AD TOTAL

1 sur 4,50

Si l'on consulte les tableaux qui sont à la fin de cet article, on verra que les résultats de la trachéotomie pour les deux hôpitaux d'enfants de Paris, c'est-àdire dans de mauvaises conditions, ont été les suivants :

HÔPITAL DES ENFANTS MALADES (dE 1866 A 1878 INCLUS). CROL'PS OPKRÉS. GUÉmSOrfS. PODR iOO.

Garçons 8''29 196 23,5 1 sur 5,5

Filles 68.i 139 20,7 1 4,7

Totaux .... 1513 335 22 1 sur 4,5

HOPITAL SAINTE-EUGENIE.

(ÏROtfPS OPÉRÉS. GDÉRrSONS. PODR 100.

Garçons 1U8 215 22,2 1 sur 4,6

Filles 1006 209 20,7 1 4,8

Totaux. . . . 2154 454 21,2 1 sur 1,6

Nous ne pouvons donner la statistique des opérations faites par chaque médecin dans sa clientèle particulière, mais le nombre en est très-grand, et la proportion des guérisons certainement supérieure à celle obtenue dans nos hôpitaux. Ainsi, pour mon compte personnel, j'ai actuellement pratiqué la trachéotomie 260 fois et obtenu 81 guérisons, soit approximativement i sur 3 opérations.

A l'étr.mger, on pratique la trachéotomie avec des succès divers, mais à peu près égaux à ceux obtenus ici, quelquefois supérieurs. Nous empruntons au livre de M. Sanné, les documents suivants :

Portugal. De 1851 à 1877, M. Sanné a pu réunir les éléments de la statistique suivante :

NOMBRE OPÉRAIKOnS. DES TRACllÉOIOMIEb. GL'KBISONS. PROPORTION.

Anionio Maria Barbosa 23 9 1 sur 2,55

Thuetonia da Silva 21 8 1 2,61

Autres opérateurs 15 4 1 5,74

Totaux 59 21 2 sur 2,80

Cette proportion de guérison, est remarquable ; mais ce n'est point là une statistique officielle, et il faut se demander si tous ceux qui ont pratiqué l'opération avec moins de succès, ont publié le résultat de leur pratique.

Espagne. La trachéotomie paraît y èlre négligée. Pratiquée 5 ou 6 fois, elle a échoué, et elle n'inspire pas de confiance.

Belgique. Le docteur Warlomont, en 1860, avait pratiqué 8 fois la trachéotomie avec 4 succès. De 1870 à 1875, il l'a pratiquée 35 fois dans son service à l'hôpital Saint-Pierre de Bruxelles, et a obtenu 8 guérisons: total, 43 opérations, 12 guérisons, soit 1/3,50.

En Italie, l'opération est à peu près complètement négligée.

Allemagne. M. Sanné a réuni différents documents qui fournissent le total snivant : trachéotomies, 622 ; guérisons, 273, soit une guérison sur 3,65.

Il faut remarquer que la trachéotomie n'a guère été admise en Allemagne que depuis 1860, et que, par conséquent, elle y a fait de rapides progrès et donné de très-beaux résultats. D'après Bortells, la première opération a été ftite à l'hôpital des Enfants de Berlin en 1861, et en 18.70, on en était à 350 opéra-

lions ayant donné d03 guérisons. Cette statistique se trouve comprise dans les chiffres donnés ci-dessus par Sanné.

En Bavière, Mmiich, 17 opérations, guérisons, 2.

Autriche. Opérations, 97 ; guérisons, 28. Proportion de guérisons, 1 sur 5,46.

Suisse. Opérations, 148 ; guérisons, 60, soit une proportion de 1 guérison sur 2,46.

Angleterre. La trachéotomie y est peu pratiquée, et donne des résultats qui ne paraissent pas flivorables. Pourtant, d'après une statistique empruntée à M. Solis, de Philadelphie, on aiirail obtenu une proportion de 1 guérison sur 5,08; 1 85 trachéotomies ayant fourni 60 guérisons. Si, effectivement, l'opération fournissait en Angleterre un résultat semblable, il n'y aurait qu'à regretter qu'on ne l'y pratiquât pas plus hardiment ; mais, ce qui se passe dans les hôpitaux de Londres, et le témoignage des médecins et chirurgiens de ce pays confirme que les insuccès sont fréquents.

Amérique. La statistique générale des trachéotomies pratiquées avec des succès différents, suivant les localités, donne une moyenne de guérison de 1 sur 5,86 sur les chiffres connus.

Par ces chitfres, on peut voir combien la trachéotomie est une ressource précieuse, surtout si l'on réfléchit que tous les enfants auxquels on a pratiqué cette opération étaient infailliblement perdus sans elle; et c'est même là le seul trait commun entre toutes les statistiques, attendu que, partout, on ne se décide à trachéotomiser qu'alors que tous les autres moyens de guérison sont restés sans résultats suffisants, en pleine période asphyxique.

Il n'en est pas de même des autres conditions; ici, on a pu opérer les enfants en bas âge, ceux affectés de formes graves de la diphthérie, passer outre à certaines complications comme la broncho-pneumonie, ne pas tenir compte de l'influence défavorable de certaines saisons ou de certaines épidémies et obtenir ainsi une statistique mauvaise ; tandis que, dans une autre contrée, on a tenu compte de toutes ces conditions, et, se plaçant dans des conditions plus favorables, on a par conséquent obtenu une statistique plus brillante. Ainsi, comme il n'est pas de ville où la trachéotomie soit plus souvent pratiquée qu'à Paris, où on en est arrivé à ne presque plus reconnaître de contre-indication formelle, quand l'opération est indiquée par le signe de l'asphyxie, notre statistique devrait être inférieure à celle des contrées où l'on fait plus de sélection. 11 faudrait, aussi, bien savoir, pour juger comparativement de la valeur de ces statistiques, quelle a été l'attention apportée aux soins consécutifs, qui ont une si grande influence sur le résultat final? Mais, telles qu'elles sont, elles fournissent la preuve que, dans tous les pays, la trachéotomie est une ressource précieuse, à l'application de laquelle on n'est pas libre de se soustraire quand elle est indiquée, comme nous allons l'établir.

Indication de la trachéolomie. L'asphyxie est la véritable, l'unique indication de la trachéotomie. C'est le cas de répéter que cette opération ne s'adresse qu'à la dyspnée, qu'à l'asphyxie par le larynx. Elle est d'autant plus efficace et d'autant mieux indiquée qu'on est plus certain que la cause principale de la dyspnée est au larynx, ce dont on a des signes précieux dans les troubles qui constituent les ])hénomènes complexes du tirage. Mais, à quel moment précis convient-il d'opérer? Faut-il opérer de bonne heure, c'est-à-dire au début de la seconde période, et alors que la dyspnée n'est qu'intermittente et encore modérée,

ou bien faut-il attendre que l'asphyxie ait été assez loin pour produire l'anesthésie ?

En faveur de l'opération hâtive, on peut citer de véritables autorités. Ainsi Trousseau s'exprime delà façon suivante (Mémoire de i834, leçons cliniques, 1851) : « Tant que la trachéotomie a été dans nos mains une arme infidèle, j'ai dit : il faut la pratiquer le plus tard possible ; maintenant que je compte de nombreux succès, je dis : il faut la pratiquer le plus tôt possible. » Les nom- ' breux succès n'indiquent pourtant pas une arme absolument fidèle, témoins les cas de mort ; autrement, il faudrait Irachéotomiser dès que le diagnostic du croup serait certain. Aussi m'en tiendrais-je plutôt à cette seconde proposition, plus modeste et plus vraie, de l'illustre professeur : « Les chances de succès de l'opération sont d'autant plus grandes qu'elle aura été plus tôt pratiquée. » La vérité de cette proposition a été reconnue par tous ceux qui se sont occupés de la trachéotomie, et M. Millard eu a démontré la justesse. Ayant obtenu 15 guérisons sur 23 opérations faites dans ces conditions, il s'est déclaré en faveur de l'opération faite de bonne heure. Mais que faut-il entendre par cette locution d'opération pratiquée de bonne heure ? L'opération doit être considérée comme (hâtive, quand elle est faite, alors que la période asphyxique n'est pas encore très-avancée, mais alors, pourtant, qu'à l'extinction de la voix et de la toux viennent se joindre la dyspnée, non-seulement par accès, mais permanente, avec tirage et signes de la stase sanguine dans les capillaires, c'est-à-dire vers le milieu ou la fin de la deuxième période.

On ne doit pas opérer plus tôt et pour les raisons suivantes : c'est qu'il n'est pas sans exemple que des enfants, même à cette période, et surtout avant, aient guéri par les moyens médicaux. Sur 2089 croups admis à Sainte-Eugénie, M. Sanné a vu que 204 avaient guéri, soit 1/3. D'un autre côté, l'opération n'est pas sans danger, le traumatisme lui seul en constitue un ; les chances d'une opération mal conduite, pendant laquelle peuvent survenir des hémorrhagies, graves par l'épuisement ou par l'asphyxie qu'elles complètent, la syncope, etc., en constituent d'autres, et il y a, en outre, des conséquences éloignées, comme l'érysipèle, la gangrène, la diphthérie des bords de la plaie, etc., qui font également une loi de n'opérer que quand la gêne de la respiration ie réclame impérieusement. 11 faut toujours avoir présent à l'esprit que la trachéotomie est un moyen suprême qu'il faut réserver, jusqu'au moment où il est démontré que la thérapeutique médicale et la nature sont impuissantes.

C'est avec un véritable étonnement que j'ai entendu des praticiens avancer qu'il fallait opérer dès le premier accès de suffocation. C'est là une doctrine dangfcieuse, qui exposerait à opérer non-seulement des enfants susceptibles de guérir par les soins médicaux, mais même des enfants qui n'auraient pas le croup. Plusieurs fois par an, on nous adresse à l'hôpital, des enfants qui ont eu la toux et la voix croupales, plus des accès de suffocation, et qui n'ont qu'mie laryngite striduleuse. Par un traitement convenable, ils guérissent sans opération, et, si on s'était hâté, celle-ci eût été pratiquée tout à fait inutilement. La présence de fausses membranes dans l'arrière-gorge, en pareil cas, eût pu, jusqu'à un certain point, justifier l'intervention chirurgicale en établissant, d'une manière presque certaine, l'existence du croup, mais, non complètement, puisque nous venons de dire que, dans ces conditions, la guérison n'est pas impossible.

J'ai écrit dans l'Union médicale et j'ai répété à la Société des médecins des

hôpitaux, qu'il n'était jamais trop tard pour opérer, tant qu'il n'y avait pas posilivement mort et, comme preuve, je domiais 53 opérations pratiquées par moi à la fin de la période asphyxique, alors que les enfants allaient mourir, et ayant fourni 17 guérisons. Doit-on en conclure que je suis partisan de l'opération in extremis el que je conseille pour la pratiquer d'attendre la période anesthésique? On serait dans l'erreur. Le plus souvent je n'ai opéré si tard que parce que je n'avais été demandé qu'au moment où les choses en étaient arrivées à ce degré de gravité; d'autres fois, parce que l'opposition de la famille faisait un devoir de reculer l'opération. D'autres fois, j'ai attendu de propos délibéré; c'était pour des cas où le croup était simple, non-infectieux, et les enfants trèsvigoureux; j'espérais toujours les voir guérir par le traitement médical. C'est effectivement dans ces cas simples qu'il est permis d'attendre et M. Barthez a très-bien déterminé la manière dont il convient d'agir suivant la nature du croup : « Si le croup est infectieux, il est préférable d'opérer dans la seconde période (c'est-à-dire de bonne heure) ; si le croup nest pas évidemment infectieux, il est convenable d'essayer le traitement médical et d'attendre, pour opérer, la fin de cette deuxième période (opération tardive) ; en d'autres termes, quand la vie de l'enfant est menacée et par l'asphyxie et par l'intoxication diphthéritique, il faut opérer de bonne heure pour conserver au malade des forces qui s'épuiseraient dans cette lutte suprême et ne permettraient plus son relèvement et le rétablissement des fonctions après l'entrée libre de l'air. Si, au contraire, l'asphyxie seule constitue le principal danger, que le croup soit simple, on peut attendre plus longtemps, demeurant à peu près certain que les conséquences d'une asphyxie, même portée loin, disparaîtront quand on aura ménagé une entrée libre à l'air. Je dis « à peu près certain », il ne faut pourtant pas oublier qu'il résulte d'expériences (Claude Bernard) que les effets de l'asphyxie sont moins disposés à disparaître quand celle-ci a été longue. Et ici particulièrement, où il s'agit d'une maladie qui paraît altérer les globules et leur faculté d'absorption pour l'oxygène, est-il nécessaire de ne pas trop présumer de la facilité qu'aura la fonction hématosique à se rétablir.

On ne saurait, à mon avis, s'élever assez contre certaines propositions émises par Bouchut à propos de l'opportunité de la trachéotomie dans la période anesthésique. « Tant que l'anesthésie, dit-il, n'accompagne point le croup, l'asphyxie n'est point imminente, il n'y a pas dans les voies respiratoires d'obstacle considérable à Ihématose» et, comme conséquence, il ajoute: « ouvrir la trachée d'un enfant avant l'apparition de l'anesthésie, c'est faire une opération inutile, parce que l'on combat une asphyxie qui n'existe point. » Comme je le disais dans une de me leçons à Ihôpital des Enfants, le mot asphyxie est employé ici dans un sens qui n'est pas exact. L'asphyxie n'est point un acte instantané, c'est un phénomène morbide conduisant plus ou moins vite à la mort et qui a des degrés différents d'intensité. L'asphyxie va croissant et se traduit par des troubles qui vont en se multipliant à mesure que l'air entre moins dans les poumons ou est moins utilisé pour l'hématose; l'anesthésie, l'analgésie sont des manifestations résultant du processus asphyxique qui précèdent de peu de temps la mort ; mais dire que l'asphyxie n'existe point parce que l'anesthésie ne s'est pas encore produite, n'est pas exact. Avant d'être asphyxié l'individu est asphyxiant a un degré plus ou moins avancé. Faut-il attendre, pour opérer, que l'individu asphyxiant soit arrivé à l'anesthésie, mort partielle qui précède de peu la mort générale? Soutenir une semblable proposition n"est pas possible. Outre les rai-

sons que nous avons déjà données contre une semblalile pratique, nous dirons: si, dans ces conditions d'asphyxie avancée, l'opérateur n'est pas d'une extrême habileté, ne procède pas rapidement, hésite à placer le dilateur ou la canule, s'il y a héniorrhagie, en un mot si tout ne va pas absolument droit, l'opéré a des chances pour succomber. Je n'ai perdu que deux entants pendant l'opération et c'était dans ces conditions ; mais, combien n'en ai-je pas vu chez lesquels la vie s't'st momentanément suspendue et qu'on ne faisait revenir qu'à l'aide de la respiration artificielle et surtout en chatouillant l'intérieur de la trachée avec une barbe de plume. On court d'ailleurs le risque, en temporisant de cette façon, d'arriver alors que le malade est mort ; et pour quiconque veut suivre cette pratique c'est un devoir de conscience de rester près du malade ou d'y laisser un opérateur expérimenté, avec tout ce qui est nécessaire sous la main. Mais il ne faut pas, toutes les fois qu'on peut faire autrement, attendre que les choses en soient arrivées à cette extrémité et le milieu de la seconde période du croup, dont nous avons tracé les symptômes, doit être considéré comme le moment opportun, car on est à peu près certain, alors, que sans l'opération la guérison est impossible. C'est là ce que j'entends par opérer de bonne heure.

Il y a certaines conditions oii on n'est pas libre d'attendre que la seconde période soit assez avancée pour qu'il y ait une dyspnée permanente, des phénomènes de tirage accentués et déjà des signes d'asphyxie : c'est quand on apprend que l'enfant a eu plusieurs de ces aci es violents tels que les a décrits Jurine et au milieu desquels peut survenir la mort. Bien qu'au moment où on observe, l'entrée de l'air soit encore assez libre et suffisante pour sembler devoir entretenir encore l'hématose pendant un long temps, il faut opérer, à moins qu'on ne puisse rester près du malade pour lui prêter ce dernier secours au premier accès qui menacerait la vie. De même lorsque le malade demeure un peu loin et que pour réunir auprès de lui l'opérateur et ses aides il faut un temps assez long, il est préférable de devancer le moment que nous avons indiqué, et on peut opérer, dans ces conditions très-près du début, dès le commencement de la seconde période, si on ne veut exposer le malade à succomber avant qu'on ait le temps de le secourir.

Contre-mdicalions. Comme nous l'avons déjà dit plusieurs fois, la véritable indication de la trachéotomie est fournie par les symptômes laryngés ou propres du croup, mais surtout par la difficulté du passage de l'air à travers la glotte rétrécie, difficulté traduite par la dyspnée avec tirage et les signes du processus asphyxique. Les contre-indications doivent être cherchées dans les conditions concomitantes qui n'appartiennent pas en propre à l'affection qui nous occupe ou n'en sont que des conséquences éloignées, secondaires ou dépendantes de la diphthérie.

Nous allons les passer en revue brièvement, mais d'une manière suffisante pour éclairer le praticien dans quelques conditions qu'il se trouve placé. Repoussons d'abord un raisonnement qui serait de nature à n'admettre de contre' indication dans aucun cas. Puisque, dit-on, vous ne conseillez l'opération que quand la thérapeutique médicale a épuisé toutes les ressources, et alors que le malade est à peu près infailliblement perdu, si vous n'intervenez avec le bistouri, quel risque courez-vous à le faire dans tous les cas? Vous ne compromettez rien qui ne le soit déjà ; vous n'avez rien à perdre, puisque, de voire aveu, le malade est perdu? Ce raisonnement est spécieux mais ne peut être pris au pied de la lettre ; et il est certainement des conditions où le médecin peut et doit

même s'abstenir d'opérer, de même qu'il en est d'autres oîi sa conscience est engiigée à intervenir.

Infection diphthérique. « J'ai vu, dit M. Sanné, des malades aussi infectés que possible, avec adénite énorme, coryza, diphtliérie cutanée, angine et croup, devoir cependant la vie à la trachéotomie. » J'ai vu de mon côté bien des croups et, je dois le dire, jamais je n'en ai vu guérir quand ils réunissaient ces conditions mortelles. Aussi ma pratique diffère-t-elle sous ce rapport de celle de mon habile confrère; je m'abstiens et je conseille de le faire, tandis que M. Sanné conclut tout différemment. « On ne saurait donc refuser à un malade le bénéfice de cette opération par la raison que l'infeclion domine dans lenrélat. » Quoi, vous ne vous occupez pas même de savoir si cet enfant infecté de dipblhérie n'a que deux ans ; ou bien s'il vient d'être épuisé par une rougeole, une scarlatine, etc. « Du moment, dit M. Sanné (usant du raisotmement dont j'ai parlé) que l'aspliyxie par le Inrynx est avérée, on simplifie le problème thérapeutique en supprimant l'asphyxie. )) L'asphyxie laryngée est bien la véritable indication delà trachéotomie; mais cette indication n'est-elle pas contrebalancée par les mauvaises conditions dont elle est entourée? Pour moi, j'ensuis convaincu. « On met, dit l'auteur, l'organisme à même de réagir contre l'infection, » oui, en le faisant momentanément respirer, mais on crée une plaie qui va se recouvrir de fausses membranes; d'ailleurs, il ne faudrait pds seulement faire respirer le malade, il faudrait le faire manger, ce qu'il ne fait plus dans ces conditions ; il faudrait rendre au sang son aptitude à absorber l'oxygène, à la sécrétion urinaire ses qualités normales, etc. Pour moi, les malades aussi infectés que possible sont perdus quoi qu'on fasse.

« La seule contre-indication, dit encore Sanné est l'absence d'asphyxie par le larynx. » Il ne doit même pas être question d'opération dans ces conditions, comme le reconnaît M. Sanné. Car si la pensée d'opérer pour extraire les fausses membranes de la trachée, a pu venir aux anciens, elle n'est plus acceptable aujourd'hui; mais, continue l'auteur « toutes les fois qu'on se trouve en présence d'une asphyxie venant d'oblitération du larynx, quelles que soient les complications qui assombrissent la situation, on est dans l'obligation de rendre au malade l'air qui lui manque. » Eh bien, je ne puis admettre qu'il y ait obligation et qu'il faille toujours opérer, quand il y a asphyxie, quel que soit l'état général de l'enfant. Tous les enfants que j'ai Irachéotomisés dans les conditions que spécifie M. Sanné ont succombé; toutes les opérations que j'ai laissées faire à mes internes qui, dans leur ardeur n'admettaient pas déraisons d'abstention, se sont terminées par la mort ; aussi, quand un enfant est intoxiqué de la façon qu'indique M. Sanné, je m'abstiens. Je me suis abstenu après avoir pris l'avis de mes collègues de l'hôpital des Enfants, je l'ai fait en consultation avec beaucoup de mes confrères en ville. La conduite à tenir est plus simple en n'admettant pas de contre-indication dès qu'il y a asphyxie parle larynx, mais elle expose à faire un trop grand nombre d'opérations absolument inutiles.

Broncho-pneumonie. C'est une des complications les plus fréquentes et les plus redoutables du croup ; si elle n'est pas une contre-indicnlion formelle à l'opération, au moins son existence dûment constatée devra laisser peu d espou' de succès. Mais le diagnostic en est difficile, attendu que les conditions oii se fait la respiration ne permettent pas la production des signes physiques caractéristiques. II faut observer que, dans ces cas, la respiration n'est pas seulement difficile et larvngienne, comme dans le croup simple, mais accélérée, ainsi que

l'a très-justement fait observer M. Barthez. Comme il y a un état phlegmasique ajouté à la diphthérie, le pouls est également plus fréquent, il y a plus de fièvre que dans le croup simple : ce que le thermomètre indique d'une façon plus certaine. Pour préciser autant que possible, nous dirons que l'on doit croire le croup compliqué de broncho-pneumonie quand on trouve 50 inspirations environ par minute, 140 pulsations et au-dessus et que le thermomètre marque environ 40 degrés de température. Est-ce à dire qu'avec ces signes rationnels on soit certain du diagnostic? Non! mais, instruit par la pratique, nous devons reconnaître que les chances d'erreur sont bien minimes. Dès lors faut-il opérer? Ceux qui ne reconnaissaient pour ainsi dire pas de contre-indication à la trachéotomie n'hésitent pas; mais nous devons faire observer que toutes les opérations faites dans ces conditions, ou à peu près, ont été suivies de mort. Je dis « à peu près d car on peut citer une ou deux observations où la phlegmasie broncho-pulmonaire constatée n'aurait pas empêché la guérison. Quand on voit qu'une des grandes causes de la mortalité des enfants opérés, est la broncho-pneumonie postérieure à l'opération, il est très-compréhensible que celle qui lui est antérieure soit encore bien plus grave. Les broncho-pneumonie consécutives à l'opération sont d'autant plus graves quelles la suivent de plus près et inversement. J'ai vu des enfants guérir malgré cette redoutable complication, mais alors que celle-ci était apparue quatre ou cinq jours après l'opération. MM. Millard, Peter, Sanné ont fait la même remarque. De toutes, la plus grave est celle qui existe au moment de l'opération.

De ce que je viens de dire, on peut conclure, si l'on veut, que, quand même on aurait toutes les raisons possibles de croire à l'existence d'une bronchopneumonie, on ne doit pas voir dans cette dernière un motif absolu de nonintervention. Mais aussi on doit en tirer cette conclusion: que la mort est à peu près certaine. Il est même telle condition aggravante, celle du jeune âge par exemple, qui, ajoutée à l'existence de la phlegmasie bi'oncho-pulmonaire, ne peut laisser de dout& sur l'issue fatale. Dans cette condition, doublement fâcheuse, faut-il encore opérer? Je déclare que je ne le fais pas, ou plus exactement, que je ne le fais plus, l'expérience venue avec l'âge m'ayant démontré l'inutilité d'une tentative aussi désespérée.

Pneumonie. C'est bien exceptionnellement qu'on se trouvera en face d'un croup présentant cette complication, l'expérience le démontre et la nature des deux affections en donne la raison. Le diagnostic n'est d'ailleurs pas facile. La matité n'est pas pour moi d'une grande valeur, je l'ai vue assez souvent disparaître après la trachéotomie, là où je l'avais constatée immédiatement avant, pour ne lui attribuer qu'une médiocre valeur séméiologique. Pour que les signes stéthoscopiques de la pneumonie se produisent, il faut trouver les conditions dont paxle M. Sanné : une voix encore éclatante, malgré un tirage considérable, du sifflement laryngé et une teinte cyanique, et encore comprend-on mal comment dans ces conditions on ait pu constater au sommet du côté droit une respiration bronchique très-accentuée. Il est fâcheux que M. Sanné n'ait pas donné les caractères généraux tirés du pouls de la respiration et de la température. En admettant que ce soit bien un cas de croup compliqué de pneumonie iobaire, ce serait le seul exemple de guérison.

Bronchite pseudo-membraneuse. Nous avons vu combien cette bronchite était un accompagnement fréquent du croup qu'elle suit le plus souvent mais qu'elle peut aussi précéder dans la forme ascendante. Il nous reste maintenant à voir si

elle est une contre-indication de la trachéotomie. A cette question, je répondrai non, la bronchite pseudo-membraneuse dûment constatée n'est point une contre indication, c'est une mauvaise condition et rien de plus. On est bien sûr de l'existence de la couenne diphthéri tique dans les bronches quand les malades rejettent de fausses membranes arborisées, et résultant d'une sorte de moulage de la couenne sur la paroi bronchique. C'est même la seule condition où l'on puisse être bien certain du fait. Or, dans des cas de cette nature on a obtenu des guérisons et assez nombreuses. Ici le doute sur l'existence de la complication n'étant pas possible, la conclusion de la guérison du croup après trachéotomie dans le cas de bronchite pseudo-membraneuse est également certaine. II n'en eut pas été de même si le diagnostic n'avait été posé que sur les signes rationnels indiqués partout. L'affaiblissement du murmure vésiculaire, le bruit de drapeau, l'existence de gros râles, ou ne signifient rien ou n'existent que dans des cas absolument exceptionnels. L'accélération de la respiration, une certaine lenteur dans le processus asphyxique; la pâleur au lieu d'une cyanose franche, ou plutôt, un mélange des caractères de l'asphyxie par le larynx et de celle par les bronches sont des symptômes d'une valeur un peu plus grande, mais non suffisante. Mais de ce que nous avons dit plus haut, il résulte que l'asphyxie croupalc étant bien constatée si l'on doit se préoccuper de l'existence de la diphthérie bronchique au point de vue du plus ou moins de chance de succès, on ne doit guère s'en occuper comme contre-indication.

Si cette bronchite existe, c'est une mauvaise condition, mais non une raison pour s'abstenir d'opérer.

Les croups secondaires donnent et donneront toujours aux opérateurs des résultats déplorables, nous allons faire une étude rapide de cette question.

Rougeole. Si l'on ne peut pas dire que toutes les trachéotomies faites pour des croups consécutifs à cette maladie soient suivies d'insuccès au moins est-il certain que les cas de guérison se comptent. J'en ai obtenu deux, Millard trois et Sanné en possède quatre observations. La mort est à peu près la règle pour cette sorte de laryngite ulcéro-membraneuse qui constitue une des formes du croup secondaire et qui se montre à la suite des rougeoles graves, de préférence sur les enfants débiles, épuisés comme nous en voyons tant à l'hôpital de la rue de Sèvres.

Scarlatine. Son influence paraît encore plus funeste que celle de la rougeole et les guérisons obtenues dans les cas de cette nature sont fort raj-es : il y en a pourtant. Mais encore faudra-t-il distinguer. S'il s'agit d'une de ces scarlatines graves avec engorgement ganglionnaire considérable, fausses membranes épaisse et j;uuiàtres, il n'y a guère à compter sur la guérison.

Dans cette fièvre comme dans la précédente, il faut d'ailleurs tenir compte de l'époque d'apparition et de l'état général du malade, pour porter un jugement. Si l'enfant est d'une bonne constitution, que la pyrexie ail été d'intensité modérée et que le croup survienne au moment de la convalescence et quand l'enfant a iléjà repris quehpies forces, les chances sont beaucoup plus grandes.

La fièvre typhoïde est bien moins souvent suivie du croup que les deux pyrexies précédentes et fort heureusement, car la mort y est la règle.

Affections thoraciques chroniques. J'ai trachéotomisé et guéri un enfant qui est maintenant un homme, et chez lequel M. Gendrin avait diagnostiqué une induration tuberculeuse du sommet d'un poumon. Cette lésion, impossible à constater au moment de l'opération et même tant que la canule resta en place.

fut constatée par moi après la guérison. C'est, je crois, le seul cas de guérison obtenu en pareil cas; ce qui revient à dire que la tuberculisalion pulmonaire, compliquée de croup, conlre-indique l'opération.

Le catarrhe bronchique en amenant, sans doute, le décollement des fausses membranes m'a semblé favoriser la guérison, et je suis plutôt satisfait d'apprendre que l'enfant a d'habitude ce que l'on appelle la poitrine grasse. C'est probablement en raison de l'abondance de la sécrétion catarrhale qui la caractérise, que la coqueluche sans favoriser la guérison n'est pas une condition aussi défavorable qu'on aurait pu le supposer. Les cas de guérison à sa suite sont loin d'être rares. J'en ai obtenu. Millard en cite trois cas et Sanné trois. 11 yen a certainement d'autres exemples dans la science.

Outre les conditions que nous venons de passer en revue, discutant la question de savoir si elles n'étaient pas des contre-indications à la pratique de l'opération, il en est d'autres de moindre importance, mais qui ont une influence réelle sur l'issue favorable ou non de l'opération. Nous allons nous en occuper rapidement.

Saisons. D'une manière générale le croup est plus grave pendant les mois froids et humides, de même qu'il est plus fréquent, et certainement cet e:^cès de gravité lient en partie à la fréquence ainsi qu'à l'importance des complications broncho-pulmouiiircs. En ce qui concerne les résultats de la trachéotomie, Fischer et Bricheteau s'expriment de la façon suivante : « L'influence des saisons sur la trachéotomie est remarquable; l'hiver et le printemps sont désastreux, mais l'été et surtout l'automne favorisent ses succès. » Les statistiques fournies par ces auteurs ne justifient pas complètement leur conclusion. M. Sanné a, de son côté, dressé un tableau qui fournit les données génénles suivantes : Les six mois, novembre à avril inclus, donnent 1319 opérations avec 254 guérisons, soit 1 sur 5,39; les mois de mai à octobre inclus donnent 989 opérations avec 241 gucrisons, soit 1 sur 4,53.

Age. 11 a une très-grande influence sur les résultats de l'opération, et Ton peut dire d'une manière générale que plus les enfants sont jeunes, moins on obtient de succès. Trousseau était très-disposé à proscrire la pratiqua de la trachéotomie chez les enfants au-dessous de deux ans, et cette opinion a longtemps été partagée ; mais aujourd'hui on est moins exclusif, parce que des cas assez nombreux de guérison ont été obtenus à cet âge. Sanné a fait un relevé, d'où il résulte que sur des enfants âgés de sept mois à vingt-trois (inclus), la trachéotomie avait été suivie vingt-trois fois de guérisons ; chiffre suffisant pour encourager à opérer à cet âge quand les autres conditions ne sont pas d'ailleurs trop défavorables.

Les insuccès à cet âge sont facilement explicables par le peu de résistance de l'organisme, la fréquence et la gravité de la broncho-pneumonie, la difficulté de l'alimentation et des soins consécutifs. La disposition toute spéciale de cet âge à contracter les fièvres éruptives que les enfants n'ont encore pas eues, en général, et cette observation est surtout applicable à nos hôpitaux d'enfants où tout sujet qui n'a pas eu la rougeole, par exemple, la prend presque inlailliblement. 11 faut aussi prévenir les opérateurs, et surtout ceux qui sont à leur début, qu'à cet âge la trachéotomie est une opération particulièrement délicate, à cause du peu de longueur du cou, de la pi'ésence le plus souvent d'une grande quantité de graisse, du petit volume et de la mobilité de la trachée. L'hémorrhagieaaussi une importance spéciale, soit immédiatement, en complétant l'as-

phyxie par l'entrée dans la trachée du sang dont l'enfant n'a pas la force de se débarrasser par des efforts de toux assez puissants, soit consécutivement en complétant la faiblesse inhérente à cet âge. Il faut être bien sûr de sa main, surtout si la période aspliyxique est un peu avancée. Ou a dressé différents tableaux pour montrer la proportion de guérisons sui-

vant les différents âges