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soit trois cent quatre-vingt-quatorze fois dans les trois minutes qui suivent l'accouchement, cinq cent onze fois sur cinq cent quarante dans les six premières minutes. Pour Chantieuil ce procédé aurait surtout l'avantage de prévenir les héinorrhagies qui avec son emploi lui ont paru très-rares. Credé, Clarke, Spiegelberg, Mayer, et bien d'autres accoucheurs, lui reconnaissent à fortiori les mêmes avantages; ils affirment même, ce qui serait très-beau, que depuis qu'ils

l'emploient ils n'ont plus observé d'adhérences du placenta, de rétention et (renchatonnement de cet organe, et vont jusqu'à se demander si ces accidents ont re'ellement existé (?'.'). Pour moi, je reconnais à la méthode employée avec tact et habileté surtout l'avantage de faire renoncer à l'emploi des tractious sur le cordon, et de mettre l'utérus dans le cas de se débarrasser seul, plus souvent, de l'arrière-faix en voie de décollement ou déjà complètement détaché.

Comme toute méthode nouvelle ou nouvellement employée, la délivrance par expression a besoin d'être bien connue et pour cela étudiée pratiquement. Il faut éviter recueil très-naturel d'attribuer à la méthode ce qui est le fait de sou emploi défectueux ; elle a son moment comme toutes les ressources thérapeutiques, et ses règles dont il ne faut pas se départir. Sans entrer dans de plus longs détails, j'insisterai sur les points suivants auxquels j'attache une grande importance pratique :

1° S'assurer avant tout de la partie supérieure de l'utérus, n'agir et ne presser que lorsqu'on est sûr d'être arrivé sur elle, de la bien tenir dans la paume de la main gauche qui s'étale en avant et en arrière.

2° Pour la main droite qui s'applique en avant, faire eu sorte qu'elle n'arrive à la partie supérieure de la face antérieure qu'après avoir relevé le ventre et refoulé en haut la région antérieure de l'utérus portée dans l'antéflexion.

5° Les efforts de pression combinée amenant l'expulsion doivent agir de haut en bas et d'avant en arrière pour faire descendre le placenta en arrière d'abord, et par la résistance des plans osseux postérieurs le ramener en bas et en avant absolument dans le sens de la ligne directrice des plans et des détroits. La pression ne doit pas détermmer de douleur, au moins de douleur durable, après le premier moment de surprise et la sensation rarement, mais quelquefois pénible, du début. Le résultat de cette manœuvre est très-généralement net, aussi correct que possible, tout sort avec le placenta : cordon, membranes et caillots; c'est un nettoyage complet de l'utérus, qu'on peut répéter au besoin; c'est le meilleur moyen hémostatique préventif qu'on puisse employer. A plus forte raison est-il avantageux quand il y a hémorrhagie ou menace de perte, ou bleu lorsque des caillots laissés dans l'utérus pourraient exposer cet organe aux dangers d'un retrait insuffisant et à toutes ses conséquences.

il n'est pas sans intérêt de rapprocher de ces préceptes les vues et les conseils udicieux de Playfair au sujet de la délivrance : ce n'est pas l'accoucheur, dit-il, ((ui doit extraire le placenta, c'est l'utérus lui-même qui doit le chasser, et dix-neuf fois sur vingt le doigt n'a pas besoin d'être introduit dans le vagiu après la naissance de l'enfant. On ne doit même pas toucher an cordon. Cette assertion peut paraître exagérée à ceux qui sont habitués à la méthode ordinaire de la délivrance, mais je suis convaincu que tous les médecins qui ont appris à la faire par l'expression utérine témoigneront en ma faveur (Playfair, Traite d'accoiich. Trad. française par le docteur Vermeil, Paris, 1879, p. 279).

« Le point capital à retenir, ajoute-t-il, c'est que le placenta doit être expulsé de l'utérus par la vis à tergo, et non extrait par la vis à fronte. Que l'expression utérine après la naissance de l'enlant ait été recommandée par bien des auteurs anglais, cela est certain, et l'école de Dubliu surtout y a attaché une grande importance au point de vue de l'hémorrhagie post-puerpérale. Mais nous devons à Credé et à d'autres écrivains allemands l'énoncé distinct de la doctrine que le placenta doit être poussé hors de l'utérus et non pas tiré, et c'est seulement dans ces derniers temps que cette pratique est devenue comaïune. Ceux

qui n'ont pas vu pratiquer l'expression placentaire trouvent difficile à comprendre que, dans la grande majorité des cas, l'utérus expulse de lui-même le placenta hors du vagin ; mais c'est pourtant un fait incontestable. Il faut sans doute un peu de pratique, mais, lorsqu'on est familiarisé avec ce procédé, il devient certainement d'une application facile. »

R.Barnes, dans son Traité des opérations obstétricales, trad. fi^ançaise, Paris, "1873, p. 415, recommande la règle posée par J. Clarke de Dublin, répétée par Collins et Beatty, qui consiste, « dès que la tète et le tronc du fœtus sont sortis, à maintenir la main sur l'abdomen de la femme, à suivre la descente du fond de l'utérus jusqu'à l'expulsion complète du fœtus et à continuer cette pression quelque temps après pour maintenir l'utérus en contraction. » Le point important, continue Barnes, est d'obtenir Vexpulsion du placenta et de ne pas Vextraire. Nous reviendrons dans la seconde partie de cet article sur les avantages de la méthode dans les cas d'iicmorrhagie et de rétention du placenta, et aussi dans les divers déplacements de l'utérus qui peuvent en être la cause Immédiate. Di-^ons un mot seulement de la méthode de Kristeller.

Vexpi'ession employée pour la délivrance a été appliquée aussi à l'accouchement proprement dit, surtout par Kristeller, qui en a fait, pour ainsi dire, une méthode à lui, comme Credé pour l'expulsion de l'arrière- faix {vutj. à ce sujet une thèse de la Faculté de Paris, où l'auteur va plus loin que Kristeller, puisqu'il croit qu'on peut employer l'expression pour remédier à des arrêts de travail tenant à un déf;iut de contraction utérine, à une époque où le col n'est pas assez cntr'ouveit pour permettre l'introduction du foiccps) (Suchard, thèse, 1872). Ce n'est pas le lieu de parler de cette méthode appliquée ici d'une manière spéciale {voij. Dystocie), pour ses indications et l'appréciation de ses avantages, de ses inconvénients et même de ses dangers.

La méthode d'expression artificielle appliquée au fœtus est encore plus ancienne que celle réservée pour la délivrance, puisqu'elle remonte à Albucasis, Roderic à Castro, A. Paré, sans parler d'autres plus modernes. Il est arrivé bien souvent aux accoucheurs de la pratiquer sans le savoir, en réduisant nu utérus dévié en antéversion ou latéroversion qui mettait obstacle à la progression delà tête ou du corps du fœtus {voy. Dvstocie [Causes de], Schrœder, Manuel d'accouchements, p. 546 et suiv., trad. française, Paris, 1875).

Disons en terminant que, si la méthode par expression doit être conservée d'une manière générale, c'est parce qu'elle se rapproche le plus de la délivrance naturelle, (]ui est à coup sûr l'idéal que doit poursuivre l'accoucheur. En y mettant de la patience et surveillant avec soin le réveil des contractions utérines après le temps de repos qui suit l'accouchement, quitte à favoriser ce réveil par des frictions méthodiques sur l'utérus, en engageant la femme à faire quelques efforts d'expulsion, efforts qui me paraissent sans inconvénient, et assez souvent avantageux, je suis persuadé que dans beaucoup de cas on pourrait éviter même l'expression comme méthode active, à plus forte raison les tractions sur le cordon. Ce dernier moyen n'a pas du reste les inconvénients qu'on lui attribue, s'il est appliqué suivant les préceptes aussi prudents que judicieux de Ci^edé, c'est-à-dire le placenta étant dans le vagin, complètement détaché de l'utérus, dont il a franchi le col. Dans ces conditions la méthode dite des tractions est efficace en même temps qu'inoffensive. Reste à l'avantage de l'expression l'action excitatrice des contractions utérines, leur régularisation, et l'évacuation plus complète des caillots et débris de placenta ou de membranes qui ont pu

rester ou pourraient séjourner dans la cavité utérine. Sous ce rapport la méthode d'expression est infiniment supérieure à celle des tractions, dont le grand inconvénient est d'ailleurs d'exposer à tirer mal à propos sur un placenta encore partiellement adhérent, ce qui arrive bien souvent à des accoucheurs aussi impatients qu'imprudents. C'est un des grands avantages que reconnaît Ilegar {op. cit., passim) à la méthode de Credé qu'il voudrait qu'on enseignât d'une manière à peu près exclusive aux élèves sages-femmes, au lieu de la méthode ancienne ou des tractions qui est si souvent un écueil pour la plupart d'entre elles ; ne pourrait-on pas en dire autant de beaucoup d'accoucheurs ? Je crois qu'on ne peut être taxé de partialité en exprimant, comme Playfair et Duncan, que le stade de la délivrance est généralement mal connu et mal apprécié dans ses phénomènes et les indications qu'il réclame. Nous en verrons plus clairement les preuves dans la partie anormale ou pathologique de cet article.

Délivrance dans l'accouchement gémellaire. C'est généralement après la naissance du second enfant qu'a lieu l'expulsion du délivre double ou séparé. Dans des cas exceptionnels le premier fœtus est immédiatement suivi de son arrière-faix, le second ne vient qu'ensuite, après le second enfant; du reste, dans tous les cas la période de délivrance est ordinairement plus longue, la matrice, fatiguée par l'expulsion successive et rapprochée de deux fœtus, demande plus de temps pour reprendre les forces nécessaires à la terminaison de l'accouchement. Aussi observe-t-on plus souvent, après les accouchemeuts doubles ou triples, des accidents fâcheux, tels que l'inversion utérine, des métrorrhagies, etc., et la période de délivrance réclame-t-elle une attention particulière. Longtemps distendue par le produit de la conception, la matrice ne doit pas être vidée immédiatement de ce qui reste dans sa cavité; il faut lui donner le temps de revenir sur elle-même et de retrouver par le repos la contractilité nécessaire non-seulement pour opérer le détachement et l'expulsion du double délivre, mais pour raffermir elle-même ses parois fatiguées et par cela même disposées à l'inertie. 11 faut n'accélérer en rien la sortie du délivre, aussi longtemps que la parturiente se trouve bien. Il importe surtout de ne pas tirer sur le cordon, ou frictionner le fond de l'utérus, lors même que la matrice reste plus volumineuse que d'ordinaii-e après la naissance du second enfant et que le placenta décollé ne se présente pas immédiatement à l'orifice, pourvu toutefois qu'il ne se déclare pas d'hémorrhagie externe ou interne, c'est le cas d'employer l'expression, si l'utérus ne suffit pas à l'expulsion spontanée du délivre; si on ne réussit pas avec ce procédé, il faut bien se garder de saisir à la fois les deux cordons pour les tirer ensemble pour amener à l'orifice utérin les deux placentas réunis. On tâche de reconnaître quel est le placenta qui, occupant la situation la plus déclive, cède facilement à. une traction modérée ; on l'extrait d'abord, puis on amène ensuite le second, qui ne vient pas moins facilement à son tour.

On devra plus rigoureusement que dans les accouchements simples surveiller le retrait de l'utérus après la délivrance, le favoriser par des frictions méthodiques renouvelées à de courts intervalles, et exercer sur les parois abdominales une pression soutenue et assez forte à l'aide du bandage de corps, et préférablenient du drap plié en plusieurs doubles dont nous avons recommandé 1 usage à l'occasion des suites de couches {voy. ce mot).

La crainte d'avoir affaire à une grossesse gémellaire, et par conséquent à l'expulsion d'un deuxième enfant après la sortie du premier, a depuis longtemps

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déjà fait donner le précepte, admis aujourd'hui par presque tous les accoucheurs, de faire dans tous les cas la ligature du cordon omhilical du côté du placenta, en même temps que vers le fœtus. Cette double ligature, qui était pratiquée surtout à la clinique de Strasbourg, est considérée aujourd'hui comme favorable même à la délivrance naturelle, et, bien que cela puisse être discuté, admise dans la plupart des services d'accouchements. N'aurait-elle pour conséquence que de ménager la propreté des diaps et des alèzes de la parturiente, que ce petit avantage vaudrait la peine d'être recherché.

Il va sans dire que, si dans la marche du processus àe\a délivrance naissent des difficultés ou des accidents appartenant d'une manière générale à cette période de l'accouchement, ils réclameront les indications que nous avons signalées dans le cours de ce travail, et qui sont complétées à l'article accouchement gémellaire {voij. art. Accouchement de ce recueil). Il importe de ne pas oublier, en explorant l'utérus corps et col, après la naissance du premier enfant, non-seulement de reconnaître exactement la présence, la présentation et la position du second. mais de s'assurer en même temps que le placenta du premier enfant ne s'engage pas avec celui du second qui serait prématurément décollé, ce qui pourrait amener promptement la mort de l'enfant auquel il appartient. Ceci est à considérer surtout lorsqu'on a eu des manœuvres à exercer, rupture artificielle de la poche des eaux, version ou forceps, qui auront plus ou moins dérangé l'économie des rapports des deux œuis renfermés dans la même cavité utérine.

Ce n'est pas le lieu, me semble-t-il, de traiter ici de la délivrance dans les cas d'opération césarienne et de grossesse extra-utérine; nous renverrons aux articles Hystérotomie et Grossesse extra-utérine, où ce temps important de la gastrotomie et de l'hystérotomie sera tout naturellement étudié plus convenablement. On a dit souvent qu'une seule circonstance permettrait d'extraire isolément le premier placenta, c'est lorsque sa présence à l'orifice de l'utérus oppose un obstacle à la sortie du second enfant. Je suis de l'avis de Devilliers qui, en rappelant ce conseil, considère l'idée de cet obstacle comme une illusion et pense que dans une circonstance semblable il n'y a pas à s'occuper du pla centa déjà détaché, lequel sera facilement poussé au dehors par le second enfant (Devilliers, art. cité, p. 73).

II. Délivrance anormale, pathologique ou artificielle. La délivrance anormale

ou pathologique comprend les cas dans lesquels, par suite d'obstacles ou d'accidents empêchant ou compliquant cette période de l'accouchement, l'art est obligé d'intervenir soit pour seconder la nature, soit pour suppléer à son action insuffisante, soit aussi pour la régulariser et en corriger les troubles et les écarts.

Les obstacles, les accidents ou les complications de la délivrance pouvant être étudiés et décrits comme une série d'éléments morbides se rattachant à son point de départ commun, nous les passerons successivement en revue, en les groupant suivant qu'ils appartiennent à l'utérus, à la femme elle-même, ou au placenta et au reste des annexes, cordon, membranes, caillots, etc. Ce qui concerne soit la femme en général, soit les lésions ou troubles localisés dans différents points de l'organisme, fera une section à part, que nous examinerons très-sommairement, renvoyant à d'autres articles l'indication des notions que comporte une étude plus complète de cette partie de notre sujet qui renferme, je ne me le dissimule pas, plus d'une lacune, la délivrance pathologique n'ayant

pas été jusqu'ici éiudiée aussi complètement que la dystocie proprement dite (voy. Lésions utérines diverses, états pathologiques des ovaires, du perilorne, métrorrhagie, avortemenl. États fébriles, syncopes, convulsions {éclampsie^ hystérie), etc., compliquant la délivrance comme l'accouchement).

De l'inertie dans la délivrance. L'accident qui nous occupe ne saurait être étudié d'une manière spéciale, encore moins exclusive, comme cause de la délivrance pathologique, car, loin d'être toujours une cause de difficulté ou un obstacle, il est souvent un etfet, ou au moins une coïncidence. Dans quelques cas, on peut dire que l'inertie est amenée par la prolongation du séjour du placenta, bien loin d'en être la cause. C'est souvent une détermination difficile à établir, c'est au moins un diagnostic étiologique d'une analyse délicate, et surtout obscure, si on ne s'en tient pas à la recherche des indications principales, qu'on pourrait appeler décisives. Cela se conçoit, si l'on réfléchit que l'inertie ou atonie utérine est quelque chose de relatif, de passager, plus ou moins rapide, ets'observantcliez un certain nombre de femmes qui n'en ont éprouvé ni inconvénients m dano^ers. Cet état, qui est momentanément la règle dans la plupart des accouchements, ne dure que fort peu de temps dans les cas ordinaires ; c'est un temps de repos, en quelque sorte nécessaire après la fatigue à laquelle l'utérus vient de se livrer, mais ce n'est pas un repos absolu, le muscle utérin n'est pas complètement dans le relâchement, il est rétracté, sinon contracté, au moins est-il revenu sur lui-même : c'est du repos, mais non de l'inertie. Tantôt cette inertie est générale, c'est-à-dire appartient à tout l'organe ; tantôt elle est partielle et existe dans certains points de son étendue, au fond, au niveau des trompes ; sur les côtés d'une cloison médiane, si l'utérus est biloculairc, ou vers l'une ou l'autre de ses faces antérieure ou postérieure ; l'amincissement extrême des parois à la suite de l'hydramnios, dans une grossesse gémellaire , ou dans le cas d'un fœtus unique, mais énorme; lorsqu'il existe des fibromes interstitiels ou sous-péritonéaux volumineux, ou des adhérences avec les parties voisines, avec ou sans déformations, inclinaisons, déplacements ou courbures de l'utérus; d'anciennes inflammations des parois de l'organe, état chronique ou subaigu, rhumatisme utérin ; l'insertion du placenta sur le segment inférieur de l'utérus dans le voisinage du col; coups ou chocs sur l'utérus à travers les parois abdominales, pression prolongée d'une partie de l'enfant contre un point déterminé de sa surface, adhérences péritonéales, pression exercée par des tumeurs de l'ovaire ou d'autres organes du petit bassin ; vessie distendue par de l'urine, rectum plein de matières fécales; ventre pendant, en besace, dans les cas de rétrécissement du bassin; accouchements laborieux, ou travail prolongé, par le fait d'un rétrécissement du bassin, ou inertie primitive, circonstances opposées, travail trop rapide, cependant ce n'est pas la règle, ou travail mal dirigé ; on a laissé la femme s'épuiser dans des efforts d'expulsion prématurés ; inertie relative, lorsque le placenta, au lieu de se présenter par angle ou segment, s'engage par une de ses faces entière, l'autre retenant au-dessus les membranes, et une certaine quantité d'eau et de sang, qu'elle empêche de s'écouler en bouchant l'orifice utérin qui cependant a été assez ouvert pour laisser passer l'enfant. Dans ces cas, l'utérus peut être distendu par les liquides amassés et retenus, et cependant il est inerte, non contracté, ce qui en impose singulièrement pour le diagnostic. La femme souffre des douleurs de distension analogues jusqu'à un certain point à celles que détermine la rétention d'urine. Alors, le placenta est tantôt dès l'abord complètement séparé, tantôt incomplètement détaché, mais retenu

48S DÉLIVRANCIÏ.

seulement par des adhérences partielles qui dans des circonstances ordinaires

n'offriraient aucune résistance.

De même que j'ai observé de fréquents exemples de prétendues adhérences du placenta, dans la pratique de quelques accoucheurs qui semblent mieux placés, je pourrais presque dire mieux doués pour ce genre d'observations, de même aussi il en est qui rencontrent bien plus souvent l'inertie avec toutes ses conséquences, comme obstacle à la délivrance, ou comme cause d'hémorrhagie. Faut-il en conclure avec Duncan et Playfair que cela provient d'une négligence soit dans les procédés d'observation, soit d'imprudences ou d'une compréhension erronée de ce qu'il y a en pareil cas à faire? Je n'irai pas si loin, mais au moins faut-il apporter une grande réserve dans ces appréciations. Au surplus, si, laissant de côté l'explication, nous nous en tenons à l'étude toute simple des phénomènes de l'inertie, nous verrons qu'elle est caractérisée, comme celle et plus encore que celle qui accompagne le travail de l'accouchement, non-seulement par le ralentissement, mais par l'absence de douleurs qui doivent se réveiller un certain temps après l'expulsion de l'enlant. Dans certains cas ce réveil qui a eu lieu fait place à l'inertie ou au repos complet des parois utérines. Les auteurs d'accouchements ont surtout décrit cet état au titre des hémorriiagies post partum, et l'on comprend que la nature de cet accident si généralement grave par lui-même ait surtout donné l'éveil à l'attention du médecin. Il y auiait lieu de revoir les descriptions de cet accident, qui par luimême n'est qu'un symptôme; le point de départ réel, bien constaté, est au contraire le défaut de contraction, l'inertie qui n'amène pas toujours d'hémorrhagie. Dans la pratique cette considération a toute sa valeur au point de vue de la pathogénie vraie de l'accident. 11 y a autre chose à considérer, c'est Je défaut de contractions, quelle qu'en soit la signification ou la cause. Dès lors nous devons renvoyer pour la plus grande partie de la description à l'article Hémorrhagie utérine, post parlum. Le mérite vraiment clinique de cette interprétation n'est pas seulement de voir l'inertie quand l'hémorrhagie est survenue, mais avant ou sfvns elle, lorsque le placenta n'est pas expulsé en temps opportun, et avant l'apparition de l'hémorrhagie. T?.ntôt alors le placenta est resté dans la cavité utérine, à l'état libre; tantôt, et c'est ce qui arrive le plus souvent, il est incomplètement détaché; tantôt il est déjà dans la partie supérieure du vagin, logé dans cette dilatation ampullaire que j'ai signalée après l'accouchement [voy. Couches [Suites de). Ici d'ailleurs il y a un écueil à signaler. De ce que le placenta n'est pas complètement détaché, il n'en faut pas conclure que les adhérences le retiennent et que ces adhérences sont pathologiques ; il serait plus vrai souvent de dire que l'atonie ou l'inertie des parois de la matrice n'a pas permis à cet organe et de détruire complètement l'adhérence normale, et d'expulser en entier le placenla détaché.

De même qu'on ne fait pas la version ou l'application du forceps dans tous les cas d'inertie pendant l'accouchement, de même, lorsqu'il n'y a pas urgence d'intervenir par le fait d'une hémorriiagie grave, on est fondé à recourir d'abord aux moyens qui raniment ou ramènent les contractions utérines. C'est le cas de rechercher d'abord jusqu'à quel point le muscle utérin reste dans le repos ou la torpeur, pour réveiller à propos, avec une énergie suffisante, ses contractions; c'est le cas aussi de surveiller avec beaucoup d'attention et de défiance le retrait des parois utérines et de ne quitter l'accouchée qu'après avoir acquis la certitude que ce travail de régression active s'est convenablement opéré. Entre

la vie et la mort d'une femme bien portante, et heureusement délivrée, il n'y a souvent d'autre barrière que la formation opportune de quelques petits caillots, et la contraction de quelques minces faisceaux musculaires. Faire cesser l'antéversion ou l'antéflexion anormales, si elles existent, par la position, par des pressions douces accompagnées et suivies du relèvement de l'organe, pratiquer sur la paroi antérieure de l'utérus des frictions ménagées, mais continuées pendant quelques instants, avec le soin d'alterner avec elles des pressions soutenues, sans violence, mais avec une certaiue fermeté, en y mettant de la persistance, voilà quels sont les premiers moyens ^à employer. On ne doit pas oublier Texamendela vessie, celui du rectum, qui, distendus, peuvent amener ou accroître l'inertie utérine et favoriser son retour, si on parvient à la faire disparaître. On ne saurait nier qu'entre autres avantages la manœuvre de la délivrance par expression ait celui de ranimer les contractions utérines, et de prévenir ou de combattre par une excitation presque physiologique une inertie parfois inévitable et souvent imminente. Toutefois, si l'hémorrhagie est considérable, si le danger est prochain, on ne devra pas s'attarder ou se borner aux manoeuvres extérieures; porter la main dans la cavité utérine est à coup sue la méthode la plus sûre et la plus cxpéditive, son emploi ne présente ni inconvénients ni dangers : y renoncer serait se priver du plus utile secours. D'ailleurs à ceux qui s'efi'rayent de l'introduction de la main dans l'utérus je dirais que souvent elle doit s'arrêter en chemin, le placenta détaché étant déjà descendu et occupant sans qu'on s'en doute la partie supérieure de la cavité vaginale, moins sensible et moins contractile que sa moitié inférieure. On peut dans ce cas tirer sur le cordon, mais le mieux est de s'en passer et de s'attaquer directement à la masse placentaire elle-même; c'est le meilleur et le plus court chemin pour en opérer l'extraction, lorsqu'il y a urgence. C'est du moins ce qu'on disait avant qu'on ait donné la formule précise de l'extraction par manœuvres extérieures. Les injections froides, astringentes, ou même coagulantes, dans les vaisseaux du cordon, conseillées par Mojon, ne doivent plus être rappelées qu'à titre de curiosité historique ; on peut encore en parler pour mémoire, personne ne songera à les pratiquer, même sur la recommandation de Scanzoni, cité à ce propos par Barnes {Annali universali di medicina, 1826; voy. Barnes : Opérations obstétricales, traduction française, p. 417). Avec le placenta il faut entraîner les caillots accumulés dans l'utérus, sans chercher toutefois à opérer un nettoyage trop complet qui aurait l'inconvénient grave de favoriser la désobstruction des vaisseaux, et par conséquent le retour de l'hémorrhagie. Si l'on a des doutes sur la conduite à tenir relativement à l'inertie, lorsqu'elle n'amène pas l'hémorrliagie soudaine et considérable, en général, lorsque cet accident se présente, l'indication est très-nette et des plus précises, il faut vider l'utérus pour assurer son retrait hémostatique. Toutefois ce défaut de retrait, et l'inertie qui en est la cause, pouvant d'un moment à l'autre donner lieu à un accident que l'on doit toujours en pareil cas redouter, et qui ne surprend que les esprits légers et inattentifs, le mieux est évidemment de recourir à une méthode préventive, et ne pas laisser indéfiniment le placenta détaché en contact avec les parois utérines. L'expression employée d'une mauière générale offre de grands avantages, et je suis de l'avis de Playfair qui lui attribue duns les maternités où elle est habituellement pratiquée une heureuse influence sur la santé des femmes et la sécurité des accoucheurs. Tirer sur le cordon ombilical est dans ces cas une détestable pratique dont l'expérience et la raison devront avec le temps de plus

en plus faire justice. Je dois remarquer à ce propos que les frictious et les excitations par pression et par malaxation ne doivent pas être employées d'une manière aveugle, violente ou banale : j'ai cru observer dans certains cas une grande tendance de l'hémorrhagie à se continuer par le fait du déplacement et de la non-reproduction des caillots oblitérateurs. Peut-être jusqu'ici trop préoccupé, et à juste titre, de l'importance des contractions utérines, a-l-on trop négligé le rôle protecteur, passager, sinon définitif, de la thrombose par coagulation du sang, dans les extrémités et les sinus vasculaires. Saisir à pleines mains l'ulériis, maintenir ses parois solidement fixées au contact l'une vers l'autre, en les immobilisant pour ainsi dire, n'est-ce pas ce qu'on fait souvent pour combattre par une pression soutenue des accidents hémorrliagiques, à l'occasion desquels on n'ose ou on ne peut enlever un appareil de pansement récemment appliqué? En pareil cas prolongez votre séjour près de la malade et ne la quittez qu'après lui avoir fait prendre une dose suffisante d'ergotine ou d'ergot, dont il ne faudra pas craindre de continuer plusieurs ji»urs l'emploi. Le bandage abdominal, ou le drap compresseur plié en plusieurs doubles, exerce une action tout à la fois curative et préventive dont on ne saurait assez recommander l'usage. Celte inertie primitive empêchant ou compliquant la délivrance n'est pas la seule qu'on observe après l'accouchement, elle est dans certains cas secondaire, et présente une marche véritablement chronique; il faut en tenir compte dans toute une série d'accidents utérins, de nature puerpérale au début, qui s'accompagnent souvent d'une grande perturbation dans la sauté des femmes. C'est une série de lésions dont le mol de métrite ne suffit pas à expliquer la genèse ni à suggérer des indications tlicrapeutiques vraiment efficaces.

Contractions spasmodiques irrégulières ou violentes de l'utérus. Enchaton- NEMENT DU PLACENTA, ctc. Entre Ics cas d'inertie générale de l'utérus et ceux de contraction spasmodique s'opposant à la délivrance il est nécessaire déplacer une série de faits comprenant, ce qui n'est point une pure combinaison théorique, des phénomènes d'inertie localisée dans certains points de la couche musculaire utérine et de contraction spasmodique siégeant dans des régions voisines ou plus ou moins éloignées. Les exemples de paralysie locale de certains faisceaux musculaires utérins, sur lesquels Rokitansky un des premiers à appelé l'attention, ne sont pas très-communs ou n'ont pas été jusqu'ici assez généralement acceptés pour servir de point de départ à une description générale; cependant ils existent et ne sauraient à aucun litre être révoqués eu doute. Leur description se rattachera tout naturellement et plus complètement à celle des contractions spasmodiques plus ou moins généralisées que nous allons étudier maintenant.

11 peut paraître singulier que le placenta soit retenu dans la cavité utérine, après l'accouchement, par un excès ou un état anormal dans les contractions musculaires de l'organe chargé d'en opérer l'expulsion, si on ne se rend pas un compte bien exact par l'observation de ce qui se produit habituellement. On doit nécessairement admettre que ces contractions suivent de zone en zone une marche régulière, de haut en bas, qui successivement tend à effacer l'espace occupé par le fœtus et ses annexes, en dirigeant vers les orifices situés en bas tout l'effort des pressions concentriques, en procédant presque avec la régularité d'une main qui placée sur un clavier descendrait méthodiquement toutes les notes ou tous les degrés de la gamme. Si par une cause quelconque, interne

ou extérieure, cet ordre est interverti, si les contractions s'établissent d'une manière irrégulière, spasmodique, tétanique ou simplement anormale, l'expulsion de l'arrière-faix n'a plus lieu en temps opportun, elle peut même se trouver indéfiniment empêchée, au grand détriment de la santé de la femme, et dans des circonstances que rien de ce qui s'est passé dans le travail de l'accouchement proprement dit ne semblait faire prévoir. Deux choses caractérisent d'ailleurs cette rétention : d'une part, la constriclion d'un anneau musculaire plus ou moins épais, situé au-dessous du placenta, de l'autre, une dilatation plus ou moins considérable, et en rapport avec le volume de l'organe qu'elle renferme. Il peut ne pas y avoir d'hémorrhagie, mais assez fréquemment on l'observe en assez grande quantité pour qu'on n'hésite pas à y porter remède, nous dii'ons tout à l'heure par quel procédé on doit chercher à y parvenir. La dilatation par inertie d'une portion des parois utérines n'est pas un fait absolument constant; dans certains cas, au contraire, tout l'organe est resserré, fortement revenu sur lui-même, avec prédominance de contraction au-dessous du placenta : de là V incarcération ou Venchatonnement.

On a écrit beaucoup sur cet accident, depuis Peu qui le mentionna le premier en 1694, et surtout depuis Levret, qui le premier donna sur lui des notions précises, bien su[)érieures à celles de Paré et de Guillemeau qui avaient simplement fait mention du resserrement du col comme d'un obstacle à la sortie du délivre {voy. au point de vue historique : 1° des notes intéressantes ajoutées par Stollz à la traduction du Traité cï accouchement de Ncegelé et Creuser, p. 634; 2° le mémoire très-complet de Hegar sur la Rétention du placenta. Berlin, 1862 ; S» et plus anciennement un mémoire de P. Guillemot intitulé : Remarques sur le chatonnement du placenta, Archives générales de médecine, août 1833, p. 196).

Nous ne devons pas taire ici que l'imagination a fait largement les frais de beaucoup d'articles et de chapitres de traités classiques, publiés sur ce sujet, soit «n France, soit à l'étranger, et que les cas bien observés de véritable enchatonnement sont beaucoup plus rares qu'on ne voudrait le faire croire généralement. En dépouillant avec un sérieux esprit de critique la plupart des observations, on arrive à en trouver bien peu de véritablement concluantes. Que faut-il penser d'une manière générale de cet allongement considérable du corps utérin, des bosselures, des duretés et des dépressions que la palpation fait reconnaître en pratiquant l'examen extérieur du ventre ; des contractions spasmodiques de certains muscles, dans d'auti'es régions du corps, d'un état de sui'excitation nerveuse simulant ou amenant de véritables crises hystériques? Nous le dirons bientôt en donnant la symptomatologie de l'enchatonnement ou enkyslement du placenta.

L'histoire anatomo-pathologique de cet accident est encore toute à faire, on le comprend en réfléchissant à sa nature plus particulièrement nerveuse et spasmodique. Tout au plus a-t-il été possible de constater dans certains cas quelques altérations déforme, certaines malformations ou anomalies très-rares, ou bien certaines lésions soit du côté du placenta, soit à la surface interne ou dai:s les parois de l'utérus positivement enflammées et altérées dans leur structure ou leur consistance. Il est bon de noter en passant que, lorsque la constriclion a duré un certain temps, lors surtout qu'elle a été générale, ou localisée et partielle, le tissu placentaire est comme ramassé, tassé, et sensiblement décoloré. Dans quelques cas il a présenté de véritables traces d'étranglement, une dépres-

sion circulaire prononcée rappelant exactement la forme d'un sablier (Hourglass) qui a servi, pour les accoucheurs anglais surtout, de terme de comparaison. On a cru pouvoir attribuer dans certains cas à uu'î disposition particulière des renflements colylédonaires plus prononcés que d'habitude, favorisant la formation de dépressions à la surface interne de l'utérus, dont les fibres internes superficielles se contractaient par places, de manière à donner lieu à la formation d'arrière-cavités dans lesquelles se soudaient pour ainsi dire ces renflements multiples, isolés en quelque sorte les uns des autres. On ne peut considérer que comme très-exceptionnels ces cas cités par Riecke, par d'Outreponl et Aschern, d'insertion d'une partie du placenta dans l'extrémité utérine de l'une des trempes de Fallope, dont l'existence a été confirmée par les autopsies de Pagan à l'université de Glasgow et de Scanzoni [Lelirbuch der Geburlsk, 18G7, t. II, p. 290, cité par Nœgelé-Grenser, op. cit., p. 634).

Quoi qu'on ait pu écrire à ce sujet, le plus ordinairement, pour ne pas dire toujours, c'est l'anneau ou iaisceau musculaire correspondant à l'orifice interne ou supérieur du col qui est le siège de la constriction, l'orifice inférieur restant au contraire mou, large, presque toujours ouvert et même flottant. Pour peu qu'on n'ait pas l'habitude de ce genre d'exploration, on est très-surpris de ce qu'on trouve par le toucher du col, en pareil cas. D'après Stoltz (Thèse cit., p. 55) l'enchatonnement peut siéger dans le corps môme de la matrice. Ordinairement il a lieu vers la partie supérieure et latérale, et rarement ailleurs... C'est à tort que Ruysch n'admet qu'un seul muscle dans le fond de la matrice, il y en a deux, car on peut considérer comme tels les fibres concentriques que l'on remarque dans chacun des angles supérieurs, se dirigeant vers les orifices des ti'ompes. Les plus externes de ces fibres, se contractant pendant que les autres restent dans le relâchement, forment de cette portion de la matrice un véritable sac, dans lequel le placenta peut être renfermé en totalité ou en partie ; les contractions des fibres de la bande mitoyenne perpendiculaire favorisent singulièrement cet effet.

Une autre espèce d'enchatonnement a été signalée par Velpeau et Osiander ; dans un cas l'utérus était tellement moulé sur le placenta que sa cavité était comme divisée en cinq cellules profondes, qui dépendaient évidemment de la saillie formée par les cotylédons placentaires correspondants (Velpeau, Traité élémentaire d' accouchements, t. II, p. 506). Dans un cas semblable de sa pratique, Osiander fut obligé d'extraire pour ainsi dire les cotylédons l'un après l'autre (J. F. Osiander, Gemein. Deutsch. Zeitschr. fur Geb., t. VII, p. 227).

Stoltz admettait alors trois variétés de spasme utérin : 1° la contraction spasmodique du col ; 2» celle de l'orifice interne de l'utérus ; 3° l'enchatonnement proprement dit. Ce qu'il indique en outre avec observation à l'appui, c'est une quatrième espèce d'incarcération de l'arrière-faix, produite par la contraction énergique de la totalité de la matrice; mais dans ce cas la malade avait pris pendant le travail de l'accouchement des doses assez fortes de seigle ergoté. C'est donc un effet, une action thérapeutique, bien plus qu'un accident réel, spontané, ou produit par une cause pathologique. Playfair donne deux bonnes figures d'enchatonnement du placenta dans son Traité d'accouchements, traduction française, p. 508 : dans l'une la contraction spasmodique a lieu très-haut, et sur l'un des côtés ; dans l'autre, elle est située plus bas et isole au-dessus d'elle la presque totalité du placenta, qui n'est que partiellement renfermé dans la cavité représent^je dans la première figure. On comprend du reste, en réflé-

chissant à la disposition presque inextricable des faisceaux musculaires utérins, que, si leur conti'action irrégulière peut donner lieu à des cercles ou anneaux de situation variable, variable aussi est le siège des cavités secondaires qui se greffent en quelque sorte à diverses hauteurs et dans différentes directions sur la cavité principale de l'organe partiellement convulsé; mais il n'en est pas moins vrai que le type le plus constant, en quelque sorte caractéristique de l'accident qui nous occupe, est la contraction du faisceau de fibres circulaires correspondant à l'orifice interne ou supérieur, en remarquant toutefois que ce resserrement s'élève parfois à une grande hauteur, si bien qu'il représente un vrai canal dur et ferme, qui a pu donner dans certains cas à la cavité utérine l'apparence d'un véritable intestin à parois épaisses fortement contractées.

Buffendorf a récemment publié (thèse de Nancy, 1881, p, ôo) l'observation d'un enchatonnement du placenta constaté par l'autopsie. Il s'agissait d'une loge formée aux dépens de la trompe droite, et qui renfermait, complètement libre d'adhérences, le placenta qu'on n'avait pu extraire malgré des efforts persévérants et plusieurs fois renouvelés. L'utérus complètement vide était séparé de la cavité de nouvelle formation par un étroit canal, à parois résistantes, qui n'avait pu être ni dilaté ni franchis.

D'après l'opinion de Stein, cité par Ilégar {op. cit., p. oO),la crampe proprement dite serait la cause principale de l'enchatonnement ; en se déplaçant elle change de caractère, modifie les apparences extérieures de l'accident, mais sa nature au fond reste la même, c'est toujours une contraction anormale, tonique ou clonique, persistante ou passagère. La formation de l'enchatonnement suppose un état de relâchement ou même de paralysie dans une région supérieure à celle où s'est produit l'étranglement, ce qui explique tout à la fois l'obstacle à la délivrance et la production d'une hémorrhagie qui peut être considérable sans atteindre cependant jamais les proportions de l'hémorrhagie avec inertie proprement dite.

Tous les auteurs sont d'accord sur le siège habituel de la constriction, siège que nous avons adopté conformément aux idées de Stoltz, mais un petit nombre seulement le place, et d'une manière très-nelte, dans l'orifice externe du col exclusivement. IN'y aurait-il pas eu erreur dans les cas rares où l'on a cru le constater? Quant à la distinction admise par Cazeaux entre l'enchatonnement complet ou incomplet, n'est-ce pas une simple question de vue ou l'une de ces appréciations de cabinet qui ne reposent pas sur des faits cliniques bien observés? Dans tous les cas, ou du moins dans la grande majorité, n'oublions pas que le fait d'enchatonnement ou d'enkystement suppose deux éléments en quelque sorte contradictoires, d'une part une contraction exagérée de fibres circulaires dans une certaine étendue, de l'autre un relâchement, si ce n'est une paralysie dans une portion de l'organe située au-dessus et généralement plus étendue encore.

Étiologie. En raison de la nature complexe de l'accident qui nous occupe, on doit s'attendre à se trouver en face de deux facteurs intéressants à connaître, d'une part des causes de faiblesse, d'inertie ou de paralysie, de l'autre un stimulus ou excitant spécial ou général de la sensibilité en même temps que de la contractilité utérines. Les adhérences placentaires se rattachant à des lésions de structure de la face interne de l'utérus, placentite, métrites catarrfiales ou parenchymateuses, fibromes, polypes utérins, péritonites anciennes ayant laissé des exsudats qui ont déterminé des adhérences avec les surfaces ou les organes

voisins, tumeurs intra-pelviennes de diverse nature, positions vicieuses du fœtus, excès de volume de celui-ci, jumeaux, résistance de la poche des eaux, ou sa rupture prématurée ayant amené une prolongation de travail ; dans certains cas, travail trop rapide, pour ainsi dire convulsif, toucher pratiqué trop fréquemment et sans ménagement par des élèves nombreux, maladroits et mal dirigés dans une clinique ou une maternité servant à l'enseignement des sages-femmes, comme aussi dans la pratique particulière, par le fait de l'impatience de l'accoucheur et de son désir d'être libéré après une trop longue attente. Dans les cas d'avortemeut ou d'accouchement prématuré artificiel, des manœuvres coupables ou maladroites ont souvent, indépendamment de certaines dispositions spéciales, amené le même résultat. Des états morbides divers, une conformation particulière du col, d'anciennes inflammations du vagin, et même un certain degré de vaginisme, qui n'a pas mis obstacle à la conception, ont pu déterminer après un accouchement naturel ou laborieux l'état convulsif ou spasmodique qui nous occupe. Nous n'avons pas besoin d'insister sur l'influence du seigle ergoté donné prématurément ou mal à propos, et celle de divers excitants, vin chaud, cannelle, borax, café, boissons alcooliques diverses, administrés dans le but d'activer et de soutenir l'énergie contractile d'un utérus endormi ou torpide, môme par des sages-femmes ou un médecin instruits.

Naegelé pense que l'incarcération du placenta se déclare surtout quand la matrice a été irritée, par exemple, quand on a exercé sur le cordon des tractions prématurées et maladroites, pour enlever le délivre, quand on a beaucoup touché le col, quand on a frictionné mal à propos le fond de l'utérus, surtout avec les mains froides ; on l'observe après l'emploi inopportun des instruments ou des manœuvres obstétricales, quelquefois aussi à la suite d'un refroidissement ou d'émotions vives. Parmi les causes prédisposantes, il indique : la distension excessive de la matrice par des jumeaux ou le liquide amniotique, l'accouchement précipité et surtout l'adhérence trop intime du placenta. Quîlqufo is le resserrement utérin n'est que la continuation d'un état spasmodique qui a déjà existé pendant les périodes précédentes de l'accouchement.

J'ai eu en quelque sorte sous mes yeux l'exemple de contractions spasmodiques de l'orifice supérieur du col se produisant sous l'influence dépressions et d'excitations dues aux tiraillements exercés sur le placenta par l'intermédiaire du cordon, la lèvre antérieure servant de poulie de renvoi, mais j'ai vu aussi, exceptionnellement, il est vrai, des frictions un peu vives brusquement exercées pour amener la délivrance par expression, produire le même résultat que les tractions; de ces cas peu nombreux et véritablement exceptionnels on ne peut rien conclure, si ce n'est que des causes pathologiques différentes et même opposées peuvent dans certains cas amener des effets identiques. C'est un motif de plus non pas pour renoncer à la nouvelle méthode de délivrance que tous les accoucheurs n'ont pas encore adoptée, c'est au moins une raison pour l'appliquer avec réserve, avec modération et surtout avec intelligence. N'en est-il pas ainsi de toutes les médications, et surtout de celles qu'on doit considérer comme les meilleures et les plus actives.

L'existence d'accidents convulsits doit aussi précipiter l'intervention, à moins qu'il ne s'agisse d'un véritable accès hystérique; dans ce cas, il est minifesteraent préférable d'attendre. Si l'action du sçigle ergoté donné d'une manière intempestive n'est pas mise en doute, comme en général l'hémorrhagie n'est pas à craindre en pareil cas, on ne risque rien d'attendre que son action oxy-tocique

ou resserrante s'atlénuc et finisse par s'éteindre. On pourra d'ailleurs fovoriser le calme, la sédation locale, par l'emploi de l'opium, de la morphine, et au besoin par les inlialations d'éther et plus particulièrement de chloroforme. On s'exposerait à des accidents graves, en voulant forcer l'obstacle quand même; on ne doit pas oublier que c'est en opérant trop tôt, dans des circonstances en partie analogues, qu'on est arrivé à produire des déchirures utérines, en faisant une version à sec, au milieu des contractions tétaniques ou au moins spasmodiques et convulsives de l'utérus.

Les injections chaudes, ou seulement tièdes, émollienles et calmantes, les applications chaudes sur les parois abdominales, l'extrait de belladone porté en nature sur le col, l'ipécu ou l'émétique à dose nauséeuse, les antispasmodiques, tilleul, valériane, esprit de .Miudererus, une petite saignée, ont souvent préparé la dilatation quand ils ne l'ont pas rendue inutile. Enfin, lorsqu'il y a lieu d'intervenir manuellement d'une façon directe, prompte, c'est à l'introduction de la maui disposée en cône, avec les précautions et les ménagements que réclament soit la vei'sion, soit l'accouchement brusque, qu'il faut avoir recours. Disons en quelques mots comment il faut procéder : ceci s'applique aussi et d'autant plus à l'enchatonnement qu'il se complique encore souvent d'adhérences. Avant de commencer aucune manœuvre je recommanderai d'abord de bien s'assurer de l'existence de l'accident signalé, et d'en faire soigneusement le diagnostic, en même temps qu'on se renseignera sur ce qui déjà a été fait; sur la nature, l'innocuité et le succès des premières tentatives. Péniblement éprouvées par l'inutilité du résultat, la longueur des manœuvres et les souffrances qu'elles déterminent, les femmes se prêtent souvent avec peine à de nouveaux efforts, il faut tenir compte de la répulsion instinctive et justifiée avec laquelle on est accueilli, ce n'est pas une raison pour se décourager et ne rien faire, c'en est une pour agir très-doucement, délicatement et prudemment. Le cordon, s'il a été conservé, joue un rôle très-important comme conducteur de la main qui va à la recherche du placenta; on le tend ou on le fait tendre légèrement à l'extérieur, ce qui permet à la main convenablement graissée d'huile ou de cérat d'arriver au col et d'y pénétrer, d'abord avec un, puis avec deux et trois doigts disposés en cône, et se recouvrant en quelque sorte mutuellement. Il faut avoir le soin, et ceci est très-important, de faire fixer le corps et le fond de l'utérus à pleines mains par un aide intelligent et ferme qui déprimera la matrice et l'empêchera de s'élever sous l'induence de la pression qu'elle reçoit de bas en haut. Cette précaution ne doit jamais être omise sous peine de s'exposer à d'inutiles et dangereux efforts. Précisément parce que le col est très-mou en bas, confondu en quelque sorte comme un repli muqueux et flasque avec les parois vao-inales distendues en ampoule et amincies dans ce point, on a plus de chances de les déchirer au niveau des culs-de-sac, et de détacher en partie et même en totalité la base du col, du vagin, comme cela est arrivé quelquefois même h des accoucheurs instruits et habiles, mais pressés d'en finir avec un obstacle trop résistant. 11 faut aller doucement et : 1" ne pas craindre d'exécuter un petit mouvement de vrille qu'il n'est même pas nécessaire de continuer longtemps, et qui finit par permettre l'entrée dans la place.

2» Résister à la tendance bien naturelle qui vous pousse à entraîner immédiatement ce qu'on peut saisir est le meilleur conseil à suivre alors; on doit au contraire s'efforcer d'arriver aussi haut, aussi loin que possible, dépasser les parties supérieures du placenta qu'il faut parcourir en entier pour le saisir en

masse. On doit s'assurer alors que le placenta est entièrement détaché, achever de le décoller, s'il restait encore quelques adhérences, en procédant comme nous le dirons dans un des prochains paragraphes, et alors par des pressions extérieures fermes, soutenues et méthodiques, s'efforcer de faire expulser par l'utérus la main et le placenta tout à la fois. Cette manœuvre recommandée par Barnes {Leçons d'opérations obstétricales, trad. franc., p. 417) s'applique aussi à l'extraction des caillots, car il importe beaucoup de n'en pas laisser dans la cavité utérine. On peut même se dispenser d'introduire de nouveau la main dans la cavité utérine, l'expression bien faite suffit alors, avec la précaution d'agir sans violence, sans secousse, d'une manière continue, absolument comme si on voulait exprimer toute l'eau renfermée dans une grosse éponge fortement mouillée. Barnes n'est pas d'avis qu'on s'arrête devant le spasme tétanique produit par l'administration imprudente du seigle ergoté. Pour en triompher une pression continue avec les sacs hydrostatiques sera utile ; l'opium et le chloroforme peuvent aussi rendre service. Attendez tout du temps pour fatiguer le spasme, et rien de la force {loc. cit., p. 418). C'est absolument comme loi'squ'il s'agit du spasme de la portion membraneuse de l'urèthre dans le cathétérisme chez l'homme, il est plus prudent et plus avantageux d'attendre ou de presser doucement, sans violence, à la porte du passage étroit que l'on ne peut traverser, que de s'exposer à des déchirures regrettables par une précipitation maladroite, suggérée par une impatience bien mauvaise conseillère. Le plus souvent, quand le placenta et les caillots sont extraits, la régularité de l'action utérine se rétablit. Immédiatement après on applique un bandage de corps doublé d'une ou plusieurs compresses, ou d'un coussinet léger mais assez ferme, pressant sur le fond de l'utérus, ou bien plié en plusieurs doubles, le drap alsacien, dont j'ai parlé à l'article Couches de ce Dictionnaire. On ne devra pas oublier, dans les heures et les jours qui suivront, la précaution de laver soigneusement avec des irrigations tièdes, toniques et désinfectantes, soit le vagin, soit la cavité du col et du corps de l'utérus lui-même, pour achever de les débarrasser des fragments de placenta, de membranes ou de caillots qui auront pu y demeurer après cette opération ; mais nous aurons à revenir sur cette précaution et quelques autres non moins importantes auxquelles il ne faut jamais manquer de se conformer dans tous les cas de manœuvres pour la délivrance artificielle. Que penser du tamponnement en pareil cas? Je ne le crois pas applicable, parce qu'il serait inutile. Pourquoi s'occuper de fermer l'utérus en bas, puisqu'il est déjà, au-dessous du point relâché, soumis à une ferme constriction ? Cette méthode serait tout au plus justifiée par l'abondance et la soudaineté d'une hémorrlragie, et dans ce cas il faudrait agir plus vite et procéder immédiatement à liutroduction de la main en se conformant aux préceptes que nous venons de rappeler. Si on avait trop de peine, ou si l'on craignait d'exposer la parturientc à un réel danger en pénétrant de haute lutte, alors l'appareil de Tarnier et mieux celui de Barnes pour dilater le canal cervical, ou le double ballon de Chassagny, pourraient devenir très-utiles. Un médecin belge, Dubroca, a donné le conseil, lorsqu'il y a enchatonnement complet et que le point resserré offre une résistance presque impossible à surmonter, de se borner à y introduire un doigt avec lequel on déchire, on triture le placenta qui est alors expulsé par fragments. Cette méthode dite par érosion est dangereuse par la difficulté de limiter exactement l'action du doigt à l'épaisseur de la masse placentaire, et de ne pas dépasser celle-ci. Dubroca a rencontré quatre cas de ce genre, ce qui suppose, dit Hubert (de

Louvain), quile cite(Lefo«>; d'accouchements, L II, p. 565, et EncyclograpJtie des sciences médicales, t. XXX, l'^ série), une très-grande pratique, et quatre fois, après avoir essayé vainement le procédé ordinaire, il a pu, grâce à une chance vraiment exceptionnelle, débarrasser l'utérus du placenta retenu et réduit en morceaux. Il est bon de rappeler qu'en fait ce résultat, sans être intentionnellement clierché, a été plusieurs fois obtenu dans des cas difliclles, où la masse placentaire n'a pu sortir et être complètement évacuée qu'en lambeaux. C'est un pis-aller qu'on a été quelquefois heureux d'obtenir. Ajoutons en terminant qu'ii faut néanmoins éviter autant qu'on le pourra de multiplier les introductions de la main dans l'utérus à travers le rétrécissement. Dans le cas où celui-ci ne pourrait être absolumeut franchi, serait-il permis de poser la question du débridement à l'aide d'incisions multiples? Je ne connais pas de faits qui me permettent d'y répoudre, soit dans mon expérience personnelle, soit par des observations empruntées aux recueils scientifiques. N'oublions pas toutefois que c'est le cas de laire appel à une qualité bien utile aux accoucheurs, je veux parler de la patience qui permet, en attendant avec prudence, au spasme de s'éteindre peu à peu, au lieu de s'exalter par un travail de haute lutte.

Adhére:<ce anormale ou pathologique du placenta. L'adhérence pathologique du placenta constitue un obstacle à la délivrance, en entravant son décollement qui est la condition préliminaire obligée de son expulsion. Cette adhérence, presque toujours limitée à des régions circonscrites, s'étend parfois ,i la moitié, aux deux tiers, et très-exceptionnellement à la totalité de la surface utéro-placeutaire. Je dis très-exceptionnellement, car il est excessivement rare de constater une lésion aussi étendue, dont ou trouve dans les auteurs un trèspetit nombre d'exemples. Variable dans son siège, dans son étendue, elle l'est aussi dans sa solidité et dans la nature des éléments anatomiques qui la constituent.

Les causes déterminantes de ces adhérences, assez obscures par elle^-mèmes, n'apprennent pas grand'chose sur leur véritable pathogénésic qu'on a étudiée trèsdiversement en se plaçant à des points de vue systématiques, que les recherches histologiques modernes ne sont même pas parvenues à éclairer. Ainsi la théorie ancienne de l'inflammation (Brachet), après avoir cédé le pas à l'intervention des productions et des altérations sanguines (sang liquide extravasé, formation et organisation de caillots, thromboses, etc.), a repris faveur dans ces dernières années, et rien n'a manqué pour l'étayer solidement, si ce n'est des preuves directes et des observations exactes faites à diverses époques de la grossesse dans des conditions vraiment scientifiques, avec preuves cliniques à l'appui au moment de l'accouchement et après la délivrance, fournies par l'étude du placenta lui-même ou de ses débris. Cette inflammation qui provient des cellules de la sérotine et, d'après Mayer, le plus souvent de l'adventice des artères fœtales, détermine la formation d'un tissu conjonctif jeune qui s'étend à l'intérieur, entre les cotylédons du placenta, dont elle amène plus tard la rétraction ou une sorte de condensation avec ratatinement, qui gagne et du côté de l'utérus et du côté de la surface constituée par l'épanouissement des villosités choriales. Des épanchements sanguins interstitiels multiples peuvent être la suite de cette altération susceptible d'amener de bonne heure l'avortement, ou plus tard au contraire, en permettant à la grossesse d'aller jusqu'au bout et par suite de la formation et de l'extension du tissu cicatriciel, du côté de la paroi utérine, donner lieu à la production de véritables adhérences pathologiques- DicT. s.\c. XXVr. 52

Nous n'avons pas à discuter ici la valeur des observations relatives à la suppuration du placenta (Brachet, Cruveilhier, Jacquemier et Bouchut, voij. Maladies DU placenta). Cette lésion très-contestable ne joue qu'un rôle secondaire dans la production des adhérences, et par conséquent son histoire ne peut venir que sur un plan éloigné de celle qui nous occupe.

Congestion au début, épanchement sanguin, ou véritable inflammation plus tard, siège de ces lésions plus ou moins fixé sur la partie utérine elle-même, ou la surface placentaire, au niveau des villosités chorialcs, dans leur point de rencontre avec la caduque, quelles que soient la succession de ces lésions et l'interprétation qu'on leur assigne, toujours est-il que dans ces cas, ou d'autres analogues, le placenta ne cède pas aux contractions utérines, et, ne se détachant que partiellement ou incomplètement sous leur influence, ne se montre ni à la vulve, ni dans la cavité vaginale, soit qu'on tire sur le cordon (ce qui n'est pas à conseiller), soit qu'on fasse l'expression, soit même, ce qui en pareil cas est encore la meilleure méthode, qu'on s'efforce de l'amener directement en le saisissant avec la main (Guillemot). Une élongation du cordon suivie de sa déchirure, des phénomènes analogues produits sur le placenta lui-même, ont pu donner le change un moaieut, mais la délivrance reste à faire. Est-il possible d'établir à priori, avant et même immédiatement après l'accouchement, qu'on rencontrera une anomalie de ce genre? Je ne le pense pas. Tout au plus cette circonstance qu'on l'aurait observée chez la même femme dans une ou plusieurs grossesses antérieures jiourrail-elle mettre sur la voie, et faire craindre pour celle-ci la reproduction du même accident; mais faire intervenir l'excitation des systèmes vasculaire et nerveux, par le coït, par l'usage des drastiques, des emménagogues ou des boissons et des aliments échauffants, ou bien encore par les émotions, les affections fébriles, etc. {voi/. Naîgelé et Grenser, op. cit., p. 628 et suiv.), c'est faire une part trop large et trop facile à des idées ou à des systèmes plus ou moins hypothétiques. Nous en dirons de même des stases sanguines produites par une pression localisée et durable, par l'abus du corset, par la constipation, ou par des lésions du cœur, du foie et du poumon, etc. ; des influences traumatiques, telles que des coups, des chocs {op. cit.). Et la rétlexion des auteurs que, ces causes externes agissant principalement sur la paroi utérine antérieure, celle-ci est plus fréquemment le siège de l'adhérence du placenta, ne démontre, suivant nous, rien de mieux, rien de plus.

Symptômes. Le premier, celui qui donne surtout l'éveil, est plus paiticulièrement d'une nature négative, et par conséquent d'une interprétatiou trèsdélicate et sujette à erreur. Les circonstances anamnestiques ne sont souvent consultées qu'après un retard déjà plus ou moins long dans la délivrance; une heure, deux heures se passent ; si les contractions utérines se produisent régulièrement snns que la délivrance s'opère, l'éveil est donné, assez souvent une hémorrhagie se produit; si elle est faible, on s'en préoccupe peu; si elle est très-abondante, on songe plutôt à l'inertie, qui, d'ailleurs, peut coïncider avec l'adhérence et occuper le premier rang dans les appréciations de l'accoucheur.

C'est à ce moment que le diagnostic se complète, soit par l'inutilité des efforts pour obtenir l'expression, soit en portant la main dans l'utérus pour opérer l'extraction; on sent que le placenta en partie détaché, ou en totalité adhérent, tient par des liens solides aux surfaces avec lesquelles il est en lapport. Si ou insiste sur des tractions exercées avec le cordon, la paroi utérine

au niveau des adhéienccs se déprime, celles-ci se tiraillent et peuvent ou s'allonger, ou se déchirer, à moins que, placenta et cordon cédant les premiers, leur déchirure ne donne lieu à la sortie partielle du délivre et des membranes que l'on espérait amener en totalité. La femme souCfre, accuse une douleur réelle de déchirure, ou de brûlure, a-t-on dit; en tout cas cette douleur arrête ou modère des efforts qui n'aboutissent que lorsqu'ils sont régularisés et faits suivant des règles et des précautions spéciales.

J'ai observé rarement des adhérences placentaires assez fortes pour mettre obstacle à la délivrance, je n'en ai jamais vu de générales, j'en ai constaté quelquesunes partielles, et assez ordinaii'emenl chez des femmes qui avaient souffert de l'utérus avant la grossesse, ou dans les intervalles de plusieurs couches. Les symptômes inflammatoires, bémorrhagiques ou simplement congeslifs, observés pendant la grossesse et qu'on a mis sur le compte du placenta, ne pourraient-ils pas avec plus de raison peut-être se rapporter à l'utérus (métrite chroni([ue, catarrhale ou parenchymateuse, exsudats anciens, interstitiels ou dans la couche muqueuse, altération des glandes, etc.)? Je signale ces points à l'attention des observateurs qui ont l'occasion et la pensée de suivre avec soin les diverses phases de la grossesse chez les femmes qu'ils sont appelés à accoucher. Ou a bien parlé de la sypliilis du placenta : n'y aurait-il pas à s'occuper aussi d une métrite syphilitique ?

Au résumé, nous savons si peu de chose sur la vraie signification des altérations pathologiques soit du placenta, soit de l'utérus, dans la délivrance rendue diftlcile par le fait d'adhérences, qu'il est préférable de chercher purement cl simplement à les constater d'abord, qu'on en ait soupçonné ou non l'existence, quitte à agir au mieux pour les faire cesser, et combattre les accidents qui peuvent en être la conséquence. De ces accidents le plus fâcheux n'est pas immédiatement la prolongation du séjour du 'placeuta dans l'utérus, mais l'hémorrhagie des premiers moments ou des premières heures; l'endomctrite, la septicémie, les déplacements et les altérations secondaires du tissu utérin, et des troubles profonds et durables dans la santé de l'accouchée, sont bien faits pour exciter toute l'attention et les plus actives et sérieuses préoccupations de l'accoucheur. Ce ne sera pas jeter une grande lumière sur cette obscure et difficile question que de dire av£c Joulin {Traité d'accouchements) que « l'adhérence du placenta n'est qu'une exagération de l'état physiologique et la contre-partie de cet état dans lequel les moyens d'union qui attachent le piaceuta à l'utérus sont si fragiles qu'ils se brisent sous l'influence de la cause la plus insignifiante ». Devilliers, qui rappelle celte opinion [Dict. méd. et chir. pral., art. Délivrance, p. 77), l'appuie d'une remarque déjà anciennement faite, que «certaines femmes semblent plus prédisposées que d'autres aux adhérences du placenta, lesquelles se reproduisent chez elles dans plusieurs grossesses successives ».

Rien n'est variable comme l'étendue, la solidité et la nature de ces adhérences, qui sont parfois lâches, friables, très-faciles à déchirer ou à arracher, d'autres fois tellement fermes, solides et faisant si bien^ corps avec l'utérus et le placenta, que les deux organes semblent confondus l'un avec l'autre et que l'on ne peut les séparer sans les déchirer tous deux. N'oublions pas, en faisant la part de la résistance apportée par les adhérences, de tenir compte aussi du plus ou moins d'énergie des contractions utérines destinées à la surmonter. L'introduction de ce nouveau facteur qui n'est pas à dédaigner ne sam-ait passeï-

inaperçue. Le degré de la résistance ne peut être déterminé à priori, on le concevra très-facilement; mais ceci sera discuté à l'occasion du pronostic, et à propos de l'intervention manuelle du chirurgien.

L'influence de l'hydrorrhée a été plusieurs fois signalée sur la production des adhérences placentaires (G. Braun, Hegar). Était-ce une simple coïncidence? Dans un cas d'hydrorrhée que j'ai puhlié en 1808 [Journal de médecine de Lyon, 1865) et que j'ai suivi plusieurs mois avant l'accouchement, je n'avais ohservé rien de semblable, la délivrance s'était faite très-facilement. J'ai conservé longtemps ce placenta altéré, mais non adhérent, dans plusieurs de se^ cotylédons.

Le diagnostic n'est pas facile, et je me suis toujours défié d'apprécialiozisrelatives à des adhérences formulées si rapidement. Avant de les accepter il importe, en procédant par voie d'élimination, de s'assurer d'abord que le placenta n'est pas libre dans la cavité utérine, qu'on n'a pas affaire à une déviation de l'utérus, antéversion ou antéflexion exagérée, inclinaison latérale, ou même rétroversion ou rétroflexion, s'il s'agit d'un avortement; s'il n'existe pas une rétention d'urine, un spasme utérin avec enchatonnement ou simplement de l'inertie qu'annoncerait une hcmorrhagie. 11 est bon de rechercher si le volume du placenta, ou la distension des membranes par accumulation de sang litjuide et de caillots que l'on a rencontrée quelquefois, ne seiait pas la cause principale ou peut-être unique de l'obstacle à la délivrance. Ce qu'on peut dire de plus exact et de plus pratique, c'est que le diagnostic ne s'établit véiitublenient et complètement que lors de la manœuvre destinée à combattre par une intervention appropriée l'obstacle que l'on n'a pu supposer que par des accidents concomitants. L'étendue, la solidité, l'espèce et le siège de l'adhérence anormale, ne peuvent être reconnus que pendant que la main effectue le décollement artificiel (Naegelé et Grenser, op. cit., p. 030). Si malgré les contractions de la matrice, une ou deux heures après l'expulsion du fœtus, le placenta est encore tellement élevé qu'on n'en peut atteindre aucune partie, ou qu'on n'arrive qu'à son bord inférieur, ni l'expression, ni les tractions sur le cordon qui provoquent ou une douleur brûlante, déchii'ante (Nœgelé), ou une dépression en godet de la partie correspondante de l'utérus, n'amènent de résultat; on sent que l'on est arrêté par une résistance inusitée, et que de plus grands efforts donneraient lieu à une déchirure du cordon ou du placenta, ou à une inversion utérine. Du reste, la matrice, qui est plus inégale, bosselée et ferme dans certains points, molle ou déprimée dans quelques autres, paraît incomplètement revenue sur elle-même. Le sang s'écoule par l'orifice utérin, ou s'accumule dans sa cavité, mais, si l'adhérence est complète, on ne constate aucun écoulement de sang pendant et apiès l'expulsion du fœtus. Les draps de la parturiente sont complètement secs, ce qui a pu de bonne heure, quelquefois, donner l'éveil sur la nature de l'accident.

Marche et suites de la rétention du placenta par adhérence. Les conséquences immédiates de cet accident se réduisent souveut à peu de chose, au moins dans les premières heures de la rétention : quelques coliques ou tranchées qui n'expulsent rien, un léger écoulement ou formation de quelques caillots qui ne distendent pas sensiblement l'utérus, un peu d inquiétude, d'angoisse, une certaine appréhension de la part de la malade, et rien de plus pour le moment. Le cordon reste immobile entre les cuisses de la femme, sans descendre même S3US rmfluencc de fortes contractions utérines; le toucher ne fait constater

à l'orifice la présence d'aucune portion de placenta ou de membranes, quelquefois un petit lambeau de ces dernières a pu s'y engager.

Si les adhérences sont peu conside'rables, disséminées, de manière à enrayer fortement les contractions utérines, une hémorrhagie peut survenir : voilà où commence le véritable danger.

Mais plus tard, en outre du danger occasionné par la perte sanguine qui peut être plus ou moins abondante, plus ou moins continue, la pénétration de l'air dans la cavité utérine par la réunion des éléments qu'elle y trouve (sang liquide ou en caillots, cotylédons libres n'ayant plus de circulation, débris de membranes plus ou moins détachés et flottants, humides, et sans vie propre ou communiquée) donne lieu à une putréfaction qui marche avec une très-grande rapidité, à un écoulement des plus fétides et à toutes les conséquences inflammatoires et septicémiqnes faciles à supposer en présence de ces éléments morbides. Des lésions inflammatoires et septicémiqnes peuvent non-seulement envaliii' l'utérus, ses veines et ses lymphatiques, mais s'étendre aux ligaments larges, aux culs-de-sac utérins, et par les trompes au péritoine lui-même. Surviennent bientôt des frissons qui rappellent ceux des accès pernicieux, une grande altération des traits et des forces de la malade ; la putridité des lochies en pareil cas explique suffisamment la nature et l'intensité des accidents; la mort a terminé souvent ce tableau.

Toutefois, dans un bon nombre de cas, ou ces accidents ne se déclarent pas, ou ils se calment après s'être montrés avec une moyenne intensité ; le placenta finit par se détacher, par tomber sur le col et être expulsé au bout d'un temps plus ou moins long, quelques heures, quelques jours, ou plusieurs semaines. Parfois dans im certain nombre de cas, rares, il faut l'avouer, on a pu observer et l'on a signalé la résorption de l'arrière-faix. Ajoutons qu'on est loin de s'entendre sur ce qu'on a pu appeler résorption : on a prononcé le mot de digestion utérine, au moins singulier, celui de dissolution suivie de la reprise des éléments dissociés, mais non nécrosés, par les lymphatiques ou les veines qui les ont fait rentrer dans le torrent circulatoire, comme on disait autrefois. Ne s'est-il pas agi tout simplement alors d'une disparition fragmentaire, en quelque sorte microscopique, favorisée par une espèce de lavage et de dissolution spontanés, dont les injections intra-utérines répétées, après les avortements, alors que la délivrance ne s'est pas opérée ou a été retardée, ont pu donner facilement l'idée aux observateurs?

Les observations faites par F. G. Naegelé d'abord, Osiander, Adams ensuite, Bergmnan, d'Outrepont, Villeneuve, Bithurbide, Olavide, llegaretquelques autres, ont bien plutôt trait à des cas d'avortement qu'à des accouchements à terme, avec maturité complète de l'œuf; d'après Michel (A.) {Mémoire et observations pratiques sur la délivrance tardive après l'accouchement), la résorption ne peut porter que sur des portions isolées du placenta restées adhérentes aux parois utérines {voy. Naegelé et Grenser, op. cit., p. Q29,el Bulletin général de thérapeutique. Paris, 18i5, t. XXIX, p. 40).

Hegar, qui a consacré un long paragraphe à la résorption du placenta dans son Mémoire sur la rétention (p. 165), admet la possibilité de ce mode d'évacuation de l'arrière-faix et rattache les observations connues à deux catégories : l'une dans laquelle il n'y a pas eu d'excrétion sanguine normale, ou séreuse et putride, l'autre dans laquelle un écoulement avec l'un de ces caractères a été observé. Il ne se dissimule pas cependant, même en tenant compte de ce qu"on a

pu observer d'analogue à la suite des grossesses utérines, dans lesquelles le placenta n'a pas été retrouvé sans avoir été expulsé, que sa résorption, dans les cas ordinaires et dans le sens rigoureux du mot, n'est pas encore parfaitement démontrée. 11 est disposé à admettre, comme nous, que le placenta se désagrège peu à peu, qu'il se dissout et se liquéfie en quelque sorte, et que le liquide est absorbé T^nr les parois de l'enveloppe {op. cit., p. 125). Ce qui milite en faveur de cette opinion, c'est qu'on a souvent trouvé le sac qui l'entourait rempli de masses floconneuses contenant un détritus purulent. II ajoute enfin : « La résorption du placenta par réduction avec ratatinement succesif, sans qu'il en reste de trace, est en eftet vraisemblable dans la grossesse utérine, mais pas encore démontrée avec certitude. » Aussi conclut-il avec non moins de raison que de réserve : « Sans vouloir nier d'une manière complète la résorption du placenta, je crois cependant que ni les observations citées, ni les motifs de probabilité mentionnés, n'autorisent à la considérer comme constatée {voy. p. 125). »

Les accoucheurs français sont généralement peu convaincus de la valeur des preuves données en faveur de la résorption du placenta. Joulin, dans les lignes suivantes, me paraît avoir trop bien saisi le peu de fondement des raisons qui doivent faire considérer la résorption du placenta laissé dans l'utérus comme Ibrt difficile, sinon impossible, pour que je ne les cite pas in extenso (Joulin, Traité d'accouchements, 4867, p. 758 et 759) :

(i Dans les questions de cette nature où les apparences peuvent égarer l'observateur le plus sagace, on doit soumettre les faits au contrôle des lois physiologiques. Examinons donc la possibilité du phénomène. Aussitôt après l'accouchement, la circulation cesse dans le placenta. Les vaisseaux utéro-placentaires, dont on admettait la présence, n'existent pas à titre de fait général.

L'organe, privé tout à coup de la circulation active qui concourt à sa nutrition, tire de l'utérus, seulement par imbibition, le peu d'éléments nutritifs qui l'empècheiit de se mortifier. Est-il admissible que de pareilles relations soient assez actives pour en déterminer la résorption? Cela n'est guère probable, car la résorption exige avant tout pour se produire, el quels que soient les éléments qui la subissent, une circulation très-active.

On a cité, pour faire admettre le phénomène, ce qui se passe dans un caillot sanguin peidu dans nos tissus. Cette comparaison porte sur des choses entièrement distinctes. L'organisation du caillot sanguin est nulle, il se désagrège facilement au contact de la circulation active qui agit sur toute sa masse : il est donc bientôt repris par les capillaires, qui l'emprisonnent dans leur réseau.

Le placenta, dont l'organisation est fort complexe, présente des parties réfractaires à l'absorption, telles que la gaîne des vaisseaux, leurs tuniques, la membrane lamineuse et la fraction de cordon qui lui reste adhérente. Au lieu d'être complètement enveloppé par une active circulation, il reçoit par imbibition une petite quantité de liquide blanc, et cela uniquement sur une de ses faces. 11 est évident que la face fœtale protégée par la membrane lamineuse, et bientôt en contact avec la muqueuse de nouvelle formation dont l'action se produit d'abord sur les points de contact, aurait pour premier résultat de faire disparaître les moyens d'union qui fixent le placenta, et d'en déterminer le décollement, etconsécutivementl'expulsion, car le placenta détaché se putréfie inéviîablement, et, s'il n'est pas chassé de l'utérus, il devient la source de dangers... »

Quant aux observations de rétention complète et prolongée du placenta dans |a cavité utérine, beaucoup plus anciennes pour la plupart que celles de résorption,

si elles laissent à désirer sous le rapport de la précision et de l'exactitude, elles méritent certainement l'attention des accoucheurs. C'est à l'anatomie pathologique qu'il appartient, à l'aide de recherches et d'études répétées des états normaux et anormaux de la cavité utérine, qu'il appartient désormais de pouvoir répandre la lumière sur cet objet important et délicat. On ne doit pas oublier que dans l'une et l'autre forme de rétention du placerta plus d'une erreur volontaire ou involontaire a été commise ; on a pu négliger d'observer assez attentivement les lochies et les débris qu'elles pouvaient renfermer. 11 est arrivé aussi qu'on a pris d'anciens caillots pour des portions de placenta oubliées et laissées, que l'on a pu même montrer comme des preuves accusatrices de la négligence ou de l'incurie de l'accoucheur, alors que celui-ci n'avait pourtant rien à se reprocher absolument.

Ici se présente une question importante et dont la solution jette un grand jour sur la formation du pronostic : jusqu'à quel point et dans quelles limites faut-il compter sur les seuls efforts de la nature pour la terminaison naturelle des cas de délivrance difficile? Dans quelles limites faut-il absolument intervenir, ou faut-il se borner à attendre, et quelles sont comparativement les chances de l'ex- |)ect;ition et celles de l'intervention ? Toutefois il nous semble plus logique et plus pratique de ne pas scinder la question, mais de la reproduire et de la traiter tout entière lorsque nous aurons passé en revue les diverses séries d'éléments producteurs de la délivrance difficile ou compliquée.

Quant au pronostic de l'adhérence du placenta, d'une manière générale on peut dire qu'il est grave et pour les suites immédiates et parla nature des accidents secondaires qui peuvent se développer. Même en intervenant de bonne heure, avec prudence, fermeté et habileté, on peut ou ne pas réussir comme opération, ou ne pas empêcher et même favoriser le développement d'accidents secondaires, quelquefois éloignés, et dans certains cas très-prolongés, surtout si la nature de la lésion a été méconnue. 11 est facile de comprendre que l'étendue, la solidité des adhérences, l'état sain ou pathologique des surfaces utéro-placentaires, l'iibondance des hémorrhagies, leur soudaineté ou leur prolongation, la faiblesse native ou acquise de la constitution de la parturiente, les accidents de grossesse, et surtout des manœuvres intempestives ou maladroites qui n'auront pas réussi à amener la délivrance, devront surtout modifier le pronostic, en l'aggravant plutôt généralement. On peut établir en principe, sans craindre d'être démenti par l'expérience, que, si d'une manière générale la délivrance difficile est un accident grave des dernières périodes de l'accouchement, et complique plus souvent à lui seul les suites de couches que la plupart des causes de dystocie réunies, l'adhérence placentaire pathologique est incontestablement le plus grave de tous. C'était l'opinion de Dubois, celle de Stoltz, ce fut toujours celle des meilleurs cliniciens en obstétrique. Toujours donc, lorsque l'intervention a été décidée (et quoi qu'on en dise, même en dehors d'accidents, il ne faut pas en thèse générale attendre plus d'une heure et demie à deux heures), voyons ce qu'il y a à faire.

L'adhérence une fois bien constatée comme obstacle à la délivrance, l'indication capitale, la plus simple, est de la détruire ou de la déchirer. Toutefois la décortication par la main de l'accoucheur, qui est au résumé le moyen le plus expéditif, n'étant pas toujours le plus sûr et le plus facile, l'idéal serait encore d'amener l'utérus à être lui-même l'instrument de cette séparation, par conséquent exciter ou ranimer les contractions semblerait en théorie le procéd'5 ie plus conforme aux

lois de la nature. Mais n'oublions pas que souvent le danger presse, une hémorrhagie abondante ou ancienne ne permet pas d'attendre, puis l'ute'rus s'est déjà contracté inutilement. Le stimuler de nouveau d'une manière convulsive n'est souvent que substituer un élément pathologique à un autre, et si l'on se décide à agir avec la main, c'est rendre l'action de celle-ci plus difficile et moins efficace. Ne parlons pas des tractions sur le cordon, elles aggravent souvent la situation ; faites avec trop d'énergie, avec brusquerie, elles la compromettent en amenant la déchirure soit du cordon ombilical lui-même, soit d'une portion du placenta dans laquelle ses premières divisions s'épanouissent, sans avancer en lien le travail de l'expulsion. La pratique des injections froides, acides ou stimulantes, dans la veine ou les artères ombilicales, conseillées par .Mojon et reproduites à l'article Délivrance compliquée ou difficile dans tous les traités d'accouchements, n'est plus guère suivie aujourd'hui, si elle l'a jamais été beaucoup autrefois Elles ont presque passé à l'état de curiosité historique et, pour être complet, on se garde bien d'oublier de les mentionner. Il faut avouer qu'on ne songe plus guère à les employer.

Il est généralement admis aujourd'hui qu'en dehors d'un danger prochain occasionné par une hémorrhagie, attendre une heure est en moyenne un délai suffisant; attendre plus ne donne souvent pas de meilleurs résultats, allàt-on jusqu'à trois heures ; attendre davantage est une satisfaction accordée aux règles d'une prudence plus apparente que réelle, car n'oublions pas que l'expectation a ses dangers, dangers parfois plus réels que ceux d'une intervention active bien motivée et bien exécutée. C'est surtout en obstétrique que l'on doit s'appliquer à saisir le moment opportun, n'oubliant pas que le col revient peu à peu, et souvent très-vite sur lui-même, et qu'après huit ou dix heures d'attente il ne laisse plus si facilement ni si impunément passer la main libératrice. Cependant, si par d'autres raisons ou par nécessité on était conduit à agir beaucoup plus tard, il ne faudrait pas se décourager, ni se laisser rebuter par la résistance d'un col que l'on peut surmonter avec de la patience, une force doucement soutenue et remploi des anestiiésiques (éther ou chloroforme).

En thèse générale, la méthode de l'expression ne fait pas grand'chose pour les adhérences, elle ne les détruit pas. Pour être efficace, elle suppose que le décollement a eu lieu, en principe elle agit sur un placenta décollé, les partisans exagérées de la méthode auraient tort de se faire illusion à ce sujet.

Donc, c'est à l'action directe de la main introduite dans la cavité utérine qu'il faut demander la destruction des adhérences et avec elle l'éloignement de l'obstacle qui s'oppose à l'issue du placenta. Comme c'est une opération essentiellement intra-utérine, la position de la femme, celle du chirurgien et la manœuvre sont exactement celles de la version par manœuvres internes, et à coup sûr ne sont pas dans bien des cas moins délicates, ni moins difficiles. Ce serait une facile, mais dangereuse illusion, que de croire qu'on pourra le plus souvent laisser la femme étendue dans son lit, sur le dos ou sur le côté, vers le bord qui correspond à la main droite de l'accoucheur. Non, le plus ordinairement la femme doit être placée en travers sur le bord du lit, comme pour la version ou les applications de forceps dans les cas difficiles, la tête et le tronc convenablement élevés et obliquement inclinés, les membres inférieurs suffisamment écartés et le périnée dépassant à peine le bord du lit, l'accoucheur introduit la main disposée en cône et convenablement graissée dans le vagin, puis dans la cavité utérine, en traversant le col et prenant garde de ne pas buter contre un des

DÉLIVRANCE. 'Oo

culs-de-sac ou, chemin faisant, contre un des points du canal cervical tendant à se reformer. Inutile d'insister sur le choix de la main et sur l'emploi de l'autre main qui doit fixer le fond et la face antérieure de l'utérus à travers les parois abdominales, c'est là une des conditions les plus importantes du succès de l'opération et de la sécurité de l'opérateur. L'utérus ainsi maintenu permet plus facilement à la main introduite dans sa cavité de parcourir sa face interne, d'en suivre les replis, les saillies et les anfractuosités, en dessinant pour ainsi dire à l'aide du palper la forme et les inégalités des surfaces adhérentes. L'intégrité du cordon rend service dans cette recherche, elle permet d'arriver au point d'implantation de cette tige vasculaire sur la surface amniotique de l'arrièrefaix, mais cela ne suffit pas; il faut faire le tour des parties adhérentes, soulever celles qui sont libres en s'aidant aussi de la saillie et de la présence des membranes, glissant doucement les doigts au-dessous et remontant, si l'on part d'en bas, vers les parties supérieures que l'on tâche de saisir et d'ébranler doucement par des tractions légères, mais directes.

Il faut se défier de la tendance à gratter, qui semble toute naturelle, avec l'extrémité des doigts, même avec les ongles disposés en grattoir ou spatule, et qui expose à léser la surface interne de l'utérus, et préférer agir avec le bord cubital des doigts auriculaire, annulaire et médius, au besoin éplucher comme on l'a dit, et comme s'il s'agissait de ileurs à choisir ou à nettoyer. Tirer avec une certaine force, mais néanmoins sans violence, sur celles qu'on peut saisir en se rapprochant autant que possible de leur point d'implantation, abandonnant le peu qui reste au travail de détachement et aux efforts d'expulsion naturelle, n'oubliant pas que ce n'est pas ce qui est adhérent qui est dangereux, mais bien ce qui reste mobile et flottant. Au surplus on doit bien se persuader que des détails plus minutieux ne sauraient être formulés sans donner lieu à des conseils purement théoriques et partant fort dilficiles à suivre. On s'est bien trouvé quelquefois d'attendre, non pas indéfiniment, mais quelques heures, ou une denii-jouinée, à moins d'accident hémorrhagique grave et pressant, et d'obtenir ensuite avec une grande facilité et sans violence un détachement suivi d'expulsion qui semblait impossible la veille. Durant ce temps on ne doit perdre de vue ni la couleur, ni la quantité, ni l'odeur des lochies, et insister dans tous les cas sur les injections intra-utérines émollientes et désinfectantes employées largement, avec le double avantage de détruire en grande partie les produits putrides et de faciliter leur détachement et leur expulsion. Bien certainement l'oubli ou l'observation de cette précaution doit entrer en ligne de compte dans des résultats statistiques dont la valeur a plus d'une fois présenté de l'incertitude, à une époque surtout où l'emploi des lavages intra-utérins ne se l'aisait pas comme aujourd'hui sur une aussi large l'échelle. Ceci s'applique surtout à Ja délivrance dans les cas d'avortement, car c'est particulièrement alors qu'elle est retardée ou difficile, et que les adhérences pathologiques ou au moins anormales viennent à en empêcher l'heureux accomplissement.

Je n'ai pas besoin d'insister sur le danger de certaines manœuvres conseillées par quelques accoucheurs, à l'aide d'instruments d'ailleurs ingénieux (pinces à polype, pinces à faux germe, diverses curettes dont celle de Récamier aujourd'hui bien peu employée a pu donner la première idée, la curette-racloir de Chassagny, etc.) ; bien peu d'accoucheurs cliniciens les ont adoptés dans leur pratique (je [larle des instruments) et aucun auteur classique, à ma connaissance du moins, n'en a recommandé l'usage. La sonde à double courant de Stoltz, de

calibre et de consistance variables, de fréquentes injections toniques, détersivos, désinfectantes, plutôt un peu chaudes que froides, voilà le seul appareil instrumental que je croie en conscience devoir recommander aux élèves et aux jeunes accoucheurs. Pour faciliter le décollement du placenta, Hamilton a donné le conseil, auquel on a généralement eu le tort de ne pas prendre garde, qui consiste à ce que la pulpe des doigts se trouve appliquée sur la circonférence du gâteau. En rapprochant ensuite leurs extrémités pressant assez fortement sur sa surface séreuse, on le fronce, on le tasse sur lui-même, on le décolle à peu près comme le ferait la matrice elle-même. Hubert, qui reproduit ce conseil (Eug. Hubert, Traité cl accouchements, t. II, p. 552), fait remarquer avec raison qu'il « est rare que la main ait la liberté nécessaire pour exécuter cette manœuvre. »

Il est rare que, si l'insertion du placenta se fait sur une tumeur fibreuse, ou sarcomateuse sessile, on ne soit pas obligé de l'extraire artificiellement avec la main, non sans l'edouter les suites ordinaires d'une hémorrhagie grave pouvant devenir inopinément mortelle (Eug. Hubert, op. cit., t. II, p. 558).

Excès de volume du délivre. La plupart des auteurs s'accordent à regarder un excès de volume du placenta comme pouvant amener un obstacle à la délivrance, bien que l'observation clinique ne justifie pas absolument cette appréhension, si d'autres causes (adhérences, enchatonnement, inertie) ne viennent pas s'y ajouter, ce qui a bien pu arriver quelquefois. On a signalé en effet des exemples de placenta très-volumineux : Stein, Carus, Velpeau, Devilliers [art. cit., p. 75), ont cité des cas oii cet organe pesait de 2 à 6 ou 7 livres; j'en ai rencontré moi-même de très-volumineux, du poids de 1 à 2 kilos (rarement) ; qui ne m'ont pas semblé donner lieu à de sérieuses difficultés d'expulsion ou d'extraction. On a vu plus souvent le placenta et les membranes retournées formant une sorte de poche remplie de sang liquide et de caillots constituer une masse dont le diamètre parfois très-considérable a pu rendre difficile ou l'expulsion naturelle ou l'extraction. On a pu s'y méprendre au point de considérer cette énorme poche qui présentait une véritable fluctuation comme un second sac amniotique renfermé encore dans l'utérus, dont le volume et l'élévation anormale au-dessus du pubis faisaient croire, à un premier examen, à l'existence d'une grossesse gémellaire. Une observation tant soit peu attentive permettra d'établir assez vite un diagnostic exact et, la nature de l'obstacle à la délivrance étant reconnue, d'y apporter un remède promptement efficace. J'ai vu dans un cas de ce genre une sorte de version du placenta permettre, en déterminant l'écoulement d'une assez grande quantité de sang, et l'expulsion de volumineux caillots, à une portion segmentaire de l'arrière-faix de s'engager dans l'orifice du col, saisie et entraînée par les doigts avec un faible effort secondé par des pressions exercées de haut en bas et d'avant en arrière comme dans la méthode dite d'expression. Je dois ajouter que, depuis que j'emploie ou fais employer à la clinique de la Faculté ce procédé de délivrance, cet accident, si tant est qu'on puisse lui donner ce nom, avec la plupart des autres, se reproduit très-rarement. Rien n'empêcherait d'ailleurs, si l'expulsion tardait, de perforer de nouveau soit les membranes, soit le placenta distendu avec l'indicateur ou une sonde de femme pour amener l'issue de la quantité surabondante de sang ou des caillots retenus au-dessus d'un orifice devenu relativement trop étroit, mais ayant en réalité ses dimensions tout à fait normales. J'aimerais mieux en pareil cas, à défaut de succès de V expression, introduire la main ou les premiers doigts seulement, réunis en cône, à travers le col, que d'insister

sur des tractions plus ou moins méthodiques exercées sur le cordon, s'il est intact, au risque de le déclarer ou d'augmenter la saillie de la poche sanguine sans en réduire les dimensions par une pression latérale directe, ou l'évacuation dts liquides et des caillots renfermés encore dans la poche.

Que faut-il pen-ser de l'influence de la forme, de l'épaisseur, de la consistance, des variétés même de structure du placenta sur le plus ou moins de facilité de la délivrance? du mode d'insertion du cordon, centrale ou marginale, de la multiplicité des cotylédons, de la présence de petites masses placentaires surajoutées {placenta succenluria), isolées? Ces divers éléments auraient-ils, ce qui est possible, probable même, une action réelle, qu'il serait fort difficile, ce me semble, de la démontrer. Deux placentas jumeaux se présentent d'une manière défavorable, c'est-à-dire s'engageant en même temps à travers le col utérin, ou un placenta unique, mais séparé en deux, trois, quatre ou cinq portions isolées ou rattachées par des liens étroits en forme de languettes ou de brides, des placentas trop minces et trop étendus en même temps, plutôt sous forme de véiùtables membranes que de corps charnus, vasculaires, plus ou moins épais; dans un cas cité par Rauch la longueur du placenta étalé atteignait 50 centimètres ; dans un autre appartenant à madame Boivin l'arrière-faix occupait toute la surface interne de l'utérus qu'il tapissait comme une quatrième membrane, ayant à peine 5 à 4 millimètres d'épaisseur (Hegar, op. cit., p. M). Mais dans ces cas et dans un autre cité par madame Boivin, dans celui de Murât et de Froment, il s'agissait de grossesses ou plutôt d'accouchements avant terme, avec hydramnios ou d'autres altérations des annexes du fœtus qui expliquaient déjà par elles-mêmes l'interruption de la gestation , et ne jouaient qu'un rôle secondaire ou obscur dans les lenteurs ou les difficultés de la délivrance. On ne doit pas oublier qu'à une certaine période de la grossesse le placenta peut naturellement se séparer en deux couches, l'une interne se détachant plus facilement, la seconde restant plus solidement adhérente, sans qu'il y ait lieu de recourir pour expliquer ce fait à des altérations de structure pathologiques, ou à des modifications spéciales (arrêts de développement, etc.) qui dans l'espèce sont très-naturellement normales.

Tout ce qu'on a dit au sujet de l'insertion variable du cordon n'a plus une grande signification, aujourd'hui qu'on a bien à peu près renoncé partout à la délivrance par tractions directes sur la tige vasculaire pour recourir le plus souvent à l'expression, et, dans certains cas exceptionnels alors véritablement pathologiques, aux tractions manuelles appliquées immédiatement, sans autre intermédiaire, sur le corps du placenta lui-même pris en masse, s'il est petit, ou par segment, s'il est plus volumineux, ce qu'on admettra de plus en plus, nous ne voulons pas en douter.

L'influence fâcheuse sur la délivrance d'une insertion centrale au placenta, du cordon ombilical, signalée par Ruysch [voy. Ruysch, Observât, anat.-path.., n» 97; Hegar, op. cit., p. 45, 44), ne peut être réellement admise que dans le cas où des tractions seraient exercées sur lui pour en opérer l'extraction, malgré son ingénieuse expérience que j'ai plusieurs fois répétée : en fixant sur une pierre une rondelle de feutre ou de cuir fortement mouillée, et pourvue d'une ficelle dans son milieu, on soulèverait facilement cette pierre, tandis que cela serait impossible, la ficelle étant fixée sur le côté, dans ce cas le cuir se détacherait alors de la pierre par son bord. Avec un placenta frais muni de son cordon et appliqué soit au fond d'un plat de porcelaine ou de faïence, soit à la surface

d'un plateau de zinc creux, on arrive exactement au même rcsuKat, je l'ai maintes fois expérimenté.

On voit alors la différence du résultat des tractions exercées sur le cordon : toujours efficaces pour le détachement et le glissement du placenta, si l'insertion est marginale, à peu près complètement inutiles, si au contraire elle est centrale ou à peu près centrale. Mais, aujourd'hui que le choix du mode de délivrance n'est plus douteux, e* que la préférence sera de plus en plus accordée à Vexpression, le rôle de telle ou telle variété d'insertion du cordon ne peut avoir une grande importance. Évidemment ceci est applicable aussi à la déchirure accidentelle du cordon causée par des tractions trop fortes ou brusques et maladroites, qui a été notée par beaucoup d'auteurs avec juste raison comme une cause de délivrance difficile. On ne tire pas et l'on ne doit pas tirer sur la tige vasculaire du placenta, à moins que descendu dans le vagin celui-ci ne demande que le plus léger effort pour être amené à l'extérieur.

Je dirai la même chose des déchirures du parenchyme placentaire lui-même, qui sont à peu près constamment le résultat de tractions ou trop fortes ou trop brusques, et bien rarement, quoique cela se voie encore quelquefois, la conséquence d'efforts violents et presque convulsifs de l'utérus pour amener la délivrance spontanée. Ces lésions, qui peuvent être considérées comme traumatiques, ne doivent pas être rangées parmi les causes de délivrance anormale, mais bien comme des incidents ou des complications dont il faut tenir compte dans les manœuvres qu'elle réclame. 11 est bien évident qu'on devra se comporter alors comme dans les cas d'adhérence ou d'enchatonnement, c'est-à-dire ne pas amener ce qui se présente d'abord, tirer doucement en saisissant à pleines mains la réunion ou l'ensemble des morceaux déchirés, plutôt que s'attacher à l'un d'eux qui viendra toujours seul plus facilement, mais non sans compliquer l'extraction de ce qui reste. Ceci ayant été dit d'ailleurs à l'occasion soit, de l'adhérence placentaire, soit de l'enchatonnement, nous n'avons pas y revenir. Quant à l'influence réelle de l'excès de volume du placenta comme obstacle à la délivrance, bien que mentionnée par tous les auteurs classiques, nous pouvons affirmer en résumé que sa constatation ne repose ni sur le nombre, ni sur la précision des observations. Il est opportun de rappeler à ce sujet un intéressant chapitre de J. M. Duncan sur l'ouverture nécessaire pour le passage du placenta et pour le passage de la main de l'accoucheur {voy. chap. xvu, p. 273, trad. française, dans son ouvrage sur le Mécanisme de V accouchement normal et pathologique, etc. Paris, 1876). Il résulte de ses recherches et de celles entreprises par M. A. C. Harris qu'une ouverture mesurant 5 centimètres de diamètre est nécessaire pour permettre au placenta de passer sans être déchiré, sans nier que, si on l'extrayait dans un état de lacération assez considérable, il pourrait franchir un orifice présentant des dimensions bien moindres {op. cit., p. 275).

Il est certain qu'il ne suffit pas de constater des dimensions réelles, mais bien aussi les dimensions possibles, réalisables par la dilatation opérée avec des efforts prudents, mais soutenus. Le toucher seul permet d'établir le diagnostic et de renseigner sur l'issue heureuse, probable, des efforts d'extraction. Au surplus, dans les cas rares où le volume de l'arrière-faix met obstacle à son expulsion spontanée, il suffit d'un très-minime effort pour en triompher, l'important est de l'exercer à temps et avec méthode. Nous avons dit plus haut la conduite à tenir lorsque le volume excessif du placenta était moins réel qu'ap-

parent, mais accru singulièrement par l'adjonction de caillots amassés derrière les membranes et dans la cavité amniotique.

Si, comme on l'a observé quelquefois, la forme membraneuse du placenta, en donnant moins de prise aux efforts exercés par l'utérus, mettait obstacle à son expulsion, il pourrait devenir nécessaire d'aller le saisir, soit pour le rouler sur lui-même ou tout au moins le ramasser en quelque sorte en un paquet sur lequel les contractions utérines auraient nécessairement plus de prise, en leur donnant moins de surface et plus d'épaisseur. On s'est trouvé bien quelquefois, après avoir ramassé avec la main les débris amincis d'un placenta membraneux, de la fermer sans la sortir, mais de laisser pour ainsi dire le soin aux parois utérines, dès lors fortement contractées, d'expulser ce corps étrange devenu par cette manœuvre plus épais, plus volumineux et plus dur.

Pronostic de la rétention placentaire. 11 n'est pas nécessaire d'insister longuement sur les inconvénients et les dangers soit prochains, soit éloignés, du séjour prolongé du placenta dans la cavité utérine. Les statistiques établies à ce sujet sont bien faites pour impressionner les accoucheurs et les décider à ne rien négliger pour amener l'évacuation complète de la cavité utérine.

Si nous consultons, dit StoUz (De la délivrance. Thèse de concours. Strasbourg, 1854, in-4", p. 20), les relevés qui ont été faits dans quelques États d'Allemagne oij ce point de pratique a surtout été débattu, nous trouvons que dans le l'oyaume de Wurtemberg, sur 56 419 naissances, on remarqua 600 cas de délivrance diflicile. Dans 588 cas on fit l'extraction de l'arrière-faix ; les 32 autres furent abandonnés à la nature. Des 568 mères qu'on délivra artificiellement, 60 perdirent la vie, et des 52 sur lesquelles la séparation du délivre fut conûée à la nature, 29 succombèrent {Ueber das baldige kilnslliche Entfernen der ^achgehurt, von J. F. Blumhardt. Stuttgard, 1830].

Dans le grand-duché de Bade, sur 1G3 femmes délivrées par l'art, il n'en est mort que G, tandis que sur 55 non délivrées 30 ont succombé (De l'avovlement spontané., par J. B. Deubel. Strasbourg, 1854).

Les avantages de la méthode active avaient été déjà très-nettement formulés par Boër (iVaùïr/. Gehurtsh., 1817, p. 50). Pour lui, si, dans un accouchement quelconque, le placenta n'est pas éliminé à temps, le cas est mortel 25 fois sur 27. Dans un travail publié en 1850, Frings, en réunissant les tableaux statistiques de Riecke à ceux de Blumardt cités plus haut, a trouvé que sur 2170 cas de délivrance vicieuse ou pathologique : 2121 femmes furent traitées parla méthode active, et 49 par l'expectation. Sur les 2121 premières, il en mourut 206, c'est-à-dire 1 sur 10 et 1/4 : des 49 autres on en perdit 31, ce qui donne une proportion de : 1 : 1 3/5 (Frings, De dignilate artif. piacentce solutionis. Bonna?, 1839, in-8". Voy. Nœgelé etGrenser, trad. française, l''=édit,, p. 632).

A ces relevés statistiques en partie reproduits par Joulin [Traité d'accouchements, p. 974) et empruntés à Desjardin, il faut ajouter le chiffre de 1429 délivrances artificielles cité par Kûstner, sur lequel il y a eu 69 morts seulement, et celui enfin de Lebetner, 6 morts sur 63 cas, c'est-à-dire un peu moins d'un dixième.

Ulsamer a noté sur 9858 accouchements 70 délivrances retardées, 4 décès sur 55 OUI la délivrance fut opérée artificiellement, et 2 décès sur 4 cas entièrement abandonnés aux ressources de la nature; sur 13 cas où, bien qu'on n'ait pas pratiqué d'opération manuelle, on avait employé des remèdes convenables, aucune ne succomba (Hegar, op. cit., p. 152 et 153).

Hegar, qui mentionne ces résultats, donne plus loin ceux de Ramsbotham qui,

sur 8967 naissances, compta 67 rétentions du placenta (1 : 134) oij la main lut introduite dans l'utérus pour en faire l'extraction; 15 femmes moururent: (I : 5). Il ajoute que, même après l'extraction manuelle, le cliilfre des décès est encore considérable, puisqu'il atteint les proportions, variables, il est vrai, de : 1 : 9, 1 : H, 1 : 13 et 1 : 0. On ne saurait se dissimuler que, si les éléments de semblables statistiques sont difficiles à recueillir, plus difficile est encore la judicieuse appréciation du rôle dans l'aggravation du pronostic, des éléments morbides locaux et généraux, mis en parallèle avec l'influence des procédés opératoires, dans lesquels il faut démêler non-seulement ce qui est le fait du choix de la méthode, mais de son mode d'exécution et du moment pris pour l'employer. On risque fort de trop charger tantôt le chiffre des résultats d'une série, tantôt celui d'une autre, sans qu'on puisse exactement démontrer quelle part il est permis de faire à l'intervention et à l'oxpectation. On consullera avec fruit le long paragraphe consacré par Hegar à l'analyse des circonstances qui, indépendamment de l'intervention adoptée ou non, peuvent faire varier le pronostic. Le mieux évidemment est de s'en tenir à des données générales, de s'attacher surtout aux grandes lignes et d'adopter sans hésiter cette règle que : toutes choses égales d'ailleurs, surtout dans la délivrance pathologique après raccouchement à terme, mieux vaut l'intervention active, mais prudente et bien dirigée, qu'une expectation systématique et par trop réservée qui, sous prétexte de ménager les femmes, en a fait succomber un plus grand nombre. Je ne dirai pas la même chose pour ce qui regarde la délivrance après l'avortement, où i'expeclation aidée des injections comme méthode générale presque exclusive l'emporte de beaucoup sur l'intervention active ou prématurée.

Etats locaux ou généraux graves compliquant la délivrance. Comme il importe extrêmement dans certaines circonstances pathologiques d'éviter à l'utérus une prolongation de travail et de nouveaux efforts, et d'épargner à un organisme affaibli ou sous le coup d'accidents graves une durée plus considérable dans les souffrances d'un accouchement prolongé, on comprendra que sous Timminence de crises éclamptiques, et à plus forte raison si déjà elles ont commencé, chez une femme asthmatique ou au dernier degré d'une phthisie pulmonaire, ou mnladc d'une affection grave du cœur, les mêmes raisons qui militent en faveur de la terminaison artificielle de l'accouchement imposent en quelque sorte aussi la délivrance artificielle et doivent faire renoncer à l'expectation ; c'est la main de l'accoucheur et non l'utérus qui doit expulser le placenta: par conséquent, à défaut de succès de l'expression, est-il indiqué d'introduire la main dans l'utérus pour enlever l 'arrière-faix.

Il est nécessaire de recourir à ce dernier procédé, si l'on craint une rupture utérine, à plus forte raison si déjà elle est produite, lors même qu'elle serait peu considérable ou sous-péritonéale; les manoeuvres de l'expression pourraient avoir de liuconvénient et même aggraver la situation, il n'y faut pas songer. Les tractions sur le cordon seraient ici moins dangereuses, mais inefficaces : la main seule doit se charger d'aller prendre l'arrière-faix et d'épargner à l'utérus le plus léger effort. Si le placenta avait passé à travers la solution de continuité utérine dans la cavité péritonéale, et si la femme n'était pas assez mal pour qu'on jugeât plus prudent de renoncer à toute espèce d'intervention manuelle, ce serait onooi-c le cas d'opérer de la même manière en se guidant sur le cordon ombilical dont le rôle de conducteur, s'il est intact, serait doublement précieux. Dans le cas de faiblesse extrême, suite d'une hémorrhagie grave, d'inflammation utérine ou

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péritoiiéale, et dans tous les états, eu un mot, où il pourrait êtie indiqué de ménager avant tout les forces considérablement réduites de la parturiente, il sera nécessaire d'intervenir diiectement, et dans le cas surtout de lésion inflammatoire de l'utérus, de ses annexes, ou du péritoine, d'éviter les pressions extérieures qui seraient d'ailleurs mal supportées et pourraient accroître l'intensité du mal.

Comme il est arrivé quelquefois qu'une rétention d'urine a pu être complètement méconnue soit pendant le travail, soit après l'accouchement, il importe de s'assurer toujours avec soin que la vessie distendue ne s'oppose pas à la progression de l'arrière-faix. On comprend très-bien qu'on ait pu reconnaître cette com plication au moment seulement où l'on avait commencé les manœuvres de l'expression, et que, si on les continuait avec trop de persistance et d'énergie, il pouvait en résulter quelque accident fâcheux. Une fois l'accumulation d'urine constatée, le cathétérisme ne doit pas être retardé, et l'évacuation obtenue par la sonde non-seulement facilitera le délivrance artificielle, mais pourra rendre toute intervention inutile.

Si la femme non délivrée semble trop faible, complètement exsangue, il faut se bien garder d'agir, même en procédant avec la plus extrême douceur : le moindre mouvement exercerait une influence aggravante sur les symptômes de faiblesse et amènerait une syncope qui pourrait devenir promptemcnt mortelle.

Re.wersement ftérin. Si le placenta est totalement adhérent, dans le cas de renversement complet (5"^ degré), on tâchera d'opérer la réduction sans le décoller, parce qu'il protège la matrice contre l'action des doigts et surtout parce qu'il n'y a pas d'hémorrhagie à craindre, aussi longtemps qu'il reste en place. Mais, s'il est en grande partie détaché, ou s'il fait obstacle à la réduction, il faut bien se résoudre à l'enlever (Eug. Hubert, de Louvain, Cours d' accouchements, t. II, p. 578).

Lorsque le placenta est détaché totalement ou partiellement, et c'est là le cas le plus ordinaire, l'hémorrhagie est d'autant plus abondante que l'inertie utérine est plus profonde, de sorte que, tout en procédant immédiatement à la réduction qui est le remède par excellence, on ne négligera pas les autres moyens propres à arrêter la perte et à ranimer la femme.

Si le placenta adhère encore à la pai'tie renversée, il faut préalablement le détacher et l'enlever parce qu'il gênerait la réduction, avec le soin bien important, une fois cette réduction opérée, de laisser la main fermée dans la matrice jusqu'à ce que celle-ci se contracte éner^iquement (Nsegelè et Grenser, trad. franc., p. 642)

Si pourtant on ne réussissait pas à faire immédiatement la réduction, il faudrait décoller complètement le placenta, en cas qu'il fût encore partiellement adhérent, puis serrer contre la surface saignante une éponge ou un tampon de linge imbibé d'eau froide ou de vinaigre, et continuer ainsi jusqu'à l'arrêt de l'hémorrhagie, après quoi l'on reprendrait sans désemparer les manœuvres du taxis (Nsegelé et Grenser, op. cit., p. 645).

Hegar, après avoir cité les opinions contradictoires des accoucheurs allemands et particulièrement de Huter, Busch, Carus, Scanzoni, etc., opinions étayées d'observations, à vrai dire, peu complètes, conclut cependant de cette discussion [op. cit., p. lo7) que tous les auteurs s'accordent à admettre, qu'il faut enlever préalablement le placenta lorsqu'il y a détachement partiel et que la réduction offre de grandes difficultés. Si le placenta adhère encore complètement

et que la rentrée de l'utérus dans sa position normale soit plus facile, la majo" rite des accoucheurs est d'avis de tenter la réduction préalable, pour donner à l'utérus le temps de reprendre sa contractilité et pour avoir celui d'employer des remèdes contre l'inertie {voy. Hegar, op. cit., p. 156 et suiv.).

A propos de la délivrance dans l'intro-version ou renversement de l'utérus, la question qui se présente, dit Barnes [op. cit., p. 425), est de savoir s'il faut décoller d'abord le placenta ou non. Ce détachement prend évidemment un peu de temps et risque d'amener des contractions dans les faisceaux musculaires appartenant à l'anneau traversé ; si on le laisse avant de réduire, on a une plus grosse masse à faire passer à travers le col. « Si vous avez la bonne fortune de reconnaître l'accident à son début, vous pouvez profiter de la flaccidité du col et réduire immédiatement le placenta et l'utérus ; maiS; si ce moment favorable est passé, il vaut mieux détacher d'abord le placenta. Cherchez le bord du placenta, insinuez un ou deux doigts entre lui et l'utérus, maintenez celui-ci avec l'autre main, et enlevez le placenta comme k peau d'un fruit ; quand il est entièrement détaché, commencez à réduire : La manœuvre doit varier suivant la circonstance » (Barnes, op. cit., p. 425).

Duncan, dans un chapitre original et tout à fait nouveau sur le mécanisme de l'inversion utérine, ne dit pas s'il faut avant de la réduire détacher et extraire préalablement le placenta ; mais on peut néanmoins conclure de l'exposé de sa théorie sur l'influence de la paralysie partielle de l'utérus dans la production de l'enchatonnement qu'il rattache à celle de l'inversion, et de sa coïncidence avec des adhérences plus ou moins étendues, qu'il est plus sûr et plus expéditif d'enlever le placenta avant de réduire l'ulérus, si on est appelé de bonne heure, et à plus forte raison si quelques heures ou deux ou trois jours se sont écoulés sans qu'on ait délivré.

En parcourant ce qui a été écrit à ce sujet, on voit que les opinions varient sur la conduite à tenir en ce (jui concerne le placenta lorsqu'il est encore adhérent pendant la production du renversement. Le décollerons-nous avant de tenter la réduction, ou tenterons-nous d'abord de redresser l'utérus pour extraire ensuite le placenta? Certainement l'extraction du placenta diminue beaucoup le volume de la portion renversée et rend la réduction plus facile. D'un autre côté, s'il y a une hémorrhagie sérieuse, comme cela arrive fréquemment, l'extraction du placenta peut augmenter la perte de sang. Pour cette raison, plusieurs auteurs conseillent d'essayer d'abord de faire la réduction avant de détacher l'arrière-faix. Mais, si l'on éprouve du retard ou des difficultés de celte augmentation de volume, on ne doit pas perdre de temps, et de toutes façons mieux vaut enlever le placenta et essayer de réduire l'utérus aussitôt que possible (\Y. S. Playfair. Traité tJiéor. et prat. de l'art des accouchements, 1" édit. angl., trad. par Vermeil, Paris, 1879).

Déplacemexts divers de l'utérus, autres que le renversement ou l'inversion. A propos du renversement utérin et de la délivrance qui le produit et le complique, il est bon, ce me semble, de parler aussi de l'obstacle à la délivrance provenant des autres déplacements utérins : abaissement ou prolapsus, antéversion, latéro-version, rétroversion, antéflexion et rétroflexion.

Duchateau, dans sa dissertation souvent citée sur la délivrance (Paris, 1813), est peut-être le premier qui ait parlé de la rétention de l'arrière-faix, lorsque l'axe de la matrice s'est trop écarté de celui du bassin. « Dans ce cas, dit-il, tout semble disposé comme dans la délivrance naturelle ; l'utérus se contracte et

prend une forme globuleuse ; en faisant des tractions sur le cordon, celui-ci résiste, et se déchire même, si l'on s'obstine à vouloir faire suivre le placenta. En plaçant la main sur l'hypogastre, on s'aperçoit que la matrice est oblique en avant, à droite ou à gauche. »

Il conseille de faire coucher la femme du côté opposé à celui oîi l'utérus est incliné, de faire fixer ce dernier par les mains d'un aide et de procéder ensuite comme à l'ordinaire. Une observation qu'il rapporte et qu'il intitule : Délivrance compliquée d'une antéveraion de la matrice, semble peu concluante à Stoltz (Stoltz, Thèse citée, p. 21), qui ajoute : « Kn supposant que ce genre de déplacement puisse être porté au point de rendre la délivrance difficile, cela doit arriver très-rarement, peut-être plus rarement encore que l'obliquité utérine ne rend laborieux l'accouchement proprement dit. Mais ce qui est plus fréquent, c'est la direction oblique de l'orifice qui rend alors plus difficile l'extraction de l'arrière-faix par le moyen du cordon, et qui peut nécessiter l'introduction de la main. »

A l'époque où l'éminent accoucheur écrivait ces lignes, il était peu question des flexions utérines, et l'on ne parlait pas du tout de Vexpression comme méthode de délivrance. Je suis persuadé que Stoltz ne serait plus du même avis aujourd'hui ; pour moi, j'ai constaté plus d'une fois l'exaj^ération de l'antéflexion normale bien connue et décrite par beaucoup d'auteurs, et j'ai pu, sans aucune idée préconçue, me rendre compte de la nature de l'obstacle à la délivrance et du meilleur moyen pour le surmonter, c'est-à-dire de l'avantnge incontestable non-seulement du relèvement et du replacement de l'utérus dans une meilleure position, mais encore de l'efficacité des manœuvres de l'expression qui remédie tout à la fois au déplacement partiel ou général, et au relâchement de la matrice. Je suis persuadé qu'un certain nombre de cas de rétention du délivre inscrits au titre des adhérences se rattachent, pour peu qu'on fiisse un examen attentif tant soit peu minutieux, aux divers déplacements utérins. N'oublions pas que si, dans l'accouchement à terme, on trouve très-rarement la rétroversion ou la rétroflexion au moment de la délivrance (ce déplacement s'observe encore quelquefois), il est surtout fréquent dans la délivrance après l'avortement.

Lorsqu'il n'y a que simple abaissement, ou même prolapsus, si la délivrance est rarement empêchée ou retardée, il ne faut pas oublier que c'est plus particulièrement dans ces cas qu'il importe d'éviter les tractions sur le cordon, et recourir de bonne heure à l'introduction de la main dans l'utérus plutôt que de songer à l'expiession ; le corps de l'utérus échappant dans ces cas presque complètement aux pressions extérieures qui ne pourraient, aussi bien que les tractions sur le cordon, qu'exagérer le déplacement. Il est bien évident que dans un de ces cas exceptionnellement rares, où l'utérus serait en état de précipitation complète, la délivi-ance par introduction de la main très-facile alors devrait être pratiquée sans délai.

Un doit alors supporter avec les doigts introduits dans le vagin les lèvres du col pendant que le placenta traverse l'orifice qu'elles circonscrivent, si les contractions utérines suffisent à l'expulsion du placenta ; mais alors, pour peu que l'abaissement soit prononcé, le mieux est d'intervenir directement avec la main, et d'opérer de bonne heure, au moment pour ainsi dire où les dernières parties du fœtus viennent de quitter la vulve, sans perdre un instant. Dans tous ces cas les accoucheurs anglais conseillent l'emploi immédiat du bandage de corps, recommandé aussi par Hegar, mais plus particulièrement dans ceux

DICT. ENC. XXVI. 33

514 ÏÏELIVKANCE.

d'antéversion, avec relàclienient des parois abdominales, si l'on ne peut tenir assez longtemps l'organe fixé avec la main (Hegar, op. cit., p. 155). Depuis que e pratique la délivrance par expression, je me suis rendu un compte beaucoup plus exact de la nature et delà fréquence des déplacements utérins, compliquant, accompagnant ou empêchant l'expulsion régulière du placenta ; c'est là, ainsi que je l'ai indiqué dans la première partie de ce travail, précisément ce qui rend d'autant plus opportune la généralisation de la méthode dite de Credé ou de la délivrance par expression. On comprend d'ailleurs que, sans être à l'état de prolapsus complet, un abaissement prononcé de l'utérus rendant Vexpression par le ventre excessivement difficile ou même impossible, il y ait lieu à la pratiquer par le vagin, ce qui, du reste, indiqué par Schrœder, peut dans quelques cas rendre véritablement service. Ceux qui ont pratiqué souvent le toucher vaginal, non-seulement dans un but obstétrical, mais comme moyen diagnostique précieux dans la pathologie utérine, savent jusqu'à quel point avec de l'attention et de la persévérance, tout en ménageant la sensibilité de la malade, on peut arriver très-haut, en les circonscrivant exactement, sur les parois utérines, et notamment sur le segment infé)ieur, qu'il devient possible dès lors de comprimer et de réduire en l'effaçant par une pression soutenue [expression).

De la délivrance dans le cas de placenta prœvia. L'expérience ne me semble pas en rapport avec la théorie au sujet de l'extraction ou de l'expulsion du placenta lorsqu'il est inséré dans le voisinage du col, plus ou moins en rapport avec l'orifice interne. Sans doute, s'il est chassé par la tête ou le siège du fœtus, comme on l'a quelquefois observé et comme j'en ai recueilli moi-même plusieurs exemples, ce qui par parenthèse n'est pas très-fréquent, rien n'est plus simple alors que la délivrance dont le moment se trouve interverti. Le fœtus nettoie pour ainsi dire la cavité utérine, et fait pour le segment inférieur l'office de curette ou de balai. Mais il n'en est pas toujours ainsi, et tantôt le fœtus passe à côté du placenta, le décolle eu partie et le laisse derrière lui; tantôt il le déchire soit à la circonférence, soit même au centre, et le traverse en l'attirant plus ou moins, mais ne le décollant que partiellement ; dans l'un et l'autre cas ii faut, après l'expulsion de l'enfant, songer à l'extraction de l'arrièretaix comme dans un accouchement ordinaire. Schrœder, qui est très-partisan de l'expression, veut qu'on l'applique ici, et pense qu'on doit immédiatement extraire le délivre en faisant des pressions extérieures (méthode de Credé), (Schrœder, op. cit., p. 612). Sans parler de la difficulté qu'on peut trouver dans certains cas à obtenir ce résultat, est-il bien prouvé qu'une délivrance prompte soit ici avantageuse? Je ne parle pas de ceux dans lesquels l'enfant étant déjà mort, et une hémorrhagie grave survenant, on songerait au procédé de Radfort adopté et généralisé surtout par Simpson, dont les avantages et même l'iunocuité absolue sont très-discutables. Mais en principe on peut se demander si le conseil de délivrer rapidement dans le cas de placenta prœvia doit être accepté sans discussion ni contrôle. Est-il bien sur que cette extraction doive prévenir ou arrêter l'hémorrhagie, si déjà elle s'est montrée ou doit se montrer après l'accouchement? J'ai été frappé de ce conseil de Wigand décomprimer, même avec le placenta en partie décollé, le point d'où l'hémorrhagie paraît sourdre, et jejme demande si dans ces cas l'arrière-faix ne joue pas le rôle de compresseur hémostatique, à défaut de la vessie simple de Gariel (Diday) ou du double ballon de Chassagny, qui trouve particulièrement ici un cas d'ap-

plicalion. Je voudrais du reste qu'immédiatement après la délivrance, dans ces cas, on plaçât préventivement l'un ou l'autre de ces appareils.

De la délivrance dains l'avortement. Si l^a rétention du placenta dans l'utérus, après l'expulsion de l'embryon, est un pliénomène assez ordinaire dans l'avortement, elle ne s'explique pas seulement, comme le dit Jacquemier, par la consistance plus grande du tissu utéro-placentaire, par la transformation encore peu avancée du tissu fibreux de l'utérus et un tissu musculaire d'une contractibilité énergique, et par le peu de volume du corps flottant dans le liquide amniotique, qui est entraîné avec lui avant que le col soit suffisamment dilaté, il faut y joindre l'intervention d'une cause toute physiologique. Les rapports du placenta avec la surface interne de l'utérus ne sont pas en voie de régression, car la grossesse est loin d'être à la fin de son cours. La solidité de leurs adhérences mutuelles, loin de diminuer, devait s'accroître ou au moins se maintenir encore pendant plusieurs mois, le travail d'expulsion n'est donc pas favo risé par le processus physiologique qui se passe à la face utérine du placenta, comm e cela se voit à la fin de la grossesse normale (voy. op. cit., p. 563-564 et 571). Hémorrhagies compliquant la délivrance. Celte complication par elle-même assez fréquente reconnaissant pour cause très-ordinaire, si ce n'est constante, l'un ou l'autre des états pathologiques assez nombreux et variés que nous avons successivement passés en revue, nous n'avons pas jugé à propos de lui consacrer (m paragraphe spécial, renvoyant soit à ce que nous avons dit relativement à chacun d'eux, soit à l'article Métrorrhagie étudiée à l'occasion des suites de couches pathologiques.

Disons seulement qu'en l'état, c'est-à-dire, la délivrance n'étant pas faite, l'indication la plus générale et la plus pressante est de la pratiquer. Les hémostatiques ordinaires, locaux ou généraux, restent complètement inutiles, l'expérience ne l'a montré que trop souvent, tant que la présence du corps étranger, placenta, membranes et caillots, s'oppose à la régression utérine qui doit être le fait d'une rétraction physiologique active et persistante de ses parois .

Appendice. DÉLIVRANCE CHEZ LES FEMELLES DOMESTIQUES. DéUvrauce naturelle ou normale. On lui considère deux temps : décollement et expulsion au dehors. Le décollement se fait par la rétraction de l'utérus après l'expulsion du fœtus : le délivre est poussé vers le col, puis dans le vagin ; une fois le décollement commencé, le poids de la partie du délivre qui pend hors de la vulve suffit à achever le décollement et à entraîner le tout. On voit quelquefois , si l'animal reste couché, le délivre demeurer dans le vagin jusqu'à ce que, l'animal se levant, l'arrière-faix sort et tombe à terre. Chez les femelles multipares (ayant plusieurs fœtus) l'expulsion de chaque placenta précède la sortie du fœtus suivant.

Chez la jument, les villosités placentaires étant disséminées et peu adhérentes, leur décollement est facile et la délivrance naturelle a lieu quinze à vingt minutes après l'expulsion du fœtus ; la rétention placentaire est rare. Chez la vache, il n'en est pas ainsi : les placentas sontmultiples (80, 100 et même 120 et plus) ; la délivrance est plus lente, elle se fait de deux à quatre heures après l'accouchement, parfois plus tard, et la non-délivrance est assez fréquente.

Non-délivrance. Plus fréquente à la suite de l'avortement qu'après le part à terme, elle s'observe surtout chez la vaclie après l'accouchement physiologique; mais c'est aussi chez la vache qu'elle a les conséquences les moins graves. On

516 nÉLIVR.VNCP:.

voit fréquemment des vaches délivrées 4, 6, 10 et même 12 jours après I expulsion du foetus. Dans ces cas la femelle, prise de tranchées, se lève, se campe, fait des efforts, et rejette un peu de matière sanieuse et fétide. En même temps, on voit sortir par la vulve une partie des annexes; ou bien le délivre est en partie dans le vagin, en partie dans l'utérus, ou encore il est tout entier enfermé dans l'utérus. Dans le premier cas la délivrance spontanée a généralement lieu après un temps variable. Dans les autres, la septicémie peut survenir, quoique rarement, chez la vache; chez la jument, la non-délivrance est rapidement grave.

Les causes de cet accident sont obscures, et Schaack {De la délivrance relardée particulièrement chez la vache, in Journal de médecine vétérinaire, publié à l'école de Lyon, t. VII, 1851) rejette l'étiologie banale répétée de livre en livre : vieillesse, mauvaise nourriture, excès de travail, brouillards, pluies, parts prolongés, etc.. Pour le traitement, Saint-Cyr insiste sur les divergences qui séparent les auteurs au point de vue du moment et des moyens de l'intervention. Ainsi Deneubourg {De la délivrance chez les grandes femelles domestiques, in Ann. de méd. vét. de Bruxelles, 1861) est d'avis d'abandonner toujours la délivrance aux seuls efforts de la nature, tandis que Schaack pense qu'il faut intervenu- au bout de quarante-huit heures, de trois jours au plus tard. Cela, d'après Saint-Cyr, est trop absolu, et l'intervention varie avec les cas. D'après lui, si l'accouchement a été naturel, que la vache ne fasse pas trop d'efforts, qu'il n'y ait pas de fièvre et qu'une partie des membranes sorte par la vulve, on peut attendre; il faut intervenir, si le part a été laborieux, s'il y a fièvre, si les organes génitaux sont irrités, si les efforts d'expulsion sont tréquents et énergiques, si le liquide qui s'écoule est fétide.

Schaack disait en 1851 qu'on doit pratiquer l'extraction artificielle du délivre, même avant le deuxième jour : « 1" quand la vache se livre à des efforts violents et répétés ; 2° quand elle paraît souffrir du tiraillement que la pesanteur du délivre exerce, quand il pend en grande partie au dehors ; 3" lorsqu'il ne paraît au dehors aucune partie du délivre, et qu'il est entièrement contenu dans l'utérus. » Dans ce dernier cas, Saint-Cyr pense qu'il faut intioduire la main dans l'utérus, et extraire les enveloppes, si elles sont peu adhérentes; si elles sont trop adhérentes, en rassembler ce qu'on peut, les réunir en faisceau, les engager dans le col et le vagin, et les fixer par un lien souple et assez long qu'on laissera pendre hors de la vulve. » Ainsi le col sera maintenu entièrement et on aura un fil conducteur.

Pour les cas de non-délivrance, les médicaments internes ne méritent pas grande confiance. Les tractions manuelles sur la portion des membranes visibles au dehors, si elles sont sans inconvénient chez la jument, la truie et la chienne, en ont chez la vache à cause des adhérences multiples et souvent très-fortes des placentas . si l'on éprouve une résistance notable, il faut s'arrêter. Mais la meilleure méthode, c'est l'extraction directe, par émicléation des cotylédons. La main introduite dans l'utérus, sa face dorsale contre la muqueuse, décolle successivement chaque placenta adhérent (il y en a quelquefois cent et plus) ; cette opération e^t forcément longue. Faite avec soin, elle n'amène pas d'hémorrhagie et n'a pas de suites graves. Dans les cas où elle est faite très-tardivement, il faut enlever les placentas et les produits putrides formés dans l'utérus, puis faire des injections intra-utérines détersives et désinfectantes.

On consultera avec fruit, sur la délivrance chez les animaux domestiques, soit le livre récent de Saint-Cyr: Traité d'obstétrique vétérinaire {Paris, 1875), œuvre

DÉLIVRANCE (bibliographie). 517

très-consciencieuse et complète, soit un ancien article de Schaack, dans le Journal de médecine vétérinaire, ann. 1851, t. Vil, p. 193 et suivantes.

A. BoCCHACOURT.

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DELLWICK. à^"'

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DELLIARIOIV. Nom grec qui se rapporte, d'après Mérat et De Lens {did. mat. méd., II, 610), à la Conyze miarrem^e {Cony:a !iquairO!fa L.) Pl.

DELLOrv (Gabriel). Médecin voyageur français sur lequel on a peu de renseignements biographiques. On ne dit ni le lieu, ni répotjue précise de sa naissance. On est encore moins assuré de l'époque de sa mort. Cependant on le fait généralement naître en 1649, et en 1685 il existait encore, puisqu'à cette époque il accompagnait le prince de Conli en Hollande, en qualité de médecin. Mais, si Dellon nous échappe relativement à ces détails, il nous est bien connu par une carrière dignement parcourue durant près de quarante ans. On sait, en effet, qu'il s'embarqua le 20 mars 1668, au Port-Louis, et qu'il se rendit à Madagascar, oij il passa près d'une année, au bout de laquelle il partit pour Surate. Il employa les années 1671 et 1672 à parcourir la côte du Malabar, et s'avança jusqu'à Cananor. Quelques années après son retour, la passion des voyages le dominant, il formait le dessein d'aller par terre jusqu'en Chine, mais il en fut empêché on ne sait par quelles circonstances, et il n'alla pas plus loin que Daman, décidé à exercer sa profession dans cette ville. Là, dénoncé à l'Inquisition, Dellon fut arrêté et conduit à Goa, où il arriva en 1674. Sa détention dura deux ans. Peu s'en fallut qu'il ne subît le sort des malheureux accusés d'hérésie. 11 ne fut pourtant condamné qu'à cinq ans de galères qu'il devait subir en Portugal. Chargé de fers, embarqué en 1676, sauvé par le capitaine du vaisseau qui l'emmenait et qui avait pu s'assurer de l'injustice de la condamnation, débarqué enfin à San-Salvador, il vint à Lisbonne où il recouvra la liberté. C'est alors qu'il regagna la France. On perd ses traces à partir de Tannée 1709. Les ouvrages de G. Dellon sont les suivants :

I. Relation d'un voyage fait aux Indes Orientales. Paris, 1683, 2 vol. in-8°. — Jl. Traité des maladies particulières aux pays orientaux et dans la route. Amsterdam, 1695, in-12 ; trad. en allemand, Dresde, 1700, in-12; en anglais, Londres, 1608, in-12. — IIL Relation de l'inquisition de Goa. Leyde, 1687, in-12. — lY. Voyages de M. Dellon, avec sa relation de l'inquisition de Goa. Amsterdam, 1709, 2 vol. in-12 ; Cologne, 1709-1711, 5 vol. in-12.

DELLWICK (Carl-Isaac). Médecin suédois, né à Stockholm le 30 août 1789, lit ses études à Upsal et à Lund et, après avoir servi dans l'armée, prit le degré de docteur dans cette dernière université en 1817 et la même année se fit recevoir maître en chirurgie. Le 12 août 1817 il fut nommé médecin de bataillon, et le 3 août 1819 médecin de régiment. De 1827 à 1830 il accompagna le prince héritier en qualité de médecin dans plusieurs voyages et expéditions, puis se fixa à Stockholm et lut nommé, en 1832, médecin particulier du roi de Suède et, les années suivantes, médecin de plusieurs établissements hospitaliers. Il fut créé chevalier de l'ordre de Wasa en 1838. Nous ne connaissons de Dellwick que:

Diss. iiiaug. de sanitale militum et nauticorum tuenda (prtes. )[iink nf Rosenschôld). Lundœ, 1817. L. Us.

520 DELORME (Les).

DELTIAS (Eugène). Cet accoucheur distingué naquit à Jfontpellier vers la fia du dix-liuitième siècle. 11 étudia la médecine à l'université de sa ville natale, remplit pendant les années 1822 et 1823 les fonctions d'aide-anatomiste à la Faculté et se fit recevoir docteur en 1824 ; sa thèse inaugurale consacrée à divers points intéressants d'accouchements indique assez ses préférences pour cette hranche de l'art de guérir. « Les nombreuses observations que me fournit la pratique de mon père, dit-il dans l 'Avant-propos, les leçons qu'il m'a données et le désir de lui montrer un jour que j'ai su en profiter, sont les raisons qui m'ont déterminé à traiter cette partie ».

Delmas concourut avec succès à l'agrégation de chirurgie en 1829 et fut par la suite chargé du cours d'accouchements à la Faculté de Montpellier. En 1851, il fut, paraît-il, chargé d'une mission en Pologne pour y observer l'épidémie de choléra. Enfin il mourut à Montpellier en novembre 1847 à la suite d'une grippe compliquée de pneumonie.

Nous citerons de lui :

I. Quelques réflexions sur V accouchement. Thèse de Montpellier, 1824, in-i". — 11. Ulccruiii naluram investigare, specierum diagnosim ri llierapeiani docere. Tlièse d'agré^'. Montpellier, 1829, in-4°. — III. Nouvelles recherches sur les nerfs de l'oreille. Montpellier, 1854, in-8°. -^ IV. Compte rendu de la clinique d' accouchements de la faculté' de médecine de Montpellier, lu dans la séance d'ouverture du cours d'accouchements de l'année 1837. Montpellier, 1857, in-8°. — V. Articles dans Annal, de la Soc. deviéd. de Montpellier, Jotirn. de méd. de Leroux, Journal hebdomad. des progr. des se. méd., Mémorial des hôpitaux du Midi, etc. L. Hn.

DELOWES. Voy. lMBERT-DELO.\iNES.

DELOR.^IE ou DE LORME (Les).

Ces médecins ont joui d'une grande réputation à la cour de France. Ils ont laissé trop peu de chose pour qu'on puisse se former une opinion sur leur savoir. Ils ont été les heureux du jour.

Dclornie (Jkak). Naquit à Moulius en 1547, et y mourut le 14janvier 1637. Il avait fait ses études et pris le bonnet de docteur à Montpellier, en 1577. Le bruit des succès de sa pratique à Paris, oîi il était venu s'établir, se répandit jusqu'à la cour, et il devint premier médecin de Marie de Médicis (1006j, puis médecin ordinaire de Louis XIll, place qu'il occupa pendant dix-neuf ans, de 1611 à 1630.

Deiorme (Charles). Fils du précédent, vint au monde à Moulins, en 1584. Devenu docteur de Montpellier en 1607, il alla ensuite parcourir l'Italie, et revint pratiquer à Paris sous les yeux de son père, qui lui céda sa charge de médecin du roi Louis XIII. 11 mourut le 24 juin 1678. Guy Patin parle de lui en termes très-flatteurs, et loue souvent les agréments de sa conversation. Il n'a écrit que d'insignifiants opuscules :

UTÙE.iioia.'fvsiai. Paris, 1608, in-S". Recueil des thèses qu'il avait soutenues à Montpellier pendant sa licence. L'abbé Saint-Martin a publié cet ouvrage : Moyens faciles et éprouvés dont M. Delonne s'est servipour vivre près de cent ans. Paris, 1682, in-12; 1685, in-12.

Deiornie (GuiLLAtME). De la Faculté de Paris, professeur royal, conseiller d'État, mort l'Ancien des écoles, en 1648, à l'âge de quatre-vingt-trois ans. Il

DELl'ECH (Les deux). hii

avait été médecin de Henri IV, puis, après l'assassinat de ce prince, il resta à la cour de Louis XUl et put arriver jusqu'à la charge de premier médecin d'Anne d'Autriche. A. G.

DELPECH (Les deux).

Delpech (Jacques-Mathieu). Ce grand chirurgien, une des grandes gloires du Midi, aussi célèbre par son enseignement et ses talents que 'par sa mort tragique, naquit à Toulouse le 2 octobre 1777. Son père, Claude-Mathieu Delpech, était simple correcteur dans l'imprimerie Dallet. Destiné d'abord à la prêtrise, placé même pendant quelque temps dans une chapelle en qualité d'enfant de chœur, une circonstance particulière, un peu favorisée par Larrey, le lança dans la voie qu'il devait parcourir avec tant d'éclat. Si l'on pouvait suivre ici Delpech dans les hôpitaux ou dans les amphithéâtres, on le verrait à l'âge de quatorze ans lauréat de l'ancienne école de chirurgie de Toulouse, et enseignant l'anatomie devant un auditoire émerveillé de sa science précoce, de sa diction élégante et facile, et même de cette verve entraînante dont il connut de bonne heure le secret. A seize ans, on le trouverait à l'armée des Pyrénées- Orientales, prodiguant ses soins à nos soldats blessés sur les champs de bataille de l'Espagne. La guerre terminée, Delpech se disposait à partir pour l'Italie, lorsque la fièvre typhoïde, dont il fut atteint, l'obligea de rester à Toulouse, où il était venu pour embrasser sa mère. Yillars, ancien inspecteur de santé des armées de la République, était chirurgien en chef de l'hôpital Saint-Jacques, mais son grand âge et ses infirmités ne lui permettaient pas de remplir exactement ses fonctions : le jeune Delpech lui fut adjoint comme auxiliaire, ou pour mieux dire comme remplaçant. Il avait alors vingt et un ans...! Préparé ainsi j)ar de fortes études, le futur professeur de Montpellier va d'abord y soutenir avec distinction sa thèse pour le doctorat en médecine (9 thermidor an IX). Trois mois après il était de retour à Toulouse, continuant à enseigner l'anatomie et la chirurgie. Puis, en 1800, il court à Paris, avec l'intention de disputer à Roux, Tartas, Marjolin et Dupuytren, la chaire de clinique chirurgicale, devenue vacante par la mort de Sabatier. Delpech échoua : Dupuytren fut nommé (10 février 1812). Notre jeune athlète n'eut que quelque temps à attendre pour entrer de nouveau en lice ; une chaire de clinique chirurgicale s'ouvre à Montpellier pour remplacer Pousignon ; Delpech va se faire inscrire, et il l'emporte sur Maunoir (de Genève), sur Fages (de Toulouse). Dès ce moment l'amphithéâtre de l'École de médecine n'a pas cessé de retentir du bruit des succès éclatants du nouveau professeur : enseignant que la chirurgie ne peut être séparée de la médecine, qu'un grand chirurgien doit être un médecin de premier ordre, que la lésion externe est sous la dépendance de la cause interne et que, tout en prêtant une oreille attentive au cri de l'organe souffrant, il faut remonter à l'origine, à la source première de la lésion morbide. On a souvent comparé Delpech et Dupuytren. Flourens a même écrit ceci : « Delpech a été le seul rival de Dupuytren. Ce sont les deux foyers de lumière de notre siècle. J'ai suivi ses leçons, j'ai été témoin du concours admirable oii il avait remporté la palme sur tous ses concurrents. Il avait, comme Dupuytren, le privilège d'une éloquence naturelle, admirable. On aurait suivi leurs leçons uniquement pour l'attrait d'une parole éloquente, indépendamment de ce qu'ils étaient, chacun dans son genre, les deux hommes les plus originaux qu'ait eus la chirurgie française au dix-neuvième

522 DELPECH (Les deux).

siècle. » Tout cela peut être vrai, à ne considérer les deux rivaux que comme cliirurgiens : mais quelle différence entre eux, si on les juge comme hommes... ! Homme de cœur autant qu'homme de science et d'esprit, Delpech savait allier les devoirs de sa profession aux doux épanchements de Tamitié, et goûter le plaisir si doux de faire un noble usage d'une fortune noblement acquise. Né sous l'ardent soleil du Midi, à Toulouse, la ville artiste et poëte par excellence, il savait chanter et tenir au besoin sa partie dans un concert ; comme dessinateur et comme peintre, il étonnait les veux les plus exercés. C'est ainsi, par exemple, qu'après quelques mois d'étude on le vit exécuter avec une ressemblance parfaite le portrait en miniature de sa jeune épouse, née De Berré. On dit même sous le secret que le grave savant cultiva les muses, au moins dans son enfance. Ses causeries pétillantes d'esprit attiraient autour de lui l'élite de la société, et surtout celte moitié charmante sans laquelle un salon paraît vide et animé... Qui oserait écrire ces lignes en parlant de Dupuytren...? Par quelle fatalité la trame d'une vie si noble et si précieuse fut-elle prématurément détruite par le plomb d'un assassin...? C'était le 22 octobre 1832. Delpech se rendait en voiture découverte à un établissement d'orthopédie qu'il avait fondé. Tout à coup deux détonations se font entendre. Une balle avait atteint au cœur la première victime : le grand chirui'gien n'était plus; l'autre balle avait frappé son fidèle serviteur qui le soutenait dans ses bras. L'auteur de l'attentat, encore enveloppé de mystère, n'attendit pas la justice des hommes.

Delpech, malgré ses occupations professionnelles et les devoirs d'une grande clientèle, a eu le temps encore de publier les ouvrages, mémoires ou articles suivants :

I. Possibilité et degrés d'utilité de la symphyséotomie. Thèse de Montpellier, 9 thermidor an IX, in-4°, 36 p. — II. Mémoire sur la complication des plaies et des ulcères connue sous le nom de Pourriture d'hôpital. Paris, 1815, in-8°, 134 p. — III. Mémoire sur les causes de l'anévrysnie spontané [s. 1. n. d.), in-S", 46 p. — IV. Précis élémentaire des maladies réputées chirurgicales. Paris, 1816, 2 vol. in-S". — V. Chirurgie clinique de Montpellier. Paris, 1823-1828, 2 vol. in-4°. — VI. De l'orthomorphie. Paris, 1828, 2 vol. in-8°; atlas in-4"' de 88 pi. — YII. Mémorial des hôpitaux du Midi et de la clinique de Montpellier. Pai'is, 1829-1850, 2 vol. in-4°. — YIII. Élude sur le choléra-morhus en Angleterre et en Ecosse, pendant les mois de janvier et février \^Ô1. Paris, 1832, in-8°.

Dans les Annales de la Société de médecine pratique de Montpellier :

IX. Nouveau procédé mis en pratique pour l'opération de la tumeur et de la fistule lacrymales. En collaboration avec Saint-André, t. Il, p. 46-171. — X. Observation d'un accouchement retardé par l'effet de l'entortillement du cordon ombilical autour du cou de l'enfant, t. III, p> 59. — XI. Notice sur une nouvelle forme de forceps, t. V, p. 366. — XII. Observation sur un cas de fracture de clavicule, t. XLIII, p. 145.

DsiTis le Recueil périodique de la Soc. deméd. de Paris. — XIII. Observation d'un kyste séreux très-considérable, occupant la plus grande partie du cou, t. LI, p. 199.

Dans la Revue médicale. — XIV. Mémoire sur l'emploi du baume de copahu dans la blennorrhagie, t. VII, 1821 , p. 403. — XV. Mémoire sur l'emploi du piper cubeba dans le traitement de la gonorrhée, t. VII, p. 129.

Dans le Mémorial des hôpitaux du Midi. — XVI. Considérations sur la résection de l'os maxillaire inférieur, t. I, 1829, p. 623; t. 11, 1850, p. 15, 26. — XVII. Sur la gale, t. II, 1830, p. 59-60. — XVIII. Observations sur l'anus artificiel, t. II, 1830, p. 76-92. — XIX. Imperforation du col de l'utérus, t. II, 1830, p. 147-151. — XX. Observations sur l'état tuberculeux des testicules, t. II, 1830, p. 159-174. — XXI. Sur les cancers des mâchoires, t. II, 1830, p. 212-294. — XXII. Produits organiques morbides, t. II, 1830, p. 275-289. — XXIII. Gangrène spontanée du poumon, t. II, 1830, p. 325-334. — XXIV. Sur les perforations du voile du palais, de la vessie et de la cloison recto-vaginale, t. II, 1830, p. 471-478.

Dans le Dictionnaire des sciences médicales en 60 vol., les articles : Aisselle, Apostème, BisTocRi, Cal, Cancer, Canule, Capillaire (fente). Caroncule, Castration, Cataracte, Cératotome,

CllEVAUCllCMENT, CIRCONCISION, ClSEADX, CliQCETIS, CoaPTATION, COMMUTATION, COMPRESSION, CoNTRE-

DELPHINE (chimie). Mo

COUP, Contusion, CnÉPiTAiioN, Crevasse, Cdochet, Cruciale, Cuiller, Cure-oreille, Curette, Cyclique, Ctstitojie, Cystocèle, Cystotomie, etc. A. C.

Delpecb (AuGUSTE-Locis-DoMiNiQiE). Ce médecin distingué était, croyonsnous, de ]a famille du précédent, mais nous ne savons à quel degré. Ce qu'il y a de certain, c'est qu'il était fils de A.-B.-M. Delpech, docteur en médecine de la Faculté de Paris (27 avril 1816), et qui a joui à Paris d'une certaine réputation comme praticien.

Né en 1818, Delpech suivit avec honneur la carrière de son père, et devint ■ successivement interne des hôpitaux de Paris, lauréat de l'Ecole pratique, docteur en médecine, agrégé de la Faculté après un brillant concours, médecin des hôpitaux, membre de l'Académie de médecine (23 février 1864), en remplacement de Londes. Élu par son arrondissement membre du conseil municipal, il y prit souvent la parole, défendit avec beaucoup d'énergie ce qu'il croyait être la vérité, et, quoiqu'il fût du petit nombre des membres de la minorité, il y conquit l'estime de tous ses collègues. « Il était de ces adversaires courtois et convaincus dont on combat les idées, mais dont on serre affectueusement la main; ses qualités aimables, son élégante distinction, son affabilité, la variété de ses connaissances, l'élévation du caractère, une grande droiture de conduite, lui ont acquis de nombreuses amitiés » (Béclard).

A. L. D. Delpech est mort à la chasse, foudroyé par une angine de poitrine, le dimanche 5 septembre 1880. De bonne heure il s'était applicjué à l'étude des questions d'hygiène publique ; le recueil des travaux du conseil de salubrité de la Seine, dont il faisait partie, renferme un grand nombre de rapports rédigés par lui sur le même sujet, et sur une foule de questions d'hygiène qu'entraînent fatalement à leur suite les grandes agglomérations humaines, et qui touchent à la santé pubhque par les rapports nécessaires que l'Iiomme, comme tout ce qui vit, entretient avec les choses du dehors. Nous retenons ici les publications que ce digne confrère a mises séparément au jour :

I. Des spasmes musculaires idiopathiques et de la paralysie nerveuse essentielle. Thèse de doctorat. Paris, 10 juin 1846, in-4">. — II. De la Fièvre. Thèse de concours, agrégation, 1847, in-4°. — III. Notice nécrologique sur Pierre-Oscar Réveil. In Arch. gén. de méd., 1852, t. VII, p. 636. — IV. Des principes à observer pour la nomenclature des maladies. Thèse de concours, agrégation, 1853, in-4°. — V. Mémoire sur les accidents que développe chez les ouvriers en caoutchouc l'inhalation du sulfure de carbone en vapeur. Paris, 1856, in-8; 1863, in-S". — VI. Nouvelles recherches sur l'intoxication spéciale que détermine le sulfure de carbone. Paris, 1863, in-8°. — VII. De la ladrerie du porc au point de vue de l'hygiène privée et publique. Paris, 1864, in-S". — VIII. Les trichines et la trichinose chez l'homme et chez les animaux. Paris, 1866, in-S». — IX. De l'hygiène des crèches. Paris, 1869, in-8°. — X. Applications de la photographie à la médecine légale. Paris, 1870, in-8°. — XI. Le scorbut pendant le siège de Paris. Paris, 1871, in-8°. — XII. Discussion sur l'hygiène des crèches. Paris, 1870, in-8°. — XIII. PMpport général sur les épidémies pour les années 1871, 1872. In Mém. de l'Acad. de méd., t. XXXI, 1875, p. 95. A. C.

DELPHIIVE. DELPBIXOÏDIXE. DELPHISIIVE. g I. Chimie. Alcaloïdes formant, avec la staphisagrine, la partie active des semences du Delphinium staphisagria. Dès 1820, Lassaigne et Fenneulle en France [Ann. de chim. et de phys., t. XII, p. 358, 1820), Brandes en Allemagne {Schweiggers Journal, Bd. XXV, p. 369), ont extrait, presque simultanément, des graines de staphisaigre, un principe actif qui reçut le nom de delphine ou de delphinine; ce principe a été étudié ensuite par 0. Henry [Journ. de pharm., t. XVIll, p. 661), par Couerbe {Ann. de chim. et dephys., t. LU, p. 352, et Journ. de pharm., t. XIX,

524 DELPHINE (chijiii:).

p. 522), qui donna un mode de préparation longtemps classique, puis parErdraann {Neues Bepertor. der Pliarm., Bd. XIH, p. 86), parFresenius {Ann. der Chem. u. Pharm., Bd. LXI, 152), par Schneider {Prakt. Chemie{2), Bd. VI, p. 455), etc. Malheureusement tous ces auteurs n'opéraient que sur un principe impur, sur un mélange de plusieurs alcaloïdes, dont les propriétés chimiques et physiologiques diffèrent notablement. Couerbe avait entrevu, il est vrai, la staphisagrine, qu'il appelait staphisin, et avait cherché à en déterminer la composition ; Dardel, en 1864, décrit un staphisin, une staphisagrine et une delphine, mais sa staphisagrine paraît être plutôt analogue à la delphine actuelle, d'où une confusion qui n'a été en partie dissipée que récemment par un travail remarquable de Dragendorff et Marquis [Arch. f. exp. Path., Bd. VU, p. 55, 1877).

Préparation. Avant de donner les résultats des recherches de ces auteurs, nous signalerons le procédé indiqué par Couerbe pour la préparation du principe actif de la staphisaigre, attendu que c'est ce procédé qu'ont employé jusqu'en 1874 la plupart des auteurs qui se sont occupés des propriétés physiologiques de la delpiiine.

Pour eu obtenir des quantités un peu notables, Couerbe recommande l'emploi des graines grises, plus riches en alcali que les graines noires. Nous donnerons la manière d'opérer de ce chimiste d'après Gerhardt ( Traité de chimie organique. Paris, 1856, t. IV, p. 216) :

Après avoir réduit les graines de staphisaigre en pâte, on les épuise par l'alcool bouillant, et on soumet l'extrait à la distillation. On obtient ainsi un résidu rouge-noiràtre de nature grasse et très-àcre, qu'on fait bouillir avec de l'eau aiguisée d'acide sulfurique jusqu'à ce qu'elle ne se colore plus sensiblement ; il se produit alors du sulfate de delphine impur d'où l'on précipite la delphine par la potasse ou l'ammoniaque. On la traite ensuite par l'alcool bouillant et le noir animal; la liqueur alcoolique donne, par révaporation,de la delphine brute (5 à 6 grammes par kilogramme de staphisaigre). Pour la purifier, on la fait dissoudre dans l'eau aiguisée d'acide sulfurique, on filtre la liqueur et on y verse goutte à goutte de l'acide nitrique étendu de la moitié de son poids deau. On en précipite ainsi une matière résineuse rousse ou noire et le liquide, devenu très-acide, se décolore entièrement. Il faut que le sulfate soit étendu de beaucoup d'eau ; autrement la résine, en se précipitant, entraînerait de la delphine. On laisse alors le tout en repos pendant vingt-quatre heures; on décante le liquide et on le décompose par la potasse diluée. Le précipité est repris par l'alcool absolu ; la solution étant filtrée et distillée, on obtient une matière d'apparence résineuse, légèrement jaunâtre. On la traite par l'eau distillée bouillante pour en séparer un peu de nitre. On la reprend enfin par l'éther, qui dissout la delphine pure, qu'on retire par l'évaporation. Couerbe désignait sous le nom de staphisin le résidu insoluble dans l'éther.

Nous n'indiquerons pas ici les propriétés du principe obtenu par la méthode de Couerbe ou les autres procédés analogues, ces propriétés se rapportant à plusieurs alcaloïdes différents confondus dans le mélange si longtemps désigné sous le nom de delphine. Nous devons en revanche donner avec quelques détails les moyens employés par Dragendorff et Marquis pour préparer et isoler ces alcaloïdes, dont nous ferons connaître ensuite les propriétés.

On introduit dans une cornue spacieuse en verre 1 à 2 kilogrammes de semences de staphisaigre réduites en poudre fine, on y ajoute quatre fois leur poids d'alcool à 90 pour 100 et on fait digérer le mélange avec 5 à 10 grammes

DELPHINE (ciiimik). 525

d'acide tartrique pendant trois jours à une température qui ne doit pas dépasser 50 degrés centigrades. Le résidu, décanté et exprimé, est mis digérer derechef avec la même quantité d'alcool et 2,5 à 5 grammes d'acide tartrique. Le nouveau résidu, exprimé, est mis digérer une troisième fois avec la même quantité d'alcool, mais cette fois sans addition d'acide tartrique. On distille dans de l'air raréBé à 260-360 millimètres les extraits alcooliques obtenus dans les trois opérations précédentes ; ces distillations doivent se faire séparément, attendu que l'extrait alcoolique des premières opérations renferme plus d'huile verte. que celui de la dernière ; cette huile détermine pendant la distillation de violents soubresauts, qu'on peut éviter dans une certaine mesure en ajoutant dans la cornue de la limaille de platine. Dans chacune des trois distillations on laisse le liquide se réduire dans la cornue à 200 ou 300 centimètres cubes, puis on réunit les trois résidus poui les opérations ultérieures. Par le repos il se forme dans le mélange deux couches bien distinctes : une couche huileuse vert foncé, qui surnage, et une couche d'un brun vert constituée par une solution hydroalcoolique renfermant les alcaloïdes à l'état de tartrate ; une portion de ces mêmes alcaloïdes se trouve simplement dissoute dans l'huile verte qui surnage. On soumet ces deux couches liquides à un traitement différent.

1" Traitement de l'extrait hijdroalcoolique. On le débarrasse des gouttelettes d'huile qui y sont restées en suspension en le filtrant avec soin et en l'agitant avec de l'éther, qui se colore en vert par la chlorophylle. La liqueur, débarrassée d'éther, est ensuite additionnée de bicarbonate de soude jusqu'à réaction alcaline ; on doit éviter d'ajouter un excès de sel de soude et ne jamais se servir de sel caustique ni de sel neutre. Immédiatement après, on agite la liqueur avec environ 100 centimètres cubes d'éther et on répète ce traitement tant que l'éther dissout une portion du mélange ; il suffit en général de recommencer trois à quatiefois en agitant chaque ibis pendant quinze à vingt minutes. On réduit les solutions éthéiées ainsi obtenues, par distillation, jusqu'à consistance sirupeuse. Le résidu, refroidi, est abandonné à lui-même pendant plusieurs jours et il s'y dépose des cristaux souvent bien nets de delphine ; les eaux mères, colorées eu jaune ou en vert-brun faible, souvent presque incolores, mais très-réfringentes, renferment de la delphinoïdine et de la delphisine. En agitant à plusieurs reprises avec environ 20 centimètres cubes de chloroforme le liquide aqueux, épuisé par l'éther, on obtient un nouvel alcaloïde, la staphisagrine, qui après distillation el évaporation se dépose sous forme d'une masse brunâtre.

2° Traitement du liquide huileux. Ce dernier a retenu une partie des alcaloïdes; pour les extraire, on y ajoute un volume égal d'eau, additionné de 1/4 pour 100 d'acide sulfuriqne étendu (à 1/8), et l'on agile jusqu'à ce que le mélange prenne l'aspect d'un Uniment épais ; on chauffe ensuite à 40 degrés juste assez longtemps pour obtenir la séparation de l'huile et du liquide aqueux. Ou filtre ce dernier avec soin, on le traite par l'éther, on le neutralise au moyen du bicarbonate de soude, puis on l'agite successivement avec de l'éther et du chloforme comme dans le cas ci-dessus.

Reste à purifier les alcaloïdes obtenus. On purifie la delphine par des cristallisations répétées dans l'éther et par des lavages à l'éther assez compliqués, pour le détail desquels nous renvoyons au mémoire original.

En concentrant à la consistance de sirop les eaux mères et les liquides provenant des lavages, Dragendorff et Marquis, dans un cas où ils s'étaient servis de graines de staphisaigre toutes fraîches, ont obtenu, après un séjour prolongé, des

526 DELPHINE (chimie)

cristaux verruqueux paraissant appartenir à un alcaloïde particulier qu'ils ont appelé delphisine.

Quand les eaux mères ne renferment point de delphisine, leur résidu sirupeux reste homogène. On en extrait la delphinoïdine, en traitant par l'acide tartrique, puis filtrant pour séparer une masse résineuse, qui est probablement l'un des produits de la décomposition de la delphinoïdine. On neutralise par le bicarbonate de soude et on agite avec l'éther ; après évaporation on dissout le résidu dans la plus petite quantité possible de chloroforme chimiquement pur, on filtre et on précipite la delphinoïdine en ajoutant cinq ou six volumes d'éther. S'il restait un peu de staphisagrine, on se débarrasserait en filtrant du dépôt qu'elle aurait formé. Enfin la solution de delphinoïdine dans le chloroforme, abandonnée à ellemême, doit fournir un dépôt résineux incolore ou jaune clair, parfaitement soluble dans l'éther pur.

Delfhin^e. La delphine, telle qu'on l'obtient par le procédé de Dragendorff et Marquis, diffère considérablement par ses propriétés chimiques de la delphine impure préparée jadis. Ce n'est pas le produit amorphe, d'apparence résineuse, décrit par Lassaigne et Fenneulie, Brandes, Couerbe, etc., mais elle cristallise aisément dans sa solution étliérée ou alcoolique sous forme de prismes ou de tables appartenant au système rhombique (Lagorio) ; le chloroforme à la température ordinaire la laisse déposer en faisceaux étoiles ou rayonnants ; la solution aqueuse, même par évaporation lente sur l'acide sulfurique, ne donne qu'un résidu amorphe.

La delphine ne fond pas encore à 120 degrés. Elle est très-peu soluble dans l'eau; 100 parties d'eau à 20 degrés centigrades en dissolvent 0,002 grammes, soit 1/50000; 100 parties d'alcool à 98 pour 100 en dissolvent 48%82, solubihté = l/20,8; 100partiesd'éther8s%98, solubilité = 1/11,1; 100 parties de chloroforme 6^%88, solubilité = 1/15,8 : la delphine est donc bien plus soluble dans ces derniers liquides que dans l'eau. La solution de t partie de delphine dans 21 parties d'alcool absolu n'a absolument aucune action sur la lumière polarisée.

En solution aqueuse, la delphine n'offre point de réaction alcaline; il en est tout différemment de la solution alcoolique; mais en présence de l'acide sulfurique et de l'acide nitrique la réaction alcaline disparaît bien avant que tout l'alcali soit saturé.

En solution alcoolique, la delphine présente une saveur amère, suivie quelques minutes après d'une sensation de froid et d'une diminution de la sensibilité de la langue qui persiste longtemps .

La delphine se dissout dans l'acide sulfurique concentré en développant une teinte brunâtre, passant ensuite au rouge ou au violet ; cette teinte est d'autant moins prononcée que l'alcaloïde est plus pur.

Avec le réactif deFrohde on obtient une solution faiblement colorée en jaune, devenant incolore ensuite. L'essai de Schneider, qui consiste à ajouter à la delphine une goutte d'une dissolution concentrée de sucre et une goutte d'acide sulfurique concentrée, donne lieu à une coloration jaune pâle, et 7ioii verte. L'acide sulfurique et l'eau bromée donnent avec la delphine un mélange presque incolore; l'acide nitrique à 1,4 et l'acide chlorhydrique fumant la dissolvent sans coloration appréciable. Ajoutons que la plupart des réactions colorées attribuées au corps désigné jadis sous le nom de delphine appartiennent à la delpliinoïdine.

Dans les solutions salines de delphine l'eau iodée et l'iodure de potassium oduré donnent un précipité brun ou jaune brun, l'eau bromée un précipité jaune,

DELPHINE (chimie). 527

l'acide pliosphomolybdique donne un précipité jaune, passant au vert à l'air libre-, l'acide phosphotungstique, les iodures doubles de potassium et de divers autres métaux, les chlorures d'or et de mercure, déterminent des précipités variés, comme chez la plupart des autres alcaloïdes. Le bichromate de potasse ne donne pas de précipité. Les sels de delphine en solution alcoolique ne sont précipités ni par les chlorures de cuivre, de chrome et de cobalt, ni par l'acétate de plomb ; le nitrate d'argent donne un précipité blanc et le tannin produit un trouble qui se dissipe quand on ajoute un excès de réactif.

La delphine séchée à 100 degrés a donné à l'analyse élémentaire la composition C^^H-AzO^

Parmi les sels de delphine, mentionnons le chlorhydrate, 3 (C^*H''^AzO®) 4-

Le chloroplatinate, C^^H-AzOMiCl + PtCl' ;

Le cbloraurate, C-'H-AzO"',HCl-l-AuGP;

L'acétate, C^^H-AzO^ -f- G^H'^O^ ;

L'iodomercurate, C"H-AzOMIl-t-Hgl^ ;

Le sulfate, 3(^'-'H^5Âz0«) + S0''H^ ;

Le nitrate, 3(G^^H^=^AzO«) +AzO'4l.

Quelques-uns de ces sels cristallisent par évaporation de leur solution éthérée.

Delphi.xoïdine. Contrairement à la delphine, la delphinoidine ne se dépose jamais autrement qu'à l'état amorphe de ses solutions, quelles qu'elles soient. 100 parties d'eau en dissolvent à la température ordinaire 0,0155 parties, soit 1/6475 ; 100 parties d'éther absolu en dissolvent .32 parties, soit 1/3 ; la delphinoidine est encore plus soluble dans l'éther alcoolisé ; elle se dissout à peu près en toutes proportions dans l'alcool absolu ; elle est également très-soluble dans le chloroforme.

La solution alcoolique de delphinoidine est alcaline et offre une saveur acre et amère, mais émousse moins la sensibilité de la langue que la delphine. Une solution de delphinoidine dans 10 parties d'alcool absolu est sans action sur la lumière polarisée.

La delphinoidine fond entre 110 et 120 degrés, mais commence à se décomposer dès que la température s'élève à 100 degrés.

C'est à cet alcaloïde qu'appartiennent la pJupart des réactions colorées qu'on attribuait jadis à la delphine. L'acide sulfurique concentré la dissout en développant mie coloration brun foncé passant peu à peu au rouge brun foncé ; en ajoutant à cette solution de l'eau bromée ou un mélange de brome et de bromate de potassium, il se développe une magnifique coloration rouge-violet (comme dans le cas de la digitaline), qui devient ensuite rouge sang. Le réactif de Frôhde dissout la delphinoidine en prenant une teinte brun foncé, qui ne tarde pas à passer au rouge sang et plus tard devient rouge cerise foncé. Avec le réactif de Schneider, on obtient immédiatement une coloration brune qui passe très-vite au vert foncé pur. L'acide chlorhydrique concentré et l'acide nitrique fumant la dissolvent sans aucune coloration.

Les sels de delphinoidine se comportent à peu près comme ceux de delphine à l'égard des réactifs susceptibles de les précipiter ; seul le précipité obtenu par le tannin, dans la solution alcoolique, est plus volumineux.

L'analyse élémentaire de la delphinoidine pratiquée sur cet alcaloïde desséché au-dessus de l'acide sulfurique a donné pour résultat C"H^*Az-0^

Citons parmi les principaux sels de delphinoidine :

528 DELPHINE \.vcTio>i l'insioi.oGiQUE).

Le chloroplatinate, C'•-IPÂz-O^H-CI- + PtC^^ moins soluble que le chloroplalinate de delphine ;

Le chloraurate, G"H«»Az^O\HT.P -+- 2AuCr' ;

L'iodomercurate, G^^'H^^Az^O" + 2Hgi^' ;

Le sulfate, G*^H^«Az^0'-^S04^;

Le nitrate, G^^H««Az^O" + 2AzO^H ;

Le chlorhydrate, C'^H^^Az^O^-^ 2HC1 ;

L'acétate, G-H8«Az-'0^+ 2C^W0^

La delphinoidine est beaucoup plus soluble dans l'acide acétique normal que la delphine.

Delphisine. Alcaloïde obtenu en cristaux verruqueux, dont les propriétés clumiques sont analogues à celles de la delphinoidine ; ce dernier alcaloïde n'est probablement qu'un produit de transformation de la deiphisine.

Quoi qu'il en soit, la deiphisine, à son plus grand état de pureté, est soluble dans l'éther, l'alcool et le chloroforme. Ses réactions colorées sont semblables à celles de la delphinoidine.

On a obtenu des sels de deiphisine ; le chloroplatinate est assez soluble dans l'ean.

La formule de la deiphisine est probablement C-'Il*'*Az-0*.

11 nous resterait à parler de la staphisagrine, C--H^^AzO^ ; nous nous contenterons de remarquer que

C^^H-AzO" — H^O = G^nr'AzO^

Delphine. Staphisagrine.

La staphisagrine ne diffère donc de la delphine que par une molécule d'eau en moins et n'est peul-èlre qu'un des produits de la décomposition de cette dernière. Pour plus de détails, voy. Stathisagrine.

g IL Action physiologique. Les propriétés physiologiques de la delphine n'ont fait l'objet de recherches sérieuses qu'à partir du travail de Turnbull {On the Médical Properties of the jSaturaî Order Ranuncidaceœ, etc., Loiidoii, 1855). Mais cet auteur s'est surtout préoccupé d'en rechercher les propriétés thérapeutiques ; il la considère comme excitant légèrement la muqueuse gastrointestinale et comme diurétique, et s'attache surtout à faire ressortir ses analogies avec la vératrine.

Orfila, l'un des premiers, étudia .l'action toxique de la delphine; comme ou peut s'en assurer par l'expérience suivante que nous rapportous in extenso, le savant toxicologiste avait déjà saisi les traits essentiels qui caractérisent l'empoisoniiement par cet alcaloïde :

« 50 centigrammes de delphine délayée dans 60 grammes d'eau et introduits dans l'estomac des chiens, dont ou lie ensuite l'œsophage, déterminent au bout de quelques minutes des nausées et des efforts de vomissement : cet état dure pendant deux heures environ; alors, et quelquefois plus tard, les animaux sout agités, parcourent rapidement le laboratoire pendant quelques minutes, puis éprouvent des vertiges, et deviennent tellement faibles, qu'ils ne peuvent plus se soutenir; ils sont immobiles et couchés sur le côté. Quinze, vingt ou trente minutes après, la position étant toujours la même, ils sont agités de légers mouvements convulsifs dans les extrémités et dans les muscles qui meuvent

DELl'IIIiSE (actiom physiolugkjue). 521i

l'os maxillaire inCérieuf; cetélat dure une, deux ou trois heures, et se termine par la mort; les organes de l'ouïe et de la vue exercent leurs fonctions presque jusqu'au dernier moment; on observe des déjections alvines pendant la première période de l'empoisonnement. A l'ouverture des cadavres, on trouve la membrane muqueuse de l'estomac légèrement phlogosée et tapissée d'un mucus noirâtre et fdant; le ventricule gauche du cœur contient du sang noir; les poumons sont plus denses et moins crépitants que dans l'état naturel » {Traité de toxicologie, ¥ édit., t. II, p. 120, 1845).

Le travail expérimental le plus important qui ait vu le jour ensuite est celui de Falck et Rôrig, publié en 1851 [Archiv der phyùol. Heilk., Bd. XI, H. 111, p. 528). Les expériences de ces auteurs ont porté sur des poissons, des reptiles, des oiseaux et des mammifères. Malgré l'erreur dans laquelle ils sont tombés en attribuant la mort de ces animaux, dans l'empoisonnement par la delpbine, à l'arrêt du cœur, leur mémoire n'est pas moins intéressant, car la plupart des phénomènes provoqués par l'introduction de cet alcaloïde dans l'organisme animal y sont exactement décrits. Nous empruntons à Darbel [Recli. chim. et physiol. sur les alcal. du Delphinium staphisagria. Thèse de Montpellier, 1864, p. 45) un tableau résumé des faits observés par Falck et Rorig :

« Ces auteurs ont établi que la delpbine est un poison violent pour tous les vertébrés. Parmi les mammifères, les chiens sont ceux qui supportent le mieux le poison : cela tient à ce qu'ils vomissent très-facilement. Les vomissements suivent presque immédiatement l'ingestion de la substance, l'estomac se vide et ces animaux reprennent leur état normal. Mais, si on administre la substance par l'anus ou par le tissu cellulaire, la mort arrive plus ou moins rapidement. Dans tous les cas, la mort est produite par l'asphyxie et la paralysie immédiate du cœur. Si on injecte une dissolution alcoolique de delpbine dans le sang, on reconnaît facilement par l'auscultation qu'il y a arrêt des battements du cœur. Les animaux ouvrent la bouche, recherchent l'air avec avidité, sont atteints de convulsions tétaniques et meurent en très-peu de temps.

« Lorsque la delpbine est administrée par l'aims, les animaux éprouvent de grandes souffrances. D'abord il y a des selles, puis de la salivation ; la démarche est chancelante; ils cherchent un appui, tombent anesthésiés; la paralysie du cœur fait des progrès, la respiration est difficile, ils poussent des hurlements et des cris ; la bouche laisse échapper des glaires filantes, peu ù peu la respiration devient de plus en plus rare et difficile; elle finit par cesser et la mort arrive.

« Si on soumet des chats à l'action de la delpbine, on remarque des selles et de la salivation, comme chez les chiens. Aces premiers symptômes succèdent des contractions et des soubresauts jusqu'à l'épuisement des forces, ils s'affaissent, sont couchés sur le côté, criant et respirant avec peine, tombent dans l'anesthésie, puis meurent.

(( La delpbine, injectée dans le tissu cellulaire des chats, rend ces animaux d'abord inquiets ; le poil est hérissé, la colonne vertébrale ramassée ; puis ils se roulent sur le dos, se relevant et se couchant alternativement. Alors ils commencent à crier très-fort, sortent la langue à maintes reprises, respirent d'abord avec fréquence, puis peu à peu plus rarement, tombent dans une anesthésie de plus en plus complète et présentent des convulsions générales.

« Si on fait manger par des chiens de la delpbine mélangée à de la viande, on ne tarde pas à voir arriver une salivation abondante, le rejet par vomissement des aliments pris mêlés à un liifuidc visqueux, des gargouillements et des

IICT ENC. XXVI. /il

550 J)ELP1IJjNE (action riiysiOLOi;ioLi:).

selles; el si, comme cela arrive quelquefois, ils reprennent d'eux-mêmes ce qu'ils ont vomi, de nouveaux vomissements surviennent aussitôt. Les animaux ont l'air abattu et témoignent un vif malaise. A l'autopsie, on trouve une injection de la muqueuse qui a été en contact avec la substance toxique, tous les phénomènes de l'asphyxie, le cœur et les grosses veines gorgés de sang el les poumons couverts de larges plaques ecchymotiques. »

Yers la même époque, en 1852, Schroff publiait dans son Traité de pharmacognosie les résultats d'expériences non moins intéressantes effectuées tant sur des grenouilles que sur des vertébrés (poissons, pigeons, poules, lapins), et même sur l'homme. Mais ce savant auteur se montra surtout préoccupé de faire ressortir les analogies de la delphine avec la vératrine.

Leonides van Praag, en 1854 (FiVc/iou»'sirc/ui>, Bd. VI, p. 585, 455), dans vingt-sept expériences sur des mammifères, des oiseaux, des reptiles et des poissons, vient à son tour apporter quelques faits nouveaux et surtout une interprétation plus logique de ces faits ; le premier il indique avec quelque précision l'action de la delphine sur les centres nerveux; nous aurons plus d'une fois l'occasion de revenir à ce mémoire important dans le cours de ce travail.

A partir de ce moment un grand nombre de mémoires ont été publiés sur le même sujet, les uns infirmant, les autres confirmant les résultats obtenus par van Praag ; nous avons fait de larges emprunts à tous ces mémoires et leurs conclusions ont été soumises à une discussion aussi approfondie qu'il nous a été possible de le faire : aussi nous bornerons-nous à nommer ici les auteurs des principaux d'entre eux : Dorn (1857), Darbel (1864), Cayrade (1869), Weyland (1869), Rabuteau (1874), Serck (1874), Bôhm et Serck (1875).

Avant tout, nous devons attirer l'attention sur un tait qu'a déjà pu faire pressentir l'étude chimique qui précède, c'est que le produit dont la plupartdes auteurs ont fait usage sous le nom de delphine était un mélange en proportions variables, selon le procédé de préparation employé, de la vraie delphine avec les autres alcaloïdes de la staphisaigre (delphinoïdine, staphisagrine). Cependant, si l'on remarque que l'action de la delphinoïdine ne diffère guère de celle de la delphine, que celle de la staphisagrine en diffère surtout par Vahsence de qaelques-uns des phénomènes qu'elle produit, et enfin que la staphisagrine n'est réellement active qu'à des doses relativement plus élevées que la delphine, on concevra que les expériences rapportées par les divers auteurs soient néanmoins comparables quant à leurs résultats essentiels, en même temps qu'on s'expliquera les irrégularités plus ou moins graves qu'on y observe ; il faudrait que la staphisagrine se fût trouvée en grand excès dans la substance active employée pour que son action propre, quelque peu analogue à celle du curare, eût masqué les propriétés de la delphine ; c'est peut-être le cas pour le produit employé par Rabuteau.

Serck et Bohm, les premiers, se sont servis de delphine pure, préparée par le procédé de Dragendorff.

Avant de passer à la description méthodique des faits observés, quelques détails sur les doses employées par les expérimentateurs et sur les procédés mis en œuvre par eux pour introduire le poison dans l'organisme ne seront pas superflus.

Dans ses expériences, Orfila introduisait directement dans l'estomac de chiens

50 centigrammes de delphine délayée dans de l'eau; vu la grande activité de

l'alcaloïde, cette dose était nécessairement mortelle ; Rabuteau a tué un chien de

lŒLPHINE (action riiysioLociy i i: ). bol

grande taille au moyen . d'une injection liypodermique de 10 centigrammes de delpbine dissous dans 4 grammes d'eau à la faveur d'une goutte d'acide chlorhydrique; la mort survint en trente minutes; Darbel liiait des cochons d'Inde avec 5 milligrammes de substance active.

Cayrade a obtenu rapidement la mort de grenouilles par injection hypodermique de 1/2 à 2 milligrammes, Bôhm par injection de doses plus minimes encore, variant de 0,05 à 0,1 milligramme.

C'est en injections intra-veineuses que le poison amène la mort le plus rapidement et aux plus faibles doses ; en lavement il agit plus rapidement qu'en injection hypodermique, et c'est introduit directement dans l'estomac qu'il agit le plus lentement.

Généralement on s'est servi d'une solution alcoolique de delphine; c'est dans ces conditions que l'alcaloïde produit le plus rapidement son effet.

Voyons maintenant par quels symptômes se manifeste l'intoxication par la delphine dans les divers appareils organiques.

Appareil digestif. La delphine exerce une action eu quelque sorte spécifique sur la muqueuse buccale et pharyngée. Prise par la bouche, elle détermine sur la langue et dans la cavité bucco-pharyngienne une sensation de Ijrûlure et des picotements très-douloureux. Quoique la muqueuse ne présente pas de lésions inflammatoires profondes, la sécrétion des glandes mucipares est augmentée en même temps que se produit une salivation abondante, plus considérable même que la salivation provoquée par les préparations mercurielles (Dorn); un liquide filant s'écoule de la bouche et l'animal se lèche le museau et le frotte contre le soi ou contre tout autre objet. Ce phénomène, déjà observé par Turnbull, a lieu également dans l'empoisonnement par la vératrine, comme l'a fait surtout ressortir Schroff. En même temps se produisent des nausées, puis des efforts de déglutition, des vomituritions, enfm des vomissements, fréquemment accompagnés de vives douleurs et de selles abondantes. Quand la delphine est administrée par l'anus, la diarrhée peut précéder la salivation.

Quand la dose de delphine est très-forte, les animaux meurent souvent avant que ces phénomènes d'irritation gastro-intestinale aient eu le temps de se produire (Falck et Rôrig, van Praag). Quelle que soit du reste la manière dont le poison ait été introduit dans l'organisme, on peut observer de la salivation, des vomissements et de la diarrhée et tous les autres symptômes de l'irritation du canal alimentaire (van Praag). Ajoutons que la salivation persiste toujours pendant toute la durée de l'intoxication et atteint son summum d'intensité dans la période convulsive.

Appareil respiratoire. Les troubles de la respiration font leur apparition de bonne heure, on pourrait presque dire instantanément, chez les animaux soumis à l'influence de la delphine. Si la dose de cet alcaloïde n'est pas trop élevée, les mouvements respiratoires se ralentissent sans être précédés d'une phase d'excitation ; la dyspnée qui en résulte est surtout caractérisée par des inspirations brèves et profondes et par des expirations prolongées et stertoreuses ; si au contraire la dose est considérable, il arrive que la respiration présente une phase d'accélération au début, pour ensuite se ralentir et donner lieu aux mêmes phénomènes que précédemment ; finalement il y a arrêt absolu des mouvements respiratoires et mort par asphyxie; c'est la mort par asphyxie qui constitue du reste l'issue ordinaire de l'empoisonnement par la delphine.

Serck a particulièrement étudié l'action de cet alcaloïde sur la respiration et

5Ô2 hELPHINE (action i'hvsiologiqi e).

il est arrivé aux résultats intéressants qui suivent : en injectant 1 à 5 milligrammes (le delpliine dans la veine jugulaire d'un mammifère, la respiration subit un ralentissement immédiat; mais, si la dose est plus élevée, ce ralentissement est précédé d'une longue pause expiratoire, après quoi la respiration présente les caractères indiqués plus haut. Serckafait voir que le ralentissement respiratoire est dû surtout à la pause qui sépare chaque expiration de l'inspiration suivante. La delpliine donnée en injection hypodermique produit les mêmes effets, mais ceux-ci apparaissent plus tardivement et offrent une moindre intensité.

Appareil circulatoire. De même que la respiration et en même temps qu'elle l'action du cœur s'affaiblit sous l'influence de la delpbine; cet affaiblissement des contractions cardiaques est souvent précédé d'une courte phase d'excitation, dans les cas oii la dose introduite dans l'organisme est élevée. Graduellement la tension sanguine s'abaisse, le pouls se ralentit et finalement le cœur cesse de battre (Falck efRôrig, Bùhm). On constate à l'autopsie que cet organe s'est arrêté en diastole, comme dans l'empoisonnement par la vératrine.

Cependant cet arrêt du cœur est toujours un peu postérieur à la cessation des mouvements respiratoires. Ce fait est surtout facile à vérifier surleij grenouilles ; on voit le muscle cardiaque se contracter pendant plusieurs minutes après la cessation complète de la respiration. On constate en outre que le cœur conserve son excitabilité propre plusieurs heures après la mort (van Praag, Dorn, Weyland).

Bohm a cherché de son côté à faire la part de l'asphyxie et de l'arrêt du cœur dans la mort des animaux soumis à l'intoxication par le principe actif de la staphisaigrc. Il s'est principalement servi de chats pour ses expériences et il a constaté que. si l'on pratique chez ces mammifères la respiration artificielle, la mort est considérablement retardée, et qu'il est nécessaire pour la hâter de leur donner de nouvelles doses de delphine. Ce n'est donc pas l'arrêt du cœur qui occasionne la mort, mais bien la paralysie de l'appareil respiratoire, ce que pouvait faire prévoir déjà le fait de la persistance des battemen ts du cœur, chez les grenouilles delphinisées, après la cessation de la respiration.

Quant à la calorification, on ne sait encore rien de bien précis; cependant Rabuteau a trouvé dans plusieurs cas la température plus élevée que normalement; c'est même l'un des arguments dont il s'est servi pour rapprocher l'action delà delphine de celle du curare.

Appareil urinaire. D'après van Praag, on observe quelquefois des phénomènes congestifs du côté des reins et une diurèse abondante; TurnbuU avait déjà signalé cette action diurétique de la delphine. Nous n'oserions cependant être trop affirmatifs sur ce point et nous croyons que de nouvelles expériences sont nécessaires pour l'élucider. Nous en dirons autant de la présence du sucre dans les urines, constatée par Rabuteau : nouvel argument dont cet auteur s'est servi pour comparer la delphine au curare.

Système nerveux. Les animaux empoisonnés par la delphine présentent tout d'abord des phénomènes d'excitation ; ils témoignent une vive douleur au niveau de la bouche, sont en proie à une grande agitation et à du vertige, se roulent sur le sol d'une manière toute particulière, se relevant partiellement, puis se laissant retomber; les mouvements volontaires perdent de plus en plus de leur énergie et de leur précision. Cet affaiblissement graduel, qui coïncide avec le ralentissement des mouvements respiratoires et du pouls, finit par

DELPHINE (action piiYsioLor.iQUK). •''55

aboutir à une paralysie complète des mouvements volontaires. La paralysie de la sensibilité et la disparition de l'excitabilité réflexe sont plus rapides encore, contrairement à l'opinion de van Praag. Tous ces faits sont bien mis en évidence par les expériences de Cayrade sur des grenouilles. Nous croyons utile de reproduire ici in extenso deux de ces expériences :

« Première expérience. 3 heures 28 minutes : grosse grenouille (un milligramme de delphine injecté sous la peau du mollet).

« 3 heures 40 minutes : abolition de la sensibilité aux pattes inférieures qui, flasques et comme paralysées, gardent la position qu'on leur donne. La sensibilité est conservée aux bras, elle est normale à Ja tête. Ces parties exécutent des mouvements volontaires fréquents. Les mouvements réflexes se produisent très-bien dans les paupières en chatouillant l'orifice des narines et, si l'excitation est forte, on obtient un mouvement dans les bras et des frémissements musculaires dans les membres inférieurs, quelquefois, mais rarement, un léger mouvement réflexe dans la patte du côté de la narine excitée.

« Respiration difficile. La grenouille se remet vivement sur le ventre et résiste, si on la tourne sur le dos.

« 3 heures 45 minutes : deux ou trois sauts énergiques,

« 3 heures 46 minutes : insensibilité complète du tronc et des membres inférieurs; cependant, si on laisse tomber la grenouille d'une certaine hauteur, il se produit un mouvement d'extension dans les deux pattes.

« 3 heures 48 minutes : l'excitation avec l'acide nitrique ne produit aucun résultat. Une ou deux minutes après cette constatation, la grenouille fait deux ou trois bonds énergiques, mais elle retombe à faux, et les pattes postérieures, flasques et sans élasticité, demeurent placées dans une position non équilibrée, puis immobilité complète.

« 5 heures 54 minutes : même résultat.

« 3 heures 58 minutes : mêmes constatations.

« 4 heures 10 minutes : la sensibilité est diminuée aux bras, mais elle est encore vive à la tête, et les paupières réagissent, si on les excite directement.

« 4 heures 50 minutes : plus de l'espiration, les mouvements du cœur paraissent abolis, la grenouille ne peut l'eprendre sa position normale, si on la met sur le dos, l'insensibilité est générale et complète.

« 5 heures 2 minutes : autopsie. Le cœur est sans mouvements et rempli de sang noir. L'excitabilité musculaire est vive. La pince de Pulvermacher appliquée sur le nerf sciatique détermine une vive contraction.

(( 5 heures 18 minutes : l'excitabilité a beaucoup diminué. 5 heures 25 minutes : plus de réaction nerveuse, les muscles réagissent bien.

« 2* EXPÉRIENCE. 10 heures 34 minutes : 1/2 milligramme de delphine sous la peau du dos, sur une petite grenouille.

« 10 heures 39 minutes : diminution notable de la sensibilité ; les mouvements réflexes provoqués par une forte excitation sur la peau du dos et à l'orifice anal s'exécutent normalement, mais avec lenteur. Respiration faible.

« 10 heures 40 minutes : successions de mouvements volontaires, mouvements réflexes de plus en plus faibles; la réaction est toute locale, manquant de vivacité et d'énergie ; l'excitation d'une patte provoque une réaction localisée au point excité; on peut placer les pattes inférieures dans n'importe quelle position ; elles sont flasques, dépourvues de tonicité, la respiration s'exécute encore, mais faiblement.

534 DELPHINE (action riiYsioLOfiiQui;).

v( JO heures 48 minutes : immobilité complète, l'excitation avec l'acide nitrique ne détermine que de faibles mouvements réflexes, et immédiatement après la grenouille, que je place brusquement sur le dos, reprend vivement sa position normale.

« 10 heures 52 minutes : mouvements spontanés, plusieurs sauts consécutils.

u 10 heures 56 minutes : mouvements réflexes nuls, la sensibilité est encore conservée aux bras et à la face, nulle dans le train postérieur.

«10 heures 59 minutes : la grenouille fait un bond, mais retombe à faux .Nur le côté, et reste dans cette position ; les membres supérieurs contrastent singulièrement avec la flaccidité des pattes inférieures, ils résistent, si l'on cherche à les étendre.

<( 1 1 heures : la respiration est nulle, la grenouille retournée sur le dos ne peut reprendre sa position normale

« 1 1 heures 5 minutes : mouvements spontanés consistant en mouvements répétés d'extension des pattes inférieures ; la grenouille essaye de marcher, mais ne peut y parvenir, ses mouvements sont incoordonnés.

« 11 heures 6 minutes ; les membres supérieurs ont perdu leur tonicité et ne réagissent presque plus aux excitations.

« H heures 7 minutes : mouvements inharmoniques.

« 11 heures 20 minutes : plus de sensibilité ni de mouvements volontaires, les yeux sont fermés et la grenouille ne fait aucun mouvement, même en la laissant tomber sur le dos.

K Autopsie. Le cœur est gorgé de sang, injection générale des viscères. P'xcitabilité musculaire conservée.

« La pince électrique détermine des mouvements assez forts à l'excitation des plexus lombaires.

« 11 heures 55 minutes : plus de mouvements par l'excitation des nerfs lombaires, l'excitation du nerf sciatique à la partie inférieure donne des contractions musculaires qui se perdent au bout de 12 minutes. Les muscles excités directement réagissent encore avec énergie. »

Voici les intéressantes conclusions que Cayrade a tirées de ces expériences :

« 1® L'insensibilité obtenue très-rapidement dans les membres inférieurs et le tronc, contrastant avec une faible diminution de la sensibilité dans les membres supérieurs et l'intégrité complète de la sensibilité générale et réflexe dans toute la tête ; les paupières, en effet, exécutent des mouvements volontaires, et par l'excitation des narines on obtient des mouvements réflexes de clignement qui se produisent aussi par le contact de la cornée, aloi's que les membres inférieurs sont rebelles aux excitations les plus fortes.

« 2° La conservation des mouvements volontaires alors que la peau n'a plus de sensibilité (hormis les points excités).

« 3» Ces mouvements spontanés s'observent alors que l'attitude de la grenouille n'est plus équilibrée, que les chairs flasques et relâchées ne conservent plus d'élasticité et que l'on peut placer ces membres dans toute position, si bizarre qu'elle soit ; et cependant ces grenouilles, que l'on croirait mortes, si l'on ne considérait que l'attitude de leurs membres paralysés et leur immobilité complète, résistent quand, en les soulevant par un pied, on les tourne sur le dos; si l'on y est parvenu, elles se remettent sur le ventre avec vigueur et énergie.

« Il faut remarquer cependant que ces mouvements volontaires ne sont pas parfaitement harmoniques et le sont de moins en moins, au fur et à mesure que

DELPHINE (action physiologique). 555

marche l'empoisonnement. Ainsi, on ne voit pas les grenouilles, après un saut énergique, reprendre la position normale recoquillée que prend ordinairement une grenouille saine; elles le peuvent au début de rempoisonncraent, mais cette faculté se perd peu à peu, tout aussi bien dans les membres supérieurs que dans les membres inférieurs, pour aboutir à une incoordination évidente des mouvements qui ne dépend pas de l'abolition de la sensibilité générale.

« ¥ Les mouvements réflexes disparaissent aussi très-vite, moins rapidement cependant que la sensibilité générale : il nous est arrivé, dans plusieurs expériences, de n'obtenir aucune réaction directe à la suite d'irritations vives sur les membres inférieurs, alors cependant qu'une excitation faite sur la tête et les membres supérieurs (qui eux conservent plus longtemps les mouvements volontaires et réflexes) détermine dans ces membres inférieurs insensibles, tantôt un mouvement complet, tantôt seulement des frémissements dans les fibres musculaires du triceps, comme nous l'avons vu dans d'autres expériences.

« Ce fait nous a paru frappant; cependant on peut le rapprocher de faits réflexes simples obtenus chez des grenouilles décapitées. Il arrive souvent (lorsque par des excitations multipliées et peu intenses on est arrivé à épuiser la réaction réflexe des cellules nerveuses qui correspondent à un membre) qu'on obtient, à la suite d'une forte excitation sur cette patte, des mouvements réflexes non plus dans la patte directement excitée, mais dans l'autre.

« Il semble donc que les cellules nerveuses, qui ont perdu la propriété de réagir directement sur les muscles correspondant aux libres sensibles excitées (soit par le fait d'excitations multipliées amenant leur épuisement, soit par le fait d'une substance toxique), peuvent encore laisser passer et transmettre le courant réflexe. »

Mais là ne se bornent pas toujours les phénomènes nerveux. L'animal, vertébré ou batracien, une fois arrivé à l'état d'insensibilité absolue, est généralen;ient atteint ensuite de convulsions (Orfila, Darbel, Bôhm, etc.). Cayrade, qui n'a opéré que sur des grenouilles, nie complètement l'existence de ces convulsions ; cependant Darbel, avec divers autres physiologistes, les a observées chez ces animaux et les a décrites même comme très-violentes .

Bôhm a vu les convulsions se présenter par paroxysmes, sous la forme clonique, et accompagnées d'évacuations fécales et urinaires involontaires; dans l'intervalle des accès, l'animal reste dans un état de stupeur complète, puis il finit par périr dans un dernier accès de convulsions toniques. Plus la dose de delphine introduite dans l'organisme est élevée, plus l'état convulsif est accusé ; les convul^ons sont également plus violentes pour la même dose de poison, s'il est donné par voie hypodermique ou par injection intra-veineuse au lieu d'être introduit dans l'estomac.

Bôhm a particulièrement attiré l'attention sur un phénomène qui, sur les grenouilles, précède toute manifestation convulsive ; c'est un spasme fibrillaire des muscles de l'abdomen qui ne tarde pas à se généraliser ; ce caractère, qui s'observe également dans l'empoisonnement par l'aconitine, a une certaine importance, car il ne s'observe jamais dans l'intoxication par la staphisagrine.

Généralement les convulsions débutent par les membres postérieurs pour de là s'étendre aux membres antérieurs ; Orfila a signalé d'une façon particulière les convulsions des muscles du maxillaire inférieur ; Albers a observé un véritable trismus. Enfin le diaphragme prend également part aux convulsions.

Il ne faut pas confondre ces convulsions dues à l'action immédiate du poison

556 DELPHINE (acti(i.\ rnvsi olugk^iuk).

avec celles qu'on observe parfois peu .ivant la mort et qui sont provoquées simplement par les progrès de l'asplipie.

Enfin il n'est pas sans intérêt de rappeler certaines expériences de Serck faites en vue d'établir l'anlii'^onisme de la strychnine et de la delphine. Cet auteur a vu en effet les syni plûmes de l'empoisonnement par la strychnine disparaître à la suite d'i njectcns de delphine. En revanche, le pouvoir réflexe de la moelle, abaissé par la delphine, n'est jamais complètement rétabli par l'introduction de la strychnine dans l'organisme ; cet alcaloïde reste même absolument sans effet quand la paralysie, due à la delphine, est complète. (Juelques-uns de ces effets avaient été constatés déjà par d'autres auteurs, entre autres par Cayrade.

Ajoutons, pour en finir avec les manifestations (|uc l'on observe du côté du système nerveux, que généralement les organes des sens conservent leur fonctionnement normal jusqu'au bout et que l'on n'a guère observé, dans quelques cas, que de la dilatation des pupilles (van Praag, Rabuteau).

Action de la delphine siir le tégument externe. En application externe la delphine produit une hyperémie durable avec démangeaison et souvent une véritable inflammation avec soulèvement de l'épiderme comme le ferait un vésicatoij'e léger (Turnbull). Après quoi cet alcaloïde est absorbé et agit sur le système nerveux à la manière ordinaire, mais avec plus de lenteur ; cependant la salivation est plus abondante que si la delphine est prise intérieurement, parce que son absorption est plus lente et par suite son action sur l'organisme plus prolongée.

Lésions anatomiqiies. Quand on pratique l'autopsie d'un animal empoisonné par la delphine, on trouve généralement le sang foncé, un peu épais, mais toujours fluide et offrant quelque peu les caractères du sang des cholériques; le cerveau, les méninges, les muscles, le cœur, les reins, les poumons, les orbites, sont fortement liyperémiés par stase veineuse, sans aucune trace de phénomènes inflammatoires (van Praag) ; la moelle paraît plus ou moins anémiée, le cœur est toujours arrêté en diastole. Falck et Rorig ont vu des ecchymoses dans le rectum et dans le côlon descendant.

Mode d'action de la delphine. Reste à étudier le mode d'action de la delphine sur l'organisme animal.

Orfila, dès 1815, attribuait les accidents produits par la staphisaigre aune lésion sympathique du système nerveux, sans préjudice de l'irritation locale; dans la troisième édition de son Traité de toxicologie, en 1826, il a rapporté l'action vénéneuse de cette plante à la delphine découverte peu auparavant, mais ce n'est que dans la quatrième édition de son traité, en 1845, qu'il relate les expériences qu'il a faites avec la delphine sur des chiens, et il se borne à ajouter que cet alcaloïde exerce une action sur le système nerveux, sans la spécifier autrement. Flandin de son côté se contentait de parler d'une excitation du système nerveux. Sarlandière (1840), frappé de l'incoordination des mouvements qui s'observe sur les animaux empoisonnés, semblait croire que la delphine agit d'une manière spéciale sur les harmonies de direction ou d'équilibre, en les détruisant.

Nous avons vu plus haut que Falck et Rôrig avaient conclu de leurs expériences que la delphine agit spécialement sur le cœur et qu'elle détermine la mort par paralysie de cet organe; mais cela ne peut être, puisque le cœur conserve son irritabilité après la mort.

Par leurs expériences, les auteurs qui vinrent ensuite firent connaître la vérité

DELPHIiNE (action rinsioLoiiiQUF.). 5^7

lambeau par lambeau, pour ainsi dire, mais trop souvent ils se sont égarés, préoccupés qu'ils étaient de trouver une comparaison entre la delphine et d'autres alcaloïdes. Ainsi Schroff, se fondant sur un certain nombre de symptômes communs à l'intoxication par la vératrine et à celle par la delphine, tels que les nausées, les vomissements, l'hypercrinie salivaire, le ralentissement des battements du cœur, etc., a voulu établir un rapprochement trop intime entre ces deux alcaloïdes. On peut de même reprocher à Cayrade d'avoir trop hâtivement affirmé l'analogie de la delphine avec l'aconitine et à Rabuteau celle de ce même nkaloïde avec le curare. Cependant les analogies observées par Cayrade entre la delphine et l'aconitine sont assez exactes. « Comme cette dernière, dit-il, la delphine abolit les mouvements réflexes et laisse persister les mouvements volontaires, mais l'aconitine a une action plus directe sur la respiration et le cœur. » iNous verrons plus loin qu'à cet égard la delphine se rapproche de l'aconitine. Mais oij Cayrade se trompe, c'est quand il ajoute : « la delphine ne détermine jamais de convulsions. »

Cet auteur est dans le vrai cependant en attribuant à la delphine une action dépressive sur la moelle épinière ; mais, comme le fait remarquer avec juste raison Rabuteau, il n'a pas assez tenu compte des phénomènes paralytiques qu'ont montrés ses grenouilles, faisant la part beaucoup trop large à la dmiinution de la force excito-motrice de la moelle, à la perte du pouvoir réflexe. Néanmoins, en faisant voir que le lieu d'élection de l'action de la delphine est le système nerveux et nullement le système musculaire, Cayrade a fait justice de l'opinion de Schroff, qui avait voulu établir un rapprochement trop intime entre cet alcaloïde et la vératrine.

A son tour, Rabuteau, dans deux expériences faites sur des grenouilles empoisonnées l'une avec la delphine, l'autre avec la vératrine, a fait ressortir les différences entre le premier de ces alcaloïdes, poison paralyso-moteur, et la vératrine, qui est un poison musculaire, c'est-à-dire tétanise d'abord la fibre musculaire, puis en abolit la contractilité. Voy. ci-dessous, p. .'»Ô8, le tableau comparatif des effets des deux poisons) .

11 ressort nettement de ces expériences comparatives que le mode d'action des deux alcaloïdes sur le système musculaire est tout à fait différent. Cependant faut-il conclure de la première, avec Rabuteau, que la delphine a une action analogue à celle du curare^?

Sans doute, les nerfs périphériques ne sont pas épargnés par la delphine ; leur excitabilité diminue graduellement et finit même par s'éteindre graduellement, comme l'ont montré Dorn et Weyland sur le nerf sciatique de grenouilles tuées par cet alcaloïde.

Weyland a vu, dans quatre expériences différentes, les nerfs sciatiques cesser d'être excitables quelques heures après la mort; mais immédiatement après l'invasion de la paralysie cette excitabilité est intacte; dès lors toute comparaison de l'action de la delphine avec celle du curare devient impossible. Le curare paralysant les extrémités périphériques, intra-musculaires, des nerfs moteurs, les excitations, de quelque nature qu'elles soient, sont impuissantes à provoquer des contractions musculaires. Bien entendu, rien ne s'oppose ni dans l'un ni dans l'autre cas à la conservation de la contractilité musculaire propre.

* Le produit qui a servi aux expériences de Rabuteau renfermait peut-être un excès de staphisagrine, alcaloïde qui jouit de la propriété d'anéantir bien plus tôt que la delphine l'excitabilité motrice et peut à ce point de vue être rapproché du curare.

DELPHINE (action physiologiquk]