DIAMETRE INTERNE DES EXTREMITES INFERIEURES

Millitnèlrei.

Canule n* 000 diamètre. 5,0

BICT. ENC.

Les numéros 00 à 000 sont très-rarement employés et ne conviendraient qu'aux tous jeunes enfants. Le 0 convient au-dessous de 2 ans; le 1, de 2 à 3; le 2, de 5 à 4 ; le 3, au-dessus de 4, etc.; encore ne sont-ce là que des données générales ; le développement de l'enfant doit être pris en considération ; les numéros 1, 2 et 5 sont les plus souvent employés,

2° Un dilatateur. Trousseau avait le sien ; petit dilatateur court, à deux branches, articulées de façon à ce que l'écartement des extrémités engagées

F:g. 5. — Dilatateur de Trousseau.

Fig. 6. — Dilatateur de Garnier.

Fig. 7. — Dilatateur de LaJjorde.

dans la trachée se fît quand on rapprochait les anneaux l'un de l'autre ; l'eitrémite de chacune des branches tracliéennes était aplatie latéralement et un peu

Pig. 8. — Dilatateur ordinaire, le plus employé.

recourbée en dehors, de façon à quitter moins facilement la trachée. On en a

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fait d'autres sur le même principe qui n'en diffèrent que par la plus grande longueur des branches et l'absence de ces petits crochets. M. Laborde en a fait faire un à trois branches un peu plus, un peu trop compliqué même, et encombrant.

Il y a aussi le dilatateur de Garnicr du Mans ; son principe est différent : c'est une pince à branches croisées dont les extrémités s'écai'tent sous l'influence de la pression.

Tous ces dilatateurs peuvent être bons. Les meilleurs sont ceux qui tiennent le moins de place dans la trachée, et s'il en est un préférable, c'est celui dont on a l'habitude de se servir (voir les planches).

5" Un bistouri droit à pointe bien affilée. On a fait des bistouris dits à trachéotomie à lame courte; je ne leur reconnais aucun avantage; les deux qualités indispensables au bistouri, c'est qu'il ait un tranchant irréprochable; sans cela on est obligé d'augmenter la pression, et exposé à modifier le parallélisme ou à changer le rapport des parties. En second lieu, il taut que la pointe soit trèsbien affilée pour faciliter la ponction de la trachée.

4" Un bistouri boulonné pour agrandir l'ouverture de la trachée s'il est nécessaire. Mais tout bon opérateur, après avoir ponctionné le tube aérien, tranchera, sans en retirer son bistouri, environ trois anneaux de la trachée et aura ainsi fait une ouverture suffisante.

5" Des fils à ligature : on n'est plus dans l'habitude d'en préparer et c'est un tort, car il peut se trouver telle circonstance oii il devient sinon iYidispensable de faire une ligature, au moins extrêmement utile dans l'intérêt du malade.

Je sais qu'en terminant rapidement l'opération, on arrête à peu près toujours l'hémovrhagie, mais il n'est jamais bon d'exposer un enfant atteint de diphthérie à perdre beaucoup de sang.

Je me souviens d'avoir l'ait, avec mon confrère le docteur Michel une opération de croup, pendant laquelle j'ai vivement regretté de n'avoir pas de fil sous la main. Après la section de la peau, je vis dans le tissu cellulaire une grosse veine transversale, dont je n'avais pas soupçonné l'existence. Il n'était pas possible de terminer l'opération en se tenant soit au-dessus, soit au-dessous d'elle et je n'avais pas de quoi la lier. Je la coupai en travers et, terminant en un instant l'opération, j'introduisis immédiatement la canule, sous le pavillon de laquelle je fis un tamponnement avec de l'ouate. 11 n'en est pas moins vrai qu'il y eut une perte de sang relativement considérable, qui augmenta la faiblesse de l'enfant et a pu contribuer pour une part à l'insuccès de cette opération.

6° Des crignes mousses pour écarter les parties molles de chaque côté des bords de la plaie, à mesure que le bistouri pénètre plus profondément dans les tissus. Ces érignes sont indispensables pour opéi-er suivant la méthode de Trousseau; aiissi les a-t-on mises de côté depuis que l'on opère d'une manière expéditive. Mais j'ai l'expérience qu'on peut, même dans ce dernier cas, en avoir besoin lorsque^ par exemple, on éprouve une difficulté réelle à introduire la canule et qu'on veut se rendre compte de la nature de l'obstacle. On n'y peut quelquefois parvenir qu'en faisant écarter les bords de la plaie et en recherchant, avec l'œil et le doigt, quelles sont la position et la direction de l'ouverture faite à la trachée.

7° Des extrémités de plumes avec leurs barbes. En cas d'asphyxie, l'introduction de ces plumes est bien certainement le moyen le plus efficace de provoquer les efforts de toux et les inspirations consécutives par la titillation de la trachée.

Ou a imaginé de petits instruments pour remplir cet office, mais aucun ne vaut la barbe de plume.

8** De l'amadou ou de petites boulettes d'ouate pour arrêter l'hémorrhagie qui continuerait après l'introduction de la canule.

9° Cne pince à dissection et des ciseaux; plusieurs éponges et de l'eau tiède.

10° Pendant que le cliirurgien veille à ce que rien ne manque dans ces pre'paratifs, il faut disposer la table sur laquelle l'enfant doit être opéré. Celle-ci doit être autant que possible étroite, longue, dépourvue de roulettes, bien solide: une petite table de cuisine réunit très-bien toutes les conditions voulues. Dessus on place un petit matelas ou une couverture pliée en plusieurs doubles, sur lesquels devra reposer le malade ; à une des extrémités on place ce que, dans le langage un peu dur de l'hôpital, on appelle le billot. On le prépare trèsfacilement dans les familles, comme m'a appris à le faire mon ami le docteur Perrin, en roulant une bouteille vide dans un oreiller peu épais, ou dans une couverture plusieurs fois pliée. Ainsi préparé, cette sorte de traversin a toute la résistance voulue, ce qui est très-important; sa mollesse ayant pour résultat de rendre très-difficile la tension du cou au degré voulu.

Les instruments et la table à opération étant ainsi prêts, on place celle-ci de façon à ce qu'elle soit en pleine lumière : près d'une fenêtre, si l'on opère pendant le jour, ce qui est préférable; près d'un meuble sur lequel seront disposées des lumières, si c'est la nuit. On conseille pendant le jour de disposer la table de façon à ce que les pieds du malade soient directement tournés du côté de la fenêtre et que la lumière tombe en plein sur le cou ; je pense que de cette façon la main de l'opéi'ateur se porte ombre, et qu'il est préférable d'incliner un peu la table, pour que la lumière arrive obliquement du côté opposé à celui où est l'opérateur, c'est-à dire du côté gauche du malade. Si on opère la nuit, il faut disposer des lampes sur un meuble, sur le chambranle de la cheminée, pour remplacer autant que possible la lumière du jour. Il faut en outre avoir plusieurs bougies allumées, et qu'un aide intelligent soit chargé d'en tenir une pour éclairer l'opérateur du plus près possible. 11 importe de ne pas confier ce soin à une personne capable de se trouver mal.

Pour opérer pendant le jour, il faut trois aides au moins : un pour tenir la tête, un second qui se place en face du chirurgien et dont les fonctions se trouvent un peu modifiées suivant le procédé d'opération adopté, un troisième placé aux pieds du malade, qui est destiné à le maintenir. Pendant la nuit, il en faut un ou deux de plus pour éclairer.

Tout étant ainsi préparé, on apporte le malade en ayant eu soin de lui enlever ses vêtements y compris sa chemise, à moins qu'elle ne soit largement ouverte; on l'enroule dans une couverture, un chàle ou un drap disposé sur le lit d'opération à cet effet, et l'aide chargé de maintenir le patient lui saisit les mains à travers le drap, en les croisant sur le bassin, qu'il immobilise le mieux possible. En même temps l'aide chargé de maintenir la tête renverse le malade sur le traversin, préparé comme nous avons dit, et place celui-ci à l'union du cou avec les épaules, presque sous ces dernières : c'est le meilleur moyen de bien tendre le cou et d'immobiliser l'enfant; la tète doit être tenue avec les deux mains appliquées sur les côtés, de façon à ne pas dépasser la branche de la mâchoire inférieure, sans quoi cela gênerait l'opérateur, et à ne pas entraîner la peau du cou soit d'un côté soit de l'autre. On peut encore placer une main S9US l'occiput et la seconde sur le front ; on bien tenant le menton, mais sans

exercer aucune traction sur la peau du cou. Le malade doit être tenu sans violence, mais d'une manière ferme, de façon à l'immobiliser complètement pendant toute l'opération. Il doit être, de plus, tenu dans une position parfaitement rectiligne. Quand j'ai des aides à ma disposition, j'en fais placer un du côté gauche du malade, sur un genou ou dans une position très-effacée, et je le charge de tenir les épaules, de façon à compléter l'immobilité du patient. Quand je n'ai que trois aides, je confie souvent le soin d'immobiliser la partie supérieure du tronc, en effaçant les épaules de l'opéré, à l'aide placé en face de moi, et je prends mes instruments moi-môme. Dans tous les cas, je recommande aux aides de ne pas changer leur situation, quoi qu'il se passe, à moins que je ne leur en donne l'ordre. L'aide qui tient la tête et celui placé en face de l'opérateur doivent être du métier. Le soin de tenir les pieds peut être confié h une personne de la maison, mais douée d'énergie, et il est toujours prudent de la faire asseoir, de lui recommander de ne pas trop regarder, et de ne pas se laisser effrayer par le bruit qui se produira. Mais tous ces préparatifs, toutes ces dispositions demandent un temps considérable, que l'état du malade ne peut toujours vous permettre de prendre. On est quelquefois obligé d'opérer l'eniant dans son lit, en faisant tenir la tête par la première personne venue, tant la mort est imminente. Pour la première opération que j'ai faite en ville, sur une petite fille qui est maintenant mère de famille, je n'avais d'autres aides qu'un élève en pharmacie et l'oncle de l'enfant. J'ai opéré dans son lit l'enfant d'un pharmacien du marché des Blancs-Manteaux, n'ayant que le père qui tenait la tète. L'opénttion faite dans ces conditions est très-scabreuse : elle demande de la célérité, une grande sûreté que l'habitude seule peut donner. La moindre difficulté au moment de l'introduction du dilatateur ou de la canule, en ajoutant à l'asphyxie, amènerait facilement la mort. Aussi doit-on éviter d'attendre assez pour en arriver là, quand on peut faire autrement, et ne conseillons-nous jamais à un opérateur novice de s'emb;irquer dans une pareille entreprise, si ce n'est avec le plein consentement de la famille, et après avoir prévenu que la mort peut survenir pendant l'opération. 11 suffit, d'ailleurs, d'avoir un aide qui tienne bien la tète dans la position voulue, attendu que l'insensibilité oii est plongé le malade, rend l'intervention des autres presque inutile.

Opération. On peut ouvrir les voies aériennes à des hauteurs différentes. Ainsi, l'incision peut comprendre le cartilage cricoïde et les deux ou trois premiers anneaux de la trachée. Ce n'est plus, à proprement parler, la trachéotomie, mais une laryngo-trachéotomie, ou plus exactement une crico-trachéotomie. Ou bien l'incision commençant immédiatement au-dessous du cartilage cricoïde comprend les trois premiers anneaux de la trachée environ : c'est la trachéotomie supérieure. Enfin, on peut ouvrir les voies aériennes au-dessous des deuxième et troisième anneaux de la trachée divisant les quatrième, cinquième et sixième anneaux environ : cette incision se trouve placée immédiatement au-dessous de l'isthme du corps thyroïde ou immédiatement derrière lui, car il se prolonge très-bas : c'est la trachéotomie telle que la pratiquait Trousseau ; trachéotomie inférieure ou sous-thyroïdienne, de même que la précédente peut être dite trachéotomie sus-thyroïdienne. Quoique dans l'une, aussi bien que dans l'autre, on soii exposé à diviser l'isthme du thyroïde, corps dont les limites supérieures et inférieures sont très-variables, plus on attaque la trachée dans un point élevé plus on la trouve superficielle et, par conséquent, plus il est facile de l'atteindre. Mais il y a lieu de discuter pour savoir si certaines de

ces méthodes, en plaçant la canule dans le voisinage du larynx et même dans cet organe, comme il arrive pour la crico-trachéotomie, n'ont pas des inconvénients. Nous y reviendrons. Nous allons d'abord décrire sommairement l'opération telle que Lenoir, et Velpeau, et tant d'autres chirurgiens recommandaient de la faire, et telle que Trousseau l'a enseignée à toute la génération d'élèves qui ont suivi ses leçons. Il commençait par les recommandations générales suivantes. « Je ne saurais trop insister sur la nécessité d'inciser les tissus couche par couche, d'écarter les vaisseaux et les muscles avec les érignes mousses, de mettre bien à nu la trachée avant de l'ouvrir ; j'insiste sur l'absolue nécessité d'être très-lent; si même pendant le cours de l'opération l'enfant suffoque, arrêtez-vous, laissez-le se débattre, remetlez-le sur son séant, pour qu'il reprenne haleine; ce sera peut-être une minute de perdue, mais il n'y a rien à craindre ; je n'ai jamais vu trop de lenteur être la cause d'un accident, et souvent j'ai été témoin des difficultés et des dangers d'une trachéotomie exécutée trop lestement, même quand elle était faile par un opérateur habile. » J'ai cité le passage parce qu'il contraste avec le mode d'agir d'aujourd'hui, où l'on se préoccupe beaucoup trop d'être expéditif. L'opérateur, avant le premier coup de bistouri, détermine la position exacte du cartilage cricoïde, ce qui est possible même chez les jeunes enfants ayantle cou gras. Il suffit, pour cela, de rechercher la saillie de l'os hyoïde, celle du cartilage thyroïde, puis descendant sur la ligne médiane, en tàtant avec le doigt, de rencontrer le cricoïde. Ce point de repère trouvé peut être marqué, si l'on veut, avec un point à l'encre. Les uns saisissent alors le larynx entre le pouce et le médius de la main gauche, de façon à le fixer, tandis que l'extrémité de l'index appuie sur le cartilage cricoïde et fixe la peau. Pour moi, je me borne à bien marquer la place du cartilage avec l'extrémité de l'index qui soutient en même temps la peau pour rendre l'incision de celle-ci plus facile. Cette incision doit commencer au niveau du cartilage cricoïde et s'arrêter un peu au-dessus de la fourchette du sternum ; c'est-à-dire, avoir à peu près 4 ou 5 centimètres d'étendue. Un point d'une importance capitale, c'est que cette incision se trouve bien sur la ligne médiane dans toute, soo étendue. Tout le reste de l'opération peut être d'autant plus simple ou plus compliqué que cette condition aura été plus ou moins exactement remplie. Pour atteindre ce résultat, on fera bien, à moins d'être sur de soi, de tracer à la partie antérieure du cou une ligne droite médiane avec de l'encre, ou un peu de fusain, et de la suivre. Cette première incision ne doit comprendre que la peau ou, dans tous les cas, ne pas dépasser l'aponévrose superficielle : on doit donc appuyer légèrement. Après la division de l'aponévrose cervicale superficielle, on arrive sur une ligne celluleuse blanche qui marque l'interstice des masses musculaires. On divise lentement les tissus sur la ligne médiane et l'on pénètre dans l'espace qui sépare les muscles sterno-hyoïdiens et sterno-thyroïdiens de chaque côté. A ce moment, l'opérateur saisit et écarte la masse musculaire de son côté avec une érigne mousse, tandis que l'aide placé en face de lui en fait autant pour l'autre côté. On éponge soigneusement après chaque coup de bistouri, pour bien voir où on en est ; et on s'en assure également avec l'index. A aucun moment de l'opération, ce soin n'est plus nécessaire que maintenant. On se trouve, en effet, soit au niveau de l'isthme du corps thyroïde, soit à celui du plexus veineux thyroïdien placé plus bas; cela dépend de l'étendue du corps thyroïde, qui est très-variable, ou bien de ce qu'on opère un peu plus ou un peu moins haut. C'est aussi au-dessous du corps thyroïde que se trouve l'artèie deNeubauer, quand elle existe. L'opérateur

doit alors faire la plus grande attention aux vaisseaux, écarter les veines un peu volumineuses avec l'érigne ou une sonde cannelée et toujours faire éponger avec le plus grand soin. 11 faut aussi se souvenir, quand on fait la trachéotomie inférieure, qu'on est exposé à rencontrer vers l'extrémité inférieure de l'incision, à gauche la veine sous-clavière gauche gorgée de sang, à droite le tronc bracliiocéphalique, qui peut quelquefois faire une saillie assez considérable audessus de la lourchette du sternum. La première précaution à prendre, c'est de ne pas trop prolonger l'incision en bas, surtout quand on est arrivé dans les couches profondes. Une fois qu'on a divisé l'aponévrose profonde, on arrive sur la trachée que l'on a sous l'œil et sous le doigt, lequel reconnaît à merveille les anneaux qui la composent. Il ne reste plus qu'à l'ouvrir. Velpeau conseillait de comprendre dans l'incision du quatrième au sixième anneau inclusivement. Guersant recommandait de faire la ponction vers le quatrième ou le cinquième anneau. Trousseau, jugeant avec raison qu'il n'est pas aisé de compter ain$i les anneaux, se borne à recommander de se tenir loin du larynx. Les uns et les autres commençaient par faire avec le bistouri droit une ponction à travers laquelle l'air, sortant avec effort, produisait un sifflement qui indiquait qu'on avait ouvert les voies aériennes, et de terminer l'incision avec le bistouri bouton-né porté dans cette ouverture. Trousseau recommandait, et il sera bon de suivre son conseil, de compléter l'ouverture en incisant de bas en haut, si par hasard la ponction avait été faite un peu bas, pour ne pas risquer dé blesser la veine sous-clavière ou le tronc brachio-céphalique. Il faut toujours faire la ponction le plus haut possible, c'est-à-dire à l'angle supérieur de la plaie, et au lieu de recourir au bistouri boutonné, il est préférable de faire une incision sul'fisante sans retirer le bistouri droit. Une fois la trachée ouverte, il ne reste plus qu'à introduire la canule.

Trousseau, avant d'introduire la canule, plaçait d'abord le dilatateur et faisait respirer le malade, que l'on asseyait sur son lit; pendant ce temps, on débarrassait la plaie des caillots qui pouvaient l'obstruer, et ceci fait, il introduisait la canule sans se presser, comme il faisait de tout le reste d'ailleurs.

Nous avons dit comment, pour l'opération pratiquée de cette façon, il est urgent de procéder lentement, en divisant couche par couche, faisant éponger à chaque coup de bistouri et inspectant minutieusement la place pour bien voir les vaisseaux qu'il faut écarter ou même lier, si on est obligé de les diviser et qu'ils soient un peu volumineux. S'il arrive qu'on en divise un sans l'apercevoir, on masque l'hémorrhagie avec le doigt, ou même on jette dessus une ligature, ou on se sert de la pince hémostatique : à l'aide de ces précautions, on peut trèsaisément éviter les sections vasculaires et les hémorrhagies, tant qu'on est dans des régions peu profondes. Mais il est juste de reconnaître qu'il n'en est plus toujours de même pour les sections profondes ; l'isthme du corps thyroïde divisé donne une hémorrhagie en nappe, à laquelle la ligature n'est pas opposable. Si on divise une veine un peu volumineuse du plexus thyroïde, il en résulte une hémorrhagie encore plus abondante sans que l'on puisse, à cause de la profondeur où se trouve le vaisseau, le saisir et le lier. Dans ces conditions, il faut se départir de la lenteur recommandée, et Trousseau lui-même reconnaît la nécessité de terminer promptement l'opération et d'introduire la canule, qui est le meilleur de tous les moyens hémostatiques. Cette nécessité dans certains cas, vers la fin de l'opération, de se hâter en raison de l'hémorrhagie, est une cause de grand trouble pour les opérateurs à leur début, ou n'ayant pas encore

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une «rande pratique; beaucoup, ayant com[ilé suivre de l'œil tous les temps de l'opéi'ation, agissent complètement au hasard dès (|u'il faut se guider avec le doi"t au fond d'une plaie profonde remplie de sang. De là, les incisions faites trop bas et pouvant blesser les gros vaisseaux ; la croyance qu'on est dans la trachée quand on n'a encore divisé que l'aponévrose profonde ; l'incision insuffisante ou latérale des voies aériennes, les tâtonnements pour l'introduction de la canule, etc. Il faut reconnaître, en outre, que cette obligation de terminer rapidement une opération commencée avec lenteur se présente assez fréquemment, et les difficultés qui en résultent ont été pour beaucoup dans l'abandon de la trachéotomie intérieure; les jeunes opérateurs, snrtout, se sont livrés à la recherche de procédés plus simples et qui les exposent moins aux émotions que leur cause la nécessité d'aller chercher la trachée à une profondeur considérable et au risque d'avoir des hémorrhagies inquiétantes. Ils ont été portés à donner la préférence à la trachéotomie supérieure. Et d'ailleurs, sachant d'un côté que toutes les hémorrhagies s'arrêtent, en général, après l'introduction de la canule et que le procédé lent ne met pas à l'abri de ces pertes de sang, ils se sont proposé de terminer l'opération aussi promptement que possible. De là, l'origine des procédés expéditifs dont nous aurons à nous occuper.

Trachéotomie supérieure. Quiconque aura pratiqué l'opération qui nous occupe à des hauteurs différentes, reconnaîtra, sans peine, que la trachéotomie inférieure est de beaucoup la plus difficile pour le chirurgien et la plus dangel'euse pour le mnlade. Voici quelques-unes des causes de cette différence, et qui ont fait donner la préférence à l'opération pratiquée immédiatement au-dessous du larynx. A partir de celui ci, la trachée se dirige de haut en bas et d'avant en arrière, si bien que, plus on l'attaque bas, plus elle est située profondément. Dans sa partie inférieure, elle est plus mobile qu'immédiatement au-dessous du larynx ; quelquefois elle paraît déviée à gauche. Pour aller l'atteindre il faut passer forcément à travers le plexus thyroïdien, et, quelque circonspection qu'on y mette, quelque soin qu'on ait de faire écarter les vaisseaux avec les érignes mousses, à se servir de la sonde cannelée, quand il est possible, au lieu du bistouri, on ne peut pas toujours éviter l'hémorrhagie. Quand on a affaire à un petit enfant dont le cou est court et gras, la trachée petite et mobile, on a souvent de la peine à arriver sur celle-ci, à la fixer et à l'ouvrir; le doigt qui cherche à la fixer la repousse à gauche, et on la manque dans le mouvement fait pour la ponctionner, ou bien on l'ouvre sur le côié droit. Dans le premier cas, on s'égare complètement; dans le second, on fait une ouverture par laquelle l'introduction de la canule devient très-difficile. Il résulte, de toutes ces hésitations ( t fausses manœuvres, une perle de temps, pendant laquelle l'enfant s'asphyxie, et c'est effectivement ainsi qu'ont lieu les cas de mort qui se produisent pendant l'opération même.

En pratiquant la trachéotomie immédiatement au-dessous du cartilage cricoïde, les conditions se trouvent toutes différentes. La trachée est relativement trèssuperficielle ; les veines placées au-devant d'elle n'ont point l'importance de celles du plexus thyroïde. On est exposé à diviser, il est vrai, presque forcément, la partie supérieure de l'isthme du corps thyroïde; mais celui-ci n'est le plus souvent qu'une languette sans épaisseur et dépourvue de vaisseaux importants. La perte de sang se fait en nappe, n'est pas considérable; elle s'aricte en général très- promptement dès que la canule est en place. Les avantages sont

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donc d'avoir une épaisseur de tissus bien moins grande à diviser ; de n'être pas autant préoccupé par la pensée d'une hémorrhagie possible, et de voir celle-ci sans importance quand elle se produit. Déplus, la trachée est superficielle; on n'est pas obligé d'aller la chercher au fond d'une plaie pi'ofondc, où elle est masquée par le sang. En tenant son doigt sur le rebord inférieur du cartilage cricoide, on fixe facilement le tube aérien et on est à peu près certain de l'ouvrir sur la ligne médiane, même chez les petits enfants à cou court et gras. Ce sont toutes ces considérations qui ont décidé l;i plupart des médecins à opérer à cette hauteur.

Est-il vrai que le séjour prolongé d'une canule dans un point aussi voisin du larynx et des cordes vocales ait un inconvénient? Je ne voudrais pas le contester d'une manière absolue. Comme j'ai toujours opéré de cette manière, j'ai pu faire im certain nombre d'observations. Ainsi, tous les enfants que j'ai guéris ont gardé de la raucité de la voix pendant très-longtemps, quelques-uns pour toujours. Dans un cas où, après deux mois de séjour, je ne pouvais retirer la canule à un enfant, j'eus l'idée qu'il y avait une irritation du larynx entretenue par ce corps étranger : je divisai les tissus par en bas comme pour une nouvelle opération, et j'abaissai la canule; dix jours après, je pouvais la retirer facilement. Est-ce à l'cloignement du larynx obtenu, et nécessairement très-minime, que lut dû ce résultat? Je l'ai pensé, mais sans pouvoir le démontrer. C'est la seule fois où, sur 260 trachéotomies, j'ai eu une difficulté sérieuse à retirer la canule. Je crois remarquer que les observations où celte difficulté se présente sont plus nombreuses qu'au temps où l'on se rapprochait plus de la manière d'opérer de Trousseau, et elles devront se multiplier, maintenant surtout (|ue l'on tend à faire la crico-trachéotomie ; c'est ce qui a lieu dans mon service.

Crico-trachéùtomie . C'est une opér;ition très-ancienne en chirurgie, mais qui n'était point appliquée aux cas de croup. Boyer l'avait proposée pour l'extraction des corps étrangers engagés dans les voies aériennes. La situation très-superficielle de ces dernières à ce niveau, la facilité qu'on a de reconnaître aisément le cartilage cricoïde, l'absence de vaisseaux autres que l'artère cricoïdienne, qui est généralement d'un petit volume, sont autant de circonstances qui expliquent l'adoption de la crico-trachéotomie, quand il s'agit d'extraire un corps étranger des voies aériennes et de laisser la plaie se cicatriser aussitôt après. En est-il de même pour le croup? Je ne le pense pas. Je crois qu'il est loin d'être indifférent de laisser à la partie inférieure du larynx déjà inflammé, presque en contact immédiat avec les cordes vocales, une canule qui jouera le l'Ole de corps irritant; aussi, sans avoir la possibilité de le démontrer par des chiffres comparatifs, je crois que le nombre des enfants qui sont obligés de garder longtemps la canule après l'opération, ou qui ne peuvent même s'en passer, sont surtout nombreux dejiuis ((ue l'on pratique la cnco-lrachéotomie, de sorte que ce que l'opérateur gagnerait en facilité, l'opéré le perdrait en sécurité.

Quelle que soit la hauteur à laquelle on pratique l'ouverture des voies aériennes, il est certains temps qui préoccupent plus particulièrement l'opérateur : ainsi celui de l'ouverture de la trachée et de l'introduction de la canule.

Arrivé sur la trachée, et au moment où on doit en faire l'ouverture, on se préoccupe beaucoup de la fixer, et on a fait à ce sujet toutes sortes de recommandations. On a juème imaginé des procédés opératoires qui ont pour objet principal la fixation de la trachée. On a recommandé de l'immobiliser en la

saisissant entre le pouce et l'index, ce qui est à peu près impossible dans une plaie toujours forcément petite, de la fixer en appuyant dessus avec l'index, ce qui produit presque toujours un résultat opposé à celui que l'on désire ; la pression faisant fuir la trachée qui s'éloigne, soit à gauche le plus souvent, soit à droite, suivant la direction de la force déployée. Je ne parle pas de l'idée de la harponner avec une ténaculum, laquelle n'est plus mise en pratique par personne. 11 faut d'abord observer que la trachée, représentant une corde tendue, dans la position qu'occupe le malade pendant l'opération, a peu de tendance à se dévier, soit à gauche, soit à droite ; d'un autre côté, si on a un bistouri dont la pointe soit très-acérée, la ponction se fait à l'aide d'une pression trèsminime, qui ne tend point à déplacer la trachée. Dans ces conditions, il suffit, pour faire l'ouverture sur la ligne médiane, de marquer celle-ci avec la pulpe du doigt placé sur la trachée, et destiné moins à la maintenir qu'à indiquer le point précis où on peut l'ouvrir. Ce doigt, qui a suivi tous les temps de l'opération, sent les anneaux trachéaux de la manière la plus distincte, et si on l'applique sur la trachée, c'est bien moins pour la fixer que pour en déterminer exactement la position. Il n'y a aucune pression à exercer, et moins on déploiera de force, plus on agira légèrement, plus on sera siir de porter la pointe de l'instrument sur le point médian du canal aérien en la guidant sur la pulpe du doigt maintenu fixe dans la position déterminée. Faut-il alors se contenter, comme le voulait Trousseau, de faire une ponction et de compléter l'ouverture avec le bistouri boutonné? Cette pratique, qui avait pour but d'éviter la blessure de la paroi postérieure de la trachée, a des inconvénients : d'abord, on ne retrouve pas toujours facilement l'ouverture d'entrée, et il en résulte un tâtonnement fâcheux; en second lieu, quelque soin qu'on y mette, on n'arrive que difiicilement à faire que l'incision avec le bistouri boutonné soit la prolongation exacte de l'ouverture primitive, et il en résulte un éperon qui peut gêner pour l'introduction de la canule. Cette manière de faire peut être, toutefois, observée par ceux qui opèrent pour la première fois et qui, n'étant pas sûrs de mesurer la force employée, craignent d'aller blesser la paroi postérieure des voies aériennes, ou de faire une incision trop longue. Mais, comme ou a de suite la sensation d'une résistance vaincue dès que la paroi trachéale a été divisée par la ponction, et que la sortie de l'air indique de son côté la pénétration de l'instrument dans la trachée, il faudrait y aller avec une violence que le trouble et la précipitation rendraient seuls excusables, pour diviser la paroi postérieure. Aussi conseillons-nous, après la ponction faite, de diviser environ trois anneaux de la trachée pour avoir tout de suite une ouverture suffisante à l'entrée de la canule. Il importe que cette ouverture soit faite assez grande du premier coup, attendu que, si on est obligé de l'agrandir, alors que le dilatateur est en place, on ne manque presque jamais de faire une incision qui tombe plus ou moins obliquement sur la première. La trachée est alors comme hachée, et j'ai vu cette disposition créer une difficulté sérieuse à l'introduction de la canule.

Introduction de la canule. Quand l'ouverture trachéale est suffisamment grande et bien sur la ligne médiane, ce temps de l'opération ne présente généralement aucune difficulté. Pour y réussir, il suffit de tenir le dilatateur suffisamment ouvert à l'aide de la main gauche et, avec la droite, de présenter l'extrémité de la canule dans l'écartement de ses branches. On la pousse alors droit, d'avant en arrière, pour aller gagner la paroi postérieure de la trachée. Dès que la canule est à une certaine pi-ofondeur, on entend déjà l'air qui tra-

verse le tube métallique. Faisant alors décrire un arc de cercle de bas en haut au pavillon, ou engage complètement l'extrémité opposée dans la trachée ; pendant qu'on exécute ce mouvement, la main qui tient le dilatateur tend à le dégager à mesure que la canule pénètre. 11 arrive que, faute d'avoir suffisamment fait pénétier l'extrémité de la canule directement en arrière, avant de chercher à la diriger en bas par le mouvement d'arc de cercle indiqué, elle glisse en avant de la trachée et vient se fixer dans le tissu cellulaire. On s'en aperçoit tout de suite au défaut du passage de l'air par le tube métallique, à la gêne de la respiration et aux symptômes d'asphyxie; il faut alors la retirer, remettre le dilatateur en place et laisser respirer l'enfant quelque temps, si les symptômes asphyxiques sont prononcés. On recommence alors la manœuvre que je viens d'indiquer plus haut, en évitant la faute commise. Si la difficulté d'introduction provenait de ce que la trachée n'est pas suffisamment ouverte, on agrandirait l'ouverture avec le bistouri boutonné, soit par en bas, soit par en haut, suivant que la division première a été faite un peu haut ou un peu trop bas. La division de la trachée non exactement sur la ligne médiane, mais sur un de ses côtés, soit à droite, ce qui est plus naturel, soit à gauche, est une cause d'introduction difficile de la canule, et dont on ne se rend pas bien compte tout d'abord. Quand on l'a reconnue avec le doigt indicateur gauche, il suffit de diriger la canule, non pas suivant une ligne directement perpendiculaire à la paroi antérieure du cou, mais obliquement, de droite à gauche ou de gauche à droite du malade, suivant que l'incision est sur le côté droit ou sur le côté gauche delà trachée. Quelle que soit la nature de l'obstacle, il en résulte toujours des lenteurs qui peuvent être funestes, si la trachéotomie a été entreprise à la période asphyxique, ou s'il y a une hémorrhagie abondante, et c'est pour obvier à ces inconvénients graves qu'on a proposé divers expédients dont aucun, il faut le dire, n'atteint le but cherché. M. Guersant proposait d'introduire à travers la cavité de la canule une sonde d'homme en gomme qui, dépassant notablement l'extrémité interne du tube métallique pénétrait dans la trachée et formait alors une sorte de mandrin sur lequel on guidait la canule. Ce moyen est certainement propre à faciliter l'introduction de la canule dans les cas difficiles ; mais il a l'inconvénient de rendre la respiration plus pénible par la présence d'une sonde qui ne permet que très peu l'entrée de l'air, et il ne faudrait pas insister si on ne réussissait pas promptement. On a fait faire une sorte de mandrin métallique ayant la courbure des canules et pouvant s'adapter à tous les calibres. Cet instrument, plus que la sonde d'homme, s'oppose à l'entrée et à la sortie de l'air pendant tout le temps employé à placer la canule, ce qui est un inconvénient sérieux. Je n'ai pas d'objection à ce qu'on tienne ces moyens prêts pour s'en servir s'il survient quelque difficulté; mais, comme je l'ai dit, si la division de la trachée est médiane et assez grande, il suffit d'un dilatateur. Encore, ai-je l'habitude de me passer de cet instrument pour la première tentative d'introduction de la canule. Pour cela, l'incision étant faite de dimension suffisante, j'introduis l'extrémité de mon indicateur gauche dans la cavité de la trachée au moment oià je retire le bistouri et, appuyant l'extrémité du tube métallique sur la pulpe du doigt, je fais pénétrer la canule dans le canal aérien, en même temps que j'en retire mon doigt. Il y a là un mouvement en sens inverse du doigt et de la canule, qui, fait sans violence, amène, neuf fois sur dix, l'introduction facile de celle-ci et rend l'opération aussi courte que par aucun des procédés les plus expéditifs. Cette manière de faire a été préconisée

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par M. Pauquet, dans sa thèse inaugurale, et adoptée par M. Sanné dans sou traité. Seulement, il iiiut toujours avoir un dilatateur et s'en servir immédiatement si la tentative d'introduction de la canule sur le doigt échoue. C'est aussi dans ce temps de l'opération qu'il est bon de se souvenir qu'une sage lenteur réussit mieux et plus vite que la précipitation. On est d'ailleurs certain que l'opéré ne court aucun risque dès que le dilatateur est en place et tient la plaie suffisamment écartée. On a tout le temps pour rechercher la cause des difticultés et en triompher.

Des procédés rapides. Trousseau enseignait la lenteur, tous les chirurgiens en avaient fait un précepte ; mais il est juste de reconnaître qu'à l'hôpital des Enfants, même du temps de Trousseau, un très-petit nombre des internes se conformaient aux conseils du maître sous ce rapport, et que la plupart d'entre eux opéraient beaucoup plus rapidement que lui. Aujourd'hui non-seuiement on ne procède plus lentement ; mais c'est à qui imaginera le procédé le plus rapide, comme si le malade et l'opération avaient réellement quelque chose à y gagner.

Il faut d'abord observer que les procédés rapides ne sont acceptables que lorsqu'il s'agit de la trachéotomie supérieure. Si on ne divisait pas les tissus couche par couche et avec les précautions indiquées pour la trachéotomie inférieure, on s'exposerait aux accidents les plus graves et qui ôteraient bientôt l'envie de procéder avec autant de célérité.

Mais pour pratiquer la trachéotomie immédiatement sous-cricoïdienne généralement adoptée, je ne vois pas, je dois le dire, la nécessité d'agir avec la lenteur recommandée par Trousseau, et l'on peut diviser les tissus un peu plus hardiment, pourvu qu'on se tienne bien sur la ligne médiane. J'ai l'habitude de diviser la peau jusqu'au tissu cellulaire sous-jacent, de voir s'il n'y a pas là quelque grosse veine qu'il peut être bon de ménager, par une seconde incision bien sur la ligne médiane et bien verticale, de pénétrer entre le muscle, que j'écarte avec des érignes, si je veux faire suivre par la vue l'opération aux assistants, quand les choses se passent à l'hôpital, et sans prendre cette précaution en dehors de cette circonstance. Par un troisième ou un quatrième coup de bistouri, car il n'y a aucun avantage à agir trop rapidement, on divise l'aiiouévrose profonde dans une étendue suffisante pour n'être pas gêné dans la suite de l'opération; et on arrive ainsi progressivement sur la trachée en faisant éponger. En écartant les tissus avec des érignes, on peut aussi faire voir et faire toucher la trachée à ceux qui assistent, mais non dans tous les cas, car il en esl où l'écoulement de sang est trop abondant et où il faut terminer promptement l'opération. Ainsi faite, la trachéotomie est bien moins longue qu'en suivant le procédé de Trousseau et est aussi sûre. Comme je l'ai dit, lorsqu'on n'a pas l'intention de faire une démonstration, on peut supprimer les écarteurs. Dans ce dernier cas surtout il importe que le doigt indicateur suive l'opération et plonge au fond de la plaie après chaque coup de bistouri. Ce doigt est poui' l'opérateur une sorte d'œil qui, par le toucher, lui fait juger s'il est bien entre les muscles, si l'aponévrose profonde est assez débridée, si la trachée est suffisamment mise à nu. C'est avec ce doigt qu'il marque le milieu de la trachée et détermine le point précis où il doit faire la ponction. Quand on procède sans précipitation et qu'on explore bien avec l'indicateur gauche, on peut faire sûrement une opération môme avec un demi-jour.

11 n'est pas nécessaire de chercher à être plus rapide; aucun intérêt n'y en-

gage. C'est pourtant ce qu'ont fait bien des opérateurs dont nous allons passer en revue les procédés.

Procédé BoiirdUliat. Cet opérateur s'est proposé d'arriver dans la trachée en deux temps. Dans le premier, il divise tous les tissus jusqu'aux voies aériennes ; dans le second, il ouvre ces dernières. Bourdilliat, comme presque tout le monde aujourd'hui, pratique la trachéotomie supérieure. I! reconnaît d'abord bien la position du cartilage cricoïde, saisit le larynx entre le pouce et les doigts et plonge la lame de son bistouri assez profondément pour arriver du premier coup jusque sur la trachée; il estime que la longueur de lame nécessaire est d'environ un centimètre, et moins que cela au-dessous de deux ans. Il détermine à l'avance cette longueur par un trait sur la lame. Après cette division des tissus dans toute leur épaisseur et sur une longueur suffisante, il ne reste plus qu'à ouvrir la trachée.

Je ne vois pas clairement les avantages de cette manière de faire, qui peut avoir des inconvénients. Il est difticile, même après avoir pris la précaution de déteiminer la longueur de jistouri que l'on veut faire pénétrer dans les tissus, de savoir jusqu'où on ira ; et la preuve, c'est que tout en se proposant de n'aller que jusqu'à la ti'achée, M. Bourdilliat l'a souvent ouverte dans son premier temps ; il faut alors compléter cette incision, et on peut avoir les inconvénients que nous avons signalés dans l'ouverture en plusieurs temps. Dans une plaie faite de cette façon, si on ne prolonge pas un peu en bas k division de la peau, on doit avoir une ouverture cutanée très-étroite, plus étroite que le fond de la plaie et peu favorable à l'examen de ce qui s'y passe. En quoi peut-il être plus avantageux d'arriver sur la trachée en un seul coup de bistouri plutôt qu'en deux, trois, ou quatre? Est-ce pour avoir moins de perte de sang? La différence, s'il y en a, ne doit pas être grande et digne qu'on en tienne compte. Et d'ailleurs cet avantage serait plus que compensé par les hasards d'une oijération moins sûre que celle que nous avons décrite.

Procédé Chassaignac. Avec ce procédé on se propose de fixer la trachée et de l'ouvrir d'un seul coup de bistouri. Il faut avoir, pour la pratiquer, un fort ténaculum à courbure assez grande et portant sur la convexité une rainure que devra suivre la lame du bistouri. On reconnaît bien la position du cartilage cricoïde, que l'on fixe autant que possible avec l'ongle de l'index gauche ; on présente le ténaculum perpendiculairement à la trachée, juste au-dessous du bord inférieur du cartilage cricoïde et on l'enfonce jusque dans les voies aériennes. Faisant alors exécuter au manche de l'instrument un mouvement en arc de cercle, on le ramène directement en haut sous le menton. La main gauche s'en saisit alors et tire le larynx en haut et en avant, pendant qu'avec la droite on plonge d'un seul coup jusque dans la trachée la pointe d'un bistouri droit glissant dans la rainure du ténaculum. Après quoi on fait directement en bas une incision suffisante pour introduire un dilatateur, puis la canule.

Quand le cou est maigre, le larynx superficiel, l'implantation du ténaculum juste à la place voulue n'offre pas de difficulté ; mais dans les conditions opposées, ce temps, qui paraît si simple, est loin de l'être, et on n'est ni sûr de pénétrer dans les voies aériennes à l'endroit voulu, au-dessous du cartilage, ni même d'y pénétrer du tout ; et dans ce cas le bistottri, suivant la rainure du ténaculum, va s'égarer en dehors de la trachée. Le docteur Marsh en cite trois exemples {St. Bartholomew's Hosp. RepoiHs, 1867). Cette manière d'opérer expose au danger très-réel d'aller perforer la paroi postérieure de la trachée et de pénétrer

dans l'œsophage : ce qui arrive fatalement plus ou moins souvent à tous ceux qui emploient les procédés cxpéditifs.

Pour pratiquer l'opération suivant la méthode de Chassaignac, Isambert a adopté le ténaculuni de Langenbeck, lequel sert en même temps de dilatateur.

Il en avait fait faire la courbe un peu plus grande, .A et au lieu de s'en servir seulement alors que la tra-

chée était mise à nu, comme le faisait le chirurgien de Berlin, il l'enfonçait à travers la peau à la manière de Chassaignac et opérait la section de tous les tissus d'un seul coup dans une étendue suffisante, et faisant jouer la pédale qui produit l'écartement des deux pointes, il n'avait plus qu'à introduire la canule. Ce procédé est passible des mêmes reproches que celui de Cliassaignac et doit être comme lui abandonné.

M. de Saint-Germain a adopté une manière de faire plus expéditive que tout ce qu'on connaissait jusqu'à lui. Il pratique non la trachéotomie, mais bien la laryngo-trachéotomie, puisqu'il se propose de diviser toujours le cartilage cricoïde. Voici comment il procède : saisissant le larynx fortement, de manière à le faire saillir et à tendre la peau entre le pouce et les trois derniers doigts de la main gauche, pour conserver l'index libre, il recherche bien la situation du cartilage cricoïde, presque toujours facile à reconnaître, surtout quand le larynx a été ainsi attiré en avant. Il marque aussi la place de la membrane cricothyroïdienne, à laquelle répond, d'ailleurs, une petite dépression transversale due à la tension de la peau, dans la position qui a été donnée au larynx. Ces points de repère bien établis, il plonge la lame étroite d'un bistouri droit sur la membrane crico- thyroïdienne, de façon à conduire la pointe jusque dans le larynx du premier coup; après quoi, il fait une incision de haut en bas, comprenant toute l'épaisseur des tissus et assez étendue pour laisser passer la canule sans avoir besoin d'être agrandie; il recommande d'incliner un peu le manche du bistouri en bas et de s'arranger de façon à prolonger la section de la penu dans ce sens, un peu plus que celle des tissus profonds. Cette manœuvre ;t un double but : avoir une ouverture cutanée suffisamment étendue, ce qui n'aurait pas lieu sans cela, la peau se divisant plus difficilement que les parties sous-jacentes, et fuyant, dans une certaine limite, devant le bistouri le plus tranchant ; de plus, de ne pas exposer à faire une ouverture démesurément grande à la trachée, ce qui arrive quand on tient le bistouri tout à fait perpendiculairement à la peau; et encore bien plus si on venait à relever le manche et à incli^ ner la pointe en bas. L'incision faite, l'opérateur retire le bistouri, porte l'index "-auche dans la plaie pour guider le dilatateur, et une fois celui-ci en place, il laisse aller le larynx qui jusque-là a dû être tenu immobile parla main gauche. Avant d'introduire la canule on laisse alors respirer un peu l'enfant. Tout ceci se présente avec un air de simplicité très-grande et fort engageante, mais dont il est bon de se défier un peu. 11 s'agit en effet de plonger du premier coup la

Fig. 9.

Téuaculum de Langenbeck.

C. Pédale pour produire l'écartement des deux branches de la pointe AA'.

pointe du bistouri jusque dans le larynx ni trop haut, ni trop profondément ; trop haut, on attaque la partie inférieure du cartilage thyroïde, ce qui peut avoir des inconvénients, mais non immédiats; trop profondément, on diviserait la paroi postérieure des voies aériennes et on pénétrerait dans l'œsophage. Ce danger, qui est commun à tous les procédés rapides, n'est nullement imaginaire, et est d'autant plus à craindre, quand on fait la crico-trachéotomie, que le canal alimentaire se trouve à ce niveau immédiatement derrière les voies aériennes, auxquelles il est uni par un tissu cellulaire moins lâche qu'il ne l'est un peu plus bas. De Saint-Germain a conmiuniqué à la Société de Chirurgie l'observation d'un cas où cet accident lui est arrivé dans le service de M. Labric à l'hôpital des Enfants malades.

Il faut donc être bien prévenu de la possibilité de ce grave accident. Pour l'éviter, de Saint-Germain donne le conseil de limiter la partie du bistouri que l'on doit faire pénétrer dans les tissus avec l'annulaire de la main qui tient l'instrument, c'est-à-dire à une longueur d'environ 1 centimètre 1/2, ou d'entourer à ce niveau la lame du couteau d'une bande de diachylum. Mais nous dirons ici, comme pour les procédés de Bourdilliat, de Chassaignac, etc., qne ces précautions sont illusoires, la couche de tissu interposée entre la peau et la trachée étant variable comme épaisseur et une force de pression un peu trop considérable, au moment de la ponction, suffisant, malgré les moyens d'arrêt? pour faire pénétrer la pointe au delà de ce qu'on se proposait. Quand on opère par ce procédé, il faut bien se garder de laisser aller le larynx avant que l'opération soit terminée : autrement le parallélisme des tissus, tel qu'on l'avait établi au départ, n'existe plus, et on a toutes les peines du monde à retrouver son incision première. J'ai été témoin de la difficulté qu'il y a de terminer par la méthode ordinaire une opération commencée suivant le procédé qui nous occupe. L'hémorrhagie qui se produit est quelquefois considérable, probablement quand les artères cricoïdiennes sont un peu grosses et leur plexus développé. Son abondance a dans ce cas une certaine importance, parce qu'il est difficile d'employer les moyens hémostatiques dont nous parlerons , avec une plaie dont l'ouverture à la peau est aussi étroite que le fond. Enfin, et ceci ne regarde plus le procédé opératoire, je crois, sans pouvoir, comme je l'ai dit, en donner une preuve directe, que le séjour d'une canule aussi près des cordes vocales, dans le larynx même, ne peut être sans inconvénient. J'ai la conviction que les fonctions du larynx doivent se rétablir moins vite, et que les cas où il de\iendra difficile, impossible même de retirer la canule, iront en se multipliant à mesure que la crico-trachéotomie sera plus souvent pratiquée- Je reconnais toutefois que l'expérience seule peut trancher cette question toute de pratique.

De tout ce que je viens de dire, je conclurai que la trachéotomie, surtout celle pratiquée à la partie supérieure, immédiatement au-dessous du cartilage cricoïde, peut être délicate, mais qu'elle n'est pas réellement difficile, quand on se pénètre bien de quelques préceptes généraux et qu'on y procède avec une sage lenteur. Les procédés dits expéditifs et inaugurés dans un but de simplification me paraissent tous plus difficiles que l'opération classique, et ne présentent pas autant de garanties pour le malade. La plupart n'ont été conçus par les opérateurs que pour parer à une ou plusieurs des difficultés réelles ou imaginaires que leurs auteurs trouvaient dans l'application du procédé ordinaire; mais on peut dire qu'il n'est démontré pour aucun qu'il ait atteint le but visé.

Dans ces dernières années, une méthode opératoire vraiment nouvelle et digne

d'être expérimentée s'esl produite en chirurgie : c'est celle qui consiste à substituer au bistouri un instrument chauffe au rouge, ce qui supprime toute héuiorrlia. gie quand les conditions actuellement assez bien connues sont scrupuleusement observées. Plusieurs chirurgiens, à la tête desquels il faut placer le professeur Verneuil, ont appliqué cette méthode avec un vrai succès à la trachéotomie chez l'adulte, et pour des affections autres que le croup. Nous devons examiner ici la valeur de cette manière d'opérer, quand il s'agit du croup, et par conséquent chez les enfants, qui en sont presque exclusivement atteints. Voici ce que mon expérience personnelle et celle de mes confrères m'a appris sur les résultats de l'opération faite dans ces conditions spéciales.

Si la chaleur du couteau n'est pas trop élevée, c'est-à-dire que la lame soit maintenue constamment au rouge sombre, on peut diviser tous les tissus depuis la peau jusqu'à la trachée inclusivement, si on le veut, sans avoir de perte de sang, au moins dans la grande majorité des cas. Il ne faut appuyer que pour faire la division de la peau, au-dessous les tissus se laissent diviser très-facilement.

Pendant l'opération, la chaleur rayonnante échauffe fortement les tissus par les deux faces de l'instrument, et chez les enfants qui ont beaucoup de graisse celle-ci fond en bouillonnant, et jusqu'à un certain point doit contribuer à étendre la brûlure. Arrivé sur la trachée, comme il n'y a pas une goutte de sang, on en voit très-distinctement les anneaux blancs et on peut la diviser aisément. On ne doit jamais appuyer fortemeut sur l'instrument, mais surtout à ce moment ; sans quoi, pénétrant beaucoup plus facilement qu'on ne l'avait imaginé, on vient brûler la paroi postérieure. Quand tout marche bien, cette opération se fait, comme je l'ai dit, sans que le malade perde une goutte de sang, ce qui est évidemment précieux chez des sujets le plus souvent très-anémiés. C'est même le véritable, le seul avantage, soit pour le malade, soit pour le chirurgien. Ce dernier n'est plus troublé par la perte de sang qui, en réalité, dans l'opération classique, n'est pas aussi gênante qu'on veut bien le dire, mais qui trouble beaucoup les débutants. Seulement on n'évite pas toujours l'hémorrhagie ; il suffit pour cela que le couteau soit chauffé à blanc, ce qui arrive souvent au cours de l'opération, parce qu'on ne peut pas régler la production de la chaleur comme on le voudrait. La section se fait alors trop vite, et il n'y a pas d'action hémostatique. Avec un couteau chauffé à point, on peut encore avoir du sang si on trouve des veines un peu volumineuses. Plusieurs chirurgiens des hôpitaux, MM. Berger, Tillaux, en ont cité des exemples; mais on peut véritablement admetti'e, avec M. Verneuil et les autres partisans de la méthode, que la trachéotomie thermique supprime l'hémorrhagie dans la grande majorité des cas, quand la chaleur est bien réglée. Voyons s'il existe des inconvénients qui puissent contrebalancer cet avantage très-réel.

1» Quelque soin qu'on mette à limiter l'étendue de la section, la trachéotomie thermique donne lieu à une plaie beaucoup plus étendue que celle faite avec le bistouri. Ceci n'a pas lieu, ou n'apparaît pas le premier jour, mais les jours suivants, alors que les parties mortifiées par le rayonnement de la chaleur sont tombées. On a alors une plaie énorme. En admettant que cette plaie ne favorise pas la propagation de la diphthérie, elle sera longue à se cicatriser et pendant tout ce temps l'enfant sera exposé à l'érysipèle, à la formation d'abcès, à l'irritation de la peau par le contact des produits de la sécrétion bronchique. Pourtant, on a cité des cas, et M. Paulet en a rapporté un à la Société de Chirurgie, où la réparation se fit très-bien. La section des cartilages trachéaux par

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ce procédé amène la mortification de ceux-ci à droile et à gauche dans une certaine étendue : d'où résulte une perte de substance qui ne se réparerait pas toujours, à en juger par le fait qui s'est produit dans le service de M. Labric. Un enfant ayant été opéré par le galvano-cautère guérit, et chez lui il resta à la partie antérieure du cou une cicatrice dépressible qui s'affaissait au moment de l'inspiration de façon à gêner la respiration : ce qui tenait à l'absence d'anneaux cartilagineux. Aucun autre fait de ce genre n'a été signalé, de sorte qu'on peut le regarder comme exceptionnel.

On peut, comme on l'a proposé, arriver avec le thermo-cautère jusqu'à la trachée et ouvrir cette dernière avec le bistouri, mais dans ce cas on ne sera jamais sur de la distance où il faudra s'arrêter pour que la chaleur rayonnante ne désorganise pas la paroi trachéale, et de plus, en se servant du bistouri on compromet le véritable avantage de l'opération thermique en s'exposant à avoir une hémorrhagie. Nous conclurons en disant que, si la trachéotomie thermique en supprimant Fhémorrhagie peut être plus facile pour le chirurgien, ce qui ne me paraît pas démontré, elle n'offre pas pour les malades des avantages bien réels, attendu que le bénéfice qu'il y a à supprimer l'hémorrbagie est plus que compensé par les inconvénients dont nous avons donné un aperçu. Ajoutons que la trachéotomie est une opération d'urgence qui doit se pratiquer partout et souvent sur-le-champ, comme celle de la hernie étranglée. Dans ces conditions, le praticien ne peut avoir une pile à sa disposition; il lui seiait plus facile, sans doute, de se procurer l'instrument de Paquelin, qui devra faire partie de tout arsenal chirurgical un peu complet, mais ce qui restera toujours de plus simple, c'est la possibilité d'opérer un enfant du croup, pourvu qu'on ait deux bistouris, un droit et un boutonné, un dilatateur, et une canule de la grandeur voulue. Jusqu'à ce que la statistique ait montré que la trachéotomie thermique offre moins d'inconvénients et donne plus de guérisons que l'ancien procédé, c'est ce dernier qui devra êlre enseigné, l'autre restant à l'étude, attendu que le dernier mot n'a pas été dit à son sujet.

Accidents de la trachéotomie. 11 se produit au cours de l'opération, dans cer ains cas, des accidents dont j'ai dit incidemment quelques mots et qui peuvent compromettre la vie du malade : ce qui m'engage à les traiter d'une manière spéciale. Ces accidents sont il'hémorrhagie, les incisions vicieuses, les incisions incomplètes, la perforation de la paroi postérieure de la trachée, l'emphysème.

Hémorrhagies. Nous avons dit comment il était bien difficile de blesser la carotide ou le tronc trachéo-céphalique ; pourtant cet accident a eu lieu et il est inutile de dire que la mort en a été le résultat fatal. Avec la trachéotomie supérieure telle que nous l'avons décrite, un pareil malheur est impossible.

Les vaisseaux qui fournissent le sang sont habituellement les veines du plexus thyroïdien quand on fait la trachéotomie inférieure, et celles de l'isthme du corps thyroïde quand on pratique l'opération immédiatement au-dessous du cartilage cricoïde (trachéotomie supérieure). Les gros vaisseaux placés à droite et à gauche sur les parties latérales ne peuvent être blessés que par une insigne maladresse et si on n'a pas le soin de se bien maintenir sur la ligne médiane comme je l'ai tant de fois conseillé.

En recommandant de procéder lentement, d'écarter et de lier les vaisseaux.

Trousseau avait surtout pour but d'éviter T hémorrhagie ; mais il n'y parvenait

pas toujours; et arrivé aux couches profondes, on a souvent avec son procédé une

perte de sang qui oblige à terminer rapidement "l'opération. Comme avec lespro-

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cédés expéditifs on ne se préoccupe pas de la présence des vaisseaux, on a forcément une hémorrhagie, s'il s'en trouve un tant soit peu volumineux sous le tranchant du bistouri. Dans ce cas, on a une hémorrhagie en jet. L'écoulement se fait au contraire en nappe lorsqu'on divise un isthme du corps thyroïde un peu volumineux, ouïes veinules du plexus thyroïde. Dans lepi'cmier cas on pourrait, avec le procédé ancien, lier le vaisseau qui fournit le sang ou le saisir avec les pinces à forcipressure, ou simplement l'aveugler avec le doigt, jusqu'à ce que l'opération fût terminée. Mais, en aucun cas, il ne faut se servir de perchlorure de fer dont les inconvénients sont faciles à comprendre. Le plus sûr, et c'était déjà la pratique de Trousseau, est de terminer promptement l'opération pour introduire la canule qui presque toujours met fin à la perte de sang. Au moment où l'on ouvre la trachée dans ces conditions, une partie du sang y pénètre et est réjetée au dehors en bouillonnant par l'expiration, et le malade pourrait asphyxier en quelques instants, surtout s'il est jeune et qu'on ait attendu à la troisième période pour opérer. Mais, dès qu'on introduit la canule, il arrive presque constamment que l'hémorrhagie s'arrête sous l'influence de la compression, surtout si la canule est un peu volumineuse et par le rétablissement de la respiration ainsi que delà circulation pulmonaire qui en est la conséquence. Pourtant il arrive que l'écoulement de sang continue alors après l'opération complètement terminée. Le plus souvent il a lieu au dehors par l'angle inférieur de la plaie et il doit en être presque toujours ainsi, à moins que l'incision de la trachée ne soit trop grande, car, en raison de l'élasticité des parois de ce conduit, les bords de sa division s'appliquent fortement tout autour de la canule et empêchent l'écoulement du sang à l'intérieur. Rien de plus facile que d'arrêter la perte de sang qui se fait à l'extérieur seulement; pour cela il suffit de soulever le pavillon ds' la canule et de tamponner l'angle inférieur de la plaie avec des fragments d'amadou ou de petites boulettes d'ouate qu'on maintient quelques instants comprimés avec le doigt. II importe surtout de ne jamais se servir de perchlorure de fer, lequel forme un magma qui rendrait toute tentative ultérieure pour arrêter l'hémorrhagie impossible, si celle-ci ne s'arrêtait pas. Le perchlorure de fer est d'ailleurs très-douloureux et devient une cause d'irritation fâcheuse pour les bords de la plaie. Il arrive quelquefois que le sang ne s'arrête pas parce que la canule dont on s'est servi n'est pas assez volumineuse ; si on avait lieu de croire qu'il en est ainsi il faudrait sans hésiter retirer la canule et la remplacer par une plus grosse qui a le double avantage d'exercer une compression plus forte sur les parties et, en laissant entrer une colonne d'air plus considérable, de rendre la respiration plus ample, en même temps que la circulation veineuse du cou vers la poitrine devient plus rapide et plus complète : ce qui tend puissamment à arrêter l'hémorrhagie.

Non-seulement le sang peut pénétrer dans la trachée au moment oh on l'ouvre, ainsi que nous l'avons dit, mais il peut continuera y pénétrer après que la caimle est en place. Dans l'un et l'autre cas sa présence augmente l'asphyxie ; elle peut la compléter, surtout dans le second. La présence dusangprovoquedes quintes de toux à l'aide desquelles les malades rejettent au dehors la plus grande partie de celui qui a pénétré dans les voies respiratoires ; mais ces quintes de toux ont l'inconvénient d'entretenir l'hémorrhagie, en raison de l'effort et du trouble de la circulation intra-thoracique. Pourtant, le plus habituellement, quand elles ont duré quelque temps, elles se calment et l'hémorrhagie interne en même temps. Pendant que l'enfant rejette ainsi le sang qui a pénétré dans

les bronches, Il faut veiller à retirer la canule interne qui s'obstrue souvent par les dépôts fibrineux que le sang battu par les secousses de toux tend à y former. C'est dans ces cas d'hémorrhagie intérieure qu'il est souvent très-indiqué de substituer à la canule actuellement en place une autre plus volumineuse qui entre, pour ainsi dire, à frottement dans la trachée. Mais pour opérer ce changement, il faut bien consulter les forces du malade et tenir la plaie largement ouverte avec le dilatateur, pour permettre à l'air de pénétrer dans les voies respiratoires.

On a conseillé, pour retirer le sang qui pénètre dans la trachée au moment de son ouverture, de pratiquer l'aspiration avec la bouche ou avec un aspirateur. Ces moyens sont inefficaces et le premier est très-dangereux; il vaut mieux placer la canule le plus promptement possible ; et si la toux ne s'établit pas, qu'il y ait menace de mort par asphyxie, titiller la muqueuse trachéale avec l'extrémité d'une barbe de plume introduite par la cauule : cette manœuvre provoque des quintes de toux, même chez les enfants en apparence morts d'asphyxie, et celles-ci font jaillir le sang au dehors mieux que toutes les inspirations. En même temps on fait, s'il y a urgence, exécuter aitificiellement à la cage thoracique des mouvements d'inspiration et d'expiration par les procédés connus. En définitive, les hémorrhagies importantes sont rares et il l'est plus encore qu'on ne parvienne pas à les arrêter, en procédant comme nous venons de l'indiquer. Inutile de répéter que l'ouverture d'un gros vaisseaux entraîne rapidement la mort. Je l'ai vue, aussi, survenir brusquement au milieu de l'opération par l'introduction de l'air dans une veine de moyen calibre qui avait été divisée transversalement. Enfin le sang, mêmedans une hémorrhagie d'intensité moyenne, peut compléter rapidement l'asphyxie, si on opère à la période ultime du croup et particulièrement chez un très-jeune enfant : mais cela est rare ; il l'est encore plus de voir ce résultat dû à la persistance de l'hémorrhagie intérieure.

Incisions vicieuses. Nous en avons parlé déjà, aussi n'y reviendrons-nous que brièvement.

Incision latérale. Au lieu d'être médiane, l'incision est faite latéralement parce que la trachée a été, comme nous l'avons dit, repoussée par la manœuvre qui tendait à la fixer. Quand le chirurgien l'abandonne pour introduire le dilatateur, elle revient à sa position normale, et comme il cherche l'ouverture sur la ligne médiane, il ne peut retrouver l'incision qui est venue latéralement se cacher sous les parties molles; il en résulte des tâtonnements pendant lesquels l'asphyxie peut se compléter, et souvent il se produit un emphysème qui provient de ce que l'air sortant par la plaie qui est recouverte par les parties molles s'infiltre dans les mailles du tissu conjonctif. Que si l'opérateur retrouve son incision, il a toutes les peines du monde à introduire la canule, et n'y parvient qu'en l'inclinant latéralement au lieu de l'introduire directement d'avant en arrière et de haut en bas.

S'il ne parvient pas à retrouver l'ouverture de la trachée, il se décide à en faire une autre qui peut être exactement sur la ligne médiane et parallèle à la première, auquel cas l'introduction de la canule peut se faire facilement ; mais le plus souvent cette seconde incision vient tomber par une de ses extrémités sur la première faite, il en résulte un éperon à direction inférieure ou supérieure qui peut rendre singulièrement difficile l'introduction de la canule. J'ai vu le tube aérien ainsi haché offrir une ouverture plus que suffisante pour recevoir la canule et l'introduction de celle-ci rester néanmoins des plus difficiles, parce

que l'extrémité du tube venait buter contre une des saillies formées par la section.

Dans toutes ces tentatives d'introduction de canule, il airive qu'on croit être dans la trachée et on est en avant ou latéralement, ce qui favorise la production de l'emphysème et de l'asphyxie quelquefois jusqu'à causer la mort.

Incision incomplète ou trop courte. On peut atteindre la trachée avec la pointe du bistouri, alors qu'on ne se propose pas encore de le faire et que les parties molles ne sont pas suffisamment divisées. L'air sort aussitôt en sifflant, ce qui trouble beaucoup un opérateur novice; mais il n'y a pas là de quoi justifier celte émotion. 11 faut dans ce cas prendre aussitôt un bistouri boutonné et, le faisant pénétrer par l'ouverture faite à la trachée, diviser celle-ci directement en bas, bien sur sa ligne médiane. Si on ne parvient pas aisément à trouver l'ouverture faite accidentellement, il convient de ne pas prolonger les recherches, sous peine de voir se produire rapidement l'emphysème sous-cutané. On aveugle alors Li petite incision avec le doigt et on continue à découvrir la trachée pour l'ouvrir ensuite sans se préoccuper de la précédente petite incision.

Il arrive qu'au moment d'introduire la canule on s'aperçoit que l'ouverture de la trachée est trop petite, il faut alors avec un bistouri boutonné agrandir l'incision soit directement en bas, soit en haut, si on trouve que l'angle inférieur de la plaie trachéale est déjà très-bas. Les inconvénients d'une incision insuffisante sont moindres et beaucoup plus faciles à faire disparaître que ceux de l'incision trop longue. Celle-ci expose d'abord à l'hémorrhagie par la division des veines profondes du plexus thyroïdien, et c'est dans ce cas, surtout, que le sau"' pénètre facilement à l'intérieur des voies aériennes. C'est là ce qui arrive facilement avec le procédé en un seul temps, si on ne modère pas l'incision profonde faite par la pointe du bistouri. Avec une incision trop étendue il importe d'avoir une canule très-longue; plus courte, elle a de la tendance à basculer de façon que l'extrémité interne sorte de la trachée et vienne se loger dans le tissu prétrachéal.

Perforation de la trachée de part en part. Elle a été signalée déjà un bon nombre de fois et elle appartient presque exclusivement aux opérations faites par les procédés dits expéditifs. La mort en a toujours été la conséquence; celle-ci survient presque immédiatement lorsque l'extrémité de la canule, traversant l'ouverture postérieure, assez large pour la laisser passer, va se loger postérieurement en dehors de la trachée. Dans ce cas, si l'opérateur y fait attention, il s'aperçoit que l'air ne traverse pas le tube, et en le retirant il peut arriver à la placer convenablement dans la trachée. La mort ne serait ni instantanée, ni forcément la conséquence de la perforation trachéale, même dans le cas de large ouverture de la paroi postérieure. L'ouverture postérieure peut n'être pas assez large pour laisser passer l'extrémité intérieure de la canule qui se place en avant d'elle dans la trachée, et établit la libre circulation de l'air; on conçoit dans ce cas la guérison comme pariaitemenl possible.

Emphjjsème. L'infiltration de l'air dans le tissu cellulaire sous-cutané est un accident qui se produit assez rarement, mais que j'ai eu pourtant plusieurs fois l'occasion d'observer, M. Sauné en a relevé 22 cas sur 766 opérations. Il a lieu le plus souvent pendant l'opération au moment de l'ouverture de la trachée. Ouand celle-ci n'est qu'une simple ponction qu'on recherche inutilement avec îeListouri boutonné, il y a là un temps de tâtonnements pendant lequel l'air

expiré s'infiltre dans les plans de tissu conjonctif. Il se produit aussi très-facilemeiit quand on a fait une incision latérale et que l'introduction de la canule offre de la difficulté. Même lorsque l'incision est bien sur la ligne médiane, l'air s'infiltre assez facilement et assez promptement, si, pour une cause ou pour une autre, on a de la peine à introduire la canule.

Il arrive souvent que l'on pousse celle-ci dans le tissu cellulaire prétrachéal. La courbure de l'instrument oblitère alors en partie l'ouverture trachéale ; ce qui favorise l'infiltration de l'air dans les efforts d'expiration. D'autres fois, l'emphysème ne se produit qu'un certain temps après que la canule a été mise en place et alors que rien ne paraît de nature à lui donner lieu. Voici quelques-unes des conditions qui en expliquent la formation. On a introduit une canule trop courte et dans un mouvement de l'enfant l'extrémité intérieure est sortie de la trachée, en totalité ou en partie ; dans le premier cas, il y a en même temps menace de suffocation, l'air ne passe plus par le tube et la personne placée près de l'enfant, pour peu qu'elle soit initiée, comprend aisément ce qui s'est passé ; dans le second, l'extrémité de la canule est, si je puis dire, à cheval sur l'angle inférieur de la plaie; son segment postérieur donnant encore passage à l'air, le segment aniérieur étant placé complètement en dehors de la trachée est tout à fait inutile. Il y a impossibilité presque complète ou au moins une gêne notable de la respiration. Dans l'une et l'autre de ces conditions, on comprend aisément que l'air soit poussé dans le tissu cellulaire. D'autres fois, la canule est assez longue, mais les cordons qui la pressent ne sont pas assez serrés et elle sort de la plaie trachéale. Enfin, la canule peut être suffisamment longue le premier jour et cesser de l'être le lendemain, par suite du gonflement des parties molles du cou. Dans ce cas, l'emphysème se produit le lendemain par l'un des mécanismes que nous venons d'indiquer. On a déjà compris que les grandes incisions de la trachée favorisant la sortie de sa canule exposent particulièrement au passage de l'air dans le tissu cellulaire; et si on a des raisons de croire que la trachée a été divisée dans une trop grande étendue, il faut tout d'abord employer une longue canule : celles de Luër, plus longues que les modèles des canules, dites de Trousseau, conviennent dans ces cas. Ce que je n'aime pas dans ces canules, c'est la section en biseau aux dépens de la paroi Hntéi'ieure qui favorise la sortie, comme l'a fait remanjuer avec raison M. Sanné. Enfin, j'ai vu l'emphysème se produire au cinquième jour après l'opération et s'étendre aux parties antérieure et postérieure de la poitrine, sans que j'aie pu me rendre compte de son mode de production.

L'emphysème peut être limité au cou ou s'étendre à la face ainsi qu'au tronc. S°s caractères sont ceux qu'il a dans toutes autres circonstances et je n'ai point à les décrire. Les conséquences sur l'issue de l'opération sont assez minimes. Toutefois, quand il existe au cou, il nécessite l'emploi d'une canule plus longue et il faut bien veiller à ce que l'extrémité de celle-ci ne sorte pas de la plaie trachéale, sous peine d'augmenter encore l'infiltration d'air. Si la canule parait trop courte, il faut la remplacer par une longue; on doit serrer médiocrement les cordons ou les desserrer lorsqu'ils ont fortement déprimé la peau. Il arrive qu'une canule assez longue au moment de l'opération ne l'est plus quelques heures après ou le lendemain, par suite du gonflement du cou, et qu'il faut la remplacer. Le chirurgien doit toujours en avoir à sa disposition de longueurs différentes dans celte prévision. S'il n'en était pas muni et que celle placée d'abord se trouvât trop courte, il devrait la retirer et maintenir la plaie béante avec le

dilatateur jusqu'à ce qu'on lui en eût apporté une suffisante. Je n'oublierai jamais m'être trouvé dans cette situation, pendant tout le temps nécessaire pour venir de Meudon à Paris, chercher l'instrument qui me manquait, c'està-dire pendant près de trois heures.

La compression par une couche de collodion au voisinage de la plaie peut être de quelque utilité ; mais en général il n'y a rien à opposer à l'emphysème, qui disparaît de lui-même lorsqu'on a fait disparaître la cause productrice.

L'opération terminée, on lave rapidement et avec de l'eau tiède les parties souillées par du sang, on met à l'enfant du linge bien chauffé, si c'est en hiver; on entoure le cou d'une cravate de mousseline claire pliée en plusieurs doubles, et on reporte le malade dans son lit préalablement bassiné, s'il fait froid, et dans lequel on place même des boules. Aussitôt les quintes de toux du premier moment calmées, le petit opéré ne tarde pas à dormir d'un sommeil calme qui contraste avec l'agitation qui avait précédé l'opération, et qu'il faut respecter avec soin parce qu'il contribue puissamment à réparer les forces; toutefois il faut, pendant ce temps de repos, et sans déranger le petit malade, surveiller l'appareil pour constater s'il se fait ou non un écoulement de sang.

Importance de la cravate. J'ai dit qu'on devait placer une cravate de mousseline au devant de l'orifice de la canule. Celle précaution, dont la pratique est due à Trousseau, a la plus grande importance et une influence très-considérable sur l'issue de l'opération, aussi doit-on y tenir rigoureusement, et en faire comprendre toute l'utilité aux personnes qui veillent l'enfant. Ces doubles de mousseline placés au devant de la canule s'échauffent en devenant un peu humides au contact de l'air expiré et communiquent ces deux qualités à l'air du dehors qui les traverse pour pénétrer dans la canule; de plus, elles le tamisent et retiennent toutes les impuretés qu'il peut contenir. Pour faire ces cravates, on se sert avantageusement de la mousseline claire de vieux rideaux de fenêtres ou bien de tarlatane qu'on a passée à l'eau pour en faire disparaître l'empois. En hiver, on peut se servir avantageusement de ces tricots en laine blanche à mailles larges qu'on désigne vulgairement sous le nom de cache-nez. On est obligé de déplacer un peu la cravate toutes les fois qu'on retire la canule intei'ne; mais il faut la remettre en place aussitôt que cette opération est terminée. En un mot, il faut apporter le plus grand soin à ce qu'elle recouvre constamment l'orifice de la canule.

Ces soins minutieux et bien d'autres que nous aurons à décrire ont plus d'influence sur l'issue finale que le procédé opératoire adopté, ou la plus ou moins grande habileté de l'opérateur.

Expectoration et toux. Aussitôt après l'opération, le malade rejette par la canule des mucosités sanglantes qui ne tardent pas à se décolorer, à moins qu'il ne se fasse intérieurement un écoulement de sang. La nature des matières expectorées a une valeur pronostique réelle ; elles doivent être considérées comme do bon augure quand elles sont franchement muqueuses, c'est-à-dire composées par ce liquide visqueux et blanc qui indique une sécrétion catarrhale sans caractères inflammatoires bien accusés; d'autres fois les crachats sont plus épais, opaques, jauucàtres, très-visqueux et en tout semblables à ceux d'une bronchite arrivée à la période de coction ; il faut, encore dans ce cas, tenir l'expectoration comme étant de bonne nature. Mais il n'en est plus de même quand les malades rejettent un liquide purulent, quelquefois grisâtre, fluide et dans lequel il ne paraît pas y avoir de mucus. Cette sorte d'expectoration est de très-mau-

vais augure; on ne l'observe généralement pas aussitôt après l'opération, mais plus tard, et elle peut succéder à une expectoration qui d'abord était franchement catarrhale. Chez certains malades il n'y a pas d'expectoration ; la toux est sèche. Quand ce fait a lieu immédiatement après l'opération, on n'en peut trop rien conclure, bien que ce ne soit pas un bon signe, mais, si la sécheresse persiste, on peut presque à coup sûr prévoir un insuccès. J'ai toujours observé que les opérés ayant un catarrhe abondant guérissaient mieux. Dans un bon nombre d-e cas, il y a rejet de fragments plus ou moins étendus de fausses membranes.

La toux qui se produit dans ces diverses conditions a des caractères particuliers; elle est sèche et sifflante, pénible quand il n'y a aucun produit de sécrétion ; grasse, au contraire, quand elle soulève des produits de sécrétion catarrhale; et il se produit une sorte de gargouillement quand les liquides ont le caractère diffluent que nous avons indiqué. Si un fragment de fausse membrane encore adhérent flotte à l'entrée de la canule, la toux produit un claquement, un clapotement tout particulier, et de plus elle est violente, répétée jusqu'à ce que l'effort d'expiration ait fait sortir le produit membraneux au dehors.

Le passage de l'air à travers la canule y produit des effets tout différents suivant que celle-ci est sèche ou remplie de liquide ; dans le premier cas on entend une respiration sèche, sifflante, métallique et présentant ces caractères à un degré d'autant plus accusé qu'elle est plus accélérée. C'est là une sorte de respiration scerratique du plus mauvais caractère. Ils scient de la pierre, disait Trousseau en parlant de ces malades, et il en concluait qu'ils étaient perdus ; ce qui était presque toujours vrai. Dans les cas où il y a catarrhe notable, on entend dans la canule comme de gros râles muqueux gras; non pas toujours, mais à certains moments, dans l'intervalle desquels la respiration est douce, silencieuse : c'est un très-bon mode respiratoire. S'il y a au contraire une abondante production de ce liquide diffluent semi-purulent dont nous avons parlé, la canule est le siège d'une sorte de gai^gouillement incessant, et comme habituellement, dans ce cas, la respiration est rapide, on a un double motif pour porter un pronostic fâcheux. La présence d'une fausse membrane donne lieu à un petit clapotement particulier avec gène de la respiration.

Les caractères de la respiration à travers la canule, ceux de la toux dans quelques cas, servent de guides pour certains soins à donner au malade. Quand la canule interne paraît à l'oreille, par les bruits qui s'y passent, contenir des mucosités dont la toux ne la débarrasse pas, il faut retirer la douille interne et la nettoyer à l'aide d'un écouvillon, ou d'une forte barbe de plume. Cette petite opération se fait sans déranger l'enfant, et le contenu de la canule est poussé par l'écouvillon dans un verre d'eau, de façon qu'on puisse juger s'il contient des mucosités seules ou des fausses membranes. Lorsque la sécrétion est abondante et que l'enfant tousse de manière à rejeter au dehors les produits de sécrétion que l'on doit essuyer souvent, il n'en faut pas moins nettoyer de temps à autre la canule interne dont le calibre tend à se rétrécir, surtout à son extrémité, par le dépôt de mucus. Le retrait de la canule interne doit être plus fréquent lorsque l'enfant est faible et tousse peu énergiquement. Si les caractères de la toux et de la respiration font juger qu'un fragment de fausse membrane flotte à l'extrémité de la canule, on est autorisé, et il y a grand avantage à le faire, à introduire à travers l'instrument une barbe de plume fine à laquelle on imprime un mouvement de rotation. Cette manœuvre a pour but de détacher la

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fausse membrane directement et de provoquer une quinte de toux puissante qui contribue indirectement à atteindre ce résultat. Pour obtenir le décollement de la fausse membrane, on laisse aussi tomber dans la trachée de l'eau tiède à l'aide d'une cuillère à café ou d'une pipette ; il se produit aussitôt un violent accès de toux pendant lequel la fausse membrane décollée et agitée peut être rejetée au dehors. On peut également tenter l'extraction à l'aide des pinces de Luër. Nous verrons aussi que, dans ces cas, l'extraction de la canule en totalité peut favoriser l'expulsion de la fausse membrane.

Quand la respiration est sèche aussitôt après l'opération il n'y a point à intervenir; mais quand elle le devient après avoir été humide, catarrhale, pendant un certain temps, on peut avec avantage laisser tomber dans la trachée, à travers la canule, quelques cuillerées à café d'eau tiède ou d'une solution de 1 gramme de chlorate de potasse dans 100 grammes d'eau. J'ai vu ces projections de liquide amener le rejet de fausses membranes ou de bouchons de mucus desséché, au grand soulagement du malade, et j'ai pu obtenir ainsi la guérison dans des cas en apparence désespérés. L'introduction de l'eau dans les voies respiratoires ne cause pas d'accidents et ne détermine pas la broncho-pneumonie, comme on pourrait le craindre. Des expériences physiologiques sur des animaux le démontrent et j'ai calculé que, dans l'espace de six jours, j'ai projeté dans la trachée d'ua enfant, qui a guéri, au moins 500 grammes d'eau tiède. La vapeur d'eau est ua très-bon moyen, trop négligé, de prévenir le dessèchement de la canule et des voies respiratoires ; pour l'employer d'une manière efficace, il faut avoir un générateur de vapeur et un conduit qui dégage celle-ci tout pi-cs de l'enfant, sous les rideaux du lit.

Tous ces soins doivent être donnés avec discernement, à propos, et dans une certaine mesure : ce serait fatiguer inutilement l'enfant que de nettoyer à chaque instant la canule interne, que d'injecter de l'eau outre mesure pour faire rejeter une fausse membrane flottante. Le tact et la mesure ne s'acquièrent qu'avec k pratique, aussi doit-on placer auprès des opérés une personne expérimentée et \eiller de près à ce que toutes les indications, en apparence secondaires, soient bien remplies. D'elles, plus que de la perfection avec laquelle a été faite l'opération, dépend la guérison du malade.

État général. Quelques heures après l'opération apparaît la fièvre traumatique,plus ou moins prompte à se développer suivant que l'enfant est plus fort, moins épuisé par le traitement antérieur et a perdu moins de sang. Dans les conditions ojjposées, elle peut ne survenir que le lendemain; il faut tenir com])te du moment de son apparition, de son intensité et de sa durée. Le premier point est facile à établir, si l'on a eu le soin de bien noter l'état de sa température avant l 'opération et si on la constate de temps à autre à la suite de celle-ci. Comme intensité cette fièvre oscille autour de 39 et ne dépasse pas 40; si elle montait au-dessus de ce chiffre, il y aurait lieu de craindre une phlegmasic et une mort prompte. On ne peut s'en rapporter au pouls, trop variable en pareille circonstance.

La durée a une importance au moins aussi grande que l'intensité de la fièvre : celle-ci dure habituellement vingt-quatre Iieures et même plus, mais si elle dépasse deux fois vingt-quatre heures, il y a lieu de redouter une complication. En général, les premières vingt-quatre heures qui suivent la trachéotomie se passent toujours bien, mais le danger se montre souvent dès le second jour, soit par 'explosion d'une broncho-pneumonie, soit par l'intensité de la réaction. Quand^

au contraire, la fièvre tombe pendant les secondes vingt-quatre heures, c'est d'un très-bon augure.

Traitement après la trachéotomie. J'ai été, au début de ma carrière, trèssurpris de voir cesser tout traitement médical après l'opération et abandonner à elle-même la diphthérie que l'on traitait énergiquement quelques instants auparavant.

Suivant Trousseau, une fois l'opération faite, « on n'a plus à se préoccuper des manifestations diphthériliques pharyngiennes ou laryngées qui auparavant demandaient à être si vigoureusement combattues. Il semble, dit-il, que la maladie, arrivée dans les voies aérifères, ait épuisé là toute son action, et si, en donnant par la trachéotomie passage à l'air dans l'appareil respiratoire, on empêche le malade de mourir, la guérison s'opérera naturellement. » Voilà, il faut l'avouer, un singulier raisonnement, et on ne comprend guère pourquoi hi diphthérie une fois arrivée dans les bronches aurait de la tendance à guérir spontanément, ni comment un médicament, utile avant l'ouverture des voies aériennes, cesserait de l'être après. Toujours est-il que généralement ou abandonne tout traitement médical après la trachéotomie et qu'un bon nombre de malades guérissent ; on a même cru remarquer que le traitement de la diphthérie liU'yngée par les topiques et l'administration à l'intérieur de certaines drogues avaient ce résultat i'âcheux de détruire le peu d'appélit que conserve le malade. Que prouve tout ceci, si ce n'est que nous ne possédons pas un agent vraiment efficace contre la diphthéiûe et que notre conhance en ceux que nous mettons en œuvre avant d'opérer est si peu forte, si peu sincère, que nous nous empressons de les mettre de côté pour nous borner aux soins hygiéniques ? Comme j'ai souvent observé une recrudescence fébrile vers le soir, je donne dans ces cas le matin de 0,25 à 0,40 centigrammes de sulfate de quinine pendant plusieurs jours de suite; je donne aussi Irès-fréquemment une potion avec 2 grammes d'extrait de quinquina. Si l'enfant est excitable, nerveux, on peut y ajouter de 0,15 à 0,30 centigrammes de musc; on administre i gramme de bromure de potassium dans le courant de la journée.

Traitement hygiénique. Température. Bien réchauffé dans son lit, l'enfant doit être tenu au milieu d'une température constante telle que celle qui conviendrait à une phlegmasie catarrhale des bronches ayant une réelle gravité, c'est-à-dire 18 degrés environ; autant que possible l'appareil de chauffage ne doit pas développer une température sèche, et il est bon de faire dégager dans la pièce de la vapeur d'eau qu'on peut, comme je l'ai dit, conduire jusqu'entre les rideaux du petit malade. Je sais qu'on n'attache généralement pas une grande importance à cette pratique, mais j'ai observé des faits où très-manifestement le dégagement de cette vapeur pendant un certain temps était suivi d'une respiration moins sèche et du retour des sécrétions bronchiques. La vapeur d'eau mêlée à l'atmosphère agit ici dans le même sens, sinon aussi efficacement que la cravate. La nécessité de tenir la température élevée ne doit pas empêcher de pourvoir à une bonne aération, dans le double but de fournir au malade un air pur propre à entretenir active la fonction de l'hématose et peut-être d'empêcher que le malade devienne pour lui-même un foyer d'infection qui entretienne la diphthérie et en multiplie les manifestations. Cette nécessité d'un air pur me semble telle dans une maladie où le sang a subi les modifications auxquelles j'ai fait allusion, que je conseille d'entourer les jeunes malades d'une atmosphère plus vivifiante en faisant dégager de l'oxygène sous leurs rideaux et, lors-

qu'ils peuvent l'aspirer, de leur en faire respirer directement. Cette pratique, qui n'est possible que dans des conditions assez limitées, m'a pai'u avoir une influence qui justifierait un emploi plus fréquent.

Alimentation. Il est admis par tous que dans la diphthérie l'alimentation doit être très-réparatrice; mais une première difficulté, et qui souvent est la principale, consiste dans le manque complet d'appétit. Les enfants refusent les potages, la viande, les œufs, le lait même. L'eau rougie est la seule chose pour laquelle ils conservent du goût. Quand les enfants conservent de l'appétit, il devient important de bien choisir leur alimentation. On a peut-être été sous ce rapport jusqu'à l'exagération, leur donnant des aliments trop consistants. Il faut se borner, dans les premiers jours au moins, à de bon bouillon, des potages et du lait. A du lait surtout, qui me semble être à la fois un aliment et un médicament. Nous voyons dans nos salles d'hôpital que tous les enfants atteints de croup ont ou auront, à un moment donné, de l'albumine dans les urines. Pour ceux qui sont albuminuriques, je me suis fait une règle de prescrire le régime lacté comme aux albuminuriques par maladie de Bright (lait pur, potages, chocolat au lait). Le résultat, sans être brillant, m'a paru assez satisfaisant pour que j'aie étendu cette manière de faire, pendant les premiers jours, à ceux mêmes qui n'étaient pas albuminuriques. Quand l'albuminurie diminue, on cesse le lait, on varie le régime, et, si elle reparaît, on reprend l'usage du lait. Pour cela, il faut examiner les urines tous les jours, ce qui est actuellement tout à fait indispensable.

Les enfants opérés ont, dans les premiers moments, de la tendance à une tristesse qui s'explique quelquefois par la gravité du mal, ou bien par l'impossibilité où ils se trouvent tout à coup de pouvoir parler ; dans ce derniercas, s'ils sont un peu grands, il faut leur expliquer que bientôt ils retrouveront la parole; d'autres s'inquiètent parce qu'ils voient la tristesse peinte sur le visage de ceux qui les entourent. En toutes circonstances il ftuit que les malades, à moins qu'ils ne soient dans un étal trop grave pour tenir compte de ce qui se passe autour d'eux, n'aperçoivent que des visages souriants et pleins de confiance, qu'on leur parle toutes les fois qu'ils ne dorment pas, qu'une personne amie se trouve près d'eux, leur prenne la main et raconte quelque histoire de leur goût; les promesses, les projets de plaisir, tout doit être mis eu œuvre pour les distraire. Quand ils vont assez bien on couvre leurs épaules et leurs bras d'un bon vêtement et, les asseyant sur leur lit, on les met à même de se livrer à quelque jeu de leur âge ; on peut en les tenant chaudement les prendre dans les bras ou les tenir assis sur les genoux. Ces sorties hors du lit doivent se prolonger à mesure que l'enfant prend des forces, et, dès qu'il le peut faire, on est autorisé à le mettre débout ; j'en ai vu qui se levaient, même alors qu'ils portaient encore la canule, mais ce n'est généralement que plusieurs jours après son retrait que cela est possible. Il est telle circonstance où il faut être plus sévère dans la crainte d'un refroidissement, c'est quand l'enfant a encore un peu d'albumine dans les urines ou que peu de jours avant il en avait encore beaucoup. Enfin, si la saison est bonne, l'enfant pourra sortir même avant que la plaie soit complètement fermée, c'est même dans certains cas un moyen de hâter une cicatrisation trop tardive.

Changement de la canule. Il est bon de changer la canule au bout de vingtquatre heures, mais il n'y a aucun inconvénient à le faire un peu plus tard. A ce moment, les bords de la plaie sont infiltrés de lymphe plastique et solides, si

Lien que le plus souvent le malade peut rester sans la canule pendant tout le temps nécessaire au pansement; dans le cas contraire ou maintiendrait la plaie béante à l'aide du dilatateur. Pour procéder à ce changement, il faut avoir une canule du volume de celle que l'on retire ou du numéro au-dessus, si on a été forcé de mettre une première canule un peu trop petite ; un dilatateur, des pinces à fousses membranes et ce qui est nécessaire pour nettoyer et panser la plaie. L'enfant doit être tenu comme pour l'opération ; seulement il est inutile de le déplacer de son lit et de renverser autant la tête, qui ne doit être que maintenue. Au moment où on vient de retirer la canule, la toux fait jaillir habituellement des mucosités sanguinolentes, et assez souvent il y a rejet de fausses membranes ; quelquefois celles-ci sont encore adhérentes par leur extrémité la plus interne et viennent flotter entre les lèvres de la plaie ; il faut alors les saisir avec les pinces et les extraire ; on est quelquefois obligé d'aller les chercher plus profondément. Toutes les fois que l'enfant tousse un peu fort, et même quelquefois sans cela, on est obligé de maintenir la plaie béante avec le dilatateur, attendu que dans les grandes inspirations qui suivent les efforts de toux, ou bien dans les ordinaires, lorsque les bords de la plaie ne résistent pas, l'air qui tend à pénétrer dans les voies respiratoires déprime les lèvres de la plaie et ferme celle-ci. Si on n'avait pas de dilatateur, l'enfant pourrait asphyxier. Aussi ne faut-il jamais changer la canule sans avoir cet instrument ou au moins une paire de pinces à pansement.

La canule retirée, on lave le cou et les bords de la plaie qu'on inspecte avec Soin, pour voir s'il ne s'est pas formé sur ses lèvres quelques pellicules diphthéritiques, si le pourtour n'est pas trop enflammé et menacé d'érysipèle. J'ai l'habitude, comme le faisait Trousseau, de toucher légèrement les lèvres de la plaie avec le crayon de nitrate d'argent. Cette pratique est généralement abandonnée, et je n'y vois pas grand inconvénient dès qu'on y supplée en lotionnant avec une solution d'acide phénique de 1 gramme sur 100 d'eau, ou bien avec du vin aromatique. Une fois que la plaie a été bien nettoyée on graisse ses bords avec un peu de cold-cream ou de glycérolé d'amidon ; ou bien on étend à son pourtour une couche de coUodion élastique. Ces topiques ont pour but d'éviter à la peau le contact des produits de sécrétion, aussi est-il bon de les appliquer assez loin au-dessous de l'angle inférieur de la plaie.

il est à peu près superflu de rechercher à ce premier pansement si le larynx est libre, le fait n'ayant presque jamais lieu.

Toutes les vingt-quatre heures on doit procéder au changement de la canule et panser la plaie comme nous venons de le dire, enlevant avec soin, à l'aide d'un petit pinceau de charpie ou d'ouate trempé dans du vin aromatique ou une solution d'acide phénique, les matières inteiposées entre les lèvres, lavant avec soin le pourtour et faisant les onctions. Si quelques-unes des complications dont nous aurons à parler venaient à se produire, on lui appliquerait le traitement que nous indiquerons. Même dans les cas simples il faut examiner la canule que l'on extrait. Si la plaie est saine, la coloration du métal n'est pas altérée; si au contraire il se produit un peu de sphacèle en quelque point, la partie qui est en contact avec celui-ci est noircie par la formation de sulfure d'argent. Dans le cas où cette gangrène siège à la plaie, la coloration noire se fait au-dessous du pavillon de la canule ; si au contraire la canule devient noire à l'extrémité opposée au pavillon, il faut penser à une ulcération de la trachée. Nous reviendrons sur ces questions. A partir du second et surtout du troisième pansement on peut

commencer à rechercher chaque jour si le larynx est libre. On peut y procéder en rapprochant avec les doigls les lèvres de la plaie l'une de l'autre; mais cette manœuvre est douloureuse, fait crier l'enfant, ce qui compromet le re'sultat; il est préfe'rable d'appuyer légèrement la pulpe du doigt ou du pouce sur l'orifice de la plaie. Mais le mieux est de déposer sur celui-ci un petit morceau de taffetas gommé qui à chaque inspiration fait soupape et vient fermer hermétiquement la plaie, ce qui permet de voir si le larynx est libre et à quel point.

Ablation de la canule. Il est impossible de préjuger, d'une manière certaine, à quel moment l'opéré pourra se passer de caimle, mais on doit retirer celle-ci dès que le larynx se laisse traverser par une colonne d'air suffisante. A ce moment, il est indispensable d'installer près du malade une personne capable de réintroduire la canule, et qui exerce une surveillance constante. Il arrive en effet que la respiration facile d'abord s'embarrasse et qu'à l'occasion d'une quinte de toux, d'un accès de colère, de la frayeur qui s'empare de lui, à la moindre gène, l'enfant suffoque rapidement : et il pourrait mourir asphyxié en peu de temps, si on n'était là pour replacer la canule ou tenir la plaie béante à l'aide du dilatateur. 11 semblerait, même alors (pie l'aire du larynx n'est qu'en partie rétablie, que la plaie doit suffire à entretenir la respiration, mais il n'en est rien, car les lèvres de celle-ci se laissent déprimer par la pression atmosphérique et l'ouverture de la plaie peut d'ailleurs se trouver obstruée par des mucosités ou des débris de fausses membranes. Le malade ne peut souvent se passer de canule que pendant quelques instants, puis pendant des heures entières et enfin d'une manière définitive, les jours suivants. Quand le larynx n'est pas complètement libre il faut éviter d'attendre la menace d'asphyxie pour replacer la canule, mais le faire dès que la respiration devient un peu difficile, sous peine de fatiguer inutilement l'enfant.

Lorsque le larynx est complètement libre et que la canule a été définitivement retirée, il ne reste plus qu'à s'occuper de la plaie dont la marche vers la cicatrisation et l'aspect ont une grande valeur pronostique. Quand les îèvres de l'ouverture bourgeonnent vigoureusement, que le travail de cicatrisation est actif, on doit bien augurer du résultat final. Si au contraire la plaie ne diminue pas, reste béante avec des bords grisâtres, on doit craindre quelqu'une des complications dont nous parlerons ; et si on la voit s'agrandir, on ne doit pas douter que cette complication, qu'il ne l'este plus qu'à constater, existe réellement et va jouer un rôle très-funeste.

Trousseau avait l'habitude, qui s'est conservée pendant longtemps, de pratiquer l'occlusion de la plaie en rapprochant ses bords l'un de l'autre, et les maintenant dans cette position à l'aide de bandelettes de taffetas d'Angleterre. 11 superposait à ces bandelettes une compresse fine, pliée en double, ou un morceau d'amadou maintenu par une cravate suffisamment serrée. De cette façon, il ne pouvait passer la moindre colonne d'air par la plaie à l'inspiration qui se faisait entièrement par le larynx. Pendant l'expiration au contraire, et surtout dans les quintes de toux, le taffetas se trouvait plus ou moins soulevé de dedans en dehors, et l'air mélangé de mucosité s'échappait par l'angle inférieur. Ce pansement était renouvelé plusieurs fois dans les vingt-qnatre heures. On ne peut nier qu'il n'ait sur la rapidité de la cicatrisation une véritable influence. Mais la condition indispensable pour qu'il soit bien supporté, c'est que la liberté du larynx soit complète, ce qui n'a pas toujours lieu, et ce dont, eu toutcis, on ne peut être sûr à, prior 11 peut se faire alors qu'à l'occasion d'une

quinte de toux, de la présence d'un ciachat volumineux dont le larynx se débarrasse mal, l'opéré soit menacé d'asphyxier et asphyxie réellement, si on n'est pas à temps pour enlever le pansement et permettre la prise d'air par la plaie. Ces considérations ont fait que, généralement , on a renoncé au pansement par occlusion et qu'on se contente de recouvrir la plaie d'un linge fin, de façon à permettre au malade de respirer à la fois par le larynx et par cette plaie ; il est vrai que dans ces conditions les mucosités sortent presque exclusivement par la plaie. Jlais le retrait de celle-ci ne s'en effectue pas moins, et en ayant soin de la débarrasser de ces produits, et de tenir ses alentours avec la plus miimtieuse propreté, on évite l'irritation des parties. On lave les bords avec une solution d'acide phéniquu au 100'"% avec un peu de vin aromatique, ou passe légèrement la pierre infernale sur les lèvres et on enduit la peau, tout autour, avec un corps gras. Nous avons dit que l'on ne pouvait prévoir à l'avance quel jour il serait possible d'enlever la canule, puisque cette possibilité dépend de la liberté du larynx, et que celle-ci se fait à des époques trèsdifférentes. On adressé des tables pour résoudre cette question et on est arrivé à ce résultat que, si la canule avait, dans des cas très-rares, été retirée apj-ès les vingt-quatre pi emières heures, dans d'autres, qui le sont également, les enfants l'avaient gardée pendant plusieurs mois. Tous les intermédiaires à ces durées extrêmes ont été observés, mais il est d'expérience que le plus souvent le retrait de la canule est possible du cinquième au neuvième jour. Les statistiques particulières varient sur bien des points, mais sont d'accord sur ce dernier. Le temps que met la plaie pour arriver à la cicatrisation parfaite est également variable suivant bien des circonstances et s'étend d'une semaine à plusieurs mois.

Pendant tout le temps que la canule est en place, et même après, il va sans dire que l'on observe avec soin l'état de la respiration, de la température, de la circulation, et en général de toutes les fonctions.

Respiration. Quand les choses vont bien, on entend dans toute la poitrine une respiration ample, souple; quelquefois il y a des râles, mais à grosses bulles ; le nombre des inspirations dans ces conditions oscille en général entre 50 et 36, quelquefois il n'est guère plus élevé qu'à l'état normal, quand l'enfant est au calme. Une respiration fréquente et qui se rapproche de 50 inspirations par minute doit faire craindre une des complications pulmonaires dont nous avons parlé plusieurs fois; bronchite profonde, broncho-pneumonie, présence de fausses membranes; état que décèle d'ailleurs d'une manière plus sûre l'auscultation. 11 n'y a pas lieu toutefois de s'alarmer d'une respiration un peu fréquente quelques heures après l'opération, à l'époque de la fièvre traumatique. En même temps que celle-ci disparaît, il arrive qu'on voit le nombre des inspirations s'abaisser, ce nombre se rapproche d'autant plus de la normale qu'on est plus près de la guérison.

Si en mêvïie tenips qu'une respiration modérément fréquente on trouve après la fièvre traumatique le pouls aux environs de 100, ou au-dessous, et la température entre 37", 50 et 38°, on peut augurer très-bien de l'issue finale, quand même il y aurait une petite recrudescence fébrile le soir.

Les condilions inverses, c'est-à-dire un pouls aux environs de 140, la respiration fréquente à 48 ou 50, et une température à 59" ou au-dessus, indiquent presque sûrement l'existence, ou une menace, de quelque complication de nature inflammatoire.

Cicatrisation trop rapide. Une fois que la canule a pu être enlevée, il est d'habitude de voir la liberté du larynx se compléter à mesure que la cicatrisalion de la plaie fait des progrès et marche vers l'occlusion définitive, si bien que, quand celle-ci arrive, le larynx a recouvré la plénitude de ses fonctions. Mais il n'en est pas toujours ainsi. Pour une cause ou pour une autre, la liberté du larynx peut se rétablir lentement, tandis que la cicatrisation marchera avec une grande rapidité ; ou bien, après avoir permis le passage de l'air assez librement pendant quelque temps, le larynx peut se trouver de nouveau obstrué, la cicatrisation marchant au contraire et faisant des progrès rapides. Si bien que l'enfant peut se trouver menacé d'asphyxie, dans l'impossibilité où il est mis de respirer soit par le larynx, soit par la plaie. Cette tendance à la cicatrisation hâtive s'observe dans les cas où les enfants bien portants au moment de l'invasion du croup ne sont point infectés par la diphthérie, en raison du caractère local de celle-ci, qu'ils mangent bien, n'ont pas de fièvre et ne tardent à se rétablir que parce que la lésion du larynx, bien que n'étant pas entretenue par l'intoxication, a de la tendance à persister ; ou bien qu'il s'est produit une inflammation des cordes vocales due à l'opération, au séjour de la canule, ou à toute autre cause.

Dans les cas où la plaie tend à se fermer trop vite par rapport à ce qui se passe du côté du larynx, on la voit se remplir de bourgeons charnus ; en trèspeu de temps, l'orifice se rétrécit avec une très-grande rapidité, la peau se fronce et il suffit quelquefois de vingt-quatre heures, et même beaucoup moins, pour qu'il ne reste plus qu'une sorte de pertuis. Quand on la voit prendre une semblable marche, il faut replacer la canule au bout de quelques heures, à moins que le larynx ne soit bien libre . Si sa perméabilité n'est pas complète et que cet état se prolonge pendant quelques jours, il arrive qu'on ne peut laisser l'enfant sans sa canule plus de quelques instants, si on ne veut pas éprouver une ti"ès-grande difficulté à la réintroduire.

Si on se trouve en face d'un de ces cas où, la plaie étant déjà très-rétrécie, on soit dans la nécessité de replacer la canule, en raison des difficultés que l'enfant éprouve à resp irer, voici ce qu'il convient de faire, suivant les circonstances.

Il importe de savoir que le rétrécissement de la plaie a surtout lieu au niveau de la peau, et que ce premier obstacle une fois franchi la canule pénètre facilement dans la trachée. 11 faut, dans ce cas, présenter l'extrémitéde la canule au petit orifice resté ouvert, et par des mouvements de rotation avec une doucepression la faire pénétrer en écartant la peau et déprimant le bourrelet de bourgeons charnus qui existe habituellement. A l'aide de cette manoeuvre, on arrive à faire pénétrer la canule dans un pertuis à travers lequel on n'aurait jamais pu croire qu'elle passerait. Mais il n'en est pas toujours ainsi, et on ne réussit qu'en prenant une canule d'un calibre inférieur à celle qui était primitivement en place. On peut craindre, en agissant ainsi, que la prise d'air ne soit pas suffisante ; elle l'est dans tous les cas pour un certain temps, quelques heures, par exemple, après lequel on peut retirer cette canule trop petite et la remplacer par une plus grosse qui pénètre facilement, le chemin étant frayé.

Je suppose qu'on n'ait pas réussi dans ces tentatives, on a encore plusieurs ressources. D'abord on peut introduire le dilatateur dans la plaie et, en écartant assez fortement les branches de l'instrument, dilater la peau et les tissus mous, manœuvre qui a pour résultat de permettre au malade de respirer d'une manière suffisamment libre et d'assurer l'agrandissement de l'orifice. Quand on

pense que celui-ci pourra permettre le passage de la canule, on retire le dilatateur qui tiendrait une place inutile et on introduit la canule en lui imprimant le mouvement de rotation dont nous avons parlé. M. Bourdilliat a imaginé une canule qni peut être très-utile dans tous ces cas. Elle se compose d'une douille interne qui ne diffère pas de celle des canules ordinaires et d'une douille externe à valves comme l'est le spéculum de Ricord ; quand la canule interne est retirée, on peut rapprocher les valves et introduire facilement cet instrument là où la canule ordinaire ne pourrait pas pénétrer ; une fois que la canule externe est ainsi placée, on introduit la douille interne qui écarte les valves, et la difficulté est vaincue.

Enfin, en admettant qu'aucun de ces moyens n'ait réussi, il reste à recourir à une incision de la plaie à l'aide d'un bistouri boutonné avec lequel on opérera en un seul coup la section de tous les tissus de la trachée à la peau, dans l'étendue d'un demi-centimètre, bien sur la ligne médiane, soit en bas, si on a fait la trachéotomie supérieure, ce qui est le cas habituel, soit en haut, si au contraire on avait pratiqué la trachéotomie inférieure, et que la plaie parut un peu bas : c'est là le cas le plus rare. On peut, pour faire cette incision, introduire préalablement dans la plaie un dilatateur ou bien y faire pénétrer directement le bistouri boutonné. Dans l'un et l'autre cas, il importe, pour que la section comprenne bien toute l'épaisseur des tissus, que l'extrémité de l'instrument pénètre jusqu'à ce qu'elle aille buter contre la paroi postérieure de la trachée avant qu'on ne fasse l'incision. Quand celle-ci a l'étendue que nous avons indiquée, on introduit facilement la canule, et en général sans avoir besoin du dilatateur, en raison de la résistance des parois, mais jamais on ne doit faire cette incision sans avoir un écarteur quelconque pour le cas oîi l'introduction de la canule présenterait quelque difficulté. Pour pratiquer cette petite opération, il n'est pas nécessaire de sortir l'enfant de son lit, mais il doit y être solidement maintenu par des aides dans l'immobilité la plus complète.

Cicatrisation retardée. Dans un certain nombre de cas, et des plus graves en général, la cicatrisation se trouve retardée, ou même n'a nulle tendance à se faire, et cela pour des raisons multiples dont quelques-unes frappent les yeux, comme les complications de la plaie dont nous aurons à parler plus tard, diphthérie, gangrène, éyrisipèle, etc., tandis que d'autres doivent être cherchées dans l'état général, ou quelque complication éloignée. Dans ces derniers cas, le larynx étant libre, la plaie reste stationnaire ou bien même tend à s'agrandir, à devenir béante. Ell« est pâle, blafarde, sans qu'on aperçoive ni trace de gangrène, ni diphthérie, ce qui peut venir plus tard d'ailleurs. Il faut en pareille circonstance chercher la raison d'un pareil état. On la trouvera dans l'infection diphthéri tique, traduite par la présence de fausses membranes, dans le nez, à la peau, ou ailleurs ; dans l'existence d'une albuminurie abondante comme j'en ai vu plusieurs cas pendant ces dernières années ; la production d'une broncho-pneumonie, l'invasion ou l'imminence d'une fièvre éruptive, rougeole ou scarlatine, etc. On ne peut souvent rien constater de positif tout d'abord; on observe seulement, en même temps que le défaut de réparation de la plaie, une perte presque complète de l'appétit, de la tristesse, de la fièvre, si on est sous la menace d'une éruption, d'iuie plilegmasie broncho-pulmonaire ou de toute autre complication de nature inflammatoire, et ce n'est qu'au bout d'un temps plus ou moins long qu'on a l'explication de cet état particulier de la plaie qui doit toujours inspirer de vives inquiétudes.

Une fois la cause reconnue, il faut la combattre le mieux possible, et ce n'est pas toujoui's avec de grandes chances de succès. En même temps, il est bon de soigner la plaie, quoique ce soit là une indication secondaire, puisque l'e'tat où elle se trouve est lui-même dépendant d'une influence supérieure. De légères cautérisations au nitrate d'argent, les lavages avec une solution phéniquée (au centième), des attouchements avec le jus de citron, une solution de camphre dans l'acide phénique, constituent tous les soins locaux qu'il est bon de donner.

Causes qui retardent le retrait de la canule, forcent à la replacer ou à pratiquer de nouveau la trachéotomie. L'ablation de la canule devient possible à des époques très-différentes, comme nous l'avons dit, et il n'est pas sans intérêt de rechercher les causes d'où dépendent ces différences.

En pren)ière ligne, il faut placer la persistance des produits diphthéritiques dans le larynx ou leur reproduction; on a parlé de leur organisation, mais nous avons dit que celle-ci n'était pas admissible. En général les fausses membranes ne durent pas au delà d'une semaine ; mais il est des cas exceptionnels où l'on a vu des malades en expulser par la canule pendant vingt ou trente jours, et on peut bien admettre que ce qui a lieu pour la trachée se produise pour le larynx. D'un autre côté, il arrive souvent de voir la diphthérie repulluler sur un point oià elle s'était montrée d'abord, et quand un fait de cette nature se produit dans le larynx, il est de nature non-seulement à retarder le moment h l'ablation déiinilive, mais à expliquer comment celle-ci a été possible temporairement pour cesser ensuite de l'être. Toutes les fois qu'il existe des fausses membranes persistantes dans le pharynx, sur la plèvre ou dans les bronches, ce dont on juge par l'expectoration de fragments pseudo-membraneux, on comprend facilement que le larynx ne recouvre pas sa liberté. Ces faits sont loin d'être rares et concourent pour une part à retarder le moment où l'ablation de la canule est possible.

Paralysie diphthéritique. Nous avons vu que les muscles intrinsèques du larynx subissaient des altérations, dans certains cas, lesquelles doivent nécessairement entranier des troubles fonctionnels. Sans entrer dans les détails de physiologie pathologique que comporterait cette question, nous dirons que ces troubles sont analogues à ceux que produit la section du nerf récurrent : extinction de la voix et asphyxie. Us se produisent, le plus souvent, en même temps que la dysphagie et les autres symptômes qui caractérisent la paralysie diphlhérique. On se trouve, dans ces cas, en face de l'impossibilité de retirer la canule sans que le malade soit menacé d'asphyxie, et de îa difficulté de pourvoir à l'alimentation, attendu que les alimeuts, et les boissons surtout, pénètrent dans le larynx ; pour parer à ce dernier inconvénient, il faut donner de préférence aux enfants des pâtes, des gelées, et même user de la sonde œsophagienne. J'ai aussi conseillé de les faire boire la tête en bas quand ils peuvent s'y prêter pour neutraliser l'influence de la pesanteur, qui fait tomber les liquides dans le larynx. Enfin on peut avoir recours aux lavements nutritifs.

Quant à la paralysie, il faut la combattre par la noix vomique, la strychnine et l'électrisation. M. Potain a cité à la société médicale des hôpitaux un fait où une seule séance d'électrisation avait suffi pour permettre l'extraction de la canule. 11 faut croire que dans ce cas il s'agissait d'un trouble purement fonctionnel, car, s'il y eût eu altération des muscles, il n'en eût pas été de même ; il faudrait, dans ce dernier cas, employer des courants continus appliqués pendant un certain temps et à plusieurs reprises.

Bourgeons charnus et Polypes. On voit chez certains enfants, chez ceux qui sont vigoureux surtout, et alors que la plaie a une grande tendance à bourgeonner, se produire une sorte de bourrelet, de végétation charnue faisant saillie au-dessus du niveau de la peau ; le même phénomène paraît se produire, mais plus rarement, du côté de la trachée. Les bourgeons charnus peuvent s'y développer, former une ou plusieurs petites masses rougeâtres pouvant avoir jusqu'au volume d'ini pois et même plus; elles sont plus ou moins mobiles et quelquefois comme pédiculées. Ces sortes de productions polypeuses on été vues par un bon nombre d'observateurs : Gigon d'Angoulèmc, Bouchut, Calvet, Jacobi (de New-York) Bergeron, Sanné, etc. J'en ai rapporté un cas à la société clinique. {Voy. \a France médicale, sept. 1879). La plupart des observateurs parlent d'un polype, et il est probable qu'en général il y a une de ces petites musses chanmes qui prend plus de développement que les autres, ressemble à un vrai polype et contribue plus particulièrement à la production des accidents. Au point de vue de ces derniers, il faut distinguer deux cas : ou bien la production polypeuse s'est formée avant qu'on ait pu retirer la canule; ou bien au contraire elle ne s'est produite, ou du moins n'a atteint son plein développement, que quand la plaie était fermée, et quelquefois même depuis longtemps.

Ce sont les faits du premier ordre qui rendent impossible le retrait de la canule pendant des mois et même des années. A cette catégorie appartiennent l'observation de Bouchut où l'enfant garda la canule pendant six ans, et celle de Sanné qui, après avoir traité son petit malade pendant un an environ sans pouvoir enlever la canule, le perdit de vue à cette époque où il la portait encore. Quand le développement du produit polypeux se fait après la cicatrisation, il , en arrive généralement à nécessiter une seconde fois la trachéotomie sous peine de causer la mort.

Gigon dut opérer de nouveau son malade quarante-cinq j ours après la guérison. L'enfant dont Calvet de Castres a rapporté l'observation mourut parce que les parents se refusèrent à ce qu'on lui fît l'opération une seconde fois.

Enfin, parmi les faits rapportés, il yen a où le polype paraît avoir été antérieur à la trachéotomie et, par conséquent, ne peut lui être attribué ; tel est le cas du malade de Krishaber, chez lequel il ne paraît pas même y avoir eu de croup.

Le malade de Bergeron avait bien été opéré pour un croup, mais, comme antérieurement à celui-ci il avait eu plusieurs attaques de suffocation et que le polype était implanté à un centimètre environ au-dessus de l'incision de la trachée, il y a lieu de croire que la trachéotomie n'avait été pour rien dans sa production.

Quand la production polypeuse s'est faite avant le retrait de la canule et rend ce dernier impossible, voici ce qui se passe à chaque tentative que l'on fait pour arriver à ce but :1a respiration s'embarrasse, devient rapidement très-difficile; il se produit de la toux et l'asphyxie est quelquefois imminente. Il faut remettre la canule. Pendant la période où celle-ci est retirée, voici ce que l'on peut voir : s'il existe une masse plus ou moins pédiculée, l'effort de toux la projette dans la plaie, quelquefois jusqu'à l'orifice externe, si la longueur du pédicule le permet; pendant l'inspiration, elle rentre. On constate alors très-distinctement le va-etvient d'un petit corps arrondi, rose, ayant, en général, le volume d'un petit pois au plus. Les masses sessiles ne peuvent donner lieu à rien de semblable.

Un fait très-curieux signalé par Bouchut, par Sanné, et que j'ai observé moimême, c'estque ces malades, pendant qu'ils ont leur canule, peuvent respirer et