dans des rapports et dans de nombreux articles insérés dans le Journal général de médecine, Cayol dans la Revue médicale, Récamier dans son enseignement clinique oral. Chauffard, h Ayignon, da.ns ses Œuvres de médecine pratique, commence par tracer l'histoire des constitutions médicales et des maladies régnantes pour les années 1851 çt 1854 et de la fièvre cérébro-spinale épidémique

de i 840-41. Cayol, envisageant les maladies comme des actes vitaux des fonctions accidentelles ou anormales, variant, se modifiant, changeant de nature suivant les causes qui les provoquent, considérait comme rationnel et utile d'étudier les rapports des maladies avec leurs causes productrices et les lois qui naissent de ces rapports. Et comme l'état atmosphérique est au premier rang de ces causes pour les maladies aiguës, il est naturel, ajoutait-il, de chercher les lois des rapports de la constitution médicale, c'est-à-dire des maladies régnantes, avec la constitution atmosphérique. C'est de ces lois, en effet, que se déduisait à ses yeux la donnée fondamentale du traitement. Pour lui le mot constitution exprimait le tempérament des maladies, tel qu'il résulte de toutes les influences extérieures et notamment des circonstances atmosphériques. Outre l'influence des saisons, qui produit les constitutions médicales annuelles ou périodiques, ajoutait-il, il y a d'autres influences plus fixes, plus durables, qui embrassent toute la matière de l'hygiène privée et publique : alimentation, vêtements, habitations, dans leurs rapports avec les pi^ogrès de la civilisation et de l'industrie, cultures diverses du sol, défrichements, nouvelles routes, canaux, grandes commotions morales des peuples, révolutions politiques, etc. C'est dans l'étude de toutes ces influences topographiques et sociales qu'il faut chercher la raison de ces constitutions stationnaires ou permanentes, qui se prolongent quelquefois pendant un grand nombre d'années.

Pour les partisans de cette école, la constitution médicale, au terme rigoureux de l'expression, ne devait s'appliquer réellement qu'au tempérament de la réaction, à la manière d'être de l'économie réagissant à telle ou telle époque, et sous l'action de telle ou telle constitution atmosphérique (Ed. Auber, Tr. de la se. médic).

Les rédacteurs de la Revue médicale et de la Gazette médicale de Paris se distinguent surtout par l'importance toute spéciale qu'ils accordent à l'étude des constitutions médicales, et par les discussions qu'ils soutiennent sur ce sujet. Les divers dictionnaires de médecine publiés pendant toute la première moitié de ce siècle contiennent des articles sur les constitutions médicales et épidémiques. Les auteurs du Compendium de médecine consacrent une étude assez approfondie à cette question. L'un d'eux, Monneret, la reprend et la développe, dans sa Pathologie générale. Requin en tient compte dans ÏÉtiologie générale. Trousseau et Pidoux, qui ont un pied dans les doctrines anciennes et l'autre dans les doctrines modernes, tiennent en grande considération la doctrine des constitutions médicales, ces grands mouvements de la santé publique qui ont, disent-ils, pour caractère bien remarquable de se comporter à la manière d'une maladie individuelle, d'avoir comme elle leur opportunité, leur invasion, leur état, leur déclin, leur transformation, leurs crises, leurs anomalies, et qui semblent indiquer par là qu'une seule et même cause préside à leur développement et à leur marche. Plus tard, dans ses cours de thérapeutique à la Faculté, comme dans ses cours de clinique à l'Hôtel-Dieu, Trousseau insistait à plusieurs reprises sur l'influence des constitutions médicales, sur l'action des agents de la thérapeutique et la nécessité d'en tenir compte dans la pratique comme dans les expérimentations. Nous reviendrons plus tard sur ce point, en son lieu.

Cependant, malgré ces exemples qui montrent que la tradition n'était pas entièrement perdue à cet égard, on n'en est pas moins frappé du peu d'attention que semble éveiller en général, pendant toute cette dernière période, chez les

cliniciens comme chez le plus grand nombre des praticiens, le renouvellement annuel de ces vicissitudes pathologiques. L'un des meilleurs espi'its de notre temps, notre éminent collaborateur, M. Gavarret, dans son remarquable ouvrage sur les Principes de la statistique médicale, publié en 1840, s'étonnait avec raison de l'oubli presque général où était tombée la considération des constitutions médicales. « L'histoire suffirait , disait-il , pour démontrer l'existence d'éléments variables en pathologie, suivant les temps et les lieux. C'est l'étude de ces variations et la recherche de leiu's causes, qui constituent le point de doctrine connu sous le nom de constitutions médicales. Quand on envisage son immense portée philosophique et pratique, on a peine à comprendre comment, dans notre siècle, elle a pu tomber dans un oubli presque général. » Et au premier rang des causes qui ont fait négliger cette étude il plaçait la direction imprimée aux études par les recherches d'anatomie pathologique, recherches qui sont l'honneur de notre époque, ajoute-t-il, mais qui ont distrait les esprits de toute autre considération. A cette cause générale nous en ajouterons une autre, qui s'y rattache d'ailleurs, c'est la grande propension, de nos jours, à la division, au morcellement de la pathologie, à la spécialisation des recherches et aux monographies, propension bonne en soi assurément à beaucoup d'égards, mais qui, en nous habituant à envisager les maladies comme des espèces distinctes ou comme des faits morbides indépendants les uns des autres, rachète l'avantage d'accroître et de vulgariser nos connaissances sur chacune des principales affections en particulier par l'inconvénient de nous faire perdre de vue ce qu'elles ont de commun dans leurs caractères, ainsi que les liens et les rapports qui les rattachent souvent entre elles par une origine et une étiologie générale communes.

Mais il y a un retour sensible aujourd'hui vers cet ordre de faits trop négligés naguère, grâce, en partie, aux observations que nos médecins de l'armée et de la marine n'ont cessé d'accumuler dans ces dernières années sur les maladies des pays chauds et les maladies climatiques du littoral océanien, et à l'impulsion nouvelle que la Société médicale des hôpitaux a donnée, depuis l'époque de sa fondation, à l'étude des maladies régnantes.

IV. Le moment est venu de résumer cette longue histoire de la doctrine des constitutions médicales, et de chercher à en déduire les vérités qu'elle a mises en lumière, la voie qu'elle a ouverte à tout un ordre important d'études, les conséquences et les applications pratiques qu'elle comporte.

II faut bien établir d'abord la réalité du fait primordial sur lequel repose toute la doctrine.

Il y a des maladies qui attaquent dans tous les temps, mais aussi il en est d'autres qui suivent des temps particuliers de l'année ; il y a des époques où la mortalité générale dans une contrée est très-faible, d'autres où elle est très-élevée. Quelquefois, à de certains moments, un accroissement considérable dans le nombre des maladies et des malaises se manifeste, sans toutefois que le chiffre moyen ou normal de la mortalité soit sensiblement accru, ces maladies et ces malaises n'allant pas jusqu'à produire la mort. Il y a donc des époques où interviennent des causes morbifiques générales qui détei'minent, au milieu d'une population, des dispositions morbides ou des maladies semblables. Les mêmes maladies qui, à de certains moments, se présentent avec des caractères de bénignité relative, s'élèvent à d'autres moments à des degrés de gravité extrême. Enfin il est des époques où des maladies nouvelles, ou du moins inconnues

jusqu'ici dans une contrée, viennent à y faire irruption, dominant par leur fréquence et par leur gravité- les maladies communes auxquelles elles impriment leur caractère spécial, lorsqu'elles ne s'y substituent pas plus ou moins complètement, élevant ainsi brusquement, et souvent dans des proportions considérables, le chiffre de la mortalité.

Voilà des faits généraux d'observation dont personne assurément ne contestera la réalité, et dont il serait presque superflu de citer des exemples ^

Si de la simple constatation des faits on passe à leur examen analytique, on voit que dans ces fluctuations, dans ces oscillations de la santé publique, il n'y a pas à considérer seulement le fait de l'augmentation du nombre des maladies dans une période de temps, mais le plus grand nombre de certaines espèces des maladies déterminées et la prédominance marquée dans ces mêmes maladies de certains phénomènes morbides spéciaux, qui semblent leur imprimer, au milieu de leur variété apparente de forme et de symptômes, un caractère et comme un cachet communs. On découvre enfin, à côté de cette sorte de physionomie commune que semblent prendre toutes les maladies d'une époque, une gravité en général plus grande, une marche quelquefois insolite et une résistance ou une susceptibilité différente vis-à-vis des modificateurs hygiéniques ou des moyens thérapeutiques habituellement mis en usage. Ce dernier point, plus sujet que les autres à contestation, demandera aussi à être plus péremptoirement établi.

Tant que dure cette manifestation d'une influence générale qui donne lieu à un plus grand nombre de maladies d'un certain ordre, et imprime à ces maladies un caractère commun spécial, une marche à peu près uniforme et une gravité généralement plus grande qu'en des temps ordinaires, nous lui donnons le nom de constitution inédicale, nous conformant en cela à un usage traditionnel, que nous croyons utile de maintenir.

* M. E. Besnier, qui depuis un grand nombre d'années, suivant l'excellent exemple de ses prédécesseurs, M. Lailler et M. Gallard, rédige, avec un soin digne des plus grands éloges, les rapports mensuels sur les maladies régnantes au nom de la Société médicale des hôpitaux, exprimait à peu près dans les mêmes termes la même pensée, en se plaçant surtout au point de vue de l'influence des constitutions médicales sur le mouvement de la mortalité, dans son rapport des mois de janvier et février 1872. Il y a, disait-il, des périodes médicales dans lesquelles la mortalité générale est très-faible, et d'autres dans lesquelles elle devient excessive, ce que l'on peut exprimer abslraclivement en disant qu'il y a des constitutions médicales bénignes et des constitutions médicales malignes.

La constatation positive de ce fait d'observation établit la nécessité d'introduire, dans les données pronostiques et dans les spéculations thérapeutiques, un facteur que l'on omet toujours : le niveau de la mortalité générale au moment correspondant à l'observation ou aux expérimentations curatives.

Cette bénignité ou cette malignité des constitutions médicales, alors qu'elle est nettement accentuée, n'est pas, en général, limitée à une surface restreinte, elle s'étend, au contraire, communément, à un rayon considérable (ainsi pour cette période de 1872, qui faisait le sujet de ce rapport, le même état pathologique avait été constaté à Paris, à Rouen et à Lyon. Nous rappellerons aussi à cette occasion que M. Fauvel, à l'époque où il habitait Constantinoplo, a noté plusieurs fois des coïncidences très-remarquables, montrant l'action simultanée d'influences morbides identiques, à Constantinople et à Pai'is).

Quelle que soit, ajoutait M. Besnier, la cause que l'on attribue à ces variations des constitutions médicales, qu'elles soient dues à l'action des qualités sensibles ou occultes de l'atmosphère, qu'elles soient influencées par les commotions de l'éiat social, qu'elles se produisent dans des périodes normales ou qu'elles succèdent à de grandes invasions épidémiqiies, elles n'en sont pas moins réelles que les vicissitudes de la végétation, par exemple, et leur valeur est absolue au point de vue particulier que nous avons cherché à mettre en lumière (Besnier, Eapport sur les maladies régnantes, janvier, février 1872).

Que si (lu fait nous voulons remonter à ses causes, nous abordons l'un des plus vastes et des plus difficiles problèmes de l'étiologie.

Nous avons vu avec quelle intuition du génie llippocrate a tout d'abord établi la relation de la plupart des maladies aiguës avec les saisons, leurs révolutions régulières et leurs intempéries, et comment il a divisé l'année médicale en quatre périodes ou quatre constitutions correspondant aux quatre saisons. Mais on a vu aussi qu'il ne s'était pas borné à cet ordre unique d'influence cosmique, qu'élevant ses vues plus haut et plus loin, il avait distingué des maladies saisonnières et des maladies dues à l'action des éléments atmosphériques, groupées sous le nom de catastatiques, les endémies provenant à la fois de l'action continue et incessante du climat et des conditions topographiques, et les épidémies dues le plus souvent à des causes inconnues, ce qu'il entendait exprimer par le mot

TÔ TSÎOV.

La plupart de ses disciples et de ses imitateurs, moins sages que lui, ont donné aux conditions atmosphériques une extension tellement exagérée, que l'on a fini par y voir la source unique de toutes les maladies régnantes, constitutionnelles ou épidémiques. De là une confusion qui s'est introduite ilans la doctrine des constitutions médicales, et qui règne encore de nos jours. Toutes les maladies populaires ne proviennent pas des qualités appréciables de l'atmosphère. Sans parler des grandes épidémies d'origine exotique, importées par voie de contagion, ni des endémies produites par des conditions locales permanentes, telles que celles qui proviennent des qualités spéciales du sol ou de ses produits, combien de petites épidémies que l'on confond généralement avec les maladies saisonnières, et qui procèdent, tantôt de causes inconnues, quelquefois de causes connues, agissant localement et passagèrement, comme l'encombrement ou le séjour plus ou moins prolongé dans une atmosphère confinée et imprégnée de miasmes humains, des conditions spéciales d'alimentation insuffisante ou de mauvaise qualité se joignant souvent à l'influence des grandes commotions morales, etc. ! Peut-on également attribuer aux influences atmosphériques ces épidémies si fréquentes de fièvres éruptives qui se manifestent de temps en temps, sans qu'il soit possible de saisir ni leur origine ni les conditions de leur explosion ? Que la saison dans laquelle elles se montrent, que la constitution atmosphérique coïncidente aient accessoirement une part dans la prédominance de quelques-uns de leurs caractères ou dans leur degré de gravité, et qu'elles soient jusqu'à un certain point capables de tempérer ou d'exciter leur marche naturelle et leur puissance d'impulsion, on l'admettra sans peine. Mais personne ne voudra admettre que les conditions atmosphériques seules aient pu leur donner naissance.

Enfin, on n'a sans doute jamais pu raisonnablement prétendre ranger au nombre des maladies dépendantes de l'air et des saisons cette multitude de lésions organiques qui portent en quelque sorte avec elles le cachet de leur origine, les maladies contagieuses, les empoisonnements, les maladies parasitaires, les maladies professionnelles, ainsi que ces troubles morbides plus ou moins aigus résultant du surmènement des forces, d'excès alimentaires ou autres, ainsi que les affections dues à de certaines conditions critiques d'âge ou de sexe, llippocrate avait déjà très-nettement circonscrit cette action des saisons dans l'Aphorisme XIX de la section ni, que nous avons déjà cité. « Toutes les maladies peuvent se produire sous toutes les constitutions atmosphériques, quoiqu'il soit hors de doute que chaque saison, que chaque constitution particulière crée

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de toute pièce telle ou telle affection. « Mais il est des maladies aiguës que l'action des saisons est impuissante à produire, il en est parmi celles-là mêmes qui peuvent en ressentir accessoirement l'influence, de même que certaines maladies chroniques, dont l'étiologie nous échappe en général. C'est ce que nous aurons à développer plus tard, lorsque nous chercherons à déterminer la part réelle d'influence plus ou moins générale des constitutions atmosphériques dans l'ensemnle de la pathologie.

C'est faute d'avoir fait ces distinctions et pour avoir englohé toutes les maladies régnantes d'une époque sous la même étiquette, qu'on a été souvent entraîné à des erreurs graves sur le sens et sur la siguificaliou réelle qu'il faut donner aux expressions de maladies et de constitutions saisonnières et de constitutions épidémiques, employées quelquefois indifféremment l'une pour l'autre.

Nous nous ferons un devoir ici d'éviter cette confusion. Aussi reviendronsnous aux distinctions fondamentales déjà établies par Hippocrate et trop oubliées depuis, et traiterons-nous séparément des constitutions saisonnières annuelles, des constitutions dites stationnaires, des constitutions épidémiques locales et circonscrites ou endémi({ues, et enfin des grandes épidémies ou des constitutions épidémiques proprement dites.

V. Constitutions saisonnières annuelles. La doctrine de l'action des saisons et des maladies saisonnières a été parfaitement résumée par M. Fuster, dans de nombreux articles de la Gazette médicale de Pains, et surtout dans son livre : Des maladies de la France, 1840. Pour se faire une idée de l'action complexe des saisons, il faut, avec M. Fuster, les considérer dans leurs caractères propres et dans leurs caractères d'emprunt, dans leurs conditions normales et leur succession régulière et dans leurs anomalies.

Dans les caractères propres des saisons, M. Fuster comprend tous les effets appréciables de la constitution atmospliérique et météorologique: les qualités physiques de l'an-, les météores, résultats complexes de ces qualités physiques, les principes hétérogènes qui se dégagent de la terre dans l'atmosphère, les fruits et les productions du sol, en tant que servant à l'alimentation, enfin les impressions morales qui peuvent résulter des transformations de la nature.

Les caractères d'emprunt consistent dans les modifications que ces caractères reçoivent de l'influence des saisons précédentes ou de la saison prochaine. C'est dans cette action modificatrice dont on n'aurait pas suffisamment tenu compte ou que l'on aurait même complètement méconnue, suivant M. Fuster, qu'il faut chercher la raison des défauts de concordance qu'un grand nombre d'observateurs ont constatés dans le rapport des maladies avec les saisons. « Quand on considère, dit-il, les années, où les quatre saisons se développent régulièrement, on les voit s'entre-croiser ou se mêler avec la saison la plus voisine, au commencement ou à la fin de leur course, par la pénétration mutuelle de leurs qualités : d'où une constitution atmosphérique mixte tenant à la fois des deux saisons, an début ou à la fin de chacune d'elles. Mais les deux saisons élémentaires ne contribuent pas toujours pour la même part dans cette constitution mixte. Dans les premiers temps de la combinaison, la saison antérieure domine ; lorsqu'elle est près d'arriver à son terme, elle perd peu à peu de sa prédominance, tandis que la saison naissante tend à son tour à dominer de jour en jour davantage. II y auii moment intermédiaire où le décroissement de l'une et l'accroissement de l'autre les tiennent en équilibre ; c'est alors seulement que la constitution tient également des deux. » Ce sont ces modifications presque incessamment changeantes

tlans leurs rapports des diverses saisons entre elles que M. Fuster désigne sous le nom de caractères d'emprunt.

Mais on a raisonné jusque-là dans l'hypothèse du développement successif régulier des saisons. En dehors de ce type, il faut compter avec les ii-régulai^ités si fréquentes, soit dans les caractères des saisons, soit dans leur succession, en d'autres termes, avec les intempéries passagères et les intempéries prolongées ou les saisons anomales.

Les relations entre les états atmosphériques insolites et les états atmosphériques réguliers sont telles, qu'il n'existe peut-être pas, dans nos pays du moins, une seule saison, et à plus forte raison une année entière, sans intempéries. Les intempéries troublent les constitutions normales des saisons, tantôt en exaltant leurs qualités atmosphériques naturelles, tantôt en les affaiblissant, tantôt, enfin, en les effaçant et y substituant un état nouveau anormal.

Enfin, les circonstances locales ou topographiques, permanentes de leur nature, apportent leur part d'influence dans cette action complexe, en imprimant à la constitution habituelle une certaine tendance constante, qui peut, suivant les circonstances, s'ajouter aux intempéries des saisons, ou, au contraire, en atténuer les effets.

Ces données préliminaires sur les éléments constitutifs des saisons, sur leur marche, leur succession, leurs caractères et leurs relations mutuelles, enfin sur leurs anomalies et leurs intempéries, étaient indispensables pour l'intelligence de leur action pathologique.

Voyons, maintenant que nous sommes nantis de ces notions générales, quelles sont pour chacune des saisons les maladies populaires les plus communes.

Hippocrate, comme on l'a vu plus haut, observait au printemps les angines, les coryzas, les toux, les furoncles, les affections arthritiques, les hémorrhagies, etc. ; en été, les fièvres continues, le causus, les fièvres tierces, les diarrhées; en automne, les fièvres quartes, les engorgements spléniques, les dysentez'ies ; en hiver, les pleurésies, les pneumonies, les apoplexies, etc. On sait que la plupart des affections décrites dans les Épidémiqiies ont été retrouvées telles après vingt-deux siècles par nos médecins de l'armée et de la marine en Morée, en Algérie, et telles elles sont encore aujourd'hui dans tout le bassin méditerranéen. Aux différences près tenant à la différence de latitude, à la prédominance plus accusée des maladies dépendantes de la période estivale et aux conditions topographiques, on retrouve à peu près la même distribution des maladies saisonnières dans nos régions tempérées. Il suffit de parcourir toutes les relations des constitutions médicales annuelles régulières, depuis Daillou jusqu'à nos jours, pour voir que c'est toujours à peu près dans le même cei'cle que tournent les maladies annuelles. Voici ce qu'on retrouve à peu près constamment :

Au printemps, affections à forme congestive, se localisant très-diversement, mais en général sur les surfaces membraneuses et présentant plus particulièrement le mode phlegmasique catarrhal : angines, coryzas, bronchites, bronchopneumonies, rhumatismes, érysipèles, fièvres éruptives (rougeoles, scarlatines), présentant plus particulièrement le type catarrhal sthénique qui constitue le caractère fondamental de la constitution printanière , enfin les fièvres intermittentes généralement bénignes et la fièvre catarrhale proprement dite avec son type rémittent.

En été, les maladies ne sont le plus souvent, pendant la première période du moins, que la continuation des maladies du printemps sous le point de vue des

localisations, mais avec un caractère nouveau qui, se généralisant de plus eu plus, va se retrouver bientôt dans toutes les affections régnantes, jusqu'à ce qu'il vienne à dominer au point de constituer dans une période plus avancée de la saison l'affection presque exclusivement dominante, l'état gastro-bépatique et gastro-intestinal, résumé par la généralité des auteurs sous la dénomination d'etai bilieux. En effet, non-seulement les affections gastro-bépatiques et intestinales dominent à cette époque, mais l'état gastrique entre comme élément commun presque constant dans les autres affections et complique souvent les maladies intercurrentes. Le fond des affections estivales est en général adynamique.

En automne on peut dire que, dans nos climats, l'état patbologique se partage entre les maladies estivales, affections gastro-intestinales, diarrhées et dysenteries qui se prolongent jusqu'à une période assez avancée de cette saison, et le retour des affections rbumatismales et catarrbales avec caractère aslbénique qui marquent en général la fin de cette saison. C'est dans cette saison surtout que se placent les fièvres intermittentes et ces grandes endémo-épidéniies d'affections paludéennes des contrées littorales et marécageuses. C'est sur cette saison que portent les plus grandes différences suivant les latitudes. Si Hippocrate faisait commencer son année médicale à l'automne, c'est que c'était la saison la plus féconde en maladies et la plus meurtrière sous le ciel de la Grèce. Dans le midi de la France, dont les conditions climatologiques se rapprochent un peu de celles de la Grèce, en raison de la prolongation et de la prédominance des qualités de la saison estivale, c'est à partir du mois de juillet que le chiffre des maladies et des décès commence à augmenter, et en automne qu'a lieu la plus grande mortalité, tandis que dans le nord de la iFrance, et à Paris notamment, le chiffre le plus élevé de la mortalité a lieu aux mois de mars et avril, c'est-à-dire à la suite de la saison dominante, l'hiver, qui empiète presque toujours sur la première péi'iode du printemps.

En hiver, les affections intermittentes cessent pour faire place en général aux pblegmasies viscérales franches et plus particulièrement aux phlegmasies de l'appareil respiratoire.

Dans cette action des saisons on est frappé tout d'abord d'un fait, c'est que les affections qui en dépendent peuvent en réalité être groupées autour de deux types principaux représentant l'action des deux saisons principales et à températures extrêmes, l'hiver et l'été, les deux autres pouvant n'être considérées que comme des saisons de transition. Cela est si vrai qu'en raison de l'action prolongée en général des influences atmosphériques (nous faisons exception a cette règle pour les variations et transitions brusques de température dont les effets sont ordinairement immédiats), c'est dans la première moitié du printemps surtout que se font ressentir avec le plus d'intensité les affections causées parla saison d'hiver et dans la première partie de l'automne que se traduisent les influences pathogéniques de l'été. Or ces deux grandes influences saisonnières se résument, comme on l'a vu, la première par les formes inflammatoires catarrbales avec prédominance des localisations dans l'appareil respiratoire, la seconde par les formes pyrétiques principalement bilieuses avec prédominance des localisations dans le système gastro-hépatique.

Jaunies, dans son Traité de pathologie et de thérapeutique générales, fait à ce sujet une remarque très-digne d'intérêt. D'après un travail statistique de Yillermé, il paraîtrait que l'époque de la plus grande mortalité se serait déplacée

à Paris : tandis qu'elle était en automne pendant le dix-septième siècle, elle est maintenant dans le trimestre de mars, avril et mai (plus spécialement en mars pom* les hôpitaux de Paris, d'après les rapports mensuels sur les maladies régnantes). Grant, opérant sur les données fournies par les registres des hôpitaux de Londres, serait arrivé au même résultat pour cette dernière ville. Jaumes fait remarquer que ce déplacement n'a pas été observé à Montpellier, où le chiffre des maladies et des décès augmentait sensiblement tous les ans à partir de juillet, jusqu'à l'apaisement définitif des chaleurs de l'été. Cet auteur croit voir la cause de ce déplacement de la mortalité à Paris et à Londres dans cette circonstance que l'automne, indépendamment de l'action de ses qualités propres, était la saison la plus favorable à l'éclosion et au développement des maladies épidémiques provenant de toutes les mauvaises émana lions du sol et de toutes les mauvaises conditions hygiéniques de l'existence des classes pauvres. Depuis que de grandes améliorations hygiéniques ont été réalisées dans ces grandes villes, il s'est fait une diminution sensible dans toutes les maladies populaires suscitées par l'absence d'hygiène. Cette élimination faite, l'action des saisons est restée la cause prépondérante des maladies régnantes. C'est ce qui expliquerait comment à Paris, comme à Londres, ce serait le froid, qualité saillante et la plus longtemps continue du climat, qui serait devenu la cause la plus puissante des maladies saisonnières.

Les documents statistiques publiés par la ville de Paris nous fourniront d'ailleurs un témoignage précieux à l'appui de cette manière de voir, en même temps qu'ils nous permettront de mettre sous les yeux du lecteur un tableau général de la pathologie parisienne, duquel il sera facile de détacher, pour les mettre en relief, les maladies saisonnières. Voici, d'après un relevé hit par l'un de nos collaborateurs, M. le docteur Ely, et publié en 1872 dans la Gazette hebdomadaire, pour la période quinquennale de 1865 à 1869, quelle a été à Paris la répai^tition des maladies ayant amené la mort :

En premier lieu, c'est la fièvre typhoïde. Il y a eu à Paris pendant ces 5 années un total de 5,046 décès par cette cause, moyenne par an 1,009, proportion 5,51 pour 10,000 habitants et 21,6 pour 1,000 décès de toute cause. La proportion par mois, ce qui nous importe davantage ici, a donné les chiffres suivants : 3,72 en octobre; 5,05 en août ; 5,39 en septembre ; 2,95 en décembre ; 2,82 en novembre; 2,71 en avi'il ; 2,56 en février; 2,42 en juillet ; 2,51 en janvier; 2,28 en mars; 1,93 en mai ; 1,89 en juin. D'où l'on voit que c'est dans le trimestre d'août, septembre et octobre, c'est-à-dire à la fin de l'été et dans la partie de l'automne qui en procède au point de vue des influences pathogéniques, que la fièvre typhoïde a sévi avec le plus d'intensité, et que son minimum d'intensité s'est trouvé en mai et juin, au pi'intemps.

La fièvre intermittente, rare à Paris et qui n'a ici sa place que pour se conformer à l'ordre de la classification nosologique, n'a donné pour cette période que 124 décès, 24 en moyenne par an. La répartition par mois n'est pas indiquée. Ce faible chiffre ne représente nullement d'ailleurs la proportion réelle de cette affection, à raison de sa bénignité habituelle à Paris.

La variole a donné 5,019 décès, soit 604 par an, 12,9 pour 1,000 décès. Les mois les plus chargés ont été ceux de l'hiver : décembre, 2,66; novembi'e, 2,59 ; janvier, 2,19; février, 1,96; mars, 1,80 ; avril, 1,54. Les mois correspondant au semestre d'été ont été les moins chargés: octobre 1,50; mai, 1,59; septembre, 1,54; août, 1,04; juillet, 1,03 ; juin, 1,01. Ici il faut tenir compte

de l'accroissement exceptionnel qui a eu lieu dans la mortalité par variole dans la dernière partie de cette période, en 1869, où a commencé la grande épidémie de variole qui a acquis une si grande intensité en 1870 et 1871.

La rougeole pour cette même période a donné presque le même chiffre que la variole, 5,021 décès. Les mois les plus charges ont été ceux du printemps : avril, 2,46; mai, 2,23; juin, 2,14; mars, 2,01; puis juillet, 1,99 ; août, 1,74 ; janvier, 1,39; décembre, 1,35; février, 1,31; novembre, 1,26; septembre, 1,03; octobre, 0,83.

La scarlatine a eu une moyenne de 142 décès par an, 3 pour 1,000 décès. Il y a eu une véritable épidémie en 1868 et surtout 1869, oîi l'on a compté 6 pour 1 ,000 décès. La saison de juillet, août et septembre, a été la plus chargée.

Les affections encéphaliques ( encéphalite et méningite ) ont donné une moyenne annuelle de 2,345 décès, proportion de 50,1 pour 1,000 décès, chiffre dans lequel l'enfance a de beaucoup la plus large part. Les mois les plus chargés ont été ceux de mars et avril : 5,84 ; 5,43. Puis février, 4,89 ; mai, 4,88; juin, 4,82 ; juillet, 4,52; janvier, 4,35 ; août, 4,35; décembre, 4,03 ; septembre, 3,95 ; octobre, 3,90 ; novembre, 3,50. Ce sont, comme on le voit, les mois du printemps qui donnent la mortalité la plus élevée, ceux de l'automne la mortalité moindre.

L'apoplexie (congestions et hémorrhagies cérébrales) a donné la moyenne de 2,048 décès par année, 43,8 pour 1,000 décès. C'est surtout aux âges supérieurs

la 45'' année que se rapporte la plus grande proportion. La mortalité, ayant été en moyenne de 5,01 par jour, a été en janvier de 6,61 (le maximum) ; en mars 6,31 ; en décembre 6,18 ; en novembre 6,15 ; en avril 6,01 ; en octobre 5,97; en février 5,84 ; en mai 5,61 (la moyenne générale) ; en juin 5,01 ; août 4,96 ; septembre 4,80 ; juillet 4,74 (le minimum).

Le croup a donné, année moyenne, 541 décès. Les mois les plus chargés sont les 4 premiers de l'année: février, 2,02; janvier, 1,99; avril, 1,89; mars, 1,85. Vient ensuite décembre, 1,82; puis novembre, 1,51. Août et juillet sont les moins chargés (1,03 ; 0,97).

Les maladies de l'appareil respiratoire (bronchite , pneumonie , pleurésie, grippe, apoplexie pulmonaire) donnent le chiffre considérable de 6,522 décès par an ; 139 pour 1,000 décès; 17,87 par jour. Voici la répartition de ces décès par mois : janvier , 25,46 (maximum) ; mars , 25,40 ; avril, 23,76 ; février, 23,18; décembre, 21,16; en mai, 17,75 (moyenne générale par jour). En août, 10,97 (minimum) ; en septembre, 11 ; en juillet, 11,65 ; en octobre, 13,30 ; en juin, 15,46, et en novembre, 16,59.

La phthisie pulmonaire, qui a sa place naturelle ici, bien que ne pouvant être considérée comme dépendant à proprement parler de l'action des saisons, mais qui en relève en réalité par l'influence que peuvent avoir les saisons sur sa terminaison, est, comme on le sait du reste, la plus meurtrière de toutes les maladies de nos climats. Elle a donné dans cette période le chiffre énorme de 8,250 décès par an, 176 sur 1,000 décès, un sixième; moyenne générale par jour, 22,59. Les mois les plus chargés en mortalité par la phthisie sont : avril, 27,46 par jour ; mars, 26,52 ; mai, 24,52. Puis viennent : février, 25,68 ; janvier, 22,71; décembre, 22,55; novembre, 21,72; octobre, 21,42; juin, 21 ; septembre, 20,55 ; août, 19,75, et juillet, 19,68.

Les affections gastro-intestinales (entérite, colite, diarrhée), donnant une moyenne de 5,917 décès par an, 85,7 pour 1,000, moyenne journalière 10,72,

présentent leur maximum en août, 18,68, en septembre 16,56 et enjuillet 15,58. Nous éliminons de ce tableau le choléra qui a régné épidémiquement en 1865 et 1866.

La dysenterie a sévi principalement en septembre et en octobre, dans la proportion de 2,16 pour 1,000 décès.

Les maladies puerpérales (métro-péritonites, suites de couches) donnent le chiffre moyen annuel de 401'. C'est en mars que ces maladies ont produit le chiffre de décès le plus élevé : 1,40 par jour; après viennent fé\'rier, 1,55, et avril, 1,25, la moyenne générale étant de 1,11 par jour.

Le rhumatisme articulaire, relativement rare comme cause de mort, a cependant donné dans cette période la moyenne annuelle de 115 décès, 2,42 pour 1 ,000. Les chiffres les plus élevés se rencontrent en janvier et en septembre, 0,57 par jour, puis en février, en mai et en décembre. Les chiffres les plus faibles sont en novembre et en juillet.

L'érysipèle a donné une moyenne de 294 décès, 6,28 pour 1,000. Les cinq mois d'été et d'automne, juin, juillet, août, septembre et octobre, sont au-dessous de la moyenne journalière, 0,80. Les 7 mois d'hiver et de printemps sont au-dessus : février 1,06 ; mars 0,95 ; décembre 0,95.

Nous avons voulu essayer de compléter le travail de M. Ely en y ajoutant les trois années suivantes : 1870, 1871 et 1872. Mais les documents officiels ont des lacunes pour les années 1870 et 1871, qui rendaient ces recherches incomplètes. Nous avons dû nous borner à l'année 1872.

L'année 1872 rapprochée des cinq années dont il vient d'être question est remarquable par l'abaissement du chiffre de la mortalité générale.

Elle avait été en 1865 de SI, 28a

Elle a été en 1872 39,650

On voit combien le chiffre proportionnel de la mortalité est inférieur à celui de la période quinquennale de 1865 à 1869.

Gomme dans toutes les années précédentes le mois le plus chargé de mortalité a été le mois de mars et le moins chargé le mois de juin.

Voici pour quelques-uns des groupes pathologiques principaux la répartition des décès :

Le groupe des fièvres continues a donné pour l'année entière le chiffre de 1,006, s'approchant beaucoup, comme on le voit, de la moyenne de la période précédente.

Le chiffre delà variole a beaucoup baissé, 102 pour toute l'année. Ceux des rougeoles et des scarlatines sont également redescendus à peu près aux chiffres annuels moyens (585 pour la rougeole, 124 pour la scarlatine).

Tous les autres groupes ont donné des chiffres peu différents des moyennes annuelles et généralement un peu inférieurs : maladies encéphaliques, 2,017 ; groupe des apoplexies, 1,066 ; croup et diphthérites, 1,066; maladies des appareils respiratoires, 5,551; phthisie pulmonaire, 7,456; maladies intestinales (entérites, diarrhées, dysenteries), 5,402 ; affections puerpérales, 452; rlmmatismes articulaires, 116; érysipèles, 545.

Cette année 1872 est, du reste, autant par le chiffre total de la mortalité que par la répartition de ce chiffre entre les divers groupes morbides, celle que Dicr. ENc. XIX, 49

nous citerions particulièrement, si nous voulions donner le type de la mortalité moyenne régulière et l'exemple d'une constitution annuelle remarquable par sa bénignité. C'est ce qui ressortira mieux encore de l'analyse des comptes rendus mensuels des maladies régnantes présentés dans le cours de cette année par le rapporteur de la commission des maladies régnantes, M. E. Besnier, à la Société médicale des hôpitaux.

Voici cette analyse :

Durant l'hiver de l'année 1871-72, d'abord très-rigoureux en novembre et décendjre 1871, pendant lesquels on acompte 50 jours consécutifs de gelée et quelques journées durant lesquelles le thermomètre a atteint le chiffre tout à fait extraordinaire pour Paris de 23°, puis remarquablement tempéré en janvier et février 1872, l'état sanitaire général est resté invariablement satisfaisant. Les maladies populaires de la saison, dit le rapport, ne se sont pas montrées plus nombreuses que dans les années normales, et leur gravité générale a été assez peu considérable pour que le chiffre de la mortalité dans les hôpitaux de Paris ait pu descendre au-dessous du niveau des meilleures années. Ainsi le chiffre des décès du mois de janvier 1872 dans les hôpitaux et hospices civils de Paris n'était que de 220, tandis qu'il avait été de 1,243 pour le même mois de 1870, l,276pour 1869, 1,234 pour 1868, 1,068 pour 1867 ; et pour le mois de février la mortalité dans les mêmes établissements n'avait été que de 822, tandis qu'elle avait été pour le même mois, en 1870 de l,38i, en 1869 de 1,147, eu 1868 de 1,219, en 1867 de 1,023.

Si nous poursuivons l'examen des rapports pour les mois suivants, nous trouvons qu'en mars et avril, la constitution atmosphérique ayant présenté, comme pendant les deux premiers mois de l'année, des caractères exceptionnellement bénins, la température constamment assez élevée, avec des écarts diurnes et nocturnes normaux,, les maladies prédominantes ont été franchement et universellement les maladies de la saison : les affections catarrhales et rhumatismales sous toutes les formes et à tous les degrés ; les angines pharyngées inflammatoires, simples ou exsudatives ; la fièvre typhoïde (qui avait régné, mais avec une intensité moyenne, pendant l'hiver) atteignant le point le plus déclive de sa courbe annuelle; les fièvres éruptives, à l'exception delà rougeole, relativement rares; les fièvres intermittentes commençant leur mouvement d'ascension annuel ; toutes affections s'étant montrées en général dans des conditions infiniment plus favorables que dans les périodes correspondantes des années précédentes et des années moyennes. La diphthérie existant alors à l'état d'endémoépidémie et les fièvres puerpérales seules s'étaient montrées au-dessus de la moyenne.

La constitution médicale des mois de mai et de juin se montre régulière et bénigne. Les affections des voies respiratoires, qui étaient restées à peu près stationnaires eu mai, déclinent rapidement en juin ; la fièvre typhoïde, qui avait semblé subir une exacerbation à l'époque des chaleurs précoces du printemps, descend en mai et en juin au-dessous du minimum normal à cette époque. Quant aux affections estivales proprement dites, étals bilieux, fièvres gastriques, fébricules, diarrhées, entérites, dysenterie, etc., elles commencent seulement à sedé- A'elopper à la fin de cette période.

La bénignité de la constitution se continue en juillet, août et septembre, si bien qu'à aucune période correspondante des années précédentes les maladies populaires n'ont été aussi peu nombreuses et aussi peu graves, et à aucune

CONSTITUTIONS MEDICALES. 771

époque la mortalité générale ne s'est abaissée davantage. Les affections des voies respiratoires qui, comme tous les ans, s'étaient détachées nettement de la moyenne générale pendant les mois de mars, avril et mai, mais, comme on l'a vu, en restant toutefois dans des limites très-modérées, atteignent leur minimum. Les fièvres intermittentes, relativement peu nombreuses dans les hôpitaux civils, se montrent un peu plus fréquentes dans les hôpitaux militaires. Les affections des voies digestives elles-mêmes semblent bénéficier de cette bénignité générale de la constitution. La série habituelle des affections cholériformes y est observée, mais dans des limites absolument restreintes. Les affections puerpérales seules, nonojjstant les conditions atmosphérrques si généralement favorables à la santé publique, continuent à se produire avec une certaine gravité.

Enfin, pendant les mois d'octobre, novembre et décembre de cette même année, particulièrement remarquable par l'élévation exceptionnelle et constante du degré thermométrique, l'abaissement de la pression atmosphérique et l'intensité de l'état hygrométrique, la constitution médicale continue à conserver les caractères de bénignité générale qu'elle a présentés pendant les périodes précédentes. La mortalité générale des hôpitaux a constamment été inférieure à celle de chacun des mois correspondants de 1869 (la dernière année avec laquelle, en raison des événements de la guerre, il était possible d'établir une comparaison) . Les affections éruptives avaient disparu presque complètement ; les pneumonies ont été à ce point rares qu'elles ont donné un chiffre de mortalité inférieur à celui des mois les plus favorisés de l'été ; les affections rhumatismales ont conservé leur grande bénignité, et malgré l'absence d'hiver réel, les affections des voies digestives ont fléchi comme d'habitude.

Cette faible mortalité dans les hôpitaux pendant tout le cours de cette année est parfaitement en harmonie d'ailleurs avec la mortalité générale de la ville de Paris, qui n'a été pour toute cette année que de 59,650, tandis qu'elle avait été en 1869 de 45,060, de 45,872 en 1868, de 45,415 en 18G7, de47,715en 1866, et de 51,285 en 1865.

Il y a, du reste, cela de remarquable, c'est que cette bénignité de la constitution médicale n'a pas été constatée à Paris seulement, mais dans toutes les grandes villes où l'on a fait un relevé semblable, à Lyon, à Bordeaux, à Rouen. A Lyon, M. Fonteret constate dans tout le cours de l'année le même abaissement du nombre des malades, de la gravité des maladies et du chiffre de la mortalité. Dans les hôpitaux militaires de cette ville, il n'y avait presque pas de malades et il fallait remonter à 12 années en arrière pour trouver un fait analot^ue : à l'hôpital de la Croix-Rousse "(quartier où la phthisie est très-fréquente), il y avait moins de décès par cette maladie qu'à l'ordinaire ; à l'Hôtel-Dieu moins de maladies que de coutume ; enfin, dans la ville, état sanitaire également satisfaisant, maladies peu nombreuses, reflétant la physionomie de celles des hôpitaux. Mêmes observations faites par M. Leudet, à Rouen; par M. Henri Gintrac, à Bordeaux.

Constitutions mixtes. A côté de ces constitutions saisonnières régulières ou bien constituées, eùo-Qaresî (comme les appelait Hippocrate), se placent les constitutions mixtes des auteurs, c'est-à-dire ces constitutions qui tantôt se prolongent au delà des limites ordinaires et empiètent sur la constitution suivante dont elles reculent ou empêchent même les manifestations, d'autres fois, au contraire, se montrent prématurément, selon que les constitutions atmosphériques dont elles procèdent ont été elles-mêmes exagérées dans leurs qualités, se sont pro-

longées au delà de leur durée ordinaire ou qu'elles ont, en quelque sorte, coupé court pour faire place à une constitution anticipée. Dans ces cas la constitution saisonnière anomale ou accidentelle peut ne se distinguer de la saison régulière que par son déplacement seulement ou s'en distinguer par son intensité exceptionnelle. Dans ce cas la constitution prédominante exprime l'influence de la saison prolongée ou déplaçante dont les qualités prédominent sur celles de la saison légitime.

Le plus souvent la constitution méritant réellement alors la qualification de constitution mixte qui lui a été donnée retrace à la fois les influences de la saison déplacée et celles de la saison déplaçante.

Enfin les maladies saisonnières accusent souvent par des caractères insolites les grandes perturbations atmosphériques, les intempéries, les changements bi'usques intercurrents, tels que les retours de froid subit et intense après l'établissement régulier, en apparence, d'une saison tempérée ou chaude, comme on en voit des exemples si fréquents dans nos climats, notamment dans le printemps de l'année 1874. Enfin il y a des constitutions irrégulières, mal constituées, malignes, de mauvais caractère (zazd/îSseç). Nous trouverions facilement à citer des exemples soit anciens, soit récents, de ces constitutions mixtes, continues ou déplacées, ou intempestives, bénignes ou malignes. On trouverait un exemple de constitution mixte ou déplacée dans le rapport de Haller qui observa, dans le canton de Berne en 176!2, une absence complète d'hiver, et pendant toute la durée de cette période hivernale sans froid les fièvres bilieuses régnantes qui s'étaient développées sous l'influence d'une intempérie chaude de la saison précédente ne subir aucune modification et continuer à réclamer le même traitement. En 1775, sous l'influence d'une constitution atmosphérique variable et généralement douce pendant l'hiver et le printemps, sèche et chaude pendant les quatre mois suivants, humide, mais moins froide que de coutume pendant l'automne et le commencement de l'hiver, Stoll nous montre comme expression de cette intempérie chaude cette constitution bilieuse si souvent citée se continuant en 1776, où elle occupe la place des affections normales de l'hiver et du printemps, ou plutôt leur imprimant son caractère, dominant encore les maladies de l'été, jusqu'à ce qu'une constitution atmosphérique nouvelle, variable et froide, étant intervenue, les maladies pnrent quelque temps après, c'est-à-dire vers la fin de 1776, le caractère inflammatoire qui persista pendant une grande partie de l'année 1777. L'année 1779 a présenté encore un exemple d'une constitution intempestive. Un froid précoce, vif et continu, ayant régné pendant les 4 ou 5 derniei's mois de l'année 1778, et lés 2 premiers mois de 1779, les suites de cette intempérie soutenue se firent sentir sur les maladies de cette année parmi lesquelles dominèrent d'abord les pleurésies inflammatoires et rhumatismales et les rhumatismes réclamant le traitement antiphlogistique, puis les pneumonies franchement inflammatoires, une fièvre putride continue à caractère également inflammatoire. Les mois d'avril et mai ayant été trèschauds, survinrent des fièvres intermittentes, des fièvres bilieuses simples. Le retour d'un froid humide en juin ramène la forme inflammatoire qui s'était effacée pendant les deux mois précédents et efface la forme des maladies d'été. En juillet, sous l'influence d'une température variable, viennent des maladies rhumatismales de natui-e bilioso-inflammatoire, auxquelles se joignent quelques fièvres bilieuses putrides avec exanthème. Les fièvres rhumatismales putrides, pétéchiales putrides, suivies de retour d'affections pulmonaires et rhuma-

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tismalcs inflammatoires, occupent tout le mois d'août marqué par des vicissitudes d'humidité, de froid, de chaleur et de sécheresse, v la phlogose, dit Stoll, défigurant toutes les maladies de cet été. )> Quelques dysenteries ayant commencé à la fin d'août se continuent dans la première moitié de septemhre où il fait chaud et font place bientôt au retour des pneumonies et des rhumatismes inflammatoires. Les mois d'octobre et novembre à température modérée et sans changements brusques présentent encore quelques traces de la saison estivale irrégulière, quelques dysenteries, quelques états saburraux compliquant les rhumatismes et les pleurésies, quelques ictères. Enfin le mois de décembre, pendant lequel le temps est généralement mou, avec des alternatives de neige et de chaleur, offre le mélange de rhumatismes avec quelques fièvres putrides, le choléra et le scorbut.

Voilà assurément un exemple remarquable d'une année anormale et d'une constitution médicale intempestive. Quelques-unes des dernières années nous ont offert des exemples semblables de constitutions anormales déplacées. Ainsi en 1862, à l'occasion du premier rapport de la Commission des maladies régnantes à la Société médicale des hôpitaux, M. Chauffard signalait comme caractéristique de la constitution pour les mois de janvier et de février l'embarras gastrique ou l'état saburral bilieux formant le fonds commun des maladies diverses dominantes de cette époque, affections catarrhales, rhumatismales, érysipèles, cas rares de pneumonie, fièvres typhoïdes surtout, ce qui indiquait une persistance de la constitution précédente. Cette constitution s'est continuée en mars et avril et n'a changé qu'en mai et juin où sous l'influence d'une température exceptionnellement basse, d'un ciel pluvieux et de fréquentes variations de température, on observa une fréquence, inusitée à cette époque de l'année, de rhumatismes, et notamment de rhumatismes articulaires, de pneumonies, de pleurésies et d'angines tonsillaires diphthéritiques qui se continuèrent en juillet et ne commencèrent qu'à la fin de ce mois seulement à s'associer à des embarras gastriques et à des accidents intestinaux divers. M. Dechambre avait fait des observations analogues dans l'histoire des constitutions médicales de Paris qu'il a poursuivie en 1846, d847 et 1848 [Gaz. méd. de Paris) .

Béhier, à propos des saisonnières déplacées, a fait une remarque très-juste : « Généralement, dit-il, le rôle des constitutions accidentelles, intercurrentes, est d'agir d'une façon différente, selon que leur durée est plus ou moins prolongée. Si elles sont brusques, peu prolongées, mais intenses, elles peuvent bien changer la forme générale des maladies, mais elles ont plutôt une tendance manifeste à en modifier le siège et la nature seulement, et à les laisser sporadiques : ainsi le froid, accidentellement substitué à la chaleur, causera des bronchites, des pneumonies, mais elles n'auront point de traits communs avec les autres ; elles resteront isolées ou sporadiques. Lorsque, au contraire, ces incidences se prolongent, elles peuvent devenir des modificateurs réels des formes générales, et alors le froid, par exemple, peut, s'il persiste, imprimer aux maladies diverses un cachet infiammatoire commun, comme le fait ordinairement la saison froide prolongée. C'est que, dans l'un et l'auti^e de ces deux cas, ces modifications changent véritablement de nature étiologique. Lors de leur application brusque, ils sont des causes accidentelles; lors de leur permanence d'action, ils deviennent des causes prédisposantes générales appliquées à un grand nombre d'individus, et ils peuvent alors, par une action plus prolongée, exercer une action

plus profonde et plus générale sur les individualités, et en soumettre un plus grand nombre à leur influence : d'où la répétition plus fréquente d'une même forme dans les maladies différentes » (Thèse de Concours de 1844).

Constitution saisonnière anomale. Nous n'aurons pas à remonter ti'ès-haul pour trouver un exemple d'une constitution saisonnière anomale et pour en montrer comparativement les conséquences : nous le trouverons dans les comptes rendus des maladies régnantes de l'année 1870. L'année précédente 1869 avait été généralement assez bénigne, sans l'être toutefois autant que l'a été depuis l'année 1872. Ses constitutions saisonnières, malgré quelques irrégularités de la constitution atmosphérique, s'étaient montrées régulières. Ainsi les rapports constataient pour les mois de janvier, février et mars, malgré quelques anomalies de température, qui exceptionnellement douce et humide pendant les deux premiers (température moyenne du mois de février, 7°,9'^) s'était subitement abaissée pendant le mois de mars à 3", 6, constituant ainsi une modification rétrograde considérable, que les maladies pour cette période étaient celles de la saison correspondante des années régulières, prédominance des fluxions ou des phlegmasies catarrhales des voies aériennes, sans que ce mouvement rétrograde de la température en mai en ait sensiblement modifié le caractère, ni élevé le chiflre moyen de la mortalité de cette époque, généralement le plus élevé, comme on le sait, de toutes les périodes mensuelles dans notre climat parisien. Dans tout le reste de l'année, malgré quelques brusques alternatives de température, la constitution médicale avait pu être rangée parmi les constitutions normales et relativement bénignes.

L'hiver de 1869-1870, commencé prématurément par l'avènement de froids précoces et rigoui'eux en octobre, n'avait d'ailleurs exercé son influence sur les affections populaires que dans des proportions moyennes. 11 ne s'était traduit qu'en augmentant légèrement et en exagérant un peu et le nombre et l'intensité des affections des voies respiratoires propices à cette période de l'année. Mais déjà deux maladies qu'on ne saurait mettre exclusivement au rang des maladies saisonnières, lafièvretyphoïdeet la variole, commençaient à prendre une prédominance et à revêtir un caractère franchement épidémique.

Dans les trois premiers mois de 1870, la constitution atmosphérique et la constitution médicale présentèrent simultanément des particularités remarquables. Durant cette période les maladies saisonnières de tout ordre ont atteint une extrême fréquence et causé une excessive mortalité, en même temps que la -sariole prenait un développement épidémique tout à fait extraordinaire. La mortalité, qui avait été dans les hôpitaux et hospices civils de 1068-1234-1276 pour le mois de janvier 1867, 1868 et 1869; de 1023-1209-1174 pour le mois de février et de 1255-1232-1316 pour le mois de mars des mêmes années, était pour janvier 1870 de 1243, pour février de 1594 et pour mars de 1471. En comparant pour les mêmes années le chiffre général de la mortalité pour la population entière de Paris, on retrouve les mêmes proportions. Yoici quelles étaient les maladies qui avaient élevé ainsi la mortalité : affections des voies respiratoires, nombreuse:: et graves, ayant atteint leur maximum d'intensité dans le mois de février, où le chiffre des décès dû à ces affections dépasse celui du plus mauvais mois des années précédentes (mois de mars) ; nombreux cas de grippe avec toutes les formes, les localisations et les manifestations directes ou indirectes connues ; très-grande fréquence, à la ibis, des bronchites simples, des phlegmasies secondaires des bronches chez les tuberculeux, chez les emphyséma-

teux et les sujets atteints d'affections cardiaques; grande fréquence de la coqueluche, de la bronclio-pneumonie, surtout à titre secondaire et notamment dans la rougeole, la coqueluche, la diphthérie et toutes les affections graves en général chez les enfants; broncho-pneumonie chez les adultes et les vieillards, s'accompagnant de phénomènes adynamiques et asphyxiques et simulant souvent une phthisie aiguë ; pneumonies graves revêtant rapidement la forme adynamique, •quelques-unes avec ictères ; nombreuses pleurésies.

A côté de ces affections des voies aériennes et plus généralement de ces affections catarrhales si multipliées et qui, dans leurs variétés de localisations, présentaient en général comme caractère commun un état saburi'al très-marqué, avec prostration des forces et tendance au type fébrile rémittent, le mouvement des hôpitaux pour les mêmes mois de janvier, février et mars, révélait de trèsnombreux cas d'affections rhumatismales et l'existence d'une épidémie d'affections pseudo-membraneuses d'une extrême gravité (98 malades atteints de croup ■et 77 décès). Enfm, la variole avait pris un développement considérable à Paris, •en même temps qu'elle sévissait avec une égale intensité sur un grand nombre de points delà France, à Orléans, à Bordeaux, à Rouen, à Lyon; et à côté d'elle, parallèlement la rougeole et la scarlatine, la rougeole qui avait commencé à se manifester à la fin de 1869, subissant une véritable exacerbation épidémique en janvier et février 1870, la scarlatine, à peu près contemporaine de la rougeole, restant stationnaire en janvier et en février, pour subir en mars une exacerbation tout à fait inattendue. Quant à rcndémo-épidémie de fièvi'e typhoïde qui était arrivée à son apogée au mois de novembre de l'année précédente, elle a suivi de près une marche régulièrement décroissante.

Si nous suivons l'exposé de la situation pathologique pour le reste de l'année, nous trouvons que pour les mois d'avril et mai les caractères généraux de la constitution médicale sont restés exactement les mêmes, c'est-à-dire que les mêmes maladies ont prédominé, que les affections de tout ordre se sont encore présentées en grand nombre, que l'épidémie de variole a continué de suivre un mouvement ascensionnel, et que la mortalité générale n'a pas cessé tl'être excessive. Les caractères généraux de la constitution médicale de l'été, sauf la permanence de l'épidémie de variole et l'excès permanent de mortalité, ne présentèrent rien d'anormal. Mais à dater de l'automne de cette année où de nouvelles conditions tout à fait insolites venaient d'être créées dans la population de Paris par les événements politiques, indépendamment des documents officiels et spéciaux qui commencent à nous manquer, la constitution médicale de cette époque de l'année, par suite des contingents de population nouvelle ■(jue les nécessités de la guerre jettent dans Paris, et des conditions d'existence tout à fait exceptionnelle dans lesquelles cette population mélangée va se trouver, devient d'une complexité telle que l'analyse en est presque impossible. Aux conditions déjà si mauvaises de la santé publique dans les saisons précédentes vont s'ajouter les effets d'un des hivers les plus rigoureux qu'on ait essuyés depuis bien longtemps, ceux de l'encombrement, d'une alimentation d'abord mauvaise, puis insuffisante, et enfm des émotions inséparables d'une pareille situation. Aussi, à côté de l'épidémie toujours croissante de variole et de ses deux «atellites, la rougeole et la scarlatine, vont se développer dans des proportions considérables toutes les phlegmasies catarrhales des voies aériennes, les affections rhumatismales sous toutes les formes, les fièvres typhoïdes adynamiques et enfin le scorbut et les préliminaires d'un typhus imminent.... dont le développe"

ment a été arrêté par les changements survenus dans les conditions {voy., pour cette période de la constitution médicale de l'année 1870, l'article Catarrhe, notre histoire des maladies régnantes du siège dans la Gazette des Hôpitaux (1870-1871) et les rapports sur les maladies régnantes, de M. Besnier, à la Société médicale des hôpitaux).

Nous venons de montrer deux exemples frappants, l'un de constitution bénigne, et dans laquelle l'action des saisons, à part quelques incidents ou intercurrences épidémiques de peu d'importance, se montre en quelque sorte dans toute sa pureté et avec sa régularité ordinaire ; c'est un type de constitution saisonnière régulière; l'autre de constitution maligne et dans laquelle à l'action déjà irrégulière, anomale et déplacée des saisons, s'ajoutent des éléments épidémiques d'une grande gravité et des conditions de perturbation sociale exceptionnelles.

Nous croyons qu'il serait superflu d'ajouter d'autres exemples à ceux-là. Nous passons à l'étude comparative des effets des saisons et des effets des climats.

M. Effets des saisons comparés aux effets des climats. Il était naturel qu'on rapprochât, au point de vue qui nous occupe, l'étude des effets des saisons de celle des effets des climats, ceux-ci pouvant être considérés, jusqu'à un certain point, comme des saisons prolongées, plus ou moins accusées et plus ou moins permanentes. On pouvait espérer faire ressortir de ce rapprochement un surcroît de démonstration en foveur de l'iiitluence respective de chacune des qualités dominantes des saisons. Mais bien que fondée à certains égards, particulièrement en ce qui concerne l'action des températures, l'assimilation est loin d'être complète et plus d'une fois les séductions de l'analogie ont failli devant l'observation. Sans doute, si l'on suit sous les climats des grandes zones principales le mouvement pathologique dans ce qu'il a de plus général, on arrive bien à trouver une certaine concordance entre les états morbides prédominants et les qualités de la saison qui caractérise plus particulièrement ce climat. C'est ainsi que dans les régions polaires, à côté de l'absence des affections propres de l'été, on trouvera la prédominance des affections inflammatoires ; qu'entre les tropiques ce seront les affections bilieuses, hépatiques, qui occuperont principalement la scène pendant une grande partie de l'année, et qui compliqueront fréquemment les affections des saisons transitoires. Mais on n'aurait par cette esquisse qu'une idée très-superficielle, très-insuffisante et sui'tout très incomplète de la pathologie de ces deux zones. Outre les éléments de complexité et de perturbation considérable qu'introduisent dans les effets pathogéniques des climats les conditions topographiques, la configuration des reliefs du sol et la ventilation ^ il y a encore à tenir compte des émanations telluriques et des influences

1 . Des études auxquelles s'est livi'é M. Pauly sur les climats des pays chauds il ressort ce fait capital : que dans les pays chauds et dans la plupart des pays tempérés, en un mot dans une grande partie du monde habité, la salubrité d'un territoire quelconque est intimement liée à la configuration spéciale du relief du sol. Tandis que les grandes plaines et les plateaux étendus sont presque toujours Irès-salubres, les plaines littorales étroites surplombées par les crêtes d'une chaîne côtière sont en général des contrées à malaria, ainsi que certaines îles barrées dans leur longueur par une muraille de montagnes formant l'axe du pays, surtout lorsque ces montagnes, au lieu d'être pai'allèles aux vents généraux, sont plus ou moins en travers de ces grands courants d'air. Une fois reconnue l'influence du relief du sol dans les pays chauds sur l'extension et la violence de certaines maladies infectieuses endémiques, une analyse plus intime des données de la question conduit à reconnaître que la configuration du relief du sol n'a une importance aussi majeure qu'en déterminant à son tour d'une manière spéciale les mouvements généraux de l'atmosphère. C'est donc le grand

combinées telluro-atmosphéiùques qui viennent compliquer à ce point de vue le problème par l'intervention d'un élément pathogénique d'une importance majeure. Nous voulons parler de l'élément palustre qui joue un si grand rôle dans la pathologie de toutes les régions équatoriales.

Un seul exemple suffira pour montrer combien cette question est complexe. Dans les Antilles, on distingue les saisons, comme on le sait, d'après leurs qualités dominantes, en époque de la fraîcheur, époque de la sécheresse, époque du renouveau et époque de l'hivernage. Dans la première de ces périodes, sous une température variable, dont le minimum est de 13 degrés la nuit, le maximum de 22 degrés le jour, les indigènes et les acclimatés, doués d'une bonne constitution, n'éprouvent que les bons effets de cette température douce et bienfaisante ; mais les personnes épuisées par le travail et une mauvaise nourriture ou par des maladies chroniques éprouvent dans ce stade de fraîcheur, trop vif pour elles, des intermittentes éphémères et des hémitritées ; les nègres sont sujets aux catarrhes pulmonaires, à la pleurésie, aux pneumonies disséminées, à la phthisie tuberculeuse ; c'est durant cette époque, surtout, que naissent les dysentei'ies et le tétanos accidentel.

A l'époque de la séclieresse où le thermomètre oscille de 18" à 26", on voit survenir les inflammations du tube intestinal, et dans certaines années, au dire de M. Levacher, le volvulus à l'état quasi-épidémique ; les intermittentes, quoique rares sous cette température, s'accompagnent de congestions cérébrales et d'arachnitis.

L'époque du renouveau (commençant fin avril et premiers jours de mai, pour se terminer à la mi-juillet) est remarquable par les variations momentanées de la température, qui s'abaisse et se relève en peu d'heures avec une extrême instabilité.

Vient l'époque de l'hivernage, saison des pluies, des orages et de la chaleur humide et du développement des miasmes putrescibles, durant laquelle sévissent les affections d'une haute gravité, les intermittentes double-tierce, le scorbut, les dysenteries, les abcès phlegmoneux, l'asthme nerveux, l'angine diphthéritique, les embarras gastriques, les méningites intermittentes et convulsives, les gastro-entérites, les pneumonies, les abcès du foie, les inflammations du tissu cellulaire, la gangrène, l'ascite, l'œdème, etc. C'est à cette même époque que les maladies épidémiques prennent une expansion facile, que la variole, la scarlatine et la rougeole, se propagent et se transmettent avec une grande facilité d'une colonie à une autre.

C'est enfin sous cette constitution que la fièvre jaune tend à revêtir le caractère épidémique. Il est surtout un point de vue où l'action des saisons et celle des climats se rapprochent beaucoup, c'est celui des ti-ansitions brusques. Les changements peu sensibles ou inappréciables quand il s'agit de climats rapprochés par leur parenté météorologique, a dit notre collaborateur M. Fonssagrives, s'accentuent, au contraire, d'une manière expressive quand il y a entre le point de départ et le point d'arrivée climatiques des contrastes très-accusés, et quand la migration de l'un et l'autre s'opère avec une certaine brusquerie. Comme à

fait de la ventilation plus ou moins libre, plus ou moins restreinte, c'est l'aiTivée d'un air plus ou moins i-iche en oxygène actif, et par suite plus ou moins propre a stimuler les fonctions nuti^tives, qui par le fait, sous la dépendance étroite de cette configuration du sol, lui assigne cette importance exceptionnelle [Esquisses de Climatologie comparée, par Ch. Pauly, in-8°, i874, chez G. Masson).

chaque saison nouvelle, l'économie subit par les grands et rapides déplacements des modiiicalions internes qui la mettent en rapport avec les conditions climatologiques nouvelles qu'elle va traverser. M. Fonssagrives, dans son article Climat, de ce Dictionnaire, a évoqué ce fait, dont il a été témoin, des départs de France et des arrivages de retovir par les bateaux à vapeur qui prennent parfois un équipage dans la neige d'un de nos ports de mer et le transportent en 8 ou 10 jours sous un soleil torride. Ne peut-on pas comparer pour les effets cesdé- Itlacements rapides aux changements brusques qui transforment parfois la température estivale en température hivernale ? Si, dans le plus grand nombre des cas, les changements de saison comme les changements de climat sont supportées sans secousse, lorsque le changement est aussi brusque, n'est-ce pas une épreuve critique à subir pour l'organisme ainsi mis brusquement en demeure de s'adapter aux conditions nouvelles du milieu météorologique ?

On a vu que les maladies créées, dans les changements brusques de saisons, par le passage subit du froid au chaud, ont généralement leur siège dans les organes de l'abdomen, tandis que la transition inverse du chaud au froid affecte plutôt les organes de la poitrine ; c'est exactement ce qui se passe dans les passages brusques d'un climat froid dans un climat chaud ou d'un climat chaud dans un climat froid.

L'assimilation des saisons aux climats, au point de vue de l'influence pathogénique, ressort encore mieux lorsqu'on étudie ces derniers, non point au point de vue géographique, comme l'ont fait jusqu'à présent la plupart des climatologistes, mais au double point de vue météorologique et médical, comme l'a fait M. Fonssagrives dans l'article cité. Si certaines constitutions privilégiées peuvent trouver dans cette sorte de gymnastique thermique des conditions d'élasticité et d'adaptation facile aux changements de climat, pour le plus grand nombre des hommes c'est une épreuve critique. L'organisme mis ainsi brusquement en demeure de se créer un état physiologique en rapport avec le milieu météorologique et topographique qu'il affronte n'a pas toujours le temps d'organiser ses ressources, et des influences morbigènes nouvelles pour lui peuvent profiter de l'équilibre instable dans lequel il se trouve pour y faire brèche et y pénétrer.

En résumé, on peut dire d'une manière générale qu'il en est, au point de vue médical, des constitutions et des actions morbifiques imprimées aux organismes qui y sont soumis, des climats comme des saisons, que si beaucoup de malades échappent à leur action ou n'en reçoivent qu'une modification tout à fait secondaire, il en est au contraire qui n'ont ni d'autre origine ni d'autre raison d'être que cette action même. Au point de vue des climats, on peut diviser les maladies qui en procèdent en deux gi^oupes, les unes qui sont plus ou moins directement produites par les conditions météorologiques des saisons, les autres qui dépendent plus particulièrement des émanations telluriques. Ces dernières, dont le maximum d'intensité a lieu généralement dans les régions torrides, sont de beaucoup les plus graves ; leur fréquence et leur intensité diminuent à mesure qu'on s'éloigne de l'équateur et elles disparaissent en s'approchant des pôles. Les maladies saisonnières proprement dites suivent une marche inverse et constituent le fonds le plus commun de la pathologie des climats tempérés et des climats froids.

Nous devons nous borner ici à ces simples indications générales et renvoyer pour le surplus aux articles Climats, Géographie et Topographie médicales.

VII. Constitutions intercurrentes. Épidémies partielles circonscrites. En

f lisant l'histoire de la constitution médicale de l'une des dernières années, afin de simplifier le plus possible la question, nous avons sciemment et volontairement dégagé du tableau des maladies l'éellenient catastatiques, c'est-à-dire manifestement sous l'influence des conditions atmosphériques, de petites épidémies partielles qui ont régné intercurremment, les unes limitées à une seule catégorie d'individus, comme le croup et la diphthérie chez les enfants, les fièvres puerpérales chez les femmes récemment accouchées, ou circonscrites dans une seule localité, dans les services hospitaliers de chirurgie, par exemple, comme l'infection purulente, les érysipèles compliquant les plaies et les opérations, ou dans une caserne ou un couvent, comme 1 épidémie de fièvre typhoïde qui régna pendant le cours de l'année 1875 à la caserne de Courbevoie alors qu'aucun cas de cette maladie ne s'était manifesté avant et ne se manifesta ni pendant, ni après dans la population civile ; ou l'épidémie du couvent du Buis, à Aurillac, développée de toutes pièces dans le cloître alors qu'aucun cas de fièvre typhoïde n'existait dans ce pays. Sans doute, à le bien prendre, ces petites épidémies intercurrentes font bien partie de la constitution médicale générale d'une époque et on ne saurait les négliger lorsqu'on en veut faire l'histoire complète, mais elles se détachent presque toujours du fonds des maladies communes par une particularité de leur mode de propagation, la contagion, et par le caractère spécifique de leur nature, double circonstance qui, en restreignant considérablement le rôle des causes générales dans leur développement, porte à les'considérer comme étant jusqu'à un certain point indépendantes de la constitution médicale générale.

Vni. Constitutions spéciales. Constitution des camps. Constitution militaire. Il est un autre point de vue sous lequel nous devons envisager la constitution médicale. C'est celui qui s'applique à une masse d'hommes du même âge, de la même profession, soumis à l'influence des mêmes occupations, des mêmes fatigues, de la même habitation, de la même alimentation et des mêmes milieux. On comprend que nous voulons parler particulièrement des soldats et des marins. Telles sont, en effet, les conditions dans lesquelles se trouvent toujours les équipages, les corps de troupes, soit en garnison, soit en campagne, tous les individus qui les composent étant dans une situation et sous des influences exactement semblables. Sans doute cette circonstance d'une vie commune ne les soustrait pas aux influences constitutionnelles et épidémiques générales au milieu desquelles ils peuvent se trouver placés et qu'ils subissent comme les populations civiles à côté de qui ils vivent, mais elle peut, suivant les circonstances, les modifier, les atténuer ou les accroître, et dans tous les cas leur imprimer le cachet spécial d'une sorte de réceptivité commune, et dans quelques cas, créer de toutes pièces une constitution spéciale. Nous lui donnerons volontiers, avec M. L. Colin, le nom de copstitution médicale militaire. Les recueils de médecine militaire nous en fourniraient, au besoin, de nombreux exemples.

M. Colin, dans ses études cliniques de médecine militaire, a montré par de nombreux exemples combien la vie propre aux soldats, leur agglomération en masses isolées au milieu même de la population qui les entoure, peuvent modifier leurs aptitudes morbides et leur créer, pour ainsi dire, une constitution médicale spéciale qui les rend plus ou moins sensibles ou réfractaires aux influences pathologiques circon voisines. Ainsi, on voit, dit-il, à chaque instant, tel régiment exclusivement atteint d'épidémie de variole, de rougeole, de scarlatine, d'oreillons, sans que le germe de ces affections virulentes semble pouvoir trou-

ver les mêmes conditions de développement dans la population civile avoisinante. Il cite, en particulier, comme exemples de la différence des aptitudes morbides entre la population militaire et la population civile, les deux exemples suivants : il y a une vingtaine d'années environ, il a vu dans une petite ville de garnison, à Joigny, la variole frapper jusqu'à deux cents hommes du régiment dont il était alors aide-major, sans que les habitants delà ville fussent atteints, bien que chez ces derniers il ait été pratiqué bien moins de vaccinations que chez les soldats. En 1864, dans la même localité, le choléra frappa la population civile. Sur 6,000 habitants, il y eul plus de 200 décès, tandis que sur les 1,700 militaires composant la garnison il y eut seulement deux cas de cholérine et pas un seul décès.

Ce n'a pas été un des faits les moins remarquables du règne épidémique de l'année 1870 à Paris que cette circonstance de la bénignité extrême de la variole dans une grande partie de la population militaire, pendant que la population civile de Paris payait un si lourd tribut à la gravité tout à fait exceptionnelle de cette affection. Voici, d'après les calculs faits par le rapporteur de la Commission des maladies régnantes pour cette époque (M. Besnier), les chiffres qui résument cette différence considérable comme on va le voir. Tandis que la population civile donnait pour la variole une proportion de mortalité de 15 à 25 p. 100, la population militaire ne fournissait que 5,49 p. 100 seulement.

A la même époque, M. Colin signalait une épidémie d'oreillons très-limitée, circonscrite aux hommes d'un seul régiment (1 2*^ chasseurs à cheval) dont une partie était casernée à Grenelle et l'autre au quartier du quai d'Orsay.

Enfin, en 1875, pendant les mois d'août et de septembre, une fièvre typhoïde d'une grande intensité sévissait sur deux régiments casernes à Courbevoie et plus particulièrement sur le 1 02« de ligne, épidémie qui paraît avoir été déterminée par les émanations ammoniacales des latrines et par les odeurs méphitiques des égouts de la caserne.

Il y a, enfin, par rapport à ce que nous appelons la constitution militaire, un fait d'une très-grande importance que tous les médecins militaires ont été à même d'observer, c'est la persistance pendant une certaine période de temps, dans une résidence nouvelle, de la disposition ou de l'aptitude morbide acquise dans une résidence précédente. Boudin et Félix Jacquot notamment avaient beaucoup insisté sur ce fait très-important de la pratique médicale militaire.

M. Colin a cité des exemples très-remarquables de la manière différente dont est perçue et exprimée une influence pathogénique commune, selon que les individus qui la subissent y sont soumis depuis longtemps ou qu'ils en éprouvent les premières atteintes, selon qu'ils sont indigènes, acclimatés ou étrangers ou récemment arrivés, ou enfin selon qu'il s'agit d'une contrée anciennement ou récemment impaludée. Hippocrate avait déjà fait la remarque que les indigènes des Palus Méotides et des Marais Pontins étaient atteints surtout de fièvre quarte, tandis que les étrangers, soldats ou voyageurs contractaient, dans ces régions, des fièvres rémittentes ou quotidiennes. M. Colin constate qu'il en est encore de même aujourd'hui. C'est ainsi, dit-il, que dans l'armée française à Borne, les nouveaux venus étaient atteints de fièvre continue, rémittente, ou quotidienne, alors que leurs anciens, plus avancés dans le degré d'intoxication, étaient atteints des types tierce et quarte qui les rapprochaient déjà de la population civile indigène, et que dans celle-ci, atteinte dès sa naissance, il y avait dix fois plus de tierces que de quotidiennes, le type tierce tendant à remplacer le type quoti-

dien à mesure que l'intoxication est plus invétérée et les types continus ou rémittents étant l'apanage de l'intoxication récente.

La même observation a été faite par Annesley, par Raynald Martin pour les Indes, où les fièvres continues sont propices aux individus récemment arrivés ; par Thévenot, Thaly, pour le Sénégal ; par MM. Périer et Lacroix, pour l'Algérie; par M. Cazalas, pour la Lombardie; par M. Fauvel, pour Constantinople ; par Nepplé, pour la Bresse, comme elle avait déjà été faite par Pringle et par Lind, pour les Anglais en Hollande. Enfin, ajoute M. Colin, quand sous l'influence d'inondations, de pluies et de chaleurs exceptionnelles, la maladie se développe comme une véritable épidémie, dans les pays où elle ne règne pas d'habitude, la forme morbide dominante est presque toujours la fièvre continue ou rémittente, vu le grand nombre de sujets atteints pour la première fois.

De ces faits notre savant collaborateur déduit une sorte de loi de succession des types fébriles qui semblerait assujettie à la double influence de la chaleur et de la date de l'infection du sujet atteint, et d'après laquelle la fièvre continue ou rémittente serait comme l'initiation obligée de la série des accidents causés par la malaria.

— Après les constitutions saisonnières régulières et les saisonnières intempestives et anomales, dont les relations avec les conditions atmosphériques ne sont pas douteuses, après les constitutions intercurrentes, les constitutions spéciales, etc., nous aurions à considérer les constitutions épidémiques sur la production desquelles les conditions atmosphériques ou météorologiques peuvent avoir encore une certaine part d'influence, sans doute, mais une part restreinte seulement, leur étiologie, comme nous le verrons plus loin, étant beaucoup plus complexe pour quelques-unes, et tout à fait obscure encore pour quelques autres. Mais nous avons à liquider auparavant une question encore très-litigieuse, dont l'objet même est très-contesté aujourd'hui et dont nous ne pouvons cependant pas éluder l'examen : nous voulons parler des constitutions stationnaires.

IX. Constitutions stationnaires. L'exposition qui a été faite plus haut de la doctrine de Sydenham et de celle de Stoll sur les constitutions stationnaires devrait nous dispenser d'en donner ici une définition nouvelle. Cependant, comme c'est là un des points les plus contestés de la doctrine des constitutions médicales, nous croyons devoir revenir et insister sur ce que l'on entend et ce que l'on doit entendre par constitution stationnaire.

Et d'abord disons en passant que l'idée de constitution stationnaire remonte en réalité beaucoup plus loin que Sydenham à qui on l'attribue généralement.

Les anciens avaient déjà remarqué que, sous des influences complexes agissant de longue main et d'une manière continue sur une population, il s'établit une prédisposition commune à une forme pathologique déterminée, une sorte de diathèse morbide générale, acquise, distincte et différente à la fois des constitutions médicales saisonnières annuelles et des constitutions épidémiques intercurrentes. C'est ainsi qu'au rapport de Galien il existait de son temps à Rome une constitution stationnaire inflammatoire, dont toutes les maladies intercurrentes accusaient l'influence. Il l'attribuait aux habitudes de luxe et de débauche et aux conditions hygiéniques dans lesquelles vivaient les Romains à cette époque. Ce n'était certainement pas la manière la moins rationnelle d'envisager la question.

On a vu que pour Sydenham, qui avait été frappé du défaut de concordance ou de liaison manifeste entre les intempéries des saisons et les fièvres épidé-

miques, dont il chercha ailleurs les causes, ces fièvres épidéniiques sont dues à des constitutions qu'il appelle stationnaires ou fixes et qui correspondent ellesmêmes à des influences continues, plus ou moins persistantes, dont la durée dépasse toujours celle d'une saison et même d'un cycle saisonnier entier, d'une année, pouvant durer un nombre d'années indéterminé et variable et ne cessant que pour faire place à une constitution stationnaire nouvelle, chacune d'elles produisant une fièvre qui lui est propre et qui régit et s'assimile les états morbides subalternes intercurrents. Mais les exemples que l'on cite incessamment rentrent ou dans les constitutions saisonnières prolongées comme les fièvres bilieuses des années 1670 et suivantes, ou dans les véritables épidémies comme les petites véroles des années 1667, 1668, 1674 et 1675.

Stoll, au contraire, et Hildenbrand à son exemple, admettaient que les stationnaires dépendaient des qualités de l'air excessives et permanentes; elles n'étaient en quelque sorte que des saisonnières anomales indéfiniment prolongées.

Mais Stoll, qui a apporté dans ce genre d'étude une si grande sagacité et une si profonde connaissance de son sujet, a dépassé certainement les limites de l'observation, lorsqu'il a été jusqu'à dire que la stationnaire renfermée dans le cours d'un certain nombre d'années a une évolution régulière, qu'elle a sa période d'accroissement, sa période d'état et sa période de déclin, l'assimilant ainsi à une maladie individuelle, spéciale et déterminée. Stoll ne reconnaît-il pas, d'ailleurs, lui-même combien la question était encore obscure à ses yeux, lorsque se demandani si les mêmes stationnaires reviennent dans un ordre stable et certain, après un cours d'années déterminé, si elles sont en nombre déterminé, il déclare toutes ces questions encore insolubles par défaut d'observations faites pendant un nombre suffisant d'années? Ainsi, de son aveu, il ignorait la nature, le nombre, l'étendue, la période des fièvres stationnaires ; ce qui ne l'empêche pas d'affirmer que « la fièvre stationnaire étend son pouvoir sur toutes les fièvres et les maladies fébriles absolument, soit qu'elles dépendent des changements de saisons, soit qu'elles soient produites par quelque cause singulière, et qu'elle les soumet à son empire. »

D'autres auteurs, enfin, allant encore plus loin que Stoll dans la voie des hypothèses, ont pensé qu'il existait dans l'apparition des grandes intempéries et des maladies qu'elles engendrent un certain ordre régulier, qu'elles revenaient périodiquement avec les mêmes caractères, à de certaines époques séparées par des intervalles à peu près égaux. Raymond (de Marseille), l'un des épidémiologistes de la fin du dernier siècle, affirmait d'après sa pi'opre observation que les maladies régnantes présentaient alternativement pendant une période de 19 ans, correspondant à une période égale d'intempéries, tantôt le mode fort, tantôt le mode mou ; on dirait aujourd'hui le mode sthénique et le mode astliénique.

Monneret est assez de l'avis de Galien, et il trouve qu'on se rendrait assez bien compte ainsi de la prédominance de certaines formes de maladies, sinon des maladies mêmes, à certaines époques de l'histoire de la médecine, et du succès de quelques médications spéciales pendant plusieurs années. Ce serait encore à l'aide d'une constitution de ce genre créée par les habitudes et l'ensemble des influences auxquelles une population est soumise et par les changements qui y surviennent, que l'on pourrait comprendre la fréquence de certaines complications et de certaines formes pathologiques qui, après avoir été trèscommunes, disparaissent ou tout au moins s'effacent; du reste, dans sa pense'e,

cette cause de constitution stationnaire n'exclurait pas celle qui procède de la persistance d'une constitution médicale épidémique.

Jaunies, cherchant à simplifier le plus possible la question, considère que toute constitution médicale qui exagère sa durée habituelle devient par cela même stationnaire. Si elle s'étend au delà de la saison dont elle procède, elle est stationnaire relativement à la constitution saisonnière régulière. Une épidémie vientelle à dépasser les limites de sa durée moyenne, elle devient également une statioimaire. La maladie endémique olfrirait ainsi au plus haut degi'é la qualité stationnaire. On voit par cette définition que Jaumes n'accepte la qualification de stationnaire que comme exprimant le fait de durée, mais sans y attacher le même sens que l'école de Sydenham.

Pour M. Fuster une constitution épidémique fixe ou stationnaire implique l'idée de la domination, pendant un temps prolongé, non d'une maladie particulière, mais d'un élat pathologique compatible avec toutes les maladies, qui se subordonne les affections régnantes, leur imprime son cachet, qui grandit et décroît par degrés, pouvant continuer ainsi pendant plusieurs années de suite, et disparait spontanément au terme de sa révolution régulière, en cédant quelquefois la place à un nouvel état pathologique d'une nature différente.

Suivant M. Fuster, les constitutions stationnaires se forment d'abord aux sources ordinaires des affections populaires ou communes. Les qualités de l'air en sont à ses yeux les causes les plus fréquentes. 11 y ajoute toutefois tantôt la dépravation des aliments, tantôt un foyer accidentel d'infection, tantôt une forte commotion morale, agissant soit de concert, soit isolément. A côté de ces causes appréciables, il en admet d'autres inaccessibles jusqu'ici à nos investigations. Les constitutions stationnaires, selon la nature de leurs causes, se classeraient ainsi : les unes dans la catégorie des affections normales des saisons, les autres dans la catégorie des affections intempestives, d'autres dans les maladies par vice d'alimentation, par ébranlement moral, par foyers infectieux ; d'autres enfin dans la catégorie trop nombreuse des maladies par causes inconnues.

On considère comme des exemples de constitutions stationnaires la constitution bilieuse de Finkl qui dépassa quatre ans ; celle de StoU qui commença en 1775 et ne se termina qu'en 1777, pour faire place à une constitution nouvelle inflammatoire ; la constitution stationnaire observée par Uildenbrand à Vienne de 1807 à 1809.

Plus près de nous, Monneret a décrit une constitution médicale stationnaire qui aurait régné pendant les années 1856, 57, 58, 59 et 60, et dont les symptômes dénotaient l'existence d'une hyperémie du foie, qui se manifestait sous la forme d'un ictère tantôt simple, tantôt compliquant d'autres affections. Et enfin, plus récemment encore M. Chauffard a fait l'histoire de la constitution médicale de 1862, dans laquelle il a cru trouver aussi les signes d'une constitution stationnaire. Dans l'automne de 1861, la fréquence des états gastriques et bilieux avait été frappante. Cela n'avait rien d'insolite, c'était la constitution propre à la saison, mais cet état gastro-bilieux, au lieu de céder la place aux maladies aiguës de l'hiver, persista. Dès les premiers jours de janvier 1862, il continuait à se montrer avec une grande fréquence. Dans un grand nombre de cas, les états gastro-bilieux se montraient complets, pourvus de tout l'ensemble de leurs symptômes habituels : céphalalgie, sentiment de faiblesse générale, frissons erratiques, horripilations dès les moindres mouvements, chaleur et fièvre le soir, sueurs légères vers le matin, langue épaisse, saburrale, anorexie, nau-

sées, abattement moral, teint subictérique, etc. En même temps se montrèrent en février des affections relativement rares à cette époque, des ictères communs, des diacrises gastro-intestinales. La fréquence insolite de l'état gastrique et bilieux au milieu des froids de l'iiiver n'empêcha pas l'apparition des maladies aiguës de la saison, mais modifiées et présentant généi'alement le caractère catarrhal avec l'accompagnement obligé de l'état gastrique. Enfin les affections rhumatismales très-fréquentes dans tout cet hiver augmentèrent encore en nombre et en intensité en mai et juin, pour diminuer un peu dans le cœur de l'été et reparaître nombreuses, mais d'une intensité moindre dans l'automne. En résumé : états gastriques multipliés, se cachant sous des formes diverses et s'imprimant sur la plupart des affections fébriles communes, fréquence des inflammations catarrhales dans la saison d'hiver et rareté des inflammations franches ; affections rhumatismales opiniâtres à marche insidieuse, à mode réactif mou et persistant et à longues évolutions, le tout avec pi'édominance du cai'actèi'e asthénique, tels étaient les traits principaux de cette constitution.

Frappé de cette dernière circonstance, l'asthénie, qui ne s'accusait pas seulement dans toutes les maladies régnantes, mais se trahissait encore dans toutes les maladies intercurrentes et semblait marquer indifféremment toutes les maladies de son cachet, M. Chauffard a vu dans cette modalité, commune dans toul le règne pathologique de cette année, le trait caractéristique d'une constitution stationnaire, qui se retrouverait dans le fond de toutes les maladies depuis un certain nombre d'années.

Nous avons vu que les objections et les réserves, que beaucoup de médecins de notre temps ont faites au sujet de la doctrine des constitutions médicales, s'adressaient surtout aux constitutions stationnaires. Elles se résument principalement dans cette idée, que l'on ne saurait admettre que l'influence d'une constitution médicale puisse aller jusqu'à changer la nature et le caractère primordial d'une affection. Cette objection a été reprise et reproduite depuis, avec une incontestable force, par Béhier, dans l'excellente thèse de concours que nous avons déjà citée.

« Il s'en faut de beaucoup suivant lui qu'on puisse admettre les constitutions stationnaires au même titre que le voulaient Sydenham et Stoll. Renversant la proposition de l'école sydenhamienne, qui veut que l'on prenne surtout en considération, dans la pratique, la forme morbide commune de toutes les maladies dépendantes de la même constitution, le siège et la nature n'étant que secondaires et ne devant entrer qu'accessoirement dans l'institution du traitement, Béhier, avec l'école anatomo-pathologique, est d'avis qu'il faut faire de la considération du siège anatomique et de la nature de la maladie le point capital de l'analyse de l'état morbide, n'accordant à la forme commune qu'une part nosographique secondaire. Ainsi, au lieu de voir des fièvres bilieuses, catarrhales ou autres, cachées sous la forme de pleurésies, de pneumonies ou de dysenteries, il verra des pleurésies, des pneumonies ou des dysenteries présentant une forme commune, soit bilieuse, soit catarrhale. Tout en faisant les réserves commandées par l'insuffisance, ou tout au moins le défaut de précision dans la détermination de la lésion, qui ôtent une partie de leur valeur à la plupart des documents sur lesquels on fait reposer la doctrine des constitutions stLttionnaires, Béhier ne reconnaît pas moins qu'ils renferment, en général, des enseignements qui ne doivent pas être perdus pour la pratique, qu'il en ressort notamment ce fait important de la constatation, pendant certaines périodes, de diffé-

CONSTlTUTIOiNS MÉDICALES. 785

rences communes, sensibles dans les maladies, entraînant des modifications nécessaires et souvent même des indications importantes dans leur traitement. C'était là le fait principal, essentiel, dont il importait, en effet, de tenir compte.

La question en était restée à ces termes à peu près généralement admis, par ceux du moins qui ne partagent pas à cet égard l'indifférence commune, lorsque elle a été ravivée de nouveau par M. Chauffard.

M. CItauffard, à l'occasion de l'histoire de la constitution de d862 résumée plus haut, s'est efforcé d'établir sur de nouvelles démonstrations la réalité et le rôle de la fièvre stationnaire. Stoll avait dit que la nature de la stationnaire peut être connue : 1" Par la terminaison spontanée de la maladie abandonnée à elle-même, effectuée par les seules forces de la nature et par son issue diversi' spontanée ; 2" par l'observation de ce qui, employé à l'aventure, a été utile ou nuisible ; 3" par son analogie avec d'autres fièvres d'ailleurs connues.

M. Chauffard, modifiant cet aphorisme, dit que la nature de la fièvre stationnaire se détermine par le rapprochement, la conq)araison générale de la marche et de la terminaison spontanée des maladies régnantes, par l'observation des méthodes thérapeutiques efficaces et par l'empreinte plus ou moins nette que laissent sur les maladies régnantes les états morbides élémcntaii'es ou fondamentaux.

Mais en formulant ces préceptes, M. Chauffard n'en avoue pas moins l'impuissance où il est de définir nosologiquement la nature d'une fièvre stationnaire, de lui donner une caractéristique symptomatique propre et spéciale, et il se voit réduit à une analyse rudimentaire, à une détermination vague et qui ne sait s'exprimer explicitement, à la vieille dichotomie des maladies sthéniques et des maladies asthéniques, du mode fort et du mode mou des médecins du siècle dernier.

Comme on le voit, il règne bien du vague encore, bien des incertitudes et de la confusion dans la manière d'envisager cette question des constitutions stationuaires. Stoll en était venu à force d'identification à faire presque de la constitution stationnaire une maladie, une fièvre, une entité nosologique. M. Chauffard, au contraire, à force d'abstraction, arrive à ne plus y voir qu'un rapport, une expression synthétique des rapports les plus généraux des maladies régnantes, une sorte de modalité supérieure, qui domine toutes les modalités spéciales. — C'est trop ou ce n'est pas assez. — En donnant au fait que l'on entend désigner par le mot de constitution stationnaire sa signification la plus large et en même temps la plus conforme à ce que nous montre l'obsei'vation appuyée du raisonnement, celle d'une modalité spéciale commune à toutes les maladies régnantes d'une époque, et leur imprimant à toutes un certain cachet commun, il faut en rechercher l'origine non pas dans une source unique, mais dans des sources diverses, multiples et souvent complexes. A ce point de vue, M. Fuster est de tous les constitutionnalistes celui qui nous paraît avoir eu la conception la plus large, lorsqu'il considère les stationnaires comme se formant tantôt aux sources ordinaires des affections populaires, tantôt à celles des conditions d'existence et d'hygiène des populations, d'autres fois enfin à des sources inconnues. On aurait ainsi, à côté des stationnaires procédant des constitutions saisonnières intempestives, les stationnaires d'un caractère beaucoup plus fixe et beaucoup plus indélébile tenant à l'alimentation, aux habitudes de vie , aux mœurs d'une nation, et résultant de prédominances organiques analogues à celles qui constituent les tempéraments, les diathèses individuelles, en un mot de l'état

DICT. ENC. XIX. 50

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diathésique d'une population. Ce serait cet état diathésique populaire , qui imprimerait à toutes les maladies sporadiques, épidémiques et endémiques, des caractères spéciaux qu'il serait impossible de rapporter à la constitution médicale saisonnièi'e régnante. Blumenbacli avait assigné à chaque nation sa physio- • nomie typique, faciès gentilitia, ce que Barthez exprima après lui en donnant à cette idée un sens médical beaucoup plus complet par le mot tempérament des peuples. Sclmuri'er cite un exemple remarquable de cette disposition diathésique de deux peuples différents soumis à une même influence morbide. Pendant une épidémie de typhus dans une contrée où se trouvaient réunis des Espagnols, des Polonais et des Russes, les Espagnols qui en furent atteints présentèrent presque tous, comme complication, une phlegmasie du foie, tandis que les Polonais et les Russes furent frappés d'encéphalite. La manière si différente dont il fallut traiter, en 1814, les blessés et les typhiques des armées coalisées et ceux de l'armée française, est aussi un témoignage de ce tempérament populaire ou national. M. Chauffard en citait un nouvel exemple récemment, à l'Académie de médecine, à propos du typhus, en signalant la grande différence d'aptitude des populations germaniques et des populations françaises pour cette affection.

En résumé, l'idée de constitution stationnaire est une idée abstraite à laquelle il faut chercher à donner un corps. (}uand on est parvenu à ce summum de la conception d'un mode morbide dominant toute la pathologie d'une époque, se subordonnant toutes les maladies régnantes et modifiant même toutes les maladies intercurrentes de cette époque, il serait bon de chercher à redescendre de cette abstraction par l'analyse, afin de chercher à substituer à cette notion abstraite des éléments de causalité plus accessibles, plus saisissables et plus près de la réalité.

X. Constitutions épidémiques. Nous n'avons à nous occuper ici en particulier ni des épidémies, ni des endémies, ni des endémo-épidémies [voy. E^'DÉMIEs et Épidémies) ; nous n'en devons parler qu'au titre des rapports communs qu'elles ont entre elles et avec les constitutions médicales. Nous n'avons parlé jusqu'à présent que des constitutions saisonnières et des maladies catastatiques qu'elles engendrent. On ne leur donne pas habituellement le nom d'épidémies, du moins tant qu'elles ne dépassent pas certaines limites , qu'elles régnent en leur temps, en leur lieu, et qu'elles ne sortent pas notablement de leurs caractères oi'dinaires. Mais dès qu'une constitution saisonnière exagérée, prolongée ou déplacée, atteint un degré d'intensité insolite et qu'au lieu de se manifester par une sorte de forme commune à toutes les maladies elle se manifeste par la prédominance de plus en plus marquée et bientôt presque exclusive d'une maladie déterminée, laquelle affecte des caractères communs qui se retrouvent dans tous les cas, pendant une certaine période, on lui donne alors légitimement le nom d'épidémie. Elle peut être plus ou moins circonscrite ou générale, s'étendre et se propager au loin. Suivant ces diverses circonstances elle exerce une action plus ou moins appréciable sur les maladies communes. Cette influence est plus sensible encore s'il s'agit d'une épidémie importée, d'oi'igine lointaine ou inconnue et de physionomie nouvelle. Enfin dans d'autres circonstances c'est une endémie qui, sous l'influence d'une action exagérée des conditions locales qui la produisent et l'entretiennent ou de causes entièrement inconnues, vient à prendre une impulsion insolite, franchit ses limites ordinaires et s'étend sur une surface plus ou moins étendue qui lui est étrangère. Dans ces diverses circonstances, la maladie nou-

vellement intervenue exerce une influence plus ou moins appréciable sur l'état sanitaire des populations, sur la marche et la manière d'être des maladies populaires et des maladies sporadiques ou intercurrentes, et elle reçoit quelquefois aussi elle-même, s'il s'agit surtout d'une maladie nouvellement importée, des influences de la constitution médicale antécédente ou des conditions spé- •ciales d'endémicité des localités envahies. C'est à l'ensemble de ces influences réciproques et de leurs effets qu'on donne le nom de constitution épidémique. L'une des influences communes les plus générales d'une maladie épidémique est d'imprimer à chaque cas particulier une gravité relative, toujours plus grande que celle qu'a liabitucUement la même maladie à l'état sporadique* ; c'est, en outre, d'accuser plus spécialement et exagérément tel ou tel de ses symptômes ou l'un de ses groupes symptomatiques de développer quelquefois même d'une manière insolite un certain oidre de phénomènes morbides.

La même maladie qui à l'état sporadique n'a pas la propriété contagieuse la l'evêt parfois et dans quelques cas même à un degré très-appréciable à l'état épidémique, ce qui contribue d'autant à sa propagation.

Mais ce qui l'ait surtout la constitution épidémique, c'est l'influence de la maladie régnant épidémiquement sur les maladies communes et sporadiques concomitantes. Cette influence consiste, suivant le degré de puissance et de gravité de la maladie épidémique, ou à imposer à toutes les maladies concomitantes quelques-uns de ses caractères ou à les dominer au point de les effacer plus ou moins complètement en se substituant en quelque sorte à elles de toutes pièces, comme si tout état morbide, quel qu'il soit, devenait immédiatement une prédisposition conduisant par une pente rapide à la maladie dominante. C'est ainsi que sous le règne des grandes épidémies de choléra, non-seulement toutes les maladies concomitantes en revêtaient presque dès le début quelques-uns des caractères, mais la plupart d'entre elles se terminaient par une atteinte réelle de choléra ; si bien qu'à un moment donné de ces grandes épidémies il semblait n'y avoir plus qu'un mode pathologique aigu, le choléra, et l'on sait combien les maladies chroniques elles-mêmes ressentaient les effets de ce terrible voisinage. Cette absorption de toute la pathologie d'une époque par un mode morbide unique est loin d'être un fait constant et commun à toutes les épidémies. Il faut évidemment en excepter au moins les épidémies spécifiques qui n'atteignent généralement un même sujet qu'une fois et qui, ayant épuisé leur action, trouvent naturellement des limites forcées à leur propagation. Telles sont, par exemple, les épidémies de fièvres éruptives et les épidémies de fièvi'e typhoïde. Mais même pour les maladies épidémiques qui n'épuisent point leur action en une atteinte, comme le choléra, cette absorption de la pathologie que l'on a vue dans quelques-unes de ses premières invasions ne se produit pas toujours et à chacune de ses invasions. En 1865 M. Gallard, alors rapporteur de la Commission des maladies régnantes à la Société médicale des hôpitaux, faisait cette remarque que, alors même que le choléra sévissait avec une certaine intensité, d'autres maladies épidémiques , notamment la variole et la fièvre typhoïde, régnaient simultanément et dans les mêmes hôpitaux. Ce fait s'est reproduit

1. On a opposé à cette proposition quelques faits dont nous ne contestons pas la réalité, mais qui ne nous paraissent pas l'infirmer dans son expression générale. Tels seraient les cas isolés de fièvre typhoïde ou de variole aussi graves et aussi funestes que les plus mauvais cas des périodes épidémiques. Il n'y a rien là de contraire au fait général que nous énonçons. ,

788 CONSTITUTIONS MEDICALES.

depuis, mais avec d'autant plus de raison d'être que la dernière invasion épidt'mique de choléra ne s'est produite que dans de très-minimes proportions.

Il est une autre circonstance de l'histoire des grandes épidémies qui a un intérêt considérable au point de vue qui nous occupe, parce qu'elle est justement un des caractères les plus spéciaux de la constitution épidémique, nous voulons parler de ces états morbides indéterminés, mal dessinés encore, comme indécis,, qui précèdent d'ordinaire l'explosion des grandes épidémies, et qui en sont comme les avant-coureurs suivant les uns, ou comme les prodromes mêmes suivant les autres. Chaque épidémie a-t-elle sa période prodromiques comme chaque cas particulier a la sienne, et admettant que cette période prodromique soit démontrée pour quelques-unes, s'ensuit-il qu'on doive l'admettre pour toutes? Cette période prodromique est-elle aisément conciliable avec l'idée de transport, de transmission d'une épidémie de toutes pièces et toute formée en quelque sorte par voie de contagion, comme on incline à l'admettre aujourd'hui pour le choléra? Il y a là une difficulté sérieuse qui n'est pas encore suffisamment étudiée et qui demande de nouvelles études.

Nous avons dit que dans les constitutions épidémiques les influences ne venaient pas seulement de la maladie épidémique aux maladies communes concomitantes, aux endémies et aux maladies intercurrentes, mais qu'elles allaient aussi de celles-ci à l'épidémie. 11 est évident, et l'histoire des épidémies peut en fournir de fréquents exemples, que certaines d'entre elles ont pu être modifiées dans leur marche et dans leurs caractères, parfois même enrayées, pour un temps au moins, par des cliangements brusques des conditions atmosphériques, par un renouvellement de saison ramenant les conditions d'une constitution médicale d'une nature différente. Bien que le choléra ait régné indifféremment dans toutes les saisons, on sait cependant qu'assez généralement les hivers en ont momentanément ralenti sinon suspendu la marche. L'invasion d'une épidémie dans une contrée où règne habituellement une endémie d'une certaine intensité peut amener une modification dans l'état de cette endémie , comme celle-ci peut à son tour modifier l'épidémie. II peut y avoir entre telles maladies épidémiques et telles endémies des antagonismes, comme il peut y avoir, au contraire, une certaine affinité qui en multiplie les effets combinés. Ozanam rapporte que les fièvi-es intermittentes qui sont endémiques dans les environs de l'étang de Berre, formé par les eaux de la mer en Provence, semblent préserver ce canton des autres maladies épidémiques. Toutes les fois que le choléra a pénétré dans des contrées à endémies palustres, il s'est souvent combiné avec ces affections et y a laissé plus ou moins longtemps des traces de son passage sous la forme de fièvres pernicieuses cholériques. M. P. Philippe, ancien médecin principal de l'armée, a écrit une très-intéressante relation d'une épidémie mixte de choléra et de fièvres pernicieuses cholériques qui régna à Batna en juillet et août 185i.

XI. Influence des constitutions médicales sur les maladies chroniques. « J'ai appris, dit StoU, combien même dans les maladies chroniques il est nécessaire d'avoir égard à la constitution de l'année et d'apprendre d'elle ce qu'il convient de faire dans les cas douteux. » Et il rapporte, à l'appui, qu'il a vu une épidémie de fièvres gastriques bilieuses transmettre son caractère principal et constant à la phtbisie pulmonaire qui offrait alors cette singulière circonstance que les malades éprouvaient en toussant une douleur fixe à la région abdominale comme s'ils avaient eu la fièvre épidémique.

Du reste, dans le troisième livre des Épidémies, on trouve la description 4'une constitution humide et chaude qui donna ses caractères à toutes les maladies chroniques dans lesquelles on remarquait les phénomènes propres aux maladies aiguës de la constitution.

Sans doute les constitutions atmosphériques et saisonnières ont une action beaucoup moins sensihle et moins directe sur les maladies chroniques que sur les maladies aiguës, mais pour être beaucoup moins générale et plus affaiblie, cette influence n'en est pas moins réelle ; elle se traduit soit en modifiant, en aggravant ou en atténuant certains phénomènes, soit en favorisant le développement d'un état dialhésique en puissance ou même déjà en activité. Sydenham, Huxham, Grant, Mertens, StoU, ont établi par leurs observations que la dysenterie chronique, la phthisie pulmonaire, l'hypochondriacie, l'hystéricic, le scorbut, pi'ennent un caractère différent d'une saison à l'autre. Fincke rapporte des «exemples de maladies apyrétiques dont le caractère était celui de la constitution ■épidémique et qu'il fallait traiter par les remèdes appropriés aux maladies régnantes.

Certaines affections convulsives et les affections rhumatismales et goutteuses trouvent dans les conditions atmosphériques des occasions de provocation, d'accélération, d'éloignement ou d'affaiblissement des accès.

Mais c'est surtout sur la léthalité de la phthisie pulmonaire que les constitutions médicales ont le plus d'influence. Nous avons déjà insisté sur ce fait dans notre article Catarrhe, à l'occasion des constitutions médicales catarrhales et particulièrement des épidémies de grippe. Mais il est d'autres circonstances 'encore inhérentes aux constitutions médicales qui influent sur la marche de la j)hthisie pulmonaire et de la tuberculose en général.

On a attribué aux épidémies de fièvres éruptives et particulièrement de rouj^eole une influence sur le développement ou sur la marche de la phthisie, en raison des manifestations locales sur les bronches et le poumon, snscepti])les soit d'éveiller, par leur intensité et leur durée, une prédisposition morbide à la tu- }>erculisation, soit de produire une exacerbation chez un sujet déjà en voie d'évolution tuberculeuse en donnant lieu à une poussée aiguë de nouvelles granulations. Il a été observé quelques faits de ce genre dont la valeur, à ce point ■de vue, n'est point confirmée par les faits négatifs plus nombreux qu'on lour a opposés.

Ce n'est pas toujours aux influences saisonnières équinoxiales qui revêtent plus particulièrement le caractère phlegmasique catarrlial que la phthisie doit l'impulsion qui accroît ses déterminations ou précipite son issue fatale. Dans l'un des comptes rendus des maladies régnantes de l'année 1875, M. L. Colin signalait ce fait qu'il avait observé au Val-de-Grâce, que pendant le mois de juillet, les conditions sanitaires de la garnison étant d'ailleurs excellentes, sous l'influence d'une élévation brusque de la tempéi'ature, il se produisit une plus grande élévation du chiffre mortuaire, due exclusivement à la phtiiisie tuberculeuse à marche aiguë rapide. A la môme époque et sous les mêmes influences dont l'action se manifestait principalement par la production d'iiémorrhagies, épistaxis, hémoptysie, en même temps qu'apparurent des fièvres légères, synoques, gastriques, muqueuses, M. Cabrol constatait à l'hôpital Saint-Martin un véritable réveil des affections tuberculeuses. Plus tard, sous l'influence de la constitution médicale automnale, qui se traduisait surtout par des affections des voies digesiives, occupant alors le premier rang dans les maladies régnantes, ce même

médecin voyait soit en ville, soit à l'Iiôpital, plusieurs cas de tuberculose à marcbe aiguë ayant pour siège d'élection non le poumon, mais l'abdomen. Les ganglions mésenlériques rapidement engagés formant une tuméfaction abdominale entraînaient rapidement la mort par la survenance de la péritonite. Des faits du même genre étaient observés en même temps par M. Cliampenois à l'bôpital militaire du Gros-Caillou.

Des études d'ensemble que M. Besnier n'a cessé de faire, depuis plusieurs années, sur tout ce qui toucbe à l'iiistoire des maladies régnantes et des constitutions médicales et en particulier sur le point qui nous occupe en ce moment, il résulte que, bien que la mortalité absolue de la pbtbisie pulmonaire varie peu, en réalité, d'une année à l'autre, les pbtbisiques meurent en plus ou moins grande proportion à certaines époques. Ces variations, si peu considérables qu'elles soient, ont très-probablement leur raison d'être et leur cause dans des influences du genre de celles que nous venons d'indiquer.

Nous signalerons en passant quelques faits qui nous ont paru démontrer l'influence des constitutions régnantes sur d'autres affections cbroniques, telles que les coliques de plomb, par exemple, dont les manifestations ont paru influencées par la température, l'albuminurie manifestement liée aux constitutions catarrbales, lorsque l'affection se porte sur les glandes rénales, enfin les hémorrliagies cérébrales généralement plus fréquentes pendant les deux périodes de l'année à température extrême.

XII. Étiologie. A la doctrine des constitutions médicales se rattacbe un des plus vastes problèmes d'étiologie ou plutôt elle est elle-même ce problème. On a vu déjà, lorsque nous avons fait l'histoire des Constitutions médicales catarrhales (art. Ca.tarrue), combien pour le seul ordre des maladies qui en procèdent la question était complexe. Combien plus complexe encore ne scra-t-elle pas lorsqu'il s'agira d'envisager une aussi grande étendue de la pathologie ! Nous nous trouvons ici en face de la grande question des milieux, question si souvent posée vis-à-vis de l'homme à l'état physiologique, si sujette encore à contestation, sinon quant à l'action des milieux en elle-même, du moins quant aux limites de cette action, et dont la solution s'impose d'une manière bien plus impérieuse encore vis-à-vis de l'homme malade. Influence des climats, influence des saisons, influence de l'atmosphère et influence du sol, nous venons de voir que telles sont les sources du plus grand nombre des maladies aiguës principales et même d'un certain nombre de maladies chroniques. Mais ces influences n'ont été qu'indiquées en masse et d'une manière générale. Comment et par quelles qualités agissent les climats et les saisons? Par quels éléments agit l'atmosphère? Par quelles conditions le sol ? Quand nous aurons dit qu'au point de vue des lieux il ne suffit pas de considérer seulement leur latitude, mais qu'il faut encore tenir compte de leur altitude, de leur exposition et de leur configuration à laquelle se rattache la considération si importante des vents; qu'il est utile de savoir la composition géologigue du sol, ses productions naturelles ou culturales, d'apprécier la quantité, la nature et le mode de répartition des eaux qui le recouvrent ou qui soiu'dcnt de ses profondeurs; qu'au point de vue des conditions atmosphériques il ne suffit pas de connaître la constitution normale de l'air, de mesurer sa température, sa pression, son état hygrométrique, électrique, ozononiétriquc, etc., mais qu'il importe encore de s'informer des éléments innombrables qu'il renferme ou dont il peut être accidentellement le véhicule, éléments volatiles ou gazeux, miasmes, effluves de toute sorte, corpuscules solides de

CONSTITUTIONS MEDICALES. 791

nature et d'origines diverses, poussières inorganiques ou organiques, débris végétaux ou animaux , germes d'infusoires , poussières répandues et disséminées par les vents à d'incalculables distances ; quand, toutes ces conditions connues, leur rôle partiel déterminé dans la somme des effets résultant de leur combinaison, nous serons ainsi en possession de l'action complexe du milieu physique, à côté duquel il faudra encore faire la part du milieu moral et social, nous n'aurons fait qu'énoncer les principaux éléments du problème soumis à nos investigations; mais nous serons loin encore d'en posséder tous les termes; nous n'aurons que l'un de ses facteurs. 11 nous restera à étudier l'autre facteur, l'organisme vivant dans ses conditions constantes de dépendance, de rapports et d'échanges avec le milieu où il vit, l'organisme avec ses lois d'impression, de perception et de réaction, qui, bien que conformes à un type physiologique commun, ne laissent pas d'offrir en réalité de nombreuses variétés individuelles, sinon dans le mode de réaction, du moins dans ses degrés. 11 en est, en effet, de toutes ces influences, soit isolées, soit combinées et collectives, comme de toutes les causes palhogéniques extérieures, elles ne produisent pas la maladie de toute pièce et par le fait seul de leurs propriétés et de leur action, elles ne sont que des occasions déterminantes des actes de l'économie qui, suivant tiu'elle cède ou résiste à leur sollicitation, en raison de ses dispositions actuelles, donne lieu ou non à l'évolution de phénomènes morbides corrélatifs.

D'oii l'on voit toutes les difficultés de la question posée dès les origines de la médecine, à peine ébauchée aujourd'hui malgré les progrès de nos connaissances et les perfectionnements de nos moyens d'éludés.

Nous n'avons la prétention de tenter ici la solution d'aucun des problèmes spéciaux nombreux que peut soulever l'étude de l'action seule de l'air, et nous ne croyons même personne en. mesure de la donner en ce moment. Mais on peut, du moins, dès à présent entrevoir la voie tracée par la physiologie et indiquer quelques-uns des points vers lesquels peuvent être utilement dirigées les recherches.

Dans ses savantes recherches expérimentales sur l'influence que les modifications de la pression atmosphérique exercent sur les phénomènes de la vie, M. P. Bert a constaté déjà quelques résultats importants à ce point de vue. Tel est, par exemple, le fait expérimentalement démontré de l'appauvrissement du sang en oxygène sous l'influence d'une diminution de la pression atmosphérique et de l'accroissement notable de la proportion de ce gaz dans le sang sous l'influence d'une augmentation de pression, fait dû non à la pression elle-même, mais à la différence de tension de l'oxygène ambiant, qui se produit sous l'action de cette pression. Tel, encore, le fait des variations de proportion de l'urée, selon ses hautes ou basses pressions, etc.

On connaît trop, d'un autre côté, pour que nous ayons besoin de les rappeler ici, les belles études de MM. Pouchet et Pasteur sur ce monde de poussières organiques, d'animaux microscopiques, de germes d'infusoires qui, peuplant l'atmosphère et en adultérant la pureté primitive, réclament aussi leur part dans l'étiologic des maladies endémiques et épidémiques^

iM. Matli. Duval croit être arrivé par des expériences récentes à établir le double fait de la mutabilité des germes microscopiques et de la transformation des ferments les uns dans les autres. Il en ressortirait que la spécificité d'action des différents ferments serait un phénomène purement relatif, lié plutôt à la composition ou à l'état du milieu qu'à la constitution propre de ces mêmes organismes. Ce principe de la mutabilité appliqué à la

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Enfin on connaît aussi les reclierches ozonométriques qui se continuent incessamment, bien que leurs résultats n'aient donné jusqu'à présent rien d'assez précis et d'assez certain au point de vue spécial qui nous occupe pour servir de base à des déductions pratiques.

Ce sont là des jalons pour la direction des recherches ultérieures, dont nous devons prendre bonne note, mais qui ne sauraient suffire encore pour nous donner tous les éléments d'une constitution étiologique complète des maladies catastatiques et épidémiques. C'est encore à l'observation des effets produits et à l'étude de leurs rapports généraux avec les grands phénomènes météorologiques connus et appréciables de tous, que nous en sommes réduits. Et dans ces limites mêmes nous ne pouvons nous dissimuler combien il reste encore de lacunes et d'obscurités.

Pour ne prendre qu'un exemple, celui de l'action du chaud et du froid, l'une des plus nettes peut-être et des mieux appréciables dans ses effets, conçoiton aisément tout ce qu'elle renfei'me en soi d'inconnues et de difficultés en présence de ce phénomène physiologique de la production de la chaleur normale du corps et de sa constante stabilité au milieu des variations les plus extrêmes et les plus brusques de la température ambiante? Si l'on comprend que sous l'influence d'une température extrême, mais survenue graduellement, et restant soutenue pendant un cerlain temps, l'équilibration de la température du sang à l'aide de son régulateur, le système nerveux vaso-moteur, se fasse sans secousse, et partant, sans trouble pour l'économie, sera-ce impunément que l'économie aura à subir ces alternatives de dilatations et de resserrements des vaisseaux et des afflux brusques de la masse du sang à la périphérie ou dans l'intérieur des viscères, lorsque, à de courts intervalles de temps, l'économie aura été soumise à l'action de variations brusques et fréquemment répétées, indépendamment de l'impression pénible qui en sera résultée dans la sensibilité générale?

Mais cette action du froid ou du chaud, brusque ou soutenue, n'est jamais seule, elle se complique des conditions d'humidité ou de sécheresse qui l'accompagnent, de la pression, de l'état électrique de l'atmosphère, etc. Comment dégager par l'analyse ce qui revient à chacun de ces éléments ? La météorologie est loin d'avoir dit son dernier mot. Malgré les progz'ès considérables qu'elle a faits et ceux qu'elle continue à faire de nos jours, il nous paraît douteux qu'elle puisse nous fournir de longtemps les éléments suffisants de la solution du problème étiologique que nous cherchons vainement. Mais ce n'est pas une raison, loin de là, pour se laisser décourager dans sa recherche ; et dût-il se passer bien des années encore avant que l'on parvienne à tirer un parti utile des longs tableaux météorologiques que l'on dresse avec tant de soin au jour le jour, on ne saurait trop encourager les savants à persévérer dans ces patientes observations*.

genèse des ferments animaux tendrait à modifier profondément l'idée que l'on s'est faite jusqu'à présent des miasmes et de leur spécificité d'action, et à changer le point de vue sous lequel on a envisagé jusqu'ici la pathogénie des maladies zymotiques (voy. Comptes rendus de l'Acad. des Sciences).

' Parmi les travaux de ce genre auxquels se livrent quelques médecins, nous devons une mention spéciale à ceux de M. Besnier. Indépendamment des tableaux météréologiqnes dont notre savant et laborieux confrère fait précéder ses comptes rendus mensuels des maladies régnantes, il dresse parallèlement des tableaux dont le but essentiel est, non pas de comparer diverses affections de même ordre ou d'ordre différents entre elles, au point de vue de la mortalité, mais bien d'étudier les variations que présentent le nombre des cas et le chiffre des décès pour une même maladie envisagée pendant une série d'années et de saisons,

En attendant que la science nous ait fourni les données qui nous manquent et complété celles qu'elle est en train d'élucider, nous ne pouvons qu'énoncer ici dans les termes les plus généraux, d'après l'observation, les rapports des qualités sensibles de l'air avec les maladies.

On peut dire que sur l'action générale des qualités sensibles de l'air l'opinion des médecins a été jusqu'à présent à peu près unanime. Tous admettent d'un commun accord que les qualités de l'air donnent lieu aux maladies populaires des années régulières et qu'elles ont une certaine part d'action sur les maladies qui n'en dépendent point d'une manière directe. 11 n'y a eu dissidence que sur un point et c'est sur le point le plus obscur à tous égards de la doctrine, la part de l'action de l'air sur les constitutions stationnaires. On a vu que Fernel, Sydenham, Ramazzini, se fondant sur ce que les épidémies stationnaires dont ils ont été témoins s'étaient développées et avaient parcouru leurs phases sous des conditions atmosphériques incapables de les produire, en ont conclu qu'elles devaient être attribuées à d'autres causes. M. Fuster dans une discussion trèsapprofondie de cette question , s'autorisant des témoignages contemporains, trouve la cause de ces stationnaires dans les conditions atmosphériques antécédentes prolongées, ayant dès longtemps impressionné et prédisposé les organismes à un mode morbide uniforme quant au fond, et persistant longtemps encore après que cette cause elle-même a cessé d'agir. Nous ne contestons ni la valeur des arguments de M. Fuster, ni la validité du principe qui eu fait la base ; mais nous serions disposé à restreindre un peu les limites de sou appHcation. Outre qu'il y a quelque chose d'un peu vague et d'un peu élastique à faire remonter à plusieurs années des effets qui habituellement se manifestent, dans les années régulières, à une beaucoup plus courte échéance, il y a évidemment des constitutions stationnaires qui reconnaissent d'autres causes que l'action de l'atmosphère ; comme pour les maladies régnantes d'une année, il en est qui sont manifestement indépendantes de l'action des saisons. Et pour ne citer qu'un exemple, il est clair que, lorsque Sydenham met au rang des constitutions stationnaires les épidémies de variole qui ont régné en 1674 et 1675, il confond évidemment une véritable épidémie spécifique avec une stationnaire. Ce n'est pas que nous n'admettions l'influence saisonnière sur la détermination des fièvres éruptives en général et de la variole en particulier, comme nous l'avons déjà dit plus haut, mais à la condilion que cette influence soit limitée à la prédisposition €t à la détermination de quelques cas spontanés, ce que l'on ne saurait contester, et que l'on fera la part qui revient à la contagion dans l'extension et la propagation ultérieure de la maladie. Cette limitation dans l'influence de l'état atmosphérique sur la variole devient beaucoup plus évidente encore lorsque la maladie atteint une grande puissance épidcmique, au point même de s'effacer entièrement, comme on a pu le voir notamment dans la dernière grande épidémie de variole qui a sévi sur la France en 1868, 1869 et 1 870, qui sest jouée de toutes les températures et de toutes les conditions atmosphériques, sévissant avec une intensité croissante jusqu'à épuisement de sujets disponibles, par tous

de manière à donner à l'étude des maladies régnantes et des constitutions médicales la base positive et scientifique qui lui a fait défaut. C'est ainsi qu'il a pu, déjà, arriver à la notion de certaines lois cpidémiologiques, indiquer la marche régulière et normale, propre à notre région, de plusieurs affections saisonnières, montrer les variations que le cours régulier des saisons amène périodiquement dans la mortalité de quelques maladies, donner la preuve de l'inégalité de la mortalité générale à certaines époques, c'est-à-dire établir scientifiquement la réalité des constitutions bénignes et malignes, etc.

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les temps, avec le froid le plus intense, comme avec les chaleurs tropicales de l'été.

Hàtons-nous d'ajouter, d'ailleurs, que cette distinction n'a pas échappé à la sagacité de M. Fuster, qui, après avoir cherché à ramener les stationnaires à la loi générale de l'action longtemps prolongée de certaines qualités atmosphériques, s'empresse d'en éliminer les endémies et les épidémies qui, comme la variole, ont une cause spécifique dominant toute auti'e influence.

N'oublions pas d'ailleurs les limites que nous avons entendu donner au fait des constitutions stationnaires et la caractéristique que nous en avons tracée, laquelle réduisant le fait aux proportions déjà très-importantes d'une modalité morbide commune, mais indépendante de toute forme spéciale, exclut naturellement l'idée de la prédominance absolue de telle ou telle espèce morbide.

Cela dit, passons à l'étiologie des endémies et des épidémies ; ici nous serons couii. Et d'abord nous ferons remarquer que nous n'avons à nous occuper des endémies et des épidémies qu'au point de vue de leurs relations et de leur confusion possible avec les maladies saisonnières ou catastatiques, et par conséquent que nous pouvons éliminer d'un trait toutes celles qui n'ont pas le caractère, jiyrétique aigu, telles que les endémies parasitaires, l'endémie goitreuse, l'endémie ophthalmique, l'endémie pellagreuse, etc. Cette élimination faite nous nous trouverons en présence des grandes endémo-épidémies fébriles, les plus graves et les plus étendues, les fièvres typhoïdes, les fièvres palustres, la fièvre jaune, la peste, le choléra.

On a classé les principales constitutions épidémiques au double point de vue de leur symptomatologie et de leur étiologie : en inflammatoires produites par les basses températures, par les vents du nord froids et secs ; en nei'Veuses résultant de l'action de la sécheresse, des chaleurs intenses et continues, d'un air vicié; gastriques ou gastro-bilieuses, développées sous l'influence des chaleurs humides; catarrhales, rhumatismales, les unes et les autres plus particulièrement sous la dépendance des températures variables, des changements de temps, des alternatives de chaud et de froid ; enfin en putrides et septiques survenant à la suite de causes spéciales, d'agents putrides, de matières organiques en décomposition. Dans un aperçu plus large et ayant plus spécialement en vue la distribution des principales pyrexies susceptibles de régner endémiquement ou épidémiquement sous les influences climatologiques, M. Armand montre cette action des climats s'exerçant sur l'homme par deux éléments principaux, la chaleur et l'humidité qui, par leur alternative ou leurs combinaisons, produisent des perturbations physiologiques aboutissant presque toujours à l'état fébrile, avec toutes ses variétés symptomatologiques : fièvre intermittente simple ou compliquée de fièvres éruptives dans les climats tempérés et humides, sous l'influence des alternatives de chaleur humide et d'humidité froide, particulièrement au printemps; fièvres rémittentes et continues, avec élément bilieux, parfois avec caractère pernicieux et complications cérébrales, fièvres dysentériques dans les pays chauds et humides à l'excès ; fièvres inflammatoires dans les contrées froides. A ces trois grands types s'ajoutent, dans les pays chauds équatoriaux de l'Indo-Chine, le choléra, ayant comme les fièvres bilieuses des. pays chauds pour point initial la fièvre, puis la complication hépatique et gastro-intestinale; en Orient et en Egypte, la peste, fièvre rémittente bilieuse se compliquant d'accidents phlegmoneux, charbonneux et gangreneux ; enfin dans

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le Nord, le scorlnit des légions polaires {Traité de climatologie générale du globe, 1873. G. Masson).

Dans cette doctrine étiologique si simple, trop simple même, on voit que, comme pour les maladies saisonnières, c'est encore dans les conditions météorologiques communes et plus particulièrement dans celles des qualités atmosphériques les plus faciles à apprécier, la chaleur et l'humidité, que l'on va chei'cher les causes de toutes les grandes pyrexies endémo-épidémiques ^. Elle fait bon marché, comme on le voit, de l'ancienne doctrine du miasme marcmmatique, restée toujours, il est vrai, à l'état hypothétique, malgré les recherches chimiques et microscopiques à l'aide desquelles on a pu croire plusieurs fois être sur la voie du véritable agent de l'intoxication paludéenne. Cependant cette formule étiologique qui réduit à peu près toute influence pathogénique à la chaleur et à l'humidité peut-elle être considérée comme suffisante en présence de cette classe immense des fièvres de malaria, qui occupe la plus grande surface du globe? Convaincus de certaine part de vérité qu'il pouvait y avoir dans la théorie miasmatique qui a été soutenue pendant si longtemps par des médecins d'une incontestable autorité, et qui compte encore aujourd'hui parmi ses défenseurs des hommes de la valeur de Griesinger, plusieurs médecins militaires, à la tête desquels il nous faut citer encore M. L. Colin, ont cherché à substituer aux théories exclusives des météorologistes et des partisans de l'impaludisme une doctrine mixte dont Félix Jacquot s'était déjà fait l'initiateur il y a une quinzaine d'années, et qui consiste à admettre l'action combinée des éléments météoriques et des éléments telluriques. « Il est incontestable, dit M. L. Colin, que de toutes les influences morbides, le marais fournit celle dont l'action est la plus absolue sur les masses, s'imprimant non-seulement sur tel ou tel individu, mais encore manjuant les générations d'un sceau ineffaçable. Mais cette influence nocive, le maltais la perd aux lieux et aux époques où lui fait défaut la condition météorologique indispensable à l'évaporation, la chaleur ; ce qui explique à ses yeux l'innocuité permanente des marais situés au nord, la pei^manence, au contraire, des fièvres dans la zone tropicale, leurs apparitions saisonnières seulement dans les climats tempérés.

« Mais, ajoute-t-il, plus on avance dans cette étude, plus on voit que si les marais produisent la fièvre dite palustre, ils sont loin d'en être la seule cause. Dans la zone tempérée d'une part, spécialement sur divers points du littoral méditerranéen de l'Europe et de l'Asie, ainsi que dans les vastes prairies de l'Amérique du Nord ; d';i,utre part dans la plus grande partie des contrées tropicales, les fièvres intermittentes constituent les plus graves endémies, sans qu'on puisse invoquer souvent l'influence du voisinage d'une surface marécageuse. » C'est dans la surface solide du sol même que M. Colin place la

* Un médecin de la marine, M. le docteur Borius, qui a porté particulièrement ses observations sur les pays chauds, donne une importance toute spéciale et un rôle tout à fait prédominant à l'humidité. D'après ce médecin la pluie serait le phénomène météorologique qui apporterait les plus profondes modilications dans le climat d'une localité. Les pluies et les inondations fluviales qui en sont la conséquence, dit M. Borius, sont au Sénégal essentiellement propres à l'hivernage ; elles y sont le signal du réveil de la puissance végétale en même temps que celui de l'énergie des miasmes paludéens. Les lièvres intermittentes dominent la pathologie des Européens dans ces pays. C'est toujours sous l'influence de l'humidité, de la pluie ou des inondations, que se développent les forces fébrigènes (Borius, Bes pluies dans le lUloral de la Scnégambie. In Annuaire de la Société météorologique de France, t. XVII; cl Étude sur le climat et ta constitution médicale de l'ilc de Sainte-Marie de Madagascar. In Arch. de méd. navale, t. XIV, 1870.

source des émanations fébrigènes : d'où le nom de doctrine du miasme tellurique qui lui a été donné ^

Dans cette doctrine mixte ou dichotomique et qui pourrait être appelée plus justement encore « mctéoro-tellurique », la chaleur conserve en réalité le rôle prédominant, soit par ses effets directs sur l'économie, qui se traduisent ])ar les accidents connus sous le nom d'insolation ou de calenturc, observés dans les pays chauds par les médecins de l'armée et de la marine, et étudiés expérimentalement sur les animaux (voir les expériences de M. Cl. Bernard et celles de M. Vallin, du Val-de-Grâce), et, d'après MM. Colin et Arnould, par la fièvre gastrique simple, fièvre climatique des Indes, de la Cochinchine et des Antilles ; soit par ses effets indirects en augmentant l'aptitude morbide de l'économie et sa réceptivité pour les agents infectieux, l'observation montrant que la tendance des fièvres telluriques à la continuité et à la gravité est en rapport exact avec l'élévation de la température ; soit, enfin, en favorisant l'évaporation des eaux à surface libre ou inifirégnant les couches superficielles du sol et en fécondant ainsi son action toxique en même temps que les vapeurs d'eau se répandent dans l'atmosphère chargées des miasmes de toute sorte, de ferments et de microphytes ou de microzoaires qui foisonnent sous les températures élevées.

On vient de voir à quelles conditions étiologiques (météorologiques et telluriques ou topographiques) peuvent être ramenées la plupart des grandes endémies. Nous avons cherché, sinon à assigner, autant qu'il nous a été possible de le faire pour chacun des principaux éléments du sol ou de l'atmosphère, sa part d'influence pathogénique, du moins à l'indiquer. Mais il est un point important qui est resté jusqu'ici dans l'ombre, nous voulons parler de l'influence des altitudes et des diminutions de pression atmosphérique. L'influence des altitudes a été très-bien étudiée dans ces dernières années par M. Jourdanet, dans son premier mémoire Suivies altitudes de V Amérique tropicale (1861), et plus récemment dans son beau livre : Influence de la pression de l'air sur la vie de Vhomme (1875). Il nous y montre l'influence de la diminution de pression, et,' par suite, du moindre poids d'oxygène fourni au sang dans un temps donné, par la respiration d'un air raréfié, se traduisant physiologiquement par un état habituel d'hypoglobulie, qui constitue comme une sorte d'état commun de prédisposition de tous les habitants des hauts plateaux, et pathologiquement par des caractères spéciaux imprimés à la physionomie et à la marche de la plupart des maladies communes et par la création de toute pièce d'une diatbêse spéciale, l'anémie ou l'anoxyhémie, qui fait le fond' de leur constitution morbide. C'est l'anoxyhémie qui, lorsqu'elle survient d'une manière brusque et intense (anoxyhémie aiguë, violente), donne lieu à cet ensemble de phénomènes graves que l'on a désigné sous le nom àemal des montagnes, et qui, lorsqu'elle n'agit que d'une manière lente et continue (anoxyhémie faible), donne lieu à tout un groupe d'états morbides spéciaux que l'on peut considérer comme les caractères

• Pour prendre un exemple sur le terrain même qui a fourni le plus d'tléments au débat, la campagne romaine, voici en quels termes M. Colin résume les résultats des études qu'il a laites sur les lieux et de la discussion à laquelle il a soumis les nombreux documents sur la question :

Dans la campagne romaine, la malaria naît de partout et n'a pas de foyer spécialement limité, palustre ou non. Elle tire son origine de la richesse d'un sol anciennement couvert de forêts ou de champs cultivés, qu'ont aujourd'hui remplacés des pâturages insuffisants pour en épuiser la puissance végétative. La chaleur, qui ne suffirait pas à elle seule pour produire les fièvres, en accélère l'explosion et en modifie les formes.

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de la constitution stationnaire de ces contrées élevées : anoxyhémie anémique, par diminution de la masse sanguine, anoxyhémie vertigineuse, par l'action plus manifeste sur les centres nerveux, anoxyhémie dyspeptique, par l'action sur les fonctions digestives ; disposition aux stases et aux congestions sur les points de l'économie dont la vitalité est amoindrie sous l'influence d'une oxygénation incomplète du sang. Enfin, comme conséquence de cette disposition diathésique générale, M. Jourdanet nous montre la tendance à des réactions vives mais peu durables dans les maladies inflannnatoires, faisant promptemcnt place à l'adynamie ataxique ou typhoïde, et l'aptitude spéciale au typhus endémique dans ces hautes contrées oii s'arrête, au contraire, la fièvre jaune.

A côté des grandes endémies ou endémo-épidémies dont l'origine et les causes locales sont plus ou moins évidentes, nous avons dit qu'il existait à de certaines époques des manifestations insolites de ces mêmes affections ou d'affections semblables, que l'on pouvait considérer comme l'expression d'une constitution épidémique accidentelle ou passagère, sans raison d'être locale, du moins apparente. Telles sont ces invasions fréquentes que faisaient autrefois hors de leur berceau la peste, la fièvre jaune, celles que fiiit encore ti-op souvent de nos jours le choléra, qui à la manière des grands fleuves, une fois sortis de leur lit, se répandent au loin sur une vaste étendue du globe, ne procédant pas d'une constitution médicale préétablie, mais faisant elles-mêmes constitution, comme le disait Pariset. Quelques auteurs ont admis qu'il pouvait en être de même pour les endémies palustres, qui, nées des conditions ordinaires et dans leur foyer habituel de production, ont été observées, dans quelques circonstances, à l'état de migration épidémique, ce qui du reste a été contesté, non au point de vue du fait, mais au point de vue de son interprétation.

Ici nous nous retrouvons en présence de deux grands problèmes, celui de l'origine des épidémies nouvelles, inconnues jusque-là et oii tout est à étudier, et celui des causes et de la migration épidémique des maladies connues, qui implique secondairement le problème des voies et moyens de propagation. Ce double point de vue étiologique des épidémies nous obligerait à entrer de plein pied dans l'histoire si débattue et si obscure encore de la contagion et de l'infection. Mais ce serait outrepasser les limites qui nous sont imposées. Nous avons dû nous borner ici à ces généralités, renvoyant pour des détails plus explicites, d'une part aux mots Épidémie, Eîndémie, Contagion, et, d'autre part, à l'histoire particulière de chacune des grandes épidémies {voy. notamment le mot Choléra).

Thérapeutique. Les considérations historiques et l'étude spéciale à laquelle nous venons de nous livrer sur la doctrine des constitutions médicales et des constitutions épidémiques auraient déjà par elles-même un assez grand intérêt au point de vue de l'étiologie générale et de la pathogénie, pour justifier l'étendue que nous avons donnée à cet article. Mais il est un intérêt plus immédiat et plus général qui en ressort, c'est l'application des notions acquises à la médecine pratique, à la thérapeutique et à la prophylaxie.

Le fait seul de la prise en considération des constitutions médicales dans la pratique introduit une question de la plus haute importance et de la plus grande difficulté en même temps, celle de savoir si la thérapeutique doit reposer sur des principes fixes et invariables, comme tendraient à l'établir les expériences sur l'action physiologique des médicaments ; ou si, au contraire, ses règles doivent varier et s'adapter aux modifications que les constitutions médicales intro-

duisent dans la forme de la maladie et dans les résistances ou les réactions de l'organisme.

Nous avons à examiner ici une question de fait et une question de doctrine ou d'interprétation. Nous procéderons à cet égard comme nous l'avons fait pour montrer la réalité des constitutions médicales fondée sur le contrôle des témoignages des anciens auteurs par l'observation moderne. Double disait, dans son Introduction à la Médecine pratique de Pierre Frank, qu'il n'était pas possible d'admettre que la doctrine des constitutions médicales n'eût pas un fond de vérité, quand on pensait qu'à commencer par Hippocrate, qui en a été le fondateur, elle avait été celle de tous les grands observateurs, de Galien, de Fernel, Baillou, Sydenham, Rivière, Baglivi, Pringle, Huxham, Grant, Van Swieten, StoU, Raimond, Lepecq, Fi'ank, Hildenbrand, etc. Cette conformité de principes entre des hommes qui sont la gloire de la médecine, ajoutait-il, a quelque chose trimposant, bien fait pour inspirer le respect. L'erreur ne se transmet pas ainsi d'âge en âge, il n'est donné qu'à la vérité de traverser les siècles et d'obtenir d'imanimes suffrages. Tout ce que nous avons dit dans le cours de cet article montre que l'hoimeur de la tradition n'avait rien à souffrir de la substitution d'un examen sévère et approfondi du fait à cette confiance adrairative. Aujourd'hui nous pourrions dresser une nouvelle liste à la tète de laquelle nous placerions le nom de Double lui-même, dont les premiers rapports sur le choléra de 1852 méritent d'clre signalés, ceux de Villeneuve pour ses rapports sur les épidémies et maladies régnantes de 1821 à 1850, de Gaultier de Claubry, de M. Piorry et de tous les rapporteurs des épidémies à l'Académie de médecine, et qui se terminerait par le nom du rapporteur actuel de la Commission des maladies régnantes à la Société médicale des hôpitaux. Mais l'autorité de tous les noms que nous aurions à citer n'ajouterait que peu à la masse des faits anciens ainsi (|ue de ceux qui ont été recueillis dans ces dernières années.

Il s'agit donc maintenant, après avoir montré la réalité des constitutions médicales, de montrer la réalité de leur influence sur le traitement des maladies.

Nous allons retrouver pour l'influence des constitutions sur le traitement des maladies le même groupe imposant de témoignages que pour le fait même de ces constitutions.

Hippocrate recommande de se tenir en expectation au début des affections épidémiques, sachant par sa propre expérience qu'une médication qui a réussi dans un temps peut devenir contraire dans un autre.

Baillou a observé une épidémie de pneumonies malignes, dans laquelle la saignée tuait immédiatement les malades.

Sydenham professait que les constitutions médicales portent avec elles des indications thérapeutiques différentes, que la forme des appareils morbides ne suffit pas à déterminer, mais que l'expérience seule apprend à remplir. Et on sait comment il procédait à la recherche des indications, demandant d'abord à l'expectation le temps nécessaire pour lui révéler la marche naturelle de la maladie ; tâtonnant ensuite et changeant plusieurs fois de traitement dans le cours d'une épidémie jusqu'à ce qu'il eût trouvé celui qui lui paraissait convenir le mieux au cas présent. C'est ainsi que, dans les fièvres continues bilieuses qui avaient régné à Londres de 1661 à 1664?, il avait vu les vomitifs et les purgatifs réussir presque constamment, tandis que, administrés en 1666 contre des phénomènes pathologiques analogues, ces mêmes moyens ne produisirent que des effets fâcheux.

CONSTITUTIONS MEDICALES. 799

Il put se convaincre aussi dans la constitution de 1675, compare'e aux précédentes années, qu'il existe des affections de poitrine qui réclament les unes les saignées et les antiphlogistiques exclusivement, d'autres, au contraire, où les saignées conviennent peu et qui s'accommodent beaucoup mieux des vésicatoires et des purgatifs.

De riaën signale des symptômes d'apparence inflammatoire qui résistent opiniâtrement aux antiphlogistiques, tandis qu'ils cèdent aux éraétiques.

StoU rapporte que, en 1776 et en 1777 ù Vienne, sous le règne de la constitution bilieuse, toutes les maladies prenaient si bien le cachet de l'épidémie, qu'elles ne cédaient qu'aux éméto-cathartiques. Deux ans après, la constitution bilieuse ayant fait place à une constitution inflammatoire, l'émélique si utile auparavant devint dangereux, tandis qu'il se trouva bien de l'usage des saignées et des rafraîchissants.

Corvisart et Laënnec ont vu des constitutions de pleuro-pneumonies bilieuses analogues à celles de Stoll et dans lesquelles les évacuants seuls réussissaient.

Il n'est aucun médecin de nos jours (|ui n'ait été frappé des mauvais effets de la saignée dans les pneumonies calarrhales de la grippe, dans les pneumonies typhoïdes.

Nous ne méconnaîtrons pas que tout ce que nous pourrions dire en ce moment sur le traitement de la pneumonie et sur l'usage de la saignée en particulier pouiTa être mis d'avance sur le compte de l'opposition systématique que ce moyen de traitement semble provoquer aujourd'hui. Aussi emprunterons-nous volontiers ce qu'écrivait il y a trente ans, sur ce sujet, Béhier dans la thèse déjà citée. Nous résistons d'autant moins à faire cette citation qu'elle nous paraît rendre très-frappantes à la fois, par l'exemple de l'une des maladies le plus nettement délimitée quant à son siège et à sa nature, les modifications que l'état de la constitution introduit dans les formes et dans les indications thérapeutiques qui en ressortent, et que nous la considérons comme une expression parfaitement exacte et vraie de ce qu'apprend l'observation dégagée de toute vue systématique.

« Prenant pour exemple la pneumonie, dit Béhier, on voit tous les jours que le traitement varie selon la forme individuelle de la maladie. Ainsi, chez un pneumonique qui, en vertu d'influences liées à son tempérament, à ses habitudes, à son alimentation ou à toute autre influence individuelle, présentera, outre sa maladie localisée, un ensemble de symptômes du côté du tube digestif, comme les rapports amers, le ventre serré, un sentiment de plénitude de l'estomac, la langue blanchâtre ou couverte d'un enduit verdâtre, des nausées, une teinte jaunâtre de la face, etc., nous voyons chaijue jour la nécessité d'introduire dans le traitement de la maladie des modifications adressées non pas à la lésion pulmonaire, mais à l'ensemble des symptômes développés concurremment avec elle. Nous modérons l'emploi des émissions sanguines, et nous nous adressons à la forme qui devient une complication, un système particulier de traitement dont les vomitifs sont la base. La guérison est à ce prix. Que si nous négligeons la forme de la maladie en vue de son siège et de sa nature, et que nous insistions sur les saignées, il est d'expérience que l'état du malade s'aggravera.

« De même si nous voyons un individu qui, en vertu de causes qui lui sont propres, présente avec les signes d'une pneumonie une prostration extrême, une stupeur marquée, un léger délire, un enduit noirâtre de la langue et des dents, et si la saignée démontre en même temps que, sous son influence, les

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phénomènes observés s'aggravent loin de s'amender, il est d'expérience générale que l'on doit chercher ailleurs que dans les émissions sanguines les moyens de traitement ; que cet élat adynamique, bien qu'il ne soit que la forme de la maladie, modifie profondément le traitement, et que l'ensemble de la médication tonique doit être substitué ou du moins ajouté pour une large part à la médication débilitante.

« Si l'on voit chez un pneumonique, en même temps que sa lésion locale, l'appareil de symptômes dits inflammatoires, largeur du pouls, chaleur vive de la peau, œil brillant et animé sans prédominance de phénomènes vers un aiipareil autre que l'appareil circulatoire et ses dépendances, il est d'expérience que la médication antiphlogistique et tous les secours que peut lui prêter la médication révulsive sont les ordres de moyens qu'il faut mettre en œuvre. »

L'exemple de ces types divers de pneumonie pour lesquels on varie utilement le traitement, et que l'on pourrait multiplier encore, en y ajoutant notamment les pneumonies rhumatismales, les pneumonies intermittentes et rémittentes, les pneumonies suettiques, etc., cet exemple reporté des cas individuels aux groupes de cas de même nature, tels que nous les présente une constitution médicale, ne fera que mieux ressortir l'utilité qu'il y a à tenir compte de ces diversités d'indications thérapeutiques. De même que l'on vient de voir que dans une maladie de nature déterminée, à siège fixe, c'est moins la considération de nature et de siège qui sert de base à la thérapeutique que la forme des phénomènes morbides concomitants, ce sera cette même forme morbide spéciale, commune à toutes les maladies régnantes d'une époque, quelles,' que soient d'ailleui's leurs diversités de natui-e et de siège, qui conmiandera également l'attention du praticien dans la l'echerche des médications thérapeutiques.

A côté de cette première source d'indications tirée de la considération des phénomènes ou du syndrome morbide qui est le caractère dominant de la constitution médicale et imprime à toutes les maladies im cachet commun, se place uni' autre source d'indications. C'est celle qui se tire de la manière dont l'économie accepte l'intervention thérapeutique en général, et particulièrement l'action de tel ou tel médicament, et la manière dont elle réagit à son occasion. « Les constitutions médicales ont une influence immense sur le mode d'action des médicaments, disait Trousseau dans ses leçons cliniques. On peut légitimement considérer les substances médicamenteuses, quand elles sont appliquées au corps de l'homme, comme des agents morbifiques semblables à ceux qui nous assiègent communément. Or on se demande tout d'abord si les agents morbifiques ordinaires ont toujours le même mode d'action : c'est à l'expérience de répondre.... Quand tous les hommes sont soumis à une même constitution médicale ou épidémique, la même cause qui, en dehors de ce^te constitution, produisait de? effets donnés, produira des effets différents, précisément parce que le support de la cause, savoir l'économie, se trouvera dans une disposition différente, eu vertu de laquelle elle réagira différemment. »

Or le médicament appliqué à l'homme trouve le malade non-seulement avec l'infirmité spéciale contre laquelle il est administré, mais encore avec la constitution commune ou épidémique qui va peut-être modifier ses effets. Personne n'ignore, en effet, qu'il existe des conditions de constitution médicale ou épidémique telles, qu'on ne pourrait, pour les cas où ce serait le mieux indiqué dans les conditions ordinaires, recourir sans aanger à l'usage des éméto-cathartiques ou même des simples purgatifs. Bien qu'on ait exagéré certainement

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aujourd'hui les contre-indications de l'usage de la saignée par l'abandon presque absolu qu'on en a fait dans la pratique, il est certain qu'on peut considérer d'une manière générale l'usage des antipblogistiques comme le plus souvent contreindiqué, même dans l'ordre des affections dites inflammatoires, et qu'on est libre d'y voir l'un des traits de la constitution stationnaire actuelle.

Peut-on formuler a priori des règles générales de conduite dans le traitement des affections qui sont sous l'influence d'une constitution médicale d'une nature déterminée? Nous avons dit qu'il y avait une règle générale qui domine toute la pratique, en présence des faits de ce genre, c'est celle qui consiste à ne plus tenir compte seulement des indications que fournit habituellement la considération de la lésion principale et de son siège, mais à mettre en balance avec elles et à mettre même au premier rang, suivant les circonstances, celles que suscite la forme spéciale nouvelle que revêt chaque cas de même espèce et devenue commune à toutes les maladies du même règne, de quelque nature qu'elles soient. Cette première règle établie, les autres se déduisent de la nature des phénomènes morbides qui traduisent cette forme nouvelle commune. La forme gastro-hépatique ou bilieuse indiquera la médication évacuante émétique. La forme catarrhale avec prédominance de phénomènes nerveux, dont les épidémies si fréquentes de grippe présentent un si frappant exemple, réclamera surtout la médication narcotique associée à la médication évacuante, et, suivant les circonstances, à la médication quinique. La forme adynamique qui fait le fond des constitutions typhiques réclamera l'usage de la médication tonique et reconstituante. Les formes rémittentes et intermittentes si communes dans les constitutions de l'automne, surtout dans les contrées marécageuses, réclameront impérieusement la médication anlipériodique. La considération seule de la saison, dans les cas où les formes morbides corrélatives à chacune d'elles seraient peu accusées, indique déjà par elle-même dans quelle tendance doit être dirigée la recherche des indications. Il est évident que rien n'est absolu dans ces règles, et que plus d'une fois on pourra se trouver dans la nécessité de combiner des médications en apparence différentes dans leurs effets ou de passer successivement de l'une à l'autre dans des périodes différentes d'une même maladie.

Que si le praticien se trouve en présence d'un groupe de phénomènes morbides nouveaux, insolites ou complètement inconnus, il lui restera pour guide l'analogie et pour dernière ressource les tâtonnements et l'observation du vieux précepte : A juvantibus et lœdentibus fit indicatio.

Tout ce qui vient d'être dit ici s'applique plus particulièrement aux constitutions médicales proprement dites. Si, pour ce qui concerne les constitutions épidémiques, beaucoup de ces propositions restent applicables, nous ne saurions nous dissimuler leur insuffisance dans beaucoup de circonstances. Ici c'est à la prophylaxie, à l'hygiène publique, aux mesures sanitaires générales ou spéciales, qu'il faut surtout faire appel, plus encore qu'à la thérapeutique. C'est à l'histoii'e particulière de chacune des grandes endémo-épidémies et épidémies connues qu'il faut renvoyer pour tout ce qui concerne leur traitement médical comme leur traitement prophylactique général ou individuel. BitocHiiv.

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Consulter, en outre, la bibliographie des articles Climat, Epidémie, Géographie et Topographie médicales, et celle de tous les articles consacrés aux épidémies en particulier.

CONSTRICTEURS (MuscLEs) . Les muscles constricteurs du pharynx seront ti'aités avec le pharynx lui-même, dont ils forment les parois [voy. Phary^nx).

Le constricteur du vagin est le hulho-caverneux de la femme {voy. VAcm).

Pour le constricteur orhiculaire de Vurèthre, voy. Urèthre {voy. aussi Anus, Sphincter, Vessie). D.

COXSTRUCTIOX'S (Ouvriers emploïés aux). {Voy. pour l'hygiène des ouvriers employés aux constructions, les articles : Atmosphère (ouvriers travaillant à l'air comprimé, p. 154 et suiv.) ; Charpentiers; Couvreurs; Fer (Ouvriers employés à la construction des bâtiments en) ; Cheiiins de fer (Ouvriers employés à la construction des). Maçons, Tunnel. A. L.

COXSIILTATIOX. Pour les consultations médicales, voy. Déontologie; pour les consultations médico-légales, voy. Médecine légale, p. 708.

fin du DIX-NEUVIEME VOLUME DE LA PREMIERE SERIE.