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11 est impossible de ne pas conclure de ce tableau que la cystotomie suspubienne est, à tous les âges, plus meurtrière que la taille latérale. On peut seulement remarquer avec Dulles que la léthalité tend à s'égaliser pour les âges très-avancés.

Le poids du calcul influe constamment sur les résultats de l'opération, mais moins dans la méthode hypogastrique que dans les lithotomies périnéales. 11 résulte des statistiques de Green Crosse que la taille sus-pubienne, bien plus grave pour les petits calculs, surtout chez les enfants, mérite au contraire la préférence pour les pierres de gros volume. Au contraire, la méthode compte

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plus d'insuccès proportionnels dans le cas de concrélions multiples et nombreuses.

Chez la femme, la taille sus-pubienne, quoique bien plus heureuse que chez rhomme (1 : 8,20 de mortalité), se montre bien plus grave que les autres méthodes d'extraction.

Au point de vue théorique, Dulles ne trouve que des avantages à celle méthode. Elle conduit à la vessie sans exposer à la lésion de nerfs, de lymphatiques, de vaisseaux importants; l'hémorrhagie n'est à craindre qu'en cas d'anomalies très-rares, on évite le rectum, et la lésion du péritoine ne doit pas arriver.

La sjisie du calcul n'offre pas de difficultés ; on le voit, on le sent avec le doigt, on peut le saisir entre les doigts placés l'un dans le rectum, l'autre dans la vessie. Le charger est chose aisée, et se fait sans hâte, les tenettes étant guidées par le doigt. Les plus gros calculs peuvent être retirés.

La péritonite est rare (6 : 478), l'infiltration d'urine (7 : 478) est loin d'être constante, et Ilumphry ainsi que Parker, dans des cas de rupture de la vessie avec infiltration urineuse profuse, ont guéri les patients par la taille suspubienne.

L'hémorrhagie secondaire n'est pas à craindre et, chez la femme, l'incontinence d'urine n'est pas à redouter. Aussi Dudley (1836) la consedie chez elle, dans le cas de pierres grosses et dures. Les fistules [icrsistautcs sont inconnues, et l'impuissance chez l'homme est sûrement évitée. Dulles insiste sur cet accident, sur lequel Heister avait jadis appelé l'attention, à la suite de la taille périnéale. Lindesay (1831) dit l'avoir vue; Malgaigne (1855) en rapporte deux cas; Aston Key dit l'avoir constatée une fois et Teevan (1874) en a rapporté quatre exemples. Ces faits ne sont pas très-nombreux, il est vrai, mais ils méritent considération. Davidson (1875) dit avoir vu la vésicule séminale blessée dans tous les examens qu'il a pratiqués.

Dans le tableau des causes de mort qui fait suite à celte discussion, Dulles, sur 155 décès, n'en attribue que 25 à l'opération même, et 110 à des circonstances indépendantes. L'examen des observations permettrait seul d'infirmer ou de confirmer cette appréciation, que la lecture du tableau fait juger comme trop favorable à la méthode.

Giinther, qui a réuni 260 cas de taille sus-pubienne, conclut que plus on pratique celle opération et plus on l'estime.

L'opération réclame de la sûreté, non de la rapidité. Après un lavage antiseptique, on divise la peau, les jambes étendues sur le bord de la table pour tendre l'hypogastre, puis on les élève et les Uéchit. Au besoin, incision transversale de chaque muscle droit à un demi-pouce au-dessus de la sym|ihyse. Péritoine relevé. Si la vessie est en coUapsus, ou y injecte de l'eau chaude mucilagineuse antiseptique, jugeant avec l'œil et le doigt que sa distension est suffisante pour faciliter l'opération. Pas de sonde à dard. On saisit le sommet de la paroi antérieure de la vessie avec un fort tenaculum, que l'on confie à un aide. Alors on ponctionne et l'on incise la paroi, se guidant sur la sonde. Le doigt placé dans la vessie reconnaît le calcul, et s'aide au besoin d'un autre doigt dans le reclum. Le calcul extrait, ou réunit la plaie vésicale par la suture de Lembert, sans y comprendre la muqueuse. Si la suture est impossible, on rapproche les surfaces extérieures, mais on ne réunit pas les bords de la plaie abdominale. Pansement phéniqué. Position demi-assise. Le calhétérisme suffit pour

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empêcher la tension des sutures; les parois s'unissent et les fils sortent

au dehors.

Trendelenburg place le patient dans le décubitus abdominal. Deux coussins à air, placés l'un sous le thorax, l'autre sous les cuisses, laissent libre la région vésicale. Un drain est mis dans la vessie. Chez un enfant de quatre ans et demi, le drain fut enlevé le sixième jour, le décubitus ventral abandonné. Le neuvième jour, l'urine s'écoulait par l'urèthre; le vingt-cinquième la fistule hypogastrique était complètement fermée. Leschik a suivi le même procédé, avec un égal succès. Le professeur van Goudsever de Leyde fait au congrès des sciences médicales d'Amsterdam (1879) une communication sur les avantages opératoires que présente la lithotomie sus-pubienne. Il conclut :

1° Chez les enfants, la cystolomie sus-pubienne doit être préférée à toute autre méthode opératoire;

2° Même chez les adultes, la lithotomie sus-pubienne est recommandable dans un grand nombre de cas ;

5» L'application d'un cathéter à demeure après l'opération doit être défendue; ¥ La suture vésicale, préconisée par Lalzbeck et autres, est très-recommandable lorsqu'elle est praticable, pourvu que la méthode antiseptique de Lister soit rigoureusement appliquée ;

5" Les données de la statistique, favorables à la lithotritie, n'ont que peu de valeur.

II. Cystotomie chez la femme, a. Petit appareil. Incision sur la pierre. Celse appliquait à la femme la méthode d'incision directe sur la pierre, en la modifiant d'après la disposition anatomique des parties. Il la réservait aux calculs volumineux dont l'issue spontanée ne lui semblait pas possible.

« At in majoribus calculis necessaria eadem curatio est : sed virgini subjivi « digiti tanquam masculo, mulieii per naturalia cjus debent : tum virgini « quidem sub imo sinisteriore ora, mulieri vero inter urinte iter et os pubis « incidendum est, sic ut utroque loco plaga transversa sit... » 11 est probable que cette opération, décrite jiar l'auteur romain en termes si peu précis, ne devait se faire que fort rarement. Aetius est aussi peu net, en indiquant de l'aire l'incision supra pudendi alas. S'agit-il des grandes ou des petites lèvres? Robazès conseille une incision transversale, petite, mais ne détermine pas son siège avec plus de nelteté. Albucasis, plus explicite, insiste sur les difficultés de l'intervention, si la femme est vierge et pudique, si le médecin n'a pas à sa disposition une femme instruite, car il ne saurait opérer lui-même. Il remarque que l'endroit où il faut couper est loin du calcul lui-même, de sorte que l'incision doit être très-profonde, condition toujours fâcheuse.

La sage-femme, dit-il, se mettra à la recherche du calcul. Si la malade est vierge, elle introduira le doigt dans le rectum. « Si elle rencontre la pierre, qu'elle la presse avec le doigt, et à votre commandement qu'elle incise pardessus. Si la malade n'est pas vierge, ordonnez à la sage-femme d'introduire le doigt dans le vagin et de rechercher le calcul, après avoir fortement pressé de la main gauche sur la vessie. Dès qu'elle l'a rencontré, il faut qu'elle l'enlève du col de la vessie vers son bas-fond, en appuyant fortement jusqu'à ce qu'il parvienne vers la naissance de la cuisse. Qu'elle incise alors par-dessus, de la partie moyenne du vagin vers la naissance de la cuisse, de quelque côté qu'elle l'ait senti, son doigt restant toujours appliqué contre le calcul. L'incision doit d'abord être peu étendue : elle introduira ensuite un stylet dans cette incision,

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et dès qu'elle aura rencontré le calcul, elle agrandira l'incision autant qu'il est nécessaire pour en opérer l'extraction. »

Si l'hémorrhagie était considérable, il Amt laisser le calcul, car les tentatives d'extraction se terminent souvent par la mort.

On comprend facilement à quels dangers exposait une opération toujours difficile, et qui n'avait absolument i^en de régulier. Ainsi opérait Frère Jacques à ses débuts, coupaiLt devant lui, divisant le rectum, perforant le vagin; et ses résultats malheureux prouvaient la gravité de la méthode. Aussi fut-elle bientôt complètement abandonnée.

B. Taille vestibnlaire. Imaginée par Lisfranc, elle est restée à l'état de méthode théorique, en raison des conditions défavorables qu'elle présente. Nous la décrirons succinctement pour n'avoir plus à y revenir. La femme placée dans la position ordinaire pour les tailles périnéales, un aide écarte les grandes et les petites lèvres. L'opérateur introduit dans l'urèthre un cathéter cannelé, la convexité en bas, et le confie à un assistant qui déprime fortement l'urèthre et le vagin. Après s'être assuré de la disposition des parties, il pratique une incision semi-lunaire, à convexité supérieure, qui embrasse l'ouverture du canal de l'urèthre, en longeant de droite à gauche, eu égard au patient, les branches du pubis, à 2 millimètres en dedans des bords osseux.

Le pouce et l'indicateur gauches pincent la lèvre inférieure de la plaie, l'abaissent et tendent les tissus, que l'opérateur divise, couche par couche, en dirigeant un peu en haut la pointe du bistouri, jusqu'à ce qu'il arrive sur la vessie ainsi attirée en avant. 11 pénètre dans le réservoir en ponctionnant la paroi vésicale sur la cannelure du cathéter et agrandit l'incision, soit de bas en haut, soit transversalement, comme le préférait Lisfranc. La section transversale expose bien moins à la lésion du péritoine. L'ouverture ne doit pas dépasser 2 centimètres 1 /2 à 5 centimètres, longueur qui suffit pour l'introduction du doigt, des teneltes, et l'extraction du calcul. D'après Ilybord, chez vingt-cinq femmes, les dimensions du vestibule sont : largeur, 26 à 52 millimètres; longueur, 13 à 28 millimètres ; diamètre inter-pubien, 52 à 52 miUimètres. L'espace est donc très-restreint.

L'incision de Lisfranc se rapproche par sa situation de la section transversale de Celse chez les femmes ; elle n'offre que des inconvénients. Elle est difficile, s'attaque à des tissus denses et très-vasculaires, expose aux hémorrhagies et à la pyoémie, et ne donne qu'un étroit passage, par le rapprochement à ce niveau des branches du pubis. Picard n'en connaît qu'un cas (1874). Pratiquée pour l'extraction d'un calcul, dont le noyau était un étui à aiguilles, et qui présentait 6 centimètres de long sur 1 centimètre de large, elle fut suivie de mort par infection purulente. La réprobation unanime qui frappe la taille vestibulaire semble donc justifiée, et cette méthode doit rester dans l'oubli.

C. Gystotomie urélhrale par incision. L'issue spontanée de calculs, même d'un gros volume, par l'urèthre de la femme, suffit pour éveiller l'attention des chirurgiens sur la facile dilatation du ce canal. Il n'est donc pas surprenant que l'incision des voies urinaires externes ait été de tout temps combinée avec la dilatation de l'urèthre, pour l'extraction de grosses pierres. De là naît une grande difficulté pour le classement des procédés, qui appartiennent assez souvent autant à l'une qu'à l'autre de ces deux méthodes.

L'incision, pour constituer réellement une cystotomie uréthrale, doit porter non pas seulement sur l'orifice externe, mais aussi sur les parties profondes du

HO CYSTOÏOMIK.

canal, c'est-à-dire sur le col de la vessie. Au reste, il n'est pas im des côtés de l'urètlire, sur lequel on n'ait porté l'instrument tranchant soit dans le but d'éviter les organes voisins et les vaisseaux, soit pour se frayer une voie aussi large que possible.

a. Cyslotomie uréthrale latéralisée. Ici, l'incision est unique et porte sur la partie latérale du canal, soit directement en travers, soit plus souvent en bas et en dehors.

Marianus Sanctus décrit ainsi son opération: « Si vero magnus fnerit [cal- « culus),eadem curatio quae de maribus est dicta necessaria erit mulieri talem « calculum patienti. Verum locns incidendus eligatur inter os femoris, et « urinae iter in mulieribus, quando non mullum propter collum matricis infe- « rius descendere licebit hoc scilicet ordine. Posito igitur itinerario in vesicoe « canale, quod medicus extra ad se impangit, ut dictum est, cum incisionem « facere superius volebamus. Minislcr vero caput cunis labrum ipsius laleris, (( in quo fieri débet incisio, et ipsum ad se attrahat taliter, quod locns incisioni « late pateat ; deinde incidat in latere dextro vel sinistro secundum quod aptius (( ad manum venerit per distantiam unius digiti ab osse femoris, et facta inci- « sione ordine uti débet, quo in administrandis instrumenlis utebamur, cuni « lapidi a viris extractionem tractabamus. »

Marianus terminait donc probablement par la dilatation l'opération qu'il avait commencée par l'incision des tissus.

Franco préfère l'incision, sauf dans les cas de pierres peu volumineuses, où une dilatation modérée suffit pour l'extraction. D'après P. Hybord, il semble chez les vierges indiquer une incision recto-vésicale. Nous avouons ne pas comprendre la possibilité de suivre cette voie, sans perforer le vagin.

A. Paré décrit deux manières, on pourrait même dire trois manières, de tirer la pierre aux femmes. Pour les tilles au-dessoiis de six à sept ans, on procède comme chez les mâles, les doigts poussant la pierre par le rectum. C'est donc le petit appareil, mais sans aucxme indication du lieu où doit se faire l'incision des tissus mous.

Paré indique ensuite un second procédé qui nous paraît se rapporter à la cystotomie latéralisée: « Et où la fille sei^ait assez âgée pour permettre (sans violence) de mettre les doigts dedans le col de sa matrice, comme on fait aux femmes, l'œuvre se ferait plus commodément que de les mettre dedans le siège, à raison que la vessie est bien plus près de l'amarry que du boyau cullier, comme ainsi soit que ledit amarry soit situé au milieu entre l'un et l'autre. Et après on mettra une sonde dedans le col de la vessie, laquelle doit être semblablement cave en sa partie extérieure, comme celles qui ont été précédemment figurées ; mais ne seront courbées ainsi toutes droites, comme tu vois par cette figure. Et sur icelle sera faite incision et procédé à extraire la pierre comme avons dit cy-devant aux mâles. Puis faut dilater la plaie avec le dilatatoire, plus ou moins, selon qu'il en sera besoin, ayant égard que le col de leur vessie est court ; partant ne faut pas tant dilater, de peur de lacérer le corps de la vessie, car après ne pourraient tenir leur urine. Et ayant dilaté avec dilacération, le chirurgien mettra un ou deux doigts par dedans le col de la matrice, et pressera le fond de la vessie, puis y mettra par la plaie des crochets ou tenailles, et d'icelles prendra la pierre ; et de ses deux doigts qui seront dedans le col de la matrice tiendra fermement la pierre contj-ainte et arrêtée par derrière, de peur qu'elle ne recule. Et ainsi sera plus facilement tirée et mise bas. »

CYSTOTOMIE. 111

La troisième manièi^e de Paré, plus aisée à comprendre que la précédenle, où le siège et la direction de la section du col vcsical ne sont aucunement pre'cise's, est le procédé des Gollot, que nous trouverons tout à l'heure.

Probie, de Dublin, voyant l'incontinence succéder à la dilatation, revient bientôt à l'incision de l'urètbre. Il en est de même de Ledran qui, pour les grosses pierres, lait avec sa rondache, conduite sur la sonde, dont la cannelure est dirigée vers la tubérosité sciatique gauche, la seclion latérale du col de la vessie dans toute son étendue. La pierre extraite, il laisse une canule dans l'urètbre pendant quatre à cinq jours.

Leblanc, en supprimant un des côtés de la lame du cystotome de Louis» pratiquait une incision latérale unique. Nous ignorons dans quelle direction agissait la lame du lithotome dilatatoire de Morin, de Dijon (1760). Son instrument, destiné à combiner les deux modes d'action, se composait de deux pièces, s'écartant à volonté pour dilater l'urèthre, et d'une lame glissant dans une galerie rabattue, ci'eusée le long de la première pièce. L'incision se fait à volonté, soit avant, soit après la dilatation.

Deschamps (1796), quoique peu partisan de l'incision de l'urèthre et du col vésical, en raison de l'incontinence qui la suit très-souvent, décrit cependant la cystotomie latéralisée avec beaucoup de soin. La section doit entamer le col, mais il faut qu'elle soit peu profonde, et rien de plus difficile que de déterminer cette profondeur avec précision. Le petit couteau conduit sur la sonde cannelée est préférable au litbotome caché , qui dilate beaucoup les parties avant de les attaquer. Avec ses petites incisions, Deschamps ne se frayait pas une voie bien large, aussi était-il obligé de dilater doucement et lentement le trajet, à l'aide du doigt, pour introduire les tenettes. La fréquence de l'incontinence, bien plus que la crainte des bémorrhagies, le conduit à conseiller la cystotomie sus-pubienne, sauf en cas de pierre tiès-petite.

C'est à l'incision pratiquée avec le litbotome caché que Boyer donne la préférence, en limitant aux degrés 5, 7 et 9, l'ouverture de l'instrument. Telle était à peu près aussi la pratique de Dupuytren, mais il finit par l'abandonner à cause des incontinences. Buchanan pratique chez la femme son procédé latéral qui, d'après Lane, donnerait d'excellents résultats. Dans ces dernières années, l'extraction des calculs urinaires a provoqué à la Société de chirurgie de Paris d'intéressantes discussions, et l'incision uréthrale a trouvé d'assez nombreux partisans.

b. Cystotomie uréthrale antérieure ou supérieure. C'est à l'incision de l'urèthre dans sa partie supérieure ou antérieure que recouraient les Collot, si l'on en juge par la description que Paré nous a laissée de leur pratique : « Autres praticiens opèrent en autre façon à l'extraction des pierres aux femelles, comme j'ai vu plusieurs fois faire à maistre Laurent Collo, chirurgien ordinaire du Roy, et mèmement à ses deux enfants, les plus excellents et parfaits ouvriers en leur vocation, qu'il est possible de trouver de notre temps, et crois que par cy-devant y en a eu peu de tels : c'est que nullement ne mettent les doigts dedans le siège, ny dedans le col de la matrice, mais se contentent de mettre les conducteurs dessus mentionnés dans le conduit de l'urine ; puis après font une petite incision, tout au-dessus et en ligne droite, de l'orifice du col de la vessie, et non à côté, comme on fait aux hommes, afin que puis après l'union se fasse mieux. Puis font couler les tenailles caves en leur partie extérieure, figurées au chapitre xliv, entre les deux conducteurs, dilatant et dilacérant

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tant qu'il est nécessaire pour donner passage à la pierre, laquelle par mêmes moyens est tirée Iiors de la vessie. Le reste de la cure se fera comme nous avons cy-dessus montré à celle des hommes. »

L'incision de l'urètlire dans sa paroi supérieure a été adoptée par A. Dubois. On peut lui reprocher, en ouvrant la voie dans la partie la plus resserrée de l'arcade pubienne, d'obliger l'opérateur, pour peu que le calcul soit volumineux, soit à des efforts violents d'extraction, soit à ces dilacérations que pratiquaient les Collot, au dire de Paré.

c. Cystotomie uvéthrale bilatérale. La double incision de l'urèthre et du col vésical, dans le but de créer une large voie au passage des calculs, pai'aît avoir été érigée en méthode régulière vers la fin du siècle dernier. Louis (1746) emploie un conducteur à plaque extérieure, fendu dans sa longueur, pour laisser passer une lame tranchante, en forme de feuille de myrte, qui fait saillie des deux côtés de la tige. Il a des lanoes de diverses largeurs. Le conducteur est formé de deux parties, entre lesquelles se cache la lame. L'inférieure se termine par un anneau destiné à placer le doigt qui fixe l'instrument. La partie supérieure porte une arête pour conduire la tenelte. Ces deux parties se réunissent au bec du conducteur, et la plaque supérieure est creusée d'une gorge, pour recevoir une arête correspondante de la tige qui porte la lame coupante.

Louis introduit son instrument dans l'urèthre jusqu'à la platine ; il en dirige le bec vers l'ombilic, à cause de l'étroitesse du passage, et abaisse l'autre extrémité qu'un des doigts de la main gauche, passé dans l'anneau inférieur, maintient tout à fait immobile. Poussant alors la lame coupante, plus ou moins dans le col et la vessie, il divise l'urèthre et le col vésical transversalement des deux côtés. La lame retirée, il glisse sur l'arête du conducteur le doigt, puis la tenette, et procède à l'extraction.

Pour favoriser la réunion, Louis recommande de placer une canule de plomb au milieu de l'incision, et bourre le vagin de charpie, afin de mpprocher les lèvres des deux plaies. Ses essais sur le vivant ne furent pas heureux. En 1747, il opère à Orléans deux filles de dix à douze ans : l'une meurt, l'autre conserve une incontinence persistante. Deschamps reproche à cet instrument la largeur des lames, qui sont arrêtées par les os, ou font une ouverture trop étroite, défaut commun à toutes les incisions transversales. De plus, la section du col, souvent incomplète, est toujours plus étroite que l'incision extérieure. Le cystotome de Louis, objet de vives discussions, ne lui survécut pas.

Fleurant, de Lyon, proposa pour diviser le col vésical et l'urèthre, de dedans en dehors et des deux côtés, un lilhotome double, droit, à lames cachées, qui n'était autre que les tenailles incisives, figurées par Franco, Tagault, Guy de Chauliac, et dont l'origine remonte encore à des temps plus éloignés, puisqu'un instrument semblable aurait été trouvé dans les fouilles de Pompéi. Jauberton (1758), Bouquet, Dejean (1768), modifièrent plus ou moins ce lithotome qui, d'après Boyer, ne fut que rarement employé. Ce chirurgien préfère, en cas de nécessité, faire deux incisions successives avec le lithotome caché simple, conduit sur une sonde cannelée. Un bistouri boutonné peut suffire. Liston entaille seulement le col des deux côtés et dilate ensuite. Rigaud, en se servant de l'instrument de Dupuytren, obtient une voie plus facile. En somme, la cystotomie bilatérale n'est pas complètement abandonnée de nos jours.

d. Cystotomie nréthrale inférieure. Conseillée par Chelius, rejelée absolument par J. Lane, elle a donné à Dauvergne un succès relatif, chez une femme

CYSTOTOMIE. llô

de cinquante ans, pour l'extraction d'un calcul de 16 centimètres de circonférence. Le lithotome caché avait été ouvert ù vn pouce à peu près; il y eut un peu d'incontinence persistante.

D. Cystotomie iiréthrale par dilatation. La fréquence de l'expulsion spontanée de calculs, même de gros volume, par l'urèthre de la femme, devait, avonsnous dit, appeler l'attention des chirurgiens sur la grande dilatabilité de ce canal, et sur la possibilité d'imiter la nature.La dilatation cependant fut presque toujours combinée à l'incision de l'urèthre, et ce n'est guère que dans ces derniers temps que l'anesthésie, en modifiant les conditions du problème, a rendu possible l'étude complète de la question. Nous aurons peu à en dire, au point de vue historique. Franco propose un dilatatoire, mais il remarque que la dilatation cause parfois la rupture des libres du muscle qui retient l'urine, « d'où toute la vie l'urine sort par là, sans leur congé ». Marianus, les Collot, faisaient suivre l'incision de l'urèthre de la dilatation, ou mieux de la déchirure du trajet pratiqué.

Tolet se contente de dilater le canal et le col avec les deux conducteurs du grand appareil successivement introduits, puis il pousse entre eux une tenette droite pour continuer l'opération. D'autres, dit-il, se servent heureusement d'un gorgeret étroit comme conducteur. Rivière, ainsi que Boerhaave, conseillent la dilatation de l'urèthre. Pour ces chirurgiens, l'incision du canal serait rarement nécessaire.

Probie avait abandonné la dilatation, comme cause d'incontinence ; Dionis conseille de favoriser l'introduction du dilatatoire simple, en forme de pince, par deux sections pratiquées à droite et à gauche, sur l'orifice externe de l'urèthre, point le plus résistant. Cependant, son appréciation n'est pas favorable à la méthode : « De toutes les femmes qu'on taille, dit-il, il y a plus des trois quarts qui gardent de l'incontinence, par la trop grande dilatation du sphincter. » Il propose, en conséquence, de recourir au haut appareil.

Ledran n'admettait la dilatation que pour les petits calculs, il la faisait avec ménagements, et pendant une durée de deux minutes seulement.

Voulant imiter la nature, Jean Douglas propose d'élargir lentement le canal en y introduisant, soit des tiges de racine de gentiane, soit des cônes d'épongé préparée dont on augmente graduellement le volume. L'idée était juste, mais les souffrances de longue durée, la gêne de la miction, rendaient l'emploi de la méthode fort difficile dans la pratique.

Aussi recourait-on de préférence aux dilatateurs mécaniques à action rapide. Deschamps nous dit que ces instruments étaient très-nombreux de son temps, et il appelle l'attention sur le dilatateur de Masetti, dont les trois branches s'écartent par un mécanisme très-simple, et dilatent l'urèthre après l'incision préalable du conduit.

Tel n'est pas cependant le manuel adopté par Deschamps et par Boyer, qui l'indiquent comme le plus fréquemment employé. Ce dernier le décrit ainsi : « Le chirurgien introduit d'abord le long de l'urèthre, jusque dans la vessie une sonde cannelée mousse, plus longue que les sondes cannelées ordinaires, avec laquelle il s'assure de la présence de la pierre ; il prend ensuite l'extrémité de cette sonde avec la main gauche, et fait glisser sur sa cannelure un gorgeret beaucoup moins large que celui dont on se sert ordinairement pour tailler des hommes, et quine fait qu'une petite dilatation; après avoir retiré la sonde, il saisit le manche du gorgeret avec la main gauche, et, à la faveur

DICT. ENC. XXV. S

H4 CYSTOTOMIE.

de ce gorgeret, il en introduit un autre moins étroit, et successivement d'autres gorgerets de plus en plus larges, jusqu'à ce qu'il puisse, en tenant le plus large de tous de la main gauche, porter le doigt indicateur de la main droite dans sa gouttière, et dilater lentement l'urètlire au point d'y pouvoir introduire une tenette. »

Maigre la douceur apparente de ce procédé, comparativement à l'action rapide et brutale des dilatateurs mécaniques, l'incontinence persistante des urines en était le plus souvent la conséquence.

Bromfield pratiquait la dilatation lente en introduisant dans l'urètlire un appendice caecal d'un petit animal au moyen d'une sonde, et en y poussant une injection d'eau chaude qu'il retenait au moyen d'une ligature. Le dilatateur à eau d'Arnott serait d'un usage plus facile.

C'est également la dilatation lente qu'employa Astley Cooper dans ses premiers essais (1817). 11 se servait de cylindres d'épongé préparée, laissés en place vingt-quatre ou trente-six heures, et, pour éviter la rétention d'urine, y pratiquait un canal latéral, ou plaçait une sonde à leur centre. Sur trois cas, il n'eut qu'une seule incontinence ; mais surtout chez les enfants, en raison de l'irritabilité du canal et delà vessie, les douleurs, très-vives, exigent d'agir trèslentement. L'incontinence, au contraire, suit toujours la taille uréthrale : aussi Iley, avec Louis, conseille-t-il d'introduire une éponge dans le vagin, pour appliquer l'une contre l'autre les lèvres de la plaie, et obtenir une plus rapide adhésion.

En 1822, A. Cooper fait part à la Société médico-chirurgicale de succès obtenus par l'emploi du dilatateur mécanique de Weiss, et l'introduction du doigt dans l'urètlire et la vessie. Pas d'incontinence. Encouragé par ces tentatives, A. Cooper, chez l'homme, parvient à extraire de petits calculs, par la dilatation du canal, soit avec une pince courbe, soit avec l'instrument de Weiss.

De temps en temps, les annales scientifiques signalaient l'issue spontanée de gros calculs par l'urètlire, comme dans les faits plus anciens deBartholin, Borelli, Heister, Collot, Morand, etc.. Carrio (1847) a vu sortir ainsi un calcul du poids de 101 grammes et d'une longueur de trois pouces cinq lignes, sur deux pouces sept lignes de largeur. Mais il ne dit pas s'il y eut ou non incontinence persistante.

Toutefois, les opinions restent partagées, quand il s'agit de pierres volumineuses. Mais la possibilité d'éteindre la douleur et d'empêcher la contraction du sphincter vésical par l'anesthésie, la facilité de broyer, de fragmenter le calcul dans la vessie, ont complètement changé les conditions du problème. Aussi, dans ces dernières années, la dilatation de l'urèthre, combinée avec la cbloroformisation, a trouvé d'ardents défenseurs. Simple, ou aidée au besoin d'un léger débridement du méat urinaire, la taille par dilatation a parcouru trois périodes. D'abord brusque, rapide, plus souvent déchirure ou dilacération que distension réelle, elle donne de nombreux accidents et toujours laisse une incontinence temporaire ou persistante. Plus tard, progressive, lente, graduée, elle ne se montre guère plus favorable, et les douleurs qu'elle détermine en réduisent beaucoup l'emploi. Enfin, dans une dernière période, l'anesthésie remet en faveur la dilatation brusque, en la rendant plus inoffensive au point de vue des suites fonctionnelles.

E. Cystotomie vaginale. L'extraction par le vagin des calculs contenus

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dans la vessie de la femme fut imaginée par Roussel, qui pratiquait une incision sur le bas-fond vésical déprimé dans le vagin.

Fabrice de Hilden, ayant vu deux fois des pierres sortir au travers de la cloison vésico-vagiuale ulcérée, et la guérisou suivre cette expulsion spontanée, propose à son tour de diviser le vagin pour pénétrer dans la poclie urinaire : ( Gonductorius in vesicam ad calcnlum usque intrudatur, idque in eum (1 finem, ut calculus e fundo vesicfe ad coUum ipsius altolli queat, alterque K ministrorum, prehenso cum dicto instrumente calculo, ut è figura patel, « mabnurium instrumenti a se versus os pubis contorqueat ; liac ratione calculus (( proxiraum sub collo vesicce comparebit, ubi quideni cbirurgus incisionem « supra calculum per collum matricis, donec calculum attingat, faciet ; facta (( incisione, mos tenaciila curva, superius depicta intrusa calculum prebendat et (( attrabat. )>

Bussière (1699) pratique l'opération avec succès peur un calcul du poids de cinq onces et demie. Il introduit les doigts dans le vagin, amène le calcul aussi près que possible du col de la vessie, et divise sur la saillie de la pierre le vagin et la paroi vésicale. Quoique cette méthode prévienne l'incontinence d'urine, il ne l'admet que pour les calculs volumineux. Pour les petites pierres, il préfère la dilatation de l'urètbre.

Dans ses réflexions sur la manière de tailler de Frère Jacques, Méry (1700) propose aussi la cystotomie vaginale. « Qu'on introduise, dit-il, dans la vessie de la femme, une sonde cannelée semblable à celle qu'on introduit dans la vessie de l'homme ; qu'avec la partie convexe de sa courbure on abaisse la partie du vagin sur laquelle porte l'extrémité du corps de la vessie et le commencement de l'urèthre qui lui est joint, et qu'on fasse une incision sur la partie du vagin qui se présente sur la rainure de la sonde, on entrera dans la vessie sans difficultés, et on évitera de blesser l'urètbre pour peu qu'on coupe profondément dans le vagin. Par ce moyen, faisant passer la pierre par le vagin, on la tirera par la partie la plus large de l'angle que forment les os pubis par leur union. Ce moyen, qu'on peut aussi employer dans les filles, est donc plus sur et moins douloureux que celui dont on se sert en incisant l'urètbre : car, quoiqu'on perce le vagin, on n'y fait néammoins qu'une plaie qui n'a tout au plus que deux lignes de profondeur. D'ailleurs, le moyen que je propose me paraît encore plus avantageux que la méthode de tirer la pierre par l'urètbre, puisque, ne touchant point à ce canal, ni au sphincter de la vessie, on doit éviter lincontinence d'urine qui suit presque toujours l'opération ordinaire, par laquelle on détruit le plus souvent les fibres musculeuses du sphincter. »

N'examinant la méthode qu'au point de vue théorique, Méry oublie trop d'en signaler le grand écueil, la persistance des fistules vagino-vésicales. Aussi paraît-elle peu usitée dans le dix-huitième siècle. Gooch en 1758 donne deux ou trois exemples de succès. Ruysen, Govet, la pratiquent, comme Tolet l'avait fait, dit-on; mais Deschamps (1796), Boyer, la repoussent en raison de ses difficultés et de son impossibilité chez les vierges, en raison surtout de l'incurabilité de la plaie.

Cependant la cystotomie vaginale ne fut jamais complètement abandonnée. Vacca distend la vessie avec de l'eau tiède pour la ponctionner avec le bistouri. Dupuytren, Flaubert, Rigal, Clémot de Rochefort, pratiquent l'incision sur un conducteur cannelé.

Dans le procédé de Clémot, la malade est placée dans la position des tailles

*^^ CYSÏOTOMIE.

penneales. On introduit dans la vessie une sonde cannelée solide, et dans le

vagin un gorgeret de buis.

L'extrémité du gorgeret, appuyée sur la sonde à travers les parois réunies de

la vessie et du vagin, sert à découvrir les parties que l'on doit inciser, en même temps que son manche, abaissé, éloigne et protège la partie postérieure du conduit. La pointe d'un bistouri droit, à lame longue, est alors portée dans la cannelure de la sonde, et fait, d'avant en arrière, une incision de longueur convenable.

Velpeau conseille de placer la femme sur le ventre, position qui donne plus de jour. Les fistules, si l'on abandonne la plaie, sont fréquentes ; Flaubert en compte 3 sur 4; Clémot 1 sur 3 opérées. Malgaigne (1853), pour les éviter, recommande d'inciser la paroi inférieure du canal jusqu'au col, et de respecter la cloison. D'autres auteurs, dans le même but, insistent au contraire poui" qu'on ne divise que le bas-fond de la vessie, ménageant l'urèthre et le sphincter. D'après Velpeau , la proportion des fistules persistantes serait de 1 sur 4 opérées.

C'est donc à cet accident qu'il faut remédier, pour conserver à la taille vaginale le lang qu'elle occupe par son peu de gravité pour la vie. Les succès obtenus par l'autoplastie et par la suture dans le cas de fistules vésico-vaginales indiquaient de tenter la réunion immédiate de la plaie cystotomique.

D'après Lane la priorité de la proposition de la suture immédiate appartiendrait à un chirurgien nommé Coste. En France, on attribue et l'idée et l'exécution à Vallet, chirurgien en chef de l'Hôtel-Dieu d'Orléans (1851), qui pratique au bas-fond de la vessie une section transversale. Il se sert comme guide d'un cathéter légèrement recourbé, dont la portion terminale, longue de 4 centimètres, et cannelée, devient transversale après l'introduction dans la vessie. On ponctionne la cloison vésico-vaginale avec un bistouri sur cette cannelure transversale, puis on achève l'incision, /oit avec le lithotome caché simple, soit avec un lithotome double, dont la concavité est tournée en avant. Si la pierre est trop grosse, au lieu de la retirer entière, on la fragmente dans la vessie, pour épargner les lèvres de l'ouverture, que l'on réunit immédiatement. Vallet avait obtenu deux succès en 1856. Baker- Brown se rattache à cette opinion.

Paget, deLeicester (1859), communique à l'Association des médecins anglais deux faits, peu encourageants par leurs résultats. Ce médecin avait fendu l'urèthre dans toute sa longueur, on ne sait dans quel but. Aussi, de ses deux opérées, l'une conserve une incontinence permanente par impossibilité de reconstituer le conduit uréthral, et l'autre garde longtemps la même infirmité, l'urèthre ne pouvant être réuni en avant.

Fergusson n'est pas plus heureux en 1862, mais, ayant commencé son incision immédiatement en arrière du col de la vessie, il n'applique qu'un seul point de suture et le retire au bout de vingt-quatre heures.

La même année, J. Lane obtient un succès complet. La femme en position ordinaire, le spéculum de Bozeman découvre largement toute la paroi antérieure du vagin. Un cathéter cannelé droit sert de guide pour pratiquer exactement sur la ligne médiane, et d'avant en arrière, une incision d'un pouce trois quarts, qui, commencée immédiatement en arrière de la limite postérieure du col vésical, s'arrête à une très-petite distance de l'insertion du vagin sur le col de l'utérus. Douze points de suture métallique sont appliqués sur les bords de l'ouverture, qui se réunissent immédiatement, sauf ta la partie antérieure. Là, par mort ifica-

GYSTOTOMIE. ^17

tion des bords, persiste une fistule qui se ferme spontanément, par bourgeonnement. La cicatrice cède au quinzième jour, et une fistulettc, qui résiste à la cautérisation, guérit par avivement et suture.

Lyon, de Glasgow (1862), voit se produire, le soir de l'opération, unebcraorrhagie vésicale, qui ne cède qu'à des injections avec une solution concentrée d'alun. Cependant la plaie se réunit immédiatement dans presque toute son étendue, et une portion fistuleuse qui persiste quelques jours se ferme bientôt spontanément par bourgeonnement. A la même époque, Nelson obtient un succès complet. Lane, qui publie ces faits en 1864, rappelle qu'il est essentiel de commencer l'incision en arrière du col de la vessie, et de la faire exactement sur la ligne médiane. La densité des tissus est une garantie excellente contre l'infiltration urineuse, et l'on n'a pas à redouter de vaisseaux volumineux. Pour Lane, même en prolongeant l'incision presqu'à l'insertion de la paroi vaginale sur le col utérin, on ne court aucun risque de blesser le péritoine, dont on est toujours séparé d'un pouce environ. L'assertion de l'auteur anglais est trop absolue. Chez un certain nombre de femmes, la réllexion du péritoine se fait plus bas qu'il ne l'indique. Il est donc prudent de ne pas trop prolonger l'incision en arrière, et de n'opérer que la vessie aussi distendue que possible, condition difficile à satisfaire.

La voie était ouverte, et Bouisson (1867), en parlant de la méthode vésicovaginale, pouvait dire, sans erreur, que l'application de la suture immédiate par le procédé américain, et l'emploi de la sonde à demeure de Marion Sims, avaient complètement changé les bases d'appréciation. Tel était aussi le jugement de Dolbeau, dès 1864, tout en réservant la cystotomie vaginale pour les calculs très-volumineux et compliqués.

Ce jugement favorable contraste avec l'appréciation sévère, qu'un de nos spécialistes les plus estimés, Reliquet, émettait en 1871 sur la taille vaginale. « La large communication, dit-il, qui persiste entre la vessie et le vagin, l'infirmité dégoûtante qui en résulte, y ont fait heureusement renoncer. » Malgré la prédilection justifiée de notre excellent et distingué confrère, pour la dilatation avec anesthésie, nous pensons que son jugement serait moins absolu aujourd'hui.

La question de la cystotomie chez la femme a donné lieu, devant la Société de chirurgie de Paris, à des discussions du plus haut intérêt. Labbé, en 1876, se montrait partisan de la taille vaginale. Les faits de T. Smith et d'Howard Marth, ceux de Walsham, ne paraissent pas à Périer (1877) aussi concluants <{ue le jugent ces chirurgiens. La cystotomie vaginale chez les enfants n'est pas toujours justifiée, et si l'incontinence qui suit cette opération est toujours guérissable, on ne peut dire, comme Walsham, que l'incontinence qui suit la taille urélhrale est constamment incurable.

La cystotomie vaginale n'est donc pas jusqu'ici adoptée par tous les chirurgiens français comme méthode générale d'extraction des calculs. Des insuccès des accidents, des morts mêmes, ont été signalés.

En Amérique, au contraire, la taille vagino-vésicale semble, en ce moment la méthode en faveur. Et si les chirurgiens d'outre-mer lui adressent un reproche, ce n'est pas d'exposer à des fistules urinaires persistantes, mais bien au contraire de donner une ouverture qui se ferme trop rapidement. Nous l'avons vu à propos du traitement de la cystite chronique, leurs efforts tendent à s'opposer à la réunion de la plaie vésicale, et les procédés de Bozeman, d'Eramet, et surtout de Montrose Pallen, ont été imaginés dans ce but. .

'H8 CYSTOÏOMIE.

F. Cystotomie sus-jmhienne. Nous n'avons rien à dire de celte méthode, dont la pratique est sensiblement la même que chez l'homme. La facilité que donne l'urèlhre court et dilatable de la femme, pour l'introduction d'un conducteur volumineux dans la vessie, éloigne toute idée de frayer à cet mstrument une voie artificielle.

En grand honneur près de Frère Côme, qui l'appliqua nombre de fois et avec un succès relatif chez la femme, la cystotomie hypogasirique a vu diminuer chaque jour ses indications spéciales. Cependant elle ne doitpas être abandonnée, car nombre de chirurgiens l'admettent comme seule praticable, dans des conditions que nous aurons à déterminer.^

H. Méthodes et procédés opératoires de la cystotomie. Les diverses méthodes

actuellement en usage pour l'extraction des calculs vésicaux peuvent se ranger sous trois chefs différents : 1" l'extraction des calculs entiers par les voies naturelles, à l'aide d'instruments spéciaux; manière de faire qui n'a donné jusqu'ici chez l'Iiomme, malgré la multiplicité des inventions, que des résultats sur lesquels il n'est pas permis de compter; 2» l'extraction des calculs, préalablement broyés dans la vessie, en morceaux assez petits pour pouvoir traverser le canal de l'urèthre; c'est la lithotritie ; o° enfin l'extraction des pierres, soit entières, soit en fragments, par une voie artificielle, c'est la taille ou cystolomie.

De tout temps, les chirurgiens ont cherché, pour pénétrer dans la vessie, non la voie la plus courte et la plus directe, mais la voie qui expose les patients à courir les moindres dangers. Eviter l'ouverture de la cavité péritonéale, ouverture presque toujours mortelle, tel est le but poursuivi. Or, la vessie, recouverte par la séreuse dans une grande partie de son étendue, n'est accessible que par sa face antérieure, son col et une partie de son bas-fond.

De là, trois grandes classes, oii rentrent toutes les méthodes de cystotomie, tant chez l'homme que chez la femme; cystotomie par la face anlérieure du corps vésical, sus-pubienne ou hypogastrique; cystotomie par le bas-fond de la vessie, rectale chez l'homme, vaginale chez la femme; cystotomie n'intéressant que le col vésical, tailles urétluo-prostatiques,périnéales, chez l'homme, tailles urélhrales chez la femme.

Dans chacune de ces trois grandes classes, nous aurons à étudier la méthode ou les méthodes employées, et dans chaque méthode, à décrire les procédés qui ont cours dans la science. Nous disons avec Deschamps : on doit entendre par méthode dans l'exécution de la taille une marche ou une route tracée, que suivent les instruments, pour du dehors pénétrer dans l'intérieur de la vessie, afin d'en extraire les corps étrangers ou dans un autre but; on doit entendre par procédé les moyens que l'on met en usage pour parcourir cette route sans s'en écarter, et pour parvenir à la même lin.

Les méthodes cystotomiques doivent être successivement étudiées chez l'homme, puis chez la femme. Les enfants prêtent à quelques considérations spéciales, que nous passerons en revue, chemin faisant ; mais ce que nous désirons, c'est que la description du manuel opératoire soit assez précise pour servir de guide sûr dans l'opération.

1. Cystotomie chez l' homme adulte . Les méthodes cystotomiques applicables au sexe mâle se groupent en deux classes : au-dessus du pubis, cystotomie sus-pubienne ; au-dessous du pubis, cystotomie périnéale. Nous ne décrirons pas

CYSTOTOMIE. 119

le manuel opératoire de la taille recto-vésicale, opération qui ne se pratique pour ainsi dire plus actuellement; nous renvoyons à la partie historique, où le lecteur trouvera les détails suffisants.

Cystotomies périnéales. Cette classe renferme plusieurs méthodes et de nombreux procédés. Il est donc indispensable pour l'opérateur d'avoir des notions précises sur l'anatomie chirurgicale ou topographique de la région.

On désigne sous le nom de périnée un espace triangulaire, limité sur les cotés par les branches descendantes du pubis et ascendantes de l'ischion ; en arrière par une ligne sensiblement transversale qui, passant au devant de l'anus, aboutit latéralement aux tubérosités sciatiques. Le sommet du triangle, mousse et arrondi, est formé par l'arcade pubienne, la base parla ligne fictive indiquée. Quand le malade est couché sur le dos, les cuisses fléchies sur le ventre et portées dans l'abduction, la région, largement découverte, offre la forme indiquée ci-dessus. Quand les cuisses sont rapprochées, fléchies ou étendues, il n'y a plus à vrai dire de périnée, mais une gouttière profonde, dont l'arête répond à la ligne médiane. 11 est convenu daus la description que le sujet est placé dans la situation dite de la taille, c'est-à-dire couché sur le dos et sur un plan horizontal, le bassin reposant bien sur la base du sacrum, les genoux relevés et largement écartés.

Le triangle que l'on désigne généralement sous le nom de périnée n'est qu'une partie du plan musculo-membraneux qui ferme le détroit inl'éi'ieur du bassin. En arrière et adossé à lui par sa base, existe un autre espace plus largo, moius réguliei', que l'on désigne souvent sous le nom de périnée postérieur, par opposition avec le premier triangle, dit périnée antérieur.

Thompson insiste beaucoup sur les inconvénients que présente cette manière étroite d'étudier l'impoi'tante région de la taille sous-pubienne. Il comprend, sous le nom de périnée, tout l'espace qui correspond au détroit inférieur du peut bassin de l'homme, et constate qu'il présente la forme d'un as de cœur renversé, dont le sommet est en haut, à l'arcade pubienne; dont les côtés sont formés par les branches du pubis et de l'ischion, les lobes arrondis, par les grands ligaments sacro-sciatiques, et l'échancrure de la base, par le sommet du coccyx.

Nous pourrions objecter au lithotomiste anglais qu'en limitant le périnée à l'espace triangulaire formé par l'arcade pubienne prolongée et la ligne fictive ano-bi-ischiatique, les auteurs français ont précisément pour b\it de circonscrire le champ opératoire de la cystotomie. Les bornes de cet espace ne doivent pas être franchies par les instruments; les incisions ne doivent pas être portées plus en arrière : il n'y a donc aucun intérêt chirurgical à comprendre, dans le périnée proprement dit, toute la partie post-anale de l'as de cœur de Thompson.

Les côtés à peu près égaux du triangle périnéal présentent environ 70 à 75 millimètrtis de diamètre ; la perpendiculaire qui va du sommet pubien à l'orifice anal varie de 65 à 66 millimètres.

Pour les autres dimensions, Thompson indique : du bord inférieur de la symphyse pubienne au sommet du coccyx, 9 à 10 centimètres; de l'anus à la pointe du coccyx, 26 à 31 millimètres; du sommet du cœur à la partie la plus convexe de ses lobes, direction de l'incision dans la taille dite latérale, en Angleterre, environ H centimètres,

Examine-t-on cet espace périnéal sur le vivant, on trouve aisément au palper la saillie formée par chacune des tubérosités sciatiques, et remontant le lonc

-120 CYSTOTO.MIE.

des branches iscliio-pubiennes, qui limitent la région, on arrive à la partie inférieure de la symphyse, à l'arcade des pubis, en partie cachée pnr la racine de la verge. L'anus est avec la pointe du coccyx un repère médian facile à constater. Mais cherche-t-on les lobes latéraux de l'as de cœur de Thompson, on ne trouve que des parties molles et facilement dcpressibles. En avant, le périnée est donc circonscrit par une barrière osseuse, qui, depuis la symphyse jusqu'à l'anus, ne permet le passage qu'à des solides d'un volume limité, et cette barrière est d'autant plus étroite, qu'on se porte davantage en avant.

En arrière de la ligne bi-ischiatique, au contraire, pas de barrières osseuses, pas d'obstacles insurmontables, et des incisions convenablement dirigées pourront donner passage à des corps très-volumineux. Nous avons dit que les lithotomistes fi'ançais ne portaient pas l'instrument tranchant jusque-là. Cette partie de la région ne contenant guère que des graisses et des vaisseaux peu volumineux, son élude n'offre pas d'autre intérêt.

Le triangle isocèle et équilatéral qui limite la région périnéale antérieure, ou périnée proprement dit, est la base d'une pyramide à peu près triangulaire, qui, des téguments, s'étend en profondeur jusqu'à la base de la prostate ou col vésical. Sou sommet est donc légèrement tronqué, et ses dimensions sont données par l'étendue des diamètres ou rayons prostatiques. Des couches de tissus divers, des organes et des vaisseaux importants, occupent cette région qui constitue l'aire opératoire des tailles périnéales, telles qu'on les comprend généralement aujourd'hui.

Un raphé médian partage en deux sous-triangles symétriques la base cutanée de la pyramide. Ce raphé, si redouté des anciens, est d'autant moins apparent que la peau est plus tendue, et la région mieux étalée par l'abduction des membres inférieurs. Les plis génito- cruraux, au contraire, restent toujours plus ou moins marqués. Des poils en nombre variable sont implantés dans la peau, lâche, mince et doublée d'un pannicule adipeux dont l'épaisseur peut atteindre 5 et 6 centimètres, agrandissant énormément la distance qui sépare la cavité vésicale de la surface tégumenlaiie. La division du fascia superficiel en deux couches n'a pas d'intérêt pour le lithotomiste.

L'aponévrose superficielle, feuillet peu résistant, inséré latéralement sur les branches ischio-pubiennes, se continue en avant sur le scrotum et sur la verge. En arrière elle se recourbe sur le bord postérieur des muscles transverses superficiels pour se souder à l'aponévrose moyenne, et forme ainsi avec elle la loge périnéale inférieure. Dans celte loge, ouverte largement en avant, nous trouvons : en dehors, les muscles ischio-caverneux et les racines des corps caverneux qu'ils recouvrent; en arrière, les transverses obliquement dirigés en dedans et en avant ; sur la ligne médiane les bulbo-caverneux ou accélérateurs, et la partie antérieure du sphincter anal. Les bulbo-caverneux sont séparés par un raphé cellulcux facile à constater, et qui permet de les distinguer de la languette antérieure du sphincter, dépourvue de ce raphé médian.

Dolbeau, Reliquct surtout, ont beaucoup insisté sur la nécessité de reconnaître ce faisceau sphinctérien ano-bulbaire, qui offre un point de repère précieux pour mettre le bulbe à découvert. Après la section de ce faisceau musculaire, on tombe sur le renlJement bulbaire du tissu spongieux de l'urèthre. Peu développé chez l'enfant, où. il reste fort distant de l'anus ; encore petit chez l'adolescent et distant de 15 à 20 millimètres de l'orifice anal, le bulbe augmente de

CYSTOTO.MIE. '121

volume avec l'âge, et son développement se fait surtout en arrière. La dislance qui le sépare du rectum va chaque jour diminuant, elle tombe à iO, 8, 6 millimètres, et chez certains sujets, toute incision faite en avant de l'anus, pour disséquer la paroi antérieure de l'intestin, l'intéresse forcément. Dans ces conditions, même avec tous les ménagements et toute l'habilité possibles, il est difficile de le rccliner et de le mettre à l'abri. Or, le bulbe, dit justement Thompson, n'est pas un organe veineux, c'est bien plutôt une artère, dont la lésion expose à des hémorrhagies redoutables.

Fig. 15. — Plan SU; eiliciel du péiinée (Rc-sumù d'anatomie de Paulel).

Mais en ménageant le bulbe de son mieux il ne faut pas oublier que le rectum n'est pas loin, et qu'il doit être épargné lui aussi.

L'aponévrose moyenne du périnée n'est pas conune la précédente un simple feuillet fibreux. Elle présente deux lames, circonscrivant une véritable loge, qui contient des fibres musculaires, l'artère honteuse interne, les glandes de Coopcr, et des veines béantes formant une sorte de plexus. Mais l'intérêt pour le lithotomistc est qu'elle est obliquement traversée, de haut en bas et d'arrière en avant, par la portion membraneuse de l'urèthre. Ainsi enserré et fixé, l'urèthre membraneux est peu mobile, et, si l'on veut atteindre à ce niveau la rainure du cathéter, il ne sert guère d'imprimer à la tige une direction plus ou moins oblique, dans le but de rendre sa gorge plus facilement accessible. Fort peu dilatable, la portion musctileuse de l'urèthre offre à peine un calibre suffisant pour laisser passer à la fois et la sonde conductrice et le lilhotome caché; si l'on tente d'y introduire un insti'ument plus volumineux, sa paroi inférieure se déchire dans le prolongement de l'incision que le bistouri y a pratiquée.

Au-dessus de l'aponévrose moyenne, occupant le sommet tronqué de la

, pyramide périnéo-vésicale, se trouve la prostate. Cette glande mérite une étude

spéciale, car aujourd'hui les tailles périnéales par incision sont essentiellement

CYSTOTOMIE.

(les tailles prostatiques. C'est la direction des incisions faites à la glande qui sert presque uniquement de base à leur dénomination.

La forme de la prostate est généralement comparée à celle d'une châtaigne, dont la base dirigée en haut et en arrière embrasse le col de la vessie, dont le sommet tronqué se porte en bas et en avant.

Fig 16. — l'ian profond du périnée {Résumé d'anaiomie de Paulet).

Ti'ès-peu développée chez les enfants, la prostate acquiert chez l'adulte et surtout chez le vieillard, même sans hypertrophie morbide, des dimensions beaucoup plus considérables. Poursuivis par l'idée que, dans la cystolomie, les incisions profondes ne doivent à aucun prix dépasser les limites de cette glande, les chirurgiens, depuis plus d'un siècle, se sont acharnés à déterminer exactement les dimensions et le poids de la prostate aux divers âges de la vie. Nous ne pouvons donner les résultats obtenus par les divers auteurs, nous nous contenterons d'en transcrire ici quelques-uns. 11 est à remarquer, du reste, que les chiffres ne sont jamais absolument concordants.

Pour comprendre la valeur et la signification de ces mensurations, il faut se souvenir que le canal de l'urèthre, traversant obliquement la prostate de la base à la pointe, laisse en dehors de lui une certaine épaisseur de tissu glandulaire, tant en avant et en arrière que sur les côtés. On a donc mesuré les diamètres ou rayons, tels qu'ils sont indiqués dans le schéma ci-joint, qui ligure une coupe de la glande d'après Senn (fig. 17).

Deschamps par de nombreuses recherches est arrivé aux résultats suivants. Pour lui, le col de la vessie comprend l'urèthre prostatique.

De 5 à 8 ans . .