MATHIEU

Fjg. 11. — Dil:i!aleur de MaUiieu.

J. Cystotomie en deux temps. La taille en deux temps consiste essentiellement à pratiquer dans deux séances dillérentes et plus ou moins éloignées, d'abord Touverlure de la vessie, puis l'extraction du ou des calculs. Opération de nécessité, conseillée par Celse et par Albucasis, dans le cas de pierres multiples jçt de manœuvres prolongées, ou d'hémorrhagies persistantes, elle fut reprise par franco, qui chercha à la régulariser, et s'en crut l'inventeur. S'exagérant le /^nger d'une séance opératoire prolongée, ce lithotomiste émet l'idée de s'ar- .j[]êt^r, la vessie ouverte ; de placer dans la plaie une canule de plomb, et quelques jours après de procéder à l'extraction. Quand l'inflammation et la fièvre sont ,},p^^|jées, le calcul tend à s'engager dans la plaie, d'où on le leliie facilement; ^îjpie^^ môme, s'il n'est pas Iroj» gros, sortir spontanément. Reste-t-il dans la vessie, on l'extrait suivant les règles ordinaires.

^^(jCjCs^iaux sujets débiles, peu su-^ceptibles de supporter dans la même séance ij)gi^isi|9|:j et l'evlraction, que Franco réserve cette façon d'agir, surtout quand la pierre est grosse. 11 veut alors : « que la pierre fût rompue dans la vessie eu |^e.ç^pli??ieurs fois, suivant la disposition du patient, comme aujomd'hui est ijjg\^,iCt,f^y ^o^t de deux ou trois jours, y retourner, en y appliquant toujours 4"gi?i^f;jçlÇ:^, jdjpfnes à séder la douleur et empêcher 1 inflammation, ayant toujours (Çg^r4-^iP6jl,çs appliquer actuellement froids... Je n'ai point trouvé, comme de ^^^^iflOjiej^jc^ve (au moins que je sache) aucuns docteurs avoir escrit cette façon

8n/4PB"^Sj'l%?'^», '^ taille en deux temps est mise en usage par Tolet, par Covil- J^)r4,iiJ^ij;^j., Çp'IjtRt, qui s'imagine ég.ilement être l'inventeur de ce procédé. ViFl^iM^'i.l ^nÇt» Loiiis, Camper, tenient de généraliser la méthode et de ijppl^qygr.j^^fjç^jOrdinaires. Deschamps combat celte taille ainsi préméoiilée, ^isfiiff l^if}af{{\i^f\,ime la dilatation, les tiraillemenls delà plaie pendant les mal>flevivreSi,fl'(|;pi,tiVi^ç^j^i,i, sont les moments les plus douloureux de la cystotomie, et qu;ifyia,|lfi|,tes,çlj^ç^,pour qu'ils le soient davantage quand au bout de quelques jowis 1(3, p|iJi€(Çpfli|Q^eEiPjé à se rétrécir. Il admet au contraire que le second temps

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de la taille peut être renvoyé à plus tard : l" quand une liémorrhagie considérai île ne peut être suspendue pendant une longue et pe'nii)le extraction; 2" lorsqu'une pierre, bien reconnue avant l'opération, ne peut plus être trouvée dans la vessie après les incisions, ou lorsque l'ayant reconnue on ne peut la saisir; 5^' quand la pierre est clialonnée ou enclavée à l'entrée d un uretère, hors de la portée du doigt, que le bistouri ne pourra agir avec sûreté sur son enveloppe, que les- secousses prudentes de la tenette ne la pournuit détacher, ou que cascrnée dans une poche elle est inaccessible aux pinces ; 4° si la pierre est brisée en Iragmeuts anguleux, exigeant des extractions multipliées et dangereuses, à cause de leurs aspérités; 5" lorsque, les pierres étant multiples, l'extraction en est trop fatigante pour le patient ; 6" s'il y a quantité de sable, ou si la vessie est tapissée de graviers ou de petites pierres ; 7° quand il y a spasmes, convulsions, épuisement des forces, obligeant à suspendre l'opération.

Quelle que soit la r;iison qui oblige l'opérateur à laisser la cystotomie inachevée, il ne faut tenter la recherche et l'extraction que le quatrième, le cinquième et môme le sixième jour, à moins que la pierre ne soit engagée dans le col. Si l'inllammation est violente, il faut attendre, laisser une canule à demeure et pratiquer des injections. Pour les pierres encliatonnées, on cherche de temps en temps à les ébranler, mais sans rien précipiter. En cas d'hémorrhagie, on laisse le tampon se détacher de lui-même, l'extraction se fait le lendemain ou le surlendemain.

Il arrive malheureusement fort souvent, et Deschamps l'a vu six à sept fois, que la mort arrive avant que de nouveau l'on puisse tenter l'extraction. Cette méthode doit donc être réservée à des cas spéciaux, et il est rare de pouvoir en obtenir ce que l'on se propose.

La dilatation lente avec l'éponge préparée ou la tige de carotte de Guérin conduit forcément à faire la taille en plusieurs temps ou séances. Depuis le commencement du siècle, cette méthode, que nous sachions, n'a pas été de nouveau recommandée, et dans la cystotomie, si Ton recourt au broiement de la pierre, c'est précisément dans le but d'épargner au malade une seconde intervention.

K. Considérations générales sur l'histoire des tailles périnéales. Quand on réflécliit aux voies multiples par lesquelles on peut arriver à la vessie de l'homme; quand on songe au peu de connaissances analomiques des anciens, on s'étonne de les voir choisir pour pratiquer l'opération de la pierre la région périnéale, qu'il nous semble si naturel de préférer aujourd'hui. Elle n'est, en effet, cette voie périnéale, ni la plus courte, ni la moins complii|uée, mais sans doute elle offrait pour eux ce grand avantage de les mettre eu dehors du ventre, dont les blessures sont si communément mortelles.

Agissant à peu près à l'aveugle, les lithotomistes ambulants de l'antiquité et du moyen âge n'ont d'autre guide que la saillie formée par le calcul, et comme chez l'adulte il leur est impossible d'amener la pierre au périnée, ils se bornent pendant longtemps à opérer les enfants. Chez eux, les dangers sont moindres, et les plaies guérissent rapidement. Enhardis par le succès, ignorants des préceptes si sages et de la pratique vraiment remarquable de Celse, ils osent s'atlaquer aux calculeux adultes. L'incision transversale de l'écrivain romain, ses deux sections superficielle et profonde, sont remplacées par une incision latérale gauche, afin d'éviter le raphé qu'on craint avant tout de léser. L'opération devient encore plus hasardeuse; on coupe à peu près sans règles jusqu'à ce

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qu'on ait mis la pierre à découvert dans une étendue suffisante, et si l'on s'imagine atteindre la vessie dans son col, ce n'est que par souvenir de la méthode de Celse.

Aussi la taille est-elle exclusivement abandonnée à des charlatans sans vergogne, auxquels l'habitude et l'audace tiennent lieu des connai?sanC('s anatomiques dont ils ne se doutent même pas. Sans doute, comme le faisait encore Frère Jacques il n'y a pas deux cents ans, ils s'éloignent aussitôt l'opération terminée, et satisfaits de mettre aux m.iins du p;ilient la pierre qu'ils viennent de lui arracher, ils confient à Dieu le soin d'achever la gnérison. Les vrais chirurgiens n'entreprennent pas pareille besogne et, comme jadis (lippocrale, ils défendraient volontiers à leurs élèves de jamais pratiquer la cystotomie.

Pendant de longs siècles, le petit appareil ou l'incision sur la pierre est la seule méthode en usage. La découverte du cathéter cannelé et son craphù pour guider le bistouri vers l'uièlhre sont, dans l'iiistoire des tailles périuéalcs, le progrès le plus important. Avec lui naît le grand appareil, qui, malgré ses défauts et ses dangers incontestables, douneà l'opération une siàreté inconnue jusque-là.. Son principe était bon du reste, et nous l'avons vu retrouver de nos jours une faveur justement méritée. Mais les instruments de dilatation étaient tout à fait défectueux. Loin d'agrandir la voie prost.atique, ils déchiraient, dilacéraient, broyaient le tissu prostatiipie, nécessitaient des efforts violents d'extraction, et amenaient de graves accidents.

Aussi, malgré la grande valeur de l'incision médiane et son peu de danger, le grand appareil disparut de la pratique, quand Clicselden en Angleterre, Garengeotel Percher en France, curent régularisé la cystotomie latéralisée. Plus simple dans son exécution, la méthode nouvelle donnait une incision nette, ur.e ouverture large, mais elle exposait à des hémorrhagies redoutables par la section des vaisseaux.

Cependant, si grands étaient ses avantages, que les quelques essais de taille latérale tentés par Foubert et Thomas n'eurent aucun retentissement. Devenue méthode générale, la cystotomie latéralisée subit de la part des chirurgiens du dix-huitième siècle des modifications plus nombreuses qu'importantes. La pratique du grand appareil n'exigenit par de ses adeptes un bagage anatomiquebicn complet. Au contraire, la litholomie de Garongcot, de Clicselden, de Lecat, de Frère Côme, fut réellement une conquèle de l'anatomie. La situation, la grandeur des incisions tant superficielles que profondes, l'action des couteaux, du gorgeret, du lilhotome caché, tout fut étudié scientifiquement. En prenant le bistouri, l'opérateur savait parfaitement quels tissus il devait traverser, quels il devait éviter, et quels obstacles il pouvait trouver sur son chemin.

Réduisant la section profonde au col de la vessie, on fit de la portion prostatique de l'urèlhre, de la glande prostate dans ses dimensions, sa position, «es rapports, une étude que les anatomistcs modernes n'ont eu qu'à compléter.

De là naquit la querelle encore vivante des grandes et des petites incisions. Dépasser les limites de la prostate devait, pour le plus grand nombre, être évité à tout prix. Laissant de côté la dilatation, synonyme de déchirure, au moins quand il s'agit de pierres un peu volumineuses, on parut au commencement de ce siècle se demander, comme l'avait faitLedran, si deux incisions moyennes en étendue ne doimeraient pas un plus large passige qu'une section unique. De là naquit la taille bilatérale ; les sections bilatéralisée et latéro-latéralisée, enfin la

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cyslotomie quadrilatérale, qu'on ne pouvait guère dëpasscr. On calculait matlit:niatiqueraent, par millimèlres, la circonférence derouverlurc prostatique obtenue, et l'on en déduisait le diamètre exact de la pierre à extraire, sans tenir aucun compte des conditions des tissus.

En même temps on agrandissait l'ouverture extérieure, en la faisant transversale au devant de l'anus, et pour ménager le bulbe Nélaton conseillait la dissection de la paroi antérieuie de l'intestin.

La cyslotomie latéralisie conservait toutefois en Angleterre, malgré les travaux d'AUarlon, umî prééminence incontestée, et les nouvelles méthodes n'y parvenaient pas à entrer dans la pratique courante. Il y a trente ans environ qu'un mouvement en sens inverse commence à se produire tant en France qu'en Italie. Déjà Civiale, par son procédé médio-bilatéral, avait cherché à réunir les avantages de rincision médiane superficielle et des larges sections prostatiques. Maintenant la tendance est à rendre aussi petites, aussi peu dangereuses que possible, les divisions extérieures et piofondes. Eviter les vaisseaux du périnée, épargner à I.i fois le bulbe et le rectum, ménager la prostate et le col vésical, telles sont les raisons dominantes qui conduisent successivement à la taille pararaphéaledc Bouisson, aux tailles membraneuses avec dilatation deBorsa, Bizzoli, Allailon, et enfin à la combinaison régulière de la litiiolritij et de l'incision nréllirale, à la iilhotritie périnéale, dont nous avons tout à l'iieure esquissé rapidement l'histoire.

Il ne peut entier dans le cadre de cet article de suivre pas à pas, depuis les temps anciens jusqu'à nos jours, les modifications de détail apportées au manuel opératoire de la taille périnéale. Nous avons signalé les principales, et c'est assez.

Les considérations relatives à l'origine, au développement, à la nature, à la forme des calculs suivant les âges, les sexes, les climats; l'étude des conditions pathologiqvies de la vessie, des reins, malgré leur intérêt, n'appartiennent à la cyslotomie que par l'influence qu'elles peuvent exercer sur le choix et les résultats de l'intervention opératoire.

La préparation du malade était un point important de la pratique des anciens. Peu d'opérations soulevaient autant d'effroi que la taille, à une époque où l'aneslhésie était inconnue, et bien des patients hésitaient pendant des années avant de se remettre aux m;iins de l'opérateur.

Les soins préparatoires généraux étaient ceux de toutes les grandes opérations : la dicte légère, des bains lièdcs, des lavements, parfois une ou deux saignées, si la santé était bonne; rarement des toniques, sauf anémie prononcée. Les diathèses, goutte, cancer, syphilis, scrofule, ne pouvaient être soignées qnedansles cas pressants. La dialhcsc dite vcrraineuse des enfants était très-rcdoutée. Cependant Dcschamps donne le sage précepte de nourrir avec soin les jeunes sujets et les vieillards. L'état moral du patient, sa susceptibilité nerveuse, offraient plus d'importance que de nos jours.

En ce qui concerne l'état des organes urinaires et des parties voisines, les préceptes sont restés les mêmes. Réduire une hernie, faire rentrer une cliutedu rectum, ponctionner une hydi'ocèle, exciser un prépuce trop étroit, vider le gros intestin, sentir et faire sentir le calcul, raser le périnée, sont précautions restées actuelles. Le patient devait être à jeun. Quelques chirurgiens conseillaient l'opium pour diminuer la sensibilité, d'autres en rejetaient l'emploi. Tous s'accordent à peu près pour considérer comme dangereuse et inutile la compression de la

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-verge ou la rétention volontaire de l'urine, dans le but d'obtenir une certaine distension de la vessie.

Saison. Dans le moyen âge et jusqu'au siècle dernier, l'automne et surtout le printemps sont les saisons fixées pour piatiquer la taille. Réunis à ce moment dans les hôpitaux, les calcaleux sont opérés dans l'espace de (pielques jours. Nous avons vu i^ue Frère Jacques fut choisi par les administrateurs des hôpitaux de Paris pour tailler à la Charité et à l'Hôtel Dieu au printemps de 1698. Cette coutume disparut vers la fin du siècle, et pour épargner aux patients une attente cruelle et source fré(|uente de complications irrémédiables, on les opéra en toutes les saisons. Heaucoup mouraient, avant l'époque fixée, de maladies contractées dans les hôpitaux. Deschamps, qui attaque l'ancienne coutume, donne cependant la prélérence au printemps, aux temps froids plutôt qu'aux saisons trop chaudes.

Lieu. Longtemps on discuta, et l'on discute encore, pour savoir s'il est préférable d'opérer le malade dans son lit, dans sa chambre, ou dans un locul spécialement disposé.

Pour éviter au malade l'effroi de se voir transporter, Winslow et Morand donnent la prélérence à la première manière. A moins d'avoir un lit construit et aménagé tout exprès, il est certain qu'une table solide, de bonne hauteur, étroite, placée dans une pièce voisine, convient mieux à tous les égards. Les préparatifs y sont cachés à la vue du malade, et l'opérateur y dispose tout à sa convenance. Dcscharaps nous a conservé le souvenir du cérémonial imposant qui précédait autrefois la cyslotomie, et qui devait glacer d'effroi le patient le plus courageux. Pendant qu'il attend, anxieux, sur son matelas, l'beuie tant redoutée, entre le prêtre en surplis. L'opérateur, les aides, les assistants à genoux, récitent avec lui le Salve Regina, puis le prêtre se retire, et le chirurgien entre en scène à son tour, d J'ai été plusieurs fois, dit l'historien de la taille, témom de celte céi'émonie, qui se pratiquait encore dans les hôpitaux de province, il y a trente à trente-six ans. »

Actuellement, les hôpitaux possèdent tous une salle d'opérations. Dans la pratique civile, on choisit les conditions les plus favorables, comme éclairage surtout, et l'on place ensuite l'opéré dans une pièce vaste, largement aérée, en se conformant aux règles générales de l'hygiène.

Heure. Le matin semble préférable, parce qu'on a toute la journée devant soi pour parer aux premiers accidents.

Nous ne dirons rien des appareils de pansement et d'instruments. Les lacs fixateurs des anciens sont aujourd'hui remplacés par des bracelets et des agrafes d'une application bien plus aisée.

Situation du malade, des aides, de l'opérateur. La situation donnée au malade doit favoriser l'opération ; elle doit surtout favoriser la préhension de la pierre, et la mettre en telle position dans la vessie, qu'elle s'offre pour ainsi dire aux mors des tenetles. Celse, Collot, la conseillent variable avec le sujet. Gheselden, Frère Cùme, veulent que le mahide soit couché horizontalement ; Lecat, que le tronc et le bassin soient inclinés à 23 degrés. De là une discussion qui dura plusieurs années. D'une façon générale, le calcul se place dans le point le |)lus déclive du réservoir urinaire. Mais la position inclinée de haut en bas gêne l'opérateur, rend plus pénible la manœuvre des instruments, et ne conduit guère la pierre vers l'orifice de la vessie. La position horizontale sort victorieuse de cette longue polémique.

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Malgré les liens, des aides sont nécessaires pour maintenir les membres inférieurs et les épaules du patient, pour assister l'opérateur. Chez les enfants surtout, il faut se méfier des mouvements brusques qui déplacent le bassin.

Quant au lithotomiste, il prend la position qu'il juge la plus favorable. Ce qu'il lui faut, c'est un tact exercé et de l'expérience pour apprécier le-< conditions du calcul ; c'est du calme, de la palience et du sang-lroid. 11 ne s'agit pas pour lui de faire vite, il s'agit de faire bien. Ledran insiste sur la nécessité d'une sage lenteur : « La source la plus ordinaire des accidents est souvent moins l'ignorance de l'opérateur que la précipitation avec laquelle il travaille. L'envie qu'il a de voir son malade promptement délivré des douleurs qu'il lui cause, peut-être même le plaisir qu'il se propose, et qu'un peu de vanité suggère, d'acbever son opération presque aussitôt qu'il l'a commencée, le distraient des choses qu'il est essentiel d'oliserver dans le manuel, et plus attenlif à finir qu'à bien faire, sa main va plus vite que sa réflexion.

Le cathéter cannelé, cet instrument précieux, sans lequel la taille périnéale fût toujours restée une opération hasardeuse, n'a pas été sans subir certaines modiiications. Sa longueur et sa grosseur doivent varier avec les âges ; mais les uns le prennent court et à peine recourbé, d'autres au contraire l'allongent et augmentent sa courbure pour qu'il ne soit pas exposé à quitter la vessie. Les sondes crénelées figurées par Paré ne ressemblent guère aux cathéters actuellement adoptés. D'autres le terminent par un véritable coude, modification adoptée par Bnchanan et Gritti.

La rainure dorsale doit être large et profonde. Les uns la conduisent jusqu'au bec qui ne présente pas d'arrêt ; les autres, pins prudents, la terminent à quelques millimètres du bec, par un cul-de-sac destiné à arrêter au besoin la pointe du cystotomc. Cette cannelure devient une fenêtre dans le cathéter de Ledran ; d'autres la placent sur le côté gauche de la tige dans la taille latéralisée, écartent ou rabattent ses bords.

11 n'est pas jusqu'au pavillon de la sonde, dont la forme et les dimensions sont modifiées suivant les vues particulières de l'opérateur. Nous ne parlons pas des cathéters tout à fait spéciaux, tels que ceux de Guérin, de Pouteau, etc., destinés à faciliter un des temps de l'opération, la découverte et l'incision de l'uièthre. En 1866, A. Mercier a proposé un nouveau cathéter, dont la pièce principale, coudée presque à angle droit et profondément cannelée dans sa partie terminale, renferme un stylet ou dard, élastique et crénelé lui-même sur sa convexité. Ce dard, quand on a fait l'incision extérieure et déplacé le bulbe, vient saillir et perfore l'utèthre membraneux. Sur sa cannelure, on conduit un bistouri droit, qui arrive forcément dans la cannelure de la pièce principale et au besoin dans la vessie. Comme avec tous les cathéters coudés brusquement, le talon de l'instrument est plus facile à sentir et à voir au périnée.

Le cathéter de Mercier n'a rien de bien nouveau, et il n'est pas besoin de longues recherches pour trouver son analogue dès la fin du siècle dernier.

L'introduction du cathéter n'offre rien à signaler. Il n'en est pas de même de sa tenue. Les uns le confient à un aide, d'autres le maintiennent eux-mêmes de la main gauche. Tantôt on le pousse fortement en bas pour le sentir au périnée, tantôt on conseille de maintenir sa tige perpendiculaire à l'axe du corps, pour éviter que sa pointe ne quitte la vessie. Faut-il dans la taille latéralisée le maintenir dans le plan médian, comme pour les autres modes de cystotoniie périnéale? Est-il plus avantageux d'incliner sa plaque vers l'aine droite, si on opère

78 CYSTOÏOMJE.

à gauche? Discussion bien inutile, si l'on rédéchit au peu de déplacement que l'inclinaison de l'instrument imprime à la région membraneuse où doit se faire l'ouverture du canal.

Dans toutes les tailles pe'rinéales, à l'exception du grand appareil et de l'opération de Ceisc, réservée, avons-nous dit, à des cas tout à fait exceptionnels, les incisions sont au nombre de trois. L'incision extérieure, qui va de la peau à la paroi de l'urètbre, l'incision moyenne, qui intéresse la paroi inférieure du canal, enfin l'incision intérieure ou profonde, qui divise le col vésical et la prostate dans une étendue et une direction variables.

Nous laissons de côté le petit appareil et la taille latérale proprement dite, méthode fort justement abandonnée.

Incision extérieure. Sa forme, son étendue, sa position, varient avec la méthode cysiolomiquc. Dans le grand appareil, dans les tailles médiane et médiobilatérale, elle se fait soit sur le raphé périnéal, soit près du raphé et dans sa direction; le bulbe de l'urèlhre en avant, l'orifice anal en arrière, déterminent ses limites. Marianus la faisait très-petite, mais ses successeurs n'imitèrent pas tous sa pratique. Commencée à la racine des bourses, elle intéressait trop souvent le bulbe de l'urètre, d'oià des hémorrhagies considérables, et des infiltrations sanguines du scrotum que ses adversaires ne manquaient pas de lui reprocher. Chaque lilholomiste en usait volontiers à sa guise, et la longueur de l'incision variait de 2 à 6 et même jusqu'à 7 centimètres. Il faut arriver tout près de nous pour voir préciser ses limites, et les incisions superficielles de Civiale et de Bouisson nous semblent encore trop étendues du côté da scrotum.

11 en était de même de l'incision extérieure de la taille latéralisée. Avec Paul d'Egine, avec Franco et Fière Jacques, le côté gauche est, comme le plus commode pour l'opérateur, habituellement adopté. Cependant un gaucher peut opérer à droite, s'il trouve la chose plus aisée ; au moins la disposition anatomique des parties n'y apporte aucun obstacle. Mais la longueur, la direction, les points de départ et d'arrivée de l'incision n'ont absolument rien de déterminé ; il suffit qu'elle soit oblique en arrière et en dehors du raphé, vers la tubéroslté de l'ischion, et s'éloigne assez de l'anus pour ne pas atteindre le rectum. Les uns partent du raphé même, les autres un peu à gauche, quelquesuns un peu à droite. Certains la terminent à quatre lignes de la tubérosité scialique ; d'autres passent à égale distance de l'ischion et de l'anus, i.es anciens litlîotomistos commençait l'incision à la racine même du scrotum, il leur arrivait d'intéresser le bulle. Cheselden part à 1 pouce en avant de l'anus; Lecat à 1 pouce 1/2 chez l'adulte; Frère Côme, au milieu de l'accélérateur gauche et souvent plus haut; Pouteau se rapproche de la marge de l'anus jusqu'à deux ou trois lignes ; enfin Deschamps, à la hauteur à peu près de l'angle des os pubis. Les modernes ne sont pas plus d'accord. Thompson, parlant de la pratique des chirurgiens anglais, nous dit en parlant du point de dépari de l'incision en avant de l'anus : « M. Erichsen conseille 57,5 millimètres; sir B.Brodic, M\I. Stanley, Skey, le docteur Gross, 31 millimètres. Pour MM. Coulson et Keilh d'Abcrdeen, il suffirait de 25 millimètres. Ce dernier chirurgien attache une grande importance à ce lieu d'élection et y insiste longuement dans son traité. M. Crichlon, comme je puis le conclure de ses notes, faisait toujours son incision aussi près que possible de l'anus... » Tliompson conseille de 30 à 55 millimètres, pendant que Fergusson indique 44 millimètres. Presque tous

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les auteurs français s'accordent pour commencer l'incision à 5 centimètres environ en avant de l'anus.

En arrière, l'incision se rapproche plus ou moins de l'ischion. Sa longueur, variable avec le volume du calcul, ne doit pas dépasser 75 à 80 millimètres.

Parmi les litliotomisles, les uns plongent hardiment le bistouri dans les tissus, de façon que sa pointe atteigne presque le conducteur ; les autres font l'incision couche par couche. Pour peu que le sujet soit gras et les chairs épaisses, le dernier procédé est forcément le seul possible. Les couteaux, bistouris, lancettes, rasoirs, des formes et des dimensions les plus variées, ont été employés ; nous dirons plus loin les conditions qu'on doit exiger de l'instrument.

Dans la taille transversale, la forme et l'étendue de l'incision sont à peu près déterminées par sa situation. Semi-lunaire ou tiansversale avec deux petites sections obliques en retour, elle embrasse dans sa concavité la partie antérieure de l'orifice anal. Dupuytren, la plaçant à 15 ou 18 millimètres du fondement, risquait d'intéresser le bulbe de l'urètbre; dans le procédé de Nélaton, on serre l'intestin de très-près pour éviter cet accident, et loin d'agir par ponction, on coupe les tissus couche par couche, comme dans une dissection.

Eve, combinant l'incision médiane avec deux petites incisions obliques, obtient un Y renversé; et Reliquct conseille également une section en ï renversé, j^.

Incision moyenne. L'ouverture dePurèthre n'est pas le temps le plus facile de la taille, pour peu que la plaie soit profonde et le cathéter mal tenu. Nous ne reviendrons pas sur les divers instruments imaginés pour faciliter cette ouverture; nous avons déjà signalé les principaux. Un point plus intéressant est de déterminer la partie de l'urèllire que l'on doit inciser. Presque tous les hthotomistes anciens ouvraient l'urèthre dans sa portion spongieuse, en deçà du bulbe, où la rainure du cathéter est plus sensible, et parlant plus facile à trouver. En prolongeant leur incision vers la vessie, ils coupaient forcément le bulbe, malgré leurs tentatives pour le déplacer. Plus tard, on comprit que l'incision devait se faire dans la région membraneuse, et l'on arriva à chercher avec le doigt la pointe de la prostate pour obtenir une voie plus directe. Le même instrument servait eu général pour pratiquer les deux premières incisions.

Incision intérieure. Les diverses méthodes de cystotomie périnéale sont surtout caractérisées par la direction des incisions profondes ou cervico-prostatiques.

Le grand appareil ne comportait pas d'incision profonde ; le dilatatoire déchirait les parties qu'il était censé dilater. Pour la taille latéralisée, les divergences s'accentuent de bonne heure. Les incisions doivent-elles être limitées à la prostate, ou peuvent-elles sans danger dépasser les limites de la glande? Si les grandes Sfclions exposent à la lésion ilu rectum, du corps de la vessie, des plexus veineux prostatiques, à la produclion d'abcès urineux, les petites divisions ne sont pas moins à craindre. Elles nécessitent de violents efforts d'extraction, d'oii contusions, déchirures, inflaniniations suppuralives et gangreneuses. En somme : les dihitations après une légère incision sont-elles piélérables aux incisions profondes? Méry ne regarde pas comme dangereuse une incision de toute la prostate et même d une petite poition du corps de la vessie. Chcselden, Ledi-an, Morand, Frèie Côuie, sont partisans des incisions même un peu étendues au delà des limites de la glande prostatique. Fi'anco tient pour les incisions médiocres. Pouleau préfère les déchirures par dilatation, persuadé, comme Paré

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et Thévenin, qu'elles guérissent plus facilement que les sections nettes. Lecat varie dans sa pratique. Il passe des incisions limitées aux grandes incisions, qui ne lui donnent que des insuccès, puis revient aux petites divisions avec lesquelles il n'est pas plus heureux. Enfin il soutient par de mauvais arguments les avantages de la dilatation.

Deschamps reprend l'étude de cette question en s'appuyant sur de nombreuses expériences. Pour peu qu'une pierre soit volumineuse, il est impossible de faire une incision prostatique en rapport avec sa grosseur; dilatation et déchirures sont nécessaires. La section doit être aussi étendue que possible ; mais, pour éviter les accidents, elle ne doit jamais dépasser les limites de la prostate, au moins à sa base. Il faut, en effet, se souvenir que la pointe ou sommet de la glande est à la fois étroite et très-peu extensible. L'étendue de la division est déterminée par l'épaisseur de la partie latérale de la prostate, qu'où peut inciser dans toute sa longueur sans atteindre le corps de la vessie.

Le col vésical est extensible, mais il l'est moins que l'urèthre prostatique. Si k distension est brusque, le col est rompu et les bords de la déchirure sont frangés ; en agissant avec lenteui-, on peut obtenir un large p-;issage sans léser les tissus.

Ledran a montré que, sur le cadavre, l'introduction dans la vessie du doigt glissant dans la cavité du gor^cret fend le col dans toute sa longueur. L'introduction est-elle brusque, le col est fendu, séparé de la prostate divisée dans toute son épaisseur. Avec des ménagements, la prostate reste intacte, mais l'orifice interne de l'urèthre est déchiré.

Deschamps constate que la partie membraneuse de l'urèthre, dilatée lentement et par degrés, avec une moyenne tenette, se déchire dans toute sa longueur, suivant le prolongement de l'incision faite à sa paroi inférieure. La dilatation du col est impossible avec le doigt seul. Dans toutes ses expériences, qu'il se soit servi du doigt, des tenettes, du gorgeret, d'un dilatateur mécani(pie, il a toujours trouvé des déchirures du col et de la prostate. 11 est vrai que, sur le vivant, les tissus sont susceptibles d'une extension plus grande.

Si l'on incise la pointe de la prostate, les déchirures sont moindres et se font dans le sens de l'incision, surtout par le passage du gorgeret. Après la division complète du col et de la prostate, il est impossible d'avoir une détermination précise de la dilatation possible. Mais, si les tissus vivants ne prêtaient pas plus que les tissus morts, une pierre de douze à quinze lignes de diamètre ne pourrait êire extraite de la vessie, sans désorganiser le corps de la prostate.

Or, les faits prouvent chaque jour le contraire, et l'extensibilité des parties n'est pas contestable, puis ju'on les voit fuir sous le tranchani le plus fin avant de se laisser diviser.

Il résulte des expériences et des obsi^rvations de Descharnps : l^Que chez les jeunes sujets, dont le col et la prostate sont plus extensibles que chez les gens âgés, qui ont le col vésical plus large, une simple incision de la pointe de la prostate suffit pour donner passage à un calcul de huit à dix lignes (16 à 20 milliraètres)du diamètre. L'extraction est très-facile, si l'on pr.ititjue une section de 4 à 6 millimètres de profondeur, dans toute l'étendue de l'urèthre prostatique.

2" Que chez les adultes, une incision intérieure de 12 miiliuiètres suffit pour la sortie d une pierre de 28 à 50 millimètres de diamètre.

3° Qu'une incision de 16 millimètres, n'intéressant pas toute l'épaisseur de la

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partie supérieure de la prostate, livre passage à un calcul de 56 à 40 millimètres.

4° Que, pour une pierre dont le diamètre dépasse 40 millimètres, il faut diviser la prostate dans toute son épaisseur.

Au reste, ces données s'appliquent seulement à la base de la glande, car sa pointe moins épaisse est souvent complètement coupée, et l'incision se perd dans le tissu cellulaire voisin, qui n'offre pas de résistance.

En résumé, Deschamps, faute de conseils plus précis, que ne permet pas la variété des conditions suivant les sujets, veut qu'on proportionne l'incision au volume de la pierre, sans jamais franchir les limites de la prostate.

La discussion si vive, entamée bien avant le dix-huitième siècle, ne s'est pas terminée avec lui. On discute aujourd'hui sur le même thème et le problème n'est pas résolu. Boyer, Scarpa, défendent les petites incisions et conseillent de recourir à des débridements secondaires, multiples au besoin, si le passage est insuffisant.

L'emploi des incisions bilatérales a pour but de créer mie voie plus large, tout en ménageant la prostate et ne s'exposant pas à en dépasser les limites. En dehors des conditions ordinaires, les uns, avec Malgaigne, Picard, préfèrent les grandes divisions aux contusions et aux déchirures des tissus, pendant que les autres vont chercher dans la fragmentation un moyen d'éviter à la fois et les larges sections, et les efforts toujours redoutables d'une extraction pénible. La question, comme nous le disions tout à l'heure, n'est pas plus résolue qu'au siècle dernier, et les méthodes les plus opposées, dans leurs principes et dans leur mode d'action, ont des défenseurs communs.

Nous avons décrit à l'article Cystoiome les divers instruments employés pompratiquer les incisions profondes, en essayant de les rattacher à deux types ; ceux qui coupent de dehors en dedans ; ceux qui agissent de dedans en dehors. Les nombreux lithotomes imaginés au dix-huitième siècle ne sont plus représentés de nos jours que par le bistouri simple ou boutonné et par le lithotorae caché. Le gorgeret tranchant, encore employé en Angleterre il y a une vingtaine d'années, n'existe plus dans nos arsenaux de chirurgie depuis près d'un demisiècle.

Quel que soit l'instrument en usage, la direction des incisions prostatiques varie avec la méthode cystotomique. Mais dans chaque méthode même les auteurs ne sont pas toujours d'accord sur le sens précis qu'il faut donner à la section.

Dans la taille médiane, Bouisson porte l'incision un peu à gauche du plan médian.

Dans notre cystotomie latéralisée, à laquelle les Anglais et certains de nos auteurs donnent le nom de taille latérale, la section prostatique n'est pas toujours faite suivant le rayon oblique postérieur. Boyer se rapproche du rayon transvei^se ; Thomson, du rayon oblique antérieur ; tous les gorgerets concaves faisaient une incision semi-lunaire.

De même, dans la lithotomie bilatérale, les uns, avec Malgaigne, Civiale, coupent suivant le diamètre transverse, pendant que Nélaton suit les rayons obliques postérieurs

Extraction de la pierre. Cette seconde partie, et non la moins importante de la cystotomie, n'offre pas au point de vue historique le même intérêt que la première. Les instruments ont subi moins de changements, et le manuel, trop

DICT. ENC. XXV. 6

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souvent commandé par les circonstances, n'est pas susceptible d'une régularisation aussi précise que la pratique des incisions qui conduisent jusque dans la messie. Les anciens se servaient de crochets, de leviers coudés pour attirer la pierre au dehors, en même temps qu'ils la poussaient par les doigts placés dans le rectum.

Albucasis parle déjà de pinces pour extraire les calculs ou leurs fragments. Avec la découverte de la méthode Marianne, de nouveaux instruments devenaient nécessaires. Marianus se servait de teueltes, dont les branches étaient attachées avec des ficelles, une fois le calcul saisi ; l'articulation était placée près de la partie moyenne de ces branches, condition défavorable, et les mors très-longs n'étaient garnis d'aspérités que dans le tiers de leur concavité.

Franco invente de nombreux instruments (fig. 12). C'est d'abord le fondamental, destiné à saisir la pierre à travers la cloison rectale, et à l'abaisser vers le col, manœuvre inutile et dangereuse. C'est ensuite le gorgeret conducteur, qu'on attribue à tort à Fabrice de Ililden. Ce sont des tenettes, dont les branches, légèrement courbées en S dans leur longueur, s'entrecroisent de telle manière, qu'au lieu de s'écarter elles se rapprochent et se recouvrent quand les mors sont légèrement cntr 'ouverts. C'est encore la tenettc incisive pour brojer le calcul et le vésical à quatre, pince dont les branches rapprochées lorment une tige cylindrique. On l'introduit dans la vessie sur le gorgeret, et, arrivé sur la pierre, on l'ouvi^e. Les quatre branches de la pince s'écartent largement, sont poussées contre la pierre, et, quand on juge que celleci est placée dans leur écartement, on les ferme et on relire l'instrument et son contenu, soit par des tractions directes, soit en s'aidant des mouvements latéraux. Cet instrument, dont l'usage paraît fort délicat, était très-prise de Franco, comme empêchant les aspérités du calcul de blesser les membranes de la vessie et autres parties, « qui est chose plus à craindre que l'incision ».

Tous ces instruments, tels qu'ils sont figurés, sont surtout remarquables par leur énorme volume. On comprend difficilement qu'on ait pu les faire entrer dans la vessie, sans broyer ou déchirer la prostate.

Sur les cotés des tenettes, on plaçait souvent des latéraux ou ailerons, qui augmentaient considérablement leur largeur sans présenter aucune utilité.

Deschamps nous a conservé la description des instruments spéciaux inventés pour permettre l'extraction de la pierre. Les tenettes de Cusfet (1691) se terminaient d'un côté par une cuiller de table, de l'autre par une nacelle de deux pouces et demi de profondeur, où doit être chargée la pierre. Aloch (1757), Helfs, poursuivent le même but, envelopper le calcul pour cacher ses aspérités. Plus près de nous, Buchanan (1858) a conseillé l'emploi de pinces portant une SOI te de filet à leur extrémité. Les doigts placés dans le rectum servent à loger le calcul dans la nacelle, manœuvre plus compliquée qu'utile. En somme, les tenettes sont restées l'uistrument d'extraction par excellence ; mais peu a. peu on a diminué leur volume, raccourci les mors et allongé les branches pour leur donner plus de force, en même temps que les cuillers occupent moins d'espace; remplacé l'un des anneaux, parfois les deux, par un crochet plus ou moins ouvert (fig. 14). Les tenettes brisées, dont les branches peuvent être séparées pour l'introduction, puis réunies à volonté, sont déjà gravées dans les ouvrages de Marianus et de Franco.

L'instrument de Frère Gôme, où la branche mâle devait traverser une fenêtre

ûe la branche femelle, est heureusement remplacé par la tenette articulée en forceps.

Des instruments plus ou moins ingénieux sont imaginés en vue de conditions spéciales : tels le crochet à crans des tenettes de Ledran et le coupe-hride de Desault pour les pierres enchatonnées.

Pansement. Le pansement des plaies périnéo-vésicales varie avec les théories régnantes. Les trois premiers jours, Albucasis conseille l'encens, l'aloès, le sang-dragon, l'huile et le vin, puis il recourt aux onguents.

Fig. 15. — Gorgeret ancien.

Fis. 12. — Tenettes de Franco.

Fig. li. — Tenettes anciennes (Dionis).

A. Paré pratique la suture partielle, solide et profonde, des lèvres de l'inci- ^on, autour d'une canule d'argent perforée, dont le bec occupe la vessie, et qu'on laisse en place pendant quelque temps. Par cette canule, il pratique des injections, en nième temps qu'il fait croiser les jambes du patient pour favoriser, sans doute, la réunion profonde. En cas de fistule persistante, il indique une suture enchevillée profonde, ou le rapprochement des tissus avec des tenons laissés en place pendant cinq ou six jours .

Aux pansements compliqués, si prisés des chirurgiens qui les précèdent, Frère Jacques, I\aw, surtout Frère Gôme, substituent les simples soins de pro-

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prêté, les lavages fréquents de la plaie et de la vessie. Deschamps se rattache à cette pratique et ne cite que pour mémoire les serviettes froides d'oxycrat, que Pouteau fait placer sur le ventre des enfants, les onctions avec l'huile d'amandes douces, que recommande Ledran. Il laisse son opéré couché, une alèze sous le siège, la tète peu élevée, les cuisses fléchies et rapprochées légèrement par une bande en huit de chiffre, non que cette position ait quelque influence sur la réunion profonde, mais elle contribue à maintenir la tranquillité. Si Tolet et Boudou ont cité des cas de guérison en deux ou trois jours, ce sont des faits exceptionnels sur lesquels on ne doit pas compter, et il est plus prudent de placer dans la plaie une canule qui facilite l'issue du sang et des urines, à condition qu'on ne la maintienne que pendant les trois premiers jours. Méry faisait coucher ses opérés sur le côté droit, pour que l'urine prenne plus facilement la voie du canal ; Tolet les laisse changer de position pour se soulager ; Deschamps ne voit d'utilité dans le décubitus latéral qu'après le dégorgement complet.

Boyer s'abstient de tout pansement. Les modernes varient d'opinion. Pétréquin place une longue mèche de charpie jusque dans la vessie pour servir de filtre à l'urine et empêcher l'obstruction par des caillots. Aux canules ordinaires Hutchinson préfère un tube d'argent renfermant une éponge qui fait saillie à ses deux extrémités. Il ne le laisse en place que quarante-huit heures. En fixant un sac de caoutchouc autour de l'extrémité inférieure du tube, le lit ne risque pas d'être souillé. A l'opposé, Crichton, en Angleterre, recommande la fermeture immédiate de la plaie, et Bouisson consacre à la défense de la réimion rapide un plaidoyer dont nous aurons plus tard à discuter les bases et les conclusions. Disons enfin que Rehquet, Thompson, Picard, Sarazin, etc., sont partisans de la canule laissée en place pendant les premiers jours.

En ce qui concerne les accidents nombreux qui peuvent survenir pendant et après l'opération de la cystotomie périnéale, et le traitement qu'ils nécessitent, nous renvoyons au chapitre spécial qui leur sera consacré, pour éviter de fastidieuses répétitions.

L. Cystotomie recto-vésicale. La conception de la cystotomie recto-vésicale est attribuée bien à tort, suivant Rochard, au vétérinaire Végétius, qui vivait au seizième siècle. Cet écrivain n'a parlé de la pierre que chez les ânes et les chevaux, et n'a conseillé d'extraire les calculs par le rectum qu'en cas de rupture de la vessie. D'autres auteurs ont rapporté à Frère Gôme, à Hoffmann (1791), la première idée de cette opération, qui d'après Clot-Bey serait pratiquée de temps immémorial en Egypte par certaines familles qui s'en transmettent religieusement le secret.

C'est en 181 7 que Sanson proposa la cystotomie rectale, comme une méthode régulière, offrant de multiples avantages. 11 en décrit deux procédés. Dans le premier, taille recto-vésicale sus-prostatique, la vessie est divisée sur la ligne médiane, dans son bas-fond. Dans le second, le col vésical et la prostate sont seuls attaqués par le bistouri, le corps de l'organe est respecté.

La cystotomie recto-vésicale n'ayant plus aujourd'hui qu'un intérêt historique, nous croyons devoir en décrire immédiatement le manuel opératoire^ pour n'y plus revenir. Les rapports du rectum avec l'urèthre prostatique et le corps de la vessie sont très-simples. Accolé dans une ceitaine étendue au corps du réservoir urinaire dont le sépare un tissu cellulaire assez dense, l'intestin est en contact immédiat dans une longueur de trois à quatre centimètres avec

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le bas-fond ou la face inférieure de l'organe chez l'homme. Entre la partie antérieure de l'intestin et la face postérieure de la poche urinaire descend le péritoine, tapissant les deux surfaces et formant un cul-de-sac, dont la profondeur varie, mais dans des limites relativement étroites. La vessie est-elle distendue, le péritoine s'élève; est-elle vide, il descend, recouvrant en partie les vésicules séminales. C'est dans l'espace triangulaire, ayant son sommet au col, sa base au repli du péritoine, ses côtés limités par les vésicules séminales , que le bistouri doit atteindre le corps de la vessie, pour ne pas blesser la séreuse. L'incision doit porter exactement sur la ligne médiane, pour éviter la lésion des orifices des uretères, des canaux éjaculateurs et des vésicules séminales. En somme on agit dans le trigone, partie la plus fixe de toute la vessie.

Plus bas, les rapports du rectum et du canal urinaire deviennent encore plus intimes. Au niveau de la prostate, l'intestin forme un coude dont le sommet, antérieur, correspond précisément à la face postérieure de la glande, dont il n'est séparé que par un feuillet fibreux, l'aponévrose prostalo-péritonéale, tissu cellulaire condensé, bien plus que lame aponévrotique solide, lîicu donc de plus aisé que de pénétrer dans l'urèthre prostatique par la face antérieure du rectum.

Alors, les deux canaux se séparent, l'urèthre se portant en avant, l'intestin se dirigeant en arrière, laissant entre eux un espace triangulaire, dont le sommet est à la prostate, la base au périnée. La dernière portion du rectum n'a jamais, suivant Malgaigne, plus de 3 centimètres de longueur, et non 4 centimètres qu'on lui accorde trop souvent. En bas, le rectum s'ouvre dans la partie la plus large du détroit inférieur du bassin.

De ces données anatomiques il résulte clairement que par l'intestin on peut atteindre le réservoir urinaire, soit dans son col, soit dans son corps. Si l'incision porte exactement sur la ligne médiane, elle ne rencontrera ni vaisseaux volumineux, ni organes importants, à condition qu'elle reste circonscrite du côté du péritoine aux limites que nous avons assignées.

Sanson décrit deux procédés : l'un recto-vésical proprement dit, le second recto-prostatique.

Premier procède'. Cathéter cannelé, maintenu sur la ligne médiane, le sujet placé comme pour une taille périnéale. L'index gauche, graissé, est introduit dans le rectum, sa face palmaire dirigée en haut. Sur le doigt on glisse à plat la lame d'un bistouri droit ordinaire. Arrivé à une profondeur suffisante, on dirige en haut le tranchant de l'instrument, et d'un seul coup, se tenant exactement dans la direction du raphé, on divise le sphincter de l'anus et la partie la plus inférieure du rectum.

La face inférieure de la prostate est ainsi mise à découvert ; l'index gauche la parcourt et, arrivé en arrière, au delà de sa base, il sent la rainure du cathéter au travers de la cloison.

La pointe du bistouri, guidée par le doigt, est plongée immédiatement derrière la prostate, le tranchant en bas; elle pénètre dans la cannelure de la sonde et, conduite directement en arrière, elle fait une incision d'un pouce de longueur environ. On obtient ainsi une voie courte et directe, qui livre aisément passage aux tenettes chargées d'un calcul même volumineux.

Deuxième procédé. Le sphincter anal et la partie inférieure du rectum ayant été divisés sur l-index gauche, comme dans le procédé précédent, on ramène le doigt vers l'angle antérieur et supérieur de la plaie. 11 découvre aisément la

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cannelure du catliéler, en avant de la pointe de la prostate, dans la fin de l'urètlire membraneux.

La pointe du bistouri, dont le tranchant est dirigé en arrière, est enfoncée en cet endroit dans la rainure du conducteur, et la faisant glisser profondément dans cette gorge, on divise sur la ligne médiane la prostate, l'urètlire, le col de la vessie, dans une étendue de douze à quinze lignes, sans entamer de nouveau le rectum. Plus encore que dans le premier procédé, il importe de faire maintenir le cathéter exactement sur la ligne médiane, pour éviter de blesser les canaux éjaculateurs et les vésicules séminales.

Cette façon d'agir est préférable; le passage des matières fécales dans la vessie et les fistules incurables qui en résultent sont prévenus par la situation de l'ouverture et la descente de la muqueuse rectale au devant de la plaie dans les efforts de défécation.

Sanson attribue à la cystotomie reclo-vésicale les avantages suivants : 1° facilité et promptitude d'exécution ; deux coups de bistouri suffisent pour la mener à fin; 2" absence de dangers, par la nature des tissus divisés; 5° faible profondeur de la plaie, qui permet de voir dans la vessie, et rend très-aisées les explorations et les manœuvres instrumentales ; ¥ certitude d'éviter les hémorrhagies 5» possibilité d'extraire les plus gros calculs, la voie pratiquée correspondant à la partie la plus large du détroit périnéal.

Accueillie avec assez de froideur en France, la taille rectale conquit en Italie un défenseur convaincu dans le professeur Vacca Berlinghieri. Mais, vis-à-vis de cet adepte, la méthode trouvait en même temps un ardent adversaire dans l'éminent chirurgien Scarpa. A chaque mémoire favorable de Yacca, Scarpa répondait par un violent réquisitoire. On eiît dit, pendant quelques années, la lutte célèbre de Lecat et de Frère Côme, sur les mérites relatifs du gorgeret cystotome et du lithotome caché.

Vacca adopte la taille recto-prostatique, et son procédé ne diffère pas sensiblement de celui de Sanson. Après l'incision du sphincter et de l'extrémité inférieure du rectum, qu'il étend en avant, à une bonne partie de l'épaisseur du périnée, le professeur de Pise ponctionne l'urèthre en avant de la pointe de la prostate. Relevant le cathéter, il glisse le bistouri le long de sa cannelure jusque dans la vessie. Abaissant alors l'instrument, il coupe en le retirant toute la prostate dans son rayon postérieur, sans la dépasser, et surtout sans intéresser une seconde fois l'intestin. Il veut que la section soit plutôt petite, quitte à l'agrandir au besoin.

A ce premier mémoire, publié à Paris par Biaquière en 1821, Scarpa objecte que dans cette taille recto-uréthro-vésicale on coupe forcément le conduit éjaculateur gauche et quelquefois le droit, d'où possibilité d'impuissance, et qu'eu n'empêche aucunement le passage des matières fécales sur la plaie. Sur trois opérés, deux sont morts par gangrène de la vessie, et le dernier a conservé une fistule incurable.

En 1822, Vacca publie un second mémoire en faveur de la taille recto-vésicale ; il soutient qu'après la lésion d'un conduit éjaculateur la cicatrisation est possible, que la formation d'une fistule serait sans inconvénient, et qu'en somme il reste toujours un des deux conduits complètement intact. Puis il répète les arguments déjà mis en avant par Sanson, et attaque la cystotomie latéralisée, comme bien plus dangereuse, plus difficile et plus désavantageuse sous tous les rapports.

CYSTOTOMIE. 87

Scarpa réplique vigoureusement à chacun de ces arguments, et préconise la taille latéralisée, pratiquée avec le gorgeret, modifié par lui. Il fait remarquer que la prostate, étant fixe, correspond à un certain écartement de l'arcade des pubis, écartement que ne peut modifier la direction de la section profonde. Senn a calculé que cet écartement est de vingt-une lignes à la partie supérieure de la glande ; deux pouces à sa partie moyenne, deux pouces trois lignes à sa partie inférieure. Il ne peut donc apporter aucun obstacle à l'extraction de la pierre. C'est, au contraire, l'étroitesse de l'incision du col et de la prostate, qui rend l'extraction difficile, et Vacca se place dans ces conditions défavorables en ne divisant pas complètement l'anneau glandulaire qui enserre l'orifice ui étbral, et n'intéressant la glande que dans un de ses rayons les plus courts. Il doit forcément déchirer les parties, et par ce trajet courbe et long il n'a jamais extrait de calculs plus gros qu'un œuf de poule.

Senn rapporte cinq opérations faites à l'Hôtel-Dieu de Paris Les pierres étaient assez grosses, l'extraction fut très-laborieuse. Deux patients succombèrent le troisième jour à une cellulite pelvienne ; les trois autres furent en danger de mort, et conservèrent une fistule recto-vésicale, dont un seul était guéri après plus d'une année.

La taille rectale n'offre aucun avantage pour les petits calculs. S'agit-il de pierres volumineuses, on peut les prévoir à l'avance, et, si elles s'accompagnent d'une altération profonde des parois de la vessie, toute intervention est contreindiquée.

D'après Scarpa, lorsqu'on ne peut extraire un calcul très-volumineux pardessus le pubis, en raison de l'endurcissement, de l'épaississement, de la contraction, de la rigidité et de l'insensibilité des parois de la vessie, la cystotomie rectale est indiquée. 11 faut alors inciser soit le bas-fond seul, soit le bas-fond avec une partie de la prostate, pour obtenir une extraction facile, et l'écoulement aisé des mucosités et de l'urine.

L'opération n'est pas toujours d'une facile exécution, et l'on risque fort en s'attaquant au bas-fond d'intéresser le cul-de-sac du péritoine. Senn a vu ce repli de la séreuse descendre jusqu'à deux ou trois lignes de la face postérieure de la prostate, sur la ligne médiane. Géri l'a blessé une fois et son malade en est mort. Cette disposition du péritoine n'est pas rare, si la vessie est vide ou très-racornie.

Les fistules sont des plus communes, quand on porte l'incision sur le corps de l'organe. Yacca en avoue 4 sur 6 opérés, et Géri 5 sur 4. Inutile d'insister sur les suites désastreuses de la communication persistante de la vessie et du rectum. Elles sont telles, qu'on peut se demander si l'abstention n'eût pas été préférable. Au reste, la taille hypogastrique n'est pas aussi dangereuse qu'on le veut bien dire, puisque Frère Corne ne perdit que 16 opérés sur 86 ou 1 sur 5.

La taille recto-prostatique elle-même n'est pas à l'abri des fistules rebelles. Vacca en avoue 2 sur 17 opérations, proportion considérable, puisque dans la cystotomie latéralisée on en compte au plus 2 pour 100, et encore par la faute du chirurgien.

Dupuytren, perdant tous ses opérés, renonce bientôt à la taille rectale. A Turin, on compte 5 morts sur 5. Sanson lui-même n'est pas plus heureux, au rapport de Ribéri, et Janson, de Lyon, renonce à pratiquer cette méthode chez les enfants, après en avoir perdu 2 de péritonite en 1823.

88 CYSTOTOMIE.

Dans un nouveau mémoire, le professeur Scarpa revient encore sur les inconvénients et les dangers de la taille recto-prostatique.

Guidetti de Genève, sur 12 opérés, a constaté 3 orchitcs, dont une suppurée. Sur une soixantaine d'observations, publiées tant par Vacca que par d'autres chirurgiens, il en est très-peu où l'on n'ait pas observé, peu après l'opération, des douleurs vives à l'hypogastre, une sensibilité très-grande de l'abdomen, de la fièvre, du météorisme, signes de cystite ou de péritonite. Scarpa se croit donc autorisé à conclure :

1" Que la taille recto-vésicale par le procédé de Vacca entraîne toujours une lésion plus ou moins étendue de l'appareil éjaculateur.

2" Qu'il reste toujours une portion épaisse et dure de la base de la prostate, qui, n'étant pas divisée, forme autour de l'orifice vésical un bourrelet solide qui oppose une grande résistance à l'introduction du doigt, des tenettes, et à la sortie de la pierre.

"ù" Que la dislance de bas en haut de la portion membraneuse de l'urèthre à l'orifice de la vessie, en traversant l'épaisseur considérable de la partie inférieure de la prostate, est plus grande que celle qui sépare ces mêmes parties dans la taille latéralisée, et qu'en outre le premier trajet n'est pas direct, mais recourbé de bas en haut.

4° Que la partie postérieure et inférieure de la prostate, n'étant le plus souvent incisée qu'un peu au delà de la moitié de sa longueur, est bien plus sus. ceptible de se déchirer dans le reste de son étendue et surtout à sa base, par son épaisseur et son défaut d'extensibilité, que de se prêter à la dilatation nécessaire au passage du calcul.

5° Que dans l'extraction de pierres d'un gros volume il est nécessaire de fendre plus ou moins le bas-fond de la vessie, en commençant l'incision au col de l'urèthre, et la continuant jusqu'au delà de la base de la prostate. Cette incision est presque forcément mortelle ; si elle intéresse le repli postérieur du péritoine, elle laisse sûrement une fistule sterco-urinaire, et de plus elle divise constamment la partie antérieure de la vésicule séminale gauche.

6° Enfin, que les accidents consécutifs à l'opération sont presque toujours très-graves et dénotent une cystite ou une péritonite souvent mortelle.

Le jugement porté par Scarpa est excessivement sévère, surtout à une époque où la taille hypogastrique était la seule ressource qui s'offrît au chirurgien dans le cas de calculs volumineux. Mais cette condamnation de la cystotomie rectale s'appuyait sur des faits, que Vacca lui-même ne pouvait mettre en doute.

Guidetti, de Genève (1824), abandonne la méthode qui lui a donné 6 morts sur 12 opérés, pendant qu'il obtient par la taille latéralisée 90 succès sur 100 opérations.

Textor, de Wurtzbourg, ne parvient pas à extraire une pierre très-volumineuse, et doit abandonner le patient.

Pour protéger la paroi postérieure du rectum, Barbantini et Camoin conseillent de se servir d'un gorgeret de bois, coznplication inutile.

Pézerat montre que parfois les urines s'infiltrent dans le tissu cellulaire du bassin, et propose pour obvier à cet accident des modifications opératoires, que Bégin considère comme tout à fait sans utilité.

Afin d'éviter de piquer avec la pointe du bistouri, soit le doigt conducteur, soit la paroi rectale, Candiloro imagine de diviser le sphincter anal et la

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partie inférieure du rectum avec un lithotome caché dont la canule courte, cylindroïde, est de la grosseur du doigt. Complication sans avantages,

Bégin remarque que la taille recto-vésicale n'est pas suivie d'accidents primitifs graves, mais que la pi'oportion des fistules aux guérisons complètes est la même que celle des morts aux survivants dans la taille latéralisée. Sans eu donner des raisons bien probantes, il se montre très-favorable à l'opération : « Aucune autre méthode, dit-il, ne fut soumise à des discussions plus approfondies et plus sévères ; aucune n'est sortie plus victorieuse de cette épreuve ; aucune enfui n'a donné dans la pratique des résultats aussi heureux. Lorsque les passions seront calmées et que les esprits pourront juger sainement des avantages de cette opération, il n'est pas douteux qu'elle ne soit généralement adoptée ou du moins qu'elle ne prenne rang parmi celles qui se partagent l'assentiment des praticiens. »

Maisonneuve indique d'extraire le calcul par le rectum sans diviser le sphincter anal. Se guidant sur la rainure du cathéter, sentie par l'index gauche introduit dans l'intestin en supination, on ouvre avec le bistouri la portion mcmbiancuse de l'urèthre, divisant la paroi antérieure du rectum, sans intéresser le sphincter. Par cette ouverture, on conduit dans la vessie le lithotome double, et l'on sectionne la prostate suivant ses deux rayons obliques postérieurs, comme dans la taille bilatérale. Les tenettes vont charger le calcul, et le ramènent par l'anus. Sur 4 opérés, Malgaigne relève 2 morts, 1 fistule reclo-vésicale el une seule guérison. Quoique les décès soient attribués à des complications antérieures, la manœuvre est difficile et le procédé abandonné.

Chassaignac décrit, comme taille médiane, un procédé opératoire qui rentre «n réalité dans la cystotomie rectale. Pour passer la chaîne de l'écraseur, qui doit couper les parties molles, on introduit dans l'urèthre un cathéter cannelé de gros calibre. L'indicateur gauche placé dans le rectum sent à la fois elle cathéter et la prostate. Sur la face palmaire de ce doigt on glisse un trocart courbe, dont ia pointe, traversant l'intestin et la partie postérieure de la glande, est conduite jusque dans la rainure du conducteur. Renversant fortement en arrière, vers le sacrum, le manche du trocart, on dirige la pointe de sa flamme en avant, dans la rainure du conducteur. Lorsqu'elle est parvenue dans la région membraneuse du canal, on élève encore le manche et, traversant la paroi inférieure de l'urèthre et les parties molles du périnée, on f;iit sortir la canule sur la ligne médiane, un peu en arrière du bulbe, dont il faut avec soin éviter la lésion.

Retirant la flamme, on conduit par la canule la chaîne de l'écraseur et, la canule enlevée à son tour, on divise lentement les parties embrassées par l'anse métallique, c'est-à-dire la prostate, la paroi antérieure du rectum, le sphincter et le triangle recto-uréthral, comme dans le procédé de Vacca, puis on procède à l'extraction.

L'emploi de l'écraseur met à l'abri des hémorrhagies, mais il expose, plus encore que l'instrument tranchant, aux fistules persistantes, accident le plus redoutable de toutes les tailles recto-vésicales.

Dans son traité de l'écrasement linéaire, Chassaignac décrit un mode opératoire un peu différent.

Une sonde à dard assez volumineux, plus volumineux que celui de la sonde de Frère Côme, est introduite dans la vessie. La tige qui porte le dard est percée d'un chas près de son extrémité. Le bec de la sonde est retourné contre le basfond de la vessie. Deux doigts introduits dans le rectum servent d'une part à

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faire reconnaître le bec de l'instrument et à favoriser la perforation de la paroi recto-vésicale, d'autre part à amener au dehors la pointe du dard, afin d'engager un fil dans le chas dont il est pourvu. Ce fil, ramené dans l'intérieur de la vessie et de là dans l'urètlire jusqu'au dehors, servira, comme nous le verrons bientôt, à conduire la chahie de l'écraseur.

Au moyen d'une autre sonde dont le dard est disposé de manière à sortir sur la convexité de l'instrument, mais à une certaine distance du bec de la sonde, on fait à l'urètlire au niveau de sa partie membraneuse une perforation en manière de boutonnière. Au moyen du chas que porte aussi le dard de cette sonde, on ramène par l'urcthre un fil qui marche parallèlement, côte à côte, avec le fil qu'on peut appeler fil recto-vcsical. Ces deux fils qui sortent ensemble sont liés entre eux, puis des tractions sont exercées à la fois sur le fil uréthral qui sort au périnée et sur le fil vésical qui sort par l'anus. On arrive de celte manière à placer une anse qui circonscrit d'arrière en avant : 1° une partie du bas-fond de la vessie ; 2" la prostate; 5° une partie de la portion membraneuse de l'urètlire. Il ne s'agit plus que de substituer à cette anse de fil la chaîne de l'écraseur, et l'opération se termine suivant les pinncipes que nous avons formulés pour l'application de l'écrasement linéaire. La longueur considérable de celte incision antéro-postérieure s'explique par le besoin de donner une issue facile au calcul, en rendant aussi modérés que possible les tiraillements nécessaires pour son extraction. La division volontaire, dans ce procédé, de certaines parties qu'il est de règle de ne point intéresser dans la taille, se justifie par la bénignité du modtis faciendi de l'écrasement. Ce procédé n'a pas été pratiqué.

Abandonnée comme méthode générale, la cystotomie rectale n'est bientôt plus mise en usage que comme une dernière ressource, soit quand la taille bilatérale ne donne pas une voie suffisante, soit quand des conditions spéciales (Fleury de Clermont, 1850) s'opposent à la taille liypogastrique. Velpeau la rejette, parce que sur 100 opérations elle compte 20 morts, autant de fistules persistantes et nombre de graves accidents.

Lane, l'ayant mise en usage en ISO-i, a le bonheur de fermer par une autoplastie la fistule recto-urélhrale que conserve son opéré. 11 critique vivement le procédé conseillé par Sims, qui pénètre directement dans la vessie, au travers du trigone, par une incision faite sur la paroi antérieure du rectum, sans intéresser le sphincter anal, puis ferme la plaie psr la suture métallique.

Cette méthode cystolomique a été reprise par Schaïffer, qui a modifié profondément le manuel opératoire, tout en adoptant les deux voies suivies par Sanson.

La taille recto-vésicale comprend cinq temps : 1° dilatation du i^eclum avec le spéculum de Sims, légèrement modifié, pour faciliter la manœuvre des instruments; plus tard, écartement des parois de l'intestin maintenu par des crochets métalliques.

Dilatation de la vessie par une injection d'air ou mieux d'acide carbonique ; si le réservoir est très-irritable, cette injection ne se fait que pendant l'anesthésie. Elle a pour effet d'augmenter la saillie du bas-fond vésical dans le rectum, d'écarter et d'éloigner du champ opératoire les vésicules séminales, enfin d'élever le cul-de-sac du péritoine, mis ainsi à l'abri;

2» Des pinces à dissection portées au-dessus de la base de la prostate saisissent la muqueuse intestinale, et font, un pli transversal, que l'on divise de haut en bas ;

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3° On coupe dans le même sens la couclie musculaire de l'intestin ;

4" On saisit avec les pinces l'aponévrose prostato-péritone'ale, on l'attire au travers de la plaie faite au rectum et, s'assurant avec le doigt que les canaux déférents et les vésicules séminales ne courent aucun risque d'être lésés, on divise dans la longueur le fascia fibreux ;

5" Arrivé sur la paroi vésicale, on l'explore avec soin et on la divise de bas en haut, sur la ligne médiane, avec des ciseaux dont une des pointes est engagée dans la cannelure du cathéter.

Après avoir saisi et extrait la pierre, on réunit les lèvres de la plaie par quelques points de suture, pratiqués avec une aiguille courbe à crochet ou encoche près de sa pointe, pour saisir et entraîner les fils portés par une pince à ligature convenablement modifiée. Les fils de soie employés sont trempés à l'avance dans une solution de caoutchouc, pour leur donner plus de résistance.

Le second procédé est nommé par Schœffer taille recto-pi ostatique latérale ; ce n'est que la cystotomie urétro-prostato-rectale. L'auteur la préfère chez les jeunes sujets, pour éviter plus sûrement le cul-de-sac du péritoine, qui descend très-bas chez les enfants. Il comprend plusieurs temps :

1" Dilatation du rectum et de la vessie comme précédemment;

2" Introduction du cathéter dans la vessie. Le doigt jdacé dans l'intestin, la pulpe en avant, constate la présence du conducteur dans l'urèthre au niveau de la région membraneuse, et en remontant il découvre le bec de la prostate, puis le corps et la base de cette glande, qu'il peut explorer ;

5" Avec une forte pince, on fait à un demi-centimètre environ au-dessus du bec de la prostate un pli longitudinal qui comprend tout à la fois la muqueuse et la couche musculaire de la paroi intestinale. Ce pli est alors coupé en travers, pour obtenir une plaie transversale. Deux petites incisions, obliques en haut et en dehors, pratiquées à chaque extrémité de cette plaie, qui intéresse toute l'épaisseur de la paroi intestinale, limitent un lambeau à sommet inférieur, à base supérieure, que l'on dissèque et qu'on relève.

4" On arrive ainsi sur la portion membraneuse de l'iu'èthre. On ouvre le conduit, puis avec le bistouri on sectionne la prostate, dans une étendue suffisante pour permettre la sortie facile du calcul.

La pierre extraite, avec l'aiguille spéciale, Schseffer place quelques points de suture, tant sur la prostate que sur le lambeau, qui du reste s'applique par son propre poids.

Par la réunion immédiate, on met le patient à l'abri des fistules rectales urinaires, qui suivent si souvent cette méthode dans les procédés de Sanson. Dans deux cas, la guérison, sans fistules, a été obtenue ime fois en huit jours, la seconde en onze jours.

Malgré ces tentatives pour remédier par l'emploi de la suture métallique à la permanence des fistules sterco-urinaires, la cystotomie rectale est, pour ainsi dire, complètement abandonnée de nos jours. Picard, qui la rejette chez les enfants, se demande cependant si chez l'adulte elle ne vaut pas la lithotomie sus-pubienne pour les calculs volumineux. Sédillot et Legouest la jugent assez peu favorablement. Lefort la repousse. Thompson est fort concis à son endroit. Enfin Dolbeau et Reliquet n'en font pas même mention dans leurs traités.

Dans la statistique deGross, 85 cas de taille recto-vésicale comptent 16 décès, soit une mortalité de près de 1 /5, proportion que dépasse seule la cystotomie sus-pubienne. Si à cette gravité enjoint la fréquence des fistules sterco-urinaires

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et la difficulté de leur guérison, on comprend l'abandon d'une telle opération.

Des deux procédés conseillés par Sanson, ce chirurgien avait abandonné, le premier, l'incision du bas-fond de la vessie, pour ne conserver que la section recto-uréthro-prostatique. Or, si la cystotomie rectale offre des avantages, le plus important est par la position de l'ouverture profonde d'assurer une large voie au passage d'un gros calcul. Réduite à la section de l'urèthre membraneux et de la prostate, comme l'avait fait Vacca, elle ne permet pas la sortie de pierres volumineuses, et même avec la section bilatérale de Maisonneuve elle reste bien inférieure aux méthodes périnéales. Avec Thompsom, nous ne comprenons la cystotomie rectale qu'appliquée aux calculs de 35,40 et peut-être 45 millimètres de diamètre. Or, pour laisser sortir ces corps étrangers, il est indispensable que l'incision profonde atteigne, non-seulement la prostate en entier et le col, mais encore une partie du corps de la vessie. Dans ces conditions, il y a toujours danger de blesser le péritoine et de déterminer une péritonite mortelle. Sans doute, faites exactement sur la ligne médiane et dans des limites convenables, les incisions exposent peu à des hémorrhagies, à des lésions des fonctions génitales; mais à la profondeur où l'on agit, celte précision est bien difficile. Difficiles aussi sont les manœuvres, si l'on respecte avec Maisonneuve le sphincter anal. La division de cet anneau musculaire favorise du reste l'issue des matières fécales et de l'urine, en même temps que la cicati'isation des parties profondes. Section ou dilatation forcée de l'extrémité inférieure du rectum sont indispensables pour pratiquer la suture immédiate de la plaie. Les procédés de Maisonneuve et de Chassaignac compliquent beaucoup le manuel opératoire.

Si l'on réfléchit à tous les dangers qui l'entourent, aux infirmités dégoûtantes et aux accidents qui la suivent, la proscription presque absolue qui frappe de nos jours la cystotomie rectale s'explique sans difficultés. Comme ressource extrême, elle peut rendre quelques services ; comme méthode applicable d'une façon générale, elle doit être absolument rejetée. Telle est notre conviction.

M. Cystotomie sus-pubienne. Haut appareil. Taille hypogastrique. Doit-on faire remonter à une époque antérieure à Franco la découverte de la taille suspubienne. Quelques auteurs ont rapporté à Phylagrius, médecin de Thessalonique, qui vivait peu de temps après Galien, la conception de cette opération. Haller prétend qu'elle était pratiquée déjà vers le milieu du quinzième siècle ; mais ces assertions sans preuves paraissent fort douteuses.

« Je réciterai, dit Franco (1561), ce que une fois m'est advenu : voulant tirer une pierre à un enfant de deux ans, ou environ, auquel ayant trouvé la pierre de la grosseur d'un œuf de poule, ou peu près, je feis tout ce que je peu pour l'amener bas, et voyant que je ne pouvoye rien avancer par tous mes efforts, avec ce que le patient estoit merveilleusement tormenté, et aussi les parens, désirans qu'il mourust plus tost que de vivre en un tel travail ; joint, aussi, que je ne vouloye pas qu'il me fust reproché de ne l'avoir seu tirer (qui estoit à moy grande folie), je délibérai avec l'importunité du père, mère et amis, de copper le dit enfant par dessus l'os pubis, d'autant que la pierre ne voulut descendre bas, et fût coppé sur le pénil, un peu à costé et sur la pierre, car je levoys icelle avec mes doigts, qui estoyent au fondement, et d'autre costé, et la tenant subjette avec les mains d'un serviteur qui comprimait le petit ventre au-dessus de la pierre, dont elle fût tirée hors par ce moyen, et puis après, le patient fut guary (nonobstant qu'il en fut bien malade), et la playc consolidée : combien je ne conseille à homme d'ainsi faire ; ains plustost user du moyen par nous

inventé, du quel nous venons de parler, qui est convenant plustost que de laisser les patients en désespoir comme cette maladie porte. » Ce moyen est le fractionnement du calcul dans la vessie, combiné avec la taille en deux ou plusieurs temps.

Le conseil donné par Franco ne fut pas admis de tous les cliirurgiens, fort heureusement pour la science. Dès 1581, Rosset ou Rousset démontrait que l'heureuse audace de Franco pouvait conduire à une opération réglée et ayant des chances de succès. Mais il faut distendre la vessie, pour la faire saillir au-dessus du pubis, pour séparer le péritoine de son col. Cette distension peut s'obtenir de trois façons : 1» en injectant dans le réservoir, à l'aide d'une sonde creuse, du lait, de l'eau d'orge, ou une décoction vulnéraire. La sonde retirée, on place une ligature sur la verge, ou on la fait comprimer par un aide ; 2° on emploie un cathéter creux, cannelé sur sa convexité jusqu'à son extrémité où il est creusé d'un canal complet, et assez solide pour pouvoir être retourné dans la vessie, où sa gorge doit plus tard servir de guide au cystotome. L'injection faite, on ferme l'orifice du cathéter avec un stylet garni d'étoupes ; 5" si la vessie est susceptible, et les injections trop douloureuses, on lie la verge deux jours avant l'opération et l'on administre au patient des eaux de Spa, de Fougues, du vin blanc et des boissons diurétiques, jusqu'à ce que la vessie soit distendue et lasse saillie audessus du pubis.

Rosset, pour faire les incisions, conseille quatre instruments différents. Le premier sert à couper la peau et la graisse de la paroi ventrale. Le second est un bistouri assez large, courbe sur son tranclymt et à pointe très-aiguë pour pénétrer dans la vessie. Vient ensuite un scalpel très-étroit, courbe, à tranchant concave et terminé par une olive, pour agrandir la plaie vésicale, que l'on achève avec le quatrième instrument plus courbe encore, et en forme de crochet à son extrémité.

La vessie distendue, le malade est placé sur un lit, un banc, une table, couché sur le dos, et incliné de manière que les intestins s'éloignent du réservoir, pendant que la pierre se porte vers le bas-fond. On ouvre dans une étendue de trois à quatre travers de doigt, la peau et les graisses, par une incision conduite du pubis vers l'ombilic, que l'on continue entre les muscles droits jusqu'à la vessie. Qnand celle-ci est tout à fait à découvert, on plonge la pointe du bistouri courbe, non perpendiculairement, ni trop haut, mais en bas vers le col de la vessie, sans le toucher non plus que le pubis. L'ouverture doit être trèspetite, pour éviter la sortie du liquide injecté, juste suffisante pour introduire le bistouri lenticule. Avec celui-ci, on étend l'incision de bas en haut, suffisamment pour que l'ouverture soit entre le col et le sommet du réservoir, en prenant garde d'aller jusqu'au péritoine.

Si l'on se sert du cathéter cannelé, on le retourne pour que sa convexité vienne saillir à l'hypogastre, et l'incision est conduite le long de sa rainure.

L'incision faite et le liquide de l'injection échappé, avec un doigt de la main gauche, placé soit dans le i^ectum, soit dans le vagin, on élève la pierre vers l'hypogastre et on la tire au dehors avec deux doigts de l'autre main ou avec les tenettes. Si les doigts de l'opérateur sont trop courts pour soulever le calcul, on les allonge à l'aide de pièces mécaniques, ou doigts artificiels. Si la pierre se brise, la curette ou les tenettes courbes permettent d'en extraire les fragments. La plaie étant très-dilatable n'est aucunement exposée à se déchirer.

L'opération achevée, on place dans l'urèthre, si on le juge convenable, une

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sonde creuse d'argent, qui donne issue au pus, au sang et à la sanie. La gastroraphie n'est pas nécessaire, pour peu que le patient reste tranquille, couché sur le dos, et les cuisses maintenues rapprochées. La diète, des boissons abondantes, des lavements fréquents, sont les seuls soins indispensables. Si une hernie persiste après la fermeture delà plaie, on la maintient réduite par un bandage.

Le procédé imaginé par Rosset est fort judicieusement conçu, mais il n'eut pas l'occasion de l'appliquer. C'est donc à tort qu'il reproche à Franco de ne pas avoir conseillé la cystotomie sus-pubienne, puisqu'il se demande lui-même plusieurs fois si l'incision de la vessie n'est pas constamment mortelle, et en appelle à l'expérimentation sur le vivant. Un siècle plus tard, Méry pouvait encore écrire : « Supposé que les plaies de vessie ne soient pas mortelles. »

Si précise que fût la description de Rosset, qui ne craignait pas de proposer la taille hypogastrique comme méthode générale pour l'extraction des calculs vésicaux, elle ne paraît pas avoir été comprise de Fabrice de Hilden, dans ses commentaires sur l'opération de Franco. 11 l'appelle inguinale, l'adopte pour les pierres volumineuses, mais en proposant d'inciser directement sur celte pierre, conduite dans l'aine gauche, au moyen des doigts introduits dans le rectum ; il se rapproche plutôt du petit appareil que de la méthode de Rosset. Je cite textuellement le jugement de llilden : « Cum dicto igitur Dn. Franco, fideli « atque induslrio cuivis chirurgo periculosse hujus lithotomia) administrationeiii « iteriim atque iterum dissuadeo. »

Le dix-septième siècle ne fournit que peu de faits à l'histoire de la cystotomie sus-pubienne. Piètre la propose en 1645, et la fait défendre dans la thèse de Lemercier qu'il préside. Deschamps prétend qu'il ne l'a pas mise en pratique, mais Gui-Patin soutient justement le contraire, dans une lettre à Bertholier : « Pour la section franconienne, je pense qu'elle peut se faire aussi bien sur les hommes que sur les femmes, mais plus utile pour elles. Feu Nicolas Piètre l'avait bien à la tête et soutint une thèse dans laquelle je me souviens avoir disputé. Piètre défendit fort bien cette thèse, contre deux de nos docteurs qui lui voulaient du mal. L'un est un dangereux Normand, lin et matois, l'autre un grand ivrogne, valet d'apothicaire, fait comme un juif errant, qui se rendit encore plus ridicule en attaquant N. Piètre qui a fait cette opération en ville sur les hommes et sur les femmes, laquelle a réussi. »

En 1656, Nûck jugeait cette opération plus favorable que la taille périnéale.

Riolan (1658) la croit praticable sans intéresser le péritoine, mais il n'expose, ainsi que Solingen (1698), que des vues théoriques. Ce dernier propose d'insuffler la vessie avec de l'air, de pratiquer l'incision à coté de la ligne blanche, d'y injecter du lait, puis de placer une sonde creuse dans l'urèthre afm de donner issue aux urines. Il veut que la plaie abdominale soit fermée par la suture, mais n'indique pas nettement que la paroi vésicale doive y être comprise.

Tolet (1681) ne se montre pas opposé à l'opération, qu'il aurait vu pratiquer par Bonnet à l'Hôtel-Dieu de Paris. Baudon confond en disant que Rousset a fait la cystotomie sus-pubienne en présence de Petit, et que celte observation est confirmée plus tard par Manget. Il s'agit de Bonnet.

La taille hypogastrique trouve un ardent adversaire dans Collot, qui la rejette après des expériences sur le cadavre et ne peut, dit-il, y penser sans horreur. Et cependant ce lithotomiste, dans un cas de rétention d'urine, conséquence de l'engagement d'un calcul dans le col vésical, avait dû un succès à la méthode qu'il condamne.

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 Dublin, Probie ou Proby réussissait également, en 1694, chez une jeune fille de vingt ans, pour extraire un poinçon de la vessie. Le poinçon étant poussé en avant par le doigt d'un aide placé dans le vagin, l'opérateur fit une incision d'un pouce de long sur le muscle droit. La vessie, pincée entre le pouce et l'index gauches, fut ouverte avec un petit bistouri courbe et le corps étranger saisi et retiré. Eu moins d'un mois la guérison était complète.

Avec le dix-huilième siècle s'ouvre pour la taille hypogastrique une ère d'études et de progrès. Dionis (1707) s'exprime ainsi : « Je ne trouve point cette opération si périlleuse qu'on pourrait s'imaginer. Je la crois au contraire moins dangereuse que le petit et que le grand appareil, d'autant plus que cette duplication du péritoine dans laquelle les anciens plaçaient la vessie ne se trouve point, comme je l'ai fait voir dans VAnatomie que j'ay donnée au public, la vessie est pincée hors du péritoine, de sorte qu'on peut l'ouvrir sans toucher à cette membrane ni sans ouvrir la capacité du bas-ventre. » Le procédé de Dionis consiste à injecter de l'eau tiède dans la vessie, jusqu'à distension, puis à lier l'urcthre pour empêcher la sortie du lit[uide. Le malade assis dans une chaise jusqu'à son séant, on fait une incision longitudinale entre les deux tètes des muscles droits et les deux pyramidaux ; on sent avec le doigt la fluctuation de la vessie distendue, et on Li ponctionne avec une grosse lancette armée. On retire la pierre, soit avec un crochet, soit avec une tenette longue et étroite, introduite par l'ouverture. La plaie guérit sans peine, en tenant le malade presque droit dans son lit, de façon que l'urine ne puisse monter jusqu'à la plaie et s'écoule par son chemin ordinaire. Si la plaie du ventre paraissait trop grande, pour se réunir facilement, Dionis conseille d'y faire un point de suture, puis d'appliquer un pansement complet.

« Cette manière paraît la meilleure, ajoule-t-il, mai? avant que de lui donner la préférence sur les deux autres (le petit et le grand appareil) il faut qu'elle soit confirmée par plusieurs expériences, dont la première se pourrait tenter sur quelque criminel condamné à mort, et qui aurait la pierre. Je ne suis pas le seul qui approuve cette opération; c'est le sentiment de plusieurs médecins et chirurgiens et surtout celui de M. Fagon, premier médecin du roy, dont l'approbation l'emporte par les connaissances particulières qu'il a dans la nature. »

Graenvelt (1710) fait plusieurs fois, avec succès, la lilliotomie sus-pubienne.

Ces faits heureux, ainsi que la description de Dionis, étaient connus de Jacques Douglas lorsque, dans un mémoire lu devant la Société royale de Londres, le 25 janvier 1718, il vint soutenir la possibilité de la taille hypogastrique. Son frère Jean Douglas la pratique avec succès le 23 décembre 1719, chez un sujet de seize à dix-sept ans. Le procédé qu'il indique (1720) se rapproche beaucoup de celui de Dionis. Comme le chirurgien français, il commence par distendre la vessie jusqu'à ce qu'elle s'élève au-dessus du pubis, retire la sonde et fait comprimer la verge, en même temps qu'on l'abaisse vers l'anus.

11 insiste cependant sur l'inconvénient de ces injections : trop abondantes, elles peuvent entraîner la paralysie de la vessie; trop peu copieuses, elles exposent à faire une incision trop petite. L'incision est médiane, faite de haut en bas, jusqu'au pubis, continuée lentement jusqu'à ce que l'on sente la fluctuation de la vessie au moyen du doigt, ce qui arrive avant qu'on ait achevé de diviser les muscles. La division de la peau et de la plus grande partie de la couche musculaire est plus ample que celle du réservoir urinaire pour faciliter l'extraction. Prenant un bistouri étroit, allongé, courbe, dont le dos est placé au

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milieu des os pubis, on fait glisser sa pointe vers le col vésical, jusqu'à ce que la pénétration soit annoncée par la sortie du liquide. Alors le bistouri, tenu perpendiculairement, est poussé avec beaucoup de vitesse, tout le long, vers le fond de la vessie, aussi loin qu'il est nécessaire. L'index et le médius introduits par l'ouverture examinent la figure et la grosseur de la pierre. Si elle est petite, on k pousse par le rectum et on la retire avec le doigt. Est-elle grosse, on la charge avec la tenette, et on la retire doucement. On place ensuite dans l'urèthre une sonde flexible, pour détourner l'urine de la plaie abdominale, et l'on suture les lèvres cutanées de la division.

Avant de renouveler la taille latéralisée, Cheselden pratique avec succès la cystotomie sus-pubienne. Il est suivi dans cette voie par Midleton, pur Bamber, par Thornill, qui rapporte 16 observations, par Mac Gill, qui divise avec des ciseaux la paroi vésicale. Le procédé du chirurgien de Saint-Thomas's Hospital se distingue par la longueur de l'incision superficielle, qui descend presque sur la peau de la verge. Après avoir ponctionné la vessie en bas, il l'incise avec un bistouri courbe qu'il plonge auprès de l'ouraquc, puis l'élevant et le retirant, il coupe jusque sous les os pubis. Le doigt introduit immédiatement sert de conducteur à dcstenettes très-minces. Cependant, Cheselden abandonne l'opération malgré ses succès, en raison de la rupture possible de la vessie dans les tentatives de distension, de la lésion du péritoine, et de la protrusion des intestins.

Samuel Pye, de Bristol (1 724) , combat la méthode, qui trouve en Heister (1724) un défenseur ardent. En réunissant ses observations personnelles à celles de Prœsbich et de Ruinguis, il arrive à un total de 32 opérations avec seulement 5 décès.

Morand (1728) publie "un procédé qui diffère peu des précédents. Le malade est incliné la tête basse, les cuisses élevées, les jambes pendantes. Une injection arrêtée dès la première plainte du patient, distend la vessie jusqu'à ce qu'elle forme une bosse au-dessus du pubis. Alors un aide serre la verge et l'abaisse vers le fondement, ce qui n'apporte aucune gêne et tend la peau au-dessus du pubis. La première incision, médiane, longue de quatre travers de doigt, faite de haut en bas, divise la peau et les graisses, et s'étend sur le pubis même jusqu'à la racine de la verge.

On divise la ligne blanche, au fond de la plaie, dans une étendue un peu moindre. L'opérateur sent alors sous les doigts la vessie gonflée et fluctuante dans une étendue d'à peu près deux travers de doigt. « Pour lors, il prend un bistouri courbe, arrêté dans son manche, et sur l'extrémité de l'index gauche qui est dans la plaie il plonge le bistouri dans le corps de la vessie, en la coupant fort vite de haut en bas vers le pubis. » L'index gauche suit l'instrument, entre dans la vessie et, recourbé du côté du nombril, il tient le viscère suspendu pour achever sûrement l'opération.

Chez l'adulte, l'incision doit avoir deux travers de doigt. Achevée, le pouce et l'index vont chercher le calcul. Le pansement est simple : un linge et de la charpie sur la plaie, puis après quelques jours une sonde dans l'urèthre pour faciliter l'issue de l'urine.

Tous ces procédés exposaient à léser le péritoine. C'est pour éviter ce danger que Ledran, après avoir incisé longitudinalement les téguments, la ligne blanche et le tissu graisseux sous-jacent, conseille de diviser la vessie en travers, coupe qui favorise en plus le rapprochement des bords de l'ouverture. 11 laisse dans

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l'urèthre, après l'opération, une sonde de plomb flexible, dont l'extrémité est repliée vers le rectum.

A. Kùlm, en 1732, imagine une sonde destinée à soulever la paroi vésicale, et percée d'une fenêtre, qui sert de guide à la pointe du cystotome. 11 l'emploie chez les femmes seulement.

Le conducteur de Â. Gleland (1741) est une sonde divisée en deux parties suivant sa longueur. L'une des parties est fixe ; l'autre, mobile, s'écarte de la première, et le bec de l'instrument offre ainsi une gouttière dans laquelle on incise la paroi vésicale jusqu'à ce que le doigt puisse être introduit.

]. Robert, Lecat, Garengeot, décrivent la cystotomie sus-pubienne, et l'appliquent avec succès.

Pallucci (1750) propose, la pierre ayant été retirée par le haut appareil, de percer avec un trocart l'intérieur de la vessie, près du col, et de faire sortir l'instrument au dehors, sur la partie latérale gauche du périnée à quatre ou cinq lignes de l'anus. Le trocart retiré, on conduit dans le canal une sonde demi-solide, demi-flexible, qu'on laisse dans la vessie pour donner issue aux urines.

Frère Côme, qui reprend l'opération de Franco, la modifie profondément, et cherche à lui donner à la fois et la sûreté et la régularité. En raison des difficultés et des douleurs qu'elle occasionne, il supprime l'injection préalable de la vessie. Son appareil instrumental très-compliqué comprend : 1° le cathéter ordinaire ; 2" une sonde cannelée ou un petit gorgeret étroit, pour conduire la sonde à dard dans la vessie; 5" la sonde à flèche et à dard, creuse, fenètrée dans sa concavité, contenant un stylet à dard, ciénelé de même sur sa face concave, et terminé par une lance ou pique tranchante d'acier, fixée à vis, et de deux lignes de large dans son plus grand diamètre; 4° le trocart-bistouri, tige fendue à jour tout de son long, à pointe triangulaire, à manche à facettes, contenant une lame mobile qui, fixée près de la pointe du trocart, s'écarte du côté du manche, au contraire du lithotome caché; 5° un bistouri à lentille plate; 6° un bistouri courbe; 7" un bistouri caché; 8" le suspenseur de la vessie, crochet double, ayant pour manche une plaque, et portant à l'autre extrémité un anneau perpendiculaire à la lige ; 9" le crochet lithotomique renversé, dont la cuiller forme un angle droit avec le manche, et sert à dégager les pierres arrêtées au passage; 10» le crochet lithotomique simple, à cuiller ample, i^ecourbée, non dentée, pour dégager les fragments des replis de la vessie et les amener au dehors; 11" trois canules droites, à trous multiples, longues de quatre, cinq et six pouces, munies de deux ailettes pour les fixer, et d'un stylet terminé par un bouton ailé, pour les nettoyer sans déplacement; 12° enfin des tenettes forceps à verrou, ou à gouttière passée et sans axe.

Tous les instruments spéciaux, dont le nombre dépassait ceux du grand appareil, étaient de l'invention de Frère Côme; plusieurs sont encore employés de nos jours.

L'opération comprend 6 temps :

1° Incision préliminaire de l'urèthre, chez les hommes, faite sur le cathéter, à gauche, comme dans la taille latéralisée. Division de la portion membraneuse dans une étendue de sept à huit lignes et aussi près de la prostate qu'il se peut. Passage du petit gorgeret, retrait du cathéter, introduction de la sonde à dard. CJiez la femme, la sonde à dard n'est placée, par l'urèthre intact, qu'après l'incision hypogastrique ;

DICT. EiNC. XXV. 7

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2" Incision des téguments. Opérateur à droite, peau tendue entre le pouce et l'index gauche, incision médiane, faite de haut en bas, entre les doigts. Commencée à trois travers de doigt ou environ du pubis, suivant l'embonpoint du sujet, elle se pratique en plusieurs coups, dans l'intervalle des muscles droitset pyramidaux, descend jusque sur le rebord pubien, et s'arrête quand on a mis à découvert les aponévroses qui forment la ligne blanche ;

3" Ouverture de la ligne blanche. L'index gauche reconnaît le bord supérieur du pubis : la tête mise au besoin dans la flexion pour relàclier les parois abdominales. L'opérateur plonge de la main droite le trocart bistouri, immédiatement contre la symphyse, l'enfonçant obliquement vers la face interne de cet os, de la moitié ou des deux tiers de sa longueur. 11 en dirige le tranchant vers l'ombilic et, tenant le manche fixe contre le pubis, il fend la ligne blanche par l'écartement progressif de la lame. Le trocart retiré, il engage sur le doigt le bistouri lenticule, le place sous la ligne blanche, entre elle et le péritoine, le tranchant vers l'ombilic. Le manche tenu de la main gauche, le pouce et l'index droits saisissent fortement la lame, par derrière son dos. En l'appuyant et la poussant avec le médius, on a la force suffisante pour fendre l'aponévrose. En agissant à petits coups, sans glisser, on peut couper l'aponévrose jusqu'à l'angle supérieur de la plaie, et même plus haut, sans blesser le péritoine;

4" Ouverture de la vessie. Le chirurgien prend le manche de la sonde à dard, il dirige son bec contre la face interne du pubis, guidé par l'indicateur gauche, puis sur ce doigt qui repousse la cloison péritonéale il le ramène à l'entrée de le plaie, recouvert par la paroi vésicale qu'il fait saillir en mamelon. Le doigt observateur repousse avec précaution le péritoine en arrière, et le bec de la sonde est conduit peu à peu jusqu'à l'angle supérieur de la plaie. Fixant entre l'index et le pouce gauche le bec de la sonde et la vessie, l'opérateur tient de la main droite, bien ferme, le manche de l'instrument. Il fait alors pousser doucement, par un aide, la tige de la llèclie. La lance perce la paroi vésicale entre ses doigts, et il la fait sortir dans une longueur de deux pouces environ. Quittant alors le bec de la soude, le chirurgien prend avec les mêmes doigts l'extrémité de la flèche, tenant la vessie soulevée. Il remet le bec de la sonde à l'aide chargé delà maintenir, dévisse ou non la lance et, prenant un bistouri courbe et fixe, le tranchant vers le pubis, il en introduit la pointe dans la cannelure de la flèche. Dirigé par cette rainure, il franchit la portion de la vessie, par l'ouverture préliminaire qui le guide avec sûreté dans sa capacité. Enfin il l'incise dans sa partie antérieure, aussi avant qu'il le peut sous le pubis, vers son orifice, suivant la cannelure du bec de cette sonde, où le conduit la rainure de la flèche. Quittant le bistouri, l'opérateur introduit le doigt dans la vessie ; l'aide retire la flèche, puis la sonde. Le doigt reconnaît l'intérieur de la vessie, le volume, la figure, la position des calculs. Si l'incision est insuffisante, recourbant son doigt vers l'ouraque, il soulève et retire la vessie en arrière. Le bistouri caché et porté dan& la poche urinaire, enfoncé sous le pubis, puis retiré ouvert, le tranchant appuyé contre la paroi antérieure, il agrandit la première incision. Si l'ouverture semble trop courte encore, on se sert pour l'accroître du bistouri lenticule, qui fend sans glisser, et le péritoine, qui n'oppose qu'une résistance flottante, ne court aucun risque d'être entamé ;

5° Extraction de la pierre. L'extrémité annulaire du crochet suspenseur remplace l'index gauche, et l'anneau est placé sur l'angle supérieur de la plaie vers l'ouraque. Un aide saisit la plaque du crochet, tire ferme, oblique-

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ment en haut, vers l'ombilic, toutefois sans violence. Le crochet tient moins de place qu'un doigt, et laisse libres les deux mains de l'opérateur. La pierre soulevée par le rectum ou le vagin est extraite avec les doigts, la tenette, la curette, suivant les règles ordinaires;

6° Une canule droite, ailée, est conduite dans la vessie, par l'urèthre chez la femme, par la plaie du périnée chez l'homme, et fixée solidement en place.

Le pansement est une bandelette de linge, large d'un pouce, longue de six ou sept pouces, qu'on place dans la vessie les deux ou trois premiers jours ; puis des agglutinatifs, de la charpie, des compresses, un bandage de corps jusqu'à fermeture de la plaie abdominale.

Malgré ses complications inutiles, le procédé de Frère Côme offrait de tels avantages que, dépouillé de son fatras instrumental, simplifié par la suppression delà boutonnière périnéale, nous le voyons conserver un rang cminent dans la science et dans la pratique, jusqu'à l'époque actuelle. Il l'avait appliqué plus de cent fois sur le vivant (1758-1779), au moment où il en donna la description, et avec des résultats très-heureux.

La sonde à dard de Frère Corne fut modifiée par Legros (1762), par Dejean (1765); Lhéritier proposa de la remplacer par un cathéter ordinaire cannelé sur sa concavité.

Leblanc (1776) fit chez un enfant la taille hypogastrique en deux temps, méthode qu'on devait reprendre plus tard.

Deschamps (1796) adopte le procédé de Côme, mais pour attaquer la ligne blanche il rejette avec raison l'emploi du trocart-bistouri. 11 insiste sur les difficultés qu'on éprouve souvent à saisir et à extraire les calculs. A en croire les auteurs, il n'y aurait qu'à prendre la pierre avec les doigts. Or, c'est chose le plus souvent impossible, surtout chez les sujets gras, en raison de la profondeur. Si la plaie vésicale est trop petite, on l'agrandit d'abord vers le col, et au besoin vers l'ombilic, mais avec beaucoup de précaution.

Si l'introduction de la sonde à dard est impossible. Deschamps conseille de distendre la vessie par la conservation de l'urine, et, sa paroi mise à nu, on la ponctionne près du pubis, et l'on y introduit le doigt pour continuer l'incision. La pierre est-elle coiffée, on incise directement sur elle, ou sur une sonde cannelée glissée sous la paroi vésicale. La suture de la plaie, totale ou partielle, doit être rejetée ; mais la canule périnéale rigide de Frère Côme est avantageusement remplacée par une double canule élastique, plus facile à nettoyer. Remarquant que cette canule remplit imparfaitement son but, d'empêcher l'urine de se porter à la plaie de la vessie, et repoussant l'incision conseillée de la prostate et du col vcsical, Deschamps propose de placer la canule dans le basfond de la vessie, tout près et au-dessus du bord tranchant du trigone vésical, entre les orifices des uretères, comme le faisait Fleurant dans les cas de rétention d'urine. Il décrit un appareil très-compliqué pour introduire par le rectum sa double canule métallique qui, malgré son dire, fait une seconde blessure, et très-grave, au corps de la vessie, gêne la sortie des matières, irrite le rectum, et peut laisser après son retrait une fistule permanente. Chez la femme, cette canule serait placée dans le vagin. En somme, Deschamps n'admet l'épi- kystéotomie que dans les cas exceptionnels où la taille périnéale n'est pas praticable ou présente trop de dangers.

Le dix-neuvième siècle trouve la cystotomie sus-pubienne en médiocre faveur et les discussions sur sa valeur et son opportunité reprennent comme avant. Bazei-

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Ihac (1804), neveu de Frère Corne, rapporte la pratique du célèbre lithotomiste. Dupuytren en apprécie les avantages (1812), il la fait avec succès, mais repousse la boutonnière périnéaledont les servires n'égalent pas les inconvénients. Souberbielle (1818) en fait l'éloge à la Société d'Émulation. Scarpa étudie la cystotomie sus-pubienne, il signale comme constant, entre la face interne des pubis et dans une certaine étendue au-dessus du bord de ces os et la cavité du péritoine, là où celte membrane remonte derrière lu paroi postérieure de la vessie, pour tapisser la face interne des muscles abdominaux, un espace considérable, rempli de tissu cellulaire lâche, extensible et graisseux, qui maintient le péritoine écarté du pubis et de l'insertion de la ligne blanche à cet os. Cet espace est nécessaire pour permettre les changements de volume de la vessie. Le trocart-bistouri de Frère Côme, qui nécessite beaucoup de force, pour n'arriver qu'à déprimer et décimer quelques points des attaches de la ligne blanche au pubis, est donc inutile et même dangereux. Après avoir mis la ligne blanche à découvert, surtout dans sa partie inférieure, Scarpa la fend légèrement, à plusieurs reprises, dans une étendue de trois à quatre ligues au plus, de bas en haut, en commençant le plus près possible du bord du pubis. Les pyramidaux sont coupés ou écartés. Aussitôt l'aponévrose divisée, on voit sortir par l'ouverture un flocon de tissu adipeux, rougeàtre. Par cet orifice on glisse avec précaution de bas en haut une sonde cannelée dont le bec est légèrement relevé, le long de la face interne de la ligne blanche, [entre cette aponévrose et le péritoine. On peut alors la diviser sans crainte.

Quand l'ouverture est suffisante, le doigt porté entre la face interne du pubis et la paroi antérieure de la vessie cherche l'extrémité de la sonde à dard. li ne faut pas déchirer le tissu cellulaire dans une grande étendue, on évite ainsi les infiltrations et les abcès urineux.

Pour éviter que la paroi vésicale quitte le bec de la sonde, après l'incision sur le dard, accident qu'il a vu arriver à Frère Côme, Scarpa conseille de porter le bistouri de une à deux lignes en avant de la flèche. Sur la concavité, il fait creuser sa sonde d'une très-large gouttière, de façon que la flèche forme deux rainures, que le bistouri peut suivre indifféremment l'une ou l'autre. La vessie est toujours divisée parallèlement à son axe.

A défaut de sonde à dard, on peut prendre pour conducteur un simple cathéter à extrémité très-prolongée et fortement recourbée.

Une incision de 10 à 12 lignes au plus suffit, si l'aponévrose abdominale est largement divisée, car seule elle pourrait opposer quelque résistance.

Pour faciliter l'extraction, sir Everard Home (1820) se sert de pinces à Wanches fort allongées, très-étroites, recourbées à la façon de celles du forceps, s'écartanl ou se rapprochant au moyen d'un ressort placé entre leurs extrémités supérieures, plus larges que les inférieures.

Scarpa ne veut pas qu'on enfonce une bandelette de linge jusque dans la vessie ; il se contente de l'introduire dans le tissu cellulaire anté-vésical. H rejette également l'incision périnéale de Frère Côme, qui n'offre aucune utilité. La cystotomie sus-pubienne (lîunault) est, au reste, moins grave qu'on ne se l'imagine généralement, mais applicable seulement aux pierres volumineuses qui ne se trouvent guère que dans des vessies racornies; ses indications sont restreintes par la fréquence des lésions rénales.

Drivon (1824), pour éviter les vaisseaux spermatiques, qui ne sont pas ou ne sont que rarement exposés, propose d'ouvrir la paroi abdominale le long du

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bord externe du muscle droit du côté gauche, procédé sans aucun avantage.

Dans le but d'obtenir des adhérences, qui s'opposent à rinlillration de l'urine, dernière (1826) se contente d'inciser la vessie et la ligne blanche dans une étendue de 5 à 6 lignes, sur le bec de la sonde à dard. 11 place alors son compresseur, formé par deux plaques que rapproche une vis de pression, et dont l'une est introduite dans la vessie, pendant que l'autre s'applique sur la peau. Les adhérences obtenues, on peut diviser la paroi et la vessie au niveau de l'accolement, sans entrer dans le bassin, ni intéresser le péritoine. L'idée estjuste, mais impossible à réaliser, si ia vessie est petite, i^acornie, sensible. On s'expose alors, par l'application du compresseur, à déterminer des déchirures et une infiltration immédiate.

Bégin (182Gj considère la taille sus-pubienne comme une méthode exceptionnelle, applicable seulement dans les cas où les difformités du bassin et le volume de la pierre rendent impossibles les tailles périnéales. Il repousse la distension de la vessie, mais conseille de vider ce réservoir, immédiatement avant l'opération, et d'y injecter de l'eau de mauve, pour en laver les parois et prévenir l'épanchement de l'urine dans le bassin au moment de son ouverture.

Franc, pour remédier à la gène opératoire, causée par la contracture des muscles droits, imagine de les couper en travers à leurs attaches au pubis, conseil par trop radical, pour un inconvénient un peu chimérique.

En 1826 également, Pinel-Granchamp entreprenait sur les animaux des expériences multiples, tendant à démontrer la possibilité de la réunion par la suture des plaies de la vessie.

Sur 58 tentatives, il eut 10 morts, soit un quart, proportion considérable qu'il faut attribuer en partie à l'emploi de la suture du pelletier, qui, en adossant bord à bord les lèvres de ia plaie, n'empêche pas toujours le passage du liquide. De plus, il eut l'idée, pour figurer des calculs, d'introduire dans la poche urinaire des morceaux de plomb, qui déterminaient par leur engagement dans l'urèthre des accidents de rétention. Enfin, Pinel-Granchamp laissait les sutures en place de deux à trois semaines, temps nécessaire à la réunion complète, mais plus que suffisant pour déterminer des adhérences, et préjudiciable aux résultats par l'irritation, les ulcéiations, les incrustations qu'amène la présence des fils.

Avant lui, Roussel, Solingen, Douglas, etc., avaient conseillé et pratiqué la suture de la plaie abdominale, Rossi la réunion des parois vésicales seules, et Gehler la suture de toute l'épaisseur des lèvres de la division abdomino-vésicale. Velpeau repousse la suture.

Amnssal cherche dans la cautérisation au fer rouge un moyen d'obstruer la plaie vésicale et de s'opposer aux infiltrations d'urine, mais ses expériences n'arrivent pas à un résultat pratique. Il n'est pas plus heureux dans ses essais de suture, et arrive à introduire dans la plaie une canule élastique dont l'extrémité plonge dans la vessie, procédé indiqué déjà par Solingen et Kerby.

La cystotomie sus-pubienne trouve dans Belmas un historien consciencieux et un ardent défenseur. Adoptant le procédé de Frère Corne, moins la boutonnière périnéale, il modifie le crochet suspenseur, complique la sonde à dard par l'adjonction d'un bouton destiné à soulever la paroi vésicale avant la perforation par la lance, et imagine un bislouri-aponévrolome qui présente des avantages réels.