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vessie, en faisant filer le bouton, le long du l)Oi'cl radial de l'index. Le doigl retire', on déprime avec l'instrument l'angle inférieur de la plaie et l'on place la crête conducteur en haut.

Les tenettes droites sont saisies de la main droite, le pouce et le médius dans les anneaux des branches, l'index étendu sur la tige, le côté convexe des cuillers correspondant aux lèvres de la plaie. Appliquant sur la crête du bouton les extrémités légèrement écartées des mors de la tenette, dont le rapprochement forme toujours un angle aigu, on la conduit doucement jusque dans la vessie.

La pierre sentie, plusieurs manœuvres sont indiquées pour la saisir. Habituellement le calcul occupe la partie la plus déclive du réservoir, c'est-à-dire li^ bas-fond et le voisinage du col vésical.

La tenette introduite fermée est ainsi poussée jusqu'au contact de la pierre. L'ouvrant alors, ses cuillers vont se placer contre les faces latérales de la vessie. Un mouvement de rotation, exécuté lentement, les valves restant écartées, conduit l'une d'elles au-dessus de la pierre, pendant que l'autre, déprimant légèrement la paroi, vient se placer ao-dessous du calcul. Laissant immobile l'anneau supérieur qui correspond à la cuiller du bas-fond, on élève doucement, sans secousses, l'anneau inférieur, jusqu'à ce que la pierre soit saisie. Les mouvements imprimés à la valve inférieure, presque sûrement, feraient verser la pierre.

Si cette manœuvre n'a pas réussi une première fois, on la reprend une seconde, avec la même lenteur. Ecboue-t-elle de nouveau, alors on porte les mors jusque sur le calcul, on les ouvre lentement sans perdre le contact, et les cuillers viennent ainsi se placer de chaque côté 'itj la pierre ; il n'y a plus qu'à les fermer doucement.

Quelle que soit la manœuvre eu usage, elle demande toujours la plus grande douceur. La pierre saisie, on ramène les anneaux des tenettes dans l'horizontale. Les valves étant ainsi devenues verticales, on imprime à l'instrument de petits mouvements tant de rotation que de va-et-vient, pour s'assurer que la muqueuse n'est pas saisie avec la pierre. Ces mouvements ne doivent produire ni tiraillements, ni douleurs, ni déchirures.

La pierre saisie, inutile de fixer les biauclies des tenettes avec des ficelles, comme le faisaient les anciens. Maintenant les anneaux rapprochés avec la main droite, sans exercer des pressions trop fortes qui pourraient l'écraser, l'opérateur applique sur les branches les doigts de la main gauche et assure ainsi la fixation. Si la pierre est petite, quelques tractions horizontales, suivant l'axe de la plaie, suffisent pour l'amener au dehors. Si elle est plus volumineuse, on combine les mouvements de traction diri;cte avec des mouvements de latéralité et l'on dépiime l'angle inférieur de la plaie, du côté du rectum, on les branches osseuses laissent un plus large espace.

La grande condition de succès est d'agir constamment avec une modération extrême; de ne rien tenter par force et par violence, mais de rechercher immédiatement les obstacles à la sortie du calcul. La distance qui sépare les anneaux de la tenette indique approximativement l'écartement de sss valves. Un écartement hors de proportion avec la largeur de l'ouverture peut tenir à des causes différentes, que l'exploration immédiate avec l'indicateur gauche permet le plus souvent de reconnaître.

Ou bien la pierre est trop grosse pour l'ouverture, et sa fragmentation s'offre alors comme une ressource nécessaire. Ou bien le calcul est pris par

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son plus grand diamètre, ou bien il est trop profondément engagé cnlre les valves et se trouve placé près de leur articulation. Dans les deux cas, il faut le déplacer pour lui donner une position plus favorable, et cela sans le lâcher complètement, s'il est possible. On diminue la pression de la main droite sur les anneaux, pendant que l'index gauche repousse doucement le calcul vers l'extrémité des mors; ou bien on lui imprime un mouvement de bascule, qui le place dans une nouvelle situation. Le bouton peut remplacer le doigt, au cas OLi celui-ci serait trop court, mais il agit toujours moins sûrement.

11 peut se faire que la pierre, saisie par son plus petit diamètre, se présente en travers au col de la vessie et ne puisse le l'ranchir. Le doigt ou le bouton la font basculer pour lui donner une position meilleure. Si la disproportion entre le volume du calcul et la largeur du trajet périnéo-vésical n'est pas trop considérable, si le doigt porté dans la plaie se rend facilement compte de l'obstacle, rien de plus aisé que de porter sur l'index un bistouri boutonné et de débrider le point résistant. La doctrine des débridements petits et multiples, successifs. sur le pourtour du col vésical et dans toute l'étendue du canal ; le principe de ne faire ces incisions que sur les points résistants du trajet et toujours se guidant par l'exploration digitale, nous paraissent les plus rationnels. Cette conduite est sage, prudente et exempte de dangers; elle est bien préférable à la section méthodique, faite avec le litbotome caché, de l'un des rayons prostatiques transversaux ou obliques.

Quand le calcul chargé dans la tenette est engagé dans la plaie, les cuillers doivent correspondre, par leur convexité, aux lèvres du trajet. Pas de tractions violentes. Les doii^ts de la main gauche, appliqués sur les branches des teneltes, doivent se rapprocher peu à peu de leur articulation, pour ménager les lèvres de l'incision, et s'opposer aux dégâts résultant d'une brusque sortie.

Quand la prostate est volumineuse et le bas-fond de la vessie profond, la pierre, cachée derrière le col, ne peut être saisie par les tenettes droites. Ailleurs, le calcul placé sur les côtés, ou retenu à la partie supérieure de la poche par la contraction des parties, échappe de même à l'action de l'instrument. L'index donne parfois sur cette situation anormale des indicatio;is sulïîsantes.

On doit alors se servir des teneltes courbes. La disposition des valves sur les branches donne à ces instruments la forme des sondes à grande courbure. Leur introduction se (ait sur la crête du bouton qu'embrassent les cuillers. Les branches tenues verticales, la convexité des mors en bas, sont ainsi conduites, jusqu'à ce que les valves soient dans le trajet. Leur côté concave embrasse la partie iniérieure de la symphyse pubienne. Un léger abaissement des anneaux, combiné avec une propulsion modérée, conduit les valves dans la vessie, la concavité en haut.

Rarement elles peuvent saisir le calcul dans cette position, s'il n'occupe la partie supérieure de la vessie. Il faut les retourner, la concavité en bas, pour parcourir la cavité. La pierre sentie, on ouvre très-doucement l'instrument, les mors ne quittant pas la surface du calcul, pour aller s'appliquer sur ses deux côtés. La prise faite, on tire doucement à soi, puis un mouvement lent de rotation replace la tenette chargée dans sa position première, en même temps qu'il assure contre le pincement de la muqueuse.

Pour l'extraction, la concavité des mors doit correspondre à l'arcade pubienne. On tire lentement l'instrument à soi, jusqu'à l'arrêt au col vésical. Alors, glis-

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sant la main gauche jusqu'à l'articulation des branches ou même un peu au delà, tout contre la plaie périnéale, on élève doucement les anneaux vers le ventre. La main gauche fournit ainsi un point fixe à la rotation des valves.

Si la pierre est mal saisie, on modifie sa position avec l'index gauche sur le bouton, comme nous l'avons dit pour les tenettes droites.

Ces manœuvres, si simplc> dans la description, exigent dans la pratique une grande délicatesse. 11 faut se souvenir, en effet, que le premier résultat de la section profonde est de vider la vessie de tout le liquide qu'elle contient. On agit donc dans une poche dont les parois, en général très-excitables et surexcitées par des attouchements répétés, sont plus ou moins immédiatemement appliquées sur la pierre. La face convexe des cuillers pendant la recherche et l'extraction doit seule se trouver en contact avec la muqueuse souvent plissée. Nous avons signalé la disposition spéciale donnée aux mors, pour éviter dans leur rapprochement le pincement de la membrane. Malgré cette disposition favorable, les plus grandes précautions sont nécessaires, pour glisser les valves sur les côtés de la pierre, sans contondre ni déchirer les parois vésicales.

Qnand les tuniques de l'organe sont flasques et mobiles, il faut toujours prendre la pierre dans la position qu'elle occupe et recourir aux tenettes courbes. Dans le cas de contraction exagérée des parois, on se trouve obligé de recourir aux tenettes forceps. Chacune des branches est alors successivement placée et on ne les articule que lorsque les cuillers embrassent la pierre de chaque côté.

Nous aurons à étudier plus loin les difficultés spéciales que présentent parfois la recherche et l'extraction des calculs. Mais, dans les conditions ordinaires qui viennent de nous occuper, il est rare, ainsi que le remarque justement Reliquet, que l'extraction se fasse du premier coup, et il y a toujours quelques tâtonnements qui nécessitent l'introduction répétée des tenettes. Nous dirons avec lui que dans toutes ces manœuvres on doit se soumettre à la règle opératoire : de toujours conduire la tenette sur la crête du bouton, celui-ci étant introduit dans la vessie sur le doigt indicateur gauche mis dans la plaie.

Que le calcul ait été brisé volontairement ou se soit fragmenté dans les manœuvres, il reste dans la vessie des débris volumineux et des graviers ou même de véritables poussières lithiques. Les gros fragments sont retirés avec des tenettes, en ayant soin d'envelopper les mors de toile fine ou de peau de chamois, si l'on craint une trop grande fragilité.

Les débris sont-ils plus petits, on se sert de la cuvette pour les enlever. La curette est conduite dans la gouttière du gorgeret mousse introduit le long du bord radial de l'index gauche et retournée ensuite, sa face convexe contre le coté anal de la plaie. La crête placée le long de la tige de la curette-bouton indique à l'opérateur la direction de la concavité de la curette. Celle-ci conduite doucement jusqu'au bas-fond de la vessie, son dos contre la muqueuse, se charge des débris, puis on la retire lentement la concavité en haut, position dont la nécessité se comprend sans explication.

Chaque fois que l'opérateur sort de la vessie un des instruments de préhension, il a soin de le plonger et de l'agiter vivement dans le seau d'eau chaude placé à sa droite, pour le nettoyer du sang ou de la poussière lilhique qu'il entraîne.

La vessie débarrassée, il est indispensable de l'explorer attentivement pour s'assurer qu'aucun débris n'y a été oublié. Le doigt indicateur, quand le peu de

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longueur du trajet le permet, le bouton dans le cas opposé, sont les meilleurs instruments d'exploration.

Reste encore à laver la vessie, du sang, du sable, des petits graviers qu'elle peut contenir. On peut employer dans ce but les grosses sondes évacuatrices <ie la lilhotritie et même les appareils à évacuation plus parfaits de Glover ou de Collin. De l'eau froide soit simple, soit légèrement phéniquée ou boratée, est injectée avec la seringue à hydrocèle et une assez grosse canule, et l'on continue ces lavages jusqu'à ce que le liquide revienne complètement limpide.

D'habitude, l'eau sort entre la sonde et les parois de la plaie, mais, pour peu que l'incision du col ait été très-limitée, la vessie se laisse distendre et conserve le liquide. Reliquet cite deux cas de ce genre et pareille remarque avait été faite par des auteurs anciens.

C'est pour assurer le retour du liquide injecté par la plaie qu'Amussat a fait construire son injecteur à jet rétrograde, pourvu de trois branches mousses, qui, par leur écartement, maintiennent béant le trajet périnéo-vé.-ical.

Lu taille médiane, en raison de la moindre ouverture nécessaire pour leur sortie, est souvent préférée pour l'extraction de la vessie des corps étrangers autres que les calculs. L'instrument extracteur doit alors être choisi d'après la forme et le volume de ces corps, d'après leur texture souple ou résistante et la possibilité de modiiier leur configuration.

S'agit-il de corps durs, arrondis, peu volumineux, tels que des projectiles, des morceaux d'os, intacts ou incrustés, les tenettes remplissent les meilleures conditions.

S'agit-il de corps longs et durs, on prend les pinces de Leroy d'Etiolles ; d'épingles ordinaires, on emploie la pince de Reliquet. Le corps saisi, on peut, à l'aide de l'index gauche introduit dans la plaie, lui donner une position telle, qu'il soit facile de lui taire parcourir le trajet périnéo-vésical.

Pour les sondes ou les bouts de sonde de gomme, jouissant dune certaine flexibilité, Reliquet s'est ser^^i avec succès, une fois de la pince droite à spéculum, l'autre fois d'une pince à polype courbe. Les pinces sont facilement introduites dans la vessie, conduites sur l'index gauche placé dans la plaie. Elles servent à explorer le réservoir, et quand on reconnaît la sonde au frottement de leur extrémité, on la saisit au point touché. S'assurant alors par de légeis mouvements qu'on n'a pas pincé la muqueuse vésicalc, on attire la sonde jusqu'au col et, la retenant fortement, on introduit l'index gauche le long des pinces. Pendant que de la main droite on attire la pince de son côté, l'index gauche agit sur la sonde, de façon à la plier au niveau des mors. Elle est ainsi extraite en double.

11. Procédé de Bouisson. En raison de la situation de l'incision, Bouisson propose pour son procédé le nom de taille para-raphéale ; le nom de taille directe lui conviendrait également', puisqu'on intéresse la prostate dans son rayon direct. La préparation du malade, la position du patient, des aides, etc. ne présentent rien de particulier. Le cathéter doit avoir une cannelure laro-e et profonde pour distendre la paroi inférieure de la portion membraneuse de l'urèlhre et faciliter l'incision du canal. Plus il est gros et large, plus l'opération est aisée. Son volume n'est limité que par la nécessité de lui laisser le jeu nécessaire pour explorer la vessie et constater la présence du calcul.

Premier temps. Incision de la peau et des parties subjacentes. Les téguments préalablement rasés sont tendus en travers entre le pouce et l'indicateur

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gauches. Le scrotum est médiocrement relevé avec le côté cubital de la main. Il importe, dans la taille médiane, de ne pas trop relever cette partie, ce qui exposerait au retrait de la couche cutanée celluleuse, et par suite à la perte de parallélisme entre la plaie superficielle et la plaie profonde qui intéresse le canal et qui, elle, conserve sa fixité. On comprend que ce défaut de rapport exposerait à l'ecchymose de la région scrotale ou à des infiltrations urinaires.

L'incision, faite avec un bistouri droit, doit intéresser les couihes comprises dans l'aire du triangle urcthro-rectal, parallèlement au raphé et de préférence sur le côté gauche de cette ligne. Le chirurgien commence celte incision à 5 ou 4 centimètres au-dessus de l'anus, suivant l'âge du malade, et la termine à 1 centimètre en avant de cette ouverture. La section des tissus doit être nette, mais faite avec précaution, en arrière, afin de ne pas intéresser le rectum.

Deuxième temps. Incinoii de Vurèthre. Lorsque la section des premières couches du périnée amis à nu la paroi inférieure de l'urèthre, on ne tarde pas à la reconnaître dans l'intervalle qui sépare les deux rebords de la cannelure du cathéter. Le chirurgien recherche, avec le doigt indicateur gauche, le rebord droit de cette cannelure, qu'il engage entre la pulpe du doigt et le bord de l'ongle, de manière que le dos de celui-ci regarde la cuisse gauche de l'opéré et serve à diriger le bistouri. La pointe de l'instrument doit inciser l'urèthre en arrière du bulbe, et non sur celui-ci comme le faisait Collot. L'incision doit s'étendre à toute la portion membraneuse de l'urèthre, eu faisant glisser le bistouri dans la cannelure du cathéter. Cette division se fait d'autant plus facilement que la paroi du cauul est plus tendue sur la cannelure du conducteur. Le chirurgien ne doit jamais manœuvrer Irop rapidement pendant ce temps de l'opération, qui en constitue un des points essentiels. L'incision doit s'étendre jusqu'à la prostate, de manière à mettre bien à découvert la cannelure de la sonde, et à frayer une bonne partie de la voie que doit parcourir le calcul.

Chez les vieillards dont l'ampoule rectale est développée, et chez lesquels on peut craindre que la saillie de la paroi antérieure du rectum n'expose cet intestin à être blessé, il est prudent de le refouler en agissant avec un doigt sur l'angle postérieur de la plaie ou en pressant avec une spatule engagée dans ce même point et qui éloigne la p.irui rectale du tranchant du bistouri.

Ajoutons qu'on ne doit pas diviser l'urèthre exactement sur la ligne médiane. Sa paroi inférieure, tendue entre les deux côtés de la cannelure du cathéter, présente une certaine largeur. Or, pour éviter le verumontauum et les canaux éjaculateurs, il vaut mieux inciser un peu sur le côté gauche de la ligne médiane, mais toujours dans le sens antéro-postérieur.

Troisième temps. Incision de la prostate et du col de la vessie. Ce temps de l'opération, qui est le plus délicat dans les autres modes de cyslotomie périnéale, se présente ici avec une simplicité spéciale, à cause de la rectitude des premières incisions qui rend la prostate plus superficielle et la rapproclie pour ainsi dire de l'opérateur. On peut terminer la taille avec le bistouri même qui a servi à attaquer la portion membraneuse de l'urèthre, en poussant un peu plus loin la pointe de l'instrument dont on relève le manche et en exerçant une pression modérée dans le sens de la première incision. On entame légèrement la prostate et le col de la vessie, ou seulement la partie antérieure et supérieure de la prostate, de manière à débrider l'obstacle que la résistance de son tissu et de la couche fibreuse qui l'emprisonne forme à l'entrée du canal de l'urèthre. Ce débridement suffit pour les calculs de petite et de

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moyenne dimension. On ne doit pas oublier que, le rayon antéro-postérieur de la prostate étiuit le !)lus court, il ne faudrait pas faire dans l'épaisseur de cette Irlande une incision qui exposerait à dépasser ses limites dans le sens induiuc et à intéresser le rectum. Si le chirurgien n'est pas sur de l'action qu'il veut exercer, il peut, au lieu de terminer l'opération par le coup de maître, introduire un lithotome caché monté à un degré un peu inférieur à l'étendue du rayon prostatique, et agir avec cet instrument comme dans la taille latéralisée, mais en dirigeant son action parallèlement à la ligne médiane, et en opérant la section de la prostate de la partie vésicale vers la partie superficielle. Le bistouri de Yacca Berlinghieri agiiait comme le lilhotome caché, d'arrière en avant, mais avec moins de précision que ce dernier instrument.

L'incision pratiquée et le cathéter retiré, le chirurgien introduit son doigt indicateur flans la plaie, et apprécie facilement par la voie courte et directe qu'il a tracée l'état des parties. Il cngoge dans la plaie le gorgeret et les tenettes, comme on a coutume de le faire dans la taille ordinaire, et il procède à l'extraction du calcul. Il est de rigueur, dans la taille médiane plus que dans les autres, de retirer le corps étranger en disposant les cuillers des tenettes de manière que l'une corresponde à l'angle antérieur et l'autre à l'angle postérieur de la plaie, afin de ménager le bulbe de l'urètbre et le leclum, limites extrêmes du champ opératoire entre lesquelles il faut manœuvrer et (pi'il ne faut pas entamer.

Le propre du procédé de Bouisson est le transport, à quelques millimètres à gauche de la ligne médiane, des trois incisions, supcrlicielle, urélhrale et cervicoprostatique. Peut-être n'insiste-t-il pas assez sur ce point dans la description que nous venons de transcrire, mais il y revient à propos de la lésion des conduits éjaculateurs. Celte lésion est évitée par une incision exactement médiane, mais celle-ci est difficile à réaliser dans la pratique. 11 est plus simple et plus sur de faire porter l'incision un peu à gauche, en dehors du champ trèslimité où s'abouchent les canaux éjaculateurs. Cette faible déviation laisse à la taille médiane son caractère essentiel : incision d'avant en arrière, dans le champ de la paroi inférieure de l'urèthre, en dedans des vaisseaux du périnée. Cette paroi, horizontale par son aplatissement sur le cathéter à large cannelure, offre une étendue transversale suffisante pour que le bistouri, agissant le long du rebord gauche de la cannelure, épargne le canal éjaculateur laissé en dedans. Si l'on a l'attention de dévier un peu eu dehors le tranchant de l'instrument pendant qu'on complète l'incision prostatique, on est sûr d'éviter le canal éjaculateur.

m. Procédé d'Allarto.n modifié. D'aj)rès Thompson, la taille médiane se pratique généralement en Angleterre de la façon suivante : L'opérateur, ayant introduit le cathéter à cannelure médiane, le confie à un aide chargé de le maintenir appuyé contre la symphyse et exactement dans le plan médian. Avec l'extrémité de l'index gauche placé dans le rectum, la face palmaire en haut, il reconnaît et marque la position exacte du sommet de la prostate. Saisissant alors un bistouri long et étroit, il le fait pénétrer k 12 millimètres en avant de l'anus, sur la ligne médiane, et l'enfonce sans hésiter jusqu'à la cannelure, qu'il atteint en perforant l'urèthre vers sa portion membraneuse; cette manœuvre est rendue assez facile par la présence du doigt dans l'intestin. Après avoir poussé pendant quelques lignes le couteau vers la vessie jusqu'à ce que son dos (tranchant à cet effet dans une petite étendue) ait divisé le sommet de la prostate, on incise

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en haut, sectionnant l'urèthre dans une petite portion et les parties molles dans une longueur de 31 à 37 millimètres, selon les cas.

Un bouton est alors introduit par la plaie jusque dans la vessie pour servir de guide au doigt indicateur gauche; en même temps, le cathéter est enlevé.

Le doigt, les dilatateurs d'Arnott ou de Teales de Leeds, servent au besoin pour agrandir la plaie. Thompson repousse l'emploi d'une force mécanique pour dilater le col vésical.

Sans l'ien changer aux incisions, il préfère la section des tissus couche par couche à la métliode par Iransfixion. 11 prolonge l'incision jusqu'au col vésical, en ayant soin de maintenir le doigt dans le rectum pendant les derniers coups de bistouri, pour bien sentir sa position et le ménager sûrement.

De ces Irois procédés de cystotomie médiane par incision, nous prêterons le premier, le plus habituellement employé. Les avantages, attribués par Bouisson à sa méthode para-raphéale, ne nous semblent pas aussi considérables que le pense Téminent professeur de Montpellier. Les incisions médianes, la section pi'olonde avec le lithotome caché, présentent pins de facilité en même temps ijue de sécurité.

B. Cystotomie médiane par dilatatiojv. Lithotritie périjnéale. Dans la première partie de ce travail, nous avons fait assez longuement l'historique de la taille médiane par dilatation. Nous avons vu que, pour appliquer cette méthode aux calculs de moyen et de gros volume, il avait été reconnu indispensable de recourir à la fragmentation de la pierre. Les procédés de cystotomie médiane de Borsa, Bizzoli, Allarton, ont été décrits par certains auteurs sous le nom de taille membraneuse. Les deux premieis ne méritent pas une description spéciale, puisqu'ils sont constitués par les deux temps primitifs, incisions superficielle et moyenne de la cystotomie médiane ordinaire. Les procédés d'AUarlon et de Bouisson nous sont actuellement connus. Le lithotritie périnéale, telle que l'a laite et laissée le professeur Dolbeau, mérite au contraire une description spéciale en raison de son manuel opératoire et des instruments qu'elle nécessite.

Appareil instrumental. Il comprend : 1" ?m cathéter dont la gouttière large et profonde admet facilement la pointe du dilatateur, et rend plus aisée l'ouverture de l'urèthre. Il existe trois numéros de cet instrument, suivant l'âge des sujets.

2" Un bistouri fixe à lame droite et courte.

3° Un dilatateur. Cet instrument doit remplir les conditions suivantes : multiplier les branches pour répartir l'effort de la dilatation sur un plus grand nombre de points de l'orifice; déterminer un écartement parallèle des branches au lieu d'une divergence à angle, afin d'obtenir une dilatation cylindrique; enfin, provoquer l'écartcment des branches au moyen d'un mécanisme qui permette de pratiquer la dilatation avec lenteur, ménagement et uniformité.

Le dilatateur de Dolbeau (fig. 21 et 22) se compose de six branches miiformes et disposées parallèlement, se réunissant vers leur extrémité libre ou vésicale de manière à constituer un cône très-ail on Q;é. En bas ces branches sont articulées à charnière, sur une boule centrale que forme la tige de l'instrument.

Un anneau de caoutchouc, placé dans une rainure que présente la face extérieure des lames, vers le milieu de leur longueur, les maintient rapprochées au repos, de façon à former un cylindre de 12 millimètres de diamètre. I^ntre ces branches existe un canal parcouru par une tige métallique centrale, munie de

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liî»

deux renflements en forme de houle, et terminée par un niiinclie à pans. Celle lige porte vn pas de vis qui s'engrène dans un pas de vis creusé dans une canule cylindrique, munie de deux ailettes pour la fixer. Il suffit d'imprimer au manche qui supporte la tige un mouvement de rotation de gauche à droite, pour que les boules sortant de leur cavité s'ens^agent lentement entre les branches et déterminent leur écartement progressif et régulier. L'anneau de caoutchouc, par sa résistance élastique, maintient la foi-me parfaitement <ylin(lrique du dilatateur, pendant que la disposition des charnières assure l'écartement parallèle

Fig. 21. — Dilatateur de Dolbeau.

Fig. 22. — Dilaïaleur de Dolbeau, grandeur nalurcUe, fermé.

Fig. 25. — Le même, ouvert.

et régulier des six lames. La dilatation maximum donne un diamètre de 24 millimètres.

Pour fermer l'instrument, il suffit d'imprimer à la tige centrale un mouvement de rotation de droite à gauche, et le i approchement des branches se fait avec la même régularité que Icnr écartement.

L'extrémité vésicale des branches du dilatateur de Dolhcnu forme un cône

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dont la pointe est assez grosse pour qu'on ne puisse sans difficulté l'introduire dans la rainure du cathéter et l'empêcher d'en sortir.

Pour remédier à cet inconvénient, CoUin a prolongé la tige centrale au delà de l'extrémité des branches. Une sorte de cupule renversée protège ces extrémités, les coiffe, et se continue par un petit bouton, qui se loge parfaitement dans la gorge du cathéter.

Quelques auteurs ont proposé d'envelopper la partie agissante du dilatateur avec une chemise de caoutchouc ou de toile imperméable, pour empêcher le

Pi". 24. — Dilatateur de Dolbeau modifié par Collin. Fig. 25, — Dilatateur de Gn^on-Duplay.

fi'ottement des branches et leur déplacement qui se produit souvent après un certain usage. Cette modification n'a pas l'intérêt de la précédente.

On a reproché à l'instrument de Dolbeau agissant surtout par la pointe de déchirer les tissus, et de faire une voie plus large à l'extérieur qu'au col vésical.

Demarquay a fait construire un dilatateur à quatre branches, sur un principe opposé. Fermé, il présente la forme d'un cône aigu et l'une des branches est terminée par une sorte de stylet court qui ne risque pas de quitter la rainure du cathéter. Ouvert, l'instrument devient un cône dont la base est à l'extrémité des branches et le sommet auprès du manche. Conduit et ouvert dans la vessie, il dilate d'abord le col vésical, puis en le retirant il agrandit au besoin le trajet de la plaie qui prend la forme d'un entonnoir dont la plus large partie est à la prostate et au col vésical. Ce dilatateur n'agissant que sur des points

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très-limités nous paraît, malgré son principe, inférieur dans l'application à celui de Dolbeau modifié. Sous le nom de dilatateur de Trélat pour élargir l'orifice de dedans en dehors, Picard figure un instrument analogue à celui que nous venons de décrire.

Guyon et Duplay ont imaginé, presque en même temps, un dilatateur cylindrique dont le principe diffère des précédents. Il se compose : \° d'un conducteur formé de quatre lames métalliques soudées à une de leurs extrémités et constituant en ce point une sorte de bouton mousse. A l'autre extrémité ces lames sont fixées à un cercle métallique brisé, qui permet de maintenir l'instrument tout en laissant les lames s'écarter; 2" d'une série de mandrins gradués, de forme cylindrique, terminés en cône à une extrémité et creusés sur toute leur longueur de quatre rainures, dans lesquelles glissent les quatre lames du conducteur.

Les mandrins, au nombre de cinq, présentent 7, 10, 15, 16 et 20 millimètres de diamètre. Vissés sur un manche, ils sont poussés entre les lames du conducteur qu'ils écartent, et dilatent progressivement le trajet.

Mathieu a fabriqué un dilatateur un peu différent, constitué par une sorte de tige cylindrique qui, introduite dans la vessie, se développe régulièrement par l'action de ressorts intérieurs.

4" UnUthotriteur. Dans ses premières opérations Dolbeau se servait d'un lithoclaste à pignon, entièrement semblable aux brise-pierres ordinaires, n'en différant que par la moins grande longueur des branches et par le volume plus considérable de chacune d'elles. Son diamètre était d'environ 16 millimètres, ses mors de 6 centimètres de hauteur. Il ne tarda pas à y renoncer. 11 fit alors usage d'une tenette à mors courts, à branches croisées, très-longues, se recouvrant presque complètement au voisinage de l'articulation, pour n'occuper que peu de place au niveau de la plaie. Cet instrument est très-puissant. Un des mors présente un dos d'âne multi-cannelé latéralement; l'autre mors, concave €St pourvu de dénis sur ses bords ; tous les deux offrent à leur bec deux grandes dents susceptibles de gruger le calcul de la surface au centre et de le rendre ainsi plus friable. Les mors ont de 6 à 7 centimètres de longueur ; les branches, longues de 30 centimètres, peuvent encore être pourvues d'allonges en cas de nécessité.

On peut également employer des tenettes à crête médiane et à dents rétrogrades, ou la pince de Gollin ; mais les instruments plus volumineux de Nélaton, de Charrière, l'éclateur de Maisonneuve, le casse-pierre à chaîne de Guvon, nous semblent peu susceptibles de franchir le canal frayé par le dilatateur.

5" Des tenettes, à mors étroits. Les tenettes d'enfant sont d'un usa-^e trèscommode pour l'extraction des fragments.

6° Un bouton à crcte médiane, dont la curette soit bien creuse, pour l'enlèvement de la poussière calculeuse.

7" Une bonne seringue à injection ; une sonde évacuatrice à simple ou doub e courant, etc.

Quoique le manuel opératoire primitivement indiqué par Dolbeau ait été légèrement modifié depuis lors, soit par ce chirurgien, soit par d'autres opérateurs, ces modifications n'autorisent pas à décrireautant de procédés différents, 11 suffira de les signaler chemin faisant.

La préparation du malade, la position de l'opéré, des aides, de l'opérateur ne diffèrent pas de celles de la ;taille médiane par incision. L'opération com-

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prend trois temps : la formation du canal du périnée à l'tirètlire; la dilatalion (lu trajet; le broiement et rextraclion de la pierre.

Premier temps. Incision et ouverture de l'urèlhre. On introduit lentement un cathéter cannelé jusque dans la vessie, puis on l'abandonuc à un aide chai'gé de le maintenir exactement sur la ligne médiane. « Le cliirurgien, armé d'un bistouri, fait, suivant le raplié périnéal, une incision de 4 centimètres (|ui vient se terminer à environ 5 millimètres de la muqueuse anale; cette première incision comprend la peau et le tissu cellulaire sous-jacont. On coupe ensuite

Fiff. 26. — TenclUs de Dolbeau.

Fi^-. 27. — Tenetles de Dolbeau, ouvertes légèremeat.

ri?. 28. — .Mors des toueltes de Dolbeau, grandeur uaturclle.

lentement, et bientôt les fibres circulaires du sphincter de i'anus apparaissent dans la plaie. L'anneau musculaire doit être ménagé absolument, mais il faut constater sa présence comme un point de repère : c'est, en clfet, au niveau de sa pointe, c'est-à-dire là où il s'entrecroise avec le muscle bulbo-caverueu.^, qu'il faut pénétrer pour atteindre l'urètlire.

a Lorsque les fibres musculaires apparaissentj:dans la plaie, l'opérateur place son index gauche dans l'angle postérieur de l'incision, et en déprimant les tissus 11 a! rive facilement à reconnaître le cathéter; il fait alors la ponction de

CYSTOTOMFK. ^^^

rnrèllirocn suivant les règles indiquées pour l'opération de la taille. Une incision du canal de 1 ccntimcire d'étendue suffità l'introduction du dilatateur. »

Cette manière de faire, qu'il indiquait en 18G4, Dolbeau l'a légèrement modifiée. 11 commence son incision immédiatement en avant de l'anus, presque sur la muqueuse rectale, et lui donne, au maximum, 2 centimètres d'étendue. Il ne divise que les téguments et l'aponévrose et, refoulant avec l'index gauche les tissus dans l'ang'.e postérieur de la plaie, il place l'ongle de ce doigt dans k rainure du cathéter, le plus près possible du rectum. Il ponctionne alors l'urcthre dans une étendue de 5 à6 millimètres. Le bulbe se trouve iiinsi épargné, sans avoir été mis à nu, et l'on évite toute perte de sang.

Deuxième temps. Dilatation du trajet périnéo-vésical. « Sans quitter la rainure du catliéter, le chirurgien substitue le dilatateur au bistouri, il s'assure que les deux instrunieals sont bien eu contact, puis il pousse lentement le dilatateur et le lait pénétrer dans la vessie comme s'il s'agissait du lithotome caché. Avec un peu d'!^abitude on s'aperçoit aisément que le sommet du cône a fi'anclii le col vcsical.

« Il faut bien se garder d'agir brusquement, car, pour que le dilatateur progresse, il est nécessaire qu'on ait agrandi l'ouverture périnéale en refoulant ses parois. Voici d'ailleurs comment on doit procéder : de la main gauche ou maintient l'instrument en place en résistant, mais sans pousser, puis on dilate trcs-lcntemenl ; parvenu au milieu du pas de vis qui fait ouvrir le dilatateur, au lieu d'aller plus loin on rétrograde, l'instruuient reprend alors son volume primitif et une légère pression suffit pour qu'il pénètre dans la vessie. Il est assez souvent nécessaire de faire exécuter plusieurs fois ces alternatives de développement et de resserrement avant que le cône puisse franchir complètement le col de la vessie. Dans tous les cas, lorsque l'orihce est ouvert on reprend la dilatation et on la conduit très-lentement jusqu'aux limites du dilatateur; ce dernier est ensuite retiré doucement en ayant soin de desserrer la vis, si l'extraction présentait quelques difficultés. »

Dolbeau, plus tard, faisait la dilatation en trois temps bien distincts. Le cathéter en place, l'opérateur prend de la main droite le dilatateur fermé, il fait glisser sa pointe sur l'ongle de l'index gauche, et la pousse perpendiculairement au périnée, jusqu'à ce qu'elle soit parvenue dans la cannelure du catbéler.

L'instrument, fortement appuyé sur le cathéter que l'aide maintient solidement contre cet effort, est ouvert avec une grande lenteiu-. On creuse ainsi la voie du périnée à l'urèlhre, et on agrandit par déchirure l'ouverture faite au canal.

L'instrument est fermé. L'opérateur prend de la main gauche le pavillon du cathéter et l'abaisse jusqu'à ce que sa tige lormo un angle de loO à 140 degrés avec la paroi abdominale. Le dilatateur maintenu dans la cannelure pénètre avec le cathéter dans la portion proslali([ue de l'urèthre. On l'ouvre lentement jusqu'au maximum de dilatation, puis on le ferme à nouveau.

On fait alors glisser la pointe de l'instrument jusque dans la vessie, en suivant toujours la cannelure du cathéter, puis on retire celui-ci. Le dilatateur est ouvert dans cette position, très-lentement, puis fermé et retiré.

Cette manœuvre est le point délicat de l'opération. Souvent on perd la rainure du conducteur, et l'on fait agir le dilatateur non sur le col vésical, mais dans le tissu vésico-reclal où l'on crée de toutes pièces un véritable cul-de-sac.

Le Fojt repousse celte dilatation de proche en proche. Dans les deux premiers

450 CYSTOTOMIEg

temps rinstiument agit surtout par sa pointe : de là déchirure des tissus et perte de sang.

Il veut qu'on pousse doucement le dilatateur jusque dans la vessie, et qu'on ne l'ouvre que sa pointe libre dans le réservoir.

Nous avons dit que l'instiument de Trélat ou Demarquay n'agit que sur des points trop limités pour faire une bonne dilatation.

L'urètbre ouvert, Duplay introduit son conducteur dans la plaie, jusqu'à ce que le bouton terminal soit dans la gorge du cathéter. Un mouvement d'abaissement du cathéter, combiné avec une propulsion légère du conducteur, fait pénétrer ce dernier dans la vessie. Le cathéter devenu inutile est enlevé. Maintenant le conducteur avec la main gauche, l'opérateur introduit lentement et successivement les mandrins entre ses valves , en laissant chacun d'eux en place, jusqu'à ce qu'il n'éprouve plus de résistance et que l'instrument joue facilement. Un mouvement de rotation semble faciliter la dilatation du trajet.

Troisième temps. Broiement de la pierre. Extraction des fragments. Lorsque le dilatateur est sorti de la vessie , il existe dans l'épaisseur du périnée un trajet qui con)mence en avant de l'anus et qui finit au col de la vessie; ce conduit qui résulte du refoulement des tissus permet l'inti'oduction du doigt. La voie est actuellement faite, il ne reste plus qu'à fragmenter la pierre et à en faire sortir les débris; le long de l'indicateur gauche qui sert de guide on fait pénétrer le gros lithoclasle dans la vessie.

La manœuvre qui consiste à saisir la pierre ne diffère pas notablement de celle qu'on exécute dans la lilhotrilie ordinaire; elle est peut-être un peu plus difficile, mais elle exige surtout une certaine habitude. Lorsque le lithoclaste est dans la vessie, il faut diriger son bec la pointe en haut vers la partie latérale gauche du réservoir; cela fait, on ouvre largement l'instrument en portant la branche femelle vers la paroi postérieure ; il suffit alors d'un mouvement de rotation de gauche à droite pour s'emparer du calcul.

La pierre saisie, on la mesure, on la fixe, on lente de l'écraser ; si elle résiste, on percute lentement et à petits coups répétés. Aussitôt que le calcul a été fragmenté, on abandonne le casse-pierre et on lui substitue un instrument à mor* plats avec lequel on reprend les différentes portions de la pierre.

L'extraction des débris calculeux s'effectue sans règles bien précises ; on emploie successivement les tenettes, le bouton et les injections à grande eau. Les injections et les irrigations n'entraînent pas la plus petite parcelle de pierre, mais elles modèrent l'hémorrhagie et facilitent la manœuvre.

Nous avons vu que Dolbeau, abandonnant le lithoclaste, avait adopté pour la fragmentation des calculs une tenette casse-piene puissante, dont nous avons donné plus haut la description. Avec les fortes dents qui terminent les mors de l'instrument, il attaque les grosses pierres de façon à les gruger, c'est-à-dire à en détacher les couches superficielles. Quand il en a réduit ainsi le volume, il es fragmente par l'action du dos d'âne et des rainures des valves. C'est par une série de fragmentations et d'enlèvement des débris avec la petite tenette ou la curette qu'on débarrasse la vessie. Le doigt ne sera jamais introduit dans l;i plaie, car il suffit pour déchirer le col ; la vessie sera explorée avec les tenettes., le bouton, et enfin avec une sonde métallique à courbure brusque introduite par l'urèthre.

On ne fait aucun pansement, et on ne laisse pas de sonde à demeure dans le trajet périnéal.

CYSTOTOMIE, 151

C. Cystotomie latéralisék. Désignée par les auteurs anglais et aussi par quelques chirurgiens français sous le nom de taille latérale, la cystotomie latéralisée consiste à ouvrir une voie jusqu'à la vessie, en traversant le triangle formé par les muscles bulbo-caverneux en dedans, ischio-caverneux en dehors et transverse en arrière, et divisant la prostate suivant son rayon oblique postérieur. Quoique ce rayon soit, chez l'adulte, le plus grand des rayons de la prostate, il est quelquefois dépassé dans cette méthode cyslotomique, si l'on veut extraire un calcul de gros volume. De même pour l'incision superficielle, qui intéresse ou sectionne complètement le transverse du périnée.

L'anatomie montre que dans l'aire opératoire ainsi circonscrite on ne rencontre normalement aucun organe important.

Par la direction de l'incision, on évite facilement le rectum ; le bulbe de l'urèthre peut être ménagé ; la honteuse interne et la périnéale superficielle sont en dehors du champ opératoire, l'artère bulbeuse seule se trouve exposée pour peu qu'elle aborde le corps spongieux un peu près du rectum.

Nous ne décrirons pour cette méthode que deux procédés : le procédé habituellement employé en France, avec l'emploi du lilhotomc caché, et la manière défaire que suivent les chirurgiens anglais et que décrit Thompson.

I. Procédé ordinaire. L'appareil instrumental est le môme que pour lu taille médiane. La position du patient, des aides, du chirurgien, est également semblable. L'opération se pratique soit sur le côté gauche du périnée, soit sur le côté droit, selon la commodité de l'opérateur. Elle comprend trois temps, en dehors de l'extraction du calcul.

Premier temps, hicision superficielle. Le cathéter maintenu i)ar l'aidi'

Fig. 29. — Cystotomie latéralisée.

peut être tenu dans le plan médian ou sa plaque inclinée vers l'aine droite (si l'on opère à gauche), dans le but de rendre sa convexité plus apparente et plus facile à trouver. Ces deux positions n'ont pas l'influence qu'on leur a voulu donner. Si l'on réfléchit que l'incision moyenne doit porter sur la région membraneuse de l'urèthre, partie du canal à peu près fixe, on comprend que l'inclinaison du cathéter n'a que bien peu d'utilité. 11 n'en est pas de même de l'impulsion que l'aide peut lui imprimer, dans le sens vertical , l'accrochant sous la symphyse pubienne ou l'abaissant vers le périnée. Mais l'essentiel est qu'il le maintienne immobile pendant le cours des manœuvres.

152 CYSTOTOMIE.

L'incision superficielle est obli({ue d'avant en anière et de dedans en dehors; sa longueur chez l'adulte est de 7 centimètres ou un peu plus. On s'accorde généralement à la faire commencer, soit sur le raphé périnéal, soit un peu à droite du plan médian. La faire partir un peu à gauche du raphé, dans le but d'épargner plus sûrement le bulbe de l'urèthre, expose à certaines difficultés dans l'ouverture du canal. Heliquet, du centre de l'anus au point de lischion le plus rapproché de cet orilice, mène une ligne, et sur le milieu de cette ligne il élève une perpendiculaire. Cette dernière, qui monte obliquement vcis le raphé médian du périnée, est toujours en dedans des artères de la région ; c'est la ligne que Ton doit slrictement suivre en faisant l'incision. Pour la pratiquer, l'opérateur la commence en haut, un peu au delà du raphé médian, et la coiitiime jusqu'à son intersection avec la plus courte ligne menée de l'anus à l'ischion, s'il juge cette longueur nécessaire.

D'une façon générale, l'incision commencée à 3 centimètres environ en avant de l'anus est conduite obliquement en bas et en dehors, pour se terminer sur le milieu ou bien à la réunion du tiers externe avec les deux tiers internes de la ligne qui unit le bord antérieur de l'orifice anal au point le plus rapproché de la tubérosité sciatique. En agissant ainsi, on évite sûrement le rectum et on reste en dedans du trajet normal des artères du périnée.

Les tissus sont divisés couche par couche, en écartant bien également les deux lèvres de la plaie, pour ne pas varier de direction. Si quelque vaisseau est sectionné, on en lait de suite la ligature, en renversant en dehors la lèvre de l'incision. Arrivé près du bulbo-caverneux, il est prudent de couper le faisceau musculeux ano-bulbaire mis à découvert, afin de libérer le bulbe tt de le récliner plus aisément. L'œil reconnaît les tissus, l'index gauche indique la profondeur et la position du cathéter. L'incision doit avoir dans toute son étendue une longueur à peu près égale.

Deuxième temps. Incision de Vurèlhre. Pour ménager le bulbe, l'index gauche le porte à droite et en avant, et vient se placer au-dessous de lui. De cette fayon la pointe du bistouri pénètre dans le canal à un centimètre environ audessous de l'extrémité supérieure de l'incision. On divise alors le canal dans rétendue convenable, soit comme nous l'avons indiqué pour la taille médiane, soit comme le veut Picard, en abaissant légèrement le dos du bistouri avec la pulpe de l'indicateur gauche.

Troisième temps. Incision profonde. L'introduction du lilhotome caché et se. conduite dans la vessie se font d'après les règles ordinaires. Quand on a„senli le contact de la pierre, l'opérateur se relève, tenant le lithotome des deux mains. Il presse sur la bascule, appuyant la tige de l'instrument contre la branche droite du pubis, et donnant à la lame la direction précise de la plaie extérieure. Il retire alors lentement le cystolome, se maintenant dans une direction parfaitement horizontale, puis, aussitôt que la cessation de résistance lui indique que la prostate est dépassée, il laisse rentrer la lame coupante.

Quoi qu'on fasse, il nous paraît que les deux incisions, superficielle et profonde, si l'on veut diviser la prostate suivant son rayon oblique postérieur, ne sont jamais exactement parallèles. Sans donner à la section prostatique la direction presque transversale que préconisait Boyer, il est rare qu'on ne lui donne pas une obliquité un peu moindre qu'à l'ouverture superficielle. De celte façon, le canal, sous l'action des leneltes, devient facilement recliligne, et tout eu évitant le rectum on profite de la plus grande épaisseur de la gLmde. Une bonne pré-

caution est de placer l'index gauche dans le rectum pour juger à quelle dislance lu lame de l'instrument se trouve de l'intestin.

Le rayon oblique postérieur de la prostate offre chez l'adulte une longueur movenne de 22 millimètres. En raison de la dilatabilité du canal et de l'action du tranchant qui repousse les tissus devant lui avant de les entrauier, on peut donner à la lame du lilhotome un écurtement plus considérable. Cependant, au delà de 55 millimètres, on risque fort de dépasser les limites de la glande, même à sa base, et d'intéresser le corps de la vessie et les plexus veineux prostatiques. Incision ou déchirure, disent certains auteurs, mieux vaut encore la section nette que la dilacération.

Ainsi se représente la question si discutée et si diversement résolue des grandes et des petites incisions ; question que le principe des débridemenls multiples et successifs, portés directement sur l'obstacle, a rendue de nos jours bien moins importante qu'autrefois.

Nous ne dirons rien de l'extraction des calculs, longuement décrite à propos de la cystotomie médiane par incision.

II. Procédé anglais. C'est la taille au bistouri, telle que la faisait déjà Gheselden. Même en Angleterre, le gorgeret tranchant est actuellement si rarement employé, qu'il nous semble inutile d'en étudier l'emploi. Nous empruntons à Thompson les détails relatifs à la pratique des chirurgiens anglais.

Les Anglais, avons-uous dit, désignent cette méthode cystotomique sous le nom de taille latérale. Elle n'intéresse qu'une moitié, du périnée. L'incision, dirigée entre les muscles médian et latéral de la région, approche nécessairement de la branche du pubis, de l'artère honteuse cl de ses rameaux qu'elle croise perpendiculairement au voisinage de leur origine. Quant à la prostate, elle n'est intéressée que dans une moitié en général, mais quelquefois en presque totalité chez l'enfant, et, dans quelques cas rares, chez l'adulte, lincision peut la dépasser.

Dans la taille latérale, on incise forcément le muscle transverse, l'artère périnéaletrans verse, l'aponévrose triangulaire, la portion membraneuse de l'urètîn^ el les fibres musculaires qui l'entourent, quelques faisceaux du leleveur de l'anus, la portion prostatique de l'urèthre et une partie de la prostate elle-même. Les parties suivantes peuvent être et sont même souvent atteintes : des fibres du bulbo-caverneux, le bulbe dans une légère élendue, l'orifice profond de l'urèthre au col vésical. Enfin l'artère bulbeuse, lorsqu'elle est située plus loin que de coutume, peut être scclionnéc.

L'appareil instrumental comprend : des sondes exploratrices, une seringue à jet rétrograde, des cathéters, deux bistouris, un gorgeret mousse, des tenettes, une curette-boulon, des casse-pierres, etc.

Les cathéters sont creusés d'une rainure large et profonde, placée à égale distance de la convexité et de la partie latérale proprement dite, s'arrêtant, d'une part, à 15 millimètres du bec, de l'autre, un peu au-dessous du manche, pour empêcher l'urine de s'échapper par le méat.

Les deux bistouris sont: un bistouri long de 19 à 20 centimètres pour l'adulte, dont 8 à 10 pour la lame, tranchante dans une étendue de 25 millimètres environ, convexe et pointue. Un second bistouri de 20 centimètres. Sa lame, longue de 10 centimètres, dont 5,5 centimètres pour le tranchant, se termine pai^un bouton pouvant glisser aisémcntdans la cannelure du cathéter. Les autres instruments ne présentent rien de particulier. Thompson regarde les injections vési-

154 CYSTOTOMIE.

cales comme inutiles, mais il fait en sorte de conserver dans la vessie l'urine delà dernière heure.

L'auteur anglais divise l'opération en quatre temps. Le premier : introduction du cathéter et sensation de la pierre, fixation du malade, position des aides ,^ n'offre rien de spécial. Le conducteur, accroché sous lepuhis, point d'appui, est maintenu ferme et immobile sur la ligne médiane.

Deuxième temps. L'incision superficielle faite avec le bistouri pointu commence à 6 millimètres à gauche du raphé, à 3 ou 5,5 centimètres en avant d& l'anus, et se prolonge dans une étendue de 75 millimètres environ, obliquement en bas et en dehors, à égale distance de l'anus et de l'ischion, un peu plus rapprochée cependant de ce dernier.

Au moment où l'on commence l'incision on doit plonger tout de suite le bistouri assez profondément en dirigeant la pointe vers le cathéter, dont on doit toujours avoir la position présente à l'esprit ; on le fait pénétrer ainsi dans le tissu adipeux qui remplit le triangle latéral du périnée, puis, au fur et à mesure qu'on prolonge l'incision par en bas, on la fait de moins en moins profonde. Si l'on prévoit une grosse pierre, on peut inciser dans une étendue de 9 centimètres. En règle, cette incision doit être nette.

Enfoncez bravement votre bistouri, dit Thompson, la pointe légèrement en haut, jusqu'au cathéter ou à peu de chose près. 11 est très-avantageux de sentir que du premier coup rinstrument tranchant a touché le conducteur; on s'épargne ainsi toute crainte, toute incertitude de ne pas trouver son guide, et l'on ne devrait jamais agir autrement. Que votre incision ne se borne donc pas, superficielle et timide, à diviser seulement la peau.

Le point de départ de l'incision varie beaucoup suivant les opérateurs : Erichsen conseille 57,5 millimètres; B. Ijrodie, Stanley, Skey, Gross, prennent 31 millimètres ; Coulson et Keith se contentent de 25 millimètres, pendant que Crichton se rapproche autant que possible de l'anus. H. Fergusson commence plus haut, à 44 millimètres de l'orifice anal.

Avec une même longueur d'incision, les conditions sont donc un peu différentes, quoique, lorsqu'on commence très en avant, on n'intéresse d'abord que les téguments. Mieux vaut cependant commencer un peu bas. On évite ainsi le bulbe et son artère ; on atteint l'urèthre dans sa portion membraneuse ou au sommet de la prostate ; on a une plaie dont l'axe est dans les meilleures conditions, c'est-à-dire aussi éloignée que possible des branches du pubis, limites résistantes du périnée, et la voie est plus large. Mais il ne faut pas oublier que plus l'incision est basse, plus on est exposé à blesser l'intestin, si on n'a soin de s'écarter un peu plus du raphé.

L'index gauclie introduit dans la plaie sent le cathéter, écarte un peu les tissus et refoule l'intestin en bas et en dedans. Un ou deux coups de bistouri achèvent de rendre appréciable la rainure du conducteur. Une fois arrivé à la portion membraneuse, juste au sommet de la prostate, on engage l'ongle du doigt dans la cannelure. C'est conduit par cet ongle, et en ce point même, que l'on ponctionne l'urèthre et que l'on fait pénétrer dans la cannehue la pointe du bistouri, tenu de telle façon que son tranchant ne regarde ni directement en bas, ni directement en dehors, mais très-obliquement dans cette dernière direction, tandis que la pointe elle-même est dirigée légèiement eu haut.

Gardez toujours la pointe en haut, dit Thompson, vous serez en sécurité ; si,

CYSTOÏOMIE. 15'»

au contraire, vous l'inclinez en bas, la cannelure peut vous échapper, et votre bistouri s'égarer dans le rectum ou ailleurs.

Le bistouri est alors poussé avec assurance le long de la rainure jusque dans la vessie, en relevant légèrement son manche à mesure qu'on avance, et maintenant le contact avec le cathéter. L'opérateur se souviendra que la profondeur de l'incision prostatique dépend beaucoup de l'angle que forme en ce moment l'uistrumenl tranchant avec le conducteur, aussi ne doit-il pas trop abaisser la main droite. Si l'on ne veut qu'une petite incision, on maintient le bistouri presque parallèle à l'extrémité du cathéter, de sorte que les deux ne limitent entre eux qu'un angle aigu ; on n'appuie sur lui d'ailleurs qu'autant qu'il est nécessaire pour faire glisser sa pointe dans la cannelure qu'elle ne doit jamais abandonner sous aucun prétexte. Une fois la vessie incisée, le bistouri est retu^é pour y laisser introduire le doigt. Toutefois, si l'opérateur ne juge pas la voie obtenue suffisante, il peut l'augmeuter à son gré, en dirigeant le tranchant en bas et en dehors, tandis qu'il retire le bistouri dans l'axe de l'incision superficielle dont il effleure l'angle inférieur au moment de sortir.

Lorsque le calcul offre un volume considérable, un peu de bravoure dans l'incision vaut certainement mieux qu'un excès de timidité : il importe cependant de se tenir dans des limites raisonnables.

Dieu sait la dépense de bons conseils auxquels a donné lieu ce point particulier du procédé opératoire: la largeur de l'incision. Mais, ajoute Thompson, ne vous y trompez pas, la force de pénétration de la parole connaît des limites, et il est bien avéré que les mots sont aussi impuissants à dépeindre nos actions qu'à refléter fidèlement notre pensée. Quant à moi, j'estime que le résultat de nos préoccupations à cet égard se traduit en pratique par une tendance à tailler plutôt avec parcimonie qu'avec ampleur, et qu'ainsi, pendant le passage de la pierre et des tenettes, le col de la vessie reçoit de plus graves dommages que ne lui en eût faitsubir undébridement plus étendu. Ces réflexions ne s'appliquent qu'aux adultes, car chez les enfants la prostate rudimentaire est toujours et de beaucoup dépassée.

L'extrémité de l'index gauche suivant la cannelure du cathéter arrive à travers l'incision jusqu'au milieu de la prostate, qu'il dilate chemin faisant avec douceur et fermeté tout à la fois ; on ne s'arrête que lorsque toute la dernière phalange est engagée dans la vessie (comme il arrive en général) et touche lu pierre située le plus souvent au col vésical. Dans cette position, le doigt fait deux choses : il renseigne exactement sur la position du calcul et, par une légère pression sur lui, fixe ses rapports avec la paroi vésicale. Faisant retirer le cathéter,, l'opérateur prend une paire de longues tenettes droites, fait glisser doucement et petit à petit leur extrémité fermée le long de la face palmaire de l'index jusqu'à ce que les mors aient pénétré dans le réservoir urinaire. De là une nouvelle dilatation prostatique. Or, il est de la plus haute importance que la tenette ne soit pas poussée de manière à déchirer les parties, mais qu'au contraire l'opérateur ne la fasse, de parti-pris, avancer que lentemeut, dilatant ainsi graduellement, et ne déchirant que le moins possible. Pendant cette manœuvre, on verra probablement s'échapper un peu d'urine par la plaie.

Le plus grand nombre des chirurgiens de Londres pratiquent l'incision du col vésical et de la prostate, avec le même bislouri pointu qui sert à diviser les téguments et à ponctionner l'urèthre. Si l'on craint l'échappement de la pointe, on se sert du bistouri boutonné de Thompson ou de celui de Blizard [voy. Cys-

lotomes), la manœuvre est la même, rouverliue de l'urèlhre étant faite assez grande pour permettre l'introduclion facile du bouton dans la gorge du cathéter.

Thompson, dans les cas ordinaires, préfère le bistouri simple. Si le calcul est volumineux, l'incision proportionnée ne peut être faite sans que la pointe quitte la cannelure du conducteur; mieux vaut un instrument mousse. Quand le |iériiiée est profond, chez les sujets très-gras ou à prostate hypertrophiée, le doigt ne peut suivre le bistouri boutonné jusqu'au col vésical. Thompson fait alors l'incision profonde avec un bistouri boutonné, puis dilate le trajet avec un gorgeret mousse qui sert de conducteur pour les teneltes.

Dans ce procédé, l'incision prosLatique et l'incision superficielle sont loin d'être parallèles. Cependant la figure 174 de Thompson nous paraît exagérer cette disposition. Nous admettons avec lui qu'une section prostatique presque transversale est plus sûre, que les anciens et surtout les partisans du gorgeret tranchant faisaient des sections de ce genre et même un peu obliques eu haut. Mais nous ne saurions accorder qu'une telle incision donne plus d'espace, elque le trajet, sous la pression du doigt et des instruments, prend une forme régulièl'ement circulaire et ne présente aucun obstacle à la sortie du calcul.

Troisième temps. 11 comprend le chargement et l'extraction de la pierre, saisie dans les tenettes. 11 faut tirer, non horizontalement, mais en avant et en bas, partie la plus large du détroit, pendant que l'index gauche, toujours dans la plaie, facilite le passage et opère ainsi la troisième et dernière dilatation. Lenteur et prudence, telle est la i^ègle dans cette manœuvre. On explore avec soin la vessie pour s'assurer qu'il n'y a pas de calcul.

Quatrième temps. — Thompson s'occupe de l'hémorrhagie primitive et des moyens d'y remédier, ce qui ne constitue pas régulièrement un temps de l'opération, mais bien un accident que nous aurons à étudier plus loiu.

La préférence qu'accordent à la taille latéralisée les chirurgiens anglais nous imposait le devoir de faire connaître, dans tous ses détails, leur mode d'exécution. Nous avons presque textuellement emprunté à Thompson cette minutieuse description.

La cystotomie latérale ne diffère pas sensiblement de notre taille latéralisée, mais, employée outre-xManche pour des calculs volumineux, elle exige des incisions plus étendues. Ces incisions, bornées aux parties superficielles, ne nous semblent pas devoir favoriser beaucoup la sortie de la pierre, tant que la section profonde reste limitée à la prostate. Il est même remarquable de voir Thompson faire un reproche au jilhotome caché de la grandeur considérable des incisions profondes.

Entre notre procédé français et la taille au bistouri, le choix pour nous n'est pas discutable. A la ponction qui conduit le bistouri du premier coup jusqu'auprès du cathéter nous préférons comme plus sûre l'incision couche par couche. Certes, nous ne mettons pas en doute l'habileté de nos chirurgiens, mais aous jugeons leur conduite plus prudente, et nous aimons mieux disséquer pour ainsi dire, et récliner le bulbe, que de plonger le bistouri à son niveau. A plus forte raison, la section du col et de la prostate avec le bistouri pointu nous paraît remplie de dangers.

Sans doute, le maniement du lithotome caché exige certaines précautions; sans doute, la grandeur de l'incision cervico-prostatique n'est pas dans un rapport constant avec le développement de la lame. Mais nous pensons que par l'inci-

CYSÏOTOMIE. ^-'^

s'ion de dedans en dehors on obtient une ouvertni-e profonde plus nette, plus régulière et d'une forme bien plus favorable à lu sortie de la pierre.

Tn'ous admirons les chirurgiens assez sûrs de leur main pour pousser jusque dans la vessie un bistouri, dont la pointe peut, sans contredit, quitter bien aisément et sans que l'opérateur on ait conscience la cannelure du conducteur. Le bistouri boutonne serait d'un usage plus prudent. Mais là n'est pas la question. Qu'on lise attentivement la description de Thompson, et l'on restera convaincu du peu d'étendue (pi'il donne à l'incision profonde. Pourquoi cette dilatation du trajet avec l'index gauche, puis avec la tenette, si le trajet n'était liabituellenicnt fort étroit? Faut-il donc, abandonnant la cannelure du cathéter, diviser la prostate sans guide, sans point d'appui, n'ayant pour sensation que la résistance des tissus, pour jugement que la grandeur de l'angle formé par le conducteur et la lame du bistouri? Oui, cette manière de faire est indispensable, pour peu que le calcul soit volumineux.

C'est, il nous semble, compter beaucoup sur l'habileté manuelle de l'opérateur habileté qu'une pratique étendue peut seule lui donner. Enfin, admettant que la lame de l'instrument tranchant ait pénétré dans la vessie à la profondeur convenable pour diviser le col et la base de la prostate, on n'obtiendra jamais, si sa pointe ne quitte pas la gorge du conducteur, qu'un canal triangulaire, dont la partie la plus étroite correspond à l'orifice vésical.

Malgré les brillants succès obtenus par les lithotomistes anglais, et tout en reconnaissant l'influence de l'exercice sur l'exécution des opérations, je conclus que le procédé employé en France présente plus de sécurité et qu'il ne doit pas être abandonné pour la taille au bistouri.

D. CvsTOTOMiE Bn.ATÉUALE. Ou doune le nom de cystotomie bilatérale ou mieux bilatéralisce, taille transversale, à la méthode qui consiste à diviser transversalement ou par une incision légèrement courbe les parties molles du périnée jusqu'à l'urcthre membraneux; puisa sectionner la prostate suivant ses deux rayons obliques postérieurs, ou dans leur voisinage. Cette méthode rentre dans les tailles centrales de Thompson.

Appareil instrimiental . 11 comprend comme instruments spéciaux : un bistouri à lame fixe et tranchant sur les deux côtés. Un cathéter de gros calibre à cannelure large et profonde au niveau de sa courbure que l'on exagère quelquefois, pour obtenir au péz'inée une saillie plus facilement appréciable.

Un lithotome double. Nous avons indiqué, soit à l'article Cvstotome, soit dans la partie bistorique, les modifications subies par cet instrument. Le lithotome de Civiale, à lames transversales, présente plus d'avantages chez les enfants. Le lithotome double deDupuytren, modifié par Charrière, suivant les indications de Nélaton, est actuellement adopté pour les adultes. 11 se compose essent ellement d'une gaine métallique aplatie, légèrement courbe, terminée par une sorte de bouton mousse à son extrémité vésicale, et montée sur un manche solide. Dans cette gaine sont cachées deux lames, tranchantes sur leur bord externe, mousses à^leur extrémité vésicale, courbes dans leur longueur comme la gaîne qui les contient.

La pression exercée sur une plaque métallique, placée au niveau du manche, dont elle est écartée par un ressort, fait saillir les lames coupantes. Un bouton mobile permet de limiter et de déterminer exactement le développement de ces lames, disposées de façon à prendre la direction approximative des rayons obliques postérieurs de la prostate, (piand l'inslrumcnt est ouverl (i ;;is l'urcllu^e.

158 CYSTOTOMIE.

Les autres instruments sont ceux que nous avons décrits pour la taille

médiane.

I. Procède de Dupuytren. La première partie de l'opération, formation du trajet vésico-périnéal, comprend trois temps.

Premier temps. Incision superficielle. Position ordinaire de la taille. Le cathéter est maintenu exactement dans le plan médian. Le chirurgien, placé devant le périnée, dont il tend les téguments avec le pouce et les auties doigts

Fig. 50. — Taille bilatérale.

de la main gauche, saisit comme une plume à écrire un bistouri à tranchants convexes, et fait, d'un seul trait (Bégin), une incision semi-lunaire au devant de l'anus. Commencée sur le côté droit, entre cette ouverture et la branche correspondante de l'ischion, cette division remonte vers le raphé et se termine à »auche, à la même hauteur qu'à droite. Sa partie moyenne doit couper le raphé de 22 à 24 millimètres (10 lignes environ) au devant de l'anus. Les téo^uments, un tissu cellulaire assez dense, les fibres antérieures du sphincter externe, sont les seules parties intéressées, aucun vaisseau important n'a pu être ouvert.

D'un second coup l'instrument, guidé par l'index gauche porté dans la plaie et qui déprime sa lèvre postérieure, découvre la portion membraneuse de l'urèthre, en respectant le bulbe, qui doit rester intact à la partie supérieure de la division. Pour ménager sûrement cet important organe, il est plus prudent de mettre à jour le faisceau ano bulbaire et d'en faire la section régulière comme nous l'avons indiqué pour la taille médiane. Chez les vieillards surtout, avec une incision aussi éloignée de l'anus, le bulbe court en effet les plus grands dangers.

Deuxième temps. Incision de Vurèthre. L'urèthre est ensuite incisé avec la pointe du bistouri, dirigé sur l'ongle de l'index gauche, enfoncé dans la rainure du cathéter. La paroi inférieure du canal doit être coupée en travers, pour éviter le rectum souvent très-rapproché, et qui risque d'être blessé, si la pointe du bistouri est plongée directement en bas. De là, la nécessité d'un cathéter à très-large cannelure, pour obtenir une ouverture suffisante pour l'introduction du cystotome.

Troisième temps. Section profonde. Le chirurgien prend le lithotome double de la main droite, conduit son bec jusque dans la cannelure du cathéter, la concavité de la tige placée en haut, vers la symphyse, pour s'accommoder à la

CYSTOTOMIE. 159

courbure du canal. Il le fait pénétrer dans la vessie, suivant les règles données pour le lithotome simple. Retournant alors l'instrument, il place en bas la concavité de la tige et presse sur la bascule pour faire saillir les lames au degré convenable. Pressant l'instrument avec les deux mains, il le retire d'abord horizontalement, puis abaisse légèrement le manche pour éviter plus sûrement le rectum. La prostate franchie, il lâche la bascule, et les lames rentrent dans leur gaîne.

D'après Bégin, le lithotome double de Dupuytren incisait l'orifice de l'urèthre, la prostate et le col de la vessie sur leurs côtés, suivant une ligne presque transversale, en se rapprochant légèrement de l'intervalle qui sépare l'anus des branches des ischions. Avec les cystotomes actuellement en usage, les sections prostatiques se rapprochent davantage des rayons obliques postérieurs de la glande.

Ce procédé est pratiqué par Sarazin delà façon suivante : « J'introduis l'index gauche dans le rectum jusqu'au niveau de la prostate. Je plonge un bistouri droit au milieu de la ligne ischio-rectale droite, parallèlement au rectum, à la profondeur de l'index, et, passant à deux centimètres en avant de l'anus, je décris une incision courbe qui s'arrête au milieu de la ligne ischio-rectale gauche. L'index gauche quitte le rectum, explore la paroi antérieure de la plaie, reconnaît facilement la cannelure du cathéter que le bistouri suit presque dans la vessie. Deux coups de couteau ont précédé l'introduction du lithotome. Je n'ouvre le lithotome qu'à 0'°,045 chez l'adulte, même pour des calculs que je prévois volumineux; mais j'ai soin de lui faire exécuter un mouvement, un seul, de va-et-vient, de 1 centimètre d'étendue environ : par pression simple, le lithotome ne donne pas à l'incision l'étendue qu'on lui demande. Ce temps de l'opération n'a pour but, pour moi, que d'élargir assez la plaie pour permettre l'introduction facile du gorgeret et des tenettes. N'étaient mes instincts conservateurs, je remplacerais volontiers le lithotome par le bistouri.

« Le calcul est saisi, il résiste; l'ouverture par laquelle il doit sortir de la vessie est trop étroite. Je cède les tenettes à un aide qui soutient la traction en s'éloignant du pubis parallèlement à l'axe du déti'oit inférieur; je porte l'index gauche dans la plaie, je reconnais la présentation du calcul et la bride qui s'oppose à sa sortie; sur l'index je conduis un bistouri à lame cachée et je pratique un premier débridement. Je reprends les tenettes; nouvel obstacle, nouveau débridement, et je réitère cette manœuvre jusqu'à ce que le calcul soit amené facilement en dehors. C'est un débridement multiple; multiple, mais très-limité et qui a permis de profiter de toute la dilatabilité qui est possible aux parties que doit traverser le calcul.

« Je n'ai pu faire qu'une seule autopsie sur les six calculeux que j'ai opérés par ce procédé; le calcul avait O^.ISS de périmètre (soit 5 centimètres de diamètre) ; les limites de la prostate n'étaient pas dépassées et le col vésical dilaté en infundibulum présentait trois stigmates, traces du lithotome et des débridements qui avaient été pratiqués. »

II. Procédé de Nélaton. Taille prérectale. Nous en empruntons la description à cet auteur : « On pratique cette taille de la manière suivante : le malade est couché sur un lit, comme il a été dit plus haut; les cuisses doivent être écartées, de façon à montrer le périnée tout à fait à découvert ; la réoion sur laquelle on va opérer sera en face du jour, de manière que les rayons de la lumière tombent horizontalement sur la plaie ; on chloroformise le malade et

^GO CYSTOTOMIE.

l'on introduit dans la vessie un cathéter cannelé qu'un aide soutiendra dans la direction de la ligne moyenne du périnée.

« Le double but que l'on se propose quand on pratique cette taille est : 1° d'éviter la blessure du bulbe de l'urèthre, et l'on comprend tout de suite qu'il faut se rapprocher de l'anus pour éviter cet accident; 2" de pratiquer l'ouverture de l'urèthre dans un point bien déterminé et d'accomi^lir ce temps important de l'opération avec la précision qui convient.

(( On commence par explorer la paroi antérieure du rectum avec l'index pour déterminer très-exactement le point qui correspond au sommet de la prostate, et surtout la distance de ce sommet au bord antérieur de l'anus, afin de «avoir d'avance dans quelle étendue il faudra décoller cette paroi pour arriver au point qu'il faudra ponctionner.

« Par cette exploration rectale on reconnaît en même temps le cathéter vers le sommet de la prostate, et l'on est sûr d'avoir le doigt sur ce point de la glande, quand, à mesure qu'on s'en éloigne en avant ou en arrière, on cesse de sentir le cathéter. Cela s'explique par la direction de l'urèthre pendant qu'il traverse la prostate, puisque Sappey a prouvé que la direction de ce canal dans cette glande est dans un sens diagonal, c'est-à-dire en allant de la partie supérieure de la base vers la partie inférieure de son sommet. Chez les sujets dont la prostate est très-petite, on sent très-bien la cannelure du cathéter à travers la paroi inférieure de la glande.

« Le sommet de cette glande correspond précisément au sommet de l'angle que forme la seconde portion du rectum avec la troisième, c'est-à-dire là où cet intestin change sa direction anléro-postérieure, pour se porter verticalement en bas.

« L'espace compris entre la prostate et l'anus est de 4 centimètres de longueur, suivant Sanson ; mais cet auteur doit nécessairement avoir mesuré cet organe détaché des parties qui l'environnent, puisque les expériences de Malgaignc prouvent que cette partie a tout au plus 3 centimètres.

« Trois temps composent l'opération de la taille prérectale : i° incision des parties molles jusqu'à l'urèthie exclusivement; 2" ponction de l'urèthre; 3° introduction du lilhotorae double et incision de la ])rostate.

« Premier temps. On peut pratiquer l'incision de la peau en ayant le doigt dans l'anus ou bien sans celte piécaution. Nous pensons que l'on peut, avec avantage, introduire h doigt dans l'anus dès le commencement de l'opération, pour faciliter l'incision de la peau, puisqu'on tend facilement ainsi la partie postérieure du périnée au moyeu d'une petite traction; mais, du moment' qu'on arrive au sphincter atial, il est indispensable que le doigt soit place dans le rectum, la face palmaire en avant, et qu'il reste là jusqu'à ce que le lithotome soit introduit dans la vessie.

« L'incision peut se faire de deux manières : l'^ incision courbe dont la partie moyenne, qui correspond au raphé périnéal, tombe à un centimètre et demi au devant du bord antérieur de l'anus et dont les extrémités arrivent à 2 centimètres des parties latérales de cet orifice; 2° au lieu de faire cette incision de la peau en un seul temps, on peut, pour agir avec plus de précision et éviter le froncement de cette membrane à la partie moyenne de la n'gion, faire d'abord une incision transversale de 3 centimètres de longueur et à 1 centimètre et demi de la partie antérieure de l'anus, et à mesure qu'on avance en profondeur, c'està-dire à mesure qu'on coupe les diverses couches du sphincter, on fait partir des

CYSTOTOMIE. 161

deux extrémités de cette, incision transversale deux incisions obliques, qui se terminent à 2 centimètres des parties latérales de l'anus.

« On donne 5 centimètres d'étendue à l'incision transversale pour qu'elle déborde de quelques millimètres les parties latérales de l'extrémité antérieure du sphincter anal, car autrement on ne serait jamais bien sûr de la couper comme il faut. De cette façon, on distingue très-bien les libres de ce muscle du tissu cellulaire adipeux qui l'environne de chaque côté, et l'on voit ce qu'on fait à chaque coup de bistouri.

« La peau coupée, on saisit la lèvre postérieure do la plaie avec le pouce de la main gauche appuyé contre l'index de la main qui se trouve dans le rectum. Cela se fait pour tendre le sphincter et faire la section de sa pointe d'une manière facile. Le sphincter est coupé avec lenteur et, pour ainsi dire, couche par couche; à ce moment l'opérateur fait, s'il le juge convenable, pour se mettre plus à son aise et pratiquer, pour ainsi dire, en plein jour, une incision verticale, c'est-à-dire suivant le raphé même, d'une étendue de 5 centimètres environ et qui viendra tomber au milieu de la lèvre antérieure de la plaie. Chaque coup de bistouri doit être suivi d'un coup d'épongé, et pendant cette section des fibres du sphincter l'opérateur doit avoir soin de s'éloigner du bulbe et de se rapprocher du rectum, dont il constate la position exacte à l'aide du doigt introduit dans l'anus.

« On agira avec lenteur pendant cette section, afin de bien surveiller l'action de l'instrument.

« Lorsque les fibres du sphincter sont coupées, toute la paroi anlérieuie du rectum s'abaisse avec facilité et le fond de la plaie se met à découvert ; on arrive facilement sur le sommet de la prostate et sur l'urèthre.

Deuxième temps. « Gela fait, on attaque les voies urinaires. On introduit dans la plaie un bistouri à lame longue et étroite, à pointe un peu mousse et'à dos très-gros, de façon que le tranchant regarde la lèvre antérieure de la plaie ; le dos de cet instrument vient s'appuyer contre la paroi antérieure du rectum soutenue par le doigt introduit dans cet organe. L'extrémité de ce doi^^t et l'œil de l'opérateur reconnaissent la pointe de la prostate, et l'on ponctionne l'urèthre précisément dans le point oii il va traverser cette glande. Cette ponction se fait à ciel ouvert, si le sujet n'a qu'un embonpoint médiocre ; si le périnée est trèsépais, ou la fait avec la même facilité, il n'y a qu'à préciser avec le doigt introduit dans le rectum le sommet de la prostate; on sent le cathéter très-bien dans cette partie de la glande, comme nous l'avons déjà dit. Cela fait, on repousse avec ce doigt, à travers la portion antérieure du rectum, la portion du dos du bistouri qui avoisine la pointe, de manière à couper l'urèthre en s'aidant d'un léger mouvement de bascule de l'instrument qui agit comme un levier du premier genre. Cette petite manœuvre est si facile que, malgré l'épaisseur du périnée, on la fait toujours aussi bien qu'à ciel ouvert.

Troisième temps. •,( On glisse par la cannelure du cathéter la pointe du lithotome double, et tout se passe dans la taille prérectalc comme dans la taille bilatérale de ûupuytren, c'est-à-dire qu'on coupe avec cet instrument la prostate dans ses deux rayons obliques inférieurs.

« Les parties intéressées par cette taille sont limitées par un triangle dont le côté antérieur est formé par l'urèthre, l'inférieur par la peau et le sphincter et le postérieur par le rectum. Le sommet, de ce triangle correspond à la prostate-

DICT. ENC. XXV. j j

1G2 CVSTOT()MII^.

toute cette partie est remplie de tissu cellulaire graisseux et, sauf anomalie, ne contient aucun vaisseau important. »

A l'opposé de quelques auteurs, nous avons rangé la taille prérectale dans la méthode cyslotoniique bilatérale. Le champ des deux opérations est en effet le même, et la voie suivie pour arriver à la prostate ne diffère pas autant qu'on le pourrait présumer. Les deux procédés ont leurs avantages et leurs inconvénients. En opérant comme Dupuytren, on agit sur des parties moins épaisses, on épargne les vaisseaux et le rectum, mais le bulbe est très-exposé, surtout chez les gens âgés. Le procédé de Nélaton expose moins à léser le bulbe, quoique chez les vieillards il soit parfois atteint. L'espace est large, les points de repère plus précis. En revanche Topéralion est longue, diflicile, très-délicate, pour peu que le périnée soit épais. On divise forcément les hémorrhoïdales, et la dissection de la paroi antérieure du rectum non-seulement expose à la gangrène, mais par l'ouverture des plexus péri-rectaux détermine des hémorrhagies veineuses parfois difficiles à arrêter. Nous aurons plus tard à apprécier la valeur respective de ces deux opérations.

E. CvsTOTOMiE MÉDio-BiLATÉRALE. Après avoir exposé les raisons qui l'ont conduit à imaginer la taille médio-bilatérale, Civiale décrit ainsi son mode opératoire : « On peut commencer l'incision, le cathéter introduit et maintenu sur la ligne médiane, à 15 lignes ou 35 millimèlres de l'anus, plus loin même, en n'intéressant que les téguments, et la prolonger jusqu'à cette ouverture.

« Le premier trait divise la peau et la couche celluleuse qu'elle recouvre. Le second commence au niveau de la partie postérieure du bulbe qu'il faut bien prendre garde d'intéresser, ne se prolonge pas au delà de 5 ou 6 ligues et divise : une lame très-mince de tissu cellulo-fibreux, désignée sous le nom d'aponévrose superficielle du périnée; l'entrecroisement des muscles bulbocaverneux, transverse et sphincter externe; une autre couche appelée aponévrose moyenne du périnée et la partie membraneuse de l'urèlhre. Par ce second temps la rainure du cathéter est mise à nu.

« L'opération s'achève ensuite comme dans le procédé ordinaire. Seulement, lorsqu'on termine l'incision transversale au moyen d'un cystotome double, un aide exerce une légère traction sur la peau, afin d'agrandir, s'il est besoin, le diamètre transversal de la plaie, et de garantir les téguments de l'action des lames du lithotome. »

Nous avons dit que les lames du cystotome double de Civiale s'écartent horizontalement, et divisent la prostate dans son diamètre transversal. Ce chirurgien leur donnait rarement un développement total de plus de 32 à 35 millimètres. 11 reste par conséquent en deçà des limites de" la glande, et le trajet qu'il obtient, au reste parfaitement régulier, ne peut donner passage qu'à des calculs d'assez petite dimension.

Nous venons de décrire les méthodes et les procédés classiques de la cystolomie périnéale. En dehors d'eux, il est une manière d'agir que quelques spécialistes cherchent, et avec raison, à faire prévaloir aujourd'hui. Il est indiscutable que l'incision médiane des parties molles, de la peau jusqu'à l'urèthre membraneux, lorsque cette incision est faite avec les précautions nécessaires pour ménager le bulbe en avant, et le rectum en arrière, offre les chances de guérison les plus favorables. L'urèlhre ouvert, au lieu de diviser largement la prostate, suivant un ou deux de ses rayons principaux, il y a tout intérêt à faire des sections successives, limitées, et portant sur les points du col vésical

CYSTOTOMIE, It^"'

qui présentent le plus de résistance à la sortie de la pierre. Telle est la pratique acluelle de Reliquet, et nous ne pouvons mieux faire que de donner ici la note manuscrite que ce distingué confrère a bien voulu nous envoyer :

« Procédé de Reliquet. Incision à la peau. J'ai reconnu que les incisions latérales et bilatérales donnent toujours moins d'espace que l'incision longitudinale, et permettent au doigt d'arriver moins facilement jusque dans la vessie.

« Je fais toujours l'incision médiane longitudinale. Avec une incision transversale en avant de l'anus, j'ai ainsi une section en T renversé (x)-

h Une fois l'incision de la peau et de l'aponévrose superficielle faite sur la ligne médiane, je cherche le faisceau antérieur du sphincter anal, que je coupe en travers, au-dessous du bulbe. Puis le doigt indicateur gauche soulève trèsfacilement le bulbe, en s'appliquant immédiatement contre la portion membraneuse du canal. Avec l'instrument tranchant, je ne fais rien de plus dans la région inférieure du périnée. Les tissus des triangles latéraux de cette région étant tous dépressibles avec le doigt, j'éloigne ainsi les chances d'hémorrhagie par section des artères du périnée. Car, en faisant la section avec le litliolome, double ou simple, j'ai soin de n'agir que sur le col de la vessie, fermant l'instrument dès que cette incision est pratiquée.

« La ^Jonction de l'urèthre et l'introduction du cystotome se font d'après les règles indiquées.

« Pour la section faite avec le lithotome, j'ai attiré l'attention sur un fait capital : c'est que l'incision pratiquée avec cet instrument ne donne pas une voie en rapport avec le degré d'écartement de la lame. Le degré de développement de la prostate joue un grand rôle dans le résultat. Quand la prostate est grosse et dure, une incision profonde ne donne rien ou du moins pas plus qu'une petite, les deux lèvres de la plaie restant appliquées l'une contre l'autre. Si Ton écarte alors les lèvres de la plaie, on produit très-facilement la déchirure du tissu prostatique, accident grave. Quand il n'y a pas de prostate, une incision avec une lame peu saillante donne une dilatation trèsgrande, relativement. De là, ne voulant jamais faire de profondes incisions au col vésical, je suis partisan des incisions multiples, mais peu profondes au pourtour du col.

« Dans le temps d'action du lithotome, j'insiste sur la position du sujet, dont le sacrum doit être posé sur sa face postérieure et non sur son extrémité inférieure ou sur le coccyx.

« Je m'éloigne des procédés décrits, ne voulant jamais rien livrer au hasard. 1° Je fais cà la peau l'incision qui permet d'arriver le plus facilement avec le doigt dans la vessie.

« 2' Je vais chercher le bulbe, pour trouver le faisceau antérieur du sphincter anal, seul lien qui retienne le bulbe en arrière. Je coupe ce lien, me gardant bien de porter l'instrument tranchant à droite ou à gauche, là où sont les artères normales ou anormales du périnée.

« 3» Puis, la ponction de l'urèthre faite, me servant du lithotorae simple, le sujet étant dans la position convenable, je fais au pourtour inférieur et latéral du col vésical des incisions limitées, une, deux ou trois, selon le besoin, me rendant compte après chaque section du col de la grandeur de la voie obtenue.

« Voilà comme je comprends la taille périnéale. Tous les procédés décrits sont mauvais, parce que chacun d'eux ne peut convenir à tous les cas.

(( La taille préreclale est mauvaise, parce qu'elle dénude le rectum pour

164 CYSTOTOMIE.

éviter le bulbe qu'elle n'évite pas le plus souvent, cet organe étant presque toujours en contact avec l'intestin.

« La taille latéralisée, faite selon le procédé classique, en déplaçant latéralement le bulbe, expose à des hcmorrhagies par section d'artère et ne permet pas d'éviter sûrement le bulbe.

« Dans ces deux tailles, pour peu que le périnée soit épais (de la peau à la vessie), le doigt n'arrive plus au col vésical.

(( En un mot, étant donné l'anatomie du périnée, de la région profonde de l'urètbre, de la prostate et du col vésical, j'ai cherché à poser les règles opér.itoires qui permettent au chirurgien d'arriver du périnée à la vessie par la voie la plus courte et la plus large sans sortir de Vaire d'action de la taille, et en ouvrant le moins possible de vaisseaux.

« La voie ainsi faite, rien de plus facile, avec l'excellente pince de Colhn, que de fragmenter une grosse pierre en morceaux assez petits pour êire aisément retirés. La pince de Gollin, avec cran maintenant la pression acquise et tige à percussion, est le meilleur de tous les instruments de fraction. »

Cette pratique des sections prostatiques, limitées et successives, qui constitue, en vérité, la cystotomie à débridements multiples, était déjà vantée par Scarpa. Combinée au besoin avec la iragmentation des calculs, elle conquiert, dans notre pays, des partisans de plus en plus nombreux.

Considérations générales sur la pratique des tailles périnéales. l'our éviter des redites continuelles, nous avons laissé de côté, dans la description du manuel opératoire des diverses méthodes de cystotomie périnéale, tout ce qui sort des conditions ordinaires. Nous avons, de parti-pris, réservé la question du pansement et des soins consécutifs. Ces derniers problèmes demandent à être étudiés d'une façon générale. Dans une première partie, nous passerons en revue les difficultés que peut présenter l'opération dans ses différents temps, et les moyens d'y porter remède. Nous examinerons ensuite le traitement qu'il convient de mettre en usage, puis nous terminerons par l'étude des accidents primitifs et consécutifs des tailles périnéales. Ces considérations ne s'appliquent qu'aux adultes et aux vieillards, la cystotomie chez les enfants nécessitant une attention spéci de.

I. Difficultés des taili.es périnéales. La première préoccupation du chirurgien en présence d'un sujet qu'il suppose, d'après les symptômes qu'il présente, atteint d'un calcul de la vessie, doit être de porter un diagnostic aussi exact que possible. Nous aurons, plus tard, au sujet des indications de la cystotomie, à traiter plus longuement de cette impérieuse question du diagnostic, question d'où doit dépendre le mode d'intervention chirurgicale adopté. Nous verrous alors jusqu'à quel point les divers signes morbides, ajoutés aux résultats d'une exploration méthodique et complète, permettent au chirurgien de déterminer le volume, la forme, la consistance du calcul, l'état de la vessie et des organes urinaires. Pour le moment, nous admettons que ces questions bien résolues ont fait décider la nécessité de la cystotomie périnéale.

■ Avant de prendre en main le bistouri, l'opérateur doit étudier les conditions spéciales que peut créer la conformation particulière du sujet.

.État du sujet. L'hémophilie sera soupçonnée par l'interrogation et les antécédents. Très-prononcée, elle doit être une cause d'abstention. Il en est de même de toute lésion organique viscérale, qui peut mettre la vie en danger,

GYSTOTOMIli. les

ou, comme le diabète, la phosphaturie, et plus encore les lésions rénales, exposer l'opéré à des accidents presque certains. Les consciencieuses études du professeur Verneuil sur l'influence des états diathésiques sur le résultat de l'intervention chirurgicale ne doivent pas être oubliées, quand il s'agit d'une opération aussi redoutable que la cystotomie. Certains sujets, doués d'un tempérament nerveux et irritable, doivent être soumis à un traitement approprié. Les individus à la fois phléthoriqucs, obèses et cependant peu vigoureux, supportent généralement très-mal les opérations.

L'épuisement par la souffrance et la longue durée de l'affection, s'il est porte très-loin, réclame l'abstention absolue.

Hyperesthésie de la vessie. L'hyperesthésie de la vessie et de l'urèlhre peut être poussée assez loin pour rendre les manœuvres fort difficiles et même dangereuses. Constamment contractée, la poche urinaire rend l'exploration impossible et le diagnostic fort délicat. Reliquet, chez un homme de trente-huit à quarante ans, ne put, malgré l'anesthésie et des essais répétés, introduire le cathéter cannelé dans la vessie. Après avoir divisé la portion membraneuse de l'urèthre, sur une sonde de gomme, il parvint à pousser dans le réservoir urinaire une grosse sonde cannelée, droite, qui lui servit de conducteur pour le lilhotome caché.

Il ne faut donc pas oublier, comme l'a montré notre éminent confrère, que la sensibilité organique du col de la vessie et de ses parois ne disparaît pas pendant l'anesthésie, lorsque ces parties sont le siège d'une affection locale, ancienne et irritante. Au contraire, sous l'influence anesthésique, la sensibilité morbide de l'urèthre s'efface complètement.

Dans les cas de pierre vésicale, provoquant des envies fréquentes d'uriner, on ne sait donc pas, avant de donner du chloroforme, si pendant l'anesthésie on pourra dilater la vessie plus que dans l'état de veille ou même autant. En raison de cette sensibilité du col, pendant la chloroformisation, qui peut empêcher de passer un cathéter métallique, quand on suppose la sensibilité organique du col très-surexcitée, on devra placer le cathéter dans l'urèthre avant l'anesthésie.

Fort heureusement, il est un moyen d'atténuer ces spasmes vésicaux, qui plusieurs fois a donné à Reliquet d'excellents résultats. L'application des courants continus, pendant un temps suffisant, calme cette surexcitabilité morbide, et permet d'injecter dans la vessie une suffisante quantité de liquide.

Le rectum, avons-nous dit, doit être vidé par un lavement, une à deux heures avant l'opération, et le chirurgien, par le toucher rectal, doit toujours s'assurer de la vacuité de l'intestin.

Épaisseur du périnée. Quand le périnée présente une grande épaisseur, chez les sujets très-gras, ou dont les branches ischio-pubiennes présentent une hauteur anormale, la vessie plus élevée ne peut plus être atteinte par le doigt, et l'incision présente une profondeur fort gênante pour les manœuvres. Dupuytren a vu le périnée épais de H centimètres. Dans ces conditions, il faut donner à l'incision superficielle une étendue plus grande, et plus tard se servir du aorgeret mousse pour conduire les tenettes jusque dans la vessie. Comme conducteur, cet instrument ne vaut ni le doigt, ni le bouton à crête, mais dans ces conditions son emploi est indispensable. L'opération est cependant délicate au fond d'un pareil entonnoir.

Indurations. Cicatrices du périnée. Si le côté gauche du périnée présente des indurations considérables, des trajets fistuleux qui ont pu déplacer les

160 CYSTOTOMIE.

organes, on transportera l'incision sur le côté droit, ou l'on divisera lentement les tissus altére's sur l'indicateur, en se guidant sur le cathe'ter. Dans un cas où il dut faire une seconde cystotomic après quinze ans, Miller incisa sur la cicatrice de la première opération. 11 trouva les parties plus rigides que d'ordinaire, se laissant moins aisément dilater et nécessitant plus souvent l'emploi du bistouri ; mais cette structure plus dense lui parut une garantie contre l'infiltration urinaire consécutive. Poland dit avoir vu des exemples de double et même de triple opération, pratiquée à la même place et sans aucune difficulté A Guy's bospilal.

Les hernies périnéales sont excessivement rares ; dans un cas semblable, il serait très-difficile d'éviter l'ouverture du sac et même parfois la perforation de l'intestin.

ÉtroUesse du bassin. C'est également par l'inspection des parlies que le chirurgien pourra soupçonner une étroitesse du bassin, assez grande pour porter obstacle à la sortie de la pierre. Le rapprochement des ischions, la déformation congénitale ou rachitique des parties, le mettra sur ses gardes. 11 faut, dans ces cas, proportionner la longueur de l'incision, et surfout placer cette incision dans la position qui semble la plus favorable. Dans la taille latéralisée, on la fera à distance égale de l'anus et de l'ischion. Plus tard, la pierre sera saisie, si possible, de façon que son plus grand diamètre corresponde au grand axe de la plaie. Cette é(i.-oitesse, cause de gène dans l'extraction de la pierre, mais rarement obstacle insurmontable, ne se présente guère que chez l'enfant. Thompson, chez un garçon de quatre ans, a vu le diamètre antéro-postérieur du bassin réduit à 22 millimètres; il parvint cependant à retirer le calcul. Clive dut briser la pierre en fragments, dans un cas analogue.

Introduction du cathéter. Nous rappelons que le cathéter cannelé doit être introduit, avant de placer les entraves et de mettre le malade dans la position classique de la taille. Tillaux, chez un malade opéré par Civiale et Nélaton, a vu ces deux éminents chirurgiens obligés d'ôter les liens déjà serrés, pour pouvoir placer le conducteur dans la vessie.

Ce n'est pas toujours chose facile que l'introduction du cathéter, en raison de son petit volume et de la forme qu'il présente. Pour éviter les fausses routes, il faut procéder avec la plus grande douceur. L'index gauche, porté dans le rectum, surveillera la marche de son bec et s'assurera qu'il ne sort pas du canal. Avec les conducteurs dont la gorge reste ouverte jusqu'à l'extrémité, les précautions doivent être plus grandes encore pour ne pas déchirer les parois. Existe-t-il un rétrécissement du canal, il faut le dilater, ou prendre un cathéter plus petit. Si la tige est immobile, serrée par la contraction du canal, on attend que le spasme ait cessé. S'il y a une pierre arrêtée dans l'urèthre, on l'extrait, ou on passe à côté d'elle. Un fragment est-il engagé dans le col, à l'aide du doigt porté dans le rectum on essaie de glisser le bec du conducteur entre le calcul et la paroi inférieure du canal. l!]n cas d'insuccès, on peut ouvrir la portion membraneuse et renouveler les tentatives avec une sonde cannelée droite, mais ces cas sont parfois des plus délicats.

Règle générale : le cathéter est introduit après l'anesthésie. Nous avons vu que l'excitabilité exagérée de la vessie peut exiger une conduite différente.

Nous répéterons qu'il est indispensable, avant d'aller plus loin, que l'opérateur ait senti nettement, et fait sentir par un assistant, le choc de la pierre contre le cathéter. Se fier à l'exploration antérieure pour admettre l'existence

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a'un calcul; se lier à la mobilité du conducteur pour croire à sou entrée dans la vessie, c'est s'exposer à un écliec irréparable.

L'incision superficielle n'offre pas de difficultés spéciales. Ménager le bulbe «n est le point important.

Introduction du lithofome. Le grand uombre des instruments imagmés pour faciliter la ponction de l'nrèthre et l'introduction de la pointe du lilhotome dans la gorge du conducteur prouve la difficulté de cette manœuvre. Parfois <3es difficultés tiennent à l'aide qui n'immobilise pas le conducteur d'une façon absolue, ainsi qu'il lui a été prescrit. Parfois, l'ongle de l'index gauche étant trop court ou mal placé, le bistouri ne tombe pas dans la cannelure. Ailleurs, l'incision est trop petite, faite d'une main mal assurée, et quand le bistouri est retiré, l'ongle ne peut pénétrer dans le canal. Rappelons que le bord droit de la gorge doit être fixé entre l'ongle et la pulpe de l'index au moment de la ponction; que le bistouri glissant sur le dos de cet ongle doit faire une incision nette, et d'au moins un centimètre de longueur. Rappelons que, cette incision faite après que le contact des fers a été bien senti, la lame de l'instrument doit rester en place, et fournir à son tour un guide à l'ongle de l'index, qui par un très-léger déplacement vient à son tour pénétrer dans le canal pour y reprendre position, (''est sur cet ongle, ainsi placé, et en contact direct avec la cannelure, que doit glisser le bec du lithotome, et la situation doit rester telle, jusqu'à ce qu'on soit sûr que cystotome et conducteur frottent sans intermédiaire.

La manoeuvre est-elle manquée, il faut la reprendre en entier, et faire au canal une incision nouvelle nette et régulière, plutôt que d'en déchirer la paroi par des essais multipliés.

Nous ne reviendrons pas sur la conduite du lithotome de la plaie périnéale jusque dans la vessie. 11 faut avec l'index gauche placé dans le rectum s'assurer que le cystotome n'a pas quitté la rainure du conducteur, pour se perdre entre le rectum et la vessie. Chez les enfants surtout, le tissu cellulaire rectovésical est assez lâche pour que l'instrument y jouisse d'une telle mobilité, que l'erreur ait été commise.

Parfois un rétrécissoment de l'urèthre fait obstacle à l'introduction d'un ca théter même de petit volume. Dans un de tes cas, Collot fit une ouverture au canal sans règle et sans appui, et trouva avec un stylet le chemin de l'urèthre et de la vessie. Ledran profita d'une fistule périnéale pour conduire un stylet dans la vessie; sur ce stylet il fit glisser une sonde cannelée non fermée, qui lui «ervit de guide pour inciser le col, puis, glissant d'arrière eu avant la pointe du bistouri, il vint, divisant le rétrécissement, rejoindre la cannelure d'un cathéter introduit par la verge jusqu'à l'obstacle.

Eu cas de pierre arrêtée dans l'urèthre et ne permettant pas le passage, on introduit un cathéter non fermé jusqu'à la pierre; on ouvre l'urèthre en ce point, puis on glisse une sonde cannelée sur les côtés du calcul pour servir de guide au lithotome caché.

Serrés dans le canal, le cystotome et le cathéter, engagés l'un dans l'autre, doivent être séparés avant de retirer le second. Si ce dégagement offre quelque difficulté, il suffit d'imprimer aux deux instruments un mouvement de rotation en sens inverse, pour leur rendre leur liberté.

Section avec le lithotome. Quand le chirurgien est assuré par la liberté du jithotorae dans l'urèthre, et plus encore par le choc de sa pointe contrôla pierre,

168 CYSTOTOMIE.

que l'instrument est bien dans la vessie, il l'enfonce dans ce réservoir à la profondeur convenable, c'est-à-dire, à deux centimètres environ. 11 presse alors sur la bascule pour de'gager la lame tranchante. Mais ce développement peut être rendu difficile par la présence du calcul. 11 faut alors user de prudence, et sans efforts déplacer légèrement la pierre, pour permettre le jeu de l'instrument.

Pour obtenir une incision d'étendue convenable, nous croyons utile, comme le conseille Sarazin, d'imprimer à la tige un mouvement de va-et-vient, qui assure l'action de la lame coupante. Sans cette précaution, la glande fuit sous le tranchant, s'abaisse, et la division réelle est bien moins grande que l'opérateur ne l'aurait désiré.

Impossibilité de découvrir la pierre, une fois Vincision faite. L'incision pratiquée, l'opérateur introduit le doigt dans le trajet de la plaie, il arrive dans la vessie, mais il ne trouve pas de calcul. Avec le bouton à crête, avec la sonde exploratrice, même insuccès.

Parfois la pierre, très-petite, s'est échappée de la vessie avec le premier jet de liquide, elle est tombée sur l'alèze, ou dans le bassin, sans que le chirurgien en ait conscience. Deschamps mentionne de tels faits, qui n'avaient rien d'étonnant, quand la sonde était le seul moyen de diagnostic des calculs, quand la cystotomie était le seul traitement applicable. Actuellement, de semblables erreurs ne doivent pas se" reproduire. Le lithotribe permet de mesiuer assez exactement les dimensions du calcul, et la taille ne doit pas être appliquée à des concrétions si petites. Thompson a vu une taille pratiquée pour une concrétion ayant en tout le volume d'un pépin de pomme, et où le fait signalé se produisit pour le plus grand embarras de l'opérateur. Quand les recherches dans la vessie se montrent infructueuses, il faut donc examiner avec soin le drap, le bassin, les caillots de sang, pourvoir si le calcul n'y serait pas engagé.

Ailleurs la pierre engagée dans un kyste de la vessie ne peut être touchée. Le fait est l'are, cependant, puisque l'intervention suppose un diagnostic précis, basé sur le choc du calcul. Toutefois Tillaux a présenté à la Société de chirurgie de Paris, en 1879, une vessie à colonnes et à cellules, où l'on trouvait à la base du trigone un petit orifice, conduisant dans une poche qui contenait sept calculs. Cette disposition explique comment une pierre sentie à un premier examen semble parlbis disparaître ensuite.

Les cas de vessie double se rapportent habituellement à des vessies à cellules, présentant un diverticulum considérable, qui communique avec le réservoir normal, tantôt par un large orifice, tantôt par une ouverture assez étroite pour être difficile à trouver. Un calcul ordinairement placé dans la vessie peut, à certains moments, se réfugier dans la poche, où il devient impossible de le sentir. Mais il peut se faire également qu'il y ait à la fois deux calculs, l'un dans le réservoir normal, l'autre dans la cavité diverliculaire. Si, l'incision faite, l'exploration est négative, pas n'est besoin d'aller plus loin.

Sarazin rapporte un fait de ce genre des plus intéressants. Un homme de 60 ans, lithotritié à trois reprises, fut opéré par la taille en 1877. La recherche de la pierre avait été très-longue et très-pénible. La cystite persista, il se forma un phlegmon péri-vésical suppuré, et une nouvelle pierre, fort grosse, fut sentie au bout d'une année. La lithotomie fut de nouveau pratiquée, sans que la cicatrice récente amenât aucune difficulté. Le calcul saisi, impossible de franchir le col incisé à 45 millimètres : « Lâchant les tenettes d'une main, et soutenant de l'autre l'abaissement du calcul, l'index droit est porté dans la plaie

CYSTOTOMIE. 169

pour reconnaître la nature de l'obstacle, modifier, s'il y a lieu, la présentation du calcul, et au besoin guider le débridement multiple. Je reconnais alors que j'ai saisi en même temps que le calcul une membrane épaisse, un véritable septum vésical ; toute traction exercée sur la tenette lui communique une tension correspondante ; elle est située à gauche du calcul, l'index peut la suivre au-dessus et au-dessous de la tenette, elle forme une cloison à peu près antéropostérieure. Je ne trouvai rien à droite. Je lâche le calcul bien à regret, me demandant s'il me sera facile de le retrouver ; je porte les mors de mes tenetles d'abord en haut, puis à droite pour franchir l'obstacle que j'ai reconnu, je lâche le calcul, je le saisis, et j'en opère l'extraction. » La pierre ainsi méconnue avait 49 millimètres de long, sur 37 de large et 24 d'épaisseur; son poids était de 59 grammes.

Sarazin se demande comment ce gros calcul, datant certainement de plusieurs années, a pu lui échapper en 1877, après des recherches très-longues, une explorytion complète de la vessie. Il admet l'existence d'une cloison vésicale, et la probabilité de plusieurs loges, ce qui rend compte de l'inutilité des recherches.

Enfin, on peut ne pas trouver de pierre, parce qiiil nij en a pas. Cheseldcn, Roux, Dupuytren, Cross, et d'autres aussi méritants, que nous pourrions citer, ont commis de ces erreurs de diagnostic ; ont cru trouver et fait trouver à d'autres, par la sonde, tous les signes d'un calcul qui n'existait pas en réalité. Certains lithotomistes d'autrefois n'opéraient jamais sans se munii- à l'avance d'un calcul, pour cacher une erreur. Sans doute, comme le dit Sédillot, ils portaient sur eux leur condamnation, mais, en somme, combien n'ont pas eu le courage de publier leurs méprises, mais les ont cachées avec soin ! Ici encore, l'emploi du lithotribe est une sauvegarde, qu'un chirurgien prudent doit toujours utiliser.

Mais comment des hommes aussi émiuents, des praticiens habiles, ont-ils pu se tromper de la sorte ? Thompson dit qu'une taille fut pratiquée, pour une tumeur pédiculée, probablement revêtue d'incrustations calcaires.

Le contact du bec du lithotome contre les colonnes charnues d'une vessie hypertrophiée, le frottement contre des plaques calcaires adhérentes à la muqueuse, ne rendent pas cependant le son clair, résonnant, fourni parle choc delà pierre. Il en est de même du choc du cathéter contre la paroi osseuse du bassin. Cependant Paget, de Leicester, ayant taillé un enfant de 4 ans, sans trouver de pierre ni après l'opération, ni à l'autopsie, constata que le cathétérisme après la mort donnait les mêmes sensations que sur le vivant, et que le choc perçu était produit par le heurt du bec du cathéter contre le détroit supérieur du bassin, très-mince et très-saillant cHez ce sujet.

Gutteridge, de Birmingham (1860), avoue avec une candeur presque admirable, dit Thompson, « avoir opéré trois fois après sensation tactile de calcul aussi nette et aussi précise que possible », sans trouver de corps étranger. Ce chirurgien, d'après ses expériences, admet que l'erreur provient du choc de la sonde contre quelque point de la charpente osseuse du bassin. Ce point précis, c'est l'épine sciatique, partie qui n'est jamais touchée dans un cathétérisme ordinaire, mais qu'on atteint en prolongeant l'exploration dans tous les sens. La sensation est analogue à celle qui est perçue au contact d'un calcul volumineux. Pour d'autres, l'angle sacro-vertébral serait la partie touchée par le bec de l'explorateur.

170 CYSTOTOMIE.

Signalons le cliquetis qui peut résulter de l'emploi de sondes faites de plusieurs pièces, ou du frottement des branches du litholriteur.

(( En présence de faits semblables et d'expériences aussi positive?, dit Thompson, il y a quelque hardiesse de ma part à persister dans mon sentiment, qu'il est possible de distinguer le choc clair d'une pierre, du son obscur perçu dans les conditions signalées plus haut. Jamais, sur le cadavre, dans les recherches que je fis à cet égard, je n'ai pu trouver, dans le contact de l'enceinte osseuse du bassin ou dans sa percussion, quelque chose qui pût ressembler aux sensations données par une variété quelconque de calcul vésical. La question est du plus haut intérêt et mérite d'être examinée de nouveau. Nul doute, en effet, que ce ne soit là la source d'un certain nombre de tailles pratiquées pour des pierres imaginaires. Mais je crois que cette erreur, moins fréquente aujourd'hui que par le passé, sera encore plus rare dans l'avenir, grâce à l'étude plus attentive du diagnostic et aux moyens d'investigation plus parfaits, et j'incline fort à penser qu'avec nos connaissances et nos instruments actuels elle est à tout jamais impossible. »

Saisie et extraction de la pierre. Le doigt ou le bouton introduits dans le trajet de la plaie rendent compte de sa largeur et de sa régularité. L'introduction des tenettes ne présente donc de difficultés que si le doigt n'a pu dépasser l'orifice vésical. S'il y a dans le (mjet des brides, des tumeurs qui le rendent irrégulier, elles proviennent habituellement de la prostate. S'agit-il de brides résistantes, l'opérateur les divisera avec prudence sur le doigt conducteur, soit avec le lilhotome caché, soit avec le bistouri boutonne. A l'égard des tumeurs prostatiques, la conduite variera suivant les conditions spéciales.

Ailleurs les tenettes rencontrent le calcul engagé en partie dans le col vésical. Il faut alors saisir lu partie qui se présente, l'extraire, si elle est isolée et se détache, ou repousser le tout dans la vessie. La manœuvre devient alors régulière.

Situation de la pierre. La situation de la pierre est rarement un obstacle insurmontable à sa préhension, mais elle est souvent une source de difficidtés. Dans une vessie paralysée ou atone, la section profonde est suivie de l'affaissement de la vessie, et le calcul peut se trouver caché sous les plis des membranes.

Les tenettes habilement conduites, la curette aidée par la pression hypogastrique, permettront de l'atteindre; mais il est prudent de vider presque entièrement la poche urinaire avant l'opération, pour rapprocher la pierre de l'orifice vésical.

Vessie contractée. Ailleurs, au contraiie, la vessie contractée sur la pierre la maintient dans une situation fixe et insolite. Il faut alors s'efforcer de l;i dégager doucement ; prendre les tenettes courbes, et au besoin les tenettes brisées, dont chaque branche peut être introduite et placée avant l'articulation. Thompson, malgré l'autorité de Gross, de South et de Brodie, ne pense pas que cette contraction spasmodique puisse être distinguée de l'accolement sur le calcul de la vessie vide d'urine. En tout cas, une telle condition doit être extrêmement rare, et céderait à l'anesthésie. Quand la vessie, très-petite, enserre étroitement la pierre, l'emploi des tenettes est parfois impossible; une curette fortement courbée peut être très-utile pour dégager le calcul. Dans un cas où un calcul vésical du poids de 225 grammes, de 6 et 7 centimètres de diamètre, était ainsi maintenu à la pai-tie supérieure de la vessie par les parois, contractées,

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Fleviry, de Glcrmont, eut recours avec succès aux tortes pinces recourbées, qui servent pour l'arrachement des polypes naso-pharyngiens. Dans ces conditions, la cystotomie sus-pubienne serait probablement impossible.

Grosse prostate. L'augmentation du volume de la prostate a pour effets : d'éloigner le col vésical du périnée et de le rendre difficilement accessible au doigt; d'accroître la profondeur de la vessie, au point que le calcul se trouve caché derrière les lobes hypertrophiés. De là des difficultés pour saisir et retirer la pierre. Dans un cas où un calcul de moyen volume était ainsi caché dans une sorte de niche, derrière le lobe gauche de la prostate, Uytterhœven dut agrandir trois lois, à quelques jours de distance, le trajet donné par la taille bilatérale. Cependant Thompson attache peu d'importance à cet état morbide, soit comme difficulté, soit comme danger. L'ablation de parties de la glande, ou de tumeurs prostatiques, pendant les manœuvres d'extraction, n'est pas un accident redoutable. Avec Picard, il pense qu'il faut alors débrider largement la glande. Cet auteur ne craint pas d'ouvrir le litbotorae jusqu'à iO millimètres et même un peu plus, sans redouter de complications. Le gorgeret mousse doit être employé pour conduire les tenettes. 11 dilate légèrement le trajet vcsico-prostatique, et protège les parties saillantes, souvent véritables tumeurs, contre l'action des mors de la pince. Thompson a toujours réussi à saisir et extraire la pierre avec les tenettes droites, mais il reconnaît que les tenettes courbes peuvent être d'un emploi plus aisé. L'opérateur peut aussi soulever la pierre avec deux doigts introduits dans le rectum. Il serait imprudent de recourir aux doigts d'un assistant, car au lieu du calcul on peut saisir les doigts avec les pinces, ainsi qu'il arriva à Deschamps.

Rigidité du col. Une autre cause de difficultés consiste dans la rigidité du col vésical et des tissus voisins, rigidité très-commune chez les vieillards. Cet état, sur lequel, dit Thompson, on n'a pas assez insisté, varie d'un sujet à l'autre, et ne présente aucun rapport avec l'hypertrophie de la prostate. Les tissus ne cèdent ni au doigt, ni à l'introduction des tenettes, et l'on se trouve en présence de ce double écueil : ou de produire des déchirures par de violentes tractions , ou de pratiquer d'énormes incisions pour éviter ces efforts. Cette dernière conduite doit être préférée, et Liston, eu divisant la glande à gauche et à droite, lui a dû 7 succès sur 9 opérations.

Les petites dimensions du calcul ne peuvent en rien gêner son extraction, mais elles peuvent rendre sa saisie difficile. Il fuit devant les tenettes, et cellesci doivent être alternativement ouvertes et fermées avec beaucoup de lenteur, pour que leurs mors ne le repoussent pas devant eux.

Volume des calads. La grosseur des calculs, au contraire, si elle n'a été soupçonnée d'avance, peut devenir une source de difficultés parfois insurmontables. Le volume des pierres est, en effet, la principale indication des diverses méthodes cystotomiques. Deschamps avait déjà signalé ce fait incontestable, que les dangers de la cystotomie sont en raison du volume du calcul, et malgré les succès de Tolet et autres, il limitait à 2 pouces (près de 5 centimètres) le diamètre des pierres susceptibles d'être extraites par le périnée. Au delà, il conseillait de recourir à la taille hypogastrique.

Après avoir essayé de donner au calcul, avec le doigt ou le bouton, la position la plus favorable, si les tentatives échouent, si l'écartement des anneaux permet de tenter l'extraction, on aura recours aux débridements multiples et successifs. Au lieu du lithotome caché mieux vaut se servir d'un bistouri bou-

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tonné, guidé sur l'index gauche et dont la lame conduite sur les côtés du calcul attaquera directement les parties résistantes.

Pendant ce temps, les tenettes seront confiées à un aide qui maintiendra la traction autant que possible. Il ne faut pas dans ces incisions dépasser les limites delà prostate, mais, si la chose était nécessaire, le danger ne serait pas aussi grand que se l'imaginait Deschamps.

Liston, qui regarde l'incision latérale comme suffisante pour les gros calculs, 19 fois sur 20, rejette la section bilatérale pour l'émasculation de l'individu. Si le passage est impossible, il incise le col vésical du côté droit, avec un bistouri boutonné, passé le long du doigt et dirigé vers la tubérosité sciatique. Il est toujours inutile de diviser la peau et les plans superficiels.

Martineau, de Norwich, pratique le débridement multiple, mais il rejette le broiement ou la division du calcul dans la vessie, comme exposant à blesser les tuniques de ce viscère. Il préfère, au besoin, recourir à la taille recto-vésicale ou à la cystotomie sus-pubienne.

Nous avons vu Deschamps et Boyer rejeter aussi le broiement de la pierre. Cependant, la taille recto-vésicale, ou mieux l'incision de la paroi antérieure du rectum, pratiquée par quelques auteurs et conseillée par d'autres, nous paraît une dernière ressouixe et non une méthode à adopter dans tous les cas. Nous en dirons tout autant de la cystotomie sus-pubienne, venant ajouter ses dangers à ceux d'une opération déjà bien grave par elle-même.

La conduite de presque tous les chirurgiens français est la suivante, quand après des débridements multiples la pierre ne peut franchir le passage. Ils recoui^ent alors à la fragmentation de la pierre dans la vessie, à la taille lithotritique. Pour beaucoup, cette fragmentation n'est qu'un pis-aller ; pour d'autres, elle est un temps prévu d'avance, quand les dimensions du calcul dépassent 25 ou 50 millimètres.

Si la pierre résiste aux tenettes ordinaires, cas le plus fréquent, on commence par l'entamer, la gruger avec la tenette de Dolbeau, ou bien on la casse en deux ou trois morceaux avec un gros lithotriteur ou l'éclateur de Maisonneuve. Tous ces instruments, tenettes de force, casse-pierres, éclateurs, ont été décrits plus haut, ainsi que leur manœuvre, nous n'avons pas à y revenir.

Le danger de ce broiement, qui permet en une seule séance d'extraire tous les fragments d'une grosse pierre, réside surtout dans la force nécessaire et la durée des manœuvres. Les contractions spasmodiqnes de la vessie, si, loin de céder au chloroforme, elles pei'sistent et augmentent par l'anesthésie, sont une contre-indication formelle à de semblables tentatives. Une cystite parenchymateuse, rapidement mortelle, en serait le résultat presque certain.

C'est pour éviter ces manœuvres de force, pour mettre les parties àPabrides offenses que leur fiut éprouver l'extraction des fragments, que Guyon avait lait construire un instrument se composant d'une branche fenètrée plus longue sur laquelle vient peser une branche mâle comme dans les lithotriteurs. Mais on évite difficilement les déchirures des parties et des hémorrhagies d'autant plus redoutables qu'elles persistent souvent après l'opération.

Cet éminent chirurgien songe actuellement à utiliser l'action lente de la chaîne de l'écraseur, qui divise nettement le calcul sans le faire éclater. Il a fait construire un instrument dans ce but ; mais il est fort difficile de saisir avec certitude la pierre dans la direction voulue, et la section ne répond pas au

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résultai cherché. Mais le principe de l'instrument est excellent, et nous ne doutons pas que son auteur n'arrive à lui donner la perfection désirable.

En Angleterre, le broiement des calculs n'a pas reçu l'accueil assez favorable que Nélaton, Civiale, Dolbeau, Guyon, Reliquet,lui ont fait dans notre pays.

Gomme Deschamps, et avec des malérianx de plus de valeur, Cross, de Norwich, par l'examen des pièces du muséum de cette ville, démontre que les difficultés et les dangers de la cystotomie sont proportionnels à la grandeur des incisions et à la force nécessitée par les manœuvres d'extraction.

Pour les calculs de 30 à 60 grammes, on compte 1 mort pour 5,5 guéris; de 60 à 90 grammes, 4 morts pour 5 guéris. Dans 20 cas, de 90 à 110 grammes, 12 morts pour 8 guérisons.

Grichton, dans sa pratique, n'eut que 2 morts sur 11 calculs pesant plus de 120 grammes et extraits par la taille latérale ou bilatérale, avec larges incisions. Pour éviter le glissement de la pierre pendant les tractions, il embrassait son extrémité supérieure avec la curette ou avec un crochet mousse. Dans 2 cas seulement, il eut recours au broiement de la pierre, en rapprochant simplement les poignées des tenettes.

Thompson discute la valeur du broiement avec des instruments spéciaux, pour les calculs volumineux, pesant plus de 120 grammes. Malgré les avantages d'une incision plus petite, il trouve dans cette méthode trois sources de difficultés :

1" Il faut des manœuvres répétées, et non sans danger, pour fixer solidement le calcul entre les mors de l'instrument, alors que la vessie est vide (ce qui est la condition immanquable), puis pour le briser.

2° On ne saurait extraire de la vessie vide des fragments nombreux et anguleux, sans s'exposer à la léser plus ou moins grièvement.

3° On ne peut échapper à la crainte de laisser des fragments et, par suite, de voir se former une nouvelle pierre, qu'en répétant les manœuvres exploratrices et en pratiquant de grands lavages.

Dans de tels cas, calculs de 120 grammes et plus, on n'a que le choix entre la cystotomie périnéale avec broiement, le haut appareil, et la taille recto-vésicale. Si la vessie peut être suffisamment distendue pour qu'on la sente audessus du pubis, Thompson donne la préférence à la taille hypogastrique. Si la vessie est vide, rétractée, étroitement appliquée sur la pierre, la cystotomie suspubienne est matériellement impossible, mais le broiement est également inap. plicable. La taille recto-vésicale serait alors préférable. Elle donne une voie plus large, elle expose à moins de dangers, la plaie est bien située; malheureusement, une fistule sterco-urinaire permanente serait la suite presque certaine de cette opération.

Nous ne saurions souscrire complètement au jugement sévère de l'illustre spécialiste anglais contre la taille lithotritique. Nous aurons plus loin à discuter son appréciation. Un fait remarquable, d'après lui, est la difficulté, dans certains cas, d'obtenir par le cathétérisme une preuve évidente de l'existence de ces énormes calculs.

Chez un homme, dont la pierre pesait 375 grammes, ni lui, ni d'autres chirurgiens, ne purent obtenir par la sonde un choc clair et net. Au moment de franchir le col, on percevait une sensation analogue à celle qu'eût donnée un instrument pénétrant dans du mortier ; puis, plus rien.

Cricthton rapporte deux faits analogues. Dans l'un d'eux, où il put extraire

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avec succès un calcul du poids de 180 grammes, les signes étaient si peu nets, que l'un des assistants refusa de prendre part à une opération pratiquée dans de semblables conditions.

Forme des calculs. La forme des calculs peut tromper l'observateur et gêner la préhension et l'extraction. Telles les pierres aplaties comme des galets, ou bien plus longues que larges ; telles les pierres mamelonnées, irrégulières, de conformation bizarre. Le doigt pourra révéler ces particularités et indiquer par là même les précautions à prendre dans les manœuvres d'extraction.

Friabilité des calculs. Parfois, la pierre saisie se brise, s'émiette sous la pression des tenettes. L'exploration, la nature chimique de la concrétion, peuvent faire craindre cette friabilité. II faut alors serrer très -légèrement les branches des tenettes, placer un des doigts entre elles, pour s'opposer à leur rapprochement. Ledran avait fait construire un crochet à crans qui maintenait l'écartement des mors au point voulu ; il n'a que peu d'utilité. Suivant la grosseur des fragments, les tenettes, la curette, des injections faites avec une canule à jet rétrograde, permettront de vider la vessie. Deschamps conseille de ne pas s'obstiner et, si les fragments sont pressés par la vessie, de remettre leur extraction à un autre moment. Il faut surtout bien explorer la vessie, pour être sur qu'aucun débris n'a été laissé dans sa cavité.

Multiplicité des calculs. La multiplicité des calculs, prévue par l'exploration, est une source de dangers en prolongeant la durée des manœuvres ; mais elle est rarement une cause de difficultés opératoires. La grosseur des calculs est en général en rapport inverse avec leur nombre, et leur préhension, comme leur sortie, se fuit aisément. Mais la vessie doit être explorée avec soin, pour n'y pas oublier quelque calcul, La présence de facettes sur une première pierre est une preuve presque certaine de l'existence d'autres concrétions, mais une surface lisse et unie n'a pas de valeur négative. L'exploration seule peut donner des renseignements précis. 11 est bon de faire varier la position du patient pendant les recherches et, si l'opération devient menaçante pour la vie, de s'arrêter, laissant la plaie ouverte, y maintenant une canule, jusquà ce que la cessation des accidents inflammatoires permette de reprendi'e les tentatives d'extraction. C'est ainsi que CoUot, n'ayant pu extraire que 4 calculs d'une vessie divisée en deux cavités, en retira ensuite 11 autres dont il rendait l'issue plus facile en faisant coucher le sujet sur le ventre.

Position anormale. Les calculs peuvent se trouver, non dans la cavité vésicale proprement dite, mais dans une de ces cellules qui se forment par l'hypertrophie de la musculeuse et la distension de la muqueuse, et qui offrent une forme et des dimensions si variables. Ailleurs, la pierre est dans un kyste Ibrmé dans l'épaisseur des parois du réservoir et fait vers la cavité une saillie plus ou moins prononcée.

On comprend tout de suite quelles difficultés va soulever la situation anormale de ces pierres.

Si le calcul est libre, dans une vaste cellule, à large ouverture, il ne s'agit que d'y introduire les tenettes droites ou courbes et de manœuvrer avec lenteur et précaution pour ne pas saisir avec lui les parois de la poche. C'est précisément la résistance opposée aux tractions par ces parois prises dans la pince qui éveille l'attention du chirurgien. Immédiatement, il doit introduire le doigt pour se rendre compte de l'obstacle et des moyens de le franchir.

Enchatonnement. La pierre est-elle saillante dans la vessie, on saisit cette

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pallie et, par de légers niouvemenis de rotation, on s'efforce de dégager la [)0rtion enchatonuée. On y parvient qnelqnefois en s'aidant d'une sonde cannelée, du bouton, du doigt, que l'on lait glisser entre la cellule et la concrétion, pour agrandir l'ouverture. Sédillot se sert d'une tige d'acier, dont l'extrémité, longue d'un centimètre environ, est recourbée un peu au delà de l'angle droit, pour déplacer le calcul. Le même instrument, ou la brandie femelle d'un lithotriteur, permet d'ébranler et de détacher les pierres adhérentes.

Ces manœuvres de dilatation et d'ébranlement, combinées à des pressions par l'hypogastrc ou le rectum, sont sans danger et réussissent quelquefois. Ailleurs le calcul, complètement enveloppé ou fortement serré par le chaton, et brisé dans cette partie la plus mince, devient d'un abord plus diflicile. Grichlon, Lawson, dans des cas semblables, sont parvenus avec la sonde cannelée, glissée entre la paroi et le calcul, à dégager assez celui-ci, pour le saisir avec les tenettes et l'extraire, soit par fragments, soit en entier. Lemaire, partisan de la cystotomie pour les calculs enkystés, rejette l'emploi de la sonde cannelée, qui expose àpeiforerla vessie. Le débridement est encore plus dangereux. Si l'on ne peut luxer en partie la pierre, soit avec le doigt, suit avec les tenettes, l'abstention lui paraît préférable.

Echoue-t-on par ces moyens et le doigt place dans la vessie rend-il compte d'un obstacle, d'un anneau circulaire, d'une bride, qu'on peut espérer détruire sans danger, il est permis de recourir au bistouri.

Telle est la conduite suivie par Garengeol, Leblanc, Morand, etc., et que Desault cherche à régulariser par l'emploi de son coupe-bride ou kiotome. Cet instrument se compose d'une gaine plate, échancrée sur un de ses bords, et dans cette échancrure glisse une lame tranchante qui divise la partie qui y est engagée. D'un emploi délicat, il n'est pas resté dans la pratique. On préfère se servir d'un bistouri boutonné, à lame longue, concave et trancliunle seulement vers la pointe, que l'on conduit sur l'indicateur gauche. Introduit entre la pierre et le chaton qui la retient, il permet, sans danger, de diviser celui-ci. On dégage alors la pierre avec le doigt, un crochet, les tenettes ou des pinces à polype, avec douceur et ménagement.

Enkyslement. Les pierres enkystées ou complètement enveloppées sont le plus souvent situées près de l'embouchure des uretères. Le toucher rectal, combiné avec l'exploration vésicale, permet quelquefois de reconnaître cette disposition, qui présente pour l'extraction des dilTiciiUés souvent insurmontables. Thompson rapporte un cas de ce genre, où l'abstention lui sembla la conduite la plus sage.

Déjà Covillard avait conseillé de déchirer le kyste. Littre (1702) veut qu'on amincisse, qu'on déchire doucement l'cuveloijpe avec le bec de la sonde, l'ongle de l'index oujes mors de la lenelle, conduite que Deschamps regarde comme insuffisante, ridicule et dangereuse. Dans ces cas, si la pierre perforant la paroi est accessible au doigt du côté de la vessie, on pourra tenter le débridement, comme pour les calculs enchatonnés, mais avec moins de chances de succès. Si l'extraction est impossible, il faut maintenir la plaie ouverte avec une grosse canule de gomme, faire de fréquents lavages antiseptiques et attendre la suppuration qui peut quelquefois dégager la concrétion.

Fort heureusement, de telles conditions se présentent rarement. Deschanips n'en avait rencontré qu'un exemple ; Boyer n'en cite que trois à quatre eus et Thompson n'a pu en réunir davantage. L'opérateur se souviendra qu'il faut

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toujours agir avec beaucoup de prudence et de ménagements et ne prolongera pas trop longtemps des tentatives qui ne sont pas sans danger.

Adhérences des calculs. Niée, à tort, par quelques auteurs, l'adhérence des calculs est aujourd'hui bien démontrée par les recherches anatomo-pathologiques. Elle se montre habituellement avec l'enchatonnement, mais elle en peut être indépendante. Quoique les opérateurs aient trop de tendance à attribuer les difiicultés d'extraction à cette disposition pathologique, Thompson en a pu réunir quelques exemples incontestables. Des tractus charnus plus ou moins développés unissaient la pierre à la muqueuse vésicale. Ces adhérences paraissent plus fréquentes au sommet de la vessie, dans ces vessies bilobées où le calcul reste coiffé par les tuniques contracturées et indurées et maintenu dans cette situation anormale derrière la symphyse pubienne. Si les connexions n'existent que dans des points limités, l'arrachement est possible, mais il expose à de violentes cystites et à des hémorrhagies. Le crochet de Sédillot peut servir à ébranler, soulever et détacher la pierre. D'autres préfèrent attendre, surtout chez les sujets irritables, ébranler chaque jour le calcul avec le bouton ou une tige jecourbée, diriger sur sa base des injections fréquentes et détruire ainsi, d'une manière graduelle et sans secousses violentes, les fongosités qui le pénètrent et le maintiennent immobile.

Concrétions calcaires. L'exploration attentive permet de distinguer les concrétions phosphatiques ou calcaires qui tapissent les parois vésicales, d'un calcul libre dans la poche urinaire. Mais après avoir enlevé une ou plusieurs pierres on peut trouver la muqueuse tapissée par ces incrustations, parfois aussi par une fausse membrane épaisse, étendue et hérissée de petites pierres. L'opérateur ne peut espérer détacher et broyer tous ces dépôts dans une seule séance, mais il peut chaque jour, à l'aide du doigt ou des instruments, en détacher quelques-uns et arriver ainsi à leur expulsion complète. De grands lavages avec de Teau légèrement acidulée et les courants continus sont d'excellenls auxihaires.

Fongus vésical. Quand l'opérateur a reconnu l'existence d'un fongus vésical, il doit tout faire pour extraire d'abord le calcul. Il procède ensuite à l'excision de la tumeur, mode de traitement conseillé et employé de nos jours, même dans les cas de néoplasmes isolés.

Corps étrangers. Nous avons déjà parlé des manœuvres spéciales que peut exiger l'extraction des corps étrangers venus de l'extérieur, qu'ils soient libres encore, ou incrustés de sels calcaires. Des instruments spéciaux permettent souvent de les retirer sans recourir à la taille. Les mêmes instruments peuvent rendre des services pour les retirer par le trajet artificiel creusé par la cystotoraie périuéale. Quand ces corps sont rigides, longs et pointus, ils perforent aisément les tuniques vésicales et donnent lieu à des accidents rapidement mortels. Nous ne pouvons entrer dans le détail des multiples instruments imaginés pour favoriser leur sortie. Ils seront décrits ainsi que leur emploi et leurs indications à l'article Vessie. Qu'il nous suffise de dire que la taille dans ces conditions, pour peu qu'elle soit retardée, permet bien la sortie du corps étranger, mais ne remédie pas toujours aux accidents déjà en évolution.

Sortie du calcul. Le calcul paraît solidement saisi, ou tire à soi, et butant contre les lèvres du col, la pierre échappe et retombe dans la vessie. Parfois cet échappement se fait dans la vessie parce que la pierre n'était saisie que par ses bords, et que les mors des tencttes glissent au moment où l'on rapproche les

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anneaux. Dans les deux cas, il n'y a qu'à reprendre la pierre, à lui donner dans les cuillers avec le doigt ou le bouton une position plus favorable.

Le canal de la plaie est-il trop étroit, présente-t-il des brides, des obstacles, on les divise sur le doigt avec le bistouri boutonné.

Un accident plus sérieux, c'est l'écbappement de la pierre et son enclavement dans le trajet périnéo-vésical. Ici encore des débridements prudents sont nidiqués, mais difficiles. Il est encore bien moins aisé de glisser denière le calcul, soit une tige recourbée, soit la curette, pour peu qu'il soit très-éUoitement serré, et l'on n'a parfois d'autre ressource (jue de le maintenir et de le pousser en avant avec les doigts introduits dans le rectum. 11 s'agit dans ces cas d'un véritable accouchement, et comme avec le forceps, les tractions doivent être lentes, faites dans l'axe de la plaie, et en inclinant successivement les branches en haut et eu bas, pendant que l'index gauche fraie la voie en écartant par pression les parois dépressibles du trajet.

Rappelons qu'à mesure que la pierre avance la main gauche, glissant le long des branches des tencttes, le pouce en dessus et les maintenant rapprochées, doit pour ainsi dire presser contre le périnée pour modérer la foice des tractions et empêcher une brusque sortie. Les parties molles divisées pourraient èli'e largement déchirées par une expulsion subite et inattendue.

II. Accidents primitifs de la cystotomie pérunéale. Syncope. Convuhions. Ces accidents, résultat naturel de la crainte et des douleurs qu'occasionne aux patients une opération aussi grave que la cystotomie, sont à peu près inconnus depuis l'emploi du cliloroforme. Certes, l'aneslbésie a ses dangers et ses inconvénients, mais nous ne pouvons souscrire à l'npinion de Doibcau qui en rejette l'emploi. « Nous avons beaucoup réOéchi à ce sujet, dit ce regrellé chirurgien, et il résulte des observations que nous avons pu faire sur des malades que nous opérions sans le secours du chloroforme que, si les souffrances de la taille sont cruelles, elles ont été singulièrement exagérées par la plupart des chirurgiens. Les douleurs sont de nature à être supportées dans le plus grand nombre des cas, sans qu'il en résulte de graves inconvénients; l'incision des parties molles provoque un peu de cuisson, mais le temps le plus pénible de l'opération, c'est la recherche du calcul et son extraction. Cette dernière manœuvre, nous l'avons déjà dit, est loin d'être toujours lacile, elle doit être exécutée avec lenteur et ménagement : aussi n'est-il pas sans utilité que le patient puisse avertir le chirurgien d'une recherche trop brusque et souvent trop rapide. Si une portion de la vessie venait à s'interposer entre la pierre et la tenctte, l'opérateur en serait aussitôt averti par les plaintes de l'opéré.

« Après l'opération de la taille, les individus sont généralement affaissés et dans un état d'é[;uiser[ienl très-notable, aussi ne nous paraît-il pas sans inconvénient de joindre à cetle prostration l'état de malaise et d'accablement qui succède assez souvent à l'emploi du cliloroforme. Pour toutes ces raisons, et à cause même d'une impression qui est résultée pour nous de la pratique, nous sommes d'avis, autant que possible, de ne pas chloroformiicr les malades. Il est facile de démontrer au patient que l'opération est indispensable ; il faut la lui faire désirer, et surtout faiie cesser cette sorte de terreur qu'inspire à toi t, suivant nous, aux gens du monde, l'opération de la taille. »

Dolbeau nous paraît bien u al inspiré dans ses raisonnements, et nous croyons que de tous les chirurgiens il est seul de son avis. L'unique raison qui milite en faveur de l'abstention de l'anesthésie, c'est la sensation éprouvée par le ma-

DICT. ENC. XXV. 12

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lade en cas de pincement de la vessie, et cette sensation ne peut guère êtie distinguée au milieu des douleurs de l'opération dont l'honorable professeur fait un peu trop aisément bon marché.

Fausses routes. Un accident dont les graves conséquences n'ont pas besoin d'être signalées, c'est la perforation des parois de l'urcihrc parle bec du cathéter qui, au lieu de pénétrer dans la vessie, se perd dans la prostate, dans le tissu cellulaire recto-vésical, et arrive même dans le rectum. Cet accident se montre surtout chez les enfants, en raison de la plus grande laxité des tissus et de la courbure plus brusque de l'urèthre sous la symphyse pubienne. L'instrument peut jouir d'une liberté assez grande, pour qu'on s'imagine être dans la vessie et (fu'on pratique la section profonde sur le conducteur ainsi placé. Thompson assista un jour à une erreur de ce genre ; l'opérateur ne s'aperçut de la fausse route qu'après l'incision. II retira le cathéter, l'introduisit dans la vessie et acheva l'opération avec succès.

Disons donc avec Thompson : il n'est qu'un seul moyen absolu d'éviter une pareille faute : il faut, avec le cathéter lui-même, au moment de la taille, percevoir nettement le contact et le choc de la pierre. Hors de cette sensation, il faut s'abstenir et remettre l'opération à plus tard.

Tillaux signale la possibilité de pénétrer avec le cathéter dans l'espace anlérovésical, si l'on abaisse trop vite le pavillon avec force. Les conséquences sont les mêmes que pour la fausse route en arrière.

Pans un travail récent, l'habile spécialiste anglais, Thompson, a signalé un accident nouveau pour lui et qui mérite attention. Deux fois, la mort a été la conséquence d'une perforation de la vessie par le bec du cathéter, perforation reconnue à l'autopsie faite publiquement dans l'amphithéâtre de l'hôpital. Thompson avait déjà remarqué bien souvent l'extrême ténuité et, dans quelques cas, Je ramollissement des tuniques vésicales malades.

« J'ai, dit-il, examiné des vessies très-peu de temps après la mort, avant toute altération cadavérique, et je les ai trouvées si molles, qu'elles se déchiraient presque comme du papier mouillé. Maintenant, rien ne peut plus vraisemblablement arriver quelquefois, à moins que nous ne soyons sur nos gardes contre celte source de danger que de pousser la pointe d'un cathéter au travers de la paroi supérieure d'une vessie contractée, si l'instrument est assez long, comme il arrive souvent. Depuis, j'ai été souvent frappé de la longue courbure inutile qu'offrent quelques cathéters, et j'ai senti, en voyant s'en servir, combien leur pointe peut être dangereuse dans une vessie malade comme je l'ai dit. Je suis très-disposé à penser que dans ces cas de péritonite rapidement mortelle, que l'on rencontre quelquefois après la taille, si l'on faisait des recherches soigneuses, on trouverait parfois une petite i^upture, à la partie supérieure ou postérieure de la vessie. Cette perforation peut être très-petite, placée entre lesphs de l'organe, échapper aisément à l'observation, et cependant donner issue à une petite quantité d'urine dans la cavité péritonéale. Il n'est pas très-aisé d'expliquer autrement ces attaques qui emportent le patient dans les trente-six heures après l'opération. On a invoqué l'extension de l'inllammation de la vessie à son enveloppe péritonéale. La cause mécanique me semble plus probable. Les lésions de ces vessies peuvent être infligées par les tenettes comme par le cathéter, mais je ne pense pas que le couteau ait rien à y voir. Certainement, dans ces deux cas, les petites perforations ne furent pas faites par le couteau ; les caractères de l'ouverture et sa situation repoussent cette explication. De plus, je suis tout à fait

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sur que le danger de perforer la vessie avec la pointe du couteau est excessivement éloigné, et qu'il est impossible dans des mains compétentes. »

Ces perforations de la vessie, de même que la déchirure de l'urèthrc, sont bien plus à craindre, si l'on se sert d'un conducteur ouvert à son extrémité vésicale.

La conduite du lithotome exige les mêmes précautions. Les fausses routes, en effet, sont bien plus faciles encore avec cet instrument qu'avec le cathéter. Le toucher rectal, la sensation de liberté de la tige, ne suffisent pas pour assurer la pénétration du cystotome dans la vessie. Il faut le contact, le choc de l'instrument contre la pierre, pour pratiquer l'incision. C'est habituellement, une fois la section profonde faite, que l'opérateur en cherchant à introduire le doigt dans la vessie s'aperçoit de son erreur. Il faut de suite, soit introduire de nouveau le cathéter, soit conduire dans la vessie une large sonde cannelée droite, que l'on fait glisser le long de la paroi supérieure du canal. On conduit sur ces conducteurs le cystotome, en prenant bien soin de ne pas abandonner la cannelure, et quand son bec a touclié le calcul, mais alors seulement, on ouvre la lame et l'on divise la prostate.

Longtemps le litliotome caché fut accusé de pouvoir léser par la pointe de sa lame le bas-fond de la vessie. Actuellement la lame est toujours terminée par une extrémité mousse, de façon à éviter siirement cet accident. Peut-être, si l'on enfonçait inconsidérément l'instrument, après le retrait du conducteur, sérail-on exposé à perforer la vessie, comme Thompson l'a vu faire avec le bec du cathéter.

Hémorrhagies primitives. Accident redoutable des tailles périuéales, auijuel Bégin attribue le quart des insuccès, l'hémorrhagie peut se présenter à tous les temps de l'opération. Elle se présente au reste avec des caractères différents, suivant sa nature et sa provenance.

Dans l'incision superficielle on peut diviser la périnéale superficielle, facile à lier en renversant en dehors la lèvre extérieure de la plaie ; les hémorrhoïdales inférieures, qui sont de petit volume, et l'artère bulbeuse ou transverse, normale ou anormale. Dans ces dernières conditions, l'opérateur n'a pu prévoir l'accident; dans l'état normal il peut le plus souvent éviter les vaisseaux en ne portant le bistouri, ni trop en dehors, ni trop en avant, ni trop près du rectum. La ligature immédiate d'abord, la ligature médiate à son défaut, doivent être employées. Thompson s'est servi avec avantage d'un ténaculum dont la partie métallique n'est attachée au manche qu'à l'aide d'une vis de pression, et peut être abandonnée dans la plaie sitôt les parties étreintes par le fil. Les pinces à forcipressure de Kéberlé, de Péan, de Gross, sont d'un usage commode.

Malgré la position de l'artère honteuse interne sur les limites externes de la région, tout contre les branches ischio-pubieiines, ce vaisseau peut être blessé par un instrument porté trop en dehors, au moment de la section profonde. Desault, Physick, Roux, et bien d'autres sans doute, ont eu à lutter contre cet accident que Bertrandi regardait à tort comme mortel, mais qui présente tonjours beaucoup de gravité. La compression faite avec le doigt et maintenue une ou deux heures a parfois réussi. Physick eut recours à la ligature médiate que recommande aussi Thompson. Voici comment on procède: une forte aiguille courbe, ou une aiguille de Deschamps à extrémité pointue, portant un fil de soie solide, est enfoncée à travers les parties molles qui recouvrent le bord antérieur de la branche ischio-pubienne, en rasant l'os de très-près. On la fait ressortir à deax centimètres environ plus loin, en passant sous le tronc delà honteuse.

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et on lie. Travers a conseillé la ligature du tronc artériel entre les ligaments scialiques, et Caignon, pour jilus de sécurité, conseille de passer le fil par le trou obturateur de façon à comprendre dans son anse et l'artère et la branche osseuse contre laquelle elle est étreinte.

Le fer rouge, les hémostatiques divers, oiïrenl peu de chances de succès. Cependant, la division des tissus superficiels avec le thermo-cautère peut présenter des avantages sous ce rapport. Dans les cas rares, heureusement, où le sang provient d'une artère anormalement développée qui entoure le col vésical, la compression directe avec le doigt, ou la compression médiate, a seule quelques chances de réussir.

L'hémorrhagie veineuse provient aussi de sources différentes: parfois des veines hémorrhoïdales très-développées ; parfois de la lésion du bulbe, mais plus souvent encore de la déchirure des plexus veineux qui enlouient la prostate et le col vésical. Pour peu que le calcul soit un peu gros, et les efforts de traction éneigiques, les veines péri-prostaliques donnent du sang, et beaucoup de sang. Ici. pas de ligatures possibles, mais le froid, les iujections hémostatiques, enfin le tamponnement. Bégin a insisté sur les avantages des injections à grande eau, froide ou glacée, contre ces hémorrliagies. Faites pendant l'opération, elles permettent de la continuer.

L'emploi de la glace ou du froid extérieurement est recommandé par Thompson contie le suintement capillaire et veineux. On applique des vessies de glace à riiypogastre et au périnée, ou bien on établit une sorte d'irrigation continue de la façou suivante : dans un vase suspendu au-dessus du lit et contenant de l'eau et de la glace, plougent par un bout deux ou trois longues mèches de coton dont l'autre extrémité est appliquée sur le malade ; elles entretiennent ainsi un léger courant liquide sur les aines et le périnée. Une étoffe imperméable reçoit cette eau et la conduit dans un baquet disposé à cet effet. Lin coussin un peu dur est glissé sous le bajsin, de manière à le tenir légèrement éluvé, daus le double but d'avoir une position favorable à l'hémostase et d'éviter la chaleur du lit, surtout si celui-ci cède sous le poids du malade.

Le tamponnement de la plaie offre une précieuse ressource. Abandonnant les saignées prodiguées par Collot et repoussées par Tolet, reconnaissant l'inutilité du rapprochement des cuisses, l'impossibilité de la ligature, la difficulté de la compression digitale, les lithotomistes anciens en étaient arrivés à se servir d'une canule flexible, entourée de charpie ou d'agaric, pour comprimer les parois de la plaie sans empêcher la sortie de l'urine. Deschamps plaçait dans la plaie un gorgeret dont la convexité appuyait sur le point d'où venait le sang, remplissait sa gouttière d'agaric, puis introduisait une canule de gomuie ouverte à son extrémité et qu'il fixait par l'interposition d'une mèche de charpie épaisse entre le tube et la plaie. Au besoin une seconde mèche était enfoncée entre la canule et l'amadou, puis le gorgeret retiré et le tube élastique fixé par des liens.

Le tamponnement avec la canule à chemise de Dupuyiren est le plus employé. La canule métallique, de la grosseur du petit doigt, arrondie à son extrémité vésicale, est percée de deux larges trous latéraux. A l'autre extrémité, deux ailettes pour y fixer des liens. Au-dessous des yeux, une gouttière circulaire, distante du pavillon de 8 à 10 centimètres. Une compresse fine est trouée à son centre, et l'on passe l'extrémité de la canule dans cet orifice; puis on fixe la compresse sur la gouttière circulaire par un fil très-solide et l'on en rabat les bords. La canule est alors introduite dans la plaie jusqu'à ce que ses yeux et ménje la gouttière

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et une peliie partie de lu compresse aient pénétré dans la vessie. Avec des bourdonnets de charpie réunis en queue de ccrl-volant, on bourre la chemise de façon à former dans la vessie un bourrelet circulaire arrêté par les lèvres de la plaie vésicale, contre lesquelles une traction sufiisante l'applique avec force. Puis on complète le tamponnement de la plaie.

L'urine coule librement par les yeux de la canule, et par sa cavilé on peu! pousser dans la vessie des injections antiseptiques. Il est facile de s'assurer ainsi que le sang ne provient pas des parois vésicales. Au bout de quelques jours on enlève peu à peu les bourdonnets de charpie; mais la chemise et la canule fixées par des liens sont laissées en place jusqu'à ce que la compresse se détache d'elle-même par l'elfet de la suppuration. Les douleurs violentes que cause le tamponnement en font une ressource extrême, réservée aux cas de nécessité.

Des moyens de compression moins pénibles et d'un usage plus commode ont été imaginés dans ces derniers temps. La canule d'OUier est munie d'une ampoule compressive de caoutchouc. Guyon emploie une sonde de gomme élastique, volumineuse et percée aux deux bouts. Cette sonde est enveloppée dans une partie de sa longueur par un large sac de caoutchouc, qui communique avec un tube plus mince, par lequel on peut injecter de l'eau dans la poche élastique. Introduite dans la plaie, en cas d'hémorrhagie, on injecte le sac pour •comprimer les parois. Cet appai'eil est très-couimode, très-ellicace, très-sûr et ■aussi facile à retirer qu'à placer.

Aussi n'est-ce pas sans un certain étonnement que dans un récent travail nous avons vu Thompson donner comme une nouveauté un appareil compresseur du même genre.

« Grâce à une simple invention de mon assistant, M. Buckston Browne, le tampon de caoutchouc enflé avec de l'air, il n'y aura plus d'inquiétudes dans l'avenir, au sujet de l'hémorrhagie, vu qu'elle peut être complètement arrêtée par ce petit appareil. Personne ne doit désormais penser à tailler un patient, sans un tampon à son côté. »

Une telle assurauce ne peut que nous satisfaire, mais elle ne nous convainc pas complètement. On voit en effet, parfois, même avec le tamponnement le mieux appliqué, le sang continuer à couler par la canule. 11 provient alors de la «avité vésicale, et résulte soit de l'arrachement de fongus, soit de l'incision d'un kyste, soit de la déchirure des tuniques par les mors de la tenette. Souvent le sang se coagule dans la vessie, s'y accumule, la distend, et l'on observe alors tous les signes d'une hémorrhagie interne, en même temps que des douleurs vives à l'hypogastre et dans les lombes, l'absence d'urine par la canule ou la plaie, l'énorme distension de la poche urinairc. Deschamps avait signalé ces faits. Il conseille de mettre dans la plaie une large cauule ouverte aux deux bouts, de façon à y pouvoir introduire une soude de gomme élastique qui, poussée aussi loin que possible, permet de broyer les caillots sans déranger l'appareil. Mais il ne faut pas faire des injections quand il y a des caillots, à moins ■que l'on ne présume que l'hémorrhagie soit arrêtée. Le froid à l'extérieur, la glace, les astringents internes, seront mis en usage. Lorsque l'hémorrhao-ie s'accompagne de contractions spasmodiques de la vessie et du col, tous les excitants sont contre-indiqués et en particulier l'ergoline en injections (Reliquet). Les petits lavements de chloral, répétés à courte dislance, lui ont mieux réussi. Les spasmes calmés, on morcellera les caillots avec une algalie, on fera dans la

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vessie des injections d'une forte solution de tannin, et l'on placera une canule large à demeure, pour éviter tout effort d'expulsion.

Blessures. Déchirures de la vessie. Cet accident très-redouté est en partie évité par la disposition des mors des tencttes, qui n'arrivent jamais en contact. De plus, les parois de la vessie laissent à l'instrument une certaine liberté d'action, et avec de la prudence on s'assure que la muqueuse n'est pas saisie avec le calcul. Une condition favorable à ces déchirures, c'est la disposition en colonnes et cellules, la situation des calculs dans une de ces loges, l'existence de fongosités, qui donnent prise aux mors des tenettes. Quant à tirer assez fortement sur la paroi pour l'amener au dehors, par retournement des membranes, un tel accident suppose des violences condamnables. La douceur est le seul moyen d'éviter ces déchirures, ces perforations qu'une brusque manœuvre pourrait amener lorsque les tuniques vésicales sont minces et ramollies, comme l'a vu Thompson.

Déchirures du coly delà prostate. Quand le calcul est mal pris ou trop gros pour la voie tracée, on éprouve des difficultés à lui faire franchir cette voie. Si l'on tire trop fortement, on déchire les tissus et la prostate se fend jusqu'à son enveloppe fibreuse dans le prolongement de l'incision. De là formation de clapiers purulents, phlébites et infections purulentes. Le broiement de la pierre, les débridements multiples et successifs doivent être employés pour éviter ces tractions violentes, plus redoutables que de larges mais nettes incisions.

Ablation d'une portion de prostate. Accident fréquent chez les vieillards d'après Thompson. Tantôt l'incision profonde découvre une petite tumeur inlraglandulaire, qui s'énuclée presque seule. Tantôt c'est une saillie du lobe moyen, près du col, scssile ou pédiculée, que les tenettes saisissent et arrachent avec le calcul. Les faits de Civiale, de Key, de Keith, de Thompson, prouvent que cet accident n'offre pas de gravité spéciale, mais retarde la guérison. Quelques auteurs prétendent qu'il y a avantage pour le malade dont les fonctions urinaires s'exécutent plus facilement. Mieux vaut cependant mettre ces tumeurs à l'abri, quand le doigt les a reconnues, ou, si leur ablation semble utile, les exciser d'un coup de ciseaux.

Ouverture du rectum. Que l'on ait oublié de vider l'intestin, que l'ampoule rectale ait acquis cet énorme développement qu'on rencontre chez les vieillards, où la prostate est presque enveloppée par le rectum, et le tranchant du bistouri comme celui du lithotorae caché peut atteindre et perforer la paroi intestinale. L'opérateur ne s'en aperçoit pas le plus souvent immédiatement, l'issue des gaz intestinaux ou des matières par la plaie de la taille démontre bientôt l'accident. Deschamps dit qu'il lui est arrivé quatre fois, dont trois chez les enfants, mais la cystotomie latéralisée expose peu à cette lésion. Il l'a vue guérir assez facilement chez les enfants bien portants, si la perforation est petite, mais, pour peu qu'elle soit étendue, il reste une fistule stérco-urinaire et souvent une fistule périnéale. C'est le plus souvent au tiers inférieur de la prostate que siégerait la communication, et, si l'on introduit un doigt dans le rectum, ce ne doit pas être pour déplacer la partie inférieure de l'intestin, chose parfaitement inutile, mais pour suivi-e la marche de l'instrument coupant. Von Linhart prétend que ce n'est jamais en incisant vers la vessie ou en retirant son couteau qu'on blesse le rectum, mais au seul moment où l'on divise la portion membraneuse de l'urèthre, déprimé par le cathéter cannelé. L'intestin embrasse dans ces condilions, comme une gouttière, le conduit urélhral. La niaigreur du sujet et la

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ilirection verticale de l'incision exposent à cet accident. Les précautions indi- ([aées par les auteurs pour ne pas blesser le rectum, après que l'incision du canal de l'urèthre a été eflectuéc, sont donc illusoires. Aussi von l.inhart conseille-t-il une incision presque transversale. L'auteur allemand nous paraît dans l'erreur, et si l'on te borne à diviser l'urèthre dans une petite étendue et sur la ligne médiane, comme on le fait en France, on risque fort peu, à ce moment, de blesser le gros intestin.

Deschamps repousse formellement l'incision du sphincter anal et de la partie inférieure du rectum, préconisée par Desault et bien avant lui par Pouteau. Il se contente de placer une sonde flexible dans l'uièthre et attend la guérison des efforts de la nature. L'abaissement avec l'indicateur gauche de la paroi du rectum, la plus directement exposée, est une bonne précaution. La plus grande attention doit être donnée à la marche du cystolome. Dans les tailles à incision longitudinale ou médiane, il est évident que l'intestin est bien plus exposé que dans la cystotomie latéralisée. Dans cette dernière, il n'est pas surprenant, dit Thompson, que cette lésion arrive quelquefois chez les gens âgés, où le rectum est parfois une cavité spacieuse qui entoure partiellement la prostate et le col vésical. Après soixante ans, cet accident doit être plus fréquent, si l'on coupe bas ; si l'on coupe haut, le rectum sera préservé, mais le bulbe et son artère sont fortement menacés. Thompson a blessé quatre fois le gros intestin. Si la plaie est petite, il n'y a rien à faire. Si la perforation e&t grande, l'expectation est encore préférable. On a vu des cas de guérison, et la fistule peut être diminuée ou fermée par la cautérisation galvanique. South, Sam, Cooper, Key, Gross, lejeltent toute intervention hâtive. Au contraire Reliquet conseille de diviser immédiatement les tissus par la ligature extemporanée.

Les cas nombreux de guérison spontanée nous font rejeter l'intervention immédiate, qui n'est pas sans danger, pour peu que l'ouverture soit élevée. Après un temps suffisant, si la guérison ne se fait pas, on aura recours à la division complète du pont de tissus compris entre le rectum et la fistule, si la communication se fait dans un point accessible et non trop élevé. Au contraire, si l'orifice uréthio-rectal est très-élevé, on n'aura pour ressource que la cautérisation ou l'autoplastie, difficilement applicable.

fIL Pansement; soins consécutifs dans les tailles périnéales. La réunion immédiate est-elle possible à la suite de l'opération de la taille? La cystotomie et la réunion par première intention sont deux actes chirurgicaux qui s'excluent, telle est la doctrine généralement acceptée. L'écoulement forcé par la plaie du liquide urinaire, la crainte des infiltrations de sang et d'urine, sont des dangers qui pour nombre de chirurgiens contre-indiquent les tentatives de réunion.

Tous cependant ne sont pas de cet avis, et il existe dans la science un certain nombre de faits qui prouvent la possibilité d'une fermeture rapide du trajet périnéo-vésical. Bouisson les a réunis en partie, dans un excellent travail sur la réunion immédiate à la suite de l'opération de la taille.

Tolet rapporte qu'un enfant de sept à huit ans, taillé à la Charité, «^uérit en trois jours. Boudou, Ollivier, rapportent des faits analogues. Tandis que la durée ordinaire de la cicatrisation complète est de dix-huit à vingt jours, parfois un mois et plus encore, Bouisson, après la taille médiane, a vu l'urine sortir entièrement par la verge dès le second jour, et la plaie complètement fermée dès le sixième jour, sans suppuration, sans infiltration sanguine ou urineuse, sans

184 CYSTOTOMJE

aucun accident. Dans les tailles périneales, et surtout dans la cystofomie médiane, il admet donc, se basant sur et s faits, la possibilité de la réunion complète par première intention.

Mais par quels procédés obtenir ce résultat si désirable? Les anciens couvraient et bourraient la plaie de topiques dits sarcodiques, qu'Albucasis et A. Paré décrivent longuement. Frère Côme eut le mérite de renverser toute cette pyramide de topiques, et ne conseillait qu'une simple compresse imbibée de liquide et des injections émollientes. Au besoin, il usait des alcooliques, s'il y avait de la di[)litliérie vésicale. Après lui, nous voyons B. Bell bourrer la plaie de charpie, pour diriger la cicilrisation de l'intérieur au dehors; pansement irritant qui expose aux infiltrations urineuses en obtui'ant le trajet vésico-périnéal.

Pétrequin, après avoir lavé la vessie à l'aide d'injections émollientes, faites avec une seringue aspirante et foulante, qui permet de ne pas déranger la canule, place jusque dans la vessie une mèche de charpie longue, qui sert de filtre à l'urine, empêche la formation de caillots obstruants, nivelle les parois, et laisse au passage des liquides vésicaux une voie large et béante. Déjà A. Paré, F. Collot, plaçaient une canule dans la plaie, pendant les premiers jours. Cette méthode est encore généralement adoptée. Sarazin, après l'extraction, fixe dans le trajet la canule de Dupuytren, dont la chemise est. maintenue ouverte par des boulettes de charpie imprégnées d'eau de Pagliari. Il foit alors par ce tube des injections d'eau froide jusqu'à ce que le liquide ressorte tout à fait incolore. Cette canule évite les hémorrhagies retardées et les infiltrations d'urine. Complètement indolore, elle est retirée après deux ou trois jours. Gaujot se rattache à cet emploi préventif et temporaire de la canule pévinéale, même lorsque l'écoulement du sang est complètement arrêté.

Il est évident que le pansement dit unixsnnt est forcément limité par le passage de l'urine et les conditions du trajet. La suture superficielle serait forcément suivie d'infiltration urineuse ; la suture profonde par plans superposés ne serait pas moins dangereuse.

Crichton dit avoir obtenu trente fois la réunion immédiate. Il agissait sur des sujets robustes, faisait des incisions nettes et régulières, couvrait la plaie d'un simple plumasseau de charpie mouillée et liait ensemble les jambes du sujet. S'il se produisait une rétention d'urine avec douleurs violentes, il faisait donner un bain de siège chaud. Poland repioche à cette conduite d'exposer à de violentes inflammations. Crichton au reste, pour les gros calculs à extraction difficile et chez les sujets débiles, employait le tube périnéai.

Les agglutinatifs, la compression directe, la compression latérale avec des mèches de charpie placées en dehors des bords de la plaie, sont ou sans action ou inapplicables. L'affrontement exercé par le tamponnement rectal est dangereux parce que le col de la vessie comprimé ne laisse plus passer l'urine.

Un suspensoir relevé au delà de son point ordinaire et fixé à une ceinture abdominale n'aurait d'efficacité que dans la cystotomie médiane ou latéralisée ; il serait nuisible dans les incisions transversales. En somme, dit Bouisson, les appareils unissants ne rendent que des services fort limités. Ils sont infidèles quand ils ne sont pas dangereux, et contre-indiqués, si l'urine s'engage dans la plaie. Celle-ci doit être libre, recouverte de compresses trempées dans une décoction émolliente, maintenue très-propre par des lotions réitérées et reposer sur des éponges fines ou des alèzes destinées à absorber les liquides.

La position doit être déterminée par le chirurgien, surtout chez les enfants,

CYSTOTOMIE. ^^^

trop disposésà s'agiter. Les genoux sont maintenus rapprochés par quelques liuil de chiffre, modérément serres. Les cuisses sont fléchies sur le tronc et les jambes sur les cuisses, à l'aide de coussins ou d'un double plan mchné ; la tète et les épaules sont élevées pour relâcher les parois ventrales.

Le décubitus dorsal est généralement adopté. U est en effet la position la plus commode, la moins fatigante, la plus aisément tolérée, celle qui assure le mieux l'immobilité des parties et l'écoulement des liquides par le trajet artincicl.

Quelques auteurs ont cependant conseillé le décubitus latéral, comme favorable à une réunion plus rapide, en détournant les urines du canal vésicopérinéal.

Méry le recommande après la taille latéralisée de Frère Jacques. « L'opération étant faite, il faudra, dit-il, faire coucher le malade sur le côté, parce que de celte manière l'urine, ayant moins de pente du côté de l'incision, prendra plus aisément la route du canal de l'urèthre, ce qui fera que les parties divisées pourront se réunir avec plus de facilité. »

Tolot laisse le malade se coucher comme bon lui scmhlc, pour se procurer du souhigement. Un calculeux taillé par la méthode de Thomas et placé sur le côté droit ne rendit pas durine par la plaie, au rapport de Louis, et guérit eu trente-six heures. Bouisson croit le décubitus latéral droit utile surtout dans les tailles bilatérales et leurs dérivées, en y joignant la précaution de soutenir par une compresse épaisse ou tout autre artitice le lambeau prércctal que l'élasticité des tissus tend à entraîner en arrière. U sera toujours préféré, si l'incision cervico-prostatique est faite du côté gauche, règle dans la cystotomie latéralisée.

Étant admis que la réunion immédiate, ou plus justement qu'une cicatrisation rapide peut être obtenue dans les taill(>.s périnéales, il importe de rechercher les conditions qui peuvent la favoriser.

Chez les enfants la plaie se ferme bien plus rjpidement, dix jours en moyenne; mais les chances vont s'affaiblissant avec l'âge, et chez les vieillards, ce serait peine perdue que de chercher à obtenir cette prompte fermeture.

L'état général du sujet influe beaucoup sur la marche de la plaie. L'excès et le défaut d'embonpoint sont également nuisibles. Chez un patient Irès-amaigri, Bouisson a vu le rectum faire hernie dans la plaie, accident possible surtout après la taille prérectale.

Plus important encore est l'état des parties qui forment le trajet vcsico-périnéal. Coatuses ou déchirées dans les manœuvies d'extraction, elles doivent forcément suppurer ; recouvertes de dépôts phosphatiques ou baignées par des liquides putrides, elles n'ont aucune tendance à se réunir.

La plaie de la cystotomie est à la fois composée et compliquée, elle varie de siège avec la méthode adoptée et, sous le rapport de la simplicité, l'avantage est incontestablement à l'incision médiane, qui épargne les vaisseaux et divise le moins de tissus différents.

C'est également la taille médiane qui fournit le trajet le plus court, le plus direct pour arriver à la vessie. Elle n'intéresse que le rayon le plus petit de la prostate et combinée à la lilhotritie elle permet de respecter la glande. 11 est vrai qu'il faut alors nécessairement dilater la plaie plus ou moins, condition peu favorable à une réunion rapide et dont le professeur de Montpellier nous semble fliire trop aisément bon marché.

Nous pensons qu'il va trop loin en posant comme règle de faire la voie la

186 CYSTOTOMIE.

plus étroite possible et comme dernière limite du progrès d'arriver à pratiquer l'extraction par une simple boutonnière.

Certes, la simplicité opératoire, la facilité et la rapidité d'exécution, sont en faveur de la taille médiane. Avec le cathéter à large cannelure, la paroi inférieure de l'urèthre est distendue et le bistouri, sûrement guidé, peut dans le procédé para-raphéal diviser celte paroi dans l'angle gauche de la cannelure, et d'un seul trait arriver jusqu'à la prostate. Deux à trois minutes suffisent et l'on fait une section unique, nette, préférable aux coups de bistouri répétés qui déchiquètent la portion membraneuse et retardent la cicatrisation. Si le calcul est petit, mieux vaut diviser la prostate avec le bistouri, soit d'avant en arrière comme Maréchal, soit d'arrière en avant comme Yacca. Le calcul est-il volumineux, on se sert du lithotome caché en ayant soin de latéraliser légèrement l'incision prostatique pour ménager le rectum.

« En somme, dit Bouisson, abréger les temps du manuel, changer le moins possible d'instruments, faire des incisions nettes, directes et strictement bornées au degré nécesssaire, tel est l'artifice le meilleur pour préparer une bonne et prompte cicatrisation. »

Dans l'extraction, il faut prendre pour but d'adoucir et de supprimer les efforts. La sortie d'un calcul volumineux, même par la voie la plus étroite, celle de la taille médiane, est possible, car la dilatabilité du col et de l'urèthre prostatique, en y mettant de la douceur, est bien plus grande qu'on ne le croit généralement. On ne doit se servir que des tenettes moyennes, brisant la pierre, si elle etl trop grosse, avec les tenettes ou un lithotriteur. Au lieu de proportionner l'étendue de l'incision au volume de la pierre, on renverse les termes du problème et l'on réduit le volume du calcul aux dimensions du trajet. Par cette combinaison, on réunit les avantages des deux méthodes, on écarte les dangers de l'extraction des grosses pierres, on supprime surtout ces incisions abusives et périlleuses, des tailles latérales, bi et quadrilatérales, qui menacent le périnée, la vessie et la vie des calculeux.

Aussi Bouisson conseille : la taille médiane para-raphéale, si la pierre est petite ; la taille médio-latéralisée, si elle est plus grosse ; opérations de gravité moyenne, d'exécution simple et rapide, qui sont parfois suivies de la réunion immédiate.

Mais la plaie doit donner passage à l'urine, et ce liquide, bien toléré, s'il est peu chargé et ne séjourne pas dans les parties, devient au contraire, s'il est acide, ammoniacal, chargé de sang, de mucus, de pus, et plus ou moins décomposé, la source d'inflammations et d'abcès gangreneux, en même temps que sa résorption détermine des accidents toxiques.

Le mieux est donc de le détourner de la plaie, qui ne doit pas recevoir de tube ni de canule. Bouisson conseille une sonde à demeure dans l'urèthre, sonde qui donne de bons résultats, pour peu qu'elle soit de calibre médiocre, de tissu souple, élastique, et de qualité supérieure. Elle ne doit pas toucher la paroi postérieure de la vessie, mais avoir une courbure fixe comme celle du canal, et être fixée de manière à remplir incessamment son office. Si elle est mal supportée, on l'enlève. Si l'on cherche la réunion immédiate, le cathétérisrae évacuatif permanent est chose rationnelle. Il y faut joindre : le décubitus latéral droit après la taille latéralisée gauche; ie décubitus dorsal après la cystotomie médiane.

Bouisson termine son important mémoire par le résumé suivant : « Des faits

cliniques démontrent la possibilité de la réunion immédiate, à la suite de l'opération de la taille (réunion rapide serait plus juste).

(( Ce mode de guérison peut être surtout obtenu à la suite des tailles |)érinéales.

« La taille médiane est celle qui se prête le mieux à la cicatrisation immédiate

(rapide) de la plaie.

« Parmi les précautions ou les mesures qui favorisent le plus ce résultat, les plus efficaces sont celles qui préservent la plaie de toute contusion et de toute déchirure, ou celles qui détournent l'urine du passage que représente le trajet anormal.

« On préserve la plaie en réduisant le calcul aux proportions de l'incision qui lui ouvre un passage, au moyen de la lithotritie périnéale. On empêche le contact irritant de l'urine en détournant ce liquide par la sonde à demeure après l'opération.

« Une plaie par instrument tranchant, directe, peu étendue, intéressant le moins de tissu possible, dans une région soustraite aux chances d'hémon hagie, exonérée de toute violence locale et délivrée du contact de l'urine, peut se comporter comme une plaie simple et, par conséquent, se cicatriser par première inlention. »

Il est évident que le professeur de Montpellier se fait beaucoup d'illusions sur la possibilité de ce qu'il nomme à tort la réunion immédiate, et que nous croyons plus juste d'appeler la réunion rapide. Nous admettons volontiers que l'immobilité; la position des incisions, nettes, petites; un trajet court, simple cl direct, favorisent la cicatrisation. Mais les contusions et déchirures qu'enlraîm^ presque forcément la lithotritie périnéale sont un obstacle à l'affrontement, et la sonde à demeure empêchera difficilement le passage de l'urine par la plaie.

Au reste, Crichton est, avec Bouisson, un des seuls auteurs qui poursuivent la réunion immédiate, et presque tous les chirurgiens, en plaçant dans le trajet périnéo-vésical une canule métallique ou un gros tube élastique, s'opposent forcément à l'affrontement de ses bords. En France, Dolbeau, Picard, Reliquet, sont partisans de ce tube qui assure l'écoulement des urines et s'oppose même à l'hémorrhagie. Gomme Sarazin ils ne le laissent en place que les deux ou trois premiers jours, quatre à cinq jours quelquefois.

Ce tube élastique, de gro^ calibre, muni de deux larges yeux à son extrémité, est introduit doucement dans la vessie, de façon à ne dépasser que de quelques lignes l'orifice vésical du trajet. Une injection faite par son canal montre qu'il fonctionne bien. On le coupe alors assez près du périnée, pour qu'il ne soit pas exposé à buter et à se plier, une fois le malade couché. Quatre lacs passant derrière et devant la racine des cuisses, fixés à une ceinture abdominale et bien également tendus, servent à le maintenir en position.

Thompson, sans rejeter complètement l'emploi du tube élastique, qui ne préserve pas les parois du trajet du contact de l'urine, avoue que dans quatre cas où il ne l'a pas placé la cicatrisation s'est faite plus rapide. Dans les tailles où la voie est large et directe, le tube n'a guère d'utilité; mais si le trajet est étroit et contourné, sa présence est une garantie contre la rétention d'urine, qui peut suivre ie gonflement inflammatoire des tissus. Dolbeau ne s'en sert pas après la lithotritie périnéale; il pratique le cathétérisme uréthral, s'il y a lieu.

L'extraction de la pierre a été suivie d'injections à grande eau, avec une canule à jet rétrogade, ou l'instrument d'Amussat, afin de bien débarrasser la

18S cvsku'omie.

vessie des fraf^ments, des poussières, des caillots, du sang et du pus qu'ello pouvait contenir. Une exploration attentive a montré qu'il n'y restait aucun corps étranger. Il n'y a plus qu'un léger suintement sanguin par la plaie, le tube vésical est en place et fixé. Reliquet fait à ce moment, avec lenteur, une injection d'eau phéniquée qui doit agir sur toute la paroi, puis mie dernière injection d'eau pure.

Le patient est alors reporté dans son lit, garni d'un matelas assez dur, d'une toile cirée, et de draps d'alèze secs et chauffés. On le place dans le décubitus dorsal, la tête et les épaules légèrement élevées ; le bassin reposant sur un coussin à air en caoutchouc, assez épais et en forme de croissant. De cette façon le périnée se trouve élevé au-dessus du lit, et l'on peut placer sous rextrémilé du tube vésical un vase plat, muni d'une éponge destinée à absorber le liquide qui coule constamment de la vessie.

Les cuisses et les jambes sont légèrement fléchies et dans l'abduction, les genoux modérément écartés. Elles reposent par toute leur face postérieure sur de larges coussins, qui forment uu véritable plan incliné. Le repos et l'immobilité du patient sont ainsi assurés.

En ayant soin de mettre le pied du lit vis-à-vis d'une fenêtre, il suffit de soulever légèrement les couvertures pour s'assurer du bon fonctionnement de la sonde.

L'urine de moins en moins tachée par le sang doit s'écouler continuellement et goutte à goutte par le tube périnéal. L'arrêt de l'écoulement peut tenir à différentes causes. Si le bec de la sonde a quitté le réservoir, il l'aut l'y faire rentrer et fixer soigneusernent les lacs qui la maintiennent. Le tube est-il plié dans sa longueur, on le remplacera immédiatement. Enfin les yeux de la sonde peuvent être bouchés par des caillots sanguins ou des llocons de mucus. De larges injections suffisent pour les déplacer. On peut également la nettoyer avec les barbes d'une plume.

La surveillance doit être de tous les instants, sans cependant fatiguer le malade. Toutes les heures ou toutes les deux heures, l'assistant retire l'éponge qui reçoit l'urine et la nettoie ; il lave la vessie tantôt avec de l'eau tiède, tantôt avec de l'eau phéniquée au millième. Les liquides sont-ils très-altérés, à l'aide d'une sonde uréthrale, on établit une ir,<-igalion continue, lavant la muqucHse avec un liquide antiseptique, qui s'échappe par le tube périnéal.

La liberté du ventre sera assurée par des lavements quotidiens donnés avec précaution.

Lu soin aussi important est d'entretenir autour des malades la propreté la plus absolue, de faire de fréquentes lotions sur les parties souillées par l'urine, de les enduire d'un corps gras pour éviter l'irritation. Les vieillards ne peuvent rester longtemps au lit sans être menacés de complications pulmonaires et d'eschares de décubitus. Il faut surveiller attentivement les parties exposées et surtout le sacrum, les lotionner avec des liquides toniques ou astringents ; enfin faire coucher alternativement l'opéré sur le côté droit et sur le côté gauche, en même temps que la poitrine est légèrement élevée.

Certains chirurgiens ont l'habitude d'administrer à tous les opérés de petites doses d'opium ou de morphine pour assurer le sommeil. Dolbeau et Thompson s'élèvent avec force contre cette pratique qui n'a d'autre résultat que de produire une constipation opiniâtre et d'ôter toute appétence. Les opiacés doivent être

CYSTOÏOMIE. '189

réservés aux cas Je douleurs violentes ou d'agitaliou désordonnée qui suivent

parfois l'opération.

Le régime, très-léger dans les premiers jours, deviendra rapidement plus substantiel, si les forces digcstives le permettent. Les toniques sont toujours plus indiqués que les débilitants. Au besoin un vomitif ou un purgatif salin, le sulfate de quinine, des lotions d'eau vinaigrée ou d'eau-de-vie camphrée, contribueront à ramener l'appétit. Les saignées des anciens îont, avec raison, complètement abandonnées aujourd'hui.

Si tout marche régulièrement, les urines cessent d'être colorées au bout de vin<Tt-quatre heures au plus tard, et leur abondance témoigne du bon fonctionnement des reins. Le malade soulagé voit disparaître ses douleurs et les spasmes vésicaux qui faisaient son plus grand tourment. Au bout de trente-six ou quarante huit heiu'es, dans la seconde ou la troisième journée, le gonflement inflammatoire s'empare des tissus de la plaie. On peut voir alors quelques gouttes d'urine sortir par le méat, mais dès le lendemain tout s'écoule par le trajet. Ce n'est que du huitième au dixième jour, cliez l'adulte, que le liquide revient de nouveau, en petite quantité, par les voies naturelles. A mesure que le trajet se rétrécit, l'écoulement par la verge devient de plus en plus abondant. Enlin la plaie se ferme dans sa partie profonde, l'uiine a repris son cours normal, l'ouverture extérieure se cicatrise rapidement. lUn-ement la guérison est complète avant trois semaines. Nous en avons cité quelques exemples. Bien plus souvent, le trajet ne se ferme complètement que du trentième au quarante-cinquième jour. La durée de la guérison varie beaucoup avec Làge des sujets, avec leur état général, avec l'étendue des incisions et les violences qu'ont subies les parties dans le cours de l'opération. Nous aurons occasion d'y revenir en appréciant la valeur des diverses méthodes cystolomiques.

IV. Accidents consiîcutifs des tau^les périixéales. Choc. L'accident particulier aux grands Iraumalismes et aux grandes opérations chirurgicales, désigné sous le nom de choc ou d'épuisement nerveux, n'offre rien de spécial à la suite de la taille; nous n'avons pas à y insister.

Accès pernicieux. Toutes les opérations qui mettent l'urine en contact avec des surfaces saignantes exposent aux formes le^ plus graves de l'intoxication urineuse. Nous savons que l'absorption de l'urine par une plaie peut être rapidement suivie d'un frisson tenible, d'un accès de fièvre qui après quelques heures de durée se termine par la mort ou par la guérison. 11 est même surprenant que ces accès pernicieux ne soient pas plus communs après la cystolomie. Les excitants dilfusibles, l'opium, le sulfite de ijuinine, seront administrés largement pour enrayer l'accès, s'il est possible.

Ecchymose du scrotum. Cet accident, qui n'offre pas de gravité, résulte en général delà lésion du bulbe, divisé par le bistouri, ou contus et déchiré pendant l'extraction du calcul. Le temps et des conqiresses résolutives sont les seuls remèdes à lui opposer.

Hémorrhagies secondaires. Elles se monireut liabituellement du septième au quiuzième jour après l'opération sans que rien ait pu les faire prévoir. Kerr a observé celte complication le cinquième jour, par division d'une artère bulbeuse anormale; le sujet succomba. Thompson, dans sa pratique si étendue, lui a dû trois décès. 11 croit cet accident plus à ledouterchez les hommes de soixante à quatre-vingts ans, par la cicatrisation plus lente des plaies artérielles. Lier l'artère, si on le peut, chose très-difficile dans une plaie étroite et suppurante ;

190 CYSÏOTOMIE.

comprimer avec le doigt l'artère honteuse (South); appliquer un hémostatique, tels sont les moyens à employer. Thompson a àù un succès au tamponnement. Aujourd'hui avec le tampon de caoutchouc de Buckston-Browne, il ne craint plus ces accidents.

Lésion du rectum. La perforation du rectum peut succéder à la chute d'une cschare provenant de la contusion des parties. Primitive ou consécutive, elle siège sur la paroi antérieure du rectum, et ne se traduit habituellement qu'au bout de quelques jours, tantôt parle passage des gaz et des matières fécales dans la plaie périnéale, tantôt par l'issue de l'urine par le gros intestin.

A cette fistule recto-uréthrale Reliquet conseille d'appliquer la section 'des parties par la ligature extemporanée. Thompson se montre peu partisan de cette intervention. Dans le seul cas où il ait divisé les tissus, il a constaté des troubles sérieux, et la fistule a persisté. L'expectation, la cautérisation galvanique, au besoin l'autoplastie, sont les modes de traitement à mettre successivement en usage, avant de recourir à la section des tissus intéressés.

Rétention d'urine. Malgré la largeur du canal artificiel donné par la cystotomie, l'obstruction de la plaie ou du tube périiiéal, soit par le gonflement des parties, soit par des caillots sanguins ou des flocons épais de muco-pus, peut déterminer la rétention des urines. Deschamps dit que cet accident est surtout à redouter, si, dès les premiers jours, on voit l'urine s'écouler par la verge avec de violentes cuissons.

Le chirurgien ne tarde pas à s'en apercevoir par le non-fonctionnement du tube périncal. Nous avons dit les moyens à employer pour le désobstruer. Après la lithotritie périnéale, où le sphincter vésical dilaté conserve presque toujours son action, la rétention n'est pas rare. Le cathétérisme par l'urèthre, à l'aide d'une sonde molle, doit être immédiatement pratiqué, et renouvelé aussi souvent et aussi longtemps qu'il est nécessaire. Les symptômes propres à cette affection ne permettront pas de la confondre avec la suppression des urines, suite de la désorganisation du tissu des reins.

Orchite. Épididijmlte. Les froissements de l'embouchure des canaux éjaculateurs pendant l'extraction de la pierre, la division de ces conduits dans la section prostatique, expliquent bien les inflammations testiculaires qui peuvent suivre la cystotomie. Tantôt l'épididyme, plus rarement le testicule lui-même, sont envahis par la phlegmasie. Ordinairement l'inflammation se termine par résolution. Plus intense, elle peut arriver à suppuration et nécessiter un traitement actif, mais qui n'offre rien de particulier dans le cas donné.

Calculs ou fragments de calculs laissés dans la vessie. La taille dite en deux temps des anciens est une ressource dernière qui s'impose au chirurgien, lorsque des accidents exceptionnels l'obligent à ne pas achever l'extraction de la pierre séance tenante. Une grosse canule, fixée à demeure, maintient ouvert le trajet vésico-périnéal, jusqu'au moment où des conditions plus favorables permettent de compléter l'opération. Mais il arrive quelquefois, malgré les recherches les plus minutieuses, qu'une pierre ou un fragment de pierre échappent à l'exploration et ne signalent leur présence qu'au bout de plusieurs jours. La plaie de la taille est en partie consolidée, elle est au moins trop rétrécie, pour que le doigt puisse parle trajet pénétrer jusque dans le réservoir urinaire.

S'assurer à l'aide du lithotome des dimensions du corps étranger est la première chose à faire. S'agit-il de graviers, ils peuvent sortir seuls, aidés par des injections avec la sonde à double courant ou entraînés par l'aspirateur-

GYSTOTOMIE. '^^'

ëvacuateur de Cloves ou de Collin. Les débris sonl-ils susceptibles d'èlre broyés, on les écrasera immédiatement.

Mais, si le fragment ou la pierre entière sont plus volumineux, la conduite devra varier avec l'état de santé du sujet. Dans de bonnes conditions, on dilatera la plaie périnéale, et on ira cliercbcr le corps étranger avec des tcnettes. Si 1 état général est misérable, on patientera, on remettra l'intervention, à moins que, de toute évidence, la présence de la concrétion dans la vessie ne soit la cause des accidents observés.

Il n'est pas rare de rencontrer des sujets chez lesquels plusieurs tailles successives ont dû être pratiquées, sans que l'on soit en droit de soupçonner des opérations incomplètes. Les cystotomies nouvelles ne semblent pas, au reste, présenter plus de gravité ou plus de difficultés que les premières.

Incrustations de la plaie. Signalées déjà par Ledran, Frère Côme, Deschamps, Brodie, etc., ces incrustations se font à la surface de la plaie et parfois de la vessie, dans les jours qui suivent l'opération.

Dolbeauqul insiste sur cette complication dit que l'opération est ordinairement suivie de douleurs vésicales assez vives ; puis deux à trois jours plus lard, des dépôts phosphatiques recouvrent la plaie, les parties voisines et jusqu'aux objets de pansement. En même temps, des lambeaux membraneux, de taille et de dimension variables, sont expulsés par la plaie. Lisses d'un côté, ils présentent de l'autre côté des concrétions phosphatiques. Dans ces conditions l'urine est fétide, ammoniacale, la plaie de mauvais aspect, l'état général inquiétant. Ces lambeaux expulsés sont formés simplement par des pseudo-membranes fibrineuses, ou constitués par la muqueuse vésicale, détachée ou mortifiée par l'inflammation. C'est à la violence de la phlegmasie,à la décomposition ammoniacale de l'urine, que Dolbeau attribue la formation des lambeaux et le dépôt des phosphates. Il semble convaincu que ces dépôts ne sauraient avoir lieu en dehors de Tinflammation.

Quoi qu'il en soit de cette opinion, peut-être trop absolue, ces dépôts, par leur siège, parleur abondance, par leur incessante reproduction, retardent beaucoup la cicatrisation. S'ils sont légers, des bains, des injections légèrement acidulées, suffisent pour les détacher. Autrement, on recourt aux lavages antiseptiques répétés, aux applications de courants continus, enfin au détachement avec le doigt ou les tenettes. On doit veiller avec soin à l'expulsion des fausses membranes, qui par leur séjour dans la plaie et même dans la vessie s'opposent à la guérison. Chez un de ses malades, Thompson rapporte que ces incrustations tapissaient toute la plaie depuis la peau jusqu'à la vessie, et avaient même donné naissance à un véritable calcul qui se détachait de l'orifice profond et faisait saillie dans la cavité vésicale. 11 dut le broyer à la fin de la quatrième semaine. La plaie finit par se fermer au bout de quelques mois.

Fistules persistantes. Infirmité malheureusement fréquente, qui suit toutes les méthodes de taille, mais se montre plus souvent dans celles qui laissent nn large trajet. Dolbeau, sur cinq tailles prérectales, a eu quatre fistules permanentes. Surveiller, diriger la cicatrisation du trajet, sans recourir aux pansements compliqués des anciens ; obtenir la fermeture de la portion profonde du canal avant la cicatrisation de la plaie extérieure, assurer la liberté de l'urèthre sont des précautions qui s'opposeront à la permanence du trajet.

En tout cas, il n'y a réellement fistule qu'a partir du sixième ou du septième

in CYSTOTOMIE.

mois; jusqu'à ce moment, ia guérison spontanée peut encore se faire. Il faut savoir l'attendre.

Laissant de côté les fistules recto-urinaires dont nous avons parlé, nous ne considérons ici que les fistules périnéales; uréthrales, elles ne laissent suinter le liquide qu'au moment des mictions ; vésicales, elles le laissent couler continuellement. Celte division n'offre au reste que peu d'importance au point de vue du traitement.

L'inspection de la fistule peut faire découvrir dans le trajet, soit un fragment arrêté, soit des incrustations qu'il faut enlever. Si l'orifice interne de la plaie est resté largement ouvert, il faut agrandir le côté extérieur. La maigreur excessive du sujet sera combattue par les toniques et les reconstituants. Souvent à la suite des incisions profondes les rapports des parties se trouvent modifiés; l'urèthre n'a plus sa forme ni son calibre ; il est rétréci ou dévié, et le passage de grosses bougies Beniqué suffit pour amener la guérison.

Descliamps juge inutiles tous les pansements destinés à rapprocher les parois de la plaie. On a conseillé le débridement de l'orifice interne du trajet, ou la pratique d'une incision périncale du côté opposé. Nous y aurions peu de confiance.

La cautérisation du trajet avec le fer rouge, avec le cautère galvanique, a fourni quelques succès. On ne doit la faire qu'après avoir rendu à l'urèthre son calibre et sa direction normale. La sonde uréthrale à demeure est un moyen détestable, car l'urine filtre toujours entre le tube et la paroi du canal, et vient baigner les lèvres de la plaie.

Après la cautérisation, pour empêcher le contact de l'urine, le malade doit se sonder lui-même chaque fois qu'il éprouve le besoin de la miction. La compression avec le doigt sur l'orifice externe de la fistul§, indiquée par Boyer, a été conseillée récemment par Maréchal (1877), qui a rapporté de nouveaux faits à l'appui de son utilité. Par ces moyens, on peut obtenir parfois la guérison ; mais dans d'autres cas les désordres de la région prostatique et du col sont tellement profonds, que la fistule résiste à tous les traitements.

C'est la crainte de cette infirmité dégoûtante qui a conduit Mallez à abandonner l'emploi du cautère galvanique dans l'opération. Dans deux cas, la guérison avait exigé plusieurs mois. Il en serait peut-être de même du thermocautère, si l'on voulait s'en servir pour diviser la prostate et le col vésical.

Incontinence d'urine. Accident fréquent, à la suite des déchirures, des dilacérations du col et de la prostate, qui accompagnent l'extraction violente des gros calculs. Plus commune chez les jeunes sujets (Thompson), plus rebelle chez les vieillards, sa fréquence diminue avec l'emploi des larges incisions, de la lithotritie périnéale, des débridements multiples qui permettent de retirer la pierre sans user d'une grande force.

Ses signes et ses caractères ne présentent rien de particulier, pas plus que son traitement. La cautérisation du col a donné à Thompson un succès inattendu. Si l'infirmité persiste, on n'aura d'autre ressource, comme pour les fistules persistantes, que l'emploi des urinais ou des compresseurs de l'urèthre, tels que Tolet les conseillait déjà.

Impuissance. Stérililé. A en croire Ledran, cette infirmité était assez commune à la suite du grand appareil : u J'ai vu, dit-il, plusieurs malades qui avaient été taillés dans leur jeunesse, par la méthode du grand appareil. La cicatrice qui avait succédé au déchirement des parties avait tellement chan<Té

CYSTOTOMIE. ^''"^

l'organisation des parties par où la semence doit s'écouler après qu'elle a été séparée du saug, que l'un ou l'autre testicule se gonflait très-souvent et que lu semence n'était pas éjaculée dans l'érection, qu'elle ne s'écoulait qu'après et très-lentement, ne faisant que baver, ou bien qu'elle rétrogradait et entrait dans la vessie au lieu de suivre sa route par l'urèthre, et ne sortait qu'avec l'urine. On sent de quelle conséquence cela est pour la génération. Toutes ces raisons ont lait penser aux praticiens qu'il convient mieux de fendre les parties par mie incision, d'autant plus que, si celle-ci ne suffit pas pour le volume de la pierre, elle ne doit que s'allonger par le déchirement qui peut se faire en suivant, certainement, la même direction que l'incisioa. Le point essentiel est de la diriger d'une manière convenable à la structure des parties. »

D'après Boyer, d'après Descliamps, cet accident complique rarement la taille latéralisée. Ce dernier dit ne l'avoir jamais observé. L'incision oblique ne peut intéresser qu'un des canaux éjaculateurs. Nous avons dit que la lésion de ces conduits était pour Scarpa une des raisons du rejet de la cystotomie rectale, et peut-être insistait-il beaucoup sur ce point. Les mêmes reproches ont été faits à la taille bilatérale, et Liston la repousse par crainte de l'émasculation des sujets. Cependant Dupuytren avait démontré que les lames de son lithotonie double respectent les canaux éjaculateurs, et Dolbeau a vérifié le fait dans (piatre uécropsies.

Bouisson; de son côté, cherche à exonérer la taille médiane du môme reproche.

Sans doute, une incision exactement médiane passerait entre l'embouchure des

deux conduits, mais une telle précision n'est pas admissible en pratique. De là

l'avantage du procédé para-raphéal, qui fait porter l'incision un peu à gauche,

en dehors du champ très-limité où s'abouchent les deux canaux éjaculateurs.

Cette faible déviation laisse à la taille médiane son caractère essentiel : incision

d'avant en arrière, dans le champ de la paroi inféiieure de l'urèthre, en dedans

des vaisseaux du périnée. Cette paroi, horizontale par son aplatissement sur la

large cannelure du cathéter, offre une étendue transversale suffisante pour que

l'instrument, agissant le long du rebord gauche de la cannelure, épargne le

canal éjaculateur laissé en dedans. Si l'on a soin de dévier un peu en dehors le

tranchant de l'instrument, pendant que l'on complète l'incision prostatique, un

est sûr d'éviter le canal éjaculateur.

Il resterait à démontrer que les conduits de la semence, fussent-ils tous les deux nettement divisés près de leur embouchure, ne peuvent se cicatriser sans oblitération de leur calibre. Or ce fait semble peu probable.

L'impuissance et la stérilité doivent donc être rares, après une cystotomie régulièrement pratiquée. Tout concourt à le démontrer. Elles sont bien plus à craindre, à la suite des contusions, des déchirures, des dilacérations de l'urèthre prostatique qui suivent l'extraction violente de calculs volumineux, et l'on peut se demander si les manoeuvres répétées de la lilhotritie périnéale n'y exposent pas plus que les incisions nettes du bistouri et du lithotome caché.

InfiUratlons urineuses. Cet accident regardé comme très- fréquent, et comme la source la plus commune des inflammations mortelles, par les auteurs anciens, est très-diversement a[>précié aujourd'hui. Reliquet le regarde comme rare depuis qu'on ne fait plus de grandes incisions et qu'on place un tube dans le trajet périnéo-vésical. Dolbeau le signale à peine. L'infiltration urineuse peut se faire dans le scrotum et les tissus mous du périnée, si l'ouverture de l'urèthre a été faite dans la région bulbeuse, si les tissus mâchés, irrégulièrement divisés,

MOT. ENC. X\V, 1",

194 CYSTOTOMÎE.

empêchent la sortie facile du liquide. Au contraire, les larges incisions, dépassant les limites de la prostate, les dilacérotions de la glande, provoquent des infiltrations d'urine dans le petit bassin, rapidement suivies de phlegmons gangreneux, de cellulite pelvienne, de péritonite, plus rarement de la formation de foyers urineux limités qui finissent par se vider au dehors.

Telle n'est pas l'opinion de Thompson, qui s'exprime ainsi à ce sujet : « La grande majorité des auteurs affirment que la cause de mort la plus fréquente est l'infiltration d'urine ; or, cette assertion, non-seulement je la mets en doute, mais je la regarde même comme la source de sérieuses erreurs dans la pratique. Sans doute, l'infiltration d'urine peut produire la suppuration et rinflammaliou destructive du tissu cellulaire péri-vésical, mais il s'en faut qu'elle en soit une cause fréquente. La doctrine basée sur cette croyance est la suivante : Si le bistouri a franchi les limites de la prostate (de quelque côté que ce soit d'ailleurs) de manière à ouvrir les loges celluleuses situées au-dessus de l'aponévrose profonde, l'urine s'y infiltrera presque nécessairement et, si elle le fait, une infliimmation en sera la conséquence fatale : aussi, pour éviter ce péril, l'incision profonde doit-elle être peu étendue. » Cette doctrine poussée à l'extrême conduit à des manœuvres d'extraction \ioIente, qui lèsent le tissu péri-vésical et amènent des inflammations se propageant aisément jusqu'au péritoine. Chez l'enfant, où la prostate est toujours dépassée, on ne voit cependant pas d'infiltrations u ri n eu ses.

Sans rejeter complètement ces infiltrations par incisions trop étendues, il les croit souvent effet et non cause de la phlegmasie. La cellulite due au traumatisme dissocie les tissus, et l'urine s'y infiltre alors, déterminant ou aggravant la péritonite purulente.

« L'infiltration n'a pas lieu fatalement parce que l'urine baigne une coupe de ces espaces celluleu.x, pour se servir du terme consacré. En fait, ces lacunes celluleuses entre les muscles, entre les viscères, n'existent que sur les préparations anatomiques, alors qu'on se propose de mettre en relief les plans de tissu conjonctif qui unissent les organes et facilitent leur glissement réciproque. Je doute fort qu'une infiltration puisse s'y faire chez un sujet de bonne constitution, s'ils ne sont déjà altérés. Pour comprendre ce qu'on a coutume de dire à cet égard, il faudrait admettre qu'il existe entre les organes en question de véritables cavités toutes prêtes, mécaniquement pai'lant, à recevoir le liquide urinaire;or, il n'y a rien de semblable. Voyez plutôt ce qui se passe chez l'enfant. Les lames celluleuses sont aussi lâches, aussi fines que possible; la vessie est irritable, se contracte avec force et énergie ; c'est au contact immédiat de ces couches conjonctives fraîchement incisées que coule l'urine après l'opération, et cependant quelle n'est pas à cet âge la rareté de l'infiltration urinaire 1 Mais si une fois le tissu cellulaire est enflammé, s'il a perdu son intégrité, ou peut-être si le sujet est de constitution douteuse, s'il est un de ceux dont on dit vulgairement que « the flesh never heals well », les chairs ne guérissent jamais bien, alors l'infiltration se fei'a rapide et fatale. »

En résumé, pour Thompson, la cause véritable des accidents inflammatoires n'est pas l'infiltration primitive de l'urine dans le tissu cellulaire péri-vésical; cette infiltration, le plus souvent, n'est que consécutive à la désorganisation du tissu.

Cellulite pelvienne. Nous désignons sous ce nom l'inflammation suppurative et parfois gangreneuse du tissu cellulaire péri-vésicaL C'est sous ce nom

CYSTOTOMIE. IP'.

d'inflammation, d'abcès difTiis, que la désignent les anciens auteurs. Boyer la regardait comme la cause de la mort dans les trois quarts des cas. La cellulite pelvienne, pour Thompson, reconnaît pour cause principale : iiu traumatisme mécanique survenu pendant l'eïtraction de la pierre, surtout lorsque la plaie est trop étroite. Des incisions prostatiques insuffisantes sont donc aussi dangereuses que des incisions trop grandes, et la tendance actuelle est au premier extrême. Le tissu cellulaire péri-vésical est naturellement lâche pour permettre les changements de volume du réservoir urinaire. La dilatation forcée du col. les tractions exercées sur la vessie, le déchirent et amènent son inflammation, qui se propage facilement au péritoine. La doctrine des incisions vésico-prostatiques peu étendues, soutenue par Scarpa, par 13. Brodie, a été exagérée par leurs successeurs : Martineau de Norwich, Gheselden, dont la pratique fut si heureuse, préféraient débrider le trajet que de recourir à des tractions violentes. Si l'on veut dilater rapidement le col, ou le déchire; on déchire le tissu cellulaire ambiant, riche en sinus veineux. De là des phlegmons, des abcès, ou pour mieux dire des phlébites de l'excavation pelvienne. Souvent les tenettes sont plus dangereuses que le bistouri. Aussi tous les lithotomistes habiles et exjiérimentés, depuis Pouteau, Ledran, jusqu'à Keith, Murray, Humphry et Thompson, tous sans exception, considèrent comme une question de vie ou de mort un soin attentif apporté à l'extraction de la pierre et la nécessité de consacrer à cette manœuvre tout le temps opportun.

La seconde source de la cellulite pelvienne, c'est liufiltration de l'urine dans le tissu cellulaire péri-vésical. Nous n'avons pas à y revenir.

Enfin, on la voit se développer chez des sujets mal portants, sans aucune lésion traumatique spéciale, ou sous l'influence de l'érysipèle qui envahit la plaie extérieure. Saignées, sangsues, bains mercuriaux, débridemenls, opium, tout échoue contre cette terrible complication qui amène généralement la mort du deuxième au troisième jour après l'opération.

Péritonite aiguë. La péritonite aiguë est habituellement le résultat de la propagation à la séreuse abdominale de l'inflammation gangreneuse du tissu cellulaire du petit bassin. Elle peut également provenir d'un épanchement de l'urine, soit par perforation de la vessie avec le cathéter (cas de Thompson), le bistouri ou les tenettes, soit de la lésion du cul-de-sac péritonéal, quand l'incision profonde dépasse les limites de la prostate. Mais il faut que le péritoine descende très-bas (Camper, Bertrandi), et comme le dit Deschamps, le lithotomiste en général ne peut être responsable des écarts de la nature. Sous le rapport des signes et du traitement, cette complication toujours mortelle ne présente rien de particulier. Cependant, l'épanchement d'urine dans le péritoine n'entraîne pas forcément une terminaison fatale, et le mode de traitement le plus avantageux consiste justement à donner libre issue au liquide épanché, par les larges incisions de la cyslotomie. Max Cartels, dans le traitement de la rupture de la vessie, a relevé six tailles périnéales avec deux guérisons.

Cystite. L'inflammation de la vessie peut succéder aux manœuvres de la taille, surtout quand les manœuvres de préhension se prolono-ent, que la muqueuse est contuse et déchirée, cas fréquent, s'il y a des longosités. Des abcès interstitiels, la péri-cystite et la péritonite locale ou générale, sont la conséquence de la phlegmasie. Mais plus souvent la phlogose reste limitée à la muqueuse. La gangrène, dit Deschamps, attaque rarement le corps de la vessie sauf dans le cas de contusions locales violentes. Elle est particulière à la mem'

196 CYSTOTOMIE.

brane interne ou, pour mieux dire, siège dans le iissu cellulaire qui l'unit à la musculeuse, car il arrive assez souvent que la muqueuse se détache en partie sans être mortifiée. Nous avons vu que les lambeaux expulsés par la plaie n'étaient parfois que des pseudo-membranes, mais pouvaient être constitués par des portions de la niuijueuse. Dans ce cas, les urines sont noires et d'une odeur putride et, malgré des lavages antiseptiques répétés, on n'arrive pas toujours à prévenir le développement des accidents généraux.

Pijélo-néphrite. On comprend que, dans ces conditions, l'inflammalion se propage très-souvent aux bassinets et aux reins, déjà plus ou moins altérés par la maladie. La néphrite s'annonce par des frissons, des vomissements, une douleur violente dans la région rénale, et si un traitement local énergique (sangsues, ventouses, applications chaudes, sinapismes) n'arrête pas rapidement la marche de l'affection, la suppression des urines, le coma, indiquent bientôt que les reins ont cessé de fonctionner.

Urémie. Empoisonnement septique. li'urémie par suppression des fonctions du rein succède parfois à la cystotomie , sans aucun signe d'inllammation rénale violente. C'est qu'alors les reins étaient déjà fortement désorganisés au moment de Topération. Nous avons dit, en parlant des complications de la cystite, le l'ôle que quelques chirurgiens ont voulu faire jouer à l'administratiou des anesthésiques dans le développement des accidents. A peine suffisants pour éliminer les produits de décomposition de l'organisme, les reins altérés deviennent tout à fait incapables d'accomplir le surcroît de travail que leur impose l'élimination du chloroforme ou de Téther. De là, production rapide d'accidents urémiques. Si nombre de malades échappent à l'urémie aiguë par suppression d'urine, il en est bien peu, parmi ceux dont la nécropsie ne permet pas de vérifier la cause exacte de la mort, qui ne succombent en partie à la pyélonéphrite. Certes, les causes d'empoisonnement septique ou urineux sont nombreuses, et l'on s'étonne que le contact de l'urine, presque toujours plus ou moins ammoniacale, avec les parois de la plaie, que son séjour dans les clapiers, n'occasionnent pas des accidents plus fréquents. Mais il est à remarquer que la plaie donne une issue facile aux produits et que des lavages fréquents viennent amoindrir leur septicité.

Phlébite. Infection punûente. Les auteurs français paraissent regarder la phlébite et la pyoémic comme un accident assez fréquent, le plus fréquent d'après Tillaux. Peut-être y a-t-il eu sous ce rapport une certaine exagération, naturelle d'ailleurs, quand on songe au développement des plexus veineux cervico-prostatiques, au volume du bulbe et des veines hémorrhoïdales chez le vieillard. Ici encore, les incisions pour les uns, les tractions, les déchirures pour les autres, sont la cause de l'inflammation. Thompson analysant toutes les causes de décès dans sa pratique chez les adultes, ne trouve, sur vingt-neuf morts après la taille, qu'un seul cas de pyoémic. 11 en conclut que ce fait fournit un exemple frappant, s'il en était besoin, de la faible tendance à l'infection des plaies exposées aux influences septiques. La plaie de la taille peut rarement, quel que soit le pansement employé, être préservée de l'accès de l'air ordinaire, d'air manifestement impur. Dans ses opérations, aucune tentative n'a été faite pour prévenir cet accès, et cependant avec cette exposition, prolongée souvent pendant quelques semuines, il n'y a eu qu'un cas de pyoémie. Hémorrhagie. Épuisement. L'hémorrhagie primitive, riiémorrhaf^io consécutive, sont rarement des causes directes de mort. La seconde cependant, liée

CYSTOTOMIE. ^^'

souvent à un état général mauvais, a pu quelquefois résister à tous les moyens opposés à l'écoulement du sang. Mais ces perles sanguines agissent sur l'économie de la façon la plus déplorable, eu retardant la guérison de la plaie, et laissant l'organisme exposé sans défense à toutes les causes d'intoxication. C'est ainsi que beaucoup de" vieillards tombent dans le dépérissement et succombent après quelques semaines, sans symptômes bien accusés. Chez les uns, la perte de sang pendant l'opération a dépassé les limites de leur pouvoir de réparation; citez les autres, l'état de santé eût été pour un chirurgien prudent une raison de ne pas intervenir. Beaucoup de décès sont rapportés à l'épuisement. Dans tous ou presque tous, il n'y a pas eu autopsie. Il est probable que des lésions des reins et des uretères existaient dans tous ces cas.

V. De l'étendue des incisions dans les tailles périnéales. Nous ne parlons pas ici des incisions superficielles, qui n'offrent en somme que peu de danger, mais des sections profondes qui, divisant le col et la prostate dans une étendue variable, offrent au calcul une porte de sortie large ou étroite suivant leur grandeur, u Parmi les hommes de l'art, dit Thompson, les uns, effrayés parles données de l'anatomie, ne coupent qu'avec crainte ce qu'il est absolument nécessaire de couper; les autres, moins timides (remarquez que je ne dis pas moins prmlents), regardent le principe des incisions larges et franches comme supérieur à celui des incisions mesquines et timorées. Tout chirurgien, soyez-en convaincu, obéit plus ou moins à l'une ou à l'autre de ces tendances. »

Un principe généralement accepté est que les tissus superficiels jouissent d'une dilatabilité suflisante pour que l'incision se laisse dilater par le passage du calcul.

Les incisions cervico-prostatiques doivent-elles rester limitées à la glande, ou peuvent-elles à l'occasion en dépasser les limites? Si le calcul est petit, si une section peu étendue suffit à son extraction, rien de mieux; mais alors, on peut se demander si la lilhotritie par les voies naturelles n'était pas préférable.

Pour les calculs moyens (25 à 40 millimètres), une incision médiane ou latérale donnera forcément une ouverture insuffisante, si elle ne dépasse la glande en quelque point. Sédillot, Malgaigne, Le Fort, Thompson, Reliquet, etc., tous sont d'accord sous ce rapport. Si la section est petite, le tissu se déchirera et, au lieu d'une section nette, on aura une dilacération des tissus.

Section nette ou déchirure, lequel est préférable pour les calculs un peu volumineux? telle est la question. Si la dilatation lente et graduée du col peut lui donner, sans déchirure des tissus, un diamètre de 20 à 25 millimètres, c'est tout ce qu'on peut espérer. Au delà, il faudra user de force pour l'extraction. Scarpa était dans l'erreur quand il voulait, par une incision prostatique de 10 à 12 millimètres, faire sortir de gros calculs, sans employer de violence.

Si l'on admet avec Thompson que la cellulite pelvienne, accident le plus fréquent, résulte bien plus souvent des contusions, des déchirures du col et du lissu péri-vésical, que des incisions larges et de l'infiltration urineuse primitive , on s'attachera de préférence aux libres sections admises par Malgaigne, par Le Fort, par Thompson ; elles offrent l'avantage de fournir un passage facile à la pierre, et de permettre l'écoulement aisé du liquide. Sous ce rapport, la taille bilatérale par le procédé de Nélaton offre de sérieux avantages.

La taille laléralisée avec leo libres incisions donne également une large ouverture. Pour les partisans des divisions restreintes, la lilhotritie périnéale

i98 CYSTOTOMIE.

est une ressource dans les grosses pierres; les débridements multiples et successifs sont préférés aux grandes incisions primitives.

La pratique des cystotomistes hardis semble, par la grande proportion des succès, plaider en faveur de leur manière d'agir. Il faut au reste ne jamais oublier: 1" que le passage doit être en rapport avec le volume préalablement mesuré de la pierre ; 2" qu'un même écartement de la lame du lilhotome, qu'une même incision avec le bistouri, donnent des résultats très-différents, suivant la densité et la résistance des tissus. La prostate d'un jeune homme se laisse aisément dilater après une petite section; la prostate d'un vieillard, dans les mêmes conditions, se déchire et ne donne qu'une voie étroite. L'examen des causes de mort, après la taille, prouve que les tractions violentes nécessitées par un trajet resserré sont bien plus dangereuses que ne serait une grande incision.

En résumé, après avoir déterminé la méthode à suivre, la dilatabilité de l'urèthre profond, la grosseur du calcul, l'opérateur donnera à la lame du lithotome simple ou double un écartement un peu supérieur aux dimensions do l'incision qu'il veut obtenir. Trop étroite, il l'élargira par des débridements légers, successifs, portés directement sur les points résistants.

VI. Tailles périnéales chez les enfants. Comme chez l'adulte, le diagnostic physique d'un calcul vésical peut présenter, chez l'enfant, certaines difficultés. (( Ce n'est pas, dit Holmes, qu'on ne puisse percevoir, sous aucune autre influence, la sensation et le son particuliers, qui se produisent simultanément au contact d'un calcul; mais, pour ce qui est de la simple sensation perçue à l'extrémité de la sonde, il s'en produit une très-analogue, lorsque l'instrument vient à se heurter contre les os du bassin, à travers les parois d'une vessie dont la face interne est rugueuse. On dit généralement qu'on fait naître cette sensation lorsqu'on heurte l'angle sacro-vertébral avec le bec de la sonde; mais, pour ma part, je l'ai perçue d'ordinaire à droite du bas-fond de la vessie, et, dans un cas entre autres, en pratiquant concurremment le toucher rectal, j'ai pu m'assurer qu'elle tenait à ce que le bec de l'instrument frôlait la tubérosité ischiatique de ce côté. » Aussi, dans quelques cas, la taille pratiquée, aucun calcul ne fut trouvé dans la vessie.

Anatomie. Dimensions moindres de toutes les parties, par conséquent rapprochement plus grand du bulbe et du rectum; étroitessedu canal de l'urèthre; développement peu marqué de la prostate ; laxité et moindre résistance des tissus; courbure plus prononcée de l'urèthre par l'élévation de la vessie dans l'abdomen : tels sont les points à signaler.

Instruments. Leurs dimensions seront en rapport avec celles des organes. Les cathéters doivent présenter une forte courbure, ainsi que les tenettes, et celles-ci sont parfois avantageusement remplacées par des pinces à polype.

La taille latéralisée est, de l'aveu de tous les chirurgiens, la plus facile et la moins dangereuse chez l'enfant, en même temps qu'elle permet l'extraction des plus gros calculs. Elle servira de type à notre description.

Holmes n'attache pas les membres des enfants ; il se contente de les faire maintenir, ce qui permet de les changer de position. Il est ainsi plus facile d'introduire le cathéter, temps délicat et qui exige beaucoup de douceur. On est moins exposé à faire fausse route, si l'enfant est anesthésié, parce que la résolution complète permet d'agir avec lenteur et sans efforts. Cooper Forster, au contraire, rejette le chloroforme, parce qu'il prive l'opérateur des renseignements donnés par l'enfant. Nous pensons qu'il est bien difficile d'attacher

CYSTOTOMIE. '•'■^

quelque importance aux sensations d'un enfant, quand la vue seule des préparatifs lui inspire des cris d'effroi. Les mouvements et les contractions qu'il fait pour se dérober à l'action du chirurgien nous paraissent au contraire exiger impérieusement l'anesthésie la plus complète.

C'est chez l'enfant surtout, en raison de l'ctroitesse et de la courbure de l'urèthre, en raison de la ténuité des parois, que le bec du cathéter est exposé à traverser la paroi uréthrale et à se loger entre la vessie et le rectum. En ce point, le tissu cellulaire est si lâche, que l'instrument jouit de la même mobilité que s'il était dans la vessie. Jamais, au grand jamais, il ne faut pratiquer d'incision, que le contact de la pierre et du conducteur n'ait été diiment

ressenti.

La tenue du cathéter, la tenue du bistouri, n'offrent rien de spécial. L'incision superficielle doit être faite couche par couche (Holmes), non trop profonde en avant pour que l'ouverture de l'urètlire ne soit pas trop antérieure, ce qui allonge le chemin jusqu'à la vessie. On évite ainsi le bulbe de l'urèthre, son artère, et par suite une perte de sang toujours grave chez de jeunes sujets. Mettre à nu le faisceau ano-bulbaire, le couper, relever le bulbe reconnu, est encore un plus sûr moyen d'atteindre ce résultat. Cette incision est toujours petite, suffisante poiu' admettre l'ongle de l'index.

La ponction de l'urèthre faite, le bistouri est conduit immédiatement jusque dans la vessie, maintenant la pointe un peu élevée, pour ne pas s'exposer à quitter la cannelure du conducteur. Une sensation de résistance vaincue avertit le chirurgien qu'il est dans la vessie. Rien à craindre au reste, la pointe du scalpel étant forcément retenue par Yarrêt qui termine la cannelure du cathéter. On retire le couteau, eu agrandissant légèrement l'incision dans le sens de la plaie extérieure, si on le juge convenable. Thompson recommiinde de ne pas changer d'instrument pour faire la section de la prostate, car on s'expose à ne pas retrouver l'ouverture du canal, pour y introduire le second bistouri.

Si l'on se sert du lithotome caché, il faut également éviter cet écueil, en ouvrant largement le canal. 11 faut aussi se souvenir de la courbure de l'urèthre, et conduire le cystotome dont la gaîne est relativement droite, avec beaucoup de précautions, le long de la cannelure du conducteur. Une fausse route est chose très-facile. L'instrument glisse entre la vessie et le rectum, où il jouit d'une très-grande liberté. Si, confiant dans ce signe, l'opérateur poursuit, sans avoir ressenti le choc de la pierre, il est tout surpris de ne pouvoir conduire le doigt dans la vessie. S'il s'aperçoit de son erreur et peut remettre le conducteur dans le canal, il reprend avec plus de précautions sa coupe avec le bistouri; s'il ne peut parvenir à engager le cathéter dans la vessie, le mieux est de remettre à plus tard, pour une nouvelle intervention.

Peut-être serait-il prudent de ne pas retirer le cathéter, comme Peschamps le conseillait déjà, même quand on se sert du lithotome caché, car avec le bistouri on le laisse en place pendant la section.

On conduit le doigt dans la vessie, en ayant soin de l'enfoncer entre la symphyse pubienne et le cathéter, doucement, lentement, pour ne pas refouler la prostate et se perdre dans le tissu recto- vésical. Le cathéter ne doit jamais être retiré que l'index ne soit bien nettement en contact avec le calcul.

C'est sur ce doigt, retourné la pulpe en haut, que l'on fait filer les tenettes eu ayant toujours soin de suivre la paroi supérieure du canal. La difficulté qu'on éprouve souvent à saisir la pierre vient de son petit volume et du glis-

200 CYSTOTO.MIE.

sant de ?a surl'ace. Nous avons dit que les tenettes courbes, les pinces à polype, pouvaient rendre parfois des services. Alliol Johnson se servait avec succès de simples pinces à pansement. Holmes conseille de fixer la pierre avec l'indicateur gauche, pendant que l'on enfonce délicatement les tenettes jusqu'à sa rencontre ; puis on écarte les branches de l'instrument, de façon à embrasser du môme coup le bout du doigt et le calcul avec lui. Si le calcul échappe, on prend une curette, que l'on glisse au-dessous de la concrétion pendant que le doigt est maintenu au-dessus, et alors on relire du même coup et délicatement le doigt, le calcul et la curette.

La vessie explorée, s'il se fiiil par la plaie un léger suintement de sang, on l'arrête avec une éponge imbibée d'eau fraîche, que l'on maintient appliquée sur les parties pendant une demi-heure. Au besoin, on introduit dans le trajet une petite tige garnie de Hnt qui, par la compression qu'elle exerce, met fin à l'hémorrhagie.

Le traitement consécutif est le même que chez l'adulte; le tube périnéovésical oflre moins d'avantages, on peut s'en dispenser.

La taille médiane n'offre aucun avantage chez l'enfant. Elle expose à la lésion du bulbe, donne une plaie Ircs-élroite, ne permet pas aisément d'atteindre la pierre ; et aux difticultés de l'opération s'ajoutent les difficultés plus grandes encore de l'extraction, qui nécessite des déchirures et des délabrements considérables, pour peu que le calcul soit volumineux. Alhol Johnson, dans un cas de ce genre, fut obligé de diviser la paroi antérieure du rectum, et le petit malade conserva une fistule persistante.

« Si l'on pratique la taille médiane, dit Thompson, il est bon de faire usage d'un gorgeret ou de tout autre instrument analogue pour guider vers la vessie, car le doigt peut avoir peine à pénétrer dans l'urèthre, toujours étroit, d'un enfant, lorsqu'il a été ouvert en avant des portions prostatique et membraneuse. Dans ce but, je me sers avec avantage, depuis déjà trois ou quatre ans, d'un gorgeret de forme conique, à e.\trémilé mousse. Vers la même époque, Bowman et Teale, frappés tous deux de la difficulté signalée plus haut, recoururent à des moyens presque semblables. Quel que soit celui de ces deux instruments dont on se sert, il agit sur l'urèthre divisé et par dilatation et par déchirure; celle-ci, remarquons-le, quels que puissent être ses résultats chez l'adulte, est sans importance chez l'enfant. »

La taille bilatérale expose plus que la cystotomie latéralisée à des fistules persistantes. Thompson paraît s'être bien trouvé de la taille médio-bilatérale : (( le lithotome double glisse facilement le long de la cannelure, et les plaies latérales qu'il fait dans son retrait à travers les parties molles créent une voie bien suffisante pour l'introduction du doigt. »

Difficultés et accidents. L'hémorrhagie est excessivement rare chez l'enfant, malgré la blessure du bulbe, que Giraldès considère comme inévitable, mais qu'il n'a jamais vue produire d'accidents.

Nous avons déjà signalé la perforation de l'urèthre par le cathéter, qui vient se placer dans le tissu recto-vésical. Si l'opérateur s'en aperçoit à temps, il doit recommencer la manœuvre et n'inciser qu'après avoir senti directement le choc du calcul contre le bec du conducteur. L'incision a-t-elle été pratiquée dans ces conditions, le doigt va creuser derrière la vessie une poche où le chirurgien s'évertue en vain à chercher la pierre, augmentant les désordres par ces tentatives réitérées. S'il découvre à temps son erreur, il peut recommencer l'opéra-

CYSTOTOMIE. 20t

tion, mais le plus prudent esl de s'arrêter et de renvoyer le patient à son lit, pour intervenir plus tard.

Le même accident peut se produire pour l'introduction du litholome caché, et amène les mêmes conséquences. Si le conducteur n'a pas quitté la vessie, comme nous l'avons recommandé, l'erreur reconnue sera plus facilement réparée.

Enfin, l'index gauche lui-même, glissant le long de l'urèthre, dans lequel une ouverture trop étroite ou mâchonnée ne lui permet pas de pénétrer, peut créer entre le rectum et la vessie cette cavité artificielle. Alors, sentant le calcul au travers de la paroi vésicale, l'opérateur se livre à des tentatives d'extraction qui ne peuvent aboutir qu'à la déchirure des parois vésioales.

La recommandation d'inciser nettement et largement l'urèthre et la prostate offre une grande importance. Empêché de pénétrer dans le canal par l'étroitesse de l'ouverture, le doigt refoule en arrière la prostate et le col vésical, et si les efforts se prolongent, la portion membraneuse cède, se déchire et se sépare complètement. Si le cathéter n'a pas été retiré j)rématiirément, on glisse dans sa gorge un bistouri à lame pointue et bien coupante, et l'on divise largement la prostate et le col vésical. Si le conducteur est enlevé, on peut essayer par la plaie de conduire jusque dans la vessie un bistouri boutonné, qui divise les parties en le retirant. Holmes a vu celte manœuvre réussir dans un cas de ce genre, et le calcul fut extrait. Mais, ajoute fort judicieusement cet auteur, « malgré le succès obtenu dans ce cas, il n'en est pas moins vrai que, généralement, lorsque celte fâcheuse complication se produit, le mieux que le chirurgien ait à faire, dans l'intérêt de son malade, est de se résoudre à abandonner provisoirement son opération, d'aussi bonne grâce que possible, et d'attendre une occasion plus favorable pour intervenir. »

Le prolapsus du rectum peut survenir pendant l'opération sous l'influence de l'anesthésie. Thompson conseille de le réduire et de le faire maintenir par un aide au moyen d'un tampon appliqué sur l'anus. Cet aide sera placé à la droite du sujet. Holmes, au contraire, croit que l'intestin a plus de chances d'être épargné, si on le laisse provisoirement dans l'état de procidence.

Les causes de mort ne sont pas les mêmes chez l'enfant que chez l'adulte, et Thompson insiste sur ce point, parce que la connaissance précise des causes du danger conduit plus sûrement à les éviter. Chez l'adulte, la cellulite pelvienne traumatique est la complication la plus redoutable. Avec l'enfant, au contraire, c'est la péritonite aiguë qui se développe le plus souvent, et sous l'influence des mêmes causes. Ici, la vessie est un viscère véritablement abdominal, et dont les rapports intimes avec la grande séreuse péritonéale expliquent la fréquence des péritonites. Toutes les violences exercées sur la vessie se traduisent par une phlogose de sa tunique séreuse.

La cellulite pelvienne est relativement rare, et les infiltrations urineuses sont presque inconnues, malgré la laxité du tissu cellulaire et la nécessité de dépasser, dans l'incision profonde, les limites de la prostate. Holmes, comme Thompson, insiste sur ce lait peu favorable à la doctrine des infiltrations urineuses chez l'adulte, comme suite des sections dépassant la prostate. Jaesche, au contraire, considère comme une complication fréquente de la taille chez les enfants l'infiltration purulente du tissu cellulaire pelvien et du foscia souspentonéal. Cet accident, souvent suivi d'une péritonite mortelle, résulterait de la réunion de la partie superficielle du trajet périnéal avant la guérison de la

^02 CYSTOTOMIE.

partie profonde. Il faut donc passer une sonde dans la plaie, pour en décoller les bords et assurer la sortie des urines.

Chez l'enfant, pas de sinus veineux, pas de phlébite. Vépicisement est fréquent. Tantôt il résulte d'une perte sanguine un peu abondante ; tantôt et plus souvent, les enfants déjà misérables avant l'opération n'ont plus la force de réparation suffisante, et s'éteignent doucement, sans secousses, au bout de quelques jours.

Taille hypogaetrîque. Cystotomie SUS -PUBIENNE. La cystotomre hypogastrique consiste dans la division de la paroi antérieure de l'abdomen au-dessus du pubis, puis dans la division de la paroi antérieure de la vessie, en ménageant le péritoine, pour extraire les calculs, les corps étrangers qu'elle renferme, ou dans un autre but chirurgical.

Données anatomiques. L'instrument tranchant qui divise la paroi du ventre, au-dessus de la symphyse pubienne et sur la ligne médiane, pour arriver à la vessie, traverse :

1° La peau, souvent pourvue de poils, qu'il est nécessaire de raser, s'ils sont assez développés;

2" Une couche graisseuse, d'épaisseur souvent considérable, principalement chez la femme;

3° La ligne blanche, point d'entrecroisement des aponévroses de l'abdomen dans le plan médian antérieur. Il faut se rappeler que, large au-dessus de l'ombilic de plus d'un centimètre, la ligne blanche se rétrécit à mesure qu'on approche de la symphyse pubienne, par le rapprochement des deux muscles droits. Ecartés à leur partie supérieure, les bords internes de ces muscles arrivent au contact dans la région hypogastrique. En même temps, ils se rétrécissent, et au lieu de deux faisceaux aplatis forment deux bandelettes charnues qui présentent une épaisseur notable. A ce niveau la ligne blanche mérite bien son nom, et, cachée par le fascia qui tapisse la face antérieure de la paroi, elle n'est pas aussi facile à distinguer qu'on le pourrait croire à la lecture de certains auteurs. Une autre disposition anatomique vient encore, immédiatement au- dessus du pubis, rendre cette distinction moins aisée. A ce niveau, la ligne blanche est recouverte en avant par des bandelettes fibreuses émanant de l'aponévrose du grand oblique et qui croisent obliquement sa direction ; en arrière, elle est également renforcée par les trousseaux fibreux nommés ligaments de Colles.

La contiactiou des muscles droits de l'abdomen et des pyramidaux rétrécit à ce point l'espace qui existe entre leurs bords internes, qu'il devient difficile après la section de la ligne blanche d'y introduire la main. Il est donc indispensable de donner au patient une situation qui mette ces muscles dans un relâchement absolu.

4" En arrière des muscles droits, dans la partie inférieure de l'abdomen, le fascia transversalis n'existe plus, tout au plus rencontre-t-on une couche de tissu cellulaire condensé qui ne mérite pas le nom d'aponévrose.

Dans ce plan médian de la paroi, l'opérateur n'a pas de gros vaisseaux à redouter, mais seulement de fines anastomoses, incapables de donner une hémorrhagie inquiétante. Les anomalies artérielles sont excessivement rares dans cette région.

Quand on a divisé la paroi abdominale exactement dans le plan médian, on laisse de chaque côté les artères ombilicales, qui, du reste, sont d'ordinaire

CYSÏOTOMIE. 205

imperméables. L'ouraque, également oblitéré, occupe la ligue médiane; mais dans les limites de l'incision et dans les conditions de la taille, sa lésion n'est aucunement à redouter.

Vessie. Les rapports de la vessie avec la paroi abdominale antérieure varient avec l'état de plénitude et de vacuité du réservoir, avec l'âge et aussi avec le sexe du sujet. Ce qu'il importe surtout au chirurgien de déterminer, ce sont les rapports du péritoine tant avec la vessie qu'avec la paroi; car la séreuse doit être ménagée dans l'opération.

Vide, rétractée, la vessie est cachée derrière la symphyse pubienne; elle se trouve à vrai dire dans le petit bassin, et le ventre ouvert, il faut aller la chercher avec l'œil et le doigt pour la reconnaître des parties voisines. Cependant, même en cet état, sa face antérieure n'est pas complètement recouverte par le péritoine, elle en est même presque totalement dépourvue. Un tissu cellulaire lâche, que le doigt déchire facilement, remplit en partie l'espace anté-vésical, cavité virtuelle nécessaire aux mouvements du réservoir. C'est la cavité prépéritonéale de Retzius, oii peuvent se développer, en dehors de la séreuse, des phlegmons et des abcès tout à fait localisés. Dans ces conditions de vacuité, il serait extrêmement difficile, sur le vivant, d'arriver jusqu'à la vessie, cachée sous les anses intestinales, de l'ouvrir et d'y manœuvrer des instruments.

Le cul-de-sac péritonéal antérieur descend donc jusqu'à la partie inférieure de la paroi abdominale antérieure, quand la vessie est vide ; mais séparé de cette paroi par un tissu celluleux très-lâche, il peut être déplacé, refoulé en haut dans une certaine étendue.

A mesure que la vessie se remplit, elle s'élève dans la région hypogastrique, et sa face antérieure tend à se mettre en contact avec la paroi ventrale. Moyennement dilatée, c'est-à-dire contenant de 500 à 600 grammes d'urine, elle occupe le tiers inférieur de l'hypogastre, et sa face antérieure s'élève à 1 ou 2 centimètres au-dessus de la symphyse, presque immédiatement appliquée à la paroi abdominale. Son diamèlre vertical est de 12 à 15 centimèties, son diamètre transversal de 9 à 10 centimètres, enfin son diamètre antéro-postérieur de 8 centimètres environ.

Plus distendue, la poche urinaire peut atteindre l'ombilic, mais cette distension extrême se fait surtout aux dépens de la paroi postérieure, qui atteint alors 20 à 22 centimètres, pendant que le diamètre antéro-postérieur se maintient de 8 à 9 centimètres. Que devient jjendant ce temps le cul-de-sac péritonéal antérieur? Est-il entraîné par l'ouraque laissant presque libre toute la face antérieure du réservoir? S'accroît-il, au contraire, comme raltirme Sappey, de façon que cette face, jusqu'au pubis, est totalement revêtue par la séreuse, et qu'il est impossible de la découvrir, sans léser le péritoine? D'après Tillaux, le péritoine n'est pas entraîné en totalité, comme on le dit trop souvent; le culde-sac vésico-péritonéal est plus profond, d'une façon absolue; mais quittant la paroi abdominale pour tapisser la partie supérieure de la face antérieure de la vessie, il laisse à découvert la partie inférieure de cette face. Ainsi, dans une étendue de 50 à 55 millimètres au-dessus du pubis, vessie et paroi abdominale se trouvent en contact direct.

Là n'est pas, au reste, le point important pour le chirurgien, car la cystolomie sus-pubienne n'est jamais pratiquée sur une vessie ainsi distendue. Ce dont il faut se souvenir, c'est que le cul-de-sac péritonéal jouit d'une certaine

204 CYSTOTOMIE.

mobilité, et qu'il esl possible de le relever pour ouvrit la poche urinaiie moyennement remplie.

Chez les enfants mâles, et chez les femmes pendant toute leur existence, la vessie s'élève au-dessus du pubis. Elle présente une partie de sa face antérieure dépourvue de péritoine, et accessible au chirurgien. D'après Pilha, au-dessous de huit ans, le cul-de-sac vésico-péritonéal antérieur ne descend pas au-dessous du nombril à plus de 1 1/2 ou 2 pouces.

Chez les hommes âgés, surtout quand ils sont très-amaigris, la vessie est cachée profondément dans le petit bassin, derrière la symphyse pubienne, où il devient très-difficile de l'atteindre.

Normalement, les tuniques vcsicaies chez l'homme offrent peu d'épaisseur. Altérées par la présence de calculs, ou bien elles s'épaississent; la musculeuse s'hypertrophie et forme d'épaisses colonnes, la muqueuse devient fongueuse et boursouflée ; ou bien au contraire ces membranes s'amincissent et se ramollissent comme l'a démontré Thompson. L'écoulement sanguin, provenant de leur division, variera suivant ces conditions. Cependant l'incision médiane de la paroi antérieure donne rarement une véritable hémorrhagie, à condition que le col vésical ne soit pas atteint. Là, en effet, existent des plexus veineux parfois trèsdéveloppés, plexus vésico- prostatiques; là se rencontre le tronc de l'artère vésico-prostatique qui entoure la partie antérieure du col. Enfin une anomalie signalée peut exposer à léser à ce niveau l'artère dorsale de la verge, quand elle provient dii'ectement de l'hypogastrique. 11 résulte de ces considérations anatomiques que l'incision ne doit jamais être prolongée jusqu'au col de lorgane, pour se mettre sûrement à l'abri des hémorrhagies.

Appareil instrumental. Pour pratiquer la cystotomie hypogastrique, en outre des instruments nécessaires dans toute grande opération : pinces simples et à verrou; pinces à compression, tenaculum, etc., il faul avoir à sa disposition :

\° Un bistouri fixe, à lame droite, à pointe trapue et solide ;

2° Un bistouri boutonné ordinaire, ou le bistouri herniaire de Cooper ;

5° Des sondes cannelées à extrémité mousse;

4° Une paire de ciseaux mousses;

5" L'aponévrotome de Belmas, sorte de petite serpette, dont la lame courte, tranchante sur sa concavité et formant avec le manche un angle presque droit, est munie d'un bouton large et aplati à son extrémité;

6° Un cathéter ordinaire, mais dont la cannelure est creusée sur la concavité de la tige ;

7° Une sonde à dard. Celle de Frère Côme est en général pi'éférée en raison de sa simplicité. C'est une sonde d'argent, de gros volume, et à grande courbure, munie de deux anneaux près de son pavillon, et échancrée sur sa concavité dans sa moitié ou son tiers terminal, de façon à former un plan incliné qui se termine un peu en avant de son bec. Son pavillon élargi est formé par un bouchon, creusé d'un trou juste suffisant pour le passage de la tige du dard. Cette tige métallique, mobile dans la cavité de la sonde et plus longue qu'elle de 12 à 15 centimètres, est terminée, à son extrémité manuelle, par un bouton qui permet de lui imprimer des mouvements de va-et-vient dans la grosse canule. A son extrémité vésicale elle se termine par une pointe acérée, ou par une petite lance que l'on peut enlever à volonté. Sa concavité est creusée d'une gorge qui doit être aussi large et aussi profonde que possible pour fournir un

CYSTOTOMI

condiicleur assuré. Au repos, le dard est caché dans la cannelure de la sonde, el la tige saillante au dehors du pavillon. En poussant le bouton, le dard glisse sur le plan incliné de la gaîne, puis vient sortir sur sa face concave, continuant à peu près exactement la courbure de la sonde.

Il importe de vérifier la marche du dard, avant de s'en servir, car nous avons vu la pointe s'échapper par la gorge de la gaîne, en raison de l'élasticité de la tige, et venir l'aire saillie bien en avant du bec. Dans ces conditions, l'instrument est à rejeter.

Pour donner plus de sécurité aux manœuvres, Belmas a fort inutilement compliqué la sonde de Frère Côme par l'adjonction d'une seconde tige, terminée par un bouton perforé, et destinée à soulever la paroi antérieure de la vessie, avant de pousser le dard qui traverse ce bouton.

Gorgeret suspenseur. Imaginé également par Belmas, cet instrument n'est autre chose qu'un gorgeret mousse, creusé d'une large gouttière, qui se continue jusque sur le crochet qui le termine. Avec ce crochet on soulève et l'on maintient soulevée la vessie, pendant que son dos, appliqué contre la paroi abdominale, relient le péritoine et les intestins. Placé dans l'angle supérieur de l'incision vésicale, il maintient l'ouverture de l'organe, et sa large gouttière ouverte en bas donne un conducteur pour l'introduction du doigt et des instruments dans le réservoir.

Tenettes. Il faut se munir de tenettes courbes, droites, et surtout de tenettes-forceps, souvent indispensables pour la prise et l'extraction de la pierre.

Le reste de l'appareil opératoire, comme pour les tailles périnéales.

La cys.fotomie sus -pubienne comprend deux parties : l'ouverture delà vessie; l'extraction du calcul. Cette dernière partie est la même dans tous les procédés, qui peuvent actuellement se réduire à deux : l'incision avec conductenr, généralement adoptée, et l'incision sans conducteur.

I. Taille avec conducteub. Ce conducteur est un cathéter ordinaire cannelé sur sa concavité ou la sonde à dard. Le sujet est couché sur une table étroite et d'élévation convenable.

Position. Elle doit favoriser le relâchement complet des muscles de la paroi antérieure. Avant l'emploi de l'anesthésie, on plaçait le patient sur un plan légèrement incliné du bassin vers la tète de façon que,, les épaules étant plus basses et le bassin plus élevé, non-seulement le relâchement de la paroi était obtenu, mais les intestins remontaient vers l'ombilic laissant libre la vessie, et le calcul par son poids tombait dans la partie la plus déclive de la poche urinaire. Actuel-

Fig. 31. — Sonde à de Frère Côme.

lard

i06 CYSTOTOilIE.

lement, l'anesthésie assure la résolution complète. Ou se contente de relever légèrement la tête, de placer les cuisses dans l'abduction et une légère flexion et de faire maintenir le patient dans cette situation.

Injection. La vessie revenue sur elle-même est très-difficile à atteindre. Il y a tout intérêt à la distendre légèrement, soit en faisant retenir l'urine pendant quelques heures, soit en poussant une injection dans le réservoir. Malheureusement la contractilité surexcitée de cet organe ne permet que bien rarement même une légère distension. Aussi nombre d'auteurs repoussent-ils comme complètement impossible cette injection préalable. Il est bon, par des tentatives prudentes et répétées, d'amortir l'hyperesthésie de la vessie, et de lui faire supporter une certaine quantité de liquide. L'emploi des courants continus a réussi à Reliquet dans cet état morbide. Picard dit n'en avoir rien obtenu.

Si l'injection est supportée, c'est une bonne condition de réussite. Les injections gazeuses ont été conseillées, comme d'un emploi moins difficile. L'acide carbonique gazeux, qui calme les contractions spasmodiques et les douleurs, semble le gaz le plus convenable ; c'est celui qu'emploie Baudon.

Introduction du conducteur. Le cathéter ou la sonde à dard sont introduits dans la vessie selon les règles ordinaires, et leur bec porté en avant vient faire saillie sous le doigt dans la région hypogastrique. Inutile de dire que le dard doit être rentré dans sa gaîne. Sentir le bec du conducteur dans la vessie au-dessus du pubis serait également possible, si, faisant fausse route, le bec du cathéter pénétrait dans l'espace pré-vésical antérieur. Il faut avant d'opérer, avoir touché le calcul avec le conducteur. La sonde à dard par sa grosseur et par sa longue courbure est moins sujette à s'égarer ainsi. Le conducteur placé, un aide maintient le pavillon abaissé entre les cuisses, pour que le soulèvement de la paroi serve de repère pendant l'incision. Il faut s'opposer à ce moment à tout écoulement du liquide gardé dans la vessie.

Opérateur. Il se place au côté droit du sujet, position qu'il conserve pendant toute la durée de l'opération. De là, la nécessité d'un lit ou d'une table étroite, pour faciliter ses mouvements.

Incision de la paroi abdominale. La paroi abdominale préalablement rasée, le chirurgien reconnaît la symphyse pubienne et l'ombilic, il détermine exactement et trace au besoin la direction de l'incision, qui doit occuper exactement la ligne médiane. Tendant également la peau avec le pouce et les autres doigts de la main gauche, il incise de haut en bas, descendant un peu au-dessous du bord supérieur de la symphyse pubienne, pour éviter un godet à ce niveau. La longueur de la plaie varie de 10 à 12 centimètres et plus, suivant l'épaisseur de la couche graisseuse; on la fait remonter à la hauteur nécessaire. L'aponévrose, reconnaissable à sa blanckeur, doit être mise à découvert dans toute l'étendue de l'incision, les petits vaisseaux sont liés ou tordus.

Portant l'index gauche dans l'angle inférieur de la plaie, l'opérateur reconnaît la symphyse, il détermine la position de la ligne blanche et, la soulevant à son extrémité pubienne avec des pinces à griffes, il y fait une ouverture juste suffisante pour le passage du bouton de l'aponévrotome. Nous avons dit qu'on ne tombe pas toujours exactement sur la ligne médiane, mais bien sur le bord interne des faisceaux musculaires. 11 faut alors reprendre ses repères et se porter à gauche ou à droite pour trouver l'interstice.

La ligne blanche ouverte, le bouton de l'aponévrotome est introduit dans l'incision, et par de légers mouvements, le maintenant toujours étroitement

CYSTOTOMIE.

appliqué contre le plan fibreux, on pousse la lame de bas en haut, dans une étendue de 5 à 6 centimètres ou un peu plus, si on le juge nécessaire. Le bouton refoule devant lui le cul-de-sac du péritoine, et en agissant par pression, par petites secousses, comme nous l'avons dit, on ne risque pas de blesser

la séreuse.

D'autres opérateurs divisent la ligne blanche à l'aide d'une sonde cannelée et d'un bistouri mousse; d'autres encore avec des ciseaux à pointe mousse glissés sur la pulpe de l'indicateur gauche, qui repousse devant lui le péritome et le tissu cellulaire mince qui le double.

Le doigt peut alors pénétrer entre les muscles droits. Si la boutonnière que

Fig. 32. — Cystolomie sus-pubienne.

forment ces faisceaux charnus était trop resserrée, pour donner un passage suffisant, mieux vaut immédiatement faire une petite section transversale. La sortie de la pierre obligerait plus tard à ce débridement, qui évite la gène pendant la division de la vessie et les manœuvres de préhension.

Ouverture de la vessie. Le chirurgien introduit l'index dans la partie inférieure de la plaie, glisse le long de la face postérieure du pubis, et arrive au col et à la face antérieure de la vessie. Cette manœuvre, qui a pour but de conduire le doigt sur la vessie, sans risquer de déchirer le péritoine, a l'inconvénient de creuser une véritable cavité dans le tissu celluleux anté-vésical, et de favoriser ainsi les infiltrations urineuses. C'est pour s'y opposer que Baudon conseille, à ce moment, de pousser dans la vessie une nouvelle quantité d'acide carbonique, de façon que la paroi antérieure soulevée vienne faire saillie entre les lèvres de la plaie. Dans les vessies calculeuses, une telle distension, même au moyen d'un gaz, si elle était possible, ne serait peut-être pas sans danger.

Dans les conditions ordinaires, où la vessie dépasse à peine le bord supérieur des pubis, il est indispensable de conduire le doigt vers le col, puis sur la face antérieure du réservoir comme nous l'avons dit. La saillie faite par le bec du conducteur sert à guider le doigt du chirurgien. Tourné la pulpe en haut, ce doigt, appliqué sur la paroi du réservoir, refoule doucement, de bas en haut, le culde-sac du péritoine, pour le mettre sûrement à l'abri. Sans quitter cette position, l'opérateur prend de la main droite le pavillon du cathéter ou de la

^08 CYSTOTOMIK.

«onde à dard. Lentement il en fait glisser le bec contre le pubis et l'amène de bas en liant, faisant saillir la paroi antérieure soulevée, juste au-dessous du péritoine relevé. Entre le pouce, l'index et le médius de la main gauche, il saisit la paroi contre le bec de l'instrument et la maintient solidement appliquée contre la gaine métallique.

S'agit-il de la sonde à dard, il a soin de placer ses doigts de façon à n'être pas blessé par la pointe. Maintenant solidement le bec d'un côté, le pavillon de l'autre, il fait pousser la tige par un aide jusqu'à ce que le dard fasse saillie de 7 à 8 centimètres au dehors, perforant la paroi.

De la main droite il prend alors un bistouri pointu et, le glissant dans la «annelure du dard, maintenue bien exactement sur la ligne médiane, il divise de haut en bas les tuniques vésicales, sans arriver jusqu'au col pour éviter les hémorrhagies.

S'agit-il du simple cathéter cannelé sur sa concavité, l'incision de la paroi vésicule se l'ait directement sur la rainure, qui sert de guide au bistouri. Le procédé est plus simple, mais il est moins sûr, car la pointe du scalpel peut manquer la cannelure, et l'incision s'écarter du plan médian.

L'indicateur droit est immédiatement glissé dans l'incision pour empêcher raffaissement de la vessie, d'où le liquide ou le gaz s'échappe à ce moment.

La main gauche continue de fixer la paroi vésicale contre le bec de la soude, le dard est rentré dans la gaine, puis le conducteur est retiré, pendant que l'indicateur gauche, placé comme uu crochet dans l'angle supérieur de la plaie, soulève la vessie et contient les intestins et le péritoine. L'opérateur peut au besoin conserver cette posilion pendant les manœuvres d'extraction, mais, outre qu'elle est fatigante, elle a le grand inconvénient de le priver d'une main.

Il vaut donc mieux substituer le gorgeret suspenseur au doigt, et cet instrument est confié à un aide qui le maintient fermement, sans exercer de violentes tractions.

Le chirurgien reconnaît exactement le volume, la forme et la situation de la pierre. Si l'ouveiture est trop petite, il l'agrandit soit en bas, soit en haut, avec le bistouri de Belmas, ayant bien soin de ménager le col d'un côté, et de l'autre le péritoine dont le cul-de-sac est lentement refoulé avec le doigt.

On a reproché à la sonde à dard la lésion possible du péritoine au moment de la perforation de la paroi. En admettant que la chose soit possible, il est évident que la ponction faite directement dans la cannelure du cathéter n'offrira pas plus de sécurité. Comme conducteur, nous préférons la sonde à dard, chaque fois que son introduction est possible.

II. Taille sans conducteur. Malgré toute la dextérité imaginable, se priver volontairement d'un guide pour ouvrir la paroi de la vessie nous paraît une témérité qui n'a sur le vivant d'autre excuse que l'impossibilité de faire autrement. Le cas, malheureusement, se rencontre assez souvent dans les conditions de la taille sus-pubienne.

Ici, plus que dans le procédé précédent, une certaine distension du réservoir favorise considérablement la manoeuvre. Ou doit toujours l'essayer, puis faire comprimer la verge par un aide pour empêcher la sortie du liquide.

Baudens, après l'incision cutanée, divisait l'aponévrose abdominale, non sur la ligne médiane, mais un peu à droite de la ligne blanche et dans sa direction. Glissant le doigt dans l'incision, il séparait les deux muscles droits, dépourvus comme l'on sait de tout revêtement aponévrotique à leur face postérieure.

CVSÎOÏOMIE. -209

L'index gauche, péiiétraal dans l'angle inféi'iear de la plaie, déchire et refoule de bas en haut le tissu cellulaire lâche, qui cache la face anlérieure de la vessie, en longeant la face postérieure de la symphyse pubienne. 11 arrive ainsi au col de la vessie qu'il reconnaît, puis, ramené de bas en haut le long de la face antérieure de lu vessie, qu'il gratte en quelque sorte avec l'ongle et la pulpe, il entraîne vers l'ombilic le tissu connectif et le cul-de-sac péritonéal.

Parvenu à une hauteur convenable, le volume de la pierre peut lui servir d'indication, il applique solidement la pulpe de son index gauche sur la face antérieure du réservoir, tout en contenant le péritoine refoule. Sur l'ongle de ce doigt (jui regarde le pubis, il fait glisser la pointe d'un bistouri dont le tranchant est dirigé en bas, et divise la paroi dans une étendue suffisante pour y introduire le doigt. Servant de crochet suspenseur, l'index gauche replié soulève la vessie, maintient son ouverture écartée, et permet de l'agrandir vers le col avec un bistouri boutonné. Plus tard, ce môme doigt sert encore de conductenr aux tenettes.

Extraction de la pierre. C'est souvent, dans la cystotomie sus-pubienne, la partie la plus délicate de l'opération. La pierre est généralement très-'i-rosse et sitôt la vessie ouverte, le liquide qu'elle contient s'échappe en entier et ses parois viennent s'appliquer contre la surface du calcul. Après que l'index gauche a constaté la forme et la position de la concrétion, les doigts de coite main servent à écarter les lèvres de la plaie vésicale. Les tenettes, conduites dans la gouttière du gorgeret suspenseur, arrivent fermées sur le calcul. Lentement, et sans quitter la surface du calcul, on écarte les anneaux et l'on enoao-e les mors entre la vessie et la pierre, essayant de saisir celle-ci par son plus petit diamètre.

Le calcul solidement saisi, on s'assure avec le doigt que les tuniques vésicales n'ont pas été pincées parles cuillers; puis, au lieu de faire des tractions directes qui exposent à tirailler la vessie, on dégage successivement chacun des mors par des mouvements de latéralité, pendant que l'index gauche favorise la sortie en écartant la lèvre correspondante de l'incision.

Très-souvent, on trouve plus d'avantages à employer les teneltes-forceps. Chacune des valves est appliquée avec soin sur le calcul même en s'aidant de l'indicateur gauche qui soulève et écarle les parois vésicales. Les deux branches sont alors articulées et l'on procède à l'extraction comme nous l'avons indiqué.

Aucune force ne doit être employée dans ces tentatives. A la moindre résistance l'opérateur s'arrête et, tout en maintenant de la main droite les anneaux des tenettes, il glisse l'index gauche dans la plaie pour reconnaître la nature do l'obstacle. Si l'ouverture vésicale est trop étroite, ce qui est le cas habituel en l'agrandit par un léger débridement en bas ou en haut, à l'aide de l'aponévrotome de Belmas.

Difficultés de la cystotomie sus-pcbiea.\e. Adhérences du péritoine Les adhérences que l'interrogatoire du malade peut faire soupçonner sont le'résul tat d'affections antérieures : hernie simple ou étranglée ; plaie profonde où pénétrante de la région; phlegmon des parois ; péritonite localisée etc

De grandes précautions sont nécessaires dans ces cas pour ne pas léser le péri tome. L'incision de la ligne blanche doit être pratiquée très-lentement à petils coups, en divisant de haut en bas la bandelette fibreuse sur une sonde cannelée ou mieux avec la pointe de ciseaux mousses, glissés sur la pulpe du doigt, pon-

DICT. EKC. XXV. j , °

210 CYSTOTOMIE.

dant que celui-ci détruit doucement les adhérences et refoule devant lui le culde-sac péritonéal.

Contraction des muscles. Malgré l'anesthésie et la position donnée au patient, l'ouverture faite entre les bords internes des muscles droits de l'abdomen peut être assez resserrée pour rendre difficiles la division de la vessie et surtout l'extraction de la pierre. L'obstacle bien et dûment reconnu, on ne doit pas hésiter à débrider les lèvres de la boutonnière par une incision transversale, pratiquée sur un des faisceaux musculaires et au besoin sur les deux, à 3 ou 4 centimètres au-dessus du pubis.

Contracture de la vessie. Complication malheureusement bien commune des pierres anciennes et volumineuses, la contracture des parois vésicales poussée au point de rendre toute injection impossible est pour Thompson une contreindication formelle de la taille sus-pubienne. Tous ne sont pas de son avis, et l'opération peut être tentée, après l'emploi infructueux des injections graduées, de l'anesthésie et des courants continus.

On cherchera d'abord à introduire la sonde à dard en la faisant glisser entre le calcul et la paroi vésicale. Parvient-on à placer la sonde dans la position régulière, l'opération rentre dans les conditions normales. Si au contraire le bec de la sonde pénètre eeul dans le réservoir, on cherche à l'amener au point voulu de la face antérieure, on fait saillir le dard et on incise légèrement la paroi. Sur la sonde, on conduit l'index gauche dans la vessie, sa pulpe contre la pierre, puis sur le doigt le bistouri de Belmas, avec lequel, par pression, on prolonge l'incision en bas, puis en liant, lui donnant l'étendue désirable.

Aucun conducteur ne pouvant être introduit, il faut nécessairement inciser la vessie directement sur la pierre. C'est alors le procédé que Baudens voulut généraliser, et que bien longtemps auparavant on employait dans les cas difficiles. Il est bon de faii'e soulever la pierre en avant, par les doigts d'un aide placés dans le rectum. La mise à jour de la face antérieure de la vessie nécessite de grandes précautions pour ne pas blesser le péritoine. Alors, sur l'ongle de l'index gauche fortement appliqué sur la pierre, on ouvre la paroi immédiatement en arrière du col et, quand le doigt peut pénétrer dans la brèche, on achève la division avec l'aponévrotome de Belmas.

La pierre est-elle tuberculeuse, mamelonnée, il faut inciser sur elle et glisser le doigt dans l'ouverture pour dégager le calcul, détruire les adhérences et agrandir l'incision.

Embonpoint. L'embonpoint du sujet peut être tel, que le doigt le plus long parvient à peine à toucher le bas-fond du réservoir. Les auteurs ont fait trop souvent bon marché des difficultés d'extraction des calculs dans la taille hypogastrique. « L'extraction, dit avec raison Deschamps, si on en excepte les cas de pierres volumineuses, est la plupart du temps plus difficultueuse que pour la taille au périnée. »

Épaississement des parois. L'épaisseur des parois vésicales peut être telle, qu'elle empêche toute dilatation de l'ouverture pratiquée. Il faut alors soulèvera la fois la vessie et la pierre et inciser sur elle, se servant d'une sonde cannelée et d'un bistouri peu tranchant. A mesure que la concrétion est mise à découvert, on la dégage avec une spatule ou une mince curette. En cas de grandes difficultés, on a recours au broiement du calcul.

Situation de la pierre. Elle est rarement une cause de difficultés dans cette méthode. C'est ainsi que Souberbielle, sur cinquante cas, on a rencontré c,hv\,

GYSTOTOMIE. 211

où les calculs étaient enchatonnés au bas-fond de la vessie ; six où ils se trouvaient dans des loges, et leur extraction fut toujours aisée. Si cependant la pierre était embrassée par le col vésical, la taille périnéale pourrait être indiquée.

Volume de la pierre. Agrandir l'incision autant que possible, fragmenter la pierre au besoin, telle est la conduite à tenir, si le calcul est Irès-volumineux. Bien pins difficile est parfois l'enlèvement des graviers, des sables qui se sont accumulés dans le bas-fond vésical.

Pansement. Soins consécutifs dans la cystotomie sus-pubienne. Actuellement, presque tous les cbirurgiens rejettent, après la cystotomie li^pogastrique, tons les moyens imaginés pour combattre l'infillration urineuse, depuis l'incision périnéale de Frère Côme jusqu'à la simple mèche de Ségalas. Cependant Dolbeau se demande si réellement l'idée de Frère Côme était sans fondement, et n'était la gravité de ce second traumatisme ajouté à l'opération, peut-être ne serait-il pas loin d'en admettre l'utilité. Nous ne pouvons ici discuter ce point de vue, aucun chirurgien, à notre connaissance, ne pratiquant aujourd'hui la contreouverture périnéale.

La sonde à demeure dans l'urèlhre est préconisée par Baudon. Elle est indispensable, en effet, quand on conseille la suture vésicale. comme le fait notre collègue. Mais, hors de ces conditions, elle ne présente aucune utilité.

On peut en dire tout autant du siphon vésical d'Amussat et du siphon uréthral de Souberbielle, à peu près tombés dans l'oubli.

Actuellement, on se contente en général d'une propreté minutieuse entretenue dans la plaie elle-même et dans les parties voisines. Le patient est couché sur le dos, les cuisses modérément fléchie? et écartées pour favoriser le relâchement des parois de l'abdomen. Des coussins placés sous les jarrets assurent la fixité de cette position, que l'opéré ne doit conserver du reste que pendant les premiers jours ; on le laisse ensuite à sa convenance.

Quelques chirurgiens emploient le décubitus abdominal pendant les premiers jours et placent un gros drain dans la vessie. Deux larges coussins à air permettent de maintenir cette position, tout en laissant libre la région hypogastrique.

Baignée sans cesse par l'urine qui s'échappe de la vessie, la plaie de la cystotomie sus-pubienne n'offre pas des conditions favorables à une réunion rapide. Aussi demande- t-elle pour se fei^mer plus de temps que la plaie des tailles périnéales. La guérlson la plus prompte que l'on ait jamais obtenue serait de douze jours, au rapport de Baudon.

Incisions très-étendues pour le passage de gros calculs ; plaie composée ; tissus écartés, contus ou éraillés dans les manœuvres d'extraction ; parois vésicales souvent altérées ; passage et séjour de l'urine dans le trajet ; autant de conditions qui rendent la coaptation immédiate difficile, sinon impossible. Aussi la suppuration est constante, et l'ouverture vésico-abdominale ne se ferme que par bourgeonnement et tissu de cicatrice.

Et cependant la suture a été conseillée ; elle a été employée par quelques anciens, sans succès, il est vrai, et de nos jours Pinel-Grandchamp , Tisseire, et plus près de nous Baudon et DuUes en Amérique, ont renouvelé ces tentatives. Bouisson juge assez défavorablement ces essais. La suture peut, au besoin, réussir chez les animaux où les sections, petites, portent sur des tissus sains, mais il n'en saurait être ainsi chez l'homme où l'organe est malade et les bords de la plaie vésicale toujours plus ou moins contus. Il faut y joindre les difficultés que l'on éprouve à manœuvrer dans le bassin en respectant le péritoine, à une

212 CYSTOTOMIE.

profondeur que la hauteur de la symphyse pubienne rend parfois très-considérable.

Même en admettant une suture habile, renjarque fort justement le professeur de Montpellier, la vacuité et l'affaissement inévitable de la vessie au moment de la réunion exposent à des surprises tardives. L'organe développé présente de nouveaux rapports, la distance des points de suture se trouve modifiée parla dilatation du réservoir, et peut permettre le passage de l'urine entre les anses

du fil.

Pour avoir des chances de succès, il faudrait se servir de fils métalliques, dont on dégagerait un chef à l'extérieur par la brèche de l'hypogaslre en ne faisant pénétrer ces fils que dans l'épaisseur des parois vésicales, en deçà de la muqueuse respectée, et les rapprochant assez pour empêcher le passage de l'urine. Les conditions sont plus favoiables chez les jeunes sujets. Le travail réparateur est plus actif, la vessie plus élevée et d'un accès plus facile, le péritoine moins étendu sur sa face antérieure. La suture de la vessie serait complétée par la réunion simple des parois antérieures, et par le placement d'une sonde à demeure dans l'urèthre

Le procédé de Baudon nous semble mériter une mention spéciale, non-seulement comme une des dernières tentatives de suture vésicale. mais aussi en raison de ses ingénieuses dispositions.

Procédé de Baudon. Position ordinaire, anesthésie, injection dans la vessie (le quelques centimètres cubes de gaz acide carbonique, incision des parois abdominales, division de la ligne blanche avec un bistouri boulonné ou des ciseaux mousses conduits sur la face palmaire de l'indicateur gauche dont la pulpe repousse le péritoine en haut et en arrière ; nouvelle injection gazeuse poussée jusqu'à ce que le réservoir vienne se placer entre les lèvres de la plaie abdominale. Comme on a le réservoir sous les yeux, on peut graduer sa distension et éviter de la pousser trop loin, ce qui, du reste, ne serait dangereux que si elle était portée à ses dernières limites. « Sitôt que la vessie est suffisamment gonflée, deux aides fixent avec des crochets les lèvres de la plaie abdominale et, pour empêcher le retrait de la vessie, nous la traversons avec un fil qui permet de la maintenir lors de son ouverture. C'est alors que, faisant saillir la sonde qui a servi à l'injection, nous nous servons de cet instrument pour faire, avec un bistouri pointu, une petite ouverture à la vessie. Par cette ouverture, nous glissons le doigt indicateur et nous divisons sur lui la vessie comme nous avons divisé la ligne blanche. »

Le péritoine soulevé par le doigt est sûrement épargné, et l'on prend soin de ne pas décoller le tissu pré-vésical, ce qui est facile en raison de la distension et de la saillie de la vessie. L'anse de fil passé dans le réservoir sert à le maintenir pendant l'exploration et l'extraction des calculs.

« Les calculs extraits, on se sert de la sonde déjà introduite dans la vessie pour faire pénétrer dans l'urèthre, de dedans en dehors, la sonde sur laquelle devra être fixée la suture. Cette sonde, flexible et solide, divisée en deux languettes à son extrémité vésicale, garnie d'autant de fils métalliques qu'on veut faire de points de suture, étant introduite, on traverse les parois vésicales en commençant par les sutures inférieures, si l'on craint d'être gêné par le sang.»

Les fils sont disposés, soit sur la sonde divisée en deux languettes, soit sur un petit instrument souple et résistant, fabriqué à l'avance et qui se visse sur l'extrémité vésicale de la sonde à demeure. « Les fils doivent pénétrer de dedans

CYSTOTOMIE- 5Io

en dehors, à 8 ou 10 millimètres des bords de la plaie vesicale, et sortir à égale distance pour obtenir un adossemenl bien complet de la lace celluleuse des' lèvres de la plaie. Lorsque ces fils sont fixés dans les parois vésicales, on les attire jusqu'à ce que les languettes viennent se mettre en contact avec la face interne de la vessie ; les fils une fois entrecroisés, on leur fait traverser les lèvres de la plaie abdominale, de sorte que les fils de droite viennent sortir à gauche, tandis que ceux de gauche sont portés à droite.

« Arrivés au devant de la plaie abdominale, les fils sont de nouveau entrecroisés et fixés sur une plaque rigide percée de trous ; grâce à cette plaque, il n'y a pas plus de tiraillements du côté des téguments que du côté de la vessie.

« Par cette série d'entrecroisements, nous pensons obtenir un adossement et un affrontement plus exact des parois vésicales et des parois abdominales.

« Seul, l'entrecroisement permet d'obtenir le renversement et la mise en contact des faces celluleuses de la vessie ; dans tous les cas, il donne une jjIus grande fixité aux points de suture. Chez l'homme, quatre à cinq sutures seraient probablement nécessaires. »

Cette suture ne peut s'appliquer qu'aux vessies saines, autrement elle peut ou couper les tissus, ou provoquer une inflammation. L'occlusion de la plaie pariétale est complétée par quelques sutures superficielles.

« La suture achevée, on enveloppe le malade d'un bandage contenlif en forme de spica double, ou mieux d'un bandage carré dont l'application est plus prompte et plus facile. Ce bandage est retenu en haut par une ceinture, en bas par des sous-cuisses, et sera plus apte que le spica à maintenir les pièces de pansement.

« Tant que la vessie ne sera pas fermée, le malade devra conserver le décubitus dorsal, et rester dans l'immobilité la plus absolue. Pour éviter l'accumulation de l'urine dans la vessie, nous nous proposons de rejeter le fosset et d'adai^ler au pavillon de la sonde à demeure un tube en caoutchouc plongeant dans un vase rempli d'eau ; de cette façon l'urine s'écoulera goutte à goutte presque à mesure de sa sécrétion. »

L'injection gazeuse est moins douloureuse et mieux tolérée que l'injection liquide, elle évite l'épanchenient dans la plaie des liquides vésicaux. Au besoin on peut injecter de l'air ordinaire, purifié par son passage au travers d'une couche de coton. La sonde à demeure doit être percée de trous nombreux à son extrémité vesicale, pour assurer la sortie immédiate de l'urine.

Baudon ne préoise pas le moment où les fils doivent être coupés, et les languettes enlevées avec la sonde à demeure, sur laquelle elles sont vissées. 11 avoue du reste que la réunion immédiate n'a pas été constante, même dans ses expériences, mais la suture a toujours ce résultat précieux, d'empêcher la sortie de l'urine «t l'infiltration consécutive jusqu'à l'organisation du canal vésicopariétal qui s'oppose à cet accident. Aussi peut-on sans danger enlever les sutures après quarante-huit lieuies.

En terminant son intéressant travail, notre collègue dit que, rassuré par ses expériences, il n'hésiterait pas à pratiquer diez l'homme la suture que nous venons de décrire. Nous serions beaucoup moins confiant, et la fréquence des lésions organiques ou inflammatoires des parois vésicales nous paraît à ces essais une contre-indication formelle.

Dulles conseille la suture de Lambert, en laissant la muqueuse en dehors du trajet dos fils. La méthode antiseptique et les sutures au catgut pourraient être avantageusement mises en usage.

214, CYSTOTOMIE.

En Allemagne, dans ces dernières années, grâce à la méthode anlisei»lique, la cystotomie sus-pnbienne avec suture vésicale a repris quelque faveur. Cependant, dans deux observations, l'une de Ultzmann, l'autre d'Albert, de Vienne, la réunion avec le catgut fut suivie d'insuccès. L'urine, dès le troisième jour cliez l'un des opéiés, le huitième jour chez l'autre, s'écoula par la plaie abdominale, et si l'un guérit en quatorze jours, chez le second la plaie ne se ferma qu'au bout de sept semaines.

Albert, sur vingt-deux tailles hypogastriques pratiquées en Autriche, constate seulement douze guérisons. Pour expliquer la mortalité considérable, quarantecinq pour cent, il remarque que onze fois la cystotomie sus-pubienne était seule praticable. 11 n'en conclut pas moins en faveur de l'opération, à condition qu'on fasse la suture vésicale avec le catgut, et qu'on utilise la méthode antiseptique de Lister, qu'il juge indispensable à sa réussite.

AcciBENTs DE LA CYSTOTOMIE SUS-PUBIENNE. Lésioii du péritoine. Malgré les précautions, le péritoine peut être blessé, et cet accident est arrivé aux chirurgiens les plus habiles : Douglas, Thornill, Frère Côme, Souberbielle. L'ouverture de la séreuse s'annonce par la sortie de l'épiploon ou des intestins. Ces organes doivent être réduits, si possible, puis maintenus avec des compresses tièdes ou une éponge, pour éviter le contact du sang ou de l'urine pendant que s'achève l'opération.

Cet accident n'offre pas autant de gravité qu'on pourrait le croire, et presque tous les patients ont guéri. « L'opération n'est pas plus tôt terminée, dit Velpeau, que la vessie s'abaisse, se l'étracte, s'agglomère derrière la symphyse. La plaie de ses parois cesse d'être en rapport avec celle de l'enveloppe séreuse. En conséquence, l'urine ne peut réellement pas s'échapper par là, et arriver dans la cavité abdominale ».

Il faut donc tout faire pour empêcher l'urine de pénétrer dans la cavité péritonéale. Douglas appliquait un point de suture au haut de la plaie.

Vessie violentée. La cystotomie sus-pubienne n'étant guère appliquée qu'à de très-gros calculs enfermés dans des vessies rétractées, l'extraction de la pierre est souvent difficile. Comme la plaie se trouve sur une partie mobile du réservoir, les parois, dans les tractions directes, peuvent être entraînées. Il en résulte des déchirures du col, bientôt suivies d'inflammations redoutables. Les doigts de la main gauche doivent donc soutenir la paroi vésicale pour s'opposer à son entraînement.

Hémorrhagies. L'absence de gros vaisseaux dans la région opératoire les rend excessivement rares. On cite cependant quelques cas de mort, de Pye, de Frère Côme et autres. Dans aucun d'eux , la source de l'écoulement sanguin n'a été précisée. Il est probable que le sang venait dp la lésion de quelque vaisseau anormal, ou du plexus veineux si développé qui entoure le col vésical. C'est donc de ce côté que l'attention devra se porter. Parfois, l'hémorrhagie provient de fongosités déciùrées ou de la muqueuse plus ou moins lacérée par les tenettes. Si l'exploration ne rend possible l'application d'aucun moyen local, on aura recours au froid, à la glace sur la région; à des injections astringentes dans la cavité de la vessie.

Péritonite. Elle est directe, si le sang ou l'urine ont pénétré dans la cavité par une lésion de la séreuse, et alors générale et bien souvent mortelle. Indirecte ou par voisinage, elle est ordinairement localisée à la région et se termine par la formation d'adhérences et l'épaississement de la membrane séreuse.

Infiltration urineuse. C'est en quelque sorte l'accident spécial à cette méthode de cystotomie. Rien d'étonnant, si l'on songe aux conditions de cette plaie béante, où l'urine tend à stagner sous l'influence de la pesanteur, et qui présente trop souvent de véritables clapiers, des décollements, des lacunes irrégulières creusées par le doigt du chirurgien. Aussi ne faut-il pas, autant que possible, déchirer le tissu cellulaire anté-vésical. C'est un des grands inconvénients de la taille sans conducteur que de creuser ce tissu lâche avec le bout du doigt, pour aller chercher le col de la vessie. On évite mieux cet accident en se servant d'un conducteur; et les injections gazeuses suffisantes pour amener la vessie distendue entre les lèvres de la plaie pariétale me semblent à essayer dans ce but.

Cette infiltration d'urine gagne rapidement le petit bassin, et une inflammation gangreneuse étendue, à laquelle s'ajoute bientôt une péritonite suppurée, amène rapidement une terminaison fatale.

Le chirurgien est presque désarmé devant cette terrible complication, à laquelle il ne peut guère opposer de larges incisions. On pourrait songer à favoriser la sortie de l'urine par le décubitus ventral, à lui ouvrir une large voie par une boutonnière périnéale.

Certains auteurs semblent avoir exagéré la fréquence de l'infiltration urineuse. D'un autre côté, Souberbielle, ne la constatant qu'une fois sur 39 opérations paraît être tombé sur une séi'ie exceptionnellement heureuse. Dulles ne la signale que 7 fois sur 478 observations. Nous avons dit les moyens mis en usage pour éviter cet accident : nous n'avons pas à y revenir.

Ahcès péri-vésicaux . L'infiltration, si elle se limite, donne naissance à des phlegmons et des abcès péri-vésicaux, qu'il faut ouvrir de bonne heure pour en empêcher l'extension.

Fistules persistantes. Elles sont à peu près aussi communes qu'après la taille périnéale, mais plus faciles à guérir, en maintenant le décubitus dorsal. On doit, pour les éviter, fiivoriser par tous les moyens la sortjc des urines par les voies naturelles.

Rupture de la cicatrice vésicule. Elle aurait été constatée parThornhill et Frère Gôme. Baudon qui rapporte le fait ne dit pas quelles en furent les conséquences.

Éventration. Il arrive parfois que la cicatrice de la plaie abdominale ne résiste pas à la pression des viscères. Dans ces cas, rares d'ailleurs, il se produit une éventration, à laquelle on remédie par le port d'un bandage approprié. C'est principalement l'incision transversale des parois abdominale qui expose à cet accident.

Cystotomie chez la femme. Donuées auatomiques . Les rapports de la vessie chez la femme permettent de pratiquer la taille par trois voies différentes (nous laissons de côté la taille vestibulaire de Lisfranc, qui ne présente plus actuellement qu'un intérêt historique). Ces trois voies sont : la région hypo"astrique, l'urèthi^e et le vagin.

Souvent plus grande que chez l'homme, la vessie, chez la femme, est toujours plus élevée. Au lieu de se cacher dans le bassin, elle dépasse le bord supérieur de la symphyse pubienne, et modérément distendue vient se mettre en contact avec la paroi abdominale antérieure. Le cul-de-sac péritonéal descend rarement jusqu'au pubis. La cystotomie sus-pubienue présente donc, chez la femme, plus

216 CYSTOTOMIE.

de facilité d'exécution et moins de danger d'ouvrir la séreuse abdominale. En revanche, les parois du ventre offrent souvent une grande épaisseur par le développement de la couche graisseuse sous-cutanée.

Par son bas-fond, la vessie se trouve en rapport d'arrière en avant avec une petite partie de l'utérus auquel elle est intimement accolée ; puis avec la paroi antérieure du vagin dans une assez grande étendue. Les déplacements de ia matrice peuvent modifier la forme de la poche urinaire et gêner l'action chirurgicale. Saillant en avant, dans l'anté-version, le corps utérin soulève la vessie dans le plan médian, et détermine la formation de deux gouttières latérales, profondes, oii peuvent se loger et presque se cacher les calculs. S'il y a rétro-version, c'est alors le col utérin qui vient faire dans le réservoir urinaire une saillie qui, faute d'attention, peut êtreprise pour un corps étranger.

Le bas-fond [)roprement dit, le Irigone vésical, correspond à la paroi vaginale antérieure. L'orifice du col et les embouchures des uretères forment un triangle écjuilatéral dont les côtés sont de 2 1/2 à o centimètres. Dans la paroi vésicovaginale rampent des vaisseaux de petit volume sur la ligne médiane, mais qui, sur les parties latérales, offrent un calibre assez considérable pour rendre leur division dangereuse. Les plexus veineux surtout prennent parfois un tièsgrand développement.

La muqueuse vaginale est épaisse, plissée, assez mobile; la muqueuse vésicale de la femme présente rarement l'épaississement, et la couche musculeuse la disposition en colonnes que l'on rencontre si fréquemment chez l'homme.

Le col (le la vessie est pourvu d'un sphincter interne formé de libres lisses, et d'un sphincter externe formé par des fibres striées. Seul obstacle à la sortie de l'urine, le sphincter, d'après les recherches d'fliybord, exige pour être forcé une pression correspondant à une colonne mercurielle de 56 centimètres de hauteur. Le col, arrondi, sans valvules, serait, d'après Tillaux, situé plus bas que chez l'homme et entouré d'un plexus veineux moins développé, mais plus superficiel. C'est la possibilité d'attaquer la paroi antérieure de la vessie au-dessous de la symphyse pubienne qui avait donné à Lisfranc l'idée de sa taille vestibulaire, conception théorique qui ne paraît avoir été mise en usage qu'une seule fois.

Le canal de l'urèthre de la femme représente assez bien les portions prostatique et membraneuse de l'urèthre de l'homme, mais sans prostate. Ses rapports, au reste, sont absolument difierents. Formant une légère courbe à concavité supérieure, qui embrasse la symphyse pubienne, il est à peu près circulaire dans toute son étendue, et constitué par une muqueuse et un plan de fibres circulaires dont la résistance est peu considérable.

Sa longueur varie de 26 à 35 millimètres, son diamètre est de 4 à 5 millimètres au méat, partie la moins dilatable, et de 6 millimètres environ au col vésical. Ses parois se laissent assez facilement écarter, comme nous le verrons tout à l'heure. Par sa paroi supérieure, il est en rapport avec le sommet de l'arcade pubienne, dont le séparent les ligaments suspenseurs de la vessie, et un plexus veineux Irès-développé. Par sa paroi inférieure, il est en quelque sorte incrusté dans le vagin, auquel il s'unit d'autant plus intimement qu'on s'éloigne davantage du méat. Ses parois latérales sont en rapport avec les divers plans qui constituent le périnée de la femme, mais on n'y rencontre pas d'organes bien importants. Les vaisseaux artériels y sont de petit volume, les veines toujours plus développées; mais les artères honteuses internes, longeant

CVSTOTOMIE. 217

les branches iscliio-pubiennes, sont trop éloignées du canal (2 centimètres) pour que le bistouri puisse les atteindre, à moins d'incisions imprudentes.

Divisions. Les métliodes cystotomiques actuellement employées chez la femme sont au nombre de trois : la cystotomie sus-pubienne, la cyslotomic mëtlirale et la cystotomie vaginale.

I. Cystotomie scs-pubienne. Elle se pratique chez la femme comme chez l'homme, nous n'avons pas à revenir sur les procédés décrits plus haut. Disons seulement, qu'en raison de la facilité de l'écoulement des urines par l'urèthre beaucoup d'auteurs recommandent d'y placer une grosse sonde à demeure, dans le but de prévenir les inliUrations uriueuses dans le tissu cellulaire anl&vésical.

II. CïSTOTOMiE URÉTHRALE. Celte mélhode, qui consiste à pénétrer dans la vessie par l'urèthre dilaté ou incisé, renferme de nombreux procédés que l'on peut réunir sous deux chefs : taille par dilatation et taille par incision. A proprement^ dire, la dilatation de l'urèthre ne constitue pas une cystotomie, mais nous devons lui donner place ici, comme nous avons donné place chez riiomme à la lilhotritie périnéale, parmi les méthodes cystotomiques.

A. Cystotomie uréthrale par dilatation. La possibilité de dilater l'urèthre de la femme, de façon à pouvoir faire pénétrer le doigt ou les instruments jusque dans la vessie, sans produire de déchirures, est un fait qu'on ne peut discuter aujourd'hui. D'après les expériences d'Hybord, le col vésical acquiert par l'action d'un dilatateur iO millimètres de diamètre, soit 30 à 40 millimètres de circonférence, et l'on n'y constate absolument aucune lésion. Spiegelberg, Simon, Simonin de Nancy, sont allés bien [dus loin. Le méat urinaire est la partie la plus étroite du conduit, celle qui résiste le plus à la distension. •Si celle-ci doit être portée un peu loin, il est utile de débrider légèrement le méat, pour é\iter des déchirures étendues.

La question importante est de savoir jusqu'où l'on |)eut dilater le col vésical sans avoir à craindre une incontinence incurable. Ce point est encore assez mal déterminé, sans doute parce qu'il varie avec la manière d'agir. La limite extrême qu'on ne peut dépasser sans danger, même pendant l'anesthésie, paraît être 25 k 30 millimètres de diamètre, soit 75 à 90 millimèlres de circonférence.

Pour dilater l'urèthre, deux méthodes sont en présence, dont l'une à peu près abandonnée de nos jours, la dilatiition lente ou progressive :

a. Dilatation lente ou progressive. Elle consiste à introduire et à maintenir dans l'urèthre un corps qui se dilate lentement sous l'influence des mucosités du canal. On emploie, dans ce but, l'éponge préparée, formant un cône perforé pour le passage de l'urine; un cône de racine de gentiane ou une tige de laminaria. Quel que soit le moyen employé, il demande du temps, il occasionne de vives souffrances, gêne la miction et irrite violemment le canal et la vessie, sans présenter aucun avantage spécial.

b. Dilalation brusque, rapide, extemporane'e. Dans ce procédé, on at^randit rapidement le calibre de l'urèthre, à l'aide d'instruments spéciaux ou tout simplement du doigt. 11 faut toujours agir avec une lenteur ménao^ée et mettre quelques minutes pour obtenir la dilatation maximum. Ici, l'anesthésie est indispensable ; elle présente, au reste, une double utilité : elle prévient les souffrances; elle relâche les fibres musculaires et s'oppose à leur déchirure. Reliqucl, qui a porté la dilatation jusqu'à près de 3 centimètres, et chez une femme

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de quatre-vingts ans, explique l'innocuité de cette pratique par la résolution absolue due à l'anesthésie : « Dans cet état, dit-il, les fibres musculau'es de l'urèthre homogène de la femme se laissent distendre sans réagir, sans se contracter ; et quand, dans la dilatation, on ne dépasse pas 2 1/2 à 5 centimètres, les fibres musculaires, non lésées, reprennent leur fonction, celle de fermer l'urèthre et de retenir l'urine dans la vessie.

« Quand on agit sans l'anesthésie générale, la douleur violente provoque de suite la contraction l'éflexe énergique des fibres musculaires de l'urèthre ; si on dilate quand même, les fibres musculaires sont lésées et ellesperdent leur propriété particulière, celle de se contracter : delà l'incontinence d'urine consécutive. »

Plusieurs instruments ont été imaginés peur dilater le canal ; nous ne décrirons que les procédés de Reliquet et de Simon.

I. Procédé de Reliquet. La femme anesthésiée est placée sur le dos, les membres inférieurs écartés, les cuisses modérément fléchies, le bassin bien relevé pour mettre à jour les parties, en somme, dans la position dite de la taille. On introduit dans l'urèthre une large sonde cannelée et, avec un bistouri boutonné, on fait au méat trois petites incisions de débridement : l'une en haut, les deux autres sur les côtés et en bas.

On prend alors de la main droite un dilatateur à trois branches, ou mieux le dilatateur de Dolhcau, dont l'action est préférable ; on introduit sa pointe dans la cannelure de la sonde et, par des mouvements de rotation, on la conduit dans la vessie. Retirant la sonde, l'opérateur fixe de la main gauche le manche du dilatateur et en écarte alors les branches soit brusquement, soit avec une lenteur mesurée, ce qui nous paraît bien préférable. L'instrument enlevé, l'index gauche est conduit dans la vessie. II touche le calcul, reconnaît sa position et son volume, et sert de guide à des pinces ou à de petites tenettes qui vont charger le calcul.

Pendant qu'il tire doucement à soi, le chirurgien abaisse un peu les mors du côté du vagin, où le passage est plus large. Si le calcul s'engage difficilement, quelques débridements, directement portés sur l'obstacle, favorisent sa sortie. Plus volumineux, on aura recours au broiement avec la pince de Collin ou les tenettes deDolbeau, et les fragments seront extraits avec les tenettes.

II. Procédé de Simon, de Heidelberg. La dilatation se pratique par l'introduction successive de spéculums en caoutchouc durci, munis d'un obturateur et formant une série graduée par 5 millimètres, de 9 millimètres, diamètre du n° 1, à 20 millimètres, diamètre du n" 7.

La femme anesthésiée est dans la position de la taille ; on fait sur le pourtour du méat quelques débridements et prenant le spéculum n" 1, muni de son embout qui le dépasse ; l'ayant bien huilé, on l'introduit dans le canal par des mouvements de rotation aussi doux que possible. Au n» 1 succède le ii° 2, et ainsi de suite, lentement jusqu'au n" 7. Arrivé à ces volumineux obturateurs, le méat offre souvent une distension qui fait craindre sa rupture. Mieux vaut la prévenir par des débridements pratiqués en bas et sur les côtés, d'une profondeur de 1/4 à d/2 centimètre. N'intéressant que quelques fibres musculaires au pourtour de l'orifice uréthral, ces incisions ne peuvent en aucune façon déterminer rincontinen.ce d'urine.

La recherche et l'extraction du calcul se font comme par le premier procédé. Un doigt placé dans le vagin peut quelquefois faciliter la préhension du calcul, en le soulevant vers les mors de la pince.

CYSTOTOMIE. "^^^

Quoique l'âge avancé des malades ait été donné comme une contre-indication à la dilatation, par crainte d'incontinence, Reliquel, Poland et d'autres, ont parfaitement réussi par cette méthode. Avant seize ans, la ddatalion n'est pas applicable en raison de l'étroitesse et de la sensibilité du canal ; en raison du rapprochement des branches ischio-pubiennes, qui ne permet pas le passage d'un corps volumineux. Une contre-indication formelle, c'est l'incontinence d'urine antérieure, qui traduit un état morbide du sphincter vésical, d'où résulterait forcément, par l'emploi de la distension, une augmentation de l'incontinence. La fragmentation permet d'appliquer la méthode aux calculs volumineux.

B. Cystotomie TJBÉTHALE PAR INCISION. L'incisiou Comprend ici toute la longueur du canal de l'urèthre, en même temps que le col de la vessie. Les procédés sont nombreux, car la section peut être pratiquée, soit en haut, soit en bas, soit sur les côtés du conduit. Parfois, on fait une double incision latérale. Les instruments nécessaires sont : un cathéter cannelé, ou mieux une sonde large et à rainure profonde; un bistouri boutonné; le lithotome caché, simple ou double; des pinces, des tenettes, tout ce qu'il faut pour arrêter une hémorrhagie et pour fragmenter la pierre, en cas de nécessité.

I. Incision supérieure. La malade anesthésiée est placée dans la position dite de la taille, c'est-à-dire, les membres inférieurs écartés, les cuisses relevées, les jambes fléchies sur les cuisses, le bassin légèrement soulevé, ïeposant bien sur la base du sacrum, de manière à mettre les parties bien en vue.

L'opérateur introduit dans l'urèthre le cathéter ou mieux la sonde cannelée, la rainure dirigée directement en haut, et constate par le choc la présence du calcul. Tenant de la main gauche la plaque de la sonde, et appuyant son dos sur la paroi inférieure de l'urèthre, il fait glisser dans sa gorge le litholome caché simple, dont la lame est limitée d'avance à 5, 7 ou 9 millimètres, suivant le volume de la concrétion. La sonde retirée, il appuie sur la paroi inférieure du canal la tige du cystotome, fait saillir la lame coupante directement en haut et tire à soi l'instrument tenu bien horizontalement.

L'incision pratiquée, il glisse dans le trajet le doigt indicateur gauche, constate Jaforme, le volume et la situation de la pierre; puis, sur ce doigt conducteur, il introduit dans la vessie les pinces ou les tenettes Le calcul chargé, il l'amène au dehors, non par des tractions directes, mais par de légers mouvements de latéralité, ayant bien soin de relever peu à peu les anneaux des tenettes pour suivre la direction du détroit inférieur.

La pierre extraite et la vessie soigneusement explorée, ou peut placer à demeure dans l'urèthre, pendant les premiers jours, une grosse sonde de -^omme, pour pratiquer des lavages avec une solution antiseptique. Cette sonde toutefois ne présente pas une grande utilité, en raison de la largeur du canal, et de simples soins de propreté, avec des injections phéniquées, suffisent jusqu'à la cicatrisation. La position à donner à l'opérée et les soins consécutils sont les mêmes que chez l'homme.

Holmes , partisan de l'incision uréthrale supérieure chez les enfants, suture immédiatement la plaie avec des fils d'argent très-fins et place alors dans l'urèthre une sonde à courbure sigmoïde pour assurer l'écoulement des urines. Il faut dire cependant que la cystotomie, ainsi pratiquée, place le trajet dans la partie la plus resserrée de l'arcade pubienne; que la section est forcément

220 CYSÏOTOMIE.

limitée et que ce procédé ne saurait convenir aux pierres un peu volumineuses.

II. Incision inférieure. L'opération se pratique comme nous venons de l'indiquer, mais la cannelure de la sonde est dirigée directement en bas, vers le vagin, el la lame du litholomc incise sur la ligne médiane la paroi inférieure du canal. Ce procédé nous semble mettre en bien grand danger le vagin, pour peu que la section atteigne, quelques miliiraèlres et nous ne comprenons pas que Dauvergiie ait pu donner à la lame du cjstolome un écarteraent de près d'un pouce, sans produire une fistule vésico ou uréthro-vaginale. Sans doute, en raion delà dilatabilité du canal, la lame du litbotome repousse les parties avant de les entamer ; mais un écartement de plus de 2 centimètres nous semble bien dangereux. Nous serions donc porté à rejeter absolument cette manière d'agir.

m. Incision latéralisée. Dans ce procédé la section est dirigée obliquement en bas et en dehors; elle correspond à l'incision latéralisée de l'homme. Pour la pratiquer, la sonde cannelée étant appuyée sur la branche droite du pubis, sa crénelure dirigée vers la tubérosité sciatique gauche, on y fait glisser la lame du bistouri, inclinée dans la même direction, et l'on coupe les parties molles dans l'étendue déterminée. 11 faut éviter de se trop rapprocher des branches ischiopubiennes, pour ménager les artères et s'éloigner du vagin que l'on peut aussi intéresser. Avec le lilhotome caché la manœuvre est plus simple. La tige de l'instrument est appuyée entre la branche droite du pubis et la lame dirigée vers la tubérosité sciatique. En le retirant, il faut maintenir la tige parfaitement horizontale. Plusieurs auteurs conseillent de faire l'incision en haut et en dehors : on évite ainsi plus sûrement les vaisseaux et le vagin, mais on opère au point le plus rétréci de l'arcade pubienne.

IV. Incision bilalérale. Elle se pratique avec le lithotome double de Dupuytren, conduit dans la rainure de la sonde. En dirigeant la concavité de l'instrument en bas, on obtient deux sections obliques en bas et en dehors. Si, au contraire, on dirige en haut la concavité des lames, on obtient deux incisions obliques en haut et en dehors.

Les accidents communs aux tailles uréthrales sont au nombre de trois. L'hémorrhagie veineuse par lésion des plexus est fréquente. Elle ne présente pas d'habitude une abondance inquiétante. Cependant tous les moyens doivent être mis en usage pour l'éviter et pour y remédier au plus tôt. Une compression exacte suffit habituellement pour s'en rendre maître.

La lésion du vagin est une complication rare de la taille latéralisée; s'il y avait une perforation complète et une fistule persistante, on la fermerait par la suture métallique.

Au contraire, l'incontinence persistante est le grand reproche fait à la cystotomie urélhrale. Moins fréquente peut-être qu'on ne l'a affirmé, cette complication, qui entrauie une infirmité dégoûtante, est comme les accidents précédents la conséquence d'incisions trop profondes. Il faut donc réduire ces incisions au minimum d'étendue suffisant.

Holmes conseille d'aviver la partie antérieure de l'urèthre et de pratiquer la suture sur un cathéter, quelques semaines après la première opération. L'électricité, les douches, les cautérisations locales, seront tentées, mais avec peu de chances de succès. En somme, les incisions supérieure et latéralisée sont les procédés préférables. La dernière seule donne une ouverture suffisante pour le passage de calculs un peu volumineux.

GYSTOÏOMIE. 221

Ul. CisTOTOMiE v.vGi.NALi-,. Ellc consiste à pénétrer dans la vessie au travers de la cloison vésico-vagiuale, en respectant l'urèthre et le col de la \essie pour éviter l'incontinence. La nécessité de manœuvrer par le vagin rend cette méthode inapplicable aux enfants en raison de l'étroitesse de ce conduit, aux vierges par la présence de l'hymen. Quoique l'on ait pu quelquefois dilater l'oritice hyniénal sans déchirer la membrane, ce n'est que dans le cas d'indispensable nécessité qu'on doit recourir à un tel expédient.

Très-nombreux sont les procédés conseillés pour la taille vaginale. Ils peuvent cependant rentrer tous dans deux classes : l'incision longitudinale et l'incision transversale.

a. Incision longitudinale. La position adoptée pour l'opération diffère avec les convenances et les habitudes du chirurgien. Les uns préfèrent la position de la taille ordinaire, ou le décubitus dorsal. Velpeau plaçait la malade sur le ventre; Emmet sm- le côté gauche. Hybord, après Bozeman, conseille la position sur les coudes et les genoux, la tète basse, pour bien mettre à jour la paroi antérieure du vagin. Cette position, favorable à la division des tissus, devient gênante pour l'extraction du calcul, que l'on est obligé de faire soulever par une pression faite sur l'hypogastre.

Un conducteur est introduit dans la vessie. On se sert habituellement d'im cathéter cannelé et recourbé pour faire saillir la paroi.

Emmet emploie une sonde brusquement recourbée à un pouce et demi de son extrémité. Pour se donner du jour, on distend le vagin avec des écarteurs, le spéculum de Sims ou celui de Bozeman, qui offre l'avantage de se maintenir seul en place. Le conducteur est confié à un aide. L'opérateur sent avec l'index gauche la cannelure du cathéter et, par ponction, il pénètre avec un bistouri droit dans la gorge du conducteur, à 1 centimètre environ en arrière du col vésical. Le bistouri engagé dans la rainure, aussi exactement que possible sur la ligne médiane, il prolonge l'incision en arrière, jusqu'au voisinage du col utérin, dans une étendue qui ne doit pas dépasser 25 à 28 millimètres.

Quelques-uns préfèrent pratiquer l'incision d'arrière en avant, protégeant avec un gorgeret de bois la partie supérieure du vagin, et s'arrêtant avant d'atteindre le col vésical. Pilate, d'Orléans, fait observer que le bistouri offre de grands inconvénients. Les tissus mous et mal soutenus fuient au devant de la lame, et l'on ne se rend pas un compte exact de la longueur de l'incision pratiquée. Malgré l'inconvénient d'une double manœuvre, il préfère introduire dans la vessie, par la ponction, un lithotome simple, dont on ouvre la lame jusqu'à 3 centimètres. Cette lame tend les tissus et rend l'incision aisée, nette et d'étendue bien limitée. Au besoin, l'ouverture est agrandie en arrière avec un bistouri boutonné.

Emmet, pour éviter cet inconvénient, opère de la façon suivante: « Pendant que la sonde conductrice est maintenue par un aide, le talon de sa courbure pressant fortement sur la ligne médiane contre la base de la vessie, un peu en arrière de son col, on saisit avec un tenaculum le tissu saillant à' la surface vaginale, et on le divine avec une paire de ciseaux directement sur la pointe' de la sonde, jusqu'à ce que celle-ci puisse passer dans le vagin à travers l'ouverture. La sonde restant dans l'ouverture comme guide, une des branches des ciseaux est introduite le long du conducteur jusque dans la vessie, et la cloison vaginale est divisée en arrière sur la ligne médiane. En agissant ainsi, spécialement quand le vagin est de dimensions naturelles, l'opération est extrêmement

222 CYSTOTOMIE.

simple et terminée en quelques minutes. Le but, en coupant sur la pointe de la sonde, est d'être sûr que la vessie et la surface vaginale sont divisées en parfaite correspondance, car, telle est la mobilité d'une surface sur l'autre, qu'il est excessivement difficile de pénétrer par ponction dans la vessie, à moins que les parties ne soient transfixées. »

Nous avons dit ailleurs [voy. article Cystite) qu'Emmet, dans les cas de cystite chronique avec probabilité de lésions rénales, était disposé à rejeter l'aneslliésie, considérant le chloroforme ou l'éther comme la source des accidents uréniiques, par le surcroît de travail imposé aux glandes rénales pour son élimination.

L'incision pratiquée, le doigt indicateur gauche est introduit dans la vessie, puis sur le doigt les pinces ou les tenettes, et l'on procède au chargement et à l'extraction du calcul. Les tractions doivent être très-ménagées, car, si la voie est large, il importe plus que dans toute autre méthode de ne pas déchirer ni contondre les lèvres de la plaie.

Walsham, grand partisan de la cystotomie vaginale, même chez les enfants, recommande, pour faciliter les manœuvres, de dilater le vagin, d'inciser la fourchette et, si on le juge nécessaire, de broyer la pierre à travers la cloison. On ne risque pas d'avoir une fistule vésico-vaginale permanente, si les bords de l'incision ne sont pas froissés pendant l'extraction. Mais il juge lui-même que ce froissement n'est pas toujours facile à éviter, puisqu'il ajoute : « Après que l'incision aura été prolongée jusqu'aux limites convenables, si la pierre paraît encore trop volumineuse pour qu'on puisse l'extraire facilement, et que Je broiement soit considéré comme inopportun et impraticable, il vaut mieux ouvrir la vessie au-dessus du pubis que d'exposer la malade au danger d'une fistule permanente en lacérant les bords de la plaie par une extraction forcée. »

La persistance d'une fistule est, en effet, la grande complication de la cystotomie vaginale, complication regardée par Reliquet comme assez redoutable pour lui faire rejeter absolument la méthode. C'est pour s'opposer à ces fistules que Vallet, en France, et Paget, en Angleterre, conseillèrent et pratiquèrent la suture immédiate de la plaie. La réunion immédiate, la suture, est donc un des temps de l'opération, temps qui, pour nombre de chirurgiens, doit suivre, sans plus tarder, l'extraction du calcul et le lavage de la vessie. Cette suture est faite avec des fils métalliques, et les anses doivent en être très-rapprochées et ne pas traverser la vessie, pour s'opposer à toute filtration d'urine. Pilate, pour mieux assurer la réunion, agrandit la surface saignante par l'abrasion de la muqueuse vaginale. 11 se place ainsi dans les mêmes conditions que pour la fistule vésico-vaginale, conditions qui ont valu de si beaux succès à la méthode américaine.

Une injection de lait dans la vessie sert à s'assurer de la coaptation parfaite obtenue par la suture. On place alors dans le canal une sonde en S, et on la laisse à demeure jusqu'à ce que le l'ésultat soit assuré.

b. Incision transversale. L'incision transversale de la cloison vésico-vagi' nale a été conseillée par Vallet, d'Orléans, et par Bozeman. Le but de Vallet, en pratiquant une section transversale, le plus profondément possible, était d'agir sur la partie la plus épaisse de la cloison et d'augmenter ainsi les chances de réunion immédiate.

Procédé de Vallet. La femme dans la position ordinaire, l'opérateur introduit dans la vessie un cathéter cannelé, légèrement courbé. Cet instrument est

CYSTOTOMIB. 223

disposé de telle façon, qu'une fois introduit dans la poche urinaire un mécanisme simple permet de donner à sa partie terminale une direction transversale. Cette partie transversale est munie d'une cannelure tournée vers le basfond de la vessie pour servir de conducteur. Avec un bistouri aigu, le chirurgien, guidé par l'indicateur gauche, ponctionne la cloison sur la cannelure du catliéter transversal. Par l'ouverture, il introduit soit un lithotome simple, et dans ce cas il incise de chaque côté de la ligne médiane, soit le lilholome double, dont la concavité est dirigée vers le col, et, d'un seul coup, il pratique deux incisions légèrement obliques en avant et en dehors.

Le cathéter et le cystotome retirés, on glisse l'index gauche dans la vessie, puis les tenettes, et l'on procède à l'extraction.

Procédé de Bozeman. Il fait une ouverture de la grandeur d'un demidollar, à travers la cloison vésico-vaginale, juste au-dessus de l'orifice uréthrovésical. La patiente étant placée sur les genoux, et son specuhmi qui se niainlienl de lui-même étant introduit, l'opéi'ation se fait rapidement et sans aide. Un couteau pointu à lame étroite, une paire de ciseaux courbes et un tenaculum délié, suffisent pour la pratiquer. Le couteau traverse la cloison au point indiqué et coupe à droite et à gauche, au moins dans une étendue d'un demi-pouce de chaque côté. On complète l'opération avec les ciseaux. •

Emmet fait observer avec raison que l'incision transveisale, si liabilcmcnt qu'elle soit pratiquée, quand on lui donne une étendue d'un pouce, expose à léser l'embouchure des uretères, en même temps qu'à atteindre les gros vaisseaux qui courent sur les côtés du vagin. La position de Bozeman donne au vagin sa plus grande dilatation, ce qui écarle les vaisseaux, mais cette distension est sans action sur les orifices des uretères, dont la position ne peut pas plus varier que celle de l'orifice uréthral, au point de vue de la distance qui les sépare. Accidents. Les accidents qui peuvent compliquer la cysfotomie vaginale sont : L'hémorrhagie, rare et sans gravité dans l'incision longitudinale. Avec l'incision transversale, elle se montrerait sans doute plus fréquente et offrirait plus de dangers.

La pyoémie a été cause de mort chez une malade opérée par Panas dans de très-bonnes conditions. Il y avait suppuration du tissu caverneux et des veines du bassin. Cependant cet accident n'est pas signalé par les auteurs. Pour l'éviter, Panas propose de pratiquer l'incision avec le thermo-cautère, méthode déjà employée en Amérique (Montrose Pallen), tant pour se mettre à l'abri des pertes de sang que pour obtenir une ouverture permanente.

La lésion des orifices des uretères ne pourrait être le fait que de la section transversale de la cloison. Nous savons qu'une telle condition s'oppose à la réunion de la plaie et rend très-dangereuses les tentatives de suture.

Vient enfin la persistance de l'ouverture artificielle pratiquée, c'est-à-dire l'établissement d'une fistule vésico-vaginale permanente. Longtemps, la crainte de cette infirmité dégoûtante a fait rejeter absolument la cystotomie vaoinale. Cependant, les faits réunis par Malgaigne témoignaient déjà de sa rareté. Aujourd'hui, en Amérique, la doctrine opposée tend à prévaloir. Ce qu'on redonte, ce n'est pas la persistance de l'ouverture, c'est au contraire son occlusion trop rapide. Convaincus de la nécessité, dans le plus grand nombre des cas, de modifier l'état de la vessie, profondément altérée par la présence et le séjour prolongé d'un calcul, les chirurgiens américains recherchent aujourd'hui, non pas des procédés pour assurer l'occlusion immédiate de la plaie, mais au'contraire

224 CYSTOTOMIE.

des moyens de lutter contre la tendance spontanée qu'elle présente à se fermer. Rien n'assm'e mieux la guérison de la muqueuse altérée que cette fistule permanente, qui empêche le séjour de l'urine et des liquides sécrétés, qui permet de nettoyer, de laver à volonté les surfaces malades. Ce côté de la question n'a pas jusqu'ici été étudié par les chirurgiens français avec toute l'attention qu'il mérite peut-cire. Nous nous bornons à le signaler en ce moment ; sans doute, nous aurons à y revenir dans l'appréciation de la valeur des différentes méthodes de cystotomie, applicables à l'extraction des calculs chez la femme.

Indications de la Cystotomie. Dcux méthodes sont applicables au traitement des calculs vésicaux : la litholritie et la cystotomie. Dans la première on réduit, dans la vessie, la concrétion en fragments assez petits pour qu'ils puissent sortir spontanément ou être retirés par les voies naturelles. Dans la seconde, on crée à la pierre, au travers des tissus, un trajet artificiel, assez large pour l'extraire en entier, ou par fragments volumineux, mais en une seule séance. Nous venons de décrire les divers procédés de cystotomie ; les manœuvres opératoires de la lithotritie ont été étudiées à l'article consacré à cette opération (2° série, tome H, du Dictionnaire).

Longtemps cette question de l'emploi, de la valeur comparative de la lithotritie et de la taille, a été mal posée. Les discussions passionnées de l'Académie de médecine nous montrent en présence, des détracteurs d'un côté, des partisans de l'autre, nullement des juges et des appréciateurs. Dans cette lutte ardente, il semble que l'une des opérations doit disparaître complètement, laissant le champ libre à la méthode rivale. Tailler tous les calculeux ; broyer toutes les pierres : lequel est préférable ? Ainsi posée, la question ne pouvait recevoir une solution équitable. La praticjue aujourd'hui a démontré, qu'appliquée dans des conditions déterminées, chacune de ces méthodes a sur sa rivale une supériorité indiscutable. H ne s'agit donc plus, aujourd'hui, que de spécifierjd'un côté les cas qui conviennent à la cystotomie, de l'autre ceux qui relèvent de la lithotritie. Ce n'est pas, au reste, chose facile, car l'accord est loin d'être fait sur tous les points.

Quand pour délivrer un calculeux on n'avait d'autre ressource que la taille, le diagnoslic^^n'offrait d'importance qu'au point de vue de la méthode cystotomique à employer. Actuellement, le diagnostic demande plus de précision, car le volume, la nature, la situation, le nombre des pierres, cons^tituent les indications les plus sérieuses, de la taille ou de la lithotritie. Il ne nous appartient pas de décrire ces signes, d'apprécier la valeur des instruments employés pour obtenir ces données. Nous les supposons acquises par une exploration complète et méthodique.

Les statistiques comparatives de la taille et de la lithotritie n'ont également, dans la question en] suspens, qu'une bien mince valeur. L'influence du sexe, de l'âge, du volume du calcul, de l'état des voies urinaires, sur la mortalité des deux opérations, est de toutes la plus importante. Or, il nous est impossible de mettre en parallèle des laits identiques ou comparables. Mieux vaut donc ne pas tenir compte de statistiques ainsi faites.

Les mêmes raisons nous forcent à subdiviser l'étude comparative des indications de la taille et de la lithoti-itie, d'abord suivant les sexes, puis suivant les âges. Chez l'homme adulte et chez l'enfant mâle, les conditions ne sont pas comparables; il est indispensable d'en faire une élude spéciale. Pour excuser

CYSTOTOMIE. 225

cette appréciation un peu longue, nous ferons remarquei- que la question n'est aucunement traitée à l'article Lithotritie.

I. Indications de la cystotomie chez l'homme adulte. Dans un excellent mémoire, publié l'année dernière, Thompson a résumé les résultats de 5U0 cas d'opérations pour calcul vésical chez l'homme adulte. Bien peu de chirurj^iens peuvent offrir une telle statistique personnelle. Sur les 500 opérations, nous comptons 422 lithotrities et 78 tailles seulement, soit une taille pour 5,5 lilhotrities. Sont exclues du tableau les extractions de corps étrangers ne formant pas les noyaux d'un calcul, ainsi que l'ablation des concrétions et des dépôls phosphatiques tapissant la muqueuse.

La mortalité est bien différente dans les deux opérations : 422 lithotrities donnent 32 morts ou seulement 7,6 p. 100 ; 78 cystotomies comptent 29 morts ou la proportion énorme de 37,2 p. 100. L'âge moyen des malades était le même, mais les petites pierres et les cas les plus favorables ont été réservés à la lithotritie, pendant que, conséquence nécessaire, la lithotomie n'a été employée que dans les cas où la pierre était volumineuse, ou associée à des obstacles qui rendaient le broiement difficile ou impossible. De plus, Thompson, pendant tonte sa carrière, n'ayant jamais rejeté que 5 cas, comme contre-indiquant toute intervention chirurgicale, il en résulte que les plus mauvais et les plus difficiles tombent forcément dans la série de la cyslotomie.

La mortalité après la lithotritie, 1/13, se rapproche beaucoup des résultais obtenus par B. Brodie, 1/12,5 ; et est inférieure à la pratique de W. Fergusson, dont la léthalilé était de il pour 100. En revanche, la mortalité de la cystotomie est énorme, si on la compare aux succès de Gheselden, 28 p. 100; de Martiiieau, 4,8 pour 100, et même au chiffre de Fergusson, 50 pour 100. Dans un tableau de 1827 cas de taille réunis dans son traité pratique, Thompson en relève 736 chez des hommes âgés de plus de 20 ans, avec 149 morts ou 20 5 pour 100 de léthalité.

En résumé, le résultat total, 61 morts sur 500, ou 12 pour 100, est très-favorable. 11 est dû surtout, d'après l'auteur, au soin apporté à décider quelle était dans chaque cas spécial, l'opération la plus convenable. « Dans l'exactitude du diagnostic et le choix de l'opération est la clef des résultats heureux. Sans le diagnostic de l'état du malade et surtout du volume du calcul, il est plus dangereux d'employer les deux opérations que de pratiquer la taille dans tous les cas indistinctement. »

Il nous semble intéressant de comparer les causes de mort après l'opération dans les deux séries :

CAUSES DE MOni. LITHOTRITIE. CÏ3T0T0MIK.

Pyémie ^ 5 ^

Rems malades et uretères dilaté? .... 6 2

Népliiile aiguë 3 , a

Maladie de Briglit 3 .

Pyélile et lièvre 2

Péiilonite (cellulite) ', » 1

Perforation de la vess.i- , „

Cystite aiguë et (ii'vie 4

Epuisement 7 ,,

Hémorrhagie 1 ^

Manie . , 4

Nous voyons par ce tableau combien, d'une faço:, générale, sont différent ^ les causes de mort. Les lésions du sein, des uertùres, de la vessie ^

226 CYSÏOTOMIK.

18 cas pour la lithotritie, et 5 seulement pour la cystotomie, pendant que cette dernière se complique 9 fois de cellulite et de pe'ritonite.

La lithotritie étant actuellement considérée par tous les auteurs comme la métliode générale de traitement des calculs vésicaux, on n'étudie pas directement les indications de la taille, mais bien les contre-indications de la lithotritie, ce qui revient au même. Ces contre-indications assez nombreuses tiennent à l'état des calculs, aux conditions des organes génito-urinaires, enfin à l'état général du sujet calculeux.

Volume des calculs. Toute pierre dont les diamètres dépassent 5 centimètres est réfractairc à la lithotritie et nécessite la taille, quelle que soit sa nature. Le résultat d'une séance de broiement de deux à trois minutes de durée est en moyenne la réduction en poudre de 1 centimètre cube de la concrétion. Quand les organes sont déjà altérés, Dolbeau n'admet pas que pour un calcul qui dépasse 3 centimètres la lithotritie soit rationnelle et prudente. Une telle concrétion exigerait de 20 à 50 séances, ce qui serait un véritable tour de force. Nous avons donné 5 centimètres, comme étant le diamètre maximum, admis par tous les chirurgiens.

Friabilité. Nature des calculs. Mais le volume maximum qui permet le broiement varie avec la friabilité du calcul, friabilité qui dépend elle-même de la composition chimique.

Pour les calculs phosphatiques qui cèdent facilement à la pression. Le Fort s'arrête à 5 centimètres, ainsi que Thompson.

Pour les pierres d'acide urique, qui atteignent ou dépassent 4 centimètres, la taille doit être préférée. Le broiement exigerai! des séances répétées, entraînant après elles une irritation, une inflammation de la vessie, qui obligerait à recourir à la taille dans des conditions déplorables.

Enfin pour les calculs d'oxalate de chaux, dont la dureté est toujours considérable, Le Fort, Thompson, n'admettent la lithotritie que jusqu'à 2 centimètres de diamètre.

Les corps étrangers introduits dans le réservoir urinaire, et que leur forme, leur volume, ne permettent pas d'extraire par les voies naturelles, réclament la cystotomie, s'ils sont trop durs pour être brisés par les lilhotriteurs. Legouesl pour les projectiles, les fragments d'os volumineux, veut qu'on recoure immédiatement à la taille, sans essayer la lithotritie qui fait perdre un temps précieux et aggrave la situation. Otis a réuni 21 cas où la lithotomie fut pratiquée dans ces conditions, pendant la guerre de la sécession d'Amérique; il n'y eut que 3 morts. Dans 6 cas, où. il s'agissait de calculs phosphatiques développés autour de morceaux de vêtements, la lithotritie eût été praticable.

Quand les corps étrangers sont durs, longs et pointus, que leur extraction par les voies naturelles doit être difficile, on peut craindre une perforation de la vessie, par les contractions qui suivent l'irritation du réservoir, et des accidents rapidement mortels. Gillette, rapportant deux cas de ce genre, se demande avec raison s'il ne serait pas préférable de recourir de suite à l'extraction par le périnée. Nous croyons, avec lui, que le peu de gravité de la boutonnière périnéale légitime parfaitement cette conduite.

Forme des calculs. Elle n'a que peu d'influence sur la possibilité de l'opération. Cependant certaines pierres lisses et très-plates sont très-difficiles à broyer.

Nombre des calculs. Loin de contre-indiquer la lithotritie, il la favorise

CYSTOTOMIE. 227

au contraire, si les pierres sont de petite dimension. Il est plus facile et bien moins fatigant pour la vessie de broyer 4 ou 5 petites pierres qu'un seul calcul dont le poids serait le même. Mais, si les concrétions sont à la fois multiples et de dimensions moyennes, la lithotritie exigerait de trop nombreuses séances et la taille est préférable.

Situation des calculs. Certaines pierres occupent dans la poche urinaire une situation qui ne permet que difficilement de les atteindre et de les saisir avec le lilhotriteur. Qu'elles soient retenues par les parois vésicales contractées, logées dans une cellule, encbatonnées, enkystées ou adhérentes, le diagnostic de leur volume est toujours fort délicat, et les difficultés d'une exploration complète, suftisent pour montrer au chirurgien quels embarras }>lus grands surgiront dans les tentatives de broiement. Dans de telles conditions, lorsque le diagnostic est pour ainsi dire resté en suspens, la taille par sa large ouverture offre certainement plus de chances de succès. A plus forte raison, l'incision est seule applicable aux calculs engagés en partie dans le col vésical ou dans l'urètiire prostatique.

Quand la vessie est tapissée de concrétions calcaires, plus ou moins adhérentes à ses parois, la conduite du chirurgien est suboidonnée aux conditions du fait particulier. Détacher ces concrétions par des applications locales de courants électriques, puis les broyer avec un litholriteur, nous paraît la conduite la plus rationnelle, d'autant que la récidive est à peu près certaine. Si l'on se décide à pratiquer la cystolomie, dans le but d'agir plus facilement sur ces concrétions, nous pensons qu'il faut maintenir la plaie ouverte aussi longtemps que possible, pour modifier l'état de la muqueuse par des applications locales appropriées.

Une seconde source d'indications pour la lithotomie est tirée de l'état morbide des organes urinaires. Thompson attache peu d'importance à ces conditions locales, dont les auteurs ont souvent beaucoup trop exagéré l'influence.

Rigidité et irritabilité de Vurèthre. Chez certains sujets, le canal de l'urèthre présente une rigidité et une sensibilité qui rendent difficiles l'introduction et la ijianœuvre des instrumeiits de lithotritie. Quand par le passage de bougies graduées et par un traitement approprié on lïe peut parvenir à rendre au conduit une souplesse suffisante ; quand au lieu de s'amoindrir la sensibilité de la muqueuse s'exalte par ces tentatives ; quand une sécrétion purulente abondante, un suintement sanguinolent, des douleurs vives et un ténesme violent succèdent à ces essais, mieux vaut recourir à la cystotomie, car la fièvre urineuse ne tarderait pas à apparaître et les organes sécréteurs eux-mêmes pourraient se trouver compromis.

Rétrécissement de l'urèthre. Certes, dans les conditions ordinaires, un simple rétrécissement de l'urèthre n'est pas une contre-indication à la lithotritie. La dilatation progressive, lorsque rien ne presse, l'uréthrotoraie interne, permettent de rendre au conduit un diamètre suffisant pour l'introduction des instruments de broiement. On peut avec Thompson se servir de lithotriteurs de petit volume et, dans l'intervalle des séances, maintenir à demeure dans l'urèthre une bougie qui maintienne le canal suffisamment dilaté. Cette conduite lui a valu des succès lorsque la pierre était de petites dimensions.

Mais il faut bien avouer que de telles conditions réclament toute l'attention du chn-urgien. Rien ne prédispose plus l'urèthre à la rigidité, à l'excessive sensibilité dont nous parlions tout à l'heure, que l'existence d'un rétrécissement I o.

228 CYSÏOTOMIE.

accidents urineux sont là, toujours prêts à éclater, et le passage par ce canal, trop étroit pour laisser entrer les grosses sondes des évacuateurs, de l'ragments anguleux, devient singulièrement délicat.

Si le rétrécissement est infranchissable, si des fistules urinaires sont déjà formées, mieux vaut avec Bouisson agrandir ces trajets pour aller broyer la concrétion d.ms la vessie, ou pratiquer immédiatement la taille pour l'extraire d'une seule pièce. Le calcul détruit, on peut reprendre à sou gré le traitement de la coarctation. Macnamara et ïeevan en Angleterre pratiquent d'abord la lithotritie, puis la taille médiane, pour extraire les débris de la pierre. Nous cherchons eu vain de bonnes raisons pour cette pratique.

Mais on est allé plus loin, et la cystot-omie sus-pubienne est actuellement employée par quelques chirurgiens anglais, comme un temps préliminaire diins le traitement des rétrécissements infranchissables de l'urèthre avec fistiiks périnéo-péniennes.

Fracpnenls dans rurèthre. Un accident auquel nous faisions allusion toul à l'heure peut dans le cours d'une lithotritie nécessiter une intervention active et immédiate. Quand des fragments du calcul sont fixés dans l'urèthre prostatique ou membraneux, déterminant la rétention de l'urine; (piand toutes les tentatives pour extraire, broyer sur place, ou repousser ces débris dans la vessie, ont, complètement échoué; quand la vessie surexcitée se contracte sans cesse et fjit craindre l'infiltration du liquide dans les tissus, le chirurgien forcé d'intervenir doit pratiquer la taille et débarrasser immédiatement le patient.

Hypertrophie de la prostate. Elle peut gêner la prise et le broiement du calcul en s'opposant au passage des instruments ou le rendant pénible et difficile, et en déterminant dans la vessie la formation d'un cul-de-sac très-profond où la concrétion échappe facilement aux recherches. Cependant Thompson n'attache presque aucune importance à cet état morbide. Si le malade est habitué au passage des instruments, les conditions sont presque meilleures que chez un sujet sain dont les organes n'ont pas cette accoutumance. S'il exige un cathétérismc fréquent, le cas est hasardeux, mais il peut quelquefois être traité par la lithotritie.

Toutefois, si la vessie devient plus irritable, et que le cathétérisme à son tour doive être praliquî plus souvent et avec difficulté, la situation est très-sérieuse. Dans ces cas, où la vessie est incapable de se vider naturellement, Thompson a adopté deux manières d'agir. Dans l'une, il enlève la pierre par la lithotritie et introduit un tube dans la vessie, par une très-petite ouverture faite au-dessus du pubis. Dans l'autre, qui lui a donné d'excellents résultats, il fait une petite ouverture périnéale à l'urèthre prostatique, place dans le trajet une sonde de gomme anglaise, qui ne donne au malade que peu ou pas d'inconvénients, et le sauve d'un cathétérisme fréquent et douloureux, puis il pratique la lithotritie comme dans le cas précédent.

On peut se demander si la taille exposerait le malade à plus de dangers que la lithotritie et la boutonnière réunies, et si le malade ne serait pas plus rapidement, plus complètement et plus sûrement débarrassé. Telle est l'opinion de Picard, qui allègue en faveur de la taille Ta déformation de l'urèthre, l'épaississement, l'indui^ation de la vessie ; l'état purulent et ammoniacal des urines, et la probabilité de lésions du rein. D'un autre côlé, la sortie des fragments rendue p!u5 difficile nécessite l'emploi d'injections que contre-indiquc presque oujonrs la difficulté d'introduire les instruments.

CVSÏOTOillE. 220

Dolbeau divise eu deux classes les calculeux à vessie loléi-ante, mais à col plus ou moins i-igide, plus ou moins dévié par une hypertrophie de la prostate. Les uns souiïrent beaucuup par l'inflanunalion du col, leur prostate est moyenne, ils sont jeunes encore et n'ont pas les reins très-altérés. Chez eux, la lilhotritic l'ait cesser les douleurs et améliore l'état de la vessie. Les seconds ont dépassé soixante ans, leur prostate est grosse, leur dysurie plutôt mécanique, et leurs reins altérés. Chez eux, la lilhotritic amène des accidents graves cpii Ibrcent à interrompre le traitement, de la hèvre, puis de la dyspepsie, de l'épuisement, des congestions répétées du rein, qui les mettent à chaque séance en danger de mort. Ceux-ci sont les plus nombreux. Dans ces conditions deux à trois séances sont possibles, mais, si le volume du calcul en exige cinq ou six, mieux vaut pratiquer la cystotomie ou la lithotritie périnéale.

La conduite du chirurgien sera donc dictée par ces conditions, et la lithotritie no sera pas dans tous ces cas exclusivement adoptée. Nous dirons des valvules prostatiques ce que nous venons de dire de l'hypertrophie. Elles sont un obstacle, mais, quand l'introduction des instruments est possible, sans trop de douleurs ni de difficultés, on peut broyer et extraire la pierre, puis attaquer cet obstacle par les moyens convenables. Telle est l'opinion de Mercier.

Atonie de la vessie. Elle ne saurait èti'e une indication de la cystotomie, aujourd'hui que des appareils aspirateurs perléctionnés permettent d'enlever aisément tous les débris d'une pierre broyée, quand le canal est libre et la vessie tolérante.

Irritabilité. Racornissement de la vessie. L'irritabilité excessive delà vessie, quand le traitement n'a pu la modifier; le racornissement de la poche urinaire, en rendant très-difticiles et très-douloureuses l'introduction et la manœuvre des lithoclastes, constituent pour beaucoup d'auteurs une des contre-indications les plus nettes du broiement de la pierre. L'impossibilité de faire supporter par le réservoir la plus faible quantité de liquide oblige à opérer à vide. D'un autre côté, les manœuvres répétées ne peuvent qu'accroître une sensibilité déjà exaltée, et qui, nous l'avons vu, ne disparaît pas toujours pendant le sommeil anesthésique. Or, de telles conditions rendent la lithotritie excessivement dangereuse, car sous l'influence des contractions les fragments du calcul sont poussés avec force dans l'urèthre, et ne tardent pas à s'y accumuler. Telle n'est pas cependant l'opinion de Thompson. L'irritabilité résulte surtout de la présence de la pierre et diminue beaucoup quand une bonne partie du calcul a été enlevée. De plus, il n'est pas nécessaire pour la lithotritie que la vessie contienne 100 ou 200 grammes de liquide, 30 grammes suffisent largement. Avec les instruments, actuels on peut opérer, même dans une vessie vide, sans crainte d'en léser les parois. Une grande quantité de liquide lui semble, au contraire, plus gênante, et rend très-hasardeuse la saisie des fragments.

Mais il peut également se produire, à la suite des premières séances de lithotritie, une excitabilité excessive du col et de la vessie, qui rend fort dan 'Séreuses les tentatives ultérieures du broiement. Dans ces conditions, nouspensons qu'il n'y a pas à hésiter, et qu'eu dehors de toute contre-indication d'autre nature la cystotomie doit être pratiquée pour débarrasser immédiatement le malade.

Cijstite suppurée et vessie à cellules. Quand l'exploration a démontré la présence de colonnes musculaires développées et de lacunes dans la vessie quand la pierre est située dans une de ces cellules, la conduite à tenir peut être

230 CYSTOTOMIE.

discutée. Si la cellule est vaste et à large ouverture, si la pierre est petite et facile à saisir, on peut la broyer et extraire les débris avec l'aspirateur ; si la lacune est petite, à orifice étroit, si le calcul ne se présente pas facilement et est de gros volume, la taille, malgré ses dangers et ses inconvénients, doit être préférée.

La suppuration de la vessie nous paraît une indication tormelle de la cystotomie, non à cause des difficultés manuelles d.i broiement, mais à cause du danger de voir l'inflammation se propager aux reins. La large plaie de la taille donne aux liquides altérés un écoulement facile, à la vessie un repos absolu ; elle permet des lavages fréquents et au besoin des applications locales. C'est dans ces conditions qu'on est en droit de se demander s'il ne serait pas rationnel, avec les chirurgiens américains, de maintenir la plaie ouverte pendant quelques mois, pour modifier les tuniques altérées. En tout cas, la cystotomie nous semble formellement indiquée.

Tumeurs de la vessie. La conduite dans le cas de tumeurs de la vessie doit varier suivant les conditions particulières. Thompson, par la lithotritie, a pu soulager les derniers jours d'un malheureux atteint à la fois de calcul et de cancer de la vessie. Quand il s'agit d'une tumeur bénigne, telle qu'un myome vésical, même sans calcul, quelques chirurgiens n'ont pas craint d'en pratiquer l'extirpation. Billroth et Vollkniann ont enlevé ces tumeurs (myomes vésicaux) au moyen dune double incision périnéale et hypogastrique. L'un des malades a guéri ; l'autre est mort le deuxième jour, par péritonite.

Ruptures de vessie. La cystotomie a été conseillée après les ruptures traumatiques de la vessie, dans le but de s'opposer aux infiltrations et aux épanchements urineux, en donnant aux liquides un passage large et direct. Max Bartels a relevé six cas de taille périnéale, dans ces conditions ; il y eut deux guérisons.

Complications rénales. Envisagées d'une façon générale, les altérations des uretères, des reins, sont une contre-indication à toutes les opérations pratiquées sur les voies urinaires. Nous disons toutes, car dans ces conditions le simple cathétérisme peut imprimer aux lésions organiques de la glande rénale une marche aiguë, rapide, foudroyante, et déterminer la suspension de la fonction et une urémie promptement mortelle.

Mais il est évident que, si ces traumatismes doivent être répétés un certain nombre de fois, comme dans la lithotritie, les chances de complications deviennent de plus en plus grandes. La taille, en débarrassant le patient en une seule séance, en ménageant les parois vésicales par l'absence de fragments, en ouvrant une large voie à la sortie des urines, du pus, du mucus et des produits altérés, paraît rationnellement préférable. Si l'on jette les yeux sur les causes de décès après l'une et l'autre opération, on voit de suite que la mort après le broiement résulte presque toujours de complications rénales, accidents relativement moins communs après la cystotomie.

Thompson consacre une de ses leçons cliniques à l'étude des complications rénales dans l'affection calculeuse de la vessie et des indications opératoires qui en résultent. Il comprend parmi ces affections : a. la maladie de Bright, dont le diagnostic est en général facile ; b. les altérations des reins qui ont contenu souvent ou pendant longtemps des calculs. Elles sont très-variables, depuis l'inflammation temporaire et limitée delà muqueuse dubassinet jusqu'à la destruction presque complète de l'organe. Le diagnostic ne repose que sur l'émission

CYSTOTOMIE. 231

depuis plusieurs années de gravelle urique ou de petits calculs. Les malades ne sont aucunement cachectiques, mais paraissent robustes et sains. Les urines sont belles, suffisantes en quantité, de densité normale, sans albumine, quoique contenant souvent des urates en excès et des globules sanguins en quantité trop faible pour colorer le liquide. Il y a souvent des douleurs rénales et sacrées. Les manœuvres opératoires chez ces sujets déterminent des troubles fébriles trèsprononcés, ce qui rend l'intervention parfois très-discutable.

c. Dans le diabète avancé, comme dans les conditions précédentes, le succès est chose rare, mais la préférence doit être donnée à la lithotiilie faite avec la plus grande douceur, à moins que la pierre ne soit volumineuse.

d. Les altérations rénales résultant d'affections susceptibles de faire obstacle à l'émission de l'urine. Telles sont : les rétrécissements de l'urèthre, l'hypertrophie prostatique, les calculs volumineux, surtout s'ils obstruent le col vésical, enfin plus rarement l'atonie vésicale. De cet obstacle résultent : la dilatation de l'urèthre et de ses canaux excréteurs glandulaires en amont du point rétréci ; des hernies de la muqueuse vésicale au travers des faisceaux musculaires avec formation de vacuoles ou cellules ; la dilatation des uretères, des bassinets, du tissu rénal, avec atrophie par compression excentrique.

Malheureusement, du vivant du malade, ces altérations n'ont pas de signe pathognomonique. Les urines sont en quantité suffisante, de densité normale, non albumineuses en dehors de la présence du sang et du pus, qui se rencontrent dans tous les cas de calculs, surtout s'il y a cystite. Au microscope, l'urine ne contient ni cylindres, ni matière organisée provenant de la destruction du parenchyme rénal. Rien que du pus et du sang. En dehors d'un état de débilité générale, qui doit frapper l'attention du médecin, pas d'amaigrissement, pas d'hydropisie ni de sécheresse de la peau, mais un état fébrile continu ou intermittent qui peut manquer.

La quantité d'urée éliminée peut faire soupçonner une altération des organes sécréteurs, mais, quand elle est très-diminuée, -il est évident que l'organisme se trouve sous le coup d'un empoisonnement urémique, qui ne va pas tarder à éclater. En pratique on ne fait pas grand fond des seuls résultais de l'analyse chimique des urines. (Juaud un malade rend eu abondance des urines marquant 1018 à 1025 et ne contenant ni cylindres ni albumine, sauf celle qui accompagne le pus et le sang mêlés à l'urine, rien ne nous autorise à supposer qu'il existe une altération invétérée des reins, à moins que d'autres signes ne viennent témoigner de son existence.

Cependant l'examen complet des urines doit toujours être fait, avec le plus grand soin, avant d'intervenir chez un calculeux.

Pour ce qui est des signes fournis par la palpation ou la percussion, même chez les sujets maigres, les plus favorables, ils ne peuvent donner que des présomptions. La douleur rénale peut manquer à la pression, à moins qu'il n'y ait néphrite aiguë, suppuration aiguë ou calcul du rein.

L'uretère dilaté ne peut être limité ni par la palpation, ni par la percussion. Les dimensions d'un rein augmenté de volume peuvent être déterminées; mais il est impossible, par les procédés d'exploration physique, de reconnaître et d'affirmer l'existence d'une dilatation du bassinet ou d'une atrophie du parenchyme rénal. « Sans doute, dit Thompson, vous pourrez avoir des présomptions, sans doute vous pourrez parfois deviner avec sagacité ; mais, lorsqu'il s'agit d'un diagnostic dont dépend la vie ou la mort du malade, on ne doit pas se

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contenter de présomptions, rpielque sagaces qu'elles soient. Il y a donc là un champ de recherches qui invile à de nouvelles investigations. Car, je vous l'alfirme avec certitude, nous ne possédons pas encore aujourd'hui les moyens de diagnostiquer d'une manière quelque peu certaine la pyélite accompagnée de distension mécanique. »

Quelle est donc la conduite à tenir dans ces cas? Jadis, la taille était la méthode conseillée, et nombre de chirurgiens français sont encore de cette opinion. Pour Thompson, la proposition doit être renversée. Dans les cas de petit et même de moyen calcul, à condition que la pierre soit friable, la lithotritie lui a donné de bons résultats, et a pu prolonger pendant des mois l'existence de patients que leur étal misérable rendait tout à fait hors d'état de supporter la cyslotomie. Si le volume du calcul ne permet pas le broiement, il n'y a d'autre alternative que la taille ou l'expectation, conduite bien souvent préférable.

L'habile spécialiste anglais fait cependant une réserve à ces propositions. Si la taille peut être habilement exécutée par un chirurgien jeune et de peu d'expérience, il n'en est pas de même de la lithotritie. Celle-ci, dans ces conditions délicates, exige une main habile et exercée. Les jeunes opérateurs dans les cas de ce genre doivent donc, pour le bien de leurs malades, ou s'abstenir, ou pratiquer la cystotomie.

Fièvre urineiise. Certains sujets présentent une susceptibilité spéciale des voies urinaires. Chez eux, le passage d'une simple bougie dans l'urèthre est suivi d'accès fébriles qui témoignent de l'absorption urineuse. Dans ces conditions, la cystotomie, malgré ses dangers, est nettement indiquée, quels que soient le volume et la nature du calcul. Tillaux croit que chez les sujets calculeux paraissant dans les plus mauvaises conditions (fièvre, frissons, météorisme abdominal] il n'y a pas lieu de désespérer. Il faut rejeter toute tentative de lithotritie et se hâter de pratiquer la taille. Gillette a vu cet habile chirurgien opérer ainsi un homme de trente-cinq ans, qu'il considérait à peu près comme perdu, chez lequel les urines étaient d'une fétidité horrible et qui se trouvait sous le coup de l'infection urineuse. Le soir même, le pouls et la température avaient baissé, et trois semaines après le malade était entièrement rétabli.

Accidents consécutifs à la lithotritie. Les tentatives de broiement ne sont pas toujours innocentes, principalement si l'on pose en principe, comme le font quelques chirurgiens, que des essais prudents defragmentation doivent toujours précéder la cystotomie. Nous avons déjà parlé de l'engagement de fragments dans la portion prostatique de l'urèthre, comme pouvant nécessiter parla rétention d'urine l'opération de la taille. Quand les conditions du sujet ou du calcul forcent à multiplier les séances de lithotritie ; quand il survient une fièvre continue avec accès irréguliers témoignant d'une intoxication urineuse; quand la cystite se prononce sans être passée à suppuration, que les reins soient ou ne soient pas envahis, on doit abandonner le broiement pour recourir immédiatement à la taille. L'ablation des fragments irritants peut être suivie d'un succès complet, pourvu que les lésions organiques ne soient pas trop prononcées.

En général, d'après Dolbeau, ce sont les manœuvres répétées, les accidents opératoires qui, lorsqu'ils se succèdent, compliquent la situation du plus grand nombre des calculeux. Les cas simples constituent l'exception. Très-souvent, avec les petites pierres, les accidents consécutifs aux manœuvres de broiement montrent que la vessie et les reins étaient déjà altérés. Que faire dans ces cas? Dolbeau conseille la patience, les ménagements, des séances très-courtes et très-

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espacées. Henriet semble d'une opinion différente, car suivant lui l'âge, le tempérament, l'ancienneté de l'affection, la nature des lésions, les réactions individuelles, sont, plus que le nombre des séances, les causes réelles des succès ou des insuccès.

État général. Il est important de bien mesurer les forces du malade pour voir s'il pourra supporter l'opération projetée. Si le calcul est petit, la lithotritic d'exécution prompte et facile, cette méthode sera préférée. Les sujets sous le rapport de la santé générale peuvent être divisés eu deux classes, les individus sains et suffisamment robustes ; les individus allaiblis et maladifs. Ces conditions ont plus d'importance que l'âge adulte ou la vieillesse pour le choix de l'opération.

Adultes saim. Thompson pose les indications suivantes : si le calcul est petit ou moyen, unique, mou et friable ou compact, les manœuvres préliminaires faciles et bien supportées, le broiement doit être pratiqué. Le mot moyen a un sens assez restreint pour les pierres d'urates ou d'acide urique ; il doit être pris à la lettre pour les calculs d'oxalate de chaux. La forme généralement sphéroïde de ces concrétions fait d'une pierre moyenne (25 millimètres de diamètre) une production grosse, sinon trop volumineuse, pour la litholritie. Dans ces cas, seulement, la faille médiane ordinaire donne de bons résultats. Si le calcul est volumineux, dur et compact, la taille latérale est préférable. Picard, si la pierre est grosse et friable, conseille de tenter la lithotritie pendant quelques séances, on a chance de voir la pierre céder. Si le calcul, même petit, n'est pas entamé par les mors, il faut renoncer au broiement.

Nous avons déjà parlé de cette conduite, conseillée par quelques chirurgiens, de ne jamais faire la cystotomie avant d'avoir tenté le broiement. Pour eux l'introductioiî d'un lithotriteur dans la vessie, la prise de la pierre, suivant plusieurs de ses diamètres, l'examen de sa consistance, font partie de l'exploration. Ces manœuvres sont-elles bien innocentes, et quand la sonde a fait constater une pierre grosse et dure, quand elle a fait apprécier à peu près l'étendue de ses diamètres et sa forme, l'emploi d'un lithoclaste mesureur est-il bien nécessaire pour choisir l'opération préférable? Presque tous les chirurgiens français conseillent, et avec raison, cette exploration complète. Mais nous croyons qu'il n'est pas sans danger d'aller plus loin dans cette voie. Faire sur de gros calculs plusieurs essais de fragmentation avant de se décider à la taille nous paraît une pratique non acceptable qui fatigue inutilement le patient, et compromet singulièrement les résultats de la cystotomie.

Thompson, dont l'expérience est si grande, ne paraît aucunement partisan de ces tentatives de fragmentation.

Adultes plus ou moins cachectiques. Chez les malades qui présentent un épuisement général, sans lésions locales de l'appareil urinaire, si le calcul est petit et friable, si le contact des instruments est bien supporté, la lithotritie est bien certainement préférable. Si le calcul est moyen, ni trop dur, ni trop compact, c'est encore au broiement que Thompson donne la préférence. Mais la cystotomie ne lui paraît pas indiquée. Le Fort, a contraire, semble, dans ces conditions, pencher vers la cystotomie. Sans doute, la question ne comporte pas de solution générale, mais on peut se demander si, avec le secours de l'anesthésie, la taille ne sera pas mieux supportée que les séances répétées de broiement.

Suites de ropération. Presque tous les auteurs admettent que la lithotritie

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est, bien plus souvent que la cystotoniie, suivie d'une récidive de la pierre. Velpeau, sur 4146 tailles, ne trouve que 42 récidives, soit 1 pour 100, pendant que 600 lithotrities en donnent 34 ou plus de 5 pour 100. 11 accuse le broiement d'accidents insidieux de cystite, de néphrite, qui finissent par emporter les malades, à la longue, sans que la maladie se traduise par des symptômes bien significatifs. Giviale conteste cette assertion et trouve 9 récidives pour 88 tailles, ou 10 pour 100, et 14 récidives seulement sur 344 lithotrities, soit 4 pour 100.

La question est difficile à résoudre, même par les faits. Certains calculs tendent à se reproduire sous les mêmes influences générales (acide urique, urates), ou locales (phosphates), qui ont amené leur premier développement. Le fait n'est pas contestable.

C. Williams s'est livré à des recherches sur cette question intéressante, mais fort rarement traitée par les auteurs, de la récidive des calculs vésicaux après la litholomic. Malheureusement les renseignements manquent habituellement de précision. J. G. Crosse, sur 704 opérés à Norfolk et Korwich hospilal, ne compte que 12 récidives, soit 1/58; mais il a oublié 5 faits, ce qui porte le nombre à 15 et la proportion à 1/47. Williams actuellement relève 28 récidives sur 1015 cyslotomies, soit 1/36. Sur ce nombre, 24 ont été taillés une seconde fois, 5 ont subi trois opérations et l'un des patients a subi 4 fois la lilhotomie.

Dans les statistiques diverses, Williams a pu trouver les indications suivantes : Paris, hôpital de la Charité de 1806 à 1851 : 70 cystotomies, 6 récidives ou 1/11 ; en Bavière, 162 tailles, 5 récidives 1/32 ; en Bohème, la proportion est de 1/46; en Dalmatie, de 1/43. Enfin d'après les recherches de Castara, sur 1492 cystotomies pratiquées à Lunéville, on ne compterait que 13 récidives, soit 1/116. il est évident, que l'on ne peut attacher à ces chiffres qu'une valeur très-discutable. La moyenne du temps écoulé jusqu'à la constatation d'un nouveau calcul serait de vingt-sept mois,

Williams, d'après les résultats de Civiale, 55 récidives sur 548 lithotrities ou 1/10, conclut que cet accident est bien plus fréquent après le broiement. Mais il ne tient pas compte des conditions du sujet, qui peuvent amener la formation de pierres nouvelles. Or, qui pourrait fixer la date précise. qui permet de décider si ce nouveau calcul s'est formé de lui-même, ou s'il a eu pour noyau un débris du calcul ancien. Le raisonnement semble démontrer que les récidives sont plus fréquentes après le broiement. Un petit débris est plus facilement méconnu qu'un gros fragment de pierre, et le doigt nous paraît un meilleur explorateur que tous les instruments. Mais ce n'est qu'une hypothèse, et Dolbeau attribue ces récidives au développement d'une cystite ti^aumatique consécutive.

Si la cystotoniie expose à des infirmités, la lithotritie n'est pas de son côté exempte d'accidents redoutables. « Les gens âgés, dit Thompson, sont sujets après la lithotritie à des troubles urinaires, rares au contraire après la taille. En règle, l'individu taillé ne souffre plus de la vessie, sauf formation d'un nouveau calcul. Beaucoup de lithotrities souffrent de cystite chronique, de dépôts phosphatiques, d'une façon misérable. On ne peut pas toujours éviter cette condition, et la tendance à la cystite chronique douloureuse après le broiement doit être acceptée comme une part du prix payé, pour éviter la gravité plus grande de la taille. Mais, connaissant la cause de ces accidents, on peut beaucoup pour les amoindrir.

CYSTOTOMIE. 255

« La cystite peut résulter de la lésion prolongée de la muqueuse par le contact des fragments. S'il y a nécessité de faire des séances pendant six, huit semaines ou plus, la cystite, devenue chronique, ne guérira que rarement. Il faut donc avancer rapidement, si l'on veut réussir. Les séances étant faites tous les jours, tous les deux, au plus les trois ou quatre jours, une quinzaine sera suffisante pour broyer une pierre de volume modéré. Si la cystite éclnte après la première séance, le meilleur traitement est de broyer immédiatement, et d'enlever l'excitant mécanique : de là les bienfaits de l'appareil aspirateur de Glovers. S'il n'y a ni frissons, ni orchite grave, un intervalle de un à deux jours est suffisant; si la cystite se prononce, une nouvelle séance sera faite sans délai.

a La seconde cause de ces accidents est la rétention chronique d'urine après l'opération on pendant la convalescence. La vessie retient toujours 2 à 3 onces au moins après chaque miction, et celte habitude se confirme, si l'on ne pratique le cathétérisme pour vider complètement l'organe, aussi souvent qu'il est nécessaire, sitôt la rétention reconnue. Une surveillance attentive est donc nécessaire. Si la cystite et la rétention chronique sont promptement combattues dès l'abord, on constatera rarement des troubles sérieux ou prolongés après l'opération. »

En somme, dans l'état actuel de la chirurgie, les indications de la cystotomie et de la lithotritie sont à peu près les mêmes pour tous les chirurgiens. Les uns inclinent un peu plus vers la laille, les autres penchent vers le broiement, dans les cas restés douteux. On pourrait dire que les chirurgiens non spécialisles semblent attirés vers la cystotomie, pendant que les spécialistes mettent plus de confiance dans la lithotritie. C'est que cette méthode, comme le dit justement Thompson, précisément dans ces conditions délicates, ne donne d'excellents résultats qu'entre des mains habiles et expérimentées.

Déjà, lors des discussions passionnées de l'Académie de médecine, pendant que Velpeau soutenait la prééminence de la taille, les spécialistes, Ségalas, Amussat, Giviale, etc., défendaient la supériorité de la lithotritie, en exagérant un peu sa valeur. Actuellement, le calme s'est fait dans les esprits, et tous, Sédillot et Legouest, (iosselin, Poland, i\élaton, Guyon, Dolbeau, Henriet, Le Fort, Reliquet, Thompson, etc., chez le calculeux adulte, regardent la lithotritie par les voies naturelles, comme la méthode générale la plus sûre, la moins dangereuse, pendant que la cystotomie est réservée à certains cas bien déterminés, mais qui en somme ne constituent que l'exception. C'est à la détermination de ces cas particuliers, c'est à l'étude des indications actuelles de la cystotomie, que nous avons consacré les pages qui précèdent.

Nous ne pouvons mieux terminer cette longue discussion, dont quelques points, malgré nous, n'ont pas été complètement élucidés, qu'en citant les conclusions que donne Thompson au remarquable travail où il analyse en quelques pages les résultats de sa pratique chez cinq cents calculeux adultes :

« Une dernière observation pratique que je veux présenter concerne la proportion relative des cas de gravité moyenne à allouer à chaque opération. Avec mon expérience actuelle, je pense que, si j'avais de nouveau à opérer dans ces 500 cas, j'en traiterais plus que je ne l'ai fait (TS/i^S) par la lithotomie. Certainement, dans mes 1 00 derniers cas, j'ai trouvé juste d'en assigner plus à la cystotomie que dans les 100 précédents, et le résultat m'a satisfait.

« Les Jimites d'applicabilité des deux opérations, qui, après tout, ne peuvent

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être définies par une formule absolue, peuvent, je pense, être approximativement estimées de la façon suivante :

« La lithotritie réussit presque certainement chez un patient en bonne santé, si la pierre est plutôt petite, c'est-à-dire pas plus grosse qu'une aveline de dimensions modérées, lorsqu'on peut s'en défaire en deux ou au plus trois séances. Dans plus de 70 cas de calculs pas plus gros qu'une noix, principalement d'acide urique, je n'ai eu qu'un seul mort, et de pyémie. Je pense que l'extrême limite d'application de la lithotomie peut être ainsi fixée : ne jamais l'employer pour un calcul qui ne peut être aisément broyé par un litholriteur à mors plats de con>truction anglaise et abandonner le vieil instrument à mors fenêtres. Je n'ai pas usé des litliolrileurs derniers nommés depuis dix ans. Ils sont sans doute de plus puissants, mais certainement de plus dangereux instruments que les brise-pierres à mors plais. Quand une pierre exige pour la briser un de ces puissants instruments, soyez sûrs que la taille sera un procédé offrant plus de sécurité.

« Celte question se pose naturellement : Sur quelle sorte de pierre le lithotrileur anglais à mors plats est-il susceptible d'exercer son action? Je répondrai : pour une pierre d'acide urique, le grand diamètre doit rarement excéder un pouce ou au plus un pouce un quart, environ le volume d'une amande dans sa toque ; pour un calcul pliosphatique ou mixte, le volume peut être plus considérable ; une pierre d'oxalale de chaux ne doit pas excéder un pouce. Les conditions peuvent naturellement demander quelques modifications à ces règles; par exemple, un chirurgien novice dans l'emploi du litholriteur ne se doit pas hasarder aisément à agir ainsi sur un calcul dépassant un peu les proportions données, calcul qui néanmoins peut être broyé en toute sécurité par un chirurgien expérimenté. »

II. Indications de la cystotomie chez l'eiNfaat mâle. Si nous avons constaté la tendance générale des chirurgiens à restreindre la cystotomie chez l'adulte à des cas bien déterminés, nous voyons chez l'enfant mâle les deux opérations du broiement et de la taille se partager la faveur. Pendant que l'école anglaise avec Thompson et Holmes tend à faire de la cystotomie la méthode générale audessous de seize ans et même de seize à vingt ans, l'école française applique plus souvent la lithotritie, tout en spécifiant ses indications. Le professeur Gaujot porte jusqu'à vingt-cinq ans la période favorable à la cystotomie. Les organes peu développés ne sont pas un obstacle, le bulbe et les plexus veineux sont petits. On combat ainsi et l'on guérit la cystite concomitante ; on est moins exposé aux récidives.

Les résultats delà cystotoinie chez l'enfant sont des plus favorables ; nous donnons les chiffres réunis par Thompson :

CAS

De 1 à 5 ans (inclusivement) 473

De 6 à 11 ans 377

De 12 à 16 an,: 178

De 17 à 20 ans 76

On peut voir par ces chiffres la faible mortalité de la cystotomie chez l'enfant jusqu'à l'âge de seize ans. A partir de ce moment, le développement plus prononcé des organes génitaux rend la taille plus hasardeuse et ses lésultats moins bons.

ORTS.