VI. — CYSTOTOMIE SUS-PUBIENNE

OrÊKATIONS. DÉCÈS.

Murray Ilumphiy 101 31

Gross 180 59

Bclmas 100 25

Souber))iel!e 3S 10

W. DuUes 564 105

Total ■Î8:> 208 ou 26 0/0

Si Ton juge d'après ces relevés , les diverses méthodes cystotoraiques nicsenteiit nue gravité très-différente. La taille sus-pubienne occupe le premier raiio- avec 26 pour 100 de léthalité. La lithotritie périnéale et la cystoloraie bilatérale vienueul ensuite avec 17,8 et 15,8 pour 100 de décès. En dernière lii-ne, nous trouvons la taille latéralisée avec 12,5 pour 100 et enfui l'incision médiane 10,7 pour 100, qui semble moins meurtrière encore que la précédente.

Mais il est une donnée, dont il faut tenir grand compte, au point de vue des résultats de l'opération, c'est le volume et le poids du calcul. Si nous nous reportons aux causes de mort après la cystotomie, nous voyons que la cellulite pelvienne diffuse pour les tailles périnéales, les abcès urineux et la péritonite pour l'incision bypogastrique. sont les complications funestes les plus fréquentes, et nous voyons également que ces accidents prennent leur source dans les trauinatismes nécessités par l'extraction du calcul. Analysant l'influence du poids des pierres' sur les résultats de l'opération, chez 334 calculeux, Jelloli a trouvé :

Pour les calculs au-dessous de 60 grammes : 282 opérations et 57 morts, ou 15 pour lUO; pour les pierres au-dessus de 60 grammes : 52 opérations et 31 morts, ou 60 pour 100. Or, dans l'état actuel, il est rare de voir un opérateur, soit pratiquer exclusivement une des raétliodes de taille, soit appliquer indifféremment l'une ou l'autre méthode à tous les cas indistinctement. Dans notre pays, les tailles bypogastrique et bilatérale sont réservées, ainsi ({ue la lithotritie périnéale, aux concrétions volumineuses. En Angleterre, au contraire, la taille dite latérale parait convenir, mieux que les méthodes centrales, à presque tous les cas.

Il est malheureusement un élément qui nous fait complètement défaut, au point de vue de la statistique. C'est le résultat donné, par cette méthode mixte, incision superficielle médiane et débridements profonds multiples, mais successifs et limités, qui tend à prendre faveur et semble très-rationnelle. En somme,

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la question est de préciser, non pas tant les avantages et les défauts apparents de chaque méthode, que de déterminer les cas auxquels elle doit être appliquée.

I. Cystotomie recto-vésicale. Quoique celte méthode soit à ce point abandonnée en France, que nous ayons cru devoir en reléguer la description dans notre partie historique, son emploi admis à l'étranger nous oblige à lui consacrer quelques lignes. D'après Thompson, sa mortalité serait d'environ 20 pour 100, et elle laisserait une fistule sterco-urinaireàpeu près en égale proportion. Telle est également l'appréciation de Velpeau.

D'une exécution rapide et facile, la taille recto-vésicale n'expose pas ù l'hémorrhagie ; l'urine et les sécrétions vésicales s'écoulent facilement. Si elle attaque le bas-fond de la vessie, elle donne une ouverture large et bien placée pour les gros calculs ; mais on doit craindre la lésion du cul-de-sac vésicopéritonéal, et surtout les fistules slerco-urinaires incurables, avec tous leurs dangers et leurs dégoûtantes conséquences. Laisser un malade avec une telle infirmité, ce n'^st le guéiir d'une affection qu'au prix d'une infirmité plus redoutable peut-être, puisqu'elle le place en dehors des conditions ordinaires de la vie. Limitée à la section du col et de la prostate, la taille recto-vésicale perd tous ses avantages, et ne conserve que ses inconvénients. La possibilité d'une fistule sterco-urinaire, jusqu'ici rebelle à nos moyens d'action, doit selon nous faire rejeter la taille rectale comme méthode cystotomique ordinaire. Si cependant, dans le cours d'une opération périnéale, le chirurgien ne voit plus pour permettre l'extraction de la pierre que la division de la paroi antérieure du rectum jusqu'au bas-fond vésical, nous admettons cet expédient, comme une dernière ressource, préférable à la taille hypogastrique. Peut-être dans l'avenir la chirurgie parviendra-t-elle à fermer les fistules vésico-rectales, aussi sûrement que l'on guérit les fistules vésico-vaginalcs. Dans ce cas, la grande objection à cette méthode de taille ayant disparu, on pourra pour les grosses pierres profiter des conditions avantageuses que donne l'ouverture de la vessie dans sa partie la plus déclive. Rappelons encore une fois les observations cliniques sur la nécessité de modifier la muqueuse et les tuniques vésicales altérées, observations qui ont conduit les chirurgiens américains à maintenir des fistules pendant un certain temps.

II. Cystotomie hijpo gastrique. Habituellement réservée aux calculs assez volumineux pour ne pouvoir sortir par une incision périnéale, la cystotomie hypogastrique a été l'objet des appréciations les plus disparates. Absolument rejetée par les uns, elle est vantée par quelques chirurgiens, qui n'ont pas craint de la préconiser comme méthode générale. La vérité n'est pas dans ces jugements extrêmes et, malgré l'application de la fragmentation aux grosses pierres par le trajet de la taille, malgré les tentatives faites pour restreindre le champ de ses indications, la cystotomie sus-pubienne doit rester dans la pratique. Il ne faut pas oublier toutefois que. sa mortalité considérable, 25 pour 100, quoiqu'elle puisse être en partie attribuée aux conditions mauvaises dans lesquelles on y recourt d'habitude, trouve également sa source dans les complications particulières au mode opératoire.

Telle n'est pas, nous le savons, l'opinion de ses partisans quand même, et Souberbielle a pu écrire que, « dans toutes ses autopsies d'individus qui ont succombé après la taille par le haut appareil, l'opération n'a jamais été une cause de mort : aussi, lorsqu'il survient des accidents mortels, ils sont la suite d'altérations organiques ou de dispositions maladives, sur lesquelles l'opération

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n'a j)u exercer d'autre inlluence qu'en hâtant leur développement sans pouvoir leur donner naissance... » Malgré celte innocuité prétendue, Souberbielle n'a pas moins perdu 10 sujets sur 35 opérés de cinquante à quatre-vingts ans, ce qui ne vaut guère mieux que la taille périnéale. Dulles la propose aussi comme méthode générale.

Le Fort conclut de ces chiffres que la taille hypogastrique, inférieure jusqu'à cinquante ans aux méthodes périnéales, devient meilleure chez le vieillard, c'est-à-dire pour les pierres de gros volume. La statistique de C. Williams, qui ne comprend guère que des opérations latérales, compte de cinquante à quatrevingts ans 278 opérés et une mortalité de plus du quart. Les résultats donnés par Thompson sont à peu près les mêmes, 482 opérés et H 5 morts, au même âge de la vie. D'un autre côlé, les chiffres de Celmns, 16 morts sur 36 opérés, de cinquante à quatre-vingts ans, sont bien moins favorables. En somme, il est permis de conclure avec le professeur Le Fort et W. DuUes que la cystotomie sus-pubienne n'est pas inférieure à la taille latéralisée chez les vieillards. En serait-il de même vis-à-vis des méthodes bilatérales, destinées surtout à l'extraction des grosses pierres? Les beaux résultats obtenus par Sarazin (17 guéris sur 19 opérés) et par Mallez (18 guéris sur 18 opérés) permettent seulement d'en douter, car leurs statistiques ne comprennent pas seulement des vieillards.

La cystotomie sus-pubienne présente des avantages. Elle n'expose pas à l'héniorrhagie par l'absence des gros vaisseaux sur le trajet des incisions. En respectant le col de la vessie et les canaux déférents, elle exclut toute possibilité d'incontinence ou d'impuissance consécutives. Les fistules permanentes n'y sont pas plus communes que dans les opérations périnéales, et leur guérison favorisée par la position dorsale peut être obtenue par une autoplastie.

La guérison de la plaie est toujours plus lente qu'après les tailles périnéales, mais l'ouverture est plus grande et permet le passage de calculs qu'on serait obligé de fragmenter dans les autres méthodes. Suivant certains auteurs, l'extraction de la pierre est plus facile, et la possibilité de toucher avec le doigt, et presque de plonger le regard dans toutes les parties de la cavité, favorise singulièrement la recherche et la préhension des débris.

Pourquoi donc la taille hypogastrique est-elle si rarement pratiquée? C'est, répond-on, qu'elle expose à deux accidents graves et trop souvent mortels : la lésion du péritoine et l'infiltration urineusc. A cela on peut objecter que la lésion du péritoine est une complication rare, et qu'un opérateur attentif et habile peut aisément l'éviter. Les faits, au reste, prouvent que l'ouverture de la séreuse et même l'issue des intestins dans la plaie sont loin d'être aussi graves qu'on l'a bien voulu dire. L'ovariotomie, la gastrotomie, sont là pour en donner la preuve. Qu'on évite l'entrée du liquide dans la cavité abdominale, et la lésion de la séreuse n'offrira pas de gravité spéciale.

Quoique Souberbielle, sur 39 opérations, n'ait vu qu'une fois l'infiltration d'urine, il est certain que cet accident arrive plus fréquemment. Que n'a-t-on pas imaginé pour l'éviter, et cela sans aucun succès ! Après les mèches, les siphons aspirateurs, est revenue la suture des parois vésicales, dont Baudon s'est fait le défenseur convaincu. Que la réunion des parois, soit par première, soit par seconde intention, est un obstacle à l'issue de l'urine, la chose n'est pas douteuse. Mais nous avons dit les difficultés de la suture, et les inventeurs eux-mêmes en ont réservé l'application aux tuniques vésicales saines, par crainte de favoriser l'infiltration urineuse qu'ils avaient pour but de prévenir.

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Or, \ oit-on jamais vessie saine avec une pierre de gros et même de moyen

volume? , .

Pour nous, la cystotomie sus-pubienne, à côté de ses avantages, présente de grands inconvénients. Tout d'abord, Inicision de la vessie n'est pas toujours chose aisée, et l'on pourrait dire que la contre-indicalion la plus fréquente de la cystotomie sus-pubienne, c'est l'impossibililé matérielle de la pratiquer, précisément dans les cas où elle est nécessaire. Calcul volumineux, et vessie rétractée et intolérante, sont des conditions presque toujours réunies. Dans ces cas, il n'est pas possible de distendre la vessie par une injection, et souvent on ne peut parvenir à y faire entrer un conducteur.

La taille est-elle praticable, quand la poche urinaire ne fait pas saillie au-dessus de la symphyse pubienne? Sur le cadavre, oui; sur le vivant, non. Telle est l'opinion de Thompson, et nous croyons qu'il est dans le vrai. Le procédé de Baudens, sans conducteur, semble fuit à dessein pour léser le péritoine et pour créer dans le tissu cellulaire du bassin des loges préparées pour l'infiltration urineuse. Inciser directement sur la pierre une vessie contracturée et épaisse est possible au besoin. Mais pour introduire les tenettes, pour saisir et retirer le calcul, il faut se livrer à des manœuvres multipliées, contondre et, souvent dilacérer les bords de l'ouverture, qu'on ne saurait agrandir davantage, sans menacer le péritoine ou attaquer le col et ses plexus veineux. D'un autre côté, la recherche et l'extraction des fragments de petit volume sont toujours difficiles, les lavages efficaces de la vessie sont à peu près impossibles, et, à moins d'une sonde placée à demeure dans l'urèlhre, les tuniques altérées continuent de se trouver en contact avec l'urine et les sécrétions décomposées.

Ces objections sont sérieuses, et nous dirions volontiers avec Deschamps : « Toutes les fois que la kystéo-trachélotomie sera praticable, elle devra être préférée à l'épi-ky s léolomie ».

Quelles sont donc les indications de la taille hypogaslrique? Michel de Strasbourg les résume de la façon suivante ;

1° Les pierres volumineuses et dures;

2" Les calculs emprisonnés dans des loges situées sur le plan antéro-supérieur de la vessie ;

5" Le canal de l'urèthrc détruit ou tellement déformé, qu'il y a impossibilité de faire parvenir un conducteur dans la vessie.

Ces indications ne sont pas toutes également acceptables. Le volume et la dureté des calculs, surtout pour les chirurgiens qui repoussent l'association de la fragmentation et de la taille, sont les conditions premières qui exigent la cystotomie sus-pubienne.

Le Fort n'admet la taille hypogastrique que pour les calculs considérables. Picard, Murray, Humphry, Thompson, se rangent à cette opinion, mais sans préciser davantage. Dolbeau préfère la lithotritie périnéale, comme moins dangereuse. Malgaigne et Sédillot jugent la taille nécessaire quand le diamètre du calcul dépasse 5 centimètres.

L'enchatonnement dans une loge antérieure, quand il peu tètre reconnu, nous semble une indication précise. Mais il n'en est pas de même de l'impossibilité de passer un conducteur par l'urèthre, à moins que la vessie ne soit assez distendue pour faire saillie au-dessus de la symphyse pubienne.

Nous avons déjà signalé les tentatives faites par Billroth et Volkmann, pour extraire des tumeurs vésicales par l'incision des parois du réservoir. Tous les

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deux ont pratiqué une ouverture périnéale pour assurer leur diaguoslic par le toucher direct; tous les deux ont eu recours à la cystotoniie hy( ogastrique pour extraire le néoplasme. C'est une indication nouvelle de la taille sus-pubienne, que les faits ne permettent pas d'apprécier jusqu'ici.

En résumé, la cystotomie hypogastrique ne peut êlre adoptée comme méthode générale, et ne convient qu'aux cas exceptionnels que nous venons d'cnumérer. L'emploi de la suture au catgut et de la méthode antiseptique pourra peut-êlje, dans l'avenir, agrandir le cercle de ses applications.

II n'est cependant que justice de signaler la tendance des chirurgiens étrangers à pratiquer plus souvent, depuis quelques années, la taille au-dessus du pubis. L'application à cette opération de la méthode antiseptique de Lister explique en partie cette faveur.

Une indication nouvelle est fournie par les rétrécissements infranchissables de l'urèthre, accompagnés de fistules périnéo-péniennes. Mac Dougall attribue à John Ilunter la paternité de cette opération, dont nous ne comprenons guère l'utilité dans de telles conditions. L'urélhrotomie externe, avec ou sans conducteur, nous semble bien préférable, et ce n'est que devant l'impossibilité de la mener à bien que nous comprenons le recours au cathétérisme rétrograde par une ouverture vcsicale antérieure, pour découvrir l'urèthre en arrière de la coarctation.

La suture des parois vésicales avec le catgut n'a pas donné jusqu'ici de brillants succès, et le défaut de réunion primitive expose à l'infiltration urineuse. Nous admettons bien les avantages de la méthode antiseptique pour les opérations pratiquées sur l'abdomen, mais nous attendons pour nous prononcer des faits plus nombreux et plus probants.

Quant à la possibilité d'éclairer au besoin le bas-fond de la vessie, pour découvrir et extirper un néoplasme, sans la révoquer en doute, il nous semble j)ruflent, avant d'approuver ces audaces chirurgicales, d'attendre également le jugement des faits.

III. Lithotrilie périnéale. Méthode relativement moderne, au sens oii nous l'étudions ici, la lithotritie périnéale ne date en réalité que d'une vingtaine d'années. En dehors de quelques essais en Amérique, le procédé de Dolbeau n'a été appliqué qu'en France, et sur 56 opérations, plus des deux tiers appartiennent à son inventeur. Depuis quelques années, le silence semble se faire sur cette méthode, accueillie un moment avec un certain enthousiasme.

Les faits lui sont peu favorables : sa mortalité, 17,8 pour 100, dépasse celle de toutes les tailles périnéales. Il est vrai que, dans la pensée de son auteur, la lithotrilie périnéale devait s'appliquer surtout à ce qu'il appelle les cas moyens : pierre de plus de 5 centimètres de diamètre, prostate un peu grosse, état douteux des reins. Et ces cas exigeraient de larges incisions, s'il était démontré (Dolbeau) que la taille ne permet pas de sortir des calculs de plus de 2 1/2 centimètres, sans dépasser les limites de la prostate et exposer les opérés à l'hémorrhagie et à l'infection purulente.

Les avantages attribués à la lithotritie périnéale sont : 1° l'absence d'incision des tissus mous et de la prostate, d'oij pas de lésion du bulbe, du rectum, des artères périnéales, des plexus vésico-prostatiques ; 2° l'absence de contusion et de déchirures du col et de la prostate, par la dilatation lente, graduée, et la fragmentation du calcul; o" enfin, la possibilité de retirer des pierres volumineuses, qui eussent exigé des incisions extra-prostatiques.

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Les artères du périnée, le rectum, le bulbe, sont certainement cpurgnés, pour peu qu'on pratique exactement comme l'indique Dolbeau. La dilatation bien faite ne déchire ni la prostate ni le col, nous l'admettons volontiers, malgré les doutes motivés de Le Fort.

.lusque-là tout va bien, si le périnée n'est pas trop épais, ce qui rend la manœuvre du dilatateur bien plus difficile et expose à créer un cloaque dans le tissu recto-vésical ; mais les difficultés et les dangers commencent avec la fracjmentation.

Le trajet périnéo-vésical ne peut donner passage qu'à des instruments de petit volume tant pour le broiement que pour l'extraction des fragments. Il en résulte la nécessité de manœuvres très-longues, l'introduction et la sortie répétées des tenettes. Dolbeau a dû réintroduire les instruments jusqu'à 20 fois et plus, pour broyer et extraire un calcul. 11 reconnaît lui-même la longueur des manœuvres et leurs difficultés pour des mains non exercées. Si l'infiltration urineuse et les (Istules persistantes ne se montrent que rarement, en revanche les déchirures du col et de la prostate (Gosselin), les hémorrhagies (Guyon, T. Anger), se sont produites même entre les mains de Dolbeau. Trois fois il fallut recourir à l'incision de la prostate, pour terminer une opération que l'abondance de l'écoulement sanguin menaçait de rendre immédiatement fatale. Gosselin a pu constater, à l'autopsie, la déchirure du col vésical par un fragment anguleux.

Ce n'était pas sans raison que Tillaux et Spillmann se demandaient si la longueur et les difficultés des manœuvres, dans le dernier temps de l'opération, ne rendaient pas la dilatation plus dangereuse qu'une incision nette de la prostate et du col. Déjà en 1871 Reliquet s'eflorçait de montrer que ces condilions défavorables, parla contusion et la déchirure des tissus, exposent au développement d'une cystite traumatique aiguë, suppurée et parenchymateuse, qui se termine constamment par la mort. Or ces manœuvres sont nécessitées par le danger de laisser dans la vessie des fi'agments du calcul, danger que démontre aussi bien l'autopsie que l'expulsion ultérieure des débris.

La litliotritie périnéale n'est réellement avantageuse que si elle débarrasse le patient en une seule séance. Spillmann se demande si cette condition est bien indispensable, et s'il ne vaudrait pas mieux répéter les séances que de leur donner une durée de plus d'une heure, quelquefois. Il est impossible de répondre à la question, mais ili est bon de rappeler que dans un cas Dolbeau s'est vu forcé d'abandonner l'opération et de faire reporter le malade à son lit, après une heure et demie de tentatives inutiles.

Il est donc possible actuellement de porter un jugement motivé sur la valeur de la llthotrilie périnéale, et ce jugement ne saurait être celui que Dolbeau portait sur sa méthode en 1874. « Je n'hésite plus, disait-il, car pour moi la clinique a prononcé, et je dis : Broyons les petits calculs compris entre 2 et 2 1/2 centimètres de diamètre, alors qu'ils sont contenus dans des vessies relativement saines; les autres cas, les cas moyens, donnons-les à la nouvelle méthode. Pour les calculs très-volumineux, très-durs, avec des lésions orwaniqucs, il restera la taille, et peut-être vaudrait-il mieux conseiller l'abstention et s'en tenir aux moyens palliatifs. »

Ce chirurgien était mieux inspiré aux débuts de sa pratique, quand il réservait la lithotritie périnéale aux petites pierres, qu'on ne pouvait brover par les voies naturelles. S'il s'en était tenu à ces indications, ses résultats, si bril-