Dictionnaire encyclopedique des sciences medicales v.25
CYSTOSPORÉs. Dans sa classification des Champignons, basée sur la structure des organes reproducteurs, M. Léveillé a réuni sous le nom de Cyslospores tous les Champignons inférieurs dont « les réceptacles sont floconneux, cloisonnés, simples ou rameux, et les spores continues, renfermées dans un sporange terminal, membraneux, muni ou non d'une columelle centrale. »
Ce groupe, qui comprend notamment les genres: Crateromyces Cord., Ascophora Tod., Mucor Link., Hydrophora Toc!., Pilobolus Tod., etc., correspond, en partie, à la famille des Mucorinées {voy. ce mot). Ed. Lefèvre.
CTfSTOTOMES. Cystotomus, de xùo-tyj, vessie, et reweiv, couper. Allemand, Steinmesser ; anglais, kystotom; italien et espagnol, cisiotomo. Nom générique d'un grand nombre d'instruments destinés dans l'opération de la taille à inciser la vessie et surtout le col vésical. Ces instruments sont parfois désignés sous le nom de cystitomes. Thompson, dans son traité pratique, divise les instruments de section de la prostate en deux types : 1° ceux qui, terminés par un bouton glissant dans la rainure du cathéter, sont incapables de léser les parties voisines, s'ils viennent à abandonner le conducteur; 2° ceux qui sont munis de lames d'une largeur calculée, dans le but de faire constamment des sections de grandeur exactement déterminée. Cette classification est fort arbitraire, et le spécialiïle anglais ne tarde pas à l'abandonner.
La division la plus rationnelle sépare les cyslolomes en deux grandes classes : i° ceux qui coupent les tissus de dehors en dedans, par pression; 2° ceux qui sectionnent les parties de dedans en dehors, par traction. Quelques-uns peuvent être employés des deux façons, à la volonté de l'opérateur.
Inciser la prostate dans une étendue déterminée, dans une direction précise, sans s'exposer à dépasser ses limites, ménager les vaisseaux et les organes voisina, proportionner exactement l'ouverture de la vessie aux dimensions du calcul, c'est pour remplir ces conditions multiples que les inventeurs se sont donné
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libre carrière et ont encombré l'arsenal de la chirurgie d'une multitude d'instruments, la plupart oubliés aujourd'hui. Les tailles hypogastrique et rectale, les tailles chez la femme, ont donné naissance à bien moins de productions de ce
genre.
A. Cystotoîïies coupant de dehors en dedans. Le plus simple et le premier mis en usage est le bistouri commun, dont la forme et les dimensions ont subi bien des modifications depuis les temps anciens. C'est au bistouri qu'avaient recours les Hindous, les Égyptiens, les Grecs, les contemporains et les successeurs de Celse, pour mettre à jour le calcul poussé au périnée. Quand la taille avec dilatation, la méthode de Marianus, succéda dans nos pays au petit appareil, l'incision des parties ne dépassant guère la région spongieuse de l'urèthre, une simple lancette à deux tranchants recouverte par une bandelette de linge jusqu'à quatre et cinq lignes de sa pointe suffit à la pratiquer. Jean-Louis Petit, dans son traité des maladies cliirurgicales, figure trois de ces lithotomes, l'un ancien à lame arrondie à son extrémité, les autres à lame pointue.
A mesure que l'on sentit l'utilité de prolonger l'incision vers le col de la vessie, on allongea la pointe de la lancette de Mariano et des Collot, on diminua la largeur de la lame. Il est douteux cependant qu'avec un tel instrument et malgré son coup de maître Maréchal divisât la prostate dans toute sa longueur et atteignît le col vésical, comme il se l'imaginait. C'est également avec le couteau qu'opérait Frère Jacques quand, avec la hardiesse que donne l'ignorance du danger, il plongeait son instrument jusqu'au cathéter arrondi, non cannelé, et pénétrait dans la vessie. Après lui Cheselden, modifiant avantageusement la taille latéralisée, pratiquait l'incision des parties profondes avec un petit scalpel, un peu plus couibé sur son tranchant, près de sa pointe, que l'instrument, convexe d'un côté seulement, qui lui servait pour arriver jusqu'au conducteur uréthral.
Le bistouri de Cheselden, plus ou moins modifié, est encore adopté par beaucoup d'opérateurs, surtout en Angleterre, pour sectionner la prostate et le col vésical, soit de dedans en dehors, soit de dehors en dedans.
Le rasoir à double tranchant de Franco rentre aussi dans cette classe.
Comme type des cystotomes agissant du dehors vers la profondeur, nous citerons les gorgerets tranchants. Ces instruments font dans les parties une section proportionnée à la largeur de leur lame.
Le gorgeret de Ilawkins est formé par une lame insérée à angle obtus sur un petit manche. Concave dans sa largeur, cette lame présente deux bords, l'un mousse, l'autre tranchant, qui se réunissent du coté du bord mousse en un point occupé par un petit bouton arrondi. Le bord mousse est légèrement convexe, le bord tranchant incliné en forme d'angle obtus.
CUiie plaça le bouton conducteur à l'extrémité du bord mousse, qui n'offre plus de courbure, il donna à l'extrémité de la lame tranchante une obliquité plus grande pour mieux assurer son action. Ces modifications se retrouvent dans le gorgeret de Desault.
Dorsey se servait d'un gorgeret complètement mousse à son extrémité terminale, pendant qu'Abernethy donnait une forme en dos d'âne à la lame coupante de son instrument.
Repoussant à la fois, et la grande courbure de Hawkins et les lames horizontales, larges, presque plates, de Desault, Cruikshank, etc. , Scarpa modifie de nouveau le gorgeret. Son instrument n'a que quatre lignes de largeur et deux de profondeur, sa largeur diminue insensiblement vers l'extrémité de l'instrument. Le
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bord tranchant est un véritable bistouri, droit près de sa pointe, mais il se relève graduellement et devient convexe au-dessus du niveau du cathéter, de sorte que dans sa plus grande convexité il a six lignes de largeur. En outre, l'inclinaison de la lame tranchante sur l'axe longitudinal du conducteur est telle, qu'elle forme un angle de soixante-neuf degrés, c'est-iVdire qu'elle est la même que celle du côté gauclie de la prostate sur l'axe longitudinal du col de l'urèthre.
Blicke a fait disposer le bouton du gorgeret de telle façon qu'il ne peut quitter la rainure du conducteur qu'en arrivant à son bec. Keith, d'Aberdeen, se sert ■d'un gorgeret spécial, large de vingt-deux à vingt-huit millimètres. Son bord, primitivement affilé, est ensuite émoussé à la lime, de sorte qu'il peut diviser la prostate, mais non les parois de la vessie. Ce chirurgien ne l'emploie, au reste, ■que pour agrandir l'incision faite par le bistouri boutonné.
Analogues aux gorgerets dans leur mode d'action sont les couteaux à large lame, qui coupent forcément les parties de la superficie vers la profondeur.
J. Hunier employait un couteau à lame courte, convexe, inclinée sur le manche ; B. Brodie un bistouri boutonné, terminé par une sorte de pointe mousse destinée à s'engager dans la cannelure du conducteur. Le bistouri de fLangenbeck est muni d'un ressort qui le transforme à volonté d'instrument pointu en instrument boutonné. Smith, de Leeds, se sert de couteaux boutonnés dont la lame présente quatre largeurs différentes, pour suffire à tous les cas.
Comme on avait fait des gorgerets tranchants simples, on en a construit de doubles pour la taille bilatérale. Tels sont les cystotomes doubles de Scarpa, de Béclard, de A. Cooper, qui ne méritent qu'une simple mention.
Les rondackes de Ledran étaient des lames plates, à tranchant arrondi, de largeur variable, quatre, six et neuf lignes, destinées à couper, en pénétrant dans la vessie, la prostate et le col vésical. Deschamps propose de leur donner un peu plus de largeur et surtout d'émousser leur pointe, pour ne pas s'exposer à blesser la vessie.
Lecat invente en 1742 son gorgeret-cystitome, fendu dans toute sa longueur en deux parties réunies par une charnière, pour servir de dilatatoire par leur écartement. Un des côtés porte un bistouri lithotome qui fait une incision, variable avec la saillie de la lame.
Plus tard, le chirurgien de Bouen se sert d'un gorgeret non brisé, sur le dos -duquel est adaptée la lame tranchante. 11 l'abandonne pour le bistouri, le reiprend ensuite, le redresse, puis le recourbe à nouveau. Il en termine le bec par un bouton transversal qui s'engage dans la rainure du cathéter, dont les bords inclinés l'un vers l'autre, galerie rabattue, embrassent le bouton. Enfin, plus tard, il supprime ce bouton. /
Laumonier, de Rouen (1786), ajoute au gorgeret-cystitome une tige latérale placée au-dessus de la rainure et terminée par une lame angulaire, tranchante et piquante, qu'on fait saillir avec un bouton entre les parties latérales du bec, pour inciser l'urèthre et conduire sûrement dans la rainure du conducteur la pointe du cystotome.
Bromfield propose deux gorgei'ets, dont l'un, mousse, sert de conducteur au second, muni d'un bord tranchant.
Nous ne pouvons que signaler la lame tranchante, convexe, à pointe aiguë, que Pouteau glissait dans la cannelure de son directeur; les cystotomes de Dupuy (1756), de Duvergier, de Massoti, de Chabrol ; le cathéter-lithotome de Daimée, ainsi que la tenette-lithotome de Moreau, de Bar-Ie-Duc. On trouvera dans le traité
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de la taille de Deschamps la description de tous ces instruments, depuis longtemps oubliés.
Pour la taille uréthrale de la femme, Louis (1746) emjdoie un conducteur à plaque extérieure, fendu dans sa longueur pour laisser passer une lame tranchante, saillante des deux côtés, et portant deux plaques entre lesquelles la lame est cache'e. L'incision des tissus se fait de dehors en dedans.
Leblanc supprime un des côtés de l'instrument. Hoin, de Dijon, se sert d'un dilatatoire-lithotome composé de deux pièces s'écartant à volonté pour dilater l'urèthre, et d'une lame glissant dans une galerie rabattue, creusée le long de la première pièce. L'incision se fait à volonté, avant ou après la dilatation.
Plus près de nous, Civiale, pour la taille bilatérale, proposait d'adapter au cathéter un lame triangulaire à double tranchant , sorte de gorgcret aplati qu'on enfonce transversalement dans le périnée, guidé par la rainure du conducteur. Pénétrant directement jusque dans la vessie, l'opération serait ainsi terminée d'un seul coup.
Depuis quelques années, on a songé à pratiquer la taille avec le thermocautère, mais les résultats obtenus par Mallez, et les expériences de Th. Anger, seront mieux appréciés à propos de la cystotomie.
B. Cystotomes coupant de dedans en dehors. Le bistouri simple ou boutonné, à lame longue et étroite, peut être employé dans ce but. Conduit jusque dans la vessie, il coupe les tissus en sortant au lieu de les diviser en entrant. Thompson, qui fait habituellement la section de dehors en dedans, reconnaît la sécurité plus grande que donne une lame mousse à l'extrémité.
Son bistouri ordinaire, à manche fixe, à lame légèrement convexe, doit mesurer pour un adulte de dix-neuf à vingt centimètres, dont huit à dix pour la lame, tranchante dans une étendue de vingt-cinq millimèti'es environ.
Le bistouri boutonné est de même forme ; sa lame^ longue de dix centimètres, dont trente-cinq millin}ètres pour le tranchant, doit se terminer par une extrémité mousse pouvant glisser aisément dans la cannelure du cathéter.
Le bistouri boutonné de Blizard, très employé en Angleterre, présente une lame longue, étroite, de largeur uniforme, et qui se termine par une sorte d'onglet, très-bien disposé pour suivre la rainure du cathéter.
Sharp, Moreau, Sabatier, incisaient avec le lithotome pointu ou le simple bistouri, de dedans en dehors, le col et la prostate.
Lecat, avant l'invention de son gorgeret-cystitome, se servait d'un véritable petit couteau, très-épais, à tranchant convexe, à dos concave et cannelé, pour diviser les parties profondes.
C'est en 1748, sous le voile de l'anonyme, que Frère Côme fit paraître dans le journal de Verdun la description de son litliotorae caché. Ce n'était point une invention, mais une imitation du bistouri ou attrape-nigaud de Bienaise, corrigé par Thibault. Le nouveau de l'instrument était que la lame, sortie de sa gaine, incisait le col et la prostate en sortant de la vessie, à l'inverse de tous les cystotomes employés jusqu'alors. Le lithotome caché ne fut pas admis sans conteste, et Deschamps rapporte longuement l'histoire de cette guerre ouverte entre Lecat et Frère Côme, qui dura plusieurs années, et ne se termina que sous les railleries du public. En vain l'Académie de chirurgie, par la bouche de Louis, avait jugé très-défavorablement le lilhotome caché ; ses succès, dit l'historien de la taille, allèrent toujours en croissant.
Caqué donne une pointe mousse à la lame de l'instiument. Lecat, son détrac-
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teur trop partial, propose de la terminer par une olive. Cette suppression de la pointe acérée du lithotonie, quoique repoussée par Frère Côme, n'avait que des avantages ; elle est restée dans la pratique.
En dehors de la modification apportée par Charrière au manche de l'instrument, pour simplifier et graduer avec plus de précision le degré de l'ouverture ■de la lame tranchante, le lilhotome caché est resté tel à peu pits que Frère Côme nous l'avait laissé. 11 se compose de trois pièces principales : une gaine métallique lisse, arrondie, de petit diamètre, l'enêtrée dans presque toute sa longueur, légèrement recourbée, pour s'adapter à la configuration de l'urèthre, aplatie et amincie à son bec, qui doit glisser dans la cannelure du cathéter. La fenêtre ou la gouttière est ouverte du coté de la convexité. Un manche solide, à pans légers, à surface rugueuse pour être mieux en main, supporte la gaîne. Dans la game est cachée la lame, longue, solide, terminée par un petit bouton ; aplatie, ou simplement émoussée à son extrémité vésicale; légèrement courbe comme la tige qui la renferme, et coupante dans presque toute la longueur de son bord convexe. Mobile autour d'une charnière, elle se continue du côté du manche par une plaque métallique plus large et plus épaisse qui sert à lui imprimer des mouvements. Au repos, la lame coupante est cachée dans la gaîne, et sa plaque manuelle est tenue éloignée par un ressort du manche du lithotome. En pressant sur la plaque, on la rapproche du manche, en même temps la lame sort de sa gauie et fait saillie au dehors. Le rapprochement de la plaque est limité par un bouton, mobile sur une tige graduée et indiquant en millimètres le degré d'ouverture de Finstrument. Pour faire rentrer la lame, il suffit de cesser toute pression sur sa plaque manuelle : le ressort la ramène dans sa gaîne.
Thomas, pour la taille latérale, se servait d'un lithotome caché analogue à celui de Fi'ère Côme, mais plus court, à tige droite et dont l'extrémité de la gaîne était surmontée par une pointe en fer de lance. Sur le dos de l'instrument pouvait s'adapter un petit gorgeret.
Pour faciliter l'entrée du lithotome caché dans la cannelure du cathéter, Leroy d'Etiolles (1857) a proposé les modifications suivantes :
1° Loger dans la crête du lithotome une petite lame qui incise l'urèthre et rentre dans la gaîne pendant que le bout de l'instrument glisse dans la cannelure du conducteur et pénètre dans la vessie ;
2° Creuser sur l'embout ou la crête du lithotome une fente ou r^inure profonde destinée à servir de conducteur. Le chirurgien, après avoir uicisé l'urèthre sur la cannelure du cathéter, passe dans la main gauche le bistouri dont il maintient la pointe appuyée au fond de la rainure ; il saisit de la droite le lithotome, et engage dans la fente terminale le tranchant du bistouri qui le conduit sûrement dans la cannelure du cathéter. Cette modification, comme tant d'autres, est bientôt tombée dans l'oubli.
Quand Dupuytren, eu 1824, remit en honneur, pour ne pas dire plus, la taille bilatérale, Charrière, sur ses indications, construisit un lithotome double destiné à sectionner du même coup les diamètres obliques postérieurs de la prostate. Comme on disputait au gr;md chirurgien la priorité de l'opération, on fouilla les musées et les bibliothèques pour y trouver le cystotome à double lame. U suffit de jeter un coup d'oeil sur les planches de Franco pour voir que ses tenailles incisives, dont au reste il ne se servit jamais, ne sont que le lithotome double, moins parfait et à lames droites. Sédillot l'a retrouvé dans Jean de Gerssdorf (1517). Il est également gravé dans la chirurgie de Tagault (1545),
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et dans la chirurgie de Guy de Chauliac, comme instrument destiné au débridement des plaies. Encore ce dernier ne s'en donne pas comme l'inventeur, et semble l'avoir pris dans Avicenne. Mais il faut remonter bien plus loin de nous, si l'on en croit Tillaux, pour trouver l'origine de ce bistouri caché à double lame. « M. Mathieu, dit-il, nous a montré un lithotome rigoureusement semblable à celui dont nous parlons, attribué à Franco. 11 proviendrait des fouilles de Pompeï. Cette origine, cette identité, avec les dessins d'Heister, Lecat, etc., nous paraissent inexplicables. »
Fleurant, de Lyon, appliqua le lithotome double à la section de l'urèthre et du col vésical chez la femme, en remplaçant par un ressort la vis qui agissait sur les lames.
Nélaton, pour diminuer le volume de l'instrument, a fait supprimer les trois quarts de la partie postérieure de la gaine. Les lames sont parfaitement protégées et plus fortes.
Le lithotome double de Charricre se compose essentiellement d'une gaîne métallique aplatie, légèrement courbée, terminée par une pointe mousse à son extrémité vésicale, et montée sur un manche solide. Dans cette gaîne sont cachées deux lames tranchantes sur leur bord concave,. courbées dans leur longueur comme la tige fenètrée qui les renferme; lames qu'on fait saillir en pressant sur un levier mobile adapté à l'instrument et placé près de son manche dont un ressort le tient écarté. Un bouton mobile permet de déterminer et de limiter avec précision la saillie de ces lames disposées de façon à prendre la direction des rayons obliques postérieurs de la prostate.
Si l'on en croit Bégin, le lithotome de Dupuytren produit seulement une incision légèrement inclinée en bas, qui attaque la prostate au-dessous de son diamètre transversal. L'instrument de Lasserre, dont les lames écartées s'abaissent en tournant sur elles-mêmes et font succéder une double incision en bas et en dehors à la division transversale d'abord exécutée, accomplit réellement une double taille latéralisée. Aussi expose-t-il bien plus aux hémorrhagies et aux lésions du rectum.
Beaucoup de chirurgiens préfèrent les incisions transversales de la prostate aux sections obliques de Dupuytren. Aussi adoptent-ils des lithotomes droits dont les lames s'ouvrent horizontalement ; tel est celui de Giviale, toujours préférable chez les enfants. Tel est aussi le cystotome double d'Amussat, sorte de grands ciseaux, tranchants sur leurs boi'ds externes et n'ayant qu'un écartement limité.
Dans ses études sur le degré d'ouverture donné par les sections diverses de la prostate, Senn cherche à montrer que le passage le plus large est donné par la section combinée d'un des diamètres transverses et du diamètre oblique postérieur du côté opposé. Suivant ces indications, Dolbeau a fait construire un lithotome double peu utilisé.
Enfin, quand Vidal de Cassis imagina la taille quadrilatérale, Colombat inventa un lithotome à quatre lames qu'il eût été difficile de manœuvrer sur le vivant.
Mode d'action. Conduits d'avant en arrière dans la rainure du cathéter, les instruments du premier genre poussent devant eux les parties molles et, quelque acéré que soit leur tranchant, exposent à une section incomplète, au refoulement et à la déchirure des tissus.
Au contraire, les lithotomes du second type, d'abord portés dans la vessie,.
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agissent par traction sur les tissus mous, et exposent bien moins à des déchirures et à des décollements. Adoptés depuis longtemps en France, et d'une façon presque exclusive, ils nous semblent à tous égards préférables.
La fameuse phrase de John Bell : « Le gorgeret glisse ! fous les chirurgiens de l'Europe le confessent, » n'a pas peu contribué à discréditer l'emploi de cet instrument. Sans doute, le gorgeret modiiié ne glisse pas plus que le bistouri, et nombre d'opérateurs anglais, Cline, Green, Crichton, lui ont dû de nombreux succès ; mais son emploi est délicat, sa lame dévie facilement de la direction voulue, on ne sait jamais au juste jusqu'à quel point le col vcsical est divisé, et quelle sera la largeur du canal obtenu.
Restent donc en présence les bistouris" simples ou boutonnés et les lithotomes cachés. Pour le bistouri, de quelque façon qu'on l'emploie, l'incision profonde varie avec l'angle que forme sa lame avec la rainure du cathéter. Thompson emploie le bistouri pointu et le pousse avec assurance le long de la rainure jusque dans la vessie, l'inclinant sur le conducteur, suivant la largeur qu'il veut donner à la section prostatique. Sans doute, entre des mains habiles, cette manœuvre séduit par sa grande simplicité. Mais à combien de dangers n'exposet-elle pas? La pointe du bistouri peut sortir de la cannelure et s'égarer dans les tissus ; la direction du tranchant, son inclinaison sur le cathéter, varient avec la fixité de la main. Le bistouri boutonné est plus sûr, principalement si on le fait agir de dedans en dehors, mais avec lui comme avec le couteau pointu on ne sait jamais que très-imparfaitement jusqu'à quel point sont divisées les parties profondes, et la moindre échappée expose à des accidents. Un reproche plus sérieux encore, c'est la forme du canal obtenu. A moins que, quittant la rainure du cathéter en même temps qu'il élève la main droite, le chirurgien n'abaisse l'extrémité vésicale de l'instrument pour attaquer le col et la prostate, l'incision obtenue est constamment triangulaire, à base périnéale et sommet prostatique. Ce n'est pas un trajet cylindrique égal en toutes ses parties, mais un canal inégal et irrégulier, plus large là où les tissus se prêtent plus facilement à la distension.
Malgré les hautes autorités chirurgicales qui se sont prononcées en faveur de la taille au bistouri, nous préférons, et non sans raisons, le lithotome caché. Sans doute, les incisions ainsi faites sont loin d'avoir exactement la profondeur indiquée par la règle graduée. Reliquet insiste avec beaucoup de raison sur ce point. Quand la prostate est dure et grosse, une incision profonde ne donne rien , ou du moins pas plus qu'une petite, les deux lèvres de la plaie restant appliquées l'une contre l'autre. Si on écarte ces lèvres, le tissu prostatique se déchire avec la plus grande facilité. Quand il n'y a pas de prostate, une incision faite avec une lame peu saillante donne relativement un trajet bien plus large. Cette remarque est très-juste, mais n'en est-il pas de même avec les autres instruments ? Ce qui fait la sécurité relative du lithotome caché, c'est que l'opérateur n'a pas à redouter de donner à son incision, sans le vouloir, des dimensions trop considérables. II est toujours aisé de venir en aide par des débridements multiples, successifs, peu profends et non dangereux, à une première section qui paraît insuffisante.
3Iais le grand avantage du lithotome caché est qu'il donne à l'incision du col et de la prostate une étendue en rapport avec la largeur de la plaie extérieure. Au lieu du canal triangulaire, à base périnéale et à sommet vésical, dont nous donnions tout à l'heure les inconvénients, on obtient, par son emploi régulier,.
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un trajet dont la largeur est en rapport avec la dilatabilité des tissus où il est
creuse.
Pour la bibliographie et la manœuvre instrumentale, nous renvoyons le lecture à l'article Cystotomie, où ces détails seront mieux placés.
J. ClIAUVEL.
CISTOTOMIE. Cystotomie, de -/.oo-r/j, vessie, et rlaveiv, couper. Section, division de la vessie. Synonymes : kystitomie, kystéotomie, lilhotomie, taille, opération de la pierre; anglais, c^sfotomm; italien et espagnol, cistotomia; allemand, Steinsclmitt.
Malgré son acception précise, le terme cystotomie n'est qu'assez rarement appliqué, dans les ouvrages modernes de chirurgie, à l'opération de la pierre dans la vessie. Les mots lilhotomie et taille, ce dernier surtout, sont bien plus en usage. Nous cherchons en vain les motifs de celte préférence.
L'expression lilhotomie, ainsi que le fait très-justement lemarquer Daremberg, devrait être rejetée, car elle ne donne pas une idée juste de l'opération à laquelle on l'applique. On ne fend pas la pierre aujourd'hui, comme le faisait Âmmonius d'Alexandrie, quand elle est trop grosse pour sortir par l'incision de la vessie ; on ne la coupe pas, on la brise. Les tentatives récentes du professeur F. Guyon pour sectionner nettement les calculs avec la chaîne de l'écraseur constituent bien la lilhotomie, mais cette section n'est jamais qu'un des temps d'une opération dont la partie principale est l'ouverture de la vessie. Tailler, c'est tout simplement couper, sectionner, diviser. Au moins seraitil bon d'ajouter au mot taille un qualificatif, indispensable pour indiquer les parties intéressées. Le vague de l'expression a peut-être fait sa fortune, et de longtemps encore elle servira dans le public et dans les livres scientifiques pour désigner l'opération de la pierre. Peut-être faut-il, en grande partie, attribuer l'usage prépondérant de ce mot à l'importance plus grande qu'ont acquise de nos jours les incisions périnéales uréthro-prostatiques. La section de la vessie porte exclusivement sur le col de l'organe et parfois dans des limites trèsétroites. Prenant pour base des classifications la direction donnée à la division de la prostate, taille devenait plus commode et même plus juste que cystotomie. Cependant, depuis quelques années, l'expression de taille est parfois, et avec raison, appliquée à l'ouverture par incision de cavités autres que la vessie. Ainsi l'on dit : faire une taille articulaire. Sans vouloir rejeter un terme universellement adopté, nous préférons, en raison de sa signification précise, le mot : Cijstotomie.
Définition. La cystotomie est : l'ouverture par incision de la vessie, dans un but chirurgical. Ce but est le plus souvent l'extraction d'un calcul ou d'un corps étranger enfermé dans le réservoir urinaire ; mais la cystite chronique, les ruptures et déchirures des parois vésicales, ont créé pour l'opération des indications nouvelles.
Quelque large que soit cette définition, elle exclurait de notre cadre les tailles par dilatation, chez l'homme et chez la femme. Nous sommes cependant forcé de leur faire place dans cet article, pour ne pas séparer des opérations dont les indications sont les mêmes, et dont la valeur comparative est chaque jour discutée. Division. Étudier la cystotomie comme opération actuelle ; discuter la valeur de ses diverses méthodes et leurs indications spéciales; déterminer les conditions dans lesquelles elle doit être préférée à l'opération rivale, la lithotritie ,
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telle est la partie la plus importante de notre tâche. Mais, malgré les difficultés du sujet, il nous paraît indispensable de jeter un regard en arrière et de suivre depuis l'origine de la cystotomie jusqu'à ces derniers temps les vicissitudes d'une opération jugée digne d'intérêt par les plus grands chirurgiens.
Cette étude comprendra trois parties :
1" L'historique de la cystotomie;
2» La description des méthodes opératoires actuellement en usage, avec les divers procédés qui se rattachent à chacune d'elles ;
5° Enfin, l'appréciation comparative des résultats et de la valeur des différents modes de cystotomie et les indications de cette opération.
I. Historique. « Le vrai chirurgien, le chirurgien amoureux de son art, dit Thompson, se trouve toujours sur son terrain lorsqu'il s'agit de discuter l'histoire et la pratique de la lithotomic ; et j'estime, en effet, qu'un aperçu historique de la question constitue la meilleure et la plus utile préface à l'étude pratique qui doit nous occuper aujourd'hui. »
Nombreux sont les écrivains qui ont consacré leurs veilles à l'étude historique de la taille. Deschamps, dont le traité, publié en 1798, a été réédité en 182G avec des annotations supplémentaires de Bégin, exprime assez bien l'état de la question au moment de son apparition. 11 faudrait, dit-il, des in-folio pour décrire seulement tous les procédés et instruments nouveaux inventés jusqu'à ce jour pour l'opération de la pierre. Et Bégin, sou annotateur, remarque, trente ans plus tard, qu'en suivant le plan adopté par l'auteur il aurait ajouté à son livre un ouvrage presque aussi volumineux. Que serait-ce aujourd'hui, où le nombre des méthodes et des procédés est devenu bien plus considérable qu'en 1826, où des études nouvelles ont ramené l'attention sur les travaux des anciens et suscité des polémiques et des publications innombrables? Aussi personne ne s'est décidé à reprendre l'histoire de la taille en sou entier, au point où l'avait laissée Bégin, et ce n'est que dans des thèses, des brochures, des journaux, qu'il faut chercher les travaux publiés sur des points particuliers de la question. Les histoires de la chirurgie, les ouvrages sur les maladies des voies urinaires, de la vessie, ou plus spécialement consacrés à l'affection calculeuse, offrent parfois des chapitres intéressants à consulter. On trouvera dans la bibliographie de cet article l'indication des travaux les plus importants.
Sans vouloir remonter avec Thompson jusqu'aux temps préhistoriques, pour y rechercher les calculs urinaires perdus dans les restes humains, et les traces encore visibles sur ces pierres vésicales d'instruments employés pour leur extraction, il n'est pas douteux aujourd'hui que la cystotomie ait été mise en usage dès les temps les plus reculés.
I. Cystotomie chez l'homme. A. Petit appareil. Incision sur la pierre. La nécessité de l'opération delà taille est telle que l'on serait en droit d'affirmer, même sans preuves directes, qu'elle a dû être pratiquée dès la plus haute antiquité (René Brian : Hippocrate et la Uthotomie). Mais les preuves ne font pas défaut. La description la plus ancienne de l'opération est celle du traité de médecine dit Suçruta, publié en sanscrit à Calcutta en 1835, et traduit en latin par le docteur F. Hessler. Sans qu'on puisse déterminer avec quelque précision l'époque à laquelle vécut le savant de l'Inde, auteur de cet ouvrage, il est presque certain que cet écrit remonte à plusieurs siècles avant l'ère moderne et est antérieur à la collection hippocratique. Depuis longtemps les Hindous
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jouissaient d'une civilisation très-avancée, et la profession médicale était chez eux entourée d'une haute considération.
Le Suçruta décrit ainsi l'opération de la pierre : « L'issue de l'opération, même faite par un médecin habile, est incertaine. Aussi doit-on la considérer comme la dernière ressource. Si on ne la fait pas, la mort est indubitable; si on la fait, le malade a chance de vivre. C'est pourquoi, après avoir invoqué Isvara, le médecin probe doit opérer. »
« Lorsque le malade a été oint, purgé des humeurs viciées ; quand son corps est un peu amaigri, qu'on l'a frictionné et fait transpirer; après qu'il a mangé, qu'il a joui des bienfaits du sacrifice, des vœux et des bénédictions suivant les rites ; qu'enfin il est muni de toutes les choses nécessaires, le médecin doit lui adresser d'abord des paroles de consolation. Ensuite il prescrit à un homme vigoureux et sans peur de s'asseoir sur un escabeau de la hauteur du genou. 11 fait d'abord placer le malade sur les cuisses de celui-ci, puis le renverse sur le dos, les cuisses levées en l'air et couché dans les plis de ses vêtements ; il lui attache ensemble, en les rapprochant, les bras et les genoux, soit avec un lien, soit à l'aide de ses vêtements de dessous. Le médecin alors doit frictionner le côté gauche de la région ombilicale convenablement ointe, la fouler avec le poing en descendant depuis l'ombilic vers le bas de l'abdomen, jusqu'à ce que le calcul soit tombé au fond. Ensuite, après avoir trempé dans l'huile les doigts indicateur et médian de la main gauche, dont les ongles ont été préalablement coupés, il les introduit dans l'anus en suivant la direction de la suture, et attire avec adresse et vigueur les parties situées entre l'anus et le pénis. Il atteint ainsi la vessie, qui doit être indolore, relâchée et point inégale; il la presse vigoureusement d'en haut avec ses deux doigts, de telle sorte que la pierre vienne saillir à l'instar d'un nœud. »
« Si, le calcul étant saisi, le malade tombe en défaillance et laisse pendre sa.tête, comme s'il était tué, et s'il devient semblable à un mort, que le médecin s'abstienne d'extraire le calcul; car, s'il le fait, le patient mourra nécessairement. Mais, en l'absence de ces symptômes, il doit entreprendre l'extraction de la pierre. »
« Ayant donc soin de laisser la suture du côté gauche sur une étendue d'un grain d'orge hexasticon, le médecin doit prendre un scalpel proportionné à la grosseur du calcul ; il peut aussi agir du côté droit, si la commodité de l'opération l'exige ; du moins quelques-uns le prétendent. Le médecin doit faire attention à ne diviser ni écraser la pierre ; car, s'il reste un fragment, si petit qu'il soit, il finit par grossir. C'est pourquoi l'opérateur doit saisir avec la pince le calcul tout entier. »
Si l'auteur du Suçruta était un médecin, enseignant la science à des élèves déjà plus ou moins initiés, ainsi que le dit René Briau, il faut avouer que sa description de la taille ne pouvait guère les intéresser. Sauf les pratiques pour la descente de la pierre au fond de la vessie, et les manœuvres pour la faire saillir au dehors, rien absolument n'est précis.
Si le chirurgien laisse la suture ducôté gauche, il doit porter le scalpel à droite du raphé. Mais dans quelle direction, dans quelle étendue, jusqu'à quelle profondeur doit êti^c conduit le bistouri? Quels sont les parties à ménager, les précautions à prendre, les accidents à redouter ? L'opération s'appliquet-elle à tous les âges indifféremment ? Aucune question importante n'est posée ou résolue.
CYSTOTOMIE. 11
Plus on lit cette vague description, plus on reste convaincu que sou auteur, s'il fut médecin, n'appliqua jamais sur le patient les préceptes qu'il enseigna.
Hippocrate fait jurer à ses élèves de ne pas pratiquer la cystotomie. « Je ne taillerai point ceux qui souffrent de la pierre, je laisserai cette opération aux gens qui s'en occupent. » La taille chez les Grecs était donc pratiquée par des spécialistes. Sans doute, il en était de môme aux Indes, et l'auteur du Suçruta n'a décrit cette opération qu'avec les indications peu précises que peut acquérir un simple assistant. Il a vu les dehors, les manœuvres préliminaires et les pratiques extérieures, mais au moment où le sang coule, quand le scalpel pénètre dans les chairs, tout disparaît à la vue et l'opérateur seul a conscience de la voie suivie par l'instrument.
Hippocrate se garde bien de décrire cette opération qu'il défend à ses disciples. Et pourtant, journellement, il se sert des sondes et des catliéters pour pénétrer dans la vessie, il indique l'emploi de ces instruments pour le diagnostic des calculs urinaires. Mais il laisse aux opérateurs ambulants la pratiqué d'une opération que l'absence complète de données anatomiqucs rendait tout à fait hasardeuse.
Ainsi que le dit René Briau, le précepte du serment hippocratique n'offre rien d'énigmatique, ni d'incompréhensible; il s'explique, au contraire, trèsfacilement et très-naturellement par le sentiment de dignité vivement accusé dans tous les ouvrages d'Hippocrate, sentiment qui ne permettait point au médecin sortant de son école de faire une opération dangereuse, manquant de base scientifique, pendant laquelle le couteau de l'opérateur s'enfonçait dans la chair vivante, sans que celui-ci pût connaître les organes qu'il divisait, ni se rendre compte des conséquences immédiates de son action chirurgicale. Il faut ajouter cette considération importante que les plaies de la vessie étaient réputées constamment mortelles. Cette opinion exagérée sur la léthalité des lésions du réservoir urinaire avait peut-être, en partie du moins, pris sa source dans les déplorables résultats que donnait la cystotomie, entre les mains des empiriques ambulants.
Malgré la proscription dont l'avait frappée l'école hippocratique, la taille n'en subsista pas moins. Ammonius d'Alexandrie, au troisième siècle avant notre ère, proposa, quand, l'incision des parties molles pratiquée, la pierre se trouve trop grosse pour qu'on puisse espérer de la retirer sans déchirure du col de la vessie, de la fendre en deux avec un instrument de son invention (Celse,Z)e re medica, lib. VII, chap. xxvi). De là vint le surnom de Ii,thotomiste, ou coupeur de pierres, donné à ce chirurgien. Nous verrons que l'idée de sectionner les calculs a été reprise dans ces derniers temps.
Flonis {Hist. Romanorum. Lugd. Batav., 1655,épist. lv) rapporte queTriphon, tuteur d'Antiochus, roi de Syrie, vers 140 avant J.-C., fit tailler, à l'âge de dix ans, son royal pupille, sous prétexte de pierre; mais il ne donne pas le nom de l'opérateur.
Un autre lithotomiste, Mégès, vers 100 ans avant notre ère, est donné par Celse comme l'inventeur d'un instrument particulier pour inciser plus exactement sur la pierre les parties qui la recouvrent.
Martial (liber X, epig. lx) fait mention d'un certain Enos ou Evos; sans doute un de ces ambulants qui cachaient avec soin le procédé dont ils faisaient usage.
Méthode de Celse. Au premier siècle de notre ère, sous les règnes des
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empereurs Auguste, Tibère et Caligula, vivait à Rome Aurélius Cornélius Celsus, simple écrivain suivant les uns, médecin pratiquant suivant les autres, en tout cas littérateur des plus corrects et des plus élégants. Dans son traité De re medica, liber YII, capit. xxvi, Celse nous a donné la description complète de l'opération de la pierre, telle qu'elle se pratiquait à son époque. Que cette méthode ait pris origine dans l'observation de l'issue spontanée de calculs par le périnée ou de pierres vésicales venant faire saillie dans cette région, c'est chose possible, mais non démontrée. Empruntée aux Grecs ou à l'école d'Alexandrie, la taille de Celse se présente à nous comme une opération bien réglée, et la longue suite de siècles pendant laquelle ce procédé est resté le seul employé prouve que, malgré ses défauts et ses difficultés, le succès suivait assez souvent «on application.
Des discussions passionnées, des interprétations diverses ont été données par les auteui's de certains points de la méthode du petit appareil. Il nous paraît donc nécessaire de citer nombre de passages d'après le texte latin.
L'opération décidée, le sujet doit être soumis à un régime salubre et léger, il faut le faire promener pour que la pierre se rapproche de plus en plus du col de la vessie, ce que l'on peut connaître par le toucher rectal. Quand on est assuré que le calcul est tombé dans le col, on fait jeûner l'enfant, et le lendemain, dans un lieu chaud, on procède à l'opération. Un homme vigoureux et entendu, assis sur un siège élevé, prend l'enfant sur ses genoux, lui pliant les jambes, lui ordonnant de mettre les mains sur ses jai'rets, qu'il lui l'ait écarter le plus qu'il peut, et qu'il maintient lui-même dans cette situation. Si l'enfant est fort, on place deux sièges l'un contre l'autre, et l'on fait asseoir dessus deux hommes vigoureux. On attache les sièges l'un à l'autre, pour qu'ils ne puissent s'écarter; après quoi, comme on l'a dit, on place l'enfant sur les genoux de ces deux hommes, dont un lui écarte la jambe gauche, l'autre la droite, selon qu'ils sont placés, tandis qu'il tient lui-même ses jarrets fortement embrassés. Au reste, qu'il y ait un ou deux hommes, les épaules de l'enfant doivent appuyer sur leur poitrine; par cette situation, la peau au-dessus du pubis, entre les îles, est bien tendue et sans rides, la vessie est resserrée dans un espace plus étroit et il devient plus aisé de saisir la pierre. 11 est bon de metti'e sur les côtés deux autres hommes vigoureux, qui empêchent celui ou ceux qui tiennent l'enfant de chanceler.
« Medicus deinde, diligenter unguibus circumcisis, atque sinistra manu duos « ejus digitos, indicem et médium, leniter prius imum , deinde alterum in « anum ejus demittit, dextrseque digitos super imum abdomen leniter imponit, « ne, si ulrinque digiti circa caleulum vehementcr concurrerint, vesicam « laedant... » Il ne faut point se presser, mais agir sûrement, car la lésion de la vessie est un danger mortel. « Ac primum circa cervicem quaeritur calculus. « Ibi repertus minori negotio expellitur. Et idée dixi ne curandum quidem, « nisi quum hoc iudiciis suis cognitum est. Si vero aut ibi non fuit, aut recessit <( relro, digiti ad ultimam vesicam dantur, paulatimque dextra quoque manus <( ejus ultra translata subscquitur. )i
« Atque ubi repertus est calculus, qui necesse est in manus incidat, eo curio- « sius deducitur quo minor leviorque est, ne effugiat, id est, ne stepius agitanda « vesica sit. Ergo ultra caleulum dextra semper manus ejus opponitur, sinistra « digiti deorsum cum compellunt, donec ad cervicem pervenitur. Inquam, si « oblongus est, sic compellendus est, ut pronus exeat; si planus, sic ut trans-
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« versus sit; si quadralus, ut duobus angulis seileat ; si altéra parte pleiiior, « sic ut prius ea qua tenuior sit évadât : in rotundo nihil intéresse ex ipsa « figura patet, uisi, si levior altéra parte est, ut ea antecedat. »
« Quum jam eo venit, ut super vesicce cervicem sit, juxta anum incidi cutis « plaga lunata, usque ad cervicem vesica; debeat, cornibus ad coxam spectan- « tibus paululum, deinde ea parte qua slrictior una plaga est, etiamnum sub « cute altéra transversa plaga facienda est, qua cervix aperialur, donec rvinae « iterpateat, sic ut plaga paulo major quam calculus sil... »
Une incision petite, par crainte de fistule consécutive, expose, par les violences et les décliirures qu'elle nécessite pour extraire la pierre, à une fistule plus considérable qu'une incision d'étendue convenable.
« Quum vero patefacta est, in conspectum calculus venit, in cujus corpore « multum discrimen est. Ipse si cxiguus est, digitis ab altéra parte propelli, « ab altéra protrabi potest : si major, injiciendus a superiore ei parte uncus est, « ejus rei causa factus. Is est ad extremum tenuis, in semicirculi speciem « retusse latitudinis, ab exteriori parte levis qua corpori jungitur, ab interiori « asper qua calculum attingit : isque longior potius esse débet, nam brevis « extrahendi vim babet. Ubi injectus est, in utrumque lalus inclinandus est, ut « appareat calculus et teneatur, qua si apprebensus est, ille simul inclinatur. » <( Ideoque eo minimo opus est, ne, quum adduci uncus cœperit, calculus intus (1 eflugiat, bic in oram vulneris incidat, eamque convulneret : in qua re quod « periculum esset jam supra proposui. Ubi satis teneri calculum patet, eodem « pêne momento triplex motus adbibendus est in utrumque latus deinde extra: (( sic tamen ut leniter id fiât paulumque primo calculus attrabatur : quo focto, « altollendus uncus extremus est, ut intus magis maneat faciliusque iilum « producat. Quod si aliquando a superiore parte calculus parum commode com- « prehendatur, a latere erit apprebendendus. Ilsec est simplicissima curatio... »
Celse indique alors les précautions spéciales que nécessitent les pierres raboteuses et inégales, s'il faut les aller cbcrcber dans le corps de la vessie, si elles adbèrent à la muqueuse, afin d'éviter les décbirures.
« Multi hic quoque scalpello usi sunt. Megès (quoniam is infirmiorest, potest- « que in aliqua prominentia jncidere, incisoque super illani corpore, qua cavum « subcst, non secare, sed relinqiiere quod iterum incidendi nccesse sit) lerra- « mentura fccit rectum, in somma parte labiosum, in ima semicirculatum « acutumque. Id receptum inter duos digitos, indicem ac médium, super poUice \{ imposito sic deprimebat ut simul cum carne, si quid ex calculo prominebat, « incideret. Quo quum sequetetur, ut semel quantum satis esset aperiret. Quo- « cumque autem modo cervix ea parte facta est, leniter extrabi quod asperum « est, débet, nuUa proptcr iestinationem vi admota. )>
Celse, ainsi qu'on le voit, ne conseille l'opération que pour les enfants, et fixe l'âge entre neuf et quatorze ans. Cbez les sujets plus jeunes il est difficile d'introduire deux doigts dans le rectum; chez les adultes il est presque impossible d'arriver par cette voie à atteindre le corps de la vessie et à sentir le calcul, bien plus encore à le saisir avec les doigts recourbés en crochet pour le pousser au périnée.
Pour arriver au col vésical, dans lequel il s'efforçait de pousser la pierre, quelle était la voie suivie par le chirurgien? Ses indications n'ont rien de précis, et l'opinion qui plaçait l'incision des parties molles sur le côté gauche du périnée semble avoir longtemps prévalu. Bégin, dans ses études sur Ja taille transver-
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sale ou bilatérale, s'étonne que les commentateurs en aient voulu chercher l'origine dans la méthode de Celse. Il n'y a cependant pas à s'y méprendre, et le texte de l'auteur latin ne prête aucunement à l'interprétation si longtemps adoptée.
Juxta anum incidi cutis plaga lunata, cornibus ad coxas spectantibus paululum, ne se peut ti^aduiie que par une incision en croissant de la peau, placée près de l'anus, et dont les cornes, les extrémités, regardent un peu vers les hanches, les cuisses, les ischions. Peu importe la valeur précise attribuée au mot coxas, aucune subtilité ne peut changer ce pluriel en singulier. Et pour que les deux cornes de l'incision regardent un peu vers les hanches, il faut nécessairement que chacune d'elles soit placée d'un des côtés du raphé.
Sans doute, pendant des siècles, l'incision des téguments s'est faite au côté gauche du périnée, la convexité vers l'anus, l'extrémité supérieure au raphé, l'inférieure à la tubérosité sciatique gauche. Paul dÉgine, Lanfranc, Guy de Chauliac, Tolet, etc., ont compris et décrit ainsi l'opération de Celse. Mais l'erreur, pour persister longtemps, n'en est pas plus acceptable. Et que devenait, dans celte façon de faire, l'incision profonde transversale, transversa }}laga, destinée à ouvrir le col vésical?
Au reste, tous les commentateurs de Celse n'avaient pas accepté cette interprétation erronée. Cochu, dans une thèse aux écoles de Chirurgie de Paris, le
15 avril 1754, sous la présidence de Davier; Normand de Dôle en 1741 ; Ilsemann en 1744, sous l'impulsion d'Heister; Macquart, dans sa thèse soutenue en 1754; Portai, dans sou précis de chirurgie en 1768, s'élèvent contre l'opinion générale. Ils placent l'incision des téguments dans le petit appareil, en avant de l'anus, la convexité vers cet orifice, les extrémités en avant se dirigeant chacune vers la cuisse conespondante. Bromfield retourne l'incision, de façon qu'embrassant la partie antérieure de l'anus ses deux cornes se portent en arrière, du côté des ischions. Dans notre siècle Béclard,',Turck, Velpeau, se sont rangés à cette dernière interprétation qui nous paraît devoir être acceptée.
Un point plus discutable est de savoir en quelle partie l'incision profonde de Celse intéressait la vessie. Deschamps nie la possibilité de conduire la pierre dans le col en combinant la propulsion par. le rectum avec la pression sur l'hypogastre, et il conclut que l'auteur romain qui donne de tels conseils ne pouvait être un opérateur. Dans ses essais sur le cadavre, coupant sur la pierre, il atteignit tantôt le bas-fond vésical, tantôt le voisinage du col, blessa presque toujours les vésicules séminales ou les canaux déférents, et ne put jamais se rendre compte des parties qu'il divisait. Rien de plus difficile, en effet, nous l'avons constaté nous aussi, dans quelques tentatives, que d'amener le calcul directement au devant de l'anus pour inciser en ce point. Presque toujours, nous avons vu la pierre se porter vers la gauche sous l'impulsion des doigts rectaux, par la difficulté de maintenir longtemps l'avant-bras dans la supination complète. Cette circonstance expliquerait peut-être le changement de position si vite donné à l'incision de l'auteur romain. En portant l'incision sur le côté, on ne trouve pas lapro.-tate sur son chemin direct, pour peu qu'on s'éloigne de la ligne médiane, et l'on arrive plus facilement au but.
La taille, malgré ses perfectionnements, n'est point devenue une opération du domaine de la chirurgie usuelle. Asclépiade, au commencement du premier siècle, l'appelle une œuvre dangereuse et ne la pratique pas.
Velpeau rapporte à Antyllus (iii^ et iv^ siècle) l'invention ou la description
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dans le petit appareil de rincision latérale gauche, si longtemps attribuée à Cels". Antyllus n'a rien laissé, et nous ne connaissons sa pratique que par les écrits de ses successeurs.
Paul d'Égine, au vii^ siècle, donne une description assez complète de la cystotomie. 11 ne fixe pas d'âge pour l'opération, mais il avoue que chez les vieillards la guérison de la plaie est bien plus difficile. Il s'exprime ainsi : « Si la pierre ne se présente pas au col de la vessie, on introduira dans l'anus, si c'est un enfant, le doigt indicateur de la main gauche, trempé dans l'huile, et le doigt du miUeu, si c'est un adulte. Ces doigts chercheront le lieu qu'occupe la pierre et la conduiront au col de la vessie, ad vesicce collum. Alors, entre l'anus et les testicules, non pas dans le milieu, mais ad alteram partent, ad sinistram natem, obliquam sectionem faciemus. Il recommande de couper sur la pierre, de façon que la plaie soit grande extérieurement, et qu'intérieurement son étendue soit suffisante pour donner issue au calcul. Ainsi l'incision semilunaire et médiane de Celse a fait place à une ouverture latérale, placée à gauche du raphé. Moins que jamais la vessie est atteinte dans son col, son corps seul est intéressé, sinon toujours, au moins le plus souvent.
Cependant la chirurgie passe aux mains des Arabes, pendant les quelques siècles que dure leur brillante civilisation. Tous décrivent l'opération de la pierre à la façon de Paul d'Égine, et comme lui placent l'incision sur le côté gauche du périnée. Avicenne recommande de faire tomber la section sur le col de la vessie, les plaies du corps de l'organe ne se consolidant que Irès-difficilement. Ali-ebn-el-Abbas, Ebn-el-Couf, veulent que l'incision soit oblique, afin d'obtenir une ouverture vésicale proportionnée au volume du calcul.
Albucasis, plus complet, donne de très-sages conseils. Il avoue que, jusqu'à quatorze ans, l'opération donne une facile guérison, pendant que chez les vieillards la cicatrisation devient laborieuse. La cystotomie est donc indiquée surtout chez les enfants, et la pratique en est d'autant plus aisée que le calcul est plus volumineux. L'intestin débarrassé, on saisit le malade par les aisselles et on le secoue de haut en bas, pour faire descendre la pierre. « Faites alors accroupir le malade devant vous, les mains sous les cuisses, afin que toute la vessie puisse prendre une position déclive ; allez à la recherche du calcul en palpant extérieurement, et, si vous le rencontrez au périnée, hâtez-vous d'inciser pardessus.
« Si la pierre n'est pas rencontrée, l'index gauche huilé chez l'enfant, le médius chez l'adulte, est introduit dans le rectum, cherche le calcul, le déplace vers le col et l'attii^e au point d'incision. Un aide presse sur la vessie, un antre soulève les testicules de la main droite, et étend la main gauche audessous du scrotum pour tendre la peau.
« On incise entre l'anus et les testicules du côté de la fesse gauche, directement sur le calcul, le doigt toujours dans le rectum, poussant la pierre au dehors.
« L'incision est oblique, large extérieurement, étroite intérieurement, et juste suffisante. Si la pierre offre des inégalités et des reliefs, on agrandit un peu l'ouverture. Les tenettes doivent être bien faites et leur extrémité taillée en lime. On peut aussi se servir d'un crochet délié à bout recourbé, pour faire basculer et attirer le calcul.
« Si la pierre est très-volumineuse, ajoute Albucasis, ce serait le fait d'un ignorant de faire une très-large incision, car il arriverait au malade de deux
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choses l'une : ou bien le patient succomberait, ou bien il serait affecté d'une fistule urinaire permanente, la blessure ne pouvant se cicatriser. Faites donc en sorte de l'extraire en entier, ou bien de la rompre avec des pinces et de la retirer par morceaux. »
Le pansement pendant les trois premiers jours se fait avec de l'encens, de l'aloès, du sang-dragon, de l'huile et du vin, puis l'on a recours aux onguents.
Avenzoar, d'après Éloy, repousse la cystotomie comme une opération indécente, contraire à la pudeur et attentatoire à la religion.
Comme les Arabistes, les chirurgiens du douzième et du treizième siècle, qui décrivent l'opéi-alion de la pierre d'après Paul d'Egine, étaient bien plus des historiens que des praticiens. La taille restait aux mains des litliotomistes ambulants, qui s'en allaient de ville en ville exercer leur profitable industrie.
Brunus, Théodoric, Lanfranc, Rolandus, se copient presque textuellement. Us font l'incision latérale gauche pour éviter le raphé, et conseillent de conduire la pierre au col de la vessie.
Guillaume de Salicet n'insiste plus sur cette dernière recommandation. « L'opérateur, dit-il, introduira ses doigts dans l'anus du malade, et conduira, autant que l'aire se pourra avec ses doigts, la pierre dans le lieu qui est entz'e l'anus et l'origine des testicules. Alors dans l'endroit où il sentira la pierre, et sur la pierre même, il incisera obliquement vers la cuisse, suivant le pli qu'on y observe. »
Heprise par Guy de Chauliac au quatorzième siècle, l'incision sur la pierre reçut le nom de giddoniania. En somme, la métliode restait la même, et l'ouverture extérieure continuait de se faire à gauciie du raphé périnéal.
Au temps de Franco (seizième siècle) , le petit appareil était encore en faveur, et cet auteur le décrit comme la méthode usuelle. 11 le fait, au reste, avec une grande exactitude et une précision bien plus marquée que ses devanciers. Pour ■ faire descendre la pierre sur le col de la vessie, on fait sauter le patient, ou on imprime au corps quelques secousses dans l'attitude verticale. Le malade est placé sur le bord d'un lit, sur un banc, une table, une échelle garnie de coussins, les pieds et les mains liés ensemble ; les genoux largement écartés sont maintenus par des aides. La pierre saisie par l'index et le médius gauches du chirurgien portés dans le rectum est amenée en bas et en avant, vers le col de la vessie, et fixée au-dessous du pubis. Pour favoriser cette manœuvre, un aide presse sur l'hypogastre, de haut en bas et d'avant en arrière. La pierre bien fixée, on incise entre l'anus et les bourses, à deux ou trois doigts loin du siège ou fondement, à un ou deux doigts à gauche de la commissure ou perineura.
Franco croyait encore aux dangers de la division du raphé, division qui exposait le malade aux convulsions, aux inflammations, aux fistules persistantes.
Le lilhotome de Franco est un rasoir dont un des bords est tranchant dans toute sa longueur, l'autre seulement près de la pointe. L'extrémité demi-ronde est également très-coupante. La pierre fixée, il faut « traîner l'instrument sur la pierre, afin de couper le col de la vessie sur icelle, en menant le rasoir depuis les plus haults jusques au plus bas, c'est-à-dire d'un bout de la pierre jusques à l'autre, afin de faire l'incision telle que la pierre puisse sortir, et par ce moyen on ne fera pas l'incision plus grande que la pierre ». Cette incision ne doit pas être prolongée jusqu'au corps de la vessie pour éviter une incontinence incurable ; elle doit ménager le rectum, quelquefois replié sur lui-même, pour éviter des fistules fécales. On extrait^'la pierre avec des crochets, des tiges de
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fer recourbées à leur extrémité vésicale, garnie d'aspérités dans sa concavité. Les tractions se font sans violence. S'il y a plusieurs calculs, il faut les amener successivement vers l'incision à l'aide des doigts placés dans le rectum et de la pression sur i'hypogastre. Franco recommande vivement de chauffer les instruments, de se servir de liquides chauds, car la vessie est composée de parties nerveuses, et les nerfs n'ont pas de plus grand ennemi que le froid.
Jusqu'à la fin du seizième siècle, le grand appareil restant le patrimoine de quelques familles, l'incision sur la pierre demeura la méthode générale. Dans le dix-septième siècle, elle était encore pratiquée; mais, rejetée par Franco et Covillard, repoussée par Méry, sauf quand la pierre est complètement engagée au col, peu vantée par Tolet, elle ne trouve pour défenseurs que Morand et Heister dans la première moitié du dix-huitième siècle. L'invention et l'application du cathéter cannelé, en donnant à l'opérateur un guide certain pour arriver dans la vessie, lui faisaient un devoir d'abandonner une méthode aveugle, en même temps que très-limitée dans son emploi.
Les expériences nombreuses faites sur le cadavre par Méry, Deschamps, Velpeau, montrent qu'en suivant les indications de Guy de Chauliac on n'arrive pas sur le col de la vessie, on laisse à droite la prostate, et le couteau atteint ordinairement la partie latérale gauche du corps vésical. Les vésicules séminales, les canaux déférents, et même les uretères, peuvent être blesses, et les parties molles entraînées par le calcul sont mâchées, contuses, déchirées par l'incision. Sans appui solide, la pierre fuit sous l'instrument, les parties se déplacent, des vaisseaux, le bulbe même, peuvent être lésés, sans que rien indique le danger. C'est donc à bon droit que l'incision sur la pierre est oubliée, et son emploi ne serait acceptable que pour l'extraction d'un volumineux calcul, engagé dans le col uréthral, immobile et saillant au périnée, avec impossibilité absolue de conduire un cathéter dans le réservoir urinaire.
B. Grand appareil. Taille médiane par dilatation. Depuis près de vingt siècles, l'incision sur la pierre était la seule méthode d'extraction des calculs vésicaux, quand apparut une opération nouvelle, à laquelle la complication de son appareil instrumental fit donner, par opposition à la simplicité de la taille guidonienne, le nom de grand appareil.
Longtemps elle fut décrite sous le nom de methodus Mariana, en souvenir de l'auteur qui la fit connaître le premier. Quant à son inventeur, l'accord n'est pas encore fait à ce sujet.
Devaux l'attribue à Germain Collot, qui l'aurait pratiquée vers le milieu du quinzième siècle, sur un certain archer de Meudon, atteint de calcul vésical. Mais les relations de ce fait, données par Monstrelet dans sa Chronique des histoires curieuses, et plus tard par Moréri, dans le supplément du Grand dictionnaire historique, portent à penser qu'il s'agissait d'une néphrotomie et non d'une cystotomie. Plus significatif encore est le silence de Franco et surtout de François Collot, qui n'eussent pas manqué de rapporter l'invention du grand appareil à leur compatriote, et pour Collot à un membre de sa famille. Or, ce dernier l'attribue nettement à Jean des Romains.
Tout aussi vagues sont les indices qui peuvent faire attribuer une part d'invention dans la taille médiane à la famille des Norsini, opérateurs ambulants qui, de la fin du quatorzième jusqu'au seizième siècle, jouirent en Italie d'une célébrité contestée. Leur procédé est complètement ignoré.
A. Bcnedetti, qui mentionne l'un des premiers la taille médiane et la litho-
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tritie, ne cite aucun chirurgien ; ce qui pourrait faire penser que ces méthodes étaient déjà dans le domaine public. « Cùm vero his prœsidiis lapis non com- « rainuitur, nec uUo modo eximitur, curatio chirurgica adhibeatur; et per « fistulam priùs, quâ huraor profusus dolores levet. Aliqui intus sine plagâ, « lapidem conterunt ferreis instrumentis, quod equidem tutum non invenimus. « Nunc inter anum et colem recta plagâ cervicem vesicse incidunt, nec nisi « ad ipsum exordium susc cervicis et ferreo instrumento crenoso, ne captus « lapis effugiat, celeriter corripiunt. Quam curationem, quia non est sine <( vita) periculo, multi évitant. » Gap. : « Quâ curatione in vesicaj lapide inten- « dum sit ; in omnium a vertici ad calcem morbosum signa, causse, indica- « tiones, etc. » Lib. XII, cap. xlviii, Basilese, MDXXXIX.
Il est probable, dit Bouisson, que ce passage a trait, non aux lithotomistes empiriques, mais aux chirurgiens italiens Battista da Rapallo, Jean des Romains et Mariano Santo, qui vivaient à cette époque.
La description peu médicale donnée par Bartholomeo Senarega, historien de- Gènes, de l'opération pratiquée pour l'extraction des calculs, par un chirurgien des plus excellents, homme de savoir et de génie, mort en 1510, a donné lieu, à des interprétations diverses. Bouisson en cite le texte d'après l'extrait de Muraiori {Rerum itaîicariim scriptores, t. XXIV) : « Ligabatur languens pedibus « reductis post nates, fascio médium corpus cingente, nam periculosum erat si i( seger moveretur ; manus etiam ligabantur ; coxee, quantum lîeri poterat, late « patebant. Novaculà vulnus longum circiter quatuor digitis aperiebatur ab eà. « parte quâ calculiis a?grum acriùs infestabat, paululum ab inguine ita est « vulniis médium esset inter inguem et podicem. Ferrum subtile inter ipsum « membrum immittcbatur, quod intra corpus penetrabat, quasi quœrens « aliquid, donec perquisitus lapis tangeretur. Erat et aliud ferrum tortum in « unci modum, quod missum per vulnus fractum calculum apprehendebat, « insuper quo citiiis cum minori dolore evelleretur, digitum in anum immit- « tebat, a quo ferrum premebatur. »
Cet éminent chirurgien, quel était-il? Jean des Romains vivait encore en 1554, il s'agit probablement de Battista da Rapallo qui, d'après Tiraboschi et Bonino, quitta Saluées après la mort de Louis II et enseigna à Ferrare, où il était connu sous le nom de Battista de Gênes.
11 résulte également des documents recueillis à Saluées par Malacarne que Battista enseignait la chirurgie dans cette ville sous le marquis Louis II, qu'il fut nommé conseiller en 1473 pour son habileté dans la taille, et qu'il compta parmi ses élèves Jean des Romains.
Mais, admettant que la description de Senarega se rapporte à la méthode de Battista, il nous est impossible de conclure avec Tiraboschi et Malgaigne que cette opération est la même que celle de Marianus. Nous n'y voyons que l'ancienne incision sur la pierre, avec l'idée du broiement par la plaie. Il faut vraiment torturer le texte pour y découvrir soit une cystotomie médiane, soit l'indication du cathéter cannelé.
Berangarius Carpi, dans son Commentaire de Vanatomie de la vessie par Mundini (1521), montre que depuis des années la nouvelle méthode de litholoniie était en usage.
C'est donc à Jean des Romains ou de Romanis qu'il faut rapporter probablement l'invention de la taille médiane et du cathéter cannelé. Qu'il ait profité des leçons de Battista da Rapallo, la chose est possible, mais non démontrée-
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Haller prétend que cette découverte fut l'effet du hasard, et que Jean n'eut l'idée de se guider sur un conducteur que par l'impossibilité où il se trouvait de ramener la pierre jusqu'au col chez un adulte. Mais il existe, d'après Gritti, une lettre de Jean des Romains, datée de 1507 et citée par le philologue Romanis, où on lit : « que lui, Jean, ne pouvait se rendre de Rome à Casalmaggiore, sa patrie, parce qu'il était occupé p.articulicrement de sa manière de soigner les calculeux; et il ajoute : Qiiam ego iinus ut inventor exerceo lapidis sectionem. »
C'est au reste à son maître, Jean de Romanis, que Marianus Sanctus attribue l'honneur d'avoir iuventé la méthode de taille, dont il donne une description précise et détaillée. Né en 1489, à Barletla, Jlarianus vint étudiera Rome, où il eut pour premier guide Jean de Vigo. Plus tard, il suivit les leçons de Jean de Romanis et,- sur les conseils de Jean Anthracinus, il publia la méthode de taille, dans son livre : Libellus aureus de lapide a vesica per incisionem extrahendo. En quelle année parut celte publication? Douglas donne 1522, Thompson 1524, le plus grand nombre des auteurs indique 1535. Comme l'obsersc Bouisson, cette date est trop tardive, puisque, dans son traité de Lapide renum (1534), Marianus parle du Libellus aureus. Le maître Jean de Romanis n'avait pas été charmé de la divulgation de sa méthode et il en écrivit à son disciple. Il loue l'exactitude et rélégance de la description, mais il le blâme de l'avoir livrée à la foule des empiriques : pessimi circulaiores.
Le vulgarisateur fut bientôt plus connu que son maître et la nouvelle méthode prit le nom de Sectio vel methodus Mariana. La description de Marianus se distingue par sa précision. Tous les points de l'opération sont passés en revue, mais la description des douze instruments nécessaires pour la pratiquer, sans compter les engins extraordinaires, entraîne forcément l'idée d'une grande complication opératoire. De là le nom de grand appareil.^ donné à la méthode, par opposition à l'incision directe sur la pierre ou petit appareil.
De tous ces instruments, Yitinerarium constituait à lui seul un immense perfectionnement. Marianus insiste sur son usage, sur les avantages de la cannelure qu'il présente sur sa convexité. « Cujus nomen itinerarium dictum est, « eo quia super ipsum incisio facienda est, quoniam ipsa quo usque protenditur « nobis fidelissime collum vesicœ patefacit... » Et pourtant, ce guide reconnu si précieux disparaîtra presque complètement, pendant près de deux siècles, de la pratique chirurgicale, pour être alors retrouvé par Méry.
Jean des Romains n'incise pas, comme Battista, directement sur la pierre et obliquement vers l'anus. Après avoir reconnu le calcul avec la sonde, syringa tentativa, et fixé le patient, il divise les tissus du périnée longitudinalement, à droite ou à gauche du raphé. La section des parties molles, faite d'un seul coup, part d'un peu au-dessus de l'anus, pour se terminer un peu au-dessous de la symphyse pubienne, h'itinerarium sert de guide pour ouvrir l'urèthre, et à ce conduit il fait une simple boutonnière, tout au plus de la largeur de l'ongle du pouce. C'est à cette section profonde, non à la section superficielle, que Marianus donne une étendue aussi limitée. Dans l'incision, il faut éviter : 1° la section des muscles constricteurs suivie fatalement de l'incontinence d'urine ; 2° la division des vaisseaux hémorrhoïdaux qui entraîne une hémorrhagie mortelle. C'est dans ce but que le bistouri est porté d'arrière en avant.
Le bistouri laissé en place, dans la cannelure du cathéter, et maintenu par un aide, sert de guide à ïexploratorium, petite sonde pleine, le long de laquelle on glisse un des ductores, puis le second. Ces conducteurs sont des sondes
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assez crosses et très-solides. Entre les ductores est conduit ïaperiens, à l'aide duquel le chirurgien agrandit par dilatation la partie profonde de l'urèthre, autant qu'il le juge convenable. Introduisant alors le forceps sur les conducteurs laissés en place, l'opérateur relire ces derniers, recherche et saisit la pierre. Pour favoriser l'extraction, pour compléter au besoin la dilatation, il se sert des deux îatera, sorte d'écarteurs. Enfin le verriculum, tige renflée à son extrémité permet d'explorer la vessie, pendant qu'avec le cochlear on débarrasse ce réservoir des caillots sanguins ou des débris, de la poussière du calcul.
Ainsi que l'observe justement Spillmann, pour éviter la lésion des vaisseaux hémorrhoidaux, danger imaginaire, Marianus tombait dans un péril certain, la section du bulbe uréthral. Ainsi placée, l'ouverture intéressait forcément l'urèthre, tant vers la fin de la portion spongieuse qu'au commencement de la i-égion membraneuse, en tout cas fort loin du col vésical.
Interprétant plus exactement que ses contemporains la description de Gelse, Marianus met en opposition les avantages de sa section longitudinale et les inconvénients de l'incision transversale, secundum latitudinem, proposée par l'écrivain romain.
Le canal ouvert sur le conducteur cannelé, les deux conducteurs étaient successivement poussés jusque dans la vessie, et servaient à protéger les tissus pour l'mtroduction du dilatatoire, puis des pinces ou tenettes destinées à l'extraction
du calcul.
Depuis longtemps, quand la pierre était trop volumineuse pour qu'on pût l'extraire par l'ouverture faite avec le couteau, on avait donné le conseil de la briser dans la vessie. Senarega parle de ce broiement et Jean des Romains n'y était pas opposé. Tout au contraire, Marianus ne décrit le frangens que pour consacrer un chapitre de son ouvrage à démontrer son inutilité et les inflammations mortelles de la vessie qui peuvent suivre son emploi.
On a lieu de s'étonner que la métliode du grand appareil qui, malgré ses imperfections, réalisait un progrès réel et incontestable, n'ait pas remplacé immédiatement, dans la pratique générale, l'antique incision sur la pierre. Le peu de diffusion des ouvrages, le culte vénéré des anciens, l'expliquent en partie. Ajoutons que la cystotomie reste encore pour longtemps une opération exceptionnelle, abandonnée à des chirurgiens ambulants qui tenaient leur façon de faire dans le plus grand secret.
Ottavicn da Yilla, élève de Marianus, et comme lui fixé à Rome, étant venu en France pour y exercer ses talents de lithotomiste, rencontra à Tresnel, près de Ti-oyes, en Champagne, le chirurgien Laurent Collot, auquel il communiqua sa méthode. Les succès de celui-ci attirèrent l'attention du roi Henri 11, qui l'appela près de lui en 1556, et créa en sa faveur la charge de lithotomiste roval. Collot sut conserver cette position près de François II et de Charles IX, et la transmettre à ses fils, en même temps que le secret du grand appareil.
Pendant plus d'un siècle, la taille resta comme un patrimoine dans la famille des Collot. Quand, par maladie, la conservation du secret devenait en danger, ce qui arriva pour Philippe, attaché au roi Henri lY, des mariages firent entrer dans la famille Restitut Gyraultet Séverin Pineau.
Cependant cette dissimulation d'une opération souvent nécessaire aux grands comme aux misérables devait révolter les cœurs généreux. Aussi Du Laurens, professeur de Montpellier et premier médecin du roi Henri IV, cherche à créer un enseif^nement de la lithotomie. Séverin Pineau s'engage par contrat à cnsei-
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gner la méthode et à remplir sa tâche avec honneur et bonne ici. Mais il meurt bientôt, et ses élèves se dispersent avant d'avoir rien appris. Son collaborateur Restitut Gyrault resté seul acquiert une grande réputation et est appelé jusqu'en Italie pour y pratiquer la lithotomie. Il meurt en laissant comme successeurs son fils, qui ne tarde pas à le suivre, et son beau-frère, Jérôme CoUot, fils de Philippe.
Opérateur habile, mais ne jouissant pas de toute la renommée qu'il ambitionnait, au dire de Guy-Patin, Jérôme GoUot laissa surprendre son secret par des chirurgiens gagnant maîtrise, à l'hôpital de la Charité. A sa mort, en 1684, i! fut remplacé par Tolet dans sa charge de lilhotomisle du roi.
Cependant lu famille des CoUot continue d'exercer la cystotomie. Ghéreau signale encore un Philippe Collot comme opérateur du roi en 1 754, c'est-à-dire deux siècles après la nomination de son ancêtre Laurent à la cour du roi Henri 11. Mais avant celui-ci, et bien plus connu que lui, vivait François Collot qui, après avoir vainement tenté de créer un enseignement pour la lithotomie, sous le patronage de Colbert, réunit les matériaux d'un ouvrage complet, publié par Sénac, vingt ans après la mort de son auteur, en 1727. (D'après Turner, le nom de Collot doit s'écrire avec deux / et non Colot comme l'indique Ghéreau.)
On raconte que les chirurgiens gagnant maîtrise, qui avaient peiforé le plafond de la salle d'opération de l'hôpital de la Charité pour surprendre le secret des Collot, se relevèrent un peu mortifiés en voyant que la méthode si bien cachée n'était que le grand appareil fort légèrement modifié, et la description de cette méthode se trouvait dans toutes les mains.
Franco l'avait donnée dans son Traité des hernies, en 1561 (chap. xxxvi, p. 155), de la cure de la pierre d'une autre façon avec gros ferrements, extrait d'un docteur appelé Marianus Sanctus Barolitanus. 11 avait adopté l'emploi de la canule ou cathéter cannelé, le forceps de Marianus, et y avait ajouté le gorgeret conducteur, dans son autre façon de tirer la pierre avec tenailles, modification du petit appareil qu'on ne sait trop dans quelle méthode ranger.
En 1596, Séverin Pineau l'avait rendue publique, et A. Paré, contemporain et collègue des Collot à la cour des derniers Valois, en avait décrit les manoeuvres dans ses œuvres universellement répandues. Après lui, Olivier de Rouen (1621), Covillai^d (1640), etc., en donnent une description très-claire.
Après avoir consacré le chapitre xmi* de son XVlMivre à la manière de tirer par incision les pierres qui sont en la vessie d'un petit enfant mâle (petit appareil), Ambroisc Paré s'occupe, en son chapitre xliv, de la manière d'extraire les pierres aux hommes, qu'on appelle le grand et haut appareil. H y a confusion sur le haut appareil, dénomination habituellement appliquée à la taille sus-pubienne, dont Paré ne s'occupe aucunement. Après avoir indiqué les soins préliminaires, la situation à donner au patient, le moyen de lier les membres €t la position des aides, il décrit et figure les sondes d'argent ou de fer ouvertes €n leur partie extérieure, et leur introduction dans l'urèthre. Cette sonde conductrice est un peu tournée vers le côté gauche. Le serviteur situé à droite relève les bourses de ce côté. « Cela fait, le chirurgien fera l'incision sur la sonde, à costé sénestre, évitant la couture du périnée, et pareillement ne la fera trop près du siège. Or, l'incommodité qui pourrait venir par la faire sur la suture, ce serait que la plaie ne pourrait être après si bien réunie ni consolidée par la callosité d'icelle couture, et qu'elle est exsangue, et que l'urine passe par-
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dessus, qui puis après fluerait perpétuellement par la plaie. L'autre incommodité qui pourrait aussi venir, faisant l'incision trop près du siège, serait que l'on pourrait en tirant la pierre, rompre quelque rameau des veines héraorrhoides, qui causerait un flux de sang, qui malaisément, en celte partie, est étanché : dont aucuns par telle faute ont perdu la vie. Pareillement y aurait encore danger, en tirant la pierre, qu'on dilacérât grandement le muscle sphincter et le corps de la vessie. Par quoy l'incision se fera deux doigts près le siège, et selon le long des filaments, afin que puis après elle se reprenne mieux et plus tôt. La dite incision faite du rasoir doit être seulement de la grandeur d'un pouce : pour ce qu'on l'augmente puis après par un Lee de corbin et par le dilatatoire, et mèmement par la pierre lorsqu'on la tire. La raison pourquoy on fait la playe au commencement si petite, c'est pour ce que ce qui est coupé ne se réunît si bien ny en brief temps que ce qui est dilacéré et déchiré. Car la dilacération se fait selon la rectitude et longitude des fibres nerveux. Donc, après avoir fait l'incision sur la sonde avec le rasoir tranchant des deux côtés, tu mettras dans la playe l'une de ces verges d'argent, appelées conducteurs (pour ce qu'ils servent de guide aux autres instruments que l'on veut introduire en la vessie), laquelle en son extrémité aune petite éminence et rondeur, qui s'insère et entre dans la cavité de la sonde décrite cy-devant. Puis on fait couler une autre par dessus icelle, qui aura en son extrémité une cavité et petite oclie comme un fourchon qui embrassera et coulera jusques à l'extrémité de la première.
« Puis on tirera hors la sonde, et seront les dits conducteurs poussés dedans le corps de la vessie, les tournant c'en dessus-dessous: et lors on doit mettre les chevilles aux pertuis d'icelles. Les autres où ne sont icelles chevilles sont plus aisées, et sont nommées épées par ceux qui font telles opérations. Puis seront fort serrées entre les doigts de l'opérateur, lequel puis après doit entre ces deux conducteurs pousser avec violence, dedans la cavité de la vessie, un autre instrument nommé bec de cane ; puis l'ouvrir des deux mains, le tournant à dextre et à sénestre, çà et là, avec force, pour dilacérer et agrandir la playe tant qu'il sera besoin pour faire passage et entrée aux autres instruments qu'il faut encore y mettre. Toutefois, s'il est possible de dilater assez la playe, et d'extraire la pierre par ce môme instrument pendant qu'il est dedans la vessie, ce sei\ait bien fait.
« Et aussi si on ne peut, et qu'il faille dilater la playe davantage, la pierre étant trop grosse, adonc faut user de cet instrument nommé dilatatoire, lequel ayant mis dans la vessie, sera pris par les deux bouts, les pressant ensemble, par cela on dilatera la playe tant qu'on voudra. » A. Paré figure un dilatoire clos et ouvert, dont les deux branches s'écartent parallèlement dans toute leur longueur.
« Après la dilacération et dilatation , tu te serviras du bec de cane cy dessus escrit, ou de cestuy qui est courbé.
« Par icelles tenailles sera cherchée la pierre dilatant la playe pour l'empoîgner, et lorsque l'opérateur cognoistra la pierre estre entre ces tenailles, promptement faut lier les branches d'icelles, et la tenir fortement, puis la tirer non tout à coup, mais la faut tourner d'un côté et d'autre, l'amenant dehors peu à peu avec la plus grande dextérité que l'on pourra. Et ce faisant, se faut garder de trop comprimer et estreindre la pierre par les dits instruments, de peur de la comminuer et rompre en pièces. Aucuns, afin qu'elle n'eschappe d'entre les instruments, mettent deux doigts dedans le siège, et gaignent le dessus de la
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pierre : chose qui ayde grandement à la tirer et que j'approuve. Les autres se servent de ces deux pièces appelées ailerons, et les mettent à costé des tenailles : l'une dessus et l'autre dessous ; puis les joignent ensemble, de sorte que la pierre ne peut aucunement eschapper, comme tu vois par cette figure.
« En lieu des ailerons, on peut user d'un bec de cane et l'extraction en sera plus subite, et avec moins de douleur. »
Paré indique ensuite les précautions indispensables pour s'assurer qu'il ne reste ni pierre, ni sable, ni sang ou corps étranger dans la vessie. La curette, bouton d'argent, sert également et pour constater ces corps étrangers, et pour les extraire.
« Pour retourner à notre propos, où la pierre serait trouvée trop grosse et qu'il y eût danger de rompre et dilacérer le corps de la vessie, la voulant tirer, il la faut rompre avec becs de corbin tels que ceux-ci. » La figure d'un bec de corbin dentelé, pour rompre les pienes en la vessie, lequel ferme à vis, représente une énorme tenette, à dents monstrueuses dans la concavité de ses mors. Comme traitement, suture partielle de la plaie, placement de canules d'argent perforées pendant quelque temps ; injections vésicales, etc. Si une fistule persiste. Paré conseille la suture profonde, soit enclievillée, soit faite avec des tenons, des agrafes, qu'un chirurgien italien a données comme nouvelles il y a quelque temps.
Si A. Paré n'a jamais pratiqué la lithotomie, comme il semble ressortir de sa phrase, par ceux qui font telles opérations, la précision de sa description fait croire qu'il assista plusieurs fois aux tailles faites par les CoUot. Sa position de premier chirurgien du roi lui rendait facile cette assistance, dont lui-même fait mention à propos de la manière de tirer la pierre aux femmes.
La taille au grand appareil retombée dans le domaine public après la surprise de la méthode des Collot ne jouit jamais de la même vogue qui accueillit plus tard la méthode latéralisée. Sa pratique était difficile, sa complication apparente éloignait beaucoup de chirurgiens. Gaspard Bauhin, élève de Séverin Pineau (1582), préfère la taille sus-pubienne et même l'incision sur la pierre. Les succès de Collot, de Méry, ne parvinrent pas à la rendre d'un usage général.
L'éditeur de François Collot, Sénac, se montre très-peu favorable à la méthode et dit qu'à peine il guéint un opéré sur trois. Évidemment, le jugement de Sénac est basé sur des appréciations erronées, et le nombre des succès était bien plus considérable. Au reste, la méthode des Collot était restée la taille de Marianus, à peine modifiée. L'incision jusqu'à la sonde crénelée se faisait en dehors de la ligne médiane et à droite dans la description de F. Collot. 11 dit en effet : « Celui qui opère ouvre l'accélérateur droit dans sa partie là plus charnue, le plus près de la cuisse qu'il lui est possible, s'approche de l'anus sans toucher le rectum, en sorte qu'il n'y ait que la partie basse de l'urètlne incisée, sans que le col ni le corps de la vessie soient touchés. » Vient ensuite l'introduction des deux conducteurs dans la vessie, le passage du dilatatoire entre les deux conducteurs. « 11 y est arrêté, dit l'auteur, au moyen d'un petit enfoncement limé qu'il a de chaque côté de la pointe, afin qu'il ne s'échappe pas, à cause à'iine assez grande force qu'il faut apporter pour le faire entrer dans la vessie. » On serre la main pour ouvrir le dilatatoire au degré nécessaire, on le retire, et sur les conducteurs laissés en place on introduit la tenette, qui devient alors l'instrument d'extraction.
F. Collot laisse dans la vessie pendant vingt-quatre heures une canule qu'il
CYSTOTOMIE.
Fig. 1. — Lithotomes anciens.
veut longue et un peu recourbée, pour qu'elle ne sorte pas du réservoir et permette de le nettoyer par des injections.
Depuis quelque temps, les chirurgiens cherchaient à simplifier le grand appareil, et à diminuer ses dangers. Le dilatatoire était réservé aux cas exceptionnels, le gorgeret l'avait remplacé et, supprimant les conducteurs, ce gorgeret était directement conduit dans la vessie sur la rainure du cathéter (Dionis).
F. Collot s'élève en vain contre cette tendance à abandonner le dilatatoire : « Sans lui, dit-il, on ne fait rien de bon. Cet instrument bien conduit fait tout. » Lui-même avait allongé la pointe de son lithotome pour diviser l'urèthre un peu plus près du col, et Maréchal tendait à substituer, par son coup "de maître, l'incision des parties à leur dilatation. Telle que l'avait décrite Marianus et plus tard Ambroise Paré, telle que l'appliquaient les Collot, la taille par le grand appareil exposait à bien des dangers. II est impossible de se faire illusion sur l'action des pinces, tenettes, becs de corbin conduits dans la vessie entre les deux conducteurs. A voir ces instruments volumineux, tels qu'ils sont figurés par les auteurs jusqu'à la fm du dix-huitième siècle, nul doute que leur simple passage par l'urèthre ne s'accompagnât forcément de déchirures du canal, de contusions et ruptures de la prostate et du col. Qu'était-ce donc, quand ces instruments, la pierre chargée, devaient être ramenés au dehors? Ce qui surprend, c'est que cette extraction fût possible, mais Dieu sait au prix de quels efforts, au prix de quelles violences 1 L'emploi du dilatatoire conduisait aux mêmes accidents, quelque lente et douce que tiit la manœuvre. Il ne dilatait pas, il déchirait les tissus. Méry, Bauhin, Deschainps, etc., insistent sur ces dilacérations qui faisaient du grand appareil une méthode des plus dangereuses.
Aussi deux courants se formèrent dès le dix-huitième siècle, exprimant deux tendances opposées, dans la nature des modifications à apporter au grand appareil. Les uns, pour éviter la contusion, la déchirure, le broiement des parties, cherchèrent à remplacer la dilatation par l'incision nette avec l'instrument tranchant; les autres conservèrent la dilatation, mais lente, graduée, et assez modérée pour dépasser à peine le degré d'extensibilité des organes.
La taille médiane par incision nous occupera tout à l'heure ; nous devons suivre d'abord dans ses progrès la cystotomie par dilatation, qui n'est que le grand appareil plus ou moins ingénieusement modifié.
Dionis (1714) rejette l'emploi du dilatatoire en raison des douleurs qu'il provoque et, laissant de côté les deux conducteurs de Mariano, agrandit la plaie à l'aide du gorgeret mousse, dont le bec engagé dans la cannelure de la sonde pénètre avec elle dans la vessie, par un simple abaissement du pavillon du cathéter.
Lafaye (1757) nous apprend que les lithotomistes de son temps introduisent peu à peu dans la gouttière du gorgeret l'index gauche, le plus avant possible, en appuyant sur le rectum pour dilater graduellement le col de la vessie. L'extraction du calcul se fait également avec douceur et en pressant les tenettes du côté de l'intestin, pour éviter la déchirure du sphincter vésical.
Cependant la dilatation avec des instruments spéciaux devait n'être pas complé-
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tement abandonnée. J.-L. Petit, à coté du dilatatoire des anciens, des conducteurs mâle et femelle, et du gorgeret mousse, figure des tenettes qui servent au besoin de dilatatoire, en les flanquant, sur les côtés, de deux bandes d'acier poli, qui les suivent dans l'écartemcnt de leurs mors.
Deschamps (1796), après avoir fort longuement exposé les inconvénients de la taille médiane par dilatation, propose de la remplacer par une incision latérale des parties molles, et un léger débridement de la prostate et du col vésical. Le doigt porté dans la plaie et jusque dans le col, sur la sonde, préparc la voie au dilatatoire. Par cette dilatation lente et douce, Descbamps espère éviter les accidents du grand appareil.
Il est un fait digne de remarque et qui nous a bien souvent frappé dans nos recherches: c'est que l'incision des parties molles extérieures, qui a fait donner à la méthode le nom de taille médiane, ne se pratiquait jamais dans le plan médian. Non-seulement, pour éviter la division du raphé, la section était placée quelquefois à droite, et plus souvent à gauche, mais aussi nombre de lithotomistes, pour éviter l'intestin, inclinaient fortement en dehors la partie inférieure de l'incision cutanée. Le fait ressoi't de la description de F. Collot, et nous voyons Deschamps s'éloigner bien plus encore de la ligne médiane pour se porter vers l'ischion. En réalité, ce n'est plus la méthode Mariaue, mais une taille latéralisée combinée avec la dilatation.
Malgré les reproches dont il accable le grand appareil, Deschamps reste frappé des avantages qu'il présente, et dans un moment de doute il laisse échapper cette pensée qui servira plus tard d'épigraphe à un remarquable mémoire de Bouisson : « Qui sait si un jour on ne sera point tenté de revenir à cette méthode? »
Régulariser la dilatation du col, la rendre plus lente, plus sûre, tel est le but que Guérin, de Bordeaux, poursuit avec des succès incontestables. Après l'incision de l'urèthre et d'une petite partie de la prostate, il introduit dans la plaie et conduit dans la vessie une tige de carotte sèclie qu'il renouvelle chaque jour. Quand la voie est assez large, il procède à l'extraction du calcul. Mais la mode n'était pas aux opérations de si longue durée, et, malgré les bons résultats publiés par Tréyéran (1801) et par les journaux de médecine, le procédé de Guérin n'eut pas même les honneurs de la discussion. Peut-être, dirons-nous avec Spillmann, serait-il juste de l'expérimenter de nouveau.
Pendant que la taille médiane par incision sort à grand'peine de l'oubli, malgré les travaux de Vacca, de Civiale et surtout du professeur Bouisson, la taille médiane par dilatation reparaît de son côté et finit par aboutir à une méthode, sinon tout à fait nouvelle, du moins tout à fait renouvelée : la lithotritie périnéale.
C'est avec le doigt que Manzoni, Borsa et Pvizzoli en Italie, qu'AUarton eu Angleterre, pratiquent la dilatation de la prostate et du col. C'est bien le retour au grand appareil, dépouillé de toute sa complication instrumentale. A. Gooper avait par la dilatation du canal uréthral retiré quelques pierres de petites dimensions, et conseillé ces tentatives.
L. Le Fort nous dit que déjà en 1727 Douglas avait conseillé d'ouvrir l'urèthre au périnée et de dilater l'ouverture avec la gentiane; qu'A. Gooper avait en 1819 retiré un calcul de la grosseur d'une noix au travers d'une fistule périnéale agrandie par le dilatateur à eau de Arnott. Plus tard, Allarton (1840), Elliot, Wright, Fergusscm, combinèrent la taille médiane avec la dilatation,
'26 CYSTOTOMIE.
pour extraire des pierres vésicales. Stiiis doute, il serait possible de joindre à ces noms quelques autres encore, car de tels essais sont bien rarement isolés. Au dire de Bermond, Willis, sous le nom de Litbectasie ou Cyslectasie, aurait proposé l'ouverture de l'urèthre dans la région membraneuse, et la dilatation graduelle avec l'instrument d'Arnott. Pour les grosses pierres, il conseillait la fragmentation.
Les procédés de Borsa, de Rizzoli, d'Allarton, ont entre eux les plus grands rapports. Toujours l'incision se fait sur la ligne médiane, évitant le bulbe, intéressant la portion membraneuse de l'urèthre et se terminant en avant de la prostate, dont Hizzoli entame légèrement le sommet. Toujours la dilatation du canal prostatique et du col se fait avec le doigt indicateur, directement conduit sur le cathéter laissé en place, ou guidé par un long stylet boutonné, modification avantageuse introduite parle chirurgien anglais. La dilatation avec le doigt, pratiquée lentement et sans violence, ne déchire pas, ne broie pas les parties, comme la dilatation mécanique ou les tenettes énormes des anciens. D'un autre côté, la voie ainsi faite, plus directe, plus rapprochée de la vessie, ne présente qu'une bien faible largeur. Faut-il donc limiter l'emploi de la méthode aux calculs qui ne dépassent pas 2 centimètres en diamètre? Dans ces conditions son utilité serait fort contestable; mais il est possible d'agrandir un peu le canal périnco-vésical. C'est ce que fait Allartonà l'aide du dilatateur à trois branches de Weiss et même du dilatateur à eau d'Arnott, Et si la voie d'Arnott est trop étroite, si le calcul est plus volumineux, on a recours au broiement, pour proportionner les dimensions de la pierre à la largeur de la voie d'extraction. Nous étudierons ces tentatives dans l'historique de la lithotritie périnéale.
C'est à cette méthode encore discutée qu'aboutirent en fin de compte les essais de taille médiane par dilatation, et la première partie de l'opération de Dolbeau offre la plus grande analogie avec le grand appareil de Marianus et des Collot. L'incision se fait sur la ligne médiane, directement sur le raphé ; elle se fait très-près du rectum pour éviter le bulbe et rendre le chemin plus direct. Seule la peau et son fascia sont coupés par le bistouri. C'est par refoulement des tissus que le doigt se fait \in chemin jusqu'au cathéter, et sert de guide au bistouri qui divise la portion membraneuse de l'urèthre dans une étendue convenable. Alors commence l'office du dilatateur, qui lentement, graduellement, cheminant par étapes, creuse dans les tissus mous le canal vésico-périnéal. Tel <jue nous l'a laissé Dolbeau, si la manœuvre est correcte, l'instrument ne doit pas produire de désordres. Une déchirure inévitable de l'urèthre membraneux jusqu'à la pointe de la prostate, l'arement une minime rupture du sommet de la glande : on ne constate pas d'autres lésions, mais la voie n'a que 2 centimètres de diamètre, elle ne peut donner passage qu'à des corps peu volumineux. 11 faut presque toujours y joindre le broiement du calcul, et la taille médiane par dilatation n'est, comme je l'ai déjà dit, que le premier temps d'une opération complexe, qui par son importance mérite une étude spéciale.
C. Taille médiane par incision. Velpeau attribue à Sacchi et àC. de Solingen le conseil de diviser nettement avec l'instrument tranchant les parties dilatées, ou plus exactement, déchirées, dans la taille au grand appareil. Mais l'idée n'était pas nouvelle, et les désordres graves causés par le dilatateur à deux branches, les difficultés considérables d'extraction, avaient également éveillé l'attention de plusieurs lithotomistes français.
Nœl d'Orléans, au dire de Méry, incisait toujours le col de la vessie dans le
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grand appareil. Rosa (1714) recommandait la division du sphincter vésical, et Scliseffer (1704), allant plus loin encore, engage à inciser directement, nonseulement le col de la vessie, mais même une partie de son corps.
Méry avait de son côté indiqué cette substitution de l'incision à la dilatation comme chose très-avantageuse, et cette pratique était celle de Lapeyronie et surtout de Maréchal. Allongeant la pointe du lithotome en même temps qu'il en diminue la largeur, Maréchal, l'incision pratiquée et la cannelure de la sonde découverte, penche en devant le manche du cathéter pendant que son bec s'élève dans la vessie. En même temps, il glisse son lithotome le long de la crénelure de la sonde de bas en haut, pour inciser la prostate jusqu'au col vésical. Cette section était, nous dit Foubert, désignée sous le nom de coup de maître.
Maréchal était très-heureux dans ses opérations, quoique, suivant Deschamps, son incision arrivât difficilement jusqu'au col de la vessie. Quant aux procédés de Boudou et de Ledran, la direction qu'ils s'efforçaient de donner à la section de la prostate nous porte à les ranger dans la taille latéralisée.
Au lieu de diviser la prostate et le col dans la partie postérieure, Thomson (1807) imagina de combiner la division des parties molles extérieures, suivant la taille latéralisée, avec la section de la glande prostatique directement en avant, vers la symphyse pubienne. Plus conséquent dans ses idées, Dupuytren (1810) incise le périnée sur la ligne médiane, depuis un ou un pouce et demi en avant de l'anus jusqu'au bord de l'orifice intestinal. L'urèlhre ouvert dans la même étendue, et le cathéter mis à nu, il introduit dans la vessie le lithotome caché. La lame ouverte à un degré convenable, et dirigée vers la symphyse pubienne, coupe le col et la prostate suivant le rayon médian antérieur. Le doigt poussé dans la vessie sert de guide aux tencttes. Ce procédé, qui mérite le nom de taille médiane antérieure, ne donne qu'un canal fort étroit, et dont le développement est gêné par le peu de largeur de l'arcade pubienne à ce niveau. Il ne tarda pas à tomber dans un oubli bien mérité.
Longtemps partisan déclaré de la cystotomie recto-vésicale, qu'il défendit avec vigueur contre les attaques de son compatriote, le célèbre Scarpa, le professeur Vacca Berhnghieri abandonna en 1825 la voie intestinale pour reprendre la taille médiane, dont personne ne s'occupait. Son procédé se rapproche de celui de Maréchal. L'urèthre incisé sur le cathéter, à l'aide d'un bistouri boulonné, muni d'une languette de 4 millimètres, et conduit dans la vessie le long du conducteur, on divise sur la ligne médiane postérieure la prostate et le col vésical. Cette section se fait de dedans en dehors, en retirant le scalpel, dont la pointe de la lame est abaissée, pendant que le talon reste appuyé dans la gorge du cathéter. Clot-Bey, dès 1850, avait, en Egypte, employé plus de dix fois cette méthode, toujours avec succès.
Pendant que Civiale revenait à l'incision médiane des parties molles du périnée, en raison de ses avantages, et imaginait sa cystotomie médio-bilatérale ; pendant que Borsa, Piizzoli, Allarton, limitant à l'urèthre membraneux l'action de l'instrument tranchant, achevaient à l'aide du doigt la voie de sortie du calcul, Bouisson de Montpellier reprenait à son tour l'étude de la taille médiane.
Immédiatement il repousse la dilatation terminale, cette partie essentielle du grand appareil, qui n'aboutit qu'à la contusion, à la déchirure, au broiement des tissus écartés avec violence, et revient à l'incision de Maréchal, reprise plus tard par Vacca. Les faits démontrent, malgré la ligueur apparente des
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déductions anatomiques, que le simple débridement de la prostate suivant son rayon postérieur permet d'extraire des calculs même de très-gros volume. Le col vésical, soumis à la dilatation graduelle qu'exerce sur lui la surface libre des tenettes, reste sans se décliirer.
Sans doute, comme tous les liommes fortement convaincus, Bouisson exagère un peu les avantages de la méthode qu'il préconise, mais les faits qu'il rapporte ne sauraient être discutés.
Au reste, la lithotritie est là pour venir au secours de la taille insuffisante, et le professeur de Montpellier conseille nettement cette association des deux méthodes, en en précisant les indications.
Taille directe, taille para-raphéale, tel est le nom donné par Bouisson à son opération. L'adoption d'un cathéter à large cannelure, la position des incisions tant superficielles que profondes, non dans le plan médian, mais un peu à gauche de la ligne médiane, l'emploi du lithotome simple pour pratiquer le débridement uréthro-prostatique, tels sont les points essentiels de ce procédé, dont nous donnerons la complète description dans la seconde partie de celte étude.
Malgré les raisons invoquées par Thompson, il nous est impossible de ranger dans les procédés de taille médiane l'opération pratiquée par Buchanan, dans laquelle les parties molles du périnée ainsi que la prostate sont divisées latéralement.
L'incision para-raphéale de Bouisson n'a pas eu le succès de la méthode qu'il préconise. La taille médiane a repris faveur dans notre pays, depuis une trentaine d'années, et plus ou moins modifiée elle est entrée dans la pratique générale.
En Angleterre, Teevan (1878), chez un homme de soixante-six ans, faible, atteint de rétrécissement de l'urèlhre et d'atonie vésicale, pratiqua d'abord la lithotritie, puis la taille médiane pour extraire les débris de la pierre.
Macnamara (1878) réclame la priorité de cette pratique, qu'il suit depuis des années, et dont il attribue l'idée à André de la Croix. Pour terminer son histoire il ne nous reste plus qu'à mentionner les tentatives faites pour substituer le thermo-cautère à l'instrument tranchant.
Employé deux fois par Mallez , le galvano-cautère paraît avoir beaucoup retardé la cicatrisation complète de la plaie. Verneuil, Th. Anger, se sont servis du thermo- cautère pour diviser les parties molles superficielles en évitant toute perte de sang. Yerneuil n'a pas dépassé l'urèthre et préfère l'ouvrir avec le bistouri. Anger a ponctionné le canal avec le thermo-cautère ; mais, ainsi que Verneuil et Guyon l'ont fait justement remarquer, les sources de l'hémorrliagie sont d'habitude plus profondes, et ce qui importe, c'est la section du col, c'est la section de la prostate et de ses plexus veineux, trop souvent lésés quand la pierre dépasse un moyen volume.
Pour compléter son étude, Th. Anger, dans des expériences sur le mort, a pratique la taille médiane complète avec le thermo-cautère. Aucune difficulté pour arriver jusqu'à la cannelure du cathéter. L'urèlhre ouvert, on introduit dans le canal prostato-vésical un dilatateur ou pince à trois branches qui en écarte les parois, Pàen de plus aisé que de conduire dans la vessie un thermocautère, qui, par sa forme, se rapproche du lithotome simple. La lame portée au rouge sombre divise en sorlaat, dans une étendue déterminée d'avance, le col vésical et la partie postérieure de la prostate , division favorisée par la
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tension des tissus. Ainsi pratiquée, l'opération sur le cadavre n'offre pas de difficultés.
D. Cystofonùe latéralisée. La confusion si souvent faite par les auteurs entre la taille latérale proprement dite et la cystotomie latéralisée nous oblige à définir ces méthodes opératoires. Réservant le nom de latérale à l'incision du corps de la vessie, sur les côtés, en dehors de la prostate, nous définirons la cystotomie latéralisée, la section du col de la vessie et de la glande prostatique, suivant un de ses rayons obliques postérieurs ou, plus rarement, suivant un de ses rayons transversaux. Si dans notre pays l'expression latéralisée est habituellement appliquée à cette méthode de taille prostatique, les chirurgiens anglais, en particulier Thompson, la désignent d'ordinaire sous le nom de lithotomie latérale. La confusion dans les mots entraîne bien vite la confusion dans les idées. Nous avons cherché à l'éviter en délimitant nettement le sujet.
Nous ne comprenons pas par quelle illusion Deschamps a pu trouver dans l'incision sur la pierre, conseillée par Celse, de la manière la plus nette et la plus précise, l'origine de la taille latéralisée. On en pourrait peut-être dire autant au sujet de Franco, que son panégyriste, Goyrand d'Aix, refuse, en somme, de considérer comme l'inventeur de cette méthode de tailler. En adoptant le cathéter cannelé pour l'incision des parties molles du périnée et même du col de la vessie, en acceptant le forceps de Marianus et se servant le premier du gorgeret conducteur, Franco supprimait par le fait la méthode du petit appareil, et lui substituait un procédé plus sûr et plus avantageux. On ne peut qu'admirer sa sagacité et les excellentes raisons qu'il donne en faveur de ce (ju'il nomme la canule et qui n'était que l'itinerarium de Jean des Romains, dont il décrit plus loin l'opération régulière.
Dans quelle direction se faisait l'incision extérieure? Franco indique le côté gauche, entre le fondement et les testicules, et en dehors de la commissure du périnée, mais il ne précise ni le sens exact, ni les limites de la section.
En recommandant expressément de ne couper que le col de la vessie et de se garder d'entamer le corps de l'organe, le lithotomiste français se rapprochait forcément de l'incision profonde de la taille latéralisée, mais le manque de notions anatomiques exactes ne lui permit pas de délimiter nettement le champ de son opération.
S'il proposa les tenailles incisives (fig. 2), lithotome caché à deux lames, pour la division de la prostate et du col vésical ; s'il indiqua la manière d'utiliser cet instrument qui n'avait été employé jusqu'à lui que pour le débridement des plaies, Franco, le fait est certain, n'en fit jamais usage. L'invention du gorgeret conducteur, la simplification de la méthode ordinaire de l'incision sur la pierre, enfin l'heureuse '' siveTde'^Fraifco'""' audace qui le conduisit à pratiquer la taille hypo-
gastrique, sont des titres bien suffisants pour assurer à Franco une légitime l'enommée.
La méthode de Celse conservait encore la prééminence, et le grand appareil venait à peine d'entrer dans la pratique générale, quand naquit une opération nouvelle qui, sous les noms de taille latéralisée, d'appareil latéral, parvint en quelques années à supplanter ses devancières et à s'imposer à l'attention de
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tous. Est-il juste d'en attribuer l'invention à Jacques Baulot ou de Beaulieu, plus connu sous le nom de frère Jacques? L'histoire va se charger de nous répondre.
Jacques Baulot ou de Beaulieu naquit en 1651, à l'Étendonne, hameau de la paroisse de Beaufort, au bailliage de Lons-le-Saulnier en Franche-Comté. Engagé comme soldat à 16 ans, il s'attacha plus tard à la personne d'un Italien, Pauloni, lilhotomiste ambulant, qui parcourait les campagnes, « taillant la pierre et coupant du boyau. » Jacques le suivit pendant cinq à six ans, l'aidant dans ses opérations, puis il se mit à travailler pour son pi'opre compte, et, répugnant à la pratique de la castration dans la hernie, il s'adonna exclusivement à l'opération de la pierre. Ignorant du danger, doué d'un caractère entreprenant et d'une grande sûreté de main, portant de ville en ville son maigre bagage instrumental, il acquit bientôt par ses succès une telle réputation qu'il songea à se rendre à Paris.
Jacques n'était pas homme d'argent, il taillait volontiers pauvres et riches, ne demandant pour salaire que la reconnaissance des premiers et les offrandes gracieuses des seconds. Homme d'action, il quittait ses malades sitôt l'opération terminée, leur disant comme jadis Paré: Que Dieu te guérisse ! Aussi ne comptait-il pas ses revers ; il était déjà loin, quand les patients succombaient aux suites de son intervention.
Un habit monacal, d'un oi'dre imaginaire, dont il s'était revêtu, en imposait au public, qui l'appela Frère Jacques. C'est dans ce costume que, précédé de nombreuses recommandations et de l'appui de hauts personnages, il arriva à Paris en 1697. Le président du parlement, de Ilarlay, donna ordre aux médecins et chirurgiens de l'Hôtel-Dieu d'examiner sa capacité et de lui en rendre compte.
La vie chirurgicale de frère Jacques, pour en expliquer les vicissitudes, doit être divisée en deux périodes. Dans la première, qui va jusqu'en 1700, Jacques, inconscient du danger, ignorant de toute notion anatomique, pratique sans règles et tout à fait à l'aveugle une cystotomie périnéale, qui n'est le plus souvent que la méthode latérale. Dans la seconde période, éclairé par les conseils de Méry, de Duvernay, d'Hunault, instruit par des dissections et de nombreuses autopsies, il régularise son opération, qui devient alors la taille latéralisée.
L'appareil instrumental de Frère Jacques en 1697 n'est pas bien comphqué. La sonde conductrice, massive, ronde, sans cannelure, est montée sur un manche massif, droit et uni, formant un angle droit avec la partie convexe du cathéter, moins allongée que dans les sondes ordinaires. Un long bistouri, un dilatateur conducteur, en forme de grattoir ou de feuille de myrte, supporté par une longue tige d'acier étroite, allongée, et terminée par un crochet; enfin de grossières tenettes, complètent son appareil.
Méry nous a conservé la description de sa première épreuve, faite sur le cadavre d'un homme adulte, dans la vessie duquel une pierre avait été introduite. Le sujet est placé à la renverse, la tète un peu soulevée, les cuisses écartées, fléchies, les talons près des fesses. La sonde introduite dans la vessie, il fait une incision au côté interne de l'ischion gauche et, coupant obliquement de bas en haut, en profondant, il divise tout ce qui se trouve de parties, depuis la tubérosité de l'ischion jusqu'à la sonde qu'il ne retire point. Cette incision prati-quée, il introduit son doigt dans la vessie pour reconnaître la situation de la, pierre. Cela fait, il retire le doigt, et introduit dans la vessie un petit instrument
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pour dilater la plaie et rendre plus facile la sortie de la pierre. Sur ce dilatatoire il pousse une tenette dans la vessie et relire aussitôt oc conducteur ; après avoir cherché et chargé la pierre, il ôte la sonde de l'urèlhre; ensuite il retire avec la tenette la pierre de la vessie par l'incision qu'il y avait faite ; ce qu'il fit, ajoute Méry, avec beaucoup de facilité, quoique la pierre fût grosse comme un œuf de poule.
Disséquant les parties intéressées, Méry constate que Frère Jacques avait coupé d'abord des graisses d'environ un pouce et demi d'épaisseur; qu'il avait ensuite conduit son scalpel entre le muscle érecteur et l'accélérateur gauches, sans les blesser, et qu'il avait enfin divisé le col de la vessie dans toute sa longueur par le côté, et environ un demi-pouce du corps même de la vessie. Il n'était pas possible d'être plus heureux dans une opération faite au hasard, et le rapport de Méry lui fut très-favorable. 11 approuve la largeur de la voie, la direction de l'incision exposant peu aux hémori'hagies et pas à la lésion du rectum, et plus favorable à la réunion que les déchirures du grand appareil. Il en appelle à l'expérience pour la guérison des plaies du col et du corps de la vessie. Pour avoir moins de tissus à traverser, il conseille de porter l'incision deux pouces plus haut. En même temps, il repousse l'emploi de la sonde pleine, qui n'offre aucune sécurité, sur laquelle le bistouri peut vaciller, et propose de se servir d'un cathéter cannelé. Enfin, le dilatateur de Frère Jacques, moins large que la plaie n'est longue, lui paraît complètement inutile, et est avantageusement remplacé par les tenettes. Acceptant les observations de Méry, Frère Jacques fût entré dans une voie réellement chirurgicale. Il ne restait qu'à limiter l'incision au col de la vessie pour avoir la taille latéralisée. Malheureusement, son ignorance anatomique ne lui permit pas d'en comprendre l'importance. De nouvelles expériences furent moins favorables à Jacques Baulot,et les délabrements de la vessie et du vagin constatés par la dissection modifièrent immédiatement les opinions favorables de Méry.
Cependant, sous les auspices de Fagon et de Félix, Jacques pratique à Fontainebleau quelques opérations heureuses qui accréditent sa réputation d'habileté. Moins heureux à Paris et à Versailles, il perfore le rectum chez un garçon de dix-sept ans, taillé à l'Hôtel-Dieu, et son malade mis près de la mort par deux hémorrhagies conserve une fistule et succombe au bout de cinq mois.
Malgré le rapport défavorable de Méry, les administrateurs de l'Hôtel-Dieu de Paris, réunis en assemblée générale à l'archevêché, le 26 avril 4698, assistés des médecins et chirurgiens de l'hôpital, concluent à de nouvelles expériences. Désigné pour tailler à l'Hôtel-Dieu et à la Charité, Jacques opère 60 calculeux, devant un public si empressé, qu'il fallut, dit-on, mettre des gardes pour empêcher la foule d'envahir la salle des opérations.
Les résultats furent désastreux. Pendant que les chirurgiens taillant à l'ordinaire n'avaient que 3 morts sur 22 opérés. Frère Jacques en perdait 25 sur 60 ou quatre fois autant, et en laissait 24 dans les hôpitaux, atteints d'incontinence, de fistules incurables, ou réduits au marasme par la suppuration. Le coup fut terrible pour le novateur, qui ne craignit pas d'accuser les chirurgiens et les religieux de la Charité d'avoir fait périr les malades en leur introduisant des instruments dans la vessie après l'opération. Cette allégation, indigne d'un honnête homme, eut cet avantage d'obliger à des autopsies sérieuses et publiques. Les lésions du bas-fond de la vessie, du rectum, du vagin, les déchirures de l'urèthre, l'étendue des désordres produits par le couteau, expliquaient aisément
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les accidents d'une méthode sans règles où l'instrument porté au hasard intéressait tantôt une partie, tantôt une autre.
Cédant devant le jugement public, Jacques quitte la capitale. Il passe à Orléans, et opère avec succès à Aix-la-Chapelle. En 1699, il se rend en Hollande pour la première fois. Les observations de Méry, publiées en 1700, et remplies de conseils judicieux, durent frapper l'esprit de Frère Jacques. 11 adopte le cathéter cannelé, et logé à Versailles, chez Fagon, le premier médecin du roi, il s'exerce sur le cadavre et étudie l'anatomie de la région intéressée par son bistouri. Duvernoy, qui l'aide de ses conseils et examine les cadavres, reconnaît que son incision est devenue régulière. Les résultats témoignent des progrès de la méthode. 38 tailles faites à Versailles en 1701, en présence des maîtres chirurgiens de la Charité, sont toutes couronnées de succès.
La même année ou l'année suivante, Frère Jacques se rend à Angers et y opère avec bonheur. Hunault, chirurgien distingué de cette ville, ne se contente pas de l'assister de ses conseils, il le fait travailler avec lui, et prépare pour exposer la méthode ainsi perfectionnée un ouvrage orné de planches anatomiques dont il fait lui-même les dessins. Quoique ce travail n'ait pas été imprimé, il est de toute justice de donner avec Velpeau une place honorable, parmi les inventeurs de la taille latéralisée, au chirurgien de province qui contribua le plus, peut-être, à en faire une opération régulière et digne de prendre rang dans la pratique chirurgicale.
En 1702, Frère Jacques se décide à publier lui-même sa manière de tailler, dans une brochure de huit pages, devenue rapidement très-rare, mais que Morand a fait réimprimer dans la seconde partie de ses opuscules de chirurgie. L'auteur s'exprime ainsi :
« Ayant situé le malade, il introduit la sonde dans la vessie et, la tenant de la main gauche, il coupe le col de la vessie par-dessous les muscles et artères de la verge, sans les couper, entre l'accéléi^ateur et l'érecteur gauche, et ensuite il met le doigt dans la vessie par le sphinter le long de la sonde, pour y reconnoistre la pierre, et y porte la tenette et la retire à plat chargée de la pierre, par la partie la plus large de l'angle des os pubis, et rapproche les chairs; cette incision a paru difficile au commencement à découvrir la rainure de la sonde avec le scalpel, mais l'année dernière, 1701, il l'a perfectionnée selon l'âge de chaque sujet. »
Cette partie de la description de Frère Jacques offre bien peu de précision, et il n'est pas plus clair dans le passage suivant : « 11 n'y a qu'à remarquer que toutes les chairs voisines du rectum sont membraneuses et souples, prestent tant que l'on veut et en avançant le col de la vessie par-dessous les muscles de la verge avec la sonde, suivant que le sujet est maigre, ou que la pierre est grosse, en pesant avec le pouce on fait tendre et avancer les chairs sur le col de la vessie au deffaul de l'urestre, à l'épaisseur d'un écus de la sonde, les y tenant sujettes avec le pouce pour y faire l'incision obliquement dans la rainure, et ayant relâché la sonde et le col sphinter de la vessie, et les chairs se réloignent l'une de l'autre et retournent chacune dans leurs situations naturelles, et ainsi l'incision se trouve dans les chairs à un pouce ou deux doigts à costé gauche du rectum ou l'anus, et de cette manière l'on évite de coupper non seulement les muscles et artères de la verge, mais encore la vessie et le rectum et les vésicules séminales, ainsi que les rameaux des veines et artères hypogastriques, et ce sont les parties que l'on doit éviter dans cette opération, etc. »
Le chirurgien instruit peut seul trouver dans cette description confuse, œuvre
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d'un homme illettré et d'un médiocre anatomiste, les indications de la taille latéralisée. Peu de médecins aujourd'hui se déclareraient satisfaits et éclairés après la lecture de ces pages, et l'on comprend que trente ans après la publication de Frère Jacques il ait été nécessaire de réinventer la méthode, pour la •mettre enfin au rang des opérations bien réglées. Instruit par ses insuccès, •docile aux conseils de chirurgiens éminents en même temps qu'anatomistes experts, Jacques avait avantageusement modifié sa façon de faire. Mais chez lui la main seule agissait, et l'on est endroit de douter qu'il ait jamais bien compris les raisons scientifiques aussi bien que les données anatomiques qui nécessitaient •ces modifications de sa première méthode.
Revenu à Paris en 1705, Frère Jacques eut le dépit de voir son protecteur, Fagon, se confier aux soins de Maréchal, chirurgien de la Charité, qui le tailla avec un plein succès. Après avoir opéré, sans un seul accident, 22 calculeux •pauvies, réunis dans l'hôtel du maréchal de Lorges, atteint lui-même de la pierre, Jacques vit mourir dans ses mains cet illustre client. Il quitte alors Paris pour se rendre à Genève.
La Hollande le revoit en 1704, et ses succès éclatants le font combler par les magistrats d'Amsterdam d'honneurs et de présents. On frappe pour lui des médailles, où son portrait est gravé. La Haye lui offre des sondes d'or; Utrecht, Anvers, Bruxelles, sont témoins de son habileté prodigieuse, et la Hollande l'econnaissante lui envoie comme souvenir une médaille d'or, avec cette inscription : Pro servatls civibus.
Rentré en France en 1707, Frère Jacques reprend bientôt le cours de ses voyages, et, après avoir parcouru l'Alsace, l'Autriche, l'Italie, pratiquant partout sa méthode modifiée, il revient mourir à Besançon, le 7 décembre 1714. Velpcau, qui s'est montré très-sévère à l'égard de Jacques de Beaulieu, porte la date de 6a mort à 1720.
Nous avons dit ce qu'il fallait, à notre avis, attribuer à Frère Jacques dans l'invention de la taille latéralisée. Nous ne parlons ici que de son opération rectifiée. Sans lui refuser avec Velpeau toute participation à la découverte de la cystotomie latéralisée, qu'on lui attribue le plus souvent, nous ne pouvons que répéter: on ne trouve pas dans les œuvres de Jacques les indications d'une méthode régulière, scientifique, dont les principes sont basés sur des connaissances précises, et, s'il créa la taille latéralisée, ce fut pur effet du hasard.
Les avantages de la taille latéralisée, telle que Jacques la pratiquait dans sa seconde période, ne semblent pas, au reste, avoir frappé beaucoup de sescontem- •porains. Méry, Maréchal, Félix, Duvernay et autres, témoins de ses revers, et plus tard de ses succès, n'adoptèrent pas une opération que sans doute ils ne -regardèrent jamais comme régulière. Mais à son passage en Hollande Jacques avait fait un disciple dans le lithotomiste Raw d'Amsterdam.
Témoin de la première manière de Jacques en 1699, Raw combattit vigoureusement sa méthode ; mais, après avoir assisté aux opérations heureuses que lui donna en 1704 son procédé transformé, le lithotomiite hollandais, homme habile et bon anatomiste, abandonna le grand appareil pour tailler d'une autre façon. Loin de divulguer son procédé, il le cachait soigneusement même dans ses leçons particulières, disant à ses élèves : « Comme je suis principalement oblicfé de vivre et de subsister de cette opération, je ne vous en parlerai point du tout; si j'étais forcé à vous en dire quelque chose, ce que je vous en dirais ne serait pas vrai, c'est pourquoi j'aime mieux me taire tout à fait sur cet article. Si vous
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Zà CYSTOTOMIE.
pouvez apprendre ma méthode en me voyant tailler sur le vivant, je ne m'y oppose pas ; du reste, lisez Celse. »
Raw se vantait à Leyde, en 1715, d'avoir opéré par sa méthode 1547 calculeux, chiffre qui paraît fortement exagéré.
Nous ne connaissons la méthode de Raw^ que par la description qu'en donna Albinus de Leyde en 1725. Comme la première manière de Frère Jacques, la méthode de Raw semble rentrer dans la taille latérale et s'attaquer au corpsde la vessie. Heister prétend cependant que le lithotomiste d'Amsterdam incisait le col de la vessie, d'où le conseil de lire Celse qu'il donnait à ses élèves. Albinus, interrogé par Morand, dont les essais sur le cadavre arrivaient à des résultats fort variables, lui répond que Raw, dans sa conviction, coupait toujours plus ou moins dans le col de la vessie. Quoi qu'il en soit, nous dirons ici, en quelques mots, le procédé attribué au cystotomiste hollandais.
Son cathéter cannelé, gros et à courbure très-prononcée, introduit dans la vessie, était incliné de façon que la convexité fût appliquée à l'endroit de ce viscère qu'il comptait inciser, du côté gauche, et reconnue au périnée par les doigts de la main droite. L'incision cutanée était droite, assez longue de haut en bas, placée au côté gauche de l'anus, à la distance d'environ un pouce ou deux travers de doigt vers la tubérosité de l'ischion, pour éviter le rectum. Il portait le pouce ou l'index droit dans la plaie, vers la sonde appliquée autant que possible vers l'endroit de la vessie qu'il se proposait de couper, et, la sonde trouvée, il coupait doucement en haut avec la pointe de son lithotome, plaçant souvent un doigt dans l'anus pour ménager sûrement l'intestin.
Presque arrivé à la vessie, il cherchait de nouveau le cathéter dans la plaie,, faisait maintenir le patient dans l'immobilité absolue surtout du côté des fesses, et, retenant de sa main gauche la sonde appliquée à l'endroit qu'il devait couper, il poussait son litliotome vers le conducteur avec beaucoup d'attention. Il savait qu'il avait réussi, quand il sentait la pointe du bistouri appuyée sur la sonde, et que doucement remuée sur ses côtés elle était retenue par les parois de la cannelure. «Alors, conduisant la pointe du bistouri avec circonspection et fermeté, en haut et en bas, cependant plus en bas qu'en haut, il entamait la vessie et y faisait une plaie assez grande. Après quoi il portait sûrement le conducteur mâle dans la cannelure, et le poussait dans la vessie; il faisait le reste de l'opération comme au grand appareil. »
Si l'on veut bien se souvenir que l'introduction du conducteur mâle dans la vessie n'était, dans la méthode Manane, qu'un des préliminaires de la dilatation, il semble que Raw devait terminer son opération eu dilatant la plaie faite par son bistouri. Mais Albinus n'avait vu que l'extérieur du procédé, et ne put jamais rendre compte des parties qu'intéressait la section profonde. Morand, Ledran, Cheselden et autres, en essayant sur le cadavre la taille ainsi décrite, arrivaient le plus souvent au corps de la vessie.
Jusqu'à la fin du dix-septième siècle, la plupart des calculeux en Angleterre, dit Thompson, furent soumis à l'incision sur la pierre ou à la Mariane. Au commencement du dix-huitième siècle, Cheselden, chirurgien de l'hôpital Saint-Thomas de Londres, ayant eu connaissance des succès de Frère Jacques et de Raw, abandonna le haut appareil pour revenir à l'opération périnéale. Ses premières tentatives, dont Douglas (1726) nous a donné une idée assez imparfaite, aboutirent à une sorte de taille latérale. Ayant perdu quatre opérés sur dix, il reprit ses essais, perfectionna sa méthode, et, bornant son incision pro-
CYSTOTOMIE. 3S
fonde au col vésical et à la prostate, il obtint bientôt de remarquables succès.
Telle était sa réputation, qu'en 1729 Morand demantla et obtint de l'Académie des sciences de Paris d'aller étudier à Londres le procédé du cbirurgicn anglais, aux frais de l'illustre compagnie.
Mais au même moment, en 1729, Garengeot et Percher se livraient en France à de multiples essais, pour faire revivre et retrouver la taille déjà oubliée de Jacques de Beaulieu. Ils arrivent ainsi à inciser les téguments et les graisses du périnée, obliquement du rapbé vers l'ischion; à passer entre les muscles érecteur et accélérateur gauches ; à inciser sur la rainure du cathéter la partie membraneuse de l'urèthre, le col et la prostate, même une petite portion du corps de la vessie dans sa partie latérale gauclie. Au mois de septembre 1729, Perchet ou Percher opère avec un plein succès le nommé Claude Mony, âgé de dix-huit ans. Cette taille faite en présence de Petit, Bourdon, Garengeot et de Ledran, qui n'avait pas encore fait connaître le procédé de Cheselden, ne dura que deux mmutes et demie, malgré la nécessité de réintroduire les teneltes dans la vessie, pour en retirer un second calcul.
Garengeot publie la méthode nouvelle en mars 1750, et l'année suivante, '^dans ses opérations de chirurgie, il propose de faire en deux temps l'incision intérieure. Dans le premier on divise l'urèllu'e ; dans le second on conduit sur le doigt l'instrument tranchant dans la cannelure du cathéter, et l'on sectionne la prostate et le col vésical.
Fulconet dans sa thèse sur la taille latérale, Ledran (1750) dans son parallèle, décrivent assez exactement la méthode de Cheselden, sans l'avoir vu pratiquer.
Ce n'est qu'en 1731 que Morand publie, dans les Mémoires de l'Académie des sciences, l'opération que la compagnie savante l'avait envoyé étudier à Londres. Il nous apprend que Giieselden se servait d'un cathéter cannelé à pointe obtuse, mais sans arrêt ; d'un petit couteau court à tranchant convexe, d'un gorgeret large dont le manche est déjeté à gauche. Ses tenettes sont terminées d'un côté par un anneau, de l'autre par un crochet. « Je lie, dit-il, le malade comme au grand appareil, après l'avoir couché sur une table horizontale, ayant la tête seulement élevée. Je fais d'abord une incision aux [téguments, aussi longue qu'il est possible, en commençant près de l'endroit oiî elle finit au grand appareil; je continue de couper de haut eu bas, entre les muscles accélérateur de l'urine et érecteur de la verge, et à côté de l'intestin rectum; je tâte ensuite pour trouver la sonde, et je coupe dessus, le long de la glande prostate, continuant jusqu'à la vessie, en assujettissant le rectum en bas, avec un ou deux doigts de la main gauche, pendant tout le temps de l'opération; le reste est comme dans l'ancienne méthode, avec cette différence que je lie les vaisseaux. »
La même année 1731, Douglas publiait à Londres la méthode corrigée de Cheselden. « Après avoir fait son incision extérieure, il dirige son bistouri le long de la sonde, vers la partie inférieure et latérale de la vessie, derrière la glande prostate, et au-dessus des vésicules séminales, à travers le sphincter de la vessie et le côté gauche de la glande prostate, dans la partie membraneuse de l'urèthre, même jusqu'au bulbe, ce qui met le rectum beaucoup plus à couvert que dans la méthode de Raw ; alors le bulbe de l'urèthre n'empèclie point, comme dans l'autre méthode, de trouver la cannelure de la sonde. »
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Ainsi exactement limitée, l'incision profonde de Cheselden est restée le type (le la taille, aujourd'hui encore généralement adoptée en Angleterre.
Sharp modifie l'opération d'une manière plutôt désavantageuse. Il veut que l'incision extérieure soit poussée très-profondément entre les muscles, jusqu'à ce que l'on sente la glande prostate. Alors on cherche l'endroit de la sonde et, l'ayant arrêtée où il faut, supposé qu'elle eût glissé, on tourne en haut le tranchant du histouri, et on coupe toute la longueur de la prostate, de dedans en dehors, poussant en même temps en bas le rectum, avec un ou deux doigts de la main gauche. Par ces précautions on évite toujours de Llesser l'intestin, c'est vrai, mais la section profonde se trouve correspondre à un des plus petits rayons de la glande prostatique. D'un autre côté, il semble difficile d'aller ponctionner dans le cathéter, en arrière de la prostate, ainsi que Sharp paraît l'indiquer. Telle est pourtant la pratique que plusieurs auteurs attribuent à Cheselden lui-même. A notre avis, cette manière de faire ne ressort aucunement des descriptions de Morand ou de Douglas, et nous nous en tenons à l'interprétation plus juste adoptée par Deschamps.
Ainsi, au même moment, la cystotomie latéralisée, l'opération perfectionnée de Frère Jacques, si sévèrement jugée par Dionis (1754), était retrouvée par Cheselden en Angleterre, par Garengeot et Percher en France, et du premier jour elle acquérait dans la pratique une importance qu'expliquent aisément sa grande simplicité, sa sécurité relative, et les avantages qu'elle présente.
A partir de ce moment, les chirurgiens vont se donner libre carrière, et les procédés de la taille latéralisée, les instruments, se multiplient sans utihté. Chaque jour voit naître une modification nouvelle, qui disparaît le lendemain. L'histoire ne saurait enregistrer tous ces perfectionnements prétendus, et ne doit s'arrêter qu'aux procédés les plus importants.
Lafaye dit que Boudou inclinait un peu la sonde conductrice vers l'aine droite, et arrivait ainsi à couper latéralement le col de la vessie, et une petite portion du côté gauche de la glande prostate, à peu près comme le faisait Cheselden.
Pour éviter la manœuvre toujours délicate du bistouri dans la section profonde, Ledran imagine son couteau en rondache, dont la lame présente une largeur de 4, 6 ou 9 lignes, suivant l'étendue que l'on veut donner à l'incision du col et de la prostate. L'incision extérieure part du bulbe, qu'elle intéresse quelquefois, pour se porter vers l'ischion gauche. Sur la lame du lithotome, à un tranchant droit, qui sert à diviser les parties molles et l'urèlhre jusqu'à ce que sa pointe arrive dans la cannelure du cathéter, on fait glisser dans la rainure et l'on conduit dans la vessie une sonde cannelée droite, terminée par une languette et creusée profondément. Appuyée contre la symphyse pubienne, bien horizontale, la crénelure dirigée vers la tubérosité sciatique gauche, cette sonde sert de guide à la rondache qui, poussée dans la vessie, divise de dehors en dedans la prostate et le col vésical, dans le sens de la plaie extérieure et dans une étendue parfaitement déterminée. La voie intérieure est-elle trop étroite, on introduit une lame cachée dans la vessie, pour diviser la prostate sur le côté opposé.
Moreau, chirurgien en chef de l'Hôtel-Dieu de Paris, dont la pratique ne nous est connue que par la thèse de Dubut son adjoint, se sert d'un cathéter trèscourbé et à bec très-allongé. Son incision extérieure est celle de la taille latéralisée; mais il fait la section profonde avec un hthotome pointu, très-étroit,
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et n'ayant qu'un pouce de lame. La pointe plonge'e dans la rainure du cathéter, il relève celui-ci pour éloigner l'urèthre de l'intestin et parcourt de haut en bas toute la cannelure. Alors, affermissant le conducteur sur l'angle du pubis, il retire son lithotome horizontalement, dans la direction de la plaie extérieure, en élevant son manche et abaissant sa pointe, pour diviser les parties profondes dans une étendue convenable, et de dedans en dehors. La prostate coupée, ce que l'on connaît par le défaut de résistance, il abaisse la main droite, de manière à ne diviser en sortant que les parties superficielles, pour agrandir la plaie, si on le juge nécessaire. Le gorgeret est alors conduit avec précaution dans la vessie, et le doigt huilé le déprime vers l'anus, pour frayer la voie aux tenettes. Deschamps, témoin de ses opérations, l'a vu obligé, pour extraire les calculs, de se livrer à de violents efforts, qui démontraient que le col était à peine entamé. Aussi la dilatation du trajet vésico-périnéal avec le gorgeret, et plus tard avec le doigt, était-elle un temps obligé de ce procédé, qui n'est en somme que le grand appareil latéralisé.
Covillard et Fabrice de Hilden décrivent également des procédés de cystotomie, qui ne diffèrent de la Mariane que par la situation de l'incision extérieure.
Lecat, chirurgien en chef de l'Hùtel-Dieu de Rouen, fut le plus fécond de tous les inventeurs. Après avoir taillé d'abord suivant la méthode de Cheselden, il inventa en 1753 l'uréthrotome, sorte de lancette, dont la cannelure sert à conduire un cystitome très-épais, à tranchant convexe et à dos concave. Comme l'uréthrotome, le cystitome présente une rainure, qui est le guide du gorgeret. Successivement, il élargit, puis rétrécit la lame de cet instrument, avec lequel il coupe la prostate de dehors en dedans.
En 1742, il imagine son gorgeret-cystitome, fendu dans toute sa longueur, et dont les deux parties par leur écarîement forment un dilatateur. Un des côtés porte un bistonri-lithotome, qui fait de dehors en dedans, au col vésical, une incision variable avec la saillie de la lame. La section pratiquée, les deux parties du gorgeret sont écartées pour dilater le trajet, puis, rapprochées de nouveau, elles servent de conducteur auv tenettes.
A cet instrument peu solide le fertile inventeur substitua bientôt un gorgeret non brisé, sur le dos duquel s'adapte la lame tranchante.
En 17-48-1749, il semble renoncer à ces complications inutiles, pour ne plus se servir que des simples instruments qui peuvent faire la chose aussi promptement et aussi sûrement. Mais vient le lithotome caché de Frère Côme. Aussitôt Lecat se ravise. Il reprend son gorgeret-cystitome, il le redresse, il le recourbe, il en termine le bec par un bouton transversal qui ne peut quitter la rainure ou galerie rabattue de son cathéter, enfin il supprime plus tard ce bouton terminal .
Esprit inventif et original, Lecat eut le tort de chercher à mettre toujours sa personnalité au-dessus des intérêts de la science. Anatomiste expert et chirurgien habile, il s'épuisa en inventions stériles, et son gorgeret-cystitome, malgré tout le bruit fait autour de lui, malgré la modification de Laumonier, malgré les éloges de l'Académie de chirurgie, ne tarda pas à tomber dans un oubli mérité.
Il n'en devait pas être ainsi du lithotome caché, que Frère Côme fit connaître en 1748 dans le journal de Verdun. Originaire de Poyestruc, petit village des Hautes-Pyrénées , Jean Baseilhac était alors âgé de quarante-cinq ans. Fils et petit-fils, neveu de chirurgiens, ancien élève de l'Hôtel-Dieu de
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Paris, il était depuis près de vingt ans menibre de l'ordre des Feuillants, sous le nom de Frère Jean de Saint-Côme. Sans posséder des connuissances anatomiques profondes, il n'était pas un ignorant comme Frère Jacques ; sans être un érudit ou un littérateur distingué, il savait user de la plume pour se défendre, et au besoin emprunter une plume plus mordante: aussi, dans les nombreuses querelles qu'il eut à soutenir, appuyé sur les prérogatives de sa robe, appuyé plus encore par la conscience de son droit et par un véritable génie, il l'emporta souvent sur ses contradicteurs. La postérité lui a rendu pleine justice, et les immenses progrès qu'il lit faire à la cystotomie sont hors de contestation aujourd'hui.
Imite du bistouri ou attrape-nigaud de Bienaise, modifié par Thibault, le lithotorne caché de Frère Côme se distinguait de tous les instruments antérieurs, en ce qu'il divisait le col vésical et la prostate de dedans en dehors. Une disposition fort ingénieuse, simplifiée depuis par Charrière, permettait de donner à l'écartement de la lame, et par suite à la section des tissus profonds, une étendue déterminée. Non content de déprécier le nouveau cystotome, Lecat voulut en contester l'invention. De son côté, Frère Côme ne garda pas longtemps l'anonyme, et bientôt s'engagea une guerre ouverte, dans laquelle les deux contradicteurs ne brillèrent trop souvent que par la mauvaise foi. Lecat, souvent malheureux dans la lutte, en appela au jugement de l'Académie de chirurgie. Une commission fut nommée, en 1755, pour faire des expériences sur la valeur comparée du gorgeret-cystitome et du lithotome caché. Les membres de ce jury scientifique n'étaieiit pas favorables à Frère Côme, il le savait d'avance. Aussi par une lettre du 19 mars 1755, adressée à Lamartinière, premier chirurgien du roi, refusa-t-il d'assister aux expériences de la commission. Le rapport de Louis, publié en 1757 dans les Mémoires de l'Académie de chirurgie, donnait la préférence à l'instrument de Lecat. Mais, ainsi que Deschamps le fait si justement remarquer : le lithotome caché, quoique jugé très-défavorablement dans ce rapport, n'en eut pas moins de vogue, et ses succès allèrent toujours en augmentant. L'avenir a confirmé de tout point le jugement porté en 1796 par l'historien de la taille, et l'instrument de Frère Côme, quoique repoussé par d'éminents chirurgiens, est encore employé de nos jours par le plus grand nombre des praticiens français. Dans les pays étrangers, son usage est bien moins répandu, mais c'est affaire d'éducation chirurgicale que nous n'avons pas à discuter en ce moment.
Caqué d'Amiens et Wandergracht, en émoussant la pointe du lithotome, remédièrent au reproche de perforations du bas-fond de la vessie, qui pesait sur le nouvel instrument. Lecat proposa de terminer la lame coupante par une petite olive. Mais Frère Côme eut le tort de ne jamais vouloir accepter ces modifications légères, qui cependant donnaient plus de sécurité au maniement de son cystotome caché. Jouissant d'une réputation légitime, Jean Baseilhac mourut en 1781 et put assister de son vivant au triomphe des idées qu'il avait défendues avec une conviction profonde et souvent avec un véritable talent.
Pour pratiquer la taille, Frère Côme place le malade horizontalement ; il commence son incision extérieure au milieu de l'accélérateur gauche et souvent un peu plus haut, et la dirige en bas et en arrière du côté de l'ischion. 11 incise l'urèthre en deçà du bulbe, intéressé à gauche et en arrière, divise le canal dans l'étendue de six lignes et, avant de retirer le bistouri, il place l'oncle de l'indicateur gauche dans la cannelure du cathéter pour conduire le lithotome.
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L'introduction de cet instrument dans la vessie se fait par un léger mouvement de propulsion de bas en haut, combiné avec l'élévation du cathéter sous Tarcade pubienne. Quand le contact des deux instruments est bien assuré, un léger abaissement de la plaque du conducteur, en même temps qu'on pousse le lithotome, fait pénétrer ce dernier dans le réservoir urinaire jusqu'au cul-desac de la cannelure. La sonde retirée, on s'assure du contact de la pierre, on enfonce le cystotome d'un pouce environ dans la vessie et, appuyant la tige sous l'arcade du pubis, on dégage la lame dont le degré d'ouverture a été déterminé par avance. L'instrument doit être retiré dans une direction parfaitement horizontale, en donnant à la lame coupante la direction ds l'incision •extérieure. Il faut, en sortant, éviter de diviser de nouveau les parties molles ■déjà coupées dans le premier temps. Nous ne croyons pas devoir insister plus longuement sur ce procédé de cystotomie, qui, légèrement modifié, est encore en «sage de nos jours, et que nous devons étudier dans tous ses détails.
J. Ilunter avait adopté dans sa pratique un procédé très-voisin de celui de Ledran. AUan Burns et J. Bell, d'après Velpeau, opéraient également d'une façon très-analogue.
Pallucci de Florence propose, pour diriger sûrement dans la vessie son couteau 'lithotome, et pour faire au col une incision de grandeur exactement déterminée, une sonde spéciale, que l'on conduit dans la vessie par l'urcthre incisé sur la cannelure du cathéter (17.50). On incline alors la courbure du modérateur vers l'ischion, on pousse l'anneau pour faire saillir la sonde fenêtrée, et ■dans cette fente on conduit le cystotome. Plus tard (1757) le chirurgien italien invente un trois quart, cannelé sur sa tige, pour ouvrir l'urèthre entre le bulbe et la prostate, et servir de guide au lilhotome qui, de la rainure du trocart, passe dans celle du cathéter, sans risquer de s'égarer dans les tissus. Cet instrument, jugé peu utile, rendait les mêmes services que le conducteur proposé depuis par Reliquet.
Fig. 3. — Gorg-eret tranchant.
L'emploi du gorgeret tranchant (fig. 5), dit Thompson, se généralisa un moment en Angleterre vers la fin du siècle dernier. C'est au chirurgien Hawkins que l'on attribue, vers 1755, l'invention de cet instrument, destiné par son bord coupant à sectionner les parties profondes, puis à servir de conducteur aux tenettes, par la gouttière dont il est pourvu. Ce gorgeret, tranchant sur son bord droit, présente une languette allongée et assez mince, pour s'engager dans la rainure du conducteur. Son manche incliné sur la convexité de la aouttière forme avec elle un angle de 15 degrés. Large d'un pouce à sa base, il se rétrécit peu à peu jusqu'au sommet, où ses bords légèrement arrondis vieiment rejoindre la languette terminale. Celle-ci se prolonge un peu dans la partie cave de la gouttière, dont elle occupe exactement le milieu.
L'urèthre incisé comme à l'ordinaire, l'opérateur, tenant le gorgeret de la main droite, engage la languette dans la cannelure du cathéter, qu'il maintient de la main gauche. Dirigeant vers la tubérosité de l'ischion le côté tranchant
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de l'instrument, il le pousse vers la vessie, plus ou moins avant, suivant la grandeur qu'il désire donner à la section profonde. Pour plus de sécurité, il existe des gorgerets de différentes dimensions. La section faite, on ramène à soi l'instrument frès-lentement et , appuyant légèrement vers la droite, on déprime les parties pour ouvrir la voie aux tenelles, auxquelles la gouttière offre un conducteur assui'é.
Défendu par Faguer (1769), le gorgeret tranchant fut adopté plus tard par Desault, qui le modifia très-profondément. A côté des inconvénients communs, à tous les gorgerets, le cystotome d'Hawkins en présentait de spéciaux, et sa forme, la rondeur de ses bords, la position de la languette, devaient rendre son maniement pénible et parfois dangereux. Il ne faisait pas une incision droite, rectiligne, mais bien une section courbe, à concavité supéro-externe. Son grand avantage était de ménager sûrement l'intestin.
Bien plus que le lithotome caché, il eut à subir de multiples modifications^ qui toutes ne furent pas des perfeclionnements, tant s'en faut.
Bromfield proposa un double gorgeret, dont l'un, glissant dans la cannelure du premier, porte à son côté droit une lame tranchante, destinée à couper laprostate et le col vésical. L'introduction de ces gorgerets devait infailliblement déterminer des déchirures de l'urèthre membraneux, de la prostate et du col. De plus, l'incision profonde reportée en haut et en dehors intéressait la glande prostatique dans un de ses rayons les plus courts.
Nous avons décrit à l'article Cystotome les nombreuses modifications destinées à donner à l'emploi du gorgeret tranchant plus de facilité et de sécurité.
Nannoni (1761), revenant à la méthode primitive, pratiquait avec le même instrument l'incision extérieure et la section profonde, et pour conducteur des tenettes il ne se servait que de son indicateur gauche, conduit jusque dans la vessie, au contact de la pierre.
A l'opposé, Pouteau s'efforçait de donner à la cystotomie latéralisée une précision tout à fait mathématique. Il remplaçait le cathéter, après l'ouverture de l'urèthre, par une sonde cannelée assez compliquée portant le nom de directeur. Dans sa cannelure glisse une lame tranchante, convexe sur tout son bord coupant, longue de 2 pouces, à pointe aiguë, et dont la plus grande largeur de lame est de 7 à 8 lignes. C'est, en somme, un véritable cystotome, dont le dos, mousse et rectiligne, s'engage dans la rainure du directeur. Cette lame passe au travers d'une pièce fenêtrée, fixée à la partie latérale du directeur; et pour obtenir une obliquité constante, ce directeur porte encore, entre sa platine et sa tige, une pièce montante, dite modérateur, pourvue d'un niveau d'eau, qui permet de donner toujours la même inclinaison au tranchant du lithotome.
Pouteau publiait sa taille au niveau en 1765. Il renonça bientôt à cet appareil si compliqué, pour revenir au cathéter, dont il remplaça la plaque par un anneau où il engageait le petit doigt gauche, pendant qu'avec les autres doigts il relevait le scrotum. Un simple couteau convexe lui servait à la fois pour diviser les parties extérieures, ponctionner l'urèthre et sectionner les parties profondes. Se priver pendant une partie de l'opération du concours de la main, gauche était s'imposer une gêne bien inutile.
Deschamps nous a consei'vé la liste d'une partie des instruments inventés dans le cours du dix-huitième siècle pour exécuter la taille latéralisée. Dupuy de Bordeaux (1760) se sert d'une sonde droite et d'un couteau d'acier, à
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manche recourbé, à tranchant convexe de 9 lignes de large, terminé par une languette.
Lanseff de Gènes (1760) creuse la convexité de son gorgeret d'une rainure où glisse une lame tranchante. Duvergier de Maubeuge (1760) imagine un cathéter, d'oti sort, à volonté, une lame qui divise l'urèthre et une partie du col de la vessie. Pour proportionner l'ouverture profonde au volume de la pierre, Massoti (1761) place une lame tranchante le long d'une des cuillers de la tenette.
En 1767, un chirurgien de Roy-sur-Seine fait construire un cathéter qui porte à sa plaque une pièce appelée piniile. Le cathéter introduit, la pinule se porte vers le périnée, dans la même direction que la sonde uréthrale, et parle moyen d'une fente pratiquée à cette pièce on fait passer un instrument piquant et tranchant qui tombe nécessairement dans la cannelure du catliéler et incise sûrement l'urèthre.
Jarda de Montpellier réalise la même idée par le modérateur appliqué à son cathéter. Il imagine une machine spéciale pour soutenir le scrotum, et un bouton pour déprimer le rectum.
Craignant de léser avec le cystotome le bas-fond de la vessie, Sabourault (1768) se sert d'un conducteur cannelé, dont l'extiémilé se courbe en le retirant à soi, et arrête dans sa course l'instrument qui parcourt la rainure. Favier (1770) donne à son cathéter, à 20 lignes de son bec, des bords fortement rabattus, qui maintiennent solidement la lame du lithotome. Daine de Sedan (1770) invente un calhéter-lithotome ; Moreau de Bar-le-Duc (1789) une tenette-cystotome, dont la lame, saillante quand l'instrument est fermé, rentre dans la cavité de la serre, sitôt que s'écartent les mors. Lioust (1792) propose un cathéter creux, contenant une lame qui, poussée à l'aide d'un bouton, sort derrière le bulbe, en traversant la paroi uréthrale, de dedans en dehors. Le dard est creusé d'une rainure qui conduit directement le bistouri dans la cannelure du cathéter.
En faisant disparaître la concavité du gorgeret tranchant d'Hawkins, pour la remplacer par une lame à peu près droite, Desault substitue à l'incision profonde à lambeau du chirurgien anglais une section plus en rapport avec la direction de la plaie extérieure, mais, d'un autre côté, il s'expose davantage à blesser le rectum.
Le traité historique et dogmatique de la taille, publié par Deschamps en 1796, donne une juste idée de ce qu'était à la fin du dix-huitième siècle l'opération de la cj'Stotomie. La nomenclature de l'auteur, en partie empruntée à Palluci, ne lui a point survécu. Les dénominations de kystéo-trachélotomie, d'uréthro-neurismotomie , d'épi et d'hypo-kystéotomie , malgré leur signification plus précise, ne sont pas restées dans la science. Après avoir défini la taille latéralisée, qu'il distingue nettement de la cystotomie latérale, Deschamps étudie avec soin les préliminaires de l'opération et les conditions qui lui r.ont favorables. Il conseille un cathéter dont la courbure appartient à un cercle de 20 lignes 1/2 de rayon, tout à fait cylindrique, et dont la cannelure est aussi profonde et aussi évasée que possible. Il doit présenter un arrêt à son bec, une large plaque à son extrémité manuelle. Les règles de son introduction dans la vessie sont minutieusement précisées. L'opération comprend trois incisions successives, pour arriver à l'ouverture du réservoir urinaire, premier temps de toutes les tailles. L'incision extérieure, partant à 3 lignes du raphé périnéal^
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du côlé gauche, et à 4 lignes de l'angle des pubis, est oblique en bas et à gauche, longue de 1 1/3 à 2 pouces et2 1/2 pouces, passant à 8 lignes de l'anus et à 5 ou 4 lignes de la tubérosité de l'ischion. Faite autant que possible d'un seul coup et en plongeant horizontalement le bistoui'i à une profondeur telle que sa pointe approche du sommet de la prostate, elle passe entre le bulbo et l'ischio-caverneux, divise le transverse, et s'achève en baissant le poignet et coupant du tranchant, éloigné de l'anus, de façon à n'intéresser dans sa partie inférieure que la peau et le tissu sous-cutané. Au besoin, une seconde incision rend plus sensible au doigt la rainure du cathéter.
L'incision moyenne ne comprend que la paroi de l'urèthre, ménage le bulbe avec soin, et atteint le canal sous la symphyse du pubis. Cette ouverture, faite sur l'ongle de l'index gauche comme guide, doit avoir environ 8 à 10 lignes de
longueur.
L'incision profonde ou intérieure comprend la prostate, le col et parfois une petite partie du corps de la vessie. Entre les partisans des grandes incisions et les défenseurs des petites sections suivies de la dilatation, Deschamps semble incliner du côté des premiers. Il conseille au reste de proportionner l'incision profonde au volume de la pierre et, autant que la prudence le permet, de couper toute la longueur du col de la vessie et de la glande prostate dans le sens de l'incision extérieure. De nombreuses expériences lui ont montré que la dilatation du col vésical n'était possible sans rupture que par une action très-lente. Toute extension brusque avec un instrument est forcément suivie de déchirures ; et s'il en était sur le vivant comme sur le cadavre, l'extraction d'un calcul, même de moyenne grosseur, ne pourrait se faire sans des délabrements excessifs.
Quoique partisan des incisions, bien supérieures dans leurs résultats à la dilatation, Deschamps ne veut pas qu'elles dépassent les limites de la prostate. Cependant, il le l'emarque lui-même, ces vues sont bien plus théoriques que pratiques, car la forme même de la glande, l'étroitesse de son sommet, font qu'une incision même médiocre dépasse forcément ses limites. Entre les divers instruments de section profonde, qu'il ramène à quatre types : le bistouri ou couteau de Cheselden, le gorgeret-cystitome de Lecat, le gorgeret tranchant et le lithotome caché de Côme, il donne la préférence à ce dernier, convenablement manié, qui fait une incision parallèle et l'emporte au point de vue de la sécurité. Le couteau simple est toujours d'un maniement délicat, il faut le faire couper, en sortant, de dedans en dehors. Les rondaches de Ledran sont d'un bon usage, à condition qu'on en porte la largeur à 6, 9 et 12 lignes, et qu'au tranchant convexe on substitue un tranchant droit et en biseau, terminé par une pointe émoussée. Quand on se sert du lithotome caché, il ne faut pas retirer le cathéter après son introduction, mais le laisser dans le canal où il sert de conducteur en cas d'événements imprévus. La prostate divisée, inutile de tenir la lame complètement ouverte, mais la laisser rentrer dans la gaine pour ménager les artères et les parties extérieures.
Nous avons largement puisé dans le traité de Deschamps, et nous ne saurions trop louer la justesse de vue de ce praticien, l'exactitude de ses observations en même temps que la modération de ses critiques. Si, constatant la mauvaise foi de trop nombreux écrivains, il a pu laisser échapper de sa plume cette amère réflexion : « Dans mes longues et laborieuses recherches sur l'opération de la taille, j'ai partout cherché la vérité et ne l'ai trouvée nulle part », il a rendu
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à ses successeurs l'immeuse service de n'avoir pas à reprendre sur de nouveau\ frais un travail aussi considérable. Beaucoup lui ont emprunté , qui ne le citent même pas. Nous n'avons pas voulu commettre une semblable injustice. Mais avec le dix-huitième siècle ne s'arrêtent pas les modifications apportées à la pratique de la cystotomie latéralisée.
Guérin de Bordeaux invente un cathéter cannelé, dont la tige se recourbe en avant et en bas, jusqu'au niveau de sa convexité. L'extrémité de cette tige est percée d'un trou carré, garni d'une vis de pression, et reçoit une forte «onde cannelée, pointue, à rainure sur sa face inférieure. La sonde, horizontale, poussée en arrière, traverse les parties molles du périnée, et sa pointe s'engage dans la rainure du cathéter. Le bistouri n'a qu'à suivre la cannelure de cette sonde conductrice, pour arriver sûrement dans la gorge du cathéter et dans le •canal de l'urèthre.
Poursuivant également l'exactitude mathématique dans la pratique de la taille, Civiale dispose la tige descendante du cathéter de Gucrin, de façon qu'elle puisse être écartée, allongée ou raccourcie à volonté. Les rainures de la sonde •et du cathéter sont inclinées à gauche, et disposées pour recevoir des lames tranchantes de hauteur variable, qui font la section de la prostate et du col vésical de dehors en dedans.
Thomson opère avec une sonde cannelée, droite, solide, large, portée dans ia vessie par l'incision uréthrale. Il dirige sa gorge en haut et un peu en dehors, appuyant son dos contre la tubérosité sciatique gauche, et à l'aide d'un scalpel à dos étroit et à tranchant convexe, il fait à la prostate et au col, suivant le rayon oblique supérieur, une incision juste suffisante pour recevoir l'index gauche. Si le doigt montre que la voie est trop petite, il l'agrandit dans le même sens avec un bistouri boutonné, et au besoin sectionne la glande suivant son rayon transversal ou oblique postérieur. L'ouverture est fort irrégulière, et le canal se contourne en spirale, n'offrant jamais que peu de largeur.
Nous avons vu queDupuytren (1816) avait proposé une faille médiane antérieure. Acceptable dans les cas de petits calculs, ce procédé, qui nécessitait le plus souvent un débridement de la px"ostale en bas et en dehors, n'offrait que des dangers et des inconvénients ; il fut bien vite abandonné,
Scarpa reprend le gorgeret tranchant pour le modifier selon ses vues. Partisan convaincu des petites incisions profondes, il pose en principe : 1" qu'il existe dans la taille latérale des limites qu'on ne peut franchir sans exposer le malade à des accidents plus graves que ceux qui résultent d'une pierre dans la vessie ; 2" qu'il y a nécessité absolue d'agrandir par une dilatation lente l'ouverture donnée par les incisions.
Le gorgeret d'Ha^vkins évite sûrement le rectum et la honteuse, mais son bord tranchant ne pénètre jamais à une profondeur suffisante, et divise la prostate dans la partie la plus étroite de l'arcade du pubis. Par la largeur de son extrémité, il glisse, sort de la rainure du conducteur et, poussé avec force, s'insinue entre la vessie et le rectum.
Les gorgerets à lame presque plate, de Cline, Desault, Cruikshank, offrent les inconvénients opposés. L'instrument de Scarpa n'a que quatre lignes de largeur et deux lignes de profondeur. La largeur diminue insensiblement en se rapprochant de l'extrémité. Le bord tranchant de ce gorgeret est un véritable bistouri droit près de sa pointe ; mais il se relève graduellement et devient convexe au-dessus du niveau du cathéter, de sorte que dans sa plus grande
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convexité il a six lignes de largeur. En outre, l'inclinaison de la lame tranchante sur l'axe longitudinal du conducteur est telle, qu'elle forme exactement un angle de 69 degrés, c'est-à-dire la même que celle du côté gauche de la prostate sur l'axe longitudinal du col de l'urèthre.
On le voit, c'est toujours la recherche d'un instrument, donnant à l'incision profonde une étendue limitée et déterminée par avance, qui sollicite l'attention des chirurgiens. Ils oublient trop que mille conditions variables influent sur la marche du cystotome et font varier son action. Et, si parmi ces conditions quelques-unes sont sous la dépendance immédiate de l'opérateur, combien d'autres qu'il n'est pas possible de prévoir et par conséquent, d'éviter !
Samuel Cooper cherche le perfectionnement de la taille latéralisée dans les larges incisions profondes, a free incison in the bladder; il prétend que les 9 dixièmes des opérés succombent aux accidents causés par la dilatation. Aussi repousse-t-il l'emploi du gorgeret modifié par Scarpa.
En France, le gorgeret tranchant, depuis la mort de Desault, ne conservait que quelques rares partisans. Boyer, qui représente, au commencement du dix-neuvième siècle, les sages docti ines de la chirurgie française, n'hésite pas à employer le litholome caché de Frère Côme, en modifiant légèrement sa méthode. « Le grand art de conduire le lithotome caché, en le retirant de la vessie, consiste à lui donner une direction parfaitement horizontale, et à diriger le tranchant de la lame dans le sens de l'incision extérieure. Si l'on élevait le manche de l'instrument, l'extrémité de la lame pourrait blesser le bas-fond de la vessie; si on l'abaissait, l'incision de la prostate et du col de la vessie n'aurait pas une étendue proportionnée au degré d'ouverture de la lame ; si on dirigeait le tranchant de cette lame trop en dehors, on ouvrirait la branche inférieure et peutêtre même la branche profonde de l'artère honteuse interne ; enfin, si l'on tournait le tranchant en bas, on entamerait l'intestin rectum.
« Il est beaucoup plus difficile de donner et de conserver au tranchant de la lame, pendant qu'on retire le lithotome de la vessie, une position semblable à celle de l'incision extérieure, que de conserver à l'instrument la direction horizontale dans laquelle on l'a placé sous l'arcade des os pubis : aussi tombet-on plus souvent dans les deux inconvénients dont nous venons de parler que dans les deux premiers.
'( Pour les éviter, je me sers du lithotome caché de la manière suivante : dans les adultes et les vieillards, je n'ouvre jamais la lame de l'instrument audelà du n" \\, quelque volumineuse que me paraisse la pierre, et le plus ordinairement, je ne l'ouvre qu'au n" 9. Je préfère d'agrandir l'ouverture lorsque je me suis trompé dans l'appréciation du volume du calcul, que de pratiquer d'abord une grande incision dans laquelle je pourrais compromettre des parties qu'il est essentiel de ménager. Au lieu de porter la tige du lithotome contre l'arcade des os pubis, je l'applique contre la partie inférieure du col de la vessie, pour la rapprocher du point le plus large de cette arcade. J'appuie la partie concave de cette tige contre la branche du pubis droit, de manière que le tranchant de la lame se trouve tourné presque en dehors ; je fais sortir cette lame de sa gaine en pressant sur la queue, et je retire l'instrument dans cette direction ; mais lorsque je juge, par la longueur dont l'instrument est sorti de la plaie et par le défaut de résistance, que la prostate et le col de la vessie sont coupés, je cesse de presser sur la queue de la lame, afin que celle-ci rentre dans sa gaîne, et je retire l'instrument fermé. Cette précaution est d'autant plus
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nécessaire que, si on laissait l'instrument ouvert, on couperait infailliblement les deux branches de l'artère honteuse interne. »
Boyer constate que, par cette façon d'agir, il n'a jamais eu d'hémorrhagie considérable, et n'a jamais intéressé le rectum. L'incision intérieure, il est vrai, est presque transversale, et forme un angle obtus avec la section extérieure ; mais cet angle s'efface aisément par la pression exercée avec le doigt, et n'oppose aucun obstacle à l'introduction de la tenelte et à l'extraction de la pierre. Il se loue beaucoup dn lithotome caché, dont le maniement est sûr et facile, dont la lame coupe nettement le col vésical et la base de la prostate, et qui n'offre de dangers que dans des mains inhabiles.
Ces dangers, Bégin les juge cependant assez considérables pour repousser l'emploi de l'instrument de Frère Côme, ainsi que des cystotomes spéciaux dont on a exagéré la valeur. Quel que soit le lithotome, qu'il agisse de dehors en dedans ou de dedans en dehors, les dimensions diverses de l'urèthre, l'extensibilité variable de ses parois ainsi que de la prostate, l'élévation ou l'abaissement du cathéter, la densité, la mobilité des parties qui fuient ou se laissent attirer, font varier à chaque instant l'étendue des incisions. Un bistouri ordinaire, à lame un peu longue, ou mieux un bistouri boutonné, portés sur la rainure du cathéter, suffisent pour pratiquer l'incision intérieure. On peut les diriger à volonté, on suit mieux leur action, on apprécie mieux l'étendue des incisions et des résistances vaincues ou à vaincre.
Aston Key (1824) se sert d'un cathéter rectiligne, et sa manière de procéder, dit Thompson, est encore mise en usage actuellement par les chirurgiens de Guy's Ilospital. « Un aide tenant le conducteur (ou cathéter droit), la poignée légèrement inclinée vers l'opérateur, on incise les parties superficielles dans l'étendue ordinaire, avec le bistouri, jusqu'à ce que sa pointe ait pénétré dans la cannelure et s'y soit solidement engagée, ce dont on peut s'assurer par la sensation transmise. Le bistouri fortement maintenu dans cette position, l'opérateur prend de sa main gauche la poignée du cathéter, et l'abaisse jusqu'à ce qu'il forme avec l'horizon un angle de 50 degrés environ. Alors, imprimant un mouvement simultané aux deux mains, on tourne la cannelure et le tranchant du bistouri obliquement vers le côté gauche du malade. Le bistouri se trouve amené ainsi dans la position convenable pour inciser la prostate ; on s'assure de la direction du conducteur, puis on fait glisser lentement dans sa gorge l'instrument tranchant, sans crainte de voir sa pointe s'échapper. On peut alors le retirer, soit le long du cathéter, soit de manière à augmenter l'incision, selon telle ou telle circonstance signalée plus haut. Donnant le bistouri à l'aide, le chirurgien pi'end le cathéter de la main droite, tandis que l'index gauche est conduit sur lui jusque dans l'incision prostatique. Il retire alors le conducteur et l'échange contre les tenettes, qu'il guide le long de son doigt jusque dans la cavité vésicale. Si la plaie prostatique est trop étroite pour le calcul et ne saurait le laisser passer qu'en usant de violence, il vaut toujours mieux agrandir avec le bistouri que d'exposer le malade aux dangers qu'entraîne fatalement la dilacération des parties. »
Gasaccio (1847) propose un cathéter de longueur, de grosseur et de cannelure ordinaires, mais sous la cannelure duquel existe, dans ses sept derniers centimètres, un sillon profond, commençant par une fossette à bords abrupts et se terminant en cul-de-sac. Ce sillon est construit de manière à permettre au bouton du cystotome d'y glisser sans pouvoir en sortir.
La partie tranchante de la lame de son cystotome forme un triangle équilatéral de 5 centimètres de côté. Vers la pointe de la lame et sur son dos est fixé un bouton destiné à courir dans le sillon du cathéter. La manœuvre n'offre rien de particulier.
Nous croyons devoir ranger dans les procédés de taille latéralisée la cystotomie de Buchanan, de Glasgow, que Thompson décrit parmi les méthodes qu'il nomme centrales. Moitié de la taille de Dupuytren, l'incision profonde du chirurgien anglais porte sur la partie latérale gauche de la prostate, qu'elle attaque un peu au-dessous de son rayon transversal. Elle se rapproche beaucoup de la section de Boyer, et prolongée aboutirait à la partie postéro-latérale de la glande.
Buchanan (1847) se sert d'un cathéter à cannelure latérale profonde, coudé
Fig. 4. — Taille de Buchanan.
brusquement à angle droit, à 75 millimètres de son extrémité. On l'introduit dans l'urcthre, jusqu'à ce que le sommet de l'angle vienne, comme le reconnaît l'index gauche placé dans le rectum, s'appliquer contre le sommet de la prostate. Déprimant fortement la glande, on fait saillir l'angle du cathéter vers le périnée où on le sent facilement. Un aide maintenant l'ortement le conducteur dans cette position, l'opérateur, son index gauche toujours dans le rectum, plonge un long bistouri droit juste au niveau de la saillie formée par l'angle du cathéter, directement en avant de l'anus, par conséquent. C'est de la main droite, la face palmaire regardant en haut, qu'on tient l'instrument tranchant, la lame horizontale et le tranchant tourné vers le côté gauche du malade. On pénètre ainsi du premier coup dans la vessie, en ayant soin de tenir, pendant cette manœuvre, la lame tranchante parallèle à la partie terminale ou cannelée du cathéter. Puis on retire lentement le bistouri, en incisant, d'abord en dehors et en bas, dans une largeur un peu supérieure aux dimensions de la lame elle-même, puis directement en bas, dans une même étendue. La plaie, ainsi faite, décrit un quart de circonférence en avant et à gauche du rectum comme centre. Quant à l'incision superficielle, elle embrasse de même l'anus, où le doigt est resté engagé tout le temps, et mesure environ 51 millimètres. On se sert pour cette opération d'un long bistouri étroit, dont la lame, large de 6 millimètres et coupante dans une étendue de 7 1/2 centimètres, se termine par une pointe à double tranchant, ce qui lui permet de pénétrer plus facilement. Si le calcul est gros, on incise la prostate à droite, ou l'on poursuit l'inci-
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sion première dans une étendue plus grande. Dans le premier cas, on fait la taille bilatérale ; dans le second, une taille latéralisée, qui descend très-bas dans l'excavation pelvienne. Pour remédier aux difficultés d'introduction du cathéter rectangulaire, Mac-Leod (1877) rend mobile à volonté la partie horizontale de l'instrument.
Nous dirons plus loin les raisons qui nous font repousser d'une façon générale tous les procédés de taille au bistouri, adoptés en Angleterre par des chirurgiens éminents. La manière d'agir conseillée par le docteur Santos Guerra y Garcia (1846), sauf quelques modifications insignifiantes dans la disposition des instruments, n'offre rien à noter. Les conducteurs spéciaux des lithotomes cachés, imaginés par Leroy d'Étiolles (1857), ont été décrits dans l'article Gystotome. Des modèles tout semblables existaient déjà dans l'arsenal de la chirurgie, et les lithotoraistes du dix-huitième siècle avaient, sous le rapport de l'invention instrumentale, laissé fort peu à créer à leurs successeurs. C'est ainsi que les conducteurs externes cannelés de James Earle (1805) et de Corbet de Glasgow ne sont que la répétition du cathéter de Guérin de Bordeaux, imitation lui-même d'instruments plus anciens. Le dard saillant du conducteur d'Avcry avait été inventé par Lioust en 1792, et le cathéter de John Wood, formé dans sa partie inférieure de deux lames, dont l'opérateur peut h son gré augmenter l'écartement pour tendre l'urèthre et avoir une rainure plus large, n'est pas non plus sans précédents. Yon Linhart fait son incision suivant une ligne qui, partant d'un peu en arrière du milieu du raphé médian, se dirige directement vers l'ischion. Continuée profondément, elle traverse le releveur de l'anns. Le bistouri, seul employé, glisse dans la cannelure du cathéter, et, parvenu dans la vessie, est retiré doucement en coupant les tissus sur la gauche. On évite ainsi sûrement la lésion du rectum, et l'artère hémorrhoïdale moyenne est la seule qu'on puisse ouvrir. Yon Linhart rejette le lithotome caché, et ne se sert que du bistouri.
Le cathéter conducteur de Mercier (1866), formé de deux pièces, s'applique à toutes les opérations de taille périnéale, quelle que soit la méthode adoptée. Il en est de même du conducteur de Reliquet (1871). Ici s'arrête la période historique de la taille latéralisée. Peut-être aurions-nous dû réserver pour les procédés de Buchanan, d'Aston Key, de von Linhart, une place dans le chapitre que nous devons consacrer à l'étude des modes opératoires actuellement en usage. Mais ces procédés, un peu spéciaux, ne sont pas employés en France. Nous en dirons autant de l'opération de Gritti (1878), dont la description terminera cette revue historique.
Gritti de Milan se sert d'un cathéter en acier, présentant la forme de la sonde coudée de Mercier, et portant une rainure sur la partie droite, du côté qui répond à l'angle du bec du cathéter, c'est-à-dire sur la concavité. La cannelure commence vers la moitié de la tige, et s'arrête au point où commence l'angle de l'instrument. Sur le pavillon est gravée une rainure longitudinale indicatrice, du côté de la crénelure de la tige.
Ces cathéters sont de trois dimensions suivant l'âge des sujets. Les cystotomes, au nombre de deux, sont des bistouris à manche fixe, dont un plus court pour les enfants et les sujets très-maigres. Avec la disposition donnée au conducteur, on n'a pas à craindre de perdre la rainure de la tige et de couper le corps de la vessie et le rectum, au moment où le couteau quitte la rainure du cathéter pour diviser la prostate.
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Le cathéter introduit dans la vessie, on lui fait faire un demi-tour de rotation ■sur son axe, ce qui porte son bec dans le bas-fond du réservoir. On retire un peu le pavillon vers soi, et le bec du cathéter s'arrête contre la région prostatique. L'instrument est alors élevé jusqu'à ce qu'il fasse un angle droit avec l'axe du corps. A ce moment, la tige droite du cathéter appuie sous l'arcade pubienne, oii elle reste immobile, et oblige le bec de l'instrument à exercer, sur le col de la vessie et la base de la prostate, une pression qui les fait descendre au niveau de l'arcade pubienne. Avec la traction exercée vers le dehors sur le pavillon, on obtient non-seulement l'abaissement, mais encore un raccourcissement du diamètre longitudinal de la prostate et de toute la pyramide périnéale.
La section des tissus est pratiquée avec un seul cystotome et dans un seul temps. Les tissus périnéaux divisés jusqu'au cathéter, la pointe du bistouri glisse dans la rainure jusqu'à sa terminaison vésicale. En ce moment, l'instrument a coupé l'urèthre membraneux, et légèrement l'urèthre prostatique et le col vésical, sa pointe se trouve dans la vessie, à peine au delà de l'orifice, couverte par le bec du cathéter. On juge avec le doigt si la section suffit pour l'extraction.
Pour élargir le col de la vessie en coupant le diamètre oblique postérieur de la prostate, le chirurgien baisse im peu le pavillon du cathéter et le manche du couteau ; ensuite il les pousse tous deux à la fois, d'un mouvement uniforme, au dedans, vers le centre de la vessie, en conservant entre eux le même rapport de contact. Le cathéter s'avance dans la vessie, poussé par la main gauche, et en même temps s'avance le cystotome poussé par la main droite.
Alors le col est coupé, mais la section est en rapport avec l'angle que font entre eux le cystotome et le cathéter, et avec la profondeur à laquelle ils ont été poussés.
On retire alors le bistouri en divisant les tissus dans une direction oblique en bas et en dehors, jusqu'à la tubérosité de l'ischion gauche, pour compléter l'élargissement du canal extérieur. Si l'exploration avec le doigt montre l'inci- ■sion suffisante, on relire le cathéter par un mouvement de demi-rotation, et l'index laissé en place sert de guide à la tenette.
Avec les mêmes instruments on peut faire la taille médiane, en ayant soin de ne pas trop avancer le bistouri dans la vessie, à cause de la moindre longueur du rayon inférieur de la prostate.
La profondeur de la rainure du cathéter rend sa découverte difficile, et ne nous paraît par compensée par l'immobilité obtenue. Dans de telles conditions, ponctionner avec le bistouri serait très-peu prudent, et l'incision des tissus, couche par couche, jusqu'à rencontre de l'urèthre, est suivant nous indispensable. Des avantages attribués par Gritti à son procédé, il en est deux : la rapidité d'exécution et la possibilité de savoir toujours dans quel point se trouvent le cathéter et le cystotome, que nous ne saurions admettre. Le second n'a rien que d'ordinaire, et le coup de maître fait disparaître la sécurité qui résulte de la forme du conducteur et de la protection qu'elle assure constamment à la pointe du bistouri.
Gritti, je ne comprends pas par quelles raisons, propose d'appeler son procédé : Gyslotomie périnéale à jour. Cystotomie par ponction serait beaucoup f)lus juste.
E. Cystotomie latérale. Taille latérale. La cystotomie latérale, qu'il ne faut pas confondre, avons-nous dit, avec la taille latéralisée, consiste à ouvrir par
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incision le corps de la vessie dans sa partie late'rale, sans inte'resser le col même de l'organe. De toutes les tailles périnéales, elle est, sans contredit, probablement la plus ancienne. Les Hindous au temps du Sutrula, les litbotomistes ambulants de la Grèce et de Rome, les chirurgiens du moyen âge, en coupant les tissus mous sur la pierre poussée au périnée, atteignaient sans le vouloir le corps de la vessie. 11 en lut surtout ainsi, quand l'incision en croissant et la section transversale profonde de Gelse eurent fait place à la plaie latérale gauche de Paul d'Égine et de ses successeurs. Sans doute, copiant l'auteur romain, ils indiquaient presque tous de couper la vessie dans son col, mais leur façon d'agir les conduisait presque Ibrcément sur le corps de l'organe.
Franco, loin de couper le corps de la vessie, recommandait de le ménager avec soin.
Jean Grœnevelt ou Greenfeld (1687) dit avoir trouvé une méthode facile pour extraire la pierre, en pratiquant à la partie latérale de la vessie une incision par laquelle il retirait aisément les calculs, en les saisissant avec une sorte de crochet.
Frère Jacques (1697), dans sa première manière, divisait largement le corps de la vessie en même temps que son col. Les dissections de Méry ne permettent pas d'en douter.
En était-il ainsi de son élève, V^av/, d'Amsterdam ? La description si vague qu'Albinus donna de sa méthode a laissé place à toutes les interprétations. Cependant Jacob Dénis (1731), son élève, et Heister, ont soutenu que Raw n'attaquait pas le corps de la vessie.
Quand, mécontents des résultats donnés par le grand appareil, les chirurgiens du commencement du dix-huitième siècle cherchèrent à retrouver la méthode à laquelle Frère Jacques et Raw avaient dû des succès, multipliés par la renommée, presque tous, trompés par le vague d'Albinus, arrivèrent dans leurs essais à la cystotomie latérale.
Rambert, à Saint- Bartholomew's Hospital (1726), pratiquait l'incision extérieure de la taille latéralisée, puis attaquait le corps de la vessie dans sa paitie latérale et un peu postérieure.
Renonçant à la taille sus-pubienne, Cheselden injecte de l'eau dans la vessie, et comprime ou lie la verge sur la tige du cathéter, pour s'opposer à la sortie du liquide. Avec un petit scalpel, à tranchant un peu convexe d'un côté seulement, il pratique une incision qui, partant à gauche du rapbé, à un pouce audessus de l'anus, se continue entre l'accélérateur et l'érecteur, descend obliquement vers la partie extérieure du sphincter anal, et coupe profondément les graisses el une partie du releveur, dans une étendue de deux à trois pouces au plus. Immédiatement il introduit dans la plaie son index gauche qui presse, déprime et garantit le rectum. Se guidant sur le doigt, il enfonce dans la vessie, entre la vésicule .-éminale et la tubérosité sciatique gauche, la pointe d'un second couteau dont le tranchant concave est dirigé vers le pubis. Abaissant alors la main, il prolonge de bas en haut cette section profonde jusqu'à ce que la pointe du cystotome vienne sortir à la partie supérieure de la plaie. Le doigt enibncé dans la vessie sert de guide aux tenettes qui vont charger le calcul.
Ainsi faite, l'incision superficielle exposait à des hémorrhagies redoutables, en même temps que la section profonde favorisait les infiltrations urineuses. Quatre morts sur dix opérés, résultat déplorable, qui conduisit Cheselden à modifier sa pratique. Nous avons vu qu'il arriva bientôt à la méthode latéralisée.
DICT. ENC. XXV. 4
Suivant Thompson, il ne perdit pendant sa longue carrière que Iiuit opérés, sur plus de deux cents cystotomies.
Toujours guidé par la description d'Albinus, Morand arrive dans ses essais à des résultats très-variables, coupant tantôt le col et tantôt le corps de la vessie.
Ledran n'est pas plus heureux, et, ne pouvant arriver avec la sonde de Raw à une taille régulière, il modifie le conducteur, et parvient au but recherché.
Son incision extéi^ieure est celle de la taille latéralisée. Il lait construire une sonde ayant un petit talon en saillie à l'endroit de sa courbure. Le manche est Ion'"- ; le bec, au contraire, est très-court, pour pouvoir se loger dans la vessie. La cannelure du cathéter est remplacée par une l'enêtre dans la partie qui correspond au talon de la courbure ; le bec n'oifre pas de rainure.
L'incision extérieure l'aile, il prend un lithotome large de six lignes, en langue de carpe à la pointe, et présentant deux tj'anchants longs de cinq à six lignes tout au plus. L'instrument est couché le long de l'index droit, de façon que sa pointe aiguë soit au niveau de la piilpe digitale. Le doigt porté au fond de la plaie reconnaît la courbure et le talon de la sonde au travers des parois de la vessie. Poussant alors la pointe du cystotome dans la fenêtre du cathéter, on renfonce au delà, de deux à trois lignes seulement. On promène le doigt de haut en bas, le long du progrès de la courbure de la sonde, et le couteau qu'il conduit divise la vessie facilement dans l'étendue convenable. Ledran (1731) dit que, dans soixante essais, il n'a jamais blessé, ni le rectum, ni la honteuse inli'rne. Cependant, il ne parle plus de ce procédé de cystotomie, ni dans son Traité d'opérations (1742), ni dans la suite de sou Parallèle des tailles publié en 1756. Chirurgien éminent, Ledran avait compris sans doute les dangers et les inconvénients de la méthode latérale.
Lecat (1744), toujours en quête d'inventions, imagine une sonde creuse courbée à son extrémité. Sur la rjinure du cathéter est fixée une pièce cannelée qui s'éloigne du conducteur à l'aide d'une pièce cachée dans la cavité de celui-ci, et fait alors avec le bec un angle plus ou moins ouvert. L'incision extérieure faite, on agit sur celle pièce qui soulève les parois de la vessie, et par celte saillie les présente directement au bistouri de l'opérateur.
Comme Morand, comme Ledran, c'est en cherchant à retrouver la méthode de Uaw que Foubert (1731) fut conduit à inîaginer son procédé de taille latérale. De nombreuses expériences lui avaient démontré la possibilité de l'opération. 11 se sert d'un trocait spécial et d'un cystotome. Le poinçon de son trocart a environ cinq pouces de longueur, le manche trois pouces et demi. Ce manche est creusé sur sa longueur pour recevoir le litholome. La canule du tiocart est fendue dans toute sa longueur, sauf tout à l'extrémité; elle porte du côté du manche une large gouttière avec un anneau en dessous. La lame du cystotome, longue de quatre pouces au plus, est tranchante dans toute son étendue, et fait avec son manche du côté du tranchant un angle très-ouvert.
La vessie doit être distendue soit par une injection, soit par l'urine acciimulée, et la verge prise dans un constricteur pour s'opposer à l'issue du liquide. On s'assure que la distension est suffisante par le toucher rectal. Au besoin on exerce une pression sur l'hypogastre au moyen d'un coussin convenable, pour iaiie saillir la vessie vers le périnée. Un aide relève le scrotum. L'index gauche placé dans le rectum l'assujettit et le porte vers le côlé opposé. Saisissant de la main droite le trocart dont la cannelure regarde le scrotum, l'opérateur le plonge à deux ou trois lignes en dedans de la lubérosité sciatique gauche, et à
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un grand travers de doigt au-dessus de l'anus. Il le pousse doucement et liorizonlulement dans la vessie sans l'incliner ni d'un côté ni de l'autre. La sortie de l'urine le long de la cannelure l'avertit qu'il est dans le réservoir. Alors il retire le doigt du fondement et prend le manche du trocart de la main gauche, sans •iléranger sa position. Retirant le poinçon un peu eu arrière pour que sa pointe ne déborde pas la canule, il prend le couteau de la raaiu droite, et en fait glisser la poiute le long de la gorge du trocart jusqu'à ce qu'elle soit arrêtée par le rebord terminal. La résistance éprouvée, et la sortie d'une plus grande quantité d'urine, lui font connaître que la lame est suffisamment entrée dans la ves<ie.
Sans déranger ses mains, il appuie sur la rainure l'angle obtus du couteau, abaisse le manche, et, élevant la pointe de la lame dans la vessie, il divise les parois dans une étendue de douze à quatorze lignes environ, à côté du col et au-dessus de l'uretère. Il rabat alors la pointe du couteau dans la cannelure du trocart en la retirant d'environ un pouce ; ensuite il éloigne le manche du lithotome de celui du trocart, et retire le premier de ces instruments en coupant tout ce qui se présente à son tranchant, et, quand il est prêt à terminer la section, il en relève beaucoup le manche pour donner à la plaie extérieure l'étendue nécessaire.
Sur la canule, Foubert conduit dans la vessie, la convexité en haut, son noigeret dilatateur dont les deux branches s'écartent à volonté pour élargir la plaie. Le gorgeret retourné sert de guide au doigt, puis à la tenette.
Instruit par plusieurs insuccès opératoires, Foubert propose, pour j)énétrer sûrement dans le réservoir urinaii-e, de faire d'abord la ponction extérieure, puis de ponctionner avec le trocart. Son procédé détestable sous tous les rapports ne survécut pas à sou auteur.
Thomas adopte la taille latérale, mais incise les parties de haut en bas avec un instrument spécial, réunissant à la fois le trocart cannelé de Foubert, la lame cachée du lithotome, et un gorgeret qui peut l'acilement être séparé des autres parties. La vessie distendue, il plonge son trocart à la partie supérieure et latérale gauche du périnée, à un travers de doigt au-dessous de l'an^-le du pubis, et le plus près possible de la branche descendante. Il le conduit horizontalement, inclinant un peu le manche vers la droite pour éviter la prostate et pénétrer dans le corps de la vessie à un pouce au-dessus de son col. Averti du succès par la sortie de quelques gouttes d'urine, il ouvre la lame au deoré déterminé, dirigeant son tranchant en bas et en dehors, vers la tubérosité sciatique, r.etenant de la main gauche le petit gorgeret pour qu'il ne quitte pas la vessie, il tire le reste de l'instrument à soi dans une direction horizontale, coupant la vessie et les parties molles du périnée. Au moment d'achever la section, il abaisse fortement le manche du trocart-cystotome pour éviter de couper trop profondément les graisses, et agrandir la plaie des téguments vers la partie inférieure. Le gorgeret, maintenu de la main gauche, est alors retourné et sert de guide à la tenette.
Pallucci propose aussi d'inciser le corps de la vessie. Après l'incision extérieure, il appuie contre la paroi vésicale, au point correspondant, la convexité cannelée du cathéter. Sur cette cannelure servant de repère, il plon^-e un trocart un peu courbe, à la partie supérieure de l'incision, et ouvre la vessie dans une étendue convenable.
Amsi que l'observe Deschamps, la ponction de la vessie avait été indi(juée
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antérieurement par Droln (1694), par Juncker (1721) et par F. CoUot, qui dit cette méthode rejetée depuis six-vingts ans, en raison de ses dangers.
La tadle latéiale, quoique louée par Sénac, Louis, Kesselring, Gunz (1740), etc., offrait irop d'inconvénients pour passer dans la pratique. Il ne fut plus question du piocédé de Foubert a|)rès la mort de ce chirurgien, et l'opération de Thomas tomba de suite dans l'oubli.
On rapporte à Faget (1755?) un procédé de taille latérale postérieure dont on ne trouve d'autres traces que la description donnée dans les essais et observations de la Société de médecine d'Edimbourg. Il ne paraît pas qu'il ait jamais été appliqué sur le vivant. Faget fait une incision aux téguments depuis les environs du coccyx jusqu'au voisinage de la tubérosité sciatique. Sur la cannelure d'une sonde, fortement poussée vers la partie postérieure de la vessie, il divise les parois de l'organe dans une étendue convenable. Le reste do l'opération n'offre rien de spécial.
Les avantages attribués à la cystotomie latérale étaient la facilité et le peu de douleur de l'opération , l'absence d'incontinence et d'impuissance, enfin la possibilité de la pratiquer sans cathéter, si le canal ne pouvait livrer passage au conducteur.
Vis-à-vis de ces maigres avantages se dressent de grands dangers et des inconvénients multipliés. L'opération est toujours délicate; elle est impossible, si la vessie est petite ou racornie, impossible, si la pierre est volumineuse ou coiffée par les membranes, peu sûre chez les enfants, difficile, si les calculs petits ou aplatis occupent le bas-fond vésical, cachés par une grosse prostate. De là, impossibilité de les extraire, comme il arriva à Ledran. Les lésions de la branche inférieure de la honteuse interne sont fréquentes et peuvent occasionner des hémorrhagies mortelles.
Les procédés de Foubert et de Thomas fourmillent de dangers. Impossibilité de distendre la vessie. Perforation de part en part de ce viscère, si la canule obstruée ne laisse pas écouler d'urine. Lésions de la prostate où s'égare le trocart, déchirures des parois vésicales, blessures de l'uretère, de la vésicule séminale gauche ou de son canal. L'affaissement rapide de la vessie amène la diminution de la plaie, et surtout détruit le parallélisme des incisions profonde et extérieure, d'où infiltrations urineuses, abcès gangreneux, etc.
Les conclusions critiques de Deschamps n'ont pas, que je sache, trouvé de contradicteur parmi les chirurgiens du dix-neuvième siècle. « La méthode de Ledran, dit-il , ne présente aucun avantage qui n'appartienne à la taille au haut appareil. Quant aux procéelés de Foubert et de Thomas, trop célébrés, et peu dignes du siècle de lumière où ils ont été inventés, ils ne présentent que de l'incertitude et des dangers : aussi, promptement abandonnés, ils doivent être rejetés absolument de l'art de guérir. »
F. Cystotomie bilatéralisée. Taille bilatérale. Taille prérectale. Il n'est aucun progrès dans la pratique et dans la science, dont la conception ne donne lieu à des discussions de priorité qui dégénèrent trop souvent en querelles personnelles. Quand le génie de Dupuytren créa la cystotomie bilatérale dans les premières années de ce siècle, et que de nombreux succès montrèrent à tous la valeur de cette opération, bien vite on feuilleta les vieux livres pour y trouver les indications de la taille nouvelle. Ces recherches eurent pour résultat le plus évident de rappeler l'attention sur la méthode de Celse. 11 n'est pas discutable aujourd'hui que l'auteur romain conseille une incision semi-lunaire superficielle,
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et une section transversale du col vésicil pour mettre à nu le calcul, et que, par ces côtés, il se rapproche singulièrement de la méthode de Dupuytren. 11 n est pas contestable que Franco proposa d'appliquer à l'incision du col vésical la tenaille incisive alors en usage pour le débridement des plaies. Mais nous ne comprenons p;is qu'on puisse assimiler le petit appareil à l'opération si correcte et si bien réglée du grand chirurgien iVançais ; nous ne comprenons pas davantage qu'on fasse tant d'honneur à Franco, à propos d'un instrument qu'il n'a pas inventé et que jamais il n'appliqua.
Sans doute, partisan convaincu des petites incisions prostatiques, Ledran préférait, dans le cas de grosse pierre, couper le col vésical des deux côtés, plutôt que de prolonger la section uni(|Ui^ au delà des limites de la glande, ou de recourir à l'action des dilatateurs. Mais il n'agissait ainsi que sous le coup de la nécessité, et ne songea jamais à fiùre une méthode générale d'un procédé de circonstance.
Au reste, nous l'avons dit, Cochu, llseman, Normand, Macquart, Portai, dans leurs dissertations sur la taille et l'incision de Celse, s'accordent pour placer vers l'anus la convexité de la section superficielle des tissus, et pour diriger en avant les cornes de la demi-lune qu'elle décrit.
Bromfield (1773) la comprend tout autrement et place sa concavité vers l'orifice anal qu'elle embrasse, et ses extrémités vers les ischions. Dès lors, cette interprétation prend rang dans la science, quoique très-vivement combattue par Bégin (1826).
En somme, les premières tentatives sérieuses pour pratiquer la taille bilatéralisée remontent au commencement de notre siècle. Chaussier écrivait en 1826 : « Cette méthode que j'ai inventée, souvent pratiquée dans mon laboratoire avec M. Ribes qui était alors mon prosectcur, et dont j'ai publié le manuel dans une thèse soutenue en 1805 par M. Morland, diffère de toutes les autres méthodes, par la situation, la forme, la direction des incisions, le mode de les pratiquer et les avantages qui en résultent. » Chaussier, on le voit, par cette citation textuelle, ne fait aucune mention du petit appareil de Celse, et n'a pas cherché à reprendre le procédé de cet auteur. Mais les essais de Chaussier n'avaient eu aucun retentissement. Il fallait les succès de Dupuytren pour les retirer de l'oubli. Chaussier conseille le procédé suivant :
Le sujet est couché, le bassin plus élevé que le tronc, de façon que le périnée et l'anus se présentent saillants à l'opérateur. On introduit alors dans l'urèthre et l'on confie à un aide qui relève le scrotum, soit le cathéter ordinaire, soit un cathéter creusé à droite et à gauche de deux rainures qui se réunissent vers la partie moyenne de sa courbure. Le chirurgien tend avec la main gauche la peau du pt'rinée et déprime un peu l'anus du côté du coccyx. De la main droite il prend un fort scalpel ou un bistouri convexe ordinaire, il en porte la pointe sur le côté droit du périnée, à un pouce environ de la ligne médiane, puis il la conduit vers le côté opposé, en coupant le périnée transversalement dans l'étendue de deux pouces. Au moment où l'incision est près de sa fin, à gauche, l'opérateur, inclinant la lame du bistouri, en bas, vers l'ischion, prolonge un peu d.ins ce sens la division des tissus. Reportant alors son instrument dans l'angle droit de la plaie, il l'agrandit également de ce côté, vers la tubérosité sciatique, pour la rendre à peu près semi-lunaire.
L'index gauche, placé au milieu de la division, déprime l'anus et écarte le rectum. L'opérateur, facilement, derrière le bulbe, parvient à la portion menï^
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braneuse de l'urèllire reconnue par le doigt explorateur. Le canal ouvert, le cathéter, dont le manche est fortement incliné à droite, sert do guide au bistouri, pour inciser le côté gauche de l'orifice de rLirctlirecl la prostate ; puis, le manche porté à gauche, on pratique l'incision à droite, de façon que la double division du col vésical soit à peu près transversale. Si l'on emploie un cathéter à double cannelure latérale, il n'y a pas à changer sa position. Au besoin, l'incision profonde peut se faire, soit sur une sonde cannelée droite, soit avec le gorgerct, le litholome simple, ou mieux encore un lithotome double, dont Chaussier avait eu l'idée, mais qu'il ne fit pas construire.
Ce procédé, d'après son auteur, a pour avantages : 1" da donner une route moins oblique, plus facile, plus directe, pour arriver à la vessie; 2" de n'intéresser ni branche, ni rameau artériel considérable ; o" de laisser une voie plus^ commode, plus libre, plus large, à l'introduction des instruments de préhension et à la sortie de la piene ; A" d'éviter plus sûrement les canaux éjaculateurs.
Béclard (1813), reprenant sur le passage de Celse l'opinion de Bromfield, que l'incision superficielle forme un croissant au devant de l'anus, et qu'une incision transversale pratiquée dans la partie moyenne de la première doit ouvrir le col de la vessie, arrive par ses essais sur le cadavre au procédé suivant : « Un cathéter étant introduit dans l'urèthre (on sait que cela ne fait point partie de la méthode de Celse), je pratique au devant de l'anus une incision courbe, dont les extrémités sont dirigées vers les ischions ; dans la partie moyenne de cette incision, je cherche et j'incise sur la cannelure du cathéter la portion memliraneuso de l'urèthre, puis, par cette ouverture, j'introduis un instrument propre à faire une incision à peu près transversale au col de la vessie.
« Cet instrument est de plusieurs espèces. J'ai fait construire un gorgeret presque plan, dont les deux bords sont tranchants, dont le bouton ou l'arête tient à la face convexe, je l'introduis la convexité en bas.
« J'ai fait aussi exécuter un instrument analogue au lithotome caché du Frère Gôme, c'est un bistouri caché, à deux lames. Ces deux lames s'écartent l'une de l'autre et de la lige, de manière à se diriger en dehors et un peu en bas. Si on trouve aux instruments qui n'incisent le col de la vessie qu'en soi'tant un avantage absolu sur les autres, on préférera ce dernier.
« Je trouve à celte manière d'incis-er le col de la vessie des deux côtés et presque transversalement l'avantage de pouvoir faire au col vésical et à la prostate une incision presque double de celle qu'on y fait par la section ordinaire, en ménageant cependant une partie considérable de la base de la prostate, et en lui laissant par conséquent tout le ressort nécessaire pour opérer la guérison de la plaie du col de la ves>ie. »
Comme le procédé de Chaussier, celui de Béclard ne fut pas appliqué sur le vivant. La question de la cyslotomie transversale fut sans doute, longtemps encore, resiée dans le domaine spéculatif, si Dupuytren ne s'en était emparé et ne l'avait immédiatement portée sur le terrain de la pratique. Dès 18-24, dans un mémoire lu à la seclion de chirurgie de l'Académie royale de médecine, le grand chirurgien de l'Hôtel-Dieu pouvait annoncer cinq succès. Sa pensée tout entière est contenue dans cette phrase:
« Puisque les dangers de l'opération de la pierre, pratiquée selon la méthode dite latéralisée, proviennent ou des inllaramations qui résultent de l'étroitesse des ouvertures faites au col de la vessie et des efforts qu'elle nécessite, ou des
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liémorrhMgies qui sont la suite de la trop grande étendue donnée à ces ouvertures, il semblait qu'en parta^^eant l'incision entre les deux côtés du périnée, du col de la vessie et de la prostate, et qu'en réduisant pour chaque côté l'incision à la moitié de son étendue totale, on pourrait obtenir avec beaucoup moins de danger d'hémorrliagie une ouverture plus grande, plus propre à faciliter l'extraction de la pierre, et à éviter les causes d'intlammation, que par la taille latérale; il semblait enfin que cette combinaison de deux incisions semblables et bornées à des parties qu'on peut intéresser sans danger satisferait aux deux grandes indications de toute opération de la pierre bien faite, c'est-à-dire, donner une grande ouverture et épargner les vaisseaux. »
Du premier coup, Dupuytren fait de la taille bilatéralisée une opération réglée qui ne demandait que quelques perfectionnements légers. Incision semi-lunaire des parties superficielles; division de l'urèthre membraneux sur la cannelure du cathéter; section du col vésical et de la prostate avec le lithotome double : tels sont les temps successifs qui conduisent jusque dans la vessie. Imitation grandement perfectionnée de la tenaille incisive de Franco, et du litholome de Fleurant, de Lyon, le cystotome caché, double, jouit d'une action rapide et sûre, et ses lames tranchantes, légèrement inclinées vers la concavité de la tige, divisent la prostate, non suivant ses rayons transverses, mais un peu au-dessous, en se rapprochant très-légèrement des rayons obliques postérieurs.
Cet instrument, si commode, ne fut pas adopté sans conteste. Civiale, pour pénétrer immédiatement dans la vessie et faire la section profonde d'un seul coup, adapte à son cathéter une lame triangulaire à double tranchant, sorte de gorgeret aplati qu'on enfonce transversalement dans le périnée, en se guidant sur la rainure du conducteur. Comme tous les cystotomes de ce genre, celui-ci tend à repousser devant lui la prostate et l'orifice de l'urèthre, et expose à trop ou trop peu diviser les parties profondes.
Lasserre donne à son lithotome deux lames qui, écartées, s'abaissent en tournant sur elles-mêmes, et pratiquent deux incisions latéralisées plus dangereusesque des sections transversales. Or, comme le remarque Bégin (1826), « le lithotome de Dupuytren produit précisément cette incision , légèrement inclinée en bas, qui attaque la prostate au-dessous de son diamètre transversal; celui de Lasserre, en exécutant deux tailles latéralisées, irait probablement trop loin, et augmenterait les dangers de l'opération. » Les calculs de Senn semblent, au reste, démontrer que l'ouverture donnée par une double incision latérale de la glande prostatique est de forme ovalaire, et plus grande que par une double section latéralisée.
Béclard abandonne l'incision semi-lunaire qui expose, chez les vieillards, à léser le bulbe de l'urèthre, très-voisin de l'anus, ou à intéresser le rectum, si l'on se rapproche davantage de l'orifice anal. Il prétend que l'on ne peut refouler le bulbe en avant et en haut, parce qu'un raphé aponcvrotique le relient à une distance fixe de l'anus. Le nouveau procédé de Béclard n'est qu'une combinaison de l'incision superficielle de la cystotomic latéralisée, avec la section presque transversale du corps de la prostate, faite avec un bistouri à lame fixe, longue, très-forte, convexe et tranchante dans son tiers supérieur seulement. L'incision profonde se fait, partie en glissant le bistouri dans la vessie sur la gorgedu cathéter fortement incliné à gauche, mais surtout en sortant et par des mouvements de scie. A ce moment, il relève le poignet et donne à la lame une direction parallèle à l'axe de la prostate pour éviter les canaux éjaculateurs et le
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bas-fond de la vessie. Peut-être eût-il été plus sîir de tenir le poignet horizontaleraeni et de ne pas abaisser la pointe du couteau.
Si l'ouverture est trop petite, Béclard, avec le bistouri, prolonge en bas et en dehors la section gauche de la prostate. Est-elle encore insuffisante, aveclemème instrument porté sur le doigt, une sonde cannelée ou le gorgeret, il coupe la glande prostatique du côté droit, suivant son rayon transversal. En agissant ainsi, Béclard ne faisait que ce que Ledran avait fait avant lui ; il s'éloignait tout à fait de la méthode transversale qu'il proposait en 1813, pour rentrer dans la taille latéralisée.
Senn, dont les recherches sur la cystotomie sont encore citées aujourd'hui, propose, sous le nom de taille bilatérale modifiée, la même opération que Béclard avait adoptée. II pratique d'abord la taille latéralisée ordinaire. Si la pierre est trop grosse pour sortir, il fait un second débridement de la façon suivante : les tenettes étant retirées avec précaution pour ne point changer les rapports ni contondre les parties, « j'introduis alors le bec d'un cathéter dans l'angle inférieur de la division de la prostate et je le fais maintenir dans cette situation par un aide, afin de fixer le col de la vessie. Ensuite je reporte le bistouri droit boutonné dans la portion prostatique de l'urèthre et, dirigeant son tranchant directement à droite, j'incise transversalement de ce côté l'urèthre, le col et la prostate. Ces parties incisées, je m'arrête et retire l'instrument sans aller plus loin, de telle sorte que la plaie des téguments n'est pas augmentée. Dans le cas où il paraît plus couvenable d'en agir autrement, on conçoit que rien ne serait plus facile; je pense seulement que les parties situées au devant de la prostate étant très-susceptibles de dilatation, il est inutile d'agrandir la première incision. » Senn avait été conduit à proposer cette façon d'agir par la persuasion que la section du rayon transverse de la prostate, combinée avec la division du rayon oblique postérieur opposé, donnait la plus grande ouverture possible, sans dépasser les limites de la glaade.
Bégin juge fort sévèrement tous ces perfectionnements prétendus de l'opération bilatérale. « En faisant du débridement transversal à droite une ressource extrême de la taille latéralisée, on ajoute bien quelque chose à cette méthode, sous le rapport de la possibilité de l'extraction des calculs volumineux, mais ni ses inconvénients ni ses dangers ne sont évités. Ce n'est plus la taille bilatérale que l'on pratique, c'est le procédé ancien avec toutes ses chances défavorables et sans aucune correction utile. Après avoir débridé le col de la vessie presque transversalement à gauche, Béclard, lorsque la pierre était trop considérable, agrandissait d'abord cette première plaie, puis en faisait une nouvelle du côté opposé, et pratiquait ainsi trois débridements successifs qui allongeaient l'opération sans la rendre meilleure. Si la taille bilatérale ou transversale semble préférable à la méthode latéralisée simple, il faut, à l'exemple de Dupuytren, la pratiquer franchement, telle qu'elle a été décrite d'abord, telle qu'on a cru la trouver dans Celse. Si elle présente des avantages sur le procédé ancien, il ne faut pas la pratiquer seulement dans les cas les plus graves, mais dans tous. Toute autre conduite serait une protestation tacite contr e la sûreté d'exécution, et les résultats heureux qu'on lui attribue. Il est rare, qu'en combinant entre eux différents procédés opératoires, on ne réunisse pas en égale proportion, avec les avantages qui les distinguent, les inconvénients que l'on croit être en droit de leur reprocher, et ces associations, toi;jours faciles, n'enrichissent presque jamais le domaine de l'art. «
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Nombre de chirurgiens préfèrent aux incisions obliques de la prostate, que donne le lithotome double de Dupuytren, des incisions directement transversales. C'est ainsi qu'agissent le cystotome d'Amussat, sorte de grands ciseaux solides, tranchants sur leurs bords externes et à écartement limité, et le lithotome double de Giviale, La gaine de ce dernier est terminée par une crête dirigée obliquement en haut, et ses lames s'ouvrent horizontalement. Aussi n'est-il pas besoin de le retourner pour pratiquer riiicision profonde : il siiflit de le retirer à soi, tout à fait dans la position horizontale. Malgaigne adopte cette section transverse. Le lithotome double, seul, me fait rejeter la taille bilatérale, disait Thierry en 1842. Pétréquin aussi regarde cet instrument comme mauvais, nonseulement parce que l'incision prostatique n'a pas l'clendue indiquée par la graduation de la tige, mais parce que, souvent, elle n'est pas la même des deux côtés.
Ces inconvénients, communs à tous les instruments de ce genre, n'ont pas empêché le lithotome double de rester dans la pratique, parce qu'il offre de très-sérieux avantages. La conlîguration irrégulière des parties empêche souvent de donner à l'incision extérieure la forme en croissant adoptée j)ar Dupuytren. Pour y remédier, Eve de Nash ville commence par faire une petite incision sur la ligne médiane ; puis de son extrémité postérieure il fait partir deux autres incisions s'écartant en bas en forme d'Y renversé et qui viennent l'une et l'autre se terminer au milieu de l'espace compris entre l'anus et les tubérosités sciatiques. En agissant ainsi, on met le rectum plus sûrement iï l'abri, car on se tient plus loin de l'orifice anal, sur le raphé médian, qu'avec l'incision curviligne ordinaire.
Surpris par le volume des calculs auxquels l'incision bilatérale ne suffisait pas pour livrer passage, plusieurs opérateurs, et Dupuytren lui-même, croyonsnous, se sont vus dans la nécessité de diviser la paroi antérieure du rectum pour agrandir l'ouverture. Cette ressource exceptionnelle, Carathéodori (1855) propose de l'ériger en méthode régulière, dans le cas de pierres trop grosses, qu'il n'est pas possible de broyer. On entame une seconde fois la prostate dans son diamètre postérieur et médian, en comprenant dans l'incision le sphincter de l'anus, ainsi que le faisait Sanson. Mais, au lieu d'agir par le rectum, il est préférable de se servir de l'ouverture déjà pratiquée. Un gorgeret de buis, introduit dans l'intestin, sert à protéger sa paroi postérieure. On porte ensuite un bistouri pointu à travers l'incision de la prostate jusqu'au col de la vessie, qu'il perfore dans sa partie postérieure. Arrivé dans la cannelure du gorgeret, on ramène le tranchant devers soi en divisant toutes les parties. L'auteur préfère cette façon d'agir à l'emploi de la taille hypogastrique. Nous croyons qu'elle doit être réservée aux cas tout à fait exceptionnels où elle se présente comme ultime ressource après l'achèvement de la cystotomie transversale.
Nélalon, sous le nom de taille prérectale, décrit une opération nouvelle qui ne nous parait pas constituer, comme le veulent certains auteurs, une méthode distincte. Son but est d'éviter le bulbe de l'urèthre qui, chez les vieillards surtout où sa pointe vient toucher le rectum, est presque forcément blessé dans le procédé de Dupuytren. Pour cela, Nélaton dissèque la paroi antérieure de l'intestin, depuis le périnée jusqu'à la pointe de la prostate. C'est également le sommet de cette glande qui sert de guide au bistouri pour ponctionner l'urèthre membraneux. L'opération s'achève en divisant le col vésical et la prostate avec lelithotome double, avantageusement modifié.
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L'incision profonde de Nëlaton est donc la même que celle de Dupuytren, et la voie ouverte au passage du calcul ne présente pas plus de largeur. D'après Bégin, l'instrument primitif donnait une section prostatique très-légèrement oblique, presque transversale. Nclaton, dont le cyslotome double divise la prostate suivant ses rayons obliques postérieurs, dit que sous ce rapport il n'a pas modifié le lithotome construit par Charrière. Les deux procédés ne diffèrent donc que par l'incision extérieure. Nous aurons plus tard à les décrire tous les deux en détail et à en apprécier la valeur.
Nous avons dit que Scnn conseillait la division d'un des rayons transverses de la prostate et du rayon oblique postérieur du côté opposé, comme donnant au calcul le plus large passage. Dolbeau a fait construire un lithotome double dont les lames s'ouvrent, l'une obliquement à gauche, l'autre horizontalement à droite; il peut remplacer, dans la taille de Dupuytren ou de Nélalon, le cystotome double de ces chirurgiens.
Procédés encore en usage dans notre pays et journellement employés avec quelques modifications légères, les tailles bilatérale et prérectale ne semblent pas avoir été aussi favorablement appréciées par les étrangers. Thompson dit y avoir complètement renoncé.
G. l. Cyi^totomie médio-latémie. La combinaison de l'incision médiane des parties molles du périnée et de l'urèlhrc avec la section latérale de la prostate et du col vésical n'est pas sans présenter quelques avantages. L'idée et l'application sur le vivant de cette méthode mixte est attribuée par Raizon au chirurgien Reynaud (1824), directeur du service de santé de la marine. Après avoir divisé les tissus mous et l'urèlhre sur la ligne médiane, Reynaud, avec le bistouri ou le lithotome caché, coupait la partie latérale de la prostate suivant une courbe dont la convexité était dirigée en dehors et à gauche. Cette section profonde a depuis été reprise en Angleterre par Buchanan, dont nous avons décrit la façon d'agir.
Jules Roux, successeur de Reynaud à l'école de médecine navale de Toulon, adopta ce procédé; mais il coupe la glande prostatique directement en dehors et en arrière.
Guillabert (1857), rapportant les résultats de la taille médio-latérale, compte 5 morts sur 40 opérés, ou 12,5(1 pour 100, proportion qui n'offre rien de remarquable comme succès.
Courty, dans le cas de calculs un peu gros, se rapproche de ce mode opératoire. Au lieu d'une simple incision médiane, il conseille une incision en i^, qui met, comme Eve l'avait indiqué, à l'abri des hémorrhagies, plus que l'incision transversale. Les parties molles jouissent d'une élasticité suffisante pour permettre la sortie du calcul, et la réunion se fait avec plus de facilité.
G. 2. Cystotomie médio-hilalérale. Modification de la taille bilatérale, dans laquelle l'incision extérieure semi-lunaire ou transversale est rem|)lacée par une incision médiane, la taille médio-bilatérale n'a pour ainsi dire pas d'histoire. Pratiqiiée par Civiale dès 1828, elle ne fut publiée par lui qu'en 1855, dans son parallèle des divers moyens de tailler les calculeux.
« Afin, dit-il, que le malade lut moins exposé aux dangers de l'hémorrhagie, j'ai combiué ensemble les tailles médiane et bilatérale. Lorsqu'on fait une incision au périnée, quelle qu'en soit la direction, les téguments se rétractent à tel point qu'il en résulte constamment une ouverture ovale. Dans le cas dont il s'agit, il y a tout avantage à ce que le grand diamètre de cette ouverture soit
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parallèle au raphé; d'abord, l'incision est plus facile à pratiquer; ensuite, elle ofl're un plan plus incliné aux liquides qui sortent de la vessie, et enlin, en opérant sur la ligne médiane, on a plus de chances de ne rencontrer aucun \aisseau. Or, l'ouverture des téguments ainsi faite offre tout autant d'étendue qu'on peut le désirer, et n'oppose pas le moindre obstacle aux manœuvres qui terminent l'opération par le procédé bilatéral. »
Civiale donne de son procédé une description très-concise, et indique avec soin de bien ménager le bulbe de l'urèthre, en diminuant en avant la longueur de l'incision quand on a dépassé la peau.
Cette méthode, très-heureuse entre les mains de son habile inventeur, fut adoptée par Lallemand, de Montpellier, qui incisait un seul ou les deux côtés de la prostate, suivant la grosseur des calculs. A voir les inconvénients nombreux que Bouisson lui reproche, on est en droit de penser que son collègue de Montpellier n'avait pas eu les succès de Civiale. La cystotomie médio-bilatérale semble du reste bien peu connue. Malgaigne, dans la sixième édition de son manuel, en 1853; Nélaton, dans sa palliologie chirurgicale, en 1859, la passent également sous silence. Elle méritait mieux cependant. Dolbeau (1804) en fait les plus grands éloges, et la décrit longuement; il ne lui fait qu'un reproche, c'est l'étroitesse de la voie qu'elle donne à l'extraction de la pierre. Thompson, qui l'importe en Angleterre, ne paraît pas définitivement fixé sur sa valeur. En France, tous les auteurs modernes la décrivent comme un procédé usuel, et montrent une certaine tendance à revenir aux incisions médianes exléi'ieures, dont les avantages, à beaucoup d'égards, ne sauraient être contestés.
II. Cystotomie quadrilatérale. Proposée en 1828 par Vidal de Cassis, la division des quatre rayons obliques de la prostate n'a pas pris rang dans la science, comme méthode régulière.
Colombat avait cependant imaginé un lithotome à quatre lames, instrument qui ne pourrait guère s'ouvrir dans la vessie, pour peu qu'elle contînt un volumineux calcul. Nous ne pouvons donc que souscrire au jugement porté par Malgaigne : « Au reste, dit cet éminent chirurgien, il n'est pas à présumer qu'aucun chirurgien commence par pratiquer ces quatre incisions à la prostate; si une seule incision ne suffit pas, on en fait une seconde, à l'exemple de Ledrau; si deux sont insuffisantes encore, on peut en faire trois ou quatre ; mais alors il n'y a plus de règle : le bistouri va au hasard, et rien ne l'aveitit s'il a atteint ou non les limites de la prostate, limites essentielles à respecter dans le système des incisions multiples. »
I. Broiement des pierres dans les tailles périnéales. Taille lithotritique. Lithotrilie périnéale. Quelle que soit la méthode de taille adoptée, il arrive parfois que la voie creusée dans les tissus est trop étroite pour donner passage au calcul. Cet accident se montre plus fréquemment dans les cystotomies périnéales, où les incisions, tant superficielles que profondes, sont toujours circonscrites dans des limites qu'il est dangereux de franchir. Certaines méthodes doivent forcément le présenter plus que d'autres, parce qu'elles donnent une ouverture moins large, ou placée dans la partie la plus resserrée de la voiite ischio-pubienne. Actuellement, nous disposons, pour les gros calculs, de la cystotomie hypogastrique et des tailles recto-vésicales ; mais la valeur de ces opérations est fort diversement appréciée.
Quand l'incision sur la pierre poussée au périnée était la seule méthode en usage, le cliiiurgien devait parfois se trouver en présence d'une pierre si volu-
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mineuse, que tous ses efforts ne pouvaient l'amener au dehors. Ammonius (probablement entre 283 et 247 avant Jésus-Christ), chirurgien d'Alexandrie, est cité par Celse, comme inventeur d un procédé de rupture, de division de la pierre, quand sa grosseur expoï^e à des déchiriu^es du col de la vessie. Ce procédé lui valut le surnom de lilliotomisle ou coupeur de pierres. Ammonius, en effet, ne broyait pas le calcul ; il cherchait à le fendre en deux, ainsi que l'indique sa manière de faire. « Le crochet doit d'abord embrasser le calcul assez fortement pour le maintenir au moment de la percussion et l'empêcher de fuir en arrière. On prend ensuite un instrument d'une grosseur médiocre et qui, émoussé d'un côté, va en s'amincissant de l'autre; c'est ce côté qu'on appuie sur la pierre, tandis qu'on frappe sur l'autre pour la diviser. »
Gelse, de son côté, conseille ce(te ressource, si le volume du calcul est une cause de danger. Si quando autem is [calculus) major non videtur, nisi rupta cervice, extrahi posse, scindendus est. Mais comment doit se pratiquer cette division? A ce sujet, l'écrivain romain ne donne aucun précepte.
Dix siècles plus tard, Albucasis indiquait nettement le broiement : a Si le calcul est très-volumineux, ce serait le fait d'un ignorant de faire une très-large incision, car il arriverait au malade de deux choses l'une, ou bien le malade succomberait, ou bien il serait affecté d'une fistule urinaire permanente, la bjessme ne pouvant se cicatriser. Faites donc en sorte de l'extraire ou bien de le rompre avec des pinces, et de l'extraire par morceaux. »
Circonstance exceptionnelle dans le petit appareil, qu'on ne pratiquait que rarement chez l'adulte, et où les incisions n'ont pas de limites bien déterminées; la disproportion entre la voie faite par la taille et les dimensions du calcul dut se montrer bien plus fréquente avec la taille par le grand appareil. D'abord, la méthode nouvelle s'appliquait à tous les âges, et les pierres sont plus grosses chez les hommes âgés que chez les enfants. Puis le passage donné par l'emploi des dilatatoires, quelque force qu'on déployât pour les ouvrir, quelques dilacérations qu'on fit subir aux parties profondes, ne devait jamais présenter des dimensions bien considérables.
L'éminent chirurgien dont parle Senarega, que l'on croit être Battista de Rapallo, brisait les calculs dans la vessie avant de les extraire. Benedetti signale également ce broiement, pour éviter l'échappement de la pierre. Pendant que Jean des Romains, l'inventeur du grand appareil, conseille de recourir à cette pratique, dans les cas de nécessité, Marianus Sanctus consacre un chapitre entier de son livre pour la combattre : de frangente in curani non admittendo. Il décrit néanmoins le Frangens, instrument qui a pour destination ce broiement de la pierre; mais il déconseille son emploi en raison des diflicultés et de la durée des manœuvi-es, en raison du froissement de la vessie qui, exposée de plus à l'action nocive de l'air et du froid, se prend d'une intlammation presque toujours mortelle.
Franco, partisan des incisions profondes médiocres en dimension, et limitées au col, dans le cas de pierres trop grosses, conseille de recourir au broiement plutôt qu'à la taille sus-pubienne, malgré le succès qu'il en avait obtenu. Pour pratiquer ce broiement, il imagine des tenailles incisives, « lesquelles sont fort propres, moyennant qu'elles soient bien aiguisées et assez fortes, à rompre la pierre dedans la vessie à une ou à plusieurs fois selon la disposition du patient ». Et il ajoute : « Ainsi est beaucoup meilleur de la tirer par pièce étant rompue, que de la laisser et qu'il faille que le patient meure en telle langueur; car de
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deux maux il faut toujours élire le moindre. » On voit que Franco n'avait, en somme, qu'une médiocre confiance dans cette ressource, et l'on comprend sa méfiance quand on voit de quel instrument massif et délectueux il conseille de se servir (fig. 5).
Plus théoriques étaient les vues de Paré, qui ne paraît pas avoir jamais pratiqué la cystotomie. « Pour retourner à notre propos, où la pierre serait trouvée trop grosse, et qu'il y eût danger de rompre et dilacérer le corps de la vessie, la voulant tirer, il la faut rompre avec becs de corbin tels que ceux-cy. » Ce bec de corbin dentelé, lequel ferme à vis, est une énorme tenette, dont les mors sont pourvus sur leur concavité de dents de grosseur effrayante. Il ne paraît pas possible qu'avec un tel instrument, chirurgien, si habile qu'il fût, ait pu entrer dans la vessie, ouvrir les bran-
\ . . '^ 1 I 1 • , I i '''ê- ^- — Tenailles à broyer
ches, saisir un calcul volummenx et le broyer sur (Frangens), de Franco.
place.
Cependant ces tentatives sont approuvées et par Tolct et par Heister, qui imagine un brise-pierre grand et dentelé pour briser le calcul, dont les morceaux doivent être extraits plus facilement.
L'adoption presque générale de la taille latéralisée, qui fournit aux calculs une voie relativement large et facile, rendit moins commune l'impossibilité d'extraction due au volume de la pierre. F. Collot, d'après Ueschamps, aurait eu recours au broiement de la pierre, pour un gros calcul, peu solide, mais il s'agissait d'une vieille femme qui rendit les débris en huit jours, sans qu'on eût rien tiré de la vessie avec des instruments.
Covillard conseille le broiement, à condition qu'on y mette peu de violence. Ledran s'en montre au contraire l'adversaire, quoiqu'il l'ait pratiqué une fois, volontairement, avec de fortes tenettes.
En 1748, Frère Corne donnait la figure d'une tenette à briser les grosses pierres dans la vessie. Les mors dentelés de cet instrument avaient beaucoup du bec de corbin de Paré, et Lecat attaqua, avec son âcreté ordinaire, les prétentions de Jean Bazeilhac à la priorité de l'invention du brise-pierre et de son emploi. De son côté, il imagina une tenette casse-pierre dont la force était théoriquement calculée, puis il proposa de percer le calcul avec un foret, pour le faire éclater du centre à la circonférence.
Tous ces instruments et le broiement lui-même sont très-sévèrement jugés par Deschamps. « 11 y a bien loin, dit-il, de la spéculation à l'exécution. On ne peut se dispenser de considérer combien une tenette pareille doit être massive, pour avoir la force de casser certaines pierres dans la vessie, si tant est qu'on puisse jamais en casser quelques-unes avec cet instrument (fig. 6). » il énumère alors les inconvénients de ce procédé : la possibilité de briser les tenettes, la difficulté de placer les mors dans une vessie racornie qui coiffe étroitement le calcul, le danger de voir la pierre échapper sous la pression et blesser les tuniques vésicales par l'éclatement en fragments anguleux, la nécessité d'introduire plusieurs fois les tenettes, et la probabilité de déchirures pendant l'extraction. Une telle ressource était acceptable, à l'époque où l'art n'en possédait pas d'autres, où faute d'y recourir il fallait abandonner le patient, ou se livrer à des efforts d'extraction mettant la vie en grand danger. C'est ainsi qu'on vit La-
Fig. 6.
Casse-pierre ancien avec ses ailerons.
(32 CYSTOTOMIE.
motte s'arcbouter avec les pieds contre le banc sur lequel le malade était couché, pour arracher un calcul. Mais la taille hypogastrique s'ofire aujourd'hui pour les
pierres de plus de deux pouces, « D après toutes ces raisons, termine l'historien de lu taille, je proscris toute tenetle casse-pierre, comme ne remplissant pas le but que l'on se propose, dans une infinité de cas, et comme dangereuse dans son action. »
Boyer rejette également le broiement de la pierre dans la vessie et conseille, si le calcul est trop gros, des débridements multiples du col ou la taille sus-pubienne. Le professeur L. Le Fort, auquel nous devons un historique aussi complet qu'impartial de la taille lithotritique, nous apprend qu'en 1820 un chirurgien anglais, Earle, considérant les dangers que présente l'extraction des gros calculs, revint à l'idée de combiner la taille avec le broiement de la pierre. 11 imagina dans ce but un instrument qui ressemble au tire-tête de Levret, et se compose de trois valves saisissant le calcul qu'un foret perce au centre et lait éclater.
En 1821, Mayo de Winchester réussissait à extraire, après l'avoir brisé, un calcul du poids de 377 grammes; l'opéré conserva une fistule persistante.
En ce moment, les tailles à grande ouverture et à larges incisions pi'oslaliques, les cyslotomies bilatérale et recto-vésicale, occupaient l'attention des chirurgiens français. Puis, une opération nouvelle encore, la lithotritie par les voies naturelles, commençait à passionner les esprits, malgré l'imperfection de son appareil instrumental. Cependant Ollivier d'Angers, dans sa traduction du traité de Scarpa, fait suivre son mémoire sur la taille bi-latérale des réflexions suivantes: « Dans les cas oià la grosseur de la pierre dépasse celle qu'on vient d'indiquer, il peut être avantageux de recourir à l'emploi méthodique des instruments destinés à briser les calculs vésicaux, qu'on retire alors par fragments et sans efforts; car il est toujours dangereux de tirer avec effort sur les tenettes dans cette partie importante de l'opération, quel que soit l'écartement des branches. En faisant usage des instruments lithonlripteurs, l'opération est plus longue, mais elle est moins doulonreuse et moins meurtrière. »
Belmas conseille la litliotritie hypogastro-uréthrale. Une pince, introduite par l'urèthre, saisit et fixe le calcul qu'un perforateur attaque par une ouverture suspubienne. Sous couleur de donner à l'action de l'instrument plus de force et de facilité, c'était courir au-devant de dan'gcrs formidables. Passe encore de pratiquer la lithotritie par une fistule hypogastrique comme le fit Civiale en 1827.
Jusqu'à ce jour, le broiement ou la fragmentation des calculs n'était dans la pratique de la taille qu'une ressource pour ainsi dire ultime, un expédient contre un accident imprévu. Mais les progrès de la lithotritie ont changé le cours des idées, la cystotomie perd chaque jour du terrain devant les succès contestés, mais par trop évidents, de la méthode nouvelle. Au lieu de discuter la
CYSTOTOMIE. C5
valeur des deux opérations, on songe à déterminer les conditions où elles sont applicables ; on songe à les combiner pour diminuer les dangers plus grands de la litliolomie.
Nous avons dit les travaux de Rorsa et de Rizzoli en Italie, les tentatives d'Allarton en Angleterre, pour remettre en honneur la taille médiane avec dilatation. Nous avons montré ces chirurgiens, se contentant d'ouvrir l'urèlbre membra neux, de faire la boutonnière, pour conduire dans la vessie les instruments d'extraction. Nos recherches nous ont fait découvrir le mémoire d'un médecin belge, iJidot, qui pose nettement les indications de la boutonnière combinée avec la litliotritie. Ce travail, déposé à l'Académie de médecine de Belgique en 1842, ne fut l'objet d'un rapport et d'une discussion qu'à la séance du 27 mars 1847. Sans vouloir élever une question de priorité, nous croyons juste d'en citer textuellement le passage suivant : « J'arrive à ce que j'appellerai l'avenir de la boutonnière, et je vais, sans prétention aucune, avoir l'honneur de vous soumettre les idées que j'ai conçues sur les destinées qui l'attendent.
« La lilhotritie, cette découverte merveilleuse, ne peut s'employer qu'à travers toute l'étendue des voies urinaires, c'est-à-dire à travers un canal essentiellement irritable, que l'on ne parvient pas toujours impunément à amener au point de dilatation convenable pour y introduire les instruments litliolriteurs et les^ manœuvrer sans peine. Vous savez, d'un autre côté, que dans beaucoup de circonstances la lilhotiitie fatigue énormément, entraîne des accidents, et devient même parfois impossible. En outre, le canal de l'urèthre lui-même est souvent malade, et lorsque les instruments sont introduits, il Amt les retirer, renouveler les séances, les différer, les recommencer ; et dans toutes ces tentatives on ne peut s'empêcher de redresser forcément les courbures naturelles du canal, de tirailler les points de suspension, d'exercer, eu un mot, des efforts qui sont d'autant plus douloureux que l'espace à parcourir est plus long. Eh bien ! en présence de toutes ces difficultés, je dirai même de ces fréquentes impossibilités, si la boutonnière est une opération innocente, si les sections urélhrales pratiquées par l'instrument tranchant guérissent sans difficulté, pourquoi donc ne l'emploierait-on pas pour abre'ger le chemin que doivent parcourir les instruments pour arriver directement dans la vessie, et pour éviter la plus grande partie des obstacles qui obstruent la marche des litliotriteurs?...
« La statistique de la taille étale encore aujourd'hui des chiffres aussi beaux que ceux dont se vantent les broyeurs et les percuteurs : n'est-il donc pas possible de fondre les deux méthodes, en prenant ce qu'elles ont de bon l'une et l'autre, et laissant de côté ce qui entraîne le plus de chances lâcheuses? Je regrette, messieurs, de n'avoir à vous soumettre ici que des idées spéculatives, et de ne pouvoir baser les observations qui précèdent sur des faits pratiques ; mais, si cela n'a pas encore été converti en réalité, l'induction logique me dit que cela se fei^a... »
Le rapporteur de ce travail, Michaux, de Louvain, ne pense pas que jamais on fasse la boutonnière pour pratiquer la lithotritie. Ce serait, suivant lui, réunir les accidents des deux opérations, car dans la lilhotritie ces accidents ne se produisent pas dans l'urèthre, mais bien dans la vessie.
Seutin, au contraire, approuve les vues de Didot, s'il existe dans l'urèthre antérieur un obstacle au passage des instruments lithotriteurs.
La même pensée, plus conqilète cependant, inspirait Bouisson dans sou
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Mémoire sur la lithotritie par les voies accidentelles, présenté en IS^B à rAcadéniie de médecine de Paris. Objet d'un rapport de Ségalas en 1847, le travail du professeur de Montpellier fut publié en 1849 seulement dans la Gazette médicale de Paris. Bouisson, mettant ses vues en pratique, avait diJaté des fistules périnéales, consécutives à un rétrécissement de l'urèthre, pour conduire dans la vessie un brise-pierre capable de fragmenter le calcul ; et le succès avait coui'onné ses tentatives. Mais le raisonnement le poussa plus loin, et dans les cas où la pierre se complique d'un rétrécissement de l'urèthre, il proposa nettement de pratiquer la boutonnière ou la taille, pour débarrasser le patient de son calcul au moyen du brise-pierre, remettant à plus tard le traitement de la coarctation.
11 ne restait qu'un pas à faire pour arriver à combiner la taille et la lithotritie, dans le traitement ordinaire des pierres vésicalcs. Ce pas, Bouisson le fi'anchit immédiatement ; le choix des procédés de cystotomie est basé surtout sur le volume du calcul, et les dangers de l'opération croissent en proportion des dimensions de ce dernier. C'est donc un progrès de limiter les incisions, de se borner à la méthode la moins dangereuse et de faire intervenir la lithotritie pour réduire le calcul aux proportions de la voie tracée.
Le savant professeur n'ignore pas les tentatives antérieures ; il sait parfaitement que depuis Ammonius le broiement est parfois appelé à remédier à une incision trop étroite; il sait que depuis Franco, Paré, jusqu'à B. Bell et sir Henry, des instruments divers ont été construits dans ce but, et qu'ils ont plusieurs fois réussi. Mais cette ressource accidentelle n'est pas adoptée par tous, et la taille sus-pubienne, la division de la paroi antérieure du rectum, les débridements multiples, sont généralement préférés à la fragmentation. Bouisson combat en faveur de cette dernière. Il faut substituer à un calcul volumineux dont l'extraction est dangereuse ou impossible plusieurs calculs de volume moindre, que les tenettes peuvent saisir et extraire coup sur coup. Pour éviter à la fois et les grandes incisions dangereuses et les tentatives violentes d'extraction, on doit n'adopter que les procédés qui ouvrent le moins dangereux passage, et mettre le volume du calcul en rapport avec l'ouverture. Ces procédés sont les tailles uréthro-prostatique, médiane ou latéralisée. Quant aux instruments de fraction, ils varient avec la dureté de la pierre. Si elle est friable, les tenettes suffisent ; si elle est d'une résistance moyenne, les lithotriteurs à pression; si sa dureté est considérable, les biise-pierre à percussion.
Quant au siège de l'opération, Bouisson le restreint à la région du périnée, et propose pour elle le nom de lithotritie périneale. Mais elle est à la rigueur praticable par toutes les voies anormales : fistules du vagin, du rectum et même de l'hypogastre.
La lithotritie périneale n'est donc, dans la pensée de Bouisson, du moins, jusqu'à ce jour, qu'une méthode exceptionnelle, réservée aux cas de calculs volumineux ou de coarctalions uréthrales; il ne propose pas de l'appliquer d'une façon générale au traitement des calculeux.
Telle est également la pratique adoptée par Pétrequin, qui, pénétré de l'immense portée de cette méthode, la met à exécution dès 1845, en combinant la taille latéralisée avec la lithotritie. Il insiste sur les avantages de la percussion; des coups secs désagrègent plus facilement un calcul que des violents efforts faits avec le pignon. Mais, pour lui, la lithotritie n'est toujours qu'une dernière ressource, offerte à l'opérateur, quand, la taille pratiquée, il se trouve
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en présence d'un gros calcul dont l'extraction en entier est impossible ou dangereuse.
Le retour vers la taille me'diane par dilatation, qui s'accentue en Italie avec Borsa et Rizzoli, en Angleterre avec Allarton, conduit les chirurgiens à chercher dans la fragmentation du calcul un moyen d'étendre les applications de leur méthode prél'érée. La dilatation lente, avec le doigt, donne un canal dont le diamètre ne dépasse pas 2 centimètres. En tenant compte de l'épaisseur des tenetles, si minces qu'on les suppose, cette voie ne peut livrer passage qu'à un calcul de 15 à 18 millimètres au plus. S'il faut s'en tenir là, la taille membraneuse avec dilatation est à peu près inutile, car des pierres de ce volume sont chai|ue jour broyées par la lilhotritie ordinaire. Si la pierre dépasse 20 millimètres, les efforts d'extraction produisent forcément des déchirures au col et à la prostate. Il faut, dans ces cas, tourner la difficulté en combinant avec la cystotomie la fragmentation du calcul par la voie ouverte jusqu'à la vessie. Rizzoli la conseille, Allarton en pose le précepte formel. Si le calcul dépasse la grosseur du doigt, il agrandit le canal périnéo-vésical, soit avec le dilatateur à trois branches de Weiss, soit avec le dilatateur à eau d'Arnott, dont l'action esta la fois et plus lente et plus régulière. La pierre est fragmentée par de puissantes tenettes, dont les branches sont rapprochées par une vis, ou par un brise-pierre court, fort et droit. Tout est terminé dans la même séance, et de larges injections permettent de débarrasser la vessie de tous les débris, quand le broiement a été appliqué. Cette conduite dérivait nécessairement des principes qui avaient ramené Allarton à la pratique de la taille médiane avec dilatation, c'est-à-dire la nécessité de ménager la prostate et le col vésical.
En conseillant, au besoin, l'emploi d'un dilatateur mécanique, fùt-il à trois branches, le chirurgien angl.iis s'exposait à faire perdre à sa méthode ses qualités les plus précieuses. Erichsen le comprit parfaitement, et repoussa de toutes ses forces l'élargissement du canal vésico-périnéal à l'aide de ces instrumenis. Comme Allarton, il conseille de combiner l'opération médiane avec la litliotritie, en cas de calculs volumineux et dont l'extraction parla taille latérale est suivie d'une effrayante mortalité.
Un ;in apiès la publication du mémoire d'Allarton, Bouisson, qui poursuivait ses recherches sur la taille médiane par incision, faisait connaître son procédé de taille para-raphéale. Dans ce travail important, il insiste de nouveau sur la combinaison de la cystotomie périnéale et de la litliotritie, et en précise davantage les indications. Avec la possibilite.de réduire les dimensions du calcul par les instruments litliotriteurs, le dangereux précepte d'ouvrir une large voie aux pierres volumineuses n'a plus la rigueur longtemps reconnue. Vaut-il mieux extraire par une large voie le gros caLuI? Vaut-il mieux ouvrir une voie plus étroite pour introduire un instrument lithotriteur, attaquer le calcul et le réduire en fragments qu'on puisse extraire par la petite ouverture? C'est là une question piatiqiie, que Bouisson résout par l'association de la fragmentation à la lithotomie. La cystotomie médiane est la taille la plus favorable à celte combinaison, parce que, môme limitée à une boutonnière membraneuse, elle donne une voie courte, diiecle, admettant les lithotrileurs les plus puissants, et assez large cependant pour éviter l'introduction trop répétée des tenettes. L'opération doit être faite en une seule séance; sa durée n'est pas très-longue. « Le but, dit Bouisson, n'est pas de pulvériser ou de réduire
LICT. ENC. XXV. f,
OG CYSTOTOMIE.
le corps étranger en parcelles, mais de le décomposer en fragments que le& teneltes puissent aisément charger, et qui n'éprouvent point d'obstacle à leur extraction ».
Bonisson, dans son tribut à la chirurgie, donne encore à sa pensée de plus complets développements. A la taille para-raphcale il substitue une simple boutonnière membraneuse, simplifiant ainsi l'opération, tout en conservant à la voie pratiquée une largeur suffisante pour la manœuvre. Il n'est que justice de le reconnaître, en France, comme l'inventeur de l'opération, à laquelle, au reste, il a donné le nom de lithotritie périnéale.
Ces tentatives de broiement combiné avec une taille à incisions limitées, comme méthode régulière, ne paraissent pas avoir (rouvé chez nous de bien nombreux partisans.
.Malagodi, dans le cas de calculs volumineux, emploie la taille bilatérale,, puis fragmente le calcul avec un brise-pierre à percussion de son invention. Il a vu l'instrument se fausser sur une pierre de plus de deux pouces, pesant 210 grammes, et le même accident arrive à Elliot, pour un calcul de 280 grammes. C'est pour des cas de ce genre que Dacosta fait construire par Mathieu un lithotritcur à triple effet. La disposition de l'instrument ne permet plus au calcul une fois saisi de s'échapper, et la pierre est à la fois écrasée d'avant en. arrière et brisée par un percuteur entre les mors de l'instrument, remarquable par l'énergie de son action.
Les lilhotrilcurs ordinaires, avec la courbure de leurs branches, ne sont pas d'un usage bien commode après la taille, et leur introduction dans la vessie n'est pas sans difficultés. La manœuvre est bien plus aisée avec les tenettes :; aussi s'en sert-on tout d'abord pour essayer de rompre les calculs, ce à quoi on peut arriver, si les bords des cuillers sont armés de petites dents.
Spillmann décrit dans le deuxième volume de l'arsenal de chirurgie contemporaine, qu'il a publié avec le professeur Gaujot, les divers instrumenls imaginés dans les dernières années pour fragmenter les calculs qui résistent à l'action des teneltes ordinaires.
Ce sont d'abord les tenettes de force, entre les mors desquelles se trouvent des chevrons articulés au moyen de deux tiges en forme de T, qui sont les axes ou centres du mouvement. Les branches de ces teneltes sont très-longues, mais il est plus commode d'y adapter des leviers de rallonge fixés par une vis de pression (fig. 7).
Nélalon a fait construire par Mathieu un brise-pierre, dont les branches articulées comme celles des forceps, ou jointes par un tenon à ressort, peuvent être introduites séparément. Assez élroils pour traverser une plaie de 5 centimètres, les njors jouissent d'une grande puissance. Chacun d'eux présente un double coin disposé en sens inverse. Ces mors rapprochés l'un de l'autre par une vis à volant font éclater la pierre en plusieurs fr;tgmenls. Au lieu de mors à double coin, on peut se servir de mors porte à faux, présentant deux fentes d'un côté et deux arêtes striées de l'autre.
Charrière, longtemps avant, avait construit une tenette forceps. Les branches sont munies, à leur cxlrémilé manuelle, d'un écrou roulant sur une tige, qui permet de rapprocher les mors avec une très-grande force. Si la pression est insulfisante, on peut briser le calcul, suivant l'indication de Rigal, de Gaillac, avec un foret ou des fraises à développement. Les forets ou les fraises traversent un orifice ménagé au centre de l'articulation, et l'anneau du curseur, ce qui
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les maintient dans une direction convenable. La main, la roue, on un arcliet, servent à leur imprimer un mouvement de rotation (fig. 8).
Fig. 7. — Tenettes de force avec leurs rallonges.
Fig. 8. — Brise-pierre rie Civiale.
Nélafon, en 1861, présentait à rAcadémic des sciences un brise-pierre (fig. 9) analogue, mais d'un emploi plus facile. Les deux brandies articulées en forceps peuvent être introduites séparément. Elles sont réunies à leur extrémité manuelle par une tige d'acier, sur laquelle roule un écrou, qui rapproche les mors avec une force considérable. La pression est elle insutlisante, on fait agir le perforateur. C'est une longue tige d'acier, taillée en fer de lance et armée d'un double coin qui entre dans le calcul, le perfore et le fait éclalcr. Un manche imprime le mouvement de rotation au perforateur, maintenu dans une direction convenable et invariable par trois canaux qu'il traverse. Creusé d'un pas de vis, le perforateur avance d'un cran à chaque tour.
Le brise-pierre imaginé pnr Civiale diffère à peine du précédent. Bien plus puissant encore est le casse-pierre de Maisonneuve (fig. 10). Il se compose de
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trois pièces : i° une branche femelle, tube terminé par une sorte de crochet
Fig. 10. — Casse-pierre de Maisonneuvc.
Fig. 0. — Brise-pierre de Nélaton.
curette de 5 centimètres de largeur sur 6 centimètres de hauteur, et portant, i
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son extrémité manuelle, un pas de vis extérieur sur lequel se meut un volant; 2" une branche mâle, tube qui se meut dans la branche femelle. Il porte une virole qui entoure cette branche femelle. Un volant agissant sur cette virole pousse avec force le bec de la branche mâle vers la curette de la branche femelle et comprime ainsi la pierre. L'orifice du tube mâle présente des dents aiguës qui pénètrent dans le calcul et le fixent solidement; 3" un perforateur, ghssant dans la branche mâle; tige pleine, terminée par une pointe â quatre pans, et munie d'une manivelle à son extrémité manuelle. 11 présente un pas de vis correspondant à un pas de vis analogue de la face interne du tube mâle. Le calcul placé dans la curette y est fixé par les dents de la branche mâle, et attaqué alors par le perforateur, qui fait éclater les pierres les plus résistantes.
En Allemagne, Bardeleben, de Berlin, cité par Le Fort, se servait, en 18G1, d'une pince à résection de Langenbeck, pour broyer dans la vessie ouverte par la taille un calcul de 3 centimètres de diamètre, très-dur.
Mais, en somme, la lithotritie périnéale en était restée, comme méthode, aux conceptions jusqu'alors théoriques de Bouisson, quand Dolbeau par de nouvelles études la lit connaître de tous, et entrer définitivement dans la pratique. S'il n'est pas juste de rapporter au professeur émiiient, si tôt enlevé à la science, l'honneur d'avoir méthodisé la taille lithotritique, il est moins juste encore de lui refuser une large part dans sa vulgarisation et dans ses perfectionnements. Convaincu de la valeur pratique de la lithotriiie périnéale, Dolbeau la défendue, non par des raisonnements seulement, mais par des faits; il l'a pratiquée nombre de fois sur le vivant ; il a agrandi sa sphère d'action, perfectionné le manuel opératoire et imaginé des instruments nouveaux. S'il n'en fut pas l'inventeur, on peut dire de lui, comme de Dupuytren pour la taille bilatérale, qu'il a fait sienne la lithotritie périnéale par les perfectionnements qu'il y a apportés.
Sa manière de faire se rapproche bien plus du procédé d'Allarton que de la taille médiane para-raphéale de Bouisson. Revenant au grand appareil, il n'incise ni la prostate, ni le col vésical; il les dilate mécaniquement et procède ensuite à la fragmentation. Dès 1864, dans son traité de la pierre dans la vessie, il donne un procédé régulier et complet, et pose les principes de sa méthode : petite taille périnéale ne dépassant pas les limites de la prostate, fragmentation des calculs. « J'ai désigné, dit-il, en 1872, du nom de lUhoLrltie périnéale, une opération qui consiste à débarrasser les calculeux en une seule séance, quel que soit d'ailleurs le volume de la pierre. » l^lle diflère de la taille littiotritique par l'absence d'incision du col et de la prostate.
L'extraction d'un calcul, dout le diamètre dépasse 25 millimètres, entraîne forcément des déchirures; c'est pour les éviter que Malgaigne donnait le conseil de dépasser franchement les limites de la prostate. Dolbeau, pour éviter les dangers de la taille, supprime au contraire les incis oiis prostatiques; il ménage le bulbe, ouvre l'urèthre membraneux, dilate le col de la vessie au lieu de le diviser, puis, introduisant son lithotriteur, il procède au broiement de la pierre. Pour l'opération qui réunit ses conditions, il propose le nom de lithotritie périnéale. Il nous paraît surprenant aujourd'hui que Dolbeau n'ait pas eu connaissance des travaux du professeur de Montpellier qui, dès 1846, donnait à la combinaison de la lithotritie avec les tailles au périnée le nom de lithotritie périnéale. Quoique l'attention du public médical ne fût pas à cette époque
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poiiée sur ces questions, comme nous l'avons vue depuis lors, le fait n'en reste pas moins étrange.
Quoi qu'il en soit, le nom de Uthotriile périnéale, ainsi que l'observe fort justement le professeur L. Le Fort, était un avantage pour la méthode, car il n'éveillait pas les préventions et l'effroi que le mot de taille entraîne forcément avec lui.
Dolbeau commence par démontrer que l'on peut chez l'homme ouvrir la région membraneuse de Turèthre sans intéresser le bulbe, et donne à l'appui de son assertion trois autopsies et dix expériences chez des sujets de vingt-cinq à soixante-dix ans.
11 étudie ensuite la dilatabilité du col de la vessie. Les expériences de Ledran, de Descliamps, et de l'Académie de chirurgie, montrent que par le mode de dilatation brasque, employé dans le grand appareil, on produit nécessairement des déchirures multiples. Tous les instruments à deux branches agissant sur deux points opposés du canal exposent à ces accidents. C'est pour les éviter que Dolbeau imagina un dilatateur dont les branches multiples divergent en conservant une direction parallèle et par une action lente et uniforme.
Il en fait construire deux modèles : le numéro 1, dont le diamètre transverse est de 12 millimètres, atteint 24 millimètres à son maximum d'ouverture. Le numéro 2, qui fermé a 24 millimètres de diamètre, peut arriver à 48 millimètres.
Quelle est sur l'urèthre l'action de ces instruments? Quand on introduit le numéro 1 parla boutonnière membraneuse, et qu'on le pousse fermé dans le canal, on voit que l'incision première se prolonge sous forme d'une fente longitudinale jusqu'à la prostate. Si l'instrument est ouvert, la fente s'étend dans la glande jusqu'à l'ulricule, et sa pointe se déchire.
Le numéro 2, pour être introduit, exige ime certaine violence; la prostate est ■déchirée et l'orifice interne de l'urèthre mâché.
Cherche-t-on à dilater le col vésical, en y poussant ces instruments de la vessie vers le dehors, avec le numéro 1, 1 orifice se laisse agrandir sans déchirure, mais il résiste et le dilatateur est repoussé du côté du réservoir. Avec le numéro 2, la résistance devient énorme, on ne peut développer l'instrument qu'en le poussant avec violence dans le col, et, ou bien il retombe dans la vessie, ou bien son action détermine des déchirures multiples, et une véritable attrition Àa tissu prostatique.
On peut conclure de ces expériences que la dilatation ne peut dépasser 20 à 24 millimètres, sans déterminer des lésions et de la prostate, et du col vésical.
Nous reviendrons plus loin sur le manuel opératoire de la lithotrilie périnéale; nous dc'crirons alors le dilatateur de Dolbeau, les modifications qu'il a subies, les divers lilhockates successivement employés par ce chirurgien, et la manœuvre de ces instruments. En 1864, à ses débuts, Dolbeau se servait d'un puissant lilhotriteur de la forme des brise pierre ordinaires, mais à branches plus courtes et plus volumineuses.
Appréciant la valeur de la lithotritie périnéale, il fait justement remarquer que la méthode est d'une exécution longue et peu brillante, qu'elle exige par sa durée l'emploi de l'aneslhésie. On peut et Ion doit débarrasser le malade en une seule séance, elle danger de conlondre, do broyer ou perforer la vessie, est aisément évité, si l'on agit avec prudence et avec une sage lenteur. La lithotritie
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périnéale n'est, au reste, pas applicable à des pierres dures et volumineuses, qui réclament \;\ taille prérectale combinée avec le morcellement; elle l'est moins encore aux calculs énormes qui proéminent dans le rectum en même temps qu'ils débordent au-dessus du pubis.
Mal^i'c les efforts de Dolbeau, malgi'é la proportion considérable de ses succès, puisqu'on 1869 il ne comptait que 1 décès accideutel sur 22 opérés, la niélliode, défendue avec vigueur par quelques jeunes chirurgiens, ne parvient pas à .prendre dans la pratique la place considérable que demande pour elle son auteur. Les litliolomisies anglais, Thompson surtout, peu favorables à la combinaison •du broiement et de la cystotomie, se tnisent sur lu lilliotritie périnéale. Goulcy, de New-York, et Krackowizer, sont en 1874 les seuls chirurgiens américains que Dolbeau puisse citer. Sur 55 opérations, 49 ont été pratiquées en France, et presque toutes par lui. Ses convictions sont restées aussi absolues, mais bien peulesuivcntdansla voie où il est engagé. «Pour moi, dit-il, je n'hésite plus, car la clinique a prononcé, et je dis : Broyons les petits calculs compris entre 2 centimètres et 2 centimètres et demi de diamètre, alors qu'ils sont contenus dans des vessies relativement saines ; les autres cas, les cas moyens, donnons-les à la nouvelle mélhode. Pour les calculs très-volumineux, Irès-durs, avec des lésions organiques, il restera la taille, et peut-être vaudrait-il mieux conseiller l'abstention et s'en tenir aux moyens palliatifs. »
Le mode opératoire imaginé par Dolbeau n'a été guère modifié qu'au point de Tue des instruments à mettre en usage. Au dilatateur s'ouvrant de dehors en dedans et agissant de l'urèthre vers la vessie Demarquay a substitué un instrument qui agit d'arrière eu avant, mais dont l'action s'exerce sur des points trop limités. Guyon et Duplay se servent d'un dilatateur dont les branches sont parallclement écartées par l'introduction dans le canal qu'elles forment de mandrins métalliques successivement plus volumineux. En Améiiquc, Gouley emploie un dilatateur à eau, formé d'un sac de caoutchouc fixé sur une sonde de gomme. Trop mince, il est exposé à former sablier dans la plaie.
Molesworth se sert d'un tube de caoutchouc à parois très-épaisses, qui ne se laisse distendre que par l'action d'une grande force et ne se dilate que progressivement. Plus facile à introduire, il est d'un us3ge plus sûr.
Au lilhoclaste ordinaire Dolbeau avait substitué plus tard une tenetfe à dos d'âne, dont les becs sont armés de fortes dents tout à fait à leur extrémité, pour gruger le calcul avant de le fragmenter.
Dans CCS dernières années, le professeur Guvon, pour parer aux dangers qui résultent dans le broiement après la taille de la nécessité d'employer une grande force pour faire agir les casse-pierres ou les tcnettes spéciales, a fait construire un instrument basé sur un principe tout différent, il remarque que, lorsqu'on place un calcul, si dur qu'il soit, dans l'anse d'une cliauie d'écrascur, et qu'on serre cette anse, il arrive un moment où, sans que la pression soit portée bien loin, la pierre se fend précisément dans le plan de l'anse. Elle se fend sans éclats, et sa cassure est parfiiitcment nette, presque aussi régulière que par l'action de la scie. Donc, s'il était possible de disposer la chaîne dans la vessie, sur un calcul, aussi exactement que d.ms une expérience, le problème de la fragmentation dans la taille serait résolu. Il ne faut ni force, ni manœuvres dangereuses, et l'absence d'éclats ou de fragments nombreux amoindrit encore les dangers de l'opération. Uu tel instrument serait bien supérieur à son lithoclaste fenêtre. Mais il est difficile de saisir la pierre suivant un de ses grands diamètres.
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et, si la chaîne n'est pas ainsi placc'e, elle écorne simplement le calcul, elle ne le iend pas en deux. Le principe est bon, mais la solution pratique n'est pas complète jusqu'ici.
Mallez a modifié l'opération de Dolbeau, tant pour l'incision des parties molles que pour l'instrument dilatab-ur. Au lieu d'une section médiane, longitudinale, et de très-petites dimensions, il divise transversalement les tissus du périnée, dans une étendue de 4 à 5 centimètres, à que'ques lignes en avant de l'anus, et en s'approchant autant que possible du rectum. L'urèthre mis ^ jour, il l'ouvre par ponction et di!ale alors le col vésicd et la région prostatique avec le diiatateurniécauique de Mathieu, à ressorts. Nous ignorons les résultats obtenus ])ar ce spécialiste, et nous ne savons pas s'il a renouvelé ces tentatives (fig. H).
