CORPS ÉTRANGERS DE LA VESSIE

Aiguilles, épingles, passe-lacets métalliques 82

Débris de sondes ou d'instruments lithotriteurs ^8

Tiges de plantes (épis de blé, d'orge, de seigle, paille, sarments

de vigne, brins de balai, tiges de roseau, fougère, glaïeul, etc.). 34

A reporter • • ■ '^^^

Report 194

Aiguilles d'os ou d'ivoire (6), cure-oreilles (6), porle-plumes (6), lubes de verre (4) , bougies de cire à brûler (4) , siftlets d'ivoire (3), fuseau d'ivoire, manche de poinçon en ivoire,

poinçon, crochet à broder, lame de baleine 34

Fruits ou noyaux (haricots, pois, noyaux de cerise, de pêche,

grains de raisin, de melon, pépins de pomme, etc.) 26

Baguettes de bois (crayons, allumeltes, baguettes de fusil, manches de pinceau, de cuiller à moutarde, etc.) 21

Bourdonnets de charpie (4), mèches de cheveux (3), débris de laine (2), bouts de corde (2), cordons de cuir (2), poils de sanglier, de chien (2), du pubis, débris de coton, mèche de coton,

bandelette de linge 19

Balles de plomb IS

Étuis 15

Petites clefs (3), plumes (3), débris de matières fécales (2), larves d'insectes (2), coquillage, pessaire, piUles médicamenteuses, morceau de tendon 14

Os ou fragments d'os 12

Cailloux ou fragments de grès ou de porcelaine 10

Tuyaux de pipes 10

Fragments métalliques (grains de plomb, dents de fourchette, lils d'archal, petits clous, anneau de cuivre, etc.) 8

Débris de fœtus (os, poils et dents) 14

CORPS ÉTR.iNGERS DE l'eSTOMAC ET DE l'lNTESTIN.

Fragments d'os 28

Ciseaux, fourchettes, couteaux, compas 27

Pièces de monnaie 25

Épingles, aiguilles 17

Objets métalliques divers (lames de métal, clefs, balles de plomb, clous, boucles de soulier, fragments d'épée, mâchoire artificielle, fil de fer, etc.) 26

Fragments de verre, porcelaine, cailloux, etc 12

Corps du règne végétal, morceaux de bois, noyaux 11

Animaux vivants 11

Objets divers (biberon, roulette, coquilles d'œufs, étuis à aiguilles,

jeu de dominos, chapelet, plâtre gâché) 8

Toutes les statistiques de ce genre montrent que la nature des corps étrangers qui pénètrent dans les cavités muqueuses est ordinairement en rapport soit avec les fonctions des organes où ils siègent, soit avec le mode d'exploration que les affections de ces parties nécessitent. C'est ainsi que les corps introduits avec les aliments (fragments d'os, morceaux de viande, arêtes, fruits, noyaux, etc.) se rencontrent en grand nombre dans l'œsophage, l'intestin, le i^ectum, les voies aériennes ; les débris de sonde et d'instruments lithotriteurs, dans la vessie.

Quant aux corps étrangers volontairement introduits, on ne peut donner sur leur nature aucune indication générale. Ils varient en effet suivant les fantaisies d'imaginations déréglées qui ne s'arrêtent souvent dans ce jeu dangereux qu'à la limite de dilatabilité des canaux et orifices naturels.

Les corps étrangers qui pénètrent dans l'épaisseur des tissus en passant au travers de la peau ou d'une muqueuse sont beaucoup moins variés que les précédents. Ils doivent en effet satisfaire cà l'une des deux conditions suivantes : ou bien être projetés avec une force capable de surmonter l'obstacle apporté à leur introduction ; ou bien avoir une pointe acérée qui facilite leur pénétration. Le plus souvent ces deux conditions sont réunies à des degrés divers. C'est dans cette catégorie que se rangent d'une part les nombreuses variétés de projectiles lancés par la poudre, d'autre part les aiguilles, épingles, crochets, épines, fragments de bois pointus, etc.

11 résulte évidemment de ce qui vient d'être dit que les qualités physiques et chimiques des corps étrangers ne varient pas moins que leur nature.

Leur volume est en général petit ou du moins proportionné à celui de la partie où ils se logent. Il peut cependant être considérable. 11 faut noter surtout que les accidents qu'ils occasionnent sont loin d'être toujours en rapport avec leur volume. Nous rappellerons à ce sujet ces exemples toujours cités de pépins de fruits ou de noyaux de cerises s'engageant dans l'appendice iléo-cœcal et pouvant, par perforation de la paroi intestinale, provoquer une péritonite mortelle ; et, à l'autre extrémité de la série, le fait bien connu de Larrey découvrant, caché dans les masses charnues de la cuisse, un boulet qui n'avait provoqué que des accidents modérés. On sait combien il est fréquent de trouver dans les plaies par armes à feu des fragments d'obus d'un volume considérable.

Mais c'est surtout les corps étrangers des voies digestives, et en particulier ceux introduits par l'anus, qui présentent parfois des dimensions dépassant tout ce que l'on pourrait imaginer. Brescliet {art. cité, p. 34) en rapporte plusieurs exemples curieux empruntés à Desault et à d'autres auteurs. Ceux qui suivent, d'observation plus récente, ne méritent pas moins d'attirer l'attention.

Pollak (Wien medic. Presse, 1869, n" 6) raconte qu'un individu s'introduisit dans le rectum une grosse bouteille à Champagne ; l'extraction fut pratiquée près d'un mois plus tard ; on perça le fond de la bouteille avec un bout de fer pointu, puis au moyen d'un crochet introduit dans l'ouverture ainsi faite on put attirer l'objet au dehors.

Dans le fait de Laroyenne, de Lyon, communiqué à la Société des Sciences médicales de cette ville [Gazette médicale de Lyon, 1867, n° 1) et dans celui de Fano {Presse médicale, 1866, n° 39) il s'agissait d'un verre à boire poussé dans le rectum et extrait à l'aide du forceps.

L'observation de Laure {Gaz. médic. de Lyon, 1868, n" 9) est plus extraordinaire encore. Un homme de soixante ans s'était introduit dans l'anus un bâton pointu mesurant trente-deux centimètres de long, qui trop profondément enfoncé ne put être retiré. L'extrémité inférieure du bâton pouvait être atteinte dans la concavité du sacrum, tandis que le bout supérieur était senti à travers la paroi abdominale dans l'hypochondre droit au-dessous des fausses côtes. L'extraction fut pratiquée sans trop de difficultés et le malade guérit. On essaya sur un cadavre d'homme bien conformé de replacer l'objet dans la position qu'il occupait chez le malade ; mais pour cela il fallut détacher le mésocôlon, afin de pouvoir donner à l'S iliaque une direction telle que l'extrémité du bâton arrivât sous le bord du foie.

Duval (GazeHe des hôpitaux, 1868, n" 10) rapporte un fait presque exactement semblable ; le bâton ne mesurait que vingt-trois centimètres.

Les faits de mâchoires artificielles se logeant dans le pharynx ou l'œsophage (G. Pollock, Observations on some Cases in lohich Artificial Teeth were disloged and swalowed or impacted in the Pharynx. In British Journal of Dental Science, avril 1869, et Lancet, 1869), ceux de fourchettes, cuillers, couteaux avalés et pénétrant plus ou moins loin dans les voies digestives, peuvent encore être cités comme exemples de corps étrangers volumineux dont les dimensions paraissent hors de proportion avec celles de la cavité où ils sont reçus.

La /orme des corps étrangers est peut-être, pour le chirurgien, plus importante encore à considérer. Les uns en effet sont pointus ou irréguliers, présentant des angles ou des arêtes plus ou moins vives ; les autres sont arrondis ou

à faces lisses. Ou comprend que les premiers, même si lem' volume est peu considérable, seront plus difficiles à extraire que les seconds. Les hameçons, les crochets de toute espèce offrent un exemple bien connu de ces difficultés de pratique. La plupart des corps étrangers de la vessie peuvent être cités au même Utre ; c'est le plus souvent leur forme plus ou moins allongée en rapport avec celle du canal par où ils ont pénétré jusqu'à la vessie, bien plus que leur volume, qui s'oppose à leur issue facile. 11 convient encore de faire mention spéciale des épis barbus, épis de blé, d'orge ou d'autres graminées, qui en raison des fines aspérités qui les couvrent, et malgré leur faible volume et leur peu de consistance, comptent parmi les corps étrangers d'extraction difficile. Ils offrent surtout cette particularité intéressante, qu'explique suffisamment d'ailleurs la disposition même de leurs parties constituantes, qu'une fois introduits ils tendent à s'engager toujours plus profondément. Nous verrons au reste que cette circonstance est souvent favorable, ce mouvement de progression continu pouvant les amener au dehors.

Il est évident que dans bien des cas les corps étrangers sont dangereux tout à la fois par leur forme et par leur volume. Tels sont, par exemple, ceux que nous citions plus haut, mâchoires artificielles, fourchettes, couteaux, etc...., qui par les irrégularités de leurs contours, aussi bien que par leurs dimensions relativement considérables, comptent parmi les corps étrangers redoutables.

Les corps étrangers solides offrent entre eux, au point de vue de leur consistance, cette différence importante, que les uns très-durs résistent aux efforts faits pour les diviser, tandis que les autres, pouvant subir par pression une diminution de volume, ou bien être réduits par force en fragments plus petits, sont d'une extraction plus facile. Cette 'dernière circonstance est, il est vrai, parfois défavorable, comme on le verra plus loin, lorsqu'il s'agit de corps en verre.

On sait d'autre part que certains corps étrangei-s, solides et résistants au moment de leur introduction, peuvent se ramollir, puis se gonfler sous l'influence des liquides avec lesquels ils viennent en contact. Telle est, pour citer un exemple connu, l'histoire de ces haricots introduits ou tombés dans un conduit muqueux (trachée, urèthre, conduit auditif), et dont les dimensions peuvent devenir en quelques jours assez considérables pour mettre obstacle à leur sortie.

La solubilité des corps étrangers doit également être prise en considération ; elle peut être telle que la substance introduite disparaisse entièrement de cette façon. Mais ce cas est rare et ne prête à aucune remarque spéciale. Il est évident en effet qu'un morceau de sucre, par exemple, n'occasionnera que des accidents momentanés et qui céderont rapidement. Le plus souvent il s'agit d'une dissolution lente et incomplète du corps étranger au contact des liquides de l'économie. Circonstance heureuse d'ailleurs, car s'il n'en résulte pas la suppression totale du corps de délit, du moins il peut de la sorte subir une certaine diminution de volume ; les pointes et arêtes s'émoussent, sa surface devient plus réo'ulière, et sa présence est ainsi mieux tolérée.

On a été même jusqu'à craindre dans quelques cas, lors par exemple de" introduction de certains corps métalliques dans les voies digestives, que les produits résultant de cette dissolution ne pussent exercer une véritable action toxique. Mais ce fait doit être bien rare, si même il a jamais été observé.

îîous faisons évidemment abstraction des cas où il s'agit d'un véritable empoisonnement; nous avons dit dès le début qu'ils n'appartenaient pas à l'histoire des corps étrangers proprement dits.

Quant au nombre des corps étrangers qui peuvent séjourner à la fois dans le corps, il faut noter seulement que, s'il est ordinairement très-limité, il peut parfois aussi dépasser toute attente. Nous rappellerons l'histoire de ce forçat, rapportée par Fournier {Journal de médecine, chirurgie et pharmacie, 1774, t. XLII, p. 504), dont l'estomac contenait cinquante-deux objets divers, pesant au total 1 livre 10 onces 4 gros; et celle de ce matelot dans l'estomac duquel on trouva, à l'autopsie, quatorze lames de couteaux et leurs ressorts, corrodés et presque dissous (Dtd. en 60 vol., 1. c, p. 25).

Le fait suivant est plus extraordinaire encore. Chez un aliéné mort au Prestwitch Asylum, on trouva dans le tube digestif mille huit cent quarante et un corps étrangers divers (clous, morceaux de verre, cailloux, cuir, ficelle, une alêne américaine, etc....); le tout pesant 11 livres 10 onces [Médical Press and Circular, 26 janvier 1876).

Parfois un rétrécissement des voies digestives favorise l'aiTêt des parties indigestes des aliments et leur accumulation en quantité considérable au-dessus de l'obstacle apporté à leur progression. Six cents noyaux de cerises dans un cas (Bull, de la Soc. anat., 1835, 1''* série, X, 184; et Cruveilhier, Anat. pathol., livr. XXVI, pi. 6); dans un autre, cent vingt noyaux de prunes, quelques noyaux de cerises et quatre-vingt-douze balles de plomb (Uor, Thèse de Paris, 1835, n° 8) purent ainsi être trouvés dans l'intestin à l'autopsie d'individus atteints d'une coarctation intestinale.

Bien connus enfin sont les cas où des centaines d'épingles ou aiguilles avalées furent extraites de diverses parties du cox'ps où elles venaient faire saillie.

11. Siège et mode d'iiNtroduction. Le sie'ge que les corps étrangers peuvent occuper est infiniment variable ; il n'est pour ainsi dire aucun point de l'économie où l'on ne puisse en rencontrer, soit qu'ils pénètrent directement dans le lieu où on les découvre, soit qu'ils y parviennent consécutivement après avoir cheminé à travers les tissus.

On peut, au point de vue du siège, diviser les corps étrangers en deux ou trois groupes principaux : d'une part, ceux qui sont contenus dans une cavité muqueuse ou séreuse; d'autre part, ceux qui se logent dans l'épaisseur des tissus ou des organes ; nous aurons de plus à tenir compte de ceux qui demeurent à la surface de la peau ou d'une muqueuse, et déterminent, dans certaines conditions, des accidents plus ou moins redoutables (corps étrangers sur la muqueuse conjonctivale, bague trop étroite autour du doigt, virole autour de la verge, etc.).

On verra plus loin que ces distinctions ont une importance pratique et que l'on peut y rattacher certaines considérations de diagnostic, de pronostic et de traitement. On comprend, en effet, à première vue, que les corps étrangers qui siègent sous la peau ou une muqueuse ou à leur surface doivent occasionner des accidents moins graves que ceux qui s'introduisent dans les voies aériennes ou digestives, dans une cavité séreuse ou dans un viscère, tels que le cœur, le poumon, le cerveau; que le diagnostic de ces derniers, lorsque par exception ils ne donnent lieu à aucun phénomène réactionnej, est plus difficile en raison de la profondeur à laquelle ils sont ordinairement placés ; qu'il est , au contraire, le plus souvent facilité par les troubles fonctionnels intenses qu'ils provoquent; qu'en tous cas ils nécessitent d'autres procédés de recherche et d'autres moyens de traitement.

Mode d'introduction. Les corps étrangers peuvent pénétrer dans l'organisme

6U tUKl'S LlKAiNUERIS.

par deux voies fort différentes : tantôt ils traversent une ouverture naturelle bouche, anus, conduit auditif externe, orifice des conduits excréteurs de certaines glandes ; tantôt, par perforation ou par ulcération, ils se frayent un chemin au travers de la peau ou d'une muqueuse.

Dans le premier cas, la voie est ordinairement largement ouverte, et l'introduclion se fait, soit à la faveur d'un mouvement physiologique, le mouvement de déglutition, par exemple, pour les corps étrangers de l'œsophage, le mouvement d'inspiration pour ceux des voies aériennes ; soit à l'aide de pressions exercées sur le corps étranger et déterminant son glissement de la surface vers la profondeur (anus, urèthre). La pénétration peut être facilitée par quelques conditions pathologiques, la destruction partielle ou complète de l'épiglotte, par exemple. Elle peut encore se faire suivant quelque mécanisme particulier dont il est parfois assez difficile de se rendre compte ; tels sont ces cas, assez rares d'ailleurs, de mort subite causée par le passage dans les voies aériennes, pendant des efforts de vomissement, de substances alimentaires provenant de l'estomac, accident sur lequel Mérat {Dict. en 60 vol., t. XXIV, p. 376, article Indigestion), M. Parvot (Union médicale, \" août 1868, et Gazette médicale, 1873, n» 14), M. Foville fils {Archiv. de médecine, 1869, II, p. 1), M. Féréol (Mouvement médical, 1873, n" 17, p. 208), ont successivement attiré l'attention. Pour les uns, une inspiration subite entraîne dans la trachée les matières vomies; pour les autres, pour M. Foville en particulier, une occlusion spasmodique de l'isthme du gosier, coïncidant avec un effort musculaire énergique ou survenant au début d'un accès d'épilepsie, les arrête au passage, et les laisse pénétrer dans le tube aérien, la seule voie qui leur soit ouverte.

La petitesse de l'orifice de certains conduits muqueux n'est pas un obstacle à l'introduction de corps étrangers dans leur cavité. On connaît le fait classique de Robert (Bull, de la Soc. anat., 1850, l''^ série, t. V, p. 42), dans lequel une soie de sanglier pénétrant dans le canal de Wharton à travers ïostium umbilicale fut l'origine d'accidents dont la cause resta longtemps méconnue. Délery (Revue de thérapeiit. médico-chirurg., 1853, p. 75) et M. Glaudot [Essai sur les corps étrangers du canal de Wharton, in Arch. de méd., 1874, II, p. 32) ont rapporté des observations analogues; il s'agissait, dans le premier cas, d'une arête de poisson, dans le second, d'un épillet de graminée. Ces trois observations sont, d'après M. Claudot qui a fait à ce sujet des recherches étendues, les seuls exemples d'un pareil accident; les conditions anatomiques en expliquent suffisamment la rareté.

Nous devons rappeler au même titre les cas infiniment rares où des corps étrangers ont pu pénétrer accidentellement dans l'un ou l'autre des points lacrymaux. M. Monoyer a présenté à la Société de médecine de Strasbourg (séance du 3 aoiit 1871, et Gazette médicale de Strasbourg, 1871, n° 10, p. 123) un fait de ce genre ; il put extraire au moyen d'une pince à cils, du point lacrymal supérieur, un fragment de barbe d'épi d'orge long de dix centimètres chez une femme quji, quelques jours auparavant occupée à charger des gerbes, avait reçu un épi dans l'œil. D'après M. Monoyer, il n'existerait dans la science qu'un seul fait semblable, c'est celui de Kneschke (1856), qui enleva du conduit lacrymal inférieur un fragment de barbe d'épi de blé. 31. Keller, dans un travail récent, dont le SchmidCs Jahrh. (1874, t. GLXII, p. 171) donne l'analyse, et dans lequel il rapporte six cent neuf cas de corps étrangers de l'œil, dit avoir observé deux fois l'introduction de poils dans les conduits lacrymaux.

Les corps qui pénètrent par effraction au sein de nos tissus peuvent, ou bien s'ouvrir par perforation rapide une voie à travers la peau ou une muqueuse, ou bien s'y engager lentement par ulcération. Nous avons déjà vu que, dans le prer mier cas, le corps étranger doit avoir une extrémité plus ou moins aiguë (aiguille, épine, crochet, etc.) ; ou bien il est mousse, mais animé d'une ceitaine foi'ce de propulsion (balle, projectiles divers). Nous ajouterons seulement que ces derniers peuvent entraîner avec eux des corps plus légers, incapables en apparence de pénétrer dans la profondeur des tissus. C'est ainsi que des fragments de vêtements sont parfois l'origine d'accidents qui persistent maloré l'extraction du projectile.

Au même ordre de faits appartient l'observation suivante de H. A. Potter {New-York Médical Record, 1866, n» 8) ; elle est instructive, et mérite d'être signalée. Un individu est frappé d'une balle qui perce les deux joues de part en part en brisant quelques dents. La blessure était peu grave en apparence. Cependant plusieurs hémorrhagies consécutives provenant d'une petite plaie siégeant à la base de la langue ne tardèrent pas à mettre la vie du malade en danger. La plaie fut explorée, et l'on put en retirer, grâce à une petite incision, une dent, qui avait été évidemment entraînée jusque-là par la balle. Les hémornhagies cessèrent et le malade guérit.

C'est d'une façon analogue que l'on expliqua dans une curieuse observation de Manz {Monatsbl. fur Augenlieilkunde, 1868, p. 178) la présence de cils dans la chambre postérieure de l'œil. Chez un homme qui avait reçu un an auparavant un coup de pierre dans l'œil, on apercevait distinctement un cil se détachant de la face postérieure de l'iris. On supposa qu'un fragment du corps vulnérant avait entraîné en pénétrant dans l'œil quelques cils, et s'était avec eux enkysté au voisinage du cristallin.

Il est évident que le degré de résistance plus ou moins grand des tissus oppose à la pénétration des corps étrangers un obstacle variant avec la région intéressée. A ce point de vue, la disposition anatomique des parties sera toujours présente à l'esprit du chirurgien, soit pour l'aider à juger du trajet qu'a pu suivre le corps étranger, soit pour trancher la question souvent douteuse de sa pénétration. La résistance d'une muqueuse, par exemple, n'est pas comparable à celle de la peau ou d'une aponévrose ; celle-ci cède elle-même plus ou moins facilement suivant que les muscles sont à l'état de contraction ou dé relâchement. Le tissu osseux, à moins de fracas considérable, s'oppose mieux encore à l'introduction des corps étrangers au sein des tissus. C'est ainsi, semble-t-il, que la cavité crânienne, protégée par son enveloppe osseuse, doit être, si la force motrice n'est pas considérable, à l'abri de pareils accidents. On se souviendra cependant que sans compter les orifices dont la boîte crânienne est normalement percée, sa continuité est à une certaine époque de la vie interrompue par des espaces membraneux, destinés à s'ossifier ultérieurement, à travers lesquels l'introduction des corps étrangers peut se faire sans grande difficulté.

Simon rapporte à ce propos iVierteljahrsschr. f. gerichtl. Medicin, 8 avril 1869) que, chez une femme de soixante-neuf ans, on trouva une aiguille dans l'épaisseur du cerveau ; aucune circonstance n'indiquait la voie que ce corps avait pu suivre pour arriver jusque-là : il n'existait, en particulier, aucune perforation ancienne ou récente de la boîte crânienne. On dut supposer que l'aiguille avait pénétré pendant l'enfance, au travers d'une fontanelle. Quelles que soient les singulières migrations de ces petits corps pointus, il est en effet diffi-

DICT. EMC. XX. 40

cile d'admettre qu'il soit venu de lui-même se loger en ce point. Manne {Bulletin des sciences médicales, mai 18d0) avait déjà publié un fait semblable- il était aussi d'avis que les aiguilles trouvées dans l'intérieur du crâne avaient dû être enfoncées dans la fontanelle supérieure avant son ossification ; le sié"-e qu'elles occupaient parlait en faveur de cette liypothèse.

111. Étiologie. a ce sujet quelques mots suffiront. On comprendra en effet qu'il soit difficile de présenter sur l'étiologie des corps étrangers des considérations générales, les circonstances dans lesquelles l'accident se produit variant nécessairement avec les cas particuliers.

Nous rappellerons tout d'abord que les uns sont volontairement, les autres accidentellement introduits dans l'économie. Pour certains organes, vessie, urèthre rectum, oreille, les premiers sont en nombre vraiment extraordinaire ; pour d'autres au contraire, l'œil, par exemple, la pénétration accidentelle est la règle. Sur les 391 cas réunis par M. Denucé (Z. c), 258 fois la présence des corps étrangers dans la vessie ne trouve pas d'explication légitime et semble devoir être rapportée à des manœuvres volontaires.

Aucun sexe, aucun âge n'est à l'abri de cet accident. Pourtant l'enfance y paraît, du moins pour certains organes (oreille, voies digestives), tout particulièrement sujette. Les statistiques de Denucé et d'Adelmann établissent que pour les corps étrangers de la vessie et de l'œsophage les hommes fournissent un contingent d'observations plus élevé que les femmes. Cette proportion doit rester vraie, si l'on considère l'ensemble des corps étrangers, les plaies par armes à feu, bien plus fréquentes chez l'homme, étant celles qui présentent le plus souvent cette complication.

Enfin, il faut noter que l'exercice de certaines professions peut être considéré comme constituant une véritable cause prédisposante. Les chasseurs, les soldats, les mineurs, les chimistes, tous ceux, en un mot, qui, par goût ou par état, sont appelés à manier des armes à feu ou à se servir de poudre ou de substances explosibles, sont évidemment spécialement exposés. On sait d'autre part que les corps étrangers de l'œil (fragments de pierre ou de métal) sont fréquemment observés chez les casseurs et tailleurs de pierre, chez certains ouvriers en métaux, forgei'ons, tourneurs, etc.; que ceux de la main ou des doigts sont un accident commun chez les menuisiers, tailleurs, couturières, etc..

Nous devons peut-être mentionner au même titre les cas où des poussières minéi"ales ou végétales, incessamment introduites dans les voies respiratoires, provoquent des accidents graves du côté du poumon (phthisies professionnelles), phthisie des mineurs (anthracosis) , des batteurs de coton (phthisie cotonneuse), des ouvriers en nacre de perle, de ceux qui sont exposés à l'inspiration de poussières siliceuses (siderosis), tailleurs et casseurs de pierres, piqueurs de meules, poixelainiers et surtout aiguilleurs et aiguiseurs, lorsque le ti'avail à la meule est fait à sec. Il a été en effet établi qu'en pareille circonstance ce n'est pas à une phthisie tuberculeuse que l'ouvrier succombe, mais à des lésions inflammatoires, à une pneumonie interstitielle, le corps étranger jouaiît véritablement dans ce cas le rôle d'épine.

Enfin certains états pathologiques, tels que l'aliénation mentale et l'hystérie, doivent encore être signalés parmi les conditions prédisposantes. Les individus atteints de l'une ou de l'autre de ces affections figurent en effet parmi oeux chez lesquels l'introduction volontaire des corps étrangers est le plus souvent observée.

IV. Du SORT DES CORPS ÉTRANGERS. Sous ce titre que nous empruntons à Delpech, nous étudierons les phénomènes qui succèdent à la pénétration des corps étrangers ou qui en accompagnent la sortie.

Les considérations que nous aurons à présenter à ce sujet se rapportent soit au corps étranger lui-même, soit aux tissus avec lesquels il est en contact.

A. Des modifications subies par les corps étrangers. Toute substance, placée dans l'intimité de nos organes, dit Delpech, sans en faire partie dans l'ordre naturel, quelle que soit son origine, doit être incessamment pénétrée de la vie et organisée ; ou dévorée par l'action du système absorbant ; ou éliminée par une voie quelconque; ou bien enfin soufferte sans inconvénient, grâce aux changements considérables qu'elle détermine dans l'organisation des parties contiguës. En d'autres termes, et en quatre mots, tout corps étranger est organisé, absorbé, éliminé ou enkysté.

L'élimination et l'enkystement des corps étrangers ne s'observent guère sans certaines modifications des parties voisines ; nous y reviendrons plus loin. Il convient de rechercher tout d'abord les changements qui peuvent survenir dans le corps étranger lui-même, dans le sens soit d'une organisation sur place, soit d'une absorption plus ou moins complète.

^organisation des corps étrangers doit être considérée comme un fait absolument exceptionnel. Delpech ne trouve d'autre exemple à en donner que l'organisation du sang épanché dans l'intérieur des tissus. Ce n'est pas ici le lieu d'aborder cette question qui reste en dehors de notre sujet, les épanchemenfs sanguins n'appartenant pas pour nous à la catégorie des corps étrangers véritables.

On pourrait avec plus de raison mentionner ici les diverses tentatives de greffe animale, auxquelles on a dans ces derniers temps donné une si grande extension ; ou bien encore ces faits rares, mais non contestables, de conservation de parties complètement détachées du corps par un traumatisme. Dans ces cas, en effet, un fragment organique qui a perdu toutes ses connexions vasculaires et nerveuses, destiné par conséquent à une mortification en apparence inévitable, revient à la vie, ou mieux échappe à une mort certaine, grâce aux conditions favorables où il est immédiatement placé. Mais c'est à peine si ces faits appartiennent à l'histoire des corps étrangers. Il y a, en pareille circonstance, plutôt interruption momentanée de vie que mort véritable. La partie détachée ne meurt que si la soudure organique fait défaut ; alors seulement elle mérite le nom de corps étranger, et comme tel devra tôt ou tard être expulsée de l'économie.

Tout récemment des expériences ont été instituées en Angleterre par le docteur Fleming {Lancet, 1876, 1. 1, p. 776), dans le but de rechercher si les fils de boyau (catgut), employés dans le pansement des plaies d'après la méthode de Lister, et qui peuvent disparaître sans laisser de traces apparentes, sont absorbés, ou s'ils ne peuvent s'organiser sur place. C'est à cette dernière hypothèse que l'examen microscopique des parties a conduit l'auteur que nous citons. Pour lui, le fd se transforme peu à peu en un véritable tissu de granulations, parcouru par des vaisseaux, semblable au tissu embryonnaire adjacent. Une pareille conclusion mériterait d'être discutée de plus près ; on pourrait se demander s'il n'y a pas en pareil cas, comme dans la prétendue organisation des caillots sanguins, pénétration du corps étranger par les éléments anatomiques voisins en voie d'activé prolifération, plutôt qu'organisation véritable.

Ce fait ne nous paraît pas suffire pour infirmer l'opinion généralement reçue que les corps étrangers proprement dits ne s'organisent jamais.

Peuvent-ils être résorbés? Le fait n'est pas douteux pour les corps étrangers liquides et gazeux. La disparition rapide des gaz de l'emphysème est bien connue. Les expériences de Demarquay et Lecomte ont confirmé la réalité de ce phénomène et mis en lumière les conditions favorables à sa production. Les liquides peuvent de même subir une résorption analogue. Sans insister sur les expériences classiques de Goodwin sur l'absorption des liquides introduits dans la trachée, de Malgaigne sur la l'apide diffusion de l'eau injectée dans la cavité crânienne, nous rappellerons seulement, à titre d'observation vulgaire, la rapidité avec laquelle sont résorbés les liquides médicamenteux introduits par voie d'injection hypodermique. Les accidents inflammatoires locaux qui succèdent parfois à cette petite opération sont évidemment le fait de substances étrangères en suspension dans la solution.

Les coi'ps étrangers solides, lorsqu'ils sont solubles, rentrent dans la catégorie des corps étrangers liquides, et peuvent, comme eux, être résorbés en tout ou en partie.

Mais, ce cas excepté, leur disparition par ce mécanisme est-elle possible?

Le fait a été admis en certaines circonstances. On a voulu, par exemple, expliquer de cette façon l'avantage que l'on prétendait retirer de l'emploi, pour les lio-atures d'artères dans les plaies, de diverses substances animales (intestins d'animaux, filets nerveux, fragments de tendons, etc.), dont la destruction par résorption semblait assurée. On a vu plus haut que cette interprétation n'est peut-être pas exacte. 11 n'en demeure pas moins que le fait en lui-même, la disparition, par absorption ou par organisation sur place, de certains corps étrangei"s organiques, n'est pas douteuse.

Mais c'est surtout à propos des séquestres de nécrose que la question a été agitée. Les rugosités que l'on constatait à la surface de ces fragments osseux étaient pour quelques auteurs l'indice d'une résorption partielle. L'altération analogue des chevilles d'ivoire employées pour la cure des pseudarthroses parlait dans le même sens, et semblait montrer qu'un corps solide, inorganique, placé au milieu des tissus vivants, pouvait être soumis à un véritable travail de résorption. Mais cette manière de voir, évidemment erronée, ne devait pas résister longtemps à un examen plus approfondi des faits. Déjà les expériences célèbres de Gulliver avaient montré que l'on pouvait retrouver complètement intacts, au bout de plusieurs mois, des fragments osseux introduits dans le canal médullaire d'un os chez un animal vivant. Plus récemment, par l'examen histologique de vieux séquestres, ayant séjourné longtemps dans un foyer de suppuration, Ranvier a constaté l'intégrité absolue du système des lamelles osseuses. Les recherches d'OUier l'ont conduit à des conclusions semblables. L'altération des chevilles d'ivoire n'est pour lui, et avec raison, qu'une sorte d'érosion très-superficielle, produite par le contact longtemps prolongé des bourgeons charnus. Les rugosités des séquestres peuvent être la conséquence du mode de séparation de la partie morte et de la partie vivante, le départ ne se faisant jamais suivant une ligne absolument droite. Elles peuvent aussi résulter, comme pour les chevilles d'ivoire, de l'action des bourgeons charnus à la surface de l'os mort. Elles dépendent parfois enfin, comme OUier l'a très-bien fait lemarquer, de ce fait que le travail d'isolement du séquestre est loin de se

liiire tout d'une pièce et sur toute son étendue en même temps ; presque toujours certaines portions du fragment osseux conservent encore des attaches vasculaires, alors qu'il semble tout entier séparé : c'est dans ces points et dans ces points seuls que se produisent des phénomènes de réaction vitale rendant encore possible un certain travail de résorption.

Les autres modifications que peuvent subir les corps étrangers ne nous arrêteront pas longtemps. Nous avons déjà mentionné le gonflement de certains corps (pois, haricots, etc.) qui s'imprègnent de l'humidité des parties avec lesquelles ils sont en contact. Le ramollissement de certains autres sous l'influence de la chaleur du corps, ou par l'action de liquides appropriés que l'on fait pénétrer jusqu'à eux, constitue, au contraire, une circonstance évidemment favorable. Leroy d'Etiolles rapporte un cas où le ramollissement spontané, résultant de la température locale, d'un fragment de cire à cacheter introduit dans la vessie, en facilita singulièrement l'extraction {Union médicale, 18G9, I, 509). Nélaton, dans une circonstance semblable, tenta, au moyen d'une injection d'huile de naphte, d'obtenir la dissolution complète du bâton de cire {Jûurn. demédec. et de chiriirg. pratique, 1861, p. 505, art. 6045).

On a signalé quelques cas où certaines graines (noyaux de cerises) enfermées depuis longtemps dans l'intestin ont subi un commencement de germination (Caron. Bulletins de la Soc. anatom., 1855, t. XXX, p. 421). Ce n'était là, en pareille circonstance, qu'un fait curieux à noter. Ailleurs, l'augmentation de volume des corps étrangers qui en résulte pourrait avoir de l'importance.

Nous devons aussi rappeler que des fragments d'acier introduits dans les tissus vivants peuvent subir une véritable oxydation. Ce phénomène, signalé pour la première fois par M. J. Cloquet, a été étudié avec soin par M. Laborde dans un intéressant mémoire (Gaz. hebdomadaire, 1871, p. 605), où il montre l'importance que peut avoir la connaissance de ce fait, au point de vue de la distinction entre la mort apparente et la mort réelle. C'est sans doute par ce mécanisme que s'explique l'émoussement des pointes d'aiguilles ou d'épingles après un certain temps de séjour dans les tissus. Les recherches récentes d'un médecin italien, le docteur Vincenzo [Annali univers, di medicina, 1869), ont établi que les liquides sécrétés par la muqueuse des voies digestives pouvaient avoir une action analogue : des nombreuses expériences instituées par cet auteur il résulte que les aiguilles qu'il faisait avaler à des jeunes animaux perdaient assez rapidement leurs pointes ; quelques-unes même étaient réduites en plusieurs fragments.

On sait enfin que les corps étrangers introduits dans certaines cavités de l'économie (vessie, urèthre, intestins) peuvent s'incruster de sels calcaires et devenir le point de départ de calculs, ces derniers entraînant des conséquences beaucoup plus graves que le corps étranger, cause primitive du mal.

Les concrétions de ce genre, quand elles se forment dans l'intestin, ont reçu le nom de bézoards; elles sont plus fréquentes chez les animaux que chez l'homme. Nous rapprocherons de ces faits ceux, plus rares encore chez l'homme, où l'agglutination de poils végétaux ou animaux, pénétrant dans l'intestin avec les aliments ou volontairement ingérés, produit de véritables égagropiles. Il s'agit ici encore de l'augmentation de volume sur place, par un mécanisme particulier, de corps dont la présence, en raison de leur petit volume, semblait devoir être sans fâcheuse influence. A ce titre, nous leur

devions une mention. Nous verrons plus loin les accidents graves auxquels ils peuvent donner lieu.

B. Des lésions et accidents produits par les corps étrangers. Suivant une loi générale bien connue en pathologie, tout corps étranger provoque autour de lui, par le seul fait de sa présence, une réaction inflammatoire plus ou moins vive, plus ou moins précoce, mais qui fait bien rarement défaut.

Elle peut être immédiate et remarquablement intense. Les phénomènes qui succèdent à la pénétration d'un corps étranger derrière les paupières sont un exemple vulgaire de cette sorte de révolte subite de l'organisme au contact du corps irritant. Douleur, injection vasculaire, augmentation de sécrétion, tels sont les caractères de cette inflammation rapidement provoquée. Elle dure jusqu'à ce que la suppression de la cause du mal en arrête les effets. A moins d'un contact trop prolongé, les accidents cessent dès que le corps étranger a été enlevé.

Celte réaction, dont l'intensité varie avec la sensibilité de l'organe ou du tissu touché, est loin d'être toujours aussi vive, ou aussi rapidement appréciable. Toutes choses égales d'ailleurs, la profondeur à laquelle siège la partie atteinte influera sur l'époque de son apparition. Aussi n'est-il pas rare qu'elle ne devienne manifeste qu'à une époque relativement éloignée de l'accident primitif.

Dans certains cas, enfin, elle semblera manquer absolument. Les lésions provoquées par le corps étranger dans les parties contiguës sont réduites à leur plus simple expression. C'est dans ces circonstances que l'on peut observer l'enkystement du corps étranger dans une cavité à parois indurées.

Cedernicr cas est certainement le plus rare. Suivant la remarque déjà faite par Hunter, la règle est que tout corps étranger introduit dans l'organisme offre une tendance naturelle à se porter au dehors. Il se déplace peu à peu, quittant les régions profondes pour gagner les superficielles, se frayant de lui-même un chemin à travers les tissus. Cette progression se fait à la faveur de cette forme particulière d'inflammation que Hunter nommait absorption progressive, plus habituellement connue aujourd'hui sous le nom d'inflammation ulcérative. Ce processus peut s'établir et suivre silencieusement ses diverses phases, au point que le corps étranger ne révèle sa présence que le jour où, venant faire saillie sous la peau ou sous une muqueuse, ses caractères physiques finissent par forcer l'attention. Le plus souvent, cependant, cette migration à travers les tissus aboutit à une réaction inflammatoire locale, et c'est au milieu d'un foyer de suppuration que le corps étranger se fait jour au dehors.

Telle est l'idée la plus générale que l'on puisse donner des lésions et accidents que les corps étrangers provoquent autour d'eux. Cette vue d'ensemble ne saurait suffire, et, sans entrer dans le détail des faits, il convient cependant de considérer de plus près les diverses circonstances qui se présentent dans la pratique. Celles-ci peuvent, pour les besoins de la description, être réduites à quatre principales : tantôt le corps étranger se loge au milieu des masses celluleuses, musculaires ou osseuses de h tête, des membres ou du tronc; tantôt il parvient jusque dans l'épaisseur d'un des organes importants de l'économie (cœur, poumon, foie, œil, etc.) ; d'autres fois il pénètre dans une cavité muqueuse (voies digestives, aériennes, génito-urinaires, etc.) ; ou bien enfin il demeure à la surface du corps, et ne devient nuisible que dans certaines conditions que nous aurons à déterminer. Nous passerons ces différents cas successivement en revue.

l . Le plus simple et l'un des plus fréquents esL celui où le corps étranger siège dans les parties molles ou dures de la tête, des membres ou du tronc. C'est le cas de la majorité des plaies par armes à feu.

La règle, en pareille circonstance, est qu'il provoque immédiatement autour de lui des lésions inflammatoires qui entravent les phénomènes de réparation de la plaie.

Si le lieu où il séjourne n'est pas trop profondément situé , s'il n'est pas très-volumineux, si la voie est large, il arrive souvent qu'il se présente de luimême au dehors, et soit ou spontanément expulsé ou facilement reconnu et extrait. Parfois même la pénétration a été tellement supeiTicielle qu'il tombe de lui-même, au moment où l'on déshabille le blessé : fait dont il importe de tenir compte pour éviter les recherches inutiles.

Mais bien souvent aussi il demeure profondément caché, fixé, pour ainsi dire, dans le lieu où il a pénétré, et donne lieu à toute une série de désordres, dont la nature varie suivant les parties avec lesquelles il est en rapport : œdèmes inflammatoires ou par obstruction d'un tronc veineux important, phénomènes nerveux divers, troubles sensoriaux ou moteurs ou troubles trophiques lorsqu'un nerf important est intéressé, parfois gangrène à distance par oblitération d'une grosse artère, ou plus simplement phlegmons étendus, souvent à forme gangreneuse; tels sont, rapidement indiqués, les principaux aspects de l'affection. Nous avons réuni plus loin, dans le chapitre consacré aux accidents éloignés produits par les corps étrangers, quelques exemples des phénomènes graves qui peuvent survenir, à plus ou moins longue échéance, à la suite de leur pénétration dans un vaisseau ou dans un tronc nerveux.

Le tableau peut, au reste, être beaucoup moins chargé : soit que les phénomènes inflammatoires du début aient perdu de leur intensité, soit qu'ils aient été, dès l'abord, modérés, il peut se faire que le corps étranger soit singulièrement bien supporté par l'économie. Un ou plusieurs trajets fistuleux, pénétrant parfois à une grande profondeur, donnant passage à une quantité modérée de pus, sont parfois les seuls indices de sa présence.

En pareil cas, la durée des accidents dépasse souvent toute attente. Larrey a présenté à la Société anatomique le tibia d'un invalide récemment amputé, qui avait reçu, trente ans auparavant, une balle dans la jambe ; le projectile, qui pendant longtemps n'avait causé aucun trouble, avait fini par déterminer la production de fistules et d'autres désordres qui avaient nécessité le sacrifice du membre (Bz///ef. Soc. anatom., 1833, t. VIII, p. 62). Plus récemment, Couper, dans un cas analogue, put reconnaître la présence du corps étranger au moyen de la sonde de Nélaton et en fit l'extraction ; la balle était logée dans le sacrum depuis près de vingt-deux ans; elle avait provoqué la formation d'une série de petits abcès {London Hospital Rep., 1868, t. IV, p. 270).

Le docteur Ilarland, en 1874, cinquante-neuf ans, par conséquent, après l'accident, enlevait une balle chez un vétéran de Waterloo, blessé à la paume de la main en 1815. Un point dur, de temps à autre quelques poussées douloureuses, un peu de gêne dans les mouvements, tels étaient les seuls phénomènes accusés par le blessé, qui n'en avait pas moins repris son état de jardinier. Trois semaines avant son admission à l'hôpital, une inflammation plus vive s'était déclarée. Un abcès se forma au dos de la main, dans le premier espace interosseux, et fut ouvert. La balle put être facilement sentie et extraite {Brit. Medic. hum., 29 août 1874, t. II, p. 273).

Les faits de ce genre nous conduisent aux cas où l'enkystement du corps étranger dans une sorte de coque fibreuse de formation nouvelle est complet. Il peut alors séjourner dans les tissus sans donner lieu à aucun trouble appréciable.

On a depuis longtemps remarqué que les corps métalliques, et surtout les fragments de plomb, sont souvent remarquablement bien tolérés par l'économie, tandis que ceux d'origine végétale ou animale, le bois et tout particulièrement les débris de vêtements, provoquent presque à coup siàr des accidents inflammatoires.

Les fragments de verre jouissent souvent, comme les métaux, d'une singulière immunité. Il n'est pas rare qu'ils déterminent, par l'inflammation lente et comme sclérosique des tissus qui les entourent, la formation d'une véritable tumeur, dont le diagnostic est parfois embarrassant, l'accident primitif étant méconnu ou ignoré. Les choses se présentaient de la sorte chez un homme présenté par mon père à la Société de chirurgie ; les avis sur la nature de la tumeur qui siégeait à la paume de la main furent divers ; mon père, se fondant sur le fait que le malade s'était blessé à la main quelque temps auparavant dans une chute sur un carreau de vitre, supposa qu'un fragment de verre avait pu pénétrer et demeurer enfermé sous la peau : une incision fut faite, et cette hypothèse se trouva vérifiée {Journal deméd. et de chir. pratique, 1846, art. 5207, p. 247). Un fait, presque exactement semblable, m'a été communiqué par M. le professeur Trélat (note manuscrite). La tumeur qui siégeait au dos avait le volume d'un petit œuf; le diagnostic était facilité, dans ce cas, par la sensation très-nette d'un corps dur dont une des extrémités se soulevait lorsqu'on pressait sur l'autre ; par une sorte de crépitation, paraissant causée par le frottement de deux fragments contigus ; enfin, par la douleur comparable à une piqûre que la pression de la tumeur faisait éprouver au malade. L'incision pratiquée permit d'extraire trois fragments de verre, dont les deux plus volumineux mesuraient plus de 4 centimètres de long. On fut frappé, pendant l'opération, de l'enkystement très-épais et très-résistant qui s'était produit autour de ces corps.

Ces faits de corps étrangers séjournant longtemps dans l'économie sans provoquer d'accidents, ou déterminant des désordres qui sont tout à fait hors de proportion avec le volume du corps ou avec la sensibilité des parties contiguës, abondent dans les auteurs. Nous ne reproduirons pas ici les observations déjà citées dans des articles semblables à celui-ci ; il nous sera cependant permis d'en mentionner quelques-unes plus récemment publiées, qui nous ont paru dignes d'intérêt.

Nous avons été nous-même, dans le service du chirurgien que nous venons de nommer, témoin du fait suivant : un homme lui est adressé de province avec ce renseignement qu'il avait reçu quelque temps auparavant un coup de couteau à la partie supérieure du cou, dans la région carotidienne ; le blessé prétendait que l'instrument s'était brisé et avait dû rester dans la plaie. Cependant celle-ci s'était parfaitement guérie ; une petite cicatrice à la peau était la seule trace visible de l'accident. L'exploration par le palper ne révélait en aucun point la présence d'un corps caché dans la profondeur. L'examen par la bouche donna tout d'abord aussi un résultat négatif; ce fut par hasard, pour ainsi dire, que le doigt découvrit profondément dans la région de l'amygdale un point dur sans rougeur ni douleur à la pression. Sur la foi du commémoratif, M. Trélat fit à ce niveau une incision, à travers laquelle il retira une lame de

couteau de table mesurant 6 centimètres de long sur 3 centimètres de large ; les dimensions de l'objet étaient telles qu'il eut quelque peine à le faire pivoter dans la cavité buccale pour l'amener au dehors.

Le volume considérable du corps étranger et le long espace de temps pendant lequel il se déroba à l'exploration, dans une région cependant facilement accessible, font tout l'intérêt d'une observation communiquée à la Société de chirurgie par les docteurs Beaumetz et Berigny (de Versailles). 11 s'agissait d'une balle de mitraille pesant 215 grammes, mesm^ant 12 centimètres de circonférence, qui, après avoir fracassé la mâchoire, demeura pendant trois mois enfouie dans la région sous-maxillaii'e, avant que l'on pût soupçonner sa présence (Bullet. de la Société de chirurgie, 1871, p. 214).

"Warren {Surgical Observations. Boston, 1867) raconte qu'il donna des soins à un homme dont le fusil avait éclaté. La culasse de l'arme l'avait frappé au visage au niveau de l'œil, et avait pénétré profondément sans que l'on pût savoir où elle s'était logée. Au bout de quatorze mois seulement, à la suite de signes d'obstruction du côté de l'arrière-gorge, on put découvrn^ et extraire, à travers une ouverture pratiquée dans le voile du palais, le corps étranger jusque-là méconnu. Le cas de Lawson {British Médical Journal, 1869, t. 1, p. 211) est presque exactement semblable ; l'accident était le même, mais ce ne fut qu'au bout de douze ans de séjour que le fragment de culasse, qui avait pénétré dans la région frontale, fut extrait de la cavité nasale où il avait fini par proéminer.

Le voisinage d'organes aussi délicats que l'œil n'a pas empêché, dans certains cas, les corps étrangers de demeurer pendant longtemps en place sans provoquer aucun trouble notable. Telle est l'observation rapportée par Rothmund [Zeh. klin. Mon., 1866, t. IV, p. 110), qui fit l'extraction, à travers la paupière supérieure (après avoir dilaté une fistule existante), d'une balle qui s'était logée sept semaines auparavant entre la paroi orbitaire et le globe de l'œil, sans intéresser aucunement ce dernier.

Nous avons vu plusieurs fois cette année (1876) à la clinique du docteur Abadie une jeune femme qui portait, cachée dans l'orbite, une balle n'ayant déterminé d'autre trouble qu'un peu d'exophthalmie latérale. Une première tentative d'extraction avait été faite, mais la balle ayant glissé entre les mors de la pince qui l'avait saisie, elle n'avait pu être retrouvée. La plaie s'était refermée sans laisser de trajet fistuleux, ce qui faisait que l'on pouvait hésiter sur le point vers lequel il fallait diriger de nouvelles recherches.

De Graefe présentait, il y a quelques années, à la Société de médecine de Berlin {Berlin, klin. Wochenschr., 1868, n° 20), un manche de plume en bois, long de près de deux pouces, qu'il avait extrait de la cavité orbitaire chez un enfant : le petit malade était tombé six mois auparavant sur un tas d'ordures ; il s'était fait une blessure dans la région de l'œil ; mais rien n'avait pu faire songer à la présence de ce corps étranger. A peu près semblable est l'observation plus récente de Ritter {Memorabilien, 1873, n" 9) ; il s'agit ici encore d'un fragment de bois de 5 centimètres de long, extrait de l'orbite à travers la paupière inférieure ; la durée du séjour du corps étranger avait été plus longue encore ; l'accident datait de six ans.

Dans la plupart des cas qui précèdent, le corps étranger s'enkyste au moins pendant un certnin temps dans le tissu cellulaire ; il fait comme oublier sa pré-

sence, jusqu'au jour où quelque circonstance imprévue ou le réveil du travail inflammatoire vient la trahir à nouveau.

D'autres fois, sans déterminer davantage autour de lui des lésions graves qui attirent l'attention, le corps étranger se déplace peu à peu, se rapprochant de la surface, soit par un chemin relativement direct, soit par un long détour qui déroute los recherches. Il peut ainsi parvenir au dehors tout à coup et contre toute attente. Tel est le cas curieux rapporté par Stânglmeyer : un fragment de couteau, depuis treize ans engagé dans l'orbite sans provoquer aucun trouble, fut un jour subitement rejeté par le nez, au moment d'un éternuement (Bayer, àrtzîich. InteUigenzblatt, 1866, n° 38, p. 544).

Les exemples les plus intéressants de cette singulière évolution, connue sous le nom de migralion des corps étrangers, se rapportent pour la plupart à des corps fins et pointus (aiguilles, épingles, épis barbus, etc....), se portant dans les directions les plus diverses et dans les points les plus éloignés de leur lieu d'introduction. Le plus souvent, comme nous le verrons plus loin, ces corps, introduits dans les voies digestives ou aériennes, gagnent de là les tissus ou organes voisins. Mais il peut arriver aussi qu'ils pénètrent primitivement dans les tissus sous-cutanés, pour se comporter ensuite exactement de même.

Le fait suivant, rapporté par le docteur Bay [Canstatfs Jahresb., 1867, t. II, p. 51 7j, est un bon exemple de ce dernier cas : un homme s'était involontairement introduit dans le bras, au niveau du coude, une aiguille qui s'enfonça à tel point qu'elle fut perdue de vue et que l'on doutait de la pénétration; quelque temps après cependant, une légère douleur fut ressentie à l'épaule du même côté, puis dans la paroi thoracique un peu au-dessus du mamelon ; une incision faite à ce niveau permit de découvrir et d'amener au dehors une aiguille de deux pouces de long.

Telle est encore l'histoire étrange de cette femme qui, tenant à la main un étui rempli d'aiguilles, reçut de son mari, dans un moment d'humeur, un coup par lequel l'étui fut porté contre son sein : la plupart des aiguilles y pénétrèrent; celles qu'on ne put pas extraire à l'instant passèrent au delà et dans différentes directions. 11 en sortit ultérieurement ou l'on en retira un grand nombre de presque toutes les parties du corps, bras, ventre, cuisses, jambes, grandes lèvres. La malade succomba à quelques temps de là, en présentant tous les signes d'une phthisie pulmonaire. A l'autopsie, on trouva dans le poumon un foyer purulent dans lequel était une aiguille {Obs. du D" Keraudren , citée par Breschet, article cité, p. 54).

On connaît aussi de nombreux exemples de projectiles pénétrant en un point de la surface du corps et retrouvés parfois très-loin de leur lieu d'entrée. Ils se portent ordinairement vers un point déclive et paraissent obéir à l'action de la pesanteur. Il est cependant permis de se demander si, en vertu de la force de projection dont ils sont animés et grâce aux déviations singulières que peuvent leur faire subir les parties dures qu'ils rencontrent sur leur passage, ils n'ont pas du premier coup atteint le point où ils sont ultérieurement découverts.

M. Legouest cite le fait suivant comme exemple de ces déviations parfois extraordinaires; chez un blessé observé par lui, un biscaïen pénétrant vers l'angle de la mâchoire inférieure vint s'arrêter sous la peau entre la dernière fausse côte et la crête de l'os des iles du même côté [Traité de chirurgie d'armée, 2^ édit., p. 126). Bans un cas analogue, la balle ne fut retrouvée que six ans après la blessure près de la crête iliaque ; elle avait pénétré dans le bras pour

aller ensuite glisser le long des côtes en les brisant (Cheever, Boston Médical andSurg. Journ., 3 févr. 1870).

Il est probable que dans les cas de ce genre il n'y a pas eu migration de corps étrangers dans le sens ordinairement attaché à ce mot. Les laits que nous signalions tout à l'heure sont bien plus démonstratifs. Nous aurons tout naturellement occasion d'y revenir à propos des corps étrangers introduits dans les cavités naturelles.

2. Lorsque, au lieu de s'arrêter dans les parties molles des membres ou du tronc, le corps étranger pénètre plus profondément et atteint un des organes importants de l'économie, cerveau, cœur, poumon, foie, œil, etc., les accidents sont encore du même ordre que ceux que nous venons de décrire, mais présentent cependant une physionomie particulière, qu'il convient d'indiquer en quelques mots.

Conformément à la loi générale que nous rappelions plus haut, les tissus touchés réagissent au contact du corps vulnérant, mais la réaction est ordinairement plus vive et suivie d'accidents plus sérieux. La gravité de ces derniers est, du reste, plutôt en rapport avec l'importance fonctionnelle de l'organe atteint qu'avec le volume et la nature du corps qui y a pénétré. On sait, en effet, que les corps étrangers du poumon et du foie, par exemple, entraînent ordinairement des conséquences moins fâcheuses que ceux du cerveau et du cœur.

Plusieurs cas peuvent se présenter. Nous laisserons de côté ceux où l'un de ces organes est profondément atteint et où la mort survient subitement ou dans un court délai. Ces faits, alors même que le corps vulnérant est demeuré dans la blessure, de même que ceux où il est immédiatement rejeté ou extrait, appartiennent à l'histoire des plaies de ces organes.

Dans le cas contraire, l'inflammation réactionnelle a le temps de s'établir. Elle se montre à trois degrés différents.

a. Elle peut être générale, violente, atteignant l'organe lui-même ou ses enveloppes, et capable d'entraîner la mort dans un temps plus ou moins court. C'est ainsi que se comportent habituellement les corps étrangers du cœur ou du cerveau. La fonte purulente de la partie atteinte (corps étrangers de l'œil) sera dans d'autres circonstances la seule conséquence du traumatisme. Ailleurs, pour les corps étrangers du foie, de la rate, par exemple, c'est le voisinage d'une séreuse importante, telle que le péritoine, qui expliquerai gravité de l'accident et l'intensité des phénomènes inflammatoires qui se développent. La vulnérabilité moindre de la séreuse pulmonaire, la tendance qu'offre souvent l'inflammation traumatiqne du poumon à rester limitée, permettent au contraire de comprendre la fréquence relative des cas où les corps étrangers du poumon n'ont pas donné lieu à des accidents rapidement mortels : l'inflammation plus ou moins étendue de la plèvre et l'épanchement purulent qui lui succède doivent cependant, malgré les cas assez nombreux d'enkystement par des fausses membranes, être considérés comme une des conséquences ordinaires de la pénétration lie corps étrangers dans sa cavité.

b. Bien plus rarement, la réaction inflammatoire est modérée ou nulle. Le corps étranger, bien que logé dans une partie dont l'organisation délicate semble devoir souffrir au plus haut point d'un pareil traumatisme, n'en est pas moins indéfiniment toléré. On trouve, en effet, dans les divers recueils, probablement à cause de leur singularité même, d'assez nombreux cas de ce genre.

Jamain, dans sa thèse de concours [Des plaies du cœur, Th. agrég. 1857), a réuni les plus curieux exemples de corps étrangers, de balles en particulier, retrouvés dans les parois du cœw ou dans ses cavités, et n'ayant pendant la vie occasionné aucun trouble appréciable. Depuis, plusieurs autres faits analogues ont été cités.

Haniillon, dans une intéressante communication faite à la Société de médecine de New-York {New-York Medic. Rpc, 1867, II, n° 25), a réuni une série de cas de ce genre; dans l'un d'eux, il s'agit d'une balle demeurée pendant trente ans dans le cœur.

L'observation de M. Tillaux est plus connue : un aliéné s'enfonce dans la région du cœur une aiguille à tricoter longue de 16 centimètres; elle y séjourne près de quatorze mois ; le malade, après une guérison apparente, finit par mourir dans une syncope à la suite d'une série d'accidents pulmonaires (crachements sanguins et purulents). A l'autopsie, on reconnut que l'aiguille, après avoir traversé le bord antérieur du poumon gauche, le bord gauche du cœur, s'était fixée dans la paroi du ventricule gauche et le lobe inférieur du poumon droit. Le poumon avait souffert plus que le cœur de la présence du corps étranger ; il était enflammé et avait été la source des hémoptysies qui avaient peu à peu épuisé le malade [Bullet. de la Soc. de cliir., 1 868, p. 118). Tout récemment le même chirurgien présentait à la Société de chirurgie le cœur d'une femme morte dans son service, dans la cavité duquel se trouvait une balle, dont rien pendant la vie n'avait pu faire soupçonner la présence; celte fois encore, c'étaient les accidents pulmonaires qui avaient emporté la malade {Bullet. de la Soc. de chir., 1875, p. 765). Le fait rapporté par le docteur Biffi {Arcli. italiennes des maladies nerveuses, 1869, S*' fascic.) peut être rapproché de la première des deux observations qui précèdent. L'aiguille, cette fois encore enfoncée dans la région du cœur par un aliéné qui voulait se suicider, ne mesurait que six centimètres ; elle avait été si bien supportée pendant la vie du malade qu'on n'avait pas cru au récit qu'il faisait de son accident. La mort survint vingt-deux mois plus tard, sans qu'il eût jamais accusé aucun phénomène cardiaque.

Les cas dans lesquels un corps étranger, arrêté dans la cavité crânienne, au voisinage immédiat ou dans l'épaisseur de la substance cérébrale, a pu demeurer en ce point sans révéler sa présence par aucun phénomène grave, sont plus exceptionnels encore que les précédents , et ne méritent pas moins d'être signalés.

Duméril rappelait, à l'Académie des Sciences [Comptes rendus de l'Acad. des Sciences, 1854, p. 147, 17 juillet), l'histoire d'un soldat qui avait reçu un coup de feu sur le sommet de la tête; il guérit, mais resta sujet à de violentes douleurs de tête, que réveillaient les moindres mpuvements. Après sa mort, survenue longtemps plus tard, on trouva dans le lobe moyen du cerveau une poche membraneuse, suspendue par un très-faible pédicule, produit de la méninge, qui soutenait comme dans une sorte de hamac une balle de plomb d'un assez gros calibre.

Breschet (/. c, p. 49) cite un certain nombre de faits, empruntés à divers auteurs, qui peuvent être rapprochés du précédent, dans lesquels des balles, des fragments d'instruments piquants (stylet, couteau, épée, bouts de flèche), une tige de fer, etc., restèrent logés dans la cavité crânienne ou même dans l'épaisseur du cerveau, sans qu'il en fût résulté d'accidents mortels. Nous ne les reproduisons pas.

Tout récemment le doctem- Mire a publié {Union Médicale, 1871, p. H 2 et 122) une note intéressante sur ce sujet, à propos de deux faits recueillis dans le service du docteur Fleschut. Dans l'un et l'autre cas, il s'agit de balles ayant frappé la tête et étant restées dans la cavité crânienne. Dans le premier le blessé survécut, mais le trajet de la blessure et les symptômes fonctionnels observés permirent de supposer que la balle s'était logée dans le lobe moyen du cerveau. Dans le second, la mort étant survenue tardivement, on put s'assurer que la balle, après avoir tracé son sillon à la surface de l'encéphale, s'était enkystée au voisinage de la substance cérébrale, sans produire aucune lésion appréciable de celle-ci.

Les Bulletins de la Société de Chirurgie de cette année (1876, 12 juillet, p. 568) contiennent un nouveau fait comparable aux précédents. L'issue de matière cérébrale avait rendu indubitable l'existence d'une lésion du cerveau ; et pourtant le projectile (une balle de revolver) resta dans la cavité crânienne, sans donner lieu à aucun phénomène encéphalique. Le blessé guérit avec intégrité complète des facultés sensorielles et intellectuelles [Observ. de Ch. Le Bourdellès et Guérard de la Quesnerde) .

Citons enfin l'histoire extraordinaire de cet aliéné, récemment publiée par le docteur Carpenter (American Journal of Médical Sciences, avril 1876), qui, ayant réussi à se faire derrière l'oreille avec une alêne de cordonnier un trou dans le crâne, profita de cette ouverture pour faire pénétrer dans le cerveau divers corps étrangers pointus. 11 guérit complètement des accidents graves qui survinrent et ne succomba que plusieurs mois plus tard à une nouvelle tentative (le suicide par la morphine. A l'autopsie on trouva, dans l'épaisseur du cerveau, une tige de balai du volume d'une sonde n" 20 et longue de deux pouces, une longue aiguille à tapisserie, une autre tige mesurant un peu plus de deux pouces, et un clou sans tête.

L'œil lui-même, malgré la délicatesse de sa structure, peut parfois souffrir, sans autre trouble que la perte de la fonction visuelle, la présence de petits corps étrangers. Entre bien d'autres nous citerons les observations deTerson (Mouvement viédical, 1870, p. 250), fragment d'acier ayant séjourné pendant quarante-trois ans dans l'appareil cristallinien, avant de provoquer des accidents graves; celle i'Ovien {Brit. Med. Journ., Q déc. 187.5), fragment d'acier logé dans l'iris depuis vingt-deux ans ; l'extraction dans ce cas fut suivie de guérison. Un fait publié par de Wecker [Gaz. hop., 1866, p. 563) présente cet intérêt particulier que le corps étranger (un petit fragment de pierre), après être demeuré pendant quatorze ans dans la chambre intérieure, n'avait provoqué d'autre lésion qu'une opacité partielle du cristallin, si bien qu'il suffit de l'enlever et de pratiquer une pupille artificielle, pour rendre au malade la vision distincte. De tous ces faits rares, que nous ne mentionnons, il faut s'en souvenir, qu'à ce titre, un des plus curieux est celui qui a été observé à l'autopsie d'un forçat, mort à l'hôpital de Rochefort. Cette observation, unique en son genre, souvent citée, mais toujours d'une façon inexacte, est maintenant bien connue, grâce aux patientes recherches du docteur Berchon (Un chapitre des lacunes, erreurs et imperfections de la Littérature médicale. Lettre chirurgicale à M. le docteur Yerneuil. Paris, 1861, et Gaz. hebdom., 1861). C'est d'après cet auteur que nous en reproduisons les principaux traits ; elle mérite assurément d'être citée à nouveau, débarrassée qu'elle est aujourd'hui de certains détails erronés ou inventés comme à plaisir, qui avaient pu faire douter de son au-

Ihenticité (voy. BuUet. de la Société anat., 1829, 1" Série, t. IV, p. 51). Le musée de l'École de Médecine navale de Rochefort contenait encore en 1860 la pièce dont M. Berchon donne la description ; c'est un fragment de cage thoracique, dans lequel se trouve engagée d'avant en arrière et de haut en bas , une lame de fer, probablement l'extrémité d'une épée, mesurant 85 millimètres de long. Elle s'étendait de la face inférieure de la première côte gauche jusqu'à la tête de la quatrième côte du même côté. La pointe de l'instrument avait traversé celle-ci ainsi que la base de l'apophyse transverse voisine. Des ostéophytes épais développés au niveau des deux points d'implantation du corps étranger le fixaient solidement dans la situation indiquée et formaient autour de son extrémité inférieure une véritable gaîne osseuse de 2 centimètres de hauteur. L'épée, comme l'a fort bien établi M. Berchon, avait dû pénétrer entre la clavicule et la première côte et traverser le sommet du poumon de part en part, passant au-dessous de la veine sous-clavière et effleurant la crosse de l'aorte sans l'intéresser aucunement. La blessure, comme le démontre l'existence et l'étendue des ostéophytes, devait remonter à une époque éloignée; le corps étranger avait fini par être si bien toléré que sa présence ne fut découverte que par hasard, à l'ouverture du cadavre.

Au reste, sans vouloir exagérer l'innocuité des lésions traumatiques du poumon, on peut du moins faire remarquer que cet organe est un de ceux où l'on a le plus souvent observé un enkystement véritable des corps étrangers, et en particulier des projectiles de guerre. Tel est le cas rapporté par J. L. Guyon [Comptes rendus de r Académie des ScieJices, iS5A, p. 146. Séance du ITjuillet). dans lequel, chez un homme guéri depuis longtemps de sa blessure, et succombant à une autre affection, on trouva dans l'épaisseur du poumon un kyste dense, renfermant une balle de plomb, deux esquilles provenant des côtes, et deux fragments de vêtement, l'un de toile et l'autre de drap. Des faits semblables ont été cités de tout temps (voy. Legouest, Traité de chirurgie d'armée, 2« édit., p. 359).

Quelle que soit la gravité habituelle des traumatismes du foie, surtout lorsqu'ils sont compliqués de la présence de corps étrangers, il peut se faire cependant que les accidents offi'ent encore dans ce cas une bénignité remarquable. Nous avons déjà indiqué qu'il faut sans doute chercher dans la lésion peu étendue de la séreuse qui enveloppe cet organe, ou dans la limitation rapide, par des adhérences protectrices, des désordres produits, la raison de ce fait intéressant. Deux observations, l'une de M. Després, l'autre de M. Verneuil, communiquées à la Société de Chirurgie [Bullet. de la Soc. de Chirurgie, 2^ série, t. XII, p. 221, séance du 18 octobre 1871), en établissent la réalité. Nous avons nous-même cette année (1876) vu, dans le service de M. le professeur Broca, un homme qui avait i^eçu un coup de revolver dans la région de l'hypochondre droit; l'orifice d'entrée de la balle correspondait manifestement à la région du foie ; il n'y avait pas d'orifice de sortie. M. Broca put établir que le projectile avait dû se loger dans le foie ; aucun accident ne survint cependant. M. Roustan (Des lésions traumatiques du foie. Thèse d'agrégation, 1875, p. 100) fait de même remarquer que la gravité des blessures du foie provient moins de la lésion du parenchyme hépatique que des complications qui peuvent se produire (hémorrhagie, péritonite, etc.). 11 rappelle l'opinion de Guthrie, affirmant avoir vu « plusieurs personnes vivre très-bien avec une balle enkystée dans le foie. » Il rapporte luimême une série d'observations qui viennent à l'appui de sa manière de voir.

c. Les accidents provoqués par les corps étrangers occupant le siège que nous considérons ici peuvent se présenter sous une troisième forme, qui est comme intermédiaire aux deux précédentes. La réaction n'est pas violente, suraiguë comme dans le premier cas, elle n'est pas modérée ou nulle comme dans le second, mais prend dès le début ou revêt bientôt une allure plus lente, sans jamais cesser d'être manifeste. Le corps étranger devient le point de départ d'uneinflammation suppurative à forme chronique, à accès plus ou moins répétés, qui peut aboutir après un temps souvent fort long à l'expulsion du corps étranger, qui souvent aussi se termine par l'épuisement du malade et sa mort.

L'histoire des plaies du poumon et de la plèvie abonde en faits de ce genre ; les corps étrangers peuvent être éliminés à travers les parois thoraciques ou même à travers le poumon, et rejetés par expectoration ; ou bien le blessé succombe, emporté par la longueur de la suppuration et la gravité croissante des accidents. Nous n'insistons pas sur ces faits de connaissance vulgaire, qui seront du reste étudiés ailleurs en détail {voy. Poumons, plaies, corps étrangers) .

Cette marche de l'affection est bien plus rare, on le comprend, lorsque le corps étranger pénètre dans un organe, tel que le cœur ou le cerveau, qui en supporte plus difficilement le séjour. On connaît cependant l'observation de Jobert qui, après avoir agrandi avec le trépan l'orifice d'entrée du projectile, parvint à extraire une balle de calibre ordinaire, logée depuis près de deux ans dans la cavité crânienne. Elle reposait sur la dure-mère, dans la région du frontal ; la plaie ne s'était jamais fermée, et n'avait cessé de fournir une suppuration abondante. Les accidents se bornaient à des lourdeurs de tête, à quelque chose de vague et d'incertain dans les attitudes ordinaires ; lorsque le blessé se baissait, il lui semblait que le front se détachait de la tête. Tous ces phénomènes disparurent rapidement après l'opération et le malade guérit [Comples rendus ieVAcadémie des Sciences, 1861 ; I, p. 224, Séance du H février).

3. Les corps étrangers des conduits muqueux (œsophage, intestin, estomac, canal laryngo-trachéal, voies urinaires, vagin, canaux glandulaires, etc.) méritent véritablement une place à part. 11 est évident en effet que, par certains points du moins, ils se distinguent de ceux dont nous venons de faire l'étude. Pour ces derniers, logés dans l'intimité des tissus, la règle, avons-nous dit, est qu'ils provoquent à bref délai une réaction inflammatoire locale, constante, bien qu'elle ne soit pas toujours manifeste. Il peut ne pas en être de même pour les corps étrangers qui sont simplement déposés à la surface d'une muqueuse. Celle-ci, en effet, véi'itable tégument interne, jouant comme la peau, bien qu'à un moindre degré qu'elle, vis-à-vis des parties sous-jacentes, le rôle d'une enveloppe protectrice, il est possible qu'ils soient impunément supportés. Pour cela certaines circonstances favorables sont, il est vrai, nécessaires : corps étranger petit, de contact peu irritant, séjournant pendant un temps relativement court ; et d'autre part, muqueuse peu sensible, plus ou moins habituée, comme la muqueuse intestinale, par exemple, à la présence de matières étrangères à l'économie, cavité spacieuse, voies d'échappement largement ouvertes. Dans ces conditions il pourra se faire que le corps étranger, trop peu volumineux pour entraver mécaniquement les fonctions de l'organe, d'une nature telle qu'il ne cause aucun traumatisme des parois, passe complètement inaperçu.

Nous n'ignorons pas que les choses sont loin de se passer toujours de la

sorte. En ce point, comme ailleurs, l'introduction d'un corps étranger constitue un accident et souvent un accident sérieux. Il n'en reste pas moins que les conditions particulières dans lesquelles les corps étrangers des cavités muqueuses se trouvent situés justifient l'étude particulière qu'il convient d'en faiz'e ; elles rendent compte en même temps de la fréquence relative des cas où leur présence n'a entraîné aucun désordre grave.

Quoi qu'il en soit et ces considérations théoriques mises à part, si l'on envisage dans leur ensemble, et à un point de vue purement pratique, les accidents provoqués par des corps occupant ce siège, on reconnaît qu'ils peuvent être groupés sous deux chefs principaux. Dans un cas le corps étranger, ordinairement de petit volume et de forme régulière, contenu dans un canal dont la lumière est suffisamment large, conserve toute sa mobilité et peut être spontanément expulsé ou facilement extrait par les voies naturelles ; dans l'autre, il demeure enfermé dans la cavité où il a pénétré, et peut alors ou bien être longtemps supporté, ou devenir l'origine de troubles variés dont nous aurons à déterminer la nature.

a. Le premier de ces deux cas est assurément le plus favorable. II est caractérisé par ce fait que les corps étrangers demeurant libres et se mouvant à l'aise dans la cavité qui les contient peuvent sortir ou être extraits par les voies naturelles.

Le sens suivant lequel se fait leur déplacement n'est soumis à aucune loi générale. Le plus souvent cependant ils obéissent à l'influence de la pesanteur, influence qui peut être augmentée ou au contraire contrariée par certaines actions locales, variant avec le siège qu'ils occupent. Dans le canal intestinal, par exemple, entraînés à la fois et par leur poids et par les mouvements péristaltiques, ils tendent à gagner des points de plus en plus déclives. Ils échappent, il est vrai, à l'action de la pesanteur, lorsque, franchissant le cul-de-sac caecal, ils parcourent les premières portions du gros intestin : aussi arrive-t-il souvent, et cela est vrai surtout pour les corps étrangers de petit volume sur lesquels les contractions de l'intestin ont peu de prise, qu'ils s'arrêtent dans le cœcum, où ils peuvent être parfois retrouvés en grand nombre. Dans les voies aériennes les corps étrangers libres sont également soumis à une double influence, celle de la pesanteur et celle du courant d'air qui s'établit alternativement de haut en bas et de bas en haut ; on s'explique ainsi qu'ils puissent être ou bien rejetés brusquement au dehors dans un violent effort d'expiration, ou ballottés dans les deux sens, montant et descendant à chaque mouvement respiratoire ; le plus souvent cependant l'action de l'inspiration jointe à celle de la pesanteur l'emporte et les engage toujours plus profondément dans l'arbre bronchique.

Il faut d'ailleurs tenir compte dans ces éventualités et des conditions anatomiques des parties et des conditions physiques que présente le corps étranger lui-même. Les premières pourraient seules, par exemple, rendre compte de cette sorte d'attraction, qui entraîne presque invinciblement les corps étrangers de l'urèthre du côté de la vessie, dans un sens opposé au cours de l'urine. Pour ce qui est des secondes, il est trop évident que le volume et la forme des corps étrano-ers, les aspérités qu'ils peuvent présenter ou au contraire l'état lisse et arrondi de leur surface, ont une influence considérable sur leur progression plus ou moins facile.

Dans les cas les plus heureux, le corps étranger arrive ainsi au dehors, par-

l'ois assez rapidement, sans avoir sur sou passage causé aucun désordre grave. On sait en effet qu'il existe des exemples nombreux d'expulsion spontanée de corps étrangers, soit par l'orifice qui leur a donné accès (sortie j)ar la bouche des corps étrangers de l'œsophage, du conduit laryngo-trachéal), soit par l'ouverture diamétralement opposée (sortie par l'anus des corps étrangers introduits par la bouche). Les choses ne se passent pas toujours aussi bien, et souvent cette terminaison favorable ne survient qu'après une série d'accidents sérieux qui peuvent mettre en danger les jours du malade (accès de suffocation, complications pulmonaires pour les corps éti'angers du larynx et de la trachée ; coliques, accidents gastro-intestinaux, phénomènes d'obstruction pour ceux des voies digestives ; coliques néphrétiques, rétention d'urine pour ceux des voies urinaires, etc.).

On est cependant étonné en lisant les observations qui se rapportent à ce sujet de voirie grand nombre de cas où cette expulsion spontanée a, été constatée, malgré le volume considérable du corps étranger ou en dépit de sa forme éminemment propre en apparence à entraver sa marche.

La plupart, il est vrai, se rapportent à des corps étrangers des voies digestives, la disposition des parties étant ici relativement favorable.

Parmi les fldts curieux et partout reproduits que Breschet a réunis (art. cite', p. 25), nous rappelerons seulement l'histoire extraordinaire de ce matelot avalant une première fois quatre couteaux qui sortirent quelques jours après par l'anus; une seconde fois il en avala quatorze et les rendit de même; enfin, dans une troisième tentative, encore plus hardie, mais moins heureuse, il en fit descendre dix-sept jusque dans son estomac, mais fut tourmenté aussitôt par des douleurs vives, des nausées et d'autres symptômes alarmants ; il ne mourut cependant que quelques années plus tard dans un état de marasme.

Hévin, dans son mémoire sur les corps étrangers de l'œsophage, rapporte une série de cas également bien connus : une flûte de quatre pouces de long, un morceau de lame de fer long de neuf pouces, une pointe d'épée tranchante, des ciseaux très-aigus, une cuiller, une fourchette, ont pu traverser toute l'étendue des voies digestives sans causer d'accidents mortels, et ont été spontanément expulsés par l'anus {Mém. de VAcad. de chirurgie, édit. in-18, 1819, t. [, p. 581 et suiv.).

Les faits suivants, plus récemment publiés, méritent aussi d'être signalés à des titres divers.

M. Foville {Gaz. hebdom., 1874, p. 282) raconte qu'un aliéné soumis à son observation avala un jeu de dominos tout entier, qui fut rendu avec les selles sans que la santé du patient eût été un instant troublée. Il rapproche de ce fait une observation analogue recueillie par son père ; il s'agissait cette fois d'un cnapelet de dimension moyenne avalé et rendu de même sans accident.

Dancel [Journ. de méd. et de chir.prat., 1864, p. 310, art. 6701) raconte qu'un homme s'étant endormi ayant entre les dents un canif, dont le grattoir long de près de 5 centimètres était ouvert, avala cet objet, qui sortit de lui-même par l'anus au bout de trois jours.

L'observation du docteur Baraffio communiquée à la Société médicale de Florence (11 mai 1873) montre que certains corps volumineux qui ne parviennent pas à parcourir comme dans les cas précédents toute l'étendue des voies digestives, peuvent cependant être spontanément expulsés dans des efforts de

DICT. ENC. XX. 4:1

vomissement ; il s'agissait d'une cuiller de grandeur ordinaire, avalée par un aliéné et rendue de cette façon après quelques jours de forte dyspnée {Progrès médical, 1873, p. 70).

Nous citerons enfin un dernier fait ; la nature singulière du corps étranger aussi bien que l'heureuse issue de l'accident font l'intérêt de ce cas. Cette fois encore c'est un aliéné qui, tourmenté par des idées de suicide et surveillé de près, parvint à dérober du plâtre, qu'il gâcha avec l'eau de sa tisane ; il avala deux pleins bols de ce mélange. H espérait que cette masse se prendrait d'un coup dans l'estomac. Il n"en lut rien; elle fut rendue peu à peu en grumeaux. Après quatre ou cinq jours de vives souffrances la guérison était complète (Mignon, thèse citée, p. 48).

Nous passons à dessein sous silence les cas infiniment plus fréquents où des corps plus petits, pièces de monnaie, clefs, fragments de mâchoires artificielles, balles de plomb, noyaux de fruits, etc., ont de même été facilement rendus par l'anus.

La possibilité de l'expulsion par la même voie de corps grêles et pointus, tels que des aiguilles et des épingles, bien connue d'ailleurs, a été tout récemment établie expérimentalement par un médecin italien, le docteur Zoja {De la possibilité d'avaler et (F évacuer par Vanus des aiguilles. Dix expériences. In Gaz. med. ital. lomh., 1867, n°^ 22, 24, 31, 36. Du même, Dix-sept expériences nouvelles, ibidem, 1868, n" 7). A la même catégorie appartient l'observation du docteur Blake : une cuillerée de verre concassé, dont les plus gros fragments étaient de la grosseur d'un pois, avalée par une jeune fille qui cherchait à se suicider, fut évacuée par l'anus sans autre trouble que de violentes douleurs à l'épigastre et dans la région de l'ombilic {Boston Med. and Surg. Journ., 23 mars 1871).

A ce fait nous opposerons immédiatement le suivant rapporté par Fabrice de Hilden, qui montrera qu'on aurait tort de compter toujours sur une issue aussi favorable : les gardes du roi, dans une orgie, brisèrent leurs verres avec les dents, en avalèrent les fragments et périrent tous peu de temps après (Breschet, loc. cit., p. 28).

On comprend que pour les conduits muqueux dont l'orifice est étroit, pour le canal laryngo-trachéal, par exemple, des cas analogues aux précédents doivent être, toutes proportions gardées d'ailleurs, moins souvent observés. M. Guyon, dans l'article déjà cité de ce Dictionnaire (art. Larynx, 2^ série, t. I, p. 718), en rapporte quelques exemples, et entre, à ce sujet, dans des détails auxquels nous renvoyons le lecteur.

L'expulsion spontanée des corps étrangers de la vessie, entraînés par le flot d'urine, rare chez l'homme, est, pour des raisons faciles à comprendre, un peu plus fréquente chez la femme. Elle ne s'observe guère, cependant, que pour des corps lisses et de petit volume; ceux qui, malgré l'absence de ces conditions favorables, s'échappent de la vessie, sont arrêtés dans l'urèthre qu'ils ne franchissent parfois qu'à grand'peine. L'histoire des calculs urinaires fournirait, au besoin, des exemples nombreux des accidents qui surviennent en pareil cas.

Cette terminaison heureuse est également rare, lorsqu'aucune force adjuvante n'agit sur les corps étrangers pour les déloger du lieu où ils se sont introduits. Tels sont ceux de Y oreille, par exemple, qui n'offrent, en effet, aucune tendance à sortir d'eux-mêmes par la voie qui leur a donné accès.

L'issue des corps étrangers, quelle que soit la gravité des accidents qui l'ont précédée, est le plus souvent, comme dans les cas que nous venons de citer, suivie de guérison. Il n'en est pas toujours de même : les désordres qu'ils ont provoqués par leur présence peuvent persister , malgré leur expulsion spontanée.

On sait en effet, par exemple, que les complications pulmonaires qui succèdent habituellement au séjour prolongé des coi'ps étrangers dans les voies aériennes sont parfois portées à un degré tel que la suppression de la cause piimitivc du mal ne suffit pas à en arrêter le cours.

11 peut en être de même pour les corps étrangers des voies urinaires et digestives. Les lésions inflammatoires de la muqueuse persistent et entraînent parfois la mort du malade. Le fait suivant observé par le professeur Gosselin (Bullet. de la Soc. de chirurgie, 15 oct. 1851, V" sér., t. II, p. 326) est particulièrement instructif à cet égard. Un homme avait par gageure avalé une pipe en terre; des accidents sérieux, vomissements, diarrhée, insomnie, se déclarèrent presque aussitôt et allèrent s'aggravant de jour en jour. Le malade finit par succomber cinq semaines plus tard dans le marasme, bien que le corps étranger eût été spontanément évacué par l'anus quelques jours auparavant. Dans une observation de Gorbett {Dict. de médic. et de cliir. prat., 1856, art. 5210) les choses se passèrent presque exactement de même ; il ne s'agissait cependant que d'une fausse dent montée en or avalée par mégarde. Les troubles digestifs qui survinrent finirent, malgré l'évacuation de la dent, par emporter le malade. Dans ces deux cas on constata à l'autopsie des lésions ulcéreuses de l'intestin.

b. Dans une seconde catégorie de cas, le corps étranger ne s'échappe pas au dehors par les voies naturelles. Ce peut être son volume ou sa forme qui entravent sa marche ; ou bien l'obstacle réside dans la disposition anatomique des parties, dans l'existence de quelque condition pathologique telle qu'un rétrécissement du conduit, ou dans toute autre circonstance défavorable dont la nature varie avec le siège qu'il occupe.

Que va-t-il devenir? Divers phénomènes, qui ne sont pas tous également fâcheux, peuvent se produire.

Tantôt n'agissant, en apparence, que d'une façon mécanique, remplissant la cavité ou provoquant la fermeture des canaux où il siège, il apporte un trouble profond dans le fonctionnement de l'organe, et donne lieu à des accidents d'obstruction, dont la terminaison est souvent mortelle. Tantôt conservant sa mobilité ou demeurant fixe daus le point où il a pénétré, il reste presque indé- . Animent inoffensif, ou provoque, au contraire, sur place des lésions inflammatoires plus ou moins étendues. D'autres fois, enfin, il perfore les parois de la cavité qu'il occupe et tend à s'échapper au dehors par une voie artificielle ; la nature et la gravité des accidents qui surviennent alors dépendent des connexions de l'organe intéressé.

Nous considérerons successivement ces différents cas, en les éclairant de quelques exemples.

a. On comprend que plus la cavité où les corps étrangers seront venus se loger sera large, moins facile en sera l'obstruction totale. Il faut cependant toujours tenir compte, dans ces cas d'occlusion de canaux contractiles, de la constriction

réflexe des parois, qui joue sans doute un certain rôle dans la production du phénomène.

Aussi des accidents de ce genre sont-ils relativement fréquents sur toute l'étendue de Vintestin, malgré son calibre considérable et sa distension facile. Même en laissant de côté les cas d'obstruction résultant de l'accumulation de matières fécales ou de calculs biliaires, il serait facile de ciler bon nombre d'observations où des corps étrangers venus du dehors ont eu le même résultat.

Les deux suivantes sont curieuses par la nature singulière des corps, inoffensifs en apparence, qui ont entramé des accidents sérieux. Un médecin anglais, Langdon Down, rapporte qu'un jeune idiot, qui, depuis seize années, avait l'habitude de mâcher journellement des enveloppes de graines de cacao, présenta tout à coup tous les signes d'une obstruction intestinale ; il mourut ; à l'autopsie on trouva l'iléon, à douze pouces au-dessus du caîcum, complètement obstrué par une masse du volume d'un œuf de poule formé de fibi^es d'écorce de cacao {Transact. of tlie Patholog. Society, XVlll, p. 98, 1868). Le docteur Pollok raconte qu'à l'autopsie d'une jeune fille de dix-huit ans, qui avait succombé à la suite de troubles gastriques mal déterminés, suivis de l'apparition d'une tumeur douloureuse à l'épigastre, il trouva dans l'estomac une masse de cheveux et de ficelles pesant dix livres et oblitérant le pylore [Journal de médec. et dechirurg. pratiques, 1852, p. 173).

Nous avons eu nous-même occasion d'examiner au laboratoire de l'hôpital des Cliniques des pièces curieuses adressées à M. le professeur Broca par M. le docteur Prunières. Il s'agissait de boules noirâtres du volume d'une noix environ rendues par l'anus à la suite d'accidents graves d'obstruction intestinale. Le malade après avoir été en danger de mort avait guéri après l'expulsion de seize corps semblables. Ces corps étrangers, dont on s'expliquait mal la nature et le mode de production, étaient constitués par un véritable feutrage de poils agglomérés. L'observation complète a été présentée par M. le docteur Prunières au congrès de l'Association française pour l'avancement des sciences [Session de Clermont-Ferrand, séance du 24 août 1876). On put établir que l'origine des accidents devait êti'e rapportée à ce fait que le malade avait été soumis d'une façon intermittente à l'usage du pain d'orge; les caryopses d'orge s'étaient agglutinés et avaient formé, comme dans le cas de Langdon Down, des corps arrondis comparables aux egagropiles, qui avaient donné lieu aux accidents d'étranglement. Les faits de ce genre, qui ne sont pas rares chez certains animaux, le sont infiniment chez l'homme. On ne connaissait jusqu'ici à ce sujet qu'une observation rappelée par Caron [BuUet. de la Soc. anat., 1855, t. XXX, p. 411).

L'existence d'un rétrécissement pathologique constitue évidemment une prédisposition fâcheuse ; elle permet de comprendre comment des corps éti^angers de petit volume ont pu produire une obstruction complète. Les Bulletins de la Société anatomique contiennent à ce sujet des observations intéressantes. Telle est celle de Laugier recueillie par Gely : deux noyaux de pruneau, en s'engageant dans une anse intestinale, dont la cavité était singulièrement réduite par la dégénérescence squirrheuse de ses parois, suffisaient à en obturer complètement la lumière [BuUet. de la Soc. anat., 1842, t. XVlf, p. 217). Telle encore l'histoire de ce malade, rapportée par Denonvilliers [Ibid., p. 274), qui succomba avec persistance des phénomènes d'obstruction intestinale, malgré la herniotomie pratiquée ; l'autopsie montra qu'une cerise, engagée dans une partie de l'anse étranglée et rétrécie par le fait de l'étranglement, avait joué le

rôle d'ua bouchon créant un obstacle infranchissable au rétablissement du cours des matières.

Des phénomènes d'obstruction analogues sont observés dans l'œsophage à la suite de l'introduction de fragments alimentaires trop volumineux; on sait les formidables accidents de dysphagie et de dyspnée qui en résultent. Ils deviennent relativement fréquents, lorsque l'œsophage est rétréci par une altération organique de ses parois. Mosetig (Wien. med. Presse, 1866, n"' 16 et 18) rapporte deux cas observés à la clinique de Dumreichcr, dans lesquels un noyau de fruit s'engageant dans le calibre d'un œsophage rétréci donna lieu à des accidents d'obstruction complète ; le passage des sondes devint tout à coup absolument impossible. L'un des malades mourut littéralement de faim, l'œsophagotomie n'étant pas praticable. Chez le second on parvint à introduire une corde à boyau, mais vingt heures plus tard il succombait ; l'autopsie montra que la corde à boyau avait pénétré dans le médiastin, à travers une ulcération qui s'était faite au niveau d'un pépin de citron arrêté dans le rétrécissement. Billroth a eu trois fois l'occasion d'observer des faits semblables : chez des enfants atteints de rétrécissement de l'œsophage, de petits corps éti^angers (un bouton, un noyau de cerise, une perle en verre) étaient arrêtés au niveau de la coarctation. Dans deux de ces cas, les tentatives d'extraction ayant échoué, l'œsophagotomie fut pratiquée, et les petits malados guérirent; dans le troisième, la cause des accidents fut méconnue, une pleurésie se produisit et entrahia la mort {Archiv f. klin. Chir., 1871, XIII, p. 678).

Les corps étrangers des voies aériennes peuvent de même, lorsqu'ils s'arrêtent au larynx, opposer un obstacle absolu au passage de l'air et entraîner la mort prompte par asphyxie. Ces faits sont bien connus.

Dans ces diverses circonstanèes les accidents en raison de l'importance fonctionnelle des organes atteints ont une extrême gravité. Lorsque le corps étranger est arrêté dans le conduit excréteur d'une glande, les conséquences de l'obstruction ont ordinairement un retentissement beaucoup moindre ; le parenchyme sécréteur est tout d'abord atteint ; plus tard, lorsque les produits de sécrétion retenus ont des qualités nocives, il peut se faire que l'ensemble de l'économie soit intéressé. On sait, par exemple , que l'introduction de corps étrangers dans le canal de Wharton peut être le point de départ de certaines formes de grenouillettes aiguës, ordinairement sans gravité considérable : M. Claudot a tout récemment, dans un mémoire intéressant, étudié avec soin ce point de pathologie {Essai sur les corps étrangers du conduit de Wharton et leur rapport avecla grenouillette, in Archives gén. de Méd., 1874, II, p. 22). La rétention absolue de la bile et de l'ui'ine, consécutive à la présence d'un obstacle situé dans les canaux biliaires ou dans les voies d'excrétion de l'urine, peut, au contraire, être suivie d'accidents généraux, accidents de résorption capables (l'entraîner une terminaison funeste. Le plus souvent, dans ces cas, ce sont des calculs bihaires ou rénaux qui sont les agents de l'obstruction ; bien rarement des corps étrangers venus du dehors produisent le même effet. Ces faits, d'ailleurs, comportent une étude spéciale ; il nous aura suffi de les signaler [voy. Foie, Bile, Reins, etc.).

6. Dans une seconde hypothèse le corps étranger séjourne encore dans la cavité où il a pénétré, mais sous l'influence de certaines circonstances difficiles à préciser d'avance, se rattachant soit au corps lui-même, soit au siège qu'il

occupe, variables d'ailleurs avec chaque cas particulier, la marche des accidents est tout autre.

Tout d'abord il arrive assez souvent, quoiqu'il soit bien établi qu'il n'y a pas eu expulsion spontanée, que l'on n'observe cependant aucun désordre appréciable, ou que tout se borne à quelques troubles fonctionnels sans importance ; véritable période de tolérance qui se prolonge plus ou moins longtemps suivant l'organe atteint. C'est là une nouvelle confirmation de ce fait que les conduits muqueux, grâce au revêtement tégumentaire qui les protège, sont vis-à-vis des corps étrangers dans des conditions relativement favorables.

Par contre, il ne faut point compter ici, comme pour les corps étrangers enfoncés dans l'épaisseur des tissus, sur un enkystement dans une cavité d'origine inflammatoire immobilisant le corps étranger et l'isolant, de telle sorte qu'il puisse demeurer longtemps absolument silencieux et inaperçu. 11 ne pourrait en être ainsi, dans le cas que nous envisageons en ce moment, que pour des corps grêles et pointus, pénétrant et se logeant tout entiers dans la paroi d'un conduit muqueux; mais l'épaisseur peu considérable de celle-ci, la facilité avec laquelle elle se laisse traverser par des corps de ce genre, font qu'une semblable circonstance se rencontre rarement.

Aussi, le plus souvent, au bout d'un temps qui varie avec la sensibilité de la partie, les corps étrangers des cavités muqueuses, s'ils ne sont pas à la longue déplacés et rejetés au dehors, finissent par provoquer des lésions inflammatoires de forme variable. Ce sera tantôt, lorsque par exemple le corps étranger demeure fixé en un point du conduit, un travail d'ulcération aboutissant, comme nous le verrons plus loin, à la perforation de la paroi ; tantôt, dans des conditions opposées, des altérations, non moins graves parfois, mais intéi'essant la muqueuse sur une plus grande surface.

Parmi les observations que nous avons dépouillées, une de celles oh la période de tolérance, dont nous parlions tout à l'heure, a eu la plus longue durée, se rapporte à un corps étranger de Vorxille : il s'agit dans ce cas d'un noyau de cerise demeuré pendant soixante ans au fond du conduit auditif, où il n'avait causé d'autre trouble qu'un peu de dureté de l'ouïe, et extrait sans difficulté au moyen d'injections (Winterbotham, Med. Times and Gaz., 10 nov. 1866). Des cas semblables au précédent sont, même pour l'oreille, où mieux qu'ailleurs cependant la réaction inflammatoire peut tarder à paraître, d'une extrême rareté. On sait, en effet, que l'otite, sous ses diverses formes, avec propagation possible aux enveloppes du cerveau, est la conséquence presque fatale, à plus ou moins bref délai, du séjour prolongé des corps étrangers dans le conduit auditif.

D'autre part, il est non moins rare de voir les accidents évoluer avec autant de rapidité que dans un cas intéressant observé par le docteur Fleury (de Clermout) {Gaz. des hop., 1870, n" 15) : un fragment d'épingle, dont les deux extrémités s'étaient fortement implantées dans le conduit auditif, résiste à toutes les tentatives, peut-être inconsidérées, faites pour l'extraire ; au bout de cinq jours, la malade, une jeune fille de vingt-cinq ans, meurt de méningite. Dans les voies aériennes une tolérance indéfinie est plus exceptionnelle encore; M. Guyon, dans son article déjà cité, dit n'avoir pu, dans ses recherches, trouver que deux cas de ce genre. L'un d'eux rentre seul dans la catégorie de ceux que nous étudions en ce momeJit : c'est l'observation d'un aliéné, à l'autopsie duquel on retrouva dans une bronche un os qui y avait pénétré six ans auparavant; il

a'v avait aucune lésion appréciable. Le séjour simplement prolongé est, au contraire, assez fréquemment observé; mais, au bout d'un temps d'une durée variable, se développent à coup sûr les accidents les plus graves. On sait que ceux-ci consistent habituellement en complications pulmonaires, qui revêtent cliniquement les allures d'une phthisie à marche plus ou moins rapide.

Les corps étrangers de la vessie peuvent se comporter d'une façon semblable. Nous rappellerons seulement ici, sans insister sur ces faits {voy. Vessie, calculs, corps étrangers), que les corps les plus petits, les plus inoffensifs en apparence, qui sont, en effet, pendant longtemps soufferts sans dommage appréciable, peuvent devenir l'origine de calculs et être par conséquent la cause indirecte de toute la série de désordres que ceux-ci provoquent par leur présence dans la vessie.

C'est surtout parmi les observations de corps étrangers des voies digestives, de l'estomac en particulier, que l'on rencontre les plus nombreux exemples de tolérance longtemps prolongée. Le cas que nous avons cité de ce forçat dans l'estomac duquel on trouva cinquante-deux corps étrangers divers est un des meilleurs exemples que l'on en puisse donner. L'attention a été récemment attirée sur ces faits à propos du cas célèbre de « l'homme à la fourchette ». Dans l'observation de M. Labbé {Société de chirurgie, 15, 22 avril, 20 mai 1874, et Académie de médecine, 25 avril 1876), dans celle moins connue de Grecco [LoSperimentale, 1872, p. 457), les malades supportaient, sans grand trouble, leurs corps étrangers dans l'estomac. Mais l'un et l'autre étaient sous le coup d'accidents, pouvant d'un jour à l'autre commander l'inten'ention chinirgicale.

Cette remarque est applicable à tous les cas semblables. Pour les voies digestives, comme pour les autres cavités muqueuses, quel que soit le point où siège le corps étranger, quelque longue qu'ait été la période de tolérance, celle-ci cesse un jour : diarrhée, vomissements, hémorrhagies, douleurs vives, etc., tous les symptômes , en un mot , d'une lésion de la muqueuse gastro-intestinale, éclatent et peuvent aboutir à une terminaison fatale.

7. Les accidents résultant de la présence des corps étrangers dans un conduit muqueux se présentent enfin sous une troisième forme qu'il nous reste à indiquer. Retenus cette fois encore dans la cavité où ils ont pénétré, ils n'y demeurent pas enfermés comme dans les cas précédents, mais tendent à s'échapper au dehors en en perforant les parois.

On comprend que ce puisse être là une circonstance favorable, si le corps étranger, ne rencontrant sur son passage aucun organe important et pan-enant de cette façon jusqu'à la surface cutanée, est, à ce niveau, définitivement expulsé de l'économie ou facilement extrait.

Cette heureuse évolution ne peut être considérée comme fréquente. On en possède cependant bon nombre d'exemples. C'est ainsi que les corps étrangers des bronches ayant pénétré jusque dans le poumon ont été éliminés à travers la paroi thoracique ; ceux de l'estomac ou de l'intestin à travers la paroi abdominale. On sait par quel heureux artifice de la nature le corps étranger parvient, dans ces cas, grâce à des adhérences protectrices, à se frayer une voie à travers les deux feuillets de la plèvre ou du péritoine, sans pénétrer dans la cavité séreuse. Gagnant ainsi sans dommage les tissus sous-cutanés, il provoque en ce point la formation d'un foyer d'inflammation locale, et s'échappe

au dehors avec le pus d'un abcès, qui s'ouvre de lui-même ou est ouvert par le chirurgien.

Dans un mémoire hollandais, analysé par M. Hénocque, dans la Gazette hebdomadaire (14 décembre 1866, p. 797), le docteur van Andel a réuni quelques faits curieux qui montrent que des corps étrangers même volumineux ont pu parvenir au dehors par cette voie. C'est l'observation de Fedeli, qui extrait d'un abcès de l'hypochondre droit, chez une femme de cinquante ans, une fourchette ayant séjourné deux ans dans le tube digestif; celle de van Andel, qui amène au dehors, chez une femme de soixante- quatorze ans, une fourchette qui avait déterminé un abcès au niveau de l'ombilic ; celle plus remarquable encore du docteur Sonderland, se rapportant à une jeune fille de dix-neuf ans ayant avalé deux fourchettes en fer, expulsées dix mois plus tard par un abcès à l'épigastre.

Mais il faut, en général, pour que les choses se passent de la sorte, que les corps étrangers satisfassent à certaines conditions spéciales de forme et de volume.

Nous avons déjà vu, en effet, que certains corps, tels que les épingles, aiguilles, épis de graminées, possèdent le singulier privilège de pouvoir, quelle que soit la profondeur à laquelle ils aient été introduits, cheminer à travers les tissus et parvenir, par une voie plus ou moins détournée, à l'extérieur. Dans la plupart des cas observés, ces corps avaient pénétré primitivement dans une cavité muqueuse : bouche, œsophage, larynx, vagin, etc. Ils en sortent en s'insinuant à travers les parois du conduit, et, se frayant « des routes insensibes » à travers les parties, ils s'avancent de proche en proche jusqu'à la surface cutanée. Arrivés en ce point, ou bien, comme dans les cas que nous considérions tout à l'heure, ils apparaissent au dehors au milieu d'un petit foyer de suppuration, ou bien ils ne sont découverts que comme par hasard, un point dur et douloureux révélant seul leur présence. Les observations de Villars et de Silvy {Dict. en 60, t. Yll, p. 66) sont des exemples souvent cités de ces faits curieux : des aiguilles et épingles, volontairement avalées, au nombre de plus de deux cents dans le cas de Villars, de quatorze à quinze cents dans celui de Silvy, furent retrouvées et extraites successivement, dans l'espace de plusieurs mois, de divers points de la surface du corps.

Dans l'observation de Villars « l'intérieur de la main, le bras, l'aisselle, le dessous du sein gauche, le bas-ventre jusqu'au genou du même côté, étaient comme étoiles d'une infinité de cicatrices pratiquées avec l'instrument tranchant pour retirer ces corps étrangers. Pas une ne [dépassait la ligne blanche pour se porter du côté droit. De toutes les petites plaies faites par ces corps, pas une n'a suppuré, toutes se sont fermées par adhésion primitive. Les épingles avançaient plus vite que les aiguilles. La malade distinguait la progression des aiguilles plus douloureuse, malgré sa lenteur, que celle des épingles. » Deux ans auparavant, la malade, âgée de vingt-quatre ans, avait éprouvé une forte fièvre avec délire pendant dix à douze jours ; durant cette maladie elle avait, à diverses reprises, demandé des épingles et aiguilles. On ne s'inquiéta pas de savoir ce que ces objets étaient devenus ; il est probable qu'ils avaient été avalés.

L'observation du docteur Otto (de Copenhague), que nous empruntons à un mémoire intéressant de M. le professeur Peter {De la migration des corps étrangers du tube digestif à travers les parois abdominales, in Archives génér. de médecine, 1855, 5« série, t. VI, p. 320), offre plus d'un trait de ressemblance avec la précédente. Deux cent quatre-vingt-quinze aiguilles furent extraites dans l'es-

pace de dix-huit mois des diverses parties du corps, chez une jeune fille, dans la proportion et aux régions suivantes : de la région épigastrique, 41 ; de l'ombilic, M ; de l'hypochondre gauche, 19 ; de l'hypochondre droit, 20; de l'hypogastre, 14; de la région iliaque droite, 23 ; de la région iliaque gauche, 27 ; du sein gauche, 22; entre les mamelles, 14 ; delà région lombaire gauche, 59 ; de la région lombaire droite, 17 ; de la cuisse gauche, 3 ; de la cuisse droite, 23 ; entre les épaules, 1 ; sous l'épaule gauche, 1. Les souffrances, peu marquées tant que les aiguilles étaient profondément situées, devenaient des plus vives alors que ces corps étrangers approchaient de la surface. Les manœuvres d'extraction s'accompagnèrent cinq fois seulement d'Iiémorrhagie, et jamais la suppuration ne s'ensuivit. Un an plus tard, une tumeur douloureuse apparut dans l'aisselle droite ; cent aiguilles en furent extraites dans l'espace de six semaines. La malade était manifestement hystérique. On supposa que les aiguilles avaient été ingérées pendant les accès d'hystérie.

On trouve dans les auteurs d'autres faits analogues. Nous avons rapporté les deux précédentes avec quelques détails pour laisser le lecteur juge de l'interprétation qu'il convient de leur donner. Celle qui a été admise jusqu'ici laisse, en effet, pour quelques cas du moins, une large place au doute.

M. Peter {mém. cité, p. 523) fait remarquer avec raison que tous ces faits extraordinaires ont été observés chez des jeunes filles, et souvent chez des hystériques; qu'il faut se mettre en garde, avec de pareils sujets, contre le besoin démentir, si irrésistible chez bon nombre d'entre eux, qu'il serait possible que des aiguilles aient été parfois volontau^ement introduites sous la peau, l'anesthésie, si commune chez les hystériques, rendant cette hypothèse parfaitement plausible. D'ailleurs, dans deux observations, celle de Yillars et celle de Birt [London Médical Gazette, 1840, t. XXVI, p. 582), les corps étrangers sucessivement extraits le furent tous de la moitié gauche du corps, c'est-à-dire du côté habituellement atteint dans l'anesthésie hystérique. M. Peter ajoute que parfois le désir de tromper est manifeste ; telle est l'histoire de cette jeune fille racontée par Planque, qui plaçait elle-même sous les pièces de pansement les épingles nombreuses qu'on trouvait à la levée des appareils ; il fallut une observation attentive pour découvrir le subterfuge.

Il ne faudrait pas cependant conclure de ces remarques que toutes les observations analogues à celles que nous avons rapportées plus haut sont controuvées. Dans certains cas, la migration dans l'épaisseur des tissus de corps pointus introduits dans une cavité muqueuse est parfaitement établie. Il n'est pas d'année où les recueils périodiques n'enregistrent des faits de cet ordre, dans lesquels une pareille évolution semble incontestable. C'est, par exemple, l'observation de Dieulafoy {Gaz. hebdom., 1866, n» 22) : épingle introduite par la bouche et sortie par le vagin. Celle de Closmadeuc, aiguille avalée dans un peloton de fil, extraite de la cuisse six mois après {Union médicale, 1874, n" 68, p. 917); celles de Me Evoy et de Chain {Médical Press and Circular, 4 août 1869) : aiguilles avalées et s'échappant avec le pus d'un abcès, l'une treize mois plus tard dans la région épigastrique, l'autre au bout de trois ans seulement au niveau de l'angle inférieur de l'omoplate; celle de Hôring enfin {Wurlemb. med. Correspondenzblatt, 1870, n» 29) : extraction dans la région de l'ombilic d'une aiguille avalée vingt-trois ans auparavant.

Nous ne quitterons pas ce sujet sans faire remarquer que ces corps, dans leur migration, ont pu ne pas parvenir jusqu'à la surface cutanée; ils s'arrêtent par-

fois en route et demeurent logés, sans causer aucun trouble appréciable, dans quelque organe important. Tel est le fait intéressant rapporté par le docteur Ambrose [New-Yoï^k Medic. Rec, 15 avril 1870), qui, à l'autopsie d'une négresse, découvrit enkystée dans les parois du cœur une aiguille avalée neuf ans plus tôt. Les Bulletins de la Société anatomiquc (1827, 1" série, t. II, p. 76) font mention d'un fait semblable. Le pi'ofesseur Broca a présenté, il y a quelques années, à la même Société [Bullet. de la Soc. anat., 1850, p. 6), une pièce sur laquelle on voyait une aiguille à coudre, longue de -4 centimètres, engagée dans l'épaisseur du grand épiploon d'un enfant de deux ans. Il n'y avait autour de l'aiguille aucune trace d'un travail organique quelconque ; l'épiploon avait conservé toute sa transparence.

Dans une observation de Giraldès, recueillie par M. Peter (loc. cit., p. 335), une épingle avalée douze ans auparavant avait traversé l'appendice vermiforme, et s'était engagée en partie dans l'épaisseur de la paroi abdominale ; elle n'avait pu s'échapper entièrement au dehors « en raison d'une gaîne calculeuse, espèce de ciment stercoral qui la fixait au lieu qu'elle occupait. « Une fistule non stercorale s'était formée à ce niveau, et le malade n'en était pas autrement incommodé. Les accidents qui survinrent ultérieurement furent dus aux tentatives malheureuses faites pour extraire le corps étranger.

Tous ces faits, ainsi que ceux dont nous avons fait mention plus haut, dans lesquels des aiguilles et épingles ont pu traverser sans accident toute l'étendue des voies digestives et être rendues par l'anus , semblent établir l'innocuité presque complète des corps étrangers de cette espèce. C'est la conclusion à laquelle arrive Ollivier d'Angers , pour qui « une terminaison funeste n'est bien certainement qu'une exception à la règle générale » {Annales d'hygiène, 1859, t. XXI, p. 188).

Il importe cependant, pour ne pas trop alléger le pronostic d'un pareil accident, de rappeler que ces exceptions existent. Nous n'en voulons citer qu'un exemple, instructif à un autre titre d'ailleurs, car il montre de quelles difficultés, en l'absence de renseignements et de tout signe précis, est entouré le diagnostic des corps étrangers. Nous l'empruntons au docteur Buchanan [Transact. of the Pathol. Society, 1867, t. XVII, p. 87). Un enfant de onze mois est amené à l'hôpital ; il est souffrant depuis un mois : vomissements, diarrhée, toux légère, rien à l'auscultation ; bruits du cœur normaux. Trois jours après, accès subit de suffocation et mort en quelques heures. A l'autopsie on trouva, engagée dans l'épaisseur de la bronche droite, une aiguille dont la pointe avait pénétré dans la paroi postérieure du ventricule droit. La mère de l'enfant reconnut l'aiguille, qu'elle avait perdue un mois auparavant, un jour où l'enfant avait été laissé seul dans une chambre.

Les épis de graminée peuvent, avons-nous dit, comme les corps dont nous venons de parler, perforer la paroi du conduit où ils ont pénétré, et arriver d'eux-mêmes à l'extérieur.

M. Slanski (Gaétan), dans une note communiquée à la Société anatomique {Bull, de la Soc. anat., 1855, p. 85), conclut d'une vingtaine d'observations semblables à celle qu'il présentait lui-même que, ces corps étrangers j^nétrant très-rapidement jusque dans les petites bronches, et étant presque toujours spontanément expulsés à travers la paroi thoracique, il fallait pour cette double raison se "^arder de toute tentative d'extraction par les voies naturelles.

Les circonstances dans lesquelles se produit l'accident sont presque identi-

(lues dans toutes les observations. L'épi tenu entre les lèvres glisse dans l'arrière-gorge, pendant que les malades parlent, rient ou toussent. Pour que leur progression soit possible, il faut, comme l'a fait remarquer M. Gaétan Stanski, que les épis se présentent par leur extrémité caudale. Une fois introduits dans ce sens, ils se trouvent dans les mêmes conditions que ceux que les enfants s'amusent à placer dans leurs manches, et ils cheminent avec rapidité souvent à une grande distance. Pénétrant, au contraire, en sens opposé, ils seraient arrêtés dans leur trajet par les aiguillons divergents qui les surmontent. Dans la plupart des cas c'est au niveau de la paroi thoracique, avec le pus d'un abcès, qu'ils sont rejetés au dehors. Cette issue favorable a été souvent précédée d'accidents graves, complications pulmonaires, pleurésies purulentes, etc., qui ont parfois mis en danger les jours du malade, avant que l'évolution heureuse que nous venons de décrire eût achevé son cours.

Le chemin suivi par ces corps pour arriver jusqu'à la surface cutanée n'est pas encore connu d'une façon certaine. Il est probable qu'il varie selon les cas. Dans bon nombre d'observations, il est évident qu'entraînés par une forte inspiration ils ont pénétré dans le larynx et de là ont pu facilement gagner la trachée et les bronches. Les accidents de suffocation qui ont accompagné l'introduction du corps étranger, les complications pulmonaires qui ont suivi, établissent la justesse de cette interprétation. L'opinion opposée de Ilévin, qui soutenait que toujours les épis, ainsi expulsés à travers les parois thoraciques, avaient pénétré dans l'œsophage, est admissible dans quelques cas. Il n'est pas douteux, au reste, qu'ils peuvent suivre cette voie, puisqu'ils ont parfois pénétré plus profondément dans les voies digestives, et ont été rejetés par un mécanisme semblable au niveau de la paroi abdominale. Telle est l'observation de Kyle, qui, chez un enfant de deux ans, put extraire d'un abcès foi^mé au niveau de l'ombilic une paille de blé de trois pouces de long, avalée quatorze jours auparavant {Joum. de méd. et de chir. pratique, 1850, p. 80).

Quoi qu'il en soit, la sortie de ces corps, par voie de perforation, de la cavité qu'ils occupent, et leur migration jusqu'à la surface cutanée, thoracique ou abdominale, aboutissant à l'expulsion spontanée, est amplement démontrée. C'est le point que nous avons voulu mettre surtout en relief.

Nous n'avons eu jusqu'ici en vue que les cas où le passage des corps étrangers au travers des parois d'un conduit muqueux peut être considéré comme un événement favorable, la nature se débarrassant par cette voie d'un corps dont la présence serait devenue tôt ou tard nuisible. Les choses sont loin de se présenter toujours sous d'aussi heureux auspices.

On comprend, par exemple, que si la perforation est assez large pour permettre aux produits de sécrétion d'une cavité muqueuse de se déverser dans le tissu cellulaire ambiant, des inflammations graves et étendues peuvent en résulter. 11 nous suffira de rappeler, sans insister sur ces faits bien connus, les infdtrations d'urine succédant à la perforation de la vessie, les phlegmons retrophai^ngiens, les abcès du médiastin survenant à la suite de l'ouverture de l'œsophage ou du conduit trachéo-bronchique, les phlegmons de la fosse iliaque, ceux des espaces pelvi-rectaux auxquels des lésions analogues de l'intestin et du rectum peuvent donner naissance.

Il convient d'ajouter cependant que la gravité des accidents n'est pas toujours la même dans les divers cas que nous venons d'énumérer. Elle dépend et du mode suivant lequel se fait la perforation et de la région où elle se produit.

Une perforation peu étendue, s'établissant lentement, par progrès insensible.s d'une inflammation ulcérative, gagnant peu à peu en profondeur, n'amène dans bien des cas, quelle que soit la nocuité des produits épanchés au dehors, que des lésions elles-mêmes assez limitées. On sait, par exemple, que l'ouverture des voies urinaires, lorsque l'urine ne peut s'écouler que lentement et comme goutte à goutte, ne produit que des inflammations circonscrites (phlegmon et abcès urineux, fistules urinaires). Les abcès de la marge de l'anus causés par le passage de corps étrangers dans la fosse ischio-rectale, les phlegmons de la fosse iliaque, suite de petites perforations du caecum, sont également des exemples de ces inflammations plus ou moins limitées.

D'un autre côté, la région où se fait la perforation doit être prise en considération. 11 est évident, par exemple, que l'inflammation du tissu cellulaire du médiastin, quel que soit le mode de la perforation, est toujours une éventualité redoutable; celle du tissu cellulaire rétro-pharyngien, succédant à une perforation même peu considérable de l'œsophage, est aussi une des plus sérieuses conséquences possibles de la présence de corps étrangers dans ce conduit, l'expérience ayant démontré que ces phlegmons revêtent presque toujours la forme gangreneuse.

Enfin il peut arriver que le corps étranger, sortant du conduit où il s'est logé, pénètre dans une cavité séreuse, telle que la plèvre ou le péritoine, ou bien atteigne un organe voisin, dont la blessure sei'a mortelle.

Nous avons vu plus haut comment les corps étrangers des bronches ou des poumons en pénétrant dans la plèvre peuvent, alors même qu'ils sont ultérieurement expulsés, provocfuer auparavant des suppurations de celte cavité. Ceux de l'œsophage, lorsqu'ils perforent la portion thoracique de ce conduit, donnent lieu parfois à la même complication. On trouve dans la thèse de M. Prédescu [Von den fremden Kôrpern in den Speiserôhre. Berlin, 1873) une observation de ce genre recueillie à la clinique de Langenbeck : il s'agit d'un os ayant passé de l'œsophage dans la plèvre. Le malade subit l'opération de l'empyème et guérit. F. Busch a tout récemment observé dans le même service un fait semblable {Ueber Perforation des Œsophagus durch fremde Kôrper ; in Arch. f. klin. Chir., 1874, t. XVI, p. 68).

Les faits de péritonite généralisée succédant à la perforation du conduit gastro-intestinal sont plus fréquents. Les accidents formidables qui suivent l'ouverture de l'appendice iléo-ctecal par de petits corps étrangers égarés dans sa cavité sont un exemple toujours cité de cette forme de l'affection. Tout corps étranger de l'estomac ou de l'intestin peut être l'origine d'accidents semblables. L'ouverture d'organes voisins, celle en particulier des gros vaisseaux en contact immédiat avec le conduit atteint, comptent aussi parmi les plus graves complications des corps étrangers.

C'est encore dans l'œsophage que cette forme des accidents a été le plus souvent constatée. L'étroitesse du conduit, la facilité avec laquelle les corps étrangers, en particulier ceux de forme irrégulière, y sont immobilisés, les rapports qu'il affecte avec des vaisseaux ou des organes importants, rendent compte de ce fait.

Adelmann signale, dans son mémoire déjà cité, la fréquence relative de la perforation des grosses artères du cou et du thorax par les corps étrangers de l'œsophage (aorte, carotide, sous-clavière, artère pulmonaire). Dix-huit fois sur cent neuf cas de mort rassemblés par cet auteur, ce fut cette cause qui en-

traîna la terminaison fatale. On a dans les mêmes circonstances observé la perforation de la veine cave (Gœster. Berlin, klin. Wochenschr., 1870, n"43) ou de la veine azygos {Obs. de Saucerotte, in Journal de méd. et de chir.prat., 1831, p. 149, art. 252).

Depuis la publication du travail de Adelmann, trois nouvelles observations de perforation de l'aorte ont été publiées ; l'une appartient à MM. Spry et Farqubarson ; la mort survint six jours après l'introduction d'un petit fragment osseux qui ne mesurait que | de pouce {Transact. of the Paihol. Soc. of London, 1869, t. XIX, p. 219). Dans une autre, le corps étranger, cette fois encore un petit os de forme anguleuse, n'avait pendant quinze jours occasionné aucun trouble fonctionnel ; des bémorrhagies, qui se renouvelèrent de plus en plus abondantes jusqu'à la mort, furent le seul pbénomène constaté (Hugues, Lijon médiccd, 1870, n" 17). Une arête de poisson fixée dans l'œsophage perfora l'aorte et entraîna la mort en douze jours dans l'observation de Ramskill [Laiicet, 1871, I, 19).

Ces faits établissent suffisamment la gravité de l'accident que nous étudions.

La perforation d'un viscèi'e ou d'un conduit voisin peut entraîner des conséquences non moins sérieuses. La lésion directe du poumon dans le cas de Shann {Brit. Med. Journ., 8 nov. 1875), l'ulcération et l'ouverture de l'oreillette gauche dans celui du docteur Bertrand {Gazette liebdom., 1874, p. 459), entraînèrent la n)ort à la suite de la pénétration de corps étrangers dans l'oesophage.

C'est de cette façon que des corps étrangers, ceux du vagin, par exemple, d'une innocuité relative tant qu'ils demeurent dans ce conduit, arrivent à produire les plus fâcheux désordres. En voici deux exemples entre autres. Lisfranc raconte qu'il dut extraire par l'anus un pessaire qu'une femme portait depuis plusieurs années ; la malade se rétablit, mais conserva une large et incurable listule recto-vaginale {Clinique chirurgicale de la Pitié, t. II, p. 532). Une femme s'était introduit dans le vagin un crayon qui, perforant ce conduit, et traversant l'iléon, séjourna huit mois dans l'abdomen. On eut l'imprudence de vouloir en pratiquer l'extraction à travers une incision faite à la paroi abdominale, et la malade succomba en quelques jours à une péritonite aiguë (Erichsen, in Journal de médecine et de chirurgie pratique, 1856, p. 77).

3 bis. Cette étude des corps étrangers des cavités naturelles ne serait pas complète, si nous ne faisions ici mention de ceux qui pénètrent dans les cavités closes {séreuses viscérales, articulaires, tendineuses, bourses muqueuses, etc.).

Aussi bien quelques mots suffiront-ils, pour rappeler ou pour compléter ce que nous avons déjà été amené à dire à ce sujet.

L'histoire des corps étrangers des grandes séreuses viscérales, en effet, se lie trop intimement à celle des corps étrangers des organes qu'elles recouvrent, pour qu'il nous ait été possible de les séparer complètement l'une de l'autre. A diverses reprises nous avons eu occasion d'indiquer les accidents qu'ils entraînent. On peut les résumer rapidement.

L'inflammation est ordinairement étendue et passe rapidement à la purulence, à moins que le désordre pathologique ne soit tel que la mort succède presque immédiatement à la lésion (péritonite par perforation). Plus rarement l'inflammation se circonscrit, le corps étranger est enkysté dans des produits pseudomembraneux, qui tantôt favorisent son séjour prolongé, traversé à des inter-

valles de temps variables par de brusques retours du ti'avail inflammatoire; tantôt lui permettent ultérieurement de se frayer un chemin à travers les tissus. Nous avons cité quelques cas de ce genre pour la plèvre; pour le péritoine et surtout pour la séreuse de l'encéphale, ils sont moins fréquents encore. Nous faisons ici abstraction des faits, où, grâce à des adhérences protectrices, le corps étranger passe dii'ectement, pour ainsi dire, de l'organe où il était contenu à l'extérieur ; jamais dans ce cas il n'est, à proprement parler, contenu dans la cavité de la séreuse qu'il traverse.

On i^encontre parfois dans la cavité péritonéale des corps libres, sur la nature desquels on a été longtemps mal édifié. On sait aujourd'hui que ces corps sont pour la plupart de petits lipomes sous-séreux, qui se sont peu à peu pédiculisés et sont devenus libres par la rupture de leur pédicule. Ils peuvent auparavant avoir subi un certain degré de crétification, qui donne lieu après la mort à de réelles difficultés de diagnostic anatomique. Virchow en rapporte l'exemple suivant: un corps de ce genre, qui était intérieurement rempli de savon calcaire et était assez dur, fut trouvé dans la cavité abdominale, dans un cas où la mort avait suivi des symptômes de péritonite ; on crut d'abord que ce corps provenait de la cavité de l'appendice vermiculaire, mais dans cette hypothèse le calcul aurait dû être stercoral ; en examinant, au contraire, la surface de l'appendice, on vit qu'il était garni de prolongements lipomateux ; à sa pointe s'en trouvait un plus petit, atrophié et crétifié, ce qui fit présumer que le corps libre plus volumineux avait probablement aussi la même provenance (Virchow, Traité des tumeurs, trad. franc., I, p. 581). Quelques auteurs (Rokitansky, Handb. der pathol. Anat., Wien, 1842, t. III, p. 543; Simpson, Obstelric Memoirs, 1, p. 117; Houel, Man. d'anat. path., Paris, 18fi7, p. 599), ont admis que les corps fibreux sous-séreux de l'utérus peuvent subir une évolution semblable et devenir de même libres dans la cavité abdominale. Virchow (/. c, 111, p. 350) dit n'avoir jamais observé aucun cas de ce genre et en avoir vainement cherché la démonstration positive dans les auteurs ; pour lui on aurait ici fait confusion avec des lipomes libres. M. Broca {Traité des tumeurs, t. II, p. 252) n'en donne de même aucun exemple.

Nous avons cité ces faits parce que ce sont les seuls, croyons-nous, où des corps étrangers ont pu être impunément supportés dans une cavité séreuse, sans avoir auparavant provoqué autour d'eux un travail inflammatoire qui les isole. On remarquera d'ailleurs qu'il ne s'agit pas, dans ces cas, de corps étrangers semblables à ceux que nous avons eus surtout en vue au coui's de cet article, mais bien de corps nés dans l'intérieur de l'économie, et détachés par accident de leurs connexions primitives.

On peut en effet considérer comme tout à fait exceptionnelle l'observation de M. Broca, que nous avons rapportée plus haut, dans laquelle un corps étranger venu du dehors (une aiguille) fut trouvé logé dans un épiploou complètement sain.

Nous pourrons être plus bref encore au sujet des corps étrangers des séreuses articulaires et tendineuses. On sait que les corps que l'on étudie habituellement sous le nom de corps étrangers des articulations sont des produits de formation nouvelle, des artrophytes, comme les a très-justement appelés M. Panas. Leur histoire a été faite en détail ailleurs {voy. Articulations, corps étrangers). M. OUier, dans l'article auquel nous renvoyons, M. Panas, dans un travail semblable inséré dans le Dictionnaire de Médecine et de Chirurgie pratiques, ont

parfaitement établi que les corps libres des articulations (et cette remarque s'applique aux corps étrangers des séreuses tendineuses et à ceux des bourses muqueuses) tirent leur origine dans l'immense majorité des cas des tissus articulaires ou périarticulaires ; que la présence parfois constatée de fragments osseux ou cartilagineux dans les articulations n'est habituellement qu'un épiphénomène des fractures articulaires ou des arthrites chroniques; enfin, que les cas cités, dans lesquels ces fragments de tissus normaux détachés au moment d'un traumatisme se comportent à la façon des corps étrangers organiques proprement dits, sont d'une extrême rareté, si même leur réalité peut être considérée comme entièrement démontrée. A notre avis, cette dernière proposition reste vraie, en dépit des efforts faits récemment, par le docteur Brodhurst, pour la combattre {On loose Cartilages in the Knee-joint, in Saint-Georges Hospit. Reports, 1867, II, p. Ul).

Quant aux corps étrangers articulaires venus du dehors, balles, projectiles divers, corps pointus, etc., ils déterminent habituellement une arthrite trauniatique violente, ou s'accompagnent, du côté des extrémités osseuses, de désordres tels que la présence des corps étrangers n'est plus, dans un traumatisme aussi grave, qu'un accident relativement sans importance. C'est aux articles Articulations (plaies) et Arthrites que l'on trouvera l'étude complète des phénomènes qui surviennent en pareil cas.

Nous nous contenterons de rappeler qu'exceptionnellement, ici comme ailleurs, la pénétration de corps étrangers dans l'intérieur des articulations a pu ne produire que des accidents modérés ou même n'être suivie pendant longtemps d'aucune réaction appréciable. L'observation la plus remarquable que l'on puisse citer à ce propos est celle qu'a publiée Morel La vallée, dans sa thèse de concours pour l'agrégation {Sur les corps étrangers articulaires. Paris, 1853, p. 43) : ({ Une balle de calibre avait séjourné dans l'articulation du genou pendant vingt-huit ans. Six mois seulement avant l'entrée du malade à l'hôpital, l'articulation fut prise de gonflement avec gêne des mouvements ; à l'exploration on y sentait un corps étranger, dur, qui était libre et allait dans divers points du cul-de-sac de la synoviale. Velpeau en fit l'extraction par la méthode sous-cutanée et le malade guérit parfaitement au bout d'une douzaine de jours. »

Ce cas est, croyons-nous, unique en son genre. On trouverait plus facilement quelques faits où des corps fins et pointus, tels que des aiguilles, épingles, ou autres objets analogues, n'ont pas entraîné des conséquences trop graves. L'exemple suivant vient à l'appui de cette remarque ; il montrera de plus la mise en œuvre d'un ingénieux procédé de diagnostic, et fera voir enfin combien dans les cas de cette espèce le chirurgien doit hésiter à intervenir d'une façon active. Nous l'empruntons au docteur M' Donnel {Brit. Med. Journ., 14 mars 1868). Une jeune fille de douze ans s'était enfoncé en tombant, trois mois avant son entrée à l'hôpital, une aiguille à crochet dans le genou; l'arthrite qui avait suivi l'accident avait cédé à l'application de vésicatoires. Quinze jours avant son admission, la malade avait recommencé à boiter et à souffrir de son genou. Le peu d'intensité des accidents faisait douter de la présence du corps étranger; on eut recours pour fixer le diagnostic à une aiguille aimantée suspendue à un fil de soie. On put constater que toutes les fois qu'on approchait le genou de ce petit appareil l'aiguille aimantée était attirée. La malade d'autre part indiquait avec précision le point où le corps étranger avait pénétré ; on fit à ce niveau (im-

médiatcment au-dessous do la rotule) une petite incision à travers laquelle on retira un fragment d'aiguille long d'un pouce et demi. Malheureusement une arthrite suppurée grave suivit l'opération ; la malade faillit périr. Elle ne revint que lentement à la santé, conservant une ankylose complète du genou.

Le docteur Janeway fut plus heureux dans un cas analogue. 11 est vrai qu'il s'agissait d'un enfant de quatre mois et que l'extraction du corps étranger, beaucoup plus petit d'ailleurs, put être faite immédiatement après l'accident. L'aiguille était brisée, le chas seul encore muni de son fil avait pénétré dans le genou. On se servit du fil comme d'un conducteur pour arriver à petits coups jusque sur le fragment métallique ; la capsule dut être assez largement ouverte, on aperçut alors le corps étranger enfoncé dans le cartilage tibial d'oii il put être facilement retiré avec une pince. Sutures, bandage inamovible maintenu pendant plusieurs semaines, glace pendant quinze jours, finalement guérison complète [Philad. Med. and Surg. Reporter, 1871, p. 56).

3 ter. On pourrait encore ranger dans le groupe des corps étrangers des cavités naturelles ceux qui pénètrent dans un gros tronc vasculaire, artériel ou veineux. L'étude des embolies montre en effet que, comparables en ceci aux corps étrangers des conduits muqueux, des particules solides (caillots, produits d'origine inflammatoire ou néoplasique), entraînées par le courant sanguin, se déplacent dans l'intérieur du système cavitaire où ils sont contenus.

En fait cependant il est bien rare que des corps étrangers venus du dehors se comportent de la sorte. De Castelnau et Ducrest [Rechercher les cas dans lesquels on observe des abcès midtiples, in Mémoires de l'Académie de Médecine, 1846, t. XII, exp. 7, p. 68) ont, il est vrai, expérimentalement établi la possibilité de la pénétration jusqu'au cœur d'un cylindre de bois introduit dans la veine saphène gauche, mais nous ne connaissons aucun fait clinique dans lequel de pareilles conditions aient été accidentellement réalisées.

La seule observation qui puisse être citée dans cet ordre d'idées est celle de Thomas Davis {Transactions ofthe Provincial Médical and Surgical Association, 1834, t. II, p. 357) ; et encore pourrait-on contester la justesse de l'exphcation, donnée par l'auteur, du singulier accident dont-il fut témoin. Un garçon de dix ans, dont le fusil éclate, est frappé par un fragment qui pénètre dans le thorax au niveau des troisième et quatrième côtes droites. Il succombe cinq semaines après l'accident. L'autopsie est pratiquée. La cicatrice de la plaie cutanée siège entre la troisième et la quatrième côte droite, à un demi-pouce du sternum. Il n'y a aucun épanchement dans la plèvre. Le poumon est sain ; vers sa racine, près de l'artère pulmonaire, on découvre une petite tache bleuâtre dans le tissu cellulaire, correspondant en dimension à la cicatrice de la paroi thoracique. Le péricarde est intact, il contient une demi-once de sérosité. Le cœur paraît sain extérieurement, mais en l'ouvrant on trouve dans le ventricule droit, dressé dans le sens du grand axe de cette cavité, engagé par une extrémité entre les colonnes charnues, reposant par l'autre sur la valvule auriculo-ventriculaire qui était en partie déchirée, un fragment de bois cylindrique de trois pouces de long. L'intégrité absolue du cœur et du péricarde, l'absence de toute cicatrice à leur niveau, firent supposer que le corps étranger avait pénétré dans la veine cave et avait été entraîné par le courant sanguin dans le ventricule droit.

Cette observation est partout citée, sans détails suffisants, comme exemple de la pénétration dans le cœur d'un corps étranger ayant perforé la veine cave.

On jugera d'après le récit qui précède si cette interprétation peut être admise sans conteste. Nous nous contenterons de faire remarquer que l'état des parois de la veine cave n'est pas indiqué par l'auteur.

Nous ne mentionnons ici que pour mémoire les hématozoaires que l'on peut rencontrer en divers points du système circulatoire chez l'homme et chez certains animaux, ainsi que les œufs d'entozoaires ou les spores des parasites végétaux qui peuvent circuler dans le sang et se propager par cette voie.

A cette circonstance au reste, au déplacement possihle de corps dans l'intérieur de la cavité vasculaire, se réduisent les analogies que l'on peut établir entre les corps étrangers des vaisseaux et ceux des conduits naturels.

La lésion d'une artère ou d'une veine par un corps étranger se présente habituellement avec une physionomie propre et caractéristique.

Mais l'étude de ces faits appartient à l'histoire des plaies de ces organes ; nous n'avons pas à nous y arrêter. Le plus souvent en effet la cavité vasculaire est plus ou moins largement ouverte, et la présence non constante d'ailleurs du corps vulnérant dans la plaie n'influe pas sur la marche des accidents {voy. Artères, Veines, Plaies).

Parfois cependant, lorsque le corps étranger demeure dans l'intérieur ou au voisinage du vaisseau, il peut donner lieu à des phénomènes dont l'origine doit être au moins en partie rattachée à la présence du corps dans les tissus.

On pourrait, par exemple, à la suite de la blessure, dans ces circonstances, d'une artère volumineuse, voir survenir des accidents, dépendant du trouble apporté à la circulation de tout un département artériel. Mais ces faits sont rares, si l'on fait abstraction des gangrènes dans les fractures, et des gangrènes traumatiques qui résultent de la section d'une artère par coup de feu. On possède cependant à ce sujet une intéressante observation de M. Charcot [Bulletins de la Société de Biologie, 1858, p. 225), dans laquelle une impotence du membre inférieur droit, consistant en des accès de paralysie douloureuse produite par la marche (claudication intermittente), reconnaissait pour cause l'oblitération de l'artère iliaque primitive droite. Le malade avait, vingt ans auparavant, reçu dans le flanc une balle qui n'avait pu être extraite. Le projectile retrouvé à l'autopsie au voisinage immédiat de l'artère iliaque, qui présentait à ce niveau une dilatation anévrysmale, fut considéré comme ayant été la cause de l'altération artérielle, de son oblitération et par suite de l'ischémie du membre et des troubles fonctionnels qui en dépendaient. L'absence de gangrène tenait sans doute à ce que l'obstruction avait dû se faire lentement, donnant ainsi à la circulation collatérale le temps de s'établir.

L'action des corps étrangers arrêtés dans la cavité d'une veitie a surtout été l'objet d'études expérimentales {voy. Nicaise. Des plaies et de la ligature des veines, thèse agrég., Paris, 1872, p. 60). Celles-ci ont montré que, comme on pouvait s'y attendre, les phénomènes qui surviennent en pareil cas doivent être rattachés soit à une thrombose, soit à une phlébite.

On n'a chez l'homme que tout à fait exceptionnellement occasion d'observer des faits semblables. Les circonstances dans lesquelles cet accident s'est produit font qu'il est parfois difficile d'en rapporter l'origine à sa véritable cause.

Il en était ainsi dans une observation présentée par H. Thompson à la Société clinique de Londres [British Médical Journal, 31 oct. 1874, p. 571). Une femme meurt après cinquante-trois jours de maladie avec tous les symptômes d'une fièvre hectique, après avoir présenté les signes d'une coagulation veineuse attci-

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gnant les deux membres inférieurs {phlegmatia alba dolens). A l'autopsie, on trouve à la partie inférieure de la veine cave une aiguille autour de laquelle s'était formée une thrombose. L'observation ne dit pas comment cette aiguille avait pénétré.

La nature de l'affection fut plus obscure encore et sa terminaison non moins funeste dans un fait singulier de Lambron [Archives générales de Médecme, ixxin 1842, 5* série, t. XIV, p. 129). Chez un vieillard qui succomba à une infection purulente de cause inconnue, et chez lequel la localisation des phénomènes du côté du foie avait fait songer à une phlébite hépatique, l'autopsie révéla l'existence d'une thrombose de la veine porte produite par un corps étranger. Une arête (le poisson, avalée avec les aliments, longue de trois centimètres, grosse comme une forte épingle, avait traversé l'extrémité pylorique de l'estomac et la tête du pancréas, et s'était enkystée dans la veine mésentérique supérieure.

Dans une intéressante observation d'anévrysme artério-veineux de la carotide interne et de la jugulaire par coup de feu, recueillie par M. Joret (de Vannes) {Gaz. média., 1840), la balle fut retrouvée dans la jugulaire interne à quatre centimètres au-dessous du point où les vaisseaux avaient été lésés. Celte circonstance ne fut peut-être pas sans influence sur la production des troubles cérébraux graves qui survinrent et préparèrent la terminaison fatale. Le blessé, un homme de trente-cinq ans, succomba au bout de deux ans à une affection pulmonaire, après avoir présenté des signes de ramollissement cérébral.

4. La dernière division que nous ayons établie entre les diverses variétés de corps étrangers, suivant le siège qu'ils occupent, comprend ceux qui sont simplement appliqués à la surface de la peau.

On comprend qu'ils ne déterminent des accidents que dans certaines conditions spéciales. 11 s'agit ordinairement de corps offrant la forme d'un anneau plus ou moins parfait (anneaux de clef, bagues, viroles, etc.), appliqués autour d'une partie cyUndrique (verge, doigt). La gêne apportée à la circulation amène un gonflement des parties et des phénomènes d'étranglement pouvant aller jusqu'à la gangrène.

Morand {Mém. de VAcad. de chir., édit. in-8», III, p. 529) a réuni plusieurs faits de ce genre. Nous les rappellerons brièvement ; ils serviront à montrer et la physionomie habituelle des accidents et les moyens mis en usage pour les combattre.

C'est, dans un cas, l'histoire d'un jeune homme qui, avant de se coucher, fait passer sa verge dans l'anneau d'une clef. Un gonflement énorme survient bientôt. Le chirurgien appelé parvient, après avoir enduit la verge d'huile, et à. la suite d'onctions répétées, à faire couler l'anneau jusqu'à la couronne du gland; mais pour lui faire franchir ce dernier obstacle il dut avec le bistouri enlever plusieurs rondelles de la partie saillante de la couronne. La verge se gangrena en partie au niveau du point qui avait été étranglé, et demeura déformée par rétraction de la cicatrice.

Le plus souvent, on a préféré avec raison briser, sectionner ou limer le corps constricteur. C'est ce que l'on parvint à faire dans les deux cas suivants : dans l'un, c'était un anneau de cuivre qui fut coupé avec de forts ciseaux; dcins l'autre, une virole de fer qui put être limée, non sans de grandes diflîcultés. Dans une autre observation, le corps étranger faillit être méconnu. Un homme se présente avec la verge prodigieusement gonflée et menacée de gangrène jus-

CORPS ETRANGERS. 6r>9

qu'au pubis, disant qu'il avait été pendant son sommeil piqué par une bête. Des incisions libératrices allaient être pratiquées, lorsque « le chirurgien s'aperçut d'une ligature près du pubis et prit ses ciseaux pour la couper; mais il fut étonné de voir que c'était un anneau, et en en demandant la raison au paysan, il n'en eut d'autre réponse, sinon que la bête étant venimeuse il y avait quatre jours qu'il y avait mis sa bague, de crainte que le venin ne gagnât le ventre. Il cachait le vrai de l'histoire ; il avait été la dupe d'un conte qu'on lui avait fait sur les vertus de la bague de sa maîtresse, appliquée dans cet endroit-là. » L'anneau fut coupé avec une lime. Le malade guérit, après avoir perdu par gangrène la peau de toute la verge et la partie antérieure du scrotum.

La verge et les deux testicules furent, dans le dernier fait cité par Morand, introduits dans l'ouverture d'un petit couplet de fer, du nom de briquet (voy. Mém. Acad. de chir., édit. in-4'', t. III, pi. XVIIl, fig. 4). Le gonflement qui survint fut tel que l'objet était absolument inaccessible à toute espèce de scie ou de lime. Le chirurgien imagina de le saisir entre deux petits étaux à main, et parvint, par des mouvements brusques, à le briser en trois morceaux.

Les faits de ce genre sont assez rares ; nous n'en avons trouvé dans nos rechei'ches que deux analogues.

L'un appartient à M. Ghassaignac [Bullet. de la Soc. de chirurgie, 1861, 2^ série, II, p. 256). Ce chirurgien présenta à la Société de chirurgie une virole en cuivre provenant d'un robinet de cabinet de bains ; elle avait été dévissée par un baigneur qui avait passé sa verge dans l'ouverture. Elle était heureusement de forme conique; un davier put être passé entre la partie évasée et la verge, et deux traits de scie partagèrent en deux la virole ainsi solidement fixée.

L'autre est rapporté par le docteur Laugier (de Toulon) (Montpellier médical, mars 1867) sous ce titre : pénis engagé dans une virole de fer; extraction au moyen d'une double section avec la scie à chaîne. Le malade guérit, mais conserva une courbure cicatricielle de la verge, sensible surtout pendant l'érection, résultant de la chute par gangrène d'une partie des téguments.

Bien plus fréquents dans la pratique courante sont les cas où une bague ne peut être retirée du doigt, soit qu'il s'agisse d'une bague trop étroite ou d'un doigt accidentellement gonflé. Il est souvent possible de glisser une sonde cannelée sous la bague et de sectionner celle-ci avec une lime ou une petite scie. On peut encore, suivant le conseil de Breschet, lorsque la bague est d'or, la frotter avec un peu de mercure ; il se forme un amalgame et la bague se rompt. Mais avant d'en venir à ces moyens, souvent mal accueillis par les malades, on pourra avoir recours à l'ingénieux procédé du fil, recommandé par M. Ghassaignac. L'extrémité d'un fil, long d'un demi-mètre environ, est passée au-dessous de l'anneau et maintenue du côté de la racine du doigt; tout le reste du fû est enroulé à tours assez serrés au delà de l'anneau sur le doigt. On saisit alors le fil du côté de la racine du doigt et on le déroule lentement. L'anneau se déplace sur la spire du fil d'une petite quantité, et l'on recommence jusqu'à ce qu'il soit retiré [Traité de thérapeutique chirurgicale, t. I, p. 150).

Nous avons nous-même été témoin, dans le service de M. le professeur Broca, d'un fait qui nous paraît devoir être mentionné ici. Un jeune garçon fut amené à l'hôpital des Cliniques, portant au bout du doigt un tour à métaux. Les compagnons de travail du blessé soutenaient cette énorme pièce, dans laquelle la main s'était engagée dans les circonstances suivantes : l'enfant avait eu l'imprudence de vouloir avec l'index nettoyer la surface interne de la virole creusée en

pas de vis à laquelle s'adaptent les pièces à tourner. Le tour était en mouvement ; le doigt saisi dans le pas de vis fut si solidement étreint que tous les efforts exercés pour le retirer furent inutiles. La pièce était en fer forgé ; on fit des tentatives pour la scier, mais après une heure de travail on fut obligé d'y renoncer. On n'osait d'ailleurs pour la briser avoir recours à des moyens violents ; force fut de faire le sacrifice du doigt.

Le fait suivant récemment observé par M. de Saint-Germain mérite encore d'avoir place parmi les corps étrangers dont nous parlons. II est assez rare pour que nous le reproduisions avec quelques détails. Nous les empruntons presque textuellement à la communication faite par ce chirurgien à la Société de médecine de Paris (séance du 8 mars 1875) sur l'accident singulier dont il fut témoin.

II fut appelé un soir auprès d'une jeune fdle qui souffrait cruellement de l'oreille droite ; le mal avait pour cause une boucle d'oreille incarnée, si l'on peut s'exprimer ainsi. Le lobule de l'oreille malade était rouge, tendu, luisant, douloureux. La face externe offrait à considérer à son centre un brillant, exactement enchâssé ou mieux appliqué sur les téguments. Tout mouvement communiqué à ce bouton provoquait de vives douleurs, surtout lorsqu'on tentait de le soulever et de découvrir son pédicule. La face interne du lobule, plus tendue encore et plus turgescente que l'externe, ne présentait au premier abord aucune solution de continuité ; mais, après une investigation minutieuse, on arrivait à constater à son centre un très-petit orifice noirâtre, pouvant tout au plus livrer passage à un stylet de la plus petite dimension. M. de Saint- Germain apprit alors que la jeune malade portait habituellement, au lieu de la boucle d'oreille classique, accusée d'arracher ou de sectionner le lobule, la boucle moderne perfectionnée dont il convient de rappeler la disposition : le lobule perforé est traversé d'outre en outre par une tige munie d'un pas de vis ; cette tige, terminée en dehors par un brillant quelconque, reçoit à la partie interne une véritable virole plate, que l'on peut à volonté approcher ou éloigner de la peau. Le lobule se trouve ainsi compris entre les deux surfaces, le bouton d'une part, et de l'autre la virole.

Dans le cas présent, la virole interne avait pénétré, s'était incarnée dans le lobule au point qu'il était absolument impossible de l'apercevoir. Le lobule ayant été rendu insensible au moyen d'un mélange réfrigérant, M. de Saint- Germain introduisit la pointe d'un bistouri étroit dans l'orifice indiqué plus haut, et le long de la petite tige qui traversait l'oreille et dont on apercevait la pointe; arrivé sur la virole et arrêté par elle, il fit une petite incision, s'arrêtant à sa circonférence, en représentant par conséquent exactement le rayon. II put alors glisser sous le bord de la virole une pince à artères, et grâce à des mouvements de va-et-vient, aidés de pressions latérales sur les bords de l'incision, parvint à amener à l'extérieur la virole entière. Il fut dès lors facile de la dévisfeer et de retirer ensuite la tige et le bouton. Trois jours après, malgré l'inflammation très-vive qui suivit, la malade était complètement guérie.

Pour expliquer cette pénétration complète d'un objet relativement volumineux par un orifice extrêmement étroit et fort peu dilatable, M. de Saint-Germain suppose que le lobule perforé à plusieurs reprises depuis quelques années, présentant de plus un orifice agrandi probablement par des boucles d'oreilles trop pesantes, avait été tiraillé de manière à offrir une véritable petite fente. La pression de la tête durant le sommeil avait pu permettre à la virole de s'engager par la moitié de sa circonférence. L'inflammation survenant alors avait déterminé

une turgescence considérable du lobule, et le segment métallique demeuré à l'extérieur avait fini par se laisser recouvrir et par disparaître tout à fait. La malade affirmait, en effet, avoir observé la disparition graduelle et progressive du corps étranger.

Y. Pronostic. Accidents éloignés. « 11 est impossible d'établir à cet égard rien de général, disent les auteurs du Compendium. l^armi les corps étrangers, il en est qui donnent à peine lieu à quelques troubles fonctionnels, et qui sont expulsés avant d'avoir pu causer aucune altération organique. D'autres séjournent au milieu des tissus vivants pendant des mois et des années, sans que leur présence cause la moindre incommodité. Quelques-uns occasionnent des accidents plus ou moins graves : hémorrhagies, paralysies, gangrènes, etc.. D'autres jettent le trouble dans l'économie, bouleversent les grandes fonctions, compromettent la vie et peuvent occasionner la mort. Des différences si considérables dans les résultats dépendent du volume, de la forme, de la nature des corps, et surtout du lieu qu'ils occupent » {Compendium de chirurgie, t. I, p. 705).

Ces lignes résument suffisamment les considérations que nous aurions pu présenter nous-même sur le pronostic général des corps étrangers. S'étendre davantage sur ce sujet serait ou s'exposer à des redites ou bien entrer plus qu'il ne convient dans l'étude des cas particuliers. C'est aux mots Plaies, Œil, Oreille, Larynx, Cœur, Œsophage, Estomac, Intestins, Rectum, Vessie, etc., que nous renvoyons le lecteur pour tout ce qui se rapporte à la gravité plus ou moins grande des phénomènes provoqués par la présence des corps étrangers en ces différents points.

Nous ajouterons que l'histoire des corps étrangers abonde en cas curieux et exceptionnels, qui déroutent les prévisions en apparence les mieux fondées.

Aux exemples de ce genre que nous avons déjà cités nous joignons en terminant l'indication de quelques accidents, souvent imprévus, éloignés du siège primitif du mal ou affectant l'ensemble de l'économie, éclatant parfois longtemps après l'accident initial , sur lesquels nous n'avons pas encore attiré l'attention.

Les lésions dites sympathiques de Vœil, succédant à l'introduction de corps étrangers dans l'œil du côté opposé, sont un exemple bien connu des faits auxquels nous faisons allusion. On sait que les blessures de l'œil qui s'accompagnent de la présence de corps étrangers sont, entre toutes, celles où l'on doit surtout redouter le développement de l'ophthalmie sympathique. Ce fut trente-cinq ans seulement après l'accident (fragment de capsule enclavé dans l'iris) que survint celte complication dans un cas du docteur Jacobi {Archiv. f. Ophthalm., 1868, t. XIV, I, p. 142-144).

Les corps étrangers des voies circulatoires, ceux du cœur en particulier, peuvent également être l'origine d'accidents éloignés, dont la cause doit être cherchée dans une thrombose ou une embolie.

Le docteur Pierre communiquait à la Société anatomique en 1 849 [Bullet. de la Soc. anat., 1849, t. XXIV, p. 335) l'observation d'un homme qui avait succombé à la suite d'une gangrène sénile du membre inférieur droit. A l'autopsie on trouva une aiguille, longue de cinq centimètres, qui traversait le ventricule gauche. L'opinion des membres de la Société fut que cette aiguille avait provoqué la formation d'un caillot qui, après s'être détaché, aurait été transporté dans l'arlère du membre malade.

M. Broca, rappelant ce fait à la Société de chirurgie à propos d'une observation de M. Tillaux que nous avons mentionnée plus haut, signalait le danger d'une pareille complication venant aggraver encore le pronostic des corps étrangers du cœur.

On pourrait, dans les mêmes circonstances, voir survenir des troubles du côté de l'encéphale. Ceux-ci cependant, indiqués dans quelques observations de plaies du cœur, n'ont pas encore été signalés d'une façon spéciale dans les blessures de cet organe compliquées de la présence de corps étrangers.

Les corps étrangers des artères et des veines peuvent donner naissance à des complications de même ordre. Les faits que nous avons rapportés plus haut ont suffisamment établi les conditions, bien rarement réalisées d'ailleurs, dans lesquelles cet accident se produit.

Rappelons encore que certains cas d'épilepsie et de tétanos ne reconnaissent parfois d'autre cause que la présence de corps étrangei's dans les tissus.

Dans le fait du docteur Babbit {Boston Med. and Surg. Journ., 28 nov. 1867), il s'agit d'une balle de pistolet, qui avait perforé le front juste au-dessus du nez; un stylet ordinaire pénétra tout entier dans le trajet sans rencontrer le projectile. Il s'écoula par la plaie environ trois cuillerées à café de substance cérébrale. Après une série d'accidents graves le blessé guérit. Ce fut quelque temps après la guérison que survinrent des accès épileptiformes. Ce cas rentre dans la catégorie des lésions traumatiques de l'encéphale, qui toutes peuvent s'accompagner de cette complication. 11 est probable cependant que le séjour du corps étranger en a ici favorisé le développement.

Le docteur W. Watson raconte {Lancet, 10 oct. 1868) qu'une petite fdle de onze ans, qui depuis dix-huit mois se plaignait de douleurs à l'épigastre et depuis un an était sujette à des crises épileptiformes, fut trouvée une nuit morte dans son lit, probablement à la suite d'une attaque. A l'autopsie, l'estomac et le foie étaient soudés entre eux par des adhérences. En détruisant ces dernières on découvrit une aiguille longue d'un pouce et demi, traversant l'estomac et pénétrant dans le foie à une profondeur d'un demi-pouce.

L'existence de véritables crises d'épilepsie a été aussi signalée comme complication possible des corps étrangers de l'oreille. M. Duplay {Traité de pathol. externe, IV, p. 41) cite à ce propos deux faits. L'un appartient à Boyer : épilepsie compliquée d'atrophie d'un bras et d'anesthésie d'une moitié du corps chez une jeune fille, guéine par l'extraction d'une boule de verre dont la présence était restée ignorée pendant huit ans; l'autre à Wilde {Aurai Surgery , p. 326) : épilepsie avec surdité, guérie par extraction d'un corps étranger de l'oreille. Avec M. Duplay on reconnaîtra que ces faits rares assurément n'ont rien d'inexplicable, si l'on admet que l'épilepsie résulte parfois d'une irritation des nerfs sensitifs périphériques.

C'était manifestement à pareille origine que devaient être rattachés les accidents dans le cas de G. Johnson {Schmidt's Jahrb., 1874, t. CLXIII, p. 55). Les attaques d'épilepsie cessèrent lorsque l'on eut extrait d'une cicatrice de la joue, restée douloureuse, un gravier gros comme un grain de blé.

On s'étonnera moins encore de voir le tétanos survenir dans des circonstances analogues, et en particulier à la suite de blessures des nerfs compliquées de corps étrangers.

Ces faits sont exceptionnels ; on en cite cependant quelques-uns. Tel est par

exemple le cas bien connu de Dupuytren, trouvant une mèche de fouet engagée dans le nerf cubital d'un tétanique. Tel encore le fait plus contestable rapporté par Descot dans sa thèse {Dissert, sur les affections locales des nerfs. Paris, J822) : un amputé de cuisse en voie de guérison meurt de tétanos ; on découvre en disséquant le moignon un nœud de ligature emprisonné dans l'extrémité renflée du sciatique. Dans le fait de Haller {Virchow's Archiv f. path. Anat., t. LI, p. 357), un fragment de plomb s'était logé dans le nerf sciatique à la suite d'un coup de feu reçu dans la région; le tétanos était survenu deux ans seulement après l'accident. Enfin, dans une seconde observation de G. Johnson {loc. cit.), les phénomènes, quoique de même ordre, furent moins graves ; ils se bornèrent à quelques convulsions tétaniques et à du trismus ; ils disparurent aussitôt après la réouverture d'une plaie guérie, et l'extraction d'un corps étranger qu'elle contenait.

Signalons enfin les troubles nerveux divers, et particulièrement les vives douleurs s'étendant, en suivant le trajet des nerfs, loin du point primitivement frappé, qui peuvent, dans des cas semblables, rendre singulièrement pénible la présence d'un corps étranger.

Dans une observation de Denmark {Med.-Chir. Transact., 1819, t. IV, p. 48), ce sont des souffrances intolérables survenant aussitôt après la cicatrisation d'une blessure par coup de feu depa partie inférieure du bras, gagnant l'avantbras et la main, et conduisant le chirurgien à pratiquer l'amputation du membre. Un petit fragment de plomb fut trouvé dans le nerf radial, qui était lui-même notablement augmenté de volume.

A la même catégorie de faits appartiennent deux cas cités par les auteurs du Compendium. Il s'agit de névi-algies faciales rebelles, qui guérirent, l'une par lextraction d'un fragment de porcelaine, qui avait pénétré quatorze ans auparavant dans la joue {obs. (?e Jeffreys, in Arch. gén. de méd., 1823, l""" série, t. I, p. 295) ; l'autre par l'ablation d'une dent cariée, dans laquelle un fragment de cure-dent en bois était demeuré profondément engagé {obs. de Galezowski, ibid., 1850, t. XXIII, p. 261).

Une observation récente de M. Polaillon {Union médicale, 1873, t. II, p. 801) fait bien voir encore l'étendue et la gravité apparente des troubles fonctionnels qui peuvent se développer, toutes les [fois qu'un corps étranger se loge dans l'épaisseur ou au voisinage d'un tronc nerveux. Une jeune femme entra à l'hôpital des Cliniques, un mois après une chute faite de sa hauteur dans la rue. La jambe était fléchie sur la cuisse et la cuisse ^sur le bassin ; le pied en extension forcée était refroidi ; il avait perdu toute sa sensibilité sur la face dorsale et au niveau de la région plantaire. La pression sur la cuisse dans la région du nerf sciatique, les moindres tentatives faites pour étendre la jambe donnaient lieu à des douleurs tellement vives, qu'il en résultait une crise nerveuse hystéroépileptiforme avec sensation de boule hystérique, trismus et convulsions tétaniques. Une petite plaie restée fistuleuse, située à la partie moyenne de la face interne du mollet, était la seule trace visible du traumatisme subi. On soupçonna l'existence d'un corps étranger. L'hypothèse était juste. En effet, la plaie ayant été agrandie, l'on en retira une lame de canif de 3 centimètres 1/2 de long. Presque immédiatement la jambe s'étendit sans douleur appréciable ; la malade put même mettre le pied à terre ; tout phénomène douloureux local et général disparut, et trois jours après la sensibilité commençait à réapparaître du côté du talon.

VI. Diagnostic. La diversité que présentent les corps étrangers dans leur na- (ure, leur siège, et les accidents qu'ils provoquent, se retrouve nécessairement dans les moyens dont nous disposons pour reconnaître leur présence. Aussi n'estce pas une entreprise facile que d'aborder une étude générale de leur diagnostic.

Entre les cas simples où la lésion est évidente et ceux où aucun signe extérieur ne met sur la trace de la vérité, quelle série de faits intermédiaires ! Il est possible cependant d'indiquer à grands traits les points saillants de cette étude et de montrer la voie que doit suivre le chirurgien dans les circonstances nombreuses où l'hésitation est légitime. Nous passerons rapidement en revue les ])rincipales ressources dont il dispose et dont l'ensemble constitue la méthode rationnelle pour arriver à tout diagnostic chirurgical. Elles sont tirées soit de l'interrogatoire du malade, soit des symptômes fonctionnels qu'il présente, soit enfin et surtout de l'exploration physique des parties.

1. S'il est une circonstance où les renseignements fournis par le malade peuvent mettre le chirurgien sur la voie du diagnostic, c'est assurément dans la recherche des corps étrangers. S'agit-il d'un corps étranger introduit dans l'urèthre, la vessie, le rectum, un simple aveu éclairera sur sa nature et le plus souvent sur son siège. Cet exemple suffit à montrer l'importance capitale qui s'attache à un interrogatoire minutieux du malade. Cependant nous nous hâtons d'ajouter que ce moyen d'investigation est dans bien des cas insuffisant ou même infidèle. Sans parler de l'impossibilité où l'on est d'obtenir des aveux de certains malades qui se renferment dans des dénégations obstinées, combien de fois n'induisent-ils pas à dessein le chirurgien en erreur par des récits mensongers !

Nous rappellerons à ce sujet le fait bien connu de Morand. Il rapporte qu'un homme se présenta à la Charité disant que la canule d'une seringue poussée trop avant lui était malheureusement restée dans le rectum. Le corps étranger fut en effet reconnu et saisi avec des tenettes. Le malade, qui était debout, « acheva l'opération, dit plaisamment l'auteur, en fuyant subitement et nous laissant contempler un gros affiquet de buis, long d'un bon demi-pied, dont nous ne pûmes savoir l'histoire, celui qui venait d'en être délivré s'étant sauvé de l'hôpital sans nous la faire » {Mémoires de VAcad. de chirtir., édit. in-8, 111. p. 553). L'erreur cette fois sans importance en aurait présenté une bien plu? considérable, si le corps étranger dont on avait entrepris l'extraction s'était trou^"^, comme le cas s'est présenté, être un objet en verre, car la connaissance de ce fait eût naturellement nécessité un autre procédé opératoire.

A côté de ces erreurs volontaires de la part du malade dont nous pourrions citer bien d'autres exemples encore, se placent les erreurs inconscientes qui remplissent les annales de la chirurgie d'armée. Il n'est pas un médecin militaire qui n'ait entendu des blessés lui affirmer avec une entière bonne foi que leur balle était sortie, alors qu'elle était retrouvée tout entière dans le trajet fistuleux de leur blessure. Pour nous en tenir à un exemple déjà cité, dans le fait rapporté par M. Bérigny à la Société de chirurgie, le blessé affirmait de la façon la plus absolue que la balle qui l'avait frappé avait été recueillie au moment de l'accident, et cette affirmation avait contribué à faire méconnaître la véritable cause de la longue série d'accidents qui suivirent. Il s'agissait cependant d'un biscaïen pesant 215 grammes. M. Chassaignac a rapporté un cas analogue à l'Académie de médecine (séance du 10 septembre 1872).

Citons encore dans le même ordre d'idées un fait curieux observé par Langenbeck (de Hanovre). Il était avéré que la balle n'était pas restée dans la plaie, et cependant la guérison se faisait attendre; il s'agissait d'un coup de feu reçu en plein visage au siège de Metz en 1870. Trois ans plus tard, des trajets fistuleux persistant, Langenbeck pratiqua des débridenients qui l'amenèrent sur un corps dur : c'était un fragment de lame de bistouri d'un pouce de long, caché dans la profondeur des tissus {Memorab., 1873, t. XVIII, p. 401).

Les faits de ce genre conduisent tous à cette conclusion qu'il ne faut jamais se fier d'une façon absolue au dire du malade dans la recherche d'un corps étranger et que, sans négliger ce moyen de diagnostic, il importe de le contrôler et de le compléter par d'autres modes d'exploration.

2. Les signes fonctionnels considérés comme éléments de diagnostic sont aussi infidèles que les renseignements fournis par le malade et ne méritent pas davantage qu'on leur accorde une valeur absolue. Sans doute des accidents de suffocation intermittents, une sensation de strangulation avec envies de vomir et constrictions énergiques du pharynx, une hématurie subite que rien ne vient expliquer, devront faire soupçonner la présence d'un corps étranger dans les voles aériennes, l'œsophage ou la vessie. Mais, sans revenir sur les cas déjà signalés où le corps étranger ne révèle sa présence par aucun phénomène fonctionnel, il faut reconnaître que ces signes, quand ils existent, n'ont qu'une valeur relative. Mal interprétés ils pourraient même devenir la source d'erreurs. 11 est possible en effet qu'un corps étranger laisse derrière lui, comme traces de son passage, des lésions suffisantes pour expliquer les phénomènes observés ; ou bien que, supporté presque silencieusement par l'organe où il est logé, il produise sur un organe voisin des manifestations à distance qui font errer le diagnostic. C'est ainsi que la présence d'un corps étranger dans l'œsophage occasionne souvent des troubles respiratoires ; ou que l'irritation produite sur un cordon nerveux par le séjour d'un corps méconnu peut donner lieu à des accidents névralgiques. M. Marchand rapporte une observation de sciatique rebelle qui ne reconnaissait pas d'autre cause et qui guérit après l'extraction d'une épine logée dans les parties molles de la cuisse {Union médic. de la Gironde; Comptes rendus des travaux de la Soc. médic. de Lihourne, 1857).

Ces quelques remarques nous dispensent d'insister plus longuement sur le parti que l'on peut tirer des troubles fonctionnels dans la recherche des corps étrangers, et nous avons hâte d'en venir aux principaux moyens dont le chirurgien dispose pour arriver à un diagnostic certain.

0. \i' exploration physique seule pourra, lorsqu'elle est praticable, permettre d'affirmer la présence des corps étrangers ou éclairer sur leur nature. Elle comprend les moyens nombreux et variés que le chirurgien met habituellement en usage et qui sont tous, suivant les cas très-divers de la pratique, applicables à la recherche spéciale qui nous occupe. Nous n'essayerons pas de les passer tous en revue, pas même de les énumérer. Renvoyant aux traités classiques de chirurgie pour la méthode générale d'exploration qui est invariable, nous ne nous arrêterons qu'aux procédés spécialement appliqués à la recherche des corps étrangers.

On peut, sous le rapport du diagnostic, diviser ceux-ci en trois groupes : ceux qui sont directement accessibles aux sens du chirurgien ; ceux qu'il peut atteindre indirectement grâce à l'emploi de procédés et de manœuvres qui ont pour but d'étendre l'action limitée de ses sens ; enfin ceux qui échappent com-

plétement à son exploration physique, soit parce qu'ils sont trop profondément situés, soit parce que la prudence commande au chirurgien l'abstention de recherches trop minutieuses.

a. Dans la première catégorie se rangent tous les corps étrangers superficiels, sous-muqueux ou sous-cutanés, et ceux qui occupent l'entrée des cavités ou conduits naturels.

La simple inspection des parties permet de reconnaître leur présence et leur siège. S'agit-il d'un corps étranger sous-cutané, il produira une saillie plus ou moins appréciable suivant son volume, déformation qui sera rendue plus évidente encore, si l'on prend soin d'explorer symétriquement les parties similaires. ^Quelquefois on apercevra seulement une plaie dont la forme et les dimensions indiquent qu'elle est la porte d'entrée du corps vulnérant présumé. Il faut alors rechercher dans une direction opposée s'il n'existe pas une plaie semblable à la première qui aurait pu lui donner issue. Dans d'autres cas il est impossible de retrouver une solution de continuité à la peau ; une tache noire répondant au siège du corps étranger est le seul signe appréciable à la vue.

C'est encore la simple inspection qui permet de reconnaître la présence de ces corps étrangers variés qui vont se loger si fréquemment dans la conjonctive ou dans l'épaisseur de la cornée. Ils apparaîtront sous la forme de petits points noirâtres qui pourraient cependant échapper à un examen superficiel lorsqu'ils occupent le fond du cul-de-sac conjonctival supérieur ou lorsqu'ils sont situés sur la cornée en face de la pupille. On se mettra en garde contre une erreur souvent commise qui consiste à prendre pour les coi'ps étrangers eux-mêmes les taches de rouille que laissent souvent après elles les parcelles métalliques sur le tissu cornéen.

Le palper, tout en confirmant les données fournies par la vue, renseignera sur la forme du corps, son volume, sa consistance, en un mot, sur sa nature. Tous les moyens dont on dispose pour faire servir au diagnostic le sens du tact, qui est le sens chirurgical par excellence, sont spécialement applicables à la recherche des corps étrangers. Pour ce qui concerne ceux qui occupent l'entrée des conduits naturels, il nous suffira de rappeler l'emploi des divers modes de toucher (toucher rectal, vaginal, buccal). Quant aux corps sous-cutanés, on emploiera avec avantage le procédé de palpation par pincement, qui consiste à saisir entre le pouce et l'index une petite portion de tégument correspondant au siège présumé du corps étranger et à froisser entre les deux doigts le pli ainsi formé jusqu'à ce que le malade accuse une sensation nette de piqûre. Cette manœuvre rend d'utiles services dans le diagnostic de corps étrangers petits et pointus superficiellement placés, tels que pointes d'aiguilles, crochets, fragments de verre, épines, etc.

Bien que le fait soit exceptionnel, il y a des circonstances où le sens de ïouie peut être utilisé pour le diagnostic. On sait par exemple que les corps étrangers des voies aériennes produisent quelquefois un bruit particulier connu sous le nom de bruit de grelottement, bruit de soupape. Dans un cas rapporté pas le Compendium, un cliquetis très-distinct fit soupçonner la présence d'un grand nombre de noyaux de cerises dans une anse d'intestin lierniée.

Dans ce qui précède nous avons supposé que l'accident était de date récente et qu'aucune complication inflammatoire dans les parties voisines ne venait embarrasser le diagnostic. Mais il s'en faut que tous les cas de corps étrangers, même superficiellement placés, présentent une pareille simplicité. Si l'on se

)ii|j rapporte à ce que nous avons dit sur la destinée des corps étrangers, on verra qu'ils provoquent quelquefois une inflammation éliminatrice vive et qu'ils ne se itifa frayent une issue à l'extérieur qu'à la faveur d'un abcès ou d'un phlegmon. :a(i|, Quelle chance n'aura-t-on pas de méconnaître la cause première de cette inflammation, s'il s'agit d'un corps séjournant depuis un grand nombre d'années dans ie((l[ l'organisme, oublié par le malade lui-même, et qui, à la suite de migrations lei peut-être longues, est éliminé subitement avec le pus d'un abcès ! L'histoire des i, projectiles de guerre pourrait fournir de nombreuses confirmations de cette resiœilj marque. 11 en est de même de toutes les observations d'épingles ou d'aiguilles lini qui ont cheminé à travers les tissus. La recherche des antécédents pourrait seule Kjili dans ces cas faire soupçonner la véritable nature d'une inflammation locale tmll qu'aucune autre cause ne viendrait expliquer.

']M b. La deuxième catégorie de corps étrangers comprend ceux qui, plus profon-

ir;,,, dément situés que les précédents, échappent aux sens de la vue et du toucher, mais que l'exploration physique peut encore atteindre, à la condition que des ajj procédés spéciaux viennent en aide à nos sens, pour étendre les limites de leur ijoÉ action.

(Ijljj Dans ce groupe nous faisons rentrer les corps étrangers qui occupent la pro- JL fondeur des organes creux ou l'épaisseur des parties molles ou dures des mem- ^j bres, de la tète ou du tronc.

(jj. Ici encore les procédés d'exploration varient suivant les cas particuliers.

.jj^ Nous négligeons à dessein ceux qui sont du domaine de la pratique journalière |„, et qui ne se rapportent pas d'une manière directe à notre étude. C'est ainsi que l'examen des cavités muqueuses au moyen d'instruments appropriés per- ^ mettra dans bien des cas d'apercevoir les corps étrangers logés dans leur profondeur et d'établir du premier coup le diagnostic. Le laryngoscope pour l'arrière-gorge et la cavité laryngienne, l'otoscope pour le conduit auditif externe, g les diverses formes de spéculum pour le vagin, le rectum, les fosses nasales, ^ l'endoscope pour l'urèthre, sont les instruments auxquels on aura le plus X souvent recours dans ce but. Voltolini a imaginé récemment un instrument jj pour éclairer la cavité de la trachée après qu'on a pratiqué la trachéotomie. u Cet instrument conçu sur le principe de l'endoscope de Désormeaux, ou plutôt .V de l'otoscope de Brunton, lui permit de découvrir et d'extraire avec succès une coquille de noix logée depuis dix mois dans la trachée d'un enfant [Berliner klinische Wochenschrlft, 8 février 1875). Moritz Schmidt, dans un cas qui peut être rapproché de celui de Clementi, cité plus haut, parvint, à l'aide du laryngoscope seul, à découvrir dans la trachée et à saisir avec une pince par les voies naturelles un fragment d'os qui s'y était logé (Arckiv fur klin. Chirurg., 1875, t. XVIII, p. 186). Signalons également l'emploi de l'ophthalmoscope, et surtout de l'éclairage oblique pour les corps étrangers de la conjonctive, de la cornée ou de la chambre antérieure de l'œil.

Le toucher dispose comme la vue d'un certain nombre de moyens auxiliaires ; nous voulons parler de ces instruments qui servent, comme on l'a dit, à allonger le doigt du chirurgien, tels que les divers explorateurs de l'urèthre, de la vessie, du rectum, de l'œsophage (bougies, sondes, cathéters, etc.), dont la description et le mode d'emploi bien connus ne doivent pas nous arrêter.

Lorsque le corps étranger est logé dans une cavité profonde oii il peut aisément échapper aux instruments ordinaires d'exploration, on s'est servi avec avantage d'explorateurs munis d'un tambour de renforcement, grâce auquel le

plus petit choc produit sur l'extrémité de la tige métallique donue uu retentissement appréciable à l'oreille. Telles sont les sondes à courbure brusque, analogues à l'instrument de Thompson, dont se sert M. Guyon pour la recherche des calculs de la vessie. C'est sur le même principe qu'est construit l'explorateur de M. Collin dont s'est servi M. Labbé dans un cas déjà cité de corps étranger de l'estomac.

Nous insisterons davantage sur la recherche des corps vulnéranls qui sont profondément placés dans l'épaisseur de nos tissus. Parmi les corps de cette catégorie, les projectiles de guerre se recommandent surtout à l'attention du chirurgien en raison de leur fréquence et de l'intérêt pratique qui s'y rattache. Nous ne pouvons évidemment pas donner une description complète des nombreux procédés qui ont été proposés pour reconnaître leur présence ; il nous faudrait faire l'histoire de toutes les blessures de guerre. Nous renvoyons le lecteur, pour les détails que ce sujet comporte, aux divers articles de cet ouvrage qui traitent de la chirurgie d'armée. 11 nous a semblé pourtant que dans cette étude générale nous devions signaler au moins les principaux instruments appliqués à la recherche des corps vulnérants métalliques qui forment le groupe le plus important des corps étrangers. Nous empruntons la plupart des de'tails qui suivent à l'ouvrage du docteur Legouest, dont le nom est une autorité en pareille matière.

De tous les instruments explorateurs des plaies, le doigt indicateur étant le plus commode et le plus sûr, c'est lui qu'on devra tout d'abord introduire dans l'ouverture, même au prix d'incisions libératrices, si celles-ci peuvent être faites d'une manière inoffensive. Lorsque le doigt ne peut atteindre le fond de la plaie, on le remplace par l'instrument qui présente le plus de simpHcité après lui, un stylet, ou mieux, une sonde de femme. Au moment où celle-ci arrive sur le corps métallique, la main qui la conduit éprouve une sensation de choc caractéristique.

Les cas qu'on rencontre en pratique sont loin d'être toujours aussi simples. 11 peut arriver que le choc révélateur fasse défaut, soit que le projectile dévié ou très-profondément situé échappe au contact de la sonde, soit que l'interposition de sang, de tissu cellulaire, ou mçme d'un second corps étranger non résistant, amortisse ou empêche ce contact. On a proposé de recourir alors à d'autres instruments plus ou moins ingénieux qui ont donné sans doute quelques bons résultats entre les mains de leurs inventeurs, mais qui présentent tous, il faut bien le dire, le défaut d'être souvent infidèles, outre qu'ils sont pour la plupaii d'un emploi difficile.

Nous ne citerons que pour mémoire les aiguilles à acupuncture de Malgaigne qui, dans les cas heureux où elles rencontreraient le corps étranger sur leui passage, seraient arrêtées par lui et indiqueraient par conséquent sa situation.

Deux catégories d'instruments forment l'arsenal des nouveaux procédés de diagnostic : les uns ont pour but de ramener à l'extérieur quelques parcelles du corps senti, les autres de révéler sa présence et même sa nature par des actions chimiques ou galvaniques.

Parmi les premiers, nous citerons la pince tire-balle ordinaire; le tiocart emporte-pièce, proposé par Toutant en 1851 ; le stylet-pince de M. 0. Lecomte, qui est un stylet renfermé dans une sonde et dont le bouton terminal s'ouvre en deux valves tranchantes ; le stylet de Nélaton, dont l'extrémité est formée par une petite olive de porcelaine blanche non vernissée, sur laquelle le frotte-

meut du plomb imprime une tache méLallitjue re'vélatrice; enfin le simple tuyau de pipe en terre proposé par M. Legoucst et qui remplit exactement le même but. Citons encore la pierre à aiguiser américaine, dite pierre du Mississipi, qui, d'après le docteur Hovens {Sclimidt's Jahrb., 1874, t. CLXIll, p. 56), présente, iTi-àce à sa grande porosité, les mêmes avantages (|ue les instruments précédents ; le son éclatant (ju'elle donne au contact des corps métalliques contribuerait en outrç à faciliter leur découverte.

Les instruments de la seconde classe sont les appareils électro-chimiques et les électro-aimants. Smee avait autrefois {On the Détection of Needles end otiier Steel Instruments impacted in the Human Bodij, Renshaw, 1845) proposé pour la recherche des corps métalliques l'emploi de l'aiguille aimantée. Il était parvenu par ce moyen à reconnaître la présence d'un très-petit fragment d'aiguille enfoncé dans le doigt. Nous avons rappelé plus haut un cas où ce procédé a été mis en usage pour un corps étranger du genou. Il est cependant aujourd'hui presque universellement abandonné.

Les appareils électriques ont, en effet, sur la simple aiguille aimantée, cet avantage que l'extrémité des conducteurs peut être introduite dans les tissus, et par conséquent aller à la recherche de corps profondément situés. Le contact nécessaire à la mise en jeu de l'appareil donne d'ailleurs des indications plus précises. Il faut bien reconnaître, d'autre part, comme l'a très-bien fait remarquer M. Legouest, que ce contact, indispensable à la réussite de ces procédés d'investigation, est souvent difficile à réaliser. Ils méritent cependant d'être connus, car ils ont pu, dans quelques cas, donner les plus heureux résultats.

Tous les explorateurs électriques sont fondés sur ce fait que les corps métalliques sont meilleurs conducteurs de l'électricité que les tissus organiques. Lors donc que deux rhéophores communiquant avec une pile et introduits dans une plaie rencontreront un projectile, le circuit sera fermé, le courant s'établira et pourra faire dévier l'aiguille d'un galvanomètre disposé à cet effet. L'appareil de M. Favre, qui le premier a proposé d'appliquer l'électro-chimie à la recherche des corps étrangers métalliques, réalisait exactement ces conditions. Il a été perfectionné par M. Trouvé : qu'on se l'eprésente une petite boîte métallique en connexion avec les conducteurs, et dans cette boîte un électro-aimant surmonté d'un trembleur qui entre en action au moment de la fermeture du circuit, et l'on aura en substance l'insti'ument de M. Trouvé [Académie de médecine, juin 1869). Cet appareil sert non-seulement à reconnaître la présence de corps métalliques dans les plaies , mais il permettrait même d'en distinguer la nature ; l'agitation du trembleur est en effet plus énergique quand les aiguilles rencontrent du plomb que lorsqu'elles sont en contact avec du cuivre. Il offre de plus le grand avantage de pouvoir tenir dans une trousse de volume ordinaire.

L'appareil électrique avec sonnerie de Kovacs'(If(en. med. Wochenschr., 1866, n" 89), celui de Schmidt, fabricant de Berlin {Deutsche Klinik, 1870, n" Al, p. 375), la sonde à balles électrique de Liebreich, qui renferme une pile et un galvanomètre, et dont on a vanté la simplicité et le petit volume {Berlin. Min. Wochenschr., 1870, p. 517), sont des instruments qui ne diffèrent pas essentiellement des précédents.

Les petits électro-aimants portatifs dont M. Milliot a recommandé l'usage {Acad. des sciences; Comptes rendus, 1869, p. 1112, et Arch. demédec, fév. 1872, p. 129) serviraient à la fois à la découverte et à l'extraction des projectiles en fonte ou en plomb à noyau de fer.

L'étude détaillée de ces appareils trouvera naturellement sa place dans le paragraphe de l'article Électricité qui traitera de ses applications à la chirurgie.

Les procédés proposés par M. le docteur Deneux dans un travail présenté à l'Académie de médecine (16 juillet 1872) sont fondés sur des réactions chimiques bien connues. Une petite mèche de charpie, imbibée d'eau acidulée, est introduite dans la plaie où l'on soupçonne la présence d'une balle; au bout de quelques minutes on la retire pour la tremper dans une solution d'iodure de potassium. La charpie, si elle a été en contact avec du plomb, prendra immédiatement une teinte jaune caractéristique. Le fer, le cuivre, pourraient de même être reconnus au moyen de réactifs appropriés. Dans un intéressant rapport sur le mémoire de M. Deneux [Bull, de lAcad. de méd., 1872, p. 876, séance du 10 sept.), M. Legouest a parfaitement montré le peu de valeur pratique de ces procédés.

c. Le troisième cas (jne nous avons supposé est celui où le corps étranger échappe complètement à l'exploration physique directe. Nous faisons surtout allusion aux corps étrangers des viscères. Nous avons exposé plus haut ce que l'on pouvait dire de plus général à leur sujet et l'on a pu juger des difficultés dont leur diagnostic est entouré. Tantôt, en effet, leur présence n'est pas même soupçonnée en raison de l'ancienneté de l'accident et de l'absence de toute réaction dans l'organisme ; tantôt les signes rationnels guideront seuls le chirurgien. Le diagnostic présentera une probabilité plus ou moins grande suivant les cas, mais jamais de certitude.

Pour nous résumer, c'est à l'aide des différents procédés que nous venons de passer en revue, interrogation du malade, examen des troubles fonctionnels, exploration physique, qu'on devra s'efforcer d'établir le diagnostic des corps étrangers. Trois éléments le constituent : V existence à' \m corps étranger, son siège, sa nature. Celte triple constatation est nécessaire pour que le diagnostic soit complet.

Il y a dans la recherche de Vexistence d'un corps étranger une double erreur à éviter. La première serait de croire à la présence d'un corps qui n'existe pas. On se gardera d'affii'mer, par exemple, que le projectile est resté dans les parties par le seul fait que la plaie ne présente qu'une ouverture; car on sait qu'il a pu ressortir par le même orifice à l'insu du blessé. On évitera de même la fausse interprétation à laquelle pourrait conduire le choc d'un instrument explorateur contre un os dénudé. La seconde erreur, plus fréquente que la première, consisterait à méconnaître un corps étranger qui existe, à conclure, pour nous servir d'un exemple analogue au précédent, que le projectile n'est plus dans la plaie, parce que celle-ci présente deux ouvertures ; car il se peut qu'il se soit divisé dans le trajet de la blessure et qu'une de ses portions seule ait été projetée à l'extérieur.

Cette double remarque, bien qu'elle ait spécialement trait aux projectiles de o^uerre, est cependant applicable aux autres variétés de corps étrangers. C'est ainsi que la durée d'un certain nombre de troubles fonctionnels produits par le séjour momentané d'un corps étranger et persistant après son éliminationjpeut tromper l'observateur en lui faisant croire que cette élimination n'a pas eu lieu.

On pourrait donner de nombreux exemples du cas contraire, celui oiî la présence d'un corps existant a été méconnue. A ceux que nous avons déjà eu l'occasion de citer dans le cours de cet article, nous ajouterons les suivants.

M. Tillaux a communiqué à la Société de Chirurgie (séance du 26 janvier

1876) l'observation d'une femme atteinte d'ozcne depuis deux ans, chez laquelle l'exploration des fosses nasales avec un stylet faisait percevoir la sensation d'une surface dure, tout à fait immobile. Il diagnostiqua une nécrose du bord postérieur du vomer avec séquestre adhérent. Six mois plus tard, il parvint à retirer non pas un os, mais un corps arrondi qui n'était autre chose qu'un noyau de cerise encroûté d'une couche calcaire très-dure.

Dans un cas remarquable rapporté par la Gazette médicale de Strasbourg (5 octobre 1876, n» 10), un malade présentait tous les signes fonctionnels et même physiques d'une pneumonie caséeuse ; tous ces symptômes disparurent à la suite d'un vomissement de sang survenu subitement ; on constata au fond d'une cuvette presque remplie de sang un fragment d'os triangulaire à angles très-acérés.

M. Mignot rappelait récemment l'histoire d'une petite fdle qui, vue successivement par Velpeau et Nélaton, fut traitée pendant près de trois ans pour une carie de l'extrémité supérieure du tibia. L'issue à travers le trajet fistuleux d'un fragment de grosse aiguille qui avait pénétré à ce niveau à la suite d'une chute fut suivie d'une guérison rapide et définitive (Union me'dic., 1873, II, p. lOIO).

Rappelons enfin, bien que l'erreur paraisse au premier abord grossière, qu'il existe un certain nombre d'observations dans lesquelles un concours de circonstances spéciales a pu faire prendre un pessaire oublié dans le vagin pour un cancer de l'utérus. Le Chicago Médical Examiner and Journal (sept. 1876) en rapportait un nouvel exemple.

L'existence d'un corps étranger une fois reconnue, il reste à déterminer son siège et sa nature.

Le siège est ou bien connu d'avance, comme pour les corps sous-cutanés accessibles à la vue, ceux du rectum, du conduit auditif, de l'œil ; ou bien il est complètement ignoré, comme pour les corps étrangers profonds, en particulier ceux des viscères; ou bien enfin, et c'est le cas le plus fréquemment observé, il est simplement soupçonné.

C'est alors qu'on aura recours, pour lever les doutes, aux différents moyens de diagnostic que nous avons énuniérés. Lorsqu'il s'agit de blessures de guerre, il ne suffit pas toujours de borner ses investigations à la plaie elle-même ; il faut, quand on ne rencontre pas le projectile au siège présumé, explorer avec soin les parties voisines, et souvent dans une grande étendue.

M. Legouest donne à ce sujet un précepte utile et qui trouve ici sa place naturelle. « Il importe, dit-il, de donner au blessé la position qu'il occupait lorsqu'il a été atteint. La position du blessé au moment de l'accident peut rendre compte du trajet que le projectile a parcouru ; elle fait connaître son degré d'incidence; elle reproduit le i^elâchement et la coniraction des muscles, la tension des aponévroses, la situation des articulations ; elle rectifie souvent à elle seule le trajet d'une plaie sinueuse. «

La nature des corps étrangers peut, comme leur siège, être connue avant tout examen ; il arrive très-fréquemment en effet que les renseignements fournis par le malade éclairent ce point de diagnostic. Il n'en est pas de même lorsque les renseignements font défaut ou sont erronés, ou bien lorsqu'un long séjour des corps étrangers dans l'organisme les a déformés ou altérés. Nous avons vu chemin faisant comment le toucher et certains instruments ou mêmes certaines réactions chimiques pouvaient parfois éclairer sur la nature des corps étrangers dont ils révèlent la présence.

Rappelons, en terminant ce long exposé, que dans la recherche des corps étrangers, quels que soient leur siège et leur nature, le toucher a, toutes les fois qu'il peut être directement appliqué, une importance capitale. Le chirurgien devra donc faire l'éducation de son doigt, qui est et sera toujours son plus fidèle instrument de diagnostic. Un toucher exercé pourra suffire à reconnaître si le corps senti est une balle ou une esquille, un débris de tissu cellulaire ou un lambeau de vêtement; si le corps est pointu, sphérique ou conique; s'il est mobile ou fixe ; s'il existe enfin plusieurs corps étrangers dans une même plaie et quelle est la nature de chacun d'eux.

Nous n'avons pas mentionné à dessein dans ce qui précède certains moyens de diagnostic, tels que la dilatation des conduits naturels, parce qu'ils sont en même temps des procédés de traitement. Nous aurons l'occasion d'en parler dans cette dernière partie de notre étude.

VIL Traitement. Nous avons assez souvent insisté dans le cours de cet article sur l'extrême diversité des corps étrangers et sur les difficultés qu'on éprouve à faire rentrer dans un même cadre des faits souvent disparates, pour que le lecteur comprenne l'impossibilité où l'on est de décrire et de discuter les modes de traitement applicables à chaque cas particulier de la pratique. Au surplus, une semblable entreprise ne présenterait d'autre avantage que de réunir dans une énumération nécessairement fort longue des procédés ou des manœuvres qui trouveront leur place naturelle dans les chapitres consacrés aux corps étrangers des différents organes. Fidèle à notre principe de rester dans des considérations générales, nous nous bornerons donc à indiquer au chirurgien les principaux moyens dont il dispose, lui laissant le soin de faire le meilleur choix selon les cas qui se présenteront à lui.

Un fait de pathologie générale domine toute la thérapeutique des corps étrangers, c'est que l'organisme tend à se débarrasser naturellement de tout corps qui ne participe pas à sa vie. Observer la nature, soit pour lui venir en aide, soit pour la laisser agir en la surveillant, soit enfin pour substituer sa propre action à la sienne, tel est le rôle du chirurgien.

Il y a des cas où la voie est si clairement tracée que toute hésitation est impossible. Un corps étranger, par exemple, vient d'être introduit dans les voies aériennes; des accès de suffocation se produisent et se succèdent d'une façon continue, le malade est sur le point d'asphyxier : la cause de ces accidents doit être supprimée sur-le-champ , la trachéotomie est évidemment indiquée. Ou bien voici une femme qui s'est enfoncé dans la main la pointe d'une aiguille ; on sent l'aiguille sous la peau, une simple ponction avec la pointe d'un bistouri conduira sur elle : ici encore il n'y a pas d'hésitation possible, on doit l'extraire. Supposons par contre un homme qui a reçu depuis plusieurs années une blessure de guerre ; il sait d'une manière certaine que la balle n'est pas sortie, il pourrait même désigner le point où il sent sa présence, mais elle ne lui a jamais causé ni douleur ni incommodité : viendra-t-il à l'esprit de quelqu'un d'aller à la recherche de cet hôte inoffensif et de l'enlever au prix de dangers sérieux à faire courir au malade? Voilà encore un cas où le chirurgien ne saurait hésiter : il s'abstient à coup sûr.

Bien plus fréquentes sont les occasions où l'hésitation est possible et légitime. Le corps étranger, que nous supposions il y a un instant introduit dans

les voies aériennes a produit des accès de suffocation, mais ils ont cessé et le malade n'accuse plus aucun trouble appréciable : devra-t-on se décider à une intervention préventive dans la crainte d'accidents imminents? De même la pointe d'aiguille a été enfoncée dans la région du genou, la synoviale a été peutêtre atteinte : fera-t-on comme tout à l'heure une incision immédiate? Le blessé dont nous parlions ne s'est pas complètement rétabli après sa blessure ; depuis plusieurs années il éprouve des douleurs dans un membre, et le trajet de la plaie est resté fistuleux : tentera-t-on d'aller à la recherche du corps étranger qui est la cause évidente du défaut de guérison?

Ces exemples, pris au hasard entre une foule d'autres, suffisent à montrer combien la conduite dû chirurgien est variable suivant les cas particuliers. C'est en faisant l'histoire des corps étrangers des différents organes (lai^nx, œsophage, vessie, rectum), qu'on discutera les indications et les contre-indications opératoires qu'ils fournissent.

V^oici cependant quelques préceptes généraux, que l'observation clinique a permis d'établir et que le praticien devra toujours avoir présents à l'esprit.

Les indications varient surtout d'après le siège des corps étrangers.

Lorsqu'ils occupent l'épaisseur des parties molles ou dures des membres, de la tète ou du tronc, deux cas peuvent se présenter : ou bien il existe une plaie qui vient de donner entrée au corps étranger, ou bien il n'y a pas sur la peau d'ouverture appréciable.

Dans la première hypothèse, on doit s'efforcer d'extraire le corps étranger, aussitôt que sa présence a été bien constatée, à la condition toutefois que ce ne soit pas au prix de recherches imprudentes et de délabrements trop considérables. L'étendue de la plaie, le siège des parties intéressées, le voisinage ou l'éloignemcnt d'organes im[)ortants tels que articulations ou gros vaisseaux, et avant tout l'expéi'ience acquise de l'observateur et son éducation chirui'gicale antérieure devront lui tracer sa ligne de conduite, dans les circonstances très-diverses de la pratique. "

Nous devons cependant signaler en ce qui concerne les projectiles de guerre, le point de vue nouveau auquel les praticiens de nos jouis paraissent vouloir se placer. La plupart des chirurgiens militaires, contrairement à l'opinion de quelques auteurs, qui n'attachaient pas une grande importance à l'extraction des projectiles, s'étaient ralliés à une pratique contraire, pensant (|ue la tolérance de l'organisme pour les corps étrangers est l'exception. Pour eux, ceux-ci doivent toujours être extraits à moins de contre-indications formelles.

M. Verneuil, discutant cette question à la Société de chirurgie (séance du 12 juillet 1876), s'est élevé contre cette tendance. Pour lui, au moins dans les cas de blessures par petits projectiles, dont la recherche est souvent Irès-labol'icusc, il faut s'abstenir de toute tentative d'extraction. Cette règle est particulièrement applicable aux explorations qui doivent intéresser les os. M. Verneuil cite à l'appui de son opinion un fait dans lequel une de ces explorations, faite sur le dos du pied entraîna une ostéo-arthrite des os du tarse, qui retint le malade trois mois dans son lit; la balle qu'il n'avait pu retirer, fut extraite très-lacilement un peu plus tard par une incision faite à la plante

du pied,

Roser en Allemagne, dans un article intitulé De quelques erreurs en chirurgie militaire {Berlin, klin. Wocliensch., 1867, n"' 14 et suiv.), arrivait à une conclusion qui peut être rapprochée de la précédente. Il soutenait que la pré-

DICT. ENC. XX. ■*<*

sence des Ijalles dans les plaies de guerre, était une circonstance de peu d'importance, que leur extraction immédiate n'était presque jamais absolument nécessaire, qu'en temps de guerre, un temps précieux était perdu à leur recherche.

Lors(ju'il n'y a pas de plaie, et qu'il ne s'est produit aucun phénomène inllummatoire, en dehors des cas où le corps étranger superficiellement placé peut être enlevé sans inconvénient au moyen d'une simple incision, il est prudent de s'abstenir de toute opération. C'est la règle qu'il faut suivre, quand on est en présence d'un coi'ps vraisemblablement enkysté, qui a séjourné pendant un certain temps dans les tissus, sans causci' aucun désordre.

S'agil-il d'un corps étranger, tombé dans une cavité ouverte à V extérieur? Ici encore on peut faire deux suppositions. Dans la première il s'accompagne d'un cortège d'accidents pressants qui nécessitent une intervention immédiate; dans la seconde, il ne révèle sa présence que par un petit nombre de symptômes fonctionnels peu graves ; c'est alors qu'avant de lui créer violemment une issue, le chirurgien devra s'efforcer de l'amener au dehors par les voies naturelles, soit le plus souvent par la voie même qui lui a donné entrée, soit par l'extrémité opposée (corps étrangers du tube digestif).

Enhn, lorsqu'il est en présence d'un corps profondément logé dans un viscère ou dans une cavité close, c'est encore à cette surveillance et à la surveillance seule qu'il aura recours.

Cependant, lorsqu'il s'agit d'un corps étranger qui a pénétré dans un viscère et dont l'une des extrémités est visible à l'extérieur, ne sera-t-on pas autorisé à l'extraire? La question a été discutée à la Société de chirurgie, et résolue dans ce sens à propos d'un cas déjà cité de corps étranger du cœur [Bullet. de la Soc. dechir., 1868, p. 124).

En somme, toutes les indications fournies par les corps étrangers peuvent être rangées sous un des trois chefs suivants : expectation simple, extraction par les voies naturelles, extraction par une voie artificielle.

11 nous suffit d'avoir signalé V expectation, qui est, comme on l'a vu, l'unique ressource du chirurgien, dans un certain nombre de cas. Nous ajouterons seulement cette remarque, c'est que lorsqu'on s'arrête à ce parti, il faut ne jamais perdre de vue l'accident primitif et surveiller avec soin le malade. On pourrait en effet avoir à parer à des accidents consécutifs, tels que des accès de suffocation dans les cas de corps étranger abandonné dans les voies aériennes, ou des phénomènes inflammatoires graves qui accompagnent parfois la migration des corps étrangers dans l'épaisseur des tissus.

V élimination par les voies naturelles peut être obtenue par des procédés très-divers, mais qui rentrent tous dans l'un des cas suivants : ou bien le corps étranger est attiré au dehors par des moyens inoffensifs qui constituent des procédés très-utiles à connaître et souvent très-ingénieux, mais qui ne méritent pas le nonn d'opération chirurgicale ; ou i)ien le chirurgien, par une intervention directe, va le saisir avec un instrument approprié.

On composerait un bien curieux chapitre, en réunissant tous les faits connus d'extraction de corps étrangers à l'aide de ces petits procédés, de ces manœuvres qu'on ne trouve mentionnées dans aucun ouvrage classique et qui échappent à toute description générale, précisément parce qu'elles varient suivant les cas particuliers et l'esprit inventif de l'opérateur. Leur nombre doit être trèsconsidérable, le chirurgien étant obligé de les moditier continuellement ]Jour

satisfaire aux exigences du cas qui se présente à lui et souvent aussi selon les ressources instrumentales qu'il a sous la main. 11 ne se passe pour ainsi dire [)as d'année sans que la littérature médicale s'enrichisse de nouveaux faits de ce genre; nous en indiquerons rapidement un certain nombre, sans avoir la prétention de donner une liste complète de tous les cas publiés.

S'agit-il d'un corps étranger introduit dans un canal à parois contractiles comme le tube digestif? Nous avons vu que si son volume ou sa forme ne mettent pas obstacle à sa progression, il pourra cbeminer plus ou moins facilement sous l'inlluence des mouvements péristaltiques du conduit, jusqu'à ce qu'il soit spontanément expulsé. 11 devait donc venir à l'esjirit des praticiens d'aider cette évolution physiologique par les moyens médicaux dont nous disposons pour provoquer ou favoriser les contractions musculaires.

Les vomitifs, les purgatifs, les lavements ont été administrés dans ce but. On a même proposé dans les cas où un obstacle absolu s'opposerait à l'introduction d'un liquide dans l'œsophage, l'injection d'émétique dans les veines et des lavements de tabac (Marion, Bullet. de thérapeutique, 1848). Mais hâtons-nous d'ajouter que ces moyens, les vomitifs surtout, s'ils ont été quelquefois suivis de succès, ont souvent entraîné des accidents regrettables. M. Guyon (1. c.j fait observer qu'on a abusé de ce mode de traitement dangereux, ou tout au moins inutile pour les coi'ps étrangers des voies aériennes. M. Terrier fait une remarque analogue pour ceux de l'œsophage {De Vœsophagotomie externe. Thèse de Paris, 1870).

Une pratique bien simple et qui a été souvent suivie de succès consiste, lorsque le corps étranger occupe le tube gastro-intestinal, à faire prendre au malade une nourriture très-riche on Icculents de manièi'e à former une pâte consistante qui englobe le corps étranger et facilite son expulsion. C'est aussi pour favoriser la progression de corps arrêtés dans l'intestin queLangdon Down, dans un cas cité plus haut, a eu recours à l'électricité, les purgatifs étant restés sans action.

C'est encore en provoquant certains actes physiologiques, tels que l'éternuînent ou un accès de toux, qu'on a obtenu l'expulsion de corps étrangers des fosses nasales (Lamotte, Dict. en 60 vol., t. Vil, p. 11), ou de la trachée (Fieber, Wien. med. Wochensch., 1869, n° 86).

- A la suite de ces moyens purement médicaux, il faut ranger, parmi les manœuvres élémentaires qui nous occupent, le traitement par la simple position. Ce procédé qui compte de nombreux succès pour les corps étrangers des voies aériennes, consiste à faire coucher le malade sur le ventre, la tète en bas. La position aidée dans certains cas d'une forte percussion dans la région dorsale a suffi pour le rejet du corps (l'oz/. Nélaton, I)e V influence de laposition dans les maladies chirurgicales. Thèse de concours, Paris, 1851, p. 65). On a eu l'idée de se servir du même moyen pour les corps étrangers du pharynx et de l'œsophage. M. Aubeil et M. Mignot ont obtenu chacun un succès par ce procédé (voy. Gazette hebdomad., 1874, p. 705).

Le système des injections simples ou médicamenteuses constitue la méthode la plus efficace, à moins qu'il ne s'agisse de corps susceptibles de se gonfler sous l'inlluence de l'humidité, pour obtenir l'élimination des corps étrangers du conduit auditif ou des fosses nasales ; le courant d'eau doit être poussé avec une certaine force. On^peut rapprocher de ce procédé les irrigations à grande eau, qui suffisent dans bieiî des cas à entrahier les corps étrangers superficiels de la conjonctive.

V aspiration a été employée dans des cas divers. Cousin {Traitement des maladies de Voreille, 1868), Brown {Médical Times and Gaz., 8 août 1868) proposent d'attirer au dehors les corps étrangers de l'oreille au moyen d'un tube dans lequel on aspire. Ce procédé a été également conseillé pour les petits corps étrangers des voies aériennes (Hueter. In Canstatfs lahresbericht, 1869, II, 459).

La curieuse manœuvre suivante est encore un mode d'aspiration indirecte : chez un enfant de quatre ans qui s'était introduit un pois dans l'oreille, M. Bermond plaça une sangsue sur ce corps étranger, et, lorsqu'elle fut adhérente, la retira avec le pois {Bullet. médic. de Bordeaux, 1834).

Dans un même ordre de faits, citons l'extraction au moyen d'agglutinatifs, comme de la colle forte (Lowenberg, Berlin, klin. Wochenschrift, 1872, n°* 9 et 10).

S'agit-il d'un corps étranger vivant, tel qu'un insecte ou un vers introduit dans le conduit auditif, dans les fosses nasales? On pourra essayer de les attirer directement à l'extérieur en imitant l'exemple de Bérard {Journ. de méd. et de chir. pratiques, 1841, p. 199) et de Fontin {ibid., 1850, p. 455), qui réussirent à retirer des asticots de l'oreille, en appliquant sur le pavillon un morceau de viande en putréfaction. Ou bien, ce qui est la règle pour les insectes ailés, on cherchera à les tuer ou à les engourdir avant de les extraire ; on arrivera à ce but au moyen des vapeurs d'éther ou de chloroforme; nous savons que M. Tillaux, dans des cas semblables, a insufflé avec succès de la fumée de tabac dans l'oreille.

Le piocédé de dissolution pouri'ait encoi^e constituer une ressource dans les cas rares où la nature du corps permettrait d'y recourir. Nous avons déjà cité le fait de Nélaton, qui injecta pendant quinze jours de l'huile de naphte dans la vessie pour dissoudre un cylindre de cire à cacheter tombé dans cette cavité. Nous ne ferons que citer pour mémoire les tentatives abandonnées aujourd'hui de dissolution au moyen d'un collyre approprié de paillettes de fer logées dans la cornée. Enfin, nous omettons à dessein les essais au moins illusoires de dissolution des calculs dans la vessie.

C'est encore au moyen d'applications locales qu'on a tenté de provoquer l'élimination de grains de poudre incrustés dans la peau. On a conseillé dans ce but le vésicatoire maintenu jusqu'à suppuration, moyen inoffensif, mais généi'alement inefficace. Busch, de Bonn, a prescrit dans le même cas des lotions avec une solution de sublimé corrosif, qui détermine une éruption eczémateuse ; les grains de poudre tomberaient avec les croûtes {Archiv filr pathologisclie Anatomie, 1858, t. XIV, p. 379). On peut craindre que ces moyens ne laissent après eux des traces plus fâcheuses que les lésions qu'ils sont destinés à combattre.

Parmi les procédés qui ne nécessitent pas l'usage d'mstruments proprement dits, les suivants méritent encore d'être connus en raison des services qu'ils peuvent être appelés à rendre.

On sait combien sont fréquents les corps étrangers de l'urèthre. Il existe plusieurs cas dans la science où le chirurgien fut assez heureux pour les retirer eu serrant avec les doigts les parois de la verge et en essayant de faire cheminer le corps par un mouvement de va-et-vient, comme on le fait pour un passe-lacel dans le pli d'une étoffe. Parce procédé, Morel-Lavallée a extrait une sonde; Voillemier, une boucle d'oreille et une tige de marroimier ; Demarquay, un porteplume; Giraldès, un caillou prismatique {Bull, de la Soc. de chir., 13 juillet

ISôl, p. 540). On trouvera dans le mémoire de Demarquayet Parmentier sur les corps étrangers introduits dans l'urèthre {Gaz. hebdomad., 23 janvier 1857, et Maladies chirurgicales du pénis, 1877, p. 146 et suiv.) des détails intéressants sur divers moyens d'extraction, parmi lesquels nous citerons celui que Samuel Cowper le premier a appliqué à l'extraction des épingles. On replie la verge sur la pointe qui perfore la paroi, ce qui permet de faire basculer l'épingle et de refouler vers le méat la tête qui est facilement saisie avec une pince ; s'il s'agissait d'une aiguille, on pourrait l'extraire directement par la piqûre de l'urèthre.

M. Desprès a employé avec succès, pour les aiguilles introduites dans le pharynx, un procédé déjà mis en usage par Dupuytren : il cherche à sentir avec l'indicateur profondément introduit la pointe du corps étranger, le pique sur la pulpe du doigt, et parvient ainsi à le ramener au dehors.

C'est dans le même ordre de faits qu'il faut placer les cas où l'on a réussi h extraire un hameçon arrêté dans l'oesophage, à l'aide d'une balle de plomb percée à son centre; celle-ci, en glissant le long du fil, arrive sur la pointe de l'hameçon et le dégage [Journ. de méd. et de chir. prat., 1847, p. 25 ; 1848, p. 74).

Citons entln une observation intéressante du doctem' Gautier, de Genève, qui, à la suite d'insufflations d'air successives faites avec un pessaire Gariel qu'il avait fait pénétrer jusque dans l'œsophage, réussit en dilatant ainsi ce conduit au-dessus et au niveau d'un fragment d'os implanté dans ses parois, à l'ébranler suffisamment pour en amener le passage dans l'estomac [Bulletins de la Soc. médic. (le la Suisse romande, 1875).

Dans tous les cas que nous venons de rapporter, on n'a eu recours qu'à des manœuvres plus ou moins ingénieuses, mais dont aucune ne réclame une intervention chirurgicale proprement dite. Il s'en faut que tous les corps étrangers soient justiciables de ces moyens médicaux ou de ces procédés simples. Dans la majorité des cas, l'extraction par les voies naturelles réclame l'emploi d'instruments. Ceux-ci sont tantôt appliqués d'emblée à la recherche des corps étrangers, tantôt on a recours à une manœuvre préalable ayant pour but soit d'éclairer la région, soit de dilater les parties qui vont donner accès aux instruments.

Nous avons signalé au chapitre précédent un certain nombre de ces opérations préparatoires qui sont à la fois des moyens de diagnostic et de traitement. Nous faisons allusion en ce moment à l'emploi des diverses variétés de spéculum, du laryngoscope, de l'otoscope, de l'endoscope, pour les plaies ; enfin à la dilatation, qui constitue pour un grand nombre de cas une ressource précieuse.

Grâce à cette dernière méthode on peut extraire par les voies naturelles des corps étrangers, parfois volumineux, qui n'auraient pu être retirés que par une ouverture artificielle, témoin ce fait de Cloquet, où quatorze doigts introduits dans le rectum le dilatèrent suffisamment pour qu'un simple effort du malade expulsât un verre à boire qu'il y avait fait pénétrer (Observation communiquée par M. Maisonneuve à la Société médico-pratique, 1844). La grande dilatabilité de l'urèthre chez la femme a été un très-grand nombre de fois utilisée pour l'extraction des corps étrangers de la vessie. Le doigt aisément introduit après dilatation suffisante peut atteindre le corps et servir de guide à l'instrument. On sait par les travaux récents du professeur G. Simon d'Heidelberg, que l'exploration manuelle du rectum et de la vessie peut être poussée au delà des limites que l'on s'était jusqu'ici imposées {Archiv fur klinische Chiruryie. 1875, t. XV, p. 99; 1875, t. XVIII, p. 167).

La dilatation a été également appliquée à des trajets fistuleux, dans le but de faciliter la sortie de corps étrangers enfermés dans nos tissus. On dilate les plaies ou les fistules conmie les canaux normaux avec des tiges d'cponge préparée, de racine de gentiane ou de laminaria. Il faut savoir que l'action de ces corps dilatants est parfois irritante et très-douloureuse pour le malade ; aussi préfère-t-on généi-alement, dans les cas de corps étrangers par armes à feu, pi'atiquer un ou plusieurs débridements.

Nous aurons terminé ce que nous avons à dire des manœuvres préparatoires, quand nous aurons signalé Vanesthésie, à laquelle il est souvent indiqué de recourir. L'anesthésie locale du larynx, inventée par TiJrck et perfectionnée par ses élèves, surtout par Schrœtter {voy. Thaon, Progrès médical, 1876, p. 704), a été utilisée pour introduire dans sa cavité un instrument destiné à saisir un corps étranger, ou à le déplacer. Schrœtter a récemment publié quelques observations où ce procédé lui a été d'un grand secours (Sitziingsber. aus dem Wochenbl. der Wien. ârztl. Gesellsch., 1867, n" 14, et Oeslerr. med. Jahrb., 1868, n« 9). Dans d'autres cas, il est nécessaire d'obtenir une résolution musculaire complète par la chloroformisation du malade, lorsqu'il s'agit, par exemple, de dilater les sphincters de l'anus ou du vagin.

La voie une fois faite à l'instrument, il reste à se demander lequel on emploiera. On se laissera guider dans ce choix par la nature du corps étranger, sa forme, son volume, et surtout par la configuration des parties où il faut l'introduire.

Il ne peut évidemment pas entrer dans notre plan de passer successivement en revue les instruments très-variés qui ont été proposés pour l'extraction des corps étrangers de chaque organe en particulier. Nous renvoyons encore pour cette étude aux articles Œsophage, Vessie, Rectum, Oreille, etc.

D'une manière générale, on peut dire que l'instrument d'extraction par excellence est la pince à anneaux ordinaire. Des modifications apportées à la direction et à la longueur des branches, à leur mode d'articulation, permettent de* l'appliquer aux cas les plus divers. Cette remarque a trait surtout aux projectiles de guerre qui doivent nous arrêter un moment au point de vue instrumental. Les faits de cet ordre peuvent être rapprochés des procédés d'extraction par les voies naturelles, puisque l'on ne crée pas d'autre issue que celle qui existe déjà.

Une pince à pansement de grand modèle avec point d'arrêt, système Charrière, constitue le plus simple et le meilleur des tire-balles. La pince modèle Mathieu diffère de la précédente par l'addition d'une coulisse destinée à maintenir les deux branches rapprochées, dès que le corps étranger a été saisi. Les pinces de Gemrig et de Gross, dont on se sert en Amérique, ne sont que des modifications des précédentes (Gross, A System of Surgery, Philadelphia, 1864, t. P', p. 576). Ces pinces tire-balles, seules employées de nos jours, ont remplacé les nombreux instruments qui composaient l'ancien arsenal de la chirurgie militaire, tels que le becde-corbin, le bec-de-grue, le bec-de-lézard, le bec-de-perroquet, l'alphonsin de Ferri, la curette tire-balles de Thomassin, le tribulcon de Percy, qui a joui longtemps d'une grande faveur. Tous ces instruments, comme le fait remarquer M. Legouest, présentaient cet inconvénient que leurs branches privées d'anneaux ne permettaient pas de déployer une grande force de traction, et qu'elles s'écartaient inutilement beaucoup l'une de l'autre lorsqu'on venait à les ouvrir. Les pinces tire-balles, au contraire, grâce à la longueur et au mode d'articulation de leui'S branches, occupent le moins d'espace possible ; de plus la force de serrement des

mors est considérable. Il existe deux modèles de ces pinces, l'un droit, l'autre €Oudé; le premier est presque seul en usage.

Dans la récente exposition de Vienne, M. le professeur Billroth a réuni une collection complète de tous les instruments employés jusqu'à nos jours, pour l'extraction des projectiles. Nous avons sous les yeux la i-eproduction photographique ipi'il a fait faire de cette intéressante exposition et qu'il a bien voulu nous communiquer. Ce tableau ne comprend pas moins de soixante modèles différents que nous ne pouvons songer à décrire. Parmi les plus récents, nous remarquons les instruments de Langcnbeck (1 855), de Billroth ( J 859), de lleuberger (1 859), l'extracteur de Ijalles américain de Thiemann (ISô^), inventé pendant la gueri'e de sécession ; cet instrument peu employé en Allemagne pendant la guerre de Schleswig, était fort estimé, au contraire, parles chirurgiens viennois pendant celle de Bohême {voy. Trœtscher, Der Amerikanische Kugelzieher, in Wien. ailcj. Milit. ztg., n" 44, 1806. — Tueske,' Der Amerikanische Kugehieher am Verbaudplaize, ibid., n° 55. — Voy. aussi Podrasky, Oesterr Zeitschr. f.pract. Heilkunde, 18G8, n°* 14 à 18). Il faut joindre à ces instruments de date récente celui de llobert et Collin, qui sert à l'extraction de grains de plomb et de balles, et qui peut être employé aussi pour les corps étrangers de l'urèthre, du conduit auditif, etc. [Gaz. deshôpit., 1866, p. 458) ; la sonde à crochet de Betz (Hakensonde), qui, d'après son auteur, remplace avec avantage les pinces ordinaires pour l'extraction d'esquilles {Memorabilien, 1870, n" 9, p. 222); enfin le nouvel extracteur de Tiisoa qui renferme une sorte de tire-bouchon pénétrant dans la balle saisie [Med. Times and Gaz., 1870, t. Il, p. 152 et suiv.).

Nous aui'ons terminé cette rapide revue des instruments qui servent aujourd'hui au traitement des corps étrangers dans les blessures de guerre, quand nous aurons parlé des cas où ceux-ci restent logés dans l'épaisseur des os. Leui' extraction, toujours difficile, réclame des instruments spéciaux; nous citerons ïélévatoire, sorte de levier qui sert à mobiliser et à soulever la balle lorsque celle-ci n'a pas pénétré trop profondément dans l'épaisseur du tissu osseux; le tirefond, qui consiste en une tige de fer trempé qui est conduite sur la balle, au moyen d'un double pas de vis ; M. Legouest le considère comme un instrument délectueux et même dangereux. II est remplacé avec avantage par le trépan, ou simplement par la gouge et le maillet.

(Juelle que soit la nature du corps étranger, qu'il s'agisse d'un projectile de guerre ou de tout autre corps, quels que soient son siège et l'instrument qu'on emploie, le mode d'extraction est toujours le même : ou bien, et c'est le cas de beaucoup le plus fréquent, le corps directement saisi entre les branches de l'extracteur suivant l'axe qui se présente le premier est attiré au dehors tout d'une pièce ; ou bien lorsque son volume est trop considérable et que sa nature le permet, on le brise préalablement en deux ou plusieurs fragments. Cette manœuvre souvent appliquée aux corps étrangers de la vessie a été aussi employée dans d'autres circonstances. Leach, par exemple, fit éclater au moyen d'un foret de tonnelier un pessaire en buis engagé dans le vagin {Journal de méd. et de chir. prat., 1849, p. 337). M. Gosselin, par un moyen analogue, parvint à extraire un pessaire après trente ans de séjour (ibid., 1846, p. 377). Cette fragmentation des corps qui constitue dans des cas de ce genre une précieuse ressource peut devenir, au contraire, un danger. Elle doit être soigneusement évitée, lorsque, par exemple, l'on a affaire à un corps étranger en verre. Les recueils contiennent de nombreux récits des efforts faits par le chi-

rurgien pour extraire dans leur intégrité des verres et des bouteilles introduits de force dans le rectum et le vagin.

Il peut être indiqué dans certains cas de chercher à obtenir le redressement du corps avant d'en faire l'extraction. C'est encore pour les corps étrangers de la vessie que ce précepte a le plus souvent trouvé son application. On sait que des instruments spéciaux, mais d'une utilité douteuse, ont été proposés dans ce but. On en trouvera la description ailleurs {voy. Vessie).

11 nous resterait pour compléter cet exposé à parler de la troisième indication fournie par les corps étrangers, Y extraction par voie artificielle. Nous avons déjà suffisamment indicjué les raisons pour lesquelles ce chapitre spécial de thérapeutique ne nous arrêtera pas. L'aborder serait entrer dans des détails opératoires qui doivent rester en dehors du cadre que nous nous sommes tracé. il nous faudrait, en effet, faire l'histoire des ouvertures et des contre-ouvertures avec l'instrument tranchant, celle delà laryngotomie, de l'œsophagotomie, de la gastrotomie, de la taille, etc., opérations qui seront décrites dans les articles consacrés aux différents organes sur lesquels on les pratique. Nous y renvoyons donc encore une fois le lecteur.

Nous ne reviendrons pas non plus sur les corps étrangers qui siègent à la surface du corps (anneaux arrêtés autour des doigts ou de la verge) ; nous avons eu l'occasion de signaler en parlant des accidents qu'ils produisent ce qu'on peut dire de plus général sur leur traitement.

Quel que soit le procédé auquel il ait eu recours, le chirurgien ne néghgera pas, après l'extraction d'un corps étranger, de remédier par des moyens appropinés aux désordres généralement passagers que son intervention aurait pu occasionner. Dans les cas que nous avons signalés où l'extraction lui paraît contre-indiquée, il s'efforcera par une surveillance attentive de combattre ou au moins d'atténuer les accidents qui peuvent naître de leur présence.

Charles Monod.

Bibliographie. — Maunoir (J.-P.). Questions de c/iirurgie. Expose des méthodes chirurgicales du traitement des idcères ; de l'extraction des corps Étrangers introduits ou formés dans les différentes cavités (Thèse de conc. de clin, chiiurg.). Montpellier, 1812, iii-S". — FjÉveillé. Des corps étrangers, etc. In Nouvelle doct. chirurgicale, t. III, p. 361. Paris, 1812. — FouRNiEK. Cas rares. In Bict. des sciences médicales (en 60 vol.), t. IV, p. 155- Paris, 1815. — Oresciiet. Corps étrangers, ibid., t. VII, p. 2, 1815. — Delpech. des corps étrangers. In Traité élément, des malad. réput. chirurgicales, t. II, p. 1. Paris, 1816. — Chomel. Corps étrangers. In Nouv. Dict. de méd., chirurg., etc., t. I, p. 519. Paris, 1821. — DiEFFENBACH. Corpora aliéna inserta. In Rust's Handbuch der Chirurgie, Bd, V, p. 281. Berlin, 1830. — Bégin. Corps étrangers. In Dict. de médec. et de chirurg. pratiques (en 15 v.), 1. V, p. 501. Paris, 1850. — Walther (Ph. Fr. v.). Article Corps étrangers. In System dm' Chirurgie. Berlin, 1853. — Bérard (A.). Corps étrangers. In Dictionn. de médecine (en ÔO vol.), t. IX, p. 122, 1855. — Michaelis. Frcmde Korper imOrganismus. In Encijclopâd. ]]or' terb. der medicin. Wisscnsch. [Encyclopédie de Berlin) de Buscii, v. Gr/EFe, IIufelano, etc., t. XII, p. 045. Berlin, 1835. — Ferey-Démay. Corps étrangers. In Dict. des Études médic. prat., t. IV, p. 259. Paris, 1859. — Velpeau. Corps étrangers. In Médec. opératoire, t. III, p. 225, 2'=édit., 1859. — Schômann. Fremdc korper. In C. C. Schmidl's Encyclopâdie der gesammt. Medic, t. II, p. 556. Leipzig, 1841. — Bérard (A.) et Denonvilliebs. Corps étrangers. In Compend. de Chirurgie prat., t. I, p. 702. l'aris, 1S45. — Costello (W.). Foreign Bodies. In The Cyclopedia of Practical Surgery, t. III, p. 258. London and Edinburgh, 1862. — Gaujot et Spillmann. Explorât, et extract, des corps étrangers. In Arscn. de la Chir. contemp., t. II, p. 103, 1872. — Aldan Doran. On certain Foreign Bodies embedded in the Tissues ivithout producing [nflammatory Sijmjdoms, etc. In Saint- Barthol. Hosp. Rep-, t. XII, p. 115, 1876. — Jamais et Terrier. Corps étrangers en général.. In Manuel de patliologie chirurgicale, t" édit., t. I, p. 188. Paris, 1877. — Voir la bibliographie des mots : Articulations, Cœur, Estomac, Intestin, Larynx, Œil, Œsophage, Oreille, Phies, Bectum, Ves- ME, etc. Cil. M.

CORPS GRàS. C81

CORPS FRAi\GÉ. Voy. Cervea.u.

CORPS GEX'OL'iLLÉs. Renflements mamelonnés silnés à la partie inférieure de la couche optique {voy. Corps opto-striés, p. 702, et Isthme de l'encéphale). D.

CORPS GODROnii\iÉ. Voy. Cerveau.

CORPS GR.IlS (Substances grasses, Matières huileuses. Matières grasses, ETC.). On désigne ordinairement par le nom de corps gras des substances neutres, insolubles dans l'eau, onctueuses au toucher, tachant le papier, inilamniablcs à une température élevée, et susceptibles de se saponifier, c'est-àdire pouvant, sous l'action des alcalis, se décomposer en un acide qui reste combiné avec l'alcali, et en un corps neutre : ce dernier corps est aux corps gras ce que l'alcool est aux éthers composés. D'après cette définition, les corps gras doivent être très-nombreux; en effet, il n'y a pas d'animal ou de plante qui n'en contienne. Dans les végétaux, ils sont surtout renfermés dans les semences, mais quelquefois aussi, quoique plus rarement, ils existent dans le péricarpe. Tels sont ceux de l'olivier et du laurier. Chez les animaux, ils s'accumulent aussi dans certaines parties du corps.

Les corps gras sont, en général, divisés en deux classes ; à la première, qui est la plus nombreuse, appartiennent ceux dont la saponification est facile ; à la seconde, ceux qui ne se laissent saponifier que difficilement. Les premiers produisent, en se saponifiant, de la glycérine, tandis que ceux de la seconde engendrent, par la saponification, un corps différent de la glycérine, mais qui paraît en jouer le rôle chimique.

La couleur des corps gras naturels est différente pour chacun d'eux ; elle est due à la présence de petites quantités de matières étrangères, car les principes immédiats qui les constituent sont complètement incolores. Les corps gras possèdent également une odeur variable, laquelle est due à des corps de nature trèsdiverse ; ce sont tantôt des huiles essentielles, tantôt des acides gras volatils. La saveur des corps gras résulte de la présence de quelques principes étrangers. Us sont plus légers que l'eau; leur densité varie entre 0,919 et 0,970. Les uns sont liquides à la température ordinaire, comme les huiles d amandes douces, de ricin, de lin, etc. Les autres sont solides, mais se liquéfient facilement par la chaleur; tels sont l'axonge, le beurre ordinaire, le beurre de cacao, etc.

Exposés à l'action de l'air, les corps gras absorbent l'oxygène et rancissent ; ce phénomène est surtout remarquable pour certaines huiles. L'absorption est d'abord lente, puis un moment arrive où elle marche avec une grande rapidité. En absorbant l'oxygène de l'air, les huiles dégagent une quantité notable d"acide carbonique ; quelques-unes s'épaississent et finissent par se solidifier entièrement (huile de lin, de pavot, de noix, de chènevis, etc.); on les appelle huiles siecatives, et par opposition, huiles non siccatives, celles qui rancissent sans se solidifier (luiiles d'olive, d'amandes, de noisettes, de faines, etc.). Cette différence tient à cequ'un des principes immédiats de ces huiles, l'oléme, n'est pas identique ; l'oléiùe des huiles siccatives se distingue parla propriété qu'elle possède de se dessécher en un vernis par son exposition à l'air, et par sa moindre solubilité dans l'alcool; elle ne possède pas non plus la propriété de se transformer en élaïdine par l'action de l'acide hyponitrique. Parmi les produits qui se déve-