Urine contient encore du pus, sitôt après îe

lavage de la vessie.

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De tous ces caractères distinctifs, nombre sont très-discutables, quelques-uns ont plus de valeur. Ainsi l'absence de mucus, la présence de cylindres fibrineux venant des reins, l'abondance de l'albumine dans les urines, se rapportent plutôt aux suppurations pyélonéphri tiques, mais le plus sur est de recueillir à part la sécrétion rénale. Mercier conseille de laver la vessie avec une sonde à double courant, et de recueillir ensuite la première urine qui s'écoule. Thompson, qui insiste avec raison sur la nécessité de ces examens, procède de la façon suivante : « Le malade étant debout, je lui introduis dans la vessie une sonde de gomme de grosseur moyenne et très-flexible, je vide complètement la poche urinaire, je la lave très-soigneusement à l'aide de petites injections successives d'eau chaude, et c'est seulement après ces lavages, plutôt calmants qu'irritants, que je recueille dans une éprouvette l'urine qui s'écoule goutte à goutte et doit servir à l'examen. La vessie, pour un court espace de temps, ne fonctionne plus comme réservoir; elle ne se distend pas, mais se contracte sur le cathéter, et l'urine s'échappe au fur et à mesure qu'elle descend des uretères ; vous avez en quelque sorte prolongé ceux-ci jusqu'à votre verre, et vous obtenez un liquide exempt de tout mélange vésical : pus, sang, débris épithéliaux, etc »

Mais le diagnostic, pour être complet, doit s'étendre aux causes de la cystite, et, comme cette affection est le plus souvent consécutive, il importe, au point de vue du traitement, de déterminer aussi exactement que possible la maladie primitive.

L'exploration de l'urèlhre et de la vessie est donc le complément nécessaire de l'examen des urines. S'agit-il d'un rétrécissement du canal, la bougie à boule renseignera sur son existence, son siège, et sur l'étroitesse de la coarctation. L'examen avec la sonde coudée montrera la présence d'un calcul ou d'un corps étranger dans la vessie, fera reconnaître une hypertrophie de la prostate ou une valvule du col vésical.

L'endoscope ne donne que des renseignements peu précis, en raison de la faible surface qu'il permet d'éclairer; de plus, son emploi est très pénible et très-irritant pour les organes. Les modifications nombreuses qu'on lui a fait subir n'ont guère accru son utilité. Chez la femme, on a conseillé de porter le doigt dans la vessie, après dilatation de l'urèthre. Une pareille méthode, ainsi que les incisions de l'urèthre, la division de la cloison vaginale, ne doivent être mises en usage que dans les cas tout à fait rebelles, car elles exposent la malade à des dangers, et surtout à l'incontinence d'urine.

Souvent l'atonie de la vessie paraît la seule cause efficiente de l'inflammation. La sonde pénètre sans difficultés, mais l'urine ne s'écoule qu'en bavant et le malade est incapable de l'expulser complètement. L'état de resserrement ou de dilatation du réservoir, l'existence de calculs, de colonnes musculaires, la présence de poches secondaires, seront reconnus par l'exploration directe.

Enfin, il ne faut jamais, chez la femme, négliger de constater avec soin les conditions de la matrice et de ses annexes, car chez elle le catarrhe vésical dépend très-souvent d'une altération morbide des organes génitaux. Passer en revue ces diverses affections nous entraînerait à la description de toute la pathologie des organes génitaux et urinaires. Nous renvoyons le lecteur aux articles spéciaux consacrés à chacune de ces affections.

Pronostic. * 11 dépend surtout de la cause de la cystite et de la profondeur des lésions vésicales, au moment où un traitement convenable peut êlre institué. Sans avoir, aujourd'hui que son origine est mieux connue, la gravité que lui

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attribuaient les anciens, le catarrhe vésical, qu'il soit symptomatique ou essentiel, est toujours une affection sérieuse par sa durée, par sa ténacité et par les complications qui peuvent survenir sous les influences les plus légères. Sans doute, prise àUemps, l'affection ne survit pas à l'enlèvement de sa cause productive : mais qui ne sait combien les muqueuses altérées pnr une inflammation chronique sont longues à reprendre leur état normal ? La muqueuse génito-urinaire ne fait pas exception sous ce rapport, et, si la guérison complète du catarrhe vésical n'est pas contestable, avouons que le plus souvent on doit se contenter d'une amélioration persistante. Encore que de précautions, que de soins, pour mettre les malades à l'abri de la propagation de la phlegmasie aux reins et aux bassinets, de la pyélo-néphritc suppurée presque toujours rapidement mortelle! Nous ne parlons pas de la décomposition ammoniacale des urines €t de l'empoisonnement qui l'accompagne, accidents sur la gravité desquels le professeur Gosselin a si justement insisté.

Traitement. Quoique la cystite chronique soit d'origine le plus souvent symptomatique, il ne suffit pas, nous l'avons dit, de faire disparaître les causes qui lui ont donné naissance, pour l'amener à guérison. 11 faut agir sur la muqueuse vésicale altérée pour la modifier, il faut agir sur les urines décomposées «t stagnantes pour les ramener à l'état normal et favoriser leur émission, il faut parfois combattre, ici l'inertie de la vessie, là son excitabilité exagérée; il faut enfin s'attaquer aux symptômes, surtout à la douleur et au lénesme, pour en diminuer l'acuité. Or, ce n'est pas chose aisée de satisfaire à ces indications diverses et parfois opposées. Puis la maladie est rebelle, quelquefois incurable. Aussi les moyens thérapeutiques sont-ils excessivement nombreux et fort discutés. Nous les diviserons, pour la commodité de l'étude, en : moyens hygiéniques, médicaments internes, moyens locaux, et nous consacrerons quelques ligues à l'intervention opératoire proprement dite, qui depuis quelque temps, chez la femme surtout, semble prendre une réelle importance.

Dans le cours de ce chapitre, nous ferons de larges emprunts aux ouvrages de sir Henry Thompson, qui s'est occupé avec une sorte de prédilection de la thérapeutique de l'inflammation chronique de la vessie.

Quand le catarrhe vésical est symptomatique d'un rétrécissement de l'urèthre, d'un engorgement de la prostate, d'une valvule du col, d'un calcul, c'est à ces affections que le chirurgien doit s'attaquer tout d'abord. Le rétrécissement sera donc dilaté ou incisé, la valvule incisée ou excisée, le calcul broyé ou enlevé. Dans l'engorgement hypertrophique de la prostate, le passage des cathéters de Béniqué, de plus en plus volumineux, a donné des résultats favorables. Mais, nous ne saurions trop le répéter, la suppression de l'obstacle au cours de l'urine ne suffit pas pour guérir immédiatement la muqueuse vésicale plus ou moins profondément altérée. S'il est vrai, comme le dit Thompson, que l'expression de catarrhe de la vessie a le tort d'éveiller dans l'esprit l'idée d'une affection essentielle, je ne crois pas que l'on soit en droit d'ajouter comme lui: que cette appellation malheureuse conduit fatalement à des erreurs pratiques. Et la preuve, c'est que cet auteur, en s'occupant très-longuement du traitement, dirige sa thérapeutique contre les lésions de la vessie, contre les altérations de l'urine, qui persistent après la disparition des causes originelles de la phlegmasie. Souvent ces conditions morbides priment la scène, et, avant de songer à une opération, il est nécessaire de les atténuer, sinon de les supprimer complètement. Laissant de côté tout ce qui a trait à ces opérations, nous ne nous occu-

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perons ici que de la thérapeutique de la phlegmasie chronique du réservoir urinaire.

1" Moyens hygiéniques. L'hygiène joue un rôle important dans le traitement de la cystite chronique, et, si elle ne suffit pas pour la guérir, au moins est-elle indispensable pour conserver les améliorations obtenues par une thérapeutique appropriée.

Le régime doit varier avec l'état général du patient. Les aliments azotés, échauffants, les condiments acres et irritants, les viandes noires, sont en général contre-indiqués. Il en est de même, à plus forte raison, des boissons alcooliques, du café, du thé, qui, pris en excès, peuvent déterminer des accidents aigus. Teevan dit avoir obtenu un succès en quinze jours par le régime lacté. Johnson a réussi dans huit cas de cystite ancienne et rebelle, en nourrissant exclusivement ses malades de lait pur, chaud ou froid, bouilli ou non, mais sans pâtes ni farine. Ce régime doit être suivi au moins pendant un mois encore après la guérison, et n'être abandonné que petit à petit. Les excès génésiques seront sévèrement évités.

Des bains fréquents, des lotions froides ou des douches, des frictions excitantes, serviront, ainsi que l'usage de la flanelle et un exercice journalier au. grand air, à maintenir en état les fonctions de la peau.

Le malade sera toujours vêtu chaudement, et évitera le froid et l'humidité. Boyer regardait le séjour daijs un climat chaud comme le moyen le plus efficace contre le catarrhe vésical ; toujoiu's ses malades se sont bien trouvés du changement. (( Je citerai entre autres, dit-il, l'auteur des Ruines, Volney. Il souffrait depuis plusieurs années d'un catarrhe chronique de la vessie ; les moyens usités en pareil cas n'avaient produit aucun bien ; je l'engageai à aller vivre pendant quelque temps dans un pays chaud. Il resta deux ans en Provence et en revint parfaitement guéri. »

S'abstenir des longs voyages qui exposent à la rétention d'urine, ne jamais se retenir d'uriner aussitôt que le besoin s'en fait sentir, sont des règles auxquelles doivent rigoureusement s'astreindre tous ceux qui souffrent de la vessie.

2° Médication interne. Les agents en sont excessivement variés, les uns pour modifier l'état constitutionnel du patient, les autres pour atténuer les symptômes douloureux et pénibles, le plus grand nombre dans le but d'agir sur les parois vésicales par l'intermédiaire de l'urine, ou directement sur l'urine altérée.

Les toniques et les reconstituants: huile de morue, vin de quinquina, peuvent être nécessités par l'état de faiblesse du malade. Des purgatifs salins, légers, donnés de temps en temps, combattent l'anorexie si fréquente. Les eaux minérales d'Evian, de Vittel, de Conlrexéville, de Vais, de Vichy, en boissons, rendent de réels services. Ghopart conseillait l'usage des eaux sulfureuses. Si le malade est évidemment arthritique, goutteux, rhumatisant, on s'efforcera de modifier ces diathèses par un traitement approprié. Tant qu'à rappeler les manifestations cutanées et autres, pour modifier les lésions de la vessie, nous n'oserions le conseiller, si la chose était possible.

Les symptômes douloureux exigent souvent une médication spéciale. Les narcotiques en forment la base. L'opium pris à l'intérieur ou en lavements et suppositoires dans le rectum, la belladone, la jusquiame, le chloral, la ciguë, en sont les agents principaux. Les pilules mixtes de bromure de potassium, sulfate de quinine et opium, de façon à porter la dose du bromure à deux grammes par jour, donnent de bons résultats. La teinture de cantharides, à la dose

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de deux à huit gouttes par jour dans un julep gommeux, aurait réussi entre les mains de Broussais et de Rayer. Le chlorhydrate d'ammoniaque, le carbonate de magnésie à la dose de deux à trois cuillerées à café, l'alun associé à la rhubarbe et à la gomme, ont été conseillés, mais sont tombés dans l'oubli. La voie rectale semble la plus favorable à l'administration des narcotiques; mais la morphine, à la dose de quelques milligrammes à 2 ou 5 centigrammes, donnée par la bouche, réussit également.

En cas d'insuccès, Thompson s'est bien trouvé de l'emploi de la chlorodyne de Davenport, des doses élevées de chanvre indien, de jusquiame, d'extrait de houblon ou de camphre. On peut donner une à deux cuillerées à café d'alcool camphré dans 120 grammes d'eau ou d'infusion delioublon.

L'usage des boissons assez abondantes pour diluer l'urine, eu même temps qu'elles semblent modifier avantageusement la muqueuse vésicale, a été conseillé de tout temps. Pour certains, leur action n'est pas douteuse ; pour d'autres, elle semble à peu près illusoire, et toutes ces infusions ou décoctions ont une très-minime valeur. Thompson fournit sur ce point les renseignements les plus complets.

Le buchu ou bucco s'administre en poudre fraîche à la dose de un à deux grammes; en infusion aqueuse cliaude, 10 à 15 grammes par litre, en teinture, en sirop, etc. L'infusion chaude semble préférable, elle contient nue huile volatile qui communique son odeur à l'urine. Prout, Goulsoii, Brodie, Pereira, en ont retiré de bons effets; Gross, Mercier, la vantent beaucoup moins. Thompson en donne 60 à 90 grammes, quatre ou cinq fois dans les vingt-quatre heures, en la fortifiant par l'addition de 20 à 30 gouttes de la teinture. 11 l'a trouvée fort utile dans beaucoup de cas d'irritabilité de la vessie, due à un rétrécissement ou à un obstacle prostatique. Le buchu est diurétique, mais semble en outre exercer une action favorable sur la muqueuse vésicale, dont il diminue les sécrétions. S'il détermine des troubles gastriques, il faut en cesser l'emploi. La décoction de pareira brava, diurétique et balsamique (20 ou 50 grammes pour un litre d'eau), est très-employée en Angleterre. Coulson, Prout, B. Brodie, l'ont beaucoup recommandée. Il est bon de l'administrer à la dose de 60 à 90 grammes, trois à quatre fois par jour, en l'additionnant de 2 à 7 grammes d'extrait liquide pour augmenter son action. Néanmoins Gross et Thompson nient à peu près son efficacité si vantée. Ce dernier ajoute que l'indication de son emploi n'est pas tant l'irritabilité de la vessie que la présence du mucus glaireux en grande quantité.

Mêmes opinions contradictoires sur les effets de la busserole ou uva ursi. Brodie, Coulson, Pereira, se montrent un peu sceptiques à son endroit. Prout, Gross, Wood, lui reconnaissent une très-grande efficacité contre l'irritabilité de la vessie et la sécrétion muco-purulente, qu'elle atténue rapidement. Thompson, au contraire, la croit contre-indiquée quand il y a inflammation, en raison de sa grande astringence. La dose est de trente à soixante grammes, trois ou quatre fois par jour, additionnée de trente à soixante centigrammes d'extrait pour en augmenter l'action.

Le chiendent a été employé de toute antiquité dans le traitement des maladies des voies urinaires. Il jouit de propriétés légèrement diurétiques. En France, la tisane de chiendent est d'usage journalier. Thompson dit avoir été le premier à l'utiliser en Angleterre, et se loue beaucoup de son emploi. Il conseille la décoction à la dose d'un demi-litre, prise tiède et en trois fois dans les vingt-

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quatre heures. Prout conseille la décoction de salicaire, comme un succédané de la busserole ; dose de 50 à 60 grammes.

C'est sur la recommandation du même auteur que Thompson a employé l'infusion de VAlchimille {Alchemilla arvensis, perce-pierre des champs), 30 grammes de feuilles sèches dans un demi-litre d'eau bouillante ; faire prendre 100 ou 120 grammes de liquide, trois ou quatre fois par jour. Il en a retiré d'excellents effets dans les cas douteux ou obscurs de cystite chronique, surtout losqu'iis dépendent d'une affection des reins. Elle doit être essayée de bonne heure, et est toujours facilement supportée par l'estomac.

Son opinion n'est pas faite sur l'infusion de millefeuilles {Achillea millefo- Uum), administrée aux mêmes doses.

La teinture ou l'infusion dematico, la décoction de polygala, peuvent rendre quelque sservices.

Le docteur Gross, de Philadelphie, conseille également, dans le catarrhe vésical, la décoction d'Epigea repens, à la dose de 60 grammes, fréquemment répétée ; la teinture saturée de phytolaque {Phytolacca decandra ou herbe à laque), à la dose de 7 grammes 50 centigrammes, toutes les sept ou huit heures. La chimaphile {Chimaphila imibeliata), ou gazon d'hiver, jouit en Amérique d'une réputation considérable. Elle se donne en décoction à la dose de 50 à 60 grammes, et on peut la fortifier quand on le juge nécessaire par l'addition de l'extrait. Enfin l'infusion de graines de carotte sauvage possède quelques propriétés sédatives. Dose de 60 à 90 grammes toutes les deux ou trois heures.

On peut également employer le cachou, la ratanhia, qui jouissent de propriétés astringentes. Tout dernièrement Berlhcrand a vanté l'usage de VArenaria ritbra. Kobryner après Nassans vante l'emploi à l'intérieur du chlorate de potasse, à doses modérées. Les observations rapportées par ces auteurs sont loin d'entraîner la conviction.

En somme, toutes ces boissons, prises tièdes, et en quantités assez grandes, agissent surtout, semble-t-il, en diminuant les quahtés irritantes de l'urine, dont elles accroissent la limpididé. Quelques-unes, par leurs propriétés astringentes et légèrement aromatiques, peuvent modifier les sécrétions vésicales, de la même manière que les balsamiques dont nous allons nous occuper.

Le copalm, si utile dans la cystite aiguë du col d'origine blennorrhagique, peut également rendre de réels services dans le catarrhe avec sécrétion abondante et dysurie. Bretonneau, Ribes, Delpech, l'ont donné en lavement avec beaucoup de succès. A l'intérieur, les doses doivent être très-minimes. Thompson conseille de ne pas dépasser '20 à 25 centigrammes, soit 7 à 8 gouttes par jour. L'amélioration se produit rapidement, si elle doit survenir; il ne faut pas persister dans son emploi, encore moins augmenter les doses, si on ne veut s'exposer à une aggravation.

L'essence de santal jaune, l'huile de cubèbe, jouissent des mêmes propriétés et seront administrées de la même façon. Thompson conseille de les mêler avec 15 à 20 gouttes de solution de potasse, un peu d'acacia et une quarantaine de grammes de mixture camphrée, ou quelque véhicule agréable. La forme capsulaire serait peut-être préférable pour éviter les troubles digestifs.

Coulson conseille beaucoup la teinture composée de benjoin, à la dose de 3 grammes et demi, trois fois par jour.

La térébenthine jouit en France de plus de réputation dans le traitement du catarrhe vésical. Trousseau et Pidoux en font un éloge peut-être exagéré.

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Cependant, il est certain que son emploi rend les plus grands services, et que souvent elle diminue ou supprime en peu de temps la sécrétion muco-purulente. Donnée d'abord dans les formes tout à fait chroniques, on est arrivé à l'administrer dans les périodes aiguës du catarrhe et même dans les cystites les plus violentes. La plus grande prudence est nécessaire dans ces cas, et toujours il importe de tàter la susceptibilité du malade pour éviter une irritation trop intense. Il est démontré actuellement que les térébenthines molles ou liquides (Gubler) portent leur action sur la muqueuse pulmonaire presque exclusivement. Les térébenthines les plus solides doivent êlre préférées, lorsqu'on veut agir sur la muqueuse vésicale. L'huile essentielle doit êlre rejetée. Les doses de 4 à 15 grammes par jour nous paraissent bien trop élevées. La térébenthine s'administre généralement en bols de 1 à 2 décigrammes ; rarement nous dépassons 10 à 12 bols par jour. L'odeur de violette que prend l'urine du malade accuse l'absorption du médicament.

Comme succédanés de la térébenthine, on peut donner le goudron, sous forme d'eau de goudron aux repas, ou en capsules ; la tisane de bourgeons de sapin.

De même les baumes de tolu, du Pérou, de La Mecque, agissent dans le même sens que le benjoin. Nous aurons à étudier plus tard l'emploi de l'acide benzoïque dans la décomposition ammoniacale des urines.

Les émoUients sont également avantageux comme diluants de l'urine dont ils atténuent les propriétés irritantes. Thompson cite parmi les plus utiles la décoction de mauve de marais, ou de mauve commune, la décoction de lichen carragaheen ou mousse d'Islande; la tisane de lin ou d'orge; l'eau gommeuse, enfin la décoction de la couche interne de Vorme poli {Ulmus fulva). Pour préparer cette dernière, faire macérer 45 grammes d'écorce dans un demi-litre d'eau bouillante pendant six heures, puis filtrer après expression. Elle jouit de propriétés adoucissantes et à un très-haut degré.

Il est très-dilTicile de se faire une opinion exacte sur la valeur de ces médicaments, dont les propriétés particulières ne sont pas connues. Généralement on les prescrit au hasard, et à peu près indifféremment. En Amérique, il est d'usage de les employer mélangés, et on en retire ainsi des effets plus favorables. Gross dit : « J'ai l'habitude depuis longtemps d'administrer, avec le meilleur effet, un mélange de bucco, de busserole et de cubèbe, parfois sous la forme d'une infusion, plus généralement sons celle d'une teinture, donnée plusieurs fois par jour, avec une petite quantité de bicarbonate de soude. A l'occasion, quelques gouttes de baume de copahu, la teinture muriatique martiale, ou l'acide nitrique dilué, seront ajoutés avec avantage à chaque dose de ces médicaments. »

Thompson prescrit avec grande utilité la mixture suivante, qu'il a empruntée à un malade américain :

Feuilles de busserole 60 grammes.

Racines de pareira brava 60 —

Faites bouillir ensemble dans un litre et demi d'eau, et réduire à un litre; filtrez. 60 à 90 grammes, à prendre de quatre à cinq fois par jour. On peut y ajouter, après refroidissement, si on le désire, de la teinture de bucco.

Thompson résume ainsi les indications qui doivent guider le mieux dans le choix des principaux agents dont nous venons de nous occuper :

« On peut agir sur une sécrétion chronique de la muqueuse vésicale, trèsabondante, liée au relâchement et à la faiblesse de l'organe, sans inflammation, au moyen de la busserole, de l'alchimille, et aussi du polygala et du pareira. On dit que la chimaphile est également indiquée dans cette forme d'alfection. Dans la simple irritabilité de la vessie, c'est-à-dire quand les envies d'uriner sont fréquentes, en l'absence des causes et des symptômes d'une inflammation aiguë, le chiendent, l'alchimille, et peut-être la busserole, donnent les meilleures chances de succès ; mais le premier est utile aussi dans les états inflammatoires.

« Lorsqu'il y a un peu d'inflammation chronique (et pas d'aiguë), mise en évidence par l'irritabilité de la vessie, une petite douleur au-dessus du pubis^ une très-grande sensibilité au passage de la sonde, on retire souvent bénéfice de l'emploi de certaines sortes d'huiles volatiles excrétées par le rein et venant imprégner l'urine. Une des formes les plus simples, les plus sûres et les plus digestibles, se rencontre dans l'infusion de bucco. On peut l'employer seule, ou avec addition de 15 à 20 fjouttes de teinture ou de solution de cubèbe ; cette dernière peut être remplacée par quelques gouttes de térébenthine ou de copahu^ mais ces médicaments sont plus enclins à peser sur l'estomac ; pourtant ils exercent parfois une heureuse influence quand le simple bucco a échoué, spécialement dans les cas où il y a aussi beaucoup de catarrhe.

« Un point important dans l'emploi des décoctions et infusions, c'est de les administrer libéralement^ Les doses ordinaires, par cuillerées à bouche, n'ont, je pense, presque aucune valeur. On doit donner de 300 à 450 grammes par jour pour en obtenir avantage dans le plus grand nombre des cas. Du reste, j'ai réussi de cette façon après avoir échoué avec de petites quantités. Autrefois on paraissait les administrer de cette façon. Blackie {Disquisition on Medicines that dissolve the Stone, etc. London, 1771) indique des doses d'un demi-litre, deux, trois fois par jour, de décoction de busserole et de pareira brava mélangés.

« Je dois mentionner un mélange excellent, que je dois au docteur Gross^ il est utile dans les états d'irritabilité, et même dans certains états inflammatoires de la vessie. 45 grammes de feuilles de busserole et 15 grammes de houblon infusés dans un litre d'eau bouillante, en vase clos, pendant deux heures ; un verre à boire à prendre plusieurs fois par jour. Le docteur Gross écrit ceci : « Ce mélange opère souvent comme un charme ; il diminue rapidement la douleur et le spasme au col de la vessie, et contribue puissamment à la guérison. j»

« Toutefois il ne faut pas oublier que quelques-unes de ces infusions ont été administrées en général concurremment avec d'autres agents, et avec l'usage d'autres moyens, qui ont peut-êlre contribué en réalité largement au résultat favorable, quoique, par suite des circonstances, on n'ait pu leur accorder grand crédit. Les agents dont je veux parler sont les acides et les bases. Il n'était pas commode de prescrire les solutions végétales en question sans les faire rentrer dans l'une ou l'autre des deux importantes catégories de corps que je viens de nommer, et il nous faudra un grand nombre d'olDservations de leur effet, quand ils sont sans mélange, avant de connaître leurs propriétés spécifiques d'une manière plus précise que maintenant.

« Cette remarque nous amène à étudier l'influence de ces agents chimiques dans la cystite chronique. »

Nous n'avons pu résister au plaisir de citer textuellement cette appcéciation.

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par un spécialiste célèbre et un praticien consommé de l'emploi de substances qui, croyons-nous, sont beaucoup trop rarement mises en usage dans notre pays. Dans une affection aussi commune et aussi rebelle que le catarrhe vésical, il y a toute utilité à pouvoir varier les moyens thérapeutiques, et souvent nécessité à le faire.

Nos auteurs les plus modernes sont, sous le rapport de ces moyens d'action, d'une concision qui touche de près au seplicisme le plus absolu.

Les alcalins sont rarement indiqués dans la cystite chronique, l'urine ne présentant presque jamais un excès d'acidité. Cependant Adams, Owen Rees, les recommandent, et Thompson, après avoir essayé l'eau de Vichy, le citrate et le tartrate de potasse, est revenu à l'emploi de la simple liqueur de potasse donnée dans une grande quantité de véhicule, pour éviter ses effets irritants sur le tube digestif. Il conseille de l'associer à la belladone et à la jusquiame, pour calmer la douleur et modérer la fréquence des mictions.

Les acides semblent destinés à un rôle bien plus important, en raison de l'alcalinité fréquente des urines dans le catarrhe vésical. Malheureusement, si par l'emploi des alcalins on modifie rapidement l'excès d'acidité de l'urine, manifestation d'un état constitutionnel qui trouble la sécrétion rénale, les acides au contraire n'ont qu'une action bien limitée contre l'état opposé. C'est qu'en effet, neuf fois sur dix, l'état ammoniacal du liquide urinaire n'est qu'un accident purement local, et se produit dans la vessie. Il est facile de s'en assurer, en recueillant par les procédés indiqués un échantillon de la sécrétion rénale.

Les acides minéraux, très-dilués, même à doses considérables (30 et 60 grammes par jour), n'ont aucun avantage. Berzelius avait employé l'acide phosphorique ; Thompson s'est servi de l'acide sulfurique; Golding-Bird de l'acide nitrique. Tous ont échoué. Il est cependant une classe de médicaments qui possèdent la propriété de modifier l'alcalinité des urines, non en empêchant la décomposition de l'urée, mais en saturant le carbonate d'ammoniaque qui résulte de cette décomposition.

Gosselin et A. Robin ont étudié plus spécialement l'action de l'acide benzoïque contre les urines ammoniacales. Administré à dose convenable, il n'irrite pas les organes digestifs, et peut être supporté pendant un temps suffisant. Ure, Relier, Dessaignes, constatent que l'ingestion d'acide benzoïque augmente l'acidité des urines. Il est éliminé à l'état d'acide hippurique, de même que l'acide cinnamique.

Le peu de solubilité de cette substance dans l'eau oblige à le donner en suspension, soit dans une potion gommeuse, soit dans un litre d'eau sucrée et aromatisée, sous forme de limonade benzoïque. Gosselin conseille de favoriser la dissolution en faisant tiédir la limonade, et d'y ajouter, par litre, 5 à 10 grammes de teinture de cannelle, qui, contenant de l'acide cinnamique, accroît l'action du médicament.

Thompson fait dissoudre 1 gramme d'acide benzoïque dans 6 grammes d'alcool rectifié, et fait prendre dans un verre d'eau, où l'acide se précipite dans un état de division extrême. Avaler immédiatement. On peut également le mélanger avec partie égale de sucre pulvérisé, ou mieux l'administrer sous forme de pilules, contenant chacune 20 centigrammes du médicament et une o-outte de glycérine. La dose ne sera pas moindre de 10 à 12 pilules, prises en 2 ou 3 fois, pour vingt-quatre heures.

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Gosselin formule ainsi la potion :

Acide benzoïque làS grammes.

Glycérine neutre 4à6

Julep gommeux ISO —

On débute par un gramme et on arrive rapidement à 3 et 4 grammes par jour. On peut même atteindre 6 grammes chez beaucoup de sujets, sans autre inconvénient qu'une certaine sécheresse de la gorge et une légère cuisson au passage dans les voies digestives supérieures.

Le résultat se produit en moyenne au bout de sept à huit jours, les termes extrêmes étant cinq et dix-neu,f jours. La neutralisation et l'acidité des urines sont toujours annoncées par la diminution et la disparition des dépôts phosphatiques, du pus et du sang, et par une modification profonde de l'odeur du liquide qui perd peu à peu sa fétidité.

L'efficacité de ce médicament est aujourd'hui démontrée par de nombreuses observations. Au lieu de l'acide benzoïque, on peut administrer les baumes de tolu, du Pérou, le benjoin, qui le contiennent. D'après Picard les acides benzoïque et cinnamique donnent de l'acide hippurique; les acides toluique et salicylique des acides tolurique et salicyluriquc. C'est à ces acides azotés qu'est due la réaction de l'urine. L'acide hippurique reste libre en partie ou transforme le phosphate basique de soude en phosphate acide. Cette transformation serait entravée dans le rhumatisme et l'ictère. L'acide hippurique forme un hippurate d'ammoniaque, très-soluble et moins toxique que le carbonate. 11 s'oppose à la formation de phosphate ammoniaco-magnésien insoluble et irritant, et retarde la décomposition de l'urine. Fùrbringer, à la clinique de Friedreich, a constaté les bons effets de l'acide salicylique administré à la dose de 1 à 2 grammes par jour dans 180 grammes de mucilage. Quatre cas de catarrhe vésical avec urines ammoniacales guérirent rapidement, mais sans modification de la sécrétion purulente. Les urines devinrent acides et ne contenaient plus de bactéries.

Le limon-jus, en quantité considérable, jouirait d'une certaine efficacité pour prévenir la formation des dépôts phosphatiques.

Dans certaines cystites, accompagnées ou non de polyurie (Picard), on se trouve bien de l'extrait de valériane à haute dose. On débute par 1 gramme, et l'on monte rapidement jusqu'à 4 grammes, que l'on continue journellement pendant quelque temps.

Les eaux sulfureuses étaient conseillées en boissons par Chopart; on ne les utilise que fort rarement aujourd'hui, malgré leur réputation dans le catarrhe bronchique.

3° Moyens locaux. Nous avons déjà dit les avantages que l'on pouvait retirer des bains généraux ou locaux, des narcotiques administrés par le rectum, ou employés en pommades, contre les symptômes douloureux de la cystite chronique. Les sangsues au périnée, à l'hypogastre, n'ont d'utilité que chez les individus robustes, et dans les crises aiguës. Quant à la saignée générale, son indication est bien plus rare encore.

Dans les formes chroniques, les révulsifs peuvent rendre plus de services. Les vésicatoires sont dangereux par leur action irritante sur les organes urinaires, il faut les surveiller avec soin. Laugier et Coulson conseillent l'emplâtre stibié ; Civiale provoque une éruption contre-irritante par des frictions avec une pommade émétisée sur l'hypogastre, le périnée, la racine des cuisses, le sacrum.

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La teinture d'iode pure ou combinée avec l'huile de croton tiglium produit des effets analogues. La cautérisation ponctuée, l'application de cautères ou d'un séton, soit à l'hypogastre, soit au périnée (Roux, Jobert), exercent une action de plus longue durée, et conviennent dans les cas rebelles.

Mais à tous ces moyens, d'une utilité fort douteuse, Thompson préfère l'application au-dessus du pubis d'un large cataplasme chaud, saupoudré de farine de moutarde, excellent révulsif local.

Au lieu d'agir sur les parties voisines de la vessie, il semble plus naturel de porter directement les topiques dans ce réservoir. Mais, avant d'étudier la valeur des injections vésicales, il est bon de se demander si l'introduction des instruments dans l'urèthre et la vessie ne peut être la cause de dangers pour le patient.

Nous avons dit que la cystorrhée était le plus souvent occasionnée par la stagnation de l'urine, par son séjour prolongé dans une vessie qui ne peut se vider complètement. Obvier à cette rétention relative par un cathétéi^isme suffisamment répété ; mettre la muqueuse vésicale à l'abri du contact perpétuel de ce liquide altéré et irritant, semble dans ces cas la première indication.

Cependant, il est des conditions où toute intervention est dangereuse, où le simple calhétcrisme peut amener rapidement une terminaison funeste. Quand le catarrhe est ancien, le sujet âgé ou épuisé, les urines boueuses, sanguinolentes, ammoniacales, tout à fait purulentes, et laissant un dépôt excessivement abondant; quand l'analyse chimique, l'examen microscopique et les symptômes font soupçonner une pyélo-néphrite en voie de développement, il est prudent de ne pas user de la sonde. A plus forte raison quand, dans ces conditions, l'interrogatoire révèle une excessive susceptibilité des organes, une tendance marquée à la fièvre urineuse, ou laisse prévoir des difficultés à l'introduction de l'instrument. Toute exploration dans ces cas peut être suivie d'accidents rapidement mortels, même dans les mains les plus habiles.

Si le catarrhe s'accompagne de rétention d'urine, une importante précaution est de ne pas vider la vessie d'un seul coup, ce qui exposerait le patient au déveoppement. d'une cystite aiguë et d'une pyélite, d'une néphrite suppurée. La vessie ne sera mise à sec qu'au bout de plusieurs jours, et avec les plus grands ménagements ; encore vaut-il mieux remplacer les dernières parties d'urine par une injection phéniquée légère.

Quand on n'a pas ces accidents à redouter, il est indiqué de remédier à la stagnation du liquide, cause d'irritation pour la phlegmasie vésicale. Pour vider la vessie, la sonde d'argent ordinaire, la sonde de trousse ne présente que des inconvénients. Son introduction est toujours douloureuse en raison de sa courbure, et par sa rigidité elle expose à des fausses routes et à des lésions de la muqueuse vésicale.

Gosselin conseille la sonde de gomme à bout olivaire, ou la sonde de caoutchouc vulcanisé, qui par son extrême mollesse rend toute déchirure impossible. On peut reprocher à cette dernière l'étroitesse excessive de son calibre, peu favorable à la sortie de mucosités visqueuses et épaisses.

Valette préfère l'emploi des sondes de gomme à courbure brusque, dites sondes à béquille. Quant aux algalies coniques, on ne doit jamais s'en servir sous aucun prétexte. L'instrument doit être introduit avec la plus grande douceur et arrêté aussitôt que son bec a pénétré dans le réservoir vésical, pour n'en pas toucher les parois.

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Si le cathétérisme explorateur est reconnu nécessaire, les me'nagements sont plus indispensables encore. 11 sera toujours utile, dans le cas d'obstacles prostatiques, d'apprendre au malade à se sonder lui-même, ce qu'il doit faire au moins matin et soir pour éviter le séjour prolongé des urines. Un canal trop susceptible pourra être rendu plus tolérant par l'introduction de bougies de cire molle, et quelquefois par le passage de cathéters de Beniqué.

Injections vésicales. Les injections dans la vessie, conseillées et employées par Cliopart, fort discutées depuis, sont aujourd'hui entrées dans la pratique courante. Mais, sans parler des irrigations ou lavages à grande eau et des douches préconisées par quelques chirurgiens, le mode opératoire des injections proprement dites n'est pas le même pour tous les auteurs.

Si la sonde de gomme à béquille est reconnue comme l'instrument le plus favorable pour conduire le liquide et ménager la muqueuse vésicale, les uns se servent d'une sonde simple, les autres d'une sonde à double courant. « Qu'il s'agisse d'une injection ou d'un lavage (Picard), c'est à la sonde à double courant qu'il faut toujours avoir recours, sonde à double courant munie du bec de Mercier. Ces sondes, parfaitement fabriquées aujourd'hui, aussi molles, aussi flexibles, aussi peu volumineuses que celles à simple courant, sont d'un usage très-commode. Il n'est pas nécessaire qu'elles soient bien volumineuses, mais qu'elles remplissent simplement le col vésical. » En se servant de cet instrument la quantité du liquide introduit dans la vessie ne sera jamais trop considérable ; peut-être le contraire serait plutôt à redouterr Dans les vessies à cellules, il est à craindre que l'injection ne pénètre pas dans tous les points.

Reliquet avec Civiale professe que le mocliis faciendi des injections doit varier avec le but qu'on se propose et l'état du rései^voir. 11 se sert de la sonde de gomme à béquille, portant un œil latéral près du bec, toutes les fois qu'on peut l'introduire. Les sondes à extrémité olivaire font saillie dans la vessie, irritent ses parois, et exposent à une évacuation incomplète. La sonde de gomme à grande courbure, avec un œil près du bec, est bonne chez les vieillards. La sonde de caoutchouc vulcanisé serait excellente, n'était l'étroitesse de son calibre, qui gêne la sortie des mucosités.

Les chirurgiens français, comme instrument injecteur, se servent habituellement de la seringue à anneaux, dite à hydrocèle. Elle doit être assez douce pour que le moindre obstacle à la sortie du liquide soit perçu par la main. L'opérateur doit donc manier lui-même le piston, dont la graduation lui indique à tout instant la quantité exacte du liquide poussé dans la vessie. Pendant l'injection, la main gauche maintient la canule dans le pavillon de la sonde, et s'oppose à tout mouvement de l'algalie dans le réservoir vésical. Manœuvrée avec douceur, la seringue nous paraît le meilleur des instruments injecteurs. Sous tous les rapports, nous la trouvons préférable à la poire ou bouteille de caoutchouc, conseillée par Thompson, quelques précautions que l'on prenne pour modérer et mesurer la pression manuelle qui détermine l'expulsion du liquide contenu dans le réservoir de caoutchouc.

Quelle doit être la quantité de liquide poussée dans la vessie? « Jamais, au grand jamais, dit Thompson, n'injectez à la fois plus de 60 grammes de liquide, et encore vaut-il mieux ne pas même atteindre cette dose. » Pour ce faire le chirurgien anglais, avec sa bouteille de caoutchouc, d'une capacité de 120 grammes, injecte d'abord lentement le quart environ du contenu. Le premier quart ressort épais et sale ; le second moins chargé, le troisième plus

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dair encore, le quatrième presque limpide. Ces quatre lavages de 30 grammes sont plus efficaces que deux de 60 grammes, et réduisent au minimum l'irritation instrumentale. Reliquet proportionne la quantité du liquide injecté à la susceptibilité de la vessie. Très-faible, et introduite avec un excessif ménagement lorsque l'organe est irrité et sensible, l'injection peut être de quantité plus grande quand il y a peu d'irritation, enfin portée au maximum et poussée avec rapidité et par une grosse canule dans le cas d'atonie du réservoir.

11 est également nécessaire de vider la vessie avec précaution et d'éviter une déplétion trop rapide.

La nature du liquide employé permet de diviser les injections en simples et médicamenteuses, ces dernières très-variables.

Lorsqu'on veut injecter un liquide dans la vessie, la première indication à remplir, sauf dans les cas spéciaux, est de le porter à une température de 57 à 38 degrés centigrades. L'eau froide jouit de propriétés toniques et stimulantes; elle devient facilement irritante, pour peu qu'il y ait inflammation. Son emploi n'est utile que dans les cas d'atonie ou de paralysie de vessie. L'injection portée jusqu'à plénitude du réservoir, pour détacher les mucosités et déplacer les dépôts de son bas-fond, sera poussée avec une certaine force et par une large canule. Pour arriver à se servir d'eau très-froide, il faut procéder avec gradation.

Pour les lavages ordinaires de la vessie, l'eau tiède est préférable. Quand le cathétérisme évacuateur est nécessaire plusieurs fois par jour, il est bon de laver la vessie vidée avec une solution tiède, émolliente ou légèrement détersive. On enlève ainsi les produits de décomposition de l'urine, dont l'absorption est une source de graves accidents. Répétées pendant quelques jours, ces injections produisent une amélioration souvent très-notable.

Pour éviter d'introduire une sonde dans la vessie, nous avons plusieurs fois «ssayé d'y pousser de l'eau tiède, en introduisant simplement l'extrémité de la canule dans l'urèthre et comprimant le gland près du méat. Nous y sommes aisément parvenus avec la seringue à anneaux. Malheureusement ce procédé simple et avantageux nécessite l'emploi d'une certaine force pour la marche du piston, et l'on ne se rend pas bien compte de la résistance qu'oppose la vessie. Il ne saurait être utilisé dans les cas d'irritabilité, mais conviendrait, si les parois vésicales n'étaient que peu altérées.

La pratique des injections médicamenteuses remonte à Chopart, qui se servait de décoction d'orge ou eau d'orge additionnée d'une eau sulfureuse, Gauterets ou Balaruc en proportion convenable. Depuis ce moment, tour à tour délaissées ou vantées outre mesure, les injections vésicales ont été pratiquées avec tous les agents possibles. Les unes, très-légères, n'ont guère d'autre effet que de nettoyer la vessie ; les autres, plus actives, exigent quelques précautions. Laver le réservoir, pousser très-doucement le liquide médicamenteux de façon à le mettre en contact avec la surface muqueuse tout entière ; laver de nouveau la vessie ^près la sortie de l'injection, tel doit être le manuel quand la substance est très-active.

Injections narcotiques. Les expériences de Kiiss, de Susini, et les recherches plus modernes, ont largement démontré que la muqueuse vésicale, tant que son revêtement épithélial est intact, est tout à fait incapable d'absorption. Il cesse d'en être ainsi dès que l'épithélium est en partie détruit. Or la décomposition ammoniacale de l'urine est une des conditions qui provoquent, on pour-

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rait dire, conslamment, la destruction des cellules épithéliales. Dans ces conditions, la vessie absorbe, et cette absorption est l'origine de la fièvre urineuse.

On pouvait donc espérer tirer parti de cette condition morbide, pour calmer les souffrances des patients à l'aide d'injections narcotiques. Cependant Thompson dit avoir toujours complètement échoué dans ses tentatives. Il a pu, quatre fois, injecter d6 grammes de liqueur sédative d'opium dans la vessie d'un malade atteint de cystite, sans déterminer aucun symptôme, alors que l'ingestion par la bouche d'un gramme delà même liqueur provoquait unnarcotisme très-prononcé. Si l'on se décide à y recourir, il conseille d'employer de fortes doses, mais son expérience personnelle le porte à leur refuser toute action.

Picard, au contraire, assure qu'avec des injections très-concentrées on obtient des effets sédatifs évidents. Ilicks et Alling ont réussi, en injectant jusqu'à trois fois par jour, à l'aide d'une bougie à boule perforée et d'une seringue de Pravaz, des solutions de morphine au 25% de manière à introduire chaque fois de 5 à 6 centigrammes de l'alcaloïde. A notre avis, ces essais, loin d'être encourageants, doivent porter un chirurgien prudent à rejeter une telle médication. L'emploi de doses aussi considérables, toxiques, ne saurait être conseillé. On peut se demander, en effet, ce qu'il adviendrait du patient, si, par malheur, la muqueuse malade jouissait des propriétés absorbantes qu'on paraît disposé à lui accorder.

Broca a conseillé dans la cystite chronique douloureuse les injections d'acide carbonique comme anesthésiques. Nous ne savons pas qu'on y ait jamais recours actuellement.

Parmi les injections médicamenteuses légères nous signalerons :

Les décoctions : de feuilles de noyer,. d'écorce de chêne, de quinquina, de kino, de simarouba, de tannin, de noix de galle, d'alun, qui jouissent de propriétés astringentes, mais ont l'inconvénient de coaguler les liquides albumineux. Guyon emploie le perchlorure de fer, à la dose d'une cuillerée à café pour un verre d'eau dans la cystite hémorrhagique.

L'acétate de plomb, à la dose de 5 centigrammes pour d20 grammes d'eau tiède, est très-apprécié par Thompson, lorsque l'urine est alcaline et laisse déposer des phosphates. On laisse séjourner le liquide une demi-minute, et on fait une injection tous les jours.

L'eau de goudron, conseillée par Dupuytren, qui laissait l'injection séjourner vingt minutes ou une demi-heure dans la vessie, et la répétait deux fois dans la journée, nous a rendu de réels services. On fait macérer 500 grammes de goudron dans cinq litres d'eau, et on fdtre le liquide, qui doit être de couleur jaunâtre et sentir fortement la résine.

Les injections de baume de copahu, 60 grammes pour 60 giarames d'eau d'orge, recommandées par Souchier et Devergie, sont assez irritantes, produisent une sensation de brûlure; leur usage est rejeté par Civiale ; elles sont à peu près abandonnées aujourd'hui malgré les succès allégués

La même fortune mauvaise est arrivée aux solutions de strychnine, de teinture de noix vomique, d'alcoolé d'iode (Boinet).

Abandonnées aussi sont les injections de calomel (calomel 0s%20 à 0s%25, eau de gomme q. s.) employées par Bretonneau, les injections de sublime (sublimé 0«%05, eau 120 grammes) préconisées par Trousseau

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Les solutions d'alun, de sulfate de cuivre, nécessitent beaucoup de surveillance ; la dose ne doit pas excéder 5 à 10 centigrammes pour 250 grammes d'eau tiède.

Les injections de solutions acides très-diluées sont aujourd'hui fréquemment utilisées contre les urines ammoniacales et fétides. Les Anglais (B. Brodie, Thompson) vantent l'action de l'acide nitrique dilué, en commençant par 2 grammes pour un demi-litre d'eau, et augmentant graduellement jusqu'à 7 à 8 grammes, sans aller au delà. La vessie lavée à l'eau tiède, on injecte le liquide médicamenteux, d'abord tous les deux jours, puis tous les jours, une seule fois, et on le laisse pendant 50 secondes au plus en contact avec la muqueuse urinaire. Elles sont absolument contre-indiquées quand le muco-pus est fortement teint de sang.

Les solutions phéniquées ont donné des succès à Valette, mais il faut commencer par des doses très-minimes, 1 gramme pour cinq litres d'eau, et tâter la susceptibilité du malade, parce que les solutions fortes déterminent d'excessives douleurs. Il est donc prudent d'agir avec lenteur et, si le patient accuse de la souffrance, de remplacer immédiatement par [de l'eau pure le liquide médicamenteux.

Reliquet se sert de solutions plus fortes :

Acide phênique cristallisé 50 centigrammes à IJgramme.

Alcool Q. s. pour dissoudre.

Dans eau distillée Un litre.

Si la solution est mal faite, l'acide phênique reste suspendu dans le liquide sous forme de globules très-fins, qui cautérisent énergiquement les points qu'ils touchent. En employant l'alcool, la dissolution est complète ; l'injection ne détermine pas de douleurs, agit comme un astringent, modifie les surfaces dénudées et empêche l'absorption. Après avoir lavé la vessie, il faut pousser très-lentement la solution phéniquée, jusqu'à ce que le réservoir urinaire soit bien développé, et le liquide en contact avec tous les points de ses parois. L'injection sortie, on lave avec de l'eau tiède.

Les expériences de Pasteur ayant démontré que l'acide phênique était sans action sur l'organisme microscopique qui détermine la fermentation ammoniacale de l'urine, cet illustre savant conseille l'acide borique, dont les solutions paraissent s'opposer à son développement. Il insiste également sur la nécessité de nettoyer avec soin les instruments, et la convenance, pour les sondes métalliques, de les passer à la flamme d'une lampe avant de s'en servir. Gosselin, dans la cystite chronique, 'soit muco-purulente, soit ammoniacale, pratique tous les deux jours des injections d'acide borique, en solution à 5 pour 100, et les trouve plus efficaces et bien moins irritantes que les solutions d'acide phênique et de nitrate d'argent.

Ces faits expliquent les succès obtenus par Thompson avec le borate de soude. Voici sa formule :

Biborate de soude 30 grammes.

Glycérine anglaise * -' fin

Eau distillée » aa ou

Deux ou trois cuillerées à soupe de cette solution pour 120 grammes d'eau

chaude.

C'est également comme antifermentescible que Dubreuil s'est servi pour

DlCT. ENC. XXIV. -45

injections vésicales, dans la cystite ammoniacale, d'une solution de silicate de soude à 1/200. Nous avons plusieurs fois employé ce liquide médicamenteux, et nous devons dire que constamment nous l'avons trouvé sans effet.

Le sulfite de soude, tant à l'intérieur qu'en injections vésicales, aurait réussi au cliirurgien anglais Willcoy. Enfin la solution de quinine, 5 à 10 centigrammes pour 50 grammes d'eau, avec addition de quelques gouttes d'acide acétique, souvent employée par Thompson, lui aurait quelquefois donné de bons résultats.

Le nitrate d'argent peut être employé comme caustique ou comme cathérétique. Si Lallemand s'est servi avec avantage du crayon lunaire dans la cystite chronique du col, il en signale les inconvénients dans la phlegmasie lente du corps de la vessie, et insiste sur les signes qui permettent de différencier ces deux affections, parce que le traitement qui convient à la première est nuisible dans la seconde. A. Mercier rejette l'usage du porte-caustique, mais il emploie des injections très-fortes. Il s'est servi de solutions à 1/60, et, malgré l'acuité des accidents immédiats, qu'il dut combattre par des antiphlogistiques, il n'hésite pas, en présence des résultats obtenus, à conseiller des solutions de 1,50/60 et plus. Au besoin, une injection albumineuse serait faite immédiatement pour neutraliser l'effet du caustique employé. « Je ne dirai pas, ajoutet-il, que cette médication est souveraine, mais elle est des plus efficaces que nous possédions, et rarement elle manquerait son but, si l'on pouvait toujours bien distinguer les cas où la vessie seule est malade, et s'y borner. Je compléterai ma pensée en disant que le nitrate d'argent donne des résultats encore plus satisfaisants, plus complets, dans les cas de cystite chronique que dans ceux d'uréthrite. »

Renchérissant encore sur les doses, Débeney injecte dans l'urèthre et fait remonter dans la vessie par des pressions d'avant en arrière des solutions caustiques de nitrate d'argent, qu'il porte jusqu'à 4 grammes pour 50 grammes d'eau distillée. Dans un cas où il avait échoué par ce procédé, il porte directement avec la sonde, dans la vessie préalablement vidée, une solution de 5 grammes^ de nitrate pour 45 grammes d'eau, la laisse deux minutes en contact avec la muqueuse, puis l'étend de 100 grammes d'eau tiède. Cet auteur parle d'effets heureux, de guérisons rapides, mais ne signale aucun accident consécutif, ce qui porte à douter de la véracité de ses observations.

Actuellement de telles doses sont, avec raison, complètement abandonnées. On se contente de solutions faibles, 5 à 10 et au plus 20 centigrammes de nitrate pour 120 ou 250 grammes d'eau distillée. L'injection médicamenteuse est laissée pendant quelques minutes en contact avec la muqueuse vésicale. On peut alors, soit faire une nouvelle injection d'eau tiède, soit injecter une solution légère de sel marin, soit laisser la vessie pleine pour avoir une miction presque aussitôt. Une irritation manifeste, se traduisant par des cuissons, du ténesme, un peu de sang dans les urines, témoigne de l'action du liquide, mais s'apaise naturellement au bout de quelques heures. Les injections ne doivent être renouvelées que tous les cinq ou six jours ; elles conviennent dans les cas tout à fait rebelles, surtout chez les gens âgés.

Les irrigations de la vessie paraissent avoir été mises en usage pour la première fois par J. Gloquet (1825). A l'aide d'une sonde à double courant, ce chirurgien obtint un succès complet chez un homme de soixante-dix ans, après avoir fait passer dans la vessie plus de 2000 litres d'eau tiède. Le Dentu, Picard,

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Reliquet, sont partisans de ces lavages répétés, faits soit avec un siphon, soit à l'aide d'un appareil spécial à irrigation continue, tel que celui imaginé par Reliquet pour l'urèthre et au besoin pour la vessie.

Eilis Calvin a obtenu deux succès par l'irrigation permanente. A la sonde à double courant s'adapte un tube en caoutchouc à robinet, qui part d'un vase rempli d'eau. En faisant varier la hauteur du vase, on modère la pression de façon à distendre à volonté la vessie, sans jamais produire de douleurs.

Foucher conseille les injections de liquide pulvérisé par une sonde spéciale dans l'intérieur de la vessie. Ce mode de traitement, indiqué surtout dans l'inertie de la poche vésicale, a produit dans six cas de catarrhe chronique une amélioration rapide. Au lieu d'eau pure, on peut se servir d'eau de Baréges, d'eau de goudron, d'infusions de buchu ou de feuilles de noyer.

Nous avons dit que la facilité de dilater l'urèthre chez la femme avait conduit les chirurgiens à porter directement le doigt dans la vessie pour explorer cet organe. Heath et Simon (de Heidelberg) ont suivi cette voie uréthrale pour badigeonner la muqueuse vésicale, à l'aide d'un pinceau imbibé d'une solution concentrée de nitrate d'argent (1/4) porté au travers du spéculum.

4° Cystotomie, La priorité de l'emploi de la cystotomie dans les cas d'inflammation chronique de la vessie nous paraît appartenir à François Collot, le dernier lithotomiste de la famille des Collot, et non le moins habile, si l'on en croit ses contemporains. Parlant de l'observation de Chamalin, où Collot fit une ouverture au périnée, y laissa une canule à demeure pendant dix-sept jours, pour nettoyer la vessie et la remettre en bon état, attendant pour pratiquer l'extraction de la pierre que la plaie périnéale fût en pleine suppuration. Deschamps, dans son traité de la taille, ajoute : « Dans ces cas de pourriture, lors même qu'il n'y avait point de pierre dans la vessie, ce célèbre lithotomiste pratiquait la même incision que pour la lithotomie, afin d'évacuer plus promptement, par le moyen des injections, les matières putréfiées, dont le séjour dans la vessie lui paraissait avec raison pouvoir devenir une cause de mort. »

Antérieurement, Avicenne, Thévenin, avaient conseillé la boutonnière et l'emploi d'une canule à demeure, au périnée, mais comme traitement palliatif d'un calcul, dont l'extraction était jugée impossible.

Cependant, la cystotomie appliquée à la cure de la phlegmasie chronique de la vessie ne fut pas adoptée en France, si l'on en juge par le silence des auteurs depuis près d'un siècle. Les chirurgiens américains qui l'ont conseillée ont pu la regarder comme une innovation. Le but de l'opération est d'obtenir, par l'écoulement facile et continu de l'urine, le repos absolu et prolongé de la vessie, la disparition des contractions incessantes de l'organe et des douleurs énervantes qui les accompagnent, enfin, par la suppression de toute décomposition du liquide et des dépôts qui s'y forment, de mettre les malades à l'abri des accidents infectieux.

Notre distingué confrère, le docteur Jude Hue, de Rouen, a bien voulu nous communiquer la brochure publiée sur ce mode de traitement de la cystite chronique par Thomas Addis Emmet, chirurgien de l'hôpital des femmes de New- York. C'est à ce travail que nous empruntons l'historique de la question. Le mémoire d'Emmet a été inséré dans The American Practitioner, février 1872. Pour soigner la cystite chronique qui persiste si souvent après l'extraction d'un calcul vésical, Sims, en 1858, conseilla à Emmet de laisser ouverte h

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fistule vcsico-vaginale créée volontairement pour l'enlèvement de la pierre. Guidé par l'idée de donner du repos à la vessie malade, de s'opposer à l'hypertrophie des parois de l'organe, en enlevant la cause excitante du ténesme, ce chirurgien, depuis neuf ans, s'est servi de ce mode de traitement, et non sans avantages, dans les cystites rebelles, chez la femme.

Mais, dès l'année 1867, le professeur William Parker présentait au meeting annuel de la Société de médecine de l'Etat de New-York un travail sur la cystite et la rupture de la vessie traitées par la cystotomie, travail publié dans les transactions de cette Société,

Le 5 janvier 1846, Parker ayant pratiqué la lithotomie chez un homme atteint de calcul vésical, ne put extraire le calcul, mais la cystite fut très-améliorée par l'opération. Ti'ois mois plus tard, le malade succomba à une attaque de néphrite. Ce fait le frappa vivement. Il fit plus tard la même opération, chez un homme, mais l'observation manque de détails et constate seulement que dans peu de mois le malade était presque guéri et se portait bien pour son âge.

Parker, en novembre 1850, pratiqua de nouveau la cystotomie chez un homme atteint de phlegmasie chronique de la vessie. Le malade mourut quelques jours après l'opération par des altérations rénales, que démontra l'autopsie.

Plus heureux , le professeur Eve de Nashville obtint un plein succès en

Au meeting de la Société de médecine de New-York, le 7 février 1871, le docteur Bozeman lut un mémoire sur l'uréthrocèle, le catarrhe et l'ulcération de la vessie chez les femmes. Il rapporte dans ce travail l'histoire et le résultat heureux d'une opération de fistule vésico-vaginale artificielle, faite en 1861, dans un cas de cystite chronique. L'ouverture fut fermée au mois de juin suivant et laguérison ne s'était pas démentie au bout de neuf années.

Emmct, en 1861, pratiqua pour la première fois la cystotomie chez la femme, dans un cas de phlegmasie chronique de la vessie. L'ouverture artificielle se ferma rapidement, sans que la maladie fût améliorée. Une seconde ouverture, mais plus large, faite quelque temps après, ne fut close qu'au bout de dixmois. Le résultat fut excellent malgré l'ancienneté de l'affection. L'épaississement énorme des parois de le vessie avait complètement disparu, et la guérison, après huit ans, ne s'était pas démentie.

La cystite chronique chez la femme est souvent la conséquence de l'occlusion trop rapide d'une fistule vaginale suite de travail prolongé, ou du défaut d'un rapprochement parfait des bords de la plaie vésicale, qui laisse des parties dénudées exposées à l'action de l'urine. Emmet a pratiqué quatorze fois la cystotomie vaginale chez la femme pour l'extraction de calculs vésicaux. Presque toujours la cystite nécessita le maintien de l'ouverture faite à la vessie. Le grand danger est de fermer trop tôt la fistule, ce qui expose à la nécessité d'une incision nouvelle. Loin de rester béant, l'orifice vésico-vaginal se ferme en quinze jours environ, si on n'y touche pas, et souvent dans le même temps, malgré tous les moyens mis en usage pour s'opposer à son occlusion.

La cystotomie du reste n'est pas indiquée dans tous les cas. La cystite prise à temps peut guérir sans opération, mais il importe de rechercher avec soin la cause excitante et de la combattre activement, au lieu de perdre son temps à traiter le symptôme.

Nous nous sommes plus haut assez étendu sur les causes habituelles de l'inflammation chronique de la vessie, pour n'avoir pas à y revenir. Emmet insiste

sur la négligence de vider la vessie pendant le travail, l'action du froid, des violences extérieures, l'habitude de retenir longtemps l'urine, comme ayant une influence considérable. 11 signale surtout chez la femme la dyspepsie chronique, les tumeurs et ulcérations de l'urètlu'e, les hémorrhoïdes, les fissures du rectum si souvent méconnues. Les affections de matrice, chute, rétroversion, par les tractions ou les pressions exercées sur l'urèthre, provoquent rapidement des troubles vésicaux, qui peuvent céder à un traitement rationnel dirigé contre les lésions utérines.

Les lavages fréquents de la vessie, faits par le chirurgien lui-même, à l'aide d'une sonde à double courant, avec une grande quantité d'eau chaude simple ou légèrement acidulée, sont d'un emploi très-avantageux. Les douleurs vésicales souvent sont plus vite calmées par le contact direct d'une solution de morphine que par des suppositoires ou des injections rectales. C'est lorsque les injections aqueuses ne sont pas supportées, ou restent sans effet, qu'il faut pratiquer une fistule.

D'un côté des chances raisonnables de succès, de l'autre une mort inévitable par lésion des reins, telle est la position réelle. Il est du devoir du chirurgien de l'exposer à la patiente ; celle-ci choisira. Avant d'arriver au dernier stade de l'affection, à l'hypertrophie énorme des parois de la vessie, à la désorganisation de la muqueuse, à la cellulite pelvienne, aux lésions incurables des uretères et des reins qui la menacent chaque jour d'une urémie promptement mortelle, la pauvre femme a éprouvé pendant des mois et des années une somme de souffrances morales et physiques qu'on ne recontre à un égal degré peut-être dans aucune maladie. Souvent, pour se soulager, elle fait des opiacés un abus incroyable, et le morphinisme finit par produire une diarrhée muqueuse qui aggrave la phlegmasie vésicale.

L'opération pratiquée pour le soulagement de la cystite est simple en ellemême, et, si on y recourt avant l'envahissement des reins, elle est, ajoute Emmet, aussi exempte de danger qu'aucune opération de la petite chirurgie. Même dans les conditions les plus défavorables, elle est encore justifiable, car elle peut prolonger la vie, et soulage beaucoup en diminuant les efforts continuels de miction.

Aux effets de l'anesthésie, dit le chirurgien américain, j'attribue le principal danger de l'opération, dans les cas avancés; et cependant l'irritation de la vessie rend l'anesthésie indispensable. Les reins désorganisés, et suffisant à peine à leur fonction normale, obligés en surcroît de prendre part à l'élimination de l'éther, sont incapables de remplir cette double tache. De là, une urémie rapidement mortelle. Sans expérience sur l'emploi des autres anesthésiques dans ces conditions, Emmet est conduit par la théorie à conseiller l'usage de l'oxyde nitreux (protoxyde d'azote) comme le moins susceptible d'objections, l'opération étant de courte durée.

D'après Montrose Pallen, l'opération ne doit être tentée que dans la cystite idiopathique, quand il n'existe ni cystocèle , ni déplacement de l'utérus, ni dilacération du périnée, ni compression par des tumeurs. La dilatation de l'urèthre, utile dans les lésions du canal siégeant au col ou près du col, est nuisible dans les affections vésicales. Il importe donc de différencier avec soin l'uréthrite profonde et la cystite, diagnostic qui, même chez la femme, n'est pas sans difficultés.

Les reins sont-ils sains ou malades? Tel est le point essentiel pour déterminer

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l'utilité et les conséquences probables de la cystotomie. Nous avons indiqué les ressources que le microscope et l'analyse chimique mettent à notre disposition. Malgré tout, la question reste assez souvent indécise, surtout dans les cas de longue durée.

Nous n'avons pu trouver aucun renseignement ultérieur sur la cystotomie pratiquée chez l'homme, dans le cas de cystite chronique rebelle. 11 semble qu'on ait eu fort rarement recours à cette opération, depuis 1870, ce qu'expliquent parfaitement les difficultés de l'intervention et de son opportunité. Nous ignorons également le procédé de taille mis en usage par Parker et par Eve, dans les faits auxquels nous avons fait allusion. Chez la femme, la cystotomie vaginale est le procédé le plus rationnel, mais le manuel opératoire varie avec les chirurgiens.

Bozeman opère de la façon suivante : « Pour donner libre passage aux produits morbides constamment accumulés, une ouverture des dimensions de un demi-dollar est faite dans la vessie, à travers la cloison vésico-vaginale, juste au-dessus de l'orifice uréthro-vésical. Quand la patiente est placée sur les genoux, et mon spéculum qui se maintient de lui-même introduit, l'opération se fait sans aide et très-rapidement. Un couteau pointu à lame étroite, une paire de ciseaux courbes et un tenaculum délicat suffisent. Le premier traverse la cloison au point indiqué, et coupe à droite et à gauche, au moins un demipouce de chaque côté. L'opération est aisément complétée avec les ciseaux, et l'on peut constater immédiatement le degré de l'hypertrophie musculaire et l'état de la muqueuse vésicale. »

Emmet fait remarquer que l'ouverture proposée par Bozeman est exagérée et fait courir des dangers inutiles. Elle doit avoir 1 1/8 pouce de long, pendant que le diamètre du cercle qui passe par les trois points fixes de la vessie, les embouchures des uretères et le col uréthral, n'a que 1 2/8 pouce de diamètre. Elle expose donc à atteindre les uretères et surtout les gros vaisseaux qui courent sur les côtés du vagin, malgré les avantages donnés par la position de la femme.

Emmet opère de la façon suivante : La femme anesthésiée est placée sur le côté gauche, et le spéculum de Sims introduit. « Alors, une sonde, un peu abruptement courbée à un demi-pouce de son extrémité, est introduite dans l'urèthre. Pendant que cette sonde est tenue par un aide, son bec pressant fortement sur la ligne médiane, contre la base de la vessie, un peu en arrière du col, le tissu saillant à la surface vaginale est saisi avec un tenaculum et divisé avec des ciseaux directement sur la pointe de la sonde, jusqu'à ce que celle-ci puisse être passée dans le vagin. La sonde restant dans l'ouverture comme guide, une des branches des ciseaux glissant le long du cathéter est introduite dans la vessie et la cloison vaginale divisée en arrière sur la ligne médiane. Par ce mode, spécialement quand le vagin est de dimensions naturelles, l'opération extrêmement simple est complète en quelques minutes. Le but, en coupant sur la pointe de la sonde, est d'être sûr que la vessie et la surface vaginale sont divisées en des points correspondants, car telle est la mobilité d'une surface sur l'autre, qu'il est excessivement difficile de pénétrer dans la vessie à moins que les parties ne soient transfixées. »

11 est difficile d'imaginer un procédé plus simple, car l'incision sur la ligne médiane n'expose pas à léser de vaisseaux un peu volumineux, à moins que l'ouverture ne soit conduite trop près du col vésical.

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En théorie, il n'est pas nécessaire de faire une ouverture plus large que la ■capacité des uretères pour maintenir la vessie dans un état constant de vacuité; mais, en pratique, il est préférable de faire d'abord une incision plus grande, parce que, malgré tous les soins, la plus grande partie se fermera rapidement. De plus, il est très-avantageux d'avoir une ouverture assez large pour que le mucus accumulé dans la vessie puisse en être aisément chassé.

Le projet d'exciser une petite portion des tissus est rationnel, parce que la brèche ainsi faite ne peut jamais d'elle-même se fermer complètement; mais l'excision est toujours plus dangereuse que la simple incision, même dans les mains les plus exercées.

Pour maintenir ouverte la fistule ainsi créée, divers moyens ont été conseillés. Emmet juge convenable de ne recourir d'abord qu'à l'introduction prudente du doigt, mais au bout de quelques jours, quand l'irritation des partics a diminué, et que l'incision commence à se fermer rapidement, il devient utile d'y placer à demeure un corps étranger. Dans ce but, il se sert d'un clou de verre, fait avec un tube d'un demi-pouce de diamètre et qui ressemble à une bobine, boutonnée dans la fistule. Le bord vésical doit être très-léger et infléchi en haut ; le bord vaginal plus large pour empêcher le passage du bouton dans la vessie. On le laisse libre, avec un jeu suffisant pour empêcher les tissus de se fermer trop étroitement, et on l'enlève avec une pince, en amenant dans le vagin un des côtés du rebord vésical. Emmet fabrique ces boutons lui-même, ■et avec la meilleure qualité de verre. Il les a vus rester des semaines en place, sans amener aucun trouble, mais, dans quelques cas où ils étaient plus longs que l'épaisseur de la cloison, ils ont amené une très-grande irritation.

Montrose Pallen, qui décrit l'opération sous le nom de kolpo-cystotomie, conseille un procédé différent. Il veut que l'incision soit pratiquée, non avec le bistouri ou les ciseaux, qui exposent à des hémorrhagies parfois très-graves, et Je plus à la fermeture trop rapide de la fistule, mais avec le thermo-cautère. L'instrument est maintenu au rouge sombre, et l'on divise soigneusement, couche par couche, la muqueuse vaginale, le tissu sous-muqueux et la paroi vésicale, en laissant entre chaque temps un intervalle suffisant pour permettre aux vaisseaux de se contracter et au sang de se coaguler. La douleur, relativement légère, ne dure que trente-six à quarante heures.

Tous les auteurs insistent sur la nécessité de maintenir la fistule ouverte, pendant des mois, une et même deux années. Il faut ce temps pour modifier par des lavages journaliers, avec des liquides chauds, l'état du réservoir urinaire, et obtenir une guérison durable. Si l'on pratique trop vite l'occlusion de l'ouverture fistuleuse, l'affection reparaît, et une nouvelle cystotomie devient rapidement nécessaire.

Les chirurgiens américains se louent de cette opération que le docteur Hue juge de son côté comme très-satisfaisante : « La cystotomie, dit-il, pour les cas de cystites très-rebelles, s'accompagnant de ténesme et de spasme, est aujourd'hui (1875) passée dans la pratique courante de l'hôpital des femmes de New-York, où l'un de nous a été à même d'en apprécier les heureux effets, chez ces malades qui, autrement, étaient vouées à une mort aussi misérable que certaine. »

Chez l'homme, nous ne connaissons que les trois faits de Parker et d'Eve, cités plus haut. Ils ne permettent pas une sérieuse appréciation. Chez la femme, la méthode a été mise en usage par Simon d'Heidelberg. Deux fois, chez la

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même malade, ce chirurgien a pratiqué une fistule vésico-vaginale, pour combattre une cystite rebelle par des applications topiques directes. Eozeman compte un succès certain. Emmet, tant à l'hôpital que dans la pratique privée, a pratiqué dix à douze fois la cystotomie, dans des cas de cystite chronique due à une maladie de la vessie elle-même. Il reconnaît que ce nombre de faits est trop faible pour avoir une valeur statistique, d'autant qu'il n'a jamais pu déterminer l'état de quelques opérées après leur sortie de l'hôpital, et n'a pas recueilli les observations de sa clientèle privée. Mais il a pu suivre quelques malades nombre d'années après la fermeture de la fistiile, et constater le nonretour de la cystite, alors que la mort était certaine, s'il ne fût pas intervenu. Il conclut que la cystotomie est palliative à tous les stades de l'affection, et que le bénéfice est en rapport avec le moment où l'opération est pratiquée.

Sur ses dix à douze opérées, Emmet compte un cas de mort le deuxième jour, par urémie ; les reins et les uretères étaient profondément altérés. Dans les trois obsej'vations de son mémoire, nous relevons un cas d'hémorrhagie trèsabondante, et un cas de cellulite pelvienne. La lecture de ces faits, qui sont, il est vrai, des plus compliqués, laisse une conviction profonde des lenteurs et de la difficulté du traitement. Nous ne pouvons les analyser ici.

Montrosc Pallen donne dans un tableau de son mémoire les détails de douze opérations, faites chez huit l'emmes, avec des résultats, la plupart très-satisfaisants. Nous n'avons pu nous procurer ce travail, analysé dans la Revue des sciences médicales d'IIayem; mais il est à supposer que de ces faits plusieurs appartiennent à Thomas Addis Emmet.

Nous croyons que la cystotomie, jusqu'à ce jour, n'a pas été appliquée en France au traitement de la cystite chronique rebelle. Au moins n'avons-nous trouvé aucune mention d'une opération de ce genre. Cette pratique, au moment de la publication de la traduction française des leçons cliniques de Thompson (1874), n'avait pas, à en juger par le silence à son endroit de cet éminent spécialiste, pris pied en Angleterre.

Appliquée à l'homme, les faits nous manquent pour l'apprécier; mais rationnellement la cystotomie, dans la cystite rebelle, nous paraît une ressource extrême, dont l'indication nette doit se présenter bien rarement.

Si l'on adopte les opinions de Montrose Pallen sur l'inutilité de la dilatation du col vésical pour remédier à l'inilammation chronique de la poche urinaire, on se trouve conduit, pour satisfaire aux indications, à proposer chez l'homme la taille recto-vésicale; c'est la seule méthode qui présente de réelles analogies avec la cystotomie vaginale de la femme, au point de vue de la situation de la fistule vésicale, et par suite de la facilité de sortie de l'urine et des dépôts urinaires. Les tailles prostatiques ne s'attaquent pas au bas-fond, mais au col, et n'intéressent pas le point le plus déclive de la vessie. Or, c'est là une condition indispensable au succès.

Chez la femme l'opération, moins difficile, a donné quelques succès, mais chèrement achetés. La persistance de la fistule artificielle ne semble pas à redouter. Mais, indépendamment des dangers, trop atténués par Emmet, que fait courir l'opération , je ne puis me dispenser de faire remarquer que dans la statistique de Pallen le nombre des cystotomies pratiquées, douze, comparé au nombre des opérées, huit, prouve qu'il a été plusieurs fois nécessaire de recourir une seconde fois à l'intervention. Admettant la justesse des vues qui ont conduit les chirurgiens américains à ouvrir largement la vessie chroniquement enllam-

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mée, je laisse à l'avenir à juger la valeur pratique de ce mode de traitement.

Variétés. Elles sont au nombre de deux: la cystite pseudo-membraneuse, et la cystite tuberculeuse.

I. Cystite pseudo-membraneuse. Indépendamment des cas de cystite cantharidienne , oîi la production et l'expulsion de fausses membranes est un phénomène presque constant, Girard décrit sous le nom de cystite pseudo-membraneuse une forme spéciale dephlegmasie chronique de la muqueuse vésicale, caractérisée par l'expulsion de fausses membranes par l'urèlhre.

On doit, avec Robin, Laboulbène et les modernes, définir les fausses membranes : des productions morbides, formées de fibrine exsudée par la partie du corps qu'elles revêtent, et dépourvues de toute tendance à l'organisation. Sans doute, le détachement d'une partie de la muqueuse vésicale mortifiée est un fait possible, mais il est probable que les productions décrites par Willis, Ruysch, Boerhaave, comme des lambeaux de muqueuse, n'étaient en réalité que des exsudats fibrineux. Cette opinion prend cours dans la science avec les travaux de Bichat, de Chaussier, d'Ândral, qui dit avoir vu deux fois la surface interne de la vessie tapissée presque en totalité par une couche couenneuse déplus d'une ligne d'épaisseur, d'un blanc sale, sans traces de vaisseaux.

Morel-Lavallée, par ses études sur la cystite cantharidienne, rappela l'attention sur les fausses-membranes vésicales, et Civiale, en constatant leur fréquence dans le catarrhe chronique, chez les sujets atteints de la pierre, et la possibilité de leur reproduction, à diverses reprises, dans le cours de l'affection, fut conduit à mettre en doute l'exfoliation de la muqueuse, admise par Morgagni, d'après une observation de Rouhault. C'était aller trop loin, et les faits de Dolbeau, après la taille, le cas de Dubar, ont démontré par l'examen microscopique que des portions de la tunique interne de la vessie pouvaient parfaitement se mortifier, se détacher, et être ensuite expulsées au dehors.

Étiologie. Les causes de la cystite chronique sont peu différentes, quelle que soit la forme de l'affection. L'air, le froid, l'humidité, la chaleur, les excès, n'ont qu'une influence fort discutable. Il n'en est pas de même des maladies infectieuses graves, et des traumatismes, qui paraissent favoriser le développement des exsudats fibrineux. Niemeyer ne reconnaît guère que ces causes, dans la production de la cystite croupale. II n'est pas rare de voir ces fausses membranes se recouvrir de concrétions phosphatiques, lorsque les urines sont fortement ammoniacales. Les hommes âgés sont les plus sujets à ces lésions, et toutes les observalions de Girard, sauf une, ont trait à des sujets ayant dépassé quarante ans.

Anatomie pathologique. Rien de spécial dans l'état de la vessie, tantôt agrandie, tantôt ratatinée, à parois épaissies, à muqueuse plus ou moins enflammée ou ramollie. L'existence de fausses membranes, tapissant la face interne du réservoir, est la seule lésion caractéristique de cette variété de la cystite. Ces productions varient de grandeur, d'épaisseur, et de forme. Habituellement elles constituent des plaques irrégulières, isolées, minces et transparentes ou de plusieurs millimètres d'épaisseur, et comme incrustées dans la muqueuse. De coloration gris-blanchâtre, tantôt elles se déchirent par la moindre traction, tantôt elles présentent une grande consistance, et une véritable, élasticité. Rarement elles offrent un commencement d'organisation, et, à mesure que s'accroît leur cohérence, elles se détachent de la muqueuse sous-jacente, à laquelle elles ne tiennent souvent que par des points très-limités. Jamais elles ne sont strati-

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fiées, comme les fausses membranes des séreuses, et, quand elles sont constituées par des couches d'époque différente, celles-ci n'adhèrent pas entre elles.

L'examen histologique (Latteux, Kirmisson) montre qu'elles sont formées de fibrine filamenteuse, englobant des corpuscules de pus et des cellules épithéliales. Parfois la fibrine se présente à l'état granuleux et renferme de gros cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien. La consistance des exsudats est généralement en rapport avec l'intensité de l'inflammation ; plus la phlegmasie est violente, plus la proportion de fibrine est considérable.

Variables en étendue, de la grandeur d'une pièce de cinquante centimes à la largeur de la paume de la main, ces pseudo-membranes ne tapissent pas seulement la vessie. On les voit quelquefois se prolonger le long des uretères jusque dans les bassinets, et envahir le canal de l'urèthre qu'elles tapissent, jusqu'au méat (Giviale), d'une couche uniforme et continue.

Symptômes. La cystite pseudo-membraneuse ne succède que rarement à une inflammation aiguë de la vessie, ou à des atteintes répétées ; le plus souvent elle se développe insensiblement et ne s'accuse au début que par une gêne modérée de la fonction urinaire. Des besoins plus fréquents de miction, un peu de pesanteur au périnée et de sensibilité à l'hypogastre, éveillent à peine l'attention du malade. Mais la dysurie s'aggrave, les mictions s'accompagnent d'épreintes et de ténesme, l'urine devient trouble, et l'expulsion de fausses membranes vient un jour tirer le patient de sa sécurité. Ces petites -peaux, rendues avec les urines, varient de grandeur et de consistance, tantôt pellicules à peine sensibles, tantôt lambeaux membraneux très-épais.

La sortie de ces pseudo-membranes n'est possible que par leur enroulement sous forme de cylindres ou de fuseaux, dont le petit diamètre ne dépasse pas le calibre du canal. Poussées par les contractions vésicales, et entraînées par le liquide, elles viennent parfois s'appliquer sur l'orifice interne du col, et le jet d'urine est soudainement interrompu. Engagées dans l'urèthre, elles le bouchent, l'obstruent d'une façon absolue, et déterminent la rétention de l'urine. La sonde, dans ces cas, peut trouver le canal rempli de dépôts phosphatiques et membraneux, qu'elle refoule avec peine dans le réservoir, puis l'urine sort brusquement et à plein jet. Ailleurs, les membranes fragmentées par le cathéter, macérées dans le liquide, sont enfin expulsées complètement, et les troubles de la miction disparaissent pendant quelque temps. Par leur séjour prolongé et leur décomposition dans la vessie, ces exsudats donnent à l'urine une odeur infecte de macération anatomique. On comprend facilement le danger que peut faire courir au malade la résorption de ces liquides altérés. Le plus souvent, en effet, la décomposition ammoniacale de l'urée, et le dépôt de phosphates terreux en grande quantité, accompagnent la sécrétion des exsudats fibrineux.

Marche. Rien de plus variable, en raison des complications qui viennent, si souvent et si malheureusement quelquefois, interrompre le cours naturel de la maladie. Le traitement, le régime, ont une influence marquée. Cependant, comme toutes les phlegmasies chroniques de la vessie, plus peut-être que les autres variétés, la cystite pseudo-membraneuse est sujette à des alternances fréquentes d'amélioration et d'aggravation. Chez les uns, les temps froids et humides; chez les autres, la marche, les fatigues; chez tous, les excès alcooliques, amènent rapidement des exacerbations aiguës, au moment où la guérison semblait presque assurée.

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Pronostic. Le pronostic est fort grave, puisque sur six cas rapportés par Girard quatre se sont terminés par la mort. « Deux fois seulement, dit cet auteur, nous avons vu des malades sortir pour ainsi dire guéris, nous n'osons pas dire complètement guéris, car l'un de ces malades est plusieurs fois sorti de l'hôpital avec toutes les apparences d'une réelle guérison, pour y rentrer quelques mois plus tard, avec la même affection. » On comprend que la présence des fausses membranes, par les obstacles mécaniques qu'elles apportent à la sortie de l'nrine, accroît les chances de complications dans cette forme de

Diagnostic. La cystite cantharidienne se distingue par sa cause, par son début brusque et sa marche rapide, par l'intensité des épreintes et la fréquence des mictions, lorsqu'elle revêt une grande acuité. Les urines sont fortement albumineuses, moins troubles, non odorantes, ne contenant habituellement pas de pus. Les pseudo-membranes sont plus abondantes, plus molles, ordinairement teintées par un peu de sang. Il est bon de se rappeler, toutefois, que le pansement journalier d'une surface ulcéreuse avec un onguent contenant des cantharides a pu donner lieu à une phlegmasie chronique de la vessie, dont l'origine échappa pendant quelque temps. Un interrogatoire complet est donc nécessaire dans tous les cas.

Le caillot sanguin qui se moule à la filière de l'urèthre (Girard) n'a qu'une analogie grossière avec les fausses membranes. Il est mou, sans résistance, rougeâtre, teint de sang, et le liquide qui colore les urines s'y précipite en grumeaux. Si tel est le fait général, au moins les exceptions ne sont pas rares. Reliquet a montré que les caillots formés sur les parois de la vessie affectaient la forme de cylindre, de fuseaux, au moment de leur expulsion, et se laissaient aisément dérouler en une sorte de plaque membraniforme. Pour peu qu'ils soient décolorés par un séjour prolongé dans l'urine, de tels caillots peuvent être pris pour des pseudo-membranes. Les malades aussi se plaignent de rendre de petites peaux, les troubles mécaniques de la miction sont les mêmes, la confusion est facile et le microscope doit être utilisé pour confirmer le diagnostic.

La néphrite pseudo-membraneuse, comme la cystite, s'accompagne du rejet d'exsudats fibrineux. Parfois elles coïncident, mais leur distinction n'est pas toujours aisée. Elle ne repose en effet que sur les dimensions des pseudo-membranes expulsées. Quelquefois de la grandeur de la paume de la main, dans la diphthérite vésicale, elles ne dépassent jamais 5 à 10 millimètres, lorsqu'elles sont formées dans le rein, les calices ou les uretères. Il faut y ajouter la localisation dans la région rénale des phénomènes douloureux, et la gravité moindre des troubles de la miction.

La cystite calculeuse sera reconnue par la fréquence des hématuries, par l'influence plus prononcée des mouvements du corps sur les douleurs et la miction, enfin et surtout par l'exploration directe, qui décèlera la présence de la pierre.

Enfin, l'examen histologique des produits expulsés montrera s'il s'agit de pseudo-membranes ou de parties exfoliées, gangrenées, de la muqueuse vésicale.

Traitement. 11 ne présente rien de spécial. Une bonne hygiène, un régime sévère, les balsamiques à l'intérieur ; localement des injections au nitrate d'argent, à l'acide phénique, et surtout à l'acide borique, tels sont les moyens théra-

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peuliques qui, mis en usage de bonne heure, peuvent améliorer beaucoup, sinon guérir complètement, cette variété de la cystite chronique.

II. Cystite tuberculeuse. Nous avons longtemps hésité à consacrer un chapitre spécial à la description succincte de la variété de cystite chronique, caractérisée par le développement de tubercules dans les tuniques de la vessie. Les lésions de la vessie sont rarement, si jamais, isolées. Dans les nombreuses observations réunies par Guebhard, toujours les tubercules de la muqueuse vésicale s'accompagnaient de lésions de même nature dans les reins, la prostate, les vésicules séminales ou l'épididyme, et bien souvent aussi dans le parenchyme des poumons. Cependant, il est des sujets chez lesquels les tubercules de la vessie constituent la lésion première, le point de départ de l'affection, qui n'envahit que secondairement soit les parties supérieures, soit les parties inférieures de l'appai-eil urinaire. Dans ces cas, la cystite devient le phénomène important, et mérite une attention spéciale au point de vue de la détermination de sa nature.

Anatomie pathologique. Bayle, Rayer, Cruveilhier, Larchier, et plus récemment Dufour (1854) et Liouville, ont parfaitement décrit les lésions de la tuberculose urinaire. Mais il faut arriver à ces dernières années pour voir, avec Guyon, Tapret, Guebhard, les études anatomiques et symptomatologiques se fixer, d'une fitçon plus particulière, sur la tuberculisalion de la vessie. Il est actuellement démontré que des tubercules se développent parfois dans les tuniques vésicales, sans propagation ni contamination directe. La diathèse y reste quelque temps cantonnée, et ce n'est que plus tard qu'elle s'étend vers le rein, vers l'urèthre, ou plus souvent encore vers la prostate et le testicule.

La vessie est rétractée et ses parois plus épaisses. Comme dans la cystite chronique ordinaire, la muqueuse vésicale enflammée présente, tantôt une teinte grisâtre ardoisée, uniforme, une friabilité très-grande ; tantôt une couleur rouge, des plaques vasculaires isolées à teinte ecchymotique.

Mais le caractère anatomique spécial de l'affection, c'est l'existence de granulations tuberculeuses. Celles-ci se présentent, suivant leur âge, sous deux aspects : la granulation grise, demi-transparente, et la granulation jaunâtre avec magma caséeux à la coupe. Dans un cas observé par Rosapelly, chacun des granules miliaires, subissant isolément la fonte purulente et s'évacuant au travers de la muqueuse, avait laissé cette tunique criblée de petits orifices, conduisant dans des cellules ou ampoules quatre à cinq fois plus larges que leur ouverture, et tapissées par la muqueuse. Ces orifices présentaient, les uns des plis radiés, les autres des ulcérations superficielles.

Mais cette évolution isolée des granulations est un fait exceptionnel, presque toujours elles donnent naissance à des ulcérations pathognomoniques. Formés par la fusion, la fonte d'un groupe de granulations voisines, ces ulcères sont de forme arrondie ou elliptique, d'une étendue variable. On a vu de ces plaques ulcérées occuper près de la moitié de la surface du réservoir. Généralement superficielles, elles n'intéressent que la muqueuse ; leurs bords sont nets, sans saillie, leur couleur rosée. Leur pourtour est marqué par un cercle vasculaire, parfois semé de points ecchymotiques. Plus souvent leur fond présente une teinte jaunâtre, qui les a fait comparer fort justement à des plaques de favus. Quoiqu'on puisse les rencontrer sur tous les points, leur siège de prédilection est au niveau des orifices, tant de l'urèthre, au pourtour du col, que des ure-

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tères, au bas-fond du réservoir. Parfois les lésions se présentent à toutes les périodes ; granulations grises au sommet et à la face antérieure ; granulations jaunes, plus bas et plus près de la paroi postérieure; petites ulcérations isolées et ulcérations confluentes, toujours de plus en plus rapprocbées du bas-fond et du col. Telle est, en effet, la marche habituelle des lésions, qui débutent au pourtour du col, et n'envahissent que progressivement les régions plus éloignées.

Parties de la vessie, les altérations anatomiques s'étendent soit vers les reins par les uretères, soit vers l'urèthre, soit plus souvent des deux côtés à la fois. La prostate, par son voisinage du col, est presque constamment envahie trèsrapidement. Infiltrée par des noyaux tuberculeux, qui se ramollissent, se fondent, cette glande dans les deux tiers des cas est convertie en une véritable caverne, dont les produits caséeux viennent se déverser dans l'urèthre, dans le rectum, ou plus rarement au périnée. Les vésicules séminales, le tissu cellulaire périvésical, participent aussi, parfois, à cette dégénérescence.

Étiologie. C'est principalement de quinze à quarante ans, et bien plus souvent chez l'homme que chez la femme, que se développe la cystite tuberculeuse. Guebhard l'a rencontrée trois fois chez des vieillards.

Cette affection se présente dans deux conditions : ou bien des troubles exclusivement locaux coïncident avec un état général favorable et qui permet à peine de soupçonner la tuberculisation du poumon : c'est la cystite primitive; ou bien, dans le cours d'une phthisie franche et avancée, éclatent des troubles de la fonction urinaire : c'est alors une cystite véritablement secondaire. La première prend une marche aiguë ou subaiguë, la seconde affecte plus souvent une allure insidieuse.

Mais possède-t-on des observations où l'examen ait montré des tubercules de la vessie, à côté de poumons absolument indemnes ? Non. La cystite tuberculeuse primitive est probable, parce qu'on voit parfois les troubles de la vessie durer des années, alors que rien n'indique une lésion pulmonaire ; elle est probable parce que, à l'autopsie, les lésions anatomiques du parencliyme pulmonaire sont à une période d'évolution plus récente que les lésions des tuniques vésicales ; mais elle n'est pas démontrée. Dans toutes les nécropsies, les poumons étaient tuberculeux.

Symptômes. Le siège fréquent des lésions tuberculeuses au col de la vessie, et bientôt dans la prostate, rend aisément compte de l'analogie des symptômes de la cystite tuberculeuse, avec les signes de l'inflammation du col vésical. Chez les jeunes sujets, l'affection est presque aiguë ; chez les adultes et les vieillards, elle tend à la chronicité.

Les envies d'uriner sont fréquentes, plus la nuit que le jour. L'urine est émise avec de grands efforts, et la rétention du liquide, ordinairement temporaire, peut résulter, soit du spasme de la portion membraneuse de l'urèthre, soit du gonflement de la prostate par des dépôts tuberculeux, soit de l'oblitération du col par un caillot sanguin. Parfois, cette rétention est le phénomène initial, et ce n'est que plus tard qu'on en reconnaît la cause. 11 en'fut de même de l'incontinence qui, dans un cas observé par Gartaz, marqua le début de l'affection. Mais ce fait est exceptionnel, et l'incontinence vraie est, tout au contraire, un symptôme tardif, résultat de lésions profondes du col.

La douleur est constante et généralement plus intense et plus persistante que dans la cystite non spécifique. Entre les mictions, elle est rare dans le repos et dans le décubitus dorsal. Parfois cependant, elle éclate en accès plus ou moins

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intermittents, comme dans la colique néphrétique, ou prend une forme névralgique et provoque des crises affreuses, accompagnées de cris déchirants. Le ténesme rectal est toujours très-accusé et très-persistant, et les souffrances, augmentées par la station verticale, sont encore accrues par la pression du doigt sur le bas-fond de la vessie, et par l'introduction de la sonde.

Quand, pressé par un besoin impérieux et pénible, le malade cherche à vider sa vessie, la douleur augmente un instant : pendant l'émission, elle s'apaise et même disparaît complètement. Mais, au moment de l'expulsion des dernières gouttes, les souffrances augmentent et s'accompagnent d'une sensation acre de brûlure, de constriction du col vésical, avec des irradiations douloureuses le long du canal jusqu'au méat et du côté de l'anus. Quelquefois les patients trouvent dans la marche un calme relatif.

L'hématurie presque constante se présente dans deux conditions différentes ; tantôt au début de l'affection dont elle constitue un signe prémonitoire, comme l'hémoptysie dans le tubercule pulmonaire; tantôt dans le cours de la maladie. La première offre une véritable valeur diagnostique, la seconde offre moins d'intérêt sous ce rapport. La quantité de sang varie, mais il présente constamment une couleur rouge caractéristique. Primitive, l'hématurie est d'ordinaire spontanée ou se produit après des excès alcooliques, des fatigues dans le cours d'une uréthrite, mais ces causes ne sont jamais qu'adjuvantes ; la lésion anatomique en est seule la cause réelle et efficiente. Aussi l'écoulement sanguin ne cède pas au repos, ne diminue pas pendant la nuit, nouvel élément diagnostique qu'on ne doit pas négliger. Parfois abondante et facilement reconnue, l'hémorrhagie peut ne consister qu'en quelques gouttelettes de sang, émises à la fin de la miction. Elle est alors d'autant plus aisément méconnue, qu'elle se produit sans douleurs.

Les hématuries de la période d'état, également variables en quantité, mais fort rarement inquiétantes par leur abondance, se produisent à la fin de la miction et s'accompagnent d'une vive douleur et d'une sensation de briàlure au col de la vessie. Elles sont remarquables par leur persistance, et peuvent se renouveler pendant des mois entiers.

Avec l'abondance du sang expulsé varie l'aspect des urines. Tantôt mêlé intimement au liquide, le sang lui donne une teinte rouge brunâtre, et, par le repos, forme au fond du vase un caillot cruorique mélangé de mucus ; tantôt il se coagule en filaments jaunâtres, oii l'on distingue de petites taches d'une rougeur plus sombre.

Au début, l'urine conserve en partie sa limpidité normale, mais les altérations avancées de la muqueuse, les ulcérations étendues, s'accompagnent toujours d'une sécrétion purulente et muqueuse, et souvent de la décomposition ammoniacale du liquide. Le dépôt cependant, plus abondant que dans la cystite blennorrhagique, est moindre que dans le catarrhe vésical et la pyélo-néphrite suppurée. C'est que les lésions sont bornées au pourtour du col et que, seules, ces parties sécrètent du pus. Si, comme l'indique Guyon, on recueille dans deux vases différents le produit de la même miction et qu'on l'abondonne au repos, on constate que le pus est bien plus abondant dans la première urine expulsée. Sécrété par la muqueuse au voisinage de l'orifice interne de l'urèthre, le pus s'accumule en ce point, et les premières contractions le rejettent au dehors.

Presque toujours le muco-pus est mélangé avec un peu de sang, formant dans la masse des filaments jaunâtres et rougeâtres. Le dépôt, suivant l'exprès-

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sion de Guyon, ofire l'aspect de couches géologiques jaunes et rouges superposées.

Tapret signale l'existence fréquente d'une polyurie, qui se montre par périodes fort irrcgulières ; polyurie simple, car le liquide clair, limpide, décoloré, ne contient pas de matériaux de désorganisation, comme dans la néphrite tuberculeuse.

Un phénomène qui présente une certaine importance, c'est la douleur du col Yésical, que Dolbeau et Guyon, quand elle se montre persistante, vive, peu modifiée par un traitement rationnel, considèrent comme un signe probable de l'infdtration tuberculeuse. Le spasme de la portion musculeuse du canal, cause de rétention surtout au début, résiste parfois aux sondes de gomme ou aux bougies à boules, et peut donner l'idée d'un rétrécissement de l'urèthre ; mais, chose remarquable, il cède très-facilement aux instruments métalliques qui pénètrent dans la vessie sans aucune violence. A peine le col franchi, l'urine jaillit avec force. La vessie tout entière est presque toujours contractée, ratatinée derrière le pubis, excessivement irritable. Elle se resserre sur le bec du cathéter, dont les mouvements sont toujours très-douloureux, quand ils ne sont pas impossibles. Toute exploration cause de vives souffrances et détermine une hématurie légère, et parfois une polyurie momentanée.

Quand la capacité de la vessie permet de mouvoir en divers sens le bec du cathéter, on éprouve une sensation de dureté générale et régulière ; quelquefois on trouve une induration limitée au bas-fond vésical, plus accusée souvent de l'un des côtés, ce qui l'a fait prendre pour un corps étranger.

L'exploration doit toujours être complétée par le toucher rectal, qui permet de reconnaître l'induration du bas-fond, les inégalités, les bosselures de la prostate et des vésicules séminales ; par l'examen des testicules, des épididynies, parfois indurés, bosselés, parfois enflammés et adhérents aux téguments percés d'ouvertures lîstuleuses.

Marche. Dans la cystite tuberculeuse primitive, les symptômes peuvent s'amender, qiielquefois même disparaître momentanément sous l'influence du repos et d'un traitement convenable; mais ces rémissions ne sont jamais que temporaires, et à l'occasion de futigues, d'excès, et plus souvent sans cause apparente, on voit l'affection revenir à l'état subaigu.

La cystite secondaire présente moins d'irrégularités, sa marche est continue et les phénomènes s'aggravent peu à peu sans jamais passer à un état franchement aigu.

Diagnostic. La constatation de la cystite n'offre pas de diftîcultés, les symptômes sont assez nets pour rendre l'erreur impossible. Mais il en est autrement de la détermination de la nature du processus. Celle-ci n'est révélée tantôt que par l'envahissement des poumons, de la prostate, de l'épididyme ; tantôt que par le cachet spécial que présentent certains des symptômes ordinaires des phlegmasies vésicales chroniques.il n'y a pas de signe pathognomonique ; c'est par la considération de l'ensemble, par l'étude, le groupement des faits, le raisonnement, c'est par l'observation attentive et prolongée du malade, que l'on parvient à poser un diagnostic, plus souvent probable qu'affirmatif.

Dans la cystite chronique simple, la fréquence des mictions diminue, ainsi que la douleur par le repos au lit ; les besoins d'uriner sont plus rares la nuit que le jour, les hématuries sont tout à fait exceptionnelles et ne se prolongent jamais.

688 CYSTITE.

La prostatite tuberculeuse ne diffère guère de la cystite de même nature que par la fréijuence moindie des pertes de sang. Au reste, ces deux affections coexistent presque toujours à la période d'état de la tuberculose urinaire.

Dans l'affection calculeuse, les souffrances, les troubles de la miction, les hématuries, sont sous la dépendance des mouvements de la pierre. Tous les exercices amènent des exaceibations temporaires qui cèdent à un repos suffisant. Enfin, l'exploration directe montre mieux que tous les symptômes l'existence du corps étranger.

La bougie à boule fera reconnaître les coarctations de l'urèthre.

L'hématurie est en somme le phénomène le plus important, et Tapret a pu dire : Si chez un malade qui a pissé du sang, une ou plusieurs fois, on voit, sans cause apparente, se développer une inflammation chronique de la vessie; si le cathétérisme est douloureux, les urines parfois excessives; si malgré des périodes d'accalmie les accidents persistent et s'aggravent, on est en droit de soupçonner, presque d'affirmer la cystite tuberculeuse.

Quelles sont, en effet, les conditions de l'hémorrhagie vésicale? Dans les pays chauds, l'hématurie, d'origine parasitaire, n'est pas très-rare, mais elle ne s'accompagne pas d'une cystite chronique, douloureuse et persistante.

Les varices du col de la vessie ne s'observent guère que chez les vieillards. Dans le fongus bénin de la vessie, les urines, en même temps que des globules sanguins, charrient des filaments villeux, organisés, détachés de la tumeur. Enfin le cancer vésical détermine des douleurs plus vives, des hémorrhagies plus abondantes et rapidement une cachexie spéciale. Inutile d'insister sur les cystites blennorrhagique et cantharidienne, dont l'origine ne peut échapper à un observateur attentif.

L'état général du sujet, les lésions concomitantes de la prostate, de l'épididyme, des vésicules séminales, l'examen des poumons, fournissent au diagnostic un important appoint. Il n'est pas jusqu'au traitement lui-même, dont le résultat négatif ne vienne, après quelque temps, éveiller l'attention du chirurgien vers une influence diathésique.

Pronostic. Il doit toujours être très-réservé. Quand les lésions pulmonaires sont très-avancées, les troubles urinaires s'effacent devant la gravité de l'état général du sujet. Dans la cystite tuberculeuse primitive, la vie peut se prolonger pendant des années, sans que la santé soit notablement altérée. La diathèse reste, pour ainsi dire, cantonnée dans la vessie. La plilegmasie vésicale, sous l'influence d'un traitement convenable, peut s'améliorer au point de faire croire à une guérison complète. Malheureusement, ces périodes de calme n'ont jamais qu'une durée limitée ; à un moment donné, les accidents reparaissent plus aigus et plus graves, et la tuberculose pulmonaire, faisant invasion, vient terminer la scène, d'une façon toujours fatale.

Traitement. Il ne peut être que palliatif. Calmer les douleurs par des narcotiques (opium, belladone, chloral) en suppositoires ou en lavements ; combattre la polyurie par le tannin et le seigle ergoté ; modifier l'état des parties par des instillations de solutions fortes de nitrate d'argent (1/50 à 1/25), portées directement sur le col, tels sont nos principaux moyens d'action médicaux. Mais unebonne hygiène, les toniques (fer, quinquina, huile de morue) , les bains simples et sulfureux, l'hydrothérapie surtout par ses effets reconstituants, ont une influence plus favorable, car ils retardent l'explosion de la diathèse tuberculeuse, à laquelle, tôt ou tard, le malade finit par succomber. Si nous parcourons les

CYSTITE (bibliographie). 689

nombreuses observations réunies pur Guebliard, dans son étude sur la cystite tuberculeuse, étude qui nous a fourni presque tous les matériaux de ce chapitre, nous ne trouvons pas une seule guérison certaine, et à peine quelques succès temporaires. J. Chauvel,

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CYSTOCÈLE. Voy. Yessie.

CYSTOIDE (Tumeur, x.ûfTTu, vessie, et eWo?, forme). Tumeur en forme de kyste. On donne ce nom principalement à des tumeurs qui renferment un plus ou moins grand nombre de kystes. D.

CYSTOPTERIS, genre de Fougères établi par Bernhardi (Schrader, lieues Journal, I, S-"^ partie, p. 5 et 26, tab. 2, f. 9), appartient à la tribu des Polypodiacées et à la sous-tribu des Daralliées. Son principal caractère est un indusium membraneux, renflé en voûte, attaché par la base au-dessous des sporanges, libre dans le reste de son étendue, inséré sur la nervure secondaire d'une fronde surdécomposée. Ce genre comprend un petit nombre d'espèces appartenant aux

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régions tempérées ou montagneuses des deux mondes. La monographie en a été faite par M. Milde dans ses Filices Europœ, p. 144 et suivantes. Il n'a aucun intérêt médical. Foubkier.

CïSTOPUS {Cystopus Lév.). Genre de Champignons-Haplomycètes, du groupe des Urédinés, dont les représentants se développent dans le tissu des végétaux vivants [Entophytes) et sont essentiellement caractérisés par la présence de zoosporanges globuleux uniloculaires disposés en chapelets verticaux, portant à leurs extrémités des spores sphéroïdes trigones.

Le type du genre (C. candidus Lév. — Vredo candida Pers.) forme sur les deux faces des feuilles, sur les pétioles ou les tiges de diverses plantes (notamment des Crucifères, de plusieurs Ombellifères, telles que le persil, et de quelques Gomposées-liguliflores, comme le salsifis), des pustules blanchâtres, ovales ou arrondies, éparses ou confluentes, toujours recouvertes par l'épiderme, qui, devenu buUeux et jaunâtre, ne se rompt que tardivement à leur centre. Ainsi que l'a constitc M. de Bary, l'introduction de ce champignon parasite n'a jamais lieu autrement que par les stomates. Ed. Lefèvre.