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un petit bâtonnet, puis un bâtonnet semblable dans les anneaux à gauche; deux cordes descendent du crochet de la moufle aux bâtonnets, j'élève et j'abaisse à volonté le bassin de mon malade pour faciliter l'application du bandage ; je transporte ma ceinture des parties supérieures aux parties inférieures du bassin et complète ainsi l'appareil sans altérer la position réglementaire. »

Fi''. 18.

Les appareils inamovibles les plus usités dans le traitement de la coxalgie sont les appareils dcxtrinés de Velpeau, amidonés de Seutin, les bandages silicates et plâtrés, l'appareil dextriné modifié par Verneuil. Quel que soit celui auquel on donne la préférence, il doit être appliqué avec les soins les plus minutieux. « Si l'on n'a pas à sa disposition une masse considérable d'ouate, dit Ad. Richard, il ne faut pas commencer l'opération, car la couche d'ouate doit être énorme, surtout autour du bassin et particulièrement au niveau de la crête iliaque : à ce point, en effet, est tout l'effort de striction des bandes. On risque toujours de pécher par défaut de matelassage des crêtes et épines iliaques. Personne n'est plus prévenu que moi de cette nécessité et j'ai fait certainement une centaine de réductions de coxalgies. Eh bien, jusque dans ces derniers temps, il m'est arrivé quelquefois à l'ouverture de l'appareil, de trouvei" des sphacèles au niveau des crêtes iliaques ; c'est un accident déplorable, car s'il force à lever l'appareil, il y a un danger sérieux à supprimer l'immobilisation d'une joiniure malade et violentée, et plus tard, ce spectacle d'une plaie qui évidemment doit être imputée au chirurgien, est pour lui une véritable humiliation. » Certes, le bandage inamovible n'est pas irréprochable ; il est difficile d'en maintenir la propreté et la résistance chez les jeunes enfants ; les circulaires qui doivent recouvrir une épaisse couche d'ouate, cessent de se mouler sur les parties, quand celle-ci se tasse, d'où immobilisation imparfaite, retour des cris nocturnes et des déviations. Enfin le bandange se brise fréquemment au niveau des articulations. Néanmoins cet appareil est entré dans la pratique journalière et les heureuses modifications que Verneuil lui a fait subir, ont pallié ses inconvénients. En tracer une relation sommaire serait insuffisant. Il est indispensable de le décrire dans tous ses détails, afin de mettre le lecteur à même de l'appliquer selon les règles. Nous ne saurions mieux faire que de reproduire la lettre suivante de Verneuil à Philippeaux, elle donne tous les renseignements désirables touchant cet excellent appareil.

Appareil de Verneuil. « Vous me demandez la description de ce qu'on appelle mon appareil ; quoique je l'aie donnée sommairement lors de la dernière

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discussion à la Société de Chirurgie, je vais la reproduire avec les corrections que l'expérience m'a inspirées. Aussi bien quelques confrères avaient trouvé déjà, non sans raison, que les détails fournis par moi étaient insuffisants et trop concis. Rien n'est plus difficile à faire et à faire comprendre que la description d'un bandage, et cependant, rien n'est plus important, car l'omission de quelques précautions, en apparence minimes, peut changer un appareil excellent en un instrument de torture ou tout au moins en un attirail inutile. Je m'efforcerai donc d'être clair et explicite.

« Et d'abord, je n'apporie aucun principe nouveau, et au fond je ne fais pas autre chose qu'appliquer l'inamovibilité après avoir, autant que possible, rectifié les attitudes vicieuses. Comme exécution, mon bandage diffère à peine de celui qu'appliquait votre illustre maître Bonnet; il ne s'en dislingue que par quelques améliorations qui le rendent plus solide, plus facile à supporter, un peu plus élégant et beaucoup plus durable. Vous savez aussi bien que moi, combien de temps il faut pour assurer la guérison d'une coxalgie, même de moyenne intensité; vous savez encore que l'appareil amidonné, au bout de deux ou trois mois, est assez détérioré en général pour qu'il soit nécessaire de le renouveler. Or, je considère comme un avantage de pouvoir garder en place, pendant plusieurs mois, une demi-année et même une année entière, un bandage qui va bien, car on n'est jamais sur qur le suivant le vaudra. C'est ce que j'ai bien souvent obtenu. Tout récemment, je revoyais un enfant de cinq ans, à qui j'ai mis le bandage il y a plus de douze mois, il est aussi solide que le premier jour. J« compte le laisser en place jusqu'à l'époque des grandes chaleurs. Il aura duré quatorze mois environ. Je soigne quelques enfants de province qui viennent à Paris deux fois par an ; je me contente souvent de remettre dans les points où le bandage a faibli quelques tours de bande supplémentaires à titre de renfort, mais les parents s'acquittent eux-mêmes de cette tâche facile et je compte au moins cinq exemples d'appareils de ce genre, maintenus en permanence pendant une année entière. Ceci dit, j'entre en matière et j'examine d'abord les pièces que j'emploie :

1" Un mailioi bien garni d'ouate.

2" Des attelles en fil de fer.

Z" Un nombre suffisant de bandes, les unes sèches, les autres dextrinées. « Maillot. Le maillot est une pièce très-essentielle ; ordinairement je me sers d'un caleçon de tricot en coton, mais ceux qu'on trouve dans le commerce ne s'adaptent presque jamais exactement ; ils sont trop larges et trop courts, il faut donc les faire corriger. De temps en temps, je rencontre des mères ou des ouvrières assez intelligentes pour suivre mes indications, mais le plus souvent, si je ne surveille pas moi-même la confeclion de cette pièce, elle est manquée au moment où j'arrive pour placer l'appareil. Voici pourtant les instructions que je donne : Le maillot doit être absolument collant, comme celui des acrobates et fermé partout. 11 doit descendre jusqu'à la cheville, et par son bord supérieur, monter sur la poitrine jusqu'aux mamelons.

« Bonnet recouvrait complètement le pied en même temps que la jambe. J'ai jugé à propos de supprimer l'enveloppement du pied, mais je maintiens rigoureusement l'immobilité du genou dont les mouvements ont une influence marquée sur ceux de la hanche et du bassin.

« En revanche. Bonnet montait moins haut, ses circulaires dépassaient un peu le nombril et prenaient un point d'appui sur le bassin; il en résultait que

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l'appareil, pour être solide, devait être assez fortement serré au niveau des os iliaques et qu'alors il était gênant, ou que, s'il était peu serré, peu gênant, il permettait encore à l'articulation coxo-lémorale quelques mouvements, source de douleurs et infraction fâcheuse au principe si précieux de l'immobilisation absolue de la jointure malade. En prolongeant beauc&up en haut le bandage inamovible, j'augmente considérablement le bras du levier supérieur, et en d'autres termes la branche supérieure du compas dont l'articulation coxo-fémorale représente le sommet. Je puis donc obtenir une tixation de cette dernière, sans que les circulaires abdominaux soient trop serrés ; bien souvent, grâce surtout à la souplesse de la paroi du ventre, je puis passer la main entre cette paroi et le bandage.

« Revenons au maillot. Lorsqu'on s'est assuré qu'il a les dimensions convenables et qu'il s'applique exactement, on le garnit extérieurement d'une épaisse couche d'ouate qu'on fixe par des points de fil, comme s'il s'agissait d'une douillette ouatée. La couche doit avoir après le faufilage, au moins un bon travers de doigt d'épaisseur ; elle recouvre de haut en bas toute la jambe du côté malade, toute la partie qui répond au bassin et à la paroi abdominale ; au contraire, on laisse sans garniture la jambe du côté sain jusqu'au niveau du pli inguinal en avant et de la moitié de la fesse en arrière. Le capitonnage est inutile en ces points qui doivent être laissés à nu. La couche d'ouate, jointe au maillot, remplace celle que l'on appliquait autrefois sur la peau et qu'on y maintenait avec quelques circulaires de bande. La substitution que je propose a quelques avantages : d'abord on est assuré que cette couche est régulière, ne fait défaut nulle part et présente partout une épaisseur convenable, en môme temps il y a du temps gagné. En effet, dès que le membre est redressé, on passe rapidement le maillot de bas en haut et les parties qui devront être recouvertes par le bandage se trouvent instantanément garnies d'une couche protectrice. Le coton immédiatement appliqué sur la peau se pénètre de sueur et se salit vite ; d'ailleurs il irrite plus le tégument qu'un tissu souple, élastique et uni, comme l'est le tricot fin.

« J'ai dit dans quelle étendue, le maillot devait recouvrir le tronc ; les dernières côtes et la base du thorax sont recouvertes, puisque le bord de l'appareil. atteint le niveau de l'appendice xyphoïde. On pourrait croire que l'expansion du thorax est empêchée et qu'il en résulte une gêne pour les mouvements respiratoires et même pour les digestions. Il n'en est rien ; le plus souvent, on constate, au contraire, que l'appareil est trop ample et ne s'applique pas assez exactement sur l'abdomen, cela est dû sans doute au tassement de la couche de coton ; toujours est-il que jamais je n'ai eu besoin d'élargir supérieurement la ceinture solide qui constitue le bandage après sa dessiccation. En revanche, en s'élevant aussi haut, on réalise plusieurs avantages importants que j'indiquerai plus loin en parlant des attelles.

« Attelles. On sait que les appai'eiis inamovibles mettent un certain temps à acquérir la solidité qui en fait le principal avantage. La dextrine, l'amidon, ne sèchent guère avant vingt-quatre heures. Le plâtre durcit plus vite, mais il est d'un emploi moins avantageux dans l'espèce et j'y ai rarement recours pour des motifs qu'il serait trop long d'énumérer. Or, si on se contentait d'appliquer les bandes solidifiables, sans leur donner de soutien, les mouvements de l'opéré déformeraient le bandage ; la contraction musculaire reproduirait les déviations et on aurait manqué l'un des buts principaux, c'est-à-dire la correction des

altitudes vicieuses. Ceci est tellement vrai, que j'ai vu maintes fois se produire sous mes yeux le résultat suivant : une déviation existe, le chloroforme administré, on la corrige sans peine et l'on rend au membre malade sa longueur et sa direction normales. Mais l'enfant se réveille, il ressent de la douleur, ne serait-ce qu'à cause des manipulations et des violences nécessaires pour le redressement, aussitôt l'attitude vicieuse se reproduit et l'on s'aperçoit, à la fin de l'opération que le membre est aussi dévié qu'auparavant.

« Il est donc indispensable d'assurer la position nouvelle, parfois si laborieusement obtenue, et pour cela de soutenir le bandage. Quand on applique les bandes amidonnées, on place entre leurs circulaires des attelles de gros carton mouillées à l'avance, afin qu'elles se moulent sur les contours de la fesse et la région inguinale. Mais ces attelles elles-mêmes sèchent lentement, et, à ce titre remplissent mal le rôle de tuteurs immédiats. D'ailleurs, il faut les multiplier pour avoir une solidité suffisante et on obtient ainsi des bandages très-volumineux, très-lourds, assez gênants et difficiles à dissimuler tlans les pièces d'habillement.

« On peut encore, le bandage dexlriné étant posé, appliquer à l'extérieur des attelles de fil de fer qu'on fixe temporairement avec quelques tours de bandes et qu'on enlève dès que la dextrine est solide. Le procédé est bon pour le premier moment, car il prévient la déformation immédiate de l'appareil. Mais celui-ci réduit aux seules bandes superposées, ne résiste pas longtemps aux mouvements continuels des articulations recouvertes. 11 se casse au niveau du genou et de l'aine, et la mobilité revient au bout de quelques semaines; avec elle, on observe le retour des douleurs, surtout la nuit.

« On possède enfin un dernier moyen d'assurer la bonne conformation du bandage ; il consiste à placer l'enfant pendant deux ou trois jours dans la gouttière de Bonnet et de l'y maintenir jusqu'à la dessiccation de la matière solidifiable; mais on n'a pas toujours cette gouttière, et, d'ailleurs l'appareil uniquement composé de bandes mérite toujours le reproche d'être peu durable et de se détériorer en quelques semaines.

« J'ai cru mieux faire en utilisant les deux procédés énoncés plus haut. Je garde le soutien en permanence, comme dans l'appareil amidonné et je remplace les bandes de carton par des attelles en fil de fer assez solides, quoique souples, et incorporées dans l'épaisseur même du bandage.

« Celui-ci, sans augmenter beaucoup de poids, acquiert ainsi une solidité, une résistance à toute épreuve, car il est muni d'une sorte de squelette intérieur.

« Je n'ai pas besoin de décrire les attelles de fil de fer qui sont d'un usage très-t général et que tout le monde connaît, Je dirai seulement qu'elles doivent être,' quant à la longueur, à la largeur et à la résistance, proportionnées à l'âge et à la taille des malades, il faut donc en avoir un certain nombre à sa disposition et au besoin les faire fabriquer pour le cas donné.

« Voici comment elles doivent être disposées. Une première attelle longue et forte s'étend du haut en bas du bandage, elle est placée au côté externe du membre, on la courbe légèrement au niveau de la saillie du grand trochanter pour qu'elle ne comprime pas cette apophyse. Une seconde attelle un peu moins forte est disposée en cercle ; elle s'applique en forme de ceinture. On l'assujettit par des liens à l'extrémité supérieure de la première. On trouve chez les fabricants des attelles en T qui sont très-commodes. La branche verticale du T descend le long de la cuisse ; la branche horizontale est courbée en demi-cercle pour se mouler sur e tronc. Si les deux moitiés de cette branche

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horizontale sont trop courtes pour entourer la taille, on y fixe un autre bout d'attelle qui complète le ceinturon métallique. Ces deux pièces suffisent, quand la déviation peu prononcée ou peu résistante a pu être facilement corrigée, fttais si la contracture ou la rétraction musculaire est très-forte, si le bassin reste oblique, si l'allongement ou le raccourcissement apparent persiste et par conséquent l'abduction, l'adduction ou la flexion, il faut donner plus de solidité à l'appareil, sans quoi la difformité se reproduirait sur-le-champ et serait perpétuée par le bandage lui-même. On ajoute alors une troisième attelle, parallèle à l'axe du membre, qu'on place soit en avant soit en arrière et dont on rattache l'extrémité supéi'ieure au ceinturon.

« Bandes. Elles sont faites en vieille toile un peu épaisse. Leur lai'geur varie de cinq à huit centimètres. Les bandes étroites s'appliquent beaucoup mieux, surtout chez les petits enfants. 11 suffit de leur donner cinq à six mètres de longueur. 11 en faut une grande quantité. Pour un enfant de trois ou quatre ans, j'en commande au moins dix, soit trente ou trente-six mètres. Pour un adulte, soixante mètres sont nécessaires ; les deux tiers sont à l'avance enduits de dextrine.

« Quelques bouts de ruban de fil, quelques pièces d'ouate supplémentaires complètent ce qui est nécessaire, 11 est bon de se munir de deux pinces, l'une destinée à couper le fil de fer, si les attelles sont trop longues ou trop larges ; l'autre semblable à celles dont se servent les grillageurs, sert à courber les attelles ou à relever en dehors les pointes, les saillies qui pourraient blesser la peau si elles proéminaient vers la face interne du bandage. Il ne faut pas se dissimuler, en effet, que la présence des tiges rigides et dures dans l'épaisseur de l'appareil deviendrait la source d'accidents, si ces tiges exerçaient sur la peau ou les saillies osseuses des pressions continues. Il faut donc mettre tous ses soins à ce que le squelette métallique du bandage soit partout séparé de 1m peau par une couche épaisse de coton et se moule sur tous les contours du bassin.

« Tout étant disposé, on procède à l'application du bandage. Le malade est profondément endormi, jusqu'à résolution complète; on opère le redressement aussi complet que possible, c'est-à-dire en ramenant les deux membres à la même longueur et au parallélisme.

« Ceci fait, on passe rapidement le maillot, en ayant bien soin de ne pas érailler la couche d'ouate extérieure. Pour que ce maillot une fois en place, ne descende pas et ne fasse point de pli, un aide est chargé de le maintenir en saisissant la circonférence supérieure et en la tirant fortement en haut.

« On place alors les attelles qui sont à l'avance attachées les unes aux autres. Le ceinturon doit être placé dans l'espace qui sépare la crête iliaque du rebord des fausses côtes, ni plus haut ni plus bas surtout. Autrefois je plaçais le ceinturon métallique au niveau de la crête iliaque, mais plusieurs fois ayant involontairement serré trop fortement les tours de bande, j'ai eu des accidents. Malgré la couche d'ouate, le fil de fer pressant sur l'épine iliaque antéro-supérieure ou sur la crête, a déterminé de la douleur, de la rougeur et même, dans certains cas, des eschares superficielles. J'ai dû retirer l'appareil ou le fendre, ou l'inciser, et de cette façon, j'ai manqué le but. Aujoui'd'hui le ceinturon ne touchant nulle part au bassin, repose uniquement sur la paroi abdominale qui supporte impunément une pression modérée. Cette position du ceinturon a un autre avantage. A moins d'avoir affaire à des sujets très^gros, ou à ventre proéminent, le tronc présente naturellement un rétrécissement entre les fausses côtes et le bas-

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sin au niveau de ce qu'on appelle vulgairement la taille. Or, l'attelle circulaire répond précisément à ce rétrécissement. L'appareil sans être serré, se moule exactement sur lui et s'évase au dessous, c'est-à-dire sur la saillie de l'os iliaque. Cette disposition l'empêche de descendre lorsque l'enfant est debout et se livre à la mirclie; avantage notable, car lorsque le bandage glisse de haut en bas, il gène dans la station debout à ce point qu'on est souvent obligé de le soutenir à l'aide de bretelles.

« Les attelles mises en place, on attache les deux bouts de la ceinture métallique. Ce temps exige certaines précautions. Cette ceinture en effet ne doit être ni trop large, ni trop serrée : trop large, elle laisse entre elle et la paroi abdominale un écartement considérable, d'où immobilisation imparfaite ou le glissement dont j'ai parlé plus haut, Trop serrée, elle cause de l'oppression, de la douleur et une gêne pendant la période de la digestion. Une fois le circuit délinitivement fermé, il faut encore le modeler suivant la configuration de l'abdomen. Tantôt celui-ci présente la forme d'un cylindre, tantôt il est aplati d'avant en arrière. Le ceinturon doit donc avoir tantôt la forme d'un cercle, tantôt celle d'une ellipse. Chez les sujets maigres, il faut bien prendre garde à la saillie des apophyses épineuses et éviter que la pression s'exerce sur elles. On y parvient, en mettant à leur niveau une couche supplémentaire de coton, et en modifiant en ce point la courbure de l'altelle. Chez les sujets très-gras, l'embarras est aussi grand; car il arrive souvent que l'embonpoint est fuclice et tient simplement à la saillie exagérée de l'abdomen, causée elle-même soit par l'ensellure, soit par le mauvais état des voies digestives (fait très-commun chez les jeunes scrofuleux); aussi, constate-t-on souvent que la ceinture très-exactement moulée sur la taille pendant quelques jours, devient ensuite beaucoup trop large quand l'inllexion vertébrale s'eflaœ ou que l'abdomen s'affaisse par suite d'une amélioration de l'état dyspeptique. Si l'on prévoit d'avance ces modifications, surtout la dernière, ou serre un peu plus le ceinturon.

« La charpente mélalli<[ue élant mise en place, on achève de l'assujettira l'aide de quelques circulaires de bandes sèches ; après quoi on procède à l'application de la bande dextrinée. On commence par recouvrir la jambe et la cuisse, puis la partie la plus élevée de l'appareil, c'est-à-dire, la ceinture. Les circulaires supérieurs doivent dépasser d'un centimètre ou deux, le bord de l'attelle métallique, et il faut veiller attentivement à ce que ce bord soit partout recouvert de coton et ne soit nulle part en contact direct avec la peau. Enfin, on applique autour de la cuisse et du bassin des tours de bande en 8 de chiffre, comme dans le spica de l'aine. De cette façon, on recouvre la hanche, la plus grande partie de la fesse, la partie inférieure de l'abdomen et la partie supérieure de la cuisse du côté malade. Grâce à la solidité que le squelette métallique donne au bandage, on peut se dispenser de Lire monter très-haut les circulaires de la cuisse et de faire descendre très-bas ceux de l'abdomen. Les premiers, doivent s'arrêter à deux travers de doigt du pli génito-crural, et les seconds doivent à peine recouvrir l'épine iliaque antéro-supérieure du côté sain. De celte façon les organes génitaux, la symphyse pubienne, tout le pli inguinal du côté sain, restent à découvert en avant, ainsi que la région anale en arrière. Ce point est très -important parce que les excrétions urinaires et fécales, outre qu'elles se font très-aisément, ne salissent pas l'appareil, pour peu qu'on prenne des précautions.

« J'ai, de plus, introduit une petite modification, qui, toute simple qu'elle soit, rend de véritables services. Dans l'ancienne manière d'ap[iliquer le bandage, le