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D. Heriiandez Poggio conseille aux Européens de se faire une sorte d'acclimatation préventive par un séjour plus ou moins prolongé dans certains climats chauds, par exemple à Malaga ou aux îles Canaries ; l'arrivée à Cuba devrait ensuite s'effectuer à l'époque désignée. Cet acclimatement graduel n'est applicable, on le comprend, que dans certaines conditions. Le commerçant qui va faire fortune à la Havane consentira difficilement à allonger sa route, mais les garnisons espagnoles trouveraient sans doute grand avantage dans l'adoption de cette mesure. Féris et de Rochas.

CUBÈBE. g I. Botanique. Plante dicotylédone, du genre Poivre, que Miquel {Comm. phyt. 53 ; Syst. Piper. , 285 ; lllustr. , 48) a nommée Cubeha offtci?iarum, mais que Linné fils {Suppl. plant., 90) appelait Piper Cubeba; nom qui lui est resté aujourd'hui qu'il est bien reconnu que le genre Cubeba n'a point de valeur et doit rentrer dans l'ancien genre Piper, et même dans sa section Eupiper (C DC, Prodr., XV, s. 1, 340). Originaire de Bornéo, de Java et des îles voisines, le P. Cubeba est une plante grimpante, glabre et dioïque. Ses feuilles alternes ont un pétiole court, et un limbe qui diffère un peu dans les pieds mâles et dans les pieds femelles. Dans les premiers, il est ovale-oblong, et dans les derniers, plutôt ovale-elliptique, toujours alténué-aigu au sommet, arrondi à la base vers laquelle il est souvent un peu atténué, puis légèrement cordé, et presque toujours insymétrique, formant là deux courtes auricules dont l'une, tournée du côté du rameau, descend presque toujours un peu plus bas que l'autre. La longueur du limbe est de 8-13 centimètres, et la largeur de 4 centimètres environ; il est entier, glabre, comme le pétiole, d'un vert gai, un peu plus terne en dessous. Sa nervure médiane, continuant le pétiole sans interruption, est saillante en dessous. Les nervures secondaires sont pennées; deux d'entre elles naissent à des niveaux un peu inégaux un peu au-dessus de la base du limbe. Aux plus grandes, espacées, qui s'anastomosent non loin des bords, sont interposées d'autres nervures secondaires, plus petites. Les veines, obliques ou transversales, anastomosées en réseau lAche, sont peu abondantes. A son point d'insertion sur la branche, la base du pétiole se prolonge en un petit bourrelet saillant, et sur son côté se voit souvent une racine adventive plus ou moins développée. Le pédoncule floral est glabre, un peu plus long que le pétiole. Dans les sujets mâles, les bractées sont oblongues, arrondies, sessiles, attachées par le centre, et les étamines sont ordinairement au nombre de trois.

DICT. ENC. XXIV. G

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Dans les individus femelles, les bractées sont oblongues-obtuses, adnées au rachis, libres sur les bords, légèrement hérissées de poils en dessous. L'ovaire uniovulé est oblong, glabre, et surmonté d'un style à quatre divisions stigmatifères. Le fruit est stipité (d'où le nom de Poivre-à-queue), et son pédicelle, un peu renflé vers son sommet, est ordinairement un peu plus long que le fruit lui-même. Celui-ci est à peu près globuleux, lisse, surmonté d'un petit apicule^ reste du style. Sa graine est celle des autres Poivres (Fo?/. ce mot) dont les caractères se retrouvent dans toutes les autres parties de la plante. Le Cubèbe est cultivé dans nos serres où il affecte la forme d'une plante grimpante, grêle, noueuse. Sur sa tige principale, ses petits rameaux foliifères se dirigent obliquement à droite et à gauche, assez rigides et subgéniculés. Il a été mtroduit en Amérique où il est cultivé, notamment aux Antilles (Descourt., FL AntilL, VI, 201, t. 429). A Java, il y en a une variété à petites feuilles. Le limbe est cassant, fragile, légèrement aromatique chez nous à l'état frais, d'une saveur piquante et un peu amère. C'est principalement le fruit (baie) qu'on emploie. On a dit aussi qu'une espèce voisine de Piper, nommée par Miquel Ciibeba canina, faisait également partie du Cubèbe qu'on trouve dans le commerce, et que sa baie est plus acuminée, surmontée par suite d'une sorte de rostre, plus ovale que celle du P. Cubeba, plus petite, noirâtre, moins rugueuse, d'une saveur moins accentuée et un peu anisée, et avec un pédicelle relativement plus court, car il ne dépasse pas la longueur de la baie elle-même.

Les médecins arabes du moyen âge connaissaient le produit du Piper Cubeba, et Marco Polo l'a signalé comme provenant de Java. En Espagne, dès le treizième siècle, Capmanny rapporte qu'on payait un droit d'entrée au port de Barcelone, pour les Cnbebas sylvestres, qui se vendaient à la même époque « 4 sols la livre » dans les foires de France. On s'en servait beaucoup alors comme d'un condiment que les gens riches mangeaient avec les viandes. A la fin du quinzième siècle, on nommait en Allemagne les Cubèbes : (( Frtictus carpesiorum v. Cuhebarum, et on les vendait quatre fois aussi cher que les fruits du Poivre noir. Au commencement de notre siècle, les Cubèbes, considérés comme aromatiques et stimulants, mais peu connus comme antiblennorrhagiques, ne s'importaient presque plus en Europe, au dire de Crawfurd, et c'est vers 1815 que les médecins anglais apprirent des indigènes de Java à considérer les Cubèbes comme « merveilleux » contre les affections gonorrhéiques (consulter ci-après Yhistorique détaillé). On cultive la plante pour l'usage médical, soit seule, soit dans les champs de caféiers, dans le district de Banjoemas à Java. On croit qu'il en vient aussi de l'est de l'île et du voisinage de Bantam au nord-ouest, surtout du pays de Lampong à Sumatra. On fait grimper les Cubèbes sur des arbres où ils s'élèvent jusqu'à une vingtaine de pieds de hauteur.

Les principes contenus dans la baie du Cubèbe sont une huile volatile qui remplit des cavités plus ou moins volumineuses, et des amas de cristaux aciculaires qu'on dit formés de Cubébin [voy. plus loin).

On trouve mélangés à certains Cubèbes des fruits de toute autre nature, baies ou drupes, qui sont peut-être ceux d'une Rhamnée, sont dépourvus de pédicelles et ont souvent deux loges monospermes. Hanbury dit qu'on y introduit quelquefois ceux d'un autre Pyjer, le Cubeba crassipes Miq., de Sumatra. Ses fruits sont plus gros que ceux du P. Cubeba, d'un arôme plus agréable et d'une saveur amère. Ceux des P. Lou'ong Bl. et ribesioides Wall, ressemblent

CUBÈBE (emploi médical). 83

beaucoup à ceux du P. Cuheha. Ceux du P. caninum Dietr. sont plus petits et ont un pédicelle très-court.

On a beaucoup parlé, il y a quelques années, des Cubèbes d'Afrique, fruits du Piper Clusii ou P. Afzelii [Cubeba Clnsii Miq.). On avait oublié que les Normands et les Portugais exportaient ces fruits dès le milieu du quatorzième siècle, de la Côte dite des graines, dans la Guinée. Clusius les connaissait et les a figurés {Exot., lib. I, cap. xxii, p. 184). On les employait comme condiment, mais le gouvernement portugais ne les voyait pas sans déplaisir importés en Europe, dans la crainte qu'on ne les consommât de préférence au poivre noir des Indes portugaises. Ses fruits ont un long pédicelle arqué et sont plus lisses et plus petits que ceux du P. Cuheha. C'est à tort qu'on les a parfois nommés Poivre de Guinée, car celui-ci est le fruit d'un Xylopia, de la famille des Anonacées. H. Bn.

Bibliographie. — Lamarck, Illustr., 81. — Vahl, Enum., I, 335. — Rœm. et Scii., Syst., I, 512. — Bl., in Verh. d. bat. Genoots., XI, 200, fig. 21; Enum. pi. Jav.. I, 70. — Roxb., FI ind.. I, 161. — Miq., in Ann. Mus. lugd.-bat., I, 136; Comni. pinjt., 15, t. 1, 2; in Hook. Lond. Journ., IV, 434; FI. ind. bat., I, p. II, 448. — Lwdl., FI. tned., 515. — Pe- KEiRA, Elem. Mat. med., éd. 4, II, p. I, 391. — Nées et Ebeum., Handb., l, 102. — Guib. Drog. simpl., éd. 7, II, 274, fig. 425.— Rëv., in FI. méd. du XiX" siècl., I, 424.— Méb. et Del., Dict. Mat. méd., V, 330. — Schnizl., Iconoqr., t. 81, fig. 18-20. — Rosenth., Synops. pi. diaphor., 178. — Fluck. et Hanb., Pharmacoyr ,, 526. — H. Bn, Hist. des plant., III, 471, 488, tig. 508. H. liN.

§ 11. Emploi médical. 1. HISTORIQUE. Le poivre cubèbe et, par abréviation, le cubèbe est un médicament nouveau-venu sur la scène thérapeutique mais il y a conquis définitivement une place importante à côté du copahu, son devancier, sur le même rang que lui, et aux mêmes titres.

Ce n'est pas que l'érudition fouillant soigneusement le passé, n'y ait trouvé des traces anciennes de la connaissance et de l'emploi du cubèbe, mais il semble qu'il bornait son rôle à celui de condiment, d'e'pice, qui nous arrivait de l'Inde avec les autres poivres ses congénères, et qu'il n'a réellement paru dans la matière médicale européenne que vers l'année 1816. Flûckiger et Hanbury se sont livrés, à ce propos, à des recherches historiques d'un grand intérêt, desquelles il résulterait que la médecine arabe utilisait ce médicament dès le moyen âge ; que Constantinus Âfricanus, de Salerne, qui vivait au onzième siècle, connaissait quelques-unes des propriétés de ce poivre, lequel figurait au nombre des épices exotiques mises en vente dans les marchés d'Angleterre et de France et sur lesquelles le fisc prélevait une redevance dont de vieux documents fixent la quotité légale : « D'après le journal des dépenses du roi Jean pendant son séjour en Angleterre, disent ces auteurs, de 1359 à 1560, le cubèbe paraît avoir constitué, à cette époque, une épice très-habituellement employée. Ceux qui pouvaient se procurer ce luxe se servaient de cubèbe en poudre mélangé aux aliments, ou en grains entiers et confits. La patente délivrée en 1305 par Edouard I pour aider à réparer le pont de Londres et autorisant la vente, sur ce pont de divers objets, mentionne, parmi diverses épices, le cubebs, comme soumis à un impôt. Le cubèbe était, à cette époque beaucoup moins usité cependant comme épice que le poivre ou le gingembre et surtout que les grains de paradis et le galanga. Garcia d'Orta, en 1563- en parle comme étant rarement employé en Europe. Le cubèbe est cependant cité par Saladinus parmi les drogues qui doivent exister dans chaque apotheca. Dans une liste des drogues qui doivent

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être vendues dans toutes les boutiques d'apothicaires de la cité d'Ulm, en 1596, le cubèbe est mentionné sous le nom de fructus carpesiorum vel cubebarum, (Flûckiger et Daniel Hanbury. Histoire des drogues d'origine végétale, traduction deLanessan. Paris, 1878, t. II, p. 347). Murray attribue à Actuarius l'initiative de l'emploi du cubèbe en médecine {Apparatus medicaminum tam simplicium quant prœparatorum et compositorum in praxeos adiumentum consideratus, Gœttingœ, 1790, vol. quintum, p. 58), et il renvoie à la dissertation de Wedelius. De cubebis, ceux qui sont sensibles à ces délectations érudites {qui hisce deliciis deniulceri cupiunt). Nous sommes de ceux-là et nous avons trouvé dans le compilateur Nicolas Myrepsus, qui écrivait au treizième siècle l'indication du cubèbe dans deux de ses antidotes. Son traducteur et commentateur, Léonard Fuchs, a traduit le mot grec y.oii-Kzmp par cubeba et il confond ce mot avec celui de zofxTréêa employé par Actuarius (Halleri, Principes arlis medicae; — Nicolaï Myrepsi Alexandrini, De compositione medicamentorum opus. — De antidotis, cap. xxii et cap. cxxin). Actuarius connaissait donc le cubèbe, comme ses contemporains connaissaient la laine des arbres ou le coton, le miel desroseaiix ouïe sucre de canne, mais rien ne prouve absolument qu'il distinguât le cubèbe des autres poivres.

L'histoire médicale du cubèbe commence réellement à l'année 1816, Les propriétés remarquables de ce médicament étaient restées conflnées dans le domaine de la médecine populaire dans l'Inde. A cette époque, il sortit de la presqu'île gangétique en compagnie du choléra, mais il voyagea plus vite que lui et quand son redoutable compatriote parut en Europe, le cubèbe y était solidement établi et avait fait ses preuves.

C'est un uni assez accrédité que la connaissance de la vertu anti-blennorrhagique du cubèbe a été révélée à un officier anglais de Java par son domestique hindoue, qu'il lui aurait dû sa guérison et s'en serait, par gratitude, constitué le préconisatcur. Mais le patron scientifique du cubèbe est le docteur Crawfurd (et nonpasGrawford, comme on le dit souvent) qui fixe à son introduction dans la médecine européenne la date de 1818, et qui l'a fait décidément connaître par un travail inséré dans l'Edinburgh Médical and sur gical Journal pour 1818. Barclay porta en faveur du nouveau médicament un témoignage autorisé et contribua à attirer sur lui l'attention des médecins anglais. 11 lui fallut quatre ans pour passer la Manche, et c'est à Montpellier, grâce à la traduction du mémoire du Crawfurd par Pierquin et au travail considérable que Delpech consacra, en 1822, au poivre cubèbe, que ce précieux médicament reçut ses lettres de naturalisation dans la médecine de notre pays. Placé sous le patronage de la recommandation de l'illustre chirurgien du Midi, le cubèbe fit rapidement son chemin et les essais de Cullerier, Velpeau, Mérat, Ratier, etc., ne tardèrent pas à montrer en lui un antiblennorrhagique d'une sûreté à peu près aussi grande que celle du copahu. Ce n'est pas que des récriminations n'aient tenté de lui barrer le passage. C'est ainsi que Lallemand et Pleindoux (de Nîmes) se sont attachés à faire ressortir ses fréquents inconvénients et son inaptitude à remplacer les antiphlogistiques dans le traitement de l'uréthrite (voy. Pleindoux. De quelques moyens thérapeutiques employés dans le traitement de la blennorrhagie et de la syphilis. Thèse de Montpellier, 1823) ; c'est ainsi que, deux ans plus tard, Bégin s'y montra décidément hostile (L. J. Bégin. Traité de thérapeutique rédigé d'après les principes de la nouvelle doctrine médicale. Paris, 1 825, t. II, p. 557). Mais ces escarmouches broussaissiennes ne lui ont pas fait grand tort et l'expé-

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rience, qui casse souverainement les arrêts de la théorie, a montré définitivement en lui un beau et précieux médicament, et nul ne songe plus à le discuter.

IL Pharmacologie. Le cubèbe officinal est fourni par le Piper cuheha, poivre cubèbe, ou poivre à queue, Pipérilée exotique, qui croît à Java, à Bornéo, à Sumatra et qu'il faut distinguer du cubeba Clusii qui fournit le cubèbe noir ou de Guinée et qui est très-rapproché du premier.

Le cubèbe, cultivé principalement à Java d'où il nous arrive par l'entremise des Chinois, vient à merveille dans les caféyères où le tronc du caféier fournit à ses tiges sarmenteuses et grimpantes l'appui et l'ombre dont elles ont besoin ; aussi ces deux cultures sont-elles aujourd'hui associées dans beaucoup de points. Flûckiger et Hanbury donnent la mesure de l'importance actuelle du commerce du poivre cubèbe en établissant qu'en 1872, L180 quintaux de cubèbe ont été impôt tés en Angleterre, 1244 quintaux en Amérique et 104 quintaux dans l'Inde anglaise. Il serait curieux de comparer à ces chiffres ceux qui mesurent l'importation française du cubèbe, mais je ne dispose pas de ce renseignement. Il semblerait toutefois qu'elle doit être bien moindre, le cubèbe occupant chez nous, sans grands motifs nous allons le voir, une place inférieure à celle du copahu comme antiblennorrhagique, et la méthode des injections abortives ou curatives gagnant tous les jours, à plus ou moins bon droit, du terrain dans no habitudes.

Le cubèbe ou fruit du Piper cubeba, se présente sous forme de grains de 4 millimètres de diamètre, globuleux, légèrement déprimés au point d'in- Sertion du pédoncule, ridés, bruns noirâtres. Le pédoncule, ou queue, est mince, d'une longueur de 8 millimètres environ. Au-dessousdu péricarpe ridé, se trouve, contenue dans une coque ou noyau mince, une graine jaunâtre, assez résistante. Le cubèbe a une odeur aromatique qui ressemble un peu à celle du copahu ; sa saveur est chaude, piquante, un peu amère. Examiné au microscope, le péricarpe du cubèbe est formé d'une couche externe constituée par des cellules cubiques ; d'une couche moyenne constituée par des cellules contenant des gouttes d'huile, de l'amidon, de la cubébine cristallisée et de la graisse; enfin, d'une couche externe constituée par plusieurs rangs de cellules molles renfermant de l'huile essentielle (Fliickiger et Hanbury).

Les grains de cubèbe officinal peuvent être mélangés d'une assez grande quantité de pédoncules. Ceux-ci contenant beaucoup de ligneux inerte et peu d'huile essentielle, donnent une poudre moins active que celle du fruit. On y mélange souvent les fruits du Cubeba canina, qui se distinguent par leur couleur plus noire, leurs moindres dimensions, leur queue égale en longueur à celle du fruit, et leur saveur et leur odeur qui sont bien moins développées. Enfin les fruits du poivre noir de Guinée [Cubeba Clusii) sont souvent mêlés à ceux du Piper cubeba ; substitution qui n'est pas légitime, le premier se ra])prochant, par sa composition, beaucoup plus des poivres condimentaires que du vrai cubèbe; enfin, des baies du Piper crassipes dépourvues de queue, et par cela même reconnaissables, se mélangent parfois, fortuitement ou par spéculation, à celles du cubèbe à queue. L'épuisement partiel du cubèbe, auquel on enlève, pour les revendre à part, une partie de son essence ou de son extrait alcoolique, constitue aussi une fraude contre laquelle il faut être prémuni. Ici les caractères organoleptiques, la saveur chaude et l'odeur fragrante, sont des moyens

se CUBÈBE (emploi médical).

suffisants pour reconnaître la sophistication. Ils permettent aussi de distinguer le cubèbe frais de celui qui a vieilli.

Le cubèbe fournit à l'analyse trois principes actifs mélangés à des matières plus ou moins inertes :

1° Une huile essentielle, isomère avec les essences de citron, de poivre, de térébenthine et qui y figure pour les proportions de 6 à 15 pour 100 ; elle est verdâtre, un peu épaisse, d'une densité de 0,950 ; elle laisse cristalliser un camphre particulier qui est inodore.

2° Une résine constituée par un mélange d'acide cubébique et d'un principe résineux qui est neutre.

3° Un principe cristallise' découvert par Capitaine et Soubeiran, en 1859, désigné par eux sous le nom de cubébin, cristallisant en aiguilles, peu solubie dans l'eau et l'alcool froid, et entrant dans le cubèbe pour des proportions variables qui peuvent atteindre 25 pour 100. 11 ne semble pas que le cubébin que l'on reconnaît dans l'une des couches de cellules du péricarpe, soit doué de propriétés actives.

III. Action physiologique. Le poivre cubèbe a, comme les autres poivres, des propriétés excitantes. Il stimule à la fois la circulation et les centres nerveux et agit dans le même sens sur diverses sécrétions : c'est ainsi qu'il augmente la sueur et produit un effet sialagogue.

Les médecins de l'école pharmacologique italienne se sont bien gardés de concéder au cubèbe cette propriété stimulante, et ils ont vu dans ce médicament, comme dans le copahu, un hyposthénisant cardiaco-vasculaire, un antiphlogistique, au sens vrai du mot, qui ne guérit les maladies auxquelles on l'oppose avec succès qu'en éteignant l'éréthisme inflammatoire général , en d'autres termes la diathèse de stimulus, ou bien l'inflammation locale, qui se subordonnent tous les symptômes de ces maladies et en constituent le fond. Un pharmacologiste qui a cherché à importer chez nous les idées rasoriennes, M. Dieu, prétend avoir constaté que le cubèbe ralentit le pouls, abaisse la chaleur organique, déprime les forces, et il invoque à l'appui de cette opinion des expériences directes faites, à son instigation, par Isnard, Valette, Pouton, médecins militaires, et desquels il résulterait que sous l'influence du cubèbe, le pouls peut s'abaisser de 64 à 48 et même 44, devenir petit « filiforme» . La diminution d'un pouls élevé par l'orgasme inflammatoire d'une uréthrite aiguë chez un sujet impressionnable,quand le cubèbe a fait tomber cet appareil fébrile en faisant avorter sa cause, n'a-t-elle pas donné le change à ces observateurs ? II faut bien le croire, car ces effets n'ont été observés que par eux. Que ne peut d'ailleurs entreprendre sur la bonne foi des expérimentateurs, l'influence d'une idée doctrinale préconçue ?

Les analogies d'action physiologique du cubèbe avec le copahu et les térébenthines sont très-grandes. Comme ces substances, il excite les sécrétions normales et réprime les hypercrinies blennorrhéiques des muqueuses, avec électivité particulière sur la muqueuse uro-génitale. Toutes ses applications se rattachent à cette électivité spéciale que l'on constate, mais qui ne s'explique qu'à demi par le fait de l'élimination du principe odorant du cubèbe par les reins.

L'interprétation de l'action physiologique d'une substance par la nature réputée des maladies auxquelles on l'oppose avec succès est un procédé sin'^ulièrement faillible. En effet, outre que l'on est loin de s'accorder sur la caractéri-

GUBÈBE (emploi médical). 87

sation de la nature d'une maladie, il y a, entre le fait de sa guérison et celui de l'administration du médicament qui l'a guérie, une série d'actes intermédiaires qui nous échappent et que l'imagination et l'esprit de système peuvent voir sous des aspects très-divers, quelquefois même contrastés. Aussi ce critérium est-il d'un maniement extrêmement délicat, et Dieu sait si l'on paraît s'en douter à voir la multiplicité des explications qui surgissent pour expliquer un effet curatif . Une blennorrhagie existe, on administre convenablement le cubèbe et elle disparaît. Comment expliquer ce fait? Le cubèbe a-t-il éteint l'inflammation uréthrale comme l'eût fuit un antiphlogistique ordinaire? L'urine chargée des principes volatils de ce poivre a-t-elle exercé sur cette inflammation une action substitutive qui a changé ses tendances à la permanence en tendances curatives? Le cubèbe a-t-il agi spécifiquement, comme le mercure dans la syphilis, le quinquina dans les diverses formes de l'infection palustre? On a beau s'écrier avec une superbe que rien encore ne justifie : « nous ne voulons plus admettre de spécifiques ; la spécificité thérapeutique est un oreiller sur lequel s'endort ^a paresse d'esprit, elle cache une explication qu'il faut trouver. » Oui sans doute, mais tant ce qu'on n'aura pas renversé la spécificité morbide, la spécificité médicamenteuse restera debout. U y a dans une blennorrhagie deux éléments : l'un commun, l'inflammalion; l'autre spécifique, avec ou sans pouvoir de contamination générale, mais relevant, dans les deux cas, d'un virus puisé dans des rapports impurs. Le canal de l'urèthre peut-être seul syphilitique, mais il l'est bien et diàment, et si le virus peut s'étendre sur cette surface sans la franchir, il peut aussi, dans un certain nombre de cas, forcer la barrière et faire naître des accidents constitutionnels ; dans les deux cas, la contagiosité du pus, son véhicule, atteste son caractère virulent. Le passage réitéré d'une sonde dans l'urèthre, des injections d'eau ammoniacale dans ce conduit feront naître une uréthrite, mais ne produiront jamais une blennorrhagie ; les antiphlogistiques suffiront au traitement de l'uréthrite; la blennorrhagie aura besoin de médicaments à action, non pas seulement spéciale mais spécifique, pour guérir rapidement. Le copahu et le cubèbe agissent précisément sur cet élément spécitique et sans qu'on puisse aller au-delà dans l'interprétation de leur mode curatif.

Il est bien probable que l'urine chargée de l'essence du cubèbe est l'intermédiaire topique de cette action curative. Un fait publié par Ricord dans la troisième livraison de son Iconographie des maladies vénériennes, prouve en faveur de cette hypothèse. Un malade entre à l'hôpital du Midi présentant une fistule uréthrale remontant à dix-sept ans en arrière et s'ouvrant à la racine des bourses. Il contracte une blennorrhagie qui débute par la section vésicale de l'urèthre et envahit consécutivement la partie pénienne du canal. On administre 24 grammes de cubèbe en trois doses ; l'écoulement blennorrhagique de la partie postérieure du canal se tarit, celui de la partie antérieure persiste. Une rechute survient, on donne de nouveau le cubèbe et les mêmes faits se reproduisent. 11 lallut recourir aux injections d'azotate d'argent dans la partie pénienne du canal pour venir à bout de l'écoulement qu'il présentait. Ainsi donc, il fallait le contact de l'urine cubébifère sur la muqueuse pour que l'action curative se produisît ; elle se manifesta là où ce contact existait, elle manqua là oij il ne put s'établir. Cette expérience si précise ne laisse aucun doute dans l'esprit. Le cubèbe rentre donc dans cette classe de médicaments, la plus nombreuse peut-être, qui n'agissent sur les organes ou les muqueuses qu'au moment où ils sont éli-

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minés, et l'électivité thérapeutique, comme j'ai cherché à le démontier ailleurs {Principes généraux de thérapeutique. Paris, 1877) est gouvernée très-souvent par l'électivité physiologique des voies d'élimination des médicaments.

IV. Applicatioks thérapeutiques. 1° Maladies de Vappareil uro-génital. C'est là le champ sur lequel se déploie avec le plus d'efficacité l'activité du cuhèbe.

Ce poivre ne le cède en rien en utilité au copahu pour le traitement de la blennorrhagie, et il est mieux toléré par l'estomac et par le goût ; quelques syphiliographes considèrent même son action comme plus rapide et plus sùré que celle de son émule. Il peut être donné indépendamment de tout traitement antiphlogistique ou , quand l'orgasme inflammatoire est trop intense, après l'emploi de bains de siège émollients ou de sangsues au périnée. La première de ces deux pratiques est la plus commune et le cubèbe se donne d'emblée, sans préparation. On obtient aussi très-souvent de cette façon un effet abortif, et l'appareil inflammatoire tombe, en même temps que se modifient les caractères et .'abondance de l'écoulement uréthral. Quoi qu'on en ail dit, l'efficacité du cubèbe, comme abortif de la blennorrhagie, ne dépend nullement de l'action purgative et de la révulsion intestinale qui l'accompagne. La blennorrhagie disparaît souvent sans que la diarrhée se soit produite. Elle est d'ailleurs, comme Ratier l'a fait remarquer avec raison, bien moins commune à la suite du cubèbe, qu'à la suite du copahu. Diday croyant à l'utilité de l'action purgative, associait au cubèbe et au copahu divers drastiques, notamment la poudre de jalap et la gomme-gutte {Gaz. méd. de Paris, 1844), mais cette pratique est généralement abandonnée. Il n'est pas permis de douter que l'élément inflammatoire de la blennorrhagie ne puisse bénéficier de la révulsion intestinale produite par des drastiques, mais ce n'est pas à cet élément secondaire que s'adresse le cubèbe mais bien à l'élément fondamental, spécifique, de la maladie.

Les méthodes d'administration du cubèbe dans la blennorrhagie sont diverses; chaque praticien s'est fait peu à peu la sienne par tâtonnements et la juge meilleure que celle des autres. Elles s'inspirent presque toutes, sauf des nuances de détails, de celle de Velpeau,qui a, plus que tout autre, contribué à donner au cubèbe une place importante dans le traitement de la blennorrhagie. Elle consiste à donner de 4 à 6 grammes de cubèbe, en répétant cette dose deux à trois fois par jour, dans une tasse de tilleul sucrée avec le sirop de gomme; c'est donc une dose jouî-nalière de 8 à 18 grammes de cubèbe. On continue cette dose pendant six à huit jours, puis l'écoulement ayant cessé, on abaisse les doses à 4, 2 et même 1 gramme par jour. Ratier donnait le cubèbe dans de l'eau ou dans du vin et il a beaucoup insisté sur la nécessité de ne pas permettre aux malades des boissons abondantes: « L'expérience, dit-il, m'a montré ce fait tant de lois qu'il est pour moi une règle générale, et il m'arrive tous les jours, grâce à cette précaution, de guérir avec le cubèbe des malades qui prenaient ce médicament depuis un mois sans succès. Je recommande expressément de ne pas boire hors des repas, mais de supporter la soif et de la tromper en suçant quelques tranches d'orange ou en se lavant la bouche avec de l'eau acidulée qu'on rejette de suite ; enfin, j'aimerais mieux voir les malades boire un verre de vin qu'un verre d'eau. Je défends les bains tièdes aussi sévèrement que les boissons abondantes » (Ratier, Dict. de méd. et de chir. pratiques, 1835, t. XIII, p. 450). Ratier ne théorisait pas ce fait, il s'explique, à mon sens, par la nécessité de

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ne pas délayer les urines et de présenter au contact de Ja muqueuse urélhrale ce liquide fortement chargé des principes du cubèbe.

On a cherché à soustraire les malades à l'obligation d'ingérer ce médicament en le présentant à d'autres voies d'absorption. L'idée d'injections avec les principes solubles du poivre cubèbe se présentait naturellement. Will a conseillé des injections rectales avec une infusion de 30 grammes de cubèbe dans 500 grammes d'eau, avec addition de 4 gramme 50 centigr. d'extrait de belladone. Cette voie est moins sûre que l'emploi intérieur du cubèbe, et il ne faudrait y recourir que dans le cas d'intolérance gastro-intestinale.

Je rapprocherai de ce mode d'emploi, les injections vaginales pratiquées dans le cas de blennorrhagie, à l'aide de l'urine de la malade à laquelle on administre du cubèbe; comme il y a souvent blennorrhagie uréthrale en même temps que blennorrhagie vaginale, cette pratique, qui étend la sphère de diffusion d'un écoulement contagieux, semble peu ratiormelle.

On associe souvent le copahu^au cubèbe sou^ forme d'un électuaire dans les proportions de 3 parties de cubèbe et de 2 parties de copahu, et l'on fait prendre de cet électuaire 15 à 20 grammes par jour. L'extrait alcoolique et éthéré de Delpech a été employé avec succès par Demavquay [BuUet. de thérap., 1870, t. LXXVIII, 277).

Ratier a insisté sur la nécessité de ne pas interrompre le cubèbe aussitôt qu'a cessé l'écoulement et de ne pas fatiguer, dès d'ubord, l'estomac par des doses excessives qui ne permettraient plus ensuite de continuer le cubèbe assez longtemps pour éloigner les chances de rechutes. Il diminuait les doses de deux en deux jours seulement et ne l'interrompait que huit à dix jours après la cessaliou de l'écoulement.

Ce n'est pas seulement l'uréthrite de l'homme qui est justiciable de l'action du cubèbe, celle de la femme s'en accommode également bien. Trousseau a beaucoup employé ce médicament dans une forme d'uréthrite simple qui s'accompagne de dysurie, d'envies fréquentes d'uriner, et qui est tantôt mécanique comme celle qui se montre après l'accouchement, tantôt liée à une disposition herpétique, au muguet vulvaire. Dans ces cas, le cubèbe à la dose de 2 à 4 grammes deux fois par jour, au moment des repas, puis continué à doses décroissantes, éteint l'intlammation du canal de l'urèthre qui s'est quelquefois propagée jusqu'à la vessie.

Vhématiirie peut-elle être combattue avec succès, dans quelques cas, par le cubèbe, et ce poivre a-t-il les propriétés hémostatiques très-remarquables qui appartiennent à une autre Pipéracée, lematico {Piper angustifolium)'! Un fait dû au D' Méran et consigné dans ï Union médicale de la Gironde en 1875, semblerait justifier cette prévision, mais malheureusement le copahu a été administré simultanément, et il est difficile de faire, dans cette formule complexe, la part exacte du cubèbe. L'action hémostatique du poivre noir et du cubèbe est toutefois une analogie de quelque valeur.

M. Caudmont a employé le cubèbe dans diverses affections du col de la vessie et de la prostate et s'en est bien trouvé. C'est ainsi qu'il a modifié avantageusement par ce moyen des névralgies du col de la vessie ; des uiéthrites mécaniques dues au cathétérisme lui ont paru s'en accommoder, et il a constaté, de plus, que dans le cas de sensibilité anormale de l'urèthre, la sonde était mieux supportée par les sujets irritables quand on leur faisait prendre un mélange de

90 GUBÈBE (emploi médical).

copahu et de cubèbe. Ici encore, il est à regretter que les deux médicaments aient été réunis [Bullet. de thérap., 1861, t. LXI, p. 68).

2" Vertiges et amnésie. Il y a longtemps que j'ai signalé les propriétés enivrantes des condiments acres et aromatiques. Le poivre, le piment, le gingembre, etc., produisent cbez les gens nerveux qui ne sont pas habitués à s'en servir journellement, principalement chez les femmes, une sorte d'ébriété passagère qui indique une action vive, mais fugace sur le cerveau. Le poivre cubèbe est -il dans le même cas, et faut-il expliquer par son action cérébrale, son efficacité dans certaines formes de vertiges et d'amnésie? Debout a guéri sur lui-même, par ce moyen, un vertige idiopathique datant de vingt années. La dose employée fut (Tune cuillerée à café matin et soir dans du pain azyme. Ce médicament fut pris par mois consécutifs séparés par repos d'un mois. Frappé du résultat obtenu, il l'essaya avec le même succès dans des troubles gastriques avec vertiges liés à des excès alcooliques et il guérit son malade. Dans deux autres cas, le cubèbe manifesta son utilité contre les vertiges. Debout a étendu ce moyen au traitement de l'amnésie; mais ce symptôme se rattache à' tant de causes diverses, que l'on ne saurait rien affirmer à ce propos. Toutefois l'amnésie dérivant d'une sorte de faiblesse, d'impotence cérébrale, comme celle qui se lie à l'état de convalescence qui accompagne les pertes humorales abondantes, peut, par la stimulation cérébrale que produit le cubèbe, trouver dans ce médicament un moyen de quelque utilité (Voy. Debout. Coup d'œil sur certaines propriétés thérapeutiques peu connues du poivre cubèbe et spécialement sur ses bons effets dans le vertige et l'amnésie, in Bullet. de thérap. 186], t. LXI, p. 5 et 56). Peut-être l'action stimulante que le cubèbe exerce sur l'estomac, à la manière des autres condimenls aromatiques, explique-t-elle les bons effets que l'on en a obtenus dans le vertige si souvent lié à l'état dyspeptique.

5» Diphthérie et croup C'était déjà quelque chose de guérir la blennorrhagie avec une sûreté qui le dispute à celle du copahu. Ce seul fait, au cas oiàle cubèbe n'aurait pas eu d'autre application, eût suffi pour classer ce poivre dans la catégorie des médicaments importants. Mais voilà que, dans ces dernières années, il a élevé plus haut ses prétentions, et s'attaquant à l'une des maladies les [dus difficilement curables, à la diphthérie et à sa forme laryngienne, il a prétendu les guérir mieux qu'aucun des agents si nombreux qui ont successivement accusé leur impuissance contre cette redoutable alfection. La thérapeutique de la diphthérie est encore tellement pauvre sous sa richesse apparente, qu'il convient d'examiner attentivement la valeur du cubèbe dans ce cas.

C'est à M. Trideau (d'Andouillé), que l'on doit l'introduction du cubèbe dans le traitement de la diphthérie (Trideau, Nouveau traitement de l'angine couenneiise, du croup et des autres localisations de la diphthérie. Paris, 1866). H y a été conduit par une analogie supposée enti^e les affections catarrhales et les affections diphthéritiques. L'assimilation était forcée, mais l'idée était heureuse, et des témoignages importants fournis à f 'appui de cette méthode, ne permettent pas de lui refuser une efficacité relative. Trousseau a essayé cette médication et la considérait comme très-avantageuse (Trousseau, Clinique médicale de l'Hôtel- Dieu, 4" édit., Paris, 1873, t. I, p. 527). M. Peter, associant ses essais à ceux de l'illustre clinicien, est arrivé aux mêmes résultats. M. G. Paul présenta peu après à la Société de thérapeutique (séance du 1" mai 1868), une observation confirmative des espérances que cette médication nouvelle avait fait concevoir. Une angine couenneuse des plus graves, avec propagation laryn-

CUBÈBE (emploi médical). 91

oienne des fausses membranes, avait guéri sous l'influence du cubèbe, alors que la question de trachéotomie était posée. M. Bergeron, à l'hôpital des Enfants et M. Labrie attestèrent de leur côté l'utilité de cette méthode. Dans une statistique recueillie dans le service de M. Bergeron à l'hôpital Sainte-Eugénie, on constate les résultais suivants : 42 cas de diphthérie infantile, comprenant 8 angines pseudo-membraneuses et 32 croups, ont élé traités par le cubèbe à lexclusion de tour, autre moyen, sous forme de saccharure donné à la dose de 20 grammes par jour. Sur les 8 angines, il y a eu 7 guérisons et 1 cas de mort à la suite d'une paralysie diphthéritique générale ; le cubèbe a semblé limiter les fausses membranes et les empêcher de s'étendre au larynx ; sur les 54 cas de croup, 3 ont guéri sans opération et 10 après la trachéotomie et l'usage concomitant du cubèbe. 11 y a donc eu en tout 13 guérisons, soit 1 guérison sur 2, 6. Si l'on songe que cette statistique embrasse des enfants très-jeunes et dont la situation était, par cela même, plus grave, on ne peut manquer de concevoir une certaine considération pour le tr.iitement balsamique du croup. M. Bergeron conclut de ses essais à l'utilité du cubèbe au début de la maladie, et au secours qu'il apporte, associé à l'alcool, aux enfants qui ont été trachéotomisés {Gaz. des hôpit., 1870). 11 ne convient pas de se montrer trop exigeant en matière de traitement du croup, et l'on ne saurait contester la vale\u- de ces résultats. Le document le plus récent qui ait élé produit à propos de l'emploi du cubèbe dans la diphthérie est dû à M. Cadet de Gassicourt. Il oil're un intérêt particulier parce que l'utilité du cubèbe couti'e l'angine diphthéritique et le croup y est comparée à celle du chlorate de potasse et du salicylate de soude. Je ne rapporterai ici que les résultats obtenus par l'action comparée du cubèbe et du chlorate de potasse, le salicylate de soude ne me semblant pas avoir une valeur bien grande dans le traitement de la diphthérie. Laissant de côté les cas très-légers ou d'intensité médiocre d'angines diphthéritiques et réunissant les cas graves ou très-graves, je trouve dans le relevé de M. Cadet de Gassicourt, 1 mort sur 3 traités par le cubèbe. Sur 12 cas de croup traités par le cubèbe, il y a eu 9 guérisons dont 6 avant l'opération et 5 après l'opération. M. Cadet de Gassicourt faisant à la trachéotomie une large part dans le résultat heureux, et constatant des avantages presque égaux réalisés par le salicylate de soude et le chlorate de potasse, en conclut que les guérisons sont dues en partie à des éléments de traitement étrangers aux médicaments dits spécifiques, qui ont été mis comparativement en œuvre (cubèbe, salicylate de soude et chlorate de potasse), et ses conclusions sont très-dubitatives (Cadet de Gassicourt. Étude comparative du chlorate de potasse, du cubèbe et du salicylate de soiule dans le traitement de la diphthérie, in Bullet. de thérap. XCll, 1877, p. 481). L'impression clinique qui résulte de cet ensemble d'essais, est que le cubèbe n'est, pas plus que le copahu, le spécifique de la diphthérie, mais que son utilité relative n'est pas contestable, et qu'il restera comme un moyen à employer, sinon seul, au moins comme élément important du traitement complexe qui s'adresse au groupe des maladies diphthériques.

Comment théoriser cette action? J'ai dit que M. Trideau l'attribuait à l'analogie de la diphthérie et des affections catarrhales. Analogie de siège habituel dans les muqueuses, certainement; analogie de nature, on ne saurait le soutenir, et encore moins le prouver, La diphthérie est une sécrétion anormale des muqueuses ; voilà tout ce qu'on sait actuellement, et une explication plus intime du mécanisme curatif du cubèbe ne saurait aller au delà de ce rap-

92 CUBÈBE (emploi médical).

prochement. D'ailleurs, le fait clinique importe surtout et la théorie viendra plus tard.

J'estime que, dans l'état actuel de cette question de thérapeutique, on doit donner le cubèbe, mais sans se priver du bénétice des autres moyens rationnels: des vomitifs, par exemple, d'autant plus que ces moyens ne se contrarient ni ne s'excluent. Si, comme le croit M. Bergeron, le cubèbe peut prévenir le passage de l'angine couenneuse au croup et augmenter les chances de réussite de la trachéotomie, c'en est assez pour assurer l'avenir de cette application nouvelle des balsamiques.

Le cubèbe vaut-il mieux ou moins que le copahu dans ces cas? L'opinion est que ces deux médicaments se placent à peu près sur la même ligne, et la préférence accordée au cubèbe se fonde uniquement sur la facilité plus grande de son administration chez les enfants et sur la tolérance gastro-intestinale pour ce dernier agent.

M. Trideau conseille de se servir chez les enfants d'un sirop de cubèbe préparé avec 12 grammes de poivre cubèbe pulvérisé pour 200 grammes de sirop simple; on en donne une cuillerée à café toutes les deux heures. Cet observateur a constaté que le troisième ou le quatrième jour, se manifeste une éruption scarlatini forme, qui coïncide habituellement avec la disparition des fausses membranes. Trousseau conseillait de faire prendre, toutes les quatre heures, un paquet de 4 grammes de poivre cubèbe et de toucher simultanément les fausses membranes avec un pinceau trempé dans du jus de citron. M. C. Paul prescrit l'extrait hydro-éthéré alcoolique de cubèbe de Delpech, qui contient tous les principes actifs du cubèbe, et il en forme avec 7 parties de poudre de sucre et 2 parties de poudre de gomme, un saccharure contenant par cuillerée à café 25 centig. d'extrait. On en donne aux enfants 4 cuillerées à café par jour ou i gramme d'extrait. On délaye chaque cuillerée à café dans deux ou trois cuillerées à bouche d'eau simple. Ce mélange n'a rien de répugnant comme goût ni comme saveur, et les enfants l'acceptent facilement. On peut aller jusqu'à 15 grammes de ce saccharure, soit 6 cuilllerées à café par jour. Ce mode d'administration est d'une grande simplicité.

Y. Formes médicamenteuses et doses. 1° La poudre de cubèbe récemment pulvérisé et contenue dans des flacons de petites dimensions et hermétiquement clos, s'administre en substance à des doses qui, pour l'adulte, varient de 10 à 20 grammes. On peut l'enrober dans du pain azyme ou le prendre en cachets ; quelquefois on le donne dans des capsules au gluten, mais le volume de ces ioses rend ce mode d'emploi peu pratique ; 2» Vextrait hydro-éthéré alcoolique dont nous parlions tout à l'heure, séparant du ligneux, qui constitue environ les quatre cinquièmes du poivre cubèbe, tous les principes actifs, réduit d'autant le volume des doses et semble devoir être préféré. C'est en 1856, que le pharmacien Labelonye a préparé cet extrait en traitant le cubèbe en poudre grossière dans un appareil à déplacement, en l'épuisant par l'éther qui dissout la cire, l'essence et la résine, et reprenant le résidu par l'eau et l'alcool pour dissoudre le principe extractif. Ces deux extraits, séparés de leur véhicule par la distillation, sont réunis et constituent un extrait d'une odeur fortement aromatique. Labelonye qui a donné à cet extrait le nom très-impropre de cubebin, en a préparé un sirop, des pastilles et des dragées. J'ai dit plus haut que cet extrait préparé par Delpech, pharmacien de Paris, est employé sous forme de

CUBITAL (Muscle). 93

capsules molles, contenant chacune 75 centigr. de celte substance. Nous avons vu que M. C. Paul prépare avec cet extrait un saccharure de cubèbe, qui est d'une administration commode. Cet extrait est, à poids égal, dix fois plus actif que la poudre de cubèbe. Les doses, pour l'adulte, varient donc de 1 à 3 grammes.

Le cubèbe est souvent associé à d'autres médicaments pour constituer des opiats antïblennorrhagicjues. Le mélange de copahu et de cubèbe est la plus commune de ces associations: et les formules en sont très-nombreuses. La proportion est généralement d'une partie de copahu et de deux de cubèbe, avec addition d'essence de menthe pour masquer l'odeur des deux balsamiques. On donne de 10 à 50 grammes de cet opiat. Debout a proposé un opiat antiblennorrhagique dans lequel l'essence de matico est associée au copahu et au cubèbe. Dans la pensée de prévenir la diarrhée que produisent souvent ces opiats, on y a ajouté diverses substance. Vopiat de Caby est formé par un mélange à parties égales de copahu, de cubèbe et de sous-nitrate de bismuth avec addition d'un peu d'essence de menthe. Vopiat de copahu composé du Codex est formé par parties égales, de copahu, de cubèbe et de cachou. M. Jeannel estime avec raison que la dose de cachou est trop élevée (Jeannel, Formulaire officinal et magistral international. Paris, 1870, p. 751). Fonssagrives.

CVBÉBIIVK. Voy. Cubèbe.

CLiBiLOSE. Substance signalée par Payen comme formant en tout ou en partie les nids de Salangane. C'est une substance azotée, très-recherchée pour l'alimentation {voy. Salangane). D.

CUBITAL (Ante'rieur) [Muscle]. (Cubital interne de Winslow, Cubitocarpien de Chaussier, Ulnaris internus, Albinus). Situé à la partie interne de la couche superficielle de la région antibrachiale, longeant l'os cubital ce muscle s'étend de la tubérosité interne de l'humérus à l'os pisiforme et par l'intermédiaire de cet os, au cinquième métacarpien; ses rapports avec le nerf cubital et principalement avec l'artère cubitale donnent à l'étude de ce muscle un intérêt spécial en anatomie chirurgicale, c'est pourquoi Cruveilhier l'appelait le muscle satellite de l'artère cubitale ; il se divise à son extrémité supérieure pour s'insérer à l'humérus et au cubitus, puis il s'allonge et se termine au tiers inférieur de l'avant-bras par un tendon aplati.

11 s'insère en haut à la tubérosité interne de l'humérus au bord interne de l'apophyse olécrànienne, à la partie voisine de l'apophyse coronoïde, puis à l'aponévrose antibrachiale et à la crête cubitale, et aux cloisons fibreuses qui le séparent du muscle petit palmaire et du fléchisseur superficiel commun.

Ainsi que l'a décrit Blandin : « De ces points divers, les fibres du muscle cubital antérieur se portent en bas, celles du faisceau épitrochléen, perpendiculairement, celles du faisceau cubital, obliquement d'avant en arrière. Toutes viennent se terminer sur un beau tendon, qui commence de bonne heure dans le centre du muscle, se dégage peu après sur la face antérieure de celui-ci, reçoit la plupart des fibres charnues par son bord postérieur, est accompagné par elles jusqu'au bas de l'avant-bras, et se termine sur la partie antérieure et inférieure de l'os pisiforme. »

Le tendon d'insertion à l'os pisiforme se fait à la partie antérieure de cet os,

U CUBITAL (Muscle).

et il est séparé de la partie supérieure du pisiforme par une petite membrane synoviale ; il se continue avec le ligament vertical inférieur de l'articulation du pisiforme avec le pyramidal, et par conséquent il se continue jusqu'au cinquième métacarpien. Ce tendon a été, avec raison, comparé au tendon rotulien, l'os pisiforme représentant un os sésamoïde.

Ce muscle est recouvert par l'aponévrose antibrachiale sur laquelle il prend des insertions, il recouvre les muscles fléchisseur superficiel, fléchisseur profond et carré pronateur ; le nerf cubital qui passe dans l'arcade formée par les deux faisceaux de bifurcation du muscle accompagne ensuite l'artère cubitale dans son trajet oblique sous le muscle à la partie moyenne de l'avant-bras, mais l'artère cubitale et le nerf sont placés à la partie externe du tendon au tiers inférieur de l'avant-bras, de sorte que ce muscle et son aponévrose servent de points de repère dans la ligature de l'artère cubitale. Les artères proviennent dans la partie supérieure de la récurrente cubitale postérieure et de quelques petites branches musculaires provenant de la cubitale.

Ce muscle est innervé par des rameaux du nerf cubital ; suivant Chassaignac, il y a deux points d'immersion des filets musculaires du nerf cubital, l'un situé à un pouce sept lignes de l'épitrochlée, c'est-à-dire à 5 centimètres environ, l'autre à deux pouces quatre lignes soit à 76 millimètres de l'épitrochlée; tous deux pénètrent par la face profonde du muscle.

C'est à peu près entre 5 et 7 centimètres au-dessous de l'épitrochlée et à 2 centimètres en dedans du cubitus qu'on peut exciter directement par les courants électriques les nerfs du muscle cubital antérieur, et les points de repère indiqués par Brunelli pour l'électrisation de ces nerfs concordent avecles notions de l'anatomie et de la clinique, ainsi que je l'ai vérifié souvent.

Le mode d'action du muscle cubital antérieur est facile à mettre en évidence par l'électrisation et du reste, les tractions exercées sur le tendon parallèlement au cubitus sur le cadavre, démontrent l'action du muscle sur le carpe et le cinquième métacarpien ; le cubital antérieur en se contractant lorsque l'avantbras est fixé s\ir le bras, fléchit la main en agissant sur le bord interne de la main par l'intermédiaire du pisiforme et de l'extrémité supérieure du cinquième métacarpien.

Dans la plupart des traités classiques d'anatomie le cubital antérieur est considéré comme adducteur de la main ; mais Duchenne de Boulogne a démontré que ce muscle agit d'une façon toute particulière et moins facile à définir; on peut s'expliquer cette différence d'appréciation entre ce physiologiste et les anatomistes si l'on considère que l'expression du muscle adducteur est purement topographique, qu'elle indique seulement que ce muscle rapproche le cinquième métacarpien du bord cubital de la main, tandis que l'expérimentation électrophysiologique du muscle nous renseigne avec plus de certitude sur l'action synergique comme sur l'action isolée de ce muscle.

En effet, dit Duchenne, lorsqu'on faradise le cubital antérieur, la main est infléchie et au maximum de contraction le bord interne est entraîné avec une telle force que la face palmaire semble regarder en dehors; alors on constate que le dernier métacarpien se trouve sur un plan antérieur aux autres métacarpiens. Dans un cas d'atrophie musculaire du cubital antérieur Duchenne a observé que la flexion du dernier doigt ne se produisait plus complètement ni avec précision (il s'agissait d'un violoniste qui ne pouvait plus infléchir le cinquième métacarpien suffisamment pour atteindre les notes élevées), mais dans ce cas il n'y avait

CUBITAL (Muscle). 95

pas abduction de la main, ce qui prouve que le cubital antérieur n'est pas adducteur au même degré que le cubital postérieur. A. Henocque.

CUBITAL (Postérieur) [Muscle]. Ëpicondylo-sus-métacarpien de Ghaussier, Ulnarisextermis, Albinus. Ce muscle est situé à la région postérieure de l'avant-bras le long du cubitus, et lorsque le bras est en supination il est le plus interne des muscles de la région, ce qui explique pourquoi la dénomination de cubital postérieur convient mieux puisqu'elle ne prête pas à la confusion. C'est un muscle allongé, semi-penniforme qui s'insère en haut à l'épicondyle de l'humérus, puis à la face postérieure du cubitus qui présente une légère excavation au tiers moyen du bord postérieur de cet os, et en bas il s'insère en arrière et en dedans de l'extrémité supérieure du cinquième métacarpien.

« L'insertion épicondylienne, dit Cruveilhier, se fait au moyen d'une pyramide aponévrotique, dont le sommet est fixé à la tubérosité externe de l'humérus. Nées de l'intérieur de cette pyramide aponévrotique et de tous les autres points d'insertion déjà indiqués, les fibres charnues viennent se rendre autour d'un tendon qui, par une disposition peu commune, règne dans l'épaisseur du corps charnu depuis l'extrémité supérieure de ce muscle sans avoir commencé par une aponévrose. Au tiers inférieur de l'avant-bras, le tendon apparaît sur le bord postérieur du muscle qui devient alors penniforme, continue à recevoir d'autres fibres charnues par son bord antérieur jusqu'au-dessus de la coulisse du cubitus qui lui est destinée : cette coulisse oblique est continuée par une longue gaîne fibreuse qui accompagne le tendon jusqu'à son insertion métacarpienne. Une synoviale tapisse la gaîne fibreuse dans toute sa longueur. »

Blandin a signalé une variété qui n'est pas très-rare et qui consiste en un prolongement du cubital postérieur se portant au petit doigt et se réunissant avec les tendons des muscles extenseurs.

Ce muscle est en rapport en arrière avec la peau et l'aponévrose, et en avant avec les muscles de la couche profonde, le court supinateur et le cubitus.

11 reçoit ses artères de la branche collatérale interne, de l'humérale et de la récurrente radiale postérieure branche de l'artère cubitale.

Les nerfs de ce muscle proviennent du nerf radial, ils pénètrent par sa face profonde à trois pouces deux lignes au-dessous de l'épicondyle suivant Chassaignac, soit à 104 millimètres environ au-dessous de cette apophyse. Le point d'émergence où l'on peut électriser directement ces nerfs correspond au quart supérieur de l'avant-bras à 1 centimètre en dehors de la crête du cubitus.

L'action du cubital postérieur est très-différente de celle du cubital antérieur, mais ne lui est pas absolument antagoniste ; en effet, le muscle cubital postérieur concourt à l'extension de la main sur le bras et, de plus, incline celle-ci sur le bord cubital, il est donc adducteur et extenseur de la main.

Duchenne a décrit exactement l'action du cubital ainsi qu'il suit : Lorsque la main est mise préalablement en pronation et infléchie sur l'avant-bras ; si l'on faradise le cubilal postérieur, la main se dirige obliquement en haut et en dedans et la face dorsale de la main regarde en haut. Ce muscle est donc congénèse des deux muscles radiaux pour l'extension et il est antagoniste du premier radial, en ce sens que celui-ci est extenseur et abducteur, tandis que le cubital postérieur est extenseur et adducteur. Lorsque ce muscle est paralysé ou atrophié, il y a tendance à l'abduction de la main, mais les déformations consécutives sont moindres que celles qui accompagnent la paralysie ou l'atrophie du

90 CUBITAL (Nerf) (anatomie).

premier radial. Le muscle cubital postérieur concourt synergiquement au mouvement volontaire d'abduction du premier métacarpien, ainsi qu'on peut s'en assurer facilement; en effet, lorsqu'on cherche à écarter volontairement le pouce en dehors, si l'on applique en même temps le doigt sur le tendon du cubital postérieur au-dessous de l'apophyse styloïde du cubitus, on sent ce muscle se contracter (Duchenne, Physiologie des mouvements, p. 156).

A. Henocque.

CUBITAL (Nerf). § I. Anatomie. Né du plexus brachial, le nerf cubital part de l'aisselle, longe le bord interne du bras, contourne le côté postéro-interne du coude, descend dans la région antibrachiale antérieure et s'épuise, au niveau du bord interne de la main, en filets terminaux destinés à cette région ; dans ce long trajet, il occupe donc toute la longueur du membre supérieur. Ce tronc nerveux est un peu moins volumineux que les nerfs médian et radial, mais plus considérable que le musculo-cutané. Sa ténacité est telle qu'il faut une traction de 20 à 25 kilogrammes pour le rompre (Tillaux).

Origine. Le nerf cubital est une des branches terminales du plexus brachial; il naît par un tronc qui lui est commun avec la branche interne d'origine du médian, et avec le brachial cutané interne; à sa naissance, il chemine entre ces deux nerfs ; mais il ne tarde pas à se placer sur un plan postérieur et à se séparer d'abord du musculo-cutané, puis, plus bas, du médian.

Trajet. Après avoir fait partie à l'aisselle du paquet vasculo-nerveux, le nerf cubital traverse les fibres supérieures du vaste interne du triceps brachial et descend verticalement vers le côté postéro-interne du coude. Le nerf est placé immédiatement derrière l'aponévrose intermusculaire interne, dans la gaine même du muscle et au milieu de ses fibres charnues.

Au coude, le tronc nerveux s'engage dans la gouttière qui sépare l'épitrochlée de l'olécrane en passant entre l'attache épitrochléenne et l'attache olécrâniennc du muscle cubital antérieur ; ces insertions lui forment un pont musculo-fibreux sous lequel il chemine. Le nerf est assez superficiel en ce point et solidement fixé sur le côté postérieur et interne de l'articulation du coude avec laquelle il affecte des rapports intimes.

11 se réfléchit alors, d'arrière en avant, sur la gouttière êpitrochléo-olécrânicnne, puis sur le côté interne de l'apophyse coronoïde du cubitus, et vient se placer dans la région antérieure de Vavant-bras dont il occupe le côté interne. Il descend verticalement vers le talon de la main, d'abord placé dans les fibres profondes du cubital antérieur, dont il croise la direction à angle très-aigu, puis entre le muscle et le fléchisseur profond des doigts. Au tiers supérieur de l'avant-bras, le nerf est assez profondément placé au milieu des masses musculaires ; mais à mesure que ces corps charnus font place à des cordes tendineuses, il devient de plus en plus superficiel, et, près de la paume delamain, il est placé presque sous l'aponévrose qu'il n'atteint pas, cependant, les tendons qui l'avoisinent s'inclinant un peu au-devant ; au niveau du tiers inférieur de l'avant-bras, on le trouve entre ce tendon du cubital antérieur, en dedans, et ceux du fléchisseur profond, en dehors; il repose profondément sur le carré pronateur.

Le cordon nerveux notablement diminué de volume pénètre dans la paume de la main, par le côté interne, en passant non pas au-dessous du ligament annulaire du carpe, mais bien au-dessus, dans une gaine particulière pratiquée en

CL'BITAL (Nerf) (anatomie). 97

dedans du ligament annulaire entre le pisiforme, qui est en dedans, et l'os crochu, qui est en dehors. Le nerf est seul dans cette gaine ostco-fibrcuse que tapisse une synoviale ; l'artère passe dans une gaine propre, immédiatement audevant du nerf.

Terminaison. A peine le nerf a-t-il franchi cette gouttière fibreuse qu'il se divise en deux branches terminales, l'une superficielle, l'autre profonde.

Rapports avec les vaisseaux et les nerfs. A Vaisselle et dans la partie supérieure du bras, le nerf cubital répond aux artères axillaire et humérale dont il longe le côté interne et postérieur, tandis que le nerf médian côtoie leur côté antérieur et externe ; il s'en suit que lorsqu'on procède à la ligature de l'artère, il suffit d'écarter les nerfs médian et cubital pour apercevoir le vaisseau et le saisir. Ces rapports assez intimes expliquent pourquoi le nerf médian et le tronc artériel sont souvent lésés par les mêmes agents qui blessent le nerf cubital à l'aisselle et à la partie supérieure du bras.

A l'avant-braSy le nerf cubital n'est directement en rapport qu'avec l'artère cubitale. Ce vaisseau décrit un trajet oblique pour venir se placer au côté externe du cordon nerveux; mais le nerf et l'artère ne sont contigus que dans les deux tiers inférieurs de l'avant-bras ; en haut ils sont séparés par un espace assez considérable, ayant la forme d'un angle très-aigu à base tourné vers le pli du coude. Cet accolememcnt de l'artère au nerf cubital fait que, dans les coupures de la partie inféro-interne de l'avant-bras, la section du nerf s'accompagne presque fatalement de la division du vaisseau.

Branches collatérales. Le nerf cubital ne donne aucune branche nerveuse au bras ; Cruvelhier fait remarquer que, si certains anatomistes ont avancé le contraire, c'est que la branche du nerf radial destinée au vaste interne, s'accole au cubital dans une assez grande partie de son trajet et semble, au premier abord, se détacher de ce nerf.

AV avant-bras, il donne successivement : l°des filets à l'articulation du coude; 2° des rameaux au cubital antérieur; 5" des branches nerveuses au fléchisseur profond des doigts ; ¥ un filet anastomotique au brachial cutané interne ; 5" une branche dorsale cutanée destinée à la région dorsale de la main.

1° Filets articulaires. Entre l'épitrochlée et l'olécràne, le nerf cubital donne plusieurs rameaux destinés à l'articulation du coude. En nombre indéterminé et extrêmement tenus, ces filets se perdent à la suiface de la synoviale et, ti'ès-probablement, dans le périoste et les os correspondants.

Rameaux du cubital antérieur. On en compte ordinairement deux et quelquefois trois {Sappey),.qui, nés à différentes hauteurs, pénètrent dans le muscle par sa face profonde et se ramifie dans son épaisseur. L'un d'eux, très-considérable, peut être suivi jusqu'à la partie inférieure du corps charnu de ce muscle.

3° Rameaux du fléchisseur profond des doigts. Ils naissent le plus souvent par un tronc commun, dont les divisions rampent sur la face antérieure du muscle, avant de pénétrer dans son épaisseur; ces filets sont exclusivement destinés aux deux faisceaux internes du fléchisseur profond des doigts, les deux faisceaux externes recevant leurs branches nerveuses du médian.

¥ Filet anastomotique avec le brachial cutané interne. Il se détache du nerf cubital vers la portion moyenne de l'avant-bras et se divise en deux filets ; l'un passe au-devant du tronc nerveux, puis traverse l'aponévrose et s'anastomose avec l'une des divisions du brachial cutané interne; l'autre [filet deV artère nicT. ESC. XXIV. 7

98 CUBITAL (NjiRF) (anatomie).

cubital), plus ou moins grêle, descend au-devant des vaisseaux cubitaux et se perd à leur surface.

5° Branche dorsale cutanée. C'est la plus volumineuse des branches que fournit le nerf cubital; aussi certains anatomistes la considèrent comme une des branches terminales du tronc nerveux. Née à la réunion du nerf inférieur avec le tiers moyen de l'avant-bras, elle se dirige obliquement en bas, en dedans et en arrière entre le cubitus qu'elle croise et le muscle cubital antérieur audessous duquel elle passe, et ne se dégage de dessous le tendon de ce muscle qu'un peu au-dessus de la petite tête du cubitus. Elle perfore l'aponévrose antibrachiale, et descend verticalement entre la face profonde de la peau et la petite tête osseuse sur laquelle on peut la comprimer ; après un court trajet sur le côté interne du carpelle se divise en deux filets terminaux : le rameau dorsal interne^ et le rameau dorsal externe.

Le rameau dorsal interne, assez grêle, descend le long du bord interne du cinquième métacarpien, puis au côté interne du petit doigt dont il forme Xenerf collatéral interne.

Le rameau dorsal externe, bien plus gros, donne d'abord un filet anastomotique qui se dirige obliquement en bas et en dehors pour s'unir, au niveau du deuxième espace interosseux, avec une branche, également oblique, venue du radial. Il descend alors dans le quatrième espace interosseux et se divise en deux rameaux secondaires ; le premier vertical se subdivise à la partie inférieure de cet espace pour former le collatéral dorsal externe du petit doigt et le collatéral dorsal interne de V annulaire; le second se dirige en deb.ors et se divise de la même façon pour former le collatéral dorsal externe de Vannulaire et le collatéral dorsal interne du médius.

Branches terminales ou palmaires. Les branches terminales du nerf cubital, au nombre de deux, se distinguent par leur position et par leur distribution en superficielle ou branche des nerfs collatéraux palmaires des doigts et -profonde ou musculaire.

1» Branche palmaire superficielle. Dès son origine, elle fournit un rameau muscidaire qui va se perdre dans la face profonde du court fléchisseur du petit doigt et dans le palmaire cutané, et un rameau anastomique qui va s'unir à la sixième branche terminale du médian. Elle se divise ensuite en deux branches interne et externe.

La branche interne passe sous le palmaire cutané, croisant obliquement les muscles de la région hypothénar, puis longe le côté interne de la face antérieure du petit doigt dont elle forme la collatérale palmaire interne.

La branche externe, plus considérable, se bifurque à la partie inférieure du quatrième espace interosseux, pour constituer la collatérale palmaire externe du petit doigt et la collatérale palmaire interne de l'annulaire.

Ces branches collatérales se distribuent comme celles du médian. Elles sont remarquables par la multiplicité de leurs divisions et la quantité des corpuscules de Pacini qu'elles supportent.

2° Branche palmaire profonde. Elle est, d'ordinaire, un peu plus volumineuse que la précédente. Immédiatement après son origine, elle se réfléchit de dedans en dehors au-dessous de l'os crochu, perfore le court fléchisseur du petit doigt et s'enfonce profondément dans la paume de la main ; elle se porte ensuite transversalement de dedans en dehors au-devant des muscles interosseux, audessous des tendons fléchisseurs des doigts et des muscles lombricaux et va

CUBITAL (Nerf) (pathologie CHiRap.GiCAr.E). 99

jusqu'à l'adducteur du pouce et au premier interosseux dorsal. Elle décrit ainsi une arcade dont la concavité regarde en liaut et en dehors ; cette arcade nerveuse profonde est placée au-devant des métacarpiens et au-dessous de l'arcade artérielle correspondante qui la croise à angle aigu. La convexité de l'arcade nerveuse ne fournit aucune branche; mais de sa concavité se détachent les rameaux suivants :

Au niveau de son passage entre le fusiformeet l'os crochu, trois filets destinés aux trois muscles de l'éminence hypothénar : 1' abducteur, le fléchisseur et l'opposant.

Deux rameaux descendants qui, après avoir fourni aux deux derniers interosseux palmaires, vont se terminer dans les deux lombricaux internes; les deux lombricaux externes et parfois le troisième, sont innervés par le médian.

Trois filets perforants qui traversent la partie supérieure des espaces inlei"osseux en se dirigeant d'avant en arrière et qui vont se terminer dans les interosseux dorsaux, deux filets terminaux, dont l'un est destiné à V adducteur du pouce, et l'autre va innerver le premier interosseux dorsal,

§ II. Physiologie. Le nerf cubital est un nerf mixte et fournit des rameaux rauscluaircs et des rameaux cutanés; par ses rameauv musculaires il anime le cubital antérieur, les deux faisceaux internes du fléchisseur profond des doigts, le palmaire cutané, les trois muscles de l'éminence liypolhéuar, les deux lombricaux internes et tous les interosseux dont l'adducteur du pouce fait partie ; par ses rameaux cutanés il fournit la sensibilité à la moitié interne de la face dorsale de la main et au tiers interne de sa face palmaire.

Au point de vue de la motilité, son action nulle au bras, très-minirac à l'avant-bras, s'exerce presque en entier sur le côté interne de la main et des doigts. Les mouvements auxquels il préside sont : la flexion du poignet avec adduction (cubital antérieur) l'adduction pure du pouce (adducteur du pouce), les divers mouvements de l'auriculaire (muscles de l'éminence hypothénar). La flexion des premières plialanges, l'extension des secondes et troisièmes, les mouvements d'abduction et d'adduction des doigts (interosseux et les deux lombricaux internes). On prévoit les troubles paralytiques que doit amener la section du nerf cubital ; nous étudierons cette question en traitant de la pathologie du nerf. En résumé le tronc nerveux joue dans les fonctions du membre supérieur un rôle moins important que les autres nerfs du plexus brachial et surtout que le nerf médian qui peut le suppléer.

Si l'on voulait établir un parallèle entre les nerfs du membre thoracique et ceux du membre pelvien", il serait facile de montrer que le nerf sciatique poplité interne correspond aux nerfs cubital et médian réunis et que le cubital a pour corresi)ondant au pied le plantaire interne. Charvot.

g III. Pathologie chirurgicale. Nous étudierons successivement : 1° Les lésiûns physiques que peut subir le nerf cubital et les accidents qui en sont la conséquence {paralysies, névrites, névralgies, etc.). Il» Les altérations vitales ou organiques de ce nerf [névrites spontanées, névromes, tumeurs diverses, etc.). III" Dans un troisième chapitre nous nous occuperons des opérations que le chirurgien peut avoir à pratiquer sur ce tronc nerveux.

1. Lésions physiques. Le nerf cubital, dans son long parcours de l'aisselle à la main, est très-inégalement protégé par les parties anatomiques qui l'en-

100 CUBITAL (Nerf) (pathologie chikurgicale).

tourent. Dans l'aisselle, il est défendu par les parois qui limitent celte cavité, et il n'est guère accessible par le creux axillaire que dans les mouvements d'élévation du membre. Au bras, il est profondément situé dans les masses musculaires et longe le côté interne du membre le plus souvent appliqué contre la poitrine. Dans le tiers supérieur de l'avant-bras, il est assez bien garanti par les muscles qu'il traverse. Aussi les agents vulnérants venus de l'extérieur blessent-ils rarement le nerf en ces régions, à l'exception, pourtant, des projectiles de guerre pour lesquels ces considérations anatomiques ont beaucoup moins de valeur. Les deux points d'élection pour les lésions du nerf cubital sont : le coude et le poignet. A lavant-bras, le nerf devient superficiel en descendant vers le talon de la main, et, après s'être débarrassé des masses musculaires qui le protègent, reste sous-aponévrotiquc au poignet. Au coude, toutes les conditions se trouvent réalisées pour que le nerf soit atteint et lésé facilement par les traumatismes. Très-superliciellement placé et recouvert seulement par l'aponévrose et la peau, il est solidement attacbé dans la gouttière que lui forment l'épitrochlée et l'olécrane ; il ne peut donc fuir devant les violences extérieures qui l'atleignent facilement et peuvent l'écraser à leur aise sur le plan osseux sous-jacent. Aussi estce en ce point que le nerf a le plus souvent à souffrir ; il est facile de s'en convaincre par les faits. N'oublions pas que le tronc nerveux peut être lésé pa'" des agents venus du dedans et que ses relations avec l'articulation de l'épaulé et surtout avec celle du coude sont une source de danger pour lui.

Ces considérations anatomiques expliquent pourquoi les observations de blessures du nerf cubital, cités par les auteurs, deviennent relativement fréquentes depuis {|ue l'attention des chirurgiens est fixée sur l'étude des lésions nerveuses. C'est à l'aide de ces documents que nous entreprenons cette monographie.

Les agents physiques peuvent agir sur le nerf à travers les parties molles ou l'atteindre directement après avoir entamé les tissus. Ils produisent, dans le tronc nerveux, une série d'altérations qui varient depuis la compression simple jusqu'à l'écrasement complet, et depuis la piqûre jusqu'à la section complète du nerf. Nous passerons donc successivement en revue : i" la compression, lacontusion et V écrasement^ Vélongatlon et l'arrachement, la ligature; 2° la piqûre, la section et Vexcision, les plaies avec séjour de corps étrangers, les plaies contuses, parmi lesquelles il faudra étudier à part les lésions produites par les coups de feu.

Compression. Dans Vaisselle, le nerf cubital participe aux causes de compression qui agissent sur le plexus brachial ; ses relations avec les autres racines nerveuses du bras sont telles que ce nerf n'est presque jamais, en ce point, comprimé isolément. Nous ne faisons que mentionner : les collections purulentes chaudes et froides, les tuméfactions phlegmoneuses, les adénites profondes, les anévrysmes et surtout les tumeurs solides qui se développent dans la profondeur du creux axillaire ou sur les régions voisines.

Dans les luxations de l'épaule en avant la tète humérale peut venir comprimer les racines du plexus brachial en général et le nerf cubital en particulier. Cette remarque a déjà été faite depuis longtemps (Empis, thèse de Paris, 1850; Kichet, Anatomie chirurgicale, etc.), et, depuis que l'attention des chirurgiens est attirée sur ce point, les cas se multiplient qui prouvent la fréquence de cette complication dans les luxations intracoracoidiennes de l'humérus. Duchenne de Boulogne, dans son beau livre de Vélectrisation localisée (l'« et 2« éditions) donne une longue suite d'observations oii l'on voit quelle gra-

CUBITAL (Nerf) (pathologie ciiirurgicali:). 101

vite peut prendre cet accident. Hàtons-nous de dire que dans ces cas, le nerf cubital doit êtie plus souvent contus que comprimé. On ne peut croire à la compression pure que lorsque la réduction de la luxation fait disparaître plus ou moins vile les troubles nerveux.

Dans les liôpilaux on voit parfois survenir, chez les malades astreints au port des béquilles, des troubles nerveux, dus à la compression du plexus brachial et du cubital, et qui ont été étudiés par nombre d'auteurs (M. Guérard, Laferon, Yerneuil (Gaz. hehdom., 1866, n° 15), Mitchell en donne une ))onne description (page 145). Cette paralysie, que l'on nomme paralysie des béquilles, atteint ordinairement des hommes amaigris, de grande taille et, par conséquent de grand poids, s'appuyant pesamment sur la poignée de la béquille, surtout quand celle-ci est faite en bois et non rembourrée. Mitchell montre très-bien que, parmi les nerfs du plexus brachial, le cubital est le premier lésé « la paralysie débute par des tiraillements, de l'engourdissement dans le petit doigt d'une main, ordinairement de la main droite, avec perte de sensibilité dans la sphère de distribution du nerf cubital. La main devient faible. Souvent même cette impuissance se manifeste primitivement sans aucini désordre de la sensibilité. Finalement le malade ne peut plus saisir sa bé(piille, de sorte que la maladie apporte avec elle son remède, le repos absolu; cependant les phénomènes continuent encore à s'aggraver quelque temps après l'abandon des appuis. » Ce qui prouve que dans ce cas la compression amène une légère contusion du tronc nerveux.

C'est au niveau du coude que le nerf cubital est le plus facilement comprimé, c'est sur ce nerf et en ce point que Bastion et Vulpian ont fait leurs reclierches sur la compression des nerfs, mais ces expériences physiologiques ne jettent que peu de jour sur la question clinique, car elles ne reproduisent pas les conditions de la compression accidentelle et pathologique. Nous ne ferons qu'indiquer ces sensations d'engourdissement et de picotement que chacun a ressenti après la compression du nerf pendant le sommeil. Il faudrait des conditions malheureuses pour que ces phénomènes nerveux devinssent durables (ivresse prolongée, compression par un corps dur, etc.)

Les agents de compression sont surtout internes, tous les néoplasmes développés dans cette région et surtout toutes les productions périostiques ou osseuses avoisinantla gouttière épitrochlo-olécrânienne ne tardent pas à exercer sur le tronc nerveux une influence fâcheuse. C'est ainsi que peuvent a"ir les cals résultant de fracture de riiumérus (extrémité inférieure, trochlée, épitrochlée) et de l'olécrâne. Cependant le nerf est rarement englobé par le travail de réparation de l'os. La masse osseuse de nouvelle formation a plus de tendance à pousser devant elle le nerf cubital qui, ainsi soulevé hors de sa gouttière naturelle, est plus exposé aux traumatisraes incessants qui viennent de l'extérieur. Dans ce cas le nerf est plutôt contus que comprimé et en nous occupant de la contusion nous reviendrons sur cette question fort bien développée par Panas dans un mémoire communiqué à l'Académie de médecine (séance du 5 juillet 1877). Ce chirurgien cite, à l'appui de sa manière de voir, quatre observations dont la première a trait à une compression du nerf cubital par un os sésamoide développé dans V épaisseur du ligament latéral interne du coude; cette petite tumeur, par son accroissement, finit par déterminer une paralysie du cubital; à la suite de son extirpation, il y eut une arthrite suppurée du coude et l'on trouva, à l'autopsie, le nerf cubital atteint de sclérose.

102 CUBITAL (Nerf) (pathologie ciuRur.GiCALE).

Après la résection du coude avec conservation du périoste (procédé d'Ollier), surtout chez Jes sujets jeunes, la reproduction osseuse est parfois plus active qu'on ne le voudrait et les stalactites osseuses peuvent en étreignant le nerf cubital, détei^miner des troubles nerveux graves. M. le professeur Gaujot a observé cet accident à la suite d'une résection du coude qu'il eut à pratique!chez un jeune soldat, atteint de tumeur blanche.

A l'avant-bras, la compression du nerf est plus difficile et par suite plus rare. Cependant certains métiers exposent les ouvriers à des compressions répétées sur le bord cubital de l'avant-bras où sur la région postéro-interne du coude. Parmi ces ouvriers, certains sont parfois pris du côté du nerf cubital d'accidents névritiques qui tiennent plutôt aux contusions lépétées du nerf. Duchenne cite une observation très-concluante à ce sujet : <( Le malade était employé dans un atelier de coulants de bourses de métal; cet état l'obligeait à maintenir constamment son avant-bras gauche appuyé sur un établi, un découpoir, de telle sorte que sa partie interne était comprimée d'une façon continue. Après trois jours de ce travail, il commença à ressentir des engourdissements dans l'avant-bras, surtout à sa partie interne et dans le petit doigt et l'annulaire de la main gauche. 11 continua cependant son travail pendant un mois encore ; bien qu'il lut déjà moins fort et moins habile de la main gauche ; mais il s'aperçut que l'attitude exigée par son genre de travail était la cause des accidents qu'il éprouvait, et il n'en douta plus quand il apprit que les ouvriers de la même partie éprouvaient de semblables engourdissement dans la main. Il y avait seulement cette différence entre eux et lui, c'est que, chez lui, ces engourdissements avaient été suivis d'affaiblissement et que sa main s'amaigrissait à vue d'oeil. » L'atrophie s'accentua dans les muscles innervés par le nerf cubital; mais céda au traitement par la faradisation au bout de six semâmes.

A la partie inférieure de l'avant-bras, les diverses affections des tendons et des gaines tendineuses au milieu desquels chemine le cubital peuvent agir en le comprimant. Ce nerf a surtout à craindre les altérations tendineuses du muscle cubital avec lequel il affecte des rapports intimes. Nous observons en ce moment, dans le service de chirurgie du Yal-de-Gràce, un soldat atteint de kystes synoviaux à grains riziformes sur les tendons des deux poignets ; du côté droit, la gaîne séreuse du tendon cubital, distendue par le liquide exerce sur le nerf voisin une compression qui commence à se révéler par des troubles névritiques évidents bien que peu accentués (douleurs névralgiques remontant vers le plexus brachial, douleur à la pression profonde sur le trajet du nerf, anesthésie légère dans la sphère d'innervation du cubital, paresse de la contraction musculaire).

M. Duplay a communiqué, l'an dernier (séance du 4 décembre 1878), à lu Société de chirurgie, une observation de compression du nerf cubital par un fibrome cicatriciel développé sur le tendon du cubital antérieur. Le blessé s'était fait avec un instrument tranchant une petite plaie à la partie inféro-interne de l'avant-bras, presqu'immédiatement au-dessus du pisiforme. Après des phénomènes phlegmoneux assez violents, la plaie s'était guérie en cinq semaines. Trois mois après M. Duplay notait : à un centimètre au-dessus du pisiforme, petite cicatrice enfoncée, inégale, violacée dont l'extrémité inférieure se termine par une tumeur arrondie, grosse comme une petite noisette, adhérente à la peau, mobile latéralement, d'une consistance dure et comme libreuse. Cette

CUBITAL (Nerf) (pATHOLOGiK cHinuRGicA(,K). 105

petite tumeur est le siège d'une sensibilité toute spéciale ; le moindre attou- <;hement provoque une sensation de fourmillement dans le petit doigt et dans le côté interne de l'annulaire. Immédiatement au-dessus de la cicatrice on trouve une petite plaque indurée sans adhérence à la peau, légèrement mobile latéralement et paraissant se confondre avec le muscle cubital antérieur, car elle devient plus saillante et plus dure dans la contraction de ce dernier, quelques fourmillements dans la zone d'innervation du cubital, un peu de douleur remontant jusqu'au coude, paralysie et atrophie des muscles innervés par le cubital. Les mouvements de la main sont gravement compromis. Nous verrons les résultats de l'opération tentée par M. Duplay en nous occupant de l'élonf^ation du nerf. L'incision de la cicatrice permit de constater, sur le tendon du cubital antérieur, la présence d'un fibrome en contact avec le nerf.

Enfin le tissu cicatriciel peut parfois exercer sur le nerf cubital une compression d'autant plus dangereuse qu'elle est plus tenace. C'est ce qu'on remarque à la suite des plaies de la région interne de l'avant-bras quand le nerf reste engagé dans la cicatrice qui les répare. Vogt a publié [Berl. med. Woch., 187-4, p. 22) un cas de névralgie du nerf cubital dû à la compression de ce nerf dans une cicatrice. La malade, à la suite d'une plaie du côté interne de l'avant-bras à son tiers inférieur, é[jrouvait de violentes douleurs sur le trajet du nerf cubital. Cette observation est surtout intéressante au point de vue du traitement (voyez p. 127).

Les tumeurs malignes qui se développent dans le voisinage du cubital amènent rapidement la compression du nerf; mais, dans ce cas on n'a pas affaire à une simple lésion physique; car la dégénérescence cancéreuse ne tarde pas à dissocier et à détruire les éléments nerveux. M. Polosson, interne des hôpitaux de Lyon, a communiqué à la Société des sciences médicales de cette ville, une observation de cancer périostique de Vhumérus d'autant plus instructive que l'ablation du membre donna l'occasion de faille l'examen anatomique delà lésion. (Séance de novembre, 1877, iii Lyon médical, 1878). La tumeur siégeait au côté interne du tiers inférieur du bras. La paralysie et l'atrophie des muscles innervés par le cubital, la déformation caractéristique de la main , l'anesthésic indiquaient une altération profonde de ce nerf. La désarticulation de l'épaule permit de constater l'état des parties. Les nerf scubilal, radial et médian étaient compromis à des degrés divers. Le cubital pénétrait dans la tumeur et se perdait au milieu des tissus mous et fongueux.

Contusion. Le nerf cubital peut être contus à des degrés fort variables; les contusions graves sont de véritables écrasements, les contusions légères se confondent souvent avec la compression. Aussi la plupart des causes que nous venons d'énumérer peuvent déterminer la contusion du nerf. C'est ainsi que dans les luxations scapulo-humérales en avant, la tète humorale agit bien plus en contondant le plexus brachial qu'en le comprimant. C'est ce dont on peut se con vaincre en parcourant les nombreuses observations citées par Duchenne de Boulogne ; la gravité des désordres indique une altération profonde des nerfs du bras.

Les fractures des os du coude sont dangereuses pour le nerf cubital ; mais ce sont surtout celles de la trochlée et de Vépitrochlée qui amènent sa contusion. Oranger cite trois cas de fracture du condyle interne de l'humérus avec paralysie du nerf cubital {Journal d'Edimbourg, vol. XIY, p. 196, 1858). M. OUi-

104 CUB[TAL (Nerf) (pathologie chirurgicale).

vier, dans sa thèse d'agrégation, rapporte un cas analogue que lui avait communiqué Duchenne : « Un homme qui s'était brisé le condyle interne de l'humérus à l'âge de onze ans, vit survenir peu à peu un amaigrissement et une faiblesse progressive de la main droite. On constata, quelques années plus tard, que les muscles de la région hypothénar étaient atrophiés, ainsi que les interosseux. La contractilité électro-musculaire avait disparu. »

Nous avons vu que le cal qui succède à ces fractures rend le nerf cubital plus superficiel et, par suite, l'expose plus aux contusions extérieures. Panas, dans son mémoire déjà cité, donne une observation de paralysie du cubital, due à une ancienne fracture du coude remontant à douze ans ; par suite de la fracture de la trochlée et de la formation d'un cal volumineux, la gouttière intermédiaire à la trochlée et à l'olécràne s'était comblée ; le nerf tiraillé et rendu superficiel, s'était trouvé exposé à l'action des violences extérieures; d'où névrite hyperplasique et paralysie.

Les arthrites déformantes du coude agissent de la même sorte. Dans l'observation n° 4 de ce même travail. Panas rapporte un cas de paralysie complète du nerf cubital produite par une augmentation de volume de la trochlée, avec effacement de la gouttière épitrochlco-olécrànienne, à la suite d'une arthrite sèche. Les causes traumatiqiies extérieures agissent fréquemment sur le nerf cubital pour déterminer sa contusion à des degrés divers. C'est à la région du coude que le cordon nerveux est le plus exposé à être blessé par les violences extérieures devant lesquelles il ne peut fuir et qui tendent à l'écraser contre la gouttière osseuse sur laquelle il est tendu. Tout le monde a éprouvé les sensations que produit la contusion du nerf cubital au coude : douleur vive, fourmillement, engourdissement le long de la face interne de l'avant-bras et surtout dans le petit doigt, impossibilité pendant quelques instants de se servir des deux derniers doigts. Mais ces phénomènes, plutôt dus à la commotion qu'à la contusion du nerf cubital ne sont pas toujours aussi fugitifs et une observation do Duchenne de Boulogne (Obs. VI...) prouve qu'il peut persister des troubles graves de la sensibilité et de la motilité : « Une infirmière, à l'hôpital de la Charité, se heurta assez violemment contre une porte la partie interne du coude droit, l'avant-bras étant à demi-fiéchi sur le bras; elle ressentit immédiatement une très-vive douleur qui se propagea, le long de la partie interne du bras, jusque dans les deux derniers doigts, et qui fut bientôt remplacée par un engourdissement et des picotements. II en résulta une paralysie atrophique de la main. Deux mois après, les muscles innervés par le cubital ne se contractaient pas sous l'influence d'un courant intense. Malgré un tiaitement suivi par la faradisation l'amélioration fut lente. »

Les causes extérieures qui déterminent le plus souvent la contusion du nerf cubital sont : les chutes, le bras étant écarté du tronc, des coups portés directement sur la région interne du coude, surtout quand le membre est placé dans le mouvement instinctif de défense. Milchell en rapporte un exemple curieux : « Deux garçons jouaient entre eux et s'amusr.ient à se frapper avec une corde à nœuds. L'un d'entre eux, en essayant de se protéger, avait replié son coude devant son visage, et il l'élevait et l'abaissait pour n'être pas atteint. Le coup qui lui était destiné atteignit violemment le nerf cubital fortement tendu et assujetti sur le coude plié; apiès le premier moment, la douleur et les fourmillements disparurent. Mais dans le cours de la troisième semaine, il se produisit une éruption accompagnée de douleur et de fourmillement dans toute la

CUBITAL (i\erf) (pAïuoLOctE chirurgicale), 405

sphère de dislribulion du nerf cubital. Bientôt lu douleur affecta le type intermittent et devint très-vive. On le guérit à la fin, en maintenant le bras immobile en demi'ilexion et en pratiquant des injections sous-cutanées. »

Dans les contusions graves du bras, on comprend que le nerf cubital puisse être lui-même plus ou moins contus, ainsi que les autres nerfs de la région, surtout quand la violence porte sur le côté interne du membre.

Terrillon a communiqué à la Société de biologie (séance du 17 février 1877, Gaz. hebd. 1877) une observation de contusion des nerfs du bras gauche, intéressante à plus d'un titre : Ce membre avait été pris brusquement entre un mur et l'extrémité d'un limon de voiture qui avait porté sur la partie interne et antérieure du bras, au-dessous de sa portion moyenne ; il eut paralysie immédiate des muscles de l'avant-bras et de la main ; quinze heures après l'accident, des symptômes de névrite étaient évidents : les nerfs cubital et médian étaient augmentés de volume et douloureux; la pression au niveau du radial ne réveillait qu'une douleur légère. M. Terrillon nota comme trouble nerveux remarquable, un abaissement notable de la température du côté malade (7 degrés), dans l'avant-bras et la main. Le traitement par les frictions et la faradisation amena une guérison presque complète au bout de ([uinze jours.

A la partie inférieure du poignet et au niveau du poignet, le nerf cubital peut être assez facilement contus, car il repose presque sur un plan osseux. Protégé seulement par le tendon du cubital antérieur qui le recouvre, il n'est séparé de la face antérieure du cubitus que par le muscle carré pronateur. Aussi un corps contondant qui viendra frapper la partie antérieure et interne de l'avant-bras, aura beaucoup de chance d'atteindre le nerf cubital. Que l'avant-bras soit serré par ses deux faces antérieure et postérieure entre deux corps résistants, la contusion du tronc nerveux sera encore facile. A ce niveau, le traumatisme atteint beaucoup plus difficilement le nerf médian placé au milieu des masses musculaires et des tendons des ilécbisseurs.

Le docteur Avezon cite (Thèse de Paris, 1879) (obs. XIY) un bel exemple de cette sorte de contusion du nerf cubital au-dessus du poignet observé à l'ilôlel- Dieu, dans le service de M. Blum. Un maçon, âgé de cinquante-quatre ans, en travaillant, eut le poignet et l'avant-bras pris sous un moellon volumineux. Il ressentit alors une vive douleur dans tout le poignet et des fourmillements dai;s les deux derniers doigts ; il portait une petite plaie, longue de 2 centimètres à la partie interne du poignet et des traces de contusion à l'avant-bras. Nous verrons, en nous occupant des troubles nerveux (bypereslhésie, troubles de la nutrition), que cette contusion amena des désordres assez graves pour forcer cet homme à abandonner momentanément son état.

Distension et arrachement du nerf cubital. Les rapports du nerf cubital avec les articulations du membre supérieur sont tels que les luxations de r épaule et du coude et surtout les efforts que nécessite leur réduction doivent parfois entrahier la distension du tronc nerveux. L'attention n'a pas encore été suffisamment attirée sur ce point, et il est probable que nombre de paralysies du plexus brachial consécutives à ces luxations et mises sur le compte de la compression sont plutôt dues aux tiraillements exercés sur les nerfs. Au coude, la situation du cubital doit l'exposer plus que les autres nerfs de la région aux causes de distension. Tailhé a consigné, dans sa thèse, l'observation d'un malade affecté de paralysie de l'avant-bras, à la suite d'une luxation du coude.

Après les efforts violents du membre supérieur^ on a vu parfois apparaître

106 CUBITAL (Nerf) (pathologie chirurgicale).

des troubles nerveux dans la sphère d'innervation du cubital. Dans une des quatre observations de son mémoire, Panas parle d'un homme qui, surpris dans sa barque par la tempête, avait ramé avec effort pendant quelques heures pour atteindre la rive et chez lequel, six mois après, se manifestait la paralysie cubitale. Panas en cherche la cause dans la compression et les rudes frottements que le nerf avait dû subir ; peut-être les violentes tractions exercées sur le plexus brachial et surtout sur le cubital par l'action de ramer pourraient expliquer ce

fait.

Dans l'arrachement de la main et de l'avant-bras, le nerf cubital cède et se rompt; mais il faut pour cela des violences considérables; d'après les expériences de Tillaux, une force de 20 à 25 kilogrammes est nécessaire ]iour arracher le cubital. Le lieu d'élection paraît résider au-dessus du coude.

Ligature du nerf cubital. Richeraud rapporte que, pour une plaie de l'artère cubitale, on appliqua une ligature qui comprenait en même temps le nerf. Il y eut vive douleur au moment où l'on serra le fil et perte de la sensibilité dans les doigts annulaire et auriculaire. Au bout de quinze jours, il y avait retour intégral des fondions [Mémoire de Paulet, 1869).

Les lésions du nerf cubital avec plaie des téguments sont : les piqûres, les sections et résections, les plaies contiises et les plaies par armes à feu.

Piqilres. Les piqûres vraies du nerf cubital sont très-rares ; on peut même dire qu'elles s'accompagnent toujours de section ou de contusion d'un certain nombre des éléments nerveux. Duchenne, de Boulogne, rapporte l'observation d'un homme, âgé de vingt et ans, dont la main se paralysait et s'atrophiait progressivement, depuis deux mois, à la suite d'une piqûre qu'il s'était faite avec un grattoir, sur le trajet du nerf cubital. La main était en griffe ; les accidents paralytiques et atrophiques furent très-tenaces ; au bout de six mois, la faradisation avait produit quelque amélioration, mais la guérison restait incomplète.

Nous ne connaissons pas d'autres observations de piqûre du cubital ; cette rareté s'explique par la position anatomique du nerf qui, dans la plus grande partie de son trajet, le met à l'abri des instruments piquants.

Coupures. Les sections du nerf cubital sont fréquentes ; elles sont accidentelles ou produites par le chirurgien au cours de certaines opérations.

Les coupures accidentelles par instruments tranchants peuvent se rencontrer à la suite de rixes, de duels au sabre ou, en temps de guerre, dans les engagements de cavalerie ; mais ces coupures vraies sont rares ; la position du nerf au côté interne du bras et inférieur de l'avant-bras en pronation le met à l'abri des armes de combat; le nerf radial est bien plus souvent atteint. Cependant Fenin, dans le Recueil des mémoires de la médecine militaire (1843, t. LV), rapporte une observation fort intéressante de section complète du nerf cubital par un yatagan. Un fourrier au 24^ de ligne reçut sur la main trois coups de yatagan, qui donnèrent lieu à des blessures légères. Un quatrième coup fit une plaie transversale, longue de 5 ou 6 centimètres, au-dessous de la tubérosité interne de l'humérus, laissant voir les deux bouts du nerf cubital divisé.

Il est commun de voir ce nerf entamé par des éclats de verre à la partie inférieure de l'avant-bras droit. Le lieu d'élection siège au niveau des plis du poignet ou à 2 ou 3 centimètres au-dessus du talon de la main. La blessure du nerf en ce point est presque toujours déterminée par des débris de bouteille. On comprend facilement l'explication de ce fait : quand on porte

CUBITAL (Nerf) (pathologie eu irurgic ale). 1u7

une bouteille, la main est généralement dans une position intermédiaire entre la pronation et la supination ; le bord interne de l'avant-bras et de la main est tourné vers la terre. Que, dans ces circonstances, l'on vienne à faire une chute, ce sera le bord interne du poignet qui arrivera le premier sur les débris de la bouteille. L'artère est presque toujours divisée en même temps que le nerf cubital, ce qui donne lieu à une bémorrhagie assez grave. La section des tendons et de leurs gaines est aussi une complication habituelle de ces blessures. Toutes ces lésions se ressemblent et Letiévant donne dans son Traité (page 70), une observation qui peut servir de type à ce sujet, par la précision de ses détails. « Un homme, âgé de quarante-cinq ans, se beurle violemment aux débris d'une bouteille qui venait de se briser et se fait au poignet droit une profonde blessure. Letiévant le trouva dans l'état suivant : la plaie était située à la face antérieure et inférieure de l'avant-bras, à o centimètres audessus de l'émincnce hypolhenar. Elle mesurait en longueur 5 ou 6 centimètres environ, les bords étaient fortement écartés. Les parties divisées étaient : la peau, le tissu cellulaire, l'aponévrose antibrachiale, le tendon du muscle cubital, un tendon du fléchisseur superficiel, l'artère cubitale et le nerf du même nom. La section de l'artère donnait lieu à une bémorrhagie que l'on dut arrêter en liant successivement les deux bouts du vaisseau coupé. Après quelques recherc'.ies , on trouva le bout supéiieur du nerf cubital qui , à l'exemple de l'artère, s'était rétracté et avait été refoulé dans la lèvre supérieure de la plaie; il fut réuni par un fil métallique à l'extrémité du bout inférieur très-facile à découvrir. Les extrémités des tendons furent mises en contact de la même façon et les lèvres de la plaie furent réunies par une suture à points passés.

Les observations semblables sont trop nombreuses aujourd'hui, pour que nous songions à les citer toutes. Cependant nous croyons être utile en en mentionnant quelques-unes que l'on pourra consulter avec fruit.

Letiévant, dans l'observation XXIX de son ouvrage, parle d'un garçon de salle à Lyon, qui fut blessé, dans une chute, par les éclats d'une bouteille qu'il tenait à la main. La plaie produite au poignet fut profonde, donna lieu à une bémorrhagie abondante et à des douleurs excessives.

Ledoux [loc. cit.) donne deux observations inédites de lésions pareilles. La première (page 35) est celle d'un tourneur en cuivre qui se coupa le nerf cubital dans les circonstances suivantes : il montait à une échelle, tenant dans sa main droite une bouteille. 11 était presque arrivé quand, l'échelle glissant, il tomba d'une hauteur de plus de 2 mètres. La partie interne du poignet porta sur les débris de la bouteille et il se fit, dans cette région, une blessure qui saigna abondamment. La seconde, empruntée au service de Charcot et rapportée par M. Duret, est surtout intéressante par les détails anatomiques que l'autopsie permit d'étudier : une femme, âgée de soixante-quinze ans, mourut à la Salpétrière; elle portait une cicatrice au poignet et l'on put savoir que quinze ans avant, elle était tombée sur un têt de bouteille et s'était fait une plaie suivie d'une bémorrhagie abondante.

Ces coupures par éclat de verre peuvent se faire plus haut que le poignet. Mitchell rapporte l'observation d'une jeune fille de vingt-deux ans qui fut blessée par un éclat de vitre à la région cubitale de l'avant-bras. La blessure siégeait à l'union du tiers inférieur avec les deux tiers supérieurs ; elle était profonde, avait séparé le nerf et les vaisseaux cubitaux et intéressait probablement le nerf

108 CUBITAL (Nerf) (pathologie chirurgicale).

médian dans une moilic de son épaisseur. Le sang avait coulé très-abondamment ; on l'amena à l'hôpital où l'hémorrhagie fut arrêtée.

En février 1875, dans le service de M. Léon Labé, entra une malade qui, la veille au soir, dans une querelle, avait été lancée contre une vitre h travers laquelle elle avait enfoncé la main droite. La plaie transversale était située à deux travers de doigt au-dessus de l'articulation du poignet. On eut à lier les deux bouts de l'artère cubitale divisée et l'artère du nerf médian. Les nerfs cubital et médian étaient complètement sectionnés (Reclus et Fouiestié, in Union medic, janvier 1876).

Le docteur Putnam présenta, en novembre 1876, à la Société des séances médicales de Boston, un individu qui avait eu le nerf cubital et le nerf médian entièrement sectionnés au-dessus du poignet {Boston Med. and. Surg. Journal, 1877).

Le docteur Avezon cite un cas de section superficielle du nerf cubital : un garçon marchand de vin, en tombant sur un têt de bouteille, se fit une plaie profonde correspondant au pli palmaire inférieur et intéressant le tiers interne de la paume de !a main.

Une femme de cinquante-huit ans, tombée dans la rue le G janvier 1878, tenant une bouteille à la main ; un fragment de verre sectionne transversalement tous les tissus jusqu'à Tos, sur la face antérieure de l'avant-bras gauche, à 5 centimètres au-dessus de l'articulation radio-carpienne. Cette observation est intéressante parce qu'il y cul section incomplète du nerf cubital ; m\ cinquième environ de son épaisseur fut épargné. {Union méd., 4 mars 1879, p. 563.)

Les sections chirurgicales du nerf cubital sont faites dans un but thérapeutique ou surviennent pendant une opération et constituent un accident. Toutes les incisions pratiquées sur le trajet du cubital exposent à sa lésion, mais c'est surtout dans la résection du coude que ce nerf est le plus souvent atteint, ce qui s'explique par ses rapports intimes avec l'articulation. Les anciens procédés de résection du coude devaient entraîner fréquemment cet accident. iMoreau jugeait la section du nerf inévitable ; l'incision transversale de son procédé l'entraînait presque fatalement. Aussi ce chirurgien vit-il tous ses opérés atteints de paralysies cubitales inguérissables.

Roux et Syme ont coupé chacun une fois le nerf cubital : « la réunion des deux bouts s'est faite et la paralysie a disparu » (Malgaigne, Manuel de médecine opératoire). Letiévant cite le cas d'une jeune fille, à laquelle Baumer réséqua le coude (1860) pour une tumeur blanche (obs. XXVll, p. 67). Le procédé opératoire de ce temps-là s'inquiétait peu des nerfs. On divisa le cubital au cours de l'opération. Dix ans après, il y avait paralysie et atrophie des muscles innervés par ce nerf. Les procédés modernes s'occupent suitout de protéger le cubital. Dupuytren, pour éviter la lésion du nerf, le disséquait et le faisait retenir en dedans par un aide. Nélaton ouvrait la gouttière cubitale ; qunnd il n'avait plus que l'humérus à enlever, le nerf sortait de lui-même. Dans le procédé d'OlJier, qui est le plus en faveur aujourd'hui, la dissection soigneuse du périoste force à raser l'os et met le nerf à l'abri de l'instrument tranchant. {Yoy. Coude, Résectio.x.)

Parfois, le nerf cubital est réséqué volontairement par le chirurgien pour faire cesser les douleurs névralgiques ou plutôt névritiques rebelles. Letiévant cite quatre cas de résections de ce nerf faites dans des circonstances analogues. Elles sont empruntées à différents auteurs : Paulet, Lafargue, Tillaud, Stein-

CUBITAL (Nerf) {pathologie chirurgicale). 109

ruels. Nous aurons l'occasion de les étudier, quand nous nous occuperons de la valeur tliérapeulique de cette opération.

Enfin, Vablation d'un névrome du nerf cubital entraîne fatalement la résection d'une portion étendue du nerf, quand la tumeur n'est pas seulement implantée sur le névrilemme (névrome péripliérique). Nous verrons que cette opération a été faite un certain nombre de fois (Alexander, Ruck, Dupuylren, etc.).

Plaies conluses du nerf cubital. Les sections contuses du nerf cubital se rencontrent surtout dans les lésions graves intéressant la partie antéro-interne de l'avant-bras. L'observation XV de Ducbenne (1" édit., p. 658) nous en donne ■ un excellent type : un ouvrier typographe ayant eu le bras pris dans une mécanique, un instrument tranchant à bords mousses de 1 centimètre de lar- <Teur, s'enfonça dans les chairs à la partie interne de l'avant-bras, à 4 ou 5 centimètres au-dessus du métacarpe, rasa la face antérieure du cubitus, puis ressortit en dedans du tendon du grand palmaire ; le cubital antérieur, les faisceaux internes des fléchisseurs superficiel et profond, le petit palmaire, le nerf cubital, l'artère du même nom furent divisés ; la lésion du nerf cubital fut suivie de l'atrophie des interosseux et des deux derniers lombricaux.

Ces plaies contuses du nerf cubital s'accompagnent presque toujours d'un certain tiraillement du nerf et peuvent être considérées comme des arrachements. C'est ainsi que dans le Médical Times (22 août 1806), on trouve l'histoire d'un homme de vingt-six ans, chez lequel il y avait. déchirure du nerf cubital avec lambeaux irréguliers. Le chirurgien coupa et régularisa les deux extrémités du nerf. La paralysie mit cinq mois à disparaître.

Lësio7i du nerf culital par les projectiles de guerre. Les coups de feu du cubital peuvent rentrer, à la rigueur, dans les contusions et les plaies contuses; mais la gravité de ces blessures est telle qu'elles méritent une place à part. Puis, lorsqu'une balle vient frapper sur le trajet du nerf et qu'il survient des troubles dans sa sphère de distribution il est, la plupart du temps, difficile de préciser le genre de lésion qu'il a subi, une contusion pouvant amener parfois des suites aussi graves qu'une section complète. Les balles ([ui traversent le creux de l'aisselle peuvent atteindre, en passant, le cubital à son origine; mais dans ce cas plusieurs des branches du plexus brachial sont lésées en même temps. Cependant une observation de Seligmuller, relaté dans les Archives de médecine ' (année 1873, p. 103), montre que, dans des circonstances semblables, le nerf cubital seul peut-être atteint. Un lieutenant de vingt-cinq ans reçut à Beaumont (50 août 1870) un coup de feu à l'épaule gauche; la balle de chassepot entra à 3 centimètres au-dessus de la clavicule, dans le faisceau claviculaire du sterno-mastoïdien, et sortit à gauche de l'apophyse épineuse de la quatrième vertèbre dorsale. Dans son long trajet oblique, le projectile lésa le sympathique et traversa le plexus brachial dont il ne blessa que la branche cubitale. En effet, deux ans après, on observait dans la sphère d'innervation de ce nerf, la paralysie du mouvement et de la sensibilité, l'atrophie musculaire et l'hyperesthésie, indice d'une névrite.

Ce sont surtout les coups de feu du tiers inférieur du bras qui se compliquent de blessure du nerf cubital. D'après les observations connues, la balle traverse d'ordinaire le bord interne du membre, au-dessus du condyle interne de l'humérus, et se dirige de haut en bas et d'avant en arrière. Ce fait se trouve vérifié dans les observations suivantes :

Un soldat américain est blessé à la bataille de Bull-Run (Milchell, Morehouse

HO CUBITAL (Neuf) (pathologie chirurgicale).

et Kean). Une balle le frappe au bras gauche, trois pouces au-dessus du condyle interne ; elle sort à travers le ventre du biceps, sans léser l'artère, mais en blessant les nerfs cubital et médian.

M. le professeur Gaujot, alors aide-major de M. Larrey, fit paraître en 1 857 (Monit. deshôpit., p. 914) l'observation d'un chasseur à pied blessé le 7 juin 1857, au bras gauche, par une balle qui, dirigée de haut en bas et de dedans en dehors, entra à la face inlerne du membre, à l'union du tiers moyen avec le tiers inférieur en dedans du biceps; elle traversa les parties molles pour sortir en arrière, au milieu du biceps, sans atteindre l'humérus non plus que le nerf médian et l'artère humérale, qui se trouvait cependant directement au-dessous du point d'entrée du projectile, mais en divisant le nerf cubital.

Larue, dans sa Thèse (obs. n" XX) cite le cas d'un blessé de 1870 chez qui la balle entra à un centimètre au-dessus de l'épitrochlée du bras droit, et, après un trajet ascendant long de dix centimètres, sortit à la partie postérieure du bras après avoir lésé le cubital seulement; le nerf dut simplement être contus, car la guérison fut presque complète.

Dans des cas plus rares le nerf cubital est atteint au niveau de la région du coude; le coup de feu fracture, d'ordinaire, un ou plusieurs des os qui composent l'article. Dans l'observation personnelle et si intéressante de blessure du cubital que Paulet donne dans son mémoire, la balle était entrée par le côté interne du coude presqu'immédiatement au-dessous de l'épitrochlée, et, après avoir fracture comminutivement l'olécrâne, était sortie laissant un trajet horizontal de quatre centimètres.

Les coups de feu du bord interne de l'avant-bras peuvent se compliquer de lésion du cubital. Dans la Thèse de Parades (page 59), on trouve l'histoire d'un blessé de Champigny chez lequel la balle pénétra par la partie postérieure de l'avant-bras, sur le trajet du cubitus qu'elle fractura, au niveau de la réunion du quart inférieur avec les trois quarts supérieurs. Elle sortit par la partie antérieure du membre au même niveau, sans atteindre l'artère, mais en endommageant le nerf cubital. C'est surtout au niveau du [loignet que ce nerf est atteint dans les observations que nous connaissons. La blessure nerveuse se complique alors de lésions graves du côté de l'articulation radio-carpienne. C'est ainsi que Fischer (Handbuch der Chirurgie, de Pitha et Billroth) dit avoir donné ses soins, dans le Schleswig-Ilolslein, à un blessé auquel une balle avait lacéré la main droite. La blessure s'étendait de l'apophyse stiloïde du cubitus à la base du cinquième métacarpien comprenant les faces dorsale et palmaire ; l'os était fracturé. Le malade mourut du tétanos au vingtième jour. A l'autopsie, on trouva que le nerf cubital avait été complètement divisé ; il y avait une petite ouverture à la capsule qui était pleine de pus; le rameau palmaire superficiel du cubital était en partie dilacéré, contus, ramolli et présentait une coloration anormale.

Dans l'observation nM2 de Mitchell (page 158) on trouve: « coup de feu dans l'articulation du poignet droit ; le nerf cubital et le nerf médian ont été blessés.» Cet auteur donne encore plusieurs observations de blessure du cubital par des projectiles de guerre, ce qui prouve la fréquence de cette lésion, mais sans donner de détail sur le siège anatomique de la blessure. C'est ainsi que dans sa lllV observation il dit: « B. A. a été atteint d'un coup de feu qui a blessé le nerf cubital du côté gauche. Le tronc a été complètement détruit ainsi que l'artère cubital. »

'CUBITAL (Nerf) (pathologie' chirurgicale). 1H

Quelles sont les lésions anatomiques produites par l'action du projectile sur le tronc du nerf cubital? C'est ce que ne nous apprennent pas les observations ; car dans toutes, excepté dans celle de Fischer, l'autopsie n'a pu être pratiquée. Ainsi nous nous bornons à appliquer au nerf cubital les notions anntomo-palholo^iques acquises par les expériences et les recherches microscopiques faites sur les autres troncs nerveux. Cependant il existe dans la thèse de Larue une observation dont, à cause de son intérêt exceptionnel, nous croyons devoir donner le résumé. La balle, entrée à la partie externe de l'avant-bras droit, près du pli du coude, était sorlie transversalement à la partie interne en brisant l'os jusque dans l'articulation. M. Cusco pratiqua, cinq jours après, la résection du coude, mais la dégénérescence lardacée des parties molles de l'avant-bras et de la main était telle, quatre mois après, que la désarticulation devint nécessaire. La dissection du membre enlevé permit de constater : une contusion du nerf cubital dans une longueur de quatre centimètres, sans solution de continuité ; un fragment de plomb restait en contact, M. le professeur Robin fit l'examen histologique de la pièce et remit la note suivante : « Extrémité périphérique du nerf — le névrilème n'a rien de particulier. Le périnèvre est intact, facile à isoler des tubes qu'il enveloppe. Ces tubes sont pour les neuf dixièmes environ, le siège d'une résorption de leur contenu ou myéline. Etat de phases diverses d'avancement : dans un quart, le contenu a complètement disparu et le tube n'est plus représenté que par la gaîne propice avec quelques fines granulations au centre desquelles on peut, sur un petit nombre seulement, distinguer le cylinderaxis. Dans les autres trois quarts des tubes la myéline est à l'état de gouttelettes et de granulations et non plus à l'état de tubes homogènes proprement dits. Elle présente en d'autres termes, dans ses éléments, l'état dit de transformation granulo-graisseuse ; par cet aspect, ces tubes se distinguent nettement de ceux dans lesquels la myéline est intacte. — Extrémité centrale. — H y a beaucoup moins (environ les deux tiers) de tubes qui présentent le passage à l'état granuleux de la myéline, un petit nombre seulement d'entre eux offre l'état de résorption complet de cette substance. Quant aux autres tubes, ils ont l'aspect normal. — Dans aucun point il n'a été possible de constater la présence de tubes en voie de dévelopj)emcnt régénérateur. »

Une complication grave des plaies par armes à feu du nerf cubital, c'est le séjour du projectile. La persistance de ce corps étranger peut amener des accidents redoutables, c'est o;e qu'il est permis de penser d'après une observation très-intéressante reproduite par Ilutin dans sou Mémoire à l'Académie de médecine, Sur la nécessité d'extraire les corps étrangers et les esquilles dans le traitement des plaies par armes à feu (1852) : Un militaire blessé en 1814 entra dans le service de M. Hutin père, avec une fracture comminutive du bras à son tiers inférieur. Le surlendemain la gangrène envahissait le membre ; le tétanos vint encore compliquer cet état si fâcheux déjà; l'amputation ne remédia pas au mal et la mort survint peu de temps après. En examinant l'état de la blessure on trouva une balle ramée qui, après avoir largement déchiré les parties molles et brisé l'humérus s'était enclavé dans le fragment inférieur de l'os, de telle sorte que la double inaille du fil de fer unissant les deux segments métalliques formait un pont au nerf cubital et le pressait contre l'os. Hutin pense que cette compression fut la cause du tétanos.

SïMPTOMATOLOGiE. Lcs diverscs lésions physiques que nous venons de passer en revue déterminent des symptômes primitifs qui apparaissent immédiatement

112 CUBITAL (Nerf) (pathologie chirurgicale).

après la blessure du nerf cubital et des sijmptômes consécutifs qui persistent

quand ces troubles fugitifs se sont évanouis.

Symptômes primitifs. Les symptômes généraux immédiats n'accompagnent pas toujours la lésion du nerf; on peut même dire qu'ils sont exceptionnels.^ Ils consistent dans des troubles très-variables portant sur l'ensemble du système nerveux général et même sur le cerveau, et sont dus, sans doute, à la commotion. On peut donner comme exemple l'histoire de ce colonel (Mitchell, p. 158) qui reçut dans l'articulation du poignet droit, un coup de feu avec lésion du nerf cubital et du nerf médian, et chez lequel il se produisit des phénomènes d'excitation cérébrale. Quelquefois le rhythme du cœur est troublé : le militaire qui fait l'objet de la XXll*' observation de Mitchell, à la suite d'une section complète par balle du nerf cubilal gauche, ressentit une douleur très-vive dans la main et une lrès-"^rande précipitation des mouvements du cœur qui persista pendant longtemps.

On voit, d'après ce dernier cas, que parfois la blessure du nerf est révélée immédiatement par une douleur plus ou moins vive dans la main et surtout dans le petit doigt et dans le côté interne de l'annulaire. Tout le monde sait, par expérience, que cette sensation désagréable accompagne les plus légères contusions du cubital ; mais il semble que dans les lésions plus graves du nerf elle soit moins fréquente.

Symptômes consécutifs On entend par là les troubles qui persistent après la disparition de ces phénomènes primitifs pour la plupart fugaces; cependant, parmi ces symptômes consécutifs, la plupart sont déjà accentués dans les instants qui suivent la blessure. Nous avons à passer en revue: 1° les troubles delà motilité (paralysies et contractures) ; 2° les troubles de la sensibilité (anesthésie, hyperesthésie, douleurs névralgiques) ; 5" les troubles de la nutrition dans lesquels on peut ranger les troubles de vascularisation et de calorification; 4" nous indiquerons quelques complications générales rares : tétanos, épilepsie.

Troubles de la ynotilité. La section complète du nerf cubital, quelle que soit la lésion qui la produise, entrauie la paralysie de tous les muscles innervés par les filets nerveux qui se détachent du tronc au-dessous du point coupé. Si la division a lieu au bras ou au coude les muscles paralysés seront, comme nous l'apprend l'anatomie , à l'avant-bras : le cubital antérieur, les deux faisceaux internes du fléchisseur profond; à la main: tous les muscles de Véminence hypothénar (court fléchisseur, court abducteur, opposant) V adducteur du pouce, tous les interosseux et les deux lombricaux internes. Quand la section est faite au niveau du poignet, les muscles de la main sont seuls paralysés.

Après paralysie du cubital antérieur il est impossible de senlir la corde loimée par son tendon, quand on fait accomplir l'effort de flexion de la main; les palmaires seuls se tendent alors. L'absence de contraction des deux faisceaux internes du fléchisseur profond ne peut être facilement appréciée.

Du côté de la main les désordres causés par la paralysie cubitale sont bien plus marqués. Les mouvements du pouce sont peu modifiés ; l'adduction ne fait pas défaut, mais elle s'opère avec un peu de rotation du pouce sur son axe, de sorte que le doigt regarde plus en dedans par sa face palmaire ; pendant cette adduction on sent l'opposant se durcir à la région thénar; c'est lui qui accomplit ce mouvement. Les muscles intérosseux n'agissent plus sur les doigts correspondants; ils ne se durcissent plus pendant les efforts de flexion; aussi les mouvements d'abduction et d'adduction des doigts ne s'exécutent plus. Les désordres

CUBITAL (Nerf) (pathologie chirurgicale). H5

sont surtout marqués du côté de l'auriculaire et de l'annulaire; la flexion des premières phalanges et l'extension des deuxièmes et troisièmes sont impossibles; ces mouvements sont encore possibles aux autres doigts, mais ils sont trèsgênés.

Ces paralysies primitives amènent une déformation surtout manifeste quand on fait mettre la main dans l'extension ; elle est caractéristique ; c'est la main en griffe; les métacarpiens se renversent en arrière, les quatre têtes métacarpiennes font saillie du côté du creux de la main, ce qui est dû à l'entraînement des premières phalanges en arrière par l'extenseur commun. Le petit doigt et l'annulaire ont la première phalange en extension, les deux autres en flexion ; ces derniers par l'action des fléchisseurs sublimes et profonds contre lesquels ne luttent plus les intérosseux. Le médian et l'index ont une tendance à s'incliner de même; cependant ils restent presque droits. Letiévant explique ainsi cette différence : « Pour le médius et l'index les deux premiers lombricaux suppléent les deux premiers interosseux. Ils prennent un point d'appui fixe sur les tendons des deux faisceaux externes, non paralysés, du fléchisseur profond ; ils agissent sur l'aponévrose commune à eux et aux intérosseux (aponévrose de Duchennc) et fléchissent la première phalange du médius et de l'index en même temps qu'ils redressent les deux dernières phalanges ; cet effet est sans doute moins complet que lorsqu'il est produit par ses agents naturels ; mais enfin il existe. Pour l'annulaire et l'auriculaire les deux lombricaux correspondants sont en général paralysés, ou, s'ils ne reçoivent pas leurs filets du cubital, ils ne peuvent prendre qu'un appui fort mobile sur les deux tendons internes du fléchisseur profond dont les faisceaux charnus sont paralysés. Ce défaut de suppléance des deux derniers interosseux par les deux derniers lombricaux, laissent le petit doigt et l'annulaire livrés à l'influence de la tonicité musculaire des extenseurs communs et des fléchisseurs superficiels, d'où z-ésulte l'aspect de griffe si marqué que présente cette région de la main. »

Le pouce conserve sa disposition normale, sauf une légère rotation sur son axe qui exagère sa disposition à opposer.

Telle est la paralysie complète et immédiate que donne la section du tronc nerveux, quel que soit l'agent vulnérant : instrument tranchant, coupure par éclat de verre, coup de feu, etc.; on se trouve alors dans les conditions d'une véritable expérience physiologique. La paralysie est-elle définitive ? Dans des conditions très-favorables, c'est-à-dire après section nette du nerf et suture immédiate des extrémités nerveuses, lorsqu'aucune complication n'intervient, on peut espérer un rétablissement de la continuité nerveuse et le retour d'une partie des mouvements. Mais la lecture attentive des observations connues laisse voir que ces cas sont exceptionnels même à la suite des coupures accidentelles du nerf ; quand la section nerveuse s'accompagne de contusion, ce qui existe au plus haut degré dans les coups de feu, la paralysie est irrémédiable.

Le résultat est le même à la suite de la contusion du cubital, quand elle est assez grave pour causer l'attrition complète du nerf, ou quand à la longue elle amène une altération trophique du tronc nerveux (mémoire de Panas).

Les troubles causés par la paralysie des muscles innervés par le cubital ne sont pas très-considérables, et le fonctionnement du membre supérieur est peu gêné quand il ne survient pas d'autres complications. La flexion du poignet se fait suffisamment à l'aide des palmaires qui suppléent le cubital antérieur. La préhension est assurée par les mouvements de flexion et d'apposition du

DICT. ENC. XXIV. 8

114 CUBITAL (Nerf) (pathologie chirurgicale).

pouce avec les deux premiers doigts. Aussi certains auteurs ont-ils cru a la régénération nerveuse du cubital sectionné quand il y avait simplement suppléance musculaire. Cependant la flexion et la rétraction des deux derniers doigts, quand elle est fort accusée, peut rendre difficile la préhension des objets ; les ouvriers se trouvent parfois gênés dans leur travail. Nous verrons que les complications des blessures du cubital (phénomènes douloureux et surtout atrophie et troubles trophiques) peuvent avoir des conséquences redoutables au point de vue des fonctions du membre supérieur blessé.

Après les sections incomplètes du nerf, la paralysie est partielle et varie avec la quantité de fibres nerveuses divisées. Elle reste telle si les complications de la plaie ne viennent pas détruire une partie ou la totalité des fibres respectées par le traumatisme. Cet accident est surtout à craindre dans les sections incomplètes par projectiles de guerre.

Les troubles paralytiques peuvent aller en diminuant à partir du moment de la blessure et parfois finissent par disparaître en totalité ou en partie. C'est ce qu'on remarque après les contusions peu graves ou quand il y a compression du nerf, surtout lorsqu'on vient à éloigner la cause vulnérante. On peut se convaincre en parcourant les observations déjà citées, que dans ces cas, tout dépend de la gravité et de la ténacité des troubles névritiques.

Enfin, dans des cas rares, il est vrai, mais fort intéressants, la paralysie n'apparait que quelques jours après la blessure ou même au bout d'un temps assez long. C'est ainsi que dans l'observation de Mitchell que nous avons citée (page 104), la douleur et les fourmillements disparurent après le premier moment ; mais les troubles paralytiques éclatèrent trois semaines après avec tous les symptômes d'une névrite évidente. Nous verrons à propos de l'hypéresthésie que ces accidents névritiques, tardifs, compliquent de préférence les contusions du nerf.

2° Troubles de la sensibilité. Nous savons qu'ils consistent dans la diminution ou la suppression des facultés sensorielles du nerf cubital {anesthésie, analgésie, etc.) ou dans des phénomènes douloureux [hyper esthésie) qui offrent une bien plus grande importance au point de vue pratique.

Anesthésie. Les données de l'anatomie et de la physiologie font prévoir quelle doit être l'étendue et la forme de la plaque anesthésiée après section du nerf cubital. Elle comprend : la face palmaire du petit doigt, de la moitié interne de l'annulaire, du tiers externe du creux de la main et de la région hypothénar; la face dorsale de l'auriculaire, de Vannulaire et de la moitié interne du médius et la moitié interne de la face dorsale de la main. On peut très-bien la dessiner ou se la figurer sur la main {voy. l'ouvrage de Letiévant) ; mais il s'en faut que dans la pratique les troubles anesthésiques présentent cette rigueur; l'insensibilité n'est presque jamais complète; elle a son maximum sur le bord interne de la région hypothénar et va en diminuant jusque vers le bord de la plaque anesthésiée. Il y a là une zone intermédiaire dont les limites ne sont pas toujours très-nettes. C'est ainsi qu'il est fréquent de la voir s'arrêter sur la portion dorsale de l'annulaire ; puis les troubles anesthésiques varient comme étendue et comme durée suivant la lésion nerveuse et suivant des conditions qu'on ne peut prévoir.

Les dissections nerveuses qui montrent la richesse des réseaux anastomotiques de la main et des doigts, et les notions physiologiques sur la sensibilité

CUBITAL (iNerf) (pathologie chirurgicale). 115

récurrente des nerfs des doigt, donnent rexpUcation de ces phénomènes, sans qu'il soit nécessaire d'invoquer une régénération nerveuse.

Les troubles de la sensibilité à la température et à la douleur sont moins bien étudiés. Cependant on remarque en général que sur la plaque anesthésiée la température est mal appréciée. La piqûre est sentie partout, mais obtuse. Les sensations tactiles, mieux perçues, pourtant, que les précédentes, sont moins nettes quand on se rapproche du bord cubital de la main.

Hyperesthésie. Si la paralysie de la motilité et de la sensibilité est une conséquence obligée des blessures graves du cubital, il n'en est pas de même de l'hyperesthésie qui doit être considérée comme une complication. Elle est caractérisée par des phénomènes douloureux qui apparaissent dans la zone d'innervation du nerf. Cette excitation nerveuse présente une intensité fort variable ; tantôt ce sont des sensations (Vengourdissemenl, de fourmillement, de picotement, tantôt des douleurs vives qui revêtent la forme névralgique et peuvent acquérir une acuité considérable. Ces sensations douloureuses se font surtout sentir à l'extrémité périphérique du nerf, dans le petit doigt et sur le côté interne de l'annulaire, mais elles peuvent remonter au coude, à l'épaule et même, dans certains cas, elles peuvent gagner le plexus brachial et s'irradier dans les nerfs qui en émergent. Un autre caractère clinique de ces douleurs, c'est la lenteur de leur apparition ; parfois elle suit la lésion nerveuse ; mais le plus souvent elle n'apparaît qu'après guérison apparente de l'affection. Les phénomènes douloureux qui accompagnent la blessure s'amendent peu à peu et semblent disparaître définitivement au bout de quelques semaines. Mais cette rémission apparente n'indique pas une guérison définitive ; le cbirurgien doit toujours réserver son pronostic ; car au bout d'un temps variable apparaissent de nouveaux troubles nerveux qui, cette fois, sont bien plus aigus et bien plus tenaces; ils vont en général en remontant le long du membre supérieur et peuvent môme, se faire sentir dans l'épaule.

Ces caractères cliniques et les quelques recherches histologiques qui ont pu être faites sur le nerf cubital malade montrent bien que le développement de ces phénomènes douloureux est lié à l'évolution d'une névrite ou sclérose du nerf; quel que soit le nom que l'on donne à ce travail pathologique, il affecte parfois l'allure d'une névrite aiguë, compliquant immédiatement le traumatisme ; mais plus souvent il prend la forme d'une désorganisation lente et insidieuse remontant plus ou moins haut sur le tronc nerveux. II est facile alors de sentir à travers les parties molles, le nerf tuméfié, dur et douloureux à la pression.

Ce que nous venons d'avancer se trouve clairement vérifié par les observations de lésions du cubital que nous avons rassemblées. Parmi ces blessures, les plus dangereuses au point de vue des accidents douloureux sont celles qui exposent le plus à la névrite du cubital, par les conditions mêmes du traumatisme. Au contraire, les sections du nerf, quand elles sont complètes et produites par un instrument bien tranchant, ne s'accompagnent presque jamais de névralgies cubitales; la continuité du nerf est alors interrompue et la plaie des parties molles et du tronc nerveux se guérit le plus souvent sans vive inflammation et même, parfois, par première intention. C'est ce dont on peut se convaincre en parcourant les observations de coupures du nerf cubital publiées par les auteurs.

La compression du cubital, surtout quand elle est produite par un corps étranger

■il6 CUBITAL (Nerf) (pathologie chirurgicale).

qui reste en contact avec le cordon nerveux, amène à la longue l'iriùtation du nerf et par suite des douleurs dans sa sphère de distribution. Dans le cas de Vogt on les voit éclater à la suite de la compression du nerf par une cicatrice résultant d'une plaie au côté interne de l'avant-bras; le tissu cicatriciel incisé, on trouva « le névrilème injecté et entouré de tissu cicatriciel d'où il était difficile de sortir le nerf »,

Les contusions répétées agissent de la même façon en déterminant, à la longue, l'altération du ti'onc nerveux : c'est ainsi que dans les quatre observations citées par Panas, dans son mémoire, on trouva le cubital volumineux, dur et douloureux. Dans Tune d'elles l'autopsie permit d'examiner le nerf et de constater qu'il y avait hypertrophie du tissu conjonctif et atrophie des tubes nerveux étranglés. C'est à la suite des contusions du cubital, qu'on observe de préférence ces névrites insidieuses qui aboutissent à l'apparition tardive d'élancements douloureux. Cette sorte de traumatisme présente toutes les conditions capables de faire naître cet accident : à moins d'écrasement complet de tous les tubes nerveux, la continuité nerveuse n'est pas interrompue dans le nerf contus et l'attrilion y favorise le développement de phénomènes inflammatoires aigus ou chroniques, 11 n'est même pas besoin d'un traumatisme considérable pour faire apparaître ces phénomènes douloureux. L'observation de Mitchell que nous avons cité (page 105) nous montre que, parfois, il suffit pour cela d'une contusion en apparence légère. Après une rémission trompeuse de trois semaines on vit apparaître de la douleur et des fourmillements dans toute la sphère de distribution du nerf cubital. Bientôt la douleur prit le type intermittent et devint très-vive ; la guérison fut lente et difficile.

Dans l'observation si bien prise par M. Terrillon, nous voyons la névrite du cubital suivre de près sa contusion; le lendemain ce chirurgien trouvait au bras, au niveau du point contus, la présence d'un cordon dur, légèrement bosselé, douloureux à la pression sur le trajet du nerf cubital. La névrite et les phénomènes douloureux s'amendèrent, mais il n'y eut pas guérison complète, puisque le malade écrivait six semaines après l'accident : « Je ne souffre plus beaucoup maintenant, mais le nerf cubital est toujours très-sensible ; il me reste une légère grosseur au niveau de ma blessure. »

Dans la thèse du docteur Avezon, on trouve une observation personnelle du plus grand intérêt au point de vue de l'accroissement tardif de la douleur et de sa généralisation aux autres nerfs : La première est communiquée par M. Blura; Une dame de quarante-huit ans, dans une chute, se fait une forte contusion au côté interne du coude et du bras. La nialade reste dans son fauteuil sans pouvoir se servir de son bras se plaignant surtout d'une douleur vive et persistante au coude. Bientôt après elle éprouve des fourmillements dans les deux derniers doigts surtout pendant les fatigues du travail ; les deux doigts sont comme morts. L'avant-bras, le bras et le poignet ont diminué de volume. Elle ne peut ni se débarbouiller, ni se peigner avec sa main malade. Le traitement amène une amélioration rapide ; l'état de la malade est assez satisfaisant, pendant quatre ou cinq mois, malgré la persistance d'élancements douloureux passagers au coude et sur le trajet du cubital. Mais à ce moment, sans cause connue, elle ressent des douleurs dans l'épaule droite. En même temps, elle éprouve des douleurs plus vives à la partie interne de l'avant-bras, sur le trajet du nerf cubital, et aussi à la partie externe, sur le trajet du radial et dans le pouce et l'index. Quinze jours après, la douleur persiste dans l'épaule droite;

CUBITAL (Nerf) (pathologie chirukgicale). H7

elle s'accompagne de tiraillements douleurcux vers l'aisselle, du côté du sein, en arrière du côté de l'omoplate, en haut vers la base du cou. La malade éprouve des sensations semblables dans l'avant-bras le pouce et l'index. Auparavant elle n'avait jamais rien ressenti du côté de ces deux doigts. La sensation est toute différente sur l'annulaire et le petit doigt; là ce sont de véritables picotements qui remontent vers la paume de la main dans toute la région innervée par le cubital : la malade dessine à merveille son trajet. Au coude, douleurs spontanées, comme à l'épaule, huit jours après recrudescence de douleur vers le sein.

Les coups de feu dn cubital exposent plus encore aux névralgies traumatiques, ce qui n'étonne pas quand on songe à la vive réaction et aux longues suppurations qui sont la conséquence des plaies par projectiles de guerre. Une observation qui montre bien le lien qui unit ces douleurs à la névrite est celle de Paulet. Nous avons indiquée (page HO) les désordres causés par la balle. L'anesthésie fut absolue dans la sphère d'innervation du cubital et persista pendant les quatre premiers mois. Au bout de ce temps, et, pendant que la plaie suivait une marche régulière, le coude devint le point de départ de douleurs extrêmement vives, d'abord localisées au niveau de l'ouverture d'entrée de la balle, mais bientôt étendues à tout le trajet du nerf cubital. Un an après son apparition, cette névralgie, rebelle à tout traitement, présentait les caractères suivants : douleurs aiguës fulgurantes, revenant par accès, le jour, la nuit, spontanément ou sous l'infliience d'un contact. Elles ont pour point de départ tantôt la cicatrice du coude, tantôt les deux derniers doigts et le bord cubital de la main, ou tous ces points à la fois. En promenant un corps léger sur la face interne de l'annulaire, sur le tégument du petit doigt, sur l'éminence hypothénar et sur le bord cubital de la main, ou provoque des douleurs tellement vives que le malade ne se prête à ce genre d'expérimentation qu'avec la plus grande répugnance. Cette hyperesthésie remonte jusqu'à deux centimètres environ, au-dessus du pli supérieur du poignet. A partir de cette limite, si l'on continue à s'avancer vers le coude en suivant la face interne du cubitus, toute trace de sensibilité disparaît (section du brachial cutané interne). En pressant le nerf cubital sous cette bandelette paralysée, on provoque une douleur intolérable. M. Paulet pratique la section du nerf cubital au-dessus de l'épitrochlée; immédiatement toute trace de sensibilité disparait sur le trajet du nerf cubital et on peut impunément toucher et comprimer les parties jusque-là si douloureuses. Une vive sensibilité sur le point où la section du nerf avait été pratiquée, fut attribuée à l'inflammation du bout supérieur resté à nu dans la plaie. Le quatrième jour l'hypéresthésie était levenue comme avant l'opération. Elle durait encore quatre mois et demi plus tard, et les souffrances ne faisaient que devenir un peu plus tolérables. Le fragment du nerf atrophié, examiné une heure après l'opération, était visiblement atrophié ; il n'offrait que les deux tiers du volume ordinaire du nerf cubital. Au microscope, le tissu conjonctif formait les cinq sixièmes de sa masse totale. Le sixième restant consistait en tubes nerveux à double contour d'apparence normale. C'était une sclérose.

Dans une observation dont nous avons déjà indiqué la provenance (blessé de Bull Run [Mitchell, Morehouse et Kean), les nerfs médian et cubital avaient été lésés. Malgré la résection de deux pouces du médian, au niveau de la blessure , la douleur très-vive après le coup de feu, ne fit que s'accroître au point que le bruissement seul du papier suffisait pour lui causer des souffrances extrêmes ;

118 CUBITAL (Nerf) (pathologie chirurgicale).

plus tard la douleur se calma; mais vingt-neuf mois après on trouve noté : « la douleur existe encore dans la sphère de distribution du nerf médian, mais elle est bien moindre que sur le trajet du nerf cubital, où elle est excessive. Cet homme redoute tellement de découvrir sa main qu'il est impossible de l'examiner à fond. »

Dans l'obrervation de Seligmuller, un attouchement léger du nerf au niveau du coude donnait au malade la sensation de fourmillement sur le trajet du cubital depuis l'épaule jusqu'au bout du petit doigt, et réveillait des douleurs très-vives.

Tl ne faut pas oublier que l'byperesthésie peut exister avec une anesthésie très-accentuée. Dans la thèse de Loude (Paris, 1860, p. 36) on trouve une observation qui montre qu'avec un engourdissement de la sensibilité cutanée on peut observer des douleurs très- vives dans la sphère d'innervation du cubital. Un chasseur à pied reçut à Solférino (1859) une balle qui pénétra à 2 centimètres en dehors et à droite de l'apophyse épineuse de la deuxième vertèbre dorsale. Le projectile, entré à 7 centimètres de profondeur, fut retiré. La névrite du début se révéla par des douleurs atroces qui se calmèrent. Cinq semaines après, 31. Raynaud observait une hyperesthésie cubitale manifeste : « en promenant très-largement une barbe de plume sur le petit doigt et sur le côte interne de l'annulaire, on cause une très- vive douleur qui se prolonge le long du bord interne de l'avant-bras, vers le coude. Le même frôlement, sur la moitié interne du dos de la main, produit une douleur assez vive pour faire pleurer le malade qui est courageux; et cepond;int, chose singulière, quand on pince la peau de la main, avec la précaution de ne pas presser sur les parties profondes, on trouve la sensibilité engourdie. Le malade compare la sensation qu'il éprouve à celle que produirait un attouchement à travers un morceau d'étoffe. Jl en est de même sur la peau de l'avant-bras. »

5° Troubles de la nutrition. Les lésions du cubital entraînent parfois dans sa sphère de distribution nerveuse des troubles de nutrition qui peuvent porter sur les muscles, les articulations ou la peau, mais qui sont loin de présenter, dans ces divers tissus, le même degré de fréquence. Tandis que l'atrophie plus ou moins marquée des muscles soustraits à l'innervation cubitale constitue presque la règle, les troubles trophiques dermiques et épidermiques sont assez rares pour pouvoir être considérés comme une complication. Quant aux désordres articulaires, ils sont exceptionnels.

Troubles trophiques musculaires. Lis consistent dans une atrophie plus ou moins rapide et plus ou moins accentuée des muscles innervés par le cubital. Nous avons vu que la paralysie de ces muscles donne déjà à la main une forme caractéristique ; mais, quand à la paralysie vient s'ajouter l'atrophie des masses musculaires, la déformation primitive devient bien plus accentuée. Cette déformation due à l'atrophie ou secondaire se caractérise alors par : une dépression au niveau de la région hypothénar, résultant de l'atrophie des muscles de cette légion ; une autre à la région tliénar causée par l'atrophie de l'adducteur du pouce. Ces deux dépressions sont séparées par un relief, dû au passage des tendons fléchisseurs et des lombric;iux restés intacts. L'amincissement et la forme concave de la région palmaire, résultant de l'atrophie des intérosseux, est trèscaractéristique. La disparition plus ou moins complète de ces muscles fait apparaître à la région dorsale les saillies métacarpiennes. Le bord de la région hypothénar offre un méplat au lieu de la saillie doucement arrondie de l'adduc-

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leur du petit doigt. La région du cubital antérieur, à l'avant-bras, est légèrement aplatie.

Cette déformation classique se retrouve dans la plupart des observations que nous avons citées. On la trouvera surtout manifeste dans les cas analysés par Letiévant(obs. XXVll). L'on pourra également puiser d'utiles renseignements dans la thèse de M. le docteur Ledoux, qui a étudié avec soin les atrophies de la main consécutives aux lésions du nerf cubital.

Celte atrophie est plus ou moins rapide; dans la plupart des cas elle ne s'accentue qu'à la longue et va en augmentant pendant des années ; mais d'autres fois, elle apparaît dans les premiers jours qui suivent la blessure; cet atrophies aiguës constituent de véritables troubles trophiques. Elles aboutissent toutes à une altération des éléments musculaires qui va jusqu'à la dégénérescence cirrhotique et graisseuse.

Il est curieux d'étudier ce processus atrophique dans l'observation Xll de Ledoux, due à M. Duret; on put faire l'autopsie quinze ans après la section du nerf cubital par un éclat de verre ; la dissection fut faite avec un soin remarquable; nous empruntons les détails qui nous intéressent le plus : « A la paume de la main, les muscles de l'éminence hypothénar sont presque tous atrophiés; l'adducteur du petit doigt est le mieux conservé; le court fléchisseur est pâle et entouré de graisse ; l'opposant est presque fibreux. Le palmaire cutané est réduit à un quadrilatère graisseux, où il est impossible de retrouver à l'œil nu des fibres musculaires ; on les reconnaît cependant à une direction transversale vaguement fibrillaire : on a pu retrouver son rameau nerveux venant du cubital. Les deux lombricaux internes, animés par le nerf cubital, n'ont laissé aucune trace. Les lombricaux externes sont hypertrophiés ; on retrouve facilement les filets que leur fournit le médian. Les muscles de l'éminence thénar sont petits, mais assez colorés. IJ manque l'adducteur du pouce qu'on reconnaît à son tendon et à la direction de quelques trousseaux fîbro-graisseux. Les interosseux palmaires sont tous atrophiés, graisseux, pâles et décolorés; on peut cependant les disséquer en suivant leurs tendons: on n'a pu découvrir les filets nerveux que de deux d'entre eux. Des interosseux dorsaux, le premier est le mieux conservé, mais réduit à une lamelle fibreuse pâle. Les autres, quoique considérablement atrophiés et graisseux, peuvent être reconnus. » Les filets nerveux du cubital, bien que plus grêle et entourés de graisse purent être retrouvés, sauf les rameaux qui se rendent aux deux lombricaux et aux deux interosseux internes. On voit donc que les branches nerveuses placées au-dessous de la section avaient participé à l'atrophie.

Ajoutons que dans ce cas, la plaie s'était cicatrisée saris régénération nerveuse et la continuité du tronc nerveux était interrompue. L'examen histologique fut fait par M. Gombault, interne de M. Charcot, et démontra l'existence de fibres striées môme dans des muscles soustraits depuis quinze ans à l'action nerveuse. « Une portion d'un interosseux dorsal, examiné vingt-quatre heures après la mort, nous a montré des fibres musculaires pâles, ayant perdu une grande partie de leurs stries et devenues surtout graisseuses. Plus tard, après quelques temps de séjour dans l'acide chromique, nous avons examiné les muscles et les nerfs. Un muscle animé par un rameau du nerf cubital avant la cicatrice, le nerf cubital antérieur, nous a offert des stries très-nettes. Un faisceau du muscle adducteur du petit doigt, qui à l'œil nu, paraissait un des moins atrophiés, avait des fibres nettement striées ; d'autres, striées dans un point de leur Ion-

^20 CUBITAL (Nerf) (pathologie ciiirurgigale).

gueur, présentent d'ailleurs des plaques de granulations très-caractérisées; d'autres fibres enfin étaient dans toute leur étendue grauulo-graisseuses. Ces granulations, en effet, traitées par l'acide acétique, n'ont pas disparu, mais sont devenues plus nettes. Si, enfin, on prenait une portion d'un muscle complètement graisseux, comme le palmaire cutané ou l'adducteur du pouce, on trouvait le sarcolème rempli et entouré de granulations et de vésicules adipeuses. »

Troubles trophiques de la peau et de ses annexes. Comme les autres troubles Irophiques véritables ils sont assez rares et semblent liés à l'évolution de la névrite. Aussi surviennent-ils de préférence après les lésions susceptibles d'amener l'irritation et l'inflammation du nerf cubital : la compression, la contusion, les plaies contuses et surtout les coups de feu. On les voit apparaître sur le trajet du tronc nerveux et de ses rameaux et sur la surface des téguments innervée par le cubital ; mais ils sont plus fréquents à l'extrémité des deux derniers doigts (auriculaire et bord interne de l'annulaire).

Ils consistent dans des e'rM/jiton.s de formes diverses [vésicules, bulles , eic.) qui sont manifestement des signes de névrite; c'est ainsi que dans l'obs. de Mitchell à la suite de la contusion, on vit survenir, au bout de trois semaines, une éruption accompagnée de douleurs et de fourmillements dans toute la spbère de distribution du nerf cubital.

11 n'est pas rare de voir l'altération trophique des doigts se localiser autour de la malrico des ongles et piendre l'aspect d'un panaris épidermique ou tourniole : Une jeune fille (observation n" 5 de Mitcbell) se coupe le nerf cubital et probablement une partie du médius avec un éclat de verre ; dix jours après l'accident, on constate des phlegmons aux extrémités des doigts auriculaire, annulaire et médius. Il y a tout autour de la dernière phalange, au-dessous de la peau, un exsudât séreux ; les tissus sont légèrement tuméfiés et, sur l'annulaire, un peu tendus. Pas de douleur. Bientôt après il se fait une résorption dans le petit doigt et la phlegmasie s'y termine par résolution. La peau de l'annulaire se mortifie sur l'étendue d'une pièce de 50 centimes, laissant une plaie à ciel ouvert. La phlyctène du médius persiste. L'épiderme est soulevé par l'exsudat séreux et autour de la bulle liquide on aperçoit une auréole

rouge.

M. Raynaud (Thèse de Paris, 1862, p. 156), cite un cas, dans lequel, le nerf cubital ayant éprouvé une compression au niveau du coude, il s'était formé une série de petites phlyctères sur le trajet du nerf. Elles étaient pleines d'un sérum sanguinolent et ne laissèrent pas d'ulcérations après leur rupture.

C'est surtout après les coups de feu qu'éclatent les ti^oubles trophiques cutanés; ils prennent souvent Ja forme bien connue maintenant sous le nom de peau luisante. Dans l'observation du blessé de Bull Run (Th. deCouyba), dont nous avons parlé plusieurs fois, on observait, plus de deux ans après la blessure du médian et surtout du cubital, outre une atrophie marquée des muscles : « une altération de la peau devenue, à la paume de la main, eczémateuse, mince, rouge et luisante. Les secondes et troisièmes phalanges des doigts étaient fléchies et raidies, la première étendue. Les ongles poussaient extraordinairement recourbés, latéralement et longitudinalement, excepté celui du pouce; » et ce qui prouve bien le trait d'union qui lie ces altérations épidermiques à la névrite, c'est que : « la douleur existait encore dans la sphère de distribution du nerf

CUBITAL (Nerf) (pathologie chirurgicale). 121

médian, mais était bien moindre que sur le trajet du nerf cubital, où elle était excessive. »

Dans la thèse de Parades (1875, p. 19) se trouve consignée une observation de C. Paul, où l'on remarque de ces trouble trophiques de la peau.

L'amputation du membre supérieur ne met pas toujours le blessé à l'abri de ces accidents douloureux et trophiques qui sont parfois la conséquence éloignée des coups de feu du nerf cubital et qui envahissent le moignon : Hayem, dans les Archives de physiologie (1873) a publié l'observation d'un blessé de 1870 qui, plus d'un an après l'amputation de l'avant-bras au-dessous de la partie moyenne, fut pris de douleurs dans la portion du membre conservée et d'élancements suivant le trajet du nerf cubital. L'extrémité du moignon, restée toujours froide, avait une teinte violacée et livide ; elle était le siège d'une éruption spéciale constituée par des vésicules présentant une certaine ressemblance avec celles de la variole ; ombiliquées à leur centre, elles reposaient sur un fond violacé. Trois mois après les troubles névritiques étaient encore plus aigus, car nous trouvons noté : « gonflement notable de l'avant-bras, la peau de cette région est brûlante et tout entière couverte des vésicules déjà observées. Les cataplasmes qu'on applique sur l'avant-bras occasionnent des douleurs tellement insupportables qu'on est forcé de garnir de planches le lit du malade pour l'empêcher de se jeter dehors. Les compresses d'eau froide semblent amener un grand soulagement. Le malade prétend que les mauvais temps rendent ses crises plus fréquentes. Il ressent deux espèces de douleurs bien tranchées : les unes qui partent du moignon et remontent dans l'épaule en suivant le trajet du nerf; l'autre sourde et persistante qui reste limitée à l'extrémité du moi-

gnon. »

Les troubles trophiques ne se bornent pas toujours aux muscles et à la peau; les articulations des doigts, du poignet, du coude et même de l'épaule peuvent se prendre consécutivement. On note alors des arthropathies et des raideurs articulaires. Les tissus fibreux de lu main et des doigts (côté interne) peuvent aussi subir une atrophie qui amène leur rétraction. Les gaines tendineuses deviennent trop étroites pour les tendons fléchisseurs qu'elles appliquent contre les phalanges (obs. XII de Ledoux), c'est ce qui peut expliquer cette tendance des deux derniers doigts à se fléchir de plus en plus dans la paume de la main.

Enfin les troubles trophiques peuvent ne pas se borner à la sphère du cubital et envahir les départements nerveux voisins et surtout celui du médian.

Troubles de la circulation et de la calorification. Ces désordres peuvent être décrits avec les troubles trophiques dont ils semblent faire partie; après les lésions du cubital ils sont peu fréquents ou plutôt peu étudiés. Dans l'observation XIV du docteur Avezou (contusion du cubital) nous trouvons noté, trois mois après l'accident : « Ce qui frappe, au premier abord, c'est la coloration violacée de la main et des doigts, plus marquée sur la face dorsale que sur la face palmaire. Le malade ressent constamment une sensation de chaleur brûlante dans la main gauche malade. Celle-ci au toucher paraît plus chaude que la droite. Cependant le thermomètre appliqué dans les intervalles digitaux ne donne pas de différence sensible entre les deux côtés. On prend la précaution d'entourer la boule d'ouate ; au bout de 20 minutes le thermomètre marque 32,1 à gauche et 52 degrés à droite. » On voit donc qu'il ne faut pas s'en laisser imposer par ces sensations de chaleur et de froid qui tiennent plutôt à une perversion nerveuse qu'à une modification de la température du membre. La

122 CUBITAL (Nebf) (pathologie chirvrgicale).

preuve en est que chez ce même malade, cinq mois après, la sensation de chaleur dans la main gauche avait fait place à une sensation de froid à peu près constante. Pendant l'hiver il se plaignait de ne pouvoir réchauffer son bras gauche. La coloration violacée des doigts restait, à ce moment, tou) urs la même.

Cependant après lésion du cubital on peut observer un abaissement de la température qui peut aller jusqu'à plusieurs degrés. L'observation de M. Terril- Ion est très-intéressante à ce sujet. Le lendemain de l'accident (contusion du médian et surtout du cubital) ; ce chirurgien constata par le toucher une différence de température considérable entre les deux avant-bras, le thermomètre donna comme température : à droite 30,5; à gauche, 23,9, c'esf-à-dire un abaissement de 6°, 6 du côté blessé; deux mois après la blessure, le malade éprouvait encore une sensation de froid à l'avant-bras et à la main avec une légère cyanose des tissus vers la partie interne.

4° Complications nerveuses. Nous entendons par là le tétanos etVépilepsie&l surtout ces accès tétaniformes ou épileptiformes qui simulent très-bien ces maladies et peuvent avoir des conséquences presque aussi graves. Ils ne sont pas rares à la suite des lésions qui intéressent les branches terminales cutanées du cubital. Ces accidents, en effet, éclatent presque toujours après des blessures de la main. En étudiant les observations on ne tarde pas à se convaincre qu'ils sont liés au développement d'une névrite ascendante qui, par les filets terminaux, envahit le tronc nerveux cubital et parfois les autres nerfs du bras. Après les résections que le chirurgien pratique dans ces terribles maladies il est possible d'examiner la portion du tronc nerveux enlevée; l'altération est toujours celle de la névrite ou de la sclérose. Mitchell rapporte (p. 74) un cas où Atlee amputa la main dans des circonstances pareilles. Le malade éprouvait dans l'extrémité du membre des spasmes musculaires qui se terminaient par de véritables accès épileptiques. Les nerfs médian et cubital étaient triplés de volume et durs comme des tendons. A côté d'une immense quantité de tubes nerveux altérés, il s'en trouvait quelques autres sans altération. L'endolorissement sur le trajet du nerf était léger et sujet à rémissions.

L'observation la plus intéressante est celle de Fischer; nous avons déjà indiqué les conditions du traumatisme (coups de feu du cubital au poignet). Quatorze jours après la blessure, survinrent le trismus et les phénomènes du tétanos. A cause de la douleur intense qui s'étendait sur tout le trajet du nerl cubital, douleur qui avait apparu dès le début, mais qui était beaucoup plus vive depuis l'invasion du tétanos, à cause aussi des crampes réflexes intenses que l'on réveillait en touchant la plaie ou même les régions voisines, Fischer se décida à sectionner le nerf cubital dans la gouttière où il rampe. Après l'opération, tous les symptômes s'amoindrirent de lu manière la plus évidente ; mais l'amélioration ne dura que vingt-quatre heures, et, six jours après, le malade mourut asphyxié.

Dans trois autres observations que cite Letiévant, des blessures de la main et des doigts se compliquèrent de tétanos, m^iis tous les nerfs du bras étaient malades et les résections portèrent sur le médian et le radial aussi bien que sur le cubital. Nous ne faisons que les mentionner nous réservant d'étudier plus tard la valeur de l'opération.

Verneuil guérit, par l'écrasement du médian et du cubital, un homme de trente ans qui, à la suite d'une plaie contuse de la main, fut pris de contractures douloureuses partant de l'épaule et s'irradiant dans la main : il y avait

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névrite du cubital et du médian, car la pression sur le trajet de ces deux troncs nerveux était douloureuse. Verneuil écrasa entre son pouce et les bords d'une sonde cannelée les nerfs cubital et médian découverts au tiers inférieur de l'avant-bras. Dès le soir de l'opération le malade accusait une grande amélioration, les contractures étaient plus rares et moins douloureuses. Le malade quitta l'hôpital guéri (Th. de Duvault, Paris 1876).

Mais ce sont surtout les plaies contuses du nerf cubital avec séjour de corps étranger qui se compliquent du tétanos. Nous avons iudiqué le cas de llutin oii cette terrible complication sembla due à la compression du tronc nerveux par une balle ramée. Tous les traités classiques reproduisent l'observation de Dupuytren à cause de son intérêt : Un jeune homme reçut un coup de fouet sur Vavant-bras; il en résulta une petite plaie à la face antérieure du membre audevant de l'extrémité inférieure du cubitus; elle giiérit en peu de jours, laissant une nodosité cicatricielle. Quelques temps après, le blessé fut pris de tétanos sans qu'on en soupçonnât la cause et mourut. A l'autopsie, Dupuytren eut l'idée d'inciser la cicatrice et trouva le nœud d'une mèche de fouet engagé dans V épaisseur même du nerf cubital (Dupuytren, Leçons cliniques, t. Y, p. 113).

II. Affections pathologiques. Ce sont les inflammations aiguës {névrite aiguë) ou chroniques (sclérose) et les tumeurs bénignes ou malignes [névromes) qui se développent primitivement dans le nerf ou s'implantent sur son névrilème.

Névrite. Nous ne reviendrons pas sur l'étude de la névrite traumatique, qui à divers degrés d'intensité accompagne les blessures du nerf cubital ; nous avons fait son histoire en nous occupant de l'hyperesthésie et des troubles trophiques qui pourraient être considérés comme ses principaux symptômes.

Nous ferons remarquer, en passant, que l'inflanmiation du nerf cubital peut avoir pour origine une arthrite du coude. En ce point le tronc nerveux est si intimement appliqué sur l'articulation que l'inflammation aiguë de l'article doit parfois se propager au tronc nerveux. Ainsi s'expliqueraient les douleurs si vives qui accompagnent ces arthrites et s'irradient le long du côté interne de l'avant-bras, jusque dans les deux derniers doigts. Dans une autopsie faite'^ pour une périostite aiguë du cubitus, avec arthrite suppurée du coude, nous avons trouvé la portion du nerf cubital, appliquée sur la gouttière osseuse, tuméfiée et rouge. L'examen histologique fait par M. Kiener, fit découvrir les lésions habituelles de la névrite aiguë.

Les arthrites chroniques de l'articulation huméro-cubitale peuvent amener, à la longue, l'altération du nerf cubital. Dans la tumeur blanche du coude, la dégénérence fongueuse finit parfois par envahir le tronc nerveux. Aussi, Malgaigne (anatomié chirurgicale) , à propos de la résection , fait observer que quelquefois le nerf cubital a été détruit par les progrès de la lésion , et conseille au chirurgien de s'assurer, avant l'opération, si le petit doigt et l'annulaire ont conservé leur sensibilité, afin, d'une part, d'éviter des recherches inutiles et, d'autre part, de se garantir du reproche d'avoir lui-même coupé le nerf.

Quant à la névrite spontanée elle est beaucoup plus rare et les observations sont peu nombreuses qui permettent d'en tracer une description complète ; mais il est probable que les accidents douloureux et névralgiques si tenaces qui persistent au membre supérieur dans la sphère d'innervation du cubital, tiennent à des névrites cubitales de natures diverses. L'élément rhumatismal semble jouer le principal rôle. On trouve dans la thèse de Borne (Paris 1874, p. 61) une observation qui peut servir de type pour l'étude de la névrite rhuma-

124 CUBITAL (Nerf) (pathologie chirurgicale).

tismale du nerf cubital : « Une ouvrière âgée de cinquante ans, sans maladie antérieure, après un embarras pénible du genou gauche, est prise de douleurs très-vives dans le bras du même côté. Tout d'abord on croit à une attaque rhumatismale ayant envahi le coude et le poignet ; mais la raideur articulaire disparaît, les douleurs persistent surtout dans l'avant-bras, une parrésie s'accentue de plus en plus dans l'annulaire et l'auriculaire. La malade ne croit plus alors à un simple rhumatisme et entre à l'hôpital. A son entrée on trouve: état général assez satisfaisant; léger mouvement fébrile chaque soir; le trajet du cubital est douloureux ; le point épitrochléen semble être un foyer d'oii émanent des élancements dans l'avant-bras jusqu'aux derniers doigts de la main ; au coude douleurs térébrantes ; les élancements se succèdent assez rapprochés pendant quelques instants, trois ou quatre fois par jour. La nuit ces douleurs lancinantes sont encore plus fréquentes et plus vives ; sensation de torpeur et douleur contusive dans tout l'avant-bras; parfois la malade ressent des irradiations dans l'épaule, mais jamais de douleurs bien fixes. Les irradiations sont plus évidentes dans la région interne du bras (brachial cutané interne). La parésie du petit doigt et de l'annulaire est très-accentuée ; le malade ne peut serrer qu'avec les trois premiers doigts. Anesthésie à peu près complète dans la partie des téguments innervée par le cubital. On diagnostique une névrite ou périnévrite rhumatismale du nerf cubital. On la traite par des applications répétées de sangsues. Quatre mois après l'accident la malade sort, souffrant assez notablement de sa main. On constate l'atrophie des muscles de la partie interne de l'avant-bras et de ceux de l'éminence thénar et hypothénar. » Cette observation est telle que nous n'avons plus rien à ajouter à la description de la maladie. Notons lu localisation de la douleur dans le tronc nerveux cubital et sa ténacité qui, dans des cas pareils, ne tardent pas à fixer le diagnostic souvent obscur au début. Nous donnons en ce moment nos soins à une malade dont l'affection est presque semblable à celle dont venons de tracer l'histoire. 11 y a plus de trois mois un rhumatisme articulaire subaigu se fixa dans l'épaule "et le membre supérieur gauche. Diverses articuLitions se prirent successivement, mais la douleur se localisa dans l'épaule et sur le trajet des divers nerfs du plexus brachial, surtout sur celui du cubital. Depuis cette époque l'affection a résisté à tous les moyens de traitements ; les douleurs qui se calment par moment reviennent avec une intensité nouvelle, la pression sur les troncs nerveux et surtout sur celui du cubital est très-douloureuse, tout le membre supérieur malade s'ati^ophie.

La névrite du cubital peut avoir pour origine l'impression du froid. M. le docteur Kiener nous a dit avoir observé un cas fort intéressant sous ce rapport : un jardinier, pendant un hiver rigoureux, saisit sa bêche par la partie métallique glacée ; on vit bientôt se déclarer tous les signes d'une névrite cubitale. Les accidents névritiques et les troubles trophiques furent très-graves.

Les ulcérations de l'auriculaire et de l'annulaire peuvent être le point de départ de névrite très-rebelle. Delpech (Rev. médicale, 1832) cite le cas d'une dame de trente-cinq ans qui portait une ulcération superficielle (Lupus), sur les deux derniers doigts de la main. Depuis neuf ans elle souffrait d'une névralgie violente de la partie interne de l'avant-bras, allant jusqu'à produire des accès épileptiformes.

Tu7neurs du nerf cubital. On leur donne le nom général de névromes, bien qu'elles puissent être de natures fort diverses : ^bromes, sarcomes, myxo-

CUBITAL (Nerf) (pathologie chirurgicale). 125

mes et carcinomes. On devrait réserver ce nom à celles qui renferment des éléments nerveux.

Le développement de ces névromes et la marche cliniques des accidents qu'ils déterminent et presque toujours le même. Horteloup a fait paraître {Journal des connaissances médico-chirurgicales, 1854, p. 144) une observation qui nous dispense de décrire cette évolution : Une dame de trente ans, menacée de tomber de cheval, fut retenue par son frère qui la saisit fortement au bras gauche; la malade ressentit une vive douleur au-dessus du coude, y porta la main et rencontra une petite tumeur extrêmement sensible, du volume d'un pois et qu'elle n'avait pas encore constatée. A compter de ce jour et pendant six ans, fourmillements, douleurs violentes et paralysie momentanée des deux derniers doigts chaque fois qu'une contusion ou une pression portait sur le siège delà tumeur. Appelé en 1828, Horteloup reconnut l'existence d'un névrome du nerf cubital et employa sans succès tous les traitements. Quatre années plus tard, la tumeur avait acquit le volume d'un œuf de poule, les douleurs étaient intolérables et le membre atrophié. C'est alors que Dupuytren pratiqua l'ablation du névrome et réséqua, en même temps que la tumeur, plus de deux pouces du nerf cubital. L'opération terminée, la malade put immédiatement remuer les doigts comme auparavant et serrer les objets qu'on lui présenta. Elle ressentit seulement dans le petit doigt un engourdissement très léger qui cessa complètement le dix-huitième jour.

Dans les auteurs anciens on trouve d'autres cas de névromes du nerf cubital, mais il n'y a pas de descriptions anatomiques. Dans une observation d'Alexander, rapportée par Descot, Paulet et Letiévant (p. 76), on voit une tumeur se développer sur le trajet du cubital, un peu au-dessus du coude, et, au bout de six ans, acquérir le volume d'un œuf de poule. Le moindre contact déterminait sur le trajet du nerf des douleurs excessives. On enleva la tumeur et avec elle quatre pouces du nerf cubital. La douleur diminua après l'opération et, deux mois après, le malade sortit guéri de l'hôpital.

Un jeune homme âgé de quinze ans (Ruck, cité par Aronssohn), portait une névrome du cubital près de l'articulation du coude. En lui enlevant la tumeur on lui réséqua quatre pouces du nerf. Des douleurs violentes suivirent l'opération ; puis le malade guérit avec le retour presque complet des fonctions.

Ces observations intéressantes au point de vue du résultat opératoire ne nous donnent aucune indication sur la nature des tumeurs qualifiées névromes et sur leurs l'apports avec le nerf cubital; c'est pourtant une question qui aujourd'hui, doit surtout préoccuper les chirurgiens ; car le procédé opératoire varie suivant que la tumeur n'affecte avec le nerf cubital que des rapports de contact et lui reste périphérique ou se développe au centre du tronc nerveux en dissociant ses fibres. Dans le second cas, l'ablation du néoplasme entraîne la résection d'une portion ^\us ou moins étendue du nerf; dans le premier cas, on peut l'enlever sans entamer profondément le nerf.

M. Duplay, dans la vingt-cinquième de ses leçons de clinique chirurgicale (fasc. II, 1879), donne une observation très-complète de sarcome du cubital, et, à ce propos discute ces questions avec une grande autorité. En donner le résumé, c'est tracer l'histoire de ces tumeurs : Un cordonnier, âgé de quarante-neuf ans, entre dans le service de M. Duplay, pour une petite tumeur développée à la région postérieure du coude. Ce malade, il y a trois ans, en se heurtant légèrement en ce point, ressentit une douleur vive qui lui

126 CUBITAL (Nekf) (padiologie chirurgicale).

fit découvrir, dans la gouttière du cubital, la présence d'une petite tumeur arrondie, un peu mobile, du volume d'une lentille. Depuis ce temps, toute pression volontaire ou accidentelle, même légère, éveillait une douleur assez intense qui , d'abord localisée à la tumeur, finit par s'accompagner d'engourdissement dans le petit doigt. Les douleurs n'ayant lait qu'augmenter, le malade vient réclamer l'opération qu'il avait déjà refusée. En examinant le malade, on trouve, dans la gouttière du cubital, une petite tumeur du volume d'un très-gros pois, arrondie, un peu inégale et irrégulière à sa surface. Elle est assez mobile dans le sens transversal, tandis que les mouvements qu'on cherche à lui imprimer dans le sens longitudinal ne la déplacent que très-peu. La peau qui la recouvre est intacte; la petite tumeur paraît dure, douée d'une certaine élasticité et donne une sensation analogue à celle qu'on obtient en palpant une tumeur fibreuse. Dès qu'on la touche, même légèrement, le malade éprouve une douleur intense localisée à son niveau ; si on augmente la pression la douleur augmente, mais >'accompa^ne, en outre, d'engourdissement douloureux dans la direction connue du nerf cubital. Les irradiations douloureuses n'atteignent jamais le côté interne de l'annulaire et restent toujours bornées au petit doigt. Depuis environ un an, le malade ressent parfois des douleurs spontanées au niveau du coude, surtout après un travail prolongé. Elles restent locales et ne s'irradient jamais le long du trajet du nerf cubital; ni hyperestbésie, ni auesthésie à l'avant-bras et à la main; pas de troubles musculaires; santé générale excellente; nulle trace de névronies dans les autres régions. M. Duplay diagnostique un fibrome du nerf cubital et pense que cette [letite tumeur est périphérique, et simplement accolée au nerf; les irradiations douloureuses ne s'étendanl qu'au petit doigt, il est probable qu'une partie du nerf est en dehors de la tumeur et que les filets nerveux qui se rendent au cubital sont épargnés; puis les douleurs spontanées qui sont très-rares et ne naissent qu'après des fatigues, restent localisées au coude. Enfin, il n'y a pas de troubles sensoriels, musculaires ou trophiques. L'opération faite, après application de la bande d'Esmarch, permit de découvrir une petite tumeur grosse comme un gros pois, située au côté antéro-externe du nerf cubital, qu'elle refoulait en arrière et en dedans ; elle n'adhérait au cordon nerveux, par sa partie antérieure, que par un petit pont fibreux. Cette petite tumeur était blanchâtre, assez vasculaire à sa surface ; à la coupe, elle représentait l'aspect d'un fibrome un peu ramolli ou même d'un sarcome. L'examen histologique, fait au Collège de France, apprit qu'elle était constituée par du tissu sarcomateux, sans mélange d'éléments nerveux. La plaie du coude se cicatrisa rapidement et le malade, depuis l'opération, n'a ressenti aucune douleur du côté du coude et du petit doi^t.

IIL Opérations chirurgicales. Le traitement des lésions du cubital et de leurs conséquences ne présentant rien de spécial {voy. Nerfs en général), nous n'avons à nous occuper que des opérations praticables sur ce nerf : ablution de névronies, élongation, section et résection.

Ablation des névromes. Le procédé opératoire est des plus simples. La tumeur développée sur le névrilème ou dans l'épaisseur du tronc nerveux cubital est facilement sentie à travers les parties molles ou la peau. Une incision laite sur elle la met rapidement à nu. Le chirurgien peut alors juo-er des rapports du néoplasme avec le nerf. S'il est périphérique, une dis^section délicate séparera le tissu morbide et n'intéressera que le moins possible des éléments nerveux; s'il est central et ne peut être isolé, une section faite au-

CUBITAL (Nerf) (pathologie chirurgicale), 127

dessus et au-dessous du névrome emportera une portion plus ou moins étendue du cordon nerveux.

Si l'opération ne demande qu'une certaine délicatesse, ses indications restent fort difficiles à poser. Celte question délicate est loin d'être tranchée dans le même sens pour tous les chirurgiens. Ce qui retient la main, c'est la crainte d'une section nerveuse et de la paralysie qu'elle détermine ; mais, comme les troubles paralytiques qui suivent la section du nerf cubital, sont peu graves et n'entraînent pas une grande gêne dans les fonctions du membre supérieur, l'on ne devra pas hésiter à intervenir dès qu'il y aura intérêt à le faire. On devra se baser sur l'acuité des douleurs névralgiques, sur la présence de troubles trophiqucs, en un mot sur tous les signes qui indiquent une névrite du nerf cubital. Quand le névrome s'accompagne de paralysies, l'altération du tronc nerveux étant probable, il n'y a plus de raison pour différer l'opération. On est toujours autorisé à la pratiquer si l'on peut supposer que la tumeur est périphérique, car la continuité nerveuse n'est alors que peut ou pas compromise; malheureusement, ce diagnostic différentiel est très-difficile an lit du malade, malgré les quelques bons signes que M. Duplay indique dans son observation. 11 est presque inutile d'ajoultr que l'opér.ition doit être faite sans retard quand le développement rapide de la tumeur indique sa nature maligne.

Élongation. L'clongation nerveuse serait l'opération par excellence dans les affections graves .^u nert cubital (névrite, névralgies, etc.), si son efficacité était démontrée. Quel danger y a-t-il à découvrir le cubital et à l'étirer sur la sonde cannelée? puisqu'on ne fait subir au tronc nerveux aucune altération profonde, et que loin de déterminer des paralysies, on les combat par ce procédé. Mais si l'opération n'offre pas de danger, rien n'indique, jusqu'ici, qu'elle puisse donner des succès certains. Il n'existe encore que très-peu de cas d'élongation du nerf cubital seul, et nous ne craignons pas de dire qu'aucun n'est complètement probant. En les li^ant avec attention, on ne tarde pas à se convaincre que le plus souvent l'incision qui doit mettre le nerf à nu, dégage le tronc nerveux comprimé soit par une tumeur voisine, soit, le plus souvent, par le tissu cicatriciel. On met alors sur le compte de l'clongation un succès qui n'est probablement dû qu'au dégagement du tronc nerveux. C'est ainsi que Blum , dans son mémoire , cite comme un beau succès dû à l'élongalion , l'observation de Vogt, dont nous avons déjà indiqué les particularités ; mais il est facile de voir que le nerf était comprimé |)ar la cicatrice résultant de la plaie, et que l'opération a fait disparaître celte compression : « Vogt fait une incision de 3 centimètres traversant la cicatrice et située sur le trajet de l'artère cubitale. II ne trouva ni corps étranger ni névrome ; le névrilème seul était injecté et entouré de tissu cicatriciel d'où il était difficile de sortir le nerf. L'élongation fut iaite avec une sonde cannelée comme pour une ligature d'artère. Les douleurs disparurent aussitôt et, au bout de quatre semaines, les mouvements des quatrième et cinquième doigts, qui étaient gènes, étaient revenus à leur état normal ».

Nous avons indiqué déjà l'observation lue par M. Duplay, à la Société de chirurgie, et donnée par lui conmie un cas favorable à l'élongation. Or, les détails de cette observation montrent très-clairement que le nerf cubital était comprimé par un fibrome développé sur le tendon du muscle cubital Quoi d'étonnant dès lors que l'opiTalion en éloignant l'agent compresseur ait fait disparaître les accidents nerveux? Voici ces détails opératoires : « anesthésie, application de la bande d'Esmarch ; une incision longitudinale est pratiquée sur la

128 CUBITAL (Nerf) (pathologie chirurgicale).

cicatrice de façon à mettre à nu le prétendu névrome. Pratiquant des coupes successives de la tumeur qui offre l'aspect du tissu tendineux, on arrive à l'enlever comple'tement et à mettre à nu le nerf cubital, dont il est facile de constater l'indépendance complète; en même temps, on peut se convaincre que ce fibrome prend son origine sur le tendon du cubital antérieur. Le nerf paraît d'ailleurs absolument sain. L'ischémie ne permet pas de voir s'il est injecté. Duplay pratique l'élongation en soulevant le nerf sur une épingle et le laissant ainsi quatre heures. Cette manœuvre détermine des douleurs vives qui cessent bientôt. Au bout de dix jours, la plaie était fermée. Une amélioration notable suivit l'opération ; on espérait la guérison complète quand le malade quitta l'hôpital ; il était en état de reprendre sa profession » .

On a fait l'élongation du cubital et des autres nerfs du bras pour arrêter la marche du tétanos et l'opération n'a pas été suivie de succès. M. le docteur Marchand, dans un article relatif à l'élongation nerveuse {Gaz. hebdomadaire, 1878, p. 222), rapporte deux observations du docteur Eben. Watson, fort intéressantes à ce sujet : un blessé de seize ans, à la suite d'un écrasement de l'extrémité de l'index gauche est pris de tétanos (seizième jour). Quatre jours après l'invasion du mal, Eben. Watson pratique l'élongation du cubital du médian et du radiai; après une amélioration passagère, le malade meurt le lendemain dans une attaque convulsive. Le second cas a trait à une plaie de la paume de la main compliquée du tétanos (huitième jour). Au deuxième jour, on fait l'élongation du cubital du médian et du musculo-cutané. L'amélioration fut telle qu'on crut à la guérison ; mais au treizième jour, une crise générale enleva le malade.

Section et résection. Cette opération est plus anciennement pratiquée et pourtant les observations sont peu nombreuses qui permettent de juger sa valeur. On la pratique pour combattre les névralgies spontanées et traumatiques du cubital ou bien les convulsions tétaniformes et épileptiformes qui semblent avoir pour point de départ une névrite de ce nerf.

Letiévant, qui s'est surtout occupé de cette question, donne quatre observations de section du cubital pour névralgies rebelles ; nous les avons indiquées en nous occupant de cette complication ; deux cas restent favorables à l'opération : Dans celle de Lafargue, on enleva 4 centimètres du tronc nerveux ; vingt jours après la souffrance avait disparu et la guérison était complète au bout de dix mois. La dame que soigna Delpech souffrait d'une névralgie assez violente pour produire des accès épileptiformes; la résection de six lignes du cubital au coude amena un soulagement immédiat et une guérison qui persistait deux mois après (il est regrettable que la malade n'ait pas été suivie plus longtemps). Dans les autres cas, l'opération n'a pas été suivie de succès; dans celui de Wiedmann et Scholl, il y avait névralgie des collatéraux du doigt annulaire, et l'on réséqua un pouce du nerf cubital au-dessous de l'épitrochlée. 11 eût été plus indiqué de couper tous les collatéraux à la base du doigt; aussi après un soulagement immédiat, il y eut récidive au bout de six mois. Dans le cas si intéressant de M. Paulet, ce chirurgien réséqua 2 centimètres du cubital au-dessus de l'épitrochlée; mais l'opération porta sur un nerf en pleine altération névritique, comme le prouve l'examen histologique, et les douleurs reprirent dès le quatrième jour ; cependant au bout de seize mois elles étaient devenues à peu près tolérables.

Nous n'avons que l'observation de Fischer, dans laquelle la section nerveuse ait été pratiquée sur le cubital seulement pour un tétanos. Le nerf fut coupé dans sa

CUBITAL (Nerf) (pathologie chirurgicale). 129

gouttière ; il y eut amélioration pendant vingt-quatre heures, et six jours après le malade mourut asphyxié. Dans trois autres cas cités par Letiévant (Observations d'Ollier, p. 337; de Gayet, p. 338; de Maundet, p. 345) pour conjurer un tétanos survenu après une blessure de la main, on sectionna les trois gros nerfs du membre supérieur au bras ou dans l'aisselle; il y eut trois cas de mort.

En résumé, malgré ces insuccès, la névrotomie du cubital reste jusqu'ici le meilleur traitement des accidents douloureux ou convulsifs, dusàl'allérationde ce nerf; mais pour qu'elle soit efficace, elle doit porter sur une portion du nerf encore saine et interrompre la continuité nerveuse avant que la névrite ascendante n'ait gagné le plexus brachial ; c'est dire qu'on doit la faire le plus tôt et le plus haut possible. Voyons maintenant comment le chirurgien doit s'y prendre pour pratiquer cette opération.

Procédé opératoire. Le nerf cubital peut être sectionne : au bras, au coude, à l'avant-bras et au poignet. Nous n'allons faire qu'indiquer rapidement la marche à suivre, et nous renvoyons pour les détails à l'excellent ouvrage de Letiévant où ces questions sont traitées spécialement.

Au tiers supérieur ainsi qu'où tiers moyen du bras, l'incision est la même qui sert à la ligature de l'humérale; on aura bien soin de laisser de côté le nerf médian placé en avant de l'artère, et l'on ira saisir le tronc nerveux cubital en dedans du vaisseau ; on devra s'assurer de l'identité du nerf d'après ses rapports, son volume moindre que celui du médian et son excitation; la confusion est facile.

Au tiers inférieur du bras, le nerf est facilement accessible et n'a plus de rapport avec les organes importants : aussi est-ce le point d'élection pour la névrotomie cubitale. Chez les personnes maigres, on peut sentir le nerf à travers les parties molles ; chez toutes, on peut prendre pour point de repère le bord libre de l'aponévrose intermusculaire interne qui fait au-dessus de l'épilrochlée une saillie falciforme nettement appréciable. Après avoir fléchi l'avant-bras à angle droit sur le bras, faire à 2 millimètres en arrière de cette saillie une incision longitudinale dont le milieu correspond à 6 ou 7 centimètres au-dessus de l'épitrochlée; elle doit intéresser la peau, le tissu cellulaire, l'aponévrose d'enveloppe et ouvrir la gaîne du triceps. Le doigt introduit dans la plaie sent la cloison intermusculaire interne et derrière elle le tronc nerveux qu'il est facile de dégager des libres musculaires qui l'entourent. Ce procédé opératoire a été suivi par M. Paulet, qui eut à lier trois petites artères anaslomoliques entre la collatérale interne et les récurrentes cubitales.

Au coude. Fléchir à angle droit l'avant-bras sur le bras, reconnaître la gouttière et le tronc nerveux et faire sur lui une incision qui intéresse la peau et l'aponévrose; après avoir redressé le membre, il est facile de dégager le nerf avec la sonde cannelée.

Au tiers moyen de Cavant-bras. Reconnaître le bord externe du muscle cubital antérieur et faire une incision profonde de 3 à 4 centimètres le long de ce bord. En relevant ce muscle en dedans, on trouve au-dessous le tronc nerveux qui, en ce point, est distant de 1 centimètre de l'artère cubitale.

An tiers inférieur de V avant-bras. On peut employer le même procédé que pour la ligature de l'artère cubitale. Le nerf est placé en dedans du vaisseau, recouvert par le tendon du cubital antérieur.

Au poignet. Reconnaître la saillie de l'os pisiforme ; une incision verticale de 2 centimètres pratiquée à 2 millimètres en dehors de son bord externe

DICT. ENC. XXIV. 9

130 CUBITALE (Artère) (anatomie).

coupe la peau, la couche libro-graisseuse sous-jacente et met facilement le nerf à découvert à côté de l'artère.

Section de la branche dorsale cutanée. Pratiquer le long du bord interne du tendon du cubital antérieur, une incision de 5 centimètres, diviser la peau, le tissu cellulaire et avec précaution l'aponévrose, suivre le bord interne de ce tendon, en incisant très-légèrement, jusqu'à ce qu'on aperçoive le nerf se dégageant de dessous le tendon pour contourner la petite tête du cubitus.

Gharvot.

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CUBITALE (Artère) (anatomie). 131

CUBITALE (Artère). § I. Anatomie. Branche interne de bifurcation de Tarière brachiale et généralement un peu plus volumineuse que la branche externe ou radiale dont elle se sépare à angle aigu, l'artère Cubitale {ulnaris s. cubitalis) s'étend du pli du coude (à 2 centimètres environ du milieu de ce pli) à la paume de la main : située profondément dans le tiers supérieur, elle occupe d'abord la région antérieure de l'avant-bras ; mais à mesure qu'elle descend, elle se place en dedans de la ligne médiane du membre et devient de moins en moins profonde pour se trouver superficielle à la main.

Dans le trajet ([u'elle parcourt on peut donc lui considérer, pour la facilité de la description et en tenant compte des segments où se pratique la ligature de ce vaisseau, trois portions : p. antibrachiale, p. carpienne, p. palmaire; cette dernière ayant été déjà étudiée (wî/. Main [anatomie]) ne nous occupera pas.

1° Portion antibrachiale de la cubitale. Elle présente de grandes différences de direction et de rapports dans son quart supérieur et dans ses trois quarts inférieurs.

Dans son quart supérieur (segment oblique, sous-musculaire ou profond). L'artère cubitale se diiige obliquement en bas, er. dedans et en arrière en décrivant une courbe légère à concavité inférieure et externe et ce trajet est représenté par une ligne fictive qui, partant du milieu du pli du coude, irait aboutir à la réunion des deux tiers inférieurs avec le tiers supérieur du bord interne de l'avant-bras. Elle est en rapport en avant avec le nerf médian qui la croise à angle très-aigu pour se placer à son côté externe, avec les muscles épitrochléens, rond pronateur, fléchisseur superficiel, cubital antérieur et son tendon (les muscles grand et petit palmaire ne la recouvrent que médiatement séparés qu'ils sont du vaisseau par le fléchisseur superficiel) ; en arrière avec le brachial antérieur, comme l'artère humérale,et avec le fléchisseur profond des doigts ; en dedans avec le nerf cubital, mais comme dans cette partie supérieure de l'avant-bras, l'artère cubitale est oblique en dedans, tandis que le nerf du même nom, après avoir quitté la gouttière olécrâno-épitrochléenne, est vertical et légèrement oblique en dehors, il en résulte qu'il existe, au-dessus du point où artère et nerf viennent se rejoindre, une surface triangulaire à base supérieure, à sommet représenté par le point d'accollement des deux troncs et dont les deux côtés sont constitués par l'artère en dehors, et le nerf en dedans. C'est dans l'aire de ce triangle que s'égare l'opérateur quand l'incision, pratiquée en vue de faire la ligature de ce vaisseau, dépasse en haut le point de jonction du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs du bord cubital.

La ligature de la cubitale dans son quart supérieur est une mauvaise opération, car pour arriver sur le vaisseau, il est indispensable de sectionner toute la couche superficielle des muscles épitrochléens, aussi ne la pratique-t-on pas ; elle ne peut être indiquée que dans les cas de plaie profonde de cette région avec lésion de l'artère, encore en pareille circonstance ne constitue-t-elle pas une opération réglée ; on fait simplement la ligature des bouts du vaisseau dans la solution de continuité elle-même, en s'aidant des débridements jugés nécessaires.

Nous n'admettons même pas avec Malgaigne [Manuel de médecine opératoire, édit. 1874, p. 269) qu'on aille saisir cette artère à son origine, avant qu'elle s'enfonce sous les muscles, en prolongeant un peu en bas l'incision qui sert à découvrir l'artère humérale au pli du coude. C'est eiure là une opération qui me semble défectueuse, car la ligature apposée sur le vaisseau tout près de

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la bifurcation de la brachiale ne serait pas suivie de la formation d'un caillot assez résistant et s'accompagnerait, au moment de la chute du fil, d'hémor. •rhagies inévitables. {Voy. plus loin médecine opératoire.)

Dans ses trois quarts inférieurs (segment vertical, sous-aponévrotique, superficiel), l'artère, parallèle à l'axe du membre, est longitudinale et suit une ligne fictive rectiligne qui partant de la partie antérieure de l'épitrochiée va aboutir au côté externe du pisiformc. Elle est en rapport en avant avec le fléchisseur sublime placé en dehors et le muscle cubital antérieur placé en dedans : plus bas et toujours en avant, elle se trouve située entre le tendon le plus interne du fléchisseur superficiel qui est à son côté externe et le tendon du cubital qui, tout en se plaçant au côté interne du vaisseau, ne laisse pas que d'empiéter un peu sur lui dans la moitié inférieure de l'avant-bras : en arrière elle répond au fléchisseur commun profond des doigts et plus bas au carré pronateur, muscles qui la séparent de la ffice antérieure du cubitus. Ce rapport avec le carré pronatcur est mentionné par la plupart des anatomistes, cependant il n'a pas paru évident à Marcel lin Du val chez un grand nombre de sujets, le muscle fléchisseur profond recouvrant le carré, du côté cubital de l'avantbras, de la même façon que le fléchisseur du pouce le recouvre presque complètement, du côté radial, chez les sujets musculeux.

Connexions aponévrotiques. Comme on le voit, l'artère cubitale est plus profondément située que l'artère radiale dans toute l'étendue de son trajet. Cette dernière n'est recouverte que par un seul plan aponévrotique, tandis que la cubitale est sous-jacente à deux aponévroses : au niveau du pli du coude, le feuillet fibreux qui applique ce vaisseau sur le fléchisseur commun profond est assez mince et s'épaissit à mesure qu'il descend : en bas, quoique les tendons des deux plans des fléchisseurs soient très-rapprochés, les deux feuillets fibreux n'en existent pas moins et la cubitale se trouve placée non-seulement au-dessous de la première aponévrose d'enveloppe générale de l'avant-bras, comme la radiale, mais au-dessous d'un second plan fibreux assez accentué reliant le tendon du muscle cubital antérieur aux tendons des fléchisseurs.

A la partie supérieure, il existe une cloison intermusculaire aponévrotique fort importante à connaître en chirurgie opératoire, puisqu'elle constitue le point de repère essentiel de la ligature de la cubitale, non pas à la partie supérieure, comme on le dit quelquefois improprement, mais à la réunion du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs : les fibres musculaires du cubital antérieur prennent attache sur toute la face interne de cette cloison, tandis que celles du fléchisseur sublime n'adhèrent à sa face externe qu'en haut et ne s'y trouvent que juxtaposées en bas. Pour découvrir l'artère, à ce niveau, il est indispensable de reconnaître cet interstice, après avoir pratiqué sur la lio^ne pisi-épitrochléenne, une incision tégumentaire et sous-tégumentaire ne remontant jamais plus haut que trois travers de doigt placés au-dessous de la tubérosité interne de l'humérus. Cet interstice se présente sous la forme d'une li"ne jaunâtre assez facilement dépressible à la partie inférieure : on l'incise en avant et en dehors, c'est-à-dire sur le fléchisseur sublime et à l'aide de la sonde cannelée conduite de bas en haut et non en sens opposé, de iieur de pénétrer au milieu des fibres du cubital antérieur, on ouvre l'interstice dans toute la longueur de la plaie, puis agissant obliquement ou horizontalement et non directement en arrière (car en ce cas on irait jusqu'au cubitus sans l'ien trouver) on soulève délicatement le fléchisseur superficiel, qui 'fait du reste saillie

CUBITALE (Artère) (anatomie). i33

dans la plaie et on aperçoit le nerf cubital; l'artère est en dehors et d'autant plus rapprochée de ce tronc qu'on la cherche plus bas.

Le nerf cubital est en effet un^point de repère précieux pour la ligature de ce vaisseau. Séparé en haut de ce dernier par l'espace triangulaire à base supérieure mentionné déjà, dès qu'il a rejoint l'artère à peu près au niveau du tiers supérieur de l'avant-bras, il ne la quitte plus et reste appliquée son côté interne : à deux ou trois travers de doigt au-dessus du poignet, l'artère ne se trouve plus accompagnée que par la branche antérieure de la bifurcation du nerf, la branche postérieure se portant en arrière sur la face dorsale de la main.

2° Au POIGNET, la cubitale immédiatement en dehors du pisiforme se trouve occuper une petite région anatomique bien limitée, sur laquelle le professeur Guyon, il y a quelques années, a appelé l'attention d'une façon spéciale et qui se trouve constituée en avant par les téguments, le muscle palmaire cutané, les deux feuillets aponévrotiques, en arrière par le ligament annulaire antérieur du carpe, en dedans par le pisiforme, en dehors par les tendons des fléchisseurs : le contenu de celte région est représenté par une houle graisseuse constante, lisse, comme enveloppée d'une bourse séreuse, au milieu de laquelle se rencontrent nerf cubital (en dedans), artère cubitale (en dehors). La connaissance des plans successifs de cette région et de son contenu rend facile, comme on le voit, la ligature de l'artère à son niveau.

o" A LA PAUME DE LA MALN, toujours sous-aponévrotiquc, l'artère cubitale passe au-devant des tendons des fléchisseurs pour aller former l'arcade palmaire superficielle en s'anastomosant avec la radio-palmaire : ses rapports dans cette région ont élé étudiés à l'article Maia.

Les tendons des deux muscles satellites de la cubitale à l'avant-bras (fléchisseur sublime et cubital antérieur), par le relief plus ou moins accusé qu'ils forment, tendent à éloigner le vaisseau des téguments qui le recouvrent et rendent par conséquent le pouls cubital moins facilement accessible que le pouls radial.

Malgaigne a publié en 1847, dans sa Revue médico-chirurg . de Paris, t. H, p. 159, une Note sur un moyen facile de rendre l'artère cubitale accessible au toucher et même à la vue, dans laquelle il a fait voir que si l'on renverse fortement les doigts et la main en arrière sur la face dorsale de l'avant-bras, les rapports de l'artère cubitale changent d'une façon surprenante dans ce mouvement provoqué : les muscles profonds sur lesquels repose le vaisseau, sont soulevés violemment et viennent faire une saillie sous-tégumentaire notamment accentuée; par contre, le tendon du cubital antérieur, qui, dans la position normale, recouvre en partie l'artère, se trouve alors rejeté en dedans et en arrière, laissant le vaisseau déborder son côté interne de 4 ou 5 millimètres au m.oins et devenir en quelque sorte superficiel. Cette position, donnée à la main, peut donc dans certaines circonstances, faciliter soit la ligature de l'artère, en bas, soit la découverte d'un de ses bouts, dans les plaies du tronc : j'ajouterai toutefois que ces considérations ne me semblent devoir s'appliquer qu'aux personnes maigres.

Dans toute son étendue; l'artère cubitale est accompagnée des deux veines profondes du même nom, qui, marchant l'une en dedans, l'autre en dehors s'envoient sur plusieurs points des anastomoses courtes qui enlacent le vaisseau artériel.

IS/t CUBITALE (Artère) (anatomie).

Branches collatérales. Elles sont multiples : les unes nombreuses et innommées vont, dans tous les sens, fournir à la peau, à l'extrémité inférieure du muscle brachial antérieur et à ceux de la facQ, antérieure de l'avant-bras, notamment au rond pronateur, au fléchisseur sublime des doigts, au palmaire grêle, au cubital antérieur, au carré pronateur, au palmaire cutané et à l'abducteur du petit doigt ; les quatre autres plus importantes et à dénomination spéciale méritent d'être signalées d'une façon particulière et sont par ordre d'émergence, en ce qui concerne l'avant-bras seulement, car celles de la main ne doivent pas nous arrêter : l» Les artères récurrentes cubitales antérieure et postérieure ou bien le tronc commun des artères récurrentes ; 2" le tronc commun des interosseuses; 5° la dorsale cubitale; A" la transverse antérieure du corps.

1" Artères récurrentes cubitales. Elles proviennent très-souvent d'un tronc unique {ulnaris recurrens) volumineux, puisqu'il a près d'une ligne de diamètre, qui se détache de la partie postérieure de la cubitale, soit à 2 centimètres et demi environ de la naissance de cette artère, soit immédiatement au-dessous de son origine ; il se dirige en dedans transversalement pour se diviser, après un fort court trajet, en deux récurrentes : la récurrente cubitale antérieure, plus petite d'ordinaire, descend tout d'abord un peu obliquement en dedans entre les muscles brachial antérieur et rond })ronateur, puis devient ascendante pour se porter vers la tubérosilé interne de l'humérus et s'anastomoser avec lu collatérale interne, branche de l'humérale ; elle fournit des rameaux déliés au brachial antérieur dont (|uelques-uns pénètrent jusqu'au ligament antérieur de l'articulation, à tous les muscles épitrochléens et à la peau. La récurrente cubitale postérieure, la plus considérable des deux, se porte d'abord un peu en dehors, entre les muscles épitrochléens qui sont en avant et le fléchisseur profond qui est en arrière, puis changeant de direction, elle se réfléchit de bas en haut et lenionte en arrière près du nerf cubital, après avoir traversé les insertions supérieures du muscle cubital antérieur pour venir se placer, comme ce dernier tronc et en avant de lui, entre l'épitrochlée et l'olécrâne oij elle s'anastomose avec les collatérales interne et externe et la récurrente radiale postérieure. Au niveau de la convexité de la courbure qu'elle décrit, cette artère fournit des rameaux multiples aux fléchisseurs superficiel et profond, au cubital antérieur et même à l'articulation du coude ; d'autres vont se perdre dans le triceps et dans les téguments de la partie supéro-postérieure de l'avant-bras ; un des plus importants est celui qui accompagne le nerf cubital au niveau du coude et va par ses anastomoses concourir également à la formation du grand cercle artériel de cette région.

2" Tronc commun des interosseuses ou artère interosseuse. Ce tronc a parfois un volume si considérable que Theile et avec lui plusieurs autres anatomistes l'ont considéré comme une véritable branche de bifurcation. Il prend naissance de la partie postérieure de la cubitale, un peu au-dessous de la tubérosité bicipitale du radius et de la récurrente postérieure, puis se dirige en arrière et en bas : il fournit aux deux muscles fléchisseurs quelques ramuscules et se divise, après un trajet très-court, en deux branches qui cheminent l'nne en avant, l'autre eu arrière du ligament interosseux, ce sont les deux artères interosseuses.

L'iNTERossEusE ANTÉRIEURE {interossca interna s. anferior), généralement un peu plus volumineuse que la postérieure, est verticale et descend sur le milieu du ligament interosseux contre lequel elle est maintenue par une lamelle aponévrotique (Crureilhier). Ce dernier anatomiste fait observer judicieusement

CUBITALE (Artère) (anatomie). 455

qu'après l'amputation de l'avant-bras, l'interosseuse sectionnée peut se rétracter entre cette lamelle et le ligament interosseux et rendre la ligature du vaisseau assez difficile pour qu'on ait cru devoir recourir à la division de ce ligament ; dans son long trajet, elle répond à l'espace celluleux qui sépare les muscles fléchisseur propre du pouce et fléchisseur profond des doigts ; plus bas, elle se trouve placée entre le muscle carré pronateiir et le ligament interosseux qu'elle traverse à sa partie inférieure d'avant en arrière pour se terminer, sur la face postérieure des articulations radio-carpienne et carpiennes, par des anastomoses avec les artères dorsale du carpe et inlerosscuse postérieure.

L'interosseuse antérieure, dans ce trajet, émet un grand nombre de rameaux, la plupart assez grêles que l'on peut distinguer en antérieurs, latéraux, postétérieurs et inférieur ou vertical : les rameaux antérieurs vont se distribuer au fléchisseur sublime, mais surtout au fléchisseur profond, au cubital antérieur, à la [jarlie inférieure du carré pronateur et tout en haut au rond pionateur. Theile {Encyclopédie anatomique, t. 111, p. 489) dit que de l'une de ces bianches et parfois immédiatement de l'interosseuse antérieure part une artère nourricière du cubitus [nutritia ulnœ) et plus constamment encore une artère nourricière du radius (nutritia radii). Tous ces rameaux sont très-ténus, mais l'un d'eux, plus volumineux, mérite d'être signalé d'une façon toute particulière, c'est Vartère du nerf médian qui accolée, dans toute son étendue, au nerf correspondant, le pénètre par sa face postérieure et se place en dedans de lui, après l'avoir traversé. Cette artère fort remarquable par sa longueur et son existence constante naît très-souvent de la cubitale elle-même : elle est généralement très-déliée, mais elle peut se présenter avec un volume fort considérable. Sappey dit qu'il n'est pas rare de voir l'artère du nerf médian offrir des dimensions, qui égalent celles de la radiale ou de la cubitale; dans ce cas, l'avant-bras présente trois troncs artériels parallèles, deux latéraux un peu moindres que dans l'état normal et un moyen qui n'est que l'artère du nerf médian. Cruveilhier a vu cette artère très-volumineuse venir s'anastomoser avec l'arcade palmaire superficielle et d'après lui, on l'aurait observée se continuant directement avec l'humérale et, remplaçant les radiale et cubitale, rudimentaires en pareil cas. J. Cloquet (article Avant-bras, Dictionn. en 30 vol., t. IV, p. 455) dit que Harrisson et Lenoir lui ont montré la branche artérielle du nerf médian avec le volume de la radiale jusqu'aux doigts ; il a observé lui-même également cette disposition dont il est tort important de se rappeler la possibilité, dans les opérations qui se pratiquent dans la région : ainsi, lors d'ouvertures d'abcès de l'avant-bras, une bémorrhagie considérable peut être le résultat de la lésion de cette artère anormalement volumineuse et en nécessiter la ligature.

Les rameaux latéraux de l'interosseuse antérieure grêles et multiples, sont musculaires (long fléchisseur propre du pouce, fléchisseur profond des doigts), périostiques pour le radius et le cubitus et anastomotique (branche transversale s'anastomosant avec la radiale au-dessus de l'articulation radio-carpienne).

Les rameaux postérieurs, plusieurs (Cruveilhier) , 3 ou 4 (Sappey), 6 à 8 (Theile), d'un volume plus considérable, traversent le ligament interosseux et ont reçu pour cette raison le nom d'artères perforantes antibrachiales : on en rencontre généralement deux de dimension plus forte, que Tiedemann distingue en supérieure perforant le ligament au second tiers environ de l'avant-bras et