Crâiiioclaste de Simpson

CRANIOTOMIE. 701

la continuité du cuir chevelu, afin de protéger les parties maternelles contre les aspérités des os. Sous l'induence des efforts utérins, la tête se moule sur le bassin, et l'expulsion du fœtus peut s'accomplir sans autre intervention. Toutefois, le plus souvent, le crànioclaste est utilisé alors comme un instrument de traction. Dans ce but, on lui fait exécuter un mouvement de rotation sur l'axe pour enrouler autour de ses cuillers les parois mâchées et amollies de la tête fœtale. La prise acquiert de la sorte une grande solidité, et le succès des tractions s'en trouve plus assuré.

Appréciation. Le crànioclaste de Simpson est un instrument puissant, mais, lorsqu'il s'agit d'opérer au-dessus du détroit abdominal, ses branches sont trop courtes; on est forcé d'articuler dans le vagin, ce qui constitue à la fois une difficulté et un danger. Son défaut de courbure n'est pas non plus sans inconvénient. Aussi les modilications que Uraun a fait subir à cet instrument sont-elles pleinement justifiées par la nécessité d'agir le plus souvent sur un partie fœtale élevée. Le crànioclaste du professeur de Vienne, avec ses longues branches à courbure pelvienne et ses manches munis de l'écrou compresseur de Blot, est réellement indispensable pour l'application de la méthode au-dessus du détroit abdominal. Mais, en tel cas, cette dernière n'est guère utilisable que si l'étroitesse du bassin n'excède pas les diamètres de la base du crâne, c'est-à-dire environ six centimètres et demi.

S'agit-il, au contraire, de réduire et d'extraire une tête arrêtée dans l'excavation ou sur le plancher périnéal , la crànioclasie devient une opéi'ation généralement facile et qui, pour l'efficacité, ne le cède en rien aux autres méthodes de cràniotomie. Il est vrai que l'indication de mutilci' l'enfant dans ces condiliuus ne se rencontre que bien rarement. En Angleterre, cette mutilation étant abusivement pratiquée au détroit inférieur, et même à l'orifice vulvaire, on conçoit que la méthode de Simpson ait pu y prévaloir sur les méthodes rivales; car celles-ci ont pour objectif principal, sinon presque unique, l'extraction de la tête arrêtée au-dessus du petit bassm.

En résumé, quoique les avantages que Simpson attribuaient à sa méthode ne soient pas constants, c'est-à-dire que, contrairement à ses assertions, on voie parfois des esquilles menacer les parties mateinelles, et l'instrument làchei' prise soit par glissement de ses mors, soit par arrachement des tissus, la crànioclasie n'en reste pas moins pour l'accoucheur une ressource précieuse toutes les fois qu'il s'agit d'opérer à une faible distance de la vulve. Même dans les cas où la tête est élevée, le crànioclaste peut rendre cncor de ré^ls services comme instrument de traction. Sur une femme de la Clinique d'accouchement, dont j'ai brièvement relaté l'histoire (Parallèle entre la céphalotripsie et l'opération césarienne; Paris 1866, p. 43), j'ai vu le céphalotribe ordinaire glisser avec une conslaiîce si désespéranle que l'emploi du crànioclaste devint indispensable et permit seul de conduire à bien l'extraction du fœtus.

Diatripteiir . Procédé de Didot. Je ne veux mentionner id que jiour mémoire l'opération proposée, en 1849, par Didot, de Liège. Elle consiste à disjoindre et à faire éclater les os du crâne, au moyen du diatripteur, instrument spécial qui ressemble beaucoup à celui dont on sert pour élargir les doigts de gants. C'est exclusivement à travers les ouvertures naturelles de la face que le diatribe devait être porté jusque sur les os de la base et de la voûte crânieimcs. Lorsque ceux-ci résistaient, l'opérateur faisait pénétrer de force un dard dans leur tissu et les réduisait en fragments multiples. On voit que, de ce

CRANIOTOMIE.

chef, le procédé se rattache bien à la mélhode de Ja crànioclasie. Mais les conditions requises pour son emploi le rendent impraticable, el, de fait, il n'a jamais été applique sur le vivant. Comme plusieurs autres, que nous aurons à signaler plus loin, il s'agit donc d'un procédé conçu d'après des vues purement théoriques, et que l'expérience n'a pas sanctionné.

B. Sciage ou division linéaire du crâne. La méthode du sciage, imaginée par van Huevel, en 1842, fut appliquée, pour la première fois, deux aas plus tard, sur une femme vivante. L'instrument employé pour cet objet porte le nom de forceps-scie. 11 se compose, en elfet, d'un forceps ordinaire, auquel se trouvent annexées diverses parties propres à effectuer la division du crâne. Ainsi :

1" Chaque branche du forceps est creusée, sur la face interne de son bord concave, d'une double coulisse, dont la section transversale représente un T renversé. La coulisse interne ou verticale (verticale par rapport à la surface de la cuiller) est destinée à recevoir un conducteur qui porte de bas en haut une scie à chaîne. La coulisse externe ou horizontale reçoit le prolongement de cette dernière.

2° Une chaînette longue de près d'un mètre, dentée en scie sur son tiers moyen et pourvue de poignées mobiles, sert spécialement à opérer la section du crâne.

3° Deux lames d'acier étroites et courbées comme les couhsses internes du forceps sont, à leur extrémité supérieure, percées d'un œillet pour recevoir la scie, et, dans leur partie inférieure, munies de dentelures qui s'engrènent avec celles d'une roue annexée au manche de l'instrument.

A" Enfin, une longue clef, articulée supérieurement avec la roue dentée, sert à mettre la chaînette en mouvement, tandis que les conducteurs la niainliennent au contact des parties foetales à diviser. La figure ci-jointe permettra, du reste, de comprendre plus aisément la constitution el le mode de fonctionnement du forceps-scie.

Mode d'emploi. Les précautions requises dans l'application du forceps ayant été prises, l'opérateur commence toujours, quelle que soit la position de la tète, par introduire la branche gauche (dite branche mâle), en ayant soin de la porter le plus haut possible dans l'utéius. La branche droite est introduite en second lieu ; puis, l'instrument articulé est confié à un aide. Celui-ci doit maintenir le manche immobile et fortement abaissé vers l'anus; après quoi le chirurgien assujettit fortement les deux branches au moyen d'une ligature jetée près des crochets. Alors, les deux lames conductrices, préalablement graissées et chargées de la scie, sont poussées dans leur coulisse respective jusqu'à ce que la chaînette arrive au contact de la tète fœtale. Il est bien entendu que la scie est disposée de façon que les dents regardent en haut ; et, afin de ne pas

Fig. 3. — Korcepi-scie (le van Iluevel.

blesser le vagin, on a soin de la présenter à ce canal par sa portion non coupante. Cela fait, on passe la clef sous la cuisse gauclie de la femme et l'on engage sa partie cannelée dans les dentelures de la roue. De sa main droite, l'aide en saisit le manche et, pendant que l'opérateur met la scie en mouvement, il fait tourner lentement la clef sur son axe. Pendant cette manœuvre, on doit veiller à ce que la chaînette ne soit pas contournée et que les tractions s'exécutent, autant que possible, dans la direction des coulisses. Il importe aussi que la clef ne soit mue qu'avec lenteur, afin d'éviter qu'un excès de pression immobilise la scie contre les os du crâne.

Les mouvements du chirurgien seront, d'ailleurs, plus ou moins rapides selon le degré de résistance qu'il rencontrera dans le sciage, mais ceux de l'aide ne devront pas pour cela en être accélérés.

L'opérateur ayant seul conscience du jeu de la chaînette, c'est d'après ses indications seulement que le degré de pression peut être convenablement réglé. Par conséquent, l'aide ne tournera la clef avec plus de vitesse ou plus de lenteur que conformément au signal qui lui en sera donné. Quelquefois même il devra tourner en sens inverse, afin de faire reculer la scie trop fortement engagée.

Lorsque les conducteurs sont parvenus à la fin de leur course, la clef ne mord plus ; néanmoins on exécute encore quelques mouvements de scie, dans le but de diviser les parties molles, et l'opération est terminée.

On enlève alors la clef, on décroche l'un des manches de la chaînette et l'on retire successivement cette dernière ainsi que les lames conductrices. Arrivé à ce point, l'opérateur procède diversement selon qu'il veut laisser à la nature le soin d'agir, ou bien effectuer lui-même l'extraction. Dans le premier cas, on désarticule le forceps et l'on retire séparémeut ses branches. Sous l'influence des conti'aclioiis utérines, la matière cérébrale s'écoule, les deux segments de la tête chevauchent l'un sur l'autre, et bientôt le plus petit, c'est-à-dire, le postérieur, gHssant sur l'antérieur, est expulsé des parties maternelles. La seconde portion se trouve expulsée ensuite , avec le tronc du fœtus auquel elle reste adhérente.

Dans le cas où l'état de la femme ne permet pas d'espérer une telle solution, au lieu de désarticuler le forceps, on exerce avec lui des tractions qui presque toujours sont efficaces, si la disproportion entre la tète et le bassin n'est pas considérable. S'il en est autrement, le forceps étant retiré, on porte sur le segment libre de la tète des pinces solides à l'aide desquelles on extrait cette portion. Van Huevel se servait, à cet effet, d'une longue tenette à courbure pelvienne et à mors aplatis. L'un de ces derniers est armé de dents de loup, tandis que l'autre est creusée, pour les loger, de cavités correspondantes. Les deux branches s'introduisent séparément et s'articulent à la manière du crânioclaste dont nous avons donné la figure. Du reste, ce dernier pourrait être utilement employé pour le même objet.

Si, par suite d'un sciage incomplet (ce qui arrive lorsque les cuillers du forceps n'ont pas été portées assez profondément) le segment crânien conservait encore des adhérences avec les parties voisines, ou devrait s'efforcer de rompre ces attaches, eu imprimant à la pince des mouvements de torsion et de bascule. La rupture effectuée, il devient généralement facile d'extraire successivement les deux portions crâniennes. Mais, lorsque tout obstacle ne se trouve pas avoir disparu, au lieu d'insister sur les tractions, il est très-préférable de pratiquer

704 CRANIOTOMIE.

une nouvelle section dans un sens différent de la prenaière. Le crâne, ainsi partao-é en tranches multiples, n'oppose ordinairement pas de résistance à l'extraction, et raccouchement peut être terminé sans violence.

Appréciation. Diviser la tète du fœlus pour en extraire séparément les parties est une pratique assurément très-ralionnelle. Tliéoriquement, on ne fonçoit même pas de méthode plus efficace, puisijue, par la multiplication des fragments, il semble toujours possible d'en réduire assez le volume pour leur permettre de franchir les rétrécissements les plus prononcés. Mais, dans l'application, souvent les résultats sont loin de répoudre à ces heureuses prévisions. Si, dans les bassins modéiément viciés, le sciage est chose assez facile pour des mains exercées, l'extraction des fragments ne laisse pas que d'offrir parfois des difticultéset des dangers. D'autre part, lorsque, j)ar suite d'une étroitesse excessive du pelvis, il devient nécessaire de multiplier les traits de section, cette répétition des manœuvres augmente bi?aucoup la durée de l'opération et peut engendrer de graves accideuls. Les pointes osseuses qui correspondent à Ja jonction des lignés de sciage sont, à ce point de vue, particulièrement dangereuses. Ajoutons que le fonctionnement de l'instrimient n'est pas toujours des plus faciles à régulariser : il exige le concours d'un aide instruit ou, du nioins, Lien initié aux détails de l'opération; la chaînette peut se briser; une pince spéciale est souvent indispensable pour l'extraction des fragments; bref, il est impossible de dire que l'opération réponde à toute la simplicité d'exécution qui serait désirable. Ce sont ces raisons, sans doute, bien plus que le prix élevé de l'instrument, qui ont empêché celui-ci de se répandre dans la pratique. Jusqu'ici, en effet, il n'a guère franchi les limites de la Belgique, son pays d'origine; mais, malgré les critiques dont il est passible, je me plais à reconnaître que les résultats obtenus p.ir son emploi sont des plus satisfaisants.

Section à Vaide iVune anse métallique. Procédé de Barnes. Dans la séance du 2 juin 1869, le docteur Barnes a exposé devant la Société obstétricale de Londres un procédé particulier de cràniotomie, dont voici la substance. Ce procédé consiste à porter au-dessus de la tète fœtale une anse métallique, formée de fils d'acier solides, et à sectionner ensuite au moyen de l'écraseur de Weiss.

Pour mener à bien l'opération, le chirurgien commence par perforer le crâne; puis, il l'immobilise à l'aide d'un crochet. Alors il introduit jusque dans l'ulérus l'anse d'acier dont les chefs ont élé rapprochés. Dès qu'elle est arrivée assez haut, si l'on cesse la compression, elle s'ouvre par le fait de son élasticité et enserre la tête au niveau de sa portion occipitale. A ce moment, il suffit de faire jouer la vis de l'instrument pour opéi'er une section qui détache la partie postérieure du crâne. Celle-ci extraite à l'aide de la pince à cràniotomie, on réapplique la corde métallique sur la tète en passant au-dessous de la mâchoire et de l'oreille, de façon k retrancher un autre segment de la base du crâne. Ordinairement cela suffit; le reste de la tête est saisi par le forceps à cràniotomie et on l'entraîne facilement à travers le canal pelvien.

Appréciation. On voit que le procédé de Barnes offre d'assez grandes analogies avec celui de Van Huevel et qu'il appartient bien à la méthode de la division linéaire du crâne. Peut-être se rapproche- t-il plus encore de celui de Joulin, dont il sera (piestion plus loin. Quoique je ne l'aie jamais expérimenté, j'avoue ne pouvoir le considérer autrement que comme une conception plus théorique que pratique. Sous une apparente simplicité, il présente, en effet, des détails opératoires fort complexes. Passer l'juse métallique derrière 1 occiput,

CRANIOTOMIE. 705

puis au-dessous du maxillaire inférieur, est assurément Chose bientôt dite, mais (j'ose l'affirmer) d'une exécution difficile et non exempte de dangers. En fait, lors de sa communication devant la Société obstétricale, le docteur Barnes n'avait pas encore appliqué son procédé sur le vivant ; depuis cette époque, je ne sache pas qu'il y ait eu recours pour délivrer des femmes atteintes de viciation pelvienne. Prétendre que la « nouvelle métliode » est supérieure à l'opération du forceps-scie me semble donc constituer une grande exagération, et, contrairement à l'auteur, je ne pense pas que le procédé de l'anse métallique puisse jamais réaliser fructueusement la crâniotomie, dans un bassin dont le diamètre serait réduit à trois centimètres !

Diviseur céphaliqiie. Procédé de Joulin. Le procédé dont je viens de parler n'est, en réalité, qu'une variante de celui qui, dès 1862, avait été exposé devant l'Académie de médecine par Joulin. Sous le nom de diviseur céphalique, cet accoucheur avait, en effet, imaginé un appareil instrumental destiné à diviser la tête du fœtus en deux parties. La section devait embrasser la circonférence trachélo-bregmatique, après quoi chaque segment était extrait séparément « sans difficulté )) ! On effectuait, d'ailleurs, la section de haut en bas à l'aide d'une forte chahie dentée que l'on passait en anse au-dessus de la lêlc fœtale. Mais, la seule fois que ce procédé fut appliqué sur le vivant, le porte-chaîne perfora la matrice, et la femme mourut le lendemain. Aussi ne m'étendrai-je pas davantage sur celte innovation qui, comme celle de Barnes, est passible de nombreuses objections et n'a de la vraie simplicité que l'apparence.

C. Sape sphénoïdienne. L'emploi de cette méthode est fondé sur ce fait, déjà connu des anciens, que le sphénoïde représente en quelque sorte la colonne de soutien ou, si l'on veut, la clef de voûte de l'édifice crânien. Aussi, briser le sphénoïde, c'est saper la boîte du crâne ou, en d'autres termes, soustraire aux parties qui la composent leur principal appui; de telle sorte qu'il suffit ensuite d'une pression légère pour en déterminer l'affaissement. Dès 1860, L. J. Hubert, de Louvain, imagina un mode spécial de crâniotomie, qui reposait sur cette donnée, et qu'il désigna sous le nom de sphénotrésie. D'une autre part, en 1865, Félix Guyon, sans connaître les essais du savant professeur belge, s'appliquait à perfectionner une nouvelle opération qu'il avait conçue d'après des vues analogues. Malgré leur point de départ commun, les deux procédés diffèrent, d'ailleurs, assez l'un de l'autre pour constituer deux opérations bien distinctes et réclamer une description spéciale.

SpJiénotrésie ou transforation, Opération de L. Hubert. La transforation, d'après l'auteur, consiste essentiellement à traverser la voûte du crâne avec un térébelhim, à broyer le cerveau, à placer du côté de la face de l'enfant une lame protectrice, à perforer le sphénoïde en plusieurs points, puis à se servir de l'instrument comme d'une pince, pour opérer l'extraction de la tête fœtale.

Comme on voit, le transforateur se compose de deux pièces, dont la figure est représentée ci-conlre.

Pour leur description et celle du mode opératoire, je ne puis mieux faire que suivre Hubert fils dans l'exposé qu'il en a donné an tome 11 du Cours d'accouchements de son père (1869).

Le térébellum ou perforateur est formé d'une tige d'acier très-solide, surmontée d'une poire qui est parcourue par un triple pas de vis et se termine par un poinçon semblable à celui des troquarts. Quant à la lame protectrice, elle rappelle par sa forme une branche du forceps, mais sa largeur n'est que de

DICT. ENC. XXII. 45

32 millimètres. Elle présente une cuiller dont le bec un peu renflé est percé d'un trou évasé et assez large pour recevoir sûrement, en même temps que masquer la pointe du térébellum. Son manche est creusé en gouttière pour

recevoir la tige du perforateur. Enfin, sur un des bords de celte gouttière se trouvent deux clavettes mobiles, tandis que la face opposée porte une vis de pression. Celle-ci correspond à une rainure du térébellum et sert à immobiliser complètement les deux pièces de l'instrument quand on veut le transformer en pince à extraction.

Le mode d'emploi n'est pas identique dans les diverses présentations : de là, la nécessité de le considérer séparément dans celles du crâne, de la face et du pelvis.

a.) S'il s'agit d'une présetitation du sommet :

l" On masque d'abord avec soin tout le l)oinçon du transfora teur, au moyen d'un gros morceau de cire vierge, puis on graisse la cuiller et la gouttière de la branche protectrice.

2" On constate de quel côté du bassin la face de l'enfant se trouve dirigée. Si l'on ne peut acquérir cette notion en temps voulu et à l'aide des procédés ordinaires, on utilisera pour cet objet l'introduction entière de la main dans la cavité pelvienne. 3" La femme étant mise en situation, comme pour une application de forceps au détroit supérieur, on introduit les cinq racine du pouce, et l'on place la poire du térébellum dans le creux palmaire pour qu'elle pénètre dans le bassin avant les éminences thénar et hypothénar.

Si toute la main se trouve dans le bassin, et il faut toujours tâcher de l'y faire pénétrer, on empoigne largement la tète, pendant qu'un aide soutient d'une main^le fond de l'utérus et appuie de l'autre sur l'iiypogastre, afin de bien fixer le crâne sur le détroit abdomidal. Alors, on dirige le poinçon sur la région que l'on veut attaquer et on l'enfonce perpendiculairement à la tangente de l'os, ou dans nue suture, ou dans une fontanelle; puis, par des mouvements de rotation, on le fait pénétrer doucement jusqu'à ce que le défaut de résistance indique <jue toute la poire est logée dans la boîte osseuse.

Cela fait, l'opérateur triture la masse encéphalique et se sert de l'instrument pour explorer la base du crâne. S'il parvient à y reconnaître, grâce à une sensation particulière, le corps du sphénoïde ou la gouttière basilaire, il y implante immédiatement le poinçon ; au cas contraire, la poire est laissée libre dans la cavité crânienne.

A" Saisissant de la main droite la branche protectrice, et guidant celle-ci de la main gauche restée dans les parties, l'accoucheur l'introduit du côté de la face

Fig. 4. — Transforateui' de L. Hubert.

<loigts de la main gauche jusqu'à

GRANIOTOMIE. 707

ou de la tempe, sans crainte d'écarter la tète quand la chose est nécessaire; puis, il articule.

11 s'agit maintenant de pratiquer les perforations de la base, de l'attaquer en des points différents, mais aussi rapprochés (jue possible de sou centre, ou plutôt de sa ligne médiane. Ponr l'atteindre, il faut généralement que le térébeUum, et partant le bec de la branche protectrice, soient portés le plus possible en avant. Ainsi, la fice se trouve-t-elle dirigée transversalement à droite et la cuiller appliquée siu' la tempe gauche, an devant de la symphyse sacro-iliaque droite, dès que l'on aura articulé l'instrument, il sera nécessaire d'en abaisser très-fortement le manche vers l'anus, afin que le bec de la cuiller glisse de la tempe sur la joue, sur le menton ou sur un autre point de la mâchoire intérieure.

o" Alors, on pousse en ligne droite, et avec une certaine force, le térébellum contre la paroi du crâne où il doit s'implanter, pendant que de l'autre main on tire aussi en ligne droite sur la branche protectrice pour bien l'appliquer sur la tête. On inqn-imc ensuite au perforateur des mouvements de rotation, et le premier trou est ainsi pratiqué. Mais il ne suffit pas que la pointe transperce l'os, il faut aussi ([ue la parlie renflée de la poire le traverse pour élargir l'ouverture. Dans ce but, dès que la poignée du térébellum vient à toucher la gouttière de la branche protectrice, on lui fait exécuter deux tours complémentaires qui achèvent la peiforation.

Lorsque la dispioportion qui existe entre le volume du cràue et le calibre du bassin n'est pas considérable, une seule perforation peut suffire. Dans le cas contraire, surtout si les os traversés par l'instrument offrent une épaisseur et une résistance exceptionnelles, on doit en multiplier le nombre. Mieux vaut, d'ailleurs, en pratiquer trop que trop peu.

6° Si donc, une première perforai ion étant faite, il s'agit d'en établir d'autres, on ramènera par des mouvements, eu sens inverse des premiers, la poire du térébellum dans le crâne, jusque contre l'ouverture de la voiite. Sans désarticuler l'instrument, on changera alors sa direction, ou au moins son point d'apphcation sur la tête, ce qui peut s'obtenir de diverses manières; puis, comme nous l'avons dit précédemment, on reportera le manche fortement en arrière, en même temps qu'on enfoncera plus profondément la cuiller pour qu'elle aille s'appliquer sur un autre point du crâne.

Après la transforation, l'expulsion de la tête pourrait être souvent confiée aux efforts de l'organisme. Mais, si les contractions de l'utérus et l'état général de la femme ne permettent pas d'espérer une prompte solution, il est préférable de terminer immédiatement. A cet effet, un dernier trou étant pratiqué, sans imprimer au térébellum ses tours complémentaires, c'est-à-dire de manière que la poire ne se dégage pas de l'os perforé, on assujettit les deux branches de l'instrument et on les convertit ainsi en une pince solide qui sert à effectuer les tractions.

1° L'opérateur doit tirer avec lenteur et sans aucune violence, afin de donner à la pulpe cérébrale le temps de s'écouler et à la tète celui de s'affaisser graduellement. Si l'on rencontre une résistance un peu sérieuse, l'instrument étant en place, on pratique incontinent quelques nouvelles perforations qui lèvent l'obstacle. Enfin, pendant l'extraction, il convient de porter dans le vagin deux doigts jusqu'au contact du crâne, pour maintenir éventuellement les petites esquilles qui se présenteraient à l'ouverture de la voûte.

7C8 CRANIOTOMIK.

b.) Les présentations de la face sont des plus favorables à la sphénotrésie ; mais, dans le manuel opératoire, il faut distinguer si le menton est dirigé en avant, transversalement ou en arrière.

S'il s'agit d'une position mento-antérieure, le te'rébellum peut être enfoncé dans la voiite palatine, dans la narine ou dans la joue antérieure. Lorsqu'il y est bien implanté, ou introduit la branche protectrice du côté de l'occiput, on articule et on traverse la tète de part en part. — On ramène alors le perforateur jusqu'au dessous de la face, où l'on va constater sa présence ; on change un peu la direction de l'instrument et l'on pratique, de la même manière, une seconde et, au besoin, une troisième transforation.

Lorsque la position est mcnto-transversale, l'Histrument peut encore pénétrer par la narine antérieure, ou mieux, s'implanter dans le maxillaire supérieur qui se trouve en avant, soit à travers la bouche, soit à travers la joue. Le reste de la manœuvre s'exécute comme dans le cas précédent.

Enfin, si la position est mento-postérieure, le térébellum attaque la grande fontanelle, la suture médio-frontale ou la bosse coronale antérieure, et la branche protectrice se place, non du côté de l'occiput, mais du côté du menton ([u'elle ne doit dépasser que de quelques centimètres. Après chaque perforation de la base on se borne à ramener le térébellum dans le crâne et à modifier un peu sa direction avant de pratiquer la perforation suivante.

c.) Quant aux présentations pelviennes, si elles ne sont pas telles que la face regarde en arrière, il faut d'abord, par les moyens connus, reporter celle-ci dans cette direction. On doit ensuite,' avec deux doigts, accrocher la mâchoire inférieure, pendant qu'un aide relève le tronc de l'enfant vers les pubis et qu'un autre applique ses deux mains sur le fond de l'utérus pour immobiliser le crâne au détroit supérieur. Les choses ainsi disposées, le poinçon est conduit sur la main just[ue dans le triangle sous-maxillaire, pénètre à travers les parties molles et va s'implanter dans la voûte palatine. La branche protectrice est alors appliquée du côté de la face et, quand elle est articulée, on pratique la transforation. La poire est ensuite ramenée jusqu'au-dessous de la mâchoire inférieure; on change sa direction ])our transpercer une seconde fois, et ainsi de suite. — Dans l'extraction, il faut s'abstenu' de tirer sur le tronc ; car les vertèbres supérieures du cou pourraient avoir été entamées, et elles céderaient au moindre effort.

Appréciation. C'est à dessein quej'ui relaté avec quelque détail le manuel de la transforation. Ce mode opératoire est à peine connu en France, et cependant, d'après les résultats obtenus, il paraît appelé à tenir une place des plus importantes dans la pratique de la crâniolomie. On voit que les règles à suivre et les précautions à prendre pour son exécution sont assez multipliées, et encore ai-je dû en négliger un certain nombre. Il s'agit donc d'une opération, sinon trèscompliquée, du moins tout à fait spéciale qui, pour être régulièrement pratiquée, exige une étude préidable assez approfondie. Peut-être trouvera-t-on dans cette circonstance le côté le plus vulnérable de la transforation.

Je dis transforation, et non sphénotrésie, car, cette dernière appellation ayant fait croire à tort que la destruction du sphénoïde était chose indispensable, L. Hubert l'avait promptement abandonnée. Pour que la tête s'affaise sur elle-même et puisse être entraînée, à travers un bassin rétréci, il suffit, en effet, que le térébellum ait brisé les rochers, ou même, à la rigueur, un seul des deux. Mais celte destruction limitée n'en reste pas moins, dans certains cas, une œuvre très-laborieuse, ù cause de la difficulté de bien placer la branche protec-

CRAiMOTOMlE.

trice et, surtout, tic reconnaître les points qu'il importe d'attaquer. D'une autre part, le degré exceptionnel de fixité que requiert la tête pour être efficacement transforée, de même que le déplacement de la fuce, rendu parfois nécessaire pour l'application régulière de l'instrument, représentent deux conditions opératoires qu'il n'est pas toujours aisé d'oblenir. Eutin, si l'extraction de la tète ne réclamait, en général, une grande douceur, on pourrait considérer aussi le transforatcur comme un instrument assez médiocre de traction.

Malgré ces imper lections, ce qui frappe particulièrement dans l'application de la méthode de L. Hubert, ce sont les succès remarquables obtenus par elle, succès d'ailleurs en telle proportion, que toutes les objections d'ensemble ou de détail doivent être reléguées au second plan. J'aurai bieniût à revenir sur ce point spécial, lorsque je comparerai entre elles les diverses méthodes.

Trépanation du sphénoïde ou cépkalotripsie inlra-cranienne. Opération de F. Gu])on. Le mode de perforation des os, et surtout le toucher intra-crânien, oaractérisenl tout particulièrement €e genre de cràuiotomie. J'ai dit déjà que son invention date de 1865. Avant de l'apprécier, je dois, faire connaître d'abord les inslruments, puis leur usage ou les divers temps de l'opération.

Les instruments sont au nombre de trois, à savoir : deux longues tréphines et un petit forceps à crémaillère.

Les tréphines se composent d'une pièce qui leur est commune, et d'une autre qui est propre à chacune d'elles. La première consiste en une longue tige de fer armée d'un tire-fond et munie d'un manche mobile. La seconde ne diffère, dans les deux instruments, que par son inégalité de volume ; c'est une couronne de trépan montée sur un long tube, auquel se trouve fixé un manche transversal.

Le petit forceps se compose de deux branches ayant la longueur et la courbure wdinaires ; mais ses cuillers sont beaucoup plus étroites et leur rapprochement jjeut être tel, que l'instrument fermé ne présente plus que l'épaisseur totale de 3 centimètres. Son élasticité, le fenêtrage des cuillers, la longueur du manche et la crémaillère dont celui-ci est pourvu, servent à assurer la prise sans que le chirurgien se fatigue à soutenir l'effort.

Voici maintenant comment on procède à l'opération, qui comprend trois temps : la perforation de Ja voûte du crâne, la perforation de la base et l'extraction à l'aide du petit forceps.

Premier temps. Le doigt indicateur gauche étant porté dans le vagin détermine le point de le voûte crânienne oîi la perforation doit être faite. Autant que

Fifj

— Tréphines et forceps à crémaillère de F. Guyon.

7i0 CRANIOTOMIE.

possible, il convient de choisir celui qui correspond au centre du l^assin. Le tire-fond est alors conduit, le long du doigt, jusqu'au crâne, dans la paroi duquel il s'implante solidement. On retire ensuite le doigt, ou détache le manche du tire-fond, et l'on conduit la tréphine la plus grosse sur la tige de ce dernier. En faisant jouer l'instrument, bientôt se trouve séparée la rondelle correspondante de cuir chevelu et de l'os, ce dont on est prévenu par le défaut de résistance et la mobilité du fragment. Cette rondelle est extraite, en même temps que les instruments, et dès lors le crâne se trouve largement ouvert. ■ Deuxième temps. 11 comprend Y exploration de la hase du crâne à travers l'ouverture de la voûte (toucher intra-crànien) , la fixation du tire-fond sur le corps du spliénoïde ou sur l'une de ses parties adjacentes, et la perforation, à l'aide de la petite tréphine, du point correspondant de la paroi crânienue.

Pour pratiquer le toucher intra-crànien, on introduit la main entière dans l'excavation du bassin et, de là on porte, à travers la perforation de la voûte, un doigt dans l'intérieur de la cavité osseuse. Cette exploration a pour objet la recherche du corps du sphénoïde. Afin de reconnaître plus aisément ce dernier, il convient de conduire le doigt avec douceiu- et de ménager la tente du cervelet, qui offre un des meilleurs points de repère. L'ouverture fibreuse formée par ses prolongements antérieurs se dislingue, en effet, très-facilement ; et si l'on en suit les bords tranchants, on arrive sans s'égarer jusqu'aux apophyses clinoïdes postérieures. L'apo[)liyse basilaire représente, d'ailleurs, presque à l'égal de la selle turcique, un vrai point d'élection pour l'application du trépan. La base du rocher, l'ethmoïde et le pourtour du trou vertébral pourraient être aussi utilisés, mais seulement à défaut des premiers, c'est-à-dire comme points de nécessité.

Le doigt étant placé sur le point d'élection ou de nécessité, le tire-fond est introduit jusque sur la base du crâne le long de ce doigt pris comme conducteur. Quelques tours suffisent à enfoncer la tige métallique dans l'épaisseur de i'os. Alors la main est retirée et l'on porte la petite tréphine sur le tire-fonds jusqu'au contact de la base du cràue. On fait ensuite jouer l'instrument, et bientôt une rondelle osseuse se trouve séparée. Le tire-fond servant d'axe de mouvement, on ne peut dépasser dans cette trépanation la profondeur de son point fixe, et c'est ainsi que l'utérus doit se trouver préservé des atteintes de l'instrument. Troisième temps. Eu général, l'ablation d'uue seule rondelle de tissu osseux suffit pour rendre la base du crâne facile à écraser. Pour terminer l'accouchement, on recourt, en conséquence, à l'emploi du petit forceps, que l'on introduit de la manière ordinaire. Après l'avoir articulé, on abaisse la crémaillère et, par la seule pression des mains sur l'extrémité du manche, on détermine l'affaissement de la tète. La matière cérébrale, déjà en partie évacuée, s'échappe alors tout entière. La manœuvre est ensuite continuée avec douceur, et d'après les mêmes données que pour l'extraction avec le céphalotribe.

Dans les présentations de la face, la trépanation de la base du crâne pourrait être encore assez facilement exécutée. Seulement, ici le premier temps se trouverait supprimé, ainsi que le toucher intra-crânien. Les parties accessibles à l'instrument seraient alors le frontal, les cavités orbitaires et la bouclie. — Il en serait à peu près de même, mais avec des difficultés plus grandes, s'il s'agissait d'une présentation de V extrémité pelvienne ; la région sus-hyoïdienne et celle de la nuque deviendraient, en ce cas, les points d'élection pour la trépanation. Appréciation, l.e toucher intra-crânien est le fait saillant, le trait vraiment

original de l'opération de Guyon. A l'aide de celte exploration, toutes les fois qu'il s'agit d'une présentation régulière du sommet, la trépanation du sphénoïde devient d'un emploi facile et efficace. Tout au plus pourrait-on lui reprocher une certaine complication d'instruments et de manœuvres.

Mais, lorsque la présentation est inclinée — circonstance qui souvent accompagne les rétrécissements du bassin — il n'en est plus de même : les tâtonnements que nécessite la recherche de l'os à détruire, de n.ème que la difficulté de conduire, à travers l'ouverture de la voùle, la seconde tréphinc jusque sur lui, constituent deux réelles imperfections. J'ajouterai que si, après des essais infructueux de broiement, une nouvelle perforation était jugée indispensable, il en résulterait forcément l'inconvénient de réintroduire la main entière dans les voies génitales et de recommencer tous les actes du second temps.

D'une autre part, les présentations de l'extrémité pelvienne se soustraient en grande partie ti l'application de la méthode, ou, du moins, elles se concilient difficilement avec les avantages reconnus à cette dernière. En effet, de même que dans les [jrésentations de la face, le toucher intra-crânien n'a plus ici de raison d'être, puisque la base du crâne se trouve en situation déclive par rapport à la boîte osseuse. De plus, les os de la base qu'il importe surtout d'attaquer se dérobent en grande partie aux atteintes de la trépliine.

Dans l'opération de Guyon, la mutilation de la base du crâne doit donc laisser assez souvent à désirer, surtout si l'on se borne, comme il est dit, à pratiquer une seule trépanation. Mais le petit forceps — vrai céphalotribe en miniature — devient en ce cas un auxiliaire généralement efficace. Grâce à son emploi, on jjarviendra presque toujours à suppléer l'insuffisance de cette destruction et l'on obtiendra, sans trop de peine, une heureuse terminaison de l'accouchement.

III. Indications de la craniotomie. — Examen comparatif des principales MÉTHODES, a. Lorsque le fœtus est mort, on peut l'assimiler à un produit pathologique ou à une tumeur qu'il s'agirait d'extraire de la matrice, lîn pareil cas, nul doute qu'on ne doive recourir à la craniotomie toutes les fois que la tête présente un volume exagéré par rapport à la lumière du canal à traverser. Que l'étroitesse des organes maternels dépende des os ou des parties molles, qu'elle soit d'ailleurs absolue ou relative, originelle ou acquise, peu importe; afin de prévenir les inconvénients et les dangers d'un travail trop prolongé, de même que pour épargner à la femme les violences que nécessiterait l'extraction d'un corps trop volumineux, il est rigoureusement indiqué de réduire par le broiement, la fragmentation ou l'évacuation partielle, les dimensions de la tète fœtale.

Ici, en effet, les intérêts de la mère sont seuls en cause, et c'est à la protéger, autant que possible, contre tout accident résultant d'une expulsion laborieuse, que le chirurgien doit expressément s'appliquer. L'importance capitale de ce précepte est incontestable et, de fait, n'a jamais — que je sache — été contestée.

Un point, cependant, reste encore en litige : il s'agit de la limite du rétrécissement, au-dessous de laquelle on ne doit plus tenter la craniotomie. Pour la plupart des accoucheurs, cette limite oscille entre 4 et 6 centimètres. Pour quelques autres, plus confiants, elle s'étendrait jusqu'à 3 centimètres et même au delà. Mais celte dernière évaluation n'est rien moins que justifiée ; car, parmi tous les essais tentés dans de telles conditions, c'est à peine si, jusqu'à ce jour, on a pu compter un ou deux succès. Pour ma part, il y a plus de dix ans déjà

712 CRANIOTOMIE.

que j'ai défendu, comme tout à fait extrême, la limite de 4 centimètres; et encore, à la condition expresse que le chirurgien ne serait pas novice dans ce "enrc d'opération. Depuis lors, l'expérience des autres, aussi bien que la mienne, n'ont fait que me confirmer dans cette manière de voir. Je ferai même remarquer que, si le diamèlre le plus rétréci n'excède pas 4 centimètres, il importe que les autres présentent des dimensions notablement supérieures ; autrement, je ne crains pas d'avancer que la pratique de la cràniotomie serait beaucoup plus dangereuse que celle de l'opération césarienne.

J'ajouterai, enfin, que la nature et le siège de la viciation méritent aussi d'être pris en considération. Ainsi, tel rétrécissement produit par une tumeur non osseuse, par du tissu diî cicatrice ou par toute autre lésion des parties molles, se conciliera mieux avec l'emploi de la cràniotomie que s'il était le résultat d'une déformation des os. 11 en sera de même, si l'obstacle siège dans des régions très-accessibles, au lieu d'occuper un point élevé du bassin.

En résumé, lorsque lé fœtus a cessé de vivre, on voit que les indications de la cràniotomie sont fort simples à dégager. Elles peuvent, en effet, se réduire à la formule suivante :

Mutiler le crâne toutes les fois que celui-ci est d'un volume disproportionné avec le calibre du canal pelvi-cjénital, pourvu que le diamètre le plus court offre au moins 4 centimètres d'étendue, et que les autres diamètres soient notablement supérieurs à ce dernier.

Le fœtus, au contraire, est-il encore vivant, alors la question se complique et, parfois, sa solution devient fort embarrassante. Nous avons vu que, sous le rapport doctrinal, il existe deux opinions très-divergentes touchant les droits que le chirurgien peut exercer sur la vie de l'enfant. Pour les uns, ces droits sont limités et ne doivent jamais s'étendre jusqu'à provoquer directement la mort, tandis que, pour les autres, cette réserve ne serait pas applicable, du moment que les jours de la mère se trouvent gravement menacés.

Dans la première opinion, il est aisé de voir que l'état de vie de l'enfant constitue, pour la cràniotomie, une contre-indication formelle ; et cela, au profit de l'opération césarienne, de la version podalique ou de l'expectation prolongée.

Quant à la seconde opinion qui, de nos jours, — je dois le constater — compte au nombre de ses adhérents la graiule majorité des médecins, elle règle ainsi qu'il suit les indications de la cràniotomie.

Dans les cas oîi le rétrécissement pelvien n'est pas inférieur à 7 centimètres ou 7 centimètres et demi, on fait dans l'intérêt de l'enfant une ou deux applications prudentes de forceps. — P.\rfois, on a vu naître vivants des enfants dans de telles conditions. Moi-même j'ai pu extraire ainsi, à terme et sans qu'il en résulte d'accident pour la mère, une petite fille qui est aujourd'hui âgée de onze ans. — Si, comme c'est le fait de beaucoup le plus ordinaire, ces tentatives restent infructueuses, le chirurgien procède alors immédiatement à la cràniotomie. Lorsque le rétrécissement est moins prononcé, c'est-à-dire compris entre 8 et 9 centimètres, on insiste naturellement davantage sur l'emploi du forceps; car les chances d'obtenir un enfant vivant, sans léser d'une manière grave les organes maternels, augmentent généralement en raison inverse du degré d'étroitesse du bassin. Mais, si ces efforts conservateurs ne réussissent pas, la mutilation du crâne, comme dans le cas précédent, se trouve aussitôt résolue. Enfin, toutes les fois que le diamètre le plus court n'atteint pas 7 centimètres, tout en restant supérieur avl point-limite dont nous avons parlé, la cràniotomie est jugée

CRxVNIOTOMIE. 715

seule applicable, cl généralement on l'exécute dès que le permettent les conditions du travail.

Telle est la pratique habituellement suivie par les partisans de la seconde opinion. Il est à remarquer qu'en dehors du dernier cas (celui des rétrécissements extrêmes), cas d'ailleurs fort rare, la manière de procéder des adversaires du fœticidc ne diffère pas autant de la précédente qu'on pourrait le penser. En effet, si aux tentatives d'extraction par le forceps on ajoute une certaine expectation, presque toujours — à moins que ces tentatives n'aient été heureuses — le fœtus succombe assez rapidement, et alors les conditions de l'accouchement deviennent identiques pour les divers opérateurs. D'une autre part, lorsque l'enfant se présente par l'exlrémité pelvienne, celte identité est plus maniteste encore, car il naît ou meurt dès que le cliirurgien s'est appliqué à l'extraire ; et ici, le mode d'intervention reste forcément le même pour tous.

Comme je l'ai déjà dit, l'emploi de la crâniotomie ne se trouve pas limité aux seuls cas de déformation osseuse du bassin : il s'impose aussi quelquefois dans ceux d'obstruction de ce canal soit par une tumeur des parties molles, soit par des membres procidents. 11 en est de même lorsque, le pelvis étant normal, la tète du fœtus présente un volume excessif, soit réel, comme dans l'hydrocéphalie et le développement exagéré, soit accidentel, comme dans les présentations irrégulières du crâne ou dans celles de la face avec le menton en arrière. Mais dans ces diverses conditions la conduite à suivre ne dilfêre pas de celle dont il a été antérieurement question. Il serait donc superflu d'y insister.

h. Abstraction faite de la crànioclasie, dont l'emploi ne saurait être généralisé, et de l'opération de Guyon, qui n'a reçu encore qu'une application assez restreinte, les trois grands modes de crâniotomie qui semblent aujourd'hui se disputer la prééminence, c'est-à-dire la Céphalotripsie , la section par le forcepsscie et la transforation, présentent comme caractères communs :

\° De permettre au chirurgien d'extraire, à travers des rétrécissements extrêmes, un fœtus à terme et de volume ordinaire ;

2" D'èlre accompagnés de difficultés et de dangers propres, qui expliquent la préférence des chirurgiens pour telle ou telle de ces opérations à l'exclusion des deux autres ;

3" Enfin, de réclamer, pour leur bonne exécution, une expérience toute spéciale de la manœuvre opératoire.

11 est à remarquer que les partisans de l'une ou de l'autre de ces méthodes se tlattent presque tous de la supériorité de leur choix. Ainsi, pour les uns, la céphalotripsie n'aurait pas encore de rivale sérieuse; pour d'autres, cependant, le sciage donnerait des résultats incontestablement meilleurs, tandis que, pour un troisième groupe, la transforation surpasserait en valeur toutes les opérations qui Font précédée. A mon avis, la raison de ces divergences tient à deux choses : d'abord à l'efficacité réelle de chacune de ces méthodes, et ensuite à l'habitude un peu exclusive que chaque opérateur s'est acquise dans la pratique de l'une d'entre elles.

Je conviens que, d'après les statistiques les plus récentes, la proportion des •succès serait tiès-démonstrative en faveur du forceps-scie, et surtout du transforateur. C'est ce dont témoignent les tableaux suivants, que j'emprunte au mémoire d'Eugène Hubert sur la transforation du crâne (1876).