CYSTOTOMIE

Le Irailé de Belmas venait d'être public quand Buudens (1829) vint de nouveau détendre la cystolomie sus-pubienne, pratiquée sans conducteur. Son procédé, très-simple, mais d'exécution délicate, est encore adopté par beaucoup de cbirurgieiis.

Tanchou, voulant éviter l'introduction, parfois difficile, du doigt ou du crochet dans la cavité vésicale, imagine un trocart aplati, à gaine cannelée sur un de ses bords, articulée à quelque distance de son extrémité pour se recourber de haut en bas, et munie d'une lame tranchante pour pénétrer dans la vessie. Après l'incision, la gaîne forme à la fois et un crochet suspcnseur, et un conducteur pour l'introduction des tenettes.

En France, Souberbielle se montre pendant toute sa carrière le défenseur convaincu de la taille hypogastrique, qu'il pratique avec une sorte de prédilection. 11 prétend (1840) que l'opération est rarement une cause de mort, et que les insuccès sont dus à des altérations organiques antérieures des reins et de la vessie. Sur 59 opérations, il n'a constaté qu'une fois l'iuliltration urineuse. Pour détourner l'urine de la plaie, il remplace la mèche de coton de Ségalas, la bandelette de linge des anciens, la canule d'Amussat, par un siphon dont l'action est permanente. Son élève Carpue porte en Angleterre la pratique du lithotomiste français. Civiale aussi, sans l'adopter comme méthode générale, admet l'indication de la cystotomie sus-pubienne.

Olivarès (1847) conseille une double incision des parois abdominales : l'une, verticale, qui se prolongera dans les parties profondes et la vessie, l'autre, transversale, croisant le pied de la première, au-dessus des pubis et dans leur direction. Certes, en se donnant ainsi du jour, on facilite la recherche de la vessie et on est moins exposé à léser le péritoine, mais les dégâts sont considérables et les infiltiations mineuses tout aussi fréquentes.

Obligé de faire une injection, puis d'introduire la sonde à dard, l'opérateur recule, hésite parfois, en raison des douleurs, des difficultés, de la durée d'un double calbétérisme; cependant sonde et injection se complètent. La distension éloigne le péritoine et donne toute sécurité pour l'incision des parois du ventre; la sonde à dard fournit un guide assuré et un lieu d'élection pour la division de la vessie. L'injection peut au besoin remplacer la sonde, dont le dard n'a pas grande utilité, mais le contraire n'est pas vrai. Quant à la rétention volontaire de l'urine, c'est un moyen inapplicable en pratique. Landouzy (1849) modifie la sonde à dard, de façon à éviter l'introduction préalable d'une algalie ordinaire pour injecter la vessie. A la partie supérieure de la sonde à dard est soudé un ajutage creux, qui communique obliquement avec l'intérieur de la sonde, et qui se ferme à volonté, soit par un robinet, soit par un bouchon. Or, comme la tige du dard ne remplit pas complètement la sonde, on peut aisément injecter du liquide par l'ajutage, puis fermer ensuite. L'auteur rejette l'opésration pratiquée sans conducteur, et la croit seule rationnelle, quand le calcul a plus de 6 centimètres de diamètre.

Heurteloup qui, pour éviter la sortie de l'urine par la plaie de la vessie et son épanchement dans les tissus après bataille hypogastrique, avait imaginé son tube urétro-cystique, propose eu 1850 un nouveau- procédé. On introduit, par l'ouverture faite à l'organe, un tube eu caoutchouc, à l'extrémité duquel on peut développer par l'insufflation un petit ballon occupant la poche urinaire. Ce ballon gonflé, tiré de dedans eu dehors avec modération, vient fermer la plaie vésicale.

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Nous avons dit les essais de Vernière pour obtenir des adliérences pariéto- 'vésicales. Vidal de Cassis (1852) proposa de nouveau la taille hypogastrique en <leux temps. Il divise les parois abdominales jusqu'à la vessie, soit avec le bistouri, soit avec les caustiques, place une mèche de charfiie entre les lèvres de la plaie, et laisse suppurer jusqu'à formation d'adhérences. 11 ouvre alors la vessie ei procède à l'extraction du calcul, sans avoir à craindre, ni lésion du péritoine, ni infiltration urineuse.

Pétréquiu reconnaît ce procédé recommandable en principe, mais dans un cas oiî il l'employa il fut rebuté par la longueur de l'opération, les souffrances répétées, la fièvre, etc.

Monod en aurait obtenu plusieurs succès.

Nélaton a échoué dans deux tentatives personnelles, et Vidal lui-même ne fut pas plus heureux. Dans un récent travail, Dollivera Murtens rend compte de la pratique du professem- d'Almeida de Lisbonne, Partisan de la taille hypogastrique, ce chirurgien l'a pratiquée 23 fois avec 7 morts ou plus de 50 pour 100 de léthalité. 11 emploie le procédé en deux temps de Vidal de Cassis. Ses résultats n'ont, on le voit, rien de bien encourageant.

Cependant Valette de Lyon, en 1858, reprend de nouveau les essais de cautérisation. Après avoir incisé la peau et le tissu cellulaire au-dessus du pubis, il passe au moyen d'une sonde à dard une anse de fil double, destinée à soulever la paroi antérieure de la vessie et à la tenir appliquée contre la face postérieure de la paroi abdominale antérieure. Plusieurs tranches de pâte de Canquoin sont placées successivement dans la plaie et, quand la paroi vésicale est manifestement entamée, on en agrandit l'ouverture avec un lithotome. Ce procédé a pour but de supprimer l'infiltration urineuse et ses dangers. On peut se demander si le dard, armé du fil fixateur, n'est pas exposé à atteindre le péritoine.

On peut se demander ce que devient la mobilité de la vessie, et comment s'exécutent ses fonctions. Les adhérences cèdent-elles peu à peu? Valette répond que sur 4 opérations il compte trois succès complets, et un seul mort par des causes accidentelles.

C'est par la suture que Tisseire cherche à s'opposer à l'infiltration urineuse. L'opération faite à l'ordinaire, on procède à la réunion des bords de la plaie vésicale. On s'arme d'une aiguille courbe enfilée d'un assez long fil; mais le nœud qui arrêtera ce fil à la plaie doit se trouver à 25 centimetres.de son extrémité, afin que la partie réservée puisse être attirée au dehors de la plaie. On commence alors une suture à points très-espaces. Parvenu à la moitié de la plaie, on fixe au fil primitif, au ras des chairs, un fil de couleur, et avec celui-ci on accomplit l'autre moitié delà suture. Celle-ci terminée, on débarrasse le fil <le son aiguille, et on fait un nœud au ras de la plaie. On ne coupe pas le fil, qui doit être en reste de 25 centimètres au moins, et on l'attire au dehors de la plaie avec le fil médian de couleur, ainsi que le fil réservé à l'autre extrémité de la plaie vésicale. Ces trois liens sont fixés lâchement hors de la plaie antérieure à un petit rouleau de sparadrap. Pendant les sept ou huit jours suivants, il faut maintenir une sonde dans la vessie pour évacuer complètement l'urine. Alors on enlève les fils en se servant du fil de couleur comme conducteur, pour aller couper le fil de la suture à son milieu.

On retire les fils en tirant sur chacun d'eux. Dès ce moment, on cherche à •obtenir la réunion de la plaie abdominale, au lieu de l'entraver. Ce procédé,

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d'une exécution fort compliquée et d'une efficacité douteuse, n'a jamnis, que nous sacliions, été appliqué sur le vivant.

D'Almeida (1860) obtient un succès, chez un jeune homme de seize ans, par la cystotomie sus-pubienne en deux temps. Au bout d'un mois, guérison complète.

Poland en Angleterre, Pitha en Allemagne, se montrent favorables à l'emploi de la taille hypogastrique chez les jeunes sujets. Ce dernier fait remarquer que chez les enfants mâles et les jeunes gens au-dessous de vingt ans, ainsi que chez les femmes, la vessie s'élève au-dessus des pubis et présente une partie non recouverte de péi'itoine, accessible par conséquent aux manipulations chirurgicales. Au-dessous de huit ans, la réflexion du péritoine sur la vessie ne descend généralement pas à plus de un et demi ou deux pouces au-dessous du nombril. Chez les gens âgés, surtout s'ils sont émaciés, la vessie est profonde dans le bassin, derrière la symphyse pubienne, et fort difficile à atteindre. Au reste, Poland rejette l'emploi de la sonde à dard comme imprudente et dangereuse. Il rejette également les sondes et canules hypogastriques ou uréthrales, la contreouverture péiinéale, et la suture après l'opération. Un simple pansement à l'eau et la position suffisent.

Chassaignac, aussi mal inspiré que pour la cystotomie périnéale, a conseillé d'appliquer aussi l'écraseur à la taille hypogastrique.

« Il s'agirait d'établir pour cette opération une anse de fil passant transversalement d'un côté à l'autre de la ligne médiane.

« Dans ce but, une première sonde à dard étant introduite dans la vessie, et le dard pourvu d'un chas, étant amené au dehors, on y ferait passer un fil dont un des chefs serait ramené à l'extérieur du méat urinaire, tandis que l'autre chef resterait au dehors à la région hypogastrique. La même manœuvre étant répétée sur le côté opposé, on aurait deux fils placés parallèlement et qui, noués ensemble à leur chef urétbral, puis à leur chef hypogastrique, donneraient une anse transversale à laquelle il serait très-facile de substituer une anse formée par la chaîne de l'écraseur. Pour les opérations de ce genre, des mouchetures faites au derme ou l'emploi d'une chaîne très-fine remplacée bientôt par une chaîne plus forte lèveraient toutes les difficultés qu'on pourrait rencontrer pour le placement de la chaîne à écrasement. Il suffira de lire le simple exposé qui précède, pour comprendre que bien d'autres combinaisons pourraient permettre une introduction aussi facile ou plus facile encore de la chaîne à écrasement. Mais avant de pénétrer plus avant dans cette question, nous attendrons que l'occasion se présente d'appliquer l'écrasement linéaire au traitement des calculs vésicaux. »

Pendant que Michel de Strasbourg, à propos d'un cas très-compliqué, étudie avec soin les indications de la cystotomie sus-pubienne , Dolbeau la croit destinée par sa gravité à disparaîti^e de la pratique, remplacée par la lithotritie périnéale, pour les calculs de gros volume.

Bouisson (1867), étudiant les conditions de réunion de la plaie vésico-abdorainale, augure assez mal de l'emploi de la suture, dont il apprécie bien les difficultés. Il conseille l'usage de fils métalliques très-rapprochés et ne traversant pas la muqueuse vésicale. Les conditions de succès sont plus favorables chez les jeunes sujets.

Ces divergences d'opinion sur la valeur de la cystotomie sus-pubienne se rencontrent également chez les auteurs les plus récents. Nous aurons à apprécier

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les indications de cette méthode. Nous avons encore à signaler le travail si intéressant de notre collègue le docteur Baudon, médecin-major des hôpitaux militaires. Dans son opinion, la taille hypogastrique vaut mieux que sa réputation, et les raisons qui la font repousser ne sont pas toujours d'une réelle valeur. Ses résultats seraient meilleurs encore, si l'on pouvait prévenir sûrement les infiltrations urineuses, et l'on y peut arriver par une suture exacte, rendant impossible la filtration de l'urine, et par la sonde à demeure.

Baudon, par son procédé, adosse les bords de la plaie vésicale par leur face celluleuse, dans une étendue de 8 à 10 millimètres. Des expériences sur le cadavre, puis sur les animaux, l'ont conduit à tenter un mode de sature spécial, au moyen de languettes molles placées dans l'intérieur de la vessie, et servant de soutien à des fils, doublement entrecroisés à l'extérieur. Ces essais sont peu nombreux, et leur résultat n'autorise pas, nous le croyons, des conclusions trop absolues. Cependant, la méthode de Baudon, quoiqu'elle n'ait pas été jusqu'ici mise en pi'atique chez l'homme, mérite de trouver place dans les procédés actuels de la taille hypogastrique.

Winslow Bulles, en Amérique, s'est fait le défenseur convaincu de la cystotomie sus-pubienne. Nous n'avons pu nous procurer son mémoire original couronné par l'Université de Pennsylvanie et qui comprend l'historique de l'opération, de ses débuts à 1875, avec une table de 478 cas. Mais ce travail a été analysé dans V American Journal de 1875. Dulles nous montre la taille hypogastrique peu connue et généralement abandonnée, quoiqu'elle soit et simple et naturelle. Les insuccès des anciens tiennent aux mauvaises conditions des opérations, à l'abus des saignées et des purgatifs, à l'absence de soins entendus, à l'absence de l'anesthésie. La ligature du pénis était une source d'irritation ; elle mettait une urine morbide et empoisonnée en contact avec les vaisseaux fraîchement coupés de la plaie. L'introduction de cathéters durs et volumineux dans un urèthre sensible nécessitait des violences, souvent causes d'inflammations et d'accidents mortels.

Frère Côme, Souberbielle, qui réunissent près de la moitié des cas, employaient l'incision périnéale, quoiqu'elle ne soit spécialement signalée que dans la moitié des cas au plus : de là un double danger pour le patient. En outre, la cystotomie sus-pubienne était toujours une dernière ressource, sauf pour Souberbielle. Encore ce chirdrgien préférait-il chez les enfants la taille latérale, en raison de la difficulté de les maintenir. En toute justice, ces opérations pratiquées chez de vieux calculeux, à urèthres rétrécis, à pierres énormes, à constitution délabrée, ne peuvent, au point de vue de la léthalité, être comparées aux tailles par le périnée.

Yilellius, Côine, Déguise, Uytterhœven, Graefe, Krimer, etc., ont extrait des calculs allant jusqu'à deux, livres, et trop souvent après avoir tenté inutilement la taille périnéale, et ftiit de violents efforts d'extraction, qu'on peut bien accuser, au moins en partie, d'avoir contribué à la terminaison fatale. Et cependant, dans ces conditions, Dulles relève 7 guérisons sur 19 opérations.

Négligée en théorie comme en pratique, la cystotomie sus-pubienne ne fut jamais admise, comme méthode générale. Cheselden l'abandonne, n'ayant eu qu'un seul mort sur dix opérés ; puis on l'a négligée, ou dédaigné de l'étudier, et ses dangers très exagérés sont répétés d'auteur en auteur, sans aucune recherche critique.

llilden la repousse sans la connaître. J. Shaw (1823) la condamne sans rai-

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son. S. Cooper (1854) argue pour sa proscription de la fréquence de la lésion du péritoine et de la protrusion des viscères : or DuIIes, sur 478 cas, ne relève que 13 fois cet accident, et sur 3 décès un seul est imputable à cette complication opératoire.

Holmes Coote (1868) n'en parle que pour affirmer qu'elle n'offre aucun avantage et dans nombre de c;>s se montre matériellement impraticable. Cependant, sur 478 faits, DuUes n'en trouve que 4 où la pieri'e n'a pu être extraite.

Le petit nombre des opérations rend difficile la comparaison de la taille iiypogastrique avec les autres méthodes de lilhotomie, mais l'élude conduit à des conclusions plus favoi'ables. En moyenne, elle est pratiquée dans un âge plus avancé, ainsi que le montre le tableau suivant :

AGE

Moins de 21 ans 21 à 40 . . .

40 fi 60 . . .

Plus de CO. .

Total .

Ol'ERATION LATEU.Vl.E.

AOE MOYEN.

Age moyen : 28 ans.

TOTAL

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TULLE SUS-PUniENNE.

CAS

AGE

MOYEN

TOTAL

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Age moyen : 39 ans.

Dans un second tableau, DuUes étudie la mortalité comparative de la taille latérale et de la cystotomie sus-pubienne :

AGE