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704 DERMATOSES.

Toutes les lésions cutanées qui se rattachent à des affections génériques ont été ou seront décrites aux articles Eczém\, Psoriasis, Pityriasis, Lichen, etc.; toutes celles qui se rattachent à des affections spéciales le sont ou l'ont été aux articles Arthritis, Scrofule, Syphilis, etc. : nous n'avons donc à exposer ici que des considérations générales sur les lésions dites élémentaires au point de vue de l'anatomie et de l'histologie.

Cela posé, nous rapportons à sept processus difiérenls les lésions cutanées élémentaires, à savoir :

1*^ La congestion, simple afflux de saag dans les capillaires cutanés. C'est une hypcrémie active qu'il ne faut pas confondre avec l'hyperémie passive ou congestion hypostatique;

2" WJiémorrhagie, accumulation de sang dans les capillaires avec extravasation du même liquide dans le tissu ambiant;

5° L'œdème^ exsudation de la partie séreuse du sang ou de la lymphe hors des vaisseaux, dans le tissu cellulaire environnant. L'œdème de la peau est rarement primitif; le plus souvent il est consécutif à une autre lésion;

4" L' inflammation, afllux du sang dans les capillaires, exsudation séreuse mêlée de ylobules sanguins et de fibrine : tels seraient les caractères histologiques de tout travail inflammatoire, ce qui veut dire qu'avec les seules données histologiques il est impossible de poser les limites qui séparent la congestion de l'inflammation. L'augmentation proportionnelle de la fibrine du sang ne saurait être donnée comme un caractère dislinctif de ces deux processus morbides, car tout le monde sait que l'on rencontre cette augmentation de la fibrine dans les érythèmes arthritiques aigus, tels que l'érythème noueux et l'éi ythèrae papulo-tuberculeux. Rayer dit avoir observé souvent une couenne épaisse sur les saignées pratiquées aux malades atteints de psoriasis. Quoi qu'il en soit, je maintiens la distinction des deux processus congestif et inflammatoire, m'en tenant aux caractères classiques de l'inflammation, la rougeur, la chaleur, la tuméfaction, la douleur, la fièvre, la formation de produits nouveaux, qui distinguent sulfisamment ces deux processus.

Tous les modes inflammatoires peuvent s'observer sur la peau : 1° l'inflammation simple; 2° l'inflammation diphthéritique; 3° l'inflammation gangreneuse ;

5° Hypertrophie. Cette lésion peut n'être que la conséquence d'une dermite longtemps prolongée, mais elle peut aussi se produire spontanément. Les phénomènes congeslifs sont de toute évidence dans la chéloïde rouge; ils font absolument défaut dans la chéloïde blanche ou morphée anglaise. Les caractères anatomiques de l'hypertrophie dermique sont l'épaississeraent du derme, l'augmentation de volume des papilles, la formation nouvelle de fibres conjonctives et de réseaux élastiques au-dessous de l'éminence papillaire. L'hypertrophie peut n'atteindre que le corps papillaire ou envahir le derme tout entier; elle peut s'étendre aux parties sous-jacentes. D'autres fois, il y a atrophie du derme et hypertrophie du tissu sous-jacent.

L'hypertropliie dermique s'offre à notre observation sous la forme de boutons, de plaques plus ou moins étendues, de bandes saillantes. Nous rattachons à l'hypertrophie cutanée : l'hypertrophie congénitale, la dermatolysie, le fibrome moUuscoïde, le lipome cutané, le papillome, lerliinoscléromedu professeur llébra, l'hypertrophie du nez et de la lèvre supérieure que l'on observe chez les sujets scroluleux, l'éléphantiasis arabe qui succède à des lymphites répétées, l'hyper-

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Irophie papillaire qui se voit dans quelques cas rares d'ichthyose chez les sujets désignés sous le nom d'hommes porc-épic.

Dans la papule ancienne aussi bien que dans la papule syphilitique on trouve les éléments de l'hypertrophie dermique, mais dans la plaque seulement on constate une hypertrophie des glandes sudoripares ; ce que l'observation seule nous avait depuis longtemps appris. Aussi avons-nous établi une distinction clinique importante entre la papule syphilitique et la plaque muqueuse;

6° h'atrophie. De même que l'hypertrophie, l'atrophie peut être la suite de la dermite ou survenir spontanément. Selon M. Renaut, la sclérodermie serait une atrophie du derme, avec induration hypertrophique du tissu sons-cutané.

Le caractère le plus important de la pellagre consiste dans une atrophie des papilles de la langue, qui devient lisse et unie comme le marbre ;

7° Le néoplasme. Sous cette moderne désignation nous comprenons toutes les lésions qui s'offrent sous forme de tubercules ou de tumeurs à la surface de la peau, et sont constituées par des processus autres que ceux ci -dessus indiqués. Parmi ces diflérentes modalités pathogéniques il en est deux qui méritent surtout de fixer notre attention, à cause de leur fréquence et des nombreuses variétés qu'elles offrent à notre observation : ce sont le mode congcstif et le mode néoplasmatique.

Au mode congestif et inflammatoire nous rattachons : i" les exanthèmes de Willan (macules sanguines congestives); 2" les squames; D'îles vésicules; 4° les bulles et pustulo-hulles ; 5° les pustules; 6° les papules: 1° les tubercules. Ces divers modes de l'inflammation cutanée sont tellement différents qu'ils constituent comme autant d'espèces différentes du processus inflammatoire.

1° Exanthèmes Willaniques (macules sanguines congestives). L'exanthème Willanique est une tache congestive de la peau due à l'injection des capillaires sanguins. Le processus exanthématique ne doit être confondu ni avec l'hyperémie passive, ni avec le process-us inflammatoire. Il y a non-seulement engorgement sanguin des vaisseaux, mais encore exsudation séreuse, mêlée de globules sanguins et parfois de fibrine. Quelquefois même la congestion exanthématique est accompagnée d'une véritable hémorrhagie ou de petites bosses sanguines, comme on l'observe dans l'urticaire hémorrhagiqiic. Une autre lésion se remarque encore parfois dans l'exanthème : je veux parler de l'exfoliation épidermique, qui est constante, régulière, accentuée dans la rougeole et la scarlatine, mais irrégulière, incomplète, accidentelle dans les affections génériques, urticaire, érythème, roséole.

Dans les lésions des affections génériques maculeuses, aussi bien que dans les lésions spéciales de la rougeole et de la scarlatine, il n'y a que simple congestion, mais dans l'érysipèle, qui a été aussi placé parmi les affections exanthématiques, il y a inflammation, véritable dermite. Aussi l'érysipèle peut-il être suivi de tous les modes de la terminaison inflammatoire : résolution, suppuration, gangrène, induration hypertrophique.

2" Squames. Dans l'exanthème, la desquamation est accidentelle ou n'existe que vers le décours et la terminaison de l'affection cutanée; dans l'inflammation squameuse, la squame apparaît dès le début et persiste pendant toutes les périodes de l'affection. C'est un caractère constant désaffections génériques squameuses; ce n'est qu'un caractère accidentel des affections génériques exanthémateuses.

Des taches rouges, sans élévation, surmontées d'épiderme en desquamation, DICT. ENC. XXVII. 45

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caractérisent le pityriasis; ces taches sont dues à la congestion des capillaires cutanés. La rougeur est plus ou moins prononcée, de là les variétés de pityriasis simplex, rosen, rubra, admises par les auteurs. Des taches rouges arrondies, surélevées, surmontées d'une squame adhérente plus ou moins épaisse, caractérisent le psoriasis.

Dans richthyose la desquamation se fait également, mais les processus congestifs font défaut.

Dans richthyose pilaris, improprement appelée pityriasis pilaris, des couches d'épiderme corné sont incessamment produites par la gaîne interne du poil, et s'accumulent autour de sa tige, ou s'emboîtent les unes dans les autres comme des cornets de papier qu'on aurait superposés (Renaut).

Les détails anatomiques donnés par cet auteur sont de la plus parfaite exactitude ; mais il y a plus de vingt ans que, dans les Leçons de VBùpital Saint-Louis^ nous donnions le nom d'ichthyose pilaris à ce que d'autres décrivaient sous le nom de pityriasis pilaris. Nous en faisions connaître à nos élèves les principaux caractères cliniques et la rangions parmi les difformités cutanées.

0° Vésicules. Dans les inflammations vésiculeuses, l'épiderme soulevé forme ime petite poche contenant un liquide séreux transparent. Selon M. Renaut, le mécanisme de la production des vésicules serait différent de celui de la formation des bulles et des phlyctènes {voy. plus loin).

Dans les sudamina, petites élevures transparentes produites par la sueur, tout le monde sait que le fluide contenu est acide, bien que Neumann prétende qu'il est alcalin. M. Renaut explique ainsi cette divergence d'opinion par i'àge des sudamina : « Au bout de vingt-quatre ou quarante-huit heures, les sudamina qui ne se sont pas vidés par rupture spontanée sont devenus opalescents ou jaunes. Leur contenu est alcalin, comme tout liquide purulent ».

4" Bulles. Phlyctènes. Les bulles et les phlyctènes, qui ne sont que des bulles irrégulières sous le rapport de la forme et du volume, ne semblent au premier abord différer des vésicules que par un volume plus considérable. Cependant, au point de vue pathologique aussi bien qu'au point de vue histologique, les bulles et phlyctènes sont bien différentes des vésicules. M. Renaut traite plus loin ce sujet au point de vue histologique. Rappelons seulement la manière dont Tilbury Fox résume les données histologiques relatives au siège primitif des affections vésiculeuses et huileuses :

Vésicules solitaires : siège primitif entre les couches de la lame cornée de l'épiderme, sudamina ; vésicules solitaires : siège du fluide entre la lame cornée et le corps muqueux, pemphigus ; vésicules ou bulles composées, cavités formées par les cellules distendues du corps muqueux, variole, herpès, éi'ysipèle, vésicatoire, eczéma.

Malgré les divergences des histologistes français et étrangers sur le siège primitif des vésicules et des bulles, nous n'en rattachons pas moins ces lésions élémentaires à l'anatomie pathologique du derme, parce qu'elles sont toujours consécutives à l'irritation et à l'injection des vaisseaux dermiques.

5° Piixtules. La pustule est un bouton purulent qu'il ne faut pas confondre avec la vésicule ou la bulle contenant du pus. Dans ces trois lésions élémentaires, l'enveloppe du bouton est formée par l'épiderme, le contenu par un liquide purulent; mais les caractères tirés de la forme extérieure, du volume, de la dureté de la base, de l'évolution de la pustule, sont loin d'être les mêmes, et aident au diagnostic différentiel. Quant aux caractères histologiques qui séparent

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les trois éléments, je dois dire que sur ce point de leur description anatomiqiie il y a encore une lacune à remplir. Selon nous, M. Renaut a eu tort de prendre pour type de la pustule, dans les recherches microscopiques, la pustule variolique, qui n'est que le type de la variole, affection spéciale différant sous beaucoup de rapports, aussi bien au point de vue anatomo-pathologique qu'au point de vue séméiotique, des pustules génériques de l'impétigo, de l'acné, du sycosis, de l'ecthyma, de l'hidrosadénite et du furoncle.

La pustule de l'impétigo doit être distinguée de la vésicule séro-purulente de l'eczéma, du scabies, de la varicelle et de la vaccine. Il en est de même de la miliaire blanche ou miliaire pustuleuse, qui ne doit pas être confondue avec la miliaire rouge, miliaire vésiculeuse, dans laquelle les vésicules peuvent être remplies d'une humeur laiteuse ou séro-purulente.

J'admettrais volontiers que l'impétigo, la miliaire pustuleuse et l'acné, ont le même siège anatomique ; quelques raisons militent en faveur de cette opinion : le pus de l'impétigo semble souvent participer des caractères de l'humeur sébacée ; l'inflammation impétigineuse s'observe surtout sur les régions où abondent les glandes sébacées, mais l'impétigo ne laisse jamais de cicatrices après lui, tandis que la miliaire blanche et l'acné laissent presque toujours des cicatrices, quelque petites qu'elles soient, après leur guérison.

Tilbury Fox, confondant ensemble les deux genres, eczéma et impétigo, place le siège de l'impétigo, qu'il appelle l'eczéma pustuleux, dans la couche papillaire. Pour ce dermatologiste, les pustules ne diffèrent entre elles que par le siège de la formation du pus. On peut, dit-il, les diviser en larges et petites, en superficielles et profondes. Dans la variole, le siège primitif du pus est dans le corps muqueux, tandis que dans l'eczéma pustuleux et l'ecthyma, il est dans la couche papillaire. Pour ce qui est de l'extension de la pustulatiou, elle se fait superficiellement dans l'eczéma, et profondément dans la variole intense, dans l'ecthyma et le furoncle.

L'histologie n'a fait que confirmer, comme chacun devait s'y attendre, l'opinion générale sur le siège anatomique de la miliaire pustuleuse, de l'acné et de la mentagre, qui est la glande sébacée pour les deux premières et le canal pilitère pour la troisième.

Il est une forme intéressante d'acné pilaris sur laquelle nous avons particulièrement insisté dans nos leçons, et que nous avons décrite sous le nom d'acné pUaris ombiliquée. Le bouton commence par les glandes annexes du poil, qui. par suite de l'oblitération de leurs canaux excréteurs, se tuméfient et s'élèvent sous forme de couronne autour de la base du poil. Plus tard, l'inflammation se propage au conduit folliculaire; il se produit une pustule que traverse le poil, puis une croûte qui se détache emportant le poil avec elle et laissant à sa suite une cicatrice déprimée assez analogue à celle de la variole.

Après les pustules étroites ou psydraciées viennent les pustules phlyzaciées de l'ecthyma et du rupia ; puis les pustules profondes du sycosis tuberculeux, de l'hidrosadénite et du furoncle, que nous devons également étudier au point de vue histologique pour arriver à la connaissance du siège élémentaire.

Ecthyma. Nous laissons à M. Pienaut le soin de dire ce qu'on sait du siège anatomique de l'ecthyma. De son côté M. ^»và^ {Dictionn. deméd. et de chir. prat., article Ecthyma.) placerait volontiers le siège anatomique de l'ecthyma dans les follicules pileux parce qu'il a vu, d'une autre part, dans un cas, un poil se dressera travers la pustule d'ecthyma. Nous en avions hypolhétiquement

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place le siège dans les glandes annexes des poils, manière de voir qui conciliait les deux hypothèses, celle du siège dans les glandes sébacées à poils rudiinentaires, et celle du siège dans les follicules pileux; mais la science aujourd'hui ne se contente plus d'hypothèses ; elle veut des faits précis.

Rupin. Dans le rupia, qui est une affection pustulo-bulleuse, on trouve réiniis les caractères anatomiques de la pustule phlyzaciée de l'ecthyma et de la bulle du pemphigus. L'inflammation pustuleuse ecthymatique s'étend du centre à la cir-' conférence, et donne lieu à des bulles de plus en plus larges, qui se soulèvent en formant des croûtes, de telle sorte que la croûte ecthymatique la première formée est aussi la plus superficielle. A la chute des croûtes, il existe une ulcération plus profonde au centre qu'à la circonférence. Cette excavation centrale répond à la pseudo-membrane ou à Teschare de l'ecthyma.

Furoncle. Le tissu cellulo-adipeux qui x-emplil les aréoles de la face profonde du derme me paraît être le siège primitif des inflammations furonculaires et anthracoïdes. C'était l'opinion de Dupuytren, qui professait aussi que l'inflammation furonculaire était de nature gangreneuse. Les chirurgiens contemporains n'ont pas tous adopté l'opinion du célèbre chirurgien de l'Hôtel-Dieu, tant sous le rapport du siège que sous celui de la nature du furoncle. Quelques-uns pensent que le furoncle a pour siège l'appareil glandulaire de la peau, soit les glandes sébacées (Richet), soit les glandes sébacées et sudoripares (Dénucé) : Nélaton, Gûsseliu et d'autres ne voient dans le bourbillon qu'un produit pseudomembraneux, tandis que d'autres, fidèles à la tradition ancienne, continuent à y voir un produit gangreneux.

Ceux qui admettent l'ideutité du siège du furoncle et des inflammations glandulaires de la peau s'appuient sur la ressemblance de cette tumeur inflanmiatoire avec les inflammations acnéiques et raentagreuses, et sur la conversion de l'acné en furoncle ; mais cette ressemblance n'est pas aussi évidente qu'on a bien voulu le dire. Quant aux transformations de l'acné eu furoncle, je n'ai jamais été assez heureux pour en constater un seul cas. Je puis en dire autant de la prétendue conversion du zona en furoncle dont on a tout récemment rapporté une observation dans le service de M. Proust à l'hôpital Lariboisière {voy. Frakce MÉDICALE, 24 avril, 78). Ces affections se succèdent, se compliquent, si l'on veut, mais ne se transforment pas l'une dans l'autre. L'acné, le furoncle, le zona, sont souvent des affections d'origine arthritique, bien qu'essentiellement différentes par la forme ou par le genre. On a aussi rapproché le furoncle de l'orgeolet et des abcès tubéreux de l'aisselle, mais, dans ces dernières affections, le siège dan? les glandes de la peau est de toute évidence. Il en est tout autrement du furoncle. Rayer, il est vrai, a placé l'orgeolet et le furoncle dans les inflammations furonculaires, mais il en fait deux genres différents.

Hidrosadénite. L'hidrosadénite ou inflammation de la glande sudoripare peut être vésico-pustuîeuse ou tuberculo-pustuleuse, de même que l'inflammation du follicule pileux qui, quand elle siège dans la profondeur du follicule, porte plus spécialement le nom de sycosis, et celui de meutagre quand l'extrémité seule du conduit est affectée. Nous avons plusieurs fois observé Ihidrosadènite vésicopustuleuse à la face palmaire des mains. La rupture de la vésicule donne lieu à l'issue d'un liquide séreux ou séro-purulent ; après cette rupture, il reste un conduit fistuleux qui n'est autre que le canal excréteur de la glande considérablement dilaté.

6" Papules. Les éruptions papuleuses sont caractérisées par de petites émi-

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ueiices arrondies, rosées ou rouges, ou de même couleur que la peau environnante. Elles sont constituées, à l'état aigu, par une simple congestion, à l'état chronique par une hypertrophie du corps papillaire. Suivant Tilhury Fox, nonseulement Ja papille pileuse est hypertrophiée, mais il y a encore production de nouvelles papilles.

7" Tubercules. En pathologie cutanée on a donné le nom de tuhercules à des boutons solides qui, pour le volume, tiennent le milieu entre les papules et les tumeurs. Ces tubercules sont constitués par des produits inflammatoires et des produits hyperplasiques, sans néoformation de tissus étrangers à l'organe sur lequel ils se développent. Le tubercule essentiellement inflammatoire n'est ordinairement que la première période de la pustule profonde, comme dans l'hidrosadénite et le sycosis, placé à tort dans l'ordre des tubercules par Bateman. Le moUusciim contagiosum n'est qu'une hypertrophie de la glande sébacée, ainsi que je l'ai démontré {voy. Acné). A côté du molluscum contagiosum, on peut placer le molluscum pendulum et les kystes sébacés.

Le lupus est un tubercule constitué par une hyperplasie cellulaire et une hypertrophie dermique en voie d'évolution et de dégénérescence. Le lupus érythémateux, dii au même processus, ne saurait être appelé tubercule, puisqu'il se présente sous forme de taches. Cela prouse que les aftections maculeuses et les affections tuberculeuses peuvent êtrehistologiquement identiques. La forme et la nature sont deux choses absolument différentes. 11 en est de même pour l;i stéatose cutanée, qui n'est qu'une simple difformité. Le xanthélasma se présente sous forme de taches jaunes aux paupières et sous forme de boutons ou tubercules sur le tronc et les membres (molluscum fibro-lipomateux).

Néoplasmes. Ce mot, de création moderne, apparaît à la naissance de l'histologie. Burdach l'emploie pour désigner la masse organique qui constitue le tissu fondamental de toutes les formations nouvelles (Robin). Avec les progrès de l'histologie, cette expression reçoit des auteurs des acceptions très-différentes. C'est ainsi que les uns l'appliquent à toutes les tumeurs indifféremment, tandis que les autres séparent les néoplasmes des tumeurs formées par des poches contenant des liquides ou des gaz.

Cornil et Ranvier partagent les lésions organiques en deux catégories : les lésions inflammatoires et les tumeurs. Par ce mot tumeur, ils entendent toute masse constituée par un tissu de nouvelle formation (néoplasme), ayant de la tendance à persister et à s'accroître. Woh il résulte que, ponr ces histologistes, les processus hypertrophique et atropliique se rattachent toujours au processus inflammatoire, tandis que nous admettons, nous, qu'ils peuvent être spontanés, se montrer sans avoir été précédés d'un travail congestif ou inflammatoire.

Quand les néoplasmes, ajoutent-ils, se forment dans les inflammations, ils s'organisent ou reproduisent le tissu même où ils sont nés, ou bien ils disparaissent peu à peu, par suppuration, état caséeux, etc. Pour Cornil et Ranvier, les tubercules de la scrofule, de la syphilis, de la lèpre, ne sont pas des tumeurs, mais sont de simples dermites formatives ou dégénératives, tandis que les gommes, les tubercules et les granulations morveuses, seraient des tumeurs (tîbromes avec atrophiedeséléments cellulaires). Dire pourquoi le tubercule lépreux serait un produit de la dermite, tandis que la gomme serait une tumeur néoplasmatique, et s'appuyer pour le prouver sur l'existence de macules rosges au début de la lèpre de Gayenne, me paraît une difficulté que ne peut trancher un

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fait particulier et tout à fait accidentel. Tout le monde sait que les macules lépreuses sont le plus souvent achroniiques et absolument dépourvues de congestions sanguines de la peau.

Le caractère distinctif des lésions inflammatoires et des tumeurs donné par Cornil et Ranvier n'existe pas toujours, et quand il existe, il n'est pas toujours facile à saisir. Les papillomes et les lipomes ne tendent pas toujours à s'accroître et disparaissent parfois spontanément ; il en est de même du moUuscum fibroïde. Le tylosis, qui est un papillome, c'est-à-dire une tumeur pour Cornil et Ranvier, guérit seul par l'emploi de chaussures bien adaptées à la forme du pied ; en quoi diffère-t-il du papillome diffus? Ce dernier, dira-t-on, vient à la suite d'une dermite, et est un produit de l'inflammation : mais le cor qui vient à la suite d'une pression extérieure n'esl-il pas aussi le produit d'une dermite locale de cause externe?

Disons en passant que ce papillome diffus n'est autre chose que ce que nous avons appelé, il y a certainement plus de vingt ans, la dégénérescence papillaire de l'eczéma chronique, et le plus souvent variqueux, des membres inférieurs. C'est l'eczéma hypertrophique du docteur Arnaud qui, dans sa Thèse inaugurale soutenue récemment devant la Faculté de médecine de Montpellier, semble croire que nous avons confondu cette affection avec les éruptions qui précèdent l'apparition des tumeurs de la lymphadénie cutanée. Le premier, au contraire, nous avons nettement séparé l'eczéma papilliforme du mycosis fongoïde ou lymphadénique. Pour s'en convaincre, M. Arnaud n'a qu'à consulter son maître M. Tillot, l'ancien inspecteur de Saint-Christau, sous la direction duquel il a étudié les faits qui se sont présentés à son observation pendant le séjour qu'il a fait à cette station thermale, et à lire le Mémoire deM. Guérard sur le mycosis fongoïde, paru longtemps avant les recherches de MM. Ranvier et Gillot : il y trouvera la symptomatologie du mycosis telle qu'il l'a décrite d'après la thèse de M. Gillot. Enfin, pour l'édifier complètement, nous lui recommandons de lire aussi notre article Mycosis du Dictionnaire encyclopédique, où il pourra s'expliquer la confusion introduite après coup par Hardy dans la description de l'eczéma papilliforme et du mycosis fongoïde par la création du mot lichen hypertrophique.

Après cette digression, revenons à l'étude des néoplasmes : nous appelons néoplasmes cutanés des tubercules ou des tumeurs constitués par des tissus morbides analogues aux tissus normaux, mais rarement simples, le plus souvent composés d'éléments anatomiques appartenant à divers tissus. Cornil et Ranvier admettent implicitement cette composition multiple des néoplasmes, lorsqu'ils disent que dans presque toutes les tumeurs il y a un stroma fibreux.

Ces tubrcules et ces tumeurs doivent être étudiés dans l'ordre qu'indique leur composition anatomique, selon qu'ils se rapprochent plus ou moins par leur structure de l'hypertrophie d'un des éléments constitutifs de la peau ou des muqueuses avoisinantes.

En admettant ce principe de classement, nous aurions à étudier successivement : 1" le librome ; 2° le papillome ; 5" l'adénome ; ¥ l'épithéliome ; 5° l'angiome, puis les sarcomes, les carcinomes, les lymphadénomes et les myxomes. Les fibromes purs, les papillomes et les lipomes rentrent dans les processus hypertrophiques. Nous n'établissons, en effet, aucune différence entre l'hypertrophie et l'hyperplasie. Le myxome est un néoplasme, parce que le tissu muqueux qui en constitue la base n'existe pas, comme élément histologique de la peau, à l'état

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normal. La description de ces néoplasmes sera faite aux mots qui les désignent {voy. Fibromes, Sarcomes, Adénomes, etc.).

Lésions de l'épiderme. Les lésions de répidernie qui se rattachent à l'anatomie embryonnaire, telles que l'ichthyose et l'hypertrophie congéniale, celles qui ressortissent à l'anatomie descriptive, comme les solutions de continuité de l'épiderme, les gerçures, le tortillement et Tépaississement de l'épiderme, la <:liair de poule, l'ichthyose pilaris, les altérations de l'épiderme par de§ corps étrangers, des parasites animaux et végétaux, les altérations hypertrophiques de l'épiderme dans la lèpre, l'éléphantiasis arabe, toutes ces lésions, dis-je, étaient parfaitement connues il y a vingt-cinq ans ; mais c'est l'histologie qui nous a révélé les diverses métamorphoses que subissent les cellules de l'épiderme dans les affections de la peau, c'est-à-dire qui nous a fait connaître les infiltrations de graisse, d'hématoïdine, de mélanose, etc., dans les cellules du corps muqueux de Malpighi.

Lésions du pigment. Le pigment est un produit spécial, physiologique ou morbide, de couleur brune ou noire, qui doit sa coloration à une substance granuleuse particulière appelée mélanine.

Parmi les nsevi congénitaux, il en est qui sont formés par un excès de pigment, d'autres plus rares par l'absence de pigment : de là deux sortes de naîvi : les naevi hyperchromiques et les nsevi achromiques. Les taches qui résultent d'un excès, d'un défaut ou d'une répartition inégale de pigment cutané, peuvent aussi se produire dans un âge plus ou moins avancé. Ces taches varient depuis la couleur jaune brunâtre jusqu'au noir le plus foncé. On trouve la matière pigmentaire dans l'intérieur des cellules du corps muqueux, le plus souvent en dehors des noyaux, dans le protoplasma des cellules, quelquefois dans l'intérieur des noyaux.

Les granulations pigmentaires provenant, soit d'une élaboration des cellules, soit d'une infiltration, sont-ils deux substances identiques? Cela ne fait aucun doute pour Cornil et Ranvier. Si le pigment noir, disent-ils, existe dans les cellules préexistantes des tissus, on a affaire à de la mélanose simple; s'il existe dans les éléments cellulaires de formation nouvelle, on a affaire à des tumeurs mélaniques sarcomateuses ou carcinomateuses.

Lésions des glandes sébacées. Les lésions des glandes sébacées ont été mieux étudiées que celles des glandes sudoripares. Chez l'enfant naissant, on peut observer certaines lésions foetales qui dépendent d'une altération des glandes sébacées, mais les lésions des glandes sébacées nous intéressent surtout sous le rapport de l'anatomie de structure et de l'anatomie topographique. En effet, c'est particulièrement à la face et sur les régions velues qu'elles sont plus fréquentes et acquièrent leur plus haut développement. Sur ces petits organes, nous retrouvons tous les modes de processus morbides que nous avons admis, soit isolés, soit réunis :

CoNGESTiF Acné rosée.

\ aiguë Acné pustuleuse.

iNFLAMMAioiiiE. •( chronique Vcné indurée.

, , . , . , ( Acné varioliforme.

r avec rétention des produits secrètes . j j^^^. éléphantiasique.

HvPERiBOrHiQ.. .,,ec rejet des produits excrétés. . . . | î^né sétacée 3^"

( avec Iiypertrophie dermique Acné chéloïdienne.

AiRorniQUE Acné aCropliique (lupus acnéiquo).

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„, ( Carcinome acnéique.

( Epitheliome acnejque.

LÉsioJVs DES glajndes sudoripakes. Malgré les travaux de Verneuil et des histologistes français et étrangers, on peut dire, en toute certitude, que Tanatomie morbide des glandes sudoripares est encore à faire.

L'iiidrosadénite ou inflammation de la glande sudoripare se présente sous deux modes différents : les modes vésiculo-pustuleux et tubercule-pustuleux. Les abcès tubéreux de l'aisselle, les abcès circonscrits de la peau, les gommes cutanées, se rattachent à l'hidrosadénite pustuleuse. Quant à l'hidrosadénite vé5icuieuse, nous ne l'avons observée qu'à la paume des maius et à la plante des pieds où très-probablement elle aura été confondue par les auteurs avec l'eczéma ou le pemphigus à petites bulles. Cornil et Ranvier rapportent à l'épithéliome ce que Verneuil a décrit sous le nom d'adénome sudoripare, ce qui s'explique facilement par la défmilion que ces histologistes donnent de l'adénome. L'adénome est, pour eux, une tumeur constituée par des culs-de-sac glandulaires tout à fait analogues au tissu de la glande affectée. Suivant les mêmes auteurs, l'adénome vrai serait une affection des plus rares.

Lésio.ns des poils et de leors phanères. Nous avons distingué les lésions des poils des lésions des follicules pileux (voy. art. Cheveux [Pathologie]).

Lésions des ongles. Ici, comme pour les poils, il importe de distinguer les altérations de la lame cornée de celles qui sont particulièi'es à la matrice de l'ongle et aux papilles sous-unguéales. Les lésions de l'ongle sont, comme les lésions des autres organes, du ressort de l'anatomie morbide embryonnaire, descriptive et de structure. Le lecteur trouvera à l'article Ongles tout ce qui est relatif aux altérations communes de cet organe. Je ne veux m'occuper pour le moment que de certaines lésions qui intéressent plus particulièrement le dermatologiste.

Toutes les maladies constitutionnelles et les cachexies se traduisent sur les ongles par des lésions spéciales, nous devons donc aussi retrouver ces lésions spéciales dans l'arthritis et la dartre. Il importe d'autant plus de les bien connaître qu'elles sont habituellement confondues avec celles de la syphilis et de la scrofule, ou du diabète, complication si ordinaire de l'arthritis.

Dans mes leçons cliniques de l'hôpital Saint-Louis, dès l'année 1864, je me suis attaché à bien établir le diagnostic différentiel de l'eczéma et du psoriasis unguium. Le premier est pour moi une manifestation de l'arthritis, le second une traduction de l'herpétis : d'où le vif intérêt que j'ai pris à étudier ces deux affections spéciales et à en lliire connaître les caractères différentiels. Mes idées sur ce point ont été reproduites dans la thèse du docteur Ancel, qui suivait mes cliniques, et à qui j'ai moi-même conseillé de prendre celte question pour sujet de sa dissertation inaugurale. Dans l'eczéma unguium, il y a rougeur et gonflement de la peau qui circonscrit l'ongle, et particulièrement de celle qui répond à la racine de l'ongle, La lame unguéale change de couleur; elle perd sa transparence, devient grisâtre, jaunâtre, ou même tout à fait noire ; mais le caractère principal qui le distingue du psoriasis unguium est son amincissement de dedans en dehors, son soulèvement par suite de l'accumulation des produits sécrétés à la surface du derme sous-unguéal et dans les cellules de la couche muqueuse de l'ongle. La lame cornée fait, avec la face dorsale du doigt, un angle qui de jour en jour devient plus prononcé jusqu'à production de son détachement ou de sa destruction complète.

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Dans le psoriasis, les lésions ont un tout autre aspect. L'ongle se poinçonne, offre des scissures transversales et se fendille longitudinalement, se dissocie, puis se recouvre de squames plus ou moins épaisses. J'ai adressé au docteur Vérité, à la Bourboule, un sujet atteint d'un psoriasis inveterata qui avait le bout du doigt renfermé dans une gaine épidermique, comme s'il se fût agi d'un doigt de gant. Vérité a montré ce gant épidermique au professeur Hébra en lui faisant remarquer que ce fait intéressant venait corroborer l'opinion de Hérard qui admet la réflexion de l'épiderme sur l'ongle, contrairement à l'opinion de Sappey, qui fait cesser l'épiderme cutané au niveau de la racine de l'ongle. Ce qui est certain, c'est que nous avons vu plusieurs fois des écailles partielles se développer sur la lame unguéale des sujets atteints de psoriasis invétéré. 11 est bon de remarquer que, si l'eczéma unguium existe souvent seul, il est rare d'observer un psoriasis unguium sans manifestations psoriasiques sur d'autres parties du corps.

Lésions des vaisseaux et des nerfs. A l'anatomie embryonnaire se rattacbent les nsevi formés par la dilatation des capillaires cutanés et des tumeurs érectiles ; à l'anatomie descriptive les vergetures, les phlébectasics capillaires ou varices de la peau qui sont si multipliées chez certains sujets ; à l'anatomie de structure, les angiomes, Rn général, les lésions des capillaires cutanés se rattachent à des inflammations circonscrites de la peau, comme l'acné rosée, ou à des tumeurs néoplasmatiques.

Les lésions des nerfs ont été peu étudiées. Verneuil a trouvé les papilles tactiles hypertrophiées chez un sujet qui avait souffert longtemps d'un prurigo. Quant aux lésions des nerfs trophiques, dont on a fait un si grand abus de nos jours, pour remplacer l'inconnu par quelque chose de tangible, nous dirons que leur existence et même celle des nerfs qui en seraient le siège est encore à l'état d'hypothèse.

TROISIÈME PARTIE. Symptomatologie. Le symptôme est une modification morbide de l'action organique, de la fonction, ou un changement perceptible aux sens dans les qualités physiques de l'organe ou des matières excrétées.

L'école allemande a reconnu deux ordres de symptômes : des symptômes objectifs, c'est-à-dire qui tombent directement sous nos sens, et des symptômes subjectifs, qui ne peuvent être perçus que par une opération de l'intelligence. Cette distinction nous paraît fausse et sans valeur, car elle repose tout entière sur une considération prise en dehors du sujet lui-même. Combien plus naturelle et plus vraie est la division suivante, que l'on doit à Galien :

!•> Actiones lœsœ. Troubles de la fonction; 2" Excretorum vitia. Modifications et perversion des produits de sécrétion et d'excrétion ; 3° Qualitatum externarum corrupiiones. Modifications des qualités extérieures de l'organe.

Cette division des symptômes est certainement la plus philosophique de toutes celles qui ont été proposées par les auteurs de pathologie générale. Elle va nous guider dans l'étude de la pathologie cutanée.

Chapitre premier. Actiones l.ï:s.e [Troubles de la fonction). Les fonctions de la peau sont multiples. Organe du tact et du toucher, la peau est aussi une enveloppe prolectrice du corps. Elle est le siège d'une exhalation et d'une absorption continuelles ; c'est par la peau qu'est rejetée au dehors une partie des matériaux qui ont servi à la nutrition; elle a sa part dans l'acte respiratoire, et peut être considérée dans l'état physiologique comme un auxihaire de l'arbre

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bronchique, puisqu'elle contribue comme le poumon à la combustion de l'hydrogène et du carbone du sang par l'exhalation qui se fait à sa surface d'eau et d'acide carbonique. Il résulte de là que la sensibilité cutanée générale et spéciale, que la transpiration et l'exhalation insensible, que la protection du corps, doivent être plus ou moins troublées dans les divers états morbides de la peau.

Nous exprimons tout d'abord le regi^et que ces troubles n'aient pas attiré autant qu'ils le méritent l'attention des dermatologistes. Peu de recherches ont été entreprises sur cet intéressant sujet. Nous en dirons autant de l'étude chimique des produits de sécrétion et d'excrétion cutanées. II y a évidemment là une lacune à combler dans les études dermatologiques. Sur les muqueuses qui avoisinent la peau, on constate aussi dans les dermatoses des troubles de la sensibilité générale et spéciale. Le goût est altéré dans le psoriasis lingual. Si cette affection s'étend sur les joues, la sensiljilité tactile est moindre, bien que la sensibilité à la douleur soit parfois beaucoup plus grande. La vue, l'odorat et l'ouïe subissent également des modifications plus ou moins remarquables dans les dermatoses de la conjonctive, des muqueuses pituitaire et auriculaire. Il n'est pas rare de constater chez des sujets atteints de dermatoses, soit une diminution, soit une abclition plus ou moins complète de chacun de ces sens. Au point de vue du diagnostic, il importe de bien apprécier le degré d'affaiblissement qu'a subi la sensibilité spéciale.

Les séméiologistes admettent, depuis Galien, trois modes d'altérations fonctionnelles dans les maladies : 1" augmentation de la fonction ; 1° sa diminution; 5° sa perversion.

On peut objecter que ces expressions sont impropres et fausses, car l'hyperesthésie et l'aneslliésie sont des phénomènes morbides, et non des phénomènes normaux augmentés ou diminués. Quoi qu'il en soit, nous devons étudier ces trois modes de la sensibilité morbide sur le tégument externe.

A. Troubles de la sensibilité. L'augmentation ou l'exaltation de la sensibilité cutanée s'appelle hyper esthésie cutanée ; sa diminution l'anesi/jes/e; sa perversion comprend tous les modes de souffrance de la peau connus sous les noms de prurit ou démangeaison, élancements, douleurs pongitives, piqûres, coups d'épingles, de canif, cuisson, sentiment de brûlure, douleurs térébrantes, de pression, de déchirure, etc., etc. Cette souffj'auce est vague, diffuse, mobile, quitte un point pour se porter sur un autre, n'a pas de limites bien arrêtées; ou bien elle est exactement circonscrite, fixe, persistante, ne change pas de caractère, etc. La souffrance de la peau peut exister seule, sans altération appréciable des parties qui en sont le siège, comme dans le prurit et la dermalgie; d'autres fois, et le plus souvent, il existe une lésion de la peau; mais rarement la souflrance est en rapport avec l'étendue et l'intensité de la lésion. Nous verrons plus loin quels signes on peut tirer de ces divers modes de la souffrance cutanée dans le diagnostic des dermatoses.

Les modifications que subit la sensibilité cutanée dans les dermatoses, sous le rapport de l'augmentation et de la diminution, ont été étudiées expérimentalement d'une manière toute spéciale par le docteur Rendu {Recherches sur les altérations de sensibilité dans les affections de la peau, par Rendu, t. Y et YI des Annales delà dermatologie et de la syphilis, publiées par Doyon). Dans ce remai'quable travail, M. Rendu étudie séparément les trois modes de la sensibilité cutanée, sensibilité tactile, sensibilité thermique et sensibilité à la douleur ou sensibilité algésique. Je ne puis donner ici que le résumé de cet intéressant travail :

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« Les divers modes de la sensibilité dans les affections cutanées se groupent de la façon suivante :

« Premier groupe. Diminution de la sensibilité tactile et thermique ; sensibilité à la douleur conservée; c'est le cas le plus commun (eczéma, psoriasis, lichen).

« 2'^ groupe. Exaltation de la sensibilité au contact et à la douleur, sensibilité thermique émoussée; c'est le type de la dermite franche auquel se rattachent l'érysipèle, l'herpès, quelques érythèmes, une bonne partie des éruptions artificielles.

« S*" groupe. Intégrité du sens du tact et de la température, coïncidant avec une analgésie plus ou moins prononcée (quelques formes de psoriasis et de prurigo, lèpre).

« 4'= groupe. Enfin, dans certains cas, l'hyperesthésie se joint à l'aneslliésie et à l'analgésie, la sensibilité à la température étant intacte ou diminuée; c'est ce qu'on remarque dans le zona, qui forme ainsi une catégorie spéciale. »

Les faits exposés dans l'intéressant mémoire de M. Rendu ont besoin d'être confirmés par de nouvelles recherches. Il nous est souvent arrivé de constater, chez les lépreux, l'abolition la plus complète de la sensibilité tactile, coïncidant avec une analgésie profonde. Cette même insensibilité, nous l'avons retrouvée aussi dans quelques cas de chéloïde blanche ou morphée anglaise.

B. La peau est aussi Vorgane du toucher. Or, le toucher est très-souvent altéré dans les dermatoses. Les doigts exécutent mal leui^s fonctions quand ils sont le siège de vives démangeaisons, et surtout de squames et de croûtes qui empêchent de reconnaître les inégalités et la forme, l'étendue et la consistance des objets extérieurs. C'est suitout dans l'eczéma et le psoriasis palmaire et plantaire, dans l'eczéma et le psoriasis unguium, que se remarque cette imperfection du toucher

C. La peau, avons-nous dit, est un organe de protection. Elle protège les parties sous-jacentes contre l'action des milieux dans lesquels nous vivons et contre les injures que peuvent exercer sur eux les agents extérieurs. Or, il est évident que, quand la peau est couverte d'excoriations et d'ulcères, elle ne peut convenablement remplir ses fonctions préservatrices.

D. h^peau contribue pour une large part à la beauté physique. La finesse de la peau, sa fraîcheur, son éclat, sa couleur, Tabsence de rides, d'écaillés, d'inégalités plus ou moins choquantes, sont des qualités bien souvent compromises par la présence des dermatoses.

E. La peau est encore un organe d" absorption et d'exhalation ou de sécrétion. Malgré la couche épidermique dont elle est revêtue, la peau absorbe une partie plus ou moins minime des liquides et des gaz avec lesquels elle est en contact. L'absorption cutanée est admise aujourd'hui par le plus grand nombre des physiologistes. On doit en conclure que, quand la peau est couverte de croûtes de la tête aux pieds, cette faculté absorbante, si elle n'est pas tout à fait supprimée, doit être au moins considérablement diminuée, et qu'il doit en résulter un trouble dans l'économie tout entière. L'application sur le corps des enduits imperméables a rais expérimentalement ce fait hors de toute contestation. Ce trouble consiste surtout dans une gène plus ou moins grande des fonctions respiratoires. Et cependant nous savons par l'expérience que les psoriasiques ne se portent jamais mieux que quand ils sont recouverts de leur carapace épidermique. A quoi cela peut-il tenir ? Évidemment à ce que le psoriasis met du temps à couvrir toute la surface du corps, et que d'ailleurs l'excrétion abondante d'épiderme, qui agit

m DERMATOSES.

comme moyen épuratoire, l'empoi te en action salutaire sur les (juelques matériaux que la peau pourrait fournir à l'économie par su faculté absorbante.

r. La peau est un organe de sécrétion et d'excrétion. Les sécrétions sont ie produit des glandes sébacées et sudoripares. Les premières donnent lieu à une production plus ou moins abondante d'humeur sébacée et cérumineuse ; les secondes à la matière de la transpiration insensible et à la sueur.

Chapitre II. Excrementoruji vitia {Modification des produits de sécrétion et d'excrétion de la peau). Nous devons comprendre dans la même étude les divers états morbides du tégument externe et ceux des membranes muqueuses accessibles à nos moyens d'investigation. Nous aurions ainsi à passer rapidement en revue les altérations des produits de sécrétion et d'excrétion, non-seulement de la peau, mais encore des membranes muqueuses avoisinantes; mais cette étude nous entraînerait bien au delà des limites de cet article. Nous nous bornerons donc à faire connaître les principales modifications de la sueur, de l'humeur sébacée et de l'excrétion épidermique, notions indispensables pour l'étude complète de la symptomatologie cutanée.

Les produits de la sécrétion cutanée sont la matière de la transpiration insensible et la sueur fournies par les glandes sudoripares, et les humeurs sébacée et cérumineuse fournies par la sécrétion des glandes sébifères.

La matière de la transpiration insensible est un lluide ténu, incolore, inodore, qui s'échappe de la peau dans l'état de santé. 11 serait difficile d'indicjuer quelles particularités il peut offrir dans les dermatoses. Il en est tout autrement de la sueur, qui appartient tout à la fois à l'état de santé et à l'état de maladie.

Dans l'état physiologique, la sueur varie beaucoup sous le rapport de la quantité, selon l'état de veille ou de sommeil, avant ou après les repas, pendant l'état de repos ou à la suite d'exercices musculaires, de la marche, de la danse, etc.; mais elle varie aussi selon les tempéraments et selon les prédispositions à telles ou telles dermatoses. Chez les individus d'un tempérament lymphatique ou lymphatico-sanguin, les sueurs sont plus faciles, plus abondantes que chez ceux qui ont un tempérament bilieux ou nerveux. Les arthritiques ont généralement la peau moite, plus disposée à la sueur que la peau des dartreux, qui est généralement sèche, aride et souvent rugueuse et écailleuse.

Dans l'état morbide les sueurs sont générales ou locales, spontanées, symptomatiques ou critiques ; elles varient beaucoup sous le rapport de la quantité et des qualités.

Des sueurs abondantes précèdent et accompagnent quelquefois les dermatoses. C'est ce que l'on observe dans la miliaire, et particulièrement dans la suette miliaire ou miliaire épidémique.

Les sueurs coexistant avec certaines dermatoses à marche aiguë peuvent être considérées comme critiques. C'est ce qui arrive dans le cours des phlegmasies qui se jugent par des sueurs abondantes, souvent accompagnées d'herpès fébrile.

Dans les dermatoses plus ou moins généralisées avec foyers purulents, les sueurs sont symptomatiques.

Les sueurs colliquatives des cachexies alternent souvent avec la diarrhée. Dans la cachexie darlreuse, elles sont souvent remplacées par l'abondance de la prolifération épidermique.

Les sueurs sont parfois d'une abondance extrême, dans la suette miliaire, par exemple. Elles sont rares ou nulles dans le diabète, dans l'anasarque. Il y a entre la sécrétion de la sueur et celle de l'urine un équilibre qui fait augmenter

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l'une quand l'autre diminue; c'est ainsi que la sueur est rare dans la polyurie, que la sécre'tion urinaire est activée chez le dartreux qui a la peau revêtue d'une enveloppe écailleuse ou croùteuse, de même qu'en état de santé on voit la sueur diminuer l'hiver, inversement à l'urine, qui est plus abondante l'hiver que l'été.

Les sueurs locales habituelles se concilient parfois avec l'état de santé Les parties qui en sont le siège le plus ordinaire sont, les mains, les pieds, puis les aisselles, les aines et la nuque. L'exagération de ces sueurs partielles constitue plutôt une infirmité qu'une maladie.

La température et la consistance des sueurs intéressent plus particulièrement la séraéiotique générale.

La sueur peut-être colorée en jaune, en bleu, en noir ou en rouge. La couleur jaune a été vue dans l'ictère; la couleur bleue dans certaines névroses. C'est à la couleur noire ou bleu foncé de la sueur qu'on attribue la chromidrose, affection si souvent simulée qu'il importe de se mettre en garde et de prendre toutes les mesures nécessaires pour éviter de tomber dans le piège et de commettre une erreur toujours préjudiciable à la réputation du médecin.

La sueur de sang constitue la derraorrhagie, affection rare dont on ne connaît pas encore la signification précise.

L'odeur que donne la sueur dans l'état de santé est très-variable : l'âge des sujets, le sexe, le tempérament, les régions qui sont le siège de la sueur, etc., sont autant de conditions qui font varier cette odeur. Les maladies impriment aussi à la sueur des odeurs particulières, mais, en général, les odeurs chez les sujets atteints de dermatoses tiennent bien plutôt aux écailles, aux croiîtes, aux produits de sécrétion morbide, qu'à la sueur elle-même.

Pas plus que les odeurs, les saveurs acide, amère ou sucrée, ne se lient directement aux affections cutanées.

L'humeur fournie par les glandes sébacées est destinée à enduire les cheveux et les poils, et à leur donner un vernis qui disparaît quand la sécrétion est empêchée par une cause quelconque. Les cheveux sont secs dans le pityriasis pilaris, parce que les orifices folliculaires sont hermétiquement bouchés par des amas d'épiderme. Ils sont gras par suite de l'exagération de la sécrétion sébacée. L'humeur sébacée abondamment sécrétée sur le cuir chevelu s'y concrète sous forme d'un enduit jaunâtre ou rougeâtre, comparé à du mastic, qui colle, agglutine les cheveux et occupe leurs intervalles. Sur les régions oii les poils n'acquièrent pas un grand développement, cet enduit devient brun ou noirâtre par suite de son exposition à l'air et des corpuscules pulvérulents qui viennent se déposer et adhérer à sa surface. Mais, si l'exagération de la sécrétion sébacée est portée à ses dernières limites, l'humeur sébacée s'échappe sous forme de flux et répand dans ces cas une odeur siii generis qui rappelle parfois l'odeur qui se répand dans le voisinage des fabriques de chandelles.

C'est à l'absence de la sécrétion huileuse qu'il faut attribuer la sécheresse des cheveux et des poils et les gerçures de la peau. Si l'on en croit Double, les vêtements de laine augmentent cette sécrétion et contribuent à la conservation de la santé. Elle occasionnerait quelquefois l'amaigrissement, qui cesserait dès que l'on cesserait de porter des vêtements de laine.

Le cérumen est une humeur sébacée jaunâtre, d'une odeur sui generis, fournie par les glandes sébacées du conduit auditif. Son exagération produit une forme particulière d'otorrhée. La sécrétion cérumineuse est favorisée par les tampons

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de coton ou d'ouate que beaucoup de personnes portent habituellement dans les conduits auditifs. Le coton s'imprègne de cérumen qui s'y dessèche et forme un corps étranger qui provoque parfois des névralgies ou des phlegraasies auriculaires, des éruptions eczémateuses ou furonculaires, chez les personnes prédisposées.

Excrétions épidermiqiies. L'épiderme et ses dépendances, cheveux, poils et ongles, subissent pendant toute la vie une rénovation continuelle. Mais ce renouvellement non interrompu des productions épidermiques subit dans certaines circonstances, soit des arrêts momentanés, soit des variations nombreuses dans les degrés de son activité. Dans l'état de santé, les productions épidermiques sont subordonnées à l'âge et au sexe, aux tempéraments, aux influences climalologiques. Quelquefois, au lieu de constater de simples augmentations ou diminutions, c'est une véritable perversion de productions épidermi(jues que l'on observe, comme dans l'ichtliyose. Dans les dermatoses, l'abondance de la production épidermique varie beaucoup selon la nature des alfections. L'abondance des squames dans les syphilides et les herpétides explique les difficultés que l'on éprouve parfois à les distinguer. A la diminution de l'acte producteur de l'épiderme se rapportent la chute des cheveux, des poils, des ongles {voy. Alopécie). A l'augmentation des poils et des ongles nous devons rapporter les poils surnuméraires, l'exagération de la production pileuse sur certaines régions où d'habitude ils se trouvent à l'état rudimentaire, la déformation par l'allongement excessif des ongles, les cornes, etc.

Les cheveux offrent de nombreuses variétés tant dans l'état de santé que dans l'état de maladie {voy. l'art. Cheveux de ce Dictionnaire).

Les poils se montrent parfois très-développés sur des lieux insolites, sur le pavillon de l'oreille, sur le nez, etc. Chez l'homme, ces anomalies n'ont pas le même inconvénient que chez la femme pour qui une pareille déviation de la règle physiologique constitue une difformité qui, parfois, la jette dans une extrême désolation. Les poils surnuméraires ou nœvi piUferes peuvent se montrer sur toutes les parties découvertes et même sur toutes les régions du corps.

Les poils qui peuvent acquérir chez la femme un développement insolite, et l'engager à consulter l'homme de l'art pour en obtenir au plus vite d'en être débarrassée, sont ceux des lèvres, du menton, des parties latérales de la face (favoris), des bras et des avant-bras. Nous verrons plus loin combien il est difficile d'obtenir la cure radicale de cette difformité.

A la perversion de la formation des poils il faut rattacher les i-étrécissements, les divisions de la tige des poils, qui paraissent bifides {voy. Cheveux [pathologie"').

Dans certaines dermatoses très-rares, les poils sont remplacés par de petites élevures jaunâtres que j'ai comparées pour la couleur à une croûte de pain râpée à la surface. On constate, dans ce cas, que le conduit pilifère ne renferme qu'une substance molle, blanchâtre, en grande partie constituée par des cellules polyédriques. C'est une variété particulière d'alopécie due à un trouble de sécrétion de la papille pileuse.

La configuration, la couleur, la substance propre des ongles, peuvent être altérées dans les dermatoses. La déformation des ongles s'observe dans bon nombre d'affections cutanées. On a généralement désigné sous le nom d'onyxis toutes les affections cutanées génériques qui peuvent siéger sur la matrice de l'ongle ou sur le derme sous-unguéal, et amener ces déformations. J'ai déjà parlé

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plus haut des caractères qui distinguent l'eczéma et le psoriasis des ongles. 11 n'est pas exact de dire avec M. Lailler que le diagnostic de l'eczéma et du psoriasis unguéal est difficile en l'absence d'autres manifestations de même ordre sur le tégument externe. Il suffit des signes tirés de la déformation et des altérations de la lame unguéale pour arriver à ce diagnostic.

Le dermatologiste doit aussi étudier la couleur des ongles, qui peut devenir jaunâtre, d'un jaune soufre, livide ou noire ; les altérations de la substance propre de l'ongle qui s'amincit, s'hypertrophie, se ramollit, se perfore dans les dermatoses unguéales {voy. Oingles).

Chapitre III. Qualitatum externarum corruptioiNes. Les modifications des qualités physiques de la peau et des muqueuses accessibles à nos moyens d'investigation constituent deux ordres de symptômes. Les uns sont communs au système cutané et aux autres systèmes, comme la teinte ictérique, la teinte chlorotique, la cyanose ; les autres lui appartiennent en propre : telles sont les altérations pigmentaires et les éruptions cutanées. Nous n'avons pas à nous occuper ici des symptômes communs à la peau et aux autres systèmes; leur étude appartient à la séméiotique générale, et fait partie des symptômes et des signes fournis par l'habitude extérieure du corps; les autres sont les symptômes simples de la peau, et les symptômes composés ou affections cutanées qu'on désigne d'une manière générale sous le nom de dermatoses. Nous les partagerons en trois sections :

1° Dermatoses simples, élémentaires; 2" dermatoses composées (affections génériques et difformités) ; 3° dermatoses propres et spéciales.

A. Symptômes organiques ou DERMATOSES élémentaires. Le phénomène éruptif ou l'affection élémentaire est un travail morbide qui se produit sur un point circonscrit de la peau ou des muqueuses avoisinantes, quel que soit le mode pathogénique ou le processus de ce travail morbide. Ainsi défini, le mot éruption comprend pour nous toutes les altérations pigmentaires, aussi bien que les congestions et inflammations circonscrites de la peau.

L'évolution de l'affection élémentaire ne peut donner lieu, sur la peau, à plus de cinq aspects différents. Prenons pour exemple la pustule de l'ecthyma : au début c'est une tache, plus tard un bouton, auquel succède une croûte; la croûte tombe, et se trouve remplacée par un ulcère, qui donne lieu à une cicatrice. Ces cinq périodes du travail éruptif le plus complet réunies constituent la lésion, vues séparément constituent nos quatre ordres de symptômes organiques élémentaires, et un cinquième ordre accessoire pour les cicatrices. Tout symptôme organique de la peau a nécessairement sa place marquée dans l'un quelconque de ces ordres. L'étude analytique des symptômes fournis par la peau nous obhge à décomposer ainsi l'affection élémentaire. Nous avons donc cinq ordres de symptômes à étudier successivement :

1° Les taches ; 2" les boutons; 3° les exfoliations; 4° les ulcères; 5° les cicatrices.

Les symptômes organiques les plus simples de la peau offrent des caractères communs aux divers ordres, tels que le siège topographique, la forme, la couleur, le nombre, l'étendue, l'évolution, la marche, la durée, le mode de terminaison, la transformation des éléments éruptifs, leur distribution, leur mode de groupement, et des caractères particuliers que leur impriment le siège anatomique et la modalité pathogénique. Ce sont ces derniers caractères qui constituent la dermatose élémentaire à la période d'état ou l'ordre de Willan. L'étude des variétés de

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cette dermatose élémentaire nous mène à la connaissance des genres ou des dermatoses génériques. A la séméiotique cutanée générale appartient cette double étude des caractères communs à tous les symptômes simples et des affections génériques ; à la séméiotique cutanée spéciale celle des affections propres et des affections spéciales. La connaissance des symptômes élémentaires est le premier pas fait pour arriver au diagnostic de la maladie ; vient ensuite celle des affections génériques, et entîn celle des affections spéciales, qui termine et complète le diagnostic.

Caractères communs aux divers ordres de symptômes organiques, a. Siège. Les éruptions cutanées peuvent se montrer sur toutes les régions du corps et des muqueuses avoisinantes, bien que, le plus communément, elles affectent chacune un siège particulier. Les différences qu'elles présentent sous ce rapport s'expliquent généralement par les diversités anatomiques des régions sur lesquelles on les observe. C'est ainsi que la pustule d'acné ne se voit jamais ni à la paume des mains, ni à la plante des pieds. Mais ces différences sont surtout bien remarquables quand on compare les éruptions des muqueuses à celles de la peau. La strucluie différente des deux téguments rend compte de la diversité des éruptions qui se produisent à leur surface.

b. Caractères physiques. Ces caractères varient selon l'ordre auquel appartiennent les éruptions. Nos quatre ordres d'éruptions existent seuls ou réunis par deux, par trois ou même tous les quatre ensemble sur le même sujet. Ces éruptions sont parfois toutes semblables de couleur, de forme et d'étendue, mais le plus souvent elles offrent, sous ce rapport, des différences extrêmement nombreuses.

c. Nombre et disposition. Le nombre et la disposition des éléments éruptifs ne présentent pas moins de variations. Le nombre est quelquefois si multiplié qu'il est impossible de les compter. Dans d'autres circonstances, il existe un élément unique, une seule bulle, par exemple [pempJiigiis solitariiis).

Les éléments éruptifs sont symétriques ou insymétriques, groupés sur un seul point, disposés au hasard ou dans un ordre dét.erminé, d'où les désignations de formes discoïde, circinée, en fer à cheval, marginée, annulaire, rubanée, etc.

Les groupes d'éléments éruptifs sont irrégulièrement distribués sur le corps ou bien ils occupent la ligne médiane symétriquement disposés de chaque côté, ou des points symétriques sur le tronc et les membres, les deux mains, les deux saignées, les deux jarrets, les deux oreilles. Cette symétrie a été diversement expliquée par l'action des causes, par la sympathie des parties similaires, par l'intervention du système nerveux agissant directement ou par action réflexe sur le système vaso-moteur. Quelle que soit la cause immédiate de cette symétrie, quelque explication physiologique que l'on veuille en donner, sa valeur séméiotique reste toujours la même ; mais on a voulu à l'occasion de celte symétrie sortir de la physiologie pour entrer sur le domaine de la pathologie, et dès lors on a fait fausse route. C'est ce qui est arrivé à M. Léo Testut {De la sy^nétrie dans les affections de la peau, par Léo Testut, ex-premier interne de l'hôpital Saint-André, de Bordeaux). Voy. la critique qui a été faite de ce livre par M. Baudot {Gaz. hebd., n« 8, juin 1877). '

d. Étendue. Volume. L'étendue des éruptions tégumentaires n'a rien de fixe. Que de variétés n'observe-t-on, pas depuis le point imperceptible que représente la pétéchie jusqu'aux larges surfaces occupées par l'exanthème inflammatoire de l'érysipcle ! Que de différences aussi dans le volume des saillies éruptivos,

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depuis la papule du lichen et l'éminence acarienne jusqu'à la tumeur du mycosis, justement comparée pour le volume et la foi^rae au fruit du lycopersicum connu sous le nom de tomate !

e. Développement. L'éruption tégumentaire est simultanée ou successive. Elle naît sur un point pour de là se répandre sur toute la surface du corps ; procède de bas en haut, ou commence par la face et envahit successivement le cou, le tronc et les membres. D'autres fois elle se montre sur les membres supérieurs ou inférieurs.

f. Évolution. L'évolution des éruptions est subordonnée à la maladie dont elles ne sont que la traduction sur la peau, et nullement à la nature ou au caractère de l'éruption elle-même. C'est la maladie qui explique les métamorphoses de l'éruption, les phases successives par lesquelles elle passe. Ainsi, suivant les cas, la tache restera tache pendant tout le cours de son existence, ou deviendra successivement bouton, exfoliation et ulcère. 11 en sera de même du bouton, qui pourra se résoudre, s'exfolier ou s'ulcérer, de l'exfoliation, qui restera toujours et constamment exfoliation, ou passera, suivant les cas, à l'état d'ulcère plus ou moins rebelle.

g. Marche. La marche de l'éruption cutanée n'est pas toujours celle de la maladie; quelquefois, l'éruption débute avecla maladie et l'accompagne jusqu'à sa terminaison. D'autres fois, elle apparaît au début de la maladie et ne reparaît plus, ou bien elle se montre de nouveau et à diverses reprises, dans le cours de la même maladie. L'éruption peut être périodique et même intermittente. Elle a une marche aiguë ou chronique, débute par l'état aigu ou par l'état chronique. Dans les maladies constitutionnelles, on voit l'éruption souvent débuter par l'état aigu et passer à l'état chronique, aggravée de temps à autre par de nouvelles poussées aiguës.

h. Durée. La durée est indéterminée et varie de quelques instants à une période de plusieurs mois et même de plusieurs années. 11 importe de distinguer ici la durée individuelle des éléments éruptifset la durée totale de l'éruption. Toutes ces variations s'expliquent à la fois par la nature de la maladie et le mode pathogénique ou la nature particulière de la lésion.

i. Terminaison. Dans les maladies aiguës, les éruptions tégumentaires disparaissent en général avec la maladie dont elles ne sont qu'un symptôme. Cette disparition a lieu sans laisser de traces, ou bien elle laisse des traces qui tantôt ne sont que temporaires, et d'autres fois sont indélébiles. Les premières sont des maculatures, et les secondes de véritables cicatrices qui offrent une étude des plus intéressantes pour la sémiotique rétrospective.

Dans les maladies chroniques, les éruptions peuvent disparaître pendant le cours de la maladie qui n'en subsiste pas moins après leur disparition, et souvent les reproduit, soit avec les mêmes caractères, soit sous des formes différentes. Les affections qui persistent après la maladie, arrêtées dans leur développement, ne sont plus que des difformités.

j. Transformation des éléments éruptifs ; modes de distribution. La transformation des éléments éruptifs dépend de la nature de la maladie; il en est de même du mode de distribution des dermatoses élémentaires dans les maladies aiguës et chroniques.

Toutes ces modifications des éruptions ont été, selon nous, rattachées à tort à des lois qu'expliquerait la physiologie sans qu'il fut nécessaire de faire intervenir l'état morbide.

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Caractères particuliers a chaque section de symptômes organiques élémentaires. Premier ordre. Taches ou macules. La tache ou macule est une simple modification de la couleur de la peau ou des muqueuses avoisinantes, accompagnée ou non d'une légère saillie du tégument.

Ce symptôme comprend deux ordres de la classification de Willan : les exanthèmes et les macules. En outre, la tache est souvent le premier phénomène de l'évolution commençante des boutons, des exfoliations et même des ulcères; puis on la voit reparaître après la guérison de ces derniers symptômes, et porter alors le nom de maculature cicatricielle. Il y a donc lieu d'admettre des taches initiales, des taches d'état et des taches terminales. C'est sur la tache d'état que sont fondés les deux ordres exanthèmes et macules de Willan.

Division. Siège anatomique. Modalité des taches. Nous divisons les taches en communes ou simples, et en particulières ou composées. Les premières sont formées par un excès, un défaut ou une répartition inégale du sang ou du pigment; les secondes, par des matières étrangères ou par des causes qu'il est souvent difficile d'apprécier.

Suivant que le sang est contenu dans les capillaires de la peau ou extravasé dans le tissu dermique, nous distinguons les taches hématiques ou sanguines en taches inlra-vasculaires et en taches extra-vasculaires. Les premières sont congeslives ou inflammatoires; les secondes comprennent le purpura et les pétéchies.

Le sang peut donner lieu à des taches blanches par son absence (taches ortiées Whils), ou à des taches blanches sur certains points, roses ou rouges sur d'autres.

L'injection sanguine congestive qui constitue les taches intravasculaires offre des différences selon qu'elle a son siège sur la peau ou sur les muqueuses ; sur la peau, elle se présente ordinairement sous forme de taches pleines, d'un rouge à peu près uniforme sur toute l'étendue de la tache, tandis que sur les muqueuses l'injection est souvent ramiforme. Exceptionnellement, j'ai observé cette injection ramiforme sur la peau, dans certains cas de pityriasis rubra chronique, dans certains érythèmes et purpura variqueux, dans la couperose et dans quelques naevi vasculaires.

On a cherché à déterminer les conditions qui régissent la couleur et la forme des macules. Pour ce qui est de la couleur, on en trouve très-naturellement l'explication dans un grand nombre de cas. Ainsi, il est évident que c'est le sang contenu dans les capillaires qui donne la coloration rouge aux taches exanthématiques ; que c'est le sang extravasé qui donne la couleur brune, violacée ou noirâtre aux taches de purpura; que c'est l'excès du pigment qui donne lieu aux taches jaunâtres, brunâtres, noirâtres des éphélides, lentigo, mélasma, taches hépatiques, etc.; que la décoloration, la tache blanche, est parfois due à l'absence du sang par suite de la compression exercée par l'œdème sur les capillaires cutanés, dans l'urticaire blanche, et d'autres fois à l'absence du pigment, comme dans la pelade achromateuse et l'achromie lépreuse.

Mais il est plus difficile d'expliquer la cause des taches composées. Ainsi en est-il des taches cuivrées que Cazenave et Baumes rattachent à une altération du pigment, tandis que d'autres la font dépendre d'une altération du sang ou l'attribuent môme à la présence d'une matière étrangère.

Parmi les taches que nous appelons particulières ou spéciales, il en est dont on s'explique plu'j ii<"iK'ment la couleur : telles sont les taches noires dues à une

infiltration cellulaire de mélanose, les taches ardoisées et café au lait dues à un mélange de pigment et de parasites, les taches multicolores produites par le tatouage, les taches jaunâtres des plaques jaunes des paupières produites par la stéatose cutanée, l'infiltration de graisse dans les cellules du corps muqueux.

On a aussi essayé de se rendre compte de la forme de certaines éruptions cutanées, de l'érythème circiné, par exemple, par la disposition en anses, en réseaux, en grappes, des vaisseaux capillaires de la peau. Assurément, cette explication mérite d'être prise en sérieuse considération ; mais, dans les affections parasitaires, le mode de germination des cryptogames fournit une explication plus simple et plus naturelle de la forme arrondie et circinée. En effet, lorsque un champignon, le tricliophyton, par exemple, est déposé sur l'épiderme, il provoque une rougeur suivie ou non de vésiculation. Tout autour des spores primitivement déposées, il s'en développe d'autres qui provoquent à leur tour le même travail inflammatoire. La rougeur centrale disparaît, et l'on n'a plus que le cercle rouge circonfércntiei qui répond à la description classique de l'herpès circiné. Les cercles peuvent être incomplets. Lorsque le centre est en pleine végétation, le disque est plein, on a une tache rouge, parfaitement circulaire : c'est la forme nummulaire.

2* ORDRE. Boutons. Nous désignons sous le nom de bouton toute saillie circonscrite se montrant sur la peau ou sur les muqueuses avoisinantes, quels que soient d'ailleurs son volume, sa forme et sa nature. Donnant à ce mot une plus grande extension, Sauvages comprenait, dans la classe des boutons, toutes les saillies qui peuvent apparaître sur le corps, quel qu'en soit d'ailleurs le siège. Pour nous, le bouton provient toujours de la peau ou du tissu sous-jacent.

Siège anatomiqiie. Modalité des hoiitons. Nous admettons deux sortes de boulons : des boutons liquides, petites poches constituées par l'épiderme et remplies de sérosité ou de pus, d'où la division des boutons liquides en vésicules et bulles, pustules et pustulo-bulles, et des boutons solides comprenant les papules et les tubercules.

Les boutons liquides sont des inflammations exsudatives, accompagnées d'une sécrétion séreuse ou purulente; les boutons solides sont- des inflammations hypertrophiques ou des néoplasmes.

Les boutons inflammatoires et hypertrophiques constituent des affections communes à plusieurs maladies, c'est-à-dire des affections génériques; la plupart des boutons néoplasmatiques sont au contraire des affections propres, c'est-àdire des affections qui ne traduisent qu'une seule maladie sur le tégument externe. Il y a cependant quelques exceptions à cette règle : c'est ainsi que le sarcome cutané peut appartenir à des maladies fort différentes.

Au groupe des boutons vésiculeux nous rapportons le sudamen, la miliaire, l'eczéma, l'herpès et la varicelle. Ces divers éléments vésiculeux n'ont pas tous le même siège. Gazenave avait hypothétiquement placé la vésicule à l'extrémité du conduit sudoripare; mais ce siège n'appartient en réalité qu'au sudamen et à l'hidrosadénite vésiculeuse, affection rare dont nous avons dernièrement encore vu un remarquable exemple sur la paume de la main ; après la rupture de la vésicule, le conduit sudoripare dilaté s'était transformé en véritable trajet fistuleux, et l'on voyait sortir un liquide sudoral, plus ou moins altéré, par l'orifice élargi de ce conduit.

D'après les analyses microscopiques les plus récentes, le mécanisme de la formation des vésicules ne serait pas le même que celui des bulles et des phlyc-

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^ènes. Nous avons vu précédemment que, suivant M. Renaut, l'eczéma, la miliaire et la varicelle, auraient primitivement leur siège dans le corps muqueux de Malpighi, taudis que les bulles et les plilyctènes, l'herpès et le zona, débuteraient par une lésion du derme lui-même.

Les pustules sont distinguées eu superficielles et profondes ; les premières sont phlyzaciées ou psydraciées.

Aux pustules phlyzaciées se rapportent l'ecthyma, qui est une pustule simple, et le rupia, qui est une pustulo-bulle. Sur le siège anatomique de l'ecthyma et du rupia nous ne possédons encore que des hypothèses, ainsi que nous l'avons déjà dit.

Les pustules psydraciées sont au nombre de quatre, à savoir : V impétigo, la metitagre superficielle, la miliaire blanche, qui n'est autre que l'acné miliaire, et V acné pustuleuse. Nous ne pouvons encore préciser d'une manière exacte le siège de l'impétigo; ses rapports avec la mentagre superficielle et la miliaire blanche nous avaient porté à croire que ces trois affections pourraient bien avoir le même siège, c'esL-à-dire la glande sébacée, mais l'étude histologique qui a été l'aile de ce dernier élément pustuleux ne nous permet plus d'adopter cette manière de voir, qui séparait si nettement la pustule psydraciée de la vésicopustule de l'eczéma.

Les boutons liquides, vésicules, bulles, pustules, s'observent aussi bien sur les muqueuses rapprochées de la peau. Tantôt on les voit à cheval, en quelque sorte, sur les deux téguments, en partie sur la peau, en partie sur la muqueuse. Ils peuvent se produire sur toutes les muqueuses, mais, en raison de la minceur de l'épithélium, le liquide contenu dans la poche filtre à travers cette membrane, et la distension de la poche ne se fait pas comme cela a lieu quand le liquide s'accumule sous l'épiderme; plus souvent encore, les poches vésiculeuses et huileuses n'ont qu'une durée éphémère; l'épithélium épaissi et blanchi s'applique sur le chorion, et la surface malade se présente sous l'aspect d'une ou de plusieurs excoriations rouges, entourées d'un cercle blanchâtre formé par l'épithélium.

Sur toutes les muqueuses, mais plus particulièrement à la face postérieure de ia lèvTB inférieure, et sur le col uté;in, on constate souvent la présence de petites saillies piriformes, constituées par de petites poches épithéliales remplies d'un liquide clair. Ces petites saillies subglobulaires, qu'il ne faut pas confondre avec des vésicules d'herpès, ne sont que de petits kystes succédant à l'oblitération des orifices des conduits glandulaires ou folliculaires.

Les pustules profondes sont distinguées par leur siège : le sycosis débute par l'inflammation du bulbe pileux ; l'hidrosadénite suppurative par l'inflammation phlegmoneuse de la glande sudoripare ; le furoncle a pour siège primitif les aréoles du derme.

Passons aux boutons solides.

Siège anatomique des papules. Les auteurs sont loin d'être d'accord sur le siège anatomique de la papule. Tandis que les uns ne voient dans la papule qu'un état morbide de la papille, les autres en placent le siège dans les follicules pileux et perspiratoires. D'autres, et en plus grand nombre peut-être, admettent que la papule peut siéger primitivement, soit sur les papilles, soit sur les follicules. Selon le professeur Hébra, la papule et la vésicule ne sont que deux degrés du même processus morbide, c'est-à-dire d'une exsudation séreuse dans les follicules pileux. La gouttelette de liquide s'infiltre dans le tissu épidermique de la gaine folliculaire, soulève l'épiderme et vient faire une saillie qui, si l'infiltration

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s'arrête, est une papule, et une vésicule, si elle continue et finit par soulever le feuillet superficiel de l'épidémie. Dans cette hypothèse, la papule et la vésicule auraient le même siège auatomique. Érasmus Wilson et Tilbury Fox admettent pour la papule deux sièges différents: la couche papillaire et les follicules; mais, dit Wilson, la papule vraie a toujours primitivement son siège dans le follicule cutané. Tilbury Fox est du même avis, et ajoute : il serait important de distinguer la papule vraie, celle qui reste papule pendant toute la durée de l'éruption, de la papule qui se transforme en vésicule ou pustule, et que l'on pourrait appeler période (stage) papuleuse de l'éruption.

Pour nous, la papulation est un état morbide congestif de la papille qui s'étend à la longue aux autres éléments du tissu cutané ; la papille que- nous appelons épidermique en est plus souvent le siège que la papille tactile et plus souvent aussi que la papille pileuse. On objecte à la localisation papillaire de la papule : la plus grande fréquence des éruptions papuleuses sur le côté externe des membres, l'absence des éruptions papuleuses sur la face palmaire des doigts où, cependant, les papilles du tact présentent leur plus grand développement; le groupement des papules qui ne correspond en aucune façon à la disposition linéaire des papilles ; l'état iiypertrophique du tissu cutané dans tous ses éléments constitutifs, et non exclusivement dans son élément papillaire ; mais cette argumentation n'est nullement convaincante ; si les papules delà partie interne des membres et de la face palmaire des doigts, où les papilles du tact sont plus développées, sont rares, cela tient à ce que l'affection papuleuse attaque de préférence les papilles épidermiques, moins protégées que les papilles du tact par les produits de la transpiration cutanée. Quant à l'hypertrophie du tissu culané et à l'exagération des plis naturels de la peau, ce sont là des effets consécutifs qui ne s'observent que quand l'affection papuleuse dure depuis longtemps.

Les papules s'observent aussi sur les membranes muqueuses ; c'est surtout sur la langue, sur le gland, la vulve et le col utérin, qu'on les rencontre avec leurs caractères les plus accentués ; mais elles diffèrent de celles de la peau en ce qu'elles ne sauraient, comme ces dernières, constituer un ordre. Les papules du prurigo et du lichen, dans le prurigo pudendi muUebris, dans le prurigo podicis, dans le lichen des organes sexuels, ont leur siège sur la peau et non sur les muqueuses.

Nous divisons les boutons solides en parasitaires, hypertrophiques et néoplasmatiques. Nous appelons boutons parasitaires l'éminence acarienne, qui n'est autre que le sarcopte lui-même recouvert du feuillet le plus superficiel de l'épiderrae, et le godet favique, qui n'est que Vachorion à son début, avant la rupture de l'épiderme.

Les boutons hypertrophiques siègent : i ° dans les papilles ; 2" dans les glandes ; 5" dans le derme lui-même ; A" dans le tissu sous-dermique.

Les boutons papillaires sont les papules et les papillomes : aux papules :^t, rapportent le prurigo et le lichen; aux papillomes le tylosis, les végétations tt le lichen hypertrophique de Hardy, que nous appelons dégénérescence papillaire de l'eczéma. Les boutons glandulaires sont l'acné hypertrophique et l'acné varioliformo, qui n'est qu'une hypertrophie de la glande sébacée, avec l'étention du produit de sécrétion. Les boutons dermiques sont rarement dus à une simple hypertrophie du derme. Ce sont les boutons qui ont été appelés tubercules par les dermatologistes, et auxquels on rapporte généralement le lupus, la ciiéloïde d'Alibert, le molluscum, etc. Tous ces tubercules peuvent aussi bien être rangt^

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parmi les néoplasmes que parmi les hypertrophies. Quant aux houlons ou tumeurs ni'oplasmatiques, il nous a paru juste de prendre pour principe de leur classificalion le degré de ressemblance que présentent leurs éléments constituants avec ceux de la peau à l'état normal. Les tubercules se présentent très-souvent sur les membranes muqueuses. Comme à la peau, ils se développent ou dans le chorion de la membrane muqueuse, ou dans le tissu cellulaire sous-muqueux. Comme sur la peau également, les tubercules des muqueuses sont en général des affections propres, épithélioma, adénome, squirrhe, carcine, etc. Seul, le tubercule du lupus est une lésion commune à la scrofule et à la syphilis.

5" ORDRE. ExFOLiATiON's. Nous eutcndons par cette expression générique, exfoliations cutanées^ des produits d'excrétion et de sécrétion qui s'échappent de la peau et restent appliqués à sa surface sous forme desquames ou de croûtes; des produits mortifiés qui se détachent de la peau, ou enfin des parasites plus ou moins adhérents et végétant à sa surface. Ce n'est pas seulement l'acte de la séparation des matières étrangères ou des parties mortifiées que nous appelons exfoliation : pour nous, ce mot désigne aussi le corps étranger lui-même.

Toute matière exfoliée renferme de l'épiderme en plus ou moins grande quantité et des produits étrangers qui en différencient la nature. Les exfoliations cutanées oui toutes ce caractère commun qu'elles sont des matières étrangères au corps et doivent être expulsées et séparées de la peau.

L'exfoliation est rarement primitive ; elle est le plus souvent consécutive aux taches et aux boutons.

Siège et modalité des exfoliations. Sous le rapport de la composition, on peut rapporter à six ou sept groupes les exfoliations cutanées.

1» Les exfoliations gangreneuses formées par des gangrènes spontanées delà peau, par celles que l'on observe assez souvent dans le cours des fièvres graves ou sur la fin des maladies chroniques; par les gangrènes accidentelles du pemphigus et du zona, les gangrènes syphilitiques, les gangrènes séniles, les gangrènes par asphyxie locale ou même celles qui succèdent à l'usage intérieur de certains poisons (ergot de seigle) ;

2° Les exfoliations parasitiques produites par les parasites de l'ordre animal et végétal. Les exfoliations psoriques sont le sillon pour l'acare femelle et ses œufs, et l'éminence acarienne pour l'acare mâle.

Les exfoliations dermophy tiques sont en grande partie constituées par les champignons parasites, l'achorion, le trichophyton et le microsporon, et sur les muqueuses par l'oïdium albicans. Les exfoliations sont tantôt jaunes ou jaunepaille (favus), d'un blanc déneige (trichophyton), ou couleur café au lait (microsporon furfur) ;

3° Les exfoliations squameuses ; essentiellement constituées par l'épiderme, elles sont farineuses, lamelleuses ou cornées, de couleur blanchâtre, grisâtre ou brunâtre, parfois tout à fait noires, comme dans Tichthyose cyprine. Pendant plusieurs années nous avons montré à nos élèves une jeune Irlandaise qui avait le corps couvert de cette variété rare d'ichthyose. Les papilles hypertrophiées étaient chacune couverte d'une squame épaisse, dure, tout à fait noire. L'ensemble de cette singulière affection rappelait la cotte de mailles des anciens chevaliers. Les exfoliations squameuses se produisent aussi sur les membranes muqueuses. Nous en avons un remarquable exemple dans certaine variété de psoriasis lingual (langue d'argent). Généralement, sur les muqueuses, l'exfoliation épilhéliale ne ressemble nullement à l'exfoliation épidermique : elle est

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humide, sous forme de pseudo-membrane ou de produits excrétés offrant un aspect particulier (rougeole, scarlatine) ;

4° Les exfoUatious écailleuses, formées d'épiderme et de matière séro-albumineuse ; ce sont des écailles humides, blanchâtres, d'un blanc sale ou d'un blanc verdàtre, membraneuses, assez molles, peu épaisses, quoique plus épaisses que les lamelles simplement épidermiques ;

5" Les exfoliations sébacées forment de petites croûtes minces, quelquefois vermiformes, blanchâtres ou grisâtres et plus tard de couleur brune ou noirâtre, surmontant le bouton folliculaire; d'autres fois, ce sont des enduits jaunâtres, très-adhérents, comme du mastic, sur les régions velues, ou encore des lames adhérentes, noirâtres ou grisâtres, recouvrant le nez, les joues, une partie ou même la totalité de la figure. Nous les avons vues formant des couches granuleuses, exhalant une odeur sui generis, et répandues sur toute la surface du corps. Quelquefois la matière sébacée s'amoncelle sur l'orifice de la glande et donne lieu à l'affection que l'on désigne sous le nom de corne sébacée. Nous avons vu un jeune homme qui avait la figure couverte de ces cornes sébacées noirâtres, coniques, de 2 à 3 centimètres de longueur ;

6° Les exfoliations croùteuses, dues à la dessiccation du pus, formant des croûtes de diverses couleurs, florescentes, brunes ou noires, par suite de leur mélange avec un peu de sang ;

7*^ Les exfoliations pseudo-membraneuses. On les rencontre dans les scarlatines graves, dans la diphlhérite épidémique, mais ce groupe est en quelque sorte exceptionnel sur la peau.

Quatrième ordre. Ulcères. Nous désignons sous le nom d'ulcère toute solution de continuité de la peau ou des membranes muqueuses survenue spontanément sous l'influence d'une cause interne ou entretenue par un vice intérieur.

Siège anatomique. Mode pathogénique. Les ulcères sont superficiels ou profonds; s'ils n'intéressent que l'épiderme et sont produits par la rupture des vésicules ou des bulles, s'ils sont le résultat d'une déchirure produite par les ongles, on les nomme excoriations; étroits, sans grand écartement des bords, plus ou moins allongés, siégeant sur le pourtour des orifices naturels, ils portent le nom de fissures ou de gerçures. Lorsqu'ils intéressent toutes les couches de l'épiderme et plus ou moins la superficie du derme, le plus souvent avec fond granuleux, ce sont les idcérations. Si l'ulcère est étroit sous forme d'un pertuis qui n'est que l'orifice d'un conduit pénétrant profondément dans la peau, ou même au delà de la peau, c'est un orifice fistuleux. Enfin l'on désigne sous le simple nom d'ulcères les solutions de continuité plus ou moins étendues qui intéressent les couches moyenne et profonde du derme et des parties molles sous-jacentes jusqu'aux os.

Les ulcères sont communs aux deux téguments ; les mêmes divisions sont applicables à ceux des membranes muqueuses aussi bien qu'à ceux de la peau. Les ulcérations, les ulcères et les perforations s'observent plus fréquemment sur les muqueuses que sur la peau, ce qui tient à la minceur de l'épithélium, qui se rompt plus vite que l'épiderme, et à la résistance moins grande du chorion des muqueuses.

Quel est le processus de l'ulcère? Hunter a admis l'inflammation ulcéreuse. C'est en effet un mode particulier de l'inflammation. Mais il n'en est pas toujours ainsi, et très-souvent l'ulcère survient sans être précédé de symptômes inflammatoires; un ramollissement simple, un ramollissement tuberculeux ou cancéreux, une hémorrhagie intra-cutanée, sont parfois les seules lésions qui pré-

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existent à l'ulcère. D'autres auteurs ont considéré le travail ulcératif comme une forme particulière de la gangrène, à laquelle ils ont donné le nom de gangrène parcellaire ou moléculaire.

Ordre accessoire. Cicatrices. Nous comprenons parmi les cicatrices les simples maculatures qui succèdent à l'évolution d'une tache ou d'un bouton, et la production du tissu nouveau qui est consécutive à la solution de continuité des téguments. Le classement de nos symptômes organiques est représenté par le tableau ci-dessous :