C DÉCORTICATION

Heure par une suppuration interne, par la mortification de tissus profonds consécutive à une attrition, etc. Le périoste peut se détacher de la surface osseuse par l'extension d'une altération des parties molles voisines, par une violence extérieure, par une affection du périoste lui-même ou de l'os. Dans le jeune âge, une épiphyse peut se détacher de la diaphyse correspondante par divulsion traumatique : c'est le décollement épiphysaire. Une blessure de l'œil peut avoir pour effet de détacher Viris sur une partie de sa circonférence, etc.

Le décollement n'est du reste pas toujours une lésion accidentelle à laquelle il faut essayer de remédier, c'est quelquefois au contraire un moyen de traitement. On connaît l'opération qui consiste à décoller et à conserver le périoste dans une certaine étendue, en vue d'obtenir la reproduction de l'os après son ablation. On décolle é;4aleraent l'iris dans certaines méthodes d'opération de pupille artificielle, etc.

On voit assez que nous ne pouvons que renvoyer le lecteur aux articles où il devra être question du décollement des parties, soit comme maladie, soit comme moyen de traitement {voij. Iris, Os, Peau, Plaies, etc.). D.

DÉCOLORATIOIV, En chimie, opération par laquelle on sépare les matières colorantes des autres substances conlenues dans le même liquide, soit au moyen de corps qui se combinent avec ces matières et les précipitent, comme le charbon animal, les sels de plomb, certains sulfures métalliques, soit par l'emploi de corps qui les décomposent et les détruisent, comme le chlore. La décoloration, comme la coloration de liqueurs qui contiennent des matières suspectes, se produisant sous l'action de certains corps chimiques, fournissent des indices précieux à la médecine légale. C'est ici d'ailleurs qu'il devient souvent nécessaire de décolorer préalablement les liquides à analyser. Enfin, en anatomie pathologique ei en pathologie, la décoloration des tissus a une importance particulière. On connaît celle qui résulte de l'oblitération des vaisseaux capillaires dans la néphrite interstitielle, dans la cirrhose du foie, etc. La décoloration de tout le corps avec adynamie, étouffement pendant la marche, est signalée par Ilippocrate dans les Prénotions ; les exsangues, ceux que nous nommons aujourd'hui les anémiques, étaient désignés dans l'antiquité par le nom d'S.xp'^oi (incolores). La pâleur des chlorotiques, celle des mineurs, est trop connue pour qu'on y insiste. Il se produit aussi dans diverses parties du corps des décolorations partielles. Telle est cette singulière affection connue sous le nom d'achromie cutanée, et dans laquelle des taches ovales rondes ou d'autre forme d'une pâleur remarquable accompagnent ordinairement le pityriasis rubra ou le pityriasis versicolor, mais peuvent exister indépendamment de ces maladies ; telles sont aussi les taches de la cornée connues sous le nom d'albugo, etc.

Il serait superflu de s'étendre plus longuement sur un sujet offrant des points de vue si divers, et dont il est parlé en lieu opportun. D.

DÉCORTICATIOIV. Opération pharmaceutique consistant à débarrasser certaines racines ou certains bois de leur écorce, ou bien certains fruits ou semences de leur enveloppe ligneuse. Pour les racines, on pratique ordinairement le ratissage avec un couteau. Quelquefois cependant, pour opérer en grand, on a recours à des procédés industriels. Ainsi la racine de guimauve est décortiquée au moyen de tonneaux munis à l'intérieur de dents en fer et dans lesquels on la

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l'ait tourner rapidement. Les écorces de racines ou de bois douées de propriétés médicales sont détachées une à une avec des instruments ad hoc. Quant aux semences et fruits, il suffit souvent pour les décortiquer de les plonger quelques instants dans l'eau bouillante; mais quand leur enveloppe est trop dîne ou quand on opère en grand, on les fait passer sur des meules ou sur des rouleaux disposés de manière à pouvoir écraser l'enveloppe sans presser sensiblement sur les semences. C'est ainsi qu'on prépare les pois, les haricots, etc. Pour certaines semences non alimentaires, on utilise quelquefois l'action destructive de l'acide sulfurique (Lemoine). On verse sur 100 parties de semences 15 parties d'acide sulfurique à 66 degrés; on brasse le mélange pendant quinze à vingt minutes; on ajoute 50 parties d'eau; on agite pendant une minute ou deux et l'on décante. L'opération se fait à froid pour certaines semences, et à chaud pour d'autres.

DECROIX (L.-J.). Chimiste français, né à Lille vers 1725, mort en 1815, a publié entre autres :

I. Physico-chimie théorique. Lille 1768, 171-8». — II. Tables des combinaisons les plus connues en chimie. Lille, 1772, in-8°. — III. Analyses de Veau d'une fontaine minérale située à Saint-Pol, en Artois. Lille, 1788, in-8°. L. H».

DÉCROSO (Louis-Marie). Né à Nantua (Ain) en 1777, mort à Paris, le 5 juillet 1862. En 1795, après avoir terminé ses études classiques, il s'engagea volontairement et prit part à ia campagne d'Italie, puis à son retour en France étudia la médecine de 1801 à 1804, successivement à Lyon et à Paris. Il prit part, en qualité de chirurgien aide-major, à une expédition en Islande, assista ensuite à la bataille d'Austerlitz, en 1805, puis fit en qualité de chirurgien major la désastreuse campagne de Russie en 1812. Décroso fut décoré à la bataille de Leipzig en 1814 et servit encore pendant la campagne de France. La paix conclue, il se remit à l'étude et l'ésuma dans son excellente thèse de doctorat [Propositions sur les blessures faites par armes à feu. Thèse de Paris, 1814, in-4°, n° 149) les nombreuses observations qu'il eut le loisir de faire sur les champs de bataille pendant les années de l'Empire.

Décroso rentra au seivice en 1818 et prit sa retraite en 1850. 11 se fixa ensuite à Paris et exerça la médecine avec un rare dévouement; en 1849, la ville de Paris lui décerna une médaille pour sa belle conduite durant l'épidémie de choléra qui y sévit. L. Hn.

DÉCL'BITS.:.^ (decumbere, se coucher). Ce mot a eu des sens divers. On l'a employé pour désigner l'afflux des humeurs vers certaines parties du corps ; on le trouve avec ce sens dans Léonard Fuchs, Stahl et d'autres. Il répondait alors à ïiTz6axriu.iJ.a. des Grecs. Au sens le plus usuel et le plus adopté aujourd'hui, il est synonyme de cubatio, cubitus, et exprime l'action de se coucher ou le fait d'être couché. Cubitus et décubitus ont le même sens que y.aTxAL7i;. Le mot accubitus s'appliquait plus spécialement chez les Romains à l'action de se mettre ou d'être à table. Cependant on le trouve dans quelques auteurs médicaux comme synonyme de cubitus. Ainsi, Zacutus Lusitanus {Prax feisf.) écrit : « Hippocrates laudavit accM&i7um in latus... ».

Nous ne pouvons dire au juste à quelle date remonte l'introduction dans le langage médical du mot déciibitus au sens de coucher. 11 n'appartient pas à la

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langue de Celse. On le rencontre chez les auteurs du seizième siècle. De nombreuses dissertations publiées au cours du dix-septième et du dix-huitième siècle se servent tantôt du mot cubitus, tantôt du mot deciihihis, quelques-unes du mot situs, mais pour désigner les positions particulières prises par l'individu couché.

Les anciens admettaient dans le cubitus trois attitudes : le cubitus supinus ou coucher sur le dos, le cubitus promis ou coucher sur le ventre et le cubilus lateralis ou coucher sur le côté (Gai., de Motu musc, lib. II, cap. iv). A ces attitudes on ajoutait quelquefois Vincurvatio, le coucher en demi-cercle (xarâx>to-iç ^uixOxJio;, cubitus senii-circularis) . C'est la classification encore adoptée aujourd'lmi, si ce n'est qu'on admet généralement un cubitus oblique ou diagonale, tenant le milieu entre le dorsal et le latéral. Quant au cubitus en travers du lit, observé assez souvent dans les maladies accompagnées d'agitation et de délire, il ne constitue pas à proprement parler une attitude différente des précédentes; et si l'on voulait, avec quelques auteurs, le ranger parmi les variétés de décubitus, il n'y aurait aucune raison à n'y pas joindre le coucher à contre-sens, avec les pieds au chevet du lit, qui n'est pas rare chez les enfants. Enfin, il conviendrait d'écarter, si l'on ne consultait que la propriété du langage, cette dénomination de décubitus que l'on applique depuis quelque temps, non à la position qui, dans certains états morbides, amène rapidement la formation des eschares au sacrum ou ailleurs, mais à ces eschares elles-mêmes. L'usage nous obligera néanmoins à traiter ici de ce qu'on a appelé le décubitus aigu.

Étudions le décubitus successivement : 1» au point de vue physiologique ; 2^ au point de vue séméiologique ; 3° au point de vue thérapeutique. Le décubitus aigu sera le sujet d'un chapitre à part.

L Physiologie. Il y a Ueu de considérer pricipalement ici le système musculaire, les organes de la circulation et de la respiration, enfin les viscères abdominaux.

a. Pour comprendre quelle est l'attitude qui place l'ensemble des masses musculaires dans les meilleures conditions de repos, il suffit de voir s'étendre sur un lit une personne lassée par une longue marche. Le coucher sur le dos, les bras un peu écartés avec légère flexion des coudes, et reposant de chaque côté du tronc ; les extrémités inférieures écartées aussi, mais à un très-faible degré et mollement étendues ; le tout disposé de manière que toutes les pai'ties du corps .qui appuient sur le lit n'y rencontrent ni creux ni reliefs trop prononcés : telle est la position que prend d'instinct un individu ressentant une grande fatigue musculaire. Dans cette position, en effet, tous les muscles sont relâchés, ou mieux ils sont dans l'état oxx les place le simple exercice de leur tonicité normale, sans distinction aucune, et Wuttge va évidemment trop loin quand il recommande le rapprochement des membres inférieurs pour éviter le tiraillement des adducteurs. Cette condition de bien-être musculaire total ne peut être aussi bien remplie par aucune autre attitude. Dans le coucher sur le côté, outre que le corps présente une surface moins égale et de moindre étendue au plan du lit et y subit une pression plus forte, principalement à l'épaule et à la hanche, les membres supérieurs ou inférieurs sont forcés de prendre des positions diverses dans lesquelles presque toujours certains muscles sont plus ou moins distendus, tandis que d'autres sont absolument relâchés. Zacutus Lusitanus {Praxis hist., 1. IY),cité également par Wuttge, a insisté sur cette difficulté

DÉCUBJTUS. 459

de rester longtemps couche' sur le côté à cause de la fatigue musculaire qui en résulte. Il ne faut pas croire en effet que, dans le sommeil, le malaise qu'amène dans les masses musculaires la mise en jeu un peu prolongée de leur élasticité et de leur tonicité ne soit pas ressenti. Si la conscience ne le perçoit pas, l'instinct en est averti, et si bien que le dormeur, tout en ne se réveillant pas, change d'attitude. On n'a qu'à placer, par exemple, dans une extension un peu forcée l'avant-bras d'un enfant endormi pour qu'il le ramène bientôt dans la flexion, et si l'on répète plusieurs fois la manœuvre, on verra l'enfant porter son avant-bras dans une position inverse de la première, c'est-à-dire dans la flexion forcée. Certains cauchemars n'ont pas d'autre cause qu'une fausse position. Il suffit, par exemple, qu'une jambe soit mal placée pour que l'individu, averti par le sens de l'équilibre, soit réveillé en sursaut par la sensation d'une chute.

On peut donc dire que le décubitus dorsal est la position la plus favorable au repos musculaire. Si d'ordinaire il ne peut être gardé longtemps pendant le sommeil, c'est pour des raisons qui seront indiquées tout à l'heure, et s'il finit par devenir pénible même pour les muscles, comme on le sent à l'état de veille, c'est que le travail musculaire est indispensable à la bonne constitution chimique de l'organe, par suite à sa bonne composition organique, et que le besoin de mouvement naît ainsi du repos prolongé.

b. De nombreuses expériences ont été faites pour déterminer l'influence qu'exercent les différentes attitudes du corps sur la circulation tant artérielle que veineuse, sur la fréquence des battements du cœur, etc. On trouvera l'exposé des premières recherches de ce genre dans la Physiologie de la circulation du sang, par Marey (édit. de 1863). Les plus récentes sont celles de Cybulsky [Journ. méd. de Saint-Pétersb., 1878, n° H) et celles de Parchutio (résumées dans le Jahresbericht de Hoffmann et Schwalbe, 1879-1880). Tous ces travaux aussi bien que ceux de M, Salathé [Comptes rendus du laboratoire de M. Marey, 1877) montrent que la position horizontale, en supprimant les effets de la pesanteur, tend à établir un équilibre de pression entre les différentes parties du système veineux. On sait d'ailleurs par les expériences de Piégu, Mosso, François Franck, etc., que toute accumulation de sang dans une partie du corps entraîne dans d'autres parties une déperdition suffisante pour se traduire par une réduction de leur volume, et que, inversement, toute diminution de la quantité de sang contenue dans un muscle est suivie d'une augmentation de volume dans d'autres muscles. Or, dans la station debout, tout étant disposé pour faciliter le cours du sang dans les veines qui descendent vei's le cœur et pour l'entraver dans les veines ascendantes, on peut être certain, toutes choses égales d'ailleurs, que la tension veineuse diminue dans les premières à peu près de la quantité dont elle augmente dans les secondes. On verra plus loin combien ces données s'accordent avec certains faits pathologiques relatifs à l'œdème des membres. Toutefois il convient de tenir compte ici de l'influence de l'état de sommeil, La circulation périphérique éprouve en effet des modifications notables suivant que le sujet couché dort ou veille. Les membres et toutes les autres régions périphériques présentent un gonflement considérable pendauL le sommeil : c'est un fait de notoriété vulgaire (chacun sait que les chaussures et les cols de chemise un peu serrés deviennent gênants pour l'homme endormi), mais que Mosso a mis en lumière par des appareils spéciaux (Plethysmographe).

Du côté du système artériel, un état d'équilibre tend aussi à s'établir, mais en

160 DECUBITUS.

sens contraire. Le sang chassé par le cœur arrive plus aisément aux parties supérieures du corps et plus difficilement aux parties inférieures dans la position horizontale que dans la position verticale. Mais il importe de savoir que la différence ici est beaucoup moindre que pour le sang veineux, parce que la force de projection imprimée au sang artériel lutte avec succès contre l'action de la pesanteur ; mais e\ïe est encore marquée, et tout le monde sait que la pression du sang dans les artères du membre supérieur augmente quand on abaisse la main. La pulsation de la radiale parait alors moins énergique, tandis qu'elle paraît l'être davantage pendant l'élévation du bras. Cela tient à ce que Vamplitude du pouls est, comme l'a montré Marey, en raison inverse de la valeur réelle de la pression artérielle.

De cette tendance à l'équilibre delà circulation dans ses deux grands départements doit-on induire que, à ce point de vue particulier, la position horizontale soit la meilleure qu'on puisse prendre, la plus favorable, par exemple, à l'exercice des fonctions du cerveau chez lequel l'accès du sang est alors facilité et son retour entravé? On dit que certains poètes, certains artistes, ont l'imagination plus libre, plus riche, couchés que debout ; mais il en est d'autres qui n'ont cet avantage qu'à la promenade ; les uns dans les lieux solitaires; les autres, au contraire, au milieu de la foule et du bruit. On cite un musicien qui se trouvait surtout bien inspiré à cheval. Il faut compter en ceci avec les dispositions individuelles. D'ailleurs, si l'afllux plus ou moins favorisé du sang artériel au cerveau peut être considéré théoriquement comme une condition favorable à l'exercice intellectuel, on n'en peut dire autant de la stase relative du sang veineux, et il est assez commun que le séjour un peu prolongé au lit conduise plutôt à l'engourdissement des facultés cérébrales qu'à leur excitation. Ce n'est qu'à la longue que la stase sanguine dans le cerveau pourrait y déterminer des phénomènes d'irritation, mais qui seraient alors pathologiques; et c'est en ce sens que les convulsions des enfants ont été attribuées (bien à tort, il est vrai) par d'anciens auteurs au décubitus horizontal prolongé avec la tête trop basse.

A cette influence du décubitus sur la circulation on en ajoutait autrefois une autre, qu'on trouvera particulièrement signalée dans le Sepulcretum de Bonet (lib. IV, section 7'^). Le privilège qu'à l'homme de regarder le ciel entraîne cette conséquence anatomique qu'une partie des hémisphères cérébraux pèse sur le cervelet, tandis que le contraire a lieu chez les animaux condamnés à regarder la terre. Or, cette disposition naturelle à l'homme, le décubitus dorsal l'exagère en portant en arrière toute la masse du cerveau. De là, dans le sommeil, mille phénomènes en rapport avec la physiologie du temps qui plaçait dans le cervelet la source de la sensibilité et du mouvement. Cette vue, qui n'a plus de crédit aujourd'hui, a été acceptée par plus d'un auteur des dix-septième et dix-huitième siècles.

11 n'est question ici que du déciihilus et non de la position; ou plutôt nous n'avons à envisager le décubitus que comme position du corps entier, sans nous occuper des positions particulières de diverses parties du corps, debout ou couché. Néanmoins le décubitus place nécessaiiement certaines parties dans des positions telles que la circulation peut y être gênée plus spécialement et par des causes spéciales. Tout Je monde connaît l'engouement qui se produit à la partie postérieure des poumons chez les vieillards et en général chez les personnes à circulation languissante, qui restent toujours couchées sur le dos ou sur un

DÉGUBITUS. -ICI

seul côté ; disposition si prononcée parfois qu'on peut transporter en quelque sorte l'engouement de droite à gauche ou de gauche à droite, ou le faire disparaître de la partie dorsale pour l'y ramener ensuite en changeant pour quelque temps la position du malade.

Cet effet ne se produit guère chez des individus encore jeunes et bien portants. On en voit que des infirmités obligent à passer, étendus sur le dos. des mois, des années, une partie de leur vie, et qui ne se montrent aucunement sujets à l'engouement pulmonaire. Mais il n'en est pas de même, nous le répétons, chez les personnes affaiblies par l'àge ou par la maladie, surtout si elles sont sous l'empire de la fièvre.

On connaît aussi l'érythème paratrimme ou les eschares qui se montrent si souvent sur les parties déclives du corps après un décubitus prolongé. Mais ici le phénomène est complexe. S'il est vrai que l'action de la pesanteur y ait sa part, un autre élément est intervenu auquel appartient dans l'ordre des causes purement physiques le rôle prédominant : c'est la pression, dont l'action est rendue manifeste par ce fait que les lésions envahissent d'abord, et avec plus d'intensité, les parties saillantes du corps, celles qui supportent la pression la plus forte, comme la région du grand trochanter, la région sacrée, celle de l'omoplate, le talon, ou bien les parties sur lesquelles le sujet s'appuie pour se soulever, comme le coude. Dans toutes ces régions la peau est alors comprimée entre deux plans résistants : la surface osseuse et la surface du lit: d'où suppression de la ciixulation dans les téguments, et vraisemblablement gangrène par anémie.

11 peut se joindre à ces lésions des furoncles, des abcès, des éruptions vésiculaires, suivies plus ou moins promplement d'ulcérations et de gangrène. La tendance à la production de ces accidents et d'autant plus grande que la maladie principale est d'un caractère plus dépressif. Dans la fièvre typhoïde notamment, la mortification des tissus peut aller jusqu'à amener le décollement ou la chute complète de larges lambeaux cutanés avec dénudation d'une partie du sacrum ou du calcanéum. Nous reviendrons sur ce sujet dans le chapitre spécial qui sera consacré au décubitus aigu!

De la circulation vasculaire passons au cœur. Quelle influence exercent sur cet organe les différents modes de décubilus ?Dans le coucher sur le côté gauche, le cœur est plus ou moins déplacé par suite du refoulement des côtes. Est-il pour cela réellement comprimé, comme on a coutume de le dire? C'est ce que n'admettent pas tous les physiologistes. Pour beaucoup, il ne saurait y avoir de compression du cœur dans le thorax, où le plein n'est que relatif, et où la tendance constante du poumon exerce une aspiration continue. Il ne faut pas perdre de vue néanmoins que le cœur peut être quelquefois à l'étroit dans le thorax, puisqu'il arrive à soulever les côtes. De plus, le simple déplacement de l'organe cardiaque, avec gêne apportée à ses mouvements, ne serait pas inoffensif. Toujours est-il que nombre de personnes ne peuvent garder lon^ftemos cette altitude sans ressentir de l'étoulfement, et il en est très-peu qui la prennent d'emblée en se mettant au lit. On en peut dire autant au sujet du décubitus abdominal, dont l'action sur les côtes se produit d'autant plus aisément que celles-ci, grâce à leurs cartilages, sont plus dépressiblcs. On voit cependant des personnes qui, sans y être amenées par quelque disposition particulière, passent la plus grande partie de la nuit couchées sur le côté gauche ou sur le ventre; mais on remarquera que, même dans le décubitus latéral ou abdominal,

DICT. ESC. XXVI. jl

162 DECUBITUS.

les parois thoraciques sont presque toujours protégées par la position des bras et particulièrement du coude, qui servent comme d'e'tais au reste du corps. Eu même temps la saillie de l'e'paule s'oppose à une forte pression de la partie latérale du thorax contre le plan du lit.

Le décubitus en pronation directe, en aplatissant le thorax, tend à refouler le cœur en arrière et à gêner sa projection en avant. Aussi presque toutes les personnes qui se couchent en pronation adoptent-elles le décubitus abdominaloblique, ou protégent-elles, avec leurs bras, la partie antérieure de la poitrine contre une pression sur une trop large surface.

Le mode de décubitus qui convient le mieux au point de vue du fonctionnement de l'organe central de la circulation est, sans contredit, le décubitus latéral droit qui, à l'état de santé, lui laisse à peu près la liberté entière de ses mouvements.

Quant aux autres viscères de la poitrine, ils ne sont sensiblement influencés que par le décubitus abdominal, lequel aplatit, comme nous venons de le dire, la poitrine, s'oppose au mouvement de bascule du sternum, si important dans le mécanisme de la respiration et, enfin, par la pression exercée sur le ventre, repousse vers la cavité thoracique l'estomac, le; côlon ascendant, le foie, le diaphragme.

Nous n'allons pourtant pas jusqu'à accorder, comme on l'a écrit, que le coucher sur le dos ne peut apporter aucun obstacle mécanique^ la respiration. Sans doute, si l'on considère le mouvement ascendant des côtes suivant le plan antéropostérieur du thorax, il est manifeste que les leviers costaux considérés comme rectilignes, ayant un centre unique de mouvement aux articulations costo-vertébrales, pourront se mouvoir de bas en haut et de haut en bas sans en être empêchés par la surface résistante sur laquelle reposeront ces articulations. Mais les côtes, en même temps qu'elles s'élèvent, exécutent, on le sait, un mouvement de rotation autour d'un axe fictif passant par leurs deux extrémités, mouvement qui a pour effet d'élargir transversalement la cavité thoracique. Or, dans le coucher sur le dos, le corps reposant réellement sur la série des arcs costaux plutôt que sur le rachis et sur une assez grande longueur de chacun de ces arcs, il est difficile d'admettre que ceux-ci puissent exécuter leurs mouvements de rotation, en d'autres termes, d'élévation et d'abaissement, avec autant d'aisance que dans la station debout. Si les effets de l'obstacle, assez faible d'ailleurs, qui est ainsi apporté à leur fonctionnement mécanique, ne sont pas sentis par un individu bien portant, il n'est pas du tout démontré qu'ils ne puissent l'être par un sujet atteint de quelque affection grave des voies respiratoires.

D'autres auteurs, au contraire, sans entrer dans le détail du mécanisme de la respiration, attribuent à une « lutte contre la pesanteur » (Gombault, Did. de méd. et de chir. prat., art. Décubitus), c'est-à-dire à l'effort fait par les puissances inspiratrices pour soulever la cage thoracique maintenue immobile en arrière par le plan résistant du lit, l'agitation, les mauvais rêves, les pollutions nocturnes, qui accompagnent assez souvent le sommeil en décubitus dorsal. C'est à notre avis une autre exagération. Avec le dos appuyé sur un plan légèi-ement incliné, la lutte contre la pesanteur est la même que dans le décubitus horizontal, et les inconvénients sus-indiqués ne se produisent pas. D'autre part, le malaise, dont on a souvent conscience en s'endormant, disparait, si l'on a soin de relever la tète ou de l'incliner vers une épaule. En sorte que' nous sommes disposé à attribuer ce malaise tantôt à une trop grande tension de la partie

DÊCUBITUS. 165

antérieure du cou, gênant le mouvement de va-et-vient de la colonne d'air dans le larynx, tantôt à un état congestif de l'encéphale. On va voir, d'ailleurs, que le système digestif pourrait aussi n'y être pas étranger.

d. Il n'est peut-être pas d'appareils sur lesquels les effets du décubitus n'aient été plus longuement indiqués par les vieux auteurs que l'appareil digestif ou plutôt splanchnique. Tout ce qu'on a pu dire à cet égard, à tort ou à raison, se trouve dans leurs livres. On cite quelquefois Serres (d'Uzès) pour le conseil qu'il donnait de se coucher sur le côté droit peu de temps après le repas dans le but de faciliter le cheminement de la pâte alimentaire vers le pylore et son passage dans le duodénum. Ce précepte se trouve, avec commentaires et explications physiologiques, dans plusieurs dissertations inaugurales que nous citons dans la Bibliographie, et elles-mêmes l'empruntent à nombre d'auteurs antérieurs, sans compter Hippocrate lui-même : à Jœpserus {Manuductio ad vitam longam)., à Vidius [De tuenda valetiidine) , à Horstius [Imt. méd.), à Parœus [Inlrod. ad chir.), etc. Sans doute le langage de ces auteurs n'est pas toujours conforme aux données de la physiologie actuelle, mais ils expriment clairement l'avantage qu'il y a à ce que les aliments ne séjournent pas trop longtemps dans le côlé gauche de l'estomac, ce qui arrive dans le décubitus de ce côté; qu'ils ne llottent pas indéfiniment [fluctuant, dit Jœpser) dans les viscères sans pouvoir gagner la porte de sortie, comme il arrive dans le décubitus dorsal. Et en conséquence ils recommandent le décubitus latéral droit. Wuttge est particulièrement explicite sur la question physiologiijue : il est bon que les aliments ne tranchissent pas trop tard l'orifice pylorique ; il est bon aussi qu'ils ne le franchissent pas trop tôt et avant d'avoir subi la coction nécessaire : il vaut donc mieux, dans la première heure environ qui suit le repas, se coucher sur le côté gauche, la partie correspondante du ventricule étant celle qui les tolère le mieux au début de la digestion ; cette heure écoulée, c'est sur le côté droit qu'on devra se coucher, « ut nunc facilius semi digesta ciborum massa ad exitum ventricnU, videlicetpylorum, transferatur, indeque œque facile in duodénum promoveatur intestinum ». L'auteur fait cette réserve que le décubitus sur le côte' gauche pendant la première heure (il s'agit d'un individu gardant le lit) n'est pas de rigueur et pourrait être remplacé par le décubitus dorsal ou obhque ; cet aperçu nemanque pas de justesse. Il est probable, en effet, que beaucoup de personnes , qui digèrent mal lorsqu'elles se couchent immédiatement après le repas, le doivent à ce que, le décubitus ayant eu lieu tout d'abord à droite, suivant l'usaoe les aliments ont été entraînés vers le pylore sans avoir subi tout le travail mécanique et chimique nécessaire à leur bonne et complète élaboration. De même il est parfaitement exact que les individus dont l'estomac a perdu de sa force contractile ou a subi une dilatation digèrent mal, si, après le repas, ils restent trop lon"^temps couchés sur le côté gauche ou sur le dos.

Les auteurs n'ont pas manqué non plus de signaler l'influence du mode de décubitus sur l'appareil hépatique. Le foie n'occupe une position bonne à la fois pour lui et pour les organes voisins que dans le décubitus à droite. Il repose alors sur un plan solide, ne pèse que sur la face interne de la paroi costale, en partie élastique dans cette région; le liquide biliaire, enfin, trouve un écoulement facile vers le duodénum. Dans le décubitus à gauche, le foie est comme suspendu à des ligaments qu'il tiraille et la grosse extrémité inclinant vers la gauche tend à repousser l'estomac de ce côté. Le décubitus dorsal, le foie étant supposé sain, n'a pas sur la position de cet organe d'effet sensiblement désavantageux, quoiqu'on

lOi DE eu BIT us.

lui ait reproché d'amener la compression de la veine cave et le refoulement du diaphragme vers la poitrine.

Quant au décubitus sur le ventre, défavorable également à la digestion stomacale, il l'est beaucoup moins au travail fonctionnel des petits et des gros intestins; souvent même il est un moyen de faciliter la migration des matières et des gaz chez des individus dont le tube digestif n'est pas doué d'une énergie oontractile suffisante et a de la tendance à la dilatation.

Et ceci nous amène à une remarque générale concernant les effets du décubitus on général sur la seconde digestion. Le décubitus, dans tous ses modes, est défavorable à l'accomplissement des fonctions digestives. Cela n'est pas sensible chez les enfants et les jeunes gens jouissant d'ailleurs d'une bonne santé; mais à mesure qu'on avance en âge il est très-commun de ressentir pendant la seconde partie de la nuit du malaise, un sentiment de tension, une douleur obtuse ou de faibles élancements dans la région hypogastri(jue avec complications fréquentes d'inquiétudes dans les membres inférieurs. Le malaise se fait plus particulièrement sentir vers la région caecale. Dans nombre de cas, ees symptômes s'étendent au flanc droit et à la région épigastrique, mais il est facile de reconnaître à la percussion, à l'évacuation gazeuse qui suit le massage et au soulagement immédiat dont elle est suivie, qu'ils se passent dans les côlons ascendant et transverse. Ce que nous nous permettons d'appeler le point cœcal a ici une réelle importance. Chez certains sujets, une pression brusque et limitée, pratiquée sur nombre de points de l'abdomen, n'est douloureuse qu'au niveau du csecum. Dans tous ces cas, la pression avec la paume de la main ou le décubitus ventral procurent du soulagement; mais ce qui imprime à ce syndrome un cachet particulier, c'est, nous le répétons, qu'il est directenient lié à la position horizontale prolongée. Au milieu du plus grand malaise, entraînant une insomnie fatigante, il suffit souvent de se mettre sur ses pieds pour être à l'instant soulagé, et le soulau^ement dure tant que dure la station ou la marche, pour se reproduire bientôt, si l'on se remet au lit. Un membre de l'Académie de médecine, tourmenté par cette dyspepsie intestinale nocturne, s'était résigné, pendant plusieurs années, à passer la nuit dans un fauteuil. Un écrivain nous disait que ses nuits étaient excellentes, quel que fijt son régime, lorsqu'il les passait à écrire, et constamment tourmentées par du malaise abdominal quand il les passait au lit, quelque attitude qu'il

y prît.

La sortie de gaz, nous venons de le dire, soulage ordinairement, mais non toujours. Quelquefois même les sensations deviennent plus franchement douloureuses, et alors on a le lendemain l'explication de ce fait par des ^arde-robes demi-liquides et de mauvaise odeur; et cette circonstance tend à établir qu'il ne s'agit pas ici uniquement d'une stase de matières consécutive à quelque changement de direction ou de forme survenu dans le paquet intestinal, mais que ces matières sont sujettes, dans le décubitus et par le fait du décubitus, à un vice d'élaboration. Il est vrai que le second effet pourrait être une conséquence du premier.

Quoi qu'il en soit, nous ne hasarderons aucune hypothèse sur la coïncidence et certainement sur le lien étiologique qui rattache cet ensemble de svmptômes à la position couchée. Aucune circonstance relative à l'attitude ne nJus paraît en rendre un compte suffisant, et nous nous contentons de signaler le fait à l'attention des praticiens.

DÉCUBITUS. ^^'>

En terminant ce chapitre, signalons pour mémoire l'opinion renouvelée de Testa {Bemerkungen iiber die periodischen Verdnderungen, etc.) par Bally, et qui attribuait au décubitus dorsal une influence sur la production de la lièvre intermittente.

II. Séméiologie. Nous passerons en revue les étals morbides dans lesquels les malades adoptent instinctivement un mode particulier de décubitus.

a. Dans les maladies qui entraînent une grande prostration des forces générales, si quelque symptôme particulier, tel qu'une douleur locale, ne commande pas une altitude particulière, le sujet reste ordinairement couché en supination. C'est ce qu'on observe dans la fièvre typhoïde, dans l'infection purulente, dans l'ictère grave à la période ultime, etc. Ilippocrate avait signalé la fâcheuse Mguification du décubitus dorsal dans les maladies. Gelse y insiste parliculièremenl : « Gravis morbi periculosum est ubi suoinus seger jacet porreclis manibus et cruribus, elc. » [de Med., 1. Il, c. iv). Et il y revient au chap. vi : « Eadem mors denuncialur ubi œger supinus cubât eique genua contracta sunt b. U est du veste assez mturel que les gens brisés par la souffrance prennent l'attitude qui convient le mieux, ainsi que nous l'avons dit, aux personnes fatiguées par un exercice quelconque. Pour d'autres raisons, les sujets en proie à des douleurs multiples, occupant, par exemple, la plupart des articulations, comme dans le rhumatisme articulaire aigu ; les apoplectiques, même avec conservation de la connaissance ; les paralytiques de diverses espèces empêchés dans leurs mouvements de totalité du corps, restent également étendus siu' le dos. On dit souvent que les hémiplégiques se couchent sur le côté paralysé. C'est une expression vicieuse. Ils sont entraînés de ce côté par le poids d'une partie du corps impropre au mouvement, mais ne sont pas réellement étendus sur la partie latérale du corps. Ils sont couchés sur un côté à peu près comme pourrait y être un homme qui serait tombé dans la rue. Enfin le décubitus dorsal devient nécessaire dans les pleuro-pneumonies doubles qui ont pris une grande extension, d'abord et surloul parce que tout autre décubitus gênerait davantage les mouvements respiraloires, ensuite parce que les sujets sont dans cet état de collapsus général dont il vient d'être parlé.

En outre du mode de décubitus horizontal qui leur convient le mieux, les malades atteints de congestion encé()halique demandent à être remontés dans leur lit, de manière à avoir la tête et les épaules élevées. C'est le contraire de ce qui arrive aux chlorotiques, aux anémiques, à ceux des cardiaques que menace plus particulièrement la syncope (insuffisance aortique). Exposés au vertige dans la station debout, tous ces malades se trouventbien dans la position horizontale, la tète un peu basse.

Les méningitiques affectent un mode particulier de décubitus sur lequel Géiard (de Lyon) a appelé l'attention. Ce décubitus est tantôt latéral, tantôt dorsal, mais avec rétraction des membres inférieurs et élévation des bras sur les côtés de la tête; vers la fin de la maladie, il est presque toujours dorsal avec tendance à l'incurvation de la culonne vertébrale. Il en est à peu près de même dans la fièvre typhoïde ou autres pyrexies de forme ataxique.

b. Le décubitus latéral appartient surtout aux maladies occupant la partie droite ou la partie gauche d'une cavité splanchnique, et alors il a lieu tantôt du côté même de la maladie, tantôt du côté opposé. Nous ne nous arrêterons pas

106 DÉCUBITUS.

aux lésions externes, arthralgie d'une hanche ou d'une épaule, etc., qui obligent le sujet à se coucher sur le côté sain.

Au début d'une pleuro-pneumonie soit double, soit unilatérale, le décubitus est presque toujours dorsal (Andral, Cliniq. médic). S'il existe un point de côté violent, et si surtout la douleur, au lieu d'être limitée à un petit espace, irradie jusqu'entre les fausses côtes, jusque dans le flanc et même dans les testicules, comme on l'observe quelquefois, le patient se couche ordinairement du côté opposé, et Baglivi [Praxis medic, LI, au chapitre de Pleur itide) recommande comme moyen de diagnostic de faire coucher le malade sur l'un et l'autre côté et de l'engager à tousser; une douleur se fera sentir quelque part, du côté du décubitus, s'il existe un point pleurétique. On sait que, tout au contraire, dans la pleurodynie franche, le décubJtus sur le côté douloureux (et encore plus une pression forte de la main) procure du soulagement en amenant l'immobilité relative des côtes. Quand la douleur de la pleuro-pneumonie s'est calmée, ^uand une partie du poumon est envahie et est devenue impropre à la respiration, le décubitus devient dorsal. Enfin, lorsque le poumon presque tout entier est devenu plus ou moins imperméable à l'air, le décubitus a lieu du côté même de la pneumonie. Il en est ainsi également dans le cas d'épanchement thoracique unilatéral, sans douleur pleurétique prononcée. Le phthisique se couche souvent aussi du côté affecté, à part les exigences d'un besoin fréquent d'expectoration. A ces règles il y a sans doute des exceptions, et même de nombreuses. Peut-être Andral en a-t-il exagéré la fréquence [loc. cit.). Le décubitus sur le côté même de la lésion thoracique est signalé par de vieux auteurs, et Rumpiï croit même en trouver l'explication dans la compression des vaisseaux et la diminution consécutive de l'afflux sanguin.

Aujourd'hui on se rend bien compte des diverses attitudes qui viemienl d'être signalées. Le péripneumonique fuit la douleur et, si elle siège à gauche, se couche sur le côté droit ; il cherche l'air, et si un poumon respire mal, il n'a garde d'exercer une compression sur le poumon sain en se couchant du côté correspondant. Et quant à l'hydrothorax, on l'a accusé d'entraver la respiration surtout en pesant sur le médiastin, en le refoulant, et en gênant ainsi l'ampliation du poumon du côté sain. Pour juger cette question, Richerand a produit sur le cadavre des hydrolhorax artificiels en injectant dans une seule cavité pleurale des quantités considérables de liquide, et il a constaté, en ouvrant avec précaution l'autre cavité, que la cloison du médiastin « tendue de la colonne vertébrale au sternum » supportait sans céder le poids du liquide, quelle que fût la position qu'on donnât au cadavre : cette expérience, tout en démontrant, si elle est bien exacte, que le médiastin ne fléchit pas sous une forte pression, ne permet pas d'alfirmer que sa tension ne puisse être pénible aux malades et qu'ils ne cherchent instinctivement à il y échapper. Néanmoins est probable, que pour l'épanchement thoracique comme pour l'hépatisation étendue du poumon, le but principal du décubitus sur le côté malade est de laisser libres les mouvements respiratoires du côté sain.

Du reste, il y a grand compte à tenir, dans ces diverses circonstances, de l'état du cœur. Aie supposer sain, la situation qu'il occupe dans le thorax, le plus ou moins de liberté dont il y jouit, ne sont pas indifférents pour le choix de l'attitude à prendre. Que le médiastin soit resté vertical dans les expériences de Richerand, nous le voulons bien; mais il n'en est pas moins avéré qu'un empyème considérable du côté droit peut refouler le cœur à gauche, ce qui implique

DÉCUBITUS. 167

une flexion, nne déviation du médiastin : l'expérimentateur aurait dû d'ailleurs faire connaître l'influence de ses injections sur la cavité même du médiastin, où le cœur est contenu. Enfin, quand l'épanchement pleural siège du côté gauche, le cœur est nécessairement plus gêné encore dans ses mouvements. Or, si un malade atteint d"hydrothorax du côté droit devra être d'autant plus amené à prendre le décubitus latéral du même côté que le refoulement du cœur lui rendrait le décubitus à gauche plus pénible, celui chez lequel l'hydrothorax siégera du côté gauche et comprimera fortement le cœur ne restera guère couché sur ce côté, et entre deux maux choisira le moindre, c'est-à-dire qu'il prendra le décubitus oblique.

Mais l'état même du cœur, indépendamment de sa position, a sur le mode de décubitus une influence notable. Celte influence varie plus qu'on ne le croit généralement. Au début de l'hypertrophie du cœur, de l'anévrysme, de la plupart des lésions valvulaires, et pendant une partie du temps que ces maladies mettent à se développer, le décubitus sur le côté gauche est pénible et les malades préfèrent rester étendus sur le dos ou couchés sur le côté droit, souvent aussi dans la position oblique à droite. Mais un temps arrive oîi le bénéfice de ces attitudes ne se fait plus sentir. Les conditions anatomiques sont modifiées. D'abord la maladie du cœur a fini presque toujours par apporter un trouble considérable dans la circulation pulmonaire et le sujet se trouve en partie dans lu situation du pneumonique et du plcurctique, dont il était question tout à l'heure. 11 se couche comme il peut, le plus souvent sur le dos, changeant d'ailleurs d'attitude suivant le besoin qu'il en éprouve. En second lieu, dans une période très-avancée des affections cardiaques, surtout dans la période ultime, le cœur a perdu son énergie; ses contractions deviennent de pîus en plus faibles, ses cavités de plus en plus incapables de se débarrasser du sang qui les engorge. Le cœur est, comme on dit, forcé. Eh bien, c'est dans ce cas qu'on trouve souvent les malades couchés soit sur le dos, soit sur le côté gauche. Monneret le note dans son Conipendium (art. Decubitos); au moins signale-t-il le décubitus gauche comme fréquent dans les maladies chroniques du cœur. Quant à nous, nous pouvons affirmer que nous avons eu mainte occasion de vérifier la justesse de cette observation. Il en est de même dans la péricardite : décubitus latéral gauche impossible au début, recherché au contraire après la formation d'un vaste hydropéricarde. Pierre Franck, qui note souvent le décubitus dans les maladies, et présente la supination comme pénible dans l'anévrysme du cœur et de l'aorte, rapporte ensuite (ilieyecinejamfi^i/e, classe VI, ordre II, genre 1", Hijdropides) l'observation d'un sujet qui ne pouvait rester couché que sur le dos et chez lequel on trouva à l'autopsie deux litres de sérosité dans le péricarde, formant une poche qui remplissait les parties moyenne, antérieure et latérale de la cavité thoracique.

On ne doit pas oublier d'ajouter que l'effet principal des maladies des organes circulatoires et respiratoires (affections organiques du cœur, anévrysme aorlique, asthme, phthisie, etc.) étant de gêner le cours du sang et l'hématose, et ainsi de conduire à la dyspnée, il est une attitude qui, sous réserve de conditions spéciales, convient aux unes et aux autres; c'est l'attitude demi-assise.

Quand l'orthopnée devient intolérable, les malades se mettent tout à fait sur leur séant, ou même se penchent en avant, le cou tendu, les mains écartées et appuyées sur le lit pour fournir un plus solide point d'appui aux grands muscles inspiratoires. Cette position élevée du tronc dans les affections thoraciques est

I(j8 DECUBITUS.

mentionnée par tous les auteurs qui se sont occupés du décubitus. Baglivi, Fr. Hoffmann, Feverlin, Rumpff, appellent fortement l'attention sur ce f;ût que l'impossîbilité pour les malades de garder la position horizontale et la nécessité de se tenir assis dans le lit sont souvent le signe d'un danger imminent. « Si cura mala respiratione seger erectus sedere velit in lecto, nec in lecto decumbcre potest, quia sibi suffocari sentit, lethale id esse vidi inpluribus. Erectum igitur sedere velle in morbis acutis pulraonum perniciosum ac ferme lethale » (Baglivi, de Pleuritide) .

d. Des maladies de l'abdomen, les unes provoquent le décubitus latéral, d'autres le décubitus dorsal, d'autres cnfm le décubitus abdominal. Dans l'ictère grave, aigu, les malades prennent des positions diverses, moins par un sentiment de besoin que par l'effet du malaise et de l'agitation. A la période de stupeur, ils gardent celle où l'agitation les avait placés, le plus souvent la position dorsale. C'est cette position également qui est tenue d'ordinaire dans l'hépatite aiguë douloureuse, et surlout avec complication d'abcès. Mais dans ces cas les hépatiques se couchent aussi volontiers du côlé droit, pour mieux assurer l'immobilité du foie. C'est un point sur lequel les auteurs sont à peu près d'accord. Le décubitus à gauche augmente généralement la douleur. Après l'ouverture des abcès, l'attitude est commandée principalement par les nécessités du traitement, c'est-à-dire par la nature des moyens employés pour laver le foyer et faciliter l'écoulement du pus. Le dccubitus est dorsal, dit Monneret [loc. cit.), dans les cas de tuméfaction simultanés du foie et de la rate , ainsi que dans l'ascite. En cas de néphrite intense, se coucher du côté opposé est souvent douloureux, par suite sans doute d'un déplacement du rein malade.

Dans certaines maladies des organes digestifs, le ventre se ballonne à tel point (iléus) ou bien la douleur devient si vive et s'exaspère tellement à la moindre pression, que le décubitus en supination est indispensable; encore faut-il quelquefois, comme dans la péritonite, protéger la paroi abdominale contre la pression des couvertures au moyen de cerceaux. Dans l'entéralgie, dans la colique saturnine, au contraire, le décubitus abdominal, comme la pression de la main, procurent un peu de soulagement. 11 en est à peu près de même de la colique hépatique et des calculs néphrétiques ; cependant si, dans ces états pathologiques, on voit les malades se coucher de temps en temps sur le ventre, la douleur localisée sur le passage et autour des calculs engagés, quand elle est augmentée par la pression, les ramène bientôt à une autre position. Au reste, dans tous les cas de douleurs abdominales, surtout quand elles ont le caractère lormineux, les sujets changent de place presque à chaque reprise de la douleur; ils se jettent de côté et d'autre, se roulent dans leur lit, et c'est alors qu'on observe cette variété de cataclyse qui était connue autrefois sous le nom à' incurvation semi-circulaire et dans laquelle le corps, dans le décubitus latéral ou dans la position assise, se pelotonne, toute la région vertébrale décrivant un demi-cercle à convexité postérieure, et les cuisses étant fortement fléchies sur le bassin.

C'est encore le coucher en pronationqui, d'après Sève, s'appuyant surtout d'un cas observé en commun avec J. Cloquet, serait recherché dans les cas d'abcès de la fosse iliaque; el tout le monde sait que les individus alfectés de hernie crurale, inguinale ouéti'anglée se tiennent couchés sur le dos, les cuisses fortement relevées.

Enfin, quel que soit le degré d'importance qu'on attache aux inconvénients de l'antéversion utérine considérée isolément, il est hors de doute j que, dans

DÉGUBITUS. ^^^

les cas où la matrice, au lieu de rester petite et mobile, est au contraire hypertrophiée ou rendue lourde par une production pathologique, nombre de femmes font elles-mêmes remarquer au médecin qu'elles ne cessent de soulfrir que dans le décubitus dorsal. 11 est bien vrai que chez d'autres, avec ou sans augmentation du vohime de l'organe, la même attitude ne diminue pas la douleur ou même l'exaspère; mais cette contradiction api>arente des faits s'expHque aisément, si l'on veut bien réfléchir que la matrice peut être maintenue en dé\ialion par des brides périionéales plus ou moins sensibles, et que le décubitus dorsal, en portant le corps de l'organe en arrière, les soumettra à des tiraillements. Quoi qu'il en soit, nous ne saurions admettre avec Gérard que ce soit par un rdâchcvient des parois abdominales que l'attitude debout prédispose à l'antcversiou utérine.

m. Thérapeutique. Les conseils à donner au malade sous le rapport du décubilus découlent si directement de ce qui vient d'être exposé, qu'il suffira de les mentionner succinctement. 11 reste entendu qu'il n'est pas question ici des posiaofi.s indépendantes du décubilus et qui ont une importance spéciale dans le traitement de diverses maladies et spécialement des maladies chirurgicales [voij. Positions).

Le choix du décubilus est sans doute constamment suggéré, même aux malades, par des motifs tirés de la physiologie. Ce sont des conditions physiologiques qui font qu'une attitude est moins pénible ou plus avantageuse qu'une autre ; mais il est de ces conditions que l'in.^tinct seul ne suffit pas à révéler au patient, et quelques-unes de celles auxquelles il se conforme sans le savoir ne sont pas toujours manifestes aux yeux du médecin lui-même.

Ainsi un individu pris d'épistaxis abondante pourra ne demander de remède qu'à la pharmacie ou aux moyens externes. Or le décubitus peut lui être d'une grande utilité. Beaucoup d'auteurs ne disent rien de l'attitude à prendre dans l'épistaxis ; la plupart recomniiindent de tenir la tête élevée. Qu'on nous permette une simple remarque. Physiologi([uement, la position élevée de la tête est en réalité, quant à la direction du courant dans les veines pituitaires, une position déclive, puisque le sang est obligé de remonter pour se rendre dans le sinus caverneux. La position verticale de la tête tend donc à accroître la pression dans ces veines : elle ne tend à la diminuer et à précipiter le cours du sang, parmi les veines du nez, que dans la prépurate; mais précisément ces affluents sanguins aboutissent en grande partie à la veine ophlhalmique, dont les pituitaires sont une dépendance ; il en résulte au point de communication un confluent qui devient un obstacle de plus à l'ascension du sang dans ces dernières veines. Placez au contraire le sujet dans le décubitus horizontal, la tète basse, qu'arrivera-t-il? Dans les veines de la cavilé nasale, c'est-à-dire principalement dans la veine ophlhalmique, la pression sanguine diminuera instantanément ; le sang n'ayant plus à lutter contre la pesanteur s'écoulera plus aisément vers le sinus caverneux, et l'addition diminuée du sang de la frontale ne gênera plus notablement son cours. Par contre, la position verticale, en favorisant le courant descendant des jugulaires internes et de leurs affluents, produit dans les veines ophthalmiques et les pituilaires un appel qui peut y faciliter le courant ascendant, en même temps qu'elle tend à diminuer l'afflux du sang artériel vers les parties supérieures ; et la physiologie autorise même à penser que cet appel est assez fort pour neutraliser l'effet de la pesanteur dans les veines nasales. Néan-

170 DÉCUBITUS.

moins nous avons cru devoir mettre en présence ces deux éléments de la solution théorique parce que, en fait, nous avons vu maintes fois des saignements de nez prolongés s'arrêter très-promptement après qu'on avait substitué le décubitus dorsal, tête basse, à la position assise. Il nous a paru que, si l'élévation de la tête et du tronc est salutaire dans l'épislaxis par congestion encéphalique et tant que dure cette congestion, elle est nuisible quand, primitivement ou consécutivement, elle dépend surtout de la fluidité du liquide sanguin, ou que l'écoulement s'est ouvert, en durant, une voie plus large. Diminuet la pression de la colonne sanguine dans le système des pituitaires, et, par la position horizontale de la tête en .décubitus dorsal, la diriger vers le sinus caverneux suivant un trajet oblique d'arrière en avant et de haut en bas, pourrait constituer alors l'indication rationnelle. Quant au reproche fait à ce mode de décubitus d'attirer le sang du nez vers la bouche, il est facile de répondre que le décubitus, pour être horizontal, n'est pas nécessairement dorsal; il peut avoir lieu- obliquement, ou sur un côté, et de préférence du côté sain, si l'hémorrhagie est unilatérale.

Dans la syncope, le décubitus doit être également horizontal, la tête un peu basse; c'est un précepte vulgaire : aussi ne ferons-nous que le mentionner. L'essentiel est de porter un diagnostic exact et de bien distinguer la syncope d'autres troubles cérébraux amenant également la défaillance des forces et la perte de

connaissance.

Le décubitus doit être tout autre pour les apoplectiques, pour ceux qui sont sujets aux congestions de l'encéphale, et pour lesquels, d'ailleurs, un saignement modéré du nez serait un bienfait. Ceux-là ne se rendant pas toujours compte de leur élat, soit qu'ils en soient empêchés par l'obtusion de leurs facultés intellectuelles et instinctives, soit qu'ils se méprennent sur la nature de leur mal. Il est donc indispensable au médecin de prescrire le mode de décubitus qui leur convient, et qui peut être, sauf contre-indications particulières, ou dorsal ou latéral, pourvu que la tête soit haute. Le coucher en pronation aurait l'inconvénient d'être moins favorable à la circulation centrale et même à la circulation encéphalique.

Beaucoup de femmes qui se plaignent d'un sentiment de pesanteur dans la marche ne sont pas suffisamment averties par l'expérience personnelle de l'attitude qu'elles doivent prendre au lit. L'examen des organes génitaux, la considération du poids de V utérus, de son degré de mobilité ou de fixité, des causes de son déplacement, des directions qu'il affecte, de celles qu'on peut lui imprimer ou auxquelles il se refuse, etc., guideront le praticien dans le choix du décubitus, qui, prolongé une partie du jour, pourra devenir un élément essentiel du traitement [voy. Utérus). Le décubitus dorsal prolongé est naturellement indiqué dans la métrorrhagie, dans la menace d'avortement, etc.

\j2i phlébite an memhxQ inférieur indique souvent plus que la position horizontale ou élevée de ce membre; elle commande, lorsqu'elle est intense, le décubitus horizontal complet, afin d'éviter la forte flexion veineuse que produit au niveau de l'aine la position assise; s'il s'agit du membre supérieur, le décubitus complet paraît moins indiqué, mais on y est souvent forcé par la difficulté de procurer à ce membre, au moyeu de planchettes, de gouttières, de hamacs, une position horizontale longtemps supportable.

L'œdème des membres, les varices, se prêtent aux mêmes remarques.

Quant à ces maladies des plèvres, des poumons, du cœur, du foie, des intes-

DÊCUBITUS. 171

tins, qui ont été rappelées dans le chapitre précédent, les indications qu'elles posent à l'égard du décubitus ne diffèrent guère de celles que les sujets remplissent eux-mêmes spontanément. Néanmoins il leur arrive parfois, surtout au début du mal et quand leur instinct n'a pas été encore sollicité par la gravité des symptômes, ou encore quand leurs facultés centrales sont trop affaiblies, il leur arrive de garder des attitudes physiologiquement défavorables. C'est au médecin à en prescrire d'autres, sous cette constante réserve que l'expérience aui'a le dernier mot: car, nous l'avons déjà fait pressentir, et la lecture des auteurs en fournit mainte preuve, souvent des malades ne se trouvent un peu à l'aise que dans un mode de décubitus que la théorie aurait écarté; non pas que la pliysiologie puisse avoir tort ici plus qu'ailleurs, mais le médecin ne saisit pas toujours chez un malade les complications internes ou les dispositions accessoires susceptibles de modifier, au point de vue spécial qui nous occupe, les effets du décubitus.

C'est le sihis erechts qui convient aux hémoptoïques, non pas que cette altitude puisse avoir une grande influence sur la circulation pulmonaire, mais elle a l'avantage de laisser toute leur liberté aux mouvements respiratoires, de rendre l'expuilion plus facile et de soustraire la poitrine à la chaleur du lit. Quant à la pensée de prévenir, en supprimant le dficubitus en supination, cette congestion hypostatique que nous avons vue résulter de la position déclive du dos, elle serait vaine par cette double raison que la congestion n'aurait pas le temps de s'effectuer pendant la durée ordinaire d'un hémoptysie, et surtout que le siège des hémorrhagies est presque toujours au sommet et non au bord postérieur du poumon.

Comme exemple d'attitude à rectifier dans le domaine des affections des voies respiratoires, nous citerons particidièrement le décubitus dorsal dans certains cas de catarrhe. Tout le monde connaît ce qu'on a appelé le râle trachéal, bruit intense de gargouillement, qui s'entend dans la région sternale et que produit l'accumulation de mucosités épaisses sur le passage de l'air. Rien de plus défavorable à l'expulsion de ces mucosités que le coucher sur le dos. Si celles-ci emplissent réellement la trachée et sont le produit d'une pneumonie catarrhale, le décubitus latéral ou oblique, avec position demi-assise, rendue verticale au moment des tentatives d'expectoration, apportera déjà du soulagement; mais il est d'autres cas où la vie du malade n'est menacée par rien d'autre que cet obstacle matériel à la respiration et sera sauvée, si cet obstacle est écarté. C'est à tort qu'on croit généralement que le râle dit trachéal, parce qu'il résonne le long de la trachée, implique nécessairement l'obstruction de ce tube lui-même par d'abondantes mucosités qu'auraient fournies les autres parties de l'arbre bronchique. Nous avons vu à la Salpêtrière de vieilles femmes maigres, débiles, apportées râlantes à l'infirmerie, en pleine connaissance, sans fièvre, ni aucun autre signe apparent de maladie que ce sinistre râle, et chez lesquelles la percussion la plus attentive ne donnait aucune matité à la région sternale, en même temps que l'auscultation permettait de constater : pren^ièrement, que le bruit trachéal avait son maximum d'intensité à la partie supérieure du sternum ; secondement, que tout le reste des voies respiratoires était parfaitement libre. 11 arrive a ces vieillards quelque chose d'analogue à ce qu'on observe chez les chiens dont on a hé l'œsophage, et qui, ne pouvant plus avaler leur salive, périssent asphyxies par l'accumulation de ce liquide dans l'arrière-gorge. Les malades dont U s agit n'ont qu'un catarrhe simple, peu dangereux par lui-même; mais leur

172 DÉGUBITUS.

faiblesse, la ténacité des mucosités produites, le décubitus dorsal, les empêchent de rejeter ou d'avaler la masse gluante qui gêne leur respiration. Nous en avons vu qui, condamnées à mourir en peu d'heures, ont été guéries presque instantanément par l'emploi d'un vomitif et par la position assise, à telles enseignes qu'elles pouvaient quitter l'infirmerie le lendemain ou le surlendemain.

En général, du reste, il est prudent de ne pas maintenir au lit les personnes âgées pour des affections peu sérieuses, s'agît-il d'affections des voies respiratoires. Et quand les circonstances y obligeront, on devra exiger un changement fréquent d'attitude.

On attribuait autrefois au décubilus une plus grande importance qu'aujourd'hui dans le traitement des déviations de l'épine. Il est vrai que son importance consistait, sinon principalement, du moins en partie, en ce qu'il se prêtait mieux à l'emploi de moyens d'extension ou de pression. Les lits orthopédiques sont presque partout remplacés par des corsets spéciaux. Ce n'est pas à dire qu'on ait abandonné entièrement le décubitus et ses divers modes. Dans les déviations musculaires, on fait étendre les sujets, une ou deux fois par jour, et pendant une lieure ou deux chaque fois, en décubilus dorsal sur un plan bien horizontal et très-résistant, tel que le parquet de la chambre, et on les fait coucher la nuit sur un lit un peu dur, dans l'attitude qui convient le mieux au iienre de déviation. Le décubitus abdominal trouve son indication dans certaines déviations de l'épine d'origine osseuse (voy. Lits orthopédiques, Rachis [Pathologie et Déviations]).

Les préceptes concernant l'attitude à donner dans le lit aux individus atteints de hernie, pour préparer ou pour opérer les taxis , sont trop spéciaux et rentrent trop dans la question des positions, pour être indiqués ici. 11 en est de même de beaucoup d'autres états pathologiques, dans lesquels l'attitude à prendre dépend de circonstances extrêmement variables : telles sont les liéinorrhagies externes, artérielles ou veineuses, les grandes collections purulentes, les plaies de r abdomen ou de la poitrine, les tumeurs de telle ou telle région, etc., etc.

Décubitus aigu. Lcs dénominations de decubitus acutus et de décubilus chronicus ont été créées par Samuel, pour désigner : la première, la formalion rapide d'eschares au cours de certaines maladies ; la seconde, leur formation tardive [Die trophischen Nerven, Leipzig, 1860). Nous avons déjà fait remarquer combien est singulière cette introduction dans un sujet scientifique et dans une nomenclature nosologique d'une figure de pensées, d'une métonymie, substituant la cause à l'effet, le décubitus à la mortification de la peau. En second lieu, M. Gharcot en a déjà fait la remarque [Leçons sur le système nerveux, 2^ édit., t. I, p. 85], la nécrose de la peau n'étant que le terme d'autres modes de lésion cutanée et pouvant d'ailleurs ne pas se produire, le nom même (Yeschare ou celui à'eschare de décubitus ne caractériserait qu'imparfaitement la maladie. Au inoins offrirait-il à fesprit une image précise.

Quoi qu'il en soit, le mal dont U s'agit se spécialise par trois caractères principaux : 1° la lésion locale diffère anatomiquemenl, du moins jusqu'à un certain point, des lésions produites, dans diverses maladies, sur les parties soumises à une pression prolongée et au contact de matières irritantes; 2" elle se produit avec une rapidité beaucoup plus grande; 3° elle est liée à l'existence des maladies du cerveau et de la moelle épinière, mais on va voir qu'elle ne peut

DÉCUBITUS. i75

être entièrement séparée de celles que 'produisent certains états cachectiques graves.

Quelques mots sur ces trois caractères assignés au décubitus aigu :

Dans cette maladie comme dans beaucoup d'autres, l'effet produit sur la peau par le décubitus commence par des plaques irrégulières d'érylhème. Mais dans le décubitus aigu ces plaques se couvrent bientôt de vésicules ou de bulles qui se crèvent et auxquelles succède la mortification du tissu cutané, tandis que dans le décubitus commun (il faut bien une mauvaise locution qui puisse repondre à l'autre) l'érythème accompagné de papules ou d'ecthyma est suivi : ou d'une desquamation de l'épiderme, laissant voir une surface blanchâtre en voie de sphacèle, ou d'ulcères résultant de la suppuration et de la léunion des boutons eclhymateux. L'apparition de vésicules et de bulles sur un fond d'érythème, tel serait donc, sous le rapport anatomique, le trait particulier du décubitus aigu à son début. Néanmoins dans certaines mal.idies autres que celles des centres nerveux, mais pouvant comme elles porter une atteinte profonde à la vitalité des tissus, le décubitus des premières se rapproche quelquefois beaucoup de celui des secondes. Il n'est pas rare, par exemple, que dans la fièvre typhoïde la gangrène de la région sacrée ou de la région Irochanlérienne s'annonce par la formation de petites bulles agminées, qui finissent par se toucher, et qui, en s'ouvrant, mettent à nu une surface mordifiée (Piorry, Touzé, Pfeùfer). L'alcoolisme chronique donne lieu également à des phénomènes de décubitus aigu semblables à ceux qui procèdent d'une lésion des centi-es nerveux. La thèse de M. Lemoine est très-démonstrative à cet égard. Enfin Leudet {Moniteur des hôpitaux, 1856) a vu l'eschare sacrée se fermer en 48 heures dans un cas d'asphyxie par œdème de la'glotte, et une observation analogue, avec asphyxie par la vapeur de charbon, a été publiée dans les Archives générales de médecine (mai 1865).

Le décubitus aigu apparaît peu de jours, quelquefois même peu d'heures après le début de l'affection pour laquelle le malade s'est alité. Le décubitus commun se rencontre au bout d'un temps nécessairement variable suivant l'affection à laquelle il se lie, souvent au bout d'un temps très-long, et, s'il s'agit d'une fièvre typhoïde, vers le troisième septénaire.

Enfin si, comme nous l'avons déjà dit, rien n'est plus variable que les états pathologiques dans lesquels peut se produire le décubitus commun, le décubitus aigu, tel qu'il vient d'être spécifié, di'^T^diVÛm.i presque exclusivement aux maladies des centres nerveux.

Etudions-le d'abord dans ces maladies.

Le premier qui paraisse l'avoir signalé est Benjamin Brodie. Ce chirurgien a vu uneeschare se former en 48 heures, le deuxième jour d'un traumatisme de la moelle [Injuries o{ the Spinal Cord, in Med. Chir. Transact., t. XX, 1837). Des faits analogues ont été ensuite relevés par Bright, Jeffreys, Olivier d'Angers Gurlt, Brown-Séquard, etc.); on peut du reste consulter l'historique de cette question dans la thèse de M. Lemoine. Mais c'est à M. Charcot qu'on doit une histoire vraiment nosologique du mal. Sa première observation (eschare de la fesse du côté opposé à une lésion cérébrale) date de 1868 et a été publiée dans les Archives de physiologie.

Le décubitus aigu s'observe très-fréquemment dans l'hémorrhagie en loyer et dans le ramollissement du cerveau, moins souvent dans l'hémorrhagie méuino^ée, dans la pachyméningite, dans le cas d'attaques épileptiformes produites parades

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tumeurs encéphaliques, dans celui de plaies pénétrantes de tête, etc. On le voit quelquefois coïncider avec l'exacerbation d'une maladie qui ne l'avait pas produit jusque-là. C'est du deuxième au quatrième jour de l'invasion de la maladie que se montre habituellement rérythème ; celui-ci a un siège de prédilection au centre de la région fessière, et, s'il s'agit d'une lésion unilatérale de l'encéphale, n'existe que du côté opposé. Des bulles, des vésicules peuvent également se montrer dans d'autres régions du corps, mais ce fait est exceptionnel.

Les maladies de la moelle e'pinière donnant lieu au décubitus aigu sont les lésions traumatiques de la moelle, la myélite spontanée, l'hématomyélie, et aussi d'autres altérations susceptibles de produire dans la moelle des poussées congestives ou d'entraver habituellement ses fonctions, comme la sclérose, des tumeurs, l'hématorachis. On l'a observé aussi à la suite des lésions du nerf sciatique, et l'on trouvera dans la thèse de M. Porson (Paris, 1873) la relation d'un cas très-intéressant de section de ce nerf, suivie d'une ulcération perforante, avec nécrose, au niveau des phalanges et des métatarsiens.

Le décubitus aigu de cause spinale apparaît de bonne heure dans les cas de traumatisme; il se produirait selon Gurlt, et d'après une analyse de 230 cas {Ilandb. der Lehre von den Knochenbrûchen, 2 th. L Liefer., 1864, p. 94), du quatrième au cinquième jour ; mais dans certains cas on l'a observé le deuxième ou le troisième. Il résulterait en outre des observations de Brodie, Charcot, J. Ashhurt, d'un côté, que la gangrène se produit d'autant plus tôt que la lésion siège dans un point plus élevé de la moelle ; d'un autre côté, et par contraste, qu'elle est d'autant plus fréquente que la blessure est située plus bas. Si la myélite, au lieu d'être consécutive à des traumatismes, est spontanée, l'eschare paraît se former moins rapidement : on l'a signalée en général du cinquième au douzième jour.

Quant au siège du décubitus par cause spinale, il est presque toujours à la région sacrée, et par conséquent au-dessus et au dedans « du siège de prédilection des eschares de cause cérébrale » (Charcot). Si la lésion de la moelle est unilatérale, l'eschare semblerait se montrer de préférence du côté opposé à la lésion (contrairement à ce qui arrive pour l'arthropathie et l'atrophie musculaire) occupant encore un côté de la région sacrée et une partie de la fesse correspondante. On remarque d'ailleurs, dans ces cas d'hémiparaplégie, les mêmes phénomènes que M. Bi^own-Séquard a notés chez les animaux à la suite de sections unilatérales du cordon médullaire, c'est-à-dire l'élévation de la température et l'hyperesthésie avec la perte des mouvements du membre correspondant au côté lésé, tandis que dans le membre opposé la température n'a pas sensiblement varié, la sensibilité tactile est émoussée et les mouvements plus ou moins abolis.

Tel est le tableau général du dècubitus aigu. Il reste à parler de sa pathogénie, de sa marche, de sa valeur pronostique et de son traitement.

a. Les faits que nous avons décrits, tels que les fournit l'état actuel de la science, se prêtent à des considérations de pathogénie à la fois intéressantes et très-plausibles. Si l'on considère que la lésion a un siège variable suivant le genre de maladie auquel elle se rattache; qu'elle occupe parfois une partie latérale de la région sacnîe, bien que le sujet soit resté dans le décubitus rigoureusement dorsal ; qu'elle petit même siéger hors de la région sacrée et d'un seul côté, par exemple, sur une fesse ; que dans certains cas elle s'est montrée

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sur des parties qui n'avaient pas supporté le poids du corps; que dans d'autres enfin elle s'accompagne d'éruptions vésiculeuses ou huileuses sur divers points des membres inférieurs, notamment au cou-de-pied, on est autorisé à conclure qu'elle ne dépend pas uniquement de la pression, même aidée d'une diminution générale des forces vitales subordonnée à la maladie des centres nerveux. D'un autre côté, on a la preuve que la pression n'est pourtant pas étrangère à la production delà lésion, par le siège habituel de celle-ci sur des parties comprimées, par la coïncidence du décuhitus commun aux genoux, aux malléoles, à la région trochantérienne avec le décubitus aigu de la fesse ou de la région sacrée, par la ressemblance assez grande de certains décuhitus aigus avec le décuhitus de la fièvre typhoïde oii l'action de la pression est si manifeste. Et l'on est amené ainsi à penser qu'à cette action s'en joint une autre dont le principe réside dans l'organisme même, et tient sous sa dépendance en même temps la disposition à la formation des escbares et les déterminations de leur siège.

Or cette cause interne ne peut être que d'origine nerveuse. En fait, le décubitus aigu se relie à des affections des centres nerveux; il subit, quant à ses localisations, certaines lois physiologiques par lesquelles ces centres eux-mêmes sont régis, ou, tout au moins, subordonne son siège au siège de la lésion cérébrale ou médullaire. Reste à rechercher la filiation des phénomènes.

On connaît, depuis les belles expériences de Brown-Séquard, l'influence de la section des nerfs et celle de la moelle sur la nutrition des tissus auxquels ils se distribuent. Cette influence est moindre et moins constante sur la peau, sur le tissu cellulaire, que sur les muscles, mais elle est manifeste. La section ou la contusion du nerf sciatique, la section unilatérale ou complète de la moelle chez le chien, le cobaye, le rat, amènent dans le membre inférieur diverses altérations, parmi lesquelles des ulcérations et des escbares. Le ralentissement du courant sanguin qui doit résulter de la section des fibres vaso-motrices du nerf sciatique et qui se traduit d'ailleurs par une augmentation de température et par de l'œdème, constitue évidemment une prédisposition à la formation d'eschares ou d'ulcères, que finissent par déterminer les pressions exercées sur certains points du corps par la marche ou les attitudes au repos : aussi M. Brown- Séquard note-t-il que ces lésions ne se produisent que là où le membre appuie sur un plan résistant, à ce point que la lésion peut être arrêtée aux pattes, par exemple, en les enveloppant d'une couche d'ouate. M. Yulpian, qui a répété souvent ces expériences, insiste particulièrement sur cette considératiou que la perte de sensibilité du membre est une condition extrêmement favorable aux effets de la pression en ce que l'animal, n'étant plus averti par aucune impression des troubles circulatoires survenus dans les points du pied qui appuient sur le sol « n'est pas poussé à lever de temps en temps son membre à l'aide des muscles de la cuisse qui ne sont pas paralysés, de façon à rendre de nouveau libre la circulation dans les réseaux capillaires de la pulpe des orteils ou de leur face dorsale, si ces orteils se renversent dans la marche et la station sur les quatre membres » (Leçons sur l'appareil vaso-moteur, t. II, 1875, p. 348). M. Yulpian fait remarquer," du reste, que la section du nerf n'atteint pas toutes les fibres vasomotrices des parties auxquelles il se distribue, et, tout en reconnaissant que l'influence attribuée aux centres nerveux sur la nutrition du tissu cellulaire et de la peau n'est pas aussi rigoureusement démontrée que leur influence sur la nutrition des nerfs et des muscles, il se montre, fort disposé à accorder au systèm.e

476 ucitiucii uo.

nerveux central une action directe sur les eschares qui se produisent en diverse? régions « dans tous les cas où les relations entre ces régions et le système nerveux central sont interceptées ou affaiblies ».

M. Charcot est plus explicite sur le rôle de cette action trophique. Après avoir longtemps attribué, lui aussi, le décubitus aigu à l'hyperémie neuro-paralytique avec élévation de température, il en conteste formellement aujourd'hui l'influence et refuse, à cet égard, toute importance à l'anesthésie. L'aneslhésie n'est pas un fait constant dans les maladies ou les traumatismes qui donnent lieu au décubitus aigu; la sensibilité est souvent conservée dans les parties situées au-dessous des lésions spinales; le décubitus enlin se montre bien indépendant de toute byperémie neuro-paralytique dans ces cas de traumatisme de la moelle où il occupe précisément le côté du corps opposé à la lésion et où les nerfs vaso-moteurs ne sont point affectés. Considérant d'ailleurs que, d'une manière générale, les lésions spinales qui produisent les eschares sont aussi celles qui donnent naissance à l'atrophie musculaire rapide et que les deux ordres de lésions se développent souvent ensemble, M. Charcot se croît en droit de rapporter le tout à la même origine, c'est-à-dire à une influence trophique des centres nerveux. Suivant lui encore cette influence trophique anormale ne vient pas d'un défaut (Vaction de ces centres, mais, au contraire, d'une irritation, d'une inflammation aiguë ou subaiguë de la pulpe nerveuse; déplus, elle n'appartient sans doute pas à toutes les parties du système nerveux.

A la moelle, on a droit de l'attribuer plus spécialement à la substance grise, puisque le décubitus se montre avec une fréquence particulière dans les lésions occupant surtout les parties centrales du cordon (hématomyélie, myélite aiguë centrale); et dans la substance grise, c'est aux parties centrales et postérieures de cette substance ou aux faisceaux blancs postérieurs que revient probablement la plus forte part d'influence sur la production des eschares cutanées, puisqu'on les observe surtout dans l'inflammation de ces parties, tandis qu'elles font généralement défaut dans la paralysie infantile spinale et dans la paralysie spinale de l'adulte, subordonnées à la lésion des cornes antérieures.

En ce qui concerne l'encéphale, M. Joffroy, se fondant sur trois cas de ramollissement cérébral et un de paralysie générale avec décubitus aigu très-prononcé, dans lesquels la lésion affectait exclusivement ou principalement les lobes postérieurs, a conjecturé que dans ces lobes peuvent résider des centres trophiques comme il existe des centres moteurs dans les lobes antérieur et moyen.

Toutes ces opinions, nous les rappelons sans les juger : d'abord, parce qu'elles ont pour base une physiologie toute neuve et qui se cherche elle-même; ensuite et surtout parce qu'elles ont été déjà et seront encore examinées dans ce Dictionnaire par des collaborateurs d'une compétence et d'une autorité plus spéciales {voy. Encéphale, Moelle, 588 et 6887, Nerveux {système), Trophiques [nerfs). Vaso-moteurs {nerfs).

Que si des lésions directes de l'encéphale, de la moelle ou des nerfs, on passe à ces ét;its morbides généraux qui portent sans doute leur influence sur le système nerveux, mais aussi, et en même temps, sur le reste de l'organisme, — nous voulons dire ^alcooli^me chronique, la fièvre typhoïde, l'asphyxie, — l'explication du décubitus aigu paraît devoir être différente. Rien n'accuse ici clairement une action trophique de la part des centres et des cordons nerveux;

DÉCUBITUS. 177

el tout poile ù penser que la vitalité et la nutrition des tissus ont été viciées directement par l'abord d'un sang altéré. C'était, en ce qui concerne spécialement l'alcoolisme, l'opinion de Broca, l'inspirateur de la thèse de M. Lemoine ; c'était aussi celle de Chauffard, et c'est celle du professeur Verneuil.

b. L'évolution et la marche du décubitus aigu, quand celui-ci ne s'arrête pas à l'éruption huileuse ou vésiculeuse, mais progresse jusqu'à la morlification, diffèrent assez notablement de celles du décubitus commun, à l'exception toutefois du décubitus typhoïde. Les bulles crevées mettent à nu une surface d'un rouge vif, parsemée de plaques violacées. M. Charcot s'est assuré par des examens microscopiques que dès ce moment l'infiltration sanguine a envahi le derme, le tissu cellulaire et quelquefois les muscles sous-jacents. Les taches violacées s'étendent, se rapprochent, se confondent, et alors commence la mortification du derme. Une eschare s'établit, qui se comporte ensuite à la manière ordinaire. Elle peut se détacher graduellement sans grand dommage consécutif, mais trop souvent les désordres locaux s'étendent en largeur et en profondeur, donnant lieu à des accidents généraux qui ajoutent un nouveau et plus grave danger à celui qu'entraînaient et la maladie primitive et le décubitus lui-même. De larges lambeaux de peau se décollent, se détachent, laissant à découvert des ulcères de mauvaise nature; le périoste est détruit; des os sont mis à nu, des bourses séreuses ouvertes; des vaisseaux, des nerfs, des muscles, sont comme disséqués et exposés à l'air, et le malade court dès lors la chance des embolies gangreneuses, de l'infection purulente, delà méningite ascendante avec suffusion purulente ou ichoreuse dans les méninges rachidiennes, aulour de la moelle, « à la base de l'encéphale, dans le quatrième ventricule, l'aqueduc de Sylvius, et jusque dans les ventricules latéraux » (Charcot). Les parties de l'encéphale ou du cordon médullaire ayant ainsi baigné dans le liquide ichoreux offrent une coloration ardoisée.

c. La question du pronostic se présente ici sous deux aspects, suivant que l'on considère le décubitus lui- même ou la maladie à laquelle il se rattache.

La production d'eschares dans les affections de l'encéphale ou de la moelle qui ont été indiquées plus haut peut ne pas constituer par elle-même une complication grave. La gangrène se limite quelquefois à de petites surlaces, et elle peut occuper successivement de nombreuses parties du corps, guérissant sur un point pendant qu'elle évolue sur un autre, sans produire nulle part de sérieux désordres. Mais on vient de voir de quels dangers menace la complication du décubitus dans le cas où la destruction profonde des parties molles permet à l'inflaumatiou concomitante de se propager aux méninges rachidiennes ou aux matières ichoreuses de s'introduire dans le canal vertébral. Les gangrènes de la région sacrée sont les plus redoutables sous ce rapport. Celles qui laissent en tombant des excavations dans les chairs, aux fesses, par exemple celles qui dénudent les os et les vaisseaux, exposent plus particulièrement à l'infection purulente.

' Au point de vue de la maladie du système nerveux qui a été l'occasion du décubitus aigu, celui-ci est un élément de pronostic grave. Il est le signe d'une altéiation profonde de la vitalité, et les cas dans lesquels il prend une certaine extension se terminent rarement, dit Charcot, d'une manière favorable.

d. Quant au traitement du décubitus aigu, il ne diffère pas de celui du décubitus commun. Protéger contre la pression les parties exposées; veillera ce que les malades changent souvent d'attitude, surtout ceux que la paralysie de la

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sensibilité induit à garder des positions qui seraient douloureuses pour d'autres; recouvrir l'érythème commençant de diachylon, dont l'effet est surtout de calmer la douleur chez les sujets non anesthésiés en empêchant le contact immédiat de la peau avec la surface du lit; plus tard faciliter la chute de l'eschare par l'application de plumasseaux de charpie imprégnés d'une liqueur aromatique (baume du Commandeur, par exemple) ; plus tard enfin avoir recours aux lavages et à tous les procédés du pansement antiseptique pour prévenir la formation de clapiers sanieux et la résorption de matières putrides : tel est l'ensemble des moyens qui conviennent au décubitus aigu et qui ne peuvent être indiqués ici que sommairement. A. Dechamehe.

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DÉCUSSATIOX (Decussatio). Action de croiser en forme d'X. Décussation ou chiasma des nerfs optiques. Ce^mot a été appliqué également à l'entre-croisement des pleins dans un bandage. ■ [).

»1E€ÏLÉXE. Isomérique avec le diamylène. MM. Pelouze et Cahours l'ont obtenu en traitant le dérivé monochloré (G'°H-^C1) du carbone pétroléen (G^^il") par la potasse alcoolique. Il bout à 100 degrés centigrade. D.