COTUGNO
COTTEREAIJ (PiEHRE-Louis). Né à Vendôme, le 1" décembre 1797, remplit pendant quelques années (1811-15), et bien jeune encore, les fonctions de pharmacien et de médecin militaire. 11 se livra ensuite à l'étude de la pharmacie à Vendôme, puis à Tours, à l'hôpital civil et militaire, ce qui lui permit de suivre en même temps des cours d'anatomie et de physiologie. Cependant, en 1823, il ouvrit une officine à Vendôme; mais bientôt, attiré de nouveau vers la médecine, il revint à Tours et suivit les leçons de l'illustre Bretonneau. Enfin, il se rendit à Paris, en 1825, passa rapidement ses examens et se fit recevoir docteur la même année ; l'année suivante, il obtenait, au concours, la place d'agrégé dans les sciences accessoires et commençait des cours particuliers de pharmacologie et de matière médicale ; enfin, il eut l'honneur de remplacer pendant cinq ans (1851-36), à la Faculté de médecine, le vénérable Deyeux que son grand âge éloignait de l'enseignement. En 1839, il concourait avec beaucoup de distinction pour la chaire de matière médicale à laquelle fut nommé Trousseau.
Vers la fin de sa vie, Cottereau s'était jeté avec une conviction profonde dans le système Raspail, et, atteint d'une pneumonie grave à laquelle il succomba en quelques jours, c'est par des moyens empruntés à ce système qu'il voulut être traité.
Cottereau, comme nous l'avons vu, s'était constamment occupé de thérapeutique; il avait particulièrement institué l'emploi du chlore en inspiration à l'aide d'un instrument spécial dans les affections chroniques des bronches, et qui fut très-employé pendant quelque temps.
On a de lui :
I. De veneficio a miasmatibus j^ahidiiwsis. Thèse de Paris, 1825, n° 128. — II. Ex fluidis imponderabilibus diclis quœnatn auxilia therapeuCica. Thèse de conc. (se. access., 1826, in-4°. — III. Mémoire sur l'emploi du chlore gazeux dans le traitement de la phthisie pulmonaire. Pai'is, 1830, in-8°. — IV. Traité élémentaire de pharmacologie. Paris, 1835, in-S". — Y. Des modifications que la connaissance des causes des maladies peut introduire dans leur traitement. Thèse de conc. (chaire de mat. méd.). Paris, 1859, in-4°. — A'I. Fortnidaire général, ou guide pratique du médecin, du chirurgien et du pharmacien. Paris, 1840, in-18. — VII. A pris part à la rédaction de la Botanique médicale et industrielle, du Dictionnaire universel de botanique agricole; de l'Encyclopédie des sciences médicales, du Dictionnaire de médecine usuelle, etc., plus un grand nombre d'articles et de mémoires sur la chimie et les sciences naturelles, dans différen ts recueils, ou adressés à diverses sociétés savantes. E. Bcd. et L. Hn.
COTUGî^o (DoMEiMco). Né le 3 décembre 1736 à Piuvo, dans le royaume de Naples, se distingua de bonne heure par ses heureuses facultés ; dès l'année 1754, à peine âgé de dix-huit ans, il obtenait, au concours, la place d'aide de clinique dans le grand hôpital des Incurables, et un an après, on lui confiait un cours de cliirurgie ; c'est alors qu'il fit ses belles recherches sur l'organe de l'ouïe, et en 1761, on le nommait professeur d'anatomie à l'Université de Naples, il n'avait alors que vingt-cinq ans. C'est dans cette position que Cotugno passa sa longue et honorable carrière, entouré de l'estime des savants et de l'empressement des élèves, et c'est là qu'il mourut, le 6 octobre 1818, à l'âge de quatrevingt-deux ans. 11 était recteur de TUniversité de Naples, président de l'Académie des sciences de cette ville, proto-médecin du royaume des Deux-Siciles, membre de la plupart des Sociétés savantes de l'Europe.
On connaît le travail de Cotugno sur l'oreille interne ; on lui doit la première bonne description du liquide qui remplit les conduits membraneux de l'oreille (humeur de Cotugno) ; il donna d'ingénieuses explications sur le jeu de ces parties si compliquées. C'est lui qui a définitivement fait connaître le liquide
COTYLET. 139
céphalo-racliidien entrevu par Ikdle. Enliu, son traité sur la sciatitjue, à part
quelques idées surannées relatives à l'accumulation d'une lymphe acre entre le
nerf et son névrilème, contient une excellente histoire nosographique et des
remarques judicieuses sur le traitement de cette maladie.
On a de Cotugno :
I. De aguœductibus auris humanœ internœ, dissert, anatomica. Napoli, 1760, in-8°, pi. Yindob., 1774, in-12. In coll. des thèses de Sandifort, t. I. — II. De ischiadc nervosa commentarius (c'est dans ce travail que se trouvent ses recherches sur le liquide céphalo-rachidien). Napoli, 1765, in-8°, fig. Vindob., 1770, in-12; Napoli, 1770, in-8°, avec addit. et pi. i, in coll. des th. de Sandifort, t. II. — III. De sedibus vaviolarum syntagma. Napoli, 1769, in-8"*, fig. Vindob., 1771, in-S", lig. — IV. Dello spirito délia medicina raggionatnento acadernico. Napoli, 1783, in-8", etc. E. Bgd. et L. Un.
COT13LA. Genre de plantes Dicotylédones appartenant à la famille des Synanlbérées et au groupe des Radiées Gorymbifères, à côté des Matricaires et des Camomilles. On ne cite guère qu'une espèce intéressante dans ce groupe : c'est le Cotula aurea L. qui croît en Espagne, et qu'on a indiquée également dans le midi de la France, mais sans localité précise.
Le nom de Cotula a été donné comme spécifique à la Maroute ou Camomille puante, et il rappelle l'idée de cette plante plus que tout autre. C'est à cette espèce d'Anthémis que se rapportait la désignation de Cotula fœtida employée dans les officines et dans certains formulaires.
LmEM. Dictionnaire des drogues, 285. Pl.
COTYLÉDON. Genre de plantes Dicotylédones appartenant à la famille des Crassulacées. Dans ses limites primitives, telles que Linné les avait établies, ce genre comprenait quelques espèces utilisées en médecine ; mais depuis que les botanistes ont subdivisé le groupe en un certain nombre de genres distincts, ces plantes sont passées dans ces genres nouveaux. C'est ainsi que le Cotylédon laciniataL. est devenu un Kalanchoë {voy. Kalanchoë), le Cotylédon umbilicusL., ou Cotylet, VUmbilicus pendulinus DC. {voy. Cotylet). Pl.
COTIXET {Cotylédon L., Gen., n. 578). Genre de plantes de la famille des Crassulacées, dont les fleurs sont régulières et hermaphrodites. Leurs sépales sont au nombre de cinq, libres ou unis à la base. Leurs pétales, en même nombre, sont unis en un tube pentagonal dont les angles saillants répondent à la ligne médiane des pétales. La préfloraison en est tordue ou quinconciale. L'androcée est constitué par dix étamines, dont cinq sont oppositipétales, un peu plus courtes ; toutes sont insérées sur la corolle et adhèrent avec elle dans une grande étendue. Le sommet du filet supporte une anthère dont les deux loges latérales s'ouvrent par des fentes marginales. Le gynécée est libre, formé de cinq cai^pelles oppositipétales, indépendants, dont l'ovaire uniloculaire renferme de nombreux ovules, insérés dans l'angle interne. Au dos de chaque carpelle répond une glande hypogyne, ordinairement rectangulaire. Le fruit est formé de cinq ou d'un nombre moindre de follicules polyspermes. Les Cotylets sont des plantes ordinairement grasses, à feuilles charnues, parfois peltées, rappelant un peu celles des Cotylioles de notre pays {Hydrocotyle) . Leurs fleurs sont disposées en épis ou en grappes. Il y en a en France deux espèces dont la plus commune est le Cotylédon Vmbilicus L. [Spec., 615). C'est le C. Mm6i7icaia Lamk., le C. rupestris Salisb. et VUmbilicus pendulinus DC. {Pl. grasses, t. 156) ou U. Veneris Blacbw. [lîerb., t. 265), plante qui vit
140 COU (anatojiie).
dans l'Ouest, le Centre et le Midi, sur les rochers calcaires, et qu'on nomme vulgairement : Herbe aux hanches, Écuelle, Colyliet, Oreille d'abbé, Herbe à l'hirondelle. Queue de rondelle, Cymbalion, Escude, Coperloivolle, Nombril de Vénus. Ses propriétés sont peut-être uniquement dues à la grande quantité d'eau que renferment ses feuilles charnues. On dit pourtant y avoir trouvé de la propylamine (Hétct). Il est considéré comme rafraîchissant, adoucissant, émollient, à peu près comme les Joubarbes. On donne chaque jour une à deux cuillerées à soupe du suc de la plante. En broyant ses feuilles fraîches, soit seules , soit avec de l'huile , on prépare dans certaines provinces une pâte molle que l'on applique sur les tumeurs, les brûlures, les régions enflammées de la peau. Autrefois, la plante faisait partie de l'Onguent Populeum. On l'a vantée comme diurétique, lithontriptiquc, antilcucorrhéique et même antihydropique. Elle a passé à une certaine époque, comme tant d'autres, pour souveraine contre l'épilepsie. On en a dit autant du C. orbiculatus L.
Le Cotylédon pinnatum Lamk., vanté contre les affections cutanées, est le Hryophyllum calycinum Salisb. Le C. brasilica Velloz. est un Kalanchoe [voy. ce mot). II. Bn.
Joss., Gen., 302.— DC, Prodrom., III, 396. — Mér. et de L., Bict. Mat. médic, II, 452. — GuiB., Drog. sunpl., cil. 6, III, 25(J. — Hétet, in Arc/i. de médec. nav. (1804), II. — RosENTii., Syiiops. plant, diaphor., 575. — II. ISaii.lox, Hist. des plant., III, 510, 320, 323, i'ig. 541.
COTYI.OÏDE (Cavité). Voy. Bassin.
COTYLIDES (de x.0TiJ),ï3, cavito). P. Gervais a classe sous ce nom les vers dont le corps est extrêmement aplati, la peau dépourvue de soie et de cils, les sexes réunis, et dont toutes les espèces présentent des ventouses, les unes à l'état sexué, les autres cà l'état agame. Cette classe comprend les Polypodes ou Péripates, les Hirudinées ou Bdellaires, les Trématodes et les Cestoïdes. D.
COTVLIOLE. Voy. IIydrocotyle.
COU. § l. Anatoniic. Le COU, vaste région symétrique du corps, intermédiaire à la tète et au tronc, est, pour ainsi dire, un lieu de passage destiné à un grand nombre d'organes d'importance capitale, car ceux qui lui appartiennent en propre ne sont que le corps thyroïde et le thymus (chez l'enfant). En raison de la présence des gros vaisseaux qu'il renferme, il constitue une des régions les plus périlleuses de l'économie, mais cependant sa grande mobilité jointe à la rapidité de ses mouvements réflexes le protègent contre les chocs des Iraumatismes extérieurs.
Il est de forme plus ou moins arrondie, surtout chez les personnes grasses, chez l'enfant, chez la femme, tandis que chez l'homme et»surtout les sujets amaigris, la saillie des muscles et des cartilages en masque l'apparence cylindrique et le rend un peu plus anguleux.
La hauteur du cou, qui sur le même individu peut changer d'un moment à l'autre selon le degré de flexion ou d'extension de la tête, varie suivant l'âge, la force et la taille des sujets. 11 en est de même de son volume (épaisseur et largeur) dont les différences individuelles sont plus accentuées encore et sont surtout en rapport avec le développement plus ou moins accusé du squelette et des muscles (homme, femme, enfant : puberté, virginité? embonpoint, émaciation; phthisie, constitution apoplectique, etc.).
cou (anatomie). 141
Ses limites sont naturelles en avant et constituées par des saillies osseuses; en arrière, elles ne sont qu'arbitraires, surtout en bas, où le cou semble se confondre avec la région dorsale et avec les deux épaules. Voici quelles sont celles que nous lui assignons :
/ En haut, une liyne parabolique représentant le fer à cheval de la I mâchoire inférieure.
En avant. . , g^ j^^j^ jj, jourchelte slernale et la saillie des clavicules et des apo-
physes aciomiales.
iEn haut, les deux lignes courbes occipitales supérieures cl la protubérance occipitale externe.
En bas, une )i;;nc circulaire passant par l'apophyse épineuse de la septième cervicale et réunissant les deux acroniions.
Si à l'exemple de certains auteurs nous comprenions dans notre étude la ré- (jionparotidienne, nous compléterions la limite supérieure et latérale par une li'me brisée suivant le bord postérieur de la brandie verticale de la mâchoire, le conduit auditif et l'apophyse raastoïde; mais comme cette importante région, qui fait au moins autant partie de la tète que du cou, ne sera pas traitée ici, nous nous contenterons de donner comme limite antéro-latéralc supérieure du cou une ligne oblique réunissant l'angle de la inûchoirc à l'apophyse niastoïde.
Si maintenant nous menons de chaque côté une ligne verticale du sommet de cette dernière apophyse à l'acromion, nous partageons nécessairement le cou eu deux grands segments :
L'un antéro-latéral, région prévertébrale, région cervicale proprement dite, beaucoup plus complexe et qui nous occupera en premier lieu ;
L'autre postérieur, plus simple, tant au point de vue de l'anatomie tju'à celui des considérations chirurgicales qui en découlent : c'est la régionale la nuque.
Considéré dans l'ensemble de son aspect extérieur, le cou offre certaines dépressions et saillies qui ne doivent échapper ni à l'anatomisle ni au chirurgien, et dont la connaissance n'est pas moins précieuse pour le sculpteur : nous les étudierons brièvement.
E.^ AA'A^'T, la partie supérieure et médiane du cou, qui est tendue et presque rectiligne quand la tôle se renverse forlemcnt en arrière, est au contraire horizontale, si la tète est d'aplomb ; elle constitue le plancher de la bouche et on y remarque de chaque côté deux dépressions où les doigts s'enfoncent facilement, mais qui peuvent être masquées soit par l'embonpoint (double, triple menton), soit par le développement de ganglions volumineux : au-dessous et sur la ligne médiane, se sentent plus ou moins aisément, selon les individus, l'os hyoïde, puis la saillie du cartilage thyroïde (pomme d'Adam) ; vient ensuite un méplat où le toucher perçoit le cricoïde, la trachée et la glande thyroïde, et qui se termine en bas par le creux sus-sternal.
De chaque côté se trouve une gouttière ou dépression longitudinale (gouttière carotidienne) ; en dedans de la saillie du sterno-mastoïdieu, devant elle et près de la clavicule, le cou offre encore une dépression, surtout accusée chez les sujets amaigris, c'est le creux sus-claviculaire.
En arrière, le cou présente un enfoncement médian qui s'efface quand la ièlc se fléchit fortement, tandis que les apophyses cervicales deviennent proéminentes et de chaque côté on voit une saillie constituée par les muscles extenseurs de la tête.
La peau de la région antérieure est remarquable par sa blancheur et sa
U2 COU (anatomie).
finesse, elle est pourvue en haut de poils qui constituent la barbe et présente des rides horizontales qui peuvent être converties en bourrelets graisseux ; à la partie postérieure, la peau est au contraire plus dense, plus épaisse, plus adhérentes, surtout à mesure qu'on se rapproche de la ligne médiane; à la partie supérieure elle est couverte de cheveux.
Il est indispensable, dans l'étude anatomique du cou, de le diviser artificiellement en plusieurs régions secondaires, afin de pouvoir comprendre les connexions rccipi'oques qui existent entre les organes si nombreux entrant dans sa composition ; toutefois les diverses régions que nous allons décrire sont bien loin d'être naturelles : c'est le scalpel de l'anatomiste qui les constitue telles que nous les présentent les auteurs, en coupant les aponévroses, en isolant les muscles et les vaisseaux; exemple : la région sus-claviculaire, qu'on a l'habitude de décrire comme surface triangulaire, n'est, à proprement parler, qu'un point fort limité, si on l'envisage avant de procéder à sa dissection. Les diverses régions que nous avons à passer successivement en revue sont :
1° Régions antérieures. Région sus-hyoïdienne; région sous-hyoïdienne.
2" Régions latérales. Région sterno-mastoïdienne ou carotidienne ; région sus-claviculaire.
5° Région postérieure ou Nuque.
Après avoir décrit chacune de ces régions, nous croyons devoir, en raison de l'importance de l'ensemble des feuillets aponévrotiques du cou et du système lymphatique (vaisseaux et ganglions lymphatiques), les décrire succinctement dans deux chapitres spéciaux.
A. Régions antérieures. \'> RÉGION SUS-HYOÏDIENNE. (SoUS-meiltomiière de
Gerdy, glosso-sus-hyoïdienne de Blandin.) Limites. En haut, le fer à cheval de la mâchoire inférieure et une ligne qui prolongeant sa direction vient rencontrer les sterno-mastoïdiens ; le corps et les grandes cornes de l'hyoïde en bas ; latéralement le bord antérieur des muscles sterno-cléido-mastoïdiens. Les auteurs la considèrent comme le plancher de la bouche, cependant Tillaux [Traité d' anatomie topographique, i" fascic, p. 842, 1875) s'élève, et je crois avec raison, contre cette manière de voir. « Toutes les fois, dit cet auteur, qu'une tumeur se développe dans les organes situés au-dessous du muscle mylo-hj'oïdien, elle se porte vers la cavité buccale et c'est par la bouche que le chirurgien en pratique l'exploration et l'extirpation, s'il y a lieu. Lorsque la tumeur a pour point de départ, au contraire, les organes situés au-dessous de ce muscle, elle fait saillie dans la région sus-hyoïdienne et c'est de ce côté qu'il convient de l'attaquer. » Il assigne donc comme plan limitrophe des deux régions buccale et sushyoïdienne le muscle mylo-hyoïdien; tout ce qui est au-dessus du muscle appartient à la bouche, tout ce qui est au-dessous rentre dans la description du cou.
Sa forme, son étendue, sa direction, varient suivant les diverses attitudes de la tête et suivant le degré d'embonpoint des sujets. Si cette dernière est dans sa position normale, la région qui nous occupe se compose de deux portions, l'une horizontale enclavée en quelque sorte dans la parabole du maxillaire inférieur (protection contre les traumatismes), l'autre verticale ou plutôt oblique; entre ces deux portions se remarquent deux plis cutanés dont le supérieur est le résultat de la flexion de l'occipital sur l'atlas, dont l'inférieur est la conséquence de la flexion totale du cou. La région s'aplatit quand la tète est fortement étendue, mais quand la tête s'abaisse, les plis précédents s'accentuent davantage et
cou (anatomie). 145
la région sus-hyoïdienne offre alors une cavité antéro-inférieure qui peut se transformer en convexité dans le même sens chez les personnes chargées d'embonpoint.
Superposition des plans. La peau, à la fois douce et fmc chez l'enfant et la femme, est assez épaisse chez l'homme où elle est couverte des poils de la barhe (kystes sébacés, abcès tubéreux) ; elle est très-extensible et peu adhérente aux couches sous-jacentes, ce qui permet de l'utiliser dans les restaurations autoplasliqucs de la partie inférieure de la face (menton, lèvre inférieure, joue), par la méthode de glissement, dite de Gelse, dans laquelle il n'est même pas besoin d'exercer de forts tiraillements, pourvu qu'on prenne soin d'exagérer l'abaissement du menton vers la poitrine pendant toute la durée de la cicatrisation des lambeaux.
Au-dessous de la peau, le peaiicier, à fibres dirigées en haut et en dedans cl s'entre-croisant souvent au] niveau de la ligne médiane, est compris entre deux couches de tissu conjonctif dont la superficielle est assez serrée, en sorte que ce muscle se fronce avec les téguments (renversement des bords des plaies en dedans), et dont la profonde lâche et cellulo-adipeusc glisse facilement sur l'aponévrose (propagation des inflammations aux régions voisines, fusées purulentes. Lipomes diffluents, cas de Lamotte, cas plus récent en collerette observé récemment dans les services de Dolbeau à Beaujon et de Panas à Lariboisiorc).
L'aponévrose est celluleusc en avant, peu résislanle et se contiimant sur la ligne médiane avec celle du côté opposé : dans le reste de son étendue elle est plus épaisse et s'insère sur le bord inférieur du maxillaire, au niveau de l'angle duquel elle se déprime pour former une crête fibreuse séparant la glande parotide de la sous-maxillaire ; elle se perd alors sur le muscle sterno-mastoïdien et va se fixer au corps et aux grandes cornes de l'os hyoïde où elle est doublée par l'aponévrose du muscle digastrique. De sa fiice interne se détache un feuillet profond qui constitue une loge fibreuse pour la glande sous-maxillaire et les ganglions lymphatiques de la région. L'adhérence du feuillet aponévrotique superficiel au maxillaire explique la fixité dont jouissent les tumeurs développées soit aux dépens des ganglions, soit aux dépens de la glande, fixité qui a pu faire croire que ces masses morbides provenaient du squelette lui-même.
Au-dessous de l'aponévrose se trouve le creux sohs-maxillaire, analogue jusqu'à un certain point au creux parotidien et au creux ischio-rectal, limité par des parois ostéo-fibro-musculaires et dont le contenu est représenté par la glande et les ganglions sous-maxillaires.
Cette manière d'envisager la région sus-hyoïdienne, qui est celle que nous avons entendu souvent professer par Jarjavay dans ses leçons à l'École, n'est certainement pas rigoureusement exacte, mais elle nous semble faciliter singulièrement l'intelligence de cette région anatomique et fixe bien mieux l'attention des élèves, aussi croyons-nous devoir la conserver ici.
1° Contenu du creux sous-maxillaire. (Glande sous-maxillaire ; ganglions lymphatiques sous-maxillaires). La Glande sous-maxillaire ayant été déjà décrite (J)ict. encyclop. des se. méd., t. V, p. 242) dans tous ses détails d'anatomie, de physiologie et de pathologie, nous ne voulons insister ici que sur quelques principaux rapports d'anatomie topographique indispensables à connaître pour comprendre les déductions opératoires et pathologiques qui en sont la conséquence.
Reposant profondément sur les muscles hyoglosse, qui la sépare de l'artère
144 COU (anatomie).
linguale, et mylo-hyoïdien, derrière lequel elle envoie un prolongement accompagnant la naissance du canal de Warthon, cette glande déborde quelquefois par sa courbe inférieure le tendon du digastrique ; elle avoisine, en arrière, les gros vaisseaux carotidiens, et par sa face postéro-supérieure elle se trouve en rapport avec l'artère et la veine faciales qui s'y creusent souvent un sillon susceptible de se convertir en un véritable canal. Elle est appliquée aussi sur l'artère sous-mentale, la veine linguale et le nerf grand hypoglosse. Les nombreux rameaux artériels qui pénètrent dans son parenchyme proviennent de la faciale.
Les GANGLIONS LYMPHATIQUES sous-MAxiLLAiRES cn noiubrc Variable, mais toujours assez considérable, sont compris dans la loge fibreuse qui engaîne la sousmaxillaire, en contact direct avec celte glande principalement au niveau de sa partie inférieure. Quelques-uns viennent se grouper sur le trajet de l'artère faciale et d'autres enfin deri-ière la glande et près de l'angle de la mâchoire. Comme nous verrons en pathologie, ces ganglions jouent un rôle des plus importants, car ils peuvent être le siège ou le point de départ d'affections de diverse nature; les lymphatiques qui s'y rendent viennent des régions inférieures de la face, de la bouche et des dents.
2° Parois du creux sous-maxillaire. Une fois la glande et les ganglions lymphatiques enlevés par la dissection, apparaît le cr.Ecx sous-maxillaihe (partie latérale de la région sus-hyoïdienne, dont les parois se trouvent représentées par la face interne de l'os maxillaire inférieur en dehors, en dedans par les divers [)lans des muscles stylo-hyoïdien, digastrique, hyoglosse et mylo-hyoïdien, en bas par l'aponévrose. En haut et en arrière, la paroi manquant se trouve remplacée par une trahiée celluleuse située entre les ptcrygoïdiens et accompagnant cn avant le canal de Warthon.
Le digastrique encadre dans sa courbure la glande sous-maxillaire dont il concourt à compléter la loge, mais dans toute sa moitié postérieure il n'appartient pas à la région qui nous occupe. Il représente une anse musculo-aponévrotique à deux ventres dont l'un postérieur part de la rainure digastrique de l'apophyse mastoïde et l'autre antérieur de la fossette du même nom située en arrière du maxillaire près de la symphyse. Ces deux ventres convergent et vont aboutir à deux cônes aponévrotiques qui fusionnent en un tendon curviligne médian retenu à l'hyoïde par une poulie de réflexion fibreuse. Ce tendon passe au travers du muscle stijlo-hijoklien dont les fibres s'écartent pour le laisser cheminer et (pli couché sur le ventre postérieur du digastrique, c'est-à-dire en dehors de lui, s'insère à la partie postérieure de l'os hyoïde d'une part et de l'autre au corps même de cet os. Plus profondément et plus en dedans, au deuxième plan, se trouve le muscle mylo-hyoïdien aplati, véritable sangle contractile allant de la ligne myloïdienne au corps de l'hyoïde par ses fibres externes, et au raphé médian sus-hyoïdien par le reste de ses fibres qui dirigées en bas et en dedans s'échelonnent le long de ce raphé. Il constitue, comme le dit Tillaux, non pas le plancher de la bouche, mais la limite naturelle entre ce plancher et la région sus-hyoïdienne; tout ce qui est au-dessus appartient à la bouche, tout ce qui se trouve au-dessous dépend du cou. Par sa foce supérieure il est en connexion avec la glande sublinguale, le prolongement de la glande sous-maxillaire, le conduit de Warthon, le nerf lingual, l'artère sublinguale, les muscles genio-hyoïdien, genio-glosse et hyoglosse qu'on aperçoit sur un plan encore plus profond derrière le relief constitué par le bord postérieur du mylo-hyoïdien. Les fibres de l'hyoglosse croisent par leur direction celle de ce dernier muscle.
cou (anatomie), 145
5» Partie médiane ae la région siis-hydidienne. Elle forme une le'gion impaire et symélriqvie bien distincle du creux sous-maxillairc et doit être, avec Tillaux, envisagée à part. De forme hexagonale, elle se trouve limitée en haut par la symphyse mentonnière, en bas par le corps de l'hyoïde, de chaque côté par les deux ventres antérieurs du digastrique qui s'écartent l'un de l'autre et par la réflexion fibreuse de chacun de leurs tendons. Les couches tégumentaires et sous-tégumenlaires sont les mêmes que celles de la région latérale. Le peaucier seul fait défaut, excepté sur les côtés où les fdires ascendantes affectent la même direction que celle des ventres digastriques antérieurs. Dans le tissu sous-cutané se rencontre parfois un ganglion lymphatique (ganglion ^us-Jtyoidien médian) à peu près à égale distance de la symphyse et de l'os hyoïde; il est rarement double et triple et reçoit surtout les lymphatiques de la lèvre inférieure : il peut s'engorger (adénite médiane du cou). Dans l'aire de l'hexagone, les deux muscles mylo-hyo'idiens en entre-croisant leurs fibres donnent lieu au raphé médian sus-hyoïdien. Ce raphé de couleur jaunâtre répond exactement à rintervaîle des genio-liyoïdiens et genio-glosses, situés derrière, circonstance qu'il est utile de connaître en médecine opératoire lors de la résection de la partie moyenne de la mâchoire.
Vaisseaux et nerfs de la région sus-hydidienne. Les vaissfau.v comprennent les artères et veines faciales et linguales. Profonde à son origine, Vartère faciale, qui naît souvent par un tronc commun avec la linguale de la partie anlérointerne de la carotide externe, pénètre dans la région sus-hyoïdienne en passant sous le digastrique et le stylo-hyoïdien pour venir se placer en avant du bord antérieur du masséter après avoir fourni la sous-mentale flexueuse et d'un volume assez considérable : elle se creuse une gouttière plus ou moins complète sur la face postéro-interne de la glande sous-maxillaire à laquelle elle fournit un grand nombre de rameaux. L'artère sublinguale n'appartient pas à la région. Quant à la veine faciale, restant sur un plan plus superficiel, elle croise l'artère pour l'accompagner près de l'origine de cette dernière. Les artères et veines linguales ont été décrites (t. II, p. 605); rappelons seulement que ces veines forment deux groupes principaux : l'un, véritable plexus, gênant beaucoup sur le vivant dans le cours de la ligature de la linguale, est situé sur la face externe du muscle hyoglosse; l'autre est représenté par deux petites veines; dont l'une est toujours plus volumineuse que l'autre, et qui accompagnent constamment l'artère linguale.
Les NERFS sont superficiels ou profonds : les premiers sont quelques filets provenant du plexus cervical superficiel qui s'anastomosent avec des filets correspondants de la branche cervico-faciale du nerf facial. Les seconds sont le nerf laryngé supérieur , le glosso-phanjngien, le rameau mylo-hydidien du dentaire inférieur, enfin le lingual et le grand hypoglosse. Le lingual a été déjà décrit, ainsi que le ganglion sous-maxillaire , aussi ne voulons-nous dire quelques mots que du graiid hypoglosse. Ce gros nerf moteur de la langue qui jonc un rôle si important dans la ligature de la linguale n'appartient à la région qui nous occupe qu'au moment où de vertical il se recourbe en croisant la carotide externe pour passer sous le digastrique et le stylo-hyoïdien, se placer à la face externe de l'hyoglosse qui le sépare de l'artère linguale et s'enfoncer sous le bord postérieur du mylo-hyoïdien avec le canal de Warthon. C'est sur l'hyoglosse qu'il envoie un filet anatomique grêle au tronc du lingual. Déductions opératoires. La ligature de l'artère lingiiale et ses diverses mé- DIGT. ENC. XXI, ^^
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thodcs ont été décrites par Paulct (t. II, p. 611) ; je ne veux que rappeler à ce sujet (ligature pratiquée au-dessus de l'hyoïde) combien il est indispensable de se représenter d'une façon presque mathématique la direction des lignes qui circonscrivent le triangle Jiypoglosso-hyoidien (A. Guérin) dans l'aire duquel il est si facile de trouver lartère sous le muscle hyoglosse. Ce triangle est limité en avant par le bord postérieur du mylo-hyoïdien, en arrière et en bas par le tendon du digastrique, en haut par le tronc du nerf grand hypoglosse.
Voici les principaux temps que nous recommandons dans la ligature de ce vaisseau : Incision courbe , située à égale distance de la mâchoire et de l'os hyoïde (le cou est assez fortement tendu, et pour opérer nous préférons, contrairement à la plupart des chirurgiens, nous placer derrière la tète du malade) ; cette incision, comprenant la peau, les tissus sous-tégumentaires et le peaucier, doit rester en deçà du bord antérieur du sterno-mastoïdien situé en arrière, et de la ligne médiane en avant. Couper l'aponévrose et chercher le bord inférieur de la glande sous-maxillaire qui est un excellent repère et qu'on décolle avec le bec de la sonde cannelée ; repousser fortement avec la pulpe du doigt indicateur la glande en arrière, sans avoir besoin de la disséquer et de la relever sur le bord de la mâchoire, ainsi que l'indiquent la plupart des auteurs ; reconnaître : i" le tendon du digastrique ; 2" la saillie du bord postérieur du mylo-hyoïdien et 3° le nerf grand hypoglosse : c'est dans l'intervalle compris entre ces trois points de repère que se trouve l'hyoglosse, reconnaissable à sa direction, dont on soulève quelques fibres avec une pince pour les diviser en dédolant : dans ce temps, on coupe inévitablement un ou deux ramuscules veineux qui font partie du plexus veineux situé à la face externe de l'hyoglosse, ce qui rend l'opération un peu délicate ; ne pas achever la section de l'hyoglosse avec le bistouri, mais en le déchirant doucement avec le bec de la sonde cannelée, afin de ne pas blesser l'artère qui est immédiatement derrière et accompagnée par ses deux petites veines ; on devra lier le vaisseau dans sa partie la plus postérieure, de peur de prendre la sublinguale qui naît quelquefois du tronc au niveau même du triangle hypoglosso-hyoïdien.
U extirpation de la glande sous-maxillaire a été tentée et avec succès, mais, dans bien des observations qu'on range sous ce titre, il n'est pas douteux qu'il ne s'agissait réellement que de masses ganglionnaires lymphatiques et non de tumeurs ayant leur siège proprement dit dans la glande sous-maxillaire. Quant aux divers procédés qui consistent à attaquer les tumeurs malignes de la langue par la région sus- hyoïdienne, ils ont été exposés à l'article Langue (t. I, p. 415) et nous ne devons pas y revenir.
B, Région sous-htoïdienne. Nous comprenons, sous cette dénomination, toute la partie antérieure et médiane du cou à partir de l'os hyoïde. Malgaigne lui donne le nom de trachélienne et la subdivise en région thyro-hyoïdienne, région laryngienne, région trachéale ; il y fait rentrer la région carotidienne que nous croyons, à l'exemple des auteurs modernes, devoir décrire à part. U'auti-es anatomistes lui ont conservé le nom de laryngo-trachéale.
Limitée en haut par l'hyoïde, en bas par la fourchette sternale, de chaque côté par le bord antérieur du sterno-mastoïdien qui empiète un peu sur cette région, et profondément par les muscles prévertébraux et la face antérieure de la colonne vertébrale, cette région impaire et symétrique a la forme d'un cône tronqué ou celui d'un triangle isocèle à sommet tronqué représenté par l'hyoïde et dont l'aspect et les dimensions varient beaucoup suivant l'âge, le
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sexe, l'état d'embonpoint, d'infiltration ou d'émaciation du sujet. C'est chez l'homme et surtout l'homme maigre qu'on rencontre certaines dépressions et saillies, appréciables même sur l'enfant, que nous avons déjà indiqués biièvement, mais sur lesquelles nous revenons parce que quelques-unes d'entre elles constituent pour le chirurgien des points de repère d'une grande importance dans les opérations qu'il a à pratiquer sur cette région ; on trouve de haut en bas :
a. L'os liyoïde.
h. Une dépression correspondant à la membrane hyo-thyroïdienne.
c. La saillie du cartilage thyroïde (pomme d'Adam).
à. Une dépression correspondant à la membrane crico-thyroïdienne.
e. La sadlie du cartilage cricoïde.
f. Le méplat répondant à la trachée.
gi. La fossette sternale qui est due à la pression atmosphérique et dont la concavité augmente dans les efforts violents d'inspiration.
Sv.pei-position des plans. {" La peau, d'une extrême mobilité, est fine et susceptible de se laisser disfendre par les infiltrations et le développement des kystes ou des anévrysmes; elle est pourvue de quelques poils chez l'homme à la partie supérieure seulement ;
2° La couche celMo-adipeuse qui double la peau donne lieu, si elle est épaisse, surtout chez l'enfant, à un pli cutané transversal qui, chez la femme, a reçu le nom de collier de Vénus ;
5° Le fascia siiperficialis, véritable toile conjonctive, est lamelleuse (cause de la mobilité des téguments). Simple sur la ligne médiane, il se dédouble sur les côtés pour comprendre, entre ses deux feuillets, le muscle pcaucier qui n'existe pas au niveau de la ligne médiane ; la veine jugulaire antérieure, non constante, et quelques filets nerveux superficiels provenant du plexus cervical, y sont également compris ;
4" L'aponévrose cervicale dont les feuillets superficiel et moyen sont intimement unis au niveau de la ligne médiane de façon à représenter bien vaguement une ligne blanche cervicale antérieure (son rôle dans les collections purulentes), mais qui deviennent distincts en bas pour s'insérer, la lame antérieure à la poignée, la lame postérieure à la partie la plus supérieure de la face postérieure du sternum (l'aulet-Jarjavay) ;
5" De chaque côté et par ordre de superposition le groupe des muscles sternohyoïdien (antérieur et vertical), omoplat-hydidien (ventre antérieur oblique) et derrière eux les slerno-thyroïdien en bas et thyro-hyoidien eu haut se faisant suite l'un et l'autre, plus profondément les crico-thyroïdiens. Au niveau de la ligne médiane ces deux muscles sont séparés du conduit laryngo-trachéal . par une ligne celluleuse; nous examinerons plus loin (aponévroses du cou) comment l'aponévrose se comporte avec ces muscles et quelle est la véritable texture des divers feuillets qui la composent ;
6° Enfin, entre ces muscles qui occupent la partie antéro-latérale et les muscles prévertébraux, grands, droits et longs du cou, qui les séparent du rachis, se trouvent des organes fondamentaux plongés au milieu d'une atmosphère conjonctive, assez lâche pour permettre leurs mouvements, et comparée par quelques auteurs à une véritable gaine séreuse. Ce sont :
a. En avant, le conduit laryngo-trachéal au devant duquel est située la glande thyroïde {voy. ce mot) avec ses deux lobes reliés par l'isthme d'oîi s'élève vers
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l'os hyoïde la pyramide de Lalouette. En bas, et toujours en avant du conduit aérien, se trouve le thymus, glande vasculaire sanguine transitoire occupant surtout la partie supérieure du mcdiastin antérieur. La partie de cet organe, qui déborde au cou, est recouverte par les muscles slerno-hyoïdiens et sternothyroïdiens. Mme Anna Dalims, docteur en médecine {Étude sur le thymus au point de vue de son développement et de sa régression, 1877), vient d'en faire le sujet de sa thèse inaugurale. Selon cet auteur, le thymus devient visible à l'œil nu dès le troisième mois de la vie fœtale. 11 augmente à partir de celte époque en volume et en poids jusqu'à l'âge de trois ans environ, et cet accroissement est en rapport avec celui du corps ; puis son volume reste stationnaire. A partir de la puberté, il continue encore à croître en longueur, mais son poids commence visiblement à diminuer; en même temps, la quantité de la graisse augmente. Après quarante ans, cet organe n'est plus qu'une masse allongée, aj)latie, composée essentiellement de graisse avec quelques libres de tissu conjonctif qui adlièrent au péricarde. C'est aux remarquables recherches de Friedlebcn que l'auteur a emprunté la plupart de ces résultats qu'elle a pu vérifier pour la plupart. Quoi qu'il en soit, la persistance du thymus, après dix-huit ans, avec tous ses caractères anatomiques, est chose très-rare : The London Médical liec07-d (juillet 15, 1877, p. 275) emprunte au Commentar. clinico de Pisa un cas de persistance de cet organe assez singulier : il s'agissait d'un homme de vingt-neuf ans, mort de phlhisie pulmonaire et chez lequel, à l'autopsie, on trouva, à la place occupée ordinairement par le thymus, un corps rouge long de 55 millimètres, large de 70, et qui pesait, après immersion dans l'alcool, 190 grammes; l'examen microscopique révéla les éléments du thymus. Ce corps était si considérablement hypertrophié qu'il ressemblait à une masse sarcomateuse.
b. En arrière le conduit pharyngo-œsophagien. Nous rencontrons successivement de haut en bas dans cette région :
L'os hyoïde {voy. ce mot) dont la saillie curviligne et assez facilement accessible au palper sert de repère dans la ligature de la linguale.
L'espace thyro-hyoïdien est comblé par la membrane thyro-hyoïdienne qui présente une assez grande résistance. Cette membrane qui, par son élasticité, permet au thyroïde, dans divers mouvements, de s'éloigner ou de se rapprocher de l'hyoïde, est recouverte par la bourse séreuse de Bayer, qui de chaque côté la sépare des muscles thyro-hyoïdiens. Cette bourse joue un rôle important en pathologie et peut donner lieu à la persistance de fistules kystiques ; elle se prolonge en cul-de-sac derrière l'hyoïde par suite de l'insertion de la membrane thyro-hyoïdienne qui a lieu au bord postérieur de la base de cet os (point important) . La face postérieure de la membrane thyro-hyoïdienne correspond successivement et par places à un peloton cellulo-adipeux, aux glandes épiglottiques, à la face antérieure de l'épiglotte et au pharynx.
Le thyroïde et la bourse séreuse pré-thyroïdienne, Y espace crico-thyrdidien et le cricoïde, ont été étudiés à l'article Larynx, t. I, p. 525. La trachée artère, le pharynx, puis Vœsophage, qui ne reste pas parallèle à la face postérieure du conduit aérien, mais qui le déborde un peu à gauche, seront plus tard l'objet d'une étude spéciale.
Vaisseaux et nerfs de la région sous-hyoïdienne. Très-nombreuses, les artères proviennent de chaque côté de la thyroïdienne supérieure, branche de la carotide externe, et de la thyroïdienne inférieure, branche de la sous-clavièrc. La
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première, qui est descendante, fournit le rameau laryngé supérieur qui perfore la membrane thyro-hyoïdienne et le rameau laryngé inférieur (crico-thyroïdien) qui traverse aussi la membrane du même nom. La thyroïdienne inférieure en suivant sa marche ascendante passe entre la carotide primitive qui est en avant et la vertébrale qui est en arrière, de sorte qu'en un point limité du cou trois grosses artères se trouvent en quelque sorte superposées et peuvent être atteintes simultanément par une plaie pénétrante siégeant à ce niveau.
Les veines manquent de valvules, elles sont également nombreuses et d'une importance capitale. Elles se trouvent représentées principalement par les plexus thyroïdiens qui serpentent en avant de la trachée et dont quelques-uns sont presque nécessairement lésés dans le cours de la trachéotomie. Elles vont se jeter soit dans h jugulaire antérieure superficielle, aboutissant par elle à la veine sous-clavière droite, soit dans la jugulaire antérieure profonde qui se rend dans le tronc bracliio-céplialique gauche.
Les nerfs superficiels proviennent du plexus cervical superficiel, principalement de la branche cervicale transverse (téguments), et de ïanse hypogJotlique (muscles sous-hyoïdiens) . Les nerfs profonds sont : l" le nerf laryngé supérieur (sensitif) traversant la membrane liyo-thyroïdicnne après avoir donné le filet crico-thyroïdien ; 2° le nerf laryngé inférieur ou récurrent (moteur) qui occupe la face antérieure de l'œsophage à gauche et traverse la membrane crico-thyroïdienne pour se rendre à tous les muscles du larynx, sauf le crico-thyroïdien. Déductions opèrvtoires. La région sous-liyoïdienne est fertile en déductions opératoires : un mot sur les principales. Comme la trachéotomie sera décrite ailleurs, nous rappellerons seulement que l'opérateur, s'il se rend un compte suffisant des données anatomiques sur lesquelles nous venons d'insister, doit se rapproclier le plus haut possible de l'arbre aérien, en raison de la direction oblique en arrière du conduit et de la présence du corps thyroïde qui recouvre surtout le troisième et le quatrième anneau ; de plus, en pratiquant cette opération trop bas, il y a encore le danger de léser soit l'artère thyroïdienne de Neubauer dont l'existence est loin cependant d'être constante, soit, beaucoup plus rarement encore, le tronc brachio-cépbalique et la veine sous-clavière.
Le petit calibre du conduit chez l'enfant et la rotondité du cou chez la femme sont deux conditions qui viennent encore à l'appui de ce précepte à suivre dans l'opération de la trachéotomie : opérer le plus haut possible. La quantité des vaisseaux artériels et veineux, tl'uu volume parfois considérable, fait que certains chirurgiens se servent dans la pratique de cette opération, soit du cautère actuel (Muron, de Uanse, de Saint-Germain), soit du galvano-cautère (Yerneuil, Bourdon, Tillaux, Krishaber), soit du thermo-cautère (Yerneuil, Krishaber, Denucé, Gillette, Poinsot). Toutefois, l'emploi de ces divers moyens ne s'est pas encore vulgarisé et reste à l'étude.
La laryngotomie sous-lujo'idienne (Vidal de Cassis, Malgaigne), qui a permis à Follin d'extraire un certain nombre de polypes situés au niveau des aryténoides, n'est pas à proprement parler une laryngotomie, car la face postérieure de la membrane thyro-hyoïdienne correspond à la paroi antérieure du pharynx. Planclion la désigne sous le nom de laryngotomie indirecte et Richet sous celui àepharyngot07nie.
Desault conseille la laryngotomie à travers le thyroïde, Boyer la laryngotomie crico-thyroïdienne. M. de Saint-Germain choisit la membrane crico-thyroïdienne dans le procédé
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qu'il décrit sous le nom de crico-trachéotomie et qu'il pratique avec un bistouri chauffé au rouge -blanc; nous croyons que ce procédé ne lui a pas donné des résultats assez satisfaisants, car il l'a abandonné depuis quelques années et a recours à la trachéolomie faite en un seul temps avec le bistouri plongé dans la membrane crico-thyroïdienae et sectionnant le cricoïde et plusieurs cerceaux de la trachée.
Vœsophagotomie recevra sa description dans un article spécial {voy. Œsophage).
Afin de prévenir sûrement l'hémorrhagie qui est le principal danger de l'excision des tumeurs du corps thyroïde, le docteur H. Watson {Edinburgh med. Journal et Arch. cjén. de méd., sept. 1874) propose de lier les vaisseaux afférents de cet organe dans leur gaine, préalablement à l'excision de la glande. Pratiquant une grande incision allant jusqu'à l'aponévrose superficielle et la comprenant, il fait la ligature médiate des vaisseaux thyroïdiens supérieurs et inférieurs dans leur gaîne et en dehors de la capsule délicate de la glande qui en est la continuation. Elle doit être appliquée aussi loin que possible de la masse ; on ouvre ensuite la capsule celluleuse de la tumeur et on la détache dans toute son étendue.
Alquié {Clinique chirurgicale de l'Hôtel-Dieu de Montpellier, p. 269, 1858) a conseillé aussi, pour les goitres qui, par leur volume, leur densité et leurs rapports anatomiques, déterminent une suffocation incessante et deviennent dangereux, de pratiquer la ligature des artères thyroïdiennes, supérieures et inférieures. Interceptant les matériaux dénutrition de la glande lésée, cette ligature lui a paru mériter la préférence, et ce professeur cite à ce propos dans sa Clinique un exemple intéressant où cette opération a été suivie d'une grande amélioration. La ligature de la thyroïdienne inférieure offre beaucoup plus de diffîcullé que celle de la thyroïdienne supérieure. Tous ces procédés, toutefois, sont loin d'être classiques.
2" Réglons latérales. A. RÉGION STERNO-MASTOÏDIENNE 00 CAROTIDIENNE. L'une
des plus importantes en raison du faisceau vasculo-nerveux complexe qui la parcourt dans toute son étendue, cette région aplatie et quadrilatère est située entre les deux régions sus et sous-hyoïdiennes qui se trouvent en dedans et les régions de la nuque et sus-claviculaire qui sont situées derrière et en dehors. Sa largeur et ses limites sont celles du muscle sterno-cléido-mastoïdien qui donne son nom à la région. Sa limite inférieure est représentée par l'articulation sterno-claviculaire ; la supérieure est une ligne qui, de l'angle du maxillaire inférieur, va rejoindre le muscle précédent.
Chez les personnes maigres, et lors de la contraction de ce muscle, on perçoit et on sent une corde et une gouttière longitudinale que le chirurgien met à profit dans la recherche de la ligature des carotides.
Superposition des plans. 1" Les téguments et les couches superficielles sousjacentes offrent, à peu de chose près, les mêmes caractères que ceux des régions précédentes ; par ordre de superposition, nous trouvons la peau, le muscle peaucier en bas et en dedans et compris entre les deux feuillets du tissu conjonctif sous-cutané; le feuillet aréolaire, dans lequel serpentent les nerfs du plexus cervical superficiel [voy. Cervical (Plexus), t. XIV, p. 535] et la veine jugulaire externe oblique en bas et en arrière, renferme en haut et en dedans quelques petits lobules graisseux rougeâtres comme à la nuque ; en bas et en dedans ces deux feuillets sont presque fibreux, intimement unis et adhérents à
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la face profonde du derme : 2° l'aponévrose cervicale, le muscle sterno-cléidomastoklien, le feidUel moyen aponévrotùjue qui comprend le muscle omoplatohyoïdien, le faisceau vasculo-nerveux, enfin Vaponévrose cervicale profonde ou préveiiébrale.
Deux points méritent surtout, au point de vue topograpliique, de fixer notre attention : le muscle sterno-cléido-mastoïdien, le faisceau vasculo-nerveux dont les artères carotides ont déjà été décrites, t. Xll, p. 621.
Traversé dans son tiers supérieur par le nerf spinal, le muscle sterno-cléido- MASTOÏDiEN n'appartient pas à la région qui nous occupe par son insertion supérieure (apoph. mastoïdc, ligne courbe occipitale supérieure). Aplati et quadrilatère quand il est entouré de sa guînc aponévrotiiiue, il cesse d'avoir celte forme quand on l'a isolé par la dissection. Sou bord antérieur, qui empiétait sur la région sous-hyoïdienne, rétrograde alors un peu en arrière et laisse apercevoir la carotide primitive et ses deux branches terminales ; son bord postérieur s'éloigne du trapèze et le muscle semble alors étranglé à sa partie moyenne. Dirigé en bas et en dedans, il est constitué par deux faisceaux, dont Albinus avait voulu faire deux muscles distincts, faisceau claviculaire (aplati et mince), faisceau sternal (arrondi, plus épais). Le bord antérieur de ces deux muscles forme deux cordes, visibles surtout chez les sujets émaciés et limitant, par leur direction divergente vers la partie supérieure du cou, un Y ouvert en haut et dans l'aire duquel se voient les régions sus et sous-hyoïdiennes et les organes qu'elles renferment. Ce muscle incline la tète de son côté par son faiscean claviculaire et lui fait éprouver un mouvement de rotation du côté opposé par son faisceau sternal. De plus, il préside à l'extension ou à la flexion de la tète suivant que cette dernière est préalablement étendue ou fléchie. Notons encore avec Jarjavay la synergie qui existe, en quelque soite, pour tous les muscles de la partie antérieure du corps cliez l'individu reposant en décubilus dorsal et dans laquelle le muscle sterno-cléido-mastoïdien joue un rôle important ; c'est ainsi qu'une personne couchée sur le dos, désirant soulever la jambe, commence par contracter les deux muscles sterno-cléido-mastoïdiens, puis ceux de la région antérieure du thorax, ensuite les muscles de la paroi abdominale, enfin ceux de la cuisse et de la jambe : de Là le conseil, à donner aux malades atteints de fracture de la jambe, de ne pas chercher à soulever la tête, mouvement qu'ils ne peuvent exécuter qu'en contractant les deux muscles sterno-cléido-mastoïdiens.
Faisceau vasculo-nerveux. L'artère carotide primitive qui ne fournit aucune branche collatérale, la veine jugulaire interne située en dehors et un peu au devant de la précédente sur le vivant par suite de sa réplétion, enfin le nerf pneumo-gastrique logé dans l'angle postérieur formé par l'écartement de deux vaisseaux, sont tous trois compris dans la même gaîue et constituent ce que nous avons coutume de désigner sous le nom de faisceau vasculo-nerveux du cou, mais ils ne sont pas toutefois les seuls gros troncs qui lui appartiennent; d'autres, non moins essentiels, se trouvent situés près des confins de la région ou bien lui appartiennent encore en propre ; nous ne ferons guère que les énumérer.
La carotide primitive, née à droite du tronc brachio-céphalique qu'on aperçoit derrière l'articulation sterno-claviculaire et à gauche de la crosse aortique, se bifurque (carotides interne et externe) au niveau du bord supérieur du cartilage thyroïde ; sa direction, à peu près verticale, fait que le muscle sternocléido-mastoïdien (satellite de ce vaisseau) qui la recouvre surtout à la partie inférieure la croise en haut. La présence de ce gros tronc artériel, son impor-
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tance en chirurgie et les différences de rapports qu'il affecte dans divers points de son trajet, portent M. Tillaux {loc. cit., p. 476) à considérer à la région carotidienne trois portions distinctes : l'une inférieure, correspondant à l'origine de ce vaisseau, l'autre supérieure, correspondant à ses deux branches de bifurcation, la troisième, la plus étendue, répondant à la partie moyenne de sa longueur. En bas, cette artère est croisée un peu obliquement par le tronc veineux bracJno-céphaliqiie, à sa naissance, et se trouve en rapport avec l'artère sousclavière qui, n'appartenant à la région carotidienne que dans le premier segment de son trajet, fournit à ce niveau les deux brandies collatérales ascendantes vertébrale ei thyroïdienne inférieure croisant la carotide en arrière et en bas. A sa partie moyenne ce gros tronc, aussi bien que la veine jugulaire interne, est en connexion avec le muscle omoplalo-hyoïdien et l'anse nerveuse du grand hypoglosse ; en arrière il repose sur les tubercules antérieurs des apophyses transverses cervicales (tubercule carotidien de Chassaignac, de la sixième vertèbre).
Au niveau de son extrémité supérieure, la carotide primitive présente une dilatation assez marquée chez certains sujets (siège de prédilection des anévrysmes) et se bifurque (bord supérieur du thyroïde) eu carotides externe et interne dont les rapports avec le sterno-cléido-mastoïdien diffèrent un peu de ceux de ce dernier muscle avec la carotide primitive. D'après Richet, la face postérieure de ce muscle serait en connexion directe avec ces deux branches terminales qu'elle recouvrirait absolument comme le tronc principal.
Tillaux [lac. cit., p. 484) fait observer d'autre part et avec raison que, s'il en est ainsi dans l'allitude norniale de la tète, alors que Tangle de la mâchoire touche presque le bord antérieur du muscle, il n'en est pas -de même quand la tète est dans l'extension et tournée du côté opposé, c'est-à-dire dans la position où le chirurgien la place pour y pratiquer les opérations et en particulier les ligatures; dansée dernier cas, les deux artères se trouvent situées un peu en avant du sterno-cléido-mastoïdien ; c'est là une opinion à laquelle nous nous rallions absolument. Les artères carotides interne et externe ont été étudiées t. XII, p. 621.
G. Simon de DarmsLadt [Arch. fur Path. anat. u. PhysioL, t. XI, n" 4, et Union méd., p. 416, 1858) a appelé l'attention sur h rupture des tuniques internes des artères dii cou, lors de la pendaison; cette rupture se produirait sur des cadavres aussi bien que sur des personnes pendues vivantes : elle ne peut donc servir à reconnaître si la suspension a eu lieu avant ou après la mort ; cependant elle est plus difficile à se produire sur le cadavre que sur le vivant. Elle se rencontre également dans la strangulation et exige alors les mêmes conditions physiques que lors de la pendaison. Cette rupture est un indice siir de l'emploi d'un lien mince, et lors de la strangulation, elle dénoie que celle-ci a été effectuée avec beaucoup de violence ; cette déchirure porte non-seulement sur les artères carotides primitives, mais sur les carotides interne et externe et peut-être même sur la thyroïdienne supérieure ; son existence peut être d'une grande valeur lorsque le sillon a été détruit par la putréfaction, par exemple, pour la détermination du genre de mort.
En résumé, les principaux troncs artériels de la région carotidienne sont les deux carotides primitives et leurs branches de bifurcation; en bas, le tronc brachio-céphalique, la sous-clavière et ses deux branches ascendantes, vertébrale et thyroïdienne inférieure, enfin l'artère sterno-mastoïdienne.
cou (axatomie). 1J5
Les veines sont superficielles ou profondes. Les premières sont les deux jugulaires antérieure et externe, qui représentent, pour le système veineux du cou et de la tète, une voie de dérivation fort importante, si la veine jugulaire interne se trouve ou lésée ou accidentellement oblitérée.
Les jugulaire interne, sous-clavière, et le tronc brackio-céphalique, en bas, constituent les veines profondes.
La jugulaire antérieure, qu'on a vue s'anastomoser (Beaunis et Boucbard) en X avec sa congénère, côtoie le bord antérieur du sterno-clcido-masloïdien et appartient plutôt à la région sous-hyoïdienne ; elle peut subir, comme toutes les autres veines du cou, du reste, des anomalies de direction; elle va se jeter dans la sous-clavière droite, en dedans du muscle sterno-mastoidien, par un tronc qui lui est parfois commun avec la jugulaire externe. Cette dernière croise obliquement, eu bas et en dehors, le muscle sterno-mastoïdien, et, après avoir perforé l'aponévrose omoplato -hyoïdienne, va se rendre également dans la veine sous-clavière en dehors des scalènes. La \eine jugulaire interne, dont les rapports intimes avec l'artère carotide expliquent la formation de l'anévrysme artérioso-veineux (Lefort, Verneuil), se porte en bas sur un plan un peu antérieur pour se réunir à la sous-clavière, et constituer avec elle, à droite et à gauche, le tronc brachio-céphalique veiiie\ix. A la sous-clavière vient de plus aboutir, à gauche le canal thoracique, à droite la grande veine lymphatique. La disposition qu'affecte l'aponévrose cervicale avec ces derniers vaisseaux et avec les gros troncs veineux de la base du cou facilite leur béance pendant l'inspiration et rend compte (Bérard) de la pénétration de l'air dans les veines intéressées, soit accidentellement, soit dans le cours des opérations pratiquées sur cette région du corps, comme nous le verrons plus loin.
Les nerfs sont aussi ou superficiels ou profonds : les premiers proviennent du plexus cervicaZ superficiel {voij. Cervical). Les profonds sont le spinal, l'anse anastomotique de l'hypoglosse avec la branche descendante interne, les branches du plexus cervical profond dont le nerf phrénique fait partie : tandis que le pnenmogastrifpie, situé en arrière du gros faisceau vasculo-veineux, est compris dans la même gaine que lui, le grand sympathique avec ses deux ou trois ganglions se trouve encore plus profond, se rapproche plus de la ligne médiane et est séparé de ce faisceau par une lame aponévrotique spéciale. Le système lymphatique sera l'objet d'une étude à part. Déductions opératoires. Les principales déductions opératoires auxquelles donne lieu l'étude de cette région carotidienne sont relatives au torticolis, aux ligatures des vaisseaux, à Vœsophogotomie, à la saignée de la jugulaire externe. De tous les muscles, c'est le sterno-cléido-mastoïdien qui se rétracte le plus souvent en donnant naissance à la difformité connue sous le nom de torticolis (inclinaison de la tête du côté malade, flexion et rotation de la tête du côté sain), contre laquelle la méthode sous-cutanée depuis Stromeyer, Dupuytren, Dieffenbach, Bouvier, J. Guérin, a donné et donne chaque jour les meilleurs résultats. C'est surtout au faisceau slernal, dont la contracture préside à ce double mouvement combiné de rotation et de flexion de la tète du côté sain, que s'adresse le téuotome du chirurgien, agissant généralement à 2 centimètres environ au-dessus du point d'insertion du muscle.
C'est encore le muscle sterno-cléido-mastoïdien (muscle satellite) qui sert de point de ralliement dans la ligature des artères carotide primitive et carotide externe [voy. t. XII, p. 676). Xous nous contenterons de rappeler ici, en ce
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ce muscle omo-hyoïdieu que Yolpeau a subdivisé la région qui nous occupe en deux triangles, Vun supérieur omo-trapézien, le moins important, où se trouvent des vaisseaux collatéraux, plusieurs nerfs sur lesquels je reviendrai et profondément le splénius, l'angulaire de l'omoplate, et la partie supérieure des deux muscles scalènes ; Vautre inférieur et profond, omo-claviculaire, plus petit, mais qui par les gros troncs vasculaires qu'il renferme est celui qu'il importe de beaucoup au cliirurgien de connaître dans tous ses détails, car on pourrait le dénommer la zoKE DANGEREUSE dc la régiou sus-claviculaire. Voici comment on doit l'envisager : une fois l'aponévrotique omo-claviculaire enlevée et le tissu cellulaire de cette région disséqué, on ti'ouve :
1° Les deux muscles scalènes; 2° L'artère sous-clavière et ses branches ;
5" La veine sous-clavière, et la veine jugulaire externe qui s'y abouche; 4" Les branches d'origine du plexus brachial.
C'est ïartère sous-clavière que nous prendrons comme centre autour duquel viennent se grouper tous les autres organes. Née du tronc brachio-céphalique à droite et dc la crosse aortique à gauche, cette grosse artère, qui est sujette à de nombreuses anomalies (Tillaux), et à des différences de longueur et de direction, suivant le côté où on l'examine, gagne les muscles scalènes dans Tintervalle desquels elle passe, appliquée directement sur la gouttière de la face supérieure de la première côte et derrière le tubercule de Lisfranc, en décrivant une courbe à concavité inférieure, c'est-à-dire une espèce de crosse; au niveau dc la partie moyenne de la clavicule, elle prend le nom d'artère axillairc.
Des deux scalènes, l'antérieur (muscle satellite de l'artère) constitue le bord antérieur du triangle omo-claviculaire et s'insère en haut aux tubercules de la première côte. Sur la face antérieure de ce muscle descend verticalement le nerf phcrique, branche profonde du plexus cervical. Quant au scalène postérieur, il remonte plus haut et descend plus bas que le précédent.
C'est par rapport à ces muscles qu'on a l'habitude, au point dc vue anatomique et chirurgical, de diviser l'artère sous-clavière en trois portions (en dedans, entre, en dehors des scalènes).
Le segment qui est en dedans des scalènes appartient à la régiou carotidienne, et se trouve en connexion avec l'articulation sterno-claviculaire, le faisceau sternal du sterno-cléido-mastoïdien, le nerf pneumogastrique, etc.
Entre les scalènes, elle est en rapport avec les cordons d'origine du plexus brachial qui occupent l'angle supérieur que forment les deux scalènes en s'écartant l'un de l'autre ; en avant, elle est séparée par le scalène antérieur de la veine sous-clavière, qui est par conséquent logée en avant du tubercule de la première côte, tandis que l'artère est en arrière. C'est presque toujours au moment de son passage entre les scalènes qu'elle fournit des branches collatérales très-volumineuses : deux inférieures (mammaire interne, intercostale supérieure), deux supérieures (thyroïdienne inférieure, vertébrale), trois externes (scapulaire supérieure, scapulaire postérieure ou cervicale transverse, cervicale profonde) ; ce dernier vaisseau, conjointement avec la vertébrale, est situé sur le dernier plan de la région sus-claviculaire.
En dehors des scalènes, l'artère se trouve comprise entre les nerfs du plexus brachial (qui descendant se placent derrière elle pour bientôt l'enlacer) et la veine qui est en avant, un peu en dedans, et reçoit la jugulaire externe. Les premiers vaisseaux que l'on rencontre à ce niveau au-dessous de l'aponévrose
cou (an.m'omie). 457
omo-hyoïdienne sont la veine jugulaire externe et les deux artères scapulaire supérieure (destinée à la fosse sus-épineuse) et scapulaire postérieure, accompagnées de leurs veines respectives qui constituent une gène sérieuse dans la ligature de l'artère sur le vivant.
Déductions opér,vtoires. La seule importante est la ligature de la sous-ch' vitre. Cette opération, pratiquée en dedans et entre les scalènes, n'est guère qu'une méthode d'amphithéâtre, car, outre la difficulté opératoire qui est très- 'a'ande en ces deux endroits, le voisinage d'artères collatérales volumineuses rend presque inévitable l'hémorrhagie à la chute du fil ; mieux vaudrait, en cas de plaie, comme le conseille ïillaux, avoir recours à la torsion. Le lieu d'élection de celte ligature est donc le point oîi l'artère émerge de l'inlervalle des deux scalènes, car plus en dehors se trouvent la veine jugulaire externe et les deux artères scapulaires. Nous résumerons ainsi les règles à suivre, sans lesquelles celte ligature est certainement une des plus laborieuses, avec la connaissance desquelles elle devient, au contraire, une opération relativement facile.
i» Pratiquer immédiatement au-dessus de la clavicule et parallèlement à cet os une incision horizontale allant du bord postérieur du sterno-mastoïdien au bord externe du trapèze, mais empiétant légèrement sur le bord du premier, tandis qu'elle n'arrive pas tout à fait jusqu'au bord du second. Diviser successivement les couches sous-cutanées et l'aponévrose omo-hyoïdienne.
2" A l'aide des deux index introduits au centre de la plaie et s'ccartant l'ui de l'autre pour se rapprocher des angles, déchirer les tissus cellulaire et fibreux ; puis reconnaître le tubercule de Lisfranc, en portant la pulpe de l'index à l'angle interne de la plaie ; dans ce mouvement on refoule le muscle omoplato-hyoïdien en haut et la veine jugulaire externe en dedans; souvent on est obligé de la refouler en dehors.
5° Si le tubercule est bien reconnu et si le doigt indicateur reste bien en faction sur lui (Farabeuf), on peut être siîr qu'en chargeant sur l'aiguille de Deschamps de bas en haut le cordon (ayant la consistance dure élastique d'un ganglion) qui se trouve derrière et appliqué directement sur la côte, on pourra être sûr, dis-je, d'avoir pris l'artère et évite la veine qui est en avant et les nerfs qui sont en haut, beaucoup plus distants du squelette que le vaisseau artériel. Le relief que forme le bord du scalène antérieur est également un bon point de repère, surtout si la saillie du tubercule n'est pas extrêmement prononcée ; pour chercher à bien sentir ce tubercule révélateur, il faut avoir soin de reporter assez fortement la tête du malade et sa face du côté opposé et d'abaisser le moignon de l'épaule et par suite la clavicule.
Le torticolis {voy. ce mot), dû à une contracture du muscle sterno-cléidomastoïdien, dont nous avons dit quelques mots déjà, sera étudié plus tard dans ce Dictionnaire, et nous ne voulons pas y insister ; nous désirons appeler seulement l'attention sur une variété nouvelle, consistant dans la contracture du muscle scalène antérieur {Dict. ann. des progrès des sciences et institutions médicales, p. 606, 1872). Dubrueil l'a observée chez une jeune fille de douze ans, dans le service de Verneuil à Lariboisière. Quatre fois déjà cette malade avait été atteinte de contractures semblables qui s'étaient dissipées après une durée de quinze jours à trois mois ; mais la dernière persistait depuis un an. Elle avait toutes les apparences du torticolis habituel, dû à la contracture sternomastoïdienne ; la tête était penchée sur l'épaule gauche, soulevée un peu ; le menton était porté à droite; la série des apophyses épineuses cervicales formait
158 COU (anatomie).
une combe à convexité droite. Les mouvements de la tète du côte opposé à la déviation étaient arrêtés par des douleurs très-vives et par une résistance considérable, mais sans faire naître la tension du sterno-mastoïdien. Ce muscle n'opposait aucune résistance et ne faisait aucune saillie en inclinant la tète à droite. Aucun autre muscle du cou ne paraissait ni induré ni douloureux à la palpation, sinon le scalène antérieur gauche, qui était induré et dont le moindre attouchement produisait une vive souffrance. Ce muscle, qui de la face supérieure et du bord interne de la première côte va s'insérer au tubercule antérieur et à l'échancrure du sommet des apophyses transverses, des troisième, quatrième, cinquième et sixième vertèbi-es cervicales, est doué ainsi de deux actions différentes : il élève la première côte et incline la colonne vertébrale en jetant la tête de son côté : de là l'inclinaison de la tête avec élévation de l'épaule dans le cas de contracture du scalène antérieur.
Duchenne (de Boulogne) a observé aussi un fait analogue chez une malade où le torticolis avait succédé à des névralgies rebelles; dans ce dernier cas, la contracture du scalène était compliquée de celle du faisceau céphalique du splénius. Le même observateur a attiré également l'attention (Société de médecine de Paris, 1851) sur une variété rare de Torticolis de la portion claviculaire du trapèze. 11 l'ait, dans ce cas, disparaître l'attitude vicieuse en provoquant un spasme arliliciel dans son antagoniste, le grand dentelé, au moyen d'un courant électrique rapide dirigé sur lui. Dans ces variétés, on ne peut guère tenter la myotomie sous-cutanée, de peur de léser les vaisseaux sous-clavicrs. C'est à l'hydrothérapie, au massage, à l'électricité et aux appareils que l'on doit s'adresser.
5° Région postérieure ou nuque. Ses limites sont Celles que nous avons assignées à la partie postérieure du cou. Au point de vue de Vanatomie des formes, cette région varie d'aspect suivant le degré d'embonpoint du sujet et surtout suivant la position de la tète.
Plus large aux deux extrémités qu'à sa partie moyenne, elle rappelle vaguement la disposition du sablier. Quand la tète est fortement étendue, cette région n'est presque représentée que par un pli profond résultant de la saillie accentuée que forment deux bourrelets graisseux transversaux ; à mesure que la tête se porte en avant en bas, la surface augmente, et lorsque la tête est dans la rectitude, la nuque est concave de haut en bas et convexe transversalement. En dehors se trouve la fossette de la nuque et eu bas se sent et même se voit la saillie des apophyses épineuses des sixième et septième vertèbres cervicales.
Superposition des plaiis. 1° La peau est dense, très-épaisse, élastique et résistante, adhérente aux tissus sous-jacents, ce qui rend compte de l'aplatissement fort remarquable des tumeurs solides ou liquides qui siègent au-dessous d'elle. Possédant un peu, comme structure, les caractères du cuir chevelu, elle renferme une grande quantité de bulbes pileux et de glandes sébacées (furoncle, anthrax), et change peu à peu de texture à mesure que l'on se rapproche des parties latérales.
2° Le tissu cellulaire adipeux qui contient les filets terminaux du grand nerf sous-occipital et a été choisi comme siège du séton est dense, au niveau de la ligne médiane d'où se détachent des prolongements qui, allant se rendre à la face profonde du derme, s'identifient avec lui.
3° \j' aponévrose n'est à proprement parler qu'un tissu cellulo-fibreux qui adhère d'ime manière très-intime aux insertions supérieures du trapèze. Bl^ndin, cité par Jarjavay, a vu un cas de tétanos survenu après l'application d'un
cou (anatomie). 159
séton qui par la faute d'un cliirurgien maladroit avait intéressé et traversé cette aponévrose. Plus épaisse au niveau de la ligne médiane, et constituée en ce point par des fibres entre-croisées auxquelles viennent se sm-ujouter les libres de l'aponévrose trapézienne, elle représente le rudiment du ligament cervical postérieur si développé chez certains animaux, (lui relie la protubérance occipitale externe aux dernières apophyses épineuses des vertèbres cervicales et qui joue chez eux, par suite de sa grande élasticité, un rôle important en rapport avec le maintien de la tète dans sa position normale.
4" Quatre plans de muscles que nous nous contenterons d'énumérer sans insister sur leur insertions multiples :
a. Muscle trapèze et bord postérieur du slerno-cléi do-mastoïdien en haut en dehors; dans leur intervalle on aperçoit le spléniuset l'angulaire de l'omoplate.
h. Splénius, angulaire, rhomboïde, petit dentelé postérieur et supérieur.
c. Grand et petit complexus.
d. La quatrième couche (transversaire du cou, transversaire épineux, portion cervicale du sacro-lombaire) enlevée, on arrive dans la région profonde de la nuque (région occipito-atloïdo-axoïdienne) oii se voit le triangle forme par le grand et le petit oblique et le grand droit ])ostcrieur de la tète ; au-dessous et en dedans du grand droit se trouve placé le petit droit postérieur. Les muscles de la nuque sont les premiers pris dans la maladie singulière que le professeur Dusch (de Heidelberg) désigne sous le nom de myosile ossifiante progressive et Virchow sous celui de diathèse ossifiante [Zeitchr. fur rationn. Medic, 1869). Dans cette affection, les muscles et le ligament de la nuque s'ossifient, puis les muscles longs du dos, les muscles de l'épaule, le grand dorsal, le deltoïde et les muscles antérieurs du cou; la tète se trouve ainsi fixée : la colonne vertébrale est immobile, les articulations de l'épaule sont ankylosées et les membres supérieurs dans l'adduction. C'est aussi à la section des muscles de la nuque qu'on doit, d'après Longet, rapporter les troubles de locomotion attribués, avant lui, à la soustraction du liquide céphalo-rachidien faite au niveau de l'espace occipilo-atloïdien.
Au-dessous de ces muscles se voit la portion cervicale de la colonne rachidienne (apophyses épineuses et articulaires, lames, ligaments jaunes) où se passent les mouvements de flexion latérale : en haut, l'articulation occipito-atloïdienne siège des mouvements de flexion et d'extension de la tête et celle de l'atlas avec l'axis [mouvements de rotation). Ces diverses articulations peuvent être le point de départ de véritables tumeurs blanches (mal de Pott sous-occipital) ou bien être soumis à des traumatismes qui en raison du voisinage de la moelle allongée sont susceptibles d'acquérir une gravité extrême (fracture de l'apophyse odontoïde, compression du bulbe, mort subite).
Vaisseaux et nerfs de la nuque. A cette région appartiennent comme artères Voccipitale qui de profonde, c'est-à-dire sous-sterno-mastoïdienne, devient ascendante et plus accessible; la vertébrale qui, après avoir cheminé dans le canal représenté par la série des trous des apophyses transverses des vertèbres cervicales, va former une double courbure en sens opposé à sa partie supérieure avant de s'engager dans la boîte crânienne. Denonvilliers, cité par Tillaux {loc. cit.), rapporte cinq exemples de blessures de cette dernière artère au niveau de sou passage dans le triangle sous-occipital ; la cervicale profonde ou ascendante qui vient se terminer à la partie supérieure de cette région, dont le segment inférieur reçoit la cervicale transverse ou scapulaire postérieure.
160 COU (a.natojiie).
Les veines se composent de troncs principaux accompagnant les artères correspondantes et de branches anastomotiqucs profondes applique'es sur le rachis et qui forment un plexus important (Brescliet), en communication directe avec le système veineux intra-rachidien (dangers de la phlébite dans les inflammations, les furoncles, les anthrax de la nuque). Paulct décrit profondément une veine jugulaire postérieure dont la présence et le trajet n'offrent aucune régularité précise.
Foucher, dans sa thèse, a bien indiqué que le système veineux céphalo-cervical considéré dans son ensemble peut être divisé en deux parties bien distinctes, Yune antérieure, Vautre postérieure, qui constituent deux appareils dont la fonction n'est pas la même.
L'appareil antérieur comprend les veines jugulaires externe, interne et antérieure et Icin's branches. L'appareil postérieur comprend la veine vertébrale et la jugulaire postérieure, et les nombreux rameaux qu'elles répandent dans les parties molles de la nuque : ce dernier appareil se rattache particulièrement à celui des veines du rachis. Les deux appareils ne sont pas complètement isolés; ils ont au contraire l'un avec l'autre d'intimes relations, par les anastomoses des branches de la veine jugulaire externe avec les plexus de la nuque, et par les communications qui existent entre le plexus postérieur pharyngien et le plexus prévcrlébral : d'où il résulte que la distinction établie paraît plutôt commandée par la destination physiologiijae que par la disposition anatoiiiiquc, qui cependant l'anloriscrait jusqu'à un certain point.
Dans l'appareil antérieur, la circulation se fait sous l'inlluence des causes générales du cours du sang veineux aidée par l'action de la pesanteur ; ce sera la grande route centripète du sang veineux de la tête, le courant sera continu, sauf le reflux dû aux mouvements respiratoires ; la stase sanguine ne peut s'y montrer longtemps, il y aura toujo\ns une ondée sanguine dont la marclie physiologique est commandée par la disposition des valvules.
Dans Vappareil postérieur, au contraire, nous voyons une foule de canaux tortueux, maintenus béants par leur adhérence aux parties voisines, sans valvules, ou n'en présentant que de rudimentaires et toujours suffisant dans le cas de replétion de l'appareil, de telle sorte que ces canaux représentent, en définitive, de véritables sinus veineux, et que, vu leur nombre et leur largeur, ils offrent une analogie évidente avec les tissus érectiles. Quand on étudie en effet le vaste plexus de la nuque en particulier, tout nous porte à le considérer comme une disposition transitoire entre celle des veines et des tissus caverneux. Il se fait donc un balancement du liquide sanguin entre ces veines et celles de l'intérieur du rachis. La relation anatomique intime qui existe entre les plexus de la nuque et les plexus intra-cràniens conduit à admettre la même relation physiologique entre ces sortes de veines, et à tout prendre la disposition des veines de la nuque est telle qu'elles peuvent offrir toutes les conditions des sinus de la dure-mère. Le vaste appareil postérieur paraît donc, suivant Foucher, devoir être envisagé, pour la masse encéphalique en particulier, comme un large réservoir oii passe l'excédant du liquide veineux.
Le mélange des plexus de la nuque aux fibres musculaires doit aussi donner aux vaisseaux qui les composent la facilité de se vider sous l'influence de contractions musculaires et joue bien évidemment le rôle qu'on a dû lui attribuer dans tout le système veineux.
Dans son mémoire sur les Veines de la face et du cou {] 876), Louis Chabert
cou (anatojue), 1(31
décrit le territoire de la veine jugulaire interne, auquel se rattachent la plupart des veines de la face et de la parlie antérieure du front, celui de la veine jugidaire externe qui a rapport aux veines occupant les parties latérales de la face et de la tète, celui de la veine jugulaire antérieure répondant anx veines de la région sus-hyoïdienne et à plusieurs de celles de la région sous-hyoïdienne; il décrit, en outre, un quatrième territoire, qui est celui de la région occipitale et de la région postérieure du cou, dans lequel il décrit les veines extra-rachidiennes postérieures correspondant à la jugulaire postérieure le plus souvent double et les veines extra-rachidiennes antérieures de la région cervicale occu pant la partie antérieure des corps vertébraux.
Les lymphatiques vont se jeter dans les ganglions carotidiens et sous-claviculaires. Quelques ganglions sous-occipitaux se trouvent appliqués sur l'inscrlion supérieure du trapèze (adénite sypliilitiquc).
l^a première paire nerveuse cervicale émerge du bord inférieur d\i pelit obli- (pio de la lête.
La seconde plus volumineuse et plus médiane (grand nerf sous-occipital) sort au-dessous du grand oblique do la même région. Toutes deux sont l'éflécliies et ascendantes, et se distribuent à la région de la nucjue.
Aponévroses du cou. Les diverses régions du cou <|ue nous venons de passer eu revue sont reliées entre elles, entourées ou bien séparées les unes des autres par divers plans aponévrotiques (Allan Burns, Uéclard, Biandin, P. Bérard), d'épaisseur et de consistance variables, dont certes on a singulièrement exagéré l'imporlance et le rôle, au point de vue chirurgical, mais dont nous croyons utile cependant de présenter un aperçu général (de Grusse, Aponévrologie du cou. Tlièsc inaug., Paris, 1849).
On ne peut guère s'en rendre un compte exact que par deux coupes du cou, l'une horizontale, l'autre verticale : nous suivrons dans ce court résumé la description queTillaux en a donnée dans son Traité d'anatomie topograpldque , en se fondant surtout sur ce que nous enseigne la pathologie.
Coupe horizontale. Au-dessous des téguments, le cou est enveloppé dans toute sa circonférence par un manchon ou cylindre aponévrotique divisé en deux grandes loges (antérieure et postérieure) par deux lames latérales, placées de champ, qui partent de la face interne de cette gaîne commune et vont s'insérer aux apophyses transverses cervicales, et aux deux premières côtes.
La loge aponévrotique postérieure, celle de la nuque, est subdivisée en deux loges secondaires par une lame fibro-celluleuse médiane placée de champ allant s'insérer aux apophyses épineuses des vertèbres cervicales; elle fournit une gaîne spéciale à chacun des muscles que nous avons étudiés plus haut en décrivant cette région.
La loge aponéorotique antérieure est constituée par la superposition de deux feuillets (superficiel et moyen) pour la. région sus-hyoïdienne, de trois (superficiel, moyen et profond) pour la région sous-hyoïdienne. Un mot sur la disposition de chacun de ces feuillets.
Région sus-hyoidienne : le feuillet superficiel, confondu près de l'angle de la mâchoire avec la crête fibreuse qui sépare les glandes parotide et sous-maxillaire et avec la gaîne sterno-mastoïdienne, se dédouble au niveau de la glande sousmaxillaire à laquelle il forme une enveloppe épaisse, résistante et complète, passe comme un pont sur le digastrique et l'os hyoïde et va se perdre dans la région voisine. Le feuillet moyen attaché en bas à l'os hyoïde fournit une gaîne solide
DICT. ENC. XXI. 11
162 COU (a-natomie).
au digasUiquc (expansion aponévrotique du point de réflexion de ce muscle) et, après avoir recouvert comme couche lanielleuse les stylo-glosse, stylo-hyoïdien et mylo-liyoïdien, il va adiiérer d'une part à l'apophyse styloïde, d'autre part à la ligne mylo-hyoïdienne, et se confondre au niveau de la ligne médiane avec le feuillet superficiel, de façon à constituer un raphé (ligne blanche cervicale susliyoïdienne) .
4" Région sous-hyoïdienne : trois feuillets. Le feuillct superficiel est simple comme dans la région précédente : parti de la ligne médiane où il se confond avec le moyen (ligne blanche cervicale sous-hyoidiennc), il recouvre les muscles sous-hyoïdiens, puis se bifurque au niveau du bord antéiieur du sterno-cléidomastoïdicn; les deux lames qui engauient ce muscle se réunissent au niveau de son bord postérieur pour recouvrir la région sus-claviculaire, se comporter de la même façon avec le trapèze, et aller s'insérer aux apophyses épineuses cervicales (phlegmon de la gaine sterno-masloïdienne, Velpeau ; phlegmon large du cou, Dupuytren) ; le feuillet moyen stcrno-claviculaire, bien plus accentué en bas qu'à la partie supérieure, forme une gauie aux muscles sterno-hyoïdieu, slernothyroïdien et omoplato-hyoïdien, puis va se confondre avec l'aponévrose du trapèze. Le feuillet profond préverlébral recouvre les muscles pj'évertébraux, en réunissant les apophyses transverses d'un côté à celles de l'autre côté; à droite et à gauche il fournit une gaîne fibro-celluleuse aux scalènes.
Coupe verticale. Elle n'est utile à examiner (Tillaux) que relativement aux trois feuillets de l'aponévrose cervicale de la région sous-hyoïdienne. A'oici ce qu'indi(pie cette coupe pratiquée au niveau du sternum, puis au niveau de la clavicule.
a Au niveau du sternum, le feuillet superficiel qui a passé au devant de 'hyoïde va se perch'e sur la face antérieure du sternum. Le moyen est plus complexe : s'insérant d'une part à l'hyoïde et au cartilage thyroïde, il engaiae les muscles sterno-hyoïdien et steruo-thyroïdien et se trouve par conséquent formé de deux lames, dont l'une, antérieure, va se fixer au bord postérieur de la fourchette sternale, constituant avec le feuillet superficiel un espace triangulaire à base inférieure et à sommet supérieur, dont l'autre, postérieure, va se continuer avec le péricarde (aponévrose cervico-péricardique), après avoir formé une enveloppe au tronc veineux brachio-céphalique. Rien de particulier pour le feuillet profond.
h Au niveau de la clavicule, le feuillet superficiel se comporte avec cet os comme il l'a fait avec le sternum. Le moyen, qui est la continuation en dehors de la lame qui a servi de gaîne aux muscles sterno-hyoïdien et slerno-lhyroïdien en dedans, forme une gaine réfléchie au muscle omoplato-hyoïdien et va se fixer au bord postérieur de la clavicule en se confondant avec l'aponévrose du muscle sous-clavier et en se reliant d'une façon indirecte avec l'aponévrose à laquelle Gerdy a donné le nom impropre de ligament suspenseur de raisselle; elle forme une gaîne à la veine sous-clavière, l'empêche de s'affaisser sous la pression atmosphérique, et joue par conséquent un rôle dans le mécanisme de la circulation veineuse du cou (Bérard, Entrée de l'air dans les veines). Envisagé des deux côtés à la ibis, ce feuillet moyen (aponévrose cervicale moyenne, aponévrose omo-claviculaireRicliet, aponévrose sterno-claviculaire Tillaux) assume dans la région sous-hyoïdienne, seul endroit où il soit bien réellement fibreux, la forme d'un triangle à sommet répondant à l'hyoïde, à base constituée parle sternum et les clavicules, et dont les deux côtés musculcux sont représentés par
cou (anatomie). 165
les omoplato-hyoïdicns, auxquels Richct ferait jouer le rôle de tenseur de cette aponévrose chargée de maintenir béants les vaisseaux veineux, afin d'assurer la circulation du cou. Le kulUci postérieur recouvre les apophyses transverses, les gros vaisseaux et les cordons nerveux de la région sus-claviculaire.
En résumé, ces trois feuillets circonscrivent quatre espaces sur lesquels nous aurons à revenir en traitant des phlegmons et abcès du cou.
Système lymphatique du cou. Le COU cst une dcs régions de l'économie les plus riches en vaisseaux et en ganglions lymphatiques; de plus, au niveau dc« creux sus-claviculaires il est l'aboutissant de deux grands canaux {canal thora- Hque et grande veine lymphatique) chargés de déverser la lymphe dans le système veineux, le premier dans la veine sous-clavicre gauche, le second dans la veine sous-clavière droite au point de jonction de cette dernière avec la jugulaire interne. Si les vaisseaux lymphatiques sont les uns superficiels, les autres profonds, les ganglions sont tous sous-aponévi^o tiques et d'autant plus nombreux qu'on se rapproche des vaisseaux carotidiens au niveau desquels ils constituent une chahie non interrompue, depuis la région sus-hyoïdienne jusqu'aux régions axillaire d'une part, médiastinique d'autre part.
Les ganglions se divisent en postérieurs et antéro-latéraux.
Ganglions postérieurs ou ganglions de la nuque. Ce sont les ganglions sousoccipitaux ; les uns, au nombre de trois à six, sont plus superficiels et occupent la partie la plus élevée, de chaque côté de la fossette de la nuque; ils sont lenticulaires et reposent en quelque sorte sur l'occipital et au-dessus de la ligne courbe qui donne insertion au muscle sterno-mastoïdien : ils reçoivent les vaisseaux lymphatiques du cuir chevelu ; les autres, moins nombreux, se concentrent près de l'artère occipitale, au-dessous de l'insertion du muscle précédent; c'est principalement la syjihilis qui prédispose à leur engorgement.
Ganglions antéro-latéraux. L^eaucoup plus nombreux que les précédents et se tuméfiant sous l'influence de la scrofule, du cancer ou des lésions traumatiques, ces ganglions se divisent en plusieurs groupes, cà savoir :
, ,. L -j- l latéraux.
Les ganglions sus-hyoïdiens | ^^^^^^
— sous-liyoïdiens.
— slerno-mastoiiliens ou carotidiens.
— sui-elaviculaiies.
— prévertcbiaux ou rétro-pharyngiens.
Les trois premiers groupes reçoivent leurs lymphatiques des lèvres de la langue, de la cavité buccale, des conduits pharyngo-œsophagien et trachéo-laryngien, du corps thyroïde. Le quatrième groupe, qui se trouve d'une part relié à la chaîne carotidienue en haut et aux ganglions axillaires en bas, en forme deux autres séparés par l'aponévrose moyenne : ils reçoivent quelques vaisseaux de la glande mammaire et peut-être aussi quelques-uns qui proviennent de la plèvre pariétale.
Quant aux ganglions prévertébraux dits rétro-pharyngiens, nous en avons- fait en 1867 l'objet d'une étude spéciale. Sur les enfants j'en ai constamment trouvé deux, l'un plus volumineux que l'autre, situés au devant de l'axis et sur les côtés de la ligne médiane. Chez l'adulte où les ganglions lymphatiques sont moins développés, il n'en existe souvent qu'un seul désigné sous le nom de pré-axoïdienpar M. Sappey. Je pense que les abcès rétro-pharyngiens idiopathiques ont le plus souvent pour point de départ l'inflammation de l'un de ces ganglions.
\Qi cou (anatomie).
C'est à eux que vont se rendre les vaisseaux lympliatiques de la pituitaire et de la partie postérieure du pharyux.
Ces ganglions, comme nous le verrons dans la pathologie, peuvent être le siège de toutes les variétés de dégénérescence (lymphadénome, lympliosarcome, carcinome, etc.).
Développement du cou. Le développement simultané du cou et de la face est intimement lié à l'apparition et au stade de développement transitoire des arcs branchiaux el des fentes branchiales (viscérales ou pharyngiennes). D^s la fin du premier mois de la vie embryonnaire, à la partie inférieure du capuchon céplialique, formé par le repli du feuillet externe du blastoderme et immédiatement au-dessous des bourgeons frontal et latéraux, se creuse une cavité (pharynx), limitée de chaque côté par quatre prolongements latéraux ou lamelles (lames viscérales ou ventrales) i|ui convcigent vers la ligne médiane, s'y réunissent et constituent par des dépôts de blastème les quatre arcs branchiaux dits viscéraux ou pharyngiens. Ces ai'cs sont séparés par les trois fentes branchiales (analogues aux branchies de poissons), dites aussi par quelques auteurs viscérales ou pharyngiennes. Ces fentes se ferment de très-bonne heure, à la fin du deuxième mois, excepté la première dont l'oreille externe et moyenne et la trompe d'Eustache ne sont qu'une transformation : cependant le défaut d'oblitération possible de quelques-uns des points de leur trajet constitue les fistules congénitales du cou, sur lesquelles nous reviendrons plus loin. Quant aux arcs branchiaux, c'est le quatrième qui rentre plus spécialement dans l'étude du cou, car c'est lui qui ju-éside au développement des parties molles de cette région : il concourt également à la formation du larynx, qui prend surtout naissance, comme la trachée et les glandes qui leur sont annexées, entre les deux arcs branchiaux. Le ligament stylo-hyoïdien et les petites cornes de l'hyoïde proviennent du second arc et le reste de l'os hyoïde du troisième ; c'est ce premier arc qui préside au développement de la face, c'est-à-dire à la formation de la bouche, du nez, des mâchoires et du palais.
Cusset, dans son excellente thèse (1877), a insisté sur la question d'homologic des arcs branchiaux avec le reste du squelette. Peut-on les comparer, comme le l'ont surtout les auteurs allemands, à des côtes de la tête et du cou {Kopfbogen, Halsbogen) ? On a dit que ces côtes naissent des vertèbres céphaliques, comme les côtes véritables naissent des vertèbres dorsales. Cette comparaison paraît, de prime abord, très-acceptable. Depuis Oken, en effet (1807), tous les anatomistes s'entendent à dire que la tète, comme le tronc, est construite d'après un seul et même type, le type vertébral : ou peut donc, sans sortir des règles de la logique, considérer les arcs branchiaux comme les arcs ha^mataux des vertèbres crâniennes, de même que les côtes véritables représentent les arcs haîmataux des vertèbres dorsales. Au point de vue de leur configuration initiale, cette nature costale des arcs branchiaux saute aux yeux, mais il n'en est plus de même quand on considère les parties squelettiques auxquelles ils donnent naissance, et trèspeu peuvent être regardés comme de véritables portions de côtes. Cela peut exister, à la rigueur, pour l'apophyse styloïde, le marteau, l'enclume, l'hyoïde, l'étrier même, mais pour les autres os de la face, la caisse du tympan, la trompe d'Eustache, comment concilier leur configuration si compliquée avec celle si simple d'une côte ? « Mieux vaut reconnaître (Bischoff, Traité du développement de l'homme et des mammifères; in Encyclop. anat. Paris, 1843. Traduct. Jourdan, t. VHf, avec atlas) clairement que la nature ne s'est pas imposée des
cou (l'ATlIOLOGlIÎ ClIlliUUCICAI.E). 105
limites aussi étroites que celles qui lui ont été assignées, quand on a prétendu faire dériver le squelette tout entier de la vertèbre, quoique d'ailleurs il y ait beaucoup de vrai dans cette idée. »
BinuoGBAi'iiiE. — BuRNS (AUan). Bemerlmngcn i'iber die cliirurgische Anatomie des Kopfcs und Halses. In Uebnseht von G.-E. Dohlhoff. Halle, in-8°, 575 pages, avec 10 planches, 1821. — Robert (Aimé). Recherches anatomiqucs sur le cou. Tiièse inaugurale. Strasbourg, in-4'' de '27 p., avec 1 pi., 1840. — De Crusse. Aponévrologie du cou. Thèse inaugurale. Paris, 1849. — Romderg (de Berlin). Sur le spasme des muscles du cou et de la nuque. In Union médicale, 1850. — Fouciier. Elude des veines du cou cl de la fête. Thèse inaugurale. Paris, 1854 — Gros (L.). De la saignée de ta jugulaire [valvules des veines du cou). In Bull, génér. de Ihcr., t. LIV, p. 159, 1858. — Luscin>A (II.). Die Nerven dcsmenschlichen llalses, pp. 29, pi. 2, in-4". Wien, 18(J'i. — Zuokerkaxdl. Analomie des branches de l'artère carotide. In Allgcmeine Wiener med. Zeit., 15 mai 1875. — Ciiacert (Louis). Prosecteur de Toulouse. Mémoire sur les veines de la face et du cou, in -8° de 40 pages avec 2 pi. coul. Masson,1876. — IIermanx-Ciuppuis (de Chexbros). De l'importance morphologique des petits muscles postérieurs de la tête. In Thèse inaugurale. Berne, 1876. — Tili.au.v (P.). Du cou. Traité d'anatomic topographique avec applications à la chirurgie, p. 451, 187G. — Corson (F). De la bourse séreuse préthiroïdienne. Thèse inaugurale, Paris, 1877. — Cusset. De l'appareil branchial chez les vertébrés et de quelques affections qui en dérivent chez l'homme. Tlièse inaugurale. Paris, 1877.
g II. Pathologie chirurgicale. La relation qui existe d'une façon si nette, au point de vue de l'analomie et de la physiologie, entre les dilTérentes parties du cou et celles des régions voisines, se reproduit au même titre quand on envisage les affections chirurgicales de ce vaste département du corps. En raison de ce fait, que le cou n'est, en quelque sorte, qu'iui lieu de passage, et qu'il est le centre d'une irradiation analomiqiie et physiologique incontestable, il sera nécessairement aussi le point de départ d'une irradiation pathologique, car nous verrons toujours survenir, à la suite des diverses affections dont il est le siège, des troubles fonctionnels dans les organes ou appareils éloignés ; cette irradiation se manifeste surtout du côté des appareils nerveux, digestif et respiratoire.
Ainsi, le cours du sang vient-il à être entravé dans les artères du cou, des accidents graves ne tardent pas à se montrer du côté de l'encéphale (coma à la suite de la compression des deux carotides, attaques épileptiiormes combattues par la compression des carotides, accidents cérébraux à la suite de la compression de ces vaisseaux). La circulation est-elle gênée dans la veine jugulaire interne, des phénomènes de congestion se produisent dans l'orbite. La lésion du nerf phrénique retentira sur les fonctions du diaphragme et l'œil subira certaines altérations à la suite des traumatismes portant sur le grand sympathique.
Ne voyons-nous pas, d'autre part, les contusions, les plaies de la moelle épinière, réagir sur l'appareil respiratoire, la compression du nerf récurrent déterminer l'aphonie et la suffocation; les phlegmons du cou amener l'œdème de la glotte, l'asphyxie, et se propager jusqu'à la muqueuse des bronches ? etc., etc. Bien d'autres exemples, qui trouveront successivement leur place dans l'exposé suivant, pourraient être invoqués à l'appui de cette irradiation pathologique, sur l'importance de laquelle nous avons entendu plus d'une fois insister, avec tant de raison, le professeur Yerneuil, dans son cours de pathologie externe à la Faculté.
L Lésions traumatiques du cou. Constitué par des parties communes aux autres régions (téguments, tissus sous-cutanés, muscles), le cou présente, en outre, des troncs vasculaires et nerveux très-volumineux et des organes appartenant soit à l'appareil digestif, soit au système respiratoire ; il renferme ensuite (considération très-importante) comme charpente osseuse un segment du rachis,
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contenant la portion cervicale de la naoelle épinière : cette énumération bien sommaire suffit cependant à faire comprendre la gravité que peuvent acquérir les traumatismes qui portent sur ce vaste département du corps, et la possibilité même d'une mort immédiate à la suite de la lésion de quelques-unes des parties qui le composent.
Ces traumatismes sont relatifs à des blessures de deux ordres : les unes sans solution de continuité, les autres avec solution de continuité des téguments externes.
A. Les PREMIÈRES comprennent la contusion, les fractures et luxations dit cou, les lésions traumatiques de la moelle épinière, les ruptures musculaires, les brûlures.
Les contusions du cou ne sont pas très-rares, mais elles n'offrent guère de l'intérêt que lorsqu'elles s'accompagnent de lésions plus profondes et, par conséquent, plus graves. Elles succèdent à une chute, aux pressions énergiques telles que celles produites par le frôlement d'une roue de voiture, ixux pincements, aux tractions, aux constrictions, à l'action d'un corps contondant (bâton, flagellation), aux coups de poimj (boxeurs anglais). Elles produisent des ecchymoses d'étendue et de forme variables, suivant le mécanisme qui a présidé à leur formation : l'ecchymose par succion, assez commune dans le monde dont s'occupe Parcnt-Duchàtelet, porte le nom bien connu de suçon : l'infiltration sanguine, dans ce cas, est très-peu considérable, fort superficielle et bornée au réseau muqueux de Malpiglii ; son siège, quand elle se rencontre au cou, se trouve être le plus souvent au-dessous du pavillon de l'oreille : ces contusions s'observent aussi dans la strangulation, la pendaison [vorj. ces deux mots), et rentrent presque exclusivement dans l'étude médico-légale.
Les fractures et luxations du cou, la commotion, les épanchements sanguins du canal médullaire cervical, ont été déjà étudiés [voy. Rachis), de môme que les fractures de l'appareil hyo-laryngien {voy. Larïnx) ; nous n'avons pas à y revenir. Nous devons cependant indiquer, à ce sujet, le recueil des leçons faites par J.-E. Erichsen, sur la contusion de la moelle épinière, choc nerveux et autres lésions obscures du système nerveux au point de vue clinique et médico-légal [On Concussion of ihe Spine, Nervous Shock, etc. , 1 875), où on retrouve des considérations d'un grand intérêt pratique sur les points de chirurgie encore neufs et bien peu explorés. Nous dirons aussi, avec Gueterbock, de Berlin [Blessures du cou; in Revue des sciences médic, t. II, n" 2, p. 805, 1873), que la contusion du /ar)//i.c n'est pas chose prouvée d'une façon pci'emptoire, bien que Liston ait cité sous ce titre l'observation d'une petite fille qui (à la suite d'une chute dans laquelle la face antérieure du cou avait porté sur une grosse pierre) présenta, sans lésions appréciables du larynx, des troubles respiratoires tels, qu'on dut lui faire la trachéotomie. G. Fischer, dans son récent travail, admet implicitement la possibilité de la commotion ou de la contusion du larynx. Nous aurions toutefois une grande tendance à nous ranger de l'avis de Gueterbock, qui est disposé à mettre les symptômes attribués à la commotion du larynx sur le compte des troubles de la circulation de cet organe, qui, sans laisser de traces après la mort, peuvent devenir mortels, ainsi qu'on le voit par l'œdème aigu de la glotte.
Notons qu'une contusion de la nuque, qui paraît fort simple au premier abord, peut donner lieu à des phénomènes nerveux plus ou moins graves ; le blessé est pris, en général, d'étourdissements et tombe même dans un état de para-
lysie momentanée. Les amies à feu (balle morte) peuvent produire des accidents semblables.
La rupture du muscle slerno-mastoidien (Traisnel, Affections chir. de ce muscle. Th. inaiig., 1876), quoique rare, a été observée un certain nombre de fois, et sans lésion des téguments extérieurs ; sous-cutanée et le plus souvent incomplète, elle se produit surtout dans la contraction isolée d'un seul de ces muscles, par exemple, lors d'une chute sur le côté où, pour protéger la tête, on l'incline instinctivement et violemment vers le côté opposé.
Comme symptômes, Traisnel lui assigne une douleur aiguë instantanée, comparable à celle d'un coup de fouet, de bâton ou de pierre, augmentant par la pression et par la contraction ou l'allongement du muscle sterno-niasloïdicn : ces mouvements de flexion et de rotation de la tète sont impossibles. Il est toutefois assez diflicile, à moins de procéder à un examen immédiat, d'observer une dépression au niveau de la rupture, parce qu'il se produit rapidement de la tension et du gonflement dû à l'épanchcment sanguin et à l'inflammation.
Le traitement consiste à placer le sterno-mastoïdien blessé dans le relâchement pour diminuer la douleur et rapprocher les lèvres de la division. Une plaque de gutta-percha (Traisnel), moulée sur le côté opposé du cou et maintenant la tétc inclinée, paraît répondre le mieux à cette indication.
Des épanchements sanguins peuvent siéger dans les couches profondes du cou chez les nouveau-nés. Skrzeczka a publié deux faits de cette nature, chez des enfants nés avec présentation du sommet : Vhëmatome se trouvait dans les deux muscles sterno-masloïdiens, chez Vun d'eux [Sur certains états rayées du cou chez les nouveau-nés, par Fasbender ; in Berlin, klin. Wochens., 1873, n" 25, et Revue des sciences médic, t. II, n» 2, 1875, p. 741). Pour cet auteur, la cause de cette lésion doit être attribuée aux mouvements d'extension de ces muscles se produisant instinctivement, comme pour aider l'accouchement. Les registres de la Maternité de Berlin mentionnent aussi trois observatfons de cette même nature ; Fasbender en rapporte un cas dans lequel on avait dû faire la version : quelques heures après l'accouchement, qui avait été lui-même suivi de convulsions, on vit apparaître, au-dessus de l'articulation sterno-claviculaire droite, une tumeur bleuâtre, pâteuse, grosse comme un œuf de poule, s'étendant en haut suivant la direction du sterno-mastoïdien : elle diminua peu à peu, mais la tête garda son inclinaison vicieuse. L'eniluit mourut à trois semaines.
Les résidus et les indurations, dit l'appréciateur de cet intéressant mémoire, que ces épanchements laissent dans les muscles, deviennent ensuite cause d'une des variétés de torticolis, dans laquelle la tête est inclinée tantôt du côté sain, tantôt sur le côté malade. Cette déviation est duc parfois à la déchirure du muscle. Dans la plupart des cas, l'épanchement sanguin a son origine dans des tiraillements exercés sur le cou pendant l'extraction du fœtus : Wcgscheider a observé un cas analogue ; de plus, dans la moitié des cas qu'il a vus de torticolis congénital, les enfants étaient nés en présentation du siège. Awater aussi a vu trois torticolis dans trois présentations pelviennes. C. Ruge a rencontré souvent de ces hématomes, toujours en cas de présentation du siège et jamais après le forceps.
Les brûlures du cou sont superficielles ou profondes : parmi les premières, l'insolation, si commune chez les gens de la campagne, constitue le degré le plus léger de ces sortes de traumatisme [Union médicale, décembre 1877). En Angleterre, les farfilures par eau bouillante sont très-fréquentes et tiennent
108 COU (rATiioLOiUE ciiiuuiigicale).
à riiabiUide qu'ont les Anglais d'avoir constamment à terre une bouilloire à tlic munie d'un long bec auquel viennent boire les enlants soit en cachette, soit par imprudence, s'ils sont plus petits. La flamme, les acides corrosifs donnent lieu, comme conséquence, à des cicatrices vicieuses qui feront, dans notre article, l'objet d'un cliapitre spécial. Tout ce qui a trait à l'élude anatomique et clinique de ces lésions est traité à Brûlure {voy. ce mot), de même que les brûlures intérieures du canal laryngo-trachéal, qu'on observe à la suite de pénétration de vapeurs dans les profondeurs de ce conduit.
B. Les sEco^'DES constituent les plaies du cou.
Plaies du cou. Elles sont divisées différemment par les auteurs.
Suivant la cause qui les a produites : plaies par instruments piquants, tranchants, contondants, par armes de guerre (S. Laugier).
Suivant la profondeur qu'elles affectent : plaies pénétrantes ou non pénétrantes (Vidal, Gosselin).
Suivant leur gravité, tenant à la qualité de l'organe lésé : plaies promptemcnt mortelles, plaies non promptemont mortelles (Gosselin).
Suivant les dimensions de la solution de continuité, petites plaies, grandes plaies (Uorteloup).
Suivant la région qu'elles affectent : plaies sus-hyoïdicnncs , livo-thvroïdicnnes, etc.(Nélaton).
Nous adopterons la division bien simple de plaies superficielles et plaies profondes, qui ne préjuge rien sur la variété, la cause, la situation et la gravité de ces blessures.
Qu'elles soient superficielles ou profondes, les plaies du cou peuvent être produites accidentellement (chutes) ou volontairement, soit par une main criminelle (homicide), soit par le blessé lui-même (suicide), soit par le chirurgien (plaies opératoires, séton, trachéotomie, laryngotomie, œsopliagotomie, ténotomic, ablation de tumeurs, extirpation du larynx, autoplastie, ouverture d'abcès, ligature d'artères, saignée de la jugulaire, etc.). Nous renvoyons, pour toutes les importantes considérations auxquelles elles sont suscej)tiblcs de donner lieu en médecine légale, à l'article Blessures de ce Dictionnaire (t. IX, p. 724), car c'est uniquement au point de vue anatomique, clinique et thérapeutique, que nous devons les envisager ici.
Qu'elles soient encore superficielles ou profondes, elles sont toujours le résultat de l'action des corps piquants, tranchants, contondants simples ou par armes à feu (ongles, griffes, morsures), et elles offrent, on le comprend sans peine, de grandes variétés, comme siège, comme dimensions, comme forme (plaies avec ou sans lambeau, plaies avec ou sans perte de substance), comme direction (plaies verticales, transversales, obliques), comme aspect (depuis la plus petite excoriation jusqu'à la séparation presque complète du cou, écartement), comme phénomènes immédiats, consécutifs ou tardifs.
Dupuytren {Clinique chirurgicale, t. VI, p. 271) fait observer que le cou, protégé ordinairement par des portions de vêtement plus ou moins épais, échappe, pour cette raison,, à bien des blessures par instruments tranchants et même par armes à feu : combien de militaires reçoivent dans leur cravate des balles qui s'y arrêtent et ne produisent aucun accident, tandis qu'elles auraient pu en déterminer de très-grands, si le cou était resté à découvert. Cet illustre chirurgien a eu à rilôtel-Dieu, en juillet 1830, l'occasion d'observer un assez grand nombre de blessures du cou, qui auraient pu, selon lui, être évitées ou rendues moins
cou (pATHCLOùii: ciiiii L rcicale). 169
dangereuses, si les individus qui les ont offertes avaient porté des cravates. Beaucoup d'ouvriers, par habitude, ne portent pas toujoiu-s de cravates, et la chaleur (lu'il faisait à l'époque des combats de Juillet était un motif pour n'en point porter-, aussi cette ciixonstancc a rendu assez nombreuses les plaies du cou soit par instruments tranchants, soit par armes à feu.
Dans le beau volume intitule : The Surgical Hislory of tJie War of the Rébellion (1801-1865), et publié par le chirurgien en chef Joseph K. Barncs {United States Anmj . Washington, 1870), on trouvera, page 400, les résultats de 4895 cas de plaies par armes à feu du cou. Nous y avons relevé, entre autres, des exemples de torticolis Iraumatiquc du cou persistant à la suite de plaies du sterno-masloïdien, des blessures du pharynx et de l'œsophage, un cfraud nombre d'exemples de traumatismcs des nerfs des plexus cervical ou brachial ayant déterminé des paralysies partielles ou totales, enfin un bilan de 29 ligatures de grosses artères du cou (22 morts).
Ces plaies par armes à feu, comme aussi celles produites par un instrument à la fois piquant et tranchant qui s'est brisé en partie, peuvent se compliquer de la présence de corps étrangers qui séjournent parfois Irès-longtemps dans la profondeur du cou. Eman. Goldschmidt rapporte, dàn&Medicinisck chinirijisches Centralblali, n^^ 14-1.5, 1875, un cas dans lequel la lame d'un couteau fut extraite du cou après y avoir séjourné pendant deux ans et demi. 11 s'agissait d'un soldat qui se présenta, en mai J87o, avec la tète infléchie en avant et à gauche, et immobile dans cette position. Ramollissement des parties molles recouvrant l'apophyse mastoïde droite, où se trouvait une ulcération. Suppuration de l'oreille externe. Il attribuait ces accidents à la chute d'un morceau de bois sur la tète. Le docteur Goldschmidt diagnostiqua une nécrose de l'apophyse mastoïde, suite d'osléo-périostile, avec résorption de cette apophyse, car une sonde pénétrait de l'ulcération dans le conduit auditif externe, la membrane restant intacte et l'audition bonne. Inflammation périphérique à l'ulcération et tuméfaction des glautles lymphatiques cervicales. Abcès nouveau de l'angle de la mâclioiie inférieure. Autre abcès, de la giosseur d'un œuf de poule, sur la partie latérale du cou. Ou sent avec un stylet, et au-dessous de l'ulcération mastoïdienne, un corps étranger, que l'on retire quelques jours après, et qui est une lame de couteau ayant 2 pouces 7 lignes de longueur et 7 lignes dans sa plus grande largeur. Le malade avoue alors que, en 1871, c'est-à-dire deux ans et demi auparavant, il avait reçu, dans une rixe, un coup de couteau derrière l'oreille : la plaie avait saigné abondaunuent ei était restée douloureuse pendant plusieurs semaines. Après la sortie du corps étranger, la guérison ne se lit pas longtemps attendre {The London Médical Record, 28 avril 1875).
Plaies superficielles du cou. Ce sont celles qui n'intéressent que les téguments et les tissus sous-cutanés, et qui ne dépassent pas les limites de Taponévrose cervicale. Elles ont été désignées, par Vidal de Cassis, sous la dénomination de plaies non pénétrantes, et sont, en général, simples, puisque les couches qu'elles comprennent ne possèdent pas de vaisseaux ou nerfs d'un fort calibre : l'écoulement sanguin produit à la suite de la division de la veine jugulaire externe s'arrête facilement par une compression méthodique un peu soutenue, comme cela a lieu dans la saignée de la jugulaire, aujourd'hui abandonnée, excepté dans l'art vétérinaire; cependant on trouvera dans The Rosion Med. Magazine (t. 111, p. 117) un fait d'iiémorrhagie considérable (i litre), résultat de la lésion de ce vaisseau,, qui ne tarda pas à entraîner la mort : l'entrée de
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l'air dans le système veineux vint encore ajouter sa gravité, dans ce cas, à la complication précédente.
L'aspect de ces blessures superficielles varie avec la direction qui a été imprimée à l'instrument vulnérant. En effet, si elles sont verticales, les lèvres de la plaie n'ont que peu de tendance à s'écarter; mais quand elles offrent une direction oblique ou transversale, et principalement si elles siègent au niveau de la partie supérieure, non-seulement les bords s'éloignent l'un de l'autre, par suite de la moliilité de la région, et des tiraillements auxquels la plaie est soumise, mais encore ils s'enroulent pour ainsi dire sur eux-mêmes, probablement par le fait de la contraction du muscle peaucier.
Dieffenbach a bien montré le danger qu'il y a, dans la thérapeutique de ces blessures, à tenter la réunion par première intention, et la plupart des chirurgiens de nos jours proscrivent encore la suture dans la généralité des cas, car on peut voir, même après les plaies du cou les plus superficielles, la peau se décoller, et un phlegmon diffus, favorisé par la laxité du tissu cellulaire de cette région, déterminer des désordres graves, et se propager même vers la partie inférieure, jusque dans la médiastin. Nous partageons entièrement cette opinion et nous nous gardons d'employer jamais la suture ; la position suffit la plupart du temps, aidée de l'application de quelques bandelettes agglutinatives. Sarazin toutefois ne paraît pas avoir les mêmes scrupules ; il préfère avoir recours aux agglutinatifs tout d'abord, mais s'ils ne suffisent pas, il n'hésite pas à employer la suture ; celle de Pelletier, qui s'opposerait à l'enroulement des bords, lui semble présenter plus d'un inconvénient, car le fil, dit-il, passe et repasse entre les lèvres de la plaie qu'il bride étroitement. La suture entortillée lui paraît plus avantageuse ; mais il faut la surveiller attentivement et l'enlever, si elle provoque un gonflement érysipélateux des parties blessées.
Nous ne saurions partager cette manière de voir ; la suture, nous le répétons, nous paraît dangereuse, et il faut s'en abstenir ; tout ce qu'on est en droit de faire est, si l'écartement est trop considérable, d'appliquer un ou deux fils métalliques aux angles de la plaie pour éviter l'augmentation de l'écartement des lèvres de la blessure, ce qui est toujours un spectacle pénible pour les personnes environnantes. Nous ne devons pas ignorer en effet qu'on a vu des plaies même très-superficielles se compliquer d'œdème du larynx et du pharynx, d'altération de la voix, de dyspnée, de dyspliagie, etc. : aussi devons-nous nous mettre dans les meilleures conditions pour éviter ces accidents, et pour cela ne point tenter la réunion immédiate.
Plaies profondes du cou. Ces plaies, dites aussi pénétrantes, sont parfois simples, mais elles présentent le plus souvent, en raison des organes d'importance qui peuvent être lésés, des complications plus ou moins graves, quelquesunes mortelles, et qui varient suivant le siège du traumatisme. Nous les diviserons en plaies de la nuque, plaies de la région antérieure, plaies de la région latérale, ces deux dernières pouvant exister isolément ou simultanément.
Plaies de la nuque. Si les plaies superficielles sont relativement peu importantes dans cette région, il n'en est pas de même des plaies profondes, par instruments piquants , tranchants et contondants , et par les projectiles de guerre. Les blessures par instruments piquants peuvent être compliquées de corps étrangers et sont parfois beaucoup plus graves que les larges plaies par armes tranchantes, par suite de la possibilité de la lésion du rachis et de la moelle épinièrc {voy. Rachis), qui détermine des symptômes de paralysie.
cou (pathologie chirurgicale). 171
Boyer cite un fait de cette nature, produit par nn coup de pointe de sabre. Les infanticides n'ignorent pas, d'une façon empirique, bien entendu, qu'une longue épingle pénétrant à la partie supérieure de la nuque, soit entre la première vertèbre cervicale et l'occipital, soit entre les deux premières vertébrales, peut tuer l'enfant en quelques secondes.
Les instruments tranchants intéressent parfois transversalement, mais d'une façon complète, tous les muscles de la nuque; dans ce cas, on voit la tête, qui n'est plus soutenue en arrière par ses masses contractiles puissantes, s'incliner en avant et à un tel point que la saillie du menton vient s'appuyer dans la poitrine. Legouest {Chirurgie d'armée, 1863, p. 407) a vu en Algérie quelques plaies transversales très-profondes de la partie postérieure du cou, résultant de tentatives de décollation faites par les Arabes sur des militaires tombés entre leurs mains ; il reconnaît qu'en pareille circonstance tous les moyens de réunion restent sans succès ou inapplicables, surtout en raison de la mobilité extrême de la région : un pansement à plat, la recommandation au blessé de ne se livrer à aucune flexion exagérée de la tète, et la position dans le décubitus latéral, sont les seuls moyens que ce chirurgien a employés et qui lui ont suffi, avec l'application de bandelettes agglutinatives, à obtenir des résultats satisfaisants, malgré la largeur et l'épaisseur des cicatrices.
Dans sa Clinique, Larrey l'apporte aussi l'observation d'im chasseur (Desmarres, Plaies de la partie postérieure du cou. Thèse inaug. , 1 839) qui reçut un coup de sabre sur la nuque, dans l'une des batailles d'Egypte ; il en résulta un vaste lambeau à lambeau rejeté sur l'épaule et dans lequel se trouvait l'extrémité de l'apophyse épineuse de la sixième vertèbre cervicale qui avait été sectionnée. Ce lambeau fut relevé, maintenu en place par quelques points de suture, et le malade guérit, mais, chose curieuse, privé de ses facultés génératrices.
Les morsures d'animaux peuvent y déterminer des plaies de la plus haute gravité. Dufour, médecin militaire en Algérie, a publié un cas dans lequel un lion s'était principalement attaqué à la nuque du malheureux, qu'il avait broyée entre ses dents. On cite également l'exemple fort curieux d'une petite plaie de la nuque qu'un furet avait faite sur un enfant nouveau-né et par laquelle ranimai avait, par la succion du sang, occasionné la mort.
Nous avons observé, pendant la Commune, sur un insurgé du fort d'Issy, une plaie contuse de la nuque, avec torticolis traumatiqne, qui avait été produite par un obus tout entier ayant rasé ou léché, pour ainsi dire, la région postéroinférieure de la tète ; une petite partie de la peau, qui avait seule subi une attrition un peu forte, se sphacéla ; mais la suppuration fut si modérée, que la guérison était complète au bout de douze jours.
Ces blessures peuvent se compliquer d'hémorrhagies (plaies des artères occipitale, cervicale profonde, vertébrale (cinq cas par Denonvilliers) ; cet accident est toutefois assez rare. A défaut de la ligature des deux bouts du vaisseau, manœuvre qu'il n'est pas toujours aisé de pratiquer, une compression énergique et, en raison de la région, assez fiicile à appliquer, suffît à conjurer l'écoulement sanguin. Quant aux 'lésions du rachis et de la moelle et aux conséquences terribles auxquelles elles donne inévitablement lieu, nous n'y reviendrons pas, car elles ont été traitées ailleurs.
Plaies des régions antéro-latérales du cou. Nous les examinerons : dans les régions sus-hyoïdienne; hyo-thyroïdienne ; laryngo-trachéale ; carotidienne; susclaviculaire.
172 COU (PATIIOI.OGlIi CIlinURGlCALE).
Les blessures de chacune de ces régions se prcsenlciit avec des conditions particulières, aussi devons-nous les étudier séparément.
Plaies de la région sus-lujoïdienne. Ayant fait l'objet des thèses de Roque d'Orbcastel (1858), de Le Bienvenu (1859), de Larligue (1841) et surtout de Thore {Sur les plaies de la région sus-hyoïdienne et des accidents qu'elles entraînent, 1845). Ces blessures sont ou accidentelles ou bien produites par la main du chirurgien; c'est, en effet, dans cette région que se pratiquent la ligature de la linguale et la section, si peu usitée maintenant, des muscles génioglosses (Dieffenbach), et c'est par elle que Ton pénètre pour aller, à l'aide d^ procédés divers, enlever la langue partiellement ou totalement, dans le cas de tumeurs malignes de cet organe (procédé de Cloquet, de Regnoli de Pise, extirpation de la glande sous-maxillaire, etc.).
Les plaies accidentelles peuvent être produites par un coup, une chute sur le menton, principalement chez les enfants; mais celles dues au suicide y sont extrêmement rares. Dieffenbach n'en a même donné aucun exemple bien authentique, ces sortes de blessures portant plus bas.
Les plaies sus-hyoïdiennes sont ou non pénétrantes, n'intéressant que les téguments et les muscles, ou pénétrantes, jusque dans l'intérieur de la bouche, circonstance qui n'en augmente pas beaucoup la gravité ; cependant, si la base de la langue et l'épiglotte sont atteintes, on a vu survenir des phénomènes immédiats de suffocation, parce que la langue, portée en arrière, va obstruer l'orifice supérieur des voies aériennes, ou bien par le fait de l'écoulement du mucus, du sang et des aliments dans le canal aérien. Martinet a publié (Bidl. de la Soc. anat., 1875, p. 452) un cas de plaie de la région hyoïdienne, pour laquelle une sonde œsophagienne fut laissée à demeure ; il survint un œdème de la glotte, qui nécessita la trachéotomie; le malade mourut d'infection purulente.
Bayer admet la pénétration intra-buccale par le couteau d'un suicide ou d'un assassin, au-dessus de l'os hyoïde; Malgaigne, au contraire, croit la cliose fort difficile, bien qu'il n'en conteste pas la possibilité absolue ; car, selon lai, il n'en existe pas d'exemple bien authentique. L'os hyoïde est trop rapproché de la mâchoire, dit-il, pour qu'un couteau porté en travers ne soit pas arrêté soit par cet os lui-même, soit par les angles de l'os maxillaire.
Les blessures de la glande sous-maxillaire du canal de Warthon sont rares. Dans les opérations où celte glande a été intéressée, il s'est formé quelquefois, dit Duplay, une fistule semblable à celle de la parotide. Quant aux plaies des artères fliciale et linguale et à celles des nerfs grand hypoglosse et laryngé supérieur, nous les examinerons dans Tarticle consacré aux blessures des vaisseaux et nerfs du cou.
ÏXous avons observé trois cas de blessures par armes à feu de la région sushyoïdienne que nous avons rapportés dans notre travail [Arch. gén. deméd., 1872-1875). Dans l'un deux, une balle avait pénétré, chez un soldat de Metz, à gauche au niveau de l'angle de la mâchoire inférieure, s'y était divisée, et nous avons retrouvé sur la région latérale droite du cou trois orifices par où les fragments du projectile s'étaient échappés. Dans un second cas, la balle, entrée sur la partie latérale gauche du cou, avait écorniflé l'angle de la mâchoire et était allée se placer sous le plancher de la bouche, où le malade ne voulut pas me la lui laisser extraire ; bien lui en prit, car un mois après il sortit, ne portant sur le côté gauche du cou qu'un petit trajet resté fisluleux, à cause de lésion superficielle de la mâchoire; la balle s'était enkystée. Enfin, une balle fracturant
cou (PATiioLocii; ciiii'.uiigicale). 175
la màchoii-e inférieure enleva une dent et alla avec clic gc loger dans la région sus-hyoïdienne, d'où les deux corps étrangers lurent extraits.
Duplay {Bull, de la Soc. de dur., 11 et 13 octobre 1875) a rapporté un cas extrêmement remarfpialjle de corps étranger très-volumiueux, demeuré trèslongtemps inaperçu dans la région sus-hyoïdienne. Un capitaine d'infanterie de marine, blessé le 25 mai 1871 à l'attaque du Jardin des Plantes contre les insurgés de la Commune de Paris, reçut un projectile qui lui fractura l'angle gauche de la mâchoire inférieure. En portant la main à sa blessure, il en retira un corps dur qui lui parut être une balle. Il y eut une hémorrhagic sérieuse et une telle tuméfaction de la région blessée et de la langue que le soir même de l'accident l'asphyxie imminente nécessita la trachéotomie. Le malade resta seize jours en traitement à la Pitié, puis fut transporté à Versailles. Le gonflement de la région sous-maxillaire avait diminué d'un tiers, mais faisait encore une saillie jusqu'au devant du cartilage thyroïde ; la mastication des aliments solides restait impossible, et l'exploration de la plaie par le stylet faisait rencontrer invariablement la dénudation de l'os maxillaire. Dans le courant d'août, des abcès se formèrent à la région sus-hyoïdienne ; ils furent incisés sans que la tuméfaction diminuât sensiblement, et le 15 septembre seulement, c'est-à-dire plus de trois mois après la blessure, une sonde cannelée introduite par l'ouverture de l'un des abcès fit reconnaître la présence d'un corps étranger volumineux, enclavé entre la branche de la mâchoire et l'os hyoïde. En pratiquant les incisions nécessaires, on retira en effet un biscaïen, provenant d'une boîte h mitraille, mesurant 4 centimètres de diamètre et pesant 215 granunes. A la suite de cette extraction, la guéi'ison marcha rapidement.
Plaies de la région hyo-thijrdidienne. Dans cette variété de blessure sont intéressés la peau, le muscle sterno-hyoïdien, la membrane thyro-hyoïdienne et la muqueuse qui la double. Elle constitue donc une plaie du pharynx très-voisine du larynx, offrant des différences suivant que l'instrument tranchant est dirigé en haut ou en bas ; quelquefois la lésion va plus loin et s'étend à la ])artie antérieure de l'épiglotte, aux cartilages aryténoïdes, aux replis aryténoépiglotliques. Dans un exemple qui est rapporté par Gooch [Traité des plaies), l'épiglotte fut divisée au niveau de sa base et détermina la suffocation, en venant lomber et s'appliquer sur l'ouverture supérieure du larynx. On trouvera un cas analogue dans Dublin s Ilospital Reports (t. V, p. 515). Ces mêmes accidents de suffocation furent occasionnés dans un fait observé par Cb. Bell, et dans lequel un cartilage aryténoïde put glisser dans l'orifice supérieur du larynx, après avoir été divisé, retenu seulement par un petit lambeau de la membrane muqueuse. L'étendue transversale de ces plaies est parfois très-considérable. Coindet, médecin major, rapporte, dans le RecueU de mémoires de méd., de chir. et (le pharmacie militaires (t. Il, p. 416, 111® série, 1859], l'exemple fort curieux d'une vaste plaie transversale de la région thyro-hyoïdienne, qui, malgré son étendue et sa profondeur, fut suivie de guérison. 11 s'agissait d'un berger arabe qui eut, pendant son sommeil, le cou transversalement coupé; l'écoulement sanguin ne fut pas très-notable, en raison de l'absence de section de gros vaisseaux. Il y avait division de l'épiglotte, et ou pouvait, par ce vaste hiatus, introduire l'index et le médius dans la cavité pharyngienne et explorer des yeux l'intérieur du larynx. Le chirurgien n'eut pas recours à la suture complète, qu'il regarda avec raison comme dangereuse, et la guérison s'effectua entièrement en deux mois.
174 COU (pathologie cmr.uRciCALE).
Sabatier croit que le plus souvent les plaies faites par une main suicide tombent dans l'intervalle thyro-hyoïdien, et Blandin pense qu'il y a là un choix raisonné. Malgaigne dit, au contraire, dans son Anatomie chirurgicale, que ce siège doit être l'exception, parce qu'il ne peut pa-s admettre « que chez les jeunes sujets, chez les femmes ou chez les hommes qui ont le cou court et le larynx élevé, l'instrument atteigne aussi haut. » Un relevé de vingt-quati'e cas lui a montré, en effet, que six fois seulement la lésion avait porté sur la membrane hyo-thyroidienne. Ilortcloup croit aussi que Sabatier a été trop affirmalif, et donne un relevé de cinquante-huit plaies du conduit laryngo-trachéal dans lequel il n'y a que douze fois lésion de membrane hyo-tbyroidienne. Durbam, de son côté, cité par Bryant, p. 152, dans son remarquable article de la Chirurgie de Holmes, publie un tableau de cent cinquante-huit cas, dans lesquels la lésion porte quarante-cinq fois sur cette membrane. En tenant compte certainement des exagérations auxquelles a pu se laisser aller Sabatier, nous ne pouvons faire autrement que de croire que les [ilaies portant sur l'espace hyotbyioidien soient fréquentes {voy. Blessures).
Les troubles fonctionnels déterminés par ces plaies sont à peu de chose près semblables à ceux des solutions de continuité de la région sus-hyoïdienne; toutefois l'écarlement [des deux bords crucntés est moins considérable; les mucosités, la salive, les boissons qui viennent de la cavité buccale font issue à travers la plaie, et par conséquent il y a gène très-marquée de la déglutition, de la respiration, de la phonation, et il peut s'y joindre, à cause de l'obstruction du larynx par l'cpiglotte détachée, des phénomènes inquiétants de suffocation.
La plupart des malades atteints de semblables lésions, dit Bjyer, sont tourmentés par une soif dévorante et quelques-uns meurent en peu de jours avec une disposition gangreneuse du fond de la plaie devenue sèche et aride.
Bien qu'on ait vu bon nombre de ces traumatismes guérir, ils n'en sont pas moins très-graves, non pas par accidents immédiats, car généralement les gros vaisseaux latéraux du cou ne sont pas atteints, mais parce que, en supposant que le malade ait échappé à une syncope mortelle, il se développe le troisième ou le quatrième jour une inflammation traumatique qui se propage au larynx, aux replis aryténo-épiglottiqucs, aux cordes vocales : il se produit, en un mot, xiiie laryngite sous-muqueuse, un œdème de la glotte qui amène la suffocation et la mort [the Lancet, 1825, t. VIU, p. 220). Dans ces cas, les malades peuvent succomber aussi par suite de la fièvre traumatique, ce qui arriva deux fois sur trois faits observés par Dieffenbach.
Plaies de la région laryngo-trachéale. Elles comprennent l'étude des Plaies
DU LARïNX, DE LA TRACHÉE, DE l'œSOPHAGE, et CellcS du CoRPS THYROÏDE.
Plaies du conduit laryngo-trachéal. Elles constituent une des complications les plus importantes, sinon les plus graves, des blessures du cou : souvent elles ne doivent être considérées que comme lésions secondaires, par exemple, quand elles coïncident avec une bémorrhagie abondante produite par un gros vaisseaux de cette région. Elles offrent toutefois par elles-mêmes une gravité notoire, puisque, sur 15 morts survenues (de 1 heure à 5 semaines) à la suite de 51 cas de blessures du cou (Dieffenbach), la division portait 10 fois sur le larynx et la trachée.
Les observations des plaies du conduit laryngo-trachéal sont fort nombreuses : notre ami Horteloup (thèse d'agrégation, 1869), à l'excellent travail duquel nous
cou (pathologie CIIIRURiilCALE). 175
ferons de nombreux emprunts dans la rédaction de cet article, en a réuni plus de cent.
Causes. Nous les diviserons au point de vue étiologique en plaies chirurgicales et en plaies accidentelles. Nous avons dt-jà dit quelques mots des premières, qui du reste ne présentent risn de bien particulier, nous n'y reviendrons pas.
Suicides, homicides, duels, en un mot, luttes à main armée, sont autant de causes qui président à la formation de ces sortes de plaies en agissant de deJiors en dedans. Mais à côté de ces grandes causes traumatiques les plus communes et les plus importantes doivent se ranger d'autres blessures qui ne rentrent qu'indirectement dans notre sujet, mais que nous devons du moins mentionner : je veux parler des plaies produites de dedans en dehors (ruptures, déchirures du conduit larjngo-tracliéal). Pour le larynx, il n'en existe guère d'authentique (llorteloup), mais il en est autrement du conduit trachéal; on en a observé des exemples (Boerhaave, Vclpeau, Guéneau de Mussy), à la suite de ei-is, d'accès de toux, etc. Larrey {Clin, chirurgie, t. IV) mentionne plusieurs faits de tumeurs gazeuses de la partie antérieure du cou, constituées par le passage de l'air à travers les anneaux de la trachée ou les pièces du larynx; II. Roger [Mémoire sur les emphysèmes généralisés) en rapporte également plusieuis exemples. Bredscheider [Casper's Wochenschrift fur die gesammte Heilkunde, 18-45) dit qu'un enflmt âgé de quinze mois, affecté de bronchite, présenta après une quinte de toux une tumeur emphysémateuse située au devant du cou ; une petite incision y fut pratiquée, et donna issue à de l'air qui s'en échappa en sifflant. L'enfant succomba deux heures après cet accident. A l'autopsie on trouva à la trachée, au-dessus de son premier cerceau, une rupture d'un demi-pouce de long.
Ozenne, int. provis., vient d'observer [Bull. Soc. anat. de Paris, LU*" année, p. 317, 1877) une perforation de la trachée constatée à l'autopsie sur une femme de soixante-quatorze ans, et (jui ne s'était pourtant révélée pendant la vie par aucune manifestation symplomatique. La solution de continuité siégeait au niveau de la paroi postérieure du conduit, à 1 centimètre au-dessus de l'origine des bronches, et dans le point qui correspond à l'union des cerceaux et de la paroi rausculo-menibrancuse. Cette perforation, qui présentait une étendue verticale de 2 centimètres et une étendue transversale de l centimètre, adhérait, par ses deux lèvres renversées en dehors, à la face antérieure de l'œsophage, laquelle/a«a/f /'o/'^ce de bouchon et Vohturait co?n;;Zt'femenf, disposition qui explique J 'absence de phénomènes occasionnés par cette perforation pendant la vie.
Toutes les plaies accidentelles sont produites par des instruments piquants (assez rare), tranchants ou. contondants, parmi lesquels nous devons faire rentrer tous les projectiles lancés par la poudre à canon.
Ces instruments vulnérants offrent des variétés nombreuses : tantôt ils sont seulement piquants, telles que les épingles, les aiguilles et les épines, tantôt ils sont à la fois piquants et tranchants, piquants et contondants, tantôt enfin ils ne sont que tranchants (clou, stylet, flèche, épée, canif, fleuret démoucheté, poinçon, alêne, compas, fourches, broches, pieux, mâchoires d'animaux, couteau, rasoir, ciseaux, hache, tranchet, poignard, sabre, baïonnette). Legouest a signalé un mode de suicide fHorteloup) qu'il a rencontré assez souvent au Yal-de-Grâce et qui est mis en usage par certains fous ; il consiste à user sur
17C COU (pathologie CIlir.LRClCALE).
une pierre un manche de cuiller et à s'en servir comme d'un couteau. I.e même auteur cite aussi la perforation du larynx dans une chute sur une picji/e de fer. Un enfant jouant avec un foiiel (Lamartinière) armé d'une aiguille fit pénétrer cette aiguille dans le larynx. Les exemples de blessures du conduit laryngé-trachéal par des balles sont peu nombreuses; on en rencontre cependant quelques-unes dans les recueils d'observations de chirurgie militaire. Dans un cas fort curieux, un éclat de capsule s'inti'oduisit jusque dans le larynx (Régnier) .
Siège. D'une façon générale, les plaies de la partie supérieure du conduit laryngo-trachéal sont plus rares que celles de la partie inférieure. Durhara publie un tableau de 158 cas dans lesquels la plaie était située :
HU-deisus de l'os hyoïde 11 fois.
Au niveau de la mcnilirane lliyro-liyoïdiennc. . . 45 —
— du carlilaue thyroïde >i —
— de la iiuiiil;raiie <rico-tliyi'oïdicnne. . 26 — de la Hachée 41 —
llorleloup donne dans sa thèse un relevé de 55 observations où la lésion est bien indiquée et qui fournissent un l'elevé de 58 plaies du conduit laryngo-fracliéal (certains blessés ayant plusieurs incisions), dont voici le résultat :
Membrane liyo-lliyioïdienne 1-2
Cariilage thjroïde 10
Meminane ci'ico-lhyroïdienue lo
Mi^mhiaiie crico-lratlicalc 1
Ti-aflice artère 22
Cependant Sorazin, dans son article du Nouveau dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, dit que sur 25 cas admis à l'hôpital Saint-Georges, à Londres, pendant vingt ans, la plaie était située trois fois au-dessus de l'os hyoïde, cinq fois dans l'espace hyo-lhyroïdien; quinze fois elle atteignait le larynx et deux fois seulement la trachée artère.
Caractères anatomiques des plaies du conduit Inryngo-trachéal. Ces plaies peuvent être longitudinales, transversales ou obliques, simples ou multiples, n'intéresser qu'une partie {incomplètes) ou la totalité [complètes] du conduit, s'accompagner ou non de lésions du pharynx et de l'œsophage.
Les incisions longitudinales reconnaissent presque toujours une cause chirurgicale, Horteloup n'en a pas trouvé une seule observation où la blessure ait été produite par une cause accidentelle. Les incisions transversales ou obliques sont le fait au contraire des suicides ou des homicides. Tantôt elles sont uniques et bien nettes ; un seul coup de l'instrument vulnérant a suffi pour intéresser soit le larynx, soit la trachée ; d'autres fois, au contraire, les suicidés se servant de mauvais instruments ou agissant avec une sorte de rage (Dieffenbach), la plaie est alors irrégulicre, mâchée, parce que le corps vulnérant a divisé en sciant. Laugier [Dict. en 50 vol., t. IX, p. 108) cite une observation tirée du Journal de médecine, t. LXXXIII, p. 64, dans laquelle il est dit qu'un aliéné s'enfonça la pointe d'un canif dans le larynx, puis le porta dans tous les sens et divisa le cartilage thyroïde en huit parties. La résistance que ce dernier cartilage oppose à l'action de l'instrument et son étendue considérable d'avant en arrière font que rarement sa division est complète dans toute l'épaisseur, mais une partie peut être enlevée en copeau, entièrement séparée et soulevée par l'air, comme une espèce de soupape, à chaque mouvement respiratoire ; de même il est possible que la trachée soit divisée dans une partie de sa circonférence ou bien, ce qui est assez rare, dans sa totalité.
cou (l'ATiioLOGiE chirurgicale). ' 177
Vossiftcalion en jxirlle complète du larynx et des cerceaux de la trachée, à un âge avance, ne fait souvent, dans le cas de suicide, que redoubler la fureur des mallieureux qui, se portant des coups de couteau ou de rasoir avec plus de violence, sectionnent tous les tissus de la région antérieure du cou et se font des blessures parfois épouvantables, béantes et comprenant tous les or"anes situés dans cette région, sauf les artères carotides qui sont repoussées par l'instrument Iranciiant lui-même : c'est ce que nous observons dans un cas fort intéressant publié par Béclère dans la Gazette des hôpitaux de 1862 et intitulé : Tentative de suicide au moyen d'un rasoir, divisioji de toute la région antérieure du cou, y compris la trachée-artère, et qui fut suivie d'une guérison radicale en douze jours.
Toutes ces blessures s'accompagnent de lésions des téguments plus ou moins considérables, mais, comme le fait observer Ilorteloup, la lésion des parties molles exlériciues et celle de la partie du conduit intéressé peuvent présenter des dimensions très -différentes : ainsi une plaie excessivement étendue des parties molles peut se rencontrer avec une plaie insignifiante des conduits, et de même avccime plaie extérieure de petite dimension il peut coexister des délabrements fort considérables du conduit laryngo-tracbéal : les blessures de ce dernier sont en quelque sorte alors sous-cutanées ; il en est de même des projectiles de guerre : une balle, par exemple, en pénétrant dans le larynx, ne produira qu'un orilice de petite dimension, taudis qu'elle occasionnera des désordres fort graves en fracturant ce premier organe d'une façon comminutive. Ainsi donc, la division de plaies larges et de plaies petites, que certains auteurs adoptent pour ces sortes de tranmatismes, ne peut rendre qu'imparfaitement compte de l'étendue de la lésion du conduit aérien. Nous avons vu que, si l'instrument porte prolondément dans la région hyo-tbyroïdienne, l'épiglottc peut être sectionnée complètement au milieu de sa base ou vers sa partie moyenne. Si le corps vulnérant est dirigé en bas et en arrière, il divise les cartilages aryténoïdes que plusieurs observations fort curieuses mentionnent comme suspendus aux autres pièces du larynx par un mince pédicule.
Dans les plaies du conduit laryngo-trachéal, par suicide, les carotides sont rarement intéressées (nous y reviendrons en parlant plus loin des plaies des vaisseaux du cou), ces vaisseaux fuyant, en quelque sorte, sous la pression de l'instrument tranchant. Nous en avons observé un cas de cette nature, il y a quatre ans, dans le service de Tillaux, à Lariboisière; il s'agissait d'un homme de soixante-neuf ans (bijoutier ayant fait de mauvaises affaires), qui, voulant se suicider, se porta sept à huit coups de rasoir, de la main droite, dans la région cervicale. La section, très-large, allait du sterno-mastoïdien gauche, où la peau et les tissus sous-cutanés seuls avaient été intéressés, au sterno-mastoïdien droit, qui était coupé presque entièrement ; la membrane crico-thyroïdienne était divisée dans ses trois quarts antérieurs ; l'artère carotide droite avait été }nise à nu, on la sentait et on la voyait même battre dans la plaie ; tous les tissus à son niveau avaient été coupés à une plus grande profondeur que la carotide ellemême, ce qui permettait d'affirmer que ce vaisseau avait été repoussé et écarté par l'instrument qui l'avait heureusement épargné.
Mentionnons, enfin, la possibilité de plaies non pénétrantes du larynx: on trouve, dans la thèse d'Horteloup, plusieurs exemples de cette nature ; Dieffenbach rapporte qu'un alcoolique se fit au cou une plaie de 4 pouces qui n intéressait qiiwie partie de l'épaisseur du thyroïde (guérison); dans la Lancette
