DICT. ESC. XXIII

parler même, et qu'aussitôt qu'on l'a retirée arrive la suffocation. Eugène Garet^ dont j'ai rapporté l'histoire {Société clinique, juillet 1S7'J), bouchait sa canule, qui était d'ailleurs très-petite, avec la pulpe de son doigt, et pouvait alors très-bien respirer et causer avec les autres enfants, de la salle. Ainsi faisait le malade de Bouchut. Cette particularité tient, sans aucun doute, à ce que la canule immobilise le polype en un point, l'y déprime, et que pendant ce temps le passage de l'air se fait, par l'espace laissé libre, partout ailleurs, entre les parois de la trachée et celles de la canule. Celle-ci est-elle retirée, le polype se gonfle et, redevenu libre, peut être entraîné vers le centre de la trachée ou le larynx : d'où irritation et stimulation qui peut [)roduire le spasme.

La production polypeuse se produit-elle après la cicatrisation de la plaie, voici ce qui se passe : la respiration, souvent un peu ronflante pendant le sommeil, à la suite de la trachéotomie, a repris son type normal, ou continue à avoir le caractère ronflant, mais sans augmenter.

Dans le premier cas le ronflement réparaît ; dans le second, il augmente; il s'établit un ronflement laryngo-trachéal pendant /a nuit seulement, d'abord, puis ensuite pendant le jour également, mais d'une manière moins forte. Enfin viennent des accès d'oppression qui apparaissent, d'abord, pendant la nuit, puis pendant le jour à l'occasion d'une émotion, d'un accès de colère. Entre les accès d'oppression il s'établit un calme relatif, mais non complet : ce qui d'ailleurs dépend du volume,' du point d'implantation et des autres conditions de la production polypeuse. Les accès vont en augmentant et il faut se souvenir que chacun d'eux, même le premier, peut être mortel. La gêne respiratoire continue peut tenir au rétrécissement des voies aériennes par la présence du polype, au gonflement inflammatoire de la muqueuse dû à l'irritation. Elle augmente notablement, si, sous l'influence d'un refroidissement, il s'établit une phlegmasie catarrhale. Pour ^expliquer la production des accès, il y a lieu de faire intervenir le spasme comme autre facteur, et c'est probablement lui qui est mis en jeu quand il y a eu émotion vive ou colère.

Tous ces symptômes rationnels autorisent à admettre comme probable,, presque certaine, l'existence d'une production polypeuse, mais n'en fournissent pas la preuve ; l'idée de la demander à la laryngoscopie vient tout de suite. Mais il faut d'abord observer que les examens de cette nature sont difficiles chez les enfants, et que de plus ils donnent lieu \ des accès de suffocation qui peuvent être très-graves, mortels même. De sorta que je conseillerai, si on veut faire l'examen du larynx, d'avoir tout préparé p(ur pratiquer la trachéotomie séance tenante, dans le cas où il y aurait menace de mort par asphyxie.

Les polypes qui se produisent alors que la canule est en place doivent être traités par l'arrachement et la cautérisation; mais l'arrachement n'est point chose aussi facile qu'on le pense pour cette raison, d'abord, qu'on n'aperçoit pas toujours très-bien les productions polypeuses, et qu'ensuite, quand on les voit, il n'est pas facile de les saisir. 11 faut bien observer ce qui se passe pendant l'expiration et l'inspiration; dans la première, on voit que le petit corps charnu est poussé vers le dehors, et il s'agit de le saisir avec une pince ; mais cette manœuvre doit être exécutée rapidement, car l'inspiration vient aussitôt entraîner le polype.

Les pinces ne le saisissent pas toujours très-aisément ni d'une manière suffisante ; c'est pour cela que M. Sanné a fait construire des pinces à mors larges, en forme de cuiller et tranchants sur les bords qui ont l'avantage de faciliter lai

saisie du polype dans sa totalité à la section du pédicule. Quant à la cautérisation, on la fait avec le crayon de nitrate d'argent, dont on peut neutraliser l'action trop vive avec un peu d'eau salée portée sur les points touchés à l'aide d'un petit pinceau ; on a aussi employé l'acide chromique. Nous avons dit qu'il était urgent de pratiquer, sans trop tarder, la trachéotomie de nouveau, pour combattre les accidents que détermine la production d'un polype après la cicatrisation de la plaie. Les enfants guérissent toujours de cette opéz^ation et il ne reste plus qu'à détruire les productions polypeuses. Chez l'enfant Garet la trachéotomie a dû être pratiquée de nouveau très-longtemps, après la guérison, et ce n'est que plusieurs mois après qu'il m'a été possible de voir et de détruire le polype, en le saisissant avec des pinces. La guérison radicale en a été la conséquence immédiate [Soc. clinique, juillet 1879).

Gangrène. Dans le cas où une gangrène profonde a étendu son action destructive jusqu'aux cartilages, le retrait de la canule peut être impossible, mais il faut dire qu'en pareille circonstance la mort est la conséquence de l'infection générale, avant que l'impossibilité du retrait de la canule soit venue créer un embarras. S'il en était autrement et si par impossible le malade venait à guérir, il n'y aurait qu'à attendre le travail de réparation. On a vu aussi dans un certain nombre de cas l'œdème de la glotte mettre un obstacle à l'entrée de l'air et s'opposer à ce que l'on pût retirer la canule, mais cette altération doit être fort rare, car aucun des très-nombreux malades soumis à mon observation ne l'a présentée.

Spasme. Tous ceux qui ont eu un certain nombre de malades à soigner ont pu observer qu'il est difficile de juger de la liberté du larynx ; si l'enfant auquel on enlève la canule est effrayé, se fâche, ou pleure, il se produit alors im état spasmodique et congestif qui amène rapidement la sufiocation, et il faut quelquefois, replacer rapidement la canule bien qu'il y ait eu quelques inspirations capables de faire supposer que l'aire de la glotte est réellement libre et ne se trouve momentanément en état d'occlusion que parce que l'enfant se tourmente et s'agite. Chez le plus grand nombre des enfants, cet état n'est que passager, et si l'on parvient à les calmer, la respiration laryngée s'établit d'une façon régulière. Mais il en est d'autres chez lesquels les choses ne se passent pas aussi simplement. Bien que le larynx soit libre, qu'il n'y ait ni fausses membranes, ni paralysie, ni végétations capables d'expliquer la gêne de la respiration, celle-ci se produit peu de temps après qu'on a retiré la canule et sous l'influence de l'agitation, de l'appréhension, de l'anxiété, auxquelles le petit malade est en proie, ne tarde pas à menacer de produire l'asphyxie. La rapidité avec laquelle le résultat se produit est d'ailleurs variable suivant les malades : les uns ne peuvent rester sans canule plus de quelques minutes, d'une demi-heure, d'une heure au plus, sans qu'on soit obligé de la replacer. D'autres, au contraire, restent quelques heures sans canule, peuvent respirer exclusivement par le larynx, parlent aux personnes qui les entourent, de façon à prouver d'une manière certaine que le larynx est parfaitement libre, puis rapidement sont pris de frayeur en pensant qu'ils n'ont plus leur canule, la redemandent avec instance et peuvent être pris, si on ne la replace pas, de véritables accès de suffocation qui, toutefois, vont rarement jusqu'à être funestes, si effectivement le larynx est bien libre. Ces phénomènes morbides peuvent s'expliquer par le spasme de la glotte, et celui-ci dépendre d'une action physique ou d'une influence purement morale.

Quand la gène de la respiration survient promptement après le retrait de la canule sous l'influence des premières inspirations, d'une quinte de toux, du passage d'un produit de sécrétions à travers le larynx, on peut très-bien admettre qu'il se produit une action irritante qui, par action réflexe, produit le spasme de la glotte, lequel se trouve complété par l'anxiété, la terreur, dont est saisi le malade. Mais, lorsque ces troubles des fonctions du larynx ne se produisent qu'après quelques heures, alors que le malade laissé à lui-même se trouble en pensant qu'il est sans la canule, il faut absolument invoquer une action morale qui provoque le spasme, toujours par action réflexe. Ces deux ordres de faits ont été notés souvent par ceux qui ont eu à soigner un grand nombre de croups.

Avant de s'arrêter à l'idée d'un obstacle d'ordre spasmodique, il faut se bien assurer qu'il n'existe aucune des causes matérielles que nous avons signalées comme capables de reculer l'époque du retrait de la canule. Ceci fait, voici quelle doit être la conduite à tenir.

11 faut traiter l'enfant très-doucement, gagner sa confiance; s'il est assez âgé pour comprendre, lui faire bien entendre qu'il est de son intérêt de n'avoir plus sa canule, et en aucun cas ne retirer celle-ci pendant qu'il s'agite, est en colère ou pleure ; c'est une œuvre de patience. Quand il est calme, on retire la canule tout en causant avec lui et on l'occupe en fixant son attention sur quelque objet capable de le distraire ; une personne qu'il aime reste à ses côtés, lui parle, le fait jouer et le distrait par tous les moyens possibles; on a d'ailleurs toute préparée une canule qu'on lui montre comme devant être replacée, s'il est un peu gêné pour respirer. La plaie est laissée à demi ouverte pour permettre la respiration par cette voie ainsi que la sortie des crachats. On ne réussit pas toujours la première fois et on est le plus souvent obligé de replacer la canule. Nous avons dit que le spasme tenait, dans une ceilaine mesure, à ce que le larynx n'était plus habitué au passage de l'air et des produits de sécrétions. Je pense, contrairement à certains de mes confrères, que dans ce cas il n'est pas indifférent de placer une canule ouverte sur sa convexité, et munie soit de la soupape, imaginée par Broca, soit de la boule de Luër. Il est très-bon aussi, en pareil cas, de se servir de canules de volumes graduellement décroissants; on arrive ainsi aux plus petits numéros que l'on peut retirer sans que le malade sente, pour ainsi dire, la différence de la respiration avec ou sans l'instrument. Lorsque le moral joue le rôle principal, il faut user de subterfuges comme celui de Millard, qui avait attaché au cou de sa petite malade la canule dont elle ne voulait pas se séparer ; mais je pense qu'en pareil cas, alors qu'on est bien sûr de la liberté du larynx, il faut imposer sa volonté au malade et le forcer à rester sans l'instrument, tout en se tenant prêt à le remettre en place, si on en voyait réellement l'urgence. En général, quand le patient s'est aperçu qu'il n'étouffait pas, comme il l'avait craint, ses alarmes ne se renouvellent pas ou du moins sont notablement amoindries pour disparaître tout à fait. On a aussi conseillé de retirer la canule pendant le sommeil, ce que j"ai toujours inutilement essayé.

CoMPLrcATioN DE LA TRACHÉOTOMIE. Hémorrhagies secoïidaires. Que l'opération ait été signalée ou non par une hémorrhagie primitive, mais plus fréquemment dans le premier cas, il peut se faire une perte de sang consécutive. C'est particulièrement au moment des premiers changements de canule qu'on observe celte complication. Elle peut survenir bien plus tardivement, puisqu'on en a observé des exemples au quinzième jour.

Les causes de ces hémoirhagies sont, multiples. Le plus souvent elles tien- • uent, surtout celles qui se montrent à l'occasion du premier pansement, à ce qu'un vaisseau ouvert pendant l'opération, qui s'était oblitéré par le fait de la pression de la canule, se rouvre quand cette pression vient à cesser, et que l'enfant fait des efforts de toux. Le petit caillot qui aveuglait le vaisseau saute alors et l'hémorrliagie se reproduit. Un peu plus tard la cause peut résider dans une ulcération vasculaire produite par le contact de la canule. On peut entm ouvrir un vaisseau dans les efforts qui sont faits pour réintroduire la canule. Au-dessus de toutes les causes il faut placer l'influence de la diphthérie qui diminue la plasticité du sang, produit une anémie rapide et dispose aux hémorrhagies.

Pour remédiera cette influence générale, il importe de recourir à l'alimentation et à un régime très-tonique, en même temps qu'on exerce sur les parties d'où part le sang la compression, à l'aide de la canule, que nous avons indiquée, ou bien un tamponnement, à l'aide d'amadou ou de boulettes d'ouate; on peut aussi, dans certains cas où le sang part d'un point déterminé, recourir à la cautérisation avec le nitrate d'argent.

Diphthérie de la plaie. Cette complication que l'on croiiait à priori devoir être très-fréquente, est au contraire loin de l'être, et ceux qui ont cru trouver fréquemment des fausses membranes sur les surfaces de section de la plaie se sont mépris en régardant comme telles un exsudât plastique blanchâtre ou quelque plaque de gangrène. Quand la pseudo-membrane se développe, c'est de préférence au bord de la plaie sur la surface de section de la peau et les parties immédiatement environnantes ; elle se produit beaucoup plus rarement sur les parties de la plaie éloignées de la peau et profondes. Deux points de prédilection par excellence sont l'angle inférieur et surtout l'angle supérieur'de la division, comme si l'absence de compression de la caïuile favorisait la production de la couenne. On a donné une explication plausible de ces dispositions eu disant que l'affection pelliculaire se développait surtout sur les muqueuses et sur la peau dépourvue d'épiderme. Sur les bords de la peau, la fausse membrane affecte la forme d'une sorte de feston qui fait tout le tour de la plaie ou bien n'en recouvre qu'une partie, de préférence dans les angles et à leur voisinage. Elle envoie des prolongements qui, étendus dans la profondeur de la plaie, s'étalent quelquefois sur la peau environnante, oîi leur production est précédée par quelques vésicules, soulèvements de l'épiderme au-dessous desquels paraît se faire l'exsudat. Celui-ci peut se saisir et se décoller, mais non dans une grande étendue toutefois, ce qui permet de le distinguer du pus concret et des ulcérations grisâtres qui entourent souvent la plaie. Les couennes qui recouvrent les parois de celle-ci y sont sous forme de plaques blanches, amincies sur leurs bords, qu'il ne faut pas confondre avec la gangrène, ou avec une simple teinte blancgrisàtre due à une ulcération superficielle recouverte d'exsudats. Quand il y a diplitbérie, l'on peut presque toujours, à l'aide d'une pince, soulever la pellicule dans une certaine étendue; ce qui n'a pas lieu dans le cas où il y a une simple ulcération ou de la gangrène ; quand cette dernière existe, la base de la canule est fortement colorée en noir, ce que ne fait pas la diphthérie ; la plaie a d'ailleurs une fétidité particulière. Malgré tout, la confusion a souvent eu lieu et a contribué à faire exagérer la fréquence de la diphthérie de la plaie. La surface d'une plaie ulcérée et recouverte d'une couche de pus ressemble assez, à première vue, à une fausse membrane, mais dans ce cas, par des lavages avec un

pinceau, ou en cherchant à saisir un produit pseudo-membraneux avec les pinces, on constate aisément l'absence de ce dernier et l'on voit qu'on a affaire simplement à une surface suppurante.

La diphthévie de la plaie n'a pas d'importance propre bien grande, mais, lorsqu'elle est abondante et tenace, elle autorise à en induire que l'affection générale est portée à un haut degré d'intensité, et pourra conduire graduellement à l'infection de toute l'économie.

C'est pour prévenir le développement de la fausse menbrane que Trousseau recommandait de toucher tous les jours la plaie avec le nitrate d'argent ; c'est là une pratique généralement abandonnée. La complication en est-elle beaucoup plus fréquente, cela ne paraît pas prouvé, et l'on peut admettre que la pierre infernale n'a pas une grande action préventive. J'ai plus de foi dans son action répressive et je regarde une bonne cautérisation dès l'apparition de la pseudomembrane comme pouvant en arrêter le développement. On emploie beaucoup en pareille circonstance le jus de citron, l'eau de chaux, une solution de chlorate de potasse, appliqués avec un pinceau. J'ai employé avantageusement dans ces derniers temps une solution imaginée par un confrère de Romoranlin, le docteur Seule, et ainsi formulée : Camphre, 25 grammes ; acide phénique, lO(Fsa); ce topique agit très-heureusement contre toutes les plaies diphthérisées.

Inflammation phlegmoneuse de la plaie. L'excès d'inflammation des bords de la plaie est relativement rare, bien que de nombreuses causes se trouvent réunies qui devraient le provoquer, notamment la présence de la canule qui joue le rôle d'un corps étranger. Lorsque cet accident arrive on constate l'induration des bords de la plaie qui en même temps se gonflent ; l'aspect de la plaie lui-même change, et de linéaire on la voit devenir béante, et prendre une forme ovale. Si la tuméfaction du tissu cellulaire est un peu considérable et étendue, le cou est gonflé tout autour de la plaie, et les cordons de la canule qui n'étaient pas primitivement trop serrés le deviennent, laissant une empreinte qui accuse l'existence d'une tuméfaction œdémateuse. Dans ce cas, il peut arriver encore que la canule, qui d'abord était assez longue, cesse de l'être, et on doit y faire grande attention, sous peine de la voir sortir de la trachée causant une gêne de la respiration qui pourrait être rapidement mortelle, ou favorisant le développement d'un emphysème secondaire. Il faut en prévision de ces accidents placer une canule suffisamment longue. Tous les tissus participent à l'inflammation, et rarement celle-ci va jusqu'à donner lieu à la formation d'abcès, ce qui pourtant a été noté un certain nombre de fois. Mais il se produit des ulcérations sur les bords de la plaie, qui s'agrandit démesurément par des pertes de substance ayant pour siège le plus habituel l'angle inférieur; il se forme en ce point une ulcération plus ou moins large, plus ou moins profonde, à fond grisâtre, pultacé, qui se déterge assez facilement sous l'influence des lavages dans -les cas heureux et laisse voir des bourgeons charnus après quelques jours. La peau, qui participe comme les tissus sous-jacents au travail inflammatoire, est rouge, tendue, quelquefois recouverte de petites vésicules soulevant l'épiderme et servant de point de départ à une ulcération qui, d'une part, se réunit à celle des parties profondes et, de l'autre, s'étend plus ou moins loin en dehors, surtout au-dessous de l'angle supérieur de la plaie. Sur ces ulcérations se développe souvent de la diphthérie et alors la complication est mixte.

La meilleure manière de prévenir l'excès d'inflammation réside dans les soins de propreté, en toute circonstance, et surtout si les bords de la plaie paraissent

CROUP. -'e?

un peu tendus, La plaie devra être lavée, nettoyée avec une solution d'acide phéni(iue au 100"% avec le plus grand soin. Pour prévenir l'action irritante des liquides sur la peau, on l'enduira de glycérine, de glycérolé d'amidon, de cold-cream ou d'un peu d'huile douce. Comme la canule est une cause puissante d'irritation, on la retirera chaque jour aussi longtemps que la respiration se fera librement par l'ouverture trachéale ; et il est bon de remarquer que dans ces cas, les bords de la plaie étant indurés, celle-ci reste béante, ce qui permet l'entrée facile de l'air. Nonobstant, on doit avoir une canule toute prête, et une personne expérimentée doit surveiller l'enfant pour la i^eplacer aussitôt que la respiration s'embarrasse.

Ènjsipèle. Cette complication est beaucoup plus rare que la précédente, à laquelle elle est souvent liée. Elle doit son origine au traumatisme, et dans certains cas à une influence générale, comme en temps d'épidémie, par exemple. L'érysipèle apparaît habituellement du troisième au cinquième jour; un peu plus tardif par conséquent que l'inilammation simple qui apparaît à la fin du premier ou dans le second jour. Il est caractérisé par une rougeur qui part des bords de la plaie et peut y rester circonscrite, cas auquel il est difficile de dire si cette rougeur est une phlegmasie simple ou un véritable érysipèle. Plus souvent la rougeur s'étend rapidement et est limitée à son pourtour par le rebord bien connu de l'inilammation érysipélateuse. Comme elle s'accompagne de l'œdème du tissu cellulaire sous-cutané, il y a un gonflement notable, ce qui, suivant le siège, donne à la partie inférieure de la face une apparence bouffie, fait disparaître les saillies et les méplats au-dessus de la clavicule, et au devant du sternum, d'où résulte une apparence bombée de la partie antérieure de la poitrine ; le doigt laisse une empreinte dans les tissus. Des enviions de la plaie l'érysipèle peut s'étendre successivement à tout le tronc.

Inutile de dire que la phlegmasie érysipélateuse, même limitée, est une complication grave et qui compromet grandement le résultat final de l'opération. Les soins à donner en pareil cas se bornent à ce que nous avons dit à propos de l'inflammation phlegmoneuse.

Gangrène. C'est une des complications les plus fréquentes de la trachéotomie", mais il y a lieu de distinguer entre les mortifications partielles et superficielles qui surviennent dans un grand nombre de cas et les mortifications étendues qui, seules, méritent réellement le nom de complication. Les deux formes tiennent à des causes multiples : d'abord à la compression exercée par la canule, qui à elle seule peut parfaitement expliquer la production des gangrènes superficielles du trajet de la plaie que l'on observe très- fréquemment ; en second lieu, au mauvais état de la constitution dû à l'intoxication diphthéritique, aux mauvaises conditions hygiéniques actuelles et antérieures, à l'état cachectique ou anémique dans lequel se trouvait l'enfant au moment de l'invasion du croup. Ce dernier ordre de causes doit être particulièrement invoqué quand il s'agit d'expliquer les gangrènes profondes, et on le retrouve effectivement presque toujours (*n. pareil cas.

La gangrène superficielle du trajet de la plaie se traduit par de petites plaques grises qui recouvrent une étendue plus ou moins considérable de la paroi. Elles existent habituellement en même temps qu'un pus sanieux qui se détache facilement et les laisse alors plus apparentes ; elles recouvrent quelquefois toute la surface de la plaie et ne sont nulle part plus prononcées que dans l'angle inférieur de la plaie. Elles ressemblent assez à des fausses membranes ; quand

on cherche à les saisir avec des pinces on ne détache pas une ve'ritable pclhcule, mais des fragments de tissus mortifiés, ce dont on peut avoir la démonstration à l'aide du microscope qui permet d'y constater les éléments du tissu conjonctif ou des muscles, suivant la partie frappée de gangrène. La plaie ressemble aussi à ce qu'elle est dans l'ulcération simple, mais dans celle-ci la couche blanchâtre que l'on observe étant formée par du pus s'enlève facilement et laisse voir des tissus sains. La plaie gangreneuse a souvent une odeur qui appelle l'attention, mais, ce qui accuse d'une manière formelle son existence, c'est l'état de la canule en argent, au voisinage du pavillon. Lorsqu'il existe des parties gangrenées, si limitées qu'elles soient, elles déterminent sur le point du tube en argent avec lequel elles sont en contact une coloration noirâtre de sulfure d'argent. Aussi doit-on toujours faire l'examen de la canule à ce point de vue : si on trouve la coloration noirâtre au voisinage du pavillon, c'est qu'il existe de la gangrène à l'entrée de la plaie non loin de la peau ; au contraire, si cette coloration s'étend davantage, c'est que la gangrène a envahi la plaie dans une certaine profondeur, et rien qu'à regarder l'instrument on acquiert la notion exacte de l'existence de la gangrène et de celle de son siège ainsi que de son étendue ; et cela très-sûrement, car ni le pus ni la diphthérie ne donnent lieu à la coloration due à la production du sulfure d'argent, qui ne peut prendre naissance qu'au contact des tissus désorganisés qui fournissent de l'hydrogène sulfuré.

Cette gangrène superficielle ne s'étend pas en profondeur, elle est due surtout à la compression de la canule et n'est pas l'œuvre d'un état particulièrement grave.

11 en est tout autrement de la gangrène profonde : celle-ci, heureusement beaucoup plus rare que la précédente, peut détruire la peau, les couches de tissu conjonctif, les muscles et même les anneaux de la trachée ; elle donne lieu à une plaie béante fétide, déchiquetée, d'où l'on détache des fragments de tissus sphacélés quelquefois très-étendus. On a noté l'élimination d'anneaux de la trachée, de cartilages du larynx. La plaie avec des lambeaux de tissu cellulaire flottants, une bouillie sanieuse remplissant toutes les anfractuosités, ne paraît guère capable de se cicatriser. Pourtant cela arrive quelquefois, et dans ce cas, après l'élimination des parties mortifiées, il s'établit une suppuration de bonne nature, les parois se recouvrent de bourgeons charnus, et le travail de cicatrisation s'effectue ; seulement, on comprend que la cicatrice est très-apparente, et quelquefois se fait dans des conditions telles qu'il en peut résulter un véritable rétrécissement des voies respiratoires. Mais dans les cas de gangrène profonde la mort est presque toujours la règle, parce que l'état général a une gravité qui répond à celle de l'état local. On peut même dire que celui-ci n'est susceptible de s'amender que quand l'amélioration des conditions générales a lieu.

11 faut tenter de modifier la surface en même temps que l'on soutient l'état général par l'alimentation, les vins généreux, le quinquina. Pour cela, on pratiquera des cautérisations avec le nitrate d'argent, on lera des lavages avec le vin aromatique et de l'eau alcoolisée, une solution d'acide phénique.

Abcès du médiastm. J'ai eu l'occasion d'observer cette complication deux fois depuis que je suis médecin de l'hôpital des Enfants, et en compulsant les auteurs j'ai vu qu'effectivement c'était un accident rare, puisqu'on pourrait à peine en réunir une vingtaine de cas. Mais il faut dire qu'il est fréquemment méconnu pendant la vie et que, si l'autopsie n'est pas faite, son existence peut

CROUI-

passer complètement inaperçue. Dansles deux cas soumis à mon observation, le diagnostic ne fut pas fait. J'observai seulement que vers le cinquième jour, alors que la maladie semblait marcber vers la guérison, il était survenu une fièvre intense dont l'existence ne pouvait être rapportée à des accidents inflammatoires du côté du poumon, puisqu'on n'en trouvait pas les signes physiques. Ce diagnostic est encore bien plus difficile lorsqu'il existe en même temps que la suppuration du médiastin un phlegmon de la ])iaie, delà broncho-pneumonie ou une[»neumonie, auxquels tout naturellement on rapporte les symptômes généraux et l'altération de la respiration. Ce n'est guère que par exclusion et approximativement qu'on peut faire le diagnostic d'une semblable complication. On la peut soupçonner quand l'opération a été laborieuse; qu'il y a eu des décollements produits par des tentatives répétées et infructueuses d'introduire la canule; lorsqu'on suppose que la paroi postérieure de l'œsophage a pu être divisée. La diphthérie, le phlegmon, l'érysipèle ou la gangrène de la plaie, peuvent être aussi l'origine d'une suppuration qui fuse en suivant les plans de tissu cellulaire jusque dans le médiastin.

On ne voit guère d'ailleurs à quel traitement pourrait conduire la certitude de l'existence d'une collection purulente dans le médiastin.

Ulcérations de la trachée. Il se produit, dans certains cas, et surtout dans certaines épidémies, des ulcérations de la trachée à la suite de la trachéotomie- Même en admettant qu'on laisse passer quelquefois cette lésion inaperçue, ce qui est facile à concevoir, puisqu'elle manque de signes certains, et qu'il arrive de ne la constater qu'à l'autopsie, on peut affirmer qu'elle est relativement trèsrare. Elle manque dans presque toutes les autopsies, et elles sont nombreuses, que nous faisons à l'hôpital. Nous avons parlé déjà des ulcérations de la trachée situées au niveau de la plaie et résultant de la gangrène de celle-ci; ce n'est point de ces dernières qu'il s'agit ici, mais de celles qui ont pour siège un point profond de la trachée, lequel est précisément l'endroit où la canule touche la trachée soit par son extrémité, soit par le talon de sa courbure. Il s'en trouve quelquefois sur des parties de la trachée qui n'ont pas été en contact avec la canule, mais tout à fait exceptionnellement. Le siège le plus habituel est le segment antérieur de la trachée, là où il est en contact avec l'extrémité de la canule, ce qui démontre d'une manière péremptoire que le frottement a joué un rôle considérable dans le mécanisme de la production de cette ulcération. Quelquefois, au lieu de former une sorte de croissant, cette ulcération s'étend à tout le pourtour de la trachée, ce qui a lieu surlout dans le cas où la canule, maintenue en place, était très-volumineuse. Quant à la profondeur de l'ulcération, le plus souvent elle ne dépasse pas la muqueuse ; mais d'autres fois il y a destruction de presque tous les tissus. Exceptionnellement il peut y avoir une véritable perforation. Dans des cas extrêmement rares on a constaté l'existence d'un abcès dans le tissu cellulaire péritrachéal, ou bien la perforation d'un vaisseau par le bout de la canule, ce qui peut amener une hémorrhagie abondante, rapidement mortelle même. On a cité de ces exemples qui sont d'ailleurs tout à fait exceptionnels.

C'est encore à la pression exeicée par la convexité delà canule qu'il faut attribuer des ulcérations qui se pi'oduisent sur la paroi postérieure de la trachée, et toutes ces circonstances prouvent que l'action mécanique joue un grand rôle dans la production de cette lésion ; mais elle ne paraît pas toutefois être suffisante, et ce qui le prouve, c'est qu'on n'observe pas ces destructions de tissu dans

les trachéotomies faites pour d'autres causes que la diphthérie, et qu'elles se produisent d'autant plus facilement que celle-ci est plus infectieuse, et l'état ge'néral plus grave ; c'est pour cette raison aussi, sans doute, qu'on voit souvent les ulcérations qui nous occupent coïncider avec la diphthérie, la gangrène, et les ulcérations de la plaie du cou. On les observe plus fréquemment dans certaines épidémies diphthéritiques, pour rester ensuite pendant fort longtemps sans en observer aucun cas.

Nous avons dit que cette lésion passait souvent inaperçue ; ce n'est pas pourtant qu'elle manque absolument de signes capables de la faire reconnaître d'une manière positive.

Les malades accusent quelquefois une douleur à la partie antérieure du cou, en un point répondant assez bien à l'extrémité interne de la canule. Mais, pour que la douleur cervicale ait une valeur, il faut que la plaie soit absolument saine, qu'il n'y ait pas d'inflammation vive, à laquelle la douleur puisse être rapportée. Nous en dirons autant de l'odeur gangreneuse exhalée par la plaie; si cette dernière est saine, la fétidité doit venir d'ailleurs ; mais si, au contraire, il y a des ulcérations, de la gangrène ou seulement de la diphthérie de la plaie, on est naturellement porté à leur attribuer la fétidité ressentie et non pas à une ulcération située plus profondément. Un signe plus important consiste dans l'expulsion par la canule de mucosités sanguinolentes plusieurs jours après l'opération, alors que depuis longtemps toute trace de sang avait disparu des matières expectorées. Mais, si l'on veut ne pas laisser passer inaperçue l'existence d'une ulcération, il faut inspecter chaque jour la canule. Nous avons dit que la gangrène des bords de la plaie donnait lieu à la production de sulfure d'argent, à une coloration noire de la canule au voisinage du pavillon : le même phénomène se produit quand une mortification a lieu profondément au point de contact du bec de la canule ou à celui de sa convexité; on observe alors que l'extrémité de l'instrument ou le point saillant de sa courbe sont noirs parce qu'il s'y est produit un sulfure d'argent. Lorsque l'on constate ces colorations aux endroits que nous venons d'indiquer, on peut être sûr de l'existence d'une ulcération. Comme, ainsi que nous l'avons dit, le sphacèle intérieur existe souvent en même temps que celui des bords de la plaie, il arrive alors que la canule présente une coloration noii-e au voisinage du pavillon et une autre à l'extrémité antérieure, séparées l'une de l'autre par un espace où le métal est brillant, et qui se trouve d'autant moindre que la gangrène est plus étendue. L'étendue des plaques ou des anneaux noirs donne un idée de cette ulcération. Il importe donc beaucoup d'inspecter chaque jour la canule.

L'ulcération portée très-loin peut avoir une certaine gravité par elle-même ; mais en général il n'en est pas ainsi, et si sa constatation a une signification pronostique fâcheuse, c'est moins à cause de la lésion elle-même que de l'idée qu'elle éveille de l'existence d'une diphthérie grave. Pourtant, on voit guérir des enfants chez lesquels le diagnostic de l'ulcération établi, d'après les signes dont nous avons parlé, avait fait craindre qu'il en fût autrement; mais c'est là l'exception. Nous le répétons, l'ulcération n'est pas par elle-même la cause de la mort, sauf les cas où, très-profonde, elle provoquerait la formation d'un abcès, ou l'ulcération d'un gros vaisseau, ce qui a été observé, mais est exceptionnellement rare.

Traitement des lacérations. On entrevoit le traitement, au moins dans ce qu'il a de préventii, lorsqu'on se fait une idée très-exacte du m.ode de produc-

tion des ulcérations trachéales. Nous avons dit qu'elles dépendent : 1" d'une disposition générale due à l'intoxication diphthéritique, c'est donc contre celle-ci qu'il faut agir par le traitement le mieux approprié : par l'alimentation, le quinquina et les toniques compatibles avec l'énergie fonctionnelle de l'estomac ; 2" d'une cause occasionnelle ou déterminante qui n'est autre que la pression et les frottements de la canule. Celle-ci une fois introduite et fixée par les cordons forme un corps rigide qui peut blesser les parties avec lesquelles elle se trouve en contact, surtout par certains points, ainsi par l'extrémité intérieure, si la courbure est très-prononcée, comme dans la canule de Trousseau, par la convexité de cette même courbure, pour la même raison. On a paré en partie à cet inconvénient en diminuant la courbure. De plus, il est facile de comprendre que, la canule étant fixée autour du cou, et par conséquent immobile, son extrémité interne frotte contre la paroi antérieure de la trachée dans tous les mouvements, dans les efforts de déglutition, etc. M. Luër, sous les indications de Roger, a fabriqué une canule dont nous avons donné la description et qui est pour ainsi dire flottante dans la trachée. Cette particularité, due au mode d'attache de la douille au pavillon, jointe à la précaution d'cvider l'extrémité de la canule sur la face antérieure, fait que l'angle de cette extrémité ne peut venir frotter contre la paroi antérieure de la trachée. Il importe donc de se" servir d'une canule dont l'arc de courbure soit plus étendu qu'on ne le faisait autrefois, dont l'extrémité soit légèrement coupée en biseau d'avant en arrière et de haut en bas, et dont la douille soit mobile sur le pavillon, conditions que réunit la canule de Luër. Si on n'a pas cet instrument on évite les ulcérations en plaçant alternativement des canules du même calibre et de courbure différente dont les points de pression sont nécessairement aussi différents.

L'ulcération une fois produite, il faut mettre en place, si l'état des parties le permet, une canule plus courte, moins courbée, en un mot, telle qu'on puisse éviter le contact avec le point malade. Si l'enfant est en état de se passer de sa canule, ne fût-ce que pour quelques heures, il ne faut pas manquer de la lui retirer matin et soir. On ne peut guère songer à un traitement topique.

Archambaclt.