COU (PATHOLOGIE CHIRURGICALE

1871 dans la Gazette médicale Nicaise a monlré les bons effets de cette même méthode, en ayant soin d'en répéter l'emploi à très-courts intervalles quand il s'agit d'une adénite aiguë; c'est en effet dans les cas d'adéno-phlegmons cervicaux que l'usage en paraît indiqué.

Quinart, dans les Ai'ch. 7nédic. belges (Journal de me'd. et de cliir. prat., mai 1876), recommande l'emploi du vésicatoire, même après l'ouverture de l'abcès, comme très-propre à favoriser le recollement; quand la suppuration est déjà avancée et qu'elle menace d'ouvrir la peau, il pratique une incision, non pas au centre de la tumeur fluctuante, là où la peau est amincie, mais dans le point le plus déclive, au niveau oij les tissus sont épais. La poche vidée, quelle qu'en soit retendue, il la recouvre d'un vésicatoire qui en dépasse les limites de 3 à 4 centimètres; le lendemain, on panse avec de l'onguent mercuriel. Dès que la peau tend à se cicatriser, il applique un nouveau vésicatoire et ainsi de suite. 11 a obtenu de la sorte le recollement d'une poche qui s'étendait depuis l'angle de la mâchoire inférieure jusqu'à la clavicule. Elle contenait plus de oOO grammes de pus. La peau était amincie et menaçait de s'ouvrir au centre ; une ponction fut pratiquée immédiatement au-dessus de la clavicule et le tout fut recouvert d'un grand vésicatoire. Le lendemain, il y avait du liquide dans la poche; un stylet fut introduit par la plaie qui donna issue à un pus séreux. Le troisième jour, la peau était recollée dans une grande étendue. Le liijuide qui s'accumulait dans le point le plus déclive se résorba et le malade ne conserva de son immense abcès qu'une petite cicatrice au-dessus de la clavicule.

Une fois que le pus est près de se former, ou lorsqu'il est déjà formé, faut-il ouvrir? et (juand faut-il ouvrir? C'est là un point important et qui a été jugé différemment par les chirurgiens ; d'une façon générale , si on a aflàire à un abcès réellement phlegmoneux, il vaut mieux donner issue au pus le plus tôt possible; cependant, si la collection est superficielle , résulte d'un phlegmon subaigu et reste bien limitée, on peut attendre, car il faut, dans ce cas, avoir en vue de prévenir les cicatrices vicieuses ; on doit en quelque sorte guetter le moment où l'abcès devient fluctuant, et où la jjeau en s'amincissant va bientôt donner passage au pus, pour pratiquer une ouverture avant qu'il ne s'en établisse une spontanée par ulcération et gangrène des téguments.

U ouverture de bonne heure semble la règle de conduite suivie, avec juste raison, de nos jours : Spcnder {Bull, génér. de the'r.,ÏSl[) conseille même, dans un article publié dans le Journal de médecine de Bruxelles, à propos des abcès du cou observés à la suite de la scarlatine, d'en faire l'incision avant que la suppuration 1/ soit b,ien établie; l'incision tardive, selon lui, est pleine de danger, les muscles du cou pouvant s'infiltrer de pus et déterminer la gangrène des parties circonvoisines ; Trousseau et Graves ont du reste vu des accidents semblables se produire.

Ce précepte (ouvrir prématurément) est surtout applicable aux phlegmons profonds du cou, principalement à ceux qui se sont développés au voisinage des grosses veines (Schûtzenberger) ou autour de la trachée artère, car dans ce dernier cas les phénomènes asphyxiques peuvent se déclarer rapidement en cinq ou six heures. Dans le Journal de Vandermonde (t. XII, p. 443, et t. XXXIV, p. 55) on trouve deux exemples d'abcès du cou pour lesquels on négligea de prendre cette précaution et qui s'ouvrirent dans l'intérieur de la trachée; dans l'un d'eux la mort eut lieu par suffocation. Un autre fait de même nature (ouverture dans la trachée) se rencontre également dans la Pratique de la Chirurgie deRavaton, 1. 1, 1776,

cou (l'ATIIOLOGIE ClIlRUIiGIC.VLE). 2'2S)

p. 50. La nécessité d'intervenir d'une fiiçon hâtive se trouve encore confirmée par la lecture de plusieurs observations exposées in Journal des Connaissances médico-chirurgicales, t. Il, 1834-1855, sur les dangers des abcès du cou; l'un des faits qui y sont fournis est relatif à une collection sous-storno-mastoïdienne qui s'était ouverte dans la veine cave supérieure, communiquant avec le cœur par l'intermédiaire de cette veine, et avec le poumon par le médiastin antérieur. Cette pratique qui, il y a trente ans à peine, n'était encore considérée que comme une méthode exceptionnelle (Voy. Bidl. tliér., t. XIX, p. 319, 1840. Incision d'un abcès sous-maxillaire malgré V absence de fluctuation), est aujourd'hui suivie par le plus grand nombre des chirurgiens.

Plusieurs procédés sont employés à cet égard, ce sont :

hèi ponctions capillaires, le séton, le drainage, Vincision.

Ponctions capillaires. C'est Voillemier {Clin, chir., p. '291) qui, après Velpeau (ponctions étroites avec le bistouri), a préconisé cette méthode, pour les abcès chauds et pour les abcès froids, pratiquée par lui à l'aide d'un trocarl un pou plus gros et plus court que le Irocart explorateur ordinaire, et qui a un millimètre et demi de diamètre et six centimètres de longueur. Si les collections sont circonscrites (sous-maxillaires) comme cela arrive souvent quand elles sont déterminées par le travail de la dentition, les ponctions capillaires sont trèsefficaces : ainsi, chez plusieurs jeunes enfants de trois à quatre ans, il a sulfi à Voillemier de quelques ponctions pour faire disparaître des abcès bien formés. A^oici comment il procède : le premier jour, il donne issue à peu près à une cuillerée à café de pus phlegmoneux ; le second ou le troisième jour, il obtient seulement quelques gouttes d'un liquide louche ou séreux ; puis pendant une semaine environ il reste une induration qui cède à l'emploi des cataplasmes, et bientôt l'œil le plus exercé ne peut plus reconnaître le point où les ponctions ont été pratiquées. Chez un enfant de treize ans, quatre ponctions amenèrent la guérison d'un abcès qui fournit, le premier jour, une cuillerée de pus; dès le deuxième jour, on ne lit sortir, par une nouvelle piqûre, que de la sérosité rougeâtre.

Pour obtenir des résultats aussi prompts, dit Voillemier, on ne doit pas attendre que la peau soit amincie ; il faut surveiller la marche de l'inflammation, qui est ordinairement très-rapide, et ponctionner la tumeur dès qu'elle présente un point fluctuant.

Cette méthode convient également aux abcès froids, bien qu'on obtienne la guérison d'une manière moins rapide : dans ce cas, Voillemier croit qu'il ne faut pas insister pour vider entièrement le foyer purulent ; il suffit d'en avoir évacué une certaine proportion pour faire cesser la tension des parois de la poche et pour enrayer l'inflammation. Ce pus devient beaucoup plus fluide dès le deuxième ou le troisième jour et s'écoule facilement par les piqûres; assez souvent il arrive un brusque changement dans les liquides sécrétés par les parois de l'abcès, et on est surpris de voir sortir, à la place du pus qu'on avait trouvé la veille, un liquide séreux rougeâtre contenant à peine quelques globules purulents. Quand les choses se passent ainsi, la guérison ne se fait pas longtemps attendre; au bout de quelques jours, elle est complète.

L'emploi que nous faisons journellement' de la seringue aspiratrice de Dieulafoy peut évidemment s'étendre au traitement des abcès du cou et rendre cette méthode par ponctions capillaires encore plus sûre et inoffensive qu'avant la vulgarisation de cet appareil.

250 COU (pathologie chirukgicale).

LawsonTait de Birmingham {British Med. Journ. 1871) emploie pour faire la ponction, dès qu'on est parvenu à reconnaître la présence du pus, la seringue à injection hypodermique de Wood dont il se servait déjà, dit-il, dans le cas d'adénites suppurées du cou comme dans beaucoup d'autres, avaiit qu'il fût question des aspirations proprement dites. Pour assurer la réussite de la cure, deux précautions sont nécessaires : 1" il importe de ne jamais faire suivre deux fois de suite à l'aiguille le même trajet; 2° il faut l'introduire très-obliquement dans l'abcès, en n'y pénétrant qu'à un demi-pouce de distance au moins de l'ouverture d'entrée. En thèse générale, on doit introduire l'aiguille d'arrière en avant; néanmoins, selon le cas, on peut la faire pénétrer soit d'avant en arrière, soit dans le sens vertical. Le chiffre parfois ti'cs-clevé de ponctions qu'il est nécessaire de pratiquer avant d'arriver à un résultat définitif ne doit pas arrêter, selon lui, l'opérateur. C'est ainsi qu'il cite un cas où il a ponctionné cinquante fois de suite, à des intervalles d'un à dix jours, avant que le traitement fût couronné de succès. Celui-ci consiste dans la complète disparition de la tumeur sans aucune marque visible à la peau.

J. Crocq, professeur à l'Université de Bruxelles, a fait à l'Académie de médecine de Belgique (cet. 1875) une communication sur le même sujet, c'est-à-dire sur le traitement des abcès des ganglions lymphatiques par les ponctions capillaires; celle note est intéressante, nous ne nous étonnons que d'une chose, c'est que l'auteur n'ait pas jugé à propos de citer ses devanciers et en particuher Voillemicr, qui a tant fait pour propager cette méthode. Le but poursuivi par Crocq est d'obtenir la guérison de ces abcès en évitant la cicatrice indélébile que laissent leur ouverture spontanée ou l'emploi du bistouri. A cet effet, il remplace l'incision par une ponction pratiquée dans le foyer avec une aiguille exploratrice cannelée ou avec un fort trocart exploratem- ; sa méthode cependant diffère un peu de celle de Voilleniier ; voici comment il s'exprime : « La ponction étant opérée, dit Crocq, je retire l'instrument et par des pressions exercées sur la tumeur j'en fais sortir le plus possible de matières. Si l'abcès est étendu et si le liquide ne s'écoule pas facilement, on fait des ponctions multiples en des points différents : on peut en faire deux, trois, quatre ou cinq. Tous les jours ou tous les deux jours, on renouvelle l'opération soit aux mêmes places, soit à des places différentes ; quelquefois il suffit de presser un peu fortement sur la tumeur pour pennettre au pus de s'écouler par une des ponctions déjà faites. Au bout de quelques jours la matière devient moins abondante, plus séreuse, et les leucocytes disparaissent ; elle prend une teinte rougeâtre : c'est une preuve que la guérison s'opère. Quelquefois on observe alors un gonflement plus prononcé, mou et pâteux ; si on y fait une piqûre, il n'en sort plus qu'un peu de sang et de sérosité : ce gonflement disparaît assez rapidement par résorption. De sorte qu'après la guérison les piqûres paraissent à la surface de la peau comme autant de points rougeâtres, mais bientôt ils pâlissent, et, au bout de quelque temps, on n'en apei-çoit plus aucune trace ; la guérison est complète. »

J. Crocq emploie cette méthode dans les cas aigus dès que la fluctuation est évidente, et aussi dans les cas chroniques lorsque la fonte purulente est assez avancée, sans avoir déterminé le décollement et l'amincissement de la peau; lorsqu'ils existent, il faut éviter d'agir sur les parties les plus amincies, sur celles vers lesquelles la nature semble vouloir donner issue à la collection, parce que la ponction pourrait y être plus facilement suivie d'ulcération. Après qu'elle a été pratiquée, ces parties s'affaissent et se rétractent, il reste un enfon-

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cernent, comme une perte de substance qui s'efface, en général, d'une manière complète, avec le temps. Depuis une dizaine d'années que J. Crocq a fait usage de cette méthode, il a souvent eu l'occasion de l'employer et elle lui a donné de constants succès : il n'a jamais vu survenir d'ulcération.

Ce traitement par les ponctions capillaires nous semble excellent, mais il n'est pas cependant exempt de reproche ; il est long et minutieux, d'abord, et les malades ne s'y soumeltrent pas toujours sans quelque difficulté ; de plus les pressions exercées sur les parois de la poche, que conseille J. Crocq, mais que rejette avec raison Voillemier, pour aider à la sortie du pus par les ouvertures capillaires, sont douloureuses et peuvent exercer une lâcheuse influence sur la marche de l'affection : la ponction suivie d'aspiration nous semble donc préférable, et on peut, selon le cas, faire usage des injections modificatrices comme l'a fait Lorendzer en 1872 [Canstatt). De plus, à la suite des ponctions capillaires simples, il faudrait, à notre avis, employer la compression pour obtenir un résultat plus prompt et plus sur, or la compression exercée au cou, dans ce cas, n'est pas chose commode.

Selon. En 1844 (Société chirurgicale d'Irlande, et Journ. de méd. et de chir. prat., 18i7)Darby rapporte plusieurs ebscrvations d'abcès traités par lui, en traversant le foyer avec un petit selon constitué par un lil de coton très-fin ; il obtint tout d'abord trois succès, l'un chez une jeune dame qui portait un abcès enkysté d'un pouce et demi de diamètre sur le côté du cou, et qui fut guérie en 10 ou 12 jours, l'autre dans lequel il s'agissait d'un vaste abcès strumeux du sternum (quatre pouces dans son plus grand diamètre) et qui débordait au niveau du cou ; le troisième ayant trait à une suppuration ganglionnaire du cou survenue à la suite d'une violente grippe cliez une jeune dame ; ilans ce dernier exemple, il lui fallut passer deux sétons ; la guérison fut complète et on n'apercevait aucune trace de cicatrice au niveau du passage de ces deux sétons : depuis cette époque, Darby traita de la sorte plusieurs abcès strumeux et la réussite fut parfaite, sauf dans un cas oii la cicatrice resta assez sensible ; dans ce cas, on dut attribuer l'insuccès à ce que le séton n'avait été passé que lorsque l'abcès durait depuis longtemps et que la peau était déjà fort amincie. Ce chirurgien faisait observer avec raison que cette opération est fort peu douloureuse, et, conseillant de passer le séton dès que le pus est formé , il le retirait aussitôt que le kyste paraissait s'être vidé entièrement.

C'est en 1857, d'autre part, que parut le mémoire de Bonnafont sur le Séton filiforme dans le traitement des tumeurs abcédées en général, moyen déjà employé par certains chirurgiens pour les poches liquides circonscrites et en particulier par S. Laugier pour la grenouillette : c'est surtout contre les bubons suppures que ce chirurgien préconise cette méthode bien simple, qui consiste à passer un ou plusieurs fils de lin à travers la collection, mais qui ne peut guère être efficace qu'à la condition|qu'on y joigne la compression, comme nous venons de le dire en parlant des ponctions capillaires.

Ce n'est plus le fil de lin, mais le fil métallique, qu'emploie Muguet (Th. inaug., Paris, 1862) comme séton dans les petits abcès du cou. Crean {Med. Press., oct. 1871), interne à la clinique des Enfants-Malades de Manchester, a repris le même moyen et dans 28 cas d'abcès froids scrofuleux ou critiques du cou a expérimenté le fil d'argent avec les meilleurs résultats. En quelques semaines, parfois en quelques jours après l'introduction du fd, l'abcès est vidé et guéri, sans autre trace qu'un peu d'induration ou une légère lividité de la peau

252 COU (pathologie cuirurgicale).

qui disparaît à la longue, comme deux observations en témoignent. Le même observateur avait commencé par faire usage de fil de soie imbibé d'acide phénique dont il traversait la base de ces collections, mais l'extension de l'inflammation l'a fait bientôt renoncer à ce moyen.

Le séton filiforme (avec le fil ordinaire) a été mis en pratique depuis longtemps pour ces collections par les praticiens français et étrangers, et nous l'avons appliqué nous-mème bon nombre de fois, surtout cbez les enfants : c'est un moyen commode qui prévient les cicatrices vicieuses difformes (stigmates indélébiles) que laisse à sa suite l'ouverture tardive ou spontanée, et il est aujourd'hui communément employé.

Il exige toutefois (de Saint-Germain) une petite précaution sur laquelle nous insisterons un instant : il ne faut pas croire, en effet, qu'il suffise de passer le fil et de le laisser en place jusqu'à épuisement complet de la suppuration; c'est ce que l'on fait souvent, et il en résulte quelques inconvénients : la suppuration s'éternise, l'ulcération des téguments, au niveau des points qui donnent passage au fil, s'agrandit, quelquefois elle progresse aissez pour que tout le pont de peau intermédiaire aux deux ouvertures soit sectionné : le bénéfice qu'on est en droit d'attendre de ce moyen (prévenir les traces désagréables) se trouve perdu alors, car il persiste de grandes cicatrices rougeàtres aussi difformes que si on avait incisé ou si on avait laissé la poche s'ouvrir d'elle-même. Aussi lorsque l'abcès est formé, même en présence de l'état aigu, de Saint-Germain traverse la poche avec l'aiguille et le fil, puis laisse celui-ci en place, sans exercer de pression ni d'efforts sur l'abcès. 11 se produit lentement au niveau des points de sortie des fils de petites ulcérations, donnant issue au liquide tout autour du séton ; au bout de quelques jours ces ulcérations sont suffisantes pour permettre au pus de s'écouler et à la poche de se vider complètement, aussi le fil est devenu inutile et on le retire, les parois se rapprochent et on obtient la guérison sans cicatrice persistante. Il vaudrait mieux, selon ce chirurgien, repasser un nouveau fil que d'en laisser un mal placé.

Nous avons coutume cependant, quand nous employons ce mode de traitement, de faire éprouver chaque jour aux deux extrémités du fil de séton quelques mouvements de va-et-vient, afin d'éviter la rétention du pus, qui nous paraît être le résultat de la formation de petites croiites oblitérantes au niveau des orifices, et nous laissons le fil plus longtemps que ne le fait de Saint-Germain.

Drainage, lue drainage au moyen des tubes élastiques (Chassaignac) est une excellente méthode, car il permet non-seulement d'évacuer le pus, mais encore de modifier l'intérieur de la poche (surtout pour les abcès froids), à l'aide d'injections iodées ou autres ; de plus il évite consécutivement les cicatrices disgracieuses. On trouvera dans le traité de Chassaignac {Suppuration et drainage chirurgical) bien des observations d'abcès péri-maxillaires, sous-maxillaires (phlegmoneux simples, angioleucitiques , odontopatlfiques , ostéopathiques, salivaires), sus-hyoïdiens, thyroïdiens, latéraux ou postérieurs, traités par ce moyen qui, au point de vue théorique et pratique, est peut-être le meilleur traitement que nous ayons à notre disposition. On doit employer dans ce cas le trocart n° 16 de la filière Charrière, ne pas vider la poche trop instantanément, mais d'une façon insensible ; il se produit dans la cavité un travail irritatif qui favorise la production de bourgeons charnus à sa face interne ; le tube ne s'encroûte pas, est sans cesse perméable au liquide et exerce peut-être, par la substance même dont il est composé, une action modificatrice. Ce n'est qu'au bout de dix à vingt-cinq jours,

cou (pathologie chirurgicale). 235

qu'apercevant les bourgeons charnus au niveau des orifices qui lui donnent passage, on peut le retirer sans crainte; il reste alors, après la cicatrisation, deux petites taches rouges d'abord, blanches ensuite, chacune grosse comme un grain de petite vérole ou une piqûre de sangsue et qui ne constituent pas une difformité bien choquante.

Incision (ouvrir de bonne heure). Quoi qu'il en soit, le bistouri est encore préféré par bien des chirurgiens, surtout pour les abcès phlegmoneux proprement dits, et cette incision variera de longueur et de direction suivant la profondeur, le volume et le siège de l'abcès lui-même. D'une façon générale, l'ouverture doit être pratiquée lentement, et en incisant couche par couche : nous avons l'habitude, afin d'éviter la blessure de vaisseaux plus ou moins importants, de n'inciser tout d'abord que la peau et V aponévrose seules et d'aller à la recherche du pus avec le bec d'une sonde cannelée peu flexible, à l'aide de laqvielle nous déchirons le tissu cellulaire superficiel et profond. S'il existe un décollement un peu étendu, l'extrémité de la sonde cannelée légèrement recourbée arrive sur un point plus éloigné de la poche qu'elle fait saillir de dedans en dehors; c'est à ce niveau que nous pratiquons au besoin une seconde petite incision ; et à l'aide d'un stylet aiguillé armé d'un tube élastique il est aisé de transformer l'incision en drainage, s'il est besoin.

Dans les abcès superficiels la conduite à tenir est facile, on peut indifféremment choisir entre l'incision étroite, la ponction capillaire et le drainage (ce dernier nous paraît préférable) ; mais pour les collections profondes mal circonscrites, s'accompagnant de symptômes accentués de compression sur les organes profonds du cou et menaçant de revêtir le caractère diffus , il est urgent non-seulement d'ouvrir de bonne heure , mais de pratiquer, avec les plus grandes précautions , des incisions larges , en suivant toutefois certaines règles de conduite qui diffèrent suivant la variété à laquelle on a affaire {abcès carolidiens , abcès rétro-laryngiens , abcès rétrothyrdidiens, etc.).

H. Gray-Croly {loc. cit.) donne dans son mémoire une planche qui a pour but de montrer les lignes suivant lesquelles on doit conduire le bistouri dans l'ouverture des abcès du cou. Elles sont divisées par lui en lignes de sûreté et de danger; les premières se trouvent sur le raplié médian du cou, vers le bord postérieur du sterno-mastoïdien et au bord inférieur du maxillaire. Les lignes dangereuses sont le bord antérieur du sterno-mastoïdien et une seconde qui, partie de l'angle de la mâchoire, aboutit au milieu de la clavicule.

A propos d'un malade dont l'abcès siégeait derrière le corps thyroïde, Chassaignac {Gaz. des hôpit., n» 154, 1843) a exposé des considérations pratiques du plus haut intérêt sur la thérapeutique de ces abcès profonds du cou. Après avoir rapporté plusieurs cas dans lesquels les incisions pratiquées en avant sur le bord antérieur du sterno-mastoïdien n'ont pas donné de résultat, il a posé, à l'égard de ces abcès, ce principe que, lorsqu'on aura affaire à une collection très-profondément placée à la base du cou et qui menace de s'étendre vers la poitrine, il faut inciser sur la ligne médiane jusqu'à ce qu'on ait mis a nu les anneaux de la trachée ; c'est en effet dans ce point qu'il est possible de pénétrer à la profondeur la plus considérable et sans crainte de blesser aucun organe important : « Si l'on veut bien considérer, dit-il, qu'en glissant la sonde cannelée sur les parties latérales de la trachée on arrive presque jusqu'à la colonne vertébrale, il sera facile de comprendre comment on peut atteindre par

254 CUL) (pathologie chirurgicale).

cette voie jusqu'à des collections purulentes qui sembleraient se soustraire, au premier abord, à l'action chirurgicale. »

Un écueil contre lequel, au point de vue du traitement, le chirurgien doit se mettre en garde sons peine de laisser le mal s'étendre et prendre un caractère de gravité fort dangereux, est relatif à cet état que Chassaignac a appelé le faux avortement des abcès du cou; voici en quoi il consiste : un malade se présente à vous avec une tuméfaction phlegmoneuse très-prononcée de la partie inférieure ou moyenne du cou ; aucune fluctuation (on sait combien elle est difficile à percevoir dans ces cas) n'y étant distincte, on conçoit l'espoir de prévenir la terminaison suppurative de l'inflammation ; on prescrit les sangsues, vésicatoires, frictions mercurielles, révulsifs intestinaux, etc. Sous l'influence d'un traitement énergique, les symptômes inflammatoires s'amendent même parfois à un tel point que l'on peut croire l'affection définitivement enrayée. 11 n'en est rien cependant : bientôt les phénomènes réapparaissent avec une nouvelle intensité et font bien comprendre que, malgré la cessation apparente des accidents inflammatoires, la suppuration avait continué profondément; on reconnaît facilement tout ce qu'il y a d'insidieux dans une pareille marche, et nous devions la signaler pour que le chirurgien ne se laisse pas aller à une sécurité dangereuse, n'ayant pour résultat que l'exlension profonde de la suppuration. Entre deux inconvénients, celui de faire une incision douloureuse et même inutile, et celui de perdre un temps précieux, il vaut mieux choisir le premier, cela va de soi.

llei ff de Darmstadl conseille, pour les abcès profonds résidant derrière la paroi postérieure du larynx, non-seulement de faire la laryngotomie ou la trachéotomie, mais encore d'ouvrir en même temps l'abcès en incisant la muqueuse du larjux ou de la trachée ; l'ouverture se fait avec une lancette, et c'est là une complication légère ajoutée à l'opération de la trachéotomie ; elle dispense de Tintroduction d'une canule dans la trachée et permet à la plaie du cou de se cicatriser promptement; ce mode de traitement a certainement du bon, mais le tout est de diagnostiquer un abcès post-laryngien, ce qui n'est pas, je l'avoue, exempt d'une certaine difficulté.

L'incision des abcès du cou expose, il ne faut pas l'oublier, à certains accidents primitifs ou consécutifs. Sans parler de ces cas heureusement rares (anévrysme pris pour un abcès) où une erreur de diagnostic a été fatale aux malades, nous devons dire qu'une artère ou une veine d'un certain volume peut être lésée, soit par la maladresse du chirurgien, soit par anomalie du trajet du vaisseau : il n'est pas rare surtout de voir un tronc veineux sectionné donner lieu à un écoulement sanguin de quelque importance : aussi doit-on se souvenir que dans la plupart de ces phlegmons ces vaisseaux restent béants et que, si l'on en intéresse un seul, l'introduction de l'air par aspiration est à craindre et cela jusqu'au-dessous de la mâchoire. Pour éviter ce terrible accident, il suffit de garder son sang-froid et de déprimer avec un doigt la veine blessée, une fois qu'elle s'est affaissée. L'hémorrhagie, comme dans le cas de Perler, que nous avons cité plus haut, peut n'avoir lieu que quelque temps après l'incision, mais n'en est pas moins redoutable, car elle indique une lésion profonde des vaisseaux, leur ulcération, leur perforation : nous avons cité plusieurs faits de cette nature eh parlant des complications des phlegmons et abcès du cou : nous n'y reviendrons pas.

E. Adolphus [Edinb. Med. a. Surg. Joiirn., vol. LIX, p. 104, 1843) a publié un cas d'abcès du cou suivi d'hémonhagie de l'artère thyroïdienne inférieure avec

cou (pathologie chirurgicale). 255

terminaison favorable; et dans \e Journal universel, t. XLV, p. 257, 1827, Gonnet relaie un fait fort curieux de ligature de la carotide primitive gauche nécessitée par la lésion d'une artère par suite d'un abcès situé sur la partie latérale du com. Enfin, comme dernière complication, Després [Chirurgie journalière, 1877, p. 180) dit qu'à l'aine, à l'aisselle, au creux poplité, au cou, il n'est pas rare d'observer des lymphorrhagies consécutives aux adénites et aux périadénites suppurées.

Dans les abcès froids, strumeux, il y a moins lieu de se presser pour intervenir, ù moins que la collection ne prenne une extension considérable : le collodion et surtout les badigeonnages avec la teinture d'iode, conjointement avec un traitement général, doivent être essayés : souvent on voit de ces abcès se résorber et ne laisser après eux aucune trace, sauf une simple induration que l'on traitera par les pommades iodurées et les iodures à l'intérieur. Chassaignac préconisait, il y a trente ans, la pommade mercurielle ammoniacale (cblorbydrate d'ammoniaque 1, onguent napolitain 4), comme étant un résolutif puissant contre ces indurations persistantes. Lorsqu'ils sont ouverts, le drainage et les lavages iodurés à l'intérieur sont d'un grand secours.

Nous ne citerons guère que pour mémoire un mode de traitement qui a été

préconisé par Graves [Dublin Hospital, Gaz. et Dullet. génér. de thérap., 1859)

pour les abcès strumeux, mais qui ne s'est pas vulgarisé : je veux parler de Yappli-

cation de la vaccination à la cure de ces collections purulentes pour lesquelles il a

voulu faire ce qu'on a cherclié à obtenir dans les cas de nœvi, cbcz les enfants :

selon ce chirurgien, le vaccin rendrait service pour réveiller cliez les jeunes sujets

non vaccinés un peu de ce processus inflammatoire nécessaire à la guérison de

ces abcès : trois fois, dans le cas d'abcès strumeux cervical, il a incisé, puis

il a pratiqué la vaccination sur les lèvres de la solution de continuité et il a

obtenu, selon lui, une guérison rapide. Quant au traitement des abcès sympto-

matiques, il ne diffère pas de celui qui a été déjà exposé à l'article Abcès.

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III. Tumeurs du cou. Généralités. Les tumeurs que l'on rencontre au cou offrent de grandes variétés et une importance considérable, au point de vue de leur siège, de leur origine, de leur nature et des accidents parfois fort sérieux qu'elles sont susceptibles de déterminer. Depuis la peau, et y compris même ce tégument, jusqu'au squelette inclusivement, tous les tissus entrant dans la structure de cette région peuvent être le point de départ de tumeurs soit bénignes, soit malignes; elles se distinguent donc naturellement en superficielles (cutanées ou sous-cutanées) et en profondes (sous-aponévrotiques).

Parmi les premières, nous trouvons des productions, la plupart du temps, de

cou (i-ATHOLOGiE cikkurgicale). 237

nature hyperplasique ou néoplasique (tumeurs cornées ou verruqiieuses, molluscum, kystes sébacés ou dermoïdes, ncevi, épithélioma, etc.). Nous avons observé il y a quatre ans, à Beaujon, dans le service que Pcrier faisait par intérim, un bel exemple à'épithélioma sudoripare du cou, chez un homme de cinquante-huit ans, de la variété qui a été spécialement décrite par Verneuil. C'était un palefrenier qui, sur la partie latérale gauche du cou, portait une tumeur datant de trois ans, ovoïde et aplatie, allongée dans le sens du bord interne du stci'no-mastoïdien et qui faisait partie intégrante de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané : elle était dure, mamelonnée, présentant à son pourtour et même à son niveau une grande quantité de poils de la barbe, couverte d'exulcérations donnant issue à une matière séro-purulente et à du sang : tous les petits mamelons dont elle était parsemée étaient comme dos gouttelettes transparentes : peut-être devait-on attribuer, en partie, le développement de ce cancroide à la sueur et à l'irritation produite par le col et les vêtements?

Dans la Lancette anglaise de 1827 est relaté par Palmier (d'Albroath) un fait curieux de production cornée développée au cou, chez une femme de soixante ans, qui datait de dix ans et qui avait pris la forme d'une corne de bélier ; l'ablation en fut faite et il n'y eut pas de récidive ; il n'existait aucune vasculari. sation dans l'intérieur : les exemples de cette nature ne sont pas Ircs-rares. Dans le tissu sous-cutané, nous avons à noter les tumeurs érectiles, les lipomes ■et les kystes superficiels : parmi ces derniers il n'est guère que VItygroma de la bourse préthyrdidienne (Gorson. De la bourse séreuse préthyroïdienne. Thèse de Paris, 1877) qui offre certains caractères spéciaux sur lesquels nous reviendrons en parlant des kystes. Toutes ces tumeurs superficielles se font remarquer par leur indépendance et leur mobilité sur les parties sous-jacentes ; nous ne devons pas nous y arrêter plus longtemps, car la région sur laquelle elles se sont développées ne leur imprime pas de cachet spécial et leur étude rentre dans celle de ces tumeurs en général.

Les tumeurs profondes du cou ou sous-aponévrotiques ont, au contraire, un intérêt beaucoup plus marqué, surtout au point de vue des accidents qu'elles déterminent et de la grande difficulté qu'on rencontre parfois dans l'application des méthodes thérapeutiques qui s'y rattachent; ce sont elles qui doivent spécialement nous occuper : solides, liquides, ou même gazeuses, elles affectent des types variables et peuvent siéger dans l'une ou l'autre des régions constituant le cou, ou dans plusieurs de ces régions à la fois, et affecter les muscles, les vaisseaux, les nerfs, les ganglions lymphatiques, le corps thyroïde, le squelette : on ti'ouvera à cet égard in theLancet, t. î, 18G2, et t. Il, p. 35, 1864, diverses observations publiées par Andrew Melville, relatives aux tumeurs du cou et accompagnées de réflexions fort judicieuses sur l'anatomie chirurgicale de la région, et Beck, Goodlad, Heidenreich, etc., ont fait connaître (voy. Bibliogr.)de<, faits fort intéressants au point de vue de la pathologie des tumeurs du cou et de la thérapeutique qui leur convient.

Relativement aux tumeurs gazeuses (emphysème circonscrit, pneumatocèle, pneumocèle), sur lesquelles nous ne dirons qu'un mot pour ne plus y revenir, on trouve dans la science plusieurs faits de rupture des voies aériennes, suivie de poche emphysémateuse circonscrite et localisée à la région trachéale (phthisie). Hutchinson rapporte entre autres (Medic. Times, t. I, p. 329, 1862) un cas de perforation du larynx et de formation d'un pneumatocèle circonscrit du cou : il s'agit, dit l'auteur, d'un exemple très-rare et à peine mentionné

dans les livres, relatif à un homme de vingt-trois ans, pfde, phlhisique, qui entra dans son service avec un gonflement en avant du cou, juste sur la partie inférieure du larynx et près du premier cerceau de la trachée : la tumeur, qui avait le volume d'un œuf de pigeon, était bien arrondie, et non conique, fluctuante, sans trace d'inflammation, réductible et réapparaissant quand le malade toussait; c'était au moment d'une quinte de toux qu'elle s'était du reste manifestée : elle était sonore à la percussion et il n'existait pas d'emphysème généralisé; les ganglions du cou étaient engorgés. Hutchinson pensa qu'en raison de l'état phthisique du patient une ulcération tuberculeuse s'était probablement formée au niveau de la muqueuse laryngée ; il établit une compression sur la tumeur à l'aide d'un emplâtre : l'auteur ajoute que, quand la réduction était maintenue, le malade avalait et parlait bien mieux.

John Cockie, sous le titre de Contributions à la pathologie du cou, a publié d'autre part dans the Médical Times, t. I, p. 6 et 50 de 1873, un travail important à consulter au point de vue de la hernie intermittente du poumon au niveau du cou. Morel-Lavallée cite aussi un cas de pneumocèle spontané des deux poumons sur le côte' du cou, emprunté à Sanson (1841), qui avait pour siège les régions sus-claviculaires et qui remontait jusqu'au larynx (De la hernie du poumon ou pneumocèle. Th. inaug. de E. Deslbsses, 1875). Ces deux tumeurs, qui s'effaçaient pendant l'inspiration pour réapparaître pendant l'expiration, repoussaient le doigt mollement et avaient la configuration d'une poire à base inférieure et dont l'extrémité supérieure s'allongeait en haut.

De volume, de forme, de structure variables, les tumeurs sous-aponévrotiques du cou affectent toujours des connexions plus ou moins intimes avec les organes profonds de cette région et par cela même sont moins indépendantes et beaucoup moins mobiles que les superficielles; toutefois, comme en prenant un grand développement elles distendent les feuillets aponévrotiques et les masses musculaires qui les enveloppent, elles peuvent parvenir au-dessous de la peau derrière laquelle elles forment relief, et c'est alors qu'elles présentent une mobilité trompeuse sur le caractère de laquelle le chirurgien ne doit pas se laisser abuser, surtout quand il s'agit de déterminer, d'une façon précise, les indications d'une intervention chirurgicale : une exploration minutieuse et très-attentive lui montrera souvent qu'une tumeur mobile en apparence n'est pas indépendante des organes profonds qu'elle recouvre.

Vidal (de Cassis), pour aider à reconnaître si une tumeur de ce genre est superficielle ou profonde, a recherché la différence de caractère que présentent les troubles de compression auxquels ces tumeurs sont susceptibles de donner lieu : {( Les tumeurs qui naissent dans la profondeur de la région gênent la déglutition et la respiration dans les commencements, et il arrive un moraeut où, plus développées, elles gênent moins ou gênent plus ces fonctions. Les superficielles font le contraire : elles gênent ces fonctions dans leurs dernières périodes et quand elles sont très-développées. » Cette ingénieuse explication n'est pas certainement applicable à tous les cas, mais elle peut être utilisée dans les exemples de diagnostic si difficile que présentent certaines variétés de tumeurs au cou.

Le volume que ces tumeurs peuvent atteindre, principalement les adénopathies, les kystes, les névromes plexiformes, est parfois énorme. The Registerof Magherafelt (North-East Ireland), cité dans the Lancet, p. 146, t. II, 1867, rapporte la mort d'un vieillard de quatre-vingt-cinq ans, qui succomba à une

cou (pathologie ciiir.ur.cicALE). 239

congestion pulmonaire et qui porta pendant quarante années une immense tumeur sarcomateuse située sur le côté du cou. Son poids fut estimé à 30 ou 40 livres anglaises. La tumeur pendait sur le côté droit de la poitrine et du bras -, de temps à autre il la plaçait sous sa tête et s'en servait d'oreiller. D'autre part, John Wood rapporte, dans Med. Times, t. II, p. 468, 1865, qu'il pratiqua l'ablation d'une énorme tumeur fibro-glandulaire, datant de dix-sept ans, chez un fermier laboureur de l'âge de trente-trois ans. Cette tumeur pédiculée, allant depuis le lobule de l'oreille jusqu'à l'os hyoïde et constituée évidemment aux dépens des ganglions, s'était ulcérée depuis deux mois et donnait issue à un écoulement d'un liquide fétide. Elle avait la forme d'un melon et pesait 6 livres 9 onces ; à la coupe, elle avait aussi l'aspect de l'intérieur du melon : une large cavité contenait des détritus et une sérosité sanieuse de mauvaise nature.

Les tumeurs sous-aponévrotiques du cou, envisagées d'une façon générale, méritent surtout de fixer l'attention des chii'urgiens à trois points de vue principaux : 1° sous le rapport de leur composition si variée, et des difficultés qu'il y a très-souvent, même de la part d'observateurs compétents, à j)réciser le diagnostic de la nature et par conséquent le pronostic de ces tumeurs; les kystes, les adénopalhies et, parmi ces dernières, les tumeurs hjperplasiques, si complexes et si imparfaitement connues encore, décrites sous les noms de lymphomes et lymphosarcomes, nous en montreront de nombreux exemples; 2° sous le rapport des accidents de compression qu'elles peuvent occasionner sur les organes profonds du cou (canal digestif et aérien, vaisseaux et nerfs). Troubles de la déglutition, de la phonation, de la respiration, soit directement par compression du larynx, de la trachée, du pharynx et de l'œsophage, soit indirectement par compression des nerfs qui se rendent à ces organes; œdème du cou ou des membres supérieurs, phénomènes cérébraux (anémie ou congestion), douleurs névralgiques ou paralysies diverses, sont autant d'accidents que peuvent déterminer ces tumeurs et dont on trouvera des détails dans la thèse de Bonnaud (Des accidents produits par certaines tumeurs du cou. Paris, 1855), dans le mémoire de Demme et dans le travail de Rey [Déformation de la trachée par les tumeurs du con, et des moyens propres à combattre Vaphyxie qui en résulte. Th. inaug., Paris, 1875).

Les phénomènes physiologiques auxquels donne lieu la compression des divers nerfs de cette région du corps ont été également bien étudiés dans ces dernières années. Ogle (in Med.-Chir. Transactions, 1858, t. XLI, p. 398), à propos des tumeurs du cou, a fait remarquer l'influence qu'elles peuvent avoir sur la vision, par suite de compression agissant sur la portion cervicale du grand sympathique. En 1865, Panas {Mém. de la Soc. de Chir., t. M, p. 563) a aussi insisté sur les signes qui caractérisent cette compression, et dans la thèse de Poileau ( 1 869) on retrouve tous les détails relatifs à cet intéressant point de la pathologie des tumeurs du cou ; nous n'en dirons qu'un mot ici pour ne plus y revenir dans la description qui va suivre.

Si la compression du grand sympathique n'est pas très-prononcée, les fonctions de ce nerf paraissent exaltées, il y a plutôt dilatation de la pupille. Si, au contraire, la compression de ce nerf est très-forte, on remarque comme symptômes constants et permanents le rétrécissement de la pupille. Duplay dit que dans une belle observation de tumeur de la région parotidienne, communiquée à Poiteau par Ledentu, ce dernier chirurgien a vu le resserrement de la pupille

1)40 COU (pathologie chirurgicale),

succéder à la dilatation, ce qui a permis de suivre, pour ainsi dire, les progrès de la compression, qui, d'abord assez légère pour exalter les fonctions du nerf, a fini par les abolir entièrement.

Outre le resserrement pupillaire on observe encore, comme phénomènes attribuablesà cette compression, tous ceux que Cl. Bernard a notés dans ses expériences sur les animaux, à savoir l'iiyperémie de la conjonctive, des téguments de la face et de l'oreille du côté correspondant, l'augmentation de la température de tous les points congestionnés, l'hyperesthésie de la peau de la joue, le rétrécissement de l'orifice des paupières et la production de sueurs abondantes sur les parties congestionnées.

Poiteau cite aussi dans sa thèse un exemple de tumeur volumineuse du cou ayant déterminé, par compression du nerf grand hypoglosse, la paralysie de la moitié correspondante de la langue.

3° Le côté thérapeutique des tumeurs cervicales profondes nous offrira aussi un intérêt essentiellement pratique. La disposition anatomique de cette région, l'importance des nombreux organes qui la traversent et surtout la présence d'un tissu cellulaire abondant qui la met en libre communication avec les régions voisines et en particulier avec les médiastins, nous font présager tous les dangers auxquels seront exposés les malades qui auront à subir, pour une tumeur <jucIconque, une opération pratiquée avec l'instrument tranchant et ayant des chances de se terminer par inilammation suppurative. Aussi ne doit-on, le plus souvent, se décider à agir que si la difformité est trop choquante, si le malade réclame fermement l'intervention et surtout si la tumeur par sa position, son volume et son accroissement rapide, est la cause immédiate de compression sur les organes profonds du cou. 11 est même indiqué, fréquemment, de ne cherchei' qu'à parer à ces accidents, s'ils deviennent assez menaçants pour compromettre la vie du malade {Asphyxie. Trachéotomie. Th. de Salinier, Paris, 1876).

Les chirurgiens se sont fort souvent préoccupés des dangers de l'hémorrhagie pendant l'extirpation des tumeurs cervicales volumineuses et des moyens d'y remédier ; certains ont même conseillé de pratiquer la ligature préalable des carotides, de façon à permettre d'opérer à blanc ; dans une discussion qui eut lieu, il y a une vingtaine d'années, sur ce sujet, à la Société de chirurgie, Richet a cherché à combattre cette manière de voir. En effet, quelque graves ({ue soient les opérations pratiquées sur le cou, il est toujours possible, grâce à la forcipressure, d'enrayer l'écoulement sanguin ; de plus, la ligature préalable d'une carotide ne peut généralement empêcher les hémorrhagies pendant l'opération elle-même, en raison de la largeur des communications avec les vaisseaux artériels du côté opposé, et si, en tout cas, cette hémostase préventive est obtenue, ce qui est possible, les vaisseaux de moyen calibre, qui ne fournissent pas de sang au moment même et dont on n'a pas pratiqué la ligature, donnent lieu, presque inévitablement après, à une hémorrhagie consécutive des plus inquiétantes. Cette ligature préalable, du reste, est, par elle-même, une opération préliminaire fort sérieuse, puisque les statistiques montrent que pratiquée seule pour des plaies ou des anévrysmes, par exemple, sur 241 cas, il y a eu 75 fois des accidents graves et que 54 fois la mort s'en est suivie. Elle est, de plus, d'une exécution souvent très-difficile, car les tumeurs pour lesquelles on veut la pratiquer sont parfois si volumineuses qu'elles descendent très-bas et rendent la recherche du vaisseau extrêmement laborieuse. Nous rejetons donc, au moins

cou (pATucLOGiE chirurgicale). 241

dans la majorité des cas, l'utilité de ces ligatures préventives dans l'extirpation des tumeurs profondes du cou.

L'iiémorrhagie peut provenir également d'une lésion veineuse, comme le fait remarquer Nicaise (Th. concours. Plaies et ligature des veines, 1872): quand on enlève une tumeur cervicale par énucléation, arrachement ou dissection avec un instrument mousse, on déchire les vaisseaux qui unissent l;i tumeur aux parties voisines et il ne se produit pas d'hémorrhagie inquiétante parce que cet arrachement porte, non sur les gros troncs, qu'on prend soin de ménager, mais sur les branches collatérales. Si ces branches sont déchirées loin de leur embouchure, peu ou point d'hémorrhagie, mais il n'en est plus de même quand la veine se déchire près de son embouchure. Nicaise cite dans sa thèse deux faits dans lesquels la déchirure d'une et de deux veines collatérales de la jugulaire interne, pendant l'extirpation de tumeurs du cou, nécessita, par suite d'hémorrhagie, la ligature de ce gros vaisseau. Ils sont dus à Vcrneuil et ont trait l'un à une tumeur ganglionnaire du cou (présentation à la Soc. anat. par Cauchoix, 1872), l'autre à un cancer primitif des ganglions du cou (présentalion à la Soc. anat. par E. Bourdon, 1872) ; tous deux se sont terminés par la

guenson.

Une autre complication , non moins redoutable, qui peut survenir durant l'extirpation de ces tumeurs, est Ventrée de l'air dans le système circxdatoire par suite de la lésion de veines petites et moyennes (Le Fort, Vcrneuil), le plus souvent de veines volumineuses (Giraldcs, Depaul, Trélat, Ga:,. î?(e(Z.,1872). Les observations de ce genre ne manquent pas dans la science et on pourra consulter à cet égard bon nombre d'exemples cités soit dans le mémoire de H. Larrey, p. 85 et suivantes, soit dans la thèse d'agrégation de Nicais, soit dans le travail de Couty [Etudes expérimentales sur l'entrée de l'air dans les veines et les gaz inlra-vascidaires (Th. inaug., 1875).

Cet accident est fréquent pour ces sortes d'opérations, puisque nous relevons dans Couty, sur 28 faits d'entrée de l'air dans les veines, 8 tumeurs du cou et 4 de la parotide, dans lesquelles il se produisit au moment de l'opération ; mais, quelque terrible qu'il puisse être, il n'entraîne pas toujours la mort, car à côté des cas de Barlow (de Blacburn) [Gazette médicale, 1851), de Roux (1852, cité dans le Mémoire d'Amussat, 1839), d'Ulrich (de Berlin) (1834), de Mirault (d'Angers) (1837), de Gorré (de Bologne) (1842), qui se terminèrent fatalement, nous pouvons en placer d'autres appartenant à John Warren [Gaz. méd. (1833), à Delaporte (de Vimoutiers) (Académie de médecine, 1837. Rapport de Larrey père), à Bégin (Presse médicale, 22 juillet 1857), à Mayor (de Lausanne) (1839), à Velpeau [Acad. de méd., t. Il, p. 308), à Brodie (1842), et toujours relatifs à l'ablation de tumeurs du cou, qui ne furent pas aussi malheureux.

Bérard désignait sous le nom de zone dangereuse cette partie du cou où la présence de grosses veines, maintenues sans cesse écartées par les aponévroses ambiantes, rend les opérations, portant à leur niveau, si graves que Boyer refusait d'intervenir toutes les fois que les masses morbides étaient situées dans leur voisinage. Cette zone dangereuse peut même prendre une extension encore plus irrégulière, quand il s'agit de tumeurs dans lesquelles ou autour desquelles les parois veineuses, adhérentes aux tissus voisins, restent béantes après la section des vaisseaux : c'est principalement au moment oij, dans le cours de la dissection du produit morbide, le chirurgien tend à le soulever et à l'attirer vers lui, que cette complication se manifeste, à la suite d'ouverture généralement