CUBITALE (Artère) (anatomie
en inférieure le perçant à son dernier tiers; cette dernière peut être considérée comme la terminaison de l'interosseuse antérieure qui parfois cependant se prolonge au-delà et traverse plus bas le ligament ; en descendant vers le carpe elle fournit d'ordinaire un rameau radial et un cubital. Toutes les perforantes vont se répandre dans les muscles de la couche profonde et postérieure de l'avant'bras et plus particulièrement dans l'abducteur, les long et court extenseur du pouce et l'extenseur propre de l'index : plusieurs d'entre elles peuvent être suivies jusqu'au niveau de la face dorsale du carpe, et Gruveilhier a vu l'une d'elles longer la face postérieure du ligament interosseux à la manière de l'interosseuse antérieure.
ho rameau inférieur ou vertical de l'interosseuse antérieure se détache de cette dernière au moment où elle va perforer le ligament et ne représente qu'une artériole de peu d'importance qui va se rendre presque perpendiculairement sur l'arcade constituée par les artères antérieures du carpe.
L'interosseuse postérieure {interossea externa s. posterior, perforans suprema), moins grosse que la précédente, se porte en arrière aussitôt après son origine et traverse la partie supérieure du ligament interosseux à 3 ou 4 cenmètres environ de l'articulation du coude, au niveau du bord inférieur du court supinateur. Arrivée à la partie postérieure de l'avant-bras elle se divise, quand la scission ne se fait pas dès l'origine elle-même, en deux rameaux, l'un récurrent qui est la récurrente radiale postérieure, l'autre descendant qui n'est que la continuation du tronc de l'interosseuse.
La récurrente radiale postérieure {interossea recurrens) est volumineuse et remonte obliquement en haut et en arrière entre le cubital postérieur et l'anconé d'une part, qui lui sont postérieurs (quelquefois dans l'épaisseur même du second de ces muscles) et le court supinateur d'autre part, qui se trouve en avant; elle arrive à la partie postérieure de l'épicondyle après avoir fourni, chemin faisant, des artérioles aux muscles court supinateur, cubital postérieur, anconé, attache inférieure du triceps, à l'articulation huméro-cubitale et à la peau; elle se termine par plusieurs ramuscules qui s'anastomosent avec les divisions cutanées, musculaires et péri-articulaires de la collatérale externe et de la récurrente radiale antérieure.
Le rameau descendant de l'interosseuse postérieure continue le tronc de cette artère : elle chemine vers la partie inférieure d'abord située entre le court supinateur et le long abducteur du pouce et plus bas entre l'extenseur commun des doigts et les muscles profonds du pouce et de l'indicateur, tous muscles auxquels elle fournit des divisions très-ténues, dont on peut suivre néanmoins quelques-unes jusqu'au carpe. Dans tout ce trajet, l'artère interosseuse postérieure se trouve constamment plus rapprochée du cubitus que du radius.
Dans un travail lu par Gosselin, dans la séance du 15 septembre iSlA, à l'Académie de médecine, au nom de Michel (de Nancy), ce dernier chirurgien s'est efforcé de faire entrer la ligature du tronc des artères interosseuses de Vavantbras dans le cadre de la médecine opératoire ; ce travail n'est toutefois basé que sur une seule observation de plaie par projectile de guerre avec fracture de l'extrémité supérieure du radius. Des hémorrhagies artérielles consécutives obligèrent à lier successivement l'humérale, les cubitale et radiale, mais ne s'arrêtèrent qu'après la ligature du tronc des artères interosseuses. Le procédé opératoire adopté par Michel est le suivant :
« Tracer la direction de l'interstice musculaire du cubital antérieur et du
CUBITALE (Artère) (anatomie). 137
fléchisseur superficiel des doigts en conduisant une ligne du côté interne de Tes pisiforrae à l'épitrochlée, comme pour la ligature de la cubitale à son tiers supérieur.
« Sur cette ligne, faire en haut une incision cutanée de huit centimètres au moins, dont le centre correspond à la tubérosilé bicipitale du radius ; couper l'interstice musculaire jusque près de son extrémité supérieure. Faire fléchir le poignet sur l'avant-bras et les doigts sur la main, séparer et écarter entièrement eii Iiaut le fléchisseur superficiel du fléchisseur profond ; on aperçoit l'origine de la cubitale.
« Suivre sa face postérieure sur laquelle on voit facilement Vorigine du tronc des interosseuses enveloppée de ses veines satellites. Cet entourage en rend l'isolement un peu délicat; mais avec de la patience et de l'exercice, cette difficulté est rapidement surmontée. »
L'auteur affirme que par ce procédé la ligature se fait aisément et qu'en peu de temps elle est devenue familière aux élèves dans leurs exercices d'amphithéâtre.
3" Artère dorsale cubitale [arteria dorsalis ulnaris, raynus dorsaUs ah nlnari). De médiocre volume, elle prend naissance de la partie interne de la cubitale à cinq centimètres environ au-dessus du pisiforme et se réfléchit pour passer en arrière, tantôt en cheminant au-dessus du tendon du muscle cubital antérieur, tantôt entre ce tendon et l'extrémité inférieure du cubitus : arrivée au niveau de la face dorsale de la main elle s'anastomose avec le rameau dorsal de la radiale et avec l'artère interosseuse postérieure pour concourir à la formation de V arcade dorsale du carpe et va se termitier dans le quatrième muscle métacarpien interne. Elle donne des rameaux fort déliés au cubital antérieur, au carré pionateur, à l'abducteur de l'index, aux ligaments des articulations du carpe et aux téguments correspondants.
4" Arlère transverse antérieure du carpe. C'est une artériole le plus souvent fort grêle qui se dirige transversalement en dehors, à la partie postérieure des tendons fléchisseurs des doigts, et parallèlement au bord inférieur du muscle correspondant : elle va s'anastomoser avec une branche analogue de la radiale qui vient en quelque sorte à sa rencontre pour former Varcade antérieure du carpe d'où partent des divisions artérielles ténues pour les muscles inlerosseux et ceux de l'éminence thénar.
Quant aux branches collatérales provenant du segment carpien de la cubitale (branche cubito-radiale) et de la portion palmaire de ce vaisseau, elles ont été décrites à l'anatomie de Maln (voy. ce mot) et nous n'avons pas à y revenir.
Anomalies de l'artère cubitale. Dans l'article Radiale [artère) a déjà été exposée suffisamment la méthode rationnelle de Broca, destinée à donner une explication claire et précise des anomalies des artères du membre thoracique et qui est en grande partie fondée sur la comparaison des branches de l'humérale et de la poplitée (radiale analogue à la tibiale antérieure, cubitale analogue à la tibiale postérieure, interosseuse analogue à la péronière, tronc cuhito-interos' seux, depuis la naissance de la radiale jusqu'à l'origine de l'interosseuse, analogue au libio-péronier) : nous ne désirons pas revenir sur ce sujet, mais nous dirons que d'une façon générale les anomalies de la cubitale, qui nous semblent plus fréquentes que celles de la radiale, peuvent, à l'exemple de celles de cette dernière, se rapporter, comme types, à une naissance prématurée, à la présence de
458 CUBITALE (Artère) (anatomie).
vasa aherrantia, à une fusion d'origine, à l'existence de communication transversale.
Nous avons fait, en 1871-72, à l'Ecole pratique et au moment de notre prosectorat, une série de recherches sur les anomalies d'origine des artères de l'avantbras, spécialement chez un très-grand nombre de fœtus injectés au suifordmaire; des circonstances indépendantes de notre volonté nous ont empêché de les publier à cette époque, aussi voulons-nous ici profiter du moment pour faire connaître, seulement en ce qui concerne la cubitale, les particularités les plus importantes que nous ont révélées nos dissections.
Généralement, lorsque l'artère cubitale naît prématurément, elle reste superficielle, ou tout au moins sous-aponévrotique dans tout son trajet : au lieu de plonger au niveau du pli du coude sous les muscles épitrochléens, elle passe audessus d'eux, cheminant parfois au-dessous du muscle petit palmaire seul, et ce n'est guère que dans les deux tiers inférieurs de son étendue qu'elle reprend exactement sa situation normale. Velpeau {Éléments de méd. opér., t. II, p. 177) dit qu'il l'a souvent rencontrée entre l'aponévrose et la peau, soit dans toute, soit dans une partie de sa longueur; je connais, ajoute-t-il, plusieurs personnes ainsi conformées; d'autres fois, selon ce professeur, c'est entre l'aponévrose et les muscles qu'on la trouve, restant longtemps, dans certains cas, vers l'axe du membre et ne se rapprochant du nerf cubital qu'auprès du poignet.
Cette origine prématurée a lieu soit en bas au-dessus du pli du coude, soit à la partie moyenne du bras, soit très-haut. Dans un cas où la naissance de cette artère était très-élevée, elle ne représentait en quelque sorte qu'une longue branche collatérale de l'axillaire : se détachant de ce gros tronc au-dessous de l'acromio-thoracique, elle fournissait en dedans une petite artère thoracique qui se rendait dans l'intérieur du muscle petit pectoral ; puis, au niveau de la base de l'aisselle elle donnait une collatérale, du volume de la thoracique inférieure qui, flexueuse et sous-cutanée, cheminait transversalement en dedans et allait se perdre dans la région mammaire et même dans la mamelle ; une incision pratiquée pour une collection, à ce niveau, l'aurait infailliblement divisée; plus bas celte artère cubitale anormale, suivant un trajet sous-cutané au bras et à l'avant-bras, allait reprendre sa place habituelle à la partie inférieure. Elle nous avait semblé, tout d'abord, ne constituer qu'un vas aberrans, mais après dissection minutieuse nous nous sommes convaincu qu'elle était bien l'artère cubitale réelle ; dans cet exemple, le gros tronc artériel du bras, représentant l'humérale, se bifurquait au niveau du pli du coude en artère radiale normale et en un gros tronc qui, se dirigeant immédiatement dans la profondeur, constituait le tronc commun des interosseuses.
J'ai vu plusieurs fois cette artère, alors qu'elle était née, soit très-haut, soit au niveau de la partie moyenne du bras, prendre origine en dehors, représenter par conséquent une branche de bifurcation externe, plus grêle que la radiale qui e'tait interne, s'incliner en dedans de façon à passer en avant de cette dernière, rester superficielle dans toute son étendue, cheminer soit au-dessus, soit audessous de l'expansion aponévrotique du biceps et ne reprendre sa place normale qu'à deux travers de doigt environ au-dessus du pisiforme.
D'autres fois, radiale et cubitale naissant très-haut, la première, plus petite, est bien la branche de bifurcation externe, mais elle se dirige bientôt de façon à se placer en avant, puis en dedans de la cubitale pour reprendre un peu plus bas sa position externe en passant une seconde fois en avant, puis en dedans de ce
CUBITALE (Artère) (anatomie). 159
vaisseau ; de sorte que ces deux troncs forment un 8 de chiffre par suite de la direclion serpentiforme de celui qui est le plus grêle.
Si la cubitale anormale est très-grêle et très-superficielle, comme c'est le cas le plus fréquent, l'artère radiale beaucoup plus considérable se charge de fournir dans le trajet antibrachial toutes les branches qui, d'ordinaire, se détachent de la cubitale; si, au contraire, c'est la radiale qui est le vaisseau le plus petit et la cubitale le vaisseau le plus volumineux, c'est de cette dernière que partent les colbitérales qui prennent ordinairement naissance du premier ; dans ce cas aussi, nous avons vu la récurrente radiale postérieure se détacher de la cubitale elle-même au lieu de naître de l'interosseuse postérieure, comme c'est Thabitude, lorsqu'elle est sous-aponévrotique, et elle foiunit également au bras des rameaux grêles, multiples au muscle biceps.
Il n'est pas rare, dans les exemples d'anomalie de naissance de l'artère cubitale, de voir également exister simultanément quelques faisceaux musculaires anormaux et supplémentaires avec lesquels ce vaisseau se trouve en connexion : ainsi, j'ai vu une fois la cubitale, à naissance prématurée et de volume très-petit, en rapport direct avec le tendon fort long et très-grêle d'un faisceau musculaire anormal provenant du bord inférieur du grand pectoral ; ce tendon croisait le vaisseau en dedans pour aller s'insérer à l'épitrochlée.
Dans un autre exemple, la même artère prenait origine au niveau de la partie moyenne du bras et fournissait presque immédiatement une branche collatérale volumineuse qui accompagnait le nerf cubital dans son passage épitrochléoolécrànien, puis, rest;nt toujours superficielle, elle passait sous l'expansion du biceps, et allait se placer au niveau de la ligne médiane de l'avant-bras, entre les tendons des grand et petit palmaires; arrivée au-dessus du poignet, elle se coudait brusquement en dedans pour passer à travers une boutonnière existant dans l'épaisseur du tendon du petit palmaire et venait plus bas constituer, en décrivant une nouvelle courbe en sens inverse de la précédente, l'arcade palmaire superficielle, comme d'habitude; dans ce cas, fort curieux et très-rare, l'artère cubitale n'avait donc absolument de normal que le segment du vaisseau correspondant à son point terminal.
Sur un autre sujet adulte, l'artère née très-haut et superficielle aussi dans tout son trajet allait passer au-dessous d'un faisceau musculaire supplémentaire qui s'insérait, d'une part, à l'aponévrose antibrachiale et se terminait, d'autre part, par un tendon grêle se confondant avec celui du muscle pisi-phalangien de l'éminence hypothénar.
J'ai déjà dit que bien souvent l'artère cubitale, quand elle est anormale, se trouve déviée de sa direction ordinaire; elle est en effet située beaucoup plus en dehors, dans son trajet antibrachial, très-près de la radiale et presque sur l'axe médian de l'avant-bras ; je l'ai vue une fois, à ce niveau, côtoyer absolument le tendon du grand palmaire, de sorte que ce dernier séparait les deux artères principales de cette portion du membre supérieur et que, pendant la vie, il était facile de sentir deux pouls, l'un en dehors du tendon du grand palmaire appartenant à la radiale, l'autre en dedans sur l'artère cubitale anoi^malement disposée.
Les rapports du nerf médian avec la cubitale, dans le cas d'anomalies de ce vaisseau, sont variables : en haut ce nerf se trouve souvent compris entre les deux branches de bifurcation de l'humérale et plus bas il croise la cubitale avec
UO CUBITALE (Artère) (anatomie).
laquelle ses connexions sont beaucoup plus accentuées qu'avec la radiale insolite en passant soit en avant soit en arrière du vaisseau.
Nous avons rencontré plusieurs cas de vasa aberrantia, consistant en une branche artérielle longue et très-grêle qui allait s'anastomoser avec la cubitale, mais celte anomalie est ici beaucoup moins fréquente que pour la radiale.
Une autre disposition assez rare est celle de la fusion d'origine des deux artères à naissance précoce : nous l'avons cependant constatée dans plusieurs exemples et elle a été décrite par Theile, Dubrueil, Gruveilhier et Broca ; dans ce cas, les deux vaisseaux (artères radiale et cubitale) se sont fusionnés dès leur origine et ne forment plus qu'un tronc unique, qui n'est pas du tout l'humérale, mais bien une grosse artère essentiellement anormale, qui, va en général audessus du pli du coude se bifurquer en radiale et cubitale superficielle ; quant à l'autre tronc, malgré sa gracilité, il représente bien par son trajet et ses connexions l'artère brachiale proprement dite, qui fournit en bas les artères récurrentes et comme terminaison l'artère interosseuse ; on ne doit pas considérer pareille dis^tosition comme un exemple de naissance prématurée de l'interosseuse, ainsi que bien des auteurs l'ont admis à tort.
Nous avons observé très-fréquemment une disposition serpentiforme en zigzag de la cubitale quand elle est anormale ; manifestement flexueusc, elle décrit des courbes en divers sens, des S bien accentués qui lui donnent un aspect tout à fait caractéristique; en un mot, quand cette artère naît prématurément et reste superficielle, elle présente une longueur beaucoup plus grande que celle du chemin qu'elle a à parcourir de son origine à sa terminaison et elle est obligée de se replier plusieurs fois sur elle-même ; toutefois nous devons rappeler, à ce sujet, que nos recherches ont porté en grande partie sur des foetus et que c'est surtout chez ces derniers que nous avons observé ce fait ; peut-être par le développement de l'individu l'artère se déplisse-t-elle pour redevenir rectiligne, ce qui ne permet plus, chez l'adulte, de percevoir autant de flexuosités.
Les exemples de communicante transversale entre les deux troncs de l'avantbras à naissance insolite, ne sont pas rares. Tantôt cette communicante est courte, bien transversale et de fort calibre, et relie, au niveau ou au-dessus du pli du coude, les deux vaisseaux à origine anormale; dans un cas nous l'avons vue se présenter sous forme d'arcade à concavité supérieure et fournissant par sa convexité les artères récurrentes et l'interosseuse, indépendamment d'aulres ramuscules artériels de seconde importance; tantôt elle est plus ou moins oblique, plus longue et moins grosse.
Munz a rencontré une cubitale double ; par contre Alquié, cité par Dubrueil qui a reproduit d'après ce chirurgien un dessin de la pièce, a vu cette artère se terminer à la partie supérieure de l'avant-bras en ne conservant qu'une longueur de quatre centimètres tout au plus; dans cet exemple fort curieux et dont nous n'avons pas rencontré de cas, le vaisseau artériel sous-aponévrotique se Irifurquait: la branche supérieure constituait la récurrente cubitale antérieure, l'inférieure représentait le tronc commun des interosseuses chargé de suppléer la cubitale à l'avant-bras et à la main; quant à la branche moyenne, elle se dirigeait en dedans et se terminait par un bouquet d'artérioles allant se répandre dans les téguments et dans les muscles épitrochléens, le cubital antérieur en particulier.
Les anomalies de Vartère du nerf médian sont assez fréquentes : elles consistent surtout dans une prépondérance considérable de ce vaisseau qui peut égaler et même surpasser le volume de la cubitale ou de la radiale. Blandin l'a même
CUBITALE (Artère) (pathologie chirurgicale). 141
vu constituer le seul tronc volumineux de l'avant-bras et e'mettre la totalité des artères collatérales des doigts. Chez l'un des sujets qui servaient à nos recherches anatomiques, celte artère fort volumineuse, après avoir émergé de la profondeur de l'avant-bras entre le tendon du grand palmaire et ceux des fléchisseurs, allait s'anastomoser, à la paume de la main, avec la cubitale pour former l'arcade palmaire superficielle, et constituait par sa terminaison la collatérale interne du pouce et la collatérale externe de l'index ; quant à la radio-palmaire, elle s'épuisait dans l'éminence thénar. Cruveilhier a observé une disposition analogue.
Toutes ces anomalies rendent bien compte des difficultés éprouvées par le chirurgien, à se rendre maître des hémorrhagies à la suite de blessures profondes de l'avant-bras. Yerneuil {BuU. de la Soc. de chirur., t. 111, p. 678, 1877) a observé le fait d'une blessure de la cubitale anormalement située dont on n'avait soupçonné la position superficielle qu'après avoir tenté infructueusement de lier le vaisseau à sa place normale au niveau de l'interstice musculaire connu.
§ II. Physiologie. De même que les deux systèmes veineux superficiel et profond sont susceptibles de se remplacer réciproquement quand une gêne de la circulation vient à se manifester sur l'un ou sur l'autre, de même le système artériel superficiel fourni par la cubitale (qui est profonde) et le système artériel profond fourni par la radiale (qui est superficielle) peuvent également se suppléer par suite des communications multiples qui existent entre eux deux.
Ces anastomoses sont très-considérables et très-nombreuses comme nous venons de le voir, mais elles acquièrent leur maximum de développement et d'importance au niveau du coude ; tout autour de cette articulation, en effet, absolument comme pour l'articulation du genou, les anastomoses entre les collatérales interne et externe d'une part, et d'autre part les deux récurrentes cubitales et la récurrente radiale postérieure, constituent un réseau [rele cubitale) composé de rameaux tégumentaires, musculaires, périostiques et osseux, et représentant une circulation collatérale des plus précieuses qui a pour fonction non-seulement de subvenir à la nutrition directe de la région qu'elle occupe, mais encore de rempLicer l'un des troncs principaux, quand ce dernier a été lié ou s'est oblitéré d'une façon quelconque.
Disons enfin qne la cubitale occupe, comme l'autre artère de ce serment du membre supérieur, le côté de la flexion qui est en même temps le point où elle est le mieux protégée et que par son calibre considérable, conjointement avec la radiale, elle apporte à la main, si riche en vaisseaux artériels, une quantité de sang en rapport avec l'activité fonctionnelle qui est le propre de cette importante région du corps. Gillette.
§ m. Pathologie ehirtirgicale. Nous ne nous occuperons daus ce chapitre que des lésions présentées par l'artère cubitale dans sa portion antibrachiale. Tout ce qui concerne ce vaisseau, à partir du poignet, se trouve traité dans une autre partie de cet ouvrage {voy. l'article Main, 2' série, t. IV, p. 49). Nous passerons successivement en revue : 1° les traumatismes de l'artère cubitale; 2" les anévrysmes dont elle est le siège.
1" Traumatisme de l'artère cubitale. Les blessures de l'artère cubitale ne sont pas rares, et ce fait s'explique facilement par la situation de ce vaisseau.
142 CUBITALE (Artère) (pathologie chirurgicale).
Profonde à la partie supérieure de l'avant-bras, l'artère vient se placer ensuite entre les muscles cubital antérieur et fléchisseur sublime, et à la partie inférieure de l'avant-bras elle est sous-aponévrotique et n'est éloignée de la peau que par le relief des tendons des muscles précédents.
L'artère cubitale toutefois est moins superficielle que la radiale et l'est sur une moindre étendue. Aussi est-elle lésée beaucoup moins souvent que cette dernière. G. Martin {Étude sur les plaies artérielles de la main et de la partie inférieure de Vavant-hras. Thèse de Paris, 1870), qui a fait un relevé de 154 cas de plaies artérielles de l'avant-bras et de la main, a trouvé que 72 d'entre elles avaient intéressé la main et 82 l'avant-bras. Parmi ces dernières, 49 se rapportaient à l'artère radiale, 22 à l'artère cubitale, 7 aux artères radiale et cubitale à la fois, enfin \ à l'artère interosseuse.
La pkipart du temps, la blessure de l'artère cubitale est due à un instrument tranchant ou piquant, ou à un morceau de verre. Cette dernière cause est même relativement fréquente, soit que le sujet ait passé son bras à travers un carreau de vitre, soit qu'il ait fait une chute sur un éclat de verre ou sur un objet en verre qui s'est brisé sous le choc. L'artère cubitale peut se trouver lésée aussi par un corps contondant, venant heurter l'avant-bras avec violence, en particulier dans les plaies par écrasement et dans les plaies par projectiles de guerre. Enfin, n'oublions pas qu'il est arrivé à des chirurgiens d'intéresser ce vaisseau en faisant des incisions contre un phlegmon diffus.
Quelle que soit la cause de la lésion de l'artère cubitale, il en résulte d'ordinaire une hémorrhagie immédiate. Habituellement, l'écoulement de sang ne se fait que par le bout central du vaisseau. Mais si celui-ci est coupé à la partie inférieure de l'avant-bras ou dans le voisinage du poignet, il peut arriver que le bout inférieur donne également du sang : cette hémorrhagie par le bout inférieur se fait le plus souvent par jet saccadé comme par le bout cardiaque, preuve de la facilité qu'éprouve le sang à revenir par les anastomoses dans la partie périphérique du vaisseau.
On se rappellera cette particularité, lorsqu'il s'agira de faire le diagnostic d'une plaie de l'artère cubitale. En effet, quand cette dernière se trouvera divisée, la compression du vaisseau au-dessus de la plaie ne suJfira pas toujours pour arrêter l'hémorrhagie. Par contre, si la compression sur le bout périphérique n'amène pas la cessation de l'hémorrhagie, ou en conclura nettement qu'il s'agit d'une lésion artérielle.
A la suite des blessures de l'artère cubitale, les hémorrhagies consécutives sont fréquentes. Ainsi G. Martin, dans le travail que nous avons cité déjà, a noté 11 hémorrhagies consécutives sur un total de 22 plaies de l'artère cubitale. La proportion est la même pour les plaies de l'artère radiale et elle est plus forte encore pour celles de la paume de la main.
La condition générale, qui favorise la production de ces accidents, est assurément la richesse en anastomoses des vaisseaux du poignet et de la main. Mais l'examen attentif des faits ne permet pas de méconnaître l'importance du rôle qu'il faut attribuer en cette matière à la nature du traitement employé. La compression directe du vaisseau, faite dans un but thérapeutique, est, en effet, presque toujours suivie d'insuccès et ce mode de traitement doit être rendu responsable de la grande majorité des hémorrhagies consécutives.
Lorsque l'artère cubitale est coupée en travers par une balle ou par un autre instrument contondant, l'irrégularité de la section, l'attrition des lèvres de la
CUBITALE (Artère) (pathologie chirurgicale). 145
plaie, la rétraction du vaisseau peuvent empêcher complètement V écoulement
du sang.
Pierre Bérard {Dict. en 50 volumes, art. Artères, t. IV, p. 97, 1835) cite le cas d'un malade admis à l'hôpital Saint-Antoine pour une plaie contuse, au fond de laquelle on voyait l'artère cubitale coupée en travers : il ne s'écoulait pas une goutte de sang du vaisseau. Le frère de Pierre Bérard, Auguste Bérard, retrancha, avec des ciseaux, une petite portion du bout supérieur et provoqua, à l'instant, un jet de sang artériel. La même expérience fut tentée avec le même résultat sur le bout inférieur.
D'autre part, Pierre Bérard a disséqué l'avant-bras d'un blessé, admis à l'hôpital Saint-Antoine après les journées de juin 1832, et qui n'avait éprouvé aucune hémorrhagie. Les artères radiale et cubitale avaient été coupées en travers par une balle. Il trouva les bouts de chacun de ces vaisseaux distants l'un de l'îiutre d'environ un pouce et demi ; ils étaient bouchés à leur extrémité par de la matière coagulable et, un peu plus loin, par un caillot.
Ces exemples montrent clairement que l'hémorrhagie primitive peut faire défaut dans certaines lésions de l'artère cubitale et, en particulier, dans les blessures par armes à feu. Mais l'hémorrhagie consécutive est toujours à redouter. D'une manière générale, celle-ci est à craindre chaque fois que l'artère cubitale se trouve comprise dans une eschare et elle se déclare alors au moment où se fait la séparation des parties mortifiées.
Lorsqu'une balle, au lieu de couper l'artère en travers, n'a fait que l'échancrer, il en résulte une hémorrhagie immédiate sérieuse. Le plus souvent celle-ci se prolonge jusqu'à ce que le sang, dont l'irrégularité de la plaie empêche le libre écoulement au dehors, se coagule et ferme ainsi l'ouverture du vaisseau.
Dans certaines conditions, la blessure de l'artère cubitale, suivie ou non d'une hémorrhagie, donne lieu à la formation d'un anévrysme diffus, et cette complication semble être moins rare que ne le ferait supposer le silence des auteurs sur cette question. Nous nous contentons ici de signaler cet accident, sur lequel nous reviendrons plus loin.
Un grand nombre de chirurgiens admettent qu'une plaie de l'avant-bras, dans laquelle les artères radiale et cubitale seraient intéressées, en même temps que le nerf médian et le nerf cubital, expose à la gangrène de cette partie du membi e thoracique, et conseillent, dans ce cas, de faire l'amputation. Nous ne saurions admettre cette conclusion ainsi formulée.
Évidemment, si les deux artères de l'avant-bras et les nerfs médian, cubital et radial sont coupés, en même temps que le radius et le cubitus sont brisés en éclats, l'extrémité du membre est destinée à tomber en gangrène ; les parties situées au-dessous de la plaie sont froides, insensibles, et il ne reste au chirurgien qu'à les retrancher. Mais il -Ji'en est pas de même dans le cas précédent, ainsi que le prouve d'ailleurs l'obseWation suivante.
S. Laugier [Comptes rendus de l'Académie des sciences, séance du 20 juin 1 864 , et Gazette des hôpitaux, 1864, p. 299), se trouvant en présence d'une blessure grave de l'avant-bras gauche, an-dessus du ligament annulaire du carpe, avec section complète des artères radiale et cubitale et du nerf médian, fît la sutm e des deux bouts du nerf. Les vaisseaux avaient été liés dans la plaie le jour même de l'accident. La suture, faite le lendemain, ne donna lieu à aucune complication, et dès le soir la sensibilité commença à se rétablir. Quatre ours
144 CUBITALE (Artère) (pathologie chirurgicale).
après l'opération, la sensation de piqûre était obtuse, celle de température assez
manifeste. Le malade guérit.
Traitement des traiimatismes de Vartère cubitale. Lorsque le chirurgien se trouve en face d'une hémorrhagie due à une blessure de l'artère cubitale, quelle est pour lui la conduite à tenir? Cette question semble aujourd'hui résolue ; c'est à la ligature des deux bouts du vaisseau dans la plaie qu'il faut avoir recours. Examinons d'ailleurs les faits, et voyons les enseignements qui s'en dégagent.
Les deux méthodes que l'on trouve le plus souvent employées, quand on parcourt les faits publiés, sont la compression (directe ou indirecte) et la ligature (dans la plaie ou à distance).
La compression directe peut rendre quelques services à titre de moyen essentiellement provisoire et temporaire. Mais elle ne saurait être érigée en métliode générale. Le plus souvent, la compression exercée directement sur la plaie est suivie d'accidents, auxquels il n'est pas toujours facile de remédier : les principaux sont les hémorrhaglcs consécutives et les anéviysmes diffus ; il faut y ajouter le phlegmon de l'avant-bras et la gangrène, qui peuvent envahir le membre à la suite de cette tiiérapeulique mal comprise.
Dans les relevés statistiques faits par Martin (thèse de Paris, 1870), nous comptons treize cas de blessures de l'artère cubitale traitées par la compression directe ; celle-ci a été employée tantôt seule, tantôt avec d'autres moyens, tels que la compression sur le trajet de la cubitale ou les liquides hémostatiques. Or, sur ce nombre, la guérison n'a été obtenue que deux fois sans accident, et dans ces deux cas la compression directe avait été combinée avec l'emploi de l'eau de Pagliari. Des hémorrhagies consécutives ont été observées chez six malades, et les cinq autres ont eu un anévrysme. D'autre part, sur trois sujets chez qui on a pratiqué la compression pour des lésions simultanées de la cubitale et delà radiale, deux ont présenté des hémorrhagies consécutives, et le troisième un anévrysme. Enfin deux blessés, atteints d'une lésion de l'artère interosseuse et traités par la compression directe, ont éprouvé tous deux des hémorrhagies consécutives ; l'un d'eux même, après avoir subi plus tard la ligature de l'artère humérale, a été amputé du bras, parce qu'une nouvelle hémorrhagie s'était déclarée tout à la fois par la plaie et par la ligature, et a succombé.
Ces chiffres suffisent pour condamner la méthode de la compression directe. On peut ajouter que le simple raisonnement conduit à la même conclusion. D'abord la disposition et les rapports de l'artère cubitale ne sont pas très-favorables à la compression. D'un autre côté, la compression, qui peut suffire à arrêter l'écoulement sanguin venant d'une artériole, demanderait, pour être efficace contre une hémorrhagie de la cubitale, à être continuée pendant un certain temps et à être exercée avec énergie. Or ces indications ne sauraient être remplies sans qu'il se produisît de grands désordres. La compression ne porte pas exclusivement sur les extrémités du vaisseau divisé ; elle intéresse les parties voisines, qui en général se trouvent dans les plus mauvaises conditions de vitalité; un appareil compressif, venant encore mettre obstacle à la circulation locale, ne fera qu'accentuer dans ces tissus la tendance au sphacèle, et les parois de l'artère risqueront fort d'être attaquées et détruites. Il en résultera des hémorrhagies secondaires, sans compter que 1 inflammation pourra se propager dans le voisinage et y occasionner toutes sortes d'accidents. N'oublions pas, en terminant, de citer les douleurs, parfois si vives, déterminées par la compression,
CUBITALE (Artère) (pathologie chirurgicale). 14b
douleurs qui poussent le chirurgieu à relâcher l'appareil, et à perdre ainsi le bénéfice de la méthode qu'il emploie.
Ces raisons expliquent l'insuccès presque constant de la compression directe, insuccès constaté depuis longtemps déjà, bien que des chirurgiens aient recours encore aujourd'hui à ce moyen infidèle. Boyer, tout en disant que l'on est parvenu quelquefois à arrêter par la compression une hémorrhagie de la partie inférieure de l'artère cubitale, avait reconnu que plus souvent, même sur cette portion du vaisseau, qui se prête pourtant mieux à la compression, l 'hémorrhagie s'était renouvelée à plusieurs reprises.
Les résultats semblent moins mauvais lorsque la compression directe sur la plaie est associée à la compression indirecte h'iie au-dessus de celle-ci. 11 faut ranger dans la même catégorie de moyens la flexion forcée de l'avant-bras sur le bias, qui a pour effet de diminuer l'afflux sanguin dans l'artère humérale au niveau du pli du coude. Toutefois la flexion forcée est très-douloureuse, et elle produit parfois un gonflement énorme de Tavant-bras et de la main. Enfin, comme l'a fait remarquer Verneuil {Gazette hebdomadaire, 18G2, p. 642), elle est susceptible de créer un obstacle qui, sans modifier l'apport artériel, gêne seulement le retour veineux. Quoi qu'il en soit, la flexion forcée et la compression indirecte, complètement insuffisantes si elles sont employées seules, ont rendu des services lorsque l'on a exercé simultanément une compression directe sur la plaie.
Boinet, qui recommande cette manière d'agir, surtout dans les hémorrhagies secondaires, qui se déclarent dans des tissus enflammés, infilli'és de sang et de pus, rapporte l'observation suivante due à Delpeuch {Gaz. des hop., 1869, p. 561). Une jeune fille de treize ans, à la suite d'une chute sur une faucille, s'ouvrit l'artère cubitale, un peu au-dessus du poignet, et se divisa le tendon du cubital antérieur. L'hémorrhagie fut arrêtée provisoirement à l'aide d'un lien circulaire appliqué au-dessus de la plaie. Quand après quatre heures on enleva ce pansement, il y eut un jet saccadé de sang rutilant. La famille s'étant opposée aux débridemenls nécessaires à la recherche des deux bouts du vaisseau, Delpeuch exerça une compression directe avec flexion forcée. Des hémorrhagies survinrent le troisième, le septième et le onzième jour. A la dernière hémorrhagie, on associa aux moyens employés jusque-là la compression digitale intermittente de l'artère humérale conlinuée pendant trois jours. Huit jours après, on se contentait d'un pansement simple sans autre appareil, et la malade guérit.
Siotis [New-York med. Gaz., 24 septembre 1870, extrait de la Gaz. méd. d'Orient) cite quatre observations d'hémorrhagies des artères de l'avant-bras; deux fois il s'agissait de blessures, et dans les deux autres cas, l'hémorrhagie avait suivi la chute d'eschares profondes dues à de fortes brûlures. Dans tous ces faits, il employa avec succès la compression digitale directe et indirecte, combinée avec la flexion forcée; il réussit ainsi à éviter toute ligature, et dans l'un des cas même il évita l'amputation, qu'il avait tout d'abord jugée nécessaire.
Les exemples de guérisons par cette méthode, que nous venons de citer, n'infirment pas la règle générale : à savoir que la compression indirecte et la flexion forcée, associées à la compression directe dans la plaie, constituent un moyen essentiellement infidèle pour arrêter les hémorrhagies de l'artère cubitale. Ainsi, dans le relevé des plaies de ce vaisseau fait par Martin, nous trouvons que la mcT. ENC. XXIV. 40
146 CUBITALE (Artère) (pathologie chirurgicale),
compression indirecte a été appliquée dans sept cas. Sur ce nombre, elle a échoué dans cinq cas, où l'on avait en même temps exercé une compression directe. Dans un sixième, la compression de l'artère humérale, qui n'avait pu empêcher une première hémorrhagie, a réussi, combinée avec la suture de la plaie, qui siégeait à un centimètre au-dessus de l'articulation radio-carpienne, et avec la flexion forcée du poignet. Enfin le septième fait a trait à une hémorrhagie secondaire, dont on triompha par la compression simultanée de l'humérale, de la radiale et de la cubitale, aidée de l'élévation du membre et de l'application de lotions froides (Gooper, in Gaz. méd. de Paris, 1857, p. 592).
Nous n'insisterons pas plus longtemps sur ce mode de traitement, et nous ne nous arrêterons pas non plus à discuter l'utilité des liquides hémostatiques, et en particulier du perchlorure de fer, dont on fait parfois un si étrange abus. Nous ne ferons que citer la cautérisation de la plaie au fer rouge et Vaciipressure; ces moyens, rarement mis en usage, ne nous semblent pas présenter des avantages suffisants pour entrer dans la pratique chirurgicale. Pourtant Le Fort (thèse de Martin, 1870, p. 27), dans un cas de plaie de l'artère cubitale, où la ligature de l'humérale n'avait pu prévenir des hémorrhagies secondaires abondantes et la formation d'un petit anévrysme, cautérisa la surface saignante avec le fer rouge et obtint un plein succès. D'autre part, Bramwell {Edimb. med. Journ., March 1877), en se basant sur son expérience personnelle, recommande l'acupressure dans les plaies de la cubitale et de la radiale au poignet; il la préfère à la ligature qui est souvent difficile.
Cependant la ligature a sur les autres méthodes une supériorité que l'on a vainement contestée : nous parlons ici de la ligature des deux bouts du vaisseau, faite dans la plaie, et non pas de la ligature à distance.
Cette dernière a été pratiquée soit sur l'artère cubitale seule, soit simultanément sur la cubitale et sur la radiale, soit enfin sur l'humérale. Voyons les résultats qu'ont donnés ces diverses opérations.
Maisonneuve [Gaz. des hôp., 1841, p. 59), dans un cas de blessure de l'artère cubitale par instrument tranchant, après avoir vainement essayé la compression sur la plaie et sur le trajet de l'artère, et se trouvant en face d 'hémorrhagies secondaires répétées et d'une menace de phlegmon diffus, se décida à lier la cubitale à 4 centimètres au-dessus de la plaie. Cette opération n'ayant pas suffi, il débrida la plaie, trouva l'artère incomplètement coupée et la lia au-dessous de cette ouverture. L'hémorrhagie s'étant reproduite encore, il fit un nouveau débridement et lia une branche anastomotique entre la radiale et la cubitale, branche qui s'ouvrait dans celle-ci au-dessus de la dernière ligature. Cette fois-ci, la guérison fut définitive.
Malgaigne {Gaz. des hôp., 1852, p. 158), chez un homme qui s'était fait une blessure des deux artères de l'avant-bras en tombant sur un fragment de verre, employa sans succès la compression. Une hémorrhagie s'étant déclarée le troisième jour du côté de l'artère cubitale, il fit la ligature du bout supérieur de ce vaisseau dans la plaie. Le dix-huitième jour, nouvelle hémorrhagie, traitée par la compression. Le trente-huitième jour, hémoiThagie semblant venir de la radiale. Malgaigne fit alors la ligature de l'humérale. Mais une nouvelle hémorrhagie s'étant produite, le quarante-deuxième jour, par la radiale, il lia cette dernière au-dessus de la plaie, et obtint la guérison. Une particularité curieuse, observée dans ce cas, est la suivante : pendant cinq mois les ongles du membre supérieur blessé ne prirent aucun accroissement ; puis, quand les ongles nou-
CUBITALE (Artère) (pathologie chirurgicale). 147
veaux parurent, ils étaient concaves et formaient avec les anciens un angle obtus saillant en arrière.
Marvaud [Journ. deméd. de Borde aMo;, novembre 1868), ayant à traiter une blessure de l'artère cubitale dans le voisinage de l'articulation du poignet, exerça une compression qui fut impuissante à empêcher des hémorrhagies secondaires re'pe'tées. Il lia alors les deux artères de l'avant-bras à leur partie inférieure, et vit cesser les accidents.
Les exemples de ligature de l'artère humérale pour des hémorrhagies de la cubitale sont assez nombreux. Cette opération a été faite généralement pour remédier à des hémorrhagies secondaires, après l'échec d'un premier traitement. Dans la thèse de Martin, déjà citée, nous comptons cinq cas d'hémorrhagies de l'artère cubitale traitées par celte méthode. : deux malades ont guéri sans accident, les trois autres ont eu des hémorrhagies secondaires, qui ont nécessité l'emploi de moyens différents. Dans les tableaux d'observations du même travail, nous trouvons trois cas de ligature de l'humérale pour des blessures ayant intéressé les deux artères de l'avant-bras : deux de ces malades ont eu des hémorrhagies secondaires, le troisième a guéri sans complication. Enfin, sur quatre sujets qui ont subi la ligature de l'humérale pour des lésions de l'artère interosseuse, on ne compte qu'une guérison ; un des malades a présenté un anévrysme de l'intcrosseuse ; un autre est mort d'un phlegmon diffus de l'avant-bras ; le dernier a été amputé du bras à la suite d'une hémorrhagie secondaire, survenue le quarantième jour à la fois par la plaie et par le lieu de la ligature, et a succombé aux suites de cette opération.
On le voit, ces i"ésultats ne sont pas encourageants : car sur un total de douze cas, nous ne comptons que quatre guérisons. Si Martin, après avoir cité les observations, sur lesquelles nous appuyons notre dire, est arrivé à une conclusion différente, relativement au traitement des lésions artérielles de l'avant-bras, cela tient, d'une part, à une erreur de numération qu'il a commise, d'autre part, à ce que la ligature de l'humérale a été moins défavorable dans les cas de blessures de l'artère radiale seule, qu'il a pu recueillir.
Nous arrivons enfin à la méthode de traitement qui a donné incontestablement le plus de succès, c'est-à-dire à la ligature dans la plaie. Sur un total de sept cas, traités par cette méthode, que rapporte Martin, et dont six sont relatifs à des blessures de l'artère cubitale, tandis que le septième a trait à une plaie des deux artères de l'avant-bras, nous ne comptons qu'un seul insuccès. Il s'agit d'un homme, chez qui Robert lia les deux bouts de l'artère cubitale, et qui huit jours après présenta un anévrysme à l'avant-bras [Bull, de la Soc. de chir., 1855, t. V,p. 246, et Gaz. des hôpit., 1852, p. 231). Mais on constata que cet anévrysme siégeait sur l'artère interosseuse, qui avait été blessée en même temps que la cubitale. Cet insuccès ne peut donc pas entrer en ligne de compte.
Dans la majorité de ces faits, on ne s'est décidé à la ligature dans la plaie qu'après avoir vu échouer d'autres modes de traitement et en particulier la compression. L'observation suivante de Chassaignac [Traité clinique et pratique des opérations chirurgicales, 1861, t. I, p. 304) en est un exemple. Un homme de vingt-six ans s'étant coupé l'artère cubitale par un carreau de vitre à quatre travers de doigt au-dessus de l'articulation radio-carpienne, et présentant une hémorrhagie en nappe, on appliqua du perchlorure de fer sur la plaie, en même temps que l'on exerçait une compression sur l'humérale. Le deuxième jour, hémorrhagie légère arrêtée par la compression directe. Le sixième jour, autre
^'^^ CUBITALE (Artère) (pathologie chirurgicale).
hémorrhagie, dont on triompha à l'aide d'amadou et de glace. A la suite d'une nouvelle hémortliagie survenue le neuvième jour, on fit la ligature de l'artère huméralc à sa partie moyeime. Cette opération n'ayant pas atteint le but cherché, on se décida à lier les deux bouts de la cubitale dans la plaie. Le malade guérit, après avoir en un phlegmon de l'avant-bras.
Ainsi que le prouve cette observation, les ligatures peuvent être pratiquées impunément dans une plaie en suppuration, contiairement à l'opinion de Dupuytren. Nélaton a parfaitement prouvé que les artères baignées dans le pus ne se coupent nullement sous la pression d'un fil constricteur. Aussi la conduile à tenir sera-t-elle la même, qu'il s'agisse d'nne hémorrhagie primitive ou d'une hémorrhagie consécutive.
Il est important de ne pas se borner à lier le bout central du vaisseau divisé, et de porter aussi une ligature sur le bout périphérique, lors même que celui-ci ne donne pour le moment aucun écoulement sanguin. En effet, vu la richesse des anastomoses artérielles à la partie périphérique du membre, le sang ne tarde pas à revenir par le bout inférieur de l'artère cubitale, et, si l'on négligeait cette précaution, il en résulterait une hémorrhagie consécutive, d'autant plus facilement que le caillot se forme moins vite et avec plus de difficulté dans le bout périphérique. 11 faut avoir soin également de ne laisser entre la ligature et l'extrémité du vaisseau aucune branche collatérale; lorsqu'il n'est pas possible de placer la ligature au delà de l'artériole, on devra lier aussi cette dernière.
On sait que, dans les plaies par armes à feu, il peut arriver que l'hémorrhagie primitive fasse défaut, bien que l'artère cubitale soit complètement divisée. La conduite du chirurgien est alors embarrassante. Faut-il intervenir immédiatement? ou au contraire attendre et n'agir que dans le cas d'hémorrhagie consécutive? Pour notre part, si nous avions la certitude que l'artère est coupée, et si la recherche des deux bouts ne nécessitait pas de bien grands débridements, nous n'hésiterions pas à les lier. Dans le cas contraire, une surveillance active serait de rigueur, et, à la première hémorrhagie, il faudrait faire immédiatement la ligature dans la plaie, après avoir pratiqué les incisions nécessaires.
Un argument, souvent invoqué contre la ligature dans la plaie, consiste dans la difficulté que présente parfois celte opération. C'est ce qui a lieu surtout lorsque l'on doit agir au milieu d'un foyer de suppuration ou sur une plaie altérée par des a[>plications de perchlorure de fer. Sans méconnaître ces difficultés, nous estimons qu'elles ne sont pas assez grandes pour arrêter le chirurgien et nous sommes convaincu qu'il arrivera à en triompher, à condition de faire les débridements voulus.
Pour opérer plus à l'aise et ne pas être gêné par l'écoulement de sang, on fera exercer par un aide la compression digitale sur l'artère humérale. 11 n'est pas facile, en effet, de comprimer l'artère cubitale dans sa portion supérieure, et d'ailleurs on n'empêcherait pas ainsi le sang de revenir par le bout inférieur, grâce aux anastomoses de ce dernier avec la radiale. A défaut d'un aide capable de faire la compression, on aura recours au tourniquet ou à tout autre instrument ou appareil compresseur : la bande d'Esmarch sera, dans ce cas, d'une très-grande utilité. En prenant ces précautions, le chirurgien n'aura pas à se hâter, et il verra clair pour agrandir la plaie et trouver les vaisseaux lésés.
Nous ne saurions trop insister sur ce dernier point. Nous sommes persuadé que l'insuccès des tentatives de ligature dans la plaie est la plupart du temps,
CUBITALE (Artère) (pathologie chirurgicale). 149
peut-être toujours, imputable à l'operateur, qui n'agit pas avec assez de méthode, on montre de la timidité. Guthrie n'a pas craint de couper en travers tous les muscles qui s'attachent à l'épitrochlée, pour aller saisir l'artère cubitale derrière la seconde portion du muscle rond pronateur, c'est-à-dire dans sa position la plus profonde. Cette conduite doit être imitée, et il est important de faire la ligature au moment de l'accident; car plus tard, quand surviennent des hémorrhagies secondaires, l'opération devient beaucoup plus difficile.
La question qui nous occupe a été l'objet d'une discussion intéressante à la Société de chirurgie (séance du 12 août 1874), qui s'est prononcée presque unanimement en faveur de la ligature dans la plaie. Ainsi que l'a fait remarquer Maurice Perrin, on ne saurait reprocher à ce procédé de léser dans les plaies du poignet les coulisses tendineuses ; celles-ci en effet se trouvent nécessairement ouvertes avant toute intervention. Guyon a appelé l'attention sur une difficulté qui peut se présenter dans les blessures de cette région : dans un cas, où le bout supérieur avait été lié, mais où l'on n'avait pas trouvé le bout inférieur, deux hémorrhagies consécutives se produisirent malgré la compression ; Guyon alors rechercha le bout inférieur, qui s'était retiré, et réussit à le lier. La difficulté, que l'on avait éprouvée tout d'abord, tenait à ce que la ligature à ce niveau présente certaines particularités, sur lesquelles nous reviendrons plus loin.
Nous n'avons pas parlé de deux procédés qui ont des partisans : la torsion des artères et la forcipressure. Leur mode d'action est semblable à celui de la ligature faite dans la plaie ; mais nous ne trouvons pas que leurs avantages à certains points de vue contrebalancent leur infériorité sous le rapport de la sécurité.
Les préceptes que nous donnons pour les pluies de l'artère cubitale s'appliquent de tout point à celles de V artère interosseme. Sur 5 cas de blessures de ce vaisseau rapportés par Martin {lac. cit.), la compression a été employée
3 fois, dont une seule avec succès. Dans les 2 autres cas, ainsi que dans les 2 cas oij la compression avait échoué, on a lié l'artère humérale : or de ces
4 malades, un seul a guéri, le second a eu un anévrysme, les deux derniers ont succombé. Nous avons cité ces faits en parlant de la méthode de traitement par la ligature de l'humérale; nous n'y reviendrons pas.
Si la compression et la ligature de l'humérale donnent des résultats peu satisfaisants, il n'en est pas de même de la ligature dans la plaie ; mais celle-ci peut offrir des difficultés par suite de la situation profonde du vaisseau. Michel (de Nancy) l'a pratiquée d;ins les circonstances suivantes {Gazette hebdomadaire, 1874, p. 619). Unmihtaire, pendant le siège de Strasbourg, reçut une balle qui lui fractura l'extrémité supérieure du radius gauche. Une hémorrhagie s'étant déclarée le troisième jour, Michel lia l'artère humérale à son quart inférieur. Au bout de quarante-huit heures, à la suite d'une nouvelle hémorrhagie, il lia les artères radiale et cubitale à leur tiers supérieur. Le même jour l'hémorrhagie reparaissait. Convaincu qu'elle provenait de l'interosseuse, Michel arriva sur ce vaisseau par un procédé que nous décrirons plus loin, et le trouva à moitié déchiré ; il en fit la ligature au-dessus et au-dessous de la lésion, e* l'hémorrhagie ne se reproduisit plus. Mais le blessé succomba à l'infection purulente, dix-sept jours après la dernière opération : la pyémie régnait à ce moment dans les salles, et la ligature ne saurait être rendue responsable de cette complication. Michel fait remarquer que le tronc des interosseuses possède
150 CUBITALE (Artère) (pathologie chirurgicale).
normalement sur la face postérieure du coude des anastomoses par inoculation à l'aide de la récurrente cubitale postérieure. 11 en résulte entre lui et 1 huméraie un courant dérivé du sang, parallèle au courant principal ; mais la hauteur de cette dérivation varie, elle dépend du lieu d'origine de l'articulaire supérieure interne sur le parcours de l'humérale.
En résumé, lorsqu'on se trouve en présence d'une blessure de l'artère cubitale ou de l'interosseuse (et ces conclusions s'appliquent également aux blessures de la radiale), nous estimons que la conduite à tenir est la suivante :
Lier directement dans la plaie les deux bouts du vaisseau. Si cette ligature offre des difficultés, faire, à la faveur d'une compression exercée sur Vartère humérale, les incisions nécessaires pour trouver les deux bouts de Vartère divisée, et les lier ensuite. N'employer la compression directe ou indirecte et la flexion' forcée que comme moyens essentiellement provisoires .
Nous repoussons la ligature à dislance, qui est éminemment infidèle, qui de plus est loin d'être inoffensive. Sans rejeter la forcipressure et la torsion, nous leur préférons la ligature.
2° Anévrysmes de l'artère cubitale. On a observé sur la portion antibrachiale de l'artère cubitale des anévrysmes proprement dits et des anévrysmes cirsoïdes ou varices artérielles. Nous allons passer en revue successivement ces deux sortes de lésions.
A. Anévrysmes proprement dits de l'artère cubitale. Les seuls anévrysmes dont nous ayons à nous occuper sont les anévrysmes artériels. En effet nous ne connaissons pas d'exemple d'anévrysme arlérioso-veineux ayant siégé sur ce vaisseau. Les anévrysmes artériels de la cubitale sont spontanés ou traumatiques.
Anévrysmes spontanés. Les anévysmes spontanés de cette artère sont trèsrares. Crisp [On Structure, Diseases and Injuries of the Blood-Vessels, Lonàoa, 1847), qui a rassemblé indistinctement tous les cas d'anévrysmes spontanés publiés dans la Grande-Bretagne del785à 1847, n'en a pas trouvéun seul qui fût relatif à l'artère cubitale, sur un total de 551 cas. Cependant, d'après Erichsen {The Science and Art ofSurgery, Q" édit., 1872, vol. II, p. IM), de Morgan rapporte un cas d'anévrysme spontané de la cubitale, qui d'ailleurs n'a pas été traité. Selon le même auteur, Arnott en 1849 a lié l'artère humérale chez un homme atteint d'une tumeur anévrysmale située sur le tiers supérieur de l'artère cubitale droite : les pulsations et le bruit cessèrent, mais le bras présenta pendant quelque temps un léger gonflement. Enfin Todd a lié avec succès l'humérale chez une femme de vingt-huit ans, qui depuis plusieurs années portait un anévrysme spontané de l'avant-bras ; une tumeur dure et solide persista quelques mois après l'opération. On ne dit pas sur quelle artère siégeait cet anévrysme. Erichsen ajoute que, dans la plupart des cas où l'artère humérale ou ses branches de terminaison étaient le siège d'anévrysmes spontanés, il existait en même temps une maladie du cœur et du système artériel.
Nous avons trouvé, dans nos recherches, deux autres exemples d'anévrysmes spontanés de l'artère cubitale. Le premier, observé par Dieulafoy (de Toulouse) {Bulletin général de thérapeutique, t. LVI, 1859, p. 465), concerne ua officier de cavalerie, âgé de cinquante-huit ans, malade depuis longtemps, et qui présentait de plus un anévrysme de la partie supérieure de la cubitale droite : La tumeur, qui remontait à un mois, avait déjà 81 millimètres dans l'un de ses diamètres et 54 dans l'autre, et était devenue superficielle. Les mouvements
CUBITALE {A.RTÈRE) (pmhologie chirurgicale). 151
d'expansion étaient très-sensibles ; depuis quelques jours, il s'était déclaré dans la tumeur une douleur violente, qui parfois s'étendait dans tout le membre. Des tentatives de compression ne firent qu'augmenter cette douleur, et Dieulafoy rejeta la ligature, parce que l'artère humérale semblait avoir des points ossifiés. 11 se décida à injecter dans l'anévrysme \ 8 à 20 gouttes de perchlorure de fer marquant de 18 à 20 degrés, et en inclinant la pointe de l'aiguille il fit pénétrer ce liquide en différents points de la tumeur. Le malade présenta, après l'injection, un abaissement de température dans le membre, puis des douleurs intolérables, qui se calmèrent au bout de quelques heures. Le quarantième jour après l'opération, il mourait d'une maladie de l'estomac et des intestins, jointe à un catarrhe de la vessie.
L'autopsie montra que la poche anévrysmale était considérablement réduite de volume ; ses deux diamètres n'étaient plus que de 50 et de 15 millimètres. Elle était remplie par deux caillots, l'un périphérique composé de couches concentriques de fibrine, l'autre central de couleur foncée; ce dernier, long de 2 centimètres et large d'un centimètre, se prolongeait dans la partie supérieure de l'artère cubitale. Au point où on avait enfoncé le trocarl , se voyait une ouverture laissant échapper par la pression des débris de caillots sanguins décolorés. Cette observation prouve qu'il faut réduire l'action traumatique à une simple ponction, sans promener l'instrument dans l'anévrysme ; d'autre part, la solution employée ne doit pas dépasser 20 degrés, et pendant l'injection on exercera une compression au-dessus et au-dessous de la tumeur.
L'autre cas d'anévrysme spontané de la cubitale, que nous avons trouvé, appartient à Davies-Golley [The Lancet, 9 March 1878) ; il siégeait sur la partie supérieure du vaisseau. Davies-Colley lia l'artère humérale et guérit son malade. Il estimait que l'ouverture du sac aurait peut-être été plus sûre à cause des nombreuses anastomoses existant dans cette région, mais qu'elle aurait offert plus de danger par suite de la situation profonde de l'artère.
Anévrysmes traumatiques. Les anévrysmes Iraumatiques de l'artère cubitale sont moins rares que les anévrysmes spontanés, et cependant sur le relevé de deux cent quinze observations donné par Broca, observations relatives aux anévrysmes traités par la compression indirecte, on ne voit qu'un seul fait d'anévrysme traumatique de la cubitale. Par contre, dans les tableaux d'observations de Martin (Thèse de Paris, 1870), nous comptons huit anévrysmes traumatiques de la cubitale, deux anévrysmes de l'interosseuse et un anévrysme d'une branche anastomotique entre la cubitale et la radiale ; ce qui fait onze anévrysmes traumatiques, sur un total de trente-trois cas, dans lesquels l'artère cubitale ou l'une de ses branches étaient intéressées. Cette proportion entre le nombre des anévrysmes et celui des plaies de l'artère ne répond évidemment pas à la réalité : on publie de préférence les faits exceptionnels, et l'on ne saurait juger d'après ces chiffres de la fréquence relative de l'accident qui nous occupe.
Quoi qu'il en soit, les sujets, qui ont présenté des anévrysmes traumatiques de la cubitale, sont en général des hommes dans la force de l'âge : époque de la vie où les traumatismes sont les plus fréquents. Les causes sont des plaies de diverse nature. Toutefois dans un cas de Thomas Wakley (T/ie Lancet, 1847, vol. 11, p. 648), il s'agit d'un homme de soixante-quinze ans, qui, en tombant en bas d'un chariot, eut la main violemment retournée en arrière sur l'avant-bras. Il éprouva sur-le-champ une vive douleur, mais au bout de deux jours il ne
^^2 CUBITALE (Artère) (pathologie chirurgicale).
restait plus qu'un peu de gêne dans le poignet, et il se remit à travailler. Deux mois après, se montrait un anévrysme.
Lorsque l'anévrysme est le résultat d'une plaie, ce n'est que dans des circonstances exceptionnelles qu'il se produit d'emblée. Ainsi Bourienne en 1772 {Gazette hebdomadaire, 1853, p. 233) a observé un soldat, qui reçut un coup de baïonnette dans l'avant-bras; il n'y eut aucune hémorrhagie, mais il se forma un anévrysme diffus, siégeant probablement sur l'artère cubitale. Dans la grande majorité des cas, l'anévrysme est dû, non pas au traumatisme lui-même, mais au traitement employé pour combattre l'hémorrhogie : je veux parler de la compression direcle, dont nous avons constaté déjà les funestes conséquences. Sur dix cas d'anévrysmes traumaliques de la cubitale ou d'une de ses branches, dans lesquels la cause est indiquée d'une façon précise, nous trouvons que six fois la tumeur a succédé à une compression exercée snr la plaie pour arrêter une hémorrhagie.
Nous avons vu que, dans un cas de contusion, un anévrysme s'était déclaré deux mois après l'accident. D'ordinaire l'apparition de la tumeur est plus précoce. En faisant abstraction de ce fait et de ceux dans lesquels un anévrysme diffus s'est produit d'emblée, nous trouvons que l'époque d'apparition de l'anévrysme a été une fois le sixième jour, deux fois le huitième, deux fois le dixième, une fois le quinzième jour et une fois le vingtième.
Le volume de ces tumeurs est des plus variables, depuis celui d'un pois jusqu'à celui d'un œuf de poule. 11 peut même être plus considérable, et nous avons vu que, dans le cas de Dieulafoy, relatif à un anévrysme spontané, la tumeur avait atteint 81 millimètres diins son plus grand diamètre. La forme des anévrysmes de l'artère cubitale est habituellement oblongue, à grand diamètre parallèle au trajet du vaisseau.
Leurs symptômes sont les mêmes que ceux de toutes les tumeurs anévrysmales : battements isochrones au pouls, expansion, bruit de souffle intermittent, réductibilité. Ordinairement, la compression au-dessus de la tumeur fait cesser les battements ; mais dans certains cas, elle n'a produit aucun résultat, tandis que la compression exercée au-dessous de l'anévrysme amenait la cessation des pulsations. Les anévrysmes de la cubitale peuvent gêner les mouvements de la main, en comprimant les muscles et leurs nerfs. Ils sont souvent très-douloureux par suite du voisinage du nerf cubital.
Le diagnostic de ces tumeurs est presque toujours facile. Lorsque l'on a constaté les battements, on ne pourrait faire confusion qu'avec un anévrysme cirsoïde ou certaines tumeurs pulsatiles. Nous reviendrons sur ce point en traitant des varices artérielles. Toutefois, il est des cas où les battements sont obscurs par suite de la situation profonde du vaisseau au point oii il est lésé : une erreur de diagnostic est alors possible.
Traitement. Les anévrysmes de l'artère cubitale demandent à être traités, d'une part à cause de la gêne et des douleurs qu'ils déterminent souvent, d'autre part à cause des dangers qu'ils font courir. Nous ne connaissons qu'un exemple de quérison spontanée. Il est relatif à un malade de Roux {Quarante années deprat. chirurg., t. II, p. 366, 1855) : cet homme, âgé de trente-six ans, avait eu l'artère cubitale blessée par un couteau; une compression fut exercée sur la plaie pour arrêter l'hémorrhagie, et le dixième jour, époque où Roux le vit pour la première fois, on constatait l'existence d'un anévrysme. La guérison eut lieu sans qu'on fit autre chose que panser la plaie; elle était complète onze
CUBITALE (Artère) (pathologie chirurgicale). 455.
joups après l'entrée du malade à l'hôpital, alors que la plaie des téguments n'était pas encore cicatrisée.
Comme le fait remarquer Follin {Traité élémentaire de pathologie externe, t. II, p. 458, 1869), c'est à ces lésions « qu'on a pu appliquer avec succès toutes les méthodes de traitement conseillées pour guérir les anévrysmes. Mais si la plupart de ces méthodes ont, dans ce cas, fourni des résultats satisfaisants, il importe au chirurgien de choisir les plus simples, celles qui- font courir au malade le moins de danger possible ». Jetons un coup d'oeil sur les différents moyens que l'on a mis en usage.
Nous avons vu que Dieulaloy a guéri un anévrysme spontané de l'artère cubitale, en y faisant une injection de perchlorure de fer. Soulé {Bull, de la Soc. dechir., \^^ série, t. Vil, p. 488, 1857), se trouvant en présence d'un anévrysme traumatique d'une branche anastomotique entre la radiale et la cubitale, y injecta 4 gouttes de perchlorure de fer, après avoir fait comprimer les deux artères de l'avant-bras, et obtint la guérison.
Amussat {Gaz. méd. de Paris, 1851, p. 467) a eu recours à Vélectropincture dans le cas suivant : un homme de trente-cinq ans s'était fait, avec un fort canif, une blessure de l'artère cubitale à la partie inférieure de l'avantbras gauche. L'hémorrhagie fut arrêtée par la compression; mais au bout de huit jours, on constata une tumeur élastique animée de battements isochrones à ceux du cœur. Dix-sept jours après l'accident, le bras et la main gauches étaient considérablement gonflés, les mouvements des doigts difficiles; des douleurs vives siégeaient dans ces parties, et privaient le malade de sommeil. La tumeur avait le volume d'un œuf aplati, et présentait un bruit de râpe. L'électro-puncture fut appliquée à l'aide de deux aiguilles fines en platine, introduites dans l'anévrysme et mises en comnmnication avec une pile à auges de 50 couples. Dans l'espace de cinq minutes, on arriva à utiliser 12 couples; après cinq autres minutes on relira les aiguilles, parce que le malade souffrait beaucoup, et on recouvrit le membre de compresses d'extrait de Saturne maintenues par une bande circulaire. Au bout de trois jours, le gonflement et la douleur avaient diminué, les mouvements des doigts étaient plus libres, mais on percevait encore les battements dans l'étendue d'une pièce de cinq francs; au centre de la tumeur se voyait un point rougeàtre, plus saillant. Une nouvelle séance d'électro-puncture, avec quatre aiguilles et 17 couples, dura seize minutes. La guérison était complète après quatre jours.
Dans un autre cas, dont nous parlerons plus loin, la galvano-puncture entre les mains de Pick détermina la rupture de l'anévrysme.
Lorsque la ligature a été faite pour des anévrysmes de l'artère cubitale, c'est généralement sur l'humérale qu'elle a été pratiquée. Cependant Chassaignac a eu recours à la ligature de la cubitale (Chassaignac, Traité clinique et pratique des opérations chirurgicales, 1861, t. I, p. 293). 11 s'agissait d'un homme de trente-deux ans, qui, avec un couteau, s'était blessé l'artère cubitale à 2 centimètres au-dessus de l'éminence hypothénar. Une compression exercée sur la plaie détermina l'apparition d'un anévrysme, gros comme un œuf de pigeon, ayant à la fois une portion antibrachiale et une portion palmaire et par suite bilobé. Chassaignac lia l'artère cubitale à son quart inférieur; le cours du sang fut simplement ralenti dans la tumeur, de légers battements persistèrent après l'opération, mais au bout de dix jours ils avaient disparu. Une légère hémorrhagie se montra le douzième jour et s'arrêta spontanément; on ap-
154 CUBITALE (Artère) (pathologie chirurgicale).
pliqua du perchlorure de fer dans la plaie pour plus de sûreté. Le malade guérit.
Nous avons cité plus haut 3 cas de ligature de Vhiimérale pour des anévrysmes spontanés de l'artère cubitale, tous trois suivis de succès. Nous en avons trouvé 5 autres relatifs à des anévrysmes traumatiques ; la ligature a réussi dans 3 de ces cas, que nous résumerons rapidement.
Roux {Quarante ann. deprat. chir., t. Il, p. 255, 1855) lia l'huméralc chez une femme de vingt-trois ans, atteinte d'un anévrysme faux consécutif de la moitié supérieure de la cubitale. Aussitôt après l'opération, il y eut cessation complète des battements sourds et profonds dont la tumeur était le siège ; ces battements ne se sont jamais reproduits, mais la tumeur ne s'est affaissée que lentement. Le pouls radial avait commencé à se faire sentir le dixième jour après l'opération.
Robert a pratiqué deux fois la même opération, et il insiste pour que l'on fasse la ligature de l'humérale à sa partie supérieure, ou même de l'axillaire, de manière à tomber au-dessus de la naissance de la collatérale externe. L'un de ses malades {Bull, de la Soc. de chir., l'« série, t. I, p. 50, 1848) avait subi, quinze ans auparavant, la ligature de l'artère humérale pour une plaie de la cubitale; il présentait un anévrysme faux consécutif de l'interosseuse. Robert lia l'axillaire et obtint la guérison. Dans le second cas {Bull, delà Soc. de chir., 1"= série, t. V, p. 246, 1855), l'artère cubitale avait été blessée et on avait fait la ligature des deux bouts à un jour de distance ; l'hémorrhagie s'était arrêtée, mais au bout de huit jours on avait constaté l'existence d'une tumeur pulsatile de l'avant-bras, siégeant apparemment sur l'interosseuse. La ligature de l'humérale à sa partie supérieure amena la guérison.
Cette méthode a échoué entre les mains de Le Fortetde Wakiey. Dans le cas de LeFort (thèse de G. Martin, 1870, p. 27), la ligature de l'humérale à l'union du tiers moyen avec le tiers supérieur fut faite à la suite de la rupture d'un petit anévrysme ; l'hémorrhagie s'arrêta, mais l'anévrysme reparut après neuf jours. Dans le fait de Wakiey, cité déjà plus haut [The Lancet, 1847, t. Il, p. 648), l'anévrysme ayant été incisé , on ne put arrêter l'hémorrhagie qu'en liant l'artère humérale. Il en résulta de la gangrène et des hémorrhagies consécutives, qui obligèrent le chirurgien à amputer l'avant-bras. On remarquera que dans ces deux cas, où la ligature de l'humérale a échoué, il s'agissait, non d'un anévrysme simple, mais d'un anévrysme rompu.
La compression directe de la tumeur ne semble pas plus favorable ici que pour les autres anévrysmes. Elle a été employée sans succès par Pick. Toutefois, lorsqu'elle est faite avec modération, elle peut rendre des services comme moyeu accessoire.
La compression indirecte nous semble le procédé auquel le chirurgien devra tout d'abord s'adresser : cette méthode ne fait pas courir de danger au malade, et elle compte des succès. Bourienne {Gaz. hebdom., 1853, p. 235 ; et Journal de méd., suite de Vandermonde, t. XL, p. ^^) guérit en 1772 un anévrysme diffus de la partie supérieure de l'artère cubitale, en comprimant à la fois l'artère humérale et la tumeur. Un chirurgien de Saint-George's Hospital, cité par Prescott-IIewett (Broca, Des anévrysmes et de leur traitement, 1856; et The London Journ. of Med., 1851, v. 111, p. 765), guérit par la compression indirecte maintenue pendant quinze jours un anévrysme traumatique et diffus de i'artère cubitale. Sydney-Jones {The Lancet, 1867, v. l, p. 116), chez une
CUBITALE (Artère) (pathologie chirurgicale), 155
femme de vingt-neuf ans, atteinte d'un anévrysme tiaumatique de l'artère cubitale au niveau du poignet, obtint la guérison en faisant faire pendant quatre mois une compression peu considérable et intermittente, tantôt sur lu tumeur, tantôt sur la radiale, la cubitale ou rbuméralc.
11 est vrai que Le Fort appliqua en vain la compression sur l'artère cubitale pour un anévrysme de ce vaisseau ; mais dans ce cas la ligature de l'humérale, qu'il fit ensuite, ne réussit pas mieux, La compression indirecte ne donna non plus aucun résultat à Pick. Mais, malgré ces insuccès, la métbode dont nous parlons' devra être essayée : elle n'offre aucun danger, et l'on pourra toujours recourir en cas de non-réussite à un procédé diiférent, comme l'ont fait les cliirurgiens que nous venons de citer.
Le Fort, après avoir pratiqué successivement la compression de l'artère cubitale et la ligature de l'iiumérale, finit par inciser le sac et par cautériser énergiquement sa face interne avec le fer rouge, tandis que l'on exerçait la compression au-dessus et au-dessous de la tumeur. Tous les accidents disparurent. Pick {Brit. Med. Journ.^ 1 junc 1872) avait à traiter un anévrysme traumatique de l'artère cubitale datant de quelques semaines. Il mit en usage l'une après l'autre la flexion forcée de l'avant-bras sur le bras, la compression indirecte de l'humérale à l'aide du tourniquet, la compression directe, enfin la galvano-puncture. Sous l'influence de cette dernière, la tumeur se rompit. Pick se décida alors à faire Vopération d'Arityllus, et obtint la guérison.
Richet [Traité pratique d'anatomie médico-chirurgicale, 3^ édit., 1866, p. 922) agit de même chez un jeune imprimeur de dix-huit ans, qu'on amena à l'hôpital Saint-Louis, et qui présentait un anévrysme diffus de la cubitale, occupant le tiers moyen de l'avant-bras. Voulant d'abord pratiquer la ligature au-dessus et au-dessous du sac, sans toucher à celui-ci, il alla à la recherche de l'artère dans son tiers supérieur, découvrit le nerf, mais ne trouva pas de vaisseaux à son côté externe. Pensant à une anomalie, il ouvrit le sac et appliqua une double ligature au-dessus et au-dessous de lui. On reconnut alors que l'artère cuijitale était engagée entre les faisceaux du fléchisseur superficiel dans le tiers supérieur de son parcours, pour devenir ensuite tout à fait sous-aponévrotique dans ses deux tiers inférieurs. Le malade guérit sans accident et quitta l'hôpital après vingt-cinq jours.
Enfin Robert {Gaz. des hop., 1847, p. 464), chez un garçon de quinze ans, qui avait eu plusieurs hémorrhagies de la cubitale arrêtées par la compression, et finalement un anévrysme, fit une incision sur la tumeur, reconnut que l'artère cubitale était simplement piquée sur sa circonférence antérieure, l'isola au-dessus et au-dessous de ce point, et appliqua une double ligature. L'opération eut un plein succès.
En résumé, bien que beaucoup de méthodes appliquées au traitement des anévrysmes de la cubitale aient donné des succès, nous conseillons de préférence la compression indirecte. Si elle écboue, on pourra recourir àlaméthode ancienne de l'ouverture du sac. Toutefois si l'anévrysme siégeait profondément, par exemple sur la partie supérieure de la cubitale ou sur l'interosseuse, ou encore si son volume était considérable, il serait prudent de reculer devant les difficultés de l'opération et de lui substituer la ligature de l'artère humérale.
R. Amévrysmes cirsoïdes de l'artère cubitale. Nous ne dirons que peu de mots des anévrysmes cirsoïdes ou varices artérielles de l'artère cubitale. €es tumeurs, en effet, ne s'observent guère sur ce vaisseau à l'avant-bras que
156 CUBITALE (Artèrç) (pathologie chirurgicale).
comme prolongements de lésions semblables siégeant à la main et ayant débuté sur celle-ci. Aussi leur histoire se trouve-t-elle faite ailleurs {voy. l'art. Maw, 2' série, t. lY, p. 113).
Les anévrysmcs cirsoïdes de la main, qui assez souvent succèdent à une plaie ou à un nœvus, sont ordinairement stationnaires pendant un certain temps, puis tout à coup ils prennent de l'accroissement. Alors la dilatation gagne peu à peu les troncs artériels de l'avanl-bras et même du bras. On peut voir au musée Dupuytien, numéro 235, une pièce injectée et décrite par Breschet {Mém. de VAcad. de méd., t. 111, p. 138, 1833) : c'est un type d'anévrjsme cirsoïde des artères de la main, combiné avec une dilatation flexueuse des artères de l'avant-bras, et surtout de la cubitale. Cette lésion avait été rencontrée sur le cadavre d'une femme, sans que l'on eut d'ailleurs d'autie renseignement. Quand les artères de l'avant-bras se trouvent ainsi envahies, elles commencent par augmenter de volume; ce n'est qu'ensuite qu'elles deviennent flexueuses.
Nous allons résumer, en guise de description, une observation très-complète de Letenneur (de Nantes), qui peut servir de type [Bull, de la Soc. de chir., 1'* série, t. IX, p. 352, 1858-59). Un homme s'était fait, à l'âge de sept ans, avec une faux une blessure à l'annulaire droit ; dès cette époque , on remarquait une dilatation des veines superficielles de la main et de l'avant-bras, dilatation qui ne fit qu'augmenter et qui détermina de la gêne et de l'engourdisscment, surtout dans la position déclive du membre. A la suite d'une seconde blessure au même doigt, à l'âge de vingt-deux ans, la cicatrisation laissa derrière elle une tumeur de la grosseur d'une lentille. Cette tumeur atteignit le volume d'une petite noix. Le malade avait quarante-trois ans, quand elle donna à trois jours d'intervalle deux hémorrhagies abondantes, qui déterminèrent le chirurgien à amputer le bras. A ce moment la main et l'avant-bras étaient doublés de volume, de couleur violacée. Les veines, surtout à la main, étaient grosses et sinueuses; au moindre mouvement du bras, le liquide oscillait dans ces vaisseaux, et le malade accusait une vive douleur et une sensation de Ilot ou de vague. Dans les veines dorsales on percevait un faible mouvement isochrone au pouls, et de plus un frémissement vibratoire continu, non saccadé. A la face palmaire on constatait un thrill, des battements artériels plus étendus et jilus énergiques que du côté sain, enfin un bruit de souffle continu trèsprononcé avec renforcements pendant la diastole artérielle. Le bruit continu augmentait vers le poignet, le bruit diastolique au contraire était plus fort à mesure qu'on s'approchait du coude. Le thrill et le bruit de souffle se propageaient en diminuant jusque dans l'aisselle. On entendait au cœur un soulfle assez prononcé pendant les deux bruits, souffle qui disparut dès le lendemain de l'opération. La température du membre était plus élevée au toucher que celle du côté sain. Le système pileux n'offrait rien de spécial. Pendant l'amputation, le bout inférieur de la veine basilique et celui de la céphahque donnèentr un double jet de sang artériel, rutilant. Quand l'opération fut terminée, il y eut un écoulement de sang par les artères, par les veines basilique et céphalique, par la veine humérale, enfin par le canal médullaire. Le choc de l'artère humérale dans le moignon était très-violent et s'accompagnait d'un retrait. Ces battements cessèrent le quatrième jour, et le malade guérit.
L'examen du membre enlevé montra que les veines superficielles étaient énormes, à parois épaisses, dures, artérialisées, béantes. L'artère humérale pré-
CUBITALE (Artère) (pathologie chirurgicale). 157
sentait une élongation au pli du coude. Les artères radiale et cubitale, dans leur tiers supérieur, étaient sinueuses, doublées de volume et à parois épaisses et résistantes ; dans leurs deux tiers inférieurs elles étaient beaucoup plus volumineuses encore et contournées sur elles-mêmes en tout sens. Les parois de l'artère radiale étaient épaissies partout ; cjlles de la cubitale étaient amincies dans le tiers inférieur de l'artère, et la lumière de celle-ci était en ce point de liuit millimètres. Sur le trajet de la radiale se voyaient deux anévrysmes vrais ; sur un point de la cubitale, les sinuosités étaient très-prononcées, groupées sur un petit espace, avec des rétrécissements et des dilatations, si bien qu'on avait peine à suivre le trajet du vaisseau. A la main, les artères devenaient à peu près normales. La tumeur du doigt annulaire présentait une cavité, dans laquelle
venait s ouvrir une grosse veine.
Cette observation présente certaines particularités, qui ne sont pas babituelles. Ainsi Velpeau et Breschet firent remarquer à ce propos que dans les anévrysmes cirsoïdes de l'avant-bras et de la paume de la main ils n'avaient jamais vu de varices artérialisées, tandis qu'ils avaient observé ce fait au cuir chevelu.
Le diagnostic des anévrysmes cirsoïdes peut présenter au début des difficultés. Il ne faut pas oublier que l'on a rencontré à l'avant-bras des tumeurs érectiles pvilsatiles, et des cancers présentant des mouvements d'expansion isochrones aux battements du pouls et avec bruit de souffle. Mais à une période plus avancée le doute n'est plus possible. Les signes des anévrysmes cirsoïdes sont très-différents de ceux des anévrysmes artériels et des tumeurs puîsatiles : quant aux anévrysmes artérioso-veineux, qui présentent avec eux de grandes ressemblances, ce sont des tumeurs plus circonscrites, plus stationnaires; nous ajouterons que nous n'en connaissons pas d'exemple à la légion qui nous occupe.
Les anévrysmes cirsoïdes de l'avant-bras sont incontestablement graves; ils tendent sans cesse à faire des progrès, exposent le sujet à des hémorrhagies, enfin sont très-rebelles au traitement. Nous ne nous arrêterons pas à ce dernier, pour lequel nous renverrons à l'article Malx (2^ série, t. IV, p. 117). Nous ajouterons toutefois que la dilatation des artères, qui aboutissent à une varice artérielle, ne doit point préoccuper le chirurgien : dès que la tumeur cirsoïde est retranchée, ou que les canaux élargis, faisant communiquer les artères et les veines, sont oblitérés, les artères flexueuses et dilatées qui se rendent à la tumeur reprennent peu à peu leur volume primitif.
Médecine opératoire. Nous ne nous occuperons que de la compression de l'artère cubitale et de sa ligature, et nous serons bref sur ces sujets, dont il a été question déjà dans d'autres parties de cet ouvrage.
1» Compression de l'artère cubitale. Pour que la compression d'une artère puisse être efficace, il faut que ce vaisseau soit superficiel et couché sur un plan résistant qui lui serve de point d'appui. Ces conditions, qui se rencontrent à la partie inférieure de l'avant-bras pour l'artère radiale, ne sont pas aussi marquées pour la cubitale. Cette dernière, en effet, n'est superficielle que dans la seconde partie de son trajet, et à ce niveau le cubitus est étroit et arrondi, en sorte que la compression n'est réellement facile qu'au voisinage immédiat des articulations du poignet.
11 est à remarquer que les anastomoses sont très-larges à l'extrémité du membre, entre les artères cubitale et radiale, et que la compression d'un seul de ces vaisseaux est impuissante à arrêter le cours du sang dans la portion de cette ar-
158 CUBITALE (Artère) (pathologie chirurgicale).
tère située au-dessous du point comprime'. Si donc il s'agit d'arrêter une hémorrhagie de la main ou de l'avant-bras, il est indispensable de comprimer à la fois la cubitale et la radiale. Dès lors il est plus simple et en même temps plus efficace de s'adresser immédiatement à l'artère humérale.
Cependant, dans les cas où il importe d'arrêter une hémorrhagie, et oii l'on ne dispose ni du temps, ni des moyens nécessaires, en particulier dans la chirurgie d'armée, la compression des artères de l'avant-bras trouve ses indications. S'agit-il d'une blessure de l'une d'elles? on pourra appliquer un bandage de Théden : des compresses longuettes seront disposées sur le trajet de l'artère, au-dessus de la blessure, et maintenues en place par des bandes exerçant une compression régulière et uniforme ; de plus un pansement compressif sera appliqué sur le lieu même de la blessure, et un bandage roulé et également serré embrassera le membre depuis son extrémité jusqu'à sa racine. Ce bandage ne sera que provisoire : il a besoin d'être très-surveillé et souvent réappliqué pour exercer une compression efficace.
Dans les blessures de l'arcade palmaire, on peut obtenir une compression très-exacte au-dessus du poignet, à l'aide d'un petit appared dû à INélaton. Deux petits cylindres, faits avec une bande roulée, un rouleau de diachylon ou un bouchon de liège, sont placés sur le trajet des artères radiale et cubitale, et maintenus par une bandelette de diachylon, qui fait plusieurs tours. Les cylindres compriment les artères sur les os correspondants. Pour empêcher qu'ils ne se déplacent et ne se rapprochent l'un de l'autre, on ajoute, entre eux et par dessus la première bandelette de diachylon, un troisième cylindre qui, fixé luimême par une nouvelle bandelette, augmente la compression et ajoute à la soidité de tout l'appareil.
Indépendamment de ces pansements que l'on peut improviser, et indépendamment de la compression digitale, on a inventé plusieurs appareils, dont les uns peuvent s'appliquer à l'avant-bras comme à toutes les régions du corps, tandis que les autres, tels que le compresseur de Mathieu, les appareils à pression élastique de Velpeau et de Michon (ces derniers destinés à exercer une compression continue et alternante) sont réservés spécialement au membre supérieur. On trouvera la description de tous ces appareils à l'article Compression {V" série, t. XIX, p. 361).
2° Ligature de l'artère cubitale. Les remarques, que nous avons faites à propos de la compression de l'artère cubitale, sont applicables également à sa ligature. Cette ligature se borne à ralentir le cours du sang dans le segment inférieur du vaisseau ; mais la circulation se rétablit rapidement, du moment que la radiale reste perméable. Ghassaignac, ayant lié l'artère cubitale à son quart inférieur pour un auévrysme de ce vaisseau, siégeant au poignet, constata immédiatement après l'opération que de légers battements persistaient dans la tumeur; toutefois ce ralentissement de la circulation fut suffisant pour amener la guérison en dix jours.
L'artère cubitale peut être liée dans tous les points de son trajet, mais en raison de sa situation profonde à son origine, il est de règle de ne pas la découvrir à son quart supérieur. Cependant Sédillot {Traité de médecine opératoire, 3*= édit., 1865, t. I, p. 273) conseille de la chercher en ce point en cas de traumatisme, à l'exemple de Marjolin ; il suffit alors d'agrandir la plaie. Guthrie de même n'a pas craint de couper en travers tous les muscles qui s'attachent à la tubérosité interne de l'humérus, pour aller saisir l'artère cubitale derrière la se-
CUBITALE (Artère) (pathologie chirurgicalk). 159
conde portion du muscle rond pronateur, c'est-à-dire dans sa position la plus profonde.
Le manuel opératoire de la ligature de la cubitale a été exposé à l'article Avant-Bras (1''^ série, t. VU, p. 488). Nous nous bornerons à ajouter quelques mots sur la ligature de ce vaisseau au niveau du poignet. Ainsi que l'a fait remarquer Guyon [Soc. de chir., séance du 12 août 1874), immédiatement en dehors du pisiforme, le nerf cubital et l'artère sont renfermés dans une loge fibreuse qui contient aussi un peloton graisseux. En incisant la peau le long du pisiforme, immédiatement en dehors de la saillie de ce petit os, et en sectionnant ensuite le feuillet aponévrotique qui se présente, on tombe sur la boule graisseuse, on l'écarté et on découvre l'artère.
Les traités de médecine opératoire passent en général sous silence la ligature de Vartère inter osseuse, et cependant cette ligature est praticable et a été faite. Chs^sssLignàc {Traite' clinique et pratique des opérations chirurgicales, 1861, t. 1, p. 297) indique le procédé suivant pour lier la branche antérieure de bifurcation de ce vaisseau, ou interosseuse antérieure. On fait l'incision sur la partie médiane de l'avant-bras, on ouvre l'aponévrose, et on pénètre entre le grand palmaire et le rond pronateur. Au-dessous du bord inférieur de ce dernier muscle, on s'engage dans la partie antérieure de l'avant-bras, en rejetant vers le côté interne la masse des tendons fléchisseurs. La main est fortement fléchie sur l'avant-bras et portée un peu dans l'adduction. On arrive ainsi sur la couche profonde des muscles, dont il est impossible de ne pas sacrifier en partie les fibres pour mettre définitivement à découvert le trajet du vaisseau sur le ligament interosseux.
Pour lier l'artère interosseuse elle-même, on peut utiliser deux procédés, que nous trouvons décrits par Michel {Gaz. hehdom., 1874, p. 622). Le premier, dû à Bouchard, s'exécute de la façon suivante : Après avoir reconnu le bord inférieur du muscle rond pronateur, on trace dans cette direction une incision cutanée de huit centimètres. La peau et le tissu cellulaire coupés, on tombe sur l'interstice du rond pronateur et du grand palmaire, on traverse toute son épaisseur, et on arrive sous la face postérieure des muscles épitrochléens. On aperçoit le nerf médian, on l'écarté en dedans et on tombe sur l'artère cubitale. Disséquant alors cette dernière à ce niveau, on découvre facilement sur sa face postérieure l'origine du tronc des interosseuses enveloppé de ses veines satellites et de quelques ramuscules musculaires du nerf médian. L'artère, en ce point, est très-pr-ofonde, et les difficultés de l'opération sur le vivant seraient fort grandes ; un autre inconvénient de ce procédé est. que l'on tombe au milieu des branches musculaires du nerf médian.
Ces objections engagent Michel à préférer le procédé suivant, qu'il a d'ailleurs appliqué avec succès dans un cas d'hémorrhagie cité plus haut : Tracez la direction de l'interstice du cubital antérieur et du fléchisseur superficiel en conduisant une ligne de l'os pisiforme à l'épitrochlée, comme pour la ligature de la cubitale. A son tiers supérieur, faites sur cette ligne une incision cutanée de huit centimètres, dont le centre répond à la tubérosité bicipitale du radius. Coupez l'interstice musculaire du cubital antérieur et du fléchisseur superficiel j usque près de son extrémité supérieure. Faites fléchir le poignet sur l'avantbras et les doigts sur la main ; séparez et écai'tez entièrement en haut le fléchisseur superficiel du fléchisseur profond : l'origine de la cubitale se trouve mise à nu. Suivez la face postérieure du vaisseau : on aperçoit facilement sur
160 CUBITALE (Artère) (pathologie chirurgicale).
elle le tronc des interosseuses enveloppé de ses veines satellites. Cet entourage en rend l'isolement un peu délicat, mais avec de la patience et de l'exercice cette difficulté est rapidement surmontée.
On voit que le procédé de Michel peut servir également à lier l'artère cubitale dans son tiers supérieur. Michel fait remarquer que le tronc des artères interosseuscs peut avoir, par des anomalies fréquentes, de puissantes anastomoses à la main avec la radiale et la cubitale, et former à lui seul, pour ainsi dire, les arcades palmaires superficielle ou profonde. Aussi comprend-on qu'il ait, dans certains cas, une grande importance dans les hémorrliagies rebelles de la main. A. Heydenreich.
Bibliographie. — Tiaumatismes de Tarière cubitale. — P.-H. Bérard. Section de l'artère cubitale sans hémorrhagie. In Dictionn. de nléd. en 50 vol., article Artères, t. IV, p. fl7, 1833. CoopER. Plaie de l'artère cubitale ; compression directe et indirecte. In Gaz. méd. de Paris, 1857, p. 392. — Maisonneuve. Ligatures multiples pour une hémorrhagie de l'avant-bras. In Gaz. des hôp., 1841, p. 59. — Malgaigne. Ligatures multiples pour une hémorrhagie de l'avant-bras. In Gaz. des hôp., 1852, p. 158. — Chassaicxac. Plaies de l'artère cubitale. In Traité clinique et jjratique des opérations chirurgicales, 1861, t. I, p. 304, et in Bull, de la Soc. de cliir., l'" série, t. V, p. 246, 1855, et Bull, de la Soc. de chir., séance du 30 mars 1859. — Laucier. jVo/f sur la suture du nerf médian. In Gaz. des hôp., 186 i, p. 299, et in Comptes rendus de l'Acad. des sciences, séance du 20 juin 1864. — Demarquay. Plaies de l'avant-bras. In Nouv. Dict. de méd. et de chir. prat., t. IV, p. 257, 1866. — Marvaud. Blessure de l'artère cubitale ; ligature des deux artères de l'avantbras. In Journal de méd. de Bordeaux, nov. 1868. — Boinet. Compression digitale directe, indirecte et intermittente dans les hémotThagies traumatiques. In Gaz. des hôp., 1869, p. 561. — SiOTis. Compression digitale directe et indirecte avec flexion forcée dans les /lémorrhagies des artères de lavant-bras. In New-Yurk med. Gaz., 24 sept. 1870; extrait de la Gaz. méd. d'Orient. — G. Martin. Étude sur les plaies artérielles de la main et de la partie inférieure de l'avant-bras. Thèse de Paris, 1870. — Bouyer. Plaies des artères radiale et cubitale ; ligature de l'humérale. In Gaz. des hôp., 1873, n° 63. — MrcHEL. Ligature du tronc des artères interosseuses de l'avant-bras. In Gaz. hebdom., 1874, p. 61Q.— Traitement des plaies artérielles de la main et de l'avant-bras. Discussion à la Soc. de chir., séance du 12 août 1874, et in Gaz. des hôp., 1874, p. 947. — Hui.ke. Blessure de l'artère interosseuse ; double ligature au-dessus et au-dessous de l'ouverture du vaisseau. In Med. Times and Gaz., 15 janvier 1876. — Branwell. Traitement des plaies des artères radiale et cubitale par l'acupressure. In Edimb. Med. Journ., raarch 1877. — Lebrun. Essai sur le traitement des hémorrhagies artérielles de la main et du poignet. Thèse de Paris, 1877.
.\névrysmes de l'artère cubitale. — Bourienne (1772). Anévrysme diffus de V arlcre cubitale; compression. In Journal de med., suite de Vandermonde, t. XL, p. 86, et in Gaz. hebd., 1853, p. 253. — Breschet. Anévrysme cbsoide de la main et de l'avant-bras. In Mém. de l'Acad. de méd , 1835, t. III, p. 138. — Ericiisen. The Science and Art of Surgery, C° édit., 1872, vol. Il, p. 111. — Thomas Wakley. Anévrysme de l'artère cubitale ; incision de la tumeur; ligature de l'humérale; gangrène; amputation de l'avant-bras. In The Lancet, 1847, vol. H, p. 648. — Robert. Anévrysme traumatique de l'artère cubitale ; ligature audessus et au-dessous de la plaie. In Gaz. des hôp., 1847, p. 464. — Du même. Anévrysme faux consécutif de l'artère interosseuse; ligature de l'axillaire. In Bull, de la Soc. de chir., 1848, l'« série, t. 1, p. 30. — Amussat. Anévrysme faux consécutif de l'artère cubitale; éleclro-puncture ; guérison. InGaz. méd. de Paris, 1851, p. 467. — Anévrysme traumatique et diffus de l'artère cubitale ; compression indirecte; guérison. In The J/mdon Journ. of Med., 1851, vol. 111, p. 765; et in Broca, Des anévrysmes et de leur traitement, 1856. Tableaux d'observations. — Robert. Anévrysme de l'artère interosseuse; ligature de l'humérale à sa partie supérieure. In Gaz. des hôp,, 1852, p. 251, et in Bull, de la Soc. de chir., 1" série, t. V, p. 246, 1855. — Rou.\-. Anévrysme faux primitif de l'artère cubitale; guérison spontanée. In Quarante années de pratique chirurgicale, t. II, p. 3GG, 1855. — Du MÊME. An-'vrysme faux consécutif de V artère cubitale ; ligature de l'humérale. In Quar. ann. de prat. cliir., t. II, p. 255, 1853. — Soulé. Anévrysme de V avant-bras ; injection de perchlorure de fer. In Bull, de la Soc. de chir., 1'° série, t. VII, p. 488, 1857. — Letenkeur. État cirsoide des artères de l'avant-bras, compliqué de phlébectasie artérielle. In Bull, de la Soc. de chir., 1"= sério, t. IX, p. 552, 1858-59. — DfEULAFor. Anévrysme de l'artère cubitale ; injection de perchlorure de fer. In Bull. gén. de thérap., t. LVI, p. 461, 1859.— CHAssxiatixc. Anévrysme de l'artère cubitale; ligature de ce vaisseau. In Traité clinique et
CUBITALES (anatomie et physiologie), 161
pratique des opérations chirurgicales, t. I, p. 293, 1861. — Cocteau. Mémoire sur les varices arlérielles des membres. In Arch. géii. de méd., 1865, t. II, p. 606. — Richet. Anévrusme diffus de l'artère cubitale ; ouverture du sac. In Traité pratique d'anatomie médicochirurgicale, 3° édit., 18(56, p. 922. — Demabquav. Anévrysmes de l'avant- bras. In Nouv. Dict. de méd. et de chir. prat., t. IV, p. 282, 1866. — Follin. Anévrysmes de lavant-bras. In Traité élémentaire de pathologie externe, t. II, p. 458. — Sydney-Jones. Anévnjsme de r artère cubitale ; compression intermittente. In the Lancet, 1867, v. I, p. 116. — Picr. Anévrysme traumalique de V artère cubitale; tentatives diverses; opération d'Antyllus. In Brit. med. Journ., 1 June 1872. — Davies-Colley. Anévrysme de l'artère cubitale, ligature de l'humérale; guérison. In the Lancet, 9 Mardi 1878. A. H.
CUBITALES (Veines). § I. Anatomie et physiologie. Ou distingue deux sortes de veines cubitales, les unes superficielles, les autres profondes.
l» Les veines cubitales profondes, au nombre de deux, accompagnent l'artère cubitale et se rendent dans les veines buméiales. A la main, elles partent des deux arcades veineuses palmaires superficielles, et dans leur trajet à l'avantbras elles reçoivent des brancbes, q\n sont les satellites des branches fournies par l'artère et qui sont en nombre double. Les deux veines cubitales profondes présentent très-rarement un calibre égal. Ordinairement, l'une d'elles est notablement plus volumineuse que l'autre; on est tenté de croire souvent, au premier abord, à l'existence d'une veine unique, mais presque toujours on trouve, sur le côté opposé à la veine principale, une veiuule que sa ténuité seule avait dissimulée.
2» La veine cubitale superficielle, tantôt unique, tantôt multiple, naît en partie du réseau situé sur la face dorsale de la main et principalement de la veine salvalelle, en partie de rameaux provenant de la région antérieure et inférieure de l'avant-bras, et même de petites veines qui partent des éminences thénar et hypolhénar. Elle est d'abord formée de plusieurs branches, qui se dirigent verticalement en haut, puis ces branches montent obliquement sur le bord interne de l'avant-bras en se réunissant entre elles. Parvenue à quelques centimètres au-dessous de l'épitrochlée, la veine cubitale superficielle s'incline en avant, se prolonge jusqu'à la partie antérieure et interne du pli du coude, et s'unit en ce point à la veine médiane basilique pour former la veine basilique. Cette veine est unique ou double, selon que ses branches d'origine se réunissent ou non avant d'atteindre la médiane basilique. Lorsqu'il existe une veine cubitale postérieure, elle se jette plus haut dans la basilique elle-même, ou bien elle s'anastomose vers le coude avec la veine cubitale antérieure.
Les veines cubitales superficielles sont situées entre la peau et l'aponévrose sous-jacente, dont elles sont séparées par la lame profonde du fascia superfîcialis; cette lame n'adhère au plan aponévrotique que par un tissu cellulaire lâche et séreux, en sorte qu'elle glisse facilement sur ce plan, entraînant avec elle les vaisseaux qui la recouvrent. Ces veines sont d'ordinaire plus grosses que les profondes, et leur volume est d'autant plus marqué que les muscles du membre sont soumis à des contractions plus violentes et plus souvent répétées : elles auront donc, comme les veines superficielles du membre supérieur en général, de grandes dimensions chez les manouvriers, et seront peu saillantes chez les enfants et chez la plupart des femmes.
D'ailleurs, il existe de nombreuses anastomoses entre les veines cubitales superficielles et profondes, de même qu'entre les veines cubitales superficielles et les veines médiane et radiale superficielle. A la partie postérieure de l'avantbras, un peu au-dessus de l'articulation du poignet, une veine qui s'étend d
DICT. ENC. XXIV* 11
lO'i CUBITUS (anatomie).
l'interosseuse postérieure à la radiale superficielle fait communiquer celle-ci avec les cubitales profondes.
Les veines superficielles présentent des variations beaucoup plus grandes que les profondes. Elles possèdent moins de valvules que ces dernières. Quant aux veines anastomotiques entre le réseau superficiel et les veines profondes, elles sont dépourvues de valvules.
Les veines cubitales superficielles sont en rapport avec le groupe interne des vaisseaux lymphatiques de l'avant-bras, qui recouvrent d'ordinaire les troncs veineux, et avec les filets du nerf brachial cutané interne. Les veines cubitales profondes, accolées à l'artère, sont par conséquent situées en dehors du nerf cubital, et accompagnées de deux troncs lymphatiques.
Les veines cubitales superficielles appartiennent essentiellement à la peau et au tissu adipeux sous-jacent, tandis que les veines profondes reçoivent toutes les branches musculaires. Mais, gnlce aux anastomoses de ces deux réseaux, Jes troncs superficiels et profonds peuvent se suppléer réciproquement dans une certaine mesure.
La veine cubitale superficielle est souvent assez volumineuse pour permettre au chirurgien de pratiquer sur elle la phlébotomie. Ajoutons que les incisions faites en cette région dans le phlegmon diffus doivent l'être avec mesure. Demarquay {Nouv. Dict. de méd. et de chir.prat., art. Avant-bras, t. IV, p. 229, 486G) dit qu'Auguste Bérard et lui ont vu des hémorrhagies veineuses mortelles à la suite de la section de veines superficielles nombreuses à l'avant-bras.
§ II. Pathologie. La blessurc des veines cubitales ne fournit pas d'ordinaire d'indication spéciale. Les faits que nous venons de citer sont exceptionnels; habituellement l'hémorrhagie s'arrête spontanément ou sous l'influence des lotions froides, jointes à une légère compression pratiquée au-dessous de la plaie. Les complications inflammatoires qui peuvent survenir ne nous occuperont pas.
11 est rare de rencontrer des varices sur les veines cubitales. Vidal (de Cassis) dit n'avoir constaté qu'une seule fois des varices des veines de l'avantbras, et ajoute que cette affection doit être bien rare, parce que l'on cite partout le fait de J.-L. Petit. Cependant Velpeau a observé plusieurs cas de varices couvrant les deux membres supérieurs dans toute leur étendue. Demarquay {loc. cit., p. 283) a vu deux cas de cette affection, dont l'un coïncidait avec des tumeurs érectiles. Enfin Laugier [Des varices et de leur traitement. Thèse de concours pour une chaire de clinique chirurgicale. Paris, 1842) dit avoir fait la cautérisation d'une varice de la partie antérieure de l'avant-bras, occupant une partie de la veine cubitale, chez une demoiselle qui n'en portait pas aux jambes.
Nous avons parlé déjà [voij. Cubitale {artère)] des lésions veineuses que l'on peut observer à l'avant-bras, lorsque celui-ci est le siège d'un anévrysme cirsoïde. Nous n'y reviendrons pas. A. Heyoenreich.
CUBITUS. § I. Anatomîe. Le cuhitus [ubia, Ellbogenknochen, foream), l'un des deux os de l'avant-bras, est un os long, pair, asymétrique, situé entre l'humérus et le carpe, en dedans et un peu en arrière du radius. Sa direction est légèrement oblique de haut en bas et de dedans en dehors, en sorte qu'il fait avec l'axe de l'humérus un angle obtus ouvert en dehors. Son nom vient de ce qu'il forme, dans la flexion, la saillie que nous appelons coude. Il est plus^
CUBITUS (anatomie). 165
Ion» que le radius de toute la hauteur de l'olécrane, et présente dans son ensemble une forme inverse à celle de cet os. Tandis que le radius est épais inférieurement et mince à sa partie supérieure, le cubitus, mince en bas, prend en haut un volume considérable pour s'articuler avec l'humérus {voy. les articles Avant-bras et Membres).
Pour la facilité de la description, on considère au cubitus un coî'ps et deux extrémités.
A. Corps. Le corps ou diaphyse a un volume qui décroît progressivement de haut en bas. Son axe offre une légère courbure à concavité antérieure. Sa forme prismatique-triangulaire permet de lui distinguer trois faces séparées par trois bords.
La face antérieure, large et creuse en haut, se rétrécit et s'arrondit en bas. Le muscle fléchisseur profond des doigts s'insère dans la partie concave qui forme ses trois quarts supérieurs. Le muscle carré pronateur s'attache sur la partie arrondie du quart inférieur. On rencontre sur cette face le trou nourricier qui pénètre l'os de bas en haut.
La face postérieure, légèrement convexe, présente dans son quart supérieur une surface triangulaire sur laquelle s'insère le muscle anconé. Cette surfoce triangulaire est limitée, en bas et en dedans, par une ligne oblique que vient rejoindre une autre ligne longitudinale, divisant la partie moyenne de la face postérieure en deux parties. La partie interne, plane, fournit des points d'insertion au court supinateur, au grand abducteur du pouce, à son court et à son grand extenseurs et à l'extenseur propre de l'index. La partie externe, concave, est en rapport avec le muscle cubital postérieur. Comme la face antérieure, la face postérieure est étroite et arrondie dans son quart inférieur.
La face interne est lisse dans toute son étendue. Elle est très-large en haut et va en se rétrécissant jusqu'à sa partie inférieure, oii elle devient antérieure, pour servir de gouttière au tendon du cubital antéj'ieur. Elle est recouverte en haut par le muscle fléchisseur profond des doigts, en bas par l'aponévrose antibrachiale qui la sépare de la peau.
Le hord externe naît au-dessous de la petite cavité sigmoïde. Il est mince et tranchant surtout à sa partie moyenne, et devient mousse et arrondi dans son quart inférieur. Le ligament interosseux s'insère sur lui.
Le bord antérieur commence à la partie interne de l'apophyse coronoide, et se termine vers Vapophyse styloïde. Il est mousse en haut où il donne attache au niuscle fléchisseur profond des doigts. Il devient rugueux en bas, dans les pomts où il donne insertion au carré pronateur.
Le bord postérieur s'étend de l'olécrane jusque vers le quart inférieur de l'os, où il se termine d'une manière insensible, en se confondant avec la face interne. H est très-saillant dans ses deux tiers supérieurs et répond à l'aponévrose antibrachiale et à la peau dans toute son étendue.
Extrémité supérieure ou humérale. Elle représente la partie la plus volumineuse du cubitus. Deux grosses apophyses, l'une supérieure et verticale appelée olécrane, l'autre antérieure et horizontale appelée coronoide, circonscrivent, en se réunissant, une grande cavité en forme de crochet, connue sous le nom de grande cavité sigmoïde du cubitus. Enfin, au-dessous et en dehors de cette dernière, existe une autre cavité articulaire, qui a reçu le nom de petite cavité sigmoïde. .. ■ •
L'olécrane (de w>svv;, coude, et -Apaviov, tête) continue le cubitus en haut et a
104 CUBITUS (anatomie).
la forme d'un prisme à quatre faces. La face antérieure, lisse et concave, est divisée par une saillie verticale en deux parties latérales d'inégale largeur. Elle fait partie de la grande cavité sigmoïde et s'articule avec la trochlée de l'humérus. La face postérieure, légèrement convexe, présente en bas des inégalités où vient s'insérer le triceps. La face externe donne attache au muscle aaconé. La face interne reçoit les insertions des fibres supérieures du ligament latéral interne de l'articulation du coude. Le sommet de l'olécrane a la forme d'un bec recourbé qui vient se loger dans la cavité olécranienne de l'humérus pendant l'extension de l'avant-bras sur le bras. La base se continue avec le corps du cubitus, par une sorte d'étranglement. C'est la partie la moins résistante de l'os, aussi est-ce dans ce point qu'on observe presque toujours la fracture de l'olécrane.
Ïj' apophyse coronoule (de -/opoiv/;, corneille, et el^o;, forme) est la branche horizontale du crochet sigmoïdien. Sa face supérieure, lisse et concave, est divisée en deux parties inégales par une crête qui fait suite à celle de la faco antérieure de l'olécrane. Sa face inférieure présente des empreintes rugueuses sur lesquelles s'insère le tendon du muscle brachial antérieur. Sa face interne, inclinée en dedans, donne insertion au faisceau inférieur du ligament latéral interne de l'articulation du coude. Sa face externe porte la petite cavité sigmoïde, que nous allons bientôt décrire. Son sommet est formé par un bord tranchant, sinueux, présentant une pointe ou un bec qui vient se loger, pendant la ilexion de l'avant-bras sur le bras, dans la cavité coionoïde du cubitus,
La grande cavité sigmoïde forme à peu près la moitié d'une circonférence. Elle est lisse, encroûtée de cartilage, et s'articule avec la poulie humérale. Elle est formée par la face antérieure de l'olécrane et la face supérieure de l'apophyse coronoïde. Sur sa partie moyenne, depuis le sommet de la face olécranienne jusque vers le bec coronoïdien, règne une saillie mousse qui s'emboîte dans la gorge de la poulie de l'humérus.
La petite cavité sigmoïde, située sur la face externe de l'extrémité supérieure du cubitus, forme avec la grande cavité sigmoïde un angle droit. Elle est concave d'avant en arrière et plus étendue dans ce sens que de haut en bas. Elle s'articule avec la tête du radius.
Extrémité inférieure ou carpienne. Après s'être effilé de haut en bas, le cubitus se termine par un petit renflement qui porte le nom de tête du cubitus et par une saillie qui est Vapophyse styloïde.
La tête du cubitus présente deux surfaces articulaires : l'une, demi-cylindrique, dirigée en dehors, s'articule avec le radius ; l'autre, plane, dirigée en bas, répond à l'os pyramidal, dont elle est séparée par le ligament triancfulaire.
Vapophyse styloïde, située en dedans de la tète du cubitus, a une forme cylindrique et une direction verticale. Son sommet donne attache au li-^ament latéral interne de l'articulation du poignet. Sa base est séparée de la tête, en arrière, par une rainure destinée au tendon du muscle cubital postérieur, et, en dehors, par une dépression qui donne attache au sommet du ligament triangulaire.
Conformation intérieure. Les extrémités du cubitus sont formées par un tissu spongieux à aréoles fines et serrées. Ce tissu s'interrompt en haut, un peu au-dessous de la base de l'apophyse coronoïde ; mais en bas il descend jusqu'à la réunion du tiers moyen avec le tiers inférieur de l'os. Dans la diaphyse, on rencontre un canal médullaire entouré d'un cylindre osseux à paroi plus épaisse en arrière qu'en avant.
CUBITUS {pathologie). 16^
g II. Physiologie et développement. Voy. les articles CoUDE , PoiG>ET, Membres, Radio-cubitales [ArlmihUions).
8 III. Vices de conformation. Lcs vices de conformation du cubitus ne sont pas commuas. Dans un cas, dû à Blandin (Bnll. de la Soc. anat., 1827, t. H, p. 188), cet os ne s'articulait pas avec l'humérus. Son extrémité supérieure se trouvait au-dessous de l'articulation du coude, qui était formée par le radius seul. Les os du carpe étaient au nombre de trois. U n'existait que trois métacarpiens et deux doigts. — Sur le cadavre d'un vieillard, bien constitué d'ailleurs, Deville {Bull, de la Soc. anat., 1849, t. XXIV, p. J55) a constaté l'absence d'une grande partie de la diaphyse du cubitus droit. 11 restait un fragment de l'épiphyse inférieure et toute l'épiphyse supérieure continue avec un fragment de la diaphyse long de 5 à 6 centimètres. Entre les extrémités, les deux tiers du cubitus manquaient et étaient remplacés par un gros cordon fibreux. Deville a avancé que ce vice de conformation était le résultat d'une fracture intrautérine. Selon lui, la consolidation n'aurait eu lieu que par un cal fibreux, et l'accroissement en longueur du radius aurait peu à peu étiré ce cal, de manière à présenter la disposition signalée. Mais celte explication ingénieuse est sans valeur, parce qu'elle s'appuie sur un fait qu'il est impossible de démontrer.
§ IV. Pathologie. Affections traiimatiqnes. Par sa situation et ses usages le cubitus est assez fréquemment en butte aux fractures et aux luxations. Mais, ces lésions ayant été traitées dans d'autres articles, nous renvoyons le lecteur aux mots Avant-bras, Coude et Poignet.
Affections organiques. Comparativement aux autres os longs des membres, le cubitus est assez rarement affecté par l'inflammation. Nous ne trouvons, en effet, qu'un seul cas d'ostéite du cubitus dans un relevé de cent dix-neuf cas comprenant des ostéites observées à la cuisse, à la jambe, au bras et à l'avantbras (thèse de Sézary, Paris, 1870, p. 28).
L'ostéite du cubitus s'observe principalement dans le jeune âge. Comme elle ne présente pas de caractères particuliers, nous l'envisagerons surtout au point de vue de la thérapeutique et des opérations qu'elle peut rendre nécessaires.
Avant de recourir à une opération, il est indispensable d'avoir épuisé les ressources que la médecine nous offre. Vostéo-périoslite traumatique, et même Vostéite spontanée, lorsqu'elle n'est pas suppurante, peuvent guérir sous l'influence du repos, des antiphlogistiques, des révulsifs et des moyens qui s'adres sent, selon les cas, à la scrofule ou à la syphilis.
La guérison spontanée est aussi la règle, lorsqu'une plaie comprenant !e cubitus s'est recouverte de bourgeons charnus de bonne nature : témoin le fait, observé par Larrey, dans lequel la moitié supérieure de l'olécrane fut complet tement séparée par un coup de sabre. Ce chirurgien n'eut qu'à détacher le fragment osseux, qui était retenu par quelques fibres du tendon du triceps, pour obtenir une plaie osseuse nette, qui guérit facilement [Académie de médecine, 30 sept. 1824, Section de chirurgie). Il en est de même après les fractures compliquées de plaie pénétrante et aussi après les fractures par coup de feu, lorsqu'on a placé le membre dans l'immobilité et dans des conditions antiseptiques. Baudens {Clinique des plaies d'armes à feu, 1856, p. 453, 474 et 477) a cité plusieurs exemples de guérison de fracture du cubitus par coup de feu.
166 CUBITUS (pathologie).
Des faits analogues ont été signalés par beaucoup d'autres auteurs, et tous les praticiens qui se sont occupés de chirurgie militaire en ont vu.
Si l'ostéite, devenue suppurante, a revêtu la lorme de la carie, surtout de. la carie humide qui affecte les scrofuleux, les topiques, les injections modificatrices de teinture d'iode, d'eau phéniquée, etc., et les moyens internes, ne suffisent plus. Dans l'immense majorité de ces cas, il faut avoir recours à la médecine opératoire. La carie reste-t-elle longtemps localisée, on peut retarder l'intervention chirurgicale, afin d'épuiser toutes les chances d'une guérison à moins de frais. Mais la temporisation ne doit pas dépasser certaines limites, sous peine de voir la maladie envahir la plus grande partie ou même la totalité du cubitus et gagner l'articulation du coude ou celle du poignet. Pour avoir voulu éviter une opération partielle, on est quelquefois obligé de recourir à une amputation de l'avant-bras ou du bras.
La nécrose du cubitus a un pronostic moins grave. Habituellement les parties mortifiées sont limitées par une ostéite de bonne nature, et la cicatrisation du foyer purulent ne se fait pas attendre après l'élimination spontanée du séquestre ou son extraction arlilicielle. Toutefois la nécrose peut se combiner avec la iîarie et présenter les mêmes indications opératoires que celle-ci. Une femme, âgée de vingt ans, avait vu survenir, sans fièvre ni douleur, un gros abcès à l'extrémité inférieure de son cubitus gauche. L'abcès percé, il s'était écoulé beaucoup de pus et une fistule avait persisté. Trois semaines après, il se forma un second abcès et une seconde fistule. M. Trélat diagnostiqua un séquestre profond avec cai'ie de l'extrémité inférieure du cubitus. II pratiqua l'évidement de presque toute la partie inférieure de cet os et l'extraction de deux petits séquestres. L'articulation n'avait pas été atteinte par la maladie et l'opération la laissa intacte. Les pansements furent faits avec des compresses imbibées d'une solution phéniquée, des bains locaux d'eau additionnée d'eau-de-vie camphrée furent donnés chaque jour. En trois semaines, l'opérée était guérie (thèse de M. Déride, Paris, 1874, p. 45).
La périostite phlegmoneuse diffuse, qui amène si rapidement la formation d'un abcès sous-périostique, nécessite la prompte évacuation du pus par une large incision allant jusqu'au cubitus. Si cet os se mortifie, ce qui arrive souvent, on se conduira, pour en faire l'ablation, d'après les règles que nous indiquerons plus loin.
Lorsqu'une ostéite, développée pendant l'enfance, a modifié ou détruit l'un des cartilages juxta-épiphysaires du cubitus, cet os, privé de l'organe qui joue le principal rôle dans son accroissement en longueur, ne peut plus acquérir son développement normal. 11 cesse de s'allonger, alors que le radius poursuit son évolution ordinaire. Mais, comme ce dernier os est fixé au cubitus par ses deux extrémités, il s'incurve peu à peu de manière à représenter un arc de cercle dont le cubitus serait la corde. Réciproquement, si l'arrêt de développement a atteint le radius, c'est le cubitus qui s'infléchit. Ainsi s'expliquent certaines déformations de l'avant-bras, et certaines déformations analogues de la jambe, chez des adultes qui ont eu dans leur enfance une ostéite juxta-épiphysaire de l'un des os qui composent ces segments des membres. M. Poucet a décrit (dans le Lyon médical, 22 décembre 1872, p. 594) un avant-bras dont le cubitus avait une longueur moitié moindre que celle du côté opposé et dont le radius était fortement arqué en dehors. Ce dernier dépassait le cubitus en haut et surtout en bas, et par suite la main était déjetée en dedans. Le malade porteur
CUBITUS (pathologie). 167
<le cette déformation avait eu, lorsqu'il était tout enfant, un abcès au niveau de l'extrémité inférieure du cubitus, d'où l'on retira un morceau d'os volumineux. Je citerai encore que le musée pathologique de l'École de Lyon possède une pièce où le cubitus s'est incurvé à côté du radius arrêté dans son développement (Thèse de Sczary, p. 28, 1870).
L'affection tuberculeuse a été signalée par M. Parrot {Bull, de la Soc. anat., t. XLVIII, p. 580, 1872) dans plusieurs os et en particulier dans le cubitus d'un enfant mort tuberculeux à l'âge d'un an. Le cubitus gauche était fu?iforme et trèstumélié à son tiers moyen. Le périoste était épaissi. La paioi osseuse, flexible, était criblée d'orifices dont l'un avait 4 millimètres de diamètre. Une coupe, faite suivant l'axe diaphysaire, montrait qu'au niveau de la partie tuméfiée le canal médullaire, considérablement élargi, était rempli par une masse caséeuse, qui pénétrait le tissu osseux très-raréfié et qui apparaissait par les orifices de la surface de l'os. Le cubitus droit présentait les mêmes altérations. Le microscope montrait dans la masse caséeuse beaucoup de myéloplaxes et des corps fusiformes avec des granulations graisseuses.
Tumeurs. La littérature médicale est pauvre touchant les tumeurs du cubitus, et il faut parcourir un grand nombre d'ouvrages pour n'en recueillir que peu d'exemples. La conclusion à tirer de cette pénurie de faits semble être que le cubitus est peu prédisposé au développement des néoplasmes.
La moins rare de toutes les tumeurs du cubitus est Vexostose, et en particulier Vexostose de développement ou épiphysaire. Ribell (Thèse inaugurale, 1825) cite l'observation d'un garçon de dix-huit ans qui portait des exostoses volumineuses sur les os des membres abdominaux et thoraciques. Les deux cubitus offraient, immédiatement en arrière et en dedans de leur apophyse styloïde, une ou deux exostoses Irès-circonscrites, du volume et delà forme de petites noisettes. Dans un cas d'exostoses multiples, la plupart symétriques, chez un garçon de douze ans couché dans le service de M. Bergeron, à Sainte-Eugénie, on trouva une exostose sur la face postérieure de la tête du cubitus droit (Thèse de Soulier, Paris, 1864, p. 65). On voit au Musée Dupuylren (n° 454) un cubitus qui porte une exostose sur le milieu de son bord externe. Les autres os du squelette présentent aussi des exostoses. Wutzer a opéré une exostose éburnée fusiforme de la diaphyse. M. Yerneuil {Bull, de la Soc. anatomique, t. XXX, p. 12, 1855) a trouvé sur un cadavre une tumeur ayant pour siège la partie supérieure du cubitus. Celte tumeur fut prise d'abord pour un cal vicieux. Mais la dissection démontra que l'on avait affaire à une exostose occupant, dans l'étendue de 4 centimètres en longueur, la moitié de la circonférence de l'os. Les parties voisines étaient saines et avaient conservé leurs rapports normaux.
Suivant leur volume et suivant leur position par rapport à l'espace interosseux, les exostoses du cubitus peuvent gêner considérablement les mouvements de l'avant-bras et les fonctions de la main. Eug. Bœckel a observé cette gêne chez une petite fille de sept ans, qui portait sur la face antérieure de l'avant-bras droit, à 2 centimètres au-dessus de l'articulation radio-carpienne, une exostose du volume d'un petit œuf. Les mouvements des doigts étaient limités par la tension des tendons fléchisseurs. La main se trouvait en supination forcée, et quand on essayait de la mettre en pronation, on n'y réussissait qu'imparfaitement, parce que la tumeur occupait tout l'espace interosseux. Gomme elle menaçait d'abolir les fonctions de la main par son accroissement progressif, Eug. Bœckel en fit l'ablation par un procédé que nous décrirons
168 CUBITUS (PATHOLOGtE).
plus loin. Après la guérison, la pronation et la supination ne laissaient rien à désirer et la flexion des doigts était parfaite.
Nous ne connaissons aucun exemple d'enchondrôme du cubitus, et M. Heurlaux {Dict. de méd. et de chir. pratique, t. Yll) n'en a pas trouvé un seul cas sur 104 cas d'enchondrôme affectant différents os.
On rencontre dans la thèse de M. E. Fleurot (Strasbourg, 1864, p. il, n" 752) un exemple de tumeur myéloide ou à myéloplaxes. Cette observation mérite d'être connue dans ses principaux détails, car elle constitue un type de cette espèce de tumeur. Une jeune fille avait vu se développer, depuis deux années, à la partie inférieure de l'avant-bras gauche, une petite tumeur indolente qui avait grossi peu à peu et soulevé les téguments, si bien qu'on la prit pour un abcès et qu'on l'ouvrit. A la suite de l'incision, une ulcération se forma et des bourgeons très-vascul aires se développèrent. La tumeur, grosse comme un oeuf de poule, était arrondie, dure, et offrait, dans quelques points, une élasticité analogue à celle d'une coque cartilagineuse. La palpation, pratiquée avec soin, faisait reconnaître que la production morbide s'était développée dans l'épaisseur même du cubitus. Au-dessus de la limite supérieure de la tumeur, l'os avait conservé son volume normal ; en bas, toute l'extrémité articulaire du cubitus était envahie, à l'exception de l'apophyse styloide. La surface ulcérée avait une étendue de 2 centimètres et par cette ouverture s'échappaient des fongosités rougeàtres saignant au moindre contact. L'examen microscopique montra que ces fongosités étaient formées de corpuscules arrondis, granulés, tout à fait comparables aux cellules du tissu médullaire des os du fœtus. Le diagnostic de tumeur myéloide étatit bien élabli, M. Michel en fit l'ablation en réséquant l'extrémité inférieure du cubitus. ^Un an après, la guérison était complète. La main avait conservé sa position normale et la jeune fille pouvait, avec son membre opéré, exécuter tous les mouvements et même porter des poids assez lourds.
h'osléo-sarcome semble a\oir pour siège de prédilection l'extrémité supérieure du cubitus. Dans les faits de MM. \)eimcé {Dict. de méd. et chir. pratique, t. IX, p. 802), Trélat {Diclionn. encijclop., t. XXI, p. 692) et Horteloup (Bull. de la Soc. de chir., 1876, p. 676), la tumeur s'était développée primitivement dans l'olécrane et s'était ensuite étendue du côté du bras et de l'avant-bras. L'amputation du bras fut pratiquée dans deux cas. L'opéré de M. Denucé, qui fit la résection de l'extrémité supérieuie du cubitus, mourut d'infection purulente.
Remarquons que, deux fois sur quatre cas, l'ostéo-sarcome du cubitus a eu pour cause un traumatisme. Le malade observé par M. Horteloup avait fait une chute sur le coude. Dans une autre observation, due à Malagodi, le néoplasme s'était développé à la suite d'un coup de bâton sur la partie moyenne de l'avant-bras- Une douleur obtuse et profonde se montra d'abord dans le lieu de la contusion; cette douleur persista pendant six mois sans qu'il y eût à l'extérieur d'altération visible. Mais au bout de ce temps il se développa de la tuméfaction vers la partie moyenne du cubitus. Cette tuméfaction augmenta peu à peu et s'étendit supérieurement et inférieurement dans presque toute la longueur de l'os. L'avant-bras doubla de volume surtout dans son tiers inférieur, où l'on voyait une aréole de quelque étendue sur les téguments rouges et amincis. Dans le centre de cette aréole existait un petit pertuis fistuleux, par lequel un stylet pouvait pénétrer dans l'os ramolli. En comprimant l'avantbras dans tous les points où existait du gonflement, on sentait une crépitation
CUBITUS (médecine opératoire). 169
qui semblait résulter de la rupture de miuces lamelles osseuses. Ce caractère, ainsi que le gonflement, était moins marqué vers le haut de l'avant-bras, et à deux doigts environ de l'olécrane le cubitus était sain. Malagodi enleva tout le corps du cubitus, ainsi que son extrémité inférieure, et obtint la guérison de son malade.
Le diagnostic des tumeurs du cubitus n'est pas toujours exempt de difficulté. Lorsqu'elles siègent à l'extrémité supérieure, on peut les prendre pour une tumeur blanche du coude. Ce diagnostic différentiel resta longtemps indécis dans le cas observé par M. Trélat. Mais l'accroissemenl de la tumeur finit par lever tous les doutes en déplaçant le radius en deFiors. L'autopsie du membre après l'amputation montra, en effet, que le néoplasme avait uniquement pour siège l'extrémité supérieure du cubitus. Une autre erreur consiste à prendre une tumeur née sur le cubitus pour une tumeur du radius. Cette méprise n'a pu être reconnue que pendant l'opération dans le cas de l'exostose enlevée par Eug. Bœckel.
^ V. Médecine opératoire. Les Opérations qui se pratiquent sur le cubitus sont :
1° Vabrasion d'une partie plus ou moins considérable de son tissu ;
2° La résection de l extrémité inférieure ;
3° La résection de l'extrémité supérieure ;
A" La résection de la partie moyenne ;
5** La résection simultanée d'une des extrémités et de la partie moyenne ;
6" L'ablation ou l'extirpation totale.
Quant aux opérations qui consistent à ruginer, à exciser ou à cautériser un point circonscrit, à extraire un séquestre ou une esquille, nous ne nous y arrêterons pas, parce qu'elles n'offrent rien de spécial au cubitus. Si l'os est à nu, on agit directement sur lui par les surfaces ulcérées. S'il est recouvert par les parties molles, on les incise en se guidant sur les fistules qui peuvent exister. C'est ainsi que Ledran {Ohs. de dur., t. I, p. 556, 17Ô1), ayant à traiter une carie nécrosiquc de l'olécrane avec deux fistules, réunit ces dernières par une incision et enleva avec les doigts une grande portion de l'olécrane. Les jours suivants il fit des cautérisations dans le foyer et, après des exfoliations successives de parcelles osseuses, la guérison eut lieu au bout de six semaines. L'olécrane avait peu à peu disparu. Nous citerons encore Ruland (Bonet, Biblioth. de méd. et de chir., t. IV, p. H6, 1708), parmi les auteurs anciens, qui, ayant affaire à un cubitus exposé à l'air, noir et corrompu, le fit ruginer plusieurs fois et amena l'ulcère à consolidation dans l'espace de quarante jours.
A. Les opérations par abrasion n'intéressent qu'une partie de l'épaisseur du cubitus et n'interrompent pas sa continuité. Elles s'appliquent aux cas oii il faut ouvrir une voie pour l'extraction d'un séquestre invaginé, à la résection d'une portion cariée et à l'ablation de certaines exostoses.
Scultet {Arsenal de chirurgie, p. 71, tab. XXVlll), ayant à extraire une nécrose invagmée, fit une incision depuis le carpe jusqu'aux apophyses de l'humérus en suivant le bord postérieur du cubitus. Le lendemain, il appliqua deux couronnes de trépan, sectionna le pont intermédiaire et enleva le séquestre en morceaux. « La nature, dit-il, a rempli le cubitus d'un calus de telle sorte que le malade en fait toutes les actions les plus laborieuses et pénibles sans aucun empêchement. »
170 CUBITUS (médecine opératoire).
Une incision recliligne dans la direction de l'os est presque toujours suffisante pour découvrir le point à abraser. Cependant Velpeau {Méd. opér., t. II, p. 650, 1859) préféra une incision cruciale pour mettre à nu l'olécrane carié; puis, plaçant l'avant-bras dans la flexion, excisa un fragment cunéiforme à l'aide de deux traits de scie.
Pour enlever l'exostose dont nous avons parlé plus haut, Eug. Bœckel s'est servi de deux incisions parallèles. II pense, avec l'aison, qu'à la partie inférieure et antérieure de l'avant-bras ces incisions, pratiquées à travers les interstices vusculaires de la radiale et de la cubilale, permettent de ménager avec plus de sûreté les tendons, les vaisseaux et les nerfs. Voici, d'ailleurs, comment son opération a été conduite : « Je pratique, dit-il, une incision de 4 ou 5 centimètres dans la direction de l'artère radiale que je mets successivement à nu ; je la fais récliner en dedans pour pénétrer entre elle et le tendon du long supinateur sur le muscle carré pronateur. Après l'avoir coupé à son insertion, je constate que l'exostose ne naît pas du radius, car je puis insinuer un manche de scalpel entre cet os et la tumeur. Je pratique alors une seconde incision dans la direction de l'artère cubitale, je la récline également, avec son nerf correspondant, vers la ligne médiane de l'avant-bras, et je me trouve, cette fois, sur l'insertiou de l'exostose recouverte par le carré pronateur. Le muscle est divisé, ainsi que l'enveloppe périostique, et, grâce à ses adhérences lâches, je n'ai aucune peine à glisser une lame métallique flexible entre l'os et les parties molles. De cette façon, je soulève et je protège tout le paquet des tendons, des vaisseaux et des nerfs. Avec un burin manié par la simple pression de la main, la plus grande partie de l'exostose est détachée du cubitus et extraite, après quelques mouvements de va-et-vient imprimés à travers les deux plaies. Dans l'espace inteiosseux, il reste une portion d'exostose assez considérable qui naît de la face externe du cubitus. Je l'enlève avec la gouge et la pince de Liston. En lin de compte, le cubitus est entamé sur la moitié de son pourtour et sur une longueur de 12 à 5 centimètres. Tout cet espace représentait l'insertion de l'exostose » {Gaz. médicale de Strasbourg, 1868, p. 17-4). Les suites de cette opération furent heureuses et les mouvements de la main et de l'avant-bras se rétablirent complètement.
B. La résection de l'extrémité inférieure (tableau I) est indiquée dans les cas d'ostéite suppurée et de néoplasme, et dans certaines luxations avec issue de la tête du cubitus à travers la peau. Elle a été aussi pratiquée dans quelques fractures par coup de feu ou par un tout autre traumatisme ayant produit une plaie pénétrante. Mais les avantages de la résection appliquée à ces derniers cas sont forts douteux.
De toutes les résections du cubitus, c'est celle dont le manuel opératoire est le plus simple et qui entraîne le moins de troubles dans les fonctions de l'avantbras et de la main. Le cubitus n'a, en effet, qu'une importance secondaire dans l'articulation de l'avant-bras avec le carpe. Le radius forme à lui seul les trois quarts de cette articulation : d'oiî il résulte qu'elle conserve encore une assez grande solidité, lorsqu'on résèque l'extrémité inférieure du cubitus. Dans les cas les plus heureux, la main conserve sa direction normale ; mais, en général, elle se dévie en dedans et ses fonctions en sont plus ou moins altérées.
Le manuel opératoire comprend deux procédés principaux : dans l'un, ou ouvre largement l'articulation radio-carpicnne ; dans l'autre, on respecte avec crand soin le cartilage triangulaire.
CUBITUS (médecine opératoire). 171
Premier procédé. Incision suivant le bord interne du cubitus. Tantôt cette incision est unique, longitudinale et plus ou moins étendue selon la longueur d'os qu'on veut enlever; tantôt on fait tomber sur l'extrémité inférieure de l'incision longitudinale une seconde incision perpendiculaire, de manière à obtenir un lambeau en L (procédé de Roux). On isole ensuite le cubitus des tendons postérieurs dans une étendue suffisante pour passer au-dessous de lui la sonde à résection ou une plaque de bois. On scie l'os. Saisissant alors le fragment inférieur, on le luxe et on détruit son articulation avec le radius et avec le carpe.
Deuxième procédé (procédé de M. A. Guérin). Il ne diffère du précédent que par la manière de désarticuler. Lorsque l'os a été scié, au lieu de le luxer, on le détache des parties molles jusqu'à l'insertion du ligament triangulaire, k . puis on sectionne la base de l'apophyse stjloïde de manière à conserver ce a ligament. On pourrait aussi, afin de mieux ménager l'articulation radio-carpienne, \-' et lorsque les limites du mal le permettent, faire la section à travers la tête du cubitus, de manière à laisser un segment de celle-ci en rapport avec l'articulation du poignet (Ârrachard).
On doit donner la préférence au deuxième procédé, toutes les fois que cela est possible, parce qu'il expose moins à l'inflammalion suppuiative de l'arli- „ culation radio-carpienne et par suite à l'éventualité d'une amputation consé- ,ji culive ou d'une ankylose de la main.
ml Dans certains cas on a désarticulé la tête du cubitus avant de scier l'os. Cette lijt pratique doit être abandonnée, car elle complique inutilement l'opération. lisj Enfin, dans les luxations irréductibles avec issue de la tète du cubitus à tra-
gj, vers la peau, l'opération se réduit à la section de la portion d'os dénudé. ^\ G. La résection de Vextrémité supérieure a été pratiquée pour la première jji fois par Justamond [Ancien jour n. de méd., t. LXXXIV, p. 402, 1790) pour une carie, par Gorke, en 1793, pour un coup de feu [Rust's Theor.-prakt. Handbuch ^ der Chir., t. V, p. 651), et par M. Denucé pour un ostéo-sarcome [Dict. encij- ^ clop., 1869). Elle fait partie de l'histoire des résections du coude, et pour ne Aji pas nous exposer à des redites nous renvoyons le lecteur à l'article Goude, où il
trouvera tous les détails qui concernent cette opération. 1 D. Résection de la partie moyenne (tableau II). Dupuylren, au dire de ^^, Champion (thèse de Paris, 1815, p. 57, n" H), avait vu un militaire qui, après ^ avoir perdu une portion assez considérable de toute l'épaisseur du corps du j^ cubitus, n'avait pas subi un changement notable dans la forme de son bras. Cette observation a peut-être été le point de départ de la résection qui nous occupe. Quoiqu'il en soit, c'est Baudens qui l'exécuta, le premier, à la suite d'un coup de feu. Il réséqua quatre pouces de la diaphyse du cubitus. Après j!' Baudens, cette résection n'a été mise en usage qu'un petit nombre de fois. On doit la proscrire dans les fractures par arme à feu ou dans les fractures compliquées de plaie, car il est prouvé qu'une fois les esquilles enlevées et la plaie nettoyée, l'expectation réussit mieux que l'intervention chirurgicale.
Lorsqu'il s'agit d'une ostéite suppurée ou d'une tumeur, le manuel opéraloiic comprend trois temps : 1" incision jusqu'à l'os; 2° dénudation souspériostée du cubitus ou dissection de la portion d'os qui supporte la tumeur ; 3° section au-dessus et au-dessous du mal avec la scie à chaîne ou avec la pince de Liston.
Dans les pseudarthroses après fracture du cubitus, il est indiqué de faire la
Bî
CUBITUS (médecine opératoire).
ta
