COUDE (pathologie

incomplète eu dedans, rien de semblable. Le tendon tombe droit sur l 'olécrâne, qui ne fait aucune saillie en arrière : il est comme plaqué sur la face postérieure de l'humérus au lieu de s'en écarter vers le bas (fig. 14).

Avec son attitude de flexion légère, l'avant-bras encore est dans la supination. Le diamètre transversal du membre n'a pas changé ; le diamètre antéro-postérieur, au contraire, s'est nécessairement accru. Quant à la mensuration, elle n'indique aucun changement appréciable dans la longueur du membre. Si le membre était effectivement raccourci, c'est que les os chevaucheraient en arrière; l'apophyse coronoïde se trouverait dès lors remontée jusqu'à dépasser par en haut la ligne des tubérosités, et la tête du radius serait logée, ainsi que le voulait A. Cooper, dans la fosse olécrànienne. Mais un semblable déplacement, qui constituerait en quelque sorte la variété complète de la luxation en arrière et en dedans, n'a pas, que nous sachions, encore été observé; du moins il n'a pas été signalé. Ici, du reste, la situation du crochet cubital ne donnerait prise à aucune équivoque.

Les causes les plus fréquentes de cette luxation sont encore les chutes sur la paume de la main. On s'expliquerait d'ailleurs assez difficilement qu'une chute sur le côté interne de l'avant-bras ou du coude pût chasser les os en dedans.

Les quatre luxations observées par Malgaigne étaient dues à des causes assez diverses. L'une était le produit d'une chute sur la paume de la main d'abord, puis sur le coude; le second blessé était tombé sur la main fléchie en avant, l'avant-bras étendu sur le bras; le troisième sur le coude l'avant-bras fléchi derlière le dos. Pour le quatrième, la cause était plus compliquée : en tombant de la cabine d'un bateau, son avant-bras s'était engagé entre le bord de ce bateau et une planche placée tout contre lui sur le même plan ; en sorte que, le haut de l'avant-bras étreint là comme dans un étau, le poids du corps avait entraîné l'humérus, dont l'extrémité inférieure fut projetée en dehors et en avant.

Sur le cadavre, on produit non sans difficulté la luxation en arrière et en dedans, en forçant à la fois l'extension et la supination de l'avant-bras, mais à la condition de diriger l'effort vers le côté interne et postérieur du coude, et de porter l'hyperextension suffisamment loin pour que l'appareil ligamenteux externe soit entièrement déchiré. C'est là surtout la résistance difficile à surmonter.

On peut encore luxer d'abord les os directement en arrière, puis repousser l'olécràne vers le côté interne du coude. Mais pour pouvoir amener la coronoïde derrière l'épitrochlée, il est de toute nécessité que les os de l'avant-bras aient perdu toute connexion ligamenteuse avec l'épicondyle.

Streubel enfin amène les os dans la situation désirée en les luxant d'abord directement en arrière, puis en tordant l'avant-bras en dedans. Par un mécanisme inverse à celui que nous avons précédemment indiqué pour la luxation en arrière et en dehors, le crochet cubital en se redressant se place derrière l'épitrochlée, entraînant avec lui le radius, qui vient se mettre en rapport avec le versant interne de la trochlée. Nous avons essayé plusieurs l'ois ce mécanisme, (|ui réussit à la vérité, mais non aussi facilement que le dit Streubel.

En somme, c'est en forçant l'extension dans l'attitude de supination et surtout en dirigeant l'effort vers le côté interne de l'article, qu'on obtient le plus facilement cette luxation, et il est probable que c'est ainsi qu'agit la violence sur le vivant.

Les tractions directes sur l'avant-bms n'ont d'autre résultat que de transformer ce déplacement en une luxation incomplète en dedans, qu'il est impos-

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sible de réduire sans faire rétrograder les os. Il ne faut donc exercer de tractions qu'autant que les os de l'avant-bras ont été ramenés dans la position de la luxation directe en arrière. Pour atteindre ce dernier but, il faut tordre l'avantbras en dehors afin de dégager la coronoïde. Dès que le bec de cette apophyse peut prendre un point d'appui en arrière sur le bord saillant de la tfochlée, le mouvement de restitution qui suit la torsion place de lui-même les os dans la position de la luxation directe en arrière. La réduction de ce dernier déplacement se fait par les moyens déjà connus.

LnxATioN EN AVANT. Signalée par Hippocrate, qui la considérait comme « mortelle en quelques jours » ; admise sans contestation depuis lui par tous les auteurs anciens. J.-L. Petit, le premier, douta de sa possibilité sans qu'il y eiit fracture concomitante de l'olécrâne. Vers la fin du dix-huitième siècle, Evers (de Gottingue) pensait en avoir observé un cas, mais A.-L. Pùcliter démontra que c'était l'humérus, et non le cubitus, qui faisait saillie en avant.

Ni Desault, niBoyer, ni A. Cooper, ne la virent jamais. Colson père l'observa le premier en 1818; mais la relation du cas ne fut donnée qu'en 1835 par son fds, dans sa thèse inaugurale. La seconde observation fut rapportée par Leva (d'Anvers) en 1842, dans les Annales de la Société de médecine de Gand. Ces deux premiers faits étaient des exemples de la forme incomplète du déplacement.

Puis vinrent successivement les observations de James Prier et de Monin en 1844 ; de Guyot en 1847 ; de Wiltlinger (de Stuttgart) en 1848; de Flaubert (1853); d'Ancelon (1859); de Secrestan (1860) et de Caussiu (1861). Au total, 10 observations, dont 4 de la forme incomplète (Colson, Leva, Guyot, Âncelon) .

Entre temps (1839), M. Richet observait dans le service de Ph. Boyer le premier exemple connu d'une luxation en avant avec fracture concomitante de l'olécrâne, et Velpeau (1845) voyait le second. Depuis, M. Richet, Morcl-Lavalléc et d'autres observateurs en ont rapporté de nouveaux exemples.

Quant aux pièces anatomiques, les seules qu'on possède (Musée Dupuytren, n" 736, b) ou qui aient été disséquées (Morel-Lavallée, A. Guérin), s'accompagnent d'une fracture de l'olécrâne ou de l'épitrochlée (Fergusson).

Tels sont, en résumé, les documents à l'aide desquels on peut écrire aujourd'hui l'histoire de la luxation en avant.

Anatomie pathologique. Nous ne savons d'elle que ce que l'expérimentation cadavérique nous a appris ; et ce que celle-ci nous apprend était facile à prévoir, c'est que les désordres qu'un semblable déplacement entraîne sont excessifs. Non-seulement, en effet, tous les ligaments sont rompus, mais les muscles euxmêmes sont largement déchirés ou arrachés à leurs insertions aux éminences du coude. Les vaisseaux et les nerfs, ces derniers pas toujours cependant, échappent d'ordinaire au désordre, et ainsi se trouve déjoué le fâcheux pronostic qu'Hippocrate avait infligé à ce genre de déplacement.

11 est toutefois une circonstance dont il faut tenir compte et qui explique cette bénignité relative du pronostic, c'est l'âge des sujets chez lesquels cette luxation a été le plus souvent observée. C'est en effet de sept à dix-huit ans, le plus souvent vers quatorze ou quinze ans, qu'on l'a vue communément se produire. Or, chez les jeunes sujets, non-seulement l'appareil ligamenteux du coude présente souvent une laxité très-grande, mais les saillies qui couronnent les surfaces articulaires n'offrent qu'un médiocre développement. L'olécrâne

554 COUDE (p.vTiioLnG(E).

en particulier csL proportionnellement bien moins développé que chez l'adulte, et partant le crochet cubital est moins profond et surtout moins étendu d'avant en arrière. On conçoit donc que chez l'enfant le déplacement puisse s'effectuer sans le délabrement excessif des parties molles que l'on rencontre chez l'adulte. On pourrait à la vérité, pour savoir à quoi s'en tenir, faire des expériences sur des cadavres d'enfant, mais chez eux, malheureusement, et nous le savons pour l'avoir maintes fois tenté, on ne saurait obtenir la luxation en avant sans fracturer ou arracher soit les épiphyses articulaires, soit les saillies qu'elles supportent. On en est donc réduit à des conjectures.

Que les ligaments soient entièrement déchirés, cela n'est pas douteux, même chez les enfants qui pourraient les avoir les plus lâches. Quant aux faisceaux tendineux qui les renforcent, l'externe seul échappe au désastre, au moins sur le cadavre, et relie encore les os de l'avant-bras à l'humérus; de là sans doute les inclinaisons du membre vers le côté externe, qui sont indiquées dans quelques observations.

La position des os varie suivant que le déplacement est incomplet ou complet. Dans le premier cas, le plateau qui limite l'olécrâne par en haut s'arrête sous la trochlée dont il occupe la gorge, et l'avant-bras se trouve ainsi allongé de toute la hauteur de l'olécrâne. Si tous les muscles ont été déchirés, l'avant-bras ballotte au bout du bras comme un membre de polichinelle (Guyot); si au contraire les muscles épicondyliens ont été respectés, outre que l'avant-bras, légèrement fléchi, conserve une certaine fixité sur le bras, il s'incline en dehors au point que le bord externe de la cupule radiale vient presque toucher le condyle. A la vérité, cette attitude n'a pas encore été constatée sur le vivant, mais elle est des plus nettes sur le cadavre.

A un degré plus avancé la luxation se complète. Les deux os de l'avant-bras passent entièrement en avant de l'épiphyse humorale et chevauchent plus ou moins au devant d'elle. Le sommet de l'oléci-âne répond à la fosse coronoïde; le bord postérieur de la tète du radius appuie contre l'humérus au-dessus du condyle. Sur le cada\re, les lapports des os sont un peu différents. Dans presque tous les cas, quel que soit le mécanisme employé pour produire la luxation, le déplacement n'est pas direct en avant, mais se fait en même temps un peu en dehors. Le bord postérieur de l'olécrâne répond en effet à la gorge qui sépare la trochlée du condyle, et la tcle du radius ne touche plus ce dernier que par la partie la plus interne de sa circonférence postérieure. Immédiatement en dedans du bord interne de l'olécrâne, le doigt peut explorer la fosse coronoïde. L'avantbras, en outre, n'est pas dans la direction de l'axe du bras, mais s'incline en dehors.

M. Denucé a cru pouvoir rattacher à un déplacement de ce genre trois observations que, faute de précision dans les détails sur les rapports anatomiques des os, on ne sait exactement où classer; ce sont : 1» celle de Velpeau, dans laquelle il est dit : « La saillie olécrânienne était remplacée par une surface raboteuse terminée à droite et à gauche par les condyles de l'humérus. En avant, le radius était logé dans la fossette coronoïdienne et le cubitus était placé en dehors de son jumeau, de sorte qu'on pourrait peut-être dire luxation en avant et en dehors du cubitus »; 2° celle de Chapel (de Saint-Malo), où la position des os est indiquée ainsi qu'il suit : « Si l'on suit avec le doigt le bord interne (?) du radius jusqu'à sa tête, on observe que celle-ci fait une saillie prononcée sous la peau. A sa partie interne on reconnaît la grande cavité sigmoïde, surmontée de son

COUDE (pathologie). 555

apophyse olécrâne, et en avant, l'apophyse coronoide. Les os de l'avant-bras chevauchent de 2 centimètres environ sur l'humérus. L'épicondyle passe en arrière du cubitus »; 3" celle de J. Clorjuet enfin, dans laquelle « l'avantbras était placé au devant de l'himiérus ; la face postérieure de l'olécràne regardait en avant et le condyle humerai faisait saillie sous la peau à la face

externe. »

L'observation de Velpeau, mal recueillie par son élève, était, de l'aveu qu'en fit lui-même Malgaigne, un exemple de la luxation directe en avant ; et, à s'en tenir au texte même de l'observation, ce serait effectivement une luxation en avant, mais par renversement complet des os de l'avant-bras, ainsi que Maisonneuve en a observé un cas.

L'observation de Chapel, que Malgaigne range au nombre des luxations en dehors, peut, à la rigueur, se rapporter aussi bien à la luxation en avant; mais dès lors l'exagération du déplacement sur le côté rend la chose bien invraisemblable.

Reste enfin l'observation de J. Cloquet, qui paraît se rattacher, comme celle de Maisonneuve, à un déplacement sens dessus dessous.

Étioloçjie et mécanisme . A s'en rapporter aux observations, une chute sur le coude lui-même, ou tout au moins sur l'avant-bras fortement fléchi sur le bras, aurait été la plupart du temps la cause occasionnelle du déplacement. Avant même que l'expérience eut servi à le guider, Malgaigne avait fait remarquer que, quand l'avant-bras était complètement fléchi, les saillies osseuses ne faisaient plus obstacle au déplacement, et que partant il suffirait, dans cette position, d'une chute sur l'olécràne, pour chasser les os en avant. Depuis, les faits semblent lui avoir donné raison. Ici, ce sont des enfants qui, du haut d'un mur, d'un pont, d'une charrette (Monin, Guyot, Secrestan), tombent sur le coude ou l'avant-bras fortement fléchi. Là, ce sont encore des enfants qui, patinant sur la glace, tombent violemment sur le côté, le membre ployé sous eux (Colson, Ancelon). Une seule fois l'accident survient chez un adulte (cas de James Prior), un homme âgé de trente-quatre ans, et la violence est à la fois singulière et terrible. Occupé à soulever avec un cric un poids considérable, la rupture de la chaîne fait dérouler le tour, et le manche vient frapper si violemment le coude à la partiepostérieure, que l'épiphyse humérale passe au travers des téguments en arrière, en même temps que l'avant-bras est chassé en avant. On peut rapprocher de cette observation le cas unique d'un enfant de quinze ans qui eut le bras pris dans un engrenage (Caussin).

Toute violence chassant directement l'olécràne en avant, alors que l'avant-bras est complètement fléchi sur le bras, semblerait donc pouvoir produire la luxation en avant ; mais pour que l'impulsion en avant soitefficace, il faut de toute nécessité que les ligaments soient au préalable rompus, partiellement au moins, et ils ne sauraient l'être que par l'exagération de la flexion et le mouvement de bascule qui s'ensuit du cubitus autour de la coronoide.

Quand, sur le cadavre, on cherche à réaliser le mécanisme de l'impulsion directe, soit en pressant ou percutant l'olécràne, soit en tirant sur l'avant-bras fléchi, on ne réussit jamais. On ne réussit pas davantage à déchirer, même partiellement, les ligaments en forçant la flexion ; il faut de toute nécessité les couper au préalable, pour amener les os dans la position désirée ; et encore n'est-ce point sans de grandes difficultés qu'on les fait passer en avant. On comprend cependant que la flexion brusque puisse sur le vivant avoir raison de

556 COUDE (pathologie),

l'appareil ligamenteux, lequel, sur le cadavre, a en partie perdu son élasticité, et se laisse toujours distendre plus ou moins.

Bien que Colson fils, expérimentant sur le cadavre, n'eût jamais pu réussir à luxer les os en avant en forçant simplement la llcxion, il n'en admit pas moins que la luxation observée par son père avait été la conséquence d'un mouvement de ce genre. Debruyn, reprenant à son tour ces expériences, signalait la possibilité de la luxation par le mécanisme que devait invoquer plus tard Malgaigne, celui de la- propulsion directe combinée à la llexion forcée. Toutefois Colson ne s'en était pas tenu au seul mécanisme de la flexion forcée : il avait aussi déduit de ses expériences que la flexion latérale externe, combinée à un mouvement de torsion de l'avant-bras en dehors, pouvait aussi amener la luxation en avant, et que l'extension forcée elle-même pouvait donner le même résultat.

A. Guérin reprit à son tour ces expériences, à l'occasion d'un cas de luxation en avant qu'Ancelon avait rapporté iî la Société de chirurgie. Le petit blessé, un enfant de huit ans, patinant sur la glace, était tombé sur le bras gauche fléchi et replie sous lui. Ancelon attribuait la luxation au mécanisme de la flexion forcée, et cela avec d'autant plus de raison, selon lui, que l'humérus présentait chez cet enfant une courbure anormale à convexité antérieure, sur laquelle le cubitus avait pu basculer tout à son aise. A. Guérin conclut de ses expériences : i" que toute luxation était impossible sans la section préalable des ligaments latéraux; 2" que la résistance attribuée par quelques auteurs, Denucé entre autres, au tendon du triceps et au ligament postérieur, était tout à fait illusoire; 3° que jamais par la llexion dorsale, même poussée jusqu'au parallélisme des os, on ne pouvait produire la luxa'ion en avant, le faisceau olécrânien du ligament interne y opposant un obstacle insurmontable ; 4" qu'après division préalable des ligaments latéraux, la flexion i'orcée combinée soit à la traction, soit à la rotation de l'avant-bras, permettait d'obtenir le déplacement désiré.

Ces conclusions du rapport de M. A. Guérin sont exactement les nôtres; mais on peut aussi obtenir la luxation par un autre mécanisme que celui de la flexion forcée combinée à la propulsion, à la traction ou à la torsion. Ce mécanisme, on le retrouve, à n'en pas douter, dans une observation de W. Date [Lancet, 1872, t. Il, p. 597), et peut-être aussi dans une observation bien antérieure, due à Fergusson.

Quand, en effet, le membre étant dans l'extension, on le porte dans une violente flexion latérale enmême temps quedans l'hyperextension, on produitla luxation incomplète en avant, autant dire la luxation en bas, avec déviation angulaire du membre vers le côté externe. Si, dès lors, on force encore un peu l'extension en même temps qu'on ramène l'avant-bras à la rectitude, les os viennent occuper la position de la luxation complète en avant et en dehors.

Dans le cas de W. Date, la luxation était demeurée incomplète; et ce qui prouve bien que son mécanisme n'était autre que celui que nous venons d'indiquer, c'est que le membre était demeuré dans l'extension, l'avant-bras un peu déplacé vers le côté externe, et que l'épitrochlée avait été arrachée. D'ailleurs la chute avait eu lieu sur la paume de la main, le membre étendu au devant du corps.

Symptomatologie. La physionomie des deux formes du déplacement est toute différente. Dans la luxation incomplète, outre que le membre est allongé, il est étranglé au niveau delà jointure. L'attitude n'a rien de caractéristique: l'avant-

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bras peut èlre légèrement lléchi (Leva, Secrestaii), el conserver une certaine fixité ; ou au contraire tomber inerte dans la direction du bras, et jouer en tous sens comme un membre de polichinelle (Guyot), ou seulement ballotter sur les côtés et en arrière (Colson) .

Les deux symptômes en quelque sorte pathognomon iques et à l'aide desquels on reconnaîtra très-facilement cette luxation, c'est V allongement du membre et Vétranglement circulaire du coude au-dessous des tubérosités humérales. 11 est loisible, en outre, de s'assurer du doigt que la fosse olécrânienne est vide, et que le plateau de l'olécrâne est descendu sous la trochlée, contre laquelle il prend un point d'appui.

Dans la luxation complète, la forme da coude est renversée, et le membre est notablement raccourci. De face, le bras paraît raccourci, l'avant-bras semble allongé, tandis que par derrière l'aspect est inverse. Le diamètre antéro-postérieur de la jointure est accru; en avant et un peu en dehors, le pli du coude est soulevé par une saillie arrondie qui prolonge l'avant-bras par en haut; derrière cette saillie, qui empiète manifestement sur le bras, disparaît brusquement ce dernier. En arrière, on trouve une disposition inverse, et là il est très-facile de sentir avec le doigt toutes les saillies et dépressions de l'épiphyse articulaire humérale. En avant, on peut également reconnaître à travers les parties molles les deux extrémités du crochet cubital, et à son côté extei'ne, un peu au-dessous du niveau de la coronoïde, la tète du radius ; mais cette exploration est moins facile que celle de répi[)hyse humérale, qui suffit à elle seule pour établir le diagnostic.

A en juger par les observations, l'attitude du membre serait la demi-llexion (James Prior, Flaubert, Caussin), et les mouvements communiqués seraient possibles, mais très-douloureux. Parfois à la demi-fiexion s'ajouterait l'inclinaison latérale de l'avant-bras vers le côté externe (Flaubert). Dcnucé explique cette attitude de flexion par la tension du triceps, dont le tendon enroulé autour de la trochlée attire l'olécrâne en bas. Nous avouons, quant à nous, que cette attitude de flexion signalée effectivement dans deux ou trois observations nous paraît bien extraordinaire, alors surtout que les os chevauchent en avant. Il est d'ailleurs à noter que, précisément dans le cas oii le chevauchement était considérable, celui de Monin, il demeure sous-entendu que le membre était dans l'extension, car, si la flexion eût existé, l'auteur l'eût probablement noté.

Contrairement aux conclusions que tire M. Denucé de ses expériences cadavériques, nous serions disposé à inférer des nôtres que l'attitude du membre doit être l'extension, pour peu que le chevauchement des os soit notable. Mais nous ne faisons aucune difficulté de nous incliner devant les faits, en engageant toutefois les observateurs à noter exactement à l'avenir le degré de tlexion de l'avantbras correspondant à celui du raccourcissement réel du membre. Peut-être reconnaîtra-t-on que pour la luxation en avant comme pour la luxation en arrière le degré d'extension du membre mesure en quelque sorte celui du chevauchement.

Traitement. La réduction de la luxation incomplète est des plus simples et des plus faciles. Il suffit, l'avant-bras ayant été fléchi, d'en faire basculer l'extrémité supérieure sur un corps résistant quelconque placé dans le pli du coude, pour que les os se scportent en arrière et se remboîtent d'eux-mêmes. Un semblable déplacement a si peu de stabilité, que tous les procédés doivent réussir, et de fait, Colson, Leva, Guyot, Ancelon et Secrestan, ont réussi du premier coup et par des méthodes très-diverses. xMalgaigne proscrit avec raison l'extension, qui est au moins inutile, si elle n'est nuisible; le procédé le plus simple,

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selon lui, consisterait à saisir le bras de la main gauclie, l'avanl-bras de la droite, le pouce appliqué en avant sur l'olécrâne, puis à opérer doucement la flexion en repoussant cette apophyse en bas et en arrière.

Pour la luxation complète, la réduction présente de bien autres difficultés. Monin ayant d'abord tenté de réduire la luxation dont il nous a conservé l'histoire, par des tractions directes exercées sur l'avant-bras, afin de ramener l'olécrâne sous la trochlée, et ayant échoué à deux reprises différentes, eut l'idée, ainsi qu'il le dit lui-même, « de mettre les parties déplacées dans des conditions absolument semblables à celles dans lesquelles elles se sont trouvées lors de la production du déplacement, leur faisant ainsi parcourir, pour revenir dans leur position normale, un chemin en tout semblable, mais en ordre inverse »; en conséquence, il fléchit d'abord fortement l'avant-bras pour l'amener dans la position présumée qu'il avait lors de l'accident; puis, ayant disposé un lacs sous l'aisselle pour tirer l'humérus en haut, et appliquant ses deux mains audessous du coude, les daij^ts entre-croisés sur la face palmaire de l'avant-bras, il fit tirer sur le lacs par des aides, tandis qu'il agissait fortement sur les os de l'avant-bras pour les porter en arrière et en bas. La réduction se fit d'emblée.

A l'exemple do Monin, Sccrestan et Caussin tentèrent tout d'abord de corriger le chevauchement par de violentes tractions exercées sur le poignet, et comme lui ils échouèrent. L'un et l'autre en furent réduits à forcer la flexion, et dès lors la réduction s'opéra avec une grande facilité par la simple pression d'un lacs ou des mains sur le liant de l'avant-bras. Secrestan, en particulier, avait exercé des tractions tellement violentes sur le bras, que les parents effrayés se disposaient à conduire leur enfant chez un rebouteur célèbre de l'endroit, quand l'idée lui vint d'appliquer la méthode de la rétrogradation, qui eut aussitôt un plein succès.

Une manœuvre plus simple que celle qu'indique Monin consisterait à faire tirer par des aides sur un lacs placé à cheval dans le pli du coude, sur le haut de l'avant-bras, pendant que le chirurgien maintenant l'épaule d'une main forcerait de l'autre la flexion de l'avant-bras tenu par le poignet.

Si par cas enfin il paraissait évident que le mécanisme de la luxation eût été celui de la flexion latérale combinée à la torsion de l'avant-bras en dehors, il faudrait naturellement, d'abord forcer la flexion de l'avant-bras sur le côté externe, puis faire passer l'olécrâne en arrière, en portant le membre dans la rotation en dedans en même temps qu'on le ramènerait dans l'extension; il faut, en un mot, s'inspirer du mécanisme probable du déplacement, pour appliquer dans tous les cas la seule méthode rationnelle, celle de la rétrogradation.

Le traitement consécutif est celui de toutes les autres luxations. Colson imprima des mouvements à l'article dès que l'inflammation fut dissipée, et au bout de quarante jours le malade se servait de son membre. Chez le blessé de Monin, les mouvements étaient entièrement rétablis au bout d'un mois.

Complications. Jusqu'ici on n'a signalé d'autres complications que la déchirure des téguments en arrière par l'épiphyse humérale (James Prior), et les fractures articulaires portant sur l'olécrâne (Richet, Velpeau, A. Guérin, Guerre), l'olécrâne et la coronoïde en même temps (Morel-Lavallée), l'épitrochlée (Fergusson, W. Date).

Malgré la suppuration de l'article, le blessé de J. Prior était eomplétement guéri trois mois après l'accident, et avait conservé les mouvements de la jointure. Les sujets chez lesquels on observa des fractures articulaires ne furent pas

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tous aussi heureux; l'un d'eux, celui que M. Richet avait vu dans le service de Ph. Boyer, était mort quelques heures après la réduction. A l'autopsie, on constata que la fracture oblique en arrière empiétait sur le cubitus ; elle résultait d'une chute de 45 pieds de hauteur sur la paume de la main.

Celui de Morel-La vallée dut être amputé quelques jours après l'accident, le passage d'une roue de voiture sur la partie antérieure du coude. A la vérité, il y avait en même temps une plaie pénétrante articulaire dans la région olécrânienne. A l'autopsie du membre, on reconnut qu'en outre d'une fracture transversale de l'olécràne à sa base, la coronoïde était séparée de la face antérieure du cubitus, parallèlement à cette face, comme si elle en avait été décollée.

Les autres blessés guérirent; celui de Yelpeau sans consolidation de la fracture et avec persistance du chevauchement des os de l'avant-bras en avant. Malgré cela, l'extension allait à 160"; la flexion non moins libre permettait de soulever un poids de 50 kilos, et le sujet exerçait la profession de boulanger. L'accident datait de huit ans et avait été déterminé par une chute dans un escalier, le bras fortement fléchi et heurtant de l'olécràne toutes les marches.

Par contre, on voit au nmsée Dupuytren une pièce d'origine inconnue (n"736, b), où, malgré la persistance de la luxation, la fracture s'est consolidée par un cal osseux. Les mouvements s'étaient en partie rétablis et la flexion était arrêtée par une ostéophyte de l'humérus, contre laquelle venait buter la face supérieure de l'apophyse coronoïde. La luxation était complète, comme dans le cas observé par M. Piichct, et la fracture empiétait pareillement sur la diaphyse cubitale.

Le cas rapporté dans tous ses détails par M. Guerre, alors médecin divisionnaire de la province d'Oran, est des plus intéressants. En voici le résumé : un sous-officier tombe du haut du parapet du rempart du fort de Mers-el-Kébir, haut de 10 mètres environ, sur les rochers qui bordent la mer. La chute a lieu sur le côté gauche et le coude correspondant, ainsi qu'en témoigne une petite plaie contuse dans le voisinage de l'olécràne. La déformation du coude est énorme. L'avant-bras est fléchi à angle droit sur le bras ; le point où se fait la flexion est plus élevé qu'à l'état normal ; la main est en pronation. La face antérieure du bras est raccourcie de 4 centimètres environ ; elle se dirige en avant et en bas et cette partie du membre a pris la forme d'un cône. En arrière on reconnaît, en outre des saillies et enfoncements de l'épiphyse humérale, une portion osseuse mobile qui n'est autre que l'olécràne fracturée à sa base. En avant, on constate que les deux surfaces articulaires de l'avant-bras correspondent à la partie antérieure et aplatie de l'humérus, tandis que la poulie de cet os est libre en bas et en arrière et immédiatement placée sous la peau. Il'y a donc, en même temps que fracture de l'olécràne, luxation de l'avant-bras en avant. La réduction s'obtint avec la plus grande facilité et fut maintenue à l'aide d'un bandage. Le membre fut immobilisé sur une attelle coudée à 150°. Quoique la réparation eût été contrariée par un érysipèle développé autour d'une petite plaie du cuir chevelu, la guérison ne fut pas moins complète au quarante-septième jour de l'accident. A cette époque le bras avait repris sa forme naturelle; la fracture était consolidée par l'inlermédiaire d'un cal fibreux de 1 centimètre de longueur; les mouvements de pronation et de supination étaient faciles; quant à ceux de flexion et d'extension, ils étaient dans le principe extrêmement bornés; mais peu à peu les mouvements augmentèrent, si bien que lorsque le malade partit en convalescence, deux mois et demi après l'accident, il pouvait plier

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assez le bras pour porter la main à la bouche et l'étendre de manière à atteindre un angle de 150°.

La difficulté dans ces sortes de déplacements, qui se compliquent d'une fracture de l'une ou de l'autre apophyse du crochet cubital, ce n'est pas de réduire le déplacement, mais bien de le maintenir réduit. Aussi le mieux est, comme nous l'avons dit ailleurs, de surprendre immédiatement le membre dans un appareil plâtré.

La luxation en avant avec fracture par arrachement de l'épitrochlée fut observée par \V. Date en 1872, chez un enfant de quatorze ans, qui avait fait une chute violente sur la paume de la main. L'avant-bras était demi-fléchi et déjeté vers le côté externe en même temps que porté en avant. La tète du radius faisait saillie au-dessous et en dehors du condyle externe, et était portée dans la rotation en dehors en même temps que le corps de l'os. Au-dessus d'elle existait une dépression profonde, au fond de laquelle on sentait obscurément le condyle. L'olécràne situé bien au-dessous de sa position normale appuyait par son plateau terminal contre la gorge de la trochlée immédiatement au-dessous d'elle.

Après réduction, d'abord du radius, puis du cubitus, on s'aperçut que l'épitrochlée était détachée à sa base. Laguérison fut complète, et se fit sans accidents.

Fergusson avait disséqué une pièce se rapportant à un cas du même genre.

Luxation sens dessus dessous , ou par renversement. Ce n'est pas à proprement parler une luxation en avant, mais l'exagération de la luxation en dehors. Que l'on suppose en effet les os de l'avant-bras dans la position de champ qu'ils occupent sur le côté du condyle lors de la luxation en dehors, et que l'on pousse plus loin la torsion, très-grande déjà, que présente le membre dans de semblables conditions ; on conçoit qu'à la limite le crochet cubital puisse avoir raison du seul obstacle qui s'oppose à son mouvement complet de conversion, c'est-à-dire des muscles épicondyliens, et qu'il vienne emboîter l'épiphyse articulaire en sens inverse de la direction physiologique. Dès lors l'échancrure sigmoïde embrasse le condyle, tandis que la tète du radius vient occuper la gorge de la trochlée.

J. Cloquet, puis Yelpeau, ont peut-être observé un déplacement de ce genre, sans se rendre un compte bien exact de la situation des os. Grâce à la maigreur extrême du sujet, Maisonneuve, plus heureux, a pu la déterminer avec une rigoureuse exactitude, et se convaincre de la réalité du singulier déplacement que nous venons de dire. C'était une femme de quarante-quatre ans, qui était tombée de son lit, le côté interne du coude heurtant violemment le bord d'une chaufferette. On put constater que l'extrémité inférieure de l'humérus faisait saillie à la partie postérieure du membre, oii elle distendait la peau de telle sorte, qu'il était facile de reconnaître à travers cette membrane toutes les tubérosités et toutes les dépressions de la surface articulaire. Le muscle triceps, légèrement tendu, se trouvait dévié en dehors et en avant, de manière que sa partie inférieure passait au devant du condyle humerai. L'olécràne parfaitement intact était placé au devant de la trochlée. La grande cavité sigmoïde, tournée en arrière, emboîtait la poulie articulaire, et son apophyse coronoïde se trouvait logée dans la cavité olécràuienne. La face postérieure de l'olécràne tournée directement en avant se reconnaissait facilement, quoique recouverte par les masses musculaires interne et externe de l'avant-bras ; mais la cupule radiale était entièrement dissimulée. Les mouvements communiqués d'extension et de

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flexion étaient faciles. Ce dernier seulement exagérait la tension de la peau de la partie postérieure et rendait très-faciles à reconnaître les moindres saillies et dépressions de l'extrémité articulaire.

L'avant-bras légèrement fléchi se trouvait dans une pronation forcée. La paume de la main cependant pouvait sans trop de difficultés être tournée en avant, grâce au mouvement de rotation de l'Iiumérus combiné avec celui du radius! Quand on procéda à la réduction, on vit que toute traction directe de l'avantbras sur le bras n'amenait absolument aucun écartement des surfaces, tandis que les efforts dirigés de manière à porter l'avant-bras directement en dehors les désenclavaient facilement. On vit alors, dans ce mouvement, rolccràne se dégager des muscles qui le masquaient en partie ; puis on put sentir à son côté externe devenu interne la cupule du radius qui suivait le même mouvement. En ce moment, la grande cavité sigmoïde, tournée en arrière, se déffa^eant de la trochlée, embrassait le condyle humerai. Il fallut un effort assez considérable pour le lui faire dépasser en dehors ; mais aussitôt cet obstacle franchi, l'aviintbras se tourna de lui-même en supination et la grande cavité sigmoïde du cubitus redevint antérieure en passant derrière l'extrémité humérale. La luxation, ainsi transformée en une luxation simple en arrière, fut facilement réduite à son tour. Pour se rendre un compte exact du mécanisme de cette luxation curieuse M. Maisonneuve crut devoir faire quelques expériences cadavériques qui démontrèrent à tous les yeux que cette luxation n'était que l'exagération de la luxation latérale externe. Les os de l'avant-bras portés en dehors avaient contourné le condyle humerai, puis opérant un mouvement complet de pronation étaient venus se placer au devant de l'humérus.

Si donc on se trouvait par hasard en présence d'un aussi étrange déplacement, il faudrait tout d'abord transformer le déplacement sens dessus dessous en une luxation en dehors, en forçant la flexion latérale externe en même temps que la supination; on réduirait ensuite le nouveau déplacement par les moyens connus. LoxATiotis ISOLÉES DE l'extréjuté SUPÉRIEURE DU RADIUS. A s'en rapporter aux statistiques, ces luxations seraient assez rares. Sur six cent cinq luxations de tous genres relevées sur les registres de l'IIôlel-Dieu et de Saint-Louis, Mab-aio-oe n'en a trouvé que sept. Elles sont, comme les luxations du coude en général, l'apanage de la jeunesse et surtout de la première enfance ; on les a même observées chez, des enfants à la manuelle.

Ces luxations sont complètes ou incomplètes, la tête de l'os pouvant d'ailleurs se porter dans quatre directions différentes : en avant, en arrière, en dehors et en bas. Ces dernières sont spéciales à l'enfance et ont été décrites par quelques auteurs sous le nom de luxations par élongation.

Historique gênerai. Selon Apollonius de Citium, le passage où Hippocrate traite des luxations incomplètes du coude, c'est-à-dire des petites inclinaisons sans déplacement de l'olécrâne, devrait s'entendre des subluxations du radius en avant el en arrière. Cette interprétation est contestable et d'ailleurs contestée. Mais ce qui est absolument certain, c'est qu'liippocrate connaissait la luxation du radius en avamt, ainsi que le passage suivant en fait foi : « Il arrive que le radius se disjoint du cubitus; le blessé ne peut plus aussi bien étendre ou fléchir le bras. On reconnaît la diastase en portant la main dans le pli du coude à l'endroit de la division de la veine. La diastase des deux os fait nécessairement tumeur » {De art., § 20). Cette notion de la luxation en avant se retrouve dans Galien, Héliodore, Avicenne, ainsi que dans la plupart des auteurs

DICT. ENC. XXI. i>^

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du moyen âge et de la Renaissance. Fabrice d'Âquapendente signale, le premier, la luxation en dehors, radius prolabi solet potissimum ad partem exteriorem; signa sund quod in exteriore parte tumor apparet.

Au dix-septième siècle Denys Fournier appelle le premier l'attention sur une «orte de dislocation du rayon qu'il nomme « une eslongation », laquelle se fait, dit-il, « par le relâchement des ligaments ou par une violente extension, principalement en des sujets jeunes et délicats, laquelle maladie le plus souvent se guérit ou se remet facilement ». Non-spulenient Duverney accepte la luxation de Denys Fournier, mais il nie la possibilité de tout autre déplacement.

J.-L. Petit passe toute les luxations du radius sous silence et personne ne songeait plus à elles quand Butet en communiqua un cas à l'Académie royale de chirurgie. Le fait parut si extraordinaire, que la savante compagnie jut^ea convenable d'envoyer Sabatier et Louis à Etampes pour en vérifier l'exactitude.

Cependant, en 1770, Martin (de Bordeaux) publiait une observation de luxation complète en avant, et Thomassin, en 1776, signalait à l'attention de l'Académie, deux cas de luxation en avant, et deux de luxation en dehors. En 1786, Rouyer présentait à la même compagnie un mémoire dans lequel il relatait trois observations de luxation en avant et une de luxation en arrière. Son travail était couronné, et cependant Desault n'en persistait pas moins à nier l'existence de toute luxation du radius.

En 1787, Botlenluit-Langlois, étudiant spécialement le déplacement qu'on observe communément chez les petits enfants, en faisait une luxation en arrière ■et en dehors, en conséquence d'un mouvement de pronafion exagérée, et P. Pinel (1789) appuyait, dans un mémoire, cette manière de voir. Chédieu, «n 1803, étudiait la luxation en dehors, complètement négligée jusque-là; ou en connaissait alors trois observations.

Malgré tout, Desault était inébranlable dans son incrédulité. Richerand et Léveillé, sans contester la possibilité de la luxation en avant, croyaient à la plus grande fréquence de la luxation en arrière, qu'un mémoire de Martin (de Lyon) (1809) tendait d'ailleurs à affirmer. Boyer allait plus loin. « On ne connail pas encore, écrivait-il, d'observation bien avérée de luxation en devant. » Dès 181-4 cependant, Monteggia en avait hït connaître un certain nombre d'exemples, et A. Gooper en avait, de son côté, rapporté six cas tirés de sa pratique. Mais ces faits étaient restés ignorés. Ce fut au sujet d'une observation de Jousset, publiée en 1835 dans la Gazette médicale, qu'un des rédacteurs de cette feuille rapporta intégralement ceux d'A. Cooper. Rognetta, de son côté, publia ceux de Monteggia et força la conviction des plus incrédules en annonçant qu'un chirurgien de Naples, Nanula, possédait deux pièces sèches de luxations non réduites, toutes deux recueillies sur le cadavre; l'une était un exemple lie la luxation en arrière, et l'autre de la luxation en avant.

Aucun travail d'ensemble n'avait encore été écrit sur les déplacements du radius quand, en 1834, Gerdy profitait d'un cas de luxation en avant qui se présentait dans son service, pour en faire le sujet d'une excellente étude clinique que publiait un de ses élèves dans les Archives de médecine (1835). Depuis, les observations et les monographies se sont multipliées au point que nous devons nous borner à citer les plus importantes, en faisant remarquer toutefois que la plupart de ces travaux visent la luxation des enfants, c'est-à-dire le déplacement qui prête le plus à contestation ; telles sont ceux de Goyrand et de Gardner (1837), de Rendu (1841), de Malgaigne (1843), de Perrin (18i4), de G. Filugelli et de

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Colson (1848), tle Bourguet d'Aix (1854), etc. A part ces publicalioiis, nous ne trouvons à signaler, en outre des travaux spéciaux de Malgaigue et de Denucé, qu'une nécropsie de Hilton (1850) et deux tlicses de Paris, l'une de Boularan (1875) sur la Uixalion en dehors, et l'autre de Descamps (1876) sur la luxation incomplète des entants.

Luxations eu avant. On admet deux degrés dans le déplacement, suivant qu'il est incomplet ou complet.

a. Luxation incomplète. L'histoire de la luxation iucomjdète se trouve aujourd'hui si intimement liée à celle de la luxation par élongntion, qu'il est presque impossible de l'en dégager. Bien que la question ait été longtemps pendante, la plupart des auteurs modernes pensent, en el'fet, que la lésion anatomique qui succède aux tractions intempestives exercées sur le poignet de jeunes enfants consiste généralement en une subluxation du radius en avant. Comme, d'un autre côté, le très-petit nombre d'exemples qu'on possède d'une luxation incomplète de ce genre survenue à l'occasion d'un traumatisme ordinaire — coup ou chute — se perd dans la masse des faits corrélatifs à Vélongation, on a trouvé plus simple de les négliger et de confondre leur histoire avec celle de la luxation des enfants. Il en résulte qu'aujourd'hui il y a, dans le langage médical, équivalence, presque synonymie, entre les termes de luxation de l'enfance et de luxation incomplète en avant, et ipic de la vraie luxation incomplète, celle qui s'observe aussi bien chez l'adulte et le vieillard que chez l'enfant, il n'est, pour ainsi dire, plus question.

Et puis comment écrire l'hisloire d'un pareil déplacement avec le peu d'éléments qu'on aurait pour le faire? On compte bien jusqu'à cinq dissections de pièces [Dugès (1820), Danyau (1841), Malgaigne (1854), U. Trélat (1858), Hayem ( 1 864)] et un nombre à peu prè^égal d'observations (Duverney 2; Royer 3; WiUaume Ij; mais vient-on à scruter ces documents, qu'on ne tarde pas à s'apercevoir du peu de parti qu'on en pourrait tirer. U ressort cependant de leur analyse une notion anatomo-pathologique qui vaut la peine d'être recueillie : c'est que, dans certains cas, la tête du radius peut se porter en avant au point

d'appuyer par sa circonférence sur le bord antérieur de la petite cavité sigmoïde et par le rebord de sa cupule sur le condyle humerai, sans que la capsule ni le ligament annulaire soient déchirés. Il faut pour cela : ou que la cupule du radius soit écornée en arrière (Malaigne), ou que le ligament annulaire soit relâché (Danyau), ou qu'il soit remonté au-dessus de la tête du radius- (tJ. Trélat).

Le déplacement, tel qu'on l'obtient sur le cadavre, en forçant l'extension du radius tout d'abord, puis la pronation, n'est pas direct en avant, mais aussi

Fig. 16. — Luxation incomplète du radius en avant et en dedans.

564 COUDE (pathologie).

quelque peu en dedans, ainsi qu'on le voit sur la figure 1 6. La capsule est déchirée transversalement au ras de la cupule du radius ; le ligament annulaire, affaissé au niveau du col de l'os, permet à la tête du radius de se suLluxer, sans qu'il en résulte la moindre déchirure; il est seulement un peu tiraillé.

A en juger par les observations, l'étiologie de ces déplacements incomplets serait identique à celle des luxations complètes ; ce sont le plus souvent des chutes sur la main, le bras étendu au devant du corps (Duverney, Willaume), ou un choc direct sur la partie postérieure et externe du coude (Dugès, Malgaigne). Quant aux symptômes, ils sont aussi les mêmes que ceux de la luxation complète, avec cette différence pourtant qu'ils sont moins accentués.

b. Luxation complète. Dès 1855, Malgaigne en avait rassemblé 25 observations; depuis, les exemples en sont si nombreux, qu'il serait impossible de les citer tous. Sur les 25 cas relevés par Malgaigrfe, il y avait 21 hommes et 4 femmes. 12 sujets avaient moins de seize ans ; les 15 autres étaient des adultes de l'âge de vingt à cpiarante-trois ans, à l'exception d'un cas observé par Jousset chez une femme de soixante-neuf ans. Une fois, Danyau avait vu la luxation chez un enfant de trois ans, et Malgaigne l'avait observée sur une petite fille de dix-huit mois.

Analomie pathologique. Le musée Dupuytren possède deux pièces ayant trait à ce déplacement : l'une attribuée à Desault (n" 732); l'autre donnée par Prestat, qui la présenta à la Société analomique en 1837. F]lle figure aujourd'hui au musée sous le numéro 735. Le musée de l'hôpital Saint-Thomas de Londres possède également une pièce dont A. Gooper a donné le dessin. Danyau en a décrit une autre, Debruyn deux, et J. Hilton une, avec dessin à l'appui.

Sur la pièce de Prestat, « on voit, dit Malgaigne, la tète du radius, déformée, arrondie, en rapport dans la flexion avec une cavité sans plateau osseux creusée par dépression sur la face antérieure et externe de l'humérus ; elle répondait d'ailleurs au bord externe de l'apophyse coronoïde, et dans l'extension jouait sur la trochlée élargie eu conséquence. Le col du radius est entouré par un ligament que M. Cruveilhier avait pris pour le ligament annulaire distendu et non rompu; il me paraît bien plus pi'obable que c'est un faisceau de formation nouvelle. \]n point important à noter, c'est que le cubitus a subi un mouvement d'inclinaison en dehors; et le radius chevauche notablement sur l'humérus en même temps que sa tête s'est rapprochée du cubitus. »

La pièce attribuée à Desault ressemble beaucoup à la précédente. Ici encore, la tête radiale déformée glisse sur le bord externe de la coronoïde et vient se mettre en rapport avec la face antérieure et le bord externe de la partie inférieure de l'humérus, où elle forme une petite cavité articulaire. Le ligament coronaire paraît intact, mais descendu au-dessous de la tête du radius, dont il n'embrasse plus que le col.

Autant qu'on en peut juger par le dessin de A. Gooper, le radius, porté à la fois en avant, en liaut et en dedans, paraît soudé à l'humérus, et le ligament annulaire semble déchiré. Sur les pièces disséquées par Danyau et Debruyn, ce ligament aurait, au contraire, été trouvé intact. Sur le dessin que donne J. Hilton de sa pièce, on voit le ligament annulaire déchiré en partie seulement. Ses fibres les plus externes et les plus superficielles, celles qu'on considère généralement comme lai étant fournies par le ligament latéral externe, sont intactes et embrassent encore étroitement le col du radius. Le ligament oblique n'est pas déchiré, non plus que le ligament interosseux. La tête du radius, arronde

COUDE (pathologie). 565

el éburnée — la luxation remontait à sept ans — répondait à la partie antérieure du condyle, oii elle s'était creusé une rainure dans laquelle elle glissait, pour venir se loger, dans la flexion, dans une fossette également éburnée située au-dessus du condyle. Dans les mouvements de rotation, la lète du radius tournait en partie sur le condyle humerai et le tendon du brachial antérieur, interposé entre elle et l'apophyse coronoïde. Ce n'était que vers la fin de la pronation extrême — laquelle était d'ailleurs fort limitée — que la tète du radius se rapprochait de la coi'onoïde ; elle se plaçait alors au-dessus et en avant de cette apophyse.

De toutes ces dissections il semblerait résulter que, contrairement à ce qu'avait avancé A. Cooper, à savoir, que le ligament externe et le ligament annulaire lui-même devaient nécessaiiement être rompus, ce dernier ligament serait, au contraire, respecté dans la plupart des cas, mais que, grâce à l'écartement de 7 à 8 millimètres qu'il permet entre les deux os de l'avant-bras, lorsqu'à la faveur de la rupture du ligament latéral externe il s'affaisse au niveau du col de l'os, le radius pourrait se porter entièrement en avant du condyle et même chevaucher au devant de lui. 11 est facile de s'assurer sur le cadavre que sans déchirure du ligament annulaire il ne saurait y avoir de déplacement complet de la tête du radius. On peut donc tenir pour certain que dans tous les cas où la persistance de ce ligament est notée il y avait seulement subluxation et non luxation complète. Quant au chevauchement, lu possibilité en a été' vivement contestée par A. Key; et de fait, il est assez difficile à comprendre. Malgaigne l'explique par l'inclinaison du cubitus en dehors; au moins faudrait il que cette inclinaison ait été notée ailleurs que sur de vieilles pièces où les os sont déformés ; il faudrait qu'elle eût été observée sur le vivant ; or, rien de semblable n'a j.aniais été signalé. Hilton a vu l'extrémité inférieure du radius remontée au-dessus de celle du cubitus et l'articulation radio-carpienne déviée en proportion ; mais la luxation datait de sept ans !

En somme, il est bien difficile d'admettre que, dans les premiers temps au moins, la tète du radius puisse remonter sur l'humérus, et cela, alors même que le ligament anuulaire serait totalement rompu. Ultérieurement, la rétraction musculaire et l'usure osseuse aidant, il jieut parfaitement se faire qu'elle empiète sur l'humérus, ainsi que le veut Malgaigne.

Étiologie et mécanisme. Les chutes sur la main, l'avant-bras étant dans l'extension, paraissent être la cause la plus ^ordinaire de ce déplacement. A. Cooper, Colson, Gerdy, un chirurgien anonyme des hôpitaux de Londres (1846) et Malgaigne lui-même, citent des cas où la luxation était arrivée de cette manière. D'un autre côté Gerdy, après avoir analysé dans son mémoire les quinze ou seize observations publiées jusqu'à lui, en concluait que dans la plupart des cas la luxation s'était ainsi produite. Ce serait donc exceptionnellement qu'une chute sur le coude, ainsi que Martin (de Bordeaux), Stark, Jousset et autres, en ont rapporté des exemples, serait la cause déterminante de ce déplacement. Plus rare encore serait le cas où la luxation aurait été produite en conséquence d'une traction exercée sur la main. Danyau cependant en cite un exemple chez une petite fille que son frère avait enlevée par la main pour la faire monter sur un banc. Ph. Boyer ra[iporte également le cas d'un jeune laquais qui, ayant saisi la capote d'un cabriolet pour monter derrière, glissa et resta suspendu par la main; une luxation du radius en avant s'ensuivit. Van Gilse, enfin, nous a conservé l'histoire d'une luxation en avant que s'était donnée un jeune homme en soulevant un pesant fardeau.

56G COUDE (pathologie).

Par quel mûcanisme se pioduit le déplacement dans ces différentes circon-

stances? Il demeure évident que dans les cas de chute sur la paume de la main, c'est, ainsi que le voulait Gerdy, principalement sur le radius que porte l'effort qui tend à inflécliir l'avant-bras en arrière. Si donc le ligament épitrochléocoronoïdien tient hon, on conçoit aisément que le ligament annulaire cède en avant, là où il est précisément le plus faible, et que, l'extrémité inférieure du radius basculant en arrière, la tète de cet os se déplace en avant.

Quant à admettre, ainsi que le voudraient quelques auteurs, que la déchirure du ligament latéral externe suffit pour que la tète du radius puisse se déplacer en avant, cela n'est pas possible. A s\ipposer que ce ligament fût déchiré, le ligament annulaire ne s'en affaisserait point pour cela au niveau du col de l'os, ainsi qu'on le croit et le répète généralement. Pour que ce prétendu affaissement ait lieu, il faut (jue le radius remonte et chevauche sur l'humérus; à cette seule condition le litiamcnt annulaire se rabat à la manière d'une collerette autour du col du radius. Or cette ascension du radius, nous venons de le dire, est des plus problémati(|ues. Selon toute apparence, la vérité est que l'anneau fibreux i|ui entoure la tète du radius est déchiré en avant dans toute sa hauteur.

Qu'une chute sur le coude chasse directement la tète du radius en avant, la cliose est si simple qu'il y aurait lieu de s'étonner que la luxation ne soit pas |ilns fréquente en consé(juence d'un accident de ce genre, si l'on ne savait que lors d'un semblable accident il est assez rare que ce soit le côté postérocxterne de l'articulation qui heurte le sol. Presque toujours, en effet, le bras est écarté du tronc, et c'est le côté interne du coude qui supporte le poids du corps.

Restent les luxations produites par des tractions. On en comprendra la possibilité et le mécanisme, quand on lira le chapitre que nous consacrons à la luxation par élongation. Nous nous bornerons à faire remarquer, pour l'instant, qu'ici on ne fait pas seulement intervenir la traction, mais aussi un mouvement de torsion de l'avant-bras qui, selon Malgaigne et la plupart des auteurs qui ont écrit depuis lui, agirait en forçant la supination, c'est-a-dire dans un sens diamétralement opposé à celui qui, sur le cadavre, porte la tète du radius en avant.

Symptomatologie. Le membre est ordinairement légèrement fléchi (A. Cooper) et placé dans une position intermédiaire à la pronation et à la supination. L'avant-bras, incliné quelque peu en dehors, semble raccourci de ce côté (Malgaigne, Jousset). La région supéi'ieure de l'avant-bras est aplatie d'un côté à l'autre et comme tordue de dehors en dedans. Les mouvements communiqués sont possibles, mais douloureux; la flexion au delà de l'angle droit est limitée par la rencontre de la tète du radius avec la flice antérieure de l'humérus; cette rencontre détermine un choc qui peut être perçu par la main du chirurgien et par le blessé. Ce choc serait, suivant A. Cooper, un des phénomènes les plus caractéristiques de cette luxation. 11 est d'ailleurs noté dans la plupart des observations.

Les symptômes anatomiques sont des plus évidents : en arrière et en dehors, le doigt sent au-dessous du condyle le vide profond laissé par la tête du radius qui proémine en avant, dans le pli du coude, entre les muscles épicondyliens et le tendon du biceps; cette tète radiale est presque à nu sous la peau et l'aponévrose, en sorte que le doigt en peut aisément explorer la cupule.

Pronostic. Le déplacement est souvent irréductible, ou du moins la rédiic-

COUDE (pathologie). .^07

tion ne se maintient pas, en raison, probablement, de l'interposition de quelque portion de la capsule entre les surfaces articulaires. Les conséquences de cette non-réduction diffèrent suivant l'âge des sujets et l'exercice auquel la jointure est soumise. Ici ce sont les mouvements de rotation de la main qui demeurent à jamais limités (A. Cooper, Hilton), tandis que ceux de flexion et d'extension recouvrent presque toute leur étendue, grâce à la déformation ou à l'usure de la tête du radius et à la dépression dont se creuse l'humérus pour la recevoir; là, c'est le contraire (Malgaigne). Il n'est pas rare enJin, surtout chez les enfants, de voir l'articulation recouvrer tous ses mouvements.

Traitement. Sur les vingt-cinq observations rassemblées par Malgaigne, six fois la luxation avait été méconnue ou négligée; dans onze autres cas on avait essayé vainement de la réduire. A. Cooper avait lui-même échoué deux fois, et son maître, Cline, n'avait pas été plus heureux que lui chez une femme de l'hôpital Saint-Thomas. Martin (de Bordeaux) et Danyau comptaient également des échecs dans leurs tentatives de réduction, et l'un d'eux dans un cas où la luxation ne datait cependant que de sept jours.

Par contre, la réduction fut obtenue très-facilement dans (juelques cas ; mais c'est l'exception. A. Cooper, profitant de ce qu'un de ses malades était tombé en syncope pendant qu'il l'examinait, fit la réduction « en appuyant l'olécrâne sur son pied, pour empêcher le cubitus de fuir pendant qu'il mettait l'avantbras dans l'extension ». Après avoir expérimenté sur le cadavre, il conclut que « le meilleur mode d'extension est celui qui consiste à agir sur la main, de manière que l'extension, ne s'exerçant pas sur le cubitus, porte exclusivement sur le radius; il convient aussi, ajoute-t-il, de mettre préalablement la main dans la supination, afin d'écarter la tète du radius de la partie supérieure de l'apophyse coronoïde. »

Jousset obtint la réduction en pressant directement sur la tête du radius pendant que l'avant-bras, placé en supination, était soumis à l'extension. Un chirurgien anonyme des hôpitaux de Londres {Gaz. méd. de Paris, 1!^56, p. •589) obtint très-facilement la réduction par ce même procédé chez un enfant de quatorze ans. Colson (1847) lui dut également un succès. A. Key, le premier, contesta l'utilité des extensions. Pour ce chiiurgien, un mouvement de supination forcé, combiné à la pression sur la tète radiale, suffirait; et en cas d'échec il recommande la pronation forcée, unie à la pression et à la flexion de l'avant-bras. De fait, on ne voit pas nécessité de l'extension, puisqu'il n'y a aucun chevauchement à corriger.

« Pour moi, dit Malgaigne, si j'avais affaire à une luxation récente, après avoir ramené l'avant-bias en supination, j'essayerais d'abord une douce impulsion exercée avec le pouce, de haut en bas, sur la tête du radius, puis, lorsqu'elle arriverait au niveau du condyle, une pression exercée à la fois de dedans en dehors et d'avant en arrière pour la refouler à sa place. Il me parait aussi qu'une manœuvre utile serait de porter le genou sur le côté interne du coude et de ramener le poignet en dedans pour corriger l'inclinaison de l'avant-bras en dehors. Si l'extension était nécessaire, on pourrait sans doute l'exercer sur la main, à la manière d'A. Cooper, mais on aurait bien peu de prise pour déployer une grande force, et l'expérience a démontré que les lacs peuvent être appliqués utilement au-dessus du poignet. »

Dans la plupart des cas, la difficulté n'est pas de réduire, mais de maintenir la tête du radius en place. Cette impuissance à maintenir la réduction a été

568 COUDE (i'athologie).

confessée par Tliomassin, Martin (de Bordeaux), Danyau, Nélalon, Lizé (du Mans) et bien d'autres. Elle résulte probablement de l'interposition d'un lambeau capsulaire, soit entre la cupule du radius et le condjle, soit entre la tête du radius et la petite cavité sigmoïde du cubitus. Peut-être cette dernière est-elle la cause la plus babituelle de cette impossibilité de maintenir la tête du radius en place. D'ordinaire, en effet, la capsule articulaire se décliire par en haut, transversalement, au ras de la cupule radiale, et verticalement par en bas, dans toute la hauteur du cylindre radial. La déchirure a, dans son ensemble, la forme d'un T, au moins sur le cadavre, quand on luxe la tète du)"radius en la chassant directement d'arrière en avant. Il est donc fort possible que l'obstacle liabituel au maintien de la réduction vienne de l'interposition du petit lambeau triangulaire interne entre les surfaces articulaires du radius et du cubitus, et nous ne voyons aucune manœuvre qui puisse avoir raison d'une semblable interposition.

Reste la ressource des mouvements communiqués, qui, à la longue, ainsi qu'on l'a vu plus haut, peuvent restituer à la jointure, sinon tous ses mouvements, au moins les plu,s essentiels. Malgaigne cite le cas d'un de ses malades qui, grâce à des mouvements méthodiques imprimes chaque jour par un jeune médecin spécialement chargé de cette besogne, vit les mouvements de son avant-bras devenir presque aussi libres que ceux du côté sain.

Contre la tendance à la reproduction du déplacement, quelques auteurs, Nélaton entre autres, ont conseillé l'application d'un bandage ou d'un appareil qui presserait d'une manière continue sur la tête du radius. Il est douteux que de semblables appareils puissent être longtemps supportés par les malades, et surtout qu'ils puissent rendre de réels services.

Luxations en arwère. Elle est fort rare, pour les raisons anatomiques qu'on connaît, à savoir : le renfoncement et l'extrême résistance de la capsule articulaire en arrière de la tète du radius. Le déplacement peut être complet ou incomplet.

a. Luxation incomplète. Son histoire se confond, en partie, comme celle de la luxation en avant, avec celle de la luxation par élongation, chez les enfants, et son existence est des plus problématiques. Malgaigne dit cependant en avoir réuni un certain nombre d'observations plus concluantes que celles qui ont été publiées jusqu'à lui. Mais, si elles démontrent mieux la nature du déplacement, elles ne laissent pas que d'être fort équivoques, ainsi qu'il le confesse lui-même, quant à son étendue. Aussi aurait-il laissé, dit-il, cette luxation incomplète en arrière à l'état d'hypothèse, si M. Denucé n'en avait enfin rapporté un exemple des plus évidents. Voici le fait : « Un homme de dix-neuf ans tombe d'une balançoire, le bras en pronation, engagé sous le corps. Le choc porte sur la face antérieure et moyenne de l'avant-bras, comme l'atteste une ecchymose. Douleur à l'instant même, gêne des mouvements, demi-flexion et

pronation forcée Des tentatives de réduction sont faites inutilement par un

rebouteur Ouinze jours après l'accident, on sent en arrière au niveau du

condyle, en dedans de l'épicondyle, une petite tumeur saillante, roulant sous le doigt dans la pronation, et qui est évidemment la tête du radius débordant un peu en arrière sa position ordinaire. »

Cette observation est la seule qui ait été publiée jusqu'ici, et elle remonte à 1(S54. C'est en vain qu'on feuilleteraitles publications périodiques depuis cette époque pour en trouver une autre. Il est donc permis de considérer comme

COUDE (pathologie). 569

très-hypolhélique l'existence de la luxation incomplète en arrière chez l'adulte. Cliez l'enfant, grâce à la laxité habituelle des ligaments et de la capsule, ce déplacement est parfaitement possible ; il l'est au même titre que la subluxation de la première phalange du pouce en arrière de son métacarpien, subluxation que les enfants se donnent si volontiers et si facilement. La cause seule diffère. Ici c'est un mouvement d'hyperextension volontaire que le sujet imprime lui-même à son pouce ; là c'est une torsion en dehors, qu'une main étrangère inflige à l'avant-bras de l'enfant. Nous aurons d'ailleurs l'occasion de revenir plus longuement sur ce sujet à pi-opos des luxations de l'enfance.

b. Luxation complète. En 1855, Malgaigne connaissait douze observations : une de Rouyer, rapportée dans son mémoire couronné par l'Académie de chirurgie en 1786; deux de Boyer; une d'Olivera; trois de Ph. Boyer. Les autres faits appartenaient à Langenbeck, Danyau, Stac((uez et Malgaigne lui-même.

En 1872, Denucé ne connaissait aucune observation nouvelle à ajouter aux précédentes, et, de notre côté, nous serions fort embarrassé d'en citer d'autres. Bien que la plupart des observations connues ne soient pas suffisamment détaillées pour qu'on puisse nettement établir que la luxation était complète, il est cependant probable qu'il en était bien ainsi, étant donné la rareté du déplacement incomplet.

Sur onze sujets dont le sexe et l'âge étaient indiqués, il y en avait huit du sexe masculin, dont six enfants de dix-huit mois à treize ans (Malgaigne). Le malade de Langenbeck était un jeune homme de vingt ans ; celui de Malgaigne un sujet de trente et un ans; les trois autres étaient des petites filles de cinq à Imit ans.

Anatomie pathologique. Les dissections sont assez nombreuses, mais malheureusement elles portent toutes sur de vieilles pièces ; en sorte qu'il est presque toujours impossible de juger des désordres qui existaient primitivement du côté de l'appareil ligamenteux. A. Coopcr donne la description que voici d'une pièce qu'il avait trouvée sur le cadavre d'un homme mort à l'hôpital Saint- Thomas en 1821 : « La tète du radius était portée en arrière et un peu en dehors du condyle externe de l'humérus ; quand on plaçait l'avant-bras dans l'extension, la tête de l'os pouvait être sentie et même vue dans le lieu indiqué. Le ligament annulaire était rompu à sa partie antérieure; le ligament oblique était également déchiré; le ligament capsulaire était en partie déchiré; et si la tète du radius n'eût été retenue par l'aponévrose antibrachiale, elle eût été portée beaucoup plus loin en arrière. »

En 1859, M. Guyon présenta à la Société anatomique une pièce recueillie sur le cadavre d'un homme de cinquante ans; mais la luxation remontait évidemment à une époque si éloignée qu'il était impossible de juger des désordres qui avaient existé dans le principe. L'appareil ligamenteux s'était entièrement reconstitué, et, sauf une certaine laxité, il ne présentait rien d'anormal. L'avantbras était placé dans la demi-pronation et résistait aux efforts de supination. Le ligament interosseux manquait vers le haut.

En 1874, un interne des hôpitaux, M. Ch. Petit, présentait également à la Société anatomique une pièce recueillie sur le cadavre d'un homme de vingthuit ans, qui était mort dans le service de M. Peter. La luxation datait de l'enfance et était d'origine traumatique. Les mouvements de flexion et d'extension étaient limités, tandis que ceux de pronation et de supination étaient conservés. L'avant-bras se laissait facilement incliner sur les côtés. La tête du radius fai-

570 COUDE (pathologie).

sait une forte saillie en arrière du condyle ; dans la llexion à angle droit, sa cupule se trouvait sur la verticale de l'épicondyle. Les surfaces articulaires, condyle et trochlée, étaient déformées au plus haut degré; le condyle, en particulier, avait entièrement disparu. Des productions ostéophy tiques existaient en différents points, notamment dans l'épaisseur du ligament latéral externe. La tète du radius, recouverte par le ligament annulaire et la partie postérieure du ligament latéral externe épaissi, était logée dans une cavité, limitée : en dehors et en arrière par les ligaments; en dedans et en haut, par quelques faisceaux ligamenteux qui du hord externe de la coronoïde se rendaient à la gorge située entre la trochlée et le condyle ; en dedans et en bas, par la nouvelle petite cavité sigmoïde creusée sur la face antérieure d'un ostéophyte qui s'implantait sur le hord externe de la coronoïde.

Doit-on conclure de ces dissections que la tète du radius peut se luxer en arrière à la faveur d'une simple élongation de la capsule et notamment du ligament annulaire? Évidemment non, chez l'adulte au moins. 11 suffit, en effet, de la moindre expérience sur le cadavre pour se convaincre qu'il n'y a aucun déplacement possilde de la tète du radins en arrière, le cubitus restant en place, sans que le ligqment annulaire soit déchiré, et encore faut-il que cette déchirure porte sur le ligament oblique qui renforce la capsule en arrière, sans quoi la tète du radius éprouve les plus grandes difficultés à venir se placer derrière le condyle.

Chez l'enfant il en peut aller tout autrement, grâce à la laxité habituelle de ses ligaments. Des efforts répétés de supination peuvent progressivement distendre le ligament capsulaire en arrière et finalement amener la luxation de la tète du radius; ou bien, ce sont des contractures musculaires, suite de convulsions de l'enfance, qui, sollicitant incessamment le radius à se porter en arrière, finissent par en déterminer la luxation, grâce au peu de résistance de l'appareil ligamenteux ; tel paraît être le cas du ventouseur de l'Hôpital des enfants, que Bouvier présenta à la Société de Chirurgie en 1861. Cet homme, alors âgé de trente-neuf ans, porhiit depuis l'enfance une double luxation du radius en arrière. M. U. Trélat émit l'idée qu'à la suite des convulsions dont le sujet avait été affecté dans le jeune âge, les muscles supinaleurs s'étaient rétractés et avaient déterminé consécutivement le déplacement de la tète radiale.

La position qu'occupe la tète du radius, en arrière de l'humérus, ne diffère pas de celle que nous lui avons assignée dans la luxation incomplète des deux os de l'avant-bras en arrière. Le bord de la cupule radiale vient se placer dans la rainure profonde qui sépare le condyle en arrière de la base de l'épicondyle. Il s'ensuit que le radius est très-légèrement remonté et que le cubitus, pour se prêter à cette petite ascension, doit s'incliner quelque peu en dehors, ainsi qu'il le ferait, suivant Malgaigne, pour se prêter à un chevauchement analogue, dans la luxation complète du radius en avant. Il en résulte aussi que la tête du radius doit glisser quelque peu en dehors, étant donné l'obliquité, dans ce sens, de la rainure dans laquelle elle repose; on l'a cependant vue se rapprocher au contraire de l'olécràne.

Étiologie et mécanisme. Les causes déterminantes sont indiquées dans sept des observations relevées par Malgaigne, et toujours il s'agissait d'une chute, ici sur le coude (Danyau), là sur la paume de la main (Stacquez, Malgaigne). Dans la plupart des cas, malbeureusement, les circonstances de l'accident sont si mal spécifiées qu'on n'en peut rien induire de positif quant à l'étiologie du déplace-

COUDE (pathologie). 571

ment. D'après M. Denucé, celle luxation se produirait : ou bien par un choc direct qui pousserait la tète du radius en arrière, ou bien lorsqu'une violence quelconque, saisissant l'avant-bras dans la demi-pronalion, ferait basculer la tète du radius en arrière.

A ces causes il faut peut-être ajouter les violences qui tendent à forcer le mouvement de supination. S'il est vrai que des chutes sur la paume de la main aient déterminé la luxation qui nous occupe, ainsi que l'observation de Stacquez et surtout celle de Malgaigne semblent l'établir, il n'y a d'autre explication possible du déplacement (jue l'exagération brusque et violente du mouvement de supination par surprise et insuffisance des muscles de la pronation au moment où l'éminence thénar rencontre le sol. Les expériences cadavériques démontrent, du reste, que le mouvement de supination, poussé au delà de ses limites physiologiques, peut seul faire saillir la tète du radius en arrière.

Symptomatologie. On ne saurait mieux faire, eu égard à la pénurie des observations et aux nombreux desiderata qu'elles comportent, que d'emprunter à Malgaigne lu symptomatologie telle qu'il l'a décrite, d'après l'unique cas qu'il lui fut donné d'observer. « Au moment de la chute, il (le blessé) avait senti un craquement dans le coude, suivi d'une vive douleur et d'un gonflement considérable. L'avant-bras était dans une pronation assez marquée, soutenu d'ailleurs en demi-flexion par la main de l'autre côté. Le coude était déformé. Le gonflement masquait la saillie du condyle humerai ; mais en arrière et un peu en dehors, on sentait parfaitement la tète du radius, roulant sous les doigts ijuand on imprimait à l'avant-bras des mouvements de pronation et de supination, et le doigt pouvait parcourir toute sa cupule. L'avant-bras se prêtait à des mouvements assez étendus, mais la pronation était plus facile que la supination, l'extension que la tlexion. Ces mouvements déterminaient d'ailleurs une sorte de crépitation, bien qu'il n'y eut pas de fracture. »

Dans toutes les observations, l'attitude assignée au membre est la demiflexion de l'avant-bras; la main en prouation. Il est également noté que la supination est incomplète ou nulle. La malade observée par d'Olivera, et qui n'était autre que sa propre femme, avait à peu près perdu tout mouvement de supination, et chez elle la tête du radius, au lieu de glisser quelque peu en dehors en même temps qu'en arrière, ce qui paraît être le cas ordinaire, s'était portée contre l'olécràne, sur la partie externe duquel elle s'était creusé une dépression.

L'attitude de l'avant-bras étant la même pour les luxations en arrière que pour les luxations en avant, il en résulte que la saillie de la tête du radius derrière le condyle constitue le seul moyen de diagnostic de la luxation. Cette saillie est d'ailleurs très-facile à sentir, alors même que le gonflement est assez considérable. Quand celui-ci a disparu, non-seulement on peut explorer la cupule du doigt, mais on la voit rouler sous la peau qui se moule sur elle. 11 y a en outre un raccourcissement du côté externe de l'avant-bras qu'on peut mesurer en prenant la distance qui sépare l'épicoudyle de l'apophyse styloïde correspondante.

Pronostic. Comme celui de la luxation en avant, il est assez grave, en raison de l'irréductibilité fréquente du déplacement et de sa tendance marquée à la récidive. Boyer et Danyau eurent à lutter contre des récidives qui se produisaient surtout dans la flexion.

Les causes de cette irréductibilité et de cette tendance à la récidive sont prol)ablement les mêmes que celles qui sont assignées aux lux liions en avant, c'est-

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à-dire l'interposition d'un lambeau de capsule entre les surfaces articulaires. C'est perdre son temps que de vouloir lutter contre cette tendance au moyen d'attelles qui pressent directement sur la tète du radius, ainsi que le firent Boyer et Danyau, sans nous dire ce que devinrent leurs malades. Nous avons vu M. Sédillot, alors que nous étions son interne, s'obstiner, lui aussi, à maintenir en place une tête du radius qui n'y voulait point demeurer, et il ne put en avoir raison.

Les conséquences de la non-réduction sont, en somme, d'assez médiocre importance. Mme d'Olivera avait à peu près perdu tout mouvement de supination. Ce même mouvement était seulement limité vers la fin de sa course chez un vieillard dont Bernadet fit l'autopsie en 1861 ; quant aux autres, ils étaient libres. A la vérité, il s'agissait là d'une luxation à la fois en arrière et en dehors ; mais c'est ainsi que se présentent la plupart des luxations dites en arrière. Bauchet vit tous les mouvements se rétablir chez une personne qui s'était présentée à lui avec une luxation datant de six semaines, et qu'il n'avait pu réduire {Soc. de chir., 2« série, t. II, p. 463).

Traitement. Pour les cas récents, si la réduction est possible, la simple pression sur la tête radiale doit suffire à la remettre en place. Si le cas est ancien, il faut combiner les tractions à la pression. Langenbeck réduisit par l'extension continue une luxation datant de six semaines.

La plupart des auteurs recommandent, depuis Boyer, de ramener l'avant-bras dans la supination et dans l'extension avant de procéder à toute autre manœuvre de pression directe ou de traction. La raison de ce précepte, dicté sans doute par l'expérience, est la suivante : Quand sur le cadavre on porte alternativement l'avant-bras dans la pronation et la supination, on s'aperçoit que le premier de ces mouvements a pour conséquence immédiate d'appliquer fortement la cupule du radius contre le condyle humerai, tandis que le second détermine un effet inverse et permet un certain jeu entre les surfaces articulaires; ceci revient à dire que le radius se rapproche dans un cas de l'humérus, et qu'il s'en éloigne dans l'autre. II est donc tout naturel de placer les os dans cette position d'éloignement relatif des surfaces articulaires pour faciliter le passage de la tète du radius sous le condyle articulaire. Peut-être rendrait-on ce passage plus aisé encore, en inclinant le cubitus, c'est-à-dire l'avant-bras saisi par le poignet, vers le côté interne du membre. Si peu appréciable que serait le mouvement communiqué, il contribuerait assurément à effacer le petit chevauchement de la tête du radius en arrière du condyle.

Luxations en dehors. On comprend si difficilement que la tête du radius puisse se luxer directement en dehors, qu'aujourd'hui encore quelques auteurs, Roser notamment, nient la possibilité d'un semblable déplacement sans une fracture concomitante du cubitus. L'existence de cette luxation, sans fracture, aussi bien que celle des déplacements mixtes en avant ou en ai'rière, est cependant parfaitement démontrée.

Nous ne reviendrons pas sur son histoire que nous avons déjà faite ailleurs; nous nous bornerons à rappeler que les premières observations datent de Thomassin, qui en avait adressé deux à l'Académie royale de chirurgie (1776), et de Chédieu, qui en publia une troisième en 1803. Depuis, Gerdy et Nélaton en ont fourni deux ; Adams, Robert et Malgaigne chacun une de luxation à la fois en dehors et en avant. Mais déjà on devait à A. Cooper et à Case deux observations de luxation en dehors et en arrière. Tout récemment enfin, un élève de M. Broca,

COUDE (pathologie). 575

M. Boularan, a publié dans sa tlièse inaugurale une observation recueillie dans le service de son maître.

Le déplacement peut s'effectuer dans trois directions différentes : 1" Directement en dehors ; 2» En dehors et en avant ; 3" En dehors et en arrière.

a. Luxation directe en dehors. Les observations de Thomassiu, Chédieu, Nélaton, Gerdy et Broca, en sont des exemples. Toutes ont trait à des enfants ou à des adultes qui portaient leur luxation depuis l'enfance (Nélaton, Gerdy).

Les deux sujets de Thomassiu avaient huit et douze ans; celui de Chédieu douze; celui de Broca onze et demi. Hormis le sujet de Broca, c'étaient tous des garçons ; les deux blessés de Nélaton et de Gerdy étaient également des hommes. Dans tous les cas il s'agit de chutes, mais dont les circonstances et les particularités sont demeurées ignorées. Cependant la petite fille de Broca, qui était tombée d'un cheval de bois, disait avoir heurté le sol de la paume de la main.

Sans parler de la douleur et du gonflement, la déformation qui résulte en propre du déplacement consiste en un élargissement notable de l'extrémité supérieure de l'avant-bras avec une forte saillie en dehors due à l'extrémité supérieure du radius. Chez la petite malade de Broca, le doigt pouvait aisément non-seulement sentir la tête de cet os à travers la peau, mais la déplacer soit en avant, soit en arrière, et même la saisir et l'attirer directement en dehors. A en juger par cette mobilité très-grande de la tête de l'os, il semblait que toute connexion ligamenteuse avec le squelette fût détruite.

Dans la plupart des observations recueillies peu de temps après l'accident, il est noté que l'avant-bras affectait l'attitude commune à toutes les luxations du radius, c'est-à-dire la demi-llexion et la pronation. Chez la petite fille de Broca, dont la luxation datait de quinze mois, sauf la main qui était dans l'abduction, ' l'attitude du membre ne permettait pas de soupçonner la luxation ; elle était normale, et tous les mouvements étaient possibles, quoique un peu gènes. Quand la petite malade les faisait d'elle-même, l'extension allait au delà de sa limite physiologique.

Par quel mécanisme se produit un aussi étrange déplacement? Nélaton, faute de pouvoir le saisir, aimait mieux croire à Torigine non pas traumatique, mais congénitale, de la luxation. Malgaigne se borne à constater le fait et à l'admettre sans chercher à l'expliquer. « Ce n'est pas la première fois, dit-il, que les faits se montrent rebelles aux théories ; tout ce qu'il faut exiger en pareil cas, c'est qu'ils soient examinés avec soin. »

L'observation de Broca nous paraît résoudre la <lifficulté. Quand on voit la tète du radius se porter aussi facilement dans les trois seules directions géométriques qu'elle peut prendre lorsque ses connexions ligamenteuses sont détruites, n'est-il pas permis de penser que la luxation en dehors est toujours un déplacement secondaire; que ce déplacement, en un mot, n'est qu'une transformation soit d'une luxation primitivement en avant, soit d'une luxation primitivement en arrière? La chose est assurément fort probable, fei elle n'est certaine.

Une semblable luxation supposant une déchirure très-étendue de l'appareil ligamenteux, on conçoit sans peine que, si la réduction est possible, facile même, ((uand la lésion est récente, il soit fort difficile de maintenir la tète en place. Chez son jeune garçon de douze ans : « je tentai la réduction, dit Thomassin,

574 COUDE (p.rraoLOGiE).

et l'obtins racileinent; mais j'avais à peine abandonné le membre et cessé la pression du pouce sur l'extrémité du rayon, qu'elle se luxa de nouveau sans qu'on eût donné aucun mouvement à la partie. Je refis la réduction et appliquai un appareil.... Le lendemain je levai l'appareil ; l'os était de nouveau déplacé.... J'employai un appareil plus propre que le premier à produire l'effet que je désirais Au bout d'un mois l'os était toujours vacillant; les mouvements de l'a-

vant-bras fort gênés et mal assurés. » Même résultat chez son deuxième petit blessé. Chédieu ne put faire de tentatives de réduction que douze jours après l'accident, « mais ce fut sans résultat. « Chez la petite fille de Broca, la réduction fut obtenue sans grande difficulté, mais la luxation se reproduisit immédiatement; à la vérité elle était si ancienne qu'il n'était pas difficile de prévoir le résultat dune pareille tentative.

b. Luxation en dehors et en avant. Quand l'extrémité supérieure du radius a été d'abord luxée en avant, on conçoit qu'elle puisse se porter consécutivement en dehors, si la violence, agissant vers l'extrémité opposée du radius, tend en outre à faiie basculer la tête de l'os vers le côté externe du membre.

On ne connaît que trois exemples d'un déplacement de ce genre ; ils ont été rapportés par J. Adams, Robert et Malgaigne. Le sujet d'Adams était un étudiant en médecine qui dans son enfance avait reçu un coup sur l'avant-bras porté en avant. Le membre était resté faible et la moindre cause amenait une luxation incomplète en avant. Une chute violente compléta la luxation et chassa en même temps l'os en dehors. L'avant-bras était en supination et fléchi à angle aigu sans pouvoir être étendu. Le biceps était contracté et son tendon soulevait la peau. La tète radiale était sentie en haut et eu dehors du condyle humerai. La luxation fut réduite, mais peu de temps après le radius se luxa complètement en avant et ne fut point replacé. A vingt-deux ans une nouvelle chute le rejeta en dehors ; il put être réduit, non à sa place normale, mais dans la cavité nouvelle qu'il s'était creusée en avant du condyle où il est resté depuis.

Chez le malade de Robert, un garçon boulanger de vingt et un ans, ce fut une' chute violente sur la partie postérieure du coude qui chassa directement la tète du radius à la fois en avant et en dehors. Dès le lendemain on constatait les symptômes suivants : sans parler de la douleur et d'un énorme extravasat dans l'article, l'avant-bras était mi-fléchi, en pronation et à peine capable des plus légers mouvements. Les trois saillies postérieures du coude affectaient d'ailleurs leurs rapports normaux. A la partie externe du pli du bras, sous l'épais faisceau des muscles épicondyliens on sentait une saillie assez vokmiineuse et arrondie. Cette saillie se trouvait de niveau avec l'épicondyle et répondait à sa face antéiieure. L'intervalle qui existait entre elle et l'olécrâne excédait d'un travers de doigt au moins celui du côté opposé. On sentait la tète radiale en avant et en dehors, un peu au-dessus du condyle humerai ; il y avait donc un léger degré de chevauchement du radius sur l'humérus. Le malade anesthésié, à chaque tentative de réduction le radius paraissait reprendre sa place, mais il n'y restait pas et le déplacement se reproduisait aussitôt.

Malgaigne vit une luxation analogue chez un garçon de vingt-neuf ans. Elle s'était produite à l'âge de quinze ans dans une chute sur le coude et était restée méconnue. La tête radiale était portée à près de un pouce en avant de l'épicondyle et faisait en même temps une forte saillie en dehors. La pronation et la supination étaient revenues à peu près complètes ; mais la flexion ne dépassait pas un angle de 75 degrés et l'extension s'arrêtait à 120 degrés.

COUDE (patii(ilogie). 575

L'iiistoiie de ces déplacements diffère si peu de celle des luxations diiectes ei. avant dont ils procèdent, que nous ne croyons pas devoir insister davantage.

c. Luxation en dehors et en arrière. 11 en existe deux cas, fort incomplets à la vérité, mais suffisants pour établir la réalité de ce déplacement. L'un d'eux fut relevé par A. Cooper, sur le cadavre d'un liomme en 1821. Nous l'avons déjà rapporté à propos de la luxation en arrière. Le second est dû à Case, qui le publia en 1829 {London éd. Gazette, t. IV, p. '493). « Un jeune homme de vingt et un ans entre à l'hôpital avee une grande difformité dans l'articulation du coude. Il donne le récit suivant de l'origine de sa maladie. A l'âge de treize ans, jouant à la crosse, il avait frappé du bout de sa crosse contre le sol. Cet accident causa immédiatement la difformité de la jointure. Néanmoins le chirurgien auquel il s'adressa méconnut la nature de cette affection Du reste, au moment de l'accident, ce malade était capable de plier le bras, mais ce mouvement avait maintenant cessé. Dans l'année 1826, il se forma à la jointure un abcès qui s'ouvrit à l'extérieur et amena une raideur complète. A l'examen du malade il fut prouvé qu'il y avait une luxation du radius latéralement et un peu en arrière, la tète radiale étant située entre la surface articulaire du condyle humerai et l'épicondyle. Une ankylose paifaite avait placé le bi'as dans une position deuii-iléchie et tout mouvement élait impossible. »

On pourrait admettre, à la rigueur, que la violence transmise au radius par l'intermédiaire de la crosse a agi ici en foi'çant brusquement la supination. Mais il est infiniment plus probable qu'elle a eu pour résultat de faire basculer l'extrémité inférieure du radius en arrière et, par conséquent, de porter l'extrémité supérieure de cet os en avant. Le déplacement en dehors et un peu en arrière a donc dû être consécutif à une luxation en avant. S'il eût été possible d'examiner le sujet au moment de l'accident, et non sept ou huit ans après, peut-être aurait-on constaté cette mobilité de la tèle radiale qui chez la petite malade de Broca permettait de la porter ù discrétion dans différentes directions.

Luxation par e.n bas ou PAa élongatioji (Luxation incomplète des enfants). Ce déplacement, spécial à l'enfance, était autrefois connu sous le nom d'entorse, de foulure du coude, lorsque Denys Fournier (1671) en fit le premier une eslongation du radius par relâchement des ligaments.

Vers le milieu du dix-huitième siècle, Duverney le Neveu accepte l'idée de Fournier en raison de ce qu'il a « connu de cette luxation par le grand nombre d'enfants pour lesquels on l'a consulté ». Il va plus loin, et affirme qu'il n'y a pas seulement eslongation ^as relâchement des ligaments, mais luxation très-réelle de la tète du radius, qui se dégage de son anneau fibreux (( par le fait de l'effort qui se passe le long du rayon quand, par exemple, on prend un enfant par le poignet pour lui faire sauter un ruisseau ou le transporter d'un endroit à un autre.... » 11 indique en outre le signe pathognomonique de ce déplacement qui est l'impossibilité de mettre la main en supination et une méthode de réduction qui n'esL autre que celle aujourd'hui en usage.

Bottentuit (1787), reprenant cette doctrine de V eslongation, la juge insuffisante. Il faut, selon lui, qu'à la traction exercée sur le radius s'ajoute un mouvement de pronation forcée à la faveur duquel, le radius basculant sur le cubitus au point d'enlre-croisement des deux os, c'est-à-dire vers leur partie moyenne, sa tête distend le ligament annulaire et se porte soit en avant, soit en arrière, sans toutefois s'écarter beaucoup de sa position physiologique.

En 1789, Pli. Piiiel propose deux théories : l'une ne diffère- de la précédente

576 COUDE (pathologie).

que par le siège du point d'entre-croisement des os qui, d'après lui, devrait être reporté plus haut, au niveau de la tubérosilé bicipitale du radius. Dans l'autre, le radius bascule encore sur le cubitus, mais le point d'appui est tout différent. 11 est fourni par l'extrcmité inférieure de ce dernier os lorsque la main de l'enfant est portée dans une forte adduction. Il en résulte que la tète du radius presse en dehors contre le ligament latéral externe du coude jusqu'à le distendre et même à le rompre.

Jusque-là, deux doctrines restent en présence, celle de Vélongation et celle de la bascule; toutefois cette dernière tend à se substituer à celle-là. Quant au sens dans lequel se porte la tête du radius lorsque cet os bascule sur le cubitus, c'est, selon Botlentuit, indifféremment en avant, ou en arrière; selon Pinel, en dehors.

Martin de Lyon (1 809) cherche le premier à déterminer théoriquement dans quel sens doit se luxer la tête du radius. Les considérations anatomiques et physiologiques sur lesquelles cet auteur base ses conclusions n'ont en rien perdu de leur actualité et elles méritent d'autant mieux d'être rappelées, qu'on les a depuis lui maintes fois rééditées à titie de nouveauté. « Dans l'enfant, dit-il, l'extrémité inférieure de l'humérus est remarquable par le volume de sa petite tête qui fait une saillie considérable en avant et occupe un espace très-grand par rapport à la poulie articulaire qui forme une cminence bien moindre que celle qu'elle doit ofl'rir dans la suite. Cette disposition, en déprimant le radius et le plaçant sur un plan plus antérieur, augmente l'étendue du mouvement de pronation, car le radius se meut d'autant plus aisément sur le cubitus en croisant sa direction en devant qu'il lui est plus antérieur. Cette étendue plus grande du mouvement de pronation rend évidemment plus forte la distension du ligament annulaire en arrière et par cela même doit faciliter la luxation du radius dans ce sens — La cavité sigmoïde du cubitus est presque plane, le côté correspondant du radius est peu saillant et a aussi moins de surface, ce qui rend extrêmement faible ce point de contact des deux os de l' avant-bras et facilite

leur défaut de rapport dans leur mouvement forcé de pronation Le ligament

annulaire a d'autant plus d'étendue, par rapport au radius qu'il embrasse, que la petite cavité sigmoïde du cubitus à laquelle il se fixe en a moins, l'observation anatomique démontrant que chez l'enfant il forme le cercle presque entier, tandis que chez l'adulte la grandeur et la profondeur relatives de la cavité sigmoïde qui lui donne attache lui permet à peine de former les 2/3 du cercle.... L'espace interosseux va en décroissant uniformément de haut en bas, tandis que chez l'adulte il est élargi par le milieu, à la suite de l'espèce de torsion qu'éprouvent les os sur eux-mêmes par les progrès de l'âge ; circonstance qui dans l'enfant augmente encore l'étendue des mouvements du radius, diminue la solidité de son articulation et doit conséquemment favoriser sou déplacement. » Martin s'était en outre assuré, par des expériences sur le cadavre, que la tête du radius pouvait se subluxer en arrière sans que le ligament annulaire se déchirât.

La conclusion de tout ceci était que le déplacement de la tête du radius se faisait en arrière, et à l'appui de son mémoire l'auteur rapportait sept observations d'un prétendu déplacement de ce genre.

Monteggia cependant, qui avait presque toujours réussi à réduire ces luxations de l'enfance en forçant la supination, en même temps qu'il pressait sur la tète du radius, dans le pli du coude, en inférait que toutes les luxations qu'il avait ainsi

COUDE (pathologie). 577

réduites s'étaient faites en avantai, sans nier la possibilité des luxations en arrière, il croyait à la plus grande fréquence des premières. D'après cet auteur, le mécanisme du déplacement était le suivant : « Lorsque nous soulevons du sol, disait-il, un enfant en le prenant par-dessus les poignets, il arrive aisément que nous exécutons une double action avec la même main, c'est-à-dire qu'avec le pouce nous déprimons la main et la dernière extrémité de l'avant-bras de l'enfant, tandis qu'avec les autres doigts nous élevons en sens contraire la <partie voisine de l'avant-bras. Dans cette double action, le radins fait l'office d'un levier du troisième genre dont le point d'appui est l'endroit oîi nous posons le pouce; la puissance est dans l'endroit où les autres doigts le pressent en sens opposé, et la résistance est à l'extrémité supérieure du radius qui est poussée en avant. »

Nous ne nous arrêterons pas à démontrer ce (jue celle tbéorie a de faux. Il suffit de réfléchir un instant à la manière habituelle dont on tient les enfants par le poignet, pour se conv'aincre que la bascule indiquée par Monteggia devrait, au contraire, si elle intervenait effectivement, chasser la tête du radius dans un sens diamétralement opposé à celui qu'il indique, c'est-à-dire en arrière.

A dater de 1830 la question est portée sur son véritable terrain, celui de la clinique. On étudie et commente les observations. Dugès en publie trois (1831); Collier une (1856) ; Goyrand, dans une lettre adressée à la Gazette médicale, dit avoir déjà rencontré plus de dix exemples de celte luxation qu'il a appris à connaître de deux de ses confrères d'Aix, MAI. Arnau et Guirand. Plus de doute, c'est décidément en avant que se porte la tête du radius ; tous les faits le démontrent ou tout au moins semblent le démontrer, carie déplacement est si léger qu'il faut vraiment beaucoup d'attention pour le constater. Mais voici qu'un chirurgien anglais en conteste résolument l'existence.

John Gardner (1837) émet le premier cette idée que la lésion anatomique ne siège nullement dans l'articulation supérieure du radius, comme on l'a cru jusque-là, mais bien vers l'extrémité supérieure de l'espace iaterosseux. Selon lui, la pronation brusque et forcée a pour conséquence de porter en arrière de l'espace interosseux la tubérosité bicipitale du radius qui, empêchée par le bord interne du cubitus, ne peut revenir en avant.

Cette doctrine de l'accrochement de la tubérosité bicipitale se substitue pour un temps à celle de la subluxation en avant ; c'est en vain qu'un journal, la Medico-chirurgical Review, cherche à lui substituer celle du décollement épiphysaire de la tête du radius ; celte nouvelle tbéorie n'a qu'un jour.

En France, Alph. Rendu s'empare à son tour de la question (1841). Deux cas, soumis à son observation, lui avaient montré de la douleur et de l'œdème au niveau du poignet. Il n'en fallut pas davantage pour que ce chirurgien admît une double lésion anatomique : l'une principale, siégeant au poignet et consistant dans la déchirure du ligament triangulaire; l'autre secondaire, siégeant vers le coude, subordonnée d'ailleurs, ainsi que le confessait Rendu luimême, à un développement anormal de la tubérosité bicipitale, et consistant dans l'accrochement indiqué par Gardner. Goyrand, dans un second article envoyé à la Gazette médicale (1842), n'eut pas de peine à faire justice de la doctrine anglaise. Mais il fut moins heureux dans les efforts qu'il tenta pour faire revivre la théorie de la luxation incomplète en avant.

A l'occasion d'un cas de subluxation, supposée en arrière, que lui avait communiqué Perrin (de la Sarthe), Malgaigne se décida enfin à étudier — ce

DICT. ENC. XXI, 57

578 COUDE (r'AïiioLOGiE).

sont ses propres expressions — celle longue et ténébreuse liistoire des luxations de l'enfance. Il en arriva à conclure que la lésion anatomique consistait effectivement tantôt en une subluxation en avant, tantôt en une subluxation en arrière, soit, peut-être aussi, en une luxation incomplète de l'extrémité inférieure du cubitus, ainsi que les observations de Rendu et celles de Collier le laissaient supposer.

Deux nouvelles observations de Perrin (1844) laissèrent la question aussi indécise qu'auparavant. En ls47, Nélaton ne savait comment la résoudre; il inclinait à penser que la lésion consistait le plus ordinairement en une subluxation en arrière. Quant à la subluxation en avant, « nous partageons, disait-il, les doutes exprimés par M. Malgaigne sur la réalité de ce déplacement incomplet, annoncé par M. Goyrand. »

En 1849, Perrin, que deux nouveaux faits venaient subitement d'éclairer, remontait brusquement d'un siècle en arrière {Revue méd. chir., t. V, p. 145 et suiv.) et revenait purement et simplement à la doctrine de Duverney : à celle de Yélongation. « Dans cette luxation, disait-il, la petite tête du radius ne proémine ni en avant, ni on arrière, ni en dehors ; elle ne fait simplement que glisser par son bord ai'ticulaire sur la petite cavité sigmoïde du cubitus, audessous de laquelle elle se déplace et où elle est probablement et faiblement retenue par la saillie disposée en crochet qu'offre l'extrémité antérieure de cette même cavité. « fl proposait de donner à ce déplacement le nom de Itixation intra-capsulaire sous-sigmoïdienne. Ce retour vers une idée surannée fut nédiocrement goûté par les chirurgiens de l'époque.

En 1854, Bourguet (d'Aix) s'essayait à son tour à la solution d'un problème qui, pour peu qu'on attendît, menaçait de devenir insoluble, tant il allait chaque jour se compliquant. Commentant les théories émises jusqu'à lui et se fondant sur 1 7 observations qui lui étaient personnelles, l'auteur en arrivait à se ranger à la doctrii>e de i' accrochement de la tubérosité bicipitale, qu'il appelait de ïeni'oulement, à cause du rôle principal qu'il faisait jouer, dans l'immobilisation du déplacement, à l'interposition de parties molles entre la tubérosité et le bord du cubi/us. Il est à peine besoin de dire que cette doctrine ne résiste pas au plus léger examen.

Les choses en étaient là quand Malgaigne rédigeait, pour son œuvre impérissable, le chapitre des luxations du radius ; il fallait prendre un parti, et après mûre réflexion, il se rangea à la théorie de Goyrand, celle de la luxation incomplète en avant. Mais à la lecture de son chapitre ou sent aisément que cet esprit merveilleux ne s'aventure point sur ce terrain avec son assurance habituelle. C'est qu'il n'était pas absolument sûr de ce qu'il avançait. Malgaigne dit que le signe capital, pathognomonique, pour ainsi dire unique de la luxation, se lire de la sailh'e de la tète radiale en avant, avec une dépression correspondante en arrière, au-dessous du condyle humerai, « mais, s'empresse-t-il d'ajouter, il faut confesser que souvent le déplacement est si léger qu'on a bien de la peine à le reconnaître. »

On a lieu d'être surpris que Malgaigne, après avoir expressément noté que la traction sur le poignet est la cause presque unique des luxations de la première enfance, ait si fort maltraité la doctrine de Yélongation. « Sauf la cause la plus fréquente, dit-il, qui est une traction sur le poignet, il n'y a rien, pas même l'ombre d'un symptôme, qu'on puisse invoquer en faveur de cette hypothèse.... » La spécificité de la cause n'aurait-elle pas dû l'engager à y regarder

COUDE (pathologie). 579

de plus près avant de faire si bon marché d'une doctrine qui, en somme, n'est pas si à dédaigner qu'on pourrait le croire?

A une époque plus rapprochée de la nôtre (1869), M. Denucé se ralliait aussi à l'opinion de Goyrand, la plus sage selon lui, mais qui, de son aveu, cependant, ne résoud pas entièrement la question. Nous ne faisons aucune difficulté de le reconnaître. A l'heure actuelle la plupart des chirurgiens acceptent la doctrine de Goyrand, et considèrent la luxation incomplète du radius en avant comme la caractéristique anatomique de celte impotence fonctionnelle momentanée de l'avant-bras qui succède à une traction inconsidérée sur le poignet. 11 faut cependant bien reconnaître que quelques chirurgiens, tout en admettant la chose, ne sont pas absolument convaincus de sa réalité ; que d'autres font d'expresses réserves à son sujet ; il en est un petit nombre enfin qui croient

à une lésion du poignet, déchirure ou luxation du ligament triangulaire; et

de fait, il n'est pas rare de constater du gonflement et de la douleur en ce point, — mais cela sans préjudice de la lésion du coude pour les uns ; à l'exclusion, au contraire, de toute autre lésion pour les autres.

Anatomie pathologiqtie. Jamais jusqu'ici l'occasion ne s'est offerte de disséquer une pièce récente de cette prétendue luxation. Seul, Dugèsput examiner, quatre jours après l'accident, le coude d'un enfont qui, né dans une voilure ■où il était tombé entre les pieds de sa mère, s'était légèrement démis le radius. Le déplacement, dont la réduction était très-aisée, se reproduisait avec une égale facilité à chaque mouvement d'extension imprimé à l'a-vant-bras, et dès lors la flexion devenait impossible. Dugès put d'ailleurs reproduire la luxation sur le cadavre ; mais il ne donne aucun détail sur les rapports anatomiques des os, si bien que cette nécropsie demeure à peu près sans valeur.

Les dissections de Malgaigne et de Danyau, faites sur des pièces recueillies chez le vieillard ou chez l'adulte, n'ont pas immédiatement trwt au déplacement qui nous occupe. Elles démontrent la possibilité de la luxation incomplète du radius en avant avec fracture de la tête radiale ou élongation de la capsule, et rien de plus.

Une dissection de U. Trélat a une tout autre importance ; malLeureusement le détail en est doimé en des termes qui sont loin d'être clairs, et c'est là chose regrettable. La pièce fut recueillie sur le cadavre d'un jeune homme de vingt ans •environ, qui servait aux dissections. A première vue, le coude n'oîfrait rien de particulier ; sa forme était normale et le membre était dans l'extension. Cependant, en faisant mouvoir l'avant-bras, on constatait que la flexion, quoique dépassant l'angle droit, n'était pas complète; que la pronation, nulle dans l'extension, ne devenait possible que dans la flexion ou la demi-flexion, et encore était-elle très-limitée; enfin, que la tète du radius était d'autant plus saillante en avant que l'extension était plus complète. La capsule articulaire était intacte, mais le ligament annulaire, étiré et élargi, était remonté au-dessus du col de l'os. La tète du radius élargie, convexe dans tous les sens et entièrement encroûtée de cartilages, glissait en arrière sur une surface articulaire nouvelle dont s'étaient creusés à la fois le condyle en avant et le bord de la coronoïde en dehors. La luxation, manifestement incomplète, datait probablement de l'enfance. Le point intéressant de cette dissection, nous l'avons souligné, c'est que le ligament annulaire, intact, était remonté au-dessus de la tête du radius (Bull. Soc. anat., 1858, p. 487).

Hayem, enfin, recueillit une pièce analogue sur le cadavre d'un vieillard de

580 COUDE (pathologie).

Bicêtie. La luxation était double et paraissait remonter à une époque fort éloignée, l'enfance probablement. Avant la dissection, on voyait de chaque côté la saillie formée en avant par la tête du radius déplacée, et il était aisé de sentir en arrière, sous le condyle, la dépression correspondante. Les mouvements de rotation étaient faciles et avaient leur étendue normale. La flexion et l'extension étaient bornées et le ligament intact ; la capsule était même renforcée et épaissie en avant, an niveau de l'os Replacé; la tête du radius, irrégulière, mais non atrophiée, était pourvue en arrière d'une surface oblique, érodée, qui répondait à la face antérieure du condyle, oîi se trouvait taillée une néo-surface articulaire analogue. La petite cavité sigmoïde du cubitus était plus plane qu'à l'état normal et répondait à une surlace analogue du bord de la tète radiale.

Ces nécropsies ne prouvent que deux choses, à savoir :

1° La possibilité de la luxation incomplète en avant, aussi bien chez l'enfant que chez l'adulte, ce que jamais personne n'a songé à contester;

2° La possibilité d'une semblable luxation, sans déchirure apparente du ligament annulaire, et avec ascension du ligament annulaire au-dessus de la tète radiale.

Mais tout ceci ne nous dit rien de la lésion anatomique qui existe effectivement chez les petits enfants lors de cet accident qui immobilise brusquement le membre dans une position donnée.

(l'est dans le but d'uclairer celte question que nous avons fait une série d'expériences sui- des cad;iA'res de petits enfants de différents âges.

La première questijin à résoudre était la suivante : Quel est le siège anatomique de la lésion? Cel|e-ci porte-t-clle sur le poignet, le haut de l'avant-bras, ou le coude? La seconde: En quoi consiste-t-elle?

Sans entrer ici dans le détail des expériences, nous sommes en mesure de répondre dès mainienant :

1» Que le siège fle la lésion est au coude ;

2" Qu'il consisté en un déplacement de la tète du radius par en bas, avec intégrité de l'appareil ligamenteux.

Nous ne diroi/S qu'un mot de ces expériences que chacun peut répéter à loisir sur le ca</avre.

Quand on li^e son attention sur les lésions que peuvent déterminer du côté du poiynel des mouvements exagérés de torsion de l'avant-bras, et notamment celui de procation, que quelques auteurs ont spécialement incriminé, on constate que les seuls ligaments qui pâtissent de ces violences, ce sont les ligaments transverses radio-cubitaux inférieurs, dorsaux ou palmaires, suivant qu'on force la pronation ou la supination. A la limite, leur distension aboutit à une déchirure. Quand, par exemple, on force outre mesure la pronation, on voit la petite tète du cubitus émerger à la face dorsale de l'appareil ligamenteux qui la recouvre, et se subluxer dans ce sens.

Quant au ligament triangulaire, c'est en vain qu'on chercherait à le déchirer ou à le déplacer par l'une ou l'autre de ces manœuvres. Notre attention s'est d'autant plus portée sur ce ligament que nous savions qu'un éminent professeur de la Faculté, prématurément enlevé à la science, enseignait dans ses cours qu'il se luxait en avant de la petite tète du cubitus et que de son accrochement résultait l'inipossibililé du mouvement de supination, caractéristique de cet accident de l'enfance. Or, nous croyons être en mesure d'affirmer que rien de semblable n'existe, ni ne saurait exister. La vérité est que seuls les ligaments dorsaux ou palmaires, les premiers surtout, peuvent être tiraillés, distendus, voire même

COUDE (pathologie).

partiellement rompus au niveau de la petite tcte du cubitus, et que de cette distension ou de cette déchirure, IVéquemment associée, du reste, à la lésion qui existe du côté du coude, doit résulter ce gonflement douloureux du poignet qui a été noté dans un certain nombre d'observations.

Quand on examine ce qui se passe du côté de l'articulation Iniméro-radiale, lorsqu'on porte le poignet et la main du petit cadavre dans une forte adduction, 4e manière à tirer le radius par en bas, on voit un écartement notable se produire au niveau de l'interligne articulaire et la pression atmosphérique chasser et déprimer les téguments vers l'intérieur de l'article. Rien n'est plusl'aeile que de faire ainsi glisser par en bas le radius parallèlement au cubitus et que de produire entre les surfaces articulaires du condyle humerai et de la tète du radius un écartement de 6 millimètres et mèmS davantage. Dès ({u on cesse la traction, le radius remonte et reprend sa place. On peut ainsi faire jouer le radius parallèlement au cubitus, et cela sans grand effort.

Si on pousse brusquement la traction un peu loin, on entend un petit claquement et dès lors on constate : 1° que le radius ne remonte plus aussi aisément ni aussi haut qu'il le faisait précédemment, dès qu'on cesse la traction et qu'une rainure parfaitement appréciable à l'œil et au doigt sépare sa tête du condyle articulaire ; 2" que cette tète est cependant à sa place sous le condyle, en ce sens qu'elle ne le déborde anormalement d'aucun côté, ni en avant, ni en arrière, ni en dehors; o° que les mouvements de rotation de la main n'ont plus leur amjditude habituelle, celui de supination principalement; qu'il y a, en un mot, quelque -part, un obstacle, léger à la vérité, mais parfaitement appréciable, à leur accomplissement régulier ; 4" que ces mouvements de rotation enfm déterminent un petit déplacement de la tête du radius en avant du condyle, lorsqu'on force quelque peu la pronation.

Yient-on à disséquer la pièce, voici ce que l'on trouve : nulle part on ne constate de déchirure musculaire ou ligamenteuse au niveau de l'articulation huméro-radiale, mais on aperçoit un petit segment de la cupule radiale que le ligament annulaire, remonté en avant seulement, laisse complètement à découvert (fig. 17). Il demeure évident que l'étroit anneau fibreux qui, à l'état physiologique, termine le ligament annulaire par en bas, et étrangle le col du radius, s'est, grâce à son élasticité dans le jeune âge, laissé progressivement distendre par le fait de rabaissement de la tête de l'os, et qu'il a finalement glissé au-dessus d'elle, là seulement où il n'adhère point à la face profonde des muscles qui le recouvrent et où le cylindre osseux qui représente la tête du radius offre si peu de hauteur chez l'enfant, qu'il se l'éduit pour ainsi dire à un simple bord.

Fig. n. — LuMtioti incomplète du radius par en bas, ou par élongation. Ascension et interpo^ition en avant du boi-d inférieur du ligament annulaire (enfant de 4 à o ans).

532 COUDE (pathologie).

La circonférence inférieure du ligament annulaire coupe ainsi en écharpe la cupule du radius qu'elle découvre en partie en avant. Porte-t-on maintenant l'avanl-bi-as dans la pronation, on voit émerger de dessous le ligament annulaire une plus grande portion de la cupule du radius, à tel point qu'à la limite on l'en pourrait complètement dégager et luxer entièrement le radius en avant. Ramène-t-on au contraire le membre dans la supination, on voilj progressivement la cupule réintégrer son domicile dans h capsule articulaire, et en dernier terme le ligament franchir brusquement le bord de la tète radiale et la coiffer. Au moment où s'opère ce ressaut, l'oreille j^rçoit un petit claquement tout à fait caractéristique. On peut sur la pièce produire à discrétion le déplacement, et le réduire de même à l'aide d'une manœuvre ([ue nous avons maigre nous comparée à celle du cbargenienl du fusil Gras, tant son analogie s'impose à l'esprit. 11 suffit de tirer sur l'épiphyse radiale en la portant quelque peu dans la pronation poui- voir se dégager la lète du radius au-dessous du ligament, puis de la repousser par en haut en même temps qu'on la porte dans la rotation en dehors pour entendre le petit claquement caractéri.stique do la réduction.

La luxation expérimentale de la figure 17 a été produite sur un cadavre de petite fille de quatre à cinq ans; celle de la figure 18 sur un sujet probablement encore à la mamelle, dans tous les cas n'ayant guère plus de un an ; celle de la figufe 19, enfin, sur un foetus à peu près à terme. Ces trois dessins montrent que /l'interposition ligamenteuse est d'autant plus étendue d'un tôle à l'autre, d'airtant plus large, si l'on peut ainsi dire, que le sujet est plus

jeune, et qu'à la limite la tête du radius peut se dégager complètement au-dessous de son ligament (fig. 19) sans que celui-ci ait souffert la moindre déchirure. Il suffît de jeter un coup d'œil sur les cols anatomiques de ces trois os, pour se rendre compte de ces différences d'aptitude, suivant les âges, au déplacement qui nous occupe.

La lésion anatomique consiste donc, comme on le voit, en une interposition partielle en avant du bord libre du ligament annulaire, entre les surfaces articulaires du radius et du condyle humerai. Cette interposition une fois produite, la pronation, si elle intervient, l'exagère nécessairement, puisqu'elle a pour effet de déplacer la tète du radius en avant; la supination au contraire la diminue, et à la limite peut même la faire disparaître.

Est-ce à dire que la lésion anatomique que nous venons de décrire soit la seule qui puisse succéder à des tractions qui le plus souvent sont associées à des torsions de l'avant-bras dans un sens ou dans l'autre? Nous n'oserions l'affirmer.

Fig. 18. — Luxation mcomplèle par élongation (enfant à la mamelle).

Fig. 19. — Luxation complète du radius par élongation (fœtus à terme).

COUDE (patholooie). 585

Il csl en effet certain que, grâce à la laxité de l'appareil ligamenteux chez les jeunes enfants, on peut, ainsi que l'ont déjà fait Martin (de Lyon) et Streubel (1850), déplacer légèrement la tête du radius en avant, en combinant la pronation à la flexion, et inversement, la subluxer en arrière en associant la supination à l'extension. Mais ces déplacements faciles à produire sur le cadavre et d'ailleurs parfaitement compatibles avec une intégrité complète de l'appareil ligamenteux 71 ont aucune fixité. Il est possible que sur le vivant la contraction musculaire leur donne une stabilité passagère et qu'effectivement quelques-unes des observations publiées jusqu'ici soient des exemples de ce genre ; celles de Perrin notamment, où une saillie évidente de la tète radiale en arrière du condyle coïncidait avec une altitude insolite du membre. Mais, eu égard à cet aveu de chirurgiens tels que Malgaigne, que dans la plupart des cas le déplacement est si léger qu'il faut une extrême attention pour le constater, nous persistons à croire que la véritable lésion anatomique, sinon la seule, au moins la plus commune, est bien celle que nous avons indiquée.

Quant à la doctrine de l'accrochement de la tubérosité bicipilale, avec ou sans interposition de parties molles, elle résiste si peu à la moindre expérience sur le cadavre que nous ne croyons pas devoir en parler. On en peut dire autant de la théorie de la bascule du radius à son point d'entre-croisement avec le cubitus, bascule qui n'a jamais existé que dans l'imagination de ceux qui l'ont défendue.

En résumé, on peut admettre : i° que la lésion anatomique consiste communément en un déplacement du ligament annulaire dont la demi-circonférence inférieure remonte au-dessus de la cupule du radius et s'interpose entre les surfaces articulaires; la torsion sur-ajoutée du membre en dedans peut ensuite subluxer la tête de l'os en avant; 2» que, dans certains cas où l'appareil ligamenteux est très-lâche la lésion peut consister en une subluxatiori en avant ou en arrière de la tête du radius, sans ascension ni déchirure aucune du ligament annulaire, et cela, consécutivement à une torsion de l'avant-bras, soit en dedans, soit en dehors ; 3° qu'une distension enfin ou une déchirure partielle des ligaments dorsaux du poignet s'ajoute parfois aux lésions qui précèdent, mais qu'en aucun cas le ligament triangulaire n'est luxé ou déchiré.

Étiologie et mécanisme. Il semblerait que ce soit surtout vers l'âge de deux ou trois ans que les enfants, les filles principalement, seraient le plus exposés à l'accident qui nous occupe. Des 17 sujets observés par Bourguet, 15 avaient 9, 13, 15,16, 18, 21,22, 24, 25,28, 55,31, 34, 36 et 39 mois, soit en moyenne 2 ans. Ceux de Rendu avaient 18 mois et 2 ans; ceux de Perrin, 6, 12, 18 mois et 4 ans ; ceux de Danyau, 5 et 1 1 ans. Les sept observations rapportées par Martin (de Lyon) avaient été fournies par des enfants de 2 à 7 ans.

Le plus âgé des sujets chez lequel l'accident fut observé avait 13 ans et demi (Bourguet); les plus jeunes étaient encoi'e à la mamelle (Malgaigne), etDugès le vit même chez un nouveau-né.

Indépendamment de l'âge, la prédisposition, due peut-être à un relâchement plus considérable que de coutume dans l'appareil ligamenteux, peut-être aussi à un développement anormal ou particulier du squelette — petitesse relative de la tête du radius ; état rudimentaire de la petite cavité sigmoïde, de la cupule radiale,... etc. — est mise en évidence par quelques observations où non-seulement le déplacement se reproduisit opiniâtrement, mais où il affecta successivement et symétriquement les deux membres. Tel est le cas de la petite fille dont Perrin nous a conservé l'histoire, qui, ayant eu une première fois le radius

58i COUDE (pathologie).

gauche luxé à l'âge de six mois, en conséquence d'une traction exercée par la mère pour faire passer la main de l'enfant par une manche de robe trop étroite, eut, sous l'influence de causes diverses, cinq récidives du déplacement dans l'espace de quatre ans, et en dernier lieu une luxation de Vautre radius à la suite d'une traction exercée brusquement sur son poignet par une autre enfant de son âge avec laquelle elle jouait.

Tel est aussi le cas, également rapporté par Perrin, d'une fillette à qui sa mère luxa successivement les deux radius à l'âge de un et de trois ans en voulant, comme dans le cas précédent, engager le bras de l'enfant dans une manche trop étroite.

Dans la plupart des observations connues, il s'agit d'une traction brusque exercée sur la main ou le poignet, traction à laquelle s'ajoute souvent une torsion de l'avant-bras, dans un sens qu'il est toujours difficile de préciser.

Rien n'est plus commun que de voir l'accident survenir chez de petits enfants qu'on conduit par la main, soit qu'on les retienne brusquement pour prévenir une chute (Rendu, Giraldès), soit qu'on les soulève pour leur faire franchir un obstacle, un ruisseau, par exemple (Bourguel).Dans ce dernier cas, tous les auteurs écrivent, sans y avoir suffisamment réfléchi, que c'est la pronation qui, en outre de 1» traction exercée sur le membre, se trouve forcée. C'est une erreur complète. Dès que l'enfant perd pied, son corps, suspendu au membre qui est solidement tenu par le poignet, pirouette de telle manière que la tête du petit sujet se {iorte en avant, de la personne qui le conduit, tandis que ses pieds, au contraire, s'en éloignent. L'humérus est donc tordu de dehors en dedans, et cette torsion équivaut naturellement, pour le squelette de l'avant-bras immobile, à un mouvement forcé de supination.

Cette circonstance rend compte de la rareté du déplacement secondaire de la tête du radius en fhant.

Les jeux entrent aussi pour une large part dans la production de l'accident. C'est en faisant sauter les enfants par les mains (Rendu, Ducamp); en les perlant à cheval sur le dos, retenus par les poignets en avant, que de grandes personnes provofpient des elongations. C'est en se tirant les poignets que les enfants, dans leurs jeux, déterminent la luxation.

Bourguet, dans quatorze cas oii la cause de l'accident put être exactement appréciée, noie que douze fois la lésion fut occasionnée par des tractions exercées sur la main, le poignet ou l'avant-bras, le membre étant placé en pronation, et que dcuï fois elle fut la conséquence d'une simple exagération de ce dernier mouvement, sans traction préalable aucune. Il est permis d'élever des doutes sur la fiéquence de la torsion concomitante en dedans que signale ce chirurgien.

Au total, il demeure évident que c'est la traction sur le poignet qui joue le rôle prépondérant dans l'étiologie du déplacement ; quant à celui de la torsion dans un sens ou dans l'autre, il paraît être tout à fait accessoire. Tout au moins, il n'a aucune action immédiate sur le déplacement primitif. Qu'on tire, en effet, sur l'avant-bras, préalablement placé dans telle attitude qu'on voudra de supination, de demi-pronation, ou de pronation complète, peu importe; la tête du radius n'en descend pas moins directement en bas, jusqu'à ce que le ligament l'ait décoiffée en partie en avant. Alors seulement commence à se faire sentir l'influence de la torsion qui tend à chasser la tête du radius en avant ou en arrière, suivant qu'elle s'accomplit en dedans ou en dehors.

La pronation, associée à la traction, peut donc avoir pour effet d'ajouter au

COUDE (pathologie). 585

déplacement primitif de la tête par en bas, ou mieux du ligament par en haut, une subluxation et peut-être aussi, dans certains cas, une luxation complète en avant de l'extrémité supérieure du radius que rien ne retient plus de ce

côté.

La supination, au contraire, produirait un effet diamétralement inverse et amènerait certainement la réduction du déplacement primitif, si, dans l'instant même où elle agit, les os ne se trouvaient sous l'influence de la traction, et partant écartés l'un de l'autre. Dès que le membre est abandonné à lui-même, la main retombe en pronation, et la lésion s'arrête à la seule interposition ligamenteuse.

En résumé :

i" L'élongation pure et simple peut amener une luxation directement par en bas, avec interposition partielle du bord libre du ligament annulaire en avant.

2» L'élongation associée à la pronation forcée peut déterminer une luxation incomplète ou complète en avant avec interposition du ligament.

5" L'élongation associée à la supination forcée demeure sans effet sur le déplacement primitif par en bas.

Sijmptomalologie. Goyrand, un des premiers, a donné un tableau fort exact de cette affection. Au moment où arrive l'accident, l'enfant ressent une douleur très-vive dans le coude, et la personne qui le tient par la main — si tel est le cas — perçoit distinctement un petit craquement qui se produit quelque part dans le membre de l'enfant, sans qu'elle en puisse saisir le siège. Dès l'instant, le membre est frappé d'impuissance relative; la main est immobilisée dans la pronation complète ou dans la demi-pronation; l'avant-bras, légèrement fléchi, est placé en travers du ventre du petit malade (Goyrand), ou bien il pend inerte le long du corps, dans le prolongement du bras. L'enfant refuse absolument de faire usage de son membre, et cependant il est aisé de s'assurer que tous les mouvements, sauf celui de supination, sont complètement libres. Quand, en effet, on cherche à placer la main dans la supination, on sent une résistance et on acquiert cette conviction que l'obstacle à ce mouvement réside quelque part dans le squelette du coude, sans que cependant on puisse se rendre un compte exact de son siège.

Dans la plupart des cas, et faute d'y regarder d'assez près, suivant Malgaigne, on ne trouve aucune déformation appréciable dans le squelette du coude, aucune altération dans les rapports des os ; cependant on finirait toujours, d'après cet auteur, par constater l'existence d'une petite dépi'ession anormale au-dessous du condyle en arrière, dépression parfois fort légère, mais qui ne laisse aucun doute sur le déplacement de la tête du radius en avant.

Le 22 mars 1877, on nous a amené une petite fdle de deux ans et demi qui, pour la seconde fois, avait le radius gauche déplacé : la première fois, c'était à l'âge de un an, en se renversant en arrière, alors que sa mère la tenait par la main; la deuxième fois, ce fut sa tante qui, la soulevant de teire par le poignet, sentit le petit craquement caractéristique. L'enfant tenait son membre complètement allongé et pendant le long du corps. La main était en pronation complète ; elle se laissait quelque peu porter dans la supination, mais un obstacle s'opposait à ce que le mouvement fût poursuivi ; les autres mouvements étaient d'ailleurs libres et faciles. Après avoir constaté qu'il n'y avait absolument rien du côté du poignet, lequel d'ailleurs n'avait été tordu en aucune façon, toute notre attention se porta vers le coude que nous examinâmes avec un

586 COUDE (pathoiogie).

soin tout particulier ; or nous pouvons affirmer qu'il n'y avait ni la moindre saillie, ni la moindre dépression en arrière, au-dessous du condyle. La tète du radius était parfaitement en place, et cependant nous avions le sentiment que c'était bien là, à son niveau, que siégeait l'obstacle à la supination.

A ces signes, Bourguet en avait ajouté un autre qui, depuis lui, n'a pas été retrouvé et que nous avons également cherché sans succès; c'est l'agrandissement des deux diamètres de l'avant-bras au niveau de la tubérosité bicipilale.

A ces symptômes peuvent s'ajouter parfois ceux de l'entorse des ligaments dorsaux du poignet, douleur et gonflement œdémateux, ainsi qu'une inclinaison anormale de la main vers son bord cubital (Rendu).

De tous ces symptômes, un seul est constant et pathognomonique de la lésion : c'est l'impossibilité de porter la main de l'enfant dans la supination. Les autres sont variables. L'avant-bras peut être au quart fléchi et couché en travers du ventre comme le veut Goyrand, ou complètement étendu, ainsi que l'ont vu Martin (de Lyon), Perrin, Bourguet et nous-mème. Sur les dix-sept cas de Bourguet, « six fois, dit ce chirurgien, l'avant-bras a été rencontré dans la demi-flexion; cinq fois au quart de flexion, la main appuyant sur le ventre; quatre fois presque allongé ; deux fois pendant sur le côté du corps. Plusieurs fois nous avons vu cette attitude changer d'un instant à l'autre, chez le même individu, selon que nous placions ou qu'il trouvait lui-même plus commode de placer son membre dans telle ou telle position. »

La pronation est plus ou moins complète. Perrin avait relevé sur ses cinq petits malades deux fois l'attitude de pronation complète unie à l'extension, — tel est aussi le cas de notre petite fille, — trois fois celle de demi-pronation combinée une seule fois à la demi-flexion. Chez les malades de Bourguet, l'attitude de la maiu était soit la pronation complète, soit la demi-pronation. Sur dix observations que nous avons relevées nous-même dans les auteurs, nous y voyons figurer quatre fois la pronation complète ; cinq fois la demipronation et une fois la supination. Ce dernier cas, unique du genre, est de Dugès.

Au total, pas plus pour la pronation que pour la flexion, il n'y a d'attitude bien définie du membre.

On a d'ailleurs la preuve qu'avec une lésion identique, par exemple, la luxation incomplète en avant, peuvent exister des symptômes différents, dans les observations, fort remarquables à ce titre, de Dugès, Collier et Danyau. Tous trois, en effet, constatent la présence d'une saillie au pli du coude et l'existence d'une dépression Correspondante en arrière ; il y a donc bien réellement luxation ; or l'un, Dugès, note la demi-flexion dans la supination ; le second, la demi-flexion dans la pronation, et le troisième, une liberté complète dans tous les mouvements, aussi bien ceux de rotation que de flexion de l'avant-bras. Mais la luxation datait de deux mois. Dans les trois cas, il s'agissait d'enfants de même âge, trois ans environ, soumis à la même violence, une traction brusque sur le poignet, soit en tirant l'enfant à soi (Dugès), soit en le soulevant de terre (Collier, Danyau) .

Pronostic. Rien n'est plus fréquent que de voir la luxation méconnue se réduire spontanément à l'occasion de quelques mouvements de supination que fait l'enfant pendant son sommeil ; ou bien le petit malade recouvre progressivement, l'usage au bout de quelques jours. Tel est le cas de la petite fille aux

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cinq récidives de Penin. La première fois que sa mère lui eut démis le radius, elle fit appeler un officier de santé qui fit appliquer un cataplasme sur l'épaule. Quelques jours après, les mouvements de rotation de la main étaient revenus. Deux ans plus tard, lorsque la luxation se reproduisit, le même cataplasme appliqué sur l'épaule,, par la mère cette fois, eut le même succès.

Les seuls cas où les fonctions du membre aient été à jamais compromises ont trait à des luxations consécutives du radius en avant, et encore ne s'agit-il que d'une simple diminution dans l'étendue des mouvements. Nous n'avons donc pas à nous en occuper ici.

Ces déplacements, en somme, sont sans gravité et mériteraient à peine de fixer l'attention, s'ils ne se faisaient remarquer par leur extrême facilité à récidiver. La petite fille de Pcrrin en est un exemple. La moindre traction amenait le déplacement.

Bourguet cependant, dans les dix-sept cas qu'il rapporte, ne constata que deux fois des récidives, bien qu'il ne prît point, dit-il, la précaution d'immobiliser pendant quelque temps le membre, après la réduction. L'une survint au bout de quatre jours, à la suite de nouveaux tiraillements exercés sur le poignet; l'autre eut lieu chez un enfant de treize ans et demi, (pii avait eu le radius luxé en luttant avec un de ses camarades. Mais il s'agissait, selon toute vraisemblance, dans ce dernier cas, d'une luxation incouplcte en avant, non par traction, mais par renversement du poignet, c'est-à-diie bascule de l'extrémité inférieure du radius en ariière ; il y avait donc déchirare de la capsule et non simple ascension du ligament; la luxation se reproduisit deux fois, et chaque fois à la suite d'un accident qui fit directement basculer la tète du radius en avant.

Traitement. La méthode de réduction qu'ont successivement employée les chirurgiens était naturellement subordonnée à l'idée qu'ils se faisaient de la nature de la lésion.

Denys Fournier se bornait à dire que la luxation se réduisait facilement, sans décrire le procédé qu'il employait pour la réduire. Duverne: indiquait ainsi le sien : « Le chirurgien fait asseoir le malade sur une chaise ; il le fait tenir le bras nu. Alors il porte le pouce de la main droite dans le pU du bras, approchant de l'attache du tendon du biceps au rayon; les quaire autres doigts embrassent l'olécrâne. La main gauche du chirurgien empoigne, la partie inférieure de l'avant-bras proche le poignet. Avec cette main il tou?ne le rayon et la main en dehors, c'est-à-dire qu'il les met dans une parfaite smination. Pendant ce mouvement, le pouce de la main droite pousse le rayon ou plutôt le tient assujetti. Quand la supination paraît suffisante, il fait fléchir l'a^ant-bras, le portant plus en dehors qu'en dedans ; alors la cavité du rayon rentre dans la capsule et elle rejoit l'éminence de l'humérus.... » Le bandage consistait « en une compresse circulaire ; deux longuettes placées en croix de saint André ; une circulaire par-dessus, et le bandage comme après la saignée. » Le bras était tenu en écharpe pendant deux ou trois jours, en veillant à ce qu'il restât en supination.

Le procédé de réduction qu'employait Bottentuit ne différait pas sensiblement du précédent ; toutefois ce chirurgien insistait pour que la supination et la flexion s'exécutassent simultanément, et il poussait la flexion au point d'amener les doigts au contact de l'acromion. Quant au bandage, il s'en passait le plus souvent.

Alartin (de Lyon) appliquait à ses luxations en arrière le procédé que voici, et

588 COUDE (pathologie).

qui lui avait d'ailleurs constamment réussi : « Le procédé le plus simple ponr réduire cette luxation consiste, disait-il, à saisir d'une main le poignet du malade et embrasser de l'autre le pli de l'avant-bras, de manière que le pouce réponde à la tète du radius déplacé. Les mains de l'opérateur ainsi posées, il foit exécuter en même temps un mouvement combiné de supination et d'extension de l'avant-bras, avec la main qui tient le poignet, tandis qu'il presse sur la tète du radius avec le poute de celle qui embrasse l'articulation de l'avantbras. Alors il fait fléchir ce membre, le portant plutôt en dehors qu'en dedans, mouvement qui devient facile par la rentrée de la tête du radius dans la place qu'elle occupe naturellement, ce qui se reconnaît aussi au petit bruissement qui se fait entendre lors de la réduction.»

Monteggia réduisait en forçant d'une main la supination dans l'extension, tandis que de l'autre il refoulait avec le pouce la tète du radius en arrière. Ce procédé lui avait aussi constamment réussi.

Dugès dut modifier le procédé classique, pour le cas où la luxation s'accompagnait de l'attitude insolite de supination de l'avant-bras. « Ayant fait tenir le bras de l'enfant par la mère, et tirant sur la main fortement inclinée sur son bord cubital, il la ramena en pronation. Un claquement sensible, même pour les assistants, amena la réduction....»

Goyrand adopta le protédé de Duvcrney en y ajoutant des tractions préalables sur l'avant-bras placé d;ins l'extension ; Gardner bornait sa manœuvre à la supination forcée, suivie d'uàe brusque llexion, et Rendu agissait de même. Perrin, qui en dernier lieu s'étuit rallié à la théorie de l'élongation, n'en forçait pas moins la supination en la combinant avec un mouvement de flexion en dehors de l'avant-bras sur le bras ; il confessait d'ailleurs que le mouvement forcé de supination suffisait à |lui seul pour réduire le déplacement. Bourguet réduisait par un procédé analogue.

Malgaigne rcgardecomme les deux points essentiels de la manœuvre : d'abord la supination, qui, dit-il, écarte la tête radiale en dehors et la dégage du rebord antérieur de la petite cavité sigmoïde ; puis la pression exercée sur la tète luxée. Quant à la flexioi/, il la considère comme utile parfois pour hâter la réduction, mais en conservant la supination de l'avant-bras ; les tractions préalables recommandées par Goyrand lui paraissent inutiles; il aurait pu ajouter : et nuisibles.

M. Denucé, mfin, dit que le moyen le plus sûr est d'exercer l'extension, de ramener le mambre en supination et de le fléchir brusquement. « Ce procédé, dit-il, déjà recommandé par Martin (de Lyon) et préconisé par Goyrand, a toujours été suivi de succès entre mes mains, dans une douzaine de cas qui se sont présentés à mon observation. Je considère comme inutile, dans la luxation incomplète des enfants, de presser avec le pouce sur la tête du radius, comme le veut Malgaigne et comme Goyrand le recommande encore....» La pression avec le pouce ne saurait être indiquée que quand il y a un déplacement manifeste de la tête du radius en avant ; dans les autres circonstances, l'application du pouce peut agir efficacement en offrant un point d'appui à la tète du radius pour réintégrer son domicile. Les tractions sur le radius, il est à peine besoin de le dire, sont absurdes ; reste la supination brusque et forcée, qui constitue en réalité la seule et unique manœuvre rationnelle de réduction. Son succès est assuré quand il y a un simple déplacement de la tète du radius par en bas ; dans les autres cas, la pression du pouce peut être nécessaire; et comme il s'agit d'un

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déplacement secondaire, il peut être utile d'abaisser (quelque peu le radius en tirant sur son épiphyse, avant de le porter dans la rotation en dehors.

Chez la petite fdle dont nous avons brièvement raconté l'histoire, la supination seule, l'avant-bras étant lléchi à 135 degrés, amena la réduction du déplacement avec le petit claquement caractéristique.

Complications des luxations du radius. Une des plus fréquentes est la fracture concomitante du corps du cubitus, fracture que quelques auteurs considèrent notamment comme accompagnant toujours la luxation du radius en dehors.

Malgaigne dit avoir vu quatre fois une fracture du cubitus coïncider avec une luxation du radius. 11 en cite quatre autres cas dus à Monteggia, Adams, Gerdy et Nivet, sans compter une pièce provenant du cabinet de Dcsault et conservée au musée Dupuytren. Le premier il appela l'attention sur la fréquence de cette complication dans un mémoire paru dans la Revue médico-chirurgicale (t. XV, p. 213).

Une autre fracture compliquant ces luxations, et notée quelquelois depuis A. Cooper, est celle de l'olécrâne ; on a aussi observé celle du radius.

Le seul point qui mérite de fixer l'attention, c'est l'association possible et même fréquente d'une fracture portant quelque part sur le cubitus, avec une luxation de la tète du radius et principalement avec la luxation en dehors. Marchand a montré un exemple de ce dernier genre à la Société anatoraique (1874) ; et M. Després a, dans ces derniers temps, appelé l'attention de ses élèves sur ce point à l'occasion d'un cas semblable observé dans son service.

Malgaigne avait établi à propos de ces fractures concomitantes la double rèo^le que voici et il la recommandait spécialement à l'attention des chirurgiens :

« {"dans toute fracture du cubitus seul, méfiez-vous, disait-il, des luxations du radius.

« 2" Dans toute fracture de l'avant-bras où le gonflement dépasse le coude souvenez-vous, ajoutait-il, que la fracture simple saccomixigne rarement d'un gonflement si considérable et explorez scrupuleusement l'a-ticulation. »

Malgaigne aurait dû compléter sa première recommandation en ajoutant : et réciproquement; car c'est au moins autant la fracture que la luxation qui a des chances de passer inaperçue.

La fracture siège généralement vers le tiers ou le quart supérieur du cubitus et le radius se luxe de préférence en avant, soit qu'il se porte directement dans ce sens, soit qu'il se dirige en même temps en dehors ou en dedans ; tout dépend du reste de la direction du choc lui-même. La luxation est en outre le plus souvent complète.

La fracture favorise, dans une certaine mesure, la réduction de la luxation, en ce sens qu'elle permet de tirer directement sur le radius, mais aussi, si elle s'est vicieusement consolidée, elle rend celte réduction désormais impossible, ce qui à la vérité ne compromet pas outre mesure les fonctions ultérioures du membre, à la condition cependant que la consolidation soit telle que h radius puisse encore librement tourner autour de son voisin. Étant donné la tendance à la récidive de ces luxations, il faut, pendant la période de consolidation de la fracture, immobiliser l'avant-bras dans une position telle, que le radius soit le mieux assujetti possible contre le condyle, c'est-à-dire dans la demi-llexion. A cette seule condition il devient inutile de se préoccuper de la coaptation de la fracture.

LuxATioiNs ISOLÉES DE l'extrémité SUPÉRIEURE DU CUBITUS. Celsc ct Oribasc avaient entrevu la possibilité de ces déplacements. Fabrice d'Aquapendente paraît les avoir également soupçonnés. Léveillé en rapporte deux observations, fort incomplètes du reste, et qui peuvent tout aussi bien se rattacher à une fracture articulaire qu'à une luxation isolée du cubitus.

11 était réservé, à A. Cooper de fournir, le premier, la preuve anatomo-pathologique de l'existence de ces déplacements, en donnant la description d'une pièce qui depuis longtemps figurait au musée de l'hôpital Saint-Thomas.

En 1829, Boudant et Pages observaient ensemble à l'Hôtel-Dieu un cas de luxation du cubitus en arrière ayant la plus grande analogie avec celui d'A. Cooper. La luxation était d'autant plus facile à constater qu'une plaie de la partie interne du coude permettait au regard de plonger dans l'articulation.

Un cas semblable de luxation en arrière s'offrait en 1856 à l'observation de M. Sédillot, qui l'année suivante en faisait l'objet d'un remarquable mémoire présenté à l'Académie des sciences (27 mars 1837). Puis vinrent d'autres observations que publièrent les feuilles périodiques ou les bulletins des sociétés savantes; telles sont celles de Diday (1859), Drun (1844), Foucart (1844), Malgaigne (1845), Robert (1857), Lamare (de Honfleur) (1853), Duguet (1863), Cyrille Mathieu (1866), etc.

Anatomie pathologique. A. Cooper donne la description que voici de la pièce du musée Saint-Thomas ] « La luxation existait depuis longtemps et n'avait pas été réduite ; le bec corofioïdien était porté vers la fossette postérieure de l'humérus, derrière laquelle on aperçoit la saillie du cubitus ; le radius appuie sur le condyle externe et a formé pour sa tète une petite cavité dans laquelle il exécute ses mouvements de rotation. Les ligaments annulaire et oblique sont déchirés, ainsi qu'une! petite portion de l'interosseux ; l'extrémité inférieure du condyle humerai interne paraît avoir été fracturée obliquement, mais je ne sais s'il a été rompu/ou seulement altéré dans sa forme par suite de la position anormale du cubitug/; s'il y a eu fracture, elle est consolidée. Le muscle triceps est porté en arrière/et le brachial antérieur fortement tendu sur l'extrémité de l'humérus. »

En 1847, A. Rolert présentait à la Société de Chirurgie une pièce sur laquelle on voyait un déplacement complet du cubitus, l'apophyse coronoïde de cet os correspondant à la cavité olécrànienne. Le radius demeuré en rapport avec le condyle humerai avait cependant quelque peu glissé en arrière et, grâce à la rupture du ligament annulaire, ou pouvait mouvoir sa tète d'avant eu arrière et d'arrière en avant. L'humérus semblait, en outre, avoir subi un mouvement de torsion sur son axe de dedans en dehors. Malgaigne, après avoir examiné cette pièce, se refusa à la considérer comme un exemple de la luxation isolée du cubitus en arrière. C'était pour lui une luxation incomplète des deux os de l'avant-bras en arrière, et Lenoir se rangea à son opinion.

En 1863, Duguet présenta à la Société anatomique une pièce, recueillie sur un charretier de cinquante ans, qui depuis vingt ans portait une luxation du cubitus en arrière. Le bec de l'olécrâne, dépassant par en haut de 2 centimètres la ligne des tubérosités, appuyait contre la face postérieure de l'humérus audessus de la cavité olécrànienne. Il s'était formé là une néarthrose qui permettait un écartement de 1 centimètre entre l'apophyse et l'humérus. Le radius était à sa place normale, toutefois sa tête était^ sensiblement portée en avant de l'humérus. La flexion était impossible; les mouvements de rotation de la main

C,OUDE (pathologie). SOJ

étaient conservés. Dans cette dernière observation, l'attitude d'extension du membre, la situation du bec de l'olécrâne, indiquent assez que la coronoïde était engagée dans la fossette olécrânienne. Le cubitus cbevauchait donc en arrière de l'humérus et ce chevauchement implique nécessairement celui du radius qui d'ailleurs était porté en avant. Il s'agissait donc là, selon toute vraisemblance, d'une luxation divergente des deux os, et non d'une luxation isolée du cubitus en arrière.

Chez le malade de Boudant on pouvait, paraît-il, s'assurer, à l'aide du doi^t introduit dans la plaie, que le radius « était bien dans sa position normale, en contact avec la petite tète de l'humérus, puisqu'il tournait facilement en cet endroit. Le ligament annulaire, qui participait au déchirement, laissait repousser avec facilité en arrière l'apophyse coronoïde déjà déplacée. »

Nous ferons remarquer que toute luxation isolée du cubitus suppose une déchirure du ligament annulaire; dès lors, rien ne maintient plus le radius en rapport avec le condyle, et, eu égard à la disposition bien connue des surfaces articulaires, on peut dire que, si ce rapport persiste, c'est un pur effet du hasard. En admettant que la tête du radius reste en place, le cubitus ne saurait se porter que dans trois directions différentes, en avant, en dedans ou en arrière.

La luxation en avant, sans fracture de l'olécrâne, est impossible ; du moins on n'en connaît aucun exemple. Dans le compte rendu dîs travaux de la Société anatomique pour l'année 1855, Axenfeld signale une nécropsie où le cubitus, séparé du radius qui était demeuré en place, fut trouvé luxé en avant et en dedans; mais l'olécrâne était fracturé à sa base.

La luxation en dedans serait à la rigueur possible, si l'on s'en rapportait aux observations qui, données comme des exemples de la luxation des deux os de l'avant-bras en dedans, peuvent tout aussi bien être considérées comme des cas de luxation isolée du cubitus, le radius ayant si peu bougé de place qu'il faut une grande attention pour constater le vide qu'il a laissé 50us le condyle en dehors.

Mais nous avons de bonnes raisons pour rejeter la possij)ilité d'un pareil déplacement; qu'il nous suffise d'en donner une : c'est que les prétendues luxations directes des deux os de l'avant-bras en dedans ne sent elles-mêmes, dans l'immense majorité des cas — nous n'osons pas dire : toujours — que des luxations en arrière et en dedans.

La luxation isolée du cubitus en arrière serait donc la seule, ou à peu près, qui ait été observée jusqu'ici. Elle implique la nécessité : 1" d'une déchirure du ligament annulaire ; 2" d'une fracture articulaire.

En lisant attentivement les observations, il demeure évident que c'est surtout à la faveur d'une fracture articulaire que le cubitus se porte en arrière. On a déjà vu que A. Cooper n'était pas bien sûr qu'il n'y ait pas eu une fracture de la trochlée dans le cas qu'il rapporte. Dans l'observation de M. Sédillot, la 5euleoù les moindres détails aient été soigneusement notés, il est certain que l'apophyse coronoïde était fracturée. Il n'en allait pas autrement dans l'observation de Lamare commentée par Malgaigne lui-même.

Qu'à la faveur d'un simple écartement des surfaces articulaires en dedans le cubitus puisse se porter en arrière sans que la coronoïde ou la trochlée soient fracturées, la chose est parfaitement possible ; mais dès lors il faudra de toute nécessité que le radius se déplace, sans quoi les surfaces articulaires seraient

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écrasées en dehors, ainsi que le démontrent les expériences sur le cadavre. S'il est donc vrai que le radius ne bouge pas de place, le cubitus ne saurait se porter isolément en arrière sans que la trochlée ou la coronoïde soient fracturées.

Ce qui est absolument incompréhensible, c'est que, le radius restant en place, le cubitus puisse remonter en arrière de l'humérus, ainsi que cela est expressément noté dans quelques observations. On a beau faire intervenir l'inclinaison du radius en dedans, l'élongation du ligament triangulaire inférieur (Denonvilliers), rien, si ce n'est le déplacement concomitant du radius, ne saurait permettre des chevauchements tels que ceux qu'on a signalés, — un pouce (Diday), — ni autoriser cette distinction en complètes et incomplètes qu'on a établie entre les formes du déplacement. Pour que le cubitus remonte en arrière, surtout au point que la coronoïde vienne se placer dans la fosse olécrânienne, il faut absolument que le radius soit en même temps luxé quelque part, soit en avant, soit en arrière, soit en dehors. Il n'est aucune inclinaison possible de cet os qui puisse permettre une ascension du cubitus qui selon les auteurs pourrait aller jusqu'à deux centimètres. Il suffit d'ailleurs de la moindre expérience sur le cadavre pour se convaincre de l'exactitude de cette pioposition.

Nous persistons donc à croire : que la plupart des observations données comme des exemples de la luxation isolée et complète du cubitus en arrière sont des erreurs de diagnostic, et que toujours le radius est en même temps déplacé et remonté sur l'humérus; que toutes les luxations véritablement isolées du cubitus sont incomplètes, en ce sens que cet os s'écarte simplement en arrière de son congénère, et qu'elles s'accompagnent d'une fracture de la coronoïde ou de la trochle'e.

Êtiologie et mécanisme. Les causes de cette luxation sont fort obscures. Ici, ce sont des chutes sur la paume de la main, le membre étendu en avant et supportant le poids du corps (Boudant, Sédillot, Robert) ; là, des chutes sur le coude (Lamare, C. Mathieu) ; ailleurs, c'est un coup porté sur l'avant-bras, le membre étant arc-i>outé contre le sol (P. Brun), etc.

Suivant A. Cooper, la cause habituelle de l'accident serait un coup violent sur l'extrémité inférieure du cubitus, qui serait ainsi poussé subitement en haut et en arriére. Pour M. Sédillot, ce serait une chute sur la paume de la main, l'effort portant principalement sur le côté interne de cette partie du membre, soit par l'effet direct de la chute, soit à cause de l'inégalité du sol, pendant que l'avant-bras est dans une demi-pronation.

Le déplacement surviendrait plus sûrement encore, lorsqu'au moment d'une pareille chute un corps extérieur repousserait en ai'rière la partie antérieure de l'extrémité supérieure du cubitus, ainsi qu'il advint dans le cas de Boudant, où une pierre assez volumineuse fournit un point d'appui à cet os.

L'expérimentation sur le cadavre pouvant seule éclairer le mécanisme de cette luxation, Sédillot et P. Brun y eurent successivement recours.

« Si l'on porte, dit M. Sédillot, le condyle interne de l'humérus en avant par un violent mouvement de rotation, en même temps que l'on repousse le cubitus en arrière, et qu'on le presse fortement de bas en haut, on obtient la luxation isolée de ce dernier os, sans déplacement du radius et sans rupture du ligament annulaire.... Le plus généralement, les deux derniers ligaments, — les ligaments antérieur et postérieur, — sont complètement l'ompus, ainsi que l'annulaire, et le ligament latéral interne est constamment déchiré.

(I Le sommet de l'apophyse coronoïde repose sur la face postérieure de la troclilée humérale, à plusieurs lignes au-dessous de la fossette huméralc, et assez fréquemment il a été écrasé ou plus ou moins fracturé.

(( Bien que le radius puisse avoir conservé sa position normale, cependant il «prouve assez souvent des déplacements peu appréciables et méconnaissables sur le vivant, mais que révèle la dissection (subluxation en arrière ou en dedans) ; dans tous les cas, l'avant-bras est à peine fléchi sur le bras

« Une autre forme est celle où l'avant-bras se présente presque lléchi à angle droit sur le bras.... Le ligament annulaire est alors rompu, ainsi que la partie supérieure du ligament interosseux.... Le radius, en place et soutenu par la petite tète humérale, contre laquelle il arc-boute, ne peut plus être entraîné en arrière par le cubitus ; mais ce dernier os n'éprouve pas, dans ce cas, une luxation postérieure, seulement il se déplace encore, et nécessairement en dedans. »

p. Brun ne réussissait à luxer le cubitus en arrière qu'après avoir pratiqué la section sous-cutanée de \;i presque totalité des liens ligamenteux qui unissent le cubitus au radius et à l'humérus. 11 considérait du reste que pour que la luxation fût possible il fallait : 1" que l'avant-bras lut en pronation, afin de distendre le ligament interne et la corde de Weilbrecbt ; 2" que le ligament annulaire se rompit à son attache au cubitus ; 3° que la moitié interne du ligament antérieur et le ligament latéral interne fussent également rompus.

Nous avons à notre tour repris les expériences sur le cadavre, et voici ce que nous pouvons dire du mécaniszne de cette luxation : on peut obtenir la luxation isolée du cubitus en arrière par des manœuvres assez variées, mais différentes, suivant qu'on s'attaclie à ménager ou non le squelette de l'avant-bras, et en particulier l'apophyse coronoïde.

Nous avons déjà dit ailleurs que quand on cherche à produire une luxation directe en arrière des deux os de l'avant-bvas, en forçant l'extension de celui-ci, solidement maintenu en supination, on obtenait, au premier degré du déplacement, une luxation effective du cubitus en arrière, sans que la tête du radius ait complètement abandonné le condyle ; mais nous avons insisté sur ce point, que ce déplacement n'offrait aucune stabilité, et que quoique le bec de la coronoïde fût passé en arrière de la poulie articulaire, il devenait impossible de l'y ■accrocher et de l'y fixer en fléchissant le membre tant que la cupule du radius conservait le moindre rapport avec le condyle articulaire. On conçoit qu'il en puisse aller tout autrement, si les connexions ligamenteuses qui unissent étroitement le cubitus au radius sont déti^uites. La flexion, dès lors, succédant à l'hy perextension, ramène le radius en avant, tandis que le cubitus demeure accroché par son épine coronoïde contre la partie postéro-inférieure de la trochlée, et encore faut-il incliner fortement l'avant-bras vers le côté interne du coude pendant cette manœuvre de flexioiî, pour que le déplacement du cubitus persiste. La luxation qu'on obient ainsi n'est pas, à proprement parler, une luxation isolée du cubitus en arrière, mais bien une luxation divergente, radius en avant, cubitus en arrière.

On peut encore luxer le cubitus en arrière, sans fracturer la coronoïde, en forçant directement la flexion latérale du membre en dehors, tout en tordant l'avant-bras en dedans ; ou bien encore, mais cette fois on fracture la coronoïde, en forçant l'extension de l'avant-bras solidement maintenu dans la pronation complète. Mais tous ces déplacements ne sont en réalité que des luxations simul-

DICT. ENC. XXI ''°

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tanées des deux os de l'avant-bras, cubitus en arrière, radius en avant et en dedans.

Symptomatologie. La physionomie classique de la luxation incomplète serait la suivante : l'avant-bras est légèrement fléchi sur le bras, et placé en pronation. 11 est en outre déjeté en dedans, en sorte que l'angle ouvert en dehors qu'il forme à l'état physiologique avec le bras est plus ou moins effacé. 11^ résulte aussi de cette inclinaison un léger raccourcissement dans la distance qui sépare l'épitroclilée de l'apophyse styloïde du cubitus. Les mouvements actifs et passifs sont possibles, mais limités et douloureux. Le profd du membre, vu par le côté interne, rappelle celui de la luxation de l'avant-bras en arrière, ou, plus exactement, celui de la luxation en arrière et en dedans, car, à en juger par les observations, il semblerait que le cubitus se déplace d'ordinaire non pas directement en arrière, mais à la fois en arrière et en dedans.

A la palpation, on reconnaît la présence du crochet cubital derrière la trochlée ou répitrochlce; l'olécràne peut être remonté de im centimètre et même plus, mais dès lors la luxation concomitante du radius doit êtz^e évidente. Le bord interne de la Irochlée soulève les téguments du pli du coude en dedans. En dehors, nul relief appréciable formé par le condyle articulaire ; l'articulation vue par son côté externe ne présente aucune saillie ni dépression anormale; la tète du radius roule sous le doigt à sa place habituelle.

Les symptômes de la luxation complète, d'après M. Denucé, qui admet cette forme du déplacement, seraient les suivants : « L'axe du bras et celui de l'avantbras ne sont plus dans les mêmes rapports ; l'angle saillant qu'ils présentent en dedans est effacé, et même l'avant-bras semble quelquefois former un angle saillant en dehors. L'olécràne est remonté par rapport à l'épitrochlée et fait saillie en arrière. En avant et en dedans on sent dans le pli du bras la trochlée, qui forme sous la peau une tumeur, au-dessous de laquelle se trouve une dépression; en dehors, on constate que le radius a conservé sa place ordinaire et qu'on peut faire rouler la tète sous le doigt un peu au-dessous de l'épicondyle. Enfin le cubitus étant porté en arrière et le radius restant en place, tout l'avantbras se trouve avoir subi un mouvement de torsion par lequel sa face antérieuie devient un peu interne et sa face postérieure externe.

(( Le membre est raccourci en dedans et la main par conséquent portée dans l'adduction; l'olécràne est rapproché del'acromion et l'épitrochlée de l'apophyse styloïde cubitale ; en dehors, l'épicondyle et l'apophyse styloïde radiale ont conservé leur distance normale. L'attitude est, comme dans la luxation en arrière et pour la même raison, la flexion, portée plus ou moins loin, mais légère en (général, quelquefois même presque l'extension (observation de Sédillot), et de plus, à cause de la torsion de l'avant-bras, celui-ci a de la tendance à se porter en pronation.

a Les mouvements de flexion et d'extension, sauf ceux qui sont communiqués, sont impossibles et ces derniers très-douloureux; les mouvements de pronation et de supination sont conservés, à cause de l'intégrité de l'articulation huméro-radiale. »

Telle serait, d'après les auteurs, la symptomatologie de ce déplacement. Quant à nous, nous avons la conviction que si, à l'avenir, on y regarde de plus près quand on se trouvera en présence d'une prétendue luxation isolée du cubitus en arrière, on trouvera toujours un déplacement concomitant de la tète du radius.

COUDE (rATHOLOGiE). 595

soil en avant et en dedans, soit peut-être, mais ce n'est là ([u'une hypothèse, en dehors.

Traitement. Â. Cooper conseillait l'extension pure et simple, en tirant sur l'avant-bras, le coude appuyé sur le genou ; et il ne craignait pas d'affirmer que la réduction devait être très-facile. L'expérience a démontré depuis qu'il n'en était pas toujours ainsi, car Lamare dut renoncer à réduire une luxation qui cependant ne datait que de deux jours. A la vérité il y avait une fracture concomitante qui rendait probablement impossible, non pas la réduction, mais le maintien des os en place. Dans la plupart des cas récents, la réduction fut ea effet facile (Boudant, P. Brun, etc.). Mathieu réduisit très-simplement la sienne en faisant l'extension tout en ramenant l'avant-bras dans la supination et en pressant en même temps sur l'olécrâne. La flexion brusque remit le cubitus en place. Cette manœuvre est des plus rationnelles.

p. Brun, se fondant sur les deux cas qu'il avait observés, recommandait de faire tirer sur l'avant-bras d'arrière en avant et de dedans en dehors. M. Sédillot avait avant lui insisté sur ce précepte. « L'indication la plus importante, disaitil dans son mémoire, consiste à repousser en dedans le côté externe du coude, pour faire disparaître l'angle saillant qui résulte du changement de direction de l'avant-bras, et à faire en même temps porter l'extension sur le côté cubital du poignet; par ces deux actions combinées on soustrait l'articulation radio-humérale, qui est intacte, à la force extensive, et celle-ci, uniquement appliquée sur le côté interne du coude ou sur le cubitus jouit alors de toute son efficacité. »

Pour peu que la luxation soit ancienne, la réduction peut naturellement être difficile ou impossible. M. Sédillot parvint à réduire celle que lui avait adressée A. Thierry au bout de sept semaines ; mais l'indocilité du petit malade et la faiblesse des parents permirent à la jointure de s'ankyloser partiellement, faute de la mobiliser chaque jour, ainsi que cela avait été recommandé. 11 faut bien dire aussi qu'il existait probablement une petite fracture articulaire et dès lors le résultat n'a rien qui doive surprendre.

Luxation du cubitus en arrière et en dehors du radius. Un fait rapporté par Malgaigne est unique du genre ; il fut observé par lui en 1871 .

« Une femme de vingt-neuf ans tomba du haut des fortifications de Paris dans le fossé, perdit connaissance, et fut apportée trois heures après à l'hôpital Saint- Louis; il n'y avait pas encore de gonflement. Le coude gauche offrait la forme d'un prisme triangulaire dont la face interne, à peu près normale, répondait au pli du coude; la face externe l'eprésentait la face dorsale de l'avant-bras, et la face postérieure vide, aplatie, était limitée en dedans par l'épitrochlée et en dehors par l'olécrâne. L'avant-bras était dans la pronation, fléchi à angle de 116" environ et en outre un peu incliné en dehors, de manièie à présenter en ce sens un angle plus ouvert que sur le membre sain. L'oléci'âne faisait saillie en arrière et en dehors, la grande cavité sigmoïde regardant en arrière, l'apophyse coronoïde en dehors et en avant. On ne pouvait sentir nulle part l'épicondyle, ni la tête radiale, cachés sous les muscles épicondyliens. » En tirant doucement sur le poignet dans la direction qu'affectait "le membre et en pressant sur le bord externe de la grande cavité sigmoïde pour repousser le cubitus, d'abord un peu en arrière, puis en dedans et en avant, la réduction s'obtint en un clin d'œil.

Malgaigne pensait que la cause de cet étrange déplacement avait dii être un choc violent sur la face interne du cubitus et de l'olécrâne, qui, au lieu de jeter

le cubitus sfulemeiit en ai'iière, l'avait poussé eu airière et en dehors, le radius étant mauitenu en ])Iace par quelque contraction du biceps.

Luxations simultanées, mais divergentes, des deux os de l'avant-bras. Personne n'avait entrevu la possibilité de ces déplacements, quand Debruyn en rapporta le premier deux exemples dans sa thèse. L'un était emprunté à Bulley qui l'avait publié dans le Provincial Med. and Surgic. Journal, en 1841 ; l'autre était une observation qu'il avait recueillie lui-même dans le service de son maître, le professeur Michaux (de Louvain). Un troisième exemple de luxation également divergente fut observé par Mayer (1848), qui à cette occasion en étudia le mécanisme. Pitha en lit connaître un quatrième avec dissection de la pièce. X. Arnozan publiable cinquième dans le Bordeaux médical (1875). Enfin tout récemment (28 août 1877), M. Tillaux vient d'en rapporter une sixième dans la Gazette des hôpitaux.

Ces six observations ont trait à une môme forme de déplacement, à savoir : la luxation simultanée du cubitus en arrière et du radius en avant, la seule dont il soit possible de faire aujourd'hui l'histoire.

A titre de cas tout à fait rares, on peut en outre citer une observation de luxation divergente transversalement, radius en dehors, cubitus en dedans, recueillie en 1854 par M. Warmont, alors interne des hôpitaux, dans le service de Guersant {Rev. méd.-ch., t. XVI, p. 505); enfin une observation de Samuel Withe, rapportée par 1. Cooper, de luNation du cubitus en arrière et du radius en dehors.

Luxation divergente antéro-postérieure, radius en avant, cobitus en arrière. Tout ce que l'on sait de l'anotomie pathologique de ce déplacement, par les dissections de Pitha et de Gripat, lequel eut l'occasion de recueillir une pièce sur le cadavre d'un enfant tombé d'un troisième étage, [Bull. Soc. anat., 1872, p. 156), c'est que les désordres sont excessifs ; que tous les ligaments sont déchirés, que les muscles le sont également pour la plupart, les fléchisseurs au moins ; que la coronoïde est fracturée et que l'épiphyse humérale s'engage comme un coin entre les deux os de l'avant-bras fortement écartés.

Nous emprunterons en grande partie la symptomatologie à l'observation la plus récente, celle de M. Tillaux ; symptomatologie qui concorde du reste avec celle des iails antérieurement observés, sauf cette particularité, notée par l'auteur, qu'il n'y avait chez son malade aucun accroissement apparent du diamètre aiitéio-postérieur du coude et qu'ainsi un des symptômes que tous les observateurs avaient noté jusque-là faisait défaut. Il n'y avait cependant pas le moindre doute à avoir sur la situation des os de l'avant-bras; il s'agissait bien d'une luxation antéro-poslérieure divergente.

Au début, l'cxtravasat articulaire est tellement abondant qu'il est impossible de reconnaître la nature du déplacement; il ûmt donc attendre que le gonflement ait diminué pour pouvoir constater les rapports des os. Ce ne fut qu'au sixième jour seulement de l'accident que le médecin qui avait donné les premiers soins à la malade de M. Tillaux put constater l'existence de la luxation.

Quand le gonflement 'a disparu, ce qui frappe, c'est, hormis le cas de ce dernier chirurgien, oij l'articulation était uniformément arrondie, l'accroissement manilesfe du diamètre antéro-postérieur de l'article, tandis que le diamètre tranverse paraît raccourci, en raison de l'affaissement des masses musculaires latérales.

Le pli du coude est occupé en avant par une saillie anormale vers laquelle se

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dirige le tendon du biceps qui est comme soulevé par elle (Aniozan); celte saillie est plus ou moins marquée et peut dans certains cas laisser seulement deviner la présence de la tête du radius en avant (Tillaux). En arrière, existe une saillie analogue, mais beaucoup plus accentuée, et à laquelle aboutit le tendon du triceps, que toute l'étendue du crochet sigmoïdien sépare et éloigne de la lace postérieure de l'humérus. Suivant que le cubitus s'est porté directement en arrière ou qu'il s'est luxé à la lois en arrière et en dedans (Arnozan), cette saillie est placée sur la ligne médiane ou répond à la face postérieure de l'épithroclée. Si l'on détermine par la mensuration comparative des deux membres ou par le procédé géométrique indiqué par Fouclier le degré d'ascension de l'olécràne, on constate que cette apophyse est plus ou moins remontée au-dessus de la ligne des tubérosités. Dans le cas de M. Tillaux, le clievaucliement était de trois centimètres ; de moitié moindre dans celui de M. Arnozan. De chaque côté de l'articulation, l'épicoudyle et j'épilhrochlée forment un relief insolite, et la palpation permet de reconnaître au-dessous de chacune de ces tubérosités le vide profond laissé par les os déplacés.

L'attitude du membre est la suivante : l'avant-bras est d'ordinaire légèrement fléchi et placé dans une attitude intermédiaire à la pronation et à la supination. Chez la malade de M. Tillaux, il était demi-flécbi et en position intermédiaire; chez le blessé de M. Arnozan, il était légèrement fléclii, mais en supination complète. A l'exception du cas de Pitha où l'articulation était en quelque sorte ballottante, les observateurs ont noté que tous les mouvements, aussi bien ceux de rotation que de charnière, étaient conservés, mais bornés et douloureux. Par contre, les mouvements anormaux de latéralité sont très-marqués. Les mouvements communiqués de pronation et de supination sont les plus restreints. Yieut après eux la flexion qui est d'autant plus limitée que le chevauchement du radius en avant est plus grand. Quant à l'extension, elle est d'ordinaire assez libre et moins douloureuse que la flexion.

Les causes de ce singulier déplacement sont assez variées : Le blessé de Midiaux était un homme de quarante-quatre ans, qui était tombé de la hauteur de huit pieds sur le coude droit fléchi et écarté du tronc. Celui de BuUey, un employé de chemin de fer âgé de vingt-huit ans avait fait une chute sur la main du haut d'un train lancé avec assez de vitesse. Le sujet de Mayer, ivre au moment de la chute, ne pouvait rendre compte des circonstances de l'accident. Le blessé de Pitha était tombé d'un deuxième étage la tète la première, et avait eu, au moment d'arriver au sol, l'avant-bras engagé entre deux planches. Celui d'.^rnozan était un enfant de neuf ans, qui, tombé du haut d'une charrette en marche, avait heurté successivement du coude la roue de la voiture et le sol. Le sujet de M. Tillaux enfin était une domestique de vingt-deux ans, qui, en frottant une allumette sur la muraille, avait violemment heurté du coude un meuble place derrière elle ; une perte de connaissance avec chute s'en était suivie, et dans cette cliute le coude écarté du tronc avait frappé contre le sol.

Les chutes sur le coude écarté du tronc seraient donc la cause la plus habituelle de ce déplacement, et cela n'a rien que de très-naturel, car la conséquence immédiate de la bascule de l'humérus en dehors lors d'une chute sur la face postéro-interne du cubitus, c'est d'ouvrir l'articulation en dedans et d'amener l'épiphyse humérale à se placer en croix avec le plan représenté par les deux os de l'avant-bras. Cette bascule équivaut à une loa-sion de l'avant-bras en dedans^

598 COUDE (pathologie).

ainsi que cela est arrivé dans le cas de Pitha. Mais pour que la luxation soit divergente, il fout de toute nécessité que la violence rompe en même temps le ligament annulaire, sans quoi le crochet cubital, qui est couché transversalement derrière la trochléc, entraînera le radius en-arrière lorsque, le mouvement de restitution s'opérant, il se redressera, et la luxation, de primitivement antéropostérieure qu'elle était, se transformera soit en une luxation directe en arrière, si l'apophyse coronoïde ne dépassait pas le bord interne de la trochlée, soit dans le cas contraire en une luxation en arrière et en dedans, ainsi que cela est arrivé dans le cas rapporté par Malgaigne de cet homme qui, tombant de la cabine d'un bateau et ayant l'avant-bras engagé entre le bord du bateau et une planche, se le luxa en arrière et en dedans.

Étudié sur le cadavre, le mécanisme de cette luxation est assez simple. En imprimant à l'avant-bras, légèrement fléchi sur le bras, un mouvement brusque et énergique de rotation en dedans, après avoir, toutefois, divisé ou rompu au préalable le ligament latéral interne, on amène, au-dessous de l'épiphyse huméraie, les os dans les rapports connus, c'est-à-dire le radius en avant et le cubitus en arrière d'elle. Quant à engager plus ou moins l'épiphyse entre eux, la chose n'est pas facile; il faut pour cela refouler vigoureusement l'avant-bras par en haut, de façon à dégager la tête du radius de son ligament annulaire en le rabattant au-dessous d'elle. On obtient ainsi un premier degré de divergence des deux os que limite nécessairement le ligament carré de Denucé, et qui saurait à peine pei-mettre à la poulie humérale de s'engager entre eux. Pour obtenir la divergence avec interposition, même partielle, de l'épiphyse humérale, il faut ou compléter la déchirure des ligaments par refoulement énergique de l'avantbras vers le haut, ou, ce qui est beaucoup plus simple, couper ces ligaments entre les çs. Alors seulement on réussit à produire l'écartement et le chevauchement désirés.

Sur le vivant, il faut évidemment qu'un mouvement de torsion extrêmement énergique ait raison à la fois de tous les ligaments, et amène du coup le squelette de l'avant-bras à se placer de champ sous l'épipliyse humérale. Le poids du corps transmis à l'humérus engage plus ou moins la trochlée entre le radius et le cubitus.

M. Denucé croit la luxation possible par deux mécanismes : ceux de la torsion et de la flexion latérale combinées ensemble, mais l'une ou l'autre pouvant prédominer. Voici au surplus comment s'exprime ce chirurgien : « 1" Je suppose un mouvement de torsion extrême imprimé à l'avant-bras dans le sens de la pronation, qui non-seulement produise la pronation forcée, mais la rotation du cubitus sur son axe. Premier effet correspondant à la pronation forcée : rupture des ligaments externe et annulaire, tendance du radius à passer en avant; second etfet correspondant à la rotation du cubitus, dégagement de l'apophyse coronoïde et tendance à la luxation du cubitus en arrière. Dans ce mouvement, l'extrémité inférieure de l'humérus est comme de champ placée entre le cubitus, qui se luxe en arrière, et le radius, qui se luxe en avant; le ligament annulaire est rompu, l'humérus par sa vitesse acquise ou par le poids du corps s'enfonce entre les deux os; il suffit, comme on le voit, d'une chute sur la main, dans la pronation forcée, pour produire cette luxation. Tel a été probablement le mécanisme dans l'observation de Bulley.

« 2" Je suppose que le bras soit fortement plié en dedans : écartement en dehors, rupture du ligament annulaire; que l'avant-bras soit poussé en dehors,

COUDE (pathologie). 599

comme dans la luxation latérale externe, et naturellement il viendra se placer de champ en se tordant sur son axe. Il suffit que ce mouvement un peu exagéré fasse passer l'apophyse coronoïde sous l'épicondyle pour que l'humérus, appuyant par le petit rebord qui va du condyle à l'épicondyle sur l'espace qui sépare le radius du cubitus et d'où a disparu le ligament annulaire, passe entre les deux os. Peut-être est-ce à une cause de ce genre qu'il faut attribuer la luxation décrite dans l'observation de Debruyn. Le malade était tombé « sur le coude, le « bras fléchi et dans l'abduction » , comme cela arrive si souvent dans la luxation en deJiors. »

Nous repoussons formellement cette seconde hypothèse, qui repose tout entière sur un fait que l'expérimentation sur le cadavre démontre être inexact, à savoir la possibilité de la flexion du membre en dedans avec écartement correspondant des surfaces articulaires en dehors. Nous avons déjà dit ailleurs que la flexion latérale interne directe n'aboutissait jamais qu'à une chose : l'arrachement du <;ondyle et de la tubérosité qui le surmonte.

Selon Mayer, la violence agirait en deux temps et luxerait les deux os successivement. Nous ne pensons pas que rien de semblable se produise : la rotation qui porte le cubitus en arrière porte nécessairement et en même temps le radius «n avant. La luxation se fait effectivement en deux temps, mais de ces deux temps, l'un fait tourner tout d'une pièce le squelette de l'avant-bras, tandis que l'autre fait diverger les os et les oblige à remonter sur l'humérus;

La réduction n'est ni facile ni toujours possible. Michaux ayant d'abord réduit le cubitus, qu'il croyait seul luxé, en tirant sur Tavant-bi'as, s'aperçut alors de la luxation du radius en avant. Il repoussa la tête de cet ôs, qui rentra et demeura à sa place. BuUey réduisit pai-tiellement sa luxation en tirant d'abord sur le cubitus, puis en refoulant la tête du radius.

Arnozan fît tirer sur le poignet pendant qu'avec le pouce il refoulait l'olécrâno en bas et en dehors. Les os rentrèrent brusquement en place; mais on s'aperçut alors, à la facilité avec laquelle se reproduisait la luxation du cubitus et ù l'existence d'une crépitation osseuse, que l'épitrochlée, et très-probablement avec elle une partie de la trochlée, avaient été fracturées.

Chez la malade de M. Tillaux, bien que la luxation ne datât que de huit jours, toutes les tentatives de réduction faites par cet habile chirurgien demeurèrent imfructueuses. Il en avait été de même du blessé de Mayer, dont la luxation remontait à quatorze jours. Au bout de sept mois, la malade de M. Tillaux, qui depuis longtemps avait repris ses fonctions de domestique, se servait assez bien de son membre, quoique tous les mouvements de la jointure fussent limités. Au repos, l'avant-bras formait avec le bras un angle de 120°.

A force d'exercice, le sujet de Mayer parvint à se servir un peu de son bras ; mais les mouvements de pronation et de supination étaient impossibles, et la flexion s'arrêtait à l'angle droit, par le fait de la rencontre de la tête du radius avec la face antérieure de l'humérus.

BuUey et Michaux avaient réduit la luxation en deux temps; Debruyn proposa de la réduire en un seul temps, en agissant de la façon suivante : « La contre-extension et l'extension étant faites par des aides, le chirurgien embrasse le coude avec les deux mains, les pouces étant appliqués sur le sommet de l'olécrâne, qu'ils poussent, aidés par les genoux, de haut en bas et d'arrière en avant, tandis que les doigts, placés dans le pli du bras, pressent d'avant en arrière la tête du radius. »

COO COUDE (rATiioLOGiE).

La méthode rationnelle de réduction devrait consister, étant donné le mécanisme de cette luxation :

1" A faire tirer sur le poignet pour corriger le chevauchement ;

2° A rapprocher l'un de l'autre les deux os de l'avant-bras, en refoulant en arrière vers le cubitus la tête du radius ;

3" A tordre d'une main l'avant-bras en dehors, tandis que de l'autre on obvierait à l'écartement possible des os pendant cette manœuvre, en les pressant l'un contre l'autre vers leur partie moyenne ou plus haut.

Il paraît bien difficile qu'une semblable réduction soit jamais complète, ou tout au moins persistante du côté du radius, pour les motifs que nous avons déjà donnés à propos des luxations isolées de cet os. Mayer attribuait son échec à l'interposition de l'humérus entre le radius et le cubitus ; peut-être eùt-il été plus exact de le mettre sur le compte d'une interposition ligamenteuse ou musculaire. Dans tous les cas, de semblables interpositions doivent être particulièrement à redouter, alors que tous les ligaments, l'annulaire compris, sont décliiros et que les os peuvent recevoir, dans leur écarteraent, les parties molles du voisinage.

Luxation simultanée du cubitus en dedans et du radius en dehors. Voici le résumé de l'observation, d'ailleurs unique, recueillie par M. Warmont dans le service de Guersanl: Le 29 juin 1854, un enfant de quinze ans, monté sur uu arbre, tombe d'une hauteur de 3 à 4 mètres sur le côté gauche ; par un mouvement instinctif il étend le bras, et c'est la paume de la main qui la première rencontre le sol. Une déformation iiumédiate du coude s'ensuit, en même temps que le meml}re est impuissant.

A l'examen du petit blessé, on trouve le coude énormément tuméfié. Son diamètre transversal est très-agrandi, tandis que l'antéro-postérieur, au contraire, paraît être aplati, aucune saillie anormale n'existe en avant de l'épiphyse humérale, mais tout à fait en dehors d'elle on en voit une considérable que forme la tête du radius. Celle-ci est tellement projetée en dehors qu'il semble exister un intervalle entre elle et l'épicondyle, et sous la peau, prête à se déchirer, on voit se dessiner le bord de sa cupule. A bien examiner les choses, il semble, en outre, que le radius soit un peu remonté le long du bord externe de l'humérus.

En arrière se voit le relief formé par l'olécrâne; mais la saillie de cette apophyse se trouve déjetée tout à fait en dedans, derrière l'épitrochlée, qui semble être embrassée par la grande cavité sigraoïde. 11 résultait de ces nouveaux rapports des os un énorme écarteraent transversal entre le radius et le cubitus, et dans cet intervalle s'était logée presque toute la surface articulaire de l'humérus. L'avant-bras était demi-fléchi et placé dans une position intermédiaire à la pronation et à la supination ; les mouvements volontaires impossibles, les mouvements communiqués très-rcstreints. La mensuration donnait : du côté sain, de la lète radiale au bord interne de l'olécrâne, 6 centimètres; du côté malade, 8 centimètres. De l'acromion à la tête du radius, 26 centimètres 1/2 d'un côté, 26 de l'autre.

A cette lésion s'ajoutait une fracture de l'avant-bras à 5 centimètres du poignet.

Luxation du cubitus en arrière et du radius en dehors. Le malade de Samuel Withe était âgé de treize ans et « entra à l'hôpital du Guy le 5 novembre 1822, pour une luxation compliquée du coude produite par le versement dune voi-

COUDE (pathologie). - 601

ture où il se tiouvail, et qui avait porté avec violence sur le coude gauche. Les condyles de l'humérus sortaient à travers la peau, à la partie interne de l'articulation; la trochlce humorale était complètement à nu ; le cubitus était luxé en arrière et le radius en dehors; les ligaments latéraux et la capsule étaient rompus; les parties molles qui entourent l'articulation étaient largement déchirées, mais l'artère brachiale et le nerf médian étaient parfaitement intacts. La réduction fut facilement opérée par le procédé suivant : l'humérus étant saisi fortement au-dessus de ses condyles et solidement fixé, on pratiqua l'extension graduelle de l'avant-bras en lui conservant l'attitude dans laquelle il fut trouvé (il était fléchi à angle droit). Les parties reprirent leur situation normale, mais par un léger mouvement de l'avant-bras, le déplacement se produisit ; la réduction fut effectuée de nouveau de la même manière » , et les os immobilisés à l'aide d'un appareil. La guérison ne laissa rien à désirer.

[ÂprEiNDicE AUX LUXATIONS TRAUMATiQUES DU COUDE. Il y a près d'un an que nous avons rédigé les différents chapitres qu'on vient de lire et plus de trois mois qu'ils ont été livrés à l'impression. Aujourd'hui, qu'à force d'expérimentations sur le cadavre nous croyons être arrivé à élucider enfin cette ténébreuse histoire des luxations du coude, s'il nous était possible de remanier notre travail, nous lui ferions subir d'importantes modifications ; c'est assez dire que nous ne nous dissimulons nullement les imperfections que comporte celui que nous livrons à la publicité.

Ces modifications porteraient essentiellement sur deux points : en premier lieu, sur la nomenclature des déplacements que nous réduirions à une expression à la fois plus vraie et plus simple; en second lieu, sur leurs différents mécanismes.

Faute de pouvoir opérer ce remaniement, nous allons jeter ici un coup d'œil d'ensemble sur la question des luxations telle que nous la comprenons maintenant.

Les déplacements de l'avant-bras sur le bras reconnaissent communément pour origine deux causes, soit une chute sur le coude plus ou moins écarté du tronc, soit une chute sur la paume de la main, le membre étendu au devant du corps.

Examinons quelles peuvent être les conséquences d'une chute du premier genre.

11 peut arriver que le membi'e soit violemment ployé sous le corps et qu'une luxation en avant soit la conséquence de cette hyperflexion de l'avant-bras, surtout si le choc portant plus particulièrement vers le sommet de l'olccrane tend à chasser le cubitus en avant. Mais c'est-là une éventualité si rare qu'elle mérite à peine de nous arrêter.

Lors d'une chute sur le coude ou plutôt sur l'avant-bras demi-fléchi sur le bras, l'humérus rencontre le sol sous un angle plus ou moins aigu, et c'est la face postéro-interne du cubitus qui supporte autant dire seule le poids du corps. Les rapports des os, dans cette attitude de chute, méritent d'être remarqués. Le radius situé vers le haut, immédiatement au-dessus du cubitus, croise par en bas la direction de ce dernier pour venir se placer tout à fait en dedans de lui.

A cet instant, que l'humérus, entraîné par le tronc, bascule en dehors en même temps que le cubitus, pressé contre le sol, tourne en sens inverse autour

COUDE (pathologie).

de son axe, et il eu résultera : 1" une déchirure du ligament latéral interne; 2" un écartement des surfaces articulaires en dedans ; 5" une torsion en dedans de l'avant-bras sur son axe; soit, comme effet mécanique, une flexion latérale •externe du membre suivie d'un mouvement de conversion en sens inverse du squelette de l'ayant-bras, qui vient ainsi se mettre en croix avec Tépiphyse Immérale.

Mais, et c'est là un des points qui nous ont coûté le plus de peine à éclaircir, cette rotation du plan osseux de l'avant-bras ne se fait pas toujours, tant s'en faut, autour d'un axe qui, prolongé par en haut, se confondrait avec celui de l'humérus. Les résultats, en effet, sont bien différents, suivant que la violence mobilise l'humérus sur les os de l'avant-bras fixés contre le sol ou qu'au contraire elle mobilise l'avant-bras sur l'humérus qui reste fixe; suivant, en un mot, que c'est l'humérus qui se luxe sur l'avant-bras, et il doit en être bien souvent ainsi, ou que c'est l'avant-bras qui se luxe sur l'humérus.

Dans le premier cas, et rien n'est plus facile à vérifier sur le squelette, les deux os de l'avant-bras viennent se placer de champ dans le prolongement de l'axe de l'humérus, c'est-à-dire sur la ligne médiane; dans le second cas, les os occupent une position semblable, mais plus en dehors, au-dessous du condyle, voire même de l'épicondyle. A ne considérer que le système osseux de l'avant-bras, on peut donc dire que, suivant les circonstances de la chute, il peut pirouetter d'un quart de cercle sur lui-même autour d'un axe qui se confondrait avec celui du membre, ou exécuter un mouvement semblable autoui' d'un axe secondaire qui se trouverait déjeté plus en dehors.

On va comprendre de suite les conséquences de ces deux positions différentes des axes de torsion du membre.

Pour simplifier le langage, nous appellerons axile ou centrale la torsion du premier genre ; excentrique ou latérale celle du second.

La torsion axile couche transversalement le crochet cubital derrière la trochlée, et pour peu que l'axe du mouvement soit déplacé en dedans, le bec de la coronoïde dépasse de ce côté le bord de la trochlée. Quand le membre se détord et que le crochet se redresse en arrière de l'épitrochlée, il entraine tout naturellement dans ce sens la tête du radius, et les deux os prennent la position de la luxation en arrière et en dedans; le même mouvement de restitution placerait au contraire les os dans la position de la luxation directe en arrière, si la coronoïde ne débordait point la trochlée en dedans. La torsion, en un mot, ne fait qu'accrocher quelque part la coronoïde en arrière, et le mouvement de restitution déplace le radius.

Quand la torsion est excentrique, les os prennent la position classique de la luxation en dehors. Le crochet cubital est couché transversalement derrière le condyle (fig. 10), le bec de la coronoïde répondant à la gorge de la trochlée, si les os sont placés de champ sous le condyle ; ce même bec s'arc-boutant au contraire contre le bord externe lui-même de la trochlée, si les os sont déjetés plus en dehors sous l'épicondyle. Le premier degré de ce déplacement, luxation antéro-postérieure sous-condylienne, répond à la luxation incomplète en dehors des auteurs; le second degré, luxation antéro-postérieure sous-épicondylienne, correspond à leur luxation complète en dehors, deuxième degré de Salleron.

Ces deux déplacements peuvent-ils être aussi transformés, comme ceux dont nous avons précédemment parlé ?

Le premier se transformerait nécessairement en une luxation directe en arrière ;

COUDE (pathologie). 603

le second, en une luxation en arrière et en dehors. La première métamorphose est possible, parce que rien n'empêche la tète du radius (flg. H) de glisser en arrière, si le crochet cubital trouve en se redressant un point d'appui suffisant derrière la trochle'e. Quant à la seconde, elle paraît bien difficile à cause de l'obstacle qu'apporte le tendon des muscles cpicondyliens au passage de la tête du radius en arrière. De là, sans doute, la fixité du déplacement dans les luxations de champ sous-épicondyliennes. Ces luxations, primitivement sousépicondyliennes par flexion latérale et torsion excentrique de l'avant-bras en dedans, se distinguent d'ailleurs de celles qui sont le résultat d'une transformation, ou, si l'on préfère, l'exagération d'une luxation primitivement en arrière et en dehors par la situation du faisceau tendineux épicondylien qui, dans un cas, se trouve interposé à l'olécrcâne et à la tète du radius, tandis que dans l'autre il se trouve placé en dedans de cette dernière, ainsi qu'on le voit sur la figure 12.

En résumé, une chute sur le coude a pour résultat mécanique d'écarter les surfaces articulaires en dedans et d'imprimer au squelette de l'avant un mouvement de rotation sur son axe de dehors en dedans, d'où la possibilité de déplacements multiples, au nombre desquels il faut placer :

i" La luxation dite isolée du cubitus en arrière, qui s'accompagne toujours d'un petit déplacement en sens inverse de la tète du radius, et qu'on pourrait appeler luxation diagonale ou incomplète par opposition à la luxation ante'ropostérieure ou complète ;

2° Les luxations dites divergentes; luxations antéro-postérieures, avec déchirures du ligament annulaire et interposition partielle de l'épiphyse humérale entre les deux os de l'avant-bras;

3° Les luxations en arrière et en dedans ; 4° Les luxations directes et incomplètes en arrière ;

5° Les luxations en dehors, variétés incomplète et sous-épicondylienne des auteurs.

Mais il s'en faut quêtons ces déplacements, qu'on pourrait appeler prtr rotation de l'avant-bras sur son axe, et surtout ceux des paragraphes 5° et i", aient communément pour origine une chute sur le coude! Bien au contraire, ils relèvent le plus souvent d'une chute sur la paume de la main, soit que cette chut.e force la flexion latérale externe du membre en même temps que la torsion externe de l'humérus en dehors, ce qui équivaut, pour l'avant-bras arc-bonté contre le sol, à une rotation de son squelette en dedans, soit que cette chute force directement l'extension en arrière ou que l'humérus, s'inclinant ou se tordant en même temps sur son axe, vienne présenter à la coronoïde la face postérieure de l'une ou l'autre de ses tubérosités, épitrochlée ou épicondyle. Quand, en effet, l'hyperextension a complètement dégagé la coronoïde en arrière, et que les os ne se correspondent plus que par le bec de l'olécrane qui presse sur la face postérieure de l'humérus, si celui-ci est tordu sur son axe de dedans en dehors, ce qui équivaut à un mouvement de torsion de l'avant-bras en sens inverse, la face postérieure de l'épitrochlée vient se mettre en regard de la coronoïde et la luxation qui en résulte se fait en arrière et en dedans. Si la rotation est inverse, c'est une luxation en arrière et en dehors qui se produit. Il en est de même, non plus des torsions, mais de la bascule de l'humérus autour du bec de l'olécrane comme pivot ; si l'épiphyse se porte en dehors, ce qui équivaut à une inclinaison de l'avant-bras en dedans, la coronoïde vient se placer derrière

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l'épitrochlée, et inversement elle se met en rapport avec l'épicondyle, si l'épiphyse bascule en dedans.

Il résulte de tout cela que pour les luxations en arrière qui, dans l'immense majorité des cas, ont une chute sur la paume de la main pour origine, si l'hyperextension est directe, sans inclinaison ni torsion de Thumérus ou, ce qui revient au même, de l'avant-bras, la luxation est également directe. Si l'hyperextension est associée soit à la torsion, soit à l'inclinaison de l'avant-bras eu dedans, la luxation est en arrière et en dedans. Si l'hyperextension, enfin, est associée soit à la torsio'ii, soit ù l'inclinaison de l'avant-bras en dehors, la luxation se fait en arrière et en dehors.

Il demeure bien entendu que torsion et inclinaison peuvent être associées elles-mêmes et assurer Lien mieux encore le résultat.

Il nous resterait encore beaucoup à dire, mais déjà ce chapitre additionnel est trop long. Aous espérons néanmoins que, tout incomplet qu'il est, il suffira à montrer au lecteur dans quel sens nous modifierions aujourd'hui notre article, s'il nous était permis de le retondre. 1

Luxations pathologiques. A. De lavant-bras. Malgaigne n'en rapporte qu'un exemple, et encore a-t-il soin d'ajouter qu'il ne s'en rend pas garant. Il appartient à Verduc. « Un jeune homme en se déshabillant se luxa le cubitus; cette luxation venait des ligaments de la jointure qui s'étaient relâchés. On n'eut pas de peine à remettre l'os en place, mais aussi le moindre effort le faisait tomber. Cette fâcheuse luxation avait déjà continué pendant trois années, nonobstant toutes les décoctions sudoiifiques et tous les autres remèdes que l'on avait faits sur la partie; le bras malade était fort maigre; enfin un chirurgien eut l'idée de la traiter par des ventouses sèches appliquées sur le bras malade plusieurs fois par semaine. Après avoir appliqué un certain nombre de ventouses, il soumettait le bras à des fumigations en faisant brûler au-dessous de l'esprit-de-vin avec des herbes aiomatiques. Le traitement fut continué jusqu'à ce que la jointure fût entièrement raffermie, et la guérison eut lieu en moins de six mois. »

B. Du radius. On connaît quelques exemples de luxation habituelle de cet os, en conséquence d'un relâchement anormal de son appareil ligamenteux.

Malgaigne a, le premier, cité le cas d'une femme de soixante et onze ans (Rev. méd. chir., t. XIII, p. 219), qui avait les deux radius luxés en arrière depuis sa première enfance. Elle n'était pas encore sevrée, qu'ayant contracté la variole, durant le cours de la maladie elle avait pris l'habitude de dormir les avant-bras tournés derrière le dos, et telle était, au rapport de sa mère, l'origine de la double luxation. « Je trouvai, dit Malgaigne, le radius droit luxé en dehors et en anière, de telle sorte que la (ête radiale énormément hypertrophiée faisait en dehors une saillie de 18 millimètres environ. Elle s'élevait en même temps au-dessus du niveau de l'olécrâne, en sorte que le radius était plus long de 15 millimètres que le cubitus. Ce dernier os s'était courbé en dehors pour se rapprocher de l'autre, d'où une concavité marquée du bord interne de l'avantbras. Quant aux mouvements, la flexion dépassait un peu l'angle droit, l'extension s'arrêtait à un angle de 155"; la pronation était complète, mais la supination n'allait pas au delà de la position moyenne. Au coude gauche, le radius faisait un peu moins saillie en arrière, et la tête luxée était entourée de productions osseuses qui semblaient lui former une cavité nouvelle. »

Ce même chirurgien observa un autre cas, presque tout semblable au pre'cé-

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dent, chez un sourd-muel de soixante-deux ans : « Les deux radias étaient luxés en arrière, le radius droit complètement, et sa tête hypertrophiée offrait une épaisseur de 25 à 27 millimètres, en même temps qu'elle s'élevait jusqu'à 6 millimètres au-dessous de l'olécrâne ; le radius gauche n'avait subi qu'un déplacement incomplet, et, chose remarquable, les mouvements étaient plus gênés que du côté droit. Le sujet ignorait l'origine de ces lésions ; il croyait les avoir toujours portées, mais il n'osait pas l'affirmer.... »

Nous avons déjà dit un mot, en passant, du ventouseur de l'hôpital des Enfants, que Bouvier présenta à la Société de chirurgie en 1861. Cet homme portait depuis la première enfance une double luxation du radius en arrière, qu'il attribuait à des convulsions. Ce double déplacement fut, eu égard à sa parfaite symétrie, considéré par les uns comme congénital, par d'autres comme acquis, et U. Trélat, en particulier, le fit dépendre d'une contracture des supinateurs.

Eu 186-i, Hayem présentait à la Société anatomique deux pièces recueillies sur le cadavre d'un ex-courrier des malles qui était mort à Bicêtre à l'àfe de cinquante-trois ans. Cette fois les deux radius étaient luxés en avant et le déplacement parfaitement symétrique des deux côtés était incomplet. M. Duplay émit l'idée que cette luxation était probablement congénitale, en raison de la symétrie de la lésion de chaque côté et de l'intégrité des ligaments.

Max Bartels, enfin, a rapporté, dans Archiv fur Idinische Chirurgie (Bd. XVI, Hft 3, p. 656), un cas de luxation également double des radius, en dehors. Les tètes radiales faisaient saillie de chaque côté aussitôt que le sujet portait les mains dans la pronation; les ramenait-il en supination, qu'à l'instant même elles disparaissaient. Cette lésion d'origine spontanée datait de l'enfance et paraissait avoir été causée par la manœuvre habituelle d'une lourde brouette.

Etant donné la laxité pour ainsi dire physiologique de l'appareil ligamenteux chez l'enfant, on s'explique sans peine les relâchements exagérés et permanents de la capsule articulaire sous l'influence de tractions ou de pressions répétées de la tète radiale dans un sens déterminé.

11 peut arriver aussi que la tète du radius se luxe, à la suite d'une tumeur blanche et du ramollissement ou de la destruction des ligaments qu'elle entraîne. Suivant Lobstein, la luxation se ferait en arrière, et il cite à l'appui le cas d'un jeune homme de vingt-cinq ans dont la tumeur blanche fit de si rapides progrès en moins de deux mois qu'on dut amputer le bras : les ligaments étaient détruits et la tête du radius sortait à travers une ulcération qui répondait au condyle humerai.

Selon Bonnet, la seule luxation spontanée que l'on observe au coude est la luxation incomplète du radius en dehors et en arrière. Cette luxation dépend toujours d'une mauvaise direction donnée par le chirurgien à l'avant-bras, celle d'abduction par rapport au bras. En 1842, pourtant, Huguier a communiqué à l'Académie de médecine un cas de tumeur blanche du coude oîi le radius s'était luxé en avant.

Ces observations démontrent que le sens de la luxation spontanée du radius ne saurait être invariablement en arrière et en dehors, ainsi que l'affirmait Bonnet. Il est certain que les conditions anatomiques rendent la luxation plus facile de ce côté et qu'une attitude vicieuse durant le traitement peut favoriser le .déplacement : aussi Malgaigne regarde-t-il comme le moyen le plus sur de prévenir tout déplacement de ce genre de maintenir l'avant-bras en position moyenne, et c'est d'ailleurs ce que font tous les chirurgiens.

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Luxations congénitales. A. De V avant-bras. Chaussier a rapporté le cas d'une jeune dame qui, vers le neuvième mois de sa grossesse, ressentit subitement des mouvements si brusques de l'enfant qu'elle eu faillit peindre connaissance. Ces mouvements se répétèrent à trois reprises différentes dans l'intervalle de dix minutes; après quoi ils cessèrent et l'accouchement se fit normalement à terme. L'enfant était chélif et portait une luxation complète de Tavant-bras gauche en arrière de l'humérus. Comment s'était produite cette luxation? étaitce par action musculaire pure et simple ? Malgaigne estime que, m si l'on considère que jamais convulsions n'ont produit de semblable déplacement hors de l'utérus, il paraîtra beaucoup plus vraisemblable que l'avant-bras aura heurté l'utérus, comme il aura heurlé le sol, et que la luxation s'est produite par un mécanisme comparable à celui des luxations traumaliques. »

Ce fait est unique; toutefois il n'est pas rare du tout de rencontrer chez les nouveau-nés de légères subluxalions du coude en arrière, en ce sens que chez eux, grâce à une extrême laxité des ligaments, et peut-être aussi à une disposition particulière des surfaces articulaires, l'extension de l'avant-bras sur le bras peut dépasser ses limites physiologiques. Bouvier en a montré un exemple à l'Âcatlémie portant sur le coude droit d'un fœtus de sept mois. Chez un monstre symèle, M. J. Guérin a noté que les deux coudes étaient ainsi subluxés.

Rien n'est plus commun que cette focilité d'hyperextension de l'avant-bras chez les enfants débiles et les filles surtout, et nous avons dans ce moment même en traitement dans nos salles, pour une fracture du col de l'humérus, un jeune homme dont les avant-bras peuvent être pjrtés dans l'hyperextension au point que la figure du coude se trouve renversée. Les mouvements de flexion et d'extension n'en sont pas moins extrêmement énergiques.

B. Du radius. Existe-t-il réellement des luxations congénitales de cet os? Tel est le point encore aujourd'hui en litige. Dupuytren, rassemblant ses souvenirs, croyait en avoir vu une ; les deux radius étaient luxés en arrière. Loir possédait une pièce analogue à celle de Hayem, sauf que la double luxation était en arrière. Eu 1857, R. Adams donnait la description de deux pièces de luxation congénitale qui figuraient dans les musées du Royaume-Uni; et Cruveilhier, qui jusqu'alors n'avait voulu voir dans les cas publiés que des exemples de luxations ou pathologiques ou traumaliques, se rendait à l'évidence. Et cependant, ainsi que l'a parfaitement établi Molgaigne, ni la symétrie de la lésion, ni l'intégrité de l'appareil ligamenteux, qui est simplement allongé, ne sauraient prouver que le déplacement est d'origine congénitale. Le cas de Max Bartels, que nous avons cité plus haut, en est la preuve. On en peut dire autant de celui de Bouvier. Rien ne prouve non plus que la double luxation présentée par Hayem fût d'origine congénitale.

Malgaigne a pris la peine d'examiner les uns après les autres tous les faits allégués en preuve de l'origine congénitale de la luxation du radius. Or, de tous ces faits, qui sont au nombre de treize, il en faut d'abord éliminer quatre, où la luxation était unilatérale. Des neuf autres, un doit être éliminé, c'est celui de Loir, dont les pièces sont en tout semblables à celles de luxations doubles d'origine manifestement pathologique ou traumatique; restent quatre cas de luxation avec soudure du radius et du cubitus et quatre cas de luxations compliquées d'autres lésions probablement congénitales; or les quatre luxations avec soudure osseuse, rencontrées sur le cadavre par Sandifort, Dubois et M. Verneuil, étaient toutes unilatérales, premier argument en faveur de l'origine non

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congénitale de l'affection; le radius était allongé, mais par en haut seulement, ce qui prouve que la luxation n'était pas due à un vice originel de conformation du squelette, sans quoi il l'eût été également par en bas. La soudure osseuse, enfin, étant évidemment postérieure à la luxation, ne ])rouve absolument rieii par elle-même. Toutes les probabilités sont donc en faveur d'une luxation pathologique , ainsi que le voulait Gruveilliier, ou même d'une luxation traumatique (Malgaigne).

Restent les quatre luxations du dernier groupe; l'une d'elles appartient à Dupuytren. C'était une luxation complète des deux radius en arrière, avec absence au membre gauche de la partie inféiieure du cubitus. A s'en rapporter aux parents, l'apparition de la difformité, vers l'âge de sept ans seulement, aurait coïncidé avec un gonflement général des épiphyses, c'est-à-dire une aberration de développement du squelette.

La deuxième luxation fut trouvée sur le cadavre d'un vieillard, par M. Deville. Presque toute la diaphyse cubitale faisait défaut, et la tête du radius, luxée en dehors, chevauchait de 4 centimètres sur l'humérus.

Le troisième cas fut observé par R. Adams sur un homme de vingt-sept ans, qui avait plusieurs articulations déformées. La tête du radius droit était luxée au-dessus et un peu en arrière de l'épicondyle.

Le dernier exemple, enfin, appartient à R. W. Smith ; il s'agit d'une femme dont les deux poignets étaient déformés et (jui avait le radius gauche luxé tout à fait en dehors et un peu en arrière de l'épicondyle, mais sans le moindre chevauchement sur l'humérus : voire même, c'est à peine si la tête du radius atteignait le niveau du condyle humerai.

« Au total, ajoute Malgaigne, on remarquera sur les quatre cas de cette catégorie trois luxations en dehors. Maintenant, leur origine est-elle bois de doute':" J'admets bien, pour les deux premiers, l'absence congénitale du cubitusmais la luxation ilu radius pourrait avoir été postérieure. De même, les vices de conformation des deux derniers sujets, fussent-ils congénitaux, ne prouveraient pas que la luxation radiale fût de même date. La chose est. probable sans doute, mais elle n'est pas démontrée, et finalement il nesl point de caractères anatomiques qui puissent suppléer ici à ce point essentiel, la date positive de la luxation. »

La conclusion de tout ceci, c'est qu'il peut bien y avoir des luxations congénitales du radius, mais que la chose n'est pas démontrée. Tant qu'on n'en aura pas rencontré chez le fœtus, on sera en droit de nier, avec Malgaigne, l'existence de ces luxations.

Fractures. A. FRACTURES DE l'exTRÉWITÉ INFÉRIEURE DE l'huMÉRUS. Sur

m fractures de l'humérus, F. II. Hamilton en compte 46 de l'extrémité inférieure de cet os, soit 41,44 pour 100, et, chose assez curieuse, sur ces 46 fractures il y en a 14 de chacune des variétés sus-condylienne, condylienne interne, condylienne externe, et 4 seulement de la variété bi-condylieune en T ou en Y..

Elles s'observent surtout pendant les 20 premières années de la vie. Sur un total de 84 fractures, Gurlt en relève 65 sur des sujets de moins de 21 ans. et sur ces 65 dernières, 44 portent sur des enfants de moins de H ans. H. Senfto leben rapporte que sur 26 cas de fractures de l'extrémité inférieure de l'humérus qui, dans l'espace de 18 mois, se présentèrent à la polyclinique de la Charité de

608 COUDE (pathologie).

Berlin, il y eu eut 19 chez des enfants au-dessous de 10 ans; le plus âgé des 7 sujets restants avait 24 ans. Ce serait donc surtout de 1 à 10 ans que ces lésions atteindraient leur maximum de fréquence.

On les rencontre plus fréquemment cliez les garçons que chez les filles. Sur les 65 sujets de Gurlt, 13 seulement étaient du sexe féminin.

Elles présentent de nombreuses variétés ; les principales sont :

1° La fracture sus-condylieune ou à la base des condyles de l'humérus, c'està-dire de la trochlée et du condyle articulaire proprement dit ;

2" La fracture isolée du condyle interne (fracture trochléenne oblique interne de Dcnucé) ;

5° La fracture isolée du condyle externe (fracture trochléenne oblique externe de Denucé) ;

4° La fracture bicondylienne en T ou Y (fracture intertrochléenne de Denucé, intercondylienne de quelques auteurs) ;

5" La fracture isolée de la trocidée et du condyle articulaire ;

6° La fracture isolée de l'épitrochlée ;

7° La divulsion de l'épiphyse humérale.

a. Fractures sus-condyliennes. On les appelle aussi, depuis Dupuytren, fractures de l'extrémilé inférieure de l'humérus; c'est Malgaigne qui, le premier, leur imposa la dénomination de sus-condyliennes, afin d'établir plus de précision et d'exactitude dans le langage.

La vraie fracture sus-condylienne sépare transversalement, ou à peu près, toute l'extrémité articulaire du corps de l'os; dans tous les cas le trait de fracture ne doit pas remonter au delà de l'insertion du long supinateur. Parfois il arrive, ainsi que Gurlt en a rapporté un exemple (t. II, p. 763, fig. 99), que la fracture n'est vraiment sus-condylienne et transversale que dans la moitié de son étendue, l'autre moitié du fragment inférieur se prolongeant par en haut en une pointe détachée du bord correspondant de la diaphyse humérale.

La fracture, alors même qu'elle s'éloigne notablement de la base des condyles, n'en est pas pour cela toujours extra-capsulaire; ici, c'est une fissure irradiée qui pénètre dans l'articulation; là, c'est le trait de la fracture lui-même qui s'incline progressivement d'un côté à l'autre vers l'article et finalement y pénètre. L'obliquité de la fracture est très-fréquente, pour ne pas dire constante. Mais, en général, elle est assez peu prononcée pour que la division ne puisse conserver encore le nom de transversale. Souvent le trait de fracture part du bord interne de l'humérus, un peu au-dessus de l'épitrochlée, pour gagner le bord opposé, mais à un niveau un peu moins élevé. Outre cette légère obliquité en bas et en dehors, et d'un côté à l'autre, il eu existe une autre d'arrière en avant et de haut en bas, de telle sorte que le iVagment inférieur est taillé en biseau, aux dépens de sa face antérieure. Nous avons produit un certain nombre de ces fractures sur le cadavre, et toujours — le mécanisme restant le même — la disposition de lu fracture était celle que nous venons d'indiquer.

Gurlt veut, au contraire, que le trait de fracture se dirige obliquement de haut en bas et de dedans en dehors, en commençant assez haut au-dessus du condyle externe, pour aboutir au voisinage du condyle interne, et Goyenneche dit avoir obtenu deux fractures de ce genre sur le cadavre. Le sens de l'obliquité est en corrélation avec celui de la violence. Si l'épiphyse a été arrachée par le ligament interne, cas assui'ément qui doit être assez fréquent, l'obliquité sera celle que nous avons dite; si l'arrachement a lieu au contraire par l'intermédiaire du

COUDE (pathologie). ggg

ligament externe, l'obliquité sera celle (jue signale Gurlt, et le point de départ de la division devra, en effet, siéger assez haut au-dessus de l'épicondyle. Nous reviendrons d'ailleurs sur ces particularités quand nous parlerons des fractures isolées de chaque condyle.

La fracture peut exister sans déplacement (Malgaigne), ou s'accompagner, au contraire, de la bascule classique du fragment inférieur en arrière, sous l'influence de la traction exercée par le triceps sur l'olécrane. Il en l'ésulte une saillie transversale en avant, formée par l'angle de la fracture, et un agrandissement apparent du diamètre antéro-postérieur du coude. Le déplacement serait dans ce cas purement angulaire et suivant la direction. Un certain degié de chevauchement peut s'y ajouter, le fragment inférieur remontant soit en avant, soit en arrière de l'humérus, suivant que le biseau est taillé aux dépens de sa face postérieure ou de sa face antérieure. Selon Gurlt, le fragment inférieur glisserait en avant de l'humérus, et son extrémité supérieure basculant en avant ferait saillie au-dessus du coude. D'après Malgaigne, ce serait au contraire et surtout l'extrémité inférieure du fragment supérieur qui ferait saillie au-dessus de ce pli, et Gurlt convient que c'est là un mode de déplacement assez fréquent. Tout dépend, nous venons de le dire, de la manière dont est taillé le biseau, et cette direction est elle-même subordonnée au sens suivant lequel agit la cause fracturante. Outre ce déplacement, suivant l'épaisseur, il peut arriver que le fragment inférieur pivote autour de son axe, de telle sorte que l'épitrochlée, par exemple, regarde directement en avant (Guersant). Lorsque la fracture est très-oblique, d'un côté à l'autre, la pointe que l'orme le fragment supérieur fait naturellement saillie sous la peau, du côté correspondant. Dans quelque cas rares, enfin, on observe une bascule du fragment inférieur inverse de celle qu'on rencontre habituellement. La surface articulaire de l'humérus, qui normalement regarde en bas, est dès lors dii'igée en avant.

On ne saurait obtenir expérimentalement la fracture sus-condylienne qu'en en forçant brusquement l'extension de l'avant-bras, sur des cadavres de phlhisiques notamment, dont les os sont gras et fragiles. Mais à la fracture transversale s'ajoute presque toujours une séparation verticale des condyles articulaires. Le résultat, en un mot, est presque toujours une fracture en T et non une simple fracture sus-condylienne. Nous donnons ailleurs (fig. 21 et 22) deux dessins de cette fracture expérimentale. Sur le vivant les choses se passent autrement.

La cause la plus ordinaire de cette fracture est, en effet, une chute sur le coude ployé à angle droit. Cependant, dans un cas relaté par Champion, la rupture s'était faite par traction, l'avant-bras ayant été pris dans une machine à carder, — à la vérité, il s'agissait plutôt là d'une divulsion de l'épiphyse, — et dans une observation rapportée par Cari von Asmuss, la fracture avait été produite par la bascule de l'humérus, le coude étant engagé entre deux planches, comme dans un étau. Bien qu'aucune observation ne le démontre, îl est également possible qu'une chute sur la main devienne l'occasion d'une semblable fracture en forçant l'extension de l'avant-bras et aussi sa flexion en dehors.

Que la chute ait lieu sur la main ou sur le coude, il n'en demeure' pas moins certain que la fracture est produite par arrachement, soit que l'avant-bras archonte sur le sol bascule en arrière, soit que l'humérus bascule en dehors ou en dedans autour du crochet cubital immobile et appuyé sur le sol ; dans un cas c'est le ligament interne qui arrache l'épiphyse, dans l'autre c'est le ligament externe qui, avec plus de puissance encore que le premier, remplit le même

DICT. ENC. XXI. 39

610 COUDE (pathologie).

office. L'analogie entre le mode de production de ces fractures et celles des fractures sus-malléolaires est évidente. On en pourrait dire autant des fractures de l'extrémité supérieure du tibia, dont l'étiologie et le mécanisme ont été si bien étudiés par M. Richet.

Les symptômes ne sont autres que ceux de toutes les fractures, et parmi eux la crépitation et la mobilité anormale tiennent la première place. La première condition pour sentir la crépitation, c'est de mettre les sui^faces fracturées en rapport, en corrigeant le chevauchement, s'il existe, et la déviation angulaire ellemême des fragments. En imprimant à l'avant-bras des mouvements de torsion sur le bras, on développe le frottement caractéristique qui décèle la fracture; le second signe, la mobilité anormale, vaut encore mieux que le premier, car la crépitation peut manquer, tandis que la mobilité ne fait jamais défaut. Le point important est de bien établir que cette mobilité existe au-dessus de l'articulation du coude. Malgaigne recommande de chercher à plier l'humérus en arrière, de manière à faire former aux deux fragments un angle saillant en avant. Ce n'est pas tout ; il faut s'assurer en outre que les mouvements de l'articulation voisine sont parfaitement libres et normaux, et cela en immobilisant momentanément les fragments, surtout l'inférieur, avec une main, taudis que de l'autre on fait mouvoir l'avant-bras. A moins d'extravasat articulaire, dû à ce que la fracture est pénétrante, les mouvements de la jointure doivent être possibles et avoir leur étendue physiologique.

Gurlt signale, pour en contester l'existence, un symptôme de la fracture, que donnent, paraît-il, beaucoup d'auteurs, mais qui assurément ne sont point Français. C'est l'affaiblissement du pouls radial, par suite de la compression de la brachiale par l'un des fragments déplacés. Gurlt ajoute qu'il ne connaît aucune observation où ce symptôme ait été noté.

Nous avons trop insisté ailleurs sur le diagnostic différentiel de la fracture d'avec la luxation en arrière pour y revenir.

Le pronostic est, comme celui de toutes les fractures préarticulaires, d'une certaine gravité, et il ne faut pas oublier d'ailleurs qu'assez souvent la fracture pénètre réellement dans l'articulation. 11 faut donc se méfier des roideurs consécutives du coude, roideurs dont la fréquence n'avait pas échappé à A. Cooper. Il convient en outre de ne pas perdre de vue la possibilité d'une pseudartrose. Malgaigne dit l'avoir observée sur une petite fille de deux ans. La contention exacte est, en effet, des plus difficiles, à cause du voisinage de l'articulation et du peu de prise que l'on a sur le fragment inférieur.

La réduction une fois opérée, en s'aidant au besoin de sommeil anesthésique, ainsi que le recommandait expressément Giraldès quand on a affaire à un enfant, on immobilise le membre supérieur dans la demi-llexion, en disposant, s'il y a lieu, une attelle supérieure qui, pressant sur l'olécrâne, prévient la bascule du fragment inférieifr en arrière. C'est ce que faisait Nélaton.

Un appareil plâtré, surprenant et immobilisant la fracture dans un état de coaptation parfaite, ne saurait rendre ici tous les services qu'on en peuftirer d'ordinaire dans la plupart des fractures diaphysaires ; il faudrait, en effet, pour obtenir une immobilité parfaite des fragments, emprisonner dans le plâtre, non-seulement l'avant-bras et le bras, mais aussi l'articulation de l'épaule et par conséquent le thorax ; or, de semblables appareils sont d'une application très-difficile et en outre mal supportés par les malades.

On se contente donc généralement d'appareils à attelles, et celui que Nélaton a

COUDE (pathologie). 611

emprunté à Diipuytren est à la lois un des plus simples et des meilleurs. Une attelle postérieure presse sur rolécrâue par l'intermédiaire d'une compresse pliée en plusieurs doubles; une attelle antérieure presse de même sur l'extrémité inférieure du fragment supérieur. Ces deux attelles sont reliées par une Lande silicatée. L'avant-bras demi-fléchi est placé dans une écliarpe. Si on jugait nécessaire de pratiquer l'extension continue sur le coude, il faudrait incorporer dans l'appa^ reil une attelle interne qui, prenant un point d'appui sur un coussin placé dans l'aisselle, déborderait le coude par en bas. Des liens de caoutchouc relieraient le coude à son extrémité inférieure. Mais il est rare qu'on ait à faire une pareille extension, et plus rare encore qu'on en tire un profit appréciable.

Nous ne rappellerons que pour mémoire les appareils classiques aujourd'hui abandonnés. Ils consistent en des attelles coudées que l'on applique et maintient, soit sui- les côtés, soit sur les faces antérieure et postérieure du membre, de manière à immobiliser le coude dans la flexion.

Henkel maintenait le bras dans la demi-flexion à l'aide de deux attelles coudées latérales. Désault se servait aussi de ces attelles, mais sans préjudice de gouttières de carton, préalablement appliquées sur les faces antérieure et postérieure du membre, et maintenues avec une bande roulée.

Boyer avait réduit cet appareil aux deux gouttières de carton, qu'il appliquait par-dessus un bandage roulé et qu'il fixait à l'aide d'une deuxième bande roulée.

A. Cooper appliquait d'abord un bandage roulé, puis deux attelles, l'une postérieure coudée à angle droit et embrassant le bras et l'avant-bras, l'autre antérieure était placée au devant du bras seulement.

Malgaigne décrit.ainsi son appareil : « Je place, en travers de la face antérieure du bras, un coussin de deux à trois travers de doigt de hauteur, formé avec une compresse placée en huit ou seize doubles ; sur ce coussin appuie avec plus d'avantage l'extrémité inférieure de l'attelle antérieure. Pour l'attelle postérieure, celle d'A. Cooper serait sans doute bien préférable, si on l'avait sous la main, parce qu'elle immobilise mieux la fracture; et si l'on n'a à sa disposition qu'une attelle ordinaire, au moins faut-il y suppléer en embrassant le bras et l'avant-bras ensemble dans une gouttière de carton serrée avec des liens. Le bandage roulé sous les attelles est inutile ; la compresse transversale de Dupuytren pressant sur l'olécrâne n'a qu'une action momentanée. C'est dans la striction des deux attelles que réside toute l'efficacité de l'appareil. Je préfère à tous les autres moyens les bandelettes de sparadrap, moins sujettes à se relâcher. L'une de ces bandelettes, embrassant l'extrémité inférieure de l'attelle postérieure, devra venir éntre-croiser les chefs sur l'attelle antérieure, afin d'assurer une pression soutenue sur l'olécrâne. »

A. Cooper voulait qu'au bout de quinze jours, si le sujet était jeune, de trois semaines, s'il était adulte, on commençât, toutefois avec précaution, les mouvements passifs, afin de prévenir l'ankylose. Dupuytren ne retirait l'appareil qu'après un mois accompli.

S'il arrivait qu'on eût affaire à une fracture dont la réduction ne pût être obtenue que par Yextension, il faudrait sans hésiter recourir à ce moyen, au moins dans les premiers temps, en prenant toutefois contre l'ankylose toutes les précautions nécessaires. Telle est d'ailleurs la manière d'agir que Malgaigne recommande en pareil cas.

Jusqu'ici nous ne nous sommes occupé que de la fracture simple ; il nous reste à dire un mot de la fracture compliquée.

612 COUDE (pathologie).

La complication la plus fiéqiiente est sans contredit l'embrocliement de la peau au niveau ou un peu au-dessus du pli du coude par le fragment supérieur, et, chose curieuse, l'impossibilité de réduire l'os en saillie autrement que par la résection. Gurlt rapporte plusieurs cas tort intéressants de ce genre. Notre collègue, M. Spillmann, en a lait connaître deux à la Société de chirurgie eu 4875 [Bull, et Mém., t. 1, p. 771). Il s'agissait d'enfants de onze et sis ans qui, à la suite d'une chute sur le coude, eurent l'un et l'autre une fracture sus-condylienne avec embrochement. Il fallut pour réduire réséquer à l'un 43 millimètres de l'humérus, 28 à l'autre. Ces deux enfants guérirent en neuf semaines et avec régénération complète de l'os enlevé.

On comprend que les vaisseaux et les nerfs courent de grands dangers quand l'humérus passe ainsi à travers les parties molles. Dans un cas relaté par Velpeau, le nerf médian et l'artère humérale étaient soulevés par le fragment et tendus au point qu'il était impossible de les récliner; ou dut les couper, et l'enfant guérit en conservant seulement un peu de gène dans la flexion. En 1845, Scott et Nat. Ward furent plus heureux, ils purent récliner le médian avant de réséquer.

Eu raison du jeune âge des sujets à qui cet accident arrive d'ordinaire, la guérison se fait généralement sans encombre. La guérison ne se fit pas moins bien chez un homme de quarante-trois ans, dont Stromeyer et Hecker ont rapporté l'histoire.

Un seul des petits sujets cités par Gurlt succomba, et encore convient-il de noter que, lorsque Caj. Textor en prit soin et fit la résection, l'embrochement datait déjà de trois semaines et le membre était infiltré de pus.

Une petite fille de dix ans dut subir l'amputation du bras, mais, ici encore, la lésion datait de huit jours et rien n'avait été tenté pour obtenir la réduction (Cai'I von Asmuss) du fragment engagé au travers des parties mclles.

b. Fractures isolées du condïle interne. Malgré A. Cooper, qui considérait cette fracture comme fréquente, surtout chez les enfants, Malgaigne la tient pour excessivement rare ; Gurlt proteste contre cette dernière assertion ; mais il convient de dire que cet auteur fait rentrer dans cette catégorie de lésion la fracture isolée de Tépitrochlée que Malgaigne décrit à part.

La fracture isolée ducondyle interne, telle qu'on la comprend généralement, détache à la fois l'épitrochlée et la moitié interne de la trochlée, de là le nom de fracture trochléeime oblique interne que lui a donné Denucé. La division suit la gorge de la trochlée et remonte obliquement en dedans et au-dessus de l'épitrocldée en traversant les fossettes coronoïdienne et olécrânienne de l'humérus.

Eu 1837, Guéneau de Mussy a présenté à la Société anatomique une pièce représentant une fracture de ce genre ; la cavité olécrânienne était divisée en deux portions par une arrête osseuse qui en occupait toute la profondeur et qui témoignait de l'ancienneté de la lésion. Le musée de l'Université d'Edimbourg possède une pièce analogue, mais le fragment condylien a été projeté en dedans et a entraîné dans ce sens les deux os de l'avant-bras.

Plus fréquemment il arrive, ainsi que l'avait noté A. Cooper, que le court fragment est déplacé en arrière et qu'il a entraîné dans cette direction le cubitus qui lui est fixé et avec lui le radius. Th. Markoe a rapporté trois observations de ce genre [New-York Journal of Medicine, 2^ sér., vol. XIV) et Hugo Senftleben cinq. Ce dernier a cherché à expliquer par des expériences sur le

COL'DE (pathologie)

cadavre le mécanisme de ce déplacement consécutif des os de l'avant-bras. II est d'une simplicité et d'une évidence telles que les expériences étaient à peine nécessaires. Dès l'instant où la violence chasse dans un sens le fragment auquel est solidement assujetti le cubitus par l'intermédiaire du ligament latéral interne, il est tout naturel que cet os suive le déplacement et que le radius soit entraîné à son tour, si le ligament annulaire tient bon.

La fracture condylienne oblique interne n'est pas l'apanage exclusif de l'enfance ou de l'adolescence. Sur les huit observations de Th. Markoe et de H. Senftleben il y avait trois hommes, un de vingt-huit ans, un autre de trentehuit; quant au troisième, l'âge n'est pas indiqué. Des cinq enfants, un était âgé de dix ans, un autre de onze ; un troisième avait quatorze ans et les deux derniers seize ans. Un point à noter, c'est que tous ces sujets étaient du sexe mascuUn.

Contrairement à ce que l'on observe pour la fracture isolée de l'épitrochlée, la fracture condylienne interne est presque toujours le résultat d'une cause indirecte, et voici comment : lors d'une chute sur le coude, et telle est la cause déterminante habituelle de cette fracture, c'est surtout l'extrémité supérieure du cubitus qui heurte le sol par sa face postérieure ou plutôt postéro-interne , le membre étant d'ordinaire écarté du tronc. Le choc est transmis à la gorge de la poulie articulaire de l'humérus par la crête en dos d'âne de la grande échancrure sigmoïde qui fait vis-à-vis d'elle l'oflice d'un coin et la sépare en deux d'autant plus aisément que la disposition verticale des libres osseuses (fig. 20) entre la gorge de la trochlée et la cavité olécrâno-coronoïdienne, où l'os est réduit à une lamelle fort mince, se prête à une semblable division. La direction oblique en dedans du trait de la fracture est sans doute due à cette double circonstance que, le cubitus frappant le sol par sa face postéro-interne, la crête sigmoidale presse obliquement la trochlée par en haut, tandis que l'humérus basculant en dehors, entraîné qu'il est par le poids du corps, tend outre mesure le ligament articulaire interne qui entraîne l'épitrochlée par en bas. Mais cette action du ligament est probablement accessoire, celle du plan suivant lequel agit la crête sigmoidale étant selon toute apparence de beaucoup la plus imporlante.

Kig. 20.

— Disposilion aicliitecturale îles fibres osseuses de l'extrémité inlërieure de l'humérus.

614 COUDE (pathologie).

La fracture du condyle interne ayant pour conséquence habituelle le déplacement des os de l'avant-bras, celui du cubitus tout au moins, il en résulte une déformation du membre qui fait immédiatement diagnostiquer une luxation et le plus souvent une luxation en arrière ou en arrière et en dedans.

Ce qui permet de reconnaître la fracture, c'est, en premier lieu, la facilité inaccoutumée avec laquelle on réduit le déplacement et aussi la facilité avec laquelle le déplacement se reproduit. C'est, en second lieu, la possibilité de sentir une crépitation manifeste. Tout cela indique bien l'existence d'une fracture articulaire, mais n'en révèle pas le siège. On ne peut le déterminer qu'en étudiant les rapports réciproques des trois tubérosités du coude avant et après réduction du déplacement, et en cherchant, alors que les os sont remis en place, à déterminer la crépitation par des pressions alternatives sur l'épitrochlée en avant et en arrière d'elle. Souvent le diagnostic ne peut être établi définitivement que fort tard, en raison de l'abondant extravasat vasculaire qui distend l'articulation dans de semblables cas.

Le pronostic est loin d'être bénin en ce sens que les fonctions de la jointure sont gravement compromises. L'ankylose est en effet grandement à redouter. Sur les cinq sujets dont Senftleben nous a conservé l'histoire, un seul guérit sans ankylose ; un des quatre autres, dont on avait laissé le membre s'ankyloser à 140°, fut ultérieurement réséqué par Langenbeck et mourut.

En 1861, 31. Marjolin a présenté à la Société de chirurgie un garçon de douze ans affligé d'ankylose rcctiligne du coude, à la suite d'une fracture condylienne interne, dont le fragment s'était déplacé en avant.

Toute l'attention du chirurgien doit donc se porter sur ces deux points :

1° Eviter l'ankylose en mobilisant chaque jour la jointure, dès que la disparition des phénomènes inflammatoires le permet ; 2" si l'ankylose est ou paraît inévitable, immobiliser le coude à angle droit.

L'extravasat aiticulaire joue un grand rôle dans la production de l'ankylose, aussi a-t-on tout intérêt à s'en débarrasser le plus tôt possible ; chez les enfants où les déplétions sanguines abondantes ne sauraient être employées, les vésicatoires volants rendent' de grands services pour hâter la résorption de ces extravasats. Leur application d'ailleurs n'est pas moins efficace chez l'adulte, surtout si on y associe les déplétions séreuses du côté du tube digestif.

Quel appareil convient-il d'appliquer ? A. Cooper se contentait de maintenir l'avant-bras dans une écharpe après avoir appliqué un bandage roulé sur le membre, et un chirurgien de Narbonne, M. Caffort, suivit cette pratique avec succès. Malgaigne recommande pour les cas difficiles son appareil pour la fracture sus-condylienne ; dans tous les autres cas, il se borne à repousser le fragment condylien à l'aide d'une compresse graduée et à la maintenir, ainsi que l'avant-bras demi-fléchi, à l'aide d'un bandage amidonné.

Les gouttières, surtout celles qu'on moule soi-même avec de la gutta-percha, peuvent être employées chez les enfants. Chez l'adulte, on peut avantageusement substituer l'appareil plâtré à la gouttière, dès que le gonflement articulaire tend à diminuer. Rien n'immobilise aussi exactement une articulation qu'un appareil à attelles plâtrées, appliquées à nu sur la peau, ainsi que le faisait Maisonneuve. Dès le vingt-cinquième jour, le trentième au plus tard, il faut mobiliser chaque jour la jointure.

La seule complication connue de cette fracture est la compression du nerf

COUDE (pathologie). 615

cubital par le fragment déplacé. Sentlleben a observé une fois des accidents paralytiques à la suite d'une semblable compression, et encore ces accidents ne furent-ils point le fait immédiat de la lésion, mais bien celui de violentes manœuvres imprimées au membre pour le placer dans la flexion. La paralysie du cubital disparut d'elle-même progressivement.

c. Fractures isolées du condyle EXTER^■E. Elles seraient, d'après Malgaigne, les plus communes de toutes celles qui affectent l'extrémité articulaire de l'humérus, et peut-être les plus communes de toutes celles du coude. Cet auteur eu admet deux variétés essentielles : l'une, dans laquelle la solution de continuité ne comprend que le condyle; l'autre, dans laquelle elle s'étend jusqu'à la gorge de la poulie articulaire. On ne saisit pas bien l'importance qu'il convient d'attacher à cette distinction.

Gurlt rapporte six dissections de fractures condyliennes externes, qui toutes s'accompagnèrent de luxations plus ou moins complètes des os de l'avant-bras en dehors ou en arrière et en dehors. La luxation isolée du radius avec fracture du condyle n'a été observée qu'une fois, par Hamilton. Sur toutes ces pièces, la direction générale du trait de la fracture est oblique en haut et en dehors. Le fragment détaché renferme l'épicondyle, tout ou partie du condyle et dans la plupart des cas le bord externe de la trochlée. C'est-à-dire qu'en général la fracture part de la gorge de la poulie articulaire pour aboutir plus ou moins haut au-dessus de l'épicondyle, parfois à 5 et 6 centimètres. Deux de ces pièces seulement se rattachent à la première variété de Malgaigne. Sur l'une {Collect. anat.-path. de la clinique de Berlin, n» 524), le fragment détaché contient l'épicondyle et une petite portion seulement du condyle articulaire; sur l'autre [Coll. anat.-path. de Giessen, n" 56, 595"), le trait de la fracture tombe dans le sillon qui sépare le condyle de la trochlée et les deux os de l'avant-bras sont luxés en arrière et en dehors. A côté de ces six pièces, en figure une autre, peut-être unique du genre, qui est un exemple incontestable de fracture strictement limitée à l'épicondyle. Dans certains cas, le fragment détaché est uni par pseudarthrose fibreuse à la portion de l'humérus correspondant à la fracture [pièce de Bouisson (Collect. de Dubreuil) ; pièce de R. W. Smith [Dublin Quart. Journal, vol. I, 1846, p. 225]. Ailleurs il n'y a aucune trace de consolidation [Malgaigne [Atlas, pi. IX, fig. 1, 2, 5) ; pièce du Muséum of the R. C. S. ofEngland, n° 5280].

Cette fracture, aussi bien que celle du condyle interne, s'observe le plus ordinairement dans le jeune âge et relève d'une cause identique, à savoir : une chute sur le coude. Mais ici la violence, suivant les uns, porterait surtout sur la face postéro-externe du cubitus, le bras se trouvant rapproché du tronc (Malgaigne) au moment de la chute, tandis que pour d'autres — Bernard (Thèses de Paris, 1865) et Denucé — le bras serait au contraire placé en abduction. Les circonstances de l'accident seraient donc les mêmes que celles de la fracture condylienne interne.

Nous n'hésitons pas à nous ranger à l'opinion de Malgaigne. La théorie, aussi bien que l'expérimentation sur le cadavre, veulent en effet que la fracture condylienne soit déterminée à la fois par la pression de l'arête sigmoidienne sur la pouhe articulaire et par la bascule de l'extrémité inférieure de l'humérus en dehors ou, ce qui revient au même, l'inclinaison de l'avant-bras en dedans.

Sur le cadavre, on ne réussit à produire cette fracture qu'en forçant vigoureusement et directement la flexion latérale interne de l'avant-bras sur le bras. L'action dès lors est combinée ; il y a à la fois arrachement de l'épicondyle par le tendon

C16 COUDE (pathologie').

des muscles qui s'y insèrent et éclatement de la trochlée par pression de la crête sigmoïdale dans sa gorge. 11 nous est arrivé maintes fois de produire cette fracture sans le vouloir en cherchant à luxer l'avant-bras directement en dedans.

La réalité de ce mécanisme sur le vivant est mise eu évidence par l'observation que nous avons déjà citée de M. Champenois, oii la fracture condylienne oblique externe, avec luxation incomplète des os de l'avant-bras en dedans, avait été produite, chez un enfant de neuf ans, par une chute de cheval, sur le côté gauche, l'avant-bras étant engagé derrière le dos.

En résumé, cette fracture condylienne externe résulte, comme son homologue en dedans, de l'action combinée de deux forces, l'une qui tend à faire éclater la trochlée par son milieu, l'autre à arracher la tubérosité correspondante. C'est à la fois une fracture par pression et arrachement.

Est-ce à dire que la fracture ne puisse se produire par un autre mécanisme? Nous n'oserions l'affirmer. Il ne paraît pas douteux, en effet, que la pression exercée directement sur le condyle par la tèle du radius ne puisse détacher obliquement cette éminence et avec elle la tubérosité qui la surmonte. De semblables fractures ont été obtenues expérimentalement par H. Senftleben, et il est fort probable que les quelques exemples qu'on possède de fractures où le fragment détaché ne contient que l'épicondyle et imc partie seulement du condyle articulaire se rapportent à un mécanisme de ce genre. En jetant un coup d'œil sur le dessin que donne Gurlt de la pièce qui figure dans la collection de Giessen, on ne saurait conserver le moindre doute à cet égard (Gurlt, t. Il, fig. H 2).

Suivant Malgaigne, selon que le périoste est resté à peu près intact ou qu'il a subi des décliirures notables, ou enfin qu'il est largement rompu dans toute l'étendue de la fracture, le fragment condylien ne bouge pas ou se déplace plus ou moins. A en juger par les pièces dont Gurlt donne la description, ce déplacement serait la règle, alors même que le périoste ne serait que partiellement déchiré. Le fragment détaché entraîne avec lui soit le radius seulement (Obs. de riamilton), mais c'est l'exception, soit les deux os de l'avant-bras. Ceux-ci se portent habituellement en arrière et en dehors. Seul le cas ^e Champenois est un exemple de luxation consécutive en dedans.

Les symptômes les plus évidents de cette fracture sont donc ceux de la luxation qui en est la conséquence ; et les moyens de la reconnaître ne sont autres que ceux que nous avons indiqués pour la fracture condylienne interne. Une fois le déplacement réduit, les mouvements alternatifs de pronation et de supination imprimés à l'avant-bras doivent nécessairement se communiquer au fragment triangulaire qui demeure en rapport avec la tête du radius et déterminer une crépitation manifeste. Il suffit, d'ailleurs, d'être prévenu de la possibilité de ces fractures pour que l'attention du chirurgien soit mise en éveil par ce seul fait que le déplacement, aussitôt corrigé, se reproduit avec une grande facilité. Cette dernière circonstance, jointe à l'existence d'une luxation en arrière et en dehors, doit aussitôt faire songer à une fracture condy henné externe, et, dès lors, le diagnostic se réduit à une question d'examen méticuleux des parties.

Nous avons déjà appelé l'attention du lecteur sur la fréquence de la pseudarthrose consécutive ; c'est assez dire que les fonctions de la jointure peuvent être assez gravement compromises. Elles le sont plus encore quand la consolidation s'est effectuée dans une position vicieuse du fragment, et que les os de

COUDE (pathologie). 617

l'avant-bras demeurent déplacés. Sur la pièce de la collection de Giessen, les mouvements de rotation du radius étaient seuls possibles ; l'avant-bras était immobilisé dans la flexion à angle obtus.

Le traitement ne diffère pas de celui que nous avons indiqué à propos des fractures du condyle interne. Le point capital est de réduire la luxation et surtout de prévenir la reproduction du déplacement. On a si peu de prise sur le fragment condylien, qu'on ne saurait songer à agir directement sur lui; tout au plus pourrait-on repousser sa pointe, si, une fois les os remis en place, elle faisait saillie quelque pari en arrière ou en dehors, ou en avant.

Nous ferons remarquer que la terminaison de cette fracture diffère entièrement de celle de la fracture condylienne interne. L'expérience démontre, en effet, que cette dernière aboutit fréquemment à une ankylose, tandis que la fracture du condyle externe donne volontiers une pseudarthrose ; et cependant il s'agit, dans l'un et l'autre cas, d'une fracture intra-articulaire. La raison de cette différence tient probablement à ce que la contention et l'immobilisation absolue du fragment condylien externe, lequel est en rapport avec un os trèsmobile, sont beaucoup plus difficiles à réaliser que celles du fragment condylien interne. Ce serait donc surtout à bien immobiliser le radius qu'il faudrait s'attacher, immobilisation toujours fort imparfaite quand on fait usage des gouttières coudées ordinaires. Déjà l'attelle coudée postérieure d'A. Cooper serait préférable ; une autre attelle, placée en avant de l'avant-bras, vaudrait encore mieux. Chez l'enfant, deux demi-gouttières de gutta-percha moulées sur les faces antérieure et postérieure du membre demi-fléchi et placé en position intermédiaire à la pronation et à la supination assureraient sans doute une coaptation et une immobilité suffisantes. Deux larges attelles plâtrées disposées de la même façon et réunies provisoirement par des embrasses de diachylon, jusqu'à ce que tout gonflement inflammatoire ait disparu, rendraient probablement le même service chez l'adulte.

Cette fracture peut être compliquée de plaie, et Desault en a rapporté un exemple terminé par la guérison. Gurlt cite, de son côté, le cas d'un enfant de onze ans dont le bras, pris dans un engrenage d'une machine en mouvement, fut dilacéré depuis le milieu de l'avant-bras jusqu'à l'insertion du deltoïde. Entre autres déchirures des parties molles, il en existait une à travers laquelle se voyait le condyle externe ari'aché et encore adhérent à quelques fibres musculaires ou aponévrotiques. On enleva cette pièce osseuse, puis le membre fut immobilisé à angle droit sur une attelle; au bout de quatre mois, la guérison était complète; l'avant-bras était ankylose à angle droit, mais il avait conservé ses mouvements de pronation et de supination.

d. Fractures bicondyliennes. Le trait de la fracture présente dans son ensemble la forme d'un T ou d'un Y dont la branche inférieure sépare en deux l'épiphyse articulaire dans le sens de sa hauteur, tandis que les branches transversale ou divergente viennent se terminer au-dessus de l'épicondyle et de l'épitrocldée. C'est donc une fracture à trois fragments (fig. 21). Dans un cas, le fragment supérieur est taillé transversalement, tandis que dans l'autre il se termine en une pointe en forme de Y qui s'engage comme un coin entre les deux fragments épiphysaires. Ceux-ci se partagent parfois assez exactement l'épiphyse articulaire; dans d'autres circonstances, le trait inférieur de la fracture est plus ou moins oblique et empiète dès lors soit sur la trochlée, soit sur le condyle (fig. 22) suivant le sens de son obliquité.

618 COUDE (pathologie).

Le déplacement le plus fréquent est celui en vertu duquel le fragment diaphysaire, qui a souvent joué le rôle d'un coin par rapport aux deux condyles, se place entre les deux fragments épiphysaires ou en arrière d'eux en s'avançant assez près du sommet de l'olécrane, tandis que ces derniers se portent au devant de lui (pièces de Huguier et du musée de Brunswick). Les fragments coudyliens ont toujours une certaine tendance à former, avec le fragment supérieur, un angle ouvert en avant, ainsi que le montrent deux dessins de Gurlt

Fig. 21.

Fracture expérimenlale en T.

Fig. 22.

Fracture e.\périmenlale à trois fragments

(fig. H9 et 120, p. 806, t. Il), représentant une pièce de la collection anatomo-patliologique du musée de Brunswick. Une autre pièce figurée par le même auteur est un exemple remarquable de la fracture en T. Le trait vertical sépare nettement le condyle de la trochlée et croise par en haut le trait horizontal qui est lui-même situé fort au-dessus de la base des condyles. L'ensemble de la division représente une -(- et les fragments sont demeurés eu place.

A en juger par les pièces, il y aurait de grandes différences de hauteur dans le siège de la division transversale. Ainsi dans un cas communiqué par Ivimy à A. Coopcr, la fracture siégeait à deux pouces et demi au-dessus des condyles et celle de Gurlt ne s'en éloigne guère moins. Dans un autre cas, publié par Riiyer, elle était au quart inférieur de l'humérus. Enfin sur une pièce que Malgaigne tenait de Huguier et qu'il a fait dessiner dans son Atlas (pi. VU, fig. 6) la division siégeait à peine à quelques millimètres au-dessus du condyle externe et ne remontait pas à plus de 2 centimètres au-dessus de l'interne. Les deux fractures expérimentales qu'on voit plus haut longeaient la base de l'épiphyse.

A côté de ces formes types en T et en Y, s'en placent d'autres ou la division n'offre plus rien de régulier dans sa forme. Gurlt donne le dessin d'une pièce du musée de Brunswick où une fracture horizontale à la base de la trochlée et se prolongeant jusqu'au sommet de l'épitrochlée tombe perpendiculaiment en dehors sur une fracture condylienne oblique externe.

Ces fractures sont assurément rares, mais à en juger par le nombre des pièces qui figurent dans les musées, ou par les dissections qu'on en a faites, elles ne seraient, contrairement à ce que pense Malgaigne, ni moins rares que les fractures sus-condyliennes et à peine moins fréquentes que les fractures condyliennes externes. En réunissant, en effet, les pièces et les observations connues,

COUDE (pathologie). gl^

on trouve douze exemples de la fracture Licondylienne el un nombre égal de fractures sus-condylicnnes ; quatorze cas seulement de la fracture condylienne externe. En réalité, la fréquence paraît être à peu près la même pour les fractures sus-condyliennes, condyliennes externes et bicondyliennes. Seule la fracture condylienne interne fait exception par sa fréquence supérieure, à elle seule, à celle des fractures* sus-condyliennes et bicondyliennes réunies (28 : 24) et double de celles des fractures isolées du condyle externe (24 : 12).

Étudié sur le cadavre, le mécanisme de la fracture en T est d'une simplicité élémentaire; il suffit, pour l'obtenir, de forcer brusquement l'extension de l'avant-bras, chez un sujet dont les os sont gras, un cadavre de phthisique, par exemple.

En même temps que les ligaments latéraux et en particulier le faisceau huméro-coronoïdien du ligament interne arrachent transversalement l'épiphyse au-dessus de ses tubérosités interne et externe, la pression de l'olécrane en arrière la fait éclater de haut en bas. Le cylindre articulaire, sollicité en arrière par chacune de ses extrémités, se fend sur l'olécrane comme on fend un bâton sur le genou. La direction du biseau de la fracture sus-condylienne est toujours la même, il est taillé aux dépens de la face postérieure du fragment diaphysaire.

Il n'est pas douteux que tel puisse être effectivement sur le vivant le mécanisme de certaines fractures en T, tout au moins de celles dont le trait horizontal passe immédiatement au-dessus des tubérosités de l'humérus. Mais comment expliquer ces fractures où cette branche transversale du T se trouve reportée à deux et trois pouces au-dessus de la ligne des tubérosités? Assurément ce ne sont pas là des fractures par arrachement, le propre de ces dernières étant de siéger tout près de la ligne d'insertion des ligaments. {ï faut donc qu'elles aient un autre mécanisme et ce mécanisme doit être probablement celui de l'inflexion, pour la division de l'humérus, combinée à la pression par le choc de la crête sigmoïdienne, pour la séparation de l'os en deux dans le sens de sa longueur. Qu'une chute ait lieu sur la main ou sur le coude, dès l'instant où l'humérus se trouve pressé entre deux forces qui agissent en sens contraire, aux deux extrémités de son axe, l'une peut l'infléchir et le casser plus ou moins transversalement pendant que l'autre le fend dans sa longueur. Il résulte de là que la fracture en T peut reconnaître deux mécanismes :

1° Celui de l'arrachement par hyperextension brusque de l'avant-bras, dans une chute sur la paume de la main, par exemple;

2° Celui de la double pression, aux extrémités de l'axe humerai, dans une chute sur le coude ou sur la paume de la main.

Mais comment expliquer la fracture en \? D'après Gurlt, ce ne serait plus dans ce cas la crête sigmoïdale qui agirait à la façon d'un coin pour faire éclater l'épiphyse, mais bien le V terminal du fragment lupérieur qui remplirait cet office. Le mécanisme de la fracture, en un mot, ne serait autre que celui que Gosselin a indiqué depuis fort longtemps pour les fractures en V du tibia.

Madelung a récemment combattu cette opinion dans un remarquable article de Langenbeck's Archiv (1875).

C'est en vain, en effet, que ce chirurgien aurait tenté de produire sur le cadavre cette irradiation épiphysaire de la fracture en V de l'humérus, tandis qu'au contraire il aurait obtenu très-facilement et à volonté soit la fracture isolée

g20 COUDE (pathologie).

du conilyle interne, soit la fracture en Y, soit la fracture en T en frappant, à l'aide d'un marteau, d'un coup sec la face postéro-externe du cubitus, de manière à faire agir la crête sigmoïdale à la manière d'un coin dans la gorge de la trochlée. Nous n'avons point répété ces expériences et par conséquent nous ne sommes pas à même de nous prononcer sur leur valeur; toutefois, s'il nous paraît parfaitement possible de produire, soit la fracture oblique interne, soit la fracture oblique externe, soit l'une et l'autre en même temps, c'est-à-dire la fracture en Y, il nous paraît fort douteux qu'on puisse ainsi réaliser la fracture en T sans faire intervenir la bascule de l'humérus en dehors ou en dedans.

La possibilité d'une fracture bicondylienne comme conséquence d'une chute sur la main est, il faut bien le dire, toute théorique ; car la seule cause alléguée jusqu'ici est une chute sur le coude plus ou moins écarté du tronc (Ruyer, Busch, Hamilton) ou un choc porté directement sur cette région (Denucé).

L'âge des sujets est aussi particulièrement à noter, il ne s'agit plus ici d'enfants, mais d'adultes. La pièce qui figure au musée de Guy's Hospital, à Londres, avait été fournie par un individu qui, à l'âge de 50 ans, était tombé du haut d'un mur, sur le coude. Le malade de Busch (de Bonn) était un homme âgé de quarante ans qui, dans une chute, avait eu l'avant-bras engagé dans un trou et l'humérus tordu consécutivement. Celui de Hamilton était une femme de quarante-quatre ans qui était tombée sur le coude. Le sujet le plus jeune enfin, celui de Buyer, n'avait que dix-huit ans et avait fait une chute semblable en luttant avec un camarade.

• La déformation qui est le fait de la fracture peut être nulle ou peu accusée, si les fragments restent engrenés, ce qui à la vérité doit être rare, mais cependant possible, à en juger du moins par les pièces, surtout dans les cas de fractures en T. Quand au contraire il s'agit d'une fracture en Y, il résulte de l'interposition du coin diaphysau'e entre les fragments un élargissement notable du diamètre transversal du coude au niveau de ses tubérosités.

Contrairement à ce qu'indique l'expérimentation sur le cadavre, l'extension complète de l'avant-bras avait pour résultat, dans l'observation rapportée par Hamilton, d'atténuer et même de faire disparaître cet accroissement du diamètre transversal en rapprochant les fragments condyliens l'un de l'autre, tandis que la flexion provoquait la réapparition de leur écartement et faisait en même temps saillir l'olécrane en arrière. Peut-être, dans ce cas, le déplacement des fragments épiphysaires était-il inverse de celui que nous avons noté plus haut. Quoi qu'il en soit, les mouvements communiqués de flexion et d'extension amènent un déplacement simultané des deux tubérosités de l'humérus, et c'est là déjà un indice à peu près certain de la fracture bicondylienne. Ces déplacements en outre ne s'effectuent guère sans quelque crépitation osseuse. Si le gonflement ne s'y oppose pas, on peut au surplus constater la mobilité propre de chacun des fragments condyliens et sentir la crépitation, en les frottant l'un contre l'autre. On peut enfin, ainsi que l'a conseillé M. Denucé, rapprocher d'une main les fragments condyliens l'un de l'autre, reconstituer, en un mot, le fragment humerai inférieur et, saisissant la diaphyse de l'autre main, reconnaître la fracture sus-condylienne. Ces différentes manœuvres ne laissent aucun doute sur l'existence d'une fracture bicondylienne, et seules elles permettent d'établir le diagnostic dès le principe, alors que l'extravasat articulaire masque les reliefs osseux.

Quant à savoir s'il s'agit d'une fracture en T ou d'une fracture .en Y, déjà

COUDE (i'athologie). ggj

l'existence d'un raccourcissement notable peut laisser soupçonner cette dernière; mais seule la possibilité de sentir, de cliaque côté du tendon du triceps, les pointes formées par les fragments condyliens, lèverait tous les doutes (pièce de Huguier). On pourrait croire qu'une semblable lésion doive gravement compromettre les fonctions du membre. Or voici ce que répondent les faits : le blessé de Desault sortit de l'Hôtel-Dieu le trente-septième jour, la fracture bien consolidée et avec des mouvements de l'article déjà fort étendus. Celui de Ruyer était parfaitement guéri au trentième jour et déjà tous les mouvements étaient rétablis, ce qui est assez difficile à croire. Le blessé de M. Denucé guérit avec un peu de roideur articulaire. L'histoire du malade d'Harailton est plus édifiante. Sept mois après l'accident, le blessé avait une ankylose presque complète du coude ; mais, six ans plus tard, cette ankylose avait presque entièrement disparu. Le blessé éprouvait de grandes douleui's au-dessus de la fracture et le long de la face dorsale et du bord radial du doigt annulaire. Deux ans après, le membre était atrophié et la main très-faible.

Cette observation démontre : d'abord qu'il ne suffit point de quelques semaines pour déclarer les malades guéris; en second lieu, que la névrite est une des conséquences éloignées possibles de ces sortes de fractures ; en outre, les pièces pathologiques où les os sont ankylosés prouvent que les blessés ne conservent pas toujours des membres aussi mobiles qu'on le dit. Les indications thérapeutiques les plus importantes sont les suivantes : 1" Corriger le chevauchement, s'il existe ; 2" Rapprocher les fragments condyliens Tun de l'autre ; 3° Immobiliser le membre dans la flexion à angle droit. Il est bien difficile de" satisfaire à toutes ces indications autrement qu'avec un appareil plâtré bien appliqué. Mais le gonflement du début est énorme, et il faut provisoirement placer le membre dans une gouttière et hâter par tous les moyens possibles la résorption de l'extravasat et des exsudats qui s'y ajoutent. Dès que la résolution s'annonce, on peut appliquer l'appareil. Deux demigouttières latérales plâtrées, réunies par des liens de tissu élastique, au niveau du coude tout au moins, assureraient probablement le mieux une exacte coaptation des fragments, en même temps quUine immobilité, sinon complète, au moins suffisante.

Malgaigne recommande de ne point hésiter à recourir aux appareils spéciaux qu'il recommande pour la fracture sus-condylienne, et nous avons déjà dit ailleurs quels ils étaient. Aucun de ces appareils, nous ne saurions trop le répéter, ne vaut un appareil inamovible bien appliqué, et entie toutes les substances solidifiables, il n'en est pas une qui offre les avantages du plâtre, quand on sait le manier.

Ces fractures, aussi bien que les sus-condyliennes, dont elles dérivent, sont fréquemment compliquées de plaie. Le fragment supérieur passe au travers des parties molles et fait au dehors une saillie plus ou moins considérable, soit audessus, soit au niveau du pli du coude. Cet accident étant absolument le même que celui de la fracture sus-condylienne, et s 'accompagnant de phénomènes identiques, nous n'avons rien à ajouter à ce que nous en avons déjà dit.

Parfois il arrive que les parties molles périarticulaires sont dilacérées par la cause vulnérante elle-même, en même temps que l'épiphyse est fracturée dans différentes directions se rapprochant plus ou moins des formes en T ou en Y. Quand le foyer de la fracture est ainsi mis à découvert, si les fragments adhèrent

622 COUDE (pathologie).

aux parties molles et peuvent être rapprochés de manière à reconstituer l'épiphyse, il faut réduire le déplacement, maintenir les os en place, et traiter la fracture selon le mode usité pour toute fracture ouverte. Le bandage ouaté de M. A. Guérin peut, dans ces cas, rendre de très-grands services. Quand, au contraire, les fragments ont perdu toute connexion avec les parties molles qui les recouvrent, — périoste, capsule, tendons, etc., — ou lorsqu'ils ne tiennent plus que par des lambeaux insuffisants pour assurer leur vitalité, il faut les enlever; — mais ici se pose h question de résection, que nous examinerons ailleurs.

e. Fractures isolées de la trochlée et dc condïle articulaire (processus cubitalis des Allemands). Laugier, le premier, a affirmé, sans pouvoir en fournir la preuve absolue, la possibilité clinique d'une fracture qui porterait uniquement sur la trochlée. Il résulte, d'autre part, de recherches anatomo-pathologiques plus récentes, que le condyle articulaire, — la Rotula llumeri des Allemands, — peut, de son côté, se fracturer isolément. Il est enfin démontré que l'un et l'autre de ces renflements articulaires peuvent se séparer en même temps du restant de l'os.

Hahn (de Stuttgart) a mis en évidence la fracture isolée de la rotula par la dissection d'une pièce qu'il recueillit sur le cadavre d'une vieille femme de soixante-sept ans, qui s'était blessée au coude quatre années auparavant, alors qu'elle était en état d'ivresse; aussi n'avait-elle pu rendre compte des circonstances de l'accident. Les symptômes qu'offrait la malade le lendemain de l'accident étaient les suivants : mouvements volontaires nuls; mouvements passifs limités et très-douloureux; avant-bras ployé presque à angle droit; crépitation manifeste au-dessous de l'épicondyle ; olécràne, coronoïde, épicondyle et épitrochlée à leur place et immobiles. Au devant de l'épicondyle existe une saillie anormale et dc forme arrondie, qui tout d'abord est prise pour la tète du radius luxée ; mais comme cette saillie demeure immobile pendant les mouvements de pronation et de supination communiqués à l'avant-bras, et qu'en la déplaçant avec les doigts on détermine de la crépitation, on porte le diagnostic de fracture du col du radius. La malade guérit d'ailleurs très-bien, en conservant seulement une gène notuble dans les mouvements de flexion et de tension de l'avant-bras.

A l'autopsie, faite quatre ans plus tard, voici ce que l'on constate : Les deux fossettes olécranienne et coronoïdienne sont comblées par une masse osseuse de néo-formation ; la rotula est séparée à sa base de l'épicondyle et de la face externe de la trochlée: elle est déplacée en avant et en haut, et forme avec l'épicondyle un angle presque droit; par son bord supérieur, elle adhère à la masse osseuse qui remplit la petite excavation de l'humérus, destinée à recevoir la tête du radius pendant la flexion, et se confond avec elle. La face antérieure de l'épicondyle et la face postérieure du fragment détaché limitent une excavation dans laquelle se loge la tête radiale. Celle-ci est d'ailleurs à sa place normale, et maintenue en rapport avec la petite cavité sigmoïde du cubitus, par le ligament annulaire. L'humérus n'a pas abandonné la grande cavité sigmoïde du cubitus. De la face antérieure de l'épicondyle part une lamelle osseuse qui passe en avant et en dedans de la rotula sans la toucher. Une lamelle analogue se détache de la face antérieure de l'épitrochlée pour se porter en bas et en dehors, vers le processus corono'ide.

Le musée anatomo-pathologique du Josephinum de Vienne possède une pièce fort remarquable de fracture simultanée de la trochlée et du condyle, qui ont

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été transportés tout d'une pièce en avant et en haut ; mais le fragment détaché au lieu de glisser par en haut parallèlement à son grand axe, a basculé de près d'un quart de cercle d'un côté à l'autre, de telle sorte que le cylindre articulaire est devenu presque parallèle à la direction générale de l'humérus. C'est dans cette position que le condyle s'est soudé au-dessus de la fossette coronoïde, que d'ailleurs la trochlée, libre par en bas, recouvre en grande partie, sans y adhérer.

Il existe enfin, au musée de Breslau, une pièce (n» 1116) de fracture ancienne de l'extrémité inférieure de l'humérus, où la lésion principale semble avoir porté sur la trochlée qui est atrophiée et rejetée par en haut.

On ne sait rien de l'étiologie et du mécanisme de ces fractures. La fracture trochléenne de Laugier s'était produite dans une chute violente sur la main l'avant-bras étant demi-fléchi sur le bras ; et on s'explique très-bien que dans une semblable chute, le crochet cubital, s'il résiste, puisse entraîner la trochlée.

Hahn attribuait à une chute semblable la fracture condylionne de sa malade • mais il fallait ici que le membre fût dans l'extension au moment de la chute pour que le condyle pût êti'e détaché à sa base par la pression de la cupule du radius, et chassé par en haut.

Gurlt, enfin, cherchant à se rendre compte du mécanisme de la fracture qui détache à la fois la trochlée et le condyle, dit qu'à priori il semble que cette espèce de fracture ne doit être possible que dans l'extension complète du coiide, alors qu'une violence, agissant directement sur la face postérieure de l'olécrane, fait sauter le processus en avant; et, à l'appui de cette manière de voir, l'auteur fait observer que, sur la pièce du musée de Vienne, il y a une petite fracture de l'olécrane.

On a vu plus haut quels pouvaient être les symptômes de la fracture du condyle. De l'observation de Laugier, il ressort que la fracture trochléenne serait surtout caractérisée : 1" par la mobilité passive possible au delà des limites physiologiques ; 2" par l'inclinaison latérale interne de l'avant-bras dans l'extension du membre. L'avant-bras forme avec le bras un angle, ouvert en dedans, dont le sommet est au-dessous de l'épitrochlée ; 3" par la possibilité de déterminer des mouvements anormaux de latéralité, en même temps que de produire la crépitation ; 4° par l'immobilité des différentes apophyses osseuses et la conservation de leurs rapports normaux.

Nous n'avons rien de particulier à dire du traitement qui ici, comme pour la plupart des fractures que nous avons déjà examinées, consiste dans l'immobilisation absolue du membre, dans la demi-flexion, après réduction du déplacement, bien entendu.

f . Fractures isolées de l'épitrochlée. Elles ont acquis peut-être plus d'importance qu'elles ne le méritent depuis le mémoire que leur a consacré Benj. Oranger en 1818. En 1832, Pézerat s'en occupait à son tour, sans faiie aucune mention du précédent mémoire. Tout récemment enfin (1876), le docteur Adrien César en a fait le sujet de sa thèse inaugurale.

Ces fractures offrent plusieurs variétés : tantôt l'apophyse est séparée à sa base , tantôt elle l'est à son sommet seulement , tantôt enfin elle est brisée en plusieurs fragments. Dans bien des cas, le trait de la fracture ouvre l'articulation; aussi la plupart des auteurs allemands font-ils de la fracture de l'épitrochlée une variété de la fracture condylienne interne.

Il est assez rare que le fragment détaché reste en place. D'ordinaire ce frag-

ment est attiré en bas et en avant par le faisceau des muscles qui s'y insèrent. Sur une pièce du musée de Wiirzbourg, dont Gurlt donne le dessin (t. Il, fig. 109, p. 797), le fragment, déplacé directement par en bas, est venu se souder à la face interne de la trochlée, dont il dépasse mêine un peu le bord inférieur. Ilamilton a observé un déplacement analogue, si ce n'est plus considérable encore, chez un garçon de quinze ans. Le fragment, abaissé de 1 pouce et demi, s'était également soudé à la poulie, et le coude était en partie ankylosé.

M. Paulet a trouvé sur un cadavre qui servait aux exercices de médecine opératoire l'épitrochlée portée en bas, tout contre le bord interne de la grande cavité sigmoide, sur lequel elle jouait à la manière d'un os sésamoïde.

Cette fracture s'observe le plus fréquemment chez des enfants ou des jeunes gens. Sur 14 sujets, nous ne relevons que4 adultes. Les 10 autres se répartissent, quant à l'âge, de la façon suivante : 2 ont de huit à neuf ans ; 5 de onze à douze ans ; les trois derniers, de quinze à seize ans. C'est donc antérieurement à l'époque où se soude l'épitrochlée au restant de l'os que cette fracture s'observe communément, puisqu'il est généralement admis que c'est vers seize ou dix-sept ans que cette réunion a lieu.

Il convient en outre de noter que, sur ces 14 sujets, il n'y en a qu'un du sexe féminin, et c'était une dame, par conséquent une adulte.

La cause la plus ordinaire de cette fracture est une chute sur le côté interne du coude ; aussi les sujets chez lesquels l'épitrochlée est anormalement saillante sont-ils considérés comme prédisposés à cette lésion. Sur les 14 observations dont le résultat est donné dans la thèse de A. César, il en est au moins 8 oiî la fracture a été certainement produite par une cause directe.

Mais il peut advenir aussi que cet accident soit la conséquence d'une chute sur la paume de la main, le membre étant dans l'extension ; dès lors, c'est le ligament latéral interne, et en particulier son faisceau coronoïdien, qui, au lieu de céder à l'effort d'hyperextcnsion, arrache l'épitrochlée. Les os de l'avant-bras peuvent se luxer consécutivement en arrière, cela va de soi. Manoury a recueilli à l'hôpital des Enfants une observation de ce genre, qu'il a du reste improprement appelée fracture par arrachement musculaire.

Benj. Granger et Hamilton ont, de leur côté, relaté des faits analogues Mais c'est à tort qu'avec B. Granger, qui le premier a défendu cette théorie, on fait intervenir l'action musculaire dans ces fractures. Celle-ci n'y est absolument pour rien; le seul exemple authentique d'une fracture produite par action musculaire a été recueilli par M. E. Hirtz, dans le service de M. de Saint-Germain, à l'hôpital des Enfants : un petit garçon de neuf ans est amené à l'hôpital par son père, qui déclare qu'au moment où l'enfant se soulevait pour monter à un trapèze il ressentit tout à coup au bras gauche une douleur violente qui le força à abandonner la barre.

En résumé, la fracture de l'épitrochlée relève le plus ordinairement d'une cause directe, chute sur le côté interne du coude. Mais elle peut aussi se produire par arrachement ligamenteux, dans les circonstances habituelles de la luxation en arrière ou de la luxation en dehors et par contraction violente du faisceau musculaire qui s'y implante , dans des cas qui, jusqu'ici au moins, semblent tout à fait exceptionnels.

La fracture par arrachement proprement dit s'accompagne volontiers des phénomènes de la luxation de l'avant-bras en arrière {B. Granger et Hamilton) . Nous avons cité, d'autre part, deux exemples empruntés à Fergusson et W. Date, de

COUDE (pathologie). g25

fracture de l'épitrochléo s'accompagnant d'une luxation de l'avant-bras en bas et en dehors (luxation incomplète en avant). M. Ricliet, de son côté, a rapporté un cas de luxation consécutive en arrière et eu dedans; il est fort probable qu'il y avait autre chose qu'une fracture de l'épitrochlée, et que la trochlée ellemême était éclatée. Les troubles paralytiques survenus consécutivement à la lésion du nerf cubital appuient d'ailleurs cette manière de voir.

Une douleur vive, accompagnée d'ecchymose et de gonilement vers la partie interne du coude, et résultant d'une chute sur cette région ou sur la paume de la main, doit faire penser à une fracture de l'épitrochlée, surtout s'il s'ao-it d'un jeune sujet. Mais il n'est pas rare que le gonflement empêche toute exploration directe et rende par conséquent le diagnostic fort incertain. On ne peut dès lors que soupçonner l'existence de la iracture, et c'est ce qui arriva à Makaicrne. 11 faut d'ailleurs ne pas perdre de vue que la fracture n'est pas toujours extra-capsulaire, tant s'en faut, et que par conséquent au gonflement extra-capsulaire dû à la fracture proprement dite s'ajoute celui de l'articulation. Ce qu'il faut rechercher avant tout, c'est la mobilité du fragment détaché et la crépitation. L'épitrochlée doit être cherchée en bas et en avant, au niveau de l'interligne articulaire, à un pouce (Granger) et même davantage (Hamillon) au-dessous de sa position normale. C'est tout à fait exceptiomfellement qu'on la trouve en arrière (Gran^-er). La mobihté du fragment est facile à constater. Mais pour obtenir la crépitation il faut naturellement ramener le fragment à sa place, en le l'cpoussant des doigts, en haut et en arrière, pendant que l'avant-bras est tenu dans la demi-flexion et la pronatiou pour relâcher les muscles épitrochléens.

Nous ne dirons qu'un mot des phénomènes accessoires. Les mouvements actifs ou passifs, s'ils sont gênés ou entravés, c'est grâce à la douleur et au gonflement. L'attitude du membre blessé est en général la flexion à angle droit avec demi-pronation.

La iracture de l'épitrochlée serait par elle-même un accident fort bénin, si l'arthrite ne s'y ajoutait fort souvent, d'où les roideurs articulaires consécutives. En outre, Granger a signalé, chez tous ses malades, une inflammation violente des parties molles pouvant s'étendre parfois jusqu'à la terminaison des fibres charnues elles-mêmes des muscles épitrochléens ; la conséquence de cette myosite serait la contracture, et partant l'éloignement du fragment qui résiste à tout effort de réduction. De là une difformité considérable, et gêne dans les fonctions du membre.

Nous ne savons ce qu'il y a de fondé dans cette assertion de Granger. Ce qu'i. y a de certain, c'est que la roideur articulaire est une conséquence fréquente de ces sortes de fractures et que, dans bien des cas, cette roideur frise l'ankylose. Suivant quelques auteurs, llamilton entre autres, celte fausse ankylose, uniquement due à l'immobilité prolongée, disparaîtrait complètement au bout d'un certain temps , et A. César cite deux observations de restitution complète des mouvements, dans l'espace de deux mois. Il faut évidemment distinguer la roideur qui est effectivement le résultat de l'immobilité prolongée de celle qui résulte d'une véritable arthrite par irradiation de la fracture dans l'intérieur de l'article. Nous doutons fort que cette dernière s'améliore jamais au point qu'indiquent ces auteurs.

Ce qui assombrit encore le pronostic, c'est la possibilité d'une lésion concomitante du nerf cubital. 11 peut arriver, en effet, que ce nerf soit directement contusionné par le choc qui l'applique contre la face postérieure de l'épi trochlée ,,

DICT. ENC. XXI. ^^

626 COUDE (pathologie).

ou que le fragment déplacé lui-même le comprime et l'irrite, ainsi que dit l'avoir vu, à trois reprises différentes, B. Oranger. Cet auteur relate, entre autres faits, le cas d'un enfant de huit ans qui, par suite de la compression exercée par le fragment déplacé sur le nerf cubital, « perdit toute sensibilité dès l'instant où l'accident arriva. Le côté interne de l'annulaire et les téguments du bord cubital de la main furent dans le même cas. L'abducteur du petit doigt et les deux muscles voisins furent paralysés sous l'influence de la même cause. Une éruption de vésicules, grosses comme la moitié d'une féverolle, parut sur le petit doigt et le bord cubital de la main, plusieurs semaines après l'accident, laissant de gênantes ulcérations à sa suite ; elle ne cessa qu'au bout de deux ou trois mois. Elle pourrait, jusqu'à un certain point, être attribuée au froid de l'hiver. »

Bien que des troubles trophiques analogues aient été observés une fois, en conséquence de la compression d'un nerf — cas de Hilton et Swan, cité par sir James Pagct {Surg. Path., t. I, p. 43), — il demeure infiniment probable que ceux dont il est question plus haut étaient l'expression d'une névrite interstitielle, consécutive à une contusion directe du nerf contre l'épitrochlée, et non point la conséquence d'une pression par le fragment déplacé.

De son côté, M. Ricliet observa deux fois îles phénomènes paralytiques qu'il attribue lui-même au froissement du nerf cubital dans l'accident. Dans les deux cas il n'y eut point de troubles trophiques appréciables. Cependant, chez l'un des blessés, qui de l'aveu de M. Richet portait une fracture non pas purement épitrochléenne , mais condylienne interne, il y eut une atrophie rapide des muscles épitrochléens et une roideur progressive à marche non moins rapide de rarticulation du coude. Cette atrophie, aussi bien que la roideur de la jointure, devrait, paraît-il, être considérée comme une des conséquences non-seulement possibles, mais fréquentes de cette lésion. « Cette atrophie, dit A. César, n'a été signalée dans aucune des observations mentionnées par les auteurs, mais dans les trois cas que nous avons eus sous les yeux elle était manifeste »

Dans la crainte de l'ankylose, Granger proscrivait toute espèce d'appareil; il voulait qu'on mobilisât l'articulation dès le début, et que mouvoir l'article fût la principale occupation du patient.

Ph. Pézerat recommandait de placer en avant et en arrière du fragment des compresses graduées longues de six pouces environ, et un peu moins saillantes (jue lui, et de les maintenir au moyen d'un bandage roulé assez étroitement appliqué sur la main et sur l'avant-bras tenu dans l'extension parfaite. U est à peine besoin de faire remarquer l'étrangeté de l'attitude recommandée par Pézerat.

Malgaigne, dans les deux cas qu'il eut à traiter, maintint le membre deniifléchi à l'aide d'un bandage roulé dextriné, après avoir, au préalable, placé en avant de l'épitrochlée quelques disques d'agaric «dans le double but de la garantir contre toute pression et d'aider à la retenir en arrière. » Vers le quinzième ou le vingtième jour il commença à imprimer des mouvements à la jointure et obtint, dans les deux cas, une consolidation régulière « sans trop de roideur. »

M. Piichet fléchit le membre, opère la réduction et dispose en manière de

fer à cheval, au-dessous de l'épitrochlée, un rouleau d'ouate qu'il maintient à

l'aide de bandelettes de diachylon. Un bandage ouaté est appliqué sur le bras et

l'avant-bras, et deux attelles de carton coudées, fixées sur le tout au moyen d'une

^ bande roulée, assurent l'immobilité du membre dans la demi-llexion et la demi-

COUDE (pathologie). 627

pronation. Les doiyts sont en outre maintenus demi-fléchis sur un tampon d'ouate ou de charpie.

Cet appareil n'est d'ailleurs appliqué qu'après cessation des phénomènes inflammatoires.

L'ensemble des observations démontre que, pour une raison ou pour une autre, le grand danger de ces fractures, c'est la roideur articulaire consécutive. Il est, d'autre part, à peu près certain qu'il n'est pas un seul appareil qui puisse assurer la coaptation du fragment détaché ; il semble donc tout rationnel de suivre la méthode de B. Granger : placer le membre dans une gouttière pendant la période inflammatoire et combattre les phénomènes de l'arthrite par les moyens appropriés ; dès que la douleur et la cessation des phénomènes inflammatoires le permettent, mobiliser la jointure sans se préoccuper de la fracture épitrochléenne. Granger, par sa méthode, dit que des cinq malades qu'il a traités, quatre ont recouvré la plénitude des mouvements du coude, et que, si le cinquième a conservé de la roideur, c'est que la fracture était compliquée d'une luxation. Ce résultat mérite de ne pas être perdu de vue.

Les complications de ces fractures se réduisent :

1» A la lésion du nerf cubital; lésion qui est communément le fait de l'écrasement direct du nerf contre la face postérieure de l'épitrochlée ;

2" A l'existence d'une luxation concomitante des os de l'avant-bras;

3" Parfois à la simultanéité de ces deux lésions, ainsi que M. Richet en a rapporté un exemple.

Nous n'avons rien à ajouter à ce que nous avons dit de la lésion du nerf cubital, dont les suites d'ailleurs ne sont autres que celles de la contusion simple ou de l'attrition des nerfs en général {voy. Nerfs).

A. César a noté sept fois, sur une vingtaine d'observations environ, la coexistence d'une luxation avec la fracture. Une seule fois, la luxation portait uniquement sur le radius (B. Granger); trois fois la luxation sur les deux os, et elle était en arrière; une autre fois en dehors. Pour les autres, la direction n'est pas indiquée.

Cette complication aggrave nécessairement le pronostic, ainsi que le malade de Granger en est la preuve.

Un point intéressant à noter, c'est qu'on ne connaît aucun exemple de fracture de l'épitrochlée compliquée de plaie des parties molles.

g. DivuLSioN DE l'épiphyse humérale INFÉRIEURE. Quclqucs cliirurgiens, Foucher entre autres, imbus de cette idée que les fractures du coude étaient rares chez les enfants, alors cependant que l'expérience de chaque jour démontre le contraire (Giraldès, Marjolin), n'ont voulu voir dans ces lésions que des décollements ou des divulsions épiphysaires. Il suffit cependant de la moindre expérience sur le cadavre pour se convaincre que le décollement n'est jamais simple, que toujours, ainsi que le dit M. Richet dans son Traité d'Anatomie, « il est accompagné d'un arrachement plus ou moins étendu de la substance osseuse, ce qui constitue en définitive une véritable fracture. »

Et d'ailleurs, comment une semblable séparation pourrait-elle avoir lieu, quand on considère combien est intime, à l'état physiologique, l'union qui existe entre le cartilage de conjugaison et le tissu osseux en voie de formation? Car il n'y a pas simplement juxtaposition entre ces deux parties de l'os, mais fusion complète, continuité absolue de tissu ; à l'état frais, l'os et le cartilage ne font qu'un, et les vaisseaux sanguins se portent sans interruption de l'un à l'autre.

628 COUDE (pathologie).

Le périoste enfin, très-dense et très-adhérent au niveau de la ligne de conjugaison, ajoute encore à la solidité de l'union de l'épipliyse avec la diaphyse.

Quand donc une violence extérieure paraît diviser un os au niveau de sa ligne de conjugaison dia-épipliysaire, il y a toujours une véritable fracture, le cartilage, en raison de son élasticité et de sa ténacité, arrachant toujours, plutôt que de céder, une lamelle plus , ou moins considérable dé tissu osseux.

Il suffit d'ailleurs de considérer la forme du segment détaché pour voir de suite qu'il n'est pas uniquement constitué par l'épiphyse, et que la calotte diaphysaire qui le pénètre a été arrachée en même temps que lui.

A côté de ces considérations de texture, il en est d'autres qui rendent également fort problématique la possibilité de ces décollements; nous voulons parler de l'étroitesse relative de l'épiphyse qui, débordée qu'elle est de toutes parts par les os de l'avant-bras, n'offre aucune prise à l'action directe des violences extérieures. Aussi faut-il un traumatisme en quelque sorte spécial, pour en opérer la disjonction; il faut, par exemple, comme dans le cas rapporté par Champion (Journal comp. du Dict. des se. méd, t. I, p. 325), que les deux segments principaux du membre aient subi en même temps une sorte de torsion en sens inverse. Voici au surplus le résumé de cette intéressante observation :

« Un enfant, âgé de treize ans, a le bras de la manche gauche de son habit entraîné par l'écrou de l'une des extrémités de l'arbre du gros tambour d'une carde anglaise servant à l'apprêt du coton, pendant que cette machine tournait avec la rapidité que peut lui imprimer un manège conduit par des chevaux. L'avant -bras fut pour ainsi dire roulé jusqu'au coude k l'entour de l'arbre, et le corps de l'enfant fit sept fois le tour avec la corde, malgré la promptitude des secours qu'on lui porta. Champion trouva le blessé dans l'état suivant : l'avantbras était fléchi, appuyé sur la face palmaire; les os étaient brisés, et le côté interne présentait une plaie au travers de laquelle sortait un fragment du cubitus de deux pouces de longueur. Le bras, dont les téguments étaient intacts, lui parut dans un état sain à sa partie supérieure. Mais, dans sa partie inférieure, il était tors de devant en arrière et de dedans en dehors, de telle sorte que ce ne fut qu'après avoir fait exécuter trois tours en sens contraire à Vavant-bras que Champion put le rétablir dans sa position naturelle. La stupeur, le peu de gonflement, permirent de reconnaître facilement le décollement de l'épiphyse inférieure de l'humérus, et de distinguer que le corps de cet os était engagé au milieu des chairs qui l'environnent dans une assez grande étendue. Le bras fut amputé sur-le-champ au tiers supérieur, et la guérison fut aussi prompte qu'heureuse. »

« La dissection de la pièce démontra que la solution de continuité de l'humérus dépendait de la disjonction de son épiphyse cubito-radiale, qui n'avait pas conserve la moindre adhérence avec le corps de l'os; cependant le décollement n était pas parfait, car on remarquait que la partie postéro-externe de la surface supérieure de l'épiphyse, au lieu de s'être disjointe seulement comme partout ailleurs, s'était fracturée aux dépens du corps de l'os, dont elle avait entraîné une lame de l'épaisseur de l'ongle, de six lignes d'étendue transversalement, et de trois lignes de largeur de devant en arrière. L'épiphyse conservait ses rapports avec les os de l'avant-bras au moyen de ligaments latéraux. Les ligaments antérieur et postérieur, ainsi que la portion de synoviale qui leur correspond, étaient déchirés au lieu même de la disjonction d'abord, puis au milieu de l'articulation, c'est-à-dire en face du contact des os. »

COUDE (pathologie). 629

Ce cas est le seul où l'autopsie du membre ait permis de constater la réalité du décollement épipliysaire, et l'on voit qu'une lamelle osseuse avait été détachée en même temps de la diaphyse, ce qui confirme ce que nous disions tout à l'heure.

Les observations de ces prétendus décollements sont assez rares ; James S. Hugues et R. W. Smith en ont rapporté une dans le DublinQuart. Jour, of Èled. Se. (vol. XI, p. 7J, d850); après eux Watson en 1853 {New-York Journ. ofMed., t. Y, vol. XI, p. 430) et-Jonathan Hutchinson [Transact. of Path. Society of London, vol. XV, p. 199, 1864) en ont relaté chacun un exemple. Seul, le premier de ces faits peut donner une idée de la symptomatologie de cet accident. 11 s'agit d'un enfant de douze ans qui, renversé en courant par un de ses camarades, étend le bras en avant pour prévenir les conséquences de la chute, et heurte le sol avec la main. Les symptômes sont les suivants : impossibilité de mouvoir le membre; avant-bras demi-fléchi, main en demi-supination, olécrâne considérablement saillant au-dessus et en arrière des condyles de l'humérus ; une deuxième saillie osseuse, dont la partie supérieure était concave, et qui tout d'abord fut prise pour la tête du radius, existait derrière l'épicondyle. L'ex- Ivémité inférieure de l'humérus faisait de son côté une forte saillie en avant. Il existait, au niveau de l'articulation, une mobilité anormale qu'on ne rencontre pas d'ordinaire dans les cas de luxation, et les mouvements communiqués à l'avant-bras et au bras dans un sens opposé déterminaient une crépitation manifeste. L'extension et la contre-extension corrigeaient la difformité ; mais celle-ci réapparaissait dès que le membre était abandonné à lui-même.

Sauf la mobilité anormale et la crépitation, ces symptômes, on le voit, ne diffèrent pas essentiellement de ceux de la luxation en arrière, et, n'étaient la crépitation et la reproduction de déplacement qui indiquent incontestablement l'existence d'une fracture, il serait bien difficile de soupçonner l'existence du décollement en question.

Nous n'avons rien à dire du traitement, qui n'est autre d'ailleurs que celui de la fracture transversale sus-condylienne.

B. Fractures de l'extrémité supérieure des os de l'avant-bras. En traitant des complications des luxations de l'avant-bras, nous avons parlé de la fracture de l'apophyse coronoïde et de la fracture de la cupule du radius, lésions qui d'ailleurs peuvent être associées (Velpeau). Il nous reste à faire l'histoire des fractures de l'olécràne.

Fractures de l'olécràne. A peine décrite par les auteurs anciens, ia fracture de l'olécràne fut tirée de l'oubli dans lequel elle était tombée depuis la fin de la période grecque, premièrement par Duverney vers le milieu du dix-huitième siècle, puis par Camper, qui dans une monographie spéciale (1789) en rapprocha l'étude de celle des fractures de la rotule. Haighton et Desault s'en occupèrent ensuite. Capiomont (an XI) et Thierry (an XIII) en firent le sujet de leur thèse inaugurale. Depuis lors, elle a été le sujet de nombreux travaux, et parmi les plus récents nous citerons la thèse d'un chirurgien de la marine, M. Sénés (1874), et celle de l'un de nos élèves, M. Ernest André (1875).

Selon Malgaigne, ces fractures seraient rares. A la date de 1847, lui-même n'en avait vu que six cas, et il n'avait pu en réunir que vingt-neuf observations empruntées aux auteurs. Gurlt, réunissant dans son ouvrage (1862) tous les faits publiés jusqu'à lui, en attribue neuf à Malgaigne observés en onze années; six à Middeldorpf observés dans l'espace de cinq ans ; trente à Lonsdale dans

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l'espace de six ans ; treize à Blasius en vingt-cinq années , et seize à lui-même durant une période de cinq années. Au total soixante-quatorze cas dans l'espace de cinquante-deux ans.

Cependant, au rapport d'André, la statistique des hôpitaux de Paris en fournirait à elle seule onze cas pour l'année 1874.

Les hommes sont plus sujets à cette fracture que les femmes. Sur les trentecinq cas relevés par Malgaigne, treize seulement appartenaient au sexe féminin. Quant à l'âge, la fracture semble n'avoir aucune préférence (Malgaigne).

La cause La plus ordinaire de cette fracture est une chute sur le coude (trentesix fois sur quarante-cinq observations, c'est-à-dire dans plus des sept neuvièmes des cas). Dans d'autres circonstances, c'est un coup porté directement sur l'olécrâne qui en détermine la rupture.

On cite enfin quelques rares exemples de fractures qui auraient été produites par la seule action musculaire. Bottentuil a rapporté le cas d'un jeune homme qui en faisant des armes se fractura l'olécràne en voulant parer un coup qui lui était porté. Mais ce fait manque de l'authenticité désirable. Capiomont en rapporte deux autres dans sa thèse; mais un seul paraît concluant. Un canonnier, manœuvrant un cabestan et faisant tout à coup un effort violent pour résister à la machine qui revenait sur elle-même, eut à l'instant l'olécràne fracturé. Monteggia, de son côté, nous a conservé la plaisante histoire d'une dame qui, voulant appliquer un vigoureux soufflet à sa femme de chambre, se fractura l'olécràne.

Richerand et Blandin rapportent également des exemples de fracture par la seule action musculaire : ici, c'est un homme qui étend les bras pour plonger ; là, c'est un individu qui fait un violent effort pour lancer une boule à une grande distance. Ailleurs, enfin, c'est Malgaigne lui-même qui observe un arrachement du sommet de l'olécràne par une contraction violente du triceps, pour résister à un effort de flexion imprimé à l'avant-bras.

Il paraît donc démontré que la seule action musculaire peut déterminer soit l'arrachement du sommet de l'olécràne, autant dire de la couche corticale qui reçoit l'insertion du triceps (Capiomont, Malgaigne), — la disposition architecturale des fibres olécràniennes (fig. 7) ne saurait permettre rien de plus lorsque le triceps tire dans l'axe de l'apophyse, — soit la fracture de cette apoph^'se au niveau de son pédicule (Monteggia, Bottentuit) ; mais il demeure aussi vraisemblable que l'action musculaire ne demeure pas indifférente à la production des fractures qui ont lieu lors d'une chute sur le coude. Jamais, en effet, on ne réussit à produire sur le cadavre, par la percussion directe de l'olécràne, des solutions de continuité ayant la forme, la direction, et surtout la netteté de celles qu'on observe sur le vivant. Il y a toujours un certain degré d'écrasement de l'apophyse, souvent une fente verticale, et la fracture ne rappelle que de très-loin celles que nous sommes accoutumés de voir dans les cliniques. U est probable que l'olécràne, sollicité ou tout au moins retenu en arrière par la contraction brusque du triceps, à l'instant où, le coude rencontrant le sol, le poids du corps tend à ployer fortement l'avant-bras en avant, cède par un mécanisme identique à celui qui préside à la rupture de la rotule, c'est-à-dire par double inflexion; de là la division presque toujours nettement transversale de l'apophyse en son point le plus faible, c'est-à-dire vers son pédicule. Si la fracture était réellement la conséquence directe du choc, on verrait assurément de temps à autre des fractures se rapprochant de celles qu'on produit artificielle-

COUDE (pathologie). gg»}

ment sur le cadavre. Or rien de semblable. Cette uniformité témoigne évidemment de la mise en jeu d'un mécanisme qui est toujours le même, et qui n'est autre que celui que nous venons d'indiquer.

Ce qui prouve, au surplus, l'intervention de la contraction musculaire dans la plupart des cas, c'est, entre autres conditions de production de la fracture, la nécessité d'un certain degré de flexion de l'avant-bras sans laquelle le triceps demeurerait impuissant.

Il est enfin possible, bien qu'aucune observation ne le démontre, que la fracture de l'olëcrane résulte de la bascule du cubitus en arrière dans un effort d'extension tel que celui qui, par exemple, est la conséquence d'une chute sui' la paume de la main. Il nous est arrivé plusieurs fois de déterminer sans le vouloir une semblable fracture, sur le cadavre de très-jeunes sujets, à la vérité, chez lesquels nous clierchions à produire des luxations de l'avant-bras en avant en forçant directement l'extension.

Nous venons de signaler en passant les principales variétés de cette lésion; c'est, en premier lieu, la fracture du sommet, ordinairement produite par arrachement et assez rare du reste. C'est, en second lieu, la Iracture de la partie moyenne, c'est-à-dire au niveau de ce point rétréci qui constitue à proprement parler le pédicule de l'apopliyse. C'est la variété de beaucoup la plus commune, celle que iJesault appelait fracture de la base et A. Cooper fracture du centre. Le trait de la division est ordinairement transversal. Cependant Malgaigne dit qu'en y regardant de près il est rare qu'on ne trouve pas , sur le vivant même, une certaine obliquité d'un côté à l'autre, voire même une autre obliquité dans le sens antéro-postérieur. Il faut en effet y regarder de très-près pour constater cette obliquité, car chacun sait que les 9/10 de ces fractures paraissent être nettement transversales.

Dans la troisième variété enfin, le plan de la fracture, obliquement dirigé de iiaut en bas et d'avant en arrière, emporte à la fois l'olécrane et la portion de cette apophyse que limitent de chaque côté en arrière les deux branches supérieures de l'Y que forme l'arête postérieure du cubitus. Le fragment détaché a Jonc la forme d'un V et sa pointe peut devenir un danger pour les téguments qui la recouvrent. Cette dernière variété est assez rare ; Malgaigne dit ne l'avoir vue que deux fois sur le vivant , et il n'en donne qu'un unique spécimen analomo-pathologique dans son Atlas.

Les déplacements consécutifs intéressent au plus haut point le chirurgien ; ils sont de deux ordres. Les uns résultent de la traction exercée par le triceps sur le fragment supérieur; les autres, et ce sont de beaucoup les plus importants, sont la conséquence de l'attitude plus ou moins fléchie de l'avant-bras sur le bras.

Le triceps n'a par lui-même qu'une action d'ordinaire fort limitée sur le fragment détaclié, par la raison que ce fragment est presque toujours retenu en place par les trousseaux fibreux qui l'encadrent et le relient au restant du squelette; fibres capsulaires d'une part, qui le rattachent de chaque côté à l'humérus; fibres arciformes d'autre part, qui en relient les bords à la coronoïde sous les noms particuliers de bandelette d'A. Cooper, ligament de Barnidet..., etc.; il y a plus, et M. Richet a spécialement appelé Tattention sur ce point, les fibres tendineuses du triceps contribuent elles-mêmes à limiter l'ascension du fragment, car elles s'insèrent non-seulement au sommet de l'apophyse, mais aussi tout le long de ses bords. Toutes ces conditions ana-

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tomiques rendent illusoire dans la plupart des cas l'action du muscle. Alors seulement qu'à la fracture s'ajoute une large déchirure de la capsule de chaque côté, le fragment peut remonter vers le haut, mais cette ascension est bientôt limitée par les fibres qui de ses bords se rendent aux tubérosites de l'humérus.

La réalité est, et l'expérience clinique de chaque jour le démontre, que dans l'immense majorité des cas cette ascension de fragment supérieur est nulle ou insignifiante; et on en a la preuve dans ce fait que, lorsqu'on place l'avant-bras dans l'extension complète sur le bras, tout écartement entre les fragments disparaît ou se réduit à peu de chose. A la vérité, on a cité des écartements de un et deux travers de doigt (Gai)iomont, Thierry), de un et deux pouces (A. Cooper); mais on oublie de dire quelle était l'attitude de l'avant-bras. L'écartement, en effets est -proportionnel au degré de flexion de l'avant-bras quand toute connexion ligamenteuse entre le fragment supérieur et le restant du cubitus a été détruite ; quand, par exemple, à la fracture s'ajoute une large déchirure de la capsule sur les côtés. Si au contraire cette déchirure est minime ou nulle, si, en un mot, les deux fiagmcnts sont encore reliés sur les côtés par des parties fibreuses intactes, voici ce qui arrive : dès que le membre est amené à un certain degré de flexion, il se produit entre les deux fragments un écartement proportionnel à l'étendue de la division capsulaire, de chaque côté de l'olécràne; poussée plus loin, la flexion ne saurait accroître cet écartement sans augmenter la déchirure de la capsule.

On peut donc dire qu'il y a, quant au déplacement consécutif, deux sortes de fractures de l'olécràne : les unes à écartement constant à partir d'un certain degré de flexion de l'avant-bras ; les autres à écartement variable et proportionnel au degré de flexion du membre.

Les conséquences pratiques de cette division sautent aux yeux. Une fracture du premier genre peut à la rigueur et sans préjudice notable pour les fonctions ultérieures du membre être abandonnée à elle-même sans aucun traitement, si l'écartement maximum n'excède pas certaines limites. Une fracture du second genre, au contraire, ne saurait être ni abandonnée à elle-même ni même être traitée indifféremment par l'une des méthodes préconisées, la flexion notamment, sans compromettre les fonctions du membre. Il résulte de là, qu'en se plaçant au point de vue exclusivement pratique, on peut dire qu'il y a des fractures à écartement négligeable et des fractures à écartement préjudiciable et qui veut être surveille.

Jusqu'ici nous n'avons eu en vue que la fracture la plus commune : celle de la partie moyenne ; il nous reste à dire un mot du déplacement qui accompagne la fracture oblique, celle de la troisième variété. Ici il s'agit surtout d'un déplacement suivant la direction; c'est la pointe du fragment supérieur qui soulève les téguments en arrière et menace de les ulcérer, ainsi qu'il arrive pour les fractures obliques du tibia.

Cette saillie dépend beaucoup moins de la bascule du fragment supérieur en arrière sous l'inlluence de l'action du triceps que de l'inclinaison du cubitus en avant en conséquence de la flexion de l'avant-bras. Il suffit, en effet, de ramener le membre à l'extension pour voir cette saillie disparaître entièrement, ou se réduire à un déplacement sans importance.

Malgré le gonflement, toujoursconsidérable, parfois excessif, qui l'accompagne, la fracture de l'olécraue est assez facile à reconnaître. Sans parler de la douleur et de l'impossibilité subite pour le malade de fléchir et d'étendre le bras, la

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palpalion permet de sentir à travers la peau le vide qui sépare les deux fragments, vide qui d'ordinaire augmente ou diminue suivant qu'on fléchit ou étend l'avant-bras. On peut en outre déplacer latéralement le fragment olécranien et déterminer la crépitation après l'avoir abaissé jusqu'au contact du fragment cubital, si l'extension seule ne suffit pas à amener ce contact. Quand le gonflement masque complètement les symptômes anatomiques, on ne peut que soupçonner l'existence de la fracture, aux circonstances particulières de l'accident, — chute sur le coude,— douleur,— craquement perçu par le blessé, — perte immédiate des mouvements de charnière de la jointure, — apparition soudaine d'un énorme extravasat ; — attitude demi-fléchie de l'avant-bras que le blessé soutient de l'autre main, etc. Ce n'est qu'à la disparition du gonflement que le diagnostic peut être établi, et dès lors il ne suffit pas de reconnaître la division de l'olécrane, mais il faut en préciser le siège et en étudier les conditions anatomiques spéciales. C'est surtout à bien déterminer la nature et le degré de l'écartement que le chirurgien doit s'appliquer. 11 faut pour cela placer l'avant-bras dans une extension aussi complète que possible sur le bras et faire ainsi la part de ce qui revient à l'action musculaire. Le plus souvent, nous l'avons dit, on constate que dans cette attitude l'écartement est nul ou faible et que, dans ce dernier cas, la pression de haut en bas ramène facilement le fragment au contact du cubitus. On porte alors progressivement l'avant-bras dans la flexion et l'on détermine à son tour la part d'influence qu'a ce mouvement sur l'écartement des fragments, on reconnaît, en un mot, si la fracture est à écartement progressivement croissant, ou si au contraire cet écartement demeure invariable à partir d'un certain degré de flexion de l'avant-bras sur le bras. Dans cette dernière éventualité enfin, on évalue l'étendue de l'écartement maximum. Si par cas enfin il s'agissait d'une fracture du sommet ou de la base de l'apophyse, on étudierait également les changements qu'apporte la flexion dans les rapports des fragments.

Ces différentes constatations sont de la plus haute importance pour l'institution du traitement; il s'agit en eflet d'éviter un double écueil : 1» la réunion par un cal fibreux qui, par trop long, enlèverait en partie aux mouvements de flexion et surtout d'extension de l'avant-bras leur précision et leur force; 2" l'ankylose.

Comme la réunion par l'intermédiaire d'un cal fibreux est, ainsi que l'ont démontré les expériences de A. Cooper et que le démontre chaque jour la clinique, le mode de réparation le plus habituel, pour ne pas dire à peu près constant, de ces sortes de fractures, toute la question se réduit à savoir jusqu'à quelles limites peut aller la longueur de ce cal, sans que les fonctions ultérieures du membre soient compromises. Or, il faut bien le dire, les opinions sur ce point sont assez contradictoires. Haighton avait, dès 1 785, rapporté le cas d'un enfant de quinze ans, qui avait conservé, à la suite d'une fracture de l'olécrane méconnue, une grande faiblesse dans les mouvements d'extension de l'avant-bras, et après lui A. Cooper avait cru pouvoir établir que cette faiblesse était en proportion de la longueur du cal intermédiaire. Aussi l'école anglaise a-t-elle adopté pour le traitement de ces fractures la méthode d'extension préconisée par ce grand chirurgien. Cependant des faits assez nombreux ne lardèrent pas à témoigner contre la proposition de A. Cooper. Ce fut d'abord Camper qui cita deux exemples de fractures traitées par la simple écharpe et réunies par un cal fibreux, qui cependant avait laissé au membre toute sa force

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d'extension. Ce furent, après lui, Capiomont et Thierry, qui rapportèrent des faits analogues ; puis vint Boyer, qui disait avoir vu deux cas où la fracture s'était consolidée avec un demi-pouce d'écartement, et cependant l'avant-bras avait conservé la plénitude de sa force et de ses mouvements. Malgaigne confessa, de son côté, avoir vu quelque chose de plus remarquable encore : le fragment supérieur était absolument immobile pendant les efforts d'extension et celle-ci n'en était pas moins complète.

Personne n'ignore que les agents principaux d'un mouvement ont des suppléants et qu'à défaut du triceps l'anconé, le cubital postérieur et l'extenseur commun lui-même, peuvent dans une certaine mesure assurer l'extension active de l'avant-bras sur le bras. Mais de là à voir ce mouvement récupérer toute sa force il y a loin. Nous avons vu l'année dernière, au conseil de révision du département de la Seine, un jeune cocher qui, deux ans auparavant, s'était fracturé l'olécràne en tombant du haut de son siège sur le coude gauche. Soigné par un rebouteur des BatignoUes qui avait méconnu la fracture, la réunion des deux IVagments s'était effectuée par l'intermédiaire d'un cal (ibreux qui ne mesurait pas moins de deux travers de doigt quand l'avant-bras était demi-fléchi. Or le membre étendu était pour ainsi dire sans résistance contre le moindre effort de flexion infligé à l'avant-bras, et ce jeune cocher se plaignait amèrement de cette impuissance dans l'extension, qui cependant était aussi complète que possible.

Ilutchinson a rapporté une observation analogue {the Lancet, 1871). Le nombre des militaires réformés pour des fractures de ce genre témoigne aussi de la gêne fonctionnelle que ces longs cals peuvent entraîner. Nous en avons vu successivement passer trois devant la commission de réforme.

Il ne faut donc accepter qu'avec réserve cette prétendue innocuité de longs cals libreux quant aux fonctions ultérieures du membre ; d'ailleurs, Malgaigne convient lui-même qu'il n'est nullement indifférent d'avoir l'olécràne allongé par un tissu fibreux intermédiaire. La vérité est qu'un cal fibreux assez court, celui <iui notamment n'excède pas l centimètre, un travers de doigt au plus, peut ne pas nuire sensiblement à la force d'extension du membre. Au delà, il y a tout lieu de craindre une impuissance fonctionnelle plus ou moins marquée ; et, qu'on le note bien, cette impotence ne consiste pas seulement en un déficit dans la puissance d'extension du membre; il s'y ajoute une incertitude, un manque d'assurance très-marquée dans les différents mouvements du membre en conséquence de la perte de fixité des os de l'avant-bras que le crochet cubital interrompu n'assujettit plus dans des rapports immuables avec l'humérus. Chez le sujet de Malgaigne, dont le fragment olécranien demeurait immobile pendant les efforts d'extension, « le membre tout entier avait le même développement que le membre sain; le malade étendait l'avant-bras avec force, empoignait les objets à pleine main, maniait à souhait l'épée et le fleuret, et soit pour pousser, soit pour tirer à soi, déployait une vigueur peu commune. Mais tout cela ne s'exécutait que tant que l'avant-bras était en supination ou en position moyenne, et le bras abaissé ou médiocrement élevé. La main en pronation était déjà plus faible ; le bras élevé horizontalement, elle s'affaiblissait davantage; à une plus haute élévation, c'était à peine s'il pouvait relever les objets. Aussi, dans le maniement des armes, avait-il été obligé d'abandonner l'espadon ; et il évitait de même avec soin tout effort qui exigeait l'élévation du bras.

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« J'étudiai à plusieurs reprises, ajoute Malgaigne, les conditions de ce phénomène, et voici ce que je trouvai. Quand l'avant-bras étendu était élevé au niveau de l'épaule, la tète du radius se portait à 5 ou 6 millimètres en avant, laissant le condyle humerai la déborder d'autant en arrière ; la même chose avait lieu dans la pronation ; le radius du côté sain ne présentait rien de semblable. 11 s'opérait donc une subluxation du radius, dans laquelle le biceps jouait sans doute un grand rôle, et probablement le cubitus subissait un déplacement du même genre. »

De tout ceci il ressort clairement qu'il ne faut pas faire aussi bon marché d'une consolidation régulière de la fracture que quelques chirurgiens voudraient qu'on le fît dans la crainte d'une ankylose plus ou moins rectiligne du membre. Cette dernière terminaison est, en effet, des plus redonlaldes, et c'est à l'éviter qu'on sacrifie d'ordinaire la régularité de la consolidation de la fracture. Mais cette crainte est-elle sérieusement fondée, et n'a-t-elle point été exagérée? Camper tenait de Trioen une pièce anatomique sur laquelle on voyait une soudure osseuse à la suite d'une fracture de l'olécràne. Thierry a rapporté deux exemples de roideur articulaire, persistant encore après six mois et un an de manœuvres pénibles, et il en a relaté un troisième où l'ankylose fut définitive et complète. A. Cooper a également observé cette fâcheuse terminaison, et Malgaigne a vu une fois le fragment supérieur soudé à la cavité olécrânieime.

La crainte de l'ankylose est donc parfaitement justifiée; mais ne serait-elle point exagérée? Il est bien difficile de répondre à cette question. Tout ce que l'on peut dire, c'est qu'il est certaines conditions anatomiques qui semblent en favoriser le développement, et qu'au nombre de ces conditions figurent probablement l'écartement des fragments de la fracture et l'apport des matériaux plastiques qu'il nécessite pour former le cal intermédiaire. Il tombe sous le sens que le plus sûr moyen d'atténuer le principal danger d'une fracture articulaire, c'est-à-dire l'arthrite plastique et plus ou moins ankylosante qui en est la conséquence, c'est de placer immédiatement les fragments dans un état de parfaite coaptation, afin de restreindre le plus possible le travail inflammatoire qu'entraîne la réparation. Or, c'est généralement ce que l'on se garde bien de faire. La peur de l'ankylose l'emportant de beaucoup sur celle d'une consolidation défectueuse fait qu'on immobilise volontiers le membre dans une position plus ou moins fléchie, et qu'on favorise ainsi, sans s'en douter, la production de l'accident que précisément on redoute le plus. Ces deux modes de terminaison, cal fibreux et ankylose, ne sont heureusement pas les seuls.

Quand les fragments sont exactement maintenus en contact, la fracture de l'olécràne est, quoi qu'en pensassent Desault et Boyer, parfaitement susceptible de guérir par un cal osseux. Malgaigne donne, dans son Atlas, un spécimen de ce genre de consolidation, et Gurlt en a figuré deux autres dans son ouvrage (t. I, fig. 9, p. 41, et fig. 121, p. 510). M. Richet a vu quatre cas de guérison par un cal osseux, et nous-même en avons obtenu une.

II arrive par contre, assez rarement, à la vérité, que toute réunion entre les fragments fait défaut. Laborie en a rencontré un cas sur le cadavie d'un jardinier qui, dix-huit ans auparavant, avait eu l'olécràne fracturé et qui n'en avait pas moins continué à exercer sa profession; les fragments étaient rapprochés l'un de l'autre, sans cependant être réunis par aucune substance intermédiaire.

Parfois il n'y a pas, à proprement parler, pseudarthrosc, mais le cal fibreux

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intermédiaire se réduit à quelques brides ligamenteuses laissant des lacunes entre elles (Broca).

Une dernièi'e particularité à noter, c'est que les fractures obliques de la base sembleraient être assez exposées à la pseudarthrosc libre. Le sujet de Malgaigne, dont nous avons précédemment relaté l'observation, portait une semblable fracture, et ce même chirurgien dit avoir vu un autre cas de fracture oblique également non réunie, chez une femme de trente-neuf ans.

Dans la grande majorité des cas, la marche des fractures de l'olécrâne est des plus simples : les ecchymoses, le gontleraent, disparaissent peu à peu et, dès la fin de la première semaine, le coude a généralement repris son volume. La consolidation de la fracture elle-même demande de 25 à 30 jours. Sur les 1 1 cas dont parle Malgaigne, 4- étaient guéris le 23'' jour, 5 le 28^ et 4 vers le milieu de la 5'- semaine. Dans le cas du duc de Nemours, rapporté par Baudens, dès le 16" jour, la consolidation était suffisante pour qu'on pût imprimer des mouvements à la jointure.

Suivant que les chirurgiens ont cherché à éviter l'un ou l'autre des écueils que nous avons signalés plus haut, la consolidation vicieuse ou l'ankylose, ils ont adopté dans le traitement l'attitude d'extension du membre ou sa demi-flexion. De là deux méthodes : l'une dite ancienne on Ae demi-flexion ; l'autre dite moderne ou A'exiension.

Mais entre les deux méthodes s'en place une troisième, d'origine toute française, et qu'on peut appeler méthode mixte, en raison de l'attitude intermédiaire adoptée pour le traitement de la fracture.

a. Méthode ancienne. (Demi-flexion.) L'école hippocratique voulait qu'on se bornât à maintenir le membre demi-fléchi dans une écharpe. Camper et Bottentuit suivirent ce précepte. A. Cooper, le premier, protesta contre cette manière de faire, accusant la demi-flexion de laisser des roideurs opiniâtres. Au rapport de Capiomont, Devilliers obtint une réunion rapide et complète à l'aide de l'ingénieux appareil que voici : une compresse longue et épaisse était fixée audessus de l'olécrâne par quelques tours de bande très-peu serrés ; sur le côté de ce bandage étaient fixés deux cordons qui, reliés d'autre part au poignet, maintenaient l'avant-bras dans une flexion invariable. Le poids de ce dernier tirait par en bas le bandage et, partant, abaissait l'olécrâne.

b. Méthode française ou mixte. (Flexion légère.) Proposée par Duverney, elle fut généralisée dans son application par Desault et Boyer. L'appareil de Duverney était des plus simples : un huit de chiffre peu serré entourait le coude sans presser aucunement sur l'olécrâne ; le membre légèrement ployé était placé sur un oreiller.

Desault appliquait d'abord un bandage roulé sur l'avant-bras. Arrivé au coude, il abaissait l'olécrâne avec les doigts, après avoir au préalable refoulé les téguments par en haut, dans la crainte de les voir s'engager dans l'intervalle des fragments, puis il maintenait le fragment ainsi abaissé en faisant avec la bande un huit dont la boucle supérieure passait immédiatement au-dessus de lui. Après avoir disposé de même une série de huit, il continuait le bandage roulé par en haut. Il plaçait alors tout le long de la partie antérieure du membre une attelle, coudée au niveau du coude à angle de 130 à 135 degrés, et la fixait au moyen d'une nouvelle bande roulée. Le membre était ensuite placé sur un coussin.

Le bandage de Boyer ne différait de celui de Desault que par l'application

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préalable sur l'olécrane d'une compresse longuette, dont les chefs venaient s'entre-croiser en avant sur l'avant-bras, et par la suppression de l'attelle.

Quand l'usage des appareils inamovibles s'introduisit dans la pratique, la plupart des chirurgiens donnèrent à ces appareils, celui de Boyer notamment, la solidité qui leur manquait, en y incorporant des attelles de carton et en les enduisant de la substance solidifiable alors en vogue, amidon, dcxtrine, etc.

c. Méthode anglaise. (Extension complète.) Haighton, puis Sheldon, la préconisèrent des premiers, mais ce fut A. Cooper qui en régularisa l'application et la fit passer dans la pratique. Elle fut et est encore universellement adoptée en Angleterre. Ricbter la vulgarisa en Allemagne, où elle est couramment appliquée. Elle ne lut point acceptée en France, si ce n'est par Dupuytren et Roux, et aujourd'hui encore, malgré l'autorité de Malgaigne qui s'en est déclaré partisan, on n'y recourt guère sans répugnance.

A. Cooper étendait deux larges et longs rubans sur les côtés de l'olécrane et tout le long de l'avant-bras; les embrassait par en haut au moyen d'une bande roulée circulairement au-dessus du coude ; par en bas, à l'aide d'une bande semblable appliquée vers le poignet ; puis, repliant l'une vers l'autre les extrémités des rubans, il les nouait en tirant sur eux, de façon à rapprocher les deux bracelets dans lesquels ils étaient engagés. Une attelle matelassée était fixée en avant, tout le long du membre.

Alcock abaissait l'olécrane à l'aide d'une longue bandelette de diachylon, dont le plein pressait sur le bord supérieur de l'olécrane, et dont les chefs étaient entre-croisés en avant de l'avant-bras. Une attelle antérieure fixait le membre dans l'extension. Il était facile aux chirurgiens de donner libre carrière à leur imagination et d'inventer des appareils à peu de frais. De là ceux de Wardenburg, Bottcher et Feiler, tous imités de celui d'A. Cooper.

Âmesbury remplace les bandes mouillées d'A. Cooper par des coussins en cuir rembourrés, et les fixe au moyen de trois courroies qui embrassent en même temps l'attelle antérieure. II les rapproche l'un de l'autre à l'aide de deux autres courroies, disposées comme les rubans d'A. Cooper.

Mal^aitfne applique d'abord une attelle antérieure pour immobiliser le membre dans l'extension, puis la bandelette d'Alcock, qu'il enlre-croise en avant sur l'attelle elle-même.

L'inconvénient de cette méthode est de nécessiter le séjour du malade au lit jusqu'à l'époque oîi la consolidation est assez avancée pour permettre de mouvoir le coude. Baudens a tourné ingénieusement cette difficulté en faisant construire pour le duc de Nemours une gouttière dans laquelle reposait le membre étendu. Cette gouttière, fixée au tronc par des courroies, appuyait par son extrémité libre sur une longue canne qui pouvait s'y visser. Grâce à cet appareil le malade pouvait se lever et marcher.

L'appréciation de ces différentes méthodes est d'une extrême simplicité. Si on a des raisons toutes particulières de craindre l'ankylose, si, par exemple, on a affaire à un sujet âgé ou rhumatisant, la prévision d'une semblable terminaison commande le sacrifice de la consolidation et l'emploi de la méthode ancienne, c'est-à-dire la demi-flexion. Dans le cas contraire, c'est avant tout à obtenir une consolidation régulière de la fracture que le chirurgien doit mettre tous ses soins, et dès lors la méthode anglaise permet seule d'atteindre ce but.

Quant à la méthode de Desault et de Boyer, il suffit de la moindre rétlexion pour la condamner. D'abord, elle ne met pas plus que les autres à l'abri de l'an-

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kylose, quoi qu'en aient pensé ceux qui l'ont imaginée ; en second lieu, elle laisse nécessairement la fracture se consolider avec un certain degré d'écartement et par l'intermédiaire d'un cal fibreux. Mais ce serait là son moindre défaut, si au cas oii l'ankylose survenant elle ne laissait le membre dans une attitude presque aussi gênante que celle de l'extension complète ellemême. 11 n'y a donc pas de moyen terme ; il faut, ou traiter la fracture dans la demi-flexion, si l'on a de sérieuses raisons pour craindre l'ankylose, ou la traiter par l'extension complète. « S'il était vrai, dit Malgaigne, qu'il n'y eût rien à redouter après ce traitement (la méthode ancienne) pour l'intégrité des fonctions du membre, on ne comprendrait pas que tant de chirurgiens aient embrassé la méthode contraire ; et même en faisant état des conséquences réelles que j'ai constatées, je ne sais pas si pour une fracture du bras gauche je voudrais me soumettre à la rigueur de l'extension. Mais pour le bras droit, la thèse est tout autre; il importe beaucoup, de ne rien laisser perdre au membre, et pour n'en pas dire davantage, la méthode moderne est au moins celle qui donne le plus de garanties à cet égard.... L'extension complète seule rapproche le fragment inférieur de l'autre autant que possible et doit conséquemment être piéférée d'une manière générale. »

La méthode d'extension se concilie difficilement avec la nécessité où l'on se trouve d'imprimer de bonne heure des mouvements à la jointure, sous peine de s'exposer à une roideur consécutive très-difficile à vaincre, parfois même à une véritable ankylose. Il nous semble cependant qu'on peut aisément tourner la difficulté en agissant de la façon suivante : jusqu'à l'époque où l'on commence à imprimer des mouvements au membre, et il est rare que les chirurgiens eux-mêmes qui redoutent le plus l'ankylose le fassent avant le vingtième jour, on peut immobiliser le membre dans l'extension, dès que le gonflement entre en voie de résolution, à l'aide d'un appareil formé d'une longue, large et solide attelle plâtrée antérieure, qu'on fixe provisoirement au moyen d'embrasses de diachylon. Un ruban de tissu élastique, disposé à la manière de la bandelette d'Alcock, peut, au besoin, maintenir le fragment supérieur abaissé. Dès l'instant où l'on se décide à pratiquer des mouvements, on supprime cet appareil et on le remplace par une simple attelle antérieure en bois, qu'on fixe au membre à l'aide de liens à boucle. Cet appareil, facile à défaire et à remplacer, permet de mobiliser chaque jour l'articulation.

Cette mobilisation doit être faite, dans les premiers temps, avec une extrême prudence, et surtout en prenant la précaution de fixer le fragment olécranien d'une main pendant que de l'autre on opère la flexion. Malgré cette précaution, on peut rompre le cal. C'est ce qui nous est arrivé il y a deux ans, chez un de nos malades. Nous avons relaté cette observation dans la Gazette hebdomadaire (21 mai 1875). Comme il s'agissait d'une fracture à écartement variable et qu'il ne fallait plus songer à immobiliser de nouveau le membre pendant vingt-cinq ou trente jours encore, sous peine d'ankylose, nous imaginâmes d'appliquer à la coaptation de la fracture la pointe de Malgaigne, l'arc qui supporte cette pointe étant encastré de manière à encadrer le coude — dans la muraille d'un appareil plâtré appliqué sur l'avantbras. Grâce à cet artifice il était possible de mobiliser à discrétion l'avant-bras, sans que les fragments s'abandonnassent un seul instant. Le succès fut complet et la réunion d'une parfaite exactitude. L'ongle sentait à peine une petite rainure entre les deux iragments. Malheureusement le blessé fit, alors qu'il était

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en pleine convalescence, une chute sur la main, et se rompit pour la troisième fois l'olécrâne. Traité cette ibis par la métlioile classique française il guérit avec un cal fibreux de 15 millimètres environ. Les mouvements étaient limités, l'extension complète impossible, l'avant-bras pouvant à peine atteindre la demi-flextion. La plupart des muscles du membre, et surtout le triceps, étaient notablement atrophiés.

L'application des pointes ou des griffes métalliques au traitement des fractures de l'olécrâne n'est pas neuve et n'offre que des dangers imaginaires. 11 y a fort longtemps qu'un professeur de l'ancienne Faculté de Strasbourg, M. Rigaud, visse sans plus de façon, dans la partie supérieure du cubitus, un piton lui servant à rapprocher une griffe qui accroche le fragment supérieur et l'abaisse. En supprimant le piton et en fixant la giiffe à la muraille d'un appareil plâtré on peut être assuré de la parfaite innocuité de cet excellent mode de coaptation. La pointe elle-même, malgré ses dimensions, sa forme, et la profondeur à laquelle elle doit être implantée pour atteindre le plateau olécrànien à travers les fibres du tendon du triceps, ne semble oifrir aucun danger. Nous avouons, toutefois, lui préférer la griffe dont les pointes acérées pénètrent les tissus et séjournent au milieu d'eux sans déterminer la moindre ulcération ; et nous attendons une occasion pour l'essayer.

En résumé, toute la thérapeutique des fractures de l'olécrâne se résume à ceci : s'agit-il d'une fracture à écartement limité, constant et faible, on peut, sans le moindre inconvénient, abandonner la consolidation aux seuls efforts de la nature sans se préoccuper aucunement de la fracture. Pendant les huit ou dix premiers jours, on laisse le membre au repos dans une gouttière coudée à 135", position la plus favorable pour la résolution des extravasats et des phénomènes inflammatoires, résolution qu'on peut hâter, du reste, par des topiques variés et en particulier par l'application de vésicatoires volants. Dès que la douleur et le gonflement ont disparu on soutient le membre à l'aide d'une écharpe, ce qui permet au malade de se lever ; et vers le vingtième jour on commence à le mobiliser, avec prudence d'abord, dans la crainte d'agrandir la déchirure capsulaire et partant d'augmenter l'écartement. Le malade guérit avec un cal fibreux, à la vérité, mais un cal en somme assez court, que le ratatinement réduira beaucoup, du reste, dans la suite, et qui ne saurait compromettre notablement les fonctions du triceps.

S'agit-il, au contraire, d'une fracture à grand écartement, et surtout à écartement augmentant progressivement par la flexion jusqu'à atteindre deux travers de doigt et plus, il faut :

i" Attendre comme précédemment la résolution du gonflement et des phénomènes inflammatoires, voire même la hâter le plus possible, car il n'est pas de meilleur moyen de se mettre à l'abri de la roideur consécutive;

2° Se décider alors, soit à immobiliser le membre dans l'extension complète, soit à appliquer la griffe ; et pour peu qu'on ait des i-aisons de redouter l'ankylose, nous n'hésitons pas à conseiller de recourir à ce dernier moyen.

Le traitement de la roideur consécutive consiste ici, comme ailleurs, en mouvements méthodiques communiqués, secondés par les frictions, les douches et le massage. Quand l'ankylose s'établit dans une attitude vicieuse d'extension, il n'y a d'autre ressource que la résection. On pratique peu volontiers, en France, cette opération pour des cas de ce genre ; au contraire, en Angleterre et en Allemagne surtout, on ne balance pas à la faire. Le but qu'on se propose varie selon

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l'âge du sujet. S'il est jeune, on lait une résection sous-périostée, et l'on s'efforce d'obtenir une articulation mobile; s'il est âgé, il ne faut pas compter sur un semblable résultat, bien que nombre de chirurgiens le poursuivent quand même, et dès lors on se borne à transformer l'ankylose rectiligne en une ankylose à angle droit. La résection, appliquée à l'ankylose, est, en somme, une opération fort bénigne, l'articulation, de fait, n'existant déjà plus ; nous aurons, d'ailleurs, à revenir sur ce point.

11 reste, enfin, à examiner le cas où les fonctions du membre se trouveraient compromises par un long cal fibreux, voire même par l'absence de cal. Les conseils les plus bizarres, et souvent les plus dangereux, ont été donnés pour remédier à cet état. La vérité est qu'il n'y a rien à faire, si ce n'est la gymnastique des muscles chargés de l'extension , aussi bien de l'extenseur indépendant que de ceux qui le suppléent.

Nous n'avons rien de particulier à dire des complications de ces sortes de fractures. Ailleurs, nous avons parlé des luxations consécutives ; complication assurément la plus fréqiiente. Dans le cas où la fracture s'accompagnerait d"une plaie ouvrant l'articulation, il faudrait, si la chose était possible, tenter la réunion immédiate, et traiter la fracture comme à l'ordinaire. Dans le cas contraire, il conviendrait, dans la prévision de l'arthrite et de l'ankylose consécutive, d'immobiliser le membre dans la demi-llexion. L'appareil ouaté de M. A. Gucrin trouverait ici une utile application.

Fbactures comminutives. Ce sont des écrasements ou des broiements plus ou moins étendus, dus la plupart du temps à l'action d'une cause directe agissant avec une extrême intensité, tel que, par exem])le, le passage d'une roue de voiture.

L'intérêt qui s'attache à de semblables lésions réside uniquement dans les indications thérapeutiques. Ces fractures étant d'ordinaire compliquées de plaies des parties molles peuvent être assimilées, jusqu'à un certain point, aux lésions analogues produites par les projectiles de guerre. Comme nous avons à nous occuper longuement de ces dernières, nous renvoyons le lecteur au chapitre que nous leur consacrons.

Lorsque la fracture est comminutive, sans que son foyer communique avec l'extérieur, sans que les vaisseaux et les nerfs principaux de la région aient été déchirés ou écrasés, il faut naturellement s'attendre à l'explosion d'accidents inflammatoires graves, et prévoir la possibilité d'une suppuration de l'article. La conduite à teni? est nettement tracée : immobiliser le membre dans la demi- , flexion, et combattre les phénomènes de l'arthrite. Si ceux-ci ne peuvent être enrayés et aboutissent à la suppuration, il faut se hâter de débrider largement l'articulation et d'enlever toutes les esquilles mobiles. Si cette ablation détermine une perte de substance étendue des épiphyses, autant vaut pratiquer la résection. Quand l'arthrite demeure simplement plastique, le malade en est quitte pour une ankylose.

Malgaigne rapporte le cas « d'une femme de cinquante-sept ans qui, vers l'âge de trente ans, avait eu le coude fracassé par le choc d'une porte cochère qui s'était refermée brusquement sur elle. Il y eut un gonflement énorme qu'elle traita par des cataplasmes émoUients. Au bout de trois mois, elle commença à l'ecouvrer quelques mouvements , et peu à peu, malgré la déformation qu'où peut imaginer, elle était arrivée à plier le bras dans une certaine étendue, à porter la main à la tète, à la mettre en pronation et en supination. » L'autopsie

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démontra plus tard qu'il y avait eu fracture oblique de la trochlée et écrasement du fragment détaché. L'olécràne, la cavité sigmoïde et l'apophyse coronoïde avaient été également écrasés et s'étaient réunis en une large surface plate continue avec la face antérieure du cubitus, et traversée seulement en bas et en avant par une sorte d'aiguille osseuse adhérente à son bord interne. Enfin la tête du radius avait été séparée de sa diaphyse, à laquelle elle ne tenait plus que par quelques liens fibreux.

Un aussi beau résultat doit être considéré comme tout à fait exceptionnel, au moins en ce qui concerne le rétablissement partiel des fonctions de la jointure. Mais il démontre combien grandes sont les ressources de la nature alors que le traumatisme, quoique très-étendu, demeure sous-cutané. Aussi ne faut-il pas perdre de vue que, hormis le cas où il y a lésion concomitante des vaisseaux et des nerfs, la fracture, quelque comminutive qu'elle soit, ne saurait autoriser l'amputation tant qu'elle demeure strictement intra-articulaire; tout au plus pourait-on songer à une résection immédiate ; mais les considérations que nous aurons à présenter plus tard sur la valeur de cette dernière opération nous permettent de dire dès maintenant que l'expectation doit être la règle absolue dans les cas du genre de celui que nous envisageons. Ultérieurement, s'il y a lieu, on procède à la résection ou à l'amputation.

Blessures par les armes de guerre. A. Par les armes blanches. Déjà à l'époque où les combattants . s'abordaient volontiers à l'arme blanche, on ne signalait que de loin en loin des coups d'estoc ou de taille intéressant la région du coude; aujourd'hui que ces sortes de rencontre sont devenues l'exception, de semblables blessures sont assez rares. Les coups d'épée, en particulier, dont Bilguer et Mauquet de la Motte ont recueilli quelques observations sur les champs de bataille, ne se voient plus de nos jours que dans les combats singuliers. De leur côté, les coups de baïonnette, de lance, ou de pointe de sabre, n'atteignent que rarement le coude ; si rarement que la guerre de sécession américaine (1861-65) en fournit à peine trois exemples.

Quant aux blessures produites par le sabre, elles sont relativement fréquentes, si on les compare aux précédentes. La statistique américaine n'en relève cependant que six cas. Pour notre part, nous ne nous souvenons pas d'en avoir vu un seul pendant la dernière campagne de 1870-71 ; mais notre excellent collègue et ami, le docteur Hériot, mieux placé que nous pour observer te genre de lésion, nous affirme que les coups de taille ou de pointe de la région du coude ont été au contraire assez communs dans les rencontres de notre cavalerie avec celle de l'ennemi pendant la bataille de Mars-la-Tour, aussi appelée par nous Gravelotte, 16 août 1870. Le 2^ et le 7^ régiment de hussards; les 3% lo« et 20" régiments de dragons, qui chargèrent si vigoureusement ce jour-là la cavalerie prussienne, eurent des hommes ainsi blessés au coude, et de préférence à gauche, par cette raison que la théorie recommande aux cavaliers d'aborder leur adversaire par la gauche, de façon à pouvoir sabrer le membre qui tient la bride. Pour le seul 3*^ régiment de dragons, notre collègue dut, après la campagne, faire réformer quatre hommes pour des blessures par coup de pointe ou de taille qui avaient ouvert l'articulation du coude et amené une ankylose.

Jadis, paraît-il, ces lésions consistaient souvent en une profonde entaille des parties molles et des os en arrière, alors que le blessé cherchait à parer de son avant-bras un coup destiné à sa tête; il arrivait dans ce cas, ainsi que l'ont vu Bilguer, Larrey, Bégin, Macleod, et sans doute bien d'autres chi-

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rurgiens, que l'olécràiie, et parfois, avec lui, l'épipliyse humérale tout entière (Larrey), étaient divisés transversalement, ou bien que la pointe du coude, autant dire l'olécrâne, était abattue du coup, et emportée avec les téguments qui la recouvrent. Ravaton rapporte une curieuse observation de lésion de ce dernier genre, et confesse qu'il ne lui fallut pas moins de six mois pour avoir raison de cette « plaie revèche » .

Toutes ces plaies, qu'elles soient produites par des instruments piquants ou par des instruments tranchants, diffèrent nécessairement de gravité, suivant qu'elles respectent ou non l'articulation, et dans ce dernier cas, selon que les os sont intéressés ou ne le sont pas.

Les plaies périarticulaires, assez bénignes par elles-mêmes, empruntent parfois une gravité exceptionnelle à la lésion concomitante des vaisseaux ou des nerfs de la région. Mais ces complications, communes à toutes les régions, n'offrent ici rien de particulier, et par conséquent elles ne sauraient nous arrêter.

Les plaies pénétrantes simples, c'est-à-dire sans lésion des os, exposent plus ou moins à la synovite articulaire. Toutefois, il ne faudrait s'exagérer ni la fré(iuence, ni même le danger de celte complication. A moins, en effet, que la plaie ne soit en même temps contuse, ainsi qu'il arrive, par exemple, pour les •coups de baïonnette ou de lance, la blessure se cicatrise d'ordinaire sans suppurer, et les phénomènes de l'arthrite se réduisent à une exsudation séreuse qui disparaît sans laisser trace de son existence. Parfois, cependant, et il en faut alors surtout chercher la raison dans des conditions spéciales de terrain ou de milieu, l'arthrite, de simplement congestive qu'elle était au début, devient plastique et ankylosante, ou bien l'exsudat primitivement hydropique passe à l'état catarrhal et même purulent. Mais ce ne sont point les plaies qui ouvrent largement l'articulation qui exposent le plus aux accidents de ce genre; les ponctions faites par des armes ou des instruments à arêtes mousses sont, de toutes , celles qui en déterminent le plus fréquemment l'explosion. Les faits cliniques ne laissent subsister aucun doute à cet égard, et nous en pourrions citer un grand nombre d'exemples empruntés aux auteurs. Nous nous borneroBS à rappeler le cas de Michaëlis : celui d'un soldat qui, blessé au coude par un gros clou transformé en projectile, eut une arthrite suppurée et une ankylose consécutive ; et le cas de Langenbeck : celui d'un homme qui, blessé de même par un ■corps pointu, dont la nature demeura inconnue, dut subir une résection secondaire pour conjurer le danger de l'arthrite, et fut emporté par la pyémie.

Lorsque le squelette est intéressé, en même temps que l'articulation est ouverte, ainsi qu'il arrive, par exemple, dans ces vigoureux coups de taille dont nous avons parlé plus haut, le pronostic change du tout au tout; il faut considérer l'arthrite comme inévitable, et se tenir pour satisfait, si le blessé en est quitte pour une ankylose. Sur 14 observations de ce genre que nous avons relevées dans les auteurs, il n'y a pas eu un seul mort, à la vérité ; mais un des blessés dut subir l'amputation du bras (cas de Larrey), et tous les autres conservèrent un membre complètement ankylose, ou peu s'en faut. De ce que ces 14 cas n'ont pas fourni un seul décès, il ne faudrait pas conclure que de semblables lésions sont peu compromettantes pour la vie, car il demeure infiniment probable que les succès seuls ont été publiés.

Laissant de côté le traitement des plaies périarticulaires, qui ne comporte, d'ailleurs, aucune indication spéciale, celui des plaies pénétrantes simples peut être formulé de la manière suivante :

COUDE (pathologie). g45

1» Occlusion immédiate et hermétique de la plaie, à moins de contusion évidente de ses bords ;

2o Immobilisation absolue du membre dans une position légèrement fléchie ; 155° environ.

On remplit indifféremment la première indication, qu'il s'agisse d'une ponction ou d'une coupure. Dans le premier cas, une petite cuirasse, formée de couches successives de lamelles d'ouate fort minces, fixées à l'aide du collodion, constitue un excellent moyen d'occlusion ; dans le second, il convient défaire une suture métallique très-exacte, et d'assurer le succès de la réunion en appliquant le pansement de Lister, ou l'un de ses dérivés.

Dans les cas de plaies étroites, s'il survient des phénomènes inflammatoires aigus du côté de l'articulation, le meilleur moyen de les enrayer, c'est de recourir au froid sec en enveloppant l'articulation d'un manchon de caoutchouc renfermant de la glace. Si les phénomènes, loin de s'amender, s'aggravent, il ne faut pas hésiter à débrider- largement l'articulation, soit au travers de la plaie, si celle-ci est favorablement située, soit en arrière et sur les côtés de l'olécrâne. Cette indication est particulièrement réclamée par la décomposition a'vmé de l'extravasat sanguin articulaire, qui s'ajoute plus fréquemment aux plaies par armes piquantes. Si, malgré ces débridements, l'inflammation suppurative magnait les surfaces articulaires et les os, bon nombre de chirurgiens de l'école actuelle, à la tête desquels figure Langenbeck, conseillent de recourir à la résection, alors même que l'orage inflammatoire serait dans toute sa violence, et cela surtout si déjà des phénomènes de septicémie s'étaient montrés. Attendre, pour intervenir, que la pyémie proprement dite ait déjà pris possession de la place, ainsi que le voudrait Neudôrfer, par exemple, c'est, de l'avis de tous les chirur. giens partisans des résections antiphlogistiques, attendre trop tard. Nous aurons, d'ailleurs, l'occasion de revenir sur ce point quand nous parlerons des indications de la résection.

Quand les surfaces articulaires sont comprises dans la section produite par l'instrument vulnérant, si quelque portion d'os est entièrement détachée et libre, il convient de l'enlever, ainsi que le fit Gama en Espagne dans un cas rapporté par Paradis. Le coup de sabre avait détaché à la fois l'olécrâne et la tête du radius, en sorte que l'avant-bras ne tenait plus au reste du membre que par les muscles qui passent au devant de l'articulation. Le chirurgien qui avait fait le premier pansement avait seulement enlevé la portion de l'olécrâne encore adhérente au tendon du triceps ; lorsque cet homme arriva à Girone, Gama extirpa à son tour la portion du radius isolée du corps de l'os, et vingt jours après le malade n'avait plus qu'une plaie simple qui se cicatrisa graduellement. Larrey cependant fut tout aussi heureux dans un cas analogue au précédent, cas du sieur d'Août, capitaine de mamelouks {Mém. et camp., t. III, p. 255), et cela sans qu'il eût enlevé les portions d'os détachées. Mais une autre tentative de conservation faite pour un cas semblable {IMd., p. 256) par un chirurgien qu'il ne nomme pas eut moins de succès ; le sphacèle consécutif du membre obligea Larrey à le sacrifier, aussi, malgré le succès obtenu par lui, il ne balançait pas à conseiller l'amputation dans ces cas. « Toutes les fois, ditil, qu'une articulation ginglymoïde est ouverte et altérée profondément par la cause vulnérante, il importe d'examiner avec soin cette blessure, pour résoudre la question de savoir s'il n'est pas plus avantageux {comme je le pense) de couper le membre que de laisser le malade livré à un danger certain. »

644 COUDE (pathologie).

Lorsque l'olécrâne seulement a été sectionnée vers sa base par un coup de sabre, faut-il l'enlever ? Les observations démontrent que la chose est au moins inutile. Est-ce à dire qu'il soit bien avantageux de conserver cette pièce osseuse? Cela est contestable. 11 serait, dans tous les cas, prudent d'en faire l'extraction dès l'apparition d'une inflammation suppurative aiguë de la jointure, et cela surtout s'il y avait la moindre rétention des exsudats dans la cavité articulaire. Après avoir procédé à cette simplification de la blessure, s'il y a lieu, on immobilise le membre dans la flexion à angle droit, satis fermer la plaie, ainsi que le voulait Larrey, « l'expérience lui ayant appris que les réunions trop exactes pour les plaies des articulations sont plus pernicieuses qu'utiles ». Il y aurait même avantage à l'agrandir, si, en raison de son exiguïté ou de sa direction oblique à travers les parties, on avait de sérieuses raisons de craindre V étranglement.

Chez le deuxième blessé dont parle Larrey « on avait tenté la réunion exacte «; de là les phénomènes inflammatoires avec étranglement et le sphacèle qui s'ensuivirent. Chez le premier, au contraire, où la plaie resta ouverte, la guérison se fit, non sans « des orages assez dangereux », il est vrai, mais enfin elle n'en eut pas moins lieu. La guérison très-simple enfin du blessé de Gama tient assurément à celte double circonstance que la plaie avait été tout d'abord simplifiée et qu'elle fut ensuite maintenue largement ouverte pendant le traitement.

Le membre immobilisé; l'articulation soumise aux applications réfrigérantes ; le libre et facile écoulement des liquides assuré, le chirurgien n'a plus qu'à attendre les événements. Ultérieurement peut se poser la question de la résection ou de l'amputation. Mais nous envisagerons cette éventualité à l'occasion des blessures par coups de feu.

B. Par les armes à feu. Prises en masse, ces blessui'es entrent pour un dixième environ dans la totalité de celles qui portent sur le membre supérieur (9,2 p. 100 d'après H. Fischer). Elles fournissent une mortalité moyenne qui oscille entre 17,5 p. 100 (H. Fischer) et 23,1 p. 100 (Billroth), soit environ 20 p. 100, ce qui est à très-peu près le cliiffre (19.4) indiqué par la statistique américaine.

Ces blessures diffèrent nécessairement beaucoup, suivant qu'elles sont produites par de gros projectiles, obus ou leurs principaux éclats ; ou qu'elles le sont, au contraire, par de petits projectiles, tels que les balles et les petits fragments d'obus.

Les blessures du premier genre n'offrent, en somme, qu'un fort médiocre intérêt, en ce sens qu'elles réclament presque fatalement le sacrifice immédiat du membre. H est bien rare, en effet, qu'un projectile tout entier ou un de ses gros éclats frappe le coude sans que la lésion qui en résulte ne nécessite l'amputation. Il peut se faire cependant qu'une simple contusion articulaire soit la conséquence du choc produit par un éclat volumineux, arrivé au terme de sa course et frappant l'articulation par sa face lisse et convexe; il peut aussi advenir qu'un projectile tout entier ou un gros fragment d'obus entame seulement les parties molles au passage, et détermine une lésion compatible avec la conservation du membre; mais il faut tenir ces cas pour tout à fait exceptionnels, aujourd'hui surtout : 1" que l'on emploie des obus tellement sensibles, grâce à la disposition nouvelle de la fusée, que la moindre résistance qu'ils rencontrent dans leur parcours, aussi bien sur les flancs que vers la pointe, les fait éclater instantanément; 2" que, grâce à une segmentation préalable incomplète

COUDE (pathologie). 6i5

de ses parois, le projectile se fragmenle en un certain nombre d'éclats polye'driques réguliers, dont le pouvoir vulnérant ne saurait que difficilement se limiter à une contusion.

Sans aller jusqu'à dire avec un chirurgien italien, Antonio Restelli, que toutes les blessures produites par de gros projectiles demandent l'amputation, on peut donc affirmer que dans l'immense majorité elles la réclament.

Les blessures par petits projectiles offrent un tout autre intérêt. Nous laisserons de côté la contusion pour ne parler q\ie des plaies.

Celles-ci peuvent n'intéresser que les parties molles qui entourent l'articulation sans ouvrir celte dernière ; ou bien ouvrir cette dernière sans léser les os ; ou bien enfin intéresser aussi ces derniers.

a. Plaies périarticulaires. Ce sont des éraflures, des sillons, des sétons, ou enfin des perfoi'ations, soit borgnes, soit complètes.

Malgré le peu d'épaisseur des parties molles qui entourent l'articulation du <îoude, de semblables lésions n'y sont pas rares. Elles exposent, comme toutes les plaies périarticulaires du reste, à l'arthrite secondaire, soit par simple voisinage et continuité de tissu, soit par ouverture consécutive de l'article. L'arthrite de voisinage, quand elle survient, ne dépasse habituellement pas les limites de la synovite séreuse ou plastique. (Juand, au contraire, l'articulation est ouverte consécutivement à l'inflammalion du canal de la plaie, c'est à l'arthrite purulente qu'on a affaire. Mais l'arthrite est, à tout prendre, un des moindres dangers des plaies périarticulaires, car, en somme, la seule forme de cette inflammation qui soit vraiment redoutable, l'arthrite purulente, est assez rare.

Ce qu'il faut craindre, c'est la périarthrite, et les contractures musculaires qu'elle provoque ; contractures qui, à la longue, amènent l'ankylose. Sans discuter ici sur l'origine de ces spasmes, il faut être bien prévenu et de leur possibilité et de leur fréquence. Une plaie périarticnlaire en apparence sans rapport immédiat avec les tendons des muscles n'en provoque pas moins des contractures fort difficiles à vaincre.

Les plaies périarticulaires présentent enlhi cette autre particularité, qu'elles se cicatrisent lentement et difficilement, à cause delà grande mobilité de la région.

Leur traitement consiste : 1" à simplifier la plaie, s'il y a lieu; 'i" à immobiliser dans une gouttière ou à l'aide d'un appareil plâtré le membre dans la flexion à 130 degrés; 3° à combattre les phénomènes de la périarthrite et de l'arthrite, s'ils se développent ; 4° à surveiller les muscles. Les contractures doivent être attaquées par tous les moyens connus, et dès que la résolution des phénomènes inflammatoires le permet et que les parties peuvent être mobilisées sans danger, il faut le faire.

b. Plaies pénétrantes simples. Ces lésions sont peu communes, et on en comprend la raison. Il n'est pas toujours facile de les reconnaître; ici, comme ailleurs, le diagnostic de la pénétration reste souvent indécis et ne devient évident que par l'explosion des phénomènes de l'arthrite. Celle-ci est en quelque sorte la conséquence inéluctable de l'ouverture de la capsule articulaire à la fois contusc et déchirée par un coup de feu. La violence des phénomènes inflammatoires est subordonnée à l'étroitesse et à la disposition du canal de la plaie. Quand les exsudats sont retenus dans la cavité articulaire, les symptômes de l'étranglement sont poussés au plus haut degré, et la vie du blessé peut courir de grands dangers. C'est dans ces cas surtout que les larges débridements secondaires de la capsule trouvent leur application.

g46 COUDE (pathologie).

La conduite à tenir dans les cas de plaies pénétrantes simples est la suivante : l" immobiliser le membre dans la position fléchie à loO degrés; 2" combattre les phénomènes de l'arthrite au moyen des applications froides, la glace de préférence (Esmarch) ; 3° si les phénomènes inflammatoires prennent une extrême acuité et si la plaie est étroite, débrider largement l'articulation en arrière et assurer un libre et facile écoulement aux liquides en plaçant un gros drain dans la plaie.

Ultérieurement peut se poser la question de résection ou d'amputation, si les os se prennent à leur tour et que des phénomènes de septicémie éclatent.

c. Plaies pénétrantes avec fracture articulaire. Toutes les variétés anatomiques des fractures articulaires par coups de feu s'y peuvent rencontrer, depuis la simple écornure jusqu'à l'attrition complète des os. Au point'de vue pratique il y a lieu de distinguer les fractures strictement articulaires de celles qui envoient des prolongements fissuraires vers la diaphyse humérale et mettent ainsi le canal médullaire en communication avec la cavité articulaire ; quoique quelques auteurs affirment le contraire, cette dernière circonstance ajoute beaucoup à la gravité de la lésion. Malheureusement l'existence de cette complication ne se l'évèle que tardivement au chirurgien, par les accidents d'ostéomyélite auxquels elle donne lieu, ou bien c'est au courant d'une résection qu'il la reconnaît.

Il convient aussi de distinguer les fractures esquilleuses proprement dites de celles qui, par la disposition et le volume des fragments, se rapprochent plus ou moins des fractures communes ; de celles, en un mot, dont les fragments largement adhérents, bien nourris et demeurés en place ou susceptibles d'une coaptation parfaite, peuvent se souder entre eux. A la vérité, ces sortes de fractures sont tout à fait exceptionnelles. Il est bien rare que le projectile qui fait éclater l'épiphyse humérale, de manière à représenter, par exemple, une fracture en T, ne détache pas en même temps, du voisinage de son point d'application, quelques fragments plus petits qui, complètement libres et perdus dans l'articulation, y jouent ultérieurement le rôle de corps étrangers, extrêmement offensants pour elle. Il ne faut pas perdre de vue, en effet, que les fragments osseux, ainsi détachés, non-seulement irritent mécaniquement la synoviale, mais qu'ils se putréfient au sein du liquide dans lequel ils baignent, c'est-à-dire du pus, et qu'ils deviennent des agents très-actifs de fermentation et de décomposition de ce liquide. Leur rôle dans la production des accidents consécutifs est donc néfaste au plus haut degré.

11 faut enfin tenir compte du siège de la fracture et de son étendue. La fracture peut être limitée à l'olécrâne, à la tête du radius, ou atteindre à la fois l'extrémité supérieure des deux os de l'avant-bras. Elle peut ne porter que sur l'extrémité inférieure de l'humérus, n'en détacher qu'une portion seulement, ou, au contraire, la briser en totalité, dans différentes directions, et en un plus ou moins grand nombre de fragments. Les trois os du coude peuvent enfin être fracturés simultanément.

En fliit, ce qui intéresse le plus le chirurgien, c'est l'étendue de la fracture et la présence ou non d'esquilles libres dans la cavité articulaire. Il n'est pas jusqu'aux esquilles mobiles et adhérentes elles-mêmes dont il ne faille tenir compte; car ces esquilles, loin de se comporter comme celles des fractures dans la continuité, se nécrosent presque toujours et constituent autant de séquestres qui, incarcérés dans l'articulation, entretiennent une suppuration indéfinie et peuvent devenir le point de départ d'accidents généraux fort graves.

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11 est à peine besoin de dire que la conséquence la plus immédiate de toute fracture articulaire par coup de feu, c'est une arthrite, et une arthrite d'autant plus redoutable : 1° que les os eux-mêmes participent à l'inflammation générale de l'article; 2° que le pus, retenu dans la cavité articulaire, y subit une décomposition putride qu'accélère la présence des fragments d'os qui macèrent au milieu de lui ; o" que de larges voies sont ouvertes à l'absorption des produits septiques, par les canaux et sinus veineux des épiphyses fracturées (Bizzozero) ; 4° et alors même que ces sinus seraient oblitérés par des caillots, ceux-ci, contaminés par les produits septiques élaboi'és au sein des liquides épanchés dans l'articulation et désagrégés par l'inflammation, exposent incessamment le blessé aux dangers de l'infection purulente [ostéo-phléhile pijémique).

L'ostéo-arthrite et ses conséquences, septicémie et pyémie, ne constituent pas le seul accident à craindre. La périarthrite phlegmoneuse diffuse peut s'ajouter aux phénomènes de l'arthrite proprement dite, quand celle-ci acquiert uu haut degré d'intensité et que la rétention des exsudats est absolue : d'où les fusées purulentes irradiées en haut et en bas le long des interstices musculaires ; les mortifications plus ou moins étendues du tissu cellulaire et de la peau, etc.

Il peut advenir enfin que, le canal médullaire de l'humérus ayant été ouvert par une fissure irradiée du foyer de la fracture, aux phénomènes de l'arthrite s'ajoutent ceux d'une ostéo-myélite progressive, dont le résultat le plus immédiat est, ainsi qu'on le sait, le soulèvement du périoste par un abondant exsudât séro-purulent ; puis le phlegmon diffus des parties molles, et finalement, si le malade résiste, ce qui est rare, à la violence de ces accidents, la nécrose de la diaphyse.

Les conséquences pratiques qui découlent de cette notion des dangers multiples qu'une fracture peut faire courir au blessé sont les suivantes. Le chirurgien peut, dans l'hypothèse d'une fracture strictement articulaire, ou du moins paraissant telle, prendre l'une des déterminations que voici :

1" Opter pour la conservation pure et simple, mais après avoir au préalable procédé à une simplification, aussi complète que possible, de la fracture;

2° Faire la résection immédiate, si l'état des parties molles le permet;

3" Pratiquer sur-le-champ l'amputation du bras.

Nous allons successivement examiner ces trois points.

A. Expectation. Jusqu'à l'époque, encore peu éloignée de nous, où la thérapeutique chirurgicale entra résolument dans la voie conservatrice, les fractures du coude par coups de feu étaient considérées comme si graves, que l'amputation était presque toujours jugée indispensable. Les exemples de guérison avec conservation du membre étaient en effet fort rares. A. Paré en citait deux : celui du comte de Mansfelt et du colonel de Bassompierre qui, blessés l'un et l'autre à la bataille de Moncontour (1569), avaient heureusement guéri moyennant une ankylose. D'A . Paré il faut sauter au milieu du dix-huitième siècle pour trouver quelques exemples nouveaux, de ce genre. Boucher en avait observé quatre chez des blessés de Fontenoy (1745), et Planque un, chez un Irlandais frappé au siège d'Ypres. Bilguer cependant en avait recueilli quatorze observations pendant la guerre de Sept ans, et J. Thompson disait en avoir vu plusieurs cas chez des blessés de Waterloo. La règle, toutefois, était d'amputer, et Larrey l'avait appuyée de sa haute autorité ; aussi les chirurgiens osaient-ils à peine s'y soustraire. Cependant P. Ménière et Jobert de Lamballe se félicitèrent d'avoir su s'en affranchir chez trois blessés des événements de juillet 1850;

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Baudens chez quatre (Afrique, 1831-36), Bertherand chez deux (campagne de Kabylie, 1854-57).

L'ère de la méthode expectante fut résolument ouverte par Neudôrfer, en 1859, durant la campagne d'Italie, mais il fut à peu près seul à l'appliquer, et l'on peut dire que sa généralisation ne date réellement que de la guerre francoprussienne (1870-71). De la première guerre des duchés (1848-50) à la campagne austro-prussienne de 1866 inclusivement, ce fut partout où des armées se trouvèrent en présence, hormis chez-nous, une fureur de résections primitives qui fit complètement délaisser la conservation pure et simple. Les Allemands, plus encore que les Américains, se signalèrent par un enthousiasme pour les résections dont il est difficile de se faire une idée. Peu à peu cependant on s'aperçut que les résections primitives étaient loin de donner ce qu'on attendait d'elles. Le zèle de ceux-là mêmes qui s'en étaient montrés les plus chauds partisans se refroidit. Déjà pendant la campagne de Bohème (1866) on faisait une part plus large à la méthode expectante. Ainsi R. Biéfel rapportait dans les Archives de Langenbeck (1869, B. XI, § 432) 11 cas de fractures du coude traitées avec plein succès par la conservation. Un chirurgien suisse, K. Fischer, en rapportait 12, qui cette fois avaient donné 3 morts, et en citait 13 autres dont le résultat était inconnu {Militàràrztliche Skizzen.... Aarau, 1867, § 69).

Pendant la guerre franco-prussienne (1870-71), un grand nombre de chirurgiens allemands abandonnèrent volontairement la résection primitive et traitèrent la plupart des fractures du coude par l'expectation. La plupart cependant le firent malgré eux, grâce à l'impossibilité matérielle où ils se trouvèrent de pratiquer des résections primitives; si bien qu'aujourd'hui les exemples de fractures du coude par armes à feu guéries par la méthode conservatrice ne se comptent plus. Sans aller jusqu'à dire, avec Neudôrfer et les chirurgiens de son école, qu'il n'est pour ainsi dire aucune fracture du coude par petits projectiles qui ne soit justiciable de la méthode expectante, on peut hardiment aflirmcr avec lui que c'est précisément au coude que la chirurgie conservatrice « compte ses plus beaux triomphes », à la condition toutefois de ne pas demeurer simple spectateur de la lésion et de la placer, dès les premiers instants de l'accident, dans des conditions qui en permettent une réparation simple, facile, et autant que possible exempte de dangers pour le blessé.

Pour atteindre ce but, le premier devoir du chirurgien est de procéder à une simplification immédiate de la blessure en la débarrassant de tous les corps étrangers qu'elle peut renfermer et surtout de toutes les esquilles mobiles, libres ou adhérant encore au périoste ou à la capsule. Si l'ouverture ou les ouvertures faites par le projectile sont insuffisantes pour permettre l'exploration de la jointure et le passage des esquilles, il ne faut pas craindre de pratiquer les débridements nécessaires. Il est, en effet, de la plus haute importance que, l'inflammation articulaire survenant, les liquides exsudés trouvent une issue facile à l'extérieur et que l'air puisse se renouveler incessamment dans la cavité où s'élabore le pus. Le croupissement du pus au contact d'un air confiné n'a nullement besoin, ainsi qu'on le sait, de l'intervention de germes atmosphériques spéciaux pour acquérir des propriétés fortement septiques et déterminer des accidents généraux d'une extrême gravité. C'est donc en assurant le libre écoulement des liquides et en maintenant la plaie largement béante à l'aide d'un gros tube de caoutchouc, si cela est nécessaire, pour que l'air puisse circuler sans obstacle, qu'on évitera le plus sûrement ces phénomène de rétention

COUDE (pathologie). (549

ei de décomposition des exsudais qui constituent le plus grand péril de ces lésions. Les dangers inhérents à l'inflammation osseuse, inévitable du reste, l'ostéo-pldébite, se trouvent par ce fait également diminués ; car les deux principales causes de l'infection purulente : contamination des caillots par les produits septiques et désagrégation de ces mêmes caillots par ramollissement inflammatoire, se trouvent écartées.

Comme le dit excellemment Neudùrfer, une fracture articulaire ainsi simplifiée « diffère à peine d'une fracture par coup de feu dans la continuité ». On pourrait même ajouter qu'à ne considérer que la lésion osseuse elle est moins grave, car à la fracture ne s'ajoutent point l'ébranlement et la contusion de la moelle, qui rendent si redoutables les suites des fractures diapbysaires.

La fracture une fois simplifiée, il fiiut immobiliser le membre eu prévision de l'ankylose qui doit en résulter à peu près certainement, c'est-à-dire dans la position demi-fléchie, pouce en haut. On cite bien, il est vrai, quelques rares exemples de guérison sans cette fâcheuse issue (G. Otis, G. -II. Brown), mais ce sont là des cas tout à fait exceptionnels. La perte des mouvements de flexion et d'extension est la règle en quelque sorte absolue. La conservation des mouvements de rotation de la main est au contraire fréquente, et l'on est en droit de compter sur la préservation de ces mouvements toutes les fois que la fracture porte uniquement sur l'épipliyse liuniérale ou sur l'olécràne seulement.

Nous passons sous silence les innombrables appareils imaginés pour immobihser le coude dans une attitude fléchie déterminée. Les Américains , les Anglais et quelques chirurgiens allemands se servent volontiers d'attelles coudées, fixes ou articulées au niveau de l'angle quelles forment. En France, on préfère la gouttière de Mayor, plus ou moins modifiée, et plusieurs des attelles étrangères ne sont en réalité que de semblables gouttières déguisées. La plupart des chirurgiens allemands emploient l'appareil plâtré, et nous lui donnons la préférence, parce que seul 'il assure une immobilité absolue à l'articulation. Lorsque toutes les indications ont été remplies, le chirurgien n'a plus qu'à surveiller l'écoulement des liquides, s'assurer qu'il se fait librement à l'extérieur ; que nulle part les produits exsudés ne croupissent dans quelque recoin de l'article. C'est, d'ailleurs, bien plus en interrogeant de près les phénomènes généraux, qu'en examinant l'état local des parties, que le chirurgien soupçonnera l'existence de quelque chose d'anormal du côté de la blessure. Ultérieurement peut se poser la question d'intervention opératoire; mais nous parlerons de cette éventualité tout à l'heure.

La méthode de conservation, qui a pour base fondamentale le repos absolu de la jointure, après simplification préalable de la lésion, n'est pas nouvelle, car il y a plus de quarante ans que Bandons l'a préconisée et employée avec succès. L'expérience quelque peu forcée qui en a été faite pendant la dernière campagne de 1870 en a définitivement consacré la valeur.

Déjà les tentatives de conservation faites pendant la guerre de sécession américaine n'avaient pas été trop défavorables à la méthode, malgré les imperfections qu'elle avait souffertes dans son application. Sur 2678 fractures du coude par coups de feu, il en fut, en effet, traité H88 par l'expectation pure et simple, dans l'immense majorité des cas au moins. Or, sur ce nombre, il y en eut à la vérité 250 qui nécessitèrent ultérieurement une intervention opératoire, résection ou amputation, ce qui constitue, en réalité, autant d'échecs pour la méthode, mais les 938 fractures restantes ne fournirent que 96 décès,

650 COUDE (pathologje).

soit une mortalité seulement de i0,3 p. 100. Si l'on suppute, d'après les chiffres fournis par la statistique américaine elle-même, le nombre des morts qu'ont dû donner les 250 cas ayant abouti à une résection ou à une amputation, on arrive à trouver une mortalité approximative de 24,3 p. 100 pour la totalité des fractures traitées tout d'abord par la conservation.

Si on compare cette mortalité à celle de la résection primitive, — seule méthode également de conservation avec laquelle l'expectation puisse être mise en balance, — on trouve une différence de 3,2 p. 100 seulement en faveur de la résection. En un mot, des deux grandes méthodes de conservation du membre, expectation et résection, l'une ferait à peine courir quelques dangers de plus à la vie que l'autre. Si l'on tient compte enfin de la manière souvent défectueuse dont la méthode d'expectation a été appliquée par les chirurgiens américains,, il est permis de supposer qu'au point de vue de la mortalité les deux méthodes se valent. Autant qu'on en peut juger cependant par les statistiques partielles des chirurgiens allemands, la méthode expectante serait plus compromettante pour l'existence du blessé que la méthode de résection. Mais il faut bien confesser qu'il est fort difficile, pour ne pas dire impossible, d'établir avec des chiffres leur valeur comparative. Tout ce que l'on peut dire, c'est que la plupart des chirurgiens allemands, qui de gré ou de force ont fait de l'expectation pendant la dernière campagne franco-allemande, se louent hautement des résultats qu'ils en ont tirés, et quant à la préservation de la vie, et quant au fonctionnement ultérieur du membre.

Un chirurgien de Fribourg, Albert Schinzinger, reçut, pendant la campagne de 1870-71, 8 cas de fractures du coude par armes à feu, à l'hôpital de Schwetzingen ; il en réséqua seulement un et traita les sept autres par la conservation. Ces derniers guérirent tous, cinq avec une ankylose complète dans la demi-flexion, et deux avec conservation partielle des mouvements du coude. Le réséqué guérit également.

Lïicke, aujourd'hui professeur à l'Université de Strasbourg, soigna pendant cette même guerre 17 fractures du coude par coups de feu. Partisan déclaré alors de la résection primitive, il soumit H de ces blessés à cette opération, en amputa deux autres et traita les quatre derniers par la conservation. Trois de ceux-ci guérirent avec une ankylose complète. Le quatrième dut subir ultérieurement la désarticulation de l'épaule, — et malgré cela l'impression que retira ce chirurgien de ces dernières tentatives fut, ainsi qu'il l'a déclaré lui-même, des plus favorables à la méthode conservatrice {Kriegschirurgische Fragen und Bemerkungen. J871, p. -41).

Sur huit essais de conservation, Sédillot compta sept succès. B. Beck {Chirurg. der Schiissverteîzungen, 1872, p. 588) rapporte 41 cas de fractures du coude, dont 15, traitées par la méthode expectante, ne fournirent pas un seul mort, tandis que 17 de ces blessés soumis à la résection en donnèrent deux, et que neuf amputés en fournirent cinq.

Nous pourrions, avec les documents étrangers que nous avons sous les yeux, multiplier beaucoup ces exemples et démontrer, ce qui d'ailleurs n'est plus contesté par personne, que la chirurgie conservatrice, bien comprise et bien faite, peut donner d'excellents résultats dans son application au traitement des fractures du coude par armes à feu. Toutefois, il faut bien convenir que parmi les chirurgiens qui ont fait de l'expectation à leur corps défendant, il en est quelques-uns qui regrettent amèrement de n'avoir pu faire des résections primitives,

COUDE (pathologie). 651

et H. Fischer est du nombre. Sur 23 fractures du coude que ce chirurgien eut à traiter pendant la guerre franco-allemande, et qui toutes tombèrent trop tard entre ses mains pour que la résection primitive pût être faite, il en dut réséquer 17 à différentes périodes et en amputer 2. Des 4 blessés restants, un fut emporté par la pyémie ; les trois autres guérirent, deux avec une ankylose, un avec conservation partielle des mouvemcnls de la jointure.

Ces résultats seraient assurément peu faits pour engager le chirurgien dans la voie conservatrice, si on ne faisait la part des circonstances spéciales dans lesquelles se trouvaient ces blessés, qui pour la plupart étaient déjà en fort pileux état, faute de soins, quand ils vinrent s'échouer dans les ambulances que dirigeait Fischer.

D'ailleurs, il ne faut pas se dissimuler que la chirurgie conservatrice la mieux faite, et à plus forte raison l'expectation pure et simple, expose à de nombreux mécomptes; que la résection secondaire, ainsi que l'a démontré Langcnbeck, devient si souvent nécessaire, que dans une certaine mesure on peut considérer cette opération comme le complément de la méthode expectante.

Jusqu'ici nous avons parlé de la méthode en général, sans nous inquiéter des cas particuliers où elle trouve son application. Ou a déjà vu que pour quelques chirurgiens toutes les fractures du coude sans exception, quelques comminutives qu'elles soient, peuvent être traitées par l'expectation, pourvu que l'état des parties molles et des vaisseaux ne constitue pas par lui-même une contreindication absolue à toute tentative de conservation. C'est peut-être aller un peu loin. Nombre de chirurgiens, et des plus autoiisés, veulent, avec Legouest, qu'on réserve pour la conservation les cas de fractures limitées et de peu d'étendue, celles qui ne fournissent qu'un petit nombre d'esquilles et dont l'extraction peut être facile et complète.

Langenbeck hésite beaucoup à se prononcer. Malgré sa vaste expérience, il déclare que la question de savoir dans quel cas le traitement conservateur est applicable ne saurait être résolue que par des chiffres, mais que malheureusement la chose est impossible, les statistiques ne tenant aucun compte, la plupart du temps, de l'étendue exacte des lésions.

Ce chirurgien conclut de ses propres observations que souvent des lésions eu apparence légères donnent lieu à des accidents graves qui nécessitent la résection, et que par conséquent on ne saurait déterminer d'avance à la simple inspection de la fracture si le traitement conservateur sera couronné ou non de succès. Il n'est cependant pas douteux, ajoute-t-il, qu'étant donné le grand nombre de guérisons observées pendant la guerre de 1870-71, certaines fractures peuvent guérir par l'expectation ; mais on ne sait rien des conditions anatomiques qui semblent se prêter particulièrement à cette heureuse terminaison.

S'il nous était permis de donner notre humble avis en matière aussi délicate, nous dirions qu'il demeure fort probable que c'est bien moins le siège et l'étendue delà fracture, pourvu qu'elle soit strictement articulaire, que la forme, les dimensions et la disposition relative des ouvertures du ligament capsulaire, qui doivent suitout influer sur le résultat. Il faut, en un mot, qu'à défaut de l'art, qui souvent n'intervient pas, le hasard place la lésion intra-articulaire dans des conditions physiques qui en permettent une réparation relativement simple, facile et exempte de dangers pour la vie du blessé. Il faut que les phénomènes de l'arthrite puissent se développer librement, que les produits exsudés puissent s'écouler facilement au deliors et entraîner les esquilles que peut receler la

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cavité articulaire, etc. L'expérience démontre d'ailleurs que des fractures articulaires bien autrement graves que celles du coude, celles du genou notamment, peuvent guérir quand les conditions physiques précitées se trouvent l'éalisées fortuitement par l'accident, ou de propos délibéré par le chirurgien.

Les chirurgiens qui, comme Neudorfer, appliquent indistinctement à toutes les aiticulations la méthode conservatrice dans toute sa rigueur, disent que c'est au coude qu'elle compte ses plus beaux et ses plus nombreux succès, et nous le croyons volontiers. Le grand danger des fractures articulaires, c'est le voisinage de la moelle osseuse diaphysaire, que des fissures irradiées mettent en communication avec le foyer principal du tiaumatisme. Or, précisément au coude, le canal médullaire de l'humérus ne conmience que très-haut au-dessus de l'épiphyse : aussi est-il rarement ouvert ; de là , la bénignité relative des accidents, quand la stagnation et la décomposition des liquides épanchés dans l'article sont soigneusement écartées. Les 17 réséqués de H. Fisclier dont nous parlions tout à l'heure ne fournirent que deux morts, l'un et l'autre par infection purulente, et l'autopsie démontra que deux fissures irradiées dans un cas, une seule dans le second, avaient ouvert le canal médullaire, qui d'ailleurs était plein de pus.

Ainsi que nous le dirons tout à l'heure, les résections primitives sont aujourd'hui des opérations presque condamnées; non pas qu'elles exposent davantage la vie du blessé, bien au contraiie, mais pour d'autres motifs : il ne reste donc en présence d'une fracture du coude que deux partis à prendre : la temporisation, sauf à recourir plus tard à la résection, si cela est nécessaire, ou l'amputation. Or, la question d'amputation étant écartée dans les cas de fractures comminutives strictement articulaires, alors qu'il n'y a ni dilacération étendue des parties molles ni lésion des vaisseaux, il ne reste plus que la méthode de conservation applicable à tous les cas.

Nous convenons sans peine qu'une extraction bien complète d'esquilles alors qu'il s'agit d'une fracture comminutive ne s'éloigne guère d'une résection primitive. Il y a cependant avantage à ne pas faire intervenir la scie au point de vue des résultats fonctionnels. Ceux-ci veulent être examinés.

Les Américains, à qui cependant les résections primitives n'ont donné que d'assez piètres résultats fonctionnels, et qui partant n'avaient pas le droit de se montrer difficiles, ne s'en sont pas moins plaints amèrement de ceux que leur avait fournis l'expectation. « Aussi loin qu'on peut pousser les recherches, dit le rapporteur, les résultats quant à l'usage du membre ne furent point //«^tewr*. De 828 blessés qui survécurent, 285 reprirent du service ou furent congédiés ou échangés, et 545 furent réformés. Parmi ceux-ci il y en avait un grand nombre atteints d'arthrite chronique, avec carie, séquestres et fistules persistantes. Plusieurs étaient affectés de parésies ou de paralysies, avec atrophie, contracture et impuissance de la main. Les cas de guérison avec conservation des mouvements de la Jointure furent en très-petit nombre ; et ceux-là étaient peu nombreux qui avaient guéri avec une ankylose dans une bonne position, sans maladie chronique aux environs de la jointure, et usage complet de l'avant-bras et de Ja main. »

11 résulte cependant des recherches faites par Hannover, Mossakowski et Seggel, dans le but d'éclairer la valeur comparative des méthodes de conservation et de résection, quant aux résultats fonctionnels définitifs, que ceux de la conservation, si imparfaits qu'ils soient, valent encore mieux que ceux de la

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résection. Ainsi le professeur danois Ilannover, qui le premier ouvrit une enquête sur les résultats définitifs des résections du coude pratiquées par les chirurgiens prussiens durant la guerre de 1864 {Die Dànischen Invaliden aus dem Kriege 1864, Berlin, 1870, p. 25), ayant examiné 54 invalides danois qui, blessés au coude, n'avaient pas été réséqués, constata chez 20 une ankylose complète s'accompagnant, dans un petit nombre de cas seulement, d'un peu d'atrophie ou d'impotence de l'avant-bras, d'impuissance ou d'incurvation de quelques doigts, spécialement des deux dei'niers. Chez tous les autres, les mouvements étaient en partie conservés, le pouvoir d'extension étant d'ordinaire plus limité que celui de flexion; quant aux mouvements de rotation de la main, ils étaient empêchés à divers degrés ou douloureux.

Mossakowski {Deutsche Zeitschrift f. Chir. 1872, B. I, p. 256) donne le résultat de l'examen auquel il soumit 38 blessés français de la dernière guerre, qui avaient été traités par la conservation. Chez la plupart le résultat était, paraît-il, loin d'être « plaisant ». Chez dix seulement la blessure était complètement guérie ; chez les autres elle suppurait encore, des fragments nécrosés étant incarcérés dans la jointure. Chez tous, les mouvements de l'article étaient complètement perdus. Dans 20 cas, le membre était ankylose dans une position voisine de l'angle droit ; dans 6, à près de 155°; et dans 12, dans l'extension presque complète.

Le professeur Drakmann, s'occupant de cette question devant l'Académie de Copenhague, disait : « Le traitement conservateur est habituellement sans danger; il a, il est vrai, l'inconvénient de donner des coudes ankylosés, mais le membre n'en est pas moins utile.

Langenbeck explique ces résultats plus favorables de l'expectation [lar la gravité généralement moindre des lésions qui se prêtent à l'application de cette méthode. Il ajoute que, si à un examen superficiel, et à ne considérer que le facteur numérique, la balance semble pencher du côté de la conservation, il n'en est plus de même quand on approfondit davantage les résultats objectifs obtenus par les deux méthodes. Ainsi, sur 28 coups de feu du coude traités par la méthode conservatrice dans le premier corps d'armée bavarois, 12 ont motivé l'allocation du supplément dit de mutilation ; 9 ont eu pour résultat l'incapacité complète, et 7 l'incapacité partielle pour le sujet de pourvoir à sa subsistance.

On verra bientôt que ces résultats, si mauvais qu'ils soient, en apparence, ne sont pas à dédaigner, surtout quand on les compare à ceux que donne la résection primitive. 11 reste d'ailleurs toujours la ressource d'une résection tardive, opération d'une rare bénignité, et qui, bien conduite, peut restituer au membre, sinon l'intégralité, au moins une bonne partie de ses fonctions.

B. Résection. On s'est longtemps demandé quel était le premier chirui-gien qui avait appliqué la résection au traitement des fractures du coude par coups de feu. Boucher et Bilguer, que l'on considère volontiers comme les premiers auteurs de cette pratique, se sont en réalité bornés à des extractions d'esquilles, le fait n'est pas douteux. C'est Gôrke {in Rust's Theor.-prakl. HandbuchderChir., Berlin, 1851, B. Y. S. 651) qui le premier a fait, en 1795, une véritable résection du cubitus chez un soldat qui avait refusé de se laisser amputer. Le blessé guérit en cinq mois avec un membre raccourci et ankylose. Le cas est consigné par Jseger dans son Tableau chronologique des résections (1832, Erlangen) ; par Tobold {de Art. Cubiti. Resect., Berlin, 1855) et par d'autres.

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Après Gôrke, Moreau père fit, en 1794, deux résections, l'une totale, l'autre portant à la fois sur l'humérus et sur le cubitus. Les deux opérés guérirent, mais il s'agissait de résections tardives, faites pour des caries consécutives (P. F. Moreau, Essai sur l'emploi de la résection des os, Paris, 1816). Percy, qui passe pour avoir pratiqué plusieurs opérations, n'en a vraisemblablement fait aucune, pour des coups de feu, tout au moins (Bôeckel). Guthrie fut un des premiers à recommander la résection primitive pour les fractures du coude par les armes à feu {A Treatise on Gunshot Wounds, 3« éd., 1827, p. 521), à l'exception toutefois de celles qui portent uniquement sur le cubitus ou la tête du radius. Dans ce cas, il voulait qu'on se bornât à enlever les esquilles et à seconder les efforts de la nature. En 1831, Baudens n'en résèque pas moins avec succès l'extrémité supérieure du cubitus seulement. En 1848, ce chirurgien fait, au Val-de-Gràce, deux résections de l'extrémité inférieure de l'humérus ; un de ses opérés succombe, emporté par l'infection purulente.

C'est à cette dernière date seulement que la résection du coude entre définitivement dans la pratique de la chirurgie d'armée avec la première guerre du Slesvig-llolstcin (1848-50). Langenbeck pratique le premier deux fois cette opération en 1848. En 1849, Stromeyer fait 7 résections; Esmarch et Schwartz chacun 4; Gôze, 2; Langenbeck, Niese, Hanson, Marcus et Dohrn, chacun une. En 1850, cette opération est faite à nouveau 4 fois par Dohrn; 2 fois par Stromeyer, Schwartz, Max Bartels et Herrich, et une fois par Niese, Gôze et Kûnckel. Au total, car il y a une autre opération sans nom d'auteur, il est pratiqué durant cette campagne (Esmarch, Ueber Resectionen nach Schusswunden, 1851, p. 137) 40 résections qui ne fournissent que 6 morts.

Pendant la guerre de Crimée, il en est fait, tant chez les Russes que chez les armées alliées, 49, dont 4 seulement chez nous. '

Pendant la campagne d'Italie (1859), cette opération semble être complètement tombée en désuétude : il en est pratiqué seulement trois.

Avec la guerre de Danemark (1864) renaît, sous l'impulsion de Loeffler, l'enthousiasme pour la résection. Il en est fait 43, qui, à la vérité, donnent, cette fois, des résultats bien moins satisfaisants que ceux de la première guerre des duchés.

Enhardis par les succès des chirurgiens allemands, l^s chirurgiens américains font durant la guerre de sécession 626 résections du coude. Il leur avait d'ailleurs été expressément recommandé par le directeur médical Tripler de substituer le plus possible les résections aux amputations immédiates, aussi, sur ce chiffre, les résections primitives entrent pour plus de moitié.

La campagne austro-prussienne de 1866 est le signal d'un nouvel engouement des chirurgiens allemands pour la résection; il en est pratiqué 53, qui ne donnent à la vérité que 10 morts (18,8 pour 100), mais les résultats fonctionnels laissent beaucoup à désirer.

Vient enfin la guerre franco-allemande, où la chirurgie expectante au début se substitue par la force des choses à la résection primitive, et où. la résection secondaire va faire ses preuves.

Voici, au surplus, dans un tableau que nous empruntons à l'Histoire médicale et chirurgicale de la guerre de sécession d'Amérique, les résultats comparatifs fournis par les résections du coude dans les différentes guerres, depuis 1848 :

COU.DE (pathologie).