C. Catarrhe par troubles nerveux

Pour réaliser ces conditions, Dulbet a institué une série d'expériences qui ont donné ces résultats :

A. Cathétérisme. Les injections d'air produisent un catarrhe assez intense. L'urine, trouble, contient une grande quantité de cellules épithéliales et de glo-

CYSTITE. 651

bules de pus; réaction acide. L'inilammation résulte surtout de la présence de la sonde. Les injections de liquides putréfiés donnent une accumulation de bactéries, mais l'urine reste acide. Si l'on fait une lésion à la muqueuse vési- •cale, puis une injection de bactéries, on obtient un catarrhe avec urines alcalines. Les bactéries seules n'amènent pas la fermentation. La teinture d'iode sur la surface externe de la paroi détermine un léger catarrhe sans réaction Alcaline.

B. Le rétrécissement de l'urèthre amène une forte inflammation de la muqueuse et une liyperémie de tout l'organe;^ il augmente la pression intravésicale. La rétention d'urine produit une anémie de la vessie saine ou paralysée. La paralysie vésicale s'accompagne de catarrhe, si on facilite l'écoulement de l'urine.

C. L'irritation de la moelle lombaire par un corps étranger provoque un catarrhe en rapport avec le degré d'irritation, sous l'unique influence des troubles trophiques.

L'alcalinité de l'urine paraît se produire principalement sous l'influence de la présence du sang dans la vessie. Les injections de sang dans le réservoir et les lésions de la muqueuse sont toujours suivies d'une réaction alcaline de l'urine.

Symptomatolocie. Loyer et d'autres auteurs divisent le catarrhe de la vessie en aigu et chronique, suivant la rapidité de la marche et l'acuité des symptômes. Nous croyons que ces états constituent, non des formes distinctes, mais bien des phases différentes, qu'il est bien rare de ne pas voir se succéder plusieurs fois, dans le cours de l'affection. Thompson distingue la cystite chronique simple, inflammation ordinaire, avec hyperémie plus ou moins active, sur-sensibilité, augmentation légère de sécrétion, du catarrhe vésical proprement dit, ou cystorrhée, phlegmasie souvent secondaire, avec hyperémie passive ou congestive par faiblesse locale des capillaires, légère hyperesthésie et sécrétion inordonnée de mucus mêlé à du pus en quantité variable.

La cystite simple est la condition de la plupart des cas de vessie irritable. La miction plus fi-équente s'accompagne de sécrétion de mucus ou de pus, sans signes d'acuité. Elle cesse généralement par la soustraction de la cause irritante, et la guérison est hâtée par le repos, les bains chauds, les fomentations locales, les apéritifs doux, les alcalins en quantité suffisante pour neutraliser ou à peu près l'acidité de l'urine.

Le catarrhe se caractérise par sa sécrétion, sur la nature de laquelle on a beaucoup différé. Ses caractères à l'œil nu sont bien connus. Au fond du vase, l'urine laisse déposer en quantité une matière semi-transparente tenace, visqueuse comme du blanc d'œuf. En vidant le contenu, elle adlière d'abord aux parois, bientôt se détache en masse comme une gelée et tombe au dehors subitement et lourdement. On l'a regardée comme du mucus simple, comme une sécrétion prostatique et, plus récemment, comme du pus altéré par un alcali. Aucune de ces vues n'est exacte. Sans doute, elle contient beaucoup de pus, mais, quoique très-ressemblante en apparence à du pus additionné d'alcali, elle n'v est pas identique. La muqueuse vésicale, dans ces cas, semble sécréter, comme le fait la muqueuse bronchique, beaucoup de fluide homogène sans structure contenant de nombreux corpuscules de pus, et de jeunes cellules épithéliales, mais la proportion du liquide aux corpuscules est beaucoup plus o-rande que dans le pus ordinaire. Le vieux terme, muco-pus, s'y applique peutêtre plus correctement qu'aucun autre.

652 CYSTITE.

Dans ses leçons cliniques, Thompson, tout en conservant la division de la cystite chronique en cystite simple et cystite catarrhale, insiste moins sur la nature spéciale de la sécrétion du catarrhe. La matière glaireuse lui paraît indiquer seulement la suppuration de la muqueuse vésicale et la fermentation alcaline de l'urine. C'est le carbonate d'ammoniaque, produit de l'urée décomposée, qui transforme le pus en une masse filandreuse et opaline. Le catarrhe vésical n'est donc qu'une cystite suppurée avec fermentation alcaline de l'urine; il permet d'affirmer l'ulcération et l'état granuleux de la muqueuse. Méhu, s'appuyant sur les réactions chimiques, conclut également à la non-existence du mucus dans l'urine normale ou pathologique. Gosselin décrit trois formes de cystite consécutive : la cystite simple ou muqueuse, plus souvent aiguë ou subaiguë et localisée, par une simple vue de l'esprit, au col de la vessie ; la cystite avec épaississement ou muco-purulente, et enfin la cystite purulente ou ammoniacale. Cette classitication a pour base l'état du liquide excrété.

La cystite chronique débute rarement par des accidents aigus; sa marche est insidieuse, et les troubles fonctionnels, d'abord légers, vont, ainsi que l'altération des urines, en augmentant insensiblement, jusqu'à la période d'état. Les symptômes sont locaux et généraux.

A. Symptômes locaux. Les signes locaux comprennent les troubles fonctionnels et les altérations des organes et des sécrétions.

1° Douleurs. Elles présentent une intensité excessivement variable. Au début, une sensation de pesanteur au-dessus du pubis, un peu de souffrance au commencement (Thom{)Son) et non à la fin de la miction, à moins que la prostate ne soit affectée. Lus douleurs sont passagères et de courte durée, elles se font parfois sentir surtout dans les efforts de défécation. Mais, à mesure que la maladie s'aggrave, les souffrances deviennent plus aiguës et se prolongent plus longtemps après la miction. Elles prennent alors les mêmes caractères que dans la cystite aiguë, s'accompagnent d'un ténesme vésical et rectal insupportable, et se montrent pendant les exaspérations qui accompagnent les variations de température, les temps froids et humides, les excès alcooliques et vénériens. D'après Civiale, il se produit souvent une douleur spéciale par le séjour prolongé, dans l'urèthre ou au col de la vessie, de flocons muqueux dont l'expulsion est difficile.

2° Miction. Les troubles de la miction sont constants, mais ils varient avec la cause efficiente de la phlegmasie vésicale. Les besoins d'uriner deviennent de plus en plus fréquents, à mesure que s'exalte la sensibilité morbide de la muqueuse vésicale. Chez les uns, l'obstacle apporté au cours de l'urine par un rétrécissement de l'urèthre, par une hypertrophie de la prostate, par une valvule du col, nécessite des efforts violents pour chasser avec peine quelques gouttes d'une liquide sale et bourbeux. Chez les autres, l'inertie du réservoir, la paralysie de la tunique musculeuse, conduit presque forcément à une incontinence, sans douleurs, sans excitations à la miction. Nous avons vu des femmes atteintes de vieux catarrhes ne pas uriner plus souvent que dans l'état de santé. Parfois, en dehors de la présence de calculs venant s'appliquer sur l'orifice du col, le jet du liquide est subitement interrompu par le passage dans le canal de gros flocons glaireux. Ces bouchons expulsés, la miction s'accomplit avec facilité. D'une façon générale, les mictions augmentent de fréquence, plus peut-être la nuit que le jour, et, dans les exaspérations fréquentes de la maladie, elles rendent tout repos impossible. On comprend que la rétention de l'urine puisse

CYSTITE. 655

se produire facilement dans ces conditions, et le chirurgien doit y veiller de très-près.

3" Signes physiques. Les signes fournis par l'exploration directe des organes n'offrent d'importance qu'au point de vue du diagnostic de la cause première de l'inflammation vésicale. Pendant les exacerbations, la palpation et la pression hypogastriques peuvent développer de vives souffrances ; le toucher rectal , le cathéte'risme, sont très-douloureux. Cet examen complet fera constater la vacuité ou la plénitude de la vessie, et pourra donner des indices sur l'état des parois de cet organe.

4" Etat des urines. L'examen des urines est de la plus grande importance, car les troubles du liquide sont constants. Ainsi que le fait remarquer Thompson, pour obtenir un échantillon du liquide vésical, il ne faut pas se contenter de prendre l'urine dans le vase du malade, en le faisant pisser devant soi, et moins encore se faire envoyer du liquide émis hors de sa présence. En agissant ainsi, l'urine est souillée par les sécrétions de l'urèthre et de la prostate chez l'homme, et chez la femme, plus encore, par son mélange avec les produits du vagin et de l'utérus. Il faut, ou laver le canal par le premier jet, et recueillir ensuite le liquide dans un vase ou verre à pied, ou l'aller puiser directement dans la vessie avec une sonde parfaitement nettoyée.

Déjà pendant l'émission de l'urine on peut constater que les premières parties expulsées sont en général les plus claires, pendant que les dernières se troublent, s'épaississent jusqu'à prendre l'aspect et la consistance de pus presque sans mélange.

Mercier a divisé les urines en muqueuses, puriformes et purulentes ou glaireuses, d'après la nature du dépôt qu'elles contiennent, Cette division se rapproche de celle, adoptée par Gosselin, en cystite muqueuse, muco-purulente, et purulente ou ammoniacale. Thompson ne distingue que deux formes : l'une où l'urine est simplement louche, sans dépôt glaireux ; et la seconde, plus connue sans être beaucoup plus fréquente, où l'on trouve au fond du vase un dépôt épais, mucilagineux. qui ne s'écoule pas avec l'urine, mais se détache ensuite en masse.

Quoique la nature et l'abondance de ces précipités soient en général tout à fait en rapport avec l'intensité de l'affection, il est des cas où l'on voit les urines se modifier rapidement, se montrer alternativement limpides ou trèschargées, sans que les troubles fonctionnels et les lésions anatomiques aient changé de façon apparente. Chopart prétend que pendant les exaspérations les dépôts ont une consistance moins marquée. Cette observation ne s'applique pas à tous les cas, pas plus que la diminution de quantité des matières en suspension, diminution constante cependant dans les derniers jours des malades. En somme: mucus, pus, sang, acide urique eturates, prosphates, etc., sont souvent mélangés en proportion variable, et il importe de constater leur présence.

5" Mucus. Au début de l'affection, les urines sont pâles, limpides au moment de l'émission, et pour les examiner il faut les laisser reposer pendant quelques heures, dans un vase de verre, à pied. On constate alors, dit Gosselin, un nuage grisâtre qui remonte dans le verre, à une assez grande hauteur, et qui est formé par un mucus abondant et léger ; parfois il n'y a que quelques flocons léo-ers et isolés en suspension dans le liquide. Si la maladie est ancienne et confirmée, ces mucosités sont plus abondantes et occupent parfois près de la moitié de l'urine. Mais il est bien rare alors qu'on n'y trouve pas mélangés, soit

654 CYSTITE.

du pus, soit du sang, soit plus souvent de gros cristaux d'acide urique, qur forment des points rouges disséminés, dont le microscope dévoile aisément 1» nature.

Nous empruntons à Robin les caractères physiques du mucus vésical. Trèsrare dans l'état normal, et d'abord non perceptible, il augmente de quantité dans l'inflammation et, par le repos du liquide, forme des flocons nuageux en suspension, légers et transparents, ou volumineux et grisàti^es, moins byalins^ dans le catarrhe vésical.

Après une cystite, il y a constamment une production assez abondante de ce mucus. Dans le catarrhe vésical, l'hypersécrétion est constante, mais dans ce cas il est habituellement plus ou moins coloré, rendu opalescent par la présence de leucocytes, quelquefois puriforme.

Au microscope, le liquide presque incolore montre de la mucosine, des cellules épilhéliales et des leucocytes en plus ou moins grande abondance. Dans l'urine légèrement muqueuse, les globules présentent un volume d'un tiers ou de moitié plus petit que les globules de pus. Dans l'urine fraîche, ils sont moins transparents, à contour net, brillants comme de petits globules d'argent. Parfois ils présentent une auréole transparente, parfaitement homogène, non granuleuse, à contours nets. Cette auréole double parfois leur diamètre total. De 0'"™,007 à 0'"'",009 pour le leucocyte seul, le diamèti^e atteint 0''''",OiO à 0""",0 13 avec l'auréole. Les globules se montrent isolés ou réunis par groupes de trois et plus, presque toujours avec 2 à 4 noyaux du diamètre de O'^'^'jOOl à 0'»'",005.

6° Pus et muco-pus. L'urine qui contient du pus perd sa transparence, elle est déjà trouble au moment de l'émission, et abandonne par le repos^ un dépôt gris-jaunâtre, rendu souvent visqueux par la présence de mucus, mais le liquide qui surnage ne reprend pas une limpidité parfaite, et sa transparence est troublée, suivant Picard, par de l'albumine, suivant Gosselin, par du mucus ou par des amas de vibrions. L'urine est parfois acide au moment de l'émission, même alors qu'elle contient une énorme quantité de vibrions; son odeur est fétide, mais non pas ammoniacale, elle rougit le papier bleu de tournesol. A quoi est due cette fétidité ? Probablement, d'après Gosselin, elle se produit dans la vessie même, par le contact prolongé du liquide avec la muqueuse malade.

D'après Robin, les dépôts purulents sont faciles à distinguer, parce qu'ils forment une couche blanche ou jaunâtre qui se sépare nettement du liquide placé au-dessus, et dont la surface est parfaitement plane et sans nébulosités.

Les dépôts puriformes de Mercier ne sont que des dépôts purulents presque purs, dans une urine non alcaline. Il en résulte que par l'agitation ils se mêlent facilement au liquide en lui donnant un aspect laiteux, et qu'ils n'adhèrent pas aux parois du vase.

Au microscope, en traitant la préparation par quelques gouttes d'acide acétique, on reconnaît aisément les éléments corpusculaires. Dans les urines fortement purulentes, les leucoytes sont à peu près semblables à ceux du pus phlegmoneux. Dans les urines ammoniacales, ils sont gonflés, turgescents, pâles, et présentent 1 , 2 ou o noyaux avant l'action de tout réactif. C'est dans ces conditions d'altération que le précipité se transforme plus ou moins rapidement en une masse mucoso-gélatineuse, visqueuse, fdante, adhérente aux parois du vase, les glaires des anciens.

CYSTITE. 655

Si la présence des globules purulents est facile à reconnaître, il n'en est pas de même de leur origine.

Cependant, la présence de cellules épithéliales provenant de la vessie, remplies de noyaux et renfermant parfois des leucocytes, l'existence de cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien ou de phosphate de chaux en abondance, peuvent faire soupçonner une affection vésicale.

7** Urines ammoniacales. Abandonnées pendant quelques heures à l'air libre, les urines purulentes ne tardent pas à se décomposer. D'acides elles deviennent alcalines, de putrides elles deviennent ammoniacales. Mais il arrive également que l'urine présente ces caractères de décomposition dès sa sortie de la vessie. C'est alors, avons-nous dit, qu'elle laisse ce dépôt visqueux, opaque, fortement adhérent, résultat de l'action des alcalis sur le pus, dépôt qui peut occuper jusqu'à moitié et plus de la hauteur du liquide recueilli. Boyer cite un cas où la totalité de l'urine se convertissait par refroidissement en une matière glaireuse et filante comme du blanc d'oeuf. En faisant connaître et démontrant à nouveau qu'une proportion considérable des maladies urinaires n'offre de gravité que par la résorption d'une urine décomposée, Gosselin a rappelé l'altention sur l'étude des causes et des conditions de la fermentation ammoniacale de l'urine.

Plusieurs théories ont été émises pour expliquer cette décomposition de l'urée en carbonate d'ammoniaque, qui se produit non pas seulement en dehors de l'organisme, mais dans la vessie et même dans les reins, ainsi que l'a constaté le professeur Gosselin dans la néphrite suppurative. Ayant vidé la vessie du malade, il en nettoie les parois avec soin, en y injectant à plusieurs reprises, successivement, de l'eau phéniquée tiède, changeant de sonde chaque fois, et ayant la précaution de chauffer ces instruments immédiatement avant leur introduction. Enfin, la sonde placée à demeure, l'urine s'écoule à mesure, et cette urine provenant directement des reins est déjà ammoniacale.

D'après les théories chimiques (Liebig, Golding-Bird), l'urine ne devient ammoniacale que si elle contient du mucus, du pus, du sang, matières peu stables, qui entraînent l'urée dans leur décomposition, mais ces substances elles-mêmes (Dumas) ne s'altèrent que par l'action de l'oxygène de l'air. Or, comment expliquer l'arrivée de l'air dans la vessie, et dans les parties plus profondes de l'appareil urinaire?

Musculus de Strasbourg invoque l'action d'un ferment soluble dans l'eau, et précipité par l'alcool, ferment qui existe dans les urines pendant le catarrhe de vessie.

Pasteur se croit autorisé à attribuer la fermentation ammoniacale à l'aclion d'un organisme végétal microscopique, introduit dans la vessie par les instruments du chirurgien. Les cliniciens lui répondent que l'on trouve des urines ammoniacales chez des malades qui n'ont jamais été sondés, et qu'on ne les rencontre pas chez des personnes qui, journellement, plusieurs fois, et pendant des années, s'introduisent dans la vessie des algalies qu'ils ne nettoient jamais. Ces faits sont indiscutables. Cette explication n'est donc pas acceptable pour les cas de cette nature, à moins qu'on n'invoque des conditions inconnues, comme nécessaires à la fermentation. On ne comprend guère, en effet, que les germes puissent remonter le long de l'urèthre jusque dans la vessie, puis de là gagner les reins, alors que le courant liquide tend sans cesse à les entraîner au dehors.

656 oioiiiJi.

Gubler attribue cette fermentation à l'action d'éléments organisés et figurés, versés dans l'urine par la muqueuse malade.

En somme, on peut admettre avec Gosselin que la présence du carbonate d'ammoniaque dans l'urine résulte, soit de la transformation de l'urée dans la vessie, au contact du pus et du sang, agissant comme ferments ; soit d'une sécrétion morbide, les reins séparant directement du sang le carbonate ammoniaque.

11 ne faut pas oublier que l'urée ne diffère du carbonate d'ammoniaque que par la fixation de deux équivalents d'eau.

Les conditions cliniques qui favorisent la production de ces phénomènes sont le long séjour du pus et du sang dans la vessie au contact de l'urine. Les expériences sur les animaux ayant démontré la gravité des accidents locaux et généraux, consécutifs aux injections d'une urine chargée de carbonate d'ammoniaque, il importe de bien connaître les caractères généraux des urines ammoniacales. Nous les résumons d'après les travaux de Gosselin et A. Robin.

a. Caractères physiques. Couleur jaune pâle. Si l'urine contient du sang ou du pus, teinte rouge sale ou blanc jaunâtre. Surface irisée, souvent dès l'émission.

Consistance épaisse, visqueuse, par réaction de l'ammoniaque sur le pus et le mucus en présence de la mucosine.

Transparence jamais complète; toujours troublée par la présence de leucocytes, de cristaux salins ou d'amas de vibrions.

Odeur ammoniacale parfois avec fétidité spéciale.

h. Caractères chimiques. Alcalinité constante, démontrée par l'action sur le papier de tournesol; par le dégagement de bulles gazeuses quand on verse un acide dans le liquide, par la production d'abondantes vapeurs blanches de chlorhydrate d'ammoniaque, quand on place au-dessus du vase un tube de verre trempé dans l'acide chlorhydrique.

Densité inférieure à la normale, en moyenne 1 jOl^ au lieu de 1,018 à 1,020. Urée diminuée de 2 à 6 grammes par litre, ainsi que l'acide urique.

Par l'action de la chaleur, dégagement de bulles gazeuses, puis trouble par un précipité blanc, salin, soluble dans les acides. Si ce précipité se dissout, on chauffe de nouveau, le liquide se trouble souvent encore et d'une façon persistante par la coagulation d'une petite quantité d'albumine provenant du pus ou du san"'. Sédiments toujours abondants, blanchâtres, floconneux, souvent d'aspect puriforme, laissant sur les parois du vase un dépôt assez adhérent. Ces sédiments sont formés par des cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien, des leucocytes, des globules sanguins, des cellules épithéliales, des amas de vibrions, englobés dans une masse visqueuse, résultat de l'action de l'ammoniaque sur le pus. Au microscope, cette masse présente l'aspect d'un lacis filamenteux, enserrant im nombre considérable de cristaux, parmi lesquels du phosphate et du carbonate de chaux en très-petite quantité.

Quand on soupçonne une urine d'être ammoniacale dans la vessie, il faut faire uriner le malade devant soi, dans un vase très-propre, et procéder de suite à l'examen, car les urines, acides ou neutres à l'émission, se décomposent trèsrapidement quand elles contiennent du mucus, du sang ou du pus, surtout si le vase est souillé par quelques traces de sédiment d'une urine altérée.

C'est aux urines ammoniacales et en particulier au carbonate d'ammoniaque qu'elles renferment qu'on doit rapporter certains processus inflammatoires de

CYSTITE. 057

la muqueuse vésico-uréthrale. Ainsi dans les catarrhes purulents de vessie, quand l'urine stagne, le catarrhe vésical est bien la cause première de l'état ammoniacal, mais, une fois produit, cet état entrelient la cystite pour son compte et l'aggrave le plus souvent.

8° Sang. Quand le sang est très-abondant, il donne à l'urine une teinte rouge caractéristique. Il forme au fond du vase un dépôt de couleur rouge vif quand le liquide est alcalin, de coloration brunâtre, si le liquide est aoide. Plus souvent, le sang est mélangé au mucus, au pus, aux sédiments salins, et leur donne une teinte variable avec sa quantité. Parfois il forme de petits filaments, des caillots allongés, des taches rouges fort ressemblantes à certains amas de gros cristaux d'acide urique. Le microscope permet de constater la présence des globules rouges, mais ceux-ci, souvent déchiquetés, déformés, ne se conservent que peu de temps dans les urines fortement ammoniacales.

9" Sédiments salins. Us sont constants dans la cystite chronique avancée, et, lorsque les urines sont ammoniacales, on les trouve très-abondants et principalement formés par du phosphate ammoniaco-magnésien. Ce sel insoluble peut se déposer sur les parois de la vessie, qu'il recouvre de concrétions plus ou moins adhérentes ; il peut donner naissance à des calculs de dimensions variables, et envelopper d'une croûte souvent fort épaisse les corps étrangers introduits dans la vessie. Après la taille, après la lithotritie, dans les vessies chroniquement enflammées, il devient l'origine de concrétions nouvelles.

Ces amas salins se reconnaissent parfois à l'œil nu, dans les dépôts purulents, sous forme de taches blanc grisâtre; mais le plus souvent la distinction n'est pas possible sans l'examen microscopique ou l'analyse chimique. Chez une femme d'une quarantaine d'années, qui depuis fort longtemps souffrait d'un catarrhe vésical, le dépôt très-abondant laissé par les urines, et que j'avais pris pour du muco-pus, se montra formé tout entier de phosphates, à l'exclusion de tout élément figuré organisé. Pour distinguer les dépôts purulents des précipités de phosphates et d'urates (Lionel Beale), on verse le liquide clair qui surnage et l'on prend une petite quantité de la matière déposée dans un verre à réaction. On ajoute une quantité de solution de potasse égale à la moitié du dépôt : alors 1" il n'y a pas de changement; le dépôt consiste entièrement en phosphatiis ; 2° le mélange devient transparent, très-filant et visqueux, il ne se laisse plus répandre en gouttes, c'est du pus; o" le mélange devient transparent, mais non visqueux; il est composé d'urates de soude et d'ammoniaque en forte proportion; ¥ si le mélange devient gélatiniforme sans être transparent, il est probablement formé d'un mélange de phosphates et de pus.

Nous n'avons pas à insister sur les caractères microscopiques qui servent à reconnaiti'e la nature des dépôts salins, ainsi que les éléments organisés. On en trouvera la description à l'article Urine et dans tous les traités spéciaux.

B. Symptômes généraux. Dans la première période de la cystite chronique, les accidents locaux sont légers, et la santé générale ne souffre pas sensiblement. Mais à mesure que la maladie s'aggrave, que les douleurs deviennent plus vives les besoins d'uriner plus fréquents, les urines troubles, décomposées, fétides, chargées d'un abondant dépôt, les symptômes généraux s'accentuent. Ce n'est d'abord qu'une fatigue, de l'anorexie, du dépérissement, résultat des insomnies et des souffrances. La faiblesse augmente avec la quantité du mucus et du pus excrétés, quantité parfois énorme. Barlhez parle de 15 livres en 36 heures chez un de ses malades. La perte de mucus glaireux, d'après Chopart. n'altère

DlCT. ENC. XXIV. 4

658 CYSTITE.

pas autant les forces du corps que la sécrétion du pus, elle amène moins de marasme, et ne s'accompagne ni de fièvre lente, ni de douleurs continues, mais elle expose à plus d'incommodités dans l'excrétion et rend souvent le cathétérisme nécessaire.

Lorsque l'affection passe à l'état aigu, la fièvre, souvent violente, accompagne ces exacerbations.

Mais les accidents généraux : frissons, sueurs, anorexie, diarrhée, etc., se montrent surtout dans la cystite ammoniacale. Dans la cystite muco-purulente (Gosselin), l'absence de fièvre tient probablement à ce que la muqueuse n'est pas ulcérée, à ce que les reins ne sont pas affectés. La décomposition de l'urine, la pénétration du carbonate d'ammoniaque dans l'économie, malheureusement favorisées par la destruction de l'épilhélium vésical, déterminent des accidents fébriles, d'abord intermittents, puis continus, et très-souvent une terminaison funeste.

La pyélo-néphrite suppurée, quand elle vient compliquer la cystite, s'accompagne rapidement de symptômes urémiques ordinairement mortels.

Marche. Rien de plus variable que la marche du catarrhe vésical. D'après Boyer le catarrhe aigu dure de trente et un à quarante jours, il cesse peu à peu ou passe à l'état chronique ; souvent on constate des sueurs très-abondantes au moment de la résolution, mais après la guérison les urines deviennent souvent troubles et glaireuses par les temps froids et humides, sans autre dérangement de la santé.

Le catarrhe chronique, à début lent et insidieux, affecte ordinairement une marche pour ainsi dire intermittente. Il en est surtout ainsi dans la cystite d'origine essentielle. En de certains moments les symptômes s'apaisent, le mucus ou le niuco-pus sont sécrétés en bien moindre abondance, la guérison semble prochaine, puis des écarts de régime, un refroidissement subit, sont suivis de phénomènes aigus. Les voyages longs et pénibles, les excès de boisson, sont à craindre, surtout chez les vieillards. La rétention d'urine en est souvent la conséquence, et l'usage de la sonde aggrave rapidement les accidents.

Symptomatique d'un obstacle au cours de l'urine, la cystite chronique ne peut céder qu'après la disparition de la cause. Ducamp fait remarquer que la dilatation employée pour combattre les rétrécissements de l'urèthre n'améliore l'état des urines que si les lésions de la vessie ne sont pas trop anciennes et trop profondes. Il en est de même pour les valvules du col, pour les calculs. L'incision ou l'excision pour les premières, l'extraction pour les seconds, ne sauraient toujours modifier complètement les altérations anatomiques des tuniques vésicales. L'hypertrophie prostatique, rebelle à tous nos moyens thérapeutiques, laisse encore moins d'espoir d'une guérison.

Nous pouvons donc dire que la cystite chronique est une maladie des plus tenaces, d'une durée toujours très-longue, pouvant persister pendant toute la vie. Les complications rénales, lorsqu'elles éclatent, conduisent assez rapidement à une terminaison fatale.

Diagnostic. La fréquence inaccoutumée des mictions et la douleur qui les accompagne ; l'altération des urines par les dépôts de mucus, de pus, de sang, de cristaux phosphatiques ; leur décomposition ammoniacale, sont les signes ordinaires de la cystite chronique.

La cystalgie ou la névralgie du col vésical, niée à tort par Mercier, se présente surtout dans l'âge mùr, elle n'est jamais continue. Les troubles fonction-

-nels très-accusés qu'elle détermine, et qui sont ceux de la cystite aiguë, cessent parfois complètement pour reparaître plus tard, et ces crises sont séparées par une période de repos. De plus, les urines, dans lacystalgie, n'abandonnent pas ces dépôts de mucus, de pus, de sang, etc., qui ne manquent jamais complètement dans l'inflammation de la muqueuse vésicale.

Mais ces dépôts qu'abandonnent les urines: le pus et le sang, les sédiments salins, peuvent venir de toutes les parties des organes urinaires, soit en deçà, soit au delà de la vessie.

A. Paré avait déjà cherché par l'observation à en déceler l'origine. « Si le pus, dit-il, vient de la vessie ulcérée, il sera meslé et jette avec l'urine, mais à la fm, après avoir pissé, il est jette dans l'urine, et si sera fétide: d'autant qu'il sort d'une partie membraneuse, et si on y trouve des petites escailles furfureuses, la vessie sera rogneuse. Pareillement, quand on voit un sédiment ou lie espaisse et visqueuse, comme mucilage et blanc d'œuf meslé avec l'urine, et que promptement il aille au fond, cela montre qu'il a sa génération en la vessie; et telle chose se fait ordinairement par une pierre qui sera en la vessie » (XYll*^ liv., chap. Li).

Parlant des ulcères en la vessie et des signes d'iceux (chap, lvi, XVll" liv.), il ajoute: « L'ulcère de la vessie peut estre fait au profond et capacité d'icelle, pareillement en son col. Les signes que l'ulcère est en la vessie, c'est que le patient sent perpétuelle douleur au profond du pénil ; et si l'ulcère est au col, le patient ne sent que peu de douleur, si ce n'est alors qu'il pisse, et un peu après avoir pissé, comme nous dirons es chaudes-pisses. La sanie qui sort de l'ulcère de la vessie est fort fétide, et aussi qu'en la jcttaut la verge le plus souvent se roidit, à cause de la douleur qu'elle fait passant par la voie de l'urine. Outre plus on voit dedans l'urine de petites peaux blanches et déliées et non rouges un peu souvent. Et voit-on icelle sanie estre à la fm jettée après l'urine, ■et non tant mesléc avec l'urine, comme lorsqu'elle vient des parties supérieures. » Mais Paré croyait que le pus expulsé avec l'urine peut venir des parties éloignées, par métastase, et ce, le plus souvent.

Nous avons dit que pour obtenir un liquide non souillé par les sécrétions de l'urèthre il était nécessaire de faire uriner le malade devant soi et de mettre à part le premier jet destiné à balayer le canal. L'examen ne doit porter que sur le liquide expulsé plus tard. Chez la femme, le plus sûr est d'aller puiser directement le liquide dans la vessie.

Les lésions des reins, des bassinets et des uretères, s'accompagnent également, dans nombre de cas, d'une sécrétion purulente, parfois très-abondante, qui, chassée avec les urines, peut être confondue avec la suppuration de la vessie. La pyélite et la pyélonéphrite se reconnaissent parfois aux douleurs spontanées ou provoquées de la région rénale, mais ce signe n'a rien de certain.

Duval et Lereboullet assignent aux urines troubles par sécrétion de la vessie ou des i-eins et du bassinet les caractères distinctifs suivants :

SÉCRÉTIONS VÉSICALES.