COXALGIE (TRAITEMENT

coton était immédiatement sur la peau et devait dépasser légèrement les circulaires de bande, mais au bout d'un certain temps, ce coton se détachait par fragments, et le bord libre du bandage, n'était plus formé que par le bord de la bande solide, lequel blessait la peau du ventre ou de la fesse ou des organes génitaux. J'ai vu chez les enlants indociles et remuants des excoriations se forrner à ce niveau, causer des douleurs vives et entraîner la nécessité d'enlever le bandage, ou de l'incliner successivement, ce qui nuisait à sa solidité. J'ai apporté remède à cet inconvénient réel de la manière suivante. J'ai dit en décrivant le maillot, qu'en le recouvrant d'une épaisse couche de coton, on devait laisser cependant à ses extrémités une zone large de deux à trois doigts non capitonnée ; cette zone, aussitôt les circulaires de dextrine appliqués va être utilisée; je la ramène de manière à ce qu'elle forme, sur toute Ja circonférence libre de l'appareil, un bourrelet arrondi recouvrant la couche de coton, le bord des attelles et la bande dextrinée, puis je consolide ce bourrelet avec deux ou trois toui s de bande dextrinée. De cette façon partout où les contours du bandage sont en rapport avec la peau, existe un rebord arrondi, mou constitué par le maillot rélléchi et incapable de blesser les téguments.

« L'appareil gagne encore à cela de la solidité, de l'élégance, et de plus, un petit avantage qui n'est pas à dédaigner et que je dois signaler. J'ai vu, en effet, plusieurs fois, dans les familles pauvres, des punaises s'introduire en grand nombre dans le coton, entre les circulaires de bande et tourmenter cruellement les patients. La formation du bourrelet fermant exactement l'appareil à son pourtour, évite cette petite complication.

« L'appareil posé, l'enfant est roulé dans un journal, pour que la dextrine ne s'attache pas au lit, puis on le couche dans la position horizontale : la tête basse, le tronc bien droit, et l'on veille à ce que l'immobilité soit continue, pour que l'appareil ne soit pas déformé avant sa dessiccation. Pendant le cours de celle-ci, on examine attentivement tout le contour du bandage, et, si quelques circulaires dépassent le bourrelet, si quelque pli se forme, on excise une languette de bande dextrinée; au bout de quarante-huit heures tout est sec et solide; l'appareil reste tel qu'il sera jusqu'à la fin.

« Tel est, mon cher ami, ce qu'on appelle vion appareil; vous voyez qu'il est bien simple et ne se distingue de ses aînés que par des modifications bien minimes. Cependent, et de lui et des autres, je dois dire que le succès dépend souvent de l'observation minutieuse des précautions les plus insignifiantes en apparence ; c'est pourquoi je me suis permis d'être prolixe et m'applique à moi-même le fameux de minimis curât preior. »

Indépendamment de la gouttière de Lionnet des appareils inamovibles, il en est d'autres qui, sans avoir la valeur de ces derniers, se recommandent par la facilité de leur construction. Tels sont les appareils de Gueisant et de Maijolin. Appareil de Guersant. Il se compose de deux longues attelles en bois appliquées sur la face externe des deux membres inférieurs. Elles se prolongent en haut jusqu'à l'aiselle et en bas, au delà de la plante du pied. Dans leur longueur, les attelles présentent quelques mori aises destinées à laisser passer les lacs qui doivent opérer la contention. Leur extrémité supérieure est échancrée en béquille et leurs deux extrémités inférieures sont réunies par une traverse. Celle-ci consiste en une planchette elliptique verticalement placée et plus haute que les pieds présentant quatre mortaises verticales destinées à fixer des liens extenseurs. Cette plaque fixe les attelles, donne de la solidité à l'appareil, assure la position

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du pied, le protège contre le poids des couvertures et empêche la compression toujours fâcheuse du talon. Deux coussins interposés entre les memhres et les attelles, des cravattes placées au niveau du genou et du cou-de-pied, un bandage de corps, composé de deux pièces rectangulaires de toile ou de tissu élastique portant, sur les petits côtés, des liens qui viennent s'attacher aux mortaises complètent cet appareil qui immobilise bien la jointure, mais qui a l'inconvénient grave de se déplacer facilement.

Kig. 19.

Appareil de MarjoHn. Dans un cas de coxalgie rapporté par Gibert, Marjolin n'ayant pas à sa disposition la gouttière de Bonnet, eut l'heureuse idée de lui substituer l'appareil Scultet, appliqué non seulement sur le membre malade mais encore sur le membre sain de sorte que le malade fut tenu de rester dans la plus complète immobilité. Voici du reste les détails de l'application : on place sur les deux membres un bandage de Scultet ou un bandage roulé et on met par dessus des coussins et des attelles. Les attelles internes n'ont que la longueur du membre, les externes se prolongent jusqu'à la base du la poitrine. Puis un bandage amidonné ou silicate est appliqué sur le membre malade ; on le prolonge sur le bassin, l'abdomen et la base de la poitrine de telle sorte qu'il embrasse les deux attelles et les fixe sur les parties latérales du tronc.

Cet appareil qui peut rendre de grands services chez les pauvres, ne saurait

être que transitoire. Il se souille facilement par l'urine et les matières fécales et doit par conséquent être renouvelé fréquemment. 11 en résulte des manœuvres longues et pénibles pour le chirurgien, nuisibles pour le malade dont l'articulation n'est plus dans un repos permanent. Enfin il ne permet pas plus que celui deGuersant, la déambulation lorsque la période aiguë de la coxalgie est passée. Appareil de Bouvier. Bouvier a inventé un appareil qui, sans condamner tout le corps du malade à une immobilité absolue, assure celle de la jointure presque aussi bien que la gouttière de Bonnet. Cet appareil est en cuir moulé ; pour qu'il s'adapte bien sur les parties, il est nécessaire de le fabriquer d'après un moulage du membre, en plâtre. 11 forme deux valves, une antérieure et une postérieure, garnies à l'intérieur, renforcées à l'extérieur par des lames d'acier. Elles enchâssent l'abdomen, les lombes, le bassin, la cuisse du côté malade jusqu'au-dessus du genou. Une échancrure est ménagée au niveau du siège et du périnée. L'application

Fig. 20.

COXALGIE (traitement). '253

en est simple, on ajuste les valves à Tnide de lacets. Valette reproche à cet appareil de nécessiter un moulage préalable, pratique délicate, réclamant l'intervention d'ouvriers spéciaux et rendue très-dillicile par l'obligation de maintenir le membre dans une rectitude parflùte pendant toute la durée de l'application.

B. Coxalgies à marche chronique sans suppuration. Période de déformation. Indication : Réduire la déformation et la maintenir réduite. Du redressement brusque et des sections te7idineuses. Du redressement lent et de r extension continue. Les tumeurs blanches non suppurées de l'articulation coxo-i'émorale constituent une variété fort commune de la coxalgie. Malgré leur longue durée, malgré la douleur et les déviations prononcées des membres qu'elles occasionnent, ni l'article, ni les tissus périarticulaires n'ont de tendance à la suppuration. Ce sont les formes chroniques que le chirurgien est le plus ordinairement appelé à traiter, car rarement il suit une coxalgie depuis son début. Ici, la maladie est confirmée, les déviations du bassin sont manifestes, la cuisse est fléchie et maintenue tantôt dans l'abduction et la rotation en dehors (allongement), tantôt dans l'adduction et la rotation en dedans (raccourcissement); les muscles fessiers et adducteurs opposent une résistance passive à toute tentative de redressement.

Que faut-il faire ? Endormir le malade, redresser la cuisse, immobiliser la jointure.

Plusieurs méthodes sont offertes au chirurgien : 1" Le redressement brusque. 2" Le redressement lent et manuel. 5° Le redressement lent et progressif à l'aide de machine. A" L'extension continue.

1" Du redressement brusque. Le redressement brusque, appelé encore subit et manuel a pour but, le malade étant anesthésié, de rectifier en une seule séance, la situation du membre. Un appareil immobihsateur immédiatement appliqué avant le réveil du patient, est le complément obligé de l'opération.

Dans le cours de ces manœuvres, l'immobilité du bassin est une condition indispensable, assez difficile à réaliser. Deux ou trois aides ne sont pas de trop; il faut qu'ils soient bien instruits de leur rôle qui est d'empoigner puissamment le bassin de leurs deux mains, la paume appliquée aux fosses iliaques externes, les pouces contre les épines iliaques. Pour protéger la peau délicate des enfants contre une action trop puissante, Verneuil met en usage le moyen suivant : La région des épines iliaques antérieures étant garnie de coton, il applique transversalement une alèze pliée en cravate de 10 centimètres de large, dont les deux chefs dirigés vers le sol sont rigoureusement maintenus par des aides, ou mieux encore noués sous la table étroite où repose le patient. Une pression supplémentaire est exercée par dessus l'alèze, par un aide grand et fort qui embrasse des deux côtés, le bord antérieur des os iliaques, entre le pouce et le bord radial de la main. Ces moyens suffisent habituellement, cependant si de grandes difficultés sont prévues, il faut un appareil spécial embrassant étroitement le tronc et le bassin et faisant corps avec le lit ou la table. Tels sont les étaux de Bonnet, de Langenbeck, de Bûhring. L'appareil dont se servait Bonnet et qui a été modifié par Blanc, est très-efficace pour empêcher les mouvements imprimés au fémur, de se communiquer au bassin. Il consiste en une planchette matelassée sur laquelle doit reposer la partie inférieure et postérieure du tronc. Des parties latérales de cette planchette partent des leviers en fer, concaves et également rembourrés qui peuvent se rabattre et s'appuyer sur les épines iliaques antérieu-

254 COXALGIE (traitement).

res et supérieures. Des sous-cuisses en boudins fixés à la planchette maintiennent les ischions et les pubis. L'appareil est lui-même solidement fixé sur la table d'opération.

Le malade est endormi jusqu'à resolution et son bassin solidement fixé ; on procède au redressement.

Fig. 21.

A cet effet, le chirurgien saisit le membre et lui imprime des mouvements de flexion et d'extension, puis d'adduction et d'abduction et enfin de circumduction. Four ari'iver à l'extension, il faut ici comme partout, exagérer la flexion. Ces mouvements alternatifs sont accomplis d'abord avec douceur, ensuite d'une façon plus rigoureuse et la force progressivement déployée devient ainsi trèsconsidérable. Ne pas dépasser le but, est le tact de l'opérateur. 11 doit éviter toute brusquerie, sinon, il l'isque de rompre le fémur, surtout chez les jeunes enfants, ou bien d'arracher leurs épiphyses. On apprend à développer une force énorme sans secousses, sans brutalité, par des efforts successivement augmentés. Le redressement n'est donc en réalité ni brusque ni subit comme l'indiquent ses épitliètes classiques, il est opéré en une séance. Une fois obtenu, on passe au second temps de l'opération qui consiste à immobiliser le membre à l'aide d'un des appan ils que nous connaissons déjà.

Le lendemain, le patient raconte qu'il a éprouvé des souffrances pendant les heures qui ont suivi son réveil, quelquefois il a un peu de fièvre, mais, d'ordinaire, douleur et réaction fébrile cèdent le deuxième jour, et si on a placé un appareil inamovible, le malade ne tarde pas à se lever et à marcher avec des béquilles.

Le redressement des coxalgies chroniques non suppurées est toujours une opération labi)rieuse. Adhérences des surfaces articulaires, rétraction des ligaments, résistance des muscles devenus trop courts, tels sont les obstacles à vaincre On est averti que les premiers sont surmontés par les craquements que perçoivent nettement l'opérateur et les assistants. « Il est difficile, dit Verneuil, de distinguer la résistance de la capsule de celle des brides intra-articulaires, mais il est évident qu'on agit simultanément sur les deux ordres d'obstacles. »

Cependant la résistance semble parfois insurmontable ; l'opéi-ateur a épuisé toute sa iorce, il a redressé en partie le membre fléchi, mais ce dernier sst encore loin de la rectitude. Les rétractions ligamenteuses sont trop puissantes ou bien encore les muscles font obstacle. Quel parti prendre ? Faut-il pratiquer

COXALGIE (traitkmknt). 255

la ténotomie ? Faut-il s'en tenir à l'amélioralion obtenue, appliquer l'appareil, et remettre à plus tard une seconde tentative de redressement?

En pareille occurrence, Bonnet n'hésitait pas; à la moindre résistance, il sectionnait les muscles au moyen de la ténotomie sous-cutanée ; c'étaient tantôt les adducteurs, tantôt le couturier, le jambier antérieur, le tenseur du fascialata, le faisceau antérieur du moyen fessier. Dans le principe, Bonnet regardait comme innocentes ces sections d'une nature effrayante, mais dans les dernières années de sa vie, il avait restreint de beaucoup cette pratirpie et déjà dans sa Nouvelle méthode de traitement des maladies articulaires, il reconnaissait avoir poussé trop loin l'usage de la ténotomie. La méthode ne lui a pas survécu et la plupart des chirurgiens de Paris et de Lyon y ont renoncé. Legouest préfère même rompre les muscles plutôt que les couper, parce que, dit-il, « la rupture des muscles en tous cas, expose à moins de dangers que leur section sous-cutanée, aussi habilement qu'elle soit exécutée. » Behrend (de Berlin) emploie rarement les sections musculaires et Langenbeck ne pratique plus la ténotomie, même dans les cas de déviations les plus accusées. Aussi pensons -nous qu'il est inutile de décrire ici les divers procédés d'une opération chirurgicale généralement prosciite.

Aussi bien, quand la résistance au redressement est telle qu'il serait dangereux de passer outre, en sectionnant ou en rompant les muscles, est-il sage d'appliquer de suite l'appareil cl de le maintenir en place pendant deux ou trois mois, puis de recommencer l'opération. « C'est le dernier parti que j'adopte, dit Verneuil ; il ne fîmt pas prétendre toujours et du premier coup au redressement complet. » Dans les cas difficiles, ce chiiurgien se contente de corriger les attitudes les plus incommodes, c'est-à-dire l'adduction et l'abduction exagérées, puis la flexion extrême. « Beconnaissant volontiers des bornes à la puissance de l'art, je ne m'acharne pas à obtenir, quand même et au prix de dangers réels, un rétablissement de la forme normale, qui n'implique nullement d'ailleurs celui de la fonction, préférant toujours rester en deçà que passer au delà des limites de la prudence. Aussi ai-je rendu à plusieurs de mes malades l'usage de leur membre comme support, mais sans détruire toute difformité. Enfin quand le redressement exige deux séances ou plus, je les pratique à de longs intervalles, deux mois pour le moins. Wilhelm Busch, avec une loyauté qui l'honore, altribue la perte d'un de ses malades à une seconde tentative trop rapprochée de la première. » (Verneuil.)

En résumé, le redressement brusque est indiqué dans les cas de coxalgie chronique sans suppuration. S'il ne peut-être opéré en une seule séance, on devra se contenter du lésultat obtenu, immobiliser le membre, ne recourir enfin à une deuxième tentative qu'à une époque assez éloignée de la première, afin de ne pas réveiller l'indammation par des manœuvres d'assouplissement trop fréquemment répétées.

2" Du redressement lent et manuel. Malgré que la méthode de Bonnet ait fait ses preuves et que le redressement brusque exécuté selon les règles énoncées plus haut, soit entré dans la pratique quotidienne de la chirurgie, certains médecins redoutant la rigueur d'une telle opéiation, la chlorolormisation qu'elle nécessite, les manœuvres hardies et prolongées qu'elle réclame, cherchent à obtenir les mêmes résultats, à l'aide de moyens moins violents. C'est ainsi que le redressement lent et graduel recommandé déjà par Paul d'Egine, A. Paré, J.-L. Petit, Yinel, Jaccard et Malgaigne, trouve encore quelques partisans.

2b6 COXALGIE (tkaitement).

Celte méthode consiste à imprimer des mouvements graduels au membre fléchi et dévié et à le ramener peu à peu jusqu'à la rectitude. Le malade est en outre soumis à un massage méthodique qui a pour but d'amortir la douleur du redressement et de rendre aux muscles leur souplesse et leur longueur. Un orthopédiste du Doubs, Mellet, a spécialement contribué à vulgariser ce mode de traitement. Contrairement à Bonnet qui s'occupait de rétablir la forme avant la fonction, il eut pour objectif de faire recouvrer en premier lieu cette dernière, et dès qu'il constatait quelques légers mouvements dans l'articulation coxofémoi'ale, il s'appliquait à lui en faire exécuter de plus étendus. Gibert grand partisan de la méthode, rapporte que Mellet s'arrêtait dès qu'il éveillait la souffrance. Elle n'est pas applicable à la période aiguë de la coxalgie, pour laquelle l'immobilité absolue est de rigueur, mais, dès que la période aiguë est passée, Mellet opère le redressement lent. Voici le procédé. Le malade est assis dans un fauteuil, le tronc fortement appuyé jusqu'au bas des lombes contre le dos du fauteuil, ou mieux encore, il est couché sur un plan très-résistant. L'opérateur saisit d'une main le membre pelvien par l'extrémité inférieure de la jambe, de l'autre il maintient autant que possible le bassin immobile en appuyant sur la crête iliaque du côté malade. 11 commence à faire exécuter au membre des mouvements qui ne doivent pas dépasser la limite du mouvement réel. On est averti par le déplacement du bassin quand cette limite est atteinte. Les mouvements imprimés à la cuisse se font d'abord dans le sens de la flexion, parce que ce sont les plus faciles et les moins douloureux et ils sont continués chaque jour pendant un temps variable, suivant la fatigue du malade. Un point sur lequel Mellet insiste beaucoup, est de ne jamais produire de la douleur par les manipulations ; dès que le malade souffre il s'arrête et reste toujours en deçà du point qui a occasionné des souffrances. Peu à peu et de jour en jour davantage, affirme Mellet la limite de la mobilité de la jointure s'étend et il est possible alors de passer aux mouvements complexes d'adduction, d'abduction, de circumduction. Somme toute, plusieurs semaines, plusieurs mois sont nécessaires avant d'arriver au rétablissement complet des mouvements.

Le traitement de Mellet est celui des raideurs articulaires en général. Il est applicable à certains cas d'arthropathies de la hanche déterminés par Bouvier'. Quand il existe une altitude vicieuse et que d'ailleurs la maladie n'est pas trèsancienne, ni la résistance au redressement, considérable, ce chirurgien préconise le redressement graduel, sans chloroforme, par des manipulations douces et par l'action continue progressive d'appareils à traction. Il en a obtenu de bons effets. Bouvier reconnaît du reste que le redressement brusque est indispensable dès que la résistance est trop grande pour céder aux efforts graduels. Ainsi restreinte à quelques cas de coxalgies subaiguës, on peut comprendre l'utilité de cette pratique, mais dans les mêmes circonstances le redressement subit ne sera-t-il pas singulièrement facile, et ses résultats — position régulière, déambulation possible — ne seront-ils pas immédiats? S'adressant aux cas chroniques, le redressement graduel ne saurait avoir l'efficacité que lui reconnaît Mellet, car s'il s'arrête dès que ses manipulations produisent de la douleur, s'il a pu les pratiquer, au dire de Gibert, sans même éveiller les enfants endormis, il est évident pour quiconque a eu l'occasion de rompre des tissus fibreux rétractés et de redresser les membres maintenus dans une mauvaise situation par des muscles contractures et raccourcis, que ce n'est pas une manœuvre aussi douce qui pourra en triompher.

COXALGIE (traitement). 257

5° Du redressement lent et progressif à l'aide des machines, dans les cas de coxalgies non siippurées. Le chii'urgien qui ne veut pas avoir recours au redressement brusque, se trouve donc le plus souvent dans l'impossibilité d'opérer le redressement lent à l'aide des mains et surtout de maintenir l'effet produit. Aussi a-l-on imaginé des appareils capables de remplir ces deux indications. Tels sont ceux de Martin et CoUineau, de Le Fort, de Blanc (de Lyon).

Appareil de Martin et CoUineau. Cet appareil est destiné à traiter la coxalgie en ramenant progressivement le membre malade à la demi-flexion, tout en pratiquant une traction continue. Nous avons donné plus liant noire opinion sur la valeui' de la position demi-llécliie et nous avons vu que, condamnée par tous les chirurgiens, elle avait eu pour résultat de faire délaisser l'appareil, fort compliqué du reste, qui sert à l'obtenir. Toutefois si la machine de Martin et CoUineau ne remplit pas une indication fondée, elle peut être utile comme appareil de redressement lent et graduel. A ce titre, nous en donnerons une description résumée : Elle se compose de deux parties distinctes, une ceinture destinée à pr.itiquer la contre-extension et deux attelles servant à l'extension. Ces deux parties sont unies entre elles par une longue attelle qui sert de conducteur à la partie destinée à l'extension ; la partie propre à opérer la contreextension est composée d'une ceinture d'acier qui doit entourer le bassin à distance sans le toucher en aucune part, si ce n'est en arrière, où elle est garnie d'une large plaque rembourrée sur laquelle repose la région sacro-lombaire. Cette ceinture présente une série de boutons servant à attacher les souscuisses, qui doivent venir reposer sur le périnée et exercer la contre-extension. Cette ceinture est divisée en trois pièces qui se surajoutent et facilitent son application. Un arc de cercle portant, au milieu de sa face externe, une mortaise destinée à recevoir le tenon en fer d'une longue attelle, est monté sur l'une des pièces latérales de la ceinture et est maintenu au degré d'inclinaison que l'on juge convenable par deux boulons à vis, qui sont reçus dans une coulisse pratiquée à travers la pièce latérale. Cet arc de cercle est toujours placé du côté du membre malade. La partie de l'extension consiste en deux attelles latérales assemblées entre elles par trois demi-cercles d'acier, qui les maintiennent au degi-é d'écartement nécessaire pour que le membre ne soit jamais comprimé par elles. Ces attelles sont articulées à la hauteur du genou pour peimettre de les fléchir en ce point et de placer le membre au degré de flexion qu'on jugera convenable. Elles sont maintenues au degré de flexion nécessaire par un arc de cercle fixé par une vis de pression. La portion fémorale des attelles présente de chaque côté deux gaines de fer destinées à loger la longue attelle, à glisser sur elle, à servir de curseur à tout le système de l'extension. Une large courroie rembourrée est fixée sur la partie supérieure de la portion jambière des attelles ; c'est par elle que s'opère l'extension du membre. A la partie inférieure des attelles se trouve une chaussure qui maintient le pied. Elle est montée sur une semelle de bois et est fixée sur une tringle de fer terminée par deux tourillons placés dans des trous plus ou moins élevés, selon que le membre est plus ou moins long, et ils sont maintenus en place par un écrou. Toute cette partie de l'appareil est montée en coulisse, à l'aide de gaines de fer établies sur la longue attelle fémorale. Celle-ci remonte jusqu'à la hauteur de la fosse iliaque externe ou elle se fixe à la ceinture ; elle se prolonge en bas jusqu'au niveau du genou, en suivant l'axe de la cuisse et se termine par un DICT. ENC. XXII. M

258 COXALGIE (TKAITEME^T).

sorte de be'quilloii sur lequel est fixée l'extrémité de la corde qui doit servir à faire l'extension. Des courroies réfléchies sur les attelles fémorales sont destinées à soutenir la partie moyenne de la cuisse.

Appareil de Le Fort. L'appareil que Le Fort a présenté

la

chirurgie en

Société de

de re-

e membre fléchi

avantage

Fig. 22.

dresser graduellement tout en permettant le déambulation. La figure ci-jointe fait comprendre facilement le jeu de l'appareil. « Les deux vis A et B fixées d'une part à la ceinture, de l'autre à l'armature métallique du cuissart, agissant sur l'écrou intermédiaire, s'écartent au fur et à mesure qu'on agit sm* l'écrou et redressent d'autant la cuisse sur le bassin. Cet appareil montre de plus le point fixe pour l'extension placé au-dessus du genou.

Lorsqu'il faut non-seulement étendre la cuisse, mais l'amener dans l'abduction et lu rotation en dehors, la vis qui est mobile au lieu de s'appliquer à la face antérieure du membre, va se fixer à l'attelle externe. J'ai vu avec plaisir que mon collègue et ami, M. Panas, avait adopté mon appareil; mais il l'a modifié en substituant au double écrou une crémaillère. La modification ne me paraît pas heureuse, car la crémaillière agit moins régulièrement, moins sûrement et avec moins de force que la vis. » (Cours de Le Fort recueilli par PauUer.)

Appareil de Blanc {de Lyon). Blanc a imaginé un appareil pour le redressement de la hanche, d'après les mêmes principes qui l'ont guidé pour construire sa machine à traction élastique appliquée aux ankyloses résistantes du o^enou. Voici, d'après A. Valette, en quoi il consiste essentiellement : Une ceinture en acier, moulée exactement sur le bassin et brisée en avant, afin de pouvoir être placée commodément. Du côté de la hanche malade, elle est très-large et présente un prolongement destiné à fournir un point d'appui et une articulation à l'extrémité supérieure d'un levier en fer. Celui-ci long de trente à quarante centimètres s'attache en bas à un cuissart rembourré, enveloppant l'extrémité inférieure de la cuisse. Cette attache n'est pas directe, mais s'opère ta l'aide de forts ressorts en caoutchouc, reliant l'extrémité inférieure de la cuisse et celle du levier. Comme celui-ci est mobile, grâce à son articulation à la ceinture, un tour ou deux de vis à écrou de cette articulation permet à l'extrémité inférieure de s'écarter de plusieurs centimètres, et par conséquent de porter la cuisse en dehors et en arrière, c'est-à-dire de la redresser.

En somme, toutes ces machines coûteuses, difficiles à se procurer, agissent lentement et progressivement sans doute et peuvent être appliquées sans exiger le secours du chloroforme. Mais en raison même de cette dernière circonstance et de leur mode d'action, elles donnent des résultats incomplets. Quand il s'agit de redresser une coxalgie non suppurée, elles sont bien inférieures à la méthode de Bonnet, qui, pratiquée selon les règles recommandées aujourd'hui, est exempte de dangers et donne des résultats complets et rapides. Enfin, dans les

COXALCIE (traitement). 259

cas de coxalgies suppurées, où leur applicalion est plulôt indiquée, elles sont avantageusement remplacées par la mélhode dite d'extension continue.

4" De C extension continue dans le traitement des coxalgies non suppurées. A côté du redressement lent et graduel, opération incertaine, soit qu'on la pratique avec les mains, soit qu'on ait recours à des machines, se place une autre méthode thérapeutique, qui, tout en n'étant pas d'usage habituel en France, a trouvé à l'étranger de nombreux partisans et commence à être accueillie avec faveur par quelques cliirurgiens de Paris et de Lyon. INous voulons parler de l'extension continue dans le traitement de la coxalgie. Elle vient d'être récemment (187>) le sujet d'un remarquable travail publié dans les Archives de Médecine par Ch. Monod. Cet auteur, soumettant la métiiodc à une judicieuse critique, est arrivé, suivant nous, à des conclusions justes et a démontré comment l'extension continue, qui combat avant tout la résistance des muscles, ne pouvait s'adresser utilement, en ce qui concerne les coxalgies non suppurées, qu'à des cas bien déterminés. A ce titre, nous aiuions dû traiter de l'extension continue à propos du traitement des coxalgies aiguës, mais celle pratique s'étant généralisée et ayant été appliquée surtout aux cas chroniques, il nous a paru plus instiuntif de ne pas morceler son étude.

La traction continue dans le traitement de la coxalgie n'est pas une invention étrangère. Les Américains, il est vrai, ont beaucoup contribué à la vulgariser, et depuis les travaux de Volckmann, en Allemagne, la Distraction s Méthode a pris une grande extension, mais dès 1835, Le Sauvage (de Caen) disait, dans son Mémoire sur les luxations spontanées du fémur : « Je conçois la possibilité et tout l'avantage de l'application d'un bandage à extension contiime pour soustraire les surf;ices articulaires aux mouvements et à la pression réciproques que la contraction des muscles leur fait sans doute éprouver. » Néanmoins l'extension n'était guère employée que pour prévenir la luxation ; on ne l'érigeait pas en méthode.

L'extension conlinue se pratique de deux manières essentiellement différentes. Ou bien le malade peut se lever et mai-cher avec l'appareil de traction, ou bien il demeure couché.

a. Extension continue permettant la béambulation. Ce sont surtout les Américains qui firent de l'extension continue, ainsi comprise, l'élément principal du traitement de la coxalgie. Williams Ilarris (de Philadelphie) l'employa lepiemier en 1849. Depuis, et surtout à partir de 1860, plusieurs chirurgiens américains : Davis, Sayre, Bauer, Olcott, attirèrent l'attention sur celte méthode qui fut à la même époque connue et appliquée en Angleterre par Edwards (d'Edimbourg). Partant de ce piincipe que la douleur est due à la pression l'une contre l'autre des surfaces articulaires osseuses, et que l'affection est entretenue et aggravée par le frottement des os malades, ils n'eurent d'autre préoccupation que celle d'obtenir récartemenl du fémur d'avec la cavité cotyloïde. Plusieurs particularités caractérisent ce mode de traitement. L'immobilisation absolue n'est plus la principale indication, car elle amène presque toujours l'ankylose. De légers mouvements dans la jointure sont de peu d'importance, pourvu que l'extension soit énergique. Enfin on doit pratiquer l'extension tout en permettant au malade la marche et la promenade.

Les principaux appareils destinés à remplir ces indications sont ceux de Bauer, de Davis, de Sayre, de Le Fort. Dans les machines américaines primitives, l'articulation coxo-fémorale était maintenue immobile , mais cette concession

260 COXALGIE (traitemiiNt).

faite à la méthode de Bonnet ne se réalise plus dans les appareils définitifs qui laissent la jointure malade libre de ses mouvements.

Voici comment Le Fort décrit l'appareil de Sayre : « Une plaque métallique, rembourrée sur sa face interne, est exactement appliquée sur le bassin du côté malade et se trouve fixée par la ceinture de cuir qui la termine. A sa partie moyenne, cette plaque porte une cavité dans laquelle est reçue l'extrémité de l'attelle. Attelle et plaques d'acier sont mobiles l'une sur l'autre par une articulation à noix, mode d'articulation analogue à celle du fémur et de l'os iliaque. L'attelle se compose de deux parties, placées bout à bout, ou plutôt entrant l'une dans l'autre. La moitié inférieure, mue par un pignon, glisse dans la supérieure, de manière à donner à cette attelle externe une longueur plus ou moins

grande.

« La tige inférieure dépasse en bas le niveau du genou et présente à cette extrémité une boucle sur laquelle se fixent les liens extenseurs. Plus haut, un cerceau métallique, auquel s'attache une attelle interne, permet d'exercer l'extension en dedans comme en dehors. Les liens extenseurs se composent de bandes emi)lasliques placées circulairement au-dessus du genou et se terminant par deux chefs libres. Ces derniers, attaches à la partie inférieure de l'attelle, tirent le o-enou en bas, mais tendent à faire remonter l'appareil tout entier. Le lien est une bande élastique recouverte de peau rembourrée et passant dans le pli génilo-cursal et sous l'ischion.

« La nuit, l'appareil est enlevé et les bandes extensives servent à attacher une corde qui se rend au bout du lit, glisse sur une poulie et supporte un poids plus ou moins lourd suivant le cas. Dans le jour, rien n'empêche le malade de se promener, puisque ni le genou ni. la hanche ne sont immobilisées. »

Ainsi que le fait observer Le' Fort, l'extension dans les appareils imaginés par les chirurgiens américains est très-heureuse. Le point d'appui est pris au-dessus du nenou et non pas sur la jambe ni sur le pied ; de la sorte, le genou n'est pas condamné à l'immobilité et aucune force n'est dépensée inutilement à étendre ses ligaments, non plus que ceux de l'articulation tibio-tarsienne. Au contraire, la contre-extension est faite d'une manière très-défectueuse et même dangereuse. En effet, « le point d'appui est pris non pas sur le bassin, mais eu l'éalité sur les muscles. La sangle élastique, allant obliquement du pli intercrural à la face externe du bassin, en longeant en arrière le pli fessier, en avant le pli "énito-crural, ne porte pas sur l'ischion, elle glisse en dehors et repose sur le bord des adducteurs. Pressant ainsi sur la corde formée par les muscles, elle tend à rapprocher leurs insertions, par conséquent à faire remonter l'extrémité inférieure du fémur, c'est-à-dire le fémur tout entier, en même temps elle tend à repousser en dehors la tête fémorale, et le résultat de cette action est de centraliser l'action même de l'extension et de faciliter la luxation de la tête fémorale. » (Cours de Le Fort recueilli par Paulier.) L'efficacité des appareils américains serait donc plus apparente que réelle. Le Fort leur reproche en outre de ne pas permettre d'immobiliser la jointure, lorsque, par suite d'un faux mouvement ou d'un excès de marche, la douleur se reproduit.

Ces considérations l'ont amené à faire construire un appareil à extension continue, permettant la marche, pouvant immobiliser l'articulation à un moment donné et prenant point d'appui non plus sur le bassin, mais sur l'ischion.

Appareil de Le Fort. Il se compose d'une ceinture de cuir matelassée et renforcée à sa face externe par une armature métallique. L'attelle interne porte

COXALGIE (traitement). 2C1

à sa partie supérieure une plaque mélallitpie D, rembourrée avec soin, portant au point D' les trois articulations représentées séparément sur le côté droit de la figure. Cette attelle, comme l'externe, est munie d'une double crémaillère E, laquelle, en permettant de les allonger, augmente la traction qu'elles exercent sur les liens extenseurs qui viennent s'attacher en G à leur extrémité inférieure.

L'articulation de la pièce fémorale avec la ceinture se l'ait au niveau de la hanche au point A par une articulation dite à noix, laquelle permet les mêmes mouvements que l'articulation coxo-fémorale. Sur la partie moyenne de cette sphère, on voit une vis; elle a une grande impoiiance puisque c'est par son intermédiaire que l'on peut immobiliser le membre dans toutes les positions. Ce mécanisme est très-simple, très-puissaut et, je puis le dire, très-ingénieux, car si je l'ai appliqué à mon appareil, l'idée m'en a été suggérée par un de mes malades, un de nos plus importants industriels dans la fabrication des machines outils, lequel avait pu, grâce à cet appareil, sortir du lit, où le retenait depuis six mois une coxalgie, et qui, malgré des abcès, guérit

après deux ans en conservant des mouvements. La cupule faisant corps avec la ceinture et logeant la sphère qui termine l'attelle externe est percée en deux points opposés de son diamètre. A ce niveau, sa circonférence est embrassée par un anneau métallique formée par deux pièces séparées qu'on écarte ou qu'on rapproche au moyen d'une vis ; les deux anneaux portent sur leur concavité deux éminences qui s'engagent à travers les deux ouvertures dont est percée la cupule et qui viennent ainsi presser avec force sur la sphère métallique qui constitue l'articulation.

Il est facile de comprendre comment en serrant la vis, on vient à serrer cette sphère comme dans un élan et l'immobiliser d'une manière complète, toutes les fois que la fatigue ou mi peu de douleur engage à supprimer momentanément les mouvements de l'articulation. Les béquillons que porte la ceinture servent à soulager la pression sur l'ischion, en prenant, s'il est besoin, point d'appui dans l'aisselle. » (Le Fort, loc. cit.)

Malgré le progrès réalisé par l'appareil qui vient d'être décrit, l'extension continue ne reçut pas en France un accueil favorable. La pratique des Américains reposant sur une théorie erronée, fut vivement combattue par Bouvier. 11 démontra que l'idée de s'opposer aux pressions des surfaces articulaires par l'extension et la contre-extension, n'était ni nouvelle ni américaine, qu'elle était positivement exprimée dans l'ouvrage de Martin et Collitieau, et réalisée par des

Fig. 23.

262 COXALGIE (traitement).

appareils calqués du reste sur les attelles à extension de Desault et de Boyer. Seulement les attelles américaines étaient appliquées non dans la position horizontale, mais dans la station et pendant la marche. Or Bouvier se demande avec raison si dans ces conditions on peut arriver à supprimer la pression réciproque des surlaces articulaires. « N'est-ce pas une prétention exorbitante, dit-il, que de soutenir qu'un poids pour pratiquer l'extension la nuit, avec le poids du corps pour seul agent de contre-extension, supprime la pression des surfaces coxo-fémorales ; que dans la station, une attelle, appuyée sur le bas de la cuisse, soutenant un lacs appliqué au périnée, va exercer une véritable extension, alors qu'un pareil bandage n'empêche même qu'imparfaitement le poids du tronc de porter sur la tête du fémur. » 11 suffit en effet de se l'appeler les expériences des frères Weber sur le cadavre et l'augmentatiou de pression due à la présence des muscles pendant la vie, pour faire justice des assertions des chirurgiens américjdns. Du reste, les partisans de la méthode lui reconnaissent comme principal avantage d'éviter le décubitus prolongé, et nous avons vu que, suivant la pratique de Bonnet, après le redressement, l'application du bandage inamovible et un alitement de quelques jours, la règle est de faire lever les malades et de combattre ainsi la fôclieuse influence que peut exercer sur leur état général un l'epos continu.

Toutefois, l'extension a, comme le redressement du membre et l'immobilisation de la jointure, un résultat immédiat : elle calme la douleur, fait considérable qui ne peut être contesté et duquel, comme nous l'établirons plus loin, les explications seules diffèrent.

b. Extension continue appliquée au îialade couché. Tandis que l'extension continue, telle que la comprennent les Américains, voyait sa vulgarisatioiï entravée par des difficultés matérielles inhérentes aux appareils employés, l'extension continue appliquée au malade couché devenait le point de départ d'une vogue nouvelle en Allemagne et en Angleterre. Bien qu'il ne soit pas l'inventeur de la méthode, c'est Bichard Volckmann qui a le plus contribué à l'introduire dans le traitement des affections articulaires et dans celui de la coxalgie. « Sa pratique, dit Monod, diffère de celle des chirurgiens américains sur un point que nous estimons capital, qui explique les heureux résultats qu'il a obtenus et l'accueil favorable que ses idées ont reçu. L'extension pour lui ne doit pas être faite au moyen d'appareils mécaniques permettant la station et la marche ;: il garde les malades au lit et exerce les tractions sur le membre maintenu dans^ la position horizontale. » Employée contre les coxalgies aiguës, la traction continue a pour premier effet de calmer des douleurs. Volckmann établit que la méthode est applicable également aux cas chroniques toutes les fois que l'articulation n'est pas immobilisée par les tissus fibreux inodulaires, c'est-à-dire, lorsque la diminution de la pression articulaire et la séparation des extrémités osseuses pourra être obtenue. Enfin dans les cas de déformations anciennes, il pense que l'on peut espérer davantage de l'extension graduelle que du redressement forcé. Il combine la pratique ancienne et la nouvelle, il bi-ise les adhérences trop solides et applique ensuite l'extension. Ici, la méthode de Bonnet reprend évidemment ses droits et la traction n'est plus employée qu'à titre d'adjuvant.

De nouvelles recherches sur l'extension continue suivirent bientôt le travail de Volckmann et, comme lui, contribuèrent à relever cette méthode de traitement discréditée. Ainsi mi chirurgien anglais, Howard Marsh, appliquait la trac-

COXALGIE (traitemeut). 265

tion constante aux coxalgies aiguës, subaiguëset chroniques, chaque fois que les douleurs étaient vives. Il rapporte que celles-ci reprenaient leur acuité et réveillaient le malade dès que les poids extenseurs étalent supprimés.

Czerny à Vienne, Holmer à Copenhague, Rappeler en Suisse, Wittmann en Hongrie, employaient aussi l'extension. Wittmann qui lui reconnaît une supériorité incontestable s'appuie sur 226 observations de coxalgies recueillies pendant cinq années à l'hôpital des Enlimts de Pesth.

A Strasbourg, Eug. Bœckel devint un ardent défenseur de la méthode de Volckmann; il la mit en pratique dès 1870, et deux ans plus lard, il communiquait à la Société de médecine de celte ville les bons lésultats qu'il avait obtenus. Un de ses élèves, Ch. Lange, en faisait la même année le sujet de sa thèse inaugurale. En 1875, Bœckel confirma ses premières conclusions dans un mémoire intitulé Des applications de la traction continue an moyen de l'appareil de sparadrap. Trois nouvelles années d'expérience l'avaient convaincu de plus en plus des avantages de la méthode.

Enfin J. Bœckel vient encore d'apporter à cette dernière l'appui de ses observations personnelles en publiant le résumé de quelques cas de coxalgies traitées parla traction continue. {Gaz. méd. de Strasbourg, 1878.)

La pratique des chirurgiens de Strasbourg ne diffère pas de celle de Volckmann : leurs conclusions sont à peu près identiques. <.( La traction continue, dit Eug. Bœckel, calme la douleur. Si ce résultat n'est pas obtenu au bout de vingt-quatre ou quarante-huit heures, c'est que le poids employé est insuffisant, à moins qu'il n'existe quelque abcès profond en voie de percer au dehors. Les douleurs du genou et les cris nocturnes de la coxalgie au début sont surtout calmés avec une rapidité surprenante, et il n'est pas rare de voir de petits malades réclamer un supplément de poids, quand on leur en enlève prématurément une partie.

« La traction continue fait disparaître ou diminue la pression si nuisible de la tète du fémur contre la cavité cotyloïde, qui produit l'usure des os et la carie et prépare les luxations pathologiques. Les fongosités articulaires soustraites à la compression peuvent s'organiser en tissu fibreux et marcher vers la guéri son.

« La traction continue redresse la position vicieuse du membre, corrige les raccourcissements et les allongements qui en résultent et prévient ainsi les déformations ultérieures. C'est encore Volckmann qui nous a appris ik raccourcir ou à allonger le membre coxalgique par la traction, en variant la place de la contre-extension.

« Un membre raccourci est ankylosé dans l'adduction et généralement dans une certaine flexion ; en appliquant le tube de contre-extension dans l'aine du côté sain et en tirant sur la jambe malade, on fait basculer le bassin de ce dernier côté ; par là on détruit l'adduction ainsi que la flexion de la cuisse et le membre s'allonge au même temps que les douleurs disparaissent.

«Si la jambe est allongée, elle est dans l'abduction. La contre-extension devra alors se placer du côté malade, mais il faudra établir une traction sur les deux jambes et plus forte sur la jambe saine, que sur la jambe malade. Le poids suspendu à celle dernière est simplement destiné à calmer la douleur, mais celui de la jambe saine qui est plus fort fera descendre le bassin de son côté et par là, détruira l'abduction et rétablira l'égalité de longueur des deux membres.

« Chez cerlams jeunes sujcis, on peut passer ainsi, dans l'espace de quelques

264 COXALGIE (traitement).

heures, de l'allongement au raccourcissement selon que l'on déplace le poids et le lieu de la contre-extension. J'en ai fait l'expérience plusieurs fois. Le bassin représente le fléau d'une balance dont les deux jambes sont les plateaux. A l'état de repos, les liges des plateaux sont à angle droit avec le fléau ; en chargeant l'un des côtés sou plateau descend (allongement), le fléau s'incline et la tige forme avec lui un angle obtus (abduction), tandis que le côté opposé forme un angle aigu (adduction) en même temps que son plateau remonte (raccourcissement) .

« Enfin la traction continue permet aux malades de s'asseoir dans leur lit et prévient l'ankylose ; elle permet encore l'application d'agents médicamenteux sur la partie malade. »

Un mode de traitement aussi simple et couronné d'aussi bons résultats à l'étranger était appelé à faire délaisser If. méthode de Bonnet. L'extension continue dans le traitement de la coxalgie est l'étude en France, et Duplayà Paris, Laroynne et Molière à Lyon s'en montrent partisans. Néanmoins, c'est encore au redressement et à l'immobilisatiou que la plupart des chirurgiens de notre pays ont recours aujourd'hui.

Les principes sur lesquels repose la Distraction s Method n'ont pas en effet été acceptés sans conteste. On remarquera que tous les auteurs qui la préconisent expliquent ses bons effets : 1" parce quelle diminue la pression intraarticulaire ; 1" parce qu'elle produit la séparation des surfaces osseuses. C'est pour démontrer la réalité ou l'inexactitude de ces deux propositions que furent entrepris les importants travaux qu'il nous reste à analyser.

La diminution de la pression inlra-articulaire admise d'abord à priori fut recherchée expérimentalement par Kœnig. Il introduisit à cet eflét dans l'articulation coxo-fémoralc, et à travers les parties molles, l'extrémité pointue d'une seringue remplie de liquide coloré ; il constata qu'à chaque effoit de traction, le niveau du liquide baissait dans la seringue, ce que démontrait une diminution de pression dans l'article. Cependant Busch et Albert, se basant sur l'observation clinique, admettaient qu'en exerçant une traction sur l'articulation de la hanche, bien loin de diminuer la pression, on l'augmentait ; ce fait expliquait les bons effets de la méthode par la résorption des exsudats inflammatoires. Les expériences de Morosolf, celle de Banke sur le vivant, celles de Reyher conûrment l'opinion de Biiscli. Pour lianke, « toutes les fois qu'il existe à l'mtérieur d'une articulation malade une pression positive, l'extension a pour effet d'amener une augmentation de cette pression. » Suivant Reyher, les résultats varient suivant que l'articulation est vide ou pleine (la présence d'un liquide favorisant l'augmentation de pression), de sorte que le plus souvent dans une articulation malade, la pression intra-articulaire doit augmenter à la suite de la traction forcée.

Ce point qui paraît aujourd'hui démontré, est donc en désaccord avec la diminution de pression mise à l'actif de l'extension continue, par les partisans de la méthode: « au reste, dit Monod, ce fait n'a pas, croyons-nous, la valeur qu'on a voulu lui attribuer. La diminution de la pression intra-articulaire n'est pas une condition que doive nécessairement réaliser l'extension pour exercer une action utile ; et d'une autre part, nous doutons fort que l'augmentation de pression qui se produit en réalité le plus souvent, soit jamais telle qu'elle puisse avoir, comme on l'a soutenu, une influence notable sur la résorption des liquides ou produits pathologiques contenus dans la cavité articulaire. »

D'ailleurs ce n'est pas tant la diminution de pression que la se'paration des surfaces articulaires qu'invoquent les défenseurs de la méthode pour expliquer ses heureux résultats.

Ici encore nous nous trouvons en face d'opinions contradictoires. Kœnig, expérimentant sur des cadavres congelés remarqua que la tète du fémur et la cavité cotyloïdc ne sont jamais en contact que sur une étendue limitée, à cause de la différence de courbure des surfaces articulaires. Dans l'abduction forcée le contact ferait absolument défaut, mais là même où il existe, Kœnig a constaté la présence d'une couche de glace interposée, de un demi-millimètre d'épaisseur. Elle atteignait deux millimètres et demi, quand le membre était soumis à l'extension avec un poids de 8 livres.

Se basant sur les observations de Kœnig, Paschen chercha à définir comment agissait sur la hanche l'extension continue. 11 résulte, évidemment pour lui, de la conformation des os, qu'une traction exercée sur le membre inférieur amènera l'écartement des surfaces articulaires coxo-fémorales le plus grand possible, quand elle s'exerce dans la direction du col du fémur. Ce résultat s'obtient quand le membre inférieur est dans une forte abduction. Si au contraire, la traction est faite perpendiculairement à la direction du col fémoral, elle ne pourra avoir pour effet que de faire rouler la tète dans sa cavité, de changer les points de contact et non de la supprimer. 11 en conclut que si l'on veut réellement obtenir à l'aide d'une traction permanente, un certain écartement des surfaces osseuses, il ne faut pas redresser le membre quand il s'est placé en abduction.

En somme, Kœnig et Paschen admettent et croient avoir démontré la possibilité d'une séparation du fémur d'avec le cotyle sous l'influence des tractions continues.

Tout autres sont les conclusions de Morosoff (de Charkow) : 1" 11 établit, contrairement à l'opinion de Kœnig, que les surfaces articulaires sont habituellement en contact intime, que parfois, mais seulement sur les cadavres qui ne sont plus tout à fait frais, on observe un écartement de trois quarts, un tiers, un dcmi-miliimètrc. Cet écartement s'observe également dans certaines attitudes, mais il ne dépasse jamais un millimètre.

2" Dans une seconde séjie d'expériences, il cherche quelle force il faut employer pour obtenir l'écartement des surfaces articulaires, et cela en tenant compte séparément, pour le maintien des extrémités osseuses en contact, et de l'action de la pression atmosphérique et de celle des ligaments.

a. La capsule, les ligaments, toutes les parties molles périarticulaircs sont sectionnées. La pression atmosphérique agit seule. Dans ces conditions, il faut un poids de soixante livres pour obtenir le diastasis articulaire.

b. Le fond de la cavité cotyloide est perforé pour supprimer l'action de la pression atmosphérique. Les muscles sont sectionnés, la capsule et le ligament de Bertin sont seuls conservés. Dans ces conditions, un poids de vingt livres produit un écartement d'un demi-millimètre; avec un poids de quarante livres, l'écartement va à 1 millimètre. L'auteur remarque de plus que, dans ces expériences, avec un poids de vingt à quarante livres, le fémur tendait à se porter en dehors; avec ceux de quarante à soixante, il se portait en dedans. Le lait est à noter, car, pour certains auteurs (Busch, Reyher), les bons effets de l'extension dans les. arthrites peuvent être dus à un changement des points de contact des surfaces articulaires.

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3» Enfin, dans une troisième série d'expériences, l'auteur cherche à se rendre compte des résultats que donne l'extension sur une articulation intacte. L'effet obtenu est mesuré au moyen de deux aiguilles implantées l'une dans le fémur, l'autre dans l'os iliaque. Celle-ci restant inmiobile, met à l'abri de toute cause d'erreur provenant d'un déplacement du bassin. Il arrive aux résultats suivants :

a) L'effet varie selon que le cadavre est plus ou moins frais.

b) Des poids de neuf à douze livres ne produisent rien.

c) Un poids de vingt livres, si le cadavre n'est plus frais, peut donner un écartement d'un demi-millimètre au maximum.

d) Quarante à quarante-cinq livres donnent dans les mêmes conditions un millimètre d'écart.

e) Au delà, soixante, quatre-vingts livres ne produisent pas davantage.

f) La [losition du membre dans l'abduction, qui a été considérée comme favorable, n'a aucune inlluence sur ces résultats.

g) 11 est fort douleux que sur le vivant, on obtienne jamais un écartement des surfaces articulaires tant que le ligament de Berlin est intact. «

Ainsi des deux propositions énoncées plus haut : diminution de pression intra-arliculaire, séparation des surfaces osseuses, aucune ne peut rendre un compte suffisant du bon effet de l'extension continue; la première est enonée et la seconde des plus douteuses; tout au moins pour la produire, faudrait-il avoir recours à des tractions tellement considérables, qu'elles sont inapplicables. Quel est donc le rôle de la traction, qui d'un avis unanime calme dans certains cas, puis supprime la douleur éprouvée par les coxalgiques?

Il est probable qu'elle agit avant tout en combattant les contractures douloureuses et les l'igidités musculaires. Cette propriété de l'extension, invoquée déjà par Ilennequin au sujet du traitement des fractures du fémur, a été bien mise en lumière par Monod. Pour cet auteur, la traction, surtout lorsqu'elle est appliquée dans les premières périodes de l'affection articulaire, entre en lutte avec les muscles et doit fatalement surmonter leur puissance.

Mais pour obtenir le relâchement musculaire, il faut que cette traction soit non-seulement continue mais constante. « En d'autres termes, la condition indispensable pour que le muscle épuisé cède à la traction exeicée sur lui, est

que celle-ci soit absolument ininterrompue Cette action permanente ne peut

être réalisée qu'à l'aide de ressorts élastiques ou de poids suspendus à l'extrémité du membre. Tout autre moyen de traction, les lacs extenseurs, bandes, courroies, etc., enroulés ou non autour d'un treuil, quelle que soit la force avec laquelle ils paraissent agir, se relâchent nécessairement quelque temps après l'application, et permettent au muscle de leprendre toute sa force de résistance. Nous ne rappelons ces faits que parce qu'ils ne nous paraissent pas avoir suffisamment attiré l'attention de ceux qui ont appliqué la méthode d'extension aux affections articulaires. 11 devait en être ainsi. Méconnaissant le véritable but à poursuivre, cherchant à obtenir par force l'écartement des extrémités articulaires et non point la suppression de l'action des muscles, ils se sont préoccupés de l'intensité et de la bonne application de la traction bien plutôt que de sa réelle continuité. » (Monod, loc. cit.)

Ainsi comprise, l'extension continue est appelée à rendre service dans les cas oiî la contraction active des muscles péri-articulaires est manifeste, dans les coxaUjies récentes, par exemple. Au contraire si l'on a affaire à inic coxalgie

COXALGIE (traitement). 267

déjà ancienne dans laquelle les muscles ne sont plus simplement contractés par appréhension, mais rétractés et modifiés dans leur structure, il est clair que l'extension continue ne pourra vaincre des rési>tances dont le redressement brusque, aidé de l'aneslhésie, est seul appelé à triompher. La traction doit en outre être rejetée du traitement des coxalgies fongueuses pour lesquelles l'immobilisation absolue est de rigueur. 11 n'est donc que les coxalgies au début qui puissent attendre de l'extension employée seule un effet uiile. Eiicore est-il nécessaire que son application ne se prolonge pas, car elle exige le séjour au lit, et ne permet pas, comme la méthode de Bonnet, de concilier le repos de la jointure avec l'exercice dont on ne saurait impunément priver les malades.

Employée après le ledressement soit brusque soit progressif, la traction n'est plus que l'adjuvant de l'une des deux méthodes employées, mais elle reconnaît encore une utilité réelle. On a remarqué, en effet, que la méthode de Bonnet n'était pas toujours couronnée de succès au point de vue orthopédique et que les positions vicieuses du membre se reproduisaient quelquefois eu partie, sous les bandages les mieux appliqués. On conçoit que l'extension contribue à maintenir les résultais primitivement acquis par le redressement, et que les déviations, cédant à une traction incessamment soulenue, ne se reproduisent plus. Dans ces circonstances l'emploi successif ou simultané des deux méthodes constituera, ainsi que le fait remarquer Monod, la pratique la plus sage.

Êlode iV application de la traction continue. Avec du sparadrap, une poulie (que l'on peut remplacer par une bobine), un poids et une ficelle, on peut l'improviser partout et l'adapter à des sujets de toutes les tailles (E. Bœ(kel).

Si le membre est couvert de poils, on fera bien de le raser. Celle précaution peut cependant être négligée sans autre inconvénient qu'une légère douleur au moment de l'enièvement du l'appareil. Ou prend alors une longue bandelette de sparadrap de 5 à 7 centimètres de large qu'on applique bien exacti ment sur l'une des faces latérales du membre depuis l'endroit malade jusqu'à la malléole; puis, on la recourbe autour de la plante à une certaine distance de manière ù former un étrier, et on r;ipplique de nouveau symétriquement sur la face opposée du membre. Cette anse longitudinale est fixée par des circulaires en spa- ■ radrap qui commencent à quelques centimètres au-dessus des malléoles, et remontent jusqu'à mi-cuisse. Les extrémités supérieures de l'anse sont rebattues sur la dernière circulaire pour prévenir leur glissement et le tout est encore assujetti par un bandage roulé, dont quelques tours couvrent le pied pour prévenir l'infiltration de cette partie.

Dans le milieu de l'anse plantaire, on colle une traverse de bois, un morceau d'attelle par exemple, un peu plus long que l'écartement des malléoles et qui empêche ces dernières d'être excoriées et la bande de se rouler en corde. On y visse un crochet pour fixer plus facilement la ficelle qui supporte le poids.

La disposition de la poulie varie selon la couchette du malade. Au lit de fer de nos hôpitaux, une poulie adaptée en haut d'une tige se fixe facilement à la place convenable au moyen de deux crampons à vis. 11 est plus difficile de s'arranger avec des lits en bois ; il faut faire enlever le montant du bas ou le percer avee une vrille pour y faire passer la ficelle qui gagne ensuite la poulie. Dans quelques circonstances, il est utile d'avoir une poulie indépendante du ht, montée sur une tige mobile dans un piédestal et qu'on peut élever ou abaisser a volonté. On s'en sert pour les malades qu'on installe pendant la journée au grand air sur un matelas ou une chaise longue.

268 COXALGIE (traitement).

Touchant le choix du sparadrap, E. Bœckel conseille de le prendre confectionné avec une toile assez forte pour ne pas se déchirer sous le poids. Au besoin, on double l'anse longitudinale en collant deux bandelettes l'une sur l'autre. Les sparadraps les plus gluants ne sont pas les meilleurs; au contact du membre, ils deviennent trop liquides et la bande ne tarde pas à glisser. Un spa-

Fig. 24.

radrap plus ancien et déjà un peu sec convient souvent mieux, surtout en été; car, s'il ne colle pas aussi bien au début, il adhère bientôt très-intimement à la peau sous l'influence de la pression de la bande et de la chaleur du membre. De toute façon, il ne faut pas suspendre immédiatement le poids total à l'anse, mais l'augmenter progressivement.

Chez les personnes dont la peau ne supporte pas le sparadrap par suite d'une disposition eczémateuse, il faut appliquer l'anse de sparadrap sur la peau par le côté de la toile et tourner la face emplastique vers l'extérieur. On la fixe par une bande de flanelle roulée. Une autre manière indiquée par Volekmann consiste à coudre une anse d'un fort ruban le long d'un bandage roulé de flanelle. Enfin Bœckel a employé le collodion riciné imbibant une bande de mousseline (Romanin de Trieste), et a pu, chez un jeune coxalgique, suspendi'e jusqu'à •12 kilogrammes à un appareil de traction fabriquée avec ces substances.

Contre-extension. On peut dans quelques cas se passer d'agents de contreextension. S'il s'agit d'un adulte, dit Bœckel, et que la traction ne dépasse pas 2 à 5 kilogrammes, le poids du corps suffit pour résister. Avec une traction de 5 ou 6 kilogrammes, on peut se borner à élever le pied du lit, de façon à contrebalancer l'extension par la position déclive du sujet. Pour un poids plus fort, et dans tous les cas chez les enfants, il faut une contre-extension appliquée à la racine du membre. Le meilleur moyen est de se servir d'un tube de caoutchouc qui passe dans le pli de l'aine et dans celui de la fesse et dont les deux bouts sont fixés au montant supérieur du lit. Quelquefois Bœckel place le tube en diagonale sur le périnée et fixe sa branche antérieure à l'un des montants de la couchette et la postérieure à l'autre. Enfin chez un jeune sujet trèsindocile, il a employé avec avantage deux anses de spar:>drap libres au-dessus dos épaules et dont les cliefs desecnda eut sur le dos et le devant de la poitrine.

COXALGIE (TMAITEMlilNT). 2C9

Le membre soumis à l'extension doit être couché sur un coussin de balle d'avoine recouvert de toile cirée ou de toute autre étoffe glissante, afin de diminuer les frottements et de laisser aux poids toute leur tractiou.

Le décubitus doit être horizontal. On supprime traversin et oreillers, Armand conseille même de glisser une planche au-dessous dyi matelas.

Enlin, pour ce qui regarde le degré de traction, Volckmann donne comme limites extrêmes : au minimum 4 livres (enfants, coxalgies au début); au maximum 15 livres (adultes). Suivant Boeckel, on est rarement dans le cas de dépasser 6 ou 7- kilogrammes. Au reste, dit Armand, la traction ne doit jamais faire souffrir, sinon il faut augmenter ou diminuer la charge, procéder par tâtonnements et ne se déclarer satisfait que lorsque les douleurs sont calmées et les positions vicieuses corrigées.

Quand la disparition des douleurs et du gonflement de la région malade font supposer que l'inflammation est tombée, on doit essayer de supprimer les poids sauf à les remplacer par un bandage soliditiable, pour maintenir les résultats obtenus tout en permettant la déambulation avec les béquilles (Bœckel, Duplay).

G. Période de terminaUon des coxalgies à marche chronique sans suppuration. — De la durée d'application des appareils immobilisateurs. — Des tuteurs articulés. — Du rétablissement des mouvements articulaires chez les coxalgiques. Nous avons insisté à plusieurs reprises sur la nécessité de ne pas maintenir trop longtemps au lit les malades atteints de coxalgie non suppurée. Les appareils inamovibles, celui de Verneuil entre autres, qui tout en immobilisant la jointure, permettent la déambulation à l'aide de béquilles, remplissent cette indication. Il reste plusieurs points à élucider, savoir : 1° Quelle doit être la durée de l'alitement après l'application de l'appareil; 2" quel est le moment favorable pour enlever définitivement ce dernier, ou pour le remplacer par des appareils de protection, dits tuteurs articulés; 5° le rétablissement des mouvements de l'articulation guérie mais ankylosée doit-il être tenté ?

1° En ce qui concerne le décnbitus, Bonnet donnait les conseils suivants : Le malade doit garder le lit pendant huit à quinze jours. Au bout de ce temps, si aucune opération accessoire n'a été nécessaire, il peut se lever et marcher avec des béquilles. Le traitement se borne ensuite à conserver le bandage amidonné pendant quatre à six semaines. Verneuil fait lever ses malades encore plus tôt, au bout de trois, quatre à cinq jours, dès que l'appareil est sec. Le Fort suit la même pratique. Bouvier tient au contraire à prolonger davantage le séjour au lit. 11 pense que l'immobilisation, le repos de l'articulation sont toujours imparfaits dans la station, dans la marche, dans l'attitude assise elle-même et que la flexion de la cuisse, en particulier, a une telle tendance à se reproduire d'une manière permanente, qu'elle devient presque inévitable si l'on permet aux malades de se lever pendant les premiers jours de traitement. Aussi n'est-ce en moyenne qu'au bout de trois à cinq mois de repos qu'il permet les premiers essais de marche avec les béquilles ou les appareils de soutien. Mais il commence bien plus tôt à leur accorder chaque jour, quelques instants de liberté, en supprimant les liens ou même tout l'appareil, en les laissant s'asseoir, se retourner, se mouvoir à leur gré.

Persuiidés que rien n'est plus favorable à la guérison que le changement de milieu et la déambulation, nous pensons que la pratique de Bonnet est préférable.' Les perfectionnements apportés par Verneuil au bandage inamovible, la solidité de l'appareil, mettent à l'abri du retour des déviations. Si l'on craint

270 COXALGIE (thaitement).

leur réapparition, on peut les prévenir en appliquant pendant la nuit un poids extenseur, comme l'indique Yolckmann et suivant les règles que nous avons t'nonce'es plus haut,

2" Beaucoup plus difficile est de savoir à quel moment il est permis de supprimer les appareils. En l'absence de signes certains qui indiquent la guérison probable, on ne peut procéder à la suppression des moyens contenlifs qu'après des essais progressifs et avec une sage lenteur. « 11 est certain, a dit Verneuil à la Société de chirurgie, que la limite nécessaire doit varier suivant les formes, les degrés, les lésions, l'état du milieu et celui de la santé générale, mais tout cela est très-\ague et quelques règles même approximatives seraient bien précieuses. Tout ce que je puis dire, c'est que la cure exige généralement beaucoup plus de temps qu'on ne le croit. J'estime qu'il vaut mieux compromettre un peu la mobilité future que d'encourir les chances d'une récidive. Les seuls indices qui m'ont guidé jusqu'à ce jour ont été : 1° le rétablissement satisfaisant de la sanlé générale, 'i" la possibilité de poser sans douleur le pied par terre et de lui confier sa part dans la répartition du poids du corps dans la marche.» De même Bouvier n'a pour guide, pour la suppression graduelle de l'immobilisation, que la cessation graduelle des symptômes. Elle se fait attendre pendant plusieurs mois, souvent même pendant un an.

Lorsqu'on juge que la durée de l'immobilisation a été suffisante et qu'on se

décide à enlever l'appareil, il est prudent de le remplacer pendant la journée

par un tuleur qui empêche le membre encore faible de se fléchir et qui prévient

ainsi le retour de la difformité. C'est dans ce but que Bonnet a fait construire

un appareil de protection, qui laissant libres à volonté les mouvements du pied

et du genou, assujettit la hanche et la maintient en rectitude. Il se compose de

deux branches d'acier, lescjuelles, piu'tant d'un étrier qui traverse la chaussure en

avant du talon, remontent sur les parties latérales de la jambe, de la cuisse,

et vont se terminer, l'externe au-dessous de la crête de l'os des îles, où elle se

fixe à une ceinture métallique, l'interne, à la partie supérieure de la cuisse.

Elles présentent des articulations au niveau de l'articulation du pied, du genou

et de la hanche qui, au besoin, peuvent être immobilisés. Ce tuteur très-simple

permet de pratiquer des frictions sur le membre, d'administrer des douches et

des bains.

11 est préférable aux tuteurs plus compliqués qui ayant pour but de diminuer les pressions que supporte rariiculalion coxo-fémorale, sont munis de tiges latérales remontant jusqu'au-dessous des aisselles. Philippeaux, après avoir vu à l'œuvre ce genre de corsets-béquilles, a été obligé d'y renoncer. Les appareils primitils ét;iient lourds et maintenaient le buste tellement fixé dans la [)osition verticale que cette attitude devenait insupportable au bout de quelques minutes de marche.

Plus élégant est Vappareil de Mathieu. Il est destiné à remplir le même but que le corset de Bonnet : « faire que le poids du tronc se transmette au sol, non par les membres, mais par des tiges articulées. L'appareil se compose, comme on voit, d'une ceinture emboitant la partie supérieure du bassin et prenant son point d'appui sur le sommet des grands trochanters. A cette ceinture se trouvent annexées deux petites béquilles prenant leur point d'appui sous les aisselles. De cette manière, le poids de la tète, de l'épaule, du bras, se trouve supporté de chaque côté par les béquilles et transmis à la ceinture. A la partie inférieure de celle-ci, il existe une tige, ou plutôt un système de colonnes su-

COXALGII:; (traitement)

perposées les unes aux autres qui transmet au sol le poids du tronc sans qu'il passe par les fémurs. » Cette machine bien articulée peut servir de tuteur dans la période de convalescence des coxalgies ; elle est utile encore dans les cas rares où l'on tente le rétablissement des mouvements de l'articulation coxo-fémorale. Cependant Verneuii qui a expérimenté CCS sortes d'appareils n'en parait pas fort satisfait. Il cite l'observation d'une dame, qui n'ayant aucune sécurité dans les béquillons, s'aidait toujours de deux béquilles ordinaires. Une fois, elle voulut s'en servir pendant trois jours et il en résulta dans les deux bras un engourdissement insupportable, dû sans doute à la compression du plexus brachial dans l'aisselle.

Citons enfin Vappareil de Saint-Germain, dont se sert ce chirurgien, quand les coxalgies sont arrivées à cette période de la maladie où le séjour dans la gouttière de Donnet et les appareils inamovibles n'est plus nécessaire : il se compose d'une ceinture pelvienne sur laquelle s'adaptent, au niveau du grand trochanter, cinq roues à engrenage. La première a pour objet de porter le membre inférieur de l'adduction dans l'abduction. La seconde est destinée à obtenir la rotation en dehors et à corriger la position en sens contraire, à savoir la rotation en dedans. Le troisième fait obtenir l'extension graduelle de la cuisse sur le bassin. Enfin un verrou permet de mobiliser ou d'immobiliser Pig 55

l'articulation coxo-fémorale , en même temps qu'une crémaillère donne la facilité d'allonger le membre à volonté.

30 bu rétablissement des mouvements de l'articulatio7i coxo-fémorale dans la période terminale des coxalgies non suppurées. Se basant sur les résultats avantageux que, dans les cas de fracture, l'on obtient des mouvements communiqués aux jointures enraidies par suite de l'immobilité. Bonnet voulut, après avoir restitué la forme à l'articulation coxo-fémorale, lui rendre ses mouvements. Il fit construire à cet effet une série d'appareils que l'on trouve figurés dans tous les ouvrages de chirurgie classiques. La plupart saisissent la partie inférieure de la cuisse avec une cravate de laquelle partent des cordes réfléchies sur des poulies placées au ciel du lit pour les moments de flexion ; à l'entrée d'une alcôve par exemple, pour les mouvements de latéralité. Aucun ne peut remplir le but recherché, car si Bonnet croyait possible de rétablir la fonction de rarticubition fémorale, lorsque cette jointure a été atteinte d'altérations graves, il était complètement dans l'erreur. Autant, il est facile, dit Philippeaux, de redresser les membres vicieusement fléchis par la méthode du chirurgien lyonnais, autant il est difficile, pour ne pas dire impossible, de restituer aux articulations atteintes d'ankylose fibreuse les mouvements perdus. Sans doute si l'on a affaiie à des coxalgies ayant tendance à se terminer par résolution sans ankylose (leur nombre en est bien restreint), on doit tetiter de guérir les raideurs, conséquences inévitables de l'immobilité prolongée. Dans ce cas, les appareils sont de beaucoup inférieurs

272 COXALGIE (irai temlkt).

aux mouvements communiqués à l'aide des mains, quotidiennement, sans brusquerie, aidés des frictions, du massage, des douches, de tous les adjuvants que nous indiquons au traitement médical.

La méthode de Mellet est ici la meilleure. Les mouvements doux, qu'il recommande, répétés chaque jour, pendant cinq, dix, vingt minutes, ont l'avantage d'empêcher le retour des déviations, de mettre obstacle à la formation d'adhérences, d'entretenir la souplesse des ligaments et de vaincre la contracture des muscles. {Voy. page 255, du redressement lent et manuel.)

Mais lorsque la coxalgie ne s'est pas terminée par résolution, lorsque l'immolité de l'article a du être maintenue pendant une année et même davantage, à cette seule fin d'obtenir l'ankylose dans une bonne position (terminaison favorable), il serait irrationnel de vouloir détruire ce que l'on a eu tant de peine à obtenir. 11 ne faut pas compter, dit Verneuil, sur le rétablissement consécutif des mouvements par l'exercice progressif, les manipulations répétées, le frottement prolongé dus surfaces diarlhrodiales : « On risque même de réveiller un travail inflammatoire intense et de provoquer des accidents graves. Pendant quelques semaines, quelques mois même, on peut s'applaudir d'un succès apparent, mais, quand on suit les malades, on constate presque toujours que les choses reviennent à leur état primitif, s'il ne se produit pas de nouvelles déviations, o L'illusion de Bonnet a sans doute été entretenue par la confusion que l'on a faite pendant longtemps entre les maladies péri-articulaires et les affections de l'articulation elle-même. Des maladies des trochanters, des coxalgies hystériques ont pu donner le change et retirer des appareils à mouvement un bénéfice réel. Dès lors, ces succès ne peuvent prouver l'utilité des manœuvres, tentées pour obtenir le rétablissement de la fonction, à la suite de la coxalgie véritable. S'il n'est pas indiqué de soumettre l'articulation ankyiosée dans une bonne position, à de pareilles tentatives, il ne faut cependant pas à tout jamais désespérer de sa fonction. 11 n'est pas très-rare de voiries enfants, sous l'influence de la marche, de l'exercice, récupérer de légers mouvements et le mal, au bout d'un temps plus ou moins long, être en partie réparé.

Du traitement des ankyloses vicieuses. Nous venons d'établir que dans les cas de coxalgies guéries par ankylose et en bonne position, il ne fallait pas tenter de rétablir les fonctions de l'article par des manoeuvres chirurgicales. Il ne sera donc question dans ce paragraphe que des ankyloses vicieuses, c'est-à-dire de celles qui s'accompagnent de tlexion et de rotation de la cuisse. Deux cas peuvent se présenter : 1° l'ankylose est incomplète ou fibreuse; 2° l'ankylose est complète ou osseuse.

1" Ankylose vicieuse incomplète. L'indication est de redresser l'ankylose. Nous n'entrerons pas dans le détail de l'opération que nous avons décrite tout au long, au sujet du traitement des coxalgies chroniques. Il faut, avant tout, acquérir la certitude que l'ankylose n'est pas osseuse, et, à cet effet, endormir le malade, fixer le bassin, puis à l'aide de légers mouvements imprimés à la cuisse, rechercher s'il existe de la mobilité. Celle-ci étant démontrée, on jirocède au redressement brusque comme il a été dit page 252, et l'on applique l'appareil immobilisateur. Les efforts nécessités pour pratiquer cette opération sont plus considérables que dans les cas où l'on a affaire à une coxalgie chronique en voie d'évolution. On ne doit s'arrêter que lorsqu'on a perçu un bruit sec, caractère distinctif de la rupture des tissus fibreux; il est indispensable, en effet, de pousser les efforts du redressement jusqu'à ce point, si l'on veut que ce dernier soit

COXALGIE (traitkmejnt). 275

durable et parfait. A l'exemple de Pliilippeaux, nous résumerons l'opération, en la décomposant en plusieurs temps :

1" Temps. Aiieslhésier le malade jusqu'au relâchement complet des muscles et jusqu'à l'application de l'appareil immobilisateur. 2'' Temps. Fixer le bassin dimsTétau. o" Temps. Faire exécuter au fémur des mouvements de traction et de répulsion suivant son axe. 4" Temps. Exagérer la llexion, ramener le membre dans l'extension, reproduire ces deux mouvements alternatifs, puis pratiquer les mouvements de latéralité et de circumduction. 5*^ Temps. Enlever le malade de l'élau, faire maintenir le membre dans la rectitude. 6" Temps. ImmolÀliscr le membre et le bassin à l'aide d'un appareil immovible. Enlin, quand l'appareil est sec, faire lever le malade et le faire marcher d'abord avec des béquilles, plus tard avec un tuteur articulé.

Ajoutons que la rupture de l'ankylose ne peut donner de résultats satisfaisants que chez les enfants et les adultes jeunes. Elle'doit être rejeléc, chez les personnes avancées en âge chez qui les résistances sont trop fortes et les tissus fibreux trop denses pour être rompus. Ceci nous amène à dire (juelques mots de l'ankylose complète ou osseuse.

2" Ankylose complète. Lorsque la soudure des surfaces articulaires est complète, l'immobilité de la jointure est absolue, et il est clair qu'on n'a plus de chances de rétablir par quelque manœuvre que ce soit, une articulation dont tous les éléments ligamenteux et osseux sont fusionnés. Cependant on rencontre dans la pratique des diffoi'mités si gênantes, des malades si courageux et si décidés à tout souffrir, qu'on se laisse aller à tenter des essais bien hasardés. C'est ce qu'a fait Gosselin chez un malade affecté d'une double ankylose coxofémorale et qui ne pouvait ni s'asseoir ni marcher. Sous l'influence de manœuvres énergiques, les adhérences se rompirent avec un tel bruit, qu'on pensa un instant avoir cassé le col du fémur. En dix-huit mois on a fait ainsi quatorze séances ; aujourd'hui le malade peut s'asseoir. Il n'y a jamais eu d'accidents autres qu'un peu de douleur.

Cette histoire qu'il serait peut-être dangereux de donner pour exemple, prouve au moins l'innocuité possible de la méthode, ce qui nous fait conclure que dans des cas extrêmes où l'ankylose abolit complètement les fonctions du membre, on est autorisé à tenter avec prudence la rupture des obstacles articulaires. (Verneuil.)

De l'ostéotomie du col du fémur. Rhea Barton (de Philadelphie) pratiqua le premier cette opération en 1826, pour créer une articulation artificielle pouvant suppléer l'articulation ankylosée. Il s'agissait d'un matelot dont la hanche était atteinte d'ankylose osseuse dans une position semblable à celle que détermine la luxation du fémur sur l'échancrure scialique. 11 fit une incision verticale de 15 à 18 centimètres de longueur; commençant à 12 millimètres au-dessus du grand trochanter et n'intéressant que la peau, puis une seconde incision transversale de 12 à 15 centimètres d'étendue, convertissant la plaie en une incision cruciale. Les quatre angles furent écartés et disséqués jusqu'à l'os. Après avoir isolé le fémur devant et derrière les deux trochanters, et obtenu ainsi un passage qui permit l'introduction des deux doigts indicateurs, devant et derrière le col du fémur, jusqu'à ce qu'ils vinssent à se rencontrer en le circonscrivant, il se servit d'une scie forte et étroite pour faire, dans toute l'épaisseur de l'os, une section transversale qui, commençant en dehors et dans le milieu du grand trochanter, se terminait en dedans vers la partie inférieure du DicT. e:<c. XXII. - ^o

274 COXALGIE (traitement).

col du fémur un peu au-dessous de son implantation sur le corps de l'os. L'ope'ration ne dura pas plus de sept minutes. Il n'y eut aucun vaisseau à lier. La cuisse fut écartée, le genou tourné en dehors, le membre tout entier mis dans l'extension, à l'aide de l'attelle de Desault, la plaie fermée à l'aide d'agglutinatifs. Le membre, comparé au membre sain, parut plus court de 12 millimètres. Cette liardie opération fut couronnée du plus grand succès. Dès le vingtième jour, dit Malgaigne, le malade se trouvant assez bien, on commença à faire mouvoir le membre avec précaution. Au soixantième jour, la plaie étant cicatrisée, le malade se leva en se soutenant sur des béquilles. Quarante jours après il pouvait se promener; les mouvements de la nouvelle articulation étaient libres, le pied pouvait être porté à 65 centimètres en avant, à 70 en arrière, à 54 en dehors et à 16 en dedans; le raccourcissement était léger et n'occasionnait même pas de claudication.

Rodgers Kearney eu Amérique, Maisonneuve en France, Ross en Holstein, Textor, Weber, Behrend en Allemagne ont pratiqué l'opération de Rhea Barton, le dernier, sous le nom d'ostéotomie cunéiforme. Le malade de Textor mourut six mois après l'opération, de pbthisie pulmonaire. Les autres auraient guéri, mais comme le fait prévoir Philippeaux, il est plus que probable que d'autres faits malheureux ont été passés sous silence. Si l'on songe que les cas qui réclament une pareille opération ne sont que de pures difformités, qu'elles ne mettent nullement les jours du malade en danger, on conviendra qu'il faut y' regarder à deux fois, avant d'intervenir de la sorte.

De la fracture du cul du fémur. Il arrive assez fréquemment que pendant les manœuvres du redressement chez les enfants atteints de coxalgie chronique ou d'ankylose fibreuse, on brise le col du fémur, sans qu'il en résulte de fâcheuses conséquences. Cette fracture a été produite deux fois par Bonnet, sans accidents consécutifs, une fois par Voillemier, par Nélalon, par Chassaignac ; A. Valette eu rapporte une observation. Aussi Berne a-t-il, dans un cas d'ankylose osseuse, fracturé sciemment le fémur, chez un enfant dont la cuisse était lléchie à angle plus que droit sur le bassin. 11 réussit, et, au bout d'un mois et demi, le malade pouvait faire le toiu- de son lit, en se maintenant sur son membre fracturé. Cette pratique offrirait sans doute une précieuse ressource dans les cas d'ankylose de la hanche impossible à rompre et portée au point d'empêcher la marche, s'il était démontré que la fracture du col fémoral fut constamment inoffensive chez l'enfant, et si l'on était assuré de toujours rompre le fémur au même endroit. Sans cette double certitude, on ne peut s'aventurer à mettre en usage semblable opération.

Nous ne citerons que comme curiosité chirurgicale la méthode dite diaclastique, appliquée par Maisonneuve au redressement du membre inférieur dans les cas d'ankylose osseuse et angulaire du fémur. Elle consiste, au dire de l'auteur, à briser le fémur au point précis que l'on désire, sans esquilles, sans biseau, sans intéresser la peau. Le procédé et l'instrument nommé osteoclaste, destiné à le mettre à exécution, sont tombés dans l'oubli.

1). Traitement des coxalgies suppurées. — 1» Z)u redressement dans les cas de coxalgies suppurées. — 2° Thérapeutique des abcès articulaires. — c," Indications cïune intervention chirurgicale opératoire : Résection. Amputation. I« Le traitement chirurgical des coxalgies compliquées d'abcès articulaires, diffère de celui des coxalgies sans suppuration. Taudis que celles-ci trouvent dans le redressement brusque suivi d'une immobilisation prolongée, une pré-

•cieuse ressource contre leur aggravation et d'excellents moyens de guérison, il ne peut être question de manœuvres violentes, ni d'appareils cachant complètement aux yeux du chirurgien Je membre malade quand il s'agit de traiter une coxalgie suppurée. Si l'on remarque que l'état général est très-différent, que des trajets fistuleux siégeant soit à la fesse, soit à la cuisse ou dans l'aine et donnant issue à du pus osseux, empêchent le patient de quitter le lit, aussi longtemps que le mal est dans sa période aiguë, on comprendra combien le traitement d'une semblable affection doit être entouré de difficultés et exige de la part du chirurgien de circonspection.

Que l'abcès articulaire communique ou non avec l'extérieur, le redressement brusque est contre-indiqué. A le tenter, on s'exposerait soit à arraciier les épiphyses, soit à décoller le périoste, en un mot à activer et à réveiller le travail inflammatoire. (Verneuil.) Bonnet lui-même considérait les coxalgies compliquées de suppuration, comme peu favorables à sa méthode ; à supposer qu'elle fût employée, ses résultats ne seraient jamais que d'une extrême imperfection, les déviations se reproduiraient promptement sous un appareil immobilisateur incomplet tel que le nécessiteraient le traitement local et le [lansement des tistules. Au contraire, le redressement lent et progressif acquiert, dans ces cas, une supériorité considérable sur le redressement brus([ue. Encore ne doit-il être employé qu'avec une extrême prudence. Les machines dont nous avons donné la description pages 254 et suiv. trouvent ici leur application ; la plus simple de toutes, le poids et la poulie de l'extension continue, est sans contredit la meilleure. Elle tend en effet à redresser le membre lentement et graduellement ; exercée avec un poids assez fort, elle a l'avantage de procurer une innnobilité suffisante; elle laisse la région de la hanche à découvert, facilite les pansements et permet de surveiller la marche de la suppuration. Enfin, si nous avons mis en doute sa propriété d'écarter les surluces articulaires, quand elle est appliquée aux coxalgies sans suppuration, il n'en est plus de même dans les cas d'arthrites suppurées avec ouverture de l'article et communication de sa cavité avec l'air extérieur. Dans ces conditions, la traction peut avoir pour effet réel d'écarter le fémur d'avec la cavité cotyloïde, d'empêcher la tète fémorale de remonter sur le Jjord postéro-externe du cotyle, de s'opposer en un mot aux luxations spontanées. Pour tous ces motifs elle est appelée à rendre de grands services dans le traitement des coxalgies suppurées.

2° Les abcès qui accompagnent la tumeur blanche de la hanche, ne présentent pas d'indications spéciales ; ils doivent être traités comme ceux qui se montrent dans le cours des arthrites suppurées des autres articulations.

.Nous avons mentionné à l'article diagnostic les diftîcultés que rencontre le chirurgien à différencier les abcès articulaires proprement dits de ceux nommés périarticulaires ou circonvoisins qui, sans communiquer avec les os malades, se développent dans leur voisinage. S'il était toujours possible de les distinguer, on devrait appliquer à ces derniers le traitement des collections purulentes ordinaire, c'est-à-dire, l'incision, le drainage, les pansements antiseptiques ; mais ■dans le doute, il est de règle de laisser le pus se frayer lui-même sa voie à l'extérieur et d'employer les antiphlogistiques. Souvent la collection se forme lentement et tend à rester stationnaire. Lorsque la tuméfaction se produit avec rapidité, que les souffrances sont très-vives, que l'abcès tend à s'accroître et à fuser entre les muscles, une intervention devient nécessaire. On donne alors la préférence aux ponctions successives, avec oblitération complète de la pifjùre

270 COXALGIE (traitement).

après l'évacuation du pus. Ce procédé a sur les grandes incisions de Lisfranc, les caustiques de Riist, de Percy, de Larrey, l'avantage de ne pas mettre le foyer en communication avec l'air. Quant aux incisions exploratrices telles que les pratiquent Altenburov et Annandale, elles ne reconnaissent d'utilité que si l'on est décidé à les foire suivre, le cas échéant, d'une opération de résection.

Lorsque l'abcès s'est ouvert spontanément, il faut le traiter suivant la méthode antiseptique, donner à la cuisse une situation déclive alin que le pus se porte vers les parties inférieures et non vers le bassin. Pendant toute cette période, l'articulation sera maintenue immobile. On emploiera les appareils amovo-inamovibles, les appareils lenétrés, ou mieux, l'extension continue qui permet de visiter la région de la hanche et lacilite les pansements. Enfin on soutiendra les forces du malade par lous les moyens qui sont à la disposition du cliirurgien.

Malheureusement, malgré les soins les mieux entendus, on n'arrive pas toujours à cette terminaison favorable des coxalgies suppurées : l'ankylose. Les collections ouvertes à l'extérieur, spontanément ou par le chirurgien, laissent après elles des fistules qui épuisent le malade ; celui-ci miné par une suppuration incessante, est menacé de succomber si l'on n'intervient pas pour enlever les 03 inaladcs, par une opération radicale dont il nous reste à poser les indications.

5" Indications d'une intervention chirurgicale opératoire ; résection, amputation. Lu question d'une opération, dans les cas de coxalgie suppurée, ne saurait être soulevée que si la guérison spontanée était impossible à obtenir ]);u' les autres moyens thérapeutiques dont dispose le chirurgien. Le but que l'on poursuit alors est de détruire les causes locales qui, en entretenant la suppuration, épuisent le malade et le réduisent au marasme. L'ablation des tissus morbides peut se faire soit par l'ampulalion, soit par la résection. De ces deux opérations, la première prive le patient de son membre, tandis que la seconde pei'met de le lui conserver. En dehors de toute autre considération, la résection se présente donc tout d'abord comme plus avantageuse et moins redoutable pour le malade.

Résection. Sous le nom de résection dans la coxalgie, on a englobé deux ordres de faits : 1" l'ablation de la tète lémorale, détachée du corps de l'os par la carie et la suppuration ; 2° la résection proprement dite. La première opération n'est autre chose que l'extraction d'un séquestre, dont l'élimination ne saurait être confiée sans danger à la nature. C'est elle néanmoins qui a démontré, à la fin du siècle dernier, la possibilité d'une résection méthodique, dans les cas de coxalgie suppurée, jugés sponlanément incurables.

La première opération d'extraction de la tète fémorale, séparée du corps de l'os par le fait de la carie, a été pratiquée en 1730 par un chirurgien anglais: Schhchling en a rapporté l'observation ; la plaie fut guérie en six semaines et la jeune malade put marcher par la suite, toutefois avec claudication. En 1771, Vogel, ouvrant un abcès de l'articulation, trouva également dans le foyer la tête articulaire qui fut extraite avec une partie du ligament rond. La guérison eut lieu en trois mois. La partie supérieure du fémur prenait un point d'appui au niveau du trou ovalaire et y avait contracté des adhérences. Le membre était ankylosé, le malade boitait en marchant.

D'aulres opérations du même genre furent faites encore en 1780 par Kirkland, et en 1782 par Hoffmann. Mais la plus célèbre est celle de Schmalz, de Pirna,

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en faveur duquel les Allemands réclament l'honneur de la première résection. Son malade, âgé de six ans, souffrait d'une coxalgie double depuis six mois. A gauche, il y. avait luxation spontanée de la tète de fémur en haut et en arrière ; à droite, arthrite suppurée sans luxation. Fièvre hectique et amaigrissement extrême. Une incision fut faite à droite pour donner écoulement au pus, et malgré cette opération, plusieurs fistules supplémentaires s'ouvrirent au dehors. Six mois plus tard, au printemps de 1817, après que les Ibrccs du malade se lurent un peu relevées, Schmalz se disposa à enlever la tête du fémur dont la carie entretenait ces désordres. 11 pratiqua une incision longitudinale de quatre pouces pénétrant jusqu'à l'articulai ion; puis, dans un second temps, il alla à la recherche du col sur lequel il voulait porter l'instrument, quand il le trouva séparé du fémur et nageant dans le pus. Des pinces amenèrent le séquestre au dehors, et il put alors observer qu'il s'était séparé du reste de l'os au niveau du col. La ]daic guérit en quatre semaines, et trois années après l'opération, le malade mai'chait sans béquilles et sans claudication, les deux membres ayant la même longueur à cause de la luxation qui existait à gauche.

La résection proprement dite de la hanche, avec section et extraction de l'extrémité supérieure du fémur et, s'il y a lieu, lugination ou abrasion des parties altérées du cotyle, ne fut introduite en chirurgie qu'à une date ])lus récenle. Proposée à la lin du siècle dernier, en Angleterre par Charles Whitc (17G9), et en France par Vermandois (1780), elle fut exécutée pour la première fois à Londres en 1821 par Anthony While, sur un jeune garçon de huit ans, atteint de coxalgie suppurée. La gùérison fut complète; l'opéré pouvait faire plusieurs milles à pied sans canne, ni autre apjiui. ;1 succomba cinq ans après à la plilhisic et la pièce déposée au musée du Collège des chirurgiens de Londres, sous le n" 3'.)1, permit de constater la formation d'une fausse articulation, constituée par des ligaments puissants rattachant le fémur à l'os iliaque.

Jusqu'en 1845, l'opération ne fut rép(''lée ([u'une dizamc de fois en Allemagne ou en Angleterre, f-ans attirer beaucoup l'attention des chirurgiens. Mais, à celte époque, W. Fergusson la pratiqua avec un grand succès chez un jeune coxalgique, âgé de quatorze ans. L'opéré, huit ans après, était fort et vigoureux, se servait parfaitement de son membre et pouvait faire sans fatigue un certain nombre de milles à pied. La résection de la hanche était acceptée à l'étranger, et surtout en Angleterre, comme mode de traitement de certaines coxalgies.

11 n'en était pas de même en France. Des échecs successifs, dans les cas rares où l'opération fut pratiquée, éveillaient la défiance des chirurgiens. Ainsi, en iSM, Roux, le premier, réséquait le tête fémorale chez un garçon de quinze ans, et l'opéré succombait le sixième jour. En 1855, Marjolin la tentait sur un enfant âgé de huit ans, qui mourait l'année suivante, sans que sa plaie se fût jamais refermée. En 1858, le jiremier opéré de Sédillot, âgé de trente et un ans, mourait dix mois plus tard de suppuration intra-pelvienue. Il est vrai qu'une deuxième opération, faite en 1865, sur un garçon de neuf ans, était suivie d'un plein succès et qu'en 1863, Dœckel obtenait aussi une gùérison complète chez un enfant de huit ans. Mais les opérateurs de Paris étaient moins heureux. Leurs résultats, consignés dans la thèse de Good, étaient les suivants : Gosselin, 3 opérations, 5 morts; Dolbeau, 2 opérations, 2 morts; Verneuil, 1 opération, 1 mort ; Giraldès, 7 opérations, 5 morts, plus deux suivies de non gùérison. Plus tard, en 1876, Marjolin disait avoir fait, à l'hôpital Sainte-

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Eugénie, cinq résections de la hanche en dix-huit ans, et avoir eu quatre décès. L'un des malades cependant avait guéri de l'opération, mais il était mort phthisique deux ans et demi après. Quant au cinquième, compté comme un succès, on ne lui avait pas pratiqué une véritable résÊction, mais une ablation de la tète du fémur nécrosée. A ces fâcheux résultats, on ne peut guère opposer que quatre cas de Lannelongue, dont trois suivis de guérisons, le quatrième restant douteux ; et trois cas de Baudon, terminés par deux succès et une guérison incomplète.

Mortalité. Les statistiques générales de résection de la hanche dans la coxalgie ne sont cependant pas défavorables, étant donnée la situation grave ou même désespérée des malades au moment de l'opération. Ainsi, Léon Le Fort, dans son mémoire lu à l'Académie de médecine dans la séance du 4 décembre 1860, a relevé 85 cas appartenant à l'histoire de la coxalgie, dont 72 pouvaient servir de base statistique. Ces 72 observations de résection se partagent de la manière suivante : 42 fois il y eut guérison complète ; 29 fois la mort suivit l'opération à une date plus ou moins éloignée ; 1 fois il y eut récidive. La proportion des guérisons serait donc de 58 pour 100 opérés et celle des insuccès de 41 pour 100. Le Fort ajoute : « Même si l'on veut faire de la partialité contre l'opération, com[)ter au chiffre des insuccès tous les cas oii la guérison n'est pas doimée comme complète et définitive, compter comme morts les malades dont la guérison est donnée, non-seulement comme probable, mais comme assurée, les cas où l'opération seule est mentionnée, ceux dans lesquels les opérés guéris de la résection moururent de maladies du cœur, de phthisie ou de dysenterie, on trouve que le chiffre des succès égale encore celui des insuccès réels ou supposés. » Sur 85 cas, on constate en effet 42 guérisons et 45 insuccès.

D'un autre côté, la statistique de Richard Good, qui continue celle de Léon Le Fort, comprend 112 cas de résection, pratiquée sur des malades atteints de coxalgie, et sur lesquels 52 ont guéri et 60 ont succombé. La proportion des succès serait donc de 46,45 pour 100 opérés, tandis que la mortalité serait de 55,57 pour 100. Ces chiffres sont un peu moins satisfaisants que les précédents; mais l'auteur, pour plus de précision, a écarté de son tableau tous les cas dans lesquels les suites de l'opération n'avaient pas été notées de visu, tous ceux dans lesquels la guérison fut incomplète, les trajets fistuleux n'étant pas encore fermés au moment de l'observation, tous ceux enfin où la tête du fémur, détachée de sa diaphyse, fut extraite à titre de séquestre. Ou peut ajouter que son relevé comprend les opérations françaises qui ont donné de si fâcheux résultats et qui, jusqu'alors, n'avaient pas été comprises dans les statistiques générales. La mortalité, suivant les pays, donne en effet :

Opérés. Guérisous. Morls. Jlortalité.

France 14 2 12 8b,"i pour 100.

lîussie 5 1 2 66,67 —

Allemagne 54 12 22 64,71

Amérique 29 16 15 44,85

Anglelerre 52 21 n 54,57

Causes^ de la mort après la résection. Les opérés succombent tantôt à l'opération et à ses suites, tantôt à des affections indépendantes, telles que la phthisie. On devrait à la rigueur, suivant la juste remarque de Holmes, renoncer à imputer à l'opération ce qui est le fait de l'état général du sujet. En tenant compte de cette circonstance, Le Fort ne trouve ; plus que 21 décès contre

COXALGIE:(traitement). 270

42 succès certains; soit une mortalité de 33 pour 100. Quoi qu'il en soit, les 60 cas (le mort relevés par Good donnent 10 décès dans la première semaine de l'opération, et 26 dans le premier mois. Les opérés ont succombé : 22 à l'épuisemenl, 10 à la phthisie et aux progrès du mal, 5 à la pyohémie, 4 à la carie du bassin et aux fusées purulentes, 3 à la diarrhée, 2 à l'épuisement avec phénomènes rapides d'œdème pulmonaire et les autres à des causes variées, méningite tuberculeuse, tétanos, diphthérite, dégénérescence amyloïde des organes, phlébite diffuse du membre, ostéomyélite, hémoi-rliagie, nécrose aiguë du fémur, épuisement nerveux et pneumonie.

Utilité du membre après la guérison. Dans la statistique de Le Fort, l'utilité du membre après la résection est mentionnée 27 fois. Ces 27 malades pouvaient marcher, un seul se servait de deux bé({uilles, la plupart ne s'aidaient que d'une canne, beaucoup marchaient sans aucune espèce de soutien, quelquesuns pouvaient faire à pied plusieurs kilomètres, mais presque tous devaient se servir d'une chaussure spéciale, d'un soulier muni d'un talon élevé. D'iui autre côté, sur les 52 guérisons du tableau de Good, 42 fois il est noté que le malade marche, 19 fois sans support, 9 fois à l'aide d'une canne, 5 fois à l'aide de deux cannes ou de béquilles. Dans les 9 cas restants, 1 » manière dont le malade se sert de son membre n'est pas indiquée; mais 40 fois on a spécilié que le membre était capable de supporter \e poids du corps. Les suites delà résection, au point de vue de l'usage du membre, sont donc des plus satisfaisantes. Cazin n'a pas noté de meilleurs résultats consécutifs chez les sujets guéris de coxalgie suppurée sans opération.

11 se forme généralement, ajtrès l'opération, une fausse articulation permettant certains mouvements de la cuisse sur le bassin. La solidité de la pseudai'throse est assurée par l'induration des tissus amjjiants et par des tractus fibreux de nouvelle formation, reliant l'extrémité supérieure du fémur à l'os iliaque. L'ankylose est exceptionnelle, à cause de la difficulté que l'on éprouve, pendant le traitement, à immobiliser complètement le membre, et elle constitue un résnltat moins avantageux que lapseudarthrose, si imparfaitement constituée que soit cette dernière.

Valeur comparée de la résection et de V expectation dans le traitement des coxalgies graves. Good soulève cette importante question, mais sans la résoudre complètement, car les éléments de comparaison dont il se sert sont insuffisants. L'auteur s'appuie, en effet, sur les 12 cas de coxalgie suppurée, relevés par Gibert chez des enfants de 3 à 13 ans, et qui se terminèrent : 1 par guérison, 8 par la mort et 5 par la non-guérison. Éliminant ces trois cas restés indécis, il conclut que 8 fois sur 9 les malades atteint de coxalgies graves finissent par succomber ; soit une mortalité par l'expectation de 88,89 pour 100. La statistique de Cazin accuse des résultats beaucoup moins défavorables : 44 guérisons, 10 morts, 26 non guéris. Toutefois, on doit reconnaître, avec Lannelongue, que l'on envoie seulement à Berck les enfants qui peuvent être déplacés, c'est-àdire ceux qui sont dans des conditions relativement bonnes ; tandis que les plus malades restent et meurent en grande partie dans nos hôpitaux. En somme, l'intervention chirurgicale dans les cas graves auxquels s'adresse l'opération, ne paraît pas impliquer de plus grands risques que le traitement habituel; peutêtre même, y a-t-il lieu d'admettre que l'expectation dans ces cas spéciaux comporte moins de chances de survie que la résection.

Indications et contre-indications de la résection. La question de l'opportu-

280 COXALGIE (traitement).

nité de la résection de la hanche dans Ja coxalgie a été souvent discutée et diversement résolue. D'après Fock, par exenij)le, on doit pratiquer la résection aussitôt que l'exislcnce de la carie osseuse ne l'ait plus de doute, et Holmes, grand partisan de l'opération, croit qu'il y auiviit avantage à adopter ce précepte. Mais, ainsi que l'observe Le Fort, la résection ne doit pas être considérée comme un mode de traitement de la coxalgie : « C'est une opération exceptionnelle qui peut et doit être faite seulement dans les cas graves, et dans lesquels, soit par suite de l'étendue des désordres locaux, soit par le retentissement fâcheux qu'ils ont sur l'état général, la vie du malade est gravement compromise, lorsqu'enfui il ne reste que peu ou point d'espoir d'obtenir la guérison par les moyens ordinaires. )) Yerneuil partage la même opinion. La résection est particulièrement applicable lorsqu' a un sujet est atteint de coxalgie grave avec carie confirmée, fistules multiples, suppuration abondante, état général inquiétant, tendance nulle à la guérison. »

Ainsi, i" constatation de la carie articulaire à l'aide du stylet, ou mieux encore au moyen du doigt, après large débridement des trajets listuleux; 2" tibondance de la suppuration épuisant le malade et menaçant son existence; 3" impuissance des moyens ordinaires de tiaitement; telles seraient les conditions qui paraissent justifier la résection de la hanche dans la coxalgie. Mais, en dehors de cette indication générale, nécessairement un peu vague, il est une série de circonstances, les unes favorables, les autres défavorables à l'opération, dont il y a lieu de tenir compte dans chaque cas particulier.

Age. Les conditions d'âge ont 'une grande importance. On remarque, en effet, que les cas heureux de résection de la hanche ont été observés presque exclusivement chez des enfants. Sur 67 observations où l'âge fut mentionné. Le Fort a noté :

Guérison*. Décè?. Moilalité.

Ds 5 à 19 ans 32 17 34.7 l'Oiir 100.

20 à .39 ans 9 6 iO.O -

Au Jelà de 40 ans 2 1 50,0

La Statistique de Good donne encore :

Giiérisons, Décès. Mortalité.

De 2 1. 12 ans 55 U 40,67 pour 100.

12 à 20 ans 10 lo 60,00

20 à û8 ans 4 13 76,47 —

La résection implique donc des chances de succès d'autant plus grandes que le sujet est plus jeune. Au delà de douze ans, une issue favorable devient douteuse, ainsi que le montre le chiffre élevé de la mortalité à partir de cette époque.

L'influence du sexe est nulle. Good compte, sur 79 opérés du sexe masculin, 37 guérisons, 42 décès; sur 30 opérés appartenant au sexe féminin. 14 guérisons, 16 décès; soit une mortalité dans le premier cas de 53,16 pour 100 et dans le second de 53,33.

État général. La résection de la hanche, dans les cas de coxalgie suppurée, n'est justifiée que si la carie articulaire coïncide avec une altération progressive de l'état général, les moyens ordinaires de traitement étant d'ailleurs reconnus impuissants. Cependant il importe que la fiiiblesse du sujet ne soit pas trop prononcée, car l'abondance de la suppuration, la lenteur de la cicatrisation et la

COXALGIE (traitement). '281

durée du séjour au lit, après l'opération, sont elles-mêmes des causes d'épuisement. Comme conséquence, le moment opporlun d'une intervention chirurgicale active est souvent dilficile à saisir. A l'étranger, on est porté à réséquer de trop bonne heure; en France, au contraire, on est enclin à n'agir qu'à la dernière extrémité. De là, d'après Good, de fréquents mécomptes.

Le Fort cependant cite [dusieurs observations dans lesquelles l'opération que l'on hésitait à pratiquer, vu l'état grave du sujet, eut une heureuse influence sur la santé générale. Un cas d'Erichson, un autre de Stanley, « sans doute, dit-il, après la résection, la perte jourualièie d'une .ihondante suppuration peut épuiser nn malade déjà faihie; mais tout ne se réduit pas à une question de quantité, et l'épuisement est bien plus rapide, lorsque cette suppuration piovient d'une lésion osseuse telle que la carie. » On aurait tort néanmoins d'attendre trop longtemps, car le succès de l'opération pourrait être compromis, non-seulement par l'épuisement du sujet ou l'extension prise par les désordres locaux, mais par le développement de la phthisie pulmonaire ou de la dégénérescence amyloïde des organes, si i'réquente chez les mdividus atteints de carie ancienne et condamnés à l'immobilité dans une atmosphère confinée.

La fièvre hectique est encore une circonsliince qui souvent, fait hésiter le chirurgien. Mais, de l'avis de Holmes, cette complication, lorsqu'elle s'accompagne d'un affaiblissement notable des forces serait un |uessani motif d'intervenir chirurgicalement. « En pareil cas, dit-il, si, après un examen attentif praliijué par un médecin compétent, on arrive à constater l'absence de tubercules dans les poumons, di; produits morbides particuliers dans l'urine, et de toute augmentation de volume du foie, on peut se sentir autorisé à attribuer le développement de la fièvre hectique à l'épuisement déterminé par l'existence de l'affection articulaire, et alors on peut voir dans ce fait une indication favorable, et non pas contraire à l'opération. »

Affections concomitantes. Avant de se décider à entreprendre une opération aussi grave que la résection de la hanche, il est indispensable de s'assurer de l'état des poumons, de recherciier si le sujet n'est pas porteur d'engorgements ganglionnaires multiples, ou de quelqu'autre manifestation scroluleuse, d'examiner enfin la nature des urines. Une affection concomitante grave serait eu effet une condition défavorable, impliquant l'abstention.

La phthisie, à cet égard, vient en [iremière ligne, l'our beaucoup de chirurgiens, elle est une contre-indication formelle de l'opération qui dans certains cas paraît avoir accéléré l'évolution des tubercules [lulmonaires. Il est vrai que Yelpeau. Erichsen, Holmes, Richet, professent l'opinion contraire. La résection, en tarissant le foyer de suppuration, en supprimant une cause d'épuisement, arrêterait la marche de la phthisie. Mais cette manière de voir n'est pas absolument démontrée. Étant donnée la fréquence de la tubercnlisation pulmonaire chez les enfants atteints de coxalgie, la conduite qui paraît la plus sage est celle que prescrit Le Fort : il ne faut pas fuire la résection dans le cas de phthsie avancée; mais il ne faut pas non plus, parce qu'il existe quelques symptômes de début, s'abstenir d'une opération quand elle est seule capable de sauver la vie.

Les mêmes divergences se produisent lorsqu'il s'agit de la scrofff/e. Baucr,Sayre regardent les manifestations strumeuses comme une conséquence de la lésion articulaire, et non comme sa cause efficiente; aussi opèrent-ils, si évidentes et si grandes qu'elles soient. Good, au contraire, pense qu'il est funeste de tenter

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la résection chez un sujet scrofuleux, parce que sur 28 cas où la cause présumée de la coxalgie fut notée, il a trouvé :

Décès. Mortalilé.

4 fois la scrofule 3 66, G" pour 100.

4 fois un refroillissement ... 1 25,00 —

20 fois une cliutc 4 20,00 —

Et, se basant sur ces quelques chiffres, il ajoute : Tout au plus serait-il permis chez un scrofuleux d'extraire des séquestres par les ouvertures fistuleuses ou de modifier les surfaces de la plaie, de façon à diminuer l'abondance de la suppuration, et à prolonger ainsi la vie des malades.

11 est notoire cependant que bon nombre d'enfants, atteints de coxalgie, ont une constitution scrofuleuse. Devra-t-on leur refuser le bénéfice de l'opération, lorsque la médication générale et locale aura échoué et lorsque leur existence sera comjirise par les progrès de leur affection? Évidemment' non, car s'abstenir d'opérer dans le cas de scrofule reviendrait à peu près à proscrire la résection de la hanche dans la coxalgie. Les causes traumatiques notamment ne déterminent des tumeurs blanches que chez les sujets prédisposés; et, pour beaucoup de chirurgien, la lésion articulaire consécutive devient une preuve du vice scrofuleux qui existait à l'état de puissance chez le malade. La règle admise à propos de la phthisie paraît donc encore applicable à la scrofulose. et nous dirons avec Le Fort : Si la diathèse était très-prononcée, si plusieurs articulations étaient prises à la fois, il vaudrait mieux ne pas accélérer par une opération intempestive la terminaison fatale de la maladie ; mais, alors même que la coxalgie serait liée à- la scrofule, si l'état de l'articulation l'exigeait, si l'état général le permettait, il faudrait faire la résection.

Une maladie organique du cœur, l'albuminurie, la carie des vertèbres lombaires, en un mot toute affection grave concomitante serait une contre-indication de l'opération.

Forme aiguë ou chronique de la coxalgie. La marche de l'affection locale mérite aussi d'être prise en sérieuse considération. Une marche lente est une indication favorable ; tandis que les opérations pratiquées dans le cas de coxalgie à marche aiguë, s'accompagnant de fièvre et de réaction inflammatoire, ont eu presque toujours une terminaison funeste.

Fock, cite par Le Fort, a fait la résection dans ces circonstances et la mort suivit rapidement l'opération. Good, de son côté, a réuni 9 observations dans lesquelles la maladie avait débuté d'une manière aiguë et était parvenue à la période de suppuration, avec ou sans luxation, avant le huitième mois, et sur ces 9 cas, il y a eu 2 guérisons seulement et 7 décès, soit une mortalité de 77,77 pour 100 opérés. 50 cas, au contraire, dans lesquels la maladie a débuté d'une manière lente, c'est-à-dire où sa durée avait été de deux ans et plus avant l'opération, ont donné 20 guérisons et 10 décès; soit une mortalité de 53,35 pour 100. Une différence des plus notables s'accuse donc en faveur des coxalgies à marche lente. Aussi devrait-on attendre pour opérer le passage à l'état chronique et ne rien tenter tant que la fièvre aura conservé une certaine acuité et que les parties molles périarticulaires seront très-sensibles, rouges et tuméfiées.

Luxation spontanée. La luxation de la tête fémorale, accompagnée de carie et de fistules, est une des conditions les plus favorables à la résection de la hanche. Dans 17 cas où elle fut notée, la statistique de Good donne H guérisons

COXALGIE (traitement). '285

et 6 décès; morlalité 35,29 pour 100 ; en opposition 93 opérations oii la luxation n'avait pas eu lieu, ont donné 41 guérisons et 52 décès; mortalité 55,92 pour 100. Le déplacement de la tête fémorale augmente donc sensiblement les chances de succès de l'opération. Ce résultat était à prévoir et les premières résections de la hanche, appliquées à la coxalgie, furent faites surtout dans des cas de ce genre. On ne saurait admettre cependant, comme l'a soutenu II. Smith, que l'existence de la luxation spontanée est une indication et son absence une contre-indication de la résection. La luxation complète est i\are et bien souvent il est difficile de dire si oui ou non elle existe. Ainsi que l'observe Le Fort, la recherche par l'exploration du degré d'altération des os a une importance non moins grande et, si la luxation est une présomption de lésions moins graves du côté de l'acétabulum et du bassin, l'intégrité des rapports entre les surfaces articulaires n'implique pas nécessairement des désordres assez étendus pour mettre obstacle à l'opération.

Nécrose de ta télé fémorale. Pi'esquc toutes les opérations qui se sont réduites à l'extraction de la tête fémorale, spontanément détachée <le la diaphyse, ont eu un heureux résultat. On devrait donc intervenir sans hésitation, lorsque le slylet permet de constater la mobilité et la séparation du séquestre. Celte nécrose toutefois est très-exceplionnelle et on ne saurait l'espérer, ni l'attendre, surtout que l'époque oii elle se produit est fort variable. Pagenstecher l'a vue s'effectuer prématurément la sixième semaine de la maladie ; Holmes, le sixième mois; Sclimalz au bout d'un an; Bryant après la deuxième année seulement de la coxalgie. Dans ces cas, la tète fémorale était libre au milieu du foyer purulent, et pour obtenir la guérison, il a suffi de l'enlever avec un davier, après incision des parties molles. Bien que la séparation se fasse le plus souvent au niveau des parties saines, il serait prudent de s'assurer si la cavité cotyloïde ou la portion restante de l'extrémité supérieui-e du fémur ne présentent pas des désordres exigeant un complément d'opération.

État de la cavité cotyloïde. La participation du cotyle à la carie a été considérée par lirodie et par Syme comme une contre-indication de l'opération. Cependant cette participation est la règle, du moment que la maladie est ancienne et grave; d'après la statistique de Good, la carie du cotyle compliquerait 15 fois sur 20 la lésion articulaire. Quoi qu'il en soit, il est à peu près impossible d'eu connaître la léalité et l'étendue, avant l'excision de la tête fémorale. Erichsen, il est vrai, a accordé une assez grande importance à la situation des orifices fistuleux, au point de vue du siège de l'affection osseuse : des fistules dans les régions fessière et inguinale indiqueraient le plus souvent l'extension de la carie à la portion correspondante du pourtour de l'acétabulum. Mais les exceptions à cette manière de voir sont nombreuses et, s'il n'existe pas d'abcès intra-pelviens, on ne saurait guère s'appuyer que sur la durée de la coxalgie pour affirmer ou nier l'implication de la cavité articulaire, la tète fémorale étant généralement seule malade au début, tandis que les altérations du cotyle ne se développent que consécutivement. A supposer d'ailleurs qu'il existe des désordres certains dans la cupule cotyloïdienne, le mal ne serait pas complètement au-dessus des ressources de l'art, car d'un côté le muscle obturateur interne et l'aponévrose qui le double sert ordinairement de barrière au pus, et de l'autre la rugination ou l'abrasion avec la gouge des parties altérées de l'acétabulum a été exécutée nombre de fois et souvent avec succès.

Good relève 72 cas de carie du cotyle, y compris 16 perforations, et 33 fois il y

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eut guérison, 59 fois mort; soit une mortalité de 51,16 pour 100 opérés. La mort;ilité,"au contraire, fut de 7 ou de 50 pour 100 d;ms 14 cas où le cotyle fut trouvé s:iin. Mais, si l'on pousse plus loin l'analyse des opérations dans lesquelles la cavité cotyloïdc était altérée, on trouve que 53 fois le cotyle fut gougé, et 18 l'ois avec succès; soit une mortalité de 45,45 pour 100. Dans 6 cas, au contraire, oii elle fut respeL-tée, malgré les altérations dont elle était le siège, il eut y 5 décès; mortalité, 85,55 pour 100.

L'implication du cotyle ne constitue donc pas une contre-indication de la résection, comme on l'a cru pendant longtemps, mais à condiiion d'en faire la rugination ou l'abrasion, lorsqu'il est reconnu malade pendant l'opération. Cependant il peut arriver que les lésions ne s'arrêtent pas là et qu'elles s'étendent au loin sur le bassin, quelle sera alors la conduite du chirurgien? Ericlisen a réséqué l'iscliion et a eu le bonheur de guérir son malade ; Sayre a i éséqué également le pubis avec succès; Syme enfin a enlevé ces deux portions osseuses sur le même malade, qui a survécu. Toutefois, il sei'ait imprudent de compter sur des succès pour des cas analogues et, de l'avis même de Good, mieux vaudrait ne pas opérer, si l'on pouvait se rendre compte de l'étendue des désordres, avant la résection.

État du fémur. La cnrie n'est pas toujours bornée à la tète fémorale; assez souvent, elle se propage du côté du grand trochanter. La résection doit se faire alors, au-dessous de celle tubérosité. Dans le tiavail de Good, l'endroit où le fémur fut sectionné est indiqué 105 fois, dont 49 au-dessus et 56 an-dessous du grand trochanter. Sur les 49 opérations oij le giand trochanter fut laissé, il y eut 19 guéiisons et 50 décès; mortalité, 61 ,25 pour 100 opérés. Les 56 cas où le grand trochanter fut enlevé ont donné par contre 29 guérisons et 27 décès; mortalité, 48,21 pour 100.

En présence des résultats favorables des résections englobant le grand trochanter, on peut même se demander s'il n'y aurait pas avantage, dans tous les cas, à sectionner le fémur au-dessous de cette tubérosité. Déjà, Malgaigne avait pensé que la conservation du grand trochanter devait avoir une très-fàcheuse influence sur l'issue de l'opération, parce que ce trochanter vient s'apidiquer, après la résection du col fémoral, au devant de la cavité colyloïde et lait l'olfice d'une soupape s'opposant au libre écoulement du pus. Les chiffres imhqués par Le Fort ne permettaient pas de résoudre ce point, mais ceux de Good montrent combien la remarque de Malgaigne était fondée.

Enfin si la carie s'étendait vers le corps du fémur et si la section devait, pour retrancher les parties malades, porter à une certaine distance au-dessous du petit trochanter, la résection serait contre-indiquée ; car, observe Le Fort, elle laisserait après elle un membre trop court, non-seulement inutile mais nuisible. Mais il peut arriver que l'étendue des désordres ne soit reconnue qu'au cours de la résection; Barncs et IK'nry Lee dans ces circonstances, plutôt que de laisser 1 opération inachevée, la Icrniinèreut par la désarticulation. Cependant, l'amputation de la hanche présente une telle gravité qu'il serait iiréférable de tenter un évidement ; opération peut-être plus avantageuse que la manière tle fture de Gant et de Spencer, qui réséquèrent avec succès, il est vrai, jusqu'à cinq pouces et demi et huit pouces et demi de la partie supérieure du fémur, en conservant le périoste.

Abcès intra et extra-pelviens. L'existence d'abcès pérl-articidaires et de trajets fistuleux dans la région de la hanche, n'est pas une contre-indication delà

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résection, lorsque les phénomènes inflammatoires ont peu d'intensité. Holmes a obtenu une terminaison tout à fait satisfaisante, quoique la cuisse fût envahie par une énorme collection purulente, dans toute sa partie antérieure et sa moitié externe, presque jusqu'au niveau du genou. L'opération a pour résultat de donner un libre écoulement au pus et, en enlevant la cause de la suppuration, de déterminer dans les tissus environnants un travail favorable à la cicatrisation.

Il n'en est pas de même des abcès intra-pelviens, liés à la carie et le plus souvent à la perforation du cotyle. Hancock conseille bien l'opération, alors même qu'il existerait un abcès dans le bassin, et Barwell s'est rangé à la même opinion; mais les cas dans lesquels on peut y souscrire doivent être évidemment fort rares, car, si l'abcès est limité, son diagnostic est à peu près impossible, s'il est étendu, au contraire, il vaux mieux s'abstenir que tenter une opération inutile ou dangereuse. On devrait donc avant de rien entreprendre se livrer à un examen mirmtieux delà cavité pelvienne pratiquer le toucher rectal, palper la fosse iliaque; s'il existe un trajet tistuleux au niveau de l'épine iliaque, point d'ouverture assez commun des abcès intra-pelviens, introduire par là un stylet recourbée et voir, comme l'indique Hancock, si en le dirigeant vers le bas, on pénètre librement jusqu'à la face postérieure du cotyle, dont on pourrait même constater les altérations profondes.

Les statistiques prouvent que l'arement la résection de la hanche a été appliquée, lorsqu'il existait un abcès du bassin. Sur 112 cas, Good n'en a trouvé que 6 dans lesquels l'abcès pelvien fut noté comme complication locale avant l'opération. Ces cas appartiennent pour la plupart à Barwell et le pus fut évacué par la perforation chirurgicale du cotyle, quatre fois avec succès. Assez souvent néanmoins, des abcès du bassin ont été constatés, en même temps que la perforation de la cavité cotyloïde, pendant la résection. H cas de ce genre ont donné 6 décès; mortalité, 54,55 pour 100 opérés. Bien que ces chiffres ne soient pas extrêmement défavorables, ils nous paraissent condamner l'intervention chirurgicale, lorsque l'exploration permet de constater l'existence d'un abcès intra-pelvien de quelque étendue, car ils se rapportent à des cas dans lesquels l'abcès était peu développé et ne fut reconnu qu'au cours de l'opération, à l'issue du pus au tiavei's du cotyle perforé.

Conditions de milieu. Les indications tirées des conditions de milieu dans lesquelles se trouvent placés les malades, sont fort restreintes du moment qu'il est admis en principe que la résection de la hanche est seulement applicable aux coxalgies suppurées, avec trajets fistuleux s'ouvrant à l'extérieur. Le contact de l'air a lieu, en effet, après comme avant l'opération, et peut-être même serait-il plus facile de pallier les inconvénients d'un milieu insalubre, une fois les parties malades enlevées, grâce aux nouvelles méthodes de pansement introduites récemment en chirurgie. L'influence du milieu ambiant ne prendrait une extrême importance que si l'on pratiquait la résection à titre préventif, c'est-à-dire pour des cas de coxalgie dont les abcès ne seraient pas encore ouverts au dehors. Fock a fait plusieurs de ces opérations, la carie articulaire étant démontrée surtout par les frottements osseux déterminés par les mouvements de la cuisse. Mais dans de telles conditions, toute intervention opératoire est rejelée en France, et non sans raison, car on ignore l'étendue et la profondeur des lésions osseuses et, somme toute, l'affection peut encore rétrocéder.

On ne doit pas perdre de vue la possibilité de rétrocession de la maladie,

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lorsque le sujet se trouve dans de bonnes conditions hygiéniques et alors même que les abcès, liés à une ostéite ulcérative de l'articulation, se sont fait jour au dehors. Gosselin, dans son rapport sur le travail de Le Fort, a particulièrement insisté sur la curabilité de la coxalgie, chez les malades, presque tous enfants, de la pratique particulière, malgré des suppurations d'assez longue durée et quelques phénomènes d'hecticilé. Marjolin, dans la discussion soulevée à la société de chirurgie en 1808, est revenue sur ce point et a montré que la résection était rarement indiquée chez les enfants de la classe aisée, parce que la coxalgie y était peu fréquente et éminemment curable. Il a fait ressortir encore ce fait qu'à égalité de lésion, il est bien rare que l'on soit obligé de recourir à une opération pour les tumeurs blanches du membre supérieur, tandis que trop souvent on y est contraint pour les arthrites des membres pelviens. La raison de cette différence proviendrait de ce que, dans le dernier cas, les malades sont obligés de rester toujours dans les salles, tandis que dans le premier, tout en suivant un traitement général et local, ils jouissent de la possibilité d'aller au grand air, de faire de l'exercice, et de cette façon leur santé s'altère moins. Les chances de guérison de la coxalgie, même suppurée, étant plus grandes dans de bonnes conditions de milieu, on devrait donc se montrer plus réservé pour proposer l'opération.

Manuel opératoire et traitement consécutif. [Voir article Hanche (Résection.]

Amputation. La désarticulation de la hanche est une opération d'une extrême gravité, qui, de tous temps, n'a été appliquée à la coxalgie que dans des cas exceptionnels. Les occasions de la pratiquer sont devenues plus rares encore depuis que l'on traite par la résection les caries articulaires et spontanément incurables. Stéphen Smith a réuni, il est vrai, 16 cas de guérison, sur 52 cas de désarticulation de la cuisse, pratiqués pour des affections chroniques de la hanche. Mais cette statisti(|ue n'est pas considérée comme exacte et capable d'encourager le chirurgien à tenter une opération, qui prive le malade de son membre et lui faire courir de plus grands dangers que la résection.

Cependant la désarticulation a réussi quelquefois et on pourrait y avoir recours, comme dernière ressource, lorsque le fémur est le siège de lésions très-étendues, mettant obstacle à la résection, et lorsque le bassin participe aux altérations dans une mesure restreinte. Il est nécessaire encore que l'état général du patient ne soit pas tel qu'il ne puisse supporter l'opération et faire les frais d'une suppuration de longue durée. Un abcès du bassin peut exister à titre de complication; dans un cas de ce genre qui se termina heureusement, H. Lee donne issue au pus en perforant la cavité cotyloïde après l'amputation, mais il est douteux que cette conduite hardie soit de longtemps imitée.

La désarticulation a encore été appliquée comme opération secondaire, lorsque la résection a échoué. Le cas s'est présenté deux fois dans la pratique de Holmes. Ce qui le décida à intervenir de la sorte, ce fut le développement d'une inflammation du canal médullaire du fémur ; dans un cas, l'inflammation était aiguë et compliquée d'infection purulente, le malade succomba ; dans l'autre, au contraire, elle avait un caractère chronique et le malade guérit.

E. Traitement de la luxation spontanée du fémur. Les extrêmes déviations qui surviennent dans le cours de certaines coxalgies aiguës ou chroniques, plus spécialement, la flexion exagérée de la cuisse avec adduction et raccourcissement du membre, faisaient admettre autrefois l'existence d'une luxation. On disait que la tête du fémur avait quitté la cavité cotyloïde, qu'elle avait remonté

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plus ou moins haut dans la fosse iliaque externe. Aussi cherchait-on à réduire ces de'placenients et Jacquier, [Jumbeit de Morley, Pravaz, imaginèrent des appareils à cet effet. Or, nous savons aujourd'hui que la luxation complète est une terminaison de la coxalgie infiniment plus rare qu'on ne serait tenté de le croire, à lire les ouvrages anciens. Les travaux modernes ont démontré que les difformités dont il vient d'être question ne sont que la conséquence de l'attitude vicieuse de la cuisse sur le bassin et des déviations de ce dernier ; ils ont établi que le plus souvent, les déplacements du lémur se bornaient à un changement de rapport de la lête fémorale tel, qu'au lieu de répondre au fond de î'acétabuhim, elle était remontée sur le bord postéro-externe du sourcil cotyloïdien évasé. Nous savons, en outre, que le meilleur moyen de s'opposer aux déviations des membres est de les redresser, et qu'on prévient de la sorte les déplacements incomplets du fémur. Si donc Humbert de Morley prétend avoir réduit beaucoup de luxations spontanées, c'est qu'apparemment il ne distinguait pas les cosalgies avec déviation de la cuisse et raccourcissement, de celles qui sont suivies de luxation véritable, et que là où il croyait j)rocéder à la réduction d'un os luxé, il ne faisait que pratiquer le redressement du membre. Celte méprise est du reste assez fréquente. « Nous avons vu, dit Yerneuil, dans le service de Guersant, une petite tille chez laquelle on avait cru rcconnaîlie un déplacement de cette nature (une luxation). Le chloroforme administré démontra que la tète était l'estée dans la cavité, et que les muscles à eux seuls avaient pu produire l'extrême déviation qui avait donné le change. » Yerneuil lui-même ayant eu à redresser une coxalgie déjà ancienne, resta indécis sur la question de savoir s'il avait pratiqué un simple redressement ou bien s'il avait réduit une subluxation de la tête fémorale. Voici ce fait intéressant :

« Les manipulations avaient rendu au membre presque toute sa longueur, moins 2 centimètres. Un reste de flexion me paraissant expliquer la différence, j'essayai de le corriger en plaçant mon poing fermé sous l'articulation pendant que le bassin était rigoureusement fixé d'une part et que d'autre part, je pressais avec force sur le genou pour exagérer l'extension. Tout à coup, j'entendis, ainsi que mes aides, un petit bruit sec tout à fait comparable à celui qui indique la rentrée de la tête dans la cavité glénoïde quand on réduit les luxations de l'épaule sans chloroforme. En même temps, je pus constater que la l'esse avait repris sa forme et que les membres étaient d'une longueur égale. J'avais probablement reporté dans le cotyle la tête qui s'en était quelque peu séparée. Je craignais que ce signe ne fût l'indice d'une altération osseuse. Mais il ne survint point d'abcès et je l'este dans le doute sur la vraie signification de ce que j'ai observé. »

Cependant l'existence des luxations coxalgiques ne peut être niée. Quel doit être leur traitement ? Établissons d'abord la distinction suivante : 1" Luxations avec intégrité des téguments; 2° Luxations s'accompagnant d'abcès, de fistules, de graves altérations des os.

1" Lorsque la luxation est survenue dans le cours d'une coxalgie suppurée, est-on autorisé à la réduire? L'anatomie pathologique nous a montré la tète du fémur tantôt libre sur l'os iliaque, tantôt plus ou moins adhérente aux parties voisines, de telle sorte qu'il se foi'me soit une fausse articulation, soit une ankylose. Or, si lorsque la tête est libre, il est relativement facile de la faire descendre, il est impossible de la maintenir dans sa cavité élargie, érodée ou bien encore définitivement comblée. Dans le second cas, il sera nécessaire de

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briser des adhérences déjà solides ou de rompre une lausse articulation qui, tout iniparlaite qu'elle soit, laisse cependant à la marche la lacullé de s'accomplir. Dans ces deux éventualités et avec la présomption légitime que les surlaces articulaires sont désorganisées et ne sont plus susceptihles d'un contact régulier et persistant, il est contre-indiqué de tenter la réduction de la luxation spontanée.

Toutefois on peut corriger les difformités au moyen de machines à redressement lent et progressif, à l'aide de la traction continue, ou encore avec les mains. On ne réduira certainement pas de la sorte la luxation, mais on fera cesser en partie les déviations extrêmes, et la marche avec un tuteur articulé deviendra possible. C'est dans ce but que Pravaz fils, convaincu que la méthode des extensions lentes peut offrir de grands avantages, a cherché à résoudre le double problème d'empêcher le mouvement de bascule du bassin et d'obtenir le maximum d'effet utile, sans employer une force trop considérable. Voici, d'après Philippeaux, l'appareil qu'il a imaginé. '

Appareil de Pravaz. Cet appareil se compose essentiellement d'un plan incliné supporté j)ar quatre supports et sur lequel la partie postérieure du tronc s'applique exactement dans toute son étendue. Au niveau du bassin, s'élèvent, du plan incliné et de chaque cùté, deux montants en fer réunis supérieurement avec ceux du côté opposé par une planche rembourrée et munie de deux coussins qui s'appliquent sur les épines iliaques. Cette planche, munie d'une charnière qui lui permet de remplir l'office d'une valve, forme avec les deux montants latéraux et le plan du lit, une sorte de ceinture dans laquelle s'encadre le bassin, de telle sorte qu'il ne peut basculer en avant. Une tige métallique également rembourrée passe entre les cuisses du malade, appuie contre le périnée et remplit l'office de sous-cuisse pour éviter le glissement sous l'influence des tractions.

Lorsqu'on pratique l'extension sur le membre, le bassin, maintenu par la pression dos pelotes, ne pouvant pas basculer, en avant, la force de traction est toute entière employée à ouvrir l'angle formé par le fémur avec le bassin. La première condition, obstacle au mouvement de bascule du bassin, est donc remphe.

Mais il est important, de pouvoir faire varier l'angle sous lequel on tire sur le membre malade afin d'éviter d'exercer les tractions parallèlement au levier représenté par le fémur. Voici par quelles dispositions Pravaz y est arrivé.

Le plan incliné sur lequel repose le malade est brisé au niveau du bassin, son segment inférieur peut basculer de haut en bas, de manière à former avec le supérieur un angle plus ou moins obtus dont l'ouverture est tournée en bas. Cette partie mobile peut s'arrêter dans toutes les positions, et, en même temps qu'on la fait basculer, on peut abaisser la poulie sur laijuelle se réfléchit la corde qui transmet l'action du poids. Cette poulie est fixée à une tringle réunissant les deux suppôt ts inférieurs et qui glisse dans deux rainures verticales.

Il résulte de cette disposition que les tractions ne peuvent jamais s'opérer parallèlement au levier; car, à mesure que le redressement s'opère, on abaisse la poulie et on augmente l'angle sous lequel s'opère l'extension. Cette disposition permet donc de n'employer qu'un poids relativement très-faible et d'en obtenir une action très-furte.

On a encore mis en usage le redressement manuel, pour remédier aux effets de la luxation spontanée. Dans le service de Legouest, un malade avait à la suite d'une coxalgie une luxation ovalaire, la cuisse était maintenue dans l'abduction et la rotation en dehors, la progression était très-difficile. Legouest, sans espoir

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de remettre la tète dans la cavité cotyloide, mais dans le but d'améliorer la situation du malade, cherclia à déplacer la tète du fémur et à corriger l'attitude vicieuse. Les manœuvres produisirent un très-fort craquement et la déchirure sous-cutanée des muscles, le tout avec avantage pour le malade et sans accidents consécutifs.

Le chirurgien ne devra donc, en tout état de cause, que chercher à rendre moins pénible l'état du coxalgique atteint de luxation, en corrigeant, autant que faire se pourra, l'attitude vicieuse du membre et celle du bassin. Au reste, comme l'a fait judicieusement observer Verneuil, si l'on se conforme au précepte du redressemenl précoce des déviations de la coxalgie, les luxations consécutives deviendront plus rares encore qu'elles ne le sont; elles ne se produiront guère qu'à la suite de caries qui désorganisent complètement les surfaces articulaires. Dans ces cas tout traitement mécanique est à rejeter ; nous avons vu comment, dans des circonstances aussi graves, on pouvait tenter la résection de la tète fémorale luxée, seule chance de sauver le malade du marasme et de la mort.

II. Traitement médical. Hygiènedes coxalgiques ; médication interne; usage de Vhydrothérapie, des eaux minérales et des bains de mer. La constitution congénitale ou acquise du sujet a une grande influence sur le développement et sur la marche de la coxalgie; on devra donc chercher à la modilier par les différents agents médicaux que la thérapeuti([ue met à notre disposition. Le traitement mécanique de l'affection locale donne, en effet, des résultats d'autant plus satisfaisants que la santé générale est elle-même meilleure. Verneuil en particulier, dans son mémoire de 1805, a cité plusieurs exemples qui prouvent que la jointure malade sert pour ainsi dire de baromètre à l'état général et que ce dernier doit être le point de mire du traitement. Il ne faut rien exagérer néammoins.. Les modihcateurs généraux de la constitution, hygiéniques et pharmaceutiques, ne sont que' le complément du traitement chirurgical et, si le pronostic de la coxalgie a changé de face depuis la publication des travaux de Bonnet, c'est précisément parce que l'on accorde une importance prépondérante au traitement local. 'Verneuil du reste l'admet implicitement; car, tout en considérant les moyens mécaniques comme un adjuvant temporaire du traitement général, indispensable il est vrai, mais ordinairement incapable de procurer seul la guérison ou de prévenir les récidives, il reconnaît n'avoir rencontré, sur une trentaine de cas de coxalgie de gravité moyenne, qu'une seule terminaison funeste; et encore était-ce chez un enfant pour lequel, sur le conseil d'un chirurgien qui n'adoptait pas le traitement nouveau, on reprit les anciens errements, c'est-à-dii^e le traitement général, préconisé à peu près exclusivement par Boyer et les chirurgiens de son époque.

La constitution du sujet est tantôt épuisée ou simplement affaiblie par la suppuration, la perte de sommeil, l'inappétence, la fièvre, conséquences de l'affection locale, tantôt, au contraire, elle est altérée plus ou moins profondément par la diathèse tuberculeuse, scrofuleuse ou rhumatismale, en uu mot, par l'état morbide qui a été la cause prédisposante de la malajdie. Dans le premier cas, qui s'applique en somme à toutes les formes de coxalgie, il est indiqué d'associer à l'administration des toniques, les règles de l'hygiène la plus larg(f et la mieux comprise. Dans le second, on a recours à une médication appropriée à l'état diathésique ou cachectique qu'il faut combattre.

V hygiène des coxalgiques ne présente rien de bien spécial. On ne saurait trop insister cependant sur son importance, car la coxalgie attaque de préférence les DicT, ENc. XXn. 19

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jeunes sujets, qui sont plus exposés que tous autres à se laisser innuenccr par les effets désastreux de coiidi lions hygiéniques défavorables, rs'ous n'en donnerons d'autre preuve que la fréquence des récidives, chez les enfants pauvres, momenlanéuient guéris, et qui retrouvent près de leurs parents les influences fâcheuses, point de départ de leur mal et cause de sa nouvelle aggravation. A ce compte, les soins reçus dans les hôpitaux sont quelquefois plus avantageux que ceux donnés par la famille, car s'il est facile d'ordonner une alimentation réparatrice, le séjour à la campagne, ou tout au moins l'habitation d'un local sec et bien aéré, des vêtements chauds et suffisamment renouvelés, une propreté scrupuleuse, on ne peut guère compter sur l'exécution de ces prescriptions qne dans la classe aisée. Plusieurs fois déjà nous avons noté celte particularité qui explique la curabililé de la coxalgie observée dans la clientèle privée, sa haute gravité chez les enfants nécessiteux des grands centres de population.

Le transport des malades à l'air libre et la déambulation à l'aide de béquilles, dès qu'elle est possible, constituent cependant un des moyens les plus efficaces de restaurer la santé délabrée des coxalgiques, et toujours applicable, quelle que soit la situation de forluuc du malade. Lugol, des premiers, reconnut cette influence favorable du grand air, du soleil et de l'exercice, et il exigeait qne ses malades, même porteurs d'une arthropatliie de la hanche, fissent chaque jour une piomenado en s'appuyant sur des béquilles et en se faisant aider par un camarade. Cotte prati(|ue, dont les heureux résultats ne sauraient (Mre contesiés, est admise aujourd'hui, et l'on ne condamne au repos absolu dans le lit que les sujets dont l'a Ifeclion se complique d'accidents inflanmialoires, ou ceux que l'on traite momentanément par l'exlension continue, suivant la mélliudede Yolckmann. Les autres doivent se lever et se livrer à une déambulation quotidienne, leur membre étant maintenu par un appareil immobilisateur. Alors même que l'on aurait affaire à une coxalgie suppurée, on devrait s'efforcer de mettre le malade en mesure d'être transporté et de respirer l'air extérieur. Les préjugés, dit Bonnet, que conservent un grand nombre de praticiens contre la marche dans les affections articulaires, proviennent des douleurs et des déplacements qui sont la suite fréquente des mouvements de totalité. Mais, qu'on le remaniue bien, ces inconvénients n'ont lieu que lors(|ue le malade porle son membre sans ajipui. Qu'on lui donne donc un lutiui- convenable, et il profitera de tous les avantages de l'air, de l'exercice, sans douleur ni déformation locale.

La médication interne doit nécessairement varier suivant l'élat, morbide qui est regardé comme la cause piemière de l'affection locale. Lorsque la coxalgie est sous la dépendance de la scrofule, congénitale ou acquise, ou bien encore quand elle a succédé à une fièvre éruptive, l'huile de foie de morue, les piéparations iodées, les amers, les ferrugineux, le phosphate de chaux, une ;ilimcnlalion substantielle et surtout l'usage d'un vin généreux trouvent leur application. On doit, dit Verneuil, les administrer pendant des mois et des années, avec de légères int'^rruptions s'il y a lieu, mais avec persévérance; ils sont d'ailiours parfaitement tolérés. Bien entendu l'emploi de ces remèdes ne devrait pas faire négliger les soins hygiéniques que réclame la situation du malade.

Dans le cas de diulhèse rhumatismale évidente, on s'efforcerait de sousirairc le malade à l'influence du froid humide, on aurait recours aux diurétiques, colchique, véralrine, digitale; on activerait les fonctions de la peau p;,r l'usage de la flanelle, des bains chauds, des bains de vapeur ou des fumigations aromatiques.

COXALGIE (traitemf.nt). 291

Dzondi insistait beaucoup sur cette médication à laquelle il rapportait tous les heureux résultats qu'il avait obtenus dans sa pratique; mais il partait, nous le savons, d'une idée systématique et tenait toutes les coxalgies pour des affections de nature rhumatismale. Enfin, si l'on croyait pouvoir incriminer la syphilis, on prescrirait les mercuriaux et l'iodure de potassium, mode de traitement auquel Uichet attribue plusieurs succès.

Des indications tliérapeuliques particulières peuvent encore se présenter pendant le cours d'une coxalgie. C'est ainsi que la fièvre, lorsque les phénomènes inflammatoires sont? prédominants, l'insomnie, conséquence de la douleur ou d'une surexcitation nerveuse, la chloro-anémie, si fréquente à la suite de la réclusion et de l'immobilité prolongées auxquels sont condamnés les malades, seraient traitées par les médications spéciales qui leur conviennent.

Pendant la péi'iode de convalescence des coxalgies, lorsque le membre a été immobilisé pendant un temps suffisant, il est particulièrement indiqué de remédier à son atrophie et d'activer les fonctions générales de l'économie, devenues nécessairement lauguissantes par la suite de la longue durée du traitement. La première indication est remplie par les frictions, le massage, les douches, l'électricité sous forme de courant continu; on réalise la seconde en prescrivant l'hydrothérapie, l'usage des eaux minérales ou des bains de mer. Nous n'avons rien à dire des moyens locaux dont les règles d'application sont exposées ailleurs; quant aux moyens généraux, en même temps qu'ils contribuent à relever les forces alanguics des malades, ils servent à combattre la diathèse qui a fait naître et qui entretient l'affection locale. Ils peuvent donc être employés à une époque plus rapprochée de la période d'état, quand le choix de Tapparail d'inmiobilisation de la hanche le permet.

L'hydrothérapie et les eaux thermales, sont surtout avantageuses contre les coxalgies rhumatismales chroniques. Philippeaux, dans ce cas, donne la préférence aux eaux sulfureuses d'Aix en Savoie, Lamalou, Luchon, Uriage, etc., si le sujet est d'une bonne santé relative ou lymphatique; de Néris, s'il existe un état nerveux prédominant. Aux coxalgies scrofuleuses, conviennent particulièrement les eaux chlorurées sodiques, telles que Bourbonne, IJriagc, Kreuznach, Nauheim, Balaruc, l.avey (Suisse), Salins (Jura), Challes, Wildbad, etc. Les eaux d' Uriage seraient surtout efficaces pour combattre les maladies plus ou moins constitutionnelles des os. Ce n'est pas à dire, continue Philippeaux, que les eaux sulfureuses, entre autres celles d'Aix, de Luchon, de Cauterels, de Bagnols, de Schinznach, et d'autres, ne soient également applicables aux coxalgies scrofuleuses; mais ces eaux ne sont, dans ce cas, utiles qu'à un titre beaucoup moins spécial.

L'enfance, observe Durand Fardel, à partir de cinq ans environ, indique spécialement les bains de mer. Mais ce sont surtout les enfants lymphali(jues ou scrofuleux, qui s'en trouvent le mieux. On peut les administrer aux scrofuleux du jeune âge, dès le début de la coxalgie et hardiment, même par une température très-basse. On accordera la préférence aux bains de mer-, de l'Océan oîi on a l'habitude de donner des bains courts, et la percussion exercée par la vague contribuera puissamment à la réaction, si le bain est suivie d'un exercice modéré. C'est dans ces conditions qu'ont été obtenus à l'hôpital de Berck les heureux résultats dont il a déjà été parlé. Même dans le cas de coxalgie s,uppurée, avec ostéite étendue du fémur et propagation à l'acétabulura et à l'os iliaque, l'organisme se régénère, sous l'mflnence de l'atmosphère saline de>

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bords (le la mer et du bien-èlre général qui est la conséqueuce du changement d'air et de re'gime. Ce sont les premiers mois de séjour sur la plage de Berck, dit Cazin, qui décident presque toujours du succès ou de l-iusuccès, quelle que soit la période de la coxalgie, et quelque affaibli que soit le petit malade. Les conditions si différentes de milieu, la stimulation des organes digestifs par l'air saturé d'iodures alcalins, l'influence morale du changement de vie, amènent en six ou huit jours seulement une véritable transformation de l'état général. Mais cette excitation, véritable coup de fouet, ne donne que des effets momentanés et la tendance morbide ne tarde pas à reprendre le dessus, au moins pendant un certain temps. Chez les enfants à constitution profondément altérée atteints de coxalgie siippurée, il suffit cependant de six à huit semaines pour qu'ils soient classés dans l'une des trois catégories suivantes, admises par ('azin ;

1" catégorie. État général relativement bon; empâtement articulaire modéré, un ou deux trajets fistuleux fournissant une suppuration médiocrement abondante, douleur vive et légère. Les enfants appartenant à cette classe guérissent presque certainement après un séjour qui varie de six mois à trois ans. 2*^ catégorie. Enfants atteints de coxopathie avec trajets fistuleux multiples et abcès récidivant fréquemment ; la douleur est le plus souvent très-modérée; la suppuration est abondante, mais l'état général est assez bon ; les urines ne contiennent pas d'albumine. Dans ce cas, la guérison est encore assez fréquente, mais elle est descend à 60 pour 100.

3" catégorie. Réunissant les eiifiints que l'on envoie à Berck en désespoir de cause, émaciés, amaigris, cachectiques, épuisés par une suppuration intarissable et fétide, par un séjour prolongé dans les hôpitaux. Ici le tableau s'assombrit. Cependant, malgré cet état qui laisse peu de prise à l'action des modificateurs on constate quelques cures heureuses, malheureusement en trop petit nombre. Afin de pouvoir baigner les enfants et faire leur pansement quotidien, f'errochaud emploie un appareil silicate, analogue à celui de Verneuii, avec cette différence qu'il monte jusqu'aux aisselles, qu'il est soutenu sur les épaules par des bretelles et qu'il est fendu latéralement dans toute sa hauteur. Cette fente, ménagée du côté sain, est fermée par un lacet qui s'enroule sur des œillets dits (léchasse, et que l'on peut enlever et remettre à volonté.

Les bains de mer exercent une action bienfaisante, non-seulement sur la marche des coxalgies de nature strumeuse, mais sur les complications viscérales qui accompagnent la scrofule. Comme le remarque Verneuii, de toutes ces complications, la phthisie est la plus rare, ce qui explique pourquoi les coxal'nques «-uérissent si bien à Berck 'et dans les établissements analogues. Mais il existe une complication beaucoup plus commune et non moins redoutable, l'infiltration amyloïde ou graisseuse des viscères, principalement du foie et du rein. Or l'amylose et la stéatose hépato-rénales ne guérissent pas dans les hôpitaux, tandis qu'elles peuvent guérir par l'hygiène, comme l'a montré Murchison, et particulièremeni sous l'influence de l'atmosphère maritime.

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