CYSTOTOMIE

Dupuylren assignait au diamètre transversal de la prostate 42 à 50 millimètres.

Sappey, dans son anatomic descriptive, admet les chiffres suivants chez l'adulte :

Rayon médian postérieur 11 à 17 millimètres.

— transverse 9 à 15 —

— oblique postérieur 10 à 23 —

Gros?, de Pliiladelphie, a réuni dans un tableau les dimensions et le poids de la prostate, à la naissance, à 4, 12, 14 et 20 ans. Ricîiet, chez l'adulte, accepte les chiffres ci-dessous :

Longueur de la face supérieure 16 ù 13 millimètres.

— inférieure 25 à 52 —

Épaisseur à la base. 25 à 50 —

Largeur 58 à 42 —

Ijeaunis et Bouchard donnent les dimensions suivantes :

liayou transverse 15 millimètres.

— inférieur 17 —

— oblique 22 —

Dolheau est moins généreux encore :

Hayon tran^ verse 15 millimètres.

— inférieur 15 —

— oblique inléritMir 18 — •

Cavité par dilatation l'a 16 millim. de dianièlre.

Nous terminons en donnant les chillres de Thompson : Sur 30 cas de 60 ans et au-dessus, la prostate saine, il obtient comme moyenne :

Poids .• 18 grammes.

Lonoupiir 53,8 millimètres.

Largeur 41,5 —

npaisseia 17,5 —

Sur 70 prostates d'adultes, les chiffres sont :

De la base au sommet 53 à 45""; le plus souvent 3l"°.

Le plus gran I diamèiro Iransverse, près de la i)3«e . . 54 à 51"'°; le plus souvent 44"°. La plus grande épaisseur 15 à 24"°; le plus souvent 15°".

A chacune des méthodes de taille correspond une section spéciale de la prostate, et ces sections ont élé le plus souvent considérées comme permettant de déterminer, mathématiquement, les dimensions de l'ouverture fournie par la cystotomie. De la circonférence de l'ouverture on déduisait avec rigueur les diamètres du calcul qui pouvait la franchir, et le jugement de certains auteurs n'a pas d'autre base d'appréciation.

Il était cependant une condition anatomique, indiquée déjà par Deschamps et trop souvent négligée. Cet écrivain consciencieux avait compris que l'urèthre proslatique, au point de vue de la lithotomie, se confond avec le col anatomique de la vessie, pour constituer ce que l'on a désigné avec raison sous le nom de col chirurgical de l'organe. Il avait démontré que ce col chirurgical, en dehors de toute dilatation mécanique, n'offre pas les mêmes dimensions dans toute son étendue, mais qu'il forme un entonnoir à sommet vésical. Il avait fait voir également que la largeur de ce canal s'accroît avec l'âge, c'est-à-dire, à mesure qu'augmente l'épaisseur de ses parois.

CYSTOTOMIE. 125

Or, s'il importe de tenir compte des diamètres de ce conduit, il importe surtout de tenir compte de sa dilatabilité et des propriétés du tissu glandulaire, pour apprécier la valeur des diverses incisions prostatiques.

Sous ce rapport, les calculs les plus fantaisistes ont été établis. C'est ainsi que dans un ouvrage récent nous trouvons des appréciations de ce genre ; pour Richet, la dilatation maximum du col est de 16 millimètres; en y ajoutant les deux fois 22 millimètres que donnent les deux sections de la prostate, suivant ses rayons obliques postérieurs, on obtient une ouverture de 60 millimètres. Pour Dolbeau, la dilatation maximum du col est de 18 millimètres; en y ajoutant deux fois 18 millimètres, pour les deux sections prostatiques, on obtient une ouverture maximum de 54 millimètres. Que signifient ces 60 et ces 54 millimètres? Nous avouons ne pas comprendre cette manière de calculer.

Si l'on admet que dans toute incision de la prostate les lèvres de la plaie glandulaire forment les bords de l'ouvertuj'e obtenue pour le passage ouvert à la pierre, les chiffres doivent être modifiés de la façon suivante. En admettant les dimensions données par le professeur Richet, 16 millimètres pour le diamètre du col, 22 millimètres pour les rayons obliques postérieurs, on obtient 3x16 ou 48, plus 4 fois 22 ou 156 millimètres de circonférence pour l'ouverture de la taille bilatéralisée : par conséquent, sans tenir compte des tenettes, passage pour un sphéroïde de 45 millimètres de diamètre. Avec Dolbeau, la circonférence de l'ouverture prostatique obtenue par la même méthode devient 3x18 = 54 plus 4 fois 18, soit 126 millimètres, pouvant livrer passage à un calcul de 42 millimètres de diamètre.

Mais ces calculs ne tiennent aucun compte de la nature du tissu de la prostate, et surtout de l'élasticité qu'il possède. La dilatation de l'urèthre se fait-elle en repoussant en dehors le tissu de la glande, sans modifier son épaisseur, en reportant plus loin sa surface externe? N'y a-t-il pas tout simplement compression de ce tissu, et les parois ne perdent-elles pas eu épaisseur ce que le canal central gagne en largeur, par l'action des instruments? Voilà une question importante qui demande à être résolue, avant de se livrer à des calculs mathématiques qui n'ont, au point de vue de l'opérateur, qu'une valeur tout à fiiit théorique.

Quels sont donc les rapports extérieurs de la prostate, et cette glande est-elle susceptible de se dilater, de voir s'écarter ses limites, quand on distend le canal qui la traverse? A cette question, l'anatomie répond que la prostate est enfermée dans une loge fibreuse, dont les parois ne sont susceptibles que d'une trèsfaible distension. Des plans aponévrotiques résistants l'enserrent de tous les côtés ; des ligaments solides la rattachent à la symphyse des pubis. C'est donc une erreur de ci'oire au déplacement total de la prostate. C'est également une erreur, pouvons-nous ajouter, de considérer les parois du canal uréthro-prostatique comme formées d'un tissu rigide qui ne cède pas à la pression et s'écarte sous son action.

Comment, dit Dolbeau, faire une plaie d'une précision aussi mathématique, et comment sortir un calcul sans prolonger involontairement, par une déchirure, le débridement prostatique ? Ce sont là des résultats impossibles à obtenir dans la pratique. Et Le Fort dit sous ce même rapport : L'incision totale de la prostate, sans aller plus loin, est une chimère, et il y a toujours déchirure, si le calcul est volumineux.

Deschamps avait déjà constaté que la substance de la prostate est très-élastique.

J26 CYSTOTOMIE.

qu'elle s'allonge par une extension lente, mais que, si la distension est brusque, elle se fend très-promptement et irrégulièrement, surtout au col de la vessie, qui jouit d'une bien moindre extensibilité. Mais il est bien démontré que, lorsqu'une incision préalable a été laite au col vésical et à la glande, la déchirure des tissus se fait constamment dans le même sens que cette division.

Il résulte également de la forme de la prostate, de l'étroitesse du canal urinaire au niveau de sa pointe, et de la faible dilatabilité des tissus, qu'une incision même moyenne dépasse forcément les limites de la glande et se perd dans le tissu cellulaire. Les rapports de la prostate avec le rectum sont assez intimes pour faire craindre la blessure de l'intestin. Certains auteurs prétendent que le gros intestin peut être quelquefois assez développé pour recouvi'ir les faces latérales de la glande; Dolbeau affirme au contraire que jamais le rectum ne déborde complètement les parties latérales de la prostate, pour l'embrasser à la manière d'un demi-cylindre.

Chez les vieillards, la prostate est presque toujours hypertrophiée ; mais le calibre de l'urèthre n'est pas diminué. Tout au contraire, on le voit augmenter en proportion de l'accroissement de ses parois, et acquérir jusqu'à 24 lignes de circonférence, ou 17 à 18 millimètres de diamètre.

Les vaisseaux artériels et veineux de la région périnéale offrent une imporance considérable, car il importe, dans la cystotomie, d'éviter leur lésion. L'artère honteuse interne est le tronc principal d'où émanent presque toute? les branches secondaires. Normalement appliquée contre la face interne de la tubérosité de l'ischion, où elle est maintenue dans une sorte de gouttière par l'aponévrose de l'obturateur interne, la honteuse dans ce point de son trajet est volumineuse, mais dcjetée en dehors de l'aire opératoire des tailles périnéales. Elle vient ensuite se placer entre les deux feuillets de l'aponévrose moyenne, toujours au bord externe du triangle, mais toutefois un peu plus exposée au couteau du chirurgien. C'est à ce niveau qu'elle peut être blessée par la lame d'un instrument trop portée en dehors, et, si cet accident est rare, on ne peut le mettre en doute.

Cette artère présente parfois des anomalies de position qui l'exposent encore davantage. Dubreuil l'a vue sur la ligne médiane. Ricliet l'a rencontrée audessus de l'aponévrose moyenne, et se portant près du cul-de-sac du bulbe, presque dans la direction normale de l'artère transverse. Mais ces anomalies de position qu'on ne peut prévoir à l'avance n'offrent malheureusement, pour l'opérateur, qu'un intéi'êt le plus souvent rétrospectif.

La honteuse interne, un peu en avant de la tubérosité sciatique, fournit la superficielle du périnée, puis se divise bientôt en deux branches, la caverneuse et la dorsale de la verge.

L'artère superficielle du périnée, placée entre la peau et l'aponévrose, est assez rapprochée des branches ischio-pubieiines, pour que sa blessure soit relativement rare. Il n'en est pas de même de ses rameaux internes, qui sont presque forcément coupés, dans la taille latéralisée, mais cet accident n'offre pas d'importance, par la facilité de la ligature.

Les branches hémorrhoïdales inférieures, multiples habituellement, partent en arrière du transverse pour se diriger vers l'anus. Leur lésion, fréquente, vu leur petit calibre, n'offre pas de gravité.

Plus importante est l'artère bulbeuse ou transverse en raison de ses dimensions. Née parfois d'un tronc commun avec l'artère superficielle du périnée, à

CYSTOTOMIE. 127

12 millimètres environ en avant de l'anus, elle se dirige obliquement en avant et en dedans, vers le bulbe, dans lequel elle pénètre, de 27 à 40 ou 45 millimètres en avant de l'orifice anal. D'après Sappey, elle se porte d'abord trèssouvent en dedans et en arrière, pour se diriger ensuite vers la partie antérieure. De plus, sa position n'a rien de fixe, ce qui l'expose à être atteinte dans l'incision régulière de la taille latéralisée. Cette incision qui se fait dans le triangle formé par le transverse en arrière, le bulbo et l'ischio-caverneux sur les côtés, rencontre foncément l'artère, si elle pénètre dans le bulbe un peu près de l'anus.

Ce bulbe de l'urèlhre peut, lui aussi, être considéré comme une artère par la gravité de ses hémorrhagies. Les anciens, qui ne le ménageaient guère, avaient souvent des pertes de sang abondantes. Sa lésion expose également à l'infection purulente. Son volume croit avec l'âge, et fixé en avant, c'est en arrière qu'il se développe, se rapprochant du rectum, au point de presque le toucher chez les vieillards. Mais heureusement il est possible de l'éloigner de l'intestin par la section de la bandelette ano-bulbaire, et plus encore par un débridement ménagé de l'aponévrose périnéale moyenne.

Avec Thompson, nous avons considéré le bulbe de l'urètlire comme une véritable artère.

Nous avons de plus à signaler les plexus veineux de l'aponévrose moyenne, et surtout les plexus veineux péri-prostatiques, dont la lésion a beaucoup préoccupé les lithotomistes. Ces troncs veineux sont constants, mais ils n'acquièrent qu'avec l'âge un développement considérable. D'un autre côté, ils sont plus marqués au pourtour du col vésical qu'à la pointe de la prostate. A ce niveau, avons-nous dit, en raison de l'étroitesse du canal et du peu de dilatabilité de la glande, les limites de la prostate sont toujours dépassées et la section se perd dans le tissu voisin. Les veines sont donc forcément divisées, mais elles le sont nettement, de même que le tissu de la glande, et nombre d'auteurs (Ricbet, Le Fort, etc.) préfèrent cette division à la contusion et à la déchirure des bords de la plaie. Avec un écartement de 34, 35 millimètres, quelle que soit sa direction, la lame incise presque forcément la vessie, mais, par suite de la section, la déchirure constante se fait toujours dans le même sens.

Nous terminerons ici ces considérations anatomiques générales sur la région périnéale, nous réservant de présenter quelques observations, s'il en est de nécessaires, à propos de chaque méthode de taille, considérée en particulier.

Division. Thompson divise les méthodes de taille périnéale en deux classes :

1" Les méthodes latérales, n'intéressant qu'une moitié du périnée. L'incision , dirigée entre les muscles médian et- latéral de cette région , approche nécessairement de la branche du pubis, de l'artère honteuse et de ses rameaux, qu'elle croise perpendiculairement au voisinage de leur origine. Quant à la prostate, elle n'est intéressée que dans une moitié en général, mais quelquefois en presque totalité chez l'enfant, et, dans «quelques cas rares, chez l'adulte, l'incision peut la dépasser.

2° Les méthodes centrales ne portent que sur le centre du périnée. L'incision, qu'elle soit perpendiculaire au raphé ou pratiquée dans son axe, se fait principalement entre l'anus et la symphyse, restant éloignée et des branches du pubis et des gros troncs vasculaires, n'exposant pas à couper en travers les branches de la honteuse à leur naissance. Jamais enfin elle n'atteint les lir^ites extérieures de la prostate.

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Malgré l'eslime profonde que nous inspirent les travaux de l'éminent spécialiste anglais, nous pensons qu'il n'accorde pas assez d'importance à la direction et à l'étendue des incisions profondes. Nous conserverons donc, dans notre description, la division généralement adoptée en France, puis nous étudierons les accidents opératoires, les difficultés et les dangers des cystotomies périnéales. P A. Cystotoîiie médiane par incision. Elle consiste à diviser les parties molles du périnée sur la ligne médiane ou près du raphé et, après avoir incisé l'urèthre membraneux, à sectionner plus ou moins la prostate suivant son rayon médian postérieur.

Nous décrirons dans celte méthode trois procédés : le procédé ordinaire avec le lithotome caché ; le procédé de Bouisson de Montpellier ou la taille pararaphéale ; enfin le procédé adopté par Tliompson et qui n'est qu'une modification de celui d'AUarton , où la dilatation du canal uiéthro-prostatique est remplacée par la section de la prostate avec le bistouri.

1. Procédé ordinaire. Appareil instrumental. Ainsi que le recommande Picard, il est prudent de dresser par écrit la liste des instruments nécessaires, et de vérifier, liste en main, que tous sont en bon état de service.

i. Bistouris. Un bistouri convexe et uu bistouri ordinaire, droit, à manche fixe et à pointe solide ; ce dernier peut suffire seul au besoin. Cependant le bistouri de Reliquet, à manche long et suffisamment gros pour être bien en main, à lame courte, à dos convexe, à tranchant droit, avec une pointe acérée et trapue, offre certains avantages, principalement pour la ponction de l'urèthre. Sa pointe, solide, glisse aisément sur l'ongle de l'index gauche placé dans la gorge du cathéter; elle ne risque pas de se briser dans la ponction de l'urètbre, et son dos épais fournit ensuite un meilleur guide à l'ongle de l'indicateur pour arriver dans la plaie uréthralc.

2. Cathéters cannelés. Ces instruments sont en acier, il en existe de plusieurs numéros. Leur diamèlre doit toujours être aussi considérable que possible, pour remplir complètement le canal. La courbure en sera brusque, l'extrémité mousse très-longue, afin que dans aucune situation ils ne soient exposés à quitter complètement la vessie. La cannelure doit être pi'ofonde, large surtout, creusée dans toute la longu'eur de la courbure et un peu sur la partie droite de la tige, à bords mousses et non repliés en dedans, ce qui pourrait rendre difficile le dégagement de la languette du lithotome. La gorge est fermée au bec du conducteur, terminé par une sorte de bouton arrondi et lisse, qui glisse plus aisément dans l'urèthre. Une plaque, plus ou moins large, forme la partie manuelle. Reliquet l'a fait creuser d'une échancrure destinée à loger le pouce de l'aide qui maintient le cathéter, et à assurer plus de force en même temps que plus de fixité à la main de cet indispensable assistant.

Nous avons signalé les nombreuses modifications apportées à la forme et à la disposition du conducteur cannelé. Le simple cathéter, tel que nous venons de le décrire, est généralement adopté en France. Dans les autres pays, et notamment en Itahe et en Angleterre, nombre de lithotomistes préfèrent des instruments à courbure brusque, des conducteurs coudés à angle droit, dont le talon fait au périnée une saiUie plus facilement appréciable. L'important est que le cathéter remplisse bien son rôle de conducteur. Si la gorge se continue sans arrêt jusqu'à l'extrémité vésicale, aucune sensation nette n'avertit l'opérateur du moment précis où le cystotome l'a quittée. De plus, cette extrémité est plus offensante pour les parois vésicales, que l'on a vues perforées par elle.

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Mercier reproche au cathéter ordinaire, quelle que soit sa grosseur, d'être toujours difficile à trouver en arrière du bulbe, au niveau de l'urèthre membraneux, car eu ce point il fuit derrière la symphyse pubienne pour gagner la vessie et devient presque perpendiculaire à la surface du périnée. Chez les sujets gras, la recherche de la cannelure est encore plus difficile. Chez les enfants, l'instrument est d'un emploi impossible.

Si, comme le conseille Reliquet, on donne au cathéter une forte courbure, en même temps qu'on allonge son extrémité vésicale, lorsqu'on abaisse le pavillon pour conduire l'instrument tranchant dans la vessie, l'extrémité interne du conducteur se relève tellement en avant, que le cystotome n'est plus, à moins de très-grandes précautions, arrêté par le cul-de-sac de la cannelure.

Il faut donc n'exagérer, ni la courbure de la sonde, ni la longueur de son extrémité vésicale ; mais mieux vaudrait un excès de ce genre que le défaut opposé. Avec les cathéteis à peine courbés et très-courts, on risque fort de (juitter la vessie et de s'égarer sans en avoir,conscience.

Fig. 18. — Lilliotome ^iiiijilc.

5. Lithotome simple. Il se compose essentiellement d'une lame coupante, cachée dans une gahie fénètrée et terminée par une languette mince et aplatie pour suivre aisément la gorge du conducteur. La lame tranchante est mousse à son extrémité vésicale, et convexe sur son tranchant. Une plaque métallique, disposée le long du manche de l'instrument, s'en rapproche plus ou moins sous la pression des doigts, et met en mouvement la lame coupante, dont la saillie est indiquée par un bouton curseur. Théoriquement, l'action incisive de la lame est mesurée par l'écartement qui existe entre sa pointe, et la gaine du lithotome. C'est cette dislance qu'indique le bouton curseur, c'est elle que l'opérateur fixe à l'avance, suivant l'étendue qu'il veut donner à la section prostatique. En lâchant la plaque métallique couchée près du manche, on rend la liberté à la lame coupante, qu'un ressort ramène immédiatement dans sa ganie.

Fig. 19. — Boulon à crête et ciirotto.

4. Bouton à crête et curette. C'est une tige métallicjue, droite, terminée d'un côté par un bouton, de l'autre par une curette. Le bouton sert à constater la position de la pierre et à la modifier au besoin. La curette est employée pour extraire les fragments de petit volume et surtout la poussière sableuse. Une crête médiane de 5 millimètres de hauteur règne sur presque toute la longueur de la tige; elle est de la [)lus grande utilité pour conduire les tenettes dans la vessie.

5. Gorgeret mousse. C'est une gouttière métallique, à bords et à extrémité mousses, assez large pour embrasser la moitié d'un doigt. Il en est de diverses grandeurs. Un manche plat, obliquement incliné sur l'axe de la gouttière, sert

mcT. ENC. XXV. 9

150 CYSTOTOMIE.

à manier rinstrument, destiné à fournir un guide au doigt, aux tenettes, dan> la longueur de la plaie.

6" Tenettes. Pinces à cuillers, dont les branches fort longues et solides sont disposées de façon à se recouvrir mutuellement et à occuper très-peu de place, quand l'instrnment est modérément ouvert. L'articulation des branches est placée de façon à donner à ces branches une longueur double de celle des mors. A l'extrémité manuelle, deux larges anneaux servent à placer le pouce et les doigts. 11 es-t préférable de remplacer un des anneaux par un large crochet qui fatigue moins la main de l'opérateur. Dolbeau a proposé cette légère modification, que l'on rencontre dans des tenettes très-anciennes.

Il est bon qu'il existe, entre l'écartement des ;inneaux et l'écartement des cuillers, un rapport assez simple pour permettre une appréciation aix juger. Rien sans doute ne serait plus aisé que de mesurer à l'aide d'un curseur la distance exacte des mors, au niveau de leur bec ; mais comme cette distance varie avec la situation de la pierre, pas n'est besoin d'une telle précision.

Les mors des tenettes sont des cuillers, mousses sur leurs bords et leur dos, pourvues d'aspérités à leur face concave, mais dans une partie seulement. L'instrument fermé, les mors doivent toujours rester écartés l'un de l'autre de 4 à 5 millimètres, disposition qui les empêche de saisir et de déchirer la muqueuse vésicale.

Il existe des tenettes de toute dimension. Les plus petites sont généralement préférées, et sont bien supérieures aux pinces massives des anciens. Elles occupent moins de place, sont d'un maniement plus aisé, et leur force est bien sulfisante pour amener le calcul au dehors. Articulées à rivet et non démontables, elles doivent êtreaccomjiagnées de tenettes-forceps, dont les deux branches peuvent être introduites séparément, puis retirées à volonté.

Les mors sont droits ou courbés, présentant alors une courbure qui se rapproche de celle des sondes dites de Mercier.

Il faut également avoir à sa disposition : une sonde exploratrice, des sondes de caoutchouc, des brise-pierres solides, des tenettes casse-pierres, des seringues, de l'eau tiède, des pinces, des aiguilles, des fils à ligature, des tenaculums; instruments dont la nécessité peut se faii'e sentir. On v ajoutera des sondes évacuatrices, une canule à jet rétrogade, une canule pour le tamponnement ; mais ces derniers engins seront mieux décrits à propos des accidents qu'ils ont pour destination de combattre.

7" Entraves. Autrefois, les patients destinés à subir la taille étaient garrottés et licelés de façon à empêcher tout mouvement. Actuellement encore, pour immobiliser les membres, les mains et les pieds sont réunis solidement. Quelques auteurs confiants dans l'anesthésie se contentent de faire maintenir l'opéré par des aides. C'est une grande imprudence. Le malade couché sur le dos, les jambes et les cuisses fléchies et écartées, les bras sont ramenés le long du tronc, jusqu'à ce que les mains soient à la hauteur des pieds et le long de leur bord externe. Des lacs solides, longs de 4 mètres, sont fixés autour des poignets pur un nœud coulant. Le pouce étant appliqué sur la face dorsale du pied, les autres doigts de la main allongés sous la face plantaire, on les maintient solidement unis par des huit de chiffre entourant le pied et la partie inférieure de la jambe. Mais ces lacs longs à metire sont encore plus longs à enlever, inconvénient grave, car l'anesthésie peut exiger un brusque changement dans la position du patient.

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Aujourd'hui, ces lacs sont remplacés par des entraves d'un maniement bien plus commode, qu'on peut fixer rapidement et instantanément enlever.

Les entraves de Reliquet se composent de deux bracelets en cuir garni : 1" un bracelet simple se fixant autour du poignet au moyen d'une lanière et d'une boucle. Sur la face extérieure de ce bracelet est fixé un anneau de fer muni d'un mousqueton. En plaçant ce bracelet on doit mettre le mousqueton du côté de la face interne du poignet; 2» un bracelet qui se fixe autour des chevilles au moyen d'une lanière et d'une boucle. Mais ici le bracelet est muni d'un sous-pied pour l'empêcher de remonter le long de la jambe. Le bracelet a, fixe sur sa face externe, un anneau de fer dans lequel on met le mousqueton. Les bracelets des membres droits et ceux des membres gauches sont deux appareils d'entraves symétriques. Ainsi, on ne peut pas mettre au membre droit ceux faits pour le gauche. Pour éviter un embarras, ceux de droite sont marqués d'un D, et ceux de gauche d'un G.

Les entraves de Prichard de Bristol, adoptées par Thompson, diffèrent peu des précédentes. Elles consistent en un bracelet de cuir étroitement bouclé autour du poignet, et une guêtre également de cuir embrassant le bas de la jambe et le cou-de-pied. A la face palmaire de chaque bracelet est un foit crochet d'acier, tandis qu'un anneau de même métal se voit au côlé externe de la guêtre. Bracelets et talonnières sont placés d'avance, puis, une fois le patient endormi ou le cathéter introduit, il suffit d'engager les crochets dans les anneaux, et les membres se trouvent fixés.

8" Table. Elle doit être rectangulaire, large au plus de 75 centimètres, assez longue pour coucher le malade, solide et reposant sur de larges pieds, de façon à ne pas vaciller et à permettre une libre circulation autour d'elle. La table de cuisine est souvent fort commode. Sa hauteur varie avec la taille du chirurgien et la position qu'il compte tenir. Les uns opèrent un genou ou les deux genoux à terre. La plupart préfèrent avec raison la position assise, qui donne plus de sûreté et moins de fatigue. La hauteur relative du siège et de la table doit être telle, que les avant-bras de l'opérateur soient dirigés un peu obliquement, de bas on haut, vers le périnée du patient. Mieux vaut donc une chaise un peu basse

Pas de matelas sur la t;ible. Si solidement fixés qu'on les suppose, ils favorisent les mouvements du bassin. Donc une ou deux couvertures, un drap, puis une alèze pliée en quatre et recouverte d'une toile imperméable, au bas bout de la couche, et au-dessous un large bassin plein de sable ou de sciure de bois pour recevoir le sang et les urines.

Placée devant une fenêtre, la table sera aussi largement éclairée que possible. A droite du chirurgien et à sa portée, seront placés les instruments, rangés dans l'ordre de leur mise en usage. A gauche, une cuvette pleine d'eau sur une petite table, et des serviettes pour essuyer les mains. Un peu en avant du pied gauche de la table, un seau plein d'eau tiède sert à nettoyer les tenettes, à les débarrasser du sang et des débris de la pierre. De l'huile pour graisser les instruments est également à portée de l'opéiateur.

9" Préparation du malade. Les saignées préventives des anciens, les purgatifs, ne sont plus rogai'dés comme nécessaires aujourd'hui. Les toniques, les reconstituants, peuvent avoir des avantages ; relever le moral du sujet est éo-alement très-important. Deux ou trois heures avant l'opération, on donnera un f^rand lavement tiède pour évacuer le rectum, et l'on s'assurera de son effet. L'intestin vidé court beaucoup moins de dangers, et l'on a chance de voir dans la vessie

152 CYSTOTOMIE.

une certaine quanlité d'urine. Certains auteurs conseillent, à défaut d'urine retenue, de pousser une injection dans la vessie. TUompson rejette cette pratique. Quoique moins disposé que Cheselden ctCrichton à considérer la vacuité de la vessie comme une condition très-I'avorable au dépLcement d'un calcul vers le col et l'incision, il ne voit qu'inconvénients à tenter une injection dans une vessie irritable.

Inutile de dire que la partie des téguments, sur laquelle doit porter le scalpel, sei'a très-soigneusement rasée.

10° Position du malade. Tous les préparatifs terminés, ou couche le malade sur la table, dans le décubitus dorsal, la tète légèrement élevée, et l'on procède à l'anesthésie. Pendant ce temps, les bracelets sont placés au poignet et au pied, mais non relies. Le patient endormi, le chirurgien introduit le cathéter; manoeuvre que la fixation des entraves peut rendre difficile et même impossible. Il cherche la pierre et, quand il l'a trouvée, quand il en a distinctement senti le choc, il le fait constater, au moins par un des assistants. S'il ne rencontre pas de calcul, il laisse écouler un peu d'urine ; il injecte au contraire du liquide dans la vessie, si elle s'est vidée complètement, et, si ses recherches n'aboutissent pas, ou ne donnent qu'un résultat douteux, il remet l'opération i!i un autre jour.

Jamais, quelle que soit sa conviction, un chirurgien soucieux de la dignité de son art n'entreprend la cystotomie, s'il n"a senti le calcul avec le cathéter qui va lui servir de guide. Et ce précepte est encore bien plus formel quand il s'agit des enfants, chez lesquels la pointe du conducteur s'égare, avec une déplorable facilité dans le tissu cellulaire recto- vésical.

Le calcul bien constaté, les aides font glisser le tronc du malade jusqu'au bas de la table et le placent dans la position dite de la taille. Cette situation, adoptée pour toutes les tailles périnéales, a pour but de mettre largement à découvert toute la région opératoire. Couché sur le dos, dans un plan horizontal, la tête seule légèrement soulevée par un oieiller, les mains et les pieds réunis, le patient est amené au bas de la table de façon que les fesses dépassent un ])eu son bord inférieur. Reliquet insiste, avec raison, sur le maintien précis de cette situation, pendant toute la durée des manœuvres, car le moindre changement dans la position du bassin fait varier la direction des incisions. Le sacrum doit reposer sur la table, par sa base et sans voussure lombaire.

Les cuisses fléchies sur le bassin, les jambes fléchies sur les cuisses, sont portées dans l'abduction par les aides, à chacun desquels l'opérateur a d'avance assigné son rôle, et la position qu'il doit tenir et conserver.

11° Aides. Ils sont au nombre de quatre au moins. Le premier, chargé de l'anesthésie, doit y donner toute son attention, et en cas d'accident prévenir immédiatement l'opérateur pour qu'il prenne à temps les mesures convenables.

Deux aides sont chargés de maintenir les membres inférieurs dans la situation voulue. Bien campés, et la figure tournée vers le chirurgien, ils prennent d'une main le bas de la jambe au-dessus des chevilles, pendant que leur autre mr.iu est appliquée sur le côté interne des genoux. Jamais ils ne doivent placer une des mains sous la plante des pieds, parce que, s'ils ont ainsi plus de prise, ils fournissent, d'autre côté, un point d'appui qui permet au patient des mouvements du bassin.

L'aide le plus important est Vami que l'on charge de maintenir le cathéter. L'instrument doit être placé exactement sur la ligne médiane, sa tige perpendi-

CYSÏOTOMIE. '•35

culairc ù l'axe du corps, de façon que sa courbure corresponde à celle de l'urèllire et que son extrémité fasse saillie dans la cavité vésicale, de 5 centimètres environ. L'aide est placé au côté gauche du patient, en arrière de celui qui tient le membre gauche; sa main droite fixe le conducteur, le pouce dans l'échancrure de la plaque ; l'index, le médius et l'annulaire embrassent la verge et la tendent sur la sonde, pendant que le petit doigt s'applique sur son dos. De celte façon, le canal est tendu sur le cathéter. Pour assurer la fixité de l'instrument, il est bon de lui donner un point d'appui, en accrochant pour ainsi dire la partie inférieure de la symphyse pubienne. Dans cette position, il suffit d'abaisser la main pour tendre fortement la paroi inférieure du canal; il suffit de l'élever pour faire cesser la tension.

Le même aide est également chargé de relever les bourses de la main gauche pour peu qu'elles soient pendantes. Tout mouvement lui est formellement interdit, toute curiosité lui est défendue. Vient-il à se pencher en avant pour observer les manœuvres du chirurgien, il entraîne de ce côté la tige du cathéter, pendant que le bec de l'instrument s'enfonce dans la vessie et que la courbure cesse de faire au périnée la saillie nécessaire. A plus forte raison doit-il éviter les mouvements de latéralité, quoique ces légères inclinaisons n'aient pas sur la partie du conducteur correspondant à l'urèthre membraneux toute l'influence que quelques auteurs se sont plu à leur attribuer.

12" Position de l'operateur. L'opérateur s'assied alors entre les jambes du malade, sur un siège qu'il a choisi lui-même, de hauteur convenable. Il s'assure de la situation du sujet, de la distance des tubérosités sciatiques, reconnaît par le palper les branches ischio-pubiennes et fait glisser quelques serviettes sous le sacrum, s'il ne repose pas directement sur le lit. Il fait porter les cuisses dans le degré d'abduction qu'il juge convenable, puis s'assure par le toucher que l'intestin ne contient pas de matières et ne tend pas à sortir au dehors, accident que nous avons bien souvent constaté, même dans l'aneslhésie la plus complète.

L'opération de la taille comprend deux périodes bien distinctes : la première consiste à ouvrir la voie des téguments à la vessie ; la seconde consiste dans l'extraction du calcul et les manœuvres qu'elle nécessite.

La première période, qui constitue à proprement dire la cystotomie, comprend elle-même trois temps : l'incision superficielle qui va de la peau à l'urèthre; l'ouverture du canal; enfin la section de la prostate et du col.

a. Incision superficielle. Plaçant le pouce et fiudex gauches de chaque côté du raphé, les autres doigts et le bord cubital de la main du côté du scrotum, l'opérateur tend la peau sans la déplacer. Armé d'un bistouri ordinaire, ou mieux du scalpel de Reliquet, tenu de la façon qu'il juge le plus commode, il reconnaît le raphé médian. Il commence alors sur ce raphé, à 4 centimètres en avant de l'anus, une incision qu'il continue de haut en bas, ''toujours sur la ligne médiane, jusqu'à 1 centimètre de Forifice anal. Nous repoussons les incisions commencées à 5, 6 et à plus forte raison à 7 centimètres en avant de l'anus. Si on les fait profondes, on intéresse forcément le bulbe; si l'on ne divise que la peau et le tissu sous-cutané, toute la partie antérieure de la section ne rend absolument aucun service pour la sortie du calcul. Éviter le bulbe en avant, ménager le rectum en arrière, telles sont les deux conditions à remplir, et Dolbeau a montré qu'on y pouvait satisfaire, mais en limitant à 2 ou 2 1/2 centimètres l'étendue de l'incision médiane; 3 centimètres nous paraît la Ion-

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gueur maximum, et ce, d'autant plus qu'on ne tire jamais de bien grosses pierres par la cystotomie médiane, et que la section de la prostate se fait en arrière et non en avant. On divise successivement la peau, la couche sous-cutanée parfois très-épaisse et l'aponévrose superficielle. Arrivé sur les muscles bulbo-caverneux, on suit le sillon qui les sépare, jusqu'à ce qu'on tombe en arrière, sur la bandette charnue ano-bulbaire, partie du sphincter anal, complètement dépourvue de raphé médian. Avec la pointe des ciseaux, ou le bistouri,

Fig. 20. — Cyslolomie médiane.

on dénude à peu près, puis l'on coupe cette bandelette et, la rejetant en arrière, on met à jour l'extrémité postérieure du bulbe de l'urèthre. On la relève alors, et avec le doigt indicateur on repousse la saillie du bulbe en avant pour éviter de le blesser. Quelques auteurs, au lieu de diviser les tissus couche par couche, ponctionnent de façon à atteindre presque d'un seul coup la rainure du cathéter. Nous ne saurions approuver cette manière d'agir, malgré son brillant et sa rapidité, car elle exjiose, on ne saurait le contester, à ouvrir largement le renflement du bulbe.

b. Ouverture de l'urèthre. L'indicateur gauche, conduit dans la plaie, son bord radial on bas, va sentir au travers de la paroi uréthrale la rainure du cathéter, dont l'aide augmente la saillie en le déprimant directement en bas. L'ongle de l'indicateur, qui doit être pour cela d'une certaine longueur, déprime l'urèthre et s'enfonce dans la gorge du conducteur, pendant que le bord droit de cette gorge se place entre l'ongle et la pulpe du doigt. Si l'ongle est très-court ou existe à peine, c'est le doigt lui-même qui se met en contact avec le bord de la crénelure, et la manœuvre devient beaucoup plus difficile. L'ongle bien placé, l'opérateur prend le bistouri, tenu en plume à écrire, le tranchant en bas. Il fait glisser sa pointe sur le dos de l'ongle gauche, fortement appliqué, jusqu'à ce que cette pointe vienne toucher le fond de la cannelure. Le contact s'accuse par une sensation, ressentie en même temps, et par l'opérateur et par l'aide du cathéter. Pour plus de sûreté, on peut frotter légèrement avec la pointe du bistouri contre le fond de la gorge ; la netteté du contact rend toute méprise impossible.

Avec un bistouri fixe, à dos épais et à pointe trapue, comme celui de Reliquet, on n'est pas exposé à se piquer l'ongle à plusieurs reprises, comme il arrive avec les lames droites et minces. 11 suffit de le conduire en inclinant un peu et iatéi'alement la lame, de façon à appliquer la partie convexe de son dos et voi-

CYSTOÏOMIE. ''SS

sine de sa pointe sur l'ongle de l'indicateur ; la pointe pénètre iorccmcnt dans la cannelure du calliéter.

L'incision de la paroi inférieure de l'urèthre doit avoir une longueur de 10 à 15 millimètres. Quand l'opérateur a constaté nettement le contact de la pointe de son bistouri et de la gorge du conducteur, il relève légèrement la main, tout en maintenant ce contact. Il fait alors glisser la pointe en bas, dans l'étendue d'un centimètre au moins, et, abaissant le manche de l'instrument, il divise la paroi inférieure du canal, sans courir le risque de quitter la cannelure.

Un léger déplacement du doigt indicateur amène alors l'ongle en contact direct avec le conducteur, sans que la pulpe du doigt ait quitté sa position première. Prenant en ce moment le lilhotome caché de la main droite, comme une plume à écrire, le chirurgien fait glisser sa pointe, soit sur le plat de la lame du bistouri, soit sur le dos de l'ongle, et lu pousse en avant jusqu'à ce qu'elle arrive à son tour en contact diiect avec la gorge du conducteur.

Cette manœuvre, si simple en théorie, est parfois, dans la piatique, un des temps les plus délicats de l'opération. Le moindre mouvement imprimé au cathéter l'ait varier la situation de l'ouverture du canal, et malgré des essais répétés, le chirurgien ne parvient pas à la retrouver. Ces tentatives ne doivent pas être prolongées, et mieux vaut rectifier la position de la sonde, assurer son immobilité, et faire à l'urèthre membraneux une incision nouvelle.

Nous avons dit les nombreux instruments imaginés pour éviter cet écueil, et en particulier le conducleur à trocart cannelé de Guérin, de Bordeaux, et le calhéter à deux pièces de .Mercier.

Le docteur F. Rubio se servait, dans ce but, d'une tige courbe, cannelée sur sa convexité et terminée par un croissant. Le croissant étant appliqué sur le cathéter, le bistouri conduit dans la cannelure ponctionne sûrement l'urèthre. Mais le bistouri retiré, le litbotome conduit sur la cannelure ne tombe pas aussi facilement dans la plaie de l'urèthre.

C'est cet instrument de Rubio qui a donné l'idée à Reliquet de faire construire un conducteur du bistouri et du litbotome utile surtout dans les cas où l'ongle de l'indicateur gauche est trop court pour servir de guide. iXous en empruntons la description à cet auteur.

Ce conducteur du litholome présente une tige droite rectangulaire, terminée d'une part par un croissant à extrémité arrondie ; l'autre extrémité se continue avec le manche qui est d'un volume suffisant. La face supérieure a une cannelure profonde, qui est ouverte au milieu du croissant. En arrière de la cannelure est un curseur qui, mobile d'avant en arrière et d'arrière en avant, sert îa pousser ou à attirer la lame.

Sur la face inférieure, et appliquée contre elle, est une pièce longitudinale terminée en avant par une lame, dont le dos s'applique contre la tige. En arrière, cette pièce de la lame est fixée au curseur mobile de la face supérieure. Enfin, en arrière du croissant, cette face inférieure a deux saillies latérales qui masquent le tranchant de la lame. Quand on pousse en avant le curseur de la face supérieure, la lame s'avance dans l'axe de la tige, occupant le milieu entre les deux brandies du croissant. Ainsi la lame s'avance dans le sens de la continuité de la cannelure. La manœuvre de cet instrument est des plus simples. La lame étant cachée, on le conduit sur le doigt indicateur gauche, dont la pulpe est placée sur le cathéter au-dessous du bulbe ; on place les becs du croissant de chaque côté du cathéter, on comprime sui- le calhéter. Puis la lame

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poussce en avant ponctionne force'ment l'urèthrc, qni ensuite est incisé par pression directe comme avec le bistouri.

Alors, tenant fixé l'instrument, sans retirer la lame qui est saillante dans la cannelure du cathéter, on conduit le lilhotome d'abord dans la cannelure, puis sur la lame du conducteur jusque contre le cathéter.

Sans déprécier la valeur de l'instrument de Reliquet, nous pouvons dire qu'il n'est pas entré dans la pratique générale, et qu'on préfère conduire ]c lilhotome, soit sur l'ongle du doigt, soit sur le plat de la lame du bistouri, comme nous l'avons indiqué plus haut.

c. Section profonde. L'opérateur a déterminé d'avance l'écartement qu'il veut donner à la lame du litholome, il le vérifie de nouveau avant l'introduction de l'instrument. Le cystolome est maintenu par la main droite, légèrement, comme une plume à écrire. Sa concavité est tournée vers l'arcade pubienne, sa lame du côté du rectum.

Le guidant sur l'ongle, le plat du bistouri ou le conducteur de Pieliquet, 'on s'assure que sa pointe est en contact direct avec le fond de la cannelure du cathéter. Retirant alors la main gauche de la plaie, le chirurgien saisit avec elle la plaque et la tige du cathéter. Il relève la sonde, appliquant sa concavité contre la partie inférieure de la symphyse pubienne; puis, combinant les mouvements des deux mains, il abaisse légèrement le manche des deux instruments, sans rien changer à leur inclinaison respective.

Par ce double mouvement, le bec du cathéter pénètre dans la vessie, ou s'y enfonce un peu plus profondément; le cystotome le suit et s'engage dans le canal. IjC conducteur restant fixe, un mouvement de propulsion lent et gradué fait glisser la pointe du lithotonie le long de la cannelure jusqu'à son arrêt terminal.

Alors, imprimant aux deux instruments un léger mouvement de rotation en sens inverse, on dégage la pointe du cystotome de la gorge du conducteur, et l'on retire ce dernier.

Quelques anciens conseillent de laisser le cathéter en place jusqu'à la fin de l'opération. On peut ainsi recommencer la manœuvre, si l'on a échoué dans une première tentative, et la gorge du cathéter fournit un conducteur tout trouvé, soit pour le doigt et le gorgeret, soit pour les teneltes. Cette pratique, qui a du bon, n'est que rarement suivie de nos jours.

L'introduction du cystolome jusque dans la vessie nécessite quelques précautions. La première est que le bec du cathéter soit bien placé dans la poche urinaire. Les conducteurs courts et à grande courbure exposent à des accidents, parce que le mouvement d'abaissement du manche n'a parfois pour résultat que d'appliquer contre la paroi supérieure du canal le boulon qui les termine.

De même, l'inclinaison du lithotome sur le cathéter ne doit pas être trop considérable. La tige du premier doit être relevée de façon que les inlruments ne forment qu'un angle aigu, avant le mouvement simultané d'abaissement. Autrement, le bec du lithotome, au lieu de pénétrer dans l'urèthre, tendrait à déchirer la paroi inférieure du canal. On comprend à quels inconvénients et à quels dangers expose la non-pénétration du cystotome dans la vessie, quand il s'agit de pratiquer la section profonde, et combien embarrassé se trouve l'opérateur, quand il veut introduire le doigt ou un conducteur par la plaie périnéo-vésicale, et qu'il ne parvient pas à pénétrer dans la poche uiinaire.

La présence du lithotome dans la vessie est accusée par la liberté des mouvements de sa pointe, et surtout par le contact du calcul. Ce contact doit être

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perçu autant que possible avant de procéder à la section des tissus. S'il ne l'est pas, réconiement du liquide contenu dans la vessie au moment du retrait du cathéter, cet écoulement plus abondant encore dès qu'on commence la section, sont des signes à peu près certains de la pénétration de l'instrument dans la vessie.

L'opérateur se lève; il s'assure que le bassin du sujet est dans une situation exactement horizontale. Prenant le lithotome des deux mains, la droite pressant la plaque du manche pour ouvrir la lame, il le tient solidement et le soulève en masse, son bord concave appliqué contre l'arcade pubienne. L'instrument doit être parfaitement horizontal, la lame dirigée directement en arrière dans le plan médian. Il le retire alors directement vers soi par un mouvement lent et continu. Ouand le col et la prostate sont sectionnes, la résistance cesse. Il laisse alors l'instrument se fei'mrr, pour ne pas intéresser les parties molles déjà divisées et l'amène au dehors.

Il importe, avons-nous dit, de maintenir la tige du cystotome exactement horizontale pendant tout le temps de la section profonde. C'est qu'en effet retendue de l'incision prostatique varie dans des proportions très-grandes avec la position de l'instrimient. Si l'on baisse le manche, la pointe se relève et la plaie devient très-petite. L'élève t-on, au contraire, la section s'étend en arrière et en bas, et non-seulement le col et la prostate, mais parfois le corps de la vessie, sont profondément divisés, et le rectum est lui-même blessé par l'instrument coupant.

Sur le cadavre, la plaie faite par le lithotome est toujours plus petite que l'écartement de la lame tranchante, en raison de l'élasticité des parties et de la dilatabilité du col chirui'gical de la vessie. Il en est de même sur le vivant, et lorsqu'on introduit le doigt dans la plaie, on est toujours frappé de la résistance qu'il éprouve. Si la prostate est grosse et dure, la résistance ne tient plus à l'étroitesse de la section, mais à la dureté, au manque complet d'élasticité du tissu glandulaire hypertrophié.

D'une façon générale, 15 à 20 millimètres sont le maximum de l'ouverture qu'il est permis de donner à la lame du cystotome.

Extraction DE LA piERRK. La voie périnéo-vésicale tracée, il s'agit de l'utiliser pour extraire les calculs. Une étude antérieure fuite surtout avec un brisepierre de petit volume permet d'apprécier le nombre, la grosseur et la situation des pierres. Ces renseignements sont utilisés pour le choix de la méthode cystotomique.

Le lithotome retiré, l'opérateur introduit le doigt dans la plaie, constate la régularité du trajet, et juge s'il n'est pas ncces:«aire de l'agrandir en quelque point. L'extrémité du doigt arrive habituellement jusque dans la vessie, à moins que le sujet ne soit par trop gras; mais il est difficile qu'elle parvienne à fournir sur le volume, la consistance, la position exacte des calculs, des notions quelque peu précises.

Sur le doigt, on fait filer dans la vessie le gorgeret mousse ou la curette bouton. S'agit-il du gorgeret, on applique sa gouttière sur le bord radial de l'index placé dans l'angle inférieur de la plaie, et on le fait doucement glisser jusque dans le réservoir urinaire. Le doigt retiré, on retourne le gorgeret de façon que la concavité de sa gouttière soit dirigée en haut, et l'on déprime fortement l'angle inférieur de la ])laie pour introduire les tenettes.

D'autres préfèrent se servir de la curette-bouton, que l'on conduit dans la