PROPORTION

CVSÏOTOMIE. 237

La difficulté est plus grande pour la lithotrilie, sur les résultats de laquelle nous ne possédons pas de statistiques comparables.

Ségalas donne 28 succès sur 29 opérations.

Guersant sur 40 aurait eu 7 ou 8 morts, dont A de maladies intercurrentes; soit 1/6 ou i/12 suivant que l'on conserve ou qu'on retranche les décès dits intercurrents.

100 cystotomies lui auraient donné 14 décès ou un peu moins de 1/7.

Guyon sur 75 opérations de broiement (Picard) compte 61 guérisons, 4 succès douteux, 6 décès dont 2 après la taille secondaire; soit 84 pour 100 de succès et 8 pour 100 de mortalité. Mais ce chirurgien a appliqué la lithotritie à des calculs ayant jusqu'à 4 centimètres de diamètre.

En somme, les statistiques paraissent plus favorables à la cystotomie, surtout dans la période de 6 à 11 ans, où la mortalité s'abaisse entre 4 et 5 pour 100.

Quelles sont donc, chez l'enfant, les conditions défavorables à la lithotritie cl favorables à la taille?

Indocilité. L'indocilité des jeunes sujets rend les manœuvres et l'introduction des instruments difficiles. Aussi est-il nécessaire, non d'attacher les enfants, ce qui ne saurait empêcher les mouvements toujours dangereux du bassin, mais de les laire maintenir par trois aides, dont un fixe le tronc pendant toute l'opération. Beyran prétend que l'indocilité et l'agitation sont détruites par l'habitude. La chose nous parait difficile et non sans danger, car l'habitude nécessite forcément l'introduction renouvelée des instruments. D'autres emploient l'anesthésie pour chaque séance, ce que l'on ne peut admettre qu'autant que celles-ci ne seront pasliop nombreuses. Sans exagérer son importance, l'indocilité des jeunes sujets plaide en faveur d'une opération unique, telle que la cystotomie.

Étroitesse du canal. D'après Picard, l'urèthre d'un nouveau-né admet une sonde de 4 à 5 millimètres de diamètre ; à partir de six ans, le conduit se laisse facilement traverser par un instrument de 5 à 7 millimètres, pourvu que sa courbure soit plus prononcée et plus courte, ce qui est justement le cas des lithotriteurs. 11 n'est pas douteux que des instruments de ce calibre présentent une force et une solidité qui ne laissent rien à désirer.

Position de la vessie. Chez l'enfant la vessie est surtout un organe abdominal. Son col s'élève au-dessus du niveau de l'arcade pubienne et, s'abaissant avec l'âge, il correspond à des points de plus en plus inférieurs de la symphise des pubis. 11 en résulte que le canal uréthral présente une courbure plus courte et bien plus prononcée chez l'enfant que chez l'adulte. Toutefois, cette disposition anatomique, bien que gênante, ne s'oppose pas, en raison de la souplesse et de la laxité des parois, au passage des instruments. Les lithotriteurs par leur courbure brusque et le peu de hauteur de leurs mors présentent les conditions les plus favorables au passage dans un tel conduit. Mais il résulte de cette disposition anatomique que la vessie, souvent distendue et très-grande, n'a pas de bas-fond, pas de champ d'élection opératoire ; conditions très-favorables à la taille par l'expulsion facile des liquides, mais peu favorables au broiement par la difficulté de trouver le calcul.

État de la vessie. Les altérations organiques ou inflammatoires des parois vésiiMles, en particulier le catarrhe purulent, sont des indications précises de la cystotomie. Celle-ci, nous l'avons dit, donne à l'urine et aux pioduits de sécré-

238 CYSTOTOMIE.

tion une i-ssue facile ; elle laisse la vessie en repos absolu et permet d'en modifier les parois par des injections ou des applications appropriées.

Spasmes vésicaux. L'indication la plus formelle de la taille chez l'enfant, c'est la sensibilité excessive, l'irritabilité considérable du col et du corps de la vessie. Cet état cède rarement à l'anestliésie et les courants continus méthodiquement appliqués peuvent ne pas le modifier. Toujours contractée sur la pierre, la poche urinaire ne peut ni recevoir ni conserver une goutte de liquide. La seule introduction d'un instrument dans l'urètbre réveille ces contractions spasmodiques, violentes et excessivement douloureuses. Dans ces conditions, le broiement n'est pas praticable, ou expose aux plus graves accidents.

Engagement des fragments dans l'urèthre. Les contractions spasmodiques de la vessie exposent les enfants à une complication dangereuse, l'engagement des fragments de la pierre brisée dans l'urèthre membraneux. Tout concourt à rendre cette complication fréquente : la position élevée du réservoir, l'absence de prostate, la forme en entonnoir à large extrémité supérieure, que présente le canal. Sous l'influence des poussées continues que l'enfant ne sait pas modérer, les fragments pénètrent dans l'urèthre, s'y accumulent, ferment tout passage à l'urine et déterminent des accidents qui forcent à une intervention immédiate. €lierche-t-on à extraire les débris de la pierre avec le lithotriteur, on court risque de déchirer le canal, comme il est arrivé à Saint-Germain, dont personne ne contestera l'habileté. Ce chirurgien emploie la htholritie chez l'enfant, et avec succès. Après le premier broiement d'un calcul phosphatique (Gillette), le bec du lithotriteur trop chargé de poussière ne put être retiré qu'eu violentant l'urèthre. 11 en résulta un phlegmon, très-intense de la région pénienne, terminé par une gangrène partielle et une fistule permanente.

Volume des calculs. Le nombre des séances de broiement est déterminé par le volume et la dureté du calcul. Or la minceur des instruments et le peu de longueur de leurs mors obligent à des tentatives répétées et longues, précisément quand la pierre est dure et volumineuse. Sans vouloir fixer un maximum pour la grosseur de la pierre, nous dirons que Guersant et Giraldès admettent le broiement jusqu'à 15 et 16 millimètres de diamètre, mais le repoussent au delà. Nous avons dit que Guyoïi était allé bien plus loin sans avoir d'accidents, mais nous ne saurions engager à imiter la conduite de cet habile chirurgien, tant que des faits plus nombreux n'auront pas démontré son innocuité.

Avec Thompson nous repoussons la lithotritie quand il faut arriver jusqu'à huit, dix, quinze séances et plus ; nous la repoussons, car elle laissera certainement après elle une vessie altérée, une cystite chronique, et elle expose à trop de dangers. Deux, trois séances sont admissibles, au delà la taille est préférable.

Le diagnostic précis du volume, de la position, du nombre des concrétions, est donc indispensable avant, le broiement: or ce diagnostic est toujours fort délicat chez l'enfant, en raison de l'indocilité du malade, et de la contractilité surexcitée de la vessie. Quand il y a plus de trois calculs, quand ils sont adhérents, enchatonnés, enkystés, il faut recourir à l'incision.

Age de l'enfant. Si nous nous reportons à la statistique de Thompson, nous y voyons que la mortalité la plus faible pour la cystotomie correspond à l'âge de six à onze ans. Elle n'est alors que de 4 à 5 pour 100. De la naissance à cinq ans, la léthalité est plus considérable, 8, 3 pour 100. C'est au travail de dentition non achevé, à une excitabilité nerveuse excessive, à la moindre résistance du sujet, que ce résultat peut être attribué.

CYSTOTOMIE. '"^^'-^

Le broiement, de son côté, aurait à lutter contre ces conditions peu favorables. Cependant Giraldès conseille d'y recourir à partir de quinze à dix-buit mois, pourvu que la concrétion n'ait pas plus de 15 à 16 millimètres de diamètre > que l'état général soit bon, la vessie saine, et qu'il n'y ait au plus que deux calculs. Il préfère la cystotomie, si le calcul a 2 centimètres ou plus, s'il est adhérent, s'il est mùriforme et très-dur. Telles sont aussi les conclusions de Fournier (1874).

Dolbeau rejette la lithotritie chez les enfants ayant moins de deux ans et préfère la cystotomie. « Assurément, dit-il, la lithotritie pourra donner des succès sur des enfants en bas âge, mais pas plus que la taille, qui n'est pas dangereuse à cette époque de la vie, et qui, en résumé, est plus facile; à partir de douze à quatorze ans, si le cas est favorable, la lithotritie pourra être tentée. » Avant cinq ans, dit le professeur Le Fort, la taille est presque de nécessité. Reliquet fixe de douze à quatorze ans l'âge auquel le broiement peut être appliqué avec succès. Encore faut-il que le jeune sujet ait un développement normal, car on ne voit que trop souvent les enfants calculeux rester chétifs pendant de longues années.

La période de six à onze ans est de toutes la plus favorable à la cystotomie. Nous nous demandons, en vérité, si le broiement, même dans les mains les plus habiles, pourrait dépasser le chiffre des succès de la méthode par incision. Aussi Giraldès admet que chez les enfants qui ont dépassé trois à quatre ans la taille est préférable en raison de la rareté des accidents consécutifs. Guersant sur 108 tailles n'a compté que 8 décès.

Dans la troisième période, de douze à seize ans, la puberté s'accuse, et la mortalité de la taille s'élève à 10 pour 100. Les sympathies génitales commencent à faire sentir leur influence. Aussi les deux méthodes trouvent leurs indications. Si le calcul est unique, non très-dur, si son volume ne dépasse pas 1 centimètres, et que l'état local et l'état général n'offrent pas de contre-indications formelles, il est juste de faire profiter le patient des moindres dangers de la lithotritie. Mais, comme l'anesthésie est le plus souvent indispensable, le nombre des séances ne doit jamais être supérieur à trois ou quatre au plus.

Enfin, dans la quatrième période, de seize à vingt ans, le broiement reprend la prééminence, et les indications de la taille deviennent les mêmes que chez l'adulte.

Nous ne pouvons mieux terminer cette étude qu'en donnant l'appréciation de quelques-uns des chirurgiens auxquels une longue pratique assure une compétence indiscutable. En France, Giraldès est partisan de la lithotritie qu'il a pratiquée 148 fois. Guersant, d'abord opposé à cette opération, la défendait avec conviction à la fin de sa longue pratique. Plus près de nous, Guyon et Saint-Germain, sans rejeter absolument la cystotomie, lui préfèrent le broiement comme méthode générale. Giviale cherche à faire adopter la lithotritie chez les enfants, mais il n'est pas sans réticences. « Après avoir nié dit-il la possibilité d'appliquer la lithotritie aux enfants, on se jeta dans l'extrême opposé. Ce qu'il y a de certain, c'est que la lithotritie est applicable chez eux. Mais, d'un autre côté, on ne saurait contester que, dans le jeune â^e elle présente et exige des soins particuliers. » Reliquet résume ses conclusions dans la proposition suivante : « Toutes les fois qu'il existe des crises spasmodiques et douloureuses de la vessie et de l'urèthre, quel que soit le volume de la pierre, surtout quand ces crises sont fréquentes, se répètent à la fin de chaque

miction ou sont provoquées par le mouvement imprimé à tout le corps, comme la marche, alors la lithotritie, même le malade étant chloroformisé, est contreinfliquée, à moins qu'on n'ait la certitude d'extraire toute la pierre en une seule séance. Car, dans ces cas, au réveil, après l'opération, ces douleurs deviennent bien plus grandes, et la vessie irritée pousse de gros fragments dans le col et même dans l'urèthre. Quand ces phénomènes spasmodiques douloureux ne sont pas développés, surtout si l'enfant bien développé a douze à treize ans au moins, la lithotritie peut être avantageusement faite, môme si la pierre est assez grosse pour exiger plusieurs séances. »

L'école anglaise se montre plus favorable à l'emploi systématique de la cystotomie chez les jeunes garçons.

Thompson s'exprime ainsi: « Et tout d'abord, je vous dirai qu'avant l'âge de la puberté, tous les calculs, sauf de rares exceptions, réclament la taille. Au-dessous de quatorze ou quinze ans, tous les calculs, chez l'homme, indiquent la lithotomie, à moins qu'ils ne soient très-petits et susceptibles d'être broyés en une seule séance. En effet, la lithotritie n'est ni tiès-facile, ni très-heureuse chez les enfants, à raison de l'étroitesse de l'urèthre et de l'irritabilité de la vessie, tandis que la taille réussit très-bien à cet âge, comme chacun sait. Dans l'espèce, nous n'avons pas besoin de chercher une meilleure opération : le mieux est quelquefois ennemi du bien. La litliotoinie appliquée à l'enfance ne donne pas plus d'un mort sur quinze ou seize opérés ; c'est pourquoi, en thèse générale, je la crois, quant à présent, parfaitement indiquée chez les jeunes calculeux. Cependant, un enfant de trois à quatre ans ou au-dessus, dont ia pierre n'excéderait pas la grosseur d'un pépin d'orange, pourrait très-probablement, à l'aide du chloroforme, être débarrassé en une ou deux séances de lithotritie, et il serait sage de ne pas lui refuser ce bienfait. »

E. Holmes est encore plus exclusif, et jusqu'à quinze ans il ne connaltpasde méthode plus siire, plus efficace que la taille latérale, pour délivrer les calculeux. Il fait remarquer que le diagnostic du volume et du nombre des calculs par le lithotribe est loin d'être aussi aisé qu'on veut bien le dire ; il fait remarquer que, dans la statistique de Guersant, les cas les plus simples ont été donnés au broiement, et conclut que, si la lithotritie réussit dans ces conditions de choix, la taille eût, certainement, donné des résultats pour, le moins aussi favorables.

III. lI^D^CATIO^s de la cystotomie chez la femme. Il est peu de questions aussi disculées que la valeur des diverses méthodes de traitement des calculs de la vessie chez la femme ; il en est peu où l'on rencontre autant d'opinions différentes. Jusqu'ici, il est impossible de relever un nombre de faits sufhsants pour appuyer ses conclusions sur une statistique acceptable. Suivant certains auteurs, la lithotritie serait presque impraticahle chez la femme ; suivant d'autres chirurgiens, cette opération ne présenterait pas de difficultés.

Volume de la pierre. La lithotritie, pour Thompson, convient aux calculs dont la grosseur ne dépasse pas une châtaigne. Pour les calculs plus gros, la cystotomie par dilatation ou incision est préférable.

Position de la pierre. Si la pierre est enchatonnée ou adhérente, si elle est difficile à saisir, comme il arrive parfois, la lithotritie est contre-indiquée. Or, nous avons signalé chez la femme des conditions anatomiques spéciales qui, déformant la ;,oc):o urinaire, gênent, même après une large ouverture, la rechcr li^ et la prJlicn.ion des cislculs. Crs déformations sont dues parfois à la

CYSTOTOMIE. 2il

saillie du coi-ps de l'utérus qui, soulevant directement le bus-fond vésical, Ibi-me de cliaque côté une gouttière profonde où vont se cacher les concrétions urinaires. Ailleurs, l'utérus s'incline latéralement en môme temps qu'il se porte en avant. On ne trouve alors qu'une seule gouttièrs latérale et parfois très-profonde. Chez les vieilles femmes la vessie, entraînée par la paroi vaginale, forme dans ce conduit une véritable poche, où les mors du liliiotnbe comme les valves des tenettes n'arrivent que difficilement. Reste, il est vrai, la ressource de faire soulever ou de soulever soi-même le calcul par le vagin. Dans ces conditions, comme dans les précédentes, la cystotomie doit être préférée, car elle évite des recherches souvent infructueuses et des manœuvres dont la répétition n'est pas sans danger.

Consistance de la pierre. Elle devient une indication formelle de la cystotomie, quand elle est assez considérable pour s'opposer à la lithotritie manuelle.

État local. La vessie de la femme, au point de vue de sa forme arrondie, de l'absence de bas-fond bien prononcé, de la conicité du col, se raj (proche de celle de l'enfant. Comme chez lui, les calculs ont une grande tendance à se porter vers le col vésical et à déterminer par leur présence une irritabilité exagérée du réservoir urinaire. Quand existe cette sensibilité excessive, ces spasmes douloureux et incessants du corps et du col de la vessie, la lithotritie est formellement contre-indiquée, à moins que tous les fragments ne puissent être extraits en une seule séance. Ces fragments poussés avec force vers l'urèthre ne tarderaient pas à s'engager dans le canal et à déterminer de graves accidents.

La lithotritie à sec est une hérésie chirurgicale, dit Duplay, dans la discussion engagée à la Société de chirurgie de Paris. Cependant, chez la femme, on se trouverait souvent forcé d'en agir ainsi, car, à peine le brise-pierre introduit, le liquide injecté ou l'urine conservée s'écoulent sur les côtés de l'instrument. Ce sont ces conditions défavorables qui limitent chez la femme le champ d'application du broiement, en exposant à pincer la muqueuse, et surtout en développant à l'extrême cette irritabilité, ces spasmes douloureux, auxquels sa vessie n'est que trop disposée.

Chez elle, plus que chez l'homme, une des conditions du succès est de débarrasser la poche urinaire, autant que possible d'un seul coup. Aussi 'ihompson ne conseille la lithotritie qu'à la condition, avec l'aspiniteur de Clovers, de retirer tous les fragments de la pierre dans la même séance. La cystite résistante, chronique, douloureuse, serait presque certainement le résultat de séances répétées.

État des organes voisins. Un point non moins digne d'attention est l'état des organes pelviens. Existe-t-il soit une inflammation aiguë, soit une phle»-masie sourde et chronique de l'utérus, des ovaires, des ligaments lar^^es, on doit craindre des manœuvres répétées qui pourraient devenir le point de départ d'une péritonite ou d'inflammations nouvelles. Dans ces conditions, la cystotomie mérite la préférence.

État général. Comme chez l'homme, plus peut-être, il doit entrer en lione de compte pour le choix de la méthode. Mais, si Ion admet avec nous que la femme doit toujours être débarrassée en une seule séance, l'état général perd à peu près toute influence sur la décision du chirurgien.

Age. La lithotritie, en raison de la petitesse de la vessie et de son excessive irritabilité, en raison de l'étroitesse du canal, qui ne permet le passade qu'à des instruments de petit volume, est peu applicable aux petites filles. Holmes

DICT, ENC. XXV. Ai:

2i2 CYSTOTOMIE.

l'adopte cependant. Mais les faits recueillis par Walsham la montrent comme peu l'avorable.

Telles sont les conditions qui doivent déterminer la décision du chirurgien. Elles laissent, on le voit, une large part aux préférences individuelles. Cependant, si l'on réfléchit, d'un côté aux difficultés et aux dangers du broiement, de l'autre à la facilité que donnent les diverses méthodes de cystotomie pour extraire d'un seul coup les pierres petites, moyennes, et même volumineuses, on comprendra que la lithotritie manuelle soit de jour en jour moins appliquée. Telle est la conclusion de Reliquet : « La facilité avec laquelle on obtient un conduit de 2 à 3 centimètres de diamètre par la dilatation rapide, et un trajet plus large par l'incision ou les incisions latérales de tout l'urèthre, le peu de gravité des opérations qui donnent cette large voie de communication avec la vessie chez la femme, doivent presque toujours laire préférer la taille uréthrale à la lithotritie ordinaire; car les calculs petits, et même ceux qui atteignent jusqu'à 4 centimètres de diamètre, peuvent être retirés entiers, et cela par une opération dont les suites ne sont pas dangereuses. «

D'après Bogie, la lithotritie doit être pratiquée lorsque la pierre est libre, de volume moyen, de consistance faible ; lorsque la vessie est saine et qu'il n'existe pas d'accidents utérins et péritonéaux. Le reste revient à la cystotomie, seule applicable chez les jietites filles. Telles sont aussi les conclusions d'Hybord.

Nélaton, Dolbeau, Verneiiil, Lannelongue, se montrent plus ou moins partisans de la lithotritie; Guyon, Labbé, l'admettent avec restriction; Tiliaui, Duplay, Després, ne l'acceptent que comme méthode exceptionnelle,

(( La lithotritie chez la femme, dit l'auteur d'un traité récent, H. Picard, ne doit être employée que quand celle-ci est d'un certain âge, que le calcul est petit et d'une résistance peu considérable, de manière à ne pas exiger pour sa fragmentation un grand nombre de séances. » Nous admettons volontiers ce jugement, en le modifiant ainsi : de manière à n'exiger qu'une seule, et au plus deux séances pour sa fragmentation.

De la valeur comparative et des indications des diverses méthodes de cystotomie.

Choix de l'opération. Nous venons de déterminer, aus^i justement que possible, le champ d'application de la cystotomie chez les calcul eux des deux sexes et des diftérents âges. Il nous reste une tâche plus difficile encore, car les éléments d'appréciation nous font presque complètement défaut, c'est celle de déterminer la valeur comparative et les indications de chacune des méthodes cystotomiques, actuellement acceptées dans la pratique. Comme dans l'étude précédente, nous examinerons successivement la question chez l'homme et chez la femme, chez l'adulte et chez l'enfant.

l. Valeur comparative et indications des diverses méthodes de cystotomie CHEZ l'homme adulte. « Rechei'chcr les résultats de la taille sera dans l'avenir chose toute différente de ce qu'elle a été dans le passé... L'appréciation exacte de ce que peut donner la lithotomie est beaucoup moins simple et beaucoup moins facile aujourd'hui qu'auti'efois. » C'est par ces paroles que Thompson ouvre son chapitre sur les résultats de la taille.

Sa statistique ne se rapporte qu'aux opérations détaille latérale (latéralisée), et le classement adopté permet de se rendre compte de l'influence de l'âge, car les cas ont été fort soigneusement triés.

CYSTOTOMIE. S'iS

TABLEAU CONTENANT LES RÉSULTATS DE 1827 CAS DE TAILLE LATERALE CLASSÉS PAR AGE

(H. Thompson).

AGE. CAS. MORTS. rBOPORTION.

De 1 ;i '■> ans (inclusivement) 475 33 1 : U 1/3

De 6 à 11 ans 377 18 1 : 25 1/2

De 12 à 16 ans 178 19 1:9 1/2

formant un premier groupe jusqu'à la puberté et donnant un total :

AGE. CAS, UORTS. PROPOBIIOW.

De 1 à 16 ans (inclusivement) 1028 68 1 : 15 1/2

puis après cette époque :