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DIAPURAGHATI^JUE (IIernie). Synonvmie. Anglais : Diaphraqmatic hernia. — Allemand : Zwerchfellsbruch. — Diaphragraatocèle. — Hernie phrénique. — Hernie Ihoracique. — Hernie interne, etc. — De tous ces synonymes, c'est celui de hernie diaphragmatique qui a aujourd'hui définitivement prévalu.

Définition. Division. On désigne sous le nom de hernie diaphragmatique tout déplacement des viscères à travers une solution de continuité du diaphragme.

H est à peine besoin de faire remarquer, avec Cruveilhier, que jamais une lésion du diaphragme ne sera suivie d'une pneumocèle. En effet, par suite de la différence de pression qui existe entre la cavité thoracique et la cavité abdominale, ce sont seulement les viscères abdominaux qui sont susceptibles de se déplacer à travers une ouverture diaphragmatique.

Néanmoins, les hernies diaphragmatiques peuvent reconnaître plusieurs variétés, suivant le moment de leur apparition et le mécanisme de leur production. Ces divisions ressortent de l'étude des faits et ont déjà été adoptées avec quelques différences par les auteurs qui ont écrit sur ce sujet.

L'histoire de ces hernies ne remonte pas très-loin, et, sans vouloir ici la reprendre dans tous ses détails, nous pouvons dire que jusqu'aux chirurcriens contemporains, depuis les observations de Ambr. Paré, Fontanus, Meckel, Morgagni, etc., tous les articles ou mémoires consacrés à la hernie diaphragmatique constituent plutôt des recueils de faits curieux et rares qu'une véritable description de la maladie. C'est, du reste, ce que l'on trouve dans le traité des hernies de Richter (1778), dans le traité de Scarpa (1821), dans les articles des Dictionnaires en 30 et en 60 volumes, dans le traité de pathologie de Boyer, etc. Cependant, les faits se multiphant, nous trouvons dans la thèse de Auzelly (1 842) dans l'important mémoire de X. Richard à la Société anatomique (1847) et dans l'Anatomie pathologique de Cruveilhier (1849), de véritables efforts et le

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début d'une description méthodique. Néanmoins Malgaigne, dans ses leçons sur les hernies, n'en parle pas, et quelques années plus tard, malgré le travail important de Bowditch (1855) [Treatise on Diaphragmatic Hernia, dânsle Charleston Médical Journal and Review), et le savant cliapitre que lui consacie Nélaton dans sa Pathologie chirurgicale, le professeur Gosselin reste muet sur la hernie diaphragmatique dans son Traité des hernies abdominales publié en 1865.

L'année suivante vit paraître l'excellente thèse de M. Duguet sur la hernie congénitale, à laquelle nous aurons souvent recours. Nous devons signaler, en outre des nombreuses observations éparses dans les journaux et recueils périodiques, l'article de M. Després dans le Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, la thèse de M. Schneider (Paris, 1873) et un mémoire fort important de M. Lâcher, paru en Allemagne, en 1880, dans le Deutsches Archiv fur Klinische medicin^ mémoire qui, en outre de trois faits personnels inédits, contient un tableau de 206 observations.

Les hernies diaphragmatiques peuvent se rencontrer dans deux ordres de circonstances essentiellement différentes : ou bien elles constituent une difformité congénitale capable souvent d'entraîner la cessation des fonctions vitales, ou bien encore elles se produisent brusquement sous l'influence d'une blessure ou d'un traumatisme amenant une perforation plus ou moins complète de la cloison diaphragmatique. De là la division ancienne en hernies congénitales et hernies traumatiques. C'est celte classification qui sert de base au travail de Dreifuss (Thèse de Tubingen, 18"29).

Dreifuss regarde comme traumatiques les hernies dans lesquelles on a constaté l'existence antérieure d'un traumatisme et comme congénitales toutes les autres.

Quelques années plus tardStierling, en 1854 (Thèse de Heidelberg), considère comme congénitales les hernies dans lesquelles l'ouverture du diaphragme est petite, mince, lisse, garnie d'un bord cartilagineux, et en même temps qui présentent un sac herniaire. Monro adopte la même classilication : c'est aussi la division suivie par la plupart des auteurs français, entre autres par Cruveilhier. Cependant, dans beaucoup de cas, et surtout dans les cas de hernie ancienne, il est bien difficile de reconnaître si on a affaire à une hernie congénitale, les caractères anatomiques étant souvent insuftîsants. D'un autre côté, il est bon nombre de cas oii le traumatisme ne peut être retrouvé dans les antécédents, et où les phénomènes caractérisant la hernie se sont montrés à la suite de conditions étiologiques tout à fait analogues à celles qui donnent lieu à la production des autres hernies abdominales. Il est donc nécessaire de créer, entre les hernies traumatiques et les hernies congénitales, une place pour les hernies acquises proprement dites, et ce n'est que de cette façon que l'on pourra rendre compte de tous les faits.

C'est ce qu'avait compris Duguet lorsqu'il refusait de compter, parmi les hernies diaphragmatiques congénitales, les hernies par éraillements, les hernies graisseuses et les éventrations.

L'année suivante Balfour, dans YEdinburgh Médical Journal, différencie ces hernies en deux grandes classes : IMes hernies congénitales et non traumatiques; 2° les hernies traumatiques. Il comprend alors dans la première catégorie tous les cas où il n'a pu constater de traumatisme. Després, dans l'article du Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, est plus explicite, car aux deux classes ordinaires congénitale et traumatique il en ajoute

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une troisième comprenant les hernies graduelles, « ayant pour cause, dit il, soit une petite perforation congénitale ou une éraillure du muscle, soit une dilatation progressive d'un orifice ». Du reste, il faut ajouter qu'il ne cherche pas à décrire séparément chacune des variétés.

Schneider, dans sa Thèse, en 1873, admet, lui aussi, trois variétés : les hernies congénitales, les hernies par compression musculaire, qui répondent exactement aux hernies graduelles de Després, et les hernies par contusion.

Enfin, dans son important mémoire, M. Lâcher (1880) revient à la division ancienne de hernie diaphragmatique congénitale et acquise. Seulement, il place parmi les hernies congénitales : i° celles qui existent au moment de la naissance; 2° celles où la disposition à la hernie existe, mais la hernie elle-même ne se développe que progressivement sous l'influence de causes occasionnelles. Il compte parmi les hernies acquises : 1^ celles dans lesquelles on peut constater une blessure du diaphragme; 2** celles dans lesquelles une disposition semblable est produite par des efforts exagérés, comme, par exemple, dans le vomissement ou les efforts de l'accouchement.

II nous semble que cette classification, qui a au moins le mérite de comprendre tous les cas, est défectueuse par le groupement. La deuxième classe des hernies congénitales se confond pour ainsi dire avec la seconde classe des hernies acquises, et ces deux variétés devraient être réunies à part. En effet, quelle que soit la violence des efforts effectués, ils ne seront, à notre avis, probablement jamais assez énergiques pour rompre la résistance du diaphragme, si ce muscle ne présente quelque disposition, congénitale le plus souvent, qui permette la production d'une hernie. Nous croyons donc devoir, à l'exemple de Duplay dans son Traité de pathologie, diviser les hernies diaphragmatiques en trois grandes classes :

1° Les hernies diaphragmatiques congénitales, comprenant toutes celles qui existent au moment de la naissance, et toujours dues à un vice de développement du diaphragme ;

2° Les hernies spontanées ou acquises, se développant sous l'influence d'efforts exagérés et toujours aidés par une disposition particulière du muscle, le plus souvent congénitale ;

5° Les hernies traumatiques, comprenant, ainsi que leur nom l'indique, celles qui sont consécutives à un traumatisme.

1" HeriNie diaphragmatique congénitale. Sous le nom de hernie diaphra^-matique congénitale, nous décrirons seulement les hernies existant au moment de la naissance, et par conséquent liées à un vice de développement du diaphragme.

Tout en reconnaissant que, dans certains cas, ces vices de conformation sont tellement étendus qu'ils sont incompatibles avec l'existence, nous devons néanmoins nous demander s'il faut ranger parmi les hernies ces faits dans lesquels, le diaphragme manquant plus ou moins complètement, les viscères thoraciques et abdominaux se trouvent au contact aussi largement que possible.

Les faits d'absence totale du diaphragme sont excessivement rares. M. Du^-uet en rapporte 4 cas : Diemerbroeck aurait observé l'absence totale du diaphragme chez un jeune garçon de sept ans qui manquait aussi de médiastin. Meckel en a vu un autre cas. Bowditch enfin en a rapporté deux dans son travail.

Cependant il est bon de faire remarquer qu'il ne faut accepter qu'avec la

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plus grande réserve ces observations d'absence complète du diaphragme, où il est dit que les sujets ont vécu.

« D'ailleurs, dit Duguet, au rapport de Foerstcr et de Mehlis, l'absence complète du diaphragme ne se rencontre guère que chez les acéphales, chez des monstres dont les difformités nombreuses sont incompatibles avec la vie. Telle était aussi l'opinion de J. Geoffroy-Saint-Hilaire )).

C'est ce qui existait du reste dans l'observation de Spessa, publiée dans les mémoires de la Société de médecine et de chirurgie de Bologne. 11 s'agit d'un fœtus mort-né, un monstie chez lequel on a constaté l'absence complète de diaphragme. Mais à part ces cas extrêmes, où il n'y a pas hernie au sons propre du mot, puisque la cavité abdominale n'est aucunement séparée de la cavité thoracique, nous croyons devoir ranger parmi les hernies diaphragmatiques tous les cas où il existe un diaphragme, si peu développé qu'il soit.

Amatomie pathologique. Fréquence. La hernie diaphragmatique est par elle-même une affection rare, il est donc tout naturel que l'on puisse considérer sa variété congénitale comme très-rare. Le nombre des observations connues n'est pas très-considérable. Aussi Bowditch est le premier qui en ait réuni 88 cas, et encore, n'ayant pu lire son travail, ne pouvons-nous juger s'il ne comprend sous ce titre que des hernies véritablement congénitales. Duguet, qui a cherché à interpréter les faits avec la plus grande rigueur, n'a pu en recueillir que 20 observations. Dans le mémoire de Lâcher, nous avons trouvé un tableau contenant 123 cas de hernie diaphragmatique congénitale. Seulement, nous devons ajouter immédiatement qu'il y mêle une partie des hernies acquises, c'est-à-dire celles où une disposition anatomique congénitale a permis plus tard la production d'une hernie. En défalquant les cas répondant à cette dernière variété (au nombre de 26) et en en ajoutant un certain nombre non compris dans le tableau de Lâcher (au nombre de 8), nous nous trouvons en possession d'une masse de lOo observations, comprenant la plus grande partie des faits connus.

Nombre. La hernie congénitale est ordinairement unique. Cependant, exceptionnellement, on a pu rencontrer des hernies multiples. Bowdiich en a réuni 5 cas. Moins heureux que lui, nous ne connaissons que 2 observations de hernie double : une de Willigh, publiée en 1850, dans le Journal trimestriel de Prague, et encore le fait est-il discutable. En effet, le diaphragme présentait sur sa partie moyenne une ouverture partagée en deu:v parties latérales par l'insertion du ligament suspenseur du foie, et chacun de ces orifices secondaires communiquait avec une des cavités pleurales. La seconde, plus complète, est due à Otto qui, sur un fœtus féminin hémicéphale, trouva deux hernies du diaphragme, une à droite, l'autre à gauche : la hernie droite seule était munie d'un sas herniaire. Dans tous les autres cas, la hernie était unique.

Siège. Le siège de l'orifice diaphragmatique est variable; néanmoins, il est presque constamment latéral. Duguet va même jusqu'à nier l'existence des hernies médianes congénitales. Il existe pourtant sur le diaphragme un point faible au milieu et en avant, immédiatement en arrière de l'appendice xiphoïde. En effet, les faisceaux musculaires qui partent de la face postérieure de l'appendice xiphoïde sont séparés sur la ligne médiane par un intervalle celluleux plus ou moins large. De plus, à droite et à gauche des précédents se présente un faisceau plus petit qui va aussi s'insérer à la foliole moyenne. Très-souvent, ces faisceaux n'existent pas, dit Sappey, et il ajoute un peu plus loin : « Quelquefois

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aussi ces fibres qui partent de l'appendice font complètement défaut. J'ai vu les deux séreuses, dans ce cas, s'appliquer l'une sur l'autre, sur une étendue de 5, 6 et 7 centimètres ». Il semblerait donc qu'il y eût là un siège de prédilection, et cependant M. Duguet a démontré que la plupart des cas de hernies postxyplioïdiennes sont, ainsi que nous le verrons plus tard, des hernies acquises. Mais il est peut-être trop absolu lorsqu'il dit que nous ne possédons pas encore une seule observation authentique de hernie congénitale médiane. Dans quelques cas, en effet, où le niédiastin fait défaut et oii il y a une hernie diaphragmalique, il est hors de doute que la hernie soit médiane. Sans parler du cas de Beckcr qui, d'après Duguet, est trop peu explicite pour être accepté, nous pouvons citer l'observation de Bednar (Vienne, 1852), 11 s'agit d'un enfant mâle, de vingt-six jours, chez lequel le mcdiastin antérieur manquait, et qui avait une hernie diaphragmalique médiane, contenant le cai-cum, quatre pouces de côlon et dix pouces d'iléon. Néanmoins ces faits sont véritablement exceptionnels et la hernie diaphragniatique congénitale est ordinairement latérale.

Elles sont, de même du reste que les autres variétés, beaucoup plus fréquentes à gauche qu'à droite. Cette préférence très-marquée de la hernie pour le côlé gauche avait été notée par les anciens auteurs, tels que Sœmmerring, Richter, Cooper, Lawrence, Boyer, Peters, Fœrster, etc. Dreil'uss soutient même que les hernies gauches sont aux hernies droites comme 5 est à 1 . Cruveilhier est peutêtre encore plus affirmatit, et Bowditch, sur 81 cas de hernies congénitales, en a rencontré 41 à gauche et 18 à droite. C'est, du reste, à peu près la même proportion qu'a indiquée Richard, car il a trouvé que la hernie gauche est à la hernie droite comme 2 est à 1. Duguet réagit avec beaucoup de force contre l'opinion admise et prétend que la hernie gauche est à peine plus fréquente que la droite. Sur 45 observations de hernie congénitale, il en a noté 20 à gauche et 15 à droite. Cette conclusion a été fortement combattue par certains auteurs, entre autres par M. Lâcher qui, sur 117 cas de hernies congénitales, en a rencontré 98 à gauche et 17 à droite, proportion qui se rapproche beaucoup de celle de Dieifuss. Quant à nous, nous avons trouvé, sur 98 observations, où la congéuitalilé nous paraît certaine, 81 hernies à gauche et 17 à droite seulement La fréquence particulière de la hernie congénitale à gauche nous paraît donc hors de doute, nous chercherons à l'expliquer en étudiant les causes et le mécanisme de ces déplacements.

Orifice herniaire. L'orifice diaphragmatique qui donne passage aux viscères est extrêmement variable. Le défaut de développement du diaphragme peut être tel, que ce muscle est quelquefois, comme dans l'observation numéro 87 du mémoire de Lâcher, réduit à une simple bandelette semi-lunaire. Dans certains cas, c'est une moitié entière du diaphragme qui manque, comme nous l'avons rencontré dans 12 observations. Sur nos 12 observations, cette anomalie se trouve ainsi répartie : 9 fois la moitié gauche est absente (cas de Dreifuss, Velter, Antonv, Gruber-Wenzel, Détrès, Cruveilhier, Robinson, Broomal, Pozzi), 3 fois la moitié droite (cas de I. Geoffroy-Saint-Hilaire, Martin Saint-Ange, Schœller). Souvent cependant il reste quelques vestiges de la moitié du muscle incomplètement développé : tantôt, comme dans le cas de Balfour, on voit quelques cordons tendineux, ou bien c'est seulement la partie gauche du centre tendineux qui fait défaut (cas de Martin et de Dirrit), ou bien encore c'est la partie postérieure de la moitié gauche qui manque seule, comme dans les observations de Carruthers et de Clintock. On peut donc en somme rencontrer de nouibreuses variétés de

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développement incomplet du diaphragme. Mais il est certains points qui sont pour ainsi dire le siège de prédilection de la hernie congénitale.

Il peut arriver en elfet qu'un pilier vienne à manquer, c'est ce que l'on rencontre dans les cas de Schrant, de Baron, de Breisky; d'autres fois ce sont des insertions costales qui manquent et, par ordre de fréquence, ce sont celles de la 12% de la 11% de la 10% etc., jusqu'au cartilage de la 7^ côte.

Cependant, d'après Duguet, voici l'anomalie la plus fréquente : « Les insertions vertébrales et costales du diaphragme sont complètes, dit-il, et il existe à droite et à gauche de la colonne vertébrale une ouverture latérale ovaiaire, bien décrite par Foerster, et circonscrite d'un côté par la paroi abdomino-costale, de l'autre par le diaphragme en forme de croissant (cas de Hillier, Schœller, etc.). Les deux extrémités de l'ovale sont formées par les insertions du diaphragme, d'une part à l'apophyse transverse de la première vertèbre lombaire, d'autre part à l'extrémité de la première fausse côte. Lorsqu'une ou plusieurs insertions costales viennent à manquer, on comprend que l'ouverture augmente d'étendue, mais nullement de forme. C'est par cette ouverture que les viscères abdominaux envahissent les cavités thoraciques » . Ce sont les hernies qui se font par cet orifice que Duguet a dénommées hernies en croissant, et qui depuis son travail ont gardé ce nom. En Allemagne, l'existence de cette variété particulière de vice de développement a été étudiée par Bochdaleck, et l'ouverture que nous venons de décrire est connue sous le nom de trou de Bochdaleck. Lâcher ajoute même que normalement cet oritice, ce point faible, est beaucoup plus considérable du côté gauche que du côté droit, ce qui serait une des raisons de la fréquence de la hernie gauche. Dans les 10 observations de hernie en croissant que nous avons pu rassembler, 2 seulement siégeaient à droite (cas de Duguet et de Hillier), les autres (observ. de Autenrieth, Gilman Daweys, Pachner, Otto, Norris, Schrant, Lawrence, Lâcher [obs. 5], se trouvaient à gauche.

Dans la plupart des autres cas, l'orifice herniaire était formé par un manque de substance, une fissure située sur un point quelconque de la surface du diaphragme, tantôt sur la partie musculaire, tantôt sur la partie tendineuse. L'étendue et la forme des orifices peuvent être extrêmement variables. Ils sont allongés, arrondis ou ovalaires, tantôt longs à peine de quelques centimètres, tantôt assez larges pour laisser passer le poing. Leur situation est du reste extrêmement variable aussi ; ils sont situés aussi bien au voisinage des côtes que du centre tendineux, quelquefois au devant de l'orifice œsophagien (cas de Lesser, Peters, Wertheim, Bailey, etc.); quelquefois au milieu du centre aponévrotique (caa de Morgan, dellaller, etc.) et à peu près indifféremment sur les parties antérieures ou postérieures du muscle. Cependant, ici comme dans les autres variétés, on les rencontre plus souvent à gauche qu'à droite.

Tous ces cas où les limites de l'ouverture sont entièrement fournies par le diaphragme ont été réunis par Duguet sous le nom de hernies en boutonnière. Cet auteur refuse le caractère de congénitalité à toute cette classe de hernies et les regarde comme des hernies traumatiques en se basant sur une série de motifs dont les principaux sont : 1'' qu'elles ne se rencontrent que sur des adultes et nullement chez le nouveau-né; 2° qu'elles se sont toutes produites à travers la moitié gauche du diaphragme, et enfin 5** qu'elles ressemblent anatomiquement et symplomaliquement aux hernies traumatiques.

Nous croyons ces conclusions trop absolues ; car, si nous devons reconnaître que, la plupart du temps, les hernies en boutonnière présentent comme les hernies

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traumaliques un orifice à bords lisses, blancs et tendineux, nous pouvons opposer aux observations de M. Duguet une série de faits ayant trait à des enfants en bas-âge et des hernies siégeant aussi bien à droite qu'à gauche, bien que plus fréquentes sur ce dernier côté.

Il s'agit en eifet de hernie en boutonnière chez des enfants naissants dans les observations dcStehelin, Orth, Bailey, Gardein, Hoffmann, Eiselt, Baillie, llallor, Wertheim (1/2 heure), Casper (enfant ayant vécu 4 heures). On peut aussi ranger dans la même catégorie les cas de Wiederhofer (1 i jours), Vrolick (12 jours), Krombhols (H jours), Peters (9 mois), Lâcher (I an). Les faits de Morgan et de Vrolick relatent des oritices herniaires sur la moitié droite du diaphragme. Dans les cas de Bailey, Ualler, la lésion portait sur le centre tendineux, dans tous les autres cas sur la partie musculaire gauche.

Il nous paraît donc difficile de ne pas reconnaître que la hernie en boutonnière peut constituer une classe importante des hernies diaphragmatiques congénitales.

Avant d'abandonner l'étude de l'orifice herniaire, il nous reste à parler de deux variétés : la hernie par les orifices naturels du diaphragme et l'éventration diaphragmatique.

Les orifices naturels du diaphragme livrent rarement passage aux hernies congénitales. Il faut d'abord écarter complètement l'anneau tendineux de la veine cave inférieure et l'orifice qui laisse passer l'aorte. On ne trouve ces ouvertures mentionnées dans aucune observation. Il n'en est pas de même de l'orifice oesophagien qui, maintes fois, aurait laissé passer les viscères. Duguet, après avoir discuté les observations de Morgagni, de Holt, de Littre, de Fontanus, conclut qu'il « ne reste aucun fait que l'on puisse invoquer en faveur de la hernie congénitale par l'ouverture œsophagienne ». Tout en acceptant les conclusions de Duguet pour les faits cités plus haut, nous pouvons présenter 3 observations dan? lesquelles la congénitalité nous paraît hors de doute.

La première est due à Rudolphi (Thèse de Fehleisen, Tùbingen, 1828). II s'agit d'un fœtus féminin, sur lequel on trouva une hernie formée par l'estomac et une grande partie des viscères passant par l'orifice œsophagien dilaté. La seconde appartient à Gadechens; elle a traita un enfant de quinze mois qui mourut d'étranglement interne et à l'autopsie duquel on trouva une hernie diaphragmatique passant par le trou œsophagien très-élargi et comprenant le cùlon transverse, l'épiploon, le duodénum, le jéjunum et l'estomac.

La troisième enfin est de Holtes, qui rencontra chez un enfant de deux mois, malade depuis sa naissance, une hernie contenant presque tout le tube intestinal et passant par l'orifice œsophagien dilaté.

Ces 3 cas nous paraissent suffisants pour affirmer la possibilité de ces hernies, fort rares, à la vérité.

On a encore considéré le trajet du grand nerf splanclinique comme pouvant donner lieu aux hernies. Les deux seuls cas connus sont ceux de Platner et de Saint-André, et encore, comme le fait remarquer Duguet, est-il douteux qu'il s'agisse de hernies congénitales.

11 nous reste à parler de l'éventration diaphragmatique, c'est-à-dire du déplacement des organes abdominaux à la faveur d'un simple relâchement ou d'un refoulement avec amincissement de la cloison diaphragmatique, sans que les organes abandonnent pourtant la cavité abdominale. Ce sont de véritables hernies par distension, le diaphragme faisant pour ainsi dire office de sac herniaire.

8 DIAPHRAG3IATIQUE (HERNIE).

Cette disposition est exceptionnelle dans les hernies congénitales. Cependant nous pouvons en citer 2 observations absolument probantes, celle de Pyl et celle de Meckel. La première rapporte une hernie trouvée sur un enfant naissant et formée par la moitié gauche du diaphragme très-amincie et dilatée en forme de sac contenant l'estomac, la rate, l'iléon et l'arc du côlon. Dans la seconde, attribuée à Meckel, et citée par Zwanziger, dans une thèse publiée à Halle, en 1819, il s'agit d'un fœtus féminin sur lequel fut constatée une lésion absolument identique. Les viscères déplacés étaient l'estomac, le jéjunum, le cœcum, le côlon et la rate. Dans ces cas non-seulement la cloison diaphragmatique est amincie, mais encore, sur la partie qui cède sous l'effort de la pression des viscères abdominaux, les fibres musculaires sont rares, pâles, manquent par places; le muscle est partiellement réduit à une cloison-conjonctive.

Les bords de l'orifice herniaire sont diversement constitués, suivant la variété anatomique de la hernie. Dans les cas où une moitié du diaphragme manque plus ou moins complètement, la circonférence est formée par le rebord de la partie restante du muscle, tissu musculaire ou tendineux, et d'autre part par une portion quelconque des parois latérales du thorax. Dans les hernies en croissant, qui sont pour ainsi dire un degré amoindri de la variété précédente, « en avant et en dedans, dit Duguet, le croissant diaphragmatique est constitué par les fibres propres du muscle. Là s'arrêtent toutes les descriptions. L'observation de Dubois semble dire que le centre est tendineux et les extrémités musculaires. Toujours est-il que ce bord est généralement décrit avec une minceur, un état lisse et une régularité des bords remarquables ». Il avait déjà fait remarquer que, en arrière et en dehors, cette ouverture est limitée par une membrane séreuse que certains auteurs ont essayé, mais en vain, de dédoubler pour y découvrir d'une part la plèvre et d'autre part le péritoine. Elle n'est en réalité que la continuation directe et sans ligne de démarcation quelconque des deux séreuses (péritoine et plèvre) pariétales.

Dans les hernies en boutonnière, les bords ont des aspects variables. Tantôt ils sont lisses et réguliers et ressemblent à de véritables orifices naturels, tantôt ils sont durs, fibreux, blanchâtres; d'autres fois enfin ils sont irréguliers, comme cicatrisés. Les séreuses (plèvre et péritoine) se continuent insensiblement sur les bords de l'ouverture.

Dans les cas oiî les viscères passent par les orifices naturels, et nous avons vu que c'est surtout par le trou œsophagien, on note bien que cette ouverture est notablement dilatée, mais ses bords ne paraissent éprouver aucune modification.

Sac herniaire. Avant d'examiner le contenu de la hernie et d'étudier les viscères hernies, il nous reste à élucider une question importante : celle du sac herniaire. Son existence a une valeur assez considérable pour avoir donné lieu à la division adoptée par beaucoup d'auteurs de hernies avec sac et hernies sans sac. Nous croyons avec le professeur Cruveilhier que la présence ou l'absence du sac constitue non point un caractère fondamental, mais bien un caractère de genre.

Le sac herniaire, très-fréquent dans les hernies diaphragmatiques graduelles, est exceptionnel dans les hernies congénitales. Dans la plupart des cas, en effet, les viscères sont absolument à nu dans l'une des cavités pleurales. C'est la disposition la plus fréquente, et pour ainsi dire normale. Dans certaines observations cependant, il existe une véritable enveloppe, un sac parfaitement

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constitué. Exceptionnellement dans les cas deWiderlioler, Macauley (l'^ observ.), Lâcher (2'* ob.erv.), le péritoine seul est entraîné vers la cavité thoracique par la masse intestinale et paraît à lui seul constituer le sac herniaire. Il n'est fait aucune mention de la plèvre. Ce n'est pas là ce qui se passe le plus souvent. Ordinairement, en effet, le sac est formé par les deux séreuses péritonéale et pleurale accolées et refoulées ensemble. Cette disposition est manifeste dans l'observation de Boulland. On y trou\e un sac gros comme un cœur d'adulte remontant jusqu'au troisième espace intercostal gauche, entre le lobe supérieur du poumon refoulé au sommet du thorax et le lobe inférieur repoussé à droite avec le cœur. Son fond est peu dilaté par rapport à sou pédicule ou collet. Les deux séreuses qui constituent le sac sont intimement adhérentes l'ime à l'autre : on distingue néanmoins entre elles quelques ramifications veineuses, et ce n'est que dans la partie droite du sac q^u'il est possible de distinguer quelques fibres musculaires émanées du pilier gauche et perdues entre la plèvre et le péritoine. Cette description, qui peut servir de modèle, peint avec quelques différences de détail ce qui se trou\ait dans les observations de Macauley (2"^ observ.), Autenrielh, Martin, Feiler et OUo. Ce sont là les seuls cas de hernies congénitales avec sac herniaire que nous ayons pu rassembler. Dans tous ces faits, les deux séreuses sont ordinairement unies d'une manière tellement intime qu'il est impossible de les isoler. Quelquefois on trouve interposées entre elles quelques fibres musculaires qui viennent se perdre sur la tumeur, d'autres fois on constate une légère couche cellulaire ou cellulo-ûbreuse. Enfin Cruveilhier a vu, dans un cas, quelques filets du neri phrénique ramper dans l'épaisseur du sac. Il faut encore ajouter aux hernies congénitales avec sac les deux faits de hernies par éraillement de Portai et de Parise, cette variété de hernie n'étant ordinairement pas congénitale. Dans le cas de Portai une petite portion du foie s'était glissée entre les deux feuillets du ligament coronaire, écartant les fibres propres du diaphragme et refoulant devant elle la plèvre et le péritoine jdossés. Même disposition dans le fait de Parise. Le sac, comme on le voit, ne différait pas de ce 'que nous venons, de décrire ci-dessus.

Enfin, dans les cas d'éventration diaphragmatique congénitale, le diaphragme aminci forme une enveloppe complète aux viscères abdominaux déplacés; mais, comme il n'y a pas là de véritables hernies, puisque les viscères sont encore contenus dans la cavité abdominale, nous nous bornons seulement à signaler en passant cette disposition.

Viscères hernies. Tous les viscères abdominaux ont été rencontrés dans les hernies diaphragmatiques congénitales. La quantité des organes déplacés est pour ainsi dire en rapport direct avec le degré et l'étendue de la difformité qui a donné naissance à la hernie. Par ordre de fréquence, on trouve l'estomac, l'intestin grêle, la rate, le côlon, le foie, le pancréas, l'épiploon, le CcTCum et le duodénum.

Ce n'est qu'exceptionnellement et dans* les cas les plus accentués que l'on signale dans la poitrine la présence des organes urinaires et celle du rectum. Ce dernier organe n'a été rencontré à notre connaissance, ainsi que la vessie, que dans une seule observation publiée dans les PhiJosophical Transactions de Leipzig (1802). Dans ce cas, on trouva dans la cavité thoracique tous les viscères intestinaux, les reins, la vessie et le rectum. Les reins eux-mêmes ne sont que très-rarement déplacés ; nous n'avons pu en réunir outre le fait précédent que

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trois observations : celles de Autenrieth et de Lâcher (5^ observ.), où il s'agi du rein gauche, et celle de Schœller, où il est question du rein droit.

Enfin il est assez rare que la hernie soit constituée par un seul organe, et même, dans ce cas, ce sont encore les hernies stomacales qui sont le plus fréquentes.

Les organes hernies peuvent en outre affecter des dispositions particulières. L'estomac est dans certains cas partiellement engagé dans l'orifice : quelquefois il est complètement dévié; il peut être vertical, comme dans le cas de Boulland; dans le cas de Destrée, il était adhérent par sa grande courbure au corps des vertèbres dorsales. Souvent aussi il est tordu sur son axe, contourné sur luimême (cas de Clintock, I\]eckel, Millard, Breisky, Cranz, Chaussier, Slierling, Dubois, Dumontpallier, Gadechens). Dans ces cas il est souvent étranglé et même il peut être perforé (cas de Peters).

L'infestin grêle fait aussi très-souvent partie de la hernie : tantôt il est déplacé en totalité, tantôt au contraire, et c'est le cas le plus fréquent, on n'en rencontre qu'une portion dont l'étendue est extrêmement A'ariable. La disposition des anses intestinales dans la hernie est si diverse, qu'elle échappe à toute description d'ensemble. Cependant il est une portion de l'intestin grêle qui est très rarement déplacée, c'est le duodénum ; nous ne l'avons trouvé que 10 fois compris dans le déplacement, et encore 2 fois (cas de Millard et de Haussmann), une partie seulement avait passé dans le thorax.

La portion du gros intestin qui est le plus souvent herniée est le côlon transverse, ce qui s'explique par sa plus grande mobilité. Les côlons ascendant et descendant sont cependant assez fréquemment entraînés, et il arrive souvent que ce gros intestin déplacé est rempli de méconium ou de matières et de gaz (cas de Dumontpallier, Millard, Schœller, Hillier, Duguet). Quant au csecum, c'est le segment du gros intestin dont la présence dans la hernie est le plus rarement signalée. Richard, sur 50 observations, ne la trouva indiquée qu'une fois. Dreifuss l'a à peine rencontrée quelquefois. Duguet rapporte plusieurs observations : celles de Schœller, Dupuis, Dubois, Destrée, et la sienne propre, où l'on a pu voir « le caecum entièrement libre et flottant avec son appendice dans la cavité thoracique » . Nous pouvons ajouter aux cas cités par Duguet ceux de Velter, Fothergill, Rauby, Feiler, Streng, Haussmann, Bednar et Otto.

La rate accompagne très-souvent l'estomac dans son déplacement : il est même rare de voir cet organe demeurer dans l'abdomen quand l'estomac est complètement contenu dans la cavité thoracique. Quelquefois cependant on ne trouve dans la hernie qu'une partie de la rate (cas de Bohn, de Bush); d'autres lois c'est un simple appendice splénique, comme un lobe surnuméraire (cas de Huter) ; enfin, dans l'observation de Haussmann, la rate était très-nettement quinquilobée.

Le pancréas fait moins souvent partie des organes déplacés. Cependant nous avons trouvé sa présence indiquée dans 17 observations. Enfin, l'œsophage peut quelquefois remonter par l'ouverture anormale, rejoindre l'estomac passé tout entier dans la cavité thoracique (Clintock).

Il nous reste à parler, pour terminer, des déplacements du foie qui ont été très-consciencieusement étudiés par Lambron (1859), par Fauconn-eau-Dufresne et par Duguet. 11 résulte de ces travaux que le foie peut assez souvent être compris totalement ou en partie dans les hernies diaphragmatiques congénitales; cependant toutes les hépatocèles ne sont pas congénitales comme le croyait Lam-

DIAPIIRAGMATIQUE (HERNIE). il

bron. Les hernies du foie peuvent être munies d'un sac ou en être dépourvues.

Dans le premier cas, on trouve un sac cellulo-séreux dont le fond est tantôt plus large que le collet, tantôt au contraire plus étroit que l'ouverture ou au moins égal. On ne trouve le foie dans le sac herniaire que lorsque le collet est plus étroit, car il suffit à retenir une partie de la glande hépatique plus ou moins atrophiée. Dans les autres cas on rencontre un sac vide, et il est probable que ce ne sont pas là de véritables hépatocèles, mais plutôt, comme le croient Cruveilhier et M. Duguet, des hernies graisseuses.

Le plus souvent au contraire la hernie du foie n'a pas d'enveloppe séreuse. Parfois, l'organe tout entier est situé dans la cavité thoracique, mais c'est la disposition la plus rare et se rencontrant seulement dans ces cas extrêmes où le contenu presque entier de l'abdomen a passé dans la poitrine. Le plus souvent, il n'y a qu'ime partie du foie dans la hernie. Quelquefois, notamment dans les faits de Schœller, Dubois, Meckel, Cruveilhier, Dumontpallier et Duguet, le foie est comme coupé en deux parties distinctes par le rebord de l'orifice diaphragmatique : l'une abdominale ordinairement plus considérable, l'autre thoracique plus petite et portant le plus souvent la vésicule, si la hernie est à droite- La hernie du foie siège en effet tantôt à gauche, tantôt à droite, et les opinions des auteurs ont souvent varié sur le degré de fréquence qui incombe à chacun des côtés. Boyer croyait que la hernie avait le plus souvent lieu à gauche. Lambron affirme qu'elles sont exclusivement droites. Duguet rapporte 6 cas de hernie adroite, 6 cas de hernie à gauche. Quant à nous, sur 26 cas d'hépatocèles congénitales, dans lesquelles la situation est notée, nous en avons trouvé 16 à gauche et 10 à droite. Alors c'est tantôt un lobe tout entier, surtout à gauche, tantôt une portion d'un lobe hépatique qui était engagé dans l'orifice. Quelquefois enfin, comme dans l'observation de Martin Saint-Ange, il s'agit d'une portion détachée de l'organe et ayant l'aspect d'un lobe surnuméraire.

Lésions thoraciques. En outre des lésions que nous venons d'étudier et portant sur les organes abdominaux déplacés, nous devons décrire les altérations survenues dans le thorax siégeant, soit sur la cavité thoracique elle-même, soit sur les organes qu'elle contient. 11 est facile, en effet, de concevoir que la pénétration, dans la poitrine, d'une si notable quantité des organes abdominaux, doit souvent altérer le développement du thorax, et surtout celui des organes qui y sont renfermés.

Dans bon nombre de cas cependant, le thorax ne présente aucune altération notable. Quand il en existe, elles consistent ordinairement en déformations plus ou moins caractéristiques.

Tantôt le thorax est élargi et dilaté à sa base. Bowditch a rencontré trois fois cette particularité. On la trouve signalée dans le fait de Breisky. Dans l'observation de HiUier, la poitrine était haute et le sternum bombé en avant; dans celle de Becker, le thorax était dilaté avec rondeur et voussure générale.

D'autres fois, il existe des déformations tout à fait particulières. Ainsi dans le cas de Boulland, le creux épigastrique était déprimé, et de plus « les cartilages costaux, au lieu de faire suite aux côtes, étaieut comme luxés en dedans et produisaient par cette direction vicieuse une dépression plus forte à gauche qu'à droite où elle existait à peine. » L'auteur a donné de cette déformation particulière une explication fort ingénieuse confirmée par Richard. Le sac herniaire adhérait aux cartilages costaux : or « à chaque expiration, la poche remontant

12 DIAPHRAG51ATI0UE (IIERME).

dans la poitrine attirait en haut les cartilages costaux, et il résultait de celle traction la dépression qu'on remarquait pendant la vie sur la poitrine de l'enfant. Ce qui milite en faveur de notre explication, c'est l'absence de ce phénomène p. droite où les parties se trouvaient dans leur disposition habituelle. »

Enfin dans certains cas (Breisky, Widerhofer) on a noté un élargissement assez considérable de la cavité pleurale, dans laquelle se trouvent les viscères hernies. Cet agrandissement paraît tenir autant au refoulement du médiaslin qu'à la dilatation du thorax.

Quant aux viscères thoraciques, ils sont plus souvent altérés ou déplacés que le thorax lui-même. Les lésions doivent être étudiées séparément, sur les poumons, sur le cœur et le péricarde, sur les médiastins et les organes qu'ils renferment.

Les poumons ne présentent pas tous les deux des altérations analogues. Le poumon du côté de la hernie est celui de tous les organes thoraciques qui est le plus profondément modifié. Dans certains cas fort rares (Rivière, Eiselt), on a noté l'absence complète de cet organe. Ce n'est, croyons-nous, qu'avec la plus grande réserve qu'il faut accepter cette affirmation, car, dit Duguet, l'absence d'un poumon n'est pas chose qu'il faille admettre si facilement. Il est plus que probable qu'il aura plutôt été réduit à un état si rudimentaire qu'il aura échappé à l'attention des observateurs.

Dans certains cas, en effet, c'est à peine s'il en reste de faibles vestiges. Il était gros comme un haricot et vide d'air dans l'observation de Cnsper, gros comme une noix (Balfour), réduit à une languette (Pozzi) ; mais ce sont là des cas extrêmes. Il est ordinairement aplati, flétri, comprimé, tantôt refoulé vers le sommet de la cavité thoracique (Hillier, Widerhofer, Lâcher, Broomall), tantôt retiré vers son pédicule et aplati contre la colonne vertébrale (Breisky). D'autres fois, il est à peine comprimé et contient encore de l'air. Du reste, son aspect varie suivant que l'enfant a respiré ou non. Dans ce dernier cas, il est rose pâle, un peu jaun.Ure (Duguet), il ne contient pas d'air et présente tous les caractères de l'état fœtal. Si l'enfant a respiré, le poumon contient de l'air, et il a un volume qui se rapproche plus ou moins de son état normal. Du reste, l'état de développement du poumon est habituellement en rapport inverse du volume et de la masse des viscères hernies.

Enfin une fois (Millier) on a noté un état emphysémateux du sommet.

Le poumon du côté opposé à la hernie présente des altérations beaucoup moins considérables. Dans certains cas il est absolument normal : cet état se rencontre surtout chez les sujets qui ont vécu plus ou moins longtemps. Il peut quelquefois être plus ou moins comprimé suivant le volume de la hernie; congestionné (Dubois); on l'a rencontré emphysémateux (Hillier). Quand le sujet n'a pas respiré, il revêt l'aspect ordinaire de l'état fœtal. Mais il peut avoir subi lui aussi un certain arrêt de développement. Ainsi, dans l'observation de Duguet, il avait seulement un tiers de son volume habituel à la naissance. Il était aussi très-affaissé et réduit de volume dans le fait de Pozzi.

Le cœur et le péricarde ne présentent point d'altérations vraies; ils sont ordinairement déplacés et refoulés par la hernie vers la cavité pleurale du côté opposé. Ce déplacement est surtout marqué quand la. hernie est à gauche. Le cœur peut même être quelquefois dévié en même temps dans le sens antéropostérieur : ainsi dans le cas de VVertheim il était repoussé en arrière et à droite, dans celui de Robinson à droite et en avant. Si la hernie est à gauche,

DIAPHRAGMATIQUE (HERNIE). 15

le déplacement peut être assez complet pour que le cœur soit tout à fait amené à la droite du sternum.

Les médiaslins ainsi que les organes qu'ils contiennent peuvent être quelquefois déviés eux aussi, mais sans jamais présenter d'altérations de leurs tissus. Parmi ces organes, il faut peut-être faire une place à part aux déplacements du thymus. Dans l'observation de Schœller il accompagnait le cœur dans son refoulement, et dans le cas de Pozzi le thymus repoussé tout à fait à droite adhérait à la clavicule.

Le diaphragme présente d'habitude, à part l'orifice herniaire, que nous avons étudié avec soin, des lésions variables, et le plus souvent dépendantes de son arrêt de développement. On le reucontie en effet plus ou moins aminci par place; les fibres musculaires sont tassées dans certaines régions; il existe quelquefois des faisceaux musculaires surnuméraires, d'autres fois, et cela plus souvent, on voit manquer des faisceaux normaux. On rencontre à ce sujet toutes les variétés possibles.

Enfui dans un certain nombre d'observations, à côté de la hernie diaphragmatique, il existe ^'autres vices de conformation. Duguet soutient, après I. Geoffroy Suint-Hilaire, qu'il est exceptionnel de rencontrer avec la hernie d'autres troubles de développement. Cependant les exemples sont assez nombreux. Ainsi dans le cas de Dreifuss avec la hernie il y avait un bec-de-lièvre et un pénis monstrueux; dans celui de Feihler il y avait une ]>erforation de la cloison ventriculaire, un coloboma de l'iris gauche, une division du voile du palais à gauche; dans le fait de Gruber l'intestin grêle était divisé en deux segments; dans celui de Klein, le fœtus était anencéphale; de plus, parfois, d'après Lâcher, à la hernie se joint de l'hydrocéphalie congénitale.

Etiologie. L'étude des causes de la hernie diaphragmatique congénitale est tout entière liée à celle du développement du diaphragme, puisque toutes les hernies dépendent d'un vice de développement de ce muscle. Elle se résume donc tout entière dans l'étude de l'embryologie anormale ou tératologie.

Cet arrêt de développement lui-même est attribué généralement à des maladies locales ou générales du fœtus. Mais, comme sur ce point nous n'avons aucune donnée précise, et que l'ignorance règne encore d'une façon à peu près complète, nous nous bornerons à cette simple indication.

Malheureusement, nous ne sommes pas beaucoup plus avancés sur le développement normal du diaphragme. On trouvera tous les renseignements sur ce sujet à l'article DiAruRAGME {Développement). Nous nous bornerons ici à rappeler les théories en présence.

Ces théories sont au nombre de deux : celle du développement centripète et celle du développement centrifuge.

D'après la première soutenue par Serres, Breschet, I. Geoffroy Saint-Hilaire et Kolliker, le diaphragme se développerait par deux moitiés latérales, marchant à la rencontre l'une de l'autre et se soudant sur la ligne médiane. L'arrêt de développement de l'une des deux moitiés formerait l'ouverture par laquelle se produirait la hernie. Cette théorie est combattue fortement par Cruveilhier, qui s'appuie surtout sur l'absence de hernies congénitales médianes. INous avons vu que cette absence n'est pas aussi absolue qu'il le croyait . La seconde théorie est soutenue par M. Gerbe et par Duguet. Pour ces auteurs, le diaphragme se formerait d'abord sur la ligne médiane pour gagner les parties latérales. « Formé primitivement, dit Duguet, d'une substance glutineuse, répandue autour des

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conduits qui le traversent, il s'étale ensuite de chaque côté en derai-éventail triangulaire dont le sommet est placé au pilier correspondant, dont la base tournée en avant se développe progressivement, à partir du sternum jusqu'à la dernière côte et la paroi abdomino-thoracique qu'il ferme lorsqu'il achève son développement. »

Lorsqu'alors survient un arrêt de développement, il ne porterait que sur une des moitiés, l'autre se développant naturellement, et ainsi s'expliquerait la situation latérale à peu près exclusive des hernies congénitales.

De plus, ajoute M. Després, au moment de la formation du diaphragme le cœur existe; il est sur la ligne médiane qu'il obture, et ne laisse passer les viscères qu'à droite ou à gauche.

Quoi qu'il en soit, il résulte de ce court résumé que nous ignorons en grande partie le mode de développement normal du diaphragme, et que de nouvelles recherches sont nécessaires pour jeter un peu plus de clarté sur l'étiologie des hernies congénitales.

Leur mécanisme est aussi très-peu fixé. Quelques auteurs croient avec Cruveilhier que cest la présence des intestins dans le thorax qui empêche l'occlusion complète de la solution de continuité congénitale.

D'après Duguet cette explication serait erronée : pour lui, ainsi que pour Gerbe, par suite de l'existence de louveriure anormale, les intestins qui se sont formés à leur place ordinaire s'engagent peu à peu dans la poitrine pendant la vie intra-utérine par suite de la ilexion cioissante du fœtus à mesure qu'il grandit et passent en masse dans le thorax.

De plus, pour expliquer l'existence du sac herniaire dans certains cas, le même auteur adopte l'explication qu'en avait donnée BouUand : que, par suite de l'absence d'une partie quelconque du diaphragme, les deux séreuses pleurales et péritonéales adossées ne peuvent contrebalancer les efforts de contraction de la paroi abdominale : aussi les organes sont-ils poussés insensiblement dans la cavité thoracique.

Cette explication semble créer en quelque sorte une gradation insensible entre les hernies congénitales et les hernies acquises : ce sont les hernies virtuellement congénitales (Duguet), dans lesquelles l'existence du point faible étant congénitale, la hernie se produirait graduellement sous l'mfluence de la pression des viscères abdominaux, soit dans les derniers temps de la vie intrautérine, soit au moment de la naissance sous l'influence des premiers mouvements respiratoires. Ce serait du reste une explication analogue qu'il faudrait invoquer pour la production des éventrations congénitales.

Il nous reste enfin à rechercher si l'embryologie peut nous expliquer suffisamment les raisons de la prédominance des hernies congénitales à gauche. Il ne faut pas en effet, comme le croyaient les anciens auteurs, attribuer l'immunité relative du côté droit à la présence du lobe droit du foie qui protégerait la moitié correspondante du diaphragme, car il est démontré que le foie se forme à cheval en avant de la colonne vertébrale et qu'il se développe également du côté droit et du côté gauche.

D'après M. Gerbe, la présence de la grosse extrémité de l'estomac pesant en arrière du foie sur le diaphragme serait dans certains cas une raison pour arrêter le développement de la moitié gauche. On peut ajouter avec Lâcher que l'étendue et la solidité plus grande du pilier droit du diaphragme pourraient aussi y contribuer, ainsi que l'affaiblissement du côté gauche par la présence

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des orifices de l'aorte et de l'œsophage. Celte dernière cause avait déjà été invoquée par Bowditcli. Enfin Bochdaleck considère comme un fait très-important que le point faible, dit trou de Bochdaleck, dont nous avons déjà parlé dans Tanatomie pathologique, est normalement plus petit du côté droit que du côté gauche.

Nous pouvons donc répéter ici ce que nous disions précédemment, que de nouvelles recherches sont utiles pour expliquer la plupart des détails de la formation de la hernie diaphragmatique congénitale, et que l'on ne connaîtra parfaitement ses conditions étiologiqucs que lorsque l'on aura élucidé complètement l'histoire du développement du diaphragme.

2<* Her-mes acquises ou GRADUELLES. Sous cc nom nous décrirons les hernies qui surviennent en dehors de toute cause traumatique, et sous l'influence d'efforts répétés, c'est-à-dire des causes ordinaires des hernies spontanées. Presque toujours leur production est facilitée par l'existence de points faibles, ou de légers vices de développement du muscle, insuffisants pour produire une hernie congénitale, mais capables de permettre pendant la vie la pénétration des organes abdominaux dans le thorax.

Anatomie pathologique. Nous aurons à étudier, dans ce paragraphe, des hernies en boutonnière, des hernies par éraillement, comprenant les hernies graisseuses, enfin certains cas de hernie par les orifices naturels et des éventrations.

Orifice herniaire. Les hernies en boutonnière sont dépourvues de sac et se produisent sur un point quelconque de la surface du diaphragme. Contrairement à l'assertion de M. Duguet, nous avons pu établir que certaines d'entre elles étaient congénitales, mais cependant il faut avouer que la plupart se rencontrent chez des adultes, tout en se présentant avec les caractères des hernies anciennes.

Elles siègent ordinairement à gauche, car sur 20 cas que nous avons rassemblés un seul, celui de Billroth, se trouve sur la moitié droite du diaphragme. A part cette prédominance de côté, elles n'ont aucun sié<Te de prédilection, se rencontrent aussi bien sur la partie tendineuse que sur la partie musculaire, mais plus souvent sur cette dernière, aussi bien sur les régions antérieures ou latérales que sur les postérieures. Elles peuvent, en un mot, se trouver sur tous les points du muscle.

Les dimensions de l'ouverture présentent la même irrégularité, et, tandis que les plus petites admettent à peine un doigt, les plus larges laissent passer facilement le poing et au delà. L'orifice est arrondi ou ovalaire, cependant, dans certains cas, et princi})alement lorsqu'il est situé sur le centre tendineux, U peut se rapprocher de la forme quadrilatère.

Enfin l'aspect et la structure de ses bords se rapprochent beaucoup par leurs caractères de ceux des hernies traumatiques anciennes. Ils sont ordinairement blancs, lisses, réguliers, quelquefois nacrés et même cartilagineux, et semblent formés par la cicatrisation d'une rupture accidentelle du muscle. Enfin, comme cela se rencontre aussi dans les hernies congénitales, la plèvre et le péritoine se continuent insensiblement d'une cavité dans l'autre sur le bord de l'ouverture. Le plus souvent, les viscères ghssent librement dans l'anneau; d'autres fois, au contraire, ils peuvent adhéj-er plus ou moins étroitement au pourtour de l'orifice.

16 DIAPHRAGMATIQUE (HERNIE).

« La hernie par éraillement, dit Gruveilhier, résulte d'un déplacement de viscères s'opérant à travers des anneaux accidentels, lesquels anneaux se produisent par l'écartement des libres aponévrotiques musculaires, etc., qui constituent les parois », et il ajoute : « Toutes les hernies par éraillement sont jiourvues de sac. » Nous avons vu dans le chapitre précédent que, à part les cas de Portai et de Parise, ces hernies sont toujours acquises.

L'orifice herniaire prend alors une forme et des chraensions variables. Tantôt il y a un simple écartement des fibres charnues, tantôt un orifice plus ou moins arrondi semblant résultei' de l'absence d'un faisceau de fibres, soit sur la portion charnue, soit sur la portion tendineuse (Lambron). L'orifice peut atteindre une étendue assez considérable, puisqu'il était large de 2 pouces dans le cas relaté dans les Mémoires de T Académie de Berlin, vol. lY. Les bords sont tantôt lisses, fibreux, arrondis, tantôt simplement formés par les fibres musculaires écartées. Quant au siège, il est facile de voir, d'après ce qui précède, que ces hernies peuvent se présenter à peu près indifféremment sur tous les points de la surface du muscle. D'une façon générale, elles sont plus fréquentes dans la moitié gauche (10 cas) que dans la moitié droite (3 cas), et ici une des raisons de cette situation est la présence du foie qui, chez l'adulte, protège assez efficacement la moitié droite du diaphragme.

Cependant il existe un siège de prédilection pour ces hernies, et ce point, c'est l'espace postxyphoïdien. Nous savons en effet qu'il existe en arrière du sternum, entre les faisceaux musculaires qui s'insèrent à l'appendice xyphoide et ceux qui vont s'insérera la septième côte, un espace triangulaire, où souvent les fibres musculaires font défaut, et qui est rempli par un tissu cellulo-graisseux assez peu résistant. C'est donc là un point faible naturel, qui peut facilement servir de lieu de passage aux viscères abdominaux; c'est pour ainsi dire la plus constante des éraillures. Cependant les hernies qui se font par ce point semblent toutes formées d'après un mécanisme spécial ; ce sont des hernies graisseuses rencontrées ordinairement à l'autopsie, et leur mécanisme suffit à démontrer qu'il s'agit là de hernies acquises.

L'orifice est en rapport en arrière avec l'écartement triangulaire des fibres musculaires, et en avant avec la face postérieure de l'appendice xyphoide. Ses dimensions sont très-variables et en rapport direct avec la masse des viscères hernies ; cependant le plus souvent il est arrondi et à contours celluleux, quelquefois fibreux.

Dans quelques rares cas, la hernie a pu se faire à travers un orifice naturel du diaphragme dilaté. Comme dans les hernies congénitales, Torilice œsopiiagiea paraît être le seul qui ait livré passage aux viscères; nous avons rencontré cette disposition 5 fois seulement (observ.de Bonn, de Loder, de Holcher, de Schober et de Claudius) .

Enfin, il existe aussi certains faits d'éventrations diaphragmatiques qui paraissent devoir être rangés parmi les hernies acquises. Tels sont le cas de iMarsh Howald et la célèbre observation de J.-L. Petit qui a été considérée comme une hernie congénitale par un certain nombre d'auteurs. Le diaphragme, alors refoulé sur une partie plus ou moins considérable de son étendue par l'effort répété des viscères abdominaux, présentait toujours une sorte d'affaiblissement, probablement congénital, qui avait diminué sa résistance normale. On trouve en effet le muscle aminci, pâle, décoloré ; les fibres musculaires sont grêles, peu nombreuses, elles peuvent même avoir disparu par place, et la cloison musculaire

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est réduite à une simple membrane fibro-celluleuse peu épaisse et par suite cédant facilement.

Sac herniaire. Si le sac est rare dans les hernies congénitales, il n'en est plus de même dans les hernies acquises où sa présence est pour ainsi dire constante, sauf dans les cas de hernie en boutonnière. Celles-ci en sont toujours dépourvues, et elles ont en cela un point de ressemblance de plus avec les hernies traumaliques.

Dans les hernies par éraillemenl le sac existe toujours. Enfin on le rencontre encore dans certains cas de hernie par les orifices naturels, notamment dans ceux de Bonn et de Schober. Le sac est globuleux, blanchâtre, lisse et libre dans presque toute son étendue; son collet ordinairement assez laryc présente dans certains cas (Ilabran) quelques stries longitudinales, mais pas d'épaississement notable. Il est peu adhérent à l'anneau. Comme dans les hernies congénitales, il est formé par les deux séreuses péritonéale et pleurale plus ou moins étroitement accolées. Quelquefois, ces deux membranes sont si intimement unies qu'il est impossible de les séparer par la dissection ; d'autres l'ois elles peuvent seulement adhérer par leur base, et elles sont séparées par une couche celluleuse ou cellulo-fibreuse plus ou moins condensée (NYurlh, Lambron, Gubler).

Enfin, dans les hernies graisseuses, le sac peut être plus ou moins complètement garni d'une couche dégraisse d'épaisseur variable, interposée entre le péritoine et la plèvre. Celte disposition se voyait surtout dans l'observation d'Auguste Bérard. Sur les côtés du péricarde, dit-il, existaient des tumeurs graisseuses dont une recevait dans son intérieur le plus grand des deux sacs : elles séparaient le péritoine de la plèvre, sauf à sa base oii ces deux membranes s'adossaient. Dans l'observation de Habran, entre le péritoine et la plèvre amincie, on trouve quelques bourrelets graisseux épais formant un certain relief.

Le sac peut être quelquefois à double collet. Ce fait se rencontre dans cette même observation de Habran. Le sac principal y était surmonté d'un petit sac latéral adhérent au premier au niveau de sa face supérieure, et dans le sillon de séparation des deux sacs, formant le collet secondaire, se trouvait le cordon de la veine ombilicale refoulé dans le thorax.

Enfin, dans l'observation de Bartli, le sac, au lieu d'être formé comme dans les cas précédents par la plèvre et le péritoine, était constitué par l'adossement du péricarde et du péritoine; l'orifice herniaire était à gauche, immédiatement en avant du trou œsophagien.

Dans la plupart des cas de hernies graisseuses, la hernie ne reste pas médiane, comme elle l'est au moment de son apparition. Ainsi que le fait remarquer Duguet, dans le rapport qu'il a piésenté à la Société anatomique, en 1867, sur l'observation de Habran, la tumeur, vue d'abord sur la ligne médiane, se porte, à mesure qu'elle se développe, en haut et à droite, faisant saillie dans la plèvre droite. Cette direction semble due à la présence du médiastin et du péricarde à gauche, qui forcent la hernie à se dévier vers la droite, où son accroissement devient plus facile.

Enfin, dans les hernies par éventration, le sac est formé, comme dans les éventrations congénitales, par le péritoine, le diaphragme aminci et la plèvre. Les trois membranes sont ordinairement adhérentes entre elles.

Viscères hernies. La masse des viscères abdominaux contenus dans les hernies acquises est ordinairement beaucoup moins considérable que celle que l'on rencontre dans les hernies congénitales. On y trouve un ou deux organes

DICT. li.NC. XXDl 2

18 DIAPIIRAGMATIQUE (HERNIE).

seulement, souvent même simplement une portion de l'estomac ou du côlon. Enfin l'e'piploon s'y voit assez fréquemment, il peut même dans certains cas constituer à lui seul la tumeur. Il faut cependant faire une exception en faveur des hernies en boutonnière ou sans sac, qui peuvent être aussi considérables que de grosses hernies congénitales.

Enfin il est une disposition absolument spéciale aux hernies graisseuses : c'est la présence dans la poitrine d'un sac herniaire vide. La raison de cette particularité est expliquée par le mécanisme même des hernies graisseuses; nous devons seulement faire remarquer que d'ordinaire ces sacs vides sont d'un trèspetit volume, et semblent être un premier degré de la lésion. L'observation d'Aug. Bérard en offre un exemple resté célèbre, et le fait serait fréquent d'après Cruveilhier : « .l'ai eu, dit-il, occasion d'en observer un bien grand nombre de cas à la Salpêlrière et d'assister pour ainsi dire à la formation de ces sacs herniaires sans hernie ».

Les viscères contenus dans l'abdomen ne se retrouvent pas tous indifféremment dans les hernies diaphragmatiques graduelles. Quelques-uns d'entre eux, les organes urinaires, reins, capsules surrénales et vessie, ne s'y rencontrent jamais. Il en est de même, du reste, du rectum, du caecum et du pancréas, que nous n'avons vus signalés dans aucune observation. Tous les autres, au contraire, peuvent être entraînés.

Ce sont par ordre de fréquence l'estomac, le côlon, l'épiploon, la rate, l'intestin grêle et le foie, ce dernier très-rarement.

La présence de l'estomac dans la hernie est un fait très-ordinaire et trèsfréquent. Ce viscère peut à lui seul constituer la tumeur herniaire. 11 est tantôt entièrement passé dans le thorax, tantôt, au contraire, il n'est que partiellement engagé. Dans ce dernier cas, on peut rencontrer dans la poitrine à peu près toutes les portions de l'organe ; ou bien en effet on y trouve seulement le grand cul-de-sac (faits de Barth, Fatou, Luys), ou bien la partie pylorique (^yûrlh, Edwards), d'autre fois une portion de la grande courbure (J.-L. Petit).

L'estomac peut être libre et sans adhérence, quelquefois, au contraire, il est adhérent, soit au collet du sac, soit à l'anneau herniaire. Dans bon nombre d'observations il est réductible et sans altération. Mais il peut être enflammé (Michel de iNeckarsulm) ou bien étranglé. L'étranglement est dû soit à la constriction par l'anneau (Chauvel, Capeman, Kliiigelhoffer, etc.), soit à des changements notables de direction. C'est ainsi que dans un certain nombre de faits l'estomac est tordu sur son axe (Beck, Currand, etc.), et cette torsion peut être suffisante pour produire un véritable étranglement. Enfin dans quelques cas (Lesser, Klingelhoffer, Valette) on a même signalé l'existence d'ulcérations et de perforations complètes de ses parois.

Le côlon, qui, après l'estomac, est la portion du tube intestinal la plus fréquemment herniée, est rarement déplacé en totalité. Le plus souvent, c'est le côlon trans verse ou même seulement une portion de ce dernier : dans certains cas cependant on rencontre, avec lui ou sans lui, une portion plus ou moins étendue des côlons ascendant ou descendant. L'anse herniée est saine, libre de toute adhérence et réductible. Dans le cas de Habran, il y avait pourtant un léger rétrécissement du calibre au niveau de l'anneau herniaire. D'autres fois, la partie contenue dans la hernie est très -dilatée (Gubler, Fleury). Dans un certain nombre d'observations le gros intestin était adhérent à l'anneau herniaire (Astley Cooper). Enfin il existe quelques observations dans lesquelles le côlon

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•était étranglé, le plus souvent au niveau de l'orifice (cas de Monro, Fleury, Vallin, etc.).

L'épiploon se trouve très-souvent dans les hernies diaphragmatiques acquises, f;oit qu'il accompagne les viscères, soit qu'il constitue à lui seul le déplacement, dette dernière disposition se rencontre surtout dans les hernies graisseuses, et l'une des observations de Gubler en offre un exemple. Il est rare que tout le tablier épiploique soit compris dans la tumeur; le plus souvent il n'y en a qu'une portion. Il est ordinairement libre et sain. Cependant il peut être irréductible par adhérence, et alors il adhère soit à l'ouverture herniaire, comme dans les cas <le Hill et de Klingelhoffer, soit au collet et même au fond du sac (cas de Gubler et de Habran).

La rate peut être déplacée en totalité ou en partie. Elle accompagne moins souvent l'estomac que dans les hernies congénitales. Elle est ordinairement saine, dans un cas cependant (Fleury) elle était petite et atrophiée.

Dans toutes les observations que nous avons pu recueillir, l'intestin grcle n'a jamais été déplacé que partiellement : la fréquence de son déplacement est ici bien moindre que dans les hernies congénitales. Il est tantôt libre, tantôt adhérent. Enfin dans deux seules observations (Luschka et Schœller) nous avons vu signaler la présence du duodénum dans la hernie; et encore dans celle de Luschka il n'y en avait qu'une faible partie.

La présence du foie, bien que possible dans les hernies diaphragmatiques acquises, peut être à juste titre considérée comme exceptionnelle : nous n'en avons pu réunir qu'un très-petit nombre d'observations. II ne s'agit du reste jamais que d'une portion peu volumineuse de l'organe. Dans un cas même, dans celui de Lepelletier, c'était une tumeur de la face convexe du foie. En effet, sur un malade mort d'un cancer du cardia, cet auteur trouva, à l'autopsie, une tumeur cancéreuse de la face supérieure du foie qui avait écarté les fibres du diaphragme et pénétré dans la poitrine coiffée des deux séreuses pleurale et péritonéale.

Lésions thoraciques. Les lésions du côté de la poitrine sont beaucoup moins considérables que dans les hernies congénitales.

Le thorax présente très-rarement des déformations : nous en avons rencontré trois fois (cas de Liltle, Habran et Gubler). Dans les deux premiers, il existait des traces de mal de Polt ancien, qui semblaient être la véritable cause des déformations tlioraciques ; saillie vertébrale et allongement du diamètre antéropostérieur dans le cas de Litlle, au contraire rétrécissement d'avant en arrière dans l'observation de Habran. Dans le fait de Gubler, la poitrine était bombée en avant, et rétrécie transversalement.

Les organes thoraciques présentent des déplacements ordinairement en rapport avec le volume de la hernie. Le poumon du même côté est souvent comprimé refoulé tantôt en avant (Lambron), tantôt en arrière, quelquefois en haut (Fleurv). Il peut être presque vide d'air; il est réduit à un petit volume; on l'a même rencontré flétri (Lesser). Il est sain d'ordinaire; cependant, dans une des observations de Gubler, il était très-congestionnè. Le poumon du côté opposé n'est comprimé que dans le cas oiî une hernie volumineuse a fortement repoussé Je cœur et les médiastins. Dans l'observation déjà citée de Gubler, son lobe supérieur était œdématié.

Le cœur est souvent déplacé, surtout quand la hernie siège du côté gauche; il peut être plus ou moins refoulé vers la droite, en avant ou en arrière : mais il

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n'a présenté dans aucun cas d'altérations appréciables. Il en est de même du médiastiiî.

Enfin, citons en terminant la coexistence possible d'épancbements pleuretiques séreux, tantôt du même coté que la hernie (Copeman), tantôt des deux côtés (Edwards).

Étiologie. Les causes des hernies diaphragmatiques acquises sont, comme pour les autres hernies abdominales : la répétition d'efforts violents, venant exagérer la pression des viscères abdominaux sur la face inférieure du diaphragme. Mais ces efforts eux-mêmes seraient insuffisants, s'ils n'étaient secondés par l'existence de causes prédisposantes rendant seules possible la production de la lésion.

La position dans laquelle se produit l'effort semble, au dire de Schneider, avoir une certaine importance : ce sont surtout les efforts dans le décubitus qui produiraient la hernie. Voici l'expérience ingénieuse d'après laquelle il formule cette opinion. Si l'on place sur l'abdomen d'un homme deux rubans métriques l'un à la partie inférieure, à trois travers de doigt au-dessus du pubis, le second à trois travers de doigt au-dessus de l'ombilic, et qu'on lasse exécuter à cet homme le phénomène de l'effort, les effets sont différents suivant qu'il est debout ou couché.

S'il est debout, le ruban inférieur se tend, et le supérieur se relâche ; l'effort paraît donc porter sur les parties inférieures de l'abdomen. Si au contraire il est étendu, le ruban inférieur s'affaisse et les extrémités du ruban supérieur tendent à s'écarter l'une de l'autre : il semble donc que l'effort agisse surtout alors sur les parties supérieures de la cavité abdominale. Sabatier avait déjà reconnu que l'effort dans le décubilus dorsal est une des causes de la hernie ombilicale : il pourrait donc aussi contribuer à la production de la hernie diaphragmatique.

Mais, comme nous le disions précédemment, il faut en outre une circonstance prédisposante particulière, car, si l'effort dans le décubitus était suffisant, la hernie diaphragmatique serait aussi fréquente que les autres.

S'il n'y avait dans les hernies par éraillement qu'un simple écartement des fibres musculaires, comment expliquer l'absence de bourrelet musculaire au pourtour de l'orifice ? Comment se rendre compte du passage des viscères au moment de l'effort alors que la contraction du diaphragme tend à resserrer l'ouverture?

Il faut donc admettre, même dans les cas de hernies spontanées, l'existence de points faibles, tenant soit à un vice de développement partiel du muscle, soit à un ramollissement ou à une altération pathologique. Dans ce cas alors les efforts répétés, les pressions sur l'abdomen, peuvent engager les viscères à travers ce point faible et produire la lésion.

Dans les hernies en boutonnière, il semble y avoir une véritable rupture du diaphragme et de ses deux revêtements séreux, puisque les viscères sont à nu dans la cavité thoracique. Dans les hernies par éraillement au contraire, les enveloppes séreuses sont constantes, la hernie semble donc être véritablement graduelle.

Dans celles qui passent par l'orifice œsophagien, la dilatation, l'affaiblissement préexistant de l'ouverture naturelle a toujours été noté. Cet affaiblissement doit être ordinairement congénital. Cependant Morgagni pensait qu'il pouvait être provoqué par la contraction convulsivede l'œsophage entraînant avec lui l'estomac dans la cavité de la poitrine.

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Enfin les hernies graisseuses se produisent avec un mécanisme particulier, commun à toutes les régions, et qui a été fort bien indiqué par Cruveilhier. « La hernie graisseuse, dit-il, joue un grand rôle dans la formation des hernies diaphragmatiques par éraillement. Le lieu d'élection de ces hernies est l'espace triangulaire situé derrière h base de l'appendice xiphoïde... Une masse adipeuse rétro-poritonéale s'insinue entre ces fibres musculaires, pénètre dans le médiastin antérieur et entraîne à sa suite le péritoine qui forme un sac tout prêt à recevoir les viscères abdominaux » .

5° Hernie diaphragmatique traumatique. Nous décrirons sous ce nom les hernies consécutives à un traumatisme ayant pu causer une perforation ou une rupture du diaphragme. Nous y joindrons quelques rares cas de hernies consécutives à des efforts violents, ayant eu pour résultat un véritable éclatement de ce muscle, et qui ont amené la mort en quelques heures. Bien qu'il n'y ait pas là de traumatisme proprement dit, l'aspect des lésions et la marche clinique sont tellement semblables à ce qui se passe dans certaines hernies traumatiques, que nous n'avons pas cru pouvoir les séparer.

Anatomie pathologie. Orifice herniaire. Dans les hernies diaphragmatiques traumati(|ues, l'orifice herniaire se rencontre sur toutes les parties du muscle, puisque l'agent vulnérant peut atteindre un point quelconque de sa surface. Néanmoins la fréquence plus grande des hernies à gauche est tout aussi marquée pour cette variété que pour les précédentes. Cette opinion n'a pas été partagée par tous les auteurs. M. Després, en effet, dans son article du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, cherche à établir une distinction entre les hernies à la suite de plaies qui, pour lui, seraient aussi fréquentes à droite qu'à gauche, et celles consécutives à une rupture du muscle, qui seraient notablement plus fréquentes à gauche. Nous ne pouvons confirmer cette distinction. Quelle que soit la nature du traumatisme, la fréquence à gauche est aussi grande. Nous avons pu réunir 135 cas de hernies traumatiques, qui se partagent comme suit : 111 à gauche, 18 à droite. Enfin nous avons mis à part quatre observations seulement où la hernie avait pu se faire par un orifice naturel, et c'était encore, comme pour les autres variétés, par l'orifice œsophagien.

Dans deux de ces cas, ceux de Glandorp et de Fontani, la hernie était consécutive à des coups d'épée dont la pointe s'était engagée dans l'ouverture œsophagienne et l'avait élargie. Dans les deux autres, ceux de Waton et de Ballonius, les malades avaient subi au niveau des parois abdominales des pressions exagérées, à la suite desquelles l'orifice de l'œsophage avait cédé sous la poussée des viscères abdominaux.

A part ces faits, que l'on est en droit de considérer comme exceptionnels, l'orifice dans les hernies traumatiques peut se trouver sur tous les points du muscle. La fréquence sur la moitié gauche s'explique par la présence du foie qui recouvre assez efficacement toute la moitié droite. De plus, pour les hernies consécutives à des coups d'épée ou de poignard, l'arme poussée par le bras droit de l'adversaire rencontrerait plus souvent, dit Lâcher, le côté «auche du blessé.

Ajoutons encore que l'ouverture qui laisse passer les viscères abdominaux se trouve plus souvent dans la partie musculaire que dans la partie tendineuse, ce qui tient probablement à la solidité et à la résistance plus grandes du tissu

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fibreux. Dans certains cas enfin, on peut voir la déchirure occuper à la fois lesfibres musculaires et le centre phrénique. C'est ce qui s'observe dans les observations de Percy, Chancey-Puzey, Leichtenstern, etc.

Lorsque l'ouverture est purement musculaire, elle siège tantôt en arrière, tantôt en avant, peut-être un peu plus souvent en avant et assez fréquemment dans le voisinage de l'orifice de l'œsophage.

Les dimensions de cet orifice sont extrêmement variables. Tantôt, comme dans le cas de Marc, il y a à peine une petite piqûre, ou bien une ouverture arrondie, laissant passer deux doigts (John), tantôt au contraire il peut y avoir des déchirures considérables. Ainsi, dans l'observation de Krauss, l'orifice avait la grosseur d'une tête d'enfant ; dans celle d'Ollivet, on voyait sur la convexité droite une fente de 20 centimètres de long; dans celle de Gaultre de Chaubry, la partie antérieure gauche du muscle semblait arrachée des parois costales.

Le plus souvent, cependant, les dimensions de l'anneau herniaire sont beaucoup moins considérables et tiennent le milieu entre les extrêmes que nous venons de citer. Du reste, ces variations semblent en partie tenir à la cause même de la blessure. Celles qui sont produites par des coups de feu ou des instruments piquants sont en général moins étendues que celles qui sont dues à une rupture ou à une déchirure du muscle, par exagération brusque de la pression abdominale.

La forme de l'orifice est tout aussi variable que ses dimensions. Souvent il affecte une forme arrondie ou ovalaire, et cela surtout dans les hernies anciennes.. D'autres fois, au contraire, il se présente sous l'aspect d'une déchirure, d'une simple fente (cas de DoUinger, Béer, etc.), dont la direction n'a rien de déterminé. Dans le cas de Béer, par exemple, cette fente allait transversalement de l'œsophage à la paroi costale, dans un cas de Percy elle se dirigeait au contraire du sternum vers le centre tendineux. D'autres fois enfin, l'orifice est extrêmement irrégulier, dentelé, à lambeaux, et sa forme échappe à toute description. Ces différences sont ordinairement dues à l'ancienneté plus ou moins grande de la lésion. On ne trouve en effet ces simples fentes,^ ces déchirures irrégulières, que dans les cas où la lésion est récente. La blessure est telle qu'elle vient d'être produite, mais à la longue, à mesure que la hernie s'établit, par suite même de la présence des viscères, la blessure ne saurait se cicatriser. Alors, dit Cruveilhier : « Les bords se rétractent, elle affecte une forme circulaire, en sorte que plus tard il est impossible de distinguer une solution de continuité traumatique d'une solution de continuité congénitale. »

Nous trouvons du reste les mêmes différences dans la constitution des bords de l'orifice. Dans les blessures récentes, à forme irrégulière, dans les simples fentes, les bords de l'anneau sont constitués par le tissu même du diaphragme, fibres musculaires ou tendineuses, plus ou moins irrégulièrement déchirées, quelquefois avec des lambeaux musculaires ou cellulaires flottant dans l'orifice. Dans les hernies anciennes au contraire, les orifices sont arrondis et limités par des bords lisses, cicatrisés, blanchâtres, d'aspect fibreux et même cartilagineux, quelquefois légèrement épaissis (Klebs) ou renflés en forme de bourrelets (Wagner), lis sont dans certains cas tranchants (Boller); enfin, dans l'observation de Bignardi, ils étaient mous et frngiles, comme si l'autopsie avait surpris la blessure au milieu de son travail de cicatrisation.

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Dans les blessures anciennes, au niveau des orifices lisses et blancs, les séreuses pleurale et pe'ritonéale se continuent insensiblement.

Viscères hernies. Les viscères abdominaux qui s'engagent par l'orifice que nous venons de décrire pénètrent directement dans l'une ou l'autre des cavitéspleurales, sans jamais s'envelopper d'un sac séreux. Cette absence de sac: dans les hernies traumatiques a été notée par tous les auteurs, et par tous^ considérée comme constante. Nous n'avons pu rencontrer en effet qu'une seule exception à cette règle : c'est l'observation d'Adh. Robert (Société anatomique de Paris, 1880), intitulée hernie de l'estomac et du côlon transverse à travers une perforation du diaphragme produite par une balle de revolver. L'estomac, le côlon et une portion du grand épiploon logés dans la cavité pleurale gauche, étaient entourés d'une poche distincte, lisse et intimement adhérente à la face supérieure du diaphragme. Les viscères contenus dans le sac, dont l'orifice était assez large, étaient libres et sans adhérence dans ^a cavité. Cette disposition est tellement exceptionnelle que nous avons cru devoir la rapporter. Dans tous les autres cas, les viscères étaient à nu dans la cavité thoracique.

On ne rencontre pas dans les hernies traumatiques tous les viscères abdominaux. Les reins, les capsules surrénales et la vessie, n'y ont jamais été signalés, il en est de même du caecum et du rectum. Tous les autres viscères peuvent y prendre place. On trouve par ordre de fréquence l'estomac, les côlons, l'épiploon, l'intestin grêle, la rate, le duodénum, le foie et le pancréas. L'estomac, le côlon et l'épiploon, se trouvent déplacés ensemble dans le plus grand nombre de cas.

L'estomac est le plus souvent passé en entier dans la cavité thoracique, quelquefois cependant il n'est engagé qu'en partie (iNobiling , Glandorp, ftleckel, Taylor, etc.), et alors c'est d'ordinaire le grand cul-de-sac. 11 peut être fortement serré dans l'anneau et à peu près étranglé comme dans le cas de Wright. Il présente du reste tous les changements de position et de direction que nousavons étudiés dans les variétés précédentes de hernie diaphragmatique.

La partie la plus fréquemment déplacée du gros intestin est le côlon transverse; très-souvent il accompagne l'estomac dans la poitrine, d'autres fois il peut seul être hernie. Parfois aussi il entraîne avec lui une portion plus ou moins considérable des côlons descendant ou ascendant. Cette partie de l'intestinprésente souvent des altérations ; elle peut être plus ou moins enllammée,. dans bon nombre de cas elle était complètement étranglée, soit par la constriction de l'anneau, soit à la suite de torsion sur son axe. Enfin très-souvent le côlon adhère au pourtour de l'orifice herniaire. Quelquefois, comme dans le cas de Hill, il adhère au poumon. Disons encore que PS iliaque peut faire partie de la hernie, bien que son déplacement doive être considéré comme exceptionnel. Nous n'avons, en effet, trouvé sa présence signalée que dans une seule observation, celle de Hûter.

Le grand épiploon, qui est souvent entraîné dans la cavité thoracique, soit avec le côlon, soit avec l'estomac, est rarement compris en totalité dans la hernie. D'ordinaire, il n'en passe qu'une portion plus ou moins étendue dans la poitrine. Il présente dans sa nouvelle situation des dispositions extrêmement variables, mais l'une des plus curieuses se trouve dans l'observation de Boussi (Société anatomique de Paris, 1877). « La tumeur herniaire, formée par une anse du côlon très-épaissie et couverte de fausses membranes, était complètement enveloppée par un feuillet épiploïque qui lui servait de sac. » L'épiploon peut

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aussi adhérer au pourtour de l'orifice (observations de Meckel, Diego-Coco, etc.) ou bien à la plèvre (observation de Bardenhever). Enfin, dans certains cas, il était comme étranglé (Budjalesky) ou bien épaissi, fibreux, dégénéré comme dans l'observation de Roller.

L'intestin grêle, moins souvent compris dans la bernie que les organes précédents, est rarement entraîné en entier. Nous ne l'ovons rencontré complètement hernie que dans les cas de Preuss, Forlivesi et Torsiijeff. Ordinairement il n'est déplacé qu'en partie; mais il est souvent adhérent à l'ouverture, plus souvent encore cntlarnmé ou étranglé.

La rate et le duodénum, qui beaucoup plus rarement font partie du déplacement, ne présentent aucune particularité à signaler.

Il n'en est pas de même du foie, qui, à la vérité, n'est que bien rarement déplacé, puisque nous n'avons rencontré sa présence indiquée que neuf fois. La partie herniée comprend tantôt le lobe gauche, tantôt une partie plus ou moins considérable du lobe droit. Dans deux cas, ceux de Engel et de Klebs, la hernie contenait une sorte d'appendice hépatique, de forme conique, comme un lobe supplémentaire, détaché de la surface convexe du lobe droit.

Enfin signalons en terminant la rareté particulière de la présence du pancréas dans les hernies diaphragmatiques traumaliqucs, puisque sur plus de 150 observations nous ne l'avons vue indiquée que cinq fois. Et encore, dans un de ces cas, celui de Leichtenstern, une portion seulement de l'organe était

engagée.

Lésions thoraciques. On trouve du côté du thorax, dans les cas d'origine traumatique, des lésions tout à fait analogues à celles que nous avons déjà signalées dans les autres variétés, sans parler des blessures ou des cicatrices diverses qui peuvent exister sur les différentes parties des parois de la poitrine.

La cage thoracique est moins souvent et moins profondément déformée que dans les hernies congénitales ; sa base est quelquefois dilatée, globuleuse, elle peut être convexe en avant, comme dans le casde Brème. Mais très-fréquemment aussi elle ne présente aucune altération appréciable.

Quant aux viscères tboraciques, ils subissent des déplacements en rapport avec le volume de la hernie, rarement de véritables altérations. Le poumon du côté de la lésion est plus ou moins fefoulé, soit en avant, soit en arrière, le plus souvent en haut; il peut être emphysémateux (Thompson) et par exception atropliié (cas de Quintil Rossi). L'autre n'est que très-rarement déplacé : il est ordinairement absolument sain. 11 était cependant congestionné dans l'observation de Cliancey-Puzey et emphysémateux dans celle de Leichtenstern.

Enfin dans les cas de hernie gauche, qui sont, comme nous le savons, de beaucoup les plus fréquents, le cœur et le péricarde sont ordinairement refoulés vers la droite, d'une quantité variable, quelquefois simplement redressés, pouvant parfois être amenés à droite du sternum (Ruzig).

Il peut enfin y avoir une certaine quantité de liquide épanché dans celle des plèvres qui reçoit les viscères abdominaux (Drake Battalia, Thompson). Dans l'observation de Boussi, on note même, outre des fausses membranes assez nombreuses, un épanchement de sang noir relativement considérable.

Nous devons de plus, pour en terminer avec l'étude des lésions dans les hernies traumatiques, signaler l'existence possible de cicatrices et de blessures des viscères abdominaux déplacés ou restés dans la cavité abdominnle, et dans

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certains cas de hernies récentes la présence d'un épanchement sanguin ou sanguinolent plus ou moins abondant dans le péritoine.

Étiologie. Les hernies traumatiques du diaplu\igme se rencontrent ordinairement dans l'âge adulte, rarement dans la vieillesse ou pendant les premières anne'es de l'existence; et cela uniquement parce que c'est surtout dans l'âge moven que les sujets se trouvent exposés aux causes capables de les produire.

C'est du reste pour la même raison que ces lésions s'observent beaucoup plus fréquemment chez les hommes que chez les femmes. La hernie traumatique est pour ainsi dire exceptionnelle chez ces dernières, surtout parce que leurs professions les expose moins que les hommes aux traumatismes et aux blessures. Cependant on trouve quelques cas de rupture du diaphragme pendant les efforts de l'accouchement, et c'est là une des rares causes de la hernie traumatique dans le sexe féminin.

Parmi les causes prédisposantes les plus importantes il fiiut signaler la profession du malade. Naturellement ce sont celles qui exposent le plus ceux qui les exercent aux blessures, aux accidents, aux cliutcs, qui tiennent la première ligne. Ce sont les soldats surtout, puis les maçons, les couvreurs, les charpentiers, les matelots, qui sont le plus souvent affectés de cette maladie. Quant à ceux, dit Lâcher, qui sont dans des cas tels que leur profession ne donne pas lieu à des occasions de hernie, c'est au contraire seulement à un accident malheureux où à une tentative de suicide qu'elle est due, comme cela peut se constater quelquefois.

Quant à la cause même des hernies traumatiques, ce sont les blessures par armes blanches (épée, couteau, poignard, sabre) qui se placent en première ligne. Ces blessures portent le plus souvent sur le coté gauche de la poitrine (56 fois sur 38). Les chutes, surtout d'une grande hauteur, se rencontrent presque aussi souvent (58 cas). La rupture du diaphragme peut aussi être déterminée par des coups, des compressions brusques de l'abdomen, telles que contusions fortes, éboulements, écrasements. La perforation peut aussi être causée par des projectiles d'armes à feu, mais cette cause paraît moins fréquente que les précédentes. Néanmoins toutes ces blessures atteignent beaucoup plus souvent la moitié gauche du diaphragme que la droite.

Le mécanisme qui préside à la formation des hernies d'origine traumatique est des plus simples. Dès qu'il se produit une ouverture accidentelle dans le diaphragme, et de quelque façon qu'elle se produise, les viscères abdominaux, qui sont soumis dans le ventre à une pression plus considérable que celle qui existe dans le thorax, tendent à s'échapper dans la poitrine par l'ouverture qui leur est offerte. Les efforts répétés viennent à chaque instant augmenter cet engagement, et la masse des viscères hernies semble toujours proportionnelle à la dimension de l'ouverture qui leur livre passage.

Symptomatologie. Les symptômes des hernies diaphragmatiques se présentent avec des caractères à peu près identiques, quelle que soit la variété que l'on ait sous les yeux. La distinction que nous avons établie précédemment entre les hernies congénitales, acquises ou traumatiques, n'existe pas au point de vue clinique. A peine y a-t-il quelques différences de détail que nous indiquerons chemin faisant, et qui ne suffiraient pas à légitimer des descriptions séparées.

Avant d'entrer dans l'étude de ces symptômes, nous devons déclarer d'abord

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qu'un assez grand nombre de hernies diaphragmatiques n'ont pas d'histoire clinique.

Très-souvent dans les hernies petites, congénitales ou acquises, même traumatiques, la lésion peut exister pendant longtemps sans provoquer aucun symptôme. La lésion se rencontre alors à l'autopsie sans que rien ait pu la faire prévoir pendant la vie. D'un autre côté, les hernies congénitales considérables, produites par l'absence d'une grande partie du diaphragme, amènent souvent des désordres assez grands pour être incompatibles avec l'existence. L'enfant qui en est porteur vient souvent au monde mort, ou bien meurt quelques instants après sa naissance, sans avoir pu respirer d'une façon normale. Ce sont là des^ faits tératologiques dont nous avons dû tenir compte au point de vue de l'anatomie pathologique, mais que nous devons négliger maintenant.

Lorsqu'au contraire la hernie est assez volumineuse et dure assez pour pouvoir être observée, elle se manifeste par des signes physiques et des symptômes fonctionnels du côté du thorax et de l'abdomen.

Au niveau du tiiorax, au premier rang des signes physiques se place la déformation, qui est loin d'exister d'une façon constante, et qui se manifeste plus souvent dans les cas congénitaux que dans les autres. Nous ne pouvons que renvoyer à l'étude qne nous en avons faite à propos de l'anatomie pathologique des hernies congénitales. Dans les autres variétés, ce symptôme est beaucoup plus rare et moins important. En effet, on note quelquefois une dilatation plus ou moins marquée de la base du thorax, le plus souvent une simple voussure du côté où existe le déplacement. Enfin, dans le plus grand nombre des faits de hernie trauraatique ou acquise, le thorax ne présente aucune délormation.

La percussion révèle ordinairement une sonorité exagérée, un son parfois tympanique à la base du poumon du côté de la hernie (Dubois, ^yiderhofer, Ollivet, Egan, Leichtenstern, etc). Cette sonorité augmente de bas en haut à mesure qu'une masse plus considérable d'intestin pénètre dans le thorax. Dans l'observation de Chancey-Pusey elle remontait jusqu'au niveau de la 4" cote. Quelquefois on trouve au sommet du même côté une légère submatité (Boulland). Dans d'autres cas, au contraire, on a noté une matité plus ou moins complète du côté malade, quelquefois absolue (Hillier, Foucras); du côté opposé à la hernie il n'y à rien à signaler, le son est normal.

L'auscultation du poumon ne révèle quelquefois aucun trouble, ou bien un simple affaiblissement du murmure vésiculaire du côté de la lésion. Mais, le plus souvent, voici ce que l'on observe : au sommet on entend le bruit respiratoire normal, et, à mesure que l'on se rapproche de la base, il diminue, puis disparaît complètement. La zone dans laquelle ce bruit n'est plus perçu répond ordinairement aux régions qui donnent une exagération de sonorité à la percussion (Hillier, Widerhofer, Egan, Chancey-Pusey, etc.). Enfin, dans certains cas on a signalé l'absence du bruit respiratoire dans toute la hauteur du poumon. Mais, si la respiration ne s'entend pas, elle peut être souvent remplacée par un bruit de borborygme, de gargouillement très-accentué. C'est parfois un véritable gargouillement amphorique (Ollivet, Egan, Bowditch). On peut percevoir aussi du tintement métallique (Bowditch, Ollivet). Enfin, si l'on pratique la succession hippocratique, on peut entendre quelquefois un bruit de flot très-manifeste, mais qui ne s'accompagne pas d'égophonie, ce qui peut être très-important au point de vue du diagnostic. Ce signe existait dans les observations de Foucras et

DIAPHRAGMATIQUE (IIERINIE). 27

de Leichtenstern. Ce dernier auteur a noté en outre la disparition des vibrations thoraciques. Tous ces bruits anormaux, qui sont d'origine stomacale ou intestinale, et dus à la pénétration des viscères dans le thorax, peuvent se modifier, disparaître ou changer de place à mesure que les organes qui les produisent se déplacent. Ces modifications journalières qui sont souvent le résultat de l'ingestion des aliments peuvent être d'une grande importance pour le diagnostic.

L'auscultation du poumon du côté sain ne révèle ordinairement aucun trouble. Souvent cependant on rencontrerait, d'après Després, une respiration puérile supplémentaire.

Les bruits du cœur sont normaux, quelquefois rapides, tumultueux (Millard). Seulement, par suite du déplacement considérable que peut subir le cœur, suitout dans les hernies gauches, les foyers de ces bruits sont plus ou moins déplacés. Dans certains cas même la pointe du cœur battait à droite du sternum. Enfin, si le cœur est refoulé en arrière, les bruits peuvent devenir plus sourds, moins nettement frappés.

Du côté de l'abdomen les signes physiques sont beaucoup moins importants. Ils se réduisent à une déformation, qui n'existe que dans un petit nombre de cas, et surtout dans les hernies congénitales. Celle qui est le plus souvent notée, et qu'il est facile de prévoir, dit Duguet, consiste dans une excavation de l'abdomen, un affaissement de la paroi antérieure sur la colonne vertébrale. Dans l'observation de Boulland, le ventre remontait derrière la base du thorax au niveau de l'épigastre. Dons la plupart des observations cependant on ne signale aucune modification extérieure appréciable. Quelquefois le ventre, au lieu d'être déprimé, est distendu et ballonné (Bowditch, Chancellor).

Ces signes s'accompagnent d'une douleur à peu près constante comme existence, mais très-variable de siège, de forme et d'intensité. Elle peut consister dans une sensation douloureuse profonde dans la poitrine, légère, assez vague, et sans localisation bien nette; ou, le plus souvent, comme le dit Lâcher, exister seulement du côté où se trouve la hernie. Mais dans un grand nombre de cas sa localisation est beaucoup plus limitée, bien qu'assez irrégulière. Elle se fixe en effet, tantôt vers l'appendice xypboïde, ainsi que l'indique Duguet, tantôt en arrière du sternum (Foucras). Dans certains cas, elle siège à l'épigastre (Rush), d'autres fois au contraire on la trouve seulement au niveau de l'ombilic (Thomson). On l'a vue aussi occuper à la fois le ventre et la poitrine (Kirschbaum). Enfin, dans l'observation deBoussi (Soc. anat., 1877), le malade ressentait des douleurs plus fortes depuis un an. Elles étaient spontanées et siégeaient à gauche de la région épigastrique. De temps en temps il en survenait de lancinantes, s'irradiant à la ceinture.

La forme de ces douleurs est aussi très-variable. Elles sont, comme nous venons de le voir, parfois lancinantes, parfois sourdes, permanentes (Lâcher), parfois encore se présentent sous la forme de piqûre fugitive (Duguet). Elles peuvent être constantes, comme dans le cas deHesselbach, ou paraître seulement après le repas (Torsujeff). Dans l'observation de Boussi, elles se montraient d'ordinaire quatre ou cinq heures après le repas, quelquefois s'exaspérant, quelquefois disparaissant pendant des semaines entières. Elles peuvent être exagérées par la pression (Adh. Robert, Bouilly). Dans certains cas, les malades ressentent simplement une angoisse précordiale intense (Michel, Buddans, Lorinser). Ils peuvent éprouver aussi des troubles sensitifs bizarres; tantôt un6

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sensation de fourmillement interne dans la poitrine, tantôt, au contraire, un sentiment de déchirement intérieur (Lâcher).

A côté de ces douleurs doit se placer la dyspnée, qui peut dans bien des cas manquer totalement, mais qu'il faut cependant considérer comme un des symptômes les plus constants des hernies diaphragmatiques. Elle peut même à elle seule constituer tout leur tableau clinique. Du reste, elle présente des degrés nombreux et variés, suivant le volume et l'état de plénitude de l'intestin dé[jlacé. Légère au début de la maladie, dans les hernies qui se développent lentement, elle augmente progressivement et s'accompagne d'une certaine irrégularité dans les mouvements de dilatation du thorax; le côté qui correspond à la lésion est plus ou moins immobilisé pendant l'inspiration (Lâcher, Ghaiicey-Puzey). La respiration peut devenir pénible, haletante (Carruthers). L'oppression est parfois considérable, et les ailes du nez se dilatent fortement (BouUand). Enfin on a vu survenir un état asphyxique plus ou moins persistant. Cet état se rencontre surtout chez les nouveau-nés atteints de hernies volumineuses, ceux qui meurent en quelques heures ou en quelques jours, sans jamais avoir pu respirer d'une façon normale; mais on peut l'observer aussi dans les hernies acquises et chez les adultes, comme cela se voyait chez le malade de Yallin.

Dans d'autres cas, au lieu d'être persistante et progressive, la dyspnée se miontre sous forme de paroxysmes, d'accès de suffocation (Hillier), ou bien encore de véritables crises d'asthme (observation de L'illier, Todd Thomson, Quintil Rossi). A cause de cette difficulté de respirer, certains mabidcs sont dans l'impossibilité de rester couchés sur le côté sain (Ilillier, Gottenchûtz), comme cela se voit dans la pleurésie.

Il faut ajouter que certaines conditions peuvent modifier la dyspnée. Ainsi, d'après Auzelli, elle augmenterait dans le décubitus dorsal parce que, dans celte position, les viscères abdominaux qui ont envahi le thorax presseraient plus sur les poumons que dans la position verticale. Elle serait au contraire le plus souvent calmée par l'ingestion des aliments. Ce fait, qui avait été pour la première fois signalé par J.-L. Petit, a été indiqué aussi par Bowditcli et plusieurs autres auteurs. OUivet l'aurait rencontré 16 fois sur 19 cas. Cette particularité n'est pas à notre avis si fréquente, elle se rencontre quand l'estomac est partiellement enga^ié dans la hernie, le poids des aliments le fait alors rentrer dans l'abdomen opérant une sorte de réduction du déplacement. Cependant la réplétion stomacale n'a pas toujours un résultat aussi avantageux ; car, au lieu d'amener un soulagement, elle peut quelquefois produire une exagération de la dyspnée (Randolph). L'oppression peut s'accompagner de toux. Celle-ci, quand elle existe, est fréquente et sèche (Ilillier, Gaultre de Chaubry). D'autres fois, au contraire, elle est pénible, difficile Œoulland). Enfin, on a signalé l'existence possible d'un catarrhe des bronches (Widerhofer) et dans certains cas, très-rares, on a vu survenir des hémoptysies. Nous n'avons rencontré cet accident que dans deux seules observations, celles de Todd Thomson et de Gillette ; les deux fois, il s'agissait de hernies traumatiques.

Nous avons vu, dans l'étude de l'auscultation, que les troubles circulatoires se résumaient ordinairement en une fréquence relative, et une petitesse assez marquée des battements du cœur, coexistant avec un déplacement plus ou moins considérable de cet organe. Chez quelques malades on a noté l'apparition de syncopes (Percy, Brème) et beaucoup plus souvent l'existence d'un état de cyanose plus ou moins marqué, mais comparable à celui que l'on observe dans

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lesfaitsdepersislancedutroudeBotaI(Campbell,Pachner, Millard, Brooma), etc.). Cette cyanose peut être constante et progressive, comme dans l'observation de Millard, d'autres fois, au contraire, elle peut survenir par accès (Widerhofer). Nous devons ajouter qu'elle nous paraît plus spécialement réserve'e aux cas de hernies congénitales, car nous ne l'avons observée dans aucun fait de hernies acquises ou traumatiques. On a encore signalé quelques autres symptômes qui paraissent dus à la blessure du diaphragme. C'est d'abord un hoquet assez fort plus ou moins persistant observé par Gillette, Chancellor et Yalliu. A. Cooper a vu chez son malade des sanglots accompagner les efforts de vomissements. Enfin Percy a signalé l'existence du rire sardonique qui lui faisait, sur le champ de bataille, reconnaître les blessures du diaphragme.

Du côté du système digestif, il existe aussi un certain nombre de troubles fonctionnels importants. La déglutition est ordinairement facile et s'accomplit normalement. Cependant Leichtenstern a rapporté dans son observation la présence d'une sorte de dysphagie paradoxale. Le patient avalait plus facilement les gros morceaux que les petits et buvait de préférence de grandes quantités de liquide. De plus, le malade observé par Trail était dans l'impossibilité d'avaler, par suite de l'étranglement de l'œsophage dans la blessure du diapbragmc; U mourut très-rapidement. Mais ce sont là des faits exceptionnels. Mais, tout en restant très-aisée, l'ingestion des aliments peut quelquefois provoquer des phénomènes bizaries, capables d'avoir une certaine importance au point de vue du diagnostic. Ainsi, cbez le malade de Foucras, après une forte absorption de liquide, se montraient dans le côté malade un bruit de glouglou et une fluctuation perceptibles au toucher et à l'oreille qui disparaissaient toujours après la sortie de quelques vents. Linoli raconte que son malade chaque fois qu'il buvait de l'eau froide éprouvait une sensation de froid qui remontait de l'abdomen vers la poitrine. Cependant d'ordinaire les aliments sont ingérés facilement et sans donner lieu à aucun phénomène.

La digestion stomacale peut être absolument normale, mais souvent aussi elle est troublée par suite du déplacement de l'estomac. Elle peut être simplement laborieuse (Després) ; quelquefois elle s'accompagne de renvois acides. Le malade peut avoir une dyspepsie très-prononcée, il mange peu pour éviter les douleurs, et se trouve très-facilement atteint d'indiiïestion.

Le travail digestif chez quelques sujets s'accompagne de nausées très-fréquentes et très-désagréables; chez quelques malades on a noté une disposition à vomir très-marquée. Schrant dit que son malade se retenait constamment de vomir. 3Iais très-souvent les vomissements constituent un des symptômes ordinaires de la hernie diapliragmalique. Ils sont nombreux, fréquemment répétés. Dans quelques cas même on a noté de véritables vomissements incoercibles (Duguet, Yesien, Alderson). Une fois, ils s'accompagnaient de vertiges (Preuss). Les matières rejetées sont extrêmement variables : ce sont quelquefois des eaux acides (Fotherghill), le plus souvent des matières alimentaires (Valentinus); quelquefois simplement de la bile.

Les malades peuvent aussi rejeter du sang pur, mais le fait est très-rare. Dans deux observations, celles de Fotherghill et de AYaton, la mort est survenue à la suite d'une hématémèse abondante. Notons encore, pour être complet, l'existence possible d'une soif ardente, qui a été signalée surtout par les chirurgiens andais et américains.

Dans bon nombre de cas, on trouve des troubles intestinaux assez marqués ;

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des coliques plus ou moins fréquentes, parfois très-douloureuses, quelquefois simplement des tiraillements qui d'après Duguet seraient attribués au côlon. Les sensations douloureuses peuvent s'accompagner d'alternatives de diarrhée et de constipation opiniâtre, et cela en dehors de tout phénomène d'étranglement (Barlholin, Spillmann, Thomson, etc.). Enfin, dans certains cas de hernies du foie, Lamijron a signalé l'existence de coliques hépatiques avec formation de calculs dans la vésicule.

Tous les phénomènes fonctionnels que nous venons de passer en revue augmentent plus ou moins par les efforts corporels ou les travaux pénibles, et peuvent d'un autre côté diminuer et même disparaître par le repos. Quelquefois aussi, ainsi que nous l'avons indiqué à propos de la dyspnée, les repas trop copieux produisent la môme exagération de ces symptômes.

L'étranglement avec toutes ses conséquences peut se montrer dans les hernies diaphragmatiques. Rare et pour ainsi dire exceptionnel dans les hernies congénitales, il est assez fréquent dans les autres variétés, notamment dans les hernies traumatiques. Il est causé quelquefois par la constriction de l'anneau herniaire, mais ce mécanisme ne se montre guère que dans celles des hernies qui s'étranglent au moment de leur production. Plus souvent, il résulte de la présence d'adhérences, ou de brides de nouvelles formation, et, dans un assez grand nombre de cas, d'une torsion sur son axe du viscère hernie, estomac ou intestin. Lorsque l'étranglement survient il se révèle par les symptômes propres à l'étranglement interne. « Cependant, dit Després, il y a quelque chose de particulier ; le ballonnement du ventre manque, les douleurs sont plus vives et les vomissements fécaloides n'ont pas souvent le temps d'apparaître ». Ces accidents seront ordinairement amenés par îles circonstances extérieures, c'està-dire par des efforts considérables, par une chute, par un choc ou une pression exagérée sur l'abdomen ou encore par des excès de table ou de coït.

On a aussi observé dans quelques cas, dit Lâcher, une péritonite par perforation par suite de l'ouverture d'une anse intestinale étranglée, devenue gangreneuse, et de l'écoulement des matières dans la cavité périlonéale.

Marche. Durée. Terminaison. La marche de la hernie diaphragmatique peut présenter des différences très-grandes suivant les cas. Elle peut être extrêmement rapide, comme cela se voit dans les hernies congénitales graves, et dans un assez grand nombre de traumatiques. Le déplacement est alors si considérable, que depuis le moment de l'apparition de la lésion les symptômes vont en s'aggravant et amènent rapidement une terminaison fatale.

D'autres fois, au contraire, les malades s'habituent lentement aux troubles fonctionnels qu'amène leur affection; elle peut durer très-longtemps, si aucune circonstance extérieure ne vient modifier son allure et amener des complications. Entre ces deux extrêmes on peut rencontrer tous les degrés de rapidité ou de lenteur. Enfin, on aurait même vu une certaine intermittence des accidents (Auzelly, A. Cooper).

Ces variétés dans la marche de la hernie font présumer les plus grands écarts dans la durée de la maladie. On trouve à ce sujet les chiffres les plus extrêmes. Dans les hernies congénitales, en général, les malades vivent ordinairement peu de temps ou n'atteignent jamais un âge avancé. Nous savons en effet que beaucoup meurent en naissant, ou seulement après avoir survécu quelques heures ou quelques jours. Il en est de même dans un assez «rrand nombre de hernies traumatiques, où la mort survient dans un laps de temps

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très-court après la production de la blessure (quelques heures ou quelques jours).

Mais, d'un autre côté, dans bon nombre de cas de hernies traumatiques et •dans la plupart de hernies acquises, la hernie peut durer un temps fort long, un nombre quelquefois considérable d'années, soit qu'elle existe sans s être jamais révélée par aucun symptôme, comme, par exemple, dans les hernies graisseuses, soit que le malade par ses soins et ses précautions ait pu arriver à éviter tout accident grave.

La hernie congénitale, dit Diiguet, conduit presque fatalement à la mort, soit par faiblesse, lenteur et dépérissement progressifs, soit plus souvent par impossibilité matérielle de la respiration, par asphyxie. Nous pouvons ajouter que dans quelques cas elle peut aussi se terminer par étranglement. Cependant le fuit est rare. Il n'en est point de même pour les hernies traumatiques : pour celles-ci, au contraire, l'étranglement et l'inflammation paraissent être le mode habituel de terminaison. Ces complications surviennent soit immédiatement après la production de la lésion, soit au contraire après un temps plus ou moins long sous l'influence d'une cause occasionnelle p;u'ticulière. Dans quelques cas aussi les malades meurent par asphyxie, si les désordres sont trop étendus et les déplacements des organes respiratoires et circulatoires trop brusques et trop considérables.

La mort peut aussi être occasionnée par des maladies de poumon comme la pneumonie lobaire (Boulland). Souvent aussi dans les cas traumatiques, quelles que soient l'importance et la gravité de la hernie, la mort peut être le résultat de la blessure qui l'a produite et des lésions concomitantes (fractures du rachis, hémorrhagies traumatiques, etc.). On voit aussi certains sujets mourir des suites de l'épanchement pleural occasionné par la blessure, pleurésie purulente ou liemohorax.

Enfin, dans un assez {^rand nombre d'observations et principalement dans les hernies graduelles, les malades sont emportés par une maladie intercurrente accidentelle, tout à fait indépendante de la lésion herniaire.

Diagnostic. Le diagnostic de la hernie diaphragmatique est de la plus grande diftlculté, ainsi que le démontre le petit nombre d'observations où il ait été fait sur le vivant.

Bien qu'il ne soit plus vrai de dire avec Sanson que la situation même de ces hernies les soustrait à tous nos moyens d'investigation, puisque nous possédons l'auscultation et la percussion, cependant elles présentent si rarement un tableau de symptômes suffisamment complet qu'il est extrêmement difficile de les reconnaître. Ce que Bowdilch disait de la hernie congénitale, que pour la diagnostiquer il faut au préalable songer à la maladie en question, reste vrai pour toutes les variétés. Et, même lorsqu'on y pense, le diagnostic restera à peu près impossible, dans tous les cas où la hernie ne sera pas assez volumineuse pour donner naissance à des signes physiques (auscultation et percussion). Dans ces cas, en effet, les trouliles fonctionnels sont si vagues, si irréguliers, si peu fixes, qu'il sera absolument impossible de penser à une hernie diaphra^rmatique, si les signes physiques ne viennent pas éclairer la situation.

Le nombre de cas où le diagnostic a été fait pendant la vie est excessivement restreint. On ne le trouve indiqué que dans 7 observations : celles de Lawrence {Traité des hernies , 1816), Bowditch {Charleston médical Journal and Review., \ 855) ; Diego-Coco {Virchows Jarbucher, 1872) ; Lindwurm {Deutsche Zeitschrift fur Chirurgie von Hueter und Lucke, Bd. I); Foucras {Gazette des

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hôpitaux, mars 1874); Chancey-Puzey {The Lancet, octobre 1877) et Leiclitenstern [Berliner hlinische Wochenschrift, 1874-). A ces observations où le diagnostic porté pendant la vie fut contrôlé et vérifié à l'autopsie nous pouvons en joindre deux autres, une de Schneider (Thèse de Paris, 1875), et une seconde inédite que nous devons à l'extrême obligeance de M. Georges Bouilly (octobre 1882), dans laquelle le malade guérit et où par suite la même vérification fut impossible. Dans ce dernier cas, il s'agissait d'un homme sur lequel était passé un tombereau pesamment chargé. Il présentait les signes suivants : le côté gauche du thorax était dilaté, le cœur de'placé en haut, la pointe battant dans le 4* espace au-dessus du mamelon. Toute la partie inférieure de la moilié gauche du thorax donnait à la percussion une sonorité exagérée remontant au-dessus du cœur, et le murmure respiratoire était aboli du même côté jusqu'à trois travers de doigt au-dessous de la clavicule. Cet ensemble de signes, malgré l'absence de vérification nécroscopique, nous paraît en effet indiquer l'existence d'une hernie diaphragmatique gauche, d'autant plus qu'après des alternatives diverses le malade guérit et qu'à aucun moment, dit M. Bouilly, on ne put constater les signes d'un épanchement pleural gazeux ou liquide.

De la lecture de cette observation et de toutes celles que nous avons énumérées précédemment il résulte que dans tous les cas le diagnostic est obtenu non point à cause de la présence de signes pathognomiques, mais plutôt par le groupement et la coïncidence d'un certain nombre de symptômes au premier rang desquels il faut placer les résultats de l'auscultation et de la percussion. Du reste, quand le chirurgien est hésitant, il est un certain nombre de signes et de manœuvres capables de fixer son diagnostic. On peut, à l'exemple d'OUivet, ausculter le malade avant et après le repas, après lui avoir fait prendre des boissons abondantes, afin de juger des changements que l'ingestion des aliments peut apporter dans la manifestation des signes stéréoscopiques. Si l'on soupçonne une hernie de l'estomac, M. Bouilly conseille aussi de faire absorber au patient des poudres gazogènes, afin de voir si la zone de sonorité n'augmenterait pas sous l'influence de la distension stomacale. On pourrait aussi renouveler l'expérience indiquée par Peters, qui consiste à donner au malade un lavement copieux: si le côlon remonte dans le thorax, on voit alors se modifier les signes stéréoscopiques, et la gêne respiratoire augmenter. Leichlenstern, se sortant de la présence de l'estomac dans la hernie, pratiqua le calhétérisme de l'œsophage. Arrêté à peu près au niveau du cardia par un obstacle qui devint insurmontable, il eut l'idée d'insuffler de l'air par la sonde. Cette insufllation accrut les dimensions de la région où l'on entendait le tintement métallique, et de plus on percevait le bruissement de l'air à mesure qu'il pénétrait. En outre, cette insufflation amena une dyspnée et une gêne considérables. Il put aussi chez le même malade constater la présence du côlon dans la hernie par des lavements d'air et d'eau qui, augmentant eux aussi la gêne respiratoire par la dilatation du côlon, amenaient au niveau de la poitrine des changements importants dans les signes fournis par l'auscultation.

Toutes ces manœuvres, qui servent surtout à confirmer un diagnostic déjà soupçonné, permettent en même temps, comme nous venons de le voir, de reconnaître la partie du tube digestif qui est contenue dans le déplacement.

Enfin, dans les cas où existent des signes d'étranglement, et où, par suite delà présence des autres symptômes, le diagnostic de hernie diaphragmatique est probable, on pourrait, dit Lâcher, faire ce que d'après von Popp le professeur

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Nussbaum a déjà expérimenté. Pendant le sommeil anesthésique, on enfonce aussi profondément qu'on le peut une main bien huilée dans le rectum du malade, on la pousse aussi haut que possible, et on recherche alors si on ne peut découvrir l'anse étranglée, et par de légers mouvements de tiraillement lever son étranglement. Si cette manœuvre réussit, ajoute Lâcher, non seulement elle assure le diagnostic, mais en même temps elle constitue une action thérapeutique capable d'amener la guérison. ÎN'ous n'avons pas voulu, afin d'être complet, passer sous silence ce dernier mode d'exploration, mais nous ne pouvons que faire à son sujet les réserves les plus expresses, à cause des dangers souvent considérables que peut faire courir au malade une tentative de ce genre, et, en raison même de sa gravité, nous croyons que l'on n'aurait le droit d'y recourir que dans les cas absolument désespérés.

On peut confondre la hernie diapliragmatique avec un certain nombre d'autres affections.

On l'a confondue avec la pleurésie aiguë (lliliier) ou chronique (Bowditch). Ces deux erreurs semblent spéciales à la hernie congénitale. Pour la pleurésie chronique, on aurait, dit Bowditch, cité par Duguet, un signe différentiel excellent dans la dilatation thoracique qui appartient à la hernie congénitale, tandis qu'il y a rétraction dans la pleurésie chronique.

Dans les cas de hernie congénitale où il y a une cyanose accentuée, on pourrait croire à la persistance du trou deBotal, et c'est l'erreur qui a été signalée dans l'observation de Millard. Mais alors le déplacement du cœur et la sonorité exagérée de la région thoracique inférieure avec absence du murmure respiratoire doivent permettre, s'ils sont constatés, de reconnaître la présence de la hernie.

Il est certaines erreurs qui, à l'inverse des précédentes, peuvent être faites dans tous les cas de hernie diaphragmatique sans distinction de variétés ; on peut croire à de la péricardite ou à un hydropneumothorax.

Dans tous les cas où le cœur sera déplacé en arrière, où il y aura interposition d'une partie des poumons ou des viscères abdominaux, entre le péricarde et la paroi thoracique, l'éloignement des bruits du cœur, leur caractère sourd, l'oppression, pourront facilement faire croire à une péricardite. On ne peut éviter cette erreur que par l'examen attentif et minutieux de tous les symptômes, et par la vai'iation des signes stéthoscopiques suivant les circonstances et les moments divers de l'examen.

Quant à l'hydropneumothorax, c'est peut-être la maladie avec laquelle on a le plus souvent confondu la hernie diaphragmatique, surtout dans les cas traumaliques (Egan, Ollivet, Alderson, James, etc.). En effet la sonorité tympanique, l'absence de murmure vésiculaire, le tintement métallique parfois, le déplacement du cœur, la dyspnée, sont des signes qui appartiennent au pneumothorax; mais si en même temps on note l'absence de vibrations ihoraciques et d'égophonie et surtout les variations journalières des phénomènes d'auscultation et de percussion, leur modification par l'ingestion des aliments et des boissons, ou par les lavements abondants, on devra conclure en faveur de la hernie.

Quant au diagnostic de la variété, il peut être quelquefois très-facile, quelquefois si malaisé qu'il devient impossible. La hernie du diaphragme constatée immédiatement après une blessure grave ayant pu causer la perforation de ce muscle, ne laissera pas de doutes sur la nature traumatique; on n'hésitera pag

LICT. E>iC. XXIX. 5

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non plus sur une hernie considérable constatée chez un nouveau-né, chez lequel les troubles fonctionnels existent depuis la naissance.

Mais lorsqu'en deliors de ces circonstances absolument nettes, chez un sujet d"âge moyen, on voit survenir en deliors de conditions éliologiques bien déterminées et avec développement lent et progressif les accidents de la Iiernie diaphragmatique, on pourra quelquefois éliminer la hernie traumatique, si la connaissance exacte des antécédents permet de le faire, mais il sera dans bon nombre de cas impossible de savoir si l'on a affaire à une hernie congénitale ou bien à une hernie acquise.

Pronostic La hernie diaphragmatique est toujours une affection très-grave, mais son pronostic varie cependant suivant les circonstances. Les sujets porteurs de cette affection se trouvent toujours en péril, et souvent une cause occasionnellement insignifiante, telle qu'un repas copieux, un effort musculaire important, une chute sur le sol, suffisent à provoquer un étranglement des organes herniées. Or cet accident, dans presque tous les cas observés a rapidement amené une terminaison fatale.

Le volume de la hernie a une réelle importance au point de vue pronostique; outre que les grosses hernies sont plus souvent sujettes aux accidents (jue les petites, elles provoquent ordinairement des troubles fonctionnels plus sérieux et plus graves que les petites ou les moyennes.

L'adhérence des viscères à l'anneau augmente encore leur gravité, car ces adhérences sont souvent une cause de complications.

Du reste, tout ce que l'on peut espérer d'une telle lésion c'est qu'elle reste stationnaire, car d'ordinaire elle tend continuellement à s'accroître et par suite à devenir plus périlleuse. Ce sont les accidents qui résultent de son volume et de la masse des intestins déplacés qu'il faut ordinairement redouter dans les hernies traumatiques ou acquises. Ajoutons encore pour les cas traumaliques récents que les dangers qui proviennent de la blessure ayant donné lieu à la liernie, viennent encore s'ajouter à ceux de la hernie elle-même et assombrir le diagnostic.

Enfin, dans les cas d'origine congénitale, d'ordinaire les malades qui survivent traînent une vie plus ou moins misérable et sont sujets à des infirmités nombreuses, quelquefois pires que la mort (Duguet).

Chez ces malades du reste, la gravité, du pronostic dérive en général de l'état rudimentaire du poumon. Les accidents d'étranglement sont rares dans la hernie congénitale, et ce sont surtout les troubles respiratoires et circulatoires qui conduisent les malades au tombeau.

Traitemejnt. Par suite de sa situation profonde, la hernie diaphragmatique échappe à toute tentative de traitement sérieux et eflicace. On est obli^^é de se borner, la hernie une fois reconnue, à l'emploi de quelques précautions palliatives et insuffisantes. C'est ainsi que l'on recommande de tenir les malades assis, de leur éviter tout effort musculaire ou respiratoire. La nuit, ils doivent coucher sur un lit très-incliné, la tête Irès-élevée. Déplus, si par hasard la prise des aliments les soulage, il faudra qu'ils fassent des repas abondants; petits au contraire si l'alimentation augmente leur oppression. Il faudra naturellement s'abstenir absolument de les faire vomir; et d'un autre côté, éviter la constipation. Enfin, fl'après Desprès, on pourrait leur faire porter un bandage de corps assez serré, au niveau de la base de la poitrine, afin de diminuer la respiration diaphragmatique; mais nous ne croyons pas beaucoup à l'action de ce moyen, auquel son

DIAPIIRAGMATIQUE (HERNIE) (bibliographie). 35

auteur ne paraît guère lui-même ajouter foi. Eu résumé, le traitement consisie à essayer de prévenir tout ce qui pourrait tendre à augmenter le volume de la hernie, et par suite à provoquer son étranglement.

Si celui-ci survient, il n'y a d'ordinaire rien à faire. Desprès conseille l'emploi <îe vésicatoires à Tépigastre et de la glace à l'intérieur, mais ces moyens sont d'ordinaire tout à fait insuffisants et le malade est très-rapidement emporté. On pourrait alors, en présence d'une mort certaine, essayer de pratiquer la gastrotomie, et d'aller dégager direclement l'anse lierniée (Péan) ; ou bien au contraire, à l'exemple de Nussbaum, et nous l'avons déjà indiqué à propos du diagnostic, introduire dans le rectum une main bien huilée, et pendant le sommeil anesthésique, l'enfoncer le plus haut possible et essayer de réduire l'intestin étranglé à l'aide de tiraillements légers et de tractions en divers sens. Mais ce sont là des moyens désespérés dont l'expérience seule, si jamais elle est tentée, pourra nous faire apprécier la valeur. Jusque-là, nous sommes en droit de conclure, qu'en face d'une hernie diaphragmatique étranglée la chirurgie est totalement impuissante. A.ndré Bodusier.

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DIAPB[RAG:»4TIQUE (Nerf), g I. Anatomie. Synonyme de nerf plïrénique. Ce nerf naissant des dernières paires cervicales, des deux côtés du cou traverse la poitrine entre la plèvre et le péricarde pour se distribuer au diaphragme dont il est le nerf moteur. INous en étudierons l'origine, le trajet, la terminaison, les anastomoses, les anomalies et nous ajouterons les considérations d'anatomie comparée qui peuvent intéresser les physiologistes. Nous Fétudierons aussi au point de vue de la physiologie et de la pathologie.

Les premières notions anatomiques sur le nerf phrénique se trouvent dans Galien, qui en connaissait les origines cervicales et la distribution dans le diaphragme. Galien fait naître le nerf phrénique tantôt des 3'= et 4% tantôt des 4*", 5^, 6^ nerfs cervicaux, et pendant bien des siècles on discuta longtemps sur l'origine des nerfs phréniques, mais toutes ces dissertations doivent rester dans l'oubli qu'elles méritent, et il faut atteindre le seizième siècle, cette époque de la renaissance de l'anatomie, pour retrouver des descriptions du nerf phrénique basées sur des recherches de dissection. C'est ainsi que A. Vésale, qui diffère avec Galien sur la numération des nerfs cervicaux puisqu'il n'en compte que sept, indique cependant une origine à peu près identique , c'est-à-dire que, suivant lui, le nerf phrénique naît des 4*, 5* et 6^ paires cervicales. Thomas Willis, un siècle plus tard, considère la 3^ paire cervicale des auteurs qui l'ont précédé comme la \^^ ; mais en définitive le nerf phrénique naît pour lui de la 4® et 5^ paires cervicales telles qu'on les dénomme actuellement, Willis a le premier décrit l'anastomose du nerf phrénique et du grand sympathique, il a vu chez l'homme 2 à 5 rameaux qui unissent le nerf sympathique au nerf phrénique au cou, et de plus il a vu chez des animaux des rameaux se porter des plexus sympathiques situés autour de l'artère vertébrale au tronc du nert phrénique. Ces notions anatomiques devinrent classiques, Vieussens les a reproduites en y ajoutant une nouvelle découverte, celle d'un rameau issu du nerf phrénique et se distribuant au péricarde.

La monographie d'Ephraim Kriiger (1758) constitue un progrès important dans l'étude anatomique du nerf phrénique; en effet, elle établit d'une part que les origines du nerf phrénique présentent quelques variétés, donnant ainsi raison à Lancisi, mais tixant cependant à la 4® paire cervicale l'origine constante et la plus importante de ce nerf. D'autre part Krûger a décrit avec précision les anastomoses du phrénique avec le grand sympathique; celles-ci sont indépendantes des variétés d'origine, elles sont constituées par deux rameaux qui se portent du ganglion cervical inférieur au tronc du nerf phrénique, ou bien l'union se fait par le ganglion cervical supérieur ou enfin par le premier ganglion thoracique (qui représente notre ganglion cervical inférieur) ; Kriiger a même décrit les rameaux qui unissent le grand sympathique aux racines du nerf phrénique.

A cette même époque, Haller s'efforçait de faire admettre l'anastomose du nerf phrénique avec le nerf grand hypoglosse ; mais cette union du nerf phrénique avec un nerf crânien, qu'il semble avoir considérée comme nécessaire au point de vue physiologique et séméiologique, n'avait été constatée que dans 5 cas où

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les rameaux grêles s'étendaient du phrénique à la branche descendante de l'hypoglosse. Wrisberg soutint cette opinion en s'appuyant sur 57 observations anatomiques, et pendant un siècle on considéra celte anastomose comme démontrée, si bien que Sœmmerring et Yalentin lui-même la décrivent encore en 1841. Ce dernier anatomisfe, d'ailleurs, a singulièrement multiplié les rameaux anastomotiques du phrénique et malgré de nombreuses reclierches, bon nombre de ceux qu'il décrit n'a pu être retrouvé, ainsi que l'ont dit des observateurs tels que Luschka et Sappey.

En dehors de travaux d'une importance médiocre, l'étude du nerf phrénique resta négligée pendant longtemps, jusqu'au moment où Luschka publia sa remarquable monographie Der JServus phrenicus des Mensc/ien, 1853, à laquelle il n'a pas été ajouté d'autre travail d'ensemble, mais dont plusieurs points ont été confirmés par les recherches des anatomistes tels que Cloquet, Longet, llirschfeld, Sappey, qui ont décrit le nerf phrénique assez complètement pour lemplir le cadre de traités d'anatomie dogmatiques, mais sans attribuer à ce nerf l'importance qu'il nous semble réclamer non-seulement au point de vue historique, mais surtout eu égard à son rôle dans le mécanisme de la respiration.

Origines du nerf phrénique. Bien qu'il y ait des variétés nombreuses dans l'importance des divers rameaux d'origine de ce nerf, il est certain que le tronc principal a pour origine la branche antérieure de la 4'" paire cervicale et qu'à celle-ci se joignent deux autres rameaux, l'un provenant de la 5"" paire cervicale et l'autre provenant de la 5* cervicale. A ces deux rameaux il faut ajouter en haut un filet qui venant de l'anse de l'hypoglosse n'est pas constant, et en bas une branche du plexus brachial ou plutôt de la ô*" paire, de sorte qu'on peut considérer comme constantes deux racines du nerf phrénique, l'une supérieure et antérieure provenant de la 4^ cervicale et de la 5*^, l'autre inférieure et postérieure provenant de la 5'' paire cervicale, avec un rameau de la 6" paire.

Les variétés d'origine sont très-fréquentes et l'on s'explique pourquoi les anatomistes en ont donné des descriptions variées. Krause fait naître le nerf phrénique ])ar une branche principale de la 4*" paire cervicale avec une branche plus faible provenant de 5^ paire cervicale, et souvent aussi un fin rameau venant de l'anse de la 2« racine cervicale. Arnold indique comme origine principale la 4^ racine cervicale, puis une seconde branche venant de la 5*^ racine cervicale et enfin de petits rameaux nés de la S'' et de la 6^ racine cervicale, et plus rarement des filets de la 2" et de la 7^

Luschka, résumant les opinions des auteurs qui l'ont précédé et ses propres observations sous une forme numérique, établit que dans 52 relations de dissection les origines du phrénique se répartissent de la manière suivante : 12 fois le nerf phrénique naissait exclusivement de la racine antérieure des 4*'* nerfs cervicaux, 5 fois de la 4-^ et de la 5<^ racine, 7 fois de la 5% de la 4'' et de la 5% 6 fois delà 5^ et de la 4% 2 fois de la 4*^ et de la 5% ainsi que de rameaux provenant du plexus brachial.

EnYvancQyKichsLià'àns son Anatomie descriptive [aiiïidLiirehbraiîche phrénique du plexus cervical au-dessous de la branche cervicale descendante et à la fin du plexus cervical : « Le plus gros des filets qui la fournit, dit-il, part évidemment « de la branche antérieure du troisième neif cervical, un petit filet du deuxième (( vient aussi le plus souvent se joindre à celui-ci pour la former; quelquefois « elle en reçoit un de la branche précédente ou des nerfs qui la fournissent »

DlAPIIRAGMATlUlJl^ (NERF) (anatomie). 59

H. Cloquet décrit la branche phrénique ou diaphragmatique comme terminant inférieuremeiit le plexus cervical, et recevant son lilet principal d'origine de la branche antéiieure du ^-^ nerf de cette région, il signale de plus des tilets très-téu\is provenant du 2"^ nerf cervical et du plexus brachial.

Blandiu fait procéder le nerf phrénique ou diaphragmatique de la partie inférieure du plexus cervical, et spécialement du 4'" nerf de ce plexus.

Chaussier et Adelon signalant l'origine des neris susdiaphragmatiques ou diaphragmatiques ou phréniques dans ce plexus cervical constatent que « dans l'enlrelacement inextricable que forme ce plexus cervical, il est difficile d'indiquer d'une manière précise leur origine ; on les rapporte cependant spécialement à la 3^ paire cervicale, quoique de toute évidence la 4^ paire leur fournisse deux filets, la seconde un, le grand hypoglosse ou la 9^ paire un, et le ganglion cervical supérieur un. »

Swan (traduit par Chassaignac) (1834) indique que généralement le nerf phrénique provient en grande partie du troisième nerf cervical et reçoit une branche des deuxième et quatrième nerfs cervicaux.

Hirschfeld décrit deux origines principales de la 4* et de la 5* paire cervicale, et il insiste à l'égard de Haller et de Wrisberg sur l'anastomose des phréniques avec la branche descendante de l'hypoglosse.

Pour Cruveilhier, « le nerf phrénique est une branche de la 4^ paire cervi- .3ale que renforcent quelquefois un filet très-ténu venant de la 3'' presque toujours, un filet plus considérable qui vient de la 5*", et quelquefois un filet délié détaché de la 6*^ paire. Il n'est pas rare de voir un des rameaux de formation de l'anse de l'hypoglosse s'ajouter à ce nerf. » Cet anatomiste ajoute que le mode de communication du nerf phrénique avec la S*" paire présente beaucoup de variétés ; tantôt le phrénique envoie un filet à la 5*" paire qui lui renvoie un rameau plus considérahle que celui qu'elle a reçu, quelquefois le phrénique semble se dédoubler entre la 4" et la 5'^ paire, et de plus il peut y avoir plusieurs filets provenant de la S'' paire et renforçant le nerf phrénique ; enfin la branche d'union de ce nerf avec la 5'' paire peut être commune avec la branche d'origine. Luschka a de son côté décrit des dispositions tout à fait analogues.

Sappey indique comme origine principale un rameau provenant du 4' nerl cervical, et comme branches accessoires des filets issus de la branche antérieure du 5'' nerf cervical, puis du 5% et enfin une quatrième racine provenant de la 6^ paire cervicale.

Trajet. Les variétés de ces origines font comprendre pourquoi les nerfs phréniques forment des deux côtés un tronc nerveux qui est plus ou moins épais et présente en moyenne une section de 1 millimètre et demi chez l'adulte, mais qui est parfois variable d'un côté à l'autre, et suivant la hauteur à laquelle se font les origines principales. Cependant les deux nerfs phréniques sont ordinairement constitués au cou, au-dessous de la 4'^ vertèbre cervicale et au niveau du bord supérieur du cartilage thyroïde, et descendent verticalement de chaque côté en avant des muscles scalènes antérieurs. Le nerf phrénique est en général accompagné par l'artère cervicale ascendante située à sa partie interne, et les artérioles qui de ce vaisseau se distribuent aux troncs vertébraux des 3® et 4*' vertèbres cervicales et qui croisent les origines du nerf phrénique; cependant au voisinage du l'extrémité inférieure du scalène antérieur, le nerf phrénique est placé sous l'artère cervicale transverse. Au niveau du bord interne de l'extrémité inférieure du muscle scalène antérieur, le nerf phrénique est situé

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entre artère sous-clavière, au point où ce vaisseau passe derrière le muscle scalène et la veine sous-clavière, à quelques millimètres du point oij celle-ci s'unit à la veine jugulaire interne. Le nerf, un peu avant son entrée dans la poitrine, est ordinairement placé en dedans du tronc de l'artère mammaire interne; rarement il est placé en dehors et alors la croise au-dessous de celte origine. Le nerf phrénique est dans tout ce trajet placé en dehors du nerf pneumogastrique et du grand sympathique cervical. A droite, il passe entre l'artère et la veine sous-clavière, tandis qu'à gauche il descend derrière le tronc veineux Lrachio-céplialique, ainsi que nous venons de le décrire, parallèlement à l'artère sous-clavière.

A leur entrée dans la poitrine, les nerfs pliréniques forment une courhe légère sur le sommet du cône constitué par la plèvre, se dirigent en dedans et plongent dans la profondeur de la poitrine. A la hauteur du hord inférieur du deuxième cartilage costal, à la distance d'environ un pouce de la racine des poumons, ils cheminent entre le péricarde et le feuillet pariétal de la plèvre correspondante, accompagnés par des rameaux de l'artère diaphragmalique et de la veine de même nom, couches des vaisseaux mammaires supérieurs. Ils sont entourés d'un tissu rougeâtre qui les accompagne jusqu'à leur entrée dans le diaphragme.

Les rapports des deux nerfs dans leur trajet intra-thoracique présentent naturellement des différences. Le nerf phrénique droit est un peu plus court que le gauche, il est souvent plus volumineux. Jusqu'à la seconde côte il se trouve placé entre la face postérieure de la veine cave supérieure et le feuillet droit du médiastin, au milieu du tissu cellulo-graisseux qui entoure cette veine et ensuite il chemine entre le péricarde et le feuillet pleural qui le recouvre. Pendant ce trajet, il est placé en arrière de l'oreillette droite et au niveau de l'espace qui sépare les oritices auriculaires de la veine cave supérieure et de la veine cave inférieure, puis pénètre dans le diaphragme, à la partie externe du trou quadrilatère. Le nerf phrénique gauche, jusqu'à la deuxième côte, est placé dans le tissu cellulaire du médiastin, entre l'origine de la sous-clavière et la fin de la crosse de l'aorte. A partir de la deuxième côte, il chemine entre la plèvre et contourne le bord gauche du cœur en s'avançant jusqu'à la partie moyenne de la pointe. Dans ce trajet, le nerf phrénique répond plutôt à la partie postérieure de ce bord qu'à la partie antérieure ; mais à son entrée dans le diaphragme, il est situé en arrière de la pointe du cœur. Le nerf phrénique gauche, par suite de son trajet, est un peu plus long que le droit; suivant Luschka, il dépasse d'un septième la longueur du nerf phrénique droit. Ces nerfs dans ce trajet ne fournissent que des branches anastomotiques, bien qu'on ait souvent décrit des rameaux accessoires, tels que le rameau qui s'étendrait du nerf phrénique au muscle scalène postérieur figuré dans l'atlas de Swan, « Névrologie, pi. XVII » ou les rameaux qui se rendraient au péricarde, lesquels indiqués par Valentin et quelques autres auteurs sont mis en doute par la plupart des anatomistes classiques ; c'est ainsi que Sappey signale plus particulièrement l'erreur commise par Yalentin qui semble avoir confondu des rameaux vasculaiies avec des rameaux costaux.

Branches anastomotiques. On a décrit des anastomoses des nerfs phréniques avec le sympathique, avec le grand hypoglosse, le sous-clavier, et enfin avec le nerf vague ; mais il faut reconnaître que quelques-unes de ces communications ont été admises sur des considérations physiologiques plutôt que

DIAPIIRAGMATIQUE (NERF) (anatomie). 41

démontrées anatomiquement. Luschka a contrôlé par des recherches anatomiques l'existence des anastomoses décrites jusqu'à lui, en a donné une critique anatomique qui n'a pas été contredite, et dont nous résumerons les conclusions les plus importantes. Les anastomoses du nerf phrénique avec le nerf grand sympathique peuvent être divisées : 1° en rameaux venant du neif sjmpathique au nerf phrénique, 2° rameaux se rendant du nerf phrénique au nerf grand sympathique.

1° Les rameaux qui unissent le nerf sympathique au nerf phrénique sont variahles dans leur origine, parce que les ganglions cervicaux ne présentent pas une distribution anatomique constante, et de plus les auteurs qui ont décrit les ganglions sympathiques cervicaux n'ont pas toujours été d'accord sur la dénomination du ganglion cervical moyen ou du ganglion cervical inférieur et du premier ganglion thoracique.

En effet, Luschka, sur 52 cadavres d'enfants et d'adultes, a trouvé dans iO cas autour du ganglion cervical supérieur le ganglion cervical moyen et l'inférieur; dans 19 cas, il n'y avait qu'un ganglion, le ganglion cervical inférieur, et chez 5 cadavres sur 32, il n'y avait aucun ganglion entre le ganglion cervical supérieur et le premier ganglion thoracique. Dans tous les cas où il y avait un ganglion cervical inférieur, il était placé au-dessus de la tête de la première côte, le plus souvent au-dessus de l'artère sous-clavière et en arrière de l'origine de l'artère vertébrale qui le plus souvent le recouvre et le masque. Telle est la situation indiquée par Scarpa, Sœmmerring, Longet, Arnold , Luschka, Cruveillier, Sappey, et qui est certainement la position normale. Mais lorsqu'on lit les descriptions des auteurs plus anciens, il faut établir la concordance ; par exemple, Meckel et ses prédécesseurs ont décrit comme ganglion cervical moyen le ganglion inférieur, et comme premier ganglion thoracique le ganglion cervical inférieur. Haller lui-même a donné une description qui n'est pas conforme à l'état normal, et cependant Willis avait fait connaître le ganglion moyen que Krûger puis Neubauer ont décrit avec un grand soin du temps d'Haller.

Les anastomoses du nerf phrénique avec le svmpathique cervical se font le plus souvent par des filets provenant du ganglion cervical inférieur. Elles viennent plus rarement du ganglion cervical moyen par des filets très-grêles qui se perdent dans le tronc du nerf phrénique. Le plus souvent il y a deux ou trois filets qui se portent du ganglion cervical au nerf phrénique, et enfin Luschka a trouvé plusieurs fois un petit rameau du sympathique qui, naissant en dedans du phrénique se jette dans la paroi de la veine sous-clavière.

Dans un cas où les deux derniers ganglions cervicaux manquaient, Luschka a vu des fibres sympathiques provenir d'un petit ganglion ayant la grosseur d'une tête d'épingle situé sur le tronc du grand sympathique immédiatement audessous du ganglion cervical supérieur. Ce petit ganglion était distant de quelques lignes de l'origine de la branche antérieui'e du quatrième nerf cervical, et envoyait des filets à ce nerf, puis au rameau diaphragmatique de ce nerf. Un autre filet situé entre la veine et l'artère sous-clavière formait une seconde anastomose inférieure entre le sympathique et le nerf phrénique.

Les anastomoses du nerf phrénique avec le sympathique ne se font pas seulement par l'intermédiaire des ganglions; en effet, d'une part, il existe à l'origine des nerfs cervicaux des filets anastomotiques qui, provenant du nerf grand sympathique s'unissent aux racines cervicales au voisinage des canaux intervertébraux et avant leur division en racines antérieure et postérieure ; d'autre

42 DIAPIIRAGMATIQUE (>'ERF) (anatojiie).

part, on rencontre des fibres sympathiques qui s'unissent aux branches nerveuses du plexus cervical desquelles le nerf phrénique prend son origine.

Luschka a vu, dans un cas, un rameau sympathique qui s'étendait du quatrième nerf cervical jusqu'à l'artère sous-clavièie, pour se renfler en un ganglion à peine gros comme un grain de sable dont on pouvait distinguer à peine à l'œil nu trois filets dont deux se jetaient dans le tronc du phrénique et l'autre dans la paroi de la veine sous-clavière; l'examen microscopique de ce ganglion permit d'en aftirmer la structure en y démontrant des cellules nerveuses et des fibres nerveuses.

Les fibres auastomatiques du nerf phrénique avec le ganglion cervical inférieur fournissent quelques filets à la partie voisine de la plèvre, mais ils sont d'une ténuité extrême qui en rend l'observation difficile; cependant Luschka les a signalées.

Une anastomose d'un autre ordre a été signalée ; il s'agit de fibres accompagnant les rameaux de l'artère mammaire interne qui se distribuent au thymus; admises par Kriiger, Martin, Sœmmerring, J.-F. Meckel, elles ont été niées par Bock, llildebrand-\Yeber, Arnold et KOUiker. Ecker admet que des rameaux provenant du nerf vague du glosso-pharyngien et phrénique, se distribuent au thymus, mais en définitive il rapporte les nerfs qui pénètrent dans cet organe aux nerfs cardiaques. Luschka n'a pu découvrir de rameaux nerveux provenant du phrénique et se distribuant au thymus, et il n'a pu établir de relation entre ce nerf et les filets nerveux qui se rencontrent à la face externe du thymus.

Rcuneaux qui unissent le nerf phrénique au nerf grand sympathique. Ils n'ont été démontrés nettement que pour la portion abdominale du grand sympathique. Ce sont les rameaux phrénico-abdorainaux qui se distribuent aux ganglions et s'anastomosent avec les fibres périphériques. Le rameau phrénicoabdominal droit se mélange avec les fibres sympathiques qui constituent le plexus solaire et concourent à former des ganglions particuliers que Luschka a décrits sous le nom de ganglions diaphragmatiques. Les ganglions diaphragmatiques proviennent exclusivement du nerf piirénique droit; ils sont placés sous la face inférieure du diaphragme, tantôt à un travers de doigt en arrière du trou quadrilatère, tantôt plus rapprochés, et rarement situés à la partie postérieure de la veine cave inférieure. Le plus souvent, on ne trouve qu'un çanglion diaphragmatique de forme ovoïde présentant une longeur de trois ligues sur deux lignes de largeur. 11 est constitué par une division du rameau phrénicoabdominal droit et plusieurs filets provenant du ganglion semi-lunaire. On trouve au milieu de ces fibres des cellules ganglionnaires dont quelques-unes sont unipolaires, le plus grand nombre apolaires, et un très-petit nombre multipolaires, suivant Luschka, qui a vu dans 3^ cas seulement 4 fois des ganglions diaphragmatiques multiples, c'est-à-dire doubles; mais il n'a jamais observé de ganglion formé par le nerf phrénique gauche.

Le plexus diaphragmatique (qui est formé par les branches terminales souspéritonéales) se compose de fibres du rameau phrénico-abdominal droit, de fibres sympathiques provenant du plexus solaire et de fibres venues du ganglion diaphragmatique; de ce plexus se détaciient plusieurs rameaux qui traversent le trou quadrilatère pour se distribuer à la portion susdiaphragmatique de la veine cave. Ils sont placés à sa face postérieure et cheminent entre elle et le revêtement péricardiaque; Luschka a pu les suivre jusqu'à l'oreillette droite. D'autres fibres nerveuses du plexus se distribuent au muscle diaphragme et au

DIAPHRAGMÂTIQIE (NERF) (anatomie). 4)

péritoine. On peut facilement constater qu'elles passent du côté gauche où elles s'anastomosent avec les fibres terminales du nerf phrénique gauche, quelques rameaux se portent vers le foie et se ramifient au niveau du sillon longitudinal vers la veine cave ou vers le ligament coronaire. Ces ramifications hépatiques décrites par Blandin, puis par Luschka, ont été mises en doute par Cruveilhier et par Sappey qui rapportent ces branches nerveuses au plexus solaire et non au nerf phrénique.

Les rameaux qui du phrénique se rendent aux capsules surrénales sont constants, la plupart des auteurs les ont observés et Bergmann et Luschka les ont décrits avec détails.

Le rameau phrénico-abdominal du côté gauche offre avec le nerf sympathique abdominal des relations moins étendues que celui du côté droit. Le plus souvent il n'envoie que quelques rameaux au ganglion semi-lunaire, et quelques filets au plexus qui entoure le trépied de Haller et qui appartient au plexus solaire; il est fort difficile de distinguer les ramifications du nerf phrénique dans ces plexus compliqués, mais on les suit jusqu'aux capsules surrénales. Quelles que soient les variétés des anastomoses des phréniques avec le plexus solaire, il est important de constater cette union intime dont les conséquences pathologiques et physiologiques ne sont pas encore suffisamment étudiées.

Anastomose du nerf hypoglosse avec le phrénique. Une grande importance a été donnée à l'existence de cette anastomose à une époque oh on la croyait nécessaire pour expliquer le rire sardonique, ce symptôme si longtemps considéré comme caractéristique de certaines affections du diaphragme. Haller lui a donné la consécration de sa grande autorité; il s'appuyait sur 5 cas où il avait observé cette anastomose; et suivant la remarque de Luschka celte opinion fut d'autant mieux accueillie qu'il semblait qu'un nerf d'une si haute importance que le phrénique devait avoir une relation directe avec le cerveau. Cependant les anatomistes du dix-huitième siècle ne pouvaient se contenter de ces considérations dignes de la scholastique, et dès la première publication de Haller il y eut des contradicteurs, entre autres Huber et Kruger. Cependant Wrisberg apporta de nouvelles preuves anatomiques; il observa aussi celte anastomose dans 5 cas, mais seulement sur 37 dissections.

Néanmoins la plupart des anatomistes modernes n'ont pas retrouvé ces anastomoses; Longet, Sappey, Cruveilhier, les ont en vain recherchées. Hirschfeld, il est vrai, a confirmé l'opinion de Haller, mais son opinion est isolée, de sorte qu'on peut admettre comme vraie celte conclusion de Luschka, à savoir : que normalement il n'y a pas d'anastomoses du phrénique avec le nerf grand hypoglosse. Les observations d'anastomoses qui ont été décrites par les anatomistes ne sont d'ailleurs pas absolument convaincantes, au moins pour faire admettre une anastomose réelle; il semble plutôt, comme l'a montré Luschka, qu'il s'agit d'anomalies dans les anastomoses de la branche descendante de l'hypoglosse avec des branches provenant des deux premiers nerfs cervicaux, et dont la distribution présente des variations nombreuses.

Anastomose du nerf vague avec le nerf phrénique. On a prétendu qu'elle existait par l'intermédiaire de fibres qui s'étendent du nerf vague au rameau descendant du plexus cervical, et Wrisberg n'a trouvé qu'une seule fois sur 57 cas un rameau qui unissait la 8^ paire et la 9*^ paire, donner un filet au nerf phrénique, Luschka sur 57 cas ne l'a pas rencontré ; Back, Longet, Sappey, Cruveilhier, n'ont pu retrouver cette anastomose non plus que celle que

4i DIAPIIRAGMATIQUE (NERF) (anatomie).

Blandin a indiquée entre l'accessoire de Willis et le nerf phrénique; on peut donc mettre en doute l'existence de celte anastomose, et tout au plus la considérer comme une anomalie sans importance.

L'anastomose du nerf phrénique avec le nerf sous-clavier est au contraire très-fréquente, elle a lieu par un filet qui, né du phrénique, au-dessus du muscle sous-clavier, forme une arcade au devant de la veine sous-clavière pour rejoindre le nerf sous-clavier.

Rameaux terminaux des nerfs diaphragmatiques . Les nerfs phréniques se comportent ditféremmenl dans leur distribution au muscle diaphragme. Le nerf phrénique droit se porte un peu plus en arrière mais plus près de la ligne médiane que le gauche. Suivant Lusclika, chez l'adulte, le nerf droit pénètre dans le diaphragme à 5 centimètres plus en arrière et en dehors, et à 3 centimètres de l'axe moyen du diaphragme, tandis que le nerf phrénique gauche est placé à 7 centimètres de la ligne médiane; mais il est de 5 centimètres en avant du nerf phrénique droit, de sorte que les deux nerfs sont situés sur une lionne diagonale à la distance de 1 0 centimètres.

La division des nerfs en rameaux terminaux se fait avant leur entrée dans le diaphragme. En elfet, elle s'observe à 2 centimètres environ de la face supérieure du diaphragme, entre le péricarde et le médiastin, au niveau de l'angle de réflexion des feuillets de la plèvre médiastine sur le diaphragme. Ces nerfs entourés de tissu celhilo-adipeux lâche se divisent en plusieurs branches; à droite le nerf phrénique forme ordinairement deux branches d'inégal volume, l'une postérieure plus grosse et l'autre antérieure plus faible; le nerf phrénique gauche s'épanouit en 5 ou 6 rameaux d'épaisseur variable. Aussitôt après leur entrée dans la substance musculaire, les rameaux gagnent la face interne et se subdivisent en ramifications nombreuses. Ces rameaux forment des plexus à mailles allongées qui séparent les gros faisceaux musculaires et leur envoient de nombreuses fibres nerveuses, et dans ces divisions périphériques il s'établit des anastomoses entre les nerfs phréniques des deux côtés. Cette disposition est intéressante au point de vue physiologique et pathologique, en ce qu'elle montre qu'il n'y a pas une distinction absolue des deux moitiés du diaphragme pour la motilité ou pour la sensibilité.

Le mode de distribution est différent pour les nerfs phréniques droit et gauche.

Le nerf phrénique droit se divise en deux branches principales en dehors du trou quadrilatère ; on peut les distinguer en antérieure et postérieure. Celle-ci est la plus volumineuse, elle se distribue à la partie du diaphragme située en arrière de la veine cave et forme un gros rameau qui se distribue au pilier droit, à la partie voisine des parois abdominales, et est désigné par Luschka sous le nom de ramus phrenico-abdominalis dexter. C'est ce rameau qui entoure la veine cave de ses ramifications dont l'une remonte jusqu'à l'oreillette (Luschka) qui fournit au ganglion phrénique des branches afférentes et concourt à la formation du plexus diaphragmatique.

La branche antérieure se divise au-dessus du diaphragme en 5 ou 6 rameaux qui se portent pour la plupart en arrière et se distribuent aux faisceaux périphréniques du diaphragme, d'autres fibres viennent à la partie antérieure du diaphragme jusqu'aux insertions sternales, qu'elles traversent pour se distribuer à la face inférieure du muscle et au péritoine même.

Le nerf phrénique gauche se subdivise au niveau de la partie postérieure de

DIAPHRAGMATIQUE (NERF) (anak mie). 45

la pointe du cœur et à 5 centimètres environ du bord gauche, du centre tendineux en 6 branches qui pénètrent dans le diaphragme. L'un des rameaux les plus volumineux se porte en arrière et, traversant les faisceaux tendineux, se distribue à la partie postérieure du diaphragme et du pilier; quelques fibres nerveuses peuvent être suivies dans les faisceaux musculaires qui vont du diaphragme à l'œsophage, mais les nerfs ne se distribuent pas à l'œsophage lui-même, comme l'a cru Meckel. Un autre rameau qui se distribue au pilier gauche et au pilier moyen, est désigné par Luschka sous le nom de ramus phrenico-ahdominalis sinister, il donne des branches au ganglion semi-lunaire, ou à divers ganglions du plexus solaire. Ce rameau est quelquefois grêle ou remplacé par des branches accessoires. Les autres rameaux se distribuent à la région costale gauche du diaphragme et à la portion sternale voisine, et l'on en peut poursuivre les fibres presque microscopiques dans la partie membraneuse du muscle située entre le sternum et les côtes antérieures.

La plupart des anatomistes classiques français ont donné une classification des branches terminales du diaphragme un peu différente de la précédente, du moins dans les divisions principales; c'est ainsi que la plupart les décrivent en deux groupes : i^ les rameaux supérieurs ou sous-pleuraux (Blandin, Gloquet, Cruveilhier, Beaunis), distingués par Sappey « en interne qui se distribue à la « partie médiane du diaphragme, en antérieur qui se ramifie dans sa partie « antéro-latérale; et postéro-externe destiné à la partie correspondante du (( muscle » ; 2° les rameaux inférieurs ou sous-péritonéaux qui traversent le muscle diaphragme cheminant à la face externe du péritoine et donnant des filets nerveux à la portion costale du diaphragme, puis aux piliers, au plexus et au gangliou diuphragmatique et au plexus solaire.

La distribution ultime des nerfs phréniques dans les muscles et dans le centre tendineux a été étudiée par Luschka et par d'autres histologistes, mais pour éviter des répétitions, nous renvoyons à l'article Diaphragme [Anatomie], cette étude de structure microscopique.

Rameaux du nerf phréniqae à la plèvre [rami jAeurales). Nous n'avons pas à parler ici des nombreuses origines qu'on a données aux nerfs de la plèvre ; tandis que la plupart des auteurs modernes (Cloquet, Cruveilhier, Sappey en particulier) ont nié ou passé sous silence l'existence de branches nerveuses, se distribuant du phrénique aux plèvres, Luschka en a donné une description qui n'a pas été réfutée.

Suivant cet anatomiste, les plèvres costale, médiastine et diaphragmatique reçoivent leurs nerfs du nerf phrénique et du grand sympathique. Les rameaux qui viennent du nerf phrénique à la plèvre costale et au médiastin antérieur naissent de ce nerf au niveau du cartilage de la première côte, soit pendant son trajet entre la plèvre et le péricarde. Ils se composent de trois ou quatre petites fibres qui se portent sur la face antérieure du thymus chez l'enfant, et dans le tissu cellulaire du médiastin antérieur chez l'adulte ; ce sont ces fibres que Martin Krûger et d'yutres ont décrites comme se distribuant au thymus; d'autres proviendraient également du tronc du phrénique avant son entrée dans le diaphragme; enfin, la plèvre diaphragmatique reçoit des filets grêles provenant des rameaux sous-pleuraux.

Distribution du nerf phrénique au péricarde (rameaux péricardiques) . Dès l'antiquité on a cherché à rapporter certains symptômes douloureux de la péricardile à la compression des nerfs sensibles provenant du phrénique.

46 DIA.PHRAGMATIQUE (NERF) (anatomie).

R. Vieussens le premier a signalé la distribution du nerf phrénique au péricarde; Baur, Yalentin, ont admis ces ramifications; mais la plupart des anatomisles qui ont décrit les nerfs du péricarde, en attribuent l'origine au nerf vague et au nerf sympatbique (Vieussens, Monro, Portai, Sœmmerring, etc.). Luscbka est le seul auteur moderne qui ait observé des rameaux nerveux provenant des deux nerfs phréniques au niveau du bord interne des cartilages de la 5^ cote; il y a tantôt un filet unique, tantôt plusieurs filets. La recberche de ces nerls est fort délicate, mais Luschka a pu en retrouver chez divers animaux lels que le chien, le chat et le lapin.

Distribution du nerf phrénique au pe'ritoine {rami peritoneales). Bourgery a le premier décrit comme origine des nerfs du péritoine qui revêt le diaphragme, les nerfs phréniques conjointement avec les branches sympathiques du plexus solaire ou du plexus diapliragmalique. Luschka a fait une étude approfondie de la distribution de ces nerfs. Suivant ce dernier anatomiste, les ramifications du nerf phrénique au péritoine proviennent des divisions musculaires, mais aussi des branches qui se distribuent aux replis ligamenteux du péritoine, qui unissent le foie au diaphragme : le ligament coronaire et le ligament falci forme ou suspenseur.

Dans l'espace triang\ilaire circonscrit par les deux insertions musculaires du diaphragme au bord du sternum, on trouve des fibres nerveuses qui, provenant du rameau diaphragmatique antérieur, se distribuent sous le péritoine jusqu'à la région ombilicale; en outre on trouve normalement un filet qui se porte vers le ligament suspenseur qui est accompagné d'un vaisseau et d'un gros lymphatique qui, provenant du foie, traverse le diaphragme; enfin, on peut en s'aidant de la loupe, suivant Luschka, retrouver des filets nerveux provenant du phrénique et du grand sympathique; dans le ligament coronaire et le ligament triangulaire, ces filets se termineraient dans la portion voisine du parenchyme.

Distribution du nerf phrénique à la veine cave inférieure. Suivant Luschka, la veine cave inférieure dans son trajet sur le diaphragmatique, reçoit non-seulement des filets nerveux provenant du plexus diaphragmatique dans lequel sont mélangées des fibres sympathiques et des fibres du nerf phrénique, mais encore des rameaux provenant directement du nerf phrénique. Dans ce trajet qui chez l'homme représente 5,5 à 2,5 centimètres à portée du trou quadrilatère jusqu'au cœur, la veine cave reçoit des filets nerveux provenant des rameaux du phrénique qui naissent de ce nerf pendant son entrée dans le trou quadrilatère. Ces rameaux seraient moteurs ainsi que le démontrent des expériences de Luschka. Sappey et Cruveilhier n'ont pas constaté l'existence de ces nerfs, mais ils n'indiquent nullement qu'ils les aient cherchés.

Anomalies du nerf phrénique. Elles sont fort nombreuses si l'on considère les variétés d'origine ou d'anastomoses de ces nerfs qui ont été décrites précédemment. Nous avons déjà dit que bien souvent ces différences d'origine sont le résultat d'une variation dans la manière de compter les racines cervicales ; malheureusement ces erreurs se retrouvent même dans des livies de date relativement récente; c'est ainsi que Krause et Teylmann considèrent comme normale et la plus commune, l'origine du S*" et ¥ nerf cervical et très-rare l'origine du 5^ nerf.

Des anomalies plus importantes ont été décrites; Ludwig a vu quelquefois un nerf phrénique accessoire naître de la 6« paire cervicale et plus spécialement de la 5% 11 descendait en avant du plexus brachial et de la veine sous-

DIAPHRAGMATIQUE (NERF) (anatomie). 47

clavière pour se réunir dans le thorax avec le tronc du nerf phrcnique. C'était là une anomalie d'origine.

Longet dans un cas a vu le nerf phrénique traverser la veine sous-clavière, et quelquefois ce nerf parait cheminer sous la membrane externe de cette veine, enfin il passe quelquefois par-devant la veine sous-clavière au lieu de passer en arrière (Quain). Ces anomalies de rapport sont d'ailleurs peu fréquente?;.

Anatomie comparée. Le nerf phrénique existe chez tous les mammifères, où il naît toujours de plusieurs racines, provenant du plexus cervical. Chez le cheval, le chien, le lapin et le cobaye, le nerf phrénique naît ordinairement par deux racines, l'une provenant de la 5* paire cervicale et l'autre de la 6® paire, €'est-à-dire du plexus brachial. Suivant les espèces il y a des racines accessoires, principalement une racine provenant de la ^'^ paire cervicale. Chez les singes macaques, nous avons observé, dans nombre de cas, l'origine de la ¥, de la b" et même de la 6*" paire cervicale. Lorsqu'on veut expérimenter sur les nerfs phréniques on peut arriver sur les racines de diverses manières, suivant qu'on veut rechercher la racine supérieure et l'inférieure.

Au cou, on trouve les origines rachidiennes entre le bord du Irapèze qu'il faut inciser et le scalène antérieur, on se guide sur les apophyses transverses. Il est facile de découvrir ainsi les origines des prismes du nerf phrénique qui forment chez le cobaye, et surtout le lapin, un plexus sacré très-facile à étudier et se prêtant aux opérations ; chez le chien, les origines cervicales sont accessibles en dehors du sterno-mastoïdien; mais chez le chat et surtout chez le singe macaque, la brièveté du cou rend fort délicate la mise à nu des racines du nerf phrénique, cependant c'est encore pour les racines supérieures le lieu le plus favorable pour éviter les hémorrhagies et des désordres graves.

11 n'en est pas de même pour la racine inférieure du nerf phrénique ; il y a ici tout avantage à se diriger immédiatement sur la racine inférieure, au point le plus voisin de son entrée dans la poitrine; quel que soit l'animal, il faut faire soit une incision sur la partie médiane du cou, soit une incision parallèle au bord externe du sterno-mastoïdien. C'est au niveau du bord supérieur de la i'*' côte et en dehors du sterno-mastoïdien, qu'il faut rechercher le nerf phrénique,^ au point de jonction de la veine jugulaire externe et de la sous-clavière, qu'on devra écarter en dehors -, il est quelquefois nécessaire de réséquer une portion de la clavicule, pour bien découvrir le nerf qu'on peut alors suivre jusqu'à sa pénétration dans le médiastin. Enfin, on pourrait encore arriver sur le nerf phrénique au niveau du ganglion cervical inférieur ou même au voisinage du premier ganglion thoracique lorsqu'on veut détruire les anastomoses du sympathique, en réséquant la tête de la première cote, mais cette opération exige de grandes précautions pour éviter la déchirure de la plèvre.

A. Hénocque et Ch. Elcy.

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A. H. et E.

§ II. Physiologie. Ce n'était pas sans motif que Ch. Bell donniit au nerf diaphragmatique Ja dénomination de nerf respiratoire interne du tronc. Au point de vue physiologique, ce nom avait l'avantage d'être en rapport avec la fonction principale de ce tronc nerveux, tandis que celui de nerf diaphragmatique répond plutôt à sa distribution anatomique.

Pour étudier expérimentalement son influence sur les mouvements du diaphragme, on a procédé suivant deux méthodes. Parmi les observateurs, les uns coupaient la moelle épinière à diverses hauteurs et cherchaient ainsi à limiter l'origine des racines motrices et à déterminer indirectement le rôle du nerf phrénique par rapport à celui des autres nerfs respiratoires. Les autres, préférant pratiquer au cou la résection, la ligature ou l'arrachement du tronc ou des racines diaphragmatiques, étudiaient directement l'influence de ces lésions sur les fonctions d'un seul ou des deux nerfs. Cliacun de ces procédés possède donc ses avantages et aussi, il fout le reconnaître, des difficultés opératoires assez grandes. C'est ainsi que la section de la moelle est une opération délicate s'accompagnant de désordres dont on doit tenir compte dans l'appréciation des résultats, et que la résection du nerf phrénique n'est pas exempte de difficulté.^ à cause de la multiplicité des racines et de leur situation profonde.

Galien le premier a vu que la section de la moelle vers la 7* vertèbre cervicale détermine la cessation des mouvements des muscles inférieurs du tronc. Elle n'abolit pas l'action du diaphragme et des muscles respirateurs supérieurs (sterno-cieido-mastoïdien, trapèze, grand dentelé), ni des muscles qui s'insèrent sur l'humérus (grand et petit pectoral). 11 n'en est pas de même, quand la section est pratiquée entre la 5^ et la ¥ vertèbre cervicale. Le diaphra-^me

DIAPIIRÂGMATIQUE (iNERF) (physiologie). 49

perd alors sa mobilité, parce que la section porte au-dessous des ori,ii;iiies du nerf phrénique. Si cette expérience démontre l'influence de la moelle dans les actes mécaniques de la respiration, elle établit aussi le rôle du nerf phrénique sur les mouvements du diaphragme.

Sans remonter à une époque aussi lointaine dans l'histoire de la physiologie, on sait encore que Lorry observait les mêmes effets en pratiquant « des sections (( delà moelle de l'épine transversalement en plusieurs endroits ». Plus récemment, Legallois, coupant la moelle cervicale d'un lapin de dix jours, constatait aussi l'arrêt des mouvements respiratoires qui « dépendent de l'élévation des côtes », quand la section était opérée sur l'origine de la 7^ paire cervicale. Cependant, les contractions « du diaphragme continuaient encore et leur abolition absolue n'était obtenue « que par la division de la moelle au-dessus des origines du nerf phrénique ».

En pratiquant cette même section transversalement et en ce dernier point, Flourens observait également la disparition rapide des mouvements du diaphragme. Mais, de plus, il constatait que l'irritation du segment caudal de la moelle pouvait encore provoquer des mouvements de ce muscle.

A ces preuves expérimentales qui témoignent en faveur des propriétés motrices du nerf phrénique et de son influence sur les mouvements du diaphragme, Longct ajoute les faits suivants, empruntés à l'observation clinique et signalés par Ollivier (d'Angers). Quand des lésions morbides médullaires siègent au niveau de la 3^ vertèbre cervicale, on observe une gêne extrême de la respiration et l'immobilité du diaphragme. Les mouvements d'inspiration ne sont plus opérés que par les muscles du cou, de la glotte et du nez, et le malade succombe bientôt d'une asphyxie véritable.

Souvent répétées dans le but de déterminer l'influence de la moelle cervicale sur le s phénomènes mécaniques de la respiration, ces expériences ont été rarement pratiquées en vue d'étudier l'action spéciale des nerfs phréniques sur le diaphragme. Nous ne ferons donc que signaler les travaux de M. Brown-Séquard, de M. Schiff et de M. Vulpian, dont les résultats, variables 'd'ailleurs, ont été exposés dans l'article Moelle épixière. M. Bert, dans ses Leçons sur la respiration a opéré une fois sur un jeune chien la section longitudinale de la moelle et constaté que les mouvements du diaphragme n'étaient pas arrêtés par cette lésion. En répétant cette même opération sur la région cervicale moyenne ■et inférieure de la moelle, c'est-à-dire sur le segment compris entre la 5^ vertèbre cervicale et la l''^ dorsale, et même parfois jusqu'à la 2'^ dorsale, nous avons observé dans plusieurs expériences l'absence fréquente d'arrêt dn diaphragme, fait qui prouve l'absence d'entre-croisements entre les racines nerveuses. Rarement, on constatait l'arrêt ou la suspension des mouvements de ce muscle; de sorte que leur existence accidentelle doit être vraisemblablement mise à l'actif de complications opératoires, tels que le tiraillement de cette masse nerveuse et l'hémorrhagie dans le canal vertébral. Il est vrai, d'ailleurs, qu'une simple piqûre peut provoquer ce phénomène, comme M. Brown-Séquard l'a signalé depuis longtemps. La question n'est donc pas défmitivemeut jugée; mais en attendant les résultats de nouvelles expériences complémentaires qui décideront en dernier ressort, on peut admettre que cette section longitudinale ne modifie habituellement pas les propriétés motrices du nerf diaphragma tique ni, par conséquent, les fonctions du muscle du diaphragme.

Au lieu d'être exactement médiane, la ^section intéresse-t-elle les cordons

DÎCT. ENC. XXIX. 4

50 DIAPHRAGMATIQUE (NERF) (physiologie).

poslérieiirs ou bien les cordons antéro-latéranx, on observe alors des effets analogues à ceux de la section des racines cervicales correspondantes. Les mouvements du diaphragme cessent immédiatement dans la moitié correspondante du muscle, tandis que l'autre moitié conserve ses contractions normales, et en ouvrant la cavité abdominale on peut faire la vériûcation de ces faits et constater alors que l'abolition des mouvements diaphragmatiques correspond au côte lésé de la moelle.

Par des sections transversales combinées avec la division longitudinale, nous avons obtenu des effets très-variables dont nous avons fait connaître les résultats dans notre mémoire sur les Fonctions du nerf phrenique, lu à la Société de biologie, en juillet et août 1882. Tantôt, quand les sections transversales étaient complètes, l'un et l'autre des nerfs phréniques perdaient leurs propriétés motrices et les moitiés droite et gauche du diaphragme leurs mouvements; tantôt, quand ces sections étaient incomplètes, il devenait possible de les multiplier sans abolir les contractions du muscle. Enfin, une seule fois, nous avons pu observer un résultat comparable à celui que signale M. Bert; l'hémisection latérale complète, en dessus de la 7" racine cervicale droite, avait arrêté la moitié droite du diaphragme, tandis que la moitié gauche conservait sa motilité. Que conclure de ces derniers faits expérimentaux, sinon que ces sections hémilatérales ne peuvent donner la limitation absolue des racines des nerfs phréniques dans la moelle cervicale? Enfin, ajoutons encore que parfois des lésions relativement peu étendues, telles que la seule mise à nu de la moelle, la ponction entre la 3* et la 4** racine cervicale, ont été, comme une simple piqûre, la cause de la suspension momentanée ou de l'arrêt définitif des contractions du diaphragme.

Dans ces cas, les lésions ont pour résultat la production de phénomènes asphyxiques par interruption des conducteurs nerveux, que cette interruption soit la conséquence de la compression de leurs racines ou d'un traumatisme par attrition. Mais ici en tout cas, l'inhibition des nerfs phréniques ne saurait guère être mise en cause.

Un autre fait résulte encore de ces expériences, c'est une nouvelle confirmation de cette loi établie et maintes fois vérifiée par M. Brown-Séquard; à savoir, qu'il suffit d'un très-petit nombre de conducteurs pour transmettre aux extrémités nerveuses du nerf diaphragmatique l'excitation centrale nécessaire pour la mise enjeu des contractions du diaphragme. C'est ainsi qu'une minime partie du cordon antéro-latéral suffisait pour établir cette communication chez un animal dont les deux moitiés droite et gauche du muscle continuaient de se contracter, malgré des lésions aussi éteudues.

Quelle est la conclusion de ces multiples expériences? 1° Les sections longitudinales médianes de la moelle cervicale n'altèrent pas, dans la majorité des cas, les propriétés motrices du nerf plu'énique. 2° Les lésions longitudinales dans la même région, qu'elles soient situées sur les cordons postérieurs, ou bien entre ces derniers et les cordons antéro-latéraux, donnent des résultats comparables à ceux de la section des racines cervicales correspondantes. Elles sont donc suivies de l'arrêt de la moitié du diaphragme du même côté. 5° Les hémiseclions transversales combinées avec les sections longitudinales, portant sur la ligne médiane, donnent des résultats très- variables.

Si les résultats des sections de la moelle cervicale ont pour but de faire connaître exactement l'origine médullaire des nerfs phréniques, elles n'en démon trent pas moins le rôle de ces nerfs dans les phénomènes mécaniques de la res-

DIAPHRAGMATIQUE (NERF) (physiologie). 51

piralion. Il ne serait donc pas moins important au point de vue physiologique et clinique de connaître les fonctions de chacune des racines du nerf diaphragmatiqne. Tel était l'objet des expériences dans lesquelles nous avons pratiqué la résection et la ligature de ces nerfs, ou l'arrachement de leurs racines.

Ces expériences sont délicates, d'abord parce que les racines dunerf plirénique sont profondément situées, ensuite parce qu'elles sont multiples. On sait, en effet, que le nerf diaphiagmatique ne tire pas seulement son origine des 5* et A''- nerfs cervicaux; il possède parfois encore des racines de renforcement, venant de la 5^ et même de la 6^ paire cervicale. L'anse de l'hypoglosse, comme llaller Ta démontré le premier, lui envoie un filet anastomotique; le spinal lui fournit une autre branche, dont Blandin a donné l'exacte description. Enfin, dans le thorax, ce nerf s'anastomose avec la l""* paire dorsale et avec le grand sympathique. De plus — autre circonstance qui est de nature à modifier le résultat des expériences ayant pour objet la résection ou la ligature du nerf plirénique — il n'est pas rare d'observer des branches transversales de communication entre la partie inférieure du nerf diaphragmatique de droite et du nerf de gauche, avant toute distribution dans le diaphragme.

Longet et d'autres observateurs ont fait longuement remarquer que cette disposition répond à l'importance physiologique des fonctions de ce nerf. Ils y voient la confirmation de ce fait d'observation, que les moyens propres à assurer l'entretien d'une fonction sont d'aulant plus multipliés que cette fonction est plus importante pour l'entretien de la vie.

Soit ! Quelles qu'en soient les raisons, cette multiplicité des sources d'innervation du diaphragme est incontestable, et elle a pour effet d'assurer l'intégrité des mouvements de ce muscle.

C'est qu'en effet le nerf phrénique est le véritable et le principal nerf moteur du diaphragme. Aussi les troubles que ses lésions apportent dans les phénomènes de la respiration ont été notés depuis bien longtemps par de nombreux observateurs, Galien, Lower, Haller, Swammerdam, Zimmermann, Lecat, A. Cooper : médecins d'hier ou physiologistes d'aujourd'hui, tous s'accordent sur ce point. Ils acceptent presque unanimement un certain nombre de faits démonstratifs de ces propriétés, sans toutefois s'entendre sur leur interprétation.

D'après Longet, la section ou la ligature du nerf diaphragmatique, à la partie inférieure du cou, est suivie de l'abolition des contractions diaphragmatiques et de modifications du type respiratoire. Pendant l'inspiration normale, les viscères abdominaux sont refoulés en avant ; après la section des phréniques, le ventre ne se gonfle plus, il s'affaisse « par le fait du vide vertical qui se produit dans la poitrine ». Le refoulement des viscères abdominaux sous l'influence de la pression atmosphérique a pour effet d'entraîner l'aplatissement de la paroi abdominale antérieure, mouvement d'aplatissement qui est isochrone avec l'aplatissement des parois costales pendant l'inspiration. Ces modifications s'observent surtout pendant les grands mouvements respiratoires et les efforts. Pendant l'expiration, les phénomènes sont inverses, et le diaphragme n'est plus qu'une cloison inerte et flottante entre les cavités thoracique et abdominale. Toutefois, avec Krimer, cet observateur avait remarqué que, dans certaines expériences, cette suspension des mouvements du diaphragme n'était pas absolue, et que ces différences devaient (( être attribuées à des anastomoses cervicales plus importantes ou plus nom- « breuses, et à la transmission d'un reste d'influx nerveux à l'aide des filets « venus directement des deux derniers nerfs dorsaux et du premier lombaire ».

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Soit, mais il faut ajouter que les piliers du diaphragme reçoivent quelques filets nerveux accessoires et secondaires, venant d'une autre origine.

En reprenant à nouveau ces expériences et en les complétant, nous avons constaté des résultais différents. Au lieu d'opérer la ligature ou la section des filets cervicaux du nerf phrénique au cou, nous arrachions simultanément ou isolément chacune des racines de ces nerfs, ainsi que la partie voisine des branches antérieures des racines cervicales (la 5®, la 4% la 5^ et la G*"). De plus, la branche supérieure du plexus brachial était déchirée en même temps que ses filets anasloraotiques avec le nerf phrénique. Les mouvements thoraciques étaient enregistrés au moyen des pneumographes de MM. Bert et de l'appareil de Marey, modifiés de manière à obtenir, à diverses hauteurs, le tracé respiratoire de chacun des côtés de la poitrine. On obtenait ainsi un rigoureux contrôle des mouvements, qu'on pouvait suivre de l'œil et définitivement fixer par les tracés graphiques.

Les phénomènes observés dans ces expériences sont de deux sortes; les uns immédiats, les autres tardifs; car la mort rapide est loin d'être consécutive à l'opération, comme certains observateurs l'affirment et comme on l'a cru pendant longtemps.

Les effets immédiats consistent dans une vive douleur au moment de l'arrachement, douleur manifeste, et s'accompagnantmême, quand l'animal est ane£thésié par le chloroforme, d'une grande agitation et de mouvements de défense. Vient-on à examiner alors les tracés graphiques successifs de celte période des intervalles de deux ou trois minutes, ils témoignent des importantes moditications des mouvements respiratoires. Le rhythme de la respiration est alléré; il s'accélère, les arcs formés par la dilatation du thorax deviennent plus aigus, plus rapprochés et moins étendus; les lignes ascendantes et descendantes des tracés diminuent de longueur; l'amplitude de l'inspiration et de l'expiration est nettement atténuée, et parfois même le tracé de ces mouvements consiste seulement dans une ligne à peine ondulée, dont les plateaux sont séparés par des courbes très-courtes.

N'est-ce pas là une confirmation nouvelle des phénomènes que Duchenne (de Boulogne) observait par la galvanisation des nerfs phréniques sur des animaux vivants ou récemment tués? La contraction du diaphragme se produisait alors; les côtes étaient élevées, et la paroi thoraci([ue projetée de dedans en dehors. Par contre, qu'on examine la poitrine et l'abtlomen chez l'animal qui vient de subir l'arrachement des nerfs phréniques : l'abdomen est encore le siège de mouvements respiratoires; il se déprime, il se gonfle bien encore, mais l'étendue de ces mouvements est moins considérable. De là cette conclusion que les nerfs phréniques président principalement aux mouvements du diaphragme; mais que d'autres muscles et par conséquent d'autres nerfs peuvent les suppléer! On voit, en effet, des animaux survivre à cette opération, tt en clinique on a pu observer des malades qui continuaient de respirer malgré la paralysie et l'atrophie de ce muscle.

Chez les animaux qui ne succombent pas à cette destruction, les muscles intercostaux et les respirateurs accessoires suppléent pour un temps aux fonctions du diaphragme; puis les nerfs phréniques se réparent et se régénèrent, comme nous l'avons constaté en observant les animaux pendant plusieurs mois après l'opération. La régénération des racines du nerf phrénique était manifeste, les extrémités périphérique et centrale adhéraient aux cicatrices ner-

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veuses qui unissaient les racines cervicales avec le plexus brachial et le bout périphérique du nerf phrénique arraché.

La section d'un seul nerf phrénique ne se traduit pas seulement par une modification durhythme respiratoire sur la moitié correspondante du diaphragme; l'altération de fonction s'étend aussi à l'autre moitié dont le nerf est encore intact. Ce fait est facile à vérifier en pratiquant l'ouverture de l'abdomen. On est donc en droit de conclure que la destruction isolée d'un des nerfs diaphragmatiques donne heu à des troubles fonctionnels dans la moitié correspondante du diaphragme, et de plus modifie encore le mécanisme respiratoire du côté opposé. Une lésion unilatérale donne lieu à des troubles bilatéraux. 11 existe donc une sorte de solidarité fonctionnelle entre les deux nerfs.

Un autre point reste à examiner. L'action du nerf phrénique sur les mouvements du diaphragme étant démontrée, on peut légitimement se demander quel est dans ces phénomènes le rôle particulier de chacune des racines du nerf diaphiagmatique.

M. Bert avait déjà noté chez le chien adulte une différence d'action des deux racines du phrénique. « La racine supérieure, écrit-il dans ses Leçons sur la « respiration (p. 549), tout en faisant contracter toute l'étendue du diaphragme, « agit particulièrement sur les fibres sterno-costales, tandis que la racine inférieure « paraît avoir plus spécialement sous sa dépendance les fibres postérieures. » Soit; mais cette conclusion méritait une vérification.

En pratiquant isolément la section des racines du nerf phrénique, nous avons constaté les faits suivants : la section de la racine inférieure d'un seul nerf phrénique n'a pas produit de changement notable dans le rhylhme respiratoire. 11 en a été de même de la section de la racine inférieure du nerf phrénique du côté opposé, de sorte que ces expériences témoignent de la faible action des racines inférieures du nerf phrénique sur les mouvements du diaphragme.

11 n'en est pas de même des sections qui intéressent leur racine supérieure. Portent-elles uniquement sur la racine de l'un des deux nerfs, le rhythme sera modifié. Qu'on pratique alors la section de la racine de l'autre nerf diaphragmatique, et on constatera l'exagération de l'amplitude des mouvements respiratoires. Cette exagération ne sera pas fugitive, elle pourra durer pendant un certain temps et nous l'avons observée durant trois quarts d'heure et même une heure. La racine supérieure de ce nerf étant sensible, comme on peut le constater durant l'action de l'instrument vulnérant, on pourrait peut-être objecter que ce phénomène est le résultat de la douleur. 11 n'en est rien cependant, puisque si, l'animal étant plongé dans le sommeil anesthésique par le chloroforme ou l'éther, on pratique la résection, l'arrachement ou la ligature, c'est-à-dire un traumatisme quelconque, il sera possible d'observer encore les mêmes troubles de la motilité. Ce fait n'est pas récent, car il avait déjà été entrevu et signalé en 1759.

D'ailleurs une expérience de vérification a été faite; M. Bert, en pratiquant l'excitation électrique de la racine supérieure du phrénique droit, a pu constater, dans ces conditions expérimentales, les mêmes modifications du tracé graphique des mouvements respiratoires. Conséquemment, ces changements ne sont pas so'.is la dépendance de la doulenr produite, mais bien sous celle de l'excitation mécanique ou traumatique du cordon nerveux.

Un fait paraît désormais acquis, c'est que les deux racines du nerf diaphragmatique possèdent une action différente sur les contractions du diaphragme. Certes, aller de ce résultat expérimental jusqu'à conclure une théorie nouvelle des

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phénomènes mécaniques de la respiration, il y a loin assurément : nous ne pouvons donc que reproduire les conclusions de noire mémoire et nous demander si le mode d'action de la racine supérieure ne consisterait pas à régulariser les contractions diaphragmatiques. Cette hypothèse même émise avec réserve paraîtra peut-être prématurée: foit, car elle a l'avantage de s'accorder avec l'expérimentation. C'est à de nouvelles observations de la confirmer ou de l'infirmer.

On pourrait objecter que l'arrachement ou la section de la racine supérieure du nerf phrénique, qui est toujours anastomosée avec les racines cervicales, détermine peut-être une irritation de la moelle, irritation qui serait l'origine des changements dans le rhylhme respiratoire, il n'en est rien cependant : car, si l'on fait préalablement la ligature de la racine supérieure du nerf phréniqne et qu'on pratique ensuite la section entre cette ligature et la moelle, on ne constate pas de différences dans le tracé avant ou après cette section. De plus, dans une expérience de contrôle, on a pu, en excitant par les courants interrompus le bout périphérique de la racine séparée du bout central, observer des modifications identiques dans les mouvements respiratoires. En serait-il de même si ces phénomènes étaient dus à une irritation de la moelle cervicale?

La racine supérieure des nerfs phréniques a donc une action sur le rhythme des mouvements respiratoires; elle les modifie puissamment, et peut-être aussi régularise ce même rhythme. En tout cas, il existe une différence d'action entre la racine supérieure et les racines inférieures des nerfs diaphragmatiques.

Quand on pratique la résection, la ligature ou l'arrachement de ces nerfs, l'animal éprouve manifestement une vive douleur, et fait des mouvements de défense, alors même qu'il est sous l'inlluence de l'éther ou du chloroforme. C'est que les traumatismes, portant sur ces nerfs, donnent lieu à une vive sensation de douleur. D'ailleurs l'existence de ces propriétés sensitives, longtemps mise en doute ou méconnue par un grand nombre de physiologistes, trouve une confirmation dans les faits pathologiques. On connaît les douleurs vives du diaphragme dans le rhumatisme ou dans ses altérations pathologiques par contiguïté, et surtout, enfin, leur violence dans les névralgies diaphragmatiques. Ces I Topriétés sont bien celles d'un nerf mixte ; et de toutes les racines, la supérieure possède la plus vive sensibilité. Enfin, autre preuve confirmative de ces faits. Il y a déjà vingt ans que Rosenthal faisait connaître à l'Académie des sciences de Paris les résultats de ses recherches sur l'action réflexe que le poumon et le nerf pneumogastrique exercent sur les nerfs diaphragmatiques : il constatait que l'excitation du bout central du nerf pneumogastrique, préalablement coupé, a pour effet d'arrêter le diaphragme dans la contraction, c'est-à-dire, ajoute Rosenthal, dans l'inspiration. Observons que l'excitation du nert phrénique produit souvent le même phénomène. L'excitation du bout central du nerf laryngé supérieur aurait le même effet suspensif; mais avec cette différence que l'arrêt du diaphragme se ferait dans le relâchement, c'est-à-dire dans la période expiratoire.

En résumé, les nerfs phréniques sont à la fois moteurs et sensitifs, cette dernière propriété mise en évidence par l'expérimentation avait été reconnue dès la plus haute antiquité et l'on doit même reconnaître qu'elle a été singulièrement exagérée. Il est bien difficile de savoir quel est le rôle de cette sensibilité à l'état normal ou à l'état pathologique. Suivant Schiff, elle aurait une importance spéciale an point de vue des mouvements du diaphragme, car, suivant cet habile physiologiste, chez l'animal mourant la contraction du cœur détermine

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une excitation des phréniques suffisante pour amener des contractions des diaphragmes isochrones à celles du cœur.

Les phénomènes produits par Vélectrisation des nerfs phréniques ont été étudiés par Ziemssen, dans un cas remarquahlement curieux de la lésion de la paroi thoracique. 11 s'agissait d'une femme Catliarina Serafin qui, à la suite •de l'ablation d'un énorme enchondrome, présentait une absence de la paroi thoracique au niveau des troisième, quatrième, cinquième et sixième côtes, correspondante à la région du cœur et permettant l'application directe des moyens d'exploration sur le cœur et le nerf phrénique recouverts par un tissu cicatriciel. Le nerf phrénique gauche se voyait à 2 centimètres, en avant du rameau vertical de l'artère coronaire gauche et l'on pouvait Télectriser sur une longueur de 10 centimètres, du bord antérieur de Tarière pulmonaire jusqu'à la pointe du cœur.

Ziemssen a constaté qu'un courant faradique relativement faible porté sur le nerf faisait contracter le diaphragme et pouvait l'amener à l'état de contraction tétanique, ce muscle se comportant d'une manière analogue aux autres muscles, comme rapidité et énergie d'action. Pendant cette contraction le cœur était porté en arrière et en dehors sans que la courbe cardiographique des mouvements fut altérée; enfin l'excitation électrique ne déterminait aucune douleur, ni aucune sensation pendant la contraction du diaphragme. L'excitation d'un courant galvanique, formée par une batterie médicale de Kriiger, composée de 60 éléments, Daniel « Siemens » a donné des résultats analogues à ceux qu'on obtient pour les nerfs moteurs et mixtes des autres muscles.

M. Brown-Séquard a depuis plusieurs années choisi les nerfs phréniques comme troncs nerveux permettant d'étudier après la mort les phénomènes d'inhibition et de dynamogénie. Le muscle lui-même est bien susceptible de présenter dans son irritabilité une augmentation indépendante de celle du nerf, et nous aurons à revenir sur ce sujet intéressant à propos de la physiologie du diaphragme; mais le nerfphrénique peut aussi être inhibé ou dynamogénié sous l'influence d'un grand nombre d'irritations périphériques, ou d'excitations provenant du système nerveux central. Ainsi que l'a écrit M. Brown-Séquard, « l'excitabilité de ce nerf est « souvent augmentée considérablement et presque immédiatement du côté où <( l'on a irrité la peau à l'aide do substances diverses, chloroforme, chloral, <( moutarde, chlorure de méthyle, acides minéraux, etc. (acide prussique, digi- « taline), ou à l'aide du froid, de la chaleur ou du galvanisme. La dynamogénie « de ce nerf est telle quelquefois, que le courant faradique minimum capable « de mettre le nerf en jeu peut être deux, trois, quatre, cinq ou même six fois « plus faible que celui qu'il faut employer pour faire agir le même nerf chez « un animal de même espèce et de même âge... » [Gazette hebdomadaire, 1882, p. 76.)

La section du nerf sciatique produit aussi, du côté où elle est faite, le même effet dynamogéiiique sur le nerf phrénique, et parmi les irritations des parties centrales du système nerveux qui peuvent augmenter l'excitabilité du nerf phrénique, M, Brown-Séquard a trouvé qu'aucune n'a de puissance aussi grande que celle que l'on produit lorsqu'on coupe transversalement une plus ou moins grande partie d'une moitié latérale du bulbe rachidien. En général, c'est alors le nerf phrénique du côté correspondant à celui de la lésion bulbaire qui €st dynamogénié, et cette augmentation peut atteindre un degré double, triple et même sextuple de celui de l'état normal. Non-seulement l'excitabilité du nerf

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peut être augmentée, mais aussi il y a souA-ent une prolongation dans la durée de ces phénomènes; celle-ci peut être considérable. C'est ainsi que nous avons souvent pu constater longtemps après la cessation de la respiration et des mouvements cardiaques la persistance de l'excitabilité du nerf phrénique et du muscle diaphragme, alors que tous les autres muscles étaient déjà en rigidité cadavérique.

L'influence des excitations cutanées sur les nerfs phréniques se présente aussi bien comme action inhibitoire que dynamogénique. « L'un des nerfs phréniques « et la moitié du diaphragme qu'il anime peuvent perdre de leur excitabilité à « un degré quelquefois considérable, tandis que l'autre nerf phrénique et (( l'autre moitié du diaphragme gagnent au contraire en excitabilité, quelquefois « à un très-haut degré. En même temps des changements ont lieu, qui font que u que l'excitabilité de ce nerf et l'irritabilité du diaphragme durent après la (( mort par asphyxie bien moins d'un côté et bien plus de l'autre, que chez des « animaux tués également par asphyxie et ayant aussi été soumis à l'action du « chloroforme, mais par inhalation. Ces remarquables effets se montrent (( presque constamment lorsqu'on a appliqué le chloroforme sur la peau du « thorax. » En général, c'est dans le côté correspondant que l'excitabilité du nerf phrénique et l'irritabilité du diaphi'agme augmentent, quant à leur degré et à leur durée, et c'est dans le côté opposé que les propriétés du nerf plu'énique et du diaphragme sont inhibées [voy. art. Inhibition).

A. Hénocque et Ch. Eloy.

Bibliographie. — Pour éviter des répétitions nous réunissons les indications bibliograptiiques concernant la physiologie du nerf phrénique avec celles de la physiologie du diaphragme. Voy. ce mot. A. H. et G. E.

§ III. Pathologie. NÉVRALGIE DIAPHRAGMATIQUE.

1° Historique. Il ne serait pas impossible, en parcourant les travaux cliniques des anciens médecins, de rencontrer parmi les observations de phrenitis, de paraphrenitis et d'autres maladies aiguës ou douloureuses du diaphragme, des cas de névralgie du nerf phrénique. Cette affection est d'autant moins rare qu'elle accompagne souvent diverses lésions viscérales thoraciques ou abdominales. C'est assurément là un des motifs pour lesquels elle a été longtemps ignorée et est aujourd'hui encore fréquemment méconnue.

En tout cas, sans remonter trop loin dans les annales de la pathologie rétrospective, sans s'arrêter à l'observation de Coudret (1834) sur un cas de névralgie aiguë et rhumatismale du diaphragme, comment ne pas rappeler que les frères Griffin, dans leur remarquable mémoire sur l'irritation spinale, signalaient des douleurs du nerf phrénique, et ne pas citer le nom et les observations antérieures de Jolly?

Dans les cardiopathies, les douleurs scapulaires et brachiales, étaient différenciées par Stokes des troubles de la sensibilité de l'angine de poitrine, et groupées sous le nom de névralgies simples du cœur. M. Bouillaud, dans la description de la péricardite, attribuait les douleurs précordiales et leurs irradiations vers les aisselles, les hypochondres et l'épigastre, à une « réaction « de l'inflammation sur les nerfs voisins, et dans l'espèce sur le nerf phrénique, ({ qui longent le péricarde. » Plus loin, dans le tome II du Traité des maladies du cœur, il ajoutait encore : « ces douleurs me paraissent de nature névralgique et me semblent résider dans les nerfs phréniques. » Elles peuvent se propager

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« aux nerfs qui s'anastomosent avec le nerf phrénique et les intercostaux, tels « que le pneumogastrique, le plexus brachial et le plexus cervical. )).

En 1846, à la page 149 de son opuscule sur l'Angine de poitrine, M. Lartigues signalait des troubles nerveux dont l'ensemble lui paraissait mériter le nom de névralgie diaphragmatiqiie. Le numéro de septembre 1846, de la Gazette médicale de Dijon, au témoignage de cet auteur, contenait le récit d'une affection de cette nature cliez un malade où il était facile d'en provoquer les symptômes douloureux « en refoulant les intestins vers le haut de la cavité (( abdominale, de manière à repousser le diaphragme et à mettre en jeu sa « susceptibilité morbide. »

Quelques années plus tard, M. Guéneau de Mussy (1855) déclarait que la pleurésie diaphragmatique « empruntait quelques-uns de ses traits principaux à la douleur du nerf phrénique », au cou et à la région sus-claviculaire. De plus, il constatait que dans les affections cardiaques, accompagnées d'une hypertrophie considérable, on observe une vive sensibilité costo-xyphoïdienne et sternomastoïdienne, qu'il attribuait au tiraillement des nerfs phréniques par le péricarde.

En 1866, dans le Montpellier médical, paraissait un mémoire sur la névralgie diaphragmatique. Dans ce mémoire remarquable et trop peu connu, M. Falot, médecin de la marine, donnait le récit détaillé et la description clinique des troubles fonctionnels et des signes physiques de la névralgie du nerf phrénique dont il venait d'être atteint. De plus, il en établissait le diagnostic avec les douleurs de l'hypochondre droit, avec celles des affections hépatiques, de la pleurésie diaphragmatique et du rhumatisme du diaphragme.

En 1871, M. Peter, reprenait à nouveau cette question déjà ancienne et l'étudiait en s'inspirant de ses propres recherches cliniques. Ainsi cette maladie signalée par ces divers médecins acquérait déiinitivement droit de cité dans la neuro-pathologie. Aussi M. Testaud, son élève, publiait, en 1873, une thèse inaugurale, dont la névralgie diaphragmatique était le sujet, et dans laquelle se trouve l'exposé des travaux de son maître. Depuis, cette affection a été étudiée par Erb, par M. Grasset, et tout récemment par M. Henri Huchard dans le Traité des névroses.

C'est donc à l'aide de ces travaux et des observations de MM. Bussard et Trapenard, que nous diviserons les névralgies du nerf phrénique en névralgies symptomatiques et névralgies idiopathiques. Dans le premier groupe trouveront place ces douleurs névralgiques qui ont été signalées par 31M. Bouillaud et Guéneau de Mussy, et dans le second les névralgies dont MM. Falot et Peter ont décrit l'évolution.

2° Physiologie pathologique. Les dispositions topographiques, les connexions anatomiques et les fonctions du nerf phrénique donnent la clef des signes fonctionnels et physiques de cette névralgie. On sait que le nerf phrénique tire son origine principalement de la ¥ et accessoirement des 3« 5^ et 6'' paires cervicales. La racine qui naît de la 4" paire cervicale, reçoit un filet émanant de la 5* paire, et souvent un rameau grêle venant de la 7f paire. Le cordon nerveux descend en avant, puis en dedans du scalène antérieur, et reçoit un filet émané de la 6« paire cervicale. 11 devient profond au niveau du bord antérieur de ce muscle, pénètre dans la cavité thoracique, longe le péricarde sur lequel il est appliqué par le feuillet correspondant de la plèvre, et vient s'épanouir dans le diaphragme par des rameaux supérieurs ou sous-pleuraux et

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des rameaux inférieurs ou sous-péritonéaux. Les filets terminaux se rendent aux capsules surrénales, présentent sur leur trajet de petits ganglions et deviennent l'origine du plexus solaire.

Le nerf phrénique envoie ou reçoit des anastomoses avec le nerf sous-clavier, avec l'anse du grand hypoglosse, avec le nerf grand sympathique, et, parfois, vers son origine, avec le nerf pneumogastrique. D'après le trajet anatomique de ce cordon nerveux, au cou et dans la cavité tlioracique, et d'après le mode de dislribuliou de ses branches, on peut déduire l'existence d'un point douloureux d'émergence à la région cei vicale postérieure (point cervical postérieur), d'un autre point au niveau du bord antérieur du scalène (point cervical antérieur), et des points terminaux correspondant aux insertions costales du diaphragme (points costaux diaphragmatiques). De plus, les nombreuses et puissantes anastomoses du nerf phrénique expliquent ces phénomènes d'irradiations douloureuses dans les brjnches du plexus brachial, du plexus cervical, dans l'hypochondre droit et dans la région précordiale.

Au point de vue de la physiologie pathologique, l'existence des douleurs localisées et possédant un caractère névralgique ne laisse aucun doute sur la nature mixte du nerf. Néanmoins cette opinion n'est pas celle de tous les physiologistes, qui, sur ce point sont en désaccord avec la clinique. Dans le cours des recherches que nous avons entreprises sur la physiologie du diaphragme, nous avons pu comme on l'a vu plus haut, maintes fois constater l'existence de la sensibilité douloureuse de ce cordon nerveux. Comment concilier les troubles de sensibilité avec des fonctions exclusivement motrices de ce nerf? Certes ce sont là deux faits en apparence contradictoires ; M. Peter les a expliqués en invoquant les phénomènes de sensibilité récurrente et les résultats d'expériences souvent répétées par Claude Bernard et par d'autres physiologistes; à savoir que l'excitation périphérique d'un nerf moteur coupé provoque de la douleur. Soit; mais, le doute n'est pas possible sur l'existence de la sensibilité de ce nerf; et nous avons été à même de le constater directedans le cours de nos expériences.

De même les douleurs associées ne sont pas d'origine réflexe, d'après M. Peter elles se produisent « par irradiation et en vertu de la loi de la communauté « d'origine, la douleur naissant en un point de terminaison d'un plexus et se « transmettant de proche en proche aux diverses branches de ce plexus et même « aux branches les plus rapprochées d'un plexus voisin, sans passer par la « moelle. Ainsi s'expliquent la constance et la localisation exclusive de ces « douleurs associées du côté correspondant au phrénique douloureux; tandis « que des douleurs par action réflexe pourraient se faire sentir en des points « très-différents, opposés et même fort éloignés du foyer de la douleur pri- « mitive. »

Les douleurs diaphragmatiques et phréniques seraient de deux sortes : les unes névralgiques, telles que les névralgies idiopathiques, et celles qui s'observent dans l'hystérie ou l'épilepsie; les autres, de l'ordre des névrites, seraient symptomatiques (Peter). Si cette division était confirmée par de multiples observations, elle posséderait une importance sur laquelle il est assurément inutile d'insister. C'est donc à de nouvelles observations de fournir une conclusion définitive à cette discussion.

5° Symptômes, Deux ordres de signes caractérisent la maladie : des symptômes douloureux et des troubles fonctionnels. Les symptômes douloureux sont

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de deux sortes : les uns, localisés, siègent sur le trajet du nerf phrénique ; ce sont des foyers ou points névralgi(iues; les autres, disséminés, sont des phénomènes d'irradiation et s'étendent aux nerfs voisins.

Spontanées ou provoquées, les douleurs en foyer sont en général accusées par les malades à la base du thorax, dans l'épaule, le cou, et dans quelques cas à la nuque et à la mâchoire.

Les points costaux diaphragmatiqiies — (points costaux ou diaphiagmatiques [Falot]), points tlioraciques inférieurs (Peler) —, correspondent aux insertions costales du diaphragme sur les 7% 8% 9« et 10^ côte. La douleur est vive surtout latéralement au niveau de la 9^ côte et en arrière au niveau de l'insertion postérieure du muscle sur l'arc de la dernière côte. Quelquefois encore on constate un point très-douloureux au niveau du 3"^ cartilage intercostal.

Le point sternal correspond au 2" ou au 3" espace intercostal; mais, bien loin d'être toujours situé sur la ligne médiane, il est, ordinairement, plus manifeste à droite ou à gauche, au niveau de l'articulation chondro-sternale. Parfois enfin, on observe une douleur à la pression au niveau du 4^ ou du 5" espace intercostal gauche.

Le point cervical antérieur du mastoïdien (Falot) est situé en avant du scalène antérieur, c'est-à-dire sur la partie latérale du cou et en dehors du bord postérieur du sterno-mastoïdien. Le point cervical postérieur ou point apophysaire ou spino-cervical est surtout manifeste au niveau des 5* et A^ vertèbres cervicales; c'est-à-dire là où le plexus cervical prend son origine. Parfois la sensibilité douloureuse s'observe simultanément sur les 2% 3« ¥ et 5'' vertèbres cervicales.

De ces points douloureux, ceux qui incommodent le plus vivement les malades sont les points costaux inférieurs. Leur douleur est plus intolérable que celle du point rétro-sternal, parce que l'étendue delà locomotion des côtes inférieures est plus grande. M. Falot comparait cette douleur à une lame de couteau pénétrant sous les cartilages costaux et sortant vers le milieu de la partie latérale droite antérieure du cou.

Les irradiations douloureuses suivent le trajet du nert phrénique, elles se propagent ensuite sur les branches superficielles du plexus cervical et les branches supérieures du plexus brachial. C'est ainsi que dans la zone innervée par le premier de ces plexus, on observe : 1** une douleur de la région claviculaire {doideurs des nerfs sus-claviculaires et même simultanément en arrière de l'épaule {douleurs du nerf sus-épineux); 2° une douleur et une sensation d'endolorissement et d'engourdissement de la région latérale du cou [douleurs des branches cutanées du plexus cervical superficiel, doideurs de la région mastoïdienne) ; 3° des douleurs de la mâchoire inférieure, accompagnant la gêne de la mastication, phénomène qui trouve son explication dans les anastomoses du nerf phrénique avec l'anse du nerf grand hypoglosse [douleur maxillaire).

Telles sont par ordre de fréquence les irradiations douloureuses qui siègent sur le plexus cervical.

Tantôt la douleur suit une marche ascendante le long du nerf phrénique; tantôt sa propagation est irrégulière. C'est ainsi que, dans le cas de Falot, après le mouvement d'ascension à droite, elle changea de côté et se transporta sur les insertions costales gauches du diaphragme, pour suivre de ce côté une marche ascendante le long du nerf phrénique jusqu'à son origine.

Dans les régions innervées par le plexus brachial, des irradiations douloureuses

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ont été signalées : 1« au moignon de l'épaule {douleurs des nerfs circonflexes); 2° à la face interne du bras {douleurs de Vaccessoire du nerf brachial cutané interne); 5** au coude et au petit doigt {douleurs du nerf cubital).

Cette énumération des troubles de la sensibilité dans les névralgies diapliragmatiques serait incomplète, si l'on omettait de signaler encore la douleur au niveau du foie {douleur hépatique), qu'on a observée dans les névralgies qui accompagnent les affections de cette glande. De plus, la localisation de la douleur à droite ou bien à gaucbe possède une réelle valeur au point de vue du diagnostic et de l'étinlogie, comme on le verra plus loin.

Enfin, remarquons avec les divers auteurs que cette névralgie ne fait pas exception à la loi commune à ce genre d'aftections et que les sensations douloureuses sont plus vives etplus nettes aux extrémités du nerf que dans sa continuité. Enfin, elles augmentent partons les mouvements du tronc en général et principalement par la toux, l'éternuement, le bâillement. De plus, M. Falot a signalé une particularité qui mérite d'être vérifiée. Quand le malade avait mangé, et que l'estomac était en état de plénitude, on observait une augmentation des douleurs du nerf plirénique gauche, mais ces dernières ne tardaient pas à diminuer à mesure que le travail de la digestion devenait plus avancé.

Les troubles fonctionnels sont nombreux et graves : ils intéressent diverses fonctions dans l'accomplissement desquelles le diaphragme prend une part plus ou moins active. C'est ainsi qu'on observe des perturbations dans les actes de la respiration, de la mastication, de la déglutition. Accessoirement on remarque aussi des troubles de la locomotion du bras gauche et parfois de la circulation.

Les troubles de la respiration sont les plus fréquents. Celle-ci, en effet, est difficile, incomplète et entravée par la douleur, quelquefois même entrecoupée par des secousses de hoquet. La gêne respiratoire est alors extrême; les inspirations sont courtes, saccadées et fréquemment répétées. Elles ne s'exécutent plus que par l'action des côtes supérieures, de sorte que le type respiratoire perd son caractère mixte pour devenir costal supérieur. « L'expiration est facile, et, « d'après le docteur Falot, le malade pouvait éteindre une bougie en soufflant « à une certaine distance. Il avait du hoquet, réprimé par une atroce douleur, « des bâillements et de iréquentes éructations. Sur sa figure il avait une expres- « sion de rire sardonique, ou plutôt c'était le faciès grippé, abdominal (Grasset). » Le sentiment de gêne respiratoire que le malade éprouve lui fait appliquer la main avec force sur la poitrine; il cherche ainsi à immobiliser les parois thoraciques.

La toux, le rire, le bâillement, provoquent ces phénomènes. La compression du nerf phrénique vers ses extrémités ou encore vers ses expansions terminales, au niveau des insertions antérieures ou postérieures du diaphragme, peut suspendre la respiration ou bien augmenter les troubles morbides.

Provoqués ou spontanés, ces accidents ont été attribués à la douleur. Il en est d'ailleurs ainsi dans la plupart des cas. Doit-on, avec M. Grasset, y voir parfois une sorte d'état parétique du diaphragme? Ne serait-ce pas plutôt un état de contracture du muscle, provoqué par l'excitation douloureuse du nerf phrénique ?

La gêne de la respiration est moins fréquente. Quand elle existe, on peut l'attribuer à la douleur. Il en est de même des troubles de la déglutition, dont M. Peter signale quelques exemples. C'est ainsi que dans un cas la dysphagie spasmodique était extrêmement intense, quand on exerçait une compression sur les apo-

DIAPHRAGMATIQllE (pathologie). 61

physes cervicales douloureuses ou sur le Ironc du phrénique ; elle allait même, d'après ce dernier, presque jusqu'à présenter les apparences de la strangulation.

Les troubles de lamotililé du membre supérieur consistent dans une sensation d'engourdissement douloureux du bras, correspondant au nerf phrénique lésé. Cet engourdissement peut même aller jusqu'à la parésieet s'accompagner d'une intense douleur de l'épaule, comme on le constate dans l'observation VI 3u mémoire de M. Teslaud.

Quant aux troubles de la circulation dans la névralgie du nerf phrénique, ils sont encore plus rares. Néanmoins on a rapporté qu'une malade atteinte de névralgie du nerf phrénique, et d'un goitre exoplithalmique, éprouva au niveau de l'orifice aortique une sorte de bouillonnement oiy de siillement qu'elle comparait au bruit de la vapeur sortant par un oritice étroit (Testaud). Il est vrai que M. Peter perdit la malade de vue. Ce fait incomplet ne permet pas de porter un jugement définitif sur la nature exacte de ce singulier phénomène dans l'apprécialion duquel il faudrait peul-ètre tenir compte de l'état névropiilhique de la malade.

4*' Marche. Durée. Terminaison. Pronostic. Quelle est la marche de la névralgie diaphragmatique? Maladie tantôt idiopalhique et tantôt symplomatique cette affection peut débuter brusquement. L'invasion est alors subite, presque inopinée, et la première crise est alors suivie par d'autres accès douloureux.

Le début peut cependant être plus lent et plus insidieux. En tout cas, la marche de la maladie s'effectue toujours par crises irrégulières en durée et en apparition. Enfin, dans une observation de M. Trapenard, la névralgie était de forme nettement intermittente, et sa nature fut jugée définitivement par l'administration du sulfate de quinine.

En général de courte durée quand elle est simple, elle a la guérison pour habituelle terminaison. 11 n'en est plus de même de la névralgie diaphragmatique symptomatique d'autres alfections, dans laquelle l'évolution est celle de la maladie dont elle est l'épisode.

En résumé, la dur^e, la terminaison et le pronostic de cette maladie sont sous la dépendance des maladies qu'elle accompagne.

Diagnostic. Parmi les affections du diaphragme ou des organes voisins, avec lesquelles on est exposé à confondre la névralgie du nerf phrénique, on a signalé la diaphragmite, le rhumatisme du diaphragme, la pleurésie et la péritonite diaphragmatique, la péricardite, la pleurodynie, la névralgie intercostale, la gastralgie et surtout l'angine de poitrine.

La diaphragmite primitive est rare, si tant est qu'elle existe. Quant aux diaphragmites qui accompagnent h pleurésie et la péritonite diaphragmatique, elles ont un cortège fébrile et des symptômes d'acuité qui permettent la distinction avec la névralgie du nerf phrénique, maladie à évolution en général chronique.

Dans la pleurésie diaphragmatique saîis épanchement les troubles les plus manifestes sont dus à des phénomènes d'irradiation et consistent dans l'anxiété respiratoire et la dyspnée. La pleurésie diaphragmatique, quand elle existe dans ce cas, est de nature inflammatoire. Il est vrai que la douleur serait due alors, comme le pense M. Peter, à la névrite concomitante du nerf phrénique. En tout cas les phénomènes fébriles et l'intensité de la dyspnée éloigneront toujours l'idée d'une névralgie diaphragmatique simple.

S'il existait simultanément un épanchement pleural, le diagnostic serait

62 DIAPIIRÂGMATIQUE (pathologie).

certainement plus facile. Mais alors on retrouve souvent les points douloureux ordinaires sur Je trajet du nerf phrénique et les irradiations à l'épaule et au cou. D'ailleurs on sait qu'il est fréquent de rencontrer des adhérences de la base du poumon avec le diaphragme. Il est donc probable que cette pleurésie n'est pas rare, bien que fréquemment méconnue pendant la vie. Ce fait anatomo-pathologique diminue donc la gravité du pronostic, comme le fait observer M. Peter. Il n'en est pas de même de la double pleurésie diaphragmatique, dont cet ingénieux clinicien a observé, en 1867, un cas dans lequel les symptômes de la névralgie diaphragmatique simple étaient manifestes.

Dans la péricardite la fièvre se montre toujours, et l'anxiété respiratoire est vive. Il peut encore exister de l'épanchement, tous symptômes qui mettront sur la voie du diagnostic. C'est tout au plus si dans les formes peu intenses l'hésitation serait légitime.

Dans le rhumatisme du diaphragme, affection rare assurément, le début, comme le montrent les observations de Chomel, de Requin, de Chennevier (d'Espagne), succède en général soit à l'action du froid, soit à d'autres manifestations rhumatismales. Les douleurs costales, le hoquet, la dyspnée, le type costal supérieur de la respiration, s'observent bien dans l'une comme da;is l'autre de ces maladies. Mais il faut se méfier de ces prétendus rhumatismes, dont beaucoup de vieillards se plaignent, et qui, le plus souvent, ne sont que des douleurs rétro-sternales et diaphragmatiques, symptomatiques de lésions fonctionnelles organiques et des troubles morbides des nerfs phréniques, symptomatiques eux-mêmes de maladies de l'aorte et de la base du cœur.

Les duuleurssont bilatérales dans le rhumatisme; et les points supérieurs font défaut. De plus, la propagation est descendante, et se fait sur les muscles des parois abdominales, c'est-à-dire en sens contraire des irradiations douloureuses ascendantes qu'on observe dans la névralgie du nerf phrénique.

D'autre part, la diaphragmodynie est une affection mal connue, dans laquelle on a attribué les troubles respiratoires tantôt à une paralysie, tantôt à uue contracture des libres musculaires du diaphragme. C'est qu'en effet la douleur seule suffît pour provoquer l'un ou l'autre de ces troubles musculaires. De plus, la névralgie et le rhumatisme du diaphragme étant apyrétiques et souvent dus à la même cause, le froid, il en résulte de l'obscurité dans le diagnostic, dont le principal élément devrait être la localisation des points douloureux sur le trajet d'un seul ou des deux nerfs phréniques.

La pleurodynie costale ne peut guère être confondue avec la névralgie diaphragmatique. Il est donc inutile de s'y arrêter. Quant à la névralgie intercostale, elle en diffère par l'existence des trois points douloureux classiques, antérieur, médian, postérieur. En même temps, les douleurs à l'épaule, au cou et au bras font défaut. De plus, la pression sur les apophyses épineuses dorsales correspondantes provoque une douleur qui manque dans la névralgie du nert phrénique.

Chez d'autres malades la névralgie diaphragmatique s'accuse seulement par une douleur épigastrique. On peut alors la confondre avec la gastralgie; mais dans cette dernière la pression au niveau des insertions du diaphragme à la partie antérieure et sur l'arc postérieur de la 9*^ côte ne produit aucune sensation douloureuse.

V angine de poitrine a, d'après M. Peter, une connexion intime avec la névralgie du nerf phrénique. C'est ainsi que les douleurs à l'épaule et dans le

DIAPHRAGMATIQUE (pathologie). 63

membre supérieur, qu'on observe dans ïangor pecloris, se confondent avec les irradiations douloureuses de cette névralgie, et que les douleurs sourdes, continues et exagérées par la pression, sont communes avec celles des névrites du phrénique. Ces douleurs se localisent aux apophyses épineuses des cinq premières vertèbres cervicales, au cou et au-devant des scalènes. Butter les signalait sous le nom de goutte diaphragmatique. La dyspnée, la suffocation, sont ici encore sous la dépendance du nerf phrénique. Mais, qu'elle soit de nature névritique ou d'origine névralgique, l'angine de poitrine est caractérisée par la profondeur de sa douleur compressive et angoissante, par sa localisation vers la pointe du sternum, par l'anxiété précordiale et par des troubles cardiaques qui lui sont propres.

Certes le diagnostic n'est pas toujours aussi facile; mais les rapports anatomiques entre les nerfs phrénique et pneumogastrique donnent la clef de ces phénomènes qui rentrent dans le cadre si vaste et encore si peu exploré des synergies morbides du pneumogastrique. C'est ainsi, par exemple, que dans le cas d'angine de poitrine d'origine aortique, l'excitation partie de l'aorte donne les symptômes de la névralgie diaphragmatique, et que réciproquement on peut par une pression sur les points douloureux du phrénique occasionner une attaque à'angor pecloris.

Qu'on explique ces phénomènes par une névralgie ou une névrite des nerfs phréniques, peu importe. Il est impossible de contester l'existence et la mise en jeu de ces synergies,' aussi bien dans le cas actuel que dans d'autres circonstances.

La névralgie ainsi reconnue, il faut donc en rechercher l'origine. C'est en étudiant la pathogénie et l'étiologie de cette maladie qu'on pourra le faire.

5" Etiologie. La névralgie diaphragmatique peut se présenter sous deux formes très-nettes, caractérisées toutes deux néanmoins par les mêmes symptômes cliniques, la forme idiopathique et la forme symptomatique. De plus, les connexions du diaphragme avec les importants viscères thoraciques et abdominaux, et la multiplicité des fonctions de ce muscle, sont en rapport avec la fréquence relativement grande de cette maladie.

La forme idiopathique a été signalée dans des observations de M. Peter et. de ses élèves. Le froid, la diathèse rhumatismale, le diabète peut-être, jouent ici assurément un rôle analogue à celui qu'ils remplissent dans la pathogénie générale des névralgies. Vraisemblablement donc, un certain nombre de cas de rhumatisme du diaphragme ne sont autres que des névralgies du nerf phrénique (Henri Huchard).

La forme symptomatique s'observe dans l'hystérie, l'épilepsie et l'anémie. Elle est souvent consécutive à l'inflammation des organes contenus dans le thorax ou l'abdomen. Les lésions de l'aorte, du cœur, du péricarde, l'angine de poitrine, peuvent être la cause de ces manifestutions.

Dans le goitre exophthalmique elle a été observée par Peter; et on peut conclure de la lecture du mémoire de M. Guéneau de Mussy sur la pleurésie diaphragmatique, qu'elle coexiste souvent avec cette inflammation de la séreuse du poumon.

Les affections du foie, de la rate et des reins en sont aussi l'origine. C'est ainsi que Teale signalait, il y a déjà bien longtemps, une douleur à la pointe du sternum et la sensibilité au niveau des cartilages costaux dans les hépatites. Les coliques hépatiques présentent toujours, d'après M. Peter, quelques-uns des

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symptômes de celte aflection, la douleur à l'Iiypochondre droit, la sternalgie, la douleur à l'épaule droite et au cou, l'anxiété respiratoire ou douleur à la clavicule droite. On peut donc observer cette névralgie dans l'Iiypertrophie splénique, le cancer du toie et la cirrhose.

Enfin, remarque qui a sou importance pour le diagnostic, on comprendra sans peine que la cause doit avoir une influence sur le siège de la névralgie. C'est ainsi que la douleur se manifestera à l'hvpochondre droit dans les affections du foie, et dans l'hypocliondre gauche si elle accompagne les maladies de la rate, la péricardite ou les lésions cardio-aortiques.

6° TRAiTEMEiNir. Les indications thérapeutiques consistent à combattre les maladies dont la névralgie est symptomatique et dans les moyens habituellement employés contre les névralgies.

Les pointes de feu, les vésicatoires, les sinapisations, les badigeonnages avec la teinture d'iode simple ou morphinée, les embrocations calmantes, les applications locales de chloroforme, enfin des sangsues ou des ventouses scarifiées au niveau des points douloureux et surtout vers les insertions diaphragmatiques, diminueront les douleurs locales. De plus, la révulsion dans la région cervicale postérieure au niveau des origines du phrénique peut rendre de grands services. Les injections hypodermiques de morphine paraissent surtout indiquées. Ce médicament sert, en effet, à la fois, comme analgésique pour diminuer les douleurs locales, ou à titre d'eupuéique (Huchard) pour atténuer la violence de la dyspnée (Renaut). A titre de sédatifs on a encore préconisé l'atropine, les pilules de Méglin, le valérianate de zinc, les bromures alcalins et tous les agents médicamenteux qui sont en usage d;ms le traitement classique des névralgies.

M. Falot a obtenu de bons résultats de l'hydrothérapie, qui paraît avoir parfois été efficace sous forme de lotions froides ou de douches en pluie.

La balnéation froide simple, maritime ou médicamenteuse (bains sulfureux), les bains galvaniques ont été aussi indiqués et quelquefois employés avec succès à titre, vraisemblablement, de modificateurs généraux.

A. IIÉ-NOCOCE ET Ch. ElOY.

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DiAPHR.i-GJMATlQl'E (Plexus). Voy. SYMPATHIQUE (Grand).

DIAPllRAGMATIQÙ'ES (VAISSEAUX). G5

DIIPHRAG^IATIQL'ES (Vaisseaux). Ils sont composes d'artères et de veinesqui portent ce nom, ou celui de vaisseaux phréniques; les lymphatiques du diaphragme sont décrits avec ce muscle {voy. Diaphragme i Muscle, Anatomie]).

Artères diaphragmatiques. Elles se distinguent en diaphragmatiques su()érieures ou sus-diaphragmatiques et diaphragmatiques inférieures ou sousdiaphragmatiques, et dift'èrent par leur origine et par leur distribution.

Les artères diaphragmatiques supérieures, au nombre de deux, naissent de chaque côté de l'artère mammaire inlei-ne au niveau du sternum [voy. MAiiuAiRE lmer?«e), elles descendent dans la poitrine, en formant un long rameau grêle, avec des sinuosités à son origine et à sa terminaison, accompagnant les nerfs phréniques dans leur trajet entre les plèvres médiastines et le péricarde. Elles donnent des rameaux au péricarde, puis à l'œsophage et se distribuent sur la face convexe du diaphragme, à la partie antérieure et moyenne au niveau de l'épanouissement des nerfs phréniques. Elles forment entre leurs divisions des arcades qui s'anastomosent entre elles et unissent aussi les artères des deux côtés avec d'autres artères dia{>hragmatiques accessoires qui proviennent de lu branche externe terminale de l'artère mammaire interne et que Ilaller a désignées sous le nom de branche muscuJo -phrénique , parce qu'elles se distribuent à la partie du diaphragme voisine des insertions costales de ce muscle.

Les artères sous-diaphragmatiques ou diaphragmatiques inférieures présentent des variétés nombreuses d'origine, elles naissent presque aussi souvent de l'aorte Ihoracique à sa sortie du centre phrénique que du tronc cœliaque (Meckel) ; elles sont tantôt réunies en un tronc commun, tantôt isolées et placées de chaque côté de l'aorte; ou enfin, elles peuvent provenir de la coronaire stomachique, de la rénale, de la première artère lombaire. Dans certains cas, il y a trois ou quatre artères diaphragmatiques inférieures (Chaussier, Cruveilhier, Sappey). Qu'elles naissent isolément ou par deux branches, elles se dirigent en haut et en dehors du pilier du diaphragme homologue, donnent une ou plusieurs branches internes qui s'anastomosent en arcades avec celles du côté opposé et entourent le diaphragme et les piliers, et des branches externes qui se portent en dehors entre le péritoine et le diaphragme, se distribuant à ce muscle et s'anastomosant avec les intercostales et les diaphragmatiques supérieures. H y a ainsi une communication directe par la mammaire interne, les diaphragmatiques supérieures et les diaphragmatiques inférieures entre les branches issues de la crosse de l'aorte et les branches de l'aorte abdominale, disposition à laquelle les anciens anatomistes attribuaient une grande importance en pathologie, la considérant comme le moyen d'expliquer certaines sympathies viscérales.

Il y a quelques différences dans la distribution des artères diaphragmatiques inférieures droite et gauche. La droite, après avoir donné un rameau au pilier droit qui forme une arcade avec une branche fournie du côté opposé, se divise en deux branches, une gauche ou interne qui se distribue au ligament coronaire du foie, à la capsule sns-rénale droite et à la portion convexe du foie, puis fournit des rameaux qui traversent le diaphragme pour s'anastomoser avec les artères diaphragmatiques supérieures, ou suivent la veine cave et se portent jusqu'au péricarde. Elle envoie enfin des rameaux formant les arcades anastomotiques élégantes avec des branches de l'artère opposée, la branche droite ou externe se porte vers les insertions costales du diaphragme et s'anastomose avec les branches des artères intercostales et lombaires. La gauche monte le long du pilier crauche

DICT. ENC. XXIX. 5

66 DIAPHRAGME (anatomie).

du diaphragme, donne une branche assez importante à l'œsopîiage, puis se divise en branche droite ou interne, se distribuant principalement à la face inférieure du centre phrénique et aux parties voisines du péricarde et du foie, et en branche gauche ou externe qui se distribue dans la portion correspondante de la portion normale du muscle diaphragme, en s'anastomosant avec sa congénère du côté opposé, avec des branches intercostales inférieures de la lombaire et avec celles de la mammaire interne.

Veines diaphragmatiqces. Elles se divisent en supérieures et en inférieures. Les veines diaphragmaticjues supérieures ou sus-diaphragmatiques accompagnent à droite etàg;iuche du médiastin antérieur les artères de même nom Au nombre de deux de chaque côté les veines sns-diaphragmatiques naissent de la face convexe du diaphragme, suivent le trajet de l'artère et se terminent, la droite dans la veine tlioracique interne, la gauche dans la veine sous-clavière.

Les veines diaphragmatiques inférieures ou sous-diaphragmatiques accompagnent les artères de même nom, ordinairement au nombre de deux branches pour chaque artère, quelquefois uniques, quelquefois divisées en trois ou quatre rameaux, elles sont fort variables dans leur mode de terminaison, c'est-à-dire qu'elles aboutissent soit à la veine cave inférieure, aux veines hépatiques, et s'anastomosent avec les veines œsophagiennes, péricardiques, lombaires et mammaires internes, établissant ainsi des communications nombreuses entre les réseaux veineux de la face inférieure du diaphragme, et ceux de l'œsophage et du médiastin d'une part et les vaisseaux des parois abdominale et thoracique, au voisinage de ce muscle. A. H. et E.

DiAPHRiiGiviE. § I. Anatomie. (De Six, à travers, et (fpâyiJL'x, cloison). Syn. diaphragma (Platon), disseptum, septum transversum (Celse, Vésale, etc.), phrenes (Mippocrate).

Le diaphragme est un muscle large, impair, digastrique, formant une cloison aponévro-musculaire entre la cavité thoracique et la cavité abdominale ; il présente l'aspect d'un éventail dont la portion évasée, horizontalement dirigée, forme une voûte qui s'insère latéralement aux dernières côtes et dont la portion verticale descend le long de la région lombaire de la colonne vertébrale. La partie centrale tendineuse forme le centre phrénique. II faut distinguer dans la description du diaphragme une portion lombaire, verticale, une portion centrale aponévrotique et une portion musculaire périphérique ou costale.

Portion lombaire. Piliers [jambes appendices, muscidis inferiores misoryne [Haller]). Portion lombaire. Les insertions du diaphragme à la colonne vertébrale se font par des tendons courts et inégaux qui s'unissent entre eux et avec le ligament vertébral antérieur et adhèrent par conséquent à la face antérieure de la 3^ et de la 4*^ vertèbre lombaire (ainsi que le dit Cruveilhier). Aux tendons succèdent deux gros faisceaux charnus qui se dirigent verticalement en haut, deviennent de plus en plus épais et de plus en plus larges, s'envoient mutuellement un faisceau, et vont se terminer à l'échancrure postérieure du centre phrénique. Le pilier droit est plus épais et descend plus bas que le pilier gauche, il est placé en avant de la colonne vertébrale; le pilier gauche est situé plus latéralement du côté gauche du corps des vertèbres. L'un et l'autre se divisent en deux piliers secondaires, naissant au niveau de la 2« vertèbre lombaire, qui sont plus ou moins séparés, mais dont on retrouve toujours les vestiges d'un côté au moins; entre le pilier secondaire ou accessoire et la face

DIAPHRAGME (anatomie). G7

externe du pilier correspondant il existe une sorte de fente qui donne passage à des nerfs et à des vaisseaux, quelquefois réunis, quelijucfois séparés.

Ce sont les nerfs grand splanclinique et quelquefois petit splanclinique et la veine semi-azygos à gauche, puis à droite la veine azygos et les neiis splanchniques ; le nerf grand sympatliique passe dans un interstice particulier situé en dehors du pilier accessoire. Les piliers droit et gauche s'envoient réciproquement des faisceaux de communication qui se dirigent obliquement d'un pilier à l'autre, et par leur entre-croisement divisent en deux portions ou anneaux l'espace qui sépare les piliers. Le faisceau de communication du pilier droit est plus épais que l'autre, et situé plus en avant, mais tous deux présentent une portion tendineuse et aponévrotique circonscrivant les deux anneaux ou orifices. Le plus inférieur de ceux-ci, ou orifice aortique, donne passage à l'aorte et au canal thoracique ; il est de forme parabolique, et présente surtout à sa partie supérieure un renforcement de fibres tendineuses et aponévrotiques qui adhère à la face antérieure de l'aorte ; l'anneau supérieur ou œsophagien est situé un peu plus haut et est circonscrit par l'entre-croisement des faisceaux de communication, est entièrement musculaire, et quelquefois des fibres musculaires unissent le diaphragme à l'œsophige qui traverse cet anneau avec les nerfs pneumogastriques (Haller,Cruveilhier). Des deux côtés des piliers du diaphragme exisient des fibres musculaires qui s'insèrent à des aponévrotiques étendues latéralement au-dessus de l'origine du psoas ; la première de ces arcades est formée par un tendon qui, partant de l'origine du pilier au niveau de la 1"^ vertèbre lombaire et de l'arcade aponévroti jue du psoas, s'insère au bord supérieur de l'apophyse traiisverse de la l""*^ vertèbre lombaire; la seconde, qui a été appelée liga:uent cintré du diaphragme, s'étend de l'extrémité externe de la première arcade au bord inférieur et au sommet de la 12'' côte s'appli(juant sur le muscle carré des lombes dont le tendon d'insertion est uni avec le ligament qui, suivant la remarque de Gruveilhier, représente le bord supérieur replié du feuillet antérieur de l'aponévrose du transverse.

De ces cinq arcades ainsi formées, l'une médiane aortique et quatre latérales qui laissent passer les muscles psoas et carré des lombes, naissent des fibres charnues qui vont se terminer à l'échancrure postérieure du centre aponévrotique.

Portion centrale aponévrotique. Le centre phrénique, ou aponévrose moyenne du diaphragme, est situé à la partie centrale du diaphragme dont il est la partie la plus supérieure, comme Sténon l'a démontré le premier. Cette expansion tendineuse, à laquelle les anciens ont attribué un rôle anatomique considérable comme centre nerveux origine de toutes les aponévroses [centrum nervosum, circulumnervosum), présente la forme générale d'un triangle à bords arrondis et à bords incurvés en dedans, c'est-à-dire qu'il rappelle la forme d'une feuille de trèfle, ou, ainsi que le dit Haller, d'un as de trèfle : (( figura ad

trifolium chartarum lusoriarum ahutente Hinc Gallis as de trèfle

dicitur n (Haller. De musculis diaphragmatis, p. 12). Les folioles ou ailes du diaphragme sont d'inégale grandeur : la foliole moyenne située en avant est courte et large ; la foliole gauche est la plus petite et la foliole droite plus large et plus longue; entre la foliole moyenne et la droite existe une ouverture qui donne passage à la veine cave inférieure : elle présente une forme qu.idrangulaire, elle est bordée par quatre faisceaux tendineux se croisant à angle droit. Le centre phrénique est formé de faisceaux tendineux disposés en plusieurs couches ; la direction du plan principal est celle qui continue d'arrière en avant

68 DIAPHRAGME (anatomie).

les fibres da pilier, mais il y a des faisceaux secondaires s'entre-croisant sous divers angles et qui s'irradient à la périphérie, où ils donnent insertion aux fibres musculaires qui se dirigent vers les côtes et la colonne vertébrale. Les fibres postérieures ont été décrites, les antérieures composent la partie costo-sternale du diaphragme. Entre les interstices des faisceaux existe un tissu cellulaire lâche, qui remplit les petits intervalles ou fentes que produisent les entrecroisements, et qui font communiquer le tissu cellulaire de la poitrine avec celui de l'abdomen.

Portion i'ériphériqde ou costale. Les fibres musculaires de la portion transversale du diaphragme rayonnent en tous sens du centre phrénique vers les côtes et le sternum, d'où leur division en fibres antérieures sternales et fibres latérales costales ; les fibres sternales s'insèrent à la face interne de la base de l'appendice xiphoïde, elles forment un faisceau médian qui est séparé des fibres costales par un intervalle comblé par du tissu cellulaire et des vaisseaux (provenant des artères et veines mammaires internes). Ilaller a figuré cet intervalle en l'exagérant comme ses contemporains, cependant il existe normalement, plus ou moins développé. Les fibres sternales sont courtes et en partie aponévrotiques.

Les fibres costales plus longues constituent en majeure partie la portion musculaire horizontale ou plutôt la voûte Mu diaphragme, elles s'étendent du nerf phrénique aux côtes en s'incurvant et se divisent de chaque côté en 5 ou 6 languettes ou digitations qui s'insèrent au bord supérieur et à la face interne des 6 dernières côtes, et des 7*^, S^, 9^ cartilages costaux.

Ces fibres costales s'entre-croisent en avant avec quelques-unes des premières digitations du transverse, puis se continuent avec ce muscle qui semble les continuer. Cette disposition, déjà remarquée par Haller et rappelée par la plupart des anatomistes, offre de l'importance au point de vue de l'anatomie comparée et de l'embryogénie, parce qu'elle montre le diaphragme et les muscles de la paroi abdominale réunis en une sorte de masse contractile circonscrivant la cavité péritonéale. M. Rouget, dans ses Recherches d'anatomie comparée, a montré à nouveau l'importance de cette disposition.

Les vaisseaux et les nerfs du diaphragme sont presque exclusivement fournis par les vaisseaux et nerfs diaphragmât iques que nous avons décrits dans un article précédent ; il nous suffit d'ajouter que le diaphragme présente à ses deux surfaces des réseaux lymphatiques très-riches qui ont été l'objet d'études trèsremarquables de Recklinghausen et que le centre phrénique (chez le lapin surtout) est un des organes qui sont les plus favorables à l'étude des réseaux originaires des lymphatiques et à leur mode d'union avec les capillaires et vaisseaux lymphatiques.

Rapports dd diaphr.vgme. La face inférieure ou abdominale se moule sur les viscères intestinaux et en particulier sur le foie ; elle est tapissée par le péritoine, excepté au niveau du ligament coronaire du foie, où elle n'est séparée de cet organe que par du tissu cellulaire, et en arrière, où elle est recouverte par la 5*^ portion du duodénum, le pancréas, les leins, les capsules surrénales et les ramifications du plexus solaire. Cette face de droite à gauche est en rapport avec le foie, la grosse lubérosité de l'estomac et la rate.

La face supérieure ou convexe, recouverte par la plèvre et le péricarde, adhère à cette séreuse et par conséquent le centre phrénique sert en partie de support au cœur, comme dit Cruveilhier, d'où les battements de cœur à répi<ïastre.

DIAPHRAGME (développement).' 69

La saillie de convexité du diaphragme dans le thorax et par conséquent sa hauteur et ses rapports varient avec l'état de contraction du muscle, à l'état physiologie et dans de nombreuses conditions pathologiques ; il importe donc au médecin et au chirurgien d'être fixé sur les conditions normales de la hauteur des diverses régions du diaphragme par rapport à la paroi thoracique. Des recherches ont été faites dans ce but sur le cadavre, et en particulier sur des cadavres confrelés.

D'une manière générale, la convexité du diaphragme n'est pas régulière, la partie la plus élevée du centre phrénique est à environ 5 centimètres au-dessus de la partie la plus basse ; le muscle forme un plan convexe un peu incliné d'arrière en avant et plus élevé à droite qu'à gauche.

Suivant Cruveilhier, « le point le plus élevé que puisse atteindre dans l'état naturel la courbe à droite, s'élève jusqu'au niveau de la -4'" côte ; le point le plus élevé de la courbe à gauche s'élève jusqu'au niveau de la 5*". »

B. Anger, dans ses ISouveaux éléments (Vanatomie chirurgicale^ admet que le point le plus élevé de la convexité du diaphragme pendant l'expiration se trouve à droite et au niveau de la 5*" côte, mais il ne distingue pas entre le centre phrénique et la portion musculaire, et les figures qu'il reproduit, d'après les coupes faites par Legendre sur des cadavres congelés [Anatomie chirurgicale homolographique, 1858, pi. VI et VII), sont en désaccord avec cette opinion.

Les recherches de Sappey sur la hauteur du cul-de-sac pleural ne sont pas plus concluantes au point de vue de la hauteur de la convexité du diaphragme.

Henke, qui a récemment fait des recherches spéciales sur l'e sujet, a reproduit avec soin l'aspect du diaphragme sur le cadavre dans l'expiration et l'inspilation; dans l'expiration, le diaphragme ne forme pas une voûte arrondie, la partie médiane est plutôt plane et répond ta un plan qui passerait par la base de l'appendice xiphoïde ; dans les parties latérales, le diaphragme forme une voûte plus élevée à droite qu'à gauche, mais, suivant la ligne axillaire abaissée perpendiculairement du centre à l'aisselle sur les côtes, la partie la plus élevée de la voûte répondrait à la S*" côte.

Dans l'inspiration, la partie moyenne du diaphragme devient un peu convexe, et des deux côtés la voûte s'affaisse et l'aspect général est celui d'une parabole. Les parties latérales descendent au-dessous du plan transversal passant par la base de l'appendice xiphoïde, elles s'affaissent et conservent seulement une légère courbure à la partie supérieure. Ces données sont malheureusement incomplètes, et il serait intéressant de les vérifier, d'autant plus qu'on attribue une certaine importance à la forme de la convexité du diaphragme dans les expertises de médecine légale.

Bibliographie. — IIippocrate. De venis, g 14. — Aristotelis. Départ, animal, lib. III, cap. X. — Celsk. Lib. V. cap. xxvi. — Galems. Admiitistnitionis anatomiœ, lib. V, cap. m. — A. Vésale. De fabricâ corporis humani, lib. II, cap. xxxv. — Bartholin (Gaspard). Diaphragmalis structura nova. Parisiis, 1676, in-8°. — Albert IIaller. De musculis diaphragmalis. Dissertatio analomica. Editio secunda. Lipsiee, 1737. On trouve dans celte thèse des indications historiques complètes. — Percï. Art. Diaphragme, in Dictioyinaire d. sciences méd , 1814. — H. Cloqlet. Traité d' anatomie descriptive. Paris, 1856, 6* édit., t. I, p. 436. — Rouget. Le diaphragme chez les mammi^ ères, les oiseaux et les reptiles. In Mémoires de la Soc. de biol. el Gaz. médicale, 1851. — Voy. les Traités d'anatomie de Blondi-v, Ckuveilhier,

bAPPEÏ.

§ II. Développement. Malgré tout l'intérêt que présenterait la connaissance du développement du diaphragme au point de vue de l'étude de? anomalies

70 DIAPHRAGME (développement).

du diaphragme ou des hernies congénitales, il y a peu de questions d'embryogénie aussi peu connues, de l'avis même d'embryogénisles tels que de Baer, Balfour, Ilis, Kœliiker, et cependant l'histoire du développement de la cloison diaphragmatique est lie'e à celle du développement des cavités pleurales, périeardiques et péritonéales. Les premières notions sur ce sujet ont été déduites de l'étude des embryons de poulet; mais si, pour un certain temps, le mode d'apparition du diaphragme est semblable chez l'embryon de poulet et chez les mammifères, les différences s'accentuent rapidement et il ne faut accepter qu'avec la plus grande réserve une comparaison qui peut être très-favorable à des idées théoriques, mais qui n'apporte pas de démonstration péremptoire. Cependant depuis quelques années cetteétudeest entrée dans une voie toute nouvelle, grâce aux travaux de His, de Kœliiker, de Cadiat et surtout aux recherches de N. Uskow, qui vient de publier le travail le plus complet qui ait été fait sur les diverses phases du développement du diaphragme.

Malgré les divergences que semblent présenter les conclusions de His, Kœliiker, etc., sur l'évolution des feuillets qui le composent, il n'en est pas moins démontré que le diaphragme a une origine très-hâtive et que son développement est contemporain des premières formations cavitaires de l'embryon. Le diaphragme est en quelque sorte contemporain de l'apparition du cœur, il forme une masse embryogénique commune avec le péricarde et aussi avec le foie, et il fait office de cloison ou diaphragme dès le premier mois de la vie embryonnaire. Si nous considérons comme équivalentes à ce point de vue les expressions de cloison mesodermique de Gndiat, de septimi îransversum de His, de mesocardium latérale de Kœliiker, nous constatons une analogie d'opinions qu'il est facile de reconnaître en comparant les principales conclusions de ces savants.

Suivant de Baer, les premières traces du péricarde se voient chez le poulet au cinquième jour comme une couche de substance translucide qui se distingue du cœur, mais ce n'est qu'au dix-neuvième jour qu'il remarque que sous les poumons on trouve la membrane qui représente le diaphragme ; ailleurs il dit que lorsque le cœur est déjà formé, le diaphragme existe comme une cloison molle entre la cavité pulmonaire et la cavité abdominale, le diaphragme étant contemporain de l'apparition des côtes.

His, reprenant l'hypothèse de Baer, d'un pont entre les 2 feuillets du mésoblaste chez le poulet, le considère comme l'origine du diaphragme; suivant lui, le diaphragme représente un entonnoir dont, la partie effilée contourne en arrière le poumon et se rend dans la région dorsale, tandis que la partie évasée vers l'abdomen appartient à la région du cou.

Kœliiker indique seulement, chez un embryon de lapin de dix jours, une réunion des 2 feuillets du mésoblaste, en arrière de la fente intestinale.

H décrit un mesocardium latérale qui, suivant His, est l'analogue du rudiment de diaphragme [Zwerchfellanlage) qu'il a observé chez le poulet.

M. Cadiat peut se résumer de la manière suivante : le diaphragme présente à considérer dans son développement deux portions : la poi lion péricardiquc et la portion pleurale. La portion péricardique, suivant lui, peut être étudiée sur des coupes longitudinales d'embryons d'âges différents : « Chez l'embryon de « poulet, au bout de quarante-six heures, on voit en airière du cœur, dit Cadiat, (( une cloison qui sépare cet organe de l'aditus antérieur ; à une époque plus <( éloignée, cette cloison se trouve reportée en avant paY le fait de l'augmentation <( de volume du cœur et des organes sous-jacents à cette paroi ; de verticale

DIAPHRAGME ^développemem). 71

<^ qu'elle était elle devient curviligne. La partie la plus inférieure se courbe « suivant un plan horizontal, la partie supe'rieure reste verticale. »

Suivant M. Cadiat, la couche de mésoderme qui donne la face inférieure du péricarde fibreux forme aussi la portion aponévrotique du diaphragme ; à mesure qu'elle devient horizontale, elle s'épaissit peu à peu, et sur des embryons de mouton de 8 millimètres elle représente une épaisse cloison formée de noyaux allongés séparant le cœur du foie et de la cavité péritonéale; en même temps que les cavités abdominale et thoracique se développent, le centre phrénique se trouve peu à peu repoussé en avant'avec le cœur. Si dès le début il a contracté des adhérences avec les lames vertébrales, ces adhérences s'allongent dans les deux sens, longitudinalcment, en même temps que s'accroît en longueur la colonne vertébrale, et alors les insertions rachidiennes, au lieu d'être thoraciques, deviendiont lombaires. C'est ainsi que se forment les piliers du diaphragme. La formation de la portion pleurale du diaphragme est liée à celle du foie; c'est cet organe qui, en se développant, soulève avec lui la couche du mésoderme enveloppante qui établit des adhérences de chaque côté avec les lames ventrales. La couche de mésoderme soulevée par le foie constitue à ce dernier une enveloppe qui deviendra la capsule de Glisson; mais sur la face supérieure elle forme une nappe continue, dans laqnelle se développe la partie pleurale du diaphragme.

Uskow a étudié le développement du diaphragme chez le lapin et d'autres animaux, non-seulement par des séries de coupes longitudinales, mais aussi par des coupes transversales. II divise le développement du péricarde du diaphragme et du cœlome en 5 périodes :

La l""*^ période correspond au développement de la cavité péricardiale primitive; chez un embryon de lapin de neuf jours les premiers vestiges du diaphragme qui apparaissent sont représentés par une membrane mince, ou septum transversum (de llis), qui s'étend de l'extrémité postérieure de la paroi ventrale à l'entrée de la fovea cardiaca, c'est-à-dire à l'intestin intérieur; elle répond des deux côtés aux bords de la fovea cardiaca et en arrière aux parties latérales de la portion cylindrique du cœlome ^ A ce moment déjà on peut distinguer une partie ventrale épaisse d'une partie dorsale mince, fait important au point de vue du développement du diaphragme.

Dans la 2*^ période, au dixième jour, on peut considérer le diaphragme primitif comme formé; il se compose d'une sorte de masse transversale appelée par Uskow mafisa transversa et qui comprend non-seulement le diaphragme, mais aussi le foie ; ce diaphragme présente déjà une partie ventrale et une partie dorsale dont les origines étaient jusque-là distinctes, mais qui sont alors réunies.

Dans la 5'^ période, du douzième au quatorzième jour, d'une part, en avant, ila cavité pleurale se sépare de la cavité péric;u'diale, il se fait une cavité péricardiale indépendante, et, d'autre part, en arrière, le reste du cœlome se divise en cavité pleurale et cavité péritonéale; or, pendant cette séparation les deux masses ventrale et latérales du diaphragme se réunissent entre elles et en même temps que la partie dorsale vient à leur rencontre. A ce moment, la masse originelle ■du diaphmgme, abstraction faite de la masse du foie, présente la forme d'un croissant dont les deux cornes sont placées en arrière de la masse longitudinale;

1 « L'expression cœlome, synonyme de cavité du ventre ou cavité plewopentonéale, acceptée en divers pays, mérite d être mise en usage par les savants français, et nous nous appuyons, pour l'introduire ici, sur l'autorité de M.U. Balbiani et Ilenneguy. »

72 DIAPIIRAG31E (développement).

l'espace qui sépare les cornes établit la communication entre les cavités pericariliale et pleuro-péritonéale du cœîome^ mais elle est séparée en deux moitiés par la masse longitudinale ; plus tard les moitiés gauche et droite se rapprochent de la ligne médiane et se développent du côté dorsal; chacune se sépare en deux piliers, de sorte que des deux cornes du croissant naissent deux autres croissants qui sont l'origine des piliers du diaphragme. En d'autres termes, le diaphragme de cette époque est représenté par une triple couche, complète en avant et latéralement seulement, qui est formée d'avant en arrière par une lame unie à la membrane pleuro-péricardiale, une partie plus profonde qui formera la portion ventrale du diaplnvigme, et enfin la couche hépatique. C'est en résumé la portion ventrale et les portions latérales du diaphragme qui forment la cavité pleuro-péricardiale.

La fermeture de la cavité pleurale en arrière se fait plus tard vers le seizième jour, et celte séparation de la cavité pleurale et de la cavité péritonéale constitue une àr période pendant laquelle le diaphragme continue à se développer, nonseulement les masses ventrales et latérales se rapprochent, mais aussi le rudiment dorsal du diaphragme s'épaissit, et peu à peu l'ouverture qui est située entre les deux piliers faisant communiquer les cavités pleurale et péritonéale s'opère. La fermeture est complète chez l'embryon du lapin de 19 millimètres (seizième jour), en même temps le diaphragme s'isole du foie, et l'on retrouve les deux feuillets séreux qui séparent ces deux organes. Enfin, dans une 5^ période, les trois portions du cœlome sont séparées, il se forme un péricarde définitif et un diaphragme définitif. Celui-ci est constitué par du tissu conjonctif et du tissu musculaire ; le tissu conjonctif de la partie ventrale naît de la couche la plus antérieure de la masse transverse, il s'y ajoute des villosités du septum transversum; la partie dorsale se développe aux dépens du tissu qui entoure les veines omphalo-mésaraïques ; quant au tissu musculaire, il se développe dans le tissu conjonctif du rudiment dorsal du diaphragme, probablement aux dépens du feuillet musculaire; on peut reconnaître la couche musculaire chez l'embryon de lapin de 9 millimètres de long, c'est-à dire vers le douzième jour.

Le développement du nerf phrénique est précoce. Von Baer le premier a montré l'origine élevée de ce nerf dans la couche supérieure du diaphragme primitif, mais il ne connaissait pas le diaphragme dorsal. Le phrénique apparaît chez l'embryon de \ï millimètres en même temps que les nerfs de l'extrémité antérieure (plexus cervical). Le nerf se rend à cette partie du septum transversum qui se transforme en membrane péricardiaque. Lorsque la paroi interne de la cavité péricardiale primitive se sépare, le nerf phrénique qu'elle contient est renfermé dans la cavité thoracique. Or comme cette couche qui se sépare est pour la plus grande partie l'origine du péricarde et de la plèvre péricardiaque, on retrouve plus tard le nerf phrénique avec les vaisseaux péricardo-phréniques, à la partie externe du péricarde fibreux entre celui-ci et la plèvre péricardiaque.

Les résultats des recherches d'Uskow sont applicables à l'homme, en ce sens que le développement du diaphragme de l'homme pour ce qu'on en a pu observer se tait d'une manière analogue, en considérant l'embryon du lapin de 9 millimètres (neuf jours) comme correspondant à l'embryon humain d'un mois. Nous ne pouvons insister sur ce point, cependant il nous faut remarquer que chez l'homme le centre phrénique ne se sépare pas du péricarde comme chez le lapin. Le diaphragme ou les diaphragmes multiples ou même rudimentaires des animaux se développent d'une façon analogue, c'est-à-dire avec des périodes

DIAPHRAGME (physiologie). 75

correspondantes à celles que nous venons d'indiquer; les différences consistent dans l'absence de cloisonnement complet des cavités péricavdiales, pleurales et péritonéales, c'est-à-dire qu'une des phases du développement du diaphragme manque, et il y aurait au point de vue de l'anatomie comparée des études trèsintéressantes à faire à cet égard, qui compléteraient les belles recherches de Rouget, de Sappey, mais ce n'est pas le lieu dans ce Dictionnaire.

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§ III. Physiologie. Cloison musculaire, intermédiaire à la cavité thoracique et à la cavité abdominale, le diaphragme emprunte à ces connexions et à sa mobilité le rôle important qu'il remplit dans les phénomènes mécaniques de la respiration et l'influence qu'il possède sur les fonctions des viscères abdominaux. De là certainement l'origine de quelques-unes des modifications pathologiques des mouvements respiratoires, dans certaines affections du poumon, du péricarde, du foie ou d'autres viscères. De là aussi celte gêne de ses mouvements signalée si souvent dans les cas d'épanchements péritonéaux, pleurétiques et péricardiques, de tumeurs de voisinage, d'adhérences thoraciques ou péritonéales. Mais ce rôle physiologique principal dans les phénomènes de la respiration normale n'est pas le seul qu'il possède : il intervient encore plus ou moins activement dans l'effort, la défécation, la miction, l'accouchement, la déglutition, le vomis.'^ement, l'éructation, le bâillement, le sanglot, le hoquet, le soupir, le rire, la toux, l'expectoration et même l'éternument. La multiplicité de ses fonctions est donc en rapport avec sa situation, son étendue, sa puissance et la disposition anatomiqiie de ses fibres musculaires.

1° Rôle du diaphragme dans la respiration. De tout temps on a regardé ce muscle comme le principal agent des phénomènes mécaniques de la respiration : il avait même été considéré comme l'unique muscle respirateur, à une époque où on ne tenait pas compte des autres agents musculaires qui concourent aux actes mécaniques de cette fonction. Galien fut vraisemblablement le premier observateur qui, contrairement à l'opinion soumise par ses prédécesseurs et reçue par ses contemporains, démontra l'intervention des muscles intercostaux internes dans ces actes. Mais si le diaphragme cessa d'être privilégié, il n'en resta pas moins la plus grande puissance musculaire de l'inspiration.

La forme voûtée de sa portion horizontale, la multiplicité de ses attaches sterno-costo-verlébrales, le volume et la puissance de ses piliers, l'étendue de son large point d'appui sur la masse des viscères abdominaux, ont une importance majeure au point de vue des fonctions respiratoires de ce muscle. Quand il entre en contraction, les diamètres ihoraciques sont augmentés, et la cavité abdominale modifiée dans sa forme : de là ses fonctions de muscle inspirateur.

Qu'on pratique l'ouverture de la cavité abdominale sur un animal vivant;

7i DIAPHRAGME (physiologie).

on se rend facilement compte de ces phénomènes. En effet, au moment de la contraction de ses fibres, rabaissement se produit dans toutes les parties du muscle, mais avec une amplitude inégale. Beaucoup moindre dans la région antérieure ou stcrno-costale, le mouvement est beaucoup plus marqué pour les faisceaux musculaires constitués par l'épanouissenient des piliers et situés sur les parties latérales, ou vers l'échancrure du centre pluénique. C'est donc surtout la partie movenne de l'arc formé par les fibres musculaires slerno costales ou stcrno-vertébrab s qui se déprime. Le chemin parcouru pendant celte modification de forme, c'est-à-dire l'étendue de ce déplacement de la voûte diaphragmatique, n'est donc autre que le travail et l'effet utile du muscle. Le ceulre de la voûte diaphragmatique se surbaisse de telle sorte que la portion horizontale subissant seule ces modifications, les parties verticales ou costales restent accolées à la paroi thoracique sur laquelle elles glissent. Que conclure de cette observation? Sinon que l'amplitude des mouvements du diaphragme est d'autant plus grande qu'on examine un point du muscle plus voisin du centre de la voûte, et que le chemin parcouru par chacun de ces points n'est autre que la ligne verticale représentant la différence entre chaque point respectivement considéré sur le muscle en état de contraction, c'est-à-dire en inspiration, et ce même muscle en état de repos ou de relâchement, c'est-à-dire en expiration.

Quelles sont les modifications des différents faisceaux musculaires pendant la contraction du diaphragme? Les fibres antérieures, qu'on pourrait nommer phréno-steniales, diminuent, en se contractant, la distance qui sépare le sternum du centre phrénique, et la résultante de leur action est l'abaissement de la partie antérieure. Les fibres postérieures [phréno-vertébrales] qui, par leur convergence d'avant en arrière, constituent la masse musculaire des piliers, ont pour action d'abaisser le centre phrénique, qui devient alors oblique en bas et en avant, la partie antérieure n'étant que peu abaissée suivant la direction antéro-poslérieure. La fixité de ce centre aponévrotique est donc assurée par la contraction des faisceaux antérieurs et postérieurs, de telle sorte qu'il devient un point de résistance ou bien même un point d'appui pour la contraction des fibres latérales.

Ces fibres latérales forment le faisceau auquel Beau et Mais>iat donnaient le nom de faisceau phréno-costal : « Quand elles se contractent, elles tendent à « mouvoir leurs deux points d'insertion, chacuue dans le sens propre qu'elle a « au moment de sa terminaison. Comme le point d'insertion au centre phrénique « est plus mobile que le point costal, il cède le premier à la contraction du (( faisceau phréno-costal, qui augmente dès lors l'étendue aux dépens de la « portion costale. Ainsi tout le faisceau phréno-costal se contracte ; mais comme « l'insertion jihrénique reste seule, la portion transversale se meut seule avec « elle, aux dépens de la portion costale, qui perd de sa longueur. Il résulte de là « que la courbure de ses fibres persiste en descendant. « L'abaissement se tait aux dépens de la portion costale, les mouvements de ces régions étant plus étendus et, par conséquent, favorables à la dilatation thoracique. Une condition indispensable à leur exécution est la fixité des points osseux (côtes, sternum) sur lesquels le diaphragme pren.l insertion. Qu'on admette pour un ins'ant l'absence de fixité de ces parties. Au moment de leur contraction, les fibres musculaires tendent à prendre une direction rectiligne et à perdre leur forme cintrée; en un mot, leur courbe tend à se transformer en droite (Béclard). Si les puissances musculaires élévatrices des côtes n'intervenaient pas alors activement, le

DIAPHRAGME (puysiologik). 75

rebord costal étant entraîno eu arrière et abaissé, le diamètre anléro-postéricur perdrait de son f'tendiie; la voussure du diapliragme ne serait pas redressée : on ne pourrait donc observer alors ni allongement du diamètre vertical de la poitrine, ni amplitude de sa cavité, ni par conséquent les pliénomènes de l'inspiration.

La résultante de ces divers actes musculaires est donc la diminution de la convexité de la courbure du diaphragme pend;mt l'inspiration. Cette voûte augmente transversalement; la corde qui la sous-tend s'allonge et sa surface cintrée tend à se transformer en un plan horizontal, mais toutefois sans jamais atteindre cette forme et en conservant toujours une certaine courbure. Comme sa face supérieure forme en quelque sorte le plancher de la poitrine, le diamètre -vertical de cette cavité est nécessairement augmenté, ainsi par conséquent que la capacité thoracique. En même temps le muscle repousse en bas et en avant les viscères abdominaux et simultanément, par l'intermédiaire de cette masse ainsi refoulée, soulève la paroi abilominale antérieure, qui résiste, en vertu de son élasticité. C'est ainsi que, pendant l'inspiration, le foie et l'estomac se dégagent en partie de dessous les côtes, et se rapprochent de la paroi abdominale. En raison même de l'obliquité de la face inférieure du diaphragme, ces viscères sont repoussés vers la paroi abdomiunle antérieure, de sorte que l'impulsion ainsi produite n'est guère sentie, comme on pourrait le croire, dans la cavité pelvienne. Par suite de cette disposition, selon la remarque de J. Cloquet et Bérard, un individu qui veut exercer une forte pression sur les oiganes intraabdominaux doit incliner la poitrine en avant par la flexion de la colonne vertébrale, de façon à transformer en plan hnrizoutal le plan obliijue de la concavité diaphragmatique. Les viscères comprimés de haut en bas par ce muscle sont maintenus en avant et latéralerRcnl par la paroi abdominale, de sorte qu'ils transmettent toute la pression sur le petit bassin. De là cette attitude courbée d'un individu qui veut exercer un puissant effort.

Dès que la contraction cesse, le diaphragme remonte vers la cavité thoracique. Quelles sont les causes de ce mouvement d'ascension? D'r.boid les parois abdominales, qui ont été distendues par le refoulement des viscères, rfvitnnent sur elles-mêmes en vertu de leur élasticité musculaire. Ensuite l'élasticité pulmonaire attire le diaphragme devenu inerte vers la poitiine. C'est qu'en elfet, par la disposition des plèvres qui tapissent le diaphragme sur une large étendue, cette action est très-énergique. La puissance de cette cause est d'autant plus réelle que, après l'ouverture des cavités thoracique et abdominale chez un animal, on •constate que le diaphragme ne subit plus ce mouvement : il est devenu une sorte de cloison inerte et flottante.

Ainsi donc, durant les mouvements d'expiration, le diaphragme est refoulé par les viscères abdominaux et attiré en haut par sa rétraction pulmonaire. Pendant cette ascension, la plèvre diaphragmatique se met en ra| port avec la plèvre costale correspondante, le bord libre du poumon remonte, laissant une sorte de cul-de-sac semi-circulaire plus étendu dans cet acte que pendant l'inspiration. Quand cette dernière se produit, le poumon descend plus bas et inversement le cul-de-sac s'efface. Cette variation dans les rapports du diaphragme et du poumon correspond à des modifications simultanées dans les connexions des viscères abdominaux avec ce muscle.

Notons ennn que, dans les observations expérimentales, on constate que les deux moitiés du diaphragme, qui habituellement se contractent synergiquement,

-6 DIAPlIRAGiMK (physiologie).

peuvent aussi s'abaisser isolément. L'excitation d'un-seul nerf pbrénique permet d'observer le fait. En tout cas, il est en rapport avec la distribution anatomique des branches de chacun de ces deux troncs nerveux,

La limite du mouvement d'ascension est évidemment celle de l'élasticité pulmonaire et de la longueur des fibres musculaires. Quelle est celle du mouvement d'abaissement? D'après Fontana, on a cru pour un temps que les modifications de la forme du diaphragme dans l'inspiration allaient jusqu'au redressement et même parfois jusqu'au renversement de la voussure du côté de la cavité ventrale. Ilaller prétendait que ce phénomène se produisait dans les violentes inspirations. Cette opinion est erronée, et jamais il n'en est ainsi. Les dispositions anatomiques des organes internes dans la cavilé thoracique suffiraient seules, à défaut de l'observation directe, pour démontrer que le redressement de la courbure des fibres de ce muscle est toujours incomplet, même dans les plus violents efforts d'inspiration. En tout cas, il suffit d'ouvrir l'abdomen d'un animal vivant, ou, seulement par une boutonnière, d'introduire le doigt dans la cavité ventrale, poui' se convaincre directement par la vue et le toucher.

L'agrandissement du diamètre vertical de la poitrine correspond donc à la différence entre la voussure thoracique à la fin de l'expiration et son aplatissement à la fin de l'inspiration : il varie assurément beaucoup avec l'amplitude des mouvements respiratoires et avec l'espèce de l'animal mis en expérience. C'est ainsi que M. Colin, mesurant chez le cheval les divers diamètres de la poitrine pendant le mouvement d'inspiration, estimait à 10 ou 12 centimètres l'augmentation du diamètre anléro-postéricur. Le chemin parcouru par la voûte du diaphragme pendant son abaissement peut être évalué cà 10 centimètres chez cet animal. La technique de cette mensuration consistait à enfoncer dans la deuxième vertèbre lombaire et tangentiellement à l'appendice xiphoïde, une tige métallique fixe servant de repère et à placer une règle mobile perpendiculairement à cette tige. Cette dernière règle étant maintenue sur la concavité du diaphragme, se déplaçait le long de la tige d'une quantité correspondante à la course du muscle.

A ces phénomènes il faut ajouter la contraction de l'ouverture musculaire qui donne passage à l'œsophage pendant l'inspiration. Cet anneau est contractile, à la différence des anneaux aponévrotiques de l'aorte, du canal thoracique et de la veine cave inférieure. Grâce à cette disposition, ces derniers orifices ne sont pas modifiés par l'inspiration, tandis que l'anneau œsophagien se resserre et contribue, pendant la contraction du mnscle, à empêcher l'évacuation des aliments liors de la cavité stomacale comprimée.

Doit- on admettre que le diaphragme intervient encore dans l'inspiration en écartant et en soulevant les côtes inférieures? Dans ce cas, il agrandirait la cavité thoracique à la fois verticalement et transversalement : les physiologistes ne sont pas d'accord sur ce point.

Pour les uns ce muscle produit, par sa contraction, l'élévation et l'écartement des côtes inférieures. Galien et Vcsale admettaient cette action; Beau et Maissial ont essayé d'en donner une démonstration expérimentale. A cet effet, ils coupaient sur un chien les muscles pectoraux, dentelés, scalènes et intercostaux, c'est-à-dire les muscles respiratoires externes, depuis la colonne vertébrale jusqu'au sternum. Il faut remarquer que de telles sections n'intéressaient guère les intercostaux supérieurs ; ils observaient que les mouvements des six dernières côtes s'exécutaient avec autant d'amplitude qu'auparavant. Dans une autre expé-

DIAPIIRACME (physiologie). 17

rience, ils coupaient le diaphragme et remarquaient que les mouvements d'élévation des côtes inférieures cessèrent immédiatement. Us en conclurent que le diaphragme est l'agent du mouvement des côtes inférieures, c'est-à dire de leur élévation et de leur projection simultanées en dehors.

Longet, qui adopte les conclusions de Beau et Maissiat, démontrait cette action sur le cadavre par l'expérience suivante. « Qu'on saisisse avec une forle « pince la portion des libres musculaires qui descend verticalement sur les « côtes, et qu'on exerce sur ces fibres une traction dans la direction de leur « premier contact sur la face interne de cet os. On verra les côtes inférieures et « leurs cartilages se porter en dehors et en haut, et cette contraction simulée « amènera l'ampliation des diamètres de la base et de la poitrine. »

A ces faits ou a opposé d'autres expériences. M. Debrou a pratiipié la section du diaphragme et a constaté qu'après cette section les côtes inférieures continuaient encore de s'élever. D'autre part, aux expériences de Beau et Maissiat on a objecté que, les muscles intercostaux supérieurs étant intacts, les côtes supérieures devaient entraîner dans leurs mouvements les côtes inférieures, les unes et les autres faisant toujours corps avec le sternum. D'autre part encore, M. Colin attribue l'élévation des côtes à une autre action que celle du diaphragme. Elle serait due d'abord aux autres muscles inspirateurs et ensuite à la pression des viscères abdominaux refoulés en arrière et sur les côtes par la contraction du diaphragme. C est alors que la paroi costo-abdominale est repoussée en dehors et qu'on observe l'écartement des côtes et leur élévation.

Dans le but de vérifier les faits étudiés par Beau et Maissiat, un autre observateur, Duchenne (de Boulogne), a pratiqué sur des animaux récemment tués ou vivants la faradisation localisée du nerf phrénique. Dans ces circonstances il a observé la contraction du diaphragme et simultanément l'élévation et l'écartement des côtes inférieures.

Béclard a objecté aux expériences de Duchenne (de Boulogne) que l'animal étant vivant et les excitateurs placés sur les côtés du cou, le courant ne se localise pas sur les nerfs phréniques; il se diffuse, et sous son influence « les « muscles inspirateurs autres que le diaphragme se contractent en même temps, « et les côtes soulevées par les muscles de l'inspiration fournissent au dia- « phragme les points fixes dont il a besoin pour remplir son rôle physioloi{ gique. » Pratique-t-on la galvanisation des nerfs phréniques isolés et sur un animal qui vient de mourir, les phénomènes seraient différents d'après M. Béclard. « Les côtes n'étant plus soulevées et maintenues dans la fixité }»ai' leurs éléva- (( teurs, la base du thorax renire en dedans. )) Quand l'abdomen est intact, l'effet est peu marqué, parce que « la contraction du diaphragme, refoulant les organes « abdominaux en bas et en avant, fait saillir le ventre, » et que « cette poussée « s'oppose plus ou moins complètement au mouvement de retrait des côtes. » Quand la cavité abdominale est ouverte, dépourvue de ces viscères, il n'en est plus de même, et l'excitation des nerfs phréniques sur l'animal mort fait manifestement rentrer les côtes inférieures. Si, conformément à la théorie de Beau et de Maissiat, le diaphragme est un élévateur des côtes inférieures, on doit se demander quel est le mécanisme de cette intervention. Magendie admettait que, prenant un point d'appui sur la masse des viscères abdominaux, les fibres de ce muscle soulevaient la paroi costale. Cependant, qu'on ouvre la cavité abdominale, qu'on la prive de ses viscères, qu'on supprime tous les points d'appui,

78 DIAPHRAGME (physiologie).

et on observera encore la production du même phénomène. L'explication de Magendie est donc en contradiction avec les laits expérimentaux.

Béiard a donné une raison analomique de ces mouvements. Le segment horizontal des faisceaux phréno-costaux, disciit-il, est situé dans un plan plus élevé que leur segment vertical ou costal. Cette disposition a pour elfet la conservation de la forme cintrée du diaphragme pendant toute la durée des phénomènes mécaniques de l'inspiration. Si, dans ces conditions, les fibres entrent en contraction, leur raccourcissement aura pour conséquence l'élévation des côtes inférieures, le centre jihiénique devenant le point d'appui de la puissance et le rebord costal l'estant le point mobile de résistance.

Nous avons souvent pu constater dans nos expériences que la section des nerfs phréniques, dans le cas oij 1 animal survivait, avait bien pour effet de suspendre les mouvements du diaphragme, mais que l'élévation des côtes inférieures persistait encore, faiblement il est vrai, après la cessation des contractions diaplnagmatiqiies.

D'ailleurs, les jours suivants, quand les animaux résistaient (singe, chien, chat, cobayes), on constatait cpie le tracé ^raplii(jue respiratoiie costo -abdominal présentait une légère encoche, indice du mouvement d'inspiration. 11 est vrai qu'après un certain temps, il se produisait une liypertrophie des intercostaux inférieurs et en particulier de ceux des 6^, 7*", 8'' et 9" espaces, hypertrophie qui est manifestement en rapport avec le rétablissement des mouvements de dilatation thoracique et surtout les mouvements de la base de la poitrine dans l'inspiration.

Comme nous le faisions observer, en 1882, dans nos Études expérimentales sur les fondions du nerf phrénique (p. 7), ces phénomènes s'accordent avec les notions acquises sur l'action des muscles accessoires de la respiration. Néanmoins dans ces expériences ils éiaient d'autant plus lemarquables que les lésions des nerfs et des muscles du cou étaient considérables et ne permettaient guère aux élévateurs des côtes supérieures d'intervenir dans l'inspiration. Ici le rôle de suppléance était exercé par les intercostaux inférieurs. Pourquoi ne pas leur concéder alors une influence dans les phénomènes de l'inspiration normale?

Beau et Maissiat, après la section sur un chien des muscles pectoraux, dentelés, scalènes et intercostaux inférieurs, avaient observé la conservation des mouvements d'élévation des côtes inférieures. Ils en concluaient que le diaphragme était seul agent de ces mouvements. Soit; mais chez un chien de taille moyenne ('^ociété de biologie, 2i) juillet 1882), après l'arrachement des nerfs intercostaux inférieurs droit et gauche, la section de l'un des nerfs phréniques, nous avons observé les moditications suivantes des tracés pneumographiques : la ligne ascendante d'inspiration se terminait par une sorte de plateau presque rectiligiie, incliné de l'inspiration vers l'expiration et correspondant vraisemblablement à la fin de l'inspiration. Certes, cette expérience, faite surtout dans le but d'étudier lespro|)riéiés des nerfs phréniques, ne suffit pas pour conclure définitivement. Néanmoins, en la comparant à celles des autres observateurs, elle n'en témoigne pas moins en faveur de l'action élévatrice du diaphragme sur les côtes. Seulement celte élévation n'est pas sous la dépenJance exclu.-ive de ce muscle : les intercostaux sont aussi inspirateurs et interviennent activement, à titre auxiliaire, durant les grands mouvements respiratoires, et à titre de suppléance dans les cas d'inertie partielle du muscle cardiaque. Ne sait-on pas,

DLVPHRAGME (physiologie). 79

depuis les reclierclies de Daclienne (de Boulogne) sur l'atropliic nuisciilaire progressive, que l'atrophie du diaphragme ne cause pas immédiatement, d'accidents graves mais qu'il sulfit de l'intervention d'un épisode pathologique accidentel, d'une bronchite par exem[de, pour amener l,i mort subite. C'est que les intercostaux étant venus alors à s'atrophier, l'asphyxie est par cela même fatale et sera provoquée par une cause occasionnelle faible en apparence. D'une part, chez des individus dont ces derniers muscles étaient atrophiés et le diaphragme intact, rélévati(>n des côtes était incomplète ; on observait de la gêne de la phonation et de la brièveté de la respiration.

Le diaphragme joue-t-il un rôle dans l'expiration? Bérard et Cloquet admettaient que ce muscle, après avoir dilaté la poitrine verticalement, resserrerait concentriquement sa base et diminuerait le diamètre transversal : il serait à la fois inspirateur et expirateur.

Certes, par la situation en dedans des côtes qu'il doit mouvoir, le diaphragme devrait les déplacer de dehors en dedans : il serait donc adducteur du rebord costal, et ce mouvement aurait pour conséquence le resserrement concentrique de la poitrine, et, en apparence tout au moins, contribuerait à l'expiration. Il n'en est pas ainsi d'après Ilaller, parce que, à ce point de vue, son action serait équilibrée par la contraction simultanée des autres muscles inspirateurs. Certes, ce mouvement est manifeste sur un animal éveniré et éviscéré. Alors, en effet, ce muscle a perdu ses connexions avec les organes intra-abdominaux; il ne possède plus le point d'appui que lui offrent ces viscères, et il n'est pas étonnant alors que sa contraction, attirant les côtes diaphragmatiques en dedans, au lieu de les soulever en dehors, produise aussi un mouvement concentrique de la partie inférieure de la poitrine.

C'est qu'il exerce une traction directe sur les côtés qui reçoivent ses insertions. Ce fait démontre bien le rôle de la masse des viscères abdominaux dans les mouvements d'inspiration, et prouve de plus, accessoirement peut-être, mais incontestablement, que le péricarde et son ligament cervico-péricardique ne sont pas nécessairement des points d'appui ou, pour mieux dire, de suspension, comme on l'a souvent écrit, destinés à favoriser ces mouvements.

Ce resserrement concentrique s'observe également pendant la vie, mais seulement sur des enfants et durant les premières années, ou bien exceptionnellement sur des adultes. Chez de très-jeunes enfants, on voit, en effet, pendant l'inspiration, les cartilages costaux inférieurs se déplacer de dehors en dedans : il existe alors un véritable enfoncement de la région costo-abdominule, surtout au niveau des hypochondres. Ce qui est fréquent sur les enfants est exceptionnel sur l'adulte. Il n'est pas rare cependant, après un violent exercice musculaire, et pendant les grandes inspirations, d'observer aussi dans la même région un sillon intercostal et une dépression de la paroi costale inférieure.

D'après Beau et Maissiat, ce mouvement concentrique est nul en arrière là où la côte est rigide, il est plus marqué sur les côtes au niveau des cartilages et en avant vers l'appendice xiphoïde. Aussi ces auteurs considèrent ce phénomène comme la conséquence du défaut de rigidité de ces organes pendant les premières années de la vie. En raison de leur mollesse, ces cartilages ne communiquent plus au sternum et aux côtes inférieures les mouvements produits par la contraction des fibres musculaires. L'effort de ces dernières a donc pour effet de les attirer en dedans et en haut, et de provoquer une sorte de resserrement au segment antérieur du rebord costal. Manifeste surtout pendant les

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grands mouvements d'inspiration, ce de'placement concentrique peut, d'après Longet, être simulé sur le cadavre par le procédé indiqué par ce physiologiste pour démontrer l'élévation des côtes.

On ne peut, dans l'explication de ce phénomène chez l'adulte, mettre en cause le défaut de rigidité des cartilages. Longet admet que le sillon qu'on remarque dans l'espace intercostal inférieur de ces derniers pendant les grands efforts est produit par une autre ca\ise. « Ici le cartilage résiste et communique le mouvement à la côte ; mais l'aponévrose intercartilagineuse cède à la traction du diaphragme, et se laisse tirer en dedans avec les autres parties molles qui lui sont superposées. »

Enfin, parmi les mouvements des côtes dont le diaphragme est l'agent, il faut signaler encore, avec Beau et Maissiat, la projection et la saillie en avant de la portion de la paroi thoracique située entre la 6" et la 11'= côte. C'est qu'en effet le diaphragme exerce directement son action élévatrice sur ces cartilages costaux, et en particulier dans l'espace intermédiaire à la 6® et à la 7*" côte. De là, sans doute, l'amplification de cet espace pendant les efforts de l'inspiration.

En résumé, quel est donc le rôle du diaphragme dans les phénomènes mécaniques de la respiration? 1" ce muscle est inspirateur, et son action, sous ce point de vue, est incontestable; 2" il refoule de haut en bas les viscères abdominaux par ses fibres moyennes ; il prend un point d'appui sur leur masse, et augmente par son abaissement le diamètre vertical de la poitrine ; o" ce temps une fois terminé, par le segment extérieur de ses fibres costales, il soulève le rebord inférieur de la cavité thoracique. En raison même du mode d'aiticulation et de l'inclinaison des côtes sur la colonne vertébrale, cette action a pour effet de les projeter de dedans en dehors, et le résultat de ce mouvement est conséquemment l'amplification des diamètres transversaux.

De ces faits, on peut donc conclure que le diaphragme est la puissance principale de l'allongement vertical de la cavité thoracique et l'un des agents de l'amplification de cette cavité dans le plan horizontal. L'action expiratrice de ce muscle n'est pas démontrée, à moins toutefois de donner ce nom à son refoulement de bas en haut pendant l'inspiration. Ici, il joue le rôle d'une barrière dans cet acte dont la puissance passive est la rétraction du poumon préalablement dilaté, et la puissance active la paroi musculaire contractile de l'abdomen.

Les fonctions du diaphragme dans l'inspiration donnent l'explication de la différence qui existe entre le type respiratoire abdominal et le type costo-iuférieur. Voici un individu qui respire suivant le premier de ces types : le diaphragme prend son point d'appui sur les côtes et sa résistance sur le centre phrénique qu'il abaisse, entraînant ainsi les poumons et augmentant le diamètre vertical thoracique : les viscères abdominaux refoulés et comprimés repoussent la paroi abdominale, surtout en avant, c'est-à-dire au niveau de la liiine blanche. Quel est le résultat de ces actions mécaniques ? Le déplacement des côtes est peu marqué ; car, par sa mollesse, leur portion cartilagineuse cède à l'effort diaphragmatique, au lieu de transmettre le mouvement; la région ombilicale se dilate. Tel est le type respiratoire abdominal si caractéristique chez les enfants nouveau -nés.

Dans le type respiratoire costo-inférieur, il n'en est plus de même : la portion phrénique du diaphragme s'est bien déprimée ; les viscères abdominaux sont bien refoulés ; mais la mobilité des côtes est telle qu'elles cèdent à leur tour et

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ne servent guère de point d'attache fixe au diaphragme. C'est alors que, prenant un nouveau point d'appui sur la masse des viscères abdominaux, le muscle élèvera les côtes inférieures et produira l'augmentation du diamètre transversal delà base de la cavité thoracique. Au début de l'inspiration, lu point de résistance était le centre plirénique: il devient le point d'a[)pui, tjuidiscjue les attaches costales le point de résistance. Seule la puissance, c'est-à-dire les libres phréuocostales du diaphragme restent fixes. Ici donc encore le mécanisme est celui de l'eflort produit par un levier inter-résistant, et les différences qui, au point de vue mécanique, séparent ces deux types respiratoires, dépendent donc uniquement du remplacement dans le type costo-inlérieur, du point d'appui au point de résistance pendant l'acte de l'inspiration. Ainsi, dans ce dernier, la région des hy[)Ochondres étant agrandie par le soulèvement des côtes, a masse des viscères abdominaux soulèvera faiblement la région ombilicale, mais refoulera les régions latérales supérieures de l'abdomen. De là cette projection en dehors de la région eosto-abdominale et la faible dilatation de la partie abdominale antérieure.

("ielte différence d'action du diaphragme dans l'un et l'autre type respiratoire peut devenir une cause d'erreur dans l'observation des phénomènes expérimentaux et l'origine de considérables différences dans leur appréciation. Il faut donc en tenir compte en physiologie. Il en est de même en jiathologie, où la gêne des mouvements costaux peut donner à la respiration quelques-unes des allures du type abdominal.

Rôle du diaphragme dans la phonation. Habituellement, la phonation a lieu durant l'expiration. Or, pendant cet acte, le diaphragme n'intervient que passivement. r4ependant, chez des animaux dont le nerf plirénique avait été coupé, nous avons constaté que la production des sons était modifiée. Chez les chats, le miaulement présentait un timbre plus aigu, le ronronnement se rétablissait rapidement, mais toutefois il était affaibli pendant les premiers jours. Chez le singe, on constatait que la voix était aigre, plaintive. Doit-on mettre ces phénomènes sur le compte des perturbations mécaniques de la respiration diaphragmatique? Doit-on les attribuer à la lésion du nerf phrénique? Cette dernière hypothèse nous paraît plus vraisemblable.

Si, ordinairement, la phonation n'est pas un phénomène de l'inspiration et, par conséquent, n'est pas sous la dépendance du diaphragme, on observe cependant la production de sons dans certains mouvements convulsifs auxquels le diaphragme prend part ; par exemple, dans le rire, le sanglot, le hoquet. 11 est même possible de provoquer à volonté l'un ou l'autre de ces sons et, comme le fait remarquer Béclard et d'autres physiologistes, « on peut, par l'exercice, reproduire, pendant l'inspiration, une grande partie ou la totalité des sons formés ordinairement par le courant de l'inspiration ».

Rôle du diaphragme dans r effort, le vomissement, la toux et antres actes. Un individu qui fait un effort commence par contracter énergiquement le diaphragme. Cette contraction est proportionnelle à l'intensité du travail musculaire qu'il veut effectuer. Le diaphragme intervient activement dans cet acte, et on peut s'en convaincre en examinant les traces pneumographiques des mouvements de l'abdomen et du thorax pendant sa durée {voy. Regnard, p. J64, fig. 24). Le rhythme des mouvements de l'abdomen et du thorax étaient isochrones dans l'état de repos; au moment de l'effort, le thorax s'est mis en inspiration forcée, tandis que le diaphragme, refoulé par les muscles de la paroi abdomina'e, est en

DICT. ENC. XXIX. 6

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expiration forcée. L'immobilisation du thorax est ainsi assurée et un large point d'appui offert aux muscles qui doivent être mis en jeu.

L'effort cesse-t-il, on verra les mouvements du diaphragme reprendre un rhythme isochrone avec celui des mouvements thoraciques. Il en est ainsi, à des degrés d'intensité divers, dans le cri, la déglutition, le chant, la toux, l'expectoration, le vomissement, la défécation, raccouchement, etc.

Le cri {voy. Regnard, p. 165, fig. 25) et le gémissement sont dus à un effort dans lequel le diaphragme se contracte d'abord avec violence. A cette inspiration succède brusquement une expiration énergique provoquée par le refoulement de ce muscle sous l'influence de la contraction des muscles abdominaux. Pendant cette contraction, il y a discordance entre les mouvements du thorax et ceux du diaphragme.

Une inspiration profonde ^précède également la toux^ suivie d'une brusque expiration. Le diaphragme se contracte donc pendant la première phase de ce phénomène, précédant ainsi l'action brusque des inspirateurs. Ici, toutefois, la paroi thoracique achève le mouvement commencé par les muscles de la paroi abdominale.

Dans Vétermiment, une violente inspiration précède l'expiration brusque qui caractérise ce phénomène physiologique. L'action de se moucher est précédée aussi d'une profonde inspiration et de l'accumulation d'une grande quantité d'air dans les voies respiiatoires.

Enfin le rire ou le sanglot ont pour agent le même muscle ; et dans ces actes, les contractions spasmodiques du diaphragme sont involontaires. Seulement, comme le disait Bichat, « ils ont en même temps leur siège à la poitrine et à la face..., mais ils diffèrent à la face en ce que l'un a son siège particulier dans la région de l'œil, l'autre dans la bouche; en ce que l'un met ]»éniblement en jeu l'action glandulaire et l'autre l'action musculaire. » C'est donc l'aspect de la physionomie qui donne à chacun d'eux son caractère ; car l'un et l'autre consistent surtout dans des coniractions spasmodiques du diaphragme.

Dans la déglutition des liquides par {"action de humer, l'air est attiré en même temps que le liquide ; il y a inspiration de l'air et du liquide dans la bouche, d'où le bruit qui accompagne ce mode de préhension des liquides et. par conséquent, l'intervention active de la contraction diaphragmatique déterminant le courant d'air qui entraîne le liquide. Dans l'action de flairer, l'air est encore inspiré par une contraction lente et prolongée du même muscle. Le vomissement a pour principaux agents musculaires le diaphragme et les muscles abdominaux. On voit que, dans la respiration normale, l'abaissement du diaphragme a lieu pendant l'inspiration, tandis que les parois de l'abdomen se contractent pendant l'expiration. Qu'une perturbation survienne sous l'influence du système nerveux, on verra disparaître le rhythme de ces mouvements alternatifs. Les muscles des parois abdominales et le diaphragme se contracteront simultanément; les viscères seront comprimés dans deux sens opposés et l'estomac expulsera son contenu. A ce moment d'ailleurs, le spasme des fibres longitudinales de l'œsoph.ige, coïncidant avec la contraction diaphragmatique, facilitera cette expulsion. On connaît l'expérience classique de Magendie. répétée par d'autres physiologistes, enlevant l'estomac d'un chien et lui substituant une vessie pleine d'air : une injection d'émétique dans les veines provoquait le vomissement, parce que le diaphragme et les muscles abdominaux étaient intacts. Le premier, Chirac a démontré le fait, et rendu au diaphragme le rôle

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que François Bayle, son aîné en cette matière, attribuait aux seuls muscles abdominaux. Plus tard, Duverncy, Huiler, confirmèrent cette opinion par des expériences et par l'appui de leur témoignage. iMagendie enfin constate que le diaphragme ayant été paralysé par la section des nerfs pliréniqiies, ces vomissements deviennent moins abondants, mais se produisent encore. C'est là une preuve physiologique du rôle ellicace, mais non exclusif du diaphragme dans cet acte. D'ailleurs, ces faits ne sont-ils pas confirmés par l'anatomie comparée? Chez les oiseaux qui ne possèdent pas de diaphragme, n'observe- t-on pas le vomissement par la seule contraction des muscles abdominaux? Kremer l'a démontré; la tératologie elle-même le confirme par l'observation de vomissements chez des individus atteints de vices de conformation du diaphragme.

Enfin, autre démonstration : on a tantôt pratiqué la section des libres musculaires de la paroi abdominale, en conservant seulement les aponévroses; tantôt encore on s'est contenté de refouler la poche stomacale sous la voiite diaphragmatique, de façon à annuler l'action musculaire de la paroi abdominale. Dans les deux cas, les vomissements se produisent encore pendant la contraction du diaphragme, mais leur abondance était diminuée.

Le diaphragme intervient donc, comme le voulait Hunter, mais seulement en seconde ligne, dans les actes mécaniques du vomissement. D'ailleurs, cette conclusion pouvait être logiquement prévue, puisque, s'il en était autrement, chaque abaissement de ce muscle comprimant l'estomac, suffirait pour produire le vomissement.

Dans la régurgitation, le rôle du diaphragme est encore semblable. On en voit la preuve manifeste par la régurgitation volontaire chez certains individus, laquelle consiste à faire une forte inspiration et à comprimer la cavité stomacale pleine d'aliments solides ou liquides. Dans l'éructation on observe encore les mêmes actions des muscles de la paroi abdominale et du diaphragme.

htidéfécation nécessite la mise en jeu de puissances musculaires considérables. Les mu-cles abdominaux et le diaphragme jouent donc encore ici un rôle. La contraction en est lente, graduelle et volont tire, et a pour effet de comprimer l'estomac et les organes abdominaux entre deux plans résistants, se resserrant concentriquement : le diaphragme et la paroi abdominale antérieure.

Dans ['accouchement, le mécanisme est analogue, mais les mouvements du diaphiagme ne sont pas, comme dans la défécation, soumis à l'empire de la volonté. L'énergie de la contraction n'est plus proportionnée par l'individu luimême à la résistance. Ainsi, dans la défécation, le diaphragme intervient seulement à titre auxiliaire, quand la défécation est pénible, tandis que sa contractilité est toujours active pendant les efforts expulsifs de l'accouchement {voy. la figure 55 du livre de Piegnard).

Le bâillement débute par une inspiration lente et profonde pendant laquelle le diaplu^agme se contracte lentement. Cet acte est rarement volontaire; de là les tentatives infructueuses de l'individu pour en empêcher la production.

Convulsion rapide et involontaire du diaphragme avec contraction brnvante et coïncidente des lèvres, de la glotte (Longet), le hoquet est précédé par une profonde inspiration. L'abaissement du muscle est énergique, brusqne, spasmodique, mais la glotte se ferme alors et empêche l'entrée de l'air. Aussi, comme le fait remarquer M. Regnard (p. 166, tracé 27), les côtes s'abaissent pour se mettre en expiration, cherchant ainsi à accorder leurs mouvements avec ceux

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Ju diaphragme. Le diaphragme est donc le principal agent de cet acte ; aussi, tandis que la toux est un phénomène de'pendant de l'expiration, le hoquet est un phénomène de l'inspiration.

La contraction du diaphragme dans le sanglot est hrusque ; mais, de plus, elle s'accompagne d'une saccade produite par une sorte d'intermittence dans l'inspiration. Comme les mêmes phénomènes se reproduisent dans l'expiration, la respiration préside un caractère spécial d'intermittence.

Le soupir aussi n'est autre qu'une grande et lente inspiration, parfois volontaire et suivie d'une rapide expiration. Normalement, sur cinq ou six inspirations, l'une est plus longue que les autres et répond à un léger soupir. On admet donc qu'il a pour but de favoriser l'hématose, et que le soupir est un effort de la nature pour accélérer cette dernière. Cette explication n'a guère assurément d'autre valeur que d'être un peu trop théorique !

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DIAPHRAGME (pathologie). 85

g III. Pathologie. A. Pathologie générale. Le diaphragme est bien déchu du rôle important qu'il remplissait dans la nosologie des anciens. L'inflammation de ce muscle sous le nom do phre'nite et de paraphrénésie passait naguère pour une maladie des plus graves; la douleur, la gêne respiratoire, le rire sardonique et le délire en étaient les principaux symptômes. Alors la sagacité des cliniciens s'exerçait au diagnostic différentiel de cette fameuse paraphrénésie avec la phrénésie, qui n'était autre vraisemblablement que la méningo-cncéphalite !

Dans le courant du siècle dernier seulement, cette nosographie bizarre et cette clinique plus singulière encore, reçurent le coup de grâce. Pierre Frank démontrait à ceux de ses contemporains encore fidèles aux antiques erreurs de leurs prédécesseurs que le rire sardonique et le délire ne sont pas les attributs particuliers des inflammations du diaphragme. Privés enfin du privilège qu'on leur conférait, ces symptômes appartinrent dès lors au cortège fébrile de nombreuses maladies aiguës.

D'ailleurs, les caractères cliniques qu'on attribuait à cette époque aux maladies du diaphragme, étaient loin d'être précis et en accord avec les faits ou les symptômes. C'étaient des sensations morbides, telles qu'un sentiment de constriction à la base du thorax, s'exagérant par la toux, le hoquet, l'inspiration, l'éternument, la déglutition, en un mot, par tous les efforts musculaires dans lesquels le diaphragme intervient. C'étaient encore des troubles musculaires, contractions involontaires, convulsions partielles et générales, paralysies, en un mot, tout le cortège des névroses convulsives. Enfin, on décrivait des troubles fonctionnels du muscle, se manifestant pendant la phonation, la respiration, la défécation, la toux et l'éternument (Mehlis). Ces multiples phénomènes sont de ceux qu'on observe dans les diverses affections du diaphragme, et caractérisent, les uns le^ rhumatismes, les autres la paralysie, ou les convulsions de ce muscle, d'autres la névralgie du nerf phrénique. Comment donc doit-on nosologiquement les grouper? Les maladies du diaphragme sont donc primitives ou secondaires? Dans le premier groupe prennent place, d'abord la diaphragmite si tant est que celte affection ait une existence cliniijue bien démontrée, ensuite le rhumatisme, les convulsions et la paralysie. Et enfin, dans le domaine de la pathologie chirurgicale les ruptures et les plaies du diaphragme. Quant aux accidents morbides secondaires dont le diaphragme est le siège, les uns sont fonctionnels et consistent dans le déplacement du muscle et les modifications de sa motilité; les autres sont des lésions anatomiques, atrophie, tumeurs, ulcérations, perforations du parenchyme musculaire et des adhérences avec les organes voisins, ces dernières sont donc les complications des affections des organes thoracb-abdominaux. Elles feront l'objet du premier paragraphe de ce chapitre.

Maladies secondaires du diaphragme. 1° Troubles fonctionnels généraux et déplacements pathologiques du diaphragme. Le diaphragme est la faible barrière qui sépare les viscères intestinaux des viscères thoraciques. Au point de vue clinique ses connexions n'ont donc pas une moindre importance qu'au point de vue aiiatomique. Sur la surface ventrale et concave de ce muscle se moule, en effet, la face supérieure convexe du foie. D'autre part sa surface thoracique et convexe sert en quelque sorte de support à la base du poumon ainsi qu'au bord droit et à la face postérieure du cœur.

Que le cœur vienne donc à augmenter de volume, à s'hypertrophier et à s'alourdir (C. Paul), le diaphragme sera abaissé et à son tour abaissera le foie,

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qui subira ainsi le contre-coup de ces déplacements. Inversement, dans les hypertrophies du foie, le diaphraj;;me repoussé de bas en haut refoule le cœur et le déplace ; témoin le changement de position de la pointe du cœur, qui se dévie en dessous vers la région axillaire (Rendu). C'est donc par l'intermédiaire de ce muscle que le foie et le cœur peuvent en partie exercer l'un sur l'autre à l'état pathologique une mutuelle influence.

Dans les épanchemenfs péricatdiques, on observe encore l'abaissement du muscle ; le péricarde s'alourdit et le septum du diaphragme qui en supporte le poids finit par céder et par perdre de sa voussure. Dans certaines maladies du foie le centre phrénique est encore abaissé, témoin la cirrhose hyperirophique, par exemple, dans laquelle le poids du foie entraîne en bas le diaphragme et, par suite des connexions anatomiques du centre phrénique avec le péricarde, produit l'abaissement du cœur. De ces rapports intimes du diaphragme avec le foie et le cœur résultent donc entre ces organes des rapports pathologiques dont la connaissance a une importante valeur diagnostique pour le clinicien.

Mais ces rapports ne sont pas les seuls. Par ses attaches vertébrales, il est solidaire aussi de certaines déformations de la colonne osseuse rachidienne. Dans la scoliose, le diaphragme est refoulé par la pression qu'exercent à sa surface les viscères intratlioraciques. Il perd donc en partie sa voussure ; le cœur, dont il supporte le bord intérieur, change de situation, subit une sorte de rot;ition et prend une direction horizontale. Tel est , en effet , le cœur des bossus, dont les modifications anatomiques sont en rapport avec les déformations du diaphragme.

L'estomac aussi peut réagir dans certains états. De même les déformations de la colonne vertébrale et du squelette Ihoracique, la poitrine en carène des rachiliques par exemple, ont pour effet de provoquer de grands efforts respiratoires et une augmentation des mouvements du diaphragme. Que, chez de tels malades, surviennent des lésions abdominales, ou bien même une gêne relativement légère des fonctions du muscle diaphragme, le pronostic sera grave et l'asphyxie imminente (Jules Simon), par obstacle mécanique aux mouvements de ce muscle.

De plus, on a constaté l'existence cliez les rachitiques de lésions viscérales dont la cause pouvait être attribuée à une pression exercée sur les côtes par l'intermédiaire du diaphragme. M. Moore a signalé dernièrement sur la face supérieure de cet organe de proibndes dépressions de la face supérieure du foie de jeunes enfants rachitiques. Ces déformations avaient été produites par l'intermédiaire du diaphragme refoulé par les 7^, S'' et 9^ côtes. Les indurations fréquentes chez les enfants et les adultes de la face supérieure de ce viscère auraient donc une telle origine.

Toute autre est la cause des modifications des mouvements du diaphragme dans le mal vertébral de Pott. Les côtes perdent de leur mobilité : le diaphragme doit, par l'énergie de ses contractions suppléer au défaut de dilatation transversale du thorax; de sorte que le type respiratoire abdominal prend une importi'uce plus grande, et que le champ des mouvements du diaphragme devient plus ample.

Dans certaines maladies des poumons on constate des phénomènes analogues. C'est ainsi que chez les emphysémateux la cage thoracique étant immobilisée, le diaphragme seul fonctionne, du moins pendant les premières périodes de la maladie. Plus tard, celte compensation peut devenir insuffisante, et alors la

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dyspnée augmentera. Bien que les respirations soient plus fréquentes, le malade n'en sera pas moins en état d'imminence d'asphyxie. .

Les épanchements pleuvétiques. les bydatides du poumon, le pneumo-Uiorax modifient aussi l'amplitude des contractions du diaphragme. Dans ce cas, il faut remarquer que le côté sain supplée à ces troubles par l'augmentation des mouvements de la moitié correspondante du diaphragme (Regnard).

Dans la gêne respiratoire qui accompagne l'adénopiithie bronchique, on observe un défaut de concordance entre les mouvements du diapliragme et ceux de la paroi thoracique. Ici, on pourrait peut-être foire intervenir un autre facteur dans la production de celte arbyliuiiie respiratoire et se demander si l'innervation diaphragmatique n'est pas modifiée parla compression qu'exercent les ganglions bronchiques tuméfiés. De tels faits ont besoin de recevoir la sanction de l'observation; mais, dans le cas où leur réalité serait expérimentalement vérifiée par les tracés pneumographiques, les résultats présenteraient un réel intérêt pratique.

Les affections douloureuses de la paroi thoracique apportent aussi des modifications dans la molilité de ce muscle.

Dans les fractures des côtes la pleurodynie, les névralgies intercostales, le thorax est immobilisé, et, dans les grands efforts de respiration, le diaphragme exagère l'étendue de ses mouvements pour compenser ces troubles. L'augmentation du diamètre vertical du thorax compense donc ici la diminution de la dilatation transversale. C'est sans doute un des motifs pour lesquels une injection de morphine peut alors, en calmant la douleur, produire immédiatement le rétablissement du rhythme respiratoire normal.

Enfin, signalons comme phénomène lointain, avec M. Clifton Wine, ces troubles respiratoires auxquels le diaphragme prend part et qui sont dus à l'influence de la respiration exclusivement abdominale employée dans le chant par certaines personnes. L'effort répété du muscle aurait pour résultat de comprimer les organes du petit bassin auxquels il est transmis et de leur imprimer à la longue une direction vicieuse. A ce moment l'appareil de soutien de l'utérus cède et l'organe se déplace.

Cette opinion mérite d'èlre contrôlée, de même que celle qui fait intervenir les corsets trop rigides dans le mécanisme pathogénique de tels accidents. En effet, comme on l'a vu dans la physiologie, l'action exercée par les contractions du diaphragme sur le petit bassin est beaucoup moins active qu'on est porté à le croire. Il faut donc admettre ces interprétations avec quelque réserve.

Réciproquement, les viscères abdominaux peuvent réagir sur la forme du diaphragme. C'est ainsi que dans certaines affections stomacales, la dilatation par exemple, et la dyspepsie flatulenle, le diaphragme est refoulé en haut et tiraillé en quelque sorte, entraînant ainsi le déplacement du cœur. Il peut en résulter des sensations douloureuses que les malades confondent avec de véritables douleurs cardiaques. La pointe du cœur bat alors sur le diaphragme distendu sur la surface de l'estomac.

Ces batiements sont parfois une cause d'erreur dans le diagnostic des cardiopathies, et pourraient même, d'après M. Constantin Paul, en imposer pour une affection du cœur, quand il existe seulement de la phrénalgie.

Réciproquement, quand le diaphrai^me est paralysé, que ses fibres musculaires^ ont perdu leur tonicité et leur contractilité, le muscle est refoulé par les viscères abdominaux. Ce déplacement apparent, surtout pendant le repos, devient une

88 DIAPHRAGME (pathologie).

cause nouvelle de dyspnée; mais cette cause n'est pas la seule; car, en l'absence des efforts exercés normalement par la tonicité des fibres musculaires à la surface de l'estomac, ce dernier viscère se gonfle, se météorise et augmente encore la gène mécanique respiratoire.

Par ses rapports avec les gros vaisseaux veineux qui le traversent, ce muscle n'a-t-il pas aussi une influence sur la circulation? En effet, la veine cave adhère par ses parois à l'orifice du diaphragme, qui sert à son passage, disposition qui assure sa fixité et, jusqu'à un certain point celle du cœur, auquel elle aboutit. Les conséquences physiologiques de cette disposition sont telles que le mouvement d'abaissement du diaphragme pendant l'inspiration produit une véritable aspiration du sang : il contribue aussi à augmenter la tension du sang dans la veine porte. Il en résulte une élévation de cette dernière dans le système veineux du parenchyme hépatique (Rosapelly) ; tandis que dans l'expiration la tension de la veine porte diminue par le relâchement du muscle. Ce rôle régulateur du diaphragme doit être modifié, quand ses mouvements sont diminués d'amplitude par l'exagération du volume du foie; il y existerait là uu facteur pathogénique dont il faudrait tenir compte et dont il y aurait lieu de déterminer la puissance par des observations cliniques plus complètes.

Quel est donc le rôle des divers états pathologiques de l'abdomen sur les mouvements du diaphragme? Généralement on admet que le développement des organes du petit bassin entraine des troubles respiratoires par gène mécanique des mouvements du diaphragme. Dans la grossesse, le type respiratoire costal supéiieur remplacerait le type respiratoire abdominal de telle sorte que le développement de la respiration thoracique compenserait la diminution d'amplitude de la respiration abdominale. D'après les tracés graphiques de M. Regnard, il n'en serait pas ainsi ; le champ d'action du diaphragme n'est pas diminué, parce que le développement de l'utérus a pour effet le refoulement de la paroi antérieure très-extensible de l'abdomen. L'augmentation de capacité de la cavité abdominale se ferait donc par la distension de celte paroi antérieure et non pas aux dépens de la paroi supérieure constituée par la voûte diaphragmatique. Mais la grossesse est un phénomène physiologique. Dans les tumeurs abdominales il n'en est pas de même. C'est ainsi que dans les cancers étendus de l'épiploon, les kystes de l'ovaire, l'ascite, on observe les modifications suivantes des fonctions du muscle. L'épanchement ou la tumeur sont ils un volume modéré? La respiration conservera son type, et Je diaphragme fonctionnera normalement. Le liquide est-il plus abondant ou la tumeur plus considérable? Tant que la paroi abdominale conservera son élasticité, les mouvements du diaphragme posséderont leur amplitude normale, et la maladie n'apportera aucun trouble fonctionnel dans les phénomènes de l'inspiration. 11 en sera tout autrement, dès que la paroi abdomimle, ayant atteint la limite extrême de son élasticité, ne se laissera plus distendre. Alors on observera des troubles fonctionnels des mouvements du diaphragme.

Qu'on pratique alors la paracentèse, si l'épanchement est liquide, l'équilibre ss rétablira, et les tracés graphi(jues en témoigneront. Dans les tumeurs gazeuses et le tympanisme hystérique on observe le même fait (Hegnard). En est-il ainsi dans les tumeurs fantômes des hystériques? On a pu croire alors à des troubles respiratoires par gène mécanique du diaphragme, en faire même un argument de discussion dans le diagnostic de ces tumeurs. Cependant il ne faudrait pas

DIAPHRAGME (pathologie). 89

oublier que, dans celte maladie, les troubles de la inotilité diapliragmatique peuvent avoir une autre origine que ce développement exagéré de gaz.

Les affections douleureuses de la paroi ou des viscères abdominaux sont parfois la cause de modifications de la respiration diaphragmatique, comme les maladies de même nature de la paroi thoracique. Dans un cas de contusion des parois de l'abdomen, M. Regnard a observé une diminution de la bauteur des ondulations sur le tracé abdominal de la respiration. Dans la péritonite aiguë, la suspension des mouvements du diaphragme était presque complète. Mais, dans l'espèce, ne doit-on pas faire entrer en ligne l'influence de la douleur par voie réflexe, autant pour le moins que la gêne mécanique du muscle par dilatation tympanique abdominale ?

Les déplacemenls et la gêne de la molllité du diaphragme sont donc fréquemment observés en pathologie et se manifestent par des signes physiques importants à connaître pour le diagnostic des aftections thoraco-abdominales. Dans les épanchements pleuraux, l'allongement vertical de la cavité thoracique démontre, à la percussion, l'abaissement delà voûte du diaphragme et le refoulement de haut en bas des viscères de l'étage supérieur de la cavité abdominale. Dans les épanchements et les tumeurs abdominales ce diamètre vertical du thorax est diminué et la matité du cœur est déplacée. A l'auscultation, on constate que le poumon est refoulé en haut. M. Guéneau de Mussy, dans son étude sur les modifications des dimensions verticales du thorax, a constaté que l'inclinaison des dernières côtes est un moyen d'apprécier l'état du diaphragme. C'est ainsi que dans la distension de la cavité thoracique et le refoulement en bas du diaphragme (emphysème, pleurésie, pneumothorax) les côtes flottantes sont abaissées et prennent une direction oblique. Dans l'ascite et les épanchements abdominaux abondants, la déformation est autre ; les côtes sont dans l'élévation et l'horizontalité. Ces signes physiques sont donc en rapport avec les troubles fonctionnels signalés plus haut.

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B. Pathologie spéciale- AdH1£RE>CES, ULCÉRATIONS ET PERFORATIONS DD DU-

l'HRAGME. De toutes les lésions anatorao-palhologiques, les adhérences du diaphragme aux organes tlioraciques ou abdominaux voisins sont certainement les plus fréquentes. Tantôt ces adhérences ont les;tpparences de membranes molles souples, plus ou moins épaisses unissant le muscle avec la base des poumons, le péricarde, la rate, le foie ou l'intestin: tantôt ces productions pathologiques ont une consistance plus grande, ^ont résistantes, s'incrustent de matières calcaires et s'ossifient.

Ces ossifications ont parfois une grande étendue; Bérard et Cloquet ont observé sur le cadavre d'une femme âgée de larges plaques osseuses, remplaçant des deux côtés la plèvre diaphrogmatique. Séparées par des intervalles membraneux, ces plaques étaient épaisses et diminuaient le champ des mouvements du diaphragme. Il est vrai que pendant la vie on ne constata aucun trouble de la molilité en rapport avec ces lésions. Du reste, il en est ainsi de la plupart des adhérences du diaphragme avec le foie et le poumon, et c'est seulement à l'autopsie qu'on en reconnaît l'existence.

Les adhérences du péricarde ou diaphragme sont une cause de troubles fonctionnels et de battements à l'épigastre. Ces battements ont la forme d'ondulations, qui par leur i^ochronismc avec le choc |)récordial ont une valeur dans le diagnostic de la symphyse cardiaque. Dans ce cas, le diaphragme joue le rôle d'organe de transmission de l'impulsion cardiaijue; ici d'ailleurs ce viscère est toujours plus ou moins dévié de sa position normale par l'existence même de ces adhérences.

Les ulcérations et les perforations du diaphragme ont des causes pathogéniques multiples. Elles peuvent être produites par un kyste ou un abcès du diaphragme et avoir leur origine dans le muscle lui-même. Aucun symptô:iie particulier ne trahit leur évolution, cette dernière est silencieuse et rien ne permet d'en prévoir la manifestation apparente, ou la terminaison.

Les perforations et les ulcérations de celte cloison intermédiaire aux cavités thoracique et abdominale ont plus souvent pour origine l'émigration du thorax dans l'abdomen, des collections séreuses ou purulentes pleurales ou péricardiques ou bien sont produites par des anévnsmes. Des adhérences inflammatoires

PIAPHRA.GME (pathologie). 91

unissent préalablement les organes thoraciques au diaphragme; la collection liquide au lieu de fuser à la face supérieure du muscle en ulcère le parenchyme, le perfore et pénètre dans la cavité abdominale.

Réciproquement, on observe le même processus morbide, dans le cours des abcès et des kystes du foie, qui se sont ouverts dans la cavité pleurale ou dans les bronches à travers le diaphragme ulcéré. Dans le cancer de l'estomac, la destruction partielle du muscle est une conséquence de l'extension delà maladie. Ces perforations peuvent intéresser à la fois plusieurs organes, thoraciques et abdominaux, l'estomac, le diaphragme et les cavités du cœur par exemple, ou bien encore le foie, le diaphragme, la plèvre et les bronches. De telle:^ destructions ont été observées dans l'ulcère de l'estomac et constituent une des complications de cette maladie. Hénocque et Eloy.

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