ÉVÉNEMENTS ET ACTEURS

Événements de Juillet 1848. (Baudens')

Guerre de Slesvig-Holstein (1848-50). (Esmark^)

( Russes (Ilubbenet') ....

Guerre de Crimée {18S4-S6). 5 Français (Chenu*)

( Anglais (Jlatliew'^)

Guerre d'Italie (1859-60). (Demmc»; Rodolli^)

Guerre de sécession d'Amérique 1 armée fédérale, l ,„ .

(18Gl-6o). (confédérés. . . )<""=' ^■

Guerre de la Nouvelle-Zélande (1863-63). (Moual'i

Guerre de Danemark (1864). (Lœifler '"j

Guerre Austro-Prussienne (1866). [Beck*'; Stromeyer"; K. Fischer"; Maas'*; Uaschek'^ Berend"]. . . . . .

Campagne de Dalmatie (1869). IRiedl et Ehner")

Allemands [Barlhelmess et Merkel '" ;

Beck'»; Bergmann,*»; Billrolh^';'

G. Fischer"; H. Fischer"; Golt-

. daminer-*; Graf^"; Kirchner^";

p Au^ A / Koch"; Langeiibeck'-'»; Lossen *" ;

franco-Al emande ( i,",„i„3o m r ■» i. ,..

n»7n -i\ 1 Lucke'"; Mac-Cormac"; Mayer'-;

(JS/u-n;. 1 Q^„. Kupprecht"; Schœffer ^^

Schinzinger'"; Schûller"; Socin";

Sleinberg'"; Stoll *"]

Français [Chenu "]

Ensemble

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L'idée mère de la méthode de résection, telle que la conçurent les chirurgiens qui en furent, si l'on peut ainsi dire, les parrains : Stromeyer, Esmarch,

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Langenbeck et Loeffler, pour ne citer que les principaux, est assez originale, et mérite d'être connue. Quel est, se sont-ils dit, le danger principal de ces fractures articulaires? L'arthrite. Or, supprimons l'articulation, et du coup nous supprimons l'arthrite, et aussi avec elle rankylose qui la suit à peu près fatalement.

Si la résection supprimait non-seulement les extrémités osseuses articulaires, mais aussi la synoviale et la capsule qui la double, ce raisonnement serait irréprochable. Toutefois, il n'est pas douteux que la résection primitive ne constitue la simplification la plus radicale qu'on puisse infliger au traumatisme articulaire et que ce soit, de tous les moyens, le plus assuré de diminuer les chances et les dangers de l'arthrite consécutive ; et de fait, l'expérience démontre que la résection atténue notablement les dangers que la fracture traitée par la conservation ferait courir à la vie du blessé. La preuve en est dans les statistiques, aussi bien partielles que prises en bloc.

Déjà nous avons dit ailleurs que la statistique américaine accusait une différence de 3,2 p. 100 dans la mortalité, en faveur de la résection, et c'est là un minimum. Si un certain nombre de statistiques partielles semblent faire pencher la balance en faveur delà conservation, cela tient uniquement à ce que les résections pratiquées n'étaient point primitives, mais faites pendant la période la plus dangereuse, c'est-à-dire en pleine inflammation. Lors de la première guerre des duchés, on s'en tint exclusivement aux résections vraiment primitives; et les résultats, quoad vitam, furent magnifiques ; la mortalité n'excéda pas 15 p. 100. Quand vint la deuxième guerre, on se départit du principe posé par Stromeyer; on réséqua indistinctement à toutes les périodes, et dès lors le chiffre de la mortalité s'éleva considérablement : 30 p. 100.

Le fait qui se dégage, nous ne saurions trop le répéter, de l'étude comparative des chiffres et des observations, le fait qui pour les chirurgiens les plus expérimentés en pareille matière, comme Langenbeck, par exemple, paraît absolument démontré, c'est que la méthode de conservation est plus dangereuse pour la vie du blessé que la méthode de résection immédiate. D'ailleurs, les partisans les plus décidés de la conservation quand même concèdent eux-mêmes que la méthode de conservation entrahie fréquemment la nécessité d'une intervention opératoire secondaire, amputation ou résection, c'est-à-dire d'un traumatisme chirurgical qui est par lui-même assez compromettant pour la vie du blessé.

On a vu plus haut que sur 23 blessés soumis par la force des circonstances à l'expectation H. Fischer avait dii en réséquer 17 et en amputer 2. En admettant, ce qui est probable, que la nécessité d'intervenir ne fût pas absolue dans un bon nombre de ces cas, on voit cependant combien nombreux encore sont les échecs que peut subir la méthode expectante. Personne n'ignore que les résections secondaires, alors même qu'elles sont faites en pleine période inflammatoire, passent, aux yeux de bien des chirurgiens actuels, pour être relativement bénignes. Cependant il ne faudrait pas s'y fier outre mesure. La statistique américaine, en effet, leur assigne une mortalité de 35,2 p. 100, soit une différence de 13,9 p. 100 avec la résection primitive ; et sur un relevé fait par nous de 164 résections secondaires pratiquées pendant la dernière guerre,- pour la plupart par les chirurgiens allemands, nous trouvons 48 morts, ce qui assigne à cette opération une mortalité moyenne de 29,2 p. 100.

Si donc il est vrai que la résection primitive atténue effectivement les dangers que l'expectation fait courir à la vie du blessé, d'où vient que cette opération

COUDE (pathologie). 657

soit de plus en plus délaissée, et que ceux-là mêmes qui en étaient les plus ardents défenseurs, il y a quelques années à peine, tendent manifestement aujourd'hui à lui substituer la méthode de conservation, sauf recours ultérieur, s'il y a lieu, à la résection? Cela tient à ce que la lésection primaire donne des résultats fonctionnels déplorables et que, dans la majorité des cas, le blessé conserve à la vérité son membre, mais un membre à peu près inutile, ou ne pouvant lui rendre quelque service que grâce à un appareil de prothèse.

La prétention des chirurgiens qui les premiers ont introduit les résections primitives dans la pratique était non-seulement d'éviter l'arthrite et l'ankylose qui la suit, mais aussi de substituer à la jointure, désormais absente, une néarthrose qui permît au coude de récupérer ses mouvements et au membre tout entier de reprendre ses Ibnctions. Grande fut la déception des chirurgiens allemands, celle de Loeffler en particulier, lorsque Ilannover leur montra les résultats, jusqu'alors réputés magnifiques, qu'ils avaient obtenus chez les blessés danois de la guerre de 1864. Sur i& invalides qui avaient subi la résection, 14 avaient des membres en fléau, c'est-à-dire une articulation ballottante, mobile en tous sens, et un membre absolument inutile. Trois d'entre eux cependant pouvaient faire un faible usage de la main quand le coude était assujetti par un bandage ou un aj)pareil. Dans les deux seuls cas où la terminaison pouvait être considérée comme favorable, le coude était ankylosé. Le résultat, en un mot, était, selon l'expression d'Hannover lui-même, « affligeant au plus haut degré. »

Sans être aussi mauvais, les résultats fonctionnels donnés par les résections primaires que pratiquèrent les Américains durant la guerre de sécession laissèrent néanmoins beaucoup à désirer, et le rapporteur de la statistique, G. Otis, est le premier à en convenir. Voici comment ils se décomposent : sur 322 résections primaires, il y eut, défalcation faite des amputés consécutivement, 210guérisons. De ces 210 réséqués guéris, 194 furent pensionnés, ce qui indique assez que 16 opérés seulement conservèrent un membre tout à fait utile. Une centaine, pour la plupart des jeunes gens, guérirent avec une ankylosé plus ou moins complète, et ceux-là, assurément, ne furent pas les plus mal partagés. Quant aux autres, ils conservèrent une articulation mobile, mais il est douteux que les résultats, quant aux fonctions actives de la nouvelle jointure, aient été aussi satisfaisants que semblent l'indiquer les conclusions du rapporteur. 11 suffit, en effet, de jeter un coup d'œil sur les nombreuses reproductions photographiques intercalées dans le texte de l'ouvrage, lesquelles, assurément, ne représentent pas les cas les plus malheureux, pour se convaincre de l'impuissance à peu près constante des fonctions actives de l'avant- bras. Celui-ci est, en effet, invariablement soutenu par un meuble ou appuyé sur les cuisses du sujet représenté assis. Le blessé est-il debout, le membre pend dans la rectitude, le long du corps ; nulle part on ne voit le membre fléchi, dégagé de tout point d'appui, et tenant un objet quelconque, si léger qu'il soit, à la main. Une seule figure représente un jeune homme debout, tenant une plume à la main, et encore un appareil de prothèse affermit-il le coude (part. Il, p. 907, fig. 658); mais ce dessin est emprunté à un récent ouvrage de Langenbeck.

Les opérés qui, en somme, semblent avoir le plus bénéficié de l'opération, sont ceux dont les membres sont demeurés ankylosés; et comme sur les 250 résections indiquées il y en eut au moins la moitié qui furent partielles, et que celles-ci aboutissent plus volontiers à l'ankylose, il est permis d'en inférer que la

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plupart des résections primaires totales ont donné un mauvais résultat, c'est-àdire des membres plus ou moins ballottants.

Une enquête faite récemment par un médecin-inspecteur de l'armée prussienne, le docteur Kratz, sur les résultats des résections faites pendant la dernière campagne de 1870, montre également qu'ils sont en général des moins satisfaisants. Sur 24 observations relevées par ce chirurgien, et qui toutes ont été données en résumé par notre collègue, M. Spillmanii, dans un excellent article de ce Dictionnaire {voy. Résections), quatre fois seulement le membre était réellement utile, et dans ces quatre cas il était ankijlosé.

Loeffler lui-même, un des partisans les plus décidés des résections primitives, convient qu'après la campagne de Danemark les résultats fonctionnels furent déplorables: sur 28 réséqués du coude, 20 conservèrent des membres ballottants. La question, d'ailleurs, est loin d'être épuisée, et c'est dans le dessein de la tranciier défmitivement que Gurlt procède depuis longtemps à une vaste enquête portant sur tous les faits de la dernière campagne.

Mais à quoi tiennent ces fàclieux résultats, ces membres si souvent ballottants, après la résection du coude en général, et en particulier après la résection primaire?

Les causes de la pseudarthrose flottante sont multiples et d'ordres variés. C'est, en premier lieu, l'étendue de la portion d'os réséquée qu'il faut incriminer. Sans parler des os de l'avant-bras, qu'on n'excise d'ordinaire que dans une petite étendue, puisqu'on va rarement au delà des insertions du brachial antérieur et du biceps, l'expéiience démontre que, poussée au delà de certaines^ limites qu'il est fort difficile de préciser, mais qu'on peut estimer à 6 centimètres, la résection de l'humérus laisse un membre ballottant. Cela tient à ce que les muscles qui vont d'un segment du membre à l'autre ont consécutivement leurs points d'attache tellement rapprochés qu'ils deviennent incapables : l" de maintenir les extrémités réséquées en contact; condition sine qtiâ non, il est à peine besoin de le dire, pour que les différentes pièces du squelette puissent jouer les unes sur les autres ; 2" de mouvoir les leviers sur lesquels ik s'implantent. Il demeure sous-entendu que ceci suppose un défaut complet de toute régénération osseuse des parties réséquées ; et tel est le cas ordinaire, alors même qu'on a pris soin de conserver le périoste, pour toutes les résections primaires faites cbez des sujets dont l'épipliyse humérale est déjà soudée depuis quelque temps au corps de l'os, c'est-à-dire âgés de plus de seize ou dix-sept ans.

C'est, en second lieu, la paralysie atrophique des muscles, en conséquence de l'inactivité prolongée à laquelle ils ont été soumis. Langenbeck, et les chirurgiens allemands en général, attachent une grande importance à cette cause, malheureusement ti'ès-fréquente, d'impuissance du membre. Sans faire ici la physiologie pathologique de ces paralysies par inactivité, fort bien étudiée, du reste, par Billroth et Generisch, nous nous bornerons à faire remarquer que l'une des conséquences les plus immédiates de cette paralysie des muscles, c'est, dès que le membre est abandonné à lui-même et pend inerte le long du corps, l'élongation progressive du tissu fibreux intermédiaire aux os réséqués. Il en résulte qu'un membre qui, au début, n'était qu'impotent par défaut d'action musculaire, mais qui se trouvait cependant, quant au jeu des leviers osseux, dans d'excellentes conditions de fonctionnement, devient par la suite tout à fait incapable, faute de point d'appui et de fixité du squelette au niveau du coude, de se laisser mou-

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voir par les muscles, alors même que ceux-ci auraient recouvré leur activité'.

Aussi Langeubeck accuse-t-il et les chirargieus et les malades de laisser se produire des membres ballottants, alors qu'il leur serait si facile de les éviter par un traitement bien dirigé.

Une troisième cause de la pscudartiu-ose flottante, que nous ne trouvons signalée nulle part, est d'ordre purement anatomique ; c'est la disposition des surfaces réséquées, peu faites pour se prêter un point d'appui réciproque de quelque stabilité. Quand on considère, en effet, que la plupart du temps la section de l'humérus porte sur cette portion aplatie, en quelque sorte laminée, de la diaphyse qui prépare son enroulement sous forme d'épipbyse, on conçoit qu'une tranche aussi mince n'offre qu'un appui fort précaire aux os de l'avant-bras, surtout si ceux-ci ont été eux-mêmes réséqués.

A côté de ces trois causes principales de la pseudarlhrose, il en est d'accessoires, mais qui n'en sont pas moins importantes; de cet ordre sont : les lésions des nerfs principaux et les paralysies qu'elles entraînent; la dilacération de muscles avoisinant l'articulation; les mouvements inconsidérés prématurément infligés au membre (H. Fischer), etc.

Pour toutes ces raisons, la pseudarlhrose est non-seulement fréquente, mais souvent inévitable, alors même que cbiiurgien et malade mettraient tous leurs soins à la prévenir, et cela surtout lorsqu'il s'agit d'une résection totale. — Déjà la résection partielle, portant sur l'humérus seulement, place le malade dans de bien meilleures conditions de guérison ; lorsque l'excision porte uniquement sur les os de l'avant-bras, le succès est à peu près assuré. — Souvent, dans ce dernier cas, on obtient une ankylose incomplète, permettant à un certain de^ré les mouvements de charnière de l'article, et cette terminaison est certainement, de toutes, la plus désirable.

Il ne faut pas perdre de vue, en effet, qu'il n'y a pas que les articulations franchement et complètement ballottantes, celles que les Allemands appellent ballottantes passives, qui mettent le membre hors d'usage. Ainsi que l'a parlaitement indiqué Loeffler, qui s'est spécialement occupé de cette question, il est d'autres formes d'articulations ballottantes qui compromettent singulièrement les fonctions de l'extrémité réséquée. Telles sont, en particulier :

i" Les néarthroses qui, faute d'équilibre dans les actions musculaires antagonistes et d'affermissement des os dans le sens latéral, enlèvent aux mouvements de la jointure toute régularité et toute force. La flexion, en particulier, est brusque, saccadée, et s'exécute tout d'un trait, sans cette continuité d'action que le sujet peut mesurer à son gré, et qui, à l'état physiologique, assure au mouvement sa précision et sa force. On dirait d'un membre mû par un ressort. D'un autre côté, l'instabilité du plan de flexion durant l'effort musculaire entraîne nécessairement un certain degré d'incoordination dans le mouvement. De là une forme active de l'articulation ballottante, qu'on poiirrait appeler ataxique;

2" Les néarthroses qui permettent une hyperextension telle, que les muscles de la flexion, devenus parallèles aux leviers sur lesquels ils s'implantent, sont impuissants à les mouvoir. Dès que l'hyperextension dépasse certaines limites, 200 degrés environ, non-seulement la flexion est impossible, mais l'effort physiologique fait dans ce sens a au contraire pour résultat d'augmenter l'hyperextension, si l'avant-bras est placé dans la svpinalion. Par le fait de l'inversion angulaire survenue dans les rapports des os au niveau du coude, le long supinateur se

660 COUDE (pathologie).

trouve transporté en arrière du centre des mouvements de l'article, et de fléchisseur qu'il était il devient ainsi extenseur. Le sujet se trouve dès lors condamné à no pouvoir fléchir le membre : 1» s'il ne restitue tout d'abord au lon»^ supinateur ses rapports physiologiques avec le squelette, en ramenant l'avantbras dans la pronation ; 2" s'il ne place le membre dans une attitude qui corrige l'hyperextension, c'est-à-dire, si, abandonnant l'avant-bras à l'actionlde^^la pesanteur, il ne porte le bras dans un certain degré d'abduction.

On remarquera en outre que l'intervention des fléchisseurs étant nécessaire pour soutenir l'avant-bras lorsque le blessé veut élever le membre dans l'extension complète, il faut dans ce cas encore qu'il ramène au préalable la main dans la pronation.

Et maintenant s'ctonnera-t-on qu'au milieu de tous ces écueils on arrive ù grand'pcine à obtenir des résections primaires et, surtout alors qu'elles sont totales, un résultat fonctionnel, nous ne dirons pas satisfaisant, mais seulement passable? Evidemment non; aussi quelques-uns des partisans les plus décidés de celte opération, comme Loeffler, par exemple, ne sont-ils pas éloignés de convenir que le résultat le plus désirable est encore l'ankylose. Langcnbeck ne se prononce pas. « Selon moi, dit-il, la question ne peut pas encore être définitivement tranchée par la raison qu'on ne sait pas si chaque membre ballottant ne peut être changé en une jointure mobile activement par un traitement spécial approprié à chaque cas. »

Nous nous rangeons sans hésitation du côté de ceux qui pensent que l'ankylose est, en somme, la terminaison de beaucoup préférable, et que c'est la seule qu'il faille rechercher. Mais est-il bien certain que cette terminaison soit elle-même facile à obtenir, après une résection totale surtout? Il est permis d'en douter. Les observations malheureusement ne permettent pas d'élucider ce point de pratique. Qui pourrait affirmer que les résections primaires totales ne donnent pas toujours et quand même une articulation mobile, souvent ballottante? Qui pourrait affirmer qu'il soit toujours loisible au chirurgien d'obtenir l'ankylose quand il le voudra ?

Que les résections partielles non-seulement se prêtent à une semblable terminaison, l'ankylose, mais que souvent elles y aboutissent invita arte, le fait n'est pas contestable. Il n'est guère contestable non plus que ces mêmes résections, quand elles ne donnent pas lieu à l'ankylose, laissent rarement une articulation folle, à moins que la résection n'ait porté sur une grande longueur de l'humérus; si les membres sont ballottants, ils le sont activement; ce sont des jointures ataxiques ou permettant un certain degré d'hyperextension ; et, dans un cas comme dans l'autre, des appareils de prothèse {voy. Résections), bien faits, ajoutant aux forces musculaires déficientes ou opposant une barrière aux mouvements anormaux, restituent au membre, sinon l'intégralité, au moins une bonne partie de ses jtrincipales fonctions. Seules, les résections primaires j)a>'tielles mériteraient donc d'être conservées dans la pratique. Mais malheureusement l'opinion générale des chirurgiens leur est défavorable : 1° parce qu'elles laissent subsister, en partie du moins, les dangers de l'arthrite; parce qu'elles ne constituent pas, en un mot, une simplification radicale de la blessure, ainsi que le tait la résection totale; 2° parce qu'elles fournissent, en conséquence, une mortalité plus élevée que celle de la résection totale. Toutefois, il faut bien le dire, cette dernière proposition est loin d'être démontrée. Tout récemment, elle a été vivement discutée au Congrès des chirurgiens allemands (Berlin 1877) h l'occa-

COUDE (pathologie). qq\

sion d'un mémoire de Hùeter qui concluait à la supériorité des l'éscctions partielles. Saltzmann (d'ilelsinglbrs) et Mayer (de Munich) établirent par des chiffres que la mortalité de la résection partielle était à la vérité plus élevée que celle de la résection totale, mais aussi que le nombre des articulations ballottantes était beaucoup moindre. Ainsi, alors que les résections totales; donnaient, avec une mortalité de 15 p. 100, 29,8 p. 100 d'articulations ballollautes, les résections partielles n'en fournissaient que 18,4 p. 100; mais la mortalité était de 25 p. 100.

Une autre statistique, uniquement empruntée au.v faits de la dernière guerre (1870-1871) par Dominik, assignait à tous les points de vue la supériorité aux résections partielles du coude. Alors que la mortalité de ces dernières était de 20,72 p. 100, celle des réscctioiis toîa/es était de 25 p. 100. Quant aux résultats fonctionnels, ceux de la résection partielle étaient sans comparaison et de beaucoup les meilleurs.

Gurlt, enfin, groupant tousles chiffres connus depuis la premièie guerre des duchés (1848), établit devant le congrès que la mortalité était à peu près la même dans l'un el l'autre cas : ti5,o p. 100 pour les résections totales; 23,5 p. 100 pour les résections partielles.

De tout ceci il semble ressortir : que la résection partielle n'atténue pevtêtre pas autant les dangers de mort que le fait la résection totale, mais qu'à tout prendre les chances plus favorables — qiioad vitam — qu'offre cette dernière opération ne sont pas tellement grandes qu'elles puissent être mises un seul instant en balance avec la perspective d'un bon résultat fonctionnel dans un cas, d'un mauvais dans l'autre; aussi maintenons-nous les conclusions que nous avons déjà posées plus haut, à savoir : que seules les résections partielles primaires peuvent être conservées dans la pratique.

Bien que les résections secondaires fournissent incontestablement une mortalité plus grande que les résections primaires, le temps n'est vraisemblablement |)as éloigné où elles se substitueront définitivement à la pratique des résections primitives. Déjà quelques chirurgiens n'en font jamais d'autres et ceux-là mêmes qui, comme Stromeyer et Esmarch, aveuglés par les dangers de l'arthrile, avaient posé en principe la nécessité de la résection préventive, dans tous les cas de fracture du coude par coups de feu, voire même la nécessité de la résection totale, en arrivent peu à peu, devant les lésultats fonctionnels déplorables qu'on a mis sous leurs yeux, à accepter la doctrine de la résection curative. Il est d'ailleurs un motif plus impérieux que tous ceux que nous avons signalés pour i'aire abandonner la résection primitive, c'est l'impossibilité matérielle où l'on se trouve de la pratiquer dans les ambulances de bataille, aujourd'hui que l'emploi d'en£,ins de destruction qui vont sans cesse se perfectionnant fait alfluer en un temps trèscourt, dans les ambulances de première et même de seconde ligne, une telle quantité de blessés qu'on trouve à peine le temps de pratiquer toutes les opéi'ations qui ne sauraient être un seul instant différées.

On englobe généralement sous la dénomination de résections secondaires toutes celles qui, sans être primitives, ne sont cependant point pratiquées à une époque assez éloignée du moment de l'accident, pour qu'on puisse les assimiler à des résections pathologiques.

Les Américains, les Anglais, et la plupart des chirurgiens français, Legouest à leur tête, établissent, avec juste raison, une distinction parmi les résections secondaires, suivant qu'elles sont pratiquées en pleine période de réaction

G62 COUDE (pathologie).

inflammatoire, ou alors que la fièvre est tombée, que la suppuration est bien établie et que le dégorgement des parties infiltrées s'opère. Dans le premier cas la résection est dite intermédiaire par les uns (les Américains) ; médiate j)ar les autres (Legouest) ; dans le second, il en est qui lui appliquent spécialement la dénomination de secondaire (auteurs américains et anglais) ; d'autres l'appellent ultérieure ou bien encore tardive (auteurs français). Ces deux dernières dénominations appliquées aux résections traumatiques de la troisième période ne sont pas heureuses ; elles éveillent involontairement dans l'esprit l'idée d'une opération pratiquée à une époque éloignée de traumatisme, et par conséquent pour une lésion qui*a été traumatique, mais ne Vest plus.

Les Allemands ne l'ont aucune ditïérence entre les opérations pratiquées à la seconde et à la troisième période du traumatisme ; pour eux, ce sont toujours des résections secondaires ; mais il demeure évident que dans leur esprit ces résections doivent s'entendre surtout de celles qui sont faites durant la période inflammatoire, et que partant c'est aux résections intermédiaires des Américains et des Anglais, à nos résections médiates, qu'elles répondent plus particulièrement. Afin d'éviter toute confusion de langage, nous prévenons le lecteur que, dans l'exposé qui va suivre , nous emploierons l'expression de résection secondaire, à la manière allemande, pour désigner indistinctement toutes les résections traumatiques qui ne sont pas primitives ; mais ce seront surtout les opérations de la deuxième époque que nous aurons en vue. 11 nous arrivera d'ailleurs, à l'occasion, de spécifier cette époque à la manière anglaise.

Nul doute, nous l'avons dit ailleurs, que la résection secondaire ne constitue par elle-même une opération plus grave que la résection primitive. C'est en vain qu'on chercherait à en atténuer les dangers en disant, ainsi que l'ont fait tout récemment certains chirurgiens, que c'était une opération essentiellement antiphlogistique et libératrice, alors surtout qu'elle était faite en pleine période inflammatoire, au milieu des accidents les plus graves. Les chiffres sont là, et nous les avons déjà donnés. Mais si l'opération est plus grave, elle a sur la résection primitive l'immense avantage de laisser un membre utile, dans la plupart des cas ; si elle est bien conduite et le traitement ultérieur bien dirigé, on peut éviter à la fois et le ballottement et l'ankylose.

Une des principales causes du ballottement après la résection primitive, c'est le manque complet de régénération des extrémités osseuses réséquées ; or, rien de semblable après la résection secondaire, surtout si le sujet est jeune, et tel «st aujourd'hui le cas pour l'immense majorité de nos soldats. La règle est, en effet, qu'au moment de l'opération, le périoste infiltré et épaissi par des exsudats inflammatoires se laisse facilement décoller et qu'il fournisse ultérieurement les matériaux nécessaires à une réparation sinon complète, au moins partielle de la perte de substance osseuse. Parfois cette reproduction osseuse est telle qu'elle constitue un danger pour la mobilité ultérieure de la jointure, et dès lors c'est à lutter contre l'établissement d'une ankylose que le chirurgien doit employer ses efforts.

La résection secondaire offre un autre avantage. Quand on fait la résection primitive on ne sait au juste où faire porter la section de l'os; on en excise presque toujours trop ou pas assez, et la crainte de trop exciser et d'avoir un membre ballottant fait qu'on reste en deçà des limites de la lésion, ainsi que le prouvent les fragments nécrosés qui se détachent si souvent plus tard. Lors-

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qu'au contraire on fait la résection secondaire, c'est-à-dire lorsqu'on opère sur des os dont la structure est altérée par l'inflammation, on peut, ainsi que l'a recommandé Neudcirfer, remonter jusqu'aux limites du tissu malade, en abattant successivement avec la scie des tranches peu épaisses de l'os. Et encore d'après Neudôrfer serait-il inutile d'enlever toute la portion d'os malade; il suffirait de s'arrêter à la zone hyperhénliée qui sépare les tissus sains des tissus malades et de promener le cautère actuel sur la surface de section pour oblitérer les canaux de Havers qui, sans cette précaution, y demeureraient béants.

La possibilité d'une régénération partielle des parties réséquées et l'étendue souvent moindre des parties réséquées font à la vérité que le sujet est moins exposé à la pseudarthrose flottante; mais, il faut bien le dire, elles font aussi qu'il est bien plus difficile au cliirurgien d'éviter l'ankylose, soit par soudure osseuse, soit par productions ostéophytiques à la surface et à la périphérie des os sectionnés.

Pour éviter l'ankylose par fusion, il faut de toute nécessité que les parties réséquées ne soient pas mises en contact immédiat, et surtout que les muscles contractures ne les amènent ni ne les immobilisent dans ce contact. Il convient donc que les os soient suffisamment rappiochés, pour qu'un cal fibreux très-court les réunisse provisoirement ; que ce cal se raccourcisse et se résorbe finalement partout où les os frottent les uns contre les autres; qu'une pscudo-diarthrose, en un mot, se substitue à la longue à la pseudarthrose fibreuse du début. Un appareil plâtré permet seul d'immobiliser pour un temps les os, au degré d'écartement propre à atteindre ce but.

Contre les productions ostéophytiques qui peuvent empêcher ultérieurement les glissements de la néarthrose, il n'y a que les mouvements communiqués qui puissent quelque chose. Ces productions sont d'abord spongieuses et se laissent assez facilement tiser par les frottements répétés; quelques auteurs même, comme H. Fischer, ne sont pas éloignés d'admettre que bon nomljre de pseudarthroses flottantes soient précisément dues à cette usure des jeunes ostéophytes par des mouvements communiqués hâtivement et inconsidérément au membre.

La sclérose, enfin, des parties molles, peut aussi amener l'ankylose, et cela surtout lorsqu'on opère sur des tissus infiltrés depuis longtemps par des exsudats plastiques.

Il n'est pas douteux qu'on puisse avec de la persévérance et des soins de tous les instants éviter tous ces écueils ; trois observations remarquables de Neudôrfer le démontrent péremptoirement. Mais, à tout prendre, on sait que l'ankylose est un résultat qui n'est pas à dédaigner, et préférable encore à bien des articulations ballottantes, même activement, et nécessitant l'usage d'un appareil de prothèse. A notre avis, la véritable supériorité de la résection secondaire sur la résection primitive consiste précisément en ce fait qu'on est certain dans tous les cas d'obtenir comme pis-aller une ankylose en bonne position, tandis qu'avec la résection primaire on n'est jamais sûr d'obtenir l'ankylose, quand bien même on la chercherait dès le début. Il ne faut pas se dissimuler aussi que c'est souvent se bercer d'une douce illusion que d'espérer, après une résection secondaire, une guérison avec conservation des mouvements de la joniture. Alors même, en effet, qu'on serait arrivé à reconstituer une néarthrose présentant toutes les conditions voulues d'un fonctionnement régulier, au moins

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faudrait-il encore que les agents moteurs de cette articulation fussent eux-mêmes aptes à remplir leur office; or malheureusement il est loin d'eu être toujours ainsi : les muscles paralysés ou dégénérés, ou retractés et sclérosés, refusent tout service, et s'il est possible de remédier à certaines formes de paralysie atrophique, telles que celles, par exemple, qui résultent de l'inactivité, on sait combien il est difficile d'avoir raison de ces rétractions musculaires qui sont si fréquenles après les inflammations du coude et qui en dernier terme aboutissent à la sclérose du muscle.

11 est du reste intéressant de voir quels sont les résultats fonctionnels fournis par la résection secondaire quant à la production de l'ankylose ou d'une jointure mobile. Sur les 17 réséqués de H. Fischer dont nous avons déjà parlé et qui, on se le rappelle, n'avaient donné que 2 morts (11,7 p. 100), on trouve 5 membres ballottants passifs ; 4 ankyloses complètes ; 5 ankyloses incomplètes^ et 3 articulations pourvues de mouvements étendus et actifs. Les cinq membres ballottants ont tous été fournis par des résections totales ou portant sur la partie inférieure de l'humérus seulement; mais dans ce dernier cas la portion réséquée était toujours fort étendue, 5 à 6 centimètres environ. Dans les trois cas où le résultat fut excellent, il s'agissait : une fois d'une résection des deux os de l'avant-bras et deux fois d'une résection limitée de l'extrémité inférieur de l'humérus. En somme, on voit que sur les 15 survivants les deux tiers ont conservé un membre utile à divers degrés, résultat qui n'est point comparable à celui qu'eût certainement donné un nombre égal de résections primaires. Ces dernières eussent sans doute fourni une proportion inverse de membres inutiles.

La résection intermédiaire trouve ses principales indications dans la violence des phénomènes inflammatoires qui suivent une tentative malheureuse de conservation ; dans la menace du phlegmon difl'us périarticulaire, et par-dessus tout dans l'imminence du danger de l'infection purulente. C'est surtout le thermomètre qui doit décider de la nécessité de l'intervention opératoire, à la condition toutefois que déjà de larges débridements de la capsule aient été faits. L'opération amène une sédation immédiate des accidents, si elle n'a pas été trop difJérée. Sur les 17 l'ésections de H. Fischer, 5 furent pratiquées le 12' jour, 3 le \¥ jour, 4 du 15^ au 21'^ jour, 2 le 23^ jour, et enfin 3 du oQ" au 55'= jour. On voit que près de la moitié — 8 au moins — de ces opérations furent assurément faites en pleine période inflammatoire, et cependant il n'y eut que 2 morts!

Mais, pourra-t-on se dire, la résection dans ce cas conjure-t-elle aussi efficacement le péril que pourrait Je faire l'amputation? Ne s'expose-t-on point, en un mot, en voulant conserver le membre, à voir périr l'individu? Il n'est pas facile de répondre à celte question.

Les statistiques les plus favorables à l'amputation intermédiaire du bras, celles de la guerre de sécession américaine, par exemple, assignent une mortalité de 41,6 à cette opération pratiquée au tiers inférieur. Cette mortalité est beaucoup moindre quand on fait l'amputation plus haut, au tiers moyen; elle tombe alors à 26,7 p. 100 et devient — toujours d'après la même statistique — inférieure de 8,5 p. 100 à celle de la résection intermédiaire elle-même. D'oii il résulte qu'à s'en rapporter exclusivement aux chiffres le meilleur moyen de sauvegarder la vie du blessé, en présence d'accidents graves survenus après un essai infructueux de conservation pure et simple, consisterait à lui amputer le

bras au tiers moyen. Malgré tout, nous ne saurions trop le répéter, la tendance actuelle des chirurgiens allemands est de donner la préférence à la résection. Il faut attendre qu'une plus longue expérience ait définitivement prononcé sur la valeur comparée de ces deux opérations.

Quant aux résections secondaires qui sont pratiquées au delà de la période inflammatoire aiguë, mais à une époque assez rapprochée d'elle pour que l'opération puisse conserver encore l'épithète de traumatique, il est impossible de juger, même approximativement, leur gravité par des chiffres. La statistique américaine ne leur attribue, en effet, qu'une mortalité de 9,2 p. 100, mais sous la rubrique de résection secondaire les Américains englobent toutes les résections qui sont faites au delà du 30" jour, par conséquent, un très-grand nombre d'opérations qui ne sont plus, à proprement parler, traumatiques. Aussi n'est-il point étonnant que le chiffre de la mortalité soit si faible.

Il nous reste à dire un mot de quelques points de pratique qui intéressent spécialement le chirurgien.

En ce qui concerne le manuel opératoire de la l'éseclion, le procédé employé n'a qu'une fort médiocre importance, à la condition expresse qu'il respecte la continuité des muscles, et, autant que possible, celle des ligaments latéraux articulaires, surtout du côté externe. Langenbeck insiste beaucoup, et avec raison, sur la nécessité de conserver ces ligaments, sous peine de voir s'établir une pseudarthrose flottante.

La conservation du périoste a une importance tout à fait accessoire lorsqu'il s'agit d'une réseclion primitive. Sans parler des difficultés que présente la dissection de cette membrane, on sait que la régénération osseuse fait presque toujours défaut. Le seul avantage qu'offre, dans ce cas, la méthode sous-capsulopériostée, c'est de ménager les ligaments et les connexions que les muscles ont avec eux au voisinage de leur insertion. La conservation du périoste est, au contraire, de rigueur quand on pratique une résection secomlaire ; le décollement en est d'ailleurs facile, en raison de son épaississement et de ses faibles adhérences à l'os.

Quant aux incisions extérieures, celle de Langenbeck, faite le long du bord interne de l'olécràne, sulfit dans la plupart des cas de résection primitive. Lorsqu'au contraire les tissus sont épaissis, infdtrés, ont perdu toute souplesse et toute élasticité, qu'ils se laissent facilement déchirer, ce qui est le cas ordinaire des résections secondaires, il convient de pratiquer, pour prévenir leur éclatement durant la manœuvre, une ou deux petites incisions libératrices tombant perpendiculairement sur la première, soit vers ses extrémités, soit vers sa partie moyenne. Mais ces incisions accessoires ne doivent intéresser que les téguments et les fascias qui les doublent. L'incision en baïonnette d'Ollier, bonne pour les résections primitives, nécessite elle-même de semblables débridements quand on opère sur des tissus indurés.

La section des os doit porter, dans tous les cas, au delà des limites de la fracture. Bien que quelques auteurs, comme Neudorfer et H. Fischer, affirment que, pourvu qu'une fissure irradiée vers la diaphysc soit coupée par le travers, cela suffit à conjurer les accidents dont elle pourrait être le point de départ, nous inclinons à penser qu'il faut, au contraire, emporter cette fissure tout entière dans la portion d'os réséquée; et, s'il résulte de cette nécessité que la section doive ouvrir le canal médullaire de l'os, le mieux est de faire, séance tenante, l'amputation du bras. Il nous suffira, pour justifier cette règle de conduite,

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de rappeler que, des il opérés de H. Fischer, les deux seuls qui succombèrent portaient des fissures diaphysaircs que la scie avait cependant coupées par le travers ; le canal médullaire n'en fut pas moins trouvé plein de pus à l'autopsie.

La section des os ne doit pas dépiisser : par en haut, les limites d'insertion du long supinateur; par en bas, celle des muscles biceps et brachial antérieur (Legouest) ; la limite physiologique imposée à l'opérateur quant à la section de l'humérus est toute tracée, selon nous, non par les insertions du long supinateur, mais par le point où commence le canal médullaire de l'os. En procédant à la résection de l'humérus par des sections successives, ainsi que le recommande Neudôrfer, tant que la scie abat du tissu spongieux, on peut remonter sans crainte vers la diaphyse ; dès l'instant oii la nécessité d'entamer le canal médullaire devient évidente, il faut de deux chose l'une : ou s'arrêter ou amputer.

Au point de vue des résultats fonctionnels de l'opération, il faut autant que possible scier obliquement les os de l'avant-bras et du bras, de telle manière qu'ils forment un angle aigu en arrière, c'est-à-dire tailler un biseau aux dépens de leur face antérieure. A la vérité, les extrémités réséquées s'arrondissent ultérieurement, mais elles conservent encore à un certain degré la disposition en bec de flûte qui leur a été donnée, et cette disposition est éminemment propre à prévoiir l'hyperextension consécutive de l'avant-bras, c'est-à-dire une des formes du ballottement (Neudôrfer).

La résection terminée, il convient que les extrémités osseuses réintégrées dans la plaie ne s'arc-boutent point l'une contre l'autre, et que les muscles ne les immobilisent pas dans cette position; il faut, en un mot, qu'on puisse facilement mouvoir l'avant-bras. Si la chose est impossible ou difficile, il ne faut pas hésiter à sacrifier une nouvelle portion d'os, pour peu que l'on tienne à conserver une articulation mobile. Le plus sage, à notre avis, serait, dans ce cas, de chercher l'ankylose.

L'opération terminée, il reste à panser la plaie et à immobiliser pour un temps le membre dans une position donnée.

L'idéal de l'art, au point de vue de l'établissement d'une néarthrose, consisterait, après une résection primitive, à éviter la suppuration cavitaire de la plaie. Malheureusement la chose est impossible ; mais on peut réduire notablement ces ' phénomènes de suppuration en procédant de la façon suivante : placer au point le plus déclive de la plaie tégumentaire un morceau très-court de gros tube en caoutchouc à parois bien épaisses, qui la déborde à peine à l'extérieur et plonge suffisamment à l'intérieur pour recueillir les liquides qui vont être exsudés. — Les tubes à rebord de Lister sont excellents pour cet usage. — La plaie externe est ensuite très-exactement l'éunie par la suture métallique dans le reste de son étendue, et protégée par le pansement de Lister ou un de ses dérivés. Il est à peine besoin de dire qu'une semblable occlusion, même incomplète, de la plaie , serait non-seulement inapplicable, mais dangereuse dans les cas de résections secondaires où les parties molles infiltrées par des exsudats ne sauraient se prêter à la réunion immédiate. Le meilleur mode de pansement, dans ce cas, consiste à n'en faire aucun ; c'est de laisser la plaie largement ouverte, afin que tous les produits excrétés trouvent un écoulement très-facile à l'extérieur. C'est particulièrement aux résections faites en pleine période inflammatoire que la méthode de pansement ouverte ou à découvert, qui tend aujourd'hui à se généraliser en Allemagne et en Angleterre, peut et doit trouver une utile application. Quoi qu'en puissent penser et dire certaines de nos célébrités chi-

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nirglcales actuelles, nous croyons, avecM. Verneuil et bien d'autres cjiirurgiens, que la méthode ouverte, loin de constituer un pas en arrière, réalise, au contraire, un immense progrès dans le traitement chirurgical des plaies qui sont fatalement condamnées à suppurer et à suppurer abondamment.

L'immobilisation ultérieure du membre peut s'obtenir à l'aide d'un des innombrables appareils qui ont été imaginés à cet effet, mais il n'en est aucun assurément qui vaille un appareil plâtré bien appliqué, et laissant largement à découvert la partie postérieure du coude. Nous nous bornerons à donner ici une courte nomenclature des principaux appareils seulement. Ce sont : pour les gouttières, celles de Hodgen et de Volkmann, imitées l'une et l'autre des attelles à suspension de Smith. Pour les attelles coudées, fixes ou articulées, celles de Kirkbride ; de L. Bauer ; de Âbl ; de Bond ; d'Esmarch-Stromeyer et de Cii. Ileatb. Pour les appareils enfin, celui de Butcher. {Voy. pour les indications bibliographiques la fin de l'article.)

Dans quelle position faut-il immobiliser le membre? Les uns, et c'est la majorité des chirurgiens, hormis en Allemagne, veulent qu'on le fixe dans la demi-flexion ; d'autres, comme Esmarch et Stroineyer, attachent une extièrae importance à ce qu'on le place dans une altitude intermédiaire à l'extension complète et à la dcmi-ilexion, et ils ont fait construire, dans ce but, une attelle en bois, coudée à 130 degrés environ, qui, échancrée au niveau du coude et fixée au moyen de deux bandes plàirées, supporte le membre et permet de le suspendre, tout en assurant aux parties réséquées une immobilité complète et à la plaie une libre et facile détersion. 11 est enfin des chirurgiens, comme Boser, par exemple, qui immobilisent le membre dans l'extension complète. Les premiers ont peur de l'ankylose, et ils n'ont pas tout à fait tort. Les seconds redoutent' le tiraillement des parties molles en arrière, qui est la conséquence de la demi-flexion; l'application de ces mêmes parties sur les arêtes tranchantes des os sectionnés ; les phénomènes inflammatoires consécutifs, etc. Les derniers, enfin, cherchent surtout à éluder les déplacements, si faciles même avec les appareils les mieux faits, des os de l'avant-bras en avant, lorsque le membre est placé dans une position autre que la rectitude complète. 11 demeure évident que quand on cherche ou redoute l'ankylose, il n'y a pas d'autre position à donner au membre que la demi-flexion, pouce en haut. Quand, au contraire, on poursuit un autre résultat, une articulation mobile, et qu'on a de sérieuses raisons de l'espérer, il faut placer le membre dans l'attitude qui met les parties entourant les os réséqués, capsule et synoviale principalement, dans un état de relâchement et de repos aussi complet que possible. Or, l'attitude recommandée par Esmarch remplit seule cette indication. D'ailleurs, l'immobilisation dans cette position n'est que temporaire, et alors même que l'ankylose serait imminente, il serait toujours temps, à l'époque oiî d'ordinaire on commence à mobiliser le membre, de transformer la position d'Esmarch en une demi-flexion. Où cette position peut présenter de réels dangers, ce n'est point après les résections; c'est dans le traitement des fractures par l'expectation pure et simple. La négligence du chirurgien aidant, on peut se trouver à un moment donné en présence d'une ankylose vicieuse à laquelle on ne saurait plus remédier que par une l'ésection. Nous avons observé un cas de ce genre chez un jeune officier qui avait ete traite en Allemagne pendant sa captivité.

A quelle époque faut-il mobiliser la jointure? Ici les opinions sont extrêmement partagées. — En règle générale, de l'avis des chirurgiens qui ont le plus

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d'expérience des résections, Langenbeck, Esmarch, Loefller, H. Fischer, etc., on mobilise le membre trop tôt et aussi avec trop peu de ménagements ; et cependant on ne peut pas ne pas le mobiliser à une certaine époque, car il faut veiller à cette paralysie atropliique des muscles en conséquence de l'inactivité prolongée. Pendant combien de temps les muscles peuvent-ils rester au repos sans s'atrophier au point de ne pouvoir ultérieurement recouvrer leur activité ? Billroth et surtout Generisch, qui se sont le plus occupés de cette question, ont oublié de nous le (lire. Mais, heureusement, on peut tourner la difficulté et concilier toutes choses. On peut commencer à imprimer des mouvements passifs au membre, et partant éviter la paralysie des muscles, sans compromettre pour cela la solidité de la néarthrose, ou plutôt de la pseudarthrose fibreuse très-courte qui existe alors, à la condition expresse de faire usage d'un appareil qui, tout en permettant les mouvements de charnière de la jointure, maintienne exactement les os dans les rapports nouveaux qu'ils ont contractés et doivent conserver sous peine d'articulation ballottante. H. Fischer [Kriegsch. Erfahr. Erlangen 1872, p. 161) recommande, à cet effet, l'appareil de Langenbeck-Lutter, dont on se sert volontiers f^u Allemagne. On peut en inventer de semblables sans beaucoup de frais d'imagination; et à défaut de machines, deux gaines plâtrées, brachiale et antibrachiale, reliées du côté de la flexion et de l'extension par des lanières de tissu élastique, rentlraient pi'obablement le même service. Il ne faudrait pas croire que les mouvements actifs, volontaires ou provoqués par les courants faradiques, soient indispensables à l'entretien de la fonction musculaire; les mouvements passifs seuls suffisent, parce que, ainsi que l'a démontré Generisch, ils accélèrent la circulation de la lymphe, qui, entraînant avec elle les produits de dénutrition des muscles, permet, dans ces organes, les échanges moléculaires qui en assurent la nutrition.

A quel moment peut-on donc, sans compromettre le succès de l'opération, commencer les mouvements communiqués? L'époque est impossible à préciser. Il faut naturellement attendre que toute inflammation locale ne soit pas seulement assoupie, mais ait entièrement disparu; et à cet égard, ainsi que le fait judicieusement remarquer Neudôrfer, le malade est bien meilleur juge que le cliirur- ■ gien du moment où l'on peut mobiliser la jointure. La douleur provoquée est assurément le meilleur guide, et quant à l'opportunité de la manoeuvre et quant à l'élend.ue à donner aux mouvements. En règle générale, il vaut mieux pécher par défaut que par excès ; les succès sont à ceux qui savent modérer leur impatience à voir un beau résultat fonctionnel couronner leur œuvre; à ceux, en un mot, qui savent appliquer la maxime du sage : festina lente.

Les mouvements actifs ne doivent être permis que très-tard au malade, et encore est-il très-imprudent de les autoriser sans assurer la fixité des os du coude au moyen d'un appareil. Il ne faut pas oublier que les tissus jeunes de cicatrice conservent pendant un temps très-long beaucoup de mollesse et d'extensibilité, et que ce n'est qu'au bout d'un an, au minimum, souvent dix-huit mois et même deux ans, qu'ils ont acquis définitivement toute leur solidité.

Une fois la pseudarthrose plus ou moins flottante installée, il n'y a malheureusement pas grand'chose à faire. Langenbeck, cependant, assure le contraire. Le rapprochement des os et leur contention au moyen d'un appareil, les mouvements communiqués, les frictions, le massage, les douches électriques surtout, que depuis longtemps Ollier considère comme le complément indispensable de toute résection articulaire, tout cela assurément pourra, dans quelques cas

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bien choisis, donner de bons résultats ; on pourra réduire la longueur du cal fibreux intermédiaire, surtout s'il n'a pas encore épuisé toute sa rétractilité ; mais que pourront tous ces moyens contre l'impuissance radicale de muscles raccourcis outre mesure? 11 y a beau temps que Syrae, le premier, a fait toucher du doigt toute l'importance de ce facteur, quant aux résultats définitifs des résections ! On peut donc affirmer qu'il existe non-seulement toute une catén-orie de membres ballottants qui, même pris de bonne heure, échappent à toute amélioration, mais qu'il existe aussi toute une catégorie de résections, celles qui dépassent certaines limites que nous ne connaissons pas encore exactement, qui sont fatalement vouées à la pseudarthrose ilottante et qui par conséquent devraient être entièrement bannies de la pratique. Nous demandions, il n'y a pas longtemps, au professeur Neudôrfer, si après ses nombreuses résections du coude il lui était souvent arrivé d'avoir des membres ballottants : « Je ne sais pas, nous répondit-il, ce qus sont les membres ballottants, car je n'en ai jamais, et je connais le secret pour n'en point avoir ; ce secret consiste à ne réséquer jamais que de petites portions d'os. » 11 ne faut pas oublier d'ailleurs que cet éminent chirurgien ne fait jamais de résections primaires et qu'il résèque en plein tissu osseux malade, sans même remonter jusqu'à la limite des tissus sains. Ses nombreux succès attestent que cette pratique mérite d'être prise en sérieuse considération.

On pourrait croire qu'avec un bon appareil de prothèse les membres ballottants passifs soient aptes à rendre quelques services. Or, il n'en est rien. C'est à peine si les opérés peuvent mouvoir les doigts, et ces mouvements sont sans force aucune. Seuls, les membres ballottants actifs peuvent, moyennant un appareil, être réellement utiles au blessé ; encore faut-il que ces appareils remplissent des indications spéciales, que certains fabricants seuls sont capables de saisir et de réaliser.

Un membre en fléau, oscillant comme un pendule, est non-seulement complètement inutile à celui qui le porte, mais fort gênant pour lui. La plupart de ceux qui on sont afQigés préféreraient de beaucoup en être débarrassés. Exceptionnellement , il s'en trouve parmi eux qui , sacrifiant leur commodité à la coquetterie, ne sont pas fâchés d'avoir appendu à leur côté quelque chose qui rappelle un bras. La question n'est donc pas douteuse : s'il était possible de prévoir que telles résections donneront forcément des membres ballottants, l'amputation devrait, dans tous les cas, leur être préférée. Peut-être l'avenir nous dira-t-il quelles elles sont. Le problème, en somme, se résume en ceci : jusqu'à quelles limites un muscle, d'une longueur donnée, peut-il être raccourci sans perdre la force qui lui est nécessaire pour mouvoir encore les leviers sur lesquels il s'implante.

C) Amputalion. Les auteurs admettent généralement comme indications d'amputation immédiate :

1° Les fractures comminutives tellement étendues, surtout du côté de l'humérus, que toute tentative de conservation du membre, avec ou sans résection, est manifestement impossible ;

2" Les fractures, même simples, s'accompagnant de la lésion de l'artère huméraie ou de l'un des nerfs principaux qui traversent la région ;

5" Les désordres très-étendus du côté des parties molles.

Ces différents points veulent être examinés. Et d'abord, disons de suite que quelques auteurs considèrent que jamais une fracture, quelque comminu-

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tive qu'elle soit, ne nécessite l'amputation, dès l'instant qu'elle est produite par un petit projectile (Neudôrfer, A. Reslelli). On ne saurait admettre une semblable manière de voir. On peut accepter qu'une fracture, quelque comminutive qu'elle soit, ne nécessite jamais l'amputation tant qu'elle demeure strictement articulaire ; mais, par contre, il faut poser en principe que toute fracture, alors même qu'elle ne serait point comminutive, nécessite l'amputation dès qu'elle envoie des fissures qui, remontant vers la diaphyse humérale, ouvrent le canal médullaire de l'os. Malgré les protestations de quelques auteurs, tout démontre le danger de ces fissures. L'ostéomyélite en est la conséquence à peu près inévitable, et avec elle la mort. Nous avons d'ailleurs suffisamment insisté sur ce point pour n'avoir pas à y revenir.

Les auteurs n'envisagent pas tous de la même façon la question d'opportunité de l'amputation dans les cas de fracture du coude, avec lésion de l'artère humérale. Ainsi Loeffler, qui avait vu plusieurs cas de gangrène et de mort après des lésions de cette nature, écrivait en 1867 {General Berickt. S. 179) que la littérature médicale ne renfermait aucun exenqile autlienti(iue de guérison dans de semblables conditions, ot il mettait Legouest au défi de citer un seul cas à l'appui de sou opinion, favorable à la conservation. En 1872, Billroth se déclarait incapable de se prononcer sur ce sujet. Bien que deux fois il eut vu la gangrène survenir en conséquence d'une blessure de ce genre, il n'en inclinait pas moins à se rauger à l'avis de Legouest.

Le précepte de la conservation en de pareilles conjonctures n'est d'ailleurs pas nouveau. Ledran le formula un des premiers; Guthrie l'accepta avec quelques restrictions; Chisolm et D. Warren s'en montrèrent partisans sans restriction aucune. A l'époque où écrivait Loeffler, on ne possédait effeciivement aucun exemple de guérison en dehors des deux cas relatés par A. V. Cherbonnier dans l'histoire chirurgicale de la guerre de sécession, où la blessure portait non sur l'artère humérale, mais sur la radiale.

Aujourd'hui, Loeffler n'ignore sans doute pas qu'on possède enfin une remarquable observation de guérison, après résection toutefois, dans un cas des plus compliqués et des plus graves. La relation de ce fait a été donnée par T. Curtis Smith de Middleport (Ohio) en 1871, dans le Cincinnati Lancet and Observer, vol. XIV, p. 65. En voici le résumé : Un jeune homme de vingt-deux ans, Thomas Lloyd, reçoit à bout portant, le 6 octobre 1870, sur le coude gauche, un coup de fusil de chasse. Le cubitus est fracassé, la trociilée humérale mise à nu, l'articulation huméro-radiale ouverte, une portion de la tète du radius enlevée, et toutes les parties molles profondément dilacérécs. La bourre, le plomb, les esquilles, sont éparpillés de tous côtés dans les tissus. Le nerf cubital est divisé à n'en pas douter ; l'artère brachiale complètement déchirée à sa bifurcation, et ses deux branches emportées dans une assez grande étendue pour que l'origine des récurrentes et des interosseuses ait aussi disparu. Le nerf médian enfin et les veines étaient aussi divisés.

Le lendemain même de l'accident, le docteur Smith fait, avec l'assistance du docteur Barlow, de Pomeroy, la résection de la jointure ; il enlève deux pouces du cubitus, les extrémités articulaires de l'humérus et du radius, et en outre toutes les portions de tissu musculaire contuses et mortifiées. La plaie se cicatrisa sans le moindre accident, à l'exception d'une légère exfoliation du cubitus. A la date du 28 décembre 1870, cet homme était dans « un excellent état de santé, ayant conservé le libre usage de l'articulation de l'épaule; des mouve-

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ments limités seulement du poignet, et la possibilité de fléchir et d'étendre les doigts, pouce compris. L'avant-bras était un peu atropliié.... »

On conviendra qu'il faut une foi robuste pour croire à un pareil résultat moins de trois mois après l'accident, surtout si le médian avait été divisé en même temps que le cubital. Quoi qu'il en soit, la lésion vasculaire n'était pas douteuse, et dès maintenant on peut au moins invoquer une observation en faveur du principe de la conservation dans les cas de fractures compliquées de la lésion de l'artère liumérale, principe auquel nous adhérons d'ailleurs pleinement et sans restriction aucune.

En ce qui concerne les nerfs, de nombreuses observations prouvent que la lésion isolée du cubital peut, grâce à la suppléance musculaire qui s'établit plus tard, laisser un membre pouvant encore rendre de bons offices. Il en va tout autrement quand il s'agit du médian ou du radial, et à plus forte raison quand la lésion porte simultanément sur deux troncs nerveux; dans ces cas seulement, l'amputation immédiate semble nécessaire. 11 est probable que, dans l'observation qui précède, le cubital seul avait été divisé; d'ailleurs, l'auteur n'est nullement affirmatif au sujet de la lésion du médian.

Reste la troisième indication, qui n'empruute rien de spécial à la région, et qui d'ailleurs est acceptée sans contestation par tout le monde.

Sans parler des liémorrhagies consécutives et de la gangrène, les principales indications de l'amputation secondaire sont fournies par le phlegmon diffus périarticulaire et surtout l'ostéomyclile. Dans ce dernier cas, c'est à la désarticulation de l'épaule et non à l'amputation du bras qu'il faut avoir recours.

Nous avons déjà dit ailleurs que, lorsqu'on rencontrait, au courant d'une résection articulaire, une fissure remontant assez haut vers la diaphyse pour ouvrir le canal médullaire, il fallait ne pas hésiter à pratiquer séance tenante l'amputation. Si on opère à la période primaire, l'amputation doit être faite de préférence à la partie moyenne du bras ; on sait pourquoi. Si au contraire on opère à la période secondaire, il faut interroger avec soin l'ensemble des symptômes tant locaux que généraux pour établir l'état présumé dans lequel se trouve la moelle. Si l'on a le moindre soupçon d'ostéomyélite, désarticuler; dans le cas contraire seulement, amputer dans la continuité et toujours vers la partie moyenne.

Les résultats généraux de l'amputation du bras pour les fractures du coude par armes à feu sont les suivants :

Les amputations primaires du bras donnent, au tiers moyen, une mortalité de 12,5 p. 100, tandis qu'au tiers inférieur ce chiffre s'élève à 20,7. L'amputation intermédiaire fournit une mortalité de 26,7 p. 100 seulement au tiers moven, tandis qu'au tiers inférieur elle s'élève à 41,6. Les amputations secondaires enfin donnent, au tiers moyen, une mortalité de 21,6 p. 100, tandis qu'au tiers inféiieur la mortalité est de 39,5 p. 100. Prises en masse et sans distinction de moment, les amputations au tiers moyen fournissent une mortalité de 16 p. 100, tandis que celle du tiers inférieur s'élève à 26 p. 100. La raison de cette gravité exceptionnelle des amputations au tiers inférieur se trouve dans ce fait, que ces amputations ont été pratiquées pour la plupart précisément pour des lésions du coude, et que dans la majorité des cas la section de l'os a probablement porté en deçà des limites réelles de la lésion, c'est-àdire au travers de fissures irradiées et au-dessous d'une moelle ébranlée, contuse et décollée.

De la désarticulation du coude nous n'avons rien à dire ici, cette opération n'étant point pratiquée d'ordinaire pour des lésions du coude, mais bien de l'avant-bras. Nous nous bornons à relever d'après la statistique américaine les cliiffres de la mortalité de cette opération. Prise en masse, la mortalité est trèsfaible, 7,6 p. 100 seulement, et, chose assez curieuse, alors que 28 désarticulations primaires fournirent 1 mort, et 2 désarticulations secondaires également 4 mort, 5 désarticulations intermédiaires aboutirent toutes à la guérison.

Maladies inflammatoires. A. INFLAMMATIONS DES PARTIES MOLLES PÉRIARTICU-

LAiREs. PÉRiARTiiRiTEs. Nous u'avous quc fort peu de chose à dire des inflammations, circonscrites ou diffuses, du tégument externe, par cette raison qu'elles n'empruntent aucun caractère spécial à la région. Nous nous bornerons à rappeler que le coude est le siège de prédilection de certaines éruptions cutanées, psoriasis en arrière, lichen en avant, et que vers sa pointe il se développe assez fréquemment un furoncle qu'en raison de sa superposition à la bourse séreuse préolécrànicnnc et de l'inflammation qu'il y provoque on appelle aussi hygroma furonculeux.

Les inflammations circonscrites du tissu cellulaire sous-cutané ont communément deux sièges, à savoir : la bourse séreuse préolécrânienne ou le ganglion épitrochléen. Elles sont l'une et l'autre l'origine de la plupart des inflammations diffuses sous-cutanées qu'on observe dans la région du coude. C'est assez dire que presque tous les phlegmons de cette région, tant circonscrits que diffus, sont, ainsi que l'a dit Chassaignac et après lui Dolbeau, d'ordre angéioleuci tique, puisqu'il est admis aujourd'hui que les bourses séreuses aussi bien que les lacunes du tissu cellulaire, dont elles ne sont que l'exagération, font partie intégrante de l'appareil lymphatique.

Quant au véritable phlegmon diffus, celui de Dupuytren, Duncan et leurs élèves, celui dans lequel Chassaignac a vu une sorte de diphthérie frappant d'emblée tout le tissu cellulaire d'un membre et qui diffère essentiellement des phlegmons par diffusion que seuls nous avons en vue, le coude ne constitue pour lui qu'une région de passage ; nous n'avons donc pas à nous en occuper.

L'adéno-phlegmon épitrochléen a communément pour point de départ une excoriation, une plaie superficielle des téguments, dans le territoire des lymphatiques afférents, surtout aux doigts annulaire et auriculaire. La glande se tuméfie, durcit, devient douloureuse à la pression et perd toute mobilité sous la peau. Le tissu cellulaire, infiltré dans un rayon plus ou moins étendu, fait corps avec elle. Finalement, à moins que le processus ne se termine par résolution, la glande elle-même suppure, s'abcède, et l'exsudat périphérique se résorbe; ou bien au contraire, et c'est peut-être le cas le plus fréquent, le tissu cellulaire suppure dans toute l'étendue de la zone infiltrée et le ganglion isolé par le pus baigne dans ce liquide.

Dans les hôpitaux militaires, riches en adénites de tous genres, nous avons vu un bon nombre de ces phlegmons épitrochléens, et il ne nous a point paru qu'ils offrissent quelque danger, en raison de leur extension, en nappe ou en profondeur. D'ordinaire, alors même que le tissu cellulaire suppure, l'abcès demeure circonscrit. Dès que le pus est évacué, ce qui doit être fait de trèsbonne lieure avec le bistouri, la cicatrisation du foyer se fait attendre assez longtemps, mais tout danger pour l'articulation ou le tissu cellulaire du voisinage se trouve désormais écarté.

L'hygroma du coude est presque toujours le résultat d'une violence esté-

COUDE (i^/vthologie). q'Jy,

rieure, contusion ou plaie coiitiise, infligée à la bourse préolécrânienne. Les chutes sur le coude en sont la cause la plus ordinaire, et, dans ce cas, l'inflammation de la bourse séreuse revêt la forme aiguë. Dans d'autres circonstances, au contraire, ce sont des pressions répétées et longtemps prolongées sur la pointe du coude qui amènent à la fois un durillon de la peau et une sorte d'hygroma chronique caractérisé par un épaississement de la bourse séreuse qu'un exsudât séreux remplit plus ou moins. Les carriers qui extraient la pierre, couchés sur le flanc, y sont particulièrement sujets; il en serait de même, dit-on, des penseurs (?).

L'hygroma chronique constitue une prédisposition à l'hygroma aigu. Sous l'influence d'une pression, d'un froissement, plus prolongés ou plus énero-iques que de coutume, ou bien d'un choc accidentel, on voit se développer au coude les accidents caractéristiques du durillon forcé, si fréquents à la main chez les ouvriers qui manient le marteau ou des outils analogues, pioche, pelle, etc.

Nous n'avons pas à décrire la physionomie propre de l'hygroma aigu. Nous nous bornerons à relever ce que cette affection offre de particulier : sa tendance bien «onnue à la diffusion du pus dans le tissu cellulaire circonvoisin . A l'époque où l'on ignorait que les bourses séreuses, tant normales qu'accidentelles, fussent en communication directe avec les autres lacunes de tissu conjonctif par l'intermédiaire de canaux que Recklingshausen devait mettre plus tard en évidence, on faisait de grands efforls d'imagination pour expliquer ces phénomènes de diffusion du pus qui forment le cortège presque obligé de toute inflammation aiguë de ces cavités. On admettait, soit une déchirure traumatique sous-cutanée des parois de la bourse, déchirure qui, suivant la direction de la violence, devait même siéger en un point déterminé; soit encore un éclatement de la poche sous la pression de l'exsudat inflammatoire ; soit enfin une malformation de la cavité dont les parois étaient incomplètes. Il esta peine besoin de dire quelafiltration périphérique des produits inflammatoires incarcérés dans des cavités closes de substance conjonctivale est aujourd'hui du domaine de la physiologie pathologique courante, et que tout hygroma aigu s'accompagne à peu près fatalement d'un phlegmon circonvoisin, si les produits exsudés dans la poche ne trouvent une issue facile à l'extérieur. De là l'explication de la gravité moindre des phénomènes inflammatoires qui accompagnent les plaies pénétrantes de la bourse séreuse, surtout alors qu'elles sont larges, et le précepte, dans les cas d'hygromas aigus avec incarcération des exsudais, de débrider largement et de bonne heure.

Le phlegmon par diffusion qui s'ajoute à l'hygroma incarcéré rayonne autour de la bourse olécrânienne ; mais il s'étend d'ordinaire plus loin du côté de l'avant-bras, en raison sans doute de la déclivité des parties. Quoi qu'en ait pensé Dupuytren, la situation sus-aponévrotique de la nappe purulente rend celle-ci assez peu redoutable, quand bien même l'art n'interviendrait pas. Dès l'instant ■où le pus incarcéré dans la bourse olécrânienne s'est déversé à l'extérieur, les phénomènes de la diffusion cessent et le phlegmon périphérique s'arrête dans sa marche ; les parties infiltrées s'abcèdent à leur tour et le pus se fait spontanément jour au dehors. La limitation du phlegmon circonvoisin est, en un mot, subordonnée à l'évacuation du pus que contient la poche nUro-olécrânienne. Or, la minceur des téguments qui recouvrent cette dernière fait que le pus ne tarde pas à en avoir raison. Toutefois il ne serait pas prudent de se lier à cette terminaison ; le mieux est de fendre de bonne heure la bourse séreuse, et ce pré-

DICT. ENC. XXI. 4:5

(574 COUDE (pathologie).

cepte serait d'une absolue nécessité, si les téguments étaient épaissis au-dessus d'elle.

U n'est pas que la bourse olécrânienne qui puisse s'enflammer. Il en est d'autres qui, à la vérité, sont moins exposées à des traumatismes, mais qui n'en peuvent pas moins devenir le siège d'iiygroraas. De cet ordre sont les boiuses épitrochléenne et condylienne qui fréijuemment sont en communication avec la bourse olécrânienne et en constituent comme un prolongement. Chassaignac a remarqué que parfois cette dernière envoyait un prolongement derrière l'épicondyle. D'autres observations démontrent qu'il en peut être de même pour l'épitrochlée. Il peut se faire enfin que la bourse centrale envoie un prolongement de chaque côté. On sait, du reste, combien instables et variées sont les dispositions anatomiques de ces grandes lacunes du tissu conjonctif que développent les frottements répétés. U faut donc s'attendre à rencontrer au coude, à côté de l'hygroma classique rétro-olécrànien, des formes anatomiques assez variées de cette maladie.

Outre ces bourses superficielles de la région oléciànienne, il en est une autre plus profondément placée, dont personne ne parle et qui peut-être n'est pas étrangère au développement de certains accidents dont on s'explique difficilement l'origine. Nous voulons parler de cette petite bourse séreuse qui facilite le glissement du tendon du biceps autour de la tubérosité du radius derrière laquelle il s'implante. Pourquoi cette bourse ne serait-elle pas, comme les autres, le siège d'un hygroma? A la vérité, elle échappe par sa situation profonde aux traumatismes directs, mais est-ce à dire que les causes banales des inllammations spontanées soient sans action sur elle? que le rhumatisme, par exemple, n'y puisse développer les formes sèches ou hydropiques de la synovite, et la scrofule la forme purulente? Qui pourrait affirmer que ces contractures à la fois inexplicables et invincibles du biceps qu'on voit parfois survenir, soit spontanément chez des sujets dits rhumatismants, soit chez certains individus à la suite d'un traumatisme si léger du coude qu'il n'a laissé aucune trace de son passage et qu'on le qualifie volontiers de contusion ou d'entorse, qui pourrait affirmer, disons-nous, que ces contractures ne sont point l'expression d'une synovite de cette petite bourse? La relation qui existe entre l'inflammation de certaines bourses séreuses, notamment de celles qui favorisent le glissement des muscles ou des tendons autour des os dans le voisinage des articulations, et la contracture des muscles, semble être aujourd'hui un fait acquis à la science. Les périarthrites, décrites dans ces derniers tempspar Simon Duplay, à l'épaule, par Gosselin, au genou, ne sont autre chose que l'expression de cette relation. Ce que l'on désigne sous le nom de coxalgie hystérique n'est vraisemblablement aussi qu'une périarthrite, c'est-à-dire une contracture ayant son point de départ dans l'inflammation de quelque bourse séreuse, celle du psoas, peut-être. Pourquoi le coude n'aurait-il pas, lui aussi, sa périarthrite?

Si les traumatismes n'ont aucune prise directe sur cette petite bourse, rien ne démontre qu'elle ne puisse être froissée, tiraillée, contusionnée, déchirée même, par des violences agissant à distance. Ce qui donne un semblant de raison à cette hypothèse, c'est qu'on voit parfois à la suite d'un traumatisme, n'ayant laissé qu'un peu de douleur au niveau de la saignée et de la raideur du biceps, sui'venir, sans qu'on en puisse saisir l'origine, un phlegmon par diffusion qui parti du pli du coude gagne le bras et s'étend même jusqu'à l'aisselle, en suivant la traînée celluleuse qui entoure la gaîne des vaisseaux.

COUDE (pathologie). g-j^

La phlébite, succédant à la saignée, peut devenir aussi l'origine d'un phlegmon du coude qui d'ordinaire reste circonscrit, et qui une fois ouvert o-uérit rapidement par les moyens les plus simples. Cet accident, dont on trouve de nombreuses observations dans les auteurs anciens, a aujourd'hui beaucoup perdu de sa fréquence et aussi de sa gravité. Jadis, en effet, alors qu'on ne reculait pas devant la saignée, môme chez des sujets profondément débilités, il n'était pas rare de voir des suppurations diffuses succéder à la phlébite. Les accidents de ce genre étant devenus tout à fait rares, nous ne croyons pas devoir insister davantage.

Les suppurations diffuses intermusculaires, autant dire la périarthrite phleo-moneuse diffuse, étant une des conséquences habituelles de l'arthrite suppurante suraiguë, n'offrent aucune particularité qui mérite d'être sio-nale'e. Cet événement est d'ailleurs assez rare au coude, en raison du peu d'épaisseur des parties molles qui entourent l'articulation et de la focilité relative que trouve le pus épanché dans l'article à se porter au dehors.

Il nous reste à dire un mot des suppurations habituellement froides, qui ont le périoste pour point de départ. Nous laisserons complètement de côté les gommes syphilitiques qui, ainsi qu'on le sait, sont assez communes au voisinage du coude, là où les os sont immédiatement placés sous la peau, c'est-à-dire en arrière.

Nous rangeons ces suppurations du périoste parmi celles des parties molles, par cette raison qu'elles se forment en dehors de cette membrane et non entre elle et l'os. C'est, ainsi que l'a établi Billroth il y a fort longtemps, dans la couche externe du périoste que se localise le processus inflammatoire, et c'est au sein de cette couche que se forme le pus. Il est d'ailleurs loisible au chirurgien de s'assurer, une fois la collection purulente évacuée, que l'os n'est point dénudé et que la couche fibreuse profonde du périoste le tapisse encore.

Ces abcès périostiques sont l'apanage de l'adolescence ; les enfants y sont aussi sujets, mais dans une moindre proportion. Ils sont extrêmement fréquents chez les jeunes soldats, dans le courant surtout de leur deuxième année de service, alors que déjà l'influence de la vie en commun a eu le temps de peser sur leur constitution primitivement débile et lymphatique- Leur siège de prédilection est, au coude, la partie postérieure de la région ; eu dehors ou en dedans de l'olécrâne ; leur point de départ le périoste de l'humérus, au voisinage du cartilage de conjugaison. Parfois on les rencontre sur le cubitus, soit sur la face postéro-exlerne de cet os, immédiatement en arrière de la tête du radius, soit sur sa face postéro-interne, au-dessous de l'épitrochlée. Il est bien rare que le coude seul soit affecté, presque toujours on trouve d'autres abcès périostiques, à divers degrés de développement au voisinage des grandes articulations, le genou principalement. La multiplicité des tumeurs est en quelque sorte la règle, et trouve sa raison d'être dans une aberration générale de nutrition dont l'action se fait principalement sentir du côté des os.

A en juger par le grand nombre d'abcès froids périarticulaires que nous avons observés jusqu'ici et que nous observons chaque jour, il nous semble que le coude est proportionnellement la région qui est le moins fréquemment atteinte. Elle nous paraît venir dans l'ordre de fréquence après : 1" le genou; 2" le cou-de-pied ; 5" la hanche ; 4" le poignet et 5" l'épaule.

L'abcès périostique est des plus faciles à reconnaître. La tumeur au début fait corps avec l'os , est de consistance dure dans la profondeur, et pâteuse à la

676 COUDE (pathologie).

périphérie. C'est à l'extérieur une tuméfaction uniforme, formée d'un noyau bien limité au centre, tandis que la périphérie, plutôt empâtée qu'œdémateuse, se confond insensiblement avec les tissus circonvoisins. Peu à peu la tumeur se ramollit, au centre d'abord, puis dans toute son étendue ; elle devient franchement et nettement iluctuante, mais elle repose sur une surface dure qui donne une sensation nette d'hyperostose. Le pus est ténu, séreux et chargé de grumeaux blanchâtres.

La cavité de l'abcès une fois évacuée, ses parois bourgeonnent ; mais ce bourgeonnement porte l'empreinte du terrain qui le fournit ; il est excessif et d'une grande mollesse. Du tissu fongueux, en un mot, prend la place du pus, distend la poche et enfin fait hernie au dehors d'elle. Cette transformation fongueuse des abcès froids périostiques chez les sujets dont la nutrition générale n'est pas trop altérée, chez les scrofuleux gras, pour tout dire, est une des particularités les plus curieuses de leur histoire. Le Ibngus ainsi développé a la marche envahissante qu'on connaît, tant que la constitution lymphatique du sujet fournit à son développement. Les gaines tendineuses, et successivement toutes les parties molles périarticulaires, peuvent être ainsi progressivement envahies, et cependant l'articulation rester saine au milieu du fongus qui l'entoure de tous côtés ; on a sous les yeux une véritable périarthrite fongueuse. Mais il arrive que le fongus entame la capsule à son tour, là où elle offre le moins d'épaisseur et de résistance ; l'articulation est ouverte, et alors seulement on voit se développer tous les phénomènes de l'arthrite aiguë. C'est pour avoir suivi avec grande attention ce processus, en quelque sorte inverse de celui de la tumeur blanche ordinaire, que nous le décrivons, tel qu'il s'est montré à notre observation.

Un condamné militaire, actuellement en traitement au Yal-de-Grâce, dans le service de notre collègue M. Laveran, offre un exemple remarquable du processus que nous venons d'esquisser. C'est un scrofuleux gras, âgé de vingt-quatre ans, qui, vers la fin de sa deuxième année de service, peu de temps avant sa condamnation, vit se développer un abcès froid périostique en arrière de l'épicondyle humerai, du côté gauche. A peine était-il admis au pénitencier qu'une tumeur semblable proéminait au dos de la main droite, vers l'extrémité supérieure des deux métacarpiens. Envoyé au Val-de-Grâce, un troisième abcès périostique apparaissait bientôt au genou gauche, immédiatement en dedans de la tubérosilé antérieure du tibia. Lorsque, il y a de cela cinq ou six mois, notre collègue nous pria de voir ce malade, la tumeur rétro-épicondylienne avait le volume d'une mandarine ; elle était nettement circonscrite et fluctuante dans toute son étendue. Celle de la main était étalée et diffuse, de consistance dure au centre, pâteuse à la périplicrie. Quant à la tumeur du genou, elle pointait à peine. Toutes ces tumeurs étaient d'ailleurs parfaitement indolentes, laissaient entièrement libres les mouvements des articulations qu'elles avoisinaient, et occupaient les point précis où l'on rencontre d'ordinaire l'abcès périostique. Notre collègue ayant manifesté l'intention de traverser l'abcès du coude avec un séton fdiforme, nous n'y vîmes aucun inconvénient, mais nous le prévînmes de ce qui allait advenir et nos prévisions ne tardèrent pas à se réaliser. La cavité de l'abcès se remplit de fongosités, puis ses parois s'ulcérèrent et leur livrèrent passage. A quelque temps de là, la tumeur du dos de la main subit les mêmes transformations. , '

11 y a trois semaines enfin, quatorze rnois environ après le début de l'abcès,

COUDE (pathologie). 677

l'articulalion du coude, qui jusque-là avait été respecte'e, fut ouverte h son tour par les fougosités, et à l'heure qu'il est le malade a le coude immobilisé dans un appareil silicate.

Cette fâcheuse terminaison n'est point excessivement rare; nous avons dû, il y a trois ans, amputer la jambe à un jeune soldat dont l'articulation tibio-tarsienne avait été ainsi ouverte. Toutefois une pareille conséquence de ces abcès froids périarticulaires pourra être évitée, à la condition qu'en plaçant le malade dans les meilleures conditions hygiéniques possibles et notamment en l'envoyant aux bains de mer, on arrivera à enrayer le mouvement de dénutrition générale qu'un séjour prolongé à l'hôpital a toujours trop de tendance à accélérer. Le fougus reste alors pendant un temps slationnaire, puis, l'amélioration de l'état général survenant, on voit les bourgeons s'affaisser, se ratatiner, et, en dernier terme, la cavité s'oblitérer par du tissu conjonctif de nouvelle formation.

B. Inflammations articulaires. Arthrites, a. Arthrites aiguës. On les distingue d'après la nature de l'exsudat en séreuses plastiques et purulentes, et d'après leurs causes en traumatiques et spontanées.

1° Arthrites aiguës de cause traumalique . Les violences extérieures qui portent leur action principale sur l'appareil ligamenteux, qu'elles distendent ou déchirent, s'accompagnent d'une synovite plus ou moins aiguë avec exsudation séreuse ; du sang peut être mêlé à la sérosité, mais en réalité c'est surtout cette dernière qui constitue la masse principale de répanchement, aussi la synovite mérite-t-elle de conserver le nom de séreuse ou d'hydropique, et son évolution ultérieure ne diffère de celle d'une arthrite de même forme, mais d'origine spontanée, que par sa tendance naturelle à la résolution, si le sujet ne porte aucune tare constitutionnelle.

Les chocs ou les coups portés directement sur l'articulation provoquent au contraire un épanchement immédiat et plus ou moins abondant de sang dans l'article; et l'expérience démontre que dans de semblables conditions, c'est surtout la forme plastique et ankylosante de l'arthrite qu'il faut redouter.

Quand enlin le traumatisme ouvre l'articulation, chacun sait que c'est surtout la synovite purulente qui est à craindre, et que dans les cas où les extrémités osseuses articulaires sont elles-mêmes intéressées, l'ostéo-arthrite suppurante qui en résulte peut avoir les plus redoutables conséquences.

Nous ne faisons que rappeler en passant ces différentes particularités de l'arthrite traumatique, dont nous nous sommes déjà occupé au chapitre des Blessures DU COUDE PAR ARMES DE GUERRE.

2» Arthrites aiguës d'origine spontanée. On les appelle aussi arthrites de cause interne, bien que des influences extérieures telles que l'action du froid, par exemple, eu provoquent souvent l'apparition. Au coude, comme au genou, la forme hydropique de l'arthrite est la plus commune, mais elle est souvent méconnue en raison de la moindre netteté de ses symptômes anatomiques. Le bourrelet fluctuant disposé en manière de fer à cheval tout autour de l'olécrâne, niais interrompu au niveau du tendon du triceps que le liquide soulève à peine, est cependant des plus évidents, surtout en dehors au niveau de l'interligne huméro-radial. C'est de ce côté qu'il faut chercher la fluctuation, et il est rare qu'avec un peu d'attention on ne puisse reconnaître en ce point la présence d'exsudats liquides, si peu abondants qu'ils soient.

Une des conséquences les plus immédiates de la distension de la capsule arti-

678 COUDE (pathologie).

culaire par un exsudât, c'est rimmobilisalion mécanique de l'avant-bras dans la flexion à 130 degrés environ sur le bras. Point n'est besoin de rappeler à ce sujet les belles expériences de Bonnet. Le degré de fixité du membre mesure en quelque sorte l'abondance de l'épancbemcnt, quand la douleur, résultant d'une distension par trop rapide de la capsule, ne vient pas mettre d'obstacle aux mouvements volontaires ou communiqués. En règle générale, alors même ijue la synoviale est très-distendue, les mouvements de flexion et d'extension sont encore possibles, mais dans l'étendue d'un arc excursif de quelques degrés seulement. Au fur et à mesure que l'épanchement se résorbe, l'étendue de cet arc augmente progressivement.

Les tendances de cette forme de l'arthrite sont les mêmes au coude que partout ailleurs et sont en corrélation avec la diathèse qui tient la maladie articulaire sous sa dépendance. C'est le passage à l'état chronique avec épais- «issement de la synoviale et du tissu conjonctif qui double cette membrane chez les sujets lymphatiques ; c'est la transformation en arthrite sèche, chez les rhumatisants ou les vieillards ; c'est enfin, chez les scrofuleux, la première -étape d'une tumeur blanche. On sait qu'il n'est pas rare de voir chez ces derniers l'exsudat, primitivement séreux, devenir catarrhal (Volkmann) et enfin purulent.

L'arthrite plastique, celle qu'Ollier appelle pseudo-membraneuse ou sèche aiguë, est rarement spontanée ; presque toujours elle succède à un traumatisme. Certaines arthrites rhumatismales du coude se rapprochent cependant beaucoup de la lorme plastique et par le peu d'épanchement intra-articulaire dont elles s'accompagnent, et par l'épaississement des parties molles qui leur succède et surtout par leur extrême tendance à l'ankylose. Ce sont ces arthrites monoarticulaires — véritables capsulites — qui s'attaquent de préférence aux tissus fibreux eux-mêmes, capsule articulaire, ligaments et tendons, et qui provoquent ces affreuses douleurs que chacun connaît ; nous parlerons d'elles à propos de l'ankylose.

Quant à la forme purulente de l'arthrite spontanée aiguë, on ne la rencontre d'emblée que dans certaines maladies générales infectieuses, la pyéniie en particulier.

Certaines arthrites spontanées aiguës, à forme hydropique et même purulente, sont secondaires et ont pour point de départ une ostéo-périostite juxta-épiphysaire. Tant que cette dernière inflammation demeure plastique, l'exsudat articulaire reste séreux, les phénomènes de l'arthrite revêtant d'ailleurs une acuité proportionnelle à celle du processus inflammatoire qui a le cartilage de conjugaison et le périoste pour sièges. Souvent, dans les cas très-aigus, les symptômes de l'arthrite masquent complètement ceux de la périostite, et ce n'est que lorsque la détente s'opère que l'on reconnaît le gonflement caractéristique de l'os. Quand i'ostéopériostite suppure, il arrive que le périoste est décollé en même temps que le manchon capsulaire qui lui fait suite, et que le pus envahit l'articulation ; souvent aussi l'épiphyse est détachée.

Il ne faut pas confondre les abcès soMS-périostiques aigus avec les abcès froids SMS-périostiques dont nous avons précédemment parlé, lesquels ne sauraient en aucun cas se vider directement dans l'articulation. Dans l'ostéo-périostite juxtaépiphysaire le siège primordial de l'inflammation est dans le cartilage de conjugaison ou dans l'os lui-même, on ne sait trop où, au juste. Si cette inflammation est modérée, le périoste s'enflamme secondairement,

COUDE (pathologie). 679

s'infiltre, s'épaissit et se prépare à faire de l'os. Si au contraire le processus central est très-aigu et s'accompagne d'une abondante exsudation de liquide, le périoste n'a pas le temps de s'enflammer; il se laisse soulever et décoller par l'exsudat venu de l'os, exsudât qui primitivement scro-liuileux, ainsi que le démontre l'ouverture précoce de ces collections, devient très-rapidement purulent.

Le cartilage de conjugaison disparaissant au coude dès l'âge de quinze ou seize ans, on pourrait supposer que l'ostéite épiphysaire ne doit plus se montrer au delà de cette époque. Or il n'en est rien ; ce qui prouve, cela soit dit en passant, que l'inflammation n'est pas toujours localisée dans le cartilage, et que très-certainement le tissu médullaire en peut être fréquemment le siège. Nous avons vu, il y a cinq ans, une arthrite suppurante aiguë symptomatique d'une ostéite, avec décollement de l'épipliyse, chez un sujet de vingt et un ans. Nous ignorons s'il existe d'autres observations de ce genre.

b. Arthrites chroniques. Les arthrites aiguës à exsudât séreux ou plastique passent fréquemment à l'état chronique.

L'arthrite séreuse conserve parfois très-longtemps sa forme primitive, sauf les modifications bien connues qui arrivent à la longue dans la synoviale et le tissu conjonctif qui la double. Mais rien n'est plus fréquent aussi que de la voir prendre peu à peu les caractères de l'arthrite sèciie, et nous avons précisément dans ce moment même, sous les yeux, un exemple d'une transformation de ce genre. C'est un homme de cinquante ans, d'une constitution athlétique et qui exerçait naguère la profession de corroyeur, profession qui exige la manœuvre très-fatigante d'un outil qui porte le nom de marguerite. Atteint à plusieurs reprises d'arthrite hydropique du coude droit qui l'obligeait chaque fois à suspendre pour un temps son travail, il dut en dernier lieu renoncer à sa profession. Aujourd'hui les mouvements du coude sont limités à la demi-flexion et ils ne dépassent guère 130 degrés dans le sens de l'extension. Ils s'accompagnent de craquements dans l'articulation et celle-ci renferme plusieurs petits corps mobiles de la grosseur d'un grain d'orge, qu'on sent distinctement en arrière sur les côtés de l'olécrâne. Jamais cet homme n'avait eu la moindre atteinte de rhumatisme. Il y a quelques jours, le coude gauche a été, à son tour, pris d'arthrite avec énorme épanchement, à la suite d'efforts violents faits pour décharger un lourd colis. Cette arthrite céda aux moyens ordinaires. Mais depuis cet homme évite tout travail de force dans la crainte que cette articulation n'ait le même sort que la première. Ceci nous amène à parler des corps mobiles -articulaires.

Corps mobiles articulaires. L'articulation du coude est, après le genou, celle qui en est le plus fréquemment atteinte, mais ces artrophytes offrent cette particularité qu'ils sont rarement volumineux et solitaires, mais au contraire petits et nombreux. C'est là un fait bien connu des chirurgiens et surtout des anatomistes qui rencontrent parfois sur le cadavre ces petits corps mobiles en très-grand nombre, dix, quinze, vingt et même davantage (Denonvilliers et Houel, in Bulletin de la Société anatomique, t. XXIX).

Cette différence tient à ce que les petits corps flottants fibroïdes de l'articulation du coude sont de véritables productions arthrophytiques de la synoviale, tandis que les corps étrangers articulaires du genou sont fréquemment constitués par des fragments d'os ou de cartilage qu'un traumatisme a détachés. Tout récemment encore nous venons de voir deux cas de corps mobiles articulaires

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qu'un violent traumatisme, un coup porte sur le genou, paraissait avoir détachés du plateau externe du tibia.

La présence des corps flottants du coude est donc intimement liée à cette dystrophie articulaire bizarre, dont l'essence nous échappe, bien qu'on soupçonne le système nerveux d'y jouer un certain rôle, et que faute de meilleure dénomination on appelle : arthrite sèche.

Il est à peine besoin de dire que non-seulement la petitesse et la multiplicité de ces corps défendent toute tentative d'extraction, mais qu'à supposer l'opération possible, la persistance des troubles trophiques qui engendrent ces productions libroïdes en créerait aussitôt une génération nouvelle. Follin ayant extrait du coude un corps mobile du volume d'un haricot, qu'il croyait être solitaire, en vit bientôt après apparaître un autre en avant de l'épitrochlée. Le seul cas où la tentative d'extraction serait permise serait celui d'un corps mobile dont on constaterait la présence peu de temps après un traumatisme du coude.

L'arthrite aiguë à forme plastique passe à peu près fatalement à l'état chronique et non moins fatalement elle aboutit à une ankylose. Nous nous occuperons tout à l'heure de cette terminaison malheureusement trop fréquente des arthrites du coude.

Au nombre des arthrites chroniques figure aussi la tumeur blanche.

Tumeur blanche. Elle débute par une sensation de fiUigue et de poids dans le membre, avec gêne des mouvements de la jointure; puis apparaît la douleur spontanée, douleur souvent limitée et que la pression soit dans le pli du coude, soit en arrière, sur les côtés de l'olécràue, exaspère. L'articulation se tuméfie d'abord légèrement, puis les dépressions situées de chaque côté de l'olécràne s'effacent et font bientôt place à un bourrelet ; un exsudât liquide occupe la cavité articulaire. La forme générale du coude s'arrondit, et l'avant-bras se fléchit à angle de 150 degrés sur le bras. La douleur augmentant, la plupart des muscles qui avoisinent l'articulation entrent en contracture pour immobiliser solidement la jointure dans l'attitude légèrement fléchie où l'épanchement intraarticulaire l'a placée. Cette contracture générale des muscles non-seulement fixe le coude dans une position immuable, mais elle détermine une certaine gêne dans les mouvements du poignet et des doigts ; fréquemment il existe des douleurs irradiées vers la main, principalement sur le trajet du nerf cubital ; rarement ces douleurs sont ascendantes. Quand de la douleur se manifeste vers l'aisselle, le plus ordinairement elle est due à une inflammation ganglionnaire.

Les parties molles périarticulaires, qui jusque-là étaient seulement infiltrées, et empâtées, prennent peu à peu cet aspect luisant et pâle et cette consistance mollasse qui est caractéristique de leur dégénérescence fongueuse. Les os euxmêmes semblent gonflés, mais on sait que c'est là une apparence due uniquement à l'épaississement du périoste. Le tissu fongueux se désagrège par place et suppure; ainsi se forment des abcès circonvoisins. Des foyers fluctuants constitués par du pus venu cette fois de la cavité articulaire elle-même se forment enfin, généralement en dehors et au-dessus de l'articulation, quelquefois en dedans. Rarement le pus remonte le long de l'humérus en décollant les fibres du triceps. La forme du coude est à ce moment tout à fait caractéristique: elle représente un fuseau qui va en s'amincissant progressivement vers le haut et vers le bas. Les ligaments envahis par le tissu fongueux permettent des mouvements de latéralité dans la jointure, et ces mouvements provoquent l'issue

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d'un pus séreux et granuleux par les fistules existantes. A la longue, le radius se luxe en arrière et en dehors et ce déplacement est annoncé par la pronation forcée de la main bien plus que par la saillie de la tête de l'os, qui d'ordinaire masque le gonflement des parties molles.

Quand, sous l'influence d'un mauvais état général, le tissu fongueux se désagrège tant au milieu des os qu'au sein des parties molles, lorsqu'on un mot la tumeur blanche revêt la forme torpide et carieuse, que l'articulation se remplit de pus (abcès articulaire de Bonnet, tumeur blanche osseuse de quelques auteurs), c'est surtout l'olécràne qui est affecté et c'est sur les côtés de cette apophyse que le pus se fait habituellement jour. Rarement la tète du radius est cariée.

Lorsque la tumeur blanche guérit, il est assee rare que l'ankylose de l'arantbras avec le bras soit complète. D'ordinaire le sujet peut encore fléchir plus ou moins l'avant-bras ; mais il est de règle que les mouvements de pronation et de supination de l'avant-bras soient abolis.

La tumeur blanche du coude vient dans l'échelle de gravité après celles du genou, de la hanche, du pied et de l'épaule. Si elle est plus dangereuse que celle du poignet, en ce sens qu'elle conduit plus facilement à l'hecticité et à la tuberculose, elle est au point de vue des résultats fonctionnels moins grave qu'elle. Elle laisse presque toujours un membre utile, tandis que la tumeur blanche du poignet laisse presque toujours une main inutile.

Nous n'avons rien de spécial à dire du traitement, si ce n'est que l'attitude d'immobilisation doit être la demi-flexion de l'avant-bras placé en denù-pronation. Ainsi que le recommande Bonnet, il faut surtout lutter contre la tendance qu'a le membre à s'infléchir à angle vers son côté externe. « L'abduction de l'avânt-bras, dit cet auteur, échappe facilement à l'attention de l'observateur; aucun auteur n'en parle et j'avais négligé d'en tenir compte dans mon premier ouvrage; cependant elle est presque toujours constante dans les maladies graves du coude. Une pression prolongée sur la face antérieure et externe du cubitus la produit toujours, quand les ligaments sont ramollis. Elle échappe à l'observation parce qu'on néglige de faire placer le coude de manière à bien reconnaître la direction des os qui le composent ; mais que la face antérieure du bras regarde directement en avant, et l'on sera frappé de voir comment le coude offre habituellement un angle saillant en dedans, rentrant en dehors, et à quel degré la main est éloignée extérieurement de la position normale qu'elle devrait avoir.

« L'abduction de l'avant-bras entraîne, comme il est facile de le prévoir, la distension des parties molles en dedans de la jointure, la compression des os en dehors, et elle prédispose aux luxations spontanées dans le dernier sens. »

Pour obvier à cet inconvénient. Bonnet se servait d'une grande gouttière qui embrassait à la fois la moitié de la poitrine et le membre supérieur. Un appareil inamovible bien appliqué remplirait beaucoup plus simplement le but.

Le chirurgien de Lyon dit en un autre endroit de son ouvrage que « les tumeurs blanches du coude offrent moins de résistance aux médications que celles des autres jointures ; une sage combinaison de moyens permet de réussir dans leur traitement, pourvu que la constitution ne soit pas détériorée, et la certitude presque complète du succès doit éloigner là, plus que partout ailleurs, des résections et des amputations. »

Mais, quand la constitution est détériorée, faut-il donc laisser le malade suc-

comber à rôpuisemeiil et à la tuberculose? Eu Allemagne et surtout en Angleterre, dès que sous rinfluence de l'alanguissement de la nutrition générale du sujet, le tissu fongueux se désagrège et subit la fonte purulente, dès que la tumeur blanche, en un mot, passe de la forme qu'on a appelée floride fongueuse à la forme torpide purulente, à la fois carieusc et nécrotique, on n'hésite pas à pratiquer la résection de l'article. Quelques chirurgiens, à l'exemple [de Syme, n'attendent même pas que cette métarmorphose se soit accomplie; il suffit qu'il leur paraisse évident qu'elle est prochaine et inévitable, pour qu'ils interviennent aussitôt ; de là de nombreux succès obtenus par eux. Ainsi, alors que la statistique des hôpitaux de Paris assigne une mortalité moyenne de 30 à 33 pour i 00 aux résections du coude faites pour la plupart à une période trèsavancée de la maladie, celle des hôpitaux du Royaume-Uni la réduit à 11,87 pour 100 (Morcl d'Arleux). La mortalité la plus élevée, 15,38 pour 100, fut observée à Guy's hospital (Londres), la plus faible, 6,66 pour 100, à Chalmer's hospital (Edimbourg).

A la vérité, un certain nombre de résections traumatiques figurent parmi ces opérations, mais elles sont en si fiiible quantité qu'elles ne sauraient sensiblement influencer les résultats numériques; dans tous les cas, elles ne sauraient le faire qu'au détriment de la résection pathologique. Ainsi sur 19 résections pratiquées à l'hôpital Saint-Georges, une seule le fut pour une cause traumati- (jue et elle fournit l'un des deux décès qui suivirent ces opérations.

Si en regard de ces deux résultats on place ceux que fournit l'amputation du bras, l'avantage demeure encore à la résection, même quant à la préservation de la vie, et cela dans les hôpitaux de Paris eux-mêmes (Painetvin) où les résections cependant sont généralement faites à une période très-avancée de la maladie. D'après Morel d'Arleux, il en serait de même dans les hôpitaux d'Angleterre où 519 amputations auraient donné 102 décès, soit une mortalité de 19,4 pour 100.

Les résections traumatiques tardives, tout à fait assimilables aux résections pathologiques, donnent également des résultats numériques plus favorables que ceux de l'amputation. Ainsi, alors que dans la statistique américaine l'amputation du bras fournit, sans distinction de siège, une mortalité de 27,7 pour 100, la résection ne donne que 9,2 pour 100. A la vérité cette différence s'atténue sensiblement, si on prend pour terme de comparaison l'amputation du Ijras au 1/3 moyen qui ne donne qu'une mortalité de 21 ,6 pour 100.

L'avantage est donc tout entier à larésection, à la condition qu'elle soit pratiquée au moment pathologique voulu, c'est-à-dire à l'instant où le travail de dénutrition commence son œuvre désorganisatrice du côté de l'articulation malade. Le précepte n'est pas nouveau. Déjà à l'époque où la question d'intervention opératoire se réduisait à l'amputation du membre, les auteurs, Boyer en tète, insistaient beaucoup sur la nécessité et aussi la difficulté pour le chirurgien de bien saisir, pour opérer, le moment où la nature cessant de travailler à la réparation des désordres s'employait au contraire aies aggraver. Aujourd'hui que l'amputation doit être considérée comme une ressource extrême, il importe plus que jamais de ne point laisser passer le moment opportun pour pratiquer la résection, et c'est évidemment la crainte de commettre cette faute qui a fait tomber les chirurgiens anglais dans celle qu'on leur reproche, d'opérer de trop bonne heure et souvent sans nécessité.

Entre la conduite des chirurgiens anglais qui se hâtent trop et celle des

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chirurgiens français qui diffèrent trop, il y a place pour une pratique plus avisée que l'expérience nous fera sans doute connaître. Toutefois, il faut bien dire que l'excès dans lequel tombent les chirurgiens anglais est encore le moins préjudiciable aux malades ; ils font certainement bien des opérations inutiles, mais aussi ils conservent plus d'existences, plus de membres, et aussi plus de membres utiles.

Ceci nous amène à dire un mot des résultats fonctionnels fournis par les résections pathologiques du coude.

En règle générale, ces résultats sont bien supérieurs à ceux que donnent les résections traumatiques , par la raison que ces opérations se prêtent à un décollement facile du périoste, et que cette membrane dont les fonctions ostéogéniques ont été réveillées par l'intlammation est toute prête à faire de l'os, si déjà elle ne l'a fait, à l'instant où on la détache,

La possibilité d'une régénération plus ou moins complète des parties réséquées, au moins chez les sujets encore jeunes et dont le périoste est épaissi par une inflammation lente, est si peu contestée aujourd'hui, que ce que redoutent les chirurgiens les plus versés dans la pratique des résections articulaires, c'est bien moins le défaut que l'excès des reproductions osseuses. C'est en particulier le nouvel olécràne qui prend des dimensions et une forme qui limitent ou entravent complètement les mouvements d'extension ; ce sont des ostéopliytes plus ou moins volumineuses, irrégulièrement développées sur les surfaces de section des os et tout autour d'elles, qui par leur engrènement réciproque restreignent ou annulent les mouvements de la jointure.

A l'occasion de pièces pathologiques présentées par H. Ârnott à la Pathological Society de Londres (1871), la plupart des membres présents se déclarèrent contre les résections sous-périostées et, selonMoreld'Arleux, qui paraît être fort au courant de la pratique anglaise, les chirurgiens les plus recommandablcs les auraient complètement délaissées; nous nous bornerons à citer parmi eux les noms les plus connus: Morgan, Hutchinson,Spence et Edwards (d'Edimbourg); Buchanan (de Glasgow); Pirrie (d'Aberdeen); P. H. Watson, Th. Annandale, W. Stokes junior (de Dublin). Le motif pour lequel le professeur Stokes rejette la méthode sous-périostée diffère un peu de celui qu'invoquent les autres chirurgiens. « Ce n'est pas tant, écrit-il, à cause de la reproduction exagérée des os, que parce que j'ai observé que, dans la plupart des cas, le périoste se mortifiait et sortait ensuite en lambeaux par la plaie. Je crois aussi, ajoute ce chirurgien, que dans les résections articulaires sous-périostées les plaies guérissent plus lentement que lorsque l'opération a été pratiquée suivant la méthode ancienne. » (Morel d'Arleux, thèses de Paris, 1874, p. 39.)

En France, la question d'utilité de la méthode sous-périostée est diversement appréciée, ainsi qu'on en peut juger par le mémorable débat auquel elle donna lieu devant la Société de chirurgie en 1872. Il demeure en effet bien avéré que dans les cas pathologiques, qu'on le veuille ou non, le décollement du périoste se fait en quelque sorte à l'insu de l'opérateur, dont l'unique préoccupation est de bien raser les os pour éviter la lésion des vaisseaux et des nerfs qui entourent l'articulation ; aussi les anciens chirurgiens, qui ne songeaient nullement a conserver le périoste, obtenaient-ils fréquemment des repi'oductions osseuses aussi complètes que celles que peut donner la méthode sous-capsulo-périostée, la plus correctement appliquée. Si, au point de vue fonctionnel, les résultats laissaient souvent à désirer, c'est qu'on ne ménageait pas suffisamment la conti-

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nuité des parties molles tout autour de l'articulation, en particulier celle des muscles et de leurs connexions, avec la capsule articulaire et les tissus fibreux du voisinage.

Le vice radical de la méthode ancienne résidait donc surtout dans la mauvaise direction donnée aux incisions extérieures, et à Cliassaignac revient incontestablement, quoiqu'on en ait dit, le mérite d'avoir le premier proclamé la nécessité de revenir aux incisions longitudinales uniques. Aujourd'hui que l'incision unique est universellement adoptée, ou que tout au moins il est admis que les incisions doivent être disposées ou combinées de telle manière que la continuité des parties molles qui entourent l'articulation soit respectée autant que possible, le précepte de la conservation intégrale du périoste et de la capsule articulaire a non-seulement beaucoup perdu de sa valeur, mais il est, ainsi qu'on l'a vu plus haut, vivement combattu par les chirurgiens eux-mêmes qui ont la plus grande expérience des l'ésections articulaires.

Le principe de la méthode sous-périostée souffre de cette contradiction singulière qu'il s'adapte seulement aux cas qui en réclament le moins l'application. Le périoste, en un mot, fait de l'os, et en fait en excès, quand il ne le faudrait point (résections pathologiques) ; inversement, quand au contraire on aurait besoin de mettre largement à contribution ses propriétés ostéogéniques (résections traumatiqnes primitives), il demeure absolument inerte. Quand, dans un cas, on voudrait obtenir une régénération osseuse à peine suffisante pour réparer la brèche, et telle que la nouvelle jointure conservât sa mobilité, il vous conduit droit à une ankylose; quand, dans une autre circonstance, on s'estimerait heureux d'avoir une reproduction osseuse quelconque, même au prix d'une ankylose, il vous laisse, au contraire, un membre inerte et ballottant.

A la vérité, il faut bien reconnaître que, si fréquemment les résections pafhologiques, faites d'après la méthode sous-périostée, aboutissent à une ankylose, la faute en incombe souvent au chirurgien qui ne mobilise pas l'articulation assez tôt. Les jeunes productions ostéophytiques offrent, en effet, ce caractère particulier qu'elles sont d'autant plus molles, spongieuses et faciles à user parle frottement, qu'elles ont mis moins de temps à se développer. Toutes choses égales d'ailleurs, la rapidité de leur développement est subordonnée à la marche du processus inflammatoire qui siégeait dans l'articulation à l'instant où la résection est pratiquée. C'est ainsi que les productions ostéophytiques qui prennent naissance après une résection pratiquée pour enrayer les désordres progressivement croissants d'une arthrite traumatique suppurante aiguë, sont d'une extrême mollesse et veulent être traitées avec les plus grands ménagements pour ne pas être détruites par des mouvements intempestifs et surtout prématurés infligés à la jointure. D'où le précepte de ne mobiliser que très-tard les articulations réséquées en pleine période inflammatoire. Quand, au contraire, une articulation est malade depuis longtemps, que le processus inflammatoire transmis au périoste est lent, gradué, mesuré, que cette membrane est fortement épaissie par des exsudais plastiques, la reproduction osseuse est beaucoup plus lente, à la vérité, mais le nouvel os offre une bien plus grande consistance et se laisse bien moins facilement entamer par les frottements ; aussi faut-il mobiliser la jointure, dès que la disparition de la douleur et des phénomènes inflammatoires le permet. Ces mouvements hâtifs n'empêchent d'ailleurs nullement le manchon capsulo-périosté de poursuivre son œuvre de régénération, et ils assurent, en même temps que l'indépendance des extrémités régénérées, leur engre-

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neraent dans une position telle que les mouvements de charnière sont encore libres et faciles.

11 ne faut donc pas, à l'imitation des chirurgiens anglais, rejeter de parti-pris la conservation du périoste et de la capsule, par cette seule considération que l'excès de la reproduction osseuse peut amener une ankylose. Il faut au contraire se tenir pour très-heureux d'une reproduction sans laquelle les fonctions du membre seraient à jamais compromises, alors surtout que l'étendue des parties malades contraint à faire le sacrilicc de grandes portions d'os, et mettre tous ses soins à diriger le travail de néoformation osseuse vers la reconstitution d'un ginglyme voisin de son type physiologique.

Les efforts du chirurgien, il faut bien le reconnaître, ne sont ni toujours possibles, ni toujours couronnés de succès. M. Paulet, dans un remarquable rapport faitàla Société de chirurgie (10 juillet 187'2), sur une pièce de résection sous-périostée du coude qu'avait pratiquée M. Jasseron, consigne ce fait que, dès que la cicatrisation des parties molles fut assez avancée, les tentatives démobilisation que voulut entreprendre le chirurgien échouèrent complètement devant la pusillanimité et l'indocilité du malade qui, du reste, était fort inintelligent. Quand il quitta l'hôpital, huit mois après l'opération, le blessé n'avait .plus que des mouvements très-Hmités de flexion cl de pronation. Six mois plus tard, il succombait à une variole confluente, et à cette date l'ankylose était complète, sauf que les mouvements de pronation et de supination s'exécutaient encore dans l'étendue de 45 degrés. L'autopsie démontra que, malgré l'ablation de 9 centimètres de longueur d'os, dont 7 appartenaient à l'humérus, la reproduction osseuse avait été non-seulement complète dans toute l'étendue de la gauie capsulo-périostée, mais que les ostéophytes nouvelles parties de chacune des extrémités réséquées avaient pu se joindre et se souder entre elles. Le rapporteur constate d'un autre côté que le nouvel os était fragile, aréolaire, et se dépouillait peu à peu de ces caractères en se rapprochant de l'os ancien avec lequel il se confondait du reste, sans ligne de démarcation bien accusée. Il est donc permis de supposer que, si le malade s'était prêté à des manœuvres de mobilisation en temps opportun, l'ankylose par fusion eût été évitée. Nous ferons remarquer en passant qu'il s'agissait là d'une résection traumatique, ce qui explique la mollesse des ostéophytes, mais que, « nonobstant l'origine traumatique de la lésion, le rapporteur pense que, si l'on a plus tard à faire figurer ce fait dans une statistique, c'est parmi les cas pathologiques qu'on devra le ranger. En effet, l'article avait suppuré pendant un mois; les os, dépouillés de leurs cartilages, étaient déjà sensiblement altérés dans leur texture, et le périoste épaissi. »

Une des conséquences les plus immédiates de la résection appliquée à une tumeur blanche en voie de dégénération, c'est de faire immédiatement cesser les accidents généraux qui résultent de la fonte purulente du fongus et de l'incarcération du pus dans la cavité articulaire et jusque dans les os. Le phénomène est peut-être moins accusé que lors d'une résection pratiquée en pleine arthrite aiguë, mais il ne s'en dessine pas moins nettement au bout d'un temps trèscourt. La fièvre hectique et la diarrhée qui épuisaient la constitution du malade tombent et les forces se relèvent rapidement. Le malade ne tirerait-il que ce seul bénéfice de l'opération, qu'on ne devrait point balancer un seul instant à y recourir dès que l'apparition des phénomènes généraux qui d'ordinaire suivent de très-près l'ouverture des abcès articulaires en signale l'opportunité.

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La question de conservation du membre et de ses fonctions vient naturellement bien après celle de conservation de la vie. S'il était démontré que la résection n'est pas aussi préservatrice de l'existence que peut l'être l'amputation elle-même, il n'y aurait pas à hésiter un seul instant, il faudrait lui préférer le sacrifice du membre. Mais on sait qu'il n'en est heureusement rien et, dès lors toute la question se réduit non pas seulement à conserver le membre, mais à conserver un membre utile. Or, l'immense majorité des membres que laisse la résection du coude pour des cas pathologiques sont utiles, mais ils le sont à différents degrés. Les exemples abondent oii ce degré d'utilité ne le cède que fort peu à celui du membre voisin, où l'articulation est aussi solide et les mouvements presque aussi étendus et aussi énergiques que ceux du côté sain.

Maison ne perdra pas de vue qu'il est indispensable, pour obtenir un semblable résultat, que non-seulement les surfaces d'articulation se soient reconstituées sur un type ginglymoïdal se rapprochant du type physiologique, mais aussi que les agents actifs du mouvement aient conservé leur intégrité anatomique et physiologique. Couper les muscles au voisinage de leur insertion, le tendon du triceps en particulier, ainsi qu'on le faisait par les procédés anciens, ou attendre, ainsi qu'on n'a que trop de tendance à le faire chez nous, que ces organes soient dégénérés au point de ne pouvoir à tout jamais récupérer leurs fonctions, c'est se préparer des mécomptes faciles à prévoir, des membres partiellement actifs ou iuaclifs et ankylosés. S'il est aisé de ne point tomber dans la première faute, dont le résultat le plus net était jadis des membres privés d'extension active, il est beaucoup moins facile d'éviter la seconde, en France surtout, où l'on ne se décide généralement à pratiquer la résection que lorsque la tumeur blanche est à une période lort avancée de son évolution, c'est-à-dire alors que, le membre étant maintenu dans l'immobilité depuis un temps très-long, les muscles sont complètement dégénérés et atrophiés, et alors que la peau, les aponévroses, les fascias intermusculaires, tous les tissus de substance conjonctive, en un mot, ont subi de telles altérations, que leur sclérose est inévitable. Mais il suffit de signaler ces écueils pour que le lecteur juge lui-même des moyens de les éviter. Nous le renvoyons, au surplus, pour le traitement, à ce que nous en avons déjà dit au chapitre des Blessures.

Ankylose. Le coude a le triste privilège d'être, de toutes les articulations, celle qui s'ankylose le plus facilement. Cette fâcheuse tendance trouve sa principale raison d'être dans la contexture extrêmement serrée de l'appareil ligamenteux de cette jointure, et aussi dans la sensibilité spéciale de cet appareil à toutes les causes qui en provoquent mécaniquement et rapidement la distension. Qu'il s'agisse d'épanchements aigus dans la cavité articulaire ou d'exsudation abondante dans l'épaisseur même de la capsule ou des ligaments, ainsi qu'il arrive, par 'exemple, dans la forme aiguë du rhumatisme dit fibreux et dans la goutte, le résultat est le même ; c'est une distension brusque du riche plexus nerveux qui sillonne l'appareil capsulaire dans tous les sens, une douleur excessive, sui generis, et des contractures réflexes qui interviennent aussitôt pour soustraire la jointure au plus petit ébranlement communiqué.

Il n'y a pas que les exsudats, inflammatoires ou autres, qui puissent déterminer ces phénomènes ; les seules attitudes, pourtant physiologiques, qui mettent en jeu l'extensibilité de la capsule, suffisent à les provoquer, à la condition qu'elles soient maintenues pendant un certain temps. Tout le monde sait, en effet, combien sont pénibles pour les malades, et souvent insupportables, les attitudes

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longtemps prolongées de llexion et d'extension complètes auxquelles on condamne leur membre.

La consériuence la plus immédiate de toute distension, qu'elle qu'en soit l'origine, de l'appareil ligamenteux, c'est donc V immobilisation de la jointure par les muscles contractures, le plus ordinairement dans une attitude voisine delà demi-flexion, 120 ou 150 degrés. Si cet état se prolonge suffisamment longtemps, on conçoit qu'une fausse ankylose, ou ankylose périphérique par adaptation {voij. Ainkylose), en puisse être la conséquence; mais il est douteux que des contractures durables puissent jamais résulter de la seule distension mécanique des nerfs (jui parcourent les ligaments.

II est probable que la persistance si fiéquente des contractures dans les cas d'arthrite ou de périarlhrite est due à ce que les nerfs capsulaires, qui dans le principe étaient simplement distendus par les exsudais, sont eux-mêmes envahis à leur tour par le processus inflammatoire qui les environne, qu'à la distension, en un mot, s'ajoute la névrite, et qu'ainsi se fixent définitivement les contractures du début. Ou notera en passant que, si on admet un processus névritique comme point de départ des contractures qui s'ajoutent aux maladies inllammatoires articulaires et surtout à celles qui affectent principalement la capsule et les ligaments, les amyolrophies rapides qui s'ajoutent aux arthrites trouvent une explication à la fois simple et rationnelle.

Il y a déjà longtemps, et nos élèves le savent, que, frappé de ces amyolrophies rapides, nous avons émis cette idée qu'elles étaient peut-être l'expression de névrites ascendantes tronculaires dont le point de départ était les radicules nerveuses qui forment un plexus si riche dans l'épaisseur même des ligaments capsulaires. Nous avons aussi plusieurs fois exprimé le regret qu'on ne sache autant dire rien de l'origine de ces nerfs capsulaires et surtout des troncs qui les fournissent. Il eût été notamment fort intéressant de savoir si au coude le musculo-cutané qui tient les fléchisseurs de l'avant-bras sous sa dépendance ne serait point, par- hasard, spécialement chargé de fournir à la capsule articulaire. Si effectivement il en était ainsi, ces contractures des fléchisseurs à la fois précoces et rebelles, qui s'ajoutent aux arthrites, aussi bien que les amyotrophies rapides qui les suivent, s'expliqueraient par la névrite qui partie des radicules gagnerait progressivement le tronc même du nerf. Malheureusement ces notions anatomiques sont encore fort incomplètes. Sappey a démontré l'existence des plexus capsulaires, et indiqué l'origine de quelques nerfs articulaii'es seulement; Vater a décrit des corpuscules nerveux dans la capsule ; Krause de semblables corpuscules dans la synoviale , mais tout cela ne nous dit l'ien de la relation de ces éléments avec les principaux nerfs du membre-

Nous souhaitons que désormais l'attention des anatomistes comble la lacune délicate que nous venons de signaler et aussi qu'ils étudient les altérations anatomiques — nous allions dire secondaires, et nous nous arrêtons, car rien ne démontre que certaines arthrites très-douloureuses (rhumatisme fibreux, goutte) ne soient dès le principe autre chose qu'une névrite réticulaire de la capsule, une neuro-capsulite interstitielle, si l'on peut ainsi dire — qui se peuvent rencontrer du côté des nerfs, tant capsulaires que périphériques, dans tous les cas d'inflammations aiguës qui paraissent avoir spécialement pour siège les tissus fibreux articulaires.

Le fait de l'immobilisation de la jointure par les muscles contractures

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domine de très-haut la question de l'ankylose ; c'est pourquoi nous nous permettons d'insister. La majeure partie des ankyloses du coude sont, en effet, des ankyloses par immobilisation, c'est-à-dire des ankyloses par obstacles périphériques, extra-arliculaires, et non point des ankyloses par adhérences cellulofibreuse, cartilagineuses ou osseuses, entre les surfaces articulaires. C'est là un des points les plus intéressants de l'histoire de cette terminaison.

Les ankyloses vraies, c'est-à-dire articulaires, succèdent aux arthrites, et par là nous entendons les synovites ou les ostéo-synovites ; les ankyloses fausses ou extra-articulaires succèdent aux périartkrites, et par là nous entendons l'inflammation de tous les tissus blancs périarticulaires, capsule comprise.

Les inflammations ihumatismales, cause la plus fréquente et la plus redoutable des ankyloses, ne sont en réalité que des périarthrites, des capsulites, si on le préfère; aussi laissent-elles après elles de fausses ankyloses. Qu'on ouvre une articulation du coude frappée d'ankylose complète à la suite de ce qu'on est convenu d'appeler une arthrite rhumastismale, on ne trouvera d'autres lésions dans l'articulation que celles qui résultent de l'inactivité plus ou moins prolongée de la Jointure, lésions que depuis les expériences de C. Reyher, de Dorpat, sur les animaux, on sait se séparer nettement de celles qui sont la conséquence d'une inllammation intra-articulaire. Tous les désordres siégeront dans l'épaisseur de la capsule et au dehors d'elle; en dedans d'elle on trouvera encore les surfaces articulaires intactes partout où elles seront demeurées en contact ; ailleurs seulement les cartilages seront dégénérés et transformés en tissu conjonctif, les os auront poussé des ostéophytes, etc., etc.

Cependant il arrive fréquemment qu'on rencontre dans l'articulation des lésions se rapportant manifestement à une arthrite plastique ancienne. C'est qu'en effet il est bien rare qu'on n'ait pas cherché à rompre l'ankylose primitivement périphérique. Or, le résultat le plus clair de semblables manœuvres, pratiquées sur des tissus rigides et inextensibles, c'est de provoquer des déchirures et, ainsi que l'a démontré Volkmann il y a longtemps, des épanchements séro-sanguins dans la cavité articulaire. La conséquence de toutes ces violences, c'est une véritable synovite plastique qui vient ajouter ses effets à ceux de l'ankylose primitive, en provoquant à son tour des adhérences fibreuses entre les surfaces articulaires. Nous confessons avoir nous-même déterminé un accident de ce genre. Le cas est "assez intéressant sous plusieurs rapports pour qu'il trouve place ici.

Un homme de vingt-quatre ans s'étant fracturé la clavicule droite, un chirurgien lui immobilise, pendant six semaines, le membre correspondant dans le détestable bandage de Velpeau. Durant les huit premiers jours, les souffrances qu'endura ce malade du côté du coude furent inouïes ; puis elles se calmèrent peu à peu. On devine sans peine ce qu'il advint quand on leva l'appareil. La rigidité du coude était excessive. Quand nous vîmes le malade, dixhuit mois après, l'ankylose paraissait complète, du moins la rigidité de l'article était absolue; le biceps, tendu comme une corde, soulevait fortement les téguments du pli du coude. L'anesthésie cependant nous permit d'étendre le membre et de le fixer dans cette position. De forts craquements annonçant la rupture de solides adhérences s'étaient fait entendre pendant la manœuvre ; mais, une fois ces obstacles vaincus, nous avions pu constater, non sans une certaine satisfaction, que les surfaces articulaires glissaient encore à frottement doux les unes sur les autres. Les résistances que nous avions vaincues étaient donc surtout

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périphériques, et l'apparition dès le lendemain d'ecchymoses superficielles autour de la jointure nous confirma dans cette idée. Mais survint une violente synovite qui nous obligea à libérer le membre pour soulager le malade. Les symptômes inflammatoires disparus, nous renouvelâmes nos tentatives d'extension, cette fois avec mesure et à l'aide de la machine de Bonnet laissée à demeure. Malgré cela, explosion d'une nouvelle poussée inllammatoire qui nous obligea à laisser de nouveau l'avant-bras se fléchir. Une troisième tentative n'eut pas plus de succès. Contraint d'abandonner la partie, nous assistâmes alors à l'installation d'une véritable ankylose arlicidaive. Les os qui jusquelà avaient conservé leur configuration normale se déformèrent peu à peu; l'olécrâne augmenta de volume, et une jetée osseuse le souda finalement à l'épitrochlée.

Les lésions anatomo-pathologiques des différentes variétés de l'ankylose sont trop connues pour que nous ayons à les rappeler ici [voy. Ankylose). Nous nous bornerons à dire un mot du traitement.

Et d'abord, il convient d'établir une distinction entre les différentes espèces d'ankyloses. Examinons en premier lieu le cas en apparence le plus simple, celui de la simple raideur articulaire que quelques chirurgiens appellent aussi fausse ankylose. Ce peut être une simple raideur par immobilisation prolongée c'est-à-dire une ankylose incomplète purement périphérique, ou bien ce peut être une raideur tenant à des obstacles qui siègent effectivement dans l'articulation, et qui sont consécutifs à une arthrite. Tel est le cas si fréquent des fractures articulaires; mais on remarquera que, toutes les fois qu'il y a ankylose articulaire en conséquence d'une arthrite, il y a presque toujours en même temps ankylose périphérique ^^diV immobilisation.

Les simples raideurs de cause périphérique sont naturellement les moins graves, et toujours il est permis d'espérer, si elles ne sont pas trop anciennes, la restitution complète des mouvements de la jointure, à la condition expresse que les tentatives de mobilisation seront faites avec une extrême prudence, dans la crainte de développer des phénomènes inflammatoires du côté de l'articulation. A cet égard, la douleur provoquée est le meilleur dynamomètre que puisse consulter le chirurgien ; aussi faut-il entièrement bannir l'emploi des aneslhésiques du traitement de ces raideurs articulaires. Une articulation raide mais vierge de toutes manœuvres antérieures, est dans de bien meilleures conditions de traitement que celle qui a déjà été manipulée et plus ou moins violentée.

Les frictions, les douches de vapeur, et par-dessus tout le massage, constituent de précieux adjuvants du traitement par les mouvements communiqués. Il ne faut pas perdre de vue qu'on lutte contre des tissus raccourcis, épaissis, plus ou moins rigides, et ayant perdu en grande partie leur extensibilité, et qu'il faut par conséquent leur restituer une certaine souplesse et une certaine élasticité avant de chercher à les étendre.

Pour peu que la raideur soit prononcée et que des phénomènes antérieurs d'arthrite fassent craindre de réveiller une inflammation seulement assoupie, l'emploi des machines à redressement lent et gradué qui utilisent les propriétés élastiques du caoutchouc serait certainement bien préférable aux manipulations quotidiennes faites par le chirurgien. Si au lieu de pratiquer un redressement brusque chez le malade dont nous parlions tout à l'heure, nous avions procédé avec plus de lenteur et de méthode, peut-être aurions-nous évité ces poussées

DICT. ENC. XM. 44

690 COUDE (patuologie).

inflammatoires successives qui compromirent dcfinitivemeut les mouvements de la jointure.

Quand, au lieu d'une simple raideur articulaire, on est en présence d'une ankylose complète, en apparence au moins, la première chose à faire est de déterminer s'il s'ayit d'une ankylose fausse, extra-articulaire, ou au conlraii'e d'une ankylose vraie, et dans ce dernier cas si la soudure des surfaces articulaires est simplement fibreuse, ou au contraire osseuse. Ainsi que l'a indiqué Malgaigne, la douleur provo(iuée au niveau du coude par un essai de mobilisation fait avec les mains permet d'écarter du premier coup l'existence d'une ankylose par fusion ou jetées osseuses. Reste à savoir s'il s'agit d'une ankylose purement périphérique ou d'une ankylose à la fois périphérique et articulaire, mais fibreuse. Le chloroforme seul permet de trancher la question, et il nous est arrivé maintes fois d'y avoir recours avec succès pour établir un pareil diagnostic différentiel, non pas au coude, mais à l'épaule, où des ankyloses périphériques complètes succèdent si fréquemment à la périarlhrite si bien décrite par S. Duplay. Au coude, le diagnostic est moins facile et moins net. En voici la raison : dès qu'à l'épaule, 1« sujet élant anesthésié, on porte le bras dans l'abduction en fixant l'omoplate par son bord axillaire, on voit que la résistance vient uniquement des muscles de l'adduction, qui cèdent cependant suffisamment pour qu'on puisse imprimer à l'humérus des mouvements de rotation sur son axe, et constater ainsi que la tète de l'os se meut librement sur la cavité glénoïde. On peut même couper les muscles, ce que nous avons fait, et constater alors que, sauf oblitération de la séreuse sous-deltoïdienne et adhérence consécutive du muscle, la liberté des mouvements de la jointure est absolue.

Au coude, on est privé de cette ressource d'un mouvement indépendant communiqué à l'os. A moins de violenter les parties rétractées, on ne peut obtenir des mouvements de charnière suffisants pour juger de l'état des surfaces articulaires. Ce n'est que lorsqu'on passe outre qu'on juge après coup de l'état de ces surfaces, et c'est là, nous venons de le dire, une manoeuvre toujours fort compromettante pour le but qu'on se propose.

La section des muscles rétractés n'éclaircirait pas davantage le diagnostic et ne rendrait la manœuvre ni plus facile, ni moins périlleuse. Les obstacles, en effet, sont surtout fournis au coude par la capsule qui, rétractée et épaissie en avant, parfois même ossifiée en compagnie du tendon du brachial antérieur, ainsi qu'en témoignent de nombreuses autopsies, se refuse absolument à foute élongalion brusque.

Le diagnostic reste donc toujours fort incertain, et le mieux est dans ce cas de chercher tout d'abord le redressement complet du membre par les méthodes de douceur, c'est-à-dire les tractions élastiques longtemps continuées. Une fois ce redressement opéré et qu'on s'est ainsi donné de la marge pour mouvoir quelque peu le membre, on peut s'assurer de l'état de l'articulation et juger de la possibilité ou non de conserver à la jointure ses fonctions. Si les désordres articulaires paraissent tels qu'on ne puisse songer à préserver le membre de l'ankylose complète, le mieux est d'obliger aussitôt le membre à s'ankyloser dans mie bonne position en l'immobilisant dans un appareil. Dans le cas contraire, on cherche à améliorer le plus possible par des manipulations ou à l'aide d'appareils spéciaux la mobilité de la jointure, en ne perdant jamais l'arthrite de vue. Sous ce rapport, les appareils qui permettent au malade lui-même de faire jouer son articulation sont excellents, car jamais il n'y a à craindre avec

COUDE (pathologie). 691

«ux que ces manœuvres soient poussées trop loin. A délaut des appareils spéciaux de Bonnet et autres, on en peut imaginer, sans beaucoup de Irais, de fort simples et rendant exactement les mêmes services {voij. Akkylose).

Reste à examiner le cas d'une ankylose osseuse dans une position vicieuse car on ne saurait songer — quelques chirurgiens étrangers pourtant n'hésitent pas à le faire et Neudôrfer, croyons-nous, est du nombre — à tenter quoi que ce soit contre un membre complètement ankylose dans une attitude convenable.

Une ankylose est vicieuse dès l'instant où l'avant-hras se trouve lixé dans la position étendue sur le bras — ankylose rectiligne — ou dans une position voisine de l'extension — ankylose obtuse.

Cette dernière, à moins qu'elle ne frappe simultanément les deux membres, ne réclame jamais une intervention opératoire quelconque. Nous connaissons un officier des plus distingués de l'armée, qui depuis la campagne de 1870 porte «ne ankylose à 135° environ du bras gauche, et qui a toujours considéré comme une mauvais3 plaisanterie la proposition qu'on lui a faite parfois de lui rompre son ankylose pour la transformer.

Quand il s'agit d'une ankylose rectiligne, le cas est bien différent. Les fonctions du membre sont tellement compromises que les malades n'hésitent pas à réclamer d'eux-mêmes une opération. — Nous laissons de côté les cas, de beaucoup les plus fréquents, ceux où l'ankylose est incomplète, oii il reste encore un peu de jeu dans l'articulation, et où, comme pis-aller, la transformation de l'ankylose rectiligne en une ankylose angulaire à 90" est toujours possible. Nonseulement en effet on peut toujours obtenir la transl'ormation désirée par redressement brusque ou gradué, mais parfois, très-exceptionnellement, à la vérité, on peut conserver au coude sa mobilité. Bauchet fut assez heureux pour obtenir un résultat de ce genre [Bull. Soc. anat., '2" semestre, t. II, p. 521, 1862).

L'ankylose rectiligne complète, par synostose, n'est justiciable que de la rupture ou de la résection. Voillemier, se trouvant en présence d'une ankylose rectiligne des deux coudes par soudure des os, rompit, en présence de Foucher, ces deux ankyloses par la flexion brusque. D'un côté, il y eut arrachement de la trochlée humérale et, de l'autre, véritable fracture transversale de l'humérus à deux centimètres environ de l'articulation. Les avant-bras furent placés dans la demi-flexion, et le malade guérit sans le moindre accident.

La résection cunéiforme du coude vaudrait assurément mieu;ï que les ruptures aveugles qui, dans les cas de synostose ancienne, peuvent en somme s'effectuer en des points assez éloignés de la jointure, et par conséquent manquer complètement le but qu'on se propose, celui de porter l'avant-bras dans la demi-flexion. Que fùt-il advenu, si, dans le cas relaté plus haut, la fracture, au lieu de siéger à deux centimètres seulement de l'articulation, eût siégé à deux ou trois travers de doigt plus haut. Yoilleraier eùt-il pu placer le membre dans la demi-llexion?

Quand, l'anesthésie aidant, on a acquis la certitude qu'il n'y a pas le plus léger mouvement dans la jointure et que, partant, les os sont fixés, soit par soudure directe, soit par des jetées osseuses faisant office de pont — articulation cerclée — lesquelles d'ailleurs peuvent être souvent senties à travers les téguments, il y a tout avantage à pratiquer la résection. On remarquera d'abord que cette opération n'est plus à proprement parler une résection articulaire, puisqu'il n'y a plus d'articulation, et qu'elle est fort bénigne dans son application; en second lieu que dans les cas, rares, à la vérité, oîi l'appareil musculaire n'est pas par trop atrophié, on peut à la rigueur tenter les chances d'une néarthrose et lacon-

g92 COUDE (pathologie).

servaLiou des mouvements du coude. Dans tous les cas, on est certain d'avoir, après la résection, une solide ankylose, et surtout une ankylose dans une bonne position : demi-flexion, pouce en haut.

La résection du coude appliquée aux ankyloses vicieuses est une opération qui se fait couramment en Angleterre et en Allemagne; on hésite d'autant moins à la pratiquer que les suites en sont communément d'une excessive bénignité. Quelques chirurgiens vont plus loin, ils résèquent les coudes ankyloses à angle droit eux-mêmes, pour peu que l'état des muscles leur permette d'espérer une articulation mobile.

Nous ferons remarquer en terminant ce chapitre de Tankylose que si, de toutes les articulations, le coude est celle qui s'ankylose le plus facilement, il est aussi celle où l'ankylose a le plus de fixité et résiste le plus énergiquement à tous les moyens mis en œuvre pour la combattre. 11 est peu de chirurgiens qui conservent quelque illusion à cet égard. L'immense majorité des ankyloses vraies, c'est-à-dire ayant une arthrite pour origine, sont incurables. C'est au début une simple raideur articulaire qui aboutit presque fatalement plus tard, et quoi qu'on fasse, à une ankylose complète. Les seules ajikyloses curables sont les ankyloses périphériques par immobilisation, et elles ne le sont qu'à la condition formelle d'être traitées avec les plus grands ménagements, la violence ayant pour résultat à peu près constant de les rendre articulaires et, partant, définitives.

La prévision de ces ankyloses doit donc entrer en grande ligue de compte dans le traitement des arthrites chroniques, qui toutes y aboutissent, l'arthrite hydropique comme les autres, car on sait qu'elle se transforme assez fréquemment en arthrite sèche et celle-ci en arthrite déformante ostéophytique. 11 faut donc, non-seulement immobiliser le membre dans la demi-flexion, mais veiller aussi à l'attitude de la main, qui, ainsi que l'a fait remarquer H. Larrey à la Société de chirurgie, a une très-grande tendance à se porter de plus en plus en pronation, au fur et à mesure que l'ankylose s'affirme davantage. Or cette attitude de pronation exagérée est excessivement défavorable aux fonctions de cet organe. A la vérité, et fort heureusement pour les malades, les mouvements de pronation et de supination sont fréquemment conservés, alors que le coude est cependant complètement ankylose ; mais il n'en faut pas moins, dans la prévision de la perte complète de ces mouvements eux-mêmes, maintenir l'avant-bras, durant le traitement, dans une attitude intermédiaire à la pronation et à la supination.

Maladies organiques du coude. NoUS u'avons qUC fort peu de choSB à en

dire.

Les tumeurs y sont assez rares, et n'y présentent rien de particulier. On trouve parfois au coude des névromes plus ou moins volumineux, superficiels ou profonds sur le trajet des nombreux filets ou troncs nerveux qui traversent cette région. Nous en avons vu un du volume d'une aveline sur le médian, au niveau du pli du coude. M. Denucé en a également vu et extirpé un qui était perdu au milieu des fibres du nerf cubital. On possède aussi quelques exemples de tumeurs des os du coude, presque toujours des sarcomes médullaires, autant dire des encéphaloïdes. M. Denucé en rapporte deux observations dans son excellent article du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques. La tumeur, dans un cas, avait pour siège le cubitus; dans l'autre, le radius. La résection iut pratiquée dans les deux cas. Les deux opérés succombèrent à l'infection purulente. M. U. Trélat a également observé un ostéosarcome de l'extrémité supérieure du cubitus. Longtemps le diagnostic, entre une tumeur blanche fon-

COUDE (médecine opèkatoire). 693

.«. — -, 1 , qui chassait le radius

eu dehors, leva tous les doutes. L'amputation fut pratiquée, et l'autopsie du membre montra que le m'oplasme avait effectivement pour siège, ainsi que l'avait diagnostiqué M. U. Trélat, l'extrémité supérieure du cubitus, et elle seule.

§ IV. Médecine opéra<oîre. On pratique au coude un grand nombre d'opérations qui n'empruntent rien de spécial à la région ; de cet ordre sont les ouvertures d'abcès , les sections de tendons et la phlébotomie elle-même, dont le lecteur trouvera du reste la description cà l'article Saignée.

La ligature de Varlère hracldale au pli du coude ayant été décrite ailleurs {voy. Brachiale), nous nous bornerons à faire remarquer, à propos de cette opération, qu'elle constitue une méthode d'hémostase des plus précaires quand on l'oppose, soit à des hémorrhagies fournies par les artères de l'avant-bras ou de la main, soit à des anévrysmes siégeant quelque part sur le trajet de ces vaisseaux.

Une ligature jetée, en effet, au beau milieu d'un cercle anastomotique aussi riche que l'est celui que forme l'abouchement des collatérales externe et interne de l'artère humérale avec les récurrentes radiales et cubitales, ne saurait entraver la circulation de l'extrémité du membre que pendant un laps de temps fort court; aussi est-il de règle dans tous les cas île ce genre de reporter la ligature au-dessus du cercle anastomotique artériel, alors même que la lésion sié£;crait à l'arcade palmaire.

Les règles tracées pour la ligature de l'artère brachiale au pli du coude ne sauraient donc être utilisées par le chirurgien que pour aller directement à la recherche de ce vaisseau blessé lui-même, et jeter une double ligature dans la plaie, ou bien encore pour le lier au-tiessus et au-dessous d'une tumeur anévrysmale artério- veineuse.

Les sections ou résections des nerfs principaux qui traversent la région du coude pouvant, dans quelques cas, trouver une ulile application, nous donnons le manuel opératoire de ces différentes opérations, d'après les règles qu'en a tracées lui-même M. Léliévant [Traité des sections nerveuses, Paris, 1875, in-8).

Section du nerf médian. « A 2 centimètres au-dessous d'une ligne transversale allant de l'épicondyle à l'épitrochlée, et le coude étant en extension forcée, le toucher fait aisément reconnaître deux saillies de caractères distincts : l'une, interne, plus grosse et plus molle, correspond au rond pronateur qui la produit; l'autre, externe, plus petite, plus effacée, plus dure, répond au tendon du biceps. Une dépression les sépare, indiquant leur ligne de juxtaposition.

« Pratiquer, au fond de cette dépression, une incision verticale de 35 millimètres de longueur, peu profonde, car au-dessous de la peau rampe la veine médiane basilique, qu'il faut saisir et maintenir écartée à l'aide d'un crochet mousse.

« Diviser alors la couche de tissu cellulaire et l'aponévrose d'enveloppe.

« La ligne de séparation du tendon du biceps et du niuscle rond pronateur étant alors mise à découvert, le bec de la sonde s'y insinue, déchire, par des mouvements de va-et-vient, les lamelles de tissu conjonctif qu'elle rencontre, repousse à droite et à gauche les lèvres de la plaie, et conduit ainsi jusqu'au fond de l'interstice où repose le nerf médian, loin de l'artère et de la veine, que l'on peut ne pas découvrir.

694 COUDE (médecine opératoire).

« La situation profonde du nerf rendrait difficile le passage de la sonde audessous de lui, si on ne facilitait cette manœuvre en mettant l'avant-bras en flexion légère, ce qui relâche la tension du cordon nerveux.

« Puis les ciseaux glissent sur la sonde et coupent le nerf. »

Section du nerf cubital. « Fléchir, à angle droit, l'avant-bras sur le bras, reconnaître la gouttière qui sépare l'olécràne de la tubérosité interne de l'humérus, et faire sur son milieu une incision verticale profonde qui intéresse la peau et l'aponévrose. Redresser alors le membre, et, à l'aide de la sonde cannelée, dégager le nerf. »

Section DU NERF RADIAL. Premier procédé. « L'avant-bras mis en extension de manière à l'endre saillante l'aponévrose intermusculaire externe, le chirurgien pratique, au devant du bord de celte aponévrose, et à 3 centimètres au-dessus de l'interligne articulaire, une incision ayant 5 centimètres de longueur intéressant : 1" la peau; 2" le tissu cellulaire sous-cutané; 5" l'aponévrose d'enveloppe. Dans un quatrième temps, on décolle, avec le manche du bistouri, le long supinateur de l'aponc'vrose intermusculaire externe, sur laquelle ce muscle prend quelques insertions.

« Le doigt, introduit au fond de la plaie, reconnaît le bord externe de l'os. Â 2 ou 3 millimètres de ce bord, le bistouri divisera, par petits coups, quelques fibres du long supinateur. Le nerf radial ne tarde pas à se hernier à travers cette dernière incision.

Deuxième procédé. « Le membre mis en extension, on reconnaît l'interstice qui sépare le long supinateur du brachial antérieur. Cet interstice est indiqué parla dépression externe, presque verticale, du pli du coude. On pratique, dans le fond de cette dépression, une incision de 3 centimètres de longueur, dont le milieu coiTcspond à 3 ou 4 centimètres au-dessus de l'interligne articulaire ; l'incision, après avoir divisé : i" la peau, 2" le tissu cellulaire, dans lequel on prend soin de garder intacte la veine céphalic[ue , 3° l'aponévrose, met à découvert l'espace intermusculaire cherché ; il suffit alors de décoller, avec la sonde cannelée, le long supinateur du brachial antérieur ; d'écarter en dehors le premier muscle, en mettant à découvert sa face interne sur presque toute sa profondeur, pour découvrir, plaqué sur cette face, le cordon blanc du nerf radial.

« On peut pratiquer encore, mais avec moins de sûreté, la section du nerf radial, en se rapprocliant davantage de l'interligne articulaire, mais, outre qu'on tombe sur la veine médiane cépbalique, qu'il faut écarter ou couper, on risque de s'égarer dans l'interstice qui sépare le long supinateur (Ju premier radial externe, alors que le nerf est à ce niveau entre ce dernier et le hrachial antérieur. »

Section du nerf musculo-cutané. « A 3 millimètres du bord externe du tendon du biceps, pratiquer une incision verticale, longue de 3 centimètres, remontant au-dessus du pli du coude ; la peau écartée avec ménagement, reconnaître la veine médiane cépbalique, et l'éloigner à l'aide d'un crochet mousse. Diviser, dans un deuxième temps, l'aponévrose sur la sonde cannelée. En écartant les lèvres de cette aponévrose, on découvre le bord externe du tendon et du muscle biceps à sa partie inférieure ; le nerf musculo-cutané est à 2 ou 3 millimètres en dehors. »

Désarticulation du coude. Recommandée par Hippocrate, qui en considérait la guérison comme facile, cette opération fut pratiquée pour la première fois par A. Paré, en 1538, à Turin, dans un cas de gangrène de l'avant-bras, consé-

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cutive à une fraclure par coup de feu. L'opéré, pris de tétanos, fut enseveli dans du fumier et guérit (A. Paré, Œuvres, eh. xxviii, t. II. Éd. Malgaigne). Au rapport de God. Pirrmann, un chirurgien du nom de Christian Ramphtun l'aurait également pratiquée, mais sans succès, en 1671, sur un soldat blessé d'un coup de fauconneau à la prise du château de Tûrkshausen.

Bien que préconisée par Brasdor dans son mémoire à l'Académie royale de chirurgie (t. V, p. 747, 1774), la désarticulation du coude était complètement délaissée, quand, en 1819, Cajetan Textor la pratiqua avec succès par un procédé qui, à s'en rapporter à la description qu'en donne l'auteur, ne serait autre que le procédé ovalaire que devait imaginer plus tard Scoutteten. En 1821, un chirurgien anglais, James Mann, connu par ses Essais sur les campagnes de 1812-14, fit, avec succès, une désarticulation primitive du coude sur un artilleur qui avait eu l'avant-bras enlevé par le départ prématuré de l'arme, au moment où il la chargeait. Quelques années plus tard (1828), Kidney Rodgers désarticulait avec succès le coude à un nègre, par un procédé à double lambeau, antérieur et postérieur.

Quoique condamnée par Larrcy, cette opération n'en fut pas moins chaudement recommandée par Dupuytren qui, au rapport de Sanson et de Bégin, l'aurait pratiquée « sept ou huit fois avec succès. » Ce chirurgien substitua le procédé qui porte aujourd'hui son nom à celui de Brasdor, dont la manœuvre était compliquée et défectueuse.

Pendant que cette opération était pratiquée en France, Liston, qui en était grand partisan, la faisait en Angleterre.

La désarticulation du coude n'avait guère été pratiquée jusque-là que pour des traumatismes ; de 1831 à 1836, deux chirurgiens allemands, Walther et Langstaffe, la firent pour des cas pathologiques. A dater de cette époque, cette opération passe définitivement dans la pratique courante de la chirurgie. Baudens s'en montre le partisan déclaré et lui applique la méthode ovalaire ; Pirogoff, de son côté, la recommande et la fait trois fois ; mais un de ses opérés succombe. Les événements de 1848 offrent à Malgaigne et à Jobert l'occasion de pratiquer chacun deux fois la désarticulation du coude; ceux de Slesvig- Holstein (1848-50) permettent également à quelques chirurgiens allemands de faire cette opération.

Pendant la campagne de Grimée, M. Salleron, alors médecin en chef de l'hôpital de Dolma-Bagtché à Constantinople, relève 26 cas de désarticulation du coude pratiquées par lui ou les médecins qui sont sous ses ordres ; cinq opérés seulement succombent. M. Legouest en fait une de son côté et son malade guérit. Durant la campagne d'Italie (1859), M. Salleron fait de nouveau trois amputations du coude qui donnent un mort. Paravicini, médecin de l'hôpital militaire à Santa Maria di Loreto (Milan), en pratique également deux avec un insuccès. D'autres chirurgiens, H. Demme, Bertheraud, Martenot, B. Beck, ont aussi l'occasion de faire la désarticulation du coude ; le plus souvent avec un résultat heureux.

Durant la guerre de sécession, les chirurgiens américains pratiquent 40 fois cette opération. Sur 39 cas dont le résultat est connu, il n'y a que 3 décès ; soit une mortalité de 7,6 p. 100 seulement. Les désarticulations primaires, au nombre de 28, ne fournissent qu'un seul mort; 5 désarticulations intermédiaires, faites du troisième au vingt et unième jour, sont toutes suivies de guerison. Deux désarticulations secondaires donnent un mort. Dans cinq cas enfin oxi

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l'opération est pratiquée à une époque qui n'est pas déterminée, il y a encore ui: mort.

A s'en rapporter enfin aux statistiques partielles de Chenu sur la dernière campagne (1870-71), 155 désarticulations du coude auraient été pratiquées et suivies de 101 décès, ce qui assignerait à cette opération l'effroyable mortalité de 75,9 p. 100. Un semblable écart entre la mortalité d'une même opération dans nos ambulances et dans les ambulances américaines se passe de tout commentaire. On ne sait que trop à quoi il faut l'attribuer.

En 1872, Neudorfer, établissant à son tour le bilan des désarticulations du coude, assignait à cette opération une mortalilé moyenne de 17,9, chiffre qui se rapproche beaucoup de celui qu'a indiqué Uhde (16,19), dans le travail le plus complet qui ait jamais été écrit sur cette opération {Die Abnahme des Vorderarmi in dem Gelenke. Braunschweig, 1865).

On peut appliquer au coude les différentes méthodes d'amputation des membres dans la contiguïté.

Méthode a lambeau unique. A. Lambeau antérieur. Procédé de Brasdor : « On étendra l'avant-bras ; un aide empoignera le bras au-dessus de l'article et retirera les téguments vers l'épaule. L'opérateur, placé au côté extérieur du membre, prendra le couteau droit à deux tranchants qui se trouve dans les caisses d'anipulaliou ; il en appliquera le tranchant principal sur l'olécràne, un peu moins d'un travers de doigt au-dessous de l'extrcmité de cette apophyse; il le détournera au-dessous pour venir gagner, en coupant la peau, le condyle interne de l'humérus. Après cette première section, il en fera une seconde en menant le tranchant du couteau de l'endroit où il a commencé au condyle externe, de manière que l'incision de la peau vienne finir sur le long supinateur, un peu moins de deux travers de doigt au-dessous d'une ligne qui, en parcourant transversalement la circonférence du membre, passerait par l'extrémité de l'olécràne ; l'instrument se trouvera vis-à-vis de la jonction du radius avec le condyle externe. On l'enfoncera jusque dans cette articulation, en en abaissant le manche, pour épargner, dans cette coupe transversale, les chairs du pli du bras. Cela fait, l'opérateur plongera la pointe du couteau entre ces chairs et le radius, lui fera continuer sa roule par devant et le plus près qu'il sera possible de cet os et du cubitus. La pointe en étant sortie, il en inclinera le tranchant pour finir obliquement la coupe et former un lambeau d'environ deux travers de doigt- L'articulation paraît alors à découvert. On sépare facilement le cubitus d'avec l'humérus, et l'on finit par la section de l'attache de l'olécràne ou du tendon des muscles extenseurs de l'avant-bras » {Mém. de l'Acad. roy. de chirurgie, t. V, p. 788. 1774).

Procédé de Sédillot. Comme Brasdor, M. Sédillot ouvre d'abord l'articulation par derrière, et taille le lambeau en dernier lieu.

Le membre placé dans la demi-flexion, le chirurgien fait à 4 centimètres au-dessous de l'olécràne une incision postérieure à eonvexité dirigée en bas. La peau rétractée, il coupe les tendons du triceps et les ligaments latéraux et postérieurs ; puis il fait sur le côté de l'avant-bras le plus rapproché de lui et de haut en bas une incision de 5 à 6 centimètres ; luxant alors l'avant-bras en arrière, et passant le couteau à la face antérieure en engageant le talon de la lame dans l'incision latérale, il taille sur la face antérieure de l'avant-bras uu lambeau de cinq à six travers de doigt de long suffisamment large à la base et doublé de peu de muscles.

COUDE (médecine opératoire). 697

Procédé de Diipmjtren. L'avant-bras étendu et mis en supination, le chirurgien, placé au côté interne du membre, introduit la pointe d'un couteau interosseux sur le côté interne de l'arliculation et l'enfonce, en rasant les os, pour la faire sortir sur le point diamétralement oppose. Le membre ainsi traversé de part en part, Tinstrumenl ramené par en bas taille un lambeau de 7 à 8 centimètres. Ce lambeau maintenu relevé par un aide, le chirurgien reconnaît l'interligne articulaire et pratique, à son niveau, une incision demi-circulaire en arrière qui, du même coup, ouvre la jointure radio-humérale. La pointe du couteau est ensuite reportée en avant où elle contourne successivement de dehors en dedans l'apophyse coronoïde du cubitus et le bord interne de la grande échancrure sigmoïde. L'articulation ainsi largement ouverte, le chirurgien, saisissant i'avant-bras de la main gauche, le porte légèrement en arrière, engage, entre les surfaces articulaires en avant, la lame d'une scie avec laquelle il sectionne l'olécrane à sa base.

Procédé ordinaire. L'avant-bras étendu et mis en supination complète , le chirurgien se place en dehors du membre, s'il opère à droite ; en dedans, s'il opère à gauche. Armé d'un petit couteau, de sa pointe il dessine de dehors en dedans, sur la face antérieure du membre, un lambeau cutané arrondi de 8 à 9 centimètres de long, dont la base répond à 1 centimètre plus bas que le niveau de l'interligne articulaire, et en suit la direction.il ne faut pas perdre de vue que cet interligne commence en dedans à 25 millimètres environ au-dessous de l'épitrochlée, et qu'il finit en dehors à 12 millimètres seulement au-dessous de l'épicondyle. Ce lambeau dessiné, l'opérateur coupe, transversalement en arrière, les téguments à la base; puis, revenant au lambeau cutané, il le détache de bas en haut en le doublant d'une couche de muscles suffisamment épaisse pour qu'il soit bien nourri, mais cependant assez mince.

Le lambeau relevé et confié à un aide, le chirurgien, saisissant l'avant-bras de la main gauche et lui imprimant quelques mouvements de rotation sur son axe, reconnaît, de l'œil et du doigt, l'interligne huméro-radial dans lequel il pénètre à plein tranchant. Il retire le couteau, et de sa pointe il contourne l'apophyse coronoïde pour couper les ligaments qui s'y insèrent. L'articulation s'ouvre aussitôt en avant. Forçant alors l'extension de I'avant-bras en arrière jusqu'à l'amener à former un angle aigu avec le bras, le plateau de l'olécrane se dégage en avant sous la trochlée. En contournant d'un côté à l'autre cette apophyse avec le couteau, comme si on voulait la couper en deux suivant sa longueur, on incise toutes les fibres tendineuses qui y prennent insertion. 11 ne reste plus, pour terminer l'opération, qu'à diviser les quelques fibres ligamenteuses ou celluleuses qui peuvent encore unir cette éminence à la peau qui la recouvre.

Le procédé par transfixion étant aujourd'hui tombé en désuétude, nous ne croyons pas devoir en parler.

Lambeau latéral externe. Procédé d'A. Gitérin modifié. L'avant-bras placé en supination, l'opérateur, armé d'un petit couteau, fait avec sa pointe une incision curviligne qui, commencée à deux travers de doigt au-dessous du milieu du pli du coude, descend en dehors, contourne le radius à 8 centimètres plus bas et remonte en arrière jusqu'à la face postérieure de l'olécrane. A 2 centimètres au-dessous des extrémités de cette première incision, il en pratique une seconde, légèrement convexe en bas, qui divise transversalement la peau en dedans. Les muscles sont coupés à l'ordinaire, du sommet à la base, à la face

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profonde du lambeau cutané externe qui est dès lors relevé et confié à un aide. Les parties molles sont transversalement coupées en dedans au ras de la peau rétractée. L'articulation, ainsi dégagée, est ouverte par le côté externe. Le restant de l'opération se fait comme dans le procédé ordinaire. .M. Alphonse Guérin taille son lambeau par transfixion ; le lambeau, ainsi formé, est moins régulier et doublé d'une couche de muscles trop épaisse.

Méthode A deux lambeaux latéraux. Procédé ordinaire. L'avant-bras étendu et placé dans la supination, le chirurgien, armé d'un petit couteau, reconnaît exactement la position de l'interligne articulaire et commence, à un bon travers de doigt au-dessous de lui, une incision qui, partant de la ligne médiane, descend presque verticalement en bas pour se porter ensuite en dehors, contourner le côté externe du membre à 8 centimètres au-dessous de l'épicondyle et de là remonter sur la face postérieure du cubitus jusqu'à la limite la plus reculée de l'olécràne.

Un lambeau cutané symétrique est dessiné du côté interne. La seule précaution à pi'endre est de le faire descendre moins bas de un grand travers de doigt. Les muscles sont taillés à l'ordinaire, les lambeaux relevés, l'opérateur procède à la désarticulation suivant la méthode habituelle.

MÉTHonE ELLiPTiQDE. Procédé de Soupart. L'avanl-bras placé en supination, on pratique sur sa face antérieure une incision courbe, à convexité dirigée en bas, qui, commencée sur le côté externe du membre, à trois travers de doigt au-dessous de l'épicondyle, descend à cinq travers de doigt au-dessous du pli du coude, pour remonter sur le côté interne du membre et s'arrêter à denx travers de doigt de l'épitrochlée.

L'avant-bras étant porté dans la flexion, on réunit les deux extrémités de l'incision précédente par une incision courbe à convexité supérieure, passant immédiatement au-dessus de l'olécràne. L'avant-bras ramené dans l'extension, le chirurgien dissèque et relève le lambeau antérieur, coupe obliquement à sa base les muscles profonds et désarticule suivant les règles ordinaires.

Méthode ovalaire. Procédé de Baudens. « L'avant-bras étant placé dans la supination : \° tracer avec une plume et sur la peau un ovale commencé sur le bord antérieur du radius, à cinq travers de doigt au-dessous du ph du bras, pour être terminé sur le bord postérieur du cubitus, à quatre travers de doigt de ce même pli, afin d'avoir ici moins de peau et un hiatus plus ouvert pour l'écoulement des humidités de la plaie ; 2" inciser sur les limites ainsi tracées les téguments et les relever jusqu'à 12 ou 15 lignes de hauteur, en coupant les brides celluleuses sous-jacentes ; 3° diviser, d'un seul temps, toute la masse musculaire jusqu'aux os; l'embrasser immédiatement dé la main gauche, et la relever le plus haut possible, de manière à déterminer un cône, à la base duquel on porte le couteau, la lame inclinée en dedans, pour creuser et tomber d'aplomb entre les surfaces articulaires du radius et de l'humérus, faciles à séparer, et achever la désarticul *ion en coupant les ligaments et les fibres des muscles triceps fixés ad sommet de l'olécràne » (Baudens, Clinique des plaies d'armes à feu, p. 581, 1836).

Méthode circulaire. Procédé de Cormiau. Le membre placé dans l'extension, l'avant-bras en demi-supination, le chirurgien se place au côté externe du membre, s'il opère à droite ; à son côté interne, s'il opère à gauche. Il pratique au-dessous du pli du coude une incision circulaire des téguments, à 6 centimètres environ de Vinterligne articulaire. La peau est disséquée et la manchette

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relevée par un aide. Une seconde incision coupe les muscles jusqu'aux os ; le couteau, porté ensuite à la partie antérieure de l'articulation, divise successivement les tendons des muscles biceps et brachial antérieur, la capsule en avant et les ligaments latéraux, l'avant-bras est porté dans l'extension forcée, le plateau de l'olécrane paraît en avant sous la troclilée. Sur le plateau on promène d'un côté à l'autre le tranchant du couteau pour diviser le tendon du triceps, il ne reste plus cpi'à séparer les quelques fibres celluleuses qui unissent la peau en arrière à celte apophyse.

Méthode sons-pÉRiosTÉE. Procédé de Neudôrfer. Ce chirurgien ouvre l'articulation en arrière en faisant une incision longitudinale comme pour une résection ; puis il décolle la capsule et le périoste tout autour des os de l'avantbras, jusqu'à trois travers de doigt au-dessous de l'apophyse coronoïde, les parties molles ainsi dégagées, pendant qu'un aide pince l'humérale entre les doigts, le chirurgien les coupe en raquette. Le lambeau ovalaire ainsi formé doit avoir juste la longueur suffisante pour recouvrir la troclilée. Il est ensuite procédé à la désarticulation; puis chacune des tubérosités, épicondylc et épitrochlée, est abattue séparément, d'un trait de scie ; la plaie est enfin réunie par première intention {Kriegschirurgie, t. 11, IH't. 4, p. 1570).

Méthode ostéo-pt.astique. Procédé de Szymanowski. Ce chirurgien conserve l'olécrane, préalablement scié à sa base, dans un lambeau postérieur taillé de manière à pouvoir s'adapter à une section horizontale des parties molles en avant. La surface cartilagineuse du fragment d'os conservé étant abattue d'un trait de scie, le lambeau ostéo-cutané est relevé et appliqué contre l'épiphyse humérale dont les surfaces d'articulation ont été également détachées avec la scie, au ras des tubérosités de l'humérus.

Appréciation. La méthode circulaire et la méthode à deux lambeaux latéraux se partagent à peu près seules aujourd'hui la faveur des chirurgiens.

La méthode à lambeau antérieur, qui était la plus employée autrefois, ne compte plus que de rares partisans ; M. Le Fort cependant est du nombre. Ses inconvénients sautent aux yeux : l'épicondyle et surtout l'épitrochlée, qui répondent précisément aux angles de la plaie une fois le lambeau rabattu, sont mal protégés et compromettent le succès de la réunion tout au moins sur les côtés. Si cette réunion échoue, rien ne maintient plus le lambeau que les faibles adhérences qu'il a pu contracter vers son sommet, et si ces dernières cèdent ellesmêmes à la rétraction toujours très-puissante di,x lambeau vers sa base, la surface articulaire tout entière est mise à nu, et on a les plus grandes peines à la maintenir, à grand renfort de bandelettes agglutinatives, coiffée de son lambeau. Le succès de l'opération est donc subordonné à celui de la réunion immédiate, et l'énergie avec laquelle se rétracte vers sa base l'immense lambeau qu'on est obligé de tailler y met un obstacle des plus réels.

Depuis les magnifiques succès que la méthode circulaire a donnés entre les mains de Salleron, de Legouestet de bien d'autres chirurgiens, on lui donne la préférence en France. Elle est d'ailleurs excellente, à la condition d'y ajouter, à l'instant même où on pratique l'opération, une boutonnière aux téguments en arrière, boutonnière sans laquelle le succès de la réunion se trouve compromis, et la formation d'une collection purulente presque certaine.

Ailleurs que chez nous, on pratique volontiers la désarticulation du coude par la méthode à deux lambeaux latéraux. Sur le cadavre, c'est assurément la méthode qui donne le moignon le plus élégant et aussi le mieux confectionné, à

700 COUDE (médecine opératoire).

tous les points de vue. C'est donc, à priori, la mcthode qui semble devoir être appliquée de préférence.

L'opération sous-périostée de Neudorfer mérite aussi d'être prise en sérieuse considération, non pas tant à cause de la moindre perte de sang à laquelle elle donne lieu, qu'en raison de ce fait important que, grâce à la conservation du périoste, il n'y a aucune rétraction inflammatoire consécutive des parties molles et que par suite le succès de la réunion immédiate est à peu près assuré, si l'affrontement est exact.

Nous avons déjà dit, qu'au point de vue de la mortalité, la désarticulation du coude était une opération relativement bénigne. Personne ne conteste plus aujourd'hui qu'il faille toujours la préférer à l'amputation du bras, lorsque la chose est possible. Au point de vue de l'utilité du moignon et de l'adaptation des appareils de prothèse la désarticulation du coude est aussi bien préférable à l'amputation du bras. En résumé, la désarticulation du coude est, à tous les points de vue, une excellente opération, et ainsi s'explique la faveur croissante dontelle jouit en France depuis l'expérience qui en a été faite en Crimée.

Résection. Nous avous déjà fait ailleurs l'historique de cette opération appliquée aux fractures par coups de feu. Nous n'avons que peu de chose à ajouter pour le compléter en ce qui concerne les autres lésions du coude.

Ce serait, à en croire H. Park, vers 1758 ou 1759, on ne sait au juste, qu'aurait été pratiquée la première résection du coude par Wainman, pour un cas de luxation compliquée de plaie, et l'opéré aurait, paraît-il, été assez heureux pour guérir sans l'ankylose à laquelle on s'attendait. Tyre, de Glocester, passe pour avoir pratiqué la seconde opération et dans un cas semblable, vers l'an 1770.

Justamond aurait, en 1775, enlevé, à Westminster Hospital, deux pouces de l'extrémité cariée du cubitus. Ce serait donc le premier exemple connu d'une résection pathologique et, qui plus est, d'une résection partielle.

En 1781 , Park écrivait un mémoire sur « une nouvelle méthode de traiter les maladies qui attaquent l'articulation du coude et du genou » et décrivait le procédé qui porte son nom, sans l'avoir jamais appliqué ailleurs que sur le cadavre. En 1792, Moreau, qui très-certainement ignorait les faits qui précèdent, pratiquait devant Percy, de passage à Bar-sur-Ornain avec l'armée de Kellermann, la première résection du coude qui ait jamais été faite en France.

L'année suivante enfin, Gôrcke faisait la résection dont nous avons parlé pour un cas de fracture communitive produite par un gros projectile.

La pratique de cette opération, surtout pour des cas pathologiques, prit bientôt de l'extension en Angleterre, sous l'impulsion de José Stansfield, de Hey et de Crampton. Après eux, Syme s'en montra si enthousiaste qu'il ne la fit pas moins de quatorze fois en trois ans et qu'à la date de 1855 il comptait déjà plus de cent résections et un nombre presque égal de succès.

En Allemagne, ce fut d'abord Jaeger qui la patronna et la pratiqua plusieurs fois, non sans succès. Langenbeck, Stromeyer et Esmarck, vinrent ensuite, qui la firent définitivement passer dans la pratique courante. En France, Roux fut le premier, et pendant longtemps à peu près le seul, à pratiquer cette opération. Peu à peu les chirurgiens s'enhardirent, mais ce n'est guère que depuis une quinzaine d'années que, grâce aux efforts d'Ollier et aussi aux magnifiques résultats obtenus par ce chirurgien, la résection a définitivement pris possession du terrain de la clinique.

La résection peut être totale ou partielle.

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A. Résection TOTALE. Les procédés sont extrêmement nombreux et fort difficiles à classer, en raison de la diversité des incisions qui ont été imaginées pour attaquer le plus commodément cette difficile articulation, tout en ménageant les organes importants qui l'entourent.

On peut, cependant, ramener tous ces procédés à deux types, constituant en réalité deux méthodes distinctes : celui de l'incision longitudinale unique, autant dire la boutonnière, et celui des incisions curvilignes ou composées formant des lambeaux ou des pertes de substance.

Le type de l'incision unique est représenté par le procédé de Park qui pratiquait une incision longitudinale postérieure au beau milieu de l'olécrâne. Ce procédé, chaudement recommandé par Maunderdans ces derniers temps, est aujourd'hui adopté par un grand nombre de chirurgiens anglais.

A la boutonnière se rattachent également l'incision postéro-interne de Langenbeck et l'incision postéro-externe de Chassaignac. On peut aussi lui rapporter l'incision en baïonnette d'Ollier qui se réduit à très-peu près à une ligne droite.

Un certain nombre de procédés peuvent être considérés comme des dérivés de cette méthode ; ce sont ceux dans lesquels on ajoute à l'incision principale faite suivant l'axe du membre une ou deux incisions libératrices tombant perpendiculairement sur la première, et cela surtout dans le dessein de permettre aux lèvres de la plaie de s'écarter, sans que les tissus, épaissis et indurés par l'inflammation, éclatent. Tels sont les procédés en e-i de Thore, Jseger, Liston, Stromeyer, Maisonneuve..., etc., dans lesquels une petite incision transversale est élevée perpendiculairement en dehors sur le milieu d'une incision longitudinale faite en dedans de l'olécrâne; telles sont aussi les procédés de Roux et de INélaton dans lesquels une petite incision transversale tombe inversement sur une boutonnière pratiquée le long du bord externe de l'olécrâne.

A cette méthode se rattachent également le procédé en K très-allongé et à branches transversales très-courtes, de Simpson, l'incision principale étant faite à la manière de Park, et les procédés en pont de Geffray et de Hûeter formés de deux incisions pratiquées parallèlement de chaque côté de l'olécrâne, ou sur les bords latéraux mêmes de l'articulation.

La méthode à lambeaux compte les procédés en H de Moreau, Dupuytren et Velpeau ; le procédé en A de Textor et le procédé en A de Jones, tous formés d'incisions rectilignes. Au nombre des procédés à incisions curvilignes figurent les procédés en U de Guépratte et de Wattmann et les procédés en 0 de Manne et de Sédillot.

Nous nous bornerons k décrire les procédés les plus usités tant en France qu'à l'étranger.

Méthode ordinaire. Procédé de Nélaton. Le malade couché 'sur le ventre ou sur le côté, on pratique, le long du bord externe de l'articulation, une incision de 7 à 8 centimètres qui s'arrête en bas au niveau du col du radius. Une seconde incision, partie tle la base de l'olécrâne, tombe perpendiculairement sur l'extrémité inférieure de la précédente. Le lambeau triangulaire ainsi formé est disséqué et relevé. L'articulation huméro-radiale est largement ouverte et la tête du radius amenée au dehors est sectionnée au niveau de son col, soit avec la petite scie de Larrey, soit avec la scie à chaîne.

Inclinant alors fortement l'avant-bras en dedans, on fait ainsi saillir l'olécrâne,

702 COUDE (médecine opératoire).

qu'on dcnude avec soin des tissus fibreux qui s'y implantent. L'extrémité supérieure du cubitus, une fois bien dégagée, on la scie au niveau de la section du radius, en la fixant par le sommet avec la pince de Farabeuf. Cette section doit, autant que possible, respecter les insertions du muscle bracliial antérieur. Faisant saillir à son tour l'extrémité inférieure de l'humérus dans la plaie, on la dénude également des parties qui l'entourent, en évitant de blesser le nerf cubital, et on en résèque la portion voulue.

Méthode sous-périostiîe. a. Procédé d'Ollier. Premier temps. Incision de la peau et pénétration dans la capsule articulaire. « Le sujet étant couché sur le côté opposé, et l'avant-bras étant plié à angle de 130 degrés sur le bras, on fait une incision à la région postérieure et externe au niveau de l'interstice qui sépare le long supinateur de la portion externe du triceps. On commence cette incision sur le bord externe du bras, à 6 centimètres au-dessus de l'interlione articulaire; on la poursuit en bas jusqu'au niveau de la saillie de l'épicondyle. De là, on la dirige obliquement en bas et en dedans jusqu'à l'olécràne. Le bistouri change de direction et suit le bord postérieur du cubitus jusqu'à 4 ou 5 centimètres, selon la longueur d'os que l'on pense avoir à réséquer. Tout le long du cubitus, l'incision doit arriver jusqu'à l'os. On divise ensuite dans la partie supérieure de l'incision l'aponévrose pour pénétrer entre le triceps, d'une part, et le long supinateur, puis le premier radial, de l'autre. On commence la dénudalion de l'os, et l'on ouvre largement la capsule articulaire dans le sens de l'incision extérieure. Dans la portion moyenne et oblique, l'incision suit approximativement l'interstice qui existe entre le triceps et l'anconé.

Deuxième temps. Dénudation de l'olécràne et renversement du triceps en dedans. « On étend un peu l'avaat-bras ; on fait écarter avec des crochets mousses la lèvre interne de la plaie, et, avec le détache-tendon, on sépare le tendon du triceps, en aj'ant bien soin de respecter sa continuité avec le périoste cubital. C'est le point le plus important.

« On écarte le muscle, ou plutôt le lambeau cutanéo-musculo-périostique, à mesure qu'on le détache, et on le renverse en dedans. On achève de dénuder le pourtour de l'olécràne, et l'articulation se trouve déjà largement ouverte en arrière.

Troisième temps. Détachement du ligament latéral interne; luxation de rimmérus et complément de la dénudation de l'os. « On reprend la dénudation sur le condyle externe de l'humérus ; on détache la lèvre externe de la plaie capsulaire, et l'on dépouille ainsi toute la tubérosité externe de l'humérus. Par un effort très-modéré, on luxe alors l'humérus en dehors, et son extrémité apparaît > avec ses attaches capsulaires et ligamenteuses internes et antérieures, qui, se trouvant renversées de bas en haut par le fait de la luxation de l'humérus, sont successivement détachées avec le détache-tendon. La luxation devient plus complète à mesure qu'on sépare ces adhérences.

Quatrième temps. Section de l'os. « On aura soin, avant de sectionner l'os, de compléter la dénudation circulairement sur le point où doit porter la scie. On peut scier l'os de différentes manières, mais ce qu'il importe de recommander, c'est de ne pas tirailler violemment l'avant-bras ou les lèvres de la plaie, de crainte de voir le périoste se décoller plus haut que le point où doit porter la scie.

Cinquième temps. Dénudation et section des os de Vavant-hras. « On dénude de leur périoste et de leurs attaches ligamenteuses le radius et le cubitus, et on

COUDE (jiÉDEciKE opératoire). 705

les coupe, le plus habituellement, avec une cisaille, à cause du ramollissement des os enflammés. On doit commencer généralement par le radius » {Traité de la régénération des os, t. Il, p. 340, 1867).

Pour les cas où la résection s'adresse à une articulation ankylosée, M. Ollier pratique l'opération de la manière suivante :

Premier temps. Double incision des parties molles et protection du nerf cubital- « Nous faisons une première incision de 6 centimètres sur le côté externe et postérieur du membre. Une deuxième incision de 3 ou 4 centimètres est faite sur le côté interne, en dedans du nerf cubital, au niveau du bord interne de l'humérus.

« Cette incision est fliite avec précaution, car elle sert à s'assurer du nerf, qu'on met à nu dès qu'on a incisé l'aponévrose. Dès que le nerf est aperçu, on saisit avec un large crochet mousse tous les tissus de la lèvre interne de la plaie, y compris le nerf cubital, qui ne peut plus alors être lésé. On fait l'incision externe de manière qu'elle puisse se prolonger sur l'olécràne, comme dans le cas précédent, et permettre alors de fuiie une résection plus étendue.

Deuxième temps. Section de Vos. « Les lèvres antérieures des deux plaies étant écartées, on passe la scie à lame étroite de Langenbeck ou une scie d'horloger sous le triceps, et l'on sectionne l'os d'arrière en avant; pour ne pas léser les parties molles antérieures, on n'achève pas la section avec la scie; on laisse une couche mince, qu'on fracture.

« Dans le cas où il existe des fistules au niveau de l'épitrochlée, on peut se servir d'une de ces fistules pour passer la scie, qu'on introduit en rasant l'os ; mais pour peu que la fistule soit sur le trajet du nerf cubital, il faut s'assurer de la situation de ce dernier en agrandissant l'ouverture.

Troisième temps. Résection d'un seul ou des deux fragments. « Une fois l'os sectionné, on se trouve dans les conditions d'une articulation mobile et l'on retranche une plus ou moins grande longueur du fragment inférieur ou de chacun des deux fragments, selon l'état des parties osseuses. On détache le triceps pour la section de l'olécràne » {loc. cit., t. II, p. 545).

b. Procédé de Langenbeck. On pratique une incision de 8 centimètres, le long du bord interne de l'olécràne, entre cette apophyse et le nerf cubital. Le milieu de cette incision doit répondre à l'interligne articulaire et, du premier coup, aller jusqu'à l'os. Une dissection attentive détache alors les parties molles et le périoste qui recouvrent l'épitrochlée. Les pinces à griffes et le scalpel ne doivent être remplacés qu'exceptionnellement par des rugines pour cette dissection. On détache ensuite avec le plus grand soin, en même temps que la peau, la couche fibreuse qui, recouvrant la face postérieure de l'olécràne, où elle remplace le périoste, se confond par en bas avec l'aponévrose de l'avant-bras. Quand cette dissection est bien faite, la continuité du tendon du triceps avec l'aponévrose antibrachiale est respectée ; ses adhérences à la peau et à la capsule articulaire sont en outre conservées. En poursuivant la dissection vers le côté interne, il importe que les instruments ne quittent jamais l'os, afin d'éviter la lésion du nerf cubital, qui sera écarté avec toutes les parties molles. Quand on s'approche de l'épitrochlée, il s'agit de ménager les insertions des muscles et du ligament latéral interne; la forte saillie de l'épitrochlée rend cette tâche parfois difficile, et, lorsque les téguments sont trop tendus, il peut devenir nécessaire d'allonger l'incision cutanée vers le haut ou bien vers le bas. A mesure que la dénudation de l'épitrochlée avance, on fait fléchir l'avant-bras de plus en

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plus. Lorsque toute la partie interne de l'articulation est ainsi dénudée, on en fait autant pour la partie externe, après avoir remis en place les parties disséquées en premier lieu. Il faut prendre garde ici de lacérer le muscle anconé, et détacher exactement toutes les parties molles en même temps que le périoste. Pendant ce temps, les aides écartent les parties divisées au moyen d'érignes solides; cette façon d'agir est bien préférable à l'emploi des crochets mousses, qui laissent constamment échapper les parties molles.

Une forte flexion de l'avant-bras met à nu l'extrémité inférieure de l'humérus, que l'on coupe au-dessous ou dans l'épaisseur des condyles avec la scie à arc ou avec la scie plate, lorsque le gonflement n'est pas trop fort, sinon on emploie la petite scie pointue. Chez les enfants, lorsque la maladie de l'os ne va pas plus loin que la surface articulaire, on peut couper l'os couches par couches, avec les cisailles de Mathieu, jusqu'à ce qu'on arrive dans des parties saines.

Lorsque l'épiphyse est encore cartilagineuse, la séparation du périoste ne peut CTuère' se faire qu'en enlevant avec le couteau les couches les plus superficielles du cartilage. Pour l'ablation des surfaces articulaires, on peut ici, comme le conseille Billroth, remplacer la scie par le couteau. Vient ensuite la section des surfaces articulaires de l'avant-bras ; ici encore, il faut enlever le moins d'os possible {Langenbeck' s Archiv, vol. XVI, 1874).

c. Procédé de Maunder. Il ne diffère de celui qui précède que par la position de l'incision, qui, placée exactement sur la ligne médiane, divise en deux moitiés égales le triceps et les parties fibreuses qui lui font suite. Quant au restant, l'opération s'exécute absolument comme nous venons de le dire.

d. Procédé de IIueter. On fait d'abord une petite incision qui longe en avant le bord de l'épitrochlée; cette incision fend suivant sa longueur les insertions de la masse musculaire épitrochléenne, et aussi le ligament latéral interne, par cette incision, on décolle le périoste et les parties molles qui le recouvrent tant en avant qu'en arrière de l'épitrochlée. Une deuxième incision, partant de 1 ou 2 centimètres au-dessus de l'épicondyle, descend jusqu'au-dessous du col du radius et, comme la précédente, elle divise dans sa longueur la masse musculaire externe et aussi le ligament latéral correspondant ; mais elle coupe, perpendiculairement à sa direction, le ligament annulaire. Le col du radius devient ainsi accessible; on le coupe avec la petite scie de Langenbeck, et la tète de l'os est enlevée. A travers cette incision, on détache le périoste de l'extrémité inférieure de l'humérus d'abord en avant, puis en arrière, jusqu'à ce qu'on ait rejoint les parties décollées du côté interne, et qu'ainsi les parties molles soient détachées en manière de pont en avant et en arrière de l'humérus. Ce décollement opéré, l'avant-bras est luxé en dedans, l'extrémité inférieure de l'humérus fait ainsi saillie à travers la plaie radiale et peut être aisément sciée. On fait alors passer à son tour l'olécràne par la même incision ; on décolle avec soin le tendon du triceps et l'aponévrose, avec laquelle il se confond, puis on pratique la section de l'os à hauteur de l'apophyse coronoïde [Langenbeck' s Archiv, vol. XVI, 1874).

B. Résection partielle. Les incisions extérieures diffèrent naturellement suivant l'os à enlever.

Une simple incision latérale externe, transformée au besoin en L ou en 1 , si les parties molles étaient par trop rigides, suffirait pour enlever la tête du radius.

Si la résection devait porter sur l'extrémité supérieure du cubitus seulement,

COUDE (médiîcine opératoire). 70îi

l'incision qui permettrait le plus commodément d'enlever cette portion d'os, serait certainement celle de Maunder. Une fois l'apophyse olécrane bien défa^ée, à l'aide de la rugine, de tous les tissus fibreux qui l'enveloppent ou s'y insèrent directement, rien ne serait plus facile que de luxer le cubitus en arrière en portant l'avant-bras étendu dans une forte pronation, en même temps qu'on l'inclinerait quelque peu en dehors sur le bras. Le cubitus une fois luxé, on procéderait au décollement du tendon du brachial antérieur et des ligaments qui s'implantent sur les côtés de la coronoïde, après quoi on scierait l'os à la hauteur voulue.

Le même procédé pourrait servir à la résection simultanée des deux os de l 'avant-bras, l^ien ne serait plus facile, en effet, que de faire saillir à son tour le radius en arrière et de le sectionner à hauteur du cubitus. On pourrait, à la rigueur, pratiquer celte résection par d'autres procédés, celui d'Ollier notamment; mais il n'en est aucun qui soit d'une exécution aussi simple que celui que nous venons d'indiquer.

Quand il s'agit de réséquer l'extrémité inférieure de l'humeras seulement, opération beaucoup plus usitée que les précédentes, il n'est pas, de l'aveu de Langenbeck lui-même, de procédé plus commode que celui de Hueter. Ce procédé ne diffère de celui que nous avons indiqué pour la résection totale, qu'en ce que l'on s'abstient, tout naturellement, de faire la section du radius avant de luxer l'avant-bras en dedans.

Appréciation. De la valeur des résections totales ou partielles, en tant qu'opération chirurgicale, nous n'avons rien à ajouter à ce que nous en avons déjà dit au cours de cet article {voy. Blessures du coude par les armes de GUERRE-, Résection et Maladies inflammatoires; Tumeur blanche).

Nous avons également dit (voy. Tumeur blanche) ce qu'il fallait penser de la méthode sous-capsulo-périostée; il ne nous reste donc plus qu'à .apprécier les procédés.

A s'en tenir aux procédés actuellement en usage, les uns et les autres se valent à très-peu près, si l'on en excepte toutefois celui de Nélaton, qui sacritîc sans nécessité le ligament externe de l'articulation. Il est, en effet, de la plus haute importance, quand on vise à conserver une articulation activement mobile, de respecter la continuité des ligaments, surtout en dehors, et c'est précisément pour éviter sûrement de blesser l'appareil ligamenteux de ce côté, que Langenbeck reporte son incision vers la partie interne de l'ai'ticulation ; mais une boutonnière ainsi placée rend le décollement des parties en dehors assez difficile, et le triceps sous lequel il faut manœuvrer ajoute encore à cette difficulté. C'est pour obvier à cet inconvénient que Maunder, fendant le muscle en deux suivant sa longueur, en rejette les moitiés de chaque côté, ce qui facilite beaucoup la manœuvre sans compromettre aucunement les fonctions ultérieures de l'organe, ainsi que le prouvent de fort beaux succès obtenus par ce chirurgien et par ceux de ses collègues qui appliquent son procédé en Angleterre.

Le procédé d'Ollier ménage encore plus siirement la continuité des parties que le font ceux de Langenbeck et de Maunder ; mais il est d'une exécution dilficile, et il exige que l'opérateur soit rompu à sa manœuvre. Outre qu'il est peu aisé de tomber juste sur les interstices en zigzag au milieu desquels il faut passer, la situation, en somme plutôt externe que postérieure de l'incision prise dans son ensemble, rend excessivement pénible le décollement des parties au voisinage de l'épitrochlée. S'il était démontré qu'il faille absolument passer entre

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les muscles pour aller décoller le manchon capsulo-périostc, ainsi que le fait M. OUier, on comprendrait que les chirurgiens se condamnassent au petit tour de force que le chirurgien de Lyon accomplit si aisément et avec tant de succès ; mais il n'en est heureusement rien pour les chirurgiens qui n'ont pas l'habileté de main de M. Ollier.

Non-seulement les muscles peuvent être coupés suivant leur longueur, sans préjudice aucun pour leurs fonctions ultérieures; mais les ligaments eux-mêmes peuvent l'être suivant la direction de leurs fdjres, sans que la continuité des parties se trouve le moins du monde détruite pour cela. Aussi le procédé de Hueter est-il excellent pour les cas difficiles, bien qu'il coupe perpendiculairement à sa direction le ligament annulaire ; et, par cas difficiles, nous entendons ceux où la rigidité des parties molles est telle que la résection est impossible par la seule boutonnière, et que des incisions accessoires, coupant toujours plus ou moins les muscles et les ligaments par le travers, s'imposent au chirurgien au courant de l'opération. Le procédé de Hueter, bien conduit, évite tous ces inconvénients et donne des résultats fonctionnels tout aussi satisfaisants que ceux (ju'on obtient par les autres procédés. Par cas difficiles, nous entendons aussi la résection isolée de l'extrémité inférieure de l'humérus, et pour cette opération il n'est pas de procédé aussi commode que celui-là.

En résumé, le procédé de Maundcr nous paraît mériter la préférence pour tous les cas de résection totale ou de résection limitée aux deux os de l'avant- Ijras, lorsque les parties molles ont conservé assez de souplesse et d'élasticité pour ne point éclater ou nécessiter une incision transversale au courant de l'opération. Quand, au contraire, les tissus sont indurés et rigides, c'est au procédé de Hueter qu'il est préférable de recourir, soit qu'il s'agisse d'une résection totale, soit qu'il s'agisse d'une résection limitée à l'extrémité inférieure de Ihumérus. E. Pikgadd.

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