DICT. ESC. XX

pcificiel et même sous-aponcvrotique; celte terminaison, malheureusement assez commune, s'observe surtout cliez les diathésiques et les cachectiques ; nous en avons recueilli un bel exemple chez un diabétique, dont nous avons parlé plus haut.

La mortification tardive de la peau a pour inconvénient sérieux de mettre en communication avec l'extérieur des cavités plus ou moins remplies de sang ou de sérosité, ce qui aggrave toujours le pronostic. Enfin, qui dit gangrène dit perte de substance : aussi cette terminaison, à la surperficie ou dans la profondeur, laisse des traces plus ou moins durables et engendre des difiormités plus ou moins choquantes, ou des infirmités plus ou moins compromettantes pour les fonctions.

Si abrégé qu'il soit, l'exposé qui précède montre que la contusion est un véritable protée morbide. Nulle autre affection chirurgicale, en effet, n'offre plus de variétés dans son siège, ses aspects et ses formes ; nulle autre n'entre en combinaison plus fréquente avec les différentes lésions traumatiques ou spontanées, qu'elle les conqjlique ou qu'elle en soit compliquée à son tour; nulle autre ne subit de métamorphoses plus nombreuses et plus radicales, et n'engendre plus d'affections secondaires où l'on reconnaît à peine la cause initiale. iNuUc autre ne joue plus largement le rôle de cause pathogénique quasi-universcllc cl ne provoque plus aisément toute la série des processus morbides généraux et parliculiers. Nulle autre enfin ne comporte dans le présent et l'avenir un pronostic plus incertain à cause des terminaisons multiples qu'elle présente, et des condifions complexes qui régissent ces terminaisons. En un mot, il n'est point de chapitres de la pathogénie générale ou spéciale où l'on ne trouverait à glaner quelque chose, si l'on voulait écrire une histoire vraiment complète de la contusion.

Symptômes et signes. Exposer d'une manière générale la symptomatologie de la contusion n'est pas chose facile, car il n'est, pour ainsi dire, pas un seul phénomène morbide, local ou général, qui ne puisse se montrer au début ou dans le cours de l'affection. Si certaines contusions se ressemblent et peuvent ètj'e comparées entre elles, d'autres n'ont guère de commun que la cause et la lésion initiale, et dans tout le reste diffèrent absolument.

Quoi de plus disparate que les contusions du cerveau et de la mamelle, de l'abdomen et du pied, des muscles et des os? Quels rapprochements utiles établir entre elles? Quel intérêt trouverait-on à réunir dans une liste interminable de symptômes et de signes la crépitation et l'hémiplégie, la syncope et l'épistaxis, la claudication et les vomissements, tous phénomènes qu'engendrent cependant les corps contondants, suivant la région qu'ils atteignent.

Frappés de ces différences, les auteurs ont divisé les symptômes de la contusion en spéciaux et communs, les premiers constatables en certaines régions et pour certains tissus et organes confinés dans des points limités de l'économie; les seconds, qu'on observe presque partout, parce que les lésions qui les enfantent portent sur des tissus distribués dans tous les points du corps. Ensuite on a renvoyé l'étude des uns à l'histoire des contusions locales et gardé seulement les autres pour esquisser la symptomatologie générale de la contusion.

Cet expédient simplifie certainement l'exposition, mais en revanche détruit l'unité du groupe et ne saurait en l'eprésenter l'ensemble, puisqu'il en retranche la plupart des détails. La séparation se fait d'ailleurs d'une façon arbitraire, car, si l'on met de côté les organes spéciaux, les glandes, les viscères, etc.,

on cn«lobe de l'autre le tégument, les tissus conjonclif et adipeux, les muscles, les vaisseaux et nerfs, les pièces solides de l'appareil locomoteur. Le cadre, à la vérité', est assez vaste; il l'est même trop, paraît-il, car on le diminue encore. Si le corps contondant, en effet, brise un os volumineux, rompt un gros vaisseau, froisse un gros nerf, ouvre une grande articulation, le cas est renvoyé a\ix chapitres des fractures , des anévrysmes, des lésions nerveuses ou articulaires.

Si le môme corps contondant frappe la tète, la poitrine, l'abdomen, et lèse, sans parler des parois, les viscères plus profondément situés, nouveau renvoi du cas aux chapitres consacrés aux lésions du crâne, du thorax ou du ventre, à la contusion du cerveau, du poumon, du foie, de l'intestin, etc. De sorte que si, par exemple, il y a contusion un peu violente des bourses, il faudra, pour en connaître la marche et le pronostic, chercher dans la contusion en général ce qui a trait au scrotum, et trouver dans un autre endroit les effets de la lésion coïncidante du testicule.

En somme, on trace exclusivement la symptomatologie de la contusion avec les faits dans lesquels la lésion ne porte que sur les membres, en respectant le squelette, les vaisseaux, nerfs et muscles importants, et sur les parois des cavités splanchniques, sans atteindre le contenu de ces dernières. Il faut cependant convenir qu'à côté des cas où les dégâts anatomiques sont relativement limités et médiocrement graves, on range aussi ceux où l'attrilion portée à ses dernières limites détruit indifféremment les parties molles et Jes parties dures, les parois cavitaires et les nobles organes sous-jacents. En effet, les écrasements complets, le broiement des viscères, rentrent d'emblée dans le cadre de la contusion.

Nous savons bien quels motifs allèguent les classiques pour séparer des lésions de même ordre, ne différant que par l'étendue et le degré, et pour en l'éunii d'autres qui n'ont de commun que la violence de l'action vulnérantÀ ; ils se basent sur le pronostic. La diérèse d'un os, d'un gros vaisseau, d'un gros nerf, d'un viscère important, disent-ils, donne à l'accident une physionomie si particulière, une allure si spéciale, que la considération de la cause devient secondaire, et que tout l'intérêt se concentre sur les effets. En revanche, dans les cas très-graves, le pronostic est essentiellement régi non plus par la lésion de tel ou tel tissu ou organe, mais par l'effroyable désorganisation qui atteint un district quelconque de l'économie, et par l'impossibilité d'y voir s'accomplir le travail réparateur.

En un mot, la contusion n'est, dans la première série de faits, qu'une circonstance accessoire dont on peut tenir compte, si l'on veut, en admettant des fractures, des anévrysmes, des paralysies compliquées de contusion. Dans la seconde, le mode d'action de la violence est presque tout; la diversité des tissus atteints, presque rien. Rien n'empêche cependant de signaler cette dernière, en admettant des contusions compliquées de fi^acas des os, de ruptures vasculaires, musculaires, nerveuses et viscérales.

Tel est le raisonnement que nous nous permettons de trouver plus spécieux que solide. A notre avis, pour indiquer complètement les signes et symptômes qui, au lit du malade, traduisent une affection quelconque, il faut évidemment utiliser tous les cas connus, quels qu'en soient le siège, l'étendue, les formes et variétés, puis en extraire la quintessence, c'est-à-dire toutes les notions ayant un caractère suffisant de généralité.

ro-2 CONTUSION.

C'est ce que nous allons essayer de faire. Toutefois, nous ferons remarquer que la contusion, ne différant des autres lésions traumatiques que par son mode de production et par l'altération plus ou moins étendue des tissus, n'a guère de symptômes qui lui soient propres et qu'où ne retrouve dans les autres traumas; il est certain que la formation d'un foyer, l'extravasation des fluides, les troubles de la circulation, de l'innervation et de la nutrition, les actes successifs normaux ou anormaux du travail réparateur, les complications fortuites ou précoces, les terminaisons heureuses, fâcheuses ou fatales, ne lui appartiennent pas plus qu'aux ruptures, déchirures, piqûres, coupures, etc., et que toute la différence réside dans la fréquence relative de tel ou tel pliénomèiie. Rien n'empêcherait donc de renvoyer à l'histoire générale des blessures, si celle-ci était plus complètement écrite qu'elle ne l'est en réalité.

Il est clair aussi qu'on a tort d'inscrire dans le tableau clinique de la contusion un bon nombre de signes et de symptômes surgissant à sa suite, il est vrai, mais qui se rapportent aux affections diverses qui l'accompagnent, la compliquent ou la remplacent. Ou arrive ainsi à étendre beaucoup trop la symptomatologie, en y faisant entrer celle des tumeurs sanguines récentes ou anciennes, des abcès hématiques, des paralysies, des troubles trophiques, etc. Si l'on voulait ne rien omettre de ce qu'on observe à la suite des contusions, il faudrait donner aussi les synqitômes de la septicémie, de la pyohémie, du tétanos, sous prétexte qu'ils ne sont pas rares après les plaies conluses.

Ces remarques, nous autorisent à ne considérer comme signes et symptômes delà contusion que les modifications anatomiques ou physiologiques occasionnées directement par l'action du corps contondant, et à rejeter tout phénomène dépendant d'états morbides surajoutés : ainsi limité, le cadre est encore assez large.

Les modifications anatomiques et physiologiques s'observent au point blessé, dans des régions plus ou moins éloignées de ce point et même dans l'économie tout entière ; elles se montrent immédiatement ou à une époque plus ou moins reculée.

Au point blessé et en cas de contusion interstitielle, l'examen révèle les particularités suivantes : Déformalions, qui consistent tantôt en dépressions, tantôt en saillies anormales. Les dépressions sont dues à des ruptures avec écartement des organes sous-cutanés, et des muscles en particulier, au déplacement de pièces osseuses ou à l'enfoncement des os plats, comme cela se voit surtout au crâne, à la face, au thorax.

Ce signe est ordinaii'ement passager, au moins pour la vue, parce que la cavité créée par l'écartemeut, le déplacement ou renfoncement, est bientôt comblée par l'extravasation du sang. 11 est mieux appréciable au toucher, qui reconnaît la dépression à une diminution de consistance. Mais il est une cause d'erreur signalée de tout temps en certaines régions, et qu'il est bon de rappeler. En cas de bosse sanguine entourée d'un bourrelet périphérique, la mollesse du centre, la dureté de la circonférence, font croire à des enfoncements osseux, à des fractures, à des ruptures musculaires profondes, qui n'existent pas. La méprise est possible au crâne, autour des articulations, àh niveau des os superficiels des membres, etc.

Les saillies anormales sont beaucoup plus fréquentes. Tantôt circonscrites, tantôt se continuant sans ligne de démarcation tranchée avec les régions adjacentes, elles apparaissent subitement ou vite, ou plus ou moins tard après l'accident'; elles sont anatoniiquement constituées de différentes manières; tantôt

elles résultent du déplacement de pièces osseuses entières, comme dans les luxations, ou de fragments osseux quand il s'agit de fractures. Le plus souvent elles sont formées par des liquides collectés ou infiltrés, mais proviennent aussi de l'afflux du sang dans les vaisseaux, ou d'une exsudation séreuse dans les mailles du tissu conjonctif, lorsque par exemple la région devient le siège d'une congestion active ou d'un travail inflammatoire.

L'œil reconnaît ces déformations, mais la palpation est indispensable pour en décider la nature. C'est par le toucher, en effet, qu'on reconnaît la mollesse ou la dureté, la résistance, la fluctuation, la sensation de ballottement que donnent les épanchements de sérosité, et enfin les diverses sortes de crépitation qui se rencontrent maintes-fois isolées ou associées dans les régions contuses. La crépitation est dite sanguine quand elle est due à l'écrasement des caillots; gazeuse quand elle est produite par de l'air atmosphérique ou des gaz divers ; séreuse quand elle provient des frottements rudes des surfaces articulaires, synoviales, tendineuses; osseuse, enfin, quand elle est engendrée par les fragments des os {voy. Crépitation). On recherchera ces crépitations, si importantes pour établir lé diagnostic, non-seulement à l'aide de la main, mais encore par la percussion, l'auscultation, et par la mise en œuvre de mouvements actifs et passifs.

La tuméfaction congestive et inflammatoire survient généralement un peu plus tard que les précédentes ; elle donne au toucher une sensation particulière d'empâtement et s'accompagne d'un œdème appréciable à la vue.

Il n'est pas rare de percevoir des sensations différentes en explorant les divers points d'une région confose : ici la mollesse et la fluctuation, au centime, par exemple, d'une bosse sanguine ; là une résistance plus ou moins forte au niveau des pièces osseuses et des bourrelets périphériques indurés. Ces perceptions peuvent également se modifier d'un moment à l'autre ; telle bosse sanguine, très-molle avant la coagulation du sang, devient ferme quelques instants après. La crépitation sanguine est fugace; elle disparaît après quelques manipulations pour repai'aître parfois au bout d'un temps variable. La crépitation séreuse cesse quand du liquide s'interpose entre les parois membraneuses ; et ainsi des autres symptômes palpables.

Les déformations sont d'autant plus accentuées que le foyer de la contusion est plus superficiel. Quand l'extravasation siège un peu profondément au voisinage d'organes mobiles, elle peut, ou les rendre plus saillants : globe de l'œil, langue, rotule ; ou les déplacer : trachée, œsophage ; ou les soulever en masse, s'ils sont extensibles : muscles larges de l'épaule, de la fesse, des parois tlioraciques. Dans la profondeur des membres, au voisinage immédiat du squelette, la palpation constate vaguement des indurations circonscrites ou dilfuses, la perte de souplesse ou de mobilité, en un mot, des signes équivoques. En cas de contusions cavitaires, les fluides s'épanchent librement dans les réservoirs muqueux ou les sacs séreux, les distendent plus ou moins, en partie ou en totalité, déplacent les organes qui y flottent, obstruent les conduits étroits, etc.

Quand les cavités sont peu profondes, comme les séreuses articulaires, tendineuses, sous-cutanées, ou situées au voisinage des orifices naturels, rectum, vagin, fosses nasales, bouche, la vue et le toucher, aidés ou non d'instruments explorateurs, apprécient les changements survenus dans la forme. Dans les cavités splanchniques, les déformations ne sont, naturellement, pas visibles ; on en est réduit aux renseignements fournis par la palpation et par la percussion,

auxquels il faut joindre l'examen attentif des excrétions provenant des organes qu'on suppose contus. La présence du sang dans l'urine, les fèces, les matières expectorées ou vomies, est un signe précieux des contusions viscérales profondes. Lescontusions exposées externes (plaies contuses) ont pour signes particuliers, visibles et tangibles : l'étatdes bords delà plaie cutanée, la forme généralement irrégulière de celle-ci, l'existence de lambeaux, de décollements, la présence possible de corps étrangers, etc. Si la plaie est petite, le foyer sous-jacent peut être distendu par des fluides épancliés et la région déformée comme dans les contusions interstitielles. En cas de larges brèches tégumentaires, l'extravasation se fait librement au deliors et ne change pas la forme des parties adjacentes. Nous ne dirons rien de la déformation en cas d'écrasements des membres ; elle ne saurait être décrite, n'offrant aucun type défini.

Les dysraorphies consécutives à la contusion sont passagères ou durables suivant la persistance ou la disparition plus ou moins prompte de leurs causes. Certaines d'entre elles ne sont reconnaissablcs qu'au bout d'un certain temps, parce qu'elles sont au début masquées par la tuméfaction générale de la région contuse ; d'autres, au contraire, se produisent tardivement, lorsque les extravasations ou les exsudations se font elles-mêmes quelque temps après l'accident. Le retour de la région blessée à la forme normale est un signe favorable qui, s'il n'indique pas encore la guérison complète, au moins la fait espérer prochaine.

Les modifications dans la coloration de la peau au niveau de la région blessée ou dans ses environs constituent des signes précieux de la contusion. Ces modifications sont assez nombreuses, bien qu'on ne décrivele plus souvent que celle qui résulte de l'infiltration sanguine, primitive ou tardive dans l'épaisseur des téguments cutanés ou muqueux. A la vérité, c'est la plus commune, aussi eu dirons-nous quelques mots, en renvoyant à l'article Ecchymose, on la question sera complètement traitée.

On sait que la coloration de la peau par le sang offre une foule de teintes variant depuis le noir presque pur jusqu'au jaune clair, en passant par le rouge sombre, le bleu et le vert. Sans y insister, pas plus que sur les causes connues de ces transformations, nous dirons seulement que la teinte est d'autant plus foncée que la peau contuse est plus mince et plus fortement pigmentée à l'avance. C'est au scrotum, aux parties génitales, à la marge de l'anus, à la face interne des bras, aux paupières, qu'on observe les tons les plus proches du noir. On sait aussi que la teinte est en rapport avec la date de l'accident et la date de l'apparition à l'extérieur. L'ecchymose subite ou précoce est foncée ; au bout de plusieurs jours, ou paraissant seulement dans la seconde semaine, elle vire déjà au bleu verdàtre, au vert ou au jaune. A la conjonctive oculaire, par une exception unique, la coloration reste toujours d'un rouge plus ou moins vif. On a expliqué ce fait par la ténuité de la membrane qui laisse passer l'oxygène de l'air, lequel hématose les globules rouges jusqu.'à leur disparition complète.

La décoloration successive de l'ecchymose est un fait constant et qui s'effectue d'une façon déterminée ; cependant les conditions individuelles l'influencent éo-alement. Chez certains sujets, les suffusions sanguines sont très-persistantes; les vieillards, les cachectiques, sont dans ce cas ; les enfants, dans le cas contraire On a décrit depuis longtemps, sous des noms variés et surtout sous celui d'érysipèle bronzé (Velpeau), une coloration particulière qui rappelle celle de la décoction de feuilles de noyer ou des taches pi-oduites par une sohition de nitrate

d'aro^ent. Elle est ordinairement diffuse, mais suit de préférence, dans les membres, le trajet des grandes gaines vasculaires et aussi celui des veines souscutanées.

Cette variété a toujours passé pour un indice grave et avec grande raison. Elle '^ s'observe à la suite des contusions violentes, des attritions profondes et étendues ; elle coïncide avec le cortège redoutable de la septicémie aiguë et présage '' trop souvent l'apparition de la gangrène. 11 n'est pas rare, en palpant ou en per- ^ cutant les points où elle existe, de reconnaître l'infiltration des gaz septiques ' ' dans les espaces conjonctifs. Dans la grande majorité des cas où j'ai observé le '* fait en question, les sujets étaient en proie à un empoisonnement chronique par " l'alcool, ou atteints d'une affection viscérale ancienne et grave. M. Terrillon a

étudié récemment ce fait intéressant.

^ L'ecchymose ordinaire apparaît sur-le-champ et au point blessé même dans

^'^ le pincement, la succion, la morsure, les meurti'issures, en un mot, dans les ""^ contusions de la peau elle-même. Mais quand celle-ci est respectée, et avec elle '^' le tissu conjonctif sous-cutané et les aponévroses d'enveloppe, les colorations ^^ anormales se montrent seulement vers le troisième jour ou plus tard et dans ^'i des lieux plus ou moins éloignés du foyer traumalique. On sait quel parti on *' tire de ce signe dans le diagnostic des lésions profondes et quelle importance on ■' y attache en médecine légale.

Il ne faut pas confondre avec l'ecchymose la teinte bleuâtre qu'on observe au '■^'' niveau des bosses sanguines situées au-dessous d'un tégument mince, distendu, lîm mais intact, et qui laisse voir par transparence la couleur du caillot sous-jacent. if Lorsque la contusion s'accompagne d'éraillures superficielles, les parties plus

p ou moins profondément entamées du derme offrent d'abord la coloration rouge 11,1 des plaies récentes, mais elles se recouvrent bientôt d'une croûte mince, bru- \f nâtre, adhérente, formée par la lymphe et le sang desséchés.

La peau qui recouvre un foyer de contusion est parfois d'un rouge franc plus \tk ou moins vif; cela s'observe tantôt immédiatement après le choc, tantôt dans jini les jours qui suivent. Dans les deux cas il y a injection des capillaires, mais 0 dans le premier l'afflux sanguin, passager d'ailleurs, est du à une sorte de para- 'g^ lysie des capillaires, tandis que dans le second il s'agit simplement d'une conjlji gestion inflammatoire. Enfin, si la circulation veineuse est entravée, les parties J8 peuvent prendre une teinte livide très-prononcée. Au lieu de se colorer davantage, la peau, en certains cas, devient pâle et même grisâtre à cause de l'œdème .|,( dont elle est le siège ou de l'ischémie dont elle est atteinte. i,fe L'œdème est commun dans les régions où le tissu conjonctif sous-cutané est

,i lâche ou abondant. Il s'étend quelquefois fort loin du point frappé. Dans plusieurs cas de plaie contuse du cuir chevelu, nous l'avons vu envahir de haut en bas toute la face et même le cou jusqu'au sommet du thorax. Les parties étaient pâles, indolentes, boursouflées, comme dans les œdèmes albuminuriques ou jj, cardiaques les plus intenses. Les couches profondes n'étaient pas épargnées, car j'J dans un cas où le cou était tuméfié la dyspnée fut assez forte pour faire penser 0 à un œdème glottique et à la possibilité de la trachéotomie. Cette infiltration jl singulière, que nous n'avons pas vu signalée dans les auteurs, avait pour point

(le départ une plaie contuse de la région frontale chez un adulte bien portant. jj Une autre fois, à la suite d'une plaie contuse du cuir chevelu accompagnée

Il de phénomènes graves, l'œdème total de la face survint vers le cinquième jour, alors qu'une ecchymose très-étendue occupait déjà tout le visage. Par suite de la

156 CON'TUSION.

combinaison de l'œdcmc et de la teinte verdàtre du sang infiltré, le masque facial prit un aspect des plus étranges rappelant celui qu'on donne au diable dans les féeries.

Il n'est pas rare de voir à la surface d'une partie contuse des bulles, des jdilyctènes remplies d'un liquide séreux ou séro-sanguinolent ; lorsqu'on enlève l'épiderme, le derme sous-jacent est ordinairement livide, infiltré de sang, finement ecchymose, quelquefois grisâtre, et recouvert aussi d'une exsudation pultacce. Ce signe s'observe très-communément à la jambe et au pied. Il coïncide de coutume avec une infiltration sanguine profonde et considérable. Il annonce une gêne notable dans la cizxulation veineuse, mais n'offre pas en général une grande gravité.

Symptômes physiologiques. Troubles fonctionnels. Us ne sont ni moins nombreux ni moins intéressants à étudier que les signes objectifs. Ils présentent ceci de particulier que, loin d'être limités au point blessé, ils s'étendent souvent à des régions et à des oi'ganes plus ou moins distants et que la violence a respectés. Cela est vrai, surtout quand ils ont pour origine les désordres produits par les agents contondants sur les gi-os vaisseaux et nerfs.

Troubles de la circulation. Kacile à prévoir, d'après ce que nous avons dit des lésions vasculaires et de la réaction des vaisseaux périphériques restés sains, ils consistent en ischémies circonscrites ou étendues, produites par la destruction même des vaisseaux, par les obstacles à l'abord du sang artériel, par la thrombose hémostatique ou inllammatoire, et en hyperémies engendrées à leur tour par la paralysie vascnlaire, par les obstacles au retour du sang veineux, par les efforts nécessaires au rétablissement de la circulation collatérale, et enfin par le développement de l'inflammation. Ces troubles sont passagers ou durables, alternent, se succèdent, ou se combinent. Ils sont, toutes choses égales d'ailleurs, plus marqués dans la contusion que dans les autres traumas et plus marqués aussi dans les contusions interstitielles que dans les contusions cavitaires ou exposées. C'est d'eux que dépend en majeure partie la terminaison bonne ou mauvaise de la contusion, car ils président à la disparition ou à la persistance, à la diminution ou à l'augmentation des liquides qui remplissent la cavité du foyer, à la reviviscence ou à la mort définitive des éléments désorganisés, à la formation, à l'existence temporaire ou durable des produits de la prolifération conjonctive ou autres dont les parois du foyer sont le siège. Nous ne faisons que signaler tous ces points pleins d'intérêt, regrettant, faute d'espace, de ne pouvoir les développer.

Troubles de l'innervation. Comme l'arbre vasculaire, l'arbre nerveux envoie partout ses branches et ses rameaux, d'où résulte qu'il n'est pour ainsi dire point de contusion sans diérèse nerveuse se traduisant sinon toujours par des signes physiques, au moins par des phénomènes subjectifs plus ou moins appréciables, mais à peu près constants.

Les troubles de l'innervation sont nombreux et variés, et la chose s'explique quand on songe que les parties centrales et périphériques du système ont des propriétés intrinsèques différentes, et que de plus elles tiennent sous leur dépendance médiate ou immédiate le fonctionnement de tous les autres systèmes organiques. 11 faut donc s'attendre à voir la contusion modifier directement les actes nerveux proprement dits et indirectement les propriétés des vaisseaux, des muscles, des glandes, etc.

Tous les symptômes morbides atteignent leur maximum quand la lésion porte

sur les f^ros troncs, sur la moelle épinière ou sur l'encéphale ; ils sont alors décrits dans des chapitres spéciaux, mais ils existent également quand les dégâts sont limités aux moindres ramuscules périphériques et aux points les plus limités des centres, avec cette différence, toutefois, que dans le second cas ils restent généralement circonscrits au lieu blessé, tandis que, si la violence a porté sur les troncs principaux ou sur des districts étendus de l'encéphale ou de la moelle, les désordres fonctionnels s'observent dans des régions très-vastes de l'économie. Si variés qu'ils soient, ces troubles, engendrés par la contusion, peuvent être rangés en deux catégories suivant qu'ils exultent ou dépriment les propriétés du tissu nerveux et des organes soumis à son action. C'est d'après cet ordre que nous les passerons en revue.

La dow/ewr ouvre la marche, on lui assigne des caractères particuliers, et tout le monde parle des douleurs contusives, mais elle offre des nuances infinies suivant que la pression est faible ou violente, lente, continue ou instantanée, simple ou combinée avec la percussion ; qu'elle porte sur telle ou telle région, tel ou tel organe; qu'elle ménage ou non le téguïnent, et qu'enfin le sujet est atteint à rimproviste ou prévenu à l'avance du danger. Le pincement, la morsure, ne sont pas perçus comme le coup porte par un corps arrondi agissant sur une "large surface. La douleur, dans ce dernier cas, est si peu caractéristique, que les individus affectés de rupture musculaire par effort croient souvent avoir été frappés. La pression continue et progressive devient bientôt insupportable ; l'écrasement des doigts et des membres est particulièrement horrible. Admettre que la souffrance est en rapport avec la richesse nerveuse de l'organe contus semble logique, et l'est, en effet, dans certains cas. Mais la règle souffre des exceptions assez nombreuses. La contusion est beaucoup plus douloureuse à la face dorsale qu'à la face palmaire du pied et de la main; le moindre choc sur le dos du nez est infiniment plus désagréable qu'aux lèvres ou sur la joue.

On connaît les sensations spéciales que font ressentir les coups sur la mamelle, le testicule, le creux épigastrique, etc. Les préoccupations intellectuelles, les émotions vives, et surtout la colère, font que des contusions, même assez violentes, passent inaperçues. Enfin, tous les chirurgiens militaires ont noté que les blessures par armes de guerre sont souvent prises pour de simples chocs à peine douloureux. Chez les ouvriers endurcis aux travaux rudes, chez les alcooliques et d'autres diathésiques, les souffrances de la contusion sont parfois presque nulles, tout comme du reste chez les lutteurs, les boxeurs de profession, etc.

Yive ou légère, la douleur de la contusion apparaît sur-le-champ avec son maximum d'intensité, mais en général cesse ou du moins décroît vite ; l'algostase cependant peut n'être qu'apparente ; dans les cas, par exemple, où l'excitation douloureuse des nerfs est brusquement remplacée par leur stupéfaction, c'est-à-dire par l'engourdissement, la paralysie, l'anesthésie et l'analgésie des parties confuses. Il n'est pas rare, en effet, de voir, surtout après la contusion d'un nerf périphérique (le nerf cubital au pli du coude), tout le membre devenir impuissant et insensible. La stupéfaction du nerf semble l'effet primitil de sa blessure, mais n'indique point sa destruction, car la période de torpeur passe et l'hyperalgésie se manifeste sous forme de fourmillements, de picotements et de cette sensation indéfinissable que tout le monde connaît pour l'avoir ressentie, quand le gros cordon a été temporairement comprimé et que l'influx nerveux y revient.

Quoi qu'il en soit, la douleur primaire cesse plus ou moins vite et complète-

ment, mais elle peut revenir par intervalles, et même s'établir en permanence dans le point blessé et aux alentours.

De toutes les blessures la contusion est peut-être celle qui donne le plus souvent naissance à ces névralgies traumatiques, rebelles, précoces ou tardives, qu'on observe non-seulement dans les membres et les parois des cavités splaiichniques, mais encore dans les glandes, comme le testicule et la mamelle.

On en trouvera de nombreux exemples dans le livre de Weir Mitchell et dans tous ceux qui se sont oocupés des lésions traumatiques des nerfs. L'état constitutionnel des sujets prédispose évidemment à cette persistance de la douleur, et l'un de nous en a donné la preuve dans son mémoire sur les névralgies traumatiques secondaires précoces {Arch. de méd., novembre et décembi'e 1874).

Tout ce que nous venons de dire s'applique surtout à la doulour spontanée, mais il ne faut pas perdre de vue l'byperesthésie ou l'hyperalgésie limitées au point blessé, et qui, latente en quelque sorte dans le repos, s'éveille au contraire par les manœuvres d'exploration ou quand on mobilise la partie contuse.

L'exagération de la sensibilité locale, c'est-à-dii-e l'byperesthésie, est souvent très-durable et reste alors le seul symptôme d'une contusion dont tous les autres indices ont disparu. Ce réveil toujours menaçant de la souffrance dans les mouvements spontanés ou communiqués provoque instinctivement dans les muscles des contractures passagères ou rebelles qui, sous une apparence conservatrice, ne font en réalité qu'accroître le mal. Le fait est très-commun après les contusions articulaires et après celles de la poitrine. Pour éviter une sorte de pleurodynic traumatique, les blessés immobilisent un côté du thorax et arrivent ainsi à supprimer, pour ainsi dire, la fonction d'un de leurs poumons, d'où la dyspnée et peut-être aussi la congestion pulmonaire si commune après les chocs violents reçus sur le thorax. Ces tétanies partielles ou étendues sont presque toujours sous la dépendance de la douleur et naissent par action réflexe. Cependant elles peuvent aussi résulter directement de la lésion des nerfs moteurs, comme le facial, et aussi des nerfs mixtes. Enfin elles résultent également de la contusion directe des muscles.

Quand la lésion nerveuse guérit, tout peut disparaître; mais s'il se développe au point blessé, soit des névromes, soit surtout de la névrite, il est commun de voir coïncider dans le district animé par les nerfs des douleurs plus ou moins violentes avec ces troubles trophiques de la peau et des autres tissus sur lesquels l'attention a été si justement appelée dans ces derniers temps par Brown- Séquard, Charcot et leurs élèves, par Weir Mitchell et d'autres encore.

En regard des phénomènes douloureux divers que nous venons de signaler, il faut mettre la diminution et l'abolition des différents modes de la sensibilité générale. 11 a été question déjà de l'engourdissement qui succède si souvent à la contusion des membres. On doit y ajouter les anesthésies sensorielles et certaines modifications des sensibilités cutanées. Ces symptômes sont immédiats, ou précoces, ou tardifs, le plus souvent passagers, mais parfois durables et définitifs. Les paralysies, à la suite de contusion, sont bien connues ; elles portent sur les nerfs sensitifs, sensoriels ou moteurs. Les nerfs superficiels, comme le radial, le cubital, y sont fort exposés. 11 en est de même de ceux qui traversent les conduits osseux, comme le facial. La contusion'des centres, cerveau et moelle épinière, paralyse un ou plusieurs membres, la moitié inférieure ou une moitié latérale du corps. La sensibilité ou la motilité peuvent disparaître ensemble ou isolément. Non-seulement les localisations paralytiques étudiées

avec le plus grand soin depuis quelques années ont jeté une vive lumière sur les fonctions encéphaliques, mais elles servent beaucoup au diagnostic du siéo-e des contusions profondes. Et sous ce terme de localisations paralytiques nous n'entendons pas seulement les analgésies et les anesthésies proprement dites, mais aussi l'abolition de certaines fonctions encéphaliques spéciales, telles que l'aphasie, la perte de la mémoire, etc.

Eux-mêmes, les actes de la vie organique pure, les sécrétions glandulaires, par exemple, peuvent être modifiées par suite de contusion des centres nerveux ; il suffit de citer ce qui se passe dans les viscères abdominaux : les vomissements, les llux intestinaux, l'ictère, la constipation, la polyurie insipide, le diabète, l'albuminurie d'origine nerveuse, etc.

Les troubles de la circulation et de l'innervation que nous venons de signaler sont à la fois locaux et distants, et dans ce dernier cas s'irradient du point blessé à la périphérie; en d'autres termes, il y a retentissement centrifuge de la lésion initiale. La réciproque s'observe également, c'est-à-dire que la contusion d'un organe plus ou moins superficiel va troubler les fonctions d'un organe central. La douleur sert au besoin d'intermédiaire ; exemple : la syncope qui suit la contusion du testicule ou l'écrasement d'un doigt, ou encore l'indigestion consécutive à une chute ; l'apparition brusque ou l'arrêt subit des règles ; les troubles de la circulation placentaire amenant l'avortemcnt dans des cas semblables ; nous avons vu une contusion d'un seul rein amener l'anurie presque complète. On pourrait aisément multiplier ces exemples.

L'un des phénomènes les plus curieux de la contusion consiste dans l'apparition inattendue de phénomènes pathologiques dans des organes anlérieurement malades, mais fonctionnant encore d'une manière cfonvenable avant l'accident. Rien de plus commun que le délirium tremens chez un alcoolique contusionné récemment à la jambe ou au bras ; que l'apparition, l'augmentation ou la diminution du sucre chez un diabétique, etc. La syphilis, la scrofule, endormies, se réveillent sous l'excitation produite par une contusion faible ou forte. Toute l'économie vibre à l'occasion de la blessure, et -les points faibles ressentant au maximum l'ébranlement traumatique le traduisent par des manifestations morbides aussi nombreuses que variées.

Ceci nous conduit à parler brièvement des symptômes généraux qu'on peut observer à la suite de la contusion. Naturellement, l'économie tout entière est intéressée quand la lésion porte sur un organe essentiellement et prochainement utile à'ia vie , comme le cervea\i, le bulbe racbidien, le cœur, le foie, les nerfs principaux tenant sous leur dépendance les fonctions capitales de la circulation et de la respiration. La perte considérable du sang, qu'il coule au dehors ou s'accumule dans les cavités, provoque une anémie aiguë avec toutes ses conséquences. Nous avons vu cet état survenir à la suite d'une énorme contusion de la cuisse accompagnée sans doute de rupture delà veine fémorale. La quantité de sang épanchée était telle que le sujet était pâle comme à la suite des plus fortes hémorrhagies externes. Même effet, après les ruptures du foie, de la rate avec replétion de la séreuse abdominale. Sans causer même de grands dégâts matériels, la contusion peut bouleverser tout l'organisme quand elle provoque ces actions réflexes centrales dont nous parlions tout à l'heure. On voit le pouls baisser, la respiration se ralentir, et la température tomber à 35° ou au-dessous. Nous nous sommes occupé de ces faits à l'article Commotion.

Quant aux symptômes généraux émanés directement du foyer traumatique.

UO CON^fUSlON.

ils sont rares ou faibles, ou imputables à des accidents communs à tous les traumas, tels que l'inflammation, la suppuration, la production locale de produits septiques ou de thrombus susceptibles de migration.

En général, dans les contusions interstitielles la fièvre traumatique est légère et de courte durée. Si le thermomètre dépasse 58" et atteint 39°, il en faut trouver la cause dans le développement d'une inflammation locale ou dans l'invasion de quelque état morbide viscéral dû à la prédisposition constitulioiinelle du blessé. Dans les contusions avec plaie tégumentaire et dans les contusions cavitaires la fièvre, au contraire, est souvent intense, mais elle tient soit à la décomposition facile des liquides extravasés, à la mort définitive des tissus broyés, à l'inflammatiom des cavités mises en communication avec le foyer contus. Encore une fois, cette symptomatologie n'est pas spéciale à la contusion; elle se retrouve dans toutes les blessures, et nous en avons dit quelques mots uniquement pour qu'au lit du malade le praticien ne l'oublie pas.

Diagnostic. Le diagnostic de la contusion n'offre guère de difficultés quand la blessure est superficielle, quand les commémoratifs sont bien connus et que le patient nous met exactement au courant des symptômes qu'il ressent.

Dans les conditions opposées, l'erreur est aisée et même assez fréquente.

En cas de contusion profonde, on peut, sans méconnaître la nature du mal, ignorer le siège précis et l'étendue des dégâts révélés seulement plus tard par l'autopsie ou par l'apparition inattendue de phénomènes graves. On sait, dans les plaies de (ètc, combien de fois on a confondu la commotion avec la contusion cérébrale, et réciproquement ; combien il est malaisé de connaître la situation et le degré de l'attrition encéphalique. Dans certaines contusions du rebord orbitaire, les lésions 'rétiniennes ont passé inaperçues jusqu'à la découverte de l'oplithalmoscopc. Même incertitude dans les contusions de l'abdomen, où l'on ne iait que soupçonner les écrasements du foie, de la rate et du rein. C'est seulement à l'aide d'une analyse très-minutieuse des symptômes que l'un de nous est arrivé à annoncer une lésion de ce dernier viscère que la nécropsie a plus tard démontrée.

A la paroi abdominale, un choc circonscrit par un corps contondant à bord étroit (le bout d'un fer à cheval) fait croire à une simple contusion des couches pariétales. Aucun désordre grave n'apparaît tout d'abord dans les fonctions de l'intestin, mais celui-ci est cependant divisé partiellement ; quelques jours plus tard la solution de continuité s'achève et la mort prompte arrive par épancheuient intrapéritonéal des matières stercorales. Tous les auteurs ont signalé ce liiit, dont nous avons vu deux exemples. Nous en avons observé un autre plus curieux encore. Une malade atteinte de hernie inguinale réductible et non protégée par un bandage reçut un coup de pied dans l'aine. L'intestin fut reporté dans le ventre par le choc et ne ressortit plus. Des accidents de péritonite apparurent. La contusion extérieure, de médiocre intensité, ne les expliquait pas. A l'autopsie, nous trouvâmes l'anse herniée au voisinage de l'anneau; elle était ouverte dans l'étendue de plusieurs millimètres, bien qu'il n'y ait pas eu d'étranglement, ce qui nous fit admettre qu'elle avait été contusionnée à travers ses enveloppes. En cas de taxis prolongé ou forcé, rien de plus commun que la contusion plus ou moins violente des viscères hernie's.

Dans les contusions du périnée, il est souvent très-difficile de savoir exactement dans quel état se trouvent les parois uréthrales et quelles dimensions présente leur déchirure quand celle-ci est rendue évidente par l'uréthrorrhagie.

Dans les cas si communs de contusions multiples, lorsque par exemple le sujet est tombé d'un lieu élevé, a été pris sous un cboulement, a été foulé aux pieds dans une rixe ou par des chevaux, il est commun que certains foyers profonds restent inaperçus ; au niveau des os et des articulations on a parfois peine à savoir si la contusion, d'ailleurs dûment constatée, est simple ou compliquée de fracture sans déplacement ou de fêlures osseuses ; la douleur, l'ecchymose, l'incapacité fonctionnelle, sont les mêmes ; la crépitation sanguine peut simuler la crépitation osseuse, et nous avons déjà dit que l'induration périphérique et la mollesse centrale de certaines bosses sanguines pouvaient faire croire à un enfoncement osseux. Le gonilementpéri-articulaire augmente encore les difficultés, comme cela arrive par exemple à la région du coude cliez les enfants ; il faut souvent attendre plusieurs jours pour se prononcer. L'embarras peut être accru par l'existence antérieure de certains états pathologiques. Chez les vieillards atteints d'arthrite sèche, les contusions articulaires sont aisément prises pour des fractures, à- cause des craquements que provoquent les moindres mouvements.

11 faut d'ailleurs reconnaître qu'aucun des symptômes de la contusion n'est pathognomonique ni constant, l'ecchymose pas plus que les autres; car outre qu'elle reste invisible dans les contusions profondes, elle peut résulter de ruptures spontanées des capillaires et présenter lous les caractères des épanchements sanguins traumatiques. Ces sortes d'apoplexies sous-cutanées ou sous-muqueuses ne sont pas rares à la conjonctive et aux paupières ; certains sujets y sont particulièrement prédisposés, exemple : les hémophiles, les scorbutiques, etc.

Les médecins légistes se sont beaucoup occupés du diagnostic dô la contusion ei ont soigneusement étudié les ecchymoses qui par leur siège, leur forme, leur époque d'apparition, leur durée et leurs métamorphoses, fouiuiissent des renseignements précieux sur la nature, la date, la gravité de l'accident, sur le genre, le mode d'application et d'action du corps contondant. Si certains sujets contusionnés dans l'ivresse, dans des chutes précédées de perte de connaissance, dans des attaques d'apoplexie, d'hystérie, etc., renseignent mal ou trompent involontairement le chirurgien, il en est d'autres qui dans des intérêts divers dissimulent la contusion ou cherchent à la simuler par des artifices plus ou moins grossiers. Gomme supercherie du premier genre nous rappellerons le cas de ce porteur d'eau cité par Velpeau, qui avait reçu, sans vouloir l'avouer, un coup de pied dans la fesse, et qui portait dans cette région une tumeur mobile, dure, peu douloureuse, qu'on aurait pu prendre pour une tumeur d'une autre nature, si l'on n'avait pas été mis sur la voie du diagnostic par l'existence d'une trèslégère ecchymose qui recouvrait la bosse sanguine sous-jacenle.

L'un de nous a été pendant plusieurs jours trompe en sens inverse. Une vieille femme entra à l'hôpital de la Pitié avec tous les signes d'une fracture du col du fémur, y compris une douleur très-vive accusée par la patiente à la moindre exploration. Une légère ecchymose existait au niveau du grand trochanter. Cependant la percussion brusque et forte exercée sur le talon ne causait aucune souffrance, ce qui nous inspira quelque soupçon. Nous apprîmes bientôt que la fracture existait en réalité, mais qu'elle datait de plusieurs années, et que le seul accident récent se bornait à une chute faite quelques jours avant sur la hanche. Les parents, pour se débarrasser de la vieille infirme, lui avaient appris son rôle, espérant la faire conserver indéfiniment à l'hôpital.

Nous savons déjà que la violence, qui produit à son lieu d'application la solu-

tiou de continuité et l'attrition caractéristique de la contusion, peut étendre son action destructive et amener en dehors du foyer contus proprement dit des diérèses d'un autre ordre et des ti-oubles fonctionnels plus ou moins graves. Le diagnostic de ces désordres à distance et de leur nature exacte est loin d'être aisé ; on ne le portera qu'à l'aide d'une analyse ti'ès-attentive des circonstances dans lesquelles s'est produite la blessure et de la façon dont a agi le corps contondant.

En parlant des terminaisons lointaines de la contusion nous avons admis comme bien démontrée l'apparition plus ou moins tardive au point contus d'affections diverses, tumeurs liquides ou solides, kystes, abcès, néoplasmes, exostoses, névralgies rebelles, etc. Certainement les malades sont enclins à exagérer cette étiologie, mais, comme elle est incontestable et peut servir au moins au pronostic, il faut s'efforcer de porter le diagnostic rétrospectif de la contusion, tout en avouant que la chose n'est pas toujours facile.

Pronostic. Si l'on note, d'une part, le nombre prodigieux de blessures faites par les corps contondants et qualifiées contusions proprement dites, si l'on y ajoute celles dans lesquelles la diérèse par pression s'associe aux autres modes de solution de continuité de nos tissus, si d'autre part on compte les terminaisons diverses de tous ces traumas, on constate que la guérison est la règle et l'on en conclut que le pronostic de la contusion n'est généralement pas mauvais.

Cependant les cas sérieux et même graves existent ; déjà à propos des terminaisons nous avons noté la mort rapide, la mort survenant par le fait de complications précoces ou tai'dives, le développement au point contus d'affections variées, tenaces et rebelles à la thérapeutique, puis enfin des difformités ou des infirmités durables altérant la forme ou compromettant l'exercice régulier de certaines fonctions.

Ces conséquences possibles de la contusion sont faciles à pi'évoir, calculables à l'avance, mais parfois l'événement dément toutes nos espérances et toutes nos craintes.

La mort rapide est à redouter quand la contusion porte sur les centres nerveux, cerveau, bulbe rachidien, moelle épinière, et les grands viscères thoraciques et abdominaux ; elle peut être instantanée, s'il y a en même temps commotion, c'est-à-dire suspension fonctionnelle de la respiration ou de la circulation par ischémie cérébrale, spasme de certains muscles, syncope, etc. Elle survient aussi par rupture des gros vaisseaux, soit que le sang s'écoule au dehors, soit qu'il s'accumule dans des cavités splanchniques de façon à comprimer quelques organes importants comme le cœur, le poumon, l'encéphale ou son prolongement rachidien.

Les chances funestes sont naturellement en rapport avec l'étendue et le degré de la désorganisation primitive, au point que certains écrasements des membres ne le cèdent guère en gravité à ceux qui atteignent les organes essentiels à la vie. Rien de plus commun que la mort rapide des malheureux pris dans des engrenages ou atteints d'un broiement de la cuisse par un gros projectile de guerre, par une roue de voiture ou de wagon. Chez les blessés de ce genre, sans même que la perte de sang ait été considérable, on observe parfois une sidération particulière ; le pouls est misérable, les téguments pâles et glacés ; la respiration lente, l'intelligence obtuse, la sensibilité émoussée, l'œil éteint, la température axillaire à 35 degrés, etc., ils sont atteints du fameux shok, état redoutable, encore mal déterminé, que nous sommes trop souvent impuissants

à combattre et pendant la durée duquel l'intervention chirurgicale active est presque toujours inutile, sinon nuisible.

En l'absence même de cet état de dépression, les grands écrasements sont toujours fort graves, parce gu'il en résulte des blessures horribles, incapables de ouérison spontanée, et inévitablement préparées au développement des accidents traumatiqucs les plus sérieux: phlegmon diffus, gangrène, tétanos, etc., fort graves alors même que riniervention est possible, l'expérience démontrant que les amputations pratiquées dans ces conditions sont le plus souvent suivies de mort. Toutes choses égales d'ailleurs, les contusions interstitielles sont moins sérieuses que les contusions avec plaie extérieure et avec plaie cavitaire, parce que le mélange aux fluides séro-sanguins du foyer des matières sécrétées et excrétées ou suspendues dans l'atmosphère occasionne presque fatalement des inflammations vives et la gangrène cisconscrite ou étendue, accidents qui pour le moins retardent la guérison, quand ils n'entraînent pas de conséquences plus funestes. La communication tardive des foyers clos avec l'extérieur ou avec les cavités splanchniques présente les mêmes dangers.

Le pronostic dépend encore de l'âge et de l'état constitutionnel du blessé. Chez les enfants la résorption des épanchements et le recollement des parois se fait souvent avec une grande facilité. Les complications sont rares et les plaies contuses elles-mêmes guérissent aisément grâce à l'activité extrême des j)roprictés organiques. Dans une longue liste de cas des plus variés, Marjolin n'a noté qu'un petit nombre d'accidents et n'a généralement gardé ses malades à l'hôpital que pendant quelques jours (De la contusion chez les enfants. In Soc. de chir., 1876). Chez les veillards il en est tout autrement. Les ecchymoses par exemple sont encore visibles après des semaines et des mois ; la vie des tissus chez eux est si précaire que des pressions même légères enflamment et mortifient aisément la peau, surtout dans les régions éloignées du cœur. Les adultes affaiblis et les cachectiques sont sous ce rapport tout à fait assimilables aux vieillards.

L'état antérieur des tissus mérite aussi d'être pris en sérieuse considération, car les cas ne sont pas rares où le corps contondant vient frapper un membre œdématié, une articulation malade, une tumeur liquide ou solide ; une contusion même légère peut compromettre une guérison jusque-là en bonne voie, pi'ovoque aisément le sphacèle, métamorphose une collection séreuse très-bénigne en hématome très-rebelle, comme cela s'observe aux bourses, par exemple; amène dans les néoplasmes une prolifération des plus actives ; transforme une affection innocente en un ulcère épithélial, ce que nous avons vu plus d'une fois pour les papillomes, les kystes sébacés du cuir chevelu.

Les états constitutionnels modifiant d'une manière latente les solides et les humeurs, s'accompagnant de dyscrasie et de dystrophie, aggravent le pronostic de la contusion immédiatement et dans la suite. Si les diathésiques sont cachectiques, on voit, comme nous l'avons dit, survenir les inflammations de mauvaise nature et la gangrène, parce que les liquides extravasés ont des qualités irritantes, et parce que les tissus n'ont qu'un faible pouvoir de résistance. Si au contraire l'organisme est encore assez vaillant, il n'y a pas de complications tout d'abord, mais la réparation languit, et d'ordinaire ne s'achève pas complètement. Une irritation sourde persiste au point blessé, et plus tard, sans cause connue ou sous les influences les plus légères, on voit paraître ces affections plus ou moins graves dont nous avons indiqué la pathogénie en traitant des modifications successives des parois du foyer. Chez les uns c'est un néoplasme ;

chez les antres une ostéite, un abcès froid ; l'arthrite sèche pour celui-ci, la tumeur blanche pour celui-là. La connaissance des états diathésiques est ici d'autant plus utile qu'elle fait prévoir non-seulement les déviations du travail réparateur, mais encore le genre de déviation qui menace tel ou tel blessé.

Cliez les enfants, les contusions des os provoquent plus particulièrement les inflammations aiguës, ostéomyélite, périostite plilegmoneuse ; les néoplasmes, ostéosarcome, tumeurs myéloides; s'ils sont scrofuleux, les ostéites raréfiantes, les abcès ossifluents, les périostites tenaces, les hyperostoses.

Une contusion du sein engendrera chez une jeune fille un adénome; chez une femme de quarante ans, un carcinome ; chez une nourrice, un abcès. Au reste, et quels que soient le sexe et la région, il faut se défier des contusions glandulaires, surtout survenues vers l'âge miir et ne disparaissant pas dans un couit délai ; car les indurations persistantes et les tuméfactions apparues quelque temps après l'accident menacent fort d'èti'e de mauvaise nature.

Chez les arthritiques, la suppuration et la gangrène sont relativement rares, mais les néoplasmes sont à l'edouter. On a vu des tophus se développer chez des goutteux, dans les points contus. La moindre contusion articulaire provoque les lésions de l'arthrite sèche. Le morhis coxœ senilis est né plus d'une fois à la suite d'une chute sur la hanche, chez des rhumatisants. La contusion chez les syphilitiques est souvent suivie d'exostose au niveau des os superficiels.

En l'absence de lésions bien appréciables, sans doute parce qu'on ne les cherche pas assez soigneusement, certains symptômes consécutifs à la contusion doivent leur persistance ou leur intensité aux prédispositions constitutionnelles. Nous Avisons allusion aux névralgies rebelles ; on leur a assigné pour cause des névromes développés au point contus et analogues à ceux qu'on observe sur les moignons d'amputation. Le fait anatomique est fort acceptable, mais la conclusion qu'on en tire l'est moins, si l'on réfléchit que tous les amputés ont les névromes susdits et que les névralgies des moignons sont relativement assez rares. Nous avons observé plusieurs cas de ces névralgies consécutives à des contusions, et nous avons constaté chez la plupart des sujets un état névropathique antérieur des plus manifestes. Presque tous étaient arthritiques ; les femmes jeunes étaient parfois des hystériques ou de futures goutteuses.

Quant aux difformités et infirmités, elles peuvent assez aisément se prévoir. Les pertes de substance ou les déplacements de lambeaux cutanés laissent à leur suite d'inévitables cicatrices. Les contusions du périnée avec rupture del'urèthre amènent infailliblement un rétrécissement cicatriciel dans un avenir plus ou moins prochain; les écrasements des membres, de la main, du pied, etc., mutilent nécessairement les organes atteints.

Les infirmités dépendent de la nature des tissus désorganisés par la violence primitive, de la marche plus ou moins heureuse du travail réparateur, des accidents intervenus, etc. La contusion amènera dans les muscles l'induration chronique suivie souvent de transformation fibreuse ou d'atrophie, tarira la sécrétion des glandes, détruira ou sui'excitera l'action nerveuse de façon à produire des paralysies musculaires sensorielles, sensitives ou nutritives, des douleurs violentes et tenaces,' des contractures, des phénomènes convulsifs, etc.

Traitement. L'indication fondamentale est facile à formuler, sinon toujours aisée à remplir. L'agent contondant a créé une solution de continuité dont il faut favoriser la synthèse, une cavité dont il faut réunir les parois. Tous les efforts doivent donc lendi^e à débarrasser la cavité du contenu qui la disfend, et

l'irrite à la manière d'un corps étranger, puis de mettre les parois en état de contracter l'adhésion primitive ou secondaire.

On combattra, chemin faisant, les accidents capables d'entraver le travail répai'ateur et aussi ceux qui résultent de la lésion spéciale à tel ou tel tissu ou organe ; on tiendra compte enfin de l'état antérieur des parties contuses et de la constitution des blessés.

La synthèse de la solution de continuité doit être surveillée pour éviter les cicatrices vicieuses, et lorsqu'elle est réalisée, certains soins consécutifs sont nécessaires pour rétablir, le plus promptement possible, le fonctionnement régulier et complet des organes. •

Ces quelques principes énoncés, nous allons examiner les moyens applicables à la contusion en général et à ses principaux genres.

Mais avant tout nous rappellerons que la nature seule, ou aidée de précautions très-simples, suffit à la cure dans l'immense majorité des cas, et que, à notre avis, les actes chirurgicaux proprement dits doivent être réservés pour des occcasions tout à fait exceptionnelles. Nulle classe de traumas ne bénéficie plus des applications rigoureuses de la chirurgie conservatrice que la contusion. Le repos de la partie blessée est indispensable dans tous les cas sans exception ; et nous entendons par là non-seulement l'immobilisation du corps entier, ou au moins de la région lésée par le séjour au lit ou l'application de divers appareils, bandages, gouttières, etc., mais encore, quand elle est possible, la suppression plus ou moins complète du fonctionnement des organes contus. Si l'œil est atteint, nous plaçons le malade dans l'obscurité ou nous couvrons d'un bandeau même l'œil sain. Dans les contusions de l'abdomen, nous cherchons à paralyser l'intestin avec l'opium, et dans celles du thorax nous donnons aussi les narcotiques pour prévenir ou modérer la toux. Il y a dans cette direction une nombreuse série de mesures à prendre, qui varient suivant les organes, mais qui doivent concourir au même but. C'est pour cela que nous nous efforçons encore de combattre la douleur primaire, parce qu'elle excite l'économie tout entière et provoque au lieu blessé une irritation nuisible. Déjà l'immobilisation est un analgésique puissant. Nous y joignons loco dolenti les topiques froids, les révulsifs, les anliphlogistiques, les émoUients, les narcotiques et jusqu'aux injections hypodei'miques, puis à l'intérieur l'opium et ses succédanés, le chloral, le sulfate de quinine, etc.

Il convient encore de donner à la partie blessée une position convenable, commode pour le patient, et qui prévienne les inconvénients de la déclivité. On ne saurait trop recommander également la plus grande réserve dans les explorations, il faut les cesser aussitôt que l'on a porté un diagnostic suffisant et quelquefois même laisser celui-ci en suspens, si les manœuvres nécessaires à sa précision menacent d'être nuisibles ou même trop douloureuses.

Instruits du l'ôle fâcheux que joue l'extravasation des liquides, dont le moindre inconvénient est d'agrandir le foyer traumatique et d'en retarde l'occlusion, nous chercherons à la prévenir en arrêtant le plus tôt possible l'hémorrhagie fournie par les vaisseaux rompus. A cet égard le vulgaire emploie de temps immémorial et empiriquement des moyens utiles. On applique aussitôt le froid, en compresses imbibées d'eau, ou mieux sous foi'me de glace concassée. On plonge la main et le pied dans des vases remplis d'eau froide; on y joint des substances dites résolutives dont quelques-unes sont volatiles et par là peuvent soustraire du calorique à la région blessée. D'autres fois, comme dans

DICT ENC. XX. 10

Ut) CONTUSION.

les contusions de la tête, par exemple, on exerce une compression avec un corps dur, une pièce de monnaie, le manche d'une cuiller ; sur les membres on roule une bande, etc.

L'efficacité de ces expédients est réelle et d'ailleurs facile à expliquer. Le froid fait contracter les vaisseaux blessés et aussi les vaisseaux sains périphériques. Physiquement et physiologiquement il resserre le derme qui devient ainsi un agent de compression. La compression proprement dite est hémostatique, comme chacun le sait. En somme la pratique vulgaire et la théorie sont ici d'accord. L'eau blanche, l'alcool camphré, les diverses teintures ferrugineuses ou aromatiques, l'arnica, la boue de rémouleur, sont fort renommés. Ils sont en réalite' efficaces grâce à l'action qu'ils exercent sur nos tissus, et nous ne saurions blâmer les gens bien intentionnés qui les mettent en usage dans les premiers moments et avant l'arrivée du chirurgien. Cependant il ne faut pas leur demander trop, ni surtout en faire abus. Sous ce rapport il semble que les praticiens eux-mêmes n'ont pas toujours gardé la mesure.

Le froid, par exemple, a été quelquefois employé trop généreusement et trop longtemps. Dans les contusions graves du pied, de la main, de la jambe, de l'avant-bras, lorsque la peau primitivement ischémiée est dani cet état incertain où la vie et la mort sont également possibles, la glace ou l'irrigation continue, au lieu de calmer les douleurs, les exaspère, comme nous l'avons vu plusieurs lois et eu particulier chez les rhumatisants. Chez d'autres elle détermine de l'angine, de la bronchite, ou aggrave certaines affections thoraciques préexistantes. C'est dans les contusions profondes ou cavitaires un moyen infidèle, sinon dangereux. En effet l'abaissement de la température ne s'étend guère au delà du point d'application, de sorte qu'une partie, sinon la totalité du foyer, est soustraite à sou action; on est rassuré d'abord par la bénignité des phénomènes à la surhice, et pendant ce temps les lésions s'aggravent dans la profondeur.

Excellent moyen préservatif de l'inflammation le froid est un antiphlogistique médiocre ; il convient donc au début de la contusion, mais doit être rejeté quand la phlogose est déjà déclarée ou quand elle survient plus ou moins tardivement et en dépit de la réfrigération. On trouvera des renseignements plus complets sur les indications et contre-indications de cette méthode thérapeutique aux articles Fuoid, Irrigation continue, etc.

La chaleur n'est guère indiquée dans la contusion, cependant tous les jours on applique des cataplasmes émollicnts sur les foyers contus, et dans les plaies par écrasement on' plonge les membres dans des bains locaux tièdes plus ou moins prolongés. On a proposé pour ce genre de blessures les appareils à incubation et le bain permanent. On se propose ainsi non plus d'arrêter le sang ni de prévenir l'inflammation, mais bien de combattre celle-ci et surtout de soustraire le foyer ti'aumatique à l'action de l'air. Cette pratique a quelques avantages que nous signalerons dans un instant.

Les moyens proposés pour combattre l'extravasation des fluides quand elle est accomplie ne sont pas moins nombreux. Par les uns on cherche à imiter la nature et à. favoriser ses actes ; par les autres on se substitue à elle dans la prévision qu'elle sera impuissante ; tous ont pour but de faire disparaître le plus promptement possible l'épanchement considéré comme corps étranger et capable, à ce titre, de provoquer une réaction locale nuisible, ou de s'éterniser dans le lieu blessé.

On sait que la dissémination du sang en rend l'absorption plus facile ; en

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conséquence, on disperse ce fluide dans les mailles du tissu conjoiictif voisin. Dans ce but, on emploie le massage et la compression brusque ou lente.

Le massage jouit d'une grande faveur auprès du vulgaire. Il a d'ailleurs la prétention d'exaspérer pendant quelques instants, puis à la longue de calmer les douleurs. Son efficacité réelle, dans certains cas d'entorse légère, l'a fait recommander dans les contusions et dans les épanchements sanguins de médiocre étendue. On lui adjoint d'ordinaire la compression et les résolutifs.

Les chirurgiens de profession n'ont jamais été très-enthousiastes à l'endroit du massage. Sans contester ses succès dans certains cas, ils ont trop souvent constaté ses échecs et surtout l'aggravation des phénomènes à sa suite. Dans les cas graves, il enfreint le précepte si essentiel du repos de la partie blessée. Dans les cas légers, on arrive par des moyens plus simples et plus doux, quelquefois même par la pure expectation, à des résultats tout aussi bons.

La compression seule rend de grands services quand elle est bien faite. Lente, progressive et modérée, elle vient en aide à cette réaction élastique des tissus qui recouvrent et environnent le foyer conlus, et par là favorise la dissémination et l'absorption de l'extravasat. Elle calme les douleurs en immobilisant les parties ; elle agit surtout quand elle ti'ouve un point d'appui dans les pièces sousjacentes du squelette, ou quand elle enveloppe et entoure un membre tout entier. On la pratique avec les bandes simples ou élastiques, avec ou sans interposition de divers corps étrangers plus ou moins fermes, agaric, ouate, plaques de carton, de métal, etc. Le vieil appareil de Scultet est excellent pour les membres, mais nous ne saurions trop recommander les bandages ouatés de Burggraeve et d'Alph. Guérin, soutenus au besoin par des attelles métalliques ou autres, et par l'addition à la surface de quelques tours de bande amidonnée, dextrinée, plâtrée, silicatée, etc.

Nous avons obtenu des résultats très-remarquables dans quelques cas de blessures graves de pieds sur lesquels étaient tombés des corps pesants ou avaient passé des roues de voiture. La contusion de la peau, sou décollement profond et large, sa coloration grise ou livide en quelques points, l'attrition des os du tarse ou du métatarse, la dislocation des jointures, tout faisait présager le développement d'une inflammation violente ou d'une gangrène plus ou moins étendue. L'application du froid d'ailleurs difficilement bien faite au membre inférieur n'aurait sans doute pas prévenu la première et aurait favorisé la seconde. La compression méthodique, avec une épaisse couche d'ouate, nous a tiré merveilleusement d'embarras ; elle a fait cesser subitement les douleurs, prévenu les accidents généraux, et, en enlevant le pansement vers le 12^ jour en moyenne, nous avons constaté, non sans suprise, un état local des plus satisfaisants. Dans les cas relativement malheureux, la mortification était limitée à quelques centimètres de la peau et à quelques phalanges des orteils. Nous croyons fermement que cette méthode résout enfin le problème si difficile du traitement des contusions graves du pied et du cou-de-pied.

Autant nous sommes partisans de la compression douce et méthodique, dont l'action complexe est du reste facile à expliquer, autant nous hésitons à recommander la compression brusque ou violente préconisée cependant par des chirurgiens de valeur. Nous faisons allusion au procédé de Champion, de Bar-le- Duc, ainsi résumé par FoUin : comprimer la tumeur avec les mains brusquement et assez fortement pour produire la rupture du kyste sanguin ; obliger par des pressions ménagées le sang qui s'échappe du kyste à s'infiltrer dans le

tissu cellulaire voisin ; presser de nouveau et à l'instant même le lieu que la tumeur occupait pour en exprimer le sang qui peut y être contenu ; éloigner ce sang par de nouvelles manipulations jusqu'à ce qu'il chemine dans le tissu cellulaire et ne forme plus de bosselures, si l'épanchement est superficiel, ou jusqu'à ce qu'on présume qu'il est suffisamment divisé, s'il est profond. On termine par l'application d'un appareil légèrement compressif qui permet le recollement des parois du foyer. Le sang disséminé de la sorte dans le tissu cellulaire se résorbe assez facilement.

Le procédé de Champion se rapproche beaucoup du massage et en présente les inconvénients. Dans les cas récents il est douloureux ; plus tard il doit faire courir les risques d'une inflammation du foyer, sinon d'une augmentation de l'épanchement ; car, en somme, on ajoute une contusion nouvelle à celle qui avait produit l'épanchement primitif. On ne l'emploiera donc qu'avec réserve en se rappelant d'ailleurs les résultats fâcheux si souvent observés quand un hématome ou hématocèle sont accidentellement soumis à des chocs ou à des pressions plus ou moins fortes.

A. Bérard a cru bon de renchérir encore sur ce procédé; il propose, si le kyste résiste à la compression brusque, de scarifier, à l'aide d'une ponction jous-ctitanée, la paroi interne en plusieurs points, et> de comprimer ensuite; nous n'adoptons pas volontiers celte aggravation opératoire.

L'évacuation rapide des fluides épanchés a tellement préoccupé .les chirur- "•iens qu'ils ont imaciné plusieurs façons de l'obtenir. Les uns pratiquent simploiitenl une incision unique plus ou moins large permettant l'expulsion immédiate des caillots et de la sérosité. D'autres se sont contentés d'ouvertures étroites faites avec un bistouri aigu ou un trocart à hydrocèle dans l'espoir qu'après l'issue du contenu la petite plaie se cicatriserait immédiatement. On a mis en œuvre les précautions plus ou moins rigoureuses de la méthode souscutanée : tractions opérées sur la peau pour détruire le parallélisme des lèvres de l'ouverture, aspiration avec la seringue de J. Guérin, etc.

L'expérience a surabondamment démontré les dangers inhérents à toutes ces pratiques, et nous avons vu personnellement des accidents si graves succéder à l'ouverture intempestive des bosses sanguines, même de petit volume, que nous nous sommes habitué à regarder les collections de sang récentes ou anciennes comme de véritables noli me tangere. Sous l'influence du contact de l'air, les fluides extravasés se décomposent très-facilement et donnent naissance à un poison organique de la plus grande violence. Nous considérons, en conséquence, comme un principe à peu près absolu de respecter scrupuleusement la paroi intacte d'un foyer de contusion interstitielle. Nous ne méconnaissons pas la valeur des motifs qui portent certains chirurgiens, même prudents, à intervenir; ils invoquent l'extension progressive de la tumeur, la distension de la cavité, les douleurs persistantes qui en résultent, la menace prochaine de rinflammation du foyer ou du sphacèle de la peau soulevée ; ils font valoir la cessation rapide des douleurs et des accidents de tension ; la rapidité considérablement accrue de la cure etc., et glissent très-légèrement sur des revers qui pour être rares n'en constituent pas moins de vrais désastres.

Dans ces dernières années deux chirurgiens distingués des hôpitaux de Paris, très-pénétrés d'ailleurs des périls attachés à l'ouverture des collections sérosanû-uines, ont cru pouvoir les conjurer par des procédés spéciaux. M. Chassaicrnac a proposé le drainage, M. Yoillemier, les ponctions capillaires. Nous dirons

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peu de choses du drainage, que l'auteur no propose qu'exceptionnellement pour l'hématocèle du scrotum, et nous l'envoyons pour les ponctions capillaires au lono- me'moire que M. Voillemier a communiqué à la Société de chirurgie, le 6 août 1856, et inséré dans sa Clinique chirurgicale, 1862, p. 258. Les nombreux faits produits dans ce travail plaident en faveur de l'innocuité du moyen, mais ils ne prouvent pas que son emploi ait toujours été nécessaire, et que la o-uérison ait été plus rapidement obtenue que si l'on avait mis en usage des procédés plus doux.

Dussions-nous être taxés de timidité trop grande, nous avouons qu'en thérapeutique chirurgicale, lorsqu'il s'agit de comparer, de peser et de choisir telle ou telle méthode, tel ou tel procédé, nous penchons toujours pour le plus innocent, meltant au second rang la rapidité de la cure. Nous avons déjà soigné bien des contusions suivies de bosses sanguines, ou de collections séreuses, et nous n'avons pas encore été forcés d'intervenir chirurgicalement ; nous avons attendu et nous nous en sommes bien trouvés. La compression douce, les vésicatoires répétés (moyen extrêmement puissant, soit dit par parenthèse), nous ont, avec l'aide du temps, toujours sufli, dans les cas simples et de date peu ancienne. Cependant nous indiquerons les cas où il faut sortir de cette réserve et où. nous en sommes sortis nous-mêmes.

Les hématomes très-anciens, tout à fait stationnaires, peuvent être largement ouverts, à la condition qu'on modifie simultanément la paroi parla cautérisation et par l'application réitérée des agents antiseptiques. Quelquefois . l'extirpation de la tumeur est préférable.

Si nous rencontrions des épanchements de sérosité rebelles, comme Morel-Lavallée en a observé, nous viderions, sans trop de remords, la poche avec l'aspirateur de Dieulalby, et si cette simple évacuation était insuffisante, nous pratiquerions des injections avec la teinture d'iode, l'eau phéniquée ou tout autre agent antiseptique. Le drainage lui-même ne nous effrayerait pas trop, s'il était combiné avec des injections modificatrices faites immédiatement et répétées trèssouvent dans la suite.

L'intervention peut encore être, non-seulement légitimée, mais encore nécessaire en cas d'inflammation du foyer. Après avoir essayé les antiphlogistiques, onguent napolitain belladone et cataplasmes, sangsues et ventouses, qui ne seront jamais appliquées sur les points conlus eux-mêmes, ni sur le sommet des bosses sanguines, mais bien à la périphérie et à une distance convenable, les vésicatoires larges, etc., on songera, en fin de compte, à l'évacuation du pus pur ou mélangé aux fluides extravasés. Certaines observations de M. Voillemier tendent à prouver que les ponctions capillaires réussissent parfaitement dans ces cas ; nous y aurions sans doute recours. Si la collection purulo-sanguine présente les signes d'une inflammation violente, s'il y a menace de phlegmon diffus, si les symptômes généraux sont sérieux, alors il faut débrider largement; c'est ce que nous avons fait plusieurs fois au devant du genou et du coude. Cependant nous avons encore temporisé autant que le permettait la prudence, parce que le danger de l'ouverture du foyer est en raison directe de la proportion de sang qu'il renferme encore. 11 est évidemment d'autant moindre que la métamorphose purulente est plus complète. Il ne faut d'ailleurs inciser que lorsque l'œdème superficiel, joint aux autres signes du phlegmon, indique sûrement la présence du pus.

Dans uD cas observé à la Pitié l'année dernière, un homme atteint de gibbosité

ancienne reçut sur le dos un corps pesant qui, sans entamer la peau, la décolla dans une très-grande étendue. Il en résulta une vaste collection qui, s'élant enflammée, paraissait devoir renfermer du pus véritable en grande abondance. Songeant qu'il pouvait n'y avoir là qu'un hygroma aigu d'une bourse séreuse accidentelle avec propagation au loin d'un travail inflammatoire, le chirurgien, malgré la vivacité des phénomènes locaux et les instances de ses aides, attendit patiemment et n'employa que les moyens topiques. Au bout de huit jours toute crainte de suppuration aiguë s'était dissipée. Quelques jours plus tard, les parois de la poche étaient recollés, au grand étonnement de l'assistance. La peau était rouge, chaude, douloureuse, mais n'avait jamais présenté d'œdème bien notable.

Nous avons, à plusieurs reprises, parlé de cet état indécis dans lequel on trouve les parties contuses, et qu'on a désigné sous le nom de stupeur locale. Il exige une attention particulière. Suivant les causes qui l'engendrent, on évitera soigneusement les applications froides, la compression directe et toutes les manipulations qui pourraient encore compromettre la vitalité douteuse des tissus ; ou recouvrira la région de topiques excitants, teintures alcooliques diverses, alcool camphré, sachets chauds, et en s'arrêtant toutefois aux premiers indices d'une réaction qui conduirait vite à la phlegmasie. Dans un cas grave nous sonmies liardimcnt intervenus. A la suite du passage d'une roue de voilure sur la partie supérieure de la jambe , tout le membre devint énormément tuniélic, livide, froid, et presque insensible; les batteraeirts des artères tibiales ne se sentant plus, nous soupçonnâmes une compression violente des vaisseaux par le sang épanché, et pour la faire cesser nous pratiquâmes de larges débridements cutanés dont les lèvres s'écartèrent aussitôt dans une grande étendue. Dès le lendemain, la circulation s'était rétablie dans le membre. Malheureusement, nous ne pûmes savoir ce qui serait résulté de cette pratique, car le sujet, atteint en même temps d'un enfoncement de la poitrine, succomba le troisième jour à cette dernière lésion.

Quand la gangrène d'un membre est confirmée ou évidente d'emblée, il faut amputer, de bonne heure autant que possible, mais en attendant toutefois que la réaction soit établie ; opérer pendant que le pouls est petit, la peau froide, et le thermomètre au-dessous de 36", c'est courir au-devant d'une mort presque certaine. D'autre part, il serait imprudent de temporiser outre mesure -et de se laisser gagner par la fièvre traumatique ([ui se développe parfois très-vite, passe bientôt à la septicémie aiguë, et ôte alors toutes les chances de succès.

Quand la gangrène est partielle, limitée à des plaques plus ou moins étendues du tégument et qu'il n'y a pas encore à ce dernier de solution de continuité, il peut être fort utile de retarder l'élimination de l'eschare et par conséquent la communication du foyer avec l'extérieur, bien que celle-ci soit inévitable. 11 faut alors lutter le plus longtemps possible contre la décomposition putride de la partie morte. Dans un cas de ce genre auquel nous avons déjà fait allusion, la cuisse avait doublé de volume par suite de la rupture probable de la veiné poplitée et d'une énorme hémorrhagie interstitielle. La peau, directement confuse en plusieurs points, était parsemée de petites eschares grises qui, heureusemenf, adhéraient encore aux parties adjacentes. Deux fois par jour ces eschares furent touchées avec un pinceau imbibé tantôt de teinture d'iode et tantôt de perchlorure de fera 15°. Cela eut pour effet de tanner en quelque sorte les plaques mortifiées et d'en ajourner indéfiniment l'élimination. Quand celle-ci commença,

l'énorme épanchement sanguin avait eu le temps de disparaître presque totalement. Le malade guérit.

Les moyens communs conviennent aux contusions cavitaires comme aux contusions interstitielles, mais pour les premières quelques indications spéciales doivent être remplies ; il convient, par exemple, d'évacuer les liquides extravasés soit par les voies naturelles, soit par des voies artificiellement créées. Dans les contusions périnéales avec blessure de l'urèthre, il faut, sans hésitation, fendre largement le périnée sur la ligne médiane pour assurer une issue facile à l'urine qui, sans cela, se mélangerait au sang épanché et ferait naître un phlegmon des plus redoutables.

Il convient également de débarrasser des caillots la vessie, le rectum, le vagin, la bouche, les fosses nasales, en prenant garde cependant de provoquer le retour de l'Iiéniorrhagie arrêtée depuis trop peu de temps.

Dans les contusions de l'œil, si les douleurs sont excessives, on peut évacuer par la paracentèse unique ou répétée, sinon le caillot, au moins les parties plus iluides qui contribuent avec lui à distendre outre mesure la coque scléroticale. Les anciens étaient plus hardis que nous dans les cas d'épanchements cavitaires ; ils pratiquaient plus souvent l'empyème pour l'hémothorax primitif et, dans le même ordre d'idées, trépanaient sans cesse pour soustraire les hémisphères cérébraux à une compression souvent imaginaire. La pratique moderne tend chaque jour à devenir plus sage ; elle compte davantage sur les ressources de la nature et de la thérapeutique commune. C'est à notre avis un sérieux progrès.

Cependant l'introduction et la généralisation de la belle, grande et utile méthode antiseptique, paraît donner un regain d'actualité à la témérité de nos pères. On entend parler d'ouvertures plus ou moins larges des articulations contuses, par exemple, pour en extraire les liquides extravasés. Il nous faudra beaucoup de temps et beaucoup de preuves pour entrer dans cette voie compromettante pour la chirurgie antiseptique et pour ses partisans.

Nous serons brefs sur le traitement des contusions avec plaie extérieure, car ici les indications sont complexes ; les unes sont relatives aux plaies exposées en général, ce sont les plus nombreuses ; les autres au mode de production de ces plaies et aux particularités empruntées à ce mode.

L'innocuité relative des contusions interstitielles étant avérée, on est naturellement tenté de métamorphoser le foyer ouvert en foyer clos en réunissant les bords de la plaie cutanée ; mais l'attrition des tissus rend le plus souvent irapossible l'adhésion immédiate.et fait échouer la tentative.

Quelques succès obtenus n'infirment pas la règle générale qui défend de suturer les plaies contuses. Deux intérêts opposés se trouvent ici en présence ; soustraire le foyer au contact de l'air, abréger la cure, prévenir les cicatrices choquantes, tels sont les motifs qui plaident en faveur de la réunion.

Prévenir les accidents traumatiques à tout prix, même en ajournant la guérison et en laissant naître des difformités qu'on aura à corriger plus tard, sont au contraire les raisons qui conduisent à laisser les plaies ouvertes se fermer spontanément par seconde intention. Sauf en des cas exceptionnels, nous sommes depuis longtemps rallié à la seconde doctrine, car chaque jour nous constatons les effets déplorables de la réunion des plaies contuses au cuir chevelu et dans les régions où le tissu cellulaire sous-cutané est très-lâche : dos de la main et du pied, face interne des membres, périphérie des articulations.

L'abslenlioii a cependant des limites que nous reconnaissons volontiers. Les plaies contuses de la face, au voisinage surtout des paupièi^es, font naître presque fatalement des difformités souvent difficiles à guérir plus tard et qu'il \ aurait grand avantage à prévenir. Nous excusons donc ici les tentatives de réunion immédiate, mais à la condition d'assurer le plus possible son succès, en régularisant les bords de la plaie confuse, en débarrassant soigneusement le foyer des corps étrangers, des caillots et des tissus désorganisés qu'il pourrait renfermer.

Si une cavité viscérale est ouverte, il est évidemment utile de la clore, et ici encore on est autorisé à le tenter. Toutefois entre la réunion immédiate et l'abandon pur et simple de la plaie aux soins de la nature il existe heureusement un terme moyen, nous voulons parler des pansements par occlusion, qui, associés à une immobilité rigoureuse de la région blessée, donnent d'excellenls résultats. Aujourd'hui les fractures compliquées, les plaies pénétrantes des articulations, les grandes contusions en communication avec l'extérieur, guérissent très-bien sous le pansement ouaté d'Alph. Guérin, qui a complètement transformé le pronostic jadis si redoutable des lésions susdites. Nous en avons en ce moment même à l'hôpital de la Pitié un exemple des plus l'emarquables sous les yeux. Un homme de 50 ans, alcoolique, présentait à la face interne du genou droit une plaie contuse, large et profonde. L'articulation était ouverte; on trouva dans les caillots des fragments de cartilage diarthrodial, et tout porte à croire que l'extrémité supérieure du tibia était fracturée. Jadis on n'eût pas hésité un instant à amputer la cuisse. Le pansement ouaté fut mis en usage ; on le laissa en place pour la première fois quarante-trois jours. A la première levée la plaie était fort réduite, et nous ne mettons pas en doute la guérison complète dans un avenir prochain. Nous avons obtenu plusieurs fois des succès comparables, comme du reste tous les chirurgiens qui appliquent la méthode dans toute sa rigueur. Le pansement par occlusion de Laugier et de Chassaignac comptait déjà plus d'un succès, mais était loin cependant de valoir l'appareil de Guérin.

Emln le pansemeut de Lister, appliqué aux plaies contuses, a de son côté enregistré de nombreuses victoires et rivalise avec l'occlusion. Nous renvoyons pour toutes ces questions intéressantes aux articles Plaies et Pansements ; c'est également a propos des Écrasements et des Plues par armes a feu que l'on exposera la conduite à suivre dans les grandes attritions ou dans les blessures graves des membres, et que l'on discutera les mérites respectifs de la chirurgie conservatrice et des opérations radicales, amputations et résections.

Le traitement des terminaisons tardives de la contusion ne saurait être exposé dans le présent article; il trouvera sa place aux mots : Epanchement, Hématome, Hématocèle, Kystes, Névralgies traumatiques, etc.

Nous terminerons par une remarque générale sur le traitement de la contusion. D'une manière générale on se fie trop à la bénignité ordinaire de ce genre de traumas et on ne continue ni assez longtemps ni assez rigoureusement les soins primitifs. On laisse trop vite les blessés reprendre leurs occupations ordinaires et leurs rudes travaux. La cessation de la douleur n'est pas une preuve suffisante de la restauration anatomique complète des parties atteintes. Trop souvent au point lésé restent quelques vestiges des premiers désordres qui constituent le germe réel d'affections futures et de véritables loci minoris resistentiœ. Surviennent un excès de travail, une maladie intercurrente, et le foyer

se rallume. Môme résultat, si une diatlièse cacliée existe ou atteint sa période d'activité, elle va de préférence évoluer dans l'endroit faible.

Dans le traitement de la contusion doit donc entrer en ligne de compte l'état constitutionnel. C'est une vérité que le praticien ne doit jamais perdre de vue sous peine de voir ses efforts inutiles et son pronostic fréquemment démenti.

A. -II. Marchand et A. Verneuil.

Bibliographie. — A part les articles des traités généraux et quelques thèses, on trouve peu de documents sur la contusion proprement dite, tandis que de nombreux travaux ont été publiés sur divers points de son histoire, à propos de l'action des causes contondantes sur les tissus ou les organes. Nous ne signalerons donc que les principales soui'ces où nous avons puisé nos renseignements, des indications plus spéciales se trouvant aux articles qui traitent des lésions de tissus et d'organes.

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§ II. Médecine lég;ale. Voy. BlesSURES.

COXTUSIOX (Pharmacie). Cette opération consiste à contondre, à frapper fortement dans un mortier, à coups de pilon, un corps que l'on veut réduire en poudre grossière. La nature du mortier doit varier suivant celle des substances à pulvériser (voy. Mortier). D.

COXVALESCEXCE. De convalesco , convalescere , prendre des forces, croîlre , grandir, augmenter, se rétablir, convalescere ex morho , se rétablir d'une maladie, de viilnere, d'une blessure. Conformément à celte étymologie, on a défini la convalescence l'état d'une personne qui relève de maladie, la période de transition entre la maladie qui n'existe plus et le retour complet de la santé et des forces, au degré que comporte la constitution individuelle, ou, en d'autres termes, un état intermédiaire entre la maladie et la santé. Le convalescent n'est plus malade, mais on ne peut pas dire non plus qu'il soit

bien pointant ; il est faible, languissant, impuissant encore à remplir dans leur plénitude la plupart des fonctions et des actes de l'homme sain. L'étude de cet état dans lequel la maladie qui vient de cesser laisse l'économie en présence de déchets plus ou moins considérables à combler , de désordres à réparer, d'impressions à effacer, de mouvements organiques à reconstituer, de forces à relever, est sans contredit l'une des plus intéressantes qui puisse s'offrir au physiologiste, au médecin et au philosophe.

On ne saurait se faire une idée de tous les problèmes que l'état de convalescence soulève, sans l'emonter à la maladie même qui l'a précédée. Il est difficile, en effet, de séparer la notion de la convalescence de celle de la maladie dont elle procède, non-seulement à cause de la difficulté de saisir le moment précis où la maladie a complètement et définitivement cessé, mais encore parce que la convalescence se rattache nécessairement, ne fût-ce qu'à son point de départ, k la crise finale de la maladie , et qu'elle n'est, à vi^ai dire, elle-même, que la dernière phase de l'état morbide, la phase de réparation.

Avant de donner une description convenable de la convalescence, il est donc nécessaire de la faire précéder d'un rappel de la notion générale de la maladie et de ses lois.

Parmi les lois de la biologie également applicables à l'état physiologique et à l'état pathologique, l'une des plus importantes, sans contredit, est celle de l'évolution conliuue, progressive et régressive en vertu de laquelle le mode d'existence de l'organisme humain apparaît comme un processus ininterrompu de formation, de développement et d'entretien par intususception, caractérise par les phases d'une incessante mutation. « Cette évolution incessante, qui, dans tout l'organisme et dans chacune de ses parties, commence dès la naissance pour ne finir qu'à la mort, ne saurait cesser, dit notre savant collaborateur M. L. Ilecht, quand survient une maladie. Elle continue d'après les lois qui régissent la vie de chaque tissu et de chaque organe, avec cette différence radicale qu'au lieu d'aboutir à un résultat qui soit compatible avec la persistance de la santé absolue, elle conduit à un résultat qui, d'une façon passagère ou définitive, est inconciliable avec l'idée que nous concevons de l'état de santé » (art. maladie).

Étant admis d'une part que la santé absolue ou l'état physiologique existe quand l'organisme humain présente toutes les qualités matérielles qui lui sont nécessaires, quand il est parfaitement adapté au milieu où il doit vivre, et que du point de vue dynamique il offre une régularité harmonique de toutes les fonctions en concordance pai'faite avec le milieu ambiant ; et, d'autre part, que la maladie est une évolution, un processus organique dont le mode est inconciliable avec l'idée du type physiologique de l'organisme, voyons quelle est l'idée que l'on peut se faire de la convalescence qu'avec la plupart de nos devanciers nous appelons un état intermédiaire entre la santé et la maladie.

Nous n'arriverons à une idée et partant à une définition quelque peu exacte qu'en rappelant quels sont les modes suivant lesquels se l'ésolvent ou se terminent les principaux états pathologiques connus.

11 n'y a convalescence que lorsque la maladie tend à se terminer par la guérison ; mais toute guérison n'implique pas pour cela nécessairement la convalescence. Ainsi il n'y a pas convalescence à proprement parler lorsque la maladie cesse par le fait seul de la cessation de la cause même qui l'avait produite et l'entretenait. Tel. par exemple, est le cas des maladies dues à la présence d'un

corps étranger ou à l'existence dans le sein de l'économie d'organismes vivants parasitaires, dont l'expulsion spontanée ou provoquée suffit le plus souvent pour faire disparaître immédiatement tous les symptômes. Il n'y a pas convalescence non plus à la suite de ces maladies fugaces, passagères , telles qu'une névralgie, et qui constituait à elle seule toute la maladie qui, une fois dissipée, ne laisse plus que le souvenir de la douleur qu'elle a provoquée.

Enfm il n'y a pas convalescence lors(|ue la maladie, modilîée dans ses phénorsènes principaux, se prolonge ou se continue indéfiniment, soit par une sorte de métastase ou de substitution à l'état morbide primitif d'un état morbide nouveau plus ou moins analogue, soit par la persistance ou la production d'une anomalie, compatible d'ailleurs avec la vie.

La convalescence implique l'idée d'une maladie assez grave, quelle qu'ait été d'ailleurs sa durée, pour avoir ébranlé profondément l'économie et porté une atteinte sérieuse aux grandes fonctions de l'innervation et de la nutrition. Que la maladie ait été très-courte, comme un accès de cboléra ou de fièvre intermittente pernicieuse, par exemple, qu'elle ait eu, au contraire,, une durée relativement longue, comme une fièvre typhoïde, ou plus longue encore, comme une maladie chronique, il y aura dans tous les cas des désordres organiques à réparer, des déperditions à combler, des forces à i^elever. Cette période de réparation varie naturellement elle-même par sa durée, suivant la durée de la maladie qui l'a précédée. L'allure de la convalescence n'est pas la même à la suite des affections chroniques qu'à la suite des maladies aiguës. Elle varie aussi suivant les caractères principaux et la nature de l'affection et selon le genre de la crise qui l'a terminée. Mais au milieu de ces différences il y a un certain nombre de phénomènes communs, inhérents au fait principal, au fait même de la réparation. Nous aurons donc à considérer les phénomènes communs à toute convalescence et les phénomènes propres à la convalescence de certaines maladies particulières. Mais avant d'aborder l'histoire de ces phénomènes, il nous faut, au lieu de les prendre au moment où la convalescence est pleinement établie, reprendre les choses déplus haut qu'on n'a l'habitude de le faire, remonter à son origine, à son point de départ, et étudier les signes de son début dans l'histoire de la maladie ellemême. Il faut, en un mot, remonter à cette phase critique des maladies aiguës qui en précède l'établissement définitif et où le pronostic encore indécis flotte au milieu des oscillations de la lutte qui s'établit alors entre les mouvements destructeurs et les mouvements reconstituants. En rappelant l'état de désoi'dre et de déchet où se trouve à ce moment l'économie, on mesurera mieux toute J étendue du mal auquel la convalescence va avoir à mettre un terme. Prenons pour exemple la maladie aiguë la plus longue, la plus grave et la plus commune en même temps dans nos climats, la fièvre typhoïde.

Lorsqu'un sujet vient d'atteindre la fin du secund stade du cycle fébiile de la fièvre typho'ïde, stade très-variable par sa durée, pendant lequel la température lébrile a acquis son maximum et qui est caractérisé plus particulièrement par les oscillations thermiques quotidiennes autour de ce chiffre maximum, avec tendance à descendre, et par des rémissions augmentant chaque matin et des exacerbations vespérales diminuant progresssivement , voici ce que l'on observ-e généralement.

A ce moment du déclin de la maladie et des premiers efforts vers le retour à la santé, le malade est arrivé au degré maximum de l'adynamie, de la dénutrition de tous les oi"ganes, et au minimum de leur activité fonctionnelle.

Indépendamment de l'état de dépression profonde de tout le système général des forces, il reste encore sous le coup de divers désordres locaux spécifiques ou secondaires, ulcérations de l'intestin dont le travail de cicatrisation va commencer, engorgements de la rate et des glandes mésentériques, infiltrations ou néoplasies typliiques du foie, des reins et de la plupart des viscères, altérations des organes respiratoires, catarrhe des bronches et engorgement des ganglions bronchiques, inllammation du larynx poussée quelquefois jusqu'à l'ulcération, état de prostration du système nerveux , altération profonde qui atteint la contractilité musculaire , y compris celle du cœur , enfin altération profonde du sang. Tels sont les désordres considérables dont l'économie va avoir encore à se relever. Aussi la convalescence de la fièvre typhoïde va-t-elle être la plus longue, en même temps qu'elle sera la plus difficile, la plus inégale, la plus sujette à des complications, à des accidents, à des dangers de toute sorte, enfui la plus exposée aux rechutes.

S'agit-il d'une pneumonie, bien que cette affection soit l'une de celles qui mettent le plus souvent la vie en péril, la réparation sera beaucoup plus facile et plus prompte, la maladie n'entraînant en général ni une abolition prolongée des fonctions digestives, ni une atteinte sérieuse des centres nerveux. Aussi l'embonpoint et les forces, même à la suite d'une pneumonie grave, sont-ils le plus souvent assez bien conservés. Aussi la convalescence est-elle généralement rapide et franche, lorsque toutefois la marche de la maladie aura été franche ellemême.

11 n'en sera pas de même, tout à fait, de la pleurésie, qui, indépendamment du trouble plus ou moins longtemps prolongé qu'elle amène dans les fonctions respiratoires, par suite de la compression à laquelle le poumon a été plus ou moins soumis, est ordinairement suivie d'une anémie plus considérable par suite de cette même circonstance de la gêne respiratoire et de la déperdition d'albumine dont le liquide pleural est abondamment chargé, et laisse le plus souvent à sa suite une longue traînée de points de côté et d'accès dyspnéiques.

Nous ne pourrions multiplier ces exemples sans entrer dans l'histoire des phénomènes de la convalescence propres à chaque état morbide particulier, ce qui ne serait pas ici dans son lieu. Revenons à l'étude des phénomènes généraux communs de la convalescence, c'est-à-dire à la constatation de l'état des principales fonctions et des principaux appareils organiques au moment où la maladie vient de se terminer, et des progrès graduels de leur réintégration dans leur état et leur fonctionnement physiologique.

Mais y a-t-il un moment précis où l'on puisse dire que la maladie est terminée et la convalescence commencée? Quel est ce moment? A quels signes peut-on le reconnaître? Voilà la question capitale, qu'il nous faut essayer de l'ésoudre d'abord.

Début de la convalescence. Pour fixer le début de la convalescence et en déterminer les signes, il faudrait pouvoir limiter exactement le moment précis où a cessé l'état pathologique. Cela est-il possible dans l'état actuel de la science ?

D'après les données les plus anciennes, cette limite était assez naturellement indiquée par la crise, dans un certain nombi'e de maladies qui le plus habituellement se terminent effectivement par certains phénomènes auxquels ou ne peut refuser une véritable signification critique. Mais dans celles où lu crise manque, qui se terminent par résolution lente et graduelle ou par lyse, coinme

CO-NVALESCENCE. 157

disaient les anciens, la difficulté d'assigner à la convalescence son début devenait presque insurmontable. On en était réduit à s'en rapporter aux indices fournis par l'aspect général de la pliysionomie et à les demander, comme le faisait Frédéric Hoffmann, à l'analyse et à l'expression de ses principaux traits : « Sicut ocuU valent, sic totum corpus ita ex fade non pauca convalescentiœ indicia desumi possunt. Faciès itaque hilaris, oculi magnitiidine, figura situ, colore, niotii visione et splendore recte valentibiis non admodnm dlssimiles, honam salutis spem pollicentur. »

Sans doute, lorsque arrrivé au terme habituel d'une maladie à cycle plus ou moins régulier, en même temps que se manifestent quelques-uns des phénomènes considérés comme critiques, tels qu'un mouvement sudoral, alors que la peau était restée jusque-là acre et sèche, une modilication notable dans la quantité et l'aspect des urines, etc., on voit les symptômes essentiels de la maladie cesser ou s'amender du moins notablement, les douleurs s'apaiser, le sommeil revenir, la respiration reprendre sa liberté et son ampleur, le malade manifester un sentiment de bien-être qu'il avait perdu depuis le début de sa maladie, sa physionomie exprimer le contentement ou même la joie, les yeux retrouver leur éclat, le regard sa mobilité, sa langue de sèche, rugueuse, ratatinée ou empâtée qu'elle était, s'humecter et reprendre sa souplesse et sa coloration rosée habituelle, enfin l'appétit se faire sentir, l'intelligence et les sentiments affectifs renaître en quelque sorte au monde extérieur, on a déjà devant soi une trèsgrande présomption en faveur d'un rétablissement prochain et de très-bonnes raisons pour considérer le malade comme marchant sûrement dès ce moment vers la guérison. Mais ces signes eux-mêmes, bien qu'ayant assurément une grande valeur dans leur ensemble, peuvent tromper quelquefois et n'être qu'une fausse apparence. Quelques-uns d'entre eux peuvent manquer, être attardés dans leur ordre d'apparition par rapport aux autres, alors que la convalescence est cependant réelle. Il fallait donc chercher à corroborer leur valeur par des signes d'un caractère plus certain, traduisant d'une manière plus immédiate l'état présent des grandes fonctions et indiquant, en quelque sorte, le début même de la convalescence.

C'est par l'application des procédés exacts d'exploration devenus aujourd'hui usuels dans la pratique hospitalière, notamment les relevés graphiques de la température et du pouls, l'analyse des déchets de l'économie, le dynamomètre et les pesées, que l'on est parvenu, sinon à lever complètement toutes les difficultés, du moins à les amoindrir considérablement.

Le fait seul, par exemple, que chez un sujet arrivé au terme d'une maladie aiguë pyrétique, la température est redevenue la même qu'à l'état normal, est un indice suffisant de l'établissement de la convalescence, pourvu, toutefois, que cette température normale se maintienne; ce n'est qu'à cette dernière condition, en effet, qu'on peut être assuré que la convalescence est régulière et exempte de toute lésion persistante et de toute complication.

Tout changement thermique, élévation ou abaissement, qui dépasse les limites du type normal, survenant chez un sujet qui avait déjà présenté ce retour de la température au type normal, et que l'on avait pu, en conséquence, considérer comme entré en convalescence, est un signe certain que cette convalescence est incomplète et trompeuse.

On pourrait presque dire que toute la question de la détermination du début de la convalescence à l'aide du thermomètre se résume dans ces deux proposi-

tions de Wunderlich. Mais il s'en faut que les choses se passent dans la réalité avec cette rigoureuse précision et cette netteté qui réduirait tout à un relevé de température. C'est sans contredit l'élément de détermination le plus important, mais encore faut-il qu'il concorde avec d'autres facteurs, notamment avec l'état du pouls et avec les signes tirés des proportions et de l'équilibration des déchets de l'économie avec l'état de la nutrition, sans parler d'auti'es phénomènes, comme l'expression générale de la physionomie, qui, bien que secondaires, n'en ont pas moins une valeur qu'il ne faut pas négliger.

Ce sont ces divers ordres de signes dont nous allons reprendre un à un l'examen et apprécier la valeur respective comme moyen de détermination du début de la convalescence.

Température. Nous venons de dire que la température ne donnait pas à elle seule des éléments de détermination suffisants, bien qu'ils soient en réalité les plus importants. En effet, si nous poursuivons les observations qui ont été faites à l'aide de ce moyen seul d'exploration, nous verrons qu'il y a lieu de compter avec des oscillations, et que plus d'une fois on se prend à hésiter avec le thermomètre même sous les yeux. Poursuivons le relevé des observations générales d'abord, puis nous passerons aux observations particulières.

« Dans la période épicritique et surtout durant la convalescence, quand celleci n'est pas troublée, dit Wunderlich, la température est normale, aussi bien le matin que le soir, et les fluctuations sont aussi normales que dans l'état physiologique. Ce caractère de la température est la garantie la plus sûre de la guérison complète du processus morbide.

« Tant que les températures vespérales présentent encore des degrés sousfébriles, la convalescence n'est pas nette. Elle l'est bien moins encore, quand la température du matin est plus élevée" qu'à l'état normal. »

Jusqu'ici, cela paraît précis et concluant; mais voici qui l'est un peu moins :

« Cependant, dans certaines maladies et dans quelques cas isolés, le niveau moyen de fluctuation est supérieur à la norme, et cette particularité persiste encore bien avant dans la convalescence, sans que pour cela la guérisen soit compromise

« Presque toujours la température de la convalescence est mobile, inconstante et fragile.... Les fluctuations quotidiennes présentent le plus souvent une amplitude plus grande que chez les individus bien portants. Les causes les plus légères, qui seraient insignifiantes dans l'état de santé, peuvent produire dans la convalescence des élévations thermiques assez étendues : tels sont les plus légers écarts de régime, les fatigues intellectuelles et physiques même les plus modérées.

« Ces recrudescences peuvent apparaître chez un malade après qu'il s'est levé pour la première fois, et souvent même sans cause appréciable.

« Il est très-commun de les observer chez les convalescents après la première ingestion d'une nourriture animale, surtout si celle-ci est abondante ou prématurée.

« Ces élévations, à moins qu'elles n'aient une portée spéciale, sont, en général, éphémères; si la convalescence est régulière, elles disparaissent au bout de peu de jours.

« Lorsque le malade se tient levé, il présente des éleVations momentanées d'un demi-degré et plus, qui disparaissent aussitôt qu'il s'est remis au lit.

« Toutes les fois qu'une élévation continue, bien que peu considérable, se

maintient avec persistance, ou lorsque des éle'vations plus fortes se présentent fréquemment, on peut positivement admettre que la guérison n'est qu'incomplète ou qu'il va se développer une maladie nouvelle, une maladie consécutive ou bien une récidive. Et alors le rétablissement imparfait se manifestera soit par des exacerbations vespérales continues, ou par une température qui n'est pas même normale dans la matinée ou par des retours fébriles temporaires plus forts et s'étendant sur plusieurs jours, retours qui, souvent, ne se révèlent que par l'élévation thermique ; le début d'une maladie aiguë (soit d'une récidive, soit de tout autre état morbide), pendant la convalescence, se manifeste le plus souvent par une élévation thermique brusque, suivant le type de la nouvelle affection.

« Quand une maladie, au lieu de guérir ou de prendre une tournure léthale, entraîne quel^jne maladie consécutive, la marche thermique qui appartient au processus décroissant, et que nous venons de décrire, peut s'étendre jusqu'au moment de la convalescence, et ce n'est qu'après une durée plus ou moins longue de cette dernière que se présente la maladie consécutive, avec ou sans nouvelle élévation fébrile. Mais, dans ce cas, la marche de la décroissance est le plus souvent incomplète, retardée, interrompue et irrégulière.

« Dans les formes morbides à défervescence ordinairement rapide, c'est la forme lytique qui se manifestera.

« Dans les formes qui, en elles-mêmes, sont déjà lytiques, le processus de la défervescence est plus lent ; de nouvelles élévations viennent s'intercaler, la marche décroissante subit des points d'arrêt.

« Dans la convalescence apparente, la température s'approche de la norme et, après l'avoir atteinte, se relève bientôt sans motifs appréciables.

« En outre, les maladies consécutives peuvent apparaîti'e dans le stade amphibole, dans le stade de déclin et à toutes les périodes de la défervescence »

Nous avons reproduit presque textuellement toute cette partie du livre de Wunderlich, relative à la température dans la convalescence, non-seulement parce qile c'est la première série de recherches suivies qui aient été faites sur ce sujet, mais parce qu'elle a été confirmée sur presque tous les points par les recherches ultérieures et qu'elle a réellement fixé à cet égard l'état de la science. Ce que nous venons d'en rapporter montre suffisamment que c'est la cessation plus ou moins rapide de la chaleur fébrile, c'est-à-dire la défervescence, qui constitue le fait dominant, le fait capital de la crise. Pour quelques-uns ce serait la crise elle-même, la plupart des autres phénomènes réputés critiques, tels que certaines évacuations spéciales, la cessation même du malaise général et le retour des forces n'en étant en quelque sorte que la conséquence. Mais on y voit aussi,, et il importait ici surtout de faire cette réserve, à côté des renseignements précieux que peut donner la thermométrie dans l'étude des phases diverses de la convalescence, les hésitations et les incertitudes où elle peut encore laisser l'observateur dans quelques circonstances, malgré des apparences de précision. D'oîi résulte la nécessité de ne pas s'en tenir exclusivement aux données qu'elle fournit, et de les corroborer par le concours d'autres signes, et en particulier par celui que peut fournir, de son côté, l'état du pouls.

Pouls. Les auteurs anciens considéraient dans l'état du pouls deux caractères principaux, la fréquence et la force. On sait tout le parti qu'ils ont tiré de l'appréciation de ces deux caractères au point de vue séméiologique. Mais il manquait à cette appréciation la précision que devait y apporter de nos jour>

l'application des procédés et des instruments physiques. Les recherches sphygmographiques modernes ont dû apporter naturellement une plus grande exactitude dans l'étude de ces caractères et des signes que l'on en peut déduire.

On sait que la fréquence du pouls décroît et tombe même au-dessous de la normale pendant les premiers jours qui suivent la défervescence ou la chute des phénomènes thermiques ; mais la connaissance de ce fait seul ne suffisait pas, il était intéressant d'en étudier les diverses phases et les oscillations. C'est ce qu'a fait Lorain dans des études sphygmographiques connues de tout le monde. Voici les résultats que lui ont donnes des observations poursuivies pendant plusieurs années.

C'est plus particulièrement à l'approche de la convalescence, dans la période de la défervescence, que les tracés sphygmographiques relevés par Lorain donnent, par les changements qu'ils révèlent, des indices précieux au point de vue qui nous occupe. 11 a été conduit à assigner au pouls des convalescents trois caractères : le polycrotisme, la lenteur, l'irrégularité.

Le polycrotisme se traduit par le caractère tremblé de la ligne de descente et par une série de légères ondulations. On trouve dans le livre de Lorain les tracés du pouls d'un jeune homme de 18 ans, convalescent de fièvre typhoïde, et celui d'un homme convalescent d'un rhumatisme articulaire aigu sans lésion du cœur, qui présente ce caractère.

La lenteur est accusée par' l'allongement de cette même ligne de descente. L'irrégularité est représentée par des lignes très-variables entre elles comme longueur. Elle s'observe surtout chez les sujets peu avancés en âge. Sur un tracé du pouls d'un jeune homme de 19 ans, convalescent d'un rhumatisme articulaire aigu , on peut voir trois faits différents : 1" le pouls est à peu près normal quant à sa forme et quant à sa fréquence ; 2" il présente, au milieu, un grand ralentissement ; 5° à la fin les pulsations sont subintrantes et précipitées. Sur un tracé appartenant à un homme convalescent de fièvre intermittente, on remarque seulement les différences qui existent dans la fréquence des battements, et par conséquent dans la longueur de la ligne diastolique.

Chez un sujet âgé de 19 ans, convalescent d'une angine tonsillaire, le pouls présentait la même irrégularité, c'est-à-dire que le rhythme y était variable. La ligne verticale ou systolique était d'autant plus haute que la pulsation qui l'avait précédée était plus prolongée et que l'artère, par conséquent, avait eu le temps de se vider plus complètement.

Enfin, chez un homme de 58 ans, exempt de toute maladie du cœur, convalescent de pneumonie, le pouls, qui, pendant la maladie, avait le caractère dicrote franc et était parfaitement régulier, était devenu irrégulier et intermittent pendant la convalescence. M. Dionis du Séjour, dans une très-bonne thèse sur la convalescence, que nous aurons plusieurs fois l'occasion de citer [La convalescence étudiée à V asile impérial de Vincennes et principalement dans la variole. Paris, 1869), a constaté particulièrement ce dernier caractère de l'intermittence du pouls dans la convalescence de la variole, où il coïncide habituellement avec la rareté et la lenteur, démontrées par l'amplitude de chaque pulsation et par l'absence complète de tension artérielle. C'est, du reste, un caractère passager.

En résumé, si le pouls présente, comme on vient de le voir, des caractères assez précis et assez constants pour pouvoir, dans un grand nombre de cas, servir à lui seul à fixer exactement le jour de l'entrée en convalescence, il

CONVALESCE.^'CE. 161

serait téméraire, dans la généralité des cas, de s'en tenir à cette unique donnée. Pas plus que la température, il ne pourrait seul servir de guide, sa courbe descendante étant le plus souvent graduelle et presque insensible. Mais en ne séparant point ces deux signes, on pourra le plus souvent déduire de leur accord le pronostic de la convalescence et le moment de son début. La chute brusque et simultanée de la chaleur et de la fréquence du pouls indique d'une manière presque certaine la terminaison de la maladie. Cette certitude est plus grande encore lorsque, comme cela se voit dans quelques circonstances, le pouls et la température descendent passagèrement un peu au-dessous de la normale, pour se relever ensuite au type normal et s'y maintenir désormais au même niveau. Elle devient enfin absolue, si en même temps on constate les signes généraux que nous avons indiqués plus haut et ceux qu'il nous reste à faire connaître dans l'état physique et la composition chimique des urines.

Urines. Un troisième signe ou caractère de l'entrée en convalescence est fourni par les modifications que subissent les urines dans leur quantité, dans leur aspect physique et dans leur composition.

Dans la période aiguë des diverses affections pyrétiques, la quantité de l'urine émise dans les 24 heures reste généralement très-au-dessous de la normale. Dans une série d'épreuves faites chez des sujets atteints d'affections aiguës diverses, M. Mole [Thèse sur les sUjnes précis du début de la convalescence dans les maladies aiguës, 1870) a constaté que cette diminution était d'autant plus marquée que l'état aigu était plus accentué et que la température s'élevait plus vite. Ainsi, dans la pneumonie, par exemple, la quantité d'urine émise a varié de 500 à 1,000 grammes, plus rapprochée presque toujours du premier chiffre que du second, jusqu'au moment qui correspond à la descente de la courbe ou déclin de la maladie. Le même fait a été constaté pour le rhumatisme articulaire aigu. Dans la fièvre typhoïde, M. Mole a toujours trouvé de 1,000 à 1,200 grammes par jour jusqu'à la chute de la fièvre.

Dans la défervescence de presque toutes les maladies aiguës, la quantité d'urine tend à revenir à ses proportions normales, au chiffre moyen de 1,200 à 1,500 grammes, et à devenir de plus en plus abondante à mesure qu'on avance vers la convalescence. Une augmentation de plusieurs grammes coïncide ordinairement avec le retour du pouls et de la température à leur type physiologique. Elle devient même à certains jours plus copieuse qu'à l'état normal. A l'oliguiie de la fièvre a succédé une véritable polyurie. C'est ainsi que chez des convalescents de fièvre typhoïde, on voit la quantité d'urine qui oscillait entre 600 à 800 grammes par jour s'élever, après la défervescence, à 2,000, 2,500, 2,400. M. Dionis du Séjour a constaté chez des convalescents de variole et de varioloïde des variations entre le chiffre minimum de 1,200 grammes et le maximum de 5,000 à 5,650 grammes. Ce dernier chiffre répond assez bien à l'idée de crise par les urines que les anciens attachaient à cette augmentation passagère de la sécrétion urinaire.

La densité des urines paraît suivre une marche inverse de celle de leur chiffre d'émission. La moyenne étant, d'après les supputations des physiologistes, de 1,016 à 1,024, elle s'élève, sous l'inûuence de l'état fébrile, à 1,025, 1,026 et 1,029, pour retomber ensuite aux chiffres de 1,014, 1,012, 1,010, au début de la convalescence. M. Mole, dans les recherches qu'il a faites sur ce sujet, a constaté que la densité, pendant la convalescence confirmée, se maintient au-dessous de la moyenne comme chiffre et comme durée, et en raison inverse de la

DICT. ENC. XX. 11

162 COiNVALESCENCE.

dui'ée elle-même de l'état fébrile. Quand la maladie est de courte durée, la densité ne tombe jamais beaucoup au-dessous du chiffre moyen (de 1,020); ce qui tendrait à justifier l'hypothèse qui fait attribuer par M. Mole ce résultat à la chloro-anémie créée par la dénutrition plus ou moins prolongée qu'a entraînée l'affection aiguë en raison de sa durée et de son intensité.

L'étude de la coloration, calculée d'après la gamme des couleurs établie par Neubauer et Yogel, depuis le jaune pâle jusqu'au brun-noir, a donné entre les mains de ce même observateur les résultats suivants :

La couleur de l'urine, toujours foncée dans la période aiguë des maladies, atteignant souvent le rouge et quelquefois le rouge-brun, sans que l'on y constate la présence de globules sanguins au microscope, diminue avec la défervescence, pour tomber après au-dessous de la nuance jaune normale. Cette diminution dans la coloration coïncide avec l'augmentation de la quantité d'urine et avec la diminution de la densité.

Les physiologistes évaluent à une moyenne de 9 grammes, environ, la quantité de chlorures éliminés de l'économie par les urines, dans l'espace de 24 heures. La quantité d'urines émises variant comme on vient de le voir, dans létat de maladie, ce n'est que par des quantités proportionnelles qu'on peut juger des modifications que l'état de maladie introduit dans chacun de ses composants. Voici ce que M. Mole a constaté par rapport aux variations du chlore. Chez les malades mis en observation, il a toujours trouvé une diminution du chlore pendant toute la durée de l'état aigu. 11 l'a trouvé au minimum dans les inlkumnations franches, dans la pneumonie, dans la période d'éruption des exanthèmes fébriles, dans la fièvre typhoïde, après le premier septénaire, dans le rhumatisme subaigu, la pleui'ésie s'accompagnant de peu de fièvre. En général dans tous les états où la réaction fébrile est peu intense, connue dans ceux qui permettent un certain degré d'alimentation, le chlore est relativement un peu plus considérable.

En résumé, le fait dominant qui ressort de ces recherches, c'est la diminution très-notable du chlore pendant l'état fébrile, sa réapparition en quantités plus sensibles au moment où la fièvre cesse. 11 arrive même quelquefois qu'il dépasse la moyenne normale pendant les premiers jours de la convalescence, pour revenir ensuite à son chiffre physiologique.

Les matières azotées, l'urée et l'acide urique, tombent généralement, cliez les convalescents, au-dessous de la moyenne physiologique. La moyenne de l'urée chez un adulte bien portant et soumis à un régime mixte étant, d'après les recherches de M. Byasson, de 0,65 par kilogramme de poids du corps ets'éle- • vaut dans certains états pyrétiques, malgré la réduction des ingesta et la diminution de la quantité d'urine, à un chiffre beaucoup plus élevé (jusqu'à 0,79 dans un cas de variole à la période d'éruption), s'abaisse notablement pendant la convalescence, au point de tomber à 0,44, 0,42, suivant, d'ailleurs, avant de s'abaisser à ce chiffre, les oscillations de la température.

M. Mole, dans les dosages qu'il a faits de l'urée chez les convalescents, a constaté un fait exceptionnel qu'il importe de signaler, paice qu'il pourrait, malgré sa rareté, entraîner une chance d'erreur dans les appréciations : il a vu chez un convalescent la proportion de l'urée plus élevée que pendant le cours même de la maladie. Cette proportion insolite de l'urée lui a paru tenir à ce que le convalescent en question mangeait avec excès. Ne serait-ce pas le cas de tous les convalescents qui sont soumis à une alimentation trop hâtive ou trop

abondante, et chez qui l'assimilation n'est pas en rapport avec cette alimentation inopportune? C'est ce que M. 3Iolé incline à penser et ce qu'il serait utile de vérifier par des observations nouvelles.

Quoi qu'il en soit de ces faits exceptionnels, on peut dire qu'en général la

chute de la progression de l'urée est, avec l'abaissement de lu température et le

ralentissement du pouls, un des signes de l'établissement de la convalescence, et

qu'il indique un ralentissement de la combustion des principes immédiats, qui

résulte, comme l'a montré M. Bouchardat, du dédoublement des principales

matières azotées de l'économie. D'oîi cette conséquence que les combustions

respiratoires sont diminuées pendant la convalescence, l'individu devant fixer

dans ses tissus la majeure partie de ses aliments, afin de combler lès pertes

qu'il a faites.

C'est ce que tend à démontrer un tableau dressé par M. le docteur Dionis du Séjour (thèse déjà citée), où l'on voit, chez un convalescent de variole, la diminution graduelle des proportions d'urée marcher presque parallèlement, au jour le jour, avec l'accroissement graduel du poids du corps.

Depuis les recherches que nous venons de résumer, il en a été fait de nouvelles, plus complètes, qui les confirment sur les points principaux et les rectifient sur quelques autres. Ces nouvelles recherches dues en grande partie à M. J. lloepffner, ancien chef de laboratoire à l'Hôtel-Dieu, très au courant des travaux chimiques les plus récents sur ce sujet, ont été consignées dans sa thèse de 1872, intitulée : De V urine dans quelques maladies fébriles.

Disons d'abord, pour établir la plus grande certitude probable des résultats, que M. Hoepfuer, pour étudier le mode d'élimination des principes extractifs de l'urine, leurs variations et les rapports qui les rattachent aux différents symptômes de la maladie, a procédé conformément à la méthode récemment introduite dans les études cliniques, par le dosage quantitatif de ces substances en masse, et en agissant sur la totalité des urines excrétées dans les vingt-quatre heures, au lieu de la limiter à l'étude spéciale de l'un ou de l'autre de ces éléments, à l'exclusion de tous les autres, et de procéder au dosage par raille.

Afin de mettre les lecteurs mieux à même d'apprécier la valeur de ces résultats, au point de vue spécial qui nous occupe, nous lésumerons l'ensemble des conclusions auxquelles est arrivé M. Hoepfner, eu commençant par l'étude de la statique des urines dans la période fébrile, pour arriver ensuite à celle de la défervescence et enfin de la convalescence établie, de manière à avoir sous les jeux le tableau complet.

a. Urines de la période fébrile. Caractères physiques. Diminution de la quantité dans la pneumonie et le rhumatisme articulaire aigu ; quantité à peu près normale dans la fièvre typhoïde.

Réaction acide.

Coloration presque toujours intense, surtout dans la pneumonie et le rhumatisme articulaire, par augmentation du pigment sanguin résultant de la destruc-

tion exagérée des globules rouges.

Sédiments fréquents par excès d'acide urique et diminution de la quantité d'eau.

Densité augmentée.

Caraclères chimiques. Augmentation du résidu solide. Augmentation absolue ou relative de la quantité de l'urée dans la majorité des cas ; presque toujours oscillations considérables ; quelquefois diminution.

Augmentation constante des matières extractives ; quantité parfois énorme.

Augmentation habituelle de l'acide urique.

Diminution constante des matières inorganiques, des chlorures, etc.

Albuminurie passagère fréquente.

D'où les déductions suivantes : que l'urée, vu les oscillations rapides et fréquentes auxquelles elle est soumise, ne donne pas la mesure exacte de la fièvre, qu'il la faut remplacer, à ce point de vue, par l'ensemble des matières organiques, qui, sauf de très-rares exceptions, subissent une augmentation plus réelle et plus constante que l'urée, ce qui peut être résumé par la proposition suivante : pendant la période fébrile la courbe des matières extractives et celle du chlorure de sodium suivent des lignes diamétralement opposées.

b. Urine de la période de défervescence. Caractères physiques. Augmentation de la quantité d'urine.

Abaissement de la densité.

Diminution de la coloration.

Disparition des sédiments ordinaires.

Uéaction devenant quelquefois alcaline.

Caractères chimiques. Diminution des matières solides.

Diminution constante des matières organiques.

Abaissement habituel du chiffre de l'urée.

Abaissement constant et considérable du chiffre des matières extractives.

Augmentation constante des matières inorganiques et surtout du chlorure de sodium.

La quantité de l'urée et celle du chlorure de sodium suivent très-souvent, au ' moment de la défervescence, luie marche inverse (ce que nous avons déjà vu formulé plus haut par M. Jlolé). Mais les analyses de M. Hoepfner ayant montré que les matières extractives, plus souvent et plus nettement que l'urée, suivent cette direction inverse des chlorures, cet observateur a cru devoir substituer à cette proposition la suivante :

Le moment précis du début de la convalescence est l'intersection des courbes des matières extractives et du chlorure de sodium.

c. Urines de la convalescence. Les caractères sont ceux de la défervescence, plus complets et plus accentués.

Caractères physiques. Quantité des urines augmentée, souvent polyurie.

Coloration pâle, quelquefois opalescente.

Densité diminuée.

Réaction devenant souvent alcaline, dépôts de phosphate ammoniacomagnésien.

Caractères chimiques. Diminution des matières organiques.

Urée rarement augmentée, se maintenant souvent, dans les maladies à long cours, au chiffre de la dernière partie de la péiiode fébrile ; par contre, diminution pouvant être considérable.

Diminution constante et permanente des matières extractives.

Quantité normale des matières inorganiques, parfois augmentation.

Quantité normale de chlorure de sodium ou augmentation.

Déduction : Les courbes de la température et de la quantité d'urine sont inverses l'une de l'autre pendant la convalescence.

La polyurie de la convalescence porte sur l'eau et sur les matières salines, rarement sur les matières organiques : d'où pronostic favorable.

COiNVALESCENCE. 165

En résumé, le caractère le plus constant et le plus saillant des urines de la convalescence comparées à celles de la fièvre, c'est la diminution des matières extractives et l'augmentation du chlorure de sodium.

Nous venons de voir quels sont les signes principaux qui marquent l'entrée en convalescence. Il nous resterait à en apprécier la valeur respective. Par ce qui précède, on a pu juger déjà que des divers signes que nous venons de passer en revue, la température enregistrée jour par jour est de tous celui qui donne les résultats approchant le plus de la certitude, le moins sujet, du moins, à tromper. Le pouls ne vient qu'en second lieu, étant plus sujet à des oscillations et à des variations, bien qu'en général sa courbe suive assez bien celle de la température. Enfin viennent, en troisième lieu, les signes tirés de l'examen des urines et du dosage de ses principes, ne marquant pas avec autant de précision peut-être la période de transition, mais corroborant les signes précédents et fournissant, en outre, ainsi que M. Mole en a fait la juste remarque, une mesure de l'état général du convalescent, alors que les premiers ne donnent plus aucune indication. Enfin, la réunion et la concordance des signes fournis par ces trois ordres de phénomènes avec les signes généraux déduits de l'aspect de l'ensemble de la physionomie et de tous les témoignages subjectifs, donnent la plus grande somme de certitude possible au diagnostic du début de la convalescence. Nous aui'ons à revenir sur quelques-uns de ces signes, sur les oscillations qu'ils peuvent présenter encore pendant le cours de la convalescence, lorsque nous nous occuperons de sa marche.

Examinons maintenant une à une les grandes fonctions de l'économie, y compris celles qui nous ont déjà fourni ces signes, nous allons y trouver les piiénomènes principaux qui la caractérisent.

Phénomènes communs de la convalescence. Innervation. Le système nerveux a été plus ou moins profondément ébranlé pendant la maladie, s'il s'est agi surtout d'une de celles où il a été mis plus particulièrement en cause, comme le typhus, la fièvre typhoïde, l'encéphalite ou la méningite cérébro-spinale, etc. Il l'a été moins, s'il s'est agi de l'une des fièvres éruptives, de la fièvre rhumatismale, moins encore, si c'est à l'une des affections thoraciques ou à une affection gastro-intestinale ou hépatique que l'on a eu affaire. Mais dans ces derniers cas même, il n'en a pas moins éprouvé la secousse que lui imprime tout état fébrile et les troubles qu'entraîne nécessairement soit l'excès, soit l'insuffisance ou l'irrégularité de l'irrigation sanguine. Le système nerveux dans toutes ces circonstances se ressent natui'ellement de l'appauvrissement général de l'économie et de l'abaissement des forces, en même temps qu'il est devenu plus impressionnable, plus mobile et plus irritable, par le fait de l'état d'iiypogiobulie et d'anémie réelle qui constitue, comme nous le verrons tout à l'heure, le fond même de tout état de convalescence. C'est dans ces conditions surtout que se vérifie l'exactitude du vieil adage sanguis nervorum moderator. De là cette agitation nerveuse qui se traduit, pendant la veille, chez les convalescents, par une sorte d'inquiétude musculaire ou de besoin incessant de déplacement, par 1 instabilité et la mobilité des idées, l'inapplicabilité à un travail intellectuel ou manuel, actif ou continu ; pendant la nuit, par un sommeil léger, interrompu, entrecoupé de réveils brusques et de cauchemars. Les facultés intellectuelles sont généralement affaiblies ; sans doute, chez le plus grand nombre des convalescents le jugement reste intact, mais la puissance d'imagination est moins vive, la mémoire fait parfois défaut et a des lacunes ; mais c'est la faculté d'att.en-

tion surtout qui est plus ou moins profondément atteinte. La moindre contention d'esprit est promptement suivie d'un sentiment de fatigue et souvent même de céphalalgie. 11 n'est pas rare, dans la convalescence de la fièvre typhoïde, de voir persister pendant assez longtemps un certain degré d'hébétude, de lenteur dans les perceptions et quelquefois même un léger délire. Avec cet affaiblissement intellectuel coïncide le plus souvent une exagération de la sensibilité morale ou de l'émotivité. Les convalescents sont souvent susceptibles, impatients, irritables même. Les impressions qui les eussent laissés indifférents à l'état de santé les trouvent accessibles à l'excès ; elles sont en quelque sorte pour eux comme nouvelles. Les organes des sens sont souvent le siège de troubles divers, ils sont tantôt exaltés comme la sensibilité générale, tantôt au contraire obtus ou même pervertis. Les yeux sont sensibles à une vive lumière ; l'ouïe est exaltée, si elle n'a pas conservé un certain degré d'obtusion soit par le fait d'un reste d'inflammation catarrhale, par la congestion des parties circonvoisines, soit par le fait des médications mises en usage. Dans quelques circonstances on voit alterner l'exaltation avec des bourdonnements et des tintements d'oreille. Il en est de même pour l'odorat qui est tantôt altéré, tantôt, au contraire, plus fin et plus délicat. Le goût est peut-être de tous les sens celui qui reprend le plus vite son acuité normale, à moins de circonstances particulières que nous aurons à exposer plus tard. Le tact a acquis, sinon plus de finesse, du moins plus de susceptibilité; les convalescents supportent plus impatiemment le contact direct sur la peau de vêtements rudes ou grossiers dont ils avaient cependant l'habitude, un lit dur les incommode. Ils ont, en général, une grande sensibilité aux impressions de la température et surtout à celle du froid. Enfin il n'est pas rare de voir sm-venir pendant le cours de la convalescence ces paralysies périphériques dont nous aurons à nous occuper aussi lorsque nous parlerons des complications et des accidents de la convalescence.

Les troubles du système nerveux dont nous venons d'esquisser l'histoire sont loin de se manifester au même degré à la suite de toutes les maladies aiguës. Ils sont, comme nous l'avons dit plus haut, à leur summum d'intensité, en général, à la suite des affections typhoïdes, et à leur minimum à la suite des phlegraasies thoraciques. On les observe à la suite des fièvres éruptives et des affections diphthériques, mais à un moindre degré que pour la fièvre typhoïde. M. Dionis du Séjour, qui a étudié comparativement à ce point de vue les convalescents de lièvre typhoïde et les convalescents de variole, dit n'avoir rencontré parmi ces derniers qu'un seul individu chez qui le choc soutenu par le système nerveux avait été si violent, que les fonctions cérébrales étaient en quelque sorte anéanties. Mais le plus souvent il n'a constaté qu'un certain degré de lenteur dans les perceptions et les conceptions. Il lui a paru aussi que la mobilité nerveuse était moindre chez ces convalesoents que chez ceux qui relevaient de fièvre typhoïde. Knfin il a fréquemment constaté chez les convalescents de variole une altération spéciale des organes de la vision dont la sensibilité est excessive au moins pendant les premiers jours, lorsque le gonflement des paupières a été assez intense pour en déterminer l'occlusion, et un hyperesthésie de l'audition pendant la période de début de la convalescence.

Il faut signaler, enfin, comme un des signes de la réintégration dans la plénitude de la santé, le réveil du sens génésique et de l'aptitude aux fonctions sexuelles. On ne devra pas confondre, à cet égard, les désirs avec la puissance. Ce n'est guère que vers la fin de la convalescence que ce réveil a lieu, en général.

Il est difficile, du reste, on le conçoit, d'avoir sur ce point des renseignements assez exacts pour y asseoir rien de précis. Adolphi parle des désirs vénériens et des pollutions nocturnes que l'on aurait constatés chez des vieillards qui, depuis longues années, croyaient avoir perdu toutes leurs facultés viriles. « Inter alla phœnomena quœ in convalescentia ohservamus hoc est notabile quod convalescentes e morbis acutis, utpote quod alias funcliones omnes languentes, veneris stimidum, ex sexu prœsertim masculino, majorem qnam anteà sustinnit, atque ad illam non raro inviti coguntur, postea quam per quoddam temporis spatium, jam sensibiliorem scroti corrugationem experti fuerint, imo ipsum semen quandocumque effundant, adeo ut per midtas observationes constet quod senes salaces iterum redditi sint, imo impotentia virili alios laborantes safis patentes se prœstiterint. »

Ces faits ainsi que tous les faits semblables qu'on a pu rapporter depuis ne doivent être accueillis qu'avec réserve; et fussent-ils parfaitement réels, d'ailleurs, ils ne sauraient être considérés que comme des exceptions, et par conséquent ne peuvent entrer en ligne de compte au nombre des faits normaux communs. Les pollutions fréquentes auxquelles sont sujets les convalescents ne sont, pas plus que les désirs précoces, un indice assuré du retour de la puissance; si le médecin est appelé, dans ces circonstances, à émettre un avis, il ne saurait être trop circonspect.

Chez les femmes c'est le retour de la menstruation qui indique la réintégration des aptitudes génitales. Ce rétablissement des fonctions menstruelles a lieu à des époques très-variubles. Il est subordonné à l'intensité, à la durée de la maladie et surtout au degré d'anémie qui en est résulté. Il n'est possible dé rien affirmer à cet égard. La réapparition des règles est considérée généralement comme l'indice d'un rétablissement complet. Cependant tout n'est pas dit encore. Après une apparition, il n'est pas rare qu'une aménorrhée persiste, l'aménorrhée étant un fait fréquent dans la convalescence d'un grand nombre de maladies aiguës, ainsi que dans le cours de la plupart des maladies chroniques qui entraînent après elles un état habituel d'anémie et d'hydrémie.

Motilité. Le système musculaire participe à un double titre à l'asthénie générale de l'économie, par la diminution de l'innervation et par l'émaciation et parfois même l'altération de texture et le travail de dégénérescence qu'il a subis.

Dansle cours de toute maladie, le système musculaire est plus ou moins profondément atteint dans sa nutrition, comme dans son fonctionnement. L'atteinte portée à sa nutrition se traduit par des altérations spéciales qui constituent une véritable affection secondaire on deutéropathique. Les muscles subissent une véritable atrophie et une dégénérescence de leur contenu strié dont on a décrit divers modes sous les dénominations de dégénérescence granuleuse, protéique, granulo-graisseuse, vitreuse, pigmentaire, etc. , des altérations des cellules ou corpuscules musculaires et des tissus accessoires.

Les altérations fonctionnelles des muscles se traduisent par de la simple fatigue, par la perte de la motricité musculaire, par l'hyperkinésie , par les convulsions cloniques ou toniques, les crampes, les contractions fibrillaires, les contractures.

Les altérations physiques sont l'hypertrophie et l'atrophie.

N'ayant à envisager ici que l'état du système musculaire commun à la convalescence en général, nous ne nous occuperons ni des convulsions, ni des para-

lysies, ni des contractures, ni des lésions musculaires qui peuvent être produites directement, par l'action d'agents toxiques spéciaux, mais uniquement de cet état musculaire qui se traduit fonctionnellement par la fatigue et physiquement par la macilence ou l'atrophie.

Tout état morbide pyrélique d'une certaine intensité donne lieu, en effet, à un état des muscles qui est tout à fait analogue à la fatigue résultant d'un exercice musculaire exagéré; quelquefois cette sensation de fatigue va jusqu'à la courbature, à la prostration et à la douleur. Dans cette condition la nutrition musculaire est plus ou moins atteinte ; et si cette lésion de nutrition ne va pas jusqu'à produire la perte de la motricité, elle produit du moins un certain degré d'impotence {voy. art. Musculaire (pathologie) du Dictionn. encyclopédique).

Mais si l'état py rétique a été à la fois irès- intense et très-prolongé et s'il s'est agi surtout de l'une de ces pyrexies à caractère infectieux, comme la fièvre typhoïde, le typhus, la variole, la scarlatine, etc., la lésion musculaire est plus accentuée et les muscles peuvent présenter alors les divers degrés de cette dégénérescence granuleuse ou granulo-graisseusc si bien décrite par M. G. Hayem, dans les Archives de physiologie, 1870, et dans l'article précité de ce Dictionnaire. Mais comme nous n'avons pas à envisager les cas où la lésion dont jJ s'agit a atteint ses extrêmes limites et où la maladie s'est terminée par la mort, nous pouvons négliger de rappeler ces différents degrés, et il nous suffira de dire que, du moment où se manifeste la tendance à la guérison, il y a aussi, et du même fait, une tendance à un travail intime de réparation et de régénération qui permet au système musculaire atrophié de récupérer peu à peu l'intégrité dB sa structure antérieure et de sa contractiUté physiologique.

C'est dans cet état de semi-impotence produite autant par l'insuffisance de l'incitation motrice que par l'impuissance actuelle à répondre à cette incitation, mais aussi pas assez altéré dans sa texture et dans sa vitalité pour n'être pas facilement et promptement régénérable, que se trouve le système musculaire au moment où commence la convalescence. Aussi voit-on en général, chez les convalescents et plus particulièrement chez ceux qui relèvent d'une fièvre typhoïde, d'une variole ou d'une méningite, l'affaiblissement de la contractilité et l'émaciation musculaire portés au plus haut degré. A peine ces malheureux peuvent-ils se soutenir, ils ne marchent qu'en chancelant et plient sous le poids du plus léger fardeau. Mais si aucun incident ne vient entraver ou retarder la marche naturelle de la convalescence, on voit renaître peu à peu, graduellement, de jour en jour, et souvent d'une manière très-rapide, avec les forces générales la force de contractilité musculaire.

Sur ma demande et conformément à un programme d'expériences que je lui avais soumis, M. Du Mesnil, médecin de l'asile de convalescence de Vincennes, a bien voulu faire relever, par l'interne de son service, M. Braivc, sur un certain nombre de convalescents, pendant toute la durée de leur séjour à l'asile et à des intervalles réguliers de 5 en 5 jours, les chiffres de la pression dynamométrique du poids total du corps, ainsi que le pouls, la température et les résultats du dosage de l'urée. Nous reviendrons plus loin sur les résultats d'ensemble qui ressortent du rapprochement de ces chiffres. Nous n'indiquerons ici, pour l'instant, que quelques-uns des chiffres fournis par les épreuves de pression et de soulèvement de poids. Disons d'abord que le système de pression dynamométrique comme moyen d'exploration et de comparaison de l'état des forces est défectueux, il suffit souvent d'une habitude acquise ou d'une certaine manière

de se servir de l'appareil dynamométrique pour lui faire donner des résultats très-différents. Aussi les chiffres relevés présentent-ils souvent, d'une épreuve à l'autre, des inégalités que rien n'explique et qui ne concordent pas avec les résultats donnés par les autres moyens d'exploration. 11 n'en est pas de même du procédé de traction ou de soulèvement de poids avec système d'inscription ou d'enregistrement de la somme du poids soulevé à chaque épreuve. Ce procédé, que M. Braive a ajouté à celui de la pression dynamométnque, après avoir reconnu l'infidélité de ce dernier, est beaucoup plus exact et donne des résultats qui, combinés avec ceux des pesées dont nous aurons à parler plus tard, sont, pour l'appréciation des progrès de la convalescence, l'équivalent de ce que sont les relevés quotidiens du pouls et de la température pour la détermination de son début.

Yoici quelques chiffres qui en donneront une idée :

SiH- 8 convalescents de fièvre typhoïde, nous voyons les chiffres des soulèvements de poids s'élever graduellement, dans un espace de temps à peu près égal, de 30 à 58, de 17 à 23, de 23 à 25,5, de 32 à 38, de 21 à 26, de 21 à 25, de 28 à 31, de 31 à 34.

Sur 10 convalescents de pneumonie : de 32 à 57, de 27 à 59, de 26 à 35, de 55 à 38, de 19 à 24, de 28 à 55, de 22 à 24, de 55 à 59, de 28 à 55, de 22 à 25.

Sur 9 convalescents de pleurésie : de 57 à 42,5, de 54 à 40, de 25 à 27, de 33 à 50, de 51 à 45, de 28 à 54, de 58 à 45, de 36 à 59, de 28 à 50.

Et cet accroissement dans la force de traction ou de soulèvement se fait d'une manière presque régulière, par une augmentation qui se traduit en moyenne, pour chaque période de 5 jours, par une ou deux unités. Aussi lorsqu'on compare, avec les tracés sous les yeux, les lignes fournies par l'inscription parallèle des chiffres des poids soulevés et ceux du dynamomètre, tandis que ces derniers, bien que donnant en somme une augmentation proportionnelle à la fin de leur course, forment des lignes irrégulièrement brisées et n'atteignant leur summum qu'après une série très-capricieuse de montées et de descentes, les lignes des poids soulevés sont, au contraiie, presque toutes régulièrement et directement ascendantes, du moins dans les convalescences régulières ; car, comme on le verra plus loin, toute rechute comme toute advention d'un accident pathologique intercurrent se traduisent aussitôt par un arrêt ou même une descente parallèle des lignes représentant la progression de la force et celle du poids du corps, en même temps que par une réascension des lignes du pouls et de la température. Circulation. Ce qui a été dit plus haut du pouls comme signe du début de la convalescence va abréger ce que nous avons à dire de l'état de la circulation chez les convalescents. Après les agitations cardiaques de la fièvre auxquels tout le système vasculaire a pai-ticipé, le pouls ayant graduellement perdu sa fréquence est redescendu passagèrement au-dessous de son type normal, il est devenu lent, polycrote et irrégulier. Puis, enfin, il a repris son rhythme physiologique, pour ne s'en départir désormais qu'en cas de rechute ou d'accident. Mais tout n'est pas dit. Si le système vasculaire est rentré dans sa fonctionnalité normale, le sang qui y circule est loin d'avoir récupéré sa composition et ses propriétés physiologiques. Il reste encore pendant un certain temps plus ou moins profondément altéré ; et c'est cette altération de la crase du sang qui donne particulièrement à la convalescence sa physionomie et son cachet spécial. Ce cachet, c'est l'anémie. « Dans toutes les maladies aiguës ou chroniques,

dit M. G. Sée, l'anémie peut être complexe dans son mode de production ; mais ses causes peuvent toujours être ramenées à ces trois séries fondamentales : 1° déperdition de sang ou d'humeur ; 2" diète ou inanition ; 3» dégénérescence des organes formateurs du sang ou empoisonnement. Plus la maladie a compromis de glandes vasculaires, provoqué de sécrétions morbides, commandé de déplétions artificielles, nécessité l'abstinence, plus elle entraînera sûrement le développement de l'anémie. » On est passé à côté de la question quand on a voulu voir dans la convalescence une sorte de maladie transitoire comparable au travail d'une grande cicatrisation (Bordeu), une diathèse (Monneret) ; son véritable caractère consiste à êti^e une sorte de chloro-anémie passagère, résultant de l'influence combinée des déperditions organiques produites par le fait de la maladie elle-même et de celles qu'a pu nécessiter la médication. C'est ainsi que M. Bouillaud avait déjà noté, il y a longtemps, chez les malades de son service qui avaient été le plus abondamment saignés, l'apparition d'un bruit de souffle carotidien, semblable à celui des sujets chlorotiques ou hydrémiqufis. Ce bruit se dissipait à mesure que les malades récupéraient par l'alimentation un sang plus plastique. Il avait constaté aussi le bruit de souffle cardiaque au premier temps, bruit fugace comme celui des artères et qui diminuait à mesure que la convalescence se confirmait. Cette chloro-anémie, qui engendre à son tour ou entretient pendant un temps plus ou moins long la débilité générale de l'économie, avec toutes ses conséquences, est caractérisée, en effet, par la pâleur des téguments et de la face, par la bouffissure, et quelquefois même un certain degré d'œdème des parties déclives, par la faiblesse musculaire, l'irrégularité du pouls signalée plus haut, quelques palpitations, un certain degré d'oppression et d'essouflement aux moindres efforts, l'excitabilité particulière du système nerveux, la débilité des organes digestifs, et enfin par les signes directs de l'anémie commune que nous venons de rappeler, souffle cardiaque et vasculaire et diminution de proportion des globules sanguins {voy. Anémie).

Calorificalion. On a vu plus haut de quelle importance est la considération de la température comme signe du début de la convalescence. Nous avons encore à considérer ici les oscillations qu'elle peut présenter pendant son cours, suivant la nature de la maladie qui l'a précédée. La défervescence est loin, en effet, de se faire de la même manière dans toutes les maladies aiguës. Elle peut être brusque et représentée par une ligne descendante presque droite, comme on le voit dans certains graphiques de la pneumonie, par exemple. Elle est également rapide dans les fièvres éruptives en général, mais moins cependant que dans la pneumonie. Dans ces circonstances elle tombe d'un jour à l'autre audessous de la moyenne. Elle est, au contraire, ordinairement lente, languissante et oscillante dans les maladies de longue durée, comme la fièvre typhoïde, et représentée alors par une ligne oblique avec de grandes oscillations, irrégulière comme dans la fièvre rhumatismale. Comparée à la température d'un homme adulte en bonne santé, celle des convalescents présente en général les mêmes écarts diurnes, avec légère exacerbation le soir, un peu plus accentués seulement que dans l'état complètement normal, surtout si le convalescent a été soumis soit à une impression morale, à une fatigue physique ou à un écart de régime. M. Dionis du Séjour a dressé deux tableaux parallèles des oscillations du Ihermomètre autour de la normale, le premier comprenant les convalescents de varioles, le second les convalescents de varioloïdes. On y voit que, pour les convalescents de variole, le plus grand écart, en plus comme en moins, de la

moyenne, a été de 1 degré. Pour les convalescents de varioloïde, le maximum d'écart a été -f- 1°,3, — 0°,9. Les mêmes tracés graphiques font voir que le retour à la normale devance toujours la période de convalescence, et cela d'autant plus (pour la variole) que l'éruption a été plus bénigne et s'est accompagnée de • phénomènes généraux moins intenses. Dans les relevés de M. Braive, pour les trois groupes de convalescents (typhoïde, pneumonie, pleurésie), l'écart le plus considérable que nous avons trouvé a été de 1",7 (pour la fièvre typhoïde), 1°,6 (pour la pneumonie) et l°,\ (pour la pleurésie).

Fonctions digestives et nutrition. L'état de l'appareil digestif doit être pris d'autant plus en considération sérieuse, dès le début de la convalescence, qu'il a eu plus à souffrir des atteintes de la maladie et que c'est sur lui surtout que va reposer désormais le travail important de la reconstitution. L'appétit est en quelque sorte la pierre de touche de l'état de cet appareil, et le moment de son réveil pourrait être considéré aussi, avec l'état du pouls et celui de la température, comme un des signes du retour à la santé. Mais il y a lieu de se défier quelque peu de sa valeur comme expression de l'état réel des forces digestives. L'appétit, qui, dans les conditions normales de la santé ou de l'équilibre organique, est l'interprète fidèle des besoins de réparation de l'économie, peut se montrer, parfois, soit dans l'état morbide même, soit dans la convalescence, un dépositaire très-infidèle de la charge qui lui est dévolue, portant un faux témoignage de la situation et des besoins réels des organes au nom desquels il semble porter la parole. Il peut tromper soit par insuffisance, soit par excès. Il n'est souvent, dans ces derniers cas, qu'une fausse faim qu'il serait dangereux de satisfaire, l'appareil digestif qui a participé longtemps à l'état de débilité générale de l'économie n'ayant encore récupéré ni les forces ni la quantité des sucs nécessaires au travail de la digestion. Parfois au contraire il trompe par insuffisance; il suffit, en effet, d'un reste d'état saburral, de la simple présence sur la langue et sur les parois buccales d'un enduit limoneux qui altère la sensibilité spéciale des papilles gustatives, pour qu'il en résulte une absence d'appétence pour les aliments, alors que l'estomac serait en état d'en opérer la digestion. D'un autre côté l'appétence existe, l'estomac a récupéré ses aptitudes fonctionnelles, mais c'est l'appareil hépatique dont la sécrétion n'est pas encore rétablie, ce sont les intestins qui conservent encore les traces d'une irritation mal éteinte, d'ulcérations incomplètement cicatrisées, et dont la fonctionnalité se trouve en retard sur celle des organes supérieurs de l'appareil digestif. C'est ce qui se passe en particulier dans la convalescence de la fièvre typhoïde.

Dans d'autres circonstances, au contraire, où une seule des fonctions principales a été entravée, comme dans la pneumonie franche, par exemple, les fonctions digestives, à peine atteintes seulement par le retentissement éloigné de 1 état fébrile, se rétablissent avec une grande promptitude. Leur réveil a lieu comme par une sorte d'explosion. Ce sont surtout les convalescents de variole qui se distinguent par une voracité précoce et par leur insatiabilité. D'après l'observation de la religieuse chargée du service du réfectoire à l'asile de Vincennes, les varioleux consomment, par table de dix-huit personnes et par repas, deux pains de plus que les autres convalescents.

L'état de la nutrition a été naturellement d'autant plus atteint que la maladie a été plus longue, la fièvre plus intense, les oxydations plus rapides, que la diète a dû être plus rigoureuse et plus prolongée, que le système glandulaire lymphoïde a été plus profondément altéré, enfin que l'absorption a été elle-même

172 CONV.VLESCElNCE.

plus entravée. La fièvre typhoïde, purmi les maladies de longue durée, le choléra asiatique, parmi les plus courtes, représentent les deux types morbides qui apportent l'atteinte la plus profonde à l'état de la nutrition. Pour avoir une idée quelque peu exacte de l'état où elle est réduite au moment où vient de cesser la maladie et des progrès plus ou moins rapides qui s'opèrent pendant le cours de la convalescence, il fallait recourir au procédé des pesées quotidiennes. C'est ce qui a été fait dans ces derniers temps. Le docteur Arld (de Leipzig) a étudié, sur 30 convalescents de fièvre typhoïde, l'augmentation que subit le poids du corps, en les soumettant à des pesées périodiques. Il a constaté que le poids du corps, chez des sujets dont l'âge était compris entre 15 et 50 ans, augmente dans la convalescence d'une manière continue et en moyenne de 4 livres par semaine (Arld, De pondère cor^poris humani in convalescentia ex iypho acuto. Leipzig, 18o6j.

Voici quelques résultats plus complets que nous empruntons à la thèse de M. Dionis.

C'est plus particulièrement sur les varioleux aux différents degrés qu'ont porté les observations de notre confrère. Voici comment il a procédé.

11 faisait descendre chaque matin les malades en observation sur une bascule et enregistrait au jour le jour les résultats des pesées, de manière à obtenir pour chacun d'eux une courbe analogue à celle que l'on obtient pour l'étude de la température. Sur trente graphiques ainsi obtenus, sauf pour un cas dans lecpiel la maladie (variole discrète) a parcouru toutes les phases sans aucun retentissement sur la nutrition, tous les individus observés à ce point de vue ont passé, pendant la période d'éruption et de suppuration, par une phase de dénutrition accusée par une perte continue du poids du corps. Cette perte a eu lieu dans les limites suivantes :

De 3 individus atteints de varioloïde, le premier, présentant un type discret et soumis au régime n» 1 (consistant en potages), a perdu 2'', 100 en 2 jours de la période d'éruption ; le deuxième, type cohérent, soumis à la diète, a perdu 3'', 500 en 5 jours de la période d'éruption et de suppuration; le troisième, type confluent, a perdu 4'', 800 en 12 jours, comprenant la période d'éruption, de maturation, de dessiccation et de desquamation.

Chez 5 autres sujets atteints de variole, discrète chez l'un, cohérente chez un autre, confluente chez un troisième, la déperdition a été : chez le premier, de 2'', 200 en 7 jours comprenant l'éruption, la suppuration et la dessiccation; chez le deuxième, de l'',500 en 4 jours de la période d'éruption, et chez le troisième, de 7^,600 en 14 jours, de la péiiode d'éruption à la période de dessiccation.

La perte de poids, comme on le voit, s'est accrue avec la gravité de la maladie. Elle n'a pas toujours été continue ; chez quelques malades l'élimination s'est brusquemfnt arrêtée dans sa marche, sous l'influence de l'ingestion de grandes quantités de boissons déterminée par l'excès même de l'état fébrile.

La plus courte durée de la période d'élimination a été de 2 jours, la plus longue de 15 jours.

Dans tous ces cas, à cette période a succédé immédiatement la période de réparation, qui a été le plus souvent continue et complète chez quelques-uns.

Les 3 sujets atteints de varioloïde à divers degrés ont récupéré : le premier, 2'', 400 en 3 jours ; le deuxième, 5S300 en 13 jours ; le troisième, 2'', 600 en 14 jours, sous l'influence du régime n° 2 (consistant en aliments légers, œufs, confitures) .

Les pesées faites par M. Ëraive, à l'asile de Vincennes, dans une période comprise entre le 21 janvier et le 1" août, sur un total de 42 convalescents, dont 14 relevant de fièvres typhoïdes, 16 de pneumonie et 12 de pleurésie, ont donné des résultats remarquables par la régularité de l'accroissement de poids. C'est ainsi, pour ne citer que quelques exemples, que nous constatons : pour le numéro 4 du groupe des lièvres typhoïdes, dans 4 pesées faites à 5 jours d'intervalle les unes des autres, les chiffres suivants : 61,100; 63,300; 65,500; 66,500 : soit une augmentation de 2,200 dans la première période, de 2,200 dans la deuxième et de 1,000 dans la troisième.

Pour le numéro 5 du même groupe, 6 pesées aux mômes intervalles, de 5 en 5 jours, ont donné les chiffres suivants : 50,200 ; 51,400 ; 52,900 ; 55,200 ; 55,200; 59,000 : soit un accroissement de 1,200 pour la première période, de 1,500 pour la deuxième, de 2,300 pour la troisième, de 0 pour la quatrième et de 5,800 pour la cinquième.

Pour le numéro 8, sur 6 pesées, un accroissement de : 1,100 ; de 0,700 ; de 1,800; de 1,200.

Pour le numéro 9, sur 4 pesées, accroissement de: 1,000; de 1,100; de 1,900.

Dans le groupe des pneumonies nous trouvons (numéro 1) un accroissement de 1,900 entre la première et la deuxième pesée ; de 0,400, de la deuxième à la troisième.

Pour le numéro 3, 6 pesées : différence de la deuxième à la première, — 500; de la troisième à la deuxième, +400 ; de la quatrième à la troisième, -f- 1,900 ; de la cinquième à la quatrième, -\- 1 ,400 ; de la sixième à la cinquième, -h 2,900.

Pour le numéro 6, 5 pesées : différence de la deuxième à la première, 2,900 ; de la troisième à la deuxième, 0,900 ; de la quatrième à la troisième 0,100 ; de la cinquième à la quatrième, 0,500.

Fonctions respiratoires. Si la maladie a été de celles qui atteignent directement ou indirectement l'appareil respiratoire, il est évident que ses fonctions se ressentiront particulièrement, pendant la convalescence, des lésions dont il a été le siège. Ainsi, à la suite d'une pneumonie, par exemple, l'une des maladies dont la convalescence marche en général le plus rapidement et le plus franchement, pendant que toutes les fonctions qui ont été plus ou moins troublées secondairement reviennent ou sont déjà revenues à leur état normal, on voit la plupart des sujets, alors même qu'ils ont quitté la chambre ou l'hôpital pour reprendre leurs occupations ou leurs travaux habituels, conserver encore, pendant un temps plus ou moins long, de la toux et de la douleur de côté, surtout si la pneumonie, comme cela arrive si souvent, a été compliquée d'un certain degré de pleurésie. Est-ce de la pleurésie elle-même qu'il s'est agi, il est beaucoup plus tréquent encore dans ce cas de voir subsister non-seulement pendant la convalescence, mais même longtemps après la guérison confirmée, une douleur permanente du côté affecté, due aux adhérences contractées entre la plèvre et le poumon. Mais quelle qu'ait été la maladie, et alors même que pendant son cours les fonctions respiratoires auront été intactes, elles n'en participent pas moins de l'état d'asthénie générale. Aussi la respiration est-elle habituellement chez les convalescents légèrement accélérée, surtout sous l'influence de la marche ou des moindres efforts musculaires. Elle suit, du reste, en cela les variations du rhythme de la circulation elle-même, s'accélérant ou se ralentissant avec elle. Chez les convalescents, la voix est en général faible,

et lorsqu'ils ont parlé pendant quelque temps il leur arrive souvent d'être pris d'une petite toux sèche, qui cède par le fait seul du repos.

Fonctions sécrétoires. Nous avons vu le rôle que joue la sécrétion urinaire pendant la convalescence, nous n'avons pas à y revenir. Toutes les autres sécrétions participent à ce mouvement de réintégration dans leuj- fonctionnalité normale. Celles qui étaient suspendues, comme la sueur, la salive, les sécrétions nasales, reparaissent. La peau reprend sa souplesse et sa moiteur, la langue s'humecte, l'écoulement nasal se rétablit. Les sécrétions qui étaient altérées dans leur quantité ou leur nature, comme la bile, les sécrétions intestinales, rentrent dans leurs proportions et dans leurs caractères réguliers. Mais le rétablissement de ces diverses sécrétions n'a pas plus que les transfoi'mations survenues dans la composition de l'urine la valeur critique que leur avaient donnée les anciens. Relativement aux sueurs, par exemple, on sait très-pertinemment aujourd'hui par les nombreuses recherches thermométriques qui ont été faites dans ces derniers temps, que le rétablissement de la transpiration est précédé par la chute de la température, il n'est donc qu'un effet et non une des causes ou un des éléments même de la crise. On en peut dire autant du rétablissement de la sécrétion biliaire, de celui des sucs intestinaux, de la salive, etc. Mais si ce l'établissement des séci'étions supprimées ou suspendues n'a point en réalité la valeur causale que leur avaient attribuée les anciens, il n'en a pas moins son importance, au point de vue qui nous occupe, comme l'un des signes certains et confirmatifs de l'entrée en convalescence et comme un des éléments essentiels de son histoire.

État de la peau et de ses annexes. Nous aurions pu rattacher les modifications qui sont survenues dans l'état de la peau et de ses annexes, pendant la maladie, et qui se continuent encore pendant la convalescence, à ce qui a été dit plus haut de la nutrition, à laquelle cet état se rattache plus ou moins immédiatement. Mais, en raison de la spécialité fonctionnelle de cet organe, il nous a paru utile d'en faire l'objet d'un paragraphe distinct. En général, pendant un état fébrile prolongé, la peau restée le plus souvent sèche devient le siège d'une légère desquamation ou d'un renouvellement partiel de l'épiderme. Le travail de sécrétion des ongles, qui avait été interrompu pendant le cours des maladies graves, se rétablit. Il en est de même des cheveux. Mais il arrive souvent, pour les cheveux comme pour les ongles, que, par suite même de la poussée nouvelle, l'ancien poil ou l'ancien ongle vienne à se casser au point de jonction, d'où la chute fréquente des cheveux et la facile cassure des ongles chez les convalescents.

L'un des groupes d'affections qui modifient le plus profondément l'état de la peau est sans contredit le groupe des fièvres éruptives, et en particulier la variole. Nous ne pouvons que reproduire à cet égard les observations que M. Dionis du Séjour a consignées dans sa thèse.

Si l'éruption a été discrète, ou seulement cohérente, le malade arrive rarement à l'asile avec le visage couvert de croûtes. La peau dans ce ras offre à la place oii était chaque bouton une petite cicatrice rouge qui ne s'efface qu'assez lentement. Si l'éruption a été confluente, les convalescents se présentent alors avec la face, le tronc et les membres encore chargés de squames noirâtres. Les ulcérations que celles-ci recouvrent laissent facilement suinter des liquides qui viennent s'ajouter aux enduits visqueux qu'a déposés la sueur modifiée dans sa composition.

Enfin, à la suite des varioles conlluentes, les ulcérations qui succèdent aux; pustules se ferment au moyen d'un tissu inodulaire blanchâtre (cicatrices indélébiles). Dans ce dernier cas, la partie superficielle de la peau n'a pas été seule atteinte; les couches profondes ont subi elles-mêmes des modifications dont ne sont pas exemptes les glandes du système pileux : d'où la chute presque constante des cheveux et quelquefois même la calvitie qui en sont la conséquence.

Une autre conséquence importante de cet état de la peau chez les convalescents de variole, c'est l'influence perturbatrice qu'elle exerce sur la respiration cutanée dont les troubles viennent s'ajouter à ceux de l'appareil pulmonaire.

Marche et durée de la convalescence. La marche et la durée de la convalescence sont subordonnées à une foule de conditions qui peuvent les faire varier indéfiniment. Pour ne citer que les principales, nous mettrons en première ligne les conditions individuelles comprenant l'âge, le sexe, le tempérament, la constitution et les antécédents pathologiques ; puis le caractère même et le plus ou moins de gravité de la maladie ; l'influence du traitement qui a été mis en œuvre et du régime qui a été imposé pendant la maladie ; enfin les circonstances du climat, de la saison, de la constitution médicale régnante; en un mol, l'ensemble des éléments qui constituent le milieu dans lequel a eu lieu la maladie et évolue la convalescence.

On peut dire d'une manière générale que chez les sujets jeunes, bien constitués, dont l'état de santé antérieur n'a jamais été ébranlé, le rétablissement de l'état normal se fait avec une grande rapidité, la convalescence est franche et de courte durée. Chez les enfants surtout le retour à l'état normal a lieu avec une extrême promptitude. Mais s'agit-il d'un vieillard, d'un sujet débile, d'un homme usé par les fatigues de la vie, éprouvé par de fréquentes émotions, soumis à de mauvaises conditions d'hygiène, ou chez qui les maladies antérieures plus ou moins graves et plus ou moins fréquemment répétées ont déjà laissé leur empreinte, la convalescence sera longue, embarrassée, entravée par des rechutes ou des accidents divers, et la récupération des forces et des conditions normales ne se fera jamais d'une manière complète. Enfin la durée de la convalescence sera d'autant plus prolongée que le traitement aura été plus spoliatif, et qu'aux déperditions éprouvées par le malade viendra s'ajouter le défaut de réparation qu'aura entraîné une diète exagérée.

La plus grande part d'influence sur la marche et la durée de la convalescence appartient sans conti'edit à la nature même de la maladie qui vient de s'accomplir, à sa durée et à sa gravité. 11 y a, à cet égard, une grande différence, par exemple, entre les affections franchement inflammatoires et les affections catarrhales. A la suite des phlegmasies aiguës, franches, la convalescence s'établit nettement et a une marche rapide. Les affections catairhales, au contraire, sont généralement suivies d'une convalescence lente à s'établir, pénible dans sa marche et sujette à de fréquentes rechutes. De toutes les maladies pyrétiques aiguës, la fièvre typhoïde est, sans contredit, celle qui est suivie de la convalescence la plus longue, étant elle-même une de celles qui ont la plus longue durée, qui atteignent le plus profondément tout le système général des forces et qui entraînent, soit par elles-mêmes, soit par le traitement qu'elles ont nécessité, les plus grandes spoliations de l'économie. Il n'y a de comparable, sous ce rapport, à la fièvre typhoïde, que les maladies épidémiques qui, dans un temps relativement beaucoup plus court, causent des ébranlements nerveux et des déchets

organiques au moins aussi considérables. Tel est le cas du typhus, du choléra, de la fièvre jaune, qui, quoique de courte durée en général, laissent l'économie plongée dans un état d'adynamie long et difficile à réparer. Tel est le cas de la diphthérie, qui laisse si souvent après elle des traînées paralytiques interminables. D'autres, telles que le rhumatisme articulaire aigu, sans avoir souvent le même degré de gravité, entraînent à leur suite, soit par leur longueur, soit par le fait même de l'atteinte profonde portée par l'intensité et la longue durée de l'état fébrile aux fonctions hématopoïétiques, une anémie profonde qui entraînera nécessairement une longue convalescence. D'autres, enfin, comme celles qui ont porté plus particulièrement sur le système de l'appareil digestif et hépatique, en rendant d'autant plus difficile l'alimentation et d'autant plus lente la réparation qui doit s'ensuivre, prolongeront d'autant la période de la convalescence.

On a vu plus haut de quelle importance était l'appréciation de la température et du pouls pour la détermination précise du début et de l'éiablissement définitif de la convalescence. Une fois la convalescence bien établie et lorsqu'il ne s'agit plus que de mesurer la marche progressive de la réparation et d'apprécier les perturbations, les arrêts ou les reculs que des accidents intercurrents peuvent lui faire subir, le pouls et la température n'ont plus qu'une valeur relative; c'est à l'évaluation du rapport des déchets de l'économie avec l'alimentation, de l'accroissement de la force musculaire et surtout de l'augmentation graduelle du poids du corps, qu'il faut demander les éléments de cette appréciation. C'est en ceci, surtout, que nous ont été utiles les recherches faites à l'asile des convalescents de Vincennes.

Les tableaux et les tracés que M. Braive a dressés à notre usage et qui portent, ainsi que nous l'avons dit, sur 42 convalescents, montrent de la manière la plus manifeste aux yeux la progression de la convalescence. On peut, à ce point de vue, diviser ces 42 observations en deux séries. Dans l'une, la plus nombreuse, tandis que les colonnes et les tracés du pouls et de la température restent presque invariables, oscillant à peine de quelques pulsations et de quelques fractions de degré autour de la moyenne physiologique, on voit la colonne et les tracés représentant la somme de puissance de traction ou de soulèvement de poids et le poids du corps s'élever parallèlement d'une manière graduelle et presque régulière, de jour en jour, depuis la première jusqu'à la dernière épreuve. Dans une seconde série ne comprenant qu'un petit nombre d'observations, on voit, à un moment donné de la convalescence, sous l'influence bien constatée d'un accident, du retour inopiné d'un phénomène morbide ou d'une rechute, cette marche "régulière s'arrêter tout à coup, les lignes du pouls et de la température manifester une ascension brusque, et les lignes de force et de poids interrompre leur marche ascensionnelle et affecter une marche descendante, jusqu'à ce que, l'accident intervenu ayant cessé ou la récidive ayant terminé son évolution, les choses reprennent leur cours naturel jusqu'au rétablissement complet. Nous regrettons de ne pouvoir placer ces tableaux et ces tracés sous les yeux de nos lecteurs, ce qui étendrait démesurément la longueur de cet article ; mais nous présenterons du moins, comme spécimen, le résumé de quelques-uns des tableaux appartenant à cette seconde série.

N° i (convalescence de fièvre continue; âgé de 17 ans). Entré à l'asile le 21 janvier (1876). Les observations sont faites les 29 janvier, 3, 8, 15 et 18 février. En voici les résultats :

TEMPÉ-

POIDS

PRESSIOM

POULS

RATURE

DÏNAMOME- TRIQUE.