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étaient bien moins accentués ; mais le malade découragé par la longueur du traitement força la main à Dupuytren qui lia l'artère iliaque : les battements revinrent le sixième jour et, le vingt-quatrième jour, l'anévrysme se rompit dans la plaie de la ligature elle-même. Une compression énergique pratiquée au fond de la plaie suspendit l'hémorrhagie ; disparition des battements, caillots passifs ayant donné lieu à un abcès, guérison du malade après les dangers les plus

sérieux.

Dans le cas de Verdier, que nous avons déjà cité, la compression de l'iliaque externe faite pour un anévrysme inguinal avait également paru donner une guérison presque complète; toutefois quand on retira le bandage les pulsations se manifestèrent et s'accrurent rapidement : un anévrysme de la crosse aortique emporta le malade.

A côté de ces résultats assez médiocres de compression appliquée à l'anévrysme inguinal, nous en trouvons d'autres encore bien moins satisfaisants qui ont obligé le chirurgien d'avoir recours au plus vite à la ligature du vaisseau. Ainsi Broca (p. 779 et 797) cite le cas d'un malade de G. Fox portant un anévrysme de la partie supérieure de la fémorale pour lequel une pelote appliquée au-dessus du pubis fut trop serrée, détermina une eschare et obligea à la ligature de l'iliaque externe : malgré la chute de l'eschare il n'y eut pas d'hémorrhagie, mais seulement une suppuration grave qui n'empêcha pas la guérison : nous pouxTions citer beaucoup d'autres exemples analogues.

A dater du commencement de notre siècle, les observations de ligature de l'iliaque externe faite pour des anévrysmes inguinaux deviennent nombreuses, surtout dans les feuilles périodiques étrangères et particulièrement celles qui nous viennent d'Angleterre et d'Amérique. Nous n'en relaterons que quelquesunes parmi celles qui nous ont paru offrir le plus d'intérêt.

En 1829 le Journal hebdomadaire rapporte un cas d'anévrysme inguinal, de la grosseur d'un œuf de poule, chez un homme de trente-neuf ans, pour lequel un chirurgien portugais, Joseph Lourenço de Cruz, pratiqua à l'hôpital Saint- Joseph de Lisbonne la ligature de l'ihaque externe en 1824, qui fut suivie de guérison au bout de plus de deux mois et demi.

En 1853 nouvelle ligature de la même artère, toujours pour un anévrysme de la portion inguinale de l'artère crurale suivie de guérison par le docteur Sinclair et publié dans le n" 17 de The Lancet. Il s'agissait d'un portefaix de vingthuit ans dont la tumeur avait le volume d'un œuf de cane, était située immédiatement au-dessous du ligament de Poupart et apportait une certaine gêne aux mouvements de l'articulation coxo-fémorale. On chercha à réunir par première intention mais la plaie suppura; le fil se détacha le treizième jour, la tumeur s'affaissa, disparut et le malade put reprendre bientôt ses pénibles occupations.

En 1844 la ligature de l'iliaque externe ne comptait pas plus que 4 succès à Paris : Malgaigne communiqua à cette époque (Acad. des sciences, 5 juin 1844 et Mémoire sur les anévrysmes de la région inguinale et leur traitement, in Journal de chirurgie) un nouvel exemple de guérison obtenu par lui sur un jeune avocat de Paris, pour un anévrysme très-volumineux occupant l'aine gauche et remontant jusqu'au niveau de l'épine iliaque. La ligature tomba le seizième jour, mais au bout de cinq semaines la poche anévrysmale, comme dans l'exemple de Dupuytren cité plus haut, se creva du côté de la plaie qui était cependant en grande partie fermée et détruisit tout le travail de cicatrisation.

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Toutefois, cet accident n'eut pas de graves conséquences car juste après trois mois révolus, cet avocat recommença à plaider : il restait encore alors une trèspetite surface suppurante qui ne tarda pas à se cicatriser complètement. Le membre du côté opéré était à peu près aussi gros, aussi chaud et aussi fort que l'autre bien quon n'y sentît de pulsation dans aucune artère.

Soulé présente à la Société de chirurgie (1857) un mémoire sur l'action du perchlorure de fer, à propos de quatre cas d'anévrysmes, dans lequel il relate un fait des plus intéressants de ligature de l'iliaque externe pour un volumineux anévrysme, chez un homme de trente-cinq ans (25 centimètres transversalement, 15 centimètres de haut en bas) occupant la partie supérieure de la cuisse et remontant jusqu'aux environs de l'arcade crurale dont elle n'est séparée que par une distance de 5 centimètres seulement. La cliute de la ligature eut lieu, au bout de quinze jours et, quelques jours après, une hémorrhagie artérielle abondante qui s'effectua par le seul pertuis existant encore au centre de la cicatrice, s'arrêta spontanément et ne fit qu'enrayer la guérison pendant plusieurs jours en amenant la rupture de la cicatrice et une augmentation notable dans la quantité de la suppuration. Dans cet exemple Soulé, avant de tenter la ligature, employa Vapplication dhine vessie remplie de glace sur la tumeur et parut en obtenir des résultats satisfaisants; dès le lendemain (nous dit l'observation) il y avait un changement manifeste dans la tumeur qui était plus dure; les battements y étaient beaucoup moins expansifs et le bruit de souffle plus sourd et plus profond; la dureté augmenta même le lendemain et le surlendemain, mais le malade finit par ne plus pouvoir supporter la glace ; il s'était produit au sommet de la tumeur un point rouge qui augmenta, en même temps que les douleurs devinrent plus vives. C'est à ce moment qu'on procéda à la ligature de l'iliaque.

Depuis quelques années, les principaux exemples de ligatui^e de l'iliaque externe pour anévrysmes inguinaux se rattachent à ceux dont nous donnons, à la fin, les indications bibliographiques et qui appartiennent à Butcher, 187?, guérison. — Clément Walter, 1875, mort. — Gallerand, 1874, mort. — Fochier, 1875, guérison. — Watson (Eben), 1876, guérison. — Jones (Sydney), 1876, guérison. — Fleming, 1877, guérison. — Lecadre, 1877, mort. — Pemberton, 1877, deux cas de guérison. — Pinkerton, 1878. — Watson (Spencer), 1878.

Plusieurs d'entre eux méritent une mention toute spéciale en raison des circonstances dans lesquelles s'est faite la ligature et des accidents qui ont suivi l'opération.

Les deux faits de Gallerand et de Fleming viennent encore à l'appui de l'insuccès de la compression, de quelque nature qu'elle soit, dans le traitement de ce genre de tumeur ; pour le premier cas {Arch. de méd. navale^ XXll, p. 579), il s'agissait d'un anévrysme inguinal spontané, volumineux, dont une partie faisait siillie au-dessous de l'arcade de Fallope, mais qui remontait également au-dessus. On exerça une compression au moyen d'un cachet chirurgical surmonté d'une tige portant un plateau avec un poids qui arriva à 4 kilogrammes, et cela durant deux années : c'est de guerre lasse que le chirurgien se décida à pratiquer la ligature de l'iliaque externe par le procédé de Marcellin Duval.

Dans celui de Fleming {Brit. Med.Journ., 6 octobre 1877), cas d'anévrysme volumineux de la fémorale gauche immédiatement au-dessous du ligament de Pou part, on essaya d'abord une compression sur la tumeur pendant plusieurs

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semaines sans succès, puis une compression de l'iliaque externe avec un tourniquet de Read, mais la douleur et la rougeur de la peau obligèrent à cesser cette dernière au neuvième jour sans résultat; un peu plus tard on fit l'application du bandage d'Esmarch pendant une heure, deux jours de suite, le malade étant chloroformisé et la compression de Read restant en place sur l'artère iliaque. Les battements parurent diminuer d'intensité et la tumeur sembla plus dure, mais ce résultat ne persista pas : au contraire, la douleur augmenta le long de la fémorale dans le genou et le cou-de-pied ; on pratiqua la ligature de l'iliaque externe et la guérison eut lieu.

Accidents de suppuration. Gangrène. L'accident le plus à craindre à la suite de cette ligature est la suppuration et ses conséquences fâcheuses. Dans le fait de Richard Rutcher {The Dublin Journ. ofMed. Se, novembre 1872), malgré cette complication, la guérison n'en eut pas moins lieu bien qu'il s'agît d'un vieillard de soixante-seize ans; l'observation est très-intéressante : la tumeur anévrysmale était énorme, mesurant 22"^, 8 dans son diamètre vertical, la cuisse du côté malade avait 48 centimètres de circonférence et du côté sain 35%5 seulement. On fit la ligature de l'iliaque externe qui amena une cessation complète des battements et du souffle. La guérison était à peu près complète deux mois après et le malade se trouvait tellement bien qu'il se leva malgré la défense qui en était faite ; il en résulta des symptômes graves indiquant une inflammation du sac, mais la suppuration qui en fut la suite n'empêcha pas la guérison de s'effectuer.

Dans les exemples de Gallerand et de Lecadre le résultat fut moins heureux : le premier de ces chirurgiens ne vit tout d'abord survenir aucun accident du côté du membre inférieur; mais au bout de seize jours, le malade succomba à Vinfection purulente, résultat d'une fusée qui se produisit vers le psoas et remonta devant ce muscle jusque dans la région des lombes, malgré la précaution qu'il avait prise d'incliner le malade du côté opéré pour facihter l'écoulement des liquides de la plaie. A Vautopsie on ne constata aucun abcès mélastatique et le sac était rempli par un liquide sanieux composé de sang et de pus. Le caillot solide qui s'était formé au-dessus de la ligature n'avait pas moins de 6 centimètres et était par conséquent plus que suffisant pour produire une guérison permanente.

Lecadre (neveu) avait d'abord traité par l'électrolyse l'anévrysme inguinal dont il a communiqué l'observation à la section des sciences médicales de l'Association française pour l'avancement des sciences (24 août 1877), mais sans empêcher la tumeur de s'accroître ; les suites immédiates de la ligature furent assez simples, mais bientôt les pourtours de la tumeur se tuméfièrent, du pus et des caillots sanguins sortirent par les orifices dus aux escharres qui s'étaient produites dans les points où les aiguilles avaient été enfoncées, et le malade s'affaiblissant graduellement succomba quarante-quatre jours après l'opération.

Les observations de Fochier, de Watson (Eben) et de Pemberton (Oliver) offrent un double intérêt clinique et opératoire des plus remarquables.

Celle de Fochier, publiée dans la Société des sciences médicales de Lyon, octobre 1875, a été l'objet d'un rapport de Le Dentu à la Société de chirurgie, dans la séance du 9 avril 1876. Le point culminant de ce fait est le succès d'une ligature portée immédiatement au-dessus du sac, sans que l'opérateur eût l'artère sous les yeux au moment ou le fil fut passé : ce chirurgien a en effet réussi à insinuer l'aiguille de Deschamps entre la veine et l'artère iliaque

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externe sans voir ni l'un ni l'autre de ces vaisseaux. De plus le chirurgien explique le succès obtenu par lui en supposant que l'orifice du sac était éloigné du point sur lequel porta la ligature et que le sac lui-même résultait de la dissection de la tunique externe par le sang. Voici les principaux détails de cette observation.

Il s'agissait d'un alcoolique de trente-cinq ans qui, en soulevant un fardeau lourd, éprouva une douleur inguinale gauche qui fut suivie immédiatement de l'apparition d'une tumeur de la grosseur d'un œuf de pigeon, avec battements au-dessous de l'arcade de Fallope. Quarante jours après, douleurs plus fortes et volume du poing. L'anévrysme a alors un lobe fémoral et un lobe iliaque remontant à 6 ou 7 centimètres au-dessus du ligament de Poupart à parois minces et souples, donnant des battements énergiques, un souffle intense, râpeux à l'auscultation et un thrill bien caractérisé au toucher. Fochier pratique la ligature de l'iliaque externe mais s'apercevant, durant l'opération, que la saillie supérieure de la poche l'empêche de voir l'iliaque externe, il insinue le doigt entre elle et la veine et parvient à la charger sur l'aiguille de Descliamps. En considérant que l'anévrysme devait être sacciforme, en raison de son développement par rupture des tuniques internes, il crut pouvoir placer la ligature avec sécurité immédiatement au-dessus de l'orifice comme étant assez éloigné de la lésion artérielle. Il s'assura dès lors de la bifurcation de l'iliaque primitive en décollant Je péritoine et la trouva à 3 centimètres au-dessus; hi distance étant suffisante malgré le voisinage de la naissance de l'hypogastrique. La dureté athéromateuse de la fémorale militait en faveur de cette opération qui réussit à merveille. Un an après, l'opéré recommençait à travailler; la guérison était complète : la circulation rétablie était cependant un peu moins active que du côté opposé et la température un peu plus faible.

Watson (Eben) lia avec succès les deux artères iliaques externes pour des anévi^smes inguinaux {The Lancet, 1876).

Les deux observations de Pemberton {The Lancet, t. Il, p. 114, 155 et 196, 1877) sont fertiles en enseignements cHniques : l'une d'elles nous montre le succès de la ligature de l'iliaque externe dans le cas de multiplicité d'anévrysmes sur le même membre inférieur : il s'agissait d'un homme de quarante-huit ans ayant eu un chancre sept ans auparavant. (II est à remarquer que nous avons rencontré fort souvent dans toutes les observations recueillies dans cet article la coïncidence de syphilis ancienne ou récente chez des malades atteints soit d'anévrysme fémoral soit de tumeur inguinale de même nature) et portant trois anévrysmes sur le membre inférieur gauche, l'un dans le creux poplité, le second à la pointe de Scarpa et le troisième à l'origine de la fémorale et remontant un peu le long de l'iliaque. Ces tumeurs ayant été le siège d'un accroissement rapide, on pratiqua la ligature de l'iliaque externe tout près de son origine, à l'aide du catgut. Des trois complications qui survinrent, rétention d'urine, suppuration avec abcès au niveau de la ligature, enfin gangrène partielle du membre, la dernière fut de beaucoup la plus importante; cette gangrène de la jambe s'annonça dès le second jour par des douleurs vives suivies de pâleur et de refroidissement du pied. Augmentant avec lenteur, elle ne se limita définitivement que trois mois après l'opération ; on se contenta alors de séparer les parties momifiées des portions saines en sciant les os de la jambe un peu au-dessus du lieu d'élection ; un petit lambeau interne naturellement dessiné par la gangrène forma le moignon et la guérison fut rapide.

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La gangrène, comme complication de la ligature de l'iliaque, est chose assez rare, car de tous les cas recueillis par nous, nous ne connaissons que celui de Pemberton et un autre de Gavioli qui, après amputation, -ne s'en termina pas moins par la guérison ; ce dernier exemple a été publié dans La Lucania medica de janvi'iT 1873.

Cette gangrène est bien moins fréquente après la ligature de l'iliaque externe (lOpour 100) qu'après celle de la fémorale (SOpour 100), selonPemberton. Quand elle se manifeste elle est, en général, sèche et ressemble à la gangrène sénile ; on doit du reste la traiter comme cette dernière, c'est-à-dire ne pas amputer avant que le sillon d'élimination ne soit nettement accusé ; on évitera la putréfaction par l'usage de l'ouate phéniquée et on favorisera la dessiccation du membre.

11 est toujours préférable dans le traitement des anévrysmes inguinaux, d'employer la ligature de l'iliaque externe à celle de la primitive, qui a été conseillée par certains chirurgiens, car il existe une grande différence de gravité entre ces deux opérations; d'après Stephen Smith {Bull, de la Soc. de chir., 19 avril 1879) la ligature de la primitive donnerait 78 pour 100 de mortalité tandis que celle de l'iliaque externe ne fournirait, d'après Norris, que 28 pour 1 00 de morts ; chaque fois que la chose est possible c'est donc à cette dernière qu'il faut s'adresser, à moins de contre-indication opératoire tenant soit au volume même de la tumeur, soit à la variété spéciale que l'on a à traiter.

Dans les cas de Jones (Sydney), The Lancet, 27 mai 1876; de Watson (Spencer), Med. Times and Gaz., t. II, p. 679, 1878, de Pemberton [loc. cii.) c'est la ligature avec le catgut phëniqité qui a été employée.

Quand la guérison s'effectue après la ligatui'ede l'iliaque externe, que devient la tumeur inguinale? Tantôt elle reste stationnaire pendant très-longtemps, mais sans être le siège ni de battement ni de bruit de souffle : tantôt elle diminue rapidement mais sans disparaître complètement et se transforme en un noyau dur qui persiste pendant toute la vie : tantôt elle se convertit en une masse fibrineuse solide à évolution bizarre dont la seconde observation de Pimberton nous offre un cui'ieux exemple (loc. cit.). Dans ce cas (homme de trente ans) le développement rapide de la tumeur anévrysmale inguinale avait nécessité la ligature de l'iliaque externe à sa partie moyenne (1871); la ligature tomba le vingt et unième jour et, au moment de la sortie, un mois et demi après l'opération, il restait une petite tumeur solide marquant seule la place occupée par l'anévrysme; deux ans après, cet homme ressent une gêne et constate (1873) au niveau du siège primitif une tumeur grosse comme le poing, parfaitement solide, sans battement ni bruit de souffle ; le repos suffit à amener une diminution rapide ; en 1877 elle avait acquis (toujours avec des caractères négatifs) un volume considérable sans gêner le malade qui se contentait de porter un cuissai'd compressif.

Ces alternatives subies par la tumeur, dans l'observation précédente, ne peuvent pas nous faire considérer le cas comme une récidive bien avérée; cepenilant elles doivent nous rendre très-circonspect, eu égard au jugement à porter sur les mentions de guérisons que signalent les titres des divers faits publiés dans les journaux : il faut un temps très-long avant qu'on puisse accepter l'idée d'une guérison définitive, car un jour ou l'autre cette guérison peut se démentir.

La masse fibrineuse développée progressivement à l'intérieur du sac anévrysmal, dans le cas de Pemberton, était évidemment constituée par l'accumulation

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de caillots concentriques qui dépendaient du sang apporté dans la poche par une circulation collatérale ; cette dernière n'était pas assez développée pour réveiller l'anévrysme, mais un degré de plus et l'on ne tarderait pas à voir réapparaître les battements et le souffle, c'est-à-dire une récidive bien confirmée. Ainsi dans un exemple de Benjamin Brodie, le malade, guéri d'un anévrysme de la cuisse par la ligature de l'iliaque externe, eut successivement, au bout de quelques mois, une tumeur dure et solide, puis deux ans après une tumeur animée de quelques battements et, enfin, sans nouveau traitement une tumeur solide privée de tout mouvement.

Les anévrysmes non plus inguinaux, mais fémoraux proprement dits peuvent exiger également la ligature de l'artère iliaque externe; on doit en effet, après les tentatives multiples et infructueuses de compression, avoir recours à cette opération pour toutes les tumeurs anévrysmales qui, par leur volume ou leur siège, ne permettent pas de lier la fémorale soit au sommet du triangle de Scarpa (ce qui est de beaucoup préférable) soit tout au moins dans l'aire de ce triangle, la ligature de la crurale immédiatement au-dessous du ligament de Fallope étant une mauvaise méthode (Yiguerie jeune, Broca) que nous repoussons dans la presque généralité des cas et pour les motifs que nous avons sulfisamment exprimés.

Ce sont ces raisons [Écliec de la compression, volume trop considérable, siège trop élevé de la tumeur) que nous retrouvons consignées dans les observations de ligature de l'iliaque externe pour anévrysme fémoral, qui sont dues à Richet {Arch. de méd., t. VllI, p. 189, 1840),àWhite {Med. Times and Gaz., 1872), à Fergusson (William) {Brit. Med. Journ., 1875), à Walmsley {The Lancet, 1874), à llamilton (John) {The Dublin Journ. of Med. Se, 1875), à Bell (Roycr) {The lancet, 1875), à Elliot (John) {The Lancet, 1875). etc.

La ligature de l'iliaque externe est également indiquée, toujours pour anévrysme fémoral proprement dit, dans le cas à'hémorrhagies secondaires ou quand une première ligature de la crurale a échoué ou n'a pas empêché le développement d'ime tumeur anévrysmale secondaire comme dans un fait dû à Winkfield et publié dans British Med. Journ., n° du 16 novembre 1878,

On doit aussi la préférer à la ligature de la crurale qui paraît exposer beaucoup plus à la gangrène du membre (en supposant qu'on se décide toutefois à tenter une opération), quand il existe plusieurs anévrysmes sur le même membre; dans l'observation de Morton {The Lancet, 1878) un anévrysme de la poplitée et de la fémorale se trouvaient du même côté et c'est à la ligature de l'iliaque externe que le chirurgien eut recours : on trouva, durant l'opération une grosse veine passant à la face antérieure du vaisseau, ce qui apporta une certaine gêne dans l'exécution de la ligature.

Dans l'exemple de Shaw et Jessop {Guérison d'un anévrysme de Vartère fémorale par la ligature de V iliaque externe in The Lancet, 1872), il y eut à peine, malgré les difficultés inhérentes au cas, des menaces de sphacèle plutôt qu'une réelle mortification ; ce fait est trop intéressant pour que nous négligions d'en fournir les principaux détails : 11 s'agissait d'un homme de trentesept ans (encore ici la mention d'un chancre) dont l'anévrysme était extrêmement volumineux ; le malade en attribuait le développement à ce que, en battant le fer (il était maréchal) , le manche du marteau qui pesait douze livres venait frapper sa cuisse en cet endroit ; la tumeur occupait toute la largeur du membre, s'éteiidant à deux travers de doigt au-dessous du ligament de

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Poupart en haut et à la partie moyenne de la cuisse en bas ; la ligature de l'iliaque externe dut être faite et bien qu'on eût pris soin de l'envelopper dans l'ouate et la flanelle, la température du membre s'abaissa jusqu'à 28 degre's centigrades : huit jours après le talo7i était congestionné et on observait une tache livide derrière la malléole interne avec gonflement des veines du mollet; la guérison eut lieu, mais lentement, et d'une façon progressive, le membre resta plus faible et un peu atrophié quoiqu'il fût bien musclé et qu'il reçût une quantité de sang suffisante.

Enfin il y a contre-indication d'une ligature, quelle qu'elle soit, dans certaines circonstances qui ont bien été exposées par Velpeau dans son article Fémorale du Dictionnaire en 30 vol. (t. XllI, p. 24). C'est ainsi qu'on devra s'abstenir et se borner à faire de l'expectation surtout s'il s'agit d'un sujet avancé en âge ou bien dont la constitution laisserait à désirer; à cet égard, nous devons rappeler que si on a noté souvent l'existence d'accidents syphilitiques chez certains sujets, on a rencontré également de ces tumeurs anévrysmales soit chez des individus alcooliques, soit chez des diabétiques : il vaut mieux alors ne tenter la ligature que s'il y a nécessité absolue. 11 en sera de même si le membre est le siège d'une infiltration considérable avec épuisement du malade ; s'il y a menace de sphacèle ou si l'cNamen fait découvrir une affection conconiitente d'un ou de plusieurs viscères ou un autre anévrysme situé soit dans la cavité thoracique, soit dans Tabdomen. L'hésitation est également bien permise quand plusieurs poches anévrysmales siègent simultanément sur l'une des artères ou sur les deux artères fémorales, comme Pelletan [Clin, chir., t. 11, p. i), J. Cloquet (Thèse de concours, 1851, pi. I), Arnaud, Art. Cooper (Thèse de Casamayor, p. 96) et enfin, plus récemment Morton, que nous avons cité plus haut, en ont rapporté des exemples.

Un seul anévrysme à chaque cuisse, d'après Velpeau {loc. cit.), ne serait cependant pas une contre-indication absolue, si le malade est dans de bonnes conditions. Bogros, en effet, avait trouvé la partie supérieure des deux fémorales et les iliaques oblitérées chez un sujet dont les membres n'avaient subi aucune altération manifeste. Il vaut mieux, en pareil cas, si on se décide à intervenir, ne pratiquer les deux ligatures qu'à un intervalle assez éloigné l'un de l'autre, et pour le moins ne procéder à la seconde qu'au bout de douze à vingt jours, c'est-à-dire quand la ligature de la première est tombée et que la circulation en retour est bien établie. Dans l'observation de Erskine Mason que nous avons rapportée plus haut {Ligature des deux fémorales suivie de guérison) la fémorale droite avait été liée en octobre 1870 pour l'anévrysme pophté, et ce n'est qu'en juin 1872 que la fémorale gauche fut liée à la partie moyenne pour un anévrysme de la crurale.

2° Traitement de l'anévrysme artério- veineux de la crurale. Nous avons vu que la marche de l'anévrysme variqueux de la cuisse est bien différente de celle que suit l'anévrysme artériel; le premier n'a qu'une tendance assez médiocre à s'accroître ; très-souvent il reste stationnaire, n'occasionnant qu'une certaine gêne dans la circulation du membre et dans le jeu de ses mouvements; aussi devons-nous poser ici en principe que, pour la thérapeutique de cette variété d'anévrysme, le chirurgien doit se montrer très-réservé, et le plus souvent se contenter de moyens simples et palliatifs, sans avoir recours à aucune opération.

D'une part, en effet, les tentatives faites sur ces anévrysmes du membre infé-

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rieur sont bien loin jusqu'ici d'avoir été encourageantes et, d'autre part (ce qui vient plaider fortement en faveur de Vexpectation prolongée), il n'est pas rare de voir les malades atteints d'anévrysme artério-veineux de la cuisse, vivre très-longtemps, vingt ans et plus, sans ne ressentir qu'une gêne ou une incommodité tolérable qui ne les empêche pas de se livrer à leurs travaux habituels. Tout le monde connaît l'histoire de cet ancien militaire qu'on a pu voir dans différents hôpitaux, notamment à l'IIôtel-Dieu et à l'hôpital de la Clinique de la Faculté et qui, à la suite d'un coup de fusil à plomb, comme dans le cas que nous avons observé chez Michon, en 1858, avait eu, jeune encore, unanévrysme artério-veineux de la cuisse. Pendant des années, il ne se plaignit de temps à autre, que d'un peu de douleur de la jambe qui était plus froide, mais le repos faisait cesser cette incommodité qui, en somme, était assez légère et ne constituait pas une indication suffisante pour intervenir : aussi les divers chirurgiens, dans le service desquels il entra successivement, se gardèrent-ils bien de lui proposer aucune opération. — Les exemples de cette nature ne sont pas très-rares : ainsi Velpeau a vu [Dict. en 30 vol., t. XIII, p. 13) dans son service de la Charité, un homme de cinquante ans qui avait eu, plus de vingt ans auparavant, l'artère et la veine fémorale traversées par la pointe d'un couteau dans la région de l'aine. Après une hémorrhagie foudroyante, dont on put se rendre maître par la flexion de la cuisse fortement serrée contre l'abdomen pendant plusieurs jours, et après un long séjour au lit, les fonctions du membre se rétablirent peu à peu, et le malade finit par s'en servir avec la même liberté qu'auparavant. Dans cet exemple, il n'y avait pas de tumeur, c'était donc une phlébartérie simple à laquelle on avait affaire ; la veine saphène offrait le volume du doigt dans l'étendue de six pouces à partir de son abouchement dans la crurale ; mais il ne résultait pour le malade aucun inconvénient du passage du sang de l'artère dans la veine ; on entendait un bruissement analogue à celui d'un soufflet de forge se prolongeant jusque dans la fosse iliaque, mais la position verticale n'influait pas, autant qu'on aurait pu le supposer, sur l'intensité du bruit et des battements qui existaient au niveau du point anciennement lésé. — D'autre part, Henry (Alexandre), dans sa thèse (1856) rapporte aussi l'observation d'un malade atteint d'anévrysme artérioveineux de la fémorale gauche à la suite, encore ici, d'un coup de fusil chargé à plomb ; il se développa peu à peu une tumeur qui avait presque acquis le volume d'un œuf de poule. Pendant douze ans, le malade ne fut pas gêné par la présence de cette affection, car il n'en résultait qu'un affaiblissement peu marqué du membre; les crampes et engourdissements ayant augmenté d'intensité, il vint consulter Nélaton, qui lui conseilla de porter simplement un bas élastique. L'emploi de ce traitement palliatif amena une grande amélioration et le malade trouvant son état très-supportable, disait qu'il ne voudrait se soumettre à aucune opération tendant à amener une guérison radicale.

La ligature, par la méthode d'Anel, ne donne ici que de mauvais résultats. Alquié {Cliniq. chir. de l'Hôtel-Dieu de Montpellier, t. II, p. 243-249, 1858) relate in extenso un exemple, dû à Dubrueil et Lallemand (mai 1838), dans lequel la ligature, par ce procédé, eut l'issue la plus déplorable. Il est intitulé : Ane'vrysme de la fémoraire ; ligature de cette artère au-dessus de la tumeur; hémorrhagie secondaire, ligature de Viliaire, hémorrhagies secondaires, mort (Observ. 21, Alquié, p. 243). Il s'agissait, dans ce cas, d'un homme de vingtsept ans, sur lequel la pointe d'un couteau pénétra au milieu de la cuisse. La

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tumeur, anévrysmc variqueux, qui en résulta, augmenta beaucoup sous l'influence de la march'2 et des fatigues des champs (orange de moyenne grosseur). Le 18 mai 1838, Lallemand pratiqua la ligature de l'artère à 6 centimètres audessous de l'arcade de Fallope; cinq jours après, première hémorrhagie secondaire entravée momentanément par la compression et pour laquelle Lallemand pratiqua aussitôt la ligature de l'iliaque externe : mais, il semble qu'au point de vue opératoire, les choses n'aient guère marché à souhait, car il est dit qu'à un moment, une portion d'intestin vint à tout instant gêner l'opérateur, qui fit plonger bien avant l'indicateur de l'aide (Alquié) dans le ventre pour maintenir cette anse et écarter une des lèvres de la plaie ; puis on réunit cette dernière par deux points de suture et on hourra de plumasseaux de charpie. Le soir, seconde hémorrhagie pour laquelle on entasse encore de la charpie sur tous les points; le lendemain, plusieurs nouvelles hémorrhagies ; trois jours après, encore une hémorrhagie; enfin le cinquième jour, une dernière entraîna la mort du malade. A Y autopsie, on constata que l'orifice qui faisait communiquer directement l'artère et la veine fémorale était d'un centimètre d'étendue, mais qu'il n'y avait aucun renflement à ce niveau; quant à la tumeur anévrysmale, elle était du volume d'une pomme de moyenne grosseur, arrondie et implantée sur l'artère avec laquelle elle communiquait au moyen d'une ouverture de 5 millimètres ; elle était remplie de caillots anciens fibrineux stratifiés à la périphérie, mous, noirs et caillebotés sur l'ouverture à laquelle ils adhéraient assez fortement. On vit que les hémorrhagies répétées, qui furent fatales au malade, provenaient du bout inférieur de la fémorale, et que la ligature de ce bout pouvait seule mettre un terme à cet écoulement sans s'adresser à l'iliaque externe.

Voilà, on en conviendra sans peine, une application bien désastreuse, de la méthode d'Anel à l'anév-rysme artério-veineux de la fémorale. Bérard la proscrit même d'une façon absolue, malgré deux ou trois cas où la guérison semble avoir été obtenue, dans le mémoire {Sur Vanévrysme artério-veineux faux consécutif) qu'il a lu à la séance du 16 juin de l'Académie des sciences, et dans lequel il rapporte, entre autres, l'observation d'anévrysme variqueux du tiers supérieur de la cuisse due à Hubert Rodrigue. Denonvilliers posait aussi des conclusions dans les mêmes termes et s'arrêtait à l'inopportunité d'une opération (Soc. de chir., 27 juillet 1853) à propos de l'examen d'un malade atteint d'anévrysme artério-veineux de la cuisse datant de quatorze ans, qui fut présenté à la Société de chirurgie, la séance précédente, par Giraldès.

La ligature au-dessus du sac doit être rejetée à un double point de vue, parce qu'elle est d'abord inefficace, et ensuite parce qu'elle est éminemment dangereuse.

Le malade, opéré par Picard (de Joigny), et qui fut présenté par Larrey à la séance du 27 mai 1857 de la Société de chirurgie, est une preuve bien convaincante de l'inefficacité de cette opération. Nous pourrions en citer bien d'autres exemples, nous nous contenterons de rappeler celui-là ; il est relatif à un cas d'anévrysme variqueux de la partie interne du tiers supérieur de la cuisse droite, chez un maréchal-des-logis de vingt-trois ans, qui fut blessé dans un duel au sabre ; la fémorale fut liée à un pouce et demi au-dessous du ligament de Fallope, et la guérison de la plaie fut obtenue en un mois, mais au point de vue de la tumeur elle-même : bien qu'il ne survînt pas d'accident sérieux mettant la vie du malade en danger, l'opération fut absolument inefficace ; ainsi, dès le

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lendemain, on entendait le bruit de souffle dans les deux lobes de l'anévrysme, presque aussi fortement qu'avant la ligature, et le troisième mois, tous les symptômes existaient comme auparavant ; le volume de la tumeur même, loin de diminuer depuis l'opération, s'était accru assez sensiblement. Larrey, en présentant ce malade, formulait les sages conclusions suivantes, auxquelles se rallia le plus grand nombre des membres qui prirent part à la discussion : « L'opération déjà faite, a-t-il dit, a été tellement insuffisante ; celle que l'on pourrait tenter encore serait si incertaine, par la métliode d'Anel, si difficile ou si dangereuse par la méthode ancienne, si illusoire par la méthode de Brasdor, l'acupuncture et les injections de perchlorure de fer offriraient si peu de chances de succès, que Vexpectation prolongée semblerait préférable, si on n'avait à craindre l'augmentation progressive de la tumeur et toutes les conséquences d'un cas aussi grave. »

Voilà pour son inefficacité; quant aux dangers auxquels cette ligature audessus du sac expose dans l'anévrysme variqueux de la crurale, ils sont trèsgrands : hémorrhagies secondaires et gangrène se sont montrées dans bon nombre de cas ; cette dernière complication a été môme observée, pour cette variété, dans des proportions beaucoup plus importantes que pour les autres anévrysmes. Sur cinq sujets opérés d'anévrysme variqueux par la ligature de la fémorale, trois ont succombé à la gangrène du membre et un est mort d'hémorrhagie. Ti'ois autres, traités par la ligatui'e de l'iliaque externe, ont succombé tous les trois : deux à une hémorrhagie survenue le cinquième jour et le troisième à la gangrène du membre (Malgaigne, Man. de méd. opér.).

La ligature de V artère au-dessus et au-dessous de la poche (méthode ancienne) mais sans ouverture du sac (méthode Malgaigne), bien que très-grave, car elle expose également aux hémorrhagies est de beaucoup préférable, surtout si la tumeur est d'un volume assez médiocre ; si elle ne remonte pas trop haut du côté de l'aine, et si on a la chance de ne pas voir exister une collatérale implantée sur le sac, disposition qui, du reste, est assez exceptionnelle. Velpeau a obtenu un succès et, dans la discussion de la Société de chirurgie (27 mai 1857) Robert, Morel-Lavallée et FoUin se sont montrés partisans de cette méthode.

Au congrès de l'Association médicale anglaise {Arch. génér. de médecine, 6° série, t. XXVI, 1875, p. 492), Spence a appelé aussi l'attention sur la thérapeutique applicable à l'anévrysme traumatique variqueux de Vartère fémorale. Dans tous les cas qu'il a observés, les méthodes ordinaires de traitement ont échoué. Quand le procédé direct d'ouvrir le sac et de lier au-dessus et audessous du point lésé était employé, on produisait l'obstruction et la gangrène ; quand on avait recours à la ligature de la fémorale, d'après la méthode Huntérienne, on échouait également. Dans un cas où la compression et la flexion avaient échoué, Spence lia l'artère au-dessous et au-dessus du sac sans ouvrir celui-ci, évitant ainsi tout contact avec la veine blessée et empêchant en même temps la circulation rétrograde dans le sac. Ce procédé fut suivi d'un succès

complet .

Les auteurs du Dictionnaire de thérapeutique médic. et chir. s'expriment ainsi, et d'une façon un peu absolue, à notre avis, en ce qui touche au traitement de cette espèce d'anévrysme : « L'anévrysme artério-veineux sera traité, disent- ils, par la ligature des deux bouts du vaisseau au-dessus et au-dessous de la tumeur. » U est vrai qu'ils atténuent immédiatement ce qu'il y a de trop affirmatif dans une semblable assertion en ajoutant : « Si l'anévrysme date de

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longtemps, s'il ne s'accompagne d'aucun accident et ne s'accroît pas, il faut attendre, car l'opération peut entraîner la gangrène du membre et la mort du malade. »

C'est la méthode de Malgaigne, à laquelle nous donnerions la préférence, si on se décide à intervenir et, dans la manœuvre opératoire, on aura soin de commencer à placer la ligature sur le bout inférieur, afin d'être toujours dirigé, dans la seconde ligature, par les battements de l'artère. L'opération est bien un peu délicate {Manuel de méd. opér., Malgaigne et Le Fort, 1874, p. 245); mais elle est sûre, et c'est à peine s'il y a quelques gouttes de sang répandu ; nous n'avons jamais eu l'occasion de pratiquer cette opération, mais nous doutons qu'elle soit d'une exécution aussi simple que veut bien le dire ce dernier chirurgien.

Nous ne citerons que pour mémoire un procédé qui ne nous semble guère appelé à un brillant avenir, nous voulons parler de la ligature simultanée des deux vaisseaux appliquée à l'anévrysme artério -veineux du membre inférieur. Dupuytren avait bien proposé de lier, en pareil cas, l'artère et la veine, mais sans mettre ce projet à exécution. Breschet avait lié une fois la veine en même temps que l'artère, mais c'est surtout Thomas Annandale qui, il y a quatre ans, n'a pas craint de poser cette manière d'agir en véritable méthode qu'il croit, pour sa part, excellente ; en 1875, il a publié in The Lancet, 24 avril, p. 568, une observation de guérison d'anévrysme artério-veineux traumatique de la poplitée par ligature de l'artère et de la veine, chez un enfant de dix ans. Sans rappeler ici les détails de ce fait, qui ne touche qu'indirectement à notre sujet, nous dirons que ce chirurgien hardi pense que, lorsqu'une compression bien dirigée a échoué contre un anévrysme artério-veiueux quelconque, on doit recourir à cette opération, et les avantages qu'il y voit sont : la fermeture certaine de l'artère de la veine, l'impossibilité d'une hémorrhagie veineuse ou d'absorption par la veine, l'absence de contre-indications dans la majorité des cas, enfin la facilité des ligatures sans grande dissection des vaisseaux. Quant aux inconvénients, il n'en dit mot, et on croirait, à prendre à la lettre les indications fournies par ce chirurgien, que la méthode unique de traitement des anévrysmes artério-veineux est définitivement trouvée. Ce succès ne nous montre qu'une chose, c'est que la double ligature de l'artère et de la veine d'un membre peut ne pas entraîner la gangrène d'une façon irrévocable puisque la circulation se rétablit au-dessous, mais, je le répète, c'est là une conduite que nous ne conseillons guère d'imiter.

Il en est de même de la cautérisation qui a été utilisée une fois avec succès par Bonnet, de Lyon ; ce chirurgien attaqua un anévrysme énorme par des applications successives de pâte de canquoin ; la poche fut ouverte et se réduisit en une simple plaie suppurante, qui guérit en quelques semaines.

La glace, les applications extérieures de perchloritre de fer (les injections intérieures doivent être complètement rejetées) ont été employées, mais sans aucun résultat.

Huguier dit que, sur l'homme présenté par lui à la Société de chirurgie (16 avril 1851) quatre tentatives d'électropuncture furent faites, et que le malade assure qu'il en éprouva une amélioration momentanée.

La compression directe, qui n'a que peu de chances de réussir pour l'anévrysme artériel en général, a été considérée comme une excellente méthode dans ' le cas d'anévrysme artério-veineux. Elle seule a pour effet, comme Nélaton l'a bien indiqué, de fermer l'ouverture de la veine et de transformer par conséquent

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la tumeur en artérielle simple, sur laquelle on peut ultérieurement agir ; mais si les exemples d'anévrysmes variqueux du membre supérieur, ayant bénéficié notablement de ce genre de thérapeutique, sont nombreux, ceux du membre inférieur, et en particulier de la fémorale, sont au contraire assez rares et les faits connus ne semblent même pas avoir donné des résultats aussi satisfaisants, comme le témoignent encore deux cas récemment publiés, de Smith (Johnson), înMed. Times and Gaz. 1476, et Mason (Erskine), in New-York Med. Journ.,

Elle peut être la cause d'accidents entraînant la mort du malade ou, du moins y contribuant pour une large part. A l'appui de cette assertion, nous rappellerons une observation très-originale rapportée par De la Combe, chirurgien major au régiment royal Gantabres, dans le Journal de Vandermonde, t. II, p. 262, 1762. Le soldat qui en fait l'objet, âgé de cinquante-trois ans, syphilitique encore, et d'un tempérament cacochyme, portait un auévrysme de la grosseur d'une noix à la partie moyenne et supérieure de la cuisse, qui fut traité par la compression directe à l'aide du bandage de Foubert [Mém. de VAcad. roy. de chir., l. Il) analogue au tourniquet de J.-L. Petit, mais dont la forme est diflérente. La tumeur fut exactement comprimée par son centre, sur lequel portait toute la force du bandage. Le lendemain, comme la tumeur s'était déjetée sur les côtés, on ajouta un bourrelet, afin que toute la tumeur fut comprimée, tant à son centre que sur les parties latérales. Le quatrième jour, les douleurs devinrent insupportables et, la tumeur ayant beaucoup augmenté, on supprima le bandage que l'on remplaça par un appareil contentif avec des bandes roulées. Deux jours après, l'anévrysme s'était encore accru considérablement, et le treizième jour, l'extrémité inférieure menaçait déjà de mortification. II y eut rupture de la poche, et la mort survint. « A Yautopsie, dit ce chirurgien, quelle fut notre surprise de voir qu'à deux pouces de la partie inférieure du kyste, l'artère ayant son calibre naturel, allait se perdre dans le tronc principal de la veine crurale (évidemment ce chirurgien avait affaire à un anévrysme artério-veineux qu'il ne paraissait pas connaître) pour reprendre, à un pouce au-dessous, son cours naturel. Une telle anastomose est des plus singulières, etc. » Il ne doute pas, du reste, avoir contribué par son mode de traitement, au résultat fatal, car il ajoute : « Aussi nous ne fûmes pas surpris d'avoir vu multiplier les accidents, par la compression de l'anévrysme, car de la compression de l'artère devait s'ensuivre celle de la veine; le retour du sang, ainsi interrompu, a dû augmenter l'anévrysme et accélérer la mort du malade. »

Broca cependant conseille ce mode de traitement, et il dit même que les anévrysmes artério-veineux de l'aine et de la cuisse ne comportent d'autre thérapeutique que la compression directe. Celle-ci devra être exécutée, selon lui, à l'aide d'un compresseur à pelote semblable à ceux qu'on emploie pour la compression indirecte.

La compression mixte {directe sur la tumeur ou plutôt, sur l'orifice artérioveineux et indirecte de l'artère), dont Vanzetti, en 1864', a communiqué deux cas remarquables à la Société de chirurgie, pour les anévrysmes du coude, n'a point été encore employée, que je sache, pour les anévrysmes artério-veineux de la fémorale, mais rien ne se refuse à croire qu'on puisse, dans ce genre de tumeur, en obtenir de bons 'résultats ou, tout au moins, une amélioration de l'état du malade.

En résume', nous formulerons de la manière suivante la thérapeutique appli-

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cable à l'anévrysme variqueux de la crurale. Temporiser le plus possible, si le mal ne gêne que médiocrement; s'il y a gonflement assez considérable et dilatation prononcée des veines, faire porter un cuissard ou exercer de temps en temps une compression iiniforme et générale du membre, à l'aide de Vappareil ouaté de Burggraeve, que nous avons vu employer favorablement, par Nélaton, en 1862, à l'hôpital de la Clinique, pour un homme adulte, dont nous avons publié l'observation dans la Gazette des hôpitaux de la même année.

On pourra également essayer Iol compression directe seule ou, comme le veut Vanzetti, associée à la compression indirecte de l'artère.

Si on se décide à avoir recours à une intervention, lorsque la tumeur tend à s'accroître ou à produire des symptômes généraux graves de suffocation, d'oppression poussés jusqu'à la syncope, rejeter absolument la ligature par h méthode d'Anel, choisir de préférence la ligature au-dessus et au-dessous de la poche par le procédé de Malgaigne, c'est-à-dire sans ouvrir le sac, et se souvenir, avant tout, de ce jugement porté par Nélaton, dans sa Pathologie, et qui est certes aussi vrai aujourd'hui qu'en 1844 : « Les anévrysmes artério- veineux de la cuisse, pas plus que ceux du bras, ne compromettent nécessairement la vie, et cette considération devrait toujours être présente à l'esprit des chirurgiens et les rendre avares d'opérations. Gillette.

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4° Anévrysme fémoral ou inguinal artériel, traité par la ligature de l'iliaque externe. — O!)servations anciennes.— Dupuytren. Anévrysme inguinal. Compression de l'iliaque externe puis ligature de ce vaisseau. Rupture dans la plaie de la ligature. Abcès de la partie infé-

CRUllALE (Akti;ke). 7/i1

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742 CRURALE (Artère).

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Compression , ligature , torsion de l'artère fémorale. A. Compression. a. Indications. Nous venons de voir dans les deux chapitres précédents quel emploi on peut faire et quels précieux avantages nous retirons de la compression de la fémorale dans les plaies de la cuisse intéressant le tronc artériel principal ou l'une de ses grosses branches collatérales, et dans la thérapeutique des anévrysmes principalement ceux qui sont purement artériels et spontanés : nous n'avons pas à revenir sur ce sujet qui représente, en somme, les deux indications principales de la compression de la crurale ; toutefois cette dernière peut être utilisée dans d'autres circonstances qui ne manquent pas d'intérêt et que nous devons, pour être complet, passer en revue rapidement.

Et d'abord, cette compression ne s'applique pas seulement aux blessures de la cuisse, mais elle s'étend, comme moyen de traitement provisoire sinon définitif, aux traumatismes avec he'morrhagie de tout le membre abdominal : une solution de continuité donnant un écoulement de sang abondant, intéresse-t-elle la partie inférieure de la cuisse ou un point quelconque de la jambe, c'est à la compression de la crurale qu'il faut recourir, pour suspendre le sang tout au moins d'une façon temporaire, avant de pouvoir s'en rendre maître définitivement par une ligature apposée, dans le plaie, sur l'un ou sur les deux bouts du vaisseau sectionné.

C'est encore à elle qu'on s'adresse comme prélude de ce grand traumatisme

CRURALE (Artère). 745

chirurgical, ['amputation de la cuisse ou de la jambe : je n'ignore pas que depuis l'invention de la bande d'Esraarch bien des chirurgiens se dispensent d'avoir recours à cette compression, mais cependant si l'amputation doit porter un peu haut sur la cuisse, l'application de la bande ischémique est impossible •et d'autre part, même si cette dernière est praticable, il existe encore bien des opérateurs s'en tenant au vieux procédé classique de la compression du vaisseau» qui certainement a du bon, pourvu qu'elle soit faite par un aide exercé, adroit ■ei possédant ses points de repère anatomiques.

Cette compression digitale avait même été indiquée en 1594 par A. Paré qui dit qu'au lieu de serrer toute la circonférence du membre avec un lien, pour suspendre le cours du sang, un aide devra prendre à deux mains le membre et presser fortement sur la route des vaisseaux. Comme le dit Fischer (de Hanovre) dans son mémoire {lac. cit., p. 28), Louis avait bien vu qu'A. Paré s'était rendu compte des avantages de la compression faite seulement sur le trajet des gros vaisseaux {Mém. de l'Acad. roy. de chir. Paris, 1755, t. II, p. 'd^Q), mais il fut le premier qui, par des arguments certains, établit la supériorité de la compression digitale sur le tourniquet dans les amputations {Mém. de l'Acad. de chir., vol, lY, 1768) ; il relate, entre autres faits (p. 59) une amputation de cuisse où il engagea «M. Dougon d'appuyer avec les doigts d'une main sur une compresse placée au pli de Vaine, à la naissance de l'artère crurale» 1761. Six années plus tôt, également dans une amputation de cuisse, à la Charité, le même chirurgien, au lieu d'avoir lecours au tourniquet qui était alors fortement en vogue, pria un aide d'exercer la compression en appliquant le doigt dans l'aine.

D'après Fischer (p. 29), auquel nous empruntons ces curieux détails, on rencontre, dans certains ouvrages de chirurgie (B. Bell, Lehrbuch der Wundarznei, Kunst, Malgaigne, J. Lister), des passages qui pourraient accréditer l'erreur que Louis fut le premier à employer la compression digitale dans les amputations ; ce dernier chirurgien anglais dit même {Holmes System of Surgery, III, 1862, p. 56, Amputation). « Ile (Louis) avoided the use of the tourniquet and « was the first to employ in its place digital compression of the fémoral artery (1 at the groin ». Avant lui Severinus, Wiseman et bien antérieurement encore A. Paré, qu'il cite lui-même, en avait fait usage, mais si Louis n'est pas le premier à avoir appliquer la compression digitale aux hémorrhagies consécutives, aux amputations, il a du moins substitué, dans la pratique journalière, la compression digitale au tourniquet. Au commencement de ce siècle, cette méthode employée dans les amputations se vulgarise de plus en plus, et depuis 1836 environ, Stromeyer veut que la compression des artères principales soit exercée avec le pouce et jamais avec le tourniquet.

De plus, en ce qui concerne la thérapeutique, les anévrysmes inguinaux et fémoraux n'ont pas seuls le privilège de la compression de l'artère fémorale : cette dernière s'étend (et je dirai même que c'est ici qu'elle a fourni depuis de longues années ses meilleures preuves) aux anévrysmes popUtés ; nous avons rencontré d'autre part une observation d'anévrysme du tronc tibio-péronier guéri par ce procédé et Cornish [the Lancet, vol. I, p. 235, 1878) vient de publier un exemple de guérison rapide d'anévrysme traumatique de la tibiale antérieure par l'usage de la bande d'Esmarch, suivi de l'emploi de la compression de la crurale.

La compression de l'artère fémorale, dans les anévrysmes poplités, avait été

7ii CRURALE (AhiiRE).

employée par Dubois, White, Viiial, Dupuytren, puis en 1843, à Dublin, par Hutton, Cusack et Bellingham, plus tard par Allan et Grentrex, mais c'est certainement à Hutton que revient l'honneur d'avoir appelé de nouveau l'attention des chirurgiens sur ce procédé. Dans son mémoire sur la compression dans le traitement des anévrysmes poplités (Journal de chirurgie de Malgaigne, mars 1845) Giraldès passe en revue toutes es observations de cette nature connues jusqu'alors, et arrive à un total de quinze cas d'anévrysmes, la plupart poplités, traités avec succès par la compression de la fémorale, soit digitale, soit mécanique. Depuis cette époque le nombre de guérisons obtenues dans les mêmes conditions, s'est considérablement accru et il n'est pas d'années où ne voyons relatés soit dans nos journaux, soit dans les feuilles étrangères plusieurs cas de succès; malheureusement, en maintes cii'constances, on ne peut guère ajouter qu'une foi médiocre à la mention « guérison » consignée dans le titre de l'observation, parce que le malade n'a pas été suivi assez longtemps et qu'il est impossible de savoir s'il n'y a pas eu récidive ; nous ne voulons citer ici que les principaux exemples, renvoyant à l'article Poplité du même dictionnaire pour plus de détails.

1850. Cas de Bellingham (deuxième de ce chirurgien, le premier est de 1843). C'est Giraldès qui, en rendant compte à la Société de chirurgie (séance du 28 juillet 1852) du trente-quatrième volume des Transactions, médico-chirurgicales de Londres, rapporte l'observation de Bellingham [Anévrysme poplité guéri par la compression de la fémorale, remarques sur cette méthode de traitement) . La compression fut pratiquée au moyen de deux compresseurs, l'un placé dans l'aine et l'autre au tiers inférieur de la cuisse. Velpeau [Anévrysme de la fémorale, t. Xlll, p. 21, Dict. en 30 vol.) avait déjà parlé du reste de cette modification qui consiste à comprimer la crurale sur plusieurs points à la fois et à quelque distance l'un de l'autre, soit au-dessus de l'anévrysme seulement, soit au-dessus et au-dessous en même temps. Bellingham fait suivre l'histoire de son malade, d'une table ou statistique, comprenant tous les cas d'anévrysmes traités par la compression dans les hôpitaux de Dublin, de 1845 à 1850: dans ce tableau, vingt-six cas d'anévrysmes poplités donnent vingt et une guérisons.

1855. Cas de Depaid [Ah. médic.) et cas de Colles {Dublin Hosp. Gaz.) qui prouve, comme l'a fait parfaitement voir Bi^oca, qu'il n'est pas toujours nécessaire de comprimer d'une manière continue et permanente, et que la compression, même intermittente, peut suffire à elle seule pour amener la compression; dans ce dernier exemple, c'est le malade qui, pendant une semaine et sans en avoir prévenu le chirurgien, avait comprimé l'artère fémorale avec ses doigts aussi longtemps qu'il pouvait le supporter, jusqu'à ce qu'il fût fatigué ; c'est donc le malade lui-même qui a amené la guérison et cette dernière ne s'est pas démentie.

1858. Cas de Jobert de Lamhalle {Journ. le Progrès et Ab. méd., p. 259). La guérison de l'anévrysme vrai de l'artère poplitée droite fut obtenue par l'application de glace en même temps que par la compression digitale à l'aine, d'une façon intermittente.

1858. Cas de H. Larrey (Soc. dechir., 5 mai 1858, obs. recueillie parle docteur Lhonneur). La guérison demanda près de 5 mois pendant lesquels la cojnpression mécanique, faite d'une façon irrégulière et en moyenne tout au plus deux heures par jour, lut assez mal supportée, mais n'en donna pas moins cependant un bon résultat.

1859. Cas de Ciniselli (Soc. de chir., 29 juin 1859), dans lequel il s'agissait d'un anévrysme poplité d'un volume extraordinaire qui fut guéri, tlans des circonstances très défavorables, par la compression indirecte, imparfaite et interrompue ; cette dernière fut faite par un petit ballon de caoutchouc vulcanisé, ayant 9 centimètres de diamètre appliqué sur la fémorale au tiers supérieur de la cuisse et maintenu comprimé au moyen du tourniquet de Petit renversé.

1860. Cas de Laugier {Union méd., p. 359, 24 mai 18G0) traité par la compression digitale sur l'artère fémorale au pli de l'aine, du 17 mai au 20. Le 21 on pouvait le considérer comme guéri, mais on ne donne aucun renseignement sur le résultat éloigné.

1862. Cas d'Ollier (Soc. de chir., 2 juillet 1862). Traitement par la compression digitale. Le malade a été observé encore trois mois après la guérison de son anévrysme poplité.

1862. Vanzetli (Soc. de chir., 29 octobre 1862). Dans un mémoire l'auteur donne la relation de trois anévrysmes poplités traités par la compression digitale intermittente : dans le premier cas, insuccès; ligature de la fémorale, guérison lente, dans le second également insuccès, ligature et mort; dans le troisième, guérison en 150 minutes (compression de la fémorale d'une part et application d'une main sur la tumeur d'autre part).

1867. Bnjant {The Lancet). 11 s'agit d'un anévrysme volumineux de l'artère poplitée, guéri en vingt-quatre heures par la compression digitale exercée par plusieurs personnes se relayant de dix minutes en dix minutes. On obtint dans ce cas m bon effet de V injection morphinée hypodermique qui, en calmant la douleur, permit de continuer l'opération,

1868. Harrisson {Med. Times and Gaz.). La tumeur poplitée est de la grosseur d'une orange : la compression instrumentale de la fémorale au niveau du ligament de Poupart fut combinée dans ce cas avec la réfrigération locale au moyen de Véther pulvérisé, ce qui d'après l'auteur a produit les effets les plus avantageux.

1869. Cas de Trélat. Anévrysme artériel poplité droit. Compression mécanique, flexion delà jambe. Compression digitale. Guérison.

1869. Cas de Panas. Anévrysme poplité gauche. Compression digitale. Guérison.

1872. Mac-Cormac. Anévrysme poplité, guéri par la compression digitale en huit heures (Saint-Tliomas's hospital.). {British Med. Journ., 2 novembre, 1. 1, p. 446, 1872).

1875. Warton (James) et Collins (H.). Cas de guérison d'anévrysme poplité par l'application en permanence du compresseur de Read et de Signorini, la compression intei'mittente de la fémorale ayant été insuffisante. 11 y eut cessation des battements de l'anévrysme le quatrième jour {The Dublin Journ. of Med. Science, T^. 504, décembre 1875).

1876. Cinq cas de guérison d'anévrysme poplité par la compression digitale, le premier dîià Gamerer (W) {Wurtemb. Corresp.-Bl.,n°2Q}; le second àPrestat (Soc. de chir., 15 mars) ; le troisième à Moura (J. A.) {Gazeta med. da Bahia, décembre) ; les deux autres dus à Holden (Luther), Saint-Bartholomew's Hosp. Rep., t. XII, p. 44.

1877. Patterson obtient une guérison rapide par la compression digitale des deux fémorales pour un anévrysme des deux artères poplitées {The Lancet,

7^6 CRURALE (Artère).

t. I, p. 933 et 940, et t. II, p. 125). Le travail de Bellingham (1850) cité plus haut (Soc. dechir., 28 juillet 1852) est également suivi d'une observation de double anëvrysme poplité communiquée par Herwelth : chez le malade, la mort ayant été la suite d'une affection interne, on put se rendre compte, à l'autopsie, de la marche de la consolidation des poches anévrysmales et on put également constater la perméabilité de l'artère malade.

1878. Croft publie enfin {The Lancel, t. I, p. 85) un exemple d'anévrysme poplité traité pendant une heure par la bande d'Ermarch, puis par la compression digitale et terminé par la guérison.

La compression de l'artère fémorale a été aussi appliquée comme moyen destiné à combattre certaines affections inflammatoires du membre inférieur : cette question de thérapeutique à laquelle se rattachent les noms de Henroz et de Yanzetti n'a recueilli jusqu'à présent qu'un bien petit |nombre de partisans, et ne doit être par conséquent acceptée qu'avec une extrême réserve : elle a du reste été déjà traitée par Servier dans ce dictionnaire à l'article Compression, p. 357, auquel nous renvoyons. Nous rappelerons à ce sujet le malade que nous avons observé à l'Hôlel-Dieu et chez lequel la compression de la crurale, exercée dans le but de remédier à un anévrysme du membre inférieur, avait eu une influence si heureuse sur les plaques de psoriasis présentées par ce malade au niveau du genou, que ces dernières avaient fini par disparaître complètement et n'étaient simplement remplacées que par quelques taches brunâtres.

b. Lieux d'élection pour la compression delà crurale. Règles à suivre dans cette compression. Qu'on se serve d'un compresseur ou bien des doigts la première chose à faire, quand on veut comprimer l'artère fémorale sur l'un des points de son trajet, est de chercher et de bien trouver le vaisseau. Verneuil a écrit quelque part : « Il est naïf de dire que pour trouver les battements on les doit chercher où ils sont. » Mais cette phrase toute naïve qu'elle soit, rend bien compte des précautions qu'on doit multiplier, tout d'abord, pour s'assurer de la place du vaisseau et pour voir s'il n'affecte pas une dispositien insolite : à cet effet, on aura soin d'examiner l'artère de l'autre côté pour établir un terme de, comparaison.

L'embonpoint du sujet, la présence d'une tumeur quelconque, l'anévrysrae lui-même, un épanchement considérable de sang résultant du traumatisme, un développement exagéré des muscles qui se trouvent en connexion avec la fémorale, certaines différences individuelles dans les dimensions du bassin, etc., peuvent contribuer, dans des limites qu'il nous est impossible de préciser, à faire varier l'artère de sa position normale et ce n'est donc que par un examen attentif et soutenu que les doigts explorant la région arriveront à sentir les pulsations et à reconnaître la place exacte occupée par le vaisseau ; alors seulement doit commencer la compression mécanique ou digitale.

On peut comprimer la crurale dans son tiers moyen ou en bas au niveau de son passage dans le canal de Eunter, mais le lieu d'élection de cette compression est le pli de Vaine (la base du triangle inguinal, immédiatement au-dessous du ligament de Poupart), c'est-à-dire le point où l'artère fémorale croise le pubis. Si le sujet est maigre et si ses muscles sont peu développés, on pourra réussir à se rendre maître du vaisseau, à sa partie moyenne ou dans le tiers inférieur, mais pour peu qu'il existe de l'embonpoint et que les masses musculaires soient accentuées, on devi-a y renoncer et recourir à la compression faite à l'extrémité supérieure du membre ; ce n'est que dans le cas où elle serait

CRURALE (Artère). 747

impraticable dans l'aine qu'on s'adressera à l'une des deux autres régions par nécessité et non par choix.

L'artère fémorale, dit Velpeau, était souvent comprimée jadis pendant les amputations de la jambe, au tiers inférieur de la cuisse. En plaçant les deux pouces de dedans en dehors, de manière à tomber entre le vaste interne et les muscles adducteurs, on réussit, en effet, à aplatir le vaisseau sur la face interne du fémur, pourvu que les doigts puissent prendre un point d'appui suffisant en dehors du membre, ce qui dépend de la grandeur des mains de l'aide et de la grosseur de la cuisse du patient ; mais ce moyen de compression digitale est beaucoup trop fatigant et ne peut être recommandé; d'autre part, comprimer ce vaisseau, en bas, en exerçant de dedans en dehors, une pression à l'aide des doigts superposés et en faisant reposer le membre sur un plan solide par sa face externe, n'est pas non plus chose facile et sûre, la <;uisse pouvant se déplacer et l'artère pouvant rouler sous la pulpe des doigts et échapper à leur pression ; mais si la compression digitale est en général une mauvaise méthode quand elle est appliquée au tiers inférieur de la cuisse, la compression mécanique exercée à ce niveau est beaucoup plus sure et plus facile dans l'aine, aussi la voyons-nous fréquemment employée dans les anévrysmes du creux poplité et de la jambe.

Pour exercer la compression dans l'aine où l'artère, très-superficielle, repose <lirectement sur le plan osseux résistant, il faut que les doigts ou la pelote portent sans aller trop bas, perpendiculairement sur le vaisseau, c'est-à-dire sur le pubis et pressent d'avant en arrière et un peu de bas en haut, comme si on voulait refouler ou déprimer le milieu du ligament de Fallope. De plus, il est indispensable que cette Compression ne se fasse pas sur une grande surface, afin d'éviter celle des organes voisins et les accidents qui peuvent en être la conséquence. Elle peut être partielle ou totale, exercée par un seul aide ou par plusieurs, etc.

Nous renvoyons, pour tous autres détails à l'art. Compression, t, XIX, p. 533 : nous y renvoyons également en ce qui concerne l'étude des nombreux compresseurs mécaniques imaginés pour l'artère crurale : il en est trois cependant qui n'ont pas trouvé place dans cet article et que nous tenons à faire connaître ici parce qu'ils paraissent avoir rendu quelque service en cas d'hémorrhagie ou d'anévrysme du membre inférieur et avoir remplacé la compression digitale avec avantage selon leurs inventeurs.

Le premier est celui du professeur Porter de Dublin [Dublin Med. Press, février 1869). 11 consiste en une tige d'argent de la longueur d'un stylet ordinaire : à un quart de sa longueur, cette tige se sépare en deux branches qui vont en s'écartant pour se rejoindre sous forme triangulaire. Une ouverture est pratiquée au sommet pour passer un anneau ; celui-ci passant sur une aiguille à anévrysme, repose sur l'artère mise à nu, puis introduit dans l'ouverture •du compresseur il est fixé ainsi {Dict. annuel des progrès des sciences de €arnier, sixième année, 1869, 1870) : avec cet appareil le sang a pu être arrêté durant cinquante-deux heures sans que les parois de l'artère aient été lésées ; on peut donc s'en servir pour le traitement des anévrysmes.

Le second, imaginé par Hilles {Med. Times, mars 1869), est spécial aux anévrysmes du membre mférieur ; il est destiné à remplacer, comme le précédent, la compression digitale et obvie aux inconvénients d'une compression circulaire; en voici la description : Une bande ou tige plate métallique (en fer) de 1 pouce

1/4 de large sur 12 à 16 de long, et descendant en avant jusqu'au genou, est adaptée à un bandage ou ceinture me'tallique destinée à s'appliquer sur le bassin. C'est cette sur tige que sont fixées par des écrous plusieurs pelotes mobiles placées à des distances variables de manière à pouvoir être appliquées où la compression est nécessaire. Ainsi, s'agit-il d'un anévrysme poplité, la tige verticale se trou^ve placée sur le trajet de la fémorale avec le nombre de pelotes voulues depuis une jusqu'à dix, de manière à établir une compression continue et graduelle sur le vaisseau depuis le ligament de Poupart jusqu'au canal de Hunter : ces pelotes, remplissent donc l'office de doigts appliqués sur le vaisseau. Jules Roux (de Toulon) en 1860 (Soc. de chir.), a publié du reste un exemple d'anévrysme poplité traité par la compression indirecte et alternante, à l'aide des appareils polydactyles et à compression. Guérison.

Le troisième est le compresseur cachet que le professeur Rizzoli a présenté à l'Académie des sciences de Bologne en 1864 et a l'aide duquel il a traité deux cas d'anévrysme volumineux de la partie supérieure de la fémorale : il rappelle la forme d'une ancre et consiste en une tige métallique de 15 centimètres ayant un manche transversal en os à l'une des extrémités et à l'autre un coussinet en forme de demi-lune légèrement convexe; ce compresseur qui peut être appliqué par le malade lui-même, réussit à intercepter le cours du sang, même dans le cas oiî il s'agit de l'artère iliaque externe, comme dans les deux exemples rapportés par Rizzoli : il peut donc remplacer la compression digitale ; enfin dans Dublin Med. Press, juin 1865, L'Estrange décrit un nouveau compresseur mécanique dont la forme est celle d'une sonde métallique : son extrémité courbe est divisée à plat en deux branches qui se rapprochent et se serrent à volonté au moyen d'une vis, en comprimant le vaisseau ; une planche est jointe du reste à la description de l'appareil.

c. Inconvénients. Accidents dus à là compression de la crurale. Nous avons suffisamment insisté sur la formation possible d'eschares au niveau du point comprimé. Liston, Michaux, Broca, Verneuil en ont fourni des exemples et la thèse de Delbarre {loc. cit.) relate plusieurs faits de cette nature; nous n'y reviendrons pas, mais la compression de la crurale peut être le point de départ d'autres inconvénients et accidents, sur lesquels nous désirons appeler l'attention.

Indépendamment de la douleur qui, chez certains malades, est véritablement intolérable, de Vœdème et de Vengorgement douloureux du membre, par suite de la pression simultanée des troncs artériels et veineux, la compression de ce vaisseau, quand elle est prolongée et exercée avec intensité, peut affaiblir les parois de l'artère, lui faire perdre son élasticité et rendre la ligature ultérieure plus dangereuse par suite de la possibilité de l'hémorrhagie. Dubrueil {loc. cit., p. 567), l'a parfaitement indiqué : « Quand, dans les lésions traumatiques avec hémorrhagie de la partie inférieure de la cuisse et delà jambe, dit-il, on a temporisé, appliquant les moyens hémostatiques au-dessous de la région inguinale, et qu'on se décide enfin à lier la fémorale là ou non loin du lieuoii elle a été comprimée, il advient que les tuniques artérielles ont perdu de leur force de cohésion, la membrane externe ou fibro-celluleuse moins résistante, est prématurément déchirée par le fil ; la moyenne n'a plus l'élasticité qui la distingue et bientôt des hémorrhagies incoercibles se déclarent et rendent indispensable la ligature de l'iliaque externe... Ce que j'avance, ajoute-t-il, est une chose de fait et non spéculative. »

CRURALE (Artèke). 749

Quant à nous, nous adoptons entièrement cette manière de voir et comme preuve se rattachant encore au même ordre d'idées, nous rappelons ici le fait publié par 0. Pemberton {Med.'Chinirg. Transact., t. XLIV, p. 189, -1861), dans lequel dix mois après la guèrison d'un anévrysme de l'artère tibiale postérieure, traité par la compression mécanique, on vit apparaître au niveau du point comprimé, dans la région inguinale, un anévrysme artério-veineux ; la compression, qui n'avait pas moins duré de neuf mois, ne fut pas sans doute étrangère au développement du nouvel anévrysme inguinal, en affaiblissant les parois de l'artère et de la veine et favorisant leur rupture ultérieure.

La gangrène, comme conséquence de cette compression, est rare ; cependant il existe dans la science des exemples où elle fut en quelque sorte menaçante et où certainement il y aurait eu mortification réelle, si on ne s'était pas arrêté à temps. Letenneur a rapporté [Bull, de la Soc. dechlr., t. VI, l''" série, p. 413, février 1856) une observation fort intéressante d'anévrysme de l'artère poplitée traité sans succès par la compression de la fémorale pendant trois mois, il y eut gangrène imminente qui nécessita l'amputation de la cuisse, la mort s'en suivit. Dans l'observation de Bryant {The Lancet, 1867) il y eut, les jours qui suivirent la compression, un refroidissement notable du membre; un mois après il restait encore de l'engourdissement et du froid dans le gros orteil, mais ces accidents n'eurent pas de durée et disparurent par la marche. Enfin Prestat (de Pontoise) a communiqué récemment à la Société de chirurgie (séance du 15 mars 1876) un exemple d'anévrysme du creux poplité guéri par la compression digitale chez un vieillard de soixanle-dix-neuf ans, dans lequel il est dit que le pied était plus froid que l'autre immédiatement après celte compression ; pendant trois jours les orteils et la partie antérieure du pied furent très refroidis, violacés et rappelant, par leur aspect, celui des extrémités des membres des vieillards au début d'une gangrène par oblitération artérielle (gangrène sèche) : des bouteilles d'eau chaude, de la flanelle pour entourer le membre furent employées, afin de ramener la chaleur qui commença à se montrer quatre jours après : la guèrison dans ce cas fort curieux a été complète.

Les considérations précédentes sont de nature à vous rendre très-réservé dans l'emploi de la compression chez certains malades qui se trouvent sous la dépendance d'un état diathésique, le diabète par exemple : Dans un travail présente' à l'Académie de médecine ('27 octobre 1868) par Verneuil et intitulé : Anévrijsmc spontané de V artère poplitée chez un sujet diabétique ; insuccès de la compression mécanique ; guèrison par la flexion forcée, ce professeur, en insistant sur la coùicidence de la glycosurie avec les anévrysmes spontanés, qui n'avait pas été signalée et qui mérite pourtant la plus sérieuse attention, a fait voir que le diabète influe singulièrement sur le choix de la méthode de curation, tout en soulevant en outre des questions nouvelles sur l'étiologie des anévrysmes en rapport avec la composition et les propriétés du sang chez les personnes en proie à cette diathèse ; cette dernière contre-indique d'une manière à peu près absolue la ligature et rend également la compression mécanique très-difficile en prédisposant à la formation d'eschares sous les pelotes de l'appareil.

Verneuil a également appelé l'attention sur la phlébite de la veine crurale (Soc. de chir., 29 août 1868) pouvant succéder à la compression inguinale s'exerçant à la fois sur l'artère et la veine; à cette époque il l'avait observé trois fois : dans un cas, chez une jeune fille amputée de la cuisse et soumise pendant l'opération à une courte compression de l'artère crurale, la guèrison eut lieu.

750 CRURALE (Artère).

Dans un second fait (amputation de la jambe) , la compression au pli ne l'aine avait duré environ vingt minutes, phlébite, infection purulente, mort. Dans un troisième exemple (anévrysme énorme du creux poplité traité par une compression digitale de très-longue durée) il y eut gangrène et à Vautopsie on constata la présence de caillots très-anciens dans la veine crurale et la double oblitération de l'artère et de la veine à des niveaux différents; depuis, ce professeur a encore, en 1870 je crois, signalé pareil accident. Ces exemples nous démontrent qu'il faut autant que possible, pour éviter des accidents aussi sérieux, éviter de comprimer trop énergiquement et surtout trop longtemps, car il est bien difficile de pouvoir se garder de la veine et de ne pas la comprendre dans la compression qui est exercée au niveau de l'aine.

Enfin Letiévant a vu survenir l'infection purulente quatre jours après la guérison d'un anévrysme poplité guéri parla compression mécanique indirecte de l'artère fémorale(il/emoires et comptes rendus de la Soc. des sciences méd. de Lyon, t. IX, § 212, 1869; obs. de Jomard interne) : à Vautopsie on ne trouva pourtant pas la plus légère trace d'inflammation au lieu de la compression, la veine saphène interne seule présentait une coagulation fibrineuse à son embouchure dans la veine fémorale.

B. Ligature de tk fémorale. Cette étude comprend les indications de la ligature, le manuel opératoire et le choix du fil à employer, les conséquences physiologiques dans lesquelles rentre le mécanisme par lequel s'effectue le rétablissement de la circulation d'une extrémité à l'autre [circulation collatérale) enfin les accidents qui peuvent survenir à la suite de cette ligature.

a. Indications. Elles se trouvent formulées en grande partie dans la thèse inaug. de Machenaud [Étude sur la ligature de V artère fémorale, Paris, 1867) qui passe en revue successivement l'historique de cette ligature, ses indications et contre-indications. Cette ligature est indiquée :

1° dans certains anévrysmes artériels de la cuisse (la question a été longuement traitée plus haut, nous n'avons pas à y revenir ;

2° dans les anévrysmes du creux poplité qui ont échoué à la compression indirecte de l'artère fémorale : dans ce dernier cas où faut-il apposer le fil à la ligatiu-e? Bien des chirurgiens pratiquent l'opération de Scarpa (ligature au sommet du triangle inguinal) qui est d'une exécution très-facile ; règle générale, il est préférable à notre avis, afin d'éviter les chances de gangrène et aussi celles de la récidive, de ne pas laisser entre le sac et le point de la ligature une distance considérable et de faire par conséquent cette dernière le plus bas possible, par exemple au niveau du canal de Hunter.

Les cas de ligature de la fémorale après insuccès de la compression sont excessivement nombreux dans la science et ce n'était pas le lieu ici de les rassembler tous ; cependant nous désirons en rappeler quelques exemples qui ne manquent pas d'intérêt. Ainsi, indépendamment des deux faits rapportés dans la Clinique de Dupuytren (t. III, p. 105 et 125), dont l'un a trait à un anévrysme du jarret, pour lequel ce professeur dut pratiquer deux fois la ligature de la crurale, et dont l'autre est un cas de ligature également, pour anévrysme du creux poplité, suivi de succès, nous citerons parmi les plus récents :

Michaux (de Louvain). Anévrysme spontané de l'artère poplitée droite; compression indirecte partielle et totale double alternatives sans succès ; ligature de l'artère crurale ; gangrène non limitée du pied et de la jambe; amputation de la cuisse; guérison (Soc. dechir., séance du 21 oct. 1857).

CRURALE (Artère). 751

Denonv illier s. Anévrysme poplité, compression digitale, insuccès, ligature de Vartère fémorale à la partie inférieure du triangle de Scarpa. Guérison (Soc. chir., 6 avril, d859).

Verneidl. Anévrysme spontané de l'artère poplitée droite, essais répétés de compression digitale intermittente et continue. Compression avec le sac de plomb et les appareils à pelote double. Insuccès de cette méthode. Ligature de l'artère fémorale à Vanneau du troisième adducteur, disparition du souffle et de l'expansion, diminution progressive de la tumeur. Persistance de battements faibles datant du troisième jour après la ligature, et appréciables encore sans changement notable près de trois mois après l'opération [Soc. de chir., t. II, 2" série, p. 75, séance du 25 janvier 1861).

Huguier. Anévrysme traumatique de l'artère poplitée droite. La compression digitale, la compression mécanique et les injections de perchlorure de fer sont employées inutilement. Ligature de l'artère crwm/e, guérison (Soc. de chir., séance du 5 mars 1862).

Et dans ces dernières années :

Smith (T.). Anévrysme poplité guéri par la ligature de l'artère fémorale après insuccès de la compresssion [TheLancet, 23 novembre, t. II, p. 741, 1872).

Jayakar (G.). Anévrysme poplité traité d'abord par la compression digitale, puis par la ligature de l'artère fémorale (Med. Times and Gaz., 2 novembre, t. II, p. 488. 1872).

Walshe (Denys). Anévrysme poplité guéri par la ligature de l'artère fémorale après échec de la compression {Med. Pi-ess and Circular., 1" janvier,

Turner (Gunton). Anévrysme de la poplitée, compression mécanique et digitale impuissante, ligature, guérison [The Lancet, t. I, p. 953 et 940 et II, p. 125, 1877).

Lane (J.). Anévrysme poplité : deux cas de ligature de la fémorale après insuccès de la compression de la bande élastique [The Lancet, t. I, p. 681,

Andersen. Anévrysme poplité traité mais avec insuccès par la flexion et la compression. Guérison par la ligature de la fémorale {The Lancet, t. II,

Barwell. Anévrysme poplité : tentatives infructueuses de la bande d'Esmarche ligature de la fémorale, guérison [The Lancet, 1. 1, p. 123, 1878).

3° Dans les anévrysmes poplités dont le sac menace de se rompre ou a déjà effectué sa rupture.

Cet accident, qui s'observe assez souvent dans l'anévrysme du jarret, est si wrave que le sphacèle du membre est fortement à craindre et qu'il faut intervenir promptement ; on a à choisir entre la ligature de la fémorale ou l'amputation. Lorsque la rupture date de plusieurs jours, quelquefois même simplement de plusieurs heures, c'est-à-dire lorsque l'anévrysme diffus a pris une orande extension et que le membre commence à se refroidir et à perdre la sensibilité, la ligature ne ferait que hâter le sphacèle du membre et même amoindrir les chances de succès que peut offrir l'amputation ; mais si très peu de temps s'est écoulé depuis la rupture et que le sang ne s'est pas encore répandu dans ime ffrande partie du membre, dont la vitalité et la température ne se trouvent pas très-compromises, on peut espérer obtenir chances de salut en pratiquant la Ii"-ature de la fémorale. C'est dans ces dernières conditions que Wright {Lond,

752 CRURALE (Artère).

Med. chir. Transac, 1850) a pratiqué heureusement cette ope'ration chez un homme de trente-sept ans portant un anévrysme poplité qui datait de vingt jours et qui avait été soumis à l'emploi de la compression : trois heures seulement s'étaient écoulées depuis l'accident, et l'anévrysme diffus n'occupait qu'une partie du membre; ce chirurgien opta pour la ligature de la crurale, qui suspendit à l'instant même les battements dans la tumeur anévrysmale et dans l'anévrysme diffus; il ne survint rien de grave, et peu à peu le malade reprit l'usage de son membre : Wright revit son opéré dix-huit mois après ; la tumeur du creux poplité n'avait plus que le volume d'une noix et la circulation était parfaite dans le membre inférieur : seulement, après une marche un peu prolongée, il existait des crampes dans la jambe et un peu d'œdème autour des malléoles.

Le résultat a été moins heureux dans le cas que Bryant vient de publier dans Med. Times and Gaz., t. Il, p. 101, 1878: il s'agissait d'un anévrysme poplité traité d'abord par la bande d'Esmarch, qui constitue vraiment en pareille circonstance un détestable et très-dangereux moyen de traitement ; il n'y ett pas rupture complète comme dans l'exemple de Wright, mais seulement menace de rupture. La ligature de la fémorale fut pratiquée mais il en résulta la gangrène du pied. D'autre part, Creus (F.) [La Cronica Medica Valencia, an. 1, n" 24, 1878) a obtenu une guérison, par cette même ligature crurale, pour un anévrysme poplité dont !e sac s'était rompu.

Tillaux {Bidl. de la Soc. de chir., séance du 7 septembre 1864) a communiqué également une observation A" anévrysme poplité diffus consécutif à une chute dans laquelle le malade (un homme de soixante-quatre ans) eut la jambe fortement fléchie sur la cuisse : immédiatement un gonflement considérable envahit toute la région poplitée et on craignit une perforation imminente : ce chii'urgien désira employer tout d'abord la compression indirecte, non pas comme moyen de guérison, mais comme moyen préparatoire à la ligature, de façon à dilater les collatérales et à prévenir ainsi la gangrène (quatre heures de compression pendant trois jours) ; la tumeur augmentant de volume, on fit la ligature de la fémorale à l'anneau du troisième adducteur, et l'opération fut le pomt de départ d'un phlegmon diffus, qui emporta le malade le septième jour. Chose digne de remarque, la cavité de l'anévrysme, examinée à l'autopsie, renfermait une masse considérable de caillots fibrineux stratifiés occupant non point le sac primitif, mais bien la poche consécutive à la rupture de l'anévrysme.

4** Dans le cas à'anévrysme traumatique du membre inférieur (tibiale anlérieure ou postérieure. Tronc tibio-péronier) . On trouve dans La Sperimentale de Florence, avril 1873, fasc. 4, p. 345, un cas d'anévrysme diffus du tronc péronier gauche rapporté par P. Landi dans la Clinique chirurgicale de Pise, pour le traitement duquel on employa successivement, et sans succès, la compression digitale et instrumentale, les injections sous-cutanées d'ergotine et eii fin de compte la ligature de la fémorale au sommet du triangle de Scarpa, L'anévrysme suppura et le malade succomba a des accidents gastro-intestinaux. Vautopsie tut faite et Fauteur en retrace les détails principaux, les faisant suivre de quelques considérations sur un bruit de souffle perçu au niveau de la fémorale au-dessous de la ligature elle-même.

Ce même chirurgien a publié plus récemment dans II Raccoglitore medico, janvier 1875, un cas d'anévrysme traumatique de la tibiale antérieure, traité

CRURALE (Artère). 763

par la ligature de la l'cmorale au-dessus du canal des adducteurs : une hémorrhagie s'étant produite le seizième jour, à la chute du fd, par le bout supérieur de l'artère, une nouvelle ligature de la cruraje fut nécessaire et pratiquée dans le triangle de Scarpa. Tout marcha selen^les désirs du chirurgien ; le vingtième jour, le fd tomba et quelques temps après le jeune homme sortait de la clinique parfaitement rétabli et sans aucune^lésion fonctionnelle du membre opéré.

5" Dans les traumalismes du membre inférieur avec lésions des gros vaisseaux (artère crurale, artère de la jambe), lorsqu'on ne peut réussir à lier les bouts du vaisseau dans la plaie. Nous ne reviendrons pas sur les lésions de la crurale s'accompagnant ou non de fractures, la question ayant été longuement étudiée au commencement de cet article. En ce qui concerne la jambe les faits de ligature de la fémorale sont assez nombreux et donnent, en général, de bons résultats.

Blandin lia la cruiale, au-dessus du canal des adducteurs, pour une blessure profonde de la partie supérieure de la jambe : il faisait, en ces cas, usage de fils de soie qu'il coupait à ras du vaisseau pour pouvoir réunir par premièz'e intention, puis il se bornait à placer le membre horizontalement, sans aucune espèce de compression et ne cherchant pas à le réchauffer, pensant qu'en pareille circonstance les sachets sont plus nuisibles qu'utiles {Dict. des pratic, Table analytique, 1872, 1^" série de 1850 à 1849, art. 3005).

Nous avons pratiqué trois fois la ligature de la fémorale à l'anneau pour hémorrliagies secondaires provenant de lésions de la jambe, mais nous n'avons réussi que dans un cas {Remarques sur les blessures par armes à feu observées pendant le siège de Metz 1870 et celui de Paris 1871, in Arch. gén. de méd., 1872-1875) : celui qui s'est déterminé heureusement a trait à un soldat de Metz qui reçut à la partie supérieure de la jambe gauche un coup de feu qui avait écorniflé le tibia en passant dans le ligament inter-osseux ; l'artère tibiale antérieure avait été intéressée, car quelques jours après l'entrée du malade à l'ambulance du jardin Faber (Metz) nous vhnes sortir de la plaie antérieure un jet de sang artériel très-volumineux que nous ne pûmes arrêter par aucun moyen hémostatique: je fis séance tenante, eu l'absence de mon collègue G. 3Iartin^ dans le service duquel se trouvait le blessé, la ligature de l'artère fémorale à l'anneau, le membre fut ensuite entouré d'ouate et le malade guérit au bout de deux mois environ après avoir eu un phlegmon suppuré de la jambe qui nécessita plusieurs incisions.

Dans le second exemple que j'observai également à Metz je liai la fémorale à Tanncau, sur un amputé de la jambe qui avait eu par lu plaie plusieurs hémorrhagies secondaires successives : l'opération se fit dans de très-mauvaises conditions, car la cuisse était très-tuméfiée et infiltrée d'une grande quantité de séi-osité ; les lambeaux de la jambe amputée commençaient même à se gangrener; le lendemain, la mortification avait envahi tout le moignon et le malade succombait au bout de trois jours.

Enfin la dernière ligature à l'anneau que je fis, fut pratiquée sur un fédéré de la Commune ayant des habitudes alcooliques, qui avait reçu dans le mollet gauche un petit éclat d'obus : cinq hémorrhagies eurent lieu venant évidemment du tronc ou d'une des branches de la tibiale postérieure ; je tentai de lier le vaisseau dans la plaie en débridant largement, mais je ne pus y réussir parce que le sang affluait de plusieurs sources à la fois : de guerre lasse, à la sixième DicT. ENC. XXin. -48

754 CRURALE (Artère).

hémorrbagie, je liai la fémorale ; en deux jours tout le membre inféi'ieur était mortifié jusqu'au niveau de la ligature.

W. HaiTison Crips, dans un travail fort intéressant {Saint Bartholomew's Hospit. Rep., XI, p. 95, 1875) relatif au Traitement des hémorrhagies provenant de r artère tïbiale postérieure dans les deux tiers supérieurs de son trajet, a pu recueillir vingt et une observations de cette nature, les a discutées et est arrivé aux conclusions suivantes : Essayer d'abord la compression générale du membre à l'aide de bandes, élargir la plaie pour aller à la recherche du vaisseau blessé et,. si on ne réussit pas, lier V artère fémorale; dans tous les cas de fracture simple et dans quelques cas de fracture compliquée où le vaisseau n'est pas facilement accessible, on devra lier l'artère fémorale, avant de recourir à l'amputation : dans les plaies autres que les incisions nettes, les tentatives pour lier le vaisseau sont dangereuses, entourées de grandes difficultés et les chances de succès diminuent à mesure que le moment où on intervient s'éloigne de celui de la blessure ; l'auteur termine par cette formule que nous ne devons accepter qu'avec une grande réserve : la ligature de la fémorale donne moins au hasard que toute intervention du côté de la plaie; il se montre donc presque absolu partisan de cette opération dans ces traumatismes.

Le fait rapporté récemment par Nadaud (d'Angoulême) dans le Bordeaux médical du 27 mars 1877 montre tout le précieux avantage que l'on peut retirer de ligature de la crurale dans certaines blessures de la jambe principalement celles qui sont situées très-haut et qui s'accompagnent d'hémorrhagies secondaires répétées et graves : il s'agissait d'une enfant de treize ans qui reçut un coup de couteau à la partie supéro-externe de la jambe droite dans le ligament interosseux : api'ès la seconde hémorrbagie, on fit un débridement de 20 centimètres dans le but de rechercher le vaisseau dans la plaie, mais sans succès ; l'enfant était presque exsangue et huit jours après l'accident on liait la fémorale au niveau du troisième adducteur après avoir appliqué la bande d'Esmarch : la cfuérison fut longue à s'établir, mais complète ; le fil à ligature était tombé le seizième jour.

6° Dans les tumeurs vasculaires du squelette du membre inférieur (tumeurs fongueuses sanguines, pulsatiies ou érectiles du fémur ou du tibia) dont Pearson 1790, Pott et Scarpa 1792 avaient parlé les premiers et dont Pelletan et Ûupuytren ont rapporté plusieurs exemples. Mais à cet égard il y a une distinction très-importante à établir entre les tumeurs carcinomateuses pulsatiies et les tumeurs sanguines simples qui toutes, pendant longtemps, ont été confondues dans une même description ; car, si la ligature de la fémorale réussit dans ces dernières (un certain nombre de faits plaident évidemment en sa faveur), elle est tout à fait impuissante et devrait être par conséquent contre-indiquée dans les productions malignes ; malheureusement il est extrêmement difficile de poser nettement le diagnostic différentiel et c'est le résultat final obtenu par la ligature qui démontre la nature du produit morbide ; on consultera avec fruit sur ce sujet le remarquable travail de Richet : Recherches sur les tumeurs vascidaires des os, dites tumeurs fongueuses sanguines des os ou anévrysmes des os {Arch.gén. de méd., décembre 1 864, p. 641 , et janvier et février 1865, p. 29 et 147). Voici du reste les principaux exemples qui ont été soumis à la ligature de lu fémorale avec le résultat qu'elle a donné dans chacun d'eux.

En 1826 Lallemand {Répert. gén. d'anat. et de physioL, t. II, p. 197) pratiqua lu ligature de la crurale pour une tumeur de la partie supérieure du tibias

CRURiLE (Artère). 755

pulsatile, dont les battements d'expansion cessaient par la compression du vaisseau principal de la cuisse pour réapparaître dès qu'on la cessait en faisant éprouver au malade dans le genou une douleur qu'il comparait à un charbon ardent ; fluctuations et craquements de la surface de la tumeur. Immédiatement après la ligature, les battements cessèrent, la tumeur s'affaissa trois mois après, l'os avait repris son volume normal : l'ouverture osseuse dans laquelle on pouvait refouler la peau s'était fermée au bout de huit mois ; quand le malade sortit, rien n'avait reparu.

En 1835 Bégin a recours à la ligature de l artère fémorale au niveau de la partie moyenne de la cuisse (clinique de la Faculté de Strasbourg) chez un ouvrier tailleur portant une tumeur érectile de V extrémité inférieure du tibia; la tumeur s'affaissa, devint plus solide, et l'on pouvait espérer sa complète disparition, lorsque le vingt-troisième jour après la chute des fils une hémorrhagie eut lieu, ligature une seconde fois du vaisseau au-dessous du ligament de Poupart. Au neuvième jour une bémorrhagie foudroyante emportait le malade ; à l'autopsie, on trouva que la profonde naissait directement au niveau de l'arcade crurale et que la ligature étreignait l'artère immédiatement audessous d'elle, de telle sorte que le caillot obturateur n'avait pu se former {Nouveaux éléments de chir. et de méd. opér., de Bégin. Paris, t. II, p. 180, 1838).

En 1839 Yelpeau appelé près d'une dame pour une tumeur pulsatile développée au niveau du condyle externe du fémur, lia Varlère fémorale dans la pensée qu'il avait affaire à un anévrysme des os : l'opération en elle-même réussit parfaitement et même la tumeur diminua momentanément de volume ; mais six mois après il fallut recourir à l'amputation de la cuisse parce que la tumeur avait repris un grand accroissement. On avait affaire à un cancer encéphaloïde (Bichet, Mém. cit., 6'' série, t. IV, 1864, p. 660).

En 1844 Boux [Quarante années de pratique chirurgicale, t. II, p. 456. Mém. sur les tumeurs fongueuses sanguines ou anévrysmales des os), publie l'observation suivante : « Tumeur fongueuse dans la substance de l'extrémité supérieure du tibia : Ligature delà /ewîom/e. Amélioration lente mais continue de la maladie organique. Béussite complète de l'opération. » En 1864 cet homme se portait à merveille.

En 1845, observation de Nélaton relative à une tumeur pulsatile du condyle interne du fémur chez un jeune homme de vingt-deux ans. Ligature de la fémorale. Cessation des battements et diminution du volume de la tumeur, puis retour des battements et augmentation de son volume. Amputation de la cuisse, guérison. On avait affaire, dans ce cas, non point à un anévrysme osseux, mais à une tumeur encéphaloïde ramollie et très-vasculaire.

En 1846 nouveau cas de Boux : tumeur fongueuse sangume de l'extrémité supérieure du tibia pour laquelle ce professeur pratiqua \a.ligatu7'e de la crurale {Gaz. deshôpit., 5 décembre 1846, p. 569); le résultat définitif n'est pas connu. Au bout de quatre jours le malade allait très-bien.

Enlîn en 1855 Lagout, d'Aigueperse (Puy-de-Dôme), a observé aussi une tumeur pulsatile de la tête, du tibia pour laquelle Fleury, de Clermont, a pratiqué la ligature de la fémorale; les battements cessèrent aussitôt et la tumeur avait diminué dès le lendemain de 43 à 58 centimètres; amélioration lente; cinq mois après, la jambe était encore fléchie et le genou ankylosé; le malade est revu neuf ans après sans que sa situation soit aggravée ; la tumeur du tibia était la même, indolente, non pulsatile mais fluctuante : l'évolution en était donc

756 CRL'UALE {Akikkk).

entravée, mais le genou restait toujours aiikylosé dans la demi-flexion et le malade était obligé de se servir de béquilles.

On voit donc par cet exposé que la ligature de la fémorale échoue quand elle s'adresse à des tumeurs parenchymateuses de mauvaise nature; cependant, dans un fait de Dupuytren, elle a contribué à arrêter, pendant plus de six ans, la marche de l'affection principale et Richet {loc. cit.) croit même que c'est là un moyen qu'il ne faut pas absolument rejeter pour la thérapeutique des tumeui's cancéreuses pulsatiles des os ; dans les cas douteux il n'hésiterait pas à tenter soit la compression digitale de la crurale, soit même la ligature.

Quant aux tumeurs vasculaires pures, les exemples de Bégin, Lal'emand, Roux et Lagout témoignent en faveur de l'emploi de la ligature de la crurale en pareille circonstance.

7° Dans les inflammations traumatiques aiguës du membre inférieur. Maunder (C. F.) a publié dans (lie Lancet, 3 et 10 juillet 1875, II, p. 1 et 45, un travail « On Ligature of a Main Artery foi' Arrest Acute Traumatic Inflammation )) , tiré d'une série de leçons sur la chirurgie des artères faites devant la Société médicale de Londres [Lettsomian Lectures) , dans lesquelles il a exposé la question de la ligature des grosses artères, comme moyen d'arrêter le développement de l'inflammation, méthode qui avait été déjà employée en Amérique avant qu'il la proposât en Angleterre, en 1866. Il signale, entre autres, la ligature de la fémorale superficielle comme ayant arrêté une inflammation aiguë, consécutive à une plaie de l'articulation du genou, et comme pouvant diminuer rapidement la suppuration profonde et empêcher la mort par épuisement. Dans un cas, une escharre du talon, causée par la pression d'une attelle, s'est rapidement détachée et la plaie s'est bientôt fermée, malgré la ligature de la fémorale pratiquée peu de jours auparavant. Les faits à l'appui de cette méthode ne sont pas encore assez nombreux pour qu'il nous soit possible de la juger d'une façon définitive.

S" Dans Yéléphantiasis des Arabes. C'est Carnochan, de New- York, qui le premier a appliqué la ligature de la fémorale au traitement de l'élépliantiasis du membre inférieur ; depuis, des exemples fort nombreux se sont produits ; à l'étranger : Ogier, de Charleston, 1860; Butcher, 1861, Bryant, 1865-1874; Fayrer, de Culcutta, 1865; Alcock, 1866; Bryk, de Cracovic; Leisrink, 1875; et en France : Salneuve, 1854; A. Richard, 1863; Demarquay, etc., ont pratiqué cette opération. Le Fort {Bull, de la Soc. anat., 1861, et Gaz. hebdom.,lSQZ, p. 546) a dressé un tableau des divers cas de cette nature.

Cette méthode, qui tout d'abord avait paru fournir des succès remarquables entre les mains des chirurgiens anglo-américains, a bien perdu aujourd'hui du prestige qu'elle avait eu pendant quelques années. Le fait de Bryant surtout avait excité presque de l'enthousiasme; mais nous devons, en pareil cas, nous tenir en garde contre les succès du premier moment; la plupart de ces observations mentionnent le terme de guérison, au bout d'un, deux, trois mois; or, un aussi court espace de temps est insuffisant pour légitimer une semblable croyance; ce sont des années que l'on doit laisser écouler avant de se prouoncer définitivement, et nous pouvons dire que la ligature de la fémorale appliquée à l'éléphantiasis perd peu à peu de sa valeur, à mesure que les résultats en sont mieux connus.

Déjà, en 1872, Queirel {Marseille méd., mai), publiait un cas dans lequel la ligature pratiquée chez un charretier, n'avait eu qu'un succès temporaire;

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l'hypertrophie n'avait pas tardé à récidiver, et un an plus tard, il n'y avait d'autre alternative que l'amputation et la conservation de cette atroce infirmité. Après lui, Marduel [Lyon Méd., n° 26, 22 décembre 1872, p. 584), faisait le relevé des cas d'éléphantiasis traités de la sorte, et il montrait que la récidive est très-fréquente; il demandait qu'on essayât plutôt la compression de l'artère unie à la compression méthodique du membre, avant d'en venir à la ligature. En 1875, une statistique communiquée au Congrès des chirurgiens allemands, par Hueter, montra que sur 9 cas, il n'y a eu que 5 succès, 4 récidives, et une mort ; encore ces 5 succès n'ont pas été observés assez longtemps pour que nous soyons réellement autorisé à les regarder comme absolument définitifs; il existe, à vrai dire, après cette ligature une amélioration immédiate incontestable qui se traduit par la diminution du membre et la facilité de la marclie, mais cette amélioration n'est que passagère et la récidive du mal, les ulcérations, les douleurs intolérables ont nécessité l'amputation dans le plus grand nombre des exemples.

En somme, nous ne devons accepter tous les succès attribués à la ligature de la fémorale comme traitement de l'éléphantiasis des arabes, qu'avec de ti'ès grandes réserves ; et nous serions même tenté de dire que c'est là une opération mauvaise. Comme de plus elle porte en elle de la gravité, s'il est bien démontré, ainsi que nous en sommes persuadé, qu'elle est seulement palliative, mieux vaut la laisser de côté et avoir recours plutôt à la compression prolongée mécanique ou digitale qui remplit le même but que la ligature sans en avoir les inconvénients.

b. Manuel opératoire de la ligature de la fémorale. Ses lieux d'élection. Lorsqu'il s'agit d'une blessure de la cuisse avec hémorrhagie obligeant d'avoir recours à la ligature de la crurale, le chirurgien peut pratiquer cette dernière sur les différents points de son trajet ; il se conforme donc, dans son exécution, à la situation et à la hauteur de la plaie {lieux de nécessite) : dans ce groupe rentre la ligature dans Vaine, au-dessous de larcade crurale, qui constitue une opération des plus dangereuses à cause du voisinage de l'épigastrique et de la circonflexe iliaque d'une part, et de la fémorale profonde d'autre part, dont les anomalies sont très fréquentes, si bien que Viguerie, et après lui Broca, la proscrivent même absolument et conseillent de lui substituer la ligature de l'iliaque externe.

Les lieux d'élection {de choix) sont au nombre de trois : 1° le bas du tiers supérieur, c'est-à-dire la pointe du triangle de Scarpa ; 2° le tiers moyen ; 3" le haut du tiers inférieur (ligature dans le canal de Hunter) ; cette troisième posilion représente le lieu d'élection unique pour l'anévrysme poplité, la première est celui qu'on doit choisir pour l'anévrysme fémoral; je ne parle, bien entendu, qu'à un point de vue général, car les différences des cas particuliers peuvent influencer le chirurgien, quant au lieu où il doit apposer son fil.

Situation, direction, rapports de la fémorale ont été suffisamment exposés }»lus haut, et nous ne reviendrons pas ici sur ce sujet : nous renvoyons surtout à la direction et aux connexions de cette artère constituant des points de repère essentiels, qu'il faut posséder à fond pour en pratiquer la ligature avec succès, je dirais presque avec une grande facilité.

Attitude à donner au membre. Pour la ligature dans l'aire du triangle, on doit laisser le membre reposer sur sa face postérieure et dans l'extension jusqu'au moment de la recherche des vaisseaux ; on fait alors succéder à cette extension

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une légère flexion de la cuisse sur le bassin (Marcellin Duval) ; pour la ligature dans les autres lieux d'élection, le membre sera placé dans la position déterminée par la contraction du muscle couturier, c'est-à-dire la demi-flexion, l'abduction et la rotation en dehors de la cuisse et la flexion de la jambe, le membre inférieur reposant donc sur sa face externe. Farabeuf {Bull, de la Soc. de dur., séance du 19 juin 1878), pense que pour la ligature dans le canal de Hunter, il ne faut pas porter la cuisse dans l'abduction dès le début de l'opération, ainsi que les élèves le font généralement ; selon lui, on ne doit au contraire fléchir la jambe et écarter la cuisse pour faire surgir la corde tendineuse, révélatrice de la situation du vaisseau, qu'après avoir incisé la peau, dénudé, reconnu et récliné le muscle couturier, le membre inférieur demeurant, pour cette première partie de l'opération, simplement allongé, la pointe du pied en dehors et maintenu convenablement par des aides dans la position voulue. Le chirurgien se place en dehors du membre et baisse un peu la tête pour regarder facilement la face interne du membre oîi doit porter l'instrument tranchant.

Chercher la ligne d'opération. Sur le vivant, le chirurgien reconnaît au toucher les battements du vaisseau, mais sur le cadavre il est de toute nécessité de bien déterminer cette ligne avant de commencer à inciser ; pour cela, marquer l'épine et non la symphyse du pubis et l'épine iliaque antéro-supérieure, déterminer le milieu de la ligne qui les réunit et tirer de ce milieu une droite allant aboutir non pas au condyle interne mais derrière ce condyle; on s'assure que cette ligne coïncide avec la gouttière antéi'ieure sensible aux doigts et souvent à l'œil, grâce aux reliefs musculaires (Farabeut).

La ligature a la base du triangle de Scarpa sur la valeur clinique de laquelle nous nous sommes prononcé et qui n'est, en somme, qu'un simple procédé d'amphithéâtre, c'est-à-dire un exercice pour les élèves, permet avec des modifications assez simples de mettre à découvert soit la fémorale primitive, soit la fémorale superficielle, soit la fémorale profonde. On fait partir du milieu de l'arcade crurale une incision de 6 centimètres qui intéresse la peau et les feuillets du fascia superficialis dans lequel on trouve de nombreux ganglions lymphatiques, souvent augmentés de volume par l'état morbide et dont il faut faire l'ablation, sans règle précise à cet égard; on y trouve également les veine et artère sous-cutanées abdominales, les honteuses externes que l'on liera ou tordra à volonté. On porte alors le doigt dans la plaie sous l'arcade de Fallope, que l'on voit à nu au sommet de l'incision, et avec la pulpe du doigt on sent les pulsations du vaisseau en le comprimant sur le squelette, ou bien on en sent la résistance sur le cadavre. On coupe le fascia cribriformis sur la sonde cannelée en plusieurs temps ou à petits coups. Les lèvres de l'incision étant écartées, on tâte encore l'artère qui vous donne une sensation sur laquelle il n'y a pas à se tromper, on dénude en dehors principalement, pour éviter d'intéresser la veine et on passe la ligature de dedans en dehors.

Malgaigne conseille, après l'ouverture et l'incision de l'aponévrose, de porter la veine en dedans. Sédillot {Méd. opér., t. I,p. 282) est d'avis qu'il vaut mieux faire la première incision plutôt trop en dedans que trop en dehors; dans le premier cas, on tombe sur la veine que l'on peut, avec une attention suffisante, ne pas blesser et laisser en dedans, et l'on trouve sans difficulté l'artère en dehors; tandis que dans ce dernier sens, on manquerait le canal crural et l'on ouvrirait la gaine du psoas.

Voir, et surtout dénuder la veine, est, pour nous, une faute opératoire très-

CRURALE (Artère). ^à'>

grave, que l'on évite facilement, en ayant soin de bien pratiquer l'iacisiou suivant la direction que nous avons indiquée, et il n'est nul besoin de reporter le vaisseau veineux en dedans, comme le dit Malgaigne, à moins qu'elle ne recouvre en par lie le vaisseau artériel, ce qui peut arriver sur le vivant.

Marcellin Duval, qui donne une précision matbéma'ique à chacune de ses opérations, conseille une incision cutanée de 6 à 8 centimètres commençant à 1 ou 2 centimètres au-dessus du ligament de Fallope et non au-dessous, afin de le découvrir nettement, et à 7 centimètres en dedans de l'épine iliaque antérosupérieure. Ce chirurgien effectue cette dernière mensuration à l'aide d'un ruban-mètre qui suit, à partir de l'épine iliaque antéro-supérieure, la direction de l'arcade crurale; il engage, en outre, à constater avant et pendant l'opération, spécialement sur les sujets musclés, le relief du grand psoas, qu'il considère comme muscle satellite de l'artère, à ce niveau : en effet, celle-ci côtoie la partie interne du psoas, de même que la veine fémorale côtoie la partie externe dujpectiné ; on doit donc chercher l'artère en dedans du relief formé par le grand psoas.

Pour lier, au lieu de la primitive, la fémorale superficielle ou profonde, même procédé ; seulement l'incision ne remonte pas tout à fait jusqu'à l'arcade crurale. La fémorale profonde sera cherchée en dehors de la superficielle et un peu plus profondément.

Azzio Gaselli {BuUetino délie scienze mediche, Bologna, novembre et décembre 1873) a pratiqué \a. ligature de la fémorale profonde chez un homme de cinquante-cinq ans, portant une énorme tumeur de la cuisse gauche, qui occupait les trois quarts supérieurs du membre, depuis la tubérosité ischiatique, jusqu'au tiers inférieur de Ja cuisse ; les pulsations présentées par cette tumeur disparaissaient par la compression de la fémorale profonde et n'étaient nullement modifiées par la compression de la fémorale commune ; on porta le diagnostic de carcinome sous-aponévrotique entre le couturier, le psoas-iliaque, la masse des adducteurs, le droit interne et le biceps. Comme on ne pouvait appliquer la bande ischémique, on la remplaça par la ligature de la fémorale profonde. Incision de 11 centimètres partant du pli inguinal et suivant la direction de l'artère fémorale, de 3 centimètres de profondeur. La saphcne interne écartée et le fascia-lata incisé, on écarta le paquet vasculo-nerveux, ce qui permit de trouver l'artère qu'on cherchait; un ganglion fut enlevé: 2 centimètres d'étendue furent laissés entre le point où lut apposé la ligature et la bifurcation du tronc artériel. Le malade mourut à la suite de l'extirpation, et Vautopsie, à ce qu'il paraît, montra que les vues de l'auteur s'étaient parfaitement confirmées. On pourra consulter, au sujet de cette ligature, une brochure de 40 pages (Rome, 1877), de V. Montenoves, iintitulée : Études d'anatomle chirurgicale sur la liga- . ture de la fémorale profonde.

Ligature au sommet du triangle de Scarpa. La base de ce triangle est le ligament de Fallope; son sommet est représenté, à 10 centimètres plus bas, par la renconti-e du premier adducteur et du couturier. La ligature faite à ce niveau est une bonne opération, et celle que préfèrent bien des chirurgiens, même pour l'anévrysme poplité (opinion que nous ne saurions partager pour les raisons indiquées plus haut). Selon Hodgson, le lieu le plus favorable à cette ligature serait entre 10 et 13 centimètres au-dessous de l'arcade crurale, l'artère fémorale profonde prenant naissance, en général, à 5 centimètres au-dessous du milieu de ce ligament. Après avoir, sur le vivant, exploré les

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batleraents depuis le pli de l'aine où ils commencent jusqu'au point où ils cessent, c'est-à-dire là oîi le couturier recouvre le vaisseau, on fait une incision de 8 centimètres, sur le trajet connu, dont l'extrémité supérieure se trouvera distante du ligament de Fallope, au moins de 8 centimètres ; on coupe la peau et le tissu cellulaire, en ayant soin d'éviter soit la veine saphène, soit une des veines qui s'y jettent, soit l'un des nerfs saphènes. L'aponévrose incisée sur la sonde cannelée, on reconnaît le muscle couturier à la direction de ses fibres. Après avoir cherché et isolé son bord interne avec le bec de la sonde, on introduit un ou deux doigts dans la plaie et de leur pulpe on repousse le muscle en dehors ; un aide maintenant un écarteur sur chacune des lèvres de l'incision, on voit la gaîne aponévrolique qu'on incise après l'avoir soulevée, avec les mors d'une pince à dissection, ou que l'on déchire, avec le bec de la sonde. La gaîne celluleusc est ensuite ouverte en prenant soin de bien laisser en place la veine, qui est en dedans et eu arrière, et les nerfs, puis on dénude méthodiquement le vaisseau par de légers mouvements du bec de la sonde dirigés dans une direction parallèle aux vaisseaux. L'artère étant soulevée et isolée sur la cannelure de cette sonde, on passe l'aiguille de Cooper, celle de Deschamps ou le stylet aiguillé muni du fil, de dedans en dehors, c'est-à-dire entre la veine de

l'artère.

Hodgson a recommandé, dans cette opération, de n'inciser l'aponévrose que dans l'étendue de 2 centimètres et demi à 3 centimètres. C'est là un mauvais conseil, car cette manière de faire expose à une inflammation diffuse sous-aponcvrolique qui peut avoir de la gravité en se propageant au loin, ou tout au moins apporter du retard dans la guorison de la plaie. Il est donc préférable, comme Scarpa l'a indiqué, de sectionner l'aponévrose dans toute Vétendue de l'incision extérieure; mais ce chirurgien donne aussi un conseil qu'il faut bien se garder de suivre, celui de soulever entre les doigts l'artère seule ou avec la veine, et de procéder alors à leur séparation. La ligature doit être faite, les vaisseaux restant absolument en place.

Ligature a la partie moyenne de la cuisse. Le procédé de Hunier consiste à faire, sur le trajet indiqué et sur le bo7^d interne du couturier, une incision oblique en bas et en dedans; le muscle était renversé en avant et en dehors pour mettre la gaîne des vaisseaux à découvert. — • Lis franc hismil une incision de 8 centimètres s'arrêtant au niveau du point de jonction du droit interne et du couturier, arrivait sur le bord interne de ce muscle également et le rejetant en dehors dans sa gaîne, se trouvait sur l'artère (expose à léser la veine saphène et à tomber trop en dedans). — Roux voulait que l'incision fût pratiquée sur le bord externe du couturier, qui était déjeté en dedans, pour atteindre le vaisseau (expose à s'égarer et à parvenir dans le triceps, c'est-à-dire trop en dehors). — Le procédé de DesaïUt, comme le dit Marcellin Duval, est une espèce de meuotermine ou de procédé intermédiaire à ceux de Ilunter et de Roux : il consiste à faire l'incision sur le couturier lui-même, à sa partie moyenne, et à i epousser ce muscle, suivant les cas, soit en dedans, soit en dehors. Desault, au besoin, coupe même le muscle en travers s'il gêne trop l'opérateur. Sauf ce dernier point, c'est ce procédé, adopté du reste par Hodgson, qui est le meilleur avec de légères modifications, car selon nous, une fois qu'on est arrivé sur le couturier, il est préférable d'ouvrir toujours la gaine de ce muscle qui constitue le seul point de repère essentiel pour trouver le vaisseau.

On pratique cette ligature (partie moyenne) de la façon suivante : Toujours la

CRURALE (Artère). 761

même attitude indiquée pour le malade et l'opérateur. Keconiiaître la place de la saphène interne (qu'il est bien plus facile de léser Ici qu'au niveau du triangle de Scarpa), en comprimant la veine fémorale ou un peu plus bas la partie supérieure de la partie saphène elle-même et s'assurer s'il n'existe pas, sur la face antérieure de la cuisse une veine plus ou moins volumineuse, sorte de saphène antérieure (Marc. Duval). Pratiquer, suivant la ligne connue et sur le muscle couturier, une incision de 6 à 8 centimètres, et près de son bord interne, à moins qu'on ne soit gêné par la saphène : cette incision est donc mhordonnée, autant que possible, à la position de cette veine. Si le muscle est extrêmement développé, il est préférable de tomber sur sa face extérieure que sur son bord interne. Section, avec lenteur et précaution, de la peau, du tissu cellulaire sous-cutané et de l'aponévrose sans se servir de la sonde cannelée. Reconnaître le muscle à la direction de ses fibres, sa gaîne étant ouverte, et le rejeter en dehors vers soi, sans intéresser le feuillet postérieur de la gaîne de ce muscle ; si on est plus rapproché du bord externe, le repousser en dedans, mais éviter en tout cas de le sectionner. Le couturier ayant été attiré en dehors ou récliné en dedans suivant les cas, on dirige ses recherches vers le fémur, c'est-à-dire en arrière et en dehors, et non directement en arrière en passant à côté de l'os. On s'arrête lorsque l'indicateur gauche appuie plus ou moins médiatement sur le squelette; c'est là une pratique excellente que nous recommandons avec Marcelliu Duval {Traité de ihémostasie et des ligatures d'artères, p. 278). On est alors sur la gaîne aponévrotique épaisse qui recouvi'e immédiatement les vaisseaux; ou la soulève avec des pinces et on l'incise sur la sonde cannelée ; on dénude et on passe le fil indifféremment de dehors en dedans ou de dedans en dehors, car la veine est postérieure à l'artère à ce niveau; Marcellin Duval fait remarquer toutefois, pour le passage du fil à ligature, qu'il est prudent de s'assurer, si la veine, tout eu occupant un plan postérieur n'incline pas en dehors ou en dedans, si elle n'est pas subdivisée en deux branches et si par hasard elle n'est pas située au devant de l'artère. Ce chirurgien conseille, d'une façon générale, de passer l'aiguille deDoschamps de dehors en dedans, c'est-à-dire entre le nerf saphène interne qui est en dehors et le vaisseau artériel.

Nous ne savons pas vraiment pourquoi cette ligature, au tiers moyen, est si rarement appliquée, car elle nous semble une excellente opération : par elle, on s'éloigne beaucoup de la fémorale profonde qui est si à craindre, au point de vue des hémorrhagies consécutives et, en outre, on s'adresse à un segment du tronc artériel qui ne fournit pas de collatérales de grande importance ; une légère difficulté de plus qu'il y a à lier ce vaisseau, à ce niveau, ne devrait pourtant pas arrêter les chirurgiens, quand elle est balancée par d'aussi grands

avantages.

Ligature de la crurale à la partie inférieure. Ligatdre dans le canal de HuNTER, improprement dite : ligature à l'anneau du grand adducteur. Position. Laisser reposer le membre sur sa face postérieure pour pratiquer l'incision et une fois qu'on est arrivé sur le bord externe du couturier, fléchir la jambe et porter la cuisse dans l'abduction pour sentir la corde tendineuse révélatrice ; chirurgien placé en dehors.

Pratiquer, dans la direction connue du vaisseau (ligne allant du milieu de l'arcade crurale à la partie postérieure du condyle interne du fémur), une incision ne dépassant jamais le quart inférieur de la cuisse, c'est-à-dire aboutissant

762 CRURALE (Artèrk).

en bas à quatre travers de doigt au moins placés au-dessus du condyle interne. Incision d'une longueur de 8 à 9 centimètres, intéressant la peau et le fascia superficialis : entrer dans la gaîne du muscle couturier par son bord antérieur ou externe pour bien le reconnaître à des fibres longitudinales et parallèles, tandis que celles du vaste interne dans l'épaisseur duquel les élèves s'égarent parfois, sont dirigées en bas et en dehors.

Le couturier {premier repère) mis à nu est rejeté en dedans par la pulpe des deux indicateurs introduits au centre de la plaie et s'écartaiit l'un de l'autre pour se rapprocher de chaque extrémité de l'incision ; il est mainlenu en dedans par un crochet mousse. C'est alors, et ce n'est qu'alors (Farabeuf, Communication orale sur la ligature de la fémorale dans le canal de Hunter. In Bull, de la Société de chirurgie, séance du 19 juin 1878) que l'opérateur, saisissant le dessous du genou, fléchit la jambe et écarte la cuisse en laissant un doigt en permanence au fond de l'incision. Pendant cette manœuvre, une corde tendue surgit en soulevant le doigt explorateur, et, ajoute cet anatomiste dans le style imagé qu'il emploie si souvent pour ses descriptions, ce phénomène qui se produit tout à coup sous nos sens éveillés par l'attention, les frappe bien plus facilement que s'il s'est développé dès le début de l'opération et du fait de l'attitude primordiale.

Cette corde est le tendon du troisième ou grand adducteur ; cependant Farabeuf se refuse à lui reconnaître cette qualité : il la regarde bien plutôt comme une dépendance du moyen ou second adducteur, celui du troisième étant un tendon gros, cylindroïde, creux, véritable gaîne aponévrotique remplie de fibres musculaires. Quoi qu'il en soit, cette corde [second repère) que l'abduction de la cuisse rend plus vibrante et rigide, limite en dedans un méplat aponévrotique dépressible au doigt, tranchant par sa couleur blanche moins nacrée sur les aponévroses voisines et dont les fibres disposées avec régularité sont arciformes à la partie moyenne. C'est au niveau de ce méplat ou sillon, qui laisse quelquefois entrevoir par transparence la coloi'ation bleuâtre de la veine fémorale, que le doigt pressant légèrement sent battre le vaisseau artériel sur le vivant (en dehors de ce sillon se voit le vaste interne recouvert de fibres provenant également en partie des ax'ciformes) , et c'est là qu'on le trouvera sous cette aponévrose de recouvrement, constituant la paroi antérieure du canal de Hunter qui doit être incisée. Pour cela faire, on glisse de haut en bas, sous cette paroi aponévrotique, non par l'ouverture de sortie du nerf saphène que l'on ne trouve pas toujours en avant et en dehors, mais par celle d'une branche accessoire ou même par un orifice artériel, on glisse, dis-je, la sonde cannelée immédiatement en dehors et le long de la corde tendineuse précédente qui reste toujours tendue par la position donnée au membre inférieur et que le doigt de l'opérateur n'abandonne pas ; puis on sectionne l'aponévrose avec le bistouri; aussitôt l'artère apparaît entourée de sa gaîne cclluleuse et parfois masquée ou croisée par une ou plusieurs veinules collatérales, dont filiaux a signalé l'existence dans son Traité d'anatomie topographique. Ce dernier chirurgien a même insisté particulièrement sur la présence d'une veine anastomotique qui entoure l'artère et dont il a rencontré sur le vivant un exemple qui l'a beaucoup gêné. On dénude enfin le vaisseau de sa gaîne celluleuse qui parfois offre une résistance assez marquée, et repoussant le nerf saphène en dehors, on passe l'aiguille de Cooper ou de Deschamps de dedans en dehoi^s en ménageant bien la veine correspondante qui est derrière et assez adhérente au vaisseau artériel.

CRURALE (Artère). 763

Sur le vivant, si le fil à ligature est apposé près de l'origine de la grande anastomotique, il sera indiqué de lier également cette artère.

En somme, la ligature de la crurale dans le canal de Hunter n'offre pas de difficulté sérieuse et pourrait se résumer à ces trois points essentiels :

1° Inciser les téguments à quatre travers de doigt (au moins) au-dessus du «ondyle interne, et repousser le couturier en dedans ;

2" Reconnaître la corde tendineuse des adducteurs ;

3" Sectionner l'aponévrose immédiatement en dehors de cette corde.

C'est parce qu'ils ne se conforment pas à ces trois préceptes qui, à eux seuls, suffisent pour exécuter cette opération, que les élèves peuvent commettre l'une des trois fautes suivantes, comme nous avons été à même de l'observer trop souvent dans les leçons que nous avons données pendant plusieurs années à l'Ecole Pratique de la Faculté : ou bien l'incision première est faite trop bas et on peut dire, dès le début, que l'opération est manquée. On se livre alors à une recherche de plus en plus profonde, on produit des dégâts considérables et on n'aboutit à rien ou simplement à la ligature affreusement mal faite de la poplitée «t non de la fémorale ; ou bien l'incision première étant bien tracée, la section (de l'aponévrose de recouvrement est effectuée trop en dehors et on pénètre en plein vaste interne ; ou bien, en repoussant le couturier en dedans avec la pulpe des deux indicateurs, on dépasse la corde tendineuse adductrice et, continuant à se reporter en dedans d'elle, on agit avec la sonde cannelée et on fouille toujours avec acharnement, mais sans espoir de rencontrer aucun vaisseau ; il suffit de rester maître de soi-même et de bien se rendre compte des parages oii l'on se trouve; si on est dans le vaste interne, on se reporte en dedans ; si on est en dedans de la corde, on se reporte immédiatement en^ dehors et on peut ■au moins achever la ligature du vaisseau tant bien que mal.

c. Choix du fil à ligature. Ligature au catgut. Nous avons vu plus haut ■dans quelles circonstances très-rares, on a employé la ligature métallique, nous n'en reparlerons pas. Signalons encore pour mémoire deux procédés, assez médiocres à notre avis, de ligature métallique incomplète à fil perdu de Minkiewitz (1875) et de compression du vaisseau avec fil métallique, de Dix, qui sont exposés (in Dictionn. annuel du progr. des se. et institut, médic. pour 1876, 1877, p. 31 et suivantes).

Le fil dont nous nous servons le plus habituellement est le fil de chanvre, fil roux, ciré, dont on éprouve la résistance par des secousses en prenant chaque chef dans une main ; pour l'artère fémorale, il est bon de faire usage d'un fil double. Mais il est une variété de ligature dont on s'est servi, principalement à l'étranger, depuis cinq ou six années et qui paraît avoir donné des résultats satisfaisants, je veux parler de la ligature de catgut antiseptique dont je désire dire quelques mots et donner quelques indications bibliographiques. 11 ne s'agit, bien entendu ici que de l'application de cette méthode à l'artère fémorale.

En 1873, Mecevven (William) pratiquait avec succès la ligature de la crurale au sommet du triangle de Scarpa, par la méthode antiseptique, en se servant de catgut pour le vaisseau [The Glascow Med. Journ., p. 262). Il fut suivi dans cette voie par bien d'autres chirurgiens anglais et américains, qui ont reconnu l'efficacité de son emploi. Cette corde à boyau ne constitue pas, pour ainsi dire, un corps étranger dans la plaie puisque, en séjournant au milieu des tissus, elle se résorbe peu à peu et finit par disparaître en s'identifiant avec ces tissus et ne provoquant,- par sa présence, aucune suppuration comme le fil de chanvre

764 CRI RALE (Artèke).

ordinaire. Le fil de catgut est donc favorable à la réunion imme'diate des plaies et peut rendre grand service dans les ligatures d'artères. Ainsi Bryant {The Lancet, 10 octobre, p. 516, 1874) a publié un exemple d'anévrysme poplité où la compression avait échoué et qu'il traita par la ligature de la fémorale, au moyen du fil animal. Il y eut réunion par première intention et guérison rapide et complète. En 1876, Blanc (Henri), de Bombay, a traité un anévrysme des deux artères poplitées par la ligature des deux fémorales avec le catgut et l'emploi du pansement de Lister. La réunion par première intention fut obtenue dans les deux cas et la guérison fut aussi satisfaisante que possible. Dans tous ces exemples, qui méritent certainement de fixer l'attention, la corde à boyau, au lieu de provoquer un travail d'élimination comme le fil de chanvre et d'occasionner de la suppuration, n'amène aucune irritation des tissus au milieu desquels elle se trouve. Dans le Journ. de méd. et de chir. prat., art. 10092, 1875, p. 487, il est dit qu'une femme opérée à l'hôpital d'Edimbourg, pour un anévrysme fémoral, par la ligature de l'iliaque externe à Vaide du catgut avait guéri; le quinzième jour, la réunion de la grande plaie était parfaite sans qu'il y eut aucune élimination de fil. D'autre part, leBritish Med. Journal de 1875, t. II, p. 511, a publié un article dû à Oliver Pemberfon, chirurgien de l'hôpital de Birmingham, tout à fait favorable à cette méthode, et dans lequel est donnée la relation intéressante d'un cas où il appliqua une ligature avec le catgut phéniqué, sur la fémorale superficielle, immédiatement au-dessous do la fémorale profonde; toutefois, la plaie ne fut pas pansée par la méthode antiseptique et suppura; il n'y eut pas d'hémorrhagie, et le chirurgien attribue le succès de l'opération à la nature du fil, peut-être avec trop de complaisance. En France, ce qui fait que cette méthode ne s'est pas encore généralisée, c'est qu'on redoute un peu (avec des observations à l'appui) les liémorrhagies. Suivant Berger (Soc. de chirurgie, mars 1876), dans les ligatures faites avec le catgut, une proportion énorme d'hémorrhagies consécutives aurait lieu.

D'autres observations sont encore dues à Holmes {Ligature de la fémorale avec le fil de boyau phéniqué pour un anévrysme poplité, Clinical Society of London, in The Lancet, 20 novembre, t. II, p. 737, 1875; à Nankivell, Cinq observations de ligature de l'artère fémorale avec le fil de boijau phéniqué, in The Lancet, t. Il, p. 855, M décembre 1875 ; àlv. Eliaschewitsch et à D. Murinoff {Centralblall fur chirurgie, n° 43. 1873) ; à Sheen, Anévrysme poplité, ligature de la fémorale avec le fil de boyau phéniqué, guérison ( The Lancet, 12 août, p. 222, 1876), etc.

Dans un exemple relaté in the Brit. Med. Journal, 1" décembre 1877, Smith (Thomas) a employé aussi le catgut phéniqué pour lier la fémorale comme traitement d'un anévrysme poplité, mais il survint en ce cas un anévrysme secondaire. Mentionnons encore une publication récente de Walshe, intitulée : « Anévrysmes de la poplitée; deux observations de guérison très-rapide par ligature de la fémorale avec le catgut, après compression préalable pendant quelques jours, in the Lancet, t. II, p. 617, 1878. » On trouvera, pour plus de détails, des développements fort instructifs dans une revue générale faite par Talamon, sur V Emploi du catgut dans les ligatures d'artères {Revue mensuelle de méd. et de chir., mai, p. 377, 1877).

C'est l'emploi du catgut à l'acide chromique dont Mecewen a fait usage pour ligature de la fémorale appliquée dans un cas d'anévrysme poplité {Brit. Med. Journal, 22 février 1879).

CRURALE (Arièrk). 765

d. Rétablissement de la circulation à la suite de la ligature de la fémorale. Circulation collatérale. Immédiatement après la ligature de la fémorale, il se passe certains phénomènes qui s'observent loin du lieu de la plaie elle-même et qui ont pour effet de rétablir la circulation du membre, au-dessous du point où a été apposé le fil, par l'intermédiaire des artères collatérales et de leurs anastomoses multiples; ce sont ces phénomènes si importants d'anatomie et de physiologie pathologique que nous désirons examiner, en ce qui concerne seulement l'oblitération de l'artère principale de la cuisse.

Winslow, dans son Exposition anatomique{1752), a décrit avec plus d'exactitude qu'on ne l'avait fait avant lui, les vaisseaux articulaires du genou, les branches de communication de l'artère poplitée ; et c'est d'après ces notions anatomiqucs que l'on entrevoit le succès de la ligature fémorale sans crainte de sphacèle. Haller donne ensuite une description plus étendue de ces branches artérielles très multipliées qui établissent une communication directe entre les artères crurale, poplitée et tibiale antérieure; il les fait représenter dans des planches très-bien gravées et il conclut, de l'existence de toutes ces anastomoses, la possibilité de guérir l'anévrysme du jarret par la ligature de l'artère en conservant le membre : Quare ciim arteriœ articulares superiores super articulationem genu orlœ, ad utrumque latus palelke, plerumque mognis ramis descendant, seque immittant in inferiores arterias in tibia sub-poplite natas, apparet utique arteriam popliteam fere eâdem cum spe inter duos condylos ligari posse, aut excindi, si anevrisma id requisiverit, et œque bonani spem posteam resectionem de tibia pedeque superesse [Fascic. Icon. anat. V. Tabul. IV).

En 1742, Guattani ayant eu l'occasion de pratiquer Y autopsie d\m malade mort d'un anévrysme fémoral à marche rapide, en constatant l'oblitération de l'artère en un point sans qu'il se soit développé une gangrène du membre, en conclut, mais par simple intuition, que le membre devait être alimenté par la circulation collatérale, et il institua, à cet effet, quelques injections qui lui prouvèrent qu'il avait deviné juste.

Desault, en 1767, à l'âge de vingt-trois ans, expérimente sur les artères crurale et humérale, et fait voir clairement que la circulation, après la ligature de la crurale, s'opère avec facilité par les branches collatérales ; le résultat de ces recherches n'est pas publié par lui, et ce n'est que vingt ans plus tard qu'il en est parlé dans le Journal de méd. de Vandemonde, t. LXX, p. 471.

Blandin (Journal hebdom., 1830, p. 199 à 20G) publie, à propos d'un malade opéré par Roux d'un anéviysme et mort huit ans après d'une affection du cœur, un article fort intéressant sur les modificatio7is apportées dans le système artériel des membres inférieurs par la ligature de V artère fémorale au bas de ïespace inguinal, dans un cas d'anéorysme de la partie inférieure de cette artère : de l'autopsie et de la dissection du membre faites par Blandin et Roux il résultait que la circulation était rétablie de la partie supérieure de la fémorale vers la poplitée, par l'artère profonde : deux de ses branches, en effet, la petite musculaire et l'artère du nerf sciatique, avaient subi une énorme dilatation et s'anastomosaient avec des branches également très-élargies de la poplitée, savoir: la première, avec l'articulaire supérieure externe; la seconde, avec un rameau de la poplitée qui se rendait dans le nerf sciatique près de sa bifurcation.

Depuis celte époque les nombreuses injections qui ont été faites sur divers sujets dont l'artère crurale avait été antérieurement oblitérée d'une façon ou

766 CRURALE (Artère).

d'une autre, et les dissections de pièces anatomo-pathologiques, par Sabatier, Ribes, A. Cooper, Hodgson, Dupuytreii, Pelletan, Yelpeau, etc., enfin, celle de Verneuil, déposée au musée Dupuytren, (déjà citée plus haut) et qui est certainement une des plus convaincantes, ont montré d'une manière saisissante le mécanisme par lequel s'effectue le rétablissement du cours du sang d'un membre inférieur dont la crurale est oblitérée ; sans entrer dans des détails circonstanciés et généraux qui seront exposés ailleurs, nous dirons que d'après les expériences de Porta, cette circulation se rétablit par des collatérales directes et par des collatérales indirectes, ces dernières étant les principales et pouvant présenter quelquefois des dilatations fort considérables. Broca dit que ce rétablissement s'effectue : 1" par des anastomoses artérielles; 2° par des communications capillaires {da.us les muscles, os, périoste, etc.); les mots sont changés, mais le mécanisme admirable de cette nouvelle circulation reste le même. Hécemment Wyeth (A.) a publié encore [American Journal, p. 118, 1876) un exemple d'oblitération de l'artère poplitée suivie de rétablissement de la circulation par le développement des vaisseaux collatéraux, qui vient à l'appui de tout ce que nous connaissons sur ces phénomènes.

Parmi les branches collatérales qui augmentent de volume après la ligature du tronc crural, celles qui accompagnent normalement les gros troncs nerveux et spécialement le nei'f sciatique paraissent avoir une tendance toute particulière à se dilater et à concourir pour une large part au rétablissement du cours du sang. Ainsi Boyer [Mal. chirurg., l'^édit., t. Il, Paris, 1814) faisant l'aMfopsie de l'opéré de Desault, onze mois après que ce dernier avait lié l'artère poplitée, injecta le membre : de larges collatérales s'étaient développées et il y avait, entre autres, dans V épaisseur du- nerf sciatique un tronc artériel aussi gros qu'une radiale; cette artère, qui paraissait être un rameau de l'ischiatique, descendait jusqu'à la partie postérieure du genou et s'y anastomosait avec d'autres rameaux appartenant aux artères articulaires supérieures.

Dans un mémoire publié en 1822, A. Cooper observa un fait analogue de dilatation des vaisseaux qui accompagnent le nerf sciatique; ce sujet avait été opéré sept ans auparavant et de nombreuses artères flexueuses et volumineuses entouraient le nerf et provenaient de la fémorale profonde.

Blandin, dans ïautopsie fort curieuse, rapportée un peu plus haut, trouva l'artère du nerf sciatique du volume d'une plume de corbeau; elle naissait en haut d'une grosse branche de la deuxième perforante et descendait en décrivant une foule de courbures, jusque dasis le creux du jarret où elle s'anastomosait iargement avec une branche également très-dilatée qui venait de la partie postérieure de la poplitée. Cette dernière se trouvait donc en communication directe avec les perforantes, grâce à la présence de cette grande anse artérielle contenue dans l'épaisseur du nerf sciatique ; de plus, un rameau peu considérable de l'artère ischiatique descendait de la partie supérieure du nerf de ce nom vers l'anse remarquable qui vient d'être décrite ; en outre, cette anse envoyait inférieurement vers la jambe deux rameaux volumineux sur le trajet et dans l'épaisseur des nerfs sciatiques poplités externe et interne, rameaux qui s'anastomosaient avec des branches des artères tibiales postérieure et antérieure. Le nerf saphène interne contenait aussi à son centre un rameau artériel dilaté et fluxueux, comme celui du nerf sciatique, rameau qui naissait de la partie supérieure de l'artère fémorale et venait s'anastomoser en dedans du genou avec les artères articulaires internes: de sorte que dans cet exemple, le rétablis-

CRURALE (Artère). 767

sèment de la circulation, dans le segment du membre situé au-dessous de la ligature du tronc artériel principal, s'effectuait surtout par l'entremise des collatérales propres aux divers nerfs de la cuisse, qui avaient subi une dilatation des plus considérables.

Chez un malade de Boyer, guéri d'un anévrysme poplité droit par la compression de la crurale, et mort quarante-huit ans après à Bicêtre dans le service de Desprès, ce chirurgien trouva une énorme collatérale développée dans l'épaisseur du nerf sciatique (Brocdi, Traité des anévrysmes, p. 692).

Porta, cité également par Broca, rapporte un fait presque identique aux précédents : G. Miloni avait subi la ligature de la fémorale au milieu de la cuisse pour un anévrysme poplité, et avait conservé une paralysie de plusieurs orteils avec un certain degré d'atrophie de la jambe. L'anévrysme ayant récidivé au bout de quatre ans, une nouvelle opération fut jugée nécessaire, et Gherini lia l'iliaque externe ; le malade mourut au bout de soixante-dix-huit heures. Le membre ayant été injecté et disséqué, on trouva dans l'épaisseur du grand nerf sciatiqiie une grosse artère très flexueuse qui recevait, à travers le névrilème, plusieurs anastomoses volumineuses , qui se bifurquait dans le jarret pour envoyer une grosse branche très-flexueuse dans chacun des nerfs poplités, comme dans le cas de Blandin, et qui parcourait ainsi dans l'épaisseur des cordons nerveux un trajet long de plus de ving-deux centimètres.

Kon-seulement le nerf sciatique et ses branches peuvent présenter des collatérales volumineuses et des varicocités artérielles, mais encore le nerf crural est susceptible d'offrir une disposition analogue comme on le voit dans l'observation de Buckminster, Brown et Henry A. Beach {Anévrysme fémoral guéri par la compression directe sans soumettre le malade au repos : mort de péritonite six ans après ; in Boston Med. and Surg. Journal, 21 oct. 1875) ; dans ce cas, ïautopsie démontra que toutes les branches de l'hypogastrique étaient triplées de volume : l'artère ilio-lombaire s'anastomosait à plein canal avec l'artère circonflexe iliaque; l'artère fessière, à sa sortie du bassin, présentait un grand nombre d'anastomoses avec les artères circonflexes fémorales externe et interne, et par l'intermédiaire des branches du nerf sciatique, communiquait avec les artères perforantes, branches de la fémorale profonde. Un grand nombre de rameaux anastomotiques traversaient les muscles de la région postérieure de la cuisse: des varicosités artérielles très-nombreuses se voyaient dans le nerf sciatique et aussi, mais à un moindre degré, dans le nerf crural : l'obturatrice présentait un large canal de communication avec l'épigastrique, au-dessus du pubis. Les honteuses internes avaient aussi subi un certain degré de dilatation.

La présence de ces collatérales volumineuses dans l'épaisseur des nerfs de la cuisse, rendrait jusqu'à un certain point compte des troubles d'innervation et des lésions de nutrition, que l'on peut observer sur le membre inférieur et principalement au niveau des orteils, après la ligature de la fémorale ; en effet, les varicosités, développées au centre des nerfs, en compriment les tubes et sont susceptibles d'en altérer les fonctions. La chose est possible, mais les lésions des extrémités, en pareil cas, nous paraissent devoir être attribuées plutôt à une insuffisance de nutrition dans le segment inférieur du membre, par suite de la lenteur avec laquelle se rétablit la circulation en retour.

En effet, une question bien importante, relative à cette circulation collatérale, est de savoir quel est le temps nécessaire au rétablissement du cours du sang dans les branches artérielles après la ligature du tronc principal. D'une façon

768 CRURALE (Artère).

générale, nous pouvons dire que tantôt cette circulation s'établit avec la plius grande rapidité, tantôt, au contraire, elle met un laps de temps assez long pour s'achever entièrement ; mais peut-on arriver à des données plus exactes ?

Broca a répété les expériences qui avaient été faites avant lui par Guattani cL Desault, et de façon à déterminer le degré de rapidité avec lequel se produit le rétablissement du cours du sang après l'apposition de la ligature ; voici l'une de ces expériences, relatée en note dans son Traité des anévrysmes, p. 507 : sur un chien de grande taille, il passa une ligature sous la fémorale à l'aine, et avant de nouer le fil, il désarticula rapidement le genou. La plaie fournit aussitôt un jet unique, volumineux, provenant de la poplitée et s'élaiiçant à un mètre vingt centimètres de distance ; au bout de quelques secondes, le fil placé sous la fémorale fut serré : l'hémorrhagie s'arrêta immédiatement, mais au bout d'une minute le sang commença à baver par l'ouverture de la poplitée ; au bout de trois minutes c'était un jet véritable; au bout de cinq minutes, le jet avait déjà trente centimètres d'amplitude, limite qu'il ne dépassa pas pendant la fin de l'expérience ; dès la cinquième minute, un second jet, plus ferme et légèrement saccadé, de vingt centimètres, s'élança à travers une petite collatérale ; cinq minutes avaient suffi pour ramener le samj dans ce petit vaisseau: au bout de dix minutes encore, l'hémorrhagie était complètement arrêtée, le sang s'étant coagulé à l'embouchure des vaisseaux, mais la circulation continuait toujours dans la cuisse, car ayant excisé dans la plaie environ un demi-centimètre de la poplitée, on vit le jet réapparaître aussi fort qu'auparavant. Broca fait observer que ces expériences sur les animaux ne donnent qu'une idée imparfaite de ce qui se passe sur l'homme après la ligature, car, chez les premiers, les collatérales se développent avec une telle rapidité, et il s'en développe tant, qu'on ne peut jamais produire chez eux la gangrène d'un membre en pratiquant la ligature de l'artère principale.

Bans le même ordre d'idées, E. Sonnenburg(Cenfm/W. filrChir., n°M, 1870) a publié un travail intitulé : Quelques observations sur le rétablissement de la circulation collatérale après la ligature des artères dans la continuité et dont il est donné un résumé dans le t. IX, 2^ fascic, 45 avril 1877, Aeh Revue des sciences médicales de G. Hayem. Cet expérimentateur s'est servi de chiens de taille moyenne, curarisés préalablement et soumis à la respiration artificielle : un fil était jeté sur l'aorte abdominale au-dessous de la naissance des artères rénales, et un kymographion était mis en communication soit avec le bout central de l'artère fémorale, soit avec son bout périphérique, soit avec la pédieuse.

Kymographion en connexion avec le bord central de la crurale. Si on tirait sur le fil ou si on exerçait sur l'aorte la compression digitale, on voyait la pression dans la fémorale diminuer lentement, sans disparaître tout à fait ; cl dès qu'on lâchait le fil ou qu'on cessait la compression, la pression redevenait immédiatement la même qu'avanll'expérience. — Après la ligature de l'aorte, la pression dans la fémorale tombait de cent dix millimètres de mercure à soixantesix millimètres ; mais au bout de trois cents secondes, elle commençait à se relever (l'artère aurait alors donné du sang) et au bout de sept cents secondes, les pulsations reparaissaient, d'autant plus marquées que l'animal manifestait une dyspnée plus considérable.

Kymographion en communication avec le bout périphérique. Le relèvement

CRURALE (Artère). 769

de la pression artérielle et le retour des pulsations se firent comme dans la première série, mais au bout d'un laps de temps un peu plus long.

lùjmographion communiquant avec la pédieuse, la ligature portant sur la crurale. Malgré les difficultés matérielles qui ne permirent pas des expériences complètes, on vit au bout de trois minutes la pression intra-artérielle commencer déjà à se relever.

e. Accidents dus à la ligature de la fémorale. Nous serons très-brefs à ce sujet car la question a été en partie traitée dans l'étude que nous avons faite de la ligature de la crurale appliquée aux anévrysmes. , Accidents opératoires. Blessure de la veine et ligature du nerf saphène sont les deux accidents que nous trouvons mentionnés dans les auteurs et qui nous semblent cependant faciles à éviter quand l'opération est conduite avec soin et en reconnaissant bien les points de repère. Richet et Robert (16 décembre 1852. Bull, de la Société de chirurgie) relatent deux exemples dans lesquels le saphène fut pris dans la ligature apposée sur Tarière crurale : dans le premier, toutes les parties, auxquelles ce nerf se distribue, tombèrent en gangrène ; dans le second, qui est attribué à Dupuytren lui-même, une eschare gangreneuse se déclara au niveau de la malléole interne.

Accidents consécutifs du côté de la plaie. Cauvy {Montpellier médical, p. 422, nov., 1874) cite un cas d'anévrysme de la poplitée dans lequel l'artère ayant été liée au niveau de l'anneau du troisième adducteur, il survint une hématocèle consécutive traitée par les injections de perchlorure de fer; après inflammation suppurative, la guérison eut lieu. C'est surtout Vhémorrhagie consécutive par l'un des deux bouts du vaisseau qui est à craindre et dont la fréquence dépend de la région de la cuisse où le vaisseau a été lié : en thèse générale, il est bien préférable de chercher à lier dans la plaie plutôt que de se reporter plus haut, car il est difficile de dire, au préalable, par quel bout se fait réellement l'écoulement sanguin et on s'expose alors, si l'hémorrhagie a lieu par le bout inférieur, avoir continuer l'issue du sang quand bien même on remonterait jusqu'à l'aorte, opération tentée du reste par James (J. T.) qui relate (in Med.-Chir. Trcmsact., t. XVI, part. I, p. H850) un cas d'anévrysme de l'iliaque externe pour lequel on pratiqua la ligature de l'artère fémorale ! puis conséquemment celle de l'aorte ! !

Agnew {Philadelphia méd, Times, 10 nov. 1877) appliqua successivement, en vue de combattre des hémorrhagies répétées chez un malade portant un anévrysme poplité traité par la ligature de la fémorale, un fil sur la fémorale profonde, l'obturatrice, l'iliaque externe et l'iliaque primitive ; il ne put se rendre maître du sang et la mort survint par hémorrhagie secondaire. Evidemment en pareil cas, l'écoulement se produisait par le bout inférieur et il eut été plus sage d'avoir recours à la méthode ancienne, quelque grave qu'elle puisse être, plutôt que de pratiquer toutes ces ligatures.

Duplay cependant a obtenu un cas de guérison, dans des circonstances analogues, en recourant à la ligature de l'iliaque externe d'une façon consécutive : cette observation lue à la Société de chirurgie, 26 avril 1871, et publiée dans les Archives génér. de méd., avril, mai et juin 1871, p. 289, est intitulée : « Anévrysme poplité, insuccès de la flexion et de la compression digitale, ligature de l'artère fémorale au sommet du triangle de Scarpa, hémorrhagie à la suite du fil : ligature immédiate de l'artère au-dessus, puis quelques jours DicT. ESC. XXni. 49

770 CRURALE (Akière).

après ligature de l'iliaque externe. Guérison de l'anévrysme, mort du malfide quelques mois plus tard par phthisie pulmonaire. »

Crips (W. Harrison) dans une étude intéressante sur le traitement des hémorrhagies secondaires après la ligature de Vartère fémorale dans sa continuité \Saint-Bartholomew' s Hosp. Rep., vol. X, 1874, p. 91, et Revue de G. Hayem, p. 722, t. V, 2 fasc.) a rassemblé 53 observations détaillées : selon lui, la ligature de la crurale est suivie d'hémorrhagies secondaires huit fois sur cent : après avoir passé en revue, dans ce mémoire, les divers cas traités : 1° par la ligature de l'iliaque externe ; 2° par la ligature dans la plaie ; 3" par l'amputation; 4" par la compression; 5" par l'expectation, il arrive aux conclusions suivantes dont nous laissons la responsabilité absolue à l'auteur de ce travail.

(( 11 semblerait que parmi les méthodes de traitement des hémorrhagies secondaires de la fémorale, la ligature de l'iliaque externe n'est justifiable en aucun cas. Non-seulement cette opération n'arrête pasl'hémorrhagie, mais encore elle expose extraordinairement la vie du malade.

« L'amputation a le mérite d'être recommandée par les meilleures autorités de la chirurgie moderne ; mais il semble que si le malade possède encore assez de vitalité pour supporter une opération aussi formidable, c'est qu'il n'est pas dans un état qui interdise toute tentative ultérieure de compression.

« Dans les cas désespérés ou lorsque la gangrène s'est déclarée, l'ablation du membre peut devenir la seule chance de salut.

« L'ouverture de la plaie est un moyen hasardeux et incertain et les chances

de succès sont t! op faibles pour contrebalancer les incertitudes et les dangers de

l'opération. Elle n'offre des chances sérieuses de succès que si Vhémorrhagie est

survenue très-peu de temps après la ligature)) . — Ce chirurgien termine en disant

qu'un bandage solide et une compression très-soigneusement appliquée sont

indubitablement le traitement qu'il faut adopter dans ces cas, et cette méthode

doit être suivie avec un zèle et une persévérance basés sur la ferme conviction

que, dans la majorité des cas, c'est le seul traitement auquel on puisse se

fier.

Accidents du côté du membre. Ce sont des troubles de la circulation (diminution des capillaires, augmentation des troncs, Liston) et de l'innervation qui se traduisent par un vice de nutrition du membre, atrophie, paralysie, fourmillements, refroidissement, gangrène. En ce qui concerne la gangrène, accident sur lequel nous nous sommes déjà expliqué, nous dirons qu'elle peut se limiter simplement à une portion du membre inférieur ou envahir rapidement la jambe et même la cuisse. Smith (JAe hancet, 12 juillet, II, p. 43, 1873) à la suite de la ligature de la fémorale pour un anévrysme poplité a vu survenir une gangrène limitée au bout de trois semaines et la séparation des quatre orteils.

Michaux (de Louvain) a rapporté, comme nous l'avons vu plus haut, un exemple d'anévrysme poplité spontané traité d'abord sans succès par la compression indirecte partielle et totale double alternative : on en vint à la ligature de l'artère crurale qui amena la gangrène non limitée du pied et de la jambe ; l'amputation de la cuisse fut faite et la guérison eut lieu.

En ce qui touche la cause de la gangrène succédant à la ligature des artères volumineuses du membre inférieur, W. Sawyer {The Boston Med. and Surgic. .Journ., 2^ semestre, p. 250, 1874) a remarqué, en comparant plusieurs observations de ligature, soit de l'iliaque externe, soit de la fémorale, que la gan-

CRURALE (Arière). 771

<jrène est survenue dans tous les cas où riiémorrhagie a été profuse, tandis que le membre avait conservé son intégrité lorsque la perte de sang avait été peu considérable : ce chirurgien suppose que, dans ce dernier cas, la plélhore résultant de la suppression d'une partie de l'appareil circulatoire suscite du côté du cœur un surcroît d'activité dont l'effet est favorable au développement de la circulation collatérale. Cette heureuse mfluence ferait défaut après la soustraction d'une notable quantité de sang.

Enfin Porter (C. B.) a observé un cas de tétanos suivi de guérison chez un malade qui avait subi la ligature des deux bouts du vaisseau pour un anévrysme poplité diffus et sur lequel on fut obligé de pratiquer celle de l'artère fémorale pour hémorrhagie secondaire {American Journal, p. 128, juillet 1876); dans ce fait, le tétanos céda à des injections sous-cutanées de morphine et à des lavements de chloral répétés à haute dose : la jambe s'était fléchie à angle droit sur la cuisse, mais peu à peu elle se redressa d'elle-même et ne gêna en rien le malade dans son métier de commissionnaire.

C. Torsion de la fémorale. En Angleterre J. D. Hill, T. Bryant, Coopcr Forster, W. Callender et dans noire pays Tillaux et un certain nombre de chirurgiens, parmi lesquels on me permettra de me ranger, ont cherché à accréditer de nouveau celte méthode, née en France, employée tout d'abord par Amussat, Thierry, Velpeau, etc., et abandonnée depuis quelques années : en modifiant ce qu'elle avait de défectueux, nous pouvons dire qu'ils sont arrivés, par leurs succès incontestables et fort nombreux, à Caire définitivement re'f^arder la torsion des grosses artères, et de la fémorale en particulier comme un moyen hémostaiique qui peut certainement marcher de paire avec la ligature.

On emploie la torsion de la fémorale : 1° comme moyen hémostatique, dans les plaies de ce vaisseau accidentelles ou d'amputation ; 2» comme moyen appliqué à la guérison des anévrysmes.

Comme moyen hémostatique, la torsion de la fémorale a fait ses preuves ; les grands traumatismes accidentels font bien voir du reste combien celte torsion met à l'abri de l'hémorrhagie : ainsi il existe dans le musée de Saint-Thomas de Londres un exemple de torsion de l'artère fémorale déterminée accidentellement par le déroulement d'un câble : le matelot avait été pris dans les tours du câble, et l'ancre, en tombant, avait produit l'arrachement du membre vers le milieu de la cuisse. Le blessé n'eut aucune hémorrhagie et fut transporté à Guy's Hospital où l'amputation fut pratiquée par A. Cooper.

J. D. Hill [The Lancet, 5 nov. 1870) qui emploie le procédé d'Amussat [torsion limitée) cite, dans un tableau qu'il donne à la fin de son mémoire, cinq cas d'amputation de la cuisse avec torsion de ce vaisseau (4 tours et 7 tours) sans hémorrhagie consécutive. Cooper Forster a également appliqué celte torsion à l'hôpital de Guy's dans huit amputations, dont quatre pour des affections chroniques du genou chez des jeunes filles qui ont guéri. Dans aucun cas, il n'y eut d'hémorrhagie consécutive.

T. Bryant (Sur la sécurité de la torsion des artères dans les amputations.. The Lancet, 21 mars 1874, t. I, p. 417) dit que la torsion a été faite à Guy's Hospital dans 110 cas d'amputations de la cuisse, et il n'y a jamais eu d'hémorrhagie secondaire.

L. Boyer [Gaz. des hop., décembre 1847) après une amputation de cuisse pour une tumeur blanche, tordit séparément le tronc de la fémorale et la fémorale profonde : les extrémités tordues de ces deux artères battaient à la surface de

772 CRURALE (Artère).

la plaie avec des mouvements isochrones à ceux du pouls, il n'y eut pas non

plus d'hémorrhagie consécutive.

C'est Tillaux en France qui a pratiqué le plus grand nombre de fois la torsion de la fémorale et toujours avec succès, et c'est la torsion libre et non limitée qu'il met en pratique. Il commence par isoler la lumière de section dans une petite étendue, puis il saisit le vaisseau au-dessus un peu obliquement entre les mors plats d'une pince spéciale à écrou et munie, à l'extrémité libre, d'une petite palette transversale qui permet de la manier plus aisément. On tourne la pince jusqu'à ce que le tourillon artériel se détache et tombe avec l'instrument : il faut en moyenne de 25 à 40 tours (pand on opère sur une grosse artère comme la fémorale.

Nous avons vu pratiquer un certain nombre de torsions de la fémorale par ce chirurgien, nous en avons fait une nons-même sur un amputé de cuisse à Lariboisière d'après son procédé, et toujours avec un résultat satisfaisant. Anger, dans deux, amputations de cuisse, a opéré aussi la torsion des artères et sans hémorrhagie secondaire. Tous ces faits nous permettent donc d'affirmer que ce procédé est très-bon. Bien plus, la présence d'une collatérale, existant près du point oij l'artère a été tordue, ne semble pas empêcher inévitablement la formation du caillot obturateur; en effet nous avons été témoin de V autopsie d'une artère fémoiale tordue par Tillaux chez un homme d'équipe qui avait succombé à Lariboisière au bout de quelques jours, à des lésions multiples par écrasement et chez lequel deux amputations 'avaient été pratiquées dont une de cuisse : à l'extrémité du tourillon terminal le vaisseau était effilé comme un tube de verre à la lampe d'émailleur et, chose assez curieuse, malgré la présence d'une petite artère collatérale venant s'ouvrir dans le godet qui se trouve au-dessus du tourillon, il s'était formé un caillot du côté opposé à l'émergence de cette artère collatérale.

Si la torsion de la crurale est un excellent moyen hémostatique primitif, il en est de même pour Yhémostase consécutive qu'elle semble prévenir peut-être mieux que la ligature elle-même. En effet si la torsion immédiate, sans caillot, résiste à l'afllux du sang, elle y résiste aussi lorsque le caillot se dissout par le fait de l'infection purulente; par exemple, dans une amputation de cuisse, faite en 1875 chez un jeune homme, cet opéré ayant succombé à cette complication le seizièmejour, la fémorale ne contenait pas trace de caillot : avec la ligature, au contraire, l'hémorrhagie consécutive ne manquerait pas de se produire une fois le fil tombé {Dict. annuel des progrès des se. et instit. méd. de P. Garnier, 12« année, 1876-1877).

Cette torsion peut-elle s'appliquer sur la continuité du vaisseau pour la guérison des anévrysmes? Tillaux le croit sans cependant présenter des faits à l'appui de ce procédé. P. T. Hayes [Exposé relatif à la torsion des artères pour -la cure des anévrysmes. In The Irish Hosp. Gaz. , n" 5, p. 37 , 1873) propose à cet égard d'opérer de la manière suivante : découvrir l'artère comme pour l'opération de la ligature, saisir quatre vaisseaux avec deux pinces plates, en deux points distants de 2 centimètres environ, sectionner l'artère entre les deux points et pratiquer la torsion successive des deux bouts. D'autre part, Farabeuf {Précis de manuel opér. Ligat. des art., p. 37, '1872) a cherché sur le cadavre à tordre les artères dans la continuité sans perte de substance notable. Il s'est servi d'un disque métallique petit et épais, fendu suivant son diamètre. Les deux moitiés, articulées à charnière par un bout, peuvent s'écarter et former une véritable

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pince dont les mors étroits et rugueux se rapprochent au contact et y peuvent être maintenus par un arrêt. L'artère dénudée est pincée dans l'instrument qui en se refermant rompt les tuniques élastiques et tient ferme la tunique externe; le vaisseau est alors devenu l'axe d'une petite poulie fixe que l'on peut faire tourner de différentes manières. Gillette.

CRURALE ou FÉnORALE (Veine). § 1. Anatoniie. Comme l'artère du

même nom, la veine fémorale a pour limites, en bas, l'anneau du grand adducteur, et en haut l'arcade de Fallope. Elle offre donc, à peu de chose près, les mêmes connexions que le vaisseau artériel avec lequel elle affecte des rapports intimes qui diffèrent toutefois, suivant les diverses parties de son étendue. D'une façon générale, elle est située sur un plan un peu plus postérieur ; de plus, en bas, elle se rapproche du côté externe de l'artère et du squelette ; au milieu, elle est placée en arrière de l'artère et, en haut, depuis l'embouchure de la saphène jusqu'au ligament de Poupart, elle en occupe le côté interne, mais toujours sur un plan un peu postérieur. Dans ce dernier segment de son trajet, elle peut porter le nom de veine inguinale, est très-volumineuse et adhère assez fortement au vaisseau artériel. Elle répond de plus, à ce niveau, à la partie postérieure du canal crural et est en rapport, en dedans, avec le gros ganglion lymphatique qui occupe le côté interne de ce canal ; la hernie crurale se produit donc en dedans de lu veine qui ne se trouve séparée du sac que par un feuillet fibreux très-mince.

Tandis que toutes les veines profondes de la cuisse sont doubles, la veine fémorale est unique ; cependant, d'après Cruveiihier, il existerait, pour sa moitié ou ses deux tiers inférieurs, un ou deux canaux veineux collatéraux qui marchent parallèlement à sa direction (Manec). 11 peut même exister (Marcellin Duval) à la partie inférieure de la fémorale trois veines satellites, l'une postérieure, les deux autres latérales et inclinant, soit en avant, soit en arrière. Dubrueil en décrit même quatre.

Branches quelle reçoit. Ce sont quelques branches musculaires et toutes celles qui suivent en satellites les divisions et subdivisions de l'artère fémorale. La veine fémorale profonde, qui est très-considérable, y aboutit à 2 ou 5 centimètres au-dessous de l'arcade crurale. Elle reçoit également les circonllexes et, au-dessus de celles-ci, la grande saphène^ou veine saphène interne. Cette dernière se jette dans la fémorale, à une distance de 5 centimètres environ du ligament ilio-pubien, en plongeant au travers de la partie interne du feuillet aponévrotique qui ferme le triangle inguinal, c'est-à-dire du fascia cribiformis. A cet endroit, la saphène possède deux grosses valvules qui, dans les varices anciennes, ne sont plus suffisantes pour empêcher le sang de redescendre dans les veines de la jambe. Au niveau de cette embouchure, on constate aussi une dilatation ampullaire qui, en prenant des dimensions exagérées, peut en imposer pour une tumeur herniaire (J.-L. Petit, Macilwain, Maisonneuve, Verneuil, Boinet).

Aux canaux veineux qui sont parallèles au tronc veineux fémoral et sont trèsvalvuleux, viennent se rendre des branches de communication qui proviennent de la saphène interne et des branches musculaires ; de plus, cette même saphène communique avec la veine fémorale à la partie supérieure, par deux ou trois rameaux qui traversent les orifices vasculaires de la gaîne des vaisseaux cruraux, mais qui sont en général très-peu développés. Les veines honteuses

774 CRURALE (Veine).

externes et les tégumenteurs de l'abdomen n'aboutissent dans le tronc principal que par l'intermédiaire de la]^grande saphène.

Valvules. Au voisinage de l'arcade crurale se trouve un appareil valvulaire important dans la veine inguinale; il existe, constamment en effet, à 5 centimètres environ au-dessous du ligament de Fallope, une paire de valvules trèsfortes {voy. article km%,pathol., p. 296). La veine fémorale profonde possède quatre valvules.

Structure. Souvent les parois de la veine crurale sont très-e'paisses, même dans l'état physiologique, et font que ce vaisseau se l'approche de l'aspect de l'artère, ce qui rend quelquefois sur le cadavre le choix embarrassant, dans la lioature de la fémorale. Béclard a raconté à Breschet l'observation d'un homme très-avancé en âge, et dont les artères de la cuisse étaient ossifiées : une des veines fémorales était transformée de la même manière et dans l'étendue de plusieurs pouces sur le côté seulement qui touchait à l'artère (Breschet, Note sur Hodgson, loc. cit.).

Anomalies de la veine crurale. Elles sont bien décrites par Marcellin Duval" {Atlas gén. d'anat. Traité de Vhémostasie, p. 267, 1855-1859). Ce chirurgien a vu plusieurs fois cette veine antérieure à l'artère dans une assez grande étendue, soit dans sa partie moyenne, soit en bas. Velpeau rapporte, d'après- Bronson et Cromwell, une anomalie dans laquelle, au lieu de rester contigue à l'artère, la veine s'en était au contraire écartée dès l'origine, de manière à ne la rejoindre qu'à son entrée dans l'espace poplité, après avoir formé une longue arcade, dont la convexité regardait le bord interne de la cuisse. Le même professeur dit qu'il a rencontré encore une fois cette disposition singulière. Dubrueil en cite également un exemple, et Marc. Duval relate aussi trois cas de cette anomalie {loc. cit.).

Dualité de la veine crurale. Elle a été signalée plusieurs fois (Quain, Bell, J. Houston, Theile, Dubrueil) ; l'artère se trouve alors entre les deux veines qui fusionnent pour constituer la poplitée.

§ II. Physiologie. Certains auteurs pensent que le tronc de la veine crurale semble représenter seul la communication veineuse à établir entre le membre inférieur et ce tronc (Guyon). Cependant Sappey, Bichet, Verneuil ont établi qu'il existe des anastomoses entre les honteuses externes et les veines du bassin, et entre les circonflexes et les ischiatiques. Verneuil est un de ceux qui, dans sathèse de concours et à la Société de chirurgie, 17 octobre 1855, a le plus protesté contre cette erreur anatomique qui enseigne l'absence d'anastomoses entre la partie supérieure de la fémorale et les veines pelviennes. En effet, si on lie ce vaisseau veineux au niveau de l'arcade crurale et qu'on pousse une injection de bas en haut par les veines crurale, poplitée ou jambières, on voit le liquide revenir dans les iliaques par de grosses branches qui se jettent dans les veines obturatrices, ischiatiques, etc. Richet est arrivé au même résultat. On comprend quelle importance physiologique ces anastomoses possèdent dans les plaies et oblitérations de la veine principale du membre inférieur.

Les valvules, qui existent dans la portion inguinale de la veine crurale, jouent un rôle manifeste dans la circulation veineuse du membre inférieur. Elles limitent en bas le pouls veineux qui peut se propager d'une manière sensible jusqu'à elle et elles possèdent une résistance telle que, si on pousse une injection dirigée en bas au-dessus d'elles, on n'arrive pas à remplir les veines crurales ; l'insuffisance de ces valvules, en cas de varices considérables ou dans

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d'autres circonstances, a été étudiée par Gubler, Marey, Verneuil, Houzé de l'Aulnois, etc.

Friedreich considère cette dernière lésion comme fréquente. Pour la reconnaître, il suffit, selon ce professeur, de tourner la cuisse en dehors et de poser légèrement le doigt sur l'extrémité supérieure de la veine fémorale, un peu audessous du ligament de Poupart. Quand il existe une insuffisance valvulaire veineuse, on perçoit, pendant les brèves secousses de toux et chaque fois que les muscles abdominaux subissent des contractions ^brusques, un frémissement très-marqué, qui se traduit au stéthoscope par un bruit de bourdonnement grave. Cette insuffisance dérive de fréquents efforts de la masse musculaire de l'abdomen et elle a son importance en ce qu'elle favorise, dans les membres inférieurs, la production des varices et d'oedème, et qu'elle facilite les hémorrha^ies veineuses profuses dans les opérations faites à l'extrémité supérieure de ce membre (47"= réunion des naturalistes et médecins allemands, à Breslau. Berlin Klin. Wochens.,{Sli, n°48, p. 611).

§ III. Pathologfie. Traumatismes, PHLÉBITE, THROMBOSE. Vemeuil a fait, tant à la Société de chirurgie (29 août 1860, t. l, 2« série, p. 463, et 28 décembre, p. 453, 1870) qu'à la Société anatomique, plusieurs communications ayant pour objet d'établir que la compression de l'artère fémorale au pli de l'aine, soit dans les cas d'amputation du membre inférieur, soit dans les anévrysmes, peut déterminer la contusion de cette veine et par cela même son irritation, son inflammation et celle du tissu conjonctif ambiant. En 1860, ce professeur citait trois cas de phlébite circonscrite de la veine ayant eu pareille origine : en 1870, il rappelait encore plusieurs autres faits de même nature ; plus récemment, Pasturaud et II. Petit, dans une note sur la périphlébite et la phlébite inguinale par compression digitale (dans l'amputation du membre inférieur) lue à la Société anatomique (1873) ont produit quatre faits venant à l'appui de cette opinion. En voici le simple énoncé :

1. Amputatioa de la jambe droite pour sphacèle du membre inférieur consécutif à une obsiruction de l'artère crurale. Phlébite oblitérante au niveau de l'arcade de Fallope avec très-peu de périphlébite.

2. Amputation de la cuisse gauche pour un écrasement de la jambe. Phlébite et périphlébite inguinale.

5. Tumeur blanche du genou; amputation de la cuisse; mort d'infection purulente; périphlébite inguinale.

4. Amputation de la cuisse; mort six semaines après de pleurésie purulente; thrombose de la veine fémorale, du côté opéré, remontant jusque dans la veine cave inférieure.

Ces observations auraient tendance à laisser supposer que la compression inguinale est une cause fréquente de pyohémie à la suite d'amputation, ce qu'il faut bien, à notre avis, se garder de croire. Tous ces exemples ne consfitaent que des faits exceptionnels, car combien a-t-on exercé de fois cette compression sans avoir le moindre accident! Broca cite pour sa part près de 300 cas de compression sans survenance de la phlébite, qui est très-rare et dont une crainte chimérique n'est pas de nature à faire rejeter cet excellent moyen hémostatique et thérapeutique qui est la compression artérielle digitale ou mécanique. Ces cas nous engagent néanmoins à pratiquer cette compression avec le plus de soin possible, de façon à éviter la contusion de la veine crurale.

Les BLESSURES de la veine fémorale peuvent être ou accidentelles, ou produites parla main du chirurgien. Ces dernières sont celles qui résultent des amputations, delà ligature de Vartère mal faite ou de Yablation dhine tumeur ingui-

'i^ CREHALE (Veine).

nak. Dans la Gazette médicale de Paris, '1841, on trouve que, pendant une opération de ligature de la fémorale, pour un anévrysme poplité, la veine crurale fut déchirée ; une hémorrhagie abondante nécessita la ligature du vaisseau. Déguise, cité par Cocteau (thèse /oc. cit.), voulant lier la même artère, blessa aussi la veine qui l'accompagne et Ja lia. D'autre part, dans les trois premières observations de ligature de'la crurale, par Hunter, la veine fut en même temps embrassée par le fil.

Roux communique à la Société de chirurgie (27 juillet 1855) le fait d'une tumeur volumineuse de la région inguinale, récidivée pour la cinquième fois, dans la dissection de laquelle, pendant l'opération, il évita l'artère, mais il ouvrit la veine.

Ce vaisseau veineux est lésé par des instruments tranchants ou piquants, qui l'intéressent, soit isolément, soit conjointement avec l'artère fémorale, soit par coups de feu (balle (Després), grains de plomb). Nicaise a rapporté dans sa thèse d'agrégation, d'après Gajet (de Lyon) un cas de blessure simultanée de la veine fémorale et de l'artère fémorale profonde; il s'agissait d'un enfant qui, poursuivant un de ses camarades en tenant un couteau, rencontra un obstacle et se blessa à la fois les deux vaisseaux d'une façon mortelle.

Une plaie par arme blanche {coup de pointe de sabre) de la région inguinale droite, avec division de la veine saphène à sa jonction dans la crurale, a été lue par Larrey à la Société de médecine de Paris (1821). Plusieurs rameaux du plexus crural et les glandes inguinales étaient également divisés ; l'artère fémorale était presque dénudée. Au premier pansement, l'hémorrhagie veineuse qui s'était manifestée une première fois se renouvela et nécessita la ligature des deux bouts ; on rapprocha les bords de la plaie par la suture enchevillée ; la cuisse fut maintenue fléchie et la guérison fut complète en trente-cinq jours.

Une variété importante de lésions de la veine crurale est celle qui est produite par une esquille pointue, piquant et déchirant ce vaisseau (Poinsot, thèse 1873). Roux [Méd. opér., vol. 1, p. 246) rapporte qu'un homme fut apporté à la Charité, ayant une fracture à la partie moyenne du fémur ; une petite plaie à la région antérieure de la cuisse donnait issue à du sang noir, en même temps qu'elle était traversée par l'extrémité du fragment inférieur ; l'épaisseur du membre contenait un vaste foyer de sang; la plaie ayant été agrandie convenablement et beaucoup de caillots ayant été enlevés, le fond du foyer qui répondait en dedans du fémur fournissait en abondance du sang noir ; mais on mit fin à l'hémorrhagie en tamponnant. C'était, sans aucun doute, dit Roux, la veine fémorale qui avait été ouverte par Vextrémité de Tun des fragments.

Sur le malade de Smith {Revue méd., t. 1, p. 247, 1859), la veine et l'artère crurale's avaient été comprimées par un fragment osseux qui y avait interrompu toute circulation.

Cette lésion de la veine crurale par esquille peut se produire consécutivement, par suite d'effort ftiit par le blessé ou de mouvements qu'on lui imprime, ainsi que cela a lieu dans l'intéressante observation que Rougon a communiquée à la Société de médecine de Paris (séance du 11 janvier 1879 et Union médic.,n'' 51, p. 719, 3 mai 1879) sous le titre de : Coup de feu à la région fessière droite; fracture du petit trochanter, déchirure de la veine fémorale par la pointe du fragment: mort par hémorrhagie. Ce cas, dont l'auteur a présenté la pièce anatomo-palhologique, et dans lequel la fracture n'a été reconnue que post mortem, est relatif à un soldat prussien qui portait un séton (par coup de

CRURALE (Veine). 777

feu) de la région trochantérieiine. Au moment où la suppuvalion s'était établie par les deux ouvertures, et où l'état général était aussi satisfaisant que possible, le blessé fit, avec l'aide d'un infirmier, un effort pour renverser le membre en dehors, il poussa un cri aigu et s'affaissa. L'infirmier s'aperçut d'un écoulement de sang par l'ouverture de la plaie : dix minutes après, le blessé expirait. L'autopsie démontra que la gaîne des vaisseaux fémoraux était ouverte en arrière; la veine fémorale était déchirée sur sa paroi postérieure, et près de cette déchirure, il existait une pointe très-aiguë du petit trochanter qui était détachée du fémur. La déchirure était récente, car les parois de la veine fémorale se trouvaient saines et n'étaient le siège d'aucune trace d'inflammation. Il est très-probable, dans cet exemple que, par suite du violent mouvement de rotation de la cuisse en dehors, le psoas, en se contractant fortement, a dû arracher ou achever de séparer le petit trochanter et que le fragment osseux aigu, en se portant vers les vaisseaux, a perforé la veine crurale.

Symptômes. Hémorrhagie (sang d'un rouge violet foncé). En faisant une plaie longitudinale de 5 millimètres à la veine fémorale d'un chien, le sang s'écoule par un petit jet continu ; la respiration n'a aucune influence sur cet écoulement ; il cesse par la ligature au-dessous de la plaie qui, dans ce cas, donne lieu à une cicatrice linéaire ; si on pratique toujours sur la veine fémorale d'un même animal une incision transversale comprenant environ le tiers de la circonférence du vaisseau, le sang sort en un jet continuel peu élevé : au bout de trois ou quatre minutes, l'écoulement se fait encore avec la même intensité; tout écoulement cesse en pratiquant la ligature au-dessus de la plaie (Nicaise). Cette hémorrhagie est d'autant plus abondante et par conséquent sérieuse, que la veine fémorale, grâce à l'épaisseur de ses parois, comme nous l'avons vu en anatomie, reste toujours pbis ou moins béante après sa section.

Quant au mode d'hémostase spontanée il se fait par formation de caillot; ainsi l'amputation de la cuisse est suivie du développement d'un caillot quelquefois fort long ; plus il est considérable plus il y a de chance pour qu'il amène la phlébite et l'infection purulente et nous devons nous rappeler que la ligature de la veine augmente ces chances d'extension du caillot et celles des complications funestes qui en sont la conséquence.

La Phlébite et la Thrombose qui en est le phénomène précurseur, ne sont pas des accidents rares, même lorsque la veine crurale n'a point été intéressée ; de simples contusions de la région, une irritation de voisinage peuvent la déterminer. Ainsi dans sa thèse, Durodié {Étude sur les thromboses et VemboUe veineuse dans les contusions et les fractures. Paris, 1874) a vu que, dans les fractures du fémur, les deux veines fémorales et la veine iliaque externe contenaient des caillots tandis que les veines superficielles restent intactes car c'est à elles qu'incombent en grande partie les fonctions de la circulation en retour.

Si les thromboses sont fréquentes dans la veine crurale, l'embolie y est au contraire très-rare dans les cas de fracture de cuisse, et bien plus rare que pour les fractures de jambe, de sorte qu'au point de vue des accidents emboliques on pourrait regarder les fractures de jambe comme plus graves que les fractures de la cuisse (De V embolie veineuse dans les fractures, th. inaugur., S. Boyer. Paris, 1875).

D'autres fois on observe celte complication, après la ligature de l'artère fémorale, que la veine ait été ou non lésée; dans l'observation relatée plus haut [Gaz. me'd., 1841) de ligature pendant laquelle la veine crurale fut déchirée

778 CRURALE (Veine).

on trouva qualre ans plus tard (le malade ayant succombé à un phlegmon diffus) un tissu de cicatrice à la partie moyenne de la cuisse, comprenant l'artère et la veine qu'il était impossible de séparer; ce cordon, du volume du petit doigt, avait quatre ou cinq pouces de longueur : la veine était oblitérée dans rétendue de trois pouces, mais au-dessus de la ligature elle présentait son calibre normal.

Bougard (Th. Gougeon. Paris, 1845) fit l'autopsie d'un malade qui avait subi quatre ans auparavant la ligature de l'artère fémorale et il constata une oblitération de ce vaisseau ainsi que de la veine au niveau de cette ligature.

Chez huit malades que Roux a perdus de la ligature de la fémorale, trois fois il a trouvé la veine enflammée et remplie de pus (phlébite suppurative).

L'étude de la phlébite inguinale ascendante ou descendante a déjà été faite dans ce Dictionnaire [Voy. Aike, pathol., t. II, 1'''' partie, p. 500) et nous l'envoyons également pour l'histoire de la thrombose au mémoire d'Azam [Bull, de la Soc. dechir., IV, p. 154, 1878). Mentionnons enfin deux observations fort originales de Chauvel [Soc. de c/^^V., 29 mai 1878) mais un peu obscures d'engorgement chronique des meitibres inférieurs avec phlébite obturante [probable) de la fémorale profonde dans lesquelles, repoussant l'idée d'une phlébite inguinale, dont il a cependant observé plusieurs exemples dans le triangle de Scarpa, l'auteur a songé à l'interruption du courant sanguin dans la veine fémorale profonde, la circulation restant libre dans la fémorale superficielle ainsi que dans les saphènes.

Comme conséquences idtérieures des traumatismes de la veine crurale nous rappellerons lasurvenancc de l'anévrysme artério-veineux, déjà étudié, ei l'œdème persistant du membre inférieur ; cependant il ne faut pas exagérer ce dernier danger ; car dans bien des cas de ligature de ce vaisseau, cet œdème a été peu considérable, la gêne de la circulation peu marquée et les chances de gangrène bien faiblement augmentées, et cela, surtout quand la veine crurale est oblitérée dans une petite étendue, les collatérales suppléant le tronc principal beaucoup plus facilement que dans la phlegmatia alba dolens, par exemple, où le coagulum, s'étendant au loin, rend inutiles la plupart des voies dérivatives ; toutefois il n'est pas très-rare, à la suite d'une blessure de la veine crurale, terminée par guérison , de voir une tuméfaction œdémateuse survenir, après la marche ou la station debout, dans la partie située au-dessous de la blessure, puis disparaître par le repos et le décubitus dorsal, pour reparaître indéfiniment toutes les fois que ces causes se reproduisent.

Dénudatiox et ulcération de la veine fémorale. Nous en avons cité plus haut bien des exemples relatifs à l'artère, les mêmes causes peuvent s'appliquer à la veine : Langenbeck rapporte un cas d'ulcération de ce dernier vaisseau à la suite de cautérisations par le chlorure de zinc, faites sur les ganglions lymphatiques inguinaux engorgés par suite delà présence d'un épithélioma du gland; une hémorrhagie nécessita la ligature de la veine, mais la mort survint par retour des hémorrhagies.

Un autre exemple d'ulcération de la même veine a été consigné par Aron (d'Alger) dans la Gaz. des hôpit. du 27 mars 1873; il a trait à un soldat du train portant des chancres de la couronne et une adénite droite mono-ganglionnaire très-dure : deux incisions suivies d'un badigeonnage de teinture d'iode ; dix-sept jours après, phagédénisme, plaie de 12 centimètres de hauteur et de 8 centimètres de largeur, surface anfractueuse où l'on voit les ganglions dénudés

CRURALE (Veine). 779

et séparés par des clapiers profonds ; diphthérite envahissante ; cautérisation au fer rouge, amélioration, chute des eschares et ulcération siégeant au niveau de la veine crurale, immédiatement au-dessus de l'embouchure de la saphène; quelques jours après, la veine s'ouvre, le chirurgien arrive lentement et très difficilement à lier le vaisseau et le malade, épuisé par l'hémorrhagie, meurt une heure après, l'opération. L'ouverture de la veine mesurait 25 millimètres en long et occupai . en largeur les deux tiers de la circonférence du vaisseau ; plusieurs veines ou veinules collatérales s'ouvraient au niveau de la perte de substance, notamment la veine saphène interne ; l'artère elle-même ainsi que les branches voisines de l'ulcération veineuse étaient jouges et épaissies.

Diagnostic des blessures de ta veine crurale. Le diagnostic de ces traumatismes paraît au premier abord ne devoir offrir aucune difficulté : en effet, quand la solution de continuité est assez large, nette et laisse couler le sang librement et en abondance, l'erreur n'est guère admissible ; mais si la plaie est étroite, longue et sinueuse, si le sang, au lieu de trouver une issue au dehors, s'épanche dans les tissus ambiants, le diagnostic peut rester incertain, laisser croire à une lésion artérielle et engager] par conséquent le chirurgien à établir immédiatement la compression entre le cœur et la blessure.

Dans certains cas même, le mode d'écoulement par saccade qui est le propre de rhémorrh;igie artérielle se rencontre lorsqu'il n'existe qu'une lésion de la veine crurale, ce qui augmente encore davantage, on le comprend, la difficulté du diagnostic. Nous ti'ouvons un exemple de cette nature dans l'observation publié par Arnal (service de Richerand et J. Cloquet à l'hôpital Saint-Louis) ; [Journ.hebdom,adaire de 1830, p. 592). Il s'agissait d'un charretier, prisentre deux voitures, qui présentait une plaie de la région inguinale droite, du diamètre de trois lignes environ dont les bords étaient irréguliers et entourés de téguments fortement contusionnés dans une grande^étendue ; il existait une vaste poche sanguine et le sang qui coulait en abondance par la plaie parut à Arnal, ainsi qu'à ceux qui étaient présents, offrir un mouvement saccadé, isochrone aux battements du pouls; on craignit, au premier abord, d'avoir affaire à une lésion de l'artère fémorale, bien que le sang fût noirâtre et n'eut aucun des caractères physiques du sang artériel. Ce ne fut qu'après avoir pressé sur la poche sanguine occupant le milieu du triangle inguinal et que l'on vida entièrement, que l'on s'aperçut que le jet était continu, mais sans saccade aucune. Déplus, dans ce cas, ce qui venait encore ajouter de l'obscurité et empêcher de s'assurer de la nature de la lésion par le moyen de la compression, c'était une fracture multiple du pubis qui rendait les manœuvres fort difficiles et "qui avait produit une déchirure de la vessie ; la mort eu lieu non par le fait de V hémorrhagie produite par la veine crurale, mais par suite de l'énorme traumatisme de la racine du membre. A l'autopsie on trouva l'artère intacte et sur la face antérieure de la veine une plaie de l'étendue de trois lignes, dont les bords étaient irréguliers avec son plus grand diamètre transversal.

Dupuytren signale dans ses Leçons orales de clinique chir. , t. YI, p. 62, un fait dans lequel on avait méconnu la nature du vaisseau lésé ; un enfant avait eu la veine crurale ouverte, on appliqua la compression entre la blessure et le cœur, l'hémorrhagie ne fut pas arrêtée ; on augmenta encore la compression et l'hémorrhagie s'accrut dans la même proportion ; on se décida alors à envoyer ce malheureux enfant à l'Hôtel-Dieu où il expira quelque instants après son entrée : à l'ouverture du corps, artère saine, veine crurale seule blessée.

780 CRURALE (Veine).

Nicaise (thèse citée) qui dit qirOllier a rapporté dans sa thèse un cas semblable, relate aussi un exemple qui lui a été communiqué par Delore et dans lequel la même pratique fut suivie d'un résultat aussi funeste : il s'agissait d'une plaie de la veine fémorale, au niveau de l'anneau, chez un jeune garçon boucher qui s'était blessé avec un couteau ; le chirurgien qui fut appelé crut à une lésion de Vartère et pratiqua provisoirement une forte compression au-dessus de la blessure. Le jeune homme, âgé de quinze ans, mourut quelques heures après par hémorrhagie. Delore, à Y autopsie, constata que l'artère était intacte et que la veine seule avait été divisée.

Dans un autre fait que rapporte encore Nicaise (page 68) d'après Gayet de Lyon, on avait eu recours non-seulement à la compression mais encore à la ligature de l'iliaque externe chez mi enfant qui s'était fait en courant mie plaie des vaisseaux fémoraux ; à l'ouverture du corps on trouva une lésion de la veine fémorale et de Vartère fémorale profonde, qui certainement n'avait pas été soupçonnée pendant la vie.

Le PRONOSTIC de la lésion de la veine crurale est très-grave, mais on ne doit pas cependant considérer ces blessures comme mortelles dans tous les cas, soit par hémorrhagie immédiate, soit jmr phlébite consécutive, soit par gangrène totale du membre ; on pensait encore, il y a un certain nombre d'années, que la ligature de ce gros vaisseau était fatale d'une façon inévitable ; c'est là une fausse croyance dont les exemples de succès, peu nombreux mais incontestables, ont fait justice.

Erichsen {The Science and Art of Surgery, t. II, p. 128 et suiv., 1872) en parlant de la blessure de la veine fémorale dans le cours de la ligature de l'artère, dit que cet accident est excessivement grave et qu'on doit le regarder comme presque invariablement fatal, mais il ajoute que l'on connaît cependant quelques cas rares dans lesquels les malades ont survécu ; selon lui la véritable cause de la gravité de cette lésion a été bien indiquée par Hadwen qui a montré que lorsque la veine crurale est blessée par le passage de l'aiguille, ce vaisseau se trouve transpercé en deux points, de sorte qu'une fois la ligature achevée, un segment de la veine est nécessairement compris avec l'artère dans le même nœud; il y a donc en quelque sorte séton de la veine crurale, qui y occasionne une irritation constante et est la cause d'une inflammation diffuse de l'intérieur de ce vaisseau ; la gravité de la blessure résiderait donc, selon cet auteur, moins dans la plaie elle-même que dans les conditions incessantes d'irritation de la veine.

Traitement des blessures de la veine crurale. Si la plaie est étroite, comme dans la piqûre accidentelle de ce vaisseau, pendant une ligature vicieuse de l'artère, il suffira, pour arrêter l'écoulement sanguin, tout en faisant pendant quelque temps une compression entre les capillaires et la plaie, d'en exercer une autre sur la plaie elle-même en appliquant directement un linge ou un morceau d'amadou trempé dans une solution antiseptique légère et en recouvrant le tout soit de charpie, soit d'ouate maintenue médiocrement serrée à l'aide de tours de bande; et s'il ne survient pas de phlébite consécutive, ce qui est toujours fortement à craindre, on peut espérer voir la plaie de la veine se cicatriser par première intention.

Si la plaie du vaisseau est plus large, l'hémorrhagie est plus abondante, et bien souvent la compression est impuissante à la combattre : aussi faut-il s'adresser à d'autres moyens plus sûrs mais qui malheureusement peuvent entraîner, par leur application, des accidents parfois très sérieux. Cependant Ollier, cite par

CRURALE (Veine), 781

Nicaise {loc. cit., p. 85) a réussi complètement à arrêter l'hémorrhagie par la suture de la plaie cutanée; il s'agissait d'une femme de vingt-huit ans ayant reçu un coup de couteau dans l'aine : la plaie était à 2 centimètres au-dessous du pli de l'aine en-dedans de l'artère ; mais on ne chercha pas à se rendre compte du point précis oti la veine avait été blessée ; d'après la situation de la plaie, on vit que l'hémorrhagie ne pouvait provenir que de la crurale elle-même ou de la saphène, à son embouchure dans cette veine. La réunion de la peau arrêtant toute hémorrhagie, OUier appliqua deux points de suture métallique avec des fds très-fins, ne comprenant que la peau et établit une douce compression à ce niveau en enveloppant la partie de coton et immobilisant le membre. Suites simples, réunion sans suppuration ; aucun trouble circulatoire dans le membre.

La Torsion appliquée, dans les sections complètes de la veine crurale, ne donne pas autant de sécurité que lorsqu'il s'agit du vaisseau artériel et n'empêche pas l'hémorrhagie de se produire ; l'écoulement est bien suspendu pendant quelques instants mais il reprend bientôt parce que le vaisseau se détord, c'est donc un moyen à laisser de côté.

J'arrive au moyen hémostatique par excellence, mais dont l'utilité a été trèsdiversement appréciée par les praticiens de notre époque, je veux parler de la Ligature et des craintes bien exagérées de gangrène du membre qu'elle a inspirées pendant très-longtemps aux chirurgiens.

Larrey père, toutefois, ne pratiquait presque jamais une amputation de cuisse sans avoir recours à la ligature de la veine ; il suivait à cet égard l'exemple des anciens (cette question a été traitée par Lacauchie dans un travail peu répandu). Boyer agissait de la même manière. Ilunter, dans trois cas de ligature de l'artère fémorale, embrassa également la veine par le fil ; son premier malade, après une hémorrhagie considérable et des abcès multiples de la cuisse, guérit de son opération; il succomba quatre mois et demi plus tard à une lésion osseuse ; on trouva la veine oblitérée au niveau de la ligature. Le deuxième malade eut une hémorrhagie mortelle le dix-neuvième jour, cinq jours après la chute du fil. Le troisième guérit. D'autre part, Larrey père, rapporte dans le t. III de sa Clinique chirurgicale, l'observation d'une plaie de la saphène interne à son embouchure, traitée par la ligature de cette veine et de la fémorale sans qu'il survînt aucun accident : dans ce cas (duel, plaie à l'aine droite) on eut soin, avant d'appliquer les fils sur ces deux veines, d'exercer une compression sur toute l'extrémité.

Cependant cette crainte de gangrène qui avait germé dans l'esprit des chiruro^iens s'était accentuée de plus en plus. Koux {ISouveaux éléments de méd. op., t. I, p. 249) eut l'occasion d'observer un chirurgien militaire chez lequel, un coup d'épée ayant ouvert la veine fémorale, la ligature de ce vaisseau amena la gangrène du membre. Dupuytren considérait la ligature de l'artère fémorale comme moins grave que celle de la veine à sa partie supérieure et citait, pour preuve, un jeune horloger chez lequel la gangrène du membre inférieur fut imminente et qui courut les plus grands dangers. Ghassaignac en 1855 (Soc. de chir., 17 octobre) partageait encore les mêmes craintes. Guthrie alla même jusqu'à conseiller l'amputation, quand la veine fémorale était blessée en même temps que l'artère. « Dans tous les cas que fai vus, dit-il, la gangrène des membres en a été la conséquence » {On Gunshot-Woundsofthe Extrémités, 1815, p. 60 à 68 et 185 à 188). Boyer, Sanson craignaient également ce terrible accident à la suite de la ligature du vaisseau veineux.

782 CRURALE (Veinl).

Gensoul proposa alors, en 1831, de lier l artère principale du membre, nonseulement pour arrêter l'he'morrhagie veineuse, mais pour éviter les accidents auxquels, selon lui et ses prédécesseurs, expose la ligature de la veine : il publia dans la Gazette méd. de 1853 une observation d'hémorrhayie de la veine fémorale, traitée par la ligature de Vartère fémorale, chez un homme dont la partie moyenne de la cuisse avait été frappée par une balle qui avait fracturé le fémur. L'hémorrhagie fut bien suspendue, mais la fièvre empira et le malade succomba sept jours après l'opération sans qu'il y eût aucune trace de gangrène dans le membre.

Langenbeck {Traité élément, de path. eut., t. 11, p. 533), pratiqua également en 1857, dans un cas d'hémorrhagie rebelle de la veine crurale, la ligature de Vartère, et cette fois avec succès, chez une femme de quarante-neuf ans qu'il avait opérée d'une tumeur grosse comme une tète d'homme située en avant de l'artère fémorale ; pendant l'opération la veine crurale fut perforée ; on jeta sur sa paroi une ligature latérale qui se détacha et permit à l'hémorrhagie de se produire; après avoir essayé de lier la veine fémorale, sans succès, car elle était très-friable, il appliqua sur l'artèie une double ligature et coupa le vaisseau entre les deux fils : l'hémorrhagie s'arrêta, la plaie suppura, et trois mois après la cicatrisation était complète. Dans ce cas toutefois, ce ne fut que par suite de nécessité absolue que le lil fut apposé sur le vaisseau artériel.

Les faits suivants, à partir de 1841, furent de nature à rassurer sur les craintes de gangrène qu'avaient manifestées certains chirurgiens.

En 1841, observation de la Gazette médic, déjà citée plus haut, dans laquelle il ne survint aucun accident après la ligature de la veine crurale pratiquée pour hémorrhagie, suite de blessure du vaisseau veineux pendant la ligature de l'artère.

Déguise liant l'artère crurale, blesse la veine qui l'accompagne, il la lie et la guérison arrive sans œdème (Soc. de cbir., 17 octobre 1855).

Roux en 1853, plus heureux que dans son premier exemple cité plus haut, ayant blessé la veine fémorale au-dessus de l'embouchure de la saphène pendant l'ablation d'une tumeur volumineuse siégeant dans la région inguinale, applique sur-le-champ une ligature au-dessus et au-dessous de la plaie et guérit son malade ; immédiatement après la ligature, le membre était devenu violet et se refroidit, mais le^lendemain la coloration du membre était moins marquée et la chaleur était normale. Toutefois vers le quatrième jour survint un œdème considérable envahissant la totalité du membre jusqu'à l'aine. Quelques jours après, appai'aissait un érysipèle qui suivit normalement ses périodes, et enfin, un abcès se fit sur les côtés du pied. Un mois et demi après, la guérison était complète et le malade ne présentait qu'un peu d'œdème du membre.

En 1855, dans la discussion qui eut lieu à la Société de chirurgie, Michon, Larrey, Verneuil, Déguise, A. Richard se montrent plutôt favorables à la ligature de la veine.

Malgaigne, en 1856, en enlevant, comme Roux, une tumeur du pli de l'aine, eut aussi le malheur de blesser la veine sur laquelle il jeta immédiatement une double ligature ; les phénomènes furent d'abord les mêmes que chez le sujet de Roux ; mais vers le sixième jour une hémorrhagie se fit par la plaie ; le lendemain, nouvelle hémorrhagie que le sujet, averti, arrêta par une compression légère, mais les hémorrhagies revinrent, il s'effraya, oublia de comprimer et succomba avant qu'on pût lui porter secours. L'œdème du membre avait un

CRURALE (Veihe). 783

peu diminué, mais il était encore considérable : du reste il ny avait pas l'ombre de gangrène {Traité d'anat. chir., t. I, p. 344).

Depuis cette époque les faits de ce genre sont rares ; mais, joints aux précédents, ils ont contribué à dissiper à peu près ces appréhensions exagérées de gangrène à la suite de ligature de la veine crurale et à faire abandonner complètement l'opération de Gensoul (ligature de l'artère en cas de blessure de la veine) que Malgaigne dans son Traité d'anat. chirurgicale, cependant ne voulait pas encore rejeter d'une façon absolue et à laquelle aucun chirurgien de nos jours n'a plus certainement recours.

Després (Société de chir., 18 oct. 1871) a communiqué encore un fait de ligature de la veine fémorale, pour hémorrhagie consécutive (cuisse traversée par une balle), dans lequel, malgré la chute prématurée du fil (le sixième jour), il ne survint aucun accident, et Tillaux plus récemment à l'hôpital Saint-Louis a pratiqué la même opération sans qu'il soit survenu de gangrène.

En effet, il est bien avéré aujourd'hui que, malgré la ligature ou l'oblitération de la veine crurale, la circulation en retour se trouve assurée par des voies veineuses collatérales intermédiaires entre le bassin et la racine de la cuisse. Verneuil en 1853 (th. de concours, p. 58, Du système veineux) avait déjà combattu l'erreur anatomique qui faisait rejeter l'existence de ces anastomoses, moins considérables il est vrai que pour le membre supérieur, mais qui sont surabondamment démontrées par les injections dont nous avons déjà parlé en anatomie. Richet [Anat. chir., p. 151, 1855) se prononce également dans le même sens.

Nicaise, dans sa thèse d'agrégation, p. 43, donne des détails relatifs à ces injections veineuses ; selon lui, Sappey, dans des expériences répétées, n'aurait pu faire pénétrer le liquide solidifiable au-dessus de la veine crurale liée au pli de l'aine ; dans une autre expérience faite par lui, il a obtenu le même résultat négatif : la fémorale est liée au-dessus de l'embouchure de la saphène et une injection de colle de peau, poussée à la fois par la saphène et la poplitée, remplit les veines de la cuisse, mais ne franchit pas la racine du membre; ce défaut de pénétration dans les veines du bassin tient uniquement à la nature de la substance employée ; en effet, le même observateur a fait usage d'un liquide non solidifiable, de l'essence de térébenthine colorée avec du vermillon, et alors l'injection, faite dans les mêmes conditions, passa avec la plus grande facilité et même sans pression. En examinant ensuite les voies par lesquelles le liquide était remonté jusque dans l'oreillette droite, Nicaise a constaté qu'il avait pénéti-é dans toutes les branches de la veine hypogastrique qui étaient remplies de vermillon, et il ajoute que Sappey, à qui il avait parlé de ce fait, lui a dit qu'il était convaincu que tout liquide non solidifiable arriverait facilement des veines du membre inférieur dans le cœur, après la ligature de la fémorale. Bien plus Verneuil dit que sur un chien dont la veine fémorale était oblitérée, la circulation s'était rétablie par les veines intr a-musc ulaires.

Nous concluerons donc de toutes ces expériences que la ligature de la crurale n'expose i)as d'une façon inévitable à la gangrène du membre, comme on l'avait cru pendant longtemps, mais elle n'en est pas moins une opération des plus o^raves, car elle peut être suivie d'accidents fort sérieux déterminant parfois la mort et parmi lesquels se placent en première ligne Yhémorrhagie consécutive ■et la phlébite suppurative.

En effet, les résultats produits par la ligature sur la veine sont différents de

784 CRURALE (Veine).

ce qui se passe après la striction de l'artère ; pour cette dernière les deux tuniques internes se trouvent rompues et rebroussent dans la lumière du vaisseau ; pour la veine il n'en est pas de même, car quelle que soit la force avec laquelle on exerce celte constriction, les trois tuniques restent uniquement plissées sans se sectionner. Travers, Ollier ont fait à cet égard des expériences probantes; Malgaigne {Traité d'anat^ chirurgie, t. I, p. 354, 1859) a appliqué des ligatures sur la veine crurale et sur le tronc de la saphène interne, en les serrant autant qu'il le pouvait, et il a constaté, une fois la ligature ôtée et la veine fendue, la parfaite intégrité des trois tuniques ; il n'admet, comme Nélaton, dans ce cas qu'un simple amincissement de la paroi veineuse sous la pression de la ligature ; on comprend donc que lorsque le fil tombe prématurément, le malade soit plus exposé à l'hémorrbagie, parce que l'oblitération définitive ne se produit que bien plus lentement ; nous venons de voir cependant plus haut que dans l'exemple rapporté par Després, il n'y eut aucun écoulement sanguin bien que le fil se fut détaché dès le sixième jour.

L'œdème n'est pas un phénomène constant et bien redoutable, à la suite de la ligature de la veine ; celui qui s'observe le plus souvent se produit immédiatement après l'opération, mais il n'est pas rare de ne voir persister que très peu de tuméfaction du membre, à la suite de la guérison. Ranvier {Comptes rendus de r Académie des sciences, 1869), tend à attribuer la production de cet œdème plutôt à im trouble du système nerveux qu'à une gêne proprement dite de la circulation veineuse ; dans ses expériences, en liant chez des chiens soit la veine fémorale au-dessous de l'arcade, soit la veine cave inférieure, il n'a pu arriver à produire de l'œdème. Sur l'un des deux animaux, qui avait subi la ligature de la veine cave, il coupa le sciatique d'un seul côté, et il vit alors survenir un œdème considérable qu'il mit sur le compte de la section des nerfs vaso-moteurs coupés en même temps que le sciatique.

Quoiqu'il en soit et jusqu'à plus ample informé, nous croyons devoir attribuer simplement la cause de cet œdème, quand il existe, bien plutôt à Voblitération vasculaire ; or, c'est pour chercher à éviter cette oblitération qu'on a proposé d'employer la ligature latérale qui mérite à peine d'être mentionnée ici, car elle constitue, pour les plaies de la veine crurale, une méthode mauvaise, éminemment dangereuse et ne remplissant même pas le but qu'on désire atteindre, car, à sa suite, ont grande tendance à se développer phlébite, thrombose et embolies.

C'est -Travers qui en a fait le premier essai en 1816 : en pratiquant la ligature de l'artère fémorale pour un anévrysme poplité, il intéressa la veine satellite ; aussitôt il appliqua une ligature autour de l'ouverture en pinçant les parois du vaisseau, hy nipping up its coals : le onzième jour on retire le fil et dès le lendemain il se produit de petites hémorrhagies successives qui amènent la mort du malade le trente-troisième jour. Le membre était œdématié, spécialement la jambe et le pied ; à l'autopsie, on trouva l'artère liée parfaitement oblitérée, mais en soufflant dans la veine fémorale par son exti^émité supérieure, l'air sortait par une ouverture de ses parois, laquelle communiquait avec la plaie extérieure. Nous avons vu plus haut que Langenbeck avait tenté d'appliquer ce procédé, mais sans succès, sur une veine crurale friable, blessée pendant une opéi'ation de tumeur dans l'aine, et qu'il s'était cru obligé d'avoir recours à la ligature de l'artère fémorale. La suture latérale de cette veine semble iivoir réussi entre les mains de P. Boyer, et Richet dit dans son traité

CRURALE (Veixe). ' 785

d'Anal, chinirg., qu'il l'a vu aussi employer, pour une piqûre de la veine crurale, avec un bon résultat. Malgré ces deux derniers succès et malgré l'emploi du catgut que les chirurgiens anglais substituent au fil ordinaire, avec un grand avantage selon eux, nous ne saurions recommander une semblable méthode, qui nous paraît devoir exposer les malades aux complications sus-indiquées tout autant, sinon plus que la ligature totale, et cela avec des chances de sécurité, contre rhémorrhagie secondaire, bien moindres.

La ligature pratiquée sur la veine crurale, pour une blessure quelconque, doit-elle porter sur chacune des extrémités du vaisseau ou sur le bout inférieur seulement? En général il suffit de lier le bout périphérique : en effet, bien que Boyer, Larrey, Lister, A. Richard, Follin, Guersant aient adopté, après l'amputation de la cuisse, la pratique qui consiste à lier ensemble l'artère et la veine, un grand nombre d'autres chirurgiens ne lient jamais le vaisseau veineux sectionné, dans les mêmes circonstances, et cependant aucune hémorrhagie veineuse ne se produit. On devra donc se contenter, d'une façon générale, d'apposer le fil sur le bout inférieur de la veine, comme cela a eu lieu dans Ijon nombre d'observations de cette nature, mais si on voyait séance tenante le bout central fournir du sang en abondance, on n'hésiterait pas à le comprendre, comme le premier, dans une anse de fil.

Verneuil a décrit plusieurs cas de varices ou dilatations ampiiUaires de l'extrémité supérieure de la veine crurale {Voy. art. Aine, du Dict., t. II, 1"^ partie, p. 299). Gillette.

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DICT. ENC. XXIII. 50

786 CRUSIUS (Les).

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CRUSIUS (Les).

Crusius (David). Médecin allemand, naquit à Crimmitschau, petite ville peu distante d'Altenburg, en Misnie, le 29 janvier 1589, et commença ses études à Erford et à léna. Il prit le titre de maître ès-arts dans la première de ces universités, puis en visita plusieurs autres, et soutint finalement sa thèse inaugurale à Bàle en 1609. Il revint ensuite dans sa patrie et s'établit à Erford ; diverses villes, plusieurs princes voulurent se l'attacher, mais il préféra garder son indépendance, et refusa obstinément toutes les offres, quelque belles qu'elles fussent, 11 mourut le 15 juillet 1640, laissant :

Theatrum morborum hermetico-hippocraticum, seu methodica morborum et curationis eorumdem dispositio. Erford. Pars prior, 1615. — Pars posterior, 1616, in-8°.

Crusins (Wolfgang), avec lequel il ne faut pas confondre le précédent, était probablenient de sa famille ; on ne connaît aucun ouvrage de lui ; on sait seulC" ment qu'il fut doyen de la Faculté de médecine d'Erford, qui était sa ville natale ; il y mourut le 20 février 1658.

Crusitis (Johann). Né le 14 janvier 1661 à Apenrade en Danemark, lit ses études médicales à Kiel, à Copenhague et à Leyde. Ayant ensuite voyagé pendant deux ans en Hollande, en Angleterre, en Allemagne et en Italie, il séjourna pendant quelque temps à Padoue pour s'y perfectionner, et prit le bonnet de docteur à l'Université de cette ville en 1690. A son retour en Danemark, l'année suivante, il obtint la charge de médecin pensionné de la ville de Schleswig; .

CRUSIUS (Les). 7S7

mais il ne conserva pas longtemps ce poste, et passa à la cour de Gottorp en 1695. On ne connaît pas exactement l'époque de sa mort; cependant, la plupart des auteurs la mettent vers 1712; il est, paraît-il, l'auteur de plusieurs livres de médecine et de quelques poésies, écrits en allemand.

Crusius (Sasiuel-Gotthp.lf). Fils d'un pasteur, naquit à Droskau, dans la Basse-Lusace, le 16 juillet 1762, lit ses études à Lauban et à Leipzig, et prit le grade de docteur à l'Université de cette dernière ville, en 1787; il s'établit ensuite à Lauban, où il fut nommé médecin pensionné, en 1806, et partagea son temps entre sa nombreuse clientèle et ses travaux scientitiques. Il mourut vers 1840 laissant :

I. Diss. de mammarum fabrica et lactis secrelione. Lipsise, 1785, in-4°. — II- Diss. inaug. de quibusdam gravidarum varicibus. Lipsiae, 1787, in-4''. — III. Der Mensch ; ein Volks-und Schulbuch Th. I, wie der Mensch beschnffen ist. Leipzig, 1191, gr. in-S", 1 pi.

— IV. Von der ToUheit, Wasserscheu oder Hundswuth. Leipzig, 1795 (1794), in-8''. — Y. Schônheils-und Gesundheits-Katechismus fiïrs schbne Geschlecht. Leipzig, 1797, in-8°.

— VI. Von den MUteln Kinder zii gesunden Menschen zu erziehen. Leipzig, 1796, in-8''. — VII. Wie kann man das verlorene oder verminderte mânnliche Vermôgen wieder erhallen und stârken. Leipzig, 1796, in-B»; 2te Aufl. Ibid., 1798, in-8° (avec nombr. additions) ; 5te Aufl. Ibid., 1802, in-B» (riouv. édit. de la 3" part, en 1808) ; 4te Aufl. Ibid., 1812, in-8'>; 5te AuH. Ibid, 1821, in-8°; 6te Aufl. Ibid., 1824, in-8° ; 7te Aufl. Ibid., 1825, in-8 ; 8te Aufl. Ibid., 1829, in-S» ; 9le Autt. Ibid., 1833, in-8°. Trad. dan. el holl. — VIII. Erklàrung und Vertheidigung der Curart und Behandlung einer hochadeligen Palientin. In Lausitz. Monatsschrift, 1791, p. 283. L. Hn.