II. Lésions vitales et organiques des os d0 crane

î. OsTÉo-PÉRiosTiTE. La périostite soit primitive, soit consécutive, est trèsfréquente au crâne ; son histoire est si intimement liée à celle de l'ostéite qu'il faut les réunir dans une même étude. On a pourtant décrit séparément ces deux lésions sous le nom de péricrânite et de crânite.

Étiologie. Les causes sont variées. Tous les traumatismes de la tète peuvent

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être le point de départ de l'ostéo-périostite, soit qu'ils s'arrêtent au périoste, ce qui est rare, soit qu'ils intéressent l'os en même temps.

Les abcès, les ulcères, les tumeurs de diverse nature, développés dans les téguments du crâne, au voisinage du périoste, peuvent renflammer consécutivement. Il en est de même de la plupart des lésions des os, mais alors la maladie primitive attire seule l'attention, à moins que l'ostéo-périostite consécutive n'acquière une gravité exceptionnelle.

Quand lapériostite est spontanée, on lui assigne pour causes l'action du froid, l'administration intempestive ou à trop hautes doses des préparations mercurielles, l'influence de certains états diathésiques, tels que la scrofule, le rhumatisme et surtout la syphilis.

Il nous paraît difficile d'admettre que le froid puisse agir autrement que comme cause occasionnelle, chez des individus déjà prédisposés; pourtant Graves, de Dublin (Gaz. méd. de Paris, t. 1, 1833, p. 601), ne doute pas de l'efficacité de cette cause. Il attribue aussi l'ostéo-périoslite non-seulement à la scrofule et aux divers états cachectiques, mais encore à l'abus du mercui-e et de certains autres médicaments. Ce dernier point ne nous paraît pas aussi bien prouvé que l'influence étiologique de la syphilis à laquelle sont dues certainement presque toutes les ostéo-périostites non traumatiques du cr.âne, même celles qu'on met sur le compte de l'ahus des préparations mercurielles, tout en affirmant que le mercure après les avoir produites est seul capable de les guérir.

Anatomie pathologique. Quels que soient le siège et l'étendue de l'ostéopériostite, ses signes anatomiqucs sont les mêmes que dans les autres régions. On observe, au début, une prolifération active des éléments cellulaires, une véritable hyperplasie des cellules plasmatiques du périoste, ce qui le ramène en quelque sorte à l'état embryonnaire. Alors il est infiltré de sérosité et se sépare facilement de l'os. Dans les processus modérés, la résolution peut se faire lentement, et il ne reste qu'un léger épaississement du périoste ; cela s'observe surtout dans les cas de périostite primitive.

Si l'inflammation ne rétrocède pas, ou bien les nouveaux produits cellulaires se comportent connue dans le périoste sain du fœtus, c'est-à-dire qu'ils se transforment en cellules osseuses pendant que la substance intercellulaire s'incruste de calcaires ; ou bien ils prennent de plus en plus la forme et la physionomie des globules du pus, ce qui caractérise la périostite suppurative. Dans le premier cas, on constate l'exostose ou la périostose du point enflammé ; dans le second, des abcès se forment et s'étendent plus ou moins loin. Dans la périostite suppurative, l'os sous-jacent est atteint, soit primitivement, soit consécutivement, d'ostéite d'abord et plus tard de carie ou de nécrose. Une terminaison intermédiaire, exclusivement due à l'action de la diathèse syphilitique, est celle qui aboutit à la formation des gommes circonscrites ou diffuses, très-communes au crâne et sur lesquelles nous reviendrons.

Symptomatologie. L'ostéo-périostite peut avoir son siège, soit à la surface externe du crâne, soit dans la cavité crânienne. Les symptômes diffèrent dans les deux cas. L'ostéo-périostite externe étant de beaucoup la plus fréquente, nous nous en occuperons d'abord, nous réservant de dire plus tard quelques mots de l'ostéo-périostite interne.

1" Ostéo-périostite externe. Elle doit être divisée, au point de vue des symptômes, en ostéo-périostite aiguë et chronique.

A. Oste'o-périostite aiguë. Elle peut être circonscrite ou diffuse.

5i0 CRANE (pathologie chiruroicalk).

a. Ostéo-périosdte aiguë circonscrite. A la suite d'un traumatisme, de l'impression du froid ou de l'action de quelqu'une des causes déjà mentionnées, le malade éprouve, en un point du crâne, une douleur fixe, assez vive, quelquefois lancinante, accompagnée d'un sentiment de tension. Cette douleur est continue, augmentant parfois le soir à heure fixe, toujours plus forte la nuit que le jour ; on est souvent tenté de la prendre pour une névralgie ou pour les douleurs ostéocopes de la diathèse syphilitique. Par sa persistance, plus encore que par son acuité, elle fatigue le malade, dont elle empêche le sommeil; elle s'exaspère beaucoup par la pression. En pinçant la peau ou en la déplaçant latéralement, on n'augmente pas sensiblement la douleur, ce qui prouve qu'elle a son siège dans les parties profondes. Le cuir chevelu, à cause de son épaisseur et de la résistance du plan fibromusculaire qu'il renferme, n'est ni rouge ni tendu; à peine peut-on constater une légère augmentation de température. Le point douloureux est le siège d'un gonflement, quelquefois peu appréciable à la vue, toujours facile à reconnaître par le toucher. Ce gonflement est profond ; il repose sur l'os, fait corps avec lui et ne peut être déplacé dans aucun sens. Le centre est élastique, dépressible jusqu'à un certain point; la circonférence est rénitente et se fond insensiblement avec la surface du crâne. Les caractères de la tuméfaction servent à distinguer la périostite circonscrite du phlegmon sous-aponévrotique ; en effet, ce dernier siège dans une cavité qui recouvre toute la surface du crâne et où rien ne peut limiter l'inflammation, ni circonscrire le gonflement.

Les phénomènes généraux sont d'ordinaire peu intenses ; à peine un peu de fièvre, d'anorexie, d'agitation ; l'insomnie est le symptôme qui frappe le plus, et dont la persistance peut faire croire à l'existence de quelque maladie cérébrale. Si la gnérison a lieu dans celte première période, la douleur diminue, tous les symptômes s'amendent, le gonflement seul persiste, mais il devient de moins en moins visible et finit par disparaître sans laisser de traces.

Lorsque la périostite passe à l'état chronique, la douleur change de caractère et la tuméfaction s'accuse davantage. Le processus morbide peut alors aboutir soit à la périostite plastique, soit à la périostite suppurative. Quelquefois on observe chez le même sujet ces deux modes de terminaison, ainsi que le démontre la présence des indurations plastiques autour des foyers purulents sous-périostiques.

La terminaison de la périostite aiguë en périostite plastique s'annonce par la diminution de la douleur et de tons les symptômes généraux en même temps que par la lenteur de la marche; elle laisse après elle, tantôt de véritables ossifications, tantôt des indurations qui disparaissent par résorption insensible. Quel, quefois il se forme des tumeurs gommeuses; nous nous en occuperons à propos de la périostite chronique.

Si le processus morbide aboutit à la formation du pus, la douleur devient plus aiguë, l'agitation augmente, ainsi que tous les phénomènes généraux, auxquels s'ajoute le frisson, suivi de fièvre intense, prélude habituel de la formation d'un abcès. En même temps se montre une tumeur molle, bientôt fluctuante, entourée d'un cercle dur comme dans le céphalématorae. A l'ouverture spontanée ou artificielle de l'abcès, il s'écoule un pus dont l'aspect diffère suivant les cas; ce pus est tantôt épais, crémeux, de bonne nature; tantôt clair, séreux, mêlé de sang et de gouttelettes huileuses très-petites. D'après Chassaignac, la présence de ces gouttelettes est l'indice de l'existence d'une lésion osseuse. Elle est d'autant plus fréquente que, dans la périostite suppurative, l'os dénudé subit une

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altération plus ou moins profonde. La table externe de l'os peut s'exfolier d'une manière insensible, c'est le cas le plus favorable ; mais il peut aussi survenir soit une carie, soit une nécrose , avec toutes leurs conséquences.

Quelle que soit la terminaison, la guérison se fait attendre longtemps ; elle n'a lieu qu'après l'issue spontanée ou l'extraction de toutes les parties altérées et au moyen d'une cicatrice adhérente, stigmate indélébile d'une lésion osseuse.

b. Ostéo-pénoslile aiguë diffuse. Elle se distingue surtout par l'extension de la douleur et l'intensité des symptômes généraux. Le gonflement occupe une plus large surface; ses contours sont mal limités; il est toujours moins saillant que dans la périostite circonscrite. Lorsque l'inllammation siège à la surface interne du périoste, qu'elle soit priuiitivement très-étendue, ou qu'elle soit formée par le rapprochement et la confusion de plusieurs foyers, l'empâtement et la tuméfaction ne dépassent jamais les sutures, au niveau desquelles le i)érioste est solidement fixé à l'os. Il est pourtant une forme de périostite diffuse dans laquelle les choses se passent autrement. C'est celle qu'on appelle périostite phlegmoneuse. Celle-ci a son siège à la face externe du péricrâne et s'étend vite à toute la loge sous-aponévrotique. Le gonflement qui l'accompagne occupe toute la voûte du crâne et, lorsque la suppuration survient, la collection [)urulente se fait en dehors du périoste. On se trouve alors en présence d'un véritable phlegmon diffus sous-aponévrotique qui sera décrit ailleurs. La seule périostite diffuse qui rentre dans notre cadre atteint à la fois la face interne du périoste et la face externe de l'os; elle se termine rarement par résolution ou par exsudation plastique. La suppuration survient dans la plupart des cas et la carie ou la nécrose d'une portion plus ou moins étendue de la voîite crânienne en sont la conséquence presque forcée.

B. Ostéo-périosiile chronique. L'ostéo-périostite chronique est primitive ou consécutive à une ostéo-périoslite aiguë.

Dans le premier cas, elle se développe sourdement, d'une manière très-lente, presque sans réaction. Elle débute par une douleur légère,' profonde, fixe, augmentant par la pression et par la chaleur du lit. A cette douleur succède un gonflement d'étendue variable, dur, élastique, indépendant des parties molles, faisant corps avec l'os sur lequel il repose par une large base, sans rougeur ni chaleur à la peau.

Dans le second cas , les symptômes de l'ostéo-périostite aiguë diminuent comme nous l'avons déjà dit et sont remplacés par d'autres analogues à ceux de la périostite chronique primitive.

Cet état peut durer pendant un temps très-long. Si, par une cause occasionnelle quelconque, une nouvelle impulsion est donnée au processus morbide, il survient soit une ossification, soit un ramollissement particulier, constituant la tumeur gommeuse, soit enfin, mais plus rarement, la suppuration Un mot sur chacune de ces formes consécutives.

C'est à l'ostéo-périostite chronique que sont dues souvent les saillies dures, inégales, de consistance osseuse , de volume variable, qu'on observe à la surface des os de la voûte crânienne. Ces espèces d'exostoses sont presque toujours sous la dépendance de la diathèse syphilitique, bien que, d'après Graves, on doive aussi incriminer l'usage du mercure trop longtemps continué ou administré d'une manière intempestive.

Les gommes des os du crâne sont toujours le résultat d'une ostéo-périostite de nature syphilitique. Elles sont très-communes et se présentent sous deux

512 CRAISE (PATuoLOGiE chikurgicale).

formes tantôt bien limitées, avec l'apparence et la consistance d'un sarcome dur, tantôt infiltrant pour ainsi dire le tissu osseux. Cornil et Ranvier [Mannel cVhhlologle pathologique. Pans, 1875, p, 585) en ont donné une bonne description dont voici les principaux traits. Les gommes circonscrites, développées d'abord sous le périoste, s'avancent sous la forme d'un cône dans le tissu osseux, dont elles déterminent la raréfaction progressive. Elles subissent la transformation lardacée et, d'après Virchow, elles se résorbent lentement, laissant à leur place une cicatrice étoilée de tissu osseux, comblée par du tissu fibreux. C'est ce aue ce dernier auteur appelle la carie sèche syphilitique. Autour de ces pertes de substance caractéristiques, on trouve des ostéophytcs plates entourant la dépression centrale.

Les gommes diffuses se foiment aussi sous le périoste et dans le tissu osseux correspondant sous la forme d'un tissu moux, légèrement gélatineux et rosé, qui prend bientôt une consistance plus grande et devient opaque. Sons le périoste, on observe à ce moment une couche pulpeuse, blanchâtre, d'aspect caséeux, tandis que dans le point correspondant l'os présente les caractères de l'ostéite raréfiante avec production de nodules gommeux, dans les espaces médullaires agrandis. Dans ces nodules, les vaisseaux sanguins sont restés perméables, ce qui les distinf'ue des tubercules avec lesquels on les confondrait facilement sans cela. Ces "ommes diffuses peuvent disparaître complètement, laisser à leur place des exostoses comme les gommes circonscrites ou produire la nécrose syphilitique de la partie atteinte.

Dans cette forme d'ostéo-périostite, la tuméfaction, d'abord uniformément résistante, élastique, bien limitée, diminue peu à peu de consistance au centre, sans qu'il se -produise de changement de couleur à la peau, ni d'augmentation de chaleur. Si la résorption de la gomme n'a pas lieu, la partie ramollie devient fluctuante et par la ponction ou spontanément sort une matière visqueuse, mêlée de pus, ressemblant un peu à une solution concentrée de gomme.

Enfin, avons-nous dit, la suppuration peutsurvenir dans l'ostéo-périostite chronique comme dans l'ostéo-périostite aiguë. Dans ce cas, souvent sans cause appréciable, on voit le gonflement augmenter; la peau devient chaude, rouge, tendue; la partie malade est le siège d'élancements douloureux, d\is en grande partie à la résistance de l'aponévrose épicrànienne et du cuir chevelu distendus outre mesure ; enfin tous les obstacles cèdent et il s'écoule au dehors un pus floconneux, grisâtre, mal lié. On arrive alors sur une portion d'os dénudée de son périoste, altérée dans une étendue et à une profondeur variables, dont la lésion entretient un trajet fistuleux toujours long à guérir.

2" Osiéo-périostite interne. Le même travail pathologique avec toutes ses variétés peut se produire à la surface interne de la boîte crânienne, comme à la surface externe, et les symptômes qu'il présente sont des plus variables et des plus obscurs. D'après Graves (loc. cit.), on observe d'abord une céphalalgie intermittente, augmentant d'intensité le soir. Le malade, plongé dans un abattement général, n'assigne pas à la douleur un point fixe.

11 n'y a ni tuméfaction, ni dureté sur aucun point de la voiite crânienne. Au bout de quelques jours, l'agitation augmente ; il n'y a plus de repos ; les réniittences sont moins longues et moins complètes. La douleur, supportable le jour, devient intolérable le soir et tout sommeil est impossible. Quelquefois la douleur est limitée à un des côtés du crâne et s'accompagne d'un ptosis incomplet d'une des paupières. Il est rare qu'alors on n'attribue pas tous les symptômes à une lésion

CRANE (pathologie CFiir.uRGir.ALE). 513

cérébrale contre laquelle on dirige le traitement le plus énergique sans obtenir aucun résultat. Ce n'est qu'au bout de 8 à 10 jours que le diagnostic peut être posé, lorsque le cuir chevelu devient sensible à la pression, sur un point plus ou moins limité. D'après l'éminent clinicien irlandais, le seul remède à cette maladie d'apparence si grave est le calomel donné jusqu'à la salivation.

La périostite interne peut se présenter à l'état cln-oni{|ue et les symptômes varient à l'infini suivant les sujets. On observe assez fréquemment des phénolïièncs cérébraux, tels que convulsions, attaques épileptilbrmes, paralysie, coma, etc. Comme dans la périostite externe, le travail morbide aboutit soit à la résolution complète, soit à la périostite plastique avec ses ossifications ou ses gommes consécutives, soit enfin à la périostite suppurative.

Graves cite un cas très-remarquable de productions osseuses à la surface interne du crâne. Nous allons en rapporter les points principaux comme une preuve et des difficultés du diagnostic et des dangers qui accompagnent quelquefois les lésions de la surface interne des os du crâne , alors même que le cerveau et les méninges restent indemnes de toute altération. Il s'agit d'un jeune homme, très-vigoureux, entré à l'infirmerie de Dublin pour une douleur atroce, continuelle, bornée à un point du frontal, pourtant peu sensible à la pression. Pensant à une périostite interne et guidé par les antécédents syphilitiques du malade. Graves employa le mercure jusqu'à la salivation. Dès que la bouche fut affectée, la douleur disparut. Le traitement ayant été suspendu trop tôt, elle revint et céda à l'application d'un vésicatoire loco dolcnti pansé avec de l'onguent mercuriel. Trois semaines après, le malade revint se plaignant d'une vive douleur dans les vertèbres cervicales; on attribua cette rechute à une périostite développée par l'action du froid, pendant que la constitution du sujet était encore sous l'influence du traitement mercuriel. L'application d'un vésicatoire fut suivie d'un soulagement immédiat, mais incomplet. Bientôt même la douleur du front reparut plus vive que jamais. Evidemment elle était due au retour de la première périostite, mais avec celte différence qu'elle était générale et non plus bornée à un seul point. Tout à coup elle prit une telle intensité que le malade se roulait sur son lit et poussait des cris continuels ; il succomba en quelques heures, conservant son intelligence intacte jusqu'au dernier moment. A l'autopsie, on constata que le cerveau et les méninges étaient seulement un peu congestionnés. La calotte crânienne dans la partie correspondante aux lobes antérieur et moyen du cerveau offrait une apparence extraordinaire due à un grand nombre d'épines osseuses qui s'élevaient de la surface de la table vitrée. Quelques-unes formaient une saillie de quatre lignes et se terminaient par une pointe aiguë à laquelle adhérait la dure-mère saine dans toute son étendue; les os du crâne étaient minces, mais sans altération notable. Graves regarde cette maladie comme différente de la première, celle qui céda si prompteraent à l'usage du mercure ; elle offre un exemple de l'ostéite ou exostose douloureuse qui est souvent accompagnée de douleurs extrêmement vives et marche quelquefois avec une rapidité foudroyante.

Quand l'ostéo-périostite interne se termine par suppuration, les symptômes restent obscurs jusqu'au moment où le pus se fait jour à travers une perforation de l'os. 11 se forme alors un abcès extérieur dont nous étudierons les caractères, à propos de la carie profonde.

Nous avons du, pour plus de commodité,ï décrire séparément les symptômes de l'ostéo-périostite interne et ceux de l'ostéo-périostite externe, mais nous dc- DICT. ENC. XXII. 53

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vons ajouter que parfois les deux surfaces de la voûte crânienne sont attaquées en même temps. Dans ce cas, aux symptômes de la périostilc externe s'ajoutent ceux plus graves de la périostite interne et souvent des complications cérébrales proniptement mortelles.

Marche, durée, lerminaisons. La marche de l'ostéo-périostite est très-variable. Quelquefois, à l'état aigu, elle évolue avec une extrême rapidité, surtout lorsqu'elle siège à la surface interne du crâne ; mais d'une manière générale sa marche est lente et elle passe insensiblement à l'état chronique dont la durée est longue. Des mois et même des années ne suffisent pas toujours à l'évolution de l'ostéo-périostite chronique, quelle que soit la forme à laquelle elle aboutit.

Dans tous ces cas, la guérison peut être obtenue, au prix de dangers plus ou moins grands. Mais la mort survient assez fréquemment, soit d'une manière insolite, comme dans le cas de Graves, soit par lésion cérébrale consécutive, soit enfin par suite de l'abondance de la suppuration ou par quelqu'une des complications qui peuvent surgir dans le cours d'un phlegmon du crâne.

Diagnostic. Le diagnostic de l'ostéo-périostite externe est rendu facile par le siège de la lésion sur un point du corps accessible à la vue et au toucher.

Dans l'ostéo-périostite aiguë circonscrite, on reconnaît, avons-nous dit, la maladie à la fixité de la douleur, à la forme et au siège de l'empâtement, enfin à la marche et à la terminaison du processus morbide. Les gommes syphilitiques se distinguent des kystes du cuir chevelu, en ce qu'elles adhèrent aux os par une large surface, tandis que ces derniers sont très-mobiles et plus limités. Les kystes dermoides étant presque toujours des tumeurs congénitales, ce caractère, facile à constater, empêche de les confondre avec les gommes qui du reste sont rarement solitaires. Si on conservait quelques doutes, ou pourrait dans les antécédents du malade retrouver d'autres manifestations de la diathèse syphilitique.

La périostite suppurative doit être distinguée du plegmon sous-cutané, du phlegmon diffus et de l'érysipèle. Le phlegmon sous-cutané est superficiel, bien circonscrit, avec chaleur et changement de coloration de la peau. Le diffus, étant sous-aponévrotique, se propage peu à peu à toute la calotte crânienne, ce qui n'arrive jamais dans la périostite même diffuse, car l'adhérence du périoste au Hiveau des sutures empêche l'extension du pus, surtout du côté droit au côté gauche du crâne et réciproquement. La périostite phlegmoneuse dans laquelle la suppuration se fait à la face externe du périoste donne lieu, il est vrai, à cette diffusion du pus, mais nous avons vu que les deux maladies se confondent et, à notre avis, dans l'une comme dans l'autre, on a affaire à un véritable phlegmon diffus ; en tous cas le diagnostic différentiel est sans importance aucune pour le traitement.

L'érysipèle simple est facile à reconnaître ; il s'accompagne d'un état général grave, d'engorgement ganglionnaire, de gonflement local avec œdème des parties voisines, ce qui n'arrive pas dans la périostite suppurative, même à l'état aigu. Si l'érysipèle prend le caractère phlegmoneux, les signes distinctifs sont les mêmes que pour le phlegmon diffus. L'ouverture de l'abcès facilite singulièrement le diagnostic, car, dans la périostite suppurative, le pus est souvent chargé de gouttelettes huileuses, pathognomoniques d'une lésion du tissu osseux, et de plus le stylet arrive sur l'os dénudé et quelquefois ramolli. Dans Férysipèle phlegmoneux, comme dans le phlegmon diffus, les caractères du

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pus sont différents : on trouve mélangés dans ce liquide des lambeaux de tissu cellulaire mortifié ; enfin Fos n'est jamais à im dans le fond de la plaie, à moins que l'ostéo-périostite ne soit venue compliquer la lésion primitive du tissu cellulaire sous-cutané.

Nous n'essaierons pas d'établir le diagnostic différentiel de l'ostéite et de la périostite, car cette dernière est rarement indépendante et le plus souvent les deux maladies coexistent. L'intéressant serait de savoir laquelle des deux s'est montrée d'abord; les débuts, la marche, l'ensemble des symptômes tant locaux que généraux, peuvent seuls servir à préciser ce point du diagnostic dont le traitement n'a aucun bénéfice à retirer.

L'ostéo-périostite interne est plus souvent méconnue que l'externe, grâce au siège profond qu'elle occupe. On a pu la confondre soit avec une hémicrànie, «oit avec une névralgie frontale, occipitale, etc., suivant le siège de la douleur; mais un peu d'attention permet d'éviter l'erreur. La lourdeur de tète, l'insomnie, l'agitation, la chute de la paupière, pourraient aussi faire croire à une lésion cérébrale, si la marche de la maladie et l'efficacité du traitement mcrcuriel ne levaient tous les doutes que l'on aurait pu concevoir sur la nature de la lésion.

Lorsqu'il survient des convulsions, des attaques cpileptiformes, des accidents paralytiques ou comateux, en un mot, de véritables complications cérébrales, il est souvent impossible de décider si ces phénomènes alarmants ont eu pour point de départ une périostite interne. Dans les cas les plus heureux le traitement mercuriel, par sa prompte efficacité, met sur la voie d'un diagnostic rétrospectif.

Ceci nous amène à parler d'une autre partie du diagnostic qui n'est pas la moins importante pour le clinicien. Ce n'est pas tout du reconnaître l'existence d'une périostite externe ou interne, aiguë ou chronique, circonscrite ou diffuse; il faut encore savoir si elle n'est pas sous la dépendance d'un état général dont elle ne serait qu'une manifestation. C'est à l'étiologie que nous demanderons la solution de ce problème.

Quand la périostite est due à une cause traumatique, à l'extension de l'inflammation des parties voisines, on peut dire que son existence est indépendante ; mais il est deux états diathésiques qui jouent un grand rôle dans la production de l'ostéo-périostite ; ce sont les diathèscs rhumatismale et syphilitique. Le diagnostic différentiel est assez facile ; en effet, la première ne s'observe que rarement à la tête, elle survient à la suite de l'impression produite par le froid humide et s'accompagne de douleurs vagues, erratiques, plutôt amoindries qu'exaspérées par la pression. Dans le cas de syphilis, au contraire, la maladie éclate souvent sans cause appréciable ; les douleurs présentent le carac^ tère des douleurs ostéocopes, c'est-à-dire qu'elles sont très-vives, rémittentes, avec exacerbation nocturne ; elles augmentent par la pression. D'une manière générale, on peut dire que la périostite clironique primitive est presque exclusivement de nature syphilitique ; c'est à la syphilis qu'on doit toujours songer dans ce cas, et il est rare que d'autres manifestations antérieures ou concomitantes de la même diathèse ne permettent pas d'affirmer le diagnostic.

Du reste la maladie aboutit souvent à la formation de tumeurs gommeuses caractéristiques. Dans le doute, il reste une dernière et précieuse ressource : c'est le traitement, véritable pierre de touche du diagnostic; car l'efficacité du mercure et de l'iodure de potassium prouvent surabondamment à notre avis la

516 CRANE (pathologie chirurgicale).

nature sypliililique de l'affection. Pour ceux qui admettent, avec Graves, l'ostéopériostite par abus ou usage intempestif des préparations mercurielles, le diagnostic différentiel est impossible. En effet, dans l'une comme dans l'autre hypotlièse, on relroiive presque toujours les antécédents sypliililiques, et le succès du traitement par le calomel, à haute dose, semble un argument décisif en faveur de l'existence de l'ostéo-périostite syphilitique.

Pronostic. Les détails dans lesquels nous sommes entrés au sujet de la terminaison de l'ostéo-périostite nous dispensent d'insister sur le pronostic. Dans la périostite interne, celui-ci est toujours très-grave, à moins qu'on ne soit en présence d'une manifestation de la syphilis, justiciable d'un traitement spécifique. 11 ne Hiut pas trop se laisser effrayer par la chute de la paupière supérieure, due non à une lésion du cerveau, mais bien à une lésion des nerfs. Les paralysies, les convulsions et les attaques épileptiformes, bien que plus graves, ne sont pas toujours mortelles.

Dans un cas, cité par Graves, la guérison a pu être obtenue, grâce aux frictions mercurieilcs poussées jusqu'à la salivation, alors que les attaques épileptiformes revenant plusieurs fois par jour avaient mis en danger imminent la vie du malade.

Il ne faut pourtant pas oublier que la périostite interne peut amener la formation d'exsudations plasli.jucs, quelquefois mal tolérées par le cerveau et les méninges. Aussi les piiénomènes cérébraux, quelles qu'en soient la forme et la nature, sont-ils toujours une redoutable complication.

Dans la périostite externe, le pronostic se base sur l'intensité des douleurs, capables à elles seules d'amener la mort, et sur l'étendue de la lésion osseuse périostique. Dans la périostite suppurative, il faut aussi tenir en sérieuse considération l'abondance et les' caractères du pus, éléments importants du pronostic.

L'état aigu est toujours plus dangereux. Par elle-même, l'osléo-périostite chronique est peu grave. La mort survient quelquefois par suite des lésions concomitantes, dues à la même diathèse; plus rarement que dans la périostite interne, elle peut être le résultat de la propagation de l'inflammation aux méninges et au cerveau.

Traitement. Au début de la périostite externe aiguë, les antiphlogistiques locaux et généraux doivent être employés avec une énergie proportionnée à la force de la constitution du sujet et à l'intensité des phénomènes inflammatoires.

Une petite saignée peut être utile, mais on se trouve mieux de l'application de quelques sangsues et de l'emploi de la pommade mercurielle à haute dose. Malgré l'acuité de la douleur, les calmants sous toutes les formes ne produisent qu'un soulagement momentané. Mieux vaut appliquer sur le point douloureux un vésicatoire qui pourra tout au moins limiter l'inflammation. Déjà dans cette période on peut recourir au mercure, remède héroïque contre la périostite syphilitique et souvent utile dans les cas où la maladie reconnaît une autre cause.

S'il survient des cxostoses ou des gommes consécutives, le mercure et l'iodure de potassium sont encore les seuls médicaments en qui on puisse avoir confiance, mais ils n'agissent réellement d'une manière favorable que dans les cas de syphilis.

La périostite suppurative donne lieu à la formation d'un abcès qu'il faut ouvrir dès qu'on en soupçonne l'existence. Si malgré l'emploi des moyens appropriés l'ouverture reste fisluleuse, c'est qu'on est en présence d'une lésion osseuse, contre laquelle il faut diriger le traitement.

CRANE (pathologie ciiirurgioale). 517

Dans rostéo-périostile chronique, la marche est tellement lente et les symptômes inflammatoires sont si peu accusés qu'on a rarement besoin des antiphlogistiques. Le mercure et l'iodure de potassium sont indiqués au moins huit fois sur dix, car l'ostéo-périostite chronique syphilitique est incomparablement la plus fréquente de toutes. Ils servent du reste dans les cas douteux à éclairer le diagnostic.

Le traitement local, presque sans action quand la maladie se termine par la formation d'exostoses ou de tumeurs gommeuscs, prend une importance capitale dans la périostitc suppurativc. Inutile d'insister sur ce point étudié déjà.

La périostite interne, très-diflicilc à reconnaître au début, tant que le cuir chevelu n'est pas douloureux à la pression, indique formellement l'usage des mercuriaux intus et extra. Graves, (jui a le plus fait ressortir l'iitilité de ce mode de traitement, emploie le calomel à la dose de 1 gr. 50 par jour et continue jusqu'à ce que la bouche soit attaquée. 11 remplace quelquefois ce moyen par les frictions mercuriclles, qui amènent aussi une ra[)ide salivation. Pour lui, le mercure est héroïque même dans les cas de périoslile interne qu'il attribue à l'abus de ce médicament. Cela prouve plutôt, à notre avis, le rôle prépontlérant de la syphilis dans la production de cette maladie. Contre les exsudations plastiques osseuses ou gommeuses, ou doit recourir aux mêmes moyens et de plus à l'iodure de potassium dont l'indication est formelle dans les cas de syphilis tertiaire. S'il se forme du pus à la surface interne du crâne, on ne peut faire que de la médecine symptomatique jusqu'au moment où le pus se fait jour au dehors, après avoir amené une perforation de l'os. Il se produit alors un abcès sous-périostique comme ceux dont nous avons parlé déjà. Quant au traitement de la lésion de l'os, il en sera question plus loin, à propos de la carie profonde.

Dans les cas de complications cérébrales, on pourrait songer à la trépanation, mais l'incertitude où l'on est presque toujours au sujet de la cause des accidents et du siège de la lésion principale restreint singulièrement les indications d'une opération susceptible pourtant de rendre les plus grands services.

IL Carie des os du crâne. Les os du crâne sont fréquemment atteints de carie, bien que leur structure les prédispose davantage à la nécrose. 11 est assez rare que la carie se développe sous l'influence d'un traumatisme, à moms que le sujet ne soit atteint préalablement de scrofule ou de syphilis. Ces deux diathèses sont en efl'et les causes habituelles de la carie, et on peut même préciser davantage en disant que, d'une manière générale, celle-ci est presque toujours d'origine syphilitique.

Dans l'immense majorité des cas, elle succède à la périostite chronique que nous savons être une des manifestations tardives de la syphilis.

Bien que la carie puisse atteindre indistinctement tous les os du crâne, elle a. pourtant des sièges de prédilection qu'il faut connaître, à cause de la physionomie particulière qu'ils impriment à la symptomatologie. L'un de ces sièges est le frontal à sa partie antérieure et à son imion avec le pariétal que la carie peut envahir consécutivement ; l'autre est la portion mastoïdienne du temporal dont les rapports avec l'appareil de l'audition sont si directs.

Anatomie pathologique. L'altération dont les os du crâne sont attemts ne présente rien de particulier. Quand on les examine à une période avancée de la maladie, on constate qu'ils sont ramollis et friables sur certains points, presque éburnés sur d'autres , criblés de rugosités, de dépressions

518 CRÂNE (pathologie chirurgicale).

et même de trous qui, à l'état frais, sont remplis par une matièi'e fongueuse mélangée ù du pus. Si la lésion est étendue, on trouve çà et là des îlots de tissu osseux nécrosés, entourés de bourgeons charnus plus ou moins saillants. Suivant la remarque très-juste de Cornil et Ranvier (loc. cit., p. o64), les caractères de ces séquestres de carie les séparent de ceux qui dépendent d'une ostéite simple, car ils sont formés par des trabécules en régression graisseuse, ce qui n'existe jamais dans l'ostéite. Nous devons noter dans les caries syphilitiques un caractère particulier dont on peut tirer parti pour le diagnostic, c'est une forme en demi-cercle un peu irrégulier, rappelant la disposition annulaire de certaines syphilides.

La carie peut avoir primitivement son siège à la surface externe de l'os, à la surface interne ou dans l'épaisseur du diploé. Cette dernière variété, dont J.-L. Petit a donné d'intéressantes observations [Malad. chir. et opérât., t. 11, p. 22), ne s'observe guère qu'aux régions mastoïdienne et pétrée du temporal, là oii le diploé présente une plus grande épaisseur.

Symptomatologie. Au point de vue de la symptomatologie, il est nécessaire de distinguer la carie en superlicielle et profonde, suivant la partie de l'os qu'elle a primitivement atteint. La carie que nous appellerons diploïque est assez rare. Nous l'étudierons seulement à la région mastoïdienne, à cause des symptômes spéciaux dont elle s'accompagne.

La carie superficielle s'annonce par une tumeur adhérente, pâteuse, presque indolente, analogue à celle de l'ostéo-périostite chronique dont il est difficile de la distinguer. Cette tumeur se ramollit peu à peu et on se trouve en présence d'un véritable abcès, plus ou moins étendu, dont l'ouverture donne lieu à la sortie d'un pus grisâtre, mêlé de gouttelettes huileuses très-petites. Au-dessous, l'os présente tous les caractères anatomiques de la carie.

Les symptômes de la carie profonde sont obscurs au début. Une douleur fixe plus ou moins intense, sans aucune apparence de maladie extérieure, éclate et persiste dans le point correspondant à la lésion osseuse ; elle est quelquefois accompagnée de vertiges, de convulsions, d'assoupissement, de paralysie ou de tout autre phénomène cérébral indiquant un état d'irritation des méninges et du cerveau ou une compression des organes encéphaliques. Il faut une compression assez énergique pour qu'il se produise des phénomènes de cet ordre, car, le développement de l'abcès intra-crànien se faisant avec beaucoup de lenteur, le cerveau s'habitue beaucoup mieux qu'on ne s'y attendrait à sa présence. Enfin au bout d'un temps excessivement variable, il se forme une tumeur extérieure, dans le point correspondant au siège primitif de la douleur. Cette tumeur est d'abord peu étendue, presque indolente, avec fluctuation manifeste presque dès le début. Elle est souvent réductible par la pression ou par la position seule; mais alors les phénomènes cérébraux s'aggravent, surtout si la réduction est faite brusquement. La tension de la tumeur augmente quelquefois pendant les efforts et pendant les mouvements d'expiration prolongée, pour diminuer pendant l'inspiration et faire place à une mollesse manifeste. Dès que le pus s'est fait jour à l'extérieur, on est frappé de l'abondance de l'écoulement, hors de toute proportion avec le volume de la tumeur ; l'ouverture devient fistulcuse et alors on constate l'existence d'une perforation osseuse, dont les bords sont minces, irréguliers, taillés en biseau aux dépens de la table interne, toujours lésée sur une plus grande surface que la table externe. La pression sur les parties qui environnent la fistule n'augmente pas l'écoulement du pus, comme lorsque la table ex-

CRÂNE (pathologie chirurgicale). 519

terne est seule cariée. La position déclive, les efforts violents ou l'expiration forcée rendent au contraire plus facile la sortie du li(|uide purulent, dont la quantité paraît en même temps plus considérable.

Presque toujours les enveloppes du cerveau et le cerveau lui-même participent à la lésion, ce qui explique les phénomènes du début et aggrave singulièrement le pronostic.

Nous avons dit que la tumeur était peu étendue et manifestement fluctuante» dès les premiers moments de son apparition. Ce caractère ne s'observe pas dans toutes les régions du crâne. Ainsi, lorsque le pus intra-crànicn vient faire saillie au dehors, à travers la partie écailleuse du temporal, l'abcès qui en résulte peut acquérir des dimensions très-considérables, avant que la fluctuation soit perçue. La profondeur de la fosse temporale, sa communication facile avec la fosse zygomatique, la résistance de l'aponévrose qui la limite, expliquent ce fait dont il faut prendre note pour le diagnostic, car il est souvent difiicile, pour ne pas dii'e impossible, de constater l'existence de l'abcès d'abord et plus tard' de la perforation osseuse.

Dans les cas rares où le diploc est atteint primitivement, l'altération se propage plus ou moins vite à la table externe et à la table interne de l'os, et l'on observe à la fois les symptômes de la carie superficielle et ceux de la carie profonde. Seulement, si la table externe cède la première, les symptômes de compression cérébrale font défaut à cause de la facilité qu'a le pus de se porter au dehors sans décoller la dure-mère. Les seuls phénomènes cérébraux qui puissent se présenter sont dus à la propagation de l'inflammation jusqu'aux méninges et au cerveau lui-même.

Ce genre de carie s'observe assez souvent à la portion mastoïdienne du temporal, où il faut reconnaître qu'il est très-rarement primitif. Presque toujours c'est à la suite d'inflammations suppuratives plus ou moins prolongées de la muqueuse qui tapisse l'oreille moyenne que la phlegmasie s'étend au périoste cl aux os sousjacents et détermine l'ostéite, la carie ou la nécrose des parois de la caisse.

Le cas le plus grave est celui dans lequel l'inflammation propagée aux cellules mastoïdiennes aboutit elle-même à la carie. En effet, dans ces conditions, le pus sécrété dans les cellules mastoïdiennes s'écoule difficilement au dehors, alors même que la membrane du tympan est largement perforée. Si celle-ci est intacte ou si par toute autre cause le pus s'accumule dans les cellules et dans la caisse, il peut en résulter des accidents graves et même mortels. Quand la paroi externe de l'apophyse mastoïdc est promptement détruite par la carie, il se fait un gonflement phlegmoneux en arrière de l'oreille ; du pus s'écoule en abondance, et on trouve non-seulement le périoste décollé, mais encore le temporal altéré dans une étendue plus ou moins considérable. On a vu dans ce cas le pus suivre la gaîne du sterno-cléido-mastoïdien et fuser au loin dans la région cervicale ; d'autres fois il se fait jour dans le conduit auditif externe soit à travers la membrane du tympan perforée, soit à travers la lame très-mince de tissu compacte qui sépare l'oreille moyenne de ce conduit.

Dans les cas relativement heureux, après l'ouverture de l'abcès, tous les symptômes s'amendent ; la maladie passe à l'état chronique et il reste seulement des fistules dont la guérison est très-difficile. Les malades conservent toute leur vie un certain degré de surdité, dû aux altérations de l'oreille moyenne, et parfois une paralysie faciale incurable, indice d'une altération profonde du rocher et de l'aqueduc de Fallope.

520 CRAIN'E (pathologie chirurgicale).

Mais dans d'autres circonstances la carie se propaiie plutôt vers la paroi interne de l'apophyse mastoïde, qui répond au sinus latéral, au cerveau et au cervelet. On comprend les dangers qui résultent du voisinage d'organes aussi délicats et aussi importants. Suivant la remarque très-juste de Toynbee, les rapports de l'apophyse mastoïde à sa face interne varient avec l'âge. Réduites chez l'enfant à leur portion horizontale, les cellules mastoïdiennes sont en relation avec la fosse cérébrale postérieure, au-dessus du sinus latéral, aussi chez les jeunes sujets l'inflammation se transmet surtout au cerveau ; au contraire, chez l'adulte l'apophyse mastoïde est surtout formée par la portion verticale des cellules, c'est-à-dire qu'elle est en rapport plus intime avec le sinus latéral et la fosse cérébelleuse, en sorte que, à cet âge, l'inflammation retentit plutôt sur le cervelet. L'observation clinique justifie cette remarque dont on ne saurait méconnaître l'importance.

Lorsque, des cellules mastoïdiennes, l'inflammation s'est ainsi étendue à la surface interne de l'os, on voit survenir soit les symptômes d'une méningo-encéphalite, soit ceux moins aigus, mais tout aussi graves, d'une infection purulente, due à une phlébite du sinus latéral.

Diagnostic. Le diagnostic de la carie superficielle est en général assez facile; nous l'avons déjà dit, il n'est pas toujours aisé de la distinguer au début de l'ostéo-périostilo, avec laquelle elle peut avoir de très-intimes relations; mais plus tard, après l'ouverlure de l'abcès, l'examen direct de la partie malade rend la confusion impossible.

La carie profonde est presque toujours méconnue pendant sa première période. On hésite alors suivant les symptômes entre une lésion des os ou une lésion du cerveau ou de ses enveloppes. Le doute ne cesse qu'au moment où, le pus se faisant jour au dehors, on constate une perforation osseuse, par laquelle la cavité crânienne est mise en communication avec l'extérieur. S'il était impossible de constater cette ouvei'ture, on jjourrait encore arriver au diagnostic par une étude attentive des caractères de l'abcès. En effet, la réductibilité de la tumeur non ouverte et l'abondance du pus hors de proportion avec le volume de la tumeur elle-même sont des signes auxquels on ne peut méconnaître l'origine intra-crànieiine de la suppuration. Dans les cas douteux et pour rendre plus manifeste la pénétration d'un foyer ouvert depuis longtemps, on peut, suivant le conseil d'A. Bérard, verser un peu d'eau dans les ouvertures fistuleuses pour observer la manière dont se comporte le liquide pendant les efforts et les mouvements respiratoires.

A l'hôpital de Quito, nous avons observé en juillet 1S75 un cas dans lequel le diagnostic ne put être porté d'une manière certaine pendant la vie. Il s'agit d'une femme, âgée de vingt-trois ans, qui éprouvait depuis plusieurs années de vives douleurs de tête, plus marquées à gauche. En octobre 1875, au troisième mois de la grossesse elle fut atteinte de paralysie faciale gauche, d'hémianesthésie de la face du même côté, avec démangeaisons et douleurs très-vives. La vision, d'abord diminuée, fut peu à peu complètement abolie du côté gauche, bien que l'œil examiné à l'ophthalnioscope ne présentât pas de lésions de la rétine ou des milieux de l'œil. C'est alors qu'elle entra dans les salles de clinique de l'hôpital Saint-Jean de Quito. iVous portâmes le diagnostic suivant : tumeur de la base du crâne, peut-être de nature syphilitique, et nous prescrivîmes en conséquence de l'iodure de potassium à doses progressives. Mais quelques jours à peine après son entrée elle fut prise d'une hémorrhagie nasale assez abondante pour amener

CRANE (pathologie ciiinunciCALE). 521

la mort en une demi-heure. L'intelligence était, paraît-il, restée intacte jnsqu'au dernier moment.

A l'antopsie, nous constatâmes l'existence d'une carie de la base du crâne, occupant tout le corps du sphénoïde, l'apophyse clinoïde antérieure gauche, une partie de la grande aile du sphénoïde de ce côté et la moitié gauche de i'ethmoïde. Le tissu compacte de ces deux os était détruit et le foyer de la carie communiquait librement avec la fosse nasale gauche et le pharynx. La fosse pituitaire était occupée par des caillots sanguins récents, entourant le corps pituitaire ramolli ; un foyer hémorrhagique récent existait au niveau du tubcr ciuereum et du chiasma des nerfs optiques, se prolongeant dans la scissure interhémisphérique. Le cerveau ne présentait d'autres lésions qu'un ramollissement superficiel de la substance grise, des deux côtés de la scissure interhémisphérique, plus étendu et plus marqué à gaucbe, où le nerf olfactif était détruit. Les origines des autres nerfs étaient intactes, mais les nerfs qui passent par le trou optique ou la fente sphénoïdale étaient tous en rapport avec les os cariés, ainsi que le trijumeau du côté gauche. Le facial gaucbe n'était le siège d'aucune lésion cpii put expliquer la paralysie de ce côté de la face. 11 est facile de comprendre les difficultés du diagnostic dans un cas pareil où les symptômes de la carie étaient masqués par ceux des lésions coexistantes de la base du cerveau.

Nous n'avons rien à ajouter, à propos du diagnostic de la carie qui débute par lediploé ; car on est bientôt en présence soit d'une carie superficielle, soit d'une carie profonde, soit des deux à la fois, et on peut toujours reconnaître la maladie, à moins que les symptômes cérébraux n'amènent une terminaison fatale, avant même que le pus ne se soit fait jour au dehors.

Il nous faut seulement dire un mot du diagnostic de la carie des cellules mastoïdiennes, qu'il est très-important de distinguer de la périostitc de l'apophyse mastoïde, cette dernière étant beaucoup moins grave et ne nécessitant pas un traitement aussi énergique. En général, dans la périostitc, le gonflement est diffus et efface le sillon qui sépare la conque de l'apopbyse mastoïde ; il est plus circonscrit et respecte ce sillon dans l'inllammalion des cellules. La douleur à la pression est plus intense et plus superficielle dans la première que dans la seconde. Dans les cas douteux, on puise des renseignements utiles dans l'état du conduit auditif : en effet, dans la périostitc de l'apophyse mastoïde, on , trouve toujours les signes de l'ostéite périostique, tandis que dans la carie des cellules, c'est le catarrhe purulent de la caisse dont on constate l'existence. Nous ne croyons pas devoir insister davantage sur le diagnostic de ces diverses lésions de l'appareil auditif, qui seront l'objet d'une étude spéciale.

Pronostic. La carie des os du crâne, comme celle des autres os, entraîne des conséquences plus ou moins fâcheuses suivant sa cause, son étendue, sa profondeur, etc., mais le voisinage du cerveau et des méninges lui donne une gravité exceptionnelle. Aussi doit-on réserver toujours le pronostic, surtout lorsqu'il s'agit d'une carie profonde. Les altérations consécutives de la dure-mère sont très-fréquentes dans ce dernier cas et persistent même après l'ouverture de l'abcès, tant que la guérison n'est pas complète. La carie des cellules mastoïdiennes présente presque autant de gravité que la carie de la surface interne des autres os du crâne. Cela tient, avons-nous dit, au peu d'épaisseur de la paroi interne de l'apophyse mastoïde et à ses relations directes avec le sinus latéral et le cervelet chez l'adulte, avec le même sinus et le cerveau chez l'enfant. Cette carie s'accompagne de plus de lésions de l'appareil auditif, de nature à compromettre une fonction im-

522 CRANE (paihologie chiuurgicale).

portante et à donner par cela même nue gravité toute spéciale au pronostic.

Traitement. Le traitement varie suivant la forme de carie à laquelle on a alfaire. Quand la carie est superficielle et peu étendue, on doit se borner à favoriser la réparation de l'os par quelques applications excitantes. Un traitement général approprié à la nature présumée du mal assure dans ce cas la guérison. Si la carie est plus profonde, il faut recourir à des moyens plus énergiques, mais en usant de précautions commandées par le voisinage d'organes importants. Les caustiques liquides susceptibles <le fuser au loin et de pénétrer jusque dans la cavité crânienne à travers les mailles du tissu osseux raréfié doivent être proscrits, ainsi que le fer rouge, pourtant si utile dans le traitement ordinaire de la carie. Quelle que soit la prudence avec laquelle on manie ce dernier agent, il est toujours à craindre que la chaleur ne se propage jusqu'aux méninges et au cerveau. On a vu souvent des accidents mortels à la suite de l'application du cautère actuel sur les os du crâne, même non altérés. De Haen dit que deux fois il l'appliqua dans cette région pour guérir la goutte sereine et ijue les deux malades succombèrent au ciufjuième jour à une méningite purulente, bien que la cautérisation faite sur l'os dénudé eût été très-superficielle et n'eût pas même pénétré jusqu'au diploé. Pouteau, auquel nous empruntons la mention de ces deux cas [Œuvï'es posthumes, Paris, 1873, t. II, p. G5), avait lui-même essayé quelques années auparavant de guérir l'épilepsic en portant un bouton de fer rouge sur le sommet du crâne, mis à découvert, mais le malade succomba au troisième jour présentant déjà une suppuration commençante entre la dure-mère et l'os et une inflammation qui occupait plus au loin celte membrane ainsi que la pie-mère. De pareils faits obligent à beaucoup de circonspection. Bien que A. Bérard se soit servi plusieurs fois avec succès du cautère actuel dans le traitement de la carie crânienne, il vaut mieux renoncer à un moyen dont il est impossible de limiter l'action. Si l'on croyait devoir recourir aux caustiques, il faudrait donner la préférence au chlorure de zinc, qui ne fuse pas au loin et borne ses effets aux points sur lesquels on l'applique.

Dans la carie profonde, loi^sque l'os est complètement perforé, le pus stagne parfois à l'intérieur et sa présence n'eA pas sans inconvénients. Il est alors indiqué de donner au pus un écoulement ficile, de manière à empêcher sa décomposition putride. Le trépan, la rugine, la gouge, etc., servent suivant les cas à extraire les parties cariées, à régulariser le contour et la surface de la perte de substance faite dans un but thérapeutique.

L'étendue de la lésion ne contre-indique pas l'intervention chirurgicale, seulement il faut alors appliquer à la circonférence de la carie plusieurs couronnes de trépan, disposées de façon à empiéter les unes sur les autres. Lapeyronie {Mém. de VAcad. de chimrg., i. I, p. 265) obtint un très-beau succès dans un cas où le frontal et la voûte orbitaire durent être extraits en entier. Méliée de la Touche {Traité des lésions par contrecoup) put, en 15 mois, appliquer sur la tête d'une femme 52 couronnes de trépan dont 27 pénétrèrent jusqu'à l'intérieur du crâne, et il réussit par une opération aussi hardie à sauver sa malade.

La troisième variété de carie, celle qui débute par le diploé, ne fournit pas d'indications spéciales; elle réclame le même traitement que la carie profonde et les abcès doivent être ouverts de bonne heure, afin que le pus trouve une issue facile au dehors. Seule la carie de la portion mastoïdienne du temporal tire de son siège une importance particulière et son traitement doit être indiqué en quelques mots. Nous avons vu combien étaient grands les dangers que faisait

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courir au malade la propagation de l'inflamniatiou aux centres encéphaliques ou aux sinus latéraux. 11 est donc urgent d'ouvrir les abcès de cette région dès qu'on peut soupçonner l'existence du pus. Il faut seulement éviter d'ouvrir, dans cette petite opération, l'artère auriculaire postérieure, placée immédiatement en arrière du pavillon de l'oreille et soulevée en dehors avec les téguments. Sa position superficielle permet de l'éviter facilement. L'ouverture large de l'abcès suffit à amener la guérison dans le cas de simple périostite ou de ce qu'on pourrait appeler abcès extra-mastoïdien. Mais, si les cellules mastoïdiennes sont le siège de la suppuration, il faut éviter à tout prix que le pus se fasse jour à travers la lame interne de l'os : aussi doit-on sans retard trépaner l'apophyse mastoïde. L'opération très-simple en elle-même sera décrite ailleurs; l'ouverture qui en résulte permet au pus de s'écouler au dehors; elle sert de plus à pratiquer dans le foyer purulent des injections détersives qui sortent par le conduit auditif externe, lorsque la membrane du tympan est perforée. Si celte dernière membrane est intacte ou si le conduit auditif n'est pas libre, il est à craindre que le pus ne séjourne dans l'oreille moyenne, malgré la trépanation de l'apophyse mastoïde ; on remédie à cet inconvénient dont les dangers sont sérieux par la perforation du tympan et par l'excision des polypes ou des fongosités qui obstruent le conduit auditif. L'expérience a aujourd'hui démontré l'innocuité de la trépanation mastoïdienne, grâce à laquelle on a pu souvent sauver les jours du malade et même lui conserver un certain degré d'audition.

III. Nécrose des os du crâne. Au crâne, la nécrose est encore plus fréquente que la carie et reconnaît à peu près les mêmes causes que cette dernière. L'ostéopériostite traumatique ou les fractures comminutives la produisent quelquefois. Le cas le plus remarquable de nécrose traumatique est celui de la femme opérée par Saviard en 1688 (Nouv. recueil cV observât, chirurçj., 170ii, p. 595). Chez elle toute la voûte du crâne se nécrosa à la suite d'une plaie qu'elle s'était faite en tombant pour avoir bu du vin avec excès. Mais la cause la plus fréquente est sans contredit la diathèse syphilitique, responsable à elle seule des 9/10'^ des cas de mortification des os du crâne.

La nécrose a pour siège ordinaire le frontal et les pariétaux. Les auteurs du Compendium de chirurgie n'ont vu qu'un seul exemple de nécrose de l'occipital. Son étendue est très-variable ; parfois limitée à une portion d'os très-restreinte, elle peut envahir un ou plusieurs os et quelquefois même, comme dans le cas de Saviard, toute la voûte du crâne en même temps.

Elle est partielle ou totale, c'est-à-dire qu'elle atteint tout ou partie de l'épaisteur de l'os. Dans l'un comme dans l'autre cas, la table externe est plus atteinte que l'interne. Rarement la nécrose est limitée à cette dernière partie de l'os. Ses contours, en général, sont irréguliers. Pourtant les séquestres consécutifs à des fractures comminutives conservent et la forme et l'épaisseur propres de l'os fracturé; ceux qui dépendent d'une ostéite syphilitique ou même traumatique sont au contraire de forme irrégulière, d'épaisseur variable, couverts de trous et d'inégalités. Les parties nécrosées sont séparées des parties vivantes par un sillon qu'on dirait fait à l'aide d'un burin ; parfois, surtout dans les nécroses suite de fractures, le séquestre principal est partagé par des trous ou des fentes en un certain nombre de fragments secondaires. Dans les nécroses syphilitiques, si on pratique une coupe au milieu de l'os nécrosé, on remarque que le diploé s'est transformé en un tissu compacte, comme éburné ; tout autour du séquestre.

52i CRANE (pathologie chirurgicale).

il se produit parfois de nouvelles forma'ions osseuses qui le recouvrent au niveau de ses bords et le laissent enchâssé comme un verre de montre. Celte ostéite productive, comme l'appellent Cornil et lianvier, s'étend dans une zone trèsconsidérable ; le diploé des os du crâne est devenu plus compacte et sur leur face externe on rencontre de petites exostoses plates. Gosselin [Diction, de méd. et de chir. praticpes, t. XXV, art. nécrose) admet aussi que l'ostéite condensante participe presque toujours à la nécrose et qu'elle coïncide inévitablement avec de nouvelles productions osseuses. Intérieur ou extérieur, le séquestre n'est jamais invaginé, car les lames de tissu compacte sont si minces que leurs couclies profondes ne peuvent pas être frappées de mort, les couches superficielles continuant à vivre et à les recouvrir. Dans un cas de nécrose tuberculeuse du temporal, on a vu un séquestre enfermé dans l'épaisseur de l'apophyse mastoïdc, ce qui s'explique par l'épaisseur de celte saillie osseuse et par la quantité du tissu spongieux dont elle est formée [Bullet. de la Soc . de chir . , 1860, p. 576).

La nécrose a une marche très-lente. Si elle est superficielle, l'exfoliation peut avoir lieu d'une manière insensible; mais le plus souvent le séquestre disparaît sous l'orme d'une lamelle mince. Dans ce cas, la partie saine répare en partie la perte de substance. Phisieurs mois et même plusieurs années peuvent être nécessaires ù l'expulsion du séquestre, au niveau duquel il se forme un abcès sous-[)ériostique plus ou moius étendu. Lorsque le pus s'écoule au dehors, les ouvertures qui lui livrent passage deviennent fistuleuses et leur existence facilite le diagnostic. Si la nécrose est totale, les symptômes du début peuvent être ceux de l'ostéo-périoslite ou de la carie profondes. Une fois la suppuration établie et les fistules formées, commence la période d'expulsion dont la durée est nécessairement plus longue que dans la carie superficielle. La nature suffit seule à l'élimination, même dans les cas de nécrose totale très-étendue. Mais il survient parfois des accidents graves qui nécessitent une prompte intervention ou même entraînent rapidement la mort, comme dans le cas, cité par Vidal de Cassis [Traité de path. externe, b" édlt., t. I, p. 442), d'une femme qui mourut de méningo-encéphalite, suite d'indigestion, pendant qu'on attendait la chute naturelle d'un séquestre mobile du frontal.

Après la séparation d'un séquestre profond, l'os n'est jamais régénéré, même dans les cas nombreux où la dure-mère ne présente aucune trace de lésions. La perforation du crâne persiste toute la vie ; il se forme tout au plus une cicatrice plus ou moins épaisse qui s'unit aux bords de la solution de continuité et protège imparfaitement l'encéphale.

On ne doit pas compter non plus sur une reproduction de l'os par le périoste, car celui-ci est toujours altéré dans les cas de nécrose. Du reste, à tout prendre, une pareille reproduction serait peu désirable, car les portions d'os régénérées sont souvent irrégulières et présentent des pointes osseuses qui, dirigées vers le cerveau, seraient pour cet organe un danger permanent.

Le diagnostic de la nécrose est facile, au moins à une certaine période de la maladie et lorsque l'os est accessible à nos moyens d'investigation. Après avoir déterminé par les moyens ordinaires la cause de la lésion, il faut savoir s'il existe un séquestre, et dans quelles conditions il se trouve, c'est-à-dire, s'il est superficiel ou profond, mobile ou adhérent. Quand au fond d'une plaie ou d'un abcès l'éccnt le stylet frappe sur un corps dui', inégal, donnant au choc un bruit sec, on peut affirmer qu'il y a dénudation de l'os, mais non pas nécrose. Si le périoste est sain, on le voit se recoller, au bout de plusieui's jours, et les oondi-

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lions physiologiques de la vie se rétablissent, sans qu'il se forme le moindre séquestre. Nous avons fréquemment constaté ce fait à l'hôpital de Quito, oii l'on ' observe de nombreux cas de plaies de tète tiès-étendues avec dénudation des os. Ce n'est qu'au bout d'un mois environ qu'on peut affirmer qu'il y a mortification. Dans la nécrose superficielle, l'introduction d'un ou de plusieurs stylets permet de reconnaître si le séquestre est adhérent ou mobile.

Le diagnostic est incertain dans les cas heureusement peu fréquents de nécrose profonde, car les trajets fistnleux ne permettent pas toujours d'introduire jusque sur l'os des instruments explorateurs. Pour arriver au diagnostic, on se livre à de minutieuses recherches en profitant de toutes les ouvertures spontanées. Il est rare qu'à une certaine période de la lésion il n'existe pas une ou plusieurs perforations osseuses, par lesquelles on puisse arriver jusque sur les séquestres. Dans les cas obscurs, il peut être utile de faire une incision au point présumé de l'ouverture crânienne, afin de conduire par là le stylet jusque sur l'os mortifié. La même conduite devrait être tenue dans les cas de nécrose superficielle inaccessible au stylet ou à la sonde cannelée, à cause de l'ouverture du trajet fistnleux loin du siège du mal. Cette incision exploratrice a l'avantage de repondre, dans l'espèce, à une des plus formelles indications du traitement.

Le pronostic est toujours grave, car l'élimination est lente à se faire et la nécrose a de grandes tendances à s'étendre dans les os atteints depuis longtemps d'ostéite suppurative. Les phénomènes généraux qui accompagnent chaque nouvelle poussée inflammatoire mettent, en se répétant, les jours du malade en danger. La mort peut survenir de diverses manières, soit par épuisement, soit par propagation de la maladie aux méninges et à l'encéphale, soit enfin dans les cas de nécrose profonde ou totale par compression du cerveau.

Lorsque la nécrose est superficielle, l'expectation est de règle. Il suffit de favoriser l'écoulement du pus par des incisions sur les parties déclives et d'attendre l'expulsion spontanée des parties frappées de mort. Personne n'a recours aujourd'hui à la trépanation conseillée et pratiquée par les membres de l'ancienne Académie de chirurgie dans le but d'accélérer la chute des séquestres {Mém. de l'Acad. dechir., t. I, p. 219).

Si toute l'épaisseur de l'os est atteinte de mortification, la conduite à tenir varie suivant la nature des symptômes observés. Nous avons vu que la nature pouvait à elle seule suffire à l'élimination de séquestres même considérables, soit par petits fragments successifs, soit par une seule pièce contenant un ou plusieurs os. 11 n'en est pas toujours ainsi, et l'on est souvent forcé d'intervenir pour remédier à des accidents plus ou moins graves. Un séquestre occupant toute l'épaisseur de la voûte du crâne constitue un danger permanent pour les organes importants avec lesquels il est en rapport de voisinage; sous l'influence de la cause la plus banale, peuvent survenir des complications de nature à compromettre l'existence du malade. Ces phénomènes, variables suivant les cas, annoncent, tantôt une inflammation du cerveau ou des méninges, tantôt une altération putride du pus ou toute autre lésion grave, contre laquelle il est indiqué d'agir sans retard. De larges incisions faites sur divers points peuvent, en empêchant la stagnation du pus, remédier à quelques-uns des accidents signalés, mais, tant que le séquestre reste au milieu des tissus, le danger persiste. Il est donc prudent d'essayer l'extraction de la partie nécrosée. Si elle est complètement mobile et d'un moyen volume, on peut l'enlever à l'aide des pinces et de l'élévatoire; lorsqu'elle est adhérente ou profondément située, c'est au

526 CRANE (pathologie chirurgicale).

trépan qu'il faut recourir. Quelquefois le diamètre de la pièce osseuse ne dépasse pas celui d'une couronne de trépan, circonstance favorable, car elle permet de terminer l'opération en un seul temps. Malheureusement, c'est le cas le plus rai-e. Lorsque le séquestre occupe une large surface, il ne serait pas sans danger de vouloir le détacher en entier ; il faudrait pour cela de trop nombreuses couronnes de trépan. On remplit ti'ès-bien la plus urgente des indications en pratiquant, à l'aide du trépan perforatif, une ou plusieurs ouvertures sur la partie la plus déclive, afin d'ouvrir une issue aux liquides que l'on suppose épanchés dans l'intérieur de la cavité crânienne : cette petite opération est suffisante pour faire disparaître les accidents dus à la compression du cerveau ou à la stagnation du pus. Si on croyait devoir pratiquer l'extraction complète d'un séquestre devenu un peu mobile, il faudrait porter le trépan, les tenailles incisives, la scie ou tel autre instrument analogue sur les parties encore adhérentes, dont la résistance empêche l'expulsion spontanée. Cette pratique est surtout nécessaire lorsque la table interne est envahie plus largement que l'externe, et se trouve comme enclavée au-dessous d'elle.

Dans les nécroses qui s'éliminent par fragments, quelques débridements suffisent à rendre accessibles les nombreux petits séquestres dont l'extraction ne présente aucune difficulté. Dupuytren a, de la sorte, extrait en l'espace de six semaines une quantité de fragments nécrosés assez considérables pour reproduire par leur assemblage presque toute la voûte du crâne.

La cicatrisation de la plaie est en général rapide, surtout si, par un traitement approprié, on a modifié l'état du sujet et fait disparaître l'affection diatliésique qui lient presque toujours l'état local sous sa dépendance. 11 ne faut pas compter sur la régénération des os éliminés : aussi doit-on, pour peu que la perte de substance soit étendue, protéger les centres encéphaliques contre les violences extérieures, en appliquant sur l'ouverture une calotte à la fois résistante et légère.

IV. ExosTOSE ET HYPERosTOSE. L'hypertropliic dos os du crâne peut être partielle ou totale. Afin d'éviter toute confusion, nous désignerons la première sous le terme générique d'exostose, réservant celui d'hyperostose à l'hypergénèse totale ou tout au moins diffuse du crâne.

a. Hypertrophie partielle ou exostose. L'exostose ou hypertrophie partielle présente plusieurs variétés, sur la dénomination desquelles on n'est pas d'accord.

Pour Virchow, toute production osseuse développée à la surface externe ou interne d'un os est une exostose, tandis que l'hypertrophie du diploé ou de la moelle constitue une énostose.

Cornil et Ranvier appellent aussi exostoses épiphysaires toutes les productions osseuses de la surface d'un os, mais ils subdivisent l'énostose de Virchow en exostose parenchymateuse prenant naissance dans le diploé, et énostose comblant le canal central quand il existe. Pour eux, il ne peut donc y avoir au crâne que des exostoses épiphysaires superficielles ou profondes, et des exostoses parenchymateuses. Cette division est celle qu'avait adoptée avant eux Vidal de Cassis, dans le chapitre consacré aux exostoses de la région crânienne. Enfin, d'autres auteurs indiquent par les mots exostose épiphysaire et énostose le siège intra ou extra-crânien de la tumeur, tandis qu'ils réservent le nom d'exostose parendiymateuse à l'hypergénèse du diploé. Dans cette nomenclature, adoptée par Follin, les énostoses ne sont plus, comme le voulait Virchow, des tumeurs enclavées

CRANE (pathologie chirurcicalk). 527

dans le tissu mère, mais bien des productions osseuses faisant saillie dans une cavité. Nous nous rallions à ce dernier mode de nomenclalure.

Les causes de l'hypertrophie partielle sont générales ou locales.

La seule cause générale admise par tous sans discussion est la syphilis, dont l'action est ici prépondérante comme dans la plupart des lésions étudiées déjà. On a signalé aussi l'influence de la grossesse. Duplay [Traité de path. ert., t. III, p. 577) cite, d'après liauffde Kircheim, le cas très-intéressant d'une femme chez laquelle chaque accouchement amenait une augmentation de la tumeur osseuse ; mais il n'est pas dit dans l'observation sous quelle influence étiologique s'ébiit développée l'exostose. Ducrest a décrit, dans le tome II des Mémoires de la Société médicale d'observation, une production accidentelle, d'abord analogue aux. cartilages, qui prend ensuite la consistance des os et se développe sur le crâne des femmes en couches entre la dure-mère et les os. La présence de cette véritable énostose ne donne lieu à aucun symptôme particulier et ne s'accompagne d'aucune lésion des organes avec lesquels elle est en relation de voisinage.

Les causes locales sont peu variées. Au nombre des plus fréquentes, on note les lésions traumatiques qui produisent des ostéo-périostites, dont l'exostose est un des modes de terminaison. Duplay admet comme cause locale d'exostose les fr.ictures, dont le travail de consolidation exige une production osseuse qui peut dépasser le but. Nous ne saurions partager cette manière de voir, dont l'auteur lui-même avait donné la réfutation anticipée, dans les termes suivants [loc. cit., t. III, p. 584) : « 11 est une dernière remarque à faire relativement à la consolidation des fractures du crâne, c'est que le cal n'est jamais proéminent, circonstance éminemment heureuse, puisque de graves inconvénients auraient pu résulter de la formation de cals volumineux et saillants dans l'intérieur du crâne. »

L'hypertrophie circonscrite a pour siège habituel la voiite du crâne, et spécialement le frontal, siège de prédilection de la plupart des manifestations tertiaires de la syphilis dans cette région. Elle est tantôt unique et tantôt multiple. Ce dernier cas est le plus fréquent et vient confirmer l'origine diathésique de la lésion. Qu'il y ait une ou plusieurs tumeurs, elles font saillie à la surface externe, à la surface interne ou des deux côtés à la fois. C'est surtout dans l'exostose parenchymateuse que s'observe cette dernière particularité, due à ce que l'exostose et l'énostose accompagnent souvent l'hypergénèse du diploé.

La forme et le volume des tumeurs osseuses varient à l'infini. Celles qui se développent à la surface externe ou à la surface interne du crâne, c'est-à-dire les exostoses et les énostoses proprement dites, offrent les formes les plus bizarres. Ce sont, tantôt des pointes ou des aiguilles osseuses, comme dans le cas de Graves, de Dublin, tantôt des nodosités ou des renflements, tantôt des plaques osseuses, comme chez les femmes enceinles, tantôt de vraies tumeurs, d'un volume plus ou moins considérable, pouvant égaler ou même dépasser le volume d'une grosse orange. La surface de ces tumeurs est parfois lisse et parfois hérissée de villosités qui lui donnent un aspect particulier. A la suite d'ostéo-périostiles diffuses, on a vu se développer sur les deux surfaces du crâne une grande quantité de saillies osseuses mamelonnées, formant une double enveloppe au point correspondant de la voûte crânienne.

L'exostose parenchymateuse fait généralement saillie des deux côtés de l'os. Quelquefois elle est peu saillante; à son niveau, Los paraît seulement épaissi et le tissu de nouvelle formation se continue insensiblement avec la partie saine de l'os. Dans tous les cas d'exostose parenchymateuse, il est aisé de reconnaître l'os

528 CRANE (pathologie ciiirlrgicale).

ancien de l'os nouveau; en effet, ce dernier, succédant à une ostéite rai'éfiante, s'est développé autour des vaisseaux du tissu embryonnaire (jui végète à la surface de la perte de substance; il eu résulte que ses canaux de Havers ont une direction générale perpendiculaire à celle des canaux de l'os ancien. Cette même disposition existe dans les exostoses épipbysaires, quelque petit que soit leur voluntie, et on peut facilement, par l'examen microscopique, distinguer les pla(pies récentes les plus minces de l'os primitif avec lequel elles semblent se confondre.

Le tissu des exosloses crâniennes est dur, compacte, analogue à celui de la diaphyse des os longs ; quelquefois même, il offre une résistance insurmontable à l'action des meilleurs instruments. Vircbow a observé surtout à la surface interne du crâne des ostéomes composés de lamelles concentriques, parallèles à Ja surface de la tumeur. Au milieu des lamelles, on voit des corpuscules osseux dont les canalicules sont presque tous dirigés vers la péripbérie, comme dans le cément des dents, et on n'y observe point de vaisseaux; ce sont de véritables exostoses cburnées, comme on en retrouve aussi à la surface externe du crâne ou dans l'épaisseur du diploé.

Les symptômes de l'hypertropbie superficielle circonscrite ou de l'exostose proprement dite ne présentent rien de caraclérislique. Quelquefois, lorsqu'elle est d'oi igine vénérienne, la maladie s'annonce par des douleurs de tète plus vives la luiit que le jour, étendues à toute la surface de l'os affecté. Ces douleurs, analogues aux douleurs ostéocopes des autres parties du corps, se fixent peu à peu sur le point de l'os oii doit se faire le développement de la tumeur. Elles sont d'ordinaire tiès-faciles à supporter et ne deviennent assez vives pour provoquer de l'agitation, de l'insomnie et même un véritable mouvement fébrile, que dans le cas rare où la tumeur s'accroît d'une manière très-rapide; à la palpation, ou sent sur le point douloureux ime ou plusieurs tumeurs dures que leur consistance dislingue des aulres tumeurs crâniennes. La pression n'exagère pas la douleur, comme dans l'ostéo-périostite externe ; la peau est saine et mobile.

Ces mêmes symptômes s'observent dans l'exostose parenchymateuse, avec cette différence que la tumeur moins bien limitée est souvent méconnue, à moins qu'elle ne fasse à l'extérieur une saillie considérable.

Dans l'énostose, la douleur fixe en un point du crâne, le clou, comme on l'appelle quelquefois, est le seul caractère appréciable, tant que la production osseuse développée à la surface interne du crâne est bien supportée par les organes avec lesquels elle se trouve en contact. Cela s'observe surtout lorsque la tumeur s'accroit d'une manière presque insensible, de manière à permettre au cerveau de s'habituer à la compression à laquelle il est soumis. Malheureusement, il n'en est pas toujours ainsi, et l'on voit survenir dans certains cas les symptômes cérébraux les plus graves; des convulsions, des accès épileptiformes, des paralysies plus ou moins étendues, de l'amaurose, de la surdité, etc., peuvent être le résultat de l'énostose brusquement développée ou devenue nuisible aux centres encéphaliques qui l'avaient bien supportée jusque-là.

Dans ces cas, de beaucoup les plus graves, il est piesque impossible de porter un diagnostic exact. Si l'état de nos connaissances sur les localisations cérébrales nous permet de dire le plus souvent quel est le point du cerveau soumis à une action nocive, la cause elle-même nous échappe ; car les symptômes sont, tantôt ceux de la méningite ou de l'encéphalite, tantôt ceux de l'hémorrhagie cérébrale, tantôt ceux d'une compression par tumeur intra-crânienne. L'énostose

CHANE (pathologie chirurgicale). 529

peut être soupçonnée seulement dans le cas où à la surface externe du crâne se trouvent des tumeurs analogues à celle qui s'est développée à l'intérieur. La présence d'exostoses syphilitiques sur d'autres parties du corps pourrait aussi faire croire à l'existence d'une énostose chez un individu présentant quelquesuns des symptômes dont nous venons de parler. Malgré tout, le diagnostic reste toujours incertain.

Le pronostic varie de l'innocuité la plus complète aux dangers les plus sérieux et au-dessus de toute intervention. Inutile de dire que l'énostose est la plus grave des trois variétés. L'exostose parenchymateuse est elle-même plus grave que l'exostose proprement dite ou externe, car elle p3ut faire saillie à l'intérieur du crâne : du reste elle s'accompagne souvent d'énostose.

Les productions osseuses externes sont généralement d'un pronostic bénin, à moins qu'elles ne se .développent sur les os qui servent à former les parois de certaines cavités. On a vu, en effet, des tumeurs de ce genre produire de l'exophthalmie, une gêne considérable de la respiration ou tel autre symptôme grave , suivant qu'elles faisaient saillie dans l'orbite, dans les fosses nasales, etc. Une remarque importante à faire, c'est qu'en ces divers points on n'observe pas de véritables exostoses, mais bien des ostéomcs ébtirnés, développés, d'après certains auteurs, aux dépens de la muqueuse qui tapisse les sinus frontaux, les sinus maxillaires, etc. Ces derniers se distinguent à ce qu'ils sont à peu près indépendants des os eux-mêmes, comme le démontre la lacilité avec laquelle on les cueille, pour ainsi dire, après avoir largement ouvert la cavité dans laquelle ils sont contenus.

L'indication majeure du traitement des hypertrophies partielles du crâne se tire de la nature connue ou supposée de la lésion. C'est le plus souvent contre la diathèse syphiliti(|ue qu'il faut agir, au moyen du mercure et surtout de l'iodure de potassium. Ce dernier doit être administré à doses d'abord croissantes, plus tard décroissantes, et continué pendant longtemps. On peut commencer par un gramme pour arriver rapidement à trois et quatre grammes par jour; il nous paraît inutile de dépasser cette dose plus que suftisante pour amener une diminution dans les symptômes. Inutile aussi d'insister sur la médication antisyphilitique, si, au bout de six semaiLies ou deux mois, elle n'a produit aucun résultat avantageux.

Lorsque la syphilis n'est pas en cause, les traitements génv^/aux sont impuissants à enrayer la marche du mal. On doit alors se borner à l'expectation et ne pas intervenir tant que la vie des malades n'est pas menacée. Dans les cas graves, si l'on a reconnu l'existence d'une tumeur osseuse extérieure dont le développement simultané à l'intérieur du crâne puisse expliquer les symptômes cérébraux, on est autorisé à entreprendre l'ablation de l'exostose parenchymateuse, probablement compliquée d'énostose. Il faut dans ce cas cerner la tumeur par l'application de quelques couronnes de trépan, moyen préférable à la section circulaire à l'aide de la scie à molettes, préconisée par les auteurs du Compendium de chirurgie. D'après Duplay, le docteur Suizer a obtenu un cas remarquable de guérison, par l'ablation d'une exostose frontale, à l'aide de six couronnes de trépan, appliquées autour de la tumeur. S'il n'y a point de saillie osseuse extérieure, quelque limitée que soit la céphalalgie, nous croyons qu'il sera prudent de s'abstenir de toute intervention chirurgicale. Même après la constatation de symptômes de syphilis, rebelles au traitement général, la détermination du siège ou de la nature de la lésion est trop incertaine pour justifier la trépanation.

DICT. ENC. XXII.

530 CRANE (pathologie CHIRURGlCViE).

b. Hypertrophie totale ou hyperostose. Comme l'cxostose, l'hyperostose porte de préférence sur la voûte du crâne, bien que la base puisse en être exceptionnellement atteinte. Elle n'est pas uniforme, un des côtés est toujours plus développé que l'autre et l'épaississement porte surtout sur le frontal et les pariétaux. On a expliqué cette dernière circonstance par le volume des artères méningées moyennes qui alimentent plus spécialement cette partie du crâne. Tandis que l'épaisseur moyenne de la voûte crânienne est d'après Blandin de 9 mill. et d'après Parchappede 5 mill., on voit au musée Dupuytren des crânes dont l'épaisseur atteint dans les points correspondants jusqu'à 4 cent. Le développement du système vasculairc est plus considérable dans les os ainsi hypertrophiés ; leur tissu est tantôt raréfié, tantôt condensé et dur comme l'ivoire. Un fait important à noter, c'est que la cavité crânienne est parfois diminuée de volume, comme si le développement avait eu lieu surtout aux dépens de la lame interne de l'os et que d'autres fois elle conserve ses proportions normales. Il parait même que la cavité peut être agrandie en même temps que les parois osseuses sont hypertrophiées ; c'est dans ce cas surtout que l'agrandissement est inégal et irrégulier pour les deux côtés de la tète.

L'hyperostose est plus fréquente dans la vieillesse, époque de la vie oii l'épaisseur des os du crâne est à l'état normal plus considérable. Nous verrons plus tard que, par une apparente contradiction, c'est aussi pendant la vieillesse que s'observe l'atrophie sénile des os du crâne.

Les causes de l'hypertrophie totale ou diffuse sont inconnues. On a voulu expliquer les différences d'épaisseur du crâne à l'état physiologique par l'iniluence du régime alimentaire. Mais cette cause, serait-elle moins hypothétique, ne pourrait être invoquée ici. Un fait certain, c'est que l'hyperostose est parfois la conséquence de l'hydrocéphalie. Ou a donné de ce fait diverses interprétations, dont aucune n'est satisfaisante. Breschet suppose que les molécules de la sérosité résorbée et passée dans le torrent circulatoire sont employées à la nutrition des os du crâne et à leur hypertrophie. D'après A. Andral, à mesure que la sérosité diminue, il se fait un vide dans le crâne et les os, ne pouvant revenir sur euxmêmes pour le remplir, s'y accommodent en prenant une plus grande épaisseur. Les auteurs duCompendium de chirurgie croient plutôt à un de ces exemples, assez fréquents en anatomie pathologique, de l'accroissement des résistances en proportion des forces et des obstacles : « La sécrétion continuelle du liquide tend à écarter incessamment les os du crâne ; c'est une force qui lutte contre l'ossification et l'arrête. Cependant la nature fait des efforts pour compléter cette ossification. Dans quelques cas, non-seulement celle-ci s'achève, inais, comme s'il fallait accommoder le crâne à la pression continuelle qui tend à surmonter la résistance, elle doime aux diverses pièces une solidité plus grande que celle de l'état naturel. »

Le diagnostic de l'hyperostose est impossible, car elle ne se traduit par aucun symptôme qui puisse servir à la caractériser. Heureusement, notre ignorance à ce sujet ne peut avoir de conséquences pratiques fâcheuses, car nous sommes complètement dépourvus de tout moyen d'action soit local, soit général, contre cette maladie.

V. Craniomalacie, ou Craniotabes. En 1843, le docteur Elssesser a le premier décrit une lésion qui se localise sur les os du crâne, chez les jeunes sujets, et parfois n'atteint que l'occinital- C'est un ramollissement des os, analogue à celui que

CRANE (pathologie cinRURCic.u.E). 551

les auteurs classi(}ues appellent osléoinalacie, et poiii' celte raison on lui a donné le nom de cranionialacie ou de cniniotabcs. Il niciite une description spéciale à cause de l'importance de la région qu'il atteint et de la gravité des .symptômes auxquels il peut donner lieu.

C'est d'ordinaire du troisième au sixième mois que la cranionialacie commence à se développer. Les os crâniens sont plus spongieux, gorgés de sucs à Ja fois moins consistants et plus épais. A partir de cette époque, le travail de la consolidation est très-lent ou même tout à fait nul ; les fontanelles restent larges; la tête paraît plus volumineuse. Plus tard, à mesure que la lésion augmente, les os sont plus dépressibles qu'à l'état normal et ils deviennent le siège de résorptions partielles plus ou moins étendues.

C'est surtout à la voiile du crâne que le ramollissement est considérable. A ce moment, les os affectés sont gorgés de sang ; par la pression on en fait sortir un liquide, teint en rouge ; chose remarquable, l'adhérence du périoste est de plus en plus marquée et, si on veut le séparer, on enlève la couche la plus superficielle de l'os. Quelquefois la lésion est localisée sur la partie verticale de l'occipital, où siègent toujours des dépressions d'abord légères, qui font peu à peu disparaître le tissu osseux. Il en résulte des perforations de formes et de dimensions variables. On les reconnaît, d'après Elsresser, à ce que sous le doi" t la résistance normale est remplacée par une élasticité inaccoutumée. 11 peut se faire pourtant que cette sensation soit perçue sans que la cavité crânienne soit ouverte, car dans certains cas l'os atrophié et aminci ne subit pas de perforation, mais ressemble à un cartilage flexible. Elssesser attribue les perforations, quand elles existent, à la pression exercée par le cerveau sur le crâne ramolli. Cela explique, d'après lui, pourquoi elles siègent exclusivement en arrière, au niveau de la portion verticale de l'occipital, sur laquelle pèse le cerveau, dans le décubitus dorsal.

Les causes de cette maladie, surtout observée en Allemagne, ne sont pas bien connues. Il paraît rationnel d'invoquer la mauvaise hygiène des enfants. Bœker a noté la diminution des phosphates terreux dans le lait des nourrices : or on sait que la quantité des sels contenus dans le lait peut varier dans des proportions assez notables sans que la composition de celui-ci doive être re"-ardée comme anormale. Duplay pense que quelque cause occasionnelle, telle qu'une lésion traumatique, une maladie grave, etc., a pu provoquer le développement de la craniomalacie. Cela peut être à la rigueur, mais il vaut mieux avouer notre ignorance que d'invoquer des causes hypothétiques et dont l'existence n'a même été notée dans aucune des diverses observations.

Les symptômes ne présentent rien de carastéristique au début. On remarque seulement que, dans les premiers mois de la vie, les enfants sont agités, inquiets; ils se plaignent fréquemment et paraissent souffrir. Ces symptômes, plus accen tués la nuit, augmentent chaque fois que la tête repose sur un plan résistant i aussi les jeunes sujets dorment peu, d'un sommeil léger, troublé par des mou-vements brusques. Dès qu'ils le peuvent, ils recherchent instinctivement une position dans laquelle la partie postérieure du crâne échappe à toute compression; ils essaient alors de se coucher sur le ventre, seule position dans laquelle ils dorment d'un sommeil paisible. Mais, nous le répétons, de tels symptômes n'ont rien de caractéristique, observés chez de très-jeunes malades que la moindre cause peut mettre dans un très-grand état d'agitation. A une période plus avancée de la maladie surviennent des mouvements convulsifs parfois assez intenses pour amener rapidement la mort.

552 CRANE (pathologie chirurgicale).

Elssesser croit que la craniomalacie est le premier degré du rachitisme. Il lui attribue la production de ce qu'il appelle le tétanos apnoïque et qui n'est que le spasme laryngé, connu sous le nom d'asthme thymique ou d'asthme de Kopp. 11 a du moins rencontré le ramollissement des os du crâne dans les cas nombreux d'asthme thymique soumis à son observation. Mais, dans deux cas où le spasme de la glotte accompagnait le craniolahes, Ilauff, de Kircheim, a trouvé à l'autopsie des lésions suffisantes pour expliquer les symptômes convulsifs; chez l'un des jeunes sujets, il y avait de graves lésions du centre cérébro-spinal, et chez l'autre, une très-considérable hypertrophie du thymus. Du reste, les cas ne sont pas rares, dans lesquels les convulsions générales ont été observées sans qu'il y eût de spasme gloltique.

Widtmann aussi attribue au craniotabes le tétanos apnoïque. 11 cite neuf observations où les deux maladies ont coïncidé {Gaz. méd. de Paris, 1845, t. XIII, p. 185). Cela prouve tout au moins que les phénomènes convulsifs, soit cloniques, soit toniques, sont fréquents dans le cours du ramollissement des os du

crâne.

Le diagnostic, presque impossible au début, devient facile plus tard. 11 suffit d'examiner avec soin le crâne pour constater le ramollissement des parois osseuses. C'est en général à la partie postérieure que les lésions sont le plus avancées. Nous avons dit que le ramollissement pouvait aller jusqu'à la perforation. La palpation permet quehiuefois de reconnaîlre l'existence de ces pertes de substance ipii ont leur siège de prédilection au niveau delà suture lambdoïde; ce moyen d'exj)loration éclaire aussi le diagnostic en provoquant des syncopes ou des symptômes convulsifs effrayants.

On lit dans certains ouvrages classiques que, par elle-même, la craniomalacie n'est pas grave ; qu'elle peut même guérir par la régénération du tissu osseux. Assurément, il existe des cas de guérison, mais une maladie qui se complique si souvent de convulsions ne saurait être regardée comme bénigne, et, à notre avis, il en est peu d'aussi dangereuses parmi celles qui sont spéciales au jeune âge.

Le traitement le plus rationnel consiste dans l'emploi de l'huile de foie de morue, du lactophosphate de chaux, du quinquina et des ferrugineux. Gœdechem a guéri un enfant par l'usage de l'oxyde de fer à la dose de 0,15"^ par jour et des bains journaliers de tan. Elsœsser et Widtmann préfèrent le carbonate de fer à la dose de un à cinq grains, deux ou trois fois par jour; afin d'entretenir la liberté du ventre, il y joignent 1/8" ou 1/5'= d'extrait d'aloës. Ce sont des moyens d'une efficacité non douteuse, bien qu'on ne puisse pas y compter d'une manière absolue.

La pression exercée sur le cerveau, à travers les os ramollis, paraissant la principale cause des convulsions, il est indiqué de remédier au défaut de résistance de la voûte crânienne à l'aide d'une calotte protectrice. Ce moyen palliatif est des plus utiles dans l'espèce et permet d'attendre que les os aient repris un certain degré de consistance, sous l'influence du traitement général.

VI. Atrophie des os du crâne. Il a été question de cette altération au chapitre Anatomie (p. 490). Néanmoins, comme l'étuae de cette altération donne lieu à des considérations de pathologie, nous nous permettons d'y revenir ici, en évitant autant que possible les répétitions. On verra du reste que notre description ne se confond point avec celle de noire collaborateur.

CRA^E (PATIIOLOOIE cihrurgicai.k). 535

Les causes de celte lésion sont inconnues. On sait seulement qu'elle n'arrive qu'à un âge avancé. Très-rare avant cinquante ans, elle se produit d'ordinaire vers la soixante-cinquième année. On en a pourtant observé des exemples chez des adultes.

Le sexe féminin est au moins trois fois plus prédisposé que le sexe masculin à l'atrophie crânienne, puisque sur 28 cas dans lesquels le sexe a été noté sûrement on compte 22 femmes et 6 hommes seulement. Toutes les races humaines y sont sujettes; il est difficile de dire si toutes y sont également prédisposées, car les observations ont porté surtout sur des crânes appartenant aux races supérieures. Sauvage a examiné près de 2000 crânes de cette dernière catégorie, parmi lesquels 28 étaient manifestement atteints d'atrophie ; la proportion est donc de 1,4 pour 100, en ne comprenant pas, bien entendu, dans cette statistique, les crânes d'enfants. Mais ce chiffre est encore beaucoup trop élevé, au moins pour la France, car, malgré le très-grand nombre d'autopsies pratiquées dans les hôpitaux de vicillai'ds, on a peine à trouver quelques observations nouvelles d'atrophie sénile dans les recueils scienlihques. Elle paraît avoir été plus fréquente chez les anciens Égyptiens, puisque sur 200 crânes conservés au laboratoire d'Anthropologie du Muséum, dont 80 à peine appartiennent à des vieillards, on a pu noter H cas d'atrophie.

La maladie qui nous occupe ne survenant guère, avons-nous dit, que dans un âge avancé, lors(jue la suture sagittale est oblitérée en grande partie, il est naturel qu'elle ne modifie en rien le caractère anthropologique du crâne. Barnard Davis [Mém. de la Soc. d'Anthr. de Paris, t. I, p. 385) a prétendu qu'elle était au nombre des causes principales des déformations plastiques du crâne, mais son opinion, basée sur l'examen d'un seul crâne de femme Guancbe, d'un âge avancé, ne nous paraît pas justifiée d'une manière suffisante.

Le siège d'élection de l'atrophie sénile est au niveau des bosses pariétales. L'altération est symétrique^ presque toujours plus prononcée à droite. En ce point, l'os s'amincit et devient plus transparent; coïncidence remarquable qu'on a voulu ériger en véritable loi, l'atrophie débute par les points en rapport avec les vaisseaux qui rampent à la surface interne du crâne. Là où aura lieu l'atrophie, les inflexions vasculaires deviennent plus prononcées et plus nombreuses en même temps que la vascularisation augmente ; de sorte que la même cause a pu servir à expliquer deux états diamétralement opposés : l'hyperostose et l'atrophie sénile. Quelquefois la lésion est limitée aux parties latérales du sinus longitudinal supérieur au niveau des cavités qui logent les glandes de Pacchioni.

L'atrophie porte tantôt sur la table interne, tantôt sur la table externe, plus rarement sur le diploé, qui disparaît alors par une sorte de résorption. D'après Sauvage, l'atrophie liée à une lésion artérielle débute par la lame interne de l'os, qu'elle détruit peu à peu jusqu'à ce qu'il ne reste plus de celle-ci qu'une très-mince lamelle; alors la résorption du tissu osseux se fait en sens' inverse. Les lamelles les plus diploïques de la table externe sont atteintes les premières, puis les lamelles les plus externes s'enfoncent vers le diploé qui commence à être résorbé, pendant que les dernières lamelles de la table externe disparaissent à leur tour. Souvent il ne reste plus que quelques traces du diploé, sous forme d'une légère couche vermiculée.

Pendant qu'il se produit ainsi une atrophie d'une partie de l'os, les points voisins s'iiypertrophient et font paraître plus profonde la dépression crânienne.

Si l'atrophie a porté surtout sur le diploé et la table externe, ce qui est le plus

554 CRANE (pathologie ciiini rgicai.e).

fréquent, la lame interne demeure intacte, et la cavité crânienne, considérée à l'intérieur, conserve sa régularité.

On comprend que, par suite des progrès de l'amincissement, il puisse se produire une véritable perforation plus ou moins étendue. Larrey a présenté en ] 80)7, à la Société de chirurgie, une pièce extrêmement intéressante, généralement regardée comme un exemple d'atrophie symétrique des bosses pariétales terminée par perforation , bien que lui-même en fasse une double perforation congénitale par arrêt de développement.

Si la perforation atrophique se produit au niveau du sinus longitudinal supérieur, elle peut amener la production d'une tumeur sanguine en communication avec la circulation veineuse intra-crànienne. C'est aussi par la destruction atroplii(|ue de la lame compacte qui recouvre le sinus frontal ou les cellules mastoïdiennes (pi'on a pu s'expliijuer la formation des tumeurs gazeuses ou pneumatocèles. Nous reviendrons plus loin sur ce point intéressant d'anatomie pathologique.

L'atrophie sponlanée des os du crâne doit être distinguée autant de l'usure produite par h pression continue d'une tumeur ou d'un anévrysme que de l'amincissement, effet de la carie ou de la nécrose, A l'inverse de ce qu'on observe dans ce dernier cas, jamais à l'endroit atteint d'atrophie sponlanée on ne .trouve de traces d'indammation, même dans les cas où l'os est complètement perforé.

Nous n'avons pas à insister sur le diagnostic d'une lésion qui, pendant la vie, ne se révèle par aucun signe ({ui lui soit propre. Mais il nous faut tout au moins signaler le rôle important (ju'elle peut jouer en médecine légale. Car le médecin peut être mis en demeure de se prononcer sur l'origine d'une solution de continuité de la boîte crânienne. 11 faut alors qu'il distingue les unes des autres les perforations résultant de l'atrophie sénile, de l'usure par compression, de l'élimination d'un séquestre, d'une opération chirurgicale ou d'un traumatisme accidentel. Il doit aussi se prononcer sur la part qui revient à l'amincissement ou à la perforation spontanée dans certains cas de lésions très-graves, produites par une violence extérieure incapable de les réaliser chez un individu sain. Ce sont autant de questions intéressantes auxquelles, dans l'état actuel de la science, il est permis de donner une réponse satisfaisante.

Aucun traitement n'est de mise contre l'atrophie sénile ou spontanée ; si par impossible on était conduit à en soupçonner l'existence, il faudrait prendre quelques précautions pour protéger la portion amincie ou perforée du crâne contre les violences extérieures.

VII. Tumeurs gazeuses du chane ou pneumatocèle. Au crâne, comme dans toutes les régions du corps, on observe des infiltrations d'air qui ne sont que la propagation d'un emphysème généralisé. C'est une complication, peu grave par elle-même, de certaines lésions traumatiques du cou, de la face, ou plus rarement du crâne. Elle sera étudiée avec les autres complications des plaies. Je me propose de décrire ici certaines tumeurs gazeuses, connues depuis peu et trèsintéressantes malgré leur rareté. Leur histoire date d'hier, puisque le premier mémoire qu'on leur ait consacré est dû au professeur Costes, de Bordeaux, qui, en 1859, réunit les rares observations connues à cette époque pour en tirer des conclusions générales. Ce travail, intitulé : Tumeurs emphysémateuses du crâne (région temporale, région de Vapophijse mastoïde), article omis dans les traités

CRANE (pathologie chirurgicale). 555

de pathologie chirurgicale, a été reproduit par le Moniteur des Hôpitaux (année 1859, l'« série, t. VII, n"' 2i, 22, 25 et 24).

Depuis lors, il s'est produit quelques faits nouveaux dus à Voisin {Thèses de Paris, 1860, n" 209), à Ribeiro Vianna [Gazeta medic. de Lishoa, série 5% t. I, 15 décembre 1862), à Denonvilliers et à Fleury de Clermont.

Le fait de Denonvilliers a fourni au docteur L. Thomas le sujet de sa thèse inaugurale sur le pneumatocèle du crâne {Thèses de Paris, 1865, n° 248), monographie la plus complète que nous ayons de celte maladie.

Celui du professeur Fleury (de Clermont), communiqué à la Société de chirurgie en 1867, présente cette particularité que l'autopsie a pu être faite.

Anatom.ie et physiologie pathologiques. Nous allons étudier successivement l'origine, le mode de formation, le siège du pneumatocèle, la nature du gaz épanclie' dans les tissus et l'état des parties avec lesquelles il est en contact.

L'absence de toute lésion initiale de nature à permettre, soit la formation d'un ve'ritabie emphysème traumatique, soit la production spontanée de gaz au milieu des tissus, oblige à chercher l'origine du pneumatocèle dans l'issue de l'air contenu normalement dans l'une des cavités aériennes du crâne. 11 paraît, en effet, démontré aujourd'hui qu'au début du pneumatocèle il existe toujours une perforation des cellules mastoïdiennes ou des sinus frontaux. La lésion des sinus frontaux est elle-même une exception, car il n'existe dans la science qu'un seul cas, dû à Jarjavay, de pneumatocèle reconnaissant une pareille origine.

Je dois dire pourtant que jusqu'à ce jour la communication de la tumeur avec les cavités aériennes du crâne n'a pas reçu de démonstration évidente. Dans les deux cas suivis de mort, celui de Lecat {Recueil des actes de la Société de santé de Lyon, t.. I, p. 51, 1798), et celui de Fleury, les os du crâne étaient perforés en plusieurs points, mais, ni dans l'un, ni dans l'autre, on ne mentionne de perforation visible, soit des cellules mastoïdiennes, soit des sinus frontaux.

Fleury a constaté seulement qu'une injection, faite dans la tumeur, sortait par le trou stylo-mastoïdien. L'unique fait, à l'appui de cette communication, est celui de Jarjavay, dont le malade conserva, après sa guérison, une fistule des sinus frontaux, par laquelle il ne s'éciiappait plus ni air, ni gaz d'aucune sorte.

Mais il est d'autres preuves, tirées de la symptomatologie du pneumatocèle, qui ne laissent aucun doute sur son origine. Qu'il me suffise de mentionner la réductibilité de la tumeur, sa tension plus grande pendant les efforts et sa disparition spontanée. D'autres signes tout aussi certains permettent de reconnaître si c'est avec les cellules mastoïdiennes ou avec les sinus frontaux que communique la tumeur gazeuse. Nous les mentionnerons plus loin.

Essayons maintenant de nous rendre compte de la manière dont s'établit la communication que nous supposons exister. Faut-il admettre l'origine traumatique de la lésion, avec Chevance, de Vassy {Union médicale, t. VI, n° 125, 1852), qui supposait chez son malade l'existence d'une fracture transversale du rocher, au âiiveau de la caisse du tympan? Nous ne le pensons pas, car, d'après l'observation très-détaillée, il n'y a eu d'autre signe de la fracture du crâne qu'un bruit de ■craquement à la tête, perçu à l'endroit même oii était le point sensible, c'est-àdire au niveau des sutures qui joignent le temporal gauche à l'angle postéroinférieur du pariétal et à la partie correspondante de l'occipital. D'ailleurs, le patient revint chez lui une heure après l'accident ; il n'éprouva depuis que des bourdonnements continuels dans l'oreille gauche, et ce n'est que six semaines

556 CRANE (pathologie chirurgical e).

après la chute que débuta la tumeur à la partie postérieure de l'oreille, au niveau même du siège de la douleur. Ce fait est donc loin d'être convaincant. 11 est du reste le seul dans lequel on ait pu supposer une fracture du rocher, à l'origine du pneumatocèle.

Dans les neuf autres observations, il s'est produit une perforation spontanée dont la cause nous échappe. On peut l'expliquer par une atrophie progressive de certains points des os du crâne, atrophie analogue à celle que nous avons étudiée plus haut, mais les deux lésions diffèrent en ce que cette dernière a été observée surtout chez des vieillards, tandis que la perforation spontanée à laquelle nous attribuons le pneumatocèle paraît spéciale aux adultes, le plus âgé des malades n'ayant que cinquante-sept ans. D'après les recherches de Ilyrll [Comptes rendus de l'Académie des sciences de Vienne, t. XXX, n'^ 10, 1858), les cavités aériennes du crâne subissant chez certains sujets un accroissement très-considérable par suite de l'atrophie graduelle de leurs parois, il peut en résulter la déhiscence spontanée de ces cavités et, par conséquent, le passage sous le péricràne de l'air qu'elles contiennent. Les causes de cette atrophie nous échappent, comme celles de la perforation qui leur succède. Nous savons, il est vrai, que neuf des malades sur dix appartenaient au sexe masculin, mais cela ne jette aucun jour sur l'étiologie. On a tour à tour invoqué les traumatisnies antérieurs, l'abus de l'absinthe ou de l'alcool, les efforts violents, l'action de se moucher, exagérée par de fréquents rhumes de cerveau (Balassa). L'influence des traumatisnies n'est pas démontrée, pas plus que celle de l'abus des boissons alcooliques, cause banale qu'on retrouve partout. On comprend mieux que la lame externe des cellules mastoïdiennes ou des sinus frontaux puisse pendant les efforts d'expiration subir une pression considérable. L'atrophie progressive peut-elle en être le résultat? Le fait est an moins douteux, car le pneumatocèle serait moins rare, si une pareille cause était de nature à le préparer. Mais il est assez rationnel d'admettre l'efficacité de celte pression pour déterminer la rupture des os préalablement amincis.

Nous trouvons dans le siège même du pneumatocèle un argument sérieux en faveur de l'origine et du mode de formation, que nous regardons, l'une comme certaine, et l'autre comme probable.

Dans la plupart des cas, on a constaté, de visu, que la collection gazeuse siégeait au-dessous du péricràne, entre celui-ci et les os. Par analogie, il est permis de croire qu'il a dû en être toujours de même. Mais ce n'est pas là une raison suffisante. En quels points pourrait se faire une collection gazeuse de la région crânienne? Il n'en est que trois : le tissu cellulaire sous-cutané, la couche celluleùse sous-aponévrotique et l'espace que limite le péricràne, détaché des os. Examinons rapidement chacune de ces hypothèses. Supposons d'abord que l'air soit épanclié dans le tissu cellulaire sous-cutané. Au lieu de former une tumeur volumineuse au crâne, il tendra à envahir rapidement la face et le cou, dont la couche celluleùse est plus lâche. C'est ce qu'on observe dans les emphysèmes traumatiques. Astruc, dans son Trailé des tumeurs et des ulcères (t. 11, p. 235. Paris, 1759), rapporte une très-concluante observation de tumeur gazeuse du crâne, de la face et du cou, survenue dans les circonstances suivantes. Un homme, ayant mal à l'oreille, s'y était introduit un lardon qu'il abandonna dans le fond du conduit auditif. Ce corps étranger produisit entre autres désordres un ulcère qui entama la peau. Plus tard, on s'aperçut que le visage, la tète et le cou s'enflaient quand cet homme parlait longtemps de suite, et on s'assura

CRANE (pathologie chirurgicale). b57

qu'une compression douce et successive chassait l'aii- qui remplissait ces parties, en le faisant sortir par l'oreille. On en conclut qu'une partie de l'air expiré passait par la trompe d'Eustache dans la caisse du tympan et de là sous la peau de l'ulcère du conduit auditif pour s'étendre ensuite dans la tète, le visage et le cou, et y former une tumeur emphysémateuse. Il en serait de même dans le véritable pneumatocèle, si répanchemenl de gaz avait lieu, comme chez le malade d'Astruc, dans le tissu cellulaire sous-cutané. Or, nous verrons tout à l'heure que la tumeur gazeuse reste limitée au crâne et ne s'étend jamais ni à la face, ni au cou, quelque longue que soit la durée de cette maladie. En supposant l'air épanché au-dessous de l'aponévrose et au-dessus du péricràne, ou bien, comme l'admettait Costes (de Bordeaux), dans les deux espaces sous-aponévrotique et sous-périostique à la fois, ou trouverait dans la disposition de l'aponévrose épicrànienne, dont les insertions inférieures ont lieu sur les limites du crâne, le moyen d'expliquer ce défaut de diffusion de la collection gazeuse. Mais la couche lamelleuse sous-aponévrotique est très-làche et formée d'un tissu cellulaire à larges mailles ; dans de pareilles conditions, l'air n'éprouverait aucun temps d'arrêt dans sa marche et envahirait pour ainsi dire d'emblée toute la surface du crâne, au moins dans l'étendue limitée par les insertions de l'aponévrose. Or, telle n'est pas la marche du pneumatocèle, qui progresse graduellement, sans secousses, comme s'il avait à surmonter une résistance considérable. Nous pouvons mieux nous rendre compte de tous les phénomènes observés, en admettant avec Thomas que l'air est exclusivement épanché entre le péricràne et les os. L'adhérence plus grande du périoste, au niveau des sutures, nous explique en même temps la forme parfois bizarre du pneumatocèle, qui rencontre là un obstacle à son développement régulier.

Après avoir passé en revue les diverses hypothèses qu'on peut émettre sur le siège de la collection gazeuse, nous conclurons, avec Thomas et la plupart des auteurs qui se sont occupés de la question, que l'infiltralion se fait au-dessous du péricràne détaché des os et non dans le tissu cellulaire, soit sous-aponévrotique, soit sous-cutané.

Quelle est la nature du gaz épanché? Si on admet que le pneumatocèle est dû à une perforation des cavités aériennes du crâne, il faut s'attendre à trouver dans la tumeur de l'air atmosphérique. Les analyses faites pour élucider cette question ne sont pas nombreuses. Dans l'observation rapportée par Pinet, de La Rochelle {Recueil des travaux de la Société médicale du département d'Indre-et- Loire, 2" sér., 1838, p. 58), on lit que le gaz recueilli par le docteur Drouiiieau, dans une vessie où il avait fait le vide, fournit à l'analyse tous les caractères du gaz acide carbonique; mais il n'est pas dit par quels moyens on est arrivé à cette constatation. Chevance, de Vassy (lac. cit.), à l'aide d'un trois-quart explorateur, recueiiht sous l'eau trois grandes éprouvettes d'un fluide qu'il lit examiner par un habile pharmacien. C'était un gaz inodore, incolore, ne brûlant pas à l'approclie d'une bougie enflammée et n'éteignant pas les corps en combustion : d'où la conclusion que c'était de l'air atmosphérique. Cette analyse serait complète, si l'on eût indiqué la proportion des divers éléments qui entraient dans la composition du mélange gazeux.

La dernière analyse est celle que Denonvilliers fit faire par Fordos, pharmacien en chef de la Charité. Le gaz recueilli était composé d'un mélange d'azote, d'oxygène et d'acide carbonique, dans les proportions suivantes : azote 87,28, oxygène 10,88, acide carbonique 1,84; c'est-à-dire qu'il différait de l'air atmo-

538 CRANE (i'athologie chirurgicale).

sphéi'ique par une proportion moindre d'oxygène (9,8 pour i 00, en moins), et par une proportion plus grande d'azote (8,1 pour 100 en plus) et d'acide carbonique (1,7 pour 100 en plus). Nous devons accepter ces chiffres avec quelques réserves, car l'air atmosphérique s'était certainement mélangé avec le gaz de la tumeur au moment oi'i ce dernier fut recueilli, ce qui a dû élever un peu la pioportion de l'oxygène en abaissant celles de l'azole et de l'acide carbonique. Cette analyse, très-rigoureuse, n'en sert pas moins à démontrer, malgré les différences apparentes, que le gaz contenu dans le pneumatocèle provient directement de l'atmosphère. 'En effet, des recherches de Demarquay et Leconte [Arch. gén. de mécL, t. XIV, 1859, p. 452), il ressort que la composition de l'air épanché dans les mailles des tissus vivants subit au bout de peu de jours une modification analogue à celle que présentait le gaz analysé par Fordos. Ce fait vient doue à l'appui de la théorie généralement admise sur le mode de formation des tumeurs gazeuses spontanées du crâne.

Il me reste à dire un mot de l'état des parties avec lesquelles se trouve en rapport le fluide épanché. La plupart des observations constatent l'intégrité du péricrâne. Lecat {loc. cit.) explique bien la formation du pneumatocèle qu'il a observé en disant que le péricrâne était attaqué de l'affection particulière qui produit la tympanite ou les tumeurs venteuses, mais c'est une pure hypothèse, qu'il est inutile de réfuter. Si Je péricrâne est sain dans la généralité des cas, il n'en est pas de même des os qui ont présenté une altération constante, sans rapport avec la lésion à laquelle est due la perforation des parois des cavités aériennes, en un mot, dévelo})pée consécutivement à cette dernière.

Cette altération paraît liée à la présence de l'air, car elle a une grande tendance à disparaître dans tous les points oiî la compression met le péricrâne en contact avec les os. Plusieurs observateurs ont pu la constater sur le vivant, soit A travers le cuir chevelu, soit après avoir incisé largement la tumeur et promené le doigt sur la surface du crâne. Mais la démonstration la plus évidente se tire des résultats de l'examen nccroscopique, consigné dans les observations de Lecat •et de Fleury (de Clermont). Voici en quoi consiste cette lésion consécutive. La surface des os du crâne, en rapport avec le pneumatocèle, est couverte de saillies très-dures d'un volume variable, plus nombreuses au niveau des limites de la tumeur. Balassa dit que de nombreux ostéophytes rendaient la surface de l'os inégale, onduleuse et pleine de gerçures. Jarjavay parle de pointes osseuses, séparées les unes des autres par des intervalles anguleux ressemblant assez bien à des apophyses coronoïdes. Dans les observations de Chevance, de Vassy, de Voisin, de Denonvilliers, on insiste sur la description de ces saillies, les unes mousses, les autres longues, à base plus ou moins large, présentant une hauteur de 5 ou 4 centimètres.

Les enfoncements qui les séparent sont d'une profondeur variable, en rapport avec le volume des saillies auxquelles ils correspondent. En présence de ces lésions, les premiers observateurs, Lloyd, Lecat et Pinet, crurent avoir affaire à une carie particulière des os du crâne. La relation de l'autopsie faite par Lecat semble se rapporter à une lésion de ce genre, puisqu'on y parle d'enfoncements et de ti-ous dont quelques-uns pénétraient dans l'intérieur du crâne, où se voyait une altération, analogue à celle de l'extérieur, formant des creux inégaux à la surface interne de l'os. Tout récemment, Fleury a signalé l'existence d'une perforation dans la partie de l'occipital qui loge le sinus latéral et une usure de l'os, étendue jusqu'à la base du rocher. Mais ce ne sont là que des apparences.

CRANE (pathologie (.iiirurgicali;). 539

Ces altérations ne présentent aucnn des caractères anatomiques de la carie; l'absence de pus à toutes les époques de la maladie suflirait à elle seule à démontrer qu'elles sont d'une tout autre nature.

L. Thomas avait d'abord cru qu'elles pouvaient être le résultat de la compression inégale exercée sur les os par le gaz avec lequel ils se trouvaient en contact. Mais comment, dans cette hypothèse, se rendre compte de l'hypertrophie, observée sur certains points?

L'explication suivante lui a paru plus rationnelle. « Le gaz, dit-il, qui s'échappe, sous l'inlluence d'un effort, des cellules mastoïdiennes ou des sinus frontaux, par la perforation que présente leur paroi externe, est obligé de décoller le péricràne dont l'adhérence aux os du crâne ne laisse pas que de lui opposer une certaine résistance. Le péricràne, suivant nous, ne se décollerait pas uniformément et d'emblée dans toute l'étendue de la tumeur et conserverait «ncore en certains points des adhérences avec les os du crâne. Au niveau de ces adhérences, le péricràne continuerait à jouer son rôle dans la nutrition des os et, sous l'influence des tiraillements auxquels il serait soumis, il y aurait formation de dépôts cartilagineux, puis osseux. De telle sorte qu'en ces points la paroi , osseuse suivrait le péricràne, au fur et à mesure qu'il tendrait à s'éloigner des os du crâne et serait soulevé par la collection gazeuse. » Cette explication n'est encore qu'une hypothèse ingénieuse qui, suivant la remarque de Duplay, ne permet pas de comprendre l'usure et la perforation du crâne, observées par Lecat et Fleury. Faut-il voir dans ces altérations le résultat de la mèm.e cause qui a pi'ésidé à l'évolution de la maladie, c'est-à-dire à la perforation spontanée des parois des cavités aériennes du crâne? Rien ne le prouve, et sur ce point, comme sur bien d'autres, nous sommes contraints d'avouer notre ignorance.

Symptomatologie. Le pneumatocèle du crâne ne débute pas toujours de la même manière. Quelquefois il est précédé de signes prodromiques dont la valeur reste méconnue pendant plus ou moins longtemps. Ainsi, on a noté chez les malades de Lecat, Chevance, de Vassy, et Jarjavay, l'existence d'une douleur fixe, continue ou intermittente, soit dans la région frontale, soit au niveau de l'apophyse mastoïde. Une seule observation, celle de Denonvilliers, mentionne un bruit de sifflement perçu dans l'oreille, du côté correspondant à la tumeur, plus de quinze jours avant que celle-ci ne se montrât. Il est probable que ce bruit, dû au passage de l'air à travers la lame externe des cellules mastoïdiennes, a accompagné et non précédé la formation du pneumatocèle.

Dans la généralité des cas, la maladie s'est révélée par un gonflement limité, soit à la région frontale, soit aux régions mastoïdienne ou temporale. Cette différence de siège tient à ce que le pneunïatocèle est, comme je l'ai déjà dit, lié tantôt à une perforation des sinus frontaux, tantôt à une perforation des cellules mastoïdiennes. Quand la tuméfaction débute à la région frontale, elle est trèsvite reconnue par le malade on par ceux qui l'entourent. Elle apparaît, en effet, sur les parties latérales de la région, vers l'une des apophyses orbitaires externes, c'est-à-dire dans un point oïi sa présence est d'une constatation facile.

Dans le cas, de beaucoup le plus fréquent, où le point de départ de la lésion est dans l'usure et la perforation des cellules mastoïdiennes, la tumeur peut n'être aperçue que longtemps api'ès son début, alors que sou volume est deja considérable. Elle se montre presque toujours à la partie postérieure du conduit auditif, plus ou moins élevée suivant le point où s'est faite la perforation spontanée; une seule fois (Balassa, loc. cit.) la tumeur commença à se développer à

540 CRANE (pathologie cuinuRcicALE).

la ré'^ion temporale, à la même époque où le malade découvrait par hasard une dépression de l'os sous le cuir chevelu de la région rétro-auriculaire.

On a explique les variétés de siège par l'existence de cellules aériennes communiquant avec la caisse du tympan et logées dans l'épaisseur de la paroi supérieure du conduit auditif osseux.

Peut-être la présence de la tumeur en un point insolite est-elle due à la résistance inégale du péricràne sous lequel se fait l'infiltration gazeuse.

Au début, le pneumatocèle est peu volumineux; il forme une tumeur dure, lisse, arrondie, à contours réguliers, sans changement de couleur à la peau. Si on percute, on obtient une sonorité tympanique des plus prononcées. Ce signe caractéristique a été constaté, toutes les fois qu'on a eu l'idée de le rechercher.

Un effort un peu violent, l'action de se moucher, augmentent la tension de la tumeur, qui diminue au contraire par la compression. Si on agit avec une certaine énergie et sans intervalles, on peut, rarement, il est vrai, amener la cessation complète du gonflement. Trois ou quatre fois, on a vu ce dernier disparaître spontanément, mais il a toujours reparu de lui-même au bout de quelques jours.

La réduction de la tumeur sous l'influence de la pression s'accompagne souvent d'un phénomène intéressant, en ce qu'il peut mettre sur la voie de l'origine du pneumatocèle. C'est un bruit de sifflement perçu dans l'oreille correspondante par le malade et quelquefois entendu par les assistants (Lloyd. loc. cit.). 11 semble que l'auscullation devrait rendre plus nette la perception de ce bruit, mais elle a donné des résultats négatifs, chez le malade de Deuonvilliers et chez celui de Chevance, de Yassy. Balassa, en appliquant son oreille sur celle du malade, pendant qu'on exerçait une compression saccadée, entendit distinctement un bruit continu qui cessait aussitôt que la compression était suspendue.

Dans le seul cas de pneumatocèle lié à une perforation des sinus frontaux, l'auscultation au niveau de la racine du nez fit entendre pendant la réduction et au moment des efforts tantôt un sifflement, tantôt une sorte de râle muqueux. Bien que ce soit un signe précieux, il ne faudrait pas lui donner trop d'importance, car il repose sur un fait unique dans la science.

Les effets de la réduction ne sont pas toujours les mêmes et plusieurs fois on a noté un sentiment de gène, de l'étourdissement, de la suffocation, des quintes pénibles de toux. Le malade de Jarjavay sentait quelque chose qui, d'après ses propres expressions, courait dans l'apophyse orhitaire externe, puis profondément dans la face, au niveau de l'os malaire du côté droit. De là, le courant gagnait la partie antérieure du cou, où il causait un certain cbatouilleraeat aussitôt suivi de suffocation, toux violente, rougeur de la face et larmoiement. Si la compression était faite brusquement et avec force, l'angoisse qui avait son siège dans la poitrine était si grande que le patient se débattait sous les mains des aides. Cet étal pénible diminuait ou cessait entièrement quand la pression était rendue moins forte ou quand le malade ouvrait largement la bouche, sans doute parce qu'alors les gaz, trouvant une libre issue, n'étaient pas refoulés en aussi grande quantité et avec autant de force vers la cavité thoracique.

On comprend que des phénomènes aussi accusés ne puissent pas se présenter souvent, car ils supposent plus de réduclibilité qu'on n'en rencontre d'ordinaire, au moins dans le pneumatocèle des régions mastoïdienne et temporale.

CRANE (pathologie ciriRLp.GicALE). 541

La marche de la tumeur est très-leute. Ce n'est qu'au bout de plusieurs mois qu'elle envahit une moitié du crâne.

Son accroissement n'est pas toujours régulier. Dans le cas de Lloyd, du jour au lendemain la tumeur grosse comme un œuf de dinde tripla de volume. Quand le gonflement arrive à la suture sagittale, il reste parfois stationnaire ; à partir de ce point, la propagation se fait parla partie postérieure, de sorte qu'il existe un sillon médian assez profond étendu de la protubérance occipitale externe au milieu de la hauteur du front. Ce fait est important à noter, car il est un des meilleurs arguments en faveur du siège sous-péricrânien de la collection gazeuse. Développée de la sorte, la tumeur semble divisée en deux parties inégales et, d'après Pinet et Voisin, elle présente la forme d'un turban incliné sur l'une ou l'autre oreille. Ses limites inférieures sont celles des insertions du péricrâne, c'est-à-dire la ligne courbe supérieure de l'occipital, les apophyses mastoïdes, les arcades zygoujatiques et sourcilières. Une seule fois (Jarjavav), le périoste de la voûte orbitaire a été décollé et la collection gazeuse, développée en ce point, a repoussé en bas le globe oculaire, en produisant un commencement d'exoplithalmie. Inutile de dire que la tumeur, parvenue à ces limites n'est plus réductible. Une compression énergique peut en diminuer la tension, mais reste impuissante à la faire disparaître.

Dans l'observation de Denonvilliers, il est dit que la tumeur était limitée par un rebord résistant, formé par les parties molles, conservant l'empreinte du doi<>t présentant quelque analogie avec le rebord osseux qu'on trouve au pourtour de certaines collections sanguines de la voûte du crâne; nulle autre part il n'est fait mention de ce détail, mais partout on insiste sur les symptômes qui résultent de la présence des altérations osseuses, déjà mentionnées. Si on comprime la tumeur de manière à faciliter l'exploration de la calotte crânienne, on constate l'existence de saillies irrégulières, de consistance osseuse ou cartilagineuse, de forme et de volume variables, disséminées sans ordre apparent à la surface des os. Entre ces saillies sont interposées des dépressions plus ou moins profondes. Denonvilliers a rencontré chez son malade, au-dessus du conduit auditif, des saillies osseuses dont quelques-unes présentaient le volume d'une noisette et audessus d'elles trois sillons demi-circulaires qui se dirigeaient en divergeant vers le sommet de la tète. Ces sillons pouvaient loger une plume d'oie et dans leur intervalle on trouvait d'autres saillies et d'autres dépressions moins considérables. Si la tumeur est très-tendue, il peut être difficile de reconnaître cette altération osseuse, tant que la ponction n'a pas été faite. D'autres fois l'examen est entravé par les vives douleurs que le malade accuse à la moindre pression. Le pneumatocèle ne paraît pas exercer de fâcheuse influence sur l'état général des sujets qui en sont atteints. Les fonctions importantes s'accomplissent d'une manière normale ; seulement dans quelques observations et surtout dans celles de Voisin et de Fleury on a noté des étourdissements de courte durée et de violents maux de tête.

La surdité n'a été observée qu'une fois et encore pourrait-on, dans l'espèce, l'attribuer à une déchirure traumatique de la membrane du tympan. Chez le malade de Jarjavay, le sens de l'odorat était aboli et la sensibilité tactile de la membrane pituitaire conservée. L'anosmie remontait à l'époque de la chute, c'est-à-dire à six mois avant l'apparition du pneumatocèle.

Marche. Durée. Terminaison. Comme nous l'avons dit, la marche de la maladie est essentiellement chronique, aussi sa durée est-elle très-longue. La

542 CRANE (pathologie chip.i kgicale).

plupart des sujets portaient leur tumeur depuis plusieurs années lorsqu'ils se sont décidés à réclamer les secours de la science.

Comme, dans tous les cas, on a cru devoir recourir à une intervention active,, nous manquons de données sur la terminaison du puoumatocèle livré à luimême. Chez l'un des malades (lUbeiro Vianna), la compression brusque avec les doigts suffit à faire disparaître une tumeur du volume d'une noix, qui ne se reproduisit plus. Chez un autre (Pinet), la collection gazeuse vidée par la ponction reparaissait un peu plus loin. Dans aucun cas on ne l'a vue se rompre d'elle-même, par la seule distension du péricrâne, ce qui aurait pu amener soit la guérison spontanée, soit rapj)arition de symptômes nouveaux dus à l'infiltration du gaz au-dessous de l'aponévrose épicrànienne ou dans le tissu cellulaire sous-cutané.

Les altérations des os, que nous regardons comme consécutives, pourraientelles amener des complications cérébrales? C'est ce que donnent à craindre les autopsies de Lecat et de Fleury ; nous y reviendrons à propos du pronostic.

Diagnostic. On ne comprend pas qu'on ait confondu le pneumatocèle avec aucune autre tumeur du crâne. Toute erreur de ce genre serait imputable à la négligence plus encore qu'à l'ignorance de l'observateur. Il est, en effet, un signe pathognomonique des collections gazeuses, c'est la sonorité tvmpanique qu'on retrouve ici avec des caractères impossibles à méconnaître. Inutile d'insister sur ce point.

Une fois la nature de la tumeur reconnue, on distinguera sans peine le pneumatocèle de l'cmphysènic traumatique, formé comme lui par une infiltration gazeuse. Ce dernier, dont le .siège est sous-cutané, s'étend à la face et au cou et reconnaît pour cause un traumatisme récent de l'une de. ces deux dernières régions ou des sinus frontaux.

Reste enfin à déterminer à quelle variété appartient le pneumatocèle. Nous avons des moyens certains de diagnostiquer si le point de départ de la tumeur est dans la perforation des cellules mastoïdiennes ou dans l'ouverture des sinus frontaux. 11 suffit de préciser, ce qui est toujours facile, le lieu où la tuméfaction a commencé, et de se faire rendre un compte exact des sensations que le malade éprouve au moment de la réduction.

Je n'oserais pas trop compter sur l'auscultation pratiquée dans la région mastoïdienne ou au niveau de la racine du nez, pendant que le sujet fait un effort, ou qu'on presse sur la tumeur. Ce mode d'exploration, pourtant très-rationnel, n'a jamais donné de résultats satisfaisants, quand on l'a appliqué au diagnostic du pneumatocèle mastoïdien. Il a été utile à Jarjavay dans le seul cas connu de collection gazeuse frontale spontanée, mais il suppose une réductibilité qu'on ne retrouvera peut-être pas, dans des cas analogues. Heureusement ce n'est qu'un des éléments du diagnostic et les autres signes mentionnés déjà sont plus que suffisants pour indiquer avec laquelle des cavités aériennes du crâne le pneumatocèle est en communication.

Pronostic. De ce que, dans aucun cas, la mort n'est survenue par le fait de la collection gazeuse, on a cru pouvoir conclure que le pneumatocèle n'était pas par lui-même une maladie grave. Pourtant dans bien des observations (Lloyd, Jarjavay, Denonvilliers, Fleury, etc.) on a mentionné des étourdissements et de violents maux de tête. Ces phénomènes, rapprochés du résultat des deux seules autopsies qu'on ait faites, nous obligent à un peu plus de réserve.

Pour le démontrer, rappelons que Lecat et Fleury ont constaté l'un et l'aulie

CKANE (pathologie chirurgicale). 545

l'existence d'altérations osseuses graves, eu des points éloignés du siège primitif de la lésion. Lecat a vu du côté droit de la tète un grand nombre d'éminences très-saillantes, dont quelques-unes pénétraient jusque dans le crâne. A l'intérieur étaient creusés dans la substance de l'os des enfoncements inégaux que remplissait la dure-mère, chargée d'une excroissance fongueuse. Dans l'observation de Fleury, il est dit que la portion de l'occipital qui loge le sinus latéral présentait une ouverture et que l'usure s'étendait jusqu'à la base du rocher. De pareilles altérations méritent qu'on les signale. Elles peuvent, par suite de la destruction plus ou moins étendue des parois osseuses du crâne, amener une dénudation et une inflammation de la dure-mère dont il est facile de prévoir les conséquences. Aussi croyons-nous pouvoir dire, avec Fleury et Duplay, que le pneuniatocèle est grave par lui-même. Ajoutons qu'il l'est aussi par les consé- ([uences possibles du traitement chirurgical mis en usage. Sur dix cas mentionnés dans les annales de la science, on a noté deux fois la mort et sept fois des accidents graves (hémorrhagie ou suppuration) de nature à compromettre l'existence. Il est vrai que la méthode préconisée par Denonvilliers paraît mettre à l'abri de ces complications; mais, en attendant que de nouveaux faits en confirment l'efficacité, il est prudent de réserver le pronostic.

Traitement. Tous les malades atteints de pneuniatocèle ont demandé à èti'e débarrassés de leur tumeur, même lorsqu'elle était plus gênante que douloureuse. Parmi les procédés employés, dans un but curateur, il en est qui doivent être rejetés d'une manière absolue. Nous éliminerons d'abord l'incision, le séton et la rugination des os du crâne.

Le premier de ces moyens a été le plus fréquemment mis en usage, mais, lorsque son action n'a pas été purement palliative, il a donné lieu à de graves accidents.

Deux fois l'hémorrhagie survenue immédiatement n'a pu être arrêtée que par le tamponnement de la plaie, et, chez le malade de Fleury, elle s'est reproduite à trois ou quatre reprises, sans que rien ait pu l'arrêter. Dans les autres cas, une inflammation suppurative s'est emparée de la vaste poche, et la guérison n'a *été obtenue qu'au prix des plus grands dangers.

Les mèches préférées par Lecat, le séton choisi par Pinet et Chevance, de Vassy, sont passibles des mêmes reproches. A notre avis, la mort survenue chez le malade de Lecat est imputable à l'opération pratiquée cent trente trois jours auparavant, bien que la plaie de la tête fût alors regardée comme guérie.

De tous ces procédés le plus irrationnel est celui de RibeiroVianna, qui, après avoir fait une incision cruciale, crut nécessaire de ruginer les os du crâne, afin de faire disparaître toutes les saillies osseuses développées à leur surface. Il en résulta un érysipèle, la gangrène des lambeaux et la nécrose superficielle de la calotte crânienne. Le malade guérit, il est vrai, au bout de trois mois, mais le succès ne justifie pas la rugination, au moins inutile, puisque les altérations osseuses disparaissent d'elles-mêmes, dès qu'on a remis le péricràne en contact avec les os.

Quel est donc le traitement à employer contre le pneumatocèle ? Les indications sont au nombre de trois : 1'* évacuer la collection gazeuse ; 2" favoriser l'adhérence du péricràne ; 3" empêcher, s'il est possible, les récidives.

On peut remplir les deux premières en adoptant le procédé préconisé par Denonvilliers. Voici en quoi il consiste : si la tumeur est réductible, on la vide préalablement par la compression ; dans le cas contraire, onfait une ou plusieurs

544 CRxVNE (pathologie chirurgicale).

ponctions à l'aide d'un trocart capillaii-e. Une fois le gaz complètement sorti, afin d'empêcher qu'il ne s'accumule de nouveau, on exerce sur tout le crâne une compression suffisante pour mettre partout le péricrâne en contact avec les os; c'est la partie la plus délicate du traitement. Sous peine d'être inefficace, la compression doit être faite avec une certaine énergie. Or elle est en certains points difficile à exercer et n'est pas toujours bien supportée par les malades. De plus, si on dépasse le but, on risque de provoquer une ostéo-périostite avec toutes ses conséquences fâcheuses.

On peut se servir, pour comprimer, soit d'une bande de toile, soit, ce qui vaut mieux, d'une bande de caoutchouc. Dans l'un comme dans l'autre cas, il est prudent de recouvrir la tète d'une couche d'ouate, destinée à rendre l'action des bandes plus égale et moins douloureuse.

Sous l'influence de ce moyen très-simple, Denonvilliers a vu, en trois semaines, la tumeur diminuer de volume, le péricrâne se recoller aux os et les altérations osseuses disparaître dans tous les points soumis à une exacte compression. Lorsque le malade se présenta, pour la dernière fois, à la consultation de la Charité, cinquante jours après l'opération, il existait encore une tumeur limitée au voisinage du conduit auditif, de sorte qu'il est impossible de savoir quel a été le résultat définitif. Malgré celte lacune, nous croyons que la compression bien faite peut amener la guérison du pneumatocèle, mais elle nous paraît impuissante à empêcher les récidives toujours à craindre, tant que l'ouverture des cavités crâniennes n'est pas o!)litcrée.

Dans le but de remplir cette troisième et dernière indication, on a songé à pratiquer des injections de teinture d'iode plus ou moins affaiblie, au niveau soit des cellules mastoïdiennes, soit des sinus frontaux, dans un point rapproché de l'origine présumée de la lésion. Autant les injections, faites d'emblée dans la vaste poche du pneumatocèle, suivant le conseil de Gestes, de Bordeaux, nous paraissent dangereuses, autant nous les croyons inoffensives, lorsque la tuméfaction a été réduite à de très-modestes limites.

Thomas propose un traitement plus énergique. 11 veut qu'après avoir incisé la tumeur, préalablement réduite de volume, on cherche, par l'interposition d'une mèche entre les lèvres de la plaie ou par la cautérisation de l'ouverture osseuse, si elle est visible, à provoquer la suppuration et le bourgeonnement du fond de la cavité. De la sorte, il espère obtenir une cicatrice très-dense, adhérente à l'os perforé, en un mot, de nature à rendre la guérison définitive.

Nous croyons que ce moyen, moins inoffensif que l'injection iodée, doit être réservé pour les cas rebelles à cette dernière, aidée de la compression.

VIII. Tumeurs sanguines en commumcation avec la circulation veineuse imra- CRANiENNE. Lcs tumeurs sanguines de la voùte du crâne peuvent être souscutanées, sous-aponévrotiques ou sous-péricrànienncs.

Ces trois variétés s'observent à divers degrés de fréquence, à la suite des plaies et des contusions du crâne [voy. le chapitre : Lésions traumatiqiies du crâne).

La tumeur sanguine sous-péricrànienne, si rare chez l'adulte, qu'on a pu la nier, est assez commune chez le nouveau-né ; elle a été l'objet d'une étude spéciale [voy. art. Céphalématome.)

Je me propose de décrire ici une variété de tumeurs sanguines, rare, imparfaitement connue, que son mode de formation rattache aux lésions chirurgicales des os du crâne. Ces tumeurs sont formées par du sang veineux en communi-

CRANE (pathologie chirurgicale). 545

cation avec la circulation intra-crrmienne, liées, par conséquent, à une perioration osseuse.

Le premier travail d'ensemble auquel elles aient donné lieu est la thèse inaugurale du docteur Dupont (Thèses de Paris, 1858, n" 78), monographie intéressante, dans laquelle sont analysées toutes les observations connues à cette époque. Depuis lors, il s'est produit quelques faits nouveaux (ceux de J. Dubois,' d'Âbbeville, de Giraldès et de S. Duplay), mais il reste encore bien des points à élucider.

Anatomie et physiologie pathologiques. On n'a pas eu souvent l'occasion de faire l'examen nécroscopique d'individus atteints de ce genre de tumeurs. Les deux observations les plus concluantes sont dues à Hutin, chirurgien en chef des Invalides; l'une d'elles a été communiquée en 1851 à la Société de biolo^àe par le docteur Dufour {Comptes rendus et mémoires de la Société de biologie. Paris, 1851, l"' série, t. 111, p. 155); l'autre a paru dans les Mémoires de mé decine militaire (Paris, 185i, 2" série, t. XIV). Elles établissent d'une manière • certaine que le sang contenu dans la tumeur est en communication avec celui que renferme le sinus longitudinal supérieur.

D'après la manière dont se fait la communication, on a admis diverses variétés de la maladie. Dupont en reconnaît deux principales.

Dans la première, la tumeur exiérieure communique avec le sinus de la duremère par des canaux normaux, par exemple, par une veine émissaire du crâne devenue variqueuse.

Dans la seconde, elle communique par des voies anormales. Celles-ci peuvent elles-mêmes être dues soit à une plaie des os et du sinus longitunal supérieur, soit à une perforation non traumatique de ces mêmes parties, soit enfin à l'ulcération des os et des veines méningiennes se rendant dans le sinus. A ces diverses variétés Dufour en ajoute une, dont aucune observation n'établit la réalité, c'est celle dans laquelle la tumeur extra-crùnienne serait en communication directe ou indirecte, non avec les sinus de la dure-mère, mais avec les . veines diploïques. D'après lui, cette variété doit s'observer surtout chez les vieillards, dont les veines diploïques sont très-développées et présentent même des sortes de baies ou de lacs veineux. Ou n'a pas encore démontré cette communication exclusive avec les veines du diploé, aussi dirons-nous que l'hypothèse émise par Dupont est très-plausible, mais non justifiée par les faits. Nous pensons même, a"'e'' Duplay, que la première variété, due à une communication de la tumeur sar.^ ine avec une veine émissaire du sinus, sans lésions osseuses, ne s'appuie sur aucune observation probante. Ghassaignac dit bien avoir entendu rapporter par Bérard aîné, lorsqu'il faisait ses cours d'anatomie, en 1851 ou 1832, un exemple de dilatation variqueuse, communiquant avec le sinus longitudinal supérieur et qui se gonflait considérablement lorsque l'enfant faisait un effortou poussait un cri, mais ce n'est pas sur un fait unique, cité de mémoire, qu'on peut établir et faire accepter l'existence d'une variété de tumeurs sanguines. Les observations de Busch et de Flint (Dupont, loc. cit.) qu'on a voulu en rapprocher se rapportent à des tumeurs congénitales, en communication directe avec le sinus longitudinal supérieur, et ni dans l'une ni dans l'autre il n'est fait mention de veine dilatée, servant de trait d'union entre le sinus et la tumeur extérieure.

11 ne reste donc plus, comme authentique, que la seconde variété de Dupont, dans laquelle la tumeur communique avec le sinus par des voies anormales.

DicT. ENC. XXn. 55

546 CMANE (pathologie ciururgicai.e).

D'après cet auteur, avons-nous dit, tantôt la communication est due à une plaie des os et du sinus, tantôt il y a perforation non traumatique de ces mêmes parties, tantôt on observe l'ulcération des os et des veines méningiennes qui se rendent dans le sinus ; ce que je résumerai en disant que la tumeur peut être le résultat soit d'un traumatisme, soit d'une perforation spontanée.

L'influence de la le'sion traumatique ne saurait être niée, dans les observalion& de Percival Pott et de Hutin. Dans l'un comme dans l'autre cas, il s'agit d'une plaie du sinus longitudinal supérieur, perforé par une esquille osseuse et mis en communication avec une tumeur extra-crânienne. Hutin reconnut la lésion à l'autopsie du sujet, mort de pleuropneumonie. Pott guérit son jeune malade au moyen d'une opération des plus hardies, à laquelle il fut entraîné par une erreur de diagnostic. II dut faire trois applications successives de trépan, avant de pouvoir extraire le fragment qui avait percé le sinus et y était resté liché. Dans les deux faits communiqués à la société de médecine de Bordeaux .en 1854 par le docteur Azam et dans celui de J. Dubois, on trouve aussi mentionnée l'origine traumatique de la maladie, mais d'une manière moins évidente, car la constatation directe de la lésion osseuse n'a pu èlre faite.

Dans la plupart des autres tumeurs observées, on est obligé d'invoquer une cause différente. Il a dû se produire une atrophie partielle du crâne et consécutivement une perforation osseuse sur un des points correspondants au sinus longitudinal supérieur. Que l'ouverture du canal veineux soit survenue spontanément comme chez les malades de Middeldorpf et de Richard (Dupont, loc. eit.) ou qu'elle ait été provoquée par un traumatisme, comme dans le cas prétendu congénital observé par Yerneuil eu 1854, elle est pour nous, comme pour Duplay, la conséquence de ce travail pathologique que nous avons retrouvé à l'origine du pneumatocèle. La lésion traumatique eût été insufûsante, dans la plupart des cas, à réaliser une fracture du crâne, si celui-ci ne se fût trouvé dans des conditions toutes particulières de résistance. Nous sommes donc autorisés à admettre des tumeurs sanguines dues à un traumatisme et d'autres liées à une atrophie et à une perforation spontanée du crâne. Dans cette dernière classe nous faisons rentrer les tumeurs que Dupont attribue à l'ulcération des os. Aucun fait ne prouve la réalité d'une véritable ulcération, qui se serait manifestée du reste par des symptômes spéciaux.

Devons-nous expliquer par l'atrophie ou par la fractuie les cas de tumeurs congénitales (Busch et Flint) et ceux observés dans le jeune âge, mais paraissant remonter à la naissance (Yerneuil et Middeldorpf) ? C'est une question à laquelle il est difhcile, pour ne pas dire impossible, de répondre, au moins pour les tumeurs réellement congénitales. Je suis porté à rattacher à l'atrophie les faits de Yerneuil et de Middeldorpf. Mais les deux autres observations sont trop incomplètes pour qu'on puisse se prononcer sur l'origine de la lésion. Il est à regretter qu'on ait omis de mentionner dans l'une et dans l'autre les circonstances de l'accouchement, pendant lequel il a pu se produire un traumatisme dont la tumeur a été la manifestation extérieure.

Après avoir établi les variétés de tumeurs sanguines en communication avec la circulation veineuse intra-crânienne, étudions leur siège, la structure de leurs parois et la nature de leur contenu ; nous chercherons ensuite à comprendre leur mode de formation.

La constatation du siège précis de la tumeur est presque toujours entourée de difficultés, à cause des modifications que subissent les parties molles distendues

CRA.NE (pathologie chirurgicale). 517

par le sang. Dans une des observations de Ilutin et dans le fait de Bnscit, le liquide siégeait entre le pe'ricràne et les os.

Dupont croit que le plus souvent il se trouve placé entre le péricràne et la couche fdjro-musculaire qui le recouvre. Les faits invoqués à l'^ippui de cette opinion ne me paraissent pas concluants et ils ne sont pas assez nombreux pour pouvoir servir de base à une théorie générale. 11 semble naturel qu'au début la tumeur siège entre le périoste et les os, au moins dans les cas nombreux où la lésion succède à une perforation spontanée. Que plus tard elle puisse détruire le péricràne, apparaître sous l'aponévrose et même faire saillie directement sous la peau, c'est ce qu'il est facile de comprendre.

Une seule ibis on a vu du sang épanché entre la dure-mère, décollée dans une certaine étendue, et la surface interne des os du crâne. Ceci parait prouver que la tumeur n'est pas souvent d'origine traumatique, car à la suite des fractures du crâne il n'est pas rare d'observer un décollement limité de la duremère, circonstance des plus favorables à la formation de la poche intra-crànienne. Qnoi qu'il en soit de sa fréquence, cette disposition anatomiqne devait être signalée à cause de ses conséquences possibles.

La cavité dans laquelle est contenu le sang présente deux parois, l'une superficielle et l'autre profonde. La première, en rapport avec les parties molles, est plus ou moins épaisse, suivant le siège de la tumeur. Elle est formée par toute l'épaisseur des parties molles, dans le cas où la tumeur est encore souspéricrànienne ; mais, à une période plus avancée de la maladie, les tissus s'altèrent dans leur texture, leur consistance, leur coloration, etc. ; ils s'amincissent et se confondent, de telle sorte qu'il devient très-difficile de les distinguer. On a vu la peau violacée former, pour ainsi dire, à elle seule, le revêtement extérieur de la collection sanguine. Dans l'observation de Ilutin (Dufour, loc. cit.), il est dit que la poche livide semblait formée par du papier de soie qui va laisser exsuder le sang. Il faut noter que dans ce cas la lésion remontait à plus de quarante-cinq ans.

La paroi profonde est formée, d'après Dupont, tantôt par l'os seul, tantôt par l'os recouvert de son périoste. Cette dernière disposition est la plus rare. Sur cette paroi se trouvent une ou plusieurs ouvertures. L'ouverture unique s'est présentée sous forme de fente dans les deux cas de fracture du crâne recueillis par P. Pott et Ilutin. Larrey a observé un malade chez lequel la tumeur, probablement d'origine non traumatique, paraissait communiquer avec l'intérieur du crâne par une seule ouverture de forme circulaire, irrégulièrement étoilée. Chez un jeune enfant présenté par Giraldès à la Société de chirurgie (séance du 27 juillet 1864), il existait sur le point occupé par la collection sanguine une solution de continuité, et, la tumeur une fois rentrée, on s'opposait à sa reproduction en appliquant le doigt sur ce sillon, preuve évidente qu'il n'y avait qu'une seule perforation osseuse. La même particularité a été notée dans une observation recueillie à l'hôpital Saint-Louis, en août 1876. Après la réduction de la tumeur, Duplay sentit à la surface du crâne comme une ouverture dont il ne put préciser ni la forme, ni l'étendue. Mais il acquit la certitude que c'était une perforation osseuse, en constatant que la compression exercée sur ce point empêchait le retour du sang dans la poche extérieure.

Dans la généralité des cas de perforation spontanée, les ouvertures sont multiples et quelquefois si petites que même sur le cadavre elles échappent à la vue. Hutin, dans sa première observation, découvrit sur l'os de petites solutions de

548 CKAKE (pathologie cuirurgicale).

continuité, mais il dut recourir à l'injection d'eau et à l'insufflation d'air par le sinus longitudinal supérieur pour démontrer que le réservoir sanguin communiquait avec ces pertuis osseux.

A travers la peau amincie, on peut quelquefois constater l'existence de quelques-uns des orifices multiples. Quatre d'entre eux étaient nettement sentis chez le m.alade observé par Dupont, et il était facile de s'assurer qu'il y en avait d'autres que le doigt n'accusait en aucune façon.

La surface externe de l'os présente peu de modifications. A la limite de la tumeur, on observe parfois une saillie plus ou moins élevée, pouvant offrir une consistance osseuse qui la rapproche du bourrelet du céplialémalome. Ce rebord se retrouve plutôt (hins les tumeurs anciennes.

Dupont admet que, dans la variété de tumeurs sanguines due à la dilatation variqueuse d'une veine émissaire des sinus, les parois peuvent n'être formées que par les parois amincies et distendues de la veine elle-même. Nous avons exposé jilus haut les raisons qui nous portent à rejeter cette variété de tumeurs. Notons seulement que dans le fait récent de Duplay un prolongement de la tumeur principale revêtait l'apparence d'une veine variqueuse tortueuse et bosselée; ce qui aurait pu induire en erreur un observateur superficiel et lui faire croire à la phlébéctasie d'une veine émissaire.

Inutile de dire que, s'il y avait une seconde poche intra-crânienne, les parois en seraient formées d'un côté par la dure-mère décollée dans une certaine étendue, et de l'autre par la surface interne des os du crâne.

Le contenu de la tumeur est du sang noir, fluide, présentant en un mot les caractères du sang veineux. C'est du moins ce qu'on peut conclure des diverses ponctions faites du vivant des malades. Après la mort, on a trouvé, dans le cas de Buscb, du sang veineux, de couleur très-sombre, très-visqueux, ayant une odeur fétide, c'est-à-dire du sang veineux altéré ; dans une des observations de Hutin, le liquide épanché entre la voûte osseuse et le péricrâne décollé était noir et à demi coagulé ; celui extravasé entre la dure-mère et la surface interne du crâne était coagulé et envoyait un caillot fibrineux dans la plaie béante du sinus; enfin, dans une autre observation du même chirurgien (Dufour, /oc. cit.), on ne retrouva à l'autopsie aucune trace du liquide par lequel la tumeur était distendue du vivant du malade. La réduction de la collection sanguine s'était faite spontanément au moment de la mort, et il fut impossible de remplir de nouveau la poche, quelle que fut la position donnée à la tête.

La disposition intérieure de la cavité n'est pas toujours la même. Celle-ci, tantôt unique, tantôt multiple, a présenté trois ou quatre fois une apparence aréolaire, due à des cloisons incomplètes, formées par des tractus fibreux ou vasculaires. Ces brides, étendues de la surface osseuse à l'enveloppe cutanée, ont pu être constatées soit par la vue, soit au moyen d'instruments explorateurs introduits dans la poche.

Voyons maintenant si nous possédons des données suffisantes pour nous expliquer la formation des tumeurs sanguines. Un premier fait bien établi, c'est que toutes les tumeurs de ce genre ne se forment pas de la même manière. Quand elles sont d'origine traumatique, il est facile de comprendre comment se fait leur communication avec le sinus longitudinal supérieur. Deux fois on a constaté de visu l'implantation d'une esquille osseuse dans le sinus et par suite une ouverture suffisante pour laisser le sang s'écouler au dehors. Mais il n'en est jtas toujours de même. L'examen nécroscopique a démontré dans un des cas de Hutin

CRANE (pathologie chirurgicale). 549

que le Iraiimalisme n'avait pas amené la perforation directe du sinus. Voici, d'après Dufour, quelle a dû être, dans l'espèce, la série des phénomènes successifs : « dépression immédiate à la surface de l'os frontal ; travail obscur d'ostéite et de résorption interstitielle aux dépens des tables osseuses et du diploé; propagation du nisus inflammatoire et adhésif à la partie correspondante des méninges; le travail ulcératif s'est étendu à celles-ci et a intéressé le calibre de leurs vaisseaux normaux ou de nouvelle formation ; il y a eu iinalement communication des vaisseaux arachnoïdiens et des canaux veineux émanés du sinus longitudinal supérieur, avec des pertuis de l'os raréfié et avec une portion circonscrite du tégument extérieur » (Dufour, loc. cit.).

Cette explication basée sur un fait anatomique peut être acceptée pour les cas où on trouve au début de la tumeur une contusion violente du crâne. Elle nous paraît insuffisante à expliquer les faits où le traumatisme a été presque insignifiant et ceux plus nombreux encoi'e où il a fait complètement défaut. L'ostéile invoquée par Dufour ne peut être admise au début des tumeurs sanguines spontanées, puisqu'il n'est fait aucune mention des phénomènes inllammatoires qui ont dû nécessairement se produire. La résorption interstitielle, quelle cpi'en soit la cause, nous paraît jouer un rôle prépondérant, du moins si nous l'assimilons à l'atrophie des os du crâne, étudiée dans un des chapitres précédents.

Pour nous, comme pour Duplay, l'atrophie est le premier degré de la maladie. Sous son influence, l'os se réduit à l'épaisseur d'une lame extrêmement mince que le moindre choc peut briser. 11 est même certain que la perforation peut Se produire spontanément.

Si la lésion siège sur un point en relation avec les cellules mastoïdiennes ou avec les sinus frontaux, il peut en résulter un pneumatocèle ; si au contraire, et le fait n'est pas rare, l'atrophie atteint les parties latérales de la suture sagittale, au niveau des fossettes qui logent les glandes de Pacchioni, la perforation spontanée ou provoquée par une violence extérieure peut ouvrir le sinus longitudinal supérieur.

Devons-nous admettre que dans ce cas la tumeur sanguine est formée par une hernie du sinus et par conséquent revêtue de la membrane interne des veines ? Le fait est d'autant moins probable que la tumeur a souvent son siège assez loin de la ligne médiane, ce qui exclut la possibilité d'une communication immédiate avec le sinus. Nous préférons la théorie formulée par Duplay, d'après les recherches récentes de Trolard sur l'anatomie du système veineux du crâne et de l'encéphale [Arch. gén. de médec, mars 1870). Ce dernier a décrit des lacs sanguins correspondant aux cavités qui logent les glandes de Pacchioni ; dans ces lacs, limités d'une part par ces glandes et de l'autre par les surfaces osseuses, le sang veineux circule librement. Si une perforation se produit en ce point, le sang s'échappe au-dessous du péricrâne et vient former une tumeur à la voûte du crâne, tout en restant en communication avec la circulation intracrânienne; il peut de là passer dans le tissu sous-aponévrotique et même directement sous la peau. C'est ainsi que se forment la généralité des tumeurs, celles qui siègent du front à l'occiput, à une certaine distance delà suture sagittale, les seules observées jusqu'à ce jour. La même théorie serait applicable à la pathogénie de tumeurs analogues, développées en d'autres points du crâne ; car il existe dans le diploé des cavités ramifiées, tapissées par la membrane interne du système vasculaire à sang noir, en communication tant avec les sinus de la

5[)0 CRAME (rATiioLOGiE chirurcicale).

dure-iiièrc qu'avec la circulation veineuse exlra-crânienue. Ces canaux du diploc consliUient chez le vieillard un système continu qui aboutit en définitive à quatre ou cinq confluents principaux en relation avec le sinus caverneux, la veine oplithalmiquc, la veine méningée moyenne et les sinus latéraux soit directement, soit par l'intermédiaire de la veine condylienne postérieure (voy. Pozzi, Dict. encycl. des se. méd., art. Crake). Il résulte de cette disposition anatomique que l'usure de la table externe des os du crâne, au niveau de ces confluents, peut donner lieu au développement d'une tumeur sanguine en communication avec la circulation veineuse intra-crânienne, sans que le sinus longitudinal soit perforé. D'ailleurs, suivant la remarque de Broca [EuUetin de la Soc. de chirurgie, 1864, 2^ t., série 5, p. 358), la théorie, quand bien même les faits n'auraient pas prouvé la chose, ne pei-met pas de comprendre la formation de tumeurs veineuses du crâne sans communication avec les sinus de la duremère.

Spnptomatologie. Le début des tumeurs veineuses du crâne échappe presque toujours à l'observation. Même dans les cas attribués à une déchirure traumatique du sinus, c'est le hasard qui a fait reconnaître l'existence d'un gonflement sur le point du crâne soumis à la violence extérieure. La malade, observée par Dupont, portait sa tumeur depuis plusieurs années, lorsqu'elle fut prise d'une céphalalgie assez forte pour la priver de sommeil pendant une nuit entière; le lendemain, en arrangeant ses cheveux, elle s'aperçut qu'elle avait au sommet de la tête un point mou, large comme une pièce de 5 francs ; sa mère, interrogée par elle à ce sujet, lui répondit que depuis plus de six ans elle s'était aperçue de cette mollesse de la tète. Chez le jeune sujet de P. Pott, c'est le perruquier qui découvrit le gonflement de la tête, et pourtant la tumeur avait à cette époque le volume d'une grosse noix. On n'a pas noté l'existence de signes prodromiques, dans le genre de ceux que nous avons retrouvés à l'origine du pneumatocèle.

Jusqu'à ce jour, toutes les tumeurs sanguines connues avaient leur siège à la Yoiite du crâne, sur le trajet du sinus longitudinal supérieur ou à quelques centimètres en dehors de celui-ci. Dans la moitié des cas, c'est à la région frontale qu'on les a observées. Elles sont plus rares à la région pariétale et surtout au niveau de l'occiput, où on ne les a trouvées que deux fois (Obs. de Flint et de Middeldorpf).

Elles se présentent sous les apparences d'une tumeur dont le volume est variable, mais dans les circonstances ordinaires ne dépasse pas celui d'une grosse noix. La forme est assez régulièrement arrondie; pourtant dans deux cas (Obs. d'Azam et de Duplay) on a noté l'irrégularité des contours et le défaut de précision des limites.

Chez la jeune malade de Duplay, la tumeur présentait une forme insolite ; elle était étendue transversalement, du côté droit du crâne, à 0"',10 centimètres en avant de la bosse occipitale, suivant une ligne qui réunissait par-dessus le crâne les deux oreilles. Très-étroite dans le sens antéro-postérieur oîi elle ne mesurait que 1 centimètre, elle était sept lois plus étendue en travers ; de son extrémité inférieure et externe partait un prolongement étendu sur le temporal droit ; on aurait dit ime veine variqueuse, tortueuse et bosselée, ayant 2 centimètres à son origine et se rétrécissant de plus en plus jusqu'à l'apopbyse m.astoïde droite, derrière laquelle elle se terminait. Les téguments qui recouvrent la tumeur sont tantôt normaux d'aspect et de

(MîAiNE (pathologie cuip.urgicai.e), 551

texture, lantôt violacés, amincis et même (Obs. de Hutin) semblables à mi papier (le soie qui va laisser exsuder le sang.

La poche est molle, non rénitente, facilement dépressible. La lluctuation y est très-manifeste et ne laisse aucun doute sur la nature liquide du contenu. Ce caractère a été noté dans tous les cas. Nous ne pouvons regarder comme une exception la seconde des observations d'Azam, puisque c'est après avoir dit que la tumeur était molle et fluctuante que ce chirurgien ajoute : « Elle ne donne pas aux doigts la sensation d'une poche remplie de liquide, mais plutôt celle d'un tissu spongieux renfermé dans une peau amincie. »

Les tumeurs sanguines dont je m'occupe sont essentiellement réductibles. En exerçant sur elles une compression régulière soit avec les doigts, soit avec la paume de la main, on les lait presque toujours disparaître et on a la sensation d'une poche pleine de liquide qui se vide d'une façon lente et continue. Dans le petit nombre de cas où la réductihilité était incomplète, la tumeur diminuait de volume et semblait ne plus être formée que par le tissu mou et spongieux, noté par Azam. Dans le fait de Duplay, pour que la réduction fût complète, il fallait d'abord vider le prolongement d'apparence variqueuse, maintenir une compression exacte sur le point où se faisait la communication de celui-ci avec In tumeur principale et chasser enfin le liquide contenu dans cette dernière.

Le peu d'épaisseur des parois de la tumeur a permis plusieurs fois de sentir à la surface du crâne, soit un rebord osseux (Obs. de Middeldorpf), soit des inégalités ou même de véritables perforations irrogulières, uniques ou multiples. Dans l'observation i^ecueillie par Dupont, dans le service de Richard, on comptait au moins quatre ouvertures ; dans celles de Duplay et de Giraldès [Ballet, de la Soc. de chirur., 1" série, t. V, 1864, p. 357), il n'en existait qu'une sur laquelle il suffisait d'appliquer le doigt pour rendre impossible toute reproduction de la tumeur. Chez la malade de Duplay, au-dessous du prolongement variqueux, la paroi osseuse était saine. N'oublions pas de noter que dans quelques cas, soit que les perforations fussent trop petites, soit que la présence d'un tissu spongieux rendît l'exploration plus difficile, on n'a pu reconnaître au toucher rien d'anormal à la surface du crâne.

La position de la tête et les mouvements respiratoires exercent une influence constante sur le volume de la tumeur. Chez certains malades, pendant la station debout ou tout au moins tant que la tête est maintenue droite et fixe, la tumeur s'affaisse et fait à peine saillie à la voûte du crâne. Elle peut même, dans ces circonstances, disparaître si complètement qu'il n'en reste plus aucune trace. La position horizontale amenait des résultats analogues dans un cas où la collection sanguine se trouvait placée entre les deux sourcils (Obs. de J. Dubois). Presque toujours on voit la tumeur se produire instantanément et même doubler ou tripler de volume, lorsqu'on fait pencher la tète en avant. Nous avons dit pourtant que le volume n'était jamais bien considérable ; en général, il ne dépasse pas celui d'un œuf de poule, au moment de la plus grande distension de la poche, par l'inclinaison forcée de la tête en avant et en bas.

On n'a que peu d'observations dans lesquelles on ait noté l'influence de la position de la tête étendue et rejetée en arrière. Dupont en mentionne seulement quatre dans lesquelles les résultats ont été contradictoires, puisqu'on a signalé deux fois l'accroissement et deux fois la diminution du volume. Il faut y ajouter «elle de Duplay dans laquelle le volume maximum de la tumeur était obtenu pendant le renversement de la tète en arrière. On ne peut rien conclua^e d'un

552 CRANE (pathologie chirurgicale).

aussi petit nombre de faits, sinon que la diversité des résultais doit tenir au sié^e de la tumeur, à la communication plus ou moins facile avec le sinus longitudinal supérieur et peut-être à d'autres conditions anatomiques encore mal connues.

Pendant les mouvements respiratoires normaux, le volume de la tumeur reste à peu près invariable. Une seule fois (Obs. de Dupont) on a vu la tumeur se tendre et se relâcher alternativement pendant que le malade respirait. Le volume augmente pendant les expirations forcées et diminue pendant les grandes inspirations. II est tout naturel que les efforts produisent le même effet que les expirations exagérées. Dupont est le seul observateur qui ait recherché l'action que pouvait avoir la compression des veines jugulaires. Comme il était permis de s'y attendre, il a reconnu que cette action était immédiate et évidente. En effet, pendant que s'exerçait la compression graduelle des veines jugulaires internes, à la partie inférieure du cou, on voyait la tumeur préalablement réduite se former aussi par degrés et enfin atteindre son volume maximum .

Les divers symptômes que je viens de passer en revue sont très-importants. Ils démontrent (jue la tumeur est formée par du sang veineux (influence de l'expiration exagérée, de l'effort et de la compression des veines jugulaires) et qu'elle communique avec la cavité crânienne (réductibililé complète, effets de la compression sur l'ouverture osseuse). 11 est un autre moyen très-simple de s'assurer que c'est bien avec la circulation veineuse intra-crànienne que sont en relation ces tumeurs sanguines. Ce moyen consiste à établir une compression circulaire autour de la tumeur, pour l'isoler complètement de la circulation extra-crânienne. Dupont s'est servi d'une bande serrée circulaii'ement autour du crâne et plus tard de compresses graduées placées dans les fosses temporales ; Middeldorpf a appuyé contre le cuir chevelu un anneau en ivoire entourant la tumeur; enfin Duplay a exercé cette compression à l'aide de lanières de plomb placées circulairement. Toujours dans ces circonstances, la réduction a eu lieu d'une manière complète et facile, preuve évidente que le contenu s'échappait bien par le fond osseux et non par les vaisseaux de la circonférence.

D'une manière générale, ces tumeurs ne sont le siège daucun battement. Seuls, Pott et Duplay ont observé de légères pulsations, sourdes dans un cas, isochrones aux battements du pouls dans l'autre. On peut les expliquer soit par l'influence des mouvements respiratoires (Dupont), soit par la transmission des pulsations du cerveau (Duplay). L'auscultation ne révèle aucun des bruits de souffle ou de susurrus, observés dans les tumeurs sanguines vasculaires. Azam a cru entendre,' il est vrai, un bruit de souffle sur le trajet du sinus longitudinal supérieur, et Duplay un piaulement intermittent faible au centre de la tumeur principale, mais ces phénomènes n'ont été perçus qu'une fois, par hasard et par deux des nombreux observateurs qui les ont recherchés : il faut donc attendre, pour se prononcer sur la réalité et la valeur de ce signe, le résultat positif de nouvelles investigations.

Il me reste à signaler quelques symptômes subjectifs, variables suivant les individus.

L'indolence est un des caractères de ce genre de tumeurs, quand on n'exerce sur elles aucune pression. Quelques sujets éprouvent du malaise, des douleurs vagues et même des vertiges lorsqu'ils penchent la .tête en avant ou qu'ils lui font exécuter des mouvements rapides. Chez certains (Obs. de Duplay) la réduction complète s'accompagne de douleurs de tète, d'étourdissements, d'éblouisse-

CRANE (pathologie chirurgicale). 555

ments, de tintements d'oreilles, etc. A la suite d'un examen prolongé, on a vu survenir dans un cas (Obs. d'Azam) des vertiges, des vomissements, de la diarrhée, etc., dans un antre (Obs. de Dupont) des envies continuelles de dormir. Mais, d'une manière générale, la présence de ces tumeurs sanguines ne paraît exercer aucune fâcheuse influence sur la santé.

Diagnostic. Le diagnostic est, en général, facile. La fluctuation, la réduclibilité, les variations de volume par les diverses positions de la tète, sont les signes sur lesquels on peut le plus compter. On les retrouve, il est vrai, dans certaines collections purulentes à la fois intra et extra-crâniennes. Mais nous avons déjà vu que ces dernières étaient précédées de symptômes d'ostéo-périostite, de carie ou de nécrose de nature à éclairer le diagnostic. Les tumeurs réductibles formées par le liquide céphalo-rachidien s'observent à la naissance et pourraient être confondues plutôt avec le céphalématome à la fois interne et externe, variété très-rare, qu'avec les tumeurs sanguines dont l'origine congénitale est loin d'être démontrée.

D'un côté, l'absence, dans la généralité des cas, de pulsations isochrones aux battements du pouls et de toute espèce de bruits de souffle, de l'autre, l'influence de la compression des veines jugulaires internes sur le volume de la tumeur, suffisent à éloigner l'idée d'un anévrjsme de l'artère méningée moyenne ; il est même inutile d'invoquer les différences caractéristiques qui ont résulté jusqu'ici du siège de? deux lésions.

Les tumeurs érectiles veineuses et les dilatations plus ou moins considérables des veines du cuir chevelu se manifestent par un grand nombre des symptômes que nous avons énumérés déjà. Mais il est un moyen certain d'arriver au diagnostic différentiel, c'est la compression exercée autour de la tumeur de manière à interrompre toutes ses relations avec la circulation extra-crànicnne. Si la poche, préalablement vidée, se remplit de nouveau malgré cette compression circulaire, on peut être sur qu'elle communique avec les sinus de la dure-mère ou tout au moins avec les canaux veineux du diploé ; on est autorisé à tirer la même conclusion de la possibilité de taire disparaître la tumeur, ainsi comprimée à sa base. Dans le fait de Duplay, ori le prolongement inférieur ressemblait à une phlébectasie veineuse, il fut aisé de démontrer que c'était un diverticulum de la tumeur principale. En effet, on le vidait facilement par ime pression modérée de bas en haut et on empêchait le sang de revenir dans ce véritable cul-de-sac en appliquant le doigt à son point de jonction avec la poche supérieure.

Un dernier signe qui met hors de doute l'origine intra-crànienne de la tumeur veineuse, c'est la présence à la surface de la paroi crânienne de quelque inégalité ou de quelque ouverture plus ou moins manifeste, et la possibilité d'empêcher la poche de se remplir tant que le doigt reste appliqué sur ce point. Dans un cas douteux (Obs. de Giraldès), FoUin par la constatation de ce seul fait entraîna la conviction de tous les membres de la' Société de chirurgie. J'ai déjà dit que ce signe était loin d'être constant, mais il est nécessaire de le rechercher toujours, car on ne saurait trop multiplier les moyens d'investigation, lorsqu'il s'agit d'un diagnostic aussi délicat.

Pronostic. Ce genre de tumeurs ne paraît pas exercer d'influence fâcheuse sur la santé des individus. Le sujet de la première observation de Hutin, dont la lésion d'origine manifestement traumatique remontait à l'an 1799, mourut en 1851, à l'âge de 81 ans, d'un érysipèledu cou, compliqué de bronchite chronique. Giiez les autres malades qu'on a pu suivre, on n'a pas observé non plus

554 (IRANE (pathologie ciiikurgic ale).

de phénomcnes inquiétants. La maladie est donc peu grave par elle-même, d'autant que sa marche est excessivement lente et que dans aucun cas le volume de la tumeur n'a dépassé celui d'un œuf de poule. La seule considération qui oblige à réserver le pronostic, c'est le danger auquel expose la présence d'une

tumeur saugunie.

En effet, le moindre traumatisme peut perforer la peau amincie et provoquer une hémorrhagie inquiétante. Le baron Larrey avait dit au malade de Ilutin que, s'il lui prenait fantaisie de se délivrer de l'existence, il lui suffirait de piquer avec une épingle la poche pleine de sang. Dans la plupart des cas, l'ouverture de la tumeur a été due à une erreur de diasfnostic ou tout au moins à l'incertitude où se trouvait le chirurgien sur la nature du contenu. Une seule fois (Obs. de Flint), la mort en a été la conséquence directe; il est dit dans l'observation que le jeune sujet périt d'hémorihagie. Cet accident ne me paraît pas devoir être, chez l'adulte, le plus grave de ceux auxquels expose une pareille imprudence. L'entrée de l'air dans le sinus, l'inflammation de la poche, la phlébite, l'infection purulente, sont des complications plus graves que l'iiémorrhagie et dont la murl doit être presque fatalement la conséquence.

Traitement. Ce que je viens de dire, à propos du pronostic, me dispense d'insister sur les dangers d'une intervention active. Pour obtenir la guérison d'une maladie, en somme compatible avec l'existence, il faudrait provoquer une inllauunalion jiromptemcnt mortelle. Aussi n'existe-t-il aucun désaccord entre les chirurgiens. Tout le monde est d'avis qu'il faut renoncer à toute opération sanglante et même à des explorations trop souvent répétées. Dans un cas, observé en 1854, Verneuil a pu croire à la guérison, survenue à la suite de l'examen prolongé et dos palpât ions réitérées auxquels la tumeur avait été soumise à la Société de chirurgie. Mais un tel résultat ne doit être ni espéré, ni recherché. Tout au contraire, les malades doivent être prévenus des dangers que Surferaient courir une intervention inopportune ou le désir d'éclairer le diagnostic par une ponction exploratrice. 11 faut de plus leur conseiller l'usage journalier d'une calotte assez l'ésistante pour s'opposer à l'action des violences extérieures et empêcher, autant que possible, l'accroissement de la tumeur. L'application d'une plaque de caoutchouc vulcanisé, de gutta-percha, de carton, ou d'une mince lame métallique adaptée à la forme du crâne, suffit à remplir cette indication dont l'importance ne saurait être méconnue.

Je ne crois pas à l'efficacité des topiques astringents, à base d'alun ou de tannin, employés dans le but d'empêcher le développement ultérieur de la tumeur sanguine. La compression est mieux indiquée, car, en protégeant la tumeur, elle s'oppose à ses progrès.

Dans le cas où l'on aurait, soit volontairement, soit par mégarde, incisé la tumeur, il faudrait réunir au moyen de serres-fines les deux lèvres- de la plaie; si on avait fait une simple ponction, une compression modérée serait le meilleur moyen d'arrêter une hémorrhagie, dans l'espèce peu redoutable.

D'ordinaire, les vertiges et la céphalalgie avertissent les malades du danger qu'il y aurait pour eux à faire de grands efforts. Il n'est pourtant pas inutile de leur signaler dans quelles positions de la tête la tumeur acquiert son volume maximum, afin qu'ils les évitent, autant que faire se pourra.

IX. Cancer des os du crâne. L'origine des tumeurs cancéreuses de la voûte du crâne a été l'objet de nombreuses controverses et pendant longtemps les chirur-

CRANE (rATiiOLOGiE ciiii;i;kgic\i.i;). à55

glens se sont divisés en deux camps. Les uns admirent avec l'ancienne Académie de chirurgie que toutes les dégénérescences du crâne naissaient de la dure-mère. Pour consacrer cette origine, ils irnposèrent à ces néoplasies le nom, encore employé aujourd'hui, de l'ongus de la dure-mère. Leurs adversaires tout aussi exclusifs soutinrent avec Sandil'ort et Siebold que ces prétendus fongus des méninges avaient leur point de départ dans l'épaisseur du diploé. La fausseté de ces deux opinions est surabondamment démontrée de nos jours. Des faits nombreux et indiscutables établissent que les téguments, les os, les méninges, le cerveau luimême, peuvent être le siège primitif de véritables carcinomes, comme aussi des diverses variétés de tumeurs sarcomateuses avec lesquelles ceux-ci ont été souvent confondus. Le cancer des téguments, celui des méninges et du cerveau, sont étudiés ailleurs {voy. art. Cum chevelu, MéiMNGes, Cerveau, Tête). Je m'occuperai seulement du cancer primitif ou secondaire développé, soit à la surface des os du crâne, soit dans leur épaisseur.

Éliologie. Le cancer des os du crâne se montre à tous les âges, bien qu'il soit plus fréquent chez les adultes. Les deux sexes y sont à peu près égalenienl sujets, la femme un peu moins que l'homme. Les causes en sont inconnues. Ici, de même que pour le cancer du sein, on a invoqué, comme causes occasionnelles, les coups, les chutes sur la tête, en un mot. tous les traumatismes du crâne; mais leur influence n'est pas démontrée, surtout lorsqu'il s'agit du cancer primitif. Quelquefois, le cancer se développe sous l'influence de la diathèse cancéreuse généralisée. On trouve alors sur d'autres points du corps des tumeurs de même nature à diverses périodes de leur évolution. Peut-être dans ce cas les violences extérieures jouent-elles un rôle prépondérant pour déterminer le siège de la tumeur secondaire ? Le fait est possible, mais rien ne nous autorise à l'affirmer. Si les contusions sont mentionnées si fréquemment, à l'origine du cancer, c'est en vertu de l'adage post hoc, ergo propter hoc. S'apercevant de leur lésion, après avoir reçu un coup sur la tète, les malades sont portés à croire à l'influence étiologique de la violence extérieure. Du reste Louis regardait cette cause comme démontrée. Il allait même plus loin : ayant vu se développer un fongus de la dure-mère après une chute sur le siège, il lui parut naturel de supposer qu'il y avait eu par contre-coup commotion du cerveau, avec déchirure de quelques vaisseaux cérébraux et par suite épanchement sanguin, susceptible de se transformer en cancer. Il serait oiseux de réfuter une pareille hypothèse, applicable, d'après Louis, aux cancers des os du crâne, comme à ceux de la dure-mère. Mieux vaut, tout en réservant l'avenir, reconnaître que nous ne possédons aucune notion étiologique qui nous permette de donner une explication plausible de l'apparition d'un cancer dans quelque organe ou dans quelque région que ce puisse être.

Anatomie pathologique. Dans les os du crâne, comme dans tous les os plats, on observe toutes les variétés de cancer. La plus fréquente paraît être l'encéphaloïde. Mais je n'oserais pas affirmer qu'on n'ait souvent confondu avec le cancer les tumeurs sarcomateuses, qui s'en distinguent, il est vi'ai, par leur structure intime, mais se présentent sous des apparences extérieures presque identiques. Les éléments nous manquent pour élucider ce point d'anatoraie pathologique. Car, d'un côté, les observations de tumeurs malignes limitées aux os sont relativement rares, et, de l'autre, les mêmes néoplasies sont rattachées par les uns au groupe des sarcomes et par les autres à celui des carcinomes.

Les variétés encéphaloïde, héraatode, colloïde, muqueuse, se retrouvent dans les

556 CRANE (pathologie chirurgicale).

deux groupes de tumeurs, et il est souvent difficile de dire auquel des deux certaines d'entre elles appartiennent. 11 en est de même de cette variété de tumeurs désignée par Lenoir et Aran sous le nom de chloroma à cause de sa coloration verdâtre. On l'a retrouvée dans la dure-mère et peut-être n'est-ce qu'une variété de sarcome, dans laquelle l'hématosine du sang, épanché ou stagnant dans les capillaires oblitérés, a subi une altération, encore mal définie.

Sarcome ou Carcinome, le produit morbide prend naissance soit à la surface externe des os du crâne, soit à leur surface interne, soit dans l'épaisseur du diploé. Les tumeurs sous-péricràniennes et sus-périeràniennes appartiennent probablement à la classe des sarcomes fascicules. Elles se développent parfois simultanément au dedans et au dehors du crâne. Celles qui se développent primitivement à la surface interne de l'os constituent plutôt une des variétés de fongus de la dure-mère. D'après Lawson Tait {British and Foreing M éd. dur. Review. January 1870), les fongus de la dure-mère auraient toujours leur point de départ dans la couche périostique de cette membrane et quelquefois en même temps dans le péricràne et les méninges ; les deux productions morbides se rejoindraient à travers l'os usé en dedans et en dehors. C'est une hypothèse qui n'est pas suffisamment justifiée.

Presque toujours l'os est envahi dans toute son épaisseur ou sur plusieurs points à la fois. Si le diploé est atteint isolément, la table externe et la table interne, insensiblement écartées l'une de l'autre, peuvent disparaître par atrophie, sans qu'il y ait ulcération. Il se produit ici un fait analogue à celui que signalent Cornil et Ranvier dans la colonne vertébrale et qu'ils regardent comme caractéristique du cancer métastalique ou secondaire.

Quelle qu'ait été son origine, lii tumeur s'accroît dans divers sens; elle envahit tantôt le cuir chevelu, tantôt les enveloppes du cerveau et le cerveau lui-même; elle peut, enfin, se développer aux dépens de toutes ces parties, et dans ce cas, pour le dire en passant, il est souvent impossible de décider si le cancer a pris naissance dans les téguments, les os ou les organes intra-crâniens.

Comme dans les autres régions, le développement du cancer ou du sarcome (les os du crâne s'accompagne souvent d'un travail inflammatoire dans les portions d'os avoisinantes. 11 en résulte une ostéite raréfiante, qui peut se terminer par la formation et l'élimination de séquestres plus ou moins étendus. De là l'existence sur les crânes cancéreux de perforations irrégulièrement arrondies, dentelées, anfractueuses, bien différentes par conséquent de celles que nous avons signalées, à propos de l'atrophie des os crâniens.

Symptomalologie. Les débuts du cancer des os du crâne passent en général inaperçus. Des douleurs de tète plus ou moins vives, quelquefois lancinantes, sont pendant longtemps les seuls symptômes accusés par le malade. Bientôt, si la lésion s'est développée au-dessous du péricràne ou sur la table externe de l'os, la palpation fait reconnaître la présence, en un ou plusieurs points, de bosselures, plus ou moins consistantes, dures dans le sarcome fascicule souspériostique, mollasses dans le sarcome ou le carcinome encéphaloïdes. Le volume de ces tumeurs est d'abord peu considérable, mais elles s'accroissent d'une manière incessante, en même temps qu'elles se ramollissent de plus en plus. Souvent, arrivées à un certain degré de leur développement, elles présentent une fausse fluctuation, cause fréquente d'erreurs. Quelquefois cette sensation trom peuse est due à la présence de dilatations vasculaires assez grandes pour former une vaste poche, à cloisons minces, molles et flottantes ; d'autres fois ce sont

CRx\iSE (pathologie ciiiatRcicALE). 557

(le véritables foyers hémorrhagiques ou des kystes dus à une transformation muqueuse du tissu morbide qui donnent lieu à cette apparence de lluctuation. Duplay [Traité depath. ext., t. III, p. 582) cite un cas de tumeur cancéreuse de la région temporo-pariétale, développée chez une jeune fille de seize ans, tumeur dont la mollesse faisait hésiter entre un cancer et un abcès ossiflucut.

A mesure que le cancer se développe vers l'extérieur, il envahit le cuir chevelu, ulcère la peau et se présente au dehors avec tous les caractères d'un cancer des parties molles. Comme ce dernier, il aboutit à la cachexie cancéreuse, dont la mort est le résultat fatal.

Quand la tumeur débute parle diploé et à plus forte raison quar-l elle occupe d'abord la couche périostique de la dure-mère ou la table interw. de l'os, les symptômes sont d'abord très-obscurs. Ce n'est qu'à une période déjà avancée de la lésion qu'on peut en soupçonner l'existence. A un certain mome'nt, la table externe de l'os se trouve à la fois ramollie et réduite à une lamelle très-mince. Si alors on appuie les doigts sur la partie malade du crâne, on peut déprimer cette partie osseuse et éprouver une sensation caractéristique de crépitation parcheminée. Ce symptôme, sur lequel Dupuytreii {Leçons orales de clin, cliir. Paris, 1853, t. 111) a beaucoup insisté, répond à une période de transition dont la durée peut être courte et il devient de plus en plus diflicile à percevoir à mesure que le cancer poursuit sa marche envahissante. 11 a pourtant été constaté quelquefois, et Louis [Mém. de VAc. deChir., m-A°, t. Y) cite un cas de fongus de la dure-mère dans lequel le bruit de parchemin fut perçu pour la première fois par le coiffeur chargé de raser la tète du malade.

Lorsque le produit morbide a détruit toute l'épaisseur de l'os, il s'établit avec l'intérieur du crâne une communication de laquelle résultent de nouveaux phénomènes d'une grande valeur diagnostique. Alors, si la perforation est astez étendue, la tumeur devient plus ou moins réductible. Une compression un peu énergique peut, sinon la faire disparaître complètement, du moins en diminuer considérablement le volume; mais de graves accidents dus à la compression brusque du cerveau obligent à beaucoup de réserves dans la constatation de cette réductibilité. On observe de plus des battements isochrones au pouls artériel ou en relation avec les mouvements respiratoires. Il faut noter ces faits pour éviter de commettre de grossières erreurs.

Nous avons vu que le cancer superficiel poursuivant sa marche envahissante se propageait peu à peu aux téguments. Il en est de même du cancer du diploé ou des parties profondes de l'os. Mais ici le développement de la lésion se fait souvent du côté de la cavité crânienne, au grand détriment des méninges et du cerveau. Cette période de la maladie s'annonce par des phénomènes cérébraux toujours graves, parfois même rapidement mortels ; ce sont des vertiges, des convulsions, des paralysies ou quelque autre complication de ce genre, due tantôt à la compression produite par une tumeur intrs-crànienne, tantôt à l'inflammation provoquée par le voisinage de la lésion.

Marche, durée, terminaison. La marche du cancer est lente. La première période, pendant laquelle le produit morbide reste limité à l'os lui-même, peut durer des années entières. Cela dépend de la variété de tumeur observée et de bien des circonstances qui nous échappent. Le développement est en général plus rapide dans les cancers métastatiques ou secondaires, et cela tient surtout à l'état général du sujet.

Le cancer se tei-mine nécessairement par la mort. Celle-ci peut être le résultat

558 CRANE (pathologie ciiiraRCicALE).

de la cachexie poussée à ses dernières limites ; elle survient aussi à la suite de quelque lésion des centres encéphaliques ou de toute autre complication, comme il peut s'en présenter dans le cours d'une aussi grave maladie.

Nélaton [Elém. de path. chirurg., t. 2, p. 651) a vu disparaître par résorption un ostéo-sarcome du crâne. Ce fait, très-rare, sinon unique dans la science, prouve combien il serait désirable qu'on pût distinguer entre elles les diverses tumeurs des os du crâne, qui n'ont pas toutes le même degré de malignité.

Diagnostic. Le diagnostic est impossible pendant la première période du cancer des os du crâne. A peine si on pourrait en soupçonner l'existence chez un malade atteirt de douleurs de tête fixes et lancinantes en même temps que de cancer en qut ^ues points du corps.

Plus tard, lorsqu'il existe une tumeur sous-cutanée, le diagnostic devient plus facile, mais il n'acquiert toute certitude qu'au moment où le cancer a ulcéré la peau. La difficulté est toujours de savoir si l'on est en présence d'un cancer des téguments ou des os. On peut, pour s'assurer de l'état des parties profondes, emjdoyer la méthode à lacpielle Middeldorpf a donné le nom peu euphonique de Méthode Akidopéirastiqiie. Elle consiste à se servir d'instruments pointus, tels que l'aiguille à injecter, le foret, etc., pour explorer la surface osseuse et constater si elle participe ou non à la dégénérescence.

Tant que l'os n'est pas perforé, le défaut de réductibilité de la tumeur éloigne l'idée d'un fongus de la dure-mère. Plus tard, la confusion est possible et d'autant plus difficile à éviter que le cancer peut avoir son origine à la surface interne des os du crâne. Heureusement, le défaut de précision du diagnostic, dans des circonstances pareilles, ne peut en rien tourner au préjudice du malade.

Les tumeurs encéphaloïdes très-vasculaires peuvent simuler certaines tumeurs érectiles. Mais un examen attentif rend l'erreur difficile. En effet, les tumeurs érectiles sont d'ordinaire le siège de battements ([u'on peut faire cesser en comprimant les carotides; elles sont dépressibles, mais non réductibles; leur volume et leur coloration sont très- variables.

Dans les cas restés douteux, il suffit d'attendre quelque temps avant de se prononcer. La marche envahissante de la lésion, son influence sur l'état général du sujet, en révèlent bientôt la nature. Si on hésitait entre un cancer et un abcès ossifluent, il faudrait tenir la même conduite et laisser au temps le soin de résoudre la question, à moins qu'on ne préf'.'ràt recourir à la ponction exploratrice, faite avec toutes les précautions qu'imposent le siège et la nature possible de la tumeur.

Je n'essaierai pas d'établir un diagnostic différentiel entre les diverses variétés de tumeurs malignes des os du crâne. Leurs caractères cliniques sont les mêmes ; seul l'examen microscopique permet de trancher la question, et il ne peut être fait qu'à une période très-avancée de la maladie, alors que la propagation de la dégénérescence aux tissus et aux organes voisins exclut l'idée de toute intervention chirurgicale.

Pronostic. Le cancer des os du crâne est incurable, et par la continuité de sa marche il entraîne fatalement la mort. Certaines variétés de sarcomes sont un peu moins graves, mais les faits nous manquent pour apprécier leur fréquence relative, et ce que je viens de dire des difficultés du diagnostic différentiel ne laisse pas l'espoir que cette lacune puisse être comblée de sitôt.

Traitement. Dans l'état actuel de la science, le chirurgien est désarmé

CllANE (pathologie chirurgicale). 559

contre le cancer dont je m'occupe. Il ne peut que recourir à un traitement palliatif, destiné sinon à guérir, du moins à soulager les malades. Peut-être dans certaines variétés de tumeurs cancéreuses et surtout sarcomateuses, développées aux dépens de la table externe de l'os ou dans la couche sous-périostique, une intervention chirurgicale hâtive donnerait-elle quelques chances de guérison. Il est tout au moins permis de le supposer, car certains sarcomes sont des tumeurs relativement bénignes dont une extirpation complète peut empêcher la reproduction. Malheureusement, le diagnostic n'est possible qu'à une période avancée de la maladie, lorsque son extension contre-indique toute tentative opératoire.

Nous ne comprenons pas trop quels bénéfices on retirerait de l'excision de la partie de la tumeur extérieure à la paroi osseuse. Ce moyen palliatif, que Duplay regarde comme susceptible de diminuer les accidents du côté de la peau, me paraît au contraire de nature à hâter la terminaison funeste par les dangers qu'il fait courir au malade et l'impulsion plus vive qu'il peut imprimer à la marche de la lésion cancéreuse. Je rappellerai, àMe propos, que Genzmer, de Halle, a vu, l'année dernière, l'introduction de l'air dans le sinus longitudinal supérieur amener la mort d'un sujet sur lequel on tentait T'extirpation d'un fongus de la dure-mère, c'est-à-dire une opération du genre de celle que je rejette comme inutile et dangereuse.

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E. Gavraud.

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Les cellules cthmoïdales et les sinus sphénoïdaux, dont la description a été faite ailleurs (î;oî/. plus haut), ne présentent aucune maladie qui leur soit spéciale ou qui se traduise par une symptomatologie particulière. Il n'en est pas de même des sinus frontaux, dont l'importance mérite qu'on s'y arrête un moment.

Pour rendre notre étude à la fois plus complète et plus fructueuse, nous croyons devoir rappeler en peu de mots l'anatomie des sinus frontaux, au point de vue de l'anatomie chirurgicale.

A. Anatomie des sinus frontaux. Les sinus frontaux sont formés par

CRANE (pathologie chirurgicale). 561

l'écarlement des deux lames compactes de l'os frontal et occupent toute l'étendue du squelette de la région sus-orbitaire. Leur paroi antérieure correspond à la région sourcilière, qui leur doit la saillie qu'elle présente. Ils sont constitués par des cellules dont le développement varie suivant les âges, les individus et même les races. Aussi leur étendue n'est-elle pas toujours la môme. Ils se prolongent généralement en haut jusque vers les bosses frontales et en dehors jusqu'aux ajiophyses orbitaires externes. Une lame osseuse verticale les sépare sur la ligne médiane ; cette cloison souvent déjetée latéralement peut présenter une ou plusieurs perforations plus ou moins larges. Cette disposition anatomique n'entraîne pas après elle la nécessité d'une communication réelle entre les deux sinus, car à l'état frais la muqueuse qui les tapisse s'adosse de manière à compléter la séparation en fermant les ouvertures mentionnées. Benj. Anger {Nouv. élém. cVanat. chir., Paris, 1869, p. 557) dit avoir vu plusieurs fois un des sinus frontaux subdivisé en deux, un antérieur et l'autre postérieur, par une cloison transversale. Cliaciui des sinus droit et gauche s'ouvre à la partie supérieure et antérieure du méat moyen par l'intermédiaire de l'infundibulum, gouttière oblique en haut et en avant dans laquelle s'ouvrent aussi les cellules ethmoïdales antérieures. A la partie postérieure et inférieure de ce même infundibulum est une autre ouveiture qui conduit dans le sinus maxillaire.

Lorsque l'un des sinus présente la cloison transversale, signalée par B. An"er. la cellule postérieure offre une ouverture spéciale qui la met en communication avec les cellules antérieures de l'ethmoïde.

Les sinus frontaux sont tapissés par la muqueuse piluitaire ou membrane de Schneider, qui se moule sur toutes leurs anfractuosités et rétrécit beaucoup l'orifice de communication avec les fosses nasales; cette muqueuse a une épaisseur de 0™,002 à peine; elle est très-intimement soudée au périoste interne du sinus, qui forme en quelque sorte sa couche dermique. Sa face libre est formée par un épilhélium vibratile, dont le courant est dirigé vers les orifices de communication ; au-dessous de cette couche épithéliale, on ne trouve aucune cellule olfactive. Les glandes en grappes, si communes dans la muqueuse des fosses nasales proprement dites, sont ici rares et clairsemées.

Les artères peu nombreuses proviennent des deux ethmoïdales et de la frontale interne, branches de l'artère ophtbalmique. Les veines moins développées qu'à la partie inférieure des fosses nasales se rendent au sinus caverneux par l'interr,-édiaire de la veine ophtbalmique et au sinus longitudinal supérieur. Les lympnatiques sont assez rares pour que Sappey ait pu en nier l'existence. Les nerfs qui se terminent dans les sinus frontaux sont des nerfs de sensibilité générale provenant du filet ethmoïdal du rameau nasal de la branche ophthalmique deWillis.

B. Maladies des sinus frontaux. I. Lésions physiques des sinus frontaux. 1*^ Plaies. Les plaies des sinus frontaux peuvent être produites par des instrumenls piquants, tranchants ou contondants.

Les plaies par instruments piquants ou tranchants sont en général peu graves, au moins chez l'adulte, lorsque les sinus ont acquis tout leur développement. Presque toujours à cet âge l'agent vulnérant épuise son action sur la paroi antérieure du sinus qui offre peu de résistance. Rarement dans ce cas on observe des phénomènes de commotion cérébrale. La cicatrisation s'obtient par le simple rapprochement des lèvi'es de la plaie. Si celle-ci est étroite et sinueuse ou si la guérison en est obtenue avant que la plaie de 'os soit cicatrisée, il peut survenir un phénomène remarquable : c'est la formation d'une tumeur emphysé -

iicT. ENc. XXII. 56

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mateuse. Il est facile de se rendre compte de la manière dont se développe ce pneumatocèle traumatiqiie, distinct par son siège sous-aponévrotique ou souscutané du pneumatocèle spontané, dont il a été question dans un autre article. La paroi antérieure du sinus frontal présentant uiie solution de continuité plus ou moins étendue, l'air contenu dans les fosses nasales peut suivre cette voie anormale et s'infiltrer au-dessous des téguments. C'est, en général, au moment d'un effort que se produit l'emphysème dont la présence peut retarder la guérison. Si l'instrument piquant ou tranchant est conduit avec assez de force pour atteindre et léser la paroi postérieure du sinus, les désordres qui en résultent sont très-graves. Nous renvoyons pour leur étude aux lésions traumatiques des os du crâne.

Les instruments contondants produisent sur les sinus frontaux des lésions qui varient avec la nature de l'agent vulnérant, son volume, sa forme, la violence de l'impulsion, eic., etc. Ce sont tantôt de simples contusions et tantôt des plaies contuses, plus ou moins régulières, quelquefois difficiles à distinguer des plaies produites par des instruments tranchants.

On a cité des exemples de fractures des sinus frontaux, sans plaies des téguments. Dupuytren (Leçons orales de clin. chir. Paris, 1851, t. I, p. 129) eu rapporte un cas resté méconnu jusqu'au jour où il se forma une tumeur emphysémateuse. Le plus souvent il existe une plaie qui fait communiquer le siège de la fracture avec l'extérieur.

D'après Boycr [Traité des maladies chir. Paris, 1818, t. VI, p. 175), la muqueuse qui tapisse le sinus peut rester intacte, bien que la paroi antérieure soit fracturée. Le fait me paraît difficile à admettre, surtout si l'on suppose une perte de substance assez étendue pour qu'on puisse apercevoir la muqueuse soulevée par les mouvements respiratoires. En tout cas, je doute fort qu'on soit jamais exposé à prendre cette membrane pour la dure-mère soulevée par les mouvements du cerveau. Quand la muqueuse boursouflée et épaissie fait hernie à l'extérieur, comme dans le cas de nécrose syphilitique cité par Rizet (Rec. de méd. mil., nov. 1808, 5" série, t. XXI, p. 409), elle n'est agitée d'aucun mouvement d'expansion qui puisse induire en erreur.

Si l'ouverture faite aux sinus est large et en relation directe avec la plaie des téguments, l'air sort facilement à chaque forte expiration. Si la plaie est étroite et sinueuse, il survient comme à la suite des plaies par instruments tranchants un emphysème sous-cutané qui envahit promptement la face et le cou. Quelquefois il s'écoule au dehors un liquide muco-purulent qui n'est autre chose que le produit de sécrétion de la membrane de Schneider ou enilammée par suite du traumatisme ou altérée sous l'influence de causes diverses. Dans un cas, cette matière épaissie, de couleur blanchâtre, fut prise par un chirurgien ignorant pour des portions de la substance du cerveau. Maréchal reconnut que la plaie n'allait pas au delà du sinus et que cette matière blanchâtre, formée dès le second pansement, n'était que du mucus concrète. Il suffit de signaler la possibilité d'une pareille méprise pour empêcher qu'elle se reproduise.

Diagnostic. Les fractures des sinus frontaux sont, en 2;énéral, d'un diagnostic facile. Lorsque les téguments sont intacts, on peut longtemps rester dans le doute, car, à moins que la fracture ne soit comminutive, il n'est pas possible de sentir la crépitation osseuse, signe patliognomonique de ce genre de lésions. Même un certain degré d'enfoncement peut rester méconnu, tant que ne se produit pas la tumeur emphysémateuse, à laquelle on reconnaît sûrement l'on-

CRANE (pathologie chirurgicale). 565

verture sous-cutanée du sinus. L'emphysème Iraumatique, sur l'existence duquel j'ai plusieurs fois appelé l'attention, se révèle par des signes qui ne laissent place à aucun doute; il augmente à chaque effort d'expiration, surtout lorsque le malade se mouche, et il donne au doigt une sensation particulière et hien connue de crépitation.

A moins de délabrements très-considérables, on ignore si la paroi postérieure du sinus a été fracturée, en même temps que sa paroi antérieure. L'explosion des symptômes cérébraux éclaire jusqu'à un certain point le diagnostic ; mais, à la suite des plaies du crâne, tant de causes diverses peuvent amener cette grave complication qu'il est prudent de ne pas conclure trop vite à l'existence d'une vraie fracture du crâne. Celle-ci n'est clairement indiquée que par la sertie du liquide céphalo-rachidien ou l'issue de lambeaux de matière cérébrale, à travers la plaie extérieure. Heureusement, les désordres sOnt rarement portés assez loin pour que des symptômes aussi graves puissent se produire. Quoiqu'il en soit, on doit dans les cas douteux s'abstenir de toute recherche, de peur d'aggraver la situation, au profit d'un diagnostic dont le plus ou moins de précision importe peu au traitement.

Pronoslic. Le pronostic n'est pas grave. Les plaies des sinus frontaux guérissent facilement, à moins qu'elles ne soient compliquées de la présence d'un corps étranger ou d'une perte de substance très-étendue. Même dans ce dernier cas la guérison est possible. Alors les bords de la plaie s'affaissent ; la table antérieure de l'os se rapproche de la postérieure et s'identifie avec elle. Quelquefois l'un des sinus n'existe plus et il se forme une cicatrice creuse. Chez quelques malades, il survient et persiste quelque temps un emphysème rarement assez étendu pour inspirer des craintes. Chez d'autres la cicatrisation de la plaie extérieure est très-lente et l'ouverture peut même rester fistuleuse. On a expliqué cette terminaison plus incommode que réellement grave soil par le passage continuel de l'air à travers la plaie, soit par l'oblitération de l'orifice par lequel les sinus frontaux communiquent avec les fosses nasales. Je crois plutôt, avec Boyer, que les fistules traumatiques sont dues à l'écartenient trop considérable des lames des sinus frontaux. En effet, elles s'établissent plus facilement lorsque la plaie siège très-près du sourcil, c'est-à-dire dans le point où les sinus offrent leur plus grande capacité. Cette complication aggrave très-peu le pronostic toujours fovorable, excepté dans les cas réservés par nous où, la lame postérieure du sinus étant lésée, on se trouve en présence d'une véritable fracture du crâne.

Traitement. Le traitement ne présente en général aucune difficulté. Maintenir réunies les lèvres de la plaie en exerçant un certain degré de compression est le moyen d'assurer la guérison dans les cas les plus simples. S'il existe une fracture avec enfoncement sans plaie, il faut s'abstenir de toute intervention, car la cicatrice delà plaie faite pour relever les fragments serait plus difforme que l'enfoncement lui-même. Si les parties molles sont divisées, il faut relever avec la spatule les fragments enfoncés et extraire ceux qui sont isolés d'une manière complète. Mais il est inutile de trop insister sur ces manoeuvres. Duplay conseille dans les cas d'enfoncement considérable, ayant résisté à des moyens plus simples, l'application d'une couronne de trépan. Je ne vois pas trop quels avantages on pourrait en tirer. Une pareille opération me paraît indiquée seulement dans le cas où l'on suppose l'existence d'un corps étranger logé dans la cavité du sinus et inaccessible aux moyens ordinaire d'extraction.

5t)4 CRÂNE (pathologie cuirurgic ale).

Le traitement du pneumatocèle traumatique consiste dans une compression exacte et soutenue. Si on ne réussit pas toujours à obtenir de la sorte la guérison de la collection gazeuse, on l'empêche du moins de s'étendre de plus en plus. Dupuytren guérit le malade dont nous avons parlé déjà en appliquant pendant quinze ou vingt jours une petite pelote sur le point fracturé. Nous verrons plus loin quelle conduite on doit tenir dans les cas de fistules persistantes.

2° Corps étrangers des sinus frontaux. Les corps étrangers peuvent venir de l'extérieur ou se développer dans les sinus frontaux. Ces derniers très-rares sont des espèces de calculs, ils ne donnent pas lieu à des symptômes qui les distinguent d'une manière suffisante.

Ceux qui viennent du deliors sont excessivement variés. On peut les diviser en deux classes, les corps inertes pénétrant dans les sinus par une voie artificielle et les êtres animés qui s'y introduisent, à travers les fosses nasales.

A. Corps étrangers animés. Les corps animés appartiennent presque tous à la classe des muscides. Un fait unique est celui observé par Maréchal fils, de Metz {Archiv. gén. de méd., l''" série, t. XXIV, p. 570, 1850), qui trouva dans les sinus frontaux un myriapode, la scolopendre électrique, dont il put déterminer rigoureusement la nature. En France, les accidents sont causés presque toujours par la mouche bleue de la viande {calliphora vomitoria), qui dépose ses œufs sur les matières animales en putréfaction.

Dans les payschauds, c'est une espèce du genre Lucilie(Lwc27/a/iO)Hmii)oraa') dont l'existence a été signalée d'abord par Coquerel {Arch. gén. de méd., 1858, 5« série, t. XI).

Depuis que l'attention a été attirée sur ces faits curieux, on a recueilli bon nombre d'observations authentiquée, à la Guyane, au Sénégal, au Mexique, au Pérou, dans les Indes, etc. Tout récemment, le docteur Domec, mon ancien collègue à la faculté de médecine de Quito, a constaté dans la capitale de l'Equateur des accidents heureusement peu graves dus à la présence des larves du même insecte dans diverses parties du corps, notamment à la paroi postérieure du pharynx et dans les sinus frontaux.

Étiologie. On a cherché à se rendre compte de la manière dont ces larves pouvaient pénétrer dans un lieu aussi reculé. L'air doit évidemment leur servir de véhicule. D'après Saltzmann et Boyer, c'est pendant qu'on respire l'odeur des Heurs et des fruits que les œufs déposés sur ces végétaux pénètrent jusque dans les sinus ; quelques chirurgiens supposent ces germes en suspension dans l'atmosphère et entraînés avec l'air qu'on respire. 11 est plus probable que les mouches déposent directement leurs œufs sur la muqueuse pituitaire des individus endormis, d'ofi les mouvements respiratoires les eutranient jusque dans les sinus frontaux. Cette opinion soutenue par Coquerel est exacte pour les pays chauds ; elle est corroborée par ini fait remarquable, sur lequel Odriozola {Gaz. méd. de Lima, 1855) a surtout attiré l'attention ; je veux parler de la plus grande fréquence de la maladie chez les individus malpropres, gloutons, à narines relevées et largement ouvertes, habituellement atteints d'ozène. La femme du peuple observée par Domec présentait cette disposition des narines et cette malpropreté dégoûtante dont l'inlluence étiologique me paraît incontestable.

Symptomatologie. Le développement des larves de mouches dans les sinus frontaux donne lieu à des symptômes parfois très-graves.

Au début, le malade éprouve cà la partie supérieure des fosses nasales une sensation de fourmillements incommodes et douloureux, probablement dus aux

CRANE (pathologie chirurgicale). 565

mouvements des larves. Ces fourmillements qui obligent les sujets à éterauer sans cesse peuvent amener des accidents nerveux et môme des attaques d'hystéroépilepsie, comme Logrand du SauUe l'a observé cliez une jeune fille de neuf ans. Bientôt se montrent des douleurs très-vives, ayant leur siège à la région susorbitaire et au côté correspondant de la face et du front. Dans la plupart des cas, la douleur très-intense occupe toute la tète, ce qui la distingue de la migraine. De fréquentes épistaxis surviennent dans les premiers jours. Chez la malade de Domec, les épistaxis fréquentes, mais peu abondantes, apparurent au cinquième jour et, dans l'intervalle, s'écoulait par les narines une sanie sanguinolente des plus fétides.

A cette époque, la membrane pituitaire est rouge et épaissie; le nez est luisant et tuméfié ; la région sourciliôre, les paupières et la face sont le siège d'un <Tonflement érysipélateux, d'une grande valeur pour le diagnostic. Souvent dès lors la fièvre s'allume et l'état général devient alarmant.

Dans les cas heureux, les efforts incessants que fait le malade pour éternuer provoquent la sortie de quelques vers et la guérison est rapidement obtenue. Le sujet observé à Quito en rendit en huit jours une quarantaine.

Si l'expulsion des vers n'a pas lieu, les phénomènes innammatoircs s'accentuent daviintage et les accidents les plus graves sont à redouter. La tuméfaction que nous avons signalée devient énorme; elle envahit toute la face, les paupières et la moitié antérieure du crâne. Les douleurs sont atroces, intolérables, accompagnées souvent de délire. A mesure que les larves se multiplient, les désordres locaux et généraux vont en augmentant. Les parois de l'orbite et des fosses nasales se carient et se perforent ; c'est en général à la racine du nez que débute l'ulcération, par laquelle s'échappent le pus et les larves. 11 est rare qu'à cette période on puisse enrayer le mal. D'ordinaire l'ulcération détruit les tissus avec une rapiilité comparable à celle de la gangrène de la bouche ou noma des enfants. Les régions orbitaire et nasale ne présentent qu'une vaste plaie, d'aspect hideux, au fond de laquelle des myriades de vers achèvent de ronger le tissu cellulaire et le globe de l'œil lui-même. II est facile de se faire une idée de l'intensité des douleurs et de l'acuïté de la fièvre.

Dans la période ultime, si le malade a résisté jusque-là, la base du crâne est perforée à son tour et des symptômes de méningo-encéphalite suraiguë annoncent la fin de cette scène pathologique dont aucune description ne saurait dépeindre l'horreur.

Rien n'égale la rapidité avec laquelle évoluent ces redoutables accidents. De huit à quinze jours suffisent à amener la mort, dans les cas où la nature de la lésion a été reconnue trop tard, à une époque où s'étaient déjà produits des désordres irrémédiables.

Diagnostic. Le diagnostic est souvent impossible, au début. La céphalalgie et les épistaxis répétées peuvent faire croire à une insolation. La tuméfaction du nez et des paupières, signe pourtant précieux, peut aussi induire en erreur et être prise pour le gonflement d'un érysipèle plilegmoneux. Aucun symptôme n'est assez caractéristique pour permettre de reconnaître la nature du mal, tant que des larves n'ont pas été expulsées au dehors. On peut de l'ensemble des phénomènes déduire quelques présomptions plus ou moins justifiées, mais la certitude n'est acquise qu'à une période déjà avancée de la maladie.

Je renvoie pour la détermination de l'espèce à laquelle appartiennent les larves aux articles Lucilie et Mouche du Diction, encyclop.

566 CRANE (pathologie chirurgicale).

Pronostic. Le pronostic est très-grave, bien que la maladie ne se termine pas toujours parla mort. La guérison peut être obteiuie lorsque la multiplication des larves n'est pas trop rapide. Domec a vu sa malade guérie en quinze jours par l'usage d'injections phéniquées poussées avec force dans les fosses nasales. Mais, au Sénégal et dans la Guyane, on a relevé de nombreux cas de mort, évidemment dus en partie à la température plus élevée du climat. Les cas les plus graves sont ceux dans lesquels la perforation des sinus a lieu avant qu'on soit fixé sur la nature de la lésion. Ou les malades succombent, ou bien les os du nez et d'une partie des parois de l'orbite se nécrosent, et il en résulte de trèssérieuses difformités.

Traitement. Bien qu'il ne soit pas toujours possible d'empêcher le dépôt ou le transport des œufs de mouche ou de lucilie sur la muqueuse des fosses nasales, on peut jusqu'à un certain point en diminuer les chances par quelques précautions hygiéniques. Dans les pays chauds surtout, toutes les altérations des fosses nasales doivent être soigneusement surveillées et il faut recommander aux personnes atteintes d'ozène les injections ou tout au moins les lavages fréquents à grande eau.

Le traitement curatif n'offre rien de particulier, tant qu'on n'a pas reconnu l'existence des larves de mouches. Les moyens antiphlogistiques et calmants sont les? seuls indiqués au début. Pourtant, dans les pays chauds, en présence d'un malade offrant réunis de la douleur sus-orbitaire, des épistaxis répétées et un commencement de tuméfaction du nez et des paupières, il faudrait agir comme si le diagnostic était certain ; car la marche des symptômes est d'une rapidité telle qu'elle rend bientôt tous les efforts impuissants. Les injections ordinaires poussées avec une certaine force sont utiles seulement comme moyen de lavage des fosses nasales; elles peuvent entraîner quelques larves, mais en laissent toujours assez pour que les accidents primitifs puissent se reproduire. Domec a retiré de très-bons effets d'une solution d'acide phénique ; à Cayenne, on emploie les solutions de sublimé, à la dose de Os^OS sur 30 grammes. Au Mexique, le docteur Jacob a mis en usage les injections de chloroforme pur ou mélangé avec parties égales d'eau (Recueil de méd. et de ,chir. milit. Paris, 1866, 5^ série, t. XVn, p. 58). Les chirurgiens anglais préfèrent les injections de tabac et de térébenthine. Ces divers liquides doivent être projetés avec force, puisqu'ils ne peuvent agir qu'à la condition de pénétrer jusque dans les sinus frontaux, c'està-dire dans la partie la plus reculée des fosses nasales. Il est aussi très-rationnel de se servir de vapeurs parasiticides pour tuer plus sûrement les larves de la Lucilie. Riou-Kerangal, médecin de la marine, conseille de placer dans ce but, à l'orifice des fosses nasales, des bourdonnets de coton imbibés de benzine [Arch. de méd. navale, t. H, 1864, p. 459). L'emploi de ces moyens n'exclut pas celui d'un traitement général approprié. D'une manière générale, on se trouve bien de l'usage des toniques, préconisé par les ciiirurgiens qui pratiquent la médecine dans les Indes.

Employées à temps et fréquemment répétées, les injections ou les inhalations médicamenteuses suffisent à assurer la guérison. Si malgré tout le mal suit sa marche, il faut recourir sans retard à un traitement plus énergique ou tout au moins plus direct. Lorsque les sinus frontaux sont perforés, il est facile de faire pénétrer par l'ouverture artificielle des liquides détersifs ou des vapeurs parasiticides dans tous les recoins des cavités atteintes. Dans les cas où les lésions locales ne seraient pas assez avancées, il faudrait sans retard créer cette voie nouvelle en

CRANE (pathologie chirurgicale). 507

pratiquant la trépanation de la paroi antérieure du sinus. L'opération peu grave ei! elle-même fournit la seule chance de salut. Après la destruction complète des larves, il reste des ulcérations et des nécroses dont le traitement ne présente rien de spécial.

B. Coiys étrangers inertes. Les corps étrangers inertes sont de nature variable. Ceux qu'on observe le plus souvent sont des pointes acérées (couteau, lleuret, épée, javeline, etc.) on des projectiles d'armes à feu (grains de plomb, hevrotines, balles, etc.). Ils pénètrent presque toujours à travers une perforation de la paroi antérieure du sinus. Mackenzie ( Traité des malad. de l'œil, trad. par Warlomont et Testelin, A" édit., 1865, t. l, p. 27) rapporte un cas de pénétration d'une balle dans le sinus frontal à travers la paroi supérieure et interne de l'orbite. On ne cite aucun fait de corps étranger introduit par les fosses nasales. Il est impossible de comprendre la pénétration à travers la paroi postérieure sans des désordres de nature à amener promptement la mort.

Ces corps étrangers sont tantôt tixés dans l'une des parois, tantôt libres dans la cavité du sinus. Les premiers, après avoir été tolérés un certain temps, se détachent, soit d'eux-mêmes, soit à la suite d'un travail inllammatoire plus ou moins intense, et deviennent .ibres à leur tour ; ils tombent alors dans la partie la plus déclive du sinus, d'où ils peuvent être éliminés, soit par le nez, soit par la bouche. Haller nipporte un cas dans lequel la pointe d'un i'uscau resta pendant neuf mois dans les sinus frontaux d'une jeune fille, sans produire aucun accident ; au bout de ce temps la blessure se rouvrit et la pointe du fuseau sortit au milieu du pus. Gosselin [Bidlet. de la Soc. anat., 1862) a vu une balle, primitivement enclavée dans la j^aroi postérieure du sinus, se détacher sous l'influence de la suppuration et venir se loger à la partie la plus déclive de la cavité, d'où on put l'extraire. Larrey (Clin. chir. Paris, 1829, t. I, p. 2G6) parle d'une pointe dé javeline restée quatorze ans dans le sinus frontal, ou plus exactement dans l'intérieur du crâne, et ne maniléslant sa présence par aucun phénomène morbide. Enfin, dans le fait de Mackenzie, la balle tulérée pendant douze ans finit par tomber dans la gorge, d'où le malade la rejeta facilement au dehors. Le déplacement spontané du projectile eut lieu dans ce dernier cas sans être précédé ou accompagné de symptômes inflammatoires.

En général, ces corps étrangers, quelle que soit leur nature, provoquent une inflammation du sinus, à l'aide de laquelle ils peuvent être éliminés, bien que leur expulsion puisse aussi se faire par simple résorption osseuse, comme dans le fait déjà cité de Mackenzie. Les symptômes auxquels ils donnent lieu ne sont pas assez caractéristiques pour servir à poser un diagnostic précis. Si la plaie est récente et large, ou peut l'explorer avec soin et se convaincre de la présence du corps étranger. Le diagnostic est f;icile lorsque ce dernier est d'un certain ■ volume ou lorsqu'il est implanté dans la paroi antérieure, plus facilement accessible. Dans les cas de plaie ancienne complètement cicatrisée, il est presque impossible de reconnaître s'il y a ou non un corps étranger dans le sinus. L'existence d'une fistule doit attirer l'attention sur ce point, bien que les fistules dues à toute autre cause ne soient pas rares dans cette région.

Le pronostic n'est pas très-grave quand le corps étranger est enclavé dans la paroi antérieure du sinus ou libre dans sa cavité. Il ne faut pas trop compter sur une tolérance toujours temporaire ; mais les accidents occasionnés par la présence de ces corps ne sont pas comparables à ceux produits par les êtres animés, et jamais ils ne mettent en péril les jours du malade.

53S CRANE (pathologie chirurgicale).

Lorsque la paroi postérieure a été lésée par le corps étranger, implanté dans son épaisseur, il faut réserver le pronostic ; car à tout instant peuvent éclater les svmptômes d'une excessive gravilé auxquels donnent lieu les i'ractures du crâne.

Tout corps étranger dont la présence est reconnue doit être extrait directement, si c'est possible ; à l'aide d'une couronne de trépan, si la plaie est sinueuse ou insuffisante. La trépanation des sinus frontaux est une opération très-simple. A moins de plaie ou de trajet fistuleux qui puissent servir de guide, on applique une ou plusieurs couronnes de trépan sur la tète du sourcil, c'està-dire dans un des points les plus déclives du sinus qu'on se propose d'ouvrir. L'incision curviligne, à convexité dirigée en haut et en dedans, doit correspondi'e par son extréniilé inférieure à l'apophyse montante du iiiaxillaire supérieur. La cicatrice se trouve ainsi cachée dans l'épaisseur du sourcil. Cette opération a été pratiquée deux fois par Larrey [Clin. dur. Paris, 1829, 1. 1, p. 254), pour des fragments de balle implantés dans le sinus, et dans les deux cas la guérison a eu lieu sans iistule consécutive.

llans les cas douteux, il vaut mieux s'abstenir tant que des accidents inflammatoires n'ont pas éclaté. iN'étant pas sur qu'il y ait un corps étranger dans les sinus frontaux, ignorant le point précis où il siège, on s'exposerait à multiplier outre mesure les recherches, ce dont le malade pourrait bien ne pas bénéficier.

11. Lésions vitales et organiques des sinus frontaux. 1*^ INFLAMMATION ET ABCÈS

DES siNDS FRO.NTAUx. Etioloijie. Daus le coryza intense, la muqueuse des sinus frontaux est le siège d'une inflammation [)lus ou moins vive, propagée par continuité de tissus. Ce fait est connu du vulgaire, qui l'a consacré par l'expression généralement admise de rhume de cerveau [voy. Coryza).

L'inflammation isolée du sinus, qui seule nous occupe ici, est rare, et plus rarement encore elle se développe spontanément, sous l'influence des causes extérieures auxquelles le coryza doit si souvent son origine. Presque toujours, lorsqu'elle se localise, c'est qu'elle est liée à une altération des parois osseuses de la cavité. L'ostéite, la carie, la nécrose, qu'elles soient ou non de nature diatliésique, en sont la cause au même titre que les traumatismes, les corps étrangers ou les diverses lésions organiques. La syphilis est la diathèse dont l'influence est la plus grande. Aous n'avons jamais observé que la métastase de la teigne put se faire sur la muqueuse des sinus frontaux et devenir ainsi le point de départ d'une inflammation spéciale, sinon spécifique.

Stjmptomatologie . Dans la première période, les symptômes se confondent avec ceux du coryza. Les malades accusent une sensation douloureuse, gravati'^e. brûlante, au-dessus de la racine du nez ; ils éternuent fréquemment et les secousses provoquées par cet acte irrésistible exaspèrent leurs souffrances. Les narines d'abord sèches deviennent peu à peu le siège d'un écoulement muqueux ou muco-sanguinolent. Souvent tout se borne là et la résolution s'opère, comme dans le simple rhume de cerveau.

Si l'inflammation est plus vive, elle augmente notablement les produits de séci'étion de la muqueuse et parfois en cliange la nature.

Tant que les liquides sécrétés trouvent une issue facile au dehors, les symptômes sont, à peu de chose près, ceux énumérés déjà, et la guérison survient d'une manière analogue. 11 n'en est plus de même dans le cas où la communication avec les fosses nasales est insuffisante ou même complètement supprimée .

CRANE (pathologie chirurgicale). 569

Cet isolement des sinus peut tenir ù diverses causes, soit au gonflement de la muqueuse qui tapisse l'orifice, soit à l'épaississement des matières socréte'es, soit enfin à la compression exercée sur la paroi inférieure du sinus par quelque tumeur extérieure.

Quelle que soit la raison qui s'oppose à leur écoulement, les matières sécrétées s'accumulent dans la cavité du sinus et, suivant que le liquide est muqueux ou purulent, on se trouve en présence d'une hydropisie ou d'un abcès des sinus frontaux.

L'hydropisie est rare. Peut-être même l'a-t-on confondue avec les kystes muqueux dont Giraldès {Recherches sur les kystes muqueux du sinus maxillaire, Paris, 1866) a démontré l'existence dans le sinus maxillaire, et qui doivent se retrouver dans les autres cavités diverticulaires des fosses nasales, à cause de l'identité de leur structure. L'erreur est d'autant plus facile à commettre que les symptômes de l'hydropisie et des kystes muqueux sont identiques. Heureusement elle est sans importance, car les deux maladies réclament le même traitement et présentent le même degré de gravité.

L'abcès, résultat d'une inflammation suppurative du sinus, est plus grave que l'hydropisie. Il peut n'occuper qu'un seul des sinus ou les envahir tous les deux. Dans ce dernier cas, tantôt l'inflammation a atteint d'emblée les deux cavités, tantôt elle s'est propagée par continuité de tissus, tantôt enfin une perforation de la cloison médiane a permis au pus de passer d'un côlé à l'autre.

Muqueux ou purulent, le liquide, par son accumulation dans la cavité des sinus frontaux, donne lieu à des symptômes nouveaux et d'une tout autre gravité. Au bout d'un temps variable pendant lequel les douleurs ont persisté, on voit se former à la partie interne du sourcil une tumeur d'abord dure et de consistance osseuse. Cette tumeur se ramollit peu à peu et finit par devenir fluctuante. Ce résultat est en général très-lent à se produire, car les os résistent et servent longtemps de barrière aux liquides. C'est à leur amincissement graduel qu'est due la diminution de consistance, à laquelle succède la fluctuation, dès que la perforation osseuse est réalisée.

Au voisinage du globe de l'œil se rattachent quelques symptômes que nous retrouverons dans la plupart des tumeurs des sinus frontaux. D'abord les mouvements de l'œil sont gênés, plus tard, il y a exophthalmie et déviation du globe oculaire en dehors, à cause de la tuméfaction de l'angle interne de l'orbite. Dans un cas de Sœlberg Wells [The Lancet, mai 1870} la vue n'était en rien lésée, malgré la difformité due à l'exophlhalmie et au strabisme ; dans un autre dû à Richet (Sautereau, Thèses de Paris, 1870), il y avait cécité complète avec dilatation de la pupille et œdème de la conjonctive.

Arrivée à cette période, et tant que les parois osseuses n'ont pas subi d'altération notable, la midadie peut rester plusieurs années stalionnaire. 11 est permis de se demander si dans ce cas on n'avait pas plutôt affaire à un kyste muqueux qu'à une hydropsie et surtout à un abcès du sinus frontal.

Lorsque la tumeur est devenue fluctuante, le liquide se ramasse d'ordinaire sous la peau de la région sourcilière et dans le grand angle de l'orbite. Après l'ouverture spontanée ou artificielle de la collection liquide, il s'écoule du mucus plus ou moins altéré ou du véritable pus. C'est une des terminaisons les plus favorables, bien qu'il puisse en résulter de graves altérations osseuses et une fistule incurable. Parfois le liquide sort par les fosses nasales ou se répand au loin dans l'intérieur de la cavité orbitaire.

570 CRANE (pathologie chirurgicale).

Dans certains cas d'abcès, on a vu des symptômes de compression du cerveau résulter du refoulement de la paroi postérieure du sinus; ces accidents cessent presque toujours, dès que le pus s'est fait jour à travers la paroi antérieure amincie et perforée ; ils s'accentuent davantage et amènent presque fatalement la mort dans les cas relativement nombreux où ce liquide a pénétré jusque dans la cavité crânienne, à travers une perforation de la table interne du frontal. S'il faut en croire Boyer, cette terminaison serait la plus fréquente, parce que la paroi postérieure plus mince et moins résistante que l'antérieure doit céder la première.

Une observation de Riberi démontre que l'apparition des symptômes cérébraux les plus graves ne doit pas faire désespérer de la guérison.

Diagnostic. Au début, l'intlammation des sinus frontaux ne peut être distinguée du coryza ordinaire, à la suite duquel elle s'est développée. Plus tard, la persistance et l'acuité de la douleur, son siège à la région sourcilière, permettent de supposer que la muqueuse des sinus est atteinte, mais aucun de ces symptômes n'est caractéristique.

L'inflammation isolée est aussi difficile à diagnostiquer, dans sa première période, à moins qu'elle ne soit due à une lésion traumatique récente ou à une altération osseuse déjà constatée. On pourrait la confondre avec la migraine, si celle-ci ne s'accompagnait de troubles digestifs, surtout de nausées et de vomissements, qui la font reconnaître. En tous cas, les douleurs de tète, môme localisées, peuvent être dues à tant de causes diverses, qu'il est prudent de ne pas se prononcer trop vite.

Plus lard, lorsqu'il y a rétention des matières sécrétées par la muqueuse, de nouveaux symptômes annoncent l'existence d'une tumeur du sinus. Rien n'indique quelle en est la nature, jusqu'au moment où, à travers la paroi osseuse amincie ou perforée, on peut sentir la fluctuation. Si on voulait acquérir plutôt la certitude, il faudrait appliquer le trépan perforatif sur le point où la tumeur fait le plus de saillie, c'est-à-dire, dans l'espèce, au-dessous de la tète du sourcil. Alors même que la fluctuation a permis de reconnaître l'existence d'un liquide, on reste dans l'ignorance sur la nature de celui-ci, car les kystes rauqueux, les hydropisies et les abcès donnent lieu à des symptômes identiques. Une ponction exploratrice peut seule éclairer le diagnostic ; on doit toujours la faire avant de recourir à l'incision plus étendue qui remplit une des indications les plus urgentes du traitement.

Pronostic. Le pronostic de l'inflammation isolée ou coïncidant avec le coryza n'est pas grave, tant que par les narines se fait l'écoulement facile des produits de sécrétion de la muqueuse. Mais dès qu'il y a rétention de ces matières ou que la suppuration est établie, de très-sérieux dangers menacent les malades. Les cas les plus favorables sont ceux dans lesquels la distension du sinus se fait surtout aux dépens de la paroi antérieure. A ce titre, la présence d'une tumeur développée de bonne heure au niveau du sourcil n'est pas une circonstance fâcheuse, bien qu'elle s'accompagne de troubles oculaires, avec lesquels il faut compter. Les phénomènes de compression cérébrale aggravent singulièrement le pronostic en faisant craindre que le pus ne fuse de ce côté.

L'ouverture antérieure de la tumeur n'éloigne pas tout danger ; même alois, ou a vu survenir des désordres très-graves tant locaux que généraux, par suite de la pénétration du pus dans les cavités orbitaire et crânienne.

Dans les cas les plus heureux, après la guérison de la collection liquide, il

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peut persister des lésions osseuses graves ou tout au moins une fistule, difficile à faire disparaître.

Traitement. Au début, le traitement doit être celui du coryza, avec lequel la maladie qui nous occupe peut être si facilement confondue. Des indications spéciales sont fournies par la dilatation du sinus, sous l'influence de la pression exercée par le liquide qu'il renferme. J'ai dit que la compression du globe de l'œil et celle autrement grave du cerveau étaient à craindre dans ce cas. 11 est donc urgent d'évacuer les matières retenues dans l'intérieur du sinus, afin qu& ses parois osseuses puissent revenir sur elles-mêmes. Tout dépend de la précision du diagnostic. Si on a reconnu l'existence d'une collection liquide, il faut agir sans retard, surtout si l'acuité de l'inflammation et sa marche rapide portent à croire qu'il s'est formé un abcès. Il y aurait de très-graves inconvénients à attendre que le pus se frayât une voie à travers une perforation de la paroi antérieure du sinus. Même dans les cas douteux, je no. conseillerais pas, avec Vidal, de Cassis, d'attendre pour trépaner qu'il se manifestât des symptômes de compression cérébrale, accompagnés de céphalalgies très-violentes. Le trépan perforatif doit être appliqué d'abord comme moyen d'éclairer le diagnostic ; il faut immédiatement après recourir à une couronne de trépan assez large pour rendre facile l'écoulement des matières contenues dans la tumeur. La trépanation doit être faite à travers la paroi antérieure et inférieure du sinus, plus facilement accessible.

Lorsque la tumeur est fluctuante, le bistouri suffit. Dans l'un comme dans l'autre cas, il faut entretenir l'ouverture pratiquée et modifier l'état de la muqueuse, à l'aide d'injections délersives ou légèrement caustiques. N'oublions pas que l'inflammalion peut être un symptôme d'altérations osseuses, contre lesquelles ou devra aussi diriger le traitement.

A la suite de l'évacuation du pus ou des matières muqueuses, on voit presque toujours l'étal général et local s'améliorer d'une manière rapide. Les parois osseuses soustraites à toute pression intérieure se rapprochent peu à peu, en même temps que cessent l'exophthalmie et le déplacement latéral de l'œil. La guérison complète est lente à obtenir. A mesure que l'ouverture extérieure tend à se fermer, les accidents se reproduisent et les alternatives de guérison et de récidive persistent, tant que la muqueuse n'a pas été modifiée assez profondément. Une autre cause agit très-efficacement pour entretenir la maladie, c'est l'oblitération ou même le simple rétrécissement de l'orifice de communication du sinus avec les fosses nasales. Aussi doit-on regarder comme un présage favorable que les injections pratiquées dans le sinus sortent facilement par le nez.

Dans les cas rebelles, on a dû. songer à créer une nouvelle voie capable de suppléer la voie normale. Sœlberg Wells remplit cette indication en perforant la paroi inférieure de la tumeur dans le point le plus déclive. Dans l'espèce, l'opération fut très-simple. Le chirurgien ayant introduit un doigt dans le sinus, un autre dans la narine correspondante, constata qu'ils étaient séparés par une très-mince lamelle osseuse, qu'un trocart traversa facilement ; par cette ouverture il introduisit un tube à drainage, de la plaie à la fosse nasale, et s'en servit pour faire des injections détersives, dont la guérison fut la conséquence.

Dans une circonstance des plus graves où l'abcès ouvert dans la cavité orbitaire ne pouvait se vider complètement, Riberi enfonç;i la lame carrée de l'ethmoïde dans sa partie la plus déclive ; par cette nouvelle voie, le pus trouva une issue facile jusque dans les fosses nasales. C'est au chirurgien, guidé par

572 CRANE (pathologie chirurgicale).

des connaissances anatomiques exactes, à choisir et au besoin à inventer le procédé opératoire qui lui permettra le mieux de lemplii- l'indication.

2» Fistules des sinus fuoîn'taux. Étiologie. Les tistules des sinus frontaux sont fréquentes et reconnaissent des causes très-variées. Les unes succèdent à des traumatisme?, cl nous avons étudié déjà les causes qui peuvent les produire; les autres sont spontanées et se développent à la suite d'un grand nombre de lésions. Si la fistule est liée à l'ostéite, à la carie ou à la nécrose des parois du sinus, il faut en rechercher la cause prochaine dans l'existence d'une diathèse scrofuleuse et surtout syphilitique. L'influence éliologique de cette dernière est ici prépondérante comme dans les lésions analogues des autres os du crâne. Des tumeurs liquides ou solides développées dans l'intérieur des sinus peuvent amincir et perforer leurs parois, d'oij résulte la formation d'une fistule, dont le siège le plus fréquent est sur la paroi antérieure. Enfin, dans un cas, jusqu'alors unique, on a vu (observation de Jarjavay) l'atrophie spontanée de la paroi antérieure du sinus donner lieu à une fistule sans orifice cutané dont le pneumatocèle du crâne fut la conséquence.

Symptomatologie. Les fistules des sinus frontaux s'accompagnent de symptômes différents suivant que la peau participe à la lésion ou qu'elle reste intacte. Dans le premier cas, la fistule est complète, dans le second, elle est incomplète ouborgne.

Les fistules borgnes ne m'arrêteront pas longtemps. On les reconnaît à la présence d'une tumeur emphysémateuse dont le siège est différent suivant que la fistule est traumatique ou spontanée {voy. plus haut, p. 554).

Les fistules complètes ont leur ouverture extérieure à la partie inférieure du front, sur un point plus ou moins rapproché de la ligne médiane. Cette ouverture est petite, irrégulière, déprimée, à bords froncés en cul de poule, adhérente à l'os; elle donne issue à une matière peu abondante formée par du muco-pus. Dans les grands efforts d'inspiration, surtout lorsque le malade se mouche avec force, de l'air sort par la fistule. Si l'orifice extérieur est assez large, on constate facilement ce signe pathognomonique. Dans quelques cas, l'air n'est pas projeté au dehors, mais il s'écoule de la plaie un liquide spumeux, dans lequel on reconnaît un mélange de muco-pus et de bulles gazeuses.

Diagnostic. Le diagnostic est facile quand l'air passe à travers la plaie. L'absence de ce symptôme ne doit pas faire rejeter l'idée d'une fistule. 11 manque dans les cas où la plaie est trop étroite pour laisser échapper l'air et dans ceux plus fréquents, si la fistule est spontanée, où il n'existe plus d'orifice de communication entre les fosses nasales et le sinus. Alors on arrive au diagnostic en explorant avec soin le trajet fistuleux. Il est rare qu'on n'arrive pas à conduire le stylet jusque dans une cavité où il puisse se mouvoir en liberté, ce qui indique qu'on a pénétré dans l'un des sinus frontaux. On s'assure de l'état de l'orifice de communication avec les fosses nasales, en pratiquant une injection qui devra sortir par la narine correspondante, si la voie normale n'est pas obstruée.

Inutile d'insister plus longuement sur un diagnostic dont tous les éléments se trouvent dans l'exposé déjà fait des symptômes.

Pronostic. Les fistules des sinus frontaux ne sont pas graves, en ce sens qu'elles ne menacent jamais les jours du malade, mais elles sont rebelles et s'accompagnent d'une difformité toujours désagréable.

Les fistules borgnes sont à la fois plus rares et plus faciles à guérir. Dupuytren fit disparaître une fistule borgne déjà ancienne, compliquée de pneumatocèle

CRANE (pathologie ciiirurgic.vle). 573

Iraumatique, par une compression exacte pratiquée au niveau de !a perforation osseuse.

Les fistules complètes cèdent moins facilement. Celles d'origine traumatique guérissent encore assez bien, lorsque les désordres locaux sont limités. 11 n'en est pas de même des fistules spontanées, dont le pronostic est plus sérieux. En effet, elles surviennent à la suite de phlegmasies qui ont pu fermer l'orifice de communication des sinus avec les fosses nasales ou de lésions plus ou moins graves des parois osseuses de ces mêmes cavités.

Dans l'un comme dans l'autre cas, la guérison est difficile à obtenir ou du moins il peut être nécessaire de recourir à des opérations qui obligent à réserver le pronostic.

Traitement. Les fistules traumatiques complètes qui persistent après l'extraction des esquilles et des corps étrangers ne peuvent plus être guéries que par une opération autoplastique, destinée à combler la perte de substance.

Le traitement des fistules spontanées doit s'adresser d'abord h la cause présumée ou reconnue de la maladie. S'il s'agit d'une fistule consécutive à une ostéite, à une carie ou à une nécrose, le malade sera soumis à un traitement général, capable de modifier l'affection diathésique, sous l'influence de laquelle se sont développées ces diverses lésions. Les cas les plus favorables sont ceux à l'origine desquels on retrouve la diatbèse sypbililique, car le traitement mixte par le mercure et l'iodure de potassium fait obtenir des guérisons inespérées.

Si la fistule est le résultat d'une inflammation suppurativc de la muqueuse, on peut espérer la guérir, en modifiant cette dernière, à l'aide d'injections détersives ou caustiques.

Si elle persiste malgré l'emploi prolongé de ces moyens, c'est que l'orifice qui fait communiquer le sinus avec les fosses nasales est oblitéré. Le seul traitement rationnel est alors la perforation de la paroi inférieure du sinus par le procédé de Sœlberg Wells. Enfin, lorsque la fistule ne paraît entretenue par aucune des causes que nous venons de passer en revue (corps étrangers, altérations des os, défaut de communication des sinus avec les fosses nasales, etc.), dans ces circonstances, dis-je, si le malade insiste pour être débarrassé de son infirmité, il faut aviver les bords du trajet fistuleux et les maintenir réunis, ou bien combler la perforation osseuse avec un lambeau emprunté aux parties voisines. Cette dernière opération n'est pas grave, mais elle est un peu incertaine dans ses résultats, surtout dans les bôpitaux des grandes villes, où les moindres plaies se compliquent d'érysipèle ou d'infection purulente. Il est donc prudent de s'abstenir ou de prévenir le sujet de la possibilité d'un écbec.

3" Tumeurs hydmiques des sinus frontaux. Les hydatides des sinus frontaux sont excessivement rares. Il n'en existe peut-être, dans la science, qu'un exemple authentique recueilli par Langenbeck, en 1818, duquel je rapprocherai une observation publiée par Robert Keate, en J819 [Med. Chir. Transact.,i. X, part. 2) et dont je dois le texte complet à l'obligeance de M. le docteur Mourlon. Chose remarquable, depuis près d'un demi-siècle, il n'a pas été publié de nouveaux faits. Ce qui m'engage à imiter Dezeimeris (Journal VExpérience, année 1838, l. 1, p- 553), en réunissant dans une même étude les observations de Lantrenbeck et de R. Keate, c'est qu'elles ont l'une avec l'autre la plus grande analo"^ie, bien que cette dernièi^e paraisse se rapporter à des tumeurs hydatiques développées dans l'épaisseur du frontal et non dans l'intérieur du sinus.

11 s'acfit, dans toutes les deux, de jeunes filles de dix-sept à dix-huit ans, pré-

f,74 CR2VNE (pathologie chirurgicale),

sentant à la partie inférieure du frontal, immédiatement au-dessus du rebord orbitaire, déjeté en bas, une tumeur considérable, développée avec une trèsgrande lenteur.

Gbez la malade de R. Keate, il y avait plus de six ans qu'on avait constaté à la partie inférieure de l'os l'existence d'une saillie dure, du volume d'une noieette. Lorsque le chirurgien anglais fut appelé à donner son avis (au mois de mars de l'année 1815), la tumeur avait la forme et le volume des trois quarts d'une grosse orange ; elle était un peu irrégulière à sa surface et de consistance osseuse. La jeune fille n'avait ressenti d'abord qu'une gène extérieure et une sensation de battements autour de la base ; dans les derniers temps, elle éprouvait de violents maux de tète, accompagnés de nausées, de vertiges, de bourdonnements d'oreilles et d'obscurcissement de la vue. Ces derniers symptômes faisaient défaut chez la malade de Langenbeck. R. Keate diagnostiqua une tumeur osseuse développée entre les deux tables du frontal, la table externe repoussée en dehors formant la surface convexe de la tumeur, et la table interne dépi'imée donnant naissance aux phénomènes récents de compression cérébrale. Langenbeck crut à l'existence d'un polype, trompé par l'énorme développement de la tumeur et par le défaut de consistance de certains points de sa surface qui cédait sous l'impression du doigt, mais revenait sur elle-même dès quecessaitla pression, lis reconnurent leur erreur, l'un après avoir ouvert la paroi antérieure du sinus, l'autre après avoir essayé inutilement d'enlever la moitié antérieure de la tumeur. Dans les deux cas, il s'écoula un liquide incolore, provenant d'une cavité tapissée par une membrane fine et transparente. Langenbeck reconnut de suite la nature et le siège du kyste ; il fit suppurer la cavité du sinus et en obtint peu à peu la diminution. R. Keate, ne pouvant achever l'opération qu'il avait entreprise, chercha à obtenir l'exfoliation de l'os par l'application de divers caustiques très-énergiques. Les péripéties du traitement furent nombreuses. Au bout d'un an, après l'évacuation de 120 grammes de liquide toujours limpide et visqueux, il s'échappa une hydatide, malheureusement rompue, et en six mois on en détruisit vingt-huit. Enfin, pour obtenir la guérison, il fallut recourir à l'ablation complète de tout ce qui proéminait. On enleva ainsi une vaste calotte osseuse mesurant 4 pouces 1/2 dans un diamètre et 4 pouces dans l'autre ; elle était creusée de cavités nombreuses contenant des hydatides isolées les unes des autres; une plus large siégeait au-dessus du sinus frontal. Elles furent toutes enlevées avec soin et la table interne de l'os, mise complètement à nu, fut recouverte de charpie imbibée d'une forte solution de sulfate de cuivre. La guérison ne fut complète qu'un an après la seconde opération, pratiquée le 5 décembre 1817, opération à la suite de laquelle les jours de la malade furent longtemps «n danger. La description donnée par R. Keate de la lésion osseuse semble bien indiquer qu'elle était extérieure au sinus frontal, mais peut-être la cavité normale, déformée par une maladie aussi ancienne, n'a-t-elle pu être reconnue?

Quoi qu'il en soit de cette appréciation rétrospective, il m'a paru utile de reproduire en partie cette très-intéressante observation ; car la nature hydatique de la tumeur est indiscutable et les symptômes observés la rapprochent du fait de Langenbeck où le siège de la lésion a été nettement établi.

4» Polypes des sinus frontaux. Variétés. Les polypes peuvent prendre naissance dans la cavité même des sinus frontaux ou provenir des fosses nasales et pénétrer dans l'un des sinus soit par l'orifice normal de communication, soit à travers quelqu'une des parois osseuses. Ces derniers seront l'objet d'une étude

CRANE (pathologie chirurgicale). 575

spéciale {voy. Nez et Polypes naso-pharyngiens). Je me propose de dire quelques mots de ceux qui. développes primitivement dans le sinus frontal ont leur pédicule inséré sur les parois de cette cavité.

Les polypes primitifs sont très-rares ; à peine si, dans les recueils scientifiques, on en relève sept ou huit observations, et encore toutes ne sont pas d'une authenticité indiscutable. Yidal, de Cassis, explique ce fait par la descente prématurée des polypes frontaux dans les fosses nasales, où ils sont confondus avec ceux de cette dernière région. Cette hypothèse est assez plausible; car les faits observés ont offert pour la plupart une gravité exceptionnelle, ce qui donne à penser que d'autres plus bénins ont dû être traités et guéris, sans qu'on soupçonnât leur siège réel.

Ici, comme dans les fosses nasales, on trouve des polypes muqueux et des polypes fibreux, les premiers implantés sur la pituitaire dans l'épaisseur de laquelle ils ont pris naissance, les autres plus profonds développes aux dépens du périoste qui tapisse les parois osseuses des sinus. Le peu d'épaisseur de la muqueuse permet de se rendre compte de la rareté des myxomes si fréquents dans la partie inférieure des fosses nasales.

Arrivées à une période avancée de leur développement, ces productions polypeuses sont complexes, et il est difficile d'en reconnaître la nature primitive. Les difficultés augmentent, lorsqu'il se fait au sein de la tumeur, des dépôts de matières calcaires ou osseuses. Les points d'attache sont parfois multiples, et on a de la peine à se prononcer sur l'origine de la lésion, lorsqu'une tumeur, en apparence unique, s'insère à la fois sur l'apophyse basilaire et dans les sinus frontaux.

Les causes des polypes nous sont absolument inconnues.

Symplomatologie . Leurs débuts sont très-obscurs et ils ne manifestent leur présence qu'au moment où ils exercent une pression sur les parois du sinus. Alors les malades éprouvent des douleurs plus ou moins vives, à l'une des régions sus-orbitaires et parfois presque sur la ligne médiane. Ces douleurs n'ont rien de particulier et leur cause reste méconnue, tant que la tumeur n'a pas amené la dilatation de la cavité qui la renferme, A mesure que les parois osseuses cèdent, elles s'amincissent et finissent par présenter l'épaisseur d'une feuille de parchemin. A ce moment, leur résistance est considérablement diminuée et le doigt qui les presse peut les faire ployer, en produisant le bruit caractéristique des tumeurs enveloppées d'une mince coque osseuse.

Dès que la dilatation du sinus commence, on observe de nouveaux symptômes, différents suivant le sens dans lequel se développe la production morbide. En général, les parois inférieure et antérieure cèdent les premières. Il en résulte une déformation du sourcil et de la paroi supérieure de l'orbite. Le globe oculaire est repoussé en bas et en dehors, ce qui donne un aspect particulier à la physionomie. La vision peut rester longtemps intacte ; à une période plus avancée, la vue s'affaiblit et la cécité complète peut être la conséquence du tiraillement du nerf optique et des troubles apportés à la nutrition du globe de l'œil.

Des phénomènes plus graves accompagnent le refoulement de la paroi postérieure du sinus, en relation directe avec les centres encéphaliques ; ce sont des symptômes de compression cérébrale analogues à ceux présentés par la malade de Robert Keate.

A mesure que lu tumeur acquiert un plus grand développement, les os amincis se perforent et le polype ne trouvant plus d'obstacles envahit les parties voisines.

576 CRÂNE (pathologie chirurgicale).

Tantôt il fuit saillie sous la peau du front et du sourcil qu'il ulcère ou à travers laquelle il s'épanouit en forme de champignon; tantôt il pe'nètre dans les fosses nasales et jusqu'à la partie supérieure du pharynx; tantôt il se dirige vers la cavité crânienne où il détermine des complications cérébrales d'une excessive gravité; tantôt enfin il pullule dans divers sens et envoie des prolongements dans toutes les cavités avoisinantes.

Marche. Durée. La marche du polype est lente, tant qu'il reste contenu dans l'intérieur des sinus frontaux. Plus tard, elle devient plus rapide, il eu résulte que la durée de la maladie est plus ou moins longue, suivant le sens dans lequel se fait la propagation morbide. Les cas les plus rapidement mortels sont ceux qui s'accompagnent de la pénétration du polype dans la cavité crânienne, à travers la paroi postérieure perforée.

Diafjnosûc. Le diagnostic des polypes est impossible dans la pi'cniière période, qui est une véritable période de latence. Plus tard, lorsque les parois du sinus s'écartent l'une de l'autre, les signes sont ceux d'une tumeur de cette cavité, mais aucun d'eux ne permet d'en reconnaître la nature. Quelquefois, à travers les os amincis, on sent une fausse iluctuation ou tout au moins une mollesse particulière qui exclut l'idée d'une tumeur osseuse. On hésite alors entre une hydropisie, un abcès, un kyste hydatique ou un polype. La ponction exploratrice est le seul moyen de lever les doutes. Eu l'absence d'un liquide visqueux, muqueux ou purulent, on ne peut guère penrer qu'à un myxome ou mieux encore à un fibrome.

Le diagnostic est rendu plus facile par la perforation des parois osseuses; malheureusement la lésion est déjà très-avancée, et, si l'on reconnaît aisément la nature du mal, on ignore trop souvent quelles en sont les limites. La présence d'un polype dans les fosses nasales pendant que se montrent les symptômes d'une tumeur frontale est une circonstance favorable au diagnostic, mais elle est trèsrare et survient en général à une époque oîi d'autres signes ont suffisimiment éclairé le chirurgien.

Pronostic. Les polypes des sinus frontaux sont très-graves, surtout lorsqu'ils se dévelcppent du côlé de la cavité crânienne.

Traitement. Comme on n'a pas observé de cas de guérison spontanée, il importe d'intervenir de bonne heure. Si le polype est limité aux sinus frontaux, il est indiqué de trépaner largement la paroi antéro-inférieure, afin de découvrir la tumeur. Une fois celle-ci mise à nu, on peut la détruire ou l'enlever par quelqu'un des procédés usités en pareille occurrence. Excision par le bistouri ou le thermocautère, arrachement, ligature, etc., peuvent être employés suivant les cas, mais avec la précaution de ruginer ou de cautériser le point d'insertion, afin d'éviler que le polype se reproduise.

Si la tumeur s'est propagée du côté des fosses nasales ou du pharynx, il peut être nécessaire de recourir à une opération plus compliquée. L'un des procédés de la méthode nasale, qu'on emploie pour découvrir les insertions des polypes naso-pliaryngiens, me paraît remplir l'indication. L'ostéotomie bilatérale d'OUier réunit les avantages de ne s'accompagner d'aucune diiformilé et de créer une assez large voie très-rapprocliée du siège primitif de la lésion.

Après l'extirpation du polype, il reste à faire dans le sinus des injections détersives et à favoriser la guérison de la plaie. J'ai déjà dit quelle était la conduite à tenir pour éviter la formation des lîstules.

5« OsTÉoMEs DES sisus FRONTAUX. Lcs paiois osscuscs des sinus frontaux

CRANE (pathologie chirurgicale). 577

peuvent, sous l'influence de causes qui nous échappent, devenir le siège d'un travail hyperplasique. Ces exostoses, dont le point de départ est manifestement dans le tissu osseux, ne diffèrent en rien de celles étudiées déjà dans les autres os du crâne.

Une classe ^plus intéressante, bien connue depuis quelques années à peine, renferme des tumeurs osseuses probablement développées aux dépens de la membrane fibro-muqueuse et présentant ce caractère particulier de n'avoir pour ainsi dire aucune connexion avec les os eux-mêmes.

Analomie pathologique. A. Variétés. Ces tumeurs offrent deux variétés principales, les ostéomes durs ou éburnés et les ostéomes mous ou spongieux.

Les premiers sont les plus communs ; leur consistance est supérieure à celle du tissu compacte; ils sont tellement durs qu'ils défient le tranchant des meilleurs instruments ; ils sont composés de lamelles concentriques, parallèles à la surface de la tumeur, superposées par conséquent les unes aux autres. Au milieu de ces lamelles, on voit des corpuscules osseux dont les canalicules, presque tous diriges vers la périphérie, ne contiennent pas de vaisseaux.

Les ostéomes mous sont formés, à la surface, d'une mince couche de tissu compacte, de laquelle partent des cloisons incomplètes qui circonscrivent des espaces réguliers, occupés par un véritable tissu médullaire. Ce dernier a des caractères variables, comme du reste dans les exostoses spongieuses des autres régions.

Au début, la forme des tumeurs osseuses est ovoïde; elle s'accommode bientôt à celle du sinus. Le volume varie depuis un grain de blé jusqu'à un œuf de poule. La surface lisse et régulière présente parfois des saillies et des dépressions qui lui donnent un aspect mamelonné.

Les ostéomes, éburnés ou spongieux, sont recouverts d'une membrane fibromuqueuse, en tout analogue à la membrane de Schneider, dont elle paraît n'être qu'une continuation, présentant à sa face profonde un réseau de jeunes cellules en voie de développement. Ils affectent avec les os des rapports qu'il est important de connaître. Tantôt ils sont libres dans la cavité du sinus, tantôt ils adhèrent plus ou moins intimement aux parois osseuses. Leur pédicule, lorsqu'il existe, est étroit, formé de tissu ostéo-fibreux plutôt que de tissu compacte, toujours facile à séparer de l'os sur lequel il est implanté, mais dont il ne paraît pas faire partie.

B. Mode de formation. On a émis des hypothèses plus ou moins ingénieuses pour expliquer la formation de ces ostéomes. Pour Gloquet, ils étaient le résultat de l'ossification de certains polypes, opinion dont les progrès de l'histologie démontrent la fausseté. Kokitansky leur a donné pour origine des productions enchondromateuses ; mais on n'a jamais pu saisir le moment oîi se faisait la transfçrmation, et, chose plus singulière encore, on n'a retrouvé de cellules de cartilage ni à la surface, ni dans l'épaisseur des ostéomes. Les auteurs modernes se rallient presque tous à deux théories plus satisfaisantes. L'une assimile l'ostéome aux exostoses communes formées aux dépens de l'os; l'autre le fait naître soit dans l'épaisseur de la muqueuse, soit dans sa couche profonde qu'on sait être un véritable périoste interne.

L'orio'ine osseuse de certains ostéomes est un fait probable, mais, s'il n'est pas exceptionnel, comment comprendre que le pédicule soit si grêle et d'une structure si différente de celle de la tumeur principale? Virchow {Pathologie des tumeurs, trad, par Aronssohn. Paris, 1867, t. 1, et 1869, t. II) a essayé de lever

DICT. EJiC. XXII. 57

578 CRANE (pathologie chirurgicale).

la difficulté en supposant que ces ostéomes, qu'il appelle exostoses boutonnées, se formaient dans le diploé des os, d'où ils venaient s'épanouir au dehors et y acquérir leur entier développement. Par là il expliquait le peu de volume du pédicule et peut-être son absence complète. Cette hypothèse ingénieuse ne satisfait pas complètement l'esprit, car on n'a jamais pu saisir les premières phases de l'évolution intra-osseuse de ces exostoses boutonnées, surtout fréquentes, d'après Virchow, à la surface interne du crâne, où elles sont toujours d'un trèspetit volume.

La théorie la plus séduisante est celle qui rattache la formation des ostéomes à une lésion de la membrane pituitaii'c. Se proJuit-il au début une inflammation de la couche périostique de cette muqueuse, ou bien y a-t-il en elle une déviation de nutrition, du genre de celle qui donne naissance aux polypes? Nous n'en savons absolument rien. Disons seulement que Verneuil, en démontrant que dans la muqueuse des losses nasales existent de véritables corpuscules osseux, a rendu cette dernière opinion très-probable. Grâce à elle, nous pouvons comprendre pourquoi certains ostéomes sont libres dans la cavité des sinus frontaux, tandis que d'autres de même nature ont un pédicule grêle et formé de tissu fibreux. Pourtant, dans une discussion qui eut lieu en 1871, à la Société de chirurgie, au sujet d'une exostose éburnée des sinus frontaux, opérée par Verneuil, ce dernier avoua qu'il ne croyait plus à l'origine muqueuse de ces exostoses, qui sont toujours, d'après lui, des productions ostéophytiques. La même opinion fut défendue par Giraldès et Guyon; l'un et l'autre soutinrent, d'une manière formelle, que dans l'épaisseur de la muqueuse il pouvait se développer des masses fibreuses calcifiées, mais non de véritables ostéomes. Faisons donc nos réserves et reconnaissons que dans l'état actuel de la science il n'est pas de théorie qui rende un compte suffisant de la structure et de la constitution de tous les ostéomes. Peut-être ne reconnaissent-ils pas tous la même origine .

Sympto7natolo(jie . Les symptômes des tumeurs osseuses n'offrent rien de spécial. Nous les avons suffisamment décrits en parlant des autres tumeurs liquides ou solides des sinus frontaux. Dans l'espèce, le développement de la production morbide se fait surtout aux dépens des parties supérieure de l'orbite et antérieure du front. Aussi l'exophthalmie et la perte de la vue en sont les conséquences ordinaires. Les malades éprouvent souvent de très-vives douleurs qu'on explique par l'impossibilité où sont les nerfs frontaux d'échapper à la compression. Nous avons dit que la tumeur avait plus de tendances à se porter en avant et en bas ; circonstance favorable, puisqu'elle permet aux centres encéphaliques d'éviter une compression dont les résultats seraient promptement funestes.

Dans un cas observé par Jobert et dont la pièce pathologique est déposée au musée Dupuytren, à travers la paroi perforée du sinus on sentait une tumeur dure, mamelonnée, rugueuse et complètement immobile.

La marche de l'ostéorae est très-lente. Des années se passent avant que des accidents sérieux rendent nécessaire l'intervention.

Diagnostic. La difformité produite par le refoulement des parois du sinus et les troubles plus ou moins marqués de la vision sont des signes communs à toutes les tumeurs du sinus frontal. La ponction exploratrice permet seule de poser le diagnostic différentiel, en montrant que la pointe du trocart arrive sur une substance dure qui ne se laisse ni déprimer ni, à plus forte raison, perforer. Après la destruction de la paroi du sinus, le diagnostic n'offre plus de difficultés.

Pronostic. L'ostéome étant une tumeur bénigne, dont la marche est très-

CRANE (bibliographie chirurgicale). 579

.ente, le pronostic tire sa gravité des désordres locaux, produits par le développement considérable de la tumeur. Les troubles de la vision sont une circonstance fàclieuse, car ils deviennent proniptement irrémédiables.

Traitement. Le traitement est très-simple et tout chirurgical. Il suflil d'ouvrir très-largement le sinus dans lequel est contenue la tumeur et de saisir celle-ci avec de très-fortes pinces. Sans de grands efforts de traction, on entraîne l'ostéome au dehors, et le pédicule, s'il existe, n'oppose jamais de résistance gênante. Il est très-singulier de voir cueillir pour ainsi dire des tumeurs que ni la gouge ni la scie n'auraient pu entamer. Une seule précaution consiste à ménager les efforts, afin de ne pas ébranler la paroi postérieure du sinus avec laquelle l'ostéome peut avoir contracté des adhérences, méconnues jusqu'au dernier moment. Inutile de ruginer ou de cautériser après l'opération, dont les suites n'offrent en général rien de particulier. E. Gayradd.

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5S0 CRANE (pathologie chirdrgicale).

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Lésions traumatiquesdu crâne. On comprend généralement sous le nom de plaies de tête les lésions traumaliques des téguments du crâne, des os, des méninges et de l'encéphale. Nous ne dérogerons pas à cette habitude et nous étudierons successivement ces lésions diverses, dont quelques-unes peuvent être rencontrées isolément ou simultanément.

i" Lésions traumatiques des téguments dit crâne. Elles comprennent les contusions et les plaies.

Les contusions des téguments du crâne peuvent ne pas différer des contusions survenant dans d'autres régions, mais le plus souvent elles se présentent sous la forme de tumeurs plus ou moins considérables contenant du sang extravasé et connues sous le nom de bosses sanguines.

Les bosses sanguines sont aussi bien déterminées par le choc d'un corps plan et large que par celui d'un corps de petit volume, arrondi ou anguleux; les coups et les chutes sur la tète peuvent également y donner lieu. Le peu d'épaisseur des téguments, la disposition arrondie des surfaces osseuses, rendent compte de la liicilité avec laquelle se produisent les bosses sanguines dans cette région. Elles siègent le plus souvent sur le front et sur les bosses pariétales, et sont superficielles ou profondes, c'est-à-dire qu'elles se forment, soit immédiatement sous la peau, c'est le cas le plus commun, soit au-dessous de l'aponévrose épicrânienne, soit encoi'e, mais plus rarement, entre le périoste et les os. Quesnay {Mémoires de l'Académie royale de chirurgie, t. I*'', p. 142), dans son Précis de diverses observations sur le trépan dans les cas doMiewo:, rapporte trois observations de Malaval qui, bien que considérées comme peu concluantes par quelques chirui'giens, ne laissent, à notre avis, aucun doute sur la possibilité des épanchements sanguins entre les os et le péricrâne, épanchements dont les observateurs modernes ont d'ailleurs rapporté des exemples.

La douleur provoquée par le choc qui détermine les bosses sanguines est très-vive, et très-grande est la rapidité avec laquelle ces tumeurs apparaissent; circonstances dues à la richesse vasculaire des téguments du crâne, d'une part, à la situation des nerfs entre ces téguments peu épais et les os, de l'autre.

Les bosses sanguines font une saillie très-apparente, qui peut varier en volume depuis celui d'une petite noix jusqu'à celui d'une petite orange. Elles sont généralement bien circonscrites ; leur relief est d'autant plus nettement accusé que leur siège anatomique est plus superficiel.

Les téguments présentent à leur surface une coloration livide, et, lorsqu'ils sont dégarnis de cheveux, un aspect luisant qui varie avec leur tension.

CRANE (pathologie chirurgicale). 58i

Les bosses sanguines n'ont pas toutes la même consistance : les unes sont dures dans toute leur étendue, les autres molles et flucluanles, d'autres encore molles à leur centre et dures à leur circonférence, suivant que le sang, écliappé des vaisseaux rompus, est simplement infiltré dans le tissu cellulaire, qu'il est épanché, ou qu'il est infiltré au pourtour de la tumeur et épanché au centre. La violence et l'incidence du choc, les formes et le volume des corps contondants influent plus sur la consistance des bosses sanguines que leur siège anatoraique lui-même.

De ces trois variétés de bosses sanguines, la première et la dernière sont les plus communes.

On a pu prendre pour une fracture du crâne avec enloncement une bosse sanguine molle au centre et dure à la périphérie; l'infiltration du sang au pourtour de la base de la tumeur simulant les bords osseux, et la mollesse et la dépressibilité du centre simulant l'enfoncement du crâne. Une circonstance qui n'est pas rare, la rupture et l'abouchement dans une bosse sanguine d'une artère d'un certain calibre, peut ajouter encore à l'illusion par les battements isochrones aux battements du pouls qui animent la tumeur et qui simulent les mouvements du cerveau.

Les battements artériels d'une bosse sanguine disparaissent lorsque la poclie reçoit le sang est assez distendue pour ne plus pouvoir en admettre, ce qui survient en un temps assez court. Lorsqu'on déprime avec une certaine force et quelque insistance le point mou de la tumeur, on rencontre au-dessous le plan osseux résistant du crâne ; enfin une compression lente et énergique du pourtour de la tumeur, en disséminant le sang infiltré, fait disparaître le bourrelet qu'il forme. Ainsi évitera-t-on une erreur qui, peut-être, a été plus souvent signalée qu'elle n'a été commise.

A la seconde variété des bosses sanguines, c'est-à-dire aux tumeurs de consistance molle et fluctuante, se rattachent les décollements plus ou moins étendus des téguments du crâne déterminés par un choc agissant obliquement et sur une large surface. Les décollements, généralement peu étendus, se produisent dans la couche de tissu lamelleux et très-lâche interposée au périoste et à l'épicrâne. L'épanchement de liquide formé entre les parties décollées est composé de sang mêlé à de la sérosité, et quelquefois de sérosité à peine sanguinolente ; il donne lieu à une tumeur flasque, de peu de relief et, souvent, sans changement de couleur appréciable de la peau qui la recouvre.

Des applications résolutives, telles que des compresses imbibées d'eau froide pure ou mélangée de sous-acétate de plomb liquide, d'alcool camphré ou d'éther, constituent le traitement des contusions simples des téguments du crâne. Ce traitement est à peine plus efficace que l'expectation simple.

Les bosses sanguines sont traitées par les mêmes topiques aidés d'une compression modérée, exercée par un mouchoir noué autour de la tête ou par quelques tours de bandes. Sous l'influence de ce moyen, les bosses sanguines s'affaissent en quelques heures.

Champion (de Bar-le-Duc) a proposé et régularisé un moyen vulgaire pour faire disparaître instantanément les bosses sanguines (in Archives générales de médecine, t. XV, p. 1-40). Il consiste dans l'écrasement de la tumeur, pratiqué brusquement, soit avec les pouces directement, soit par l'intermédiaire d'une pièce de monnaie cachée dans les duplicatures d'un mouclioir ou d'une pièce de linge. La compression lente et modérée détermine une douleur peu intense qui

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va s'amoindi'issant rapidement ; la compression brusque, poussée jusqu'à l'écrasement, donne lieu à une douleur très-vive, mais également de peu de durée.

L'une et l'aulre agissent en transformant en contusion du deuxième degré une contusion du premier degré, c'est-à-dire en disséminant le sang dans le tissu cellulaire ambiant, où le liquide se résorbe plus facilement que s'il était réuni. L'une et l'autre bâtent donc la lésolution ; mais l'écrasement, bien que la plupart du temps exempt de danger, renouvelle si vivement la douleur de la contusion même, qu'il est à peu près abandonné et qu'on lui préfère la compression lente et modérée.

L'écrasement n'est d'ailleurs particulièrement applicable qu'aux bosses sanguines dures et circonscrites.

Une compression douce, égale et modérée, exercée sur une laige surface, coîivient aux bosses sanguines molles et fluctuantes et aux épanchements de sérosité sanguinolente des décollements dont nous avons donné les caractères.

Si les topiques résolutifs n'amènent pas la résorption du sang, les vésicatoires pourront être appliqués dans ce but avec succès. Après un emploi prolongé de ces moyens sans résultat manifeste, si le volume de l'épanchement fait ci'aindre que l'inflammation ne s'empare du foyer, il convient de pratiquer sur un des points de la tumeur une petite incision par laquelle, à l'aide de pressions ménagées, on évacue le liquide et les caillots. Immédiatement après l'opération, on applique sur la région un bandage inamovible composé de bandelettes de sparadrap de diachylon, qui comprime doucement et maintient en contact les parois de la poche, dont le point incisé sera maintenu à découvert pour permettre la sortie ultérieure et graduelle des liquides qui ne seraient pas sortis au moment même, ou qui pourraient suinter des surfaces du foyer. Si, malgré ces précautions, l'inflammation survenait dans le foyer, il faudrait inciser largement celui-ci et recouviir les parties d'applications émollientes.

Il est bon d'être prévenu que les épanchements de sérosité mettent le plus souvent fort longtemps à disparaître, qu'ils menacent rarement d'enflammer les parties qui les circonscrivent, qr/ils peuvent être abandonnés aux efforts de guérison de la nature et que parfois, après être restés stationnaires pendant un temps considérable, ils disparaissent sans cause appréciable, avec une grande rapidité {l'oy. art. Contusions) .

Les plaies des téguments du crâne résultent de l'action de corps ou d'instruments piquants, tranchants et contondants. Les auteurs classiques leur ont appliqué la classification générale des plaies, c'est-à-dire : \° plaies par instruments piquants ; 2" plaies par instruments tranchants ; 3" plaies par instruments contondants ; dans ces dernières sont comprises les plaies produites par les projectiles de guerre.

a. Les plaies par instruments piquants des téguments du crâne sont généralement sans importance. La surface courbe de la boîte crânienne et la couche tégLinientaire peu épaisse qui la recouvre, la rigidité et la forme généralement droite des corps vulncrants, s'opposent à ce que les plaies aient un trajet de quelque étendue sans être compliquées de lésion des os.

Cependant dans certaines régions, comme la partie inférieure du front et les tempes, qui présentent une surface légèrement aplatie, les instruments piquants dirigés obliquement peuvent donner lieu à des plaies sous-cutanées d'une certaine longueur, présentant deux ouvertures, l'une d'entrée, l'autre de sortie.

Les piqûres simples des téguments du crâne, lorsqu'elles sont situées dans

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une région qui n'est point exposée à des frottements, méritent à peine l'attention. Lorsque, tout en restant simples, leur trajet a une certaine étendue, lorsqu'elles sont exposées à des frottements ou lorsqu'on suppose qu'elles ont pénétré jusqu'à l'os, il convient d'appliquer sur les parties blessées des compresses imbibées d'eau froide, ou de recouvrir les plaies avec une mouche de sparadrap de diachylon ou mieux avec une bandelette ; le taffetas d'Angleterre et tous les adhésifs imperméables aux liquides doivent être rejetés dans cette circonstance, afin que les liquides retenus au-dessous d'eux n'exposent pas à l'apparition de phénomènes inflammatoires.

Il n'est pas absolument nécessaire de raser les cheveux ; cependant, on peut dire que cette pratique doit être mise en usage dans toute blessure des téguments du crâne, sauf la contusion ; nous en apprécierons tout à l'heure l'utilité. La présence du corps vulnérant dans la plaie, l'hémorrhagie, sont des complications peu communes des piqûres des téguments du crâne qui, la plupart du temps, ne donnent lieu qu'à un écoulement de sang très-léger.

La piqûre, la déchirure d'un des filets nerveux, sont plus fréquentes ; elles provoquent immédiatement une douleur assez vive qui disparaît, en général, rapidement. Mais, quelquefois, la douleur persiste ou acquiert consécutivement plus d'intensité. On oppose à cette complication les applications froides, les topiques opiacés, les vésicatoires saupoudrés de chlorhydrate de morphine, les injections hypodermiques de sulfate d'atropine, la compression locale ou la compression à dislance du tronc nerveux, enfin, sa section complète et transversale au niveau de la plaie.

Depuis l'observation rapportée par Dupuytren (Leçons orales, t. VI, p. 129) d'une piqûre du nerf frontal qui donna lieu, d'abord, à de très-vives douleurs et,, plus tard, à la perte de la vue du côté blessé, on est porté à attribuer cet accident aux plaies par piqûres plutôt qu'aux autres plaies, et particulièrement aux plaies du nerf frontal. Un simple choc au niveau du trou sus-orbitaire peut occasionner cependant la perte de la vue, comme on en rapporte un exemple à la suite du choc d'un bouchon de bouteille de vin de Champagne ; et la lésion du nerf frontal peut rester et reste probablement étrangère à ce fâcheux résultat. Nous avons vu un jeune enfant de troupe qui, en faisant des armes, reçut à travers son masque un coup de fleuret sur le bord inférieur de l'orbite, en regard du trou orbitaire inférieur, et fut frappé immédiatement et à jamais de la perte de la vue de ce côté. Dupuytren expliquait la perte de la vue par les anastomoses entre le nerf frontal et le ganglion ophthalmique ; on dit aujourd'hui qu'elle appartient à l'ordre des paralysies réflexes. Si l'on considère que la perte de la vision n'a jamais succédé aux divisions chirurgicales du nerf frontal, mais toujours à une contusion plus ou moins violente du pourtour de l'orbite, avec ou sans plaie, on est porté à rejeter les explications précédentes et à l'attribuer soit â la commotion propagée par les parois orbitaires au nerf optique à son passage par le trou du même nom, ainsi que le pensait Malgaigne [Anatomie chirurgicale)^ soit à la commotion communiquée au globe oculaire lui-même et déterminant quelque décollement des membranes ou quelque trouble des milieux de l'œil. Les érysipèles simples et le phlegmon diffus étaient considérés comme étant bien plus communs à la suite des piqûres des téguments du crâne que dans les autres parties du corps ; nous verrons ce qu'il faut garder de cette opinion, en parlant des complications des plaies des parties molles de la tète en général. h. Les plaies des téguments du crâne par les instruments tranchants sont

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simples ou à lambeaux. Les premières ne sont jamais fort étendues, en raison de la convexité du crâne ; les secondes, produites par des instruments ou des armes portées en dédolajit, peuvent être plus considérables. Les lambeaux ont (généralement une forme arrondie et une base assez large ; celle-ci peut être supérieure ou inférieure à la plaie ou bien encore latérale ; dans le premier cas le lambeau reste en place naturellement, et dans les autres, sollicité par son poids, il abandonne plus ou moins complètement les parties dont il a été détaché.

La direction des plaies simples est variée : elle peut être oblique, parallèle ou perpendiculaire aux fibres musculaires, ce qui influe sur le degré d'écartemont des bords de la solution de continuité.

Variables en profondeur, elles intéressent les téguments dans une partie seulement de leur épaisseur ou dans leur épaisseur tout entière ; et, suivant l'incience de l'instrument qui les a produites, elles sont perpendiculaires ou obliques au plan des téguments eux-mêmes. Dans ce dernier cas, leurs bords ne sont point identiques ; l'un est mince et libre, l'autre est adhérent, et, sur a paroi qui lui correspond, on peut voir la racine des cheveux qui ont été divisés dans l'épaisseur du derme.

J.-L. Petit a signalé cette disposition {Œuvres comjjlètes, p. 542, Paris, 1844) comme une cause d'inflammation érysipélateuse de la plaie et de son voisinage : il arracha, autant qu'il lui fut possible, avec des pincettes à poil, plusieurs cheveux qui avaient été coupés dans l'épaisseur de la peau, et tous les accidents cessèrent. Lorsqu'on voit guérir si souvent, sans le moindre accident, des plaies de tête dans les conditions signalées par J.-L. Petit, on est enclin à penser qu'il n'a rien moins fallu pour donner quelque importance à ces conditions que le nom de cet illustre chirurgien.

Après avoir rasé les cheveux dans une certaine étendue autour des bords de la plaie et nettoyé celle-ci du sang, des corps étrangers ou des cheveux qui peuvent s'y rencontrer, on en rapproche immédiatement les lèvres, dans le but d'en obtenir la réunion par première intention. On voit souvent employer à cet effet d'étroites et courtes bandelettes agglutinatives, disposées quelques-unes parallèlement, la plupart dans tous les sens, qui, en raison de leur brièveté, se décollent très-facilement et n'ont d'autre action sur les lèvres de la plaie que de les mettre à l'abri du contact de l'air. Il vaut mieux se servir, à l'exemple de Gama (Traité des plaies de tête et de F ence'phalite , 2^ édit., Paris, 1835, p. 52), de bandelettes de sparadrap de diachylon, larges comme le doigt et assez longues pour faii'e une fois et demie le tour de la tète. On en applique un assez grand nombre pour recouvrir la plaie dans toute son étendue, et on les protège par quelques tours de bande, par un couvre-chef ou par un serre-tête. La fixité de cet appareil est très-grande et n'est compromise ni par les mouvements du blessé, ni par la crue des cheveux sur les bords de la plaie, ni par la suppuration, s'il en survient.

Les plaies par instruments tranchants sont quelquefois à lambeaux : ceux-ci présentent rarement une grande étendue, et le pansement que nous venons d'indiquer suffit pour les réappliquer et les maintenir sur les parties dont ils ont été détachés.

Les nombreuses artères qui rampent dans les téguments du crâne sont souvent ouvertes par des instruments tranchants et donnent lieu à des hémorrhagies quelquefois fort abondantes. La ligature immédiate de ces vaisseaux est

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difficile, les pinces de l'opérateur ne saisissant que les tissus dans lesquels l'artère rétractée est maintenue béante par leur densité ; elle est douloureuse en raison des recherches et des tentatives multipliées et souvent infructueuses qu'elle nécessite. Fort heureusement toutes les artères que l'on rencontre sur le crâne, la frontale, la sus-orbitaire, la temporale superficielle, l'auriculaire postérieure et l'occipitale, sont accessibles à la compression, sauf les deux temporales profondes.

La compression directe pratiquée exactement sur la plaie, à l'aide d'une compresse pliée en plusieurs doubles et serrée assez énergiqaement par plusieurs tours de bande, peut suffire pour arrêter l'hémorrhagie. Mais c'est à la compression indirecte qu'il vaut mieux recourir, c'est-à-dire à la compression exercée entre le cœur et la plaie, afin de ne pas irriter ou enflammer celle-ci et de ne pas entraver la cicatrisation ; et les anastomoses artérielles sont si larges dans cette région qu'elles nécessitent souvent une double compression, c'est-à-dire une compression exercée à petite distance de chacune des lèvres de la plaie.

Ces moyens, bien qu'habilement mis en usage, peuvent rester sans succès, et la ligature médiate doit être opposée à l'hémorrhagie. Cette opération comprend dans l'anse de fil le vaisseau ouvert et une épaisseur plus ou moins grande des téguments, en même temps qu'un petit rouleau de sparadra[t de diachylon sur lequel le fil est noué.

Les hémorrhagies des artères temporales profondes sont graves, par la raison qu'elles sont parfois difficiles à arrêter par la compression que la résistance de l'aponévrose entrave, et qu'elles peuvent nécessiter l'incision de ce plan fibreux et du muscle lui-même pour mettre le vaisseau à découvert et le lier sur place, si faire se peut. La ligature ne pouvant être mise à exécution, on a recours au tamponnement, au perchlorure de fer, an cautère actuel. Si nonobstant Tliémorrhagie venait à se reproduire et mettait la vie du blessé en danger, l'unique ressource serait la ligature de la carotide primitive immédiatement au-dessous de sa bifurcation, et la ligature simultanée de l'un des deux troncs qui en émanent. Les raisons de cette double ligature ont été exposées à l'article Carotide.

c. Plaies par instruments ou corps contondants. De toutes les plaies des téguments du crâne les plaies contuses sont de beaucoup les plus communes. Elles succèdent à des chocs résultant soit de chutes sur la tête, soit de l'action de corps frappant directement le crâne. Elles affectent assez généralement une forme irrégulicre ; elles sont aussi fréquemment linéaires ; elles présentent souvent des lambeaux.

L'irrégularité même des corps vulnérants, d'une part, et, de l'autre, leur degré d'incidence sur le crâne, permettent de se rendre compte de l'irrégularité des plaies. La forme linéaire que nous avons signalée, et sur laquelle il importe d'appeler l'attention au point de vue de la médecine légale, est quelquefois tellement nette que la blessure semble faite avec un instrument tranchant. Elle résulte du choc d'un corps orbe comme un caillou, d'un corps arrondi comme un bâton, ou d'un corps à surface régulièrement plane agissant perpendiculairement à la surface des os. Le décollement des lèvres de la plaie qu'on observe sO'Uvent dans ces genres de blessures a fait croire qu'elles résultaient d'un choc obliquement dirigé ; mais ce décollement n'est que la conséquence de la bosse sanguine qui se produit avant que les téguments ne cèdent à la violence extérieure, et qui persiste même encore quelquefois, avecune saillie peu considé-

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rable, après la rupture de la peau. Quant aux plaies à lambeaux, elles sont produites par l'action oblique du corps vulnérant qui, après avoir rompu les téguments, prend un point d'appui sur eux et les refoule au devant de lui, en iilissant sur la surface arrondie des os du crâne.

Il convient de rapprocher des plaies à lambeaux les plaies avec perte de substance. Lorsque celle-ci est peu étendue et qu'une très-petite portion seulement des os a été mise à découvert, la plaie guérit, sans grande difficulté, mise à l'abri du contact de l'air sous un appareil inamovible composé de bandelettes agglutinatives. Il n'en est plus de même lorsque la perte de substance est considérable, soit que les sujets aient été scalpés, soit que le cuir chevelu ait été arraché, comme on l'observe chez des ouvrières dont les cheveux sont saisis €t enroulés ou attirés par quelque machine industrielle. Dans les quelques circonstances où ces accidents ont été vus, la mort en a toujours été le résultat.

Une variété toute spéciale des plaies des téguments du crcâne, et qui néanmoins appartient aux plaies confuses, consiste dans les plaies qui résultent (le l'action des projectiles de guerre. Elles ne présentent guère à considérer que les plaies par les petits projectiles et par les éclats de projectiles creux, attendu que l'action des projectiles volumineux, si peu énergique qu'elle soit sur le •crcàne, donne lieu à des accidents mortels, ou à des accidents devant lesquels les lésions des téguments sont sans importance. Les plaies des téguments du crâne par les petits projectiles et par les éclats de projectiles creux ressemblent ^|uelquefois aux plaies confuses ordinaires, mais, le plus souvent, elles se présentent sous la forme de sillons ou de sétons de peu d'étendue. Cependant, une balle ronde peut contourner les os du crâne et cheminer entre eux et les téguments, de façon à former un trajet sous-cutané d'une plus grande longueur que ne le fait un projectile suivant un traject direct ; cette déviation des projectiles n'appartient, comme nous l'avons démontré {Traité de chirurgie d'armée. Paris, 2« édit., p. 127) qu'aux balles rondes et non déformées, à l'exclusion •des balles oblongues.

Le pourtour des plaies par armes à feu doit être rase, comme dans les cas ordinaires ; mais la contusion des tissus étant toujours très-violente et devant amener, dans le plus grand nombre des cas, la formation d'eschares qui seront éliminées et la formation de pus, il convient de ne pas chercher la réunion de ces plaies par première intention, et de les recouvrir de compresses imbibées ■d'eau froide.

Il est inutile d'inciser le pont cutané des sétons peu étendus pour en faire des sillons : tout au plus fera-t-on une incision dans le milieu du trajet des sétons de grande longueur, afin de faciliter la sortie du pus, des tissus mortifiés et des corps étrangers. 11 n'est pas rare de voir le pont cutané des sétons se anortifier et ceux-ci être ainsi transformés en sillons. Les sillons se cicatrisent lentement en raison de la perte de substance éprouvée par les tissus, de l'impossibilité de rapprocher leurs bords et de leur mode de guérison par l'interposition d'un tissu cicatriciel.

Les corps étrangers que l'on rencontre dans ces plaies sont les cheveux et les projectiles eux-mêmes. Les premiers sont enlevés des plaies en séton, par le lavage au moyen d'injections : les seconds semblent, dans cette région, ne pas pouvoir échapper à la vue, au toucher et surtout aux recherches ; cependant nous avons extrait de la fosse temporale une balle de gros calibre, engagée sous le muscle crotaphyte, dont la présence n'était accusée que par la douleur dans

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la mastication, et qui, ne faisant aucune saillie et bridée par l'aponévrose, avait échappée à de nombreuses recherches précédentes.

Les plaies contuses des téguments du crâne peuvent être pansées simplement, ou réunies soit par des bandelettes agglutinatives, soit par la suture. La contusion des lèvres de la plaie, portée au point de déterminer nécessairement quelques points de mortification, justifie les pansements simples, consistant soit en applications froides, soit en applications émollientes, soit encore en un plumasseau de charpie enduit de cérat. Pour notre part, sauf les cas de blessure par projectile de guerre, nous avons toujours tenté la réunion des plaies contuses, nettes ou déchirées, simples ou à lambeaux superficiels ou allant jusqu'à la dénudation des os. Après avoir rasé la plaie et l'avoir débarrassée des corps étrangers, le mieux est de la réunir à l'imitation de J.-L. Petit avec des bandelettes d'emplâtre agglutinatif. 11 faut éviter d'employer à cet effet des bandelettes enduites d'ichthyocoUe, qui, par leur superposition, deviennent dures et imperméables, offensent la plaie par leur rigidité ou retiennent à son contact des liquides irritants. Les bandelettes agglutinatives de sparadrap de diachylon sont celles qui conviennent le mieux ; on les applique de la même manière que nous l'avons dit à propos des plaies par instruments tranchants, et on les laisse en place tant que les soins de propreté ou aucune indication ne commandent de les enlever. Tant que les blessés n'éprouvent pas de douleur, ne sont pas agités et dorment bien, il n'y a pas de raison pour enlever l'appareil. Il arrive trèssouvent que la réunion des plaies médiocrement contuses se fait par première intention. Lorsque la contusion a été violente, et suivie de suppuration ou d'élimination d'eschares, le liquide qui se fait jour au-dessous du bandage n'oblige pas à l'ôtcr ; on se borne à absterger le pus et, lorsqu'il cesse de couler et qu'on enlève l'appareil, on trouve au-dessous la plaie complètement ou en grande partie cicatrisée. Ce mode de pansement est à notre avis celui qui met le mieux les plaies de tète à l'abri de l'érysipèle, leur redoutable complication ; et nous avons vu souvent dans notre pratique de très-vastes plaies contuses guérir sous ce pansement, sans qu'il ait été renouvelé, ou ne l'ayant été que deux ou trois fois au plus en quinze jours ou trois semaines, en raison de l'abondance de la suppuration décollant les bandelettes et annihilant leur action.

Nous n'exceptons pas de ce mode de pansement les plaies à lambeaux, alors même que ceux-ci ont une grande étendue.

La suture était considérée par J.-L. Petit comme une opération douloureuse et dangereuse, c'est pourquoi il avait recours pour réunir les plaies du crâne aux bandelettes agglutinatives. Les points de suture pratiqués sur le cuir chevelu dense et épais déterminent en effet une assez vive douleur, et la présence dans une plaie disposée à l'inflammation d'un fil jouant le rôle de corps étranger peut faire naître cette complication, que le fil soit composé de substance animale, végétale ou métallique. La proscription dont J.-L. Petit a frappé la suture est manifestement trop absolue. Bon nombre de chirurgiens réunissent les plaies des téguments du crâne par la suture, et surtout par la suture faite avec des fils métalliques, auxquels ils attribuent une innocuité plus grande encore qu'aux autres (Neudôrfer. Handbuch der Kriegschiriirgie. Leipzig, 1867. — Guthrie. Commentaries on the Surgery of tlie War, etc. London, 6*'' édition, p. 387. — Adams. Addition ta Cooper's Dictionary, S"' édition. London, p. 374). "Le véritable inconvénient de cette opération, c'est son inutilité dans l'immense majorité des cas, l'application méthodique de bandelettes agglutinatives

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suffisant à la réunion des plaies les plus irrégulières et même des plaies à lambeaux.

Les lambeaux atteignent quelquefois dans les plaies contuses des téguments du crâne une étendue considérable ; chacun connaît l'histoire du cocher, rapportée par J.-L. Petit, qui eut la peau et une partie dupéricràne, depuis le milieu du front jusqu'à la partie supérieure de l'occiput, enlevée par la roue de son carrosse, et chacun pourrait rapporter des exemples analogues puisés dans sa propre pratique (J.-L. Petit. Œuvres complètes. Paris, 184i, p. 537). Ces plaies guérissent généralement bien et rapidement.

Lorsque le lambeau est disposé de manière à conserver sa position naturelle, c'est-à-dire à rester appliqué régulièrement sur les parties sous-jacentes, quelques bandelettes suffisent pour provoquer sa réunion ; elles doivent être appliquées successivement de la base du lambeau vers la pointe, en exerçant une légère compression sur toute sa surface, pour assurer sa coaptation et empêcher l'accumulation de quelque liquide au-dessous de lui.

Dans le cas où, la base du lambeau étant placée inférieurement, le sommet tend à retomber sur elle, on peut sans inconvénient le retenir en place par un point de suture ; cependant il vaut mieux chercher à en obtenir la coaptation par des bandelettes agglutinatives appliquées de la même manière que dans le cas précédent.

Pour prévenir les accidents qui peuvent résulter de l'accumulation du sang ou du pus au-dessous du lambeau, J.-L. Petit {loco citato, p. 339) a conseillé et pratiqué une incision longitudinale de sa base. C'est, d'une part, un accident rare que celui qui est signalé et combattu préventivement par J.-L. Petit; d'autre part, il peut être conjuré par une compression méthodique exercée de la base au sommet du lambeau à l'aide d'une légère couche de ouate, interposée aux téguments et aux bandelettes agglutinatives, et par la précaution, en appliquant la première bandelette, de laisser libres et non recouverts les deux angles de la base du lambeau par lesquels les liquides pourront s'écouler.

Il arrive fréquemment que des plaies contuses existent en même temps que des bosses sanguines sur lesquelles elles siègent. Un bandage unissant exécuté avec les bandelettes et légèrement compressif est encore le meilleur moyen de traitement à mettre en usage.

La dénudation des os du crâne qui résulte parfois de plaies à lambeaux considérables n'est pas nécessairement suivie de nécrose. La réapplication du lambeau doit être faite, dans tous les cas, le plus tôt possible; la réunion immédiate a d'autant plus de chance de survenir, que les surfaces saignantes des lambeaux et des parties dont il a été détaché sont restées moins longtemps exposées à l'air; la réunion peut être complète ou partielle ; les os peuvent se couvrir de bourgeons charnus qui concourent à la formation de la cicatrice ; quelquefois, enfin, ils peuvent fournir des exfoliations plus ou moins étendues.

li fau't donc toujours tenter la réunion; il ne peut résulter de cette pratique aucun inconvénient, et, dit Boyer (Dictionnaire des sciences médicales, t. VII, art. Crâne, p. 271), il est toujours facile de faire la résection du lambeau, si elle devient nécessaire. On considérait jadis, en effet, comme inévitable, l'exfoliation des os mis à nu, et on les maintenait à découvert afin de pouvoir hâter la chute des portions nécrosées, soit à l'aide de topiques irritants, soit à l'aide de perforations multiples à travers lesquelles se développaient des bourgeons charnus. On ne pratique plus aujourd'hui ni perforations des os pour les faire

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bourgeonner, ni résection des lambeaux ; on se borne à réunir la plaie et à tenter la cicatrisation par première intention, que l'on obtient fréquemment; et, dans les cas de perte de substance aux téguments du crâne avec dénudation, un pansement simple, et mieux encore un pansement composé de bandelettes de sparadrap de diachylon ont fréquemment pour résultat d'amener la guérison sans exfoliation.

L'inflammation érysipélateuse, l'inflammation phlegmoneuse, la dénudation consécutive des os et le retentissement de ces divers accidents sur l'encéphale, sont les complications à redouter dans toutes les plaies des téguments du crâne. Ces complications sont signalées comme étant très-fréquentes par tous les auteurs ; nous les avons aussi observées dans notre pratique, mais dans des limites moins étendues que celles qui leur sont généralement données, et nous attribuons cette immunité relative au mode de pansement que nous avons toujours employé : c'est à la tête, plus que partout ailleurs, qu'en raison de cette fâcheuse disposition à l'érysipèle les plaies doivent être traitées par les pansements rares.

On s'accorde à regarder comme les causes des complications que nous venons de signaler les pansements trop fréquents et les pansements mal faits, soit qu'ils irritent la plaie par la rudesse des contacts, soit par la constriction trop grande ou la dureté des pièces d'appareils, soit enfin que des corps étrangers aient été laissés dans la plaie.

« Dans l'immense majorité des cas il suffit de remédier à la cause des accidents pour remédier aux accidents mêmes ; dès que le malade accuse un peu de douleur ou d'insomnie, il faut enlever les bandelettes agglutinatives, rechercher les corps étrangers, couper les cheveux à la racine, et recouvrir la plaie, dont les bords se sont tuméfiés, d'un cataplasme ou de fomentations éraollientcs. Du jour au lendemain, les menaces d'accidents ont souvent disparu ; les applications émollientes sont continuées jusqu'à ce que la plaie soit revenue sur elle-même et fournisse une suppuration louable ; elles sont remplacées soit par un linge fenêtre enduit d'abord d'onguent digestif, puis de cérat, soit par une croix de Malte en sparadrap de diachylon jusqu'à la guérison -complète. Dans les cas de plaie à lambeau , le lambeau est mollement maintenu en place et sans compression, à l'aide d'une bandelette agglutinative » [Traité de chirurgie d'armée, 'î^ édition, p. 200, Legouest).

Mais les choses ne se passent pas toujours aussi simplement : au lieu de rétrocéder, de rester locale et de donner lieu à une suppuration modérée et de courte durée, l'inflammation prend des proportions plus considérables. Un érysipèle peut survenir; c'est le cas le plus fréquent ; un phlegmon circonscrit peut se former et parcourir ses périodes vers la suppuration, ou bien encore un phlegmon diffus se développe. La tuméfaction des téguments fait que la tête semble avoir augmenté de volume; cette tuméfaction est accompagnée d'un œdème de consistance pâteuse. La fluctuation apparaît, soit en foyers isolés, soit en vastes abcès qui décollent les téguments dans une étendue plus ou moins grande. Le cuir chevelu, alimenté par de nombreux vaisseaux, tombe rarement en gangrène; mais il se perfore par places, et de ses ouvertures s'échappent une grande quantité de pus et des lambeaux de tissu cellulaire sphacélé. Les malades peuvent succomber soit à l'inflammation qui se propage de l'extérieur à l'encéphale, soit au marasme consécutif à l'abondance de la suppuration ou à la longueur du travail réparateur. Dupuytren {leçons orales de cUniqiie chirurgicale, t. VI, p. 133)

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a si'rnalé une complication très-grave des phlegmons diffus des téguments du crâne, l'hémorrhagie par inflammation et ulcération consécutive des artères du cuir chevelu qu'il observa chez une vieille femme. Épuisée déjà par l'abondance de la suppuration, la malade le fut davantage encore par la perte de sang et ne tarda pas à succomber.

Sans insister sur le traitement de l'érysipèle simple du cuir chevelu, nous nous bornerons à signaler les dangers d'encéphalite qu'il fait courir aux blessés. Les saignées générales et locales, l'application de topiques émoUients, l'emploi de dérivatifs plus ou moins énergiques sur le tube intestinal, sont opposés à ces accidents. Le débridement des lèvres de la plaie, conseillé par J.-L. Petit, par Pigray, et considéié par Dupuytren et son école comme le moyen le plus efficace pour arrêter l'inflammation survenant à la suite de piqûre des téguments du crâne, reste la plupart du temps sans succès ; il n'y a pas là, en effet, d'étranglement à lever, à moins que l'inflammation ne siège immédiatement sous l'aponévrose épicrànienne ; et d'ailleurs ne voit-on pas de vastes plaies et profondes et à lambeaux être prises d'inflammation comme des plaies superficielles et de petite étendue. Il convient cependant d'avoir promptement recours aux incisions, mais sur les points seulement qui paraissent ramollis, alors même que le pus n'est pas encore complètement formé ; et, lorsque le traitement employé n'a pu empêcher la suppuration, il faut ouvrir chaque foyer isolément, afin de donner une libre issue au liquide et de l'empêcher de s'étendie sous les téguments et de les décoller.

Lorsque l'inflammation diffuse des téguments du crâne s'est terminée par suppuration, les os sont toujours dénudés dans une assez grande étendue et peuvent être frappés de néci'oses plus ou moins considérables. Dénudés sur une petite surface, les os ne se nécrosent pas nécessairement et ils se recouvrent fréquemment de bourgeoiis charnus qui concourent à la cicatrisation avec les bourgeons charnus des parties molles. Mais, lorsqu'ils ont été dénudés lai'gement et qu'ils sont restés en contact pendant un temps prolongé avec le pus, ils sont frappés de mort dans une étendue plus ou moins considérable. La nécrose peut n'être que superficielle ou n'intéresser que la table externe de l'os ; elle donne lieu à une exfoliation plus ou moins longue à se produire et après laquelle se forme une cicatrice adhérente et déprimée. Lorsque la nécrose est profonde ou que les deux tables de l'os sont intéressées, les malades succombent généralement à l'inflammation éliminatrice qui se propage de la lésion aux méninges. On a vu guérir cependant des blessés qui avaient perdu par nécrose de larges portions osseuses de la voûte crânienne ; mais ce sont là des cas exceptionnels. Il est impossible de dire à l'avance quelle sera la limite en profondeur de la nécrose succédant à une vaste suppuration, de telle sorte qu'à tous les points de vue cette complication comporte toujours un pronostic très-grave et la plupart du temps funeste.

2" Lésions trauma.tiques des os du crake. La division classique que nous avons suivie dans l'exposition des blessures des téguments du crâne s'applique également aux blessures des os, et dans les fractures du crâne on peut considérer :

A. les fractures par instruments piquants ou piqûres des os ; B. les fractures par instruments tranchants ou coupures ; C. les fractures par instruments ou corps contondants, qui sont les fractures proprement dites, qui non-seulement peuvent résulter du choc direct de corps vulnérants , mais aussi et très-fréquemment de

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chutes sur la tête, et qui ont été distiuguées en fractures directes et en fractures indirectes.

A. Fractures des os du crâne par corps ou instruments piquants. La pointe des armes blanches, et un grand nombre d'instruments employés dans l'industrie ou pour les usages domestiques, peuvent faire aux os du crâne des piqûres qui tantôt restent superficielles et n'intéressent que la table externe des os, et qui tantôt sont profondes, intéressent les deux tables de l'os et pénètrent plus ou moins profondément dans la boîte osseuse du crâne, en respectant ou en lésant l'encéphale. Les piqûres simples et superficielles n'ajoutent pas beaucoup de gravité à la blessure des téguments ; elles se bornent à faire une empreinte sur l'os ou à pénétrer la table externe sans fracture proprement dite. Lorsque l'instrument vuhiérant pénètre plus profondément, il fait généralement éclater la table interne qui se fracture irrégulièrement et dans une plus grande étendue que la table externe, et présente des esquilles encore adhérentes à l'os, qui font saillie vers l'intérieur du crâne. Les esquilles peuvent être complètement détachées du reste de l'os et rester en place ou être poussées plus ou moins profondément par l'instrument vulnérant. Le diagnostic de ces difl'érentcs condilions est fort difficile à faire, et le chirurgien doit toujours en pareille circonstance être réservé sur le pronostic et se tenir prêt à parer aux accidents possibles.

Elles se compliquent donc fréquemment de la présence d'esquilles; elles donnent souvent aussi lieu à des épanchements sanguins intra-crâniens; on y rencontre enfin assez souvent des corps étrangers constitués par les instruments vulnérants eux-mêmes qui ont été cassés tantôt au niveau de l'os ou dans l'intérieur de la boîte crânienne, tantôt à une certaine distance de la surlace extérieure de l'os.

L'extraction de ces corps étrangers est indiquée : elle se fait avec des pinces, un davier, ou un étau à main, lorsque l'on peut saisir la portion saillante à l'extérieur du corps étranger sur lequel on exerce une traction directe sans lui imprimer de mouvements de torsion ou d'oscillation, afin de ménager l'encéphale. Si l'instrument vulnérant ne peut être enlevé par des tractions directes, on le circonscrit par plusieurs traits de scie pratiqués avec la scie à molette ou avec le trépan, afin de le libérer. Lorsque le corps étranger a été cassé au niveau du crâne et ne présente aucune saillie pouvant donner prise aux pinces, daviers et autres instruments d'extraction, on applique une couronne de trépan d'un diamètre approprié, en faisant correspondre le centre de la couronne au centre de la lésion, de façon à comprendre dans la rondelle osseuse qui doit être enlevée le corps étranger que l'on enlève avec elle ; à plus forte raison doit-on recourir encore à la couronne de trépan pour enlever les corps étrangers entrés et cassés dans l'épaisseur des os. Dans ces circonstances, la forme des scies employées, le nombre de traits de scie, leur direction et leur entre-croisement, l'emploi de gouges diverses, peuvent être très-variables ; mais le précepte de faire à l'extraction une voie facile et d'enlever les corps étrangers sans faire éprouver de violences au cerveau reste invariable.

B. Fractures des os du crâne par instruments tranchants. Les armes et les instruments tranchants peuvent agir sur les os du crâne de plusieurs manières que les anciens désignaient par des appellations diverses aujourd'hui tombées en désuétude. Leur action peut être superficielle ou profonde, perpendiculaire à la surface des os ou oblique. Dans le premier cas (hédra), le

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tranchant de l'arme ne fait sur l'os qu'une simple trace; dans le second cas (eccopé), le tranchant porté perpendiculairement à la surface osseuse avec plus de force fait une section plus ou moins profonde et droite. Si le tranchant a^it plus ou moins obliquement, il donne lieu à des sections obliques, curvilignes, et à des espèces de lambeaux osseux adhérents (diacopé). Lorsque le tranchant de l'arme est porté sous un angle encore plus aigu et comme en dédolant, il détache en totalité des portions d'os (aposképarnismos) comprenant une partie ou la totalité de leur épaisseur, et il les enlève tout à fait avec les téguments qui les recouvrent, ou ceux-ci, étant incomplètement divisés, restent au voisinage de la plaie en contact avec elle, déplacés et quelquefois complètement renversés. De même que les blessures des os par piqûre, les blessures par coupure ne sont pas aussi nettes que les représente la description que nous en avons faite : elles se compliquent fréquemment de contusion des os, de fractures des bords de la solution de continuité osseuse portant sur la table externe, dont les bords sont enfoncés ; le diploé, au lieu d'être simplement divisé, est broyé par l'instrument vulnérant, lorsque ce dernier est mal affilé ; la table interne peut être coupée, avec fractures sur le bord de la coupure ; elle peut n'être qu'enfoncée, et présenter des fractures de formes diverses dont les esquilles peuvent être libres, mobiles seulement et adhérentes ou totalement immobiles et toujours enfoncées vers l'intérieur du crâne. Lorsque l'instrument tranchant est porté obliquement à la surface du crâne, au lieu d'enlever nettement par coupure un lambeau osseux, il détermine la fracture par éclatement de la base du lambeau, et la blessure présente une coupure d'un côté et une fracture de l'autre côté de la solution de continuité. 11 résulte donc de l'action des instruments tranchants sur les os du crâne des coupures simples, ce qui est rare, et des coupures avec fractures par éclatement de l'une ou des deux tables, dont les fragments sont enfoncés vers l'intéiùeur, et, lorsque les corps sont portés obliquement, des lambeaux d'os adhérents par leur base osseuse, des lambeaux à bords coupés et à base fracturée, des lambeaux comprenant une portion seulement de l'épaisseur de l'os, des lambeaux intéressant les deux tables de l'os, ouvrant par une coupure plus ou moins large et irrégulièrement circulaire l'intérieur de la boîte crânienne. Ces trois dernières variétés de lambeaux osseux restent adhérents aux téguments.

Réservant, pour en parler avec les fractures par instruments ou corps contondants, le diagnostic de la pénétration dans la boîte osseuse du crâne des fractures par instruments piquants et tranchants, nous n'avons que peu de mots à <lire du traitement de ces dernières, après ce que nous avonsdit du traitement des plaies du cuir chevelu. Lorsqu'il n'existe pas d'accidents cérébraux actuels ou de «ymptômes menaçants, quand la coupure de l'os est simple ou que les fractures par enfoncement de ses bords sont légères, sans contusion, après qu'on a débarrassé la plaie des corps étrangers, cheveux, sang ou même de petites esquilles libres, on peut tenter la réunion des téguments par-dessus la plaie osseuse à l'aide de bandelettes agglutinatives, et il arrive qu'on obtient quelquefois cette réunion par première intention lorsqu'on y procède suivant les règles qui ont été précédemment indiquées. La réunion peut se faire même par-dessus des lambeaux d'os adhérant par leur base osseuse. Quant aux lambeaux osseux détachés complètement de la voûte du crâne, et restant adhérents aux lambeaux tégumentaires, A. Paré a conseillé de les réappliquer, les uns et les autres. La réunion de î'os devant se faire lentement, celle des téguments pouvant manquer, la suppura-

CRAlVE (PATFIOLOGIE CHIRURGICALE). 593

tion devant s'ensuivre, l'os pouvant, au lieu de se réunir, se nécroser et entraîner des accidents, il vaut mieux enlever le lambeau osseux et recouvrir la plaie avec le lambeau tégumentaire, maintenu en place par un des moyens exposés précédemment. Ce fut afin de ne pas laisser le cerveau à découvert que Paré réappliqua le lambeau osseux et tégumentaire; en réappliquant ce dernier seul, il eût rempli la même indication sans faire courir à son malade autant de chances de complications. Fallope et Bérenger de Carpi protestèrent par leur pratique contre cette manière de faire qui n'a pas prévalu. Dans les cas d'ablation complète du lambeau tégumentaire et du lambeau osseux, la perte de substance qui en résulte doit encore être recouverte de bandelettes agglutinatives de sparadrap de diachylon disposées en assez grande épaisseur pour protéger les parties mises à découvert.

John Bell, Ilenneu, Gulhrie, sont favorables à la pratique de Paré. Bérenger de Carpi (Opéra omnm, p. 040), Fallope [de Vulneribus cnpitis), rapportent des exemples de guérison après l'ablation de la portion d'os détachée, et la réapplication du lambeau tégumentaire. Larrey et Lombard [Remarques sur les lésions de la tête, Strasbourg, 1796) suivirent avec succès la pratique de Bérenger, et citent un grand nombre de cas intéressants de guérison de coups de sabre à travers les os du crâne.

Sabatier (De la Médecine opératoire, 1852, t. Il, p. 18) tire d'autres exemples de résultats heureux de la pratique de Paré, d'après Léaulté, Le Dran {Observations de chirurgie, t. I, p. 156. Paris, 1751) et Platner [Opiiscula. Leipzig, 1748). llennen dit que dans la Péninsule beaucoup de cas de cette nature furent traités par la remise en place des parties, et leur maintien à l'aide de quelques points de suture et d'un bandage. Macleod {Surgery of the War in tite C/'iwea) rapporte le cas d'un soldat russe traité par lui qui guérit parfaitement, le lambeau osseux n'ayant pas été touché. Guthrie [On Injuries of the Head affecting the Brain) rapporte des exemples de guérison par les deux méthodes de traitement et enseigne que, quand la portion d'os détachée adhère solidement au péricràne ou lambeau tégumentaire, il doit être réappliqué ; mais, s'il n'a que de légères adhérences, il doit être enlevé.

Les dangers des plaies du crâne par piqûre sont bien connus. Le diagnostic est généralement dif/icile, la petite dimension de la plaie extérieure ne permettant pas une exploration suffisante. Si la table externe seulement est piquée, il n'y a pas plus de danger, à la vérité, que si les parties molles seules étaient blessées ; et la guérison survient lorsque les deux tables sont percées, s'il n'y a pas d'épanchement de sang, de plaie des méninges ou du cerveau par l'arme ou par les esquilles déprimées de la table interne. Mais lorsque la ponction est petite et étroite, il est très-difficile de déterminer sa profondeur. Le stylet est impuissant et son usage n'est pas sans danger. Lorsque le cerveau est blessé, les symptômes de trouble cérébral sont fréquemment retardés, jusqu'à ce que l'extravasation du sang ou les produits connus de l'inflammation produisent la compression : et le chirurgien est retenu dans l'inaction, jusqu'au moment où son intervention peut à peine être utile.

Le traitement des piqûres du crâne consistera généralement dans un simple pansement à l'eau froide de la plaie du cuir chevelu, jusqu'à ce que des symptômes de désordre cérébral réclament une intervention instrumentale. Sachant la grande probabilité de dangereuses complications, le chirurgien doit insister sur les mesures de précaution, il incisera le cuir chevelu et découvrira la frac-

DICT. ENC. XXII. 38

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ture pour enlever les pointes d'os ou les corps étrangers, ou enlever les os déprimés aussitôt qu'il sera convaincu que le cerveau ou ses membranes sont atteints.

ConfMsion des os du crâne. Les corps contondants, les projectiles de guerre, les chocs de la tête contre des corps durs ou par les chutes sur le «ol, peuvent donner lieu à la contusion des os du crâne et à des fractures proprement dites.

Les os du crâne peuvent être contus, les téguments présentant toutes les variétés des lésions décrites précédemment comme leur appartenant en propre. La contusion des os du crâne est plutôt diagnostiquée par présomption qu'à l'aide de signes objectifs : il y a lieu d'y croire toutes les fois que le corps vulnérant a frappé d'aplomb, surtout si le coup a été violent; encore ne peut-on l'affirmer immédiatement, si le tégument externe est intact. Lorsque celui-ci a été divisé dans une partie de son épaisseur par un corps contondant agissant obliquement, il n'existe encore aucun signe certain de la contusion de l'os. Le cuir chevelu étant atteint dans toute son épaisseur et le pécricràne mis à nu, celui-ci peut être trouvé au fond de la plaie, divisé ou décollé simplement; dans l'un et l'autre cas il est à peu près certain, et Ledran affnnie, que l'os a élé contus {Traité ou réflexions tirées de la pratique des plaies d'armes à feu^ Paris, 1759).

La contusion est plus ou moins violente, suivant que l'os a été frappé directement ou obliquement; clic est plus ou moins localisée, suivant qu'elle a été produite par un corps de petit volume, comme un projectile de guerre, ou par un corps contondant ayant une large surface. La marche que suit la blessure n'est pas nécessairement l'ostéite et la nécrose, ainsi qu'on le dit généralement: en effet, la contusion n'est pas nécessairement suivie d'ostéile, et celle-ci, même lorsqu'elle apparaît, peut être suivie de résolution. La nécrose n'est pas nécessairement la suite de l'ostéite seule ; elle apparaît comme résultat de l'inflammation des parties molles, y compris le périoste, aussi liien que de la phlegmasic osseuse.

G. Fractures du crâne par instruments contondants. Ces fractures sont assez fréquentes : il n'est pas d'année qu'on n'en observe quelques-unes dans la pratique hospitalière aussi bien que dans la pratique privée; mais c'est surtout à l'armée, en temps de guerre, qu'elles se présentent en plus grand nombre.

Elles sont produites par l'action directe des corps contondants sur les os du crâne, ou par le choc de la tête contre le sol ou contre des corps résistants. Les batailles, les rixes, les accidents de voiture et surtout de chemins de fer, les éboulements et une foule de circonstances qu'on ne peut énumérer et qui se présentent à l'esprit de chacun en sont l'occasion. Elles sont déterminées par des coups de bâton, de barres de fer, par des coups de sabre, par des pierres lancées ou tombant avec force, par des éclats de mines, par tous les projectiles de guerre; elles le sont encore par des chutes sur le sol, chutes de cheval, chutes d'une hauteur plus ou moins grande.

Elles sont plus communes chez l'adulte que chez l'enfant et le vieillard et plus communes chez l'homme que chez la femme ; l'homme adulte, par les habitudes de sa vie et par les professions qu'il exerce, est plus exposé que la femme, l'enfant et le vieillard, à tous les accidents traumatiques. On a dit que les os de l'enfant parleur élasticité, les os du vieillard parleur dureté, résistaient mieux que ceux de l'adulte à l'action sur la tête de corps vulnérants ; cela peut être vrai dans certains cas, mais cela ne suffit pas à expliquer la proportion différente que nous signalons des fractui-es du crâne suivant les âges et suivant le sexe.

CRANE (pathologie chirurgicale). 505

Les fractures du crâne peuvent être directes ou indirectes ; elles siègent à la vovite ou à la base du crâne, et quelquefois en même temps à la voûte et à la base. Ces distinctions, que justifie l'observation clinique, sont singulièrement utiles à conserver dans l'étude pathologique du sujet qui nous occupe, où nous débuterons par quelques considérations anatomiques sur la forme et la structure du crâne.

Les os du crâne sont d'une inégale épaisseur ; à la base sont tout à la fois les plus épais et les plus minces : les plus épais, le rocher et l'occipital, les plus minces, la gouttière cthmoïdale. Les os de la voûte sont formés par deux lames compactes séparées par une couche intermédiaire, le diploé ; la lame interne, lame vitrée, est plus dure et plus cassante que la lame externe. Leur épaisseur varie suivant les régions et suivant les sujets : selon Blaudin elle serait de 9 millimètres en moyenne, selon M. Parchappe, de 5 millimètres seulement ; c'est à la base du frontal , à la région mastoïdienne, à la protubérance occipitale, qu'elle est le plus considérable ; c'est à la portion écailleuse du temporal et aux bosses occipitales inférieures qu'elle l'est le moins.

Les sutures qui unissent ensemble les différents os du crâne ont une disposition telle qu'elles s'opposent à leur écartement. Cette disposition a été reconnue et signalée par Ilunauld. 11 comparait le crâne à une voûte soutenue par des arcsboutants. En effet, un coup porté sur le sommet de la tête tend à enfoncer ou écarter les pariétaux, mais les temporaux s'y opposent par la forme de leurs sutures, dont le biseau s'applique de dehors en dedans sur le bord des pariétaux. De même, la suture du frontal, taillée à sa partie latérale de dedans en dehors, s'oppose à la projection en dedans d'un pariétal frappé à sa partie inférieure. Les temporaux eux-mêmes sont maintenus par l'arcade zygomatique formant un véritable arc-boutant soutenu par les os maxillaires supérieurs. Une force qui tendrait à écarter les temporaux serait transmise aux arcades zygomatiques, qui lui résisteraient en s'appuyant l'une sur l'autre par leurs extrémités internes.

Est-ce à dire que la disjonction des os du crâne soit impossible? Non, sans doute, car il y a des violences telles qu'elles dépassent toute résistance. Ajoutons que cette disjonction ne paraît pas pouvoir se produire sans fracture, aucun fait bien observé n'ayant jusqu'à présent démontré le contraire.

La disposition des sutures constitue une des conditions de la résistance du crâne aux violences extérieures, mais elle n'est pas la seule. Selon M. Félizet {Recherches sur les fractures du crâne. Paris, 1875), la dure-mère serait, dans une certaine mesure, un élément de pi^otection du crâne. Cet auteur apporte une expérience très-ingénieuse, sinon très-probante, à l'appui de son affirmation. Il divise deux tranches de crâne par deux sections parallèles ; une seule est dépouillée de la dure-mère ; il les serre toutes les deux entre les mors d'un étau, à droite et à gauche d'une règle de bois sur laquelle on peut dessiner leurs diverses positions pendant le redressement de l'arc formé par la courbure de ces tranches ; la pièce d'os dépourvue de la dure-mère décrit, pour se briser, un arc de cercle dont la hauteur est sensiblement inférieure à celle de l'arc décrit par l'autre pièce. Cet auteur conclut que la dure-mère ajoute à l'élasticité du crâne et éloigne le moment de la fracture, en opposant aux efforts de redressement une résistance uniformément répartie dans les tissus vasculaire et fibreux qui l'unissent au crâne.

A ces éléments de résistance il faut encore ajouter l'élasticité des os du crâne, qui leur permet de supporter sans se briser uo effort considérable. Victor Bruns,

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de Tubingue, a fait sur ce sujet des expérieuces dignes d'intérêt qui l'ont amené à conclure que le crâne peut être comprimé dans une certaine mesure, sans se briser, avec une diminution notable de ses diamètres, et qu'il est assez élastique pour reprendre ses dimensions aussitôt que la pression a cessé; que la diminution d'un des diamètres correspond à une augmentation du diamètre opposé; que le degré d'élasticité du crâne est très-variable suivant les individus, et varie surtout avec l'âge. Un crâne de nouveau-né peut, sans se briser, perdre notablement plus de son diamètre qu'un crâne de jeune enfant et d'adulte.

Fractures de la voûte du crâne. Ces fractures ont été divisées en fractures directes et en fractures indirectes : directes, lorsqu'elles siègent sur le point même qui a été frappé ; indirectes, lorsqu'elles siègent sur un point plus ou moins éloigné de celui qui a reçu le choc.

Bien d'autres divisions ont été proposées. Hippocrate reconnaissait cinq espèces de fractures : la fente, la contusion, l'incision, Veufonçure, la contrefente. Bruns, de Tubingue, a classé ces lésions sous quatre chefs : j" les fractures linéaires; 2° les fractures esquilleuses; 5° les fractures à fragments; 4° les fractures avec enfoncements.

Nous croyons qu'une division générale suffit, et qu'il est inutile d'établir des classifications de détails.

Les i'ractures directes affectent des formes très-différentes : tantôt l'os présente une simple fêlure, tantôt une fissure, tantôt plusieurs fissures divergentes ; elles peuvent être obliques, longitudinales, tortueuses, présenter la forme d'une étoile; ou bien les os sont violemment séparés en plusieurs fragments, sont brisés eu esquilles plus ou moins nombreuses, plus ou moins complètement détachées. Ces différentes fractures sont désignées sous les noms de fêlure, fissure, fracture en étoile, en éclats, comminutive. La fracture est dite aussi complète ou incomplète : complète, quand elle a divisé toute l'épaisseur de l'os; incomplète, lorsqu'elle n'en a divisé qu'une des deux tables, l'externe ou l'interne isolément.

Une forme relativement fréquente est celle de la fracture avec enfoncement circonscrit d'une partie de la voûte. Cet enfoncement dans certains cas très-rares ne porte que sur la table externe. Dans tous les cas il ne se produit qu'avec la fracture de l'os ; on peut comprendre l'enfoncement sans fracture sur des os qui seraient aussi malléables qu'une feuille de métal, mais cette sorte d'enfoncement n'a jamais été observé sur des crânes d'adultes, trop durs pour se laisser enfoncer sans se briser. Les projectiles de guerre, les balles, produisent fréquemment des fractures avec enfoncement, accompagnées de plus ou moins d'éclats. Une particularité remarquable de ce genre de fractures, signalée par le professeur Dolbeau, c'est que généralement elles ne dépassent pas les limites du point fiappé, et ne déterminent pas de longues irradiations en divers sens. Cette absence d'irradiations, d'après Dolbeau, pourrait être considérée comme une règle en pareils cas. Tout en reconnaissant la valeur de cette opinion, nous ne l'admettons qu'avec certaines réserves.

Les tissures, avons-nous dit, affectent plusieurs formes différentes ; il arrive souvent qu'à une fissure peu profonde de la table externe des os du crâne correspond un fracas assez considérable de la lame vitrée. Cette particularité, qu'on croyait être la règle au temps de l'Académie de chirurgie, motivait l'application du trépan dans bien des cas de fractures du cràue : quoiqu'on l'ait observée

CRANE (pathologie ciiihukgicale). 597

un certain nombre de lois, elle ne peut être considérée comme un luit nécessaire ou même habituel.

Le plus souvent les bords d'une fissure sont accolés l'un à l'autre, cependant ils peuvent être séparés par un plus ou moins grand écartcmcnt. On admet que cet écartement dépend de la violence du choc et de la longueur de la fissure. Dans le cas d'épanchement, on comprend que le sang collecté entre la duremère et le crâne puisse communiquer, grâce à l 'écartement des os, avec une bosse sanguine du cuir chevelu : l'ouverture de celte bosse sanguine ferait communiquer avec l'air extérieur l'épanchemcnt situé au-dessotis des os du crâne. Ce fait est à noteV.

La disjonction des sutures s'observe aussi quelquefois dans le cas de fractures du crâne. On sait que Galion professait l'opinion que les sutures s'opposent à l'extension des fractures ; grand nombre de faits ont démontré son erreur. Mais il est vrai que quelquefois une fêlure du crâne s'arrête au bord d'une suture, et que cette suture est disjointe. La disjonction des sutures ne se produit qu'à la suite de coups violents, tels que le choc d'un boulet ou d'une bombe, l'ébranlement résultant d'un coup de l'eu tiré à bout portant dans l'intérieur de la bouche, une chute d'une grande hauteur; elle s'accompagne toujours de fractures. On ne l'a constatée que chez l'adulte, et il ne peut en èlre autrement que dans des cas exceptionnels, car les sutures existent à peine chez l'enfant, et sont soudées chez le vieillard.

Le mécanisme de ces fractures a été diversement expliqué. Saucerotte a développé la théorie des vibrations ellipso'ides qui a été généralement acceptée , au moins en principe, et que les auteurs du Compendium ont admise. M. Félizet, par ses recherches sur les fractures du crâne, a été amené à le considérer comme formé par une réunion d'arcs de différentes dimensions , dont le redressement produirait la fracture. Nous reviendrons sur ces considérations, que nous ne faisons que signaler ici, quand nous étudierons les fractures de la base du crâne, auxquelles elles s'appliquent plus spécialement.

Sans trop s'appesantir sur les explications données, on peut dire que le mécanisme des fractures directes est simple et donne lieu à peu d'observations, que celui des fractures indirectes est obscur et prête à la controverse.

Une première •forme de fracture indirecte est la fracture de la table interne ou vitrée, la table externe qui a reçu le coup restant intacte. Le nombre d'observations recueillies à ce sujet, dans lesquelles l'autopsie ou l'opération du trépan ont démontré cette fracture, est assez considérable.

Depuis des siècles, on a pensé que ce gein-e de fracture résulte de la plus grande fragilité de la table interne, et cette explication a été acceptée parles autorités médicales les mieux établies, jusqu'en 1865. A cette époque, M. W. F. Teevan, de Londres, démontra par les recherches expérimentales que la cause de cette fracture n'est pas la fragilité de la lame vitrée, et ne résulte pas des raisons jusqu'alors invoquées, mais qu'elle survient par suite d'une loi physique bien connue, à savoir que la fracture commence toujours sur la partie de l'extension et non de la compression.

Il peut être démontré expérimentalement qu'une violence appliquée sur la face interne du crâne peut produire une fracture de la table externe seule, sans que l'interne soit intéressée en aucune façon, et il existe un spécimen d'anatomie j)atliologique de celle lésion dans le musée de Guy-l'IIôpilal. C'est une

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preuve concluante que la fragilité et la moindre épaisseur de la table interne sont étrangères à ce genre de fracture.

L'explication de M. Teevan est très-claire. 11 démontre bien cette variété de fracture par l'exemple familier du bris d'une mince couche de glace sous la pression. On voit souvent des fissures de la couche profonde de la glace et non de la supérieure, et toujours la brisure commence par la couche profonde. Un bâton courbé sur le genou commence à se briser au point opposé à celui sur lequel le genou est appuyé , la fracture commençant en vertu de cette loi que, lorsqu'une pression est faite sur un corps, elle fait sentir d'abord ses effets dans la ligne de l'extension. Lorsqu'un bâton est courbé, les atomes le long de sa courbure, où la pression est appliquée, sont tassés les uns contre les autres ou comprimés, et les atomes le long de la courbure extérieure sont distendus on séparés ; et lorsque le bâton se brise, la rupture commence au lieu de la courbure extérieure où l'extension est la plus grande, et à l'opposite de l'endroit où la pression est exercée. De même, lorsque la violence est appliquée sur la voûte externe du crâne et qu'elle ne suffit pas pour faire une fracture complète, njais qu'elle déprime cependant assez l'os pour le fracturer partiellement, la solution de continuité sera toujours sur la table interne, en regard de la partie frappée.

Il est vrai que cette fracture résulte souvent de l'action oblique d'un petit projectile, ou de l'action relativement légère d'un corps à large surface. Mais c'est la force et non la direction du coup qui est le point essentiel. Une balle morte frappant à angle droit peut donner lieu à cette fracture. C'est parce que la balle qui glisse ou (pii frappe obli{piement agit avec moins de force sur le point frappé qu'elle la produit également.

Il est très-probable qu'un grand nombre de ces lésions se terminent favorablement et ne sont jamais reconnues.

Ces fractures de la lame vitrée isolément ont lieu dans un point correspondant à celui de la table externe sur lequel le coup a porté , de sorte qu'on pourrait les considérer comme tenant le milieu entre les fractures directes et les fractures indirectes.

Une autre forme de fracture indirecte s'observe à plus ou moins de distance du point frappé. Ces fractures ne sont pas rares, surtout à l'armée, par suite de l'action des projectiles de guerre ; elles sont généralement rapprochées du point qui a reçu le choc. Les chirurgiens ne sont pas tous d'accord sur leur mode de formation. Depuis les travaux d'Aran, bien des auteurs considèrent comme un fait démontré que jamais la fracture par contre-coup n'existe dans sa pureté théorique. Pour eux ces fractures sont toujours des fractures par irradiation; elles n'existent pas seulement au point opposé à celui qui a recule coup, mais elles commencent à ce dernier point même par une fissure qui va en s'élargissant, et devient ensuite très-apparente. 11 est certain que dans la presque totalité des cas les choses se passent ainsi, cependant la véritable fracture indirecte a pu se produii-e, et son existence est démontrée par les faits. M. Perrin a produit par la précipitation une fracture du frontal, le choc ayant porté sur l'occipital qui était resté absolument indemne. Nousmêmes en avons observé un exemple ; c'est une fracture peu étendue de l'occ:' pita déterminée par une chute sur le sommet de la tête un peu en avant di sinciput, chez un adjudant d'artillerie, qui a succombé au bout de quelque: heures. Le point frappé a été reconnu à l'autopsie par les signes de contusion

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qu'il présentait; en ce point les os étaient intacts, et il n'existait sur le crâne ni fêlure, ni fissure reliant ce point au siège de la fracture.

Dans les fractures par coup de feu, il y a fort souvent perte de substance de l'os, quelques esquilles étant enlevées par le passage du projectile ; souvent aussi il existe deux ouvertures, le crâne ayant été traversé de part en part. Dans plusieurs cas où la paroi du crâne était ainsi ouverte, nous avons remarqué que, •de même qu'on l'observe généralement sur les parties molles, l'ouverture d'entrée était plus petite que l'ouverture de sortie. Ainsi, une balle pénétrant dans le crâne fait à la table externe des os une ouverture plus petite que celle faite à la table interne, et quand cette même balle ressort au point opposé, de dedans en dehors, elle fait à la table interne une ouverture plus petite que celle faite à la table externe.

Fractures de la base du crâne. Les fractures de la base du crâne, moins ■communes que celles de la voûte, ne sont cependant pas rares. Elles peuvent être directes ou indirectes.

Les fractures directes s'observent moins fréquemment que les fractures indirectes ; leur mécanisme est simple et ne prête pas à la discussion. Elles sont produites soit par des pointes d'armes blanches, ou autres instruments rigides ■et aigus, soit par des projectiles de guerre ou des éclats de mines.

Les instruments rigides atteignent la base du crâne en passant à travers les ouvertures naturelles ou les os de la face, en passant par l'orbite, les fosses nasales, le fond du pharynx, en traversant les maxillaires supérieurs, l'apophyse mastoïde, les parties latérales du cou.

Les projectiles de guerre, les balles, se frayent un chemin violent à travers toutes ces parties, et atteignent ainsi la base du crâne. Les suicidés par coup de feu dans l'intérieur de la bouche nous offrent de nombreux exemples de blessures de ce genre. On trouve dans la littérature médicale un grand nombre d'observations qui montrent que la base du crâne peut être atteinte directement de bien des manières différentes qui se dérobent à toute classification, et que nous croyons inutile d'énumérer ici.

Les fractures indirectes de la base ont été nommées aussi fractures par contrecoup. On reproche à cette appellation de préjuger la nature d'un mécanisme encore inconnu, et de donner une idée fausse des lésions qu'elle désigne. Plusieurs auteurs l'ont abandonnée.

D'une façon générale, les fractures indirectes de la base du crâne sont celles qu'on observe sur cette région à la suite d'une violence portant sur une partie plus ou moins éloignée d'elle. Leurs causes sont nombreuses, ce sont des chutes sur la tète, sur la fice, sur les pieds, sur les genoux, sur les ischions ; ce sont des coups de bâton, coups de marteau, coups de pierre, etc.... Connues de toute antiquité, elles ont été, de toute antiquité aussi, discutées dans leur forme et leur nature , les uns voyant en elles des fractures indépendantes, les autres des fractures par irradiation. Boyer les appelait des contre-fractures, et en avait fait une classification générale en quatre degrés, s'appliquant à celles de la voûte et de la base.

Aran les a étudiées expérimentalement, attaquant le crâne à coups de masse de fer, et par la précipitation. Voici les résultats de ses expériences consignées ■dans un mémoire remarqué :

i» Jamais il ne s'est produit de fracture de la base du crâne sans fracture au point percuté ;

000 CRANE (pathologie chirurgicale).

2» Les fractures de la voûte gagnent ordinairement par irradiation la base du crâne, même à travers les sutures, qui ne s'opposent pas du tout à cette propagation ;

5» Elles y arrivent par le chemin le plus court, c'est-à-dire en suivant la courbe du plus court rayon.

Aran ne niait pas la possibilité des fractures indépendantes de la base du crâne, c'est-à-dire existant loin du point percuté, sans se rattacher à lui par aucune fêlure, mais il disait n'en avoir jamais produit dans ses expériences. Nous savons que cette fracture indépendante existe réellement. Une fracture de ce genre a été obtenue expérimentalement par M. M. Pcrrin ; la précipitation d'une tète sur le vertex a déterminé une fracture de la selle turcique et de l'apo- ])hyse basilaire, le point frappé ayant été respecté. La pièce anatomique est déposée au musée du Val-de-Gi'àce. Un spécimen de cette même lésion recueilli par M. Gosselin est classé sous le n° 40 au musée Dupuytren. Un autre exemple lie fracture indépendante du sphénoïde, observée sur un malade de Nélaton, est cité par M. Sappey.

l^a réalité de cette sorte de fracture est démontrée, mais on doit convenir qu'elle est très-rare.

Nous pensons que les fractures indirectes de la base du crâne, au point de \ue de l'anatomie pathologique et du mécanisme de leur production, peuvent èlre rangées sous trois chefs :

1" Les fractures qu'avec Beau, de Toulon, nous appellerons médiates ; 2" Les fi'actures par irradiation ; o" Les fractures par contre-coup proprement dites.

Les fractures médiates sont produites par des violences appliquées à la face, au nez, au maxillaire inférieur ; appliquées aussi aux jambes, aux ischions. Ce sont de véritables fractures par enfoncement. Les exemples n'en sont pas absolument rares.

Des chutes sur le nez ont déterminé des fractures de l'ethmo'ide ; des chutes sur le menton, des fractures de la cavité glénoïde, en poussant contre elle lecondyle de la mâchoire, lequel, dans certains cas, a même pu pénétrer dans l'intérieur du crâne.

Des chutes sur les pieds, sur les genoux, sur les ischions, ont aussi produit des fractures de la base du crâne. Il est facile de comprendre ce qui se passe dans ces circonstances. Le corps peut être considéré comme une tige rigide sur laquelle repose la tête ; au moment d'une chute toutes les parties sont animées d'une égale vitesse, et, quand les pieds rencontrent le sol, la tige s'arrête brusquement tout entière, et, la tète continuant son mouvement tend à s'enfoncer dans son extrémité. Une comparaison familière fera bien comprendre ce mécanisme : qu'une pomme soit enfoncée à moitié dans l'extrémité d'une tigede bois, et que l'autre extrémité vienne à frapper le sol verticalement, la pomme s'enfoncera tout entière dans la tige.

Il est probable que c'est par un mécanisme analogue que se produisent certaines fractures de la base du crâne, après une chute sur le sommet de la tête. Dans ces cas, la résistance ne serait plus la tige rigide, sur laquelle la tête appuie et dans laquelle elle s'enfonce, la résistance serait, au contraire, la tête elle-même que la tige rigide, continuant son mouvement de propulsion, ferait éclater à sa base. Le bâton s'enfoncerait dans la pomme, et non la pomme dans le bâton.

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Earle et B. Brodie [Med.-Chir. Tramact., vol. XIV, p. o!29) ont expliqué ainsi le mécanisme de ces sortes de fractures, et plusieurs observations rapportées par Berchon [Bidlet. delaSoc. d'anat., 1862, p. 80),Trélat et Cliauvel, viennent à l'appui de cette manière de voir.

Les fractures par irradiation occupent à la fois la voûte et la base du crâne ; ce sont les plus communes des fractures de la base ; elles sont produites par les différents chocs qui atteignent la voûte crânienne ; considérées pendant longtemps comme des fractures indépendantes par contre-coup, elles ont été reconnues, analysées par Aran, qui le premier a su déterminer leur forme.

Dans les fractures de ce genre on remarque au ])oint frappé une fissure, souvent très-peu accentuée, laquelle va en s'élargissant jusqu'à la base du crâne où siège une fracture très-apparente.

Nous avons déjà dit que Saucerotle avait cherché à expliquer le mécanisme de ces fractures par la propagation de vibrations ellipsoïdes, lesquelles commençant au point choqué se continuaient jusqu'à la base du crùne, où s'exerçait définitivement leur action. La principale objection qu'on ait faite à cette théorie, c'est qu'empruntée aux lois générales de la mécanique elle n'est pas rigoureusement applicable à la tète, qui n'a pas une forme géométrique régulière.

M. Félizet, éclairé par de nombreuses et estimables recherches expérimentales, attribue la détermination de ces fractures au redressement des courbes du rrâne. 11 a reconnu, en s'aidant de procédés ingénieux, que, lorsqu'une tète est précipitée sur le sol d'une certaine hauteur, il se produit une dépression sensible lie la voûte au point qui a été frappé; la ligure plane formée par la portion de voûte redressée, est quelquefois à peu près ronde, mais le plus souvent allongée en forme de carré long, présentant par conséquent deux axes de différente longueur perpendiculaires l'un à l'autre ; habituellement le grand axe de la figure est dirigé dans le sens des arcs antéro-postérieurs du crâne. « Dans tous les cas, dit l'auteur, une fêlure est la conséquence du redressement violent d'une des surfaces courbes du crâne, et le trait de la fracture est perpendiculaire au grand axe de la figure. » Lorsqu'une force agit violemment sur la voûte du crâne, elle tend à l'aplatir, elle redresse ses courbes dans le sens antéro-postérieur et dans le sens vertical ; la courbe qui se prête le mieux à ce redressement échappe à la violence à laquelle elle cède, tandis que la courbe qui se redresse le moins est brisée par la violence à laquelle elle résiste.

Aran avait conclu de ses expériences que ces fractures s'irradient du sommet à la base par le trajet le plus court. L'observation lui donne raison dans la majorité des cas.

Les coups portés sur le frontal déterminent généralement des fractures de l'étage supérieur; ceux portés sur les temporaux, des fractures de l'étage moyen, et ceux portés sur l'occipital, des fractures de l'étage inférieur. Lorsque le traumatisme a atteint le sinciput, c'est le plus souvent dans l'étage moyen que la fracture s'irradie ; mais c'est quelquefois aussi dans les étages supérieurs ou inférieurs, et quelquefois enfin dans plusieurs de ces étages à la fois.

Cependant ces faits ne sont pas rigoureusement constants, et les fractures de la base ne correspondent pas toujours aux lésions des différents points de la voûte dans l'ordre que nous venons d'indiquer.

De toutes ces fractures de la base du crâne, celles de l'étage moyen sont de beaucoup les plus fréquentes.

D'après ce que nous venons de dire, on comprend que le diagnostic du siège

602 CRANE (pathologie chirurgicale).

de ces fractures puisse être établi dans une certaine limite par la connaissance du point sur lequel la violence s'est exercée. Duplay signale, en particulier, à propos de ce diagnostic, les fractures du rocher, lesquelles sont ou parallèles à l'axe de cet os, ou perpendiculaires ou obliques, ces deux dernières étant les plus rares. Un coup porté sur la région temporale produirait le plus souvent une fracture du rocher parallèle à son axe, tandis que les fractures perpendiculaires ou obliques résulteraient d'un choc appliqué à la région occipitale.

Les fractures de la base du crâne peuvent être uniques ou multiples, affecter toutes les formes et suivre toutes les directions. Cependant on remarque, dans les faits d'expériences et d'observations, des lésions analogues conformes à une sorte de type. Cela résulte sans doute de conditions de structure difficiles à préciser. Dans un travail déjà ancien, M. Trélat {Bulletin de la Soc. anat., 1855, p. 121) a démontré l'influence que les trous de la base du crâne exercent sur la direction des fractures. Dans la grande majorité des cas les fêlures s'arrêtent au milieu des trous qu'elles rencontrent, soit parce que le trou augmente la souplesse et, par suite, la résistance élastique de l'os, soit parce qu'il s'oppose à l'extension de la fêlure ^n interrompant la continuité des fibres osseuses. Mais, quand la violence est considérable, les fractures dépassent les trous du crâne sans être arrêtées par eux.

Un fait remarquable, signalé par M. Félizet, c'est qu'au milieu de tontes les fractures de la base du crâne une région est toujours restée intacte : c'est la région de l'apophyse basilaire située en avant du trou occipital, limitée en arrière par cet orifice, en avant par la lame carrée du sphénoïde, et sur les côtés par deux lignes obliques tirées des extrémités de cette lame aux bords latéraux du trou occipital.

Deux autres parties du crâne résistent souvent aussi aux causes fracturantes, ce sont la tubérosité et la crête occipitales, et la région naso-frontale.

Ces trois portions résistantes, situées dans le sens antéro-postérienr de la base du crâne, semblent avoir été disposées ainsi pour en assurer la solidité.

Les fractures par contre-coup iwoprement dites de la base du crâne, qui, au siècle dernier, étaient acceptées sans discussion, si bien que l'Académie de chirurgie faisait de leur théorie une question de concours et que le lauréat, Saucerotte, en reconnaissait sept espèces, sont extrêmement rares. Nous avons vu qu'on en avait observé , que l'expérimentation en avait produit, mais aucune explication satisfaisante n'a encore su déterminer leur mécanisme.

Diagnostic. Ou doit étudier séparément le diagnostic des fractures de la voûte et celui des fractures de la base du crâne.

Fractures de la voûte. Leur diagnostic est très-facile ou très-difficile à établir, sans qu'il y ait de milieu entre ces deux termes. 11 repose sur l'appréciation de signes physiques et de signes rationnels. Cherchons d'abord les signes physiques.

Différentes circonstances se présentent : au niveau du point frappé les os du crâne peuvent être dénudés ou recouverts de parties molles entamées ou intactes. Dans certains cas de fractures violentes on constate l'issue de matière cérébi'ale ; dans quelques cas aussi on observe l'écoulement lent et continu d'un liquide séreux qui n'est autre que le liquide céphalo-rachidien ; ce qui indique non-seulement que les os ont été fracturés, mais que les méninges sont divisées, et que le cerveau est intéressé. Lorsque le crâne est dénudé, le doigt porté au fond de la plaie cherche directement les lésions que les os peuvent présenter.

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S'il s'agit d'une fracture comminutive avec esquilles, l'hésitation n'est pas longue. Le déplacement de portions osseuses, une fissure avec écartement sensible, un enfoncement des os, seront aisément reconnus. S'il n'existe qu'une simple fêlure, le doigt sera le plus souvent inhabile à la constater, mais on pourra la reconnaître par la vue. Tous les auteurs insistent, et nous insistons avec eux, sur la recommandation de ne pas confondre une fêlure avec une des sutures du crâne. Les connaissances anatomiques doivent mettre à l'abri d'une pareille erreur, mais il faut penser au cas d'une anomalie qui la rendrait fort possible.

Dans ces cas douteux, les anciens chirurgiens, qui, en vue de l'application du trépan, poussaient très-loin les recherches du diagnostic, pratiquaient la rugination de l'os après l'avoir coloré avec de l'encre : sous l'action de la rugine les sillons s'effaçaient, l'os apparaissait avec sa couleur normale , mais la fêlure restait apparente, marquée par une ligne noire. La pratique actuelle repousse de pareilles investigations, qui ne pouvaient être justifiées que par \c précepte obligatoire de la trépanation du crâne dans tous les cas de fractures.

Lorsque les parties molles sont intactes ou incomplètement divisées, la difficulté du diagnostic augmente. Cependant le doigt peut constater à travers le péricrâne, le tissu cellulaire ou le cuir chevelu, l'existence de déplacements osseux, d'esquilles ou d'enfoncements. II convient de se tenir en garde contre certaines causes d'erreur : une tumeur sanguine, dure à sa circonférence et ramollie au centre, un œdème localisé du cuir chevelu offrant la même forme, pourraient en imposer pour un enfoncement ; un gonflement emphysémateux donnant au doigt qui le touche la sensation de la crépitation pourrait aussi tromper un chirurgien peu attentif. Il suffit de signaler ces circonstances pour qu'elles ne donnent pas le change aux esprits prévenus et éclairés. Le décollement du péricrâne dans un trajet limité a été indiqué comme le signe d'une fêlure; mais ce signe, important du reste, n'est pas certain, car une simple contusion peut décoller le périoste, et une fracture du crâne ne pas détruire ses adhérences. Boyer avait déjà fait cette remarque.

Les signes physiques bien établis sont les seuls qui permettent d'asseoir le diagnostic; lorsqu'ils sont douteux, les signes rationnels leur viennent en aide. Les commémoratifs ont une légitime importance. La nature, la forme du corps vulnérant, sa direction, la vitesse dont il était animé, les circonstances de sa chute, sont de réels motifs de sage présomption. Nous les avons appréciés à propos de l'étiologie des fractures qui nous occupent. L'épaisseur de l'os au point frappé, son degré de résistance, deviennent des raisons de probabilité pour ou contre la fracture. Le bruit de pot fêlé, entendu par le blessé ou par les assistants, est un signe dont on parle toujours : le témoignage du blessé lui-même, à ce sujet, ne doit pas être. pris, on le comprend, en grande considération; il peut trop facilement se tromper au milieu du trouble qu'apporte dans tout son individu l'accident dont il est victime : mais le témoignage des assistants a une sérieuse valeur; car ce bruit est caractéristique, et ceux qui l'ont entendu, soit dans les expériences de l'amphithéâtre, soit dans les accidents, n'oublient guère son aigre crépitation.

Quant à d'autres signes qu'on trouve indiqués dans tous les auteurs anciens : la douleur en un point fixe, les mouvements automatiques de la main du blessé se portant sur ce point, la souffrance déterminée par la pression, par l'action de

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mâcher un corps dur, par la secousse imprimée à un mouchoir serré entre les dents, on ne leur reconnaît aujourd'hui aucune valeur sérieuse.

Lorsque la fracture n'a pas pu être reconnue immédiatement, certains signes consécutifs, quoique douteux, pourront mettre sur la voie du diagnostic. Ce sont, d'après Fabrice d'Aquapendcnte, le mauvais état de la plaie, le décollement du périoste , s'accompagnant d'un état fébrile général ; c'est aussi , d'après Boyer, un œdème localisé au siège de la fracture, œdème augmenté par l'application de cataplasmes chauds. Nous le répétons, ces signes sont fort douteux. Uu renseignement plus précis nous paraît être fourni par l'os luimême lorsqu'il se présente dans un état marqué de sécheresse, avec une couleur grise ou jaunâtre. Cet état est le symptôme fort probable d'une collection purulente située entre le crâne et la dure-mère. A la vérité, de pareils abcès peuvent reconnaître d'autres causes qu'une fracture, mais ils succèdent souvent à une i'èlure du crâne.

Fractures de la base. Les fractures directes de la base du crâne sont, en général, aisément reconnues à la direction de la plaie, à sa profondeur, à l'inspection de l'arme qui l'a produite. Quelquefois l'issue de matière cérébrale confirme le diagnostic. Quand ces signes physiques ne suffisent pas, l'existence de la fracture peut être révélée par les signes rationnels que nous allons étudier à propos des fractures indirectes, et par les accidents consécutifs, suite d'une lésion de l'cncépliale.

Les fractui-es indirectes de la base du crâne sont diagnostiquées seulement par les symptômes rationnels. Aucun d'eux n'a à lui seul une valeur pathognomonique absolue, mais leur ensemble peut constituer une grande et légitime probabilité qui touche à la certitude.

Les symptômes rationnels sont des ecchymoses qui apparaissent dans des régions déterminées, à une certaine distance du point qui a été frappé; des écoulements de sang par l'oreille, le nez et la bouche; des écoulements d'un liquide séreux, et quelquefois l'issue de matière cérébrale par l'oreille ou le nez.

Les ecchymoses doivent être recherchées aux régions occipitale et mastoïdiennes, aux régions oculaires et pharyngienne.

Celles des régions occipitale et mastoïdiennes n'ont pas une très-grande importance, car d'autres causes que les fractures du crâne peuvent les produire; cependant, comme on les a observées dans un certain nombre de cas, on n'est pas en droit de les négliger. Nous en dirons autant de l'ecchymose pharyngienne, qu'on observe quelquefois, qui manque souvent, et dont la présence peut aider au diagnostic sans avoir assez de valeur pour le confirmer à elle seule.

Les ecchymoses oculaires, bien étudiées surtout par Maslieurat-Lagemard, constituent un signe précieux. Elles n'apparaissent pas au moment même de l'accident, mais seulement quelques heures ou quelques jours après. Elles se montrent d'abord au-dessous de la conjonctive oculaire, puis envahissent successivement les paupières, en commençant généralement par l'inférieure. Elles sont dues au sang extravasé dans le tissu cellulaire qui entoure le globe de l'œil, et qui chemine d'abord jusqu'au-dessous de la conjonctive oculaire, puis au-dessous de la conjonctive palpébrale, et enfin, surmontant l'obstacle que lui oppose l'aponévrose palpébrale, s'infiltre dans le tissu cellulaire des paupières.

Les ecchymoses oculaires, se développant comme nous venons de le dire, sont

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reconnues par tous les chirurgiens comme le signe à peu près certain d'une fracture de la base du crâne.

L'écoulement de sang par l'oreille a longtemps constitué un symptôme pathognomonique des fractures du rocher. Il convient de revenir de cette opinion absolue. En effet, d'importantes observations ont démontré qu'un pareil écoulement peut être produit par la déchirure du tympan, par la fracture du conduit auditif externe, par la fracture de l'apophyse mastoïde, et enfin par différentes blessures de la tète sans lésion des os du crâne.

Ce symptôme a néanmoins une importance reconnue et doit, dans tous les cas, commander la plus grande attention.

Les hémorrhagies provoquées par les fractures de la base affectent, du reste, différentes allures. Dans certains cas, quelques gouttes de sang seulement tachent le conduit externe et le lobule de l'oreille; dans d'autres cas, le sang s'écoule constamment goutte à goutte ou en un mince filet; quelquefois, enfin, un véritable flot de sang fait irruption au dehors. Quand cette dernière circonstance se présente, la fracture peut être considérée comme certaine.

Les écoulements de sang par le nez et par la bouche peuvent être provoqués par tant de causes différentes, que dans le cas qui nous occupe ils n'ont qu'une valeur fort douteuse. Quelquefois le sang s'écoule en même temps par l'oreille et par le nez.

L'écoulement d'un liquide séreux par l'oreille et par le nez, admis comme un des symptômes les plus probables d'une fracture du rocher, a été signalé par Laugier en 1839. Il aurait été observé déjà, paraît-il, par quelques chirurgiens du siècle dernier. Disons tout de suite que l'écoulement par le nez est beaucoup plus rare que par l'oreille. L'écoulement par l'oreille est un signe très-probable de la fracture du rocher, et celui par le nez indiquerait une fracture du sphénoïde ou d'un point de l'étage supérieur de la base du crâne. Cet écoulement peut être plus ou moins abondant, et sa durée est plus ou moins longue. La quantité du liquide épanché varie de quelques gouttes à dix et vingt grammes par heure; il s'écoule pendant quelques heures ou pendant plusieurs jours consécutivement.

Cet écoulement s'établit, du reste, de différentes manières, et succède presque toujours à un écoulement de sang. Sagement étudié par Prescott-Hewett, il a paru à ce chirurgien être un symptôme plus ou moins important, suivant les conditions dans lesquelles il se présente.

II devient un signe à peu prés certain d'une fracture du rocher lorsqu'il s'établit immédiatement ou peu de temps après l'accident, sans avoir été précédé par un écoulement sanguin appréciable et lorsqu'il se continue pendant plusieurs heures avec une constante abondance. Mais, si l'écoulement de sérosité ne s'observe qu'un certain temps après la blessure, succédant à un écoulement de sang de médiocre importance, s'il est peu abondant, facilement variable dans sa quantité, s'il a une courte durée, sa signification, au point de vue du diagnostic, est beaucoup moins précise.

L'écoulement de sérosité par l'oreille est un symptôme d'une grande valeur, mais, pas plus que l'écoulement de sang, il n'est pathognomonique d'une fracture du rocher, attendu qu'on a pu le constater dans plusieurs cas traumatiques où cette fracture n'existait pas.

Quelle est la nature de ce liquide? Nous croyons inutile d'entrer à ce sujet

gQP CRAJfE (pathologie chirurgicale).

dans tous les détails des longues et savantes discussions auxquelles il a donné lieu' il suffira d'en indiquer les conclusions.

Quelques-uns avaient pensé que c'était le liquide de Cotugno, d'autres sup- 1, osaient que c'était la sérosité du sang qui se séparail d'une collection sanguine ou qui suintait à travers les vaisseaux. Mais ces opinions ont dû tomber devant les démonstrations anatomiques, et aujourd'hui la plupart des chirurgiens admettent, avec Bérard et Nélaton, que le liquide qui s'écoule ainsi n'est autre que le liquide céphalo-rachidien ; ce qui, de plus, a été démontré par l'analyse chimique. M. Chatin a trouvé que le liquide de ces écoulements et celui qui baigne le cerveau ont la même composition chimique.

L'appréciation des commémoralifs ne sera pas négligée ; on devra tenir grand compte de la violence du choc, de son siège et de sa direction. Ce que nous avons dit du mécanisme de ces fractures permettra de désigner avec assez de probabilité la région où siège la fracture d'aorès la connaissance du point qui aura été frappé.

Les fractures de la base du crâne sont toujours très-graves ; elles s'accompagnent souvent de profondes lésions du cerveau qui entraînent rapidement la mort, et elles peuvent être la cause et le point de départ d'accidents redoutables. Elles ne sont cependant pas fatalement mortelles. L'anatomie pathologique a fait reconnaître que leur consolidation est très-lente, et que dans quelques cas elle ne s'opère pas du tout.

Lésions iraumatiqdes des méninges et de l'encéphale. L'étude des lésions traumatiqnes du cerveau présente de nombreuses difficultés; on rencontre à mesure qu'on la poursuit de sérieux problèmes que la science n'a pas encore pu résoudre. La physiologie, malgré ses laborieuses recherches, est loin d'avoir pu déterminer le siège des différentes forces du cerveau qui président aux différentes actions de l'esprit et du corps. Cet organe si délicat ne répond pas toujours de la même manière aux sollicitations extérieures et dans des circonstances qui paraissent identiques on ne trouve pas le même enchaînement des effets et des causes. Il en résulte que des lésions analogues ne s'accusent pas toujours par les mêmes phénomènes, et que souvent on n'arrive pas à établir la relation pathologique entre la lésion et le symptôme.

Les méninges et le cerveau peuvent être lésés directement ou indirectement : directement, par une arme quelconque se frayant un passage à travers les parois du crâne ou les ouvertures naturelles de cette boîte osseuse; indirectement, à la suite d'une secousse imprimée à la masse cérébrale par une chute ou par l'action d'un corps contondant.

Ces lésions résultent le plus souvent de blessures de guerre, mais on les observe aussi dans la vie commune, produites par des accidents ou des attentats criminels.

Nous conserverons la division classique de blessures par instruments piquants, tranchants et contondants.

Les instruments piquants sont connus : ce sont les épées, fleurets, poignards, baïonnettes, et toutes les tiges de métal employées dans l'industrie ou dans les usages de la vie. Les pointes d'esquilles produisent des fractures du même genre. Il arrive souvent que l'arme qui a produit la blessure se rompt et demeure dans la plaie ; c'est une circonstance fâcheuse de plus.

On reconnaît que le cerveau a été lésé à l'inspection de Larme, sur laquelle peuvent rester des traces indiquant la profondeur à laquelle elle a pénétré, à la

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direction de la plaie, quelquefois, mais rarement, à l'issue d'un peu de matière cérébrale. On peut s'éclairer par l'introduction d'une sonde, laite avec beaucoup de ménagements; enfin, certains symptômes peuvent se présenter, indiquant par la perversion de certaines fonctions que la partie du cerveau qui préside à leur accomplissement a été atteinte. La piqûre de certaines parties du cerveau peut amener une mort immédiate.

Le grand danger des plaies du cerveau, c'est l'inflammation qu'elles provoquent, inflammation dont l'extension rapide produit les accidents les plus graves et la mort, et dont la marche lente, dont les produits ultérieurs déterminent des accidents éloignés, graves aussi et lentement mortels.

Le pronostic de ces blessures est toujours sérieux et doit être très-réservé car l'explosion des phénomènes inflammatoires peut se faire longtemps attendre et surprendre le blessé au moment où un esprit trop confiant pourrait le croire guéri.

Le traitement consiste dans l'emploi des moyens propres à prévenir les phénomènes inflammatoires : sévérité du régime, repos absolu, application de compresses imbibées d'eau froide ou de liquides résolutifs. Le blessé sera exactement surveillé et toute tendance inflammatoire devra être combattue' de la façon que nous indiquerons quand nous traiterons de la méningo-encéphalite.

Les plaies par instruments tranchants, produites généralement par des coups de sabre, quelquefois des coups de hache, affectent diverses formes, que nous avons déjà indiquées. Elles siègent sur les côtés ou sur le milieu du crâne et non à la base que le tranchant d'un sabre ne peut atteindre.

Quelquefois la matière cérébrale fait issue à travers les bords de la plaie, un liquide sanguinolent s'écoule en même temps et suinte sur la face et le cuir chevelu. Ce n'est que par exception qu'on observe des hémorrhagies abondantes. L'inflammation s'empare le plus souvent de la partie herniée du cerveau, qui s'étale comme un champignon en dehors de la plaie. L'encéphalite, toujours menaçante, survient fréquemment à la suite de ces graves lésions, et entraîne la mort des blessés,.

Nous avons dit qu'il convient d'enlever les esquilles, et de ne pas conserver les fragments osseux détachés, mais adhérents aux parties molles. La plaie sera recouverte par la peau qu'on ramènera sur elle, par un linge fin, sans exercer de pression; il faut maintenir les parties et non les comprimer. On doit respecter les portions herniées ; celles-ci peuvent se gangrener, ou se rétracter lentement en conservant leur vitalité. Mais le plus souvent elles sont envahies par le sphacèle et progressivement détruites; on peut alors intervenir, avec beaucoup de ménagements, pour aider la chute des parties gangrenées. Dans les cas de guérison on voit des bourgeons charnus se former sur la plaie, et une cicatrice solide et suffisamment protectrice s'établir.

Ces blessures du cerveau sont très-graves, mais non constamment mortelles ; on cite à leur sujet des exemples de guérison bien faits pour étonner ; quelquefois elles ménagent les plus grandes surprises ; un délabrement considérable peut n'être suivi que d'accidents bénins, et d'autres fois une blessure en apparence insignifiante peut entraîner rapidement la mort.

Les instruments contondants, pour arriver à blesser le cerveau après avoir traversé les parois du crâne, doivent être poussés avec une force très-grande ; ce sont, le plus souvent, les projectiles lancés par la poudre à canon, ou les éclats de pierre projetés par l'explosion des mines. Des chutes sur le crâne peu-

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vent aussi produire des lésions du même genre. Ces blessures du cerveau par instruments contondants affectent tant de formes diverses qu'elles échappent à toute description synthétique.

Plaies contuses. Les plaies contuses du cerveau s'observent à la suite de violents chocs. Dans presque tous les cas les méninges sont déchirées ; cependant le cerveau peut être atteint à travers la dure-mère restée intacte et protégée par son élasticité.

il n'est pas rare dans ces sortes de blessures de voir des portions de matière cérébrale soitir par la plaie, surtout si la lésion du crâne a une certaine étendue. Ce fait se passe le plus souvent au moment même de la blessure, quelquefois plus ou moins longtemps après. Ces portions herniées, souvent sans consistance, réduites en bouillie, s'écoulent d'abord autour de la blessure, puis se comportent de différentes façons ; dans quelques cas elles se détachent rapidement, se gangrènent ou se dessèchent, et l'ouverture par laquelle elles faisaient issue se ferme peu à peu ; dans d'autres cas elles se développent à la façon des champignons, elles forment une sorte de fongus qui s'étale largement autour de la blessure, présentant une surface bourgeonnante, d'une couleur noirâtre; elles sont souvent animées de battements isochrones aux battements du pouls.

Ces tumeurs pédiculées, car à travers l'ouverture du crâne elles tiennent au cerveau par une portion resserrée, sont insensibles au toucher ; elles saignent facilement, elles sont habituellement recouvertes de sanie purulente. Quelquefois elles se détachent en tout ou en partie et se reproduisent, repullulent sur place ; d'autres fois elles tombent complètement, et, des bourgeons charnus se développant sur les pédicules, elles ne se reproduisent plus.

On a observé des hernies du cerveau qui s'étaient produites longtemps apiès la blessure, à travers une ouverture béante des parois du crâne ; hernies qui se forment lentement, peu à peu, la substance cérébrale restant recouverte par les méninges qui lui forment une sorte de sac. Ambroise Paré {Œuvres, Ed. Malgaigne, t. Il, p. 212) en cite un exemple remarquable, dans -lequel une pareille hernie fut prise pour un abcès, et ouverte par un barbier; le malade mourut des suites de l'opération.

Il convient de maintenir ces tumeurs par une compression douce, de leur ménager les chocs et les frottements; si elles ne se flétrissent pas, si elles ne se détachent pas spontanément, surtout si elles prennent un grand développement, quelques chirurgiens ont conseillé de les attaquer par les caustiques, par l'instrument tranchant, ou, mieux, par la ligature du pédicule. Nous pensons qu'il faut être très-réservé dans la pratique de pareilles opérations, que nous repoussons en principe, sans les condamner absolument.

Les plaies contuses du cerveau sont toujours très-graves. Elles se compliquent souvent des accidents de la commotion, car le coup porté sur un point du cerveau en ébranle toute la masse. Si elles sont étendues et profondes, si surtout elles siègent sur les parties vitales du cerveau, le blessé tombe comme foudroyé et ne se relève plus. Si elles sont superficielles, qu'elles n'intéressent que les couches corticales, le blessé pourra présenter des symptômes analogues à ceux de la commotion, souvent peu alarmants pour des yeux non éclairés. Ainsi on a vu des hommes atteints de plaie contuse faites par une balle marcher assez longtemps, arriver à pied à l'ambulance où ils viennent réclamer les soins. Mais le plus souvent les blessés accusent une assez vive douleur de tête dans un point fixe, ils sont pris d'étourdissements et d'éblouissements, ils ressentent une

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grande faiblesse dans les membres, et présentent des phénomènes de contracture ou de paralysie.

Nous l'avons dit, ces blessures sont très-graves, et, lorsqu'elles n'entraînent pas immédiatement la mort, elles provoquent souvent l'inflammation, habituellement mortelle, des méninges et du cerveau. Cependant les blessés peuvent survivre, même après avoir perdu une portion notable de matière cérébrale. Nous pouvons répéter à propos de ces plaies ce que nous disions des plaies par instruments tranchants: elles guérissent quelquefois en dehors de toutes les prévisions, déjouant les plus sages pronostics. La présence d'un corps étranger au sein de la masse cérébrale n'est pas une cause certaine de mort, et l'on pourrait citer un certain nombre de militaires qui ont vécu, et qui vivent, avec une balle lo"^ée dans le cerveau.

Leur évolution et leur mode de guérison sont les mêmes que ceux des plaies par instruments tranchants. Leur traitement est le même aussi dans les cas relativement simples, mais dans bien des circonstances elles se prêtent à une intervention active pour extraire ou relever les esquilles, et enlever les saillies des éclats osseux.

Commotion du cerveau. Les phénomènes cliniques et pathologiques qu'on désigne sous le nom de commotion du cerveau ibrment un ensemble complexe» On les observe à la suite de chutes ou de coups portés sur le crâne. Ils se présentent sous une forme grave et menaçante, et sont quelquefois suivis de mort. Cependant, à l'ouverture des sujets qui ont succombé, on ne trouve pas de lésions appréciables du cerveau. Ce défaut de concordance entre la gravité des accidents et la simplicité des lésions mécontente l'esprit et le laisse dans l'incertitude. Quoiqu'il en soit, les faits cliniques restent, et, si l'anatomie pathologique ne parvient pas à les expliquer, ils n'en existent pas moins et ont été parfaitement observés. Les auteurs anciens n'avaient pas su différencier la commotion des autres lésions du cerveau, et ce n'est que depuis J.-L. Petit et l'Académie de chirurgie que les accidents dus à la commotion ont été distingués de ceux provoqués par d'autres causes. Cependant Boirel, en 1677, dans son Traité des plaies de tête, avait dit qu'il y a des contusions faibles du cerveau, dans lesquelles il n'est nullement lésé. Ce mot contusion faible peut être traduit par celui de commotion.

Tout ce que nous pouvons dire, c'est que la commotion peut être comprise comme un ébranlement du cerveau, qui dissocie ses fibres et agit sur les cellules nerveuses en les comprimant ou en les déplaçant, sans que ces troubles apportés dans l'harmonie des éléments moléculaires soient appréciables à nos moyens d'investigation.

Les causes directes de la commotion cérébrale sont très-nombreuses, ce sont toutes les violences exercées sur le crâne, qu'il soit atteint par des agents extérieurs, ou qu'il soit précipité contre eux. Remarquons toutefois que la commotion est plutôt produite par l'action de corps volumineux et médiocrement denses, tels qu'un ballot d'étoffes, une planche, etc., que par ceux qui offrent une grande densité sous un petit A'olume, tels que les projectiles de guerre ; l'action de ces derniers est plus souvent suivie de fracture avec pénétration. C'est encore assez souvent à la suite de chutes sur la tête qu'on observe la commotion du cerveau ; ce fait n'est pas rare pendant les manœuvres des régiments de cavalerie.

Les causes indirectes sont des chutes sur les pieds ou sur le siège, la commo-

DICT. ENC. XKll. 59

gJQ CRANE (PATHOLOGIE CHIRURGICALE).

tioii dans ces cas se transmettant au cerveau, qui représente le terme où vient aboutir la résultante des forces.

Il ne faudrait pas croire que les phénomènes de la commotion ne s'observent que dans les cas où les parois du crâne restent intactes. Quelques auteurs avaient pensé que la force nécessaire pour fracturer les os du crâne s'épuise dans son action sur la boîte osseuse ; il. n'en est rien, et les fractures du crâne par une cause quelconque sont souvent accompagnées de commotion cérébrale.

Les phénomènes cliniques de la commotion du cerveau varient en acuité et en intensité ; on a pu les diviser en trois groupes naturels, correspondant aux désio'nations de premier, deuxième et troisième degrés de la commotion cérébrale.

Premier deçp-é. A la suite d'un coup ou d'une chute le sujet est étourdi, a des troubles de la vision, ne dislingue plus les objets, mais perçoit des sensations lumineuses qui passent comme des éclairs ; il n'entend plus, mais il a des bourdonnements d'oreille, rapides, de peu de durée, plus ou moins forts, comparables au bruit d'une mouche, ou au roulement d'un torrent ; il perd la sensation de l'odorat et celle du toucher ; il chancelle comme un homme ivre, cherche un appui, ou tombe lourdement ; toutes les fonctions de l'intelligence, la connaissance des choses, l'audition, la parole, sont subitement abolies; la face est pâle et exsangue. Cependant la respiration est presque normale, quoique ralentie et présentant des intermittences de suspension et de grandes inspirations ; la circulation se fait bien, mais les pulsations du cœur sont affaiblies et beaucoup plus lentes que dans l'état normal. La pupille est généralement un peu dilatée. Au bout d'un temps plus ou moins long le blessé revient à lui, et souvent il ne lui reste rien de l'état par lequel il vient de passer, pas même le souvenir. Dans les cas les plus légers les effets de la commotion sont momentanés, et le retour à la vie, à l'état normal, se fait en quelques minutes ; dans les cas plus sérieux les phénomènes persistent pendant une ou plusieurs heures, et ce n'est que peu à peu, graduellement, que les systèmes de la vie organique et de la vie animale recouvrent l'intégrité de leur fonctionnement.

Deuxième degré. Lorsque la commotion a été plus violente les accidents observés sont du même ordre que ceux que nous venons de décrire, mais ils sont plus accentués. La perte de connaissance est immédiate et complète, le blessé tombe comme une masse et reste étendu sans mouvements. Il est complètement insensible aux agents extérieurs, aux excitations de la peau par des piqiîres ou des frictions, aux excitations de la pituitaire par des substances volatiles, acres et irritantes. Les muqueuses de la bouche sont également insensibles ; les liquides qu'on essaie de faire avaler s'écoulent comme d'un vase inerte, sans provoquer les mouvements réflexes de la déglutition. La respiration est lente et difficile, quelquefois anxieuse et stertoreuse. Le pouls est faible, dépressible, très-lent ; il est souvent à peine perceptible. La face, les extrémités sont d'une pâleur cadavérique ; mais les traits se conservent réguliers, sans déviation ; on n'observe ni contorsions, ni mouvements spasmodiques des lèvres, des joues, ou des paupières. Les pupilles sont immobiles et largement dilatées. Tous les membres sont dans la résolution ; si on soulève un bras, il retombe pesamment. Souvent les sphincters sont relâchés et il y a perte involontaire des urines et des fèces. On a observé aussi des émissions de sperme. Ces accidents sont graves, et ce n'est que lentement qu'ils perdent de leur intensité. Cette sorte d'état comateux dans lequel se trouve le blessé peut durer pendant plusieurs jours.

CRANE (pathologie chirurgicale). 611

Dans les cas heureux, et ce sont les plus nombreux, sous l'influence du repos et d'un traitement approprié, que nous indiquerons, le réveil des facultés et des fonctions se fait peu à peu, par gradation insensible, mais constante, jusqu'au rétablissement complet de la santé. Chose remarquable, les blessés généralement perdent complètement le souvenir des faits qui se sont passés au moment de leur accident, et ne se rappellent aucune des circonstances (jui l'ont provoqué et accompagné. Quelquefois le retour à la santé n'est pas absolu, et les blessés conservent une faiblesse relative de l'intelligence ; la mémoire surtout reste souvent amoindrie. Il peut arriver que cet état dure autant que la vie, mais il arrive aussi que la guérison pour s'être fait longtemps attendre n'en devient pas moins entière.

On raconte, dans le monde, qu'au contraire d'un affaiblissement de l'intelligence, on a vu des facultés nouvelles s'éveiller et grandir chez certains sujets à la suite d'une commotion cérébrale, que des esprits médiocres sont devenus tout à coup supérieurs ; mais de pareils faits, pour être acceptés, ont besoin d'être soumis à un contrôle sévère .

Dans les cas qui se terminent par la mort, les phénomènes pathologiques conservent leur caractère menaçant ; l'intelligence reste sourde, la respiration difficile, la circulation lente et sans force, et les blessés succombent sans être sortis de leur torpeur.

En général, un commencement d'amélioration est un signe favorable ; lorsque les symptômes ont commencé à s'amender on a quelque droit d'espérer qu'ils suivront progressivement une marche heureuse. Cependant il ne faut pas se laisser aller à un espoir trop confiant, car il arrive aussi qu'après des apparences de retour à la vie les phénomènes graves se montrent de nouveau et précipitent la terminaison funeste.

Troisième degré. Lorsque la commotion a été très- violente, le blessé tombe comme foudroyé, sans donner aucun signe de vie ; quelquefois il meurt immédiatement, d'autres fois la vie persiste pendant quelques instants, se manifestant par des soupirs plutôt que par la respiration, et par quelques mouvements désordonnés du cœur. On retrouve les plus graves des phénomènes que nous avons décrits, perte de connaissance absolue, immobilité complète ou quelques mouvements convulsifs, relâchement des sphincters, stertor, coma, lesquels persistent jusqu'à la mort qui survient rapidement.

L'anatomie pathologique de la commotion cérébrale est très-peu avancée, et les renseignements qu'elle fournit restent très-obscurs. Les rares autopsies des victimes de la commotion ont permis de constater, le plus souvent, l'intégrité entière de l'organe encéphalique. Dans les cas rapportés par Littre, le cerveau a paru plus consistant, et, pour ainsi dire, tassé. Dans d'autres cas cités par Blandin, Sanson, Nélaton, Chassaignac, on a trouvé de petits épanchements sanguins disséminés dans la substance cérébrale, sous forme d'apoplexie capillaire. Mais ces lésions sont-elles capables d'expliquer la mort?

Fano nie l'existence de la commotion telle que nous la comprenons, et avance que les phénomènes graves, qu'on met sous sa dépendance, résultent d'une contusion du cerveau avec épanchements sanguins à la base du crâne et autour du bulbe.

Le mécanisme de la commotion est loin d'être clair. On connaît l'expérience de Gama faite au moyen d'un matras rempli de gélatine au milieu de laquelle étaient disposés des fils flottants. Les percussions de la circonférence du ma-

C12 CRANE (pathologie chirurgicale).

Iras faisaient osciller tovite la masse gélatineuse qui se détachait des parois du (rlobe de verre au niveau du point frappé et au niveau du point diamétralement opposé. Venait-on à frapper le col du matras renversé, comme pour enfoncer le bouchon, on remarquait des vibrations de la masse en différents sens, mais on n'observait pas son décollement des parois. Les mouvements des fils indiquaient ceux de la gélatine. Nous n'insistons pas sur ces expériences qui, reprises par Denonvilliers et Nélaton, n'ont donné que des résultats négatifs.

Plusieurs chirurgiens ont étudié expérimentalement les phénomènes de la commotion.

Chassaignac, Pirogoff, Alquié, Beck, ont cherché à produire la commotion cérébrale chez les animaux, mais ils ont employé des procédés trop énergiques qui, dépassant le but, déterminaient souvent la contusion du cerveau. W.Kock et W. Filchne ont repris ces expériences en adoptant un procédé d'expérimentation relativement doux {Arcliiv fur kiin. Chirurgie, XVll'^ vol., 2^ fasc, p. 190). Us fixaient solidement, sur un plan résistant, la tète de l'animal en expérience, et la frappaient avec un lourd marteau de coups multiplies, en employant une force modérée.

Ils ont observé des troubles de la respiration et de la circulation : la respiration s'accélérait d'aboid pendant la percussion, puis elle se ralentissait; la circulation devenait plus lente. Us ont observé aussi la contracture tétanique, suivie de la dilatation paralytique des artérioles de l'oreille chez le lapin.

Ces auteurs attribuent les phénomènes de la cominolion à l'ébranlement direct de tous les centres encéphaliques, qui produit la diminution et la suspension.de toutes les fonctions du cerveau.

Il faut avouer que ces expériences n'avancent pas beaucoup la solution de la question à résoudre; remarquons cependant qu'elles sont en rapport avec les faits d'observation, et qu'elles tendent à démontrer, comme ceux-ci, que des accidents cérébraux peuvent se manifester sous l'influence d'une secousse ou d'un ébranlement, sans qu'il existe une lésion matérielle appréciable de la substance cérébrale.

Laugier a cherché à préciser le siège de la commotion cérébrale [Acad. des sciences, 15 mai 1867) ; procédant par voie d'exclusion, il est arrivé aux conclusions suivantes :

Le bulbe rachidien n'a reçu aucune atteinte, puisque la circulation et la respiration ne sont pas troublées, ou le sont fort pe«.

La protubérance annulaire, principe incitateur des mouvements de locomotion, n'est pas atteinte non plus, car les mouvements sont possibles; on les excite en pinçant la peau, et, s'ils ne se font pas, c'est que la volonté est suspendue. La sensibilité aux vives excitations extérieures prouve aussi l'intégrité de la protubérance annulaire et des pédoncules cérébraux, dont on ne peut en séparer l'action.

De même pour les couches optiques et les corps striés, dont les fonctions sont mal connues, mais dont les lésions expérimentales produisent la paralysie qu'on n'observe pas dans la commotion.

Les tubercules quadrijumeaux seraient, d'après M. Serres, les excitateurs du sens de la vue. Sur ce point on observe dans la commotion des phénomènes variés, mais souvent la pupille est mobile.

Rien dans les phénomènes de la commotion ne se rapporte aux fonctions du cervelet.

CRANE (pathologie ClIIRURr.ICALE). 615

Les hémisphères cérébraux paraissent être le siège exclusif de la commotion. En effet, l'intelligence, les facultés intentionnelles et affectives sont tout à fait suspendues. Le malade voit sans regarder, entend sans perception intellectuelle.

Si la commotion atteint de préférence les hémisphères, c'est à cause de leur position superficielle ; les autres portions du cerveau, plus profondes, ne sont pas atteintes par les vibrations du crâne, et quelques-unes résistent par leur consistance plus ferme que celle des hémisphères.

La commotion aurait pour siège, non pas tout le cerveau, mais uniquement les hémisphères, et peut-être seulement la substance grise.

L'anatomie pathologique peut être en défaut, mais les faits cliniques restent et sont accusés d'\me façon très-nette, qui donne sa place à la commotion dans le cadre nosologique. On les explique, dans une certaine mesure, par l'hypothèse d'un ébranlement moléculaire des cellules nerveuses, par celle aussi de l'ischémie, d'une sorte de syncope du cerveau. Ces explications ne satisfont pas entièrement l'esprit, mais on peut espérer que des recherches bien conduites arriveront à jeter la clarté sur les points obscurs de ce problème.

Nous reviendrons sur le diagnostic et le traitement quand nous aurons étudié ' la contusion du cerveau.

Contusion du cerveau. La contusion du cerveau est une lésion pathologique distincte, mais elle ne se révèle pas par des symptômes bien déterminés. A la suite de chutes, ou de coups portés sur la tète, on peut observer un état de la substance cérébrale présentant les caractères de ce qu'on est convenu d'appeler contusion, c'est-à-dire, déchirure interstitielle des tissus et rupture des petits vaisseaux, avec épanchement de liquide. Dupuytren, le premier, a su bien distinguer les phénomènes de la contusion du cerveau.

Les causes de cette lésion sont les coups et les chutes sur le crâne. On a remarqué que généralement ce sont les corps durs et d'un petit volume, n'atteignant le crâne que sur une partie limitée de son étendue, qui produisent la contusion. Ce serait donc le contraire de ce qui se passe pour la commotion. La contusion a été observée avec ou sans fracture du crâne.

On la distingue en contusion directe et en contusion indirecte; contusion directe quand la lésion cérébrale existe au niveau du point qui a été frappé ; contusion indirecte quand elle siège dans un point opposé ou éloigné.

Le mécanisme de la contusion est assez obscur. Lorsqu'il y a fracture ou enfoncement des os du crâne, que le cerveau a été comprimé directement par la portion d'os déplacée, que la contusion existe au point même sur lequel les os ont appuyé, les choses sont simples et se comprennent aisément. Mais lorsque la contusion s'est produite avec intégrité des os, il n'en est plus de même. On peut supposer que le choc a provoqué le déplacement de toute la masse cérébrale, et qu'une de ses parties est venue heurter contre un point quelconque des parois du crâne. 11 convient de tenir compte de la différence de résistance que présentent les diverses portions du cerveau, et des obstacles qui sonl opposés à son déplacement par les replis de la dure-mère et les saillies osseuses de la boîte crânienne. Quoi qu'il en soit, les caractères de la contusion ont été observés, soit en regard du point frappé, soit sur un point diamétralement opposé, soit sur un autre point plus ou moins éloigné, soit enfin disséminés dans toute l'étendue du cerveau. Quelques auteurs, Duplay entre autres, ont remarqué que les lobes antérieurs, les cornes sphénoïdales et certains points de la partie inférieure des hémisphères, sont le siège le plus fréquent des phé-

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nomènes de la contusion de l'encéphale. En admettant ces faits, on peut se demander s'ils résultent de la disposition anatomique du cerveau, ou de la direction ds la cause vulnéranle, qui atteindrait de préférence certaines parties delà tête plus exposées que d'autres aux injures traumatiques.

Les lésions anatomiques de la contusion du cerveau sont plus ou moins étendues et profondes. Dans les cas les plus légers on observe un piqueté rouge de la substance cérébrale, plus abondant dans les couches corticales et la substance grise que dans les couches profondes et la substance blanche, où quelquefois il manque complètement. Examinés au microscope, les petits vaisseaux paraissent congestionnés et gorgés de sang, mais leurs parois sont intactes, et quelques-uns seulement sont rompus. Dans les cas plus graves le piqueté rouge es plus marqué, les vaisseaux sont ouverts et il existe des épanchements sanguins; ces épanchements sont plus ou moins abondants, quelquefois du volume d'une tête d'épingle, d'autres fois atteignant en quelques points le volume d'un pois. Enfm, dans d'autres cas plus graves encore, il y a attritiou d'une partie du cerveau absolument réduite en bouillie, et épanchement de •sang considérable, tantôt s'étendant en nappe, tantôt réuni en collection, occupant souvent la cavité artificielle formée aux dépens de la substance cérébrale diluée.

Le caractère de ces lésions est représenté par les termes de l ^^ 2' et 3" degrés de la contusion du cerveau.

Les méninges peuvent rester indemnes, mais le plus souvent elles sont atteintes en même temps que l'organe qu'elles enveloppent. La dure-mère est (juelquefois détachée du crâne, et la pie-mère détachée du cerveau; les méninges peuvent être rompues, froissées, déchirées en quelques points, elles sont le siège de petits épanchements sanguins, et présentent à leur surface des plaques rouges d'une étendue variable.

L'étude des faits observés et des affirmations contradictoires des auteurs qui ont traité cette question nous ont conduit à cette conclusion : que la contusion du cerveau ne se révèle immédiatement par aucun symptôme pathognomonique. C'était l'opinion de Dupuytren. Cependant Sanson, api'ès avoir produit les opinions de l'illustre chirurgien de l'Hôtel-Dieu, revint sur ses premières affirmations et reconnut à la contusion des symptômes particuliers ; c'était la perte de connaissance, une forme de respiration lente et profonde, mais non stertoreuse, une agitation continuelle, les mouvements spasmodiques des lèvres, la contracture des membres, le resserrement de la pupille, la chute ou l'occlusion des paupières. Nélaton et les auteurs du Compendium ont admis la doctrine de Sanson, qui n'est pas acceptée par FoUin et Duplay.

Il arrive certainement que les choses se passent dans certains cas de la façon indiquée par Sanson, mais il n'en est pas toujours ainsi, tant s'en faut. II est peu de chirurgiens qui, dans les autopsies, n'aient été surpris d'observer les altérations les plus nettes, souvent les plus étendues de la contusion du cerveau, chez des sujets qui n'avaient présenté aucun symptôme significatif.

Duplay signale la paralysie comme symptôme très-probable, et non encore mentionné, de la contusion du cerveau ; elle occuperait le côté du corps opposé à celui delà lésion cérébrale, et reconnaîtrait pour cause l'attrition d'une portion de la substance encéphalique provoquant des désordres analogues à ceux des foyers apoplectiques.

La commotion et la contusion du cerveau ne se manifestent pas par des

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symptômes assez nets pour qu'il soit facile d'établir leur diagnostic différentiel. On a longtemps indiqué comme signe caractéristique que les accidents de la commotion présentaient immédiatement leur summum d'acuité, puis allaient en diminuant, tandis que les accidents de la contusion suivaient, au contraire, une marche ascendante, et ne se montraient qu'après un certain temps. On a dit aussi que les mouvements convulsifs, l'agitation, la paralysie, sont des symptômes de contusion, et que l'hébétude, la somnolence, l'anéantissement, sont des symptômes de commotion. Mais ces fiiits ne sont pas rigoureusement exacts, et ils ont été avancés d'après des idées théoriques, en rapport avec les lésions analomiques de la commotion et de la contusion, et non d'après l'observation clinique. Il est donc toujours fort difficile et souvent impossible de distinguer l'une de l'autre ces deux lésions du cerveau, d'autant plus que fréquemment elles se compliquent l'une l'autre et existent en même temps.

Les commémoratifs seront d'un grand secours pour asseoir le diagnostic, et par commémoratifs nous entendons les circonstances de l'accident, la façon dont le coup a été porté ou dont la chute a été faite, la forme, le volume et la consistance de l'agent vulnérant, la nature du terrain sur lequel la chute a eu lieu. Un moindre degré de violence établit des présomptions en faveur de la commotion, un degré plus élevé en faveur de la contusion.

On a cherché des éléments de diagnostic dans l'inspection ophlhalmoscopique du fond de l'œil. Dans un mémoire présenté à l'Académie des sciences (12 juillet 1875), M. Bouchut a indiqué des signes ophthalmoscopiques différentiels de la commotion et de la contusion du cerveau. Suivant cet auteur, lorsqu'il n'y a que commotion le nerf optique conserve sa forme, sa netteté et ses couleurs habituelles, et les veines rétiniennes, ainsi que la rétine, ne présentent aucune modification.

S'il y a contusion du cerveau, le nerf optique est gonflé, paraît aplati, d'un rose uniforme, parfois plus vasculaire ; ses contours sont moins nets, et il est le siège d'une suffusion séreuse, partielle ou générale, qui s'étend à la rétine.

Les artères diminuent quelquefois de volume, et les veines rétiniennes plus ou moins dilatées indiquent par la gêne de leur circulation une gêne semblable dans la circulation du crâne.

M. Panas a fait une lecture sur le même sujet à l'Académie de médecine (22 février 1876). Les conclusions de son travail, fondé sur sept observations dont cinq avec autopsies, sont moins catégoriques que celles de M. Bouchut.

La stase sanguine ou séreuse de la papille, dit-il, se montre souvent à la suite de diverses lésions traumatiques de l'encéphale, commotion, contusion, blessures diverses et fractures du crâne. La stase en question ne s'accompagne pas toujours de troubles visuels. Cette stase semble dépendre de l'infiltration de sang ou de sérosité dans la gaîne du nerf optique, et non de la lésion cérébrale elle-même. Elle ne peut être considérée comme se rattachant à telle variété de traumatisme du cerveau plutôt qu'à telle autre, pas plus qu'il n'est permis de juger d'après elle de la gravité de la lésion. Tout ce qu'on peut affirmer, dans l'état actuel de nos connaissances, c'est que la stase papillaire indique la présence d'un liquide épanché dans les méninges.

Voilà oti en est la question des signes ophthalmoscopiques ; les changements apportés à l'état de la papille indiqueraient une suffusion liquide dans le cerveau^ et rien de plus.

Quand la terminaison doit être funeste, du troisième au sixième jour apparaissent les phénomènes de réaction. La fièvre s'allume, le délire, l'agitation, surviennent, puis la paralysie, et le blessé succombe aux accidents de la méningoencéphalite, dont il a présenté les symptômes.

La mort n'est pas fatalement entraînée par la contusion du cerveau ; bien des blessés ont survécu à des désordes étendus et palpables de cet oi'gane ; bien d'autres certainement ont dû survivre à sa contusion. Mais l'incertitude du diagnostic laisse toujours planer un doute sur le caractère des desordres existants et, dans les cas de guérison, on ne peut guère affirmer la nature de la lésion à laquelle on avait affaire.

CoMPLiCAiioNS. Les complications immédiates des blessures du crâne sont : 1" les corps étrangers; 2" les hémorrhagies ; 5° les épanchements et la compression.

Corps étrangers. La présence de corps étrangers est souvent constatée dans le crâne à la suite de blessures. Ces corps étrangers peuvent être de toutes sortes; ce sont, le plus souvent, ceux qui ont produit l'accident. Ce sont des portions d'armes blanches brisées dans la plaie ; pointes de sabre, d'épée, de baïonnette, de fleuret, de poignard, de couteau. Ce sont des projectiles, balles, éclats d'obus, grains de plomb ; ce sont des éclats de pierre, ou de bois ; ce sont des parties de la coiffure entraînées par l'agent vulnérant; ce sont aussi des esquilles détachées de la boîte crânienne. Ces corps étrangers peuvent traverser le crâne de part en part, ou demeurer dans sa cavité. Ils se comportent et se logent, du reste, de différentes façons. Dans des cas rares le cerveau n'est pas lésé. On cite des exemples de projectiles ayant cheminé entre la dure-mère et le crâne sans entamer le cerveau. Des instruments vulnérants ont pu passer entre les hémisphères en suivant le trajet de la faux du cerveau, passer à la base du crâne, et ne pas léser la substance cérébrale. D. J. Larrey {Clin, chirur. Paris, 1829, t. I, p. 214 et suivantes) rapporte un fait qu'on retrouve dans tous les livres classiques : c'est l'histoire d'un soldat qui fut frappé dans la région frontale par une balle qui poursuivit sa marche jusqu'à la région occipitale ; Larrey la découvrit au moyen d'une sonde en gomme élastique, et la retira en appliquant une couronne de trépan sur le point qu'elle occupait.

Les balles, suivant la direction de leur trajet, atteignent le crâne obliquement ou perpendiculairement ; dans quelques cas elles s'enfoncent dans le cerveau, dans d'autres cas elles le labourent d'un sillon plus ou moins profond, plus ou moins superficiel. Quelquefois elles se divisent sur le tranchant de l'os qu'elles fracturent, une des portions pénètre dans la cavité du crâne, l'autre reste à la superficie ; la balle peut n'être divisée qu'à moitié et rester fixée sur un éclat osseux; d'autres fois elles se logent dans les os de la base ou de la voûte, et y restent plus ou moins profondément enclavées. Ces blessures peuvent se présenter sous tant de formes différentes, nous allions dii-e capricieuses, qu'elles échappent à une description détaillée. Cependant le trajet des balles cyhndroconiques est plus régulier que celui des balles rondes, et dans les guerres actuelles on observe moins souvent les singuliers trajets que suivent parfois les projectiles ronds.

Des tiges de bois ou de fer, des flèches, des baguettes de fusil, ont pu traverser le crâne sans se briser, et y sont restées fixées en dépassant ses parois par leurs deux extrémités.

L'atteinte portée au cerveau par des corps étrangers constitue une complica-

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lion très-grave des blessures de la tête; dans la plupart des cas ils deviennent la cause d'une inflammation cérébrale qui entraîne la mort. Cependant il arrive quelquefois que le cerveau ne réagit pas contre cette cause d'irritation, et s'habitue à leur présence. Une enveloppe protectrice se forme autour du corps étranger, l'enferme dans une sorte de poche kystique qui protège les parties voisines de son contact.

11 peut être quelquefois assez difficile de savoir si un corps étranger a pénétré ou non dans le cerveau; mais dans la plupart des cas ce diagnostic est aisé, soit parce qu'une partie de l'arme fait encore saillie au dehors, soit parce qu'il n'existe qu'une seule ouverture, ce qui n'est pas un signe certain, il est vrai, mais infiniment probable. Quant à savoir si une portion de la coiffure, ou d'autres menus objets ou éclats entraînés par le corps vulnérant, n'ont pas pu être portés à l'intérieur du crâne et y demeurer, cela est souvent impossible. On ne peut pas insister sur ce diagnostic, car ce n'est qu'avec beaucoup de ménagements qu'on devra pratiqueras manoeuvres investigatrices, de peur d'augmenter l'étendue des délabrements, et de provoquer des désordres nouveaux.

Si on peut atteindre facilement le corps étranger, il faut le retirer immédiatement, la chose est évidente ; toutes les fois qu'on aura constaté sa présence, il faut aussi aller à sa l'ccherche, s'efforcer de l'enlever par tous les moyens possibles, recourir, s'il le faut, à l'application du trépan, et ne s'arrêter que devant la certitude de produire des désordres plus considérables que la blessure ellemême.

Hémorrhagies . Le sang qui s'écoule à la suite âes blessures du crâne peut venir de ditlérentes sources ; il peut être fourni par les vaisseaux du diploé, et par les prolongements vasculaires qui existent à la surface de la dure-mère, et qui établissent une communication entre l'intérieur et l'extérieur du crâne, prolongements très-nombreux chez les jeunes sujets, diminuant à mesure qu'on avance en âge, et remplacés chez le vieillard par des cordons fibreux. Il peut être fourni par les artères qui rampent dans les canaux que leur forme la dureraère, les artères méningées moyennes, les ethmoïdales antérieures et postérieures, et les vertébrales. Le sang veineux peut provenir des veines qui accompagnent les artères de la dure-mère, et surtout des différents sinus. Les artères et les veines qui se rendent dans l'encéphale et le traversent peuvent aussi être atteintes dans les lésions pi'ofondes de cet organe ; ce sont les ramifications fournies par les carotides et les vertébrales, les artères cérébrales antérieures et postérieures; ce sont les très-nombreuses veines du cerveau, qui occupent surtout la superficie, tandis que les artères sont à la base.

Les vaisseaux le plus souvent atteints sont l'artère méningée moyenne, le sinus longitudinal supérieur, les sinus coronaire , caverneux et transverse dans les fractures de la base du crâne, les petits vaisseaux du diploé et ceux qui vont de la dure-mère au crâne, vaisseaux qui se déchirent aisément quand la blessure a produit le décollement de la dure-mère.

Suivant la forme des blessures, le sang s'écoule au dedans ou au dehors du crâne ; il se répand en nappe ou se réunit en collection, ce qui dépend du plus ou moins de résistance des parties au milieu desquelles il s'épanche; enfin, il se rassemble en collection en différents points, ce qui dépend de la place qu'occupe le vaisseau lésé; quelquefois entre la dure-mère et le crâne, d'autres fois dans l'intervalle des méninges, dans la cavité de l'arachnoïde, autour de la pie-mère et dans ses filaments ; d'autres fois au milieu de la substance cérébrale. Ajoutons

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que l'épanchement de sang peut occuper à la fois plusieurs des points que nous indiquons, le liquide passant à travers des éraillures des méninges ; il existe aussi parfois plusieurs épanchements qui se sont produits à la fois dans des endroits différents.

L'hémorrhagie par elle seule peut entraîner la morl, ce qui toutefois paraît assez rare; les seules hémorrhagies inquiétantes sont celles qui proviennent d'une blessure de l'artère méningée moyenne ; le plus souvent elle s'arrête d'elle-même» lorsque le sang a rempli les foyers qu'il a formés. Constituaiit ainsi une sorte de tumeur étalée ou arrondie, on lui a attribué certains accidents qu'on disait être provoqués par la compression du cerveau.

Nous allons nous occuper d'abord des épanchements, puis nous étudierons la compression du cerveau, point difficile et controversé de l'histoire des lésions de

cet organe.

Épanchements. Nous avons indiqué la source des hémorrhagies, et par conséquent des épanchements ; nous avons indiqué aussi leurs divers sièges anatomiques. Les vaisseaux peuvent être atteints par le corps vulnérant, par le bord tranchant d'un fragment osseux, par la pointe d'une esquille ; ils peuvent être rompus par la secousse que le choc imprime à toutes les parties du cerveau» rompus par arrachement dans les cas de décollement de la dure-mère.

Le plus souvent l'épanchement se fait au niveau du point frappé; quelquefois c'est au contraire dans un point diamétralement opposé, ou plus ou moins éloigné- Il se passe alors le fait que nous avons déjà signalé à propos des plaies contuses du cerveau ; la force a été transmise, et elle agit à une certaine distance de la. région sur laquelle a porté le traumatisme.

On avait établi une division des épanchements en primitifs et consécutifSr admettant que quelques-uns se formaient immédiatement, et que d'autres ne se formaient que lentement peu à peu et n'étaient constitués que plusieurs heures, plusieurs jours après la blessure. D'accord avec les classiques modernes, Nélaton, les auteurs du Compendium, Follin, nous ne reconnaissons pas cette distinction. Les épanchements doivent être considérés comme toujours primitifs, car le vaisseau ouvez't donne tout de suite du sang, en quantité plus ou moins abondanteet plus ou moins rapidement, suivant la forme et l'étendue de la blessure, suivant aussi la facilité qu'offrent à l'écoulement du liquide les parties au milieu, desquelles il s'épanche.

La quantité du sang épanché est rarement considérable ; elle varie généralement de 50 à 80 grammes ; cependant on a cité des cas où elle était de 150 k- 200 grammes.

C'est le plus communément entre la dure-mère et les parois du crâne qu'on rencontre les épanchements ; au sein de la substance cérébrale ils occupent surtout les ventricules , mais on les observe aussi dans d'autres points. On a vu des épanchements siéger à la fois entre le crâne et la dure-mère, et entre celle-ci et le cerveau ; dans ces cas la dure-mère présentait une ouverture par laquelle le sang avait passé en partie. De même les épanchements occupent quelquefois et^ les ventricules et les parties voisines.

La forme des épanchements est variable, ainsi que leur volume ; ils peuvent être plus ou moins arrondis, plus ou moins aplatis, du volume d'une noisette, et atteindre celui d'une orange. On a avancé que les épanchements étendus, qui compriment le cerveau sur une large surface, sont moins dangereux que les^ épanchements de forme ronde, ramassée, pour ainsi dire, qui ne compriment, il

est vrai, qu'un point du cerveau, mais le compriment avec énergie. Cette assertion paraît être fondée.

Les épanchements sanguins de la tête se comportent comme ceux des autres tissus ; le sang se pi'end en caillots et se coagule. Remarquons toutefois que la nature du caillot n'est pas la même suivant les différents points où il s'est formé. Entre la dure-mère et le crâne, les caillots sont noirs, fermes et assez i-ésistants , tandis que dans l'intérieur de l'arachnoïde et dans la pie-mère les caillots sont mous, un peu dilués, ressemblant à de la gelée de groseille. Cela tient, sans doute, à ce que dans ces parties le sang est mélangé à la sérosité de l'arachnoïde et au liquide céphalo-rachidien.

Que deviennent les épanchements une fois formés? Ils peuvent être résorbés, ils peuvent être envahis par l'inflammation et suivis de suppuration, ils peuvent devenir le noyau d'une tumeur enkystée.

La résorption des caillots sanguins est un fait démontré, aussi bien pour ceux du cerveau que pour ceux des autres régions. Cette résoption peut être complète, elle peut aussi être partielle; elle se fait, en général, très-lentement. Uii soldat blessé à Solférino (1859) mourut en janvier 1862 d'une maladie accidentelle ; on trouva à l'autopsie, entre les os et la dure-mère, au niveau du frontal, une matière jaune safranée, de consistance pâteuse, reste d'un épanchement en voie de lente résorption.

La suppuration peut s'établir au sein des caillots. Mais que se passe-t-il dans ces cas-là? Le pus se forme-t-il d'abord au milieu du sang épanché, devenant ainsi une cause d'inflammation pour les parties voisines, ou bien n'est-ce pas plutôt l'inflammation des méninges ou du cerveau qui produit la suppuration par laquelle le caillot sera plus tard envahi? Il est probable que dans les différents cas l'inflammation suit l'un ou l'autre des deux processus que nous venons d'indiquer.

Le caillot peut devenir le noyeau d'une tumeur kystique. Est-ce à dire qu'il soit quelquefois l'origine de tumeurs de différente nature, encéphaloïdes, fibreuses, lipomateuses, etc.? Nous ne le pensons pas et ne connaissons aucun fait qui démontre cette trailsformation ; mais le caillot peut être enveloppé par des membranes de nouvelle formation, à la façon d'un corps étranger, et constituer ainsi une tumeur enkystée accidentelle.

Nous n'avons que peu de choses à dire des épanchements de pus à l'intérieur du crâne, renvoyant aux articles Cerveau, Méniinges (inflammation). La formation du pus est un des derniers termes de l'inflammation des méninges ou du cerveau, elle est facilement provoquée par la présence de corps étrangers au sein de la masse encéphalique. Nous venons de dire que les caillots sanguins pouvaient agir comme corps étrangers, causes directes de suppuration; ils peuvent, sans doute,, agir aussi d'une autre manière, par leur altération. On doit admettre que dans certaines circonstances, soit l'influence de l'air extérieur communiquant avec le foyer de l'épanchement, soit la pénétration d'un ferment septique, le sang épanché peut être altéré, vicié et envahi par une sorte de putréfaction. Dans ces cas le pus se forme d'abord aux dépens du caillot, et consécutivement irrite les méninges ou le cerveau dont il détermine l'inflammation.

Le pus, comme le sang, s'étend en nappe ou se réunit en collection; il peut occuper toutes les régions où nous avons vu se former des épanchements

sanguins.

La production du pus peut se faire très-rapidement ou avec une grande len-

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leur; de même, il révèle tout de suite sa présence par des accidents sérieux ou ne la révèle que tardivement. Nous citerons comme exemple l'observation suivante de Luther Holden : Un garçon de 18 ans se fractura le crâne le 10 juillet 1871. 11 était considéré comme guéri, lorsqu'un an après, le 27 juillet 1872, il tomba dans une cave. Pendant le cours des trois semaines qui suivirent cette chute, il eut dix à douze attaques d'épilepsie, puis parut bien se porter pendant quatre mois. Le 8 décembre 1872 il fut pris d'accidents cérébraux qui allèrent en s'aggravant. Le 10 mars 1873, il était depuis plusieurs jours dans le coma absolu, lorsqu'on lui appliqua une couronne de trépan sur le centre de son ancienne fracture. On donna issue à cinq onces de pus fétide. Le malade guérit {Saint-Bar tlwlomew' s Hospital Beports, 1875, t. IX, p. 96).

Sans doute, lorsqu'une collection purulente est enveloppée dans une membrane isolante, elle peut être supportée plus ou moins longtemps parle cerveau qui s'habitue à sa présence.

Compression. La doctrine de la compression du cerveau et des accidents qui en résultent a été établie par J.-L. Petit et l'Académie de chirurgie, et acceptée pendant longtemps sans observation. On la retrouve entière dans les ouvrages classiques du commencement de ce siècle. Cependant elle fut discutée, attaquée et violemment ébranlée par Serres, Desault, Gama, Malgaigne. Qu'en reste-t-il aujourd'hui? On pont dire qu'elle a été affirmée d'abord, puis niée ensuite d'une façon trop absolue. 11 est certain que la plupart des accidents attribués à la compression doivent être mis sur le compte de l'inflammation des méninges et du cerveau, mais il en est aussi qui reconnaissent pour cause la compression exercée sur cet organe.

Les expériences bien connues de Malgaigne sont très-attaquables ; l'eau qu'il injectait par petites quantités entre la dure-mère et le cerveau trouvait un large espace pour s'étaler, en pénétrant jusque dans le rachis, et elle était rapidement reprise par l'absorption. Aussi voyait-on les animaux en expérience être rapidement influencés par l'injection au moment où elle était faite, puis revenir à la vie, et presque à leur état normal, à mesure que le liquide s'étalait et était absorbé. Le premier temps de l'expérience prouvait les effets de la compression, le second temps prouvait l'accommodation du cerveau à une compression de courte durée et la rapidité de l'absorption du liquide. A. Cooper a fait une expérience autrement concluante : il trépana un chien, et à travers l'ouverture faite par le trépan il appuya un doigt sur le cerveau de l'animal ; une pression faible produisit peu d'effet, mais une pression plus forte amena des accidents, la vacillation des membres, la perte des facultés de relation et le coma; puis, la compression ayant cessé, l'animal revint bientôt à la vie. Il serait, du reste, assez étrange que le cerveau fût le seul organe et la substance cérébrale le seul tissu que n'iniluençàt pas la compression; et quand Malgaigne écrivait que la compression, sans lésion du cerveau, n'est dangereuse que lorsqu'elle passe toute limite, il dépassait lui-même les limites imposées aux affirmations absolues. Nous venons de citer une observation de trépanation du crâne qui prouve les effets de la compression, et, certes, cette observation n'est pas unique.

Il est certain, il est admis par les chirurgiens, nous le répétons, que les phénomènes de la compression ont été souvent confondus avec ceux d'autres lésions du cerveau, et surtout de l'inflammation ; mais il est sur aussi que la compression seule a une action manifeste démontrée par un grand nombre de faits.

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Quels sont les effets anatomiques de la compression du cerveau ? C'est de réduire le \oliime des parties, de condenser, pour ainsi dire, les tissus comprimés, mais sans allcrer leur substance propre; il se produit un cliangemenl dans le rapport des éléments anatomiques, en ce sens que leur forme est modifiée, puisqu'ils arrivent à occuper un espace moindre que celui qu'ils remplissaient, mais ils ne sont ni écrasés, ni déchirés. Remarquons aussi que la compression exercée sur le cerveau doit, dans bien des cas, agir sur les vaisseaux en diminuant leur calibre ; ce qui nous indique que, en même temps que les phénomènes de la compression proprement dite, doivent être observés ceux résultant d'un trouble apporté à la circulation, ischémie ou pléthore.

Une compression normale, physiologique, est nécessaire au fonctionnement du cerveau : témoin le fait de trépanation rapporté par Bérard, dans lequel des accidents se manifestèrent quand on laissa le cerveau se soulever librement à travers la large brèche pratiquée dans le crâne, et qui disparurent dès qu'on appuya doucement sur cet organe pour le contenir.

Le cerveau peut être comprimé par les os du crâne déprimés ou fracturés, par un corps vulnérant ayant traversé les parois osseuses, par les liquides épanchés à sa superficie Ou dans la profondeur même de sa substance. La compression peut, du reste, s'exercer sur une large surface, ce qui serait le cas le plus favorable, ou sur un point plus ou moins étroitement limité, cas dans lequel ses effets seraient plus accentués et plus fâcheux. Enfin, elle peut être brusque ou lente; brusque, elle détermine des accidents immédiats, le cerveau, qu'on peut considérer comme surpris, réagit immédiatement contre elle ; quand elle est lente, au contraire, elle peut être supportée par le fait de l'habitude, au delà des limites que l'esprit lui aurait assignées.

Les accidents dus à la compression varient aussi suivant la partie comprimée ; certaines portions du cerveau sont beaucoup plus délicates et plus sensibles que d'autres. D'une façon générale, les lésions de la base du cerveau sont bien plus dangereuses que celles des couches corticales ou du sommet. Cette question rentre dans l'étude que nous ferons des localisations des lésions cérébrales.

Les symptômes de la compression du cerveau sont loin d'être positifs et constants, cependant les anciens classiques, pour lesquels cette lésion était un état pathologique net et bien défini, en énuméraient un certain nombre qui selon eux étaient l'expression tidèle des souffrances d'un cerveau comprimé. Nous venons de voir qu'il est assez difficile de faire la pai't exacte de la lésion ; il est tout aussi malaisé de déterminer le mode de ses manifestations. Nous allons signaler les symptômes généralement décrits. C'est d'abord la perte de connaissance et l'insensibilité ; le blessé tombe privé de mouvement et de sentiment ; c'est la pâleur de la face ; la dilatation, et, plus rarement, la contraction des pupilles ; quelquefois elles sont inégalement dilatées. Le pouls est lent et dépressible ; la respiration est anxieuse et stertoreuse ; ce dernier signe est celui sur lequel on insiste le plus ; cette forme particulière de respiration, due à la paralysie des muscles du voile du palais, s'observerait généralement dans le cas de compression, plutôt que dans ceux de commotion et de contusion du cerveau. Notons ce fait avec beaucoup de réserve. Il y a rétention d'urine et des matières fécales. Souvent aussi on observe une hémiplégie, qui peut être bornée à la face, à certaines régions isolées, qui d'autres fois est complète.

D'après cet exposé on peut reconnaître que nous avions malheureusement le

droit de dire que la compression du cerveau n'est révélée par aucun symptôme pathognomonique.

Méningo-encéphalite tracmatique. Ce qui fait la gravité de toutes les blessures du crâne, c'est la menace toujours présente de l'inflammation du cerveau et de ses enveloppes. Cette inflammation peut être limitée aux méninges ou à la substance cérébrale, ce qui est l'are ; le plus souvent elle s'empai'e tout à la fois des méninges et du cerveau, aussi lui a-t-on donné le nom de ménin go-encéphalite.

Ses causes sont nombreuses, ce sont toutes les lésions que nous venons de décrire, depuis la plus simple jusqu'à la plus profonde des blessures du crâne, depuis la commotion jusqu'aux vastes plaies contuses du cerveau. Toutes ces blessures peuvent être le point de départ d'une méningo-encéphalite, mais quelques-unes y prédisposent plus que d'autres: ce sont surtout les plaies de la pulpe cérébrale et des méninges, et la présence de corps étrangers irritants, tels qu'une pointe d'arme blanche, tels qu'une esquille aiguë. Des épanchements sanguins et purulents agissent aussi quelquefois à la façon des corps étrangers. Une fissure des os du crâne, une lésion osseuse organique déterminée par une blessure : ostéite, carie, nécrose, peuvent causer l'inflammation des méninges, soit par irritation directe, soit par propagation, soit par le pus sécrété. 11 faut tenir grand compte de ce dernier ordre de causes qui justifient en certaines circonstances la pratique du trépan préventif.

La méningo-encéphalite apparaît plus ou moins longtemps après la blessure, à époques très-variables qu'on ne peut déterminer. Quelquefois elle s'annonce dès le deuxième ou troisième jour qui suit l'accident ; d'autres fois elle n'éclate que bien des jours, plusieurs semaines, un ou plusieurs mois après. Les anciens chirurgiens le savaient bien ; ainsi A. Paré dit : « Toutefois tu noteras que les anciens ont écrit, ce qu'on voit souvent par expérience, que les fractures du crâne ne sont hors de péril jusqu'à cent jours après la blessure ; surtout fais avec ton patient bon guet, tant en son boire, manger, repas, coït et autres choses. »

Disons toutefois que dans les cas de blessures graves le début de la méningoencéphalite est généralement rapide, qu'il a lieu du deuxième au dixième jour de la blessure.

Elle s'annonce par de la céphalalgie, souvent en un point fixe, de la rêvasserie et du délire. Si le blessé avait repris connaissance, on observe chez lui des troubles de l'intelligence et du caractère ; il ne se rend plus bien compte des choses qui l'entourent, il devient difficile, bizarre, hargneux. S'il était encore dans le collapsus initial, on le voit devenir agité, et quelquefois loquace. Habituellement les symptômes de la première période sont de ceux qui répondent à l'excitation, c'est le délire, des cris, des mouvements spasmodiques, quelqueiois furieux ; il faut à certains malades mettre la camisole de force.

Du côté de la circulation on remarque que le pouls est plein, fort, vibrant, peu ou pas accéléré ; la face est animée, souvent congestionnée ; les yeux sont brillants ; la température du corps est élevée, le thermomètre marque 59" à 40».

La respiration est rendue anxieuse par les efforts et les mouvements exagérés. La langue est blanche, sèche, piquetée de rouge ; le malade a souvent des nausées et des vomissements ; on n'observe ni diarrhée ni constipation, mais quelquefois des selles involontaires.

CRANE (pathologie chirdrcicale). 623

A cette période d'excitation succède une période de collapsus. Le malade reste étendu dans son lit presque sans mouvements et sans connaissance ; il a quelquefois de la carphologie, les muscles de la face sont animés de contractions spasmodiques ; on observe aussi ce mouvement particulier des lèvres qu'on traduit par cette expression : le malade fume sa pipe. Son corps est recouvert d'une sueur visqueuse; les urines s'écoulent sans qu'il en ait conscience ; ces liquides dont les draps du lit sont imprégnés répandent une odeur spéciale désignée sous le nom d'odeur de souris.

On peut constater aussi quelquefois, mais rarement, la paralysie de certains muscles ; paralysie de la face ou des membres.

Dans l'intervalle de ces deux périodes le malade a souvent été pris de frissons passagers, et, en même temps, les mouvements du cœur sont devenus plus rapides et plus précipités. Il est très-probable que ces frissons sont les symptômes de la formation du pus.

Cet état peut durer un cei-tain temps ; généralement il ne se prolonge que pendant quatre ou cinq jours ; la scène se termine par un coma profond et la mort du blessé.

Les choses ne se passent pas dans tous les cas ainsi que nous venons de les décrire. La maladie, ce qui est fort rare, peut se terminer par la guérison. Dans ces cas heureux, au bout de quelques jours, les symptômes s'amendent, l'agitation et le délire diminuent, la céphalalgie devient moins vive, et le blessé reprend par moments sa connaissance. Le pouls se règle, la température du corps s'abaisse. Le calme succède à l'agitation, mais un calme intelligent et éveillé qui ne ressemble pas à l'hébétude du collapsus. L'inflammation du cerveau s'est alors terminée par la résolution. Nous le répétons, ces cas heureux sont rares.

La série de ces accidents ne se déroule pas toujours tout entière et dans l'ordre que nous avons indiqué. Quelques-uns peuvent manquer complètement ou ne se développer qu'avec une très-médiocre intensité. Ainsi, quelquefois on n'observe pas la période d'excitation, le collapsus et le coma succèdent presque immédiatement à la blessure; d'autres fois, le blessé succombe au milieu du délire et de l'agitation furieuse. Dans quelques cas fort rares on a trouvé des lésions de la méningo-encéphalite à l'autopsie de sujets qui n'avaient présenté que des symptômes bénins, et chez lesquels la maladie n'avait pas pu être reconnue.

La marche et la durée de la maladie varient aussi beaucoup. Le plus souvent les accidents se précipitent, et, dans une période qu'on peut approximativement estimer de quatre à dix jours, ils emportent le blessé ; quelquefois la maladie dure davantage, et ses phases évoluent en quinze, vingt et trente jours.

Nous venons de parler de la méningo-encéphalite qui se développe peu de temps après la blessure, de celle que nous appelons primitive, mais nous avons dit qu'elle pouvait apparaître longtemps après le traumatisme, c'est celle que nous appelons consécutive.

On ne saurait trop insister sur ce fait, la méningo-encéphalite est encore menaçante longtemps après que le blessé a été frappé, et lorsqu'il semble avoir recouvré complètement la santé, lorsqu'il a été rendu à toutes les relations, à toutes les occupations de la vie. On trouve dans les auteurs classiques et dans la littérature médicale des exemples nombreux d'individus qui ont été atteints des premiers accidents de l'inflammation du cerveau, un mois, deux mois, et plus encore après une lésion du crâne. Que se passe-t-il pendan ces longues incuta-

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lions? Il est probable qu'une portion du cerveau ou des méninges est restée sous l'influence d'une irritation sourde, lente et continue, à laquelle l'éveil aura été donné quelque jour par une excitation générale de l'organisme, des excès de table, déplaisirs, de veillées de travail, de fatigue, de coït, ou par quelque violente secousse morale.

Pendant le temps de ces longues incubations quelques blessés présentent toutes les apparences de la santé ; l'invasion du mal s'annonce par des symptômes prodromiques peu accentués, par de la céphalalgie, par un sentiment de faiblesse générale ; elle s'annonce aussi par la perversion des facultés intellectuelles et affectives. La marche, les légers efforts deviennent la cause d'une grande lassitude; le malade ne peut supporter ni bruit, ni mouvement autour de lui ; il se dégoûte des choses dont il avait l'habitude, il repousse celles qui lui plaisaient ; peu de chose suffit à le contrarier vivement, il s'emporte pour des motifs futiles ; son esprit devient difficile et toujours prêt aux reproches et aux remontrances ; souvent aussi il est pris de mouvements inexpliqués de tendresse et de reconnaissance pour ceux qui rapprochent ; il est tout à la fois sombre et expansif, et souvent ses brusques colères se résolvent en larmes.

A ces symptômes prodromiques succèdent, au bout de quelques jours, ceux de la maladie confirmée, qui se continue en suivant les phases que nous avons décrites.

Certains aulresblessés, après avoir surmonté les accidents initiaux, ne recouvrent ni leurs forces, ni l'intégrité apparente de leur santé. Ils se sont relevés cependant après le premier coup ; chez eux les phénomènes graves ont disparu, mais la convalescence ne s'est pas établie franchement. Ils conservent de la lourdeur de tête, de l'inappétence, ils maigrissent, ils n'ont ni vigueur ni énergie. Puis un jour ils retombent, et la méningo-encéphalite apparaît avec sou cortège de symptômes alarmants et d'accidents funestes.

Boyer professait l'opinion que l'innammation du cerveau qui se développe rapidement et immédiatement est moins dangereuse que celle qui éclate tardivement. Nous serions portés à croire, au contraire, avec les auteurs modernes, qu'une méningo-encéphalite lente et tardive offre plus de chances de guérison. Ajoutons encore que les cas dans lesquels on observe les violents phénomènes d'excitation précédant le collapsus et le coma nous ont paru les plus

graves.

A l'ouverture des sujets qui ont succombé à la méningo-encéphalite traumatique, on trouve de nombreuses lésions anatomiques ; elles ne diffèrent pas de celles qu'on observe dans les inflammations de l'encéphale provoquées par d'autres causes que les accidents traumatiques [voij. Mékikgite, Encéphalite). Ces lésions sont étendues dans tout le cerveau ou localisées dans quelques points.

Les méninges sont infiltrées de pus et paraissent jaunâtres ; lavées, débarrassées du pus qui les recouvre, elles ont une coloration rosée ; elles sont parfois recouvertes de fausses membranes en voie de formation ; elles adhèrent entre elles ; la pie-mère adhère aussi au cerveau, et, quand on l'en détache, elle entraîne avec elles des portions de substance cérébrale. Le pus est parfois étendu en nappe sur toute la convexité du cerveau, et aussi à sa base ; il est épanché entre la dure-mère et le crâne, surtout entre les méninges et le cerveau ; d'autres fois, il est réuni en collection dans quelques points. On peut trouver des abcès au milieu de la substance cérébrale ; le plus souvent ils siègent dans les couches corticales, mais ils peuvent occuper aussi les autres régiout; ; ils se forment

encore dans les ventricules. Leur volume est variable, ainsi que leur nombre. Tantôt il existe un seul abcès, tantôt il eu existe plusieurs, isolés ou communiquant entre eux. Certains abcès paraissent avoir fusé le long des méninges, le pus se coUigeant à une certaine distance du point oîi il s'était d'abord formé. D'autres abcès sont enveloppés par une membrane de nouvelle formation, ils sont enkystés, et, si le sujet avait guéri, on comprend que le cerveau se fût habitué à leur présence, et que, peut-être, ils eussent été résorbés. Généralement le pus est fluide, sanieux, de mauvaise nature.

Nous ne nous étendrons pas davantage sur ce sujet, renvoyant, pour une étude plus complète, aux articles que nous avons indiqués.

Il est très-difficile, presque toujours impossible, de reconnaître pendant la vie le siège des abcès intra-cràniens. Cependant, lorsqu'il existe une fracture ou une fêloi'e du crâne, et qu'on voit sourdre le pus à travers les fragments, il y a tout lieu de croire qu'un abcès s'est formé à ce niveau entre le crâne tl la dure-mère : dans les cas aussi où le crâne est dénudé, sans fracture, et qu'on remarque une teinte grisâtre de la surface osseuse, que les os paraissent altérés, on peut porter le même diagnostic, quoique avec une grande réserve, et il est présumable que l'abcès siège aussi au-dessous du point blessé, ce fait ayant été souvent ol)servé. Mais, dans tous les cas, le diagnostic ne fpeut être basé que sur lies présomptions et non sur des assurances positives. Quant aux signes indiqués par les anciens chirurgiens, que le blessé porte automatiquement la main au point malade, qu'en lui faisant serrer entre les dents un corps résistant on développe de la douleur au point oii siège l'abcès, signes déjà indiqués pour les fractures du crâne, ils n'ont, en réalité, qu'une très-médiocre valeur.

Localisation des lésions cérébrales. Nous avons eu occasion de dire, au cours de cet article, que la connaissance précise du siège des fonctions du cerveau aiderait singulièrement le diagnostic des lésions de cet organe. La détermination des différents centres d'activité fonctionnelle est le but de norhbreuses recherches, but auquel tendent concurremment l'expérimentation physiologique et l'observation clinique. La science est arrivée sur ce sujet à des résultats précieux, sans doute, mais qui sont loin de présenter encore un état de certitude absolue. Quoi qu'il en soit, un grand nombre défaits probants donnent une haute valeur à certaines opinions, et si elles sont combattues par des faits discordants, ou a le droit de croire ou que ce sont des exceptions, des anomalies, ou que ce sont des faits mal interprétés.

L'hémiplégie du mou\ement indique le côté du cerveau qui est affecté ; elle occupe le côté du corps opposé à celui de la lésion cérébrale. Quelques faits en opposition à cette observation habituelle sont relatés par différents auteurs, surtout par les anciens, qui n'apportaient pas dans leurs recherches le soin qu'on y met aujourd'Imi ; ces faits, qui précisément en ce moment font le sujet d'une controverse animée entre MM. Charcot et Brown-Séquard, prêtent à une discussion qu'il ne nous convient pas d'entreprendre ici ; en tout cas, ils sont trèsexceptionnels, et n'infirment pas la règle générale.

La faculté du langage paraît siéger dans les lobes frontaux, spécialement dans la troisième circonvolution ; elle paraît aussi plus active dans le lobe gauche que dans le lobe droit. L'activité prédominante du lobe gauche serait le résultat de l'habitude et non de la distribution congénitale des facultés. Les physiologistes traduisent ce fait par une expression pittoresque en disant que la plupart des hommes sont gauchers du cerveau. Cette différence fonctionnelle entre le lobe

DICT. ENC. XXII. -iO

626 CRANE (pathologie chirurgicale).

"auche et le lobe droit ne serait pas limitée à la faculté du langage, d'après Callenderet Brown-Séquard; certains phénomènes, les convulsions, la rotation delà tête et des yeux, s'observeraient plus fréquemment dans les lésions de l'hémisphère droit que dans celles de l'hémisphère gauche.

La substance grise, qu'on a pu croire insensible parce qu'elle ne répond pas aux excitations physiques et chimiques, renfermerait les différents centres moteurs de la face et des membres, ils seraient situés autour du sillon de Rolande. Dans des expériences faites sur des singes, qu'il a répétées devant le Collège royal de Londres, Ferrier déterminait des mouvements annoncés d'avance, en excitant au moyen d'un faible courant galvanique certains points de la substance grise. Plusieurs faits cliniques, dans lesquels, après avoir observé pendant la vie des mouvements automatiques des membres, on trouva, à l'autopsie, des lésions siégeant autour du sillon de Rolando, sont venus apporter un précieux appointa la valeur de l'expérimentation.

Les centres sensitifs et sensoriels siègent très-probablement dans les lobes occipitaux où viennent aboutir les fibres nerveuses sensitives.

Les corps striés sont en rapport avec la motilité; ce fait est prouvé par l'expérience et par l'observation clinique : mais président-ils à une forme particulière de mouvements? Leurs lésions produiraient particulièrement des |iaralysies de la l'ace (Gintrac) et des membres inférieurs. De même le centre fonctionnel des mouvements des membres supérieurs a été placé dans les couches optiques. Mais, tandis que la plupart des physiologistes, entre autres Flourens, Longet, Schiff, considèrent les couches optiques comme le principal siège de l'impulsion des mouvements volontaires, il en est d'autres, Nalhagnel, Meynert, qui leur refusent toute activité dans ce sens.

Les tubercules quadrijumeaux sont considérés comme le noyau d'origine des nerfs optiques ; leurs lésions retentisssent sur l'organe de la vision. Quelques observateurs, etren particulier M. Bastien et MM. Tripier etMayet (de Lyon), ont constaté de la polyurie chez des malades dont l'autopsie a démontré des lésions de ces tubercules.

L'excitation des ventricules, soit provoquée par l'expérimentation, soit produite par un épanchemcnt, donne lieu à des mouvements convulsifs épileptilormes, ou plus souvent à des contractions.

Les lésions de la base du cerveau, des pédoncules cérébraux, de la protubérance annulaire, produiraient la pai\ilysie générale.

On place généralement dans le cervelet la faculté de la coordination des mouvements ; chez les malades atteints dans cet organe on observerait des mouvements irréguliers en différents sens, exécutés sans ordre ni harmonie.

Les signes de diagnostic, basés sur la distribution des facultés cérébrales, n'ont pas, comme on peut le voir, un caractère tranché d'exactitude. D'abord la relation entre le centre supposé et l'action physique qu'il commande n'est pas très-bien déterminée, puis plusieurs lésions peuvent exister à la fois, et au milieu des effets compliqués qu'elles produisent il devient fort difficile de faire la part qui revient à chacune d'elles ; enfin, il faut bien se rappeler qu'une lésion d'un point du cerveau peut aller exciter un centre très-éloigné, si bien que le point oii siège la lésion physique appréciable n'est pas celui dont l'excitation se traduit par les symptômes observés. Il faut aussi tenir grand compte de la nature des excitations et de la forme de leur influence, qui tantôt suractivent les fonctions d'un organe, et tantôt les suspendent complètement.

CRANE (pathologie chirurgicale). 6Q7

Ajoutons que ces différents symptômes fonctionnels , qui isolés ne sont pas très-probants, prennent de la valeur par leur association. Lorsque les différents actes auxquels préside une même région du cerveau sont troublés en même temps, il devient très-probable que cette région est le siège de la lésion chercbée.

Nous reviendrons sur ce sujet à propos des indications de l'opération du trépan.

Traitement. Le principe général qui doit guider les chirurgiens dans le traitement des blessures de la tête a été formulé dans ces quelques lignes de Bégin : « Si les parties molles et les os qui forment l'enceinle du crâne appartenaient à toute autre partie du corps, et n'avaient aucune connexion avec le cerveau, leurs blessures ne présent eraient pas d'indication spéciale, et rentreraient entièrement dans les cas ordinaires de la pratique. C'est donc à la proximité de l'encéphale, et à la facilité avec laquelle il participe aux lésions de ses envelojipes, que sont dus et le danger des blessures du crâne, elles opérations qu'elles exigent assez fréquemment. » Il faut donc avoir toujours présente à l'esprit la menace de l'inflammation du cerveau et de ses enveloppes, et c'est dans cette pensée que le traitement doit être dirigé.

Fractures. Lorsque la fracture est simple, sans esquilles, sans enfoncement accusé par des symptômes appréciables, on pourra se comporter comme dans les cas de plaies du cuir chevelu : raser avec soin la tête dans une suffisante étendue autour de la lésion, débarrasser scrupuleusement la plaie de tout caillot et de tout corps étranger, et appliquer une cuirasse de bandelettes de diachylon. II ne faut pas tourmenter ces plaies par des manœuvres abusives d'exploration, il ne faut pas non plus inciser les parties molles jusqu'aux os, comme cela a été conseillé quelquefois dans le but de s'assurer de l'existence de la fracture ; cette pratique pourrait satisfaire la curiosité du chirurgien, mais serait nuisible au blessé. Lorsque des portions d'os ont été détachées du crâne, qu'elles soient ou qu'elles ne soient pas adhérentes à un lambeau charnu, il ne faut pas tes réappliquer, ainsi que le conseillait A. Paré, mais les détacher complètement des parties molles, et remettre seulement celles-ci en place : on s'expose en agissant autrement à voir les portions osseuses perdre leur vitalité, se nécroser et produire l'irritation que provoque la présence d'un corps étranger. S'il existe des esquilles , surtout si elles sont enfoncées et dirigées du côté du cerveau, cas le plus fréquent, il faut les relever, ce qu'on peut hïre avec la pointe d'une spatule ou un élévatoire; si l'on ne réussit pas à les soulever par ce moyen, on aura recours au trépan. Les esquilles libres seront rigoureusement enlevées ; on pourra ne pas toucher à celles qui n'auront pas subi de déplacements.

Quand ces opérations préliminaires auront été faites, on réunira doucement les parties molles par quelques bandelettes agglutinatives, et on appliquera sur la blessure un pansement simple, retenu par un appareil mollement contentif. Ce pansement sera renouvelé rarement ; il pourra rester en place pendant cinq, six et huit jours, et. même dans les cas difficiles, il ne faut pas, en général, y toucher plus d'une fois dans les vingt-quatre heures ; ce n'est qu'en présence de phénomènes insolites qu'il convient de s'assurer plus souvent de l'état de la plaie. Le pansement sera disposé de façon que les liquides fournis par la plaie ne soient pas retenus et trouvent un écoulement facile. Un pansement très-convenable aussi consiste dans l'application de compresses imbibées d'eau froide, et assez fréquemment renouvelées. Nous savons que l'eau froide constitue un excellent topique dans

la plupart des blessures. 11 convient, le plus souvent, d'y ajouter un peu d'alcool, et surtout des liquides antiseptiques. Nous croyons que les pansements antiseptiques sont appelés à rendre de grands services dans le traitement des plaies de tète.

Nous n'avons pas besoin d'insister encore sur la scrupuleuse attention avec laquelle de pareilles lésions doivent être surveillées : c'est un précepte que nous ne répéterons plus, et sur lequel nous insistons ici une fois pour toutes.

Plaies, hernies du cerveau. Les plaies du cerveau ne présentent pas d'indication particulière de traitement. 11 nous suffira de dire qu'après les avoir débarrassées des esquilles, des corps étrangers, en un mot, de toutes leurs complications, on leur appliquera un pansement mou et contentif, tels que ceux que nous venons d'indiquer. Ce pansement contentif s'opposera dans une certaine mesure à la hernie du cerveau ; nous avons déjà dit, avec détails, comment on doil se conduire lorsque celle-ci se produit.

Corps étrangers. La règle de l'extraction des corps étrangers peut être considérée comme absolue; elle ne rencontre d'exception que dans les circonstance? on le corps étranger est situé de telle sorte qu'il est impossible de l'atteindre et de l'enlever sans toucher à des organes essentiels à la vie, ou sans produire de trop grands délabrements.

Les corps étrangers qu'on observe le plus communément dans le crâne et le cerveau sont des portions d'armes blanches brisées dans la blessure, des projectiles de guerre, des esquilles. Leur recherche doit préoccuper le chirurgien ; elle est aisée ou difficile suivant les cas.

Les portions d'armes blanches font souvent saillie à l'extérieur ; quelquefois la pointe de l'arme est brisée au ras des os, et ne dépasse pas leur surface. Dans le premier cas, il est facile de reconnaître la présence du corps étranger; dans le second, une exploration attentive amènera souvent à la constater. La facilité avec laquelle un corps étranger ainsi disposé peut échapper à une recherche incomplète commande une minutieuse investigation. On tentera l'extraction de ces portions d'armes en les saisissant avec de fortes pinces ou un étau à main; on aura soin de tirer directement, sans imprimer à l'objet saisi des mouvements de latéralité, de va-et-vient, de rotation sur son axe, et sans le faire basculer. S'il était trop solidement fixé, il faudrait fâcher de le dégager en pratiquant une ou plusieurs petites brèches, au moyen du trépan, au niveau de son point d'implantation. Quand le corps étranger ne fait pas de saillie, qu'il ne peut pas être saisi, on applique une couronne de trépan assez large pour le circonscrire et on l'enlève en même temps que la rondelle osseuse dans laquelle il était engagé.

Les balles, les projectiles, sont souvent difficiles à reconnaître et à atteindre, parce qu'ils pénètrent profondément. Le projectile peut rester enclavé dans les parois du crâne ; alors, facile à découvrir, on tentera de l'enlever de la même façon que les pointes d'armes blanches. Il est important de s'assurer de l'intégrité du projectile, car une balle peut se diviser et une de ses portions s'engager dans le cerveau, tandis que l'autre reste fixée sur les os du crâne. Si le projectile a dépassé les parois du crâne, on peut chercher à reconnaître sa présence, mais avec une très-grande prudence ; on introduira une sonde en gomme élastique, avec laquelle on fera les explorations les plus douces, et, s'il n'est pas trop profondément situé, peut-être pourra-t-on parvenir à l'enlever avec des pinces ;rou- ■«■erture d'entrée, si la chose est utile, sera agrandie avec le trépan.

Une balle peut cheminer entre la dure-mère et le cerveau. D. Larrey nous a

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donné pour ces cas l'exemple d'une conduite qu'il sera bon de suivre. 11 introduisit par l'ouverture du crâne une sonde flexible, la poussa lentement, et re- • connut à son aide la position que la balle occupait ; sur ce point il appli(pia une couronne de trépan, et put ainsi retirer la balle par une contre-ouverture.

Lorsqu'une prudente exploration a démontré que les corps étrangers siègent dans la profondeiu- du cerveau, il convient de les abandonner; les manoeuvres laites au sein de cet organe, l'introduction et le contact des instruments, produiraient une irritation plus \ivc que celle qu'on chercherait à combattre.

Hémorrhagie. La seule héraorrhagie inquiétante, eu général, est celle fournie par l'artère méningée moyenne. La première dil'ficulté du traitement est de découvrir le point où elle a été blessée, la source de l'hémorrhagie. Ou peut recourir à différents moyens : d'abord la torsion de l'artère, si le bout du vaisseau offre une prise suffisante; puis la compression, qu'on peut exercer à l'aide d'une pointe de spatule, d'une fiche, introduites à travers la brèche faite aux os, renversées sur le côté opposé à l'artère, et appuyant sur elle à la façon d'un levier. On s'est aussi servi pour comprimer l'artère d'une grosse serre-fine; on pourrait employer de même la forci-pressure exercée avec une pince dont les mors seraient serrés par un ruban de fil ou une ficelle. Les anciens chirurgiens ont conseillé d'appliquer un petit bouchon de cire sur l'ouverture béante du vaisseau ; ce moyen est fort infidèle ; il vaut bien mieux appliquer des boulettes de charpie imbibées de perchlorure de fer.

Lorsque le sang vient des sinus, lorsqu'il vient des artères ou des veines profondes du cerveau, on ne peut chercher à l'arrêter que par des moyens généraux, qui restent souvent peu efficaces. On appliquera les réfrigérants, l'eau froide et la glace sur le crâne; on couvrira de sinapismes les membres inférieurs. On tentera la compression des carotides. Bauchet {Des lésions traumatiques de l'encéphale. Thèse de concours. Paris, 1800) a conseillé la ligature d'une carotide primitive, moyen qui nous semble bien aventureux et qui n'a pas été employé, que nous sachions. Peut-être pourrait-on y avoir recours, si la compression des carotides supprimait momentanément l'écoulement du sang.

Commotion, conlusion. Nous décrivons dans un même paragraphe le traitement de la commotion et de la contusion du cerveau, parce que souvent ces deux lésions existent ensemble, parce qu'il est difficile de les distinguer l'une de l'autre, parce qu'enfin le même traitement leur convient.

La première chose à faire, c'est de débarrasser le blessé des vêtements qui gênent la respiration et la circulation, de dégager le cou et la poitrine; puis on le placera dans la position hoiizontale, la tête un peu relevée et tournée sur le côté, de sorte que le sang, la salive, les liquides, ne tombent pas dans l'arrière-gorge et s'écoulent naturellement par la bouche. Ces premiers soins rapidement donnés, et même pendant qu'on les donnera, il faudra employer les excitants, faire respirer au blessé des sels, de l'ammoniaque, frictionner la peau avec un linge rude, pratiquer quelquefois la flagellation, en un mot, emploj'er les moyens propres à rétablir la circulation. On tâchera d'obtenir une révulsion sur les membres inférieurs par l'application de larges sinapismes, et sur l'intestin par des lavements drastiques. Il sera souvent utile de pratiquer la respiration artificielle. Si la chose est possible, comme dans un hôpital, on pourra employer l'électricité, excitant, suivant les indications, les organes de la respiration ou ceux de la circulation. Tout en faisant ces différentes manœuvres, on sollicitera l'intelligence

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du blessé en lui parlant, en lui adressant quelques questions. A ce moment toute évacuation sanguine est contre-indiquée.

Quand le malade est un peu revenu à lui, que les fonctions organiques sont rétablies, il convient de lui faire prendre des excitants diffusibles, dans une infusion de thé, de mélisse, de tilleul, puis on le laissera en repos, suffisamment couvert, dans un local frais à l'abri de la grande lumière. Les infusions chaudes seront données tant que la réaction ne paraîtra pas accomplie. Celle-ci étant obtenue, on remplacera les boissons chaudes par des tisanes fi-oides, légèrement acidulées. Des compresses d'eau froide seront maintenues on permanence sur la tète. S'il existe une plaie, elle sera pansée simplement.

On cherche par ces premiers soins à ramener la vie, à provoquer la réaction. Mais il y a précisément à redouter que la nature dépasse le but auquel on tend, et que l'inflammation succède à l'affaissement. Le blessé sera donc attentivement " surveillé ; et si des menaces d'inflammation surviennent, on les combattra par la saignée, les applications de sangsues, par les moyens que nous allons indiquer en ludiant le traitement de la méningo-encéphalite.

Aux accidents locaux qui pourraient survenir, inflammation de la plaie, abcès, phicgmoiis du cuir chevelu, on opposera les moyens déjà indiqués, les émollients, la saignée locale, les larges incisions.

Méningo-encéphalite . La méningo-encéphalite se manifeste , comme nou< l'avons vu, à une époque indéterminée après le moment de l'accident traumatique. Nous avons dit aussi que tous les soins donnés au blessé ont pour but de prévenir cette redoutable aflecliou. Si dans bien des cas elle éclate franchement du cinquième au dixième jour de la blessure, dans d'autres cas son début est insidieux, et elle est déjà complètement établie qu'on pouvait à peine la soujiçonner. 11 arrive trop souvent que tous les soins préventifs sont impuissants à la conjurer.

Le traitement qu'on lui oppose est le traitement antiphlogistique sous touteï ses formes et dans toute son énergie. Les saignées générales étaient prescrites par les anciens chirurgiens, qui ne se contentaient pas de la saignée des veines du bras, mais pratiquaient aussi celle de la pédieuse, de la jugulaire et de l'artère temporale. Les chirurgiens anglais emploient aussi la saignée générale, pratiquée largement et souvent répétée; chaque phlébotomie enlève de oOO à 400 grammes de sang ; on en fait une chaque jour au début de la maladie, et cela pendant trois, quatre et cinq jours.

Cette méthode n'est pas suivie en France, où les chirurgiens ont conservé celle de Gama, préconisée aussi par Sanson, Bégin, Malgaigne. Gama provoquait par des saignées locales un écoulement de sang continu. On applique un certain nombre de sangsues aux apophyses mastoïdes et autour de la base du crâne, puis on laisse les piqûres béantes, et on entretient soigneusement l'écoulement du sang par des lavages à l'eau chaude et par des cataplasmes chauds, en enlevant les caillots à mesure qu'ils se forment. Quand le sang ne coule plus, on applique de nouvelles sangsues, et on agit après cette nouvelle application comme après la première. A cette seconde en succède une troisième, et toujours ainsi pendant plusieurs jours, jusqu'à ce que les symptômes cérébraux viennent à s'amender. Le nombre des sangsues est indiqué par la gravité des symptômes. On en applique chaque fois dix, vingt, trente et davantage, augmentant l'écoulement du sang quand les accidents sont plus menaçants, le diminuant quand ils paraissent moins alarmants. Ce traitement est secondé par l'usage des boissons

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froides et rafraîchissantes, par l'emploi de lavements purgatifs, par l'application de vésicatoires sur les jambes, le malade observant, du reste, une diète absolue.

Le traitement antiphlogistique sous ces deux formes a donné de bons résultats, mais il est loin d'avoir fréquemment réussi. Nous préférons la méthode de Gama, quoique acceptant la pratique anglaise, et faisant remarquer qu'à la guerre elle est seule applicable, celle de Gama nécessitant l'approvisionnement impossible d'un nombre suffisant de sangsues.

Le traitement antiphlogistique ne consiste pas seulement dans l'emploi des évacuations sanguines, mais aussi dans l'administration de certains médicaments qu'on pourrait appeler dépressifs, tels que le calomel et le tartre slibié.

Le calomel a été particulièrement recommandé par Gutlirie, qui le donnait à doses réfractées, d'heure en heure, jusqu'à salivation. Dans certains cas graves, il lui associait l'opium à petites doses. Le chirurgien anglais dit avoir retiré le meilleur bénéfice de ce mode de traitement.

En France, on emploie de préférence le tartre stibié. Malgaigne surtout a précisé le mode de son administration ; il le faisait prendre à hautes doses, jusqu'à production d'un effet sédatif marqué. Le tartre slibié ainsi administré produit do bons effets et devient siirtoiil utile après les évacuations sanguines, lorsque le malade exsangue ne pourrait supporter de nouvelles saignées. On l'administre aussi à doses rasoricnnes dès le début de la maladie, et en même temps on fait usage de purgatifs drastiques donnés en lavements. 11 convient à ce sujet de foire une remarque importante : il arrive souvent qu'influencées par l'état du cerveau les muqueuses gastriques et intestinales ne fonctionnent plus, de sorte que les médicaments s'accumulent sur elles sans produire aucun effet ; mais vienne, plus tard, un retour de la vitalité normale, les substances réunies -en doses massives ont tout à coup une action exagérée et déterminent des phénomènes d'empoisonnement ou d'irritation extrême.

Une méthode anglaise moderne consiste à donner de l'opium en assez grande quantité, mais à petites doses souvent répétées. On fait absorber au malade 2 centigrammes d'extrait d'opium, toutes les heures, pendant plusieurs jours. Cette méthode compte aussi des succès. Pendant longtemps on a repoussé l'opium du traitement des affections cérébrales à cause des effets de congestion qui lui sont attribués ; mais les travaux modernes tendent à prouver que l'opium fait contracter les petits vaisseaux, les vide du sang qu'ils renferment et produit ainsi l'anémie. Le sommeil que provoque l'opium vient de l'anémie du cerveau ■et non de sa congestion.

Les vomitifs, qui pourraient produire des effets sédatifs fovorables, ont l'inconvénient de congestionner le cerveau par les efforts et les mouvements qu'ils déterminent ; on a repoussé leur emploi.

A. Paré, et plus près de nous Boyer, appliquaient sur la tête, préalablement rasée, de larges vésicatoires qui la couvraient tout entière. On a renoncé à cette pratique, qui provoquait une vive irritation locale, trop rapprochée de l'organe malade pour être dérivative, et des douleurs assez intenses qui réagissaient défavorablement sur le cerveau endolori.

Malgré toute l'énergie du traitement employé, malgré tous les soins qu on apporte à sa bonne exécution, on obtient rarement la guérison de la méningoencéphalite confirmée. Dans les cas heureux, on voit généralement les accidents cérébraux disparaître complètement en assez peu de temps, et la convalescence

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s'établir d'une façon rapide. Mais le blessé conserve une longue faiblesse, épuisé qu'il est et par la maladie et par le traitement.

Du TRÉPAN ET DE SES INDICATIONS. La trépanation du crâne est un point de pratique difficile, souvent discuté, non encore résolu et toujours actuel. II se présente à l'esprit sous une forme assez confuse et avec des teintes très-obscures,. ce qui tient surtout à ce qu'il est rarement bien précisé. Dans son étude on n'a pas toujours assez bien fait la part de ce qui appartient à la patliologie et de ce qui revient à la clinique et au diagnostic. Et puis, tandis que beaucoup demandaient au trépan plus qu'il ne pouvait donner, d'autres en ont fait une sorte d'opération in extremis, sans indication définie et bonne à pratiquer à tout hasard dans les cas désespérés. Ce n'est jias ainsi que la trépanation du crâne doit être considérée.

L'opération du trépan était pratiquée par les chirurgiens de l'antiquité, par Ilippocrate, Celse, Hcliodore, Galicn, Paul d'Egine ; on en trouve la preuve dans les écrits qu'ils nous ont laissés. Pendant assez longtemps elle tomba dans un discrédit complet, dont elle fut relevée par Guy de Ghauliac, Bérenger de Carpi, Vigo, les deux Fabrice, Ambroisc Paré et les chirurgiens de son école- Au dix-septième siècle, Dionis s'en déclare le partisan convaincu ; mais c'est surtout au dix-huitième siècle qu'elle est mise en honneur par Ledran, Quesnay, J.-L. Petit, par l'Académie de chirurgie. En Angleterre elle est défendue par Percival Pott, mais en France elle trouve des adversaires résolus dans Desault, Bichat, Gama, et, après eux, Malgaigne, qui la proscrivent d'une façon presque absolue.

Aujourd'hui, en France, elle a grand'peine à se relever des coups que lui jnt portés ces maîtres de l'art, et, quoique un grand nombre de chirurgiens desplus autorisés se prononcent en sa faveur, elle est rarement pratiquée, et n'est pas entrée dans le domaine de la thérapeutique chirurgicale habituelle. Pendant les guerres de Crimée et d'Italie, pendant la guerre de 1870-71, l'opération du trépan n'a été faite qu'un petit nombre de fois par les chirurgiens français. Cependant sa pratique est toujours en estime auprès des chirurgiens anglais, et les Américains l'ont appliquée largement pendant la guerre de la sécession des Etats-Unis. Longuement et brillamment discutée plusieurs fois au sein de la Société de chirurgie de Paris , elle y a trouvé de chauds et d'habiles défenseurs.

Pour éviter toute équivoque, disons ce que nous entendons par trépanation du crâne : c'est faire une ouverture au crâne complètement fermé, en emportant une rondelle d'os. Ainsi, pour nous, l'application du trépan faite pour enlever une esquille n'est pas la trépanation proprement dite. Dans ces cas, on attaque l'os avec le trépan, au lieu de le faii'c avec une rugine ou l'élévatoire. Par cette éhmination raisonnée le champ de la trépanation sera mieux limité.

Nous admettons, avec la plupart des chirurgiens, que l'opération du trépan en elle-même n'est pas dangereuse ; ce qui nous est démontré par l'observation,, et aussi par l'expérimentation sur les animaux. Peu de chirurgiens professent une opinion contraire. Cependant, Dieftcnbach signale le danger de l'introduction de l'air dans la cavité crânienne, et les accidents qui doivent en résulter ^ M. Broca paraît être du même avis. Mais, nous le répétons, les faits nous semblent concluants et nous font croire à l'innocuité relative de l'opération du trépan. La pensée de cette innocuité sera une assurance dans les cas douteux.

Il ne faut pas demander au trépan plus qu'il ne peut donner. Quels sont les

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laits physiques de ropéralion du trépan? Qu'obtient-on mécaniquement par elle? C'est l'ablation d'une portion d'os et un trou fait au crâne ; on obtient une plaque osseuse et l'écoulement des liquides. Le trépan ne pourra donc être utile que lorsqu'il s'agira d'enlever une portion d'os ou d'évacuer des liquides dont la présence, os ou liquide, devient, pour une cause quelconque, une injure pour le cerveau. Donc, en nous plaçant au point de vue de l'anatomie pathologi(iue, et raisonnant comme nous le ferions, si nous avions les organes sous les yeux, nous trouvons l'indication du trépan dans le cas de certaines lésions osseuses, et dans les cas de certains épanchements.

Les chirurgiens que nous avons cités, partisans du trépan, depuis Hippocrate jusqu'à l'Académie de chirurgie, trouvaient l'indication de cette opération, nonseulement dans le cas de maladie conlirmée, mais dans la plupart des cas de fractures du crâne, avant l'apparition d'accidents pathologiques, et, pour les prévenir, ils appliquaient le trépan préventif.

Lassus, à la fin du dix-huitième siècle, Richter, représentant les idées des écoles allemande et italienne, Percival Pott en Angleterre, pratiquaient aussi le trépan préventif. Ils cherchaient par cette opération à réaliser les conditions suivantes, qui devaient simplifier la blessure faite au crâne : d° enlever la portion d'os altérée, laquelle pouvait devenir une cause d'inllammation cérébrale; !2" diminuer la tension du cerveau et des méninges ; 3" faciliter l'écoulement des liquides ichoreux.

Aujourd'hui le trépan préventif ne compte presque plus de partisans, et nous devons dire que les faits lui paraissent défavorables. Cependant M. Sédillot s'est constituée sou défenseur, et le trouve indiqué dans certains cas. L'opinion de M. Sédillot a assez de valeur pour que nous citions les conclusions auxquelles il est arrivé, et par lesquelles il termine un mémoire présenté à l'Académie des sciences (séance du 12 octobre 1874) :

« 1" Le trépan préventif est le traitement le plus sûr de toutes les fractures de la table interne du crâne compliquées d'esquilles ;

« 2° L'indication opératoire est absolue dans le cas de fracture extérieure, étoilée ou linéaire, avec dépression crânienne ;

« 3" L'hésitation est permise pour les solutions de continuités linéaires simples sans déplacement osseux ;

« 4° Les moyens du diagnostic se tirent des causes du traumatisme, des symptômes, de l'auscultation, de la percussion, de la thermométrie et du trépan exploratif;

« 5° L'absence d'une fracture extérieure ne contredit pas la possibilité d'une fracture interne, à la suite de traumatisraes directs, circonscrits et violents, et, si Tauscultatiou et la percussion, la force du choc, la nature du corps vulnérant (plaies d'armes à feu), n'éclairent pas assez le chirurgien pour motiver la trépanation exploratrice, c'est un devoir de surveiller attentivement le blessé et de recourir sans retard à la trépanation dès que de nouveaux symptômes en indiquent l'opportunité, dans les localités exemptes d'influences infectieuses, que l'expérience montre constamment mortelles dans de pareils cas ;

« 6" Les précautions et les pansements fondés sur la théorie des ferments modifieront peut-être cette impuissance de l'art et semblent déjà promettre des résultats plus favorables dans les plaies du crâne. »

Nous ne nions pas la valeur des raisons invoquées, mais nous croyons que le trépan préventif ne peut avoir d'action que sur les lésions osseuses, en enlevant

une portion d'os dont l'altération deviendrait une épine d'irritation pour le cerveau ; mais quant à espérer qu'il diminuera la tension des méninges et du cerveau à la façon d'un débridement, qu'il conjurera les accidents inflammatoires en laissant une issue aux liquides, ce serait, il nous semble, se faire une illusion que justifient mal des tlicories spécieuses.

Les lésions pathologiques justifiables de la trépanation du crâne sont, du côté des os : les enfoncements, les aiguilles osseuses, les stalactites, les tumeurs faisant saillie à l'intérieur, les exostoses, les affections osseuses limitées, nécroses avec leurs séquestres, les ostéites, les caries ; du côté des liquides, les épanchements de sang ou de pus, surtout s'ils sont réunis en collection.

Si le diagnostic de ces lésions reposait sur des données certaines, les chirurgiens pourraient, sans hésitation, appliquer le trépan aux cas auxquels il convient; mais il n'en est pas ainsi, elles ne se révèlent pas par des symptômes précis; et c'est l'incertitude du diagnostic qui fait l'obscurité des indications de la trépanation.

L'étude des localisations cérébrales dans les couches corticales est à l'ordre du jour. Les connaissances acquises sur ce sujet sont, sans doute, des plus intéressantes, mais elles ne sont pas encore assez exactes et positives pour que la thérapeutique chirurgicale puisse établir sur elles un fondement certain.

Nous allons indiquer brièvement la disposition des régions de la face externe des hémisphères du cerveau considérées comme des centres de mouvement, puis nous ferons connaître les procédés employés pour déterminer chez le vivant les points du crâne auxquels elles correspondent.

On sait (^ue les hémisphères cérébraux sont divisés eu plusieurs lobes, composés eux-mêmes de différentes circonvolutions, les lobes frontaux, pariétaux, temporaux et occipitaux. Le lobe frontal est divisé en quatre circonvolutions, on en reconnaît deux dans le globe pariétal, deux dans le lobe temporal, et trois dans le lobe occipital. Ces circonvolutions et ces lobes sont séparés par des scissures, dont les deux plus importantes sont la scissure de Sylvius et celle de liolando. Nous n'insistons pas sur cette description anatomique, qui a été déjà très-bien faite dans ce Dictionnaire {voy. art. Circonvolutions).

Quelques-unes de ces difféi'entes parties seraient des centres, ce que l'on a appelé d'abord des centres psycho-moteurs, puis des centres sensitifs, siège d'actions réflexes motrices. La situation de ces centres n'est pas tout à fait la même pour les divers expérimentateurs. Ferrier, qui a expérimenté sur le singe, animal dont le cerveau est celui qui se rapproche le plus du cerveau de riiomme, nous paraît s'être placé dans les meilleures conditions pour obtenir des résultats comparés applicables à l'espèce humaine. C'est la topographie indiquée par lui que nous allons reproduire. Nous l'empruntons au mémoire du docteur Pozzi sur les localisations {voy. Bibl. — Voy. aussi Crâne [au chapitre: des rapports du crâne avec le cerveau] et Encéphale.)

« 1° Les centres pour les différents mouvements volontaires des membres supérieur et inférieur occupent probablement le lobule du pli pariétal tout entier (lobule pariétal supérieur), les deux tiers supérieurs de la circonvolution pariétale ascendante, et enfin le tiers supérieur de la quatrième circonvolution frontale, ou ascendante.

Les centres affectés au membre supérieur seraient situés en avant de ceux du membre inférieur ;

CRANE (pathologie chirurgicale). 635

'■l" Les centres pour les mouvements volontaires du cou et de la lète sont sur la partie postérieure de la première circonvolution frontale à son union avec la (luatrième ;

3° Les muscles de la face et des paupières ont probablement leurs centres moteurs sur la seconde circonvolution frontale à son union avec la quatrième ;

4" Les centres pour les mouvements de la langue, de la màcboire et des lèvres, sont sur la troisième circonvolution frontale, circonvolution de Broca, pour les auteurs anglais. C'est sur elle, en effet, à gaucbe, que cet auteur a déterminé l'organe du langage articulé chez l'homme;

5° C'est sur Je pli courbe qu'il faut chercher le centre de certains mouvements des yeux;

6" La première circonvolution temporo-sphénoïdale a probablement des rapports avec l'organe de l'ouïe. »

Il existe des procédés assez sûrs pour trouver chez l'homme vivant les points du crâne correspondant aux centres cérébraux.

M. Broca a donné le moyen d'arriver sur la troisième circonvolution frontale. On reconnaît d'abord le point où la base de l'apophyse orbitaire externe se recourbe et se relève pour se continuer avec la crête temporale de l'os frontal. A partir de ce point on tire une ligne iiorizontale dans la direction de la fosse temporale ; sur cette ligne on prend une longueur de cinq centimètres, ce qui donne un second point ; sur celui-ci on élève une petite perpendiculaire de deux centimètres; c'est à l'extrémité de cette ligne que correspond la troisième circonvolution frontale.

Le centre moteur des oreilles se trouve à peu près à l'extrémité de la ligne horizontale de cinq centimètres que nous venons d'indiquer.

Quant aux autres centres moteurs, il s'agit, pour marquer le point du crâne qui leur correspond, de déterminer la position de la scissure de Rolando, puisqu'il occupent la région cérébrale qui forme comme les lèvres de cette scissure. Voici comment on peut arriver à la détermination cherchée : il faut d'abord trouver le sommet de la scissure de Rolando, et pour cela reconnaître le bregma, ou lieu d'intersection des sutures coronale et bi-pariétale. Sur certains sujets on peut le trouver par le toucher, mais pour plus de certitude il convient d'employer l'équerre ilexible auriculaire de Broca. On place sur une oreille, précisément au niveau du conduit auditif, la partie de l'équerre où se rencontrent les deux lames ; la lame horizontale est amenée au-dessous de la cloison des fosses nasales, et la branche verticale, passant sur le sommet de la tête, est dirigée sur le conduit auditif de l'oreille opposée; le milieu de cette branche indique Je bregma. A partir de ce point on mesure directement en arrière une distance de 47 millimètres, et on arrive ainsi au point du crâne correspondant au sommet de la scissure de Rolando.

Voilà donc une extrémité trouvée. L'autre sera cherchée en employant le procédé qu'a indiqué M. Lucas-Championnère.

« On prend derrière l'apophyse orbitaire externe une ligne horizontale longue de 7 centimètres ; à l'extrémité postérieuie de celle-ci on élève une perpendiculaire de 3 centimètres, et le point de l'extrémité supérieure de cette dernière ligne, que l'on marque, se trouve vers l'extrémité inférieure ou externe de la scissure de Rolando » {Soc. de ch., 14 février 1877).

Ces deux points étant ainsi trouvés, on les réunit par une ligne qui indique la position et la direction du sillon de Rolando.

(306 CRANE (pathologie chirurgicale).

A la façon dont nous venons de faire l'Iiistoire de ces différents faits, ne l'accompagnant d'aucune oljservation, on pourrait croire qu'ils sont acceptés comme certains et précis. Ce serait une grave méprise. Kous ferons deux remarques importantes : la première, que ces centres ne sont pas des points exactement limités, mais des régions relativement étendues, et empiétant les unes sur les autres; de telle sorte que, d'une part, il v aura souvent confusino dans les symptômes révélant la blessure d'une de ces régions, et que, d'autre part, le trépan pourra s'égarer facilement, tombant sur un point indemne de la région malade. La seconde remarque, c'est que la position de ces centres relativement au crâne n'est pas constamment la même, la configuration du cei"veau variant avec les individus et avec les races. On aura boau prendre sur le crâne les mensurations les plus exactes, on ne sera jamais certain d'arriver précisément sur la portion cérébrale qu'on veut atteindre, puisque son emplacement peut varier avec les différents sujets. Ajoutons enfin que les expérimentateurs ne sont pas absolument d'accord sur la topographie et la délimitation des centres sensitifs.

Jusqu'à présent les connaissances acquises sur les localisations cérébrales n'ont pas été bien utiles à la chirurgie, mais ou a le droit d'espérer qu'elles arriveront, dans certains cas, à lui rendre d'importants services. M. Gosselin, à la tribune de l'Académie, a constaté avec raison que dans deux cas de trépanation du crâne, dont les observations étaient présentées par leurs auteurs à l'Académie de médecine, les chirurgiens n'avaient pas été guidés, comme ils le disaient, par les seuls signes rationnels, mais bien par les signes physiques habituels, les lésions des parties molles et des os. Nous pensons, avec l'éminent chirurgien, que toutes les fois qu'il existera une plaie, une lésion apparente, c'est sur le point blessé que devra être appliqué la couronne de trépan ; en pareil cas les signes physiques fournissent une indication à laquelle tout chirurgien obéira, et qui lui fera reléguer au second plan les symptômes rationnels. Mais il est des cas, justiciables de la trépanation, dans lesquels les signes physiques peuvent faire absolument défaut. Devra-t-on s'abstenir, ainsi que paraît le conseiller M. Gosselin? Moins exclusifs que lui, nous ne le pensons pas, et nous estimons que dans ces cas la connaissance des localisations cérébrales pourra nous être d'un utile secours.

Ainsi il est des cas dans lesquels des accidents cérébraux éclatent plus ou moins longtemps après un traumatisme de la tète, sans qu'il soit possible de trouver sur le crâne la moindre trace d'une lésion ancienne, sans que le blessé puisse donner un renseignement opportun. La nature des symptômes fait croire à un abcès; peut-être est-il consécutif à une contusion du cerveau, peut-être à une fracture de la table interne. Dans d'autres cas, on peut soupçonner l'irritation produite par une stalactite osseuse, par une exostose. La trépanation du crâne paraît applicable à de pareils cas, le chirurgien y voit une indication du trépan consécutif, il est disposé à tenter cette opération, mais ce qui arrête sa main, c'est l'ignorance où il se trouve du siège précis de la lésion soupçonnée. Eh bien, nous croyons que dans des cas semblables, en l'absence de tout signe physique, la connaissance des localisations cérébrales est appelée à fournir des indices précieux. C'est alors une ressource presque unique, et l'on aurait grand tort de l'abandonner sous le prétexte qu'elle n'est encore qu'aléatoire ; comptons, pour la voir devenir plus directement utile, sur l'apport des foits nouveaux et des études intelligemment conduites.

Nous conserverons la division des indications tlu trépan en immédiates et médiates.

Nous rappelons ce que nous avons dit en commençant, que nous éliminons les cas où cette opération est pratiquée pour régulariser, en enlevant les esquilles, les contours d'une brèche faite par la blessure. Si nous revenons sur ce sujet, c'est que les cas dont nous parlons sont précisément signalés dans les auteurs classiques comme indiquant l'opération immédiate du trépan. Nous ne nions pas qu'il faille se servir du trépan comme instrument pour exécuter ces opérations, mais nous maintenons la distinction que nous avons établie, qui nous semble fondée, et qui simplifie un peu la difficile question que nous étudions ici.

Une première indication immédiate est l'enfoncement des os du crâne. On peut le soupçonner, si la blessure est produite par un corps dense et de petit volume projeté avec une grande force, telle qu'une balle, une pierre lancée vigoureusement ou tombant de haut, si la blessure est la suite d'une chute dans laquelle la tète a porté sur une saillie de peu d'étendue ; on le reconnaît par des signes physiques, on peut le constater par le toucher. Les accidents qui l'accompagnent sont souvent de l'hémiplégie et des mouvements convulsifs légers et localisés. Dans ces cas, il convient d'appliquer une ou plusieurs couronnes de trépan pour enlever toutes les portions d'os qui compriment le cerveau. Ces enfoncements n'existent pas sans fractures, excepté peut-être chez les jeunes enfants ; chez eux les os sont assez minces et assez mous pour céder sous une pression à la façon de la paroi d'un vase métallique, mais chez l'adulte les os sont trop résistants et se brisent. 11 ne faut pas le plus souvent se contenter de relever les fragments enfoncés, surtout s'ils sont franchement détachés des parties avoisinantes, mais on doit les extraire en entier, parce qu'ils ont probablement perdu leur vitalité, ou que, privés de leurs moyens de nutrition, ils constitueraient par la suite un dangereux foyer d'irritation.

Une autre indication du trépan lormulée par les anciens chirurgiens, et que nous reconnaissons comme eux, est l'apparition des symptômes attribués à la compression du cerveau. Après un accident traumatique un blessé reste dans le collapsus, présente la paralysie d'une moitié du corps, ou des paralysies partielles, de la face ou d'un membre seulement; il est agité de mouvements épileptiformes, souvent aussi d'un seul côté ; on observe chez lui la dilatation inégale des pupilles, du strabisme. Nous voyons dans ces symptômes, surtout dans les paralysies et les mouvements épileptiformes, une indication de trépaner.

Il ne sera pas souvent facile de déterminer le point sur lequel on devra appliquer le trépan. Mais en se souvenant que les paralysies siègent sur le côté opposé à celui de la lésion du cerveau, que dans la majorité des cas d'épanchements on a vu les lésions correspondre au point du crâne qui a été frappé, on ariivera à un diagnostic très-probable du siège de l'épanchement, qui désignera le point sur lequel l'ouverture sera pratiquée. Si après l'ablation de la rondelle osseuse aucun liquide ne s'écoule, on devra chercher sa présence au-dessous de la duremère; l'exemple et les faits autorisent le chirurgien à plonger l'extrémité d'un bistouri à travers la dure-mère, et même à travers les couches corticales du cerveau. Peut-être on ne découvrira pas le foyer de l'épanchement qu'aucun signe certain ne signale, ce qui a fait dire à Verneuil que la recherche des foyers de compression est une chimère qu'il faut abandonner, l'opération alors aura été inutile, mais nous ne croyons pas qu'elle soit nuisible. Le seul danger signalé est l'introduction de l'air dans l'intérieur du crâne: or ce danger existe déjà dans les cas

658 CRANE (pathologie chirurgicale).

de fractures avec plaies des téguments, et dans tous les cas on pourra le conjurer, au moins l'atténuer par des pansements bien faits, et en particulier par le pansement antiseptique.

L'opération du trépan offre une chance de salut aux blessés dans le cas que nous venons d'indiquer, et, quoi qu'on en ait dit, elle ne peut être remplacée par rien, car ce ne sont ni les saignées ni les sangsues qui feront résorber un épanchement : on doit donc la tenter malgré l'incertitude de la réussite. Le cerveau a pu s'habituer à certaines compressions, à la présence d'un épanchement, celui-ci pourra à la longue être résorbé ; mais ces faits constituent l'exception, et ce n'est pas sur les exceptions que se fondent les préceptes généraux.

Dans les cas que nous venons d'étudier, le trépan est appliqué immédiatement ou peu de temps après la blessure, dans d'autres ce n'est que longtemps après qu'on a recours à l'opération. Ceux-ci constituent les indications médiates de la trépanation du crâne.

Lorsqu'un blessé après s'être relevé du coUapsus initial reste dans un état maladif accentué, qu'il présente à l'observation des troubles du côté des principales fonctions, du côté de l'intelligence et des organes des sens, qu'il est faible, maladroit, qu'il est toujours somnolent ou constamment agité, qu'il se plaint de douleurs de tête, qu'il est atteint d'hémiplégie ou de paralysies locales, qu'il est plus ou moins souvent secoué par des mouvements convulsifs, épileptifornies , on peut être certain qu'il existe chez lui une lésion du cerveau. Ces symptômes se présentent ensemble ou successivement, et quelques-uns peuvent manquer. Très-probablement, la lésion consiste dans la présence de ce qu'on pourrait appeler une épine d'irritation, peut-être une exostose, une stalactite osseuse, peut-être un foyer d'épanchement. 11 y a donc alors indication à trépaner. La recherche du lieu d'élection du trépan sera guidée par les observations que nous avons présentées tout à l'heure. On recherchera un point opposé au côté paralysé ; point sur lequel le coup aura porté, ou quelquefois au contraire diamétralement opposé à celui-ci ; le lieu où le malade accusera une douleur persistante; sur lequel on pourra remarquer une certaine sécheresse de l'os, et parfois quelques gouttelettes de pus suintant à travers son épaisseur.

La méningo-encéplialite se termine quelquefois par la suppuration. On pourra soupçonner la formation du pus à une rémission incomplète des symptômes ; ce ne sont plus les phénomènes aigus de l'inflammation qu'on observe, mais des phénomènes de calme apparent et de dépression ; puis se manifestent quelques-uns des accidents que nous venons d'énumérer, et dont l'apparition donne quelque certitude au diagnostic. Dans ces cas-là, il convient encore d'appliquer le trépan, seule porte de salut qu'on puisse tenter d'ouvrir. Nous ne nous dissimulons pas toutes les difficultés qui se dressent devant les décisions à prendre en pareilles circonstances, mais nous savons aussi que le malade est perdu, et que, si nous rencontrons juste, nous pourrons le sauver.

Il est certain que, si le pus est répandu en nappe à la base comme à la convexité du cerveau, l'opération sera inutile ; mais, s'il est réuni en collection d'une médiocre étendue, et on peut l'espérer, car dans les cas où le malade n'a pas été emporté tout de suite il est présumable que l'inflammation n'avait pas envahi le cerveau tout entier, si le pus est collecté, disons-nous, la trépanation peut avoir les meilleurs résultats.

Nous avons recherché les symptômes qui doivent déterminer le plus souvent les indications cliniques de la trépanation du crâne, et nous avons trouvé, en

CRANE (pathologie chirup.gicaleU 630

compulsant de nombreuses observations, que ce sont surtout les hémiplégies, les paralysies limitées et les mouvements épileptifonnes. Dans les cas de trépanations heureuses, où le chirurgien est tombé sur un foyer d'irritation, sur une lésion circonscrite, presque toujours la présence de ce foyer s'était révélée par les phénomènes que nous venons de dire. Dans notre opinion , de pareils symptômes doivent peser d'un grand poids sur la décision à prendre.

D'autres symptômes, au contraire, nous ont paru contre-indiquer le trépan ; ce sont d'abord ceux de la méningo-encéphalite confirmée, puis le coma profond et la paralysie générale ; ils résultent généralement de lésions étendues et diffuses des méninges et du cerveau, contre lesquelles le trépan est tout à fait hnpuissant.

Les anciens chirurgiens recommandaient de ne pas appliquer indifféremment le trépan sur toutes les parties du crâne; ils signalaient les sutures, le trajet des sinus, l'angle antérieur et inférieur du pariétal, les temporaux sous le muscle temporal, comme des points où son application offre des dangers et d'où elle doit être proscrite. On admet aujourd'hui qu'il convient d'éviter ces différentes parties quand on le peut; mais, quand une indication précise les désigne comme siège de l'opération, il faut passer oulre, sans redouter des dangers plus imaginaires qvie réels. Bon nombre de faits démontrent que la térébration do ces points, réputés dangereux, peut être faite sans inconvénient.

Il arrive dans bien des cas que l'application d'une seule couronne de trépan est insuffisante, pour un motif quelconque; il ne faut pas hésiter alors à en appliquer plusieurs, tout en ne dépassant pas, bien entendu, les bornes du strict nécessaire.

Les liquides rencontrés s'écoulent généralement sans trop de difficulté, mais ils peuvent être plus ou moins coagulés, le sang peut être pris en caillots et en grumeaux; dans ces cas on doit à peine favoriser leur évacuation par des manœuvres très-douces ; il vaut mieux laisser à la nature le soin de les pousser lentement et graduellement au dehors.

L'opération terminée, le pansement sera fltit avec beaucoup de précaution ; les parties molles seront ramenées sur l'ouverture faite au crâne, et maintenues doucement en place, sans points de suture d'aucune sorte; un linge fin sera appliqué sur elles et par-dessus le linge un plumasseau de charpie ; ce léger appareil sera soutenu par un bandage de tête médiocrement serré. Nous croyons le pansement antiseptique très-utile, très-favorable dans ces cas-là, et nous conseillons son emploi. Le malade, soumis à une diète sévère, protégé par les intelligentes précautions d'une sage pratique, sera attentivement surveillé, de telle façon qu'on soit constamment occupé à prévenir et toujours prêt à combattre toute tendance inflammatoire.

Il peut arriver que la substance cérébrale, malgré la douce compression exercée par le pansement, fasse issue à travers l'ouverture faite au crâne ; on se conduirait, dans ces cas, comme nous l'avons dit à propos des hernies accidentelles du cerveau.

La guérison se termine par la production de bourgeons charnus sur les parties molles, parfois aussi sur la dure-mère, et par la formation d'un tissu de cicatrice plus ou moins épais, solide et résistant. La plaie du cuir chevelu peut se cicatricer isolément, mais souvent une cicatrice commune fait adhérer ensemble la dure-mère et le cuir chevelu.

Conviendrait-il dans la trépanation du crâne de chercher à obtenir, par la mé-

640 CKANE (uibliographie).

thode sous-périostée, la régénération de l'os enlevé? Malgré l'appât tentateur d'une reproduction intégrale de la voûte crânienne, nous ne le pensons pas, el cela pour la raison suivante : c'est que, si le périoste reproduit des portions d'os, il ne les reproduit pas toujours régulièrement, il forme quelquefois des pointes osseuses, des stalactites, qui, dans les cas de trépanation sous-périostée, dirigées du côté du cerveau, deviendraient une nouvelle injure pour lui.

Nous connaissons les difficultés qui hérissent la question du trépan et de ses indications ; loin de nous les dissimuler, nous les avons franchement abordées et minutieusement scrutées, et il nous reste la conviction qu'elles ne sont pas inextricables, et qu'on doit hardiment tenter de les surmonter.

Le côté pathologique de la question est assez précis pour nous, dans ce sens qu'en face de lésions constatées nous reconnaissons celles qui sont tributaires du trépan, et celles contre lesquelles il est inutile. Le côté pratique et clinique reste obscur à cause de l'incertitude du diagnostic.

Nous pensons que les résultats qu'on obtient par la trépanation du crâne ne peuvent être donnés par aucun autre moyen, et que, lorsque l'opération est indiquée, rien ne peut la remplacer ; de même que lorsqu'une épine est enfoncée dans les parties molles, ou qu'un abcès est formé au sein du tissu cellulaire, rien, ni cataplasmes, ni saignées, ni vésicatoires, ne peut remplacer l'extraction de l'épine ou l'ouverture de l'abcès. Pour nous, c'est une erreur pratique de n'arriver à la trépanation qu'après avoir employé inutilement tous les autres moyens de traitement. Lorsqu'un diagnostic suffisamment fondé aura révélé l'existence des lésions indiquées, épine ou épanchement, il sera sage de pratiquer le trépan, en temps utile, sans hésitation pusillanime, comme sans vaniteuse présomption. Legouest et Servier.

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Le Craniolaria annua L. {Martynla spathacea) a une racine charnue de saveur douce, que les créoles de l'Amérique mangent crue, avec du sucre : il porte dans le pays le nom de Scorsonère, on en foit aussi une sorte de bière amèreet rafraîchissante.

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CR4XIOLOGIE. La cràniologie est la science qui traite des caractères différentiels du crâne et de la face dans les groupes humains, en vue d'en déterminer les proportions, le volume, le sexe, l'âge, la place dans la série des êtres vivants. Elle se sépare de l'ostéologie anatomique en ce que celle-ci recherche essentiellement les caractères communs à tous les crânes, tandis que celle-là recherche, au contraire, ceux qui établissent des différences entre les individus et les races. « Elle est, ditBroca, essentiellement comparative, et se distingue parla de l'ostéologie ordinaire, qui est purement descriptive. » [Bull, de la Soc. cVanthrop., 1875, p. 365.)

Ainsi considérée, la cràniologie est une science moderne dont les premiers essais commencent avec les travaux de Daubenton (1744), de Blumenbach (1775), de Camper (1791), et qui depuis a illustré les noms de Sœmmerring, de Prichard (1807), de Sandifort (1830), de Morton, de Retzius, de Carus, de Foville, Parchappe, Serres, et de beaucoup d'autres parmi les contemporains; les travaux récents de MM. Davis et Thurnam,von Baer, Broca, Gratiolet, Owen, Huxley, Biisk, Carter-BIake, His et Rùtimeyer, Virchow, Pruner-Bey, Huschke, Quatrefages, Hamy, Lucae,Bertillon,Topinard, Sauvage, Pozzi, Schultzinski, etc., montrent l'importance et l'activité qu'ont prises dans ces derniers temps, sous l'impulsion de l'École française, les études dont nous venons de définir le caractère et le but.

Pour résumer ici les travaux les plus importants des crâniologistes, nous diviserons le sujet en deux parties principales : l'une, la cràniologie descriptive; l'autre, la crâniométrie . La première, que l'on pourrait encore désigner du nom de crâniofiraphie, sans lui faire perdre le caractère qui la distingue de l'ostéologie crânienne, s'attache à décrire ou à reproduire, à l'aide de procédés spéciaux, les parties ou les régions du crâne ou de la face osseuse sur lesquelles portent la comparaison. La crâniométrie introduit une nouvelle méthode d'étude qui donne à la science un caractère positif : la mesure ; la crâniométrie se subdivise en deux procédés géométriques : l'un, qui comprend les lignes et les surfaces, arcs, diamètres et angles; l'autre, qui traite du volume de la mensuration cubique, la stéréométrie crânienne.

Un article est consacré plus haut à la description du crâne [voy. Crâne (ana-

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tomie)] ; nous serons pourtant obligé d'eu rappeler en quelques lignes les traits principaux à notre point de vue spécial et dans la langue spéciale aussi de la crâniologie proprement dite, cela étant nécessaire à l'intelligence de ce qui doit suivre. Il est également indispensable de réunir dans une même étude le crâne et la face, eu raiàon de leurs connexités réciproques, le sujet ayant d'ailleurs été omis à dessein dans l'article Face.

I. Description des caractères crakieks. La crâniographie emploie le langage écrit ou le langage figuré, c'est-à-dire la méthode des dessins, des tracés, des projections. Toutefois ce n'est que dans ces derniers temps que des instruments spéciaux ont pu donner à cette méthode une précision suffisante pour qu'elle puisse être considérée comme véritablement scientifique. On comprend, en effet, que la valeur de la reproduction graphique d'un crâne est subordonnée au plan visuel sous lequel on l'examine, et que le moindre changement dans l'attitude qu'on lui donne altère immédiatement sa physionomie, quelle que puisse être la variété des points de vue auxquels on le représente. Qu'on \e considère par la voûte, par la base, par l'une des faces, la première condition pour que l'impression que l'on eu reçoit et que l'on veut rendre soit correcte, c'est que l'on en détermine le plan horizontal selon lequel les projections visuelles ou graphiques seront tracées. Les premiers observateurs ont négligé cette condition. Sans contester la valeur du coup d'œil pour prendre d'un crâne une notion sommaire, il est certain que ce procédé n'a quelque valeur que si l'esprit est habitué à rapporter les impressions des sens à une norme constante.

Blumenbach étudiait tout d'abord les crânes en les posant, privés de leur maxillaire inférieur, sur un même plan, sur le sol ; puis il considérait leur aspect de haut; il constatait ainsi approximativement le prognathisme, la saillie des arcades zygomatiques, du front, le contour crânien, et il arrivait à l'aide de ce procédé, dit de la norma verticalis, à des classements très-sommaires des divers types crâniens. Owen ajouta la vue de la base à celle du vertex, et Prichard y joignit le profil et la face.

Dans son compendium à' anthropologie (Paris, 1876), Topinard jugeant ces procédés dit : « La méthode de la norma verticalis est restée l'une des plus journellement employées, lorsqu'on veut se rendre compte rapidement de la forme générale du crâne et que l'on essaye de préjuger de l'indice céphalique sans le secours d'aucun instrument. Mais, au lieu de faire reposer le crâne sur la base à la façon de Blumenbach, on le tient à distance avec les mains, de façon que l'œil puisse embrasser à la fois les extrémités de ses deux diamètres antéro-postérieur et transverse maximum. Le regard, en un mot, doit être perpendiculaire au plan horizontal passant par la glabelle, d'une part, et à un plan situé à 2 centimètres environ au-dessus de l'inion, de l'autre. » Puis, après avoir parlé de la vue d'Ovven et de Prichard, Topinard ajoute : « Prichard admet ainsi trois espèces de crânes : l'ovale, la pyramidale et la prognathe, divisions dont Pruner-Bey s'est inspiré. La première ou ovale répond à notre type européen : front très-développé, maxillaire et arcades zygomatiques donnant au visage une forme ovale; front et os malaires presque dans le même plan, bords alvéolaires et dents incisives verticaux. La seconde ou pyramidale s'observe chez le Mongol, et davantage chez les Esquimaux.... la troisième répond au type nègre.... »

Tels furent les premiers essais de crâniologie descriptive. Mais leur insuffisance frappa de bonne heure le professeur Broca, qui, dès 1862 et depuis, dans

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divers écrits publiés dans les Bulletins et dans les Mémoires de la Société d'anthropologie, s'efforça de déterminer le plan normal horizontal du crâne. Faute d'une telle détermination, en effet, la projection du crâne varie du tout au tout, si les apophyses mastoïdes sont plus ou moins longues, ou que le sujet est ou non muni de sa mâchoire supérieure, que les dents sont courtes, longues ou absentes. En d'autres termes, l'attitude du crâne posé sur un plan horizontal est liée à des conditions très-secondaires desquelles on fait dépendre ainsi les formes principales. Topinard décrit quinze plans différents que nous croyons inutile de décrire ici {voy. Anthropologie, p. 284); nous nous bornerons à signaler avec Broca les plus usités dans la pratique. Ce sont :

1" Le plan de Blumenbach, qui n'est autre que le plan de la table sur huiuelle se posent les apophyses mastoïdes et les dents.

2" Le plan de Camper, qui passe par les deux trous auditifs externes et par l'épine nasale.

3" Le plan de Baer, très-usité en Allemagne, qui passe par le bord supérieur des deux arcades zygomatiques.

A° Le plan de Hanvj, qui passe par le point le plus saillant de la glabelle et par le sommet du lambda.

5" Le plan de Broca alveolo-condylien, passant par le point alvéolaire, milieu de l'arcade alvéolaire supérieure et tangent à la face supérieure des deuxcondyles de l'occipital.

La raison principale qui a déterminé Broca à adopter ce dernier plan est qu'il est sensiblement parallèle à la direction du regard ou de l'axe de l'œil. C'est le plan physiologique; c'est celui qui donne avec le plan visuel le moindre écart ; en effet, des expériences comparatives faites sur un grand nombre de races, il résulte que pour le plan alvéolo-condylien l'augle moyen avec le plan visuel n'a été que de +0,88, tandis qu'il s'élevait à -|~ 0,97 pour le plan de Hamy, à + 4,68 pour celui de Camper, à -1-6,09 pour celui de Blumenbach et pour celui de Bacr, qui donne uuc inclinaison en arrière à — 6,51.

« Pour rendre le plan alvéolo-condylien exactement horizontal, dit Broca, on fait reposer les condyles occipitaux sur la face supérieure d'un petit support cubique, et l'on fixe le niveau alvéolaire par un moyen quelconque sur le niveau de plan de cette face supérieure. » On procède, en général, à l'aide d'un instrument appelé crâniophore, composé d'une tige qui s'enfonce dans le trou occipital, pour maintenir le crâne, tandis qu'un plan exactement horizontal vient s'appliquer sur la face des condyles occipitaux et, en glissant à coulisse, donne issue à une pointe métallique qui va toucher le point alvéolaire. Ainsi le plan alvéolo-condylien est horizontal et sensiblement parallèle à l'axe orbitaire. C'est l'attitude physiologique du crâne.

L'examen d'ensemble d'un crâne placé dans ce plan permet de se rendre sommairement compte d'un certain nombre de caractères, que des mesures angulaires et linéaires viennent ensuite préciser. La vue de pi-ofii donne la longueur du crâne, sa hauteur, les angles frontaux et faciaux, le prognathisme, etc., caractères qui ont été décrits à l'article Angles céphaliques. Ces mesures se prennent directement ou se relèvent sur les tracés crâniographiques qui, pour être complets, c'est-à-dire pour représenter le contour de la face inférieure, exigent l'emploi d'un appareil suspenseur dans lequel le crâne est orienté à l'aide de deux tiges horizontales qui pénètrent dans les conduits auditifs, d'un fil à Diomb Qxn descend des condyles au point alvéolaire, et d'une lame à cur-

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seiir qui arrête le crâne dans la posilion voulue. Le stéréograplie de Broca permet même de figurer sur un même plan graphique les détails qui se présentent sur divers plans du crâne, tels que les sutures, les apophyses, les conduits, etc. {voy. le mémoire de Broca sur le Stéréographe in Mémoires de la Soc. d'anthr., t. 111). Nous aurons à revenir plus tard sur les procédés techniques de la crâniographie proprement dite. 11 nous importait d'en dire quelques mots pour Tordre dans lequel il convient d'examiner un crâne.

Nous pouvons maintenant indiquer les principaux caractères qui constituent la cràniologie comparative, c'est-à-dire qui servent à déterminer la physionomie etlmique d'un crâne. Broca fait justement remarquer que l'on peut devenir un eràniologisle instruit sans se préocuper des détails de l'ostéologie de la tète et que, d'autre |iart, le plus savant des anatomistes peut ignorer entièrement la cràniologie. Eu ef/et, cette dernière science n'a guère à s'occuper des caractères ostéologiques généraux que pour y distinguer les caractères spéciaux des points singuliers qui servent de repères à des mensurations ou pour les éléments morphologiques dont le développement n'est pas le même dans les différents types. Aussi, dès les premiers pas de la cràniologie, a-t-on créé une nomenclature particulière dont la dolichocéphalie et la brachycéphalie ont constitué les premiers termes. En outre, la répétition fréquente des mêmes circonlocutions rendrait la langue extrêmement difficile, si l'on ne cherchait à la simplifier. Notre premier soin doit donc être de décrire rapidement les points singuliers qui appellent l'examen de l'anthropologiste : 1° sur le crâne, 2" sur la face, et de faire connaître les termes très-généralement adoptés sous lesquels on les connaît.

^ i. Du crâne. Ainsi que nous l'avons dit, nous nous bornons ici à rappeler, d'après la nomenclature en grande partie créée par M. Broca, les points crâniométriques. Ce sont :

1° La glabelle, ou bosse nasale des anatomistes.

2" La suture nieïopique (fxkwTrov, front), ou suture médio-frontale.

5" heptéi'ion, région située à l'extrémité de la partie ascendante de la grande aile du sphénoïde et où se rencontrent le fi'ontal, le pariétal et le sphénoïde. La rencontre de ces os forment plusieurs sutures : l'une, ptéro-temporale, entve le bord postérieur de la ptère et le bord antérieur de l'écaillé; une Autre, ptérofrontale, entre le bord antérieur de Ja grande aile et la partie inférieure du frontal ; une troisième, variable, tantôt entre le pariétal et la ptère, tantôt entre le frontal et le temporal {voy. pour plus de détails l'article Crâne).

■4" Le bregma, point de rencontre des sutures coronale, sagittale etmétopique.

5° Le stéphanion, entre le ptérion et le bregma, à 3 ou 4 centimètres du ptérion. C'est encore le point où la crête temporale vient croiser la suture eoronale.

6" Le lambda, point de rencontre de la suture bipariétale ou sagittale et de la lambdoïde ou occipito-pariétale. Le lambda (comme le bregma) n'est pas toujours fiicilc à déterminer chez le vieillard.

1" h'obélion, partie de la suture sagittale devenue très-simple sur une étendue de 2 centimètres environ et au niveau de laquelle existent ordinairement deux ou trois petits trous dits trous pariétaux.

8" Vastérion, ou étoile (àorvjp), formée par la rencontre de l'occipital, du pariétal et de la portion mastoïdienne du temporal.

9° L'î/«'o«, ou protubérance occipitale, externe des anatomistes (« ce dernier est vicieux, dit Broca, car il fait naître l'idée d'une saillie osseuse qui fait tota-

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lement défaut dans un grand nombi-e de cas, et qui est même quelquefois remplacée pai- une dépression. » L'inion sert à la mensuration du diamètre iniaque, du point le plus saillant de la glabelle à l'inion. C'est un point important qui niarqne la limite de la région cérébrale et de la région cérébelleuse, limite fixée dans l'endocrâne par Vendinion ou protubérance occipitale interne.

La ligne occipitale, semi-circulaire partant de l'inion et se dirigeant vers les astérions. « L'inion et la ligne occipitale, dit Broca, ne sont nullement solidaires. La ligne peut être prononcée et l'inion presque nul. » La réciproque peut avoir lieu.

11° Le basion, point médian antérieur du foramen magnum ou trou occipital ; Vopisthion, point médian postérieur du même trou ; au niveau du basion se trouve parfois une légère éminence (troisième condyle) et en dehors des condyles l'apophyse jugulaire. Nous i-appelons ce détail parce qu'il est d'une extrême importance pour déterminer la position du trou occipital.

12° Le trapèze extra-crânien de Welckor, qu'on obtient en réunissant par des lignes droites les quatre sommets des bosses frontales et pariétales.

13" Dans la région temporale, la ligne latérale du crâne (Broca), dont la partie frontale commence au bord externe de l'apophyse orbitaire externe et va aboutir austéphanion, tandis que la partie pariétale se relève, s'arrondit en s'abaissant et va aboutir à l'astérion. Cette ligne sépare la face supérieure du crâne de sa face latérale. Une seconde ligne temporale existe en dehors de celle-ci, mais elle est moins importante. Les deux lignes ne se rapprochent jamais.

14° A la base du crâne la scissure bi-auricidaire, composée de la scissure de Glaser, de la suture pétro-sphénoïdale et de la suture basilaire.

15° Dans l'endocrâne, le trapèze intra-crânien, qui a pour sommets les deux trous auditifs internes et les deux trous optiques, et Vendinion ou protubérance occipitale interne dont il a été parlé plus haut.

§ IL De la face. La région faciale se subdivise en région supérieure ou face proprement dite, et région inférieure ou mandihulaire. Broca, lui, distingue dans la région faciale : 1° une face supérieure, qui va de la racine du nez au milieu de la suture basilaire ; elle est très-oblique et se confond avec la face inférieure du crâne antérieur ; 2° une face antérieure, qui comprend tout ou partie de la glabelle, puis sur les côtés les bosses sourcilières, les apophyses orhitaires internes, les arcades orbitaires avec le trou sus-orbitaire et Véchancrure trochléenne, les apophyses orbitaires externes. C'est là la zone sous-cérébi-ale qui appartient, il est vrai, à un os du crâne, mais qui au point de vue morphologique et physiologique relève de la face. Cette zone est limitée en bas par la suture fronto-jugale, plus en dedans par l'ouverture orbitaire ; son point médian est la racine du nez ou point nasal. Son point le plus externe se trouve à la rencontre de l'apophyse interne du frontal qui est en haut, de l'apophyse montante du maxillaire et de l'os lacrymal qui sont en bas. Ce point qui est le repère principal de l'orbite est désigné par Broca point du dacryon (Jaxpu, larme). La oartie moyenne de la face antérieure comprend en haut la région nasale, en bas la région incisive, séparées l'une de l'autre par le bord inférieur des narines et par l'épine nasale. Outre les sutures de cette région, il faut noter l'ouverture nasale, dont l'étude est fort importante, et l'épine nasale inférieure, située vers le milieu du bord inférieur de l'ouverture nasale. La région incisive comprise entre le nez et la bouche est formée par la partie de l'arcade alvéolaire qui supporte les dents incisives. On y remarque le point alvéolaire, qui correspond

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au milieu de cette arcade. Cette région est tantôt orlhognathe, tantôt prognathe. Dans le premier cas elle est droite ou verticale, dans le second elle est plus ou moins oblique, et l'on comprend que l'étendue de ces caractères détermine le degré d'obliquité de la face sur le crâne. Sous le nom d'opisthognathe on désigne le cas, d'ailleurs très-rare, où l'arcade peut devenir oblique en arrière par suite de la perte précoce des incisives. Topinard fait toutefois remarquer que jamais les lignes de profil ne sont perpendiculaires, en sorte que l'ortliognathisme facial vz'ai est une fiction. A plus forte raison, ajoute-t-il, l'opistliognatliisme. {Op. cit., p. 299.)

La partie latérale de la face antérieure de la région faciale est limitée eu dehors par une ligne menée du sommet de l'apophyse orhitaire externe à l'alvéole de la première grosse molaire : ligne latérale de la face.

5' La face latérale a la forme d'un triangle dont la ligne latérale forme la base, et dont le conduit auditif constitue le sommet. Le plan artificiel comprend l'arcade zygoraatique; elle offre à noter le point jugal, situé au point le plus élevé de son bord supérieur.

4° La face inférieure de la région faciale est constituée pai l'arcade alvéolaire et par la crête palatine. La forme de l'arcade alvéolaire est parabolique, hypsiloïde (en U), hyperbolique ou elliptique. Ce dernier, cas dans lequel les extrémités de l'arcade se rapprochent en arrière, est une disposition simienne. « Elle est exceptionnelle dans les races supérieures; elle l'est moins, ditBroca, dans les races inférieures. »

5° La région postérieure de la région faciale est constituée par le sphénoïde, le palatin et le vomer. Elle n'offre aucun point nouveau à examiner.

La cavité orhitaire a la forme d'une pyramide quadrangulaire, dont le sommet est en arrière, et dont la base est constituée par l'ouverture orhitaire (Broca). L'espace inter-orbitaire se mesure d'un dacryon à l'autre. Le diamètre vertical part du bord inférieur au point où aboutit la suture maxillo-molaire, et s'élève p( peudiculairement au précédent. Les cavités nasales n'offrent rien de spécial à noter.

La mandibule ou mâchoire inférieure offre à étudier la ligne symphysienne , dont le profil est vertical ou oblique en avant et en bas [procidente) , ou eu arrière et en bas {récurrente) , comme elle l'est chez les singes. Ce caractère a donné lieu à des études minutieuses. D'ailleurs tous les points du maxillaire inférieur, sa hauteur, l'écartement de ses branches et la valeur angulaire interne et externe, sont notés avec soin. Broca désigne du nom de gonion le sommet de l'angle de la mâchoire.

Duhousset, dans une étude comparative des maxillaires du singe et de l'homme, a signalé dans la série des mâchoires humaines préhistoriques, outre le volume de la structure massive, la fuite ou l'effacement du menton coïncidant avec un fort prognathisme, et assez communément la largeur et l'inclinaison de la branche montante, la saillie en dehors de l'angle qui joint les deux branches, une dépression profonde qui correspond à l'ouverture du muscle temporal, et enfin un rétrécissement'notable de l'ellipse contournant l'arc dentaire en arrière. {Bull. Soc. anthr.f 1866, p. 95.) Broca, dans son célèbre mémoire Sur les caractères anatomiques de V homme préhistorique (1867), et dans ses mémoires Sur les crânes et les ossements des Eyzies {Bulletins de la Soc. anthr., 1868, p. 583), a donné depuis une description très-étendue des caractères différentiels de cet os.

Les dents, outre leurs caractères anatomiques généraux, offrent à considérer

leur nombre, leni- volume, leur ordre d'implantation et d'évolution, leur direction, leur degré d'usure. Magitot a publié sur cette question un important mémoire (Bull, de la Soc. d'anlhr., 1869, p. 115), auquel nous ferons quelques emprunts. Quant au nombre, il est de trente-deux chez les singes supérieurs, le trorille, le chimpanzé, l'orang, cemme chez l'homme. Mais il est de trente-six chez les singes inférieurs, le saïmiri, le sajou, l'atèle. Quant au volume, Pruner- Bey avait cherché à établir que le volume des molaires allait toujours en décroissant chez l'homme de la première à la troisième, tandis que l'inverse s'observait chez les anthropoïdes ; Magitot a constaté que, si le fait de l'inversion est vrai pour les races supérieures, il est déjà moins marqué chez le nègre, et se trouve au contraire inexact chez le Néo-Calédonien et chez l'Australien, où la progression de volume est au contraire croissante comme chez le gorille et l'orang; mais chez le chimpanzé les molaires décroissent de nouveau. Chez quelques singes de même que cliez quelques hommes, le volume des molaires est égal ; il n'existe donc pas de loi d'inversion constante quant au volume relatif des dents, et c'est aussi l'opinion de Bvocà [Instruct. crâtiiolog., p. 50). Pour ce qui est du volume absolu, Magitot note l'extrême petitesse des dents du Basque, et le volume énorme des dents d'Australiens comme ty[)es extrêmes ; il signale chez ces derniers le volume de la canine, qui en cela se rapproche des canines simiennes.

Owen a établi que la couronne des molaires inférieures de l'homme est pentacuspidée ; toutefois, Webb remarque que la présence du cinquième tubercule fait souvent défaut dans la seconde molaire chez l'homme de race blanche, taudis qu'elle se retrouve dans les races inférieures, Cafres, Nègres, Boschimans, Calédoniens, Australiens. Le diastème est une petite solution de continuité située entre la canine supérieure des anthropoïdes et l'incisive latérale. Dans le diastème vient se loger la canine inférieui-e. Vogt et Broca ont signalé plusieurs exemples de diastème chez l'homme. Magitot a établi que l'ordre d'éruption des dents temporaires et permanentes chez les anthropoïdes est le même que chez l'homme.

Dun autre côté, la direction des incisives est toujours très-oblique chez les singes et souvent les incisives sont verticales alors même que l'arcade alvéolaire ne l'est pas. Il existe donc un prognathisme dentaire, simple lorsqu'il est limité à une mâchoire, double lorsque l'obliquité atteint également et inversement les deux mâchoires (Broca).

On distingue l'usure des dents molaires et prémolaires en horizontale ou transversale et en oblique externe ou interne. Dans le premier cas, le plan des surfaces de trituration reste horizontal; dans V usure oblique externe, l'obliquité est de haut en bas, de dedans en dehors. Selon Broca, cette forme est très-fréquente sur les dents des mâchoires préhistoriques.

Selon Garrigou, les hommes de la caverne de Lombrives avaient les dents l'égulièrement polies jusqu'à la moitié de la couronne; il croit que cette usure ne peut être attribuée qu'à l'usage des végétaux crus, plantes et racines fibreuses, pain grossièrement pétri, etc. Telle est aussi l'opinion de Vogt et celle de Morlot (6m//. delaSoc. d'anthr., 1864, p. 928 ei passim). Un grand nombre des dents recueillis à Cierges présentaient le même caractère. Pruney-Bey dit que les dents sont usées circulairement chez les races anciennes et chez les sauvages, obliquement chez les peuples civilisés et chez les Simiens {ibid., 1865, p. 555). Ilamy, qui en plusieurs endroits de son excellent précis des Paléontologie humaine parle souvent de l'usure dite paléontologique des dents, croit qu'il faut

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n'y voir qu'un trait commun aux peuples qui ont une alimentaliou grossière. Récemment, Ludov. Martinet a constaté que l'usure paléontologique des dents se trouve chez tous les hommes des périodes archéolitiques et néolithiques, amsi que chez la plupart des dolichocépliales des monuments mégalitiques et des Troglodytes brachycéphales quaternaires. {Revue duBas-Berry, janvier 1876.)

Dans un savant travail sur les anomalies du système dentaire, Magitot, après avoir exposé les raisons qui ne lui permettaient pas d'admettre que les races humaines paléontologiques offrent dans le système dentaire des caractères d'infériorité plus fréqueuls ou plus marqués que les races contemporaines, reconnaît que la loi de gradation qu'il a trouvée dans le système dentaire de la série des vertébrés se retrouve et se poursuit dans la succession des races humaines, concurremment avec l'ensemble des autres caractères anatomiques. Le volume des dents est manifestement plus considérable chez les races inférieures. C'est surtout, dit-il, pour les canines et pour les molaires que le fait est remarquable. A ce fait déjà signalé plus haut vient s'ajouter la fréquence dans les mêmes races de l'anomalie du nombre, qui est parfois porté de 52 à 34 ou 56, formule des Lémuriens.

Cette augmentation de la formule dentaire paraît être en rapport avec le prognathisme; sa diminution avec l'orthognathisme. En effet, l'absence de la dent de sagesse est un fait très-fréquent dans les races européennes , exceptionnel dans les races inférieures. {Journal de l'anatoniie et de la physiologie de l'homme, de Robin, juin 1874.)

Ne quittons pas la face sans dire quelques mots de l'os intermaxidaire, sur lequel Hamy a publié, il y a quelques années (1858), une thèse si remarquable, et qui, tour à tour admis et contesté, doit sa reconnaissance définitive à ce savant anatomiste. Cet os, qui atteint son maximum de développement, isolé, vers la fin du troisième mois, commence à ce moment chez l'homme européen son ossification, qui est complète à partir delà deuxième ou de la troisième année chez l'enl'ant de race orthognathe. Elle dure un peu plus longtemps chez les orangs, les gibbons et les semnopithèques. « Chez le nègre, dit Hamy, la saillie des mâchoires ne se prononce guère avant la seconde dentition : aussi, pour favoriser ce mouvement de projection en avant, les sutures de la face restentelles bien plus longtemps ouvertes que chez l'entant blanc. En ce qui concerne les lignes d'articulation de l'intermaxillaire, on les voit encore sur de jeunes nègres de cinq à six ans en des points oîi, chez le fœtus blanc à terme, elles ont déjà disparu. Sur un crâne d'enfant chillouk âgé de cinq ans, nous avons vu la suture encore ouverte jusqu'à un centimètre du bord nasal de l'apophyse montante. Nous avons fait des observations du même genre sur plusieurs crânes d'enfants Néo-Calédoniens. » (Hamy, l'Os intermaxillaire, p. 44.) Nous reportons à la fin du résumé de crâniométrie la mensuration de la mandibule.

De la crâniométrie. Nous avons dit plus haut que la crâniométrie se subdivisait en mensuration des lignes et des surfaces et en mensuration cubique, stéréométrie crânienne. La comparaison des valeurs absolues relevées sur des crânes constitue toute une méthode, méthode des rapports ou des indices dont l'application à des moyennes distinctes d'un nombre suffisant d'individus a déjà fourni d'heureux résultats et permet d'en entrevoir de nouveaux. Après avoir exarauié sommairement les instruments qui sont d'usage en crâniométrie, nous diviserons donc cette partie de notre travail en plusieurs paragraphes : mesure des

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lignes, des diamètres, des courbes et des circonférences, mesure des lignes de 1» face, projections et valeurs angulaires, stéréométrie, et enfin méthode des indices. Nous donnerons ensuite les conclusions qui semblent découler de l'ensemble des faits recueillis.

I. Instruments craniométriques. Ce n'est, on le conçoit, qu'à l'aide d'un matériel très-varié que l'on peut procéder à des mensurations précises sur un solide aussi complexe que le crâne. Nous décrirons les goniomètres, les crâniographes, les niveaux à propos des mesures qu'ils servent à déterminer. Le mètre rigide, le ruban métrique, le compas d'épaisseur et le compas glissière, sont les instruments les plus simples et les plus usuels. 11 importe d'éviter les chancesd'erreur par un contrôle fréquent à l'aide du vérificateur des compas, instrument composé de cubes superposés de hauteurs égales et de bases inégales, la première de 20, la seconde de 15, la troisième de 10 centimètres.

1" Le mètre rigide ou mètre étalon sert à vérifier l'exactitude des instruments gradués en millimètres. 11 consiste en une barre de cuivre suspendue horizontalement sur une des parois des murs du laboratoire.

2° Le ruban métrique peut être fabriqué en métal flexible, mais dont la souplesse n'est pas assez grande néanmoins pour obtenir une application rigoureusement exacte sur les contours de certaines saillies. Le meilleur ruban métrique est donc celui des merciers, il n'est pas élastique et il ne s'allonge pas comme les rubans en soie, en colon ou en cuir. Il suffit de le remplacer lorsque les marques commencent à n'être plus bien apparentes.

3" Le compas d'épaisseur sert à mesurer les diamètres et les cordes. Le plus commode est celui fabriqué chez M. Mathieu. L'échelle, gravée sur une tige droite représente des divisions de 2 millimètres chacune, mais il est aisé de les subdiviser à l'œil, afin d'obtenir des diamètres de 1 millimètre. Avec un peu d'habitude les mesures se lisent très-rapidement. Les deux branches du compas se terminent par une pointe mousse que l'on doit appliquer, sans aucune pression, sur les points de repère. Le compas d'épaisseur peut être rendu micro-métrique à l'aide de deux petites branches soudées à sa partie supérieure et qui permettent de lire rapidement les mesures à un sixième de millimètre près. Le compas ainsi modifié ne sert que pour des recherches spéciales et nécessitant une grande précision.

4» Le compas glissière (p. 561 , fig. 1 ) , spécial pour les petites mesures et principalement pour toutes celles de la face, est bien supérieur en précision au précédent. Sa graduation en millimètres permet de mesurer exactement les demi-millimètres qui sont indispensables pour obtenir rigoureusement certains indices,, tels que l'indice nasal, l'indice orbitaire, etc. Les branches parallèles sont amincies en pointe aiguë et leur partie dorsale se termine carrément, disposition qui permet de mesurer certains diamètres crâniens. Cependant la glissière, ne pouvant rayonner autour de la base du crâne, ne 'remplacera jamais le compas d'épaisseur dans la mensuration des diamètres verticaux ainsi que dans celle de beaucoup de distances en ligne droite, principalement dans les cas d'asymétrie. Broca a imaginé, pour étudier les propriétés hygrométriques des crânes, un instrument assez semblable au compas glissière, mais plus long et plus épais, et muni d'un vernier marquant les dixièmes de millimètres.

Des lignes, des diamètres et des courbes. Nous avons décrit plus haut les points de repère généralement admis des crâniologistes et dont la fixité est indispensable à la comparaison des résultats et à leur vérification. Nous venons-

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de parler des instruments les plus indispensables pour relever les lignes et les courbes du crâne et de la face. Plus loin, nous traiterons de la mensuration cubique ou stéréométrie crânienne. Pour procéder à une mensuration crânienne il faut tout d'abord tracer au crayon les lignes auxiliaires et les points de repère. Les lignes sont la ligne bi-aiiriculaire, la siis-orbitairc et la sous-orbitaire. Les points de repère sont le brecjma, le lambda et l'inion.

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Fis. 1.

La ligne bi-auriculaire va d'un trou auditif à l'autre en passant par le bregma. On la trace sur un cordon tendu entre ces deux points. Cette ligne sépare le crâne antérieur du crâne postérieur.

La ligne ms-orbitaire sépare la région cérébrale de la région faciale. On doit considérer comme appartenant à la face les apophyses orbitaires, les arcades elles bosses soui^cilières et une partie, souvent même la totalité de la glabelle. L'ovoïJe crânien va en se rétrécissant d'arrière en avant, et les deux crêtes temporales descendent en convergeant jusqu'à la base du front; mais, lorsque commence la face, ce rétrécissement disparaît, et les crêtes temporales deviennent brusquement divergentes, afin de se continuer avec les apophyses orbitaires externes. C'est ce brusque changement de direction qui détermine la plus petite largeur du front, c'est-à-dire le diamètre frontal minimum, et une ligne horizontale unissant ces deux points indique exactement la séparation du cr.uie et de la face. Il n'est pas nécessaire de tracer au crayon cette ligne dans toute sa longueur; il suffit de marquer le point où elle rencontre la ligne médiane, c'està-dire Vophryon qui, comme nous le verrons, est généralement situé vers la partie supérieure de la glabelle.

La ligne sous-orbitaire se détermine à l'aide d'un cordon transversal passant, de chaque côté, par le point le plus inférieur de l'ouverture orbitaire ; il suffit de tracer au crayon un petit trait horizontal sur le côté droit de l'ouverture nasale, point où la flèche du goniomètre occipital aboutit avec le plus de facilité. La ligne sous-orbitaire se rapporte, en eftet, à la mensuration de l'angle de Daubenton.

Le bregma est ordinairement déterminé parfaitement par l'intersection des

652 CRANIOLOGIE.

deux sutures coronale et sagittale ; niais parfois la position de ce point peut offrir quelque incertitude soit parce que la suture coronale est asymétrique ou profondément dentelée, soit parce que les deux sutures sont complètement soudées, ainsi que cela arrive chez les vieillards. Il faut donc, dans ce cas, iixer à l'aide d'un trait la place où l'on croit devoir placer ce point de repère, afm de rendre correctes toutes les mesures d'ensemble.

La position du lambda est aussi rendue assez fréquemment incertaine par suite de l'ossification, de la complication de sutures et surtout de la présence des os wormiens, qui souvent semblent à première vue appartenir indistinctement soit à la région occipitale, soit à 'la région pariétale, soit à la fois à l'une et à l'autre : il faut alors prolonger la direction des deux branches de la suture lambdoïde et marquer par un trait leur intersection sur la ligne médiane. Ce point indique la situation du lambda.

Sur presque tous les crânes il est nécessaire de marquer par un trait la place de Vinion. L'inion peut manquer tout à fait, ce qui est assez fréquent chez les femmes, ou être très-volumineux et occuper sur la surface de l'occipital une hauteur s'étendant parfois jusqu'à i et même 2 centimètres. Dans ce dernier cas, si l'inion a la forme d'un monticule arrondi, son sommet représente le point qu'il s'agit de déterminer ; et, s'il est recourbé en bec proéminent, il faut marquer, sur les côtés de sa saillie, un trait correspondant au niveau de la ligne occipitale. Dans le premier cas, l'inion est remplacé par une petite ligne transversale continue de chaque côté avec la ligne courbe occipitale supérieure ; mais, si cette ligne demi-circulaire venait elle-même à faire complètement défaut, il serait possible néanmoins de reconnaître le point où s'arrêtait, sur le vivant, l'insertion des muscles de la nuque. On se rappelle, en effet, que la limite existant entre la région cérébrale et la région cérébelleuse est représentée, à l'intérieur du ciàne, par l'endirion ou point central de la croix de l'endocrâne. Il suffit, pour trouver le point central de cette protubérance, d'introduire le doigt médius à travers le trou occipital, et d'en appliquer la pulpe sur la ligne médiane du bord inférieur de la gouttière latérale ; on marque alors, sur la base du médius et à l'aide de l'ongle du pouce, le niveau de l'opisthion, et l'on reporte à l'extérieur la distance que l'on a mesurée intérieurement : on obtient facilement ainsi un inion cràniométrique.

Ce n'est qu'après ces précautions préliminaires qui, du reste, s'exécutent avec une très-grande célérité, que l'on peut procéder à la détermination des éléments crâniométriques et mesurer les diamètres, les courbes, etc. Voici la nomenclature des principales mesures portées par M. Broca sur ses tableaux :

§ I. Mensuration de la boîte crânienne : A. Diamètres crâniens. Les diamètres crâniens sont antéro-postérieurs ou longitudinaux, transversaux etveilicaux ; ils sont au nombre de neuf.

i° Le diamètre antéro-postérieiir iniaque ou diamètre iniaque s'étend du point le plus saillant de la glabelle à l'inion ; il se prend avec le compas d'épaisseur. Broca a trouvé que ce diamètre était de mm. : 171 ,04 sur d84i crânes parisiens, de 175,58 sur 60 crânes basques, de 178,14 sur 7 hommes et de 171,50 sur 6 femmes de la caverne de l'Homme-Mort. De son côté Quatrefages l'a trouvé égal à 144 et à 168 chez deux Mincopies, à 176 chez un Australien et à 184 chez un Japonais. (Muséum.)

2» Le diamètre antéro-posté rieur maximum, qui se prend également avec le compas d'épaisseur, part aussi du point le plus saillant de la glabelle, mais il

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s'étend jusqu'au point le plus reculé de l'écaillé occipitale. C'est l'un des dia. mètres les plus importants du crâne, puisqu'il concourt à la détermination de l'indice céphalique. La comparaison de ces deux diamètres antéro-postérieurs permet d'apprécier la position relative du cerveau et du cervelet, et la prédominance du diamètre maximum sur le diamètre iniaque indique le degré de saillie que fait le premier de ces organes en arrière du second; cependant il arrive quelquefois que le diamètre maximum tombe sur l'inion même. On sait que le cerveau de l'homme déborde presque toujours son cervelet, tandis qu'il ne fait que le recouvrir chez les singes et que chez les mammifères c'est le cervelet qui déborde en arrière du cerveau.

Welcker est le seul crâniologiste qui ne fasse pas partir le diamètre antéropostérieur du point le plus saillant de la glabelle. Pour lui, ce diamètre s'étend du poinl métopique situé entre les deux fosses frontales, et aboutit comme le précédent au point occipital maximum. C'est le diamètre antéropostérieur-métopicjue de Broca. La comparaison de ce diamètre métopique avec le diamètre glabellaire apporte à la cràuiolugie l'appoint d'un nouveau caractère impoitant. Le premier est généralement plus petit que le second, mais il peut parfois lui être égal ou même supérieur de quelques millimètres. C'est ce que l'on constate chez les enfants, dont le front est bombé, et chez les femmes, où il est fréquemment vertical dans sa moitié inl'érieure. Il y a alors mélopisme.

Les moyennes du diamètre antéro-poslérieur maximum sont, d'après les mensurations de Broca, de 174,48 pour 88 Auvergnats, 176,7-4 pour 63 Bas-Bretons, 176,96 pour 584 Parisiens, 179,52 pour 69 Bretons-Gallots, 183,58 pour 60 Basques, 185,90 pour 13 crânes de la caverne de l'Homme-Mort ; Bertillon l'a trouvé égal à 173 sur les Lapons, à 183,5 sur les Cafres et à 183,3 sur les Néo-Calédoniens du n)usée de Caen ; d'après Sassc,les Zélandais ne mesurent que 172,2, tandis que les Frisons atteignent 187,2. Barnard Davis a trouvé 176 sur 13 Yeddahs, 182 sur 13 Tasmaniens, 185 sur 25 Américains, 192 sur 13 Esquimaux du Groenland. Les deux Mincopies du Muséum n'ont donné à Quatrefages qu'une moyenne de 163, l'Australien et le Papou de la même collection ont atteint respectivement 192 et 195 millimètres.

5° Le diamètre transversal maximum est la ligne horizontale et transversale la plus longue du crâne. Ce diamètre est fort important, puisqu'il concourt avec l'antéro-postérieur maximum à la détermination de l'indice céphalique, mais il est difficile, sans beaucoup d'habitude ou d'attention, de le mesurer exactement, car il n'a pas de point de repère déterminé, et il peut tomber sur des points très-variables de la moitié postérieure de la face latérale du crâne. On saura néanmoins que le maximum se trouve le plus souvent vers la région susmastoïdienne, abstraction faite de la crête sus-inastoïdienne, qui existe assez fréquemment sur les crânes masculins et dont la saillie sera évitée par le compas.

Le diamètre transversal maximum moyen est de 135,86 pour les 7 hommes et de 136,50 pour les 6 femmes de l'Homme-Mort, 140,61 pour la série des Parisiens, 142,60 pour celle des Basques, 143,75 pour celle des Bas-Bretons, 146,90 pour celle des Bretons-Gallots et 146,67 pour celle des Auvergnats (Broca) ; les Lapons mesurent 148, les Cafres 155,4, les Néo-Calédoniens 130,1 (Bertillon) ; les Frisons et les Zélandais de Sasse ont respectivement 145,1 et 146,3; les Esquimaux ne mesurent que 137, les Tasmaniens et les Américains

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156, et les Yeddahs 126 (B. Davis); l'Auslralieii et le Papoua du Muséum ont 156 et 150, et des deux Mincopies de la même collection l'un à 145 et l'autre ne dépasse pas 126 millimètres. (Quatrefages.)

4» Le diamètre bi-auriculaire va d'un conduit auditif à l'autre; il se mesure en appliquant le compas sur la partie inférieure de la ligne bi-auriculaire et immédiatement au-dessus de la l'acine antéro-postérieure de l'aixade zygomatique. Ce diamètre est, en moyenne, de 20 à 25 millimètres plus petit que le précédent ; sur les crânes préhistoriques de l'Homme-Mort, par exemple, il est de 115,50; sur les deux Mincopies, le Papoua et l'Australien du Muséum, de 126, 108, 119 et 125 millimètres.

5" Le diamètre temporal, ou la plus grande laigeur mesurée sur la ligne bi-auriculaire, se prend à la suite du diamètre précédent, en élevant horizontalement le compas le long de cette ligne et en cherchant son maximum ; il s'éloigne peu du diamètre bi-auriculaire et, dans les séries ci-dessous, il est de 126,05 pour l'Homme-Mort, 155 et 120 pour les Mincopies, 128,5 pour le Papoua, et ISOpour l'Australien. (Quatrefages.)

Welcker a préconisé un diamètre bi-pariétal, s'étendant d'une bosse pariétale à l'autre. Le diamètre transversal bi-temporal peut, par exception, devenir égal au plus grand diamètre bi-pariétal : le crâne de Meyrueis en est un des rares exemples.

Tous ces diamètres se mesurent à l'aide du compas d'épaisseur; on se servira de la glissière pour mesurer les trois diamètres transversaux suivants.

6» Le diamètre stéphanique, ou distance des deux stéphanions, s'obtient en plaçant les pointes de la glissière sur la partie où la suture coronale cesse d'être compliquée pour devenir brusquement simple et presque linéaire en se dirigeant vers le ptérion. Ce point cràniométrique constitue le stéphanion ou point stéphanique, sur la région déterminée par l'intervalle qui correspond au passage oblique des lignes temporales sur la suture coronale et à l'insertion supérieure du muscle temporal et de son aponévrose. Le diamètre stéphanique est presque toujours égal au diamètre que l'on a désigné sous le nom de frontal maximum; ce dernier néanmoins peut aboutir plus bas que le stéphanion, lorsque le ptérion est le siège d'une voussure anormale ou pathologique, et il doit être rejeté de la crâniométrie comme fournissant une mesure trompeuse.

Le diamètre stéphanique est en moyenne de H8, 94 pour les Parisiens modernes, 120,46 pour les Bas-Bretons, 125,54 pour les Bretons-Gallots, 122,59 pour les Auvergnats (Broca). B. Davis l'a trouvé égal à H2 sur les Tasmaniens, à 114 sur les Américains, à 116 sur les Esquimaux du Groenland ; et Sane, égal à 115,5 sur les Frisons et les Zélandais ; il descend à 105 pour l'un des Mincopies du Muséum (Quatrefages). Dans la série préhistorique, il est de 115 pour l'homme fossile de Denise (sauvage) ; 115,72 pour la caverne de l'Homme-Mort (Broca) ; 120 pour le crâne de Canstadt, 122 pour ceux d'Eguisheim et de Neanderthal, 121 pour celui de Brùx (Hamy) ; il est généralement de 6 à 8 millimètres plus petit chez la femme que chez l'homme.

7" Le diamètre frontal minimum est la distance minijiia des deux crêtes temporales du frontal ; il se mesure à la base du front, au-dessus des apophyses orbitau-es externes, entre les deux crêtes temporales du frontal et sur les deux extrémités de la ligne sus-orbitaire. Voici quelques-unes de ses dimensions : Parisiens, 97,64; Bas-Bretons, 97,56; Bretons-Gallots, 98,05; Auvergnats,

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97,72; Zélandais, 91,1; Frisons, 93,6; NeumteiUial, 106; Eguishelm et Briix 92 ; homnve fossile de Denise 90 ; caverne de riIouuBe-Morl, 92. 11 est également plus petit chez la femme que chez l'homme.

8" Le diamètre aster ique s'étend d'un astériou à l'autre ; on le nomme aussi occipital externe ou occipital maximum^ parce ([u'il correspond à l'angle externe et à la plus grande largeur de l'os occipital. 11 est égala 110,51 pour les Parisiens modernes, 110,22 pour les Bas-Bretons, 112,97 pour les Bretons- ^jallots, 112,15 pour les Auvergnats. Les Esquimaux mesurent 112 , les Américains, 110; les Tasmaniens 108 (B. David) ; il est de 107,28 sur les crânes de l'Homme-Mort, et il descend à 94 sur l'un des Mincopies du Muséum. (Quatrefages.)

9" Le diamètre vertical hasilo-brefjmatique se mesure à l'aide du compas d'épaisseur ouvert du basion au bregma. Tout diamètre vertical part inférieurement du basion pour aboutir supérieurement sur un point de la ligne médiane. En France, il n'y a qu'une façon de prendz'e le diamètre vertical, mais il y en a plusieurs à l'étranger. Ce qu'il faut connaître, c'est le point culminant du vertex, mais la détermination de ce plan vertical suppose la détermination préalable du plan horizontal : or les plans naturels de la base du crâne varient suivant certains cràniologistes et ils ne peuvent être déterminés qu'au moyen d'instruments spéciaux et de dessins cràniograpbiques qui ne sont plus du ressort de la crâniométrie élémentaire. Le diamètre basilo-bregmatique de M. Broca est en réalité le diamètre vertical le plus simple et le plus certain, celui qui se rapproche le plus sensiblement de la verticale tombant sur le plan alvéolo-condylien. 11 est indépendant de la déviation angulaire du plan du trou occipital, dont le bord antérieur s'abaisse chez les races inférieures et se relève chez les races blanches ; et de plus le bregma est un point anatomique fixe et toujours facile à reconnaître. Le diamètre basilo-bregmatique qui, trois fois sur quatre, au moins, est égal au maximum, doit donc être exclusivement adopté à cause de la facilité et surtout de la précision de la mensuration. Le diamètre vertical basilo-bregmatique est, en moyenne, de 123,75 pour les Basques de Zaraus, 126,06 pour les Bretons-Gallots, 126,17 pour les Bas-Bretons, 128,79 pour les Auvergnats, 129,32 pour les Parisiens modernes, 132,50 pour l'Homme-Mort, 142 pour les Tsiganes et les Groënlandais.

B. Courbes crâniennes. Les courbes crâniennes, qui se mesurent à l'aide du ruban métrique, sont médianes, horizontales et transversales. Ce sont :

1" La courbe sous-cérébrale, qui en réalité appartient à la face; elle va de la racine du nez à l'ophryon : Auvergnats, 21,19; Bas-Bretons, 20,43; Bretons- Gallots, 20,65; Parisiens modernes, 17,52; Homme-Mort, 17,56;

2" La courbe frontale totale, qui s'étend de la racine du nez au bregma. Ces deux courbes se mesurent du même coup de ruban, en plaçant le zéro sur la racine du nez : Auvergnats, 127,91 ; Pai-isiens modernes, 126,81 ; Bretozis-Gallots, 126,73; Bas-Bretons, 125,82; Homme-Mort, 150,05;

3" La courbe pariétale ou sagittale, qui se mesure séparément du bregma au lambda : Auvergnats, 121,36; Bas-Bretons, 121,67; Bretons-Gallots; 125,37; Parisiens, 124,30; Homme-Mort, 155,55;

4" La courbe sus-occipitale, du lambda à l'inion; elle est de 72,11 sur les crânes de l'Homme-Mort;

5° La courbe occipitale totale, du lambda à l'opisthion ; ces deux courbes se mesurent ensemble, le zéro étant placé sur le lambda : Auvergnats, 114,41 ;

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Bas-Bretons, 114,47; Bretons-Gallois, 115,09; Parisiens modernes, 117,57; Homme-Mort, 119,05;

6° La courbe sus-auriculaire, qui suit le trajet de la ligne bi-auriculaire et s'étend d'une oreille à l'autre, en passant par le bregina : on place le zéro du ruban au-dessus du conduit auditif droit, sur la racine antéro-postérieure de l'arcade zygomalique et on le tend jusqu'au point correspondant du côté gauche : Bretons-Gallots, 298,17; Bas-Bretons, 300,95; Parisiens modernes, 305,09; Auvergnats, 509,34; Homme-Mort, 503,72;

7" La courbe transversale totale, qui est la continuation de la précédente, prolongée sous la base du crâne pour revenir à son point de départ : elle se mesure, par conséquent, du même coup de ruban. Pour déterminer celte courbe il faut faire passer le ruban entre les saillies de l'épine du sphénoïde et de l'apophyse slyloïde, en se rapprochant autant que possible de la direction rectiligne et du plan de labase du crâne : Homme-Mort, 428,22; Bas-Bretons, 429,81 ; Parisiens modernes, 434,84; Bretons-Gallots, 436,55; Auvergnats, 43'J, 79;

8" La courbe préauriculaire, qui s'étend horizontalement dans un plan passant en avant sur la ligne sus-orbilaire, pour aboutir à la ligne bi-auriculaire;

9" La courbe horizontale totale, ou circonférence maxima du crâne, qui est la continuation de la précédente, et qui contourne le point le plus reculé de l'occiput : ces deux courbes se mesurent d'un seul coup de ruban, mais elles sont assez difficiles à prendre et elles exigent beaucoup d'attention et une grande habitude, car, si la ligne sus-orbitaire indique, à la partie antérieure du crâne, le passage du ruban, il n'en est plus de même pour la partie postérieure où n'existe aucun point de repère. 11 est donc nécessaire d'apprécier le maximum de la circonférence en étudiant attentivement la forme générale du crâne et en suivant à la lettre les prescriptions données par M. Broca dans ses Instructions crâniologiques. Ces deux courbes, du reste, ne sont que relativement horizontales, et le plan par lequel elles passent est généralement oblique en bas et en arrière. La courbe préauriculaire se lit au niveau du point où le bord inférieur du ruban croise la hgne biauriculaire gauche, et la courbe horizontale totale, lorsque le ruban est revenu sur le point opposé du côté droit. En soustrayant la première courbe de la seconde on obtient la courbe postauriculaire qui, comparée à la courbe préauriculaire, donne une idée générale du développement relatif du crâne antérieur et du crâne postérieur.

Le tableau suivant, extrait des mensurations opérées par Broca, montre cette relation :