CRURALE (Artère

d'anévrysiTie de la fémorale au-dessous de la naissance de la profonde (ligature de l'iliaque externe), 1 cas d'anévrysme de l'iliaque externe (ligature de l'iliaque primitive).

Letenneur, dont nous avons signalé l'observation (anévrysme de la grande musculaire de la cuisse) lia successivement (à cause des récidives) la crurale dans l'aine, puis l'iliaque externe.

Hémorrhagie, gangrène, inflammation du sac, phlébite de la veine crurale, tels sont les quatre accidents principaux à craindre dans la ligature de la crurale pratiquée dans le cas d'anévrysme de ce vaisseau : 1" Nous avons vu, d'après le tableau fourni par Porta, combien la ligature pratiquée au-dessus de la profonde expose aux hémorrhagies secondaires : elles sont certainement moins fréquentes, quand cette ligature est apposée au-dessous de la profonde, mais on les voit encore se produire^dans certains cas. Roux en a rapporté un exemple des plus intéressants; mais nous ne citerons que !e fait suivant appartenant, à Desault. Ce cbirurgien avait pratiqué la ligature de la crurale pour un anévrysme consécutif, plusieurs bémorrbagies survinrent successivement qui obligèrent à reporter le fil sur un point du vaisseau de plus en plus élevé : à un moment, ne voulant plus se rapporter à la ligature, Desault appliqua une espèce de presse-artère formée de deux lamelles de bois qui comprimèrent le vaisseau : c'était faire en quelque sorte de la forcipressure et, grâce à ce moyen, l'écoulement du sang fut entravé.

« S'il s'agit d'une hémorrhagie consécutive à une ligature appliquée sur la partie moyenne de la fémorale, dit Broca {Traite' des ane'vrysmes, p. 477), on s'en rendra maître immédiatement en faisant comprimer complètement ce vaisseau sur la branche du pubis par le doigt d'un aide; on introduira aussitôt dans la plaie de la ligature quelques gouttes de perchlorure de fer à 15 ou 20 degrés et un tampon de charpie imbibé du même liquide : on ne reculera pas, s'il le faut, devant un léger débridement destiné à rendre plus facile l'accès du vaisseau qui fournit le sang. Des bourdonnets de charpie sèche seront alors placés au-dessus du premier tampon, jusqu'à ce que la plaie en soit entièrement remplie, et on soutiendra le tout pendant dix minutes ou un quart d'heure au moyen d'une compression exercée directement avec le doigt. Au bout de ce temps, et avant d'abandonner la compression directe, on remplacera le doigt de l'aide qui maîtrise l'artère sur le pubis, par un tourniquet convenable, puis on soutiendra les tampons de charpie avec quelques tours de bande. »

1" Au lieu d'employer le perchlorure de fer, en pareil cas, nous serions plutôt d'avis d'avoir recours au débridement, même large, de la plaie pour réappliquer la ligature sur l'artère ou pour agir avec les pinces à forcipressure, tout en s'aidantde la compression exercée au-dessus du lieu d'oiî part l'écoulement sanguin, ou mieux de la compression appliquée à l'aide de la bande d'Esmarch.

2" C'est surtout dans le traitement des anévrysmes du membre inférieur que l'on doit redouter la gangrène : suivant Norris, sur 204 cas de ligature de la fémorale, la gangrène du membre est survenue 31 fois (15 pour 100) ; suivant Broca, et d'après la statistique de Porta, 303 ligatures du membre abdominal ont donné 42 cas de gangrène (14 pour 100), mais nous devons dire que presque tous ces faits se rapportent à l 'anévrysme poplité pour lequel a été employé le procédé de Hunter. Tout au contraire, les anévrysmes fémoraux traités par la ligature sont rarement suivis de gangrène, et cela parce que, dans la majorité des cas, c'est la méthode d'Anel qui a été mise en usage et qui ne

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laisse immédiatement au-dessus de la poche que des collatérales de médiocre importance : la circulation anastomotique, qui suit l'application de la ligature, aboutit donc principalement dans le tronc fémoral lui-même au-dessous de la tumeur et empêche la gangrène de survenir en pareilles circonstances.

5" L'inflammation du sac est, au contraire, plus fréquente à la suite de la méthode d'Anel qu'après la ligature à distance parce que dans la première le fil se trouve très-rapproché de la poche anévrysmale. Norris, dans sa statistique •rectifiée par Broca, la note 5 fois sur 20 anévrysmes fémoraux (15 pour 100) et 10 fois sur 97 anévrysmes inguinaux (10 pour 100). Sur 80 cas réunis par Broca, 25 fois on l'a vue survenir pour les anévrysmes poplités, 22 fois pour les anévrysmes inguinaux ou cruraux et les 32 autres fois pour des anévrysmes du cou, de l'aisselle et du membre supérieur. Elle constitue, en général, un accident tardif et très-grave ; cependant on se rappelle que, dans les deux exemples rapportés par Notta et Aude, elle s'était terminée d'une façon favorable par l'ouverture du sac, que l'on prit soin de débarrasser immédiatement de ses caillots et dans lequel on s'empressa de pratiquer des injections désinfectantes : elle a du reste beaucoup plus de chance de se manifester quand on a affaire à un anévrysme diffus de la fémorale dans lequel, comme nous le savons, il n'existe guère •que des caillots passifs ayant grande tendance à la suppuration.

A" Le dernier accident dont nous dirons quelques mots est la phlébitç purulente de la veine crurale. Ce dernier vaisseau peut être froissé, intéressé même pendant l'opération et comme, tout au moins, il reste situé au fond d'une plaie qui suppure souvent, il peut également s'enflammer, suppurer et déterminer par conséquent des accidents fort sérieux. Broca signale plusieurs exemples de cette nature. Ainsi Carmichael, de Dublin, rapporte un cas de pyohcmie, à la suite de phlébite, chez un malade qui, pour un anévrysme poplité avait subi la ligature de la fémorale {On Venons Inflammation, trad. dans Journal universel des sciences médicales. Paris, 1821, in-8°, t. XXII, p. 133). Il existe un fait analogue observé peu de temps après à Meath Hospital (Dublin) et publié dans le même recueil. Broca a, d'autre part, pratiqué Yautopsie de deux malades qui avaient succombé à la phlébite, suite de la ligature dans le service de Blandm. Enfin Roux, toujours cité par Broca, opéra dans sa vie 19 anévrysmes poplités par la ligature de la fémorale, perdit 8 malades (Roux, Quarante années de pratique ckirur g. Paris, 1855, in-8°, t. Il, p. 210) et trouva 3 fois, à V autopsie la veine fémorale enflammée au niveau de la plaie.

B. Ligature de l'iliaque externe. Cette ligature, qui a été pratiquée pour la première fois par Abernethy en 1796, par Delaporle, chirurgien de la marine au port de Brest en 1816 et depuis par bien d'autres chirurgiens, cette ligature, dis-je, est le seul moyen applicable aux anévrysmes inguinaux : la compression, essayée souvent pour ces tumeurs de l'aine, n'a donné, en effet, que de mauvais résultats parce qu'elle s'exerce beaucoup trop près de la poche anévrysmale ; quelquefois même des accidents sérieux sont survenus. En 1816 Dupuytren admit dans son service un homme atteint d'un énorme anévrysme inguinal probablement diffus pour lequel il fit construire un appareil des plus compliqués embrassant le bassin en entier et comprimant, à l'aide d'une pelote, l'artère iliaque externe immédiatement au-dessus du ligament de Fallope : celte compression fut maintenue durant seize jours ; mais le malade ne put la supporter davantage : on se contenta de comprimer l'iliaque externe à l'aide d'un brayer muni de pelote : l'anévrysme avait diminué d'un tiers et ses battements