PAVILLON. QDAI. DES BAINS
Eau 2,420 2,900 3,400
Silice 43,450 30,660 40,100
Alumine 3,949 5,160 4,430
Carbonate de protoxyde de fer. . . . 9,600 12,808 13,340
Sesquiovyde de fer hydraté 9,240 9,350 6,760
Carbonate de chaux 11,310 14,940 14,700
— magnésie 5,520 3,876 4,210
Phosphate de fer 0,780 0,737 0,65i
Aiséuiate de fer ' . . . 0,040 0,102 0,076
Matière organique 11,100 19,020 11,686
Manganèse q. notable. q. notable. q. notable.
Perte 0,600 0,520 0,560
Totaux 100,000 100,000 100,000
Établissement. L'établissement de Contrexéville est situé au centre du village ; il est alimenté par l'eau des trois sources principales qui viennent d'être décrites ; l'eau des deux autres qui sont captées, mais non encore employées, pourrait au besoin être conduite aux divers moyens balnéolhérapiques de cette station minérale. L'eau des sources du Pavillon, du Quai, du Prince ou des Bains, arrive par des conduits de fonte dans un vaste i-éservoir d'oii une pompe à vapeur l'élève à sa température native dans des bassins supérieurs. C'est de là qu'après avoir été artificiellement chauffée dans quelques-uns, elle se distribue aux différentes parties de l'établissement des bains de Contrexéville. L'eau de toutes les sources de cette station étant athermale, il importait de trouver un mojen d'augmenter sa température sans précipiter ou dénaturer une certaine quantité de ses principes fixes. Le chauffage à feu nu avait cet inconvénient ; ce n'est que depuis peu qu'une installation mieux entendue conserve à l'eau chaude la plus grande partie de ses éléments salins et gazeux. Ce résultat est obtenu par des serpentins remplis de vapeur d'eau, qui sont au fond des bassins.
46 baignoires de zinc émaillées à l'intérieur suffisent à peine à cette division de l'établissement. 30 de ces baignoires sont à l'usage des hommes,
DICT. ENC. XX. 7
98 CONTREXÉVILLE (eaux minérales de).
16 sont réservées aux femmes. 5 grandes douches, 5 bains de siège à eau courante, 2 douches ascendantes, complètent l'installation balnéaire de Contrexé ville.
Mode d'administration et doses. L'eau de Contrexéville s'emploie en boisson, en bains, en douches, en injections et en lotions ; le principal élément de la cure est l'eau ^ l'intérieur. 11 est donc important d'entrer dans quelques détails sur les habitudes en usage à ce poste minéral. On est étonné d'abord de la quantité d'eau que prescrivent les médecins et qu'absoi^bent assez volontiers les malades, car elle est d'une assimilation relativement facile. Ainsi il est de règle que les buveurs doivent commencer par trois verres de 250 à 550 grammes chacun, puis en prendre quatre le lendemain, cinq le jour suivant, en augmentant d'un verre tous les deux jours pendant la première quinzaine de la cure , ils arrivent ainsi à dix ou douze verres qui sont ingérés le matin avant le moment du premier repas. Vers les derniers jours du traitement, les malades doivent diminuer progressivement le nombre de verres et terminer par la dose primitive. Au surplus, il est toujours recommandé de cesser l'usage des eaux dès les premiers indices d'une saturation minérale, signalée par un dégoût insurmontable pour la boisson. Cette consommation très-accentuée de l'eau de Contrexéville n'entraîne presque jamais, à sa suite, aucun accident fâclieux; elle est même probablement nécessaire pour amener au dehors les corps étrangers produits dans les reins, que ces eaux expulsent presque toujours mieux que toutes les autres eaux de cette nature. C'est à leur usage intérieur, si souvent renouvelé, qu'il faut attribuer la forte et fréquente diurèse qui s'accuse à Contrexéville. Leur action quelquefois puissamment purgative, bien que dans le principe elles constipent le plus souvent, ne doit pas reconnaître non plus une autre cause. Comment expliquer, en effet, une superpurgation produite par une eau minérale qui ne contient absolument aucun élément qui puisse mettre sur la voie d'une pareille vertu? car ce n'est pas les quelques centigrammes de sulfates magnésiens ou sodiques qui peuvent donner la clef d'un pareil résultat. Nous sommes de ceux qui ne jugent point une eau minérale par sa composition élémentaire, et nous nous plaisons à répéter que nous admettons beaucoup de phénomènes physiologiques et thérapeutiques que l'on ne peut expliquer par la seule composition chimique des eaux. Mais doit-il résulter de cet aveu que l'on soit en droit d'accepter aveuglément toutes les qualités que la secte des mystiques s'est plu à leur prêter avec d'autant plus de complaisance que ces qualités semblent le plus en désaccord avec la logique et la raison ? Non assurément ; et nous ne faisons pas l'injure à des confrères de la valeur de Bayard, de Thouvenel, de Mamelet, etc., de les compter dans cette phalange, bien qu'ils aient tous regardé les eaux de Contrexéville, non-seulement comme puissamment diurétiques, mais encore comme purgatives, sans qu'ils puissent s'expliquer comment il en est ainsi. M. le docteur Baud, dans sa brochure sur les eaux minérales de Contrexéville, page 50, 1857, a prévu l'objection quand il dit : « C'est bien là la purgation louable et légitime des anciens. On ne pourrait donc pas réduire la purgation produite aux proportions d'une indigestion d'eau ou d'une déjection surabondante corrélative d'une abondante ingestion etc. )) Nous ne pouvons partager l'opinion de M. Baud, et nous croyons que l'eau de Contrexéville n'est purgative que lorsqu'elle n'est pas assimilée. Les eaux des trois sources de Contrexéville, et principalement celles de la source du Pavillon, ne nous semblent donc avoir un effet purgatif que parce qu'elles sont inf^érées en trop o^rande abondance, et surtout à intervalles trop rapprochés.
CONTREXÉVILLE (eaux minérales de). 99
Nous croirions d'une meilleure pratique de les conseiller à des doses que l'estomac et les intestins laisseraient passer sans secousse.
Est-ce à dire que l'on doive conseiller les eaux de Contrexéville en faible
quantité dans les affections qui, comme la gravellc, demandent qu'il passe par les
reins une forte proportion d'eau? Non certes, et l'on verra parce que nous dirons
en traitant de leur action thérapeutique dans les maladies des voies urinaires
que la guérison ou le soulagement n'arrive, en général, qu'à la condition que
les malades boivent beaucoup. Mais, au lieu de les laisser absorber pendant deux
ou trois heures chaque matin de l'eau qu'ils ne digèrent pas ou qu'ils digèrent
mal, et qui passe sans prolit pour revenir en nature, il nous semblerait plus
logique de les tenir presque toute la journée en haleine et de veiller à ce que, à
des intervalles calculés, ils retournent à la buvette prendre une quantité d'eau
qui, après la digestion, suivra les voies qu'elle doit toujours conserver pour être,
selon nous, efficace.
La température des bains est, en général, de 30 à 35<* centigrade et leur durée ordinaire d'une heure. La chaleur de l'eau des douches varie ainsi que leur durée, cependant ce sont les douches dans les régions rénale et périnéale de cinq ou de dix minutes et d'une température de 50° centigrade dont les malades font le plus souvent usage. Des fauteuils-lits à fond dont les sangles sont espacées permettent de doucher la région périnéale sans fatiguer les baigneurs. Les injections intravésicales sont peu employées; elles ont cependant, dans certains cas de catarrhe de la vessie, donné de bons résultats. Les douches ascendantes sont d'un usage plus fréquent soit pour combattre la constipation, soit en alternant avec les douches périnéales, pour agir sur les engorgements de la prostate qui nécessitent encore l'emploi des bains de. siège ou simples ou à eau courante. Ces derniers, dans lesquels l'eau arrivant circulaii'ement et en jets filiformes se renouvelle sans cesse, peuvent remplacer utilement, dans un bon nombre de cas, les douches périnéales. La chaleur de l'eau des bains de siège est, comme celle des douches, graduée suivant les indications que* le médecin veut remplir. Enfin, les lotions avec l'eau des sources de Contrexéville sont employées contre les affections chroniques des yeux. Les habitants viennent depuis fort longtemps baigner leurs yeux malades à la fontaine du Prince qui n'a donné de bons résultats observés par les médecins que dans quelques conjonctivites chroniques. Quant aux applications du dépôt des sources il nous suffit de dire que l'on en fait rarement usage.
Action physiologique. On a vu que nous n'attachons pas une grande importance à l'action purgative des eaux de Contrexéville, il en est tout autrement de leurs vertus lithontriptiques. Mais comment agissent ces eaux? Ont-elles des propriétés dissolvantes des graviers, des calculs ou des pierres existant dans les voies urinaires? Malgré tout ce que l'on a affirmé à cet égard, nous nous permettons encore d'en douter ; et bien qu'il soit certain qu'à leur sortie quelques concrétions soient érodées à leur surface, que cela semble résulter de l'action chimique de l'eau ingérée, que l'on assure même que les graviers plongés pendant un certain temps dans l'eau des fontaines se désagrègent et se séparent en plusieurs fragments, nous croyons que l'action principale des eaux de Contrexéville est de surexciter les conduits de l'urine en les tonifiant, et de leur imprimer des mouvements contractiles plus violents finissant par chasser, quelquefois à la suite de grandes douleurs, des graviers assez volumineux ou de petits calculs qui seraient restés sans cette action dans les bassinets, les uretères, la vessie et même l'urèthre. On ne peut mieux comparer, dans ce cas, l'effet physiologique de l'eau
MINERALES DE
lt)0 CONTREXÉVJLLE (eaux
du Pavillon qu'à celui des eaux du Schlossbrunnon et du Sprudcl de Karisbad {voy. ce mot).
Ce qui vient d'être dit sur l'action spasmodiquement tonique de l'eau de CoiUrexéville, que nous regardons comme une action dominant toutes les autres dans la gravelle et dans la présence de calculs dans un des points des voies urinaires, exclut-il absolument tout effet dissolvant de ces eaux sur les calculs rénaux dont il est facile de constater l'érosion , les dentelures ou même la désagrégation après l'expulsion? Nous ne voulons pas être si affirmatif, mais les graviers ou les calculs eux-mêmes sont-ils décomposés dans leurs éléments minéraux, si nous pouvons ainsi dire, ou n'arrive-t-il pas plutôt que les veines de mucus concrète, réunissant enti-e eux les agrégats en formant des cloisons multiples, se dissolvent par le passage continuel .d'une urine plus aqueuse cliargée de principes nouveaux ? Nous sommes porté à admettre celte dernière hypothèse parce que l'expérience a toujours démontré que les eaux de Contrexéville ont l'erticacilé la plus marquée sur les concrétions phospliatiques et que le mucus est, comme on le sait d'ailleurs, la trame et la base des calculs urinaires de cette espèce.
L'eau du Pavillon a encore un effet favorable, mais à un moindre degré, sur les graviers biliaires, et s'il est des sources qui doivent lui être préférées, il n'en faut pas moins signaler son efficacité relative qui se pi'oduit, comme dans les voies urinaires, en stimulant spasmodiquement les conduits biliaires, et non en opérant la dissolution des calculs eux-mêmes. On doit signaler aussi les effets prononcés des eaux de Contrexéville sur les personnes atteintes depuis longtemps d'hémorrhoïdes, sur celles dont le flux sanguin périodique a cessé et produit des accidents, et enfin sur celles qui n'ont jamais eu d'hémorrhoïdes, soit internes, soit exteinies, alors qu'il serait important de produire un écoulement de sang par l'anus et d'exciter la circulation de la veine porte pour conjurer ou affaiblir un danger, ou des malaises occasionnés par une congestion cérébrale évidente. L'eau 3e la fontaine du Pavillon est uii puissant excitant de l'appareil génital, siu'tout à des époques où de longues sécheresses l'ont concentrée ; et il est à remarquer que la tonicité fonction nelle et organique se prolonge longtemps après que les malades sont rentr dans leurs familles.
Enfin, l'eau de Contrexéville, bien administrée, produit inévitablement un action tonique et reconstituante sur les convalescents, les sujets anémiques et surtout ceux pour lesquels une médication ferrugineuse est indiquée. Si les médecins de cette station n'ont pas la pi-étention de prescrire des eaux martiales très-énergiques, ils sont heureux, du moins, de pouvoir appliquer un moyen hydrominéral qui, tout en causant des effets plus importants, soutient ou remonte une constitution débilitée par une diaJhèse ancienne ou de longues douleurs. C'est avec dessein que nous omettons de parler de l'effet de ces eaux prises en boisson sur les sécrétions des autres membranes muqueuses, et notamment de celle qui tapisse les voies aériennes, quoique dans certains catarrhes laryngiens et bronchiques, ces eaux produisent une action tonique favorable. 11 ne faut pas, en effet, attirer sur ce point une attention que ces sources ne méritent qu'accessoirement et faire perdre de vue les propriétés pour ainsi dire spéciales qu'elles offrent contre les maladies des voies urinaires et contre les productions morbides qui s'y forment quelquefois.
AcTieN THf-RAPEtTiQUE. Ce que nous venons de dire de l'action physiologique
COINTREXÉVILLE (eaux mimîrales de). Ifll
des eaux de Gontrexéville appliquées chez les graveleux ou les calculeux nous dispense d'entrei' dans de longs détails sur leurs effets thérapeutiques, contre les affections qui sont la cause de ces manifestations pathologiques.
Les caravelles, qu'elles soient uriques, phosphatiques, oxaliques ou de toute autre nature, la goutte, le catarrhe de la vessie, les prostatites chroniques simules et les concrétions hiliaires, sont les maladies qui sont le plus ordinairement traitées à la station de Gontrexéville et celles qui vont nous occuper particulièrement.
Les oraveleux, quelle que soit la nature de leurs sables, de leurs graviers ou de leurs petits calculs, sont ceux qui retirent les meilleurs el'fets d'une cure interne par les eaux de la source du Pavillon. Ce sont eux qui, à proprement parler, ont fait et entretiennent la réputation de la station minérale de Gontrexéville. Les gravelles augmentent, en général, d'intensité au début du traitement, elles deviennent peu à peu moins abondantes et finissent même quelquefois par disparaître complètement après une seule saison. On ne doit cependant s'attendre que très-exceptionnellement à un aussi prom|)t et à un aussi heureux résultat ; car une diathèse existant souvent depuis bien longtemps ne peut s'évanouir en quelques jours et exige un traitement prolongé, souvent pendant plusieurs années successives. L'eflicacité évidente de ces eaux ne s'arrête pas à la gravelle rouge ou blanche, il ne se passe pas de saison, en effet, sans que leur énergie soit dirigée contre des calculs venant de l'un des points élevés des voies urinaires. Ces calculs sont expulsés quelquefois sans la moindre douleur et par des buveurs chez lesquels on ne soupçonnait par leur existence. La plupart du temps ces petites pierres sont rendues pas des goutteux ou par des malades ayant éprouvé plusieurs accès de coliques néphrétiques accompagnées des plus vives souffrances; s'il arrive dans certains cas que des concrétions plus ou moins volumineuses sortent sans que les accès soient violents, c'est par une heureuse exception, car le plus souvent leur éhmination est difficile et laborieuse. Mais ce qui encourage les personnes atteintes de coliques rénales dont elles ont déjà éprouvé les accès, lorsqu'elles reviennent pour la deuxième ou pour la troisième fois, c'est que les paroxysmes déversant de moins en moins douloureux à mesure que leur cure s'avance, elles arrivent à une amélioration progressive suivie quelquefois d'une guérison complète. Mais les concrétions lithiques peuvent avoir leur siège dans les bassinets, dans les uretères, ou occuper la vessie elle-même. Supposons le cas le plus fréquent, où la pierre vésicale n'est arrivée dans le réservoir de l'urine qu'après être descendue d'un des reins. L'eau minérale, en boisson surtout, pourra produire deux effets : ou bien la pierre s'engagera presque d'emblée dans le canal de l'urèthre et sera, après des efforts plus ou moins longs, plus ou moins pénibles, expulsée avec violence quelquefois d'un conduit qui, avant le traitement, eût été trop étroit et trop peu dilatable pour amener à bien une pareille opération naturelle ; ou bien encore la pierre, composée d'éléments phosphatiques, se ramollira après un certain séjour dans la vessie, et pourra sortir par l'urèthre sous forme de magma, de bouillie crayeuse peu consistante, qu'un flot entraînera lorsque le volume primitif du calcul avait fait perdre l'espoir d'une aussi heureuse issue. 11 ne faut pourtant pas croire que les eaux de Gontrexéville soient toujours aussi favorablement efficaces, et qu'il suffise d'en boire avec persévérance pour arriver à la guérison. Malheureusement les cas sont trop nombreux où des calculs des voies urinaires se sont montrés complètement rebelles au traitement le plus sagement conduit. Le médecin a dû aban-
102 CONTREXÉVILLE (eaux minérales dei.
donner un moyen qui ne faisait qu'exaspérer les accès et laisser, lorsque cela était possible, le chirurgien procéder sans retard à une opération devenue nécessaire. Disons aussi que les progrès de la branche de la médecine qui s'occupe des affections des voies urinaires restreignent tous les jours le nombre des malades jaloux de leur santé, qui fréquentaient jadis les stations minérales dont les eaux peuvent exaspérer les accidents dépendant de la présence d'un calcul trop volumineux pour avoir chance d'être expulsé par les voies naturelles.
Tout ce que nous venons de dire s'applique aux pierres libres dans la vessie, composées surtout d'acide urique ou de ses combinaisons; mais lorsqu'il s'agit de calculs ayant contracté dans quelques points de la cavité vésicale des adhérences ordinairement insurmontables, l'eau de Contrexéville, en boisson et en douches vésicales ou mieux périnéales, a encore fait obtenir des succès sur lesquels, de prime abord, on ne pouvait pas raisonnablement compter. L'expérience a même prouvé à plusieurs reprises, au médecin exerçant près de ces sources, que l'usage intérieur et extérieur des eaux, aidé de cathétérismes intelligents et habiles, a suffi pour détacher peu à peu des calculs nummulaii'es qui s'exfolient de leur surface à leur base, et finissent par disparaître complètement quelquefois dans le cours d'une saison (Baud). Dans la presque totalité des cas, ces calculs adhérents ont été trouvés composés de phosphates ou de phosphate ammoniaco-magnésien. On conseille enfin, et avec raison, les eaux de Contrexéville à ceux qui ont subi une opération de lithotritie ou de lithotomie ; car aucune récidive de pierre n'a encore été constatée sur les nombreux malades qui viennent chaque année s'adresser aux vertus prophylactiques de ces sources.
Dans la néphralgie, l'albuminurie, le diabète, ces eaux n'ont pas, jusqu'à ce jour, produit les résultats qu'on semblait devoir en attendre. Les effets obtenus dans les cas d'hydatides des voies urinaires et probablement du rein, sans être définitifs, sont cependant de nature à mériter l'attention des praticiens. Les deux malades que l'on a traités à cette station ont rendu, à plusieurs reprises, pendant leur cure, des portions reconnaissables de leurs kystes acéphalocystes ; mais ils ont quitté l'établissement sans être guéris, et ils ont été perdus de vue. Les malades arrivés à Contrexéville avec des pissements de sang n'ont pas ressenti d'amélioration dans leur état ; les effets produits sont même contraires, lorsque l'hématurie provient de lésions organiques de quelque point des conduits urinaires ; mais quand elle est occasionnée par la présence de graviers ou de calculs, elle disparaît après l'expulsion des corps étrangers qui en sont la cause, pour ainsi dire mécanique. Dans la cystalgie et dans les paralysies plus ou moins complètes de la vessie, les eaux de Contrexéville ne doivent être employées qu'avec une certaine réserve et encore elles ne procurent qu'un soulagement souvent momentané ; mais dans les catarrhes essentiels de cet organe, il est bien rare qu'elles n'arrivent pas à déterminer une guérison complète. Il est probable que les nombreux malades délivrés à ces sources d'une affection toujours si tenace ont beaucoup contribué à la célébrité de ces eaux. Lorsque le catarrhe de la vessie provient de calculs, il diminue toujours d'intensité pendant que ces corps restent adhérents à la membrane interne, et il n'est guère de circonstance plus favorable pour mettre à même de constater l'heureuse influence de l'eau de la source du Pavillon sur la séci'étion exagérée de la membrane muqueuse de la vessie. Les engorgements de la pi-ostate ne reçoivent, en général, qu'une légère modification d'un traitement à Contrexéville. Cependant, les eaux en boisson et en douches sur le périnée ont donné des résultats très-encourageants , lorsque
CONTREXEVILLE (eaux minérales de;. 105
ces en<^orgements coexistaient avec des héniorrhoïdcs de la vessie, ou des accidents blennorrliagiques antérieurs, etc.
Il faut signaler encore l'efficacité des eaux de Contrexéville dans les rétrécissements de l'urèthre. Nous ne voulons certes point parler de ceux que le chirurgien peut plus ou moins facilement dilater, et qui sont suivis d'une amélioration telle que l'on pourrait croire à une guérisoa, si le malade n'était obligé d'avoir de temps en temps recours au cathétérisme de l'urèthre ; les eaux de Conhexéville n'ont rien à faire alors. Mais dans tous les cas où d'habiles opérateurs n'ont i»u sonder des malades négligents arrivés à un tel point que le rétrécissement du canal est à sa dernière limite, les eaux, en vertu de leur tonicité et de la dilata- Uon qui en est la suite, sont parvenues à rendre perméable un urèthre dont il était impossible de trouver la lumière, et ont permis de procéder à une dilatation qui semblait désespérée.
L'usage interne des eaux de la source du Pavillon, les bains et surtout les douches froides fdiformes et en cercle à eau courante, ont procuré de bons résultats dans des cas de spermatorrhée ancienne rebelle à beaucoup d'autres traitements, mais le médecin ne doit pas perdre de vue qu'il faut éviter une suractivité des organes contenus dans le bassin, qu'occasionnera une dose trop copieuse d'eau minérale en boisson.
On comprendra qu'on n'adresse pas à cette station des malades éloignés atteints de dyspepsie, puisque les eaux de Contrexéville n'ont pas une eidcacité spéciale dans ce cas ; mais on doit cependant faire remarquer que les personnes du voisinage combattent avec succès des difficultés de digestion, dues à un état chlorotique, par exemple, et que les femmes de la contrée viennent demander à l'emploi des eaux en boisson et en douches vaginales la guérison de pertes blanches îiccompagnées presque toujours, soit d'un appauvrissement du sang, soit d'un abaissement ou d'une déviation de l'utérus.
Nous ne nous sommes point arrêté sur les vertus des eaux de Contrexéville dans les maladies des organes annexes de la digestion, et en particulier sur leur efficacité dans les hypertrophies du foie et surtout dans les concrétions hépatiques. Nous sommes loin de leur refuser pourtant une action favorable, mais leur indication ne doit être que secondaire dans ces cas, où quelques-unes des sources voisines. Vichy notamment, doivent être incontestablement préférées. L'action des eaux de Contrexéville sur la goutte et le rhumatisme terminera ce qui nous reste à dire de leurs effets thérapeutiques. Le rhumatisme doit être retranché du nombre des affections qui se traitent avec succès à cette station, les postes dont les eaux hyperthermales ont une minéralisation plus appropriée au tempérament de ceux qui souffrent de ce mal doivent avoir la préférence sur cet établissement où l'on ne trouve d'ailleurs qu'une installation insuffisante des moyens balnéaires convenables en pareil cas. On ne peut nier l'utilité de ces eaux dans certains accidents compliquant ordinairement la goutte et principalement dans la gravelle urique, mais il ne faudrait pas conclure de là qu'elles guérissent radicalement la goutte, soit à son début, soit lorsque, existant depuis de longues années, elle a déjà produit de grands ravages, la déformation des membres, les dépôts de tophus autour des articulations et sous la peau de diverses parties du corps. Ce serait une illusion ; car la diathèse goutteuse, arrivée à une certaine période, est un cercle dans lequel le malade est enfermé sans espoir d'une guérison, qui est pourtant le but constant de ses efforts.
La duréede la cure est, en généi'al, de 21 à 25 jours.
On exporte sur une vaste échelle l'eau de la source du Pavillon ou de lu Buvette de Contrexéville. A. Rotureau.
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COWTRO-STlMULrfSi. Voy. Stimulus.
COi^iTUStlOiM (s. f.). [&là(nç, Conlusio, Qiietschimg , ail., Bruise, angl-, Contusione, ital.]. La contusion appartient à la classe des lésions traumatique* dont elle J'ornie un genre important, caractérisé par la manière spéciale dont s'effectue la diéièse. Extrêmement fréquente, elle siège de préférence sur les parties superficielles plus exposées que les profondes à l'action des corps extérieurs , mais peut atteindre aussi tous les organes et tous les tissus sans exception. Le mode de violence qui l'engendre peut agir seul, mais aussi se com- Inner avec les autres, avec celui, par exemple, qui produit les déchirures et les arrachements.
De cette ubiquité et de cette association possible des causes vulnérantes résulte une extrême variété dans la symptomatologie, la marche et les terminaisons. Nous ne pouvons songer à traiter ici la contusion dans tous les tissus, organes et régions du corps : un volume entier y suffirait à peine; nous nous contenterons d'en tracer un tableau général, nous efl'orçant surtout d'en exposer aussi nettement que possible les cai^actères étiologiques et anatomiquesr pour limiter le sujet d'une part et de l'autre lui conserver toute son étendue.
La contusion est très-anciennement conjuie, tous les chirurgiens en ont plus ou moins longuement parlé. Néanmoins à Velpeau revient l'honneur d'avoir fourni sur elle le premier travail complet. Sa thèse de concours, restée célèbre, a servi de thème à la plupart des articles de dictionnaires et des chapitres insérés dans les traités de chirurgie. A l'exception de quelques monographies intéressantes que nous citerons dans la suite, on peut dire que depuis quarante ans la question est restée au même point et que les classiques semblent de nos jours la considérer comme épuisée. Nous ne partageons pas tout à fait cet avis, surtout en ce qui concerne l'anatomie pathologique, le travail réparateur, certaines terminaisons prochaines ou éloignées. Sur tous ces points on est forcé de constater
CONTUSION. lOo
des lacunes nombreuses, il ne faut pas oublier, en effet, que l'histoire dogmatique de la contusion a été tracée à une époque éloignée déjà, et qu'elle n'est point enrichie des notions précieuses que fournissent à des affections plus récemment décrites l'histologie et la méthode expérimentale. Nous signalerons ces lacunes dans l'espoir qu'elles seront un jour comblées.
Défoîition. Aucune de celles qu'on a données jusqu'ici ne nous satisfait. Yelpeau disait : « La contusion peut être définie toute solution de continuité des tissus vivants accompagnée d'extravasation des liquides organiques, produite par la pression directe ou indirecte de certains agents extérieurs, mais sans division de la couche téguraentaire. »
Follin désigne sous le nom de contusions certaines lésions de nos tissus produites par un coup ou des pressions subites, ne s'accompaguant pas de solution de continuité des téguments.
Et ainsi de suite avec quelques variations sans grande importance. On énumère, en somme, trois caractères : la production de la diérèse par pression; l'épanchement des liquides organiques; enfin l'intégrité des téguments. Or le premier seul doit être conservé ; le second est inutile, n'ayant rien de spécial et se retrouvant dans toutes les lésions traumatiques ; quant au troisième, il faut résolument le rejeter.
En effet, l'intégrité ou la division de la peau ne change en aucune laçon le caractère étiologique fondamental, c'est-à-dire le mode de production, le mécanisme de la diérèse; l'acte initial reste le même; c'est toujours la pression. La différence des effets produits dépend d'une Ibule de conditions secondaires : l'intensité de la violence, la résistance inégale des tissus qui la subissent, la forme de l'agent vulnérant, l'étendue de sa surface d'application, la situation du point d'appui, etc.; mais toujours il y a solution de continuité par pression. Certainement, le pronostic, la marche, les terminaisons, sont dilférents suivant que le foyer traumatique est caché ou exposé , mais il n'y a pas là les bases d'une définition, car en bonne classification il faut toujours clioisir les caractères les plus constants, les moins variables, et on ne les trouve guère que dans l'éliologie, la pathogénie ou l'anatomie pathologique. Une fois le genre contusion bien établi, il sera certainement utile, indispensable même, d'y tracer des divisions secondaires. Alors, de même qu'on admet la contusion de tel ou tel organe, de tel ou tel tissu, on décrira des contusions avec ou sans plaie, des contusions interstitielles, exposées externes, exposées internes ou cavitaires, etc.
Ceci nous conduit naturellement à trancher une question connexe : les auteurs traitent à part la contusion proprement dite ou simple ou avec intégrité des téguments, puis plus tard, à propos des plaies, ils étudient sous le nom de plaies contuses celles qui sont produites par les corps contondants. Cette séparation de lésions très-voisines éliologiquement a plus d'inconvénients que d'avantages, aussi croyons-nous plus logique en théorie et plus utile en pratique d'admettre une contusion sans plaie et une contusion avec plaie. On dira sans doute qu'il ne s'agit là que d'une question de mots, mais dans les sciences, et surtout quand il s'agit de taxinomie, il faut bien convenir que les mots jouent un rôle important, puisqu'ils sont chai'gés de traduire les idées. Au reste, dans certains articles récents, Laugier {Nouv. Dict. de méd. et de chir. pratiques, t. IX, 512, 1868) et Billroth [Pathol. chirurg. génér.) traitent dans un même chapitre les contusions sans plaie et avec plaie.
Si nous avons rejeté certains caractèies donnés par les classiques, il nous pa-
rait md spensable, en revanche, d'en ajouter un que nos prédécesseurs ont trop
aisse dans 1 ombre. Emprunté à l'anatomie pathologique, nous l'étudierons plus
• ard avec som, mais il faut l'énoncer ici. Il s'agit de Vattrition ou écrasement
:p us ou moins étendu et complet des éléments anatomiques et tissus soumis à la
77 "^'*" . ^*^ ^^'te addition nous sommes en mesure de définir la contusion :
(Jne lésion traumatique dam laquelle la diérèse est produite par pression
et s accompagne d'attrition au point lésé.
Avec cette définition si courte et si simple, il devient aisé de distmguer la contusion de tous les autres traumas : des déchirures, ruptures , arrachements dans lesquels la solution de continuité est produite par une force qui tiraille, ■distend, allonge les éléments anatomiques et tissus; — des plaies par instruments piquants qui écartent et disjoignent ces derniers ; — des plaies par instruments tranchants qui les divisent en un point très-limité, sans désorganiser ies éléments adjacents, ni même altérer dans une étendue notable les tronçons séparés de ceux qui affectent la forme ûbrillaire ou tubuleuse.
Etiologie. La contusion, bien qu'elle se produise dans des circonstances trèsvanees, ne reconnaît en réalité qu'une seule cause mécanique, la pression; mais celle-ci agit de tant de façons, qu'il est nécessaire d'établir des distinctions nombreuses.
De la pression. Elle doit être d'abord assez forte pour triompher de la résistance des tissus ; faute de quoi elle ne fait que les refouler, les condenser, les déplacer, ce qui arrive surtout pour les liquides, plus aptes que les solides à se soustraire par la fuite à la violence. En cas de pi^ession insuffisante il y a, non pas contusion, car la diérèse et l'attrition manquent, mais seulement compression, état tout différent, situé hors du cadre des traumas, qui, cessant à temps, respecte l'intégrité anatomique des nos organes, et qui, trop prolongé, n'arrive à les léser qu'en y suspendant la circulation des fluides et de l'influx nerveiîx.
Le minimum de pression nécessaire à la production de la contusion varie infiniment suivant les tissus, qu'on pourrait, sous ce rapport, classer en une série dont les tissus osseux et fibreux occuperaient le sommet, et dont les parenchymes glandulaires ou le cerveau occuperaient les derniers échelons.
Mais l'énergie de la cause et la constitution plus ou moins robuste des tissus ne sont pas seuls à considérer, car l'observation démontre tous les jours l'efficacité pathogénique des pressions faibles et l'innocuité de certaines pressions intenses.
La pression n'est, en somme, qu'une forme du mouvement. Appliquée à nos organes, elle ne tend, d'abord, qu'à les pousser devant elle : aussi, abstraction faite de leur ténacité et de leur friabilité intrinsèques , les tissus mobiles ou aisément mobilisables échappent souvent aux pressions subies. L'anatomie nous révèle ■sous ce rapport une foule de dispositions protectrices des plus remarquables pour les testicules, l'œil, certains viscères abdominaux, les gros vaisseaux et gros nerfs en certaines régions des membres. Si, au contraire, les organes résistent, ils mettent aussitôt en péril leur intégrité anatomique. La résistance, en effet, .fournit à la violence un point d'appui qui favorise singulièrement son action destructive. L'existence de ce point d'appui est donc la seconde condition étiologique de la contusion.
Du point d'appui. Sa situation varie : tantôt il réside dans l'organisme luimême, ce qui arrive quand un corps extérieur vient nous heurter ; tantôt il siège hors de nous ; et c'est le cas, quand nos organes en mouvement viennent presser
COATUSION. 107
sur le sol ou sur quelque corps solide et résistant qui s'y trouve fixé (arbre, mur maison, etc.), — ou encore quand, nos organes en repos, tels : un pli de tégument préalablement soulevé, un appendice libre, un doigt, un membre entier, ou même une partie du tronc, tborax, abdomen, se trouvent serrés entre deux corps durs, dont l'un au moins est animé de mouvement, si même les deux à la fois n'exercent pas une pression convergente. C'est ce qu'on observe dans les pincements, certaines morsures, et enfin dans les écrasements par les corps pesants, roues de voitures, engrenages des machines, etc.
Toutefois, dans cette dernière catégorie de cas, on peut reconnaître la pluralité des points d'appui, fait qui mérite une mention spéciale. Ainsi, dans le pincement de la peau entre deux doigts, chacun de ceux-ci, en même temps qu'il fonctionne comme agent de pression, sert de point d'appui à l'autre. Même remarque pour la morsure produite par les dent? mousses. Les deux points d'appui sont ici extérieurs ; mais dans l'écrasement d'un membre entier, le sol peut fournir un point d'appui qui fixe préalablement le membre et l'empêche de se dérober à la violence, puis le squelette central résiste à son tour, et c'est sur lui que viennent s'écraser les parties molles pressées par l'agent vulnérant. Des deux points d'appui, l'un est donc extérieur et l'autre intérieur ou organique. En cas de double pression convergente, dans la morsure de cheval, portant sur un membre à squelette central, l'os par ses deux faces résiste en même temps que les deux mâchoires se font mutuellement obstacle, comme dans le cas plus simple de pincement de la peau. On pourrait donc admettre ici quatre points d'appui.
Enfin l'organisme lui-même, et à lui seul, en peut fournir deux quand un corps extérieur vient le heurter. Soit un coup sur la jambe : la masse du corps immobilise celle-ci et l'empêche de fuir, après quoi la pression circonscrite refoule les parties molles et parvient à les contondre, parce qu'elle rencontre la résistance du tibia. Dans les contusions de l'abdomen, le rachis, malgré sa position profonde, joue souvent un rôle identique à celui du tibia dans l'exemple précédent.
La connaissance exacte du siège du point d'appui est d'une grande importance pour le diagnostic, car la diérèse et l'attrition des tissus se trouvent presque toujours sur le trajet de la ligne droite étendue entre la violence et la résistance. En général, cette connaissance est facile à acquérir, surtout dans les cas où les points d'appui existent en dehors de l'organisme. Mais il n'en est plus ainsi •quand la résistance surgit dans une région plus ou moins profonde du corps.
On admet comme règle que les tissus souples et élastiques, la peau, par exemple, cèdent à la pression, et que la résistance naît, au contraire, dans les tissus solides et inextensibles comme les os et les diverses parties du système fibreux. La théorie est d'accord avec les faits dans les régions où se rencontrent «es os, des tendons, des aponévroses : à la face, à la main, aux pieds, à l'avantbras, à la région antérieure de la jambe, etc. ; mais ailleurs elle est souvent en 'défaut. D'abord les pièces du squelette n'ari'êtent pas toujours le mouvement, elles l'amoindrissent, atténuent ses effets, mais parfois le transmettent, de sorte que, continuant sa marche, la violence va désorganiser des tissus plus friables situés dans les cavités viscérales.
En revanche, des parties molles, qu'on croirait incapables de résister, se ti'ansforment en barrières solides et fournissent le point d'appui à la pression ; *;est le cas pour les muscles en contraction, pour les tissus vasculaires en érec-
CONTUSION, lion, pour les réservoirs muqueux remplis de liquides incompressibles, pour h matrice renfermant le fœtus et même pour certaines productions pathologiques, les kystes, par exemple.
rar suite de ces changements physiologiques ou pathologiques des organes que leur constitution semblait mettre à l'abri de la violence en supportent, au contraire, tous les effets fâcheux.
Agents de la pression. On les désigne sous le nom commun de corps contondaîits, qu'on peut définir avec Littré et Robin « tous les corps ou instruments ronds, obtus, non tranchants, qui meurtrissent et déchirent les parties sans les couper ni les piquer. » Naturellement, nous nous dispenserons d'en donner la liste, car elle comprendrait la presque totalité des corps bruts ou animés qui nous entourent, et jusqu'à certains de nos propres organes : les pièces de notre S(jnclette entre autres, puis nos poings, nos pieds, etc.
Sera ou pourra devenir contondant tout corps en mouvement qui, appliqué en iHi j)oinl quelconque de l'économie, et y exerçant une pression, y produira une solution de continuité avec attrition des tissus.
Il y a plus d'intérêt à montrer que les corps contondants, suivant la manière dont ils effectuent la pression, produisent des effets sensiblement différents.
Ils agissent de dedans en dehors ou de dehors en dedans ; quand le point d'appui est extérieur, comme dans les chutes ou les chocs contre une masse résistante, le corps contondant n'est souvent autre que l'os de la région heurtée, il presse de la profondeur à' la surface les parties molles qui le recouvrent et tend à les écraser, c'est ce qui arrive, par exemple, dans les chutes sur les talons, les genoux, la tête, etc. En certains cas c'est même le point d'appui intérieur qui, bien qu'immobile, réalise la diérèse, dans les chocs sur la crête du tibia, par exemple.
Dans les luxations, l'os sorti de sa cavité va confondre les parties molles périarliculaires, il en est de même des fragments osseux dans certaines fractures avec éclats. Quoi qu'il en soit, la pression centripète est beaucoup plus commune et la chose est si claire, qu'il est inutile d'y insister.
Les corps contondants rencontrent les surfaces organiques sous des incidences variées, perpendiculairement ou obliquement. Dans le premier cas, les tissus compris entre eux et le point d'appui échappent difficilement. En conséquence, si ce dernier est solide et peu profond, le maximum de l'action destructive est produit. Cette action est beaucoup moins efficace en cas d'incidence oblique, car les tissus fuient mieux la pression, ils glissent sur les points d'appui, se laissent distendre, tirailler, et résistent jusqu'aux dernières limites de leur extensibilité. Cependant la solution de continuité peut s'effectuer à la fin, mais autant par traction que par pression, et la lésion qui prend alors naissance est plutôt un décollement, un arrachement, qu'une contusion à proprement parler. Fréquemment, toutefois, les divers modes de diérèse s'associent et le foyer traumatique homogène en apparence présente en réalité des régions secondaires où la nature des désordres est différente. Soit par exemple un corps contondant qui rencontre obliquement la face convexe du crâne : là même où il s'applique, il contond le cuir chevelu et le divise ; en amont de la direction du mouvement, il le tiraille, l'attire et même le décolle un peu ; en aval, au contraire, il le refoule, le repousse, rompt ses adhérences profondes et le décolle si largement parfois, qu'il en résulte la formation d'un vaste lambeau.
La connaissance de ce mécanisme est très-importante au point de vue de l'a-
CONTUSIOiN. 109
natomie pathologique, elle nous fait comprendre comment les diverses régions du foyer de la blessure, étant lésées autrement, se comportent autrement dans la suite, comment, par exemple, des deux lèvres de la pla^e contuse l'une seulement a subi l'utlrition, comment le lambeau n'est menacé de spliacèle qu'à son sommet, etc. Le tiraillement forcé de l'autre lèvre nous explique à son tour comment peuvent se produire, hors du lieu d'application directe de la violence et même à une dislance assez grande, des déchirures qui augmentent beaucoup l'étendue du foyer trauraatique.
La combinaison des diérèses par traction et par pression s'observe aussi quand bien même les corps contondants pressent dans le sens perpendiculaire ; c'est ce qui arrive surtout quand ils agissent avec lenteur. Supposons une corde tendue et pressons sur son milieu sans brusquerie avec un instrument mousse; si la force est suffisante, la corde se rompra, mais non sans s'être plus ou moins allongée et sans avoir tiré fortement sur ses deux points d'attache. Or, la rupture ne siégera pas nécessairement au lieu d'application de la pression ; si la £orde présente un lieu de moindre résistance, si elle est mal fixée à ses points d'attache, si ces derniers sont faibles ou friables, la solution de continuité se montrera en des lieux très-variables, et n'appartiendra pas à l'ordre des contusions. L'anatomie pathologique des luxations (arrachement des tubérosités huméraies, déchirement des muscles et des capsules à leurs insertions), et aussi les écrasements des membres, nous révèlent la production très-fréquente de ces lésions à distance qui compliquent beaucoup les contusions.
Tous les chirurgiens ont été frappés de la gravité extrême des écrasements des membres par les roues de voiture et surtout par celles des wagons de chemin de fer. Si on s'attache trop à la chirurgie conservatrice et si on ampute trop près du foyer de la contusion, on voit souvent se développei' dans le moignon des inflammations violentes et la gangrène. L'autopsie des membres écrasés explique ces accidents; elle montre dans la profondeur, à une dis-tance souvent trèsgrande du point où a passé le corps contondant, les muscles arrachés, les nerfs, les vaisseaux déchirés par distension, les téguments décollés à leur face profonde, etc. Il y a, au delà des limites de l'altrition proprement dite et de la désorganisation produites par la pression, une zone plus ou moins étendue dans laquelle les désordres, pour avoir une autre origine, n'en sont pas moins graves, et que le couteau doit dépasser sous peine d'un revers .presque certain.
Quand le corps contondant agit très-obliquement et presque. parallèlement à la surface atteinte, la contusion est presque nulle, et le décollement devient la lésion principale; si le corps est mù avec une grande vitesse, et si sa surface est rugueuse et pourvue d'aspérités, il produit à la surface des lésions connues sous les noms d'éraillures, d'écorchures, qui se rapportent moins à la contusion qu'aux plaies avec perte de substance.
Le mouvement qui anime les corps contondants est lent ou rapide. Après avoir dit quelques mots de la pression lente, indiquons les effets de la pression instantanée. Que le corps qui heurte soit en contact préalable avec un tissu ou qu'il s'en trouve d'abord à une distance plus ou moins grande, dès qu'il est mil avec une grande vitesse, il exerce une double action; il tend à pénétrer par pression au point d'application, puis il ébranle les parties voisines dans une étendue plus ou moins grande. Les deux effets sont généralement en proportion inverse; mais ils peuvent atteindre simultanément leur maximum quand le corps contondant est de petit volume, se meut très-rapidement et rencontre sur sa route une
grande résistance, comme cela s'observe, par exemple, dans les plaies par armes à feu.
Au point frappé, l'écrasement est extrême ; et cependant on observe à distance des désordres uniquement causés par la dissémination du mouvement. Qu'une balle vienne frapper une diaphyse, elle broie d'abord toutes les parties molles sous-jacentes, puis brise l'os en éclats, et enfin en ébranle si fortement les deux tronçons, qu'on trouve souvent, tout près des épiphyses, des foyers de diérèse souspériostiques et médullaires. Ces dernières lésions ne sont évidemment produites ni par pression, ni par traction, mais bien par des vibrations assez fortes pour disjoindre les éléments anatomiques. A ces vibrations destructives se joignent trèssouvent des vibrations modificatrices qui ont pour effet de provoquer dans les tissus ou organes qui les subissent les phénomènes de la commotion {voy. ce mot), c'est-à-dire l'excitation ou la suspension fonctionnelles. Ces résultats complexes seront toujours à prévoir quand les corps contondants agiront par choc, c'est-à-dire quand il y aura pression avec percussion.
Dans l'immense majorité des cas, l'application des corps contondants est unique et de très-courte durée. Cependant on observe quelquefois, comme dans la flagellation, par exemple, une succession rapide de contusions. Si l'agent vulnérant porte plusieurs fois sur le même point, il peut s'ensuivre une lacération immédiate des tissus, comme dans le supplice de la bastonnade. S'il frappe des endroits différents, il n'en résulte qu'une multiplication des foyers contus.
Les percussions peuvent, à la vérité, être très-faibles et se succéder à des intervalles assez longs. 11 n'est pas rare en ce cas d'observer une modification locale des tissus, caractérisée par une sorte d'hypertrophie ou de néoplasie. C'est ce que Velpeau appelait la contusion chronique. On peut hésiter à admettre cette forme, parce qu'en général on ne constate pas au point heurté les signes ordinaires de la contusion, douleur, ecchymose, etc. Cependant il pourrait peut-être aussi s'agir d'une série de contusions si limitées, si microscopiques, qu'elles passeraient facilement inaperçues et ne seraient révélées qu'à la longue et par les seuls indices du travail réparateur suscité par l'irritation traumatique incessamment renouvelée et entretenue.
M. le docteur J.-J. Fabre a décrit et rapproché de la forme admise par Velpeau une affection douloureuse du talon qui n'a aucun rapport avec la lésion qui nous occupe et, par conséquent, ne mérite nullement le nom que l'auteur lui a imposé [Essai sur la contusion chronique du talon. Thèse de Paris, 1875).
Les données qui précèdent résument la pathogénie de la contusion tout entière ; c'est assez dire qu'elles expliquent par surcroît la production des plaies contuses, que nous préférons appeler contusions avec plaie tégumentaire, puisque la solution de continuité de la peau en constitue l'unique caractère anatomique essentiel. Or, étant connus d'une part les propriétés du tégument externe, de l'autre les divers modes d'action des corps contondants, il devient aisé de comnrendre et même de prévoir les cas oii l'enveloppe cutanée tiendra bon ou cédera à la violence. Elle résistera quand la pression sera lente, quand le point d'appui sera distant et peu solide, quand lâchement unie aux couches sous-jacentes elle pourra échapper par la fuite à la pression oblique du corps contondant, quand celui-ci ne sera pas trop dur, que sa surface sera lisse, et surtout qu'elle sera larc^e de façon à en rendre la force de pénétration impuissante.
Dans les conditions opposées, la peau partagera le sort des tissus profonds et sera divisée avec eux.
CONTUSION. m
Toutes les plaies qu'on observe dans un foyer de contusion ne sont pas contuses. En cas d'écrasement des membres avec fracas des os, les éclats de ceux-ci, agissant par leurs pointes acérées, par leurs arêtes vives, peuvent produire de dedans en debors de vraies piqûres et de vraies coupures, sans attrition des bords^ de la blessure. Nous en dirons autant de certaines plaies superficielles causées par les aspérités dont est munie parfois la surface des corps contondants ou des points d'appui extérieurs.
Il ne faut éo^alement comprendre parmi les contusions avec plaie que celles^ dans lesquelles la diérèse cutanée est contemporaine de l'accident et en fait partie dès le début. La communication ultérieure du foyer Iraumatique avec l'air par destruction plus ou moins tardive de la peau est un phénomène d'ordre tout différent dans la production duquel la violence initiale joue certainement lui rôle important, mais non exclusif, comme nous le dirons en son lieu.
Nous aurions pu insérer dans l'anatomie pathologique quelques-unes des notions que nous venons d'exposer, mais il nous a semblé préférable de réunir eu un seul chapitre tout ce qui est relatif à la genèse de la contusion en général.
Anatomie pathologique. On se représente aisément l'extrême diversité des désordres produits par les corps contondants, quand on se rappelle qu'ils n'épargnent aucune région, aucun organe, aucun tissu.
.„> Décrire tous ces désoidies serait trop long, mais comme l'anatomie pathologique est ici d'une extrême importance, nous lui consacrerons un chapitre assez étendu et l'exposerons, autant que possible, avec méthode.
La contusion appartient à la classe des lésions traumatiques ; elle a donc pour caractère anatomique essentiel et constant l'existence d'une solution de continuité, entraînant la formation d'une cavité accidentelle creusée dans l'épaisseur de nos tissus. En décrivant avec soin cette cavité ou foyer de la contusion, on relèvera toutes les particularités anatomo-pathologiques inhérentes à l'affection qui nous occupe.
Siège. Le foyer en question se trouve partout ; à la surface comme à toutes les profondeurs,* à la périphérie aussi bien que dans le centre des parenchymes, entre les organes et leurs membranes d'enveloppe, périoste, capsules fibreuses, aponévroses, entre les couches stratifiées qui constituent les parois des cavités, organiques, etc., il siège fréquemment dans les interstices conjonctifs.
Tantôt il est clos de toutes parts, tantôt il communique directement ou indirectement avec l'extérieur, ou encore avec les cavités centrales muqueuses, séreuses, vasculaires. Ces différences sont assez tranchées pour qu'on admette les trois variétés suivantes :
Contusion interstitielle, telle qu'on l'observe aux membres et dans l'épaisseur des parois crâniennes, thoraciques, abdominales, pelviennes.
Contusion exposée externe, dont le foyer est en relation directe avec l'atmosphère. C'est la contusion avec plaie ou la plaie confuse des classiques.
Contusion exposée interne ou cavitaire, dont le foyer s'abouche avec un réseï'voir ou un conduit muqueux, avec une séreuse articulaire, tendineuse ou viscérale.
Chacune de ces variétés primitives peut dans la suite se changer en la variété voisine. Les contusions interstitielles deviendront exposées externes ou internes et vice versa.
Étendue du foyer. Elle varie infiniment, depuis une fiaction de millimètre jusqu'à plusieurs décimètres ; l'esprit, sans démonstration directe, comprend la
possibilité d'une diéicsc extrêmement limitée portant sur la matière unissante interposée entre les éléments anatomiques, ou n'intéressant qu'un petit nombre lie ceux ((ui affectent la forme tubuleuse ou cylindrique. D'autre part, l'observation cliuiquc nous montre des contusions étendues à la i)resque totalité d'un membre, à toute la région externe de la cuisse ou dorsale du tronc, à l'épaisseur entière île la fesse, etc.
Forme. Le foyer est circonscrit, nettement limité, ou, au contraire, diffus, anfi'actueux et sans bornes précises. Le mode d'action du corps contondant et surtout la constitution anatomique de la région ou de l'organe contus président à ces formes ; mais le passage de la première à la seconde s'observe communément, ot plusieurs causes changent une contusion limitée en contusion diffuse. La réciproque est vraie et nous verrons plus tard comment certains foyers, d'abord iiTéguliers, s'entourent plus tard d'une sorte d'enveloppe limitante.
Toute cavité qui ji'est point vij'luelle piéseiite nécessairement à considérer une paroi et un contenu.
Paroi. Sauf en cas de foyer microscopique, elle est toujours hétérogène, c'est-à-dire composée de plusieurs sortes d'éléments anatomiques disjoints et surtout rompus ; les tronçons de ces derniers s'écartent d'abord en vertu de leurs proiM'iélés élastiques ou contractiles; leurs extrémités libres flottent et font plus ou moins saillie dans la cavité. Les éléments tubuleux, vaisseaux rouges et blancs, conduits excréteurs filiformes, acini, présentent des orifices béants ou des iissures plus ou moins larges. Quelques points de la paroi peuvent êti-e tapissés par des tissus intacts et seulement dénudés dans une certaine étendue. C'est ce qui arrive en particulier dans les cas de pression oblique et au niveau des pièces superficielles du squelette. Les os de la voûte, par exemple, dans certaines contusions du crâne, constituent souvent à eux seuls la paroi profonde du foyer. 11 on est de même aux membres pour les fortes aponévroses.
Dans la contusion interstitielle la paroi est partout continue et de formation nouvelle. Dans la contusion avec plaie, au contraire, elle offre une interruption aussi large que la blessure tégumentaire et par laquelle la cavité communique avec l'extérieur. Dans la contusion cavitaire, la paroi est également interrompue, mais vers la profondeur. Elle présente alors deux régions distinctes, l'une récente, créée par l'agent contondant, l'autre préexistante, constituée par les tissus normaux non lésés qui tapissent la face interne de la cavité intéressée.
La paroi atteint son maximum de complexité quand le foyer de contusion communique à la fois avec une cavité intérieure et avec l'atmosphère.
Contenu. 11 varie autant que la constitution histologique de la paroi; sa composition se prévoit dès qu'on connaît exactement le siège du trauma.
Dans les contusions interstitielles, il est formé de sang et de lymphe, des sécrétions du tissu conjonctif et très-souvent de la graisse provenant de ruptures des vésicules adipeuses. Il n'est pas rare d'y rencontrer des débris d'éléments anatomiques solides, isolés de toute part et flottant dans un fluide séro-sanguin. Dans les écrasements, par exemple, on constate des esquilles osseuses ou cartilagineuses, des fragments de muscles striés; l'un de nous a vu dans un cas de contusion de la jambe un lobe de tissu adipeux du volume d'une petite amande entièrement libre et nageant dans un épanchement sous-cutané.
A ces matières solides et liquides s'ajoutent, en cas de contusion avec plaie cutanée, l'air atmosphérique avec toutes les impuretés qu'il peut charrier et, à l'occasion, certains corps étrangers; en cas de contusions centrales des glandes
ou de contusions cavitaires, les fluides sécrétés, les matières excrémentitielles et récrémentitielles, les ingesta, etc.
La connaissance exacte du contenu du foyer explique une foule de particularités dans la marche et la terminaison de la contusion ; il faut encore tenir compte d'une autre circonstance. La paroi dans les cas ordinaires est réputée formée par des éléments anatomiques et des tissus sains au moment où la violence est venue les diviser. Mais les hasards de la clinique nous montrent de temps et temps la contusion d'organes ou de régions préalalJement altérés. Alors les liquides qui remplissent la cavité du foyer ont acquis à l'avance et avant de sortir de leurs voies des qualités autres que celles que la physiologie normale leur assigne. Nous indiquerons plus loin quelle influence ces conditions anormales exercent sur le pronostic de la contusion.
Aioutons quelques détails sur Vattrition des tissus, qui constitue- l'un des caractères principaux de la contusion.
Les tissus soumis à l'action directe d'une pression violente sont instantanément écrasés, broyés, désorganisés; qu'ils soient complétenent détachés des parties adjacentes ou qu'ils y tiennent encore, ils n'en sont pas moins privés de toute connexion directe avec les nerfs et les vaisseaux, ce qui revient à dire que la circulation et l'innervation y sont suspendues. Ces graves désordres heureusement sont d'ordinaire assez limités et bornés à la seule partie du foyer traumatique qui a supporté l'effort principal du corps contondant. C'est ainsi que l'attrition s'observe surtout à la peau et que dans les plaies contiises elle porte presque exclusivement sur les bords de l'ouverture cutanée. Toutefois les organes profonds n'y échappent pas, quand ils sont mous et friables comme\es muscles, les glandes, la pulpe cérébrale, etc. Dans la célèbre lésion connue sous le nom de vent du boulet, il n'est pas rare de rencontrer sous le tégument intact les parties profondes horriblement contuses et réduites en bouillie inibrnn. Dans les écrasements des membres, on constate des dégâts analogues auxquelâi n'échappent pas même les os malgré leur solide structure. \
La destinée ultérieure des tissus broyés mérite qu'on s'y arrête. A priori on pourrait croire qu'un fragment organique dans lequel n'arrive plus ni sang ni influx nerveux est inévitablement condamné à mourir. Cependant il n'en est rien, et de même que dans les fractures comminutives des esquilles complètement détachées se ressoudent au corps de l'os et continuent à vivre, on voit des lan.beaux flottants de parties molles reprendre vie à la faveur des adhérences qu'elles contractent avec les parties vivantes qui les entourent.
Cette reviviscence paraît moins surprenante quand on se rappelle les principes de J'autoplastieet de l'ente animale. La vie dans ces parties que la contusion a ■ frappées d'ischémie et d'anervie (si l'on nous passe ce néologisme) n'est que suspendue; comme dans le bourgeon ou le rameau détachés pour la greffe, elle renaît quand on place le futur séquestre dans des conditions favorables. II se passe là un phénomène très-comparable à ce qu'obtient OUier quand, après avoir raclé avec la lame du scalpel la face profonde du périoste, il insère sous la peau les débris détachés et fait naître en ce point des nodules osseux.
Les choses cependant n'ont pas toujours une issue aussi heureuse. Comme dans l'ente animale, les fragments détachés peuvent périr ; mais il y a pour eux plusieurs sortes de mort : l'une lente, par une sorte d'inanition, c'est-à-dire par nutrition insuffisante ; l'autre prompte, mais sans phénomènes de décomposition putride, c'est la nécrobiose ; la troisième enfin, plus prompte encore, qui con-
DICT. ENC. XX. 8
stitiie I;v gangrène proprement dite et dans laquelle les parties mortes subissent une altération chimique particulière et prenneutdes propriétés phlogogènes spéciales.
On peut encore, pour expliquer ces différences, prendre des exemples dans l'histoire des corps étrangers. Un fragment organique isolé du tout par la contusion peut être considéré en effet comme un corps étranger qui tantôt se rattache à l'économie, tantôt est seulement toléré par elle, tantôt disparaît lentement et tantôt enfin provoque au sein des parties un travail irritatif extrême, inflammatoire ou autre.
La diversité si grande des résultats de l'attntion a servi de base- à une classification des contusions. Dupuytren et Velpeau sont allés jusqu'à établir un parallèle entre cette affection et la brûlure et à admettre des contusions au 1", 2% 5% 4" degrés, etc. Dans les formes légères, les désordres seraient minimes et ne compromettraient pas la vie des parties atteintes. Dans les formes graves, la désorganisation des tissus serait d'emblée telle, que le sphacèle serait inévitable et le retour à la vie impossible.
La contusion el la brûlure sont des affections si disparates, que nous n'adopterons ipas le pai'allèle en question, malgré l'autorité de ceux qui l'ont établi. Toutes deux à la vérité peuvent amener la mortification plus ou moins (•tendue des tissus, toutes deux l'effectuent en provoquant l'ischémie et "anervie. Mais en face de ces analogies se dressent des différences radicales. Les parties désorganisées par la brûlure le sont primitivement et irrémédiablement. Dans les parties contuses, au contraire, à de rares exceptions près, la vie reste possible au màns pendant un certain temps et ne disparaît sans retour que si le rétablissencnt de la circulation et de l'innervation devient tout à fait impossible.
La clinique ne saurait accepter une relation directe et absolue entre l'étendue ou le degié de l'attrition et les chances douteuses ou certaines de gangrène. Telle partie atteinte de cet état connu sous le nom d'asphyxie ou de stupeur locale, et dans laquelle par conséquent la mort semble imminente, reprend bientôt ses propriétés complètes. Par contre, tous les jours on voit le sphacèle survenir à la suite de contusions presque insignifiantes.
La condition qui préside le plus puissamment au sort des parties atteintes d'attrition est la nature des contacts auxquels 'elles vont être soumises. Ceci demande quelques explications. Les éléments anatomiques isolés ou broyés peuvent revivre, comme nous venons de le prouver ; mais il faut convenir que temporairement du moins leur conservation est fort précaire. Dans la profondeur de l'économie, soumis à une température convenable et n'étant en contact qu'avec des parties vivantes qui consentent à leur céder une part de nourriture, ces éléments échappent à la mort, du moins à la décomposition rapide. C'est ce qu'on observe tous les jours dans les contusions interstitielles même très-graves (fractures comminutives, morsui-es, pincements, etc.). Mais dans les contusions avec plaie l'air intervient, et alors même qu'il est pur, et à fortiori s'il est altéré, il fait aisément pencher la balance du mauvais côté, par l'irritation qu'il provoque et par l'action qu'il exerce sur la circulation pariétale du foyer.
Même influence délétère des sécrétions et excrétions dans les contusions cavitaires ; l'urine, la bile, les matières fécales, qui sphacèlent si facilement les tissus sains avec lesquels ils sont mis accidentellement en contact, achèvent plus sûrement encore la désorganisation déjcà commencée par le fait de la contusion.
CONTUSlOxN. 115
Le san°' lui-même et la lymphe, dont le contact dans les contusions interstitielles est d'ordinaire si be'nin, peuvent devenir aussi délétères que l'air atmosphérique, les ingesta et les excréta, s'ils présentent avant la blessure ou s'ils contractent dans la suite des propriétés toxiques ou irritantes. C'est ce qui explique la gravité inattendue des contusions même sous-culanées et circonscrites, chez les alcooliques, les diabétiques, les paludiques, les blessés enfin atteints des diverses formes de la septicémie.
Nous ferons remarquer en dernier lieu que les pliénon.ènes propres à l'attrition, ischémie et anervie, ainsi que leurs conséquences ultérieures, ne sont pas toujours circonscrits aux points mêmes où la pression a désorgauisé les tissus, c'est-à-dire au lieu d'application des corps contondants. On les observe assez fréquemment autour de ce point et dans les membres au-dessus et au-dessous du lieu frappé. Dans les cas, par exemple, où un corps pesant, une roue de voilure, a passé sur les parties supérieures de la jambe, il est commun de constater l'arrêt de la circulation, la perte du mouvement et de la sensibilité à plusieurs •centimètres au-dessus et à toute la partie du membre située au-dessous de la contusion proprement dite. Les tissus ont pourtant conservé toutes leurs .propriétés physiques et l'intégrité de leur structure ; mais le bi'oiement limité des nerfs et <les vaisseaux tibiaux empêche l'abord jiis(|u'au pied du sang et de l'influx nerveux; mais le tiraillement dont nous avons parlé plus haut à pro[XJs de l'étiologie a détruit les fonctions vasculaires et nerveuses à une certaine disti^nce en remontant vers le tronc.
Ces troubles fonctionnels peuvent se montrer immédiatement après l'accident pour se dissiper ensuite, mais la réciproque est vraie et la produUion d'épanchements sanguins volumineux, ou la thrombose consécutive ascendante ou descendante, peuvent les produire à un moment plus ou moins élojgné de l'accident.
Le terme de paroi fait naître en général dans l'esprit l'idée d'unç sorte de membrane, de tunique sans grande épaisseur limitant une cavité. Or cetip tunique manque dans les lésions traumaliques récentes ou du moins n'apparaît que dans la suite sous forme de couche granuleuse, de membrane pyogénique, de stratifications sanguines ou d'induration circonféreptielle ou membranitoriue lue à la prolifération du tissu conjonctif. Dans les premiers moments, la paroi du loyer traumatlque est plutôt une région schématique qu'un organe accidentel à proprement parler. C'est au moins ce qui est vi-ai pour les lésions superficielles ou profondes faites par instruments tranchants ; à une très-petite distance des surfaces nouvellement formées par l'agent vulnérant, les tissus sont tout à fait normaux. i=^5..
II n'en est pas de même pour la contusion. En raison de la façon dont elle se produit, des désordres de diverse nature s'étendent souvent bien au delà des limites intrinsèques du foyer. Nous savons déjà que la diérèse s'accompagne d'une attrition plus ou moins étendue ; en parlant des pressions lentes ou obliques, nous avons constaté la coexistence de déchirures, d'arrachements, de décollements ; en signalant la coïncidence de la pression avec le choc, nous avons insisté sur ce point que le mouvement dont est animé le corps contondant peut créer au loin des diérèses par vibrations et aussi faire naître à distance des phénomènes de commotion ; nous verrons plus loin comment le sang en s'accumulant dans la cavité et faisant effort contre la paroi peut agrandir considérablement et immédiatement les dimensions primitives du foyer. De tout ceci ressort l'utilité d'ad-
mettre outre la paroi proprement dite du foyer coritus une série de zones concentriques plus ou moins épaisses dans lesquelles, à l'occasion, apparaîtront des accidents ou des phénomènes différents de ceux de la coiTtusion proprement dite. Immédiatement en dehors de la zone d'attrition qui fait en réalité partie de la paroi, nous admettrons une zone où s'observent les diérèses produites par vibrations, tractions, distensions, décollements, etc., puis une zone de commotion. Dans la suite, c'est-à-dire dans les jours qui suivent l'accident, nous constaterons souvent la création ie zones nouvelles, telles la zone d'ischémie ou de congestion, la zone de prolifération conjonctive, etc.
Dans les contusions cavitaires, les réservoirs et conduits muqueux, ainsi que les sacs séreux, bien que conmiuniquant avec le foyer de la contusion, eii constituent évidemment une zone tout à fait distincte dans laquelle se passent des phénomènes spéciaux qui donnent à la variété susdite une physionomie à part.
L'admission de ces régions pathologiques surajoutées à la périphérie des foyers })rimitifs nous somnole de natui'c à faciliter l'étude de la marche, des complications et des terminaisons
Évohdion ultérieure de la contusion. Le foyer traumatique, constitué à son début comme il vient d'être dit, ne reste pas longtemps au même état : contenu et contenant subissent simultanément et parallèlement une série de modifications importantes que nous allons passer en revue.
D^s liquides extravasés. Nous avons déjà énuméré les fluides que peuvent renlermer bs cavités creusées dans nos tissus par les corps contondants, et montré qu'ils varient avec le siège de la contusion et la nature de l'organe blessé. On pourrai donc décrire successivement des épanchements d'urine, de bile, de salive, de synovie, de liquide céphalo-rachidien, d'air, de lymphe, de sérodté, de sang, etc. Mais il faudrait alors faire l'histoire de toutes les contusions locales, ce qui m rentre pas dans le plan du présent article.
L'issue des fluides hors de leurs voies normales étant une conséquence naturelle de la solution de continuité de ces dernières, se retrouve dans toutes les lésions traumatiqucs : piqûres, coupures, déchirures, ruptures, luxations, entorses, fractures, etc.; il n'y aurait donc pas lieu de l'étudier à propos de la contusion plutôt qu'au chapitre général des traumas ou à ceux que l'on consacre à chacun de leurs genres isolément.
Mais l'usage en a décidé autrement et de longue date l'habitude est prise de fiiire enti-er dans le cadre de la contusion l'histoire détaillée et même prolixe des épanchements sanguins et de toutes leurs variétés, ecchymoses, infiltrations, bosses sanguines, sous prétexte que l'on ne conçoit guère de contusions sans rupture de vaisseaux et que l'hémorrhagie interstitielle présente dans cette affection des caractères particuliers. Toutefois, comme la routine ne se pique pas de logique, elle rejette au chapitre des fractures, des luxations, des anévrysmes, des ruptures musculaires, des hématocèles, etc., l'étude des épanchements sanguins consécutifs à la diérèse des os, des capsules articulaires, des gros vaisseaux et des gros muscles, alors même que cette diérèse, étant effectuée par des corps contondants, pi'ésente tous les autres caractères de la contusion.
Autre illogisme. Si l'extravasation sanguine est à peu près inséparable de la contusion parce que les vaisseaux sanguins se trouvent partout et sont inévitablement déchirés par les agents contondants, il est aussi des organes si universellement répandus dans l'économie, qu'ils doivent être blessés presque aussi souvent
que les conduits sanguins; c'est le cas pour les lymphatiques, pour le tissu conjonctif, qui à la moindre irritation exhale en abondance la sérosité, pour le tissu adipeux, dont les vésicules, facilement friables, laissent aisément échapper l'huile qu'elles renferment. La lymphorrhagie, la sérorrhagie, la liporrhagie, devraient être décrites au même titre que l'hémorrhagie. Or, c'est à peine si ces phénomènes sont signalés et si on leur consacre quelques pages, qui d'ailleurs sont reléguées hors de l'histoire de la contusion et décorées de titres spéciaux. Ces réserves faites, comme nous ne voulons point nous poser en réformateur pour un si mince objet, nous suivrons la coutume, nous décrirons l'extravasation sanguine dans les foyers contus, en insistant néanmoins sur ce qu'elle y présente de particulier ; enfin nous réunirons le peu que l'on sait sur les épanchements séreux et huileux, consécutifs aux contusions.
Hémorrhagie. Constante, sauf les cas de diérèse microscopique ou quand la contusion porte sur les rares tissus avasculaires, cornée, cartilages, elle est fournie par des vaisseaux à sang noir et à sang rouge, et de divers calibres, capillaires, artérioles, veinules, gros vaisseaux des deux ordres. Les plexus veineux, les tissus érectiles, les réseaux physiologiquement ou pathologiquement dilatés, en sont assez souvent la source. La forme, les dimensions, l'étendue des ouvertures vasculaires, n'ont été guère étudiées que pour les vaisseaux de gros calibre, et d'ailleurs assez rarement ; tout porte à croire que, si ces recherches étaient multipliées, on constaterait que les tuniques sont rompues à des hauteurs inégales, ou déchirées, effilées, comme dans les arrachements ; qu'en un mot elles sont disposées de façon à rendre l'hémostase spontanée plus facile. Il est probable aussi que les artères doivent se rompre autrement que les veines et les capillaires. Nous ne connaissons guère d'autres expériences sur ce point que celles qui ont été faites par les cliirurgiens étudiant les effets des ligatures minces et larges, de la forcipressure , de la mâchure , de l'écrasement linéaire, etc. Quoi qu'il en soit de ces suppositions, il paraît prouvé que la quantité de sang perdue est moins grande après la contusion qu'lprès les autres modes de diérèse vasculaire. En effet dans les écrasements des membres, dans les plaies par armes à feu, et en général dans les contusions a\"^c plaie tégumentaire, laquelle permet l'issue libre au dehors, la quantité totale du sang est médiocre et quelquefois presque nulle.
La règle toutefois n'est pas absolue ; il n est pas rare, lorsqu'un membre a ete complètement délacbé par le passage d'une roue de voiture ou de wagon, de constater d'abord une hémorrhagie primitive considérable et de trouver a la surface du moignon de gros vaisseaux uTiparfaitement oblitérés qui continuent a fournir une quantité notable de sang. Dans lei contusions cavitaires, rien de plus commun également que l'accumulation d'une grande proportion de sang dans les cavités naturelles en communication avec le foyer. Enfin, dans les contusions interstitielles des membres on peut voir ceux-ci doubler ou tripler rapidement de volume par suite d'un épanchement sanguin qui révèle une abondante hémorrhagie interne.
Ces différences tiennent certainement, en grande partie, au nombre et au calibre des vaisseaux ouverts et à la disposition des déchirures vasculaires ; mais il faut aussi tenir compte de plusieurs autres conditions, si l'on veut comprendre l'établissement précoce ou tardif de l'hémostase.
Cet acte, quelle que soit la cause de l'hémorrhagie, s'accomplit grâce à la formation d'un obstacle siégeant dans la paroi vasculaire ou en dehors d'elle ; en
il8 CONTUSION.
d'autres termes, le sang s'arrête quand le vaisseau se contracte, quand il est comprimé de dehors en dedans, quand un corps obturant se place devant l'orifice vasculaire. Dans les contusions ouvertes, l'air agit précisément par ses propriétés excitantes et, sans doute, aussi par sa température ; il fait contracter les vaisseaux. Cette double influence fait défaut dans les contusions interstitielles et cavitaires.
En revanche, dans ces dernières l'épanchement sanguin devient à son tour agent efficace d'hémostase par l'action mécanique qu'exerce, sur la plaie vasculaire et sur les parties adjacentes des vaisseaux, le caillot plus ou moins rapidement formé. A la vérité, ce caillot doit pour agir avoir acquis une certaine consistance, ce qui peut entraîner quelque délai, et, d'autre part, trouver un point d'appui dans les parties ambiantes. Cette dernière condition est importante ; en effet, le sang est-il versé dans une région où existent soit des cavités naturelles, soit des espaces conjonctifs très-larges et très-perméables, l'hémostase sera tardive ; prompte, au contraire, dans les points oh l'impei'méabilité des tissus, où leur résistance à la distension, seront très-marquées.
N'oublions pas de signaler encore l'influence considérable qu'exercent sur l'bémostase les qualités du sang lui-même, et la facilité plus ou moins grande avec laquelle il se coag'ule. Nous avons vu sur des sujets mal portants des contusions insignifiantes donner lieu à des épancliements sanguins très-étendus ; nous avons dans nos notes deux observations remarqua])les à ce point de vue. L'un des sujets était leucocythémique, l'autre affecté de congestion chronique du foie. Tout le mondf parle des hémophiles, des scorbutiques et de certaines personnes paraissant joiir d'une bonne santé, et chez lesquelles cependant les plus faibles pressions foiit naître des ecchymoses.
L'hémostise n'est jamais soudaine et ne s'effectue probablement jamais au même instmt dans tous les vaisseaux divisés par l'agent contondant, de sorte que le sang s'écoule toujours en certaine quantité hors de ses voies. Tout d'abord il se loge dans la cavité créée primitivement par la diérèse et la remplit. Pour peu que les parois de l'excavation soient extensibles, il les écarte et forme dans leur intervalle des dépôts plus ou moins volumineux, de véritables tumeurs sanguines à contours limités. Si les parois susdites ne sont point extensibles, le sang ne peut pas se collecter dans leur intervalle, et quand leur distension a atteint soii maximum, la tumeur sanguine ne peut plus augmenter. Si dans ces conditio/is le sang est encore fluide, s'il est encore en communication directe avec les vaisseaux et animé du mouvement qui le fait cheminer dans le torrent circulatoire, il cherche bon gré mal gré à se frayer un passage; profitant alors de la laxité, de la perméabilité du tissu conjonctif, il s'insinue entre ses faisceaux, les écarte et s'étend au loin en suivant les voies les plus libres, les espaces intermusculaires, les gaînes vasculo-nerveuses, etc. Bien qu'il se présente en ces points en couches parfois assez épaisses, il ne forme pas de collections proprement dites, mais seulement ce qu'on appelle des infiltrations sanguines.
La différence entre ces deux formes d'extravasation consiste en ceci, que la tumeur sanguine ne renferme que du sang, et que dans l'infiltration les faisceaux du tissu conjonctif constituent dans l'épaisseur du caillot un véritable réticulum.
Dès que la force qui pousse le sang hors de ces voies ne se fait plus sentir, ou dès qu'elle est surpassée par la résistance des parties molles ou dures de la cavité traumatiquc, le sang, devenu immobile et surtout exposé à des contacts
COiNTUSION. 1!19
nouveaux poui^ lui, se coagule, en totalité ou en partie. Les tumeurs et infiltrations sanguines cessent de s'accroître, ce qui ne veut pas dire qu'elles restent stationnaires, car elles sont aussitôt soumises à un double travail de dissémination et d'élimination.
La dissémination, dispersion, diffusion ou migration du sang primitivement extravasé, est un fait trop connu pour qu'il soit nécessaire d'y insister. Il se continue pendant un temps souvent fort long, plusieurs jours et même plusieurs semaines après la blessure. Sa cause principale réside dans la réaction mécanique des tissus que le sang a tout d'abord violemment écartés pour se faire place, et qui tendent à reprendre leur situation naturelle. Cette migration consécutive se fait d'après les mêmes lois physiques qui ont présidé à l'infiltration initiale; elle suit les espaces conjonctifs lâches, côtoie les plans résistants, os et aponévroses, et obéit aux forces de la pesanteur et de la contraction musculaire.
Cette dispersion du sang explique l'apparition des eèchymoses tardives et fort distantes du point blessé ; elle est aussi J'une des causes de la diminution rapide de quelques tumeurs sanguines.
Dans un certain nombre de cas, le sang tout entier émigré ainsi, c'est ce qui arrive peu de temps après la blessure, avant la coagulation ou lorsque celleci est retardée par une cause quelconque ; mais le plus souvent une partie seulement du fluide extravasé se déplace. En effet, dans les espaces conjonctifs et dans les cavités organiques, comme à l'extérieur, le sang ne tarde pas à se coaguler. La partie liquide, le sérum mis en liberté, obéit aux forces disséminatrices, tandis que le caillot reste en place, adhérent qu'il est auï tissus qu'il infdtre et au réticulum qui le sillonne. Ce sérum toutefois n'est pa^pur comme dans la palette d'une saignée, il renferme d'ordinaire une certaJ^ie quantité de globules rouges ou pour le moins la matière colorante de quelques-uns d'entre eux.
L'élimination est le second travail auquel est soumis le sang épancU. Elle a lieu directement par expulsion pure et simple dans certains cas de plaieâcontuses ou de contusions cavitaires en communication indirecte avec l'extérieur ; mais ce procédé est exceptionnel, et c'est à l'absorption qu'est dévolue, dans les contusions interstitielles du moins, la tâche de faire disparaître le sang collecté ou infiltré.
Il n'est pas impossible que le sang passe en nature du foyer traumatique dan^ le torrent circulatoire, comme tendent à le démontrer les observations de Marfels sur l'abondance des hématies dans les lymphatiques qui reviennent d'une région contusionnée ; mais le pms communément le sang subit au préalable diverses modifications : d'abord par le fait de la coagulation, il se sépare en deux parties inégales, caillot et sérum, sur lesquelles l'absorption peut s'exercer par 1 intermédiaire des vaisseaux lymphatiques et sanguins restés perméables autour du foyer contus.
Les auteurs, sans autres preuves que les terminaisons lointaines de la conlu sion, ont attribué à l'absorption une action fort capricieuse. Tantôt, elle n'enlè' verait que la sérosité pure ou chargée des détritus de quelques globules ; le caillot l'esterait inattaqué. Tantôt il le serait, mais partiellement, cédant dans un cas sa fibrine seule et dans un autre ses globules exclusivement; parfois enfin, les paities solides du sang rentreraient dans le torrent circulatoire, mais la sér-osité sanguine continuerait à occuper la cavité de la blessure. Enfin fibrine et globules, en d'autres termes, la masse solide persistante se transformerait
directement en tumeurs fibreuses, sarcomateuses, cancéreuses, etc. Malgré l'autorité des chiriKi-giens qui ont décrit ces processus (.1. Hunter, Velpeau), nous croyons peu à leur réalité et nous y voyons plutôt des conceptions de cabinet que le résultai d'une observation directe suffisante.
Nous reviendrons plus loin sur ce sujet en parlant des terminaisons de la contusion, mais nous pouvons dire dès à présent que les rechercbes peu nombreuses, à la vérité, que nous avons faites sur les foyers de contusions, et surtout les études modernes entreprises sur les épanchements sanguins, les ecchymoses, la genèse des kystes et des néoplasmes, ne permettent guère d'admettre les théories en question. Il est vrai que la résorption de toutes les parties du sang n'est pas simultanée, que les liquides disparaissent avant la fibrine et les globules, mais il est faux qu'en cas de kystes consécutifs le fluide qu'ils renferment soit le sérum primitil' du sang; il est faux aussi que la fibrine ou la masse globulaire s'organise directement en tissu physiologique ou pathologique. Nous renvoyons le lecteur aux articles Sang, IIem.vtoîiie, Ecchymose, etc. En attendant nous lui conseillons de consulter le beau Traité des humeurs de Ch. Robin, à l'article Sang et eiï particulier aux pages 112, 225 et suivantes.
Le sang é[)anché contient naturellement une certaine proportion de globules blancs ou leucocytes auxquels on a voulu faiie jouer un rôle spécial et attribuer, par exemple, le pouvoir de s'organiser ou de se métamorphoser en éléments (hi tissu conjo/iclif. Nous ne voyous là qu'une nouvelle preuve de cette tendance de quelques tuteurs à exagérer, outre mesure, l'importance de tel ou tel élément analoixique; c'est affaire de mode; celle-ci passera comme les autres. Le lluide contenu dans les foyers de contusion peut renfermer à la vérité une trèsgrande pro?iortion de leucocytes, mais il s'agit alors d'une complication inllammatoire et d'une suppuration imminente ou réalisée du foyer.
La disjarition du sang épanché est rapide ou lente, totale ou partielle, toutes variations qui intéressent beaucoup le pronostic. L'élimination est certaine quand le foyer suppure comme dans les contusions avec plaie et dans les contusions interstitielles suivies d'abcès hématiques. La résorption est prompte et complète dans les contusions de petite étendue, sans production de tumeurs sanguines volumineuses, sans travail phlegmasique intense ou prolongé, chez les enfants et les sujets bien portants; lente et imparfaite dans les conditions opposées. En cas de contusions cavitaires et surtout lorsque le sang est versé dans d0s cavités séreuses, les caillots au moins persistent pendant un temps infini ; on a parlé d'épanchements dans lesquels le sang avait conservé tous ses caractères de couleur et de fluidité, au bout de plusieurs mois, voire de plusieurs années ; mais ces faits, d'ailleurs de date ancienne, sont douteux et pourraient recevoir peut-être une autre interprétation.
Le mélange du sang avec d'autres fluides, les différentes sérosités, par exemple, paraît lui donner la propriété de résister très-longtemps à l'absorption. La chose est manifeste pour les bogses sanguines au niveau des boui'ses muqueuses sous-cutanées, des synoviales et des séreuses en général.
La compression exercée par des tissus distendus, en même temps qu'elle favorise la dissémination du sang infiltré, comme nous l'avons dit plus haut, concourt également à accélérer son absorption.
La disparition lente et incomplète du sang a des inconvénients et des périls; tant que reste une masse liquide ou solide, elle agit comme corps étranger et egipêche la guérison complète, c'est-à-dire l'effacement de la cavité par réunion
de ses parois. De plus, elle provoque dans ces dernières un travail irritatif que nous étudierons dans un instant. Or il est bon de savoir que cette lenteur dans l'absorption sanguine est fort commune, quoiqu'elle ne laisse pas toujours de traces extérieures. Lorsque le hasard permet d'examiner des foyers trcs-anfciens de contusion, on y retrouve souvent des granulations pigmentaires, des cristaux d'héinatoidine et autres débris du sang. Certainement ces molécules sont généralement tolérées par les tissus, mais, en fin de compte, elles en altèrent la texture et constituent pour eux une tare locale plus ou moins compromettante pour l'avenir.
Épanchements de sérosité. Au lieu de sang pur, la cavité renferme parfois un liquide plus ou moins semblable au sérum sanguin, légèrement filant, jaunâtre ou coloré en rouge clair, limpide ou mélangé de quelques petits caillots, (le quelques débris fibrineux; rassemblé en quantité parfois considérable, il forme au-dessous de la peau des collections très-fluctuantes, et offrant des caractères cliniques assez spéciaux pour pouvoir être reconnues sur le vivant et distinguées des tumeurs hématiques ordinaires.
Pelletan avait nettement indiqué cette variété dans Jeux observations qui peuvent servir de types. Velpeau l'avait également vue, mais c'est à Morel- Lavallée qu'on en doit la première description complète.
Les épancbements de sérosité succèdent à des pressions obliques décollant la peau dans une large étendue sans la rompre ni même la contondre violemment ; ils siègent en certaines régions particulières où le tégument d'ailleurs très-solide et assez mobile repose immédiatement sur des aponévroses épaisses, telles la face dorsale du tronc, la face externe de la cuisse, la région saci'ée, etc.
Rapidement collecté en général , le liquide se résorbe au contraire avec lenteur, et il n'est pas rare de iTtrouver la tumeur fluctuante presque sans changement un mois ou deux après son apparition. Toutefois cettft persistance n'est pas constante, car nous avons vu chez un sujet jeune à la vérité une énorme collection de la région dorsale formée à la suite d'une chute d'un lieu élevé et qui disparut en quarante-huit heures, bien qu'elle présentât tous leà signes de ces épanchements réputés si réfractaires à l'absorption. Quoi qu'il en soit, la forme chronique existe et s'observe assez fréquemment.
Plusieurs auteurs, Lebert, Gh. Robin, Quévenne, ont analysé le liquide extrait par ponction ou par incision ; ils l'ont trouvé composé d'une partie iluide analogue au sérum du sang et d'un dépôt d'ailleurs peu abondant dans lequel le microscope constatait la présence de gouttelettes graisseuses, de globules blancs et rouges plus ou moins altérés, et de matière colorante du sang précipitée en fines granulations. La paroi du loyer a été également examinée. On l'a trouvée tapissée d'une fausse membrane d'un gris-jaunâtre, épaisse de près d'un milli-\ mètre et très-adhérente aux tissus sous-jacents.
Si la forme en question est cliniquement admise par tout le monde, la pathogénie, en revanche, est encore fort discutée. Quelques-uns ne voient là qu'une variété de l'épanchement sanguin ordinaire avec résoi^ption prompte du caillot et persistance du sérum. Velpeau croit qu'une violence extérieure froissant les parties peut imprimer à la couche sous-cutanée une telle force d'exhalation, que bientôt il s'établit entre l'aponévrose et la peau une collection de sérosité. Morel-Lavallée pense que le liquide vient de la rupture de petits vaisseaux dont les extrémités froissées ne laissent plus s'écouler que les parties les plus ténues du sang.
M. Grynfelt, agrégé à la Faculté de Montpellier, dans une leçon clinique fort intéressante d'ailleurs, assimile ces collections à des hygromas aigus formés dans des cavités sous-cutanées en tout comparables aux Ijourses muqueuses qui n'en diffèrent que par la lenteur de leur développement; le liquide épanché serait ^urni par la surface des espaces conjonctifs qui se rapprochent, d'aprèsles données modernes, des cavités lymphatiques {Épanchement traumatique de sérosité. Broch. in-8°, Montpellier, 1875).
Tout cela est un peu vague. Il est certain que ces vastes foyers, à leur début du moins, renferment une certaine quantité de sang provenant de la rupture des vaisseaux qui, traversant les aponévroses, vont se rendre à la face profonde de la peau. La présence de ce sang est révélée par l'ecchymose superficielle et par les résultats de l'examen microscopique des dépôts ; mais la proportion du liquide est si prédominante qu'on ne saurait croire qu'il provienne exclusivement du sang sorti des vaisseaux. Il faut donc lui chercher une autre origine. Or, il est un phénomène commun à toutes les lésions traumaliqucs et qu'on doit, par conséquent, retrouver dans la contusion. Nous voulons parler de l'exhalation non .sanguine qui provient des surfaces blessées, et qui, dans les plaies ouvertes, imbibe en si grande abondance quelquefois les pièces de pansement. La composition chimique et la provenance de ce fluide, sont mal connues, il faut l'avouer ; on ne s'accorde pas même sur le nom qui lui convient. Ceux-ci l'appellent lymphe plastique, ceux-là simplement sérosité. Il est possible qu'il provienne directement des vaisseaux dont il traverserait les parois, comme dans la production des œdèmes ; il pourrait être sécrété par les parois des espaces conjonctifs agissant à la manière des membranes séreuses. Enfin les lymphatiques, ouverts en même temps que les vaisseaux sanguins, pourraient verser leur contenu dans le foyer. Toujours est-il que le phénomène existe, et que, dans la cavité close des contusions interstitielles, le fluide, quelle que soit sa provenance, doit s'accumuler, ne pouvant s'écouler au dehors jomme dans les plaies ouvertes à l'extérieur.
La foruiation des bosses séreuses est tout aussi compréhensible que celle des bosses sanguines; il est probable même que le fait est commun, mais qu'il passe inaperçu, si ce n'est quand la collection prend de grandes proportions et persiste un certain temps. En tout cas les hygromas traumatiques sont fréquents lorsque des contusions, même légères, portent sur les points oii existent des bourses séreuses sous-cutanées, et l'on observe tous les jours des hydartlu'oses nées sous les mêmes influences.
Quant à la persistance des collections séreuses, si habituelle dans les hygromas et les hydarthroses traumatiques, elle se comprend également pour les épanchements sous-cutanés, quand on songe à la disposition anatomique des régions où cette forme morbide s'observe le plus souvent, à la face externe de la cuisse, par exemple. La cavité créée par une pression oblique est fort mal disposée pour absorber les liquides épanchés, ayant pour parois d'une part l'aponévrose fascia lata, fort peu vasculaire; de l'autre la face profonde de la peau, et nulle part de vaisseaux rampant dans le tissu conjonctif sous-cutané, comme cela s'observe dans d'autres régions superficielles du corps.
Nous savons que le sang sorti de ses vaisseaux forme, suivant' qu'il s'accumule en des points circonscrits ou se disper^ dans les espaces conjonctifs, des tumeurs ou des infiltrations sanguines. Les fluides blancs, lymphe ou sérosité, se comportent certainement de même, mais on n'a décrit encore que les collée-
lions séreuses, et l'on n'a rien dit des infiltrations incolores. C'est à elles sans doute que l'on doit rapporter les œdèmes périphériques, certaines indurations sans changement de couleur à la peau qui avoisinaient les foyers contus. Ce point d'anatomie pathologique mériterait certainement d'être étudié. Nous en dirons autant de la lymphorrhagie interstitielle que nous sommes très-disposés à admettre, mais sur laquelle nous ne possédons rien de précis.
Une autre lacune est en train peut-être de se combler. Le tissu adipeux est si généralement répandu dans l'économie et surtout dans les couches sous-cutanées, qu'on ne conçoit guère de contusion sans attrition de ses lobules et sans rupture des vésicules graisseuses. L'huile qu'elles renferment est alors mise en liberté et se mêle aux fluides sanguin et séreux. Le fait est connu depuis longtemps dans les fractures comminutives où le tissu médullaire est plus ou moins largement broyé. Nous savons peu de choses sur la destinée de celte graisse; peut-être est-elle résorbée, peut-être devient-elle l'origine de ces cristaux de cholestérine que le microscope découvre si communément dans les anciens foyers de contusion; peut-être, comme le pensent certains auteurs allemands, fournit-elle ces embolies graisseuses dont on a tant parlé, et qu'on observerait particulièrement dans les écrasements des membres avec fracas osseux ; mais rien de tout cela n'est bien prouvé et ne le sera qu'après des expériences directes instituées sur ce sujet.
n semble résulter de faits récemment publiés que la graisse libre peut, à la suite de certaines contusions, se collecter dans le foyer en quantité considérable, de façon à former de véritables e'panchements huileux. H. Gosselin, le premier, a signalé cette curieuse lésion, qui a été étudiée depuis pVr MM. B. Anger, Broca et Casteignau. On trouvera dans la thèse de ce dernier (Des epanchements huileux dans les lédons traumatiques, Paris, 1875) une\analyse des observations connues et un résumé des théories émises sur la genèse\du phénomène. D'après cet auteur, les épanchements susdits reconnaissent \es mêmes causes que les épanchements de sérosité ; ils peuvent provenir de la rrtoture des vésicules adipeuses du tissu cellulaire, du broiement de la moelle os^use, du passage des matières grasses contenues dans le sang à travers les pU'ois des capillaires. En cas de fracture compliquée de plaies, la présence de globules huileux dans le liqui*de qui s'écoule indique presque à coup siir une communication de la plaie extérieure avec le foyer de la fracture. Si le liquide se collecte, il faut distinguer l'épanchement du premier jour de celui qui se produit les jours suivants. La présence précoce des globules huileux indique seulement la rupture des vésicules adipeuses ; l'apparition tardive présente une signification plus grave et indique une gangrène du tissu cellulaire ou une lésion osseuse.
Si, au lieu de nous borner à l'étude de la contusion en général, nous décrivions cette affection dans tous les points de l'économie, il nous faudrait traiter de 1 extravasation d'une fouled'autres liquides normaux ou pathologiques qui peuvent sortir de leurs réservoirs rompus par les corps contondants. Tous ces fluides spéciaux, ordinairement mélangés aux liquides communs, sang, lymphe, sérosité, graisse, forment ou des collections ou des infiltrations et déterminent des effets en rapport avec leur quantité'et leur qualité. On trouvera aux articles Epanchement, Infiltration, Ukine, Bile, Salive, Synovie, etc., ces notions que nous devons passer ici sous silence. Nous n'ajouterons que quelques mots sur les épanchements gazeux qu'on observe assez souvent dans les foyers de contusion. Ces épanchements, d'ordinaire à l'état d'infiltrations, sont constitués par
l'air atmosphérique pur ou déjà modifié par la respiration, par les gaz intestinaux, et enfin par des gaz anormaux qu'on ne rencontre point dans l'état de santé, et qui se développent au sein de nos tissus sous des intluenccs qui ne sont pas encore parfaitement connues.
L'air atmosphérique vient toujours du dehors, directement à la faveur des plaies contuses, ou indirectement par une solution de continuité des voies aériennes. On trouvera ce qui y est relatif à l'article Emphysème. De même à propos des gaz intestinaux on traitera de leur pénétration dans les interstices conjonctifs ou dans les cavités voisines de l'abdomen. Enfin, nous renvoyons aux articles Fractures compliquées, Ecrasement, Gangrène, Septicémie, pour ce qui a trait à la production spontanée, dans l'épaisseur des membres, de gaz putrides divers qui ne sont point empruntés au monde extérieur. Tout en faisant remarquer que les contusions violentes provoquent leur apparition plus que toute autre lésion traumatique ou spontanée, il n'est pas vraisemblable que la simple commotion des tissus puisse les engendrer comme on l'a avancé ; en revanche, il est bon de rappeler que l'état constitutionnel des blessés y prédispose bien plus encore que le genre et le siège de la blessure.
Toutes sommaires qu'elles soient, les indications précédentes font comprendre l'extrême complexité de composition du contenu des foyers de contusion, et prévoir les Mêlions infiniment variées que peuvent exercer sur les parois de ces foyers des iluides aussi divers, susceptibles d'ailleurs déformer un foule de combinaisons. Nous regrettons que l'espace qui nous est assigné ne nous permette pas de nous étendre davantage.
Changements ultérieurs dans les parois. Les modifications sui'venant dans les paiois du foyer ne sont pas moins importantes que celles que nous venons d'étudier. Edes leur sont même en grande partie subordonnées, ce qui revient à dire que tes phénomènes divers dont la paroi devient le siège sont des conséquences directes des changements subis par les fluides épanchés ; il est facile en effet de reconnaître une sorte de lutte entre le contenant et le contenu. La jiaroi se modifie sans cesse pour réaliser la guérison, c'est-à-dire la synthèse de la solution de continuité. Les liquides au contraire mettent continuellement obstacle à ce travail réparateur et le triomphe de la nature curatrice n'est possible qu'après la levée de l'obstacle susdit. La connaissance* de cet antagonisme peut seule faire comprendre les terminaisons si variées de la contusion. Aussi, pour faciliter l'intelligence de tout ce qui va suivre, formulerons-nous la proposition suivante :
Gomme toutes les lésions traumatiques, la contusion tend à guérir spontanément. Ce but est atteint quand la cavité traumatique est effacée par la réunion de ses parois ; cette synthèse est réalisée par une série d'actes dont ces parois deviennent le siège et n'est guère entravée que par la présence plus ou moins prolongée des fluides dans la cavité traumatique. Décrivons les actes du travail réparateur.
Ils sont fort simples dans les cas légers ; les parois momentanément écartées réagissent et compriment l'épanchement, que les vaisseaux qui rampent dans leur épaisseur se mettent en devoir d'absorber. Dès que ce dernier acte est accompli, les parois se remettent en contact et adhèrent, sans doute par un mécanisme analogue à celui de la réunion par première intention.
Tout cela peut commencer quelques instants après la blessure et s'achever dans l'espace de quelques heures ou de quelques jours; mais le début ainsi que
rachèvemeal final du processus peuvent être plus ou moins tardifs. Cela dépend essentiellement de la circulation pariétale du foyer. En effet, des vaisseaux intéressés dans la contusion, les uns sont lésés, les autres sains ou tout au plus temporairemeat comprimés. Dans les premiers, tout d'abord doit s'effectuer l'hémostase, laquelle implique l'oblitération dans une certaine étendue et par conséquent l'ischémie dans une zone plus ou moins grande où naturellement l'absorption est nulle. Aux limites des points thromboses, les vaisseaux sains au contraire se dilatent sous l'effort du sang arrêté dans sa marche et qui tend à pénétrer de nouveau dans le territoire qui lui est interdit. Tant que dure la congestion, le réseau vasculaire qui en est le siège, loin d'absorbci', tend plutôl à exhaler et à verser un liquide séreux qui s'ajoute au sang déjà épanché. C'est seulement quand la circulation est rétablie dans les parois du foyer que jpeut diminuer le contenu de ce dernier.
Heureusement les choses se passent un peu différemment dans les points^oîi le sang n'est qu'infiltré dans les mailles du tissu conjonctif avec simple écartement des fibres lamineuses sans lésion vasculaire. La circulation a conservé là toute son activité et l'absorption toute sa puissance. Aussi le sang et les sérosités disséminés disparaissent-ils beaucoup plus rapidement que les mômes fluides collectés, et les épanclieraents diminuent-ils de la périphérie au centre.
D'autres causes contribuent à entraver l'absorption prompte des extravasats. Pour peu que ceux-ci séjournent dans la trame de nos organes, ils agissent à^la manière de corps étrangers et provoquent autour d'eux un travail irritatif qui suscite bientôt dans le tissu conjonctif une prolifération plus ou moins active. Une zone isolante prend naissance analogue à la membrane gruiuleuse ; elle est formée comme elle de noyaux et de jeunes cellules, primitivement pauvre en vaisseaux et par conséquent peu disposée à l'absoj'ption. L'inJuralion des parois du foyer, l'apparition à la circonférence des collections séi\)-sanguines d'un bourrelet adhérent et dur au toucher, traduisent cette néoplasie dui présage presque sûrement la persistance de la collection. \
Cette irritation périphérique est bien voisine de l'inflammation, si Vile n'en est pas même un des premiers degrés. Au contact de la paroi enflammée, le sang change de caractère ; au lieu d'être simplement coagulé, il forme des dépôts fibrineux résistants, quelquefois stratifiés, réfractaires à l'absorption, et qui isolent encore plus du réseau vasculaire perméable la masse centrale de l'cxtravasat.
Ainsi constituée par des tuniques fibrineuses et fibro-plastiques la paroi nouvelle surajoutée à la face interne de la cavité contuse devient un véritable orgauc pathologique qui, pour nous servir d'une expression consacrée, enkyste l'épanchement, le conserve en quelque sorte, et en tout cas s'oppose à la coaptation des surfaces séparées, c'est-à-dire à la guérison.
Temporaire comme la plupart des néoformations conjonctives, cette paroi finit heureusement par disparaître et laisse le champ libre au travail de résorption. Mais les choses peuvent se passer différemment. Le pseudo-kyste s'organise définitivement; il devient fibreux, s'enrichit d'un réseau capillaire propre et vit à la manière d'une membrane préexistante. Tantôt sa face interne est lisse et régulière comme celle d'une séreuse ; tantôt elle reste inégale, tomenteuse, tapissée par des débris fibrineux et sillonnée de vaisseaux imparfaits.
Dans le premier cas elle parvient à la longue à absorber jusqu'aux dernières traces du caillot primitif et ne renferme plus alors qu'un liquide séreux qu'elle
exhale pendant un temps indétenniné, sinon illinùio : le foyer s'est métamorphosé en un kyste néogène.
Dans le second cas, la pseudo-membrane devient à l'occasion des moindres violences et même spontanément le siège de ruptures vasculaires et d'hémorrhagies successives qui perpétuent indéfiniment le mal et engendrent ces tumeurs dites hématomes chroniques, hématocèles, etc., dont Gosselin a parfaitement indiqué la pathogénie pour la tunique vaginale du testicule.
Entin des tumeurs solides elles-mêmes peuvent apparaître par suite d'une déviation extrême du travail réparateur ; et voici comment.
L'enveloppe accidentelle formée autour de l'épanchement est constituée par des éléments jeunes du tissu conjonctif, noyaux, cellules embryo-plastiques et fibroplastiques : or, au lieu de disparaître, ou de s'orgarniser en tissu fibreux, cet exsudât peut vivre et s'accroître à la manière des kéloïdes cicatricielles ordinaires, et former des masses plus ou moins volumineuses offrant les caractères cliniques, la marche et le pronostic de ce qu'on nomme actuellement le sarcome fibro-cellulaire. Un très-bel exemple de ce genre a été observé au scrotum et décrit avec soin par Nepveu. C'est ainsi que naissent encore les fongosités articulaires ou tendineuses, le granulome, etc. Il n'est pas rare de retrouver au centre et dans certains points de ces masses sarcomateuses des vestiges de l'épanchement sanguin primitif, persistant même après plusieurs années et constitués surtout par des fragments fibrineux et des résidus de la matière colorante du sang; il s'y mêle aussi des caillots sanguins plus récents provenant d'hémorrhagies insterstitielles successives.
Lorsqu'au lieu de siéger exclusivement dans les espaces conjonctifs la contusion porte sur des glandes ou sur des os, les éléments de ces tissus participent souvent à Ihyperplasie ; et c'est ainsi que naissent des exostoses, des périostoses, des «stéo-sarcômes, des enchondrômes, et jusqu'aux différents néoplasmes compris dans la classe des cancers.
Les anciens chirurgiens avaient bien observé et bien décrit toutes ces suites possibles de la contusion; ils s'étaient seulement trompés en les faisant dériver de modifications subies par les liquides épanchés, tandis qu'en réalité elles ont uniquement leur origine dans les parois du foyer devenues le siège d'un travail réparateur anormal.
Le sang, les sérosités et les liquides quelconques sortis de leur voie sont, on ne saurait trop le redire, tout à fait incapables de s'organiser, et jouent tout au plus dans la production des néoplasies susdites le rôle de cause excitante ou provocatrice. Les dispositions individuelles et les états constitutionnels du ilessé font le reste. Ce qui tend à en fournir la preuve, c'est que ces terminaisons insolites n'appartiennent guère qu'aux contusions interstitielles, et sont au moins fort rares après les contusions avec plaie ou plaies contuses, dans lesquelles le foyer traumatique se débarrasse de son contenu, ne serait-ce que par la suppuration. On trouvera dans la thèse de M. V. Besaucèle (Des épanchements sanguins anciens dans le tissu cellulaire sous-cutané, Paris, 1874) une intéressante étude sur le sujet qui nous occupe, et en particulier un bon résumé des causes locales et générales qui influent sur la résorption du sang épanché.
Les exsudations purement irritatives et la proliiération conjonctive, lors même qu'elle ne prend pas le caractère des néoplasies malignes, n'en provoquent pas moins par leur persistance des résultats fâcheux. On leur doit ces engorgements indolents ces indurations lardacées chroniques que certaines contusions lais-
sent si longtemps après elles. Les tissus englobés dans leur épaisseur perdent leur souplesse, leur mobilité, leur extensibilité ; s'il s'agit de tendons, de muscles, de ligaments, les mouvements sont gênés; les nerfs semblent épaissis, névromatiques, la peau ne glisse plus sur les plans sous-jacents, les conduits muqueux sont comprimés, déviés, en apparence rétrécis, etc. Si, au lieu de se résorber en entier, le lissufibroïde se métamorpliose en tissu fibreux inodulaire, il peut, dans la profondeur même des tissus, agir à la manière des cicatrices superficielles, c'est-à-dire souder, dévier, étouffer, comprimer, déformer les organes soumis à son action.
Deux terminaisons nous restent encore à étudier, à savoir la suppuration et la "ano'rène; leur interprétation n'offre point de difficultés.
Suppuration. Terminaison assez commune à laquelle prennent part le contenu et le contenant du foyer. L'irritation si fiéquente dans ce dernier dépasset-elleun certain degré, l'inflammation survient, et l'on voit apparaître un nouveau produit, le pus ; c'est la paroi seule qui le fournit, et il ne provient pas, comme on l'a cru jadis, d'une métamorphose , d'une transformation du sang épanché. Mais, en revanche, l'inflammation pyogcne est ordinairement due aux qualités que possèdent ou qu'acquièrent les fluides extra vases. En général, le sang, les sérosités, la lymphe, ne sont point phlogogènes, et quoique insolite, leur contact avec les éléments anatomiques est assez bénin. Mais il n'en est plus de même, s'ils sont mélangés avec l'air extérieur et les molécules diverses charriées avec certaines matières sécrétées ou excrétées : bile, urine, fluides intestinaux, etc.; alors ils subissent des altérations chimiques imparfaitement connues, mais incontestables, et deviennent fort irritants. Ceci explique comment la suppuration envahit presque inévitablement les contusions avec plaie extérieure, et un bon nombre de contusions cavitaires ; c'est pour le même tootif que la terminaison susdite est tout à fait exceptionnelle en cas de contusion interstitielle, alors même que les désordres sont très-étendus et que l'altération des tissus profonds est extrême. \
Sous ce rapport cependant on constate des différences singulièrelj. Tandis qu'on voit guérir sans accident quelconque des contusions énormes, oli observe des inflammations violentes, des suppurations circonscrites ou diffuses, à la suite de chocs qui primitivement paraissaient sans importance. En relevant avec soin toutes les circonstances dans ces cas fâcheux, on trouve soit des infractions aux règles de la thérapeutique, soit quelque vice antérieur dans la constitution du patient.
Si légère que soit une blessure, il y a indication formelle pour le blessé à assurer le repos de la partie atteinte et à observer certaines règles de l'hygiène. Or, souvent nous voyons dans nos hôpitaux des ouvriers qui, après des contusions plus ou moins sérieuses , ont continué leur travail et commis des excès. Ils arrivent au bout de quelques jours avec des phlegmons qu'il eût été facile d'éviter.
Cette influence d'un exercice intempestif est si réelle, que la suppuration est relativement beaucoup plus fréquente après des contusions légères qu'après les fractures simples, qui cependant sont incontestablement plus graves au point de vue anatomique, mais qui restent bénignes à cause de l'immobilité rigoureuse que dès le début on impose au membre fracturé.
Chez certains sujets néanmoins, l'observance l'igoureuse des règles que nous venons de rappeler n'empêche pas l'apparition au lieu contus de phénomènes
inflammatoires plus ou moins intenses. La chose est commune chez les vieillards, chez les sujets débiles, chez les diathésiques divers. Nous avons i-ecueilli bien des observations de ce genre sur des alcooliques, sur des malades atteints antérieurement d'affections des grands viscères. La terminaison par suppuration, tout à fait exceptionnelle à la suite des lésions interstitielles, nous a plus d'une fois mis sur la voie d'une maladie antérieure latente ou méconnue. Nous avons vu tout récemment un énorme phlegmon de la face postérieure de la cuisse, survenu chez un diabétique à la suite d'un froissement léger de la région susdite sur le bord d'un lit.
L'inflammation des foyers contus offre plus d'un degré et plus d'une forme. Tantôt elle n'envahit que le foyer traumatique lui-même, c'est-à-dire la cavité creusée par l'agent contondant ; tantôt elle se diffuse dans les espaces conjonctifs, par l'intermcdiaiie des vaisseaux lymphatiques ou sanguins.
Qui dit suppuration dit production exagérée de leucocytes. Dès que le foyer contus s'échauffe, pour employer une expression vulgaire, on peut être sur que sa cavité renferme une proportion plus ou moins considérable de pus mélangé aux autres li(|uidesexlravasés. Mais la suppuration n'est pas tout à fait la même chose pour l'anatomo-pathologiste et pour le chirurgien. Pour celui-là elle existe dès que les leucocytes apparaissent hors de leurs voies. Celui-ci, au contraire, ne l'admet guère que quand le pus est collecté ou infiltré en quantité assez considérable pour ijue la nature ou l'art doivent presque inévitablement l'éliminer. Or nous avons examiné plusieurs fois le liquide renfermé dans des foyers de contusion, et nous y avons constaté la présence de leucocytes nombreux, sans qae cependant la suppui'ation, au sens chirurgical, fût imminente.
Dans d'au!res cas, le phlegmon change la bosse ou l'infiltration sanguine en véritable abcès circonscrit ou diffus. On observe alors la substitution progressive des leucocytes et du plasma purulent aux hématies et aux sérosités. Au début du travail le sang est presque pur, surtout au centre du foyer, à ce point que le chirurgien, croyant ouvrir un abcès, n'extrait qu'un caillot plus ou moins noir, plus ou moins diffluent. Plus tard, les deux fluides se mélangent en proportions presque égales ; plus tard enfin, le pus sort presque pur ou seulement avec une teinte rougeàtre, vineuse, etc. La formation du pus est rapide ou lente, et les phénomènes locaux du phlegmon intenses ou très-modérés. Chez les sujets vigoureux en apparence, et aussi chez les cachectiques et les diathésiques, la métamorphose s'effectue en général très-rapidement ; chez les faibles, les scrofuleux eu particulier, les infiltrations purulentes sont très-rares et les collections peuvent n'apparaître qu'au bout de plusieurs semaines, mois et même années. Le travail irritatif, dans le premier cas, est violent et rapide ; dans le second, sourd et presque inappréciable. Les abcès froids, suite de contusion, sont loin d'être rares, surtout en cas de contusions osseuses ou périostiques, au niveau des articulations, des parois thoraciques, etc.
La suppuration peut s'emparer d'un hématome fort ancien déjà. Il suffit que celui-ci ait été soumis à quelque contusion nouvelle ou qu'une maladie intercurrente y provoque un travail phlegmasique, comme Lassus en a rapporté un bel exemple.
Interstitiel, cavitaire ou béant, le foyer de contusion, dès qu'il est envahi par la suppuration, change de nature, prend les caractères des cavités pyogéniques ; s'il s'empare, par exemple, d'un hématome plus ou moins ancien, l'ouverture, après avoir donné issue au pus mélangé ou non de débris du caillot, tend fré-
quemment à rester fistulcuse, comme s'il s'agissait d'une cavité séreuse ou kystique suppurée. La constitution de la paroi, son épaisseur, sa rigidité, la présence à sa face interne de stratifications fibrineuses, expliquent suffisamment cette transformation particulière dont le pronostic est d'ailleurs assez sérieux. L'inflammation conduit parfois à une autre terminaison, la gangrène, dont nous allons dire quelques mots.
Gangrène. Ce sujet a déjà été effleuré à propos de l'attrition en général, et de la destinée que subissent les éléments anatomiques et tissus soumis à la contusion, lesquels peuvent périr par atrophie, nécrobiose et sphacèle proprement dit. Nous avons donc ici peu de choses à ajouter. La gangrène rapide du contenu et des parois est la règle dans les contusions exposées et dans maintes contusions cavilaires. A la vérité elle est parfois très-limilée et n'envahit qu'une mince couche des tissus qui tapissent la face interne du foyer, alors elle passe presque inaperçue ; mais elle peut aussi s'étendre au loin et comprendre de laro-es segments cutanés, de vastes lambeaux et jusqu'à des membres entiers.
Dans les contusions interstitielles elle est beaucoup plus rare, parce que la peau possède une grande vitalité et que la circulation, momentanément suspendue, s'y rétablit assez aisément d'ordinaire ; cependant, quand la désorganisation primitive est réalisée, quand, sans être trop fortement lésé, le tégument est soulevé, distendu à l'excès de dedans en dehors par un épanchement énorme, par une tête luxée, par un fragment osseux, quand enfin la déchirure d'un gros vaisseau ou la thrombose progressive ischémie tout un membre ou v arrête la circulation en retour, la mortification tégumentaire est for|, à craindre ; elle est presque inévitable lorsque la contusion frappe des points où, antérieurement à la blessure, la circulation était déjà languissante et les tissus dépourvus d'une vitalité suffisante. C'est ce qui arrive aux membres inférieurs ^ffectés de varices ou d'œdème, au niveau des cicatrices anciennes dont le tissu fest faiblement vascularisé, et enfin chez les vieillards, les cachectiques, etc.
La gangrène primitive, immédiate, est relativement rare; le plus souvent les tissus restent dans un état indécis entre la vie et la mort pendant un temps qui varie entre quelques heures et quelques jours. Au lit du malade on est fréquemment surpris de voir mourir des tissus à peine froissés et revivre en revanche des pai'ties qui paraissaient inévitablement vouées à la luort.
Dans le premier cas, il faut toujours songer à la préexistence d'un état constitulionnel plus ou moins latent, au développement d'une inflammation profonde, ou à des oblitérations vasculaires consécutives.
La gangrène, quelle qu'en soit la source, fait naître à ses limites un travail intlammatoire utile, destiné à l'élimination de la partie morte et nécessairement accompagné de suppuration, mais ces deux processus, le premier surtout, au lieu d'être une conséquence, peuvent aussi jouer le rôle de cause. L'inflammation, en effet, en même temps qu'elle hyperémie une certaine zone de tissus à la périphérie du foyer, en ischémie parfois une autre et en thrombosant ses vaisseaux y rend impossible le rétablissement du courant sanguin. Elle achève alors ce que l'attrition à commencé et, coupant les vivres aux parties contuses, en détermine fatalement la perte : de là une sorte de gangrène secondaire ou par inflammation admise de tout temps et avec raison, même dans les contusions interstitielles. Comme le travail phlegmasique peut se développer dans tous les points du foyer, la gangrène parfois nait dans la profondeur et n'atteint que plus lard la surface. C'est ce qui arrive en certains cas de phlegmon diffus su-
