L. Hn

DÉLiVRAlVCe. Ce mot qui caractérise la dernière période de l'accouchement, la troisième des accoucheurs anglais, la cinquième des Allemands, est généralement consacré en obstétrique à cette partie du travail qui consiste dans Vexpuhion naturelle ou V extraction artificielle du placenta {délivre}, des membranes et des caillots restés dans l'utérus; c'est la dernière période de l'accou-

•chement, la période complémentaire, qui assure le retour de l'utérus sur luimême ; à ce moment commencent les suites de couches.

L'usage plus que la rigueur de l'étymologie a consacré le sens du terme délivrance, (\a\ se dit aussi de l'accouchement en général, mais plus au figuré. Dans le langage obstétrical il est rigoureusement réservé à ce temps terminal de l'accouchement, et pourrait s'appliquer aussi à l'accoucheur, qui est lui-même délivré d'une longue attente, et souvent de sérieuses préoccupations.

I. Délivrance naturelle ou physiologique- Il a été traité déjà de la délivrance en parlant de l'accouchement naturel {voy. Accouchement). C'est le côté clinique du sujet que nous avons à envisager ici. Il est très-rare que la délivrance suive sans intervalle de repos le dernier temps de l'accouchement proprement dit, c'est-à-dire l'expulsion complète du fœtus ; on voit cependant quelquefois le placenta se montrer à l'extérieur et se dégager par un dernier effort, au moment où l'enfant ne touche plus au corps de la mère que par le cordon ombilical. Gela s'observe tantôt dans un accouchement très-rapide où la femme a été pour ainsi dire surmenée, et tantôt aussi dans certains accouchements dont la marche d'abord très-lente au début s'accélère d'une façon remarquable et presque inquiétante au dernier moment ; tous les accoucheurs ont vu des cas de ce genre qui les ont plus effrayés que rassurés, et leur ont fait craindre plutôt, avec juste raison, soit un renversement utérin, soit une de ces hémorrhagies post partum, soudaines et graves, occasionnées par une inertie complète des parois contractiles de l'utérus. Le sang alors coule à flot et, si une syncope ne vient pas, au dernier moment, arrêter l'hémorrhagie, la parturiente ne tarde pas à succomber.

Nous ne parlons ici que pour mémoire des cas d'insertion vicieuse du pla- <;enta dans le voisinage du col, ou centre pour centre sur son orifice, parce qu'ils constituent toute une série d'accouchements anormaux ou pathologiques, dont la cause spéciale, les symptômes, le pronostic et le traitement seront étudiés ailleurs {voij. Dystocie, Grossesse, Placenta). Dans la plupart des cas, il y a un temps d'arrêt assez prononcé entre la sortie du fœtus et l'expulsion du délivre ; ce repos, qui constitue pour ainsi dire la loi, permet de considérer à part cette dernière période de l'accouchement, soit naturel, soit artificiel, sans encourir le reproche de multiplier inutilement, et comme à plaisir, les divisions dans l'étude méthodique des phénomènes successifs de l'accouchement naturel. Si l'on compare le volume, le poids, la consistance, la situation du délivre uni aux membranes et aux caillots plus ou moins volumineux qui l'accompagnent, avec les conditions analogues ou correspondantes du fœtus, on sera frappé de prime abord des circonstances plus favorables inhérentes 1 la délivrance, et l'on s'étonnera des difficultés dont celle-ci peut cependant être entourée dans certains cas. Insister davantage sur ce rapprochement et ce contraste nous entraînerait trop loin et très-inutilement dans des considérations théoriques auxquelles on peut se livrer dans des conférences cliniques bien plus que dans un exposé théorique purement didactique qui doit être nécessairement restreint. Disons néanmoins que, le plus souvent, la période de délivrance a commencé avant la sortie du fœtus par le détachement presque complet du placenta, qui constitue un corps étranger occupant une portion considérable de la oavité utérine dont les parois, qui viennent de se contracter lon'j-uement et douloureusement sur le fœtus, supportent impatiemment la présence de ses annexes passant à l'état de corps étrangers et devenues dès lors inutiles. Après un

moment de repos, les contractions du muscle utérin reprennent et continuent, par une sorte de vitesse acquise, leur action expultrice qui a pour résultat avantageux, en même temps, d'arrêter l'écoulement sanguin et de prévenir de véritables hémorrhagies dont la rareté relative serait plutôt faite pour étonner que pour inquiéter le praticien.

Pour décrire avec méthode et une suffisante clarté les phénomènes relatifs à la délivrance, nous les rattacherons aux divisions suivantes:

1° Rapports du placenta avec l'utérus dans les derniers temps de la grossesse, alors qu'il est adhérent à la surface interne de cet organe.

1" Rapports du placenta avec la cavité utérine lorsqu'il a été détaché en totalité ou en partie, et qu'il est devenu par cela même corps étranger à peu près libre de toute union vasculaire ou ligamenteuse avec les parois de cet organe, naguère distendu par le fœtus et sa poche amniotique. Ces rapports comprennent aussi naturellement ceux qu'affecte le placenta avec la partie supérieure du vagin.

5° Situation ou disposition du placenta considéié en lui-môme, plus particulièrement dans ses faces, ses axes, son centre, sa circonférence, et aussi dans ses rapports avec le cordon ombilical et les membranes.

A" État de l'utérus, fond, corps et col.

5° Parois abdominales et périnée.

0" Enfin état des forces, de la circulation et du système nerveux, en même temps que du moral de la femme.

]. Rapports du placenta avec Vuténis au moment où va commencer le travail de l' accouchement. Comme il ne nous paraît pas utile de faire ici une description complète du placenta, nous renvoyons pour l'étude de cette partie importante des annexes du fœtus à l'article qui lui sera consacré dans ce recueil, soit au point de vue de ses caractères extérieurs, soit à celui de sa structure cl de ses fonctions, au moins devons-nous dire quelque chose de sa situation dans l'utérus, de ses rapports d'insertion ou d'adhésion avec ses parois, car de ces notions découlent des conséquences éminemment applicables à la pratique obstétricale, et particulièrement à l'intervention de l'accoucheur dans la délivrance.

Le placenta peut se fixer sur tous les points de la surface interne de l'utérus, depuis le fond et les orifices des trompes jusqu'au col lui-même, c'est-à-dire sa b;ise, sa circonférence et même son orifice. Cependant il aflecteplus ordinairement une position qu'il importe de connaître et qui malheureusement n'est pas la même chez toutes les femmes. Comme il est à peu près impossible de préciser le point d'insertion de cet organe à l'utérus sur la femme vivante, les seuls renseignements susceptibles d'éclairer cette question ne peuvent provenir que d'autopsies bien faites dans lesquelles la surface d'insertion placentaire aura pu être notée.

On trouve dans la thèse de Van Gauwcnberghe les chiffres suivants empruntés aux indications fournies par Hohl, Carmichael, Doberty, Heo[ar, Martin, Winckel et Gu'serow (Van Cauwenberghe, Sur ïanatomie physiologique et la pathologie du placenta, Gand, 1871, p. 11). Sur 189 observations, le placenta s'est trouvé inséré en arrière 94 fois; en avant 77 fois; à droite 12 fois; à gauche 6 fois.

De celte statistique, ajoute l'auteur cité, sont exclus les cas d'opération césarienne, car dans les relations faites sur cette opération on ne mentionne généralement le point d'insertion du délivre que dans les circonstances où celui-ci est la cause d'une véritable complication par sa présence sur la paroi antérieure de la matrice, tandis qu'on Oîiblie souvent d'en parler quand il s'insère sur la paroi postérieure ou un autre point quelconque de la cavité utérine.

Cette détermination du siège du placenta n'est pas toujours facile, même après l'accouchement, à moins d'arriver en suivant le cordon sur son insertion à la face amniotique, qui permettra de préciser le rapport de sa face utérine, par voie indirecte, avec la surface interne de la matrice ; mais cette recherche ne sera pas toujours faite, et n'est réellement motivée que par l'existence d'obstacles à la délivrance naturelle. Que faut-il penser de cette assertion déjà émise par Levret et plusieurs fois reproduite depuis, que la portion des parois utérines sur laquelle se fixe le placenta est toujours plus épaisse que le reste de l'organe? Ce qui est vrai au moins pour la paroi postérieure, moins démontré pour l'antérieure, pourrait bien n'être qu'une simple coïncidence et exigerait encore de nouvelles et plus exactes recherches. Dans tous les cas, la circulation étant manifestement augmentée dans l'utérus au niveau de l'insertion placentaire, il resterait à démontrer si dans cette 'région, comme on l'a prétendu, les couches musculaires ont augmenté réellement d'épaisseur, ce qui ne serait pas sans importance pour expliquer la régularité du détachement et la facilité de l'expulsion du placenta.

L'union du placenta avec la paroi utérine est le fait de deux éléments agissant à deux surfaces opposées : du côté de la face utérine c'est par l'intermédiaire de la caduque, organe de transmission des houppes vasculaires venant se ramifier et se mettre en contact médiat avec les vaisseaux maternels, sans communiquer directement avec eux ; vers la face amniotique, c'est la pression excentrique du liquide qui s'y trouve renfermé, distendant les parois utérines comme celles d'un kyste dont la structure musculaire lui permet de ne pas céder absolument d'une manière passive, et de résister activement dans certains cas ù un excès de distension, suivant par un retour actif sur lui-même les variations en moins dans la quantité de liquide sécrété ou épanché. Evidemment il résulte de cette pression excentrique une application plus immédiate, plus intime du placenta contre la surface interne de l'utérus, et parlant plus de solidité dans leurs rapports. La circonférence placentaire est maintenue par l'adhérence des membranes, plus épaisses et plus consistantes dans tout le pourtour du gâteau vasculaire, où elle présente une apparence véritablement fibreuse, une sorte de ligament falciforme dans certains cas remarquablement résistant, qu'on pourrait presque nommer ligament suspenseur du placenta.

2° Le rapport de surface qui existe entre le placenta et l'utérus se trouve nécessairement modifié par le fait de la rétraction de cet organe une fois que le fœtus est sorti et que les eaux se sont écoulées, dans des proportions considérables qu'on ne saurait formuler à priori, ni déterminer par des calculs même approximatifs, une fois cette grande évacuation produite. Mais il est évident que cette réduction est considérable, si l'on réfléchit au volume du fœtus, à la quantité d'eau écoulée, et aux dimensions primitivement affectées par l'utérus qui s'élevait jusqu'à l'épigastre en haut, mesurait transversalement sur les côtés 20 à 25 centimètres au moins. Je ne dis rien des saillies antérieures et postérieures exactement en rapport avec ces dimensions verticales et transversales. Cette réduction de l'utérus suffirait à elle seule pour commencer le décollement, si déjà les contractions de ses parois n'étaient venues en opérer ou commencer au moins mie grande partie. Mais bientôt les contractions se réveillent avec le caractère intermittent des douleurs utérines et un nouveau travail commence, travail d'expulsion dirigé sur un organe devenant, comme je l'ai dit, par un commencement d'isolement, véritable corps étranger.

Ordinairement, le décollement du placenta, terminé immédiatement après la naissance de l'enfant, l'amène sur l'orifice ou au moins sur le segment inférieur de l'utérus ; après un court repos, la matrice se contracte de nouveau et le pousse dans le vagin d'oià il est expulsé définitivement avec les membranes après un temps plus ou moins long. Si le décollement du gâteau placentaire n'est pas^ complet tout d'abord, il s'achève le plus souvent par les premières contractions^ qui marquent la période de délivrance. Ce nouveau travail, dans les conditions ordinairement favorables, est terminé dans un laps de temps qui varie d'un quart d'heure à une heure et demie, à deux heures au plus.

Le processus du détachement placentaire n'a pas été établi avec assez de précision jusqu'à présent. La contraction utérine donne lieu à une véritable expression qui très-certainement chasse le sang des vaisseaux utéro-placentaires et le refoule vers les surfaces intimement contiguës des deux organes. Par ce mécanisme analogue à celui que produisent les chutes, les efforts de tout genre, le placenta décollé partiellement l'est peu à peu sur une surface plus étendue qui, gagnant toute sa circonférence, finit par les membranes qui déjà ont commencé à se détacher et à s'isoler vers le col et le segment inférieur de l'utérus. Ce premier travail de la délivrance a commencé pendant l'accouchement et s'achève après lui sans le moindre retard, le plus souvent. Il est bon de noter que la séparation du placenta se fait aux dépens de la mère, c'est-à-dire que les touffes choriales du fœtus restent intactes, et qu'une partie de la caduque sérotine de la muqueuse maternelle reste adhérente au placenta. 11 résulte de cette séparation une large solution de continuité pour les vaisseaux maternels qui restent béants et peuvent donner lieu à des hémorrhagies considérables, si leur lumière ne se trouve pas fermée par les contractions des faisceaux musculaires de l'utérus. Cette surface vasculaire ainsi largement ouverte constitue par son ensemble une véritable plaie, reposant sur une base de tissu glandulaire, conjonctif et vasculaire, au niveau de laquelle va se passer une série de phénomènes ou purement physiologiques ou pathologiques, donnant la clef du pronostic des suites de couches.

Une fois détaché sous l'induence presque exclusive des contractions utérines, le placenta repose par sa face lisse ou amniotique sur l'orifice utérin (c'est au moins ce que l'on croit généralement et qui encore est sujet à discussion). En effet, comme presque toujours des tractions sont exercées de très-bonne heure fv.r le cordon, elles changent la position du placenta et modifient le rapport de ses surfaces ou, pour parler plus exactement, altèrent sa position ; celle-ci par conséquent n'est pas naturelle, on peut même dire qu'elle est artificiellement produite par l'accoucheur, et c'est ainsi que se sont transmises des notions erronées, que l'on a considérées, à tort, comme l'expression réelle des faits. Cependant il faut reconnaître que même sans tractions artificielles, par le fait seul de l'évolution du placenta, il peut se présenter par sa face amniotique, la face utérine restant la dernière et formant le fond d'un sac dont les parois latérales sont constituées par les membranes relevées en manière de bourse.

Je m'étonne que Duncan, si judicieux observateur, n'ait pas tenu compte dans \à présentation naturelle du placenta de l'influence exercée par les tractions du foetus lui-même, influence que l'on peut en quelque sorte rigoureusement déterminer par le calcul de la longueur du cordon ombilical et des efforts de traction exercés par le fœtus sur lui, le toucher pratiqué immédiatement après la sortie de l'enfant, la section du cordon et le retour des premières douleurs.

Mais il est bien évident que dans beaucoup de cas des tractions mécaniques seront exercées par l'utérus lui-même, indirectement sur le placenta, au moyen du fœtus qui en sortant tire sur le cordon ombilical, ot par son intermédiaire sur le placenta qu'il décolle ou entraîne, s'il est déjà décollé.

0° Après la sortie de l'enfant et le retrait considérable de l'utérus qui ne renferme plus que le placenta, les parois abdominales sont dans un état considérable de relâchement ; ce relâchement porte plus particulièrement sur les muscles droits et s'accompagne d'un écartement ou agrandissement énorme, dans tous les sens, de la ligne blanche, d'où résulte un affaiblisse • ment de l'action contractile, expultrice des faisceaux musculaires qui la limitent. A ce moment, l'application des mains sur le bas ventre rencontre presque à nu l'utérus, en passant au travers d'une énorme éventration. Si l'on demande à la parturiente de faire un effort, de se tenir assise sur son lit, par exemple, à l'instant on constate la formation d'une saillie énorme, véritable éventration, à travers la grande boutonnière abdominale. Dès lors tout effort volontaire d'expulsion tant soit peu énergique pour achever le travail de la délivrance est à peu près, sinon impossible, du moins insuffisant, s'il n'est secondé par l'action des mains qui remplit en quelque sorte le rôle annulé des parois abdominales ou la constriction exercée par une forte et large ceinture telle que l'emploient la plupart des accoucheurs anglais. Cette disposition anatomique de la région appelle et justifie dans beaucoup de cas l'action périphérique à tergo de l'expression, qui au fond n'est pas autre chose qu'une pression manuelle substituée à une action musculaire extérieure qui fait généralement défaut. Je n'insisterai pas davantage en ce moment sur ces considérations dont il me semble qu'on n'a pas tenu assez compte dans l'étude de la délivrance physiologique ou naturelle. Je les reprendrai un peu plus loin.

Le vagin qui vient d'être traversé par un corps aussi volumineux que le fœtus est lui-même considérablement relâché, ses fibres sont écartées, et les diverses couches dont il se compose ont été distendues et amincies. Sa partie supérieure est surtout dilatée et présente cette sorte de cavité ampuUaire sur laquelle j'ai appelé tout particulièrement l'attention {voy. Couches [Suites de] dans ce Dictionnaire), cavité qui après la tête et le corps du fœtus peut loger facilement un corps mou et bien moins volumineux représenté par le placenta, ses membranes et quelques caillots. Attendre une action suffisamment contractile, pour être expultrice, de cette 'partie du conduit vaginal, nous semblerait bien inutile : aussi le plus souvent l'arrière-faix séjournant dans cette cavité laisse croire qu'il n'est pas encore détaché et qu'il est resté dans la cavité utérine, alors qu'il en est sorti déjà depuis un certain temps. II est bien évident que, si la femme quittait alors son lit et se tenait debout, la délivrance s'achèverait promptement seule, sans aucune traction, comme on le voit chez les femelles d'animaux domestiques. (Saint-Cyr, Traité d'obstétrique vétérinaire. Paris, 1875, p. 240.)

Au résumé, dès que l'enfant est expulsé, les fibres utérines se rétractent dans toutes les directions, cette rétraction n'est que la continuation des contractions qui ont amené l'expulsion du fœtus, elle déchire généralement les attaches de l'arrière-faix qui reste dans la cavité utérine comme un corps étranger. Alors l'hémorrhagie est arrêtée par l'effacement actif des parois des siuus, et par la formation de caillots à l'orifice des vaisseaux. A ce moment l'utérus représente une masse ronde, ferme, dure même dans certains cas, située dans la partie inférieure de la cavité abdominale. La femme souffre encore, parce

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que celte rétraction est active, et ne peut être que douloureuse comme toutes les contractions utérines. Bientôt l'utérus se ramollit légèrement, s'élève un peu, et la parturicnte éprouve quelques instants de répit, qui peuvent varier de dix à vingt ou trente minutes. Cette reprise de douleurs est en général accompagnée de l'écoulement d'un peu de sang et de l'expulsion de quelques caillots qui annoncent la venue prochaine du placenta; s'il n'est pas dans le vagin encore, il est permis de penser qu'il en est bien près et sur le point de franchir le col. S'il est à cheval sur celui-ci, la femme ressent ordinairement quelques douleurs lombaires (mal de reins), et par action réflexe les contractions utérines se réveillent d'autant plus et augmentent avec une certaine intensité. Il n'est pas rare, même sans que la femme se lève, ce qu'elle ne doit jamais faire eu aucun cas, et même sans qu'elle s'asseye sur son lit, de voir le placenta distendre la vulve, et sortir sous forme d'une masse tendue encore, assez résistante, de forme arrondie, lisse et brillante, si c'est la face amniotique qui vient la première, d'aspect inégal, comme bosselé, avec une teinte rouge foncée, violacée, si c'est la face utérine qui se dégage d'abord.

Dans les deux cas, assez ordinairement, les membranes se relèvent et forment au-dessus du placenta un sac qui renferme un peu de sang liquide, quelques caillots, de la sérosité amniotique plus ou moins teinte de méconium, et la plus grande partie du cordon, si c'est la face utérine qui est sortie la première. La femme pousse, fuit quelques eflorts énergiques dans certains cas, et le délivre, avec les membranes passées en quelque sorte à la filière, se trouve expulsé. Plusieurs fois j'ai constaté dans son évolution un mouvement spontané de torsion ou de rotation sur lui-même qui est avantageux à la conservation de l'inlégritc des membranes; l'art s'efforce depuis longtemps de l'imiter, dans l'intervention conseillée pour opérer ou hâter la délivrance. A ce moment la femme est soulagée et débarrassée d'un vif sentiment d'inquiétude au sujet de l'heureuse terminaison de lu dernière période de la g.'-ande œuvre de l'accouchement. Le col utérin revient dès lors sur lui-même, et l'utérus cette fois est trèsabaissé, à peine son fond dépasse-t-il de quel([ues centimètres le niveau de lu symphyse du pubis. Chez toutes les femmes la délivrance ne marche pas aussi vite; chez quelques-unes tout est terminé spontanément, naturellement, eu quinze à vingt minutes; chez d'autres il faut une heure, une heure et demie à deux heures; on doit se demander alors s'il n'y a pas une cause pathologique, au moins un état anormal, qui a entravé ce dernier temps de l'accouchemenl, à supposer qu'on ait attendu jusque-là sans intervenir.

Doit-on le faire plus tôt? Est-il indiqué de délivrer toutes les femmes artificiellement, avant l'établissement et la terminaison spontanés de ce dernier travail? Et d'abord cela est-il dans tous les cas nécessaire?

Il y a quelques années déjà P. Dubois chargea Depaul de faire des expériences destinées à éclairer la durée du temps nécessaire et le résultat des efforts naturels pour l'expulsion du délivre, et voici ce qu'il recueillit de ses observations : chez quelques femmes, le placenta fut expulsé en dix, quinze ou vingt minutes, mais ce fut l'exception; pour d'autres, le temps qui s'écoula entre l'accouchement et la sortie du délivre fut de trois quarts d'heure, une heure, une heure et demie, et même deux heures, limites qu'il ne crut pas devoir dépasser. J'arrivai à cette conclusion : que la moyenne était de près de deux heures, et pendant ce temps les femmes étaient souvent prises de douleurs vives analogues à celles de l'accouchement. Cela avait en outre l'inconvénient d'entretenir une

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grande inquiétude dans l'esprit de celles qui avaient déjà eu des enfants et qui savaient que les choses ne s'étaient pas passées de la même manière à leurs accouclieraents antérieurs. Dans le public, à juste titre, on attache une grande importance à ce que la délivrance soit laite, on redoute les douleurs et les hémorrhagies et Ton n'est tranquille que lorsque le délivre est sorti. Pour les primipares c'est l'inconnu, mais il suffit qu'elles sachent qu'il y a encore quelque chose dans la matrice, et que ce quelque chose doit sortir, pour éprouver de nouvelles craintes; elles viennent de subir une épreuve cruelle, celle qui résulte du passage de l'enfant, et, malgré tout ce que vous pourrez leur dire, elles s'effrayeront en songeant que tout n'est pas fini et que de nouvelles douleurs les attendent pour l'expulsion du placenta. Aussi ne seront-elles complètement rassurées que quand vous pourrez leur dire que tout est terminé (Depaul, Leçons de clinique obstétricale. Paris, 1872, p. 565).

En 1857, avant Depaul, et sur l'invitation de P. Dubois, Gazeaux avait fait le premier des expériences analogues, desquelles il résulte que, lorsqu'on abandonne la délivrance à la nature, l'expulsion complète du placenta n'a lieu le plus souvent qu'une heure, une heure et demie après la naissance de l'enfant. Le décollement du placenta et son expulsion hors de la cavité de la matrice s'opèrent, il est vrai, comme l'a indiqué Clarke, au bout d'un quart d'heure, de vingt à vingt-cinq minutes, mais, une fois arrivé dans le vagin, le placenta y séjourne quelquefois plusieurs heures, sans que sa présence y détermine la moindre irritation, le moindre ténesme, le moindre effort expulsif. Un concevra facilement ce dernier fait, en réflécliissant que la sensibilité des parois du vagin est pour ainsi diie engourdie par suite de la pression exercée sur elles par la tête du fœtus et les autres parties de l'enfant (Gazeaux, Traité d'accouchements, 5^édit. Paris, 1850, p. 936).

Dans un certain nombre de cas, si on a la patience d'attendre, sans aller à une heure et demie ou deux heures, l'expulsion complète du placenta a lieu toute seule, naturellement, et se fait jusqu'au bout par les seuls efforls de la nature. C'est l'idéal de la délivrance physiologique qui serait plus fréquente, si on était moins pressé d'intervenir et si on attendait plus souvent et avec plus de confiance les effets d'un processus régulier, si souvent contrarié dans son évo lution.

A moins de s'éclairer directement par le toucher vaginal, il me paraît bien difficile, sinon impossible, avec les signes réunis jusqu'ici, de pouvoir dire au juste si le placenta décollé est encore renfermé dans la cavité utérine, ou s'il est déjà à la partie supérieure du vagin. Cependant avec un peu de soin, d'attention et d'habitude d'observation, il est possible de l'éunir de fortes probabilités en faveur de l'exactitude de cette appréciation.

L'auscultation fournit-elle des signes certains de diagnostic pour le détachement du placenta et son expulsion de la cavité utérine ? C'est une question que l'on peut se (ioser et qu'un certain nombre d'observateurs avaient résolue par l'affirmative. Dans la conviction que le souffle utérin appartenait au placenta on avait pensé que, s'il persistait après l'expulsion du foetus, c'était un indice de l'intégrité des adhérences du placenta à l'utérus. Des recherches ultérieures ont montré qu'une fuis la délivrance opérée l'oreille percevait encore ce bruit de souffle vers l'un des deux côtés de l'utérus, non-seulement immédiatement après, mais souvent le lendemain, le troisième jour, quelquefois, rarement, il est vrai, quatre ou cinq jours après l'accouchement, et surtout au moment où

l'utérus tend à reprendre un volume un peu plus fort à l'époque de la turgescence mammaire (Devilliers). Le bruit du souffle ute'rin n'a donc absolument aucune valeur diagnostique au point de vue de la délivrance, bien qu'il soit lié aux conditions de la circulation des parois utérines elles-mêmes.

Que faut-il penser d'un autre bruit particulier signalé par Caillaut, et que le stéthoscope permettrait de percevoir après l'expulsion du fœtus et avant celle du placenta (Caillaut (M. C. F,), Du signe stélhoscopique du décollement placentaire. Thèse de Paris, 1852, n» 21) ? Ce bruit, qui indiquerait la rupture du tissu inter-utéro-placentaire, se produirait pendant le décollement et consisterait dans de légers craquements, dans une sorte de crépitation coïncidant avec les contractions utérines. Il est si difficile de prouver que ce bruit tire bien sa source des adhérences utéro-placentaires, que Simpson l'a formellement attribué au froissement que subit le placenta pendant les contractions utérines, et qu'il a pu le reproduire en faisant passer un placenta à travers un anneau étroit. Devilliers s'est demandé à son tour « si la très-grande analogie que l'on trouve entre ce bruit et celui qu'on détermine en frottant des caillots sanguins entre les doigts ne donnerait pas à penser qu'on peut le rapporter aussi bien à la compression (pie les contractions utérines exercent sur le sang coagulé dans la cavité utérine qu'à celle du placenta lui-même? Quoi qu'il en soit, ce bruit de craquement cesse dès que l'utérus est vidé de l'arrière-faix et de caillots sanguins, mais il n"a, comme on le voit, qu'une médiocre valeur diagnostique (Devilliers, art. Délivrance, Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie jyratiqiies, p. 65).

Si, comme le recommande Stoltz et comme le pratiquent la plupart des accoucheurs aujourd'hui, on place sur le cordon ombilical, du côté du placenta, une ligature, aussitôt après l'expulsion de l'enfant et la section du cordon, les vaisseaux de celui-ci deviennent turgescents et présentent une sorte de fluctuation tant que le placenta conserve des adhérences avec l'utérus, et le cordon devient flasque au contraire, dès que lo gâteau vasculaire est détaché. Ce phénomène n'est pas constant : il peut arriver en effet que, même dans ce dernier cas, le cordon reste turgescent, parce que le sang accumulé sur la surface du placenta exerce une pression sur celui que contient cet organe, et le fait refluer dans les vaisseaux du cordon ombilical qu'il distend. Il ne faut pas oublier non plus que, si la ligature a été placée du côté du placenta avant la section du cordon, la turgescence de ses vaisseaux persiste alors même que le placenta détaché se trouve déjà à l'orifice de l'utérus (Devilliers, op. cit., p. 64). Le signe indiqué par Clay n'est donc pas toujours fidèle, s'il l'a jamais été.

.\\i résumé, le toucher seul peut donner quelque certitude sur la présence ou l'absence du placenta détaché sur le col ou dans la cavité vaginale, sur son mode et son degré d'engagement à travers l'orifice du col utérin, sur l'importance et la forme de l'hémorrhagie; c'est le seul moyen qui puisse dicter la conduite à tenir et indiquer le moment opportun pour l'intervention.

Nous ne voyons pas d'inconvénient à se servir du cordon ombilical comme conducteur, en le tendant légèrement en bas, et le suivant avec le doigt indicateur jus(|u'à l'orifice utérin, et même au delà, s'il le dépasse, pour arriver dans la cavité utérine, sur son insertion placentaire ; mais dans la plupart des cas on pourra, à moins d'iiémorrhagie ou d'autre accident grave, épargner à la malade cette ennuyeuse opération qu'elle considérera facilement comme inutile, surtout si elle n'est pas suivie immédiatement de l'extraction du placenta. En

fait de recherches de ce genre, il faut évidemment savoir éviter le luxe et ne recourir qu'au nécessaire.

Il est bien certain que dans la méthode ancienne ou classique de la délivrance on recommandait expressément de ne pas tirer sur le cordon tant que le placenta était renfermé dans la cavité utérine, et la plupart des accoucheurs se conformaient à cette prescription, au moins au début de leur intervention dans la délivrance. Mais pour peu qu'on éprouvât de la résistance, on tirait davantage, puis beaucoup plus fort, ne s'arrêtant qu'au moment où il semblait que la résistance du cordon allait être vaincue par la déchirure. Peu de praticiens, avec Guillemot, avaient eu la pensée de tirer tout simplement sur le placenta, ce qui était beaucoup plus naturel et devait être plus efficace. On avait oublié, ou l'on ne comprenait pas,[que des tractions énergiques et prolongées sur le cordon, moins sùres^ dans leurs effets, en réalité, avaient presque toujours l'inconvénient de doubler le placenta après l'avoir renversé et de l'amener avec un plus gros volume, c'està-dire d'une manière beaucoup moins favorable à son dégagement sur l'orifice qu'il devait traverser. La plupart des accoucheurs modernes étrangers, les Anglais surtout, jugent très-sévèrement l'ancienne méthode d'intervention. W. S. Playfair ( rmî7e théorique et pratique des accouchements, traduit par Yermeil. Paris, 1879, p. 578) dit très-nettement que la pratique générale pendant ce stade de l'accouchement est contraire au mécanisme naturel de l'expulsion du placenta, elle est loin d'offrir toutes les garanties que nous devons^ rechercher. Après avoir décrit la pratique journalière employée il ajoute : « Les objections que j'ai à lui faire sont: 1" qu'elle entretient l'erreur commune qui consiste à considérer le bandage comme un moyen de provoquer la contraction utérine en conseillant son application avant l'expulsion du placenta; je soutiens, au contraire, que le bandage ne doit jamais être appliqué que lorsque le placenta est expulsé, et jamais avant d'avoir la certitude que l'utérus est contracté régulièrement et d'une façon permanente ; 2" elle Renseigne que la traction sur le cordon doit être employée comme un moyen d'extraire le placenta, tandis que c'est l'utérus lui-même qui doit expulser l'arrière-faix, et, dix-neuf fois sur vingt, le doigt n'a pas besoin d'être introduit dans le vagin après la naissance de l'enfant; on ne doit même pas toujours toucher au cordon. Cette assertion peut paraître exagérée à ceux qui sont habitués à la méthode ordinaire de la délivrance, mais je suis convaincu que ceux qui ont appris à la faire par expression utérine témoigneront en ma faveur » (W. S. Playfair, op. et loc. cit.). Le point capital à retenir, c'est que le placenta doit être expulsé de l'utérus par le vis à tergo et non extrait par le vis à f rente (id., ihid.). Ce conseil formel de renoncer à l'ancienne méthode et l'appréciation sévère, mais juste, de ses inconvénients et de ses dangers, sur laquelle elle repose, doivent être sérieusement médités par les accoucheurs ; nous entrerons dans de plus longs développements à ce sujet en exposant la méthode nouvelle dite de Y expression, qui procède, comme le dit justement l'accoucheur anglais, par le vis à tergo.

Dans l'une et l'autre méthode, une fois que le placenta est arrivé à la vulve, déjà un peu avant, il ne faut pas oublier de le tordre plusieurs fois, mais doucement, sur lui-même, pour faire du paquet des membranes qui sortent une véritable corde qui, lui donnant plus de solidité, lui permet plus facilement de ne pas se rompre, et de rester en partie soit dans la cavité du col, soit dans le vagin. Cette rupture, qui n'est pas du reste très-rare, m'a paru se faire plus facilement, malgré la torsion, je dirais presque à cause de la torsion, lorsque le

placenta est sorti la face utérine la première. Ramenées en haut, et teatlant eu quelque sorte à quitter la circonférence placentaire, si la torsion est faite trop violemment, sans ménagement, les membranes ont une tendance à se déchirer et à rester par conséquent dans la cavité utérine ou vaginale lorsque le placenta est amené au dehors. Je reviendrai sur cet accident à propos de la délivrance artificielle.

Apres la mélhode des tractions indirectes ou sur le cordon vient celle de l'extraction directe sur le placenta lui-même (Guillemot) que son auteur réservait ù quelques cas exceptionnels et qu'on applique toujours soit à l'enchatonnement, soit aux cas d'adhérence de l'arrière-faix. Incontestablement c'est la plus simple, la plus naturelle, la plus expéditive comme méthode de préhension, mais toujours avec l'inconvénient, si le placenta reste élevé, d'aller le chercher très-loin et haut dans l'utérus ; s'il est assez volumineux ou bien serré par la rétraction de l'utérus et du vagin, de faire le vide derrière lui et par conséquent de flworiser ou d'accroître les dispositions aux héraorrhagies. On aurait tort d'ériger cette pratique en méthode générale, maison se priverait, je crois, d'une ressource souvent utile et dans quelques cas nécessaire, eu y renonçant tout à fait. Ce mode d'extraction étant naturellement considéré comme rentrant dans le cadre de la délivrance arlificielle, nous aurons nécessairement à y revenir à propos de l'enchatonnement et des adhérences morbides du placenta. Introduire la main dans l'utérus est toujours chose facile après la sortie de l'enfant, lorsque les fibres circulaires de l'orifice supérieur du col ou quelque faisceau partiellement contracture du corps n'y met pas obstacle ; dans ce dernier cas un certain effort exercé avec prudence et maintenu avec persévérance est le meilleur moyen de faire cesser le spasme. Voy. le paragraphe relatif à l'enchatonnement. Si l'on veut bien réfléchir à la situation de la femme qui vient d'accoucher, à l'épuisement de ses forces après un long et douloureux travail, au besoin de repos des faisceaux musculaires de l'utérus fatigués par une longue série de contractions énergiques si longuement produites sans résultat, on comprendra que, si la délivrance tarde un peu à se faire naturellement, c'est-à-dire 15 à 20 minutes, 25 au plus, il soit plus avantageux, à tous les points de vue, d'intervenir artificiellement pour en opérer le dernier temps, c'est-à-dire pour extraire le placenta du vagin. Mais il y a loin de cette pratique à celle qui fut suivie en France, en Allemagne et eu Angleterre, jusqu'à la fin du dix-septième siècle, où le judicieux et expérimente Peu, l'un des premiers, s'éleva contre l'extraction précipitée du placenta recommandée et pratiquée par des maîtres tels que Deventer et Mauriceau, qui sans perdre un instant, immédiatement après l'expulsion du fœtus, avant même d'avoir séparé l'enfant de sa mère, voulaient qu'on introduisît la main dans l'utérus pour extraire sans désemparer le placenta, dans la crainte de voir la matrice se refermer avant l'expulsion du délivre, ce qui devait entraîner la rétention de ce dernier et être ainsi la source de toutes sortes d'accidents. Une pareille pratique fut sanctionnée par l'autorité deLamolte, de Ghapman, et celle de J.-J. Fried(de Strasbourg).

Ce ne fut véritablement que vers le milieu du dix-huitième siècle, bien après Peu, qui écrivait en 1696, qu'une méthode plus rationnelle fut recommandée et adoptée par Smellie, Levret, Uœderer, Stein l'ancien, Ch. Wliite et quelques autres. Mais aucun auteur de cette époque n'a émis de vues aussi pratiques et ne s'est prononcé aussi formL-Uement à ce sujet que Puzos, dit avec sa judicieuse appréciation G. F. Naigelé {Traité d'accouchements, traduction d'Aubenas, p. 188, auquel j'emprunte cette citation : Dans la confiance oii

je suas, dit-il, que l'expulsion du placenta est autant l'ouvrage de la nature que le travail qui fait venir l'enfant, mon sentiment est qu'on ne doit jamais presser son extraction, tant qu'il n'y a rien qui oblige à la pre'cipitcr. Pendant qu'on est uccupé à faire les ligatures, la matrice se resserre peu à peu et son resserrement tend à décoller le placenta, s'il ne l'est pas, et, s'il l'est, à le chasser du côté de l'orifice et à le mettre à portée d'être senti avec le duigt introduit dans le vagin. Ce progrès, qui s'est fait sans que l'art s'en soit mêlé, laisse peu de besogne à taire à la personne chargée de tirer le placenta : on est tout étonné qu'en s'armant du cordon pour le faire revenir on le trouve prêt à sortir au moindre effort ; quelquefois même il est chassé pendant cet intervalle par une ou plusieurs tranchées, avant qu'on se soit occupé de son extraction. Voilà l'avantage qu'on retire du délai que je préférerai toujours à la précipitation, qui peut causer la rupture du cordon, si le placenta n'est pas encore décollé, et la perte de sang, s'il ne l'est (|u'en partie, quelquefois même le renversement de la matrice (Puzos, 1759, |). 141 et suiv.). L'école de Daudelocque accepta et suivit les mêmes préceptes, i|ui sont adoptés aujourd'hui, sauf quelques modifications de détails, par les accoucheurs de tous les pays.

Voyons, conformément à ces principes, quelle sera la règle de conduite » tenir relativement à la délivrance, immédiatement après l'accouchement.

On se rendra compte, par un examen attentif, de la position, de la direction de l'utérus, de son volume, de l'état de contraction ou de relâchement de ses parois, de la nature et de la quantité de l'écoulement sanguin qui a lieu par le vagin, puis on attendra. Bientôt, c'est-à-dire nu bout de dix à douze minutes, le réveil des douleurs annoncera la reprise des contractions utérines qui se montreront avec leur caractère ordinaire, c'est-à-dire l'intermittence, mais d'une manière continue la réduction des parois tendant à prendre le dessus et à maintenir \a réduction du volume de l'utérus qui est tout à la fois le meilleur agent hémostatique, et celui qui achève le plus sûrement le décollement du placenta pour en amener ensuite l'expulsion. Quel que soit le parti auquel on s'arrête, il importe extrêmement de ne pas tirer sur le cordon, de bien se garder de le considérer comme un moyen de délivrance ; c'est à peine si une très-faible tentative de traction est permise pour s'assui-er si le placenta complètement détaché arrive facilement à la partie inférieure du vagin, sans être obligé d'introduire un ou plusieurs doigts jusque vers le cul pour obtenir ce renseignement.

Intervention de l'accoucheur daxs la délivrance normale ou physiologique. De ce que le plus ordinairement, c'est-à-dire dans la grande majorité des cas, l'expulsion du placenta peut avoir lieu par les seuls efforts de la nature, je ne pense pas qu'il faille en conclure au rôle purement expectant de l'accoucheur. D'après ce que nous avons dit plus haut des expériences entreprises par Cazeaux et Depaul à la clinique de Dubois, et ce que j'ai pu constater moi-même bien souvent, le rôle de l'accoucheur doit être aussi judicieusement actif que dans l'accouchement proprement dit. Il doit diriger, activer et au besoin seconder ou remplacer par les siens les efforts de la nutuie, si son action est insuffisante, inefficace, ou trop longue à obtenir le résultat désiré. « L'art se charge ordinairement, dit iXfEgelé, de raccourcir la dernière moitié de la période de délivrance (op. cit., p. 194), et cet usage très-utile est généralement suivi de nos jours. En effet, on met la patiente en état de jouir du repos qu'elle désire ardemment; il faut aussi prendre en considération que les femmes sont souvent inquiètes et ne se voient hors de danger que lorsque l'expulsion du délivre est effectuée. »

Ancienne méthode de délivrance. Avant de tirer légèrement sur le cordon, ce qui caractérise au fond cette méthode, l'accoucheur laisse la main à demeure sur le fond de la matrice, et exerce sur lui une pression modérée, pour maintenir suffisamment sa rétraction et provoquer des contractions qui achèvent le décollement du placenta et l'amènent dans le vagin, assez souvent même lui font traverser la vulve. Pendant ce temps il faut veiller à ce que les alèzes qui sont placées sous le siège de l'accouchée soient enlevées avec précaution, si elles sont fortement mouillées, et les remplacer par des linges propres convenablement chauffés. Il est également utile de placer devant et sous les parties génitales un linge mou, sec, plié en plusieurs doubles, pour pouvoir se rendre compte de la quantité de sang qui s'écoule. On couvre légèrement la femme, qui doit rester couchée paisiblement sur le dos, les cuisses rapprochées ; on observe très-attentivement tout ce qui va se passer. Alors, si on est sûr que le placenta se trouve tout entier dans le vagin, on essaye de l'extraire eu exerçant une traction modérée sur le cordon. Mais on ne doit intervenir de la sorte, disent les auteurs cités plus haut, avec les meilleurs praticiens, que lorsque s'est opéré le décollement complet du placenta, et attendre par conséquent que le volume de la matrice soit réduit aux dimensions d'une tête d'enfant, qu'il s'écoule un peu de sang, et que quelques contractions aient suffisamment engagé le placenta dans l'orifice utérin, pour que deux doigts puissent atteindre sans difficulté le lieu d'insertion du cordon ombilical. Ce qu'il faut éviter surtout, c'est de tirer alors que, cette insertion étant élevée, le cordon traverse l'orifice, pressant et tiraillant son pourtour, surtout en avant, lorsqu'on exerce sur lui un certain effort, jnalgré le soin que l'on prend, conformément à la pratique et aux conseils classiques, de faire avec les doigts introduits dans le vagin une poulie de renvoi. Le cordon est alors roulé autour de deux doigts de la main gauche et tendu légèrement, pendant que l'index et le médius de la main droite le suivent en remontant jusqu'à son point d'insertion : alors, à l'aide de ces deux doigts qui le dépriment en quelque sorte, on pousse le placenta vers la concavité du sacrum, puis en bas, puis en avant, jusqu'à la fente vulvaire; on le saisit alors avec les deux mains, qui le tordent doucement et plusieurs fois sur lui-même pour enrouler les membranes et former une espèce de corde qui se déchire moins facilement, si toutefois on a la précaution de ne pas exagérer ni trop précipiter ce mouvement de torsion, puis on l'extrait peu à peu et sans secousse pour avoir les membranes intactes, surtout lorsque seules elles restent encore au col, dans le vagin et à l'orifice vulvaire. On nettoie les parties génitales et les régions voisines, et l'on examine ensuite le périnée pour constater son état d'intégrité ou de déchirure ; de nouveau on palpe soigneusement et à plusieurs reprises l'abdomen au niveau de l'utérus, pour s'assurer si, suffisamment contracté, il persiste dans cet état. On ne doit pas manquer de changer plusieurs fois le linge placé devant les parties génitales pour se faire unejusle idée du sang qui s'écoule. Cet examen, qui est très-important et ne doit jamais être négligé, précède l'étude minutieuse et attentive du délivre, dont il faut vérifier avec soin l'intégrité.

Il importe extrêmement que les sages-femmes le conservent dans le cas où elles l'ont reçu en l'absence du médecin, surtout si quelques phénomènes insolites appellent leur attention et leur font désirer son intervention ; et comme cela ne peut pas toujours être déterminé d'avance, elles feront bien au moins de le faire garder pendant vingt-quatre heures, pour le cas où il deviendrait nécessaire

de bien s'assurer que rien n'est resté de l'arrière-faix dans la cavité utérine, et que celui-ci pour être extrait n'a pas dû subir de forts tiraillements ou des déchirures qui témoigneraient nécessairement de la violence des efforts employés. On doit toujours, en même temps que l'on constate l'intégrité du placenta, s'assurer aussi de celle des membranes, de leur présence plus ou moins complète, ou de leurs déchirures, etc.

Méthode de Guillemot. Bien que plus ancienne que la méthode de délivrance par traction sur le cordon, celle par la préhension directe du placenta dans le vagin ou la cavité cervico-utérine, reprise il y a déjà plusieurs années par Guillemot, ne méritait peut-être pas l'oubli dans lequel elle était tombée. Je l'ai vu pratiquer par plusieurs de nos collègues avec autant de rapidité que d'habileté, il y a longtemps déjà, sans m'être décidé cependant à l'adopter d'une manière générale. On comprend très-bien que dans le cas de déchirure complète du cordon, après une application de forceps ou une version longue et difficile, on renonce difficilement à remettre la femme dans son lit sans l'avoir complètement débarrassée de l'arrière-faix, qui est souvent complètement détaché et prêt à être sorti par l'une des mains qui viennent d'opérer l'extraction du fœtus. J'avoue cependant que, si le placenta restait élevé, encore adhérent, et qu'aucun phénomène grave ne motivât d'ailleurs une intervention active, je prélérerais attendre, laisser reposer la parturiente, et donner à l'utérus, après un certain temps de calme, le soin d'achever le décollement commencé en amenant par ses contractions l'arrière-faix dans le vagin et de là complètement à l'extérieur de la vulve. Cette méthode sera d'ailleurs décrite avec plus de soin et de détails lorsque nous parlerons des accidents et des obstacles qui motivent la délivrance artificielle. Disons seulement par anticipation que l'introduction de la main pour opérer cette manœuvre et les suites de l'opération ne diffèrent pas de celles du premier temps de la version.

Délivrance par expression. Il est assez difficile, si l'on s'en tient aux indications fournies par les accoucheurs partisans de cette méthode de délivrance, de tracer des règles précises pour son exécution. En effet, les uns l'associent aux efforts de la nature, c'est-à-dire aux contractions de l'utérus, dans lesquels ils ont surtout, et avec juste raison, confiance : « On attend, disent Nicgeléet Creuser (trad. franc., p. 194), que le décollement spontané du placenta s'annonce par un écoulement de sang et par un rapetissement considérable de la matrice, que l'on sent alors entre l'ombilic et le pubis sous la forme d'une boule assez dure, du volume d'une tête d'enfant ; on laisse passer quelques contractions, puis on applique pendant une douleur les deux mains snr le fond de l'utérus et l'on exerce sur lui une pression de haut en bas ; au besoin on renouvelle cette manœuvre au bout de quelque temps, toujours au moment d'une contraction, quand la matrice est bien dure au palper, jusqu'à ce que le placenta apparaisse à la fente vulvaire ou que le délivre soit complètement expulsé. » Après R. Wal- IaceJonhson(1769), WhiteetJ. Clarke, qui ont insisté sur la valeur de ce procédé, ont surtout parlé de pression extérieure. J.David Busch, Marburg, 1803, p. 55, Beschreibung eines merkwûrdigen Missgebiirten, nehst einer anderer Beohachtungen ans der praktischen Enthindungskunst, {voy. Naegelé-Grenzer, trad. franc., p. 195), l'a méthodiquement pratiqué et enseigné en Allemagne, et s'exprime ainsi sur les détails de son emploi : « Depuis quelques années je mets en usage des manipulations externes qui consistent en une pression exercée à pleines mains, de haut on bas et d'avant en arrière, sur le fond de la matrice ; je les

ai toujours trouvées très-avantageuses et parfaitement appropriées pour accélérer sans danger la sortie du délivre. J'attire aussi tout particulièrement sur ces règles l'attention de toutes les sages-femmes que j'instruis, parce que je suis fermement convaincu que grâce à elles on empêche mainte métrorrhagie et Ton épargne à la nouvelle accouchée mainte tranchée douloureuse. »

Pour avoir une idée juste de la méthode dite de Credé, ou plus exactement de la méthode par expression, le mieux est de citer les propres paroles du professeur de Leipzig, en 1854, dans la première édition de son livre {Klinische Vortr. iiber Gehurtshidfe, p. 599) : « Dans la cinquième période du temps de l'accouchement, quand on s'est bien rendu compte que l'ulérus ne renferme plus d'autre enfant, on observe la femme et on la laisse quelques minutes en repos. Alors surviennent les contractions utérines qui font progresser doucement le placenta, déjà décollé en général, par l'ouverture du col dans le conduit vaginal ; cela arrive parfois immédiatement après l'expulsion du fœtus et en ce cas la cinquième période se confond avec la quatrième. Dans la plupart des accouchements le délivre poussé par les contractions utérines est sorti au bout d'un quart d'heure de l'utérus. Quand même la durée se prolonge, il n'est pas nécessaire qu'elle soit préjudiciable à l'accouchée pour agir, quoique cependant on puisse toujours dans ce cas redouter un danger. Ainsi il peut survenir une hémorrhagie, et plus il y a de temps écoulé depuis la sortie de l'enfant, plus l'iitérus a pu se reformer sur le gâleau placentaire et nécessiter une intervention. Cette intervention consiste à aider ou à exciter les contractions paresseuses. Il m'est arrivé souvent par de simples frictions d'abord légères, puis plus fortes, sur le fond de l'utérus, d'avoir provoqué et obtenu une forte contraction. Aussitôt que celle-ci était arrivée à son plus haut point, je saisissais à pleine main (une seule fois) tout l'utérus, de façon que le fond reposât dans la paume de la main et que les cinq doigts s'appliquassent sur toute la partie antérieure de l'utérus : j'observais ainsi une décomposition de la pression. Toujours je sentais le placenta sortir sousmes mains, et souvent cela se faisait avec une telle force qu'il passait jusque dans le vagin. Par cette pression la femme n'a qu'un peu plus de douleur, par suite de la contraction plus grande qui se produit, et il n'est pas nécessaire d'introduire les doigts dans les parties sexuelles; l'utérus, après cette sortie du placenta, reste contracté, et par conséquent il n'est plus si facile qu'il puisse se faire une hémorrhagie. Jamais une inversion ne peut se produire non plus, tandis que par les moyens ordinaires, et lorsqu'on tire sur le cordon, cela peut arriver. »

Credé, qui avait compris tous les inconvénients des tractions par le cordon et de l'extraction artificielle du placenta par ce moyen, proposa alors sa méthode fondée sur le raisonnement suivant : « L'idéal, pour lui, était de trouver un procédé qui permît d'éviter le danger de l'extraction artificielle et les inconvénients d'un séjour trop prolongé du placenta dans l'utérus » (Chantreuil, Arch. deméiL, octobre 1870, p. 412).

Aujourd'hui la méthode de Credé, ou de la délivrance par expression, est universellement connue et acceptée en principe par un grand nombre d'accoucheurs; elle est entrée, on peut le dire, dans la pratique obstétricale. Schrœder, Spiegelberg, Rossi, Mayer, Winckel, Grenser, Hegar, Laugô, etc., en Allemagne; Clarke, Beatty, CoUins, Playfair, Duncan, Barnes, en Angleterre; Saboia, Parker, en Amérique; Castellani à Florenca, Tihbone à Turin, et beaucoup d'autres, l'ont adoptée complètement. Elle fait son chemin en France plus doucement, et à Paris, où quelques accoucheurs seulement l'ont acceptée : à Troyes, Saussier,

en 1862; à Lyon, où je l'essayai pour la première fois en 1871, et où j'en fis le sujet d'une communication à la Société de médecine {Ann. de la Soc. de méd. de Lyon, 1872, p. 10, séance du 10 février 1872); en 1872, plusieurs de mes collègues de la Faculté, Laroyenne, Fochier, Marduel, l'ont adoptée d'une manière générale ; Chassagny la pratique et la recommande, tous cependant avec quelques restrictions. Mes collègues Berne et Delore ont peu pratiqué la délivrance par expression, et ne sont pas partisans de cette méthode, sans la repousser cependant d'une manière absolue ; Berne s'en rapporterait davantage à l'efficacité des contractions utérines, et Delore a trouvé plusieurs fois les manœuvres de l'expression assez douloureuses pour ne pas être tenté de les continuer ou de les renouveler. Laroyenne et Fochier, au contraire, conseillent et adoptent cette méthode d'une manière générale (voir la thèse de Riol, p. 21 et suiv.). Le docteur Rodet combine Y expression avec la traction du cordon ; cette méthode mixte bien comprise est encore peut-être celle qu'il faudrait, selon lui, préférer (séance du 19 février, Tpassim).

Récemment elle a fait le sujet d'une thèse dont les principaux éléments ont été recueillis à notre clinique par Ch. Riol, qui en a discuté les avantages et les inconvénients avec un esprit de critique judicieuse et impartiale. Ces études nouvelles et plusieurs mentions, faites par un certain nombre d'accoucheurs, de leur pratique dans l'emploi de cette méthode, nous permettront d'en décrire le mécanisme assez complètement pour qu'il puisse être compris et répété même par ceux qui n'auront jamais assisté à de pareilles tentatives.

Que faut-il penser du conseil donné par certains auteurs, et suivi par quelques accoucheurs, de ne pas attendre le réveil des douleurs pour faire l'expression? Cela suppose manifestement que le placenta a été décollé pendant le travail de l'accouchement, ce qui n'est pas constant. Laroyenne aurait vu cette méthode suivie à Vienne et l'emploierait lui-même. Elle n'est pas en rapport avec les données plus physiologiques que nous possédons sur la délivrance ; elle suppose une notion que l'on n'a pas encore nettement sur le rôle de l'expression dans le décollement du placenta.

11 me paraît, au contraire, généralement admis que les partisans les plus convaincus de l'expression veulent attendre une ou deux douleurs bien caractérisées, soit pour êti'e plus sur? que le décollement est fait ou s'opère, soit pour avoir un point d'appui pour les pressions qui doivent opérer l'expression. Il ne faudrait pas cependant exagérer cette idée et attendre ou produire un état de contraction spasmodique ou tétanique qui est précisément peu favorable à la sortie du placenta par quelque procédé que ce soit. En somme, il faut bien s'entendre, et, s'il est admis qu'on s'adresse à l'expression pour obtenir la délivrance, faut-il au moins la pratiquer dans les conditions aussi rationnelles qu'efficaces et inoffensives. Voyons donc quelle sera la conduite de l'accoucheur dans la pratique de l'expression.

Immédiatement après la sortie de l'enfant, il appliquera la main sur le fond de l'utérus pour s'assurer qu'il est revenu suffisamment sur lui-même et maintenir ce retrait par quelques frictions avec une légère pression, puis il attend quinze à vingt minutes que les douleurs assoupies, quelquefois même complètement éteintes, se réveillent avec une suffisante énergie, ce qui arrive presque constamment. Alors on peut procéder à l'expression : la main gauche de l'accoucheur placé à droite de la femme est portée au-dessus de l'utérus, son bord cubital dirigé contre la colonne vertébrale, la paume de la main DicT. ENc.XXVI j;i

couvrant le fond de l'utérus et le saisissant avec les doigts qui viennent en se lle'chissanl le de'primer et le fixer solidement. En même temps la main droite, se plaçant de même en bas et en avant au-dessus du pubis, relève la paroi antérieure de l'utérus et vient s'appliquer au devant de la partie supérieure de son coips : alors les deux mains agissant ensemble sous un angle ouvert en bas et en avant se rapprochent avec une force soutenue, sans secousse ni violence, et continuent de presser ainsi pendant quelques secondes, dans certains cas plusieurs minutes, jusqu'à ce que l'utérus soit vidé du placenta et des caillots qui l'accompaguent et que ceux-ci aient passé dans le vagin, ou, ce qui est encore assez fré- ({uent, surtout si la femme fait quelques efforts d'expulsion, soient complètement cliassés à l'extérieur. J'attache une grande importance dans cette manœuvre au relèvement ou redressement de l'utérus antéfléchi, qui se fait avec la main droite, dont la face palmaire étalée sur lui remplace avantageusement la pression qui serait exercée sur l'utérus par les parois abdominales, si elles n'étaient pour ainsi dire ouvertes ou complètement relâchées, incapables par conséquent de seconder l'action expulsive du muscle utérin, qui réclame nécessairement leur concours. La ceinture que les accoucheurs anglais appliquent immédiatement après la sortie de l'enfant ne remplit-elle pas ce rôle utile, on pourrait presque dire nécessaire pour la dcliviance ?

L'important pour réussir dans l'expression est de n'employer ni violence ni précipitation. Je crois qu'en y mettant de la fermeté soutenue, sans secousses ni brusques efforts, on arrivera presque toujours non-seulement à faire passer le placenta dans le vagin, mais à l'amener complètement à l'extérieur, c'est-àdire que l'expulsion sera complète de haut en bas. Sur un chiffre de cinquantehuit cas où l'expression a été prali(juée à notre clinique, cinquante fois elle a suffi pour l'expulsion complète du placenta, huit fois il a fallu extraire ie délivre resté dans le vagin (Gh. Riol. Th. citée, p. 80, observations).

Chassagny estime que dans sa pratique elle lui a réussi huit fois sur dix. Dans les observations de Chanlreuil, qui le premier en France a fait une étude sérieuse de la méthode de Credé [Archives de médecine, année 1870, octobre, p. 402), on a pu constater les résultats suivants :

fois.

Expulsion immédiatement après raceoiicheraent 52

1 minute après l'accourhemcnt 78

2 miniiies — 175