Phénomènes consécutifs. . l Fu.<;ées purulentes

' Laryngite. Uroncliite. Broncho-pneumonie.

I Rétrécissements Ju larynx ou de la trachée. Adhérences de la trachée aux téguments.

Fistules.

.1» Phénomènes immédiats, lis sont différents, suivant que la plaie est de petite dimension ou bien qu'elle offre une largeur considérable, et à ce point de vue, la division en plaies petites et en plaies larges, qu'adopte Ilorteloup, se trouve pleinement justifiée.

Phénomènes immédiats. L'emphysème est en quelque sorte le signe patltognomonique des plaies étroites du larynx ou de la trachée produites par des instruments piquants ; son mécanisme est facile à expliquer par le défaut de parallélisme des plaies et le chevauchement des diverses couches de parties molles les unes sur les autres. La difficulté que l'air éprouve à s'échappei' librement par l'ouverture aérienne, le défaut de parallélisme entre cette ouverture et celle des téguments extérieurs et les mouvements expiratoires, favorisent le passage de l'air dans le tissu cellulaire cervical, où il s'infiltre de proche en proche, en produisant un emphysème qui peut s'étendre au loin et gagner les médiastins ainsi que la racine des poumons, en suivant l'œsophage et la trachée; on l'a vu même se généraliser, comme dans l'exemple resté célèbre du pâtissier du duc de Guise, dont parle Ambr. Paré {Œuvres complètes, liv. YIII, ch. xxx, t. II, p. 91, édit. deMalgaigne), et qui avait reçu un coup d'épée ayant intéressé la trachée-artère et l'une des veines jugulaires ; dans ce cas « le vent qui sortoit de la playe s'introduit dans le pannicule charnu et l'espace des muscles, nonseulement de la gorge, mais de tout le corps [comme un mouton qu'on a soufflé pour Vescorcher), ne pouvant aucunement parler. La face estoit tellement enflée

qu'on ne voyoit apparaître de nez ny des yeux » Il est vrai que dans cette

observation il est dit qu'on avait pratiqué une suture des lèvres de la plaie extérieure.

Nous avons observé, pendant la Commune, une femme atteinte. d'aUénation mentale qui s'était porté, dans un accès de fureur, plusieurs coups de canif dans la région cervicale antérieure ; au moment où elle entra dans notre service d'ambulance du Cours-la-Reine (palais de l'Industrie), elle présentait sur tout le côté gauche du cou et sur la paroi antérieure de la poitrine et de l'abdomen une crépitation sèche, indice d'im emphysème assez étendu; les plaies s'étaient

cou (l'ATIICLOGlE CIIinUItr.lCALIî) 179

si rapidement cicatrisées qu'on n'en voyait presque plus de trace ; c'est à cette prompte cicatrisation des piqûres qu'on dut certainement attribuer rinliltration d'air dans les nappes du tissu conjonctif d'une grande partie du corps ; au moment où elle quittait l'ambulance, un mois après sou entrée, l'emphysème avait presque complètement disparu.

Gray, cité par Sarazin (Holmes, System ofSurgenj, t. II, p. 375), admet que l'emphysème peut se produire aussi sous la mu(|ueuse au-dessus de la plaie, dans la partie supérieure de la trachée ou du larynx, et amener promptement la suffocation et l'asphyxie en rétrécissant l'orifice de la glotte ; ce fait nous semble toutelois devoir être rare.

L'emphysème est parfois précédé (A. Paré) d'un sifllement produit par le passage de l'air à travers l'orifice aérien, mais ce symptôme )ie se produit guère qu'au moment même de l'accident, et il est bien rarement donné au chirurgien de le percevoir, car il disparaît rapidement, à mesure que l'infiltration s'étend dans la trame du tissu conjonctif.

Les plaies transversales, résultat de blessures par coups de couteau, peuvent donner lieu, quoique bien plus rarement, à l'emphysème traumatique. Jobcrt en cite un exemple, dans la Gazette des hôpitaux, 17 juillet 4845. Jarjavay (thèse d'Horteloup, p. 65) a observé aussi un cas d'emphysème léger, chez un cordonnier qui s'était fait avec un tranchet une section transversale de la partie supérieure de la trachée. A la suite de la trachéotomie l'emphysème n'est pas non plus très-fréquent; ainsi Sanné (Le croup après la trachéotomie, th. inaug, Paris, 1869) n'en donne que dix-huit cas sur six cent soixante-deux observations, et il l'attribue, dans la plupart des cas, aux fautes opératoires, aux incisions vicieuses, aux mauvaises conformations de la canule et au décollement du conduit aérien par l'introduction maladroite de la canule.

Enfin, on l'observe da^s les ruptures larijngo-trachéales spontanées et il est dans ce cas l'unique symptôme qui puisse mettre sur la voie du diagnostic ; il peut même se manifester sous forme de bosselures crépitantes [goitres aériens, Larrey) ayant le volume d'une noix, d'une pomme, et s'accompagnant de la perte de la voix.

Hémorrhagie. Syncope. Asphyxie. L'hémorrhagie peut être le résultat de la lésion d'un tronc artériel ou veineux d'un certain calibre (artères thyroïdiennes ou une de ses branches, plexus veineux thyroïdiens).

Laugier [Bict. en 50 vol.) et bien d'autres observateurs ont appelé l'attention sur les dangers que présentent dans la région du cou les anomalies ordinaires (thyroïdienne moyenne naissant de l'aorte ou du tronc innominé ; grosse branche exceptionnelle de la thyroïdienne supérieure passant sur la membrane cricothyroïdienne ; naissance de la carotide gauche du tronc brachio-céphalique; passage de la sous-clavière droite entre la trachée et l'œsophage, etc.).

Mais un fait d'observation d'une grande importance, c'est que, même sans qu'aucun vaisseau de volume considérable ait été divisé, il peut se produire des hémorrhagies inquiétantes, qui sont dues à la richesse vasculaire des parois elles-mêmes du conduit laryngo-trachéal, et qui sont mortelles parfois (Gueterbock) chez des personnes très-affaiblies ou chez les nouveau-nés, où la moindre perte de sang est extrêmement grave. Le larynx ou la trachée, d'autre part, restant béants au niveau de la blessure, le sang s'y précipite, son entrée y étant facilitée par les efforts d'aspiration (bruit de glou-gou, de succion), et la mort peut arriver par asphyxie. Ne voit-on pas trop souvent ces phénomènes se pro-

180 COU (rAÏIIOLOGIE CniRURGICALE).

duire pcudanl les opérations de trachéoLomic? Dans les petites plaies, il est rare que la blessure des vaisseaux donne lieu à un jet de sang extérieur, cependant on l'a noté une fois (llortcdoup). La plupart du temps l'écoulement se fait en grande abondance, mais en bavant. La sortie du sang se trouve alors, comme l'air, entraînée par les mêmes causes que nous connaissons, et donne lieu à des cxtravasations pouvant se résorber (Legouest), mais se terminant parfois par infdtration et suppuration.

Le sang trouvé à l'autopsie (Gueterbock) dans les voies aériennes provient bien souvent non de la trachée ou du larynx, mais d'organes situés plus haut, tels que le pharynx et l'arrière-bouchc. L'asphyxie dans tous ces cas peut être le résultat, soit de caillots venant obstruer l'orifice laryngien supérieur, soit d'une infiltralion sanguine de la muqueuse de l'épiglotte, des ligaments ary-épiglottiques on glosso-épigloltiques. On cite même, d'après ce dernier auteur, quelques faits àliématomes vrais, qui coexistaient avec ime muqueuse tout à fait intacte ; ce <pii eut lieu dans le cas de Blind, auteur d'un attentat sur Bismarck en juillet 1866.

Quoi qu'il en soit, une asphyxie rapide est à craindre dans les plaies du conduit laryngo-trachéal, si les efforts d'expiration ne parviennent pas à débarrasser ce conduit du sang ipii l'obstrue d'autant plus facilement, (jue la syncope presque inévitable vient encore augmenter la gêne de la respiration. Dans certains exemples, l'état syncopal a duré 7, 8, H heures (Hortcloup). Ces considérations nous montrent donc, par avance, combien il est dangereux de suturer les plaies de cette nature avant d'avoir cherché à arrêter tout écoulement sanguin.

Éc.vRTEME^T DES LÈVKEs DE LA PLAIE. 11 cst cu rapport avcc l'existcnce du tissu élastique dans la structure du conduit laryngo-trachéal (écartement lozaiigiqiie pendant l'expiration dans les plaies longitudinales, écartement maximum dans les plaies transversales).

Lorsque la blessure est de petite dimension, qu'elle soit longitudinale ou transversale, il n'y a pas d'écartement : il n'a pas lieu non plus quand le traumatisme porte sur le cartilage thyroïde ; mais c'est surtout quand la trachée est divisée en travers et que sa section est complète que ce phénomène se manifeste avec tous ces caractères et est ime des causes les plus à craindre d'asphyxie : on voit alors le fragment inférieur suivre les mouvements respiratoires, s'abaisser et tendre à disparaître dans la profondeur du cou à chaque inspiration (Richet. Soc. de chir., décembre 1854), puis s'élever pendant l'expiration. Ce fut cette rétraction considérable du bout inférieur de la trachée qui nécessita dans ce cas l'introduction d'une canule dans son intéi'ieur ; Ilabicol (Boyor, Mal. chirurg.,- 1. VII, p. 25) introduisit dans la trachée-arlère une canule courbe, et la laissa à demeure dans ce conduit jusqu'à ce que, les premiers phénomènes inflammatoires étant passés, les deux bouts de la trachée eussent contracté avec les pai'ties voisines des adhérences, laissant un libre passage h l'air.

Cet écartement tient non-seulement à la rétraction propre des deux fragments du conduit divisé, mais encore à la rétraction de:; muscles, aux mouvements de la respiration et à la position de la tête, et il est en rapport avec la longueur de l'incision extérieure; il est quelquefois très-considérable : ainsi, dans un fait cité par Quissac (llorteloup), il y avait un écartement de 86 millimètres, dans lequel, dit-il, on aurait pu placer la tête d'un fœtus; dans un autre (Garengeot), chez un domestique accusé d'avoir volé son maître et qui s'était coupé la gorge avec un rasoir, la plaie transversale avait huit travers de doigt de lar-

cou (PATIIOLOUIE CIIIRUBCICALt:). 18Î

geur, et paraissait pénétrer jusqu'aux vertèbres du cou : daus ce cas, la tête n'étant plus maintenue en avant se porta tellement en arrière, que les deux bouts coupés de la trachée-artère se trouvaient éloignés de plus de quatre travers de doigt, ce qui rendit la plaie large comme une gravide caverne. Dans uu autre fait {Ghassaignac. Gaz. des hop., 26 septembre 1846), l'écartement était tel qu'on pouvait suivre à la vue les mouvements du cartilage aryiénoïde. 11 s'agissait d'une femme qui avait reçu un coup de rasoir à la partie antérieure du cou; la plaie qui eu était résultée était éiiornie, de 15 à 18 centimètres de longueur et oblique de haut en bas, d'avant en arrière et de gauche à droite. L'instrument avait divise la peau et les muscles de la région antérieure du cou obliquement, la partie supérieure de la trachée et inférieure du cartilage thjroïde dans tout leur diamètre et un peu l'œsophage ; ù travers la plaie béante, il était facile de voir les mouvements du cartilage argthénoïde gauche qui, à chaque inspiration, subissait un mouvement de traction en dehors pour être ramené en dedans pendant l'expiration. Ce mouvement de va-et-vient s'opérait d'une manière saccadée, et pouvait être décomposé en deux mouvements successifs bien distincts, séparés par un temps. Les carotides n'avaient point été intéressées. Lorsque la section porte sur la membrane hyo-thyroïdienne, l'écartement arrive à son maxinmm.

Sortie de l'air, de wucus spumeux et de matières alimentaires. Issue de l'air par la plaie (blessés pouvant souffler une lumière à distance), issue d'écume sanguinolente et de mucositt's qui traversent la solution de continuité avec un bruit ou sifflement caractéristique, sont autant de symptômes qui ont été mentionnes parles auteurs anciens et modernes. Mais il existe, de plus, des troubles du côté des voies digestives que nous ne devons pas négliger. Il est évident ((ue, si la blessure porte au niveau du cartilage thyroïde, les coniractions du pharynx ne peuvent avoir lieu sans douleurs très-vives (dysphagie). Quand elle siège d'autre part sur la membrane Ihyro-hyoïdienne et sans pour cela que les voies digestives soient intéressées, il y a passage des aliments et des liquides avalés dans le conduit laryngo-trachéul, parce que les mouvements normaux de déglutition sont complètement entravés. L'épiglotte blessée ou paralysée ne fonctionne plus et ne s'abaisse pas pour empêcher l'entrée des matières alimentaires dans le larynx; ce dernier organe d'autre part ne va plus se porter en haut et en avant, derrière la base de la langue, au moment de chaque déglutition, et les liquides ou solides tombent par leur propre poids dans la cavité laryngienne, passent dans l'orifice glottique, de là dans la trachée, et viennent soitir par la plaie extérieure (toux, suffocation). Ce caractère est important au point de vue du diagnostic du siège de la lésion, car, si on n'était pas prévenu, il pourrait en imposer pour une lésion du conduit œsophagien, dont l'intégrité peut cependant coïncider avec l'issue des matières alimentaires par la plaie trachéale.

TiioUBLES DE LA EESpiiiATioN ET DE LA VOIX. Nous u'insisterous pas sur les troubles respiratoires, qui sont très-considérables, comme nous venons de le dire en parlant de l'écartement des lèvres de la plaie et de l'issue des mucosités spumeuses : nous ne voulons pas revenir non plus sur les phénomènes de suffocation immédiate par la chute, daus le larynx et la trachée, du sang, de matières alimentaires, des débris d'épigloite, des cartilages aryténoïdes (Ch. Bell) ; un mot seulement sur les modifications imprimées à la voix : elles sont bien différentes, suivant qu'on a affaire à une plaie de petite dimension on à des blessures larges du conduit laryngo-trachéal.

182 COU (pathologie chiuukgicale).

Si la place extérieure est petite, la voix n'est guère modiliée, au moment du traumatisme, car, quelle que soit l'étendue de la blessure du larynx ou de la trachée, les téguments extérieurs forment ojtercule, et la voix est conservée en partie ou même en totalité. Si la plaie est large, il en est tout autrement : il y a perte de la voix (aphonie) ; ne sait-on pas que les vivisecteurs prennent soin, avant de commencer leurs expériences sur les chiens ou les chevaux, de pratiquer sur eux la trachéotomie, afin de ne pas être gênés par les cris de douleur poussés par ces animaux ?

L'étude de la voix dans les blessures du conduit laryngo-trachéal est bien certainement un des côtés les plus attrayants de l'histoire de ces traumatismes : « Malheureusement, dit Horteloup, il n'est pas facile, par la lecture des observations, de se l'aire à ce sujet une opinion bien exacte, attendu que les observateurs ont confondu la voix et la parole : ainsi on trouve dans l'observation de Lamotte {Traité de chirurcj., t. 1, obs. 212) qu'un blessé, après avoir eu la trachée et une [larlic de l'œsophage coupées, articulait bien les paroles. A cette remarque, on pourrait supposer que le malade avait de la voix, puis il est dit plus bas que, pour l'entendre, il fallait approcher l'oreille de ses lèvres. Cette confusion, qui règue dans les observations, rend très-diflicile l'étude des modifications que subit la voix pendant les différentes phases de ces plaies. »

Lorsque la plaie porte sur la membrane tityro-hyuidienne, la voix peut être conservée, mais comme l'air s'échappe par la solution de continuité, il ne peut servir à la parole qui est complètement perdue, cà moins que l'on ne prenne la précaution de rapprocher le menton du cou pour forcer la colonne d'air expiré à passer par la bouche.

Lorsque le larynx est la partie intéressée, comme en général les cordes vocales sont lésées, il s'ensuit que la parole est le plus ordinairement abolie d'une façon immédiate; mais cependant certaines observations semblent démontrer qu'après certaines plaies ou certaines opérations chirurgicales pi'atiquées sur la ligne médiane et n'intéressant pas les cordes vocales, la parole n'en fut pas moins complètement perdue ; deux faits qui semblent faire exception sont cités par Horteloup, l'un rapporté par Hévin {Acad. de chir., t. I, p. 429), dans lequel un homme avait reçu deux coups de couteau sur les cartilages thyroïde et cricoïde; l'autre dans lequel un coup de hache (Jarjavay), étendu de l'oieilleà la partie médiane du cou, avait sectionné le plan latéral gauche du cartilage thyroïde; dans ces deux cas, la voix fut conservée; par conséquent, cette distinction de troubles dans la voix fuite par les auteurs, suivant que la blessure siège au-dessus ou au-dessous des cordes vocales, nous semble plus théorique que bien avérée. Renauld (de Toulon) mentionne même (Journal hebdomadaire, 1828) une observation dans laquelle, le larynx ayant été coupé au-dessous des cordes vocales, la parole persista, malgré V oblitération consécutive de la partie supérieure du larynx, dont la partie inférieure communiquait avec le pharynx.

Quant aux plaies qui intéressent la trachée artère dans une étendue considérable, elles sont suivies d'une aphonie immédiate, l'air ne traversant plus la cavité laryngée : la position donnée au cou joue un certain rôle sur l'abolition ou la conservation de la parole dans ces sortes de blessures, et il est facile de comprendre toute l'utilité que peut en tirer la médecine légale. A. Paré, on le sait, a indiqué qu'en rapprochant les deux bouts coupés du conduit trachéal, il était possible de rendre momentanément la parole aux blessés; toutefois il regardait

cou (pathologie cuiuui.cicale). 185

«onime chose indispensable de suturer les lèvres de la plaie, car, à propos d'un meurtre commis sur un Anglais (t. II, p. 95), il s'exprime ainsi : « et fut le meurtre vérifié pour avoir recousu la plaie du dit patient, V ayant fait parler. » Toutefois ce phénomène ne peut guère se produire que lorsqu'il y a section incomplète de la trachée : quand cette dernière est coupée entièrement, l'aphonie est absolue, même en prenant soin d'exagérer en avant la flexion de la tète sur

le cou.

2° Phénomènes consécutifs des plaies du conduit laryngo-trachéal. Un des symptômes les plus graves après la blessure de ce conduit est V inflammation qui, se propageant à la muqueuse des voies aériennes, peut déterminer des accidents fort graves. C'est ainsi que l'on voit survenir un œdème inflammatoire sousmuqueux qui, s'il remonte jusqu'à l'orifice supérieur du larynx, est d'autant plus redoutable que la blessure laryngo-trachéale est plus étroite ; on comprend en effet qu'en ce cas l'asphyxie sera moins à craindre, si la trachée, largement ouverte, permet à l'air de pénétrer dans la poitrine.

D'autre part, cette inflammation peut s'emparer des gaines celluleuses cervicales qui ont été intéressées et descendre jusque dans les médiastins : abcès, fusées purulentes sont donc des com|)lications qui menacent de devenir mortelles ; les petites plaies y sont un jieu moins sujettes : cependant, dit Ilorteloup, dans une observation de Larrey on a vu chez un blessé, présentant « une plaie à peine sensible, » se former un abcès du volume d'un gros œuf de poule, au niveau des trois premières vertèbres cervicales. Dieffenbach {Arch. méd.) raconte qu'il a trouvé des fusées purulentes le long de la trachée. Le gonflement inllammatoire qui peut être aussi, par propagation, la cause déterminante de bronchite, de broncho-pneumonie , entrave la circulation veineuse du cou et de la tète, et produit des phénomènes d'asphyxie qui peuvent être rapidement mortels, mais dont la survenance n'est pas due, comme certains observateurs l'ont cru, à la compression des cerceaux de la trachée.

0° Phénomènes tardifs des plaies du conduit laryngo-trachéal. Ces phénomènes sont relatifs à Y aphonie, aux fistules, aux rétrécissements et aux adhérences de la trachée avec les téguments. Presque tous les blessés qui guérissent à la suite d'une plaie de ce genre présentent pendant des semaines, des mois, des années, des troubles du côté de la voix qui reste insuffisante, rauque, sourde, basse, enrouée ; parfois ils sont complètement aphones : dans ce cas Taphonie s'explique de trois façons : la persistance d'une fistule, la lésion des cordes vocales, ou celle des nerfs laryngés récurrents. Dans l'exemple d'Habicot {Quest. chirurg., p. 79), « une servante ayant eu le larynx blessé par une balle fut deux ans entiers en aphonie, en sorte que l'on ne l'oyait parler, sinon l'oreille contre sa bouche : de manière qu'ayant esté mariée et devenue grosse, après son enfantement recouvrit la voix et la parole aussi forte qu'auparavant : la privation accidentelle de la voix, dit Habicot, qui estoit arrivée à cette fille, procédoit de l'offense des nerfs de la six et septième paire du cerveau, qui ayant été endurcis et bouschez, partie par la concussion du coup, qui ayant écarté et baillé l'espouvante aux esprits animaux, n'osoient retourner en leur lieu ; partie aussi à raison que leur substance avoit esté desséchée par l'inflammation. Mais devenue femme, au temps d'accoucher, la gorge s'entïa et, les nerfs ramollis, l'esprit animal reprit le chemin des nerfs qu'il avoit oublié, et par un tel effort se fit le rétablissement d'une telle action. » La perte de la voix est certainement parmi les lésions consécutives et tardives

^84 COU (pathologie chirurgicale).

des plaies des voies aénennes l'une des questions les plus importantes au point de vue médico-légal, d'autant plus que c'est un symptôme qui prête le mieux à la simulation ; le laryngoscope nous fournit un moyen précieux de contrôle qui n'offre pas les dangers de la chloroformisation.

C'est surtout à la suite des blessures par armes à feu et quand elles sont accompagnées de perte de substance plus ou moins grande, qu'on voit persister des fistules du conduit laryngo-tracliéal qui nécessitent ultérieurement, comme nous le traiterons plus tard, diverses opérations autoplastiques, car elles peuvent être la cause de troubles notables, non-seulement du côté de la voix, mais encore du côté des phénomènes respiratoires. Chez ces malades, l'effort (Longet, Jarjavay) est beaucoup plus difficile, quelquefois impossible (Roux); chez eux, la parole n'est possible qu'autant qu'ils viennent à fermer momentanément l'ouverture anormale (Van Swieten, Aph. de Uoer., Plaies, p. 557, éd. Louis). Le timbre et l'intensité de la voix sont changés, le malade ne pouvant graduer la quantité d'air qui passe par le larynx; cependant, comme le fait observer llorleloup (loc. cit., p. 94), cette modilicationdans le timbre de la voix dépend moins de la présence de la fistule que de l'altération laissée dans le larynx par la maladie première (laryngite, abcès, nécrose). Ainsi chez un jeune homme (Denonvilliers) une fistule laryngée avait succédé à une maladie du larynx que l'on n'avait jamais très-bien élucidée. La voix revenue lentement, après plusieurs années, conserva un enrouement qui ne tenait en aucune façon à la présence de la fistule. C'est surtout \ intensité de la voix qui est en rapport avec la persistance de ces fistules qui reconnaissent pour cause, eu égard cà leur formation et à leur permanence (Plaies de la région soits-hijo'idienue, Duprat, thèse inaugurale, 1859) :l"la mobilité physiologique des parties intéressées; 2° le passage incessant de l'air à travers la solution de continuité du conduit laryngo-trachéal ; 5" la difficulté assez grande que les cartilages ont cà se cicatriser.

Les rétrécissements du conduit laryngo-trachéal, par blessures de ce conduit, s'observent aussi bien à la suite de celles qui siègent au voisinage ou au niveau même des cordes vocales que de celles qui intéressent la trachée; ils sont le résultat du bourgeonnement de la solution de continuité et de la cicatrisation vicieuse qui en résulte. Ils succèdent ou coïncident avec la persistance d'une fistule, comme dans l'exemple présenté par Legouest à la Société de chirurgie (1859). Il s'agissait d'un homme tombé sur une fourche qui avait pénétré dans le larynx et ayant présenté une fistule laryngienne nécessitant l'application constante d'une canule; c'était au plus s'il en restait privé une heure ou deux. Pris d'un délire subit sans cause appréciable, il mourut rapidement, et l'examen cadavérique démontra qu'il existait un rétrécissement expliquant pourquoi le malade ne pouvait se passer de la canule, car il ne permettait pas l'introduction d'une quantité suffisante d'air pour l'accomplissement de l'héniatose. Les poumons étaient remplis de cavernes tuberculeuses; l'examen montra que le trajet de la fistule était tapissé par une muqueuse qui se continuait d'une part avec la peau, d'autre part avec la muqueuse laryngienne. Les replis aryténo-épigloltiques étaient très-rapprochés ; les cartilages arvténoîdes, entrecroisés, chevauchaient en quelque sorte l'un sur l'autre, il n'existait plus de cordes vocales (et cependant le malade avait conservé sa voix, très-rauque, à la vérité). Au lieu d'une fente antéro-postérieure, pour représenter la glotte, il n'y avait plus qu'une petite fente transversale; il existait, en un mot, un rétrécis-

cou (PATllOLOGIE chirukgicale). 185

sèment considérable de la cavité laryngienne au niveau et au-dessus de la fistule.

Dans ces cas, on bien le rétrécissement est passif (Legouest) et dii à la cessation des fonctions de l'organe, ou bien (Cbassaignac) une perte de substance ayant existé au niveau du cartilage thyroïde, les deux lames s'aplatissent, se rapprochent et finissent par amener une alrésic plus ou moins considérable, compatible avec la vie, pourvu qu'il ne survienne pas ultérieurement de laryngite, comme la Gazette des hôpitaux de 1858 en publie un exemple intéressant : une femme de trente-sept ans, attaquée en 1842, reçut à la partie antérieure du cou une blessure faite par un instrument tranchant qui divisa le larynx. Le médecin du village oii elle fut transportée peu de temps après l'accident fit une suture et, au bout de quatre jours, la plaie était réunie par première intention. La cicatrice transversale avait environ \ 0 centimètres. Pendant quinze jours environ, la malade eut une aphonie complète ; au bout de quatre mois la voix était un peu revenue, mais si filante et entrecoupée; tout exercice un peu violent lui était impossible. Le matin, surtout à l'époque des règles, il arrivait souvent que cette femme ne pouvait se faire entendre. Elle vécut ainsi cependant jusqu'en 1858, époque à laquelle elle fut prise dune htnjn<iite trèsintense; la toux était très-forte, l'aphonie complète et la respiration difiicile. Ces symptômes allèrent en s'aggravant, malgré un traitement énergique consistant en antiphlogistiques et vomitifs répétés; l'asphyxie devint bientôt imminente. Cédant alors aux conseils de Trousseau et de Patouillet, elle alla se faire opérer de trachéotomie par Dem arquay à la lAIaison de santé ; l'opération réussit, et une canule à soupape, qui permit à la malade de parler distinctement, fut maintenue eu place pour la mettre à l'abri d'une récidive.

Le rétrécissement ])eut aller jusqu'à l'oblitération complète de la partie supérieure du conduit ; ainsi B. Breslau (Soc. de cJiir., 24 janvier 1855) a publié l'observation d'un tailleur qui s'était fait avec un rasoir une plaie du cou au niveau de l'espace crico-thyroïdicn ; la suture fut pratiquée, mais il survint bientôt un œdème de la glotte qui força à désunir la plaie. Sous l'influence du travail pldegmasique, il survint une oblitération du bout supérieur du larynx. Langenbeck chercha et réussit à rétablir l'ouverture en disséquant le tissu inodulaire et en maintenant pendant quelque temps celte ouverture dilatée au moyen de sondes de plus en plus volumineuses. Plus tard il parvint à fermer la fistule du cou par une opération anaplastique.

Tantôt l'oblitération laryngée siège au-dessous des cordes vocales, tantôt elle siège au-dessus, et cependant (Ilorteloup) les sujets dans ce cas peuvent donner encore un peu de voix : cet auteur parle d'un malade de L. Lefort dont le siège d'obstruction était au niveau des cordes vocales supérieures, et néanmoins en approchant l'oreille de sa bouche il était possible de le comprendre assez facilement : ce qui prouve bien qu'il n'y avait pas simple mussitation. Pour parler, il ouvrait fortement la bouche et la relérmait brusquement ; puis les muscles des joues refoulaient l'air dans le pharynx et l'œsophage : alors par les muscles du cou et du pharynx l'air était chassé à travers les lèvres à peine entr'ouvertes et quel- 'pies mots étaient ainsi prononcés, sjràce aux mouvements des lèvres et de la langue. A cette expiration pharyngienne bien nette succédait une aspiration pendant laquelle quelques syllabes étaient également murmurées. Houel [Soc. de chirurgie, séance du 17 janvier 1855) a montré du reste, comme pièce pathologique, l'exemple de section complète du larynx entre les cartilages

186 COU (pathologie chirurgicale). -

thyroïde et cricoïde faite par un bistouri et que nous avons consigné plus liant. L'oblitération complète du bout supérieur du larynx, par le fait de la rétraction de la peau attirée par l'ouvertui-e correspondanle, fut constatée pendant la vie ; en introduisant du mercure par la bouche, le métal s'arrêtait au niveau du cul-de-sac présenté par le bout supérieur du larynx. Dans ce cas particulier (c'était un forçat qui avait tenté de se suicider), le malade parlait, articulait certains sons d'une manière très-distincte: c'est ainsi qu'il faisait entendre très-nettement les lettres b, d, cj, h, i, j, k, etc., tandis que la prononciation des lettres a, e, l, o, m, n, était très-difficile. Il existe encore dans la science un autre fait d'oblitération de l'extz'émité supérieure du larynx, dû à Gintrac (de lîordeaux). Dononvilliers, Deleau (Acad. de méd., 1829), ont jusqu'à un certain point prouvé qu'on peut -parler sans larynx (parole aphonique, Horteloup).

Mentionnons enfin , comme complications tardives des plaies du conduit aérien, les adhérences cicatricielles ultérieures qui peuvent s'établir entre les téguments du cou et la paroi antérieure du larynx ou de la trachée, ce qui détermine de la gêne dans les mouvements ascensionnels et de descente que le canal laryngo-trachéal est obligé d'effectuer, soit pendant les mouvements respiratoires, soit pour la voix, le chant, les cris, etc.

Plaies du pharynx et de l'œsophage. Elles sont isolées, ou bien, coïncidant avec une lésion du conduit laryngo-trachéal ou des vaisseaux, elles ne constituent par elles-mêmes qu'une complication et ne viennent par conséquent qu'au second plan, comme gravité.

Les plaies isolées du pharynx sont extrêmement rares, car ce conduit est protégé en arrière par le racliis et en avant par le maxillaire, l'os hyoïde et le cartilage thyroïde. Celles qui sont les plus fréquentes sont produites par des instruments piquants pénétrant dans la bouche {Journal universel, t. XVII, p. 238, 1820, officier ayant reçu un coup de fleuret dans la bouche), ou bien dans les régions sus-hyoïdienne ou hyo-thyroïdienne. The Brilish Médical Journal, t. II, p. 146, 1876, renferme l'observation d'un matelot qui tomba sur une petite pique de fer tournée en l'air. Cette pique pénétra par sa poiiile dans le cou à 1 pouce 1/2 environ au-dessous de l'oreille gauche, perfora le sternomastoïdien en passant derrière les vaisseaux carotidiens que le doigt introduit dans la plaie sentait battre et transperça le pharynx derrière le pilier \>ostérieur : on pouvait voir facilement la solution de continuité par la bouche et un doigt passant par la plaie extérieure pouvait l'essortir par l'ouverture pharyngienne. En un mois, il y eut guérison complète.

Erichsen (t. I, p. 474) cite aussi divers cas de blessures du pharynx par un tuyau de pipe poussé violemment au niveau de la paroi postérieure de cette cavité, par un coup de poing ayant porté sur la bouche, et par un manche de cuiller qu'un bateleur s'introduisait profondément dans la cavité pharyngienne. Outre la difficulté ou l'impossibilité d'avaler et l'issue des aliments et des boissons par la solution de continuité, ces blessures donnent lieu à certains symptômes que nous avons déjà étudiés en parlant des plaies de la région sushyoïdienne ou que nous allons passer en revue à propos de celle de l'œsophage. Les plaies chirurgicales {pharyngotomie) de ce conduit sont très-rares : j'en ai rapporté dans V Union médicale un cas que j'ai tiré de the Médical Press and Circular (22 avril 1875) et dans lequel l'opération de la pharyngotomie fut faite par M. J. Wheeler, F. R. S. I, avec succès, dans des circonstances fort curieuses,

cou (paTIîOLOGIE CIlIP.fRGICALE). 187

pour enlevei" une aiguille engagée dans le pharynx. 11 s'agissait d'un fermier de quarante-cinq ans, entré à riiôpilal de Dublin, le 10 novembre 1874. Sa face était vultueuse et sa conjonctive fortement congestionnée. De sa bouche pendait un crros fil noir qui était attaché à son oreille gauche. 11 raconta que deux jours auparavant il était en devoir de recoudre un boulon à son pantalon et qu'ayant placé l'aiguille dans sa bouche, la pointe en avant, elle glissa dans la gorge. Il essaya de l'attirer, mais il ne faisait, par cette traction, que l'enfoncer davantage en raison de la position du corps étranger. A l'aide du laryngoscope, on se rendit parfaitement compte de la place de l'aiguille qui était obliquement située, enfoncée dans le palato-pharyngien gauche par sa tète, et fixée par sa pointe dans le cartilage aryténoïde correspontlant. Douleurs, anxiété et déglutition impossible. Accidents laryngiens les plus alarmants. Les essais répétés pour enlever le corps étranger ayant été infructueux, le chirurgien se décida treize jours après à pratiquer la pharyngotomie. Il fit du côté gauche du cou une incision depuis l'os hyoïde jusqu'au bord supérieur du cartilage cricoïde ; après avoir coupé les diverses couches sur la sonde cannelée et avoir lié plusieurs vaisseaux, il eut en vue les artères carotides interne et externe, l'artère thyroïdienne supérieure et le nerf laryngé supérieur. Il sépara ensuite le muscle omoplato-hyoïdien à ses insertions antérieures, et fit écarter les vaisseaux. De plus, il avait suivi le conseil donné par Vacca Bcllingheri, à savoir : introduire par la bouche dans le pharynx un gros conducteur en bois; ce dernier tenu par un aide luisait bomber la partie latérale du cou. Sur le point le plus saillant de ce conduit, le chirurgien fit au pharynx une petite incision qui permit de laisser passer le doigt indicateur ; le conducteur fut alors retiré et l'ouverture agrandie en haut et en bas. Le doigt introduit dans la plaie essaya de sentir le corps étranger, mais il ne put y parvenir. Une pince glissant sur la pulpe de ce doigt permit de le reconnaître, mais il fut encore impossible de l'amener en dehors. C'est alors que, aidé de l'indicateur poussé fortement en haut, Lopérateurput ramener à l'extérieur le fil dont l'aiguille était armée. Ce fil servit de conducteur permettant d'arriver sur le corps étranger qui fut détaché à l'aide de l'ongle et de la pince et extrait enfin à la grande satisfaction du patient. Au moment de l'extraction de l'aiguille, le malade fut pris d'une dyspnée considérable avec menace d'asphyxie. La plaie du pharynx ne fut pas fermée, mais ■on fit avec le catgut quelques points de suture pour rapprocher les bords des incisions. Pansement phéniqué : vingt-six jours après, la guérison était complète. Dans son mémoire, P. Gueterbock (loc. cit.) donne un bon résumé des faits de plaies du pharynx connus et sur lesquels nous ne croyons pas utile •d'insister.

Les plaies isolées de V œsophage peuvent se produire aussi de dedans en dehors ou de dehors en dedans : les premières sont le résultat d'une lésion par un corps étranger pointu des voies digesti ves ou bien de la rupture spontanée du conduit. Nous ne citerons que pour mémoire les exemples d'anévrysme de l'aorle ou de ses branches primitives qui intéressent l'œsophage après avoir fait céder les tissus intermédiaires, ou bien encore sa déchirure ou sa division, par l'introduction de tubes, du manche d'une petite pelle à feu (aliéné, Bull, de la Soc. de chirurgie), de bougies, etc., ou dans le cours d'une opération de l'œsophagotomie interne malheureuse, dont nous avons, il y a quelques années, observé un déplorable exemple à THôtel-Dieu.

La rupture brusque du conduit se produit par l'action musculaire, dans les

188 COU (pathologie chirurgicale).

efforts de vomissements (Florteloup, Reginald. — Fitz, Rupture de l'œsophage sain, trad. de American Journal, janv. 1877, par G. Dariii, et Arch. gén. (le méd., avril 1877 et mois suivants, dont Georges Allen rapporte dans le mémoire de Fitz une observation, de nature incontestable, et dans laquelle cette complication ne se découvrit seulement qu'après la mort chez un homme de trente et un ans, affaibli par l'usage et l'abus excessif des boissons alcooliques.

Les plaies isolées de l'œsophage de dehors en dedans sont chirurgicales ou accidentelles: les premières constituent l'opération de Vœsophagotomie externe et portent, comme on le sait, sur le segment du conduit qui déborde un peu à gauche la trachée à la base du cou. C'est le procédé de Boyer consistant à chercher l'œsophage entre les muscles sterno-mastoïdien et sterno-hyoïdien qui est suivi généralement. Terrier [De Vœsophagotomie externe, th. inaug., 1870)' a cherché à démontrer que cette opération est relativement simple, d'une exécution facile et n'exposant en rien à des dangers formidables, comme on l'a trop souvent répété. D'après lui elle donnerait même des résultats très-satisfaisants puisque sur trente et une observations où l'œsophagotomie a été pratiquée soit pour des rétrécissements de l'œsophage, soit surtout pour extraire des corps éli'angers, il n'y a que 10 opérations suivies de mo2't ; grâce à l'emploi de la suture immédiate de la muqueuse, on pourrait même, selon lui, se dispenser du catliétérisme et alimenter tout de suite les malades en prenant d'ailleurs de grandes précautions.

Les plaies isolées accidentelles sont ou petites ou larges, mais ne sont pas très-fréquentes, puisque Horteloup n'en a pu recueillir que six exemples. Elles sont le résultat de coups de couteau, d'épée, de poignard, de baïonnette, de pointe de sabre ou de coup de feu. Les plaies longitudinales non chirurgicales sont rares, ce sont celles qui guérissent le plus rapidement (Guattani, Expériences sur les animaux. Acad. de chir., t. 111, p. 551). Rolland et Goursaud ont observé aussi des résultats favorables chez l'homme. C'est pour ces sortes de plaies que Jobert se montre partisan de la suture remise récemment en vigueur par Terrier, tout au moins pour la muqueuse. Les plaies transversales sont de beaucoup les plus communes. Sauf la sortie des liquides et matières alimentaires, qui est le caractère pathognomonique de ces lésions, il est bien diKicilc d'assigner des symptômes propres à la blessure isolée de ce conduit, et encore cette issue des aliments est loin d'exister constamment; le cas de Georges Allen (Fitz) le prouve surabondamment; dans un autre exemple (Dupuytren), on ne reconnut la blessure qu'à l'autopsie, car aucun signe, pendant la vie, n'avait pu la faire soupçonner. Doulevu-s vives, soif ardente, spasmes nerveux, sensation de strangulation ou de constriction, sont indiqués par Larrey ; Mondière mentionne un hoquet persistant.

Les plaies simultanées de l'œsophage et du conduit larijngo-trachéal sont au contraire beaucoup moins rares ; elles sont généralement assez larges ; Horteloup n'a pas trouvé d'exemples de petites plaies intéressant à la fois les deux conduits, mais il n'en nie pas toutefois la possibilité. Ces blessures portent sur une partie (un tiers ou un demi) ou sur la totalité de l'œsophage. Troubles de la déglutition, issue de la salive et des matières alimentaires par la plaie, écartement des deux bouts du conduit, sont les trois phénomènes constants qui mettent sur la voie du diagnostic de cette lésion ; même lorsque la section est incomplète, on observe (les nombreuses observations en font foi) une rétraction du bout inférieur au fond de la solution de continuité. Laugier parle de l'in-

cou (pathologie ciiikurcicale). 189

fluenee fâcheuse du passage de la salive et des aliments sur l'état du i)liavynx. Si la lésion siège au niveau de la membrane lliyro-liyoïdienne, le pharynx, n'étant plus lubrifie par la salive, s'enllamme et se gcmçjrène même ! Lorsque la plaie siège plus bas, cette inllammation serait beaucoup moins à craindre. Mouvements de déglutition très-douloureux, hoquet.

Les blessures par instrument piquant sont moins graves; cependant Cruveilhier relate l'histoire d'une jeune lillc qui s'était porté volontairement dans la région sus-sternale un coup de canif : point d'accident primitif. Au bout de plusieurs jours, lièvre, amaigrissement, toux, sueurs la nuit : mort le trentième jour. On constata à la nécropsie une perforation de la trachée et do l'œsophage. L'orifice de communication des deux conduits était cicatrisé, mais celui de la partie postérieure de l'œsophage restait béant, et les liquides avaient pu, par cette ouverture, fuser dans le médiastin postérieur ; le tissu conjonclif de celte région du thorax était sphacélé, et la plèvre gauche en contact avec les matières alimentaires provenant du tube digestif était enflammée.

Les traumatismes du conduit pharyngo-œsophagien par les armes à feu ne sont pas fréquents: Lcgoncst n'en rapporte pas de faits. Lannelongue, })endant la guerre 1870-1871, en a observé un exemple, dans lequel il put diagnostiquer la lésion du conduit, en faisant boire un peu de lait au blessé ; la coloration blanche du liquide sortant par l'ouverture extérieure ne laissa aucun doute sur la perforation, qui se termina par la guérison du malade. Sawtelle (ll.-W.) rapporte {Ihe Boston Med. and Snrg. Journal, 14 novembre 1872, p. 555) un fait intéressaiit de plaie du cou par arme à feu, dans laquelle une balle entrée du coté gauche, au-dessus de la clavicule, passa enlre l'œsophage et la trachée, et vint se loger du coté droit du cou. Elle y séjourna depuis le 2 mai 1865 jusqu'au 31 janvier 1870, oii elle fut extraite [lar le docteur Lincoln, entre l'artère sous-clavière et une branche du plexus brachial. A la suite de l'extraction du projectile, on vit disparaître des accidents nerveux variés, qui avaient tourmenté le malade pendant ce long espace de temps ; le membre supérieur, notablement atrophié, reprit son volume et sa force {Revue des Sciences méd. en France et à l'étranger, de G. llayem, t. 1, n" 2, 1873, p. 90-4).

Les plaies par armes à feu sont celles qui ont le plus de chance d'être suivies de fistule, et cette consé(|ucnce fâcheuse est aussi à craindre, même lorsqu'il s'agit de plaies par instrument tranchant. L'observation de Trioen (Ilorteloup, p. 103) en est une preuve certaine. Ecrite en mauvais latin, elle dit bien que le blessé était obligé de se servir d'un petit entonnoir pour faire passer ses ahments, mais ou ne comprend pas quelle était la disposition respective des deux orifices œsophagien et trachéal ; il est question d'un cloaque, mais absence de détails. Legouest admet aussi la possibilité d'un rétrécissement ultérieur. Ilorteloup pense que, d'après les résultats donnés par la physiologie pathologique et par les expériences, il est fort probable qu'elles sont susceptibles d'être suivies de rétrécissement. Toutefois Terrier [loc. cit.) dit que les accidents consécutifs à l'opération de l'œsophagotomie externe sont exceptionnels au moins d'apiès les faits publiés ; et selon lui, rien ne prouve qu'il se fasse un rétrécissement de l'œsophage au point où celui-ci a été sectionné ; le fait est certainement exact pour les solutions de continuité chirurgicales qui sont, comme nous le savons, longitudinales, mais il en est autrement des blessures accidentelles transversales, dont la gravité est plus grande au point de vue immédiat et consécutif, bien qu'on ne soit pas en droit, tant s'en faut, de les considérer toutes

190 COU (pathologie chirurgicale).

comme mortelles; nous le verrons en parlant ilu pronostic des plaies du cou.

Plaies du corps thyroïde. Elles n'offrent d'intérêt que par l'écoulement de sang abondant qu'elles occasionnent ; cette hémorrhagie s'explique sans peine par la présence des vaisseaux nombreux et importants qui président à la nutrition de cet organe, et surtout à cause des larges anastomoses qui les relient entre eux, soit autour, soit dans l'épaisseur de la glande. Le chirurgien qui pratique la trachéotomie sait de quelles précautions il doit s'entourer pour éviter la lésion de ce corps vasculaire, et quel embarras lui suscite parfois la division des veines thyroïdiennes inférieures, qui, remplies outre mesure, donnent lieu à un écoulement sanguin parfois très-abondant. Cette réplétion est d'autant plus considérable que les sujets s'agitent, font des efforts et poussent des cris, et que par conséquent les fonctions respiratoires sont entravées.

Plaies de la région sterno-mastoidienne ou carotidienne . Plaies des vaisseaux, plaies des nerfs du cou. Les plaies profondes de cette région présentent un caractère de haute gravité, en raison des gros troncs vasculaires et nerveux qu'elle renferme, et dont la lésion peut être la cause immédiate de la mort ; faire l'histoire de ces plaies est donc, en quelque sorte, faire celles des gros vaisseaux et des nerfs importants qui se rencontrent dans cette importante région du cou. Duplay [Pathologie externe) et Traisnel (thèse inaugurale) citent cependant un cas de section complète du muscle sterno-cléido-niastoïdien isolée, par coup de feu, sans lésion de vaisseau volumineux. Ce fait est tiré de ÏHistoire médico-chirurgicale de la guerre d'Amérique (Médical and Surgical History of the War of the Rébellion (Surgical Part.), t. 1, p. 40; le malade guérit, mais en conservant un torticolis permanent, contrairement à ce que Stromeyer (Maximen der Kriegsheilkunde, p. 423) pense de ces sortes de traumatismes, puisqu'il dit que dans ces cas la gêne des mouvements, occasionnée par les blessures du muscle sterno-cléido-mastoïdien, finit la plupart du temps par disparaître ; dans un exemple rapporté par lui, et reproduit par Duplay, de section complète de ce muscle, la tête restait droite tant que le malade ne faisait pas de mouvements, mais dès qu'il essayait de mouvoir la tète, celle-ci s'abattait du côté opposé à la section, avec une rapidité comparée à celle de la lame d'un couteau de poche qu'on vient à fermer. Quanta la Ténotomie du muscle sternomastoïdien, elle sera étudiée d'une façon toute spéciale à l'article Torticolis.

Plaies des artères du cou. Depuis la base du crâne jusqu'au sommet du poumon, le cou renferme des vaisseaux artériels importants et nombreux, dont la connaissance anatomique exacte est essentielle au diagnostic et à la thérapeutique des blessures de ces troncs vasculaires; cette richesse artérielle nous montre que tous ces vaisseaux sont accessibles, qu'ils peuvent être tous liés, que chacun a sa méthode propre de ligature ; ils sont susceptibles d'être lésés soit par des instruments piquants, tranchants, soit par des projectiles d'armes à feu. J.-D. Ilill rapporte une observation (Med. Press, and Circular, 2 octobre 1867) de plaie de l'artère cervicale profonde au point où elle passe, entre l'apophyse transverse de la septième vertèbre cervicale et la première côte ; la plaie avait été faite par un pieu tombant du haut d'un toit et l'instrument avait fracturé en même temps l'apophyse transverse de la septième vertèbre cervicale ; les deux bouts de l'artère furent liés, mais le malade succomba trois jours après l'opération. Les anastomoses des artères du cou, au niveau de la ligne médiane (art. thyroïdiennes, maxillaires, carotides internes, vertébrales), font aisément pressentir la fréquence des hémorrhagies du cou, lors de la lésion de quelques-uns

cou (pathologie CHIRUnCICALE). 191

de ces vaisseaux ; elles nous font prévoir également leur gravité, et les difficultés parfois très-grandes du diagnostic de l'artère intéressée : pour n'en citer qu'un exemple, nous dirons que sur seize cas de blessures de la vertébrale une seule fois le diagnostic a été posé. Ces hémorrhagies peuvent se produire nonseulement à la suite de l'action des instruments (homicide ou suicide), mais dans le cours d'opérations que nous pratiquons sur le cou (trachéotomie, anomalie d'artère, extirpation de tumeurs). D'une façon générale, nous pouvons dire que, si l'hémorrhagie a lieu très-bas, au niveau de la partie supérieuic du thorax (plaie du tronc brachio-céphalique), on ne peut conserver aucun espoir, elle est foudroyante ; plus on se rapproche de la partie supérieur^ du cou, moins il existe de difficulté pour établir immédiatement une forte compression, eu attendant qu'on s'adresse à la ligature des deux bouts du vaisseau; mais quand bien même on est arrivé à lier le vaisseau blessé, de grands dangers sont encore à craindre au point de vue des hémorrhagies secondaires.

Un fait d'une importance capitale que nous avons déjà noté et sur lequel nous revenons à dessein, c'est que ces hémorrhagies soit primitives, soit consécutives, peuvent devenir mortelles, même quand de petits vaisseaux ont seuls été blessés. Tout ce qui a trait à la nature et au siège de l'hémorrhagie, aux blessures des carotides primitives, interne et externe, aux erreurs qui ont consisté à prendre pour des plaies de la carotide des plaies de l'artère vertébrale, est renvoyé à Carotide (pathologie), t. Xll, p. 623, 673 et 675, et à Blessures, pour ce qui regarde la médecine légale.

Plaies des veines du cou. La tète et le cou, comme nous l'avons vu en anatomie, présentent un lacis veineux d'une richesse comparable en tous points à celles des artères ; les grosses veines s'envoient des anastomoses importantes, au niveau de leurs branches d'origine, ce qui démontre d'une part la gravité des plaies qui peuvent les intéresser, par suite de l'abondance do riiémorrhagie, et d'autre part la possibilité dans laquelle se trouve le chirurgien de lier un gros tronc, sans crainte d'interrompre le cours du sang. Nicaise [Des plaies et de la ligature des veines. Thèse d'agrég., '187.2) rapporte en effet les expériences de Sappey, démontrant qu'une injection faite avec de la matière ordinaire, poussée dans un des vaisseaux, remplit facilement tout le système veineux supérieur.

ExpÉiuEKCE. La veine jugulaire interne est liée à sa partie moyenne : le liquide est introduit par le sinus longitudinal supérieur. Injection de toutes les veines du cou, des troncs hrachio-céphaliques et de la veine cave supérieure. De ce coté donc, dit Nicaise, il n'y a pas à craindre d'œdème considérable et encore moins de gangrène après la ligature de la jugulaire. 11 en est de même dans les ligatures de l'axillaire et de la sous-clavière. Trois expériences de Sappey mettent le fait hors de doute : il s'agit de ligatures de la sous-clavière et du tronc brachio-céphalique veineux ; dans chacune, une substance solidifiable assez grossière est facilement arrivée jusqu'à l'oreillette droite ; ces veines du cou se remplissent également.

Expérience. Sur un homme adulte, j'ai lié, dit Sappey, la veine sous-clavière, puis j'ai injecté les veines du membre supérieur par l'une des branches qui rampent sur le dos de la main : l'injection est arrivée sans difficulté jusqu'à l'oreillette droite : en la continuant, j'ai pu remplir toutes les veines du cou.

Expérience. Chez un autre sujet, j'ai appliqué deux ligatures sur la sous-

192 COU (rATiiOLOGiE chirl'kgicale).

clavièvea O'",0o de distance; l'injection est parvenue facilement aussi jusqu'au

cœur.

Expérience. Ls tronc veineux brachio-céphalique gauche est lié à sa partie moyenne; l'injection est faite par une des veines du dos de la main. Le liquide se répand de proche en proche dans toutes les grosses veines, puis pénètre dans la veine cave supérieure et l'oreillette droite.

Ces expériences nous montrent donc qu'à côté des gros troncs veineux du cou et de la racine des membres supérieurs il existe une grande voie latérale, voie si large que le liquide grossier, comme le suit' coloré au noir de lumée, la traverse sans effort, sans dilatation préalable ; voie toujours ouverte, toujours suffisante, fonctionnant instantanément et différant beaucoup à cet égard de celles qui sont annexées aux gros troncs artériels. Nous avons pu nous rendre compte nous-mêmes de ces dispositions, dans un concours pour le prosectorat à la Faculté, où le jury nous avait donné comme pièce sèche à préparer les veines du cou. Sappoy fait observer combien les conséquences qui découlent de ces faits sont importants, au point de vue physiologique et chirurgical. L'une des giosses veines de la base du cou, en effet, étant ouverte, le chirurgien pourra lier sans craindre l'inlerruptioii du cours du sang ; sans doute, dit-il, celte ligature restera une opération grave ; mais elle emprunte le caractère de gravité à l'iullammation, à la phlébite qui pourra en être le résultat et nullement à l'oblitération même du tronc veineux.

Toutes ces expériences nous font voir les dangers immédiats de la lésion d'un des gros troncs veineux du cou, mais aussi les ressources que peut doimer en ' pareil cas la ligature de ces troncs.

Nous passerons en revue les lésions traumatiques : du tronc veineux brachiocéphalique, de la veine sous-clavière, des jugulaires interne, externe et antélieure.

Blessures du tronc veineux brachio-céphalique. Elles doivent être très-rares, car, pour nous, nous n'en avons pas rencontré d'exemple bien authentique dans la science; celui de Maisonneuve, qui offre certainement beaucoup d'intérêt [Union médicale, p. 425, t. XXVI, 1865), mais que certains auteurs regardent trop facilement comme étant une plaie incomplète de ce tronc veineux, ne nous semble pas devoir être acceptée sans conteste : le siège de la blessure, et l'abondance très-grande de l'hémorrhagie, ne sont pas deux signes suftisants pour assurer l'exactitude du diagnostic; il s'agissait d'une pluie de 1<=,5 faite par un couteaupoignard, tout à fait au-dessus de la fourchette du sternum, l'instrument ayant été dirigé en arrière et en bas. Nous aurions bien de la tendance à regarder la blessure d'un tronc aussi volumineux que l'est le tronc veineux brachiocéphalique comme presque à coup sur mortelle, que la division vasculaire soit complète ou incomplète.

Les plaies de la veine sous-clavière sont également très-rares, et les observations qu'on en retrouve dans les journaux se rattachent surtout aux ablations de tumeurs de la partie inférieure du cou, situées dans le creux sus-claviculaire. Dans un cas rapporté par Gruber (Pitha mid Billroth, t. 111, p. 75), cité par Duplay, la blessure simultanée de l'artère de la veine sous-clavière fut suivie de mort au bout de dix jours; la plèvre, dans cet exem})le, avait été ouverte et il s'était fait un épanchement de sang dans le thorax.

La situation superficielle des veines jugulaires externe et antérieure rend leur lésion sinon fréquenlc, du moins possible par les instruments, soit piquant

cou (pathologie ciihiurgigale). 193

(saignée de la jugulaire), soit tranchant (suicide, homicide), ou bien dans le cours d'extirpation de tumeur cervicale (Bégin, Presse médicale, 22 juillet 1837, iJoaucliêne, hôpital Saint-Antoine, 1812, Journal de Magendie, t. Il), ou bien pondant la ligature de l'artèie sous-clavière (Rigaud, thèse : Quelques faits de pratique chirurgicale, Paris, 183o ; — Manec, hôpital Sainte-Marguerite, 2 juin 1848; thèse de Couty), ou bien simplement au moment de l'ouverture d'un phlegmon suppuré du cou. Couty rapporte un cas de blessure de la jugulaire antérieure (Willis, 1848, extrait de la thèse Cormack) au moment du passage de l'aiguille à séton dans le cou. Dans ce cas, il y eut aussi introduction de l'air dans la veine : c'est probablement le même exemple que celui, rapporté par Erichsen (t. I, p. 475), dans lequel il dit avoir vu il y a quelques années, près de Londres, un lait d'introduction d'air dans une veine au moment du passage d'un sétonà la partie antérieure du cou ; la mort survint en peu d'instants. A ce propos, ce professeur fait remarquer qu'il n'est pas toujours besoin. ])our que cet accident se produise, qu'on ait affaire à une plaie exposée et que de simples piqûres peuvent le déterminer.

Dans tous ces exemples, il y a un écoulement sanguin toujours abondant (licrnorrhagie veineuse), quelquefois énorme (1 litre, Boston Med. Magnz., t. III, p. 117). Si la plaie est étroite et que le plan musculaire du peaucier s'oppose à la sortie du sang, une partie du sang peut bien s'écouler encore à l'extérieur en bavant, mais la plus grande proportion s'infiltre autour du vaisseau (thrombus), ce qui contribue, avec l'aide d'une compression bien faite que l'on ne doit jamais négliger de pratiquer en pareil cas, à arrêter l'écoulement sanguin. Si cette compression était insuffisante, on n'hésiterait pas à avoir recours immédiatement à la ligature des deux bouts du vaisseau. On comprend que tous ces traumatismes exposent ultérieurement aux divers phénomènes inflammatoires (phlébite suppurée. Lecocq, Phlébite de la jugulaire, 1826, Journal pratique, p. 108; embolie, pyohémie; Anguiniard, Phlébite de la jugulaire, infection purulente, 1845, Journal des vétérinaires du Midi). The Lancet (t. XXIV, p. 448) renferme un exemple de plaie du cou fort intéressante suivie de mort par suite de lésion des veines thyroïdiennes; les plaies de ces derniers vaisseaux, du i-este, ne paraissent pas très-rares.

Mais nous voulons surtout insister ici sur les blessures de la veine jugulaire interne, qui par les deux symptômes suivants : hémorrhagie, introduction de l'air dans le torrent circulatoire, méritent de fixer l'attention des praticiens.

La rupture de cette veine a été observée (Puchet) : quant à sa section complète, elle est, on le comprend, suivie le plus souvent d'une mort immédiate, ainsi que cela résulte des observations de A. Séverin {De medicin. eff, obs. 2, cent 4), et de Vallée [Gaz. méd., 1837, p. 269). Bryant (The Pratice of Surgery, p. 232), en rapporte en 1857 un cas avec hémorrhagie primitive {The Trans. ofPalh. Soc), qu'il emprunte à la pratique de Birkett. Henri Gray en relate aussi un autre exemple dans la Chirurgie de Holmes et Samuel Gooper un troisième dans ses First Lines of Sur gery. Quoi qu'il en soit, malgré le volume considérable du vaisseau lésé, les blessures de la jugulaire interne ne paraissent pas constamment mortelles ; c'est là un point important qui ressort de la lecture de l'excellente thèse de Dussutour {Des plaies de la veine jugulaire interne et de leur traitement. Th. inaug. Paris, 1875), dans laquelle le but de l'auteur semble être de vouloir montrer l'innocuité et l'efficacité, dans bien des cas, de la ligature complète des deux bouts de la veine jugulaire blessée (55 observ.).

DICT. ENC. XXf. '"

194 COU (pathologie CIIir.URCICALE).

(Goux, Ligature de la jugulaire, \MS, Journal du Midi, p. 17, etc.) Deux ligatures de la veine jugulaire interne pratiquées pendant la guerre d'Amérique eurent pour résultat : une fois la mort, une autre fois la guérison. L'étude de ces observations fait voir en effet que ni l'œdème, ni les accidents cérébraux, si à craindre à la suite de cette ligature, ne sont de nature à entraîner inévitablement la mort, pourvu, bien entendu, que la carotide ne soit pas liée avec la veine; la tbrombose, du reste, si fréquemment consécutive à la dénudation de cette grosse veine, ne semble pas aussi grave qu'avait bien voulu le dire W. Gross {Des plaies des veines, de leur ligature et surtout de celle de la veine jugulaire, etc. ; in American Journ. of Med. Se, CV, p. 17) ; et l'oblitératioa que l'on chercbe et que l'on obtient très-souvent par la compression, lorsque celle-ci n'est pas rendue impossible par la douleur, vient donner aussi raison à la proposition rappelée ci-dessus. C'est du reste ce qui avait été démontré par le fait de Tacberon {Gaz. méd., p. 203, 1857), dans lequel une plaie de la jugulaire interne de 4 à 5 millimètres de diamètre fut trouvée fermée par un caillot. 11 existait en même temps une tbrombose de la même veine. Dans ce cas, il s'agissait d'une femme de cinquante et un ans qui avait reçu plusieurs coups de poignard dans le cou et qui succomba quinze jours après ses blessures. L'instrument vuînérant avait intéressé la paroi postérieure de la jugulaire qui offrait une perforation arrondie de deux lignes de diamètre ; à cette ouverture était accolé, dans l'intérieur du vaisseau, un caillot fibrineux, jaunâtre, qui avait déterminé l'oblitération du vaisseau lui-même. Le trajet de la veine jugulaire ayant été poursuivi jusque dans la veine cave supérieure et dans l'oreillette, on reconnut que le caillot fibrineux se continuait dans cette dernière oii il s'épanouissait en un caillot rosé et organisé, qui avait dû exister nécessairement avant la mort.

Peut-on appliquer, lors d'une division incomplète de la jugulaire, une ligature latérale? Guthrie, dans un fait lui appartenant, attira au debors les lèvres delà division du vaisseau avec un ténaculum et les entoura d'une ligature ; le malade succomba le huitième jour à une hémorrhagie artérielle, et on trouva la blessure guérie avec conservation du canal du vaisseau ; deux fois Nélaton appliqua le même moyen et deux fois survinrent des hémorrhagies consécutives mortelles : aussi est-il préférable de ne jamais tenter la ligature latérale dans le but, trèsproblématique, de conserver la perméabilité du vaisseau (un caillot devant se former inévitablement), et de suivre la conduite tenue par Verneuil dans le cas cité dans la thèse de Nicaise (tumeur ganglionnaire du cou, ablation par arrachement, hémorrhagie, ligature de la jugulaire interne, guérison), c'est-à-dire, pratiquer d'emblée la ligature des deux bouts du gros vaisseau. Hodgsou rapporte du reste aussi des cas de plaies de la j ugulaire interne guéries par la ligature.

Dussutour divise les lésions traumatiques de la jugulaire interne en plaies pénétrantes el plaies non pénétrantes, et au point de vue des symptômes de ces dernières, il insiste sur un fait particulier, à savoir que la compression appliquée entre la plaie et les capillaires ne contribue pas toujours à arrêter l'hémorrhagie, ce qui tient à l'absence de valvules et au reflux du sang par le bout inférieur du vaisseau.

Les blessures par armes à feu de cette veine peuvent être suivies d'hémorrhagies secondaires mortelles ou de la formation d'anévrysme artérioso-veineux qu'on a vu également se produire à la suite de traumatismes déterminés par des instruments piquants.

cou (pathologie chirurgicale). 195

Outre la thrombose, la jvlilébite, l'infection purulente et la présence de corps étrangers, la blessure de la veine jugulaire interne, comme celle de tous les gros troncs de la base du cou, est susceptible, au moment même de l'affection, de donner lieu à une complication des plus redoutables, je veux parler de Vintroduction de Vair dans le système circulaloire. Putégnat [Essai sur Vintroduction de l'air, etc. Th. inaug., n" 156, 1834); Guéretin {Proposition de chirurgie, n" 194, 1856); Buttura (De l'introduction de l'air par une veine, n° 249, 1839); Bossand {id., 1841), avaient déjà consigné dans leurs travaux quelques exemples de ce terrible accident; plus récemment, L. Couty {Étude expérimentale sur l'entrée de l'air dans les veines, 1875) en a fait l'objet de sa thèse inaugurale et en a rapporté un plus grand nombre qui sont surtout relatifs à des blessures soit de la jugulaire interne, soit de la sous-clavière, soit des jugulaires externe ou antérieure dans le cours d'ablations de tumeurs du cou. 11 insiste avec raison sur la gravité de cette complication, qu'on a vue suivie immédiatement de la mort dans bien des observations, ce qui est bien de nature à légitimer la crainte que les chirurgiens ont d'attaquer les tumeurs de cette région. Tadiock (A.-B.) cite cependant [The American Journal of Med. Se, 2* sem., p. 280, 1875) un fait d'entrée de l'air dans la veine jugulaire divisée, que l'on traita par la ligature et qui se termina par la guérison. Erichsen (t. I, p. 475) cite aussi un cas dans lequel il a vu et entendu l'air entrer dans la veine jugulaire, au moment où elle était soulevée par le passage de la ligature; il y eut prompte guérison. Cet accident est indiqué par le bruit (sifllement, glouglou, gargouillement) que l'air détermine en pénétrant dans la circulation et par l'anxiété et l'angoisse précordiale présentée par le malade, qui peut mourir en quelques secondes en état syncopal; dans certaines observations on indique aussi la sortie par la solution de continuité veineuse de sang spumeux pendant les mouvements cxpiratoires de la poitrine, de plus, sonoréité et bruit de souffle à la région cardiaque. Couty, indépendamment des autres veines de l'aisselle, de la face, de l'épaule, etc., a pu rassembler :

9 cas d'inlroduction de l'air par la jugulaire externe. 5 cas — par la jugulaire interne.

2 cas — par la jugulaire antérieure.

2 cas — par une veine cervicale.

Le Fort a aussi démontré que souvent Vair peut pénétrer, non-seulement par les Teines les plus volumineuses, mais par des veines petites. Couty, dans ses expériences, est arrivé à cette conclusion : que l'air dans les veines produit la mort par une sorte d'asijstolie aiguë due à la distension des cavités droites, avec insuffisance tricuspide telle que l'ondée pulmonaire peut être d'emblée supprimée. Comme moyens thérapeutiques, il conseille d'avoir recours à l'obturation immédiate de la plaie, aux divers moyens susceptibles de réveiller les fonctions respiratoires et circulatoires, et il ajoute une grande confiance dans l'emploi de la saignée comme moyen mécanique, et, comme moyen chimique, dans celui des inhalations d'oxygène. Nous reviendrons sur cette importante question en traitant de l'extirpation des tumeurs du cou.

Plaies des nerfs du cou. Le cou est riche en nerfs dont les fonctions sont d'une importance capitale : plexus cervical et brachial, nerf diaphragmatique, nerf grand hypoglosse, nerf pneumogastrique et ses branches, glosso-pharyngien et grand sympathique, peuvent être lésés dans les traumatismes de cette région

196 GULi (l'ATHOLÛGlE ciiiuurgicale).

et constituent même, pour certains d'entre eux, la lésion principale. Les blessures de la moelle cervicale ont été étudiées à l'article Rachis.

Une plaie accidentelle ou chirurgicale peut intéresser un ou plusieurs rameaux du plexus cervical superficiel (saignée de la jugulaire, ténotomie du muscle sterno-cléido-mastoïdien ; honàe, ISévr algies consécutives aux lésions des nerfs. Thèse de Paris, 1860), et ces blessures peuvent donner lieu consécutivement à des névralgies plus ou moins persistantes. Après une section sterno-mastoïdienne sous-cutanée, que nous avons pratiquée chez une petite fille de six ans ])our un torticolis musculaire du coté gauche, nous avons vu une douleur persister au niveau des i-égions claviculairc et acromiale correspondantes, pendant plus de six semaines : nous ne pouvions l'attribuer qu'à la blessure par le téiiotomc d'un des lilets superficiels descendants du plexus cervical. Dans trente-sept observations de lésions nerveuses, Londe a observé deux fois celle de la troisième paire cervicale.

Duplay {Traité de pathologie, t. V, p. 26) dit que B. Cooper {Gui/s Hospiial lleports, t, XIll, 1849) relate un cas de blessure du nerf diaphragmatique dans le cours de la ligature d'une sous-clavière : jusqu'au moment de la mort, qui survint le quinzième jour, le malade, dit l'auteur, fut tourmenté d'une toux continuelle : la lésion n'était pourtant pas complète, et le nerf semblait n'avoir été que touché par l'inslrument tranchant, puisqu'il est dit, dans l'observation, que ce tronc nerveux était intact et que le névrilènie seulement était rouge et enflammé. C'est probablement le même cas dont parle Erichsen {The Science and Art of Surgery, t. I, p. 476), qui dit que la mort, en ce cas, survint an bout de quelques jours, par suite de congestion pulmonaire.

Il n'est pas rare, et nous en avons observé plusieurs faits dans la dernière guerre franco-prussienne, de voir des blessures du plexus brachial ou de quelqu'une de ses branches, par projectiles de guerre. En Crimée, l'armée française compta quatre cent soixante cas de blessures du cou, parmi lesquels dix-sept soldats furent pensionnés, dont neuf pour paralysie du bras (Gueterbock, loc. bit.). Chenu rapporte plusieurs observations de lésions du plexus brachial par des balles ou par des éclats d'obus, ayant déterminé soit une paralysie complète ( sensibilité et mouvement) du membre supérieur, soit une paralysie du mouvement seul d'abord, puis celle de la sensibilité (anesthésie complète ou incomplète), soit une névralgie immédiate ou consécutive : dans le cas de blessures nerveuses par coups de feu, au cou, les douleurs, parfois très-vives, et la persistance des paralysies ou des névralgies, sont des particularités qu'on ne doit pas perdre de vue, car tous ces traumatismes peuvent être la cause de troubles trophiques graves du côté du membre supérieur. Enfin les nerfs du plexus brachial peuvent être arrachés au niveau de leur origine, la peau et les autres parties molles restant intactes : cet accident a été observé à la suite de réduction de luxation de l'épaule (Tillaux. Thèse d'agrég. Affect. chirurg. des nerfs, 1866). Empis, dans sa thèse, en relate plusieurs exemples dus à Flaubert. Dans l'un d'eux, devenu célèbre, les nerfs de ce plexus furent trouvés arrachés à leur implantation à la moelle (A. Guérin).

On ne peut guère comprendre la blessure du pneumogastrique du cou sans lésion concomitante des gros vaisseaux auxquels ce nerf se trouve accolé ; de sorte que si, au point de vue expérimental, il est assez facile d'étudier les effets de sa section, il n'en est pas de même au point de vue clinique : cependant Demme, cité par Pitha et Billroth {Handb. der allgem. Chir., t. III, p. 94), a

cou (l'ATnOLOGiE ciiikurgicale). 197

observé trois fois la lésion de ce nerf à la suite de ligatures d'artères, et, dans ces trois cas, les malades ont accusé des troubles très-accentués du côté de la respiration et de la plionation. Du[)lay, qui fait aussi cette citation, dit que les malades présentèrent de la dyspnée, de Tenrouement, de l'aphonie, une diminution du murmure vésiculairc et une menace d'asphyxie : deux malades guérirent, le troisième mourut de pneumonie au bout de deux semaines. On a pu même (Gueterbock), à l'occasion d'extirpation de tumeurs, exciser des portions assez étendues du pneumogastrique sans troubles trop marqués (Labat, M'Clellan, Billroth, etc.), et le fait n'est pas inulile à connaîlre pour le médecin juriste. Larrey a expliqué, comme nous l'avons dit, la lésion du pneumogastrique, dans les plaies concomitantes de l'œsopbage, par la soif ardente dont quelques-uns de ces blessés ont été tourmentés.

La perte de la parole et l'asphyxie doivent-elles être attribuées à la section complète du canal laryngo-trachéal seul ou à la division des nerfs laryngés ? nos auteurs ne citent à l'appui de cette dernière lésion qu'une observation de La Motte {Traité de chirurgie, t. I, obs. CCXI), dans laquelle un homme reçut une plaie par instrument tranchant qui coupa la trachée-artère, les trois quarts de l'œsophage et les muscles sterno-mastoïdiens : le récurrent gauche, y est-il dit, s'était trouvé divisé, car pour entendre parler le blessé il fallait approcher l'oreille tout près de sa bouche. Le nerf récurrent droit, par sa situation profonde, doit certainement avoir plus de chance d'échapper au traumatisme (juc son congénère, et il faut, à moins de contrôle produit par l'examen nécropsique, n'admettre qu'avec réserve les observations qui mentionnent la perte de la voix tenant à la lésion des nerfs récurrents.

Pitlia et Billroth attribuent à la lésion du laryngé supérieur la possibilité de pratiquer, avec les doigts introduits au fond de la gorge, des attouchements sur l'orilice laryngé supérieur, dans quelques exemples de blessures de la région sus-hyoïdienne, du plancher de la bouche et de la base de la langue, mais rien n'est moins certain qu'une semblable lésion : aucune preuve constatée à l'autopsie n'est venue confirmer l'hypothèse émise fort judicieusement par ces auteurs, et nous ne devons accepter tous ces faits qu'avec une extrême réserve.

Nous ne connaissons pas d'exemple de blessure du nerf glosso-pharijngien , isolée, bien entendu : Duplay d'autre part [Traité de pathologie) dit que chez un homme dont le cou fut traversé par une balle de pistolet on constata les signes d'une lésion de l'hypoglosse gauche, paralysie unilatérale de la langue, atrophie musculaire avec conéervation de la sensibilité. Cette observation est empruntée à Weir Mitchell {Injuries of Nerves ; Pbiladelphia, p. 37 et 355, 1872).

Les lésions du grand sympathique sont certainement assez rares au cou, et la clinique n'a pas eu l'occasion d'étudier les troubles qu'elles entraînent chez l'homme aussi bien que les physiologistes ont été à même de le faire dans leurs expériences sur les animaux (Pourtour du Petit, 1727 ; Cl. Bernard, 1852). Cependant Poiteau a pu, grâce à un certain nondu'e d'observations de cette nature, arriver à reconstituer une histoire assez complète de ces trauraatismes, dans sa thèse inaugurale {Des lésions de la portion cervicale du grand sympathique. Thèse de Paris, 1869). Nous y trouvons diverses observations dans lesquelles le grand sympathique a été soit lésé par un traumatisme du cou, soit comprimé par une tumeur : elles sont dues à Willebrand (Weir Mitchell), à Gairdner {Edinburgh Med. Journal, p. 143, août 1855), à Ogle {Med.-Chir TransacL,

1^8 COU (PATlIOiOGIE CHIRUKCICALE).

t. XLI, p. 590, 1858), à Panas {Mém. de la Soc. de chir., t. VI, p. 365), i Mitchell Morehouse et Keen {Gunshot Wounds and other Injuries of Nerves. Philadelphie, n» 59, 1864). Ces derniers auteurs ont même donné, dans leur travail, un rapport détaillé sur le service spécial institué séparément, en 1865, par le docteur Hammond, pour l'étude de ces lésions : ce rapport forme une monographie des plus intéressantes et une source nouvelle et féconde en enseignements sur les effets immédiats des blessures des nerfs, qu'aucun auteur n'avait traités jusqu'ici en particulier. On y trouve une observation de blessure du grand sympathique du cou chez un homme de vingt-quatre ans, par une balle qui traversa le côté droit, à un pouce et demi en arrière de la branche du maxillaire sur le bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien : Tillaux, qui rapporte tout au long cet exemple dans sa thèse d'agrégation, dit aussi qu'il lui paraît bien, comme aux auteurs américains, se rattacher à une lésion de la portion cervicale du grand sympathique : dans ce cas, il y avait rétrécissement de la pupille droite, légère blépharoptose du côté droit, douleurs de la région frontale; lorsque le malade venait de se promener au soleil, sa figure devenait manifestement rouge à droite et pâle à gauche et les limites de la rougeur étaient bien nettes , sauf sur le menton et sur les lèvres. On retrouve encore un exemple de même nature dans Eulenburg [Archiv fur Psychiatrie und Nervenkrankheiten, t. 1 et II, p. 421, 1868, et in Arch. gén. de méd., t. Il, p. 224, 1869). Mais, je le répète, toutes ces lésions nerveuses, constatées à l'état isolé, ne peuvent être que très-rares, si elles existent même toutefois ; et elles se compliquent le plus souvent de blessures d'autres organes qui ont un caractère plus grave et qui, par les troubles multiples qu'elles apportent, masquent ceux qui appartiennent en propre au traumatisme du nerf.

Nous devons signaler aussi la blessure simultanée de plusieurs gros troncs nerveux du cou. Duplay [Traité de pathologie) dit que Stromeyer a vu une plaie du plexus brachial et du nerf phrénique par une balle; Heunen a cité un cas de blessure du nerf vague et du plexus brachial : on trouve également, dans les Archives (juillet 1873), une observation intéressante de lésion simultanée du grand sympathique et du nerf cubital. Enfin, Stromeyer a observé un cas, plus complexe, dans lequel le nerf phrénique, le pneumogastrique, le ganglion cervical moyen du grand sympathique, le rameau descendant du grand hypoglosse, avaient été simultanément atteints par une balle qui avait en même temps blessé le pharynx et le larynx.

Vlaies de la région sus-claviculaire. La présence de gros troncs artériels, veineux et nerveux, etla possibilité de leurs blessures que nous venons de passer en revue dans le paragraphe précédent, donnent un grand intérêt aux traumatismes de cette région du cou, qui, lorsqu'ils sont profonds, sont par conséquent toujours compliqués. Ils offrent de plus un autre danger tenant à la proximité du sommet du poumon et de la plèvre, ce qui rend possible, soit une plaie pénétrante immédiate de la poitrine, soit la propagation de fusées purulentes dans la cavité médiastinique : dans le premier cas, il faut que l'instrument piquant et tranchant ou le projectile lancé par la poudre prennent une direction sinon verticale, immédiatement au-dessus de la clavicule, du moins oblique en bas et légèrement en dedans; dans le second, les tramées du tissu conjonctif se chargent de propager l'inflammation du cou dans la poitrine. Pendant la Commune, nous avons observé, dans notre service de l'ambulance du Cours-la-Reine, un cas de plaie par arme à feu de cette région, qui s'est terminé d'une ma-

cou (pathologie ciiiRuncicALE). 199

nière fatale au blessé, par suite de cette dernière complication : il s'agissait d'un honame de quarante-six ans, armurier, qui, étant sur le pas de sa porte, reçut un coup de revolver au niveau de la clavicule droite. Cet os fut fracturé comminutivement ; l'exploration de l'ouverture unique qui existait dans celte région permit de constater un trajet long et profond, se dirigeant en dedans au milieu du cou; il se développa un phlegmon suppuré profond sans aucun retentissement du côté de l'aisselle, et malgré les incisions que nous nous hâtâmes de pratiquer, le pus se lit jour dans le mcdiastin, et cet homme mourut, trois semaines après son entrée à l'ambulance, d'une suppuration de la plèvre.

Diagnostic des plaies du cou. Les blessures superficielles ne présentent en général aucune difticulté pour le diagnostic, mais il n'en est pas toujours de même pour les plaies profondes. A l'aide des commémoratifs d'une part, qui vous fournissent des renseignements précieux, par Vaspect de la plaie et Vexamen, fait avec les plus grandes précautions, par sa forme, sa direction, sa profondeur et son étendue, par la position du blessé au moment même de l'accident, on peut arriver (avec ces commémoratifs, ou même en leur absence) à déterminer la nature de la cause de la blessure, mais en combinant minutieusement l'un avec l'autre les divers éléments qu'on a à sa disposition.

Le siège vous met, jusqu'à un certain point, sur la voie du diagnostic, et d'une fiiçon générale nous pouvons dire que les traumatismes profonds du cou sont susceptibles d'intéresser, s'ils siègent en arrière, le bulbe et la moelle ; s'ils siègent en avant, l'œsophage et le canal laryngo-trachéal ; s'ils siègent latéralement, les gros vaisseaux et nerfs du cou : mais c'est par les symptômes locaux ou fonctionnels propres à la lésion de chacun des organes situés dans l'une ou l'autre de ces régions qu'on arrivera à un diagnostic précis. Le siège, toutefois, est loin de vous donner une notion toujours exacte sur la nature même de la solution de continuité, et vous ne pouvez souvent en déduire que des probabilités. C'est ainsi qu'un instrument piquant d'une certaine longueur, par exemple, traversera les tissus du cou plus ou moins obliquement et ira léser un organe distant de son point d'entrée : un projectile par arme à feu, rencontrant un obstacle sur les parties dures ou cartilagineuses de la région, décrira des trajets sinueux dans la profondeur de la région et viendra se loger en un endroit où on ne pourra même pas soupçonner sa présence, lésant des organes éloignés de la place par m il a pénétré. On comprend donc sans peine à quelles erreurs fort préjudiciables aux malades prêtent parfois ces traumatismes , et combien le médecin légiste doit agir avec prudence et circonspection, au moment de se prononcer sur telle ou telle lésion d'organe; à ce point de vue, nous renvoyons cà l'excellent article de G. Tourdes (t. IX, p. 754. Blessures. Méd. légale) .

D'une façon générale, le diagnostic des plaies larges n'offre pas de grandes difficultés, car c'est alors directement par la vue qu'on constate les désordres produits (section de la trachée, immobilité des narines et de la bouche indiquant que l'air ne traverse plus la partie supérieure du conduit, issue de mucus sanguinolent et spumeux de la plaie, etc., section de l'œsophage). Lorsque laplaie est petite, la difficulté devient plus grande, maisnous conseillons de rejeter, comme moyen inutile et même dangereux, les explorations du trajet de la blessure par un instrument quelconque, à moins qu'il n'y ait lieu de croire à la présence d'un corps étranger, tel que la pointe d'un couteau brisé dans la plaie ou celle d'un projectile par arme à feu ; et encore, dans ce dernier cas, ne doit-on pratiquer

200 COU (l'ATiioLOGiE chirurgicale).

celle cxploialion qu'avec la plus grande réserve. La survcnance de l'emphysènie ou la sorlie de bulles gazeuses par l'orifice, la perle de la voix et les menaces d'asphyxie ne laissent aucun doute sur l'ouverture du canal laryngo-tracheal. Quant à la lésion de l'œsophage, elle est certainement indiquée par le passage des matières alimentaires; mais cependant ce précieux élément de diagnostic n'est pas toujours palhognomonique d'une blessure du canal alimentaire, car il peut, comme nous l'avons vu, se rencontrer dans le cas de blessure du larynx ou de la trachée sans lésion concomitante de l'œsophage. Ilorteloup {loc. cit.) en cite un exemple qui est dû au professeur Jarjavay. Le hoquet, la soif ardente, indiqués par Larrey, ne sont que des signe^adjuvants, et leur existence ne peul, à elle seule, permettre d'affirmer une perforation du conduit.

Le diagnostic de l'artère lésée est aussi un point parfois bien délicat, mais cependant bien utile à établir dans le diagnostic de ces plaies, car une thérapeutique prompte et efficace repose sur la connaissance précise du vaisseau intéressé. On comprend en effet le peu de succès qu'aurait la ligature de la carotide externe pratiquée pour une hémorrhagie qui viendrait de l'artère vertébrale (erreur commise plusieurs fois dans la science. Art. Carotide du Dictiomi.). C'est en combinant la compression sur les divers vaisseaux du cou qu'on peut arriver, je ne dis pas qu'on arrive, à formuler un diagnostic exact.

Pronostic des plaies du cou. 11 en est qui sont pi-omptcment mortelles et même d'une façon immédiale : ce sont celles qui résultent de la lésion du centre encéphalo-rachidien pour les blessures de la nuque, ou bien de la division d'un gros (ronc vasculaire pour les plaies des régions anléro-latérales. Amos, cilé par Gueterbock [loc. cit.), rapporte cependant le fait curieux d'une femme qui, malgré une section complète de la carotide primitive, de ioute< les branches principales de la carotide externe et de la jugulaire, put parcourir aisément la distance considérable de 25 yards.

Le pronostic de ces traumatismes varie suivant la nature de F instrument nûnérant (les blessures par armes à feu sont les plus graves '), suivant Ia direction qui lui a été imprimée, elle degré de violence avec lequel le coup a été porté, soit par une main homicide, soit dans le cas de suicide, suivant le siège, la profondeur de la blessure, suivant Vétat moral du blessé au moment même de l'accident.

Dans les conclusions du Mémoire de Dieffenbacii {Beobachtimgen ûber Halswunden. In Rust's Magazin, t. XLI, p. 395, 185-4, et Arch. génér. de médec, même année), nous trouvons les deux propositions suivantes :

Les plaies simples du cou qui n'intéressent que la peau guérissent très-rarement par première intenlion.

Les plaies du cou, lors même qu'elles ne pénètrent pas dans les voies aériennes, peuvent causer la mort par la suppuration du tissu cellulaire et par les fusées purulentes.

Ces deux propositions, formulées il y a près de quarante-quatre ans, sont encore vraies aujourd'hui, et ce sont elles qui servent de guide dans les indications thérapcLitiques des plaies du cou. Les blessures superficielles, en effet, qui n'intéressent aucun des organes importants, sont loin d'être exemptes de danger, et Dieffenbach a bien démontré qu'elles pouvaient acquérir un caractère de gravité fort inquiétant, se compliquer de phlegmon, d'érysipèle, et se terminer mêmed'une façon fatale, surtout si par une thérapeutique que l'on doit absolu-

• Il n'est pas absolument rare cependant, dit 0. Heyfelder, malgré la constitution aiiatomique du cou, de les voir rester légères et inoffensives (Mamiel de chirurgie de guerre, trad, par A. Rapp, p. 324, 1875).

cou (l'ATllOLOGIE CIIII!UI',UK;ALk). 201

ment condamner on cherche à obtenir hi réunion par première intention. Toutes choses égiiles d'ailleurs, les plaies profondes de la partie inférieure sont plus graves que les supérieures, en raison des gros troncs artériels et veineux qui se trouvent à ce niveau; en haut, les blessures de la région sus-hyoïdienne se ferment parfois assez difhcilement, à cause du mouvement physiologique incessant dont cette portion du cou est le siège.

Bien que fort sérieuses par les accidents immédiats possibles (emphysème, suffocation, asphyxie), ou parles accidents consécutifs (œdème de la glotte, inflammations laryngo-trachéales ou pulmonaires), les lésions du larynx et de la trachée ne semblent pas, comme on le croyait autrefois, augmenter d'une façon extrêmement sensible la gravité de ces Iraumatismes : elles ne sont guère mortelles que par les complications qui peuvent survenir ultérieurement. Si nous envisageons eu effet les incisions chirurgicales du canal laryngotrachéal, nous voyons avec F. Guyon {Corps étrangers du larynx. Dict. encijcl.) que sur trente-cinq opérations de trachéotomie il y a eu vingt-neuf guérisons, et que sur les six morts une seule peut être mise sur le compte des suites de l'opération, trois sur la non-expulsion, et les deux autres sur des accidents graves antérieurs à la trachéotomie. Les incisions pratiquées sur le larynx, ditHorteloup (loc. cit., p. 80), ont toujours été i^egardées comme plus graves que celles de la trachée; les chiffres suivants empruntés à la thèse de Planchou démontrent que cette manière de voir est inexacte. Sur vingt-neuf opérations de laryngotomie thyroïdienne et crico-thyroïdienne, il n'y a eu que deux cas de mort, et encore un seul doit-il être imputé à l'opération elle-même. Les petites plaies du canal laryngo-trachéal sont plus graves que les grandes. Sur 88 grandes plaies (Ilorteloup), on trouve 67 guérisons et 21 morts, c'est-à-dire 23,8 morts pour 100.

Sur 21 petites plaies, on note 10 guérisons, 11 morts, c'est-à-dire 52,5 morts pour 100. Ces données numériques confirmeraient l'opinion de Dieftenbach.

Nous avons vu, en parlant des plaies de la région hyo-thyi'oïdiennc, qu'une blessure du cou produite par un Arabe sur un berger avait guéri malgré son étendue et sa profondeur : il existait un vaste hiatus par lequel on pouv;iit explorer des yeux et des doigts l'intérieur du larynx. Deux autres observations (Horteloup) mettent bien en parallèle la différence de gravité, parfois très-notable, des (jra7ides et des petites plaies du cou; dans l'une, empruntée au journal de Schmidt, t. XV, p. 197, il s'agissait d'un homme de trente-cinq ans qui se fit en prison, avec un couteau de poche droit et émoussé, une plaie pénétrante allant jufiqu à la colonne vertébrale, ayant coupé en travers le larynx et la presque totalité du pharynx, et présentant 4 pouces de long sur 3 à 4 de large ; cette plaie guérit complètement en trente-cinq jours sans fièvre ni suffocation; dans le second cas, puisé dans la Clinique de Larrey, t. II, p. 134, une plaie insignifiante reçue en duel par un sous-officier de vingt-huit ans, occupant k partie latérale droite du larynx entre le cartilage thyroïde et le bord interne du sterno-mastoïdien, détermina la suffocation et l'asphyxie, rendit la trachéotomie indispensable, puis amena la formation d'un abcès comprimant l'œsophage contre le cartilage cricoïde et enfin la mort. Les observations de ce genre sont du reste fort nombreuses dans la science.

L'ossification des cerceaux de la trachée artère, même très-prononcée, ne met pas obstacle à la cicatrisation des plaies de ce conduit, comme le prouve l'observation déjà citée de Béclère {Gaz. des hôp., 1862).

202 COU (pathologie ciiinur.cicALE).

Ces sortes de traumatismes, chez les aliénés qui tentent de se suicider, offrent une gravité tout exceptionnelle; c'est là un fait très- remarquable sur lequel on ne saurait trop insister, au point de vue du pronostic de ces blessures. En effet, quand bien même ces dernières intéressent seulement les mêmes organes que les solutions de continuité produites par une main étrangère, elles sont beaucoup plus sérieuses et se tei'minent plus fréquemment par la mort : la plaie se dessèche rapidement, un phlegmon de mauvaise nature envahit le cou, une fièvre traumatique intense s'empare du malade et avec elle survient le délire ; dès le sixième et le septième jour la gangrène se manifeste avec tous ses caractères, l'individu s'affaiblit peu à peu et succombe ; les observations de Dieffenbach sont là qui en font foi, et dans tous ces cas, où le devoir du chirurgien est de réserver complètement le pronostic, il est cependant fort difficile de n'attribuer sûrement la mort qu'à la gangrène et aux fusées purulentes sous-cutanées ou interrausculaires; il est plus probable qu'il y a lieu de faire intervenir pour beaucoup, dans l'extrême gravité des complications immédiates ou très-rapides de ces blessures, un état partictdier du système nerveux, luie perturbation nerveuse continue pendant tout le temps que dure la fièvre traumatique : telle est l'opinion que nous avons entendu professer par Gosselin à l'Ecole en d858, et nous nous y associons entièrement. J'ai vu, dit aussi J)a\Aay [Traité de Pathologie, t. V, p. H), chez plusieurs aliénés ayant tenté de se suicider en se coupant le cou, des blessures même légères ne présenter aucune tendance à la guérison, ou se compliquer rapidement d'accidents inflammatoires. I.e pronostic est encore singulièrement aggravé par l'état d'alcoolisme dans lequel se trouvent certains meurtriers qui cherchent à se tuer après avoir achevé leurs victimes.

Les exemples de guérison de larges plaies du cou avec pénétration dans les conduits aériens ou alimentaires sont loin d'être rares; nous en citerons quelques cas empruntés aux journaux anglais :

Plaie transversale du cou (guérison). The Lancet, t. XVI, p. 581.

Plaie transversale du cou pénétrant dans le larynx (guérison). The Lancet, 1831-1832, t. XXII, p. 509.

Plaie du cou, lésions du larynx et du pharynx (guérison). The Lancet, t. XXX, p. 382-442, et t. XXXI, p. 368.

Plaie de la trachée et de l'œsophage (guérison). The Lancet, 1837, 1838, t. XXXIV, p. 725.

Plaie transversale du larynx et du pharynx (Stafford), guérison. The Lancet, 1839, 1840, t. XXXVllI,p. 50.

Schregcr {Gaz. des hop., 1863, n" 39) cite aussi un cas de guérison de plaie du cou avec section complète de la trachée et presque complète de l'œsophage chez un homme de quarante-huit ans qui, dans un accès de mélancolie, s'était fait une blessure épouvantable qui se ferma ie quatorzième jour; dans ce cas, le chirurgien avait pratiqué la suture des deux bouts de l'œsophage et de la trachée. L'observation deBéclère, dans laquelle une guérison radicale s'opéra en douze jours, est aussi, on s'en souvient, relative à une tentative de suicide au moyen d'un rasoir ; toute la région antérieure du cou avait été divisée, y compris la trachée artère.

Enfin l'âge semble exercer une certaine influence sur le pronostic de ces blessures : Horteloup a trouvé que, sur 6 plaies chez des individus au-dessus de cin([uante ans, 4 ont été suivies de mort, 66,66 p. 100; et sur 50 observa-

cou (pathologie chirurgicale). 205

lions chez des personnes au-dessous de cinquante ans, il n'y a eu que 8 morts, 26,66 pour 100.

Quant aux plaies de l'œsophage accidentelles, cet auteur les considère comme fort graves (4 morts sur 6 blessés) ; il en serait autrement, selon Terrier, pour les plaies d'œsophagotomie externe.

Traitement des plaies du cou. La division en plaies larges et en plaies petites qu'Horteloup a établie dans sa thèse est celle qui, sans contredit, convient le mieux à l'étude thérapeutique de ces solutions de continuité et que nous adopterons ici.

Quand on a affaire à une plaie largement béante et pénétrante, la première indication, celle qui prime tout, est de ne jamais pratiquer la suture des lèvres de la plaie, de conjurer Thémorrhagie et de remédier à Vasplujxie par suffocation, accidents qui peuvent faire succomber le blessé en quelques instants par suite de la chute du sang dans les voies aériennes.

11 est souvent très-difficile de reconnaître exactement la source de l'hémorrliagie : le sang sort en bavant ou s'échappe, à chaque inspiration, mêlé à l'air (mousse, spume sanglante) : le mieux est de nettoyer rapidement et avec précaution la profondeur de la plaie avec une éponge fine ou un linge légèrement humecté d'eau et de recherclier l'endroit qui fournit cet écoulement sanguin : s'il provient d'une artère ou d'une veine bien visible, on appliquera les ligatures nécessaires, ou mieux, pour agir le plus vite possible (condition qui est ici d'une grande importance), on emploiera la forcipressure combinée avec la compression et le tamponnement. Les vaisseaux ne peuvent être liés ou forcipressurés, l'hémorrhagie principalement veineuse continue sans qu'on puisse remonter à sa source, l'asphyxie est imminente, car le malade a présenté déjà des accès de suffocation dus à l'entrée du sang dans le canal laryngo-trachéal ; il ne faut pas hésiter, et on doit adopter séance tenante la marche que nous suivons dans l'opération de la trachéotomie. Que faisons-nous dans ce dernier cas? Si les veines thyroïdiennes divisées fournissent du sang, nous ne nous arrêtons pas à vouloir les lier, car nous savons que plus tôt nous aurons ouvert la trachée et placé la canule, plus tôt se terminera d'elle-même cette hémorrhagie. Eh bien, dans une plaie pénétrante du cou avec large division du canal aérien, nous nous comporterons absolument de même : déterger rapidement la plaie avec un linge, voir la solutioii de continuité du canal aérien et y introduire la plus grosse canule à trachéotomie que Von a sous la main : c'est là un précepte que nous recommandons absolument, car il pare à la fois à l'hémorrhagie et à l'asphyxie par suffocation.

Nous l'avons employé en 1875 dans deux cas de cette nature dont l'un s'est terminé ultérieurement par la mort, et il nous a complètement réussi contre ces accidents immédiats. Garsaud, interne à Lariboisière , d'autre part, a employé cette même manœiivre bien simple et bien efficace, qu'il consigne dans une observation publiée par lui dans le Journal de mëd. et de chir. prat. (août 1876). [1 s'agissait d'un homme de 56 ans qui, voulant se suicider, se fit avec un rasoir une plaie de 12 centimètres de large, au-dessous du cartilage cricoïde, dont les bords furent suturés par un médecin immédiatement après l'accident : le sang pénétrant constamment dans la trachée était la cause d'accès d'étouffements ; le malade entra dans le service de Tillaux : on constata un léger écoulement sanguin au niveau des angles de la plaie et un emphysème considérable qui occupait les parties antéro-supérieures et latérales du thorax, et

204 COU (pathologie Cllir.URGICALE).

dont la; cause devait être attribuée à l'occlusion de la plaie. Garsaud enleva les points de suture, et comme l'IiémoiThagie ne s'arrêtait pas, il introduisit sans aucune difficulté, dans la plaie trachéale, une canule (n" 4, Mathieu), ce ijiii provoqua une quinte de toux suivie bientôt d'une expectoration abondante de sang ; l'hémorrhagie cessa, l'emphysème disparut peu à peu et la canule, qui resta pendant quatre-vingt-quatre heures dans la trachée, n'eut aucune influence fâcheuse sur la cicatrisation de la plaie, qui se ferma en quinze jours.

Certains chirurgiens conseillent aussi de remédier à l'asphyxie, conséquence de la chute du sang dans la trachée, en cherchant (Roux) à l'enlever par aspiration, par succion ; c'est là une méthode difficile à mettre en usage et qui agit avec moins de promptitude que celle que nous venons de préconiser. Enfin, un fragment de cartilage laryngien ou trachéal vient-il à obstruer Torifice du canal aérien, il est à peine besoin de dire qu'il y a indication urgente à le déplacer et, au besoin, à l'enlever pour rétablir la continuité de ce canal.

Une fois qu'on a paré aux premiers accidents, et qu'au moins il n'y a plus danger imminent pour le blessé de succomber en quelques instants, soit à l'hémorrhagie, soit à la suffocation, peut-on avoir recours à la suture? A cet égard, nous devons distinguer la solution de continuité des parties molles et celle des segments cartilagineux;. A. Paré (œuvres complètes : Des plaies du col et (le la gorge, t. II, édit. Malgaigne, 1840, p. 90) pratiquait la suture dos téguments; il perdit deux malades sur trois, et c'est à propos de celui qui suz'vécut que cet illustre chirurgien écrivit cette phrase bien connue : « Je l'ay pansé et Dieu l'a guari. » C'est là une pratique (jue nous devons rejeter d'une façon absolue et dont les dangers incontestables (emphysème, épanchements sanguins, fusées purulentes) résident au moins en partie dans la difficulté où nous nous trouvons de faire cicatriser par première intention une plaie exposée sans cesse aux mouvements physiologiques des canaux aérien et œsophagien, et traversée continuellement par l'air ou le mucus : « Les playes de l'œsophage et trachéeartère, dit A. Pai'é, sont très-difficiles à curer, pour leur perpétuel mouvement, et que ladite trachée-artère est cartilagineuse et exsangue. » Ledran, Pibrac, critiquent cette méthode, sans produire toutefois aucun fait à l'appui de leur dire, mais c'est surtout Sabatier et Dieffenbach qui ont bien fait ressortir les inconvénients réels de la suture des parties molles dans la thérapeutique de ces blessures du cou ; ce dernier croyait que le défaut de réunion tient surtout à la diversité des parties qui entrent dans la structure complexe de cette région et à la laxité du tissu cellulaire ; c'est bien à cette cause que nous devons l'attribuer, mais aussi et surtout à la difficulté d'obtenir 1° un contact permanent des bords de la plaie, souvent renversés en dedans, et 2" une immobilité parfaite, incompatible avec les mouvements physiologiques dont nous venons de parler. A. Certhcrand de Bazeilles, cependant [Gaz. des hôpit., avril 1846, et Recueil des mém. de méd., de chir. et de pharm. mil , t. LIX, p. 252, table 1850, p. 320), ne repousse pas entièrement la suture, comme Dieffenbach : selon lui et en thèse générale, la netteté de la section, beaucoup plus que sa superficialité, indiquerait l'emploi de ce moyen. Si la suture échoue, en pareil cas, cela tient, d'après ce chirurgien, à ce que les points sont trop superficiels; le tissu cellulaire sous-cutané étant très-làche, la peau joue librement sur les parties profondes qui ne se l'éunissenl pas ; la réunion est toute extérieure alors et manque son effet ; pour que la suture n'ait pas cet inconvénient, il faut, d'après Bertherand, que les points soient assez profonds pour fixer la peau à

cou (pathologie CIIIRUnGICALE). 205

l'aponévrose et aux muscles. Ce chirurgien cite un cas à l'appui de sa théorie : il s'agissait d'un chasseur d'Africiue qui au bivouac, allant faire boire son cheval, reçut d'Arabes embusqués plusieurs coups de yatagan sur la tête, le cou et les épaules; le cou, du côté droit, présentait une plaie longue de 8 à 10 ti-avers de doigt; le sterno-mastoïdien était presque entièrement divisé et l'on voyait la carotide battre à nu dans l'angle antérieur de la plaie. En arrière le muscle trapèze était coupé en travers dans l'étendue de 5 centimètres à peu près. Après avoir abstergé la blessure, Berlherand en rapprocha les bords au moyen d'une suture cnchevillée dont les fils embrassèrent les muscles divisés dans la plus grande épaisseur possible. La tête fut maintenue fléchie dans la direction voulue, et le vingtième jour après l'accident la guérison était parfaite, lîaudens a aussi insisté beaucoup, dans ses leçons clini((ues, sur la nécessité d'embrasser une grande épaisseur des parties molles dans les fils. Affronter (les surfaces et non des bords, tel était son principe; telle était aussi la pratique de Jobert.

Quoi qu'il en soit, la (jueslion nous semble aujourd'hui jugée en faveur de l'abstention et nous posons comme règle : On ne doit pas pratiquer la suture complète des parties molles dans les solutions de continuité profondes du cou. Y a-t-il lieu de se conqiorter de même pour la plaie de la tiacbéc ou du larynx, et ne point avoir recours à la suture ? Il est des cas d'abord pour lesquels cette suture ou tout au moins le rapprochement des deux segments de la trachée est impossible; Richet [Gaz. des hop., 1855, et Bull, de la Soc. de chir., t. Y, p. 256) en a relaté un faitlrcs-intéressant dans lequel, après la section complète du conduit aérien, le bout inférieur détaché des tissus voisins s'était rétracté avec tant de force derrière le sternum qu'on n'avait pu aller le saisir pour venir le suturer avec le bout laryngien ; dans le cas même où on serait parvenu à réunir Ici deux extrémités, on aurait pu redouter la déchirure de la suture des cerceaux cartilagineux et par suite la rétraction nouvelle du bout inférieur, ce qui aurait été cause d'une suffocation imminente ; afin de remédier aux accidents d'asphyxie si pressants, Richet fit construire un appareil composé de deux tubes articidés pouvant s'emboîter exactement; il plaça l'un d'eux dans le bout in- It'rieur et l'autre dans le bout supérieur de la trachée, de façon à combler les 7 centimètres d'écartement qui existaient entre les deux extrémités du conduit aérien; ces deux tubes s'ouvraient à l'extérieur par un orifice muni d'une soupape, de sorte que la respiration s'effectuait de la façon suivante : dans le mouvement d'inspiration, l'air pénétrait librement par la bouche et par l'orifice commun que présentaient ces deux tubes emboîtés, et qui était situé à la partie antérieure du cou; dans l'expiration, au contraire, la soupape se fermant, l'air pouvait s'échapper par le larynx, ce qui laissait au blessé la faculté de parler; dix ans après, le malade vivait et respirait aussi bien que s'il avait possédé une Irachée naturelle.

Mais, dans le cas où l'affrontement peut s'effectuer, il est même des chirurgiens qui repoussent la suture des deux segments du canal aérien, comme celle des parties molles ; ils se contentent de rapprocher un peu à l'aide de bandelettes agglutinatives (Dupuytren), de bandes collodionnées et d'ane position appropriée de la tète, contrairement à ce que pensait Dieffenbach, quand il disait : la coiffe destinée à fixer la tête dans une position convenable est un bandage nuisible et pénible à supporter. Nous croyons qu'il y a évidemment exagération dans cette dernière assertion, et que, sans avoir recours à une suture complète, on peut

206 COU (pathologie chirurgicale).

combattre, par la position, la béance trop grande de la solution de continuité. Pour assurer la flexion de la tète sur la poitrine et l'immobilité des parties, Sédillot se sert du carton un peu détrempé dans l'eau. Trois pièces suffisamment longues et larges forment un appareil emboîtant la tête comme un casque, et descendant de là sur les parties latérales et postérieures du cou. La pièce moyenne ou postérieure est assez longue pour s'étendre le long du dos. Ces morceaux de carton se moulent sur les parties subjacentes, et par leur dessiccation et leur dureté rendent impossibles les mouvements d'inclinaison, de flexion et d'extension de la tête ; nous employons, pour obtenir cette position, un serretête et un bandage de corps ; deux longues bandes se croisent sur le serre-tête et vont se fixer au bandage, soit en avant, si la plaie est antérieure, soit latéralement, si la blessure est située sur le côté.

Ungrand nombre de chirurgiens conseillent maintenant, à l'exemple de Nélaton, de Gosselin, etc., de placer quelques points de suture sur le conduit aérien, de manière à faciliter la respiration [suture partielle) , mais sans réunir les parties molles extérieures ; de cette façon, ils évitent les accidents auxquels nous avons fait allusion plus haut. Quissac, cité par Horteloup (loc. cit. , p. 1 09), dans un cas de plaie ayant atteint la membrane hyo-thyroïdienne, passa trois fils de dehors en dedans dans l'épaisseur du cartilage thyroïde, à 8 millimètres au-dessous du bord supérieur, les ramena de dedans en dehors par-dessus l'os hyoïde, puis rapprocha les deux organes par une légère traction ; malgré des phénomènes de suffocation et malgré une suture entrecoupée de la peau, ce blessé guérit. Chez un autre malade analogue, observé par Chassaigiiac, une menace d'asphyxie força le chirurgien à pratiquer la trachéotomie.

Dans les plaies du cou non pénétrantes et qui cependant s'accompagnent de troubles graves du côté des voies respiratoires, il devient parfois urgent de pratiquer la trachéotomie, mais cette opération préventive faite, soit en profitant de la plaie, soit en se reportant au-dessous d'elle, comme l'ont recommandé certains chirurgiens, ne saurait être, selon nous, préconisée. Sarazin dit aussi que les émissions sanguines locales assez abondantes et fréquemment répétées rendent de très-grands services en modérant l'inflammation qui est toujours assez vive dans les plaies du larynx et de la trachée ; nous ne saurioiis ajouter confiance en cette méthode et nous partageons à cet égard l'opinion d'Horteloup : lorsqu'on lit en effet l'histoire de tous les faits anciens, on est étonné du traitement autiphlogistique exagéré auquel on soumettait les blessés, jusqu'à quatre saignées en une nuit; il est probable que cette thérapeutique n'a pas dû toujours être très-avantageuse, car dans une observation communiquée par H. Larrey, on est fort tenté d'admettre que l'issue funeste a tenu en grande partie à un traitement général mal approprié.

11 faut de plus, et c'est là une condition importante du succès, condamner au repos le plus complet les conduits aérien et œsophagien ; l'abstinence, le silence absolu, l'immobilité parfaite, doivent être recommandés d'une façon formelle. Bertherand [Gaz. des hôp., 1846) rapporte un cas dans lequel la guérison fut singulièrement favorisée par l'abstinence volontaire du blessé, qui, après avoir tenté de se couper la gorge, avait résolu de se laisser mourir de faim eu se renfermant dans le silence le plus complet ; ce chirurgien se garda bien de chercher à vaincre l'obstination du malade, qui, au bout d'une semaine, se décida de lui-même à prendre des aliments.

Si, à l'exemple de Dieffenbach, on n'a pas recours à l'usage de bandage con-

cou (pathologie chirurgicale). 207

tentjf, deux bons infirmiers se relayeront, dont l'occupation incessante sera de modérer les mouvements irréguliers de la tète et de pratiquer des fomentations en abstergeant fréquemment et d'une manière exacte la solution de continuité.

Lorsque la plaie est petite, mais toujours pénétrante, bien qu'elle soit souvent, à notre avis, plus grave que les plaies larges et susceptible de se compliquer d'accidents fort sérieux, le chirurgien n'a pas à intervenir, à moins qu'un emphysème trop considérable n'occasionne de la dyspnée (mouchetures) ou qu'il y ait chute du sang dans les voies aériennes (suffocation); nous conseillerions dans ce dernier cas d'avoir recours le plus tôt possible à la trachéotomie. Si une hémorrhagie, se produisant pur la petite ouverture, ne peut s'arrêter par une compression méthodique, on ne doit pas hésiter à aller à la recherche du vaisseau lésé, malgré les difficultés sérieuses que présente une telle opération.

Lorsqu'il y a division de l'œsophage, la conduite à suivre au point de vue des parties molles est analogue ; on doit s'abstenir de réunir les lè\res de la plaie extérieure; quant à celle du conduit, notre avis est de se comporter également de même dans la majorité des cas, car il existe dans la science un certain nombre d'observations dans lesquelles il est dit que le chirurgien a obtenu la guéiison en s'abstenant de toute suture des lèvres du conduit œsophagien, et en se contentant d'une bonne position de la tête et du cou et de l'emploi de la sonde œsophagienne.

Benj. Bell a, sinon préconisé, du moins pratiqué cette suture de l'œsophage, et Jobert, par ses expériences sur les animaux seulement, a conclu en faveur de ce procédé, dont nous ne saurions recommander l'emploi. D'autres observateurs ont surtout mis en usage la dièle absolue en trompant la soif par de petits morceaux de glace portés dans la bouche ou sur les lèvres, comme dans un cas rapporté par Larrey. Nous regardons comme préférable Vusage de la sonde œsophagienne, surtout si le conduit est divisé complètement avec ses deux bouts rétractés, car elle permet de nourrir les blessés et d'éviter par consétjuent les dangers de l'inanition qui viennent s'ajouter à ceux du grand traumatisme dont ils ont été victimes. Le mieux est de s'astreindre, au lieu de laisser la sonde à demeure comme le conseillent certains chirurgiens pour favoriser la cicatrisation, à l'introduire chaque fois qu'on veut faire parvenir des aliments dans l'estomac, et cela ni par la bouche, ni par les fosses nasales, mais bien par la plaie œsophagienne elle-même : ce cathétérisme sera répété jusqu'à ce que le travail de réparation ait permis aux aliments de reprendre peu à peu leur direction normale. Legouest conseille pour placer la sonde (et c'est la sonde à demeure qu'il préférerait) un procédé ingénieux qu'il n'a pas mis cependant en pratique et qui est analogue à celui que nous employons pour le passage d'une sonde en gomme élastique dans l'urèthre, après l'uréthrotomie externe. « Une bougie urélhrale de petit calibre, dit-il, serait introduite profondément par son extrémité terminale dans la plaie et le bout inférieur de l'œsophage, son autre extrémité, armée d'un long fil, maintenue au dehors. Une petite sonde introduite par la bouche parcourrait la portion supérieure de l'œsophage, sortirait par la plaie, recevrait dans ses yeux le fil attaché à la bougie et ramènerait celle-ci dans la bouche. 11 serait facile alors de passer sur le fil et sur la bougie servant de conducteurs une sonde œsophagienne dont l'extrémité aurait été coupée » (Legouest, Chirurgie d'armée, p. 417). Au moment où la plaie œsophagienne commence à se cicatriser, on se dispensera d'avoir recours au cathé-

208 COU (pathologie chirurgicale).

térisme, que l'on supprimera tout ù fait en conseillant au malade d'apporter de grands ménagements dans son alimentation, car il y a, dans ce cas, à craindre les tiraillements et même la rupture de la cicatrice du conduit.

Nous ne voulons pas insister ici sur les indications thérapeutiques que réclament la présence de corps étrangers, les phénomènes de sutTocation ultérieure dus soit à l'œdème de la glotte, soit à une inflammation intense (abcès, fusées purulentes), la persistance de fistules, qui seront envisagées plus loin. Nous désirons seulement appeler l'attention sur l'intervention possible dans le cas de rétrécissement du larynx ou de la trachée.

Trois observations, appartenant à Langenbeck, à Dolbeau et à L. Le Fort, prouvent que les rétrécissements du larynx, regardés longtemps comme incurables, sont susceptibles d'être, sinon guéris complètement, du moins sensiblement améliorés. La méthode générale que ces chirurgiens ont appliquée consiste à pénétrer dans le larynx avec un ténotome et à passer ultérieurement des bougies dilatatrices. Si l'oblitération est complète, comme dans l'exemple de L. Le Fort, il est préférable de sectionner le cartilage thyroïde et de procéder à la dilatation graduelle et longtemps soutenue, de peur de voir la coarctation se reproduire, comme chez le malade de Langenbeck. Thaon {Progrès médical, i& septembre 1876) vient de faire paraître un travail fort original sur le Traitement des rétrécissements du larynx et de la trachée par la dilatation; l'auteur a \)\i suivre pendant plusieurs mois la clinique de Schrôtter et a été à même de se rendre compte, de visu, des avantages incontestables et des résultats de cette nouvelle méthode de traitement. La forme des instruments et le manuel opératoire mis en usage varient selon qu'il s'agit de malades qui ont subi la trachéotomie ou de sujets non opérés.

Dans le premier cas (sujets trachéotomisés), on fait glisser, au moyen d'un tube recourbé, un prisme en zinc triangulaire, à bords arrondis, présentant à sa partie inférieure un petit étranglement, qui permettra de le fixer eu place au moyen d'une pince introduite par la fistule trachéale ; ce prisme est retenu à la partie supérieure par un fil solide qui, sortant par la bouche, est fixé au pavillon de l'oreille. Dilatation progressivement croissante; les dilatateurs sont au nombre de vingt-quatre, le plus petit mesure 8 millimètres d'avant en arrière et 6 de droite à gauche, le plus gros, 20 millimètres sur 16. L'accoutumance finit par être telle que les malades mangent et passent la nuit avec l'instrume]it en place. « Résultats, dit Thaon, des plus remarquables. » On a rendu la glotte normale chez un sujet après trois mois ; chez quatre autres, après six, treize, dix-sept et dix-huit mois.

Dans le second cas, c'est-à-dire quand il n'y a pas eu trachéotomie antérieure, Schrôtter emploie des sondes en caoutchouc durci de 26 centimètres de long, à extrémité triangulaire, de la forme des prismes, et de calibre varié comme ceux-ci. On les introduit aisément en s'aidant du miroir larvngien, et on les laisse en place pendant quinze à vingt minutes. Ces sondes conviennent surtout dans les cas de rétrécissement par diaphragme membraneux où, après incision de ce diaphragme, elles agissent comme la sonde à demeure après l'uréthrotomie interne.

Pour obtenir l'anesthésie du larynx, Schrôtter emploie la méthode suivante : la veille de l'opération, au soir, on commence par toucher douze fois de suite la muqueuse laryngienne avec un pinceau trempé dans du chloroforme pur ; une heure après, la muqueuse étant fortement congestionnée et partant très-apte

cou (pathologie chirurgicale). 209

à l'absorption, on passe une douzaine de fois un pinceau chargé d'une solution saturée d'acétate de morphine ; le lendemain, le larynx est insensible.

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II. Affections inflammatoires du cou (Érysipèle, zona, furoncle et anthrax, pustule maligne, phlegmon et abcès).

L'Érysipèle, le Furokcle, le Zoka, qu'on observe au cou, comme dans toutes les autres régions du corps, ne présentent rien de bien spécial à noter. Le zona peut s'étendre à la l'ois au cou cl au bras comme dans un cas rapporté par Ilandfield Jones (Med. Times and Gaz., p. 556, 1870), dans lequel l'éruption l'ut suivie d'une névralgie des plus intenses s'accompagnant de paralysie motrice; il obtint une certaine amélioration par la galvanisation.

L'Akthrax est fréquent à la nuque, y détermine des douleurs très-violentes en rapport avec le peu d'extensibilité des couches tégumentaires et peut être suivi d'accidents graves, de phlébite du côté des veines rachidiennes ou des sinus crâniens, plus rarement toutefois que pour l'antrax de la l'ace. Broca a vu, comme terminaison de l'anthrax de la nuque, l'ouverture du canal vertébral. Dans une autre observation fort curieuse [Phlébite du pressoir d'Hérophile et des sinus latéraux provoquée par un anthrax de la nuque. Soc. de chir., 1866, p. 447, t. VI, 2"^ série) il a constaté une dénudation de la protubéi'ance occipitale et, à l'autopsie, il a pu s'assurer que la phlébite s'était propagée par l'un des sinus du diploë. Le malade avait succombé en proie aux symptômes de l'infection purulente. C'est en raison de la gravité de certains anthrax que ce professeur a émis, il y a quelques années, l'idée qu'on devrait peut-être se comporter à leur égard comme pour les tumeurs malignes, c'est-à-dire les extirper ou les détruire : cette opinion toutefois n'a pas prévalu.

Bien plus rare au niveau du segment antéro-latéral du cou, l'anthrax peut s'y rencontrer cependant et y déterminer de la chaleur dans le larynx et la trachée, de la toux (Marjolin) ; ce chirurgien a eu l'occasion d'en observer un qui s'étendait du sternum à l'acromion et de la partie supérieure de la poitrine à la partie moyenne et latérale du cou; Ledran (Observ. de chirurgie, t. I, 1751) cite un cas d'anthrax considérable de la partie antérieure du cou, avant mis à découvert tous les muscles, la trachée artère, et qui pourtant fut suivi de guérison complète. Nous remarquerons que, dans les exemples de cette sorte, les accidents qui vont jusqu'à la dyspnée (A. Guérin) sont de nature plus fâcheuse que si l'antiirax occupait d'autres parties du corps : on doit donc chercher à en arrêter les progrès et en limiter l'étendue autant que possible : aussi croyons-nous que, dans ces cas, la temporisation, qui est en général aujourd'hui conseillée pour l'anthrax par bien des chirurgiens, est un mode de thérapeutique insuffisant et même dangereux. Telle n'est pas l'opinion, et loin de là, d'un assez grand nombre de pra-

ticiens français et étrangers. Sir J. Paget, entre autres, cite{Leçons de clinique Mr., p. 367, traduct. de Petit) le cas d'un anthrax très-volumineux de la nuque chez un gentleman : s'étendant d'une oreille à l'autre et de la protubérance occipitale aux vertèbres cervicales inférieures, il mesurait 14 pouces transversalement et 9 pouces de haut en bas : c'était donc un anthrax de la plus grande étendue et s'acconipagnant, comme on peut le supposer, de risques considérables pour la vie ; il fut traité par l'expeclation et le malade guérit ; à ce propos, Paget dit qu'il croit les incisions tout au moins inutiles, n'empêchant pas l'extension de l'anthrax et ne favorisant pas l'élimination des parties mortifiées ; on n'obtient non plus aucun avantage d'une nourriture abondante et des stimulants en quantité trop considérable. II soumet les malades à leur régime ordinaire et ne pratique pas d'incision. Telle est également la conduite suivie par Trélat, Després et bien d'autres.

La Pustule maligne, qu'on remarque au cou presque aussi souvent qu'à la face (Leclerc, th., Paris, 18^)7), ne nousoffre pas non plus de particularité nécessitant pour elle une description à part.

Phlegmon et Abcès. L'étude des affections inflammatoires du cou présente au contraire un intérêt capital, non-seulement en ce qui concerne leur pathogénie, qui permet d'en distinguer de nomltreuses variétés, mais encore et surtout au point de vue des indications thérapeutiques dont tout praticien prudent doit bien se garder de s'écarter sous peine de voir survenir des accidents, des complications de la plus haute gravité. Le tissu cellulaire si abondant de cette région a une tendance manifeste à s'enflammer soit primitivement, soit d'une manière consécutive, en l'aison des dispositions que nous avons appris à connaître en anatomie. Le pus, qui est la conséquence si fréquente et parfois si rapide de ces inflammations, a d'autre part une propension fort marquée à fuser dans un point plus ou moins éloigné de celui où il a pris naissance ; c'est là un caractère propre aux inflammations de cette région du corps, et nous ne devons pas l'oublier.

Nous avons à examiner : les [phlegmons et abcès aigus; les phlegmons et abcès chroniques ; les abcès symptomatiques.

1° Phlegmon et abcès aigus : Adéino-phlegmon. Superficiel ou profond, le phlegmon du cou, dont la description générale rappelle celle du phlegmon des autres régions de l'économie, peut, comme tout autre, revêtir la forme circonscrite ou diffuse ou bien celle de ïérysipèle pklegmoneux . 11 se divise, suivant la région occupée, en : Sus-hyoïdien; Sous-hyoïdieu ; Sterno-mastoïdien ; Susclaviculaire ; De la nuque.

Nous lui reconnaîtrons des causes locales et générales. Causes locales. On le voit se développer à la suite de blessures accidentelles de toute espèce [plaies par instruments piquants ou tranchants (Dieffenbach) , plaies par armes à feu, compliquées ou non de la présence de corps étrangers], à la suite de traumatismes chirurgicaux produits sur le cou ou dans la bouche (opération de la trachéotomie, ablation de tumeurs, ponction et injection de kyste, etc.). Marshall [University Collège Hospital., Med. Times and Gaz., 29 janvier 1876, p. 112) cite le cas d'un épithélioma de la langue traité par l'excision d'une partie de cet organe ; cette opération détermina un phlegmon du cou des plus graves qui se propagea au-dessous de l'aponévrose cervicale profonde, amena uu œdème de la glotte ayant nécessité la trachéotomie et se termina par la mort. Dans tous ces cas où l'action est en quelque sorte directe, le tissu cellu-

212 COL (pathologie cihkurgicale).

laire superficiel ou profond du cou s'enflamme primitivement ; d'autres fois . ce n'est que consécutivement qu'il vient à se prendre, et cela à la suite d'inflammation, soit des vaisseaux, soit des ganglions lymphatiques de cette région qui en est, comme nous l'avons vu, si abondamment pourvue; le ganglion est le premier atteint (Adé.mte) et c'est autour de lui que s'enflamme le tissu conjonctif périphérique (Péri-Adénite) ; on a alors Vadéno-phlegmon qui certainement est de tous celui qui au cou est de beaucoup le plus fréquent parmi les phlegmons profonds (sus-hyoïdiens, sterno-mastoïdiens). ha processus irritatif, aboutissant au ganglion pour se transmettre ultérieurement au tissu cellulaire ambiant, provient d'excoriations cutanées ou croûtes (cuir chevelu, nez, bouche, lèvres, langue, gencives), de dents cariées ou de périostite alvéolo-dcntaire. On voit également Vadéno-phlegmon cervical succéder aux blessures, aux inflammations, aux ulcérations de la cavité bucco-pliaryngienne ou du canal laryngotrachéal (stomatite, glossite, angines pharyngée ou tonsillaire, laryngites), à la présence de corps étrangers dans ces deux conduits, à la rupture de l'œsophage. Dans une observation publiée dans les Arch. gén. de médecine, t. XYlt, de 1828, p. 157, on trouve l'exemple d'un corps étranger de l'œsophage ayant déterminé un abcès mortel du cou, et dans la Gazette des hôpitaux, de 1839 (2® série, 1. 1, p. 482), celui d'un lirin de foin engagé dans le larynx et sorti à l'extérieur par un vaste abcès développé au cou. Ces phlegmons peuvent aussi succéder aux fractures du maxillaire inférieur, à une violence exercée par un corps contondant, au travail de la dentition chez les jeunes enfants (éruption de dent de sagesse), aux affections du corps thyroïde, à l'inflammation de bourses séreuses naturelles ou accidentelles.

Un calcul ou un corps étranger de la glande sous-maxillaire ou du canal de Warthon jieut aussi développer des abcès dans cette région, et alors c'est dans le parenchyme glandulaire lui-même qu'ils prennent naissance (Th. de Crouzel).

L'action d'un courant d'air froid (phlegmon large) semble devoir être prise en considération. Signalons enfin l'influence de professions, comme celles de crieurs publics, de chanteurs ambulants, etc. (abcès sous-hyoïdiens).

Causes générales. Certains vices constitutionnels, la syphilis et principalement ie lymphalisme et la scrofule, jouent un rôle très-probable, mais assez mal • défini, sur la production de ces abcès ; enfin on peut les voir survenir à la suite et dans la convalescence d'affections sérieuses telles que la fièvre typhoïde, la rougeole, la variole et surtout la scarlatine (Osbrey et Graves).

Symptomatologie. Symptômes communs. Ce sont ceux du phlegmon en général, précédé ou non d'un état saburral, d'élévation du pouls et de la température, de malaise, quelquefois de frissons (douleur, tuméfaction, chaleur, sensation de balteinents et de picotements, rougeur, tension, œdème). Lorsque le phlegmon se répartit sur une large surface ou s'il est profondément situé, les phénomènes généraux sont susceptibles d'acquérir une intensité considérable ; le malade est très-agité et peut même présenter d\i délire. Il n'est pas rare de voir ces phlegmons s'arrêter brusquement et se terminer par résolution ou induration (adénite, adéno-phlcgmon) ; ils peuvent aboutir à la gangrène, mais de toutes les terminaisons c'est incontestablement la suppuration qui est la plus fréquente, je n'ose dire la règle, et les caractères que cette dernière affectera varieront suivant le siège anatomique de la collection.

Superficiels, c'est-à-dire situés en avant de l'aponévrose cervicale, ces abcès n'ont pas généralement de tendance à gagner les parties profondes : venant plu-

cou (rATIlOLOGlE ciui.urgicale). 215

tôt faire saillie du côté de la peau, tautôt ils rcslcnl circonscrits, tantôt ils s*étendent sur une large surface et peuvent même gagner la paroi thoraciquc en passant par-dessus la clavicule. Lamolte [Dict. en 30, p. 174, art. Cou) cite deux cas remarquables d'abcès superficiels fort étendus : un maître à^instruction, dit-il, lui amena son fils, qui avait un abcès au menton, dont la tumeur s'étendait d'une oreille jusqu'à l'aulre et pendait sur la gorge comme un gros goitre; l'incision en fut faite et il en sortit beaucoup de pus fort louable. 11 fut guéri en cinq à six jours. Un autre jeune malade avait une tumeur qui occupait toute l'étendue du col, à l'exception de la nuque; la gorge était gonflée de manière qu elle était à l'uni du menton. L'ouverture fut faite à deux pouces de la trachée et de la clavicule. Tout le pus s'écoula par cette seule ouverture, et cette prodigieuse accumulation, qui s'était faite sans doute entre le peaucier et l'aponévrose superficielle, fut guérie en quelques jours.

Profondes, les collections purulentes du cou se présentent avec les symptômes que nous avons assignés plus haut à ce genre d'affection, mais en outre elles revêtissent certains caractères propres qui tiennent : a. A la disposition particulière des feuillets aponévrotiques dans la profondeur du cou, disposition dont, certainement (nous le reconnaissons avec Malgaigne), on avait exagéré l'importance depuis la minutieuse description qu'en a faite A. Burns, en 18H, mais qui cependant n'est pas sans jouer une influence quelquefois très-marquée dans la marche du pus, comme l'a indiqué Froriep dans ses Considérations sur les abcès du cou {Arch. gén. de médecine, 1854) ; b. Aux différents sièges de ces abcès et aux connexions qu'ils affectent avec les organes multiples qui traversent cette région du corps.

11 est donc indispensable, au point de vue de la symptomatologie, d'envisager chacune de ces phlegmasies suivant le siège qu'elle occupe au début.

Phlegmon et abcès sus-hydidiens . C'est ici que nous trouvons, en quelque sorte, le type de l'adéno-phlegmon, car nous pouvons dire sans crainte que sur dix phlegmons développés dans la région sus-hyoïdienne, il y en a bien neul dont le début s'effectue dans l'élément ganglionnaire de celte région (adénophlegmon sous-maxillairo). Le gonflement dur d'abord et bientôt œdémateux y est généralement assez mal limité, la rougeur est peu intense, mais le malade accuse une douleur profonde rapidement lancinante qui s'exaspère surtout dans les mouvements de mastication et de déglutition. Ce n'est que lorsque la suppuration s'est produite, et qu'on a trop tardé à intervenir, que des phénomènes généraux se manifestent.

Le muscle mylo-hyoïdien est évidemment une barrière naturelle qui joue un rôle important, dans la marche que suit le pus pour venir apparaître à l'extérieur : tantôt c'est du côté de la bouche et dans la gouttière l'inguomaxillaire que se trouve attirée l'attention du malade et du chirurgien : tuméfaction, coloration violacée de la muqueuse du plancher de la bouche, douleurs vives, lancinantes, spontanées et provoquées par la pression, fluctuation perçue par les index appliqués sur le plancher buccal, tandis que les pouces soutiennent la région extérieure, sont autant de symptômes qui permettent d'affirmer le siège et la période à laquelle est arrivée l'inflammation. Le docteur Dumonteil-Grampré (th. inaug., Paris, 1875) a désigné sous le nom d'abcès souslingual une forme de phlegmon suppuré sus-hyoïdien dans laquelle le gonflement 5e produit sur une large étendue du plancher de la bouche en rejetant toute la langue en haut et en arrière; dans ces cas, la déglutition, la phonation, la res-

214 COU (pathologie chirurgicale).

piration elle-même, sont parfois si fortement troublées, qu'il peut en résulter la suffocation et la mort : tantôt (mais plus rarement) c'est du côté du larynx, de la trachée, du pharynx, de Vœsophage, que le pus tend à se faire jour. Malassez et L. Championnière citent, dans la Gazette des hôpitaux de 1869, deux exemples d'abcès de cette région dont le pus arriva jusque dans la cavité thoracique en suivant la gaîne des gros vaisseaux du cou; tantôt enfin, malgré la résistance qu'il rencontre en avant et principalement dans les phlegmons développés au-dessous du mylo-hyoïdien, le pus se dirige du côté de la peau et vient se collecter soit au niveau même du creux sous-maxillaire, soit au niveau de l'angle de la mâchoire.

La variété décrite par Chassaignac sous le nom de phlegmon sous-anguJomaxillaire et qui apporte une gêne si marquée du côté de la mastication, de la déglutition et même de la phonation, reconnaît le plus généralement pour cause l'éruption laborieuse d'une dent de sagesse.

La glande sovis-maxiUaire peut s'enflammer et suppurer, comme nous l'avons dit, môme sans la présence de calcul dans son intérieur. Crouzel a décrit dans sa thèse cette forme d'abcès qui, du reste, est rare. Velpeau (Leçon recueillie par Pajot, Gaz. des hôpit., 1846) l'avait signalée depuis longtemps et avait bien vu que la suppuration, dans le cas d'inflammation glandulaire, était plus lente et plus difficile <à se produire que lorsqu'elle débute dans les ganglions.

Phlegmon et abcès sous-hyoïdiens. Ils offrent des symptômes différents suivant qu'ils occupent les régions thyro-hyoïdienne ou laryngo-trachéale.

Abcès thyro-hyoïdiens . Ils prennent naissance dans la petite niasse celluloadipeuse située à la base de l'épiglotte, au-dessous de l'hyoïde et derrière la membrane thyro-hyoïdiemie. Sestier et Vidal ont attiré l'attention sur ces abcès dont l'étiologie n'est pas encore très-bien connue, mais qui peuvent être soit idiopatbiques, soit symptomatiques d'affections de la langue, de l'épiglotte, du thyroïde, etc. Les symptômes auxquels ils donnent lieu sont presque ceux de Vangine laryngée œdémateuse avec laquelle il semble qu'on les ait confondus tout d'abord presque complètement : c'est ainsi qu'outre les phénomènes extérieurs par lesquels ils s'accusent (gonflement, tension douloureuse, rougeur de la région thyro-hyoïdienne), on les voit développer du côté du larynx des troubles accentués (altération de la voix, aphonie, dyspnée, suffocation, par suite de la propagation de l'inflammation à l'orifice laryngien et du refoulement de l'épiglotte). Ces abcès, disent FoUin et Duplay, tendent à se porter du côté du pharynx, en avant et sur les parties latérales de l'épiglotte. Le doigt introduit profondément dans la bouche pourrait dans certains cas sentir le relief formé par la collection purulente, et il serait également possible de constater cette saillie à l'aide du laryngoscope.

Phlegmon laryngo-trachéal (Blandin). Il siège soit dans le corps thyroïde (Thyroïdi TE. Voyez ce mot), soit dans le tissu cellulaire péri-laryngo-trachéal. Les abcès qui en résultent ont une grande propension à fuser du côté de la poitrine, en suivant la gaîne celluleuse qui entoure le conduit aérien.

Phlegmons et abcès de la région sterno-mastdidienne. Nous en admettons trois variétés principales :

le phlegmon et abcès de la gaine du sterno-mastoidien ; Vadéno-phlegmon; le phlegmon large du cou.

A. C'est à Velpeau que l'on doit d'avoir fixé l'attention sur la variété d'abcès du cou ayant son siège dans la gaîne du sterno-mastoidien. L'empâtement

cou (pathologie chirurgicale). 215

€t le gonflement auquel il donne lieu représentent comme direction et comme forme celles du muscle, qu'il peut déborder cependant en avant et en arrière. Le muscle lui-même est contracture, douloureux, participe à l'inflammation (myosite) ; on l'a vu même complètement désorganisé par le pus dans lequel il haigne.

B. Mais la forme la plus commune, sans contredit, est encore celle qui reconnaît pour origine l'inflammation d'un ou de plusieurs des nombreux ganglions lymphatiques siégeant dans la région [adéno-phlegmons] . Ces phlegmons sont souvent accompagnés ou précédés par des symptômes généraux. La douleur et la tuméfaction représentent encore la forme et la dii'ection du muscle, mais un examen attentif permet de se convaincre que la maladie siège bien audessous de la masse musculaire. Toutefois, le sterno-mastoïdien ne tarde pas à se contvacturer, et il en résulte un torticolis iiillammatoire par lequel la tète reste inclinée du côté atteint et n'est ramenée à la rectitude normale qu'au prix de douleurs extrêmement vives, qui, par suite du tiraillement exercé sur les rameaux du plexus cervical, peuvent s'étendre du côté de l'oreille et vers la clavicule : n'oublions pas la gène de la mastication et de la déglutition qui, parfois, est extrême, et aussi, mais rarement, les troubles du côté de la pupille, dus à la compression du grand sympathique par la tumélaction profonde du cou. Au moment où s'établit la suppuration, terminaison la plus fré(^uente, on voit augmenter l'intensité des phénomènes généraux (lièvre, insomnie, agitation, élévation de la température, délire). Cette suppuration peut rester limitée aTâ région sterno-mastoïdienne ; il n'est pas rare cependant, comme nous en avons été plusieurs fois témoin, de la voir fuser, soit du côté des médiastins, soit dans la région sus-claviculaire,

G. On doit entendre car phlegmon large du cou (Dupuytren), non- seulement le phlegmon profond de la région sterno-mastoidienne, mais celui qui, ne restant pas limité à cette région, a une grande tendance à revêtir les caraclères de phlegmon diffus et à se propager rapidement dans les départements voisins, principalement en surface : aussi en voit-on comprendre toute la partie latérale du cou, depuis la région mastoïdienne jusqu'à la clavicule. Dans cette gangue inflammatoire qui représente un empâtement dur, profond, sans limites distinctes, une véritable cuirasse phleginoneuse masquant les saillies et dépressions du cou, se trouvent compris non-seulement le tissu cellulaire, mais les ganglions, les nombreux lacis lymphatiques qui les relient entre eux, et même les muscles profonds qui sont peu à peu disséqués par l'inflammation. La suppuration qui ne tarde pas à se manifester, sur une large étendue, ne rencontre pas, il faut le dire, dans la présence des divers feuillets aponévrotiques, des barrières qui soient toujouis des obstacles suffisants pour arrêter sa marche : tantôt elle reste limitée au cou, tantôt elle envahit les régions voisines.

Ce phlegmon large, que les auteurs attribuent souvent au froid et que Dupuytren a noté principalement chez les crieurs publics et les marchands ambulants, commence parfois comme une simple angine suivie bientôt de roideurs, de douleurs pulsatives dans la profondeur du cou avec rougeur et gonflement diffus mal limités : le côté correspondant du cou s'incline, les mâchoires ne peuvent plus s'écarter facilement ; apparaissent aussi en même temps des phénomènes généraux, du coma, du délire.

Sa marche est lente : ce n'est que peu à peu que se forme une suppuration <iisséminée sur une large surface et qui ne se collecte pas en foyer circonscrit :

246 CUU (pathologie chirubcicale).

l'existence d'une crépitation indique parfois l'infdtration gazeuse dans les mailles du tissu conjonctif. On comprend toute la gravité de cette variété de phlegmon que l'on voit, par exemple, se développer chez des personnes cachectiques ou de constitution affaiblie par des maladies antérieures.

Phlegmons et abcès sus-claviculaires. Quand ils ne sont pas la conséquence de la propagation de ceux de la région sterno-mastoïdienne, ils se présentent souvent encore sous la forme d'adéno-phlegmon, soit idiopathique, soit consécutif à luie lésion de voisinage.

Les phénomènes auxquels ils donnent lieu se rapprochent de ceux du phlegmon large : nous pouvons même dire que dans presque tous les cas de phlegmon large on y voit participer la région sus-claviculaire; cependant on y rencontre des suppurations profondes, circonscrites, qui, bridées par les masses fibreuses, peuvent fuser, non pas du côté des médiastins, mais vers l'aisselle. Ces collections en rapport avec les gros vaisseaux de la région sont parfois animées de battements ou plutôt de soulèvements qui pourraient en imposer pour un anévrysme, si l'on n'avait pas assisté à la succession des symptômes inflammatoires qui précèdent l'apparition do la tumeur.

Phlegmons et abcès de la nuque. Les abcès de la nuque sont assez rares. Ils revêtent, en raison de la constitution anatomit[ue spéciale de la région , des caractères particuliers; ainsi, lors même qu'ils sont sous-cutanés, ils forment peu de relief et tendent à la diffusion parce que la peau est ici moins extensible et le tissu cellulaire plus dense et plus serré; ils sont donc moins circonscrits et plus aplatis que dans les autres parties du corps ; quant aux profonds, ils {)rennent également la forme diffuse à cause de la résistance des couches musculaires qui composent cette région; de là une sorte d'étranglement qui détermine des douleurs fort vives, exigeant une prompte intervention de la part du chirurgien.

Ils sont souvent volumineux et affectent une marche assez prompte; fluctuants dans tous les points dî leur étendue, ils peuvent offrir à leur base un rebord dur constitué par du tissu plastique, mais généralement ils ne reposent pas sur une masse ganglionnaire : c'est là un point capital, pour le traitement, car lorsqu'ils sont guéris, tout est fini, et on ne voit pas persister, comme pour les collections sous-maxillaires et ganglionnaires, une induration plus ou moins prononcée qui ne disparaît qu'à la longue. Aussi la méthode par ponction capillaire appliquée à ces sortes d'abcès, surtout ceux qui ont revêtu le caractère subaigu, est-elle très-efficace dans la plupart des cas.

Formes. Quelle que soit la région dans laquelle ils se développent, les phlegmons et abcès du cou peuvent être ou circonscrits, ou diffus, ou gangreneux. Velpeau [Cliniq. chir., t. 111, €t Bassereau, Journal hebdomad., 1851) a décrit aussi une forme qu'il désigne sous le nom de fétide et qui s'observe sur les côtés ou le devant du larynx et de la trachée artère ; toutefois ces abcès assument ce caractère sans qu'il existe la moindre communication entre la poche suppurante et l'intérieur des voies aériennes ; ils sont fétides au même titre que ceux qui se manifestent près des cavités naturelles (bouche, intestin, etc.). Enfin H. Gray-Croly a attiré de nouveau l'attention sur Vinflammation diffuse du tissu aréolaire du cou (cellulitis) sur laquelle je vais revenir en parlant des accidents et complications.

Accidents et complications des phlegmons et abcès du cou. Nous venons de voir que ces abcès peuvent s'étendre au loin, fuser dans la poitrine en suivant

cou (rATIIOLOOIE CmiiURGlCALE). 217

le trajet des vaisseaux, et s'accompagner (par suite du gonflement auquel ils donnent lieu et de la gêne de la circulation qu'ils déterminent) de phénomènes graves de dysphagie, de dyspnée, de suffocation : l'œdème de la glotte a été éo-alement observé assez fréquemment; en 1874, Panas présentait à la Société de chirurgie un malade à qui il avait pratiqué la laryngo-traclicotomie avec incision du cricoïde : il était entré dans son service pour un phlegmon latéral du cou avec oedème de la glotte; l'asphyxie était imminente; les difficultés de la trachéotomie chez l'adulte le firent opter pour la laryngo-trachéotomie, et le malade, après avoir gardé la canule pendant six jours, guérit parfaitement.

Nous devons signaler maintenant d'autres complications (communes du reste aux abcès chauds et aux abcès froids) qui, bien que plus i-ares, n'en sont pas moins très-importantes à connaître; nous voulons pa^'Ier soit àe Y ouverture de Vahch dans les voies digestive ou respiratoire, soit de ïidcération des gros vaisseaux veineux ou artériels.

Fréquente pour le pharynx, dit Ch. Sarrazin, l'ulcération est possible pour la tracliée et n'a été signalée qu'une seule fois pour la carotide; grâce au travail deW. Gross, nous connaissons maintenant un nombre plus considérable d'exemples d'ulcéralions de gros vaisseaux déterminées par les collections purulentes cervicales ; quant aux communications avec les voies digcstives, elles ne nous ont pas semblé aussi fréquentes que veut bien le dire l'auteur de l'article Cod du Nouveau dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques et surtout n'impliquent pas toujours une terminaison mallieureuse ; la Gazette médicale (1838, t. VI, p. 415) publie, entre autres faits, celui d'un abcès critique du cou ayant perforé l'œsophage et s'étant terminé pourtant par la guérison.

Les perforations qui s'effectuent dans les voies aériennes fournissent un certain nombre de faits qui ont nécessité ou non l'opération de la trachéotomie et qui n'ont pas toujours été suivis de mort : ainsi, en 1848, J. Frazer venait lire une observation d'ulcération scrofuleusc considérable chez un ouvrier de trente-six ans, accompagnée d'abcès qui s'ouvrit dans la trachée ; la guérison eut lieu : en juillet 1863, le professeur Binant, de Lille, lut à la Société centrale de médecine du Nord un fait intéressant d'abcès antérieur du cou, communiquant avec la trachée chez un homme de quarante-sept ans et ayant nécessité la trachéotomie par suite d'asphyxie imminente ; il y eut encore guérison ; enfin, plus récemment, le docteur K... rapporte, dans Corresp.-Blatt. f. Schweizer Aerzte de 1875, une observation de phlegmon du cou avec ouverture des voies aériennes et suivie également de guérison ; cet exemple est assez curieux pour que nous jugions à propos d'en donner un résumé. Il s'agissait d'un campagnard de quarante ans qui, après une journée fatigante, fut pris de pleurésie qui guérit en dix jours ; il présenta, dès le deuxième jour de la maladie, une tuméfaction insolite des régions sus et sous-claviculaires du côté gauche qui ne pouvait s'expliquer convenablement par la pleurésie; on avait affaire à un phlegmon profond du cou s'accompagnant d'œdènie du membre supérieur dû à une thrombose de la veine axillaire; trois semaines après le début de ces accidents, le malade était réveillé subitement par de forts accès de toux qui se renouvelèrent durant plusieurs heures et s'accompagnèrent de l'expectoration d'une grande quantité de pus. En même temps, la fluctuation constatée les jours précédents au niveau du cou disparut, tandis que la présence de l'air qui était venu remplacer le pus s'accusait par une sonoréité tympanique, métallique même, par un bruit de gargouillement et une tuméfaction de la région coïnci-

dant avec les mouvements respiratoires ; la moindre pression des doigts suffisait à refouler dans les voies aériennes l'air épanché. Le chirurgien, voulant donner au pus une issue directe au dehors, pratiqua au niveau de la deuxième côte gauche une incision qui fournit du pus mélangé à de l'air ; un vaisseau lésé dans l'opération donna lieu à une hémorrhagie qui se traduisit aussi par la présence de sang dans les matières expectorées, fait qui prouvait surabondamment la communication de la plaie opératoire avec le foyer de l'abcès et de ce dernier avec les voies aériennes. Le malade se rétablit au bout de quinze jours.

Binant, à propos de l'exemple que nous avons cité plus liant, insiste sur la possibilité de la naissance de végétations trachéales, dans le cas de communication de l'abcès du cou avec le conduit aérien, végétations susceptibles de donner lieu, comme dans son observation, à des phénomènes d'asphyxie qui exigent la trachéotomie. Dans le fait qui lui est personnel, le petit foyer s'ouvrit dans la trachée quelques jours après la guérison de la plaie extérieure ; la cicatrisation des bords de l'ouverture trachéale fut empêchée soit par le passage continuel de la colonne d'air cliargée de poussières plus ou moins irritantes, soit par une espèce de vibrations continuelles de ces mêmes bords ; des végétations (elles avaient été vues par la plaie du cou) d'abord très-petites se développèrent sur la solution de continuité trachéale, tout naturellement avec une grande lenteur, et .lyant atteint un certain volume, elles vinrent très-probablement clore d'une façon plus ou moins complète la trachée ou l'orifice inférieur du larynx; le malade arriva graduellement à l'asphyxie, et la trachéotomie, devenue urgente, fut pratiquée et ressuscita le malade; une forte insufflation d'alun put détruire sinon en totalité, du moins en grande partie ces végétations.

On a vu des hémorrhagies graves survenir à la suite d'ouverture d'adénophlegmon suppuré du cou, soit chez les enfants et principalement au moment de la convalescence de fièvres éruptives (surtout scarlatine), soit chez les adultes, et cela sans qu'on soit en droit d'accuser la maladresse du chirurgien, cai" ces écoulements sanguins, en général, se manifestent quelques jours et même quelques semaines après l'ouverture de la collection purulente. Dolbeau a fait connaître à la Société de chirurgie (1864) l'observation d'une jeune fille chez laquelle il lut obligé de pratiquer la ligature de l'artère carotide externe pour des hémorrhagies répétées qui avaient été causées par ïulcération de Vartère linguale, suite d adéno-phlegmon de la région sus-hyoïdienne. Schutzenberger a observé (Gaz. méd. de Strasbourg, 186G) la phlébite de la veine jugidaire interne dans le cas de phlegmon suppuré de la région carotidienne. Le fait est cependant rare.

Le tome XLllI de the Lancet (vol. XLIV, p. H4) renferme un exemple intéressant d'abcès du cou communiquant avec la veine jugulaire, et en 1840 la Rev7j,e me'dim/e publiait, tome I, page 164, un cas d'abcès du cou dont une partie du pus passait également par la veine jugulaire.

W. Gross, cité par Follin et Duplay, a réuni {American Journal of the Med. Sciences, april 1871) 38 cas d'ulcérations des vaisseaux du cou par des abcès de cette région, et il résulte, disent ces auteurs, de l'analyse de ces observations, que les gros troncs veineux et artériels sont plus exposés que leurs branches à cet accident.

La veine jugulaire interne a été intéressée douze fois et la jugulaire externe une seule fois ; la mort a été la conséquence de cette complication et a succédé le plus souvent à des hémorrhagies multiples ; dans trois cas seulement l'hémorrhagie a été foudroyante.

cou (pathologie CIllP.UliGICALE). 219

Relativement à l'ulcération des artères, la carotide primitive a été atteinte cinq fois ; la carotide interne trois fois ; la sous-clavière une fois ; la thyroïdienne supérieure deux fois ; la linguale, la faciale, la thyroïdienne inférieui'e, chacune une fois. Dans onze cas on n'a pu déterminer exactement le vaisseau intéressé. Sur les vingt-cinq sujets chez lesquels cette complication a été observée et qui pour la plupart étaient des enfants débilités par des lièvres- éruptives, six furent sauvés par la ligature de la carotide primitive ; un par la ligature de la carotide externe, et trois par la compression directe. La mort est survenue dans tous les autres cas, malgré la ligature de la ca)otide primitive pratiquée deux fois, et celle de la carotide interne pratiquée une fois.

A propos d'une observation lue par E. Martin à la Société anatomique, 1872, et intitulée Abcès gamjlionnaire scrofuleux du cou, ulcération de la veine jugulaire interne, hémorrhagie mortelle (chez un enfant de trois ans et demi, sans fièvre éruptive) , l'auteur fait remarquer que ce n'est pas douze, mais treize observations d'ulcération de la veine jugulaire interne qu'a rassemblées W. Gross, et que dans neuf cas l'ulcération s'était produite à la suite d'abcès survenus chez des enfants atteints de scarlatine ; pour les autres cas, l'ulcération de la veine jugulaire avait été consécutive à des abcès ganglionnaires développés chez des phthisiques deux fois ; dans le troisième et dernier exemple de cet accident, la rupture était consécutive à une dilatation sacciforme de la veine. On peut consulter encore, relativement à cette complication sérieuse, les Bulletins de la Soc. anat., p. 560, de 1871, et dans la Gazette hebdomadaire, iSbb, on trouve un cas du à Weinlechan, et observé chez une femme de quarantecinq ans; le phlegmon datait de sept semaines, on fit une incision et on trouva à l'autopsie une ouverture de la carotide, de la trachée et de l'œsophage.

M. Dauvé a communiqué également à la Société de chirurgie (juillet 1870-71) un cas de mort par hémorrhagie consécutive à l'ulcération de la carotide chez un homme de quarante ans portant depuis trois mois une adénite cervicale gauche; dans ce cas, Y ulcération siégeait à la fois sur la carotide primitive et la carotide externe; la tumeur s'ouvrait dans le pharynx en arrière et audessous de l'amygdale gauche : on trouva également à la partie postérieure du poumon droit quelques noyaux bruns d'hépatisation. Un autre cas semblable est relaté aussi par le docteur Buman [Bull, de la Soc. méd. de la Suisse Romande, nov. 1870) qui l'a observé chez un garçon de huit ans entré à l'hôpital de Fribourg^pour une adénite cervicale. Enfin nous relevons deux faits plus récents et de même nature, l'un dans The British Médical Journal, de 1872, l'autre dans la Gazette des hôpitaux du 18 sept. 1875. Le premier a été soumis par le docteur Fraser à la Société médico-chirurgicale d'itdimbourg. 11 s'agissait d'une petite fille qui était presque convalescente d'une scarlatine, quand survint un abcès glandulaire du cou. Une hémorrhagie foudroyante de la bouche la fit succomber en im quart d'heure, et l'autopsie montra que l'abcès avait fusé dans la carotide interne et dans la membrane muqueuse de la gorge, derrière l'amygdale droite. Le poumon, de ce côté, avait aussi de petits noyaux apoplectiques résultant du passage du sang dans la bouche. Le second est dû au docteur Bourguet de Graissessac, et a trait à un sujet jeune, vigoureux, sans maladie diathésique, qui succomba aux suites d'un phlegmon du cou compliquant une angine tonsillaire, simple en apparence au début et ayant amené la mort par hémorrhagie, suite d'ulcération et de rupture d'un gros vaisseau artériel ; toutefois l'observation manque de détails précis. On trouvera également

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dans le compte rendu de l'hôpital de Bâle, 1875 {Cent7'albl. f. Chirurgie, n» 42, 1876), le fait intéressant d'un abcès chronique des ganglions cervicaux ayant déterminé l'érosion de la carotide externe gauche et nécessité la ligaturé de la carotide primitive ; le dixième jour, céphalalgie subite, paralysie de la parole; le douzième jour, parésie des membres du côté droit; le treizième jour, de la moitié droite de la face, avec dilatation de la pupille droite ; le quatorzième jour, diminution des accidents; le trente-quatrième jour, guérison, la dilatation de la pupille seule persistante.

Jacquey, dans sa thèse inaugurale [Complications des phlegmons de la région carotidienne, 1870), cherche à prémunir, avec raison, le praticien contre certaines éventualités menaçantes qui peuvent survenir dans le cours et surtout le traitement de ces sortes de phlegmons. L'auteur y passe en revue : 1" les diverses complications résultant de la compression des organes du cou (gène de la circulation et de la respiration), la forme gangreneuse de ce phlegmon, les inflammations de voisinage et en particulier les fusées purulentes et les ulcérations des cavités rapprochées du foyer de suppuration ; 2° les complications vasculaires (ulcérations des parois des vaisseaux, hémorrliagies, phlébite, coagulations intra-veineuses et embolies pulmonaires, troubles cérébraux résultant des thromboses et des embolies artérielles).

La gêne de la circulation encéphalique est due naturellement à ce que les vaisseaux carotidiens se trouvent au centre de la phlegmasie, bridés par des aponévroses en avant et reposant en arrière sur un plan osseux ; le cours du sang est alors ralenti dans la jugulaire interne, et il se forme des congestions encéphaliques; c'est très-probablement aussi pour cette même cause que le f/e'/ire est si fréquent dans les phlegmons de cette région.

Toutefois, les complications qui retentissent du côté du larynx et de la trachée sont moins dues à la compression directe de ces conduits qu'à l'envahissement de leurs cavités par l'inflammation; on trouve, en effet, dans les autopsies de sujets ayant succombé aux phlegmons suppures du cou, une rougeur quelquefois très-prononcée de la muqueuse laryngo-bronchique et qui peut aller jusqu'à l'ulcération. Il se produit aussi parfois une gêne plus ou moins considérable de la circulation pulmonaire (engouements, noyaux réels d'hépatisation), qui explique la congestion de la face, la coloration violacée des lèvres, le délire, l'oppression et la dypsnée.

Trélat et Malassez, en 1869, ont publié dans la Gazelle des hâpitaiw deux cas de phlegmon du cou, l'un gangreneux très-grave, qui s'était terminé par la mort, suite d'hépatisation du tissu pulmonaire, l'autre de phlegmon diffus dans lequel le pus envahit le mcdiastin antérieur et occasionna une phlébite de la veine jugulaire interne. Celte phlébite de la jugulaire se retrouve également dans la thèse de Narbonne (Bull. Soc. anal., 1849), où l'auteur cite un cas de mort subite par embolie de l'artère pulmonaire. Dans l'observation de Scliiitzenberger publiée dans la Gazette médicale de Strasbourg de 1866, p. 42, la mort eut lieu par infection purulente, suite encore de phlébite de la jugulaire, et on retrouva à l'autopsie des coagula sanguins dans les sinus. Le fait a été également mentionné par Broca; toutefois ces coagulations sanguines ne sont pas toujours uniquement dues à l'inflammation; elles peuvent être simplement le résultat de l'arrêt du cours du sang dans les vaisseaux, par suite, comme le dit Tillaux, de la compression exercée sur eux par les tumeurs de la région profonde du cou. En 1873 [the Lancet, p. 158), Perier a observé à l'hôpital Sainte-

cou (pathologie ciiirukgicale). 221.'

Eugéttie un cas d'abcès ganglionnaire du cou, terminé fatalement par ulcération de la veine jugulaire et hémorrhagie consécutive : il s'agissait d'un enfant de trois ans chez lequel un abcès du cou s'était développé très-rapidement ; une incision n'intéressant seulement que la pean et faite avec la plus grande précaution donna issue à du pus suivi immédiatement d'un flot de sang veineux considérable ; cette hémorrhagie fut arrêtée par la compression de la plaie , mais elle se reproduisit pendant les trois jours suivants et le quatrième jour elle fut accompagnée d'uu accès de suffocation qui enleva le petit malade. A Vautopsie, on trouva des abcès métastaliques des poumons et une endocardite, ulcéreuse ; la vaste cavité suppurante du cou s'étendait à la glande sous-maxillaire et la veine jugulaire interne était ulcérée dans une étendue de 5 centimètres ; rien dans la carotide : une injectioa d'eau, pratiquée dans la jugulaire, montra que l'ulcération du vaisseau existait bien et n'était pas le fait de l'autopsie.

Péan cite une observation de phlegmon avec ulcération de l'artère thyroïdienne inférieure (chez une femme) et dont le point de départ fut une déchirure de l'œsophage par un os avalé.

Dans tous ces cas de phlébite de gros troncs veineux avec thrombose, les phénomènes généraux prennent une intensité très-grande, il y a une fièvre intense, du délire auquel succèdent des accidents alaxo-adynamiques, surtout chez les personnes débiles, qui, d'après Dupuytren, sont plus spécialement sujettes à ces sortes de phlegmons ; la circulation étant entravée dans les veines du cou, la face se congestionne, le poumon s'engoue et fonctionne mal, et il en résulte une dyspnée quelquefois très-forte et l'asphyxie.

La diffusion du pus et la gangrène avec toutes ses conséquences constituent des complications d'une haute gravité. William Pretty (Med. Times, t. Il, p. 5, 1858) donne la relation très-curieuse d'un fait iV inflammation gangreneuse chez une petite fille de huit ans, suite de suppuration du cou, terminée par la mort le dixième jour, et dont la cause résidait dans un fragment d'arête de poisson avalée, ayant perforé l'œsophage. Henry Gray-Croly, d'autre part, a publié dans The Dublin Journal of Médical Sciences, May 1875, une série d'inflammations diffuses du tissu aréolaire du cou (cellulitis), à propos desquelles il fait ressortir l'importance des incisions précoces, larges et profondes; il donne en même temps certains détails de rapports pratiques au sujet de l'anatomie chirurgicale de cette région ; cette forme de phlegmon que l'auteur tend à rapprocher du type érysipèle présente des symptômes propres et des indications spéciales dues à la région qu'il occupe et sur lesquelles on n'aurait pas encore, selon lui, insisté. Elle reconnaîtrait surtout pour cause le froid et l'humidité ou d'autres intluences inappréciables ou obscures. Aux symptômes de tous les phlegmons s'ajoutent la dyspnée qui peut aller jusqu'à la suffocation, si on n'intervient pas, la dysphagie, d'autres phénomènes dus à la compression de la région, et enfin un état général très-alarmant qui, réuni à la douleur, imprime au malade un caractère de souffrance tout particulier; l'inflammation limitée à la partie antérieure du cou donne au toucher la sensation d'un œdème dur, sans fluctuation. Dans les sept observations que Gray-Croly rapporte, il y avait des symptômes de compression très-prononcés qui disparurent après de larges incisions ; deux seulement se sont termiuées par suppuration et les autres ne donnèrent qu'un liquide séreux ; un seul malade mourut probablement d'infection purulente. A ce propos, ce chirurgien, dont le mémoire est accompagné de gravures qui donnent une très-bonne idée de la maladie.

222 COU (pathologie chirurgicale).

rappelle que Porter, dans son Trailé des maladies du larynx et de la rachée, prétend que l'inflammation diffuse du cou se termine toujours par la mort et que, quoique les incisions profondes soient le meilleur traitement, on ne doit pas en attendre grand'cliosc.

Enfin, dans la thèse de Jacquey, on trouve une observation inédite due à Vallin, professeur au Val-de-Grâce, et dans laquelle, pendant la période de résolution d'un phlegmon profond de la région carotidienne, il y eut deux attaques épileptiformes suivies d'hémiplégie faciale qu'il n'a pu guère attribuer, dit-il, à une autre cause qu'à une embolie cérébrale.

Résumé des complications des phlegmons du cou. 1° Fusées à la partie supérieure, ouverture dans la bouche ; à la partie inférieure, aisselle, médiastin ; dans la région externe, sous le trapèze, les muscles de l'épaule ; dans la région profonde, décollement du pharynx, de l'œsophage, de la trachée (leurs ulcérations, leurs perforations) ;

2° Inflammations diffuses , cjan'gréneuses, très-étendues;

3° Hémorrhagies, ulcérations el perforations des carotides, de la thyroïdienne inférieure, de la jugulaire interne. Coagula dans le système veineux du cou et de la tète (phlébite, thrombose, embolie) ;

4" Pleurésie purulente, engouement, bépatisation et embolie pulmonaires;

5° Otite, embolie cérébrale? méningite? accidents épileptiformes?

Nous avons omis, à dessein, de parler des abcès rétro-pharyngiens, qui ont fait, il y a dix ans, le sujet de notre thèse inaugurale, en 1867, mais qui ont été, depuis, l'objet de nombreux et intéressants travaux tant en France qu'en Allemagne : ils constituent un groupe d'abcès tellement à part et d'une importance telle qu'ils méritent une description toute spéciale : nous les exposerons à l'article Pharynx.

Quant aux phlegmons et abcès du corps thyroïde {voy. Thyroïde), leur étude rentre dans celle de ce corps singulier dont les anatomistes ont bien défini la structure, mais dont les physiologistes n'ont pu encore ari'iver à préciser les fonctions. La thyroïdite, du reste, est une affection assez rare, dont on retrouve une description succincte soit dans le travail de Bauchet [Soc. de méd. du départ, de la Seine, 25 juillet 1856. — Gaz. hebdom., n°^ 2, 4, 5 et 6, 1857), soit dans la thèse de Houel. Elle est caractérisée d'abord par tous les phénomènes du phlegmon en général, limité à cet organe, et si le tissu cellulaire péri-thyroïdien participe à l'inflammation, la tuméfaction s'étend et prend un volume beaucoup plus considérable. Les parties atteintes sont d'une extrême sensibilité au toucher, et il existe même des élancements qui irradient du côté de la nuque et des épaules : déglutition et respiration sont entravées dès qu'on vient à exercer la plus légère compression sur la partie antérieure du cou ; voix altérée et toux incessante dans certains cas ; réaction générale intense (élévation du pouls et de la température, céphalalgie, agitation, délire, insomnie, épistaxis, etc.).

Le sphacèle du corps thyroïde peut être la conséquence d'une inflammation du cou portée à un haut degré d'intensité, ainsi nous avons consigné dans ï Union médicale (1876) un cas de cette nature emprunté à The British Médical Journal (12 février 1876) et qui est dû à Geo. G. Gacoyen F. R. G. S. Il est relatif à un homme de trente-huit ans, de bonne santé, chez lequel une inflammation idiopathique du cou fut suivie de gangrène de la glande thyroïde et de sphacèle étendu au tissu connectif adjacent. Le malade se rétablit promptement et ne

cou (pathologie chirurgicale). 225

présenta aucune espèce d'inconvénient de la perte de cette glande. Lebert, dans son travail sur les Affections du corps thyroïde, rapporte du reste 7 cas analogues dont 2 furent pour ainsi dire identiques à ceux du cas pre'cédent : 4 de ces malades recouvrèrent la santé et, malgré la destruction complète de cette glande, n'éprouvèrent aucun trouble. L'auteur en conclut que, chez l'adulte, le corps thyroïde ne possède pas de fonctions de grande importance.

Diagnostic. Reconnaître un phlegmon du cou n'est pas chose difficile, cependant on trouvera dans la Presse médicale de 1837, t. I, p. 141, une curieuse erreur de diagnostic à propos d'un abcès sous-hyoïdien occasionné par la phlhisie laryngée qui fut pris pour une hypertrophie du corps thyroïde; l'autopsie seule révéla l'existence de l'abcès.

Toutefois, déterminer d'une façon rigoureuse quelle en est l'étiologie, quel est sou siège exact, et savoir s'il est arrivé ou non à la période de suppuration, constituent autant de points délicats qu'il n'est pas toujours aisé d'élucider. On arrivera cependant à en reconnaître la cause, en tenant compte des commcmoratifs, en se souvenant surtout que presque tous ces phlegmons sont consécutifs à une inflammation d'un ou de plusieurs ganglions (Vadéno-phlegmon est la règle), et en recherchant s'il existe ou s'il a existé des phénomènes de lymphangite explicables par des lésions de la tète ou de la face, des gencives, des dents, etc. : l'exposition au froid doit aussi être prise en considération.

Le mode de début (corps arrondi roulant ou non sous les doigts), la forme qu'assume le gonflement, l'absence ou la constatation de troubles du côté des organes profonds du cou, vous mettront sur la voie du siège et du degré de profondeur qu'occupe ce phlegmon; mais la grande difficulté est de déterminer le moment où se forme la suppuration. Pour les abcès superficiels, rien de plus aisé que de sentir la fluctuation, mais il n'en est pas de même pour les phlegmons profonds : la fluctuation est souvent, dans ce cas, très-difficile à percevoir par suite de l'absence de plans résistants, et jamais elle ne se montre bien nette : on tiendra grand compte alors de l'œdème inflammatoire (bon signe de l'existence du pus), de Y œdème avec coloration rosée des téguments (Laugier), et surtout de l'époque à laquelle est parvenue la maladie. Ces phlegmons suppures durent huit, dix jours, trois semaines ; mais nous pouvons presque affirmer, lorsqu'ils ne se terminent pas par résolution ou induration, qu'au bout de six ou huit jours le pus, est formé, quand bien même on ne sent pas de fluctuation : des doigts exercés peuvent alors sentir une résistance élastique suffisante à déceler la présence du pus.

Insistons encore sur un point qui nous parait capital, c'est que ces abcès ne respectent pas toujours, tant s'en faut, la place anatomique que nous avons été obligé d'assigner à chacun d'eux pour la commodité de notre description : chez bien des sujets, et fort heureusement d'ailleurs, le peu de résistance de ces plans aponévrotiques, dont on a certainement exagéré le rôle en pathologie, mais dont cependant nous devons tenir compte, permet aux collections profondes de venir se faire jour au dehors, au niveau des téguments, et nous ne devons pas toujours croire que, plus un abcès est profond, plus il a une tendance infaillible à gagner les régions profondes : nous avons vu bien des suppurations profondes situées à la partie supérieure du cou venir s'ouvrir à la peau inférieurement : beaucoup plus que dans les aponévroses elles-mêmes, c'est dans le travail plastique (conséquence inévitable de ces phlegmons) que l'on doit chercher la raison de ces marches bizarres du pus qu'il est impossible de prévoir. Par ce travail

2'24 tlOU (pathologie chirurgicale).

plastique, on voit certaines de ces collections profondes se limiter d'elles-mêmes, et c'est encore lui qui les empêche d'être la cause des accidents redoutables que nous venons d'indiquer dans notre paragraphe précédent. Réciproquement, on peut assister à la diffusion profonde d'abcès superficiel, c'est alors au chirurgien de combattre ces fâcheuses conséquences et d'intervenir de bonne heure, malgré le dire contraire de bien des praticiens de notre époque.

Enfin, certaines adénites profondes, sus-claviculah'es ou autres, peuvent suppurer sans qu'il y ait rougeur ou gonflement appréciable du côté des téguments : elles sont fatalement méconnues, et le chirurgien n'intervenant pas d'une façon opportune, le pus suit les travées conjonctives, gagne la cavité médiastinique et va se faire jour et apparaître à des distances très-éloignécs de son point de départ.

2° Abcès cunoiMQUEs du cou. Ils sont idiopathiques ou symptomaliques.

Abcès idiopatJiiques. Presque toujours sous la dépendance d'un état général (lymphatisme, scrofule), on bien ils revêtent, comme les précédents, une forme quasi-inflammatoire, se développent sous l'influence des mêmes causes ou sous celle de causes qui nous échappent, prennent en quelques jours à peine un accroissement considérable et assument, par conséquent, les caractères et la marche du phlegmon ordinaire, ou bien ils ont une marche différente, surtout ceux qu'on observe dans le jeune âge. Nous voyons alors se constituer un engorgement ganglionnaire (petite masse roulant sous le doigt), sans douleur, sans phénomènes de réaction, s'accompagnant seulement d'un peu de gêne dans les mouvements du cou : mais tout ce cortège est si peu accentué qu'il attire à peine l'attention des enfants et des parents, et ce n'est guère qu'au bout de huit à dix jours qu'ils s'en aperçoivent. Abandonnée à elle-même, cette adénite reste slationnaire pendant plusieurs jours, plusieurs semaines même, et se termine soit par résolution (disparition assez rapide), soit par induration (persistance de longue durée), soit par franche suppuration, ce qui est le mode de terminaison de beaucoup le plus commun : de passive qu'elle avait été jusqu'alors, la petite tumeur révèle sa présence au bout de six semaines ou de deux mois par un peu de chaleur et de mollesse à son centre ; sa circonférence devient plus dure et la peau rougit, puis la masse, augmentant de volume, se ramollit de plus en plus et dans sa totalité : si le chirurgien reste inactif, ne juge pas à propos d'intervenir et continue à abandonner la tumeur à ellemême, il se fait à la peau, comme Guersant fils l'a bien indiqué dans ses leçons cliniques, une étroite ouverture qui laissé écouler le pus en très- petite quantité à la fois et presque goutte à goutte, et il peut arriver de deux choses l'une : ou il se forme, en plusieurs points, de petites ouvertures fistuleuses qui finissent par se réunir et se convertir en une seule et large plaie ; ou bien c'est l'ouverture primitive qui s'agrandit par suite de l'ulcération des téguments. Peu à peu, enfin, la peau se décolle dans une étendue variable et se sphacèle. L'abcès peut être et rester unique, mais il est très-fréquent d'en voir se reproduire de nouveaux, à différents intervalles, quelquefois très-rapprochés, comme on le rencontre dans un cas rapporté dans le Dict. annuel des progrès des sciences et institut, med., '1874, et tiré de Gaz. méd. délie prov. Venete, 1873. 11 s'agissait d'un garçon de vingt-trois ans qui eut à vingt ans un petit abcès ganglionnaire à l'angle de la mâchoire, et, un an plus tard, une série de cinq abcès ganglionnaires à la région cervicale. Considéré comme scrofuleux, il fut envoyé aux bains de mer de Livourne : il éprouva bientôt des accidents du côté des

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membres inférieurs, il se manifesta une paralysie incomplète de la vessie et du rectum, et de larges escharcs aux deux régions trochantériennes. Il succomba, et on constata un abcès ossifluent provenant de la sixième vertèbre dorsale détruite, ce qui avait permis à l'abcès de se faire jour dans le canal médullaire. Nous verrons bientôt quelle conduite doit tenir le chirurgien, pour ces adénites chroniques suppurées, qui s'observent généralement chez les individus lymphatiques et scrofuleux.

Abcès symptomatiques. On les voit se manifester dans l'intérieur ou tout autour des ganglions case'eux et tuberculeux ou cancéreux, soit enfin provenir d'altérations osseuses diverses ou cartilagineuses (phthisie laryngée). 11 n'est pas rare de voir certaines masses ganglionnaires tuberculeuses revêtir des phénomènes inflammatoires, suppurer, s'ouvrir et rester fistuleuses. Sir J. Pa^et (Leçons de clin, chir., trad. par L.-II. Petit, 1877, p. 595) donne le nom d'rtbcès résidueux [residual Abscesses) à des collections formées dans des restes d'inflammations anciennes, souvent osseuses, ou dans les parties voisines : la plupart se constituent dans des points où le pus, produit longtemps auparavant, a été retenu en totalité ou en partie, est devenu sec ou, en d'autres termes, a vieilli. On y rencontre des parties crayeuses. Ces abcès ont l'air, dit Paget, de se rapprocher de la variété casceuse et tuberculeuse décrite par les auteurs. Ils sont ti'ès-aptes à se développer dans les sièges d'inflammations passées depuis longtemps, surtout lorsqu'il y reste des résidus de pus. Le plus souvent on les voit se former lentement, sans douleur, sans fièvre ni autre accident. Dans ces cas, ils lui semblent acquérir un grand intérêt, à cause de la difficulté du diagnostic : ils peuvent, en effet, ressembler à des kystes, à des tumeurs graisseuses ou fibro-cellulaires, et il n'y a guère qu'une recherclie attentive des antécédents qui puisse lever les doutes. En ce qui concerne les antécédents, un abcès résidueux peut être soupçonné chaque fois qu'une tuméfaction, qui n'est pas entièrement semblable à un abcès, se montre au niveau on aux alentours d'un point qui, longtemps auparavant, a été le siège d'une inflanimation, surtout si elle apparaît, selon lui, ou augmente aussitôt après quelque altération de la santé générale. A.-J. Harmay {Slrumous Collection inthe ISeck; in Edinhurgh Med. and Svrgical Journal, t. LX, p. 321) a constaté soit dans les glandes strumeuses, soit dans les abcès périphériques à ces glandes, la présence d'une certaine quantité de phosphate de chaux.

Il n'est pas fréquent de voir les ganglions du cou, qui sont si sujets à se prendre, dans les cas d'épithélioma de la face et surtout des lèvres, devenir le siège de véritables phlegmons réellement suppures : le fait ne s'en est pas moins montré plusieurs fois dans la science.

Nous nous souvenons d'avoir observé à l'hôpital des Cliniques, en 1866, dans le service de Nélaton, un vieillard opéré de cancroïde de la lèvre inférieure par Dolbeau, à l'Hôtel-Dieu, et chez lequel, à la suite d'une récidive qui ne s'étail pas fait longtemps attendre, il s'était développé sous le menton des abcès multiples dont la plupart étaient devenus fistuleux : ce malade fut, pour le concours d'agrégation de cette année, l'objet de la leçon d'un candidat aujourd'hui agrégé et chirurgien des hôpitaux.

Un autre fait provenant de la clinique de Broca et relaté dans le Journal de méd. et de chir. pratiques, iSli, prouve bien que les ganglions cancéreux peuvent suppurer et s'entourer surtout d'une suppuration diffuse : il s'agissait d'un homme atteint d'un cancer de la langue inopérable, et chez lequel un phlegmon

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diffus du cou, s'élendant en profondeur et produisant une gène considérable dela respiration, nécessita une incision sur le bord antérieur du sterno-mastoïdien et l'ouverture prématurée d'un foyer situé à une profondeur assez grande. — En septembre 1876, le professeur Verneuil a insisté, dans une de ses cliniques et à propos de deux de ses malades, sur la présence de ces abcès avec suppuration vraie, qui ne sont pas très-communs, mais que l'on peut rencontrer dans certains cas d'épithélioma. Enfin l'année dernière (1876), dans notre service de l'hôpital Temporaire, nous avons eu à soigner un homme qui présenta tout d'abord, sur la partie latérale gauche du cou, un ensemble de phénomènes que nous ne pouvions rattacher qu'à un large phlegmon subaigu : plusieurs incisions suivies d'issue d'une certaine quantité de pus et du passage d'un drain furent pratiquées ; une amélioration eut lieu, le malade partit en convalescence à Vincennes, mais un mois après il revenait dans le service avec de grosses masses épithéliomateuses faisant hernie à travers les ouvertures dont les bords s'étaient ulcérés et agrandis. On comprend combien, dans ce dernier cas, le diagnostic précis est difficile à ])Oser, surtout au début de l'affection, quand le sujet ne présente, comme celui que nous avons traité, aucune tumeur de mauvaise nature soit du coté de la base de la langue, soit du côté du pharynx.

Les abcès du cou, symptoma tiques d'une lésio7i osseuse ou cartilagineuse, sont ' communs: Kyme en a décrit qui provenaient d'une nécrose de l'os hyoïde; Faure a présenté à la Société anatomique, en i873, un abcès du larynx probablement consécutif à une périchondrite syphilitique, et Ch. Mauriac, dans des leçons à l'hôpital du Midi (1876), a insisté sur les laryngopathicssvphilitiques graves, co??ipliquées de phlegmon périlary7igien. Mais ces collections reconnaissent surtout comme point de départ la colonne cervico-dorsale, la base crânienne, le rocher, la mâchoire inférieure, la clavicule, le sternum et leurs articulations, l'omoplate et les côtes supérieures. Les symptômes de voisinage et les complications que nous avons passés en revue à propos des phlegmons et abcès aigus s'appliquent également à ces abcès oste'opathiques ou par congestion. Ils peuvent donner lieu, par leur marche envahissante, et surtout s'ils se mettent en rapport avec la trachée et le larynx, à des erreurs de diagnostic qu'il est bien difficile d'éviter, mais qui ne sont pas de nature à compliquer l'état déjà si grave de ces malades. Dans le Journal de médec. et de chirurg. pratiques (avril 1876), on trouvera la relation d'un fait observé dans le service du docteur Bergeron, à l'hôpital Sainte-Eugénie, et dans lequel, chez un enfant de dix ans, un abcès provenant du corps des dernières vertèbres cervicales, et ayant fusé vers le médiastin postérieur, avait déterminé une compression de la trachée avec tirage abdominal et cervical ; respiration sifflante, lèvi-es cyanosées, tous symptômes enfin de la période asphyxique du croup. La conservation de la voix montra qu'il n'y avait pas de lésion du larynx et que les accidents asphyxiques étaient dus à la compression trachéale.

Follin et Duplay (t. V, p. 154) disent qu'on a vu des abcès du médiastin ou des collections pleurales ou pulmonaires faire saillie et s'ouvrir au-dessus du sternum. Ainsi dans les Archives générales de médecine (août 1829) on trouvera un cas d'abcès du poumon, ouvert par deux orifices au-dessus du sternum, et Cruveilhier, dans son Anatomie pathologique, a cité le cas d'une caverne pulmonaire ouverte à la région sous-hyoïdienne, sur le côté du cartilage thyroïde.

Le voisinage d'un gros vaisseau du cou peut imprimer à un abcès chronique de cette région du corps des pulsations plus ou moins accusées qui permettent

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lie songer à un anévrysme : toutefois, quand on a affaire à une collection purulente, on ne constate pas une véritable expansion de la poche, mais bien des mouvements de soulèvement ; de plus , Larrey pense qu'en exerçant sur la tumeur, soit une traction directe, soit une pression latérale, on peut la dégager de son contact avec l'artère. Quoi qu'il en soit, nous devions signaler la possibilité d'une semblable erreur, car elle a été commise en 1842, par Liston, qui, à propos d'un enfant de quatre ans portant au cou une tumeur molle et liquide, crut d'abord à un anévrysme : puis il modifia son diagnostic et ouvrit largement la tumeur; le Ilot de sang qui s'écoula aussitôt sembla donner raison à sa première version ; la ligature de la carotide fut pratiquée, mais l'enfant succomba. A l'autopsie on constata un adénome suppuré avec perforation de la carotide.

Les abcès du cou symptomatiques d'une altération osseuse ont une gravité en rapport avec celle de la lésion qui leur a donné naissance, mais, d'une façon générale, ils comportent le pronostic le plus sérieux; on en a vu cependant avoir une terminaison heureuse.

Fournier (d'Angoulcme) a rapporté {Gazette des hôpitaux, 1862) le cas fort intéressant d'xm abcès symptomatiquc du mal vertébral, situé à la partie postérieure du cou et supérieure du dos, qui s'est terminé par une guérison (résorption du pus) analogue à celle que Bouvier a mentionnée pour ces sortes de collections dans les Ai'chives générales de médecine (janvier 1857).

Traitement des abcès du cou. Le phlegmon aigu du cou réclame à sou début, comme celui de toutes les autres régions du corps, un traitement antiph logistique (émissions sanguines locales et générales, onctions liydrargyriques, révulsifs sur le tube digestif, etc.). Nous ne croyons guère à l'efficacité des pommades à l'iodure de potassium et encore moins à celle de la pommade de l'iodure de plomb qu'employaient Guersant, Michon et tant d'autres chirurgiens : quant aux applications de sangsues, nous n'y avons recours que rarement ; dans la plupart des cas on ne se trouve pas bien de cette médication; il semble y avoir, il est vrai, immédiatement après son emploi une légère amélioration, mais au bout de peu de jours les symptômes phlegmoneux réapparaissent, cette fois avec une intensité plus grande, et on ne tarde pas à voir se produire la suppuration ; les saignées générales, qu'on a beaucoup trop abandonnées depuis quelques années, pourraient être, suivant les cas et suivant la constitution individuelle, appliquées avec avantage. Nous préférons de beaucoup les émollients et les cataplasmes de farine de lin ou de fécule laudanisés qui, quoi qu'on en dise, soulagent les souffrances du malade, et nous ne pai'tageons pas du tout l'antipathie que les chirurgiens anglais et même certains chirurgiens français, par trop anglophiles, professent pour ce topique émollient. Frank Thorpe Porter, à propos d'une observation d'a&cè* tonsillaire ayant glissé le long de V aponévrose pharyngienne jusqu au-dessous du sterno-mastoïdien [The Medic. Press, and Circular, 19 avril 1876), fulmine (c'est le mot propre) contre le cataplasme ; il en désapprouve absolument l'usage, car il augmente Vaire de la suppuration d'une façon souvent alarmante; j'ai observé, dit-il, un abcès relativement petit qui atteignit les dimensions d'une tête d"enfant par l'emploi immodéré des cataplasmes. Je crois que c'est là faire beaucoup trop d'honneur à ce très-inoffensif topique, et nous n'en continuerons pas moins à le conseiller ; il est sale, c'est vrai, mais il a du bon.

Velpeau a recommandé d'une manière toute particulière, comme moyen ré solutif, l'application des vésicatoires volants, et dans un travail publié le 19 avril