CUISSE (PATHOLOGIE

souffle suffit quelquefois à déterminer des oudulritions sensibles à l'œil. En palpant ces tumenrs, on ne perçoit p;vs la sensation d écrasement de caillots que donne la tumeur sanguine ; rarement on constate la présence d'un bourrelet circonférentiel complet. Ces épancliements sont souvent entourés par un cercle ecchymotique.

Il n'est pas impossible que les contusions déterminent de l'emphysème, bien qu'il n'y ait aucune solution de continuité de la peau; Dolbeau a rapporté un cas d'emphysème des deux cuisses survenu dans ces conditions {votj. Eviphysème).

En règle générale, il convient de ne pas donner trop rapidement issue au sang ou à la sérosité, car l'expérience démontre que les épancliements diminuent rapidement de volume dans les premiers temps, puis demeurent stationnaires ou même se résorbent complètement. Autant que possible , si la résorption n'a pas lieu, on donnera issue au liquide avec le trocart, afin d'éviter la pénétration de l'air, puis, le foyer vidé, on en rapprochera les parois par une compression méthodique. Quelquefois ces moyens devront être aidés par des injections iodées. Dans les épanchements sanguins, la compression est souvent insuftisante, en raison des caillots qui remplissent la cavité ; dans ce cas, il faut inciser largement, puis rapprocher la paroi superficielle de la paroi profonde par une douce compression; Legouest conseille, alors, le repos et l'immobilisation des parties par un bandage inamovible.

La contusion peut aussi déterminer des lésions artérielles qui dans un temps plus ou moins éloigné peuvent devenir l'origine d'anévrysmes, ainsi que l'a établi Boyer. Béclard a combattu l'opinion de Boyer en s'appuyant sur des expériences laites chez des animaux, expériences desquelles il semble résulter que la contusion simple des artères détermine bien plutôt l'épaississement que l'atrophie des parois. Legouest a fait remarquer, non sans raison, que l'atrophie du tissu contus est la règle générale ; il est probable que l'épaississement observé par Béclard n'était qu'un phénomène d'inflammation.

Des faits irrécusables prouvent que des anévrysmes peuvent se développer à la suite de contusions, alors même que celles-ci ont atteint des artères primitivement saines.

La contusion directe et circonscrite peut déterminer, sans qu'il y ait plaie extérieure, la rupture d'une artère. Laugier rapporte un fait de ce genre qu'il a observé, en 1824, à la clinique de Dupuytren. Un homme de 46 ans, cuisinier, en courant autour d'une table de cuisine, se heurta le côté externe et supérieur de la cuisse droite contre l'angle de cette table : douleur très-vive au moment du coup ; douze jours après, accroissement du volume de la cuisse dans l'espace de dix minutes; fluctuation manifeste. Saignée par les sangsues, cataplasmes résolutifs ; alternative de diminution et d'augmentation suivant que le repos est exactement gardé ou non. Un médecin, trompé par l'absence de battements, pratique une incision de deux pouces de . long : écoulement de sang rouge et issue de caillots. La plaie est aussitôt refermée et le malade entre à l'Hôtel-Dieu le 50 novembre. La cuisse droite présente une tumeur qui occupe la région externe et antérieure. Aspect un peu plombé de la peau, fluctuation inégale, absence complète de battements ; la fémorale et la pédieuse battent comme à l'ordinaire. Dupuylren annonce que la tumeur dépend de la rupture, par le coup reçu à la cuisse, de petits vaisseaux ; diète, résolutifs. La compression est tenue prête pour arrêter la moindre hémorrhagie qui pourrait

198; CUISSE (pathologie).

survenir. Le 4 décembre, vers le soir, écoulement de deux pafettes de sau rouge ; le compresseur est mis en place sur l'artère fémorale et arrête 1 hémorrhagie; il n'est levé que cinq jours après ; il sort, par la plaie, de la suppuration mêlée de sang et contenant des caillots.. Le 16, le dévoietnent survient; pansement avec la poudre de quinquina. Le 19 décembre, quelques cuillerées de sang s'écoulent; délire léger. Mort le 22. A l'aulopsie, ou trouve une vaste poche contenant l'épancheraent. L'artère circotillexe avait été rompue.

Plaies par instrument tranchant ou piquant. Ces plaies sont d'autant plus graves qu'elles se rapprochent davantage de la région antéro-in terne parcourue paï les gros vaisseaux. Cependant, des instruments pénétrant sur uji point éloigné de celte région peuvent atteindre les vaisseaux en suivant un trajet oblique.

Les plaies de l'artère fémorale sont d'une très-haute gravité. Quand elles sont faites pai^ des. instruments piquants, quand elles sont peu étendues, quand surtout ces instruments ont pénétré obliquement, elles n'entraînent cependant pas toujours des hcmorrhagies mortelles, si on exerce une compression convenable, mais alors elles ont pour conséquence des anévrysmes. C'est ainsi que Scarpa cite l'histoire d'un jeune homme qui eut l'ai 1ère fémorale blessée vers la pai'tie moyenne de la cuisse pax la pointe d'un couteau; le sang sortit en al)ondance et par jets, mais firt arrêté par une compression circulaire. Lorsque l'on décrou,vrit la plaie, huit jours après, elle était cicatrisée si bien que le malade se mit à marcher. Le lendemain on voyait apparaître un anévrysme faux consécutif qui, en quelque temps, atteignit le volume des deux poings. Cette terminaison, relativement heureuse, est fréquente surtout quand l'artère et la veine fémorale sont atteintes en même temps. Yelpeau, Laugier, Barner, Hogdson, Dupuyli'en, Rodrigue, Sanson, Breschet, Iluguier, Jaccoud, Monneret, Baroni, II. Larrey, ont cité des exemples d'anévrysmes artérioso-veineux produits de cette manière^ et, chose remarquable, dans les cas oii la veine et l'ai-tère sont piquées en même temps, l'hémorrkigie est généralement facile à arrêter ; on a même cité un cas dans lequel la flexion de la cuisse sur le bassin a suffi à déterminer ce résultat.

Si l'anévrysme est simple, on peut lui appliquer les méthodes de traitement en usage pour les anévrysmes ordinaires; mais, s'il est artérioso-veineux, le mieux est de s'aljstenir de toute opération, puisque, d'mie part, l'expérience démontre que les opérations échouent habituellement, tandis que, d'autre part, les blessés peuvent vivre pendant fort longtemps avec leur tumeur.

Dans le cas où le vaisseau est plus largement ouvert, que la blessure ait été produite pai^ un instrument piquant ou tranchant, il survient des accidents rapidement et fatalement mortels, bien que Gulluie ait cité deux ou trois exeiiiples dans lesquels l'hémorrhagie se serait arrêtée spontanément.

Si la plaie exléi^ieure est en parallélisme avec celle du vaisseau, le sang s'cchiappe rapidement au dehors ; dans le cas opposé, il peut se produire un anévrysme faux primitif; le sang s'inliltrant dans le tissu cellulaire forme une tumeur diffuse qui s'étend principalement le long du trajet dfi l'artère ; les téguments se marbrent et deviennent bleuâtres; dans les premiers temps, cette tumeur est animée de battements isochrones à ceux du pouls, mais bientôt ceux-ci s'effacent et l'on n'entend plus qu'un léger bruit de souffle qui luimême peut finir par disparaître.

CUISSE (pathologie). 199

Dans Vmx et l'autre cas, l'inuication est la même : il faut mettre à découvert le point du vaisseau qui a été blessé et poser une ligature au-dessus et au-dessous. Cette règle est plus indispensable à la cuisse, surtout quand il s'agit de sa partie supérieure, que sur tout autre point du corps. Ici, en eltet, les brandies artérielles émanant delà fémorale sont fort nombreuses, et en ne cherchant pas le vaisseau dans la plaie elle-même, on s'exposerait à lier la fémorale alors que la ligature d'une artère d'ordre inférieur serait suffisante. D'autre part, il est d'abïolue nécessité de lier les doux bouts, car de i;ombreuscs anastomoses font communiquer la circulation fémorale : 1° avec l'hypogastrique par les artères fessière, ischiatique, honteuse interne, el obturatrice; 2" avec la fémorale opposée pair les honteuses exlcnies superficielle et profonde; S** avec la mammaire et, fàtt conséquent^ avec ia sous-clavière pai' l'épigastrique ; i" avec l'aorte par ]cs sacrées latérales et la circonllexe iliaque,

Celle règle s'applique aussi bien aux biesâûres de la fémorale profonde qu'aux blessures plus superficielles. Roux n'a pas hésité à rechercher cette artère au fond d'une plaie. Butcher {Gm. méd., 1855, p. 139) s'est contenté, dans un cas de ce genre, de lier la fémorale commune au-dessus de l'embouchure de ia fémorale profonde, mai» autant que possible il faut se garder de suivre un tel exemple.

Michon allachait une telle importance à la ligature des deux bouts du vaisseau divisé que, dans un cas de lésion des bravicbes de la fémorale profonde vers le point où elles s'anastomosent avec les b'/anches de l'hypogastiique, il a pratiqué un large lambeau interne, analogue \ celui de la désarticulation de la cuisse,, puis a lié tous les orifices l^éants des artères (fait rapporté par Mesnet). Ou; conçoit que, dans ce cas, ni la Vigaturc de la fémorale commune, ni celte del'iliaque externe, n'aient été safu^santes; il eût falJ«, pour avoir quelque cliance de succès, remonter jusqu'à. ITliaqiie iMlmiiive.

Nous ne nous élendro-js pas plus longuement suf l'importante question.du' traumatisme de l'artère crui-ale.; peul^ pte de détails, le lecteur consultera avec fruit Tarlicle Crurale (artère) ,

Les blessures de la veine lênwrale peuvent aus?i devenir la source d.'hémorrhagies fort graves. Dupu firew cite daii^ sa clinique un cas de mort survenu chei un enfant dont la v^i^e (fémorale -avait été ouverte; il est vnai qiie, dans ce cas, par une déplfjfg,bte erreur, la compression avait élé l'ai lo entre la plaie et le cœur. Oràiéi;- a «ité da^s sa thèse un fait presqiie identiijue au précédent.

Ue même que d; ^^^ ig-g blessâmes Artérielles, le sang.sorli de la. veine^ au lieu de s écouler à l exté ^fiieur, peut se répandre dans le tissu cellulaire et former une tumeur analog (jg ^ i'anévi'j'smè'fau^ primitif. Legouest a cité dans ce Dictionnaire (art. Ar .j^qjs) une observation [Recueil de mémoires de médecine, dech'h rurgie et d ^ ipif^ff^y^^gig militaires, t. LIV, p. 275) de coup d'épée à la partie ïnoyenne ^ ijg -cuisse droite, donnant lieu à lin engorgement tellement oousidérable cV^jj imombre que l'on crut à une lésion de l'artère crurale, qui fut liée au. soran 4^l,(Ju 'triangie de Scarpa. Le blessé mourut deux jours après l'opération. A Vài jlitQipsie <eiî trouva la "veine férftOrale complètement divisée; l'artère était intacte.

'PluB d'tiwe fois on a vu les hémorrhagies veineuses assez menaçantes pour nécessiter l'emploi de la ligature. Larrey a lié la veine crurale dans un cas où ;la -veine-sïijjbèiîie avait été blessée à son embouchure. Roux a lié la môme .veine

200 CUISSE (pathologie).

après l'avoir blessée, une fois pendant une extirpation de tumeur de 1 aine, une autre fois pendant une opération d'anévrysme ; le même fait est arrivé au docteur Menzel {Gazzete med. ital. Lomhardia, 27 février 1869). Travers, ayant piqué la veine fémorale pendant une ligature arlérielle, fut obligé de lier cette veine pour arrêter une liémorrhagie menaçante.

Les plaies de la veine fémorale méritent donc une très-sérieuse attention. Pour remédier à l'bémorrhagie, on aura grand soin de ne pas exercer la compression entre la plaie et le cœur, comme cela est arrivé dans les faits malheureux cités par Dupuytren et Ollier. Le mieux sera de réunir les lèvres de la plaie, puis d'exercer une compression à son niveau; il faut ici prendre g;irde de ne pas serrer assez ou de serrer trop. On restera dans une juste mesure en serrant graduellement, suivant le conseil d'Ollier, jusqu'à ce que I liémorrhagie soit arrêtée, et, dès que ce résultat est obtenu, en n'augmentant plus la force de l'appareil.

Si le caractère de la plaie s'oppose à la compression ou, encore, si la compression ne parvient à supprimer l'hémorrhagie qu'en exerçant une pression assez forte pour arrêter le cours du sang dans l'artère elle-même, il faut de toute nécessité recourir à la ligature de la veine, ligature qui sera, suivant le cas, latérale et totale. On a craint de provoquer la gangrène du membre en liant la veine fémorale, mais les faits ne conlirment pas celte crainte fondée sur

erruption de la circulation eu retour par défaut d'anastomoses entre les veines de la cuisse et celles du bassin ; Verneuil (thèse de concours, 1853) et Richet ont démontré que ces anastomoses^ existent. 11 n'y a donc pas lieu de lier l'artère fémorale comme le voulait Gensoul, même lorsque la plaie siège au-dessous de l'arcade crurale. Cette ligature ne servait indiquée que si la compression et la ligature de la veine étaient impuissantes à^ arrêter l' liémorrhagie, tait qui est arrivé à Langenbeck.

Les instruments tranchants ou piquants peuvent aussi blesser les nerls; heureusement le grand sciatique, placé à la partie postérieure du membre, est très-rarement atteint {voy. Sciatique).

Blessures par projectiles de guerre. Réservant, un article spécial aux fractures, nous n'étudierons ici que les blessures des parties molles.

Les armes à feu déterminent à la cuisse les niên.'^cs résultats que sur toutes les autres sections des membres ; nous ferons seuleme.'^t remarquer que 1 érysipèle, le phlegmon, les suppurations profondes, les ï\xC-^^^ purulentes, les gangrènes, sont spécialement redoutables ici. Alors même que le projectile na atteint l'os en aucune faqon, on peut voir survenir, chez i^es jeunes sujets surtout, lapériostite phlegmoneuse avec toutes ses conséquence.^' ^^ ^^^^^ estante d'être forcé, par cette terrible complication, d'amputer la c'^i^^^ ^ sa partie supérieure.

Pendant longtemps on a cru que la blessure de l'artère fémorai ^ P^^' ^^^P "® feu ne donnait pas lieu à l'hémorrhagie primitive. Cette croyance C^^ exagérée, mais elle n'est pas absolument fausse. Dans les batailles qui se sont L'vrees sous les murs de Metz, et dans les combats des rues de Paris pendant la Co '^"^'^"6, nous n'avons pas vu une seule hémorrhagie primitive importante dans nt"'s ambulances, et cependant nous avons reçu plus d'un blessé dont des artères importantes avaient très-certainement été lésées. Nous en avons reçu un entre autres"' qui avait eu la moitié interne de la cuisse emportée par un éclat d'obus, moitifé qui comprenait l'artère fémorale, et cependant il ne semblait pas avoir perdt i

une notable quantité de sang. Verneuil a communiqué plusieurs exemples de ce genre à la Société de chimrgie (séance du 14 juin 1871). De tels faits ne démontrent pas que les hémorrhagies primitives n'existent pas ; ils ne peuvent même rien faire préjuger sur leur fréquence, car, dans les cas d'hémorrliagie abondante, les blessés succombent sur le champ de bataille sans avoir le temps d'arriver à l'ambulance. Us prouvent seulement que l'hémorrhagie n'est pas une conséquence fatale des blessures par des projectiles de guerre.

Dans le cas où une arlère telie que la fémorale aurait été lésée sans donner lieu à une liémorrbagie primitive, le chirurgien ne saurait prendre troi) de précautions pour se mettre à l'abri des surprises d'une bémorrhagie consécutive.

Les hémorrhagies consécutives peuvent être aussi la conséquence des lésions de la veine fémorale. Desprez a présenté à la Société de chirurgie (séance du 18 octobre 1871) le fait suivant: Un soldat bavarois avait reçu une balle à la cuisse à 1 centimètre au-dessous du sommet du triangle de Scarpa. Dix jours plus tard, il se portait parfaitement, lorsque tout à coup apparut une abondante bémorrhagie de sang noir. Desprez lia la veine fémorale après avoir constaté qu'elle était le siège de cette bémorrhagie consécutive ; il ne survint ni œdème, ni douleur ; la ligature tomba en six jours et quelques jours plus tard le blessé était complètement guéri.

Les lésions des nerfs par projectiles de guerre ont été souvent observées à la cuisse. Belleau a rapporté dans sa thèse plusieurs observations très-intéressantes de blessures du nerf sciatique ; nous n'entrerons pas ici dans l'étude des conséquences de cette lésion, conséquences qui seront étudiées plus avantageusement à l'article blessures des nerfs. Nous nous bornerons à Jàire remarquer que presque toujours la paralysie persiste et que les résultats définitifs sont des plus défavorables, ce qui tient probablement à ce que ces blessures déterminent une perte de substance trop étendue pour que la régénération puisse se faire.

Ruptures, déplacements et hernies musculaires. La rupture musculaire due à un effort subit et inopiné, mettant les muscles en contraction forcée, a été observée à la cuisse sur le biceps, sur le couturier, et surtout sur le droit antérieur. Demarquay en 1842, et plus récemment Sislaclh, ont bien étudié cette lésion qui, lorsqu'elle se produit au niveau des attaches de la rotule, peut devenir très-grave et être confondue avec l'arthrite aiguë du genou, ou avec Li fracture même de la rotule.

Les déplacements musculaires appelés aussi luxations ne peuvent guère exister qu'à titre de complications des fractures ou des luxations. C'est ainsi que Bouvier signale le fait d'un cul-de-jatte cliez lequel, la rotule ayant été portée en dehors des condyles, le triceps était devenu fléchisseur de la jambe sur la cuisse.

La hernie, produite par un effort violent qui divise l'aponévrose en ouvrant passage à une masse musculaire, a été observée plusieurs fois à la cuisse. Laugier a vu un exemple de hernie du droit antérieur : la tumeur, du volume d'une pomme d'api, était souple, molle, non douloureuse, et sa présence ne diminuait en rien la force du membre. Il a aussi observé un exenq)Ie <le hernie du muscle triceps au-dessus du tendon commun des trois portions du muscle. '

H. Larrey a communiqué à la Société de chirurgie (séance du 16 février 1870)

202 CUISSE (pathologie).

deux faits de hernie musculaire du preMiier adducteur de la> cuisse a« travers de l'aponévrose, faits observés par Daiivé. Dans les deux cas, il s'agit de soldats qui, étant à cheval, ont contracté violemmaent les. muscles de lu cuisse pour éviter une chute. Nous ne saurions mieux l'aire comprendre cette lésion et ses symptômes qu'en rapportant l'observation suivante empruntée à la thèse de Mourlon : « Un eamonnier, en enfourchant rapidement son cheval qm cherchait à i'uir au moment où il se soulevait sur l'étrier, entendit entre ses cuisses \m bruit de craquement presque aussi violent qu'un coup' de pistolet {sic). Aussitût, il sentit à la parlie supérieure et iaiterne de la cuisse diroi'lie, à trois^ travers tle doigt au-dessous de la racine des bourses, une tumeur du) volume d'un œuf de pigeon, assez douloureuse et s'aplatissant sous lu pression des doigts. Après quelques instaimls,, cetli© grosseur ne provoqua qu'un peu de gène, et le militaire put néanmoins assister à la manoeuvie.

« Pendant deux mois ce milibaire tint sa maliadie cachée, puiis il se présenta au chiruïgien daais l'état suivamit : tumeur située em haut de la' cuisse droite, GU dedans du paquet des vaisseaux iémorausi,. au. niveau dû côté interne du triangle de Scarpa, du volume d'un œuf de poule, sans changement de couleur à la peau, indolente, d'une consislanee qui varie selon les mouvements du membre, likms la. station) debout, les cuisses étant légèrement écartées, elk est molle. Si l'on commande de rapprocher les membres peWiens l'un de l'auUrc, ellle devient progressivement très-dure, plus sailbnlie, comme pcdi«mlée, et si l'on porte la cuisse dans l'abduction, la tumeur dimiiMe et finit par devenir imperceptible à l'cEili; alors une compression légère la liait complètement disparaître à travers une ouverture qui peut recevoir quatre doigts, et dont les bords tranchants, perpendiculaires à l'axe du fémur, sont semblables à des cordes très-tendues.

« î>iron applique la main au raiveaaii de la tumeur ainsi réduite, on sent, quand k cuisse passe de l'abduction dans l'adduction, une masse ferme qui tend à s'échapper par l'ouveiturc dont il vient d'être parlé.

« Dans l'exercice comme dans la marche, les moindres efforts tendent à augmenter les dimensions, de k déchirure de l'aponévrose et, partant, le volume de la tumeiM. Le muscle addiucleur n'étant plus efficacement sou'tenu perd, de sa force, et sa fatigue se trahit par une sensation de brisement dans U cuisse.

« Les circonstances dans lesquelles la tumeur s'est formée, sa consiisDance variable suivant le mouvement de la cuisse, sa réduction facile par une pression modérée quand le membre est écarté die son eongénère^ tout fait diagnostiquer une hernie musculaire à travers une déchiiture; de' l'aponévrose d'enveloppe de la cuisse. Le muscle déplacé est le premier ou moyen adducteur de lai cuisse.

« Ce militaire, devenu, impropre au service, fut renvoyé dans ses foyers avec un cuissard lacé qui soutenait la hernie. »

Uni appareil propre à soutenir la herjiie est en effet le seul moyen' qu'on puisse rationnellemeiiit employer contre une afilection qmi ne présente aucune

gravite.

Si L'on voulait absolument obtenir une guérison radicale, oui pourrait faire„ mais le succès serait loin d'être assuré, une incision allant jusqu'à' l'aponévrose, dans toute l'étendue de la déchirure de cette dernière; le pansement serait dirigé de manière à faire suppurer la plaie et à obtenir le développement d'un tissu cicaLriciel assez résistant pou.r remplacer l'aponévrose.

CUISSE. ((P'A.th.oi.ogxe). 2fi5i

Fractures dw fémur. Si nous, nous en tenions aux. limites auatomiq,nes que nous avons reconnues à la région de la cuisse, nous ne devrions de'crire ici ni les fractures du col du fémur, ni celles qui ont lieu iinmédialement au-dessus des condyLes oui dans i'épaisseuc de ees decniers.; les j^ceniiètes apparlieuneut en efllet à la région de la kanclie; et le& secondes à la région du genou. Gepenrdant nous pensons qme les fractures dàni; même os présentent (Les analogies. dan& leurs causes,, dans leoiis symptômes,, et suiitout dans leur mûde de traitement, qui ne permettent pas d'en scinder 1 étuilje.

A'ous examijicrous donc suecessivement les firactures du tiers moy-ea, les fractures djui tiers inférieuaf ou sus-condyliennes,. les Iractujjes sous-kochaulémeuUieS: et enfin les fracbuires duj col dui lémuii.

Fractures^ du tiers moijen. Les recherches de Malgaigne ont démonli-é que les fractm'esde cette portion du lémur sont plus fréquentes que celles oLes, extrémités.. Elles peuvent être produites par mie causC' directe telle que le passage d'une roufi de voiture, un coup ûb pied de cheval, etc. ;, plus souveuit elles sont le résultat d'une cause indirecte telle qu'une chute suik Les genoox oU' sur les pieds.. Les deux extrémités de li'os^ se tnouivamt pcessées entjre le poids du corps et lai césistance dn sol, la comhe nadim-elle du fémm* tend à aiU^j^nicnter et l'os. se brise vers sa partie moyenne. Dans quelques ciiconstauces très-rares, l'action musculaire peut déterminer la» fracture dui léniiir, uiais cette cau^e détermine plutôt des fractures sous-lliiochanibériennes.

Les auiteun* citent quelques iiaits; de fractm^es multiples, dans lesquels le corps de l'os a été divisé en trois fragments d'inégale lougu«mri ; il' existe au musée Oupuytren un fémuiit divisé eui qnatre fragments.

Les fractures du corps du liéramir ])euvent piiéseuter toutes les- variétés qui sont décrites, à l'article fracture. Chez les enfants, elles sont souvent transversales ; chez eiix aussi le' périoste très-épais peut demeurer intact et maintenir les fragments- Quelqueibis même Lx fracture est incomplète.

Chez l'adulte, la llracbure tFansversale est exlifèmement rare ; généralement elle est très^oblique et le périoste est largement déchiré, en sorte que l'on obse^^ve des. déplacements eonsidéiiables, dus, d'une part, au mode d'action de la cause fracturante, et, d'autre part, wl\ muscles puissants qui entourent le fémur. AJors- le fragment iniérieur chevauche toujours sur le fragment supérieur; le plus souvent il glisse au-dessous et au dedans de celui-ci; en même temps, le fragment iiniérieuir exccu*e sur son axe, sous l'influence du poids du membre, un mouvement de rotation en dehors; de plus, les deux fragments forment un angle dont le: sommet est dirigé en dehors et en avant, déplacement qui s'explique facilement par l'actiion des muscles longs,, situés à la partie interne et postérieure de la cuisse.

Les déplacements que nous venons dJe diécijire sont presque constants ; cependant le mode d'action de la cause vulnérante peut modifier leur direction ; c'est ainsi que Malgaigne a cité un cas dans- lequwl le fragment inférieur avait exécuté en dedans son mouvemeat de rotation.

Le diagnostic des fractoBes du corps diu fémur est généralement facile : aux signes généraux des fractures, douleur locale, imipui^sance duj membre,, crépitation, mobilité anormale, viennent se joindre les déformations résultant des déplacements que nous venons de décrire et, très souvent, un épanchement dans l'articulation du genou.

Bans towte» les fractures, mèvm dans eelltes qiui- soaili transversales,, on- ccn-

204 CUISSE (pathologie).

State que l'extrémité inférieure a subi un mouvement de torsion externe en vertu duquel la lace antérieure de la rotule regarde en dehors, tandis que le pied tend à reposer sur son bord externe.

Si les fragments se sont abandonnés, surtout si la fracture est oblique, on constate un raccourcissement qui habituellement oscille entre deux et six centimètres, mais que Desault a vu s'élever jusqu'à dix-huit centimètres. Les procédés de mensuration du membre inférieur sont exposés dans ce Dictionnaire, ^« série, tome XXII, page 190. 11 est généralement facile de constater la saillie angulaire des fragments, et surtout un renflement au niveau du point fracturé; ce renflement est d'autant plus accentué que le raccourcissement est plus prononcé, car il est dû à la présence sur le même point des deux fragments qui ont glissé l'un sur l'autre. La mobilité anormale et la crépitation se perçoivent par une même manœuvre consistant à soulever la jambe d'une main, tandis que l'autre est placée transversalement sur la partie moyenne de la cuisse; on constate alors que la cuisse se plie au niveau de la fracture, le fragment supérieur demeurant immobile.

Laugier a fait remarquer que les grands déplacements ne sont pas toujours immédiats. 11 peut arriver que les fragments conservent des rapports assez étendus après l'accident, mais qu'ultérieurement des mouvements mal calculés ou la contraction musculaire détruisent ces rapports.

Chez les enfants, quand la fracture est transversale et le périoste intact, le seul signe de la fracture peut consister en une mobilité anormale analogue! celle que l'on observe dans les cals fibreux.

Un épanchement plus ou moins considérable dans l'articulation du genou constitue aussi un symptôme important des fractures du fémur. Nous donnerons une certaine étendue à l'étude de ce symptôme, parce qu'il n'a pas encore trouvé place dans les traités classiques de pathologie externe. On croyait, jusque vers Tannée 1870, que l'hydarthrose du genou, avec inllammation plus ou moins prononcée, n'existait que dans la fracture du tiers inférieur ; c'est à cetle époque que Gosselin, dans ses leçons cliniques, établit que l'hydarthrose s'observait même dans la fracture du tiers supérieur. Le 8 décembre 1870, Rouge de Lausanne faisait une communication sur ce sujet à la Société vaudoise. « Il y a, dit Rouge, un symptôme sur lequel on a peu insisté jusqu'à présentât qui, cependant, constitue un signe de diagnostic fort important : c'est la présence de l'hydarthrose du genou, accompagnant la fracture du fémur. Rendu attentif à ce symptôme par M. le docteur Gayet, de Lyon, je l'ai dès lors observé dans les fractures du fémur de toutes conditions ; une fois même, j'ai pu constater l'hydarthrose, un quart d'heure après l'accident. L'hydarthrose, ajoute M. Rouge, est si constante que, sur un nombre considérable de fractures du fémur, elle n'a pas manqué une seule fois, et je ne l'ai jamais rencontrée dans les luxations. Je ne l'ai pas rencontrée dans les autres articulations du coude, du poignet, tibio-farsienne, dans les cas de fracture située au-dessus, à une certaine distance de ces jointures. » Depuis lors, les travaux de Berger inspirés par Gosselin, la thèse d'Alison, le traité des fractures du fémur de Henne- (juin, ont vulgarisé la connaissance de ce fait et précisé ses diverses phases.

Ces travaux ont établi que l'hydarthrose était le fait de la fracture et non d'une contusion du genou, puisqu'on la voit apparaître dans toutes les fractures du fémur, même dans les fractures du col, à moins que ces dernières ne soient intra-capsulaires, puisque, surtout, elle survient aussi bien dans les fractures

CUISSE (rATHOLOCiE). 205

de cause directe que dans les fractures de cause indirecte. Cependant J'e'pancheraent se développe avec plus de rapidité et d'acuité dans les i raclures de cause directe, en particulier, dans les fractures par armes à feu, que dans les fractures indirectes.

L'épanchement apparaît d'autant plus rapidement que le siège de la fracture est plus voisin de l'articulation. 11 résulte des recherches de Berger que l'épanchement apparaît le premier jour quand la fracture siège au tiers inférieur, vers le deuxième jour quand elle siège au tiers moyen, du troisième au huitième jour quand elle siège au tiers supérieur et surtout au-dessus du trochanter. D'après Alison, l'épanchement surviendrait plus vite encore chez les enfants ; cet auteur l'a toujours constaté dans les soixante-douze premières heures.

Nous n'insisterons pas sur les signes de l'épimchement {voy. Ge^ou-IIydarthrose) ; nous ne nous occuperons que de la douleur qui peut l'accompagner ; très-intense dans quelques cas, en particulier quand la fracture siège au tiers inférieur, elle est généralement très-faible, ou même nulle, dans les fractures des autres portions du fémur. Il faut bien qu'il en soit ainsi pour que l'épanchement ait pu, jusque dans ces derniers temps, échapper à l'altenlion des chirurgiens. Sur sept malades atteints de fractures de la partie moyenne ou supérieure du fémur, que nous avons traités depuis 1 873, un seul s'est plaint spontanément de souffrir de l'articulation du genou.

L'épanchement persiste fort longtemps ; il disparaît d'autant plus vile que les sujets sont plus jeunes. Ainsi, chez les enfants, l'épanchement n'existe généralement plus à la fin du traitement de la fracture, tandis que chez les adultes il se prolonge souvent beaucoup au delà.

L'épanchement constitue donc un symptôme important des fractures du fémur ; il peut être invoqué utilement dans les cas difficiles, en particulier dans les fractures incomplètes des jeunes sujets, où le diagnostic peut être douteux. Il ne faut cependant pas en exagérer l'importance, car, d'une part, l'épanchement peut exister sans fracture, soit par suite d'une chute sur les genoux, ou de tonte autre cause, et, d'autre part, la fracture, quoi que l'on en ait dit, peut exister sans épanchement.

Hennequin, ayant observé l'état du genou dans quarante-quatre observations de fractures du fémur, a noté que l'épanchement du genou avait manqué quatorze fois : sept fois dans les solutions de continuité du tiers supérieur, six fois dans la solution de continuité du tiers moyen, une fois dans une solution de continuité du tiers inférieur. Ces quarante-quatre fractures avaient été produites dixneuf fois par des causes directes, vingt-cinq fois par des causes indirectes. Dans les dix-neuf fractures par cause directe, quel qu'en ait été le siège, l'épanchement articulaire a manqué huit fois ; il a manqué six fois seulement dans les fractures de cause indirecte.

Berger a cherché à expliquer les faits de Hennequin, en disant que l'épanchement n'a pas manqué, mais a été faible et n'a pas été observé en raison du mode de traitement (flexion combinée avec l'extension continue).

Nous ne pouvons accepter cette explication, car, ayant eu à traiter sept fractures du fémur depuis 1873, c'est-à-dire depuis que l'attention a été vivement excitée sur ce sujet, nous avons vu l'épanchement manquer absolument dans un cas, et être si faible dans un autre cas, qu'il eût certainement passé inaperçu, si nous ne l'avions étudié avec une minutieuse attention. Cependant nos malades étaient tous traités dans la situation étendue.

Nous ne ■pairloiis ici, bien entendu., qwe de ir^liydarthrose primitive et non de l'bydaTlhrose -consécuti>ve au traitement.

Le ^pronostic des fraobores de 'la partie imoj'emne du fémur >Yarie de gravité suivant la cause qui les a déterminées. Si cette cause a agi directement, les parties moWes 'onft êlé nécessairpm^t contmsionnées, et dès lors Je malade est exiposë à toutes les oontplicaljons de la contusion, en iparticalier mx pWegmon diffus, à la gangrène, et iplus liwd ooine iraotnre primit/ivement sous^oatanée jjourra être Hiàse on coMimuinicaltion ■a^\ec d'air <exténiour. Si le carps vulnépaûl :a détruit les tissu-s, «i da ttraotm^e «est (de iprinie abord en contact avec l'air, les dangers seront enowe pltus considôrallaies. Nous n'insisterons ,pas sur ce dernier point, qui a trouvé sa iplaoe dafns les généralités sur des fractures. .Du rc^le, -nous consacrons un paragraphe spécial auK frxïctures compliquées du fénruT.

Si, au conlranTe, ^la iracliUTe est de ctrase imdirecte, de ipronostic est généralement peu grave pour l'existence diu Messe; il ii'es4e toujours sérieux en oe qu'i'l est diffioile d'obtenir lune guérison exempte de raccourcissement, à moins que la fradtTire ne «oit transAorsale chez un jeune sujet. Laugiei- aftirme qu'une fracture oblique nepe^it guérir sans raccourcissement; Folliu ot la plupart des auteurs sont 'tout aussi affirmalits à cel icgard. On trouve cependant dans plusieurs travaux, en particulier dans le JOTrnal 'de ©esault, des observations de fractures guéries sans raccourcissement; il'est vrai que l'on peut soutenir que dans la ph^jart de ces observations il y a eu erreur de diagnostic, ou qu'il s'agissait de fr;iclnres ftransversades. Mais la même objection ne saurait s'adresseï' auï observations recueillies dans le sen'ice de Besormeaiux, observations relatives à des faits traités par l'appareil de 'Hennequin (Société de chirurgie, séance du 4 mai 1870) ; il résulterait de ces 6bser\'ations q&e non-seulement on peut éviter le raccourcissoment, mais qiTe, bien plus, dans quelques cas, on doit craindre un excès de longueur. Le docteur Beau, médecin de la marine, a aussi cité fhsieurs cas de guérison obtenus sans raccourcissement au moyen d''Hn nwvel appareil.

Quoi qu'il en soit de ces faits, il ne faut pas s'exagérer l'àmportanee du raccourcissement au point 'de vue du résnltat définitif. L'expérience apprend, en effet, qu'un raccourcissement de deux centàmètres n'entraîne ■en îmicune façon la claudication ; la marche peut même se rétablir parfaitement droite, chez les jeunes sujets du moins, malgré un ra<^courcissement réel de quatre et wèine de cinq ecnlimèlres. Ce lait s'explique, suivant la judicieuse remarque de Gosselin, par l'abaissement progressif et instinctif du bassin, par une énergie m«sculaire suffisante pour compenser l'inconvénient résultant de la brièveté du levier et par le complet l'établissement des fonctions du genou. Ces dernières conditions s'affaiblissant chez les sujets avancés en âge, oeux-ci boitent davjmtage à raccourcissement égal.

L« pronostic est encore sérieux en raison de la longueur du temps nécessaire au rétablissement complet des fonctions. Chez les jeunes sujets les lonctions se rétablissent assez rapidement; diez les adultes, au contraire, le résultat définitif n'est acquis qu'au bout d'une année environ. Même dans les cas heureux, les blessés marchent avec des béquilles pendant les deux ou trois mois fui suivent les soixante-dix ou quatre-vingts jours nécessaires à la consolidation, puis ils marchent avec nne canne et enfin on les voit encore boiter pendant longtemps.

ttllSSiE .(pathologie). ÎW

Gossélin (explique la durée de ces conséqwences par la diif'terence de longiueur des membres, par la persistance à l'état olironiqaie de répaiichemeiit et de la rif'iaité de l'articulation, et, enfin, par la ifadhiiesse musawlaire résultant de l'inaction prolongée et de la légère atrophie qnie subissent toujours les raewibres

iVjicturés.

La «fractore ireconnue, il faut procéder au traitement, qui -coroiprend deux pokts pjincipaux : k réduction et le maintien de la réduction. La réduciion se tait en suivant les règles gônéraJes que ©ous avc^ns exposées à H'artiole Fracture [Traitement], dans ^e Dictionnaire (t. IV, 4* série, p. 65 à 76). Nous avons ditabre que k situation ooinvenable au moment de la réduction devait être subordonnée bien moins à la facilité de l'opéi-atioM elle-même qu'à la situation éam laquelle on so propose de main-tenir le memfcre }ieîdant la suite du ti'aitentent.

Nous avons dit aussi dans ces pages conibiett.i le cliirurgien doit être prudent quand il emploie les anesthésiques pour vaincre le spasme musculaire. Celte prudence est de règle surtout dans les fractures du fémur, em particulici- diez les sujets alcooliques. Le fait suivant enipnunlé à la cliMiquede Gosscîin montre tous les daU'T^ers de l'anesthésic : « Nous maintenions, dit tiosselin., un aiitfe et moi, les fragments avec beaucoup d'énergie, mais le mulade se remuait cl se déplaçait tellement, qu'à diverses reprises le membre s'est trouvé soustrait à la pression de nos raains, et qu'à un certain moment une pointe du Iragment supérieur est venue traverser k peau. La perforation s'est cicatrisée par pivraière intention, grâce au pansement occlusif immédiatement employé. Mais il n'en est pas moins vrai que cette complication possible, et même l'augmentation imminente de la déchirure des muscles et du périoste, pendant ces mou- ■vements désordonnés, commandent une certaine réserve dans l'emploi de l'anesthésie pour les cas de ce genre et sont même une contre-indication chez les sujets un peu âgés et chez les alcooliques. »

La réduction opérée, il iaut en assurer la permanence en plaçant le membre dans un appareil convenable.

L'appareil doit varier suivant les circonstances de la fracture, qui peuvent permettre k contention simple ou exiger l'extension continue ; il varie aussi suivant que le chirurgien se propose de maintenir le membre fracturé dans k situation rcctiligne, ou dans un état de llexion plus ou moins prononcée,

Nous avons étudié dans ce Dictionnaire, à propos du traitement des fractures en général (t. IV, 4* série), les principes généraux sur lesquels sont fondées la construction et les indications des appareils à fracture. Là, nous avons dû prendre, plus d'une fois, comme modèles, surtout en ce qui concerne l'extension continue, les fractures du fémur. La lecture de l'article Fractore (Traitement) est donc le complément nécessaire des pages qui vont suivre, pages dans lesquelles nous nous bornons à indiquer les détails qui n'ont pu trouver place dans une vue d'ensemble.

Appareils agissant sur le membre étendu. Ces appareils peuvent être divisés en appareils de contention simple et en appareils de contention et d'extension continue.

Les premiers n'ont qu'un seul but, assurer l'immobilité; les seconds ont pour double but d'immobiliser les fragments et de lutter contre l'action musculaire, afin de s'opposer, dans la limite du possible, au raccourcissement.

\j' appareil de contention simple le plus employé est le bandage de Scultet.

208 CUISSE (pathologie).

L'attelle externe doit être assez longue pour dépasser légèrement la plante du pied, d'une part, et pour s'élever d'autre part jusqu'à la crête iliaque; l'attelle interne doit remonter jusqu'au voisinage de l'ischion. On joint ordinairement à ces attelles une attelle antérieure ayant la longueur de la cuisse. L'extrémité supérieure de l'attelle externe doit être fixée au bassin par une bande, ou mieux par un bandage de corps, afin d'empêcher les jnouvements de l'articulation coxo-fémorale. Si l'angle antéro-externe formé par les fragments n'est pas suffisamment effacé par cet appareil, il est avantageux de placer, au-dessous des bandelettes séparées, une petite attelle (attelle immédiate de Dupuytren), disposée de manière à presser directement sur le sommet de cet angle.

L'appareil de Scultet remplit parfaitement toutes les indications dans les cas simples, aussi c'est à lui que l'on recourt le pins ordinairement, au moins dans les premiers temps. Cependant Laurencet a proposé de le remplacer par un coussin bivalve auquel Valette attribue de très-grands avantages. Cet appareil se compose d'un coussin bivalve que l'on obtient en pliant en deux une pièce de cretonne d'une longueur un peu supérieure à celle du membre inférieur et du bassin réunis et d'une largeur d'un mètre. Cette pièce est coupée obliquement à sa partie supérieure, de haut en bas et de dehors en dedans, de telle sorte que son côté externe ait la longueur indiquée précédemment, tandis que son côté interne dépasse très-peu la longueur de la face interne du membre. Cela fait, on fait sur le milieu de l'appareil, de bas en haut, une couture qui remonte jusqu'au niveau du tiers inférieur ; à partir de ce point, la couture se bifunjuc ci obli(|ue de chaijiie côté de façon à laisser libre, sur la base du triangle, un intervalle de 17 à 18 centimètres. Il résulte de là trois cavités : deux latérales et une autre médiane; les deux cavités Littérales sont transformées en coussins par de la balle d'avoine, tandis que la partie médiane reste vide. La face postérieure du membre repose sur cette partie médiane, tandis que les deux coussins latéraux viennent s'appliquer sur ses faces externe et interne. Le membre se trouve ainsi couché dans une gouttière élastique qui, se moulant sur toutes ses sinuosités, le maintient partout, excepté en avant, ce qui permet de le surveiller. Pour donner à l'appareil la solidité nécessaire, on place de chaque côté une attelle que l'on maintient par des lacs circulaires ; une ceinture formée d'une pièce d'étoffe cousue à la partie supérieure du coussin externe entoure le bassin.

Nous avons eu l'occasion de dire combien l'appareil de Laurencet est inférieur à celui de Scultet, malgré sa simplicité plus apparente que réelle.

L'appareil de Scultet et ceux qui lui sont analogues ne sauraient convenir aux enfants nouveau-nés. Guéniot a fait remarquer à la Société de chirurgie, séance du 3 janvier 1872, que l'enfant à une tendance des plus marquées à fléclin' fortement sa cuisse sur l'abdomen, comme dans l'attitude naturelle qu'il avait avant de naître; il ne semble vouloir garder de repos que quand les pièces contentives ont été refoulées au-dessous du foyer de la fracture. Il résulte de là que le cal est énorme, l'os fléchi angulairement et la cuisse plus ou moins raccourcie. Pour remédier à ces inconvénients, il a conseillé un appareil composé d'une plaque de gutta-pei'cha que l'on façonne de manière à constituer deux gouttières ou demi-anneaux, qui restent solidement unis l'un à l'autre. Le premier, de dimensions proportionnées au volume de l'enfimt, est destiné à recouvrir les deux tiers antérieurs de la circonférence du tronc, et cela dans une hauteur d'environ dix centimètres à partir du pubis. Le second, de dimensions beaucoup

CUISSE (pathologie). 209

moindres et uni angulairement à l'autre au niveau du pli de l'aine, est destiné à entourer les deux tiers supérieurs du membre fracturé, dans la moitié ou les trois cinquièmes antéro-ex ternes de sa circonférence. 11 comprime ainsi le sommet de l'angle formé par les fragments et maintient, dans une mesure satisfaisante, la réduction de la fracture. Tout le reste du membre reste libre, et les parties génitales, le siège ainsi que la partie interne des cuisses, se trouvant à découvert, permettent d'administrer convenablement les soins de propreté.

Guéniot a présenté à la Société de chirurgie un enfant traité par cet appareil, chez lequel le cal était solide, régulier, les fonctions du membre entièrement recouvrées.

L'appareil de Scultet peut suffire pendant toute la durée du traitement. Généralement, on le remplace, quand toute crainte de gonflement ou d'inflammation a disparu, par des appareils solidifiés inamovibles ou amovo-inamovibles, appareils qui ont le grand avantage de permettre au blessé de se remuer dans son lit sans que les fragments puissent se déplacer. Nous n'entrerons pas ici dans la description de ces appareils qui occupent une place importante dans l'histoire des fractures en général ; nous rappellci'ons seulement qu'ils ne doivent pas se borner à embrasser la longueur du membre inférieur; il faut de toute nécessité, si l'on veut immobiliser complètement le fragment supérieur, assujettir l'articulation de la hanche par des bandes jetées en spirale autour du bassin.

De tous les bandages inamovibles, le meilleur est celui qui est fait d'après les principes de Burggraeve; c'est dire qu'une couche épaisse de ouate doit être interposée entre le membre et le bandage. Le mieux est de découper la ouate en bandes de 15 centimètres de largeur que Ton applique à la façon des bandes ordinaires; par-dessus la ouate on roule une bande de calicot, puis on enduit toute la surface du bandage ainsi disposé d'une légère couche de colle d'amidon. Des attelles de carton, préalablement ramollies dans l'eau tiède, puis enduites d'amidon, sont appliquées sur les quatre faces du membre dont elles suivent tous les contours ; ces attelles sont maintenues en place par de nouveaux tours de bandes également enduites de colle d'amidon.

Bien entendu, on peut substituer à l'amidon le silicate de potasse. Cette dernière substance a le double avantage de se manier facilement et de se solidifier rapidement.

Un certain nombre de chirurgiens, en Allemagne surtout, emploient exclusivement le plâtre pour solidifier les appareils. Cette substance est avantageuse en ce qu'elle se solidifie assez rapidement pour que des aides puissent maintenir l'immobilité du membre jusqu'à ce que la déformation de l'appareil ne soit plus à redouter. Cependant elle présente des désavantages sérieux pour la construction des appareils inamovibles ; l'un des plus grands est la solidité même du bandage qui fait que, si une indication se présente, il ne peut être enlevé qu'avec une extrême difficulté, au prix d'ébranlements toujours dangereux. Ajoutons que le plâtre éprouve en se desséchant un retrait assez considérable pour que le chirurgien ne puisse arriver, sans une très-grande habitude, à déterminer une contention convenable. Ce fait seul suffirait à empêcher les bandages inamovibles plâtrés d'entrer dans la pratique générale ; nous ne craignons pas d'affirmer, qu'entre les mains de la plupart des chirurgiens, ils sont plus dangereux qu'utiles. On peut tourner les difficultés que nous venons d'indiquer en employant les attelles plâtrées de Maisonneuve ou les gouttières DICÏ. ENC. X.XIV. 14

210 CUISSE (pathologie).

d'Herrgott de Strasbourg; on ne peut objecter à ces appareils que la difficulté de les bien faire, difficulté qu'on peut vaincre par l'habitude.

Quelques cliirurgiens, au lieu de suivre la pratique que nous venons d'indiquer, emploient le bandage inamovible dès le début. Ils suivent, en cela, l'exemple de Seutin, le vulgarisateur du bandage inamovible. Cette pratique est condamnée à bon droit, car, de deux choses l'une : ou bien le gonflement survient après l'application du bandage et il faut enlever celui-ci sous peine de graves accidents, ou bien la cuisse diminue de volume et le bandage ne remplit plus son but. On a dit, il est vrai, que le meilleur moyen de s'opposer au gonflement résidait dans un appareil exerçant une compression douce et uniforme tout en maintenant les fragments. Cela est certainement vrai; mais autant il est facile d'obtenir ce double but avec un bandage de Scultet, autant il est difficile de l'obtenir avec un bandage inamovible même matelassé de ouate.

Ce fait est si évident que les plus chauds partisans de la méthode inamovible employée dès le début ont transformé leurs appareils en appareils amovo-inamovibles. On obtient facilement ce résultat en fendant dans toute leur longueur les appareils construits avec l'amidon, la dextrine ou le silicate de potasse, comme Seutin l'a indiqué; des bandes ou des lacs permettent de les serrer ensuite au degré voulu.

Des procédés spéciaux, dont Van Loo a donné un bon exemple, sont nécessaires pour rendre amovo-inamovibles les bandages plâtrés.

Les appareils de contention simple ne peuvent s'appliquer utilement que dans les fractures n'offrant pas une grande tendance au raccourcissement; quand cette tendance est prononcée il faut lutter contre deux forces, la contraction musculaire et l'élasticité musculaire. Cette dernière est peut-être la plus difficile à vaincre, car elle agit d'une façon permanente.

L'un des procédés les plus simples consiste, quand on a constaté l'insuffisance de la contention simple, à ramener le membre à sa longueur normale par les manœuvres de réduction indiquées précédemment, manœuvres qui ont pour but de vaincre la contractilité musculaire, puis à le mettre immédiatement dans un appareil solide qui, entourant le pied et le fixant dans une situation invariable, remonte jusqu'au bassin qu'il entoure en prenant un point d'appui sur la tubérosité de l'ischion. Mathysen a cherché à remplir ces indications à l'aide d'un bandage solidifié composé de deux parties : une partie supérieure et une inférieure. La partie supérieure s'applique la première et s'étend depuis quatre travers de doigt au-dessus du genou jusqu'à la partie supérieure de la cuisse et du bassin. L'extrémité inférieure de cette première partie du bandage est soigneusement recpuverte de deux ou trois couches superposées de papier buvard, ou bien enveloppée d'une bandelette de taffetas ciré, dans une étendue de 10 à 15 centimètres, afin d'empêcher que le bandage inférieur qui doit emboîter, dans une étendue de 5 à 6 centimètres, cette partie recouverte de papier ou de taffetas ciré, ne s'y colle. La moitié inférieure du bandage commence aux orteils et s'étend jusque sur l'extrémité inférieure du bandage fémoral entourée de papier buvard, qu'elle doit emboîter. De cette manière, on obtient la mobilité des deux parties du bandage que l'on peut faire glisser l'une sur l'autre.

On divise l'extrémité supérieure de cette deuxième partie du bandage avec des ciseaux, dans une étendue de 15 à 20 centimètres. Cette incision à pour but de permettre de resserrer et d'assujettir solidement la moitié inférieure sur

CUISSE (pathologie). 211

la moitié supérieure du bandage, après l'extension suffisante du membre. Pour cela on fait chevaucher les bords de l'incision et on les fixe par quelques liens simples ou par une bande plâtrée. Le bandage, se prolongeant en demi-coque autour de la hanche, est fixé autour du bassin par un bandage de corps ou une ceinture de cuir qui immobilise l'articulation coxo-fémorale.

Buri^crraeve poursuit le même but en appliquant sur le membre l'appareil ouaté et amidonné que nous avons décrit précédemment. Sur ce premier appareil, et avant qu'il soit sec, il place un autre appareil consistant en deux attelles d'acier assujetties supérieurement autour du bassin, inférieurement autour de la jambe et du pied ; ces deux attelles sont brisées au niveau du genou, et munies d'un mécanisme à pignon et à roue dentée qui permet à la moitié inférieure de descendre sur la moitié supérieure : on peut donc allonger l'appareil en faisant tourner la roue dentée et établir une extension réelle ; nécessairement cette extension n'a plus d'action dès que le bandage est sec.

Ce serait jouer sur les mots que de donner aux deux appareils que nous venons de décrire, et à ceux qui sont fondés sur le même principe, le nom d'appareils à extension continue ; dans l'un comme dans l'autre, l'extension n'existe en réalité que jusqu'au moment où l'appareil est sec ou complètement terminé. A partir de ce moment, il n'y à plus qu'une seule action : le maintien du résultat obtenu .

Cette action est importante sans doute, mais ce serait une fâcheuse illusion que de croire qu'elle est toujours suffisante. L'élasticité musculaire continue à agir d'une façon constante, mais variable avec les sujets; si elle agit faiblement, le résultat sera favorable, mais, si elle agit énergiquement, le pied finira par s'étendre dans l'appareil, la jambe se fléchira et le fragment inférieur chevauchera plus ou moins, quelquefois dans une forte proportion. C'est qu'en effet, comme l'a fort bien dit Sarrazin, quelque bien que soit posé un appareil, il se forme toujours des vides, dus soit au tassement de l'appareil, soit à l'amaigrissement du membre.

Nous ferons remarquer, en outre, que ces appareils sont inamovibles au premier chef et que, par conséquent, il peut être dangereux de les appliquer au début d'une fracture.

L'appareil de Raoult-Deslonchamps réunit tous les avantages des deux appareils que nous venons de décrire, sans en avoir les inconvénients. En effet, il n'est pas inamovible et peut être appliqué dès le premier instant de la fracture ; en outre, il permet l'examen des pai'ties ; si l'on constate qu'il est insuffisant à prévenir un raccourcissement étendu, on peut donc recourir à d'autres moyens. Raoult-Deslonchamps, attribuant une valein- peut-être un peu exagérée à son appareil, n'a pas fait ressortir ce dernier avantage qui est à nos yeux l'un des plus importants.

« Pour faire cet appareil (dit Raoult-Deslonchamps), je prends une feuille de zinc n" 12 ou 13 que je taille d'après le dessin suivant (voir fig. 4, t. lY, ¥ série, p. 121), qui est une réduction au 10'"®. L'appareil découpé, on rabat les angles tranchants et on lui donne la forme représentée par la figure 1 . Cet appareil a l'avantage de pouvoir convenir à tontes les fractures de cuisse, quel que soit leur siège, aussi bien à celles du côté droit qu'à celles du côté gauche, et, à la rigueur, à toutes les tailles. Cependant, pour les tailles exceptionnelles, il serait bon d'en avoir de dimensions un peu plus grandes ou un peu plus petites.

212 CUISSE (pathologie).

« Avant de l'appliquer, l'extension et la contre-extension faites et maintenues, on pose sur le membre fracturé les bandelettes du bandage de Scultet, depuis le pied jusqu'à l'aine; cela fait, on mesure soigneusement le membre pour arriver à replier sur elle-même, à la bauteur convenable, la valve interne de l'appareil, de manière que la base arrondie de ce repli vienne s'appliquer exactement au périnée. La partie moyenne de la valve externe est aussi repliée en forme de crocbet. Le membre est ensuite déposé dans l'appareil qui doit être muni d'une bonne couche de ouate, surtout à sa partie supérieure, qui doit prendre son point d'appui sur l'arcade sous-pubienne.

a L'appareil est d'abord fixé en haut, par des tours de bandes en huit de chiffres, qui embrassent la cuisse et le bassin, en s'entre-croisant au-dessus de la petite lame en zinc recourbée dont le talon saillant les empêche de glisser. D'autres tours de bande circonscrivent obliquement le grand trochanter et la crête iliaque du côté opposé et sont maintenus par le crochet ; on termine par les tours horizontaux autour du bassin qui fixent les deux autres divisions de la valve externe. L'appareil se trouve ainsi parfaitement fixé sur la hanche et la partie supérieure du membre, et l'articulation coxo-fémorale est immobilisée. « Des tractions sont alors exercées sur le pied, qui est à son tour bien fixé à la partie correspondante de l'appareil par des lours de bande en étrier.

(' Les vides qui existent entre le membre et l'appareil sont comblés avec de la ouate ; et ce dernier est lacé au moyen de cordons de fil passant par les trous dont l'appareil est percé sur ses bords. On peut, au lieu de ces cordons, employer des lacs à boucle ou mieux encore un bandage roulé qui donnera une plus grande solidité.

« 11 est évident que l'on peut se dispenser de l'application préalable du bandage de Scultet. »

L'auteur a du plusieurs succès à l'emploi de son appareil ; il cite entre autres un brigadier âgé de quarante-quatre ans atteint de fracture ti^ès-oblique de la partie moyenne du fémur ; la guérison fut obtenue sans raccourcissement. Cet appareil mérite donc d'être expérimenté ; si dans le cours du traitement on s'aperçoit qu'il est insuffisant, on pourra toujours lui substituer des appareils à extension continue proprement dite.

Un appareil supérieur à ceux que nous venons de décrire est la grande gouttière Donnet, décrite à 1 article liactures en général; cette gouttière est combinée de manière à permettre l'extension continue, si elle est nécessaire. Malheureusement cet appareil est dispendieux et on ne peut en disposer que dans les tiès-grands hôpitaux.

Appareils à extension continue. Les appareils à extension couliuue, le membre restant dans la direction rectiligne, ont été employés dès la plus haute antiquité. L'emploi des lacs extenseurs et contre-extenseurs, indiqué par J. L. Petit, constitue encore aujourd'hui la base du traitement.

A l'exemple de J. L. Petit, Jobert étendait horizontalement les blessés surun matelas reposant sur une planche de la largeur du lit ; le membre fracturé était couché sur un coussin allongé déprimé en forme de gouttière et remontant du talon jusqu'au pli fessier. L'extension se faisait au moyen d'une pantoufle sans pointe, embrassant le talon et lacée sur le cou-de-pied. La semelle était munie de trois courroies de cuir, deux sur les côtés et au-dessous des malléoles, la troisième au milieu. Ces courroies étaient armées d'une boucle au moyen de laquelle elles étaient fixées au pied du lit, celle du milieu suivant l'axe du mera-

CUISSE (pathologie). 215

bre, les deux latérales obliquant à droite et à gauche. Quant à la contre-extension elle était obtenue au moyen d'une alèze embrassant l'aine du côté opposé à la fracture et iixée à la tète du lit. Une alèze pliée en cravate passait sur le membre fracturée et se fixait à la barre latérale du lit.

Ce système a été perfectionné par Gariel, qui opère l'extension et la contreextension par des lacs de caoutchouc insufflés. Le lacs destiné à l'extension consiste en une sorte de bracelet ou manchon circulaire creux, présentant inférieurement, sur deux points diamétralement opposés, deux prolongements coniques terminés par un ajutage à couvercle métallique.

Le pied étant passé dans cette espèce d'anneau, il suffit d'insuffler ce dernier et de fermer les petits ajutages, pour le convertir en un coussin circulaire qui se moule exactement sur le cou-de-pied, autour duquel il prend un point d'appui. La pression est rendue plus douce encore par l'application préalable d'une bande, qui a pour effet de prévenir le gonflement du pied et de s'opposer à la compression immédiate des téguments par le caoutchouc. La traction s'opère au moyen des deux prolongements de l'étrier qu'on peut fixer aux montants du lit ou à un appareil quelconque. Ces cordons résistants et essentiellement élastiques, dit Gaujot, offrent l'avantage, par leur rétractilité même, de procurer une extension toujours soutenue. Un autre bénéfice que donne cef appareil est de supprimer la douleur causée par la pression du talon lorsque celui-ci repose sur un plan un peu résistant : le talon, soulevé par le bourrelet circulaire, est à l'abri de tout contact. Le lacs contre-extenseur est un tube de 1 mètre environ, renflé dans son milieu et attaché de la même manière que l'appareil extenseur. Le renflement cylindrique est destiné à appuyer sur les régions fessière, périnéale et inguinale.

Les lacs de caoutchouc de Gariel sont certainement supérieurs aux lacs ordinaires. Il ne faudrait pas croire cependant qu'ils mettent complètement à l'abri des pressions douloureuses et des excoriations. Sarrazin dit avoir vu des malades se refuser à supporter la douloureuse action des tractions et des pressions continues produites par le caoutchouc.

Nous ferons remarquer que le système de Jobert, même modifié par Gariel, n'assure pas une immobilité absolue. Sollicité par la gêne que lui font éprouver l'extension et la contre-extension, le blessé ne saurait manquer d'exécuter des mouvements de latéralité du tronc et même du bassin, mouvements limités sans doute, mais qui cependant retentissent sur le foyer de la fracture.

La plupart des chirurgiens ont abandonné ces appareils, qui ne présentent pas une garantie suffisante. On se sert encore aujourd'hui de l'appareil de Desault dont on trouve partout les éléments. Nous ne décrirons pas les détails de cet appareil connu de tous, et qui, d'ailleurs, est étudié à l'article fractures. Nous rappellerons seulement qu'il est composé d'un appareil de Scultet dont l'attelle externe, remontant jusqu'au-dessus de la crête iliaque et descendant audessous de la plante du pied, reçoit les lacs extenseur et contre-extenseur. Le lacs contre-extenseur entoure la racine de la cuisse et prend son point d'appui sur l'ischion. Le lacs extenseur prend son point d'appui sur le cou-de-pied et le tendon d'Achille. L'extension et la contre-extension se font toutes deux dans un sens oblique à l'axe du membre, ce qui est un sérieux inconvénient ; on a conseillé de placer l'extension dans l'axe du membre en réunissant l'extrémité inférieure des attelles externe et interne par une barre transversale sur le milieu de

214 CUISSE (pathologie).

laquelle se fixent les lacs extenseurs, mais cette modification n'est pas suffisante, puisqu'elle n'empêche pas la contre-extension d'agir obliquement.

Boyera remplacé l'appareil de Desault par un appareil auquel il donne le nom de machine pour assurer l'extension continuelle du membre inférieur. L'appareil de Boyer ne diffère pas, par son principe, de celui de Desault modifié par la barre transversale ; ici encore la contre-extension, se faisant par uu lacs fixé à l'attelle externe et prenant son point d'appui sur l'ischion, est oblique ; l'extension, au contraire, est dirigée selon l'axe du membre, car elle se fait au moyen d'une semelle mobile fixée sur le pied par des lanières de cuir, semelle mobile sur l'attelle externe, au moyen d'une vis sans fin.

Dans l'un et l'autre appareil, si l'extension doit être forte, les lacs déterminent des douleurs par leur pression et souvent même des escharifications : ils ne peuvent donc être employés que chez des sujets jeunes, assez énergiques pour supporter la douleur, et doués d'une grande vitalité.

On a aussi conseillé de pratiquer l'extension en plaçant le membre dans des boîtes rectangulaires ; tous ces appareils dérivent duglossocome deGalien, caisse de bois munie, à la partie supérieure de ses parois latérales, de deux poulies destinées à rélléchir les lacs conlre-exlenseurs. Le plus parfait de ces appareils est la boîle de Baudens.

La paroi inférieure ou plancher de cette caisse mesure 1 mètre 25 de longueur, sur 0 mètre 24 de largeur. Dans la partie correspondante au bassin, elle est fortement échancrée en dedans, de telle sorte qu'à sa partie externe et supérieure elle n'a plus qu'une largeur de 8 contimètres environ; sur le bord supérieur de cette portion lélrécie se trouve une encoche qui sert de point de réflexion aux lacs externes. La paroi externe a 0 mètre 26 de hauteur ; sa longueur est égale à celle du plancher, de telle sorte que, l'appareil en place, elle atteigne la crête iliaque ; l'interne a la même hauteur, mais une longueur de 0 mètre 90 seulement, afin que son bord supérieur s'arrête à deux travers de doigt, environ, en avant du périnée. La planche plantaire qui ferme la partie inférieure de la boîte a la même largeur que le plancher et la même hauteur que les parois latérales. Elle est maintenue relevée par deux crochets qui s'engagent dans deux pitons fixés sur les côtés. Ces trois parois s'articulent au plancher par des charnières. Elles sont percées de trois rangs parallèles de trous distants les uns des autres de 5 à 6 centimètres et assez larges pour admettre le doigt.

Le plancher est recouvert d'un petit matelas de crin très-souple et assez épais pour que le membre puisse s'y creuser une gouttière pour sa face postérieure. Deux ou trois petits coussins sont disposés en pyramide sous le jarret, afin d'imprimer à l'articulation du genou un léger degré de flexion.

La contre-extension se fait au moyen d'un solide anneau construit en caoutchouc ou en crin recouvert de peau de daim, anneau dans lequel on engage le membre jusqu'à sa racine, en ayant soin qu'il porte en plein sur le périnée, le grand trochanter demeurant complètement dégagé. Une corde flexible, pliée en double, est attachée en haut de cet anneau ; après l'avoir tiré en haut, elle passe dans l'échancrure du bord supérieur du plancher, puis vient se fixer à la paroi

digitale.

La boîte de Baudens, admirablement conçue, rend l'extension aussi inoffen sive que possible en multipliant ses points d'appui qui sont pris sur le genou et le cou-de-pied, par l'intermédiaire d'un bandage amidonné empêchant toute

CUISSE (pathologie). 215

pression ; malheureusement la contre-extension se fait obliquement comme dans les bandages de Desault et de Boyer.

On peut rapprocher de la boîte de Baudens l'appareil polydactyle de J. Roux et l'appareil de Gaillard de Poitiers, en faisant remarquer toutefois que ces derniers peuvent agir à volonté dans l'extension ou dans la demiflexion.

Laugier recommande l'emploi d'un appareil qui rappelle celui de Desault, mais qui a le double avantage de placer l'extension et la contre-extension dans l'axe du membre et d'adoucir les pressions. Un bandage roulé étant d'abord appliqué depuis les orteils jusqu'au genou, on place, sous la plante du pied, le milieu d'un large ruban de fil dont on relève les extrémités le long et de chaque côté de la jambe; on fixe ensuite ce ruban dans les couches d'un bandage inamovible en papier, de telle sorte qu'en aucun point il n'est en contact avec la peau. Les deux chefs de ce ruban, repliés en bas, se fixent à l'extrémité inférieure des attelles externe et interne pour faire l'extension. Pour la contreextension, l'extrémité supérieure de l'attelle externe est engagée dans un gousset disposé sur un bandage de corps, tandis que l'attelle interne est reçue dans un gousset formé par le drap fanon. Les principes sur lesquels repose l'appareil de Laugier sont excellents; cependant Gaujot a eu raison de faire remarquer que tout cet appareil, construit en linge et en papier, se relâche Wte et n'a qu'une bien faible action.

Bevan a fait connaître en 1862 un appareil très-puissant qui rend aussi la contre-extension parallèle à l'axe du membre, en prenant appui par des tiges de fer sur l'ischion, sur la branche horizontale du pubis et un peu au-dessous de la crête iliaque; la puissance même de cet appareil est un danger; il fait craindre des eschares sur les points d'appui. L'appareil de Hodge (de Philadelphie), qui remplit le même but, semble de beaucoup préférable, car il est disposé de façon à donner une puissance considérable à la contre-extension tout en la rendant, autant que possible, exempte de dangers. A l'attelle externe Hodge ajoute une tige de fer forgé fixée à l'aide d'une vis à écrou mobile. La portion supérieure de cette tige est recourbée à angle presque droit, de manière â présenter un bras de levier transversal, long de six pouces environ et muni d'un crochet à son extrémité. Ce bras de levier est dirigé en dedans, à droite '©u à gauche, suivant le côté du corps sur lequel l'appareil est appliqué. La portion verticale de la tige doit avoir une longueur suffisante pour faire que le bras de levier horizontal soit placé au-dessus de l'épaule du côté malade et sur un plan antérieur, de façon à ne pas gêner le membre correspondant. Au crochet terminal du bras de levier de la tige on fixe le lacs contre-extenseur. Celui-ci est constitué par une longue bande d'emplâtre adhésif, large de deux à trois pouces, appliquée verticalement le long de la face antérieure et de la face postérieure du tronc.

L'application de cette bande doit être faite de telle sorte que, le chef anté- -rieur partant du pli inguinal et le chef postérieur aboutissant à la fesse, le milieu de la bande forme au-dessus de l'épaule une anse à court rayon. L'écartement de cette anse est ensuite assuré par l'interposition d'une petite traverse de bois, et le tout est relié par un ruban de fil au crochet terminal du bras de levier. Afin d'assujettir la bande adhésive et de prévenir son décollement, il est nécessaire de placer sur elle, de distance en distance, trois ou quatre bandes ïtransversales faisant le tour du tronc.

216 CUISSE (pathologie).

Par cette disposition, dit Gaujot, la contre-extension est rendue rectiligne; les moyens par lesquels elle est effectuée sont à peu près exempts de dérangement, et le malade, maintenu dans le décubitus horizontal, est empêché de s'asseoir, ce qui évite tout déplacement entre les fragments. La principale objection que l'on puisse adresser à ce procédé est relative aux inconvénients de l'emplâtre agglutinatif employé comme moyen de préhension ; il y a aussi la crainte de voir les bandes transversales causer quelque gêne à la respiration. On pourrait peut-être modifier avantageusement cette partie de l'appareil en remplaçant les bandes adhésives par des lacs pris dans un bandage solidifiable appliqué autour du bassin. Quoi qu'il en soit, l'idée de ce procédé est rationnelle, et le prolongement de l'attelle externe par la tige coudée destinée à donner à la contre-extension une direction rectiligne devrait être généralement adopté.

Les médecins américains se sont aussi occupés de rendre l'extension plus tolérable qu'elle ne l'est dans les appareils de Desault et de Boyer, tout en lui donnant une plus grande énergie et une réelle continuité d'action. Au lieu de lacs qui viennent se fixer sur le membre inférieur, ils ont indiqué l'emploi de bandelettes de diachylon, bandelettes qui eiTveloppent presque toute la surface du membre dans une sorte de guêtre, et se terminent inférieurement par des anses solides se» fixant à une vis placée à la partie inférieure de l'attelle externe. Les détails de cet appareil sont décrits dans ce Dictionnaire (t. IV, 4^ série, p. 140); au lieu de fixer l'anse de diachylon à une vis, on peut la prolonger par une corde solide qui, après s'être réfléchie sur une poulie, porte à son extrémité un poids ou mieux un sac de sable.

Le poids agissant d'une façon constante exerce une action vraiment continue; il n'en est pas de même des lacs ordinaires qui, partant du membre inférieur, vont s'attacher sur l'appareil ou sur le lit, comme cela existe dans tous les appareils que nous avons examinés jusqu'ici ; ces lacs une fois tendus au degré convenable assurent l'immobilité, mais ne font plus aucune traction; au contraire ils se détendent insensiblement ; l'extension ne se fait en réalité que quand le chirurgien juge à propos de les resserrer: il y a donc là, en réalité, extension intermittente et non pas extension continue.

Amesbury et M. Smith avaient déjà indiqué la traction constante par des poids, mais ces poids suspendus à des lacs ordinaires n'avaient pas une action suffisante. Il suffit en effet qu'un poids appliqué de cette façon s'élève à 4 ou 5 kilogrammes pour qu'un homme, même vigoureux, refuse de s'y soumettre. Or une expérience de Sarrazin démontre que ce poids est insuffisant. Coupons, ditSarrazin [Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratique) , un membre d'un volume égal à celui où siège la fracture, enveloppons-le comme le membre blessé, déposons-le sur un lit dans des conditions absolument identiques à celles dont nous étudions les effets, et il ne sera pas déplacé par les tractions si peu considérables que le malade a consenti à supporter. Si nous fixions un dynamomètre entre les deux segments de l'os divisé par la scie, l'aiguille resterait à 0. Il est donc démontré pour nous que les tractions continues tolérées par les malades sont contrebalancées par le poids du membre et des objets dont on l'enveloppe, par la pression et le irottement qu'il exerce sur le lit et les coussins où il est déposé. Elles n'ont pas, par conséquent, l'efficacité qu'on leur attribue pour lutter contre l'élasticité musculaire et contre le chevauchement des fragments. »

Avec le système américain cette objection perd beaucoup de sa valeur, car les malades peuvent supporter la traction d'un poids largement suffisant pour produire un effet utile.

Appareils de demi-flexion. — Le traitement des fractures de la cuisse par la demi-flexion a été préconisé par Pott qui faisait reposer le membre sur son côté externe. Cette situation était gênante et ne permettait pas de procéder convenablement à la réduction : aussi tous les chirurgiens qui adoptent cette méthode placent les blessés dans le décubitus dorsal, le membre reposant sur un double plan incliné.

Le type de cet appareil est le double pupitre de White et de James, composé simplement de deux plans en bois formant un angle sur lequel repose le jarret; les deux plans sont réunis à leur sommet par des charnières permettant d'ouvrir l'angle à divers degrés, afin que le membre puisse être placé, à volonté, dans un degré de flexion plus ou moins considérable.

A. Gooper donnait à son pupitre une largeur de 50 centimètres, afin que le membre sain pût y reposer en même temps que le membre fracturé. Son but était d'empêcher les mouvements du bassin, mouvements inévitables, si un seul membre est dans la position demi-fléchie; le bassin, étant placé un peu audessus du plan du lit, s'incline nécessairement vers le membre demeuré horizontal, et ce mouvement a pour résultat une rotation plus ou moins pi-ononcée du fragment supérieur.

Marcelin Duval a remplacé les doubles plans inclinés en bois par un double cadre à fond sanglé qui expose moins que l'angle saillant des pupitres ordinaires aux douleurs que détermine la pression sous le jarret.

En employant la méthode de la demi-flexion pure, on espère obtenir l'extension et la contre-extension sans le secours de lacs tracteurs. Le bassin, ne touchant pas le lit, fait l'extension par son propre poids, tandis que la contreextension est produite par le poids de la jambe reposant sur le plan incliné antérieur; ces forces sont minimes sans doute, mais on pen-:e qu'elles sont suffisantes parce que la position met les muscles dans un état de relâchement qui les empêche d'agir comme ils le font dans l'extension.

Depuis Malgaigne et Bonnet, on a beaucoup discuté sur ce qu'il y avait de vrai dans ce relâchement musculaire. Nous demeurons convaincu que l'élasticité musculaire agit moins dans la position fléchie que dans la position étendue et que par conséquent cette situation est favorable. Mais elle est insuffisante à empêcher le raccourcissement, si la tendance au déplacement est un peu considérable; ce serait, en effet, se faire une illusion que de croire qu'il suffit, pour obtenir une contre-extension réelle, de donner au plan incliné une longueur suffisante pour que le bassin ne pût reposer sur le lit. Pour éviter la douleur que fait éprouver la pression sous le jarret le malade se laisse glisser, sans en avoir conscience, en sorte que peu à peu le tronc se rapproche du plan incliné, tandis que la colonne vertébrale se fléchit et fournit un point d'appui au bassin.

Si à l'exemple de Dupuytren on cherche à rendre la pression plus douce en remplaçant les plans en bois ou en toile par des piles de coussins, ceux-ci s'affaissent et le but est complètement manqué.

^ Ce sont ces raisons, jointes au peu d'efficacité du plan incliné contre les déplacements musculaires, qui ont motivé le discrédit dans lequel est tombé ce mode de traitement.

218 CUISSE (pathologie).

Cependant la méthode de la demi-flexion ne doit pas être abandonnée; elle ,peut rendre des services très-réels, mais à la condition d'être secondée par une extension sérieuse.

Malgaigne employait un plan incliné permettant d'agir par extension, si cela ■était nécessaire. 11 recommande de coucher le blessé sur un plan bien horizontal; pour obtenir ce résultat, il place une large planche sous le matelas et ne laisse sous la tète qu'un traversin ou un simple oreiller. Le membre est ensuite placé sur un double plan incliné muni d'un rebord formé d'une languette de bois destinée à empêcher les coussins de glisser ; la portion jambière porte à sa partie inférieure une semelle fixe sur laquelle le pied est fixé solidement, après avoir été ramené à la direction verticale. Si l'étendue du raccourcissement fait sentir la nécessité de le combattre, on passe sous l'aine une alèze dont les chefs vont s'attacher au chevet du lit et exercer une extension sur le bassin.

Koppenstaedter, Carrez, Loreau, Ferdinand Martin, ont inventé des appareils, se proposant aussi de faire l'extension continue dans la situation demi-fléchie, appareils dont on trouve une minutieuse description dans l'arsenal de la chirurgie contemporaine.

Beau, de Toulon, a proposé dernièrement un appareil ingénieux qui dérive tout à la fois de la gouttière de Bonnet et du lit-brancard de Palasciano. La partie fondamentale de cet appareil se compose de deux gouttières, l'une jambière, l'autre crurale, en fil de fer. La gouttière crurale peut s'allonger ou se raccourcir à volonté; la goutlièrc jambière peut se relever plus ou moins de façon à constituer un plan incliné mobile sur un cadre solide en fer; des prolongements permettent de prendre un point d'appui sur le tronc. L'extension se fait d'après le système décrit par Le Fort devant la Société de chirurgie (séance du 23 janvier 1 869): Des bandes de diachylon sont appliquées longitudinalement sur la surface de la ■ cuisse, de manière à former des V dont les pointes sont libres et constituent, de chaque côté du genou, une anse à laquelle s'applique un lacs extenseur. Ces bandelettes longitudinales sont maintenues par des bandelettes circulaires peu serrées, ou par des bandes imbibées de collodion, qui n'exercent sur la cuisse aucune compression. Ce moyen permet de mettre en usage une force extensive assez considérable, sans empêcher les mouvements du genou, qui reste libre et qu'on peut faire mouvoir, sans nuire à l'action de la force extensive. Les lacs extenseurs partant des bandelettes longitudinales descendent de chaque côté du genou, passent sur des poulies portées sur un anneau entourant la jambe vers sa partie supérieure, et se portent de là sur d'autres poulies placées sur l'extrémité pédieuse.

Les avantages invoqués par Beau sont les suivants : 1° la contre-extension est obtenue uniquement par le poids du bassin; 2" l'extension exercée sur la cuisse est directe, immédiate et mathématiquement graduée ; 3° l'immobilité est assurée; de plus la circonférence du membre est complètement entourée et uniformément comprimée, une attelle de carton ouatée et matelassée étant reliée, en avant, à la gouttière crurale, par trois ou quatre lacs ; -4° le membre sain étant soutenu sur un plan incliné identiquement semblable à celui qui soutient le membre fracturé, l'abaissement du côté correspondant du bassin, et par conséquent la rotation du fragment supérieur, ne sont pas à craindre ; le tronc lui-même étant fixé, ce fragment est maintenu dans une immobilité absolue; 5° le membre peut être placé dans les degrés de flexion les plus variés^ et l'on peut imprimer à la jambe, aussi souvent qu'il convient, des mouvements d'extension et de flexion,

CUISSE (PATHOLOGIIÎ). 219

sans nuire à l'immobilité de la cuisse; 6" les pansements se font facilement dans les cas de fractures compliquées.

Sur trois cas de fracture simple, Beau en a guéri deux, avec un centimètre de raccourcissement, et un sans raccourcissement.

Dans ces derniers temps, Ilennequin a proposé un appareil sur lequel il convient de nous arrêter un instant en raison des magnifiques résultats qui ont été attribués à son emploi. Avec cet appareil, a dit Desormeaux dans un rapport à la Société de chirurgie, les chirurgiens doivent plutôt se préoccuper d'un allongement absolu que d'un raccourcissement sensible. L'appareil Ilennequin se compose d'une gouttière cl de pièces extensives et " contre- extensives :

i° Gouttière. La gouttière se compose de deux armatures articulées au

niveau du genou et complètement indépendantes, l'une pour la cuisse, l'autre

1 pour la jambe. La première (fig. i) se compose de deux bandelettes longitudinales

^' BB', armées de boutons à leurs extrémités libres, beaucoup plus longues que le

fémur et réunies par deux autres bandelettes demi-circulaires ; un tissu de fil

de fer interposé entre ces bandelettes les convertit en gouttière.

'*! La pièce jambière (fig. 2) est composée de deux bandelettes arquées MM' s'adap-

tant à la gouttière crurale dans toutes les positions au moyen des boulons NN'

qui s'engagent dans les coulisses LL' des bandelettes fémorales. Les bandelettes

I» jambières sont réunies à leur extrémité inférieure par une pédale P de chaque

côté de laquelle sont placées deux cadres 00'. Cette pédale peut s'incliner à

^ droite ou à gauche. Les cadres 00' portent des galets RR' servant de poulies

lf| de réflexion aux élastiques, lorsque l'on fait l'extension dans la position recti-

iiij ligne, ce qui est exceptionnel, et des boucles SS' destinées à arrêter les élas-

à tiques. Les pièces jambières ne servent que quand on veut transformer l'appareil

à d'Hennequin en appareil d'extension rectiligne.

m 2° Pièces extensives. Elles sont au nombre de deux : 1 » un bracelet aa' (fig. 5)

é se fixant à l'extrémité inférieure de la cuisse et fortement rembourré sur la partie

ui bb' qui doit être en rapport avec les condyles du fémur; ce bracelet est muni

ti de deux muscles artificiels ce' terminés par des lanières percées de trous qui, se

slil fixant sur les boutons placés à la face interne des bandelettes longitudinales BB'

é {^'g- *)' servent à l'extension ; les rubans gradués dd' indiquent en kilogrammes la

!«[ force de traction ; 2" une molletière ee' (fig. 4), en cuir moulé, s'appliquant sur le

j^ mollet aussi haut que possible; une rigole médiane est destinée à protéger les

vaisseaux et les nerfs du creux poplitc; des muscles artificiels ce' vont se fixer

sur les bandelettes longitudinales de la gouttière crurale. La molletière con-

Ij tribue à l'extension, en jouant le rôle d'une poulie de réflexion qui transforme

en traction le poids de la jambe. Celle-ci devient un levier du premier genre

dont la résistance est à l'extrémité supérieure du tibia ; la puissance dans la

longueur du bras du levier inférieur; le point d'appui au siège d'application

de la paire de muscles. Plus le point d'appui se rapprochera de l'extrémité

supérieure du tibia, plus la puissance sera considérable, et réciproquement.

5° Contre-extension. Elle se fait sur trois points, la tubérosité ischiatique, la branche horizontale du pubis, et la fosse iliaque externe : elle nécessite donc ^1 trois pièces (fig. 1), Pour la tubérosité ischiatique, c'est un coussin i, en forme de ^ croissant, fixé à la bandelette demi-circulaire supérieure qu'il devance d'environ ^ 5 centimètres ; pour la branche horizontale du pubis, c'est un petit coussin en ^ «orme de boudin H, traversé par un canal dans lequel s'engage l'extrémité d'une

220 CUISSE (pathologie).

tige coudée F'. Pour la fosse iliaque externe, c'est une pelote ovalaire G, portée

sur une tige F.

Pij,. 4. A, goultiiVe crurale. — BB', bandelettes armées de boutons à leurs extrémités libres. ce. coussinets à vis de pression servant à arrêter les mouvements de rotation et de va-et-vient de la tige coudée. — D, lige coudée portant une coquille et pouvant se placer à droite ou à gauche de la gouttière. — E, coquille bivalve à charnière renfermant une sphère en bnis. — FF', tiges qui traversent la sphère et poitenl les pelotes. — GG', pelotes iliaques. — H, coussin pubien.— J, coussin ischiatiquc en forme de croissant. — LL', coulisses destinées à recevoir les boulons NN' de l'armature inférieure.

"il

Fig. 2. — Accessoires. — MM', bandelettes arquées s'adaptant à la gouttière crurale dans toutes les positions, an moyen des boulons MN'. — 00', cadres placés de chaque côté de la pédale. — P, pédale. RR', galets servant de poulies de réflexion aux élastiques, lorsqu'on fait l'extension "la' rectiligne. — SS', boucles^ destinées à arrêter les élastiques.

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Fig. 3. FJg- 4-

Fig. 3. — aa', bracelet se fixant à l'extrémilé inférieure de la cuisse. — hV , points fortement rembourrés en rapport avec les condyles du fémur. — ce', muscles artificiels terminés par des lanières percées de trous. — dd\ rubans gradués indiquant en kilog. la force de traction. Fig. 4. — e, molletière. — {' , rigole destinée à protéger les vaisseaux et les nerfs du creux poplile- gg' , petites lanières venant se lixer au bracelet aux points d'attache des muscles artificiels.

Les deux tiges FF'.

coudées à angle droit, traversent une sphère en buis, coupée

CUISSE (pathologie). 221

en deux parties, selon l'un de ses grands cercles ; sur la surface de section est creusée une rainure transt'orme'e en canal par la juxtaposition des hémisphères ; la largeur du canal étant plus petite que l'épaisseur des deux tiges réunies, les deux hémisphères ne peuvent ariiver au contact que s'ils sont fortement pressés l'un contre l'autre. La sphère de huis est reçue dans une coquille E, à deux valves fortement échancrées. Ces deux valves sont réunies, à une de leurs extrémités, par une charnière, à l'autre par une vis de pression; leurs suifaces concaves hérissées de dents qui, mordant dans la sphère de buis, arrêtent ses mouvements et la fixent dans une position quelconque. L'une des valves est articulée à une tige d'acier D, coudée à angle droit, traversant un coussinet C, rivé sur la bandelette longitudinale de la cuisse; un deuxième coussinet c! permet de placer la tige coudée sur le côté opposé, afin que l'appareil puisse servir aux deux membres. Ces coussinets arrêtent tout à la fois les mouvements de rotation et de va-et-vient de la tige coudée.

L'ensemble du système de contre-extension forme donc une sorte de collier qui embrasse la racine du membre inférieur en s'appuyant sur les saillies de l'os des iles. Les pelotes peuvent être arrêtées sous une position donnée; de plus, elles sont indépendantes, en sorte que l'on peut soulager l'un des jioints d'appui en reportant la pression sur les autres.

En effet, l'appareil étant appliqué, si on veut soulager la tubérosité ischiatique, on pousse vers le bassin la tige coudée. La contre-extension qui était répartie sur les trois points se trouve, par ce mouvement, reportée entièrement sur la fosse iliaque externe et sur la branche horizontale du pubis, sans que le membre ait été dérangé. Yeut-on soulager la branche horizontale du pubis (c'est le cas le plus fréquent), on imprime à la sphère un mouvement de rotation dans un plan horizontal, mouvement qui aura pour but d'élever la pelote iliaque et d'abaisser le coussin pubien. On peut encore arriver au même résultat en remplaçant le coussin pubien par une autre pelote iliaque que l'on appliquera dans la fosse iliaque du côté opposé. Les branches coudées, dans ce cas, ..embrasseront tout le bassin, et les deux fosses iliaques seront simultanément mises en réquisition.

Se trouve-t-on dans l'obligation d'alléger la fosse iliaque externe, il suffit d'imprimer à la sphère en buis, après l'avoir préalablement relâchée, un mouvement de rotation dans un plan horizontal, en sens contraire du précédent. La pelote s'abaisse et le coussin pubien s'élève légèrement. Desire-t-on soulager simultanément la fosse iliaque et le pubis, on recule la branche coudée, et les deux pelotes s'abaissent en même temps. Du reste, la tubérosité ischiatique peut supporter longtemps à elle seule le poids de la contre-extension.

Il est bon de remarquer que la cuisse dans le système de M. Hennequin doit reposer sur un plan horizontal, tandis que dans les autres appareils de flexion la cuisse est placée sur un plan incliné de bas en haut en partant du bassin, de telle sorte que le genou est plus élevé que ce dernier ; cette dernière situation a, suivant Hennequin, le défaut de ne pas tenir compte de la pesanteur du fragment inférieur : le poids de celui-ci viendrait s'ajouter à la masse musculaire pour lutter contre l'extension continue. Hennequin ajoute une si grande importance à la pesanteur, qu'il exprime le regret de n'avoir pu arriver à placer la cuisse sur un plan incliné descendant.

Quoi qu'il en soit, le blessé auquel on veut appliquer l'appareil Hennequin doit être placé dans la situation suivante : le tronc légèrement incliné en

avant, la cuisse repose sur un plan horizontal, en abduction modérée et en rotation externe, la jambe étant fléchie au tiers. Pour arriver à ce dernier résultat, la cuisse reposant sur le plan du lit, il faut nécessairement laisser pendre la jambe hors du lit, le pied reposant sur une chaise garnie d'un coussin.

Le but que poursuit Hennequin par cette situation, bizarre en apparence, est le relâchement des muscles au plus haut degré possible. L'inclinaison du bassin en avant, jointe à l'abduction, corrige la tension du triceps due à la llexion de la jambe qui a relâché les muscles de la région postérieure de la cuisse.

L'abduction, il est vrai, a pour résultat de mettre en tension les muscles adducteurs, mais Hennequin voit là plutôt un avantage qu'un inconvénient, car cette tension a pour résultat de forcer les deux premiers adducteurs à réunir leurs efforts pour ramener en dedans les fragments qui ont une si grande tendance à se porter en dehors. Le grand adducteur, dont la tension serait plus nuisible qu'utile, est beaucoup moins influencé que les deux premiers par la position ; l'extension continue suffit amplement à contrebalancer son action.

La situation imj)rinice à la jambe permet aux lacs appliques sur la partie supérieure du mollet d'agir dans le sens de l'axe du fémur au même titre que ceux qui sont appuyés sur les condyles du fémur. C'est là un avantage considérable, car, si l'un des deux points sur lesquels s'applique l'extension devient trop sensible, on peut le soulager en reportant l'effort sur le point opposé.

Ceci posé, l'appareil s'applique de la façon suivante : après avoir entouré le pied, la jambe et les condyles du fémur, d'un bandage ouaté compressif, on place le bracelet au-dessus du genou et la molletière sur les jumeaux ; on passe la gouttière sous la cuisse, en ayant soin que la tubérosité de l'ischion vienne s'arc-bouter contre le croissant. Le membre est mis en abduction modérée, la pelote ajustée sur la fosse iliaque externe et le coussin sur la branche du pubis, à moins que, toutefois, on ne remplace ce dernier par une autre pelote iliaque. Les pièces étant bien assujetties contre les saillies osseuses, on les fixe dans leurs positions respectives par les vis de pression de la coquille et du coussinet. On procède ensuite à l'extension : c'est, du reste, très-simple, quand on met le membre en première position. La jambe étant fléchie à angles obtus, on attache les lanières qui terminent les muscles artificiels aux boutons disposés sur les faces internes des bandelettes de la gouttière crurale.

La figure 5 représente l'appareil Hennequin en place.

Les appareils compliqués que nous venons d'indiquer ont un inconvénient majeur, leur prix élevé, qui empêche de les utiliser ailleurs que dans les grands hôpitaux.

Hennequin a indiqué le moyen d'appliquer tous les principes de son appareil mécanique à l'aide d'un appareil improvisé que l'on peut constituer temporairement avec des attelles et du linge, comme cela a lieu pour l'appareil deScultet.

Dans l'appareil improvisé, les points d'appui et l'extension demeurent les mêmes que dans l'appareil mécanique; la cuisse repose aussi sur un plan horizontal dans une abduction légère, la jambe étant fléchie au tiers ou environ.

Nous donnons la description de cet appareil en reproduisant exactement le texte de Hennequin.

Pour faire l'extension, après avoir entouré le pied, la jambe et le quart inférieur de la cuisse d'un bandage ouaté compressif, nous appliquons le milieu d'une serviette pliée en cravate sur la face antérieure de la cuisse, immédiatement au-dessus de la rotule; nous conduisons ses deux chefs dans le creux

CUISSE (pathologie).

poplité, où ils se croisent, en allant l'un à droite, l'autre à gauche, nous les ramenons sur la face antérieure de la partie supérieure de la jambe où ils sont noués ensemble. Ainsi disposée, la serviette représente assez exactement un 8 de chiffre, comprenant dans un de ses anneaux la partie inférieure de la

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cuisse qu'elle embrasse et étreint solidement; dans l'autre, la partie postérieure du mollet. Elle prend donc ses points d'appui, d'une part sur les condyles du fémur, de l'autre sur la face postérieure et supérieure de la jambe où ses chefs s'entre-croisent. Une petite corde, attachée sur les côtés du nœud de

224 CUISSE (pathologie).

l'anneau jambiei-, va se réfléchir sur le dossier d'une chaise dont le siège supporte le pied, ou sur une poulie disposée à cet effet. Un corps pesant faisant l'extension est suspendu à son extrémité opposée. Ce lien extenseur remplace le bracelet et la molletière de notre appareil mécanique. En attachant la corde d'un côté ou de l'autre du nœud, on déplace la pression que l'on transporte tantôt sur la face externe, tantôt sur la face interne de la jambe. La contreextension se fait de la même manière et par le même moyen. Une serviette, également pliée en cravate, embrasse la racine du membre : sa partie médiane logée dans le pli fessier prend un point d'appui solide sur la tubérosité de l'ischion, un de ^es chefs dirigé en dehors, dans la fosse iliaque externe, s'arrête contre la crête de l'os des iles ; l'autre, en dedans, suit le pli génito-crural, en s'appliquant sur les branches descendante et horizontale du pubis. Les deux chefs, ramenés sur l'abdomen, se croisent au-dessus du ligament de Fallope, évitant ainsi de comprimer les vaisseaux. A leurs extrémités est nouée une corde qui comprend dans son anse un des montants ou tout le panneau de la tète du lit. La serviette et la corde forment un 8 de chiflre dont l'anneau inférieur embrasse la racine de la cuisse, et le supérieur la tête du lit.

L'entre-croisement des chefs sur l'abdomen est une gêne pour quelques malades; on peut alors renverser la position de la serviette, de manière que sa partie médiane corresponde au triangle de Scarpa, et que rentre-croisement ait lieu en arrière, au niveau du sacrum. La figure ci-jointe représente la serviette retournée. Les nœuds A, B (fig. 6) se trouvent en-dessous du sacrum,

Fig. 6.

Cette disposition est moins gênante que les précédentes, et, si l'on empêche la compression des vaisseaux, le malade sera à son aise; il pourra s'asseoir dans son lit et se soulever facilement pour remplir ses Jonctions. Lorsque l'entrecroisement des chefs du lacs contre-extenseur se fait en arrière, sa partie médiane, prenant un point d'appui sur la face antérieure de la cuisse, au niveau et un peu en dessous du ligament de Fallope, exerce sur les vaisseaux fémoraux une compression qui, surtout chez les sujets âgés, fait obstacle à la circulation en retour, d'oii œdème du membre. Comme cette disposition est moins gênante pour le blessé, il y a avantage à la conserver, si on peut éviter le léger inconvénient que nous venons de signaler et qui, du reste, est loin d'être constant^Eu enroulant la serviette d'une certaine manière, la chose est facile. Pour cela, on l'étalé de quart sur une table, on place à 5 centimètres de chaque côte de son milieu deux bandes d'ouate, larges de 15 centimètres, longues de oO centi-

CUISSE (i'atiiologie). 225

mètres environ. L'espace qui les sépare est donc de 10 centimètres. En la roulant on obtient un cylindre, renflé dans les points où se trouvent les bandes d'ouate, étranglé au niveau de l'espace vide qui les sépare. Pour accuser encore davantaoe la partie étranglée, on serre avec deux fils placés aux limites des bords en regard de l'ouate la partie correspondante de la serviette. On obtient un espace rétréci, long de 10 centimètres, compris entre deux cylindres d'un diamètre beaucoup plus grand. En disposant la serviette roulée sur la racine du membre de façon que sa partie étranglée corresponde aux vaisseaux, on évite la compression qu'elle pourrait exercer sur ces derniers, et on ménage aux points d'appui une pression douce et résistante. Ainsi modifié, le lacs contre-extenseur remplit les indications sans produire d'œdème. Nous n'avons eu qu'à nous en louer dans les quelques cas où nous l'avons employé de cette

manière.

Dans cette disposition du lacs contre-extenseur, nous ferons remarquer qu'on ne peut compter sur la tubérosité ischiatique, parce que l'entre-croisement se fait au-dessus d'elle, et, pour peu que le sujet soit chargé d'embonpoint, la fosse iliaque externe ne donnera qu'un point d'appui assez faible à la contre-extension,

Fis. 1.

de sorte que les branches horizontale et descendante du pubis en porteront tout le poids. Une seule région pour la supporter ne nous paraît pas suffisante. Dans ces cas nous avons recours, soit à une alèzepliée en cravate, ou à deux serviettes attachées ensemble. Le milieu de Talèze ou des serviettes réunies est placé sur l'abdomen au niveau de la symphyse du pubis ; les chefs sont conduits dans les fosses iliaques externes et ramenés en passant dans les plis fessiers, sur les branches descendantes et horizontales du pubis. L'entre-croisement se fait sur l'abdomen un peu au-dessus de l'arcade de Fallope. Une corde fixée aux extrémités des chefs comprend dans son anse la tète du lit ou seulement un de ses montants. Cette disposition met à contribution les trois points d'appui des deux os des iles. On a donc six points d'appui au lieu de trois. Les vaisseaux fémoraux ne seront pas comprimés, et la contre-extension, se répartissant sur un plus grand nombre de régions, n'en sera que mieux tolérée.

Dans les fractures des deux fémurs, on devrait en tout cas recourir à ce mode de contre-extension. La figure 7 en donne une idée exacte. Les lettres G, C indiquent les anneaux qui embrassent la racine des deux membres.

A ceux qui croient qu'il est nécessaire d'empêcher les mouvements d'inclinaison du bassin dans le traitement des fractures du fémur par l'extension, ce moyen paraîtra supérieur à tous les autres. Nous avons, de concert avec M. Panas, DICT. ENC. XXIV. 15

226 CUISSE (pathologie).

fait subir une légère modification à l'application du lacs contre-extenseur. Ainsi, au lieu de nous servir d'une alèze dispose'e comme dans la figure précédente, nous avons compris la racine de chaque cuisse dans une serviette formant anneau, nous avons fixé à l'une d'elles, au niveau de la fosse iliaque externe, une bande que nous avons ramenée derrière la tète du lit, puis attachée à l'autre serviette dans un point symétrique. Pour les empêcher d'attirer en dehors la racine du membre, nous avons attiré vers l'axe du corps, à l'aide d'un ruban disposé transversalement au niveau de la symphyse, la partie de leur anneau qui correspond aux branches horizontales du pubis pour les écarter de la face interne des cuisses. L'ensemble de cet appareil représente assez exactement la disposition du harnais vulgairement appelé l3ricole, dont se servent les hommes de peine pour traîner les charrettes dans les rues de Paris. Ce moyen de faire de la contre-extension nous a également très-satisfaits; peut-être même laisse-t-ij plus de liberté d'action au malade que les autres. Seulement les fosses iliaques externes sont d'un faible secours.

La gouttière en fil de fer de l'appareil mécanique a été remplacée par une gouttière artificielle, construite au lit du malade avec deux attelles et une serviette, passée sous la cuisse s'étendant de la tubérosité ischiatique au creux poplité. Après l'avoir étalée sur le lit, on enroule ses côtés sur deux attelles, dont l'une occupe le côté externe et l'autre le côté interne du membre, protégé par deux coussins longs en balles d'avoine. Des épingles implantées dans les parties roulées de la serviette préviennent tout glissement en les transformant en coulisse. Une autre attelle est placée sur la face antérieure de la cuisse pour empêcher que les lacs étranglent le membre et entravent la circulation en retour. Trois lacs modérément serrés et régulièrement espacés consolident l'appareil. Une bande, dont les chefs sont fixés aux extrémités inférieures des attelles latérales, sert à suspendre le membre et prend un point d'appui sur le ciel du lit ou sur un piton vissé dans le plafond. Le lacs supérieur devra être cousu ou fixé avec des épingles à la coulisse de la serviette, afin d'empêcher les attelles de basculer lorsque le membre est suspendu.

La figure 8 représente l'appareil modifié de Hennequin mis en place.

Pour bien établir la gouttière artificielle, il faut une certaine habitude et une grande attention, si on veut qu'elle remplisse le but : aussi llennequiu la remplace dans différents cas par une gouttière crurale en fil de fer fortement échancrée au niveau du creux poplité. Malgré sa simplicité, cette dernière constitue encore un appareil qu'on se procurera plus ou moins facilement, bien qu'on puisse foire servir à sa confection l'osier, l'écorce d'arbre, une plaque de tôle ou de zinc, du cuir un peu fort, et même le plâtre. Nous tenons surtout à montrer qu'on peut construire avec des objets qu'on trouve partout, une serviette et deux bâtons, une gouttière artificielle qui remplit toutes les indications. Si nous l'avons décrite avec grand renfort de détails, c'est pour que tous les praticiens puissent l'improviser dans n'importe quelle circonstance.

Appréciation des appareils. 11 importe maintenant de faire un choix entre les diverses classes d'appareils proposés. Le point le plus important de ce débat soulevé depuis bien longtemps consiste sans aucun doute à déterminer si le membre doit être placé dans la situation rectiligne ou dans la situation fléchie.

A peine Pott avait-il employé en Angleterre la méthode de la demi-flexion, dans le but de détendre les muscles le plus possible, que Desault rejetait celte doctrine en se fondant sur son expérience personnelle, expérience bien minime

CUISSE (pathologie). 227

dans le cas particulier, puisqu'il n'avait employé la flexion que sur deux blessés. Bichat se montra tout aussi hostile à la flexion, en affirmant que ce que l'on

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gagnait par le relâchement de quelques muscles, on le perdait par la tension de quelques autres. Cette assertion serait fondée s'il s'agissait de mettre

228 CUISSE (pathologie).

le membre en état de flexion complète, mais dans la demi-flexion, ainsi que l'a fait remarquer Dupuytren, la tension des extenseurs n'est pas portée assez loin pour détruire l'effet obtenu par le relâcbement des néchisseurs ; ceux-ci sont relâcliés sans que les muscles antérieurs soient tiraillés.

Bonnet aussi s'est déclaré adversaire convaincu de la demi-flexion ; il la battit en brècbe en reprenant les raisonnements de Bichat, en faisant des expériences cadavériques et en invoquant la clinique. Les expériences cadavériques ont consisté à placer sur une table un cadavre les jambes étendues; le fémur est scié obliquement au moyen d'une incision de deux ou trois pouces de long, pratiquée sur le côté externe de la cuisse. Aussitôt l'opération terminée, il se produit un cbevaucbenient de près d'un pouce, mais une légère traction le fait disparaître : si alors le sujet est placé de telle sorte que ses jambes flécbies de vive force pendent hors de la table, il se produit un raccourcissement graduel qui atteint au moins un pouce quand la flexion atteint l'angle droit et que les tractions les plus fortes sont impuissantes à faire disparaître. Bonnet explique ce fait de la manière suivante : « Le déplacement du fragment inférieur que tend à produire, dans les fractures du fémur, la flexion du genou, doit être attribué aux rapports nouveaux que prennent les surfaces articulaires et à la pression que lescondjies du tibia exercent sur les condyles du fémur ».

(Juant à la partie clinique des objections de Bonnet, elle consiste dans l'exposé des jugements portés par Larrey, Cloquel, Bérard, Vid;il de Cassis, Gerdy, tous très-peu favorables à l'emploi de la méthode de demi-flexion.

Malgaigne a détruit toutes les conséquences que Bonnet avait tirées de ses expériences en démontrant que le raccourcissement était dû tout simplement à la rigidité cadavérique : en effet, pour obtenir des résultats tant opposés, il luj a suffi de faire la section du fémur sur un cadavre placé en demi-flexion. Alors la réduction a été des plus faciles en dcmi-flcxion, tandis que, quand le nienibie eut été replacé en extension, la raideur des fléchisseurs l'a rendue impossible. De plus, fait plus probant encore, si les expériences sont répétées sur des sujets sans raideur cadavérique, ayant tous les muscles flasques et lâches, il ne se produit aucun chevauchement, quelle que soit la situation dans laquelle l'opération ait été faite.

Les expériences de Malgaigne établissent, avec la dernière évidence, que la seule résistance active contre laquelle on ait à lutter dans la réduction des fractures appartient aux muscles; dès lors, les expériences sur le vivant peuvent seules servir à élucider la question de situation dans laquelle la réduction est la plus facile, une force ne pouvant être étudiée que là où elle existe.

Malgaigne entreprit une série d'expériences sur le lapin, expériences desquelles il déduisit que la flexion était plus favorable à la réduction que l'extension. 11 est à remarquer, du reste, que les adversaires mêmes du traitement en deiniflexion avaient admis ce principe jusqu'à un certain point en ce qui concerne la clinique. En effet, l'aveu suivant est échappé à Boyer : « Quelquefois la difliculté de la réduction tient à l'extension du membre et à un tiraillement inégal des muscles; on la fait cesser en mettant le membre dans la demi-flexion ».

Les partisans du traitement dans la flexion ont beaucoup varié sur son degré: tandis que Pott fléchissait le membre inférieur jusqu'à 112 degrés, Bell et Cojper élargirent le plan incliné jusqu'à 155 degrés; Malgaigne conseille de ne pas fléchir le genou au delà de 150 degrés.

Malgré les données théoriques, malgré les faits cliniques, établissant que l'ôu

CUISSE (pathologie). 229

peut obtenir de très-beaux résultats par la flexion, beaucoup de chirurgiens ont continué à traiter les fractures du corps du fémur en maintenant le membre dans la situation rectiligne, au moins dans les cas simples ne nécessitant pas l'extension continue.

En effet, il est plus commode de maintenir un membre fracturé dans une bonne position avec un appareil de Scultet dans la situation étendue que sur un plan incline; il est plus facile surtout, quand on ouvre l'appareil pour examiner le résultat obtenu, de constater le raccourcissement, et de procéder, si il y a lieu, sans imprimer aucun déplacement sérieux, à une nouvelle manœuvre de réduction. Une raison qui l'emporte de beaucouj) sur les précédentes, c'est que la situation en demi-flexion, quand le plan incliné est employé suivant les règles qui rendent son emploi sérieusement utile, détermine souvent au niveau du jarret une souffrance intolérable. Gosselin dit que sur deux sujets qu'il a observés la compression du jarret a été suivie d'une oblitération de la veine poplitée et d'un œdème douloureux de la jambe.

11 est vrai que l'on peut objecter avec Malgaigne aux partisans de la situation étendue qu'elle expose plus que la flexion à la raideur et à l'ankylose. Le fait semble vrai et a reçu une certaine confirmation des recherches de M. Delthil ; cependant il n'est pas encore assez démontré pour servir de base à une méthode de traitement : beaucoup de (ibirurgiens ont traité des fractures de cuisse dans l'extension sans avoir vu la rigidité consécutive aux fractures du fémur en général prendre une proportion exagérée et sans constater une seule ankylose. Pour notre part, nous n'avons pas observé de différence bien sensible, à ce point de vue, entre les deux méthodes. En tout cas, si une ankylose se produisait, elle constituerait une infirmité beaucoup plus désastreuse en flexion qu'en extension.

Cependant, il ne saurait exister de règle absolue; si l'ons'apercevait que dans l'extension, méthode la plus commode et la plus douce à supporter, il se produisît un chevauchement dépassant 5 centimètres, il pourrait être sage, avant de recourir à l'extension continue d'essayer la demi-flexion. La remarque de Gerdy est d'une justesse p.irfaile au point de vue clinique : « Je crois avoir remarqué, dit ce chirurgien, dans des études semblables (cliniques), qu'il est des cas où l'on retire plus d'avantages de la flexion, d'autres fois plus d'avantages de l'extension, et qu'une règle absolue ne convient point ici ».

Si, d'une manière générale, l'extension est plus avantageuse que la flexion quand un appareil de contention simple est suffisant, il n'en est plus tout à fait de même quand l'extension continue doit être mise en jeu. La perfection de l'appareil Hennequin a conquis, alors, de nombreux partisans à la flexion.

Il importe, avant d'entrer dans ce débat, de déterminer quelles sont les conditions dans lesquelles il faut recourir à l'extension continue. Cette méthode, même en admettant qu'elle puisse donner des résultats aussi parfaits que ceux annoncés par Desault, sans preuves, il est vrai, aussi parfaits que ceux qui ont été annoncés par les partisans de l'appareil Hennequin, ne doit pas être employée sans nécessité. En effet, l'extension continue, quelle que soit l'excellence de l'appareil employé, est toujours très-douloureuse à supporter ; aux douleurs résultant de l'extension il faut nécessairement ajouter les douleurs plus vives encore r4ultant de la contre-extension, car celle-ci ne peut s'opérer que par l'intermédiaire d'une pression exercée sur un ou plusieurs points, pression nécessitant l'emploi d'une force au moins égale à celle employée pour l'extension.

230 CUISSE (pathologie).

Chez beaucoup de sujets, en particulier chez les femmes, les vieillards et les enfants, ces douleurs sont véritablement intolérables. C'est en vain qu'on cherche à les éviter en faisant jouer un rôle au poids du corps, en plaçant le membre sur des plans inclinés, elles existent toujours, et chez beaucoup de sujets elles produisent un élat de nervosisme qui force à enlever l'appareil. Ajoutons à cela les abcès et les profondes eschares qui se produisent trop souvent.

Une méthode qui présente de tels inconvénients généraux est, quoi que l'on puisse dire, une méthode de nécessité devant être réservée pour les cas où les fonctions éprouveraient ultérieurement une gêne considérable par suite d'un raccourcissement ou d'une déviation du membre poussée à un trop haut degré. Or, l'expérience a démontré que toutes les fois qu'un raccourcissement n'excède pas 2 ou 3 centimètres, à moins qu'il ne s'agisse d'un sujet avancé en âge, la claudication disparaît avec le temps par le mécanisme que nous avons exposé en parlant du pronostic.

Il est toujours facile de prévoir en temps utile qu'un raccourcissement prononcé devra être combattu par l'extension continue, si l'on a recours à l'appareil de contention simple, celui de Scultet surtout, pendant les premiers temps de l'accident. A la première levée de l'appareil, le chirurgien constate si la réduction s'est maintenue dans des conditions satisfaisantes; s'il n'en est pas ainsi (ce qui est le cas le plus fréquent), il procède à des manœuvres d'extension et de contre-extension et referme l'appareil. 11 arrive souvent qu'en répétant ces manœuvres à quelques jours d'intervalle on constate que l'on gagne quelque chose à chaque levée de l'appareil, et qu'en définitive on acquiert l'assurance que le raccourcissement ne dépassera pas des limites compatibles avec l'intégrité des fonctions.

Recourir à l'extension continue, en pareil cas, serait rechercher une perfection absolument inutile que l'on ne serait même pas certain d'oblenir. Mais, ci le raccourcissement s'accentue, il faut bien se décider à faire de l'extension continue.

C'est ici surtout que la demi-flexion présente de grands avantages théoriques; on peut espérer que le relâchement des muscles permettra d'employer des forces moins considérables. Cependant, malgré la théorie, un très-grand nombre de chirurgiens de la plus grande valeur sont restés fidèles à la situation étendue, car les objections qui se présentaient au sujet de la demi-flexion dans les cas de contention simple se présentent encore ici ; de plus, il faut convenir que les plans inclinés ordinaires se piètent assez mal aux manœuvres de l'extension continue appliquée sérieusement. Pour obtenir tous les effets de l'extension continue en demi-flexion, il faut recourir à des appareils spéciaux que l'on n'a pas sous la main, habituellement du moins, tandis qu'il est toujours très-facile de faire une extension continue, en situation étendue, avec des matériaux très-simples. L'appareil américain, si facile à construire en tout lieu, a donné d'excellents résultats à Nélaton et à ses élèves. Nous l'avons employé souvent avec grand

avantage.

Cependant les préventions des chirurgiens au sujet de la demi-flexion combinée avec l'extension continue ont disparu, à peu près complètement, depuis que Hennequin a fait connaître son appareil. Nous avons déjà dit que la flexion opérée n'est pas la même que celle des plans inclinés, et nous avons insisté sur les avantages de ce nouveau mode de flexion ; nous avons fait ressortir aussi cette

CUISSE (pathologie). 231

heureuse innovation qui consiste à répartir les pressions de la contre-extension sur de larges surfaces, et surtout à permettre de soulager alternativement les points sur lesquels portent l'extension et la contre-extension. Nous avons fait remarquer aussi que les principes de Ilennequin pouvaient être appliqués au moyen d'un appareil facile à construire de toutes pièces.

A cet appareil si parfait on ne peut objecter que la douleur de son application. Un cliirurgien prudent arrivera souvent à rendre cette douleur tolérable en ayant soin de ne pas chercher à obtenir d'emblée une réduction complète. Ilennequin recommande de faire au début une traction très-faible, puis de l'augmenter insensiblement à mesure que la tolérance s'établit, que le blessé s'habitue à son appareil et à la situation qu'on lui a fiut prendre.

Les résultats obtenus ont été tels au dire de plusieurs chirurgiens qu'il faut se méfier d'un excès d'allongement. En effet, Desormeaux s'exprimait de la façon suivante, devant la Société de chirurgie, le 4 mai 1870 : « 1° Dans les fractures de cuisse traitées par l'appareil Ilennequin, il faut savoir proportionner la force de traction à la puissance musculaire du malade, pour éviter un allongement absolu du fémur fracturé. S"» Les chirurgiens devront plus se préoccuper d'un allongement absolu que d'un raccourcissement sensible dans les fractures traitées par l'appareil Ilennequin. 5" L'allongement absolu de l'os de la cuisse, fait par l'extension continue, d'après la méthode du docteur Ilennequin, est actuellement un fait acquis à la science et mathématiquement démontré, fait qui jusqu'ici, je crois, n'a été observé que dans les cas de certaines tumeurs ayant envahi le tissu osseux. Je ferai remarquer, en terminant, que toujours la conformation du membre a été régulière )>.

Tout en proclamant que l'appareil Ilennequin est de beaucoup le plus parlait d'extension des appareils connus jusqu'à ce jour, il faut cependant se méfier quelque peu de l'enthousiasme du premier moment. Sans doute, si l'appareil est bien supporté, le raccourcissement sera nul, mais, « si, comme le dit parfaitement Gosselin dans ses leçons cliniques, la douleur est intolérable, si nous sommes obligés de relâcher les lacs, le résultat sera moins heureux. Toutdépend ici du degré de sensibilité du patient ; et c'est précisément ])arce que nous en trouvons peu qui soient en mesure de supporter la douleur causée par cet appareil, comme par tout autre destiné à l'extension continue, qu'il ne peut être adopté dans tous les cas ».

Nous n'avons pas eu jusqu'ici l'occasion d'employer le nouvel appareil improàsé du docteur Ilennequin. Gosselin, qui l'a appliqué deux fois dans le courant de l'année 1777, dit qu'il est beaucoup mieux toléré que l'appareil mécanique.

Fractures de V extrémité inférieure du fémur. Ces fractures se subdivisent en fractures sus-condyliennes et en fractures intra-condyliennes. Les fractures sus-condyliennes sont celles qui sont situées au-dessous d'une ligne passant à 4 centmiètres au-dessus des condyles. Les fractures intra-condyliennes séparent soit un condyle de son congénère et de la diaphyse, soit les deux condyles entre eux en les détachant tous deux de la diaphyse.

Les fractures sus-condyliennes, dont nous nous occuperons en premier lieu, sont rarement le résultat de causes directes. Presque toujours elles résultent de chutes sur les genoux ou sur les pieds; A. Cooper ne les a vues survenir que par ce mécanisme. U. Trélat, qui a publié un travail très-remarquable sur ce sujet, pense que dans ce cas, le tibia étant fixé sur le sol, la rupture est déterminée par le poids du corps pressant sur l'extrémité inférieure du fémur.

232 CUISSE (pathologie).

Cette fracture peut aussi être déterminée "par arrachement quand, la jambe étant immobile et fixe, le poids du corps continue le mouvement commencé. L'extrémité du fémur restant fixée au tibia par ses ligaments, l'os se brise au niveau des condyles. Laugier cite un cas dans lequel la fracture eut lieu alors que le pied et la jambe étaient fixés dans un trou, le reste du corps ayant une puissante impulsion en avant. Dans ce cas, il est vrai, il s'agissait d'une disjonction traumatique de l'épipbyse, mais nous rapprochons celte disjonction de la fracture, car les indications sont les mêmes.

Les disjonctions traumatiques de l'épipbyse ne sont pas très-rares. A^idal de Cassis en a rapporté plusieurs exemples empruntés à Reichel, Bertrandi et Conrad deNarbonne. Chauvel a vu en 1872, à l'hôpital de Rennes, une disjonction épiphysaire produite par cause directe : à la suite d'une tumeur blanche, la jambe était ankylosée à angle droit sur la cuisse chez un jeune homme de dixhuit ans; le redressement l'ut obtenu sans trop d'efforts, mais des abcès, des fusées purulentes et finalement l'infection putride entraînèrent la mort. A l'autopsie, on trouva une disjonction de l'épipbyse inférieure du fémur; les condyles fémoraux étaient restés soudés au tibia.

On ne peut guère reconnaître la disjonction traumatique de la fracture qu'en se fondant sur l'âge du sujet, sur le siège de la solution de continuité et sur sa direction transversale.

La soudure de la diaphyse à l'épipbyse ayant lieu au plus tard vers l'âge de vingt-huit ans, la disjonction ne peut s'observer passé cet âge. Chez les jeunes sujets, on est en droit de supposer la disjonction quand la fracture siège au niveau de la ligne inter-dia-épiphysaire, précisément parce que, en toute autre circonstance, la fracture transversale est très-rare.

Cooper n'a vu que des fractures obliques. Trélat, dont les travaux ont si puissamment coniribué à élucider l'étude des fractures de l'extrémité inférieure du fémur, n'a rencontré que deux fractures transversales, et l'une d'elles était un décollement épiphysaire.

En règle générale , la fracture est fortement oblique de haut en bas et d'arrière en avant. Il en résulte que le fragment inférieur, glissant derrière le supérieur, remonte en haut en entraînant la jambe. La rotule allant à la rencontre du fragment supérieur est quelquefois fixée par cet os dans une situation invariable. On a vu le fragment supérieur perforer le cul-de-sac synovial, la masse musculaire et même la peau.

Quelquefois, ainsi que l'a remarqué Gosselin, il y a pénétration des fragments.

Dans les fractures obliques, il existe donc un déplacement suivant la longueur; à ce déplacement peut se joindre un déplacement suivant la direction que Boyer a bien décrit dans le passage suivant : « La saillie que les condyles forment en arrière donne un grand avantage aux muscles de la jambe qui s'y insèrent, en sorte que par l'action des jumeaux, du plantaire grêle et du poplité, les condyles sont inclinés en avant et le bout supérieur du fragment inférieur est renversé en arrière vers le creux du jarret. Ce déplacement, par lequel l'extrémité antérieure des condyles s'incline en haut et fait faire une plus grande saillie à la partie supérieure de la rotule, donne à l'articulation du genou un aspect singulier ».

Le déplacement signalé par Boyer a été vivement contesté par Malgaigne. D'après ce chirurgien, le fragment inférieur, quand il se déplace, se borne à remonter le long de la face postérieure du fragment supérieur, qui s'est un

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peu porté en avant. Malgré de nombreuses recherches, Follin n'a pas rencontré un seul cas de renversement du fragment inférieur. Gosselin non plus n'a jamais rencontré ce renversement en arrière.

Yidal de Cassis, plus éclectique, admet que ce déplacement peut exister, mais que souvent il ne se produit pas parce que le grand adducteur et le biceps crural résistent à l'action du jumeau; nous ajouterons que quelquefois il ne se produit pas parce qu'il y a engrènement des fragments.

Nous pensons que la vérité est du côté de Vidal, car les faits ont démontré que : 1° dans les cas exceptionnels oi'i la fracture est transversale et où il y a engrènement des fragments, le déplacement ne se produit pas; 2" dans le cas de fracture oblique le déplacement peut ne consister qu'en un simple chevauchement, les fragments demeurant sensiblement parallèles; 5° le déplacement signalé par Boyer existe. En effet, Richet a signalé, dans le traité d'anatomie des régions, plusieurs faits dans lesquels ce dernier déplacement était évident ; il en a montré un aussi à la Société de chirurgie (janvier J857); Trélat l'a constaté dans une autopsie; Cloquet l'a aussi signalé, et Laugier dit l'avoir rencontré plus d'une fois.

On peut aussi observer un déplacement inverse, en particulier dans les fractures tranversales ; c'est ainsi que, dans un décollement épiphysaire, Bertrand a vu le fragment inférieur se renverser de telle sorte que la surface épiphysaire répondait au plan antérieur de l'os, tandis que l'extrémité de la diaphyse pressait, dans le creux du jarret, les nerfs et les vaisseaux poplités, au point de déterminer la gangrène du membre [Archives de médecine, t. IX, p. 267).

Le diagnostic de la fracture sus-condylienne est généralement facile. Aux signes généraux des fractures vient se joindre l'aspect du membre qui est caractéristique. La jambe suivant les mouvements du fragment inférieur, avec lequel elle iait corps par l'intermédiaire de l'articulation du genou, se porte en haut et en arrière. La rotule proémine en avant et en même temps s'incline de haut en bas et d'avant en arrière. Généralement, la rotule est très-mobile ; quelquefois, au contraire, elle est fixe; ces différences s'expliquent par la saillie plus ou moins prononcée du fragment supérieur ; s'il est peu saillant, la rotule est mobile; s'il descend jusqu'au contact de cet os, il peut le fixer solidement sur le tibia.

L'aspect du membre rappelle celui de la luxation de la jambe en haut et en arrière, mais la mobilité anormale siégeant au-dessus du genou et la crépitation ne laissent aucun doute. D'ailleurs, dans la luxation, l'extrémité saillante en avant est fort large, car elle est constituée par la masse des condyles, tandis qu'elle est relativement peu volumineuse dans la fracture ; dans la luxation, on sent en arrière l'extrémité supérieure du tibia et non pas l'extrémité plus effilée de la fracture.

Cependant, cette fracture s'accompagne parfois d'un épanchement intraarticulaire et d'un gonflement si considérable que le diagnostic peut rester quelque temps incertain; ces complications se présentent surtout quand le fragment supérieur a pénétré dans la masse musculaire en traversant le cul-desac synovial.

Quant au pronostic, la fracture sus-condylienne est plus grave que la fracture du corps du fémur, en raison du voisinage immédiat de l'articulation du genou; des lésions articulaires aiguës peuvent résulter de la perforation du cul-de-sac

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synovial qui a lieu quelquefois. Même dans le cas où cette complication n'existe ,pas, on observe de Thydarthrose, fait sur lequel Malgaigne a beaucoup insisté, et des phénomènes d'arthrite subaiguë laissant craindre une gêne des mouvements de l'articulation du genou et même une ankylose complète : ces phénomènes peuvent s'observer, il est vrai, dans toutes les fractures du fémur, mais ils sont fréquents et intenses surtout dans celles dont nous nous occupons. Malgaigne attribue l'hydarthrose soit à l'épanchement articulaire primitif, soit à l'initation des parties molles; Gosselin a fait remarquer qu'il peut aussi résulter de la transsudation, à travers le cul-de-sac de la synoviale, d'une partie du sérum provenant du sang à moitié coagulé qui constitue une infiltration gclatiniforme autour de la fracture. 11 peut aussi résulter, ainsi que l'ont fait remarquer Berger et Alison, d'une certaine gêne de la circulation en retour dans la synoviale par suite de la rupture des vaisseaux du périoste, de l'os et de la moelle.

Dans un cas rapporté par A. Cooper, la gêne des mouvements était due au fragment supérieur qui, appuyant fortement sur la rotule, l'empêchait d'obéir à l'action du muscle droit antérieur.

Traitement. Si la fracture est transversale, si le déplacement est peu prononcé, on peut se contenter des appareils contentifs ordinaires; Boyer recommande de placer, sous la partie postérieure du jarret, un tampon de linge ou de charpie, pour contre-balancer la tendance du fragment inférieur à se renverser en arrière.

Si la fracture est oblique, si la tendance au déplacement est prononcée, Dupuytren conseille de placer le membre en demi-flexion. Cette situation semble êlre, en effet, la plus propre à lutter contre l'action des muscles jumeaux. Bonnet prétend, au contraii'e, que la demi-flexion contribue puissamment à faire saillir le fragment supérieur en avant, et, par conséquent, conclut à l'extension. Telle était déjà l'opinion de A. Cooper qui, cependant, n'est pas suspect de partialité à l'égard de l'extension. On voit, en effet, cîans l'une de ses observations, que la flexion du genou faisait saillir le fragment supérieur, tandis que l'extension rétablissait facilement l'aspect général des parties.

En règle générale, il sera préférable de traiter ces fractures en laissant le membre dans l'extension, à cause de la crainte de l'ankylose du genou, ankylose moins gênante dans l'extension que dans la flexion.

Si, cependant, la flexion semblait mieux assurer la réduction et son maintien, ce qui arrive quelquefois, on devrait de bonne heure, vers le trente-cinquième ou le quarantième jour, agrandir peu à peu l'angle formé par les plans inclinés de manière à amener le membre dans une situation presque recliligne. Dans tous les cas, il sera important d'imprimer des mouvements ménagés à l'articulation du genou dès que l'on n'aura plus rien à craindre pour la formation et la solidité du cal, c'est-à-dire du quarante-cinquième au cinquantième jour, quand il n'y a pas eu de complications.

Léon Le Fort (Société de chiruigie, octobre 1869) a obtenu un beau succès en suivant cette conduite. 11 a présenté un malade de dix-huit ans, traité d'une fracture de l'extrémité inférieure du fémur par l'extension permanente appliquée au moyen de son appareil pour la coxalgie, appareil légèrement modifié .pour la circonstance; l'extension a été faite au-dessus du genou; des mouvements ont été imprimés de bonne heure à l'articulation tibio-fémorale.

L'extejision par la méthode de Hennequin serait aussi applicable ici.

CUISSE (pathologie). 235

Fractures des condyles. Ces fractures peuvent atteindre un seul ou les deux condvles. Dans ce dernier cas, la fracture est tout à la fois sus-condylienne et intra-condylienne.

Les causes de cette fracture sont généralement les mêmes que celles de la fracture sus-condylienne. A. Cooper a vu la Iracture d'un seul condyle se produire chez un homme dont la jambe était engagée entre les rayons d'une roue en mouvement.

Trélat a fait remarquer que les fractures d'un seul condyle sont parallèles à l'axe du fémur ; il en résulte que le fragment se termine, en haut, par une extrémité pointue taillée aux dépens du bord externe ou du bord interne. 11 arrive souvent que le fragment a une plus grande largeur sur sa fiicc postérieure que sur sa face antérieure. Trélat a trouvé dans la structure des condyles l'explication de la direction que nous venons de signaler : toutes les fibres osseuses étant parallèles à l'axe du fémur, le trait de la fracture suit l'interstice de ces fibres, et s'arrête là où finit cet interstice, sur l'un ou l'autre bord, au-dessus des condyles.

Dans la fracture d'un seul condyle , Trélat a constaté trois variétés de déplacements : 1° le fragment peut s'éloigner du fémur en se portant en dehors ou en dedans; 2** il peut remonter le long du fémur; 3° il peut éprouver un mouvement de rotation qui le porte, soit en avant, soit en arrière du fémur. 11 arrive quelquefois que le tibia suit ces divers mouvements ; c'est ainsi que, dans un cas rapporté par Trélat, le tibia s'était placé dans la rotation en dehors, alors que le condyle externe s'était déplacé en haut et en avant. Dans un autre cas rapporté par Gerdy, la jambe s'était placée dans l'adduction.

Dans le cas de fracture des deux condyles, la fracture sus-condylienne est quelquefois transversale, mais beaucoup plus souvent oblique. Il peut arriver que le fragment supérieur pénètre entre les deux condyles et les fasse éclater en plusieurs pièces, ainsi que Trélat en a rapporté un bel exemple.

Aux déplacements déjà étudiés de la fracture sus-condylienne se joint ici l'écartement des deux condyles ; quelquefois linéaire, cet écartement peut aller jusqu'à permettre d'enfoncer la rotule entre les deux fragments. Trélat a noté le déplacement d'un condyle en avant pendant que l'autre se portait en arrière ; la jambe exécute alors un mouvement de rotation soit en dedans, soit en dehors.

La mobilité anormale et la crépitation jointes à la déformation du membre permettent, en général, de diagnostiquer facilement la fracture d'un seul condyle. Quand la fracture comprend les deux condyles, elle peut être reconnue aux signes de la fracture sus-condylienne, signes auxquels viennent s'ajouter les suivants, qui sont d'autant plus manifestes que l'écartement inter-condylien est plus considérable : le genou est plus étendu que de coutume dans le sens transversal ; la rotule est moins saillante, et, en appuyant sur elle, on sent qu'on l'enfonce en augmentant l'écartement des fragments ; en saisissant d'une main chacun des condyles, on peut leur imprimer des mouvements plus ou moins considérables, mouvements accompagnés de crépitation.

Ces signes sont presque toujours faciles à apprécier; cependantle gonflement de l'articulation peut obscurcir momentanément le diagnostic. Il est rare que ce gonflement soit assez considérable, dès le début, pour masquer l'état des os. Laugier dit que dans les cas où il a méconnu cette fracture, ce n'est pas ■à cause du gonflement, mais bien parce qu'il n'existait aucun signe au niveau de

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l'articulalion, la mobilité et la crépitation existant au contraire au niveau de la fracture sus-condylienne.

Pronostic. Le pronostic est grave, car ces fractures sont de nature à déterminer des arthrites aiguës. Il ne faudrait pas croire que celles-ci doivent arriver fatalement; il est très-remarquable, au contraire, que dans la très-grande majorité des cas ces fractures provoquent peu de réaction.

Les fractures d'un seul condyle guérissent, en général, rapidement, et n'entraînent que peu ou point de difformité. Les fractures des deux condyles nécessitent un traitement prolongé, d'une durée moyenne d'un an, et entraînent souvent le raccourcissement et la déformation du membre. Dans l'un et l'autre cas l'ankylose est à craindre.

Traitement. En général, après la réduction faite, il convient do traiter le membre dans l'extension, une ankylose survenue dans cette situation étant moins gênante. Cependant, dans quelques cas, la réduction est mieux maintenue dans la llexion, et alors celle-ci doit-ctre adoptée; c'est alors surtout qu'il faut redoubler de précautions pour éviter l'ankylose.

Dans une fracture inter-condylienne compliquée de plaie communiquant avec l'articulation, Le Fort a obtenu un succès complet en plaçant le membre sur un plan incliné qui fut remplacé, à la cinquième semaine, par un bandage inamovible (Société de chirurgie, 15 juin 1870).

Dans un autre cas de fracture inter-condylienne, également compliquée de plaie communiquant avec l'article, Bvookes {London médical Gazette, 1847) a pu éviter l'amputation ; le malade, traité dans l'extension, fut guéri en dix-huil mois, sans ankylose.

Fractures sous-trochantériennes . A l'exemple deAstleyCooperetdeMalgaigne, nous désignons sous ce nom les fractures qui se produisent dans l'étendue de cinq ou six centimètres au-dessous du petit troclianter. Ces fractures sont fréquentes. Sur seize fractures du fémur observées à l'hôpital maritine de Brest dans une période de cinq années, Rochefort en a compté sept au tiers supérieur, une à l'union du tiers inférieur avec les deux tiers supérieurs, cinq au tiers moyen, trois seulement au tiers inférieur. Elle peuvent avoir lieu par causes directes ou par causes indirectes ; les premières sont celles qui agissent le moins souvent.

C'est surtout au-dessous des trochanters que l'on a observé des fractures par cause musculaire, fait inexplicable a priori, car c'est précisément en ce point que le fémur présente la plus grande solidité. Beauchène [Journal de médecine de Leroux, tome XXX, page 556) a cité le cas d'un homme de trente-quatre ans qui, glissant sur la glace, fit un effort pour éviter une chute, effort pendant lequel le fémur se brisa au-dessous du petit trochanter. Laugier a rapporté un exemple analogue dans le ISouveau dictionnaire de médecine et de chirurgie pratique.

La direction delà fracture est souvent transversale chez les enfants ; chez les adultes, le trait de la fracture est le plus souvent oblique eu bas et en dedans, mais cette direction n'est pas constante. Nélaton a fait représenter une fracture spiroïde du tiers supérieur, d'après une pièce du musée Dupuytren, musée qui renferme d'autres pièces analogues.

Ces fractures s'accompagnent parfois de très-peu de déplacement. Laugier a cité le cas d'un vieillard de soixante-quatre ans, observé à l'Ilôtel-Dieu, chez lequel les fragments étaient restés en place; ce fait s'observe plus souvent chez les enfants. On peut l'expliqner par des dentelures engrenant les fragments, par

CUISSE (pathologie). 237

rinté'ïrité du périoste, et aussi par les nombreuses insertions nnisculaires (vaste externe, vaste interne, grand fessier, moyen adducteur et pectine) qui se font en cette région sur les deux fragments à la fois.

Le plus ordinairement, on observe un déplacement suivant la circonférence, la lonc^ueur et la direction. Le déplacement suivant la circonférence consiste ici, comme dans toutes les fractures du fémur, dans la rotation en dehors. Le déplacement suivant la longueur consiste en un chevauchement, le fragment inférieur glissant sur le fragment supérieur, le plus souvent en dedans et en arrière, mais quelquefois en avant, comme l'a fait remarquer Malgaigne.

Ce chevauchement est généralement peu prononcé précisément à cause des insertions musculaires dont nous venons de parler, et cependant ces fractures s'accompagnent d'un raccourcissement considérable. Ce raccourcissement est dû surtout au déplacement suivant la direction, déplacement dû, pour une certaine part, à la nature de la cause vulnérante et aux mouvements imprimés au membre, mais surtout à l'action musculaire.

En effet, le fragment supérieur est entraîué en haut et en dehors par l'action combinée des muscles pelvi-trochantérieus, des moyen et petit fessier et du psoas, tandis que le fragment inférieur subit l'action de tous les fléchisseurs et du grand adducteur; ces deiniers muscles tendant à porter en dedans et en arrière l'extrémité inférieure du ftîmur font nécessairement basculer en dehors et en avant son extrémité supérieure. Il résulte de là que les deux fragments doivent s'arcbouler en formant un angle antéro-exferne. Suivant Malgaigne le sommet de l'angle serait franchement externe : mais la théorie et les faits forcent à admettre qu'if est antéro-externe.

Cependant, dans la grande majorité des c;is, l'angle antérieur, tout en existant, est très-peu prononcé, tandis que le déplacement prédominant est en dehors. Quand les fragments se sont complètement abandonnés, on peut observer le déplacement en avant du fragment supérieur, déplacement que Cooper et Boyer ont attribué, non sans raison, à l'action prédominante du psoas. Cooper affirme que le fragment supérieur peut faire avec le bassin un angle de 70 degrés : Laugier l'a vu faire une saillie en avant, et non pas eu dehors, de 45 degrés ; il faut donc tenir compte de la possibilité de ce fait, car il entraîne nécessairement des différences dans le traitement.

Il est facile de comprendre comment le raccourcissement est dû plutôt au déplacement angulaire qu'au chevauchement. Malgaigne, a constaté qu'alors que ce dernier était à peine de 1 ou 2 centimètres, le raccourcissement atteignait 6, 9 et même 15 centimètres. Roser prétend que les effets de la déviation angulaire sur le raccourcissement varient suivant que la fracture occupe un point plus ou moins rapproché du petit troclianter ; d'après ce chirurgien, le croisement sous un angle de 135 degrés donnerait un raccourcissement de trois travers de doigt, s'il avait lieu immédiatement au-dessous du petit troclianter, tandis qu'il donnerait un raccourcissement de quatre travers de doigt, s'il avait lieu à l'union du tiers supérieur avec le tiers moyen.

Diagnostic 11 faut tenir grand compte des déplacements que nous venons de signaler, car, joints aux signes ordinaires des fractures, ils ne peuvent laisser de doute. Roser a fait observer que l'angle antéro-externe peut échapper à la vue, même quand il est prononcé; l'épaisseur des parties molles augmentée par le gonflement traumatique, et surtout l'angle formé naturellement par la jonction

258 CUISSE (pathologie).

de la diaphyse au col du fémur, sont de nature à induire en erreur : il faut donc aider la vue par le toucher.

Quand le fragment inférieur est fortement remonté au-dessous du fragment supérieur, on peut confondre une fracture sous-lrochantérienne avec une fracture extra-capsulaire du col. Dans les cas douteux, on peut éclairer le diagnostic en imprimant des mouvements au fragment inférieur ; si la fracture est extra-capsulaire, le grand trochanter suivra les mouvements de ce fragment, qui restera immobile dans le cas opposé.

Le pronostic de ces fractures est le même que celui des fractures de la partie moyenne.

Traitement. Si la tendance au déplacement est nulle, comme dans le cas rapporté par Laugier, on peut se contenter d'un appareil d'immobilisation ordinaire. Presque toujours, il iaut lutter contre le raccourcissement et, par conséquent, contre l'angle antéro-externe qui en est la cause principale. Malgaigne, s'inspirant en cela des idées de Fabrice de Ililden, a proposé d'exercer une forte pression contre cet angle à l'aide d'un coussin maintenu par une large attelle qui, d'un côté, dépasse la crête iliaque, et, de l'autre, atteint le mollet. Une ceinture entourant le bassin, et deux liens fixés, l'un au-dessus, l'autre au-dessous du genou, mamlienncnt cette attelle.

Il est sonvcnl utile de joindre l'extension permanente aux moyens propres à effacer l'angle antéro-externe. Il faut alors se défier des appareils qui fout la contre-extension par des lacs placés dans le pli de l'aine, tels que ceux de Desault, de Boyer, deBaudens, etc. ; ces lacs agissant sur le fragment supérieur augmentent sa tendance au renversement en dehors, H faudra donc placer la contre-extension dans l'axe du membre, fait réalisé dans les^appareils américains décrits à propos des fractures de la partie moyenne.

L'appareil de Ilennequin conserve ici son immense supériorité sur les autres appareils d'extension.

Si, au lieu d'un angle antéro-externe, on remarquait une forte saillie en avant, fait rare, mais très-possible, on n'arriverait probablement à aucun résultat en cherchant à réduire cette saillie par des pressions d'avant en arrière. Comme l'a dit Cooper, on ne peut, dans ce cas, remettre les fragments dans de bons rapports qu'en donnant à l'inférieur la déviation qu'à prise le supérieur : il n'y a donc que la flexion de la cuisse, à un degré plus ou moins prononcé, qui puisse obtenir ce résultat.

Fractures du col du fémur. On distingue les fractures du col du fémur en intra-capsulaires et en extra-capsulaires. La capsule fibreuse s'insérant plus près du grand trochanter en avant qu'en arrière, on conçoit qu'une fracture puisse être tout à la fois intra et extra-capsulaires. Cooper a afiirmé que les fractures intra-capsulaires sont plus fréquentes que les extra-capsulaires; Nélaton et Bonnet ont. soutenu que cette opinion n'était pas fondée; en colligeant les pièces du musée Dupuvtren et du musée de Londres, Malgaigne est arrivé à une conclusion analogue à celle de Cooper.

Les fractures intra-capsulaires sont quelquefois perpendiculaires à l'axe du col, mais plus souvent elles sont obliques suivant la direction d'une ligne parallèle à celle de l'insertion de la tête du fémur. Chez les jeunes sujets, la fracture peut suivre la ligne inter-dia-épiphysaire. Le cas de fracture observé par Sabatier chez un jeune homme de quinze ans était probablement un décollement épiphysaire. Verduc rapporte avoir été appelé en consultation par J.-L. Petit pour

CUISSE (païiiologie). 239

un traumatisme de la hanche ; celui-ci prit pour une luxation une lésion qui' fut reconnue plus tard pour un décollement épiphysaire. Dans le Bulletin de la Société anatomique, 1867, page 285, on trouve un fait de disjonction traumatique de l'épiphyse de la tête du fémur, chez un enfant de quinze ans, produite par le passage d'une roue de voiture.

Le plus souvent simples, les fractures intra-capsulaires sont quelquefois multiples, et même comminutives. En général, les esquilles se recouvrent d'une couche cartilagineuse ou fihro -cartilagineuse ; dans ce cas elles restent inoffensives, ainsi que l'a remarqué Chassaignac, et se comportent à la manière des corps étrangers articulaires dans les grandes articulations. Leur plus grand dan'^er est de s'opposer au travail de consolidation en s'interposant entre les

fragments.

Dupuytren a décrit une variété de fracture qui consiste en un véritable écrasement de la tête du fémur.

Les surfaces fracturées sont souvent dentelées et même engrenées. Quand, l'engrènement n'existe pas, le fragment supérieur ne se déplace pas : la tête du fémur reste fixée dans la cavité cotyloïde, tandis que le fragment inférieur se porte en haut, en arrière et en dehors. Cependant, ce dernier déplacement n'est pas constant. Goyrand a vu, dans un cas où le col était brisé immédiatement audessous de la tête (fait démontré par l'autopsie), la rotation se produire en dedans, et il a donné de ce fait l'explication suivante : le sommet du col avait glissé derrière la tête du fémur ; la face antérieure du col s'appuyait sur la face externe de cette tète pendant que le grand trochanter regardait en avant ; le col pris entre la capsule et la tête du fémur était maintenu dans une situation fixe ; les faisceaux antérieurs des muscles moyen et petit fessier contribuaient, jusqu'à un certain point, à retenir le fémur dans la rotation en dedans.

Un certain nombre de faits analogues sont consignés dans nos recueils périodiques ; Bevan en a rapporté un exemple très-remarquable dans la Galette médicale de Paris, 1851,

Les fractures intra-capsulaires peuvent être incomplètes, ainsi que le démontrent les faits de Colles, de Wilkinson King, d'Adam et de Hervez de Chégoin. Le premier a observé trois fractures dans lesquelles la couche corticale était intacte, en arrière, dans une assez grande étendue. Le second a publié un cas dans lequel la même couche était intacte en haut et en avant. Ces exemples peuvent servir à expliquer comment des malades ont pu marcher pendant quelque temps après l'accident qui a déterminé la fracture ; nous citerons, entre autres, ce blessé, cité par Boyer, qui a pu marcher pendant plusieurs jours, appuyé sur un bâton, avant que les fragments se fussent séparés. Ces faits trouvent encore une explication dans l'engrènement des fragments, engrènement qu'un faux mouvement peut déti'uire. On peut encore les comprendre, en supposant l'intégrité primitive du périoste qui est ici très-résistant, car il est renforcé par la portion réfléchie de la capsule fibreuse.

La capsule fibreuse est généralement intacte et limite les déplacements du fragment inférieur, mais ce fait n'est pas constant.

Il est fort rare que les fractures intra-capsulaires se consolident par formation d'un cal, fait que Gooper explique par le défaut de contact, ou tout au moins par le défaut de pression des fragments, et aussi par le peu de vitalité du fragment supérieur qui ne reçoit de vaisseaux que par le ligament interarticulaire. Néiaton a fait remarquer que la faible étendue des surfaces de la fracture, et

240 CUISSE (pathologie).

surtout Tabsence de parties molles ambiantes, étaient peu favorables à la formalion du cal. A toutes ces causes on peut ajouter l'interposition de la synovie ou d'esquilles entre les fragments, et l'atropbie sénile; cette fracture survient eu effet pres(|ue toujours cliez des vieillards.

Quoi qu'il en soit, Cooper a exagéré en soutenant que la formation du cal est impossible. Des faits publiés par Amesbury, Yan Houle, Stanley, Brulatour, Goyrand, et quelques pièces du musée Dupuylren, ne laissent aucun doute à cet égard. Cbassaignac estime que les cas de consolidation osseuse sont à ceux de non-consolidation dans la proportion de un à cinquante.

Quand la consolidation osseuse s'effectue, le col se rapproche toujours de la direction horizontale et, par conséquent, un raccourcissement est inévitable. Quand la consolidation osseuse ne s'effectue pas, il se forme soit une réunion libreuse, soit une pseudarlhrose. Dans ce dernier cas, il se produit, aux dépens de l'un ou l'autre fragment, une cavité dans laquelle vient jouer le fragment opposé arrondi en forme de lèle, et des faisceaux fibreux irréguliers vont d'im fragment à l'autre ; le ligament capsulaire, épaissi et quelquefois parsemé de concrétions calcaires, contribue à la solidité de la pseudarllnose ; on a vu ce ligament appliqué étroitement sur les fragments auxquels il formait une sorte d'appareil conlentif.

Il n'est pas très-rare de voir la fausse articulation renforcée par de véritables stalactites osseuses se dirigeant de la base du col vers le pourtour de la cavité cotyloide. Coo[)er a cité des faits de ce genre. Cbassaignac a fait remarquer que chez quelques sujets ces stalactites commencent à se former avant la fracture. il se dépose alors, à mesure que l'atrophie sénile se prononce, de la matière osseufee à la partie supérieure du col, ma'tière qui forme une sorte de bracelet autour de la cavité glénoïde ; un travail analogue se produisant à la partie inférieure du col, il en résulte deux viroles qui, en marchant à la rencontre l'une de lautre, forment une sorte d'étui prolecteur. Celte disposition ne se rencontre que chez les sujets très-avancés en âge ; le plus souvent le travail de résorption marchant plus vite que le travail réparateur, celui-ci ne peut empêcher la Iraclure de se produire.

Les fractures extra-capsulaires sont très-rarement incomplètes ; quoi qu'en ait dit Adanis, on ne connaît qu'un seul cas de ce genre bien authentique, celui de Tournel {Archives de médecine, 1837). Quand la fracture est complète, elle est généralement oblique de haut en bas et de dehors en dedans, suivant les deux ligues qui se rendent, en avant et en arrière, du grand au petit trochanter. Vidal a vu le trait de la fracture, })lus oblique ({ue de coutume, passer au-dessous du petit trochanter, qui faisait ainsi partie du fragment supérieur. Stanley a cite un fait dans lequel la fracture, plus oblique encore, comprenait une partie de la diaphyse {Med. — Chirurg. Transactions, tome XIII). D'autres fois, la fracture moins oblique passe à travers le grand trochanter dont une portion fait partie du fragment supérieur.

La fracture extra-capsulaire est souvenle multiple ; Malgaigne a établi deux variétés principales. Dans l'une, le grand trochanter, brisé en même temps que le cal, constitue un troisième fragment ; dans l'autre, le petit trochanter est également brisé et il y a quatre fragments. Le grand trochanter lui-même peut être divisé en plusieurs fragments ; c'est ainsi que Kerguistel dans ses expériences l'a trouvé divisé en huit fragments. Il n'est pas très-rare de trouver le petit trochanter divisé en deux parties selon un plan perpendiculaire à sa base

CUISSE (pathologie). Ui

ou détaché entièrement; il constitue alors une esquille libre ou retenue par des lambeaux de périoste.

La pénétration des fragments est la règle générale dans les fractures extracapsulaires ; le fragment supérieur s'enfonce dans le tissu réticulaire qui sépare les deux troclianlers, ainsi que l'a démoniré Robert en 1844. Dans un cas rapporté par Travers, le trochanter s'était divisé verticalement et formait une espèce de fourche sur laquelle reposait l'extrémité externe du col. Jlichaux a présenté une pièce analogue à celle de Travers à l'académie de Bruxelles, en

Le col peut s'enfoncer dii'ectement et par toute sa circonférence, mais ce fait est exceptionnel; le plus souvent, la pénétration est plus marquée en arrière qu'en avant, o;enre de déplacement qui a été bien étudié par Denourillois. Dans ces cas, le col est raccourci et la tête de l'os est rapprochée de la crête postérieure intertrochantérienne. En même temps, les deux tragments forment un angle saillant en avant, dont Laugier a tiré un grand parti pour le diagnostic ; le fragment inférieur exécute un mouvement de rotation externe plus ou moins prononcé.

On a observé dans des circonstances très-exceptionnelles un enfoncement plus prononcé à la partie antérieure qu'à la partie postérieure, ce qui entraînait un mouvement de rotation en deilans.

Les fi'actures extra-capsulaires se consolident le plus souvent par cal osseux ; cependant, il n'est pas très-rare de voir se former des réunions fibreuses chez les vieillards.

Étiologie. Les causes des fractures du col du fémur doivent être distinguées en prédisposantes et en déterminantes.

Les causes prédisposantes sont l'âge et le sexe. Sous l'influence de l'âge, le tissu osseux s'atrophie de telle sorte que l'écorce compacte diminue d'épaisseur, en même temps que les lamelles du tissu spongieux tendent à disparaître, à tel point que le col peut être creusé d'une sorte de canal médullaire. Sous cette influence, le col peut devenir assez faible pour que le poids du corps suffise à l'affaisser et à le ramener à une position voisine de l'horizontale.

Ces changements dans la structure du col commencent à se produire vers l'âge de cinquante ans ; ils sont plus marqués chez la femme que chez l'homme : ce qui explique la plus grande héquence des fractures dans le sexe féminin. La femme est aussi plus exposée aux fractures, en raison de la saillie plus grande de ses trochanters, qui offrent ainsi plus de prises aux violences extérieures. La saillie plus considérable du trochanter chez la femme est due à ce que le col est plus long et forme un angle moins obtus.

On a placé aussi parmi les causes prédisposantes les nombreuses variétés que peut présenter dans sa forme l'extrémité supérieure du fémur ; ces variétés, étant tout individuelles et ne pouvant être précisées à l'avance, n'ont aucune importance pratique, ainsi que Rodet l'a fait remarquer avec beaucoup de raison.

Les causes prédisposantes ont surtout un effet marqué sur la production des fractures intra-capsulaires; Dupuytren ne les a jamais vues chez les enfants; Cooper ne les a observées que deux fois au-dessous de la cinquantième année. Cependant, la fracture intra-capsulaire n'est p-as impossible même dans la jeunesse : témoin le fait de Sabatier, dans lequel la fracture eut lieu chez un jeune homme de qumze ans, et le fait de Stanley, dans lequel elle eut lieu chez un jeune homme de dix-huit ans.

DICT. ENC. XXIV. 16

Les causes déterminantes sont indirectes ; c'est tout au plus si on cite un ou deux cas de fracture directe. Nous ne parlons pas ici, bien entendu, des fractures par armes à feu.

Les causes indirectes sont la contraction musculaire, les chutes sur les pieds ou les genoux, et surtout sur le grand troclianter. Les exemples de fractures du col par contraction musculaire ne sont pas très-rares. Cooper a cité le cas d'une femme de quatre-vingt-trois ans qui, en marchant dans sa chambre, fit un effort pour se retenir, alors qu'elle était sur le point de perdre l'équilibre. Cette femme crut s'être démis la cuisse ; à l'autopsie, qui eut lieu quinze mois plus tard, on constata une fracture du col. Poupée Desportes a vu une fracture du col se produire chez un nègre de douze ans pendant des contractions tétaniques. Même en dehors des faits où l'on ne peut accuser que la contraction musculaire, il est certain que celle-ci joue souvent le rôle de cause adjuvante, fait qui n'a pas échappé à l'observation de Malgaigne et de Follin. Ainsi, par exemple, dans une chute sur les genoux, sur les pieds, ou même sur la hanche, il se passe dans l'articulation des mouvements forcés déterminés par le choc, mais aussi par les contractions musculaires qui en sont inséparables; ces mouvements combinés déterminent tantôt la fracture, tantôt la luxation. La différence du résultat lient uniquement à la force de la capsule, qui se rompt dans la luxation et qui résiste dans la fracture.

Hodet attribue les fractures par action musculaire, pendant la rotation de la cuisse sur le bassin et vice versa, à la pression du col sur les lebords delà cavité cotyloïde; cette explication est contredite par l'anatomie. En effet, suivant la juste remarque de Nélaton, la capsule est li'op courte et trop résistante pour permettre le contact entre la partie postérieure ou antérieure du col et le rebord de la cavité cotyloïde. Pour que ce contact eût lieu, il faudrait que la capsule se déchirât ; mais alors la tête du fémur s'échapperait et il y amait luxation et non fracture. Nélaton pense que ces fractures sont dues à l'extrême tension du ligament interarticulaire ; le col pris ainsi entre deux forces opposées se brise.

Les chutes sur les pieds ou les genoux déterminent plus rarement les fractures du col que les chutes sur le grand trochanter. D'après Rodet, les chutes sur les pieds ou les genoux agiraient surtout quand le membre est dans l'abduction et produiraient toujours des fractures intra-capsulaires. Ce fait ne semble pas suffisamment démontré; cependant, Cooper a fait jouer un rôle prépondérant aux chutes sur les pieds, et il cite comme preuve la fréquence des fractures intra-capsulaiies à Londres, oij le pied est exposé à glisser sur le bord des trottoirs. Mais, dans ces cas, on est en droit de se demander si ce n'est pas la chute sur le côté résultant du faux pas qui est la véritable cause de la fracture. Rodet a bien étudié le mécanisme par lequel se produit la fracture à la suite des chutes ou des chocs sur le grand trochanter. D'après cet auteur, les chocs dirigés d'arrière en avant ou d'avant en arrière détermineraient des fractures intra-capsulaires, tandis que les chocs directs, portés transversalement, produiraient toujours des fractures cxtra-capsulaires. Il prétend que, dans ce dernier cas, le choc tend à agrandir l'angle du col avec la diaphyse et, par conséquent, à briser le col à sa base. Malgaigne pense, au contraire, que les chutes directes sur le grand trochanter tendent à diminuer l'angle du col bien plutôt qu'à l'augmenter, et à repousser le grand trochanter en arrière ; il fonde son opinion sur l'examen d'un grand nombre de pièces anatomiques. Laugier combat aussi

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les opinions trop absolues de Rodet ; ce cliirurgien fait remarquer, avec raison, qu'il est bien difficile de concevoir, en considérant l'inclinaison naturelle du col en avant, que, dans la chute sur le grand Irochanter, le choc porte directement de dehors en dedans, dans le sens transversal, et que la direction de l'effort tende à redresser l'angle du col. 11 semblerait que pour produire cet effet le choc di!it être plutôt dirigé un peu de dehors en dedans et d'avant en arrière. Du reste, ces distinctions n'ont qu'un bien minime intérêt pratique, car il est à peu près impossible de déterminer si une chute a agi transversalement ou im peu plus ou un peu moins obliquement; nous ajouterons que souvent on attribue à une chute directe sur le grand trochanter une fracture due à une chute sur le côté externe de la cuisse.

La fracture du col peut encore être déterminée par des mouvements forcés de circumduclion quand la tête occupe une position fixe. Verneuil a vu cet accident se produire alors que, pendant la réduction d'une luxation, il exerçait, sans aucun aide, un mouvement de circumduction combiné à une traction modérée. Le malade, qui était un vieillard, étant mort quatre ans plus tard, Verneuil constata une fracture siégeant à la jonction du col avec les trochanters. Broca (Société de chirurgie) a fuit observer que, s'il ne s'était pas agi d'un malade vieux et impotent, l'accident de la fracture (la luxation était irréductible) aurait tourné en faveur du blessé et qu'il serait à désirer qu'on eût à sa disposition un procédé sûr, permettant de fracturer le col fémoral en cas de luxations ilio-pubiennes et ovalaircs irréductibles.

Diagnostic. Les principaux signes de la fracture du fémur sont le raccourcissement du membie, la rotation en dehors, la crépitation, l'altération des fonctions, la douleur et l'aspect extérieur de la hanche.

Le raccourcissement du membre est constant, mais il peut varier depuis quelques millimètres jusqu'à douze centimètres. 11 peut être très-faible au début et s'augmenter ensuite tout d'un coup à la suite d'un mouvement brusque, ou peu à peu ; le raccourcissement graduel peut être attribué, soit à l'usure des fragments qui s'engrenaient primitivement, soit à la rupture de quoique bande fibreuse. Brun, dans une série d'expériences bien combinées, a parfaitement bien établi le rôle prépondérant que jouent les déchirures plus ou moins considérables du tissu fibreux sur le raccourcissement. Quand le raccourcissement est peu prononcé, il est d'autant plus diflicile à apprécier que toutes les affections douloureuses de la hanche, en particulier les contusions, déterminent un raccourcissement apparent. Pour se mettre à l'abri de cette cause d'erreur, il faut procéder à une mensuration rigoureuse.

Le malade doit être couché sur un lit un peu dur, afin que le bassin ne s'enfonce pas et que la colonne lombaire repose bien à plat sur le lit. Les deux épines iliaques étant placées sur la même ligne horizontale, les deux membres inférieurs sont étendus parallèlement ; si cette situation n'est pas possible, les deux membres doivent être mis dans une situation parfaitement symétrique. Pour arriver à ce résultat, Malgaigue conseille de tendre un ruban d'une épine iliaque à l'autre, puis, quand on a bien constaté rhorizontalitc de ce ruban, de faire descendre perpendiculairement à son milieu un autre ruban; tous les points symétriques des deux membres devront être à des distances égales de ce ruban. Ces précautions prises, on pratique la mensuration avec un ruban métrique étendu de l'épine iliaque antéro-supérieure au condyle externe du fémur ou à la malléole externe

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Malgré toutes ces précautions, il est possible de se foire des illusions quand le raccourcissement n'atteint pas un centimètre, car la moindre flexion de la cuisse sur le bassin suffit à amener des différences de longueur équivalentes, même sur des membres parflutement sains. Giraud-Teulon a cru éviter toute chance d'erreur en préconisant un procédé mathématique basé sur ce fait que, les trois côtés d'un triangle étant connus, il est toujours possible de déterminer la distance qui sépare le sommet de la partie moyenne de la base. Le procédé de Giraud-Teulon, qui est décrit dans tous ses détails à l'article Coxalgie, n'est pas très-pratique, car il ne peut être appliqué rigoureusement qu'à la condition que les extrémités du compas d'épaisseur soient appliquées des deux côtés sur des points parfaitement symétriques correspondant à l'épine iliaque antéro-supérieure et au point inférieur de l'ischion : or, l'épaisseur des parties molles rend cette application symétrique très-difficile, et quelquefois impossible. De plus, si les rapports signalés par Giraud-Teulon entre l'épine iliaque, la tiibérosité de l'ischion et le centre de la cavité cotyloïde, sont exacts chez l'adulte, ils ne le sont plus chez la femme et chez l'enfant, ainsi que l'a fait observer Uuplay.

On a essayé de remédier à la difficulté d'apprécier les raccourcissements peu étendus, en mesurant la distance qui sépare le grand trochanter de la crête iliaque, mais le grand trochanter subit un mouvement de rotation en dehors qui détruit les rapports.

La rotation est constante. Ordinairement, on ti'ouve le membre blessé couché sur son côté externe, la cuisse légèrement fléchie sur le bassin ; le pied et le genou sont renversés en dehors, de telle sorte que le talon répond à l'espace qui sépare la malléole interne du tendon d'Achille du côté sain. Il résulte de cet ensemble un aspect vraiment caractéristique, mais il ne faut pas s'attendre à le rencontrer dans toutes les fractures du col ; la rotation existe toujours, mais elle peut être limitée par rengrônement ou la pénétration des fragments et par la conservation du périoste. Exceptionnellement, la rotation peut avoir lieu en dedans ; nous en avons cité quelques exemples en parlant de l'anatomie pathologique.

Le mouvement de rotation en dehors du membre se passe complètement en dehors de l'action musculaire ; il est dû tout entier à la pesanteur du membre, ainsi que l'ont démontré les expériences de Brun. L'action musculiire n'intervient que lorsque le mouvement de rotation est accompli, et alors elle déiermine le raccourcissement. Dans cette situation, en effet, les muscles adducteurs, grand fessier et psoas, sont relâchés, tandis que la tension du moyen et petit fessier est augmentée.

La crépitation est un signe pathognomonique, mais elle manque le plus souvent, soit en raison de l'engrènement, ou plutôt de la pénétration des fragments, soit, au contraire, parce que les fragments sont trop écartés l'un de l'autre. Dans ce dernier cas, on peut rendre la crépitation sensible par l'extensiou ; dans Je second cas, on ne la perçoit que rarement, si l'on n'imprime pas au membre des mouvements étendus capables de détruire l'engrènement ou la pénétration, ce qui serait fâcheux au point de vue de la consolidation. C'est donc un signe dont il faudra se servir quand il se produit, pour ainsi dire spontanément, mais que la prudence commande de ne pas trop rechercher.

Valtéralion des fonctions n' existe pas toujours dès le début de la fracture; nous avons déjà cité plusieurs exemples de malade qui ont pu marcher plus ou moins longtemps avec des fractures du col, et nous avons donné l'explication

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de ce fait. En dehors de ces cas, on constate une impuissance du membre blessé, impuissance qui souvent n'est pas absolue; beaucoup de malades peuvent fléchir le genou et la hanche, mais ils ne pourraient soulever le pied qu'ils trament sur le lit.

La douleur est constante ; elle siège tantôt au pli de l'aine, tantôt à la région trochantérieime, La douleur spontanée est généralement faible et passagère, à moins qu'il n'existe une complication d'arthrite. Les douleurs provoquées, soit par les mouvements du malade, soit par l'exploration chirurgicale, ont une plus grande valeur et une plus grande intensité.

L'aspect de la hanche présente quelque chose de particulier ; en général, le grand trochanler ed moins saillant que de coutume ; ce caractère peut être masqué par le gonflement, surtout si le grand trochanter est lui-même brisé, ou si la fracture résulte d'une chute sur cette éminence. Dans ce cas, la région trochantérienne est douloureuse et est souvent le siège d'une ecchymose à laquelle Robert a attaché une importance un peu exagérée.

Tout dernièrement, Jean Kerguistel, sous l'inspiration de A. Guérin, a indiqué un symptôme qui semble avoir une importance réelle, car il résulte d'expériences bien faites. Toutes les fois, dit cei auteur, qu'une violence exercée sur le grand trochanter détermine une fracture extra-capsulaire, cette apophyse présente une augmentation de volume parfaitement appréciable à la vue et au touclier. Cette augmentation de volume est due à l'éclatement du fragment Irochantérien consécutivement à l'enclavement du fragment cotyloïdien. On trouve donc le grand trochanter déjeté en arrière, plus volumineux que de coutume, présentant une face externe complètement arrondie ou légèrement mamelonnée. L'auteur tire de ses expériences sur le cadavre et de ses observations cliniques les conclusions suivantes: 1^ l'augmentation de volume du grand trochanler est un signe précis et certain des fractures extra-capsulaires; 2° la présence bien constatée de ce signe dispense le chirurgien des manœuvres toujours douloureuses, souvent dangereuses, qui accompagnent la recherche de la cï"épitation et la constatation de la mobilité anormale ; 3** l'étude de ce signe permet d'exercer un diagnostic précis sans aggraver le pronostic, ni entraver la guérison. Il est juste de laire remarquer que, dès 1844, A. Robert avait attiré ^'attention sur ce symptôme (Académie de médecine, 25 juillet 1844).

L'arc de cercle décrit par le grand trochanter, (|uand on imprime des mouvements de rotation à la jambe, fournit aussi des indices importants, si l'on croit la plupart des auteurs. Théoriquement cet arc est nécessairement diminué ; il doit être à peu près nul, si les fragments se sont complètement abandonnés. Dans le cas de pénétration peu profonde, la diminution de l'arc de cercle doit •être à peine appréciable. Bien entendu, ce signe n'a aucune valeur quand le grand trochanter est lui-même fracturé. En fait, ce symptôme est presque impossible à apprécier sur le vivant et même dans les expériences cadavériques, ainsi que Brun l'a démontré.

Quand les symptômes que nous venons d'énumérer sont bien franchement accusés, quand on sent de la crépitation ou, à son défaut, quand on constate une rotation interne prononcée jointe à un raccourcissement qui, par son étendue, ne laisse aucune place au doute, il n'y a pas d'erreur possible. Mais, quand on ne sent pas de crépitation, fait qui est fréquent, quand la rotation est légère, quand le raccourcissement n'est que de quelques millimètres, quand l'impuissance du membre n'est pas absolue, quand les signes tirés de l'examen

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de la région trochanlérienne sont masqués par la tuméfaction, des hommes même expérimentes peuvent confondre la fracture avec la contusion de la hanche et vice versa. Goyrand a relevé une erreur de ce genre commise à la clinique de Yelpeau {Gaz. des hôpitaux, t. I, p. 150 et 259) : une femme de soixantequatre ans, traitée d'une fracture du fémur par la méthode de Gooper, sortit de l'hôpital au bout d'un mois sans aucune gêne et sans aucune claudication. Nous avons vu un général, traité par un chirurgien en renom, monter à cheval el marcher très-librement, après avoir gardé sa cuisse sur un plan incliné pendant trois semaines seulement. Evidemment, dans ces deux cas, le diagnostic avait été inexact.

Ces erreurs, hâtons-nous de le dire, sont excusables, car la contusion détermine de la douleur; la douleur à son tour entraîne l'impuissance du membre que le malade redoute de remuer; elle entraîne aussi le raccourcissement apparent et la rotation du membre en dehors, le malade adoptant cette situation pour mettre ses muscles dans le relâchement. Or, nous avons vu combien il est difficile de distinguer un raccourcissement réel de quelques millimètres d'un raccourcissement apparent. Enfin, la contusion peut déterminer le gonflement et l'ecchymose de la région trochantérienne. Il est vrai que, dans la contusion, la douleur siège surtout au niveau du grand trochanter, tandis que, dans la fracture, elle s'étend au pli de l'aine ; mais, si la contusion a produit une arthrite, même légère, elle déterminera aussi de la douleur en ce dernier point.

Laugier a fait connaître un signe très-précieux dans ces cas difficiles : c'est l'existence, dans toutes les fractures accompagnées de pénétration, d'une tumeur osseuse, appréciable au triangle inguinal, au-dessous du ligament de Fallope, en dehors de l'artère fémorale, au niveau du tendon du psoas iliaque soulevé par elle. Cette tumeur résulte de l'angle antérieur que forment les fragments, lors même que, la pénétration étant plus marquée en arrière, il existe entre eui un écartement antérieur. Cette tumeur est irréductible comme la fracture dont elle dépend ; produite au moment de l'accident, elle persiste, quoi que l'on fasse : aussi la retrouve-t-on après la guérison. C'est à son niveau que l'on détermine de la douleur par une légère pression. Elle diminue la prolondeur du creux inguinal et l'efface même ordinairement, de sorte qu'on peut souvent à l'œil présumer son existence, mais c'est par le toucher qu'on la constate.

Le diagnostic peut donc présenter de sérieuses difficultés , difficultés qui augmenteront encore, d'après les observations de Lorinser, si la contusion a atteint le nerf sciatique {Allgemeine Wiener mediz. Zeitung, n" 43^ 1870).

Dans les cas douteux le chirurgien devra remettre son jugement définitif a quelques jours ; il sera alors éclairé par la marche des accidents qui s'accentueront de plus en plus, s'il s'agit d'une fracture, tandis qu'ils diminueront de jour en jour, s'il s'agit d'une contusion.

II serait difficile de confondre une fracture du col du fémur avec une luxation. Sauf dans les cas exceptionnels oir il y a rotation en dedans, la fracture ne pourrait être confondue qu'avec la luxation en avant ; l'un et l'autre accident, en effet, déterminent la rotation en dehors et le raccourcissement du membre; mais, dans la luxation en avant, on sent une saillie très-prononcée de la tête du fémuj" qui n'existe pas dans la fracture. Dans la fracture, il suffit généralement d'un effort léger pour ramener le membre à une direction normale, mais, dès-

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que l'on cesse cet effort, le déplacement se reproduit ; les phénomènes inverses se produisent dans la luxation.

Quand, par extraordinaire, la fracture du fémur détermine une rotation en dedans, on pourrait croire un instant à une luxation on arrière; mais avec un peu d'attention on évitera celte erreur ; il sera généralement facile de distinguer la saillie du grand tronchanler d'une saillie formée par la têle du fémur. Dans les cas de fracture, le pied, ramené en avant, tombe en dehors dès qu'il est abandonné à lui-même, fait qui ne saurait se produire dans la luxation.

Une fracture du col peut être confondue avec une fracture du bassin. S'il s'agit d'une fracture de la cavité cotyloide sans déplacement de la tête du fémur sur cette cavité, l'erreur est diflicile à éviter. IleLireusenient, elle est sans préjudice pour le blessé, puisque le traitement e^t le même dans les deux cas. En toute autre circonstance, il sera généralement facile de distinguer une fracture du fémur des fractures du bassin, fractures qui ont été étudiées par Gourty dans ce Dictionnaire.

Jusqu'ici nous n'avons étudié que le diagnostic de la fracture du col considérée dans son ensemble, mais est-il possible d'aller plus loin, est-il possible de dire, d'une manière certaine, si une fracture est intra ou extra-capsulaire ?

Croyant à la possibilité de ce diagnostic, A. Cooper et Malgaigne ont dressé des tableaux différentiels reproduits par Vidal de Cassis. Les signes invoqués par ces chirurgiens ne nous semblent pas avoir une valeur suffisante. Ainsi, par exemple, pour Malgaigne, les fractures intra-capsulaires sont produites par une chute sur les pieds ou les genoux, tandis que les fractures extra-capsulaires sont produites par un choc sur le grand trochanter. Mais Rodet a établi que les chocs agissant d'avant en arrière ou d'arrière en avant sur le grand trochanter produisent des fractures intra-capsulaires. Or, il est bien difficile, pour ne pas dire impossible, de savoir si le malade est tombé un peu plus ou un peu moins obliquement.

Dans les fractures intra-capsulaires, dit toujours Malgaigne, il y aurait peu de gonflement et pas d'ecchymose à la région trochantérienne, tandis que ces lésions seraient très-prononcées dans la fracture extra-capsulaire. Le fait est vrai d'une manière générale ; cependant, si le malade est tombé oblicjuement sur le grand trochanter, le gonflement et l'ecchymose pourront être aussi étendues que s'il est tombé perpendiculairement, et cependant la fracture ne sera pas la même dans les deux cas.

D'après Malgaigne, le raccourcissement dans la fracture intra-capsulaire serait de 3 centimètres au plus, tandis qu'il pourrait aller à 6 centimètres dans l'extra-capsulaire. Nous ferons remarquer que Cooper et Vidal de Cassis auraient remarqué, au contraire, un raccourcissement plus considérable dans la fracture intra-capsulaire.

Les autres signes différentiels invoqués par les deux auteurs pourraient devenir aussi l'objet de critiques très-fondées. Nélaton et FoUin ont donc eu raison de soutenir qu'en règle générale le diagnostic est impossible au lit du malade. Telle est aussi l'opinion du professeur Gosselin. Si, cependant, on constatait les déformations trochantériennes signalées par Kerguistel, si, surtout, tenant le trochanter dans la main, on sentait de la crépitation immédiatement à sa base, il serait permis d'affirmer une fracture extra-capsulaire. La présence d'une tumeur osseuse dans le triangle inguinal pourrait aussi être interprétée dans le même sens. Quoi qu'il en soit, il sera généralement impossible de doit-

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ner à la déformation trochantérienne et à la déformation inguinale sa véritable valeur pendant les premiers jours : il faut attendre que le gonflement des parties molles ait disparu. Si la fracture a lieu chez un sujet jeune, il est infiniment probable qu'elle n'est pas intra-capsulaire.

Pronostic. Le pronostic d'une fracture du col du fémur est toujours sérieux, soit par les conséquences immédiates que cet accident peut entraîner, soit par les conséquences ultérieures qu'il peut avoir sur le rétablissement des fonctions et de la forme.

A ce double point de vue on peut dire que les conséquences immédiates et ultérieures sont d'autant plus graves que le sujet est plus avancé en âge et plus débilité. En effet, plus le sujet est avancé en âge, plus la fracture inlia-capsulaire est fréquente : or, c'est surtout cette variété qui s'accompagne d'arthrite et de pseudarthrose.

C'est probablement à l'arthrite qu'il faut rapporter la fièvre intense avec délire qui emporte im certain nombre de blessés dans les premiers jours qui suivent la fracture ; généralement ces accidents se produisent chez les sujets trèsavancés en âge. Cependant Hennequin cite, d'après la statistique de l'hôpital de Richement, plusieurs cas de mort survenus chez des sujets âgés de moins de cinquante ans; il cite même le fait d'un homme de quarante ans qui succoniba le trentième jour à un énorme abcès de l'articulation, compliquée d'une ostéite aiguë du fémur.

Ces faits sont indiscutables, mais ils ne tiennent compte que de l'àgc du malade ; à cet élément il faut ajouter l'état général, car il est des sujets de cinquante ans qui, en réalité, sont plus vieux que d'autres sujets de soixante-dix ans.

Quoi qu'il en soit, la mort causée par la fièvre traumatique, que celle-ci soit due à l'arthrite ou à d'autres causes, est très-rare de nos jours. Beaucoup de chirurgiens ont été assez heureux pour n'en pas rencontrer d'exemples ; Gosselin qui, pendant sa longue pratique hospitalière, n'a enregistré qu'un seul cas de mort, attribue cet heureux résultat à l'abandon général du traitement par l'extension continue.

Un certain nombre de vieillards succombent dans un état de marasme complet dû à l'immobilité et au séjour au lit. Quand on a lieu de craindre cet accident, il convient de sacrifier tout espoir de consolidation et de faire lever le blessé, ainsi que nous l'exposerons dans un instant; malheureusement l'état général, la faiblesse, etc., rendent quelquefois cette pratique impossible.

Les conséquences ultérieures qu'il faut toujours prévoir et annoncer à la famille, car souvent le traitement le mieux combiné ne peut les prévenir, sont la gêne de la marche résultant du raccourcissement, de la pseudarthrose, de 1 arthrite sèche de l'articulation du genou, de latrophie des muscles de la hanche et de la cuisse, de la difficulté qu'ont certains blessés à porter la cuisse dans l'abduction, enfin de la persistance possible de la rotation externe.

La gêne résultant du raccourcissement peut être palliée, en général, par des chaussures spéciales. Les inconvénients de l'arthrite sèche et de la pseudarthrose sont plus considérables ; sous leur influence, les mouvements deviennent douloureux et alors insensiblement les muscles de la hanche cessent de les faire exécuter à l'articulation ; ils se bornent à fixer la cuisse sur le bassin, en sorte qu'en réalité la plupart des mouvements nécessaires à la marche se produisen

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dans l'articulation du sacrum avec la colonne lombaire. En un mot, la pseudarthrose produit ici le résultat obtenu dans d'autres circonstances par

l'ankylose.

Cependant il ne faudrait pas croire que la pseudarthrose soit inévitablement suivie d'impossibilité ou même de gcne très-notable de la marche. A propos de l'anatomie pathologique, nous avons indiqué rapidement par quel mécanisme (stalactites osseuses, épaississement de la capsule, fausse articulation) la nature sait pallier les effets du défaut de consolidation : aussi , s'il est vrai que bon nombre de vieillards atteints de fracture du col ne peuvent marcher qu'à l'aide de béquilles et au prix de souffrances plus ou moins vives, on trouve d'autre part dans les auteurs des faits où la marche a été relativement facile. Parmi ces exemples l'un des plus curieux est celui rapporté par Gosselin : « J'ai vu, dit ce chirurgien, à l'hôpital de la Pitié, en 1864, une femme de soixante-six ans, que j'avais soignée d'une fracture du col du fémur gauche par le simple repos au lit pendant trois semaines, et qui au bout de ce temps avait marché sur des béquilles. Elle avait quitté l'hôpital sept semaines après son entrée, ne se servant plus que d'un bâton, ne souffrant pas et pouvant marcher sans fatigue pendant quinze minutes environ. Après sa sortie, elle continua à marcher de mieux en mieux, toujours à l'aide d'un bâton, mais taisant des courses de près d'une demi-heure sans trop de fatigue.

« La malade était revenue nous voir plusieurs fois, et je la présentais comme un exemple de bonne consolidation à la suite d'une Iraclure, sur la position extra ou intra-capsulaire de laquelle je n'avais pu me prononcer rigoureusement. Sept ou huit mois plus tard elle fut reçue dans le service de mon collègue et ami, M. Empis, pour une maladie à laquelle elle succomba. Nous fîmes l'autopsie, et, à mon grand étonnement, je trouvai une fracture intracapsulaire qui ne s'était consolidée ni par un tissu osseux, ni par un tissu fibreux. Les fragments maintenus seulement par quelques portions de périoste glissaient l'un sur l'autre, en formant une pseudarthrose comparable à une arthrodie. »

Les accidents résultant de l'arthrite et du défaut de consolidation sont beaucoup moins à craindre dans les fractures extra-capsulaires que dans les intracapsulaires. Dans les premières, en effet, la consolidation est la règle générale; il est même à remarquer que souvent elle se fait plus rapidement que dans les fractures de la diaphyse. Cependant le cal est généralement épais et difforme; le trochanter, comme le dit Ilennequin, reste plus saillant en dehors, plus éloigné de l'axe du corps, et l'os présente une déformation en crosse ou une saillie angulaire. Aussi le raccourcissement, la rotation du pied en dehors, la limitation des mouvements d'abduction, restent-ils à redouter.

Traitement. Le traitement se compose ici de deux temps, comme dans toutes les fractures : la réduction et la contention. S'il n'y a pas pénétration des fragments, la réduction est généralement facile, à condition que l'on ait réduit le déplacement suivant la circonférence avant de procéder à l'extension. Sans cette précaution on aurait à lutter contre une tension exagérée des muscles moyen et petit fessier.

S'il y a pénétration, la réduction est plus nuisible qu'utile; Malgaigne veut que l'on ne s'occupe pas du raccourcissement quand il n'excède pas 2 ou 3 centimètres.

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La contention est très-difficile, puisque l'on n'a, pour ainsi dire, aucune prise sur le fragment supérieur. Cooper pensait que toute contention était inutile dans la fracture intra-capsulaire, la consolidation osseuse étant à peu près impossible ; il se contentait de coucher ses malades sur un double plan incliné pendant une quinzaine de jours, puis il leur permettait de marcher avec des béquilles.

Ce précepte a été suivi par quelques chirurgiens, en particulier par Velpeau et Goyrand, mais la grande majorité ne l'admet pas comme une règle générale. En effet, il est difficile, pour ne pas dire impossible, d'affirmer qu'un fracture est intra-capsulaire ; alors même que ce diagnostic pourrait être établi, la consolid;ition osseuse n'est pas impossible dans la fracture intra-capsulaire, et, d'ailleurs, il est toujours avantageux, même en vue d'une réunion fibreuse, de maintenir les fragments aussi rapprochés que possible.

Nous pensons donc qu'il faut assurer l'immobilité, excepté chez les sujets avancés en âge chez lesquels on aurait lieu de redouter la fâcheuse influence du séjour prolongé au lit; dans ce cas, loin de chercher la consolidation, il faut ordonner au malade de s'asseoir dans un fauteuil, de se lever et de marchera l'aide de béquilles, à moins que la réaction locale ne s'oppose à la station. Gosselin conseille, en règle générale, de placer les blessés sur un plan incliné, s'il ne fait pas souffrir, pendant trois semaines, puis dans un iauteuil pendant un temps à peu près égal. Bien entendu, une telle règle n'a rien d'absolu. 11 est des vieillards dont la situation doit être variée pour ainsi dite chaque jour, si l'on veut éviter les escharcs ; il en est d'autres que l'on est obligé de tenir assis, en raison de con)plications du côté du cœur ou du poumon, etc. En un mot, la situation est imposée par l'état général du malade ; c'est au chirurgien à accommoder au mieux la position du membre, en s'inspirant des circonstances. Si le sujet est un peu moins âgé, s'il n'y a pas d'inconvénients apparents à lui faire garder le lit, la contention devra durer jusqu'à la consolidation, mais elle ne devra être combinée à l'extension continue que dans les cas où le raccourcissement sera Irès-considérable et où la pénétration des fragments n'existeia pas. Même alors l'extension continue ne devra être essayée qu'avec de grandes précautions et chez les sujets d'une rare vigueur.

Chez les jeunes sujets, au contraire, il est convenable de rétablir les formes et les fonctions dans la plus grande intégrité possible. Le raccourcissement doit être réduit toutes les fois qu'il dépasse 5 centimètres, c'est-à-dire une longueur rendant la claudication inévitable. Cependant on est souvent arrêté par la crainte de détruire la pénétration des fragments, pénétration éminemment favorable à la formation d'un cal rapide et solide; une expérience de Malgaigne, en effet, montre les dangers que peut faire courir une réduction intempestive : « Après avoir mis à nu, sans trop de désordres, la fracture dessinée pi. XII, fig- 2, je voulus essayer sur le cadavre même ce que des tractions méthodiques pouvaient produire. Le pied fut tiré par un aide, un autre retint le bassin à l'aide d'une cravate passée entre les cuisses, comme dans les appareils de Boyer, de Desault et d'autres. Les résultats de l'extension me parurent d'abord des plus étranges, bien qu'en réalité, en faisant abstraction de toute idée préconçue, ilsn'olfrissent rien que de très-simple. D'abord l'angle du col et du corps de l'os s'agrandit outre mesure, puis le col se sépara du fragment inférieur dans lequel il avait pénétré, puis le trochanler se sépara à son tour des deux autres fragments; de sorte qu'il ne restait plus entre eux ni contact, ni rapport naturel, et que

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dans cet état la consolidation eût été absolument impossible. Que l'on répète cette expérience sur des fractures récentes, et je réponds que l'on sera guéri à tout jamais de l'envie de la tenter sur le vivant.

« En conséquence, sauf le cas d'un raccourcissement extrême, et lorsqu'il ne dépasse pas 2 ou 3 centimètres, il est inutile et dangereux de chercher à le corriger, et la seule indication rationnelle est de s'opposer à son accroissement ultérieur. »

Mais même dans le cas où un raccourcissement considérable doit être réduit, il ne faut pas entreprendre, si de grands efforts sont nécessaires, d'arriver au but d'emblée pour ainsi dire, par la manœuvre de la réduction habituelle ; en agissant ainsi, on produirait fatalement les désordres relatés dans l'expérience de Malgaigne. C'est par de bons appareils d'extension continue que l'on peut arriver au but sans danger. « Nous laissons cette besogne (la réduction), dit Hennequin, à l'extension seule qui finira dans la plupart des cas, lorsque la pénétration ne sera pas trop intime, par corriger le chevauchement, les déplacements angulaires et la rotation du pied, quel qu'en soit le sens. Quand or* emploie l'extension, il ne faut pas se préoccuper de la coaptalion qui se fait d'elle-même, il faut par conséquent s'abstenir de faire des tractions sur le membre avant l'application de l'appareil. »

On a proposé une multitude d'appareils pour maintenir les fractures du col du fémur; cette abondance s'explique, car la contention est d'autant plus difficile que le fragment supérieur échappe à l'action de l'appareil.

Les appareils de contention simple suffisent toutes les fois que le raccourcissement ne dépasse pas 3 centimètres et qu'il n'a pas de tendance à augmenter. Dans le cas opposé, l'extension continue est indispensable en tenant compte, bien entendu, des contre-indications absolues résultant de l'âge et de l'état général du malade.

Les appareils de contention simple peuvent être appliqués sur le membre demi-fléchi ou sur le membre placé en rectitude. Nous avons rapporté, à proposdes fractures de la diaphyse, les discussions soulevées par le choix de la situation. Il semble, à priori, que la demi-flexion soit d'autant plus utile que l'on se rapproche davantage de la racine du membre, puisque la masse musculaire dont la puissance est à combattre augmente : aussi il n'est pas très-rare de rencontrer des chirurgiens qui traitent les fractures de la diaphyse en situation rectiligne et les fractures du col en situation demi-fléchie. Hennequin a fait remarquer avec beaucoup de raison que le poids du fragment inférieur comprend ici toute la cuisse et que ce poids devient un danger réel dans la situation demi-fléchie ; en vertu de cette raison mécanique d'une valeur incontestable, il repousse tous les appareils à plans inclinés.

Du reste, ces appareils laissent une trop grande liberté au bassin dont tous les mouvements sont nécessairement communiqués au fragment supérieur ; en position demi-fléchie, il est impossible d'obtenir une contention réelle, si l'on n'a recours à des appareils compliqués tels que les lits de Earlc, d'Amesbury, les appareils de Dauvergne, de Ferdinand Martin, etc.

Le membre étant placé dans la rectitude on peut recourir aux appareils à attelles, aux boîtes, aux gouttières. L'appareil de Scultet s'oppose à la rotation du pied en deliors et, par la ceinture qui entoure la partie supérieure de l'attelle externe et le bassin, fait obstacle dans une mesure assez faible, il est vrai, aux mouvements communiqués par le bassin au fragment supérieur. La gouttière

de Bonnet, qu'il est facile de transformer en appareil de contention simple, en supprimant les lacs contre -extenseurs, a une action analogue, mais infiniment plus efficace.

Les appareils à attelles et les gouttières sans extension continue ne peuvent suffire que s'il n'existe aucune tendance considérable au raccourcissement, ou, encore, si les circonstances défendent de lutter contre cette tendance, tout en permettant de contenir les malades dans l'immobilité.

Les appareils de Bruninghausen, de Hagedorn, de Dzondi, peuvent être aussi considérés comme des appareils d'extension simple, bien que leurs auteurs aient eu la pensée de faire, avec leur aide, une sorte d'extension continue.

Bruninghausen, après avoir réduit la fracture, cherchait à prévenir le raccourcissement par l'accolement des deux membres. A cet effet, il se servait : 1° d'une bande roulée embrassant les deux cuisses au-dessus du genou; 2" d'un fort lien de coton qui réunissait les deux pieds ensemble ; 3° d'une attelle en cuir ou en bois appliquée à la face externe de la cuisse et fixe'e à ses deux extrémités par deux courroies serrées autour du genou et autour du bassin.

Hagedorn appliquait le long de la face externe du bassin et de la cuisse une grande attelle à la partie inférieure de laquelle était fixée perpendiculairement une large planche percée de trous pour le passage des bandes qui devaient fixer les deux pieds. Dzondi a modifié l'appareil en prolongeant l'attelle externe jusque sur les parois du thorax.

11 suffit de réfléchir un instant pour demeurer convaincu que ces appareils ne peuvent agir comme appareils d'extension continue, puisque aucune précaution sérieuse n'est prise pour prévenir un abaissement latéral du bassin suffisant pour détruire le résultat que l'on a cru obtenir en ramenant les deux pieds sur une même ligne horizontale.

Quand l'extension continue est reconnue indispensable, elle se fait soit en demi-flexion, soit en extension, à l'aide des appareils que nous avons étudiés à propos des fractures de la diaphyse. Tous les appareils de demi-flexion sur un plan incliné ont le grave inconvénient de forcer au déploiement d'une force qui, outre la contraction musculaire, doit lutter contre la pesanteur.

Les appareils d'extension dans la situation rectiligne sont impuissants, si l'on ne déploie pas une force suffisante, ou difficiles à tolérer dans le cas oppose'. De tous ces appareils, celui qui, sans contredit, remplit le mieux toutes les indications, est la gouttièi^e de Bonnet j vient ensuite l'appareil dit américain préconisé surtout par Nélalon.

Dans son remarquable traité des fractures du fémur, llennequin a proposé un nouvel appareil à extension continue qui semble parfaitement propre à atteindre le but désiré avec le plus de commodité possible pour le blessé.

Le blessé est placé de telle sorte que, la jambe étant fléchie au quart, la cuisse. placée en abduction, repose, ainsi que le tronc, sur un plan horizontal. L'extension est faite sur les condyles du fémur et la face postérieure du mollet; la contre-extension sur l'ischion, les branches du pubis et la fosse iliaque externe. La force de traction varie, selon les sujets, de 4 à 6 kilogrammes.

Ces principes sont appliqués à l'aide de l'appareil représenté par la fig- 9) appareil que nous déci'ivons textuellement d'après son auteur :

« Après avoir appliqué un bandage ouaté compressif comprenant le pied, la jambe et le quart inférieur de la cuisse sur laquelle on veut faire l'extension,

CUISSE (pathologie). 253

on articule la gouttière crurale au côté correspondant au membre blessé et on

Fig. 9. — D, Dossier se divisant inférieurement en deux gouttières tronquées séparées par l'échancrure ovale B. — S S S S, Pilons lîxés au cadre de la gouttière pour recevoir des cordes destinées à soulever le malade. — L, Large courroie rembourrée fixée aux oreilles de la gouttière et s'appliquant sur l'abdomen. — I, Cavité destinée à recevoir la région fessière et à servir de point d'appui à l'ischion. — G, Gouttière crurale largement écliancrée au niveau du creux poplilé, et s'ariiculant aux branches du dossier. — A, Tige de reuforcement ])renant son point d'appui sur l'une des oreilles. Celte tige peut être coudée. — C.E, Cravate embrassant la racine du membre et prenant des points d'appui sur l'ischion, la fosse ili:ique externe et les branches horizontale et descendante du pubis. Les chefs de la cravate sont noués à des cordes qui vont se fixer à des pitons 00' vissés aux oreilles de la gouttière. Cette cravate, destinée à l'aire la contre-extension unilatérale, est placée sur le membre malade et peut être remplacée par le lacs à contre-extension bilatérale.

f l'assujettit à l'oreille la plus voisine à l'aide de la tige A. La cravate destinée à

^54 CUISSE (pathologie).

faire l'extension est disposée en 8 de chiffre sur les condyles du fémur et sur Ja face postérieure du mollet; l'autre cravate CE embrasse la racine de la cuisse ■en forme d'anse, est croisée au-dessus des vaisseaux fémoraux, puis fixée aux pitons 00'; elle fait la contre-extension, simultanément avec la dépression I dans laquelle vient se loger la région fcssière. Une alèze pliée en plusieurs doubles est étalée dans la gouttière crurale pour isoler la cuisse du tissu en fil de fer. Le malade est soulevé, l'appareil mis en place, le membre inférieur malade engagé dans la gouttière crurale et la sangle L rabattue sur l'abdomen. A la corde passée dans l'anse formée antérieurement sur la crête du tibia par la «ravate est attaché un poids de 1 kilogramme d'abord, puis successivement de 2, 5, 4, 5, 6. On introduit alors dans les pitons S,S',S",S"' d'autres cordes destinées à soulever tout l'appareil à l'aide de moufles suspendues au ciel du lit ou au plafond. Le blessé conservera le décubitus dorsal ; le membre fracturé sera en abduction et en flexion légère, le membre sain en liberté. Le tronc est solidement maintenu de tous côtés ; le bassin emprisonné ne peut exécuter que des mouvements fort restreints.

« L'échancrure B pratiquée entre les branches de bifurcation de la région sacrée permet de satisfaire certains besoins sans imprimer le plus petit mouvement au tronc et par conséquent sans déranger la coaptalion des fragments.

« Les liens extenseurs et contre-extenseurs offrent toutes les garanties de solidité. En multipliant les points d'appui, en répartissant la pression sur plusieurs régions à la fois et sur des surfaces aussi étendues et aussi tolérantes que possible, on peut appliquer un poids suffisant pour vaincre la résistance des muscles et ramener les fragments dans l'axe du membre.

« L'abduction favorisera encore le retour de ces derniers à leur position normale. En mettant la jambe en flexion légère sur la cuisse on préviendra la raideui' articulaire. En laissant au membre sain toute sa liberté sans compromettre la coaptalion des fragments, on conservera aux articulations l'intégrité de leurs mouvements, ce qui n'est pas toujours facile lorsque le membre est immobilisé pendant longtemps dans la rectitude. Cet avantage est d'autant plus précieux, qu'on a affaire à des vieillards plus ou moins impotents.

« On pourrait remplacer le poids par des muscles artificiels; la poulie deviendrait alors inutile.

« La gouttière crurale permettra, si cela était nécessaire, d'exercer dans un «ens ou dans un autre, sur le fragment dévié, une pression élastique en interposant des rouleaux d'ouate.

« L'ischion, dont la tolérance à la pression est si grande, servira de point d'appui au rebord saillant de la dépression 1 et au lacs contre-extenseur.

« Nous avons cherché à remplir les indications principales et surtout à venir en aide à des malades affaiblis par l'âge ou par toute autre cause. Chez les sujets encore vigoureux, il sera préférable d'employer un appareil moins coiiteux et tout aussi efficace.

« Cette gouttière remplacera avantageusement celle de Bonnet dans le traitement des fractures du fémur chez les personnes âgées et débiles et dans celui des coxalgies chez les enfants. La disposition des lacs extenseurs et contre-extenseurs permettra de faire des tractions efficaces, parce qu'ils s'appuient sur des points fixes et solides.

« En mettant les muscles rotateurs en dehors dans le relâchement, les fragments n'auront aucune tendance à se porter vers la région externe et par censé-

CUISSE (pathologie). 255

quent ne pourront arrêter, après la consolidation, les mouvements d'abduction et de circumduction du membre. »

Fractures du grand trochanter. Cette fracture, qui est fort rare, ne peut être produite que par des causes directes, chute ou coup violent sur le grand trochanter. Elle a été décrita pour la première fois par II. Cooper, qui ne l'a pas assez distinguée des cas dans lesquels elle n'était qu'une complication d'une fracture du col, cas que nous avonj étudiés précédemment. Le diagnostic varie suivant que les tissus fibreux qui recouvrent le trochanter sont déchirés ou non. Dans le premier cas, les fragments restant en place, le diagnostic peut devenir très-difficile ; Cooper rapporte-que A. Key ne put l'établir qu'à l'autopsie, chez une jeune liUe.

Si les tissus fibreux sont largement déchirés, le trochanter est entraîné en haut et en arrière par l'action musculaire, et, en le réduisant, on perçoit la crépitation. Si la fracture était comminutive, le diagnostic serait très-facile.

Les suites de cette fracture ne sont généralement pas très-sérieuses, cependant la jeune fille observée par A. Key mourut le neuvième jour.

Il ne serait pas impossible de trouver un décollement de l'épiphyse trochantérienne chez les sujets âgés de moins de vingt ans. Ingrassias a vu les deux trochanters décollés chez un jeune homme de quinze ans, par simple action musculaire, alors qu'il faisait des armes avec la hallebarde.

Fractures compliquées. — Fractures par projectiles de guerre. Nous prendrons pour types des fractures compliquées les fractures par projectiles de guerre, qui n'unissent les complications les plus variées.

Malgré les nombreux travaux publiés sur cette question, il reste encore un grand nombre de points non résolus et qui, peut-être, ne sont pas susceptibles d'une solution magistrale.

L'époque n'est pas encore (rès-éloignée oii des chirurgiens de haut mérite, tels que Ribes, Dupuytren, Pcrcy, Bégin, Baudens, posaient l'amputation de la cuisse en principe absolu toutes les fois que le fémur était brisé par un projectile de guerre. Malgaigne en 1848, puis bientôt après Ilutin et Legouest surtout, démontrèrent combien ce principe était exagéré.

En effet, si les projectiles de guerre produisent souvent des dégâts considérables, il arrive aussi qu'ils se bornent à causer des fractures nettes et sans éclat qui guérissent presque aussi facilement que des fractures simples. Legouest a cité, dans son remarquable traité de chirurgie d'armée, l'exemple d'un jeune nègre qui, atteint d'une fracture de la partie moyenne du fémur, guérit en deux mois et demi ; les orifices de la plaie avaient à peine suppuré ; le raccourcissement n'était pas sensible.

Nous avons observé, au Yal-de-Gràce, un fait analogue sur un soldat blessé le 24 mai 1871, à l'attaque du Panthéon. Une balle entrant à 6 centimètres au-dessous de l'arcade crurale, un peu en dehors des vaisseaux fémoraux, traverse le fémur en le fracturant, et sort en arrière à 3 centimètres au-dessous du grand trochanter. Six semaines plus tard, les plaies d'entrée et de sortie qui avaient à peine suppuré étaient cicatrisées sans avoir donné issue à une seule esquille. Trois mois après la blessure, le blessé marchait parfaitement avec une bottine à talon surélevé de 2 centimètres. Le blessé avait été traité dans une gouttière, sans extension ni contre-extension.

Le professeur Gosselin a publié des faits semblables dans sa clinique de la Charité; Sarrazin a vu un fait identique à Haguenau {Recueil des mémoires de

236 CUISSE (pathologie).

médecine mUitaire, t. XXIX, p. 209) ; Koch de Berlin {Archiv von Langenbeck, 1872, p. 474 à 476) a publié cinq observations du même genre, et plusieurs autres observations ont été consignées dans les thèses soutenues à Paris depuis la dernière guerre. Chose remarquable, tous ces faits sont relatifs à des fractures du tiers supérieur, si l'on excepte celui de Legouest , qui occupait le tiers moyen.

Malheureusement, les fractures simples sont exceptionnelles ; le plus souvent il existe des éclats, des fêlures, des esquilles nombreuses, et c'est ici que commence l'embarras du chirurgien.

Les travaux de Legouest, suivis par ceux des médecins anglais et des médecins américains, ont rendu un immense service en démontrant qu'un grand nombre de blessés guériss*»Tit sans être amputés, et tirent par la suite un très-bon parti du membre conservé. Cependant la question générale de la prééminence de la conservation sur l'amputation reste encore douteuse aux yeux d'un bon nombre de chirurgiens, et cela se comprend facilement, car les statistiques sur lesquelles on s'est basé pour soutenir l'une ou l'autre doctrine sont en désaccord.

La statistique française de la guerre de Crimée attribue à la chirurgie conservatrice une mortalité de 68,39 pour 100, tandis que celle de l'ampulalion atteint le chiflie effrayant de 91 pour 100, soit une différence de 23 pour 100 en faveur de la conservation. Pendant la guerre d'Italie, la conservation obtient encore plus de succès que l'amputation, mais la différence n'est plus que de 9,4 pour 100.

D'un autre côté, pendant la guerre de Grimée, les Anglais ont dû plus de succès à l'amputation qu'à la conservation ; ici, la mortalité de la conservation s'est élevée à 82 pour 100, tandis que celle de l'amputation primitive n'a pas dépassé 62,14 pour lOO. Pendant la guerre de la sécession, les Américains ont perdu 8 pour 100 de plus par la conservation que par l'amputation.

Dans les petites statistiques recueillies après la guerre du Slesvig-Holstein et la bataille de Langensalza, les résultats de l'amputation et de la conservation se sont contre-balancés.

Ces résultats opposés ont conduit Legouest lui-même au doute. « On le voit, dit cet éminent chirurgien {Traité de chirurgie d'armée, 2^ édit., p. 557), les résultats donnés par l'amputation delà cuisse et par la conservation du membre sont, à peu de chose près, les mêmes. Il est à remarquer qu'en Italie, comme en Orient, la conservation du membre a été plus heureuse que l'aaiputalion dans l'armée française , et que la petite statistique de Stromeyer contre-balance la statistique générale faite après la bataille d3 Langensalza. Ce point de chirurgie n'est donc pohit encore jugé ; il faut reconnaître néanmoins que, depuis nos recherches sur ce sujet, l'amputation de la cuisse fracturée par coups de feu a cessé d'être considérée comme toujours indispensable, et qu'elle est plus souvent écartée. »

Les événements de la dernière guerre apporteront peut-être quelques éléments nouveaux à la solution de la question que nous agitons. Jusqu'ici, nous ne possédons que des statistiques partielles ti^op incomplètes pour servir de base à une appréciation définitive ; cependant nous pouvons dire qu'à Metz nous avons vu périr tous les amputés de la cuisse, tandis que plusieurs blessés ont été sauvés par la conservation. Cuignet a fait remarquer [Recueil des mémoires de médecine militaire, t. XX VIII, 5^ sér.) que l'on voyait, dans les commissions

de réforme, beaucoup plus de blessés ayant conservé leurs membres que d'amputés; nous avons fait la même observation dans la commission de réforme dont nous avons fait partie.

Les statistiques françaises affirment donc la prééminence de la conservation, tandis que plusieurs statistiques étrangères conduisent à un résultat diamétralement opposé. Ce n'est pas seulement au sujet des fractures du fémur que se rencontre celte opposition : les Anglais de Crimée ont eu plus de succès en amputant primitivement la jambe et l'avant-bras qu'en les conservant, tandis que nous observions l'inverse.

Ces résultats si opposés s'imposent d'autant plus à nos méditations que la statistique de la guerre de Crimée est passible de quelques objections.

Un a opposé à celle statistique qu'un certain nombre d'amputés étaient morts, après guérison de l'amputation, de maladies complètement étrangères à cette opération; ces faits ne sont pas assez nombreux pour changer sensiblement les termes de la comparaison.

Une objection beaucoup plus sérieuse consiste dans l'incertitude qui règne sur le nombre des amputations primitives comparé à celui des amputations secondaires. Avec cette statistique, nous en sommes réduits à comparer en bloc le chiffre des conservés à celui des amputés, méthode essentiellement vicieuse. Nous avons, en effet, établi autrefois dans les Archives générales de médecine (février 1868) que, quand par l'amputation secondaire on obtient des résultats moins heureux que par l'amputation primitive, il est juste de mettre l'excédant de la mortalité à la charge de la chirurgie conservatrice, puisque l'obligation de cette amputation vient précisément de l'insuccès des tentatives de conservation.

II est vrai que des chirurgiens qui font à juste titre autorité dans la science pensent que les amputations secondaires de la cuisse sont plus heureuses que les amputations primitives. S'il en était ainsi, notre objection tomberait, et, bien plus, il deviendrait évident que, dans tous les cas, sauf ceux où le membre serait en quelque sorte broyé, il faudrait tenter la conservation, en se réservant d'amputer ultérieurement, si lescirconstances l'exigeaient; malheureusement la supériorité de l'amputation secondaire n'est rien moins que démontrée.

Pour établir la supériorité de l'amputation secondaire on a invoqué des chiffres imposants. C'est ainsi que Robuchon dans sa thèse inaugurale a réuni 4254 amputations de la cuisse; sur ce nombre la mortalité des amputations primitives est accusée par 87,46 pour 100, tandis que celle des amputations consécutives s'abaisse à 82,27 pour 100.

Ces chiffres imposent par leur nombre ; cependant nous n'hésitons pas à dire qu'ils ne sauraient servir en aucune façon à trancher la question. D'abord il n'est pas certain que les amputations classées dans ces immenses statistiques sous le nom de primitives aient été réellement pratiquées avant l'apparition des phénomènes inflammatoires. Pour ce qui concerne la Crimée (armée française) nous savons par le dire de la plupart des chirurgiens qui ont fait cette campagne que beaucoup d'amputations n'ont été pratiquées que le second, le troisième et même le quatrième jour après la blessure, ce qui s'explique par l'insuffisance numérique des chirurgiens; bon nombre de ces amputations ont été classées parmi les amputations immédiates uniquement parce qu'elles se faisaient aussitôt que possible, et, cependant, il est certain que les phénomènes inflammatoires peuvent exister dès le second et à plus forte raison dès le troisième ou le quatrième jour. Voilà donc une source d'erreurs très-sérieuse, puisqu'elle met

DICT. ENC. XXIV. 17

258 CUISSE {pathologie).

à la charge des amputations primitives un nombre que nous avons le droit de croire considérable d'amputations médiates, c'est-à-dire d'amputaiions faites à la période oià l'opération est le plus souvent suivie de mort. iNous avons d'autant plus le droit de croire que bon nombre d'amputations médiates ont été classées parmi les primitives que Chenu nous dit [Rapport au Conseil de santé des années, p. 648) : « Les amputations immédiates ont été généralement faites en Crimée, tandis que les amputations secondaires ont été failes presque toutes, pour ne pas dire toutes, à Constanlinople. » Or nous venons de dire qu'en Crimée beaucoup d'opérations ont été fiai tes le second, le troisième, le quatrième et même le cinquième jour. Nos doutes se confirment de plus en plus quand nous lisons dans le même rapport, page 662, au sujet des amputations de la cuisse, la phrase suivante : « Les cahiers de visite, les notes et documents mis à ma disposition, sont d'un laconisme uniforme désespérant : « amputé de la cuisse le.... entré le évacué le ou mort le », et je n'ai de détails à peu près complets que sur 563 amputés. En un mot, un des renseignements utiles fait presque toujours défaut. »

Si nous mettons en regard des statistiques de Chenu pour la Crimée et l'Italie les résultats obtenus dans les armées étrangères où un service médical mieux organisé que le nôtre permet de faire de suite les opérations jugées nécessaires, nous trouvons des résultats tout opposés. Ainsi, pendant celte campagne de Crimée nous voyons, dans l'armée anglaise, Tamputiition secondaire donner une mortalité de 75 pour 100, tandis que l'amputation primitive se réduit à une mortalité de 62,14 pour 100. Dans l'armée américaine la mortalité de l'amputation primitive de la cuisse est de 54,13 pour 100, tandis que celle de l'amputation secondaire s'élève à 74,76 pour 100. Dans l'armée hanovrienne, après les batailles de Langensalza et de Kircheilingen, la mortalité de l'amputation primitive a été de 25 pour 100, tandis que celle de l'amputation secondaire s'élevait à 72.

Malgré notre patriotisme, nous avouons accorder une bien plus grande valeur aux statistiques étrangères qu'aux statistiques françaises : l'organisation de nos ambulances ne permet pas de faire ce travail avec toute la précision désirable. D'ailleurs, une foule de faits prouvent que les amputations faites immédiatement, le premier jour, alors qu'il est bien certain que le travail inflammatoire n'a pas encore commencé, réussissent mieux que les amputations faites un peu plus tard. Pendant la campagne d'Anvers, 11 amputations de cuisse sont faites le jour même de la blessure et un seul opéré périt, tandis que l'on ne compte plus que deux succès sur trois amputations faites le lendemain, et quatre sur six amputations faites quelques jours plus tard. En 1854, Hutin constate que sur les 21 amputés de cuisse qui se trouvent aux Invalides, il en est 9 qui ont été opérés le jour même de la blessure, deux le lendemain, deux le troisième jour, un le huitième jour, deux le dixième jour, deux un mois, un trois mois, im six mois et un deux ans après la blessure. En 1868, nous avons fait établir un relevé des amputés de la cuisse qui se trouvaient alors aux Invalides, et nous avons constaté qu'ils se répartissaient suivant la proportion suivante : amputés le premier jour, 14, — le deuxième jour, 4, — de quatre jours à six semaines, 5 — de trois à quatre mois, 3, — de six à huit mois, 4, — après un an, 3.

Nous nous croyons donc autorisé à soutenir que l'amputation primitive l'emporte sur l'amputation secondaire de la cuisse; nous le croyons d'autant plus

CUISSE (pathologik). 259

que les chiffres attribués à cette dernière comprennent non-seulement les amputations faites dans la période inflammatoire ou à une époque voisine de cette dernière, mais encore les amputations faites longtemps après, alors que les accidents sont devenus chroniques. Or, tout le monde sait que ces dernières amputations, d'ordre pathologique plutôt que traumatique, sont relativement trèsbénignes.

II est évident que cette dernière classe d'amputation doit être éliminée d'une comparaison sérieuse, ou tout au moins prendre une place à part, car la grosse difficulté de la conservation est pi'écisément de franchir la période inflammatoire.

Pour établir, à l'aide des statistiques, des comparaisons vraiment pratiques, il faut avant tout comparer les amputatious primitives aux amputations faites en période médiate, puisque la nécessité où l'on peut se trouver d'opérer à cette période est le grand écueil de la conservation. Cette étude n'a pas été faite jusqu'ici, et elle ne pourra se faire que lorsque les chirurgiens se seront décidés à dresser leurs statistiques d'après les divisions suivantes, divisions que nous avons proposées en 1868, en nous autorisant des idées émises sur ce sujet par Legouest, Malgaigne, II. Larrey, Lustreman, etc.

1" Amputations immédiates, c'est-à-dire faites dans les vingt-quatre heures qui suivent la blessure.

2" Amputations ])rimitives, c'est-à-dire faites passé lepremier jour, mais avant l'apparition des phénomènes inflammatoires.

3° Amputations médiates ou amputations de la période inflammatoire.

4" Amputations ultérieures.

Nous insistons beaucoup sur la nécessité de signaler les amputations faites sur-le-champ, parce que nous sommes convaincus qu'elles sont moins graves que les amputations faites le second jour, alors même que la fièvie n'existe pas encore.

Il résulte de cette longue discussion que les statistiques fournies jusqu'à ce jour ne permettent pas de poser en principe absolu la supériorité de la conservation sur l'amputation et vice versa. Elles autorisent seulement à affirmer que très-souvent l'amputation n'est pas indispensable. Aujourd'hui encore, comme du temps deDesault, le chirurgien se trouve donc réduit à se demander à chaque instant, au lit du malade, quelle est la limite précise à laquelle la conservation devient téméraire, quelle est celle à laquelle l'amputation devient l'unique ressource, A l'expérience seule et au génie, dit Desault, le droit de résoudre ce grave problème.

Il importe cependant de tracer quelques règles générales, puisque les chirurgiens peuvent être appelés à se prononcer avant d'avoir acquis l'expérience demandée par Desault. Bien entendu, nous n'avons en vue ici que les cas de moyenne intensité, car il est évident que, si le membre est emporté ou broyé par uu boulet, que si, à côté d'une fracture étendue, il existe des désordres considérables des parties molles, et surtout de graves lésions vasculaircs ou nerveuses, l'am- ,putation ne peut être contestée.

Gillette a étudié avec soin, dans ce Dictionnaire (t. XXIII, l'^ série, p. 630), les indications présentées, en cas de fracture par arme à feu, par la lésion de l'artère crurale.

Dans ces cas de moyenne intensité, nous pensons que l'amputation ne doit pas être faite, si la fracture siège sur un point qui force à opérer au-dessus de la partie moyenne du fémur. Nous basons cette opinion sur les dangers de

260 CUISSE (pATiioLocrE).

l'amputation faite à ce niveau et sur une bonne statistique : celle des Américains. Ceux-ci ont constaté que si, d'une manière générale, l'amputation leur avait donné plus de succès que la conservation, ce fait était dû surtout aux fractures de l'extrémité inférieure du membre. En effet, dans l'armée américaine, la mortalité de la conservation appliquée au tiers supérieur de la cuisse a été de 71,81 pour 100, tandis que celle de l'amputation s'est élevée à 75 pour 100; pour la partie moyenne, la mortalité de la conservation a été de 55,46, tandis que celle de l'amputation a été de 54,83; et, endn, pour la partie inférieure, la mortalité de la conservation a été de 57,79, tandis que celle de l'amputation a été de 46,09.

Ces faits corroborent l'opinion de J.-D. Larrey, qui pensait déjà que les fractures de la partie supérieure du fémur devaient être traitées par la conservation. Nous ferons remarquer que les fractures de la moitié supérieure du fémur semblent moins graves que celles de la moitié inférieure ; plusieurs cbirurgiens allemands ont l'ait cette remarque dont nous avons pu confirmer l'exactitude après la dernière guerre. Le plus grand nombre des blessés que nous avons vus guéris, soit dans nos salles, soit dans les commissions de réforme, avaient des fractures siégeant au niveau ou au-dessus de la partie moyenne. Chez les 21 blessés de la cuisse observés par Cuignet {loc. cit.), le siège de la fracture se répartissait de la façon suivante :

Au col ou au niveau du trocliatiter i

Enlii! les Iroclianters ou très en haut du fémur 1

A la partie tout à fait supérieure 2

Un peu au-dessous 5

A la partie nioyeniie 9

A la partie inférieure 4

Aux condyles du fémur 1

C'est à la partie supérieure seulement et, au plus bas, au niveau de la partie moyenne, que l'on a constaté ces fractures se réunissant sans suppuration comme des fractures simples. Ce fait, en apparence inexplicable, a cependant une raison d'être; les soldats sont généralement des hommes jeunes chez lesquels le travail de soudure des épiphyses n'est pas complet : or, ce travail, ainsi qu'il résulte des expériences d'Ollier, entraîne un afilux sanguin beaucoup plus considérable à la partie inférieure du fémur, siège principal de l'élongation de l'os, qu'à la partie supérieure : de là une plus grande tendance dans cette extrémité aux inQammations du périoste et de la moelle.

Ainsi donc, quand la fracture impose, par son siège, l'amputation audessus de la partie moyenne du fémur, il ne peut exister aucun doute. La conservation est la règle générale, absolue, sauf le cas de contre-indications formelles, contre-indications tirées bien plutôt de l'état des parties molles que de celui de l'os. Alors m-ême que l'os serait divisé en plusieurs esquilles plus ou moins volumineuses, nous ne proposerions pas l'amputation, si les parties molles n'avaient pas subi des altérations trop considérables pour que l'on pùl raisonnablement espérer la guéiison.

La question n'est pas susceptible d'une solution aussi nette quand il s'agit de fractures ne nécessitant pas l'amputation au-dessus de la partie moyenne. Ici, nous pensons qu'alors même que le désordre des parties molles serait limité, l'amputation sauvei'ait un plus grand nombre de blessés que la conservation, si la fracture n'est pas aussi simple que possible. Mais cette opinion doit

CUISSE (patholologie). 261

varier dans ses applications en raison des conditions hygiéniques au milieu desquels se trouvent les blessés. Si les conditions hygiéniques sont mauvaises, la conservation à outrance devra être la règle générale, et l'amputation sera réservée aux cas les plus extrêmes.

Si les conditions hygiéniques sont bonnes, l'amputation sera au contraire la règle générale, la conservation étant réservée aux cas de fractures aussi simples que possible.

Nous ne nous dissimulons pas que ces principes ont une apparence paradoxale et qu'ils sont en contradiction avec la règle généralement adoptée. Cependant, les faits et la théorie nous semblent être d'accord avec les idées que nous venons d'émettre.

Pendant la guerre de Crimée, nos amputés meurent dans une proportion effrayante, alors que nous sauvons bon nombre de blessés par la conservation, et ce fait se reproduit pour toutes les sections des membres. Or, personne n'ignore dans quelles déplorables conditions hygiéniques nous nous trouvions. En Italie, la même diflérence existe, mais beaucoup moins accentuée; ici, les conditions hygiéniques sont meilleures qu'en Crimée, mais elles laissent beaucoup à désirer, et il en sera toujours ainsi, tant que là constitution de nos ambulances ne sera pas totalement modifiée. A Metz, ville assiégée où les conditions hygiéniques sont aussi déplorables que possible, on ne sauve, pour ainsi dire, personne par l'amputation de la cuisse, tandis que la conservation compte des succès.

Au contraire, dans l'armée anglaise de Crimée, dont le sconditions hygiéniques sont excellentes, pendant la deuxième partie de la guerre, l'amputation compte plus de succès que la conservation; il en est de même dans l'armée américaine, de même dans la guerre du Slesvig-Ilolstein, de même dans la guerre de Bohême, de même partout où les chirurgiens sont assez nombreux pour amputer sur-le-champ, partout où les conditions hygiéniques sont bonnes.

Ce sont ces faits, d'une importance et d'i'ne exactitude hors de toute contestation, qui nous avaient conduit à écrire en 1868 dans les Archives générales de médecine : « Faut-il conclure que les amputations, bénignes quand les conditions hygiéniques sont favorables, doivent être préférées à la conservation, tandis que celte dernière ne doit être la règle que quand l'hygiène est mauvaise? » En 1869, nous nous sommes montré beaucoup plus explicite dans un mémoire sur la résection tibio-tarsienne.

Les faits que nous avons observés et commentés, depuis cette époque, ont enlevé toute hésitation dans notre esprit.

Du reste, ces opinions se justifient parfaitement par la théorie. Comme nous l'écrivions en 1869 {Arch. gén. de méd., mois de février) : « Les plaies du traumatisme n'oflrent jamais autant de prise à l'absoption que celles qui succèdent à l'amputation. En faisant une amputation, on divise toutes les gaînes musculaires, tous les vaisseaux lymphatiques et veineux d'une section de membre ; on laisse le canal médullaire béant au fond de la plaie : toutes les voies d'absorption sont i onc largement ouvertes. Si en raison des conditions hygiéniques les principes délétères répandus dans l'amosphère sont en grand nombre, l'amputation est fatale. Si, au contraire, ces principes n'existent pas, l'amputation guérit avec une grande facihté ; c'est pour ainsi dire une plaie simple. » Cette manière de voir a été appuyée depuis par la haute autorité de Sédillot, qui a émis une opinion identique dans les Archives de médecine, année 1871. « Les plaies, dit Sédillot, exposant aux contages, aux inflammations, aux in-

262 CUISSE (pathologie).

fections et à leurs conséquences locales et constitutionnelles, sont d'autant plus dangereuses qu'elles sont plus vastes. L'amputation intéressant la totalité d'un membre, nerfs, vaisseaux, muscles et téguments, est bien plus redoutable que la conservation, en raison du peu de dégâts que produit le trajet d'une balle comparé à celui de cette dernière opération. »

En résumé, nous nous croyons autorisé de par les faits et de par la théorie à poser les conclusions suivantes :

1" Fractures au-dessus du milieu du fémur, conservation poussée, dans tous les cas, jusqu'aux dernières limites du possible.

2" Fractures au-dessous du milieu du fémur et conditions hygiéniques mauvaises, eonservation à tout prix comme dans le cas précédent.

3" Fractures au-dessous du milieu du fémur et conditions hygiéniques favorables, conservation limitée aux cas où la fracture est nette et, pour ainsi dire, sans esquilles.

Bien entendu ces conclusions ne sauraient avoir rien d'absolu ; une foule de considérations tirées de la santé habituelle et de la constitution du malade, du désir plus ou moins grand qu'il éprouve de conserver son membre, des facilités que les circonstances donnent au chirurgien pour les soins ultérieurs, des transports que le blessé peut avoir à subir, etc., etc., peuvent leur imprimer de profondes modifications.

Nous ne nous sommes occupe dans cet article que des blessures compliquées du corps du fémur ; les blessures des extrémités articulaires trouveront une place naturelle aux articles genou et hanche.

La conservation étant décidée, faut-il enlever les corps étrangers et les esquilles, faut-il régulariser les extrémités des fragments par la résection?

Tous les chirurgiens, à l'exception de Jobcrt de Lamballe, sont d'avis d'enlever les corps étrangers et les esquilles complètement libres. En ce qui concerne les esquilles adhérentes, esquilles secondaires de Dupuytren, les avis sont partagés : Guthrie, Roux, Baudens, Bégin, Legouest conseillent d'enlever ces esquilles, tandis que Percy, J.-D. Larrey, conseillent de les laisser en place et même de les remettre dans une situation convenable. Nous pensons que les esquilles volumineuses et largement adhérentes doivent être respectées ; car, d'une part, elles peuvent contribuer à la réparation osseuse, et, d'autre part, leur ablation à la cuisse constitue une opération sérieuse et qui doit être justifiée par une nécessité évidente, nécessité que rien ne démontre. On trouve dans les travaux de Koch la preuve que les esquilles adhérentes peuvent contribuer à la formation du cal ; ce chirurgien a fait dessiner une fracture de la partie moyenne du fémur, dans laquelle une esquille longue de 8 centimètres est adhérente au fragment supérieur sur lequel elle chevauche ; cette esquille est couverte d'ostéophytes.

On peut objecter que ces esquilles pourront se nécroser plus tard ; le fait est vrai, mais en général, même dans ce cas, elles n'entraveront pas la formation du cal : ou bien elles seront entraînées par la suppuration, comme nous l'avons vu maintes ibis, ou bien elles seront emprisonnées dans le cal et devront-être enlevées ultérieurement par le chirurgien. Mais autant les opérations faites dans le principe pour enlever ces esquilles sont périlleuses, autant les opérations faites consécutivement sont bénignes. Sarrazin a démontré ce fait dans un remarquable article du Lyon médical, 1875, et nous avons eu l'occasion d'en vérifier la réalité dans un bon nombre d'opérations que nous avons pratiquées ou vu pratiquer.

CUISSE (pathologie). 265

La résection des extrémités des fragments doit être rejetée d'une manière absolue. Une résection ne peut être jusliliée qu'autant que l'on a la certitude d'enlever toutes les parties lésées : or, il est presque impossible, même pendant le cours de l'opération, de déterminer l'étendue des fêlures. 11 est absolument impossible de préciser l'étendue de la contusion ou, si l'on aime mieux, de la commotion, commotion bien réelle, ainsi que l'a démontré l'excellente thèse de Muron. On croit enlever toutes les parties malades et on opère dans des parties qui sont déjà frappées de mort aussi plus tard : des nécroses étendues surviennent, l'opération n'ayant réussi, le plus souvent, qu'à aggraver le mal. Legouest a jugé sévèrement cette opération qui, suivant lui, est inutile et peut avoir les plus fâcheuses conséquences. « Elle expose, dit-il, à enlever trop ou trop peu de l'os, et ne met pas à l'abri des nécroses qu'elle provoque quelquefois. »

La résection n'est rationnelle que dans les cas où les fragments sortis à travers la plaie ne peuvent être réduits par les moyens ordinaires, ou encore dans les cas où les extrémités des fragments, après réduction, déchirent manifestement les chairs.

Nous avons établi dans ce Dictionnaire (art. ]\ésections, p. 480) que les résultats de la résection du fémur pour cause traumatique avaient été généralement mauvais.

Nous n'ignorons pas que cette opération compte en sa faveur quelques rares succès, mais le hasard seul les a produits en conduisant l'opérateur au delà des limites de la commotion. Les Américains ont fait un assez bon nombre de résections du fémur, mais avec des résultats si malheureux qu'ils ont proscrit cette opération pour l'avenir. Sarrazin dit en avoir pratiqué quelques-unes au début de la campagne, mais il a été rapidement conduit à abandonner cette dangereuse pratique.

Après l'extraction des esquilles et des corps étrangers, il faut mettre le membre dans une situation convenable, puis le maintenir immobile au moyen d'appareils que Legouest a distingués en provisoires et en définitifs.

Les appareils provisoires sont ceux qui sont surtout destinés au champ de bataille.

Pendant la dernière guerre, nous avons vu très-souvent employer l'appareil (le Scultet. Excellent quand le blessé est couché dans un lit qu'il ne doit plus quitter, et quand il peut être surveillé de près, cet apppareil est détestable sur un champ de bataille. Son application exige du temps et plusieurs aides, même quand on supprime les bandelettes séparées ; de plus les attelles se dérangent pendant le transport, et le blessé arrive presque toujours à l'ambulance de seconde ligne dans un état déplorable.

Nous avons vu très-souvent aussi employer les gouttières en fil de fer ; ces gouttières sont avantageuses en ce qu'elles sont légères et d'une application très-rapide, mais se dérangent facilement pendant les transports. Nous ferons remarquer, eu passant, que ce dérangement si facile tient, en grande partie, au manque de profondeur des gouttières qui remplissent nos caissons ; la plupart d'entre elles ne sont plus, au niveau de la partie inférieure de la jambe et du cou-de-pied, que de larges attelles postérieures. Les gouttières ont encore l'inconvénient de rendre les pansements très-difficiles, si la blessure siège sur le segment postérieur du membre.

Palasciano, de Naples, a proposé de donner aux gouttières la forme d'un brancard qui les transforme en de véritables gouttières Bonnet. Le blessé pour-

^^^ CUISSE (pathologie).

rait être placé dans ces gouttières sur le champ de bataille, puis être transporté à des distances plus ou moins considérables en restant dans le même appareil qu'il ne quitterait qu'à l'époque de la guérison. Les gouttières-brancards de Palasciano seraient donc tout à la fois un appareil provisoire et définitif. Système parfait, mais aussi peu pratique que possible, en raison du prix de l'appareil et surtout de l'impossibilité de le transporter en nombre suffisant.

S'inspirant des idées de Laforgue et de Goffres, Merchie à proposé des appareils constitués par des moules en carton; ces moules, ayant la forme des membres qu'ils sont appelés à maintenir, sont préparés à l'avance sur des pati'ons de différentes grandeurs. Leur intérieur est doublé d'une épaisse couche de ouate, afin de pouvoir s'accommoder plus exactement à tous les contours. Ces appareils sont d'une application simple et facile; dans un cas pressant, on peut même les appliquer par-dessus les vêtements. Cependant ils sont peu employés en campagne parce qu'ils sont exposés à se déformer sous l'influence d'une pression un peu dure, de la chaleur, de l'humidité, etc. Pour les transporter à la suite des ambulances, il faudrait les enfermer dans des vagons hermétiquement clos et capables de les soustraire à l'influence des variations atmosphériques.

Pendant le second siège de Paris, nous avons trouvé dans nos voitures d'ambulance, voitures de provenance anglaise, des attelles composées d'une toile métallique soutenue par un encadiement en fil de fer fuible. Ces attelles, qui avaient une longueur supérieure de 10 centimètres environ à celle du membre inférieur, nous ont rendu les plus grands sei'vices. Rien de plus facile, après avoir enveloppé le membre de ouate, que de modeler sur lui ces attelles, qui peuvent se replier tout autour du pied de fiuon à le maintenir immobile ; des lacs munis d'une boucle suffisent à assurer leur stabilité.

Sarrazin a fait connaître, en 1871, des appareils modelés en toile métallique, qui nous semblent réunir toutes les conditions requises en chirurgie d'armée. Nous attribuons une telle importance à cet appareil, que nous le décrivons textuellement : « Deux feuilles ou valves malléables à la main, et assez rigides pour former cuirasse, clouées ou fixées à charnière sur une attelle garnie de courroies bouclées : tels sont les éléments de mon appareil.

« Après quelques tâtonnements, je me suis arrêté au choix de la toile métallique pour fabriquer les valves de mon appai'eil. Celle que j'emploie se trouve partout dans le commerce. La maille a 2 tiers de centimètre ; le fil qui la forme a 7 à8 dixièmes de millimètre. Ce fil est galvanisé ou zingué pour résister à l'oxydation. Il est indispensable que cette opéiation soit antérieure à la fabrication de la toile, sans quoi elle soude les fils les uns aux autres, et la toile, devenue plus rigide, perd la faculté de se mouler exactement sur la surface du membre. Cette toile est assez malléable pour que la simple pression des mains l'applique exactement dans les creux et sur les saillies du membre fracturé, et elle conserve exactement la forme qu'on lui donne. Elle est assez rigide pour fournir une carapace résistante ; du reste, la présence de l'attelle à laquelle elle est fixée donne à l'appareil une solidité qui est plus que suffisante. On pourrait, ie crois, sans inconvénient, prendre une toile galvanisée dont la maille aurait 1 centimètre de côté, et le fil 1 millimètre d'épaisseur. Une toile plus fine est trop souple ; une toile plus forte serait, je crois, difficile à manier avec la

main.

« Les attelles auxquelles sont fixées les valves de toile métallique sont des

CUISSE (pathologie). 2G5

allelles ordinaires, droites et rigides, adapte'es par leurs dimensions à celles de l'appareil. L'attelle de l'appareil pour la fracture décaisse est munie, au niveau du genou, d'un mécanisme qui permet d'allonger à volonté l'appareil.

« Les courroies ont faites avec des rubans de a ou 4 centimètres de largeur; elles sont munies d'une bonne boucle solidement fixée, et on les cloue sur l'attelle àunedistance de la boucle telle que celle-ci, l'appareil étant appliqué, soit située à la partie antérieure du membre.

« Enfin, pour matelasser l'appareil, on le recouvre d'une bonne couche de ouate qu'on a soin de doubler au niveau de l'attelle.

« Pour clouer les valves sur l'allelle, j'emploie des clous de tapissier. Pour les fixer à charnière, je prends des clous repliés en n, à double pointe. Ces charnières, outre qu'elles facilitent l'application de l'appareil, permettent, lorsqu'on veut l'emballer, de le plier en deux et de le réduire à l'épaisseur de l'attelle, à la longueur et à la largeur des deux valves.

« On pourrait facilement tailler des fenêtres dans les valves pour panser les plaies sans ouvrir l'appareil, ou mobiliser par deux sections perpendiculaires à l'attelle la partie des valves qui correspond aux plaies ; mais il est si facile d'ouvrir et de refermer l'appareil, que je n'ai jamais trouvé utile de recourir à ces moyens, même lorsque le nombre considérable de nos blessés me forçait à abandonner à des aides la plupart des pansements.

« En ce qui concerne la cuisse, fixer le bassin en même temps que le membre fracturé; maintenir, autant que possible, la longueur et la rectitude du membre par une extension et une contre-extension suffisantes; contenir les tragments : telles sont les conditions que j'ai cherché à réaliser dans l'appareil destiné aux fractures du fémur.

« La première de ces indications est remplie au moyen d'un large spica en toile mclallique fixé à la paitie supérieure de l'attelle. H se moule sur la racine du membre, passant sous le périnée, sous l'ischion, embrassant la fesse et contournant le bassin. Ce spica forme une cuirasse pelvienne maintenue par deux courroies bouclées. 11 sert à la contre-extension par les points d'appui multiples qu'il prend à la racine du membre et sur le bassin. La bande de toile métallique doit être repliée en dehors au moment où elle passe sous le périnée, sous la fesse et ;i la partie interne de la cuisse. Recouverte d'une couche épaisse de coton, elle tonne à ce niveau une béquille douce, élastique, arrondie, moulée sur la partie qu'elle embrasse : elle est soutenue par l'extrémité supérieure des valves crurales repliées comme elle.

« L'extension se fait grâce à un mécanisme assez simple, qui permet d'allonger et de raccourcir à volonté l'attelle qui est interne. Cette attelle est coupée un peu au-dessous du genou; sa partie inférieure est pourvue d'une tige de fer qui glisse à frottement dans une mortaise fixée au bout inférieur de la partie supérieure de l'attelle. La mortaise est garnie d'une vis de pression. La bottine et la valve jambière fournissent les points d'appui de l'extension. Quant aux deux valves crurales, elles sont, l'une antérieure, l'autre postérieure. Elles se croisent sur la face externe du membre, et on peut les renforcer à ce niveau ou en avant, eu glissant une attelle eutie elles et les courroies qui les maintiennent.

« La figure 10 représente la forme des différentes pièces de cet appareil : à ceux qui la trouveront compliquée nous rappellerons l'insuffisance de tous les appareils proposés pour les fractures de cuisse par coups de feu, et les difficultés

266 CUISSE (pathologie).

que nous offre ce genre de lésion. Quant à la rapidité de l'application et à la facilité dos pansements, cet appareil ne le cède à aucun autre. Comme la pièce jambière est indépendante, on peut, en l'enlevant et en repliant le spica, emballer cet appareil à plat dans un très-petit espace.

« La figure H représente l'appareil lorsqu'il est appliqué.

Fis. 10.

« On doit procéder à son application de la façon suivante : on recourbe en dehors, au voisinage de l'extrémité supérieure de l'attelle, les pièces de toile métallique qui le dépassent, de façon à ébaucher la béquille ischio-périnéo-criirale, puis on recourbe les valves et la bottine en gouttière, on desserre la vis de pression, et on garnit tout l'appareil d'une épaisse couche de ouate. On glisse alors l'appareil sous le membre fracturé, l'attelle placée contre sa face interne; le spica est serré autour du bassin modelé sur lui ainsi que la béquille

CUISSE (pathologie). 267

par des pressions douces et réitérées ; on fixe ensuite, en procédant de la même façon, la bottine et la valve jambière. C'est alors seulement qu'on procède à la réduction de la fracture en faisant tirer sur la partie inférieure de l'appareil mobilisée par le desserrement de la vis.

La réduction une fois obtenue, enserre la vis et on applique les valves crurales. S'il y a déviation angulaire dés fragments en deliors ou en avant, et si l'on juge utile d'agir sur eux par pression directe, on glisse entre les valves et les courroies, au niveau de leur saillie, une petite attelle matelassée que l'on serre modérément.

« Pour le pansement, il suffit de lâcher les boucles des courroies crurales et d'écarter les valves avec le coton qui les matelasse ; la surface du membre est découverte sans que l'extension et la contre-extension en aient été relâchées. »

L'appareil de Sarrazin est simple; il est léger et tient peu de place, ce qui permet d'en placer un très-grand nombre dans les caissons d'ambulance ; avec un peu d'exercice, il est d'une application facile et rapide; il contient admirablement les fragments sans exercer aucune pression douloureuse ; il simplifie les pansemeixts, qui peuvent se faire sans déranger en rien les fragments ; il n'est susceptible de subir aucun déplacement, même pendant des transports difficiles. Il réunit donc, sans aucune exception, toutes les conditions d'un appareil destiné à la chirurgie d'armée. Nous ne saurions trop vivement désirer de le voir remplacer, dans nos caissons, toutes ces gouttières, en général mal faites, qui les encombrent sans grand profit.

Les appareils de Raoult-Deslonchamps, appareils que nous avons décrits précédemment, pourraient rendre

aussi de bons services; mais ils ne facilitent pas autant les pansements que ceux de Sarrazin, ce qui est une condition indispensable des appareils destinés aux fractures compliquées.

On a proposé d'appliquer immédiatement après la blessure des appareils inamovibles percés de fenêtres au niveau des plaies, dans le double but d'assurer

Fig. 11.

2G8 CUISSE (pathologie).

l'immobilité du membre et la facilité des pansements. Les Allemands ont surtout préconisé le plâtre, qui a l'avantage de se dessécher rapidement. Quoi que l'on en ait dit outre-Rhin, nous pensons avec Legouest, dont les opinions ont été adoptées par la plupart des chirurgiens français, que ces appareils présentent d'immenses inconvénients. En premier lieu, ils sont très-longs à poser et font perdre un temps précieux sur le champ de bataille. En second lieu, ils sont dangereux, car le membre ne tarde pas à se gonfler et à s'étrangler dans un appareil dont on ne peut limiter la i)ression. Les bandages plâtrés appliqués dans ces conditions deviennent intolérables, comme le dit Legouest, et finissent par être enlevés par le chirurgien, qui doit s'estimer trop heureux, s'il n'a que la perle de son temps à déplorer et s'il n'a point à combattre des phlegmons diffus, des abcès, des fusées purulentes et des gangrènes.

Les appareils plâtrés, comme tous les autres appareils inamovibles, ne peuvent être utiles qu'à la dernière période des fractures, quand, toute crainte d'inflammation étant écartée, il ne s'agit plus que d'assurer la consolidation.

Tel est, du reste, l'avis de plusieurs chirurgiens allemands, qui ont réagi contre l'enthousiasme de leurs compatriotes. Stromeyer n'admet les bandages plâtrés que quand les fractures sont presque guéries : il concède cependant qu'ils peuvent être utiles en assurant l'immobilité des membres dans les fractures récentes, chez les blessés qui sont appelés à faire de longs voyages ; mais, dans ce cas, ils n'assurent pas mieux l'immobilité que l'appareil de Sarrazin, qui n'a aucun de leurs inconvénients, puisque ses effets peuvent être surveillés et jnodifiés à tout instant.

Les appareils que nous venons de signaler sous le nom de provisoires parce qu'ils sont appliqués sur le champ de bataille même, au premier pansement, peuvent être continués pendant presque toute, et souvent pendant toute la durée du traitement. Dans le traitement des fractures par arme à feu, en effet, il ne peut être question d'extension continue énergique, tant qu'il y a inflammation vive; en employant alors ces moyens, on exagérerait inévitablement les accidents sans obtenir aucun résultat favorable au point de vue du raccourcissement ultérieur.

Les appareils à attelles que nous avons condamnés dans les ambulances actives peuvent rendre de grands services dans les ambulances sédentaires. Ils permettent d'assurer une immobilité suffisante et de faire les pansements ; on ne peut que leur opposer la difficulté de les entretenir dans un état de propreté convenable quand la suppuration est abondante, et le soin un peu minutieux qu'exige la contention du membre pendant le renouvellement du pansement.

Les gouttières bien matelassées par de la ouate rendent aussi de très-utiles services, mais elles rendent les pansements fort difficiles quand la blessure siège en arrière du membre. Cependant nous avons, à défaut d'autre moyen, traité plus d'un blessé dans les gouttières, jusqu'à guérison complète, et nous avons obtenu des résultats favorables.

Dans le but de faciliter les pansements, Smith (de Maryland) a imaginé de n'employer qu'une attelle antérieure qui n'est autre chose qu'un long et étroit châssis construit à l'aide d'un seul fil de fer replié en forme d'attelle, au-dessous duquel le membre inférieur est maintenu par des bandes. L'attelle étant soulevée par une poulie, le membre se trouve supporté comme dans un hamac. Cet appareil est simple à construire : il est fait avec deux tringles de fil de fer, d'une grosseur de 5 millimètres, fixées parallèlement à 6 ou 8 centimètres

CUISSE (pathologie). 269

d'écartement, au moyen de deux branches transversales. Sa longueur est d'un mètre environ. Cette longueur doit être suffisante pour que l'extrémité supérieure atleit^ne le niveau de la crête iliaque, tandis que l'extrémité inférieure dépasse les orteils quand la cuisse et la jambe sont fléchies.

Pour donner à l'attelle le degré de flexion jugé nécessaire, on la ploie à l'aide de pinces spéciales de manière à lui faire décrire un coude rentrant de 120 de<^rés au niveau du pli de l'aine et du cou-de-pied, et un angle saillant d'environ 160 degrés au niveau du genou. On enveloppe cette attelle entièrement avec des tours de bande, en ne laissant à découvert que les œillères qui servent à la suspension. L'attelle étant appliquée sur la face antérieure du membre, on la maintient dans cette position par cinq larges bandes de diachylon qui embrassent le membre et l'attelle. Une corde, armée de deux crochets qui s'agrafent dans deux anses de fil de fer coulant sur l'attelle, opère la suspension. Le membre se trouve ainsi supporté par le bandage, dont chaque tour de bande est adapté à sa forme et fournit une pression partout égale. La situation précise des anses recevant les crochets de la corde a une certaine importance. En général, l'anse supérieure doit être fixée à peu près au niveau du siège de la fracture, quand l'appareil est appliqué pour une fracture du fémur, et l'inférieure un peu au-dessus du milieu de la jambe. En un mot, il faut que le poids du membre soit uniformément réparti sur toute la longueur de l'attelle.

Cet appareil a été assez souvent employé pendant la guerre de la sécession et on lui a attribué de nombreux succès. Cependant, dit Gaujot, il a plusieurs inconvénients graves, entre autres celui qui résulte de la nécessité de refaire souvent le bandage qui se relâche et se dérange facilement. En outre, on a remarqué que la plupart des cals obtenus avec ce mode de traitement étaient incurvés en arrière, par suite du manque de soutien suffisant au niveau de la fracture.

Hogden de Saint-Louis a modifié l'attelle de Smith dans le but de parer à ces divers inconvénients.

Les appareils modelés en toile métallique atteignent beaucoup mieux le but que tous les précédents. On peut, à tout instant, examiner la partie blessée sans déranger l'immobilité des fragments, puisqu'il suffit de relever l'une des valves pour constater ce qui se passe au-dessous. Un peut donc avec eux surveiller les progrès de l'inflammation, faire des ouvertures et des contre-ouvertures, extraire les esquilles, faire des injections, si cela est nécessaire, sans avoir besoin d'aides pour maintenir le membre, pour réappliquer le pansement. Nous sommes convaincu que, dans l'immense majorité des cas, ils conduiront le blessé jusiju'à la consolidation complète. Si celle-ci tardait à se faire, il serait utile d'employer des appareils inamovibles permettant les mouvements du malade dans le lit et même la marche; mais, nous ne saurions trop le répéter, ces derniers appareils ne sont utiles qu'à la dernière période.

Dans certains cas, quand, l'inflammation étant passée, on constate une grande tendance au raccourcissement, il peut être indiqué de recourir à l'extension continue. Celle-ci ne devra être employée qu'avec une extrême prudence, car il est toujours à craindre qu'elle ne rappelle des accidents aigus. Les divers appareils que nous avons indiqués, en parlant des fractui-es simples, peuvent être employés ici.

Nous renvoyons à l'article Pansement tout ce qui concerne les diverses mé-

270 CUISSE (pathologie).

thodes de pansement, en particulier la mûlhode de Lister, qui a si vivement •attiré l'attention dans ces derniers temps.

Pseiidarih roses. Nous avons parlé longuement des pseudarthroses qui succèdent aux fractures du col du fémur : nous ne nous occuperons donc ici que des pseudarthroses de l;i diaphyse.

Denucé et Yerneuil ont divisé les pseudarthroses en trois classes : 1° pseudarthrose simple ou retard de la consolidation ; 2° pseudo-diarthrose ; 3° pseudarthrose libre ou flottante. Dans le premier cas, l'immobilité jointe à un traitement tonique et aidée, dans quelques cas, par la compression, les vésicatoires, les moxas, etc., suffira souvent à détei'miner la consolidation. Si lesh'agments chevauchaient l'un sur l'autre, il serait très-utile de recourir à l'extension continue. Follin a obtenu par ces simples moyens la guérison d'une pseudarthrose du fémur qui datait de six mois ; Amesbury a cité plusieurs faits analogues.

Si lu contention ne suffit pas, s'il devient manifeste qu'il s'est produit une pseudo-diarthrose ou une pseudarthrose flottante, il faut recourir- à d'autres procédés, l'armi ces procédés, l'un des plus innocents consiste à frotter les deux fragments l'un contre l'autre dans le but de produire un degré d'irritation capable de déterminer la formation du cal; le membre inférieur est ensuite placé dans un appareil à fracture, llunter a proposé d'atteindre le but que poursuit cette méthode en entourant le membre d'attelles et en faisant marcher le malade. K. llonies, Inglis, Kluge, Champion, Jacquier, Velpeau, ont relaté des guérisons obtenues par le procédé de llunter.

Mignot [Gazette hebdomadaire, 1869, p. 548) a cité un cas dans lequel un appareil permettant la marche a déterminé la consolidation d'une pseudarthrose du fémur; celte pseudarthrose datait de dix-huit mois et avait résisté à l'action d'un selon interposé entre les fragments,

Sirus-Pirondi a cité plusieurs faits analogues aux précédents {Gazette hebdomadaire, 1870, p. 62). Smith {Gazette médicale, 1855, p. 587) a publié trois guérisons de pseudarthrose du fémur obtenues par la marche. Nous avons obtenu deux résultats aussi heureux en 1872, chez des hommes blessés à la bataille de Frœschviller.

On a employé pour permettre la marche aux blessés atteints de pseudarthrose les appareils inamovibles en amidon ou en silicate, des bracelets entourant le siège de la fracture, et enfin des appareils de prothèse construits sur le modèle général des jambes artificielles. Les appareils inamovibles comptent en leur faveur quelques succès, entre autres un de ceux que nous avons obtenus; cependant ils ne doivent pas être employés, en règle générale du moins. En effet, enveloppant et comprimant le membre dans toute son étendue, ils peuvent déterminer cette espèce de scorbut local sur lequel Cloquet a appelé l'attention, condition défavorable à la formation du cal.

Les bracelets employés par Mignot et par Sirus-Pirondi, bien qu'ils aient donné des résultats favorables à ces chirurgiens, ont l'inconvénient de comprimer sur une étendue trop limitée et surtout de ne permettre la marche qu'à l'aide de béquilles. Ils entravent nécessairement la circulation. Mignot s'est contenté de faire passer autour de la fracture un simple bracelet de coutil. Sirus-Pirondi a fait construire un bracelet cuissard armé de quatre tiges d'acier, pouvant se lacer comme une guêtre et embrasser la cuisse dans une étendue suffisante pour suppléer autant que possible à la solidité de l'os non consolidé.

CUISSE (pathologie). 271

C'était, dit l'auteur, un appareil amovo inamovible, mais circonscrit, limité, et laissant au blessé la faculté de le serrer un peu plus ou un peu moins, selon qu'il se trouvait debout ou couché, selon, par conséquent, le plus ou le moins d'engorgement présenté par les parties molles.

Aux critiques que nous avons adressées aux appareils solidifiés et aux bracelets nous ajouterons que ces appareils ne conviendraient pas aux cas de pseudarthrose avec tendance prononcée au chevauchement.

Les appareils de prothèse proposés pour la première fois par Smith de Pennsylvanie n'ont aucun de ces inconvénients ; ils n'enferment pas le membre entier, ils ne gênent pas la circulation, ils permettent la marche sans le secours de béquilles, et enfin ils peuvent se combiner avec un certain degré d'extension. Parmi les appareils construits sur ces principes, nous citerons surtout ceux de Charrière et de Mathieu, dont nous reproduisons la description d'après le premier volume de l'arsenal de la chirurgie contemporaine.

L'appareil de Charrière se compose essentiellement de deux tiges métalliques latérales, faisant office d'attelles, brisées au niveau du cou-de-pied et du genou par des articulations; ces tiges se soudent en bas à une semelle résistante surmontée d'une bottine pour recevoir le pied. Des embrasses de cuir, bouclées transversalement, assujettissent le membre dans l'appareil. En haut, la cuisse est emboîtée dans un véritable cuissard, identique avec celui des membres prothcliqnes adoptés après l'amputation, remontant jusqu'à l'ischion auquel il offre un point d'appui, et constituant un cône rembourré dans lequel toute la cuisse est emboîtée. De la sorte celle-ci se trouve non-seulement soutenue, mais encore comprimée sur toute sa circonférence. La tige externe du cuissard se prolonge en haut sous la forme de tuteur avec articulation au niveau de la hanche, afin de donner attache à une ceinture faisant le tour du bassin.

Mathieu a apporté une modification avantageuse à l'appareil de Charrière, en lui appliquant le mécanisme qu'il a imaginé pour obtenir l'extension dans le traitement des affections chroniques de l'arliculation coxo-féraorale, au moyen d'appareils orthopédiques permettant la marche. Son appareil se compose d'une ceinture pelvienne articulée au niveau de la hanche avec le cuissard, disposé de façon à présenter un point d'appui au bassin. Les montants de la jambe articulés en bas avec l'étrier garni d'une bottine sont réunis aux montants fémoraux par une articulation excentrique en anière. Les montants de la portion fémorale sont divisés au niveau de leur partie moyenne, de manière que les deux fractions de chaque montant glissent à frottements l'une sur l'autre dans une coulisse à crémaillère, dont le jeu peut être arrêté par une vis de pression. L'appareil étant placé et adapté à la longueur du membre, on serre les vis qui servent à fixer et à consolider les montants dans les coulisses. Si, ensuite, on veut produire l'extension, il suffit d'agir sur la crémaillère à l'aide d'une clef à pignon, pour taire glisser les montants dans leur coulisse et amener l'allongement.

Nous ferons remarquer qu'en se servant de ces appareils il faut quelquefois attendre un temps fort long la consolidation ; Gaujot cite des cas de pseudar- Ihrose guéris après un usage de deux ans de l'appareil Mathieu. 11 ne faudrait donc pas se hâter de réclamer le secours de la médecine opératoire. Les auteurs du Compendium proposent de ne pas faire d'opérations , alors même que la pseudarlhrose n'est pas guérie, quand les appareils permettent suffisamment la marche; ils aiment mieux conseiller l'usage des appareils pendant toute la vie

272 CUISSE (pathologie).

que de soumettre les malades aux chances des opérations qui ont été imaginées pour obtenir la cure radicale.

Nous n'avons pas besoin de dire que les appareils de Charrière et de Mathieu conviennent aussi bien aux pseudarihroses résultant d'une résection qu'à celles qui résultent d'une liacture.

Nous n'insisterons pas sur les procédés à l'aide desquels on peut obtenir une cure radicale, tels que l'acupuncture (Jlalgaigne), les injections irritantes (Boucquet d'Aix), le séton (Percy et Physick de Philadelphie), les perforateurs de Brainard, de Dieffenbach et de Langenbeck, la ligature (Sommé d'Anvers), la cautérisation (White), la suture des os appliquée en Amérique dès 1825 par Kearny Piodgers et pour la première fois en France, en 1859, par Flaubert de Rouen, et bien étudiée en ces derniers temps par Bérenger-Féraud, la résection sous-périostée, bien étudiée par Jordan, dont le procédé a été avantageusement modifié par Henry Bigelow de Boston.

Ces divers procédés pouvant s'appliquer à tous les os longs seront étudiésetdécrits à l'article PsEUD.vRTHROsE ; nous rappelleions seulement qu'aucun d'eux ne donne des succès assurés et que tous peuvent entraîner des dangers considérables: ainsi Béranger-Féraud cite onze cas de résection et de suture du fémur sur lesquels on compte six succès, quatre insuccès et un résultat inconnu ; Letourneur de Nantes a pratiqué trois fois la suture du fémur et a vu deux succès éclatants contre-balancés par un cas de mort.

Luxations [voij. Hanche).

Inflammations de la cuisse. L'angioleucite se comporte à la cuisse comme en toute autre région; nous nous bornerons à signaler, à la partie supérieure et antérieure de la cuisse, la présence de ganglions qui deviennent souvent le siège d'adénites suppurées.

Le phlegmon sous-cutané est fréquent à la cuisse sans l'être cependant autant qu'au bras, à l'avant-bras ou à la jambe. Ce phlegmon s'étend rapidement à toute la hauteur et à toute la circonférence du membre, ce qui s'explique par l'abondance du tissu cellulaire et par le peu d'adhérence de la peau à l'aponévrose; la peau glisse partout avec une grande facilité, si ce n'est en dehors et en bas, dans la gouttière qui sépare le vaste externe du biceps.

Les phlegmons profonds, plus fréquents que les superficiels, sont d'une grande gravité, car ils envahissent des étendues considérables. 11 n'est pas rare de voir un phlegmon occupant la loge postérieure du fémur descendre d'une part dans le jarret, tandis que, d'autre part, il remonte le long du nerf sciatiqiie jusque sous les muscles fessiers, et même dans le bassin, en traversant l'écliancrure sciatique. Des phlegmons provenant du creux poplité peuvent suivre la gaine des vaisseaux fémoraux et remonter jusqu'au pli de l'aine où ils déterminent une tumeur énorme, de l'œdème, de la Uuctuation profonde et souvent très-distincte en avant et sur les côtés du membre. Les phlegmons de la gaine antérieure peuvent aussi prendre naissance dans le tissu cellulaire assez abondant qui se trouve le long et en dehors de la gaîne des \aisseaux.

La plupart des chirurgiens fout l'ouverture des abcès profonds, en dehors, au travers des masses musculaires, afin de s'éloigner des vaisseaux. Sédillot, considérant que les abcès profonds de la cuisse proviennent presque tous d'une lymphite de la jambe ou du creux poplité et suivent la gaîne des vaisseaux fémoraux, conseille une conduite toute diJférente. Cet éniinent chirurgien veut que l'on fasse l'incision dans le triangle dcScarpa en dehors de l'artère crurale, qui

CUISSE (pathologie). 273

sert de guide. Après avoir découvert ce vaisseau on le repousse eu dedaus, ou ouvre sa gaîne le long de son bord externe et l'on pénètre dans le foyer purulent, auquel on donne une large issue. La flexion de la cuisse place l'incision dans une position déclive et offre les chances les plus favorables de succès.

Chez les enfants et les adolescents, les phlegmons profonds sont souvent liés à ]a péz'iostite aiguë. Alors, le périoste, en raison de son peu d'adhérence ù la diaphyse du fémur, se décolle rapidement. Dans quelques cas exceptionnels, il peut se recoller, mais habituellement il y a une nécrose plus ou moins superficielle.

<Jrdinairement la périostite ou, pour parler plus exaclement, l'ostéite précède lepidegmon qui survient à titre de complication et alors l'inflammation débute, le plussouvent, par le tiers inférieur de la cuisse. L'extrémité inférieure du fémur est en effet avec l'exlrémité supérieure du tibia le siège de prédilection de l'ostéite aiguë. Néanmoins l'ostéite peut débuter par l'extrémité supérieure de l'os ; des inflammations peuvent se développer soit dans les épiphyses, soit dans la portion avoisinante de la diaphyse, soit enfin sous la ligne inter-dia-épiphysaire {Vojj. l'art. Fémur). Dans tous les cas, le pus se forme avec une rapidité prodigieuse, quehjuefois en deux ou trois jours. La fluctuation est, au début, très-difficile à percevoir, parce que le pus est emprisonné entre l'os et le périoste, et, cependant, il importe de constater sa présence aussitôt que possible, l'our saisir la fluctuation, il convient d'embrasser largement la cuisse avec les mains et d'exercer avec l'une d'elles des pressions sur une surface aussi large que possible, pendant que l'autre reste immobile. Si ce moyen est insuffisant, on peut faire une ponction soit avec l'appareil de Potain, soit avec celui de Dieulafoy; non-seulement cette exploration fera connaître la présence du pus, mais encore l'extrémité de l'instrument pourra sentir l'os dénudé; les mouvements de circumduclion plus ou moins considérables que l'on pourra imprimer à la canule indiqueront si le périoste est décollé dans une étendue plus ou moins considérable. Rarement, du reste, l'inflammation reste limitée aux couches superficielles de l'os; le plus souvent, la moelle renfermée dans le tissu spongieux et dans le canal médullaire s'enflamme et suppure ; de là les décollements épiphysaires et la pénétration du pus dans l'articulation du genou, et, comme conséquence, une arthrite qui se développe d'une façon insidieuse sans présenter les phénomènes de l'arthrite aiguë. D'autres fois l'inflammation , au lieu de se propager vers les épiphyses, ou tout en se propageant dans ce sens, remonte plus ou moins haut dans le canal médullaire ; il se produit alors une nécrose qui peut avoir pour conséquence une fracture spontanée, accident signalé plus d'une fois au fémur par Boeckel, Marjolin, Âubry, Roser, etc.

Nous rappellerons incidemment que dans la période chronique de la maladie osseuse la cuisse peut ou se raccourcir ou s'allonger, ainsi que l'ont montré surtout Ollier et Roser. Si l'inflammation a détruit le cartilage de conjugaison, il y a arrêt de développement et dès lors le fémur demeure plus court que son congénère qui continue à s'accroître. Si, au contraire, l'ostéite agit plutôt dans le voisinage du cartilage de conjugaison, elle produit une prolifération exagérée et, par conséquent, un allongement de l'os. C'est ainsi que Roser et Ollier ont vu des fémurs qui avaient plusieurs centimètres de plus ou de moins que leurs congénères normalement développés. Notons aussi en passant, quoique cela ne se rattache pas directement à notre sujet, que sous l'influence de l'inflammation osseuse les ligaments articulaires peuvent aussi croître en longueur (Roser) ; mcT. ENc. XMV. 18

déplus, l'allongemenl des os a été constaté à la suite d'autres atïeclions que l'ostéite, en particulier à la suite des fractures (Baizeau).

Nous n'insisterons pas ici sur le traitement du phlegmon consécutif à l'ostéite aiguë, car il n'offre rien de particulier à la cuisse. Les incisions, les contreouvertures, le drainage et les injections simples ou médicamenteuses en font la principale base. Quelques bons esprits, parmi lesquels nous citerons surtout tlhassaignac, l'éminent chirurgien auquel nous devons pz'esque toutes les connais- «ances que nous possédons aujourd'hui sur les inllammations aiguës des os, (lensent que, dans les cas d'ostéomyélite aiguë, l'amputation peut seule sauver le malade; d'autres veulent qu'auparavant on tente la trépanation de l'os. Nous renvoyons l'étude de ces importantes questions à l'article Ostkite.

Tumeurs. On peut rencontrer à la cuisse les mêmes tumeurs que sur toutes les autres sections des membres. Nous n'entreprendrons pas de les décrire, car ce serait faire un article de pathologie générale peu justilié. Nous nous bornerons à signaler quelques faits.

11 n'est pas très-rare de rencontrer à la cuisse des varices de la veine saphène interne faisant suite à des varices de la jambe. Treille a rapporté dans sa thèse, d'après Rigaud, un cas dans lequel cette veine avait atteint le volume d'un intestin grêle.

Au niveau de l'embouchure de la saphène, on rencontre quelquefois une grosse varice pulsalile qu'un observateur inattentif pourrait confondre avec iiii anévrysme ; cette tumeur appartient plutôt à la région de l'aine qu'à celle de la cuisse.

On a signalé à la cuisse des tumeurs veineuses considérables coïncidant avec des vaiices. Larglii {Gaz. méd., année 1859, p. 8ol) a vu une de ces tumeurs située à 2 centimètres au-dessous du pli fessier et descendant sur la face postérieure de la cuisse dans une hauteur de 14 centimètres, la largeur étant <1e 12 centimètres. Il parvint à guérir cette énorme tumeur, en faisant à 5on centre une ponction qui livra passage à un crayon de nitrate d'argent long de 4 centimètres ; ce crayon fut laissé en place un temps suffisant pour être diminué d'un tiers. La cautérisation, répétée 11 fois à quelques jours d'intervalle, amena la production d'une escharre considérable dont la chute fut suivie de guérison.

Le lipome s'observe quelquefois à la cuisse; c'est à la partie interne de celte région, surtout, que l'on a observé des lipomes pédicules remarquables par l'insensibilité de la peau qui les recouvre, et par une transparence qui pourrait entraîner des erreurs de diagnostic. Panas a présenté une tumeur de ce genre à la Société de chix^urgie, séance du 29 novembre 1871 ; dans la même séance, Dolbeau dit avoir eu l'occasion d'enlever plusieurs tumeurs analogues sur la partie interne de la cuisse. Ces lipomes se développent dans les aréoles du derme; ils doivent leur insensibilité à l'amincissement des téguments.

On a aussi observé à la cuisse, mais tiès-rarement, des lipomes sous-aponévrotiques. Koeberlé {Gaz. liebcL, année 1869, p. 179) a enlevé une tumeur de ce genre chez un homme de cinquante ans; située à la partie interne du la cuisse, elle avait 50 centimètres de diamètre longitudinal, sur 21 centimètres de largeur ; la cuisse malade avait un diamètre de 77 centimètres, tandis que la cuisse saine mesurait seulement 48 centimètres. La tumeur reposait directement sur les vaisseaux fémoraux ; il est vrai de dire que ce n'était pas nii

CUISSE (pATiiotoGiE). 275

lipome pur, mais plutôt uue tumeur lîbro-graisseuse, car sa partie supérieure était composée de fibres irradiant du fascia lata dans l'épaisseur de la masse adipeuse qui occupait les deux tiers inférieurs, Koeberlé pansa la plaie résultant de l'extirpation, de la manière suivante: 12 points de suture entortillée opérèrent la réunion jusqu'à 2 centimètres de l'extrémité supérieure de l'incision ; l'adhérence des parties fut favorisée par une bande roulée, disposée de façon à maintenir les tissus exactement rapprochés et à diriger le cours des liquides vers l'angle supérieur de la plaie ; ce dernier résultat put être obtenu par la position du genou maintenu très-élevé par des coussins.

Ossification des muscles. UartU a montré à la Société anatomique {BulL de la Soc. anat., t. XXX, p. A) un cas dans lequel le muscle droit antérieur était ossifié jusqu'au pli de l'aine ; il y avait en même temps arthrite sèche coxofémorale. Une pièce analogue existe au musée Dupuytren.

Mascarcl {Bull, de la Soc. anat., t. XV, p. 7)96) a vu, sur le cadavre, le milieu de l'adducteur superficiel occupé par une plaque osseuse longue de 6 et large de 4 centimètres, trouée à son centre; les libres musculaires, nullement altérées, s'inséraient sur cette plaque.

Dans l'extirpation d'une tumeur prise pour un lipome, Dcnonvilliers*a rencontré des ostéophytes occupant le muscle couturier. Cette tumeur s'était développée consécutivement à une blessure; on trouve un exemple semblable dans l'anatomie pathologique de Lebert.

Anévrysmes. Nous n'avons en vue ici que les anévrysmes siégeant depuis le sommet du triangle de Scaipa jusqu'à l'anneau des adducteurs, les anévrvsmes inguinaux ayant eu leur place, comme tumeurs de la région, à l'article Aine. Nous n'avons du reste que peu de mots à dire, les anévrysmes de l'artère crurale ayant été étudiés en leur lieu {voy. Crdrale [artère]).

Nous avons déjà parlé des anévrysmes traumatiques; les anévrysmes spontanés ne sont pas rares dans cette région; ceux qui occupent la partie moyenne se développent en général rapidement, ce qui s'explique par la laigeur de la gaîne aponévrotique. Ordinairement le diagnostic est facile, aussi presque toutes les erreurs signalées dans la science ont rapport à des anévrysmes inguinaux. Les battements, le souffle d'un anévrysme, ont, dit Follm, une violence qui ne permet guère le doute à un chirurgien expérimenté. 11 ne faudrait pas croire cependant que le diagnostic ne soit pas quelquefois entouré de grandes diflicultés. Nous avons vu à la Société de chirurgie (séance du 9 février 1870), à propos d'un malade présenté par Bourgeois d'Etampes, Nélaton, Dolbeau, Boinet, Desprès, Forget, diagnostiquer une tumeur maligne de la cuisse avec développement de vaisseaux dans la masse, tandis que Trélat et Lefort pensaient à une tumeur anévrysmale et que d'autres hésitaient à se prononcer.

Nous avons en ce moment dans nos salles, à l'hôpital de Milianah, un anévrysme spontané de la partie moyenne de la fémorale, qui a fait hésiter des chirurgiens distingués. En 1865, Secourgeon a lié la fémorale superficielle au-dessus de la fémorale profonde, croyant qu'il s'agissait d'un anévrysme de l'artère fémorale, alors qu'en réalité il existait une tumeur encéphaloïde du fémur.

Ces erreurs et ces hésitations s'expliquent, car les signes différentiels ne sont souvent que des questions an plus au moins. Nous ne discuterons pas ici ce point de diagnostic, car il n'a rien de particulier à l'artère fémorale ; quant à ce qui touche les indications thérapeutiques, corrélatives aux dispositions de la

276 CUISSE (pathologik).

région, nous ne voyons qu'une seule rcmar(|ue à présenter, et elle concerne le traitement par la compression.

Si l'anévrysme siège près de l'anneau des adducteurs, on peut exercer uiic compression alternative, soit digitale, soit mécanique, sur la partie moyenne du l'émur et sur l'éminence iléo-pcctinée ; si Tanévrysme remonte plus haut, la compression ne peut se taire qu'en un seul point, ce qui est une circonstance défavorable, car les malades supportent mal une pression continue sur un mùme lieu. La peau s'irrite, les ganglions s'enflamment quelquefois; il n'est pas rare de voir les malades pris d'anxiété allant jusqu'à la syncope. Heureusement, la compression intermittente peut aussi procurer la guérison.

Le docteur, M. Geo. Lawson a fait alterner avec succès la compresioii de l'aorte avec la compression de l'artère fémorale {The Lancet, 26 octobre 1867). Le malade étant chloroformé, on appliqua sur l'aorte le tourniquet de Lister, en même temps qu'un compresseur sur l'artère. Le tourniquet de l'aorte était enlevé toutes les demi-lieutes et l'on cessait le chloroforme. Quatre heures après le début de la compression, les pulsations avaient cessé dans la tumeur. Sept jours plus tard, l'anévrysme parut oblitéré.

La méthode de compression a sur les injections coagulantes l'avantage d'être inoffensive; il ne faut pas oublier cependant que la compression, en s'éteud.int à la veine fémorale, peut déterminer la phlébite, ainsi que Verneuil en a cité des exemples à la Société de chirurgie (séance du 7 juin 1871) ; on a même cité un cas dans lequel la compression avait déterminé dans le pli de l'aine un anévrysme arlérioso-veineux; mais la compression avait été prolongée un an. Pour éviter ces accidents, il faut, autant que possible, limiter la compression, soit mécanique, soit digitale, à l'artère.

Quant aux autres tumeurs de la cuisse qui appartiennent soit au nerf scialique, soit au fémur, comme lenévrome, Vexostose, le chondrome, nous n'avons pas à nous en occuper ici, et nous renvoyons aux mots Fémur et Scutique (nerf). Il ne nous reste à dire que quelques mots des kystes hydatiques et de certaines tumeurs fibro plastiques .

Kystes hydatiques. Indépendamment des deux cas de kystes hydatiques du fémur, rappelés dans l'article consacré à cet os, il existe des observations de kystes semblables formés dans l'épaisseur même de la cuisse. M. Davaine, d;ins son excellent Traité des entozoaires (p. 575), en rappelle 5 cas, sans compter deux autres cas appartenant à la région inguinale. Le diagnostic de ces tumeurs, quand elles sont situées dans l'os, est hérissé de difficultés ; de fait, en compulsant toutes les observations publiées, on' constate qu'il n'a jamais été établi qu'après l'ouverture de la tumeur. On ne peut reconnaître un kyste que quand la tumeur s'est ramollie, ou quand la crépitation parcheminée s'est fait sentir, et même alors il est impossible de dire quelle est la nature du contenu. On ne peut trancher la question que par une ponction et par l'examen du liquide qui, dans le cas d'hydatides, contient des écliinocoques ou des crochets.

Tumeurs fihro-plastiques et Sarcomes. 11 s'agit ici non des tumeurs fibroplastiques du fémur [voy. Fémur), mais de celles qui siègent dans les parties uïolles et qui ont une fréquence toute particulière à la cuisse. Souvent elles [irennent naissance dans l'épaisseur de l'aponévrose fascia lata; quelquefois elles prennent naissance dans la gaîne des vaisseaux ; Cosserat a cité dans sa thèse des faits dans lesquels la tumeur avait envahi la tunique interne de l'artère sans que la circulation eiit été interrompue. On les a vues naître aussi dans les nerfs.

CUISSE (médecink opératoire). 277

Volkmann (m Billroth cl Pitha) a rappoilé deux cas de sarcome tléveloppés, l'un dans le muscle couturier et l'autre dans les muscles adducteurs. Ces laits sont d'autant plus intéressants que plusieurs micographes, parmi lesquels Corml etRanvier, contestent l'existence du sarcome primitif des musclrs.

^ III. Médecine opératoire. OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LA CUISSE.

Nous n'avons à parler ici ni de la ligature de l'artère crurale {voy. Crurale artère), ni de la résection du nerf sciatique {voy. Sciatiq(je iierl). Nous nous occuperons seulement de l'rtmpîftafio/i de la cuisse, de Vévidement et de la résection du fémur, et nous n'aurons qu'un mot à dire de la prothèse.

1. Amputations. L'amputation de la cuisse peut être pratiquée d'après les diverses méthodes décrites par Legouest à l'article amputation de ce dictionnaire.

Le dos et la tète du malade doivent reposer sur le bord ou mieux sur le pied d'un lit garni d'un matelas ; le membre inférieur complètement libre jusqu'à l'aine pend hors du lit et est soutenu par un aide. Trois autres aides sont nécessaires, l'un pour présenter les instruments, l'autre pour aider à relevei les chairs, le dernier, qui est le plus important, pour comprimer l'artère fémorale sur l'éminence iléo-pectinée. Cet aide ne doit pas oublier que la compression doit être faite graduellement et avec douceur ; c'est sans doute à des compressions exagérées qu'il faut attribuer les phlébites dont Yerneuil a entretenu, à diverses reprises, la Société de chirurgie. Cet éminent professeur a proposé de modifier le manuel opératoire des amputations en faisant la ligature préalable des artères, ou en liant ces vaisseaux à mesure qu'on les découvre, absolument comme on le fait pendant l'ablation des tumeurs.

Celte nouvelle manière de faire aurait un double avantage : 1" prévenir la phlébite provoquée par la compression de l'artère; 2" diminuer, autant que possible, la perte du sang. Le premier avantage nous semble assez peu important, car nous avons pratiqué et vu pratiquer un grand nombre de fois la compression de l'artère fémorale et nous n'avons jamais constaté la phlébite. Le second avantage est très-réel; nous ferons remarquer seulement que le nouveau procédé prolonge notablement la durée de l'opéiation et demande une habitude, une habileté, un sang-froid que tous les chirurgiens ne possèdent pas au même degré; il ne laisse pas autant de liberté d'esprit à un chirurgien ordinaire que l'ancien procédé de la compression. Nous ferons remarquer aussi que le procédé de la compression bien employé n'expose qu'à une perte de sang insignifiante quand il s'agit de l'amputation sur les deux tiers inférieurs de la cuisse. Plus haut, la perte de sang est plus à redouter en raison des anastomoses des branches émanant de l'hypogastrique avec les branches de la fémorale profonde. Il y aurait donc lieu, suivant nous, de réserver lé procédé de Verneuil pour la partie supérieure de la cuisse. La discussion des avantages et des inconvénients de ce procédé, discussion qui a occupé la Société de chirurgie pendant de nombreuses séances, sera étudiée plus utilement à propos de la désarticulation de la hanche {voy. Hanche).

Quant à la ligature préalable de l'artère fémorale sur un point éloigné du lieu de l'amputation, opération que quelques chirurgiens allemands ont adoptée, nous la considérons comme dangereuse au premier chef; l'amputation est assez périlleuse par elle-même pour qu'on ne vienne pas y ajouter les dangers d'une opération qui par elle-même peut entraîner la mort.

tJ78 CUISSE (médecine opératoire).

On peut aussi prévenir la perte de sang en employant la bande d'Esmarck ; cette nouvelle méthode étant applicable à tous les membres, nous renvoyons son étude à l'ailiclc Mémostasie {voy. Hlmostasie).

Méthode circulaire. Nous n'insisterons pas sur les détails opératoires ; ce serait répéter ce qui a été dit à l'article amputation. Le procédé doit varier selon que le membre est d'un moyen volume, d'un volume très-considérable, ou, au contraire, très-grèle.

Si le membre est d'un moyen volume, la peau, après avoir été incisée circiilairement, est rétractée en arrière dans une étendue de deux travers de doigt environ. Au niveau de la rétraction de la peau, tous les muscles sont coupés jusqu'à l'os. L'aide rétracte alors les chairs vers la racine du membre en leur faisant former un cône. Le couteau appliqué sur la base de ce cône coupe une deuxième fois tous les muscles jusqu'à l'os qui est scié au niveau de cette dernière section.

Si le membre est très-volumineux, surtout s'il doit son volume à des muscles fortement développés, il peut arriver qu'après la première section musculaire, faite d'après le procédé précédent, le chirurgien ne puisse pas former un cône as'sez accentué pour procéder utilement à la deuxième section. Quoi qu'il fasse, surtout dans les opérations sur le cadavre, la surface de section reste sensiblement plane. Pour éviter cet écueil, il convient, après avoir rétracté la peau, d'inciser d'abord la couche superficielle des muscles, puis d'aider à la rétraction de ces muscles de façon à inciser la couche profonde, jusqu'à les, suivant une ligne circulaire située 3 centimètres plus haut. Si cette deuxième section n'assure pas une manchette d'une longueur suffisante, rien de plus facile que (le retirer les muscles en leur faisant former un petit cône dont on abat le sommet.

Si, au contraire, le membre est très-peu volumineux, on peut simplifier l'opération en adoptant le procédé de Celse modifié par Dupuytren. La peau étant ramenée, autant que possible, vers la racine du membre, le chirurgien coupe d'un seul trait circulaire tous les tissus jusqu'à l'os. Les chairs étant ramenées en arrière, le chirurgien applique le couteau à la base du cône ainsi formé et coupe tous les tissus perpendiculairement à l'os qui est scié au niveau de cette deuxième section.

Quelque soit le procédé employé, il suffit de couper avec soin toutes les fibres musculaires au niveau du point on doit porter la scie. [1 est inutile et même dangereux de s'attacher à tracer la voie de la scie en incisant minutieusement le périoste et, à bien plus forte raison, en le raclant. Cette précaution est inutile, car la scie ne suit que bien rarement, dans toute la circonlérence de l'os, la voie tracée; elle atteint donc le périoste. Elle est dangereuse, car chez bon nombre de sujets, les sujets jeunes et lymphatiques surtout, le périoste est trèspeu adhérent au fémur; après sa section circulaire, il remonte en se décollant sous l'influence de la main qui retire les chairs; de là des nécroses consécutives. Cette crainte du décollement du périoste n'est pas chimérique ; nous l'avons vu se décoller jusqu'au petit trochanter chez un enfant lymphatique amputé à la partie moyenne. Dans ce cas, on ne saurait trop recommander à J'aide chargé de la rétraction de n'exercer sur les chairs querelfort strictement nécessaire pour former le cône et laisser le passage libre à la scie.

Quelques chirurgiens conseillent de couper la peau et les muscles un peu plus bas en dedans et en arrière qu'en avant et en dehors, parce que les tissus

CUISSE (MÉDECINli OPÉr.ATOlKE). 279

^e rétractent davantage à la région postéro-interne qu'à la re'gion antéro-externe. Cette section oblique complique l'opération sans offriides avantages bien réels.

On a aussi conseillé de scier le fémur obliquement en bas et en arrière à la façon de Gensoul; Assalini, au contraire, taillait le fémur de manière à abattre l'angle antérieur. La section perpendiculaire est plus simple et tout aussi •convenable. Il faut seulement se souvenir que la partie postérieure du fémui' présente une crête qui éclate facilement si la scie n'est pas conduite avec ménagement et surtout si l'aide qui soutient la jambe appuie sur le membre.

Méthode à deux lambeaux. On fait, le plus souvent, un lambeau antérieur et un lambeau postérieur ; quelquefois les lambeaux sont latéraux.

Le lémur étant plus rapprocbéde la face antérieure que de la face postérieure, A. Guérin conseille de tailler le lambeau postérieur en coupant tout de suite obliquement, des parties profondes vers la peau, sans glisser le couteau parallèlement à l'os, comme on le fait pour le lambeau antérieur ; si l'on négligeait ce précepte, les lambeaux seraient d'inégale longueur.

Si les lambeaux sont latéraux, il convient d'enfoncer le couteau d'avant en arrière, en ayant soin de le faire sortir, dans ce dernier point, un peu plus bas qu'en avant, dans la prévision d'une rétraction plus grande des muscles de la ■région postérieure.

Procédé mixte de SédiUot. Ce procédé consiste à tailler, de dehors en dedans, ou de dedans en dehors, deux lambeaux superficiels très-courts qui ne comprennent pas l'artère crurale. Les lambeaux relevés, on achève circulairement l'amputation en coupant très-haut les chairs profondes. L'os n'est pas exposé à .faire saillie dans l'un des angles de la plaie ; les lambeaux sont faciles à réunir sans aucun pli ; ils sont réguliers, assez minces et se soutiennent bien.

Méthode à un lambeau. Le lambeau doit être taillé sur la partie antérieure de la cuisse afin qu'il puisse recouvrir la plaie en retombant par son propre poids ; cependant, à la partie moyenne de la cuisse, il est bon de dévier le lambeau un peu en dehors, afin que l'artère ne soit coupée qu'avec les chairs postérieures.

Le lambeau peut être taillé indifféremment de dedans en dehors par trans- "fixion, ou de dehors en dedans. Sa base doit comprendre les deux tiers de la circonférence du membre ; sa longueur doit être égale au dian\ètre du membre augmenté de 2 ou 5 centimètres.

L'amputation circulaire est la méthode qui semble la plus naturelle à la partie inférieure delà cuisse; à la partie supérieure, au contraire la méthode à lambeau antérieur est préférable. Elle est ici d'une exécution plus facile et plus rapide que la méthode circulaire ; de plus, et ceci est plus important, elle permet de remédier plus facilement aux liémorrhagies qui peuvent survenir. Quelque bien que soit faite la compression de l'artère fémorale, le blessé peut perdre une quantité abondante de sang, lorsque l'on coupe les chairs de la partie postérieure ; à ce niveau en effet se trouvent les anastomoses des branches émanant de l'hypogastrique avec les branches de la fémorale profonde. L'écoulement du sang est insignifiant en règle générale, mais il peut prendre de grandes proportions, surtout dans Icsl amputations traumatiques faites en période inflammatoire. Le lambeau permet plus facilement que la méthode circulaire de mettre le doigt sur les orifices artériels, ou même de i'aire les ligatures avant la section de l'os. Le lambeau antérieur permettrait aussi de scier

280 CUISSE (médecine opératoire).

l'os, soil avec la scie à chaîne, soit avec la scie ordinaire, en le contournant au préalable avec une sonde de DIandin, avant d'achever la section des, cliairs postérieures ; celte conduite, que nous avons entendu conseiller par le professeur Lustreniau, est prudente quand on opère en période inflammatoire, et quand il y a grand intérêt à ne laisser perdre au blessé que le moins de sang possible.

Théoriquement, la méthode à lambeau antérieur semble plus propre que la méthode circulaire à déterminer une cicatrisation rapide; avec elle, l'écoulement du pus est facile et, par conséquent, les accidents qui résultent de sa rétention sont moins à craindre ; de plus, le i)leiii du lambeau retombant sur la section osseuse, il semble que l'ostéomyélite et la nécrose soient moins à redouter; il semble aussi que la conicité du moignon soit impossible. .Malheureusement, la pratique n'a sanctionné aucune de ces espérances; l'inllainmation, et en particulier l'ostéomyélite, sont également fréquentes, quel que soit le procédé employé ; il en est de même de la conicité. Après avoir examiné un nombre considérable de moignons de la cuisse, nous avons constaté que l'amputation à un lambeau antérieur déterminait autant de moignons coniques que l'amputation circulaire. La manière dont les cliairs ont été coupées a si peu d'influence sur la conlormation définitive du moignon, qu'il est souvent impossible, en examinant la forme de la cicatrice, de déterminer quel est le procédé qui a été employé. Ghauvel a établi ce fait dans son mémoire sur les moignons des amputés.

Quelle que soit la méthode choisie, il est dérègle absolue de couper la cuisse aussi bas que le permettent les lésions qui déterminent l'amputation; les faits iléinonlrent en effet que les chances de guérison sont d'autant moindres que l'amputation est pratiquée plus haut. Il serait donc indiqué en certains cas de pratiquer l'amputation dans l'épaisseur même des condyles.

Amtmtation dans les condyles. Non-seulement cette opération est moins grave que celle qui se fait dans la diaphyse, mais encore elle est excellente au point de vue de la prothèse. Les insertions musculaires étant conservées directement, ou indirectement, par l'intermédiaire de la cicatrice, les amputés peuvent marcliei' avec des appareils semblables à ceux que l'on emploie après l'amputation de la jambe.

Syme fait cette amputation en taillant à la jiartie postérieure de la jambe un lambeau comprenant toute la longueur des muscles gastro-cnémiens. Ce procédé ne saurait être ado[)té en règle générale : le lambeau postérieur, étant relevé contidirement aux lois de la pesanteur, s'applique mal sur la surface de section; de plus son immense surface l'expose à l'inflammation.

JNous conseillons de préférence le procédé adopté par Baudens pour la désarliculation du genou, en ayant soin de remonter de 2 à 3 centimètres tous les points de repère. Dans cette opération nous conservons la rotule, que nous soulevons en avant pour faciliter la section du fémur ; cela nous est facile, puisque dans la désarticulation du genou nous débridons, à droite et à gauche, les ligaments de la rotule afin d'ouvrir une large issue au pus qui se forme inévitablement dans le cul-de-sac synovial.

Gritti et Scymanowski ont conseillé d'enlever d'un trait de scie la surface cartilagineuse de la rotule afin d'obtenir la soudure de cet os au fémur. Cette complication, qui rappelle J,e procédé de Pirogow pour la désarticulation tibiotarsienne, n'a que des inconvénients qui ne sont contre-balancés par aucun avantage réel. Tout ce qu'il faut, c'est que la rotule conserve sa situation, afin (|ue le droit antérieur ne se rétracte pas et puisse servir à la marche après

CUISSE (MÉDECTiSE opératoire). "281

l'application d'un appareil de prothèse; or, les attaches fibreuses qui retiennent la rotule, même après le débridement de la partie inférieure de ses ligaments latéraux, sont plus que suffisantes pour obtenir ce résultat.

Si l'on opérait pour des lésions siégeant uniquement sur la jambe, la désartirulation du genou serait préférable à l'amputation de la cuisse malgré la défaveur dont elle est frappée dans notre pays. Telle était du reste l'opinion de Madeod, Baudens, Malgaigne et Velpeau. Pendant la guerre de Crimée, la mortalité de l'amputation de la cuisse a été la même que celle de la désarticulation du genou; mais pendant la guerre d'Amérique, la mortalité de la désarticulation du genou (49 amputations, 16 décès) n'a été que de 34,9 pour 100, tandis que celle de l'amputation de la cuisse s'élevait à 54,15 pour 100.

A mortalité égale, la désarticulation du genou devrait obtenir la préférence, car elle permet de poser des appareils de prothèse beaucoup plus utiles que l'amputation dans la continuité.

Quels que soient le point sur lequel l'amputation ait été pratiquée et le procédé adopté, il faut arrêter l'écoulement du sang dès que l'os a été scié, puis procéder à un pansement.

La plupart des chirurgiens assurent l'hémostasie au moyen de la ligature, procédé sûr, mais présentant quelques inconvénients. La présence des fils entraîne la suppuration et ralentit la cicatrisation ; il n'est pas rare, comme l'a fait remarquer Tillaux, de saisir avec l'artère un filet nerveux, source de vives douleurs et même de tétanos suivant quelques auteurs. On comprend parfois, dans l'anse du fil, du tissu cellulaire ou des fibres musculaires qui se sphacèlent et se putréfient dans la plaie.

Trappe de ces inconvénients, Tillaux a proposé de revenir à la torsion des artères qu'il pratique, suivant un nouveau mode, avec des pinces dont les mors présentent une largeur proportionnée au calibre de l'artère ; à la rigueur la pince à ligature ordinaire peut suffire. L'artère étant isolée, on en saisit l'extrémité entre les mors de la pince dans une étendue de5 à 6 millimètres environ. Tenant la pince dans une direction parallèle à celle do l'artère, on la soutient (le la main gauche, pendant que de la droite on lui imprime des mouvements de torsion lents et successifs. Les tuniques résistent d'abord, mais finissent bientôt par céder. Après un nombre variable de tours, l'extrémité saisie se détache et reste dans les mors de la pince. Ce procédé est, on le voit, essentiellement différent des anciens procédés de torsion.

Théoriquement, la torsion de Tillaux est supérieure cala ligature. Pratiquement, assure-t-elle aussi bien l'hémostasie que la ligature? Nous avons répété sur le cadavre les expériences de Tillaux et nous avons obtenu les résultats qu'il avait annoncés. Nous avons fait avec succès plusieurs fois la torsion sur le vivant, mais sur des artères de moyen calibre; nous avons vu Tillaux amputer une cuisse et tordre l'artère fémorale sans avoir d'hémorihagie. Nous pouvons donc affirmer que la méthode de ce chirurgien est bonne : mais nous ferons une réserve : elle demande plus de soins, plus d'attention, plus de sûreté de main que la ligature ; la moindre faute, celle par exemple de ne pas saisir exactement tout le calibre de l'artère entre les mors de la pince, compromet le résultat.

C est aussi dans le même but que l'on a proposé de substituer l'acupressure ou l'acutorsion à la ligature. Billroth a employé trois fois avec succès l'acutorsion dans l'amputation de la cuisse {Wiener medivÀnische Wochemchrift, 186(S; n-1, 2,5,4).

"2^''^ CLISSE (mÉDKCIiNK Ol'ÉRATOlKli).

Ouant aux pansements nous renvoyons aux règles géne'rales établies à l'ailicle Amputation, en attirant l'attention sur les pansements à la ouate proposés dans ces derniers temps par A. Guérm, sur les pansements par occlusion inamovible d'Ollier et sur le pansement de Lister. Ces modes de pansements que nous ne pouvons décrire ici, car ils ne sont pas spéciaux à la cuisse, présentent des avantages tout particuliers à la chirurgie d'armée {voy. Pansements).

Amimtations sous-périostées. Ollier reprenant, en 1859, une idée de Bruninghausen, a proposé de recouvrir l'extrémité de l'os avec le périoste préalablement détaché, dans le but de prévenir la nécrose et l'ostéomyéhte. Follin, Verneuil, Desgranges, Heyfelder, Trélat, Symvalidès, Houzé (de l'Aulnoit), l'oncet, agrégé au Val-de-Grâce, ont appliqué ce procédé et semblent en avoir retiré de sérieux avantages. La section de l'os étant recouverte par le périoste, la cicatrisation serait plus rapide, et la nécrose serait prévenue en même temps que la conicité du moignon.

Ilouzé de l'Aulnoit, à l'exemple de la plupart de ses prédécesseurs, tnijle un lambeau antérieur dans lequel il comprend une lamelle de périoste destinée à recouvrir la rondelle osseuse.

Poucet emploie le procédé circulaire. Après avoir fait une incision circulaire de la peau à une distance du point de section de l'os égale au rayon du membre augmenté du coel'licient de rétraction de la peau, il fait une petite manchette de deux à trois centimètres. 11 coupe ensuite les muscles par mince surface, en faisant les ligatures au fur et à mesure, puis il détache avec soin l'os de tout son périoste sur une longueur égale à celle du rayon du membre, moins la longueur de la manchette. Il coupe l'os au point où s'arrête le décollement du périoste.

D'après Poncet, ce procédé serait plus propre que tout autre à prévenir la conicité du moignon, parce qu'il s'oppose à la rétraction des muscles, en conservant leurs insertions périostiqnes.

Il est impossible de se prononcer dès aujourd'hui sur la valeur des amputations sous-périostées ; théoriquement, elles sont bonnes, mais il leur manque la sanction d'une expérience étendue.

Nous devons dire cependant que, dans ces derniers temps, Houzé a publié une série de faits très-encourageants. Ce chirurgien attache une haute in*portance à l'immobilisation absolue du membre, pendant toute la duiée dn traitement, précepte sur lequel avait déjà insisté Ullier. Pour obtenir ce résultat, il applique, pendant toute la durée du traitement, des bandelettes de diachylon autour du moignon, et se sert d'une gouttière, qu'il désigne sous le nom de gouttière bouclée du pli de l'aine, composée de deux valves, l'une verticale, s'appliquant sur la face antérieure de la cuisse, et l'autre horizontale, placée au-dessus de l'arcade crurale. Les deux valves sont soudées ensemble sous un angle de 105°. Des lanières en fds de caoutchouc, cousues sur les bords et terminées à leurs extrémités libres par des boucles, permettent de serrer la gouttière autour de la cuisse et de l'abdomen, tout en maintenant le membre demi-fléchi dans une complète immobilité. La gouttière est faite d'après un moule en euttapercha.

Accidents de Vamputation de la cuisse. Tous les accidents généraux des amputations peuvent se présenter pendant et après cette opération. Nous nous proposons seulement de dire quelques mots de la conicité du moignon et de la nécrose, accidents qui se rencontrent plus souvent ici que partout ailleurs.

CUISSE (mkdecine opératoiri:). 285

Laconicité du moignon est souvent attribuée à une faute opératoire : le peu de longueur delà manchette ou "du lambeau. Cela peut être, mais il n'est pas rare de lavoir survenir après l'amputation la mieux faite. Elle tient alors à la rétraction musculaire qui, attirant tous les tissus en arrière, fait faire saillie à l'os hors des chairs, si la cicatrice n'est pas encore formée ; si la cicatrice paivient ta se former, l'extrémité du fémur presse douloureusement contre les chairs et détermine des ulcérations plus ou moins étendues, sous l'influence des causes les plus légères. L'inllammationdu moignon et surtout la suppuration prolongée contribuent à donner une grande activité à la rétraction musculaire; aussi, quand ces circonstances se produisent, la conicilé est à peu près inévitable.

Il y a deux sortes de nécrose. L'une consiste simplement en un anneau nécrosé, dont la hauteur varie de quelques millimètres à un centimètre ; dans l'autre, au contraire, le fémur est frappé de mort dans une étendue considérable. Nous avons rapporté, dans la Gazette hebdomadaire 1872, des exemples de séquestre mesurant 21 centimètres de longueur. La première variété est presque toujours le résultat de l'action de la scie et surtout de l'enlèvement du [)érioste pendant l'opération ; la seconde est déterminée par rinflamma>ion du moignon et surtout par l'ostéomyélite.

La nécrose étendue peut se rencontrer sur tous les os ; mais elle est plus fréquente au fémur que partout ailleurs, et elle se produit de préférence dans les opérations consécutives anx blessures de guerre. Sur dix-neuf observations de nécrose recueillies par Poulet, au Val-dc-Gràce, après la dernière guerre, la nécrose du fémur a été constatée douze fois, tandis que celle de tout le reste du squelette ne l'a été que sept fois.

Les causes de cet acpident ont été diversement interprétées. Valette et la plupart des chirurgiens qui ont fait la campagne d'Orient, ont invoqué une influence épidémiqiie; Giraldès a accusé les tissures qui, à la suite des coups de feu, peuvent exister sur le point amputé ; Jluron a pensé que l'ébranlement de la moelle et du tissu osseux par le projectile était la véritable cause de la nécrose ; plus récemment. Poulet a invoqué la section du tronc de l'artère nourricière. Ces explications sont toutes possibles, probables même, mais aucune n'est pleinement satisfaisante, puisque, à chacune d'elles, on peut opposer des faits contradictoires.

Pour se mettre à l'abri de l'ostéomyélite, Jules lioux a proposé la désarticulation coxo-Iémorale ; d'autres ont reporté l'amputation au-dessus de la limite supérieure du canal médullaire. Ces propositions radicales sont en opposition 0 avec les faits, qui démontrent jusqu'à l'évidence que l'amputation est d'autant ait plus grave qu'elle se rapproche davantage du bassin ; les observations excep- ^} ^ tionnelles de Jules Roux, recueillies elles-mêmes dans des circonstances excepgt tionnelles, ne sauraient suffire à faire échec à cette loi. D'ailleurs, tout en ^ étant fréquente au fémur, la nécrose étendue est l'exception, et non la règle litfli générale.

g L'inflammation étant la cause la plus réelle de laconicité du moignon et de jj h nécrose, il faut chercher à la prévenir par le choix des pansements et par la

bonne direction des soins consécutifs.

^v^ II. EviDEMKXT. L'évidement doit être préféré, selon nous, à la résection totale

y, toutes les fois que la nature de la lésion le permet.

^; Quand la nature de la lésion le permet, l'évidement est préférable à la résec- ,ijp lion totale. L'incision nécessaire pour la résection serait encore à choisir pour

28i CUISSE (bibliographie).

un évidcment; arrivé sur la couche osseuse, ou la l'ait sauter avec la gouge et le maillet dans une étendue suffisante pour permettre d'enlever avec la rugiiie ou des gouges de diverses formes tous les tissus altérés.

Quant au trochanter, c'est toujours par l'évidement qu'il faut attaquer les portions malades. A titre d'exemple de manuel opératoire, nous citerons l'opération suivante, faite par Sédillot : « Incision longitudinale, intéressant la peau et toutes les parties molles, sur la 'face externe du grand trochanter. A chaque extrémité, deux incisions perpendiculaires à la première, de façon à tailler deux petits lambeaux quadrangulaires. Ces petits lamheaux sont disséqués, sans qu'on s inquiète du périosle, et alors, avec la gouge et le maillet on fait sauter la couche osseuse qui bouche la caverne. On met ainsi à découvert une cavité capable de loger la pulpe du doigt, c'est-à-dire qui mesure, ainsi qu'on l'avait supposé, 3 centimètres en profondeur et 12 centimètres en largeur. Les parois de cette cavité sont formées par du tiïsu osseux à larges aréoles à pointes plus ou moins saillantes, tissu friable qui cède à la pression du doigt. A l'aide de la ruginc et de gouges de diverses formes, on attaque l'os altéré et l'on pompe l'évidement jusqu'à réduire le grand trochanter à une simple coque osseuse et à pénétrer dans le col du fémur au moins jusqu'à la moitié de sa longueur. Toute cette opération s'exécute sans accidents, sans hémoirhagie. Le menibic conserve sa liberté.

« Pour pansement : de la charpie sèche dans la cavité, des compiesses longuettes et le spica de la hanche. »

Si le grand trochanter était altéré au point que l'on ne peut conserver de coque osseuse, il faudrait, à l'exemple d'Ollier, l'enlever en totalité, par fragments, avec la gouge et le maillet. Dans ce cas la conservation du périoste serait de rigueur {voy. après la bibliographie la Résectio.n du fémur).

E. Spjllma.xa.

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111. Résections. Les résections du i'émur sont traum'atiqiies ou patlioloijiques. Nous n'avons à nous occuper ici que de la résection diaphysaire ou dans la continuité, la résection épiphysaire ou articulaire du fémur étant traitée aux mots Genou et H.\]nche, comme celle de l'humérus l'est. aux mots Codde et Épaule.

a. Résection traumatique de ladiaphyse. Dans les fractures de cuisse com-pliquées d'issue des fragments, dans les décollements épiphysaires, le débridement ne suffit pas toujours pour obtenir la réduction ; la résection primitive est alors une opération de nécessité. 11 faut la faire avec réserve, et couper le moins d'os possible, en décollant et conservant le périoste. Mais si la réduction peut se fil ire sans toucher à l'os, et s'il ne s'agit que de simplifier la fracture en ré-

'288 CUISSE (MÉDECINE opératoire).

gularisanl les surfaces, alors la résection iloil èlre repoussée. 11 est vrai (jue dans un l'ait rapporté par Velpeau {Traité de méd. op., t. Il, p. 578) on enleva 9 pouces du fémur au vingt-huitième jour d'une fracture compliquée; la plaie mit sept mois à guérir; il n'y eut qu'un raccourcissement de 2 pouces, et la cuisse était assez solide pour permettre la marche. Mais l'opération fut fuite sur un garçon de seize ans. Une autre fois (Obs. du docteur Fabre, de Meyronne, cité par OUier, Traité de la régénération des os, t. Il, p. 65 et 2-26), le membre conserva sa longueur, malgré une résection de 7 centimètres de la diaphysc ; mais c'était chez un enfant de six ans. Plus récemment, M. Labbé n'a pas craint d'enlever, sur un blessé de vingt-trois ans, 12 centimètres de la diapliyse fémorale, au dix-huitième jour de la fracture; au bout de six mois environ, la consolidation était faite, le fémur était fortement arqué en dehors, et le membre offrait un raccourcissement de 14 centimètres.

. Chez les adultes, et surtout dans la pratique hospitalière, on ne doit pas se fler à de pareilles opérations. Baudens, Macleod, qui firent beaucoup de résections dans la continuité, font des réserves formelles en ce qui concerne la cuisse: Stromeyer, Malgaigne, Ileyfelder, Esmarch, etc., ont tous insisté sur la gravité extrême de cette pratique ; la plupart des chirurgiens s'accordent même à la repousser pour tous les os en général. La résection traumatique est inutile, peut provoquer des accidents, et donne une mortalité plus grande que la conservation pure et simple. On peut s'en convaincre en consultant les chiffres rassemblés par M. Spillmann {voy. Résections, p. 480). Si on la compare, non plus à la conservation, mais à lamputation, elle s'est encore montrée inférieine, surtout dans les blessures de la cuisse. Je ne parle, bien entendu, que de hi résection primitive ou médiate, et non des opérations tardives destinées à combattre l'ostéite ou la nécrpse consécutive. Ces dernières sont souvent utiles; mais elles se confondent avec les résections pathologiques.

b. Résection pathologique de la diaphyse. Il n'est pas question, bien entendu, de l'ablation totale de l'os, qu'on a l'habitude de ranger parmi les résections. Une opération aussi l'adicale n'est pas admissible à la cuisse. Aussi, dans la discussion récemment soulevée sur la résection précoce dans les ostéites diffuses (Soc. de chir., 13 oct. 1875), les chirurgiens ont-ils dû faire à cet égard une réserve nécessaire. S'agit-il, au contraire, d'une l'ésection partielle, les conseils donnés par Holmes, Giraldès, Duplay, peuvent être appliqués au fémur dans une limite raisonnable.

La résection proprement dite, enlevant sur un point toute l'épaisseur de l'os, fùt-elle sous-périostée, est pour le fémur une opération dangereuse et exceptionnelle. Il va sans dire qu'on doit préférer, autant que possible, une opération limitée, telle que la rugination, la trépanation, l'évidement, la résection latérale; à cette condition, la réparation sans difformité est évidemment plus facile D'ailleurs, les lésions de la diaphyse affectent rarement toute son épaisseur, et. le plus souvent, la continuité de l'os peut être conservée. On sait qu'il n'en esl pas de même en cas de lésions articulaires; le sacrifice complet de l'extrémité osseuse est alors la règle générale.

Les indications de la résection diaphysaire sont assez nombreuses. Dans les diverses formes d'ostéite aiguë, la résection latérale elle-même doit être plus timide quand il s'agit du fémur que dans tout autre cas ; il faut craindre de sacrifier une portion trop étendue d'un os aussi essentiel dans les fonctions du membre inférieur. Si l'opération se borne cà la trépanation, pour combattre \uv

CUISSE (médecine opératoire). 289

oatéomij élite aiguë ou un abcès circonscrit de l'épiphyse, alors elle donne d'excellents résultats; dans le premier cas, la trépanation pure et simple suffit; dans le second', il est bon d'y ajouter l'évidement des parois de l'abcès, pour enlever tout le tissu malade. L'ostéite chronique, consécutive aux plaies par armes à feu ou à l'ostéite aiguë spontanée, est aussi justiciable d'une opération partielle, résection d'une portion longitudinale de la diaphyse et évidemcnt de tout le foyer morbide. S'il s'agit d'une nécrose, il faut pratiquer, à travers les productions périostiaues, l'ouverture nécessaire à l'extraction des séquestres; ici, je n'ai rien à indiquer qui soit propre au fémur. Je transcrirai cependant le fait suivant et les réflexions qui l'accompagnent (Oré, Tribut à la chir. conservatrice, 1872, p. 55), parce qu'ils mettent bien en évidence la valeur des opérations de ce genre appliquées au fémur.-

Il s'agit d'un homme de vingt-sept ans, lymphatique, qui s'était fracturé la cuisse droite dix-sept ans auparavant. 11 y a six. mois, coup violent à la partie interne de la cuisse. Il s'ensuivit un abcès, puis des ouvertures iistuleuses donnant issue à des parcelles osseuses. Etat général grave. Ayant reconnu une nécrose étendue de la diaphyse, M. Oré fit l'opération suivante : « Une incision de 10 centimètres fut [trafiquée à la partie externe de la cuisse, suivant l'axe du fémur, et passant snr l'ouverture du trajet fistuleux. L'os fut mis à nu dans toute la portion malade. Contrairement à ce que les divers examens antérieurs avaient pu faire craindre, la dénudation était assez limitée. La portion nécrosée étant encore adhérente au corps de l'os, j'eus recours, pour l'en séparer, au maillet et à la gouge. Le canal médullaire fut ouvert. Dans sa cavité, je rencontrai un séquestre complètement libre, et la moelle détruite par la suppuralion dans une assez grande étendue. Le lissu osseux qui environne la portion nécrosée est injecté. Il présente des traces évidentes d'inflammation. Quelques points ramollis ol'frent les caractères de la carie. Après avoir enlevé neuf points malades, je détachai avec soin, à l'aide d'une spatule, le périoste très-épaissi. Je pus alors procéder à l'ablation du séquestre. Pendant l'opération, l'écoulement de sang fut très-abondant. Ayant vainement essayé de l'arrêter par la ligature, j'eus recours au tamponnement. Le fond de la plaie fut bourré avec de la chazpie sèche, et le membre placé dans une gouttière. » Trois mois après l'opération, « la cicatrisation était complète, les forces revenues. Le malade marche, sans ressentir la plus légère douleur. La cuisse semble même avoir repris une partie de sa rectitude; car la claudication, au dire du malade lui-même, est beaucoup moindre qu'avant l'opération.

« Ce résultat si favorable montre quelles profondes modifications ont apportées dans la thérapeutique chirurgicale les tendances conservatrices de la chirurgie contemporaine. Au temps de Roux et de Lisfranc, alors que régnait sans partage la chirurgie du couteau, l'opportunité de Tamputalion, dans le cas particulier qui nous occupe, n'eût pas même été mise en discussion.... M. Legouest, examinant les cas où l'amputation devient la ressource suprême, range en première ligne la carie et la nécrose des os, lorsque ces affections sont très-élendues et ne peuvent être traitées par la résection. Cette double condition se rencontrait chez notre malade. L'examen le plus attentif avait permis de reconnaître une nécrose paraissant intéresser toute l'épaisseur de la diaphyse; d'autre part, la résection de cette dernière, pour de semblables lésions, est rejetée par les auteurs.... On peut regretter que la résection de la diaphyse fémorale ne soit pas admise dans la pratique, quand non-seulement elle conserve un membre le plus

DIfiT. V.W.. XXIV. 1.1

290 CUISSE (médecine opératoire).

souvent utile, mais diminue d'un tiers les cas de mortalité. Ces regrets onl, jj est vrai, perdu aujourd'hui un peu de leur opportunité; depuis 1860, un nouveau procédé opératoire a été présenté par M. Sédillot, qui en a fait l'objet de nombreux niéitioires : je veux parler de l'évidement sous-périosté des os. »

Ainsi, sans méconnaître la gravité de ces opérations, surtout dans la pratique nosocomiale, on ne doit pas pousser la timidité à l'excès. Ollier dit avoir fait quatre ou cinq résections latérales de la diapliyse du fémur pour extraire des séquestres, et toujours avec succès. Demarquay en a présenté un beau cas à la Société de chirurgie. {Bull., 1865, p. 158.)

Quant à l'ablation des tumeurs du fémur, aucun précepte général ne peut être formulé. J'ai déjà parlé des opérations pratiquées sur les exostoses; j'ai dit aussi combien l'intervention chirurgicale est impuissante, s'il s'agit d'un cancer vrai; pour les hydatides, l'encliondrome, les tumeurs myéloïdes, etc., l'excision, l'évidement, peuvent trouver leurs indications, à la condition que le tissu morbide n'ait pas envahi toute l'épaisseur de l'os.

Tels sont les cas divers où on enlève une couche superficielle, ou un morceau de la paroi, en ouvrant le canal médullaire. Mais il y en a d'autres, exceptionnels comme je l'ai dit, où le chirurgien résètjue un fragment de la diaphvse dans toute son épaisseur. En voici un exemple : M. Ollier a réséqué, en lbi68, 12 centimètres environ de la dia|)hyse fémorale sur une jeune fille âgée de 15 ans, épuisée par la suppuration, et dont la région fessière était criblée de fistules. Le grand trochantei' élait en partie détruit. L'extrémité supérieure du fémur présentait différentes formes d'ostéite. Dans quelques points, stalactites osseuses; dans la plus grande partie de son étendue, ostéite raréfiante avec séquestres nombreux. La tète tenait à peine au col, et se trouvait en arrière et en haut de la cavité cotyloide agi'andie, mais encore recouverte de cartilage. Cette tète, moins altérée que la portion juxta-épiphysaire, avait contracté des adhérences avec la portion corres|^>ondan(e de l'os iliaque. On pouvait constater, un an plus lard, que l'opération avait amélioré l'état de la malade ; mais il persistait encore des fistules, probablement à cause de la propagation de l'inflammation à la partie inférieure de la diaphyse. Il aurait fallu enlever plus de la moitié du fémur, si on avait voulu couper dans une partie tout à fait saine (Nicaise, Diagn. des mal. de la hanche, 1869). Dans son livre publié en 18(i7 {Traité de la régén. des os, t. II, p. 225), M. Ollier disait n'avoir pas encore pratiqué d'opérations aussi radicales, et blâmait un chirurgien espagnol, Creus y Manso, d'avoir enlevé 17 centimètres de la diapliyse, dans un cas où une résection latérale et un évidement devaient suffire.

Dans certaines pseudarlhroses de la cuisse, on a réséqué les fragments, pour les transformer en surfaces fraîches et propres à la réunion. Inutile de dire combien cette opération est dangereuse, puisqu'elle place le foyer de la fracture non consolidée dans les conditions d'une fracture ouverte ; on a cependant réussi plusieurs fois. Certains cals anguleux ont subi la résection. Rieke pratiqua en 4826, dans un cas de ce genre, la division du fémur avec résection des fragments, et obtint un bon résultat. En 1854, Clémot imagina la résection cunéiforme du cal, et la fit deux fois sur le fémur avec succès ; Portai et Reverdit eurent la même fortune. Meyer (de Wùrzbourg) et Langenbeck pratiquèrent plusieurs fois l'ostéotomie sous-cutanée avec résection; le premier fit deux opérations de ce genre sur le même individu pour incurvation rachitique des fémurs; six mois après, le malade marchait dans des conditions excellentes, se mettait à

CUISSE (médecine opératoire). 291

wenoux, et ses membres inférieurs étaient allongés de 5 centimètres. Meyer fit plus •encore ; il pratiqua des opérations semblables sur des membres entièrement sains, pour les ramener à la longueur de l'autre membre, qu'une Iracture ou une coxaltrie avait raccourci. Malgré les succès obtenus par ce cbirurgien, on ne peut .recommander d'imiter sa hardiesse (Heylelder, Traité des résections, trad. par Bœckel, p. 42 et 79).

Restent à examiner deux cas de résection diaphysaire du fémur, Vankyîose du genou et celle de la hanche. Rhea Barton, en 1835, voulant redresser une ankylose du geno\i, disséqua un lambeau de parties molles immédiatement audessus de la rotule, enleva par un double trait de scie un segment cunéiforme du fémur, fractura par un mouvement de flexion la kme osseuse qui restait en arrière, puis, à l'aide d'un double plan incliné, dont l'angle fut ouvert progressivement, ramena le membre à l'extension dans l'espace de deux mois. Dans ses additions au Manuel de méd.op. de Malgaigne (édition de 1874), M. Le Fort, après avoir condamné le procédé brutal de Louvrier, accepte l'opération de Rhea Barton pour l'ankylose osseusecomplete.il existe aussi, pour remédier à la soudure de l'articulation coxo-fémorale, un procédé de Rhea Burton ; mais c'est une section simple de l'os, destinée à provoquer la formation d'une pseudarthrose, et non une résection véritable. J'en dirai autant des opérations pratiquées par Maunder [the Lancet, I, p. 742, 20 mai 1876). Le procédé de Rodgers rentre, au contraire, dans notre sujet. Ce chirurgien mit à nu le fémur, pratiqua une double section transversale entre les deux trochanters, et enleva un segment osseux de 12 millimètres de hauteur en dehors et de 18 en dedans. Les mouvements que pouvait exécuter le membre après la guérison étaient-ils dus à une pseudarthrose, ou se passaient-ils dans la région lombaire? C'est ce ■qu'il est difficile d'établir. Plus récemment [Ueber die Osleotomia sublrochanterica, in Centralbl. f. Chirurgie, 1874, n" 1), dans deux cas d'ankylose de la hanche, avec luxation complète, Volkmann a pratiqué la section du fémur, audessous du grand trochanter, à peu près au niveau du petit ; pour redresser le membre, qui était dans la flexion et l'adduction, il a enlevé un fragment de substance osseuse en forme de coin, à base tournée en dehors et en arrière. Celte opération, moins grave que celle de Rhea Barton, serait surtout applicable aux cas d'ankylose de la hanche dans l'adduction, la tête fémorale ayant abandonné la cavité colyloïde. Au point de vue orthopédique, elle aurait l'avantage, en corrigeant l'adduction du membre, de supprimer l'élévation du bassin du côté malade ; bien plus, en laissant la consolidation s'effectuer, le membre étant dans l'adduction, on pourrait amener un abaissement du bassin du côté malade et, par l'allongement qui en résulte, rendre aux deux membres inférieurs une longueur sensiblement égale.

Un mot, avant de terminer, sur le procédé opératoire qu'on doit suivre, en général, dans les résections diaphysaires du fémur. Il faut faire, autant que possible, l'incision des parties molles sur le côté externe du membre. C'est là, en effet, que le fémur est le plus rapproché des téguments, et qu'on s'éloigne le mieux des gros troncs vasculaires et nerveux.

(( Pour se conformer aux règles des résections sous-périostées, on devra, dit Ollier, faire l'incision sur la face externe, mais un peu en arrière, de manière à tomber dans l'interstice qui sépare le biceps de la portion externe du triceps. Si l'os est volumineux, cette incision ne suffira pas pour découvrir la portion à réséquer. On fera une incision perpendiculaire à chaque extrémité.

292 CUISSE {MÉDECI^E opératoibe).

l'inférieure la plus longue, de manière à tailler un lambeau Irapézoïdc antérieur. L'incision inférieure portât-elle sur les muscles jusqu'au delà du droit antérieur, elle ne nuirait guère au fonctionnement ultérieur du triceps, le nerf venant de la partie supérieure. Relativement à la position du membre, on agirait, mais avec plus de prudence, comme à l'Iiumérus, c'est-à-dire qu'on rapprocherait d'autant plus que l'on compterait moins sur la régénération. Extension chez les enfants ; rapprochement exact chez les adultes. Dans le doute, sur les adolescents, on rapprochera complètement, si la perte de substance n'est pas trop considérable. Le raccourcissement de deux ou trois pouces est parfaitement compatible avec une vie active, lorsque le membre est solide; le bassin s'incline, et les membres s'égalisent en apparence, pourvu que l'accroissement ultérieur ne vienne pas encore augmenter la différence. »

c. Réseclion du grand Irochanter. J'ai rangé le procédé de Piodgers parmi les résections diaphysaires, quoiqu'il s'adresse en partie à l'extrémité supérieure. Mais ce n'est pas une résection du grand trochanter, puisque la section est faite au-dessous de cette apophyse, qu'on laisse en place ; et ce n'est pas non plus une résection dans la contiguité, puisqu'on n'attaque pas les surfaces articulaires de la lianche. .l'ai maintenant à indiquer les opérations qui portent sur le grand trochanter lui-même. Elles sont motivées par la carie ou la nécrose de cette partie; on pourrait y être également conduit par des fiactures comminutives ou des balles enclavées. L'os étant mis à nu par une incision de forme variable, qn pratique l'excision avec la gouge, le trépan ou l'ostéotome, en ménageant autant que possible les insertions musculaires. Il faut s'attacher à enlever, par évidement, tout le tissu spongieux malade, en laissant une mince écorce ijui conserve à la partie sa forme et favorise singulièrement la reproduction du tissu osseux.

« Les rapports anatomiques du grand trochanter, dit Yelpeau {Anal, chir., 1862, p. 590), en rendent la résection assez facile. Pratiquée deux fois par moi avec succès, cette opération exige cependant que le chirurgien n'oublie pas l'attache des muscles jumeaux, pyramidal et obturateur, ni la souplesse et l'abondance du tissu cellulaire placé derrière le col du fémur. »

Le fait suivant, emprunté à la clinique chirurgicale d'Erichsen, montre ce que peut donner une opération hardie dans cette région :

Une femme de 23 ans, ayant eu déjà plusieurs abcès au membre inférieur. portait une affection suppurative de la hanche droite à la suite d'une contusion. A peu près au niveau du tenseur du fascia lata, on voyait une fistule qui donnait issue à une quantité considérable de pus ; le stylet, introduit par cet orifice, entrait profondément dans les tissus, et pénétrait dans une portion d'os carié qui semblait être le grand trochanter. Derrière cette apophyse existait une cavité renfermant du pus, dans laquelle le stylet se promenait librement au-dessous des muscles de la fesse. Les mouvements de l'articulation, bien que limités, n'étant pas sérieusement compromis, et comme il n'y avait ni raccourcissement, ni adduction de la cuisse, on diagnostiqua une carie du grand trochanter et de l'extrémité correspondante du col du fémur, l'articulation elle-même étant saine. Mais l'altération osseuse était si voisine de l'articulation, que, si on n'enlev;iit promptement les portions d'os malades, on devait s'attendre à la voir bientôt envahie et détruite par l'inflammation. Ericlisen pratiqua l'opération suivante: il fit une incision de 12 centimètres de longueur sur le grand trochanter, divisa le trajet fistuleux et arriva ainsi jusque sur la portion d'os cariée ; avec la gouge,

CUIVRE (chuiir). 295

rostéotonie et les pinces coupantes, la plus grande partie, si ce n'est la totalité du gi-aud tiochanlei- fut enlevée, et ainsi tut mise largement à nu une cavité résultant de la carie à la racine du col du fémur. La malade quitta l'hôpital complètement guérie.

M. Ollier rapporte une observation analogue, dans laquelle il enleva la totalité du grand trochanter avec la gouge et le maillet, eu conservant toute son enveloppe périostale. L'opération fut très-simple, et la guérison rapide. Quant au degré de régénération , il n'était pas possible de l'apprécier exactement. 11 y avait une masse dure et saillante, probablement ostéo-iibreuse. D'après le même auteur, si l'altération s'étend au delà des limites du Iroclianter, on peut la poursuivre avec la gouge, au risque même d'affaiblir le col du fémur. 11 faut alors seulement prendre les plus grandes précautions contre une fracture qui serait probablement très-grave; condamner le malade à l'immobilité jusqu'à la cicatrisation de la plaie, et soutenir ensuite le membie avec un tuteur.

Les cas de résection du grand trochanter, cités par lleyfelder, dus à Tenon, Velpeau, Textor, J. F. Heyfelder, Teale, et dans lesquels la guérison fut obtenue en un an, 5 mois, o mois et même 5 semaines, prouvent que l'opération donne (ie bons résultats pour la vie du malade, et aussi pour le fonctionnement du membre inférieur. L. Gustave Richelot.

IV. Prothèse. Il serait difficile d'étudier la prothèse des amputations de la cuisse, sans étudier en même temps celle des amputations de la jambe, car les deux ordres d'appareils nécessaires reposent sur des principes communs. On trouvera déjà plus haut quelques indications relatives à un appareil de simple support, destiné à remplacer la partie du membre retranché (voy. Cuissart). D'autres appareils prolhétiques ont pour but, en dehors de leur rôle de support, de permettre l'exécution de mouvements plus ou moins semblables à ceux du membre naturel. Ce sujet sera traité au mot Jambe artificielle. D.

CUISSOX. Genre particulier de douleur, dont le type est dans la sensation que l'ail naître la piqûre des orties ou le contact d'une plaie vive par un corps styptique. Le degré de cuisson ressenti par le malade est souvent une bonne règle pour la détermination des doses de substances astringentes à employer.

i'L'l%'Rli:, Cu = 31,75. ^ I. l'hiiiiii'. Le cuivre a été connu de toute antiquité; la raison en est qu'on trouve ce métal dans certaines localités à l'état natif, ou bien sous la forme de rainerais facilement réductibles, tels que l'oxyde et les carbonates.

Propriétés physiques. Le cuivre cristallise en cubes ou dérivés du cube ; on rencontre souvent le cuivre natif cristallisé sous forme de petits octaèdres réguliers. On l'obtient sous la même forme lorsque l'on le précipite lentement de ses dissolutions par l'action électriqtie, ou bien en y introduisant des bâtons de phosphore. La forme cristalline est encore la même, lorsque après en avoir fondu une masse un peu considérable dans un creuset, on l'abandonne à un refroidissement lent, et qu'on décante, au bout de quelque temps, la partie restée liquide.

Le cuivre a une couleur rouge caractéristique. Cette couleur peut être ren-

294 CUIVRE (chimie).

due plus manifeste par des réflexions successives de la lumière sur des surfaces de cuivre polies, la lumière blanche réfléchie est alors presque complètement éliminée {voy. Métaux). Réduit en pellicules très-minces, le cuivre devient transparent , et présente alors, à la lumière transmise , la couleur complémentaire du rouge, c'est-à-dire une belle couleur verte. On obtient ces pellicules cuivreuses en mouillant l'intérieur d'un tube de verre avec une solution de chlorure de cuivre ; on fait sécher, et on réduit, à l'aide de la chaleur, le chlorure de cuivre adhérent par un courant d'hydrogène. 11 se dépose une couche très-mince de cuivre métallique qui présente les propriétés optiques mentionnées.

Le cuivre est très-malléable, on peut le réduire par le battage, comme l'or, en feuilles d'une ténuité extrême, qui deviennent transparentes et laissent passer une lumière verte. La ductilité du cuivre est également très-prononcée; à la filière on peut l'étirer en fils très-fins. Il jouit également d'une grande ténacité, car un fil de 2 millimètres de diamètre ne se rompt que sous une charge de 1 40 kilogrammes. Une petite quantité de certains métaux et de certains métalloïdes modilie profondément toutes ces propriétés. La densité du cuivre varie entre 8,78 et 8,96. La première de ces densités appartient au cuivre fondu à l'air ; il absorbe des gaz qui restent emprisonnés dans la masse ; la densité de 8,96 est celle du cuivre cristallisé par fusion ou par voie électrique, ou bien au cuivre fortement martelé. 11 acquiert par le frottement une odeur désagréable, et il [irésente une saveur métallique particulière. Le cuivre est un excellent conducteur de la chaleur et de l'électricité, il ne le cède sous ce rapport que de peu à celle de l'or et de l'argent. 11 suffit de très-pelites quantités de matières étrangères pour réduire considérablement sa propriété conductrice.

Le cuivre fond h la chaleur rouge vers 1200 degrés; à la chaleur blanche il donne des vapeurs très-sensibles, qui brûlent à l'air avec une flamme verte. On peut obtenir le spectre de cette flamme, en faisant passer le courant électrique entre deux pointes de cuivre, ou en projetant dans la flamme d'un bec de Bunsen une solution cuivrique pulvérisée à l'aide d'un puissant courant d'air; mais tous les sels de cuivre ne prennent pas la même nuance ; avec le chlorure de cuivre on obtient une flamme bleue bordée de pourpre ; avec le bromure, une flamme bleue bordée de vert, et avec l'iodure une flamme verte; par cette expérience on peut donc distinguer les chlorures, les bromures et les iodnres de cuivre.

Propriétés chimiques. A froid, le cuivre ne s'altère pas dans l'air sec; à la température rouge, il s'oxyde rapidement. A l'air humide, il s'altère assez proniptement, surtout s'il y existe des vapeurs acides, par une longue exposition à l'air humide, il se couvre d'une matière verte appelée communément vert-de-gris et qui est un hydrocarbonate basique de cuivre. Une lame de cuivre^ mouillée par un acide, même très-faible, se combine à l'oxygène de l'air, et forme d'abord un sel neutre, qui se change au bout de quelque temps, en se combinant avec une nouvelle quantité d'oxyde formé en sel basique. La même oxydation a lieu si on mouille la lame de cuivre avec une solution ammoniacale ou avec une solution étendue de sel marin.

L'acide sulfurique concentré n'agit pas, à froid, sur le cuivre ; mais chauffant il se dégage de l'acide sulfureux, et il reste du sulfate de cuivre. L'acide chlorhydrique concentré n'agit pas non plus, à froid sur le cuivre, mais en

faisant bouillir le cuivre très-divisé, ou en faisant passer du gaz acide chlorhydrique sur du cuivre fortement chauffé, il se dégage de l'hydrogène et il se forme du chlorure cuivreux.

Le chlore sec attaque vivement le cuivre ; une feuille de cuivre battu s'enikimme dans ce gaz, et une tige de cuivre chauffée au rouge y brûle avec rapidité. L'eau régale le dissout aisément et le transforme en chlorure. A une température élevée, le cuivre se combine au brome, à l'iode, au soufre, au sélénium et aux métaux. Il se combine, à la température ordinaire, au mercure et forme un amalgame.

L'acide azotique réagit énergiquement sur le cuivre à froid, et lors même que l'acide est étendu : le cuivre se dissout et il se dégage du bioxyde d'azote. Cependant l'acide azotique monohydraté ne l'attaque pas. Dans ce cas, le cuivre reste passif comme le fer, mais il suffit d'ajouter un peu d'eau pour qu'une réaction très-violente commence aussitôt.

Le cuivre se combine avec les différents métaux pour former des alliages dont l'industrie et l'économie domestique ont su tirer un si grand parti. Nous avons passé en revue les principaux de ces composés au mot Alliages. Yoy. ce mot.

Hydnire de cuivre, CulP. M. Wurtz a obtenu ce composé peu stable en ilccomposant une solution concentrée de sulfate de cuivre par de l'acide hypophosphoreux; il se forme un précipite jaune qui se fonce de plus en plus jusqu'à devenir brun kermès. On recueille le précipité sur un filtre et on lave à l'eau privée d'air dans une atmosphère d'acide carbonique, puis on sèche par compression. Ce composé est peu stable, l'hydrogène s'en dégage déjà à la température de 55"; la décomposition est très-brusque si l'on chaufl'e à 60". L'acide chlorhydrique, qui n'attaque pas le cuivre à froid, décompose au contraire énergiquement l'hydrure de cuivre, avec dégagement de l'iiydrogène provenant des deux substances eu présence. C'est là la propriété la plus remarquable de l'hydrure de cuivre.

Combinaisons du cuivre avec les métalloides. Afséniure de cuivre. Ou obtient ce composé en chauffant le cuivre dans de la vapeur d'arsenic, ou bien en chauffant au rouge du cuivre, de l'acide arsénicux et du charbon, mais ou n'a pas encore réussi à former une combinaison bien définie; ce sont plutôt des alliages en toutes proportions. Le cuivre blanc, ou tombac blanc, est une de ces combinaisons. Cet alliage est blanc, dur et cassant. Chauffé avec quatre parties de cuivre, le tombac blanc forme un alliage fibreux, demi-ductile et susceptible d'un beau poli.

Pliosphure de cuivre. On obtient une combinaison définie du phosphore avec le cuiyre Cu^Ph, en décomposant le phosphate de cuivre à une température peu élevée par un courant d'hydrogène. Par la voie humide on obtient aussi cette combinaison, en faisant passer à travei's une dissolution de sulfate de cuivre, un courant de gaz hydrogène phosphore Ph 11''. On obtient un phosphure de cuivre en proportions indéfinies, en chauffant du cuivre très-divisé dans de la vapeur de phosphore; ce phosphure est gris et trèscassant.

Azoture de cuivre. Cu^Az. On obtient ce composé en chauffant, à une température de 265», de l'oxyde de cuivre CuO, dans une atmosphère de gaz ammoniac sec. On sépare l'oxyde de cuivre non décomposé par une dissolution d'ammoniaque qui dissout cet oxyde et laisse l'azolure qui se présente sous la forme

'iye CUIVRE (chimie).

«rune poudre vert-foncé que la clialeur décompose avec une petite explosion.

Chlonires de cuivre. Ou connaît deux clilorures de cuivre : le protochlorure CuCI cl le sous-chlorure Cu*CI.

Chlorure de cuivre CuCl. On obtient cette combinaison à l'état anhydre eu brûlant du cuivre métallique, légèrement chaull'é, dans un courant de chlore en excès ; ou bien en chauffant le chlorure de cuivre hydraté à la température de 200". Ou obtient ainsi un composé d'un jaune brunâtre, qui perd la moitié de son chlore lorsqu'on le cbaulfe au rouge sombre. Ce chlorure est très-soluble dans l'eau; il se dissout très-bien aussi dans l'alcool et lui communique la propriété de brûler avec une belle flamme verte.

Le chlorure de cuivre hydraté GuClHO s'obtient en faisant dissoudre l'oxyde noir de cuivre CuO dans de l'acide chlorhydrique, ou en traitant le cuivre métallique par de l'eau régale. Ce chlorure est très-soluble dans l'eau ; sa dissolution présente une LicUc couleur vert émeraude, laquelle, évaporée, laisse déposer par le refroidissement des prismes allongés à quatre pans, d'une belle couleur verte, déliquiescents, (pii, chauffés à 200*^, laissent échapper les deux équivalents d'eau qu'ils renferment.

Les divers mélaux, en agissant sur une solution de chlorure de cuivre, agissent différemment, les uns Icis que le fer, le zinc, en précipitant le cuivre mélalli<|ue; le njercure et l'argent, au contraire, ne lui enlèvent que la moitié du chlore, et le transforment en sous-chlorure Cu^Cl. Une solution de protochlorure d'étain produit le même effet.

Sous-cidorure de cuivre Cu'^CI. On l'obtient de différentes manières, soil en chauffant le chlorure CuCl à la lenipéralurc rouge : il perd alors la mollit' de son chlore et se transforme en sous-chlorure; soit en versant dans une solution de chlorure, du protochlorure d'étain, lequel se transforme en bichlornre, et réduit le chlorure CuCl en Cu*Cl. Enfin, en faisant bouillir une dissolution de chlorure avec du cuivre métallique très-divisé. La liqueur, de veite qu'elle était, devient brune, et il se dépose bientôt une poudre cristalline blanche, (]ui est le produit cherché. On peut l'obtenir bien cristallisé en le fiisant dissoudre, à chaud, dans de l'acide chlorhydrii|ue. Ce sous-chlorure se dépose pendant le refroidissement de la liqueur en petits tétraèdres.

Le sous-chlorure de cuivre est très- peu solublc dans l'eau ; il se dissout trèsbien dans l'acide chlorhydrique, surtout à chaud.

L'ammoniaque le dissout très-bien ; la solution est incolore, mais bleuit rapidement au contact de l'air. A l'air, le sous-chlorure de cuivre s'altère rapidement; il altère l'oxygène et se transforme en oxy-chloiure CuO. CuCl. On voit (jue l'oxygène a enlevé la moitié de cuivre, et il en est résulté une combinaison de chlorure CuCl et d'oxyde de cuivre.

Combinaison des chlorures de cuivre avec l" ammoniaque. Le gaz ammoniac est absorbé rapidement par les chlorures de cuivres anhydres; il en résulte des combinaisons qu'on a désignées sous les noms de chlorure et sous-chlorure de cuivre ammoniacal; voyons quelle est la constitution de ces corps ; prenons comme exemple le chlorure GuCl. Si on met ce composé en présence de

Lammoniaque 11' Az, le cuivre s'ajoute aux trois équivalents d'hydrogène de

H) l'ammoniaque pour former un ammonium dans lequel le quatrième éq. d'hydrogène est remplacé par du cuivre, et auquel on donne le nom de Cuprani-

CUIVRE (ciiimik). 297

monium. Le chlore du chlorure primitif se combine avec ce métal composé, pour former le chlorure de Cuprammonlum.

j, Az.Ll. lAz.ul.

Chlorure d'ammonium. t^lilorure île cuprainmoiiiuin.

Ce chlorure de cuprammonium est susceptible de se combiner encore avec 0, 4 éq. d"ammoniaque, mais cette ammoniaque ne s'y trouve pas fortement unie, une légère élévation de temj)érature sui'lil pour la dégager, tandis que la chaleur rouge décompose le chlorure de cuprammonium en azote, acide chlorhydrique et cuivre métallique, ce qui prouve que le dernier équivalent dammoniaque est plus intimement uni au cuivre que les autres.

Bromures de cuivre. W en existe deux, le sous-bronmre Cu-Br et le bromure GuBr. On obtient le premier en chaulfanL au rouge naissant le cuivre en excès avec le brome. C'est une poudre blanche insoluble dans l'eau, soluhle dans l'acide bromhydrique, l'eau précipite le sous-bromure de cette solution sans altéiation.

Si l'on plonge une plaque de cuivre dans de l'eau bromée dans l'obscurité, elle se couvre, dans peu de temps, d'une couche blanche de ^sous-bromure ; exposée à la lumière, cette couche passe par diverses teintes pour arriver à une belle couleur bleue persistante. L'hyposulfite de soude dissout le sous-bromure non décomposé par la lumière, mais n'a pas d'action sur les parties coloriées.

Le bromure s'obtient en faisant dissoudre l'oxyde de cuivre CuO dans l'acide bromhydrique, et évaporant la solution à une très-douce chaleur. 11 est soluble dans l'eau : la solution est d'un beau vert émeraude ; chauffé au rouge, il perd la moitié de son brome et se change en sous-bromure.

lodure de cuivre. Il n'en existe qu'un seul, c'est le sous-iodure. Lorsqu'on précipite un sel cuivrique par de l'iodure de potassium, il se forme du sulfate de potasse, mais la moitié seulement de l'iode se combine au cuivre, l'autre moitié reste libre, et se précipite avec le sous-iodure formé ; il faut, pour le séparer, laver le précipité avec de l'alcool qui dissout l'iode et laisse le sousiodure à l'état insoluble. Il vaut mieux ajouter à la solution du sel cuivrique, avant la précipitation, une solution d'acide sulfureux ou de sulfate ferreux, il ne se forme plus alors de l'iode libre, et le précpiité n'est formé que de sousiodure de cuivre hydraté.

Le sous-iodure de cuivre hydraté se présente sous la forme d'une poudre grise insoluble dans l'eau. La chaleur rouge lui fait perdre sou eau d'hydratation; la masse fond et prend une couleur brune, qui refroidie, donne une poudre verdâtre. Le fer, le zinc, l'étain, bouillis avec l'iodure, réduisent le cuivre à l'état métallique avec formation d'iodures correspondants. La potasse et la soude le décomposent en iodures alcalins, et sous-oxyde de Cuivre.

Oxydes de cuivre. On en connaît six : l'oxyde quadricuprique, Cu*0, L'oxydule : Cu^O,. l'oxyde; CuO, un oxyde salin : CuH).CuO = Cu^O* le ses- (pii-oxyde ou acide cuprique : Cu^O^ et le peroxyde de cuivre, CuO^ L'oxydule et l'oxyde de cuivre seuls ont de l'importance.

Oxyde quadri-cuprique Cu*0. On l'a obtenu en traitant une solution de sulfate de cuivre rel'roidie, par une solution alcaline de protochlorure d'étain. 11

'i'Jîs CUIVRE (chimie).

se forme un précipité vert que l'on lave à l'eau pure puis à l'eau ammoniacale dans une atmosphère d'hydrogène; ce composé éminemment oxydable, ne peutêtre conservé que dans de l'eau privée d'air.

Oxydule de cuivre Cu^O. On le trouve dans la nature; il s'y présente tantôt sous la forme de masses d'un beau rouge, possédant quelquefois l'éclat vitreux, tantôt sous la forme de beaux cristaux rouges. On l'obtient artificiellement par plusieurs procédés : 1° en faisant fondre, dans un creuset de terre couvert, un mélange de 1 équivalent de cuivre métallique en poudre fine et 1 é([uivalent d'oxyde noir de cuivre ; 2" en calcinant du protochlorure de cuivre sec avec du carbonate de soude également desséché. Il se forme du chlorure de sodium et de l'oxydule de cuivre; on traite par l'eau qui dissout le chlorure de sodium, el laisse l'oxydule sous la forme d'une poudre cristalline d'un rouge foncé; 5" en faisant bouillir du tartrate cupropotassi(iue très-alcalin avec du glucose. On obtient un hydrate d'oxydule jaune, qui perd son eau par l'ébuUition et se change en oxydule rouge anhydre. On obtient l'hydrate d'oxydule de cuivre en précipitant une dissolution de sous-chlorure de cuivre Cu-Gl par la potasse, l'hydrate se précipite sous forme d'une poudre jaune qui attire facilement l'oxygène de l'air. L'oxydule anhydre est inaltérable à l'air.

L'oxydule de cuivre se dissout dans l'ammoniaque sans colorer la liqueur; mais la solution absorbe rapidement l'oxygène de l'air et la liqueur prend alors une belle couleur bleue.

Fondu avec une matière vitreuse, l'oxydule de cuivre donne des verres d'un beau rouge rubis qui passe au vert quand on les soumet à la flamme d'oxydation. Traité à chaud par les acides oxygènes concentres, il se décompose en oxyde CuO qui se dissout, et en cuivre métallique qui se dépose. Les acides chlorhydrique, bromhydrique, iodhydrique le transforment en chlorure, bromure, iodure correspondants.

Oxyde de cvivre CuO. On le reconnaît à l'état anhydre et à l'état hydraté. L'oxyde anhydre se rencontre dans la nature (Melakonire) ; on le trouve sous la forme de masses noires amorphes.

Pour l'obtenir artificiellement on décompose par la chaleur, dans un creuset, de l'azotate de cuivre, la décomposition se fait au rouge sombre, l'oxyde noir de cuivre que l'on obtient ainsi se présente sous la forme d'une poudre noire qui absorbe assez facilement l'huniidilé de l'air, ce qui présente des inconvénients dans som emploi pour les analyses organiques ; pour cet usage, il est préférable de le préparer, en grillant, au contact de l'air de la tournure de cuivre, ou mieux le cuivre très-divisé qui reste après la calcination de son acétate. La surlace du cuivre se couvre d'abord d'oxydule Cu'-O, qui se transforme ensuite en oxyde noir CuO. En versant de la potasse caustique dans une solution de sulfate de cuivre on obtient un précipité bleu de ciel qui est un hydrate d'oxyde; mais il suffit de faire bouillir la dissolution dans laquelle le précipité s'est formé, pour lui faire perdre son eau d'hydratation, et le changer en oxyde noir anhydre.

L'hydrate d'oxyde cuivrique se dissout facilement dans l'ammoniaque, et donne une dissolution d'un beau bleu légèrement pourpre, qui porte le nom d'eau céleste.

Calciné pendant longtemps à la température du rouge blanc l'oxyde cuivrique perd de l'oxygène et se transforme en oxyde salin Cu^U^.

Oxyde salin Cu^O^ On l'obtient par la calcination, au rouge blanc, àe

CUIVRE (cHiMir). 299

l'oxyde noir de cuivre; traité par l'acide chlorhydrique, il se dédouble en souschlorure Cu^Clet en protochlorure CuCl.

Acide cuivrique ou sesqui-oxyde de cuivre Cu-0^. Ce composé ne peut exister <ju'en combinaison avec la potasse ou la chaux, et cette combinaison même est très-peu stable ; si l'on chauffe la liqueur il se dégace de l'oxygène et il se précipite de l'oxyde noir de cuivre. On prépare le cuivrate de potasse en chauffant au rouge un mélange intime de cuivre très-divisé, de potasse caustique et de nitrate de potasse, en reprenant par l'eau, on obtient une dissolution bleue qui renferme la combinaison en question.

Peroxrjde ou bi-oryde de cuivre CuO-. On l'obtient en traitant l'hydrate de protox\de de cuivre, en suspension dans une lessive de potasse caustique, par de l'eau oxygénée. L'hydrate bleu se change en une matière d'un jaune brun, à laquelle une légère élévation de température enlève facilement la moitié de son oxygène.

Sulfures de cuivre. Il en existe deux principaux : le sulfure cuivreux Gu-S et le sulfure cuivrique GuS. Le cuivre a une grande affinité pour le soufre, il brûle avec une vive incandescence dans les vapeurs de ce dernier corps. Dans ce cas c'est le sulfure cuivreux Cu^S qui prend naissance.

Sulfure cuivreux, Gu^S. On le prépare en chauffant un mélange de trois parties de soufre et de huit parties de tournure de cuivre. Ce sulfure est plus fusible que le cuivre métallique ; il prend une texture cristalline par le refroidissement. On le trouve dans la nature et il forme quelquefois de beaux cristaux. Le sulfure cuivreux est gris jaunâtre, il est assez tendre pour qu'on puisse le couper ;iu couteau, il s'oxyde très-aisément à l'air; l'acide nitrique lui enlève la moitié (le son cuivre et le transforme en sulfure cuivrique Cu8.

Le sulfure cuivreux forme avec d'autres sulfures métalliques des combinaisons artificielles ou naturelles, parmi ces dernières, nous citerons sa combinaison avec Je sulfure de fer Fe-S^. Ces minéraux portent les noms de pyrite cuivreuse, de cuivre pyriteux, de cuivre panaché suivant leurs caractères minéralogiques et leur composition chimique.

Sulfure cuivrique GuS. Ce sulfure ne peut pas être obtenu par la voie sèche. < >n l'obtient en décomposant la dissolution d'un sel cuivrique par l'acide suifhydrique, ou par un sulfure alcalin. Il se forme un précipité noir de sulfure cuivrique, qui absorbe promptement l'oxygène de l'air; aussi, dans les analyses, est-on obligé de le laver avec une solution faible d'acide sulfhydrique dans l'eau. Exposé à une température élevée, ce sulfure perd facilement la moitié de son soufre et se transforme en sulfure cuivreux Cu-S.

Le sulfure de cuivre se combine facilement avec l'oxyde du même métal pour former divers composés auxquels on a donné le nom d'oxysulfures.

Sels de cuivre. L'oxyde cuivrique se combine avec les acides pour former des sels, dont beaucoup sont très-importants; nous allons passer les principaux en revue. Pour plus de commodité dans les recherches, nous suivrons l'ordre alphabétique.

Acétates de cuivre. Le sous-oxyde ou oxydule de cuivre forme avec l'acide acétique un sel blanc, cristallisé en belles aiguilles, que l'eau décompose eu sous-oxyde jaune, et en acétate de cuivre normal. Ce sel prend naissance dans la distillation sèche de l'acétate de cuivre, ou verdet dans la préparation du vinaigre radical.

Acétates de cuivre. On connaît un sel neutre et plusieurs sous-sels.

500 CUIVRE (ciiiMiiî).

Acétate neutre de cuivre (verdet cristallisé, cristaux- de Vénus) CMI'CuO\ On le prépare eu ialsaut dissoudre l'oxyde de cuivre ou le vert de giis du commerce (voy. plus bas) dans l'acide acétique, ou, par double décomposition, en irailaiU le sulfate de cuivre par l'acétate de soucie. L'acétate de cuivre se dépose par le rel'roidissement de ses solutions en cristaux qu'on purilie par une nouvelle cristallisation. Les cristaux ont la forme de prismes rliomboidaux, légèrement efdoresceuls, ils sont peu solubes dans l'alcool; l'eau bouillante en dissout le l/5do sou poids. La solution aqueuse bouillie pendant quelque temps, se décompose, de l'acide acétique se dégage, et il se forme un sous-sel Iri-cuivrique.

Soumis à la distillation sèche, le verdet perd toute son eau de cristallisation vers 140 degrés. C'est seulement vers 2-'i0 degrés que le sel laisse dégager de l'acide acétique cristallisable. A 270 degrés apparaissent les vapeurs blanches de l'acétate de sous-oxyde de cuivre, en même temps il y a production d'acétone d'acide carbonique et de gaz combustible. A 530 degrés, il ne reste plus dans la cornue que du cuivre trcs-divisé.

Bouillie avec du sucre, la dissolution de verdet laisse déposer du sous-oxyde rouge de cuivre sous une forme cristalline ; il se dégage en même temps de l'acide acétique.

Soux-acétates de cuivre. Le vert de gris du conuiierce est composé de plusieurs de ces sous-sels. Ou le prépare en abandonnant à l'air des lames de cuivre empilées avec du marc de raisin; au bout d'un mois, plus ou moins, suivant la température, quand le métal est recouvert d'une couche de vert di' gris, on détache celle-ci et on la pétrit avec un peu de vinasse, pour en former des boules qu'on dessèche ensuite au soleil. On remplace quelquefois le marc de raisin par du vinaigre chaud ou par des morceaux de drap imprégnés de vinaigre; le résultat est le même. Les sous-sels qui constituent le vert de gris sont : les sous-sels sesquibasique, bi-basique et tribasique.

Arséniate de cuivre. On l'obtient eu décomposant une solution de sulfate de cuivre par un arséniate tribasique soluble. 11 se présente sous la forme d'mi précipité jaune pâle. Soumis à l'action de la chaleur, il perd son eau d'hydratation, et fond, sans se décomposer, en une masse vert-olive. 11 est insoluble dans l'eau, et soluble dans les acides et dans l'ammoniaque.

Arsénite de cuivre. Vertde Scheele. Vert de Schweinfurl. Le vert de Schcelè est de l'arsénite de cuivre. On le prépare en décomposant une solution bouillante de sulfate de cuivre par une dissolution d'arsénite de potasse. On modifie la nuance de celte couleur, en faisant varier les proportions d'acide arsénieux.

Le vert de Schvveinfurt est une magnifique couleur verte. Oa l'obtient eu faisant avec de l'eau tiède et cinq parties de vert de gris une bouillie claire qu'on verse dans une solution bouillante de quatre parties d'acide arsénieux dans 50 parties d'eau. On ajoute au mélange de l'acide acétique et on porte à l'ébuUition, le vert de Schweuifurt se dépose. C'est une combinaison d'arsénite et d'acétate de cuivre insoluble dans l'eau.

Azotates de cuivre. 11 existe un sel neutre et des sels basiques. On prépaie le sel neutre en dissolvant le cuivre dans l'acide azotique étendu. La liqueur évaporée donne de beaux cristaux bleus, qui renferment trois ou six équivalents d'eau suivant la température à laquelle la cristallisation a eu lieu.

Soumis à l'action progressive de la chaleur, l'azolate de cuivre perd de plus en plus de l'acide azotique, et il se forme des sous-sels de plus en plus riche?

CUIVRE (chimie). soi

en oxyde de cuivre, et, à une température plus élevée, il ne reste plus que ce dernier oxyde.

Benzoate de cuivre. On l'obtient par double décomposition, en versant une solution de benzoate de soude dans une solution de sulfate de cuivre. C'est uu précipité bleu qui verdit par la dessiccation. 11 est soluble dans l'acide acétique étendu et se dépose par le reCroidissement de la solution sous la forme de prismes verts. En exposant la benzoale de cuivre à la température de 220 degrés, il se décompose en partie, et l'on trouve dans le résidu du salicylale de cuivre.

Carbonates de cuivre. Le carbonate neutre de cuivre n'a pas encore été obtenu. Quand on décompose une solution de sulfate de cuivre par le carbonate de soude, la moitié de l'acide carbonique de ce dernier sel devient libre, et on n'obtient qu'un précipité de sous-carbonate de cuivre CuO-.CO^-f-llO. C'est un précipité gélatineux bleu clair, qui se change au bout de quelque temps en une poudre verte.

En faisant bouillir la liqueur avec le précipité, l'acide carbonique se dégage entièrement, et il reste une poudre brune qui est de l'oxyde de cuivre anhydre. Le carbonate de cuivre vert est employé en peinture sous le nom de vert minéral.

Malachite. La malachite est un hydro-carbonate de cuivre naturel, ayant la même composition que le carbonate de cuivre artificiel : CuO^ CO'^ + CuO.HO. On trouve souvent, surtout en Sibérie, la malachite en masses très-compactes, et d'un volume considérable susceptible d'un beau poli qui met en évidence des veines de nuances différentes. Tout le monde connaît les objets d'ornement et de luxe fabriqués avec cette matière. Les menus fragments sont exploités comme minerais de cuivre.

Aziirite. Bleu des montagnes. 3CuO.CO^H-HO. Autre carbonate basique naturel de cuivre. Il se présente sous-forme de beaux cristaux bleus, brillants. On le trouvait en grande abondance dans les mines de Chessy près de Lyon, où on l'a traité pendant longtemps comme minerai de cuivre. Réduite en poudre Une, l'azurite prend une couleur d'un bleu clair. On l'emploie sous le nom de bleu des montagnes comme matière colorante.

La couche verte qui se forme sur les objets de bronze est encore un carbonate basique de cuivre.

Chlorate de cuivre. Sel déliquiescent difficilement cristallisable, se décomposant déjà à 100 degrés en laissant échapper des bulles d'oxygène. On l'obtient par double décomposition du sulfate de cuivre par le chlorate de baryte. Employé dans la fabrication des couleurs d'aniline, etc.*

Lactate de cuivre. On le prépare en précipitant le sulfate de cuivre par le lactate de baryte, ou en faisant dissoudre à chaud l'hydrate d'oxyde ou le carbonate de cuivre dans l'acide lactique; dans ce dernier cas, il se forme un soussel peu soluble dans l'eau bouillante et qu'il faut transformer en sel neutre par un peu d'acide lactique.

Par le refroidissement de la liqueur filtrée, le sel se dépose en gros cristaux d'un bleu foncé ou verts. Il se dissout dans six parties d'eau froide et dans 2,2 d'eau bouillante; il est soluble également dans l'alcool.

Oxalale de cuivre. On l'obtient en décomposant une solution de sulfate de cuivre par l'oxalate neutre de potasse. Il se forme un précipité bleu verdâtre clair, insoluble dans l'eau, mais se dissolvant facilement dans des solutions

302 CUIVRE (chimie).

neutres d'oxalales de potasse, de soude et d'ammoniaque. Il se forme ainsi des oxalates doubles qui cristallissent facilement.

En faisant dissoudre le précipité d'oxalate de cuivre dans de l'ammoniaque liquide, on obtient, par évaporation spontanée de la liqueur, des cristaux formant des prismes hexagones, courts et aplatis, d'une couleur d'un bleu de ciel foncé. Ces cristaux sont un oxalate d'oxyde de cupr ammonium. En faisant réagir l'ammoniaque sur un excès d'oxalate de cuivre, on obtient Voxalaie de di-cuprammonium.

Nous avons déjà dit que Voxyde de cuprammonium est de l'ammoniaque dans laquelle 1 ou plusieurs équivalents d'hydrogène sont remplacés par un nombre correspondant d'équivalents de cuivre.

PItofiphateii de cuivre. On sait que l'acide phosphorique peut former avec les oxydes métalliques trois séries de sels : phosphates tri, bi et mono-métalliques. Il existe donc un phosphate tri-cuivrique, un phosphate bi-cuivrique et un dernier mono-cuivrique.

Phosphate tri-cuivrique. On l'obtient en précipitant une solution de sulfate de cuivre par une quantité insuftisante de phosphate ordinaire de soude, ou en traitant le carbonate de cuivre en excès par de l'acide phosphorique dilué. Par le premier procédé on obtient un précipité vert bleuâtre amorphe, et par le second une matière verte cristalline. Ce phosphate est insoluble dans l'eau, mais soluble dans les acides.-

Phosphate di-cuivrique. On emploie pour le préparer, un excès de phosphate de soude pour précipiter le sulfate de cuivre. C'est un précipité insoluble dans l'eau, mais soluble dans les acides.

Phosphate mono-cuivrique. On l'obtient en faisant dissoudre l'un ou l'autre des phosphates précédents dans l'acide phosphorique. On obtient ainsi un sel soluble, incristallisable qui, évaporé, se présente sous la forme d'une masse gommeuse verte.

Sidfate de cuivre. CuOSO^ -)- 5H0. {Vitriol bleu, couperose bleue). Ce sel, le plus important des sels de cuivre, par ses nombreux usages, se prépare de plusieurs manières : l^en lessivant les pyrites de cuivre grillées à l'air. Par le wrillage, les sulfures de cuivre et de fer contenus dans ces pyrites, se transforment en sulfates ; par la cristallisation, on sépare le sulfate de cuivre du sulfate de fer qui reste en solution. Pour purifier le sulfate de cuivre du sulfate de fer qu'il retient toujours, on peroxyde le fer avec de l'acide azotique, on évapore à sec. En reprenant par de l'eau, le fer reste en grande partie à l'état de sous-sulfate anhydre de peroxyde. On fait bouillir la liqueur avec un^peu d'hydrate d'oxyde de cuivre, qui précipite les dernières traces de fer : et on soumet la liqueur à la cristallisation ; 2° en arrosant des lames de cuivre pur avec de l'acide sulfurique faible, et exposant au contact de l'air; à ce contact, sous l'influence de l'acide sulfurique, le cuivre s'oxyde, et l'acide sulfurique se combine à l'oxyde formé; 3° on chauffe le cuivre avec de l'acide sulfurique concentré. A la température ordinaire, l'acide sulfurique attaque à peine le cuivre, mais à partir de 100 degrés la réaction est très-vive; il se dégage de l'acide sulfureux, et il se forme du sulfate de cuivre Cu-|-2SO^Ho = Cu0.S0' -}-SO' + HO.

La réaction n'est cependant pas aussi simple que la formule semble l'indiquer, car, il se forme toujours outre l'acide sulfureux et le sulfate de cuivre, une poudre noire ou brune dont la composition a été diversement appréciée par les

CUIVRE (chimie). 305

chimistes : les uns y ont vu du sulfate d'oxydule de cuivre, les autres un ou plusieurs oxysulfures. Le fait est que le cuivre, en présence d'un excès d'acide sulfurique, ne peut exister combiné à l'oxygène dans ce résidu ; en effet voilà ce qui arrive : En présence d'un excès de cuivre, à une température élevée, l'acide sulfurique ne se transforme pas seulement en acide sulfureux, mais une partie perd même tout son oxygène, et le soufre provenant de cette réduction se combine avec 2 équivalents de cuivre pour former le sous-sulfure Cu-.S. Tant qu'il reste du cuivre non attaqué, on ne trouve dans le résidu que ce soussulfure. Plus tard l'acide sulfurique lui enlève la moitié de son cuivre, et le résidu est alors constitué par le sulfure de cuivre CuS. Si la température s'élève encore, l'acide sulfurique forme du sulfate avec tout le cuivre de ce sulfure, il ne reste donc plus que du soufre. C'est en effet ce que l'expérience a démontré. Le sulfate de cuivre cristallise, à la température ordinaire, sous forme de cristaux bleus qui appartiennent au sixième système cristallin : ce sont des parallélipipèdes doublement obliques dont les faces font respectivement entre elles des angles de 109%o2' — 128%57'— 124%2', Les cristaux renferment 5 équivalents d'eau de cristallisation. Le sulfate de cuivre se dissout dans 4 parties d'eau froide, et dans 2 parties d'eau bouillante, il est insoluble dans l'alcool.

Le sulfate de cuivre chauffé dans un creuset, lond dans son eau de cristallisation ; fondu ainsi, on peut le couler dans des liugotières, et obtenir, par le refroiilissement, des crayons, très-commodes pour les cautérisations. Ghaufi'é plus longtemps à l'air, il perd facilement 4 de ses équivalents d'eau, mais retient avec force le cinquième qui est éliminé à son tour vers 2r»0'. Le résidu l'orme alors une poudre blanche, très-avide d'eau, et qui bleuit de nouveau en s'hydratant. Cette propriété de sulfate de cuivre anhydre blanc, de bleuir par l'hydratation a été utilisée pour déceler des traces d'eau dans l'alcool et l'étlier. Si de l'eau existe dans ces liquides même en très-petite quantité le sulfate de cuivre anhydre et blanc qu'on y ajoute bleuit aussitôt.

Chauffé au rouge, le sulfate de cuivre, après avoir perdu toute son eau de cristallisation, se décompose en acide sulfureux, oxygène, acide sulfurique anhydre qui se dégagent, et oxyde de cuivre retenant encore des traces d'acide sulfurique, qui reste.

Sous-sulfates de cuivre. 11 en existe plusieurs. Si l'on fait digérer de l'oxyde de cuivre hydraté avec une solution de sulfate de cuivre, on obtient une poudre verte de la composition : oCuO.SO"' -|- 5 HO ; d'autres sous-sulfetes ont été obtenus en décomposant incomplètement le sulfate de cuivre par la chaleur, et en décomposant le sulfate de cuivre par une quantité insuffisante de potasse ou de soude.

Sulfate de cuivre ammoniacal. Ce sel qui, dans ces derniers temps, à acquis une certaine importance en thérapeutique se prépare de l;i manière suivante : on fait dissoudre à saturation dans de l'ammoniaque liquide du sulfate de cuivre réduit en poudre. Ou verse dans la solution un volume égal au sien d'alcool à 90 degrés centésimaux, en ayant soin que les deux liquides ne se mêlent pas, et qu'ils restent superposés dans l'ordre de leur densité. On abandonne le vase qui les renlérme dans un lieu tranquille pendant vingt quatre heures. Le mélange se lait lentement, et il se forme de longues aiguilles transparentes, cristallisées, bleu foncé, appartenant au type cristallin orthorhombique. 11 faut les enfermer dans un vase bien fermé, car, à l'air, ils perdent de l'ammoniaque et se décomposent.

504 CUIVRK (chim/e).

Le sulfate de cuivre anhydre absorbe le gaz ammoniac sec avec rapidité, avec élévation de la température. Le produit de la réaction est une poudre bleue, soluble dans l'eau en donnant une solution bleu d'azur. Ce corps renferme plus d'ammoniaque que le précédent; aussi, il se décompose avec plus de facilité. Tous ces produits sont des combinaisons de sulfate d'ammoniaque avec le sulfate d'oxyde de cuprammoni um {\o^(ez ^\ns haut).

Tartrate de cuivre. On l'obtient en décomposant une solution de sulfate de cuivre par une solution de tartrate neutre de potasse. C'est une poudre cristalline d'un vert clair, insoluble dans l'eau froide et soluble dans 310 parties d'eau bouillante. Il est insoluble dans l'acide tartrique mais soluble dans l'acide azotique.

Tartrate de cuivre et de potassium. Une solution de bi-tartrate de potasse dissout facilement l'oxyde et le carbonate de cuivre, en donnant une solution d'un bleu foncé, qui laisse, après concentration, déposer des cristaux bleus. Ce sel forme la base de la liqueur de Barreswill pour le dosage de la glycose.

Tartrate de cuivre et de sodium. Le tartrate de cuivre se dissout dans une solution de soude caustique, et la liqueur laisse, par la concentration déposer des mamelons d'nn beau bleu et très-solubles dans l'eau; le sel forme la base de la liqueur de Kebling.

Nous donnons ici quelques formules pour la préparation de la liqueur bleu (;upro-potassique pour l'analyse de la glucose.

Liqueur de Fehiing. Faire dissoudre, d'une part, r)4°%65 de suMate de cuivre pur dans 200 centimètres culies d'eau distillée, et d'autre part, 175 grammes de sel de seignette dans 480 centimètres cubes de lessive de soude, d'une densité de i,l i. On verse peu à peu la première liqueur dans la seconde, puis, on étend le tout de manière à obtenir un litre de solution.

La Liqueur de Violette. 1" Faire dissoudre 260 grammes de sel de Seignette dans 200 grammes d'eau distillée, ajouter 500 grammes de lessive de soude caustique à 2¥ Baume; 2" faire dissoudre 54^%66 de sulfate de cuivre pur et cristallisé dans 140 grammes d'eau. Verser lentement la seconde de ces solutions dans la première et compléter un litre à la température de 15".

Formide de M. Pasteur. On fait dissoudre séparément :

SouJe caustique solidn lôO grammes.

Acide tiiitiiquc 103 —

Potasse caustique 80 —

Sulfate de cuivre 40 —

On mélange et on complète le volume d'un litre, cette liqueur est inaltérable à la lumière.

Formule de M. Bomsiugoult :

1» Sulfate de cuivre cristallisé 40 grammes.

Faites dissoudre dans eau distillée 200 —

2° Tartrate neutre de potasse 160 —

Soude caustique sèche. IbO —

Faites dissoudre dans eau distillée 600

(Mêlez et complétez un litre, laites bouillir la liqueur pendant quelques riiinutes).

Cette liqueur est inaltérable à la lumière et ne dépose pas spontanément tle sous-oxyde de cuivre.

Caractères des sels de cuivre. Il existe très-peu de sels de sous-oxyde de cuivre, cela tient à leur instabilité. Leui solution est précipitée en jaune clair

CUIVRE (chimie). 305

par les alcalis. L'ammoniaque en excès les dissout, et la solution est incolore, mais, exposée à l'air, elle bleuit bientôt par absorption de l'oxygène.

Les sels cuivriques hydratés sont tous colorés en bleu ou en vert, leurs solutions possèdent la même couleur; leur réaction est acide au papier de tournesol. Les sels anhydres, pour la plupart, sont blancs. La chaleur rouge les décompose. Ils donnent avec les divers réactifs les réactions suivantes :

Potasse et soude. Précipité bleu clair d'oxyde de cuivre hydraté, insoluble dans un excès de réactif. Ce précipité bleu, bouilli avec de l'eau, perd son eau dhydratution et se change en oxyde noir anhydre.

Ammoniaque. Une petite quantité d'ammoniaque versée dans un sel de cuivre en précipite l'bydrate d'oxyde bleu; un excès d'ammoniaque dissout ce précipité avec une magnifique coloration bleue caractéristique, bleu céleste. Cette réaction est précieuse, car de très-petites quantités d'un sel de cuivre sont ainsi décelées immédiatement.

Hydrogène sulfuré et sulfures alcalins. L'hydrogène sulfuré produit dans les solutions cuivriques, même acides, un précipité noir de sulfure de cuivre, GuS. Le précipité est insoluble dans un excès de réactif. Au contact de l'air, ce précipité en absorbe l'oxygène et se transforme partiellement en sulfate. Aussi, dans les analyses, faut-il avoir le soin de le laver avec une solution d'hydrogène sulfuré. Le précipité est un peu soluble dans le sulfhydrate d'ammoniaque, ce qui doit exclure ce réactif dans les analyses quantitatives.

lodure de potassium. Ce réactif ne donne avec les sels cuivriques qu'un précipité blanc d'iodure cuivreux, la moitié de l'iode de l'iodure de potassium restant libre.

Ferro-cyanure de potassium. C'est le réactif le plus sensible pour les sels de cuivre. Une seule goutte de sa dissolution détermine dans leur solution un précipité de ferro-cyanure de cuivre couleur marron tout à fait caractéristique, 1/78000 de cuivre est encore décelé nettement par ce réactif.

Fer métallique. C'est un des réactifs les plus sensibles pour le cuivre. Une aiguille bien décapée, plongée dans une liqueur acide qui ne contiendrait que 1/150000 de cuivre, se recouvre au bout de vingt-quatre heures d'une pellicule de cuivre, reconnaissable à sa couleur rouge.

Dosage du cuivre. On dose généralement le cuivre à l'état d'oxyde noir anhydre. Lorsque le cuivre existe seul dans la solution, on le précipite par de la potasse caustique, on porte à l'ébullition pour déshydrater l'oxyde et rendre ainsi son lavage plus facile ; on le calcine et on le pèse.

Souvent, pour séparer le cuivie d'autres métaux qui peuvent se trouver en solution avec lui, mais qui, en solution acide, ne sont pas précipitables par l'acide sulfhydrique, on le précipite par cet acide. Il faut laver le précipité avec une eau chargée d'acide sulfhydrique, griller le filtre sur lequel on a recueilli le précipité, et dissoudre le tout dans l'eau régale; il se forme du chlorure de cuivre que l'on précipite, comme ci-dessus, par la potasse.

On peut doser aussi très-exactement le cuivre par un procédé volumétrique : on ajoute un excès d'ammoniaque dans la solution cuivrique, on forme ainsi une solution remarquable par son grand pouvoir colorant. On verse dans cette solution, à l'aide d'une burette graduée, une dissolution titrée de mono-sulfure de sodium jusqu'à complète décoloration. Le cuivre se précipite à l'état de sulfure, et la liqueur se décolore à mesure de la formation de ce dernier. De la quantité de sulfure employée on déduit la quantité de cuivre précipité. Cette méthode, ÏICT. ENC. XXIV. 20

506 ;CUIVRE (chimie).

très-exacte et très-commode, peut être employée lors même que la solution contient du fer, du zinc, du cadmium, de l'étain, du plomb ou de l'antimoine, car ces métaux ne sont attaqués qu'après que le cuivre a été complètement précipité.

On isole facilement le cuivre des métaux alcalins, alcalino-terreux et terreux, du manganèse, du fer, du chrome, du cobalt, du nickel et du zinc, en acidulant fortement la dissolution avec de l'acide chlorliydrique, et faisant passer dans la lic[ueur un courant d'acide sulfhydrique. Le cuivre se précipite seul à l'état de sulfure.

On sépare le cuivre du cadmium, du bismuth, du plomb et du mez'cure, en versant dans la dissolution un excès de carbonate d'ammoniaque, qui ne retient en dissolution que le cuivre.

MÉTALLunciE DU CUIVRE. Le cuivre existe dans la nature à l'état natif, les minerais oxydés comprenant : le cuivre oxydulé, les carbonates, les silicates et les eaux l'enfermant du sulfate de cuivre, et enfin les minerais sulfurés, mais le sulfure de cuivre est rarement isolé, il est ordinairement combiné avec le sulfure de fer, il constitue les Pyrites cuivreuses : d'autres fois, il est combiné avec le sulfure d'antimoine, et constitue les minerais appelés : Fahlerz, ou cuivre gris. Les Bournoniles enfin sont des sulfures multiples d'antimoine, de cuivre, de plomb et d'argent.

Le cuivre natif n'exige qu'une purification mécanique pour être livré au commerce.

Les minerais de cuivre oxydé, carbonate et silicate, sont d'un traitement trèsfacile. Il suffit de les fondre, mélangés avec du charbon et des matières siliceuses, dans des fourneaux à cuve. On obtient ainsi un cuivre impur appelé Cuivre noir, qui n'a plus besoin que d'être affiné pour être livré au commerce.

Quant aux minerais sulfurés, leur composition étant très-variée, les procédés d'extraction, très-complexes, varient nécessairement avec cette composition, et aussi suivant les lieux de production. Nous nous bornerons à exposer les réactions chimiques sur lesquelles est fondé le traitement des pyrites cuivreuses. Ces pyrites (combinaison de sulfures de cuivre et de sulfures de fer) sont grillées à plusieurs reprises dans des fourneaux à réverbèie. Le grillage a pour effet de brûlerie soufre du sulfure de fer ; de l'acide sulfureux se dégage, le fer s'oxyde; le cuivre, qui a beaucoup d'affinité pour le soufre, y reste combiné. Les rainerais ainsi grillés sont fondus dans des fourneaux à cuve avec des scories ou d'autres matières siliceuses; l'oxyde de cuivre qui a pu se former pendant le grillage décompose une partie du sulfure de fer qui a résisté au grillage, il se forme d« sulfure de cuivre et de l'oxyde de fer, mais l'acide silicique des scories se combine avec tout l'oxyde de fer formé, et la scorie qui se forme ainsi renferme la plus grande partie du fer de la pyrite cuivreuse. On obtient ainsi une nouvelle pyrite cuivreuse, la matte cuivreuse, qui contient tout le sulfure de cuivre de la pyrite, mais une proportion de sulfure de fer beaucoup moindre.

Ces opérations sont répétées un certain nombre de fois ; chaque grillage produit de nouvelles quantités d'oxyde de fer, chaque fusion enlève ce fer, à l'état de silicate, dans les scories. On arrive ainsi, après une dernière fonte, à avoir une matle blanche contenant très-peu de fer et 73 pour 100 de cuivre. Pour priver cette matte blanche de la plus grande partie de son soufre, on la mélange avec des scories très-cuivreuses ou avec un minerai de cuivre oxydé ou carbonate et on chauffe dans un four à réverbère. Quand la fusion de la matière est complète, il se manifeste un bouillonnement qui dure huit à dix heures.

CUIVRE (pharmacologie). 507

Pendant le grillage de la matle blanche, une partie du sulfure de cuivre s'est oxydée, il s'est formé de l'acide sulfureux et de l'oxyde de cuivre; ce dernier et celui qu'on avait ajouté réagissent sur le sulfure de cuivre non encore décomposé. Le résultat de cette réaction est la mise en liberté de cuivre et la formation d'acide sulfureux qui se dégage : c'est ce dégagement qui occasionne le bouillonnement.

Cu^S + 2CuO ■— 4Gu -h S0«

Sulfure Oxyde Cuivre. Acide

de cuivre. de cuivre. sultureux

Le cuivre que l'on obtient ainsi n'est pas pur : il contient encore du soufre, du fer et d'autres métaux que le minerai de cuivre pouvait renfermer : c'est le Cuivre noir qu'il fa\it soumettre au raffinage. Cette opération se fait dans un four à réverbère qui ressemble à un fourneau de coupellation. Lorsque le métal est fondu, on fait constamment souffler à la surface du bain du vent de deux soufflets. Sous cette influence oxydante, une partie du cuivre s'oxyde; l'oxyde formé réagit sur le sulfure et en même temps sur les métaux étrangers plus oxydables que le cuivre lui-même, de sorte que ces métaux s'oxydent tour à tour et passent dans les scories, avec une quantité notable d'oxyde de cuivre. Lorsque l'affinage est terminé, on fait couler le métal dans des bassins extérieurs, on remue la masse fondue avec des bâtons de bois vert, ce qui cause un grand bouillonnement; les gaz combustibles, qui se dégagent du bois chauffé, réduisent un peu d'oxydule que le cuivre avait dissous et qui aurait empoché sa malléabilité. L'opération est terminée, lorsqu'une prise d'essai solidifiée, maisencore chaude, s'aplatit sous le marteau sans se gercer, Lutz.

§ IL Pharmacoiog;ie. Le cuivre et son protoxyde Cu*0 ne sont pas employés en pharmacie. Hope a employé comme résolutif le bioxyde CuO en pommade. La dose de bioxyde variait de 5 à 10 centigrammes pour 4 grammes d'axonge. On s'en est servi aussi pour détruire les taies de la cornée ; enfin on en fait usage quelquefois dans l'hippiatrique.

Un certain nombre de sels de cuivre sont d'un usage journalier en thérapeutique, surtout pour l'usage externe, et on les emploie tantôt comme astringents ou résolutifs, tantôt comme caustiques.

Sulfate de cuivre. CuO,SO^-|-51IO. Couperose bleue, vitriol bleu. Ce sel se présente en gros cristaux prismatiques appartenant au système anorthique. La couleur des cristaux est bleue, leur saveur est styptique, nauséeuse et trèsdésagréable. Sa densité = 2,27 (Kopp); il est insoluble dans l'alcool, mais se dissout très-facilement dans l'eau, et sa solubilité dans ce véhicule croît avec la température. dOO p. d'eau en dissolvent 23,55 p. à 20°, 54,14 à 50° et 75,35 à 100° (Poggiale). La solution possède aussi une saveur métallique trèsdésagréable. Le sulfate de cuivre est efflorescent ; à l'air, il perd deux équivalents d'eau, à 100° il en perd 4 ; enfui le dernier équivalent se dégage à. 240°, et le sel anhydre que l'on oltticnt est blanc et très-hygrométrique ; il redevient bleu au contact de l'eau. Cette propriété a été utilisée pour rechercher la présence de l'eau dans certains liquides, par exemple, dans le chloroforme. Porté au rouge, le sulfate de cuivre donne de l'oxyde de cuivre, de l'acide sulfurique et de l'oxygène.

Le sel du commerce renferme toujours du fer et souvent du zinc, qu'on peut

308 CUIVIIE (l'HAliMACOLOGlli).

reconnaître de la manière suivante : On lait bouillir la solution aqueuse avec une petite quantité d'acide azotique qui peroxyde le fer, on y ajoute ensuite un excès d'hydrate ou potasse : on précipite ainsi le fer et le cuivre à l'état d'oxydes, tandis que l'oxyde de zinc reste en solution dans l'excès de potasse; pour séparer ensuite l'hydrate de fer de l'hydrate de cuivre, on les dissout tous deux dans l'acide chlorliydrique et on ajoute dans la solution un excès d'ammoniaque qui dissout l'hydrate cuivrique et laisse l'hydrate de fer sous forme de dépôt insoluble. Quand le sulfate de cuivre contient du zinc, il est impropre à l'usage pharmaceutique et doit être rejeté ; quand il ne renferme que du fer, on l'en débarrasse facilement en faisant bouillir sa dissolution aqueuse avec de l'acide azotique qui peroxyde le fer, ajoutant un excès d'oxyde de cuivre hydrate pour précipiter l'oxyde ferricpie, tillraut et faisant cristalliser.

Ce sel a été enqiloyé quelquefois à l'intérieur comme vomitif rapide à la dose de 10 à 30 centigrammes en plusieurs prises; dans le croup on l'administre à la dose de 1 à 2 centigrammes toutes les dix minutes.

SULFATE DE CUIVRE CONTRE LE CROUP (pUUDRe)

Jf Sulfate de cuivre non edleuii 2 décigrarames.

Sucre en poudre 6 —

îlc'lez.

La dose de 2 dccigrammes est la plus forte que l'on puisse administrer en une fois (Beringuier).