II. etE

Atrofhte do diaphragme. L'atrophie du diaphragme ne se rencontre pas seulement dans le cours des amyotrophies spinales ou de l'atrophie musculaire progressive, dont elle est alors un des épisodes et souvent, il faut l'avouer, l'épisode terminal ; elle accompagne parfois les affeclions des organes intrathoraciques, sous forme de dégénérescences plus ou moins partielles des fibres musculaires.

Les altérations de cette nature ne seraient pas rares, d'après Zahn. Dans l'espace de deux mois, ce médecin en aurait observé 20 cas plus ou moins remarquables. Ces malades étaient en général âgés de cinquante à soixante ans; et en puissance de bronchites, d'emphysème, de congestions pulmonaires passives, de dilatation simple du cœur, de tuberculose intestinale, de cancer de l'œsophage, en un mot, de maladies chroniques à longue échéance. Simultanément, on constatait dans d'autres tissus des lésions organiques analogues, et l'état général était celui de cachectiques; de sorte que l'atrophie du diaphragme était seulement un incident des processus morbides auxquels ces malades succombaient.

Callender a aussi observé la dégénérescence graisseuse du muscle chez des individus de tout âge, mais atteints aussi de semblables affections. Leur fréquence serait plus grande chez l'homme que chez la femme, de sorte que si l'état cachectique est une des causes de ces altérations, l'influence prédisposante de l'âge et du sexe n'est pas encore démontrée.

V atrophie simple serait la plus fréquente et môme, d'après Zahn, la forme habituellement méconnue de ces altérations morbides, parce que sa recherche et son étude exige l'emploi du microscope. Ses caractères typiques consistent dans la diminution du nombre des fibres musculaires ainsi que la prolifération des cellules et leurs noyaux. La plupart des individus qui présentaient de telles altérations du diaphragme avaient succombé à la suite d'emphysème, de bronchite, de pneumonie catarrhale, de cancer œsophagien ou de tuberculose intestinale; d'autres étaient morts après des bronchites légères.

9î{ DIAPHRAGME (pathologie).

Vafrophie gramileme s'observerait à tout âge avec les caractères anatomopalhologique-! suivants, auxquels Zalin accorde une grande importance. Quand un examine par transparence, à travers le feuillet pariétal du péritoine, une région ainsi altérée du diaphragme, on remarque des taches opaques et des points jaunâtres maculant la surface des faisceaux musculaires. Dans ces points les fibres musculaires sont atteintes. Chez les individus encore jeunes, il n'existe pas de prolifération des cellules; mais chez ceux qui ont un âge avancé, des dépôts pigmentaires et une abondante prolifération cellulaire acconii)agneraient la dégénérescence. Dans d'aulres points du môme muscle ainsi altéré, on constate une infiltration graisseuse du prutoplasma qui entoure les noyaux.

Dans les faits signalés par Callender, la dégénérescence graisseuse du diaphragme coexistait avec celle du myocarde et des muscles volontaires. Mais pour ces malades, comme pour les précédents, on était en présence d'évolution d'un processus scléreux envahissant les fibres musculaires du diaphragme et le cœur chez les uns ; le diaphragme et le tissu pulmonaire chez les autres. En dehors des causes locales de dégénérescence du diaphragme, il faut donc tenir compte de ces causes générales dont l'atrophie du diaphragme n'est qu'une manifestation. Ici, le diaphragme se comporte donc comme les autres muscles et le processus est un de ceux dont l'un de nous a signalé la marche {Union médicale, 1885) sur des malades des services de MM. Rendu et Tennesson.

Plus rare est V atrophie avec dégénérescence cireuse ou vitreuse, car Zahn en signale un cas seulement dans son mémoire. Le malade était un alcoolique qui avait succombé à une pneumonie. Le diaphragme seul était altéré et il n'existait dans le cœur, ou les muscles aucune trace de semblables lésions. Le foie lui-même était exempt de dépôts graisseux.

La dégénérescence des fibres musculaires du diapliragme n'est donc pas rare. Doit-on en faire une conséquence d'une affection viscérale, du cœur ou du poumon, la mettre sous la dépendance de l'emphysème pulmonaire et de la bronchite chronique? Soit, mais pourquoi ne pas en faire un incident de l'évolution morbide dystrophique dont ces maladies sont peut-être les manifestations? D'ailleurs, dans l'espèce, et chez de tels malades, au lieu de poser la question du retentissement des alfections cardio-pulmonaires ou les libres du diaphragme, ne vaudrait-il pns mieux y voir des altérations simultanées identiques dans leur origine et leur nature et dépendantes de l'évolution d'un processus morbide scléreux? On a admis qu'elle était en rapport avec l'intensité de la dyspnée? 11 n'est évidemment pas illogique de dire avec Virchow que cette atrophie entraîne nécessairement des perturbations fonctionnelles du muscle et contribue à augmenter l'asphyxie. Dans le cas d'une bronchite aiguë intercurrente même légère, cette dégénérescence peut même devenir une cause de mort. Mais, il faut convenir que le nombre des observations est bien restreint et que la vérification des faits publiés jusqu'à ce jour n'est pas encore complète. 11 n'en est pas moins certain que dans le pronostic des maladies du cœur et du poumon, on doit tenir compte des perturbations fonctionnelles du diaphragme, tenant à. cette cause. C'est ainsi que dans le cours de dégénérescence de cette nature on voit la mort survenir subitement par asphyxie. On l'attribue alors à des troubles de la motilité du diaphragme ainsi altéré. Duchenne (de Boulogne) avait signalé depuis longtemps ce fait dans l'envahissement du diaphragme par l'atrophie musculaire progressive; ici il en serait de même, et une

DIAPHRAGME (pathologie). 93

cause occasionnelle relativement très-faible suffit pour de'terminer l'arrêt du muscle.

Bibliographie. — Bereau. Observation d'atrophie du diaphragme avec atrophie correspondante du nerf phré nique et j^ersistance des vomissements pendant la vie. In Compt.-rend. de la Soc. de biol., 1855, t. IV, p. 5. — Jules Slmox. Dict. de Jaccoud, art. Atrophie musculaire PROGRESSIVE, t. XII, p. 80, 1866. — Callexder. The Lancet, 1867. — Zahn. Virchow's Arch., -1878. — The Lancet, t. II, p. 226, 1878. — £u//. de la Soc. nnat., t. XLVII, p. 296. — Eloy. (Union méd., février 1885.)

Convulsions dd diaphragme. Idiopatliiques ou symptomatiques, les convulsions du diaphragme, sont rarement observées isolément; en retour elles se rencontrent fréquemment dans le cours des névroses convalsives sous la forme de spasmes cloniques ou de spasmes toniques. Les premières sont passagères et par leurs caractères cliniques se confondent souvent avec les mouvements convulsifs des autres muscles ; aussi épiphénomènes d'affections nerveuses diverses, ils ont habituellement une heureuse terminaison.

Il n'en est pas de même des convulsions toniques, surtout quand elles prennent la forme de contractures. Etant données les fonctions du diaphragme dans les actes mécaniques de la respiration, le pronostic de ces troubles fonctionnels est donc toujours sérieux; parfois même on les voit déterminer la mort dans un court espace de temps. Si donc, au point de vue de la physiologie pathologique, il n'est pas indispensable d'ouvrir pour chacune de ces variétés un paragraphe distinct, il n'en est pas de même dans l'étude de leur pathogénie.

Étiologie. I. Convulsions cloniques. Rarement idiopathiques, ces spasmes sont souvent symptomatiques d'états morbides très-divers.

La première variété, les convulsions cloniques idiopatliiques du diaphragme dont Albutt et Wolff ont rapporté des exemples, sont loin d'être à l'abri des objections. Il faut donc, avant de discuter leur existence et leur valeur clinique, attendre de nouvelles observations, plus probantes et plus nombreuses, sur l'essentialité des spasmes cloniques diaphragmatiques.

Il n'en est pas de même des convulsions cloniques symptomatiques. Elles ont la forme de tremblements vibratoires de la paroi épigastrique dans la fièvre et quelques maladies de la moelle épinière ou bien celle de spasmes plus amples et plus nets, dans les névroses convulsives.

On peut aussi les observer dans les traumatismes des centres nerveux. M. Charcot a signalé la remarquable observation d'un soldat blessé à la tête par un projectile et atteint d'encéphalite avec hémiplégie à droite. Par moments, il présentait des contractions spasmodiques du bras droit, et le diaphragme paraissait lui-même être le siège de contractures discontinues. La respiration, habituellement calme, devenait alors irrégulière, et le rhythme de l'inspiration était altéié. Ces lésions cérébrales intéressaient l'extrémité interne des circonvolutions marginales antérieure et postérieure des hémisphères, et en profondeur pénétraient jusque dans le centre ovale de Vieussens, s'étendant même aux régions voisines des ventricules latéraux. Cette observation est d'autant plus digne d'intérêt que les spasmes diaphras^matiques accompagnaient les mouvements convulsifs cloniques des muscles moteurs du bras droit.

Comment ne pas comparer ces phénomènes convulsifs avec les vomissements qu'on observe dans les affections cérébrales? On sait, en effet, que le diaphragme participe activement avec les muscles de l'abdomen à l'expulsion des matières

94 DIÂPHKAU.UE (l'ATHëLUClËj.

contenues dans l'estomac pendant l'acte du vomissement. Ici aussi le spasme de ce muscle serait de cause centrale.

Dans Vétat fébrile, et pendant le stade de friswns, il n'est pas rare, en effet, chez un certain nombre de fébricitants, d'observer sur la paroi abdominale un tremblement de l'épigastre. Quelle est la cause de ce phénomène morbide?

Quelques médecins et Kauffmann en particulier, ont expliqué la production de ces vibrations par l'ébranlement de la paroi abdominale, pendant les contractions convulsives, véritables vibrations de quelques-uns des faisceaux musculaires du diaphragme. Soit, Cette hypothèse a sa valeur à défaut d'autres.

Des tremblements fibrillaires analogues de la paroi costo-abdominale se rencontrent aussi dans les affections de la moelle épinière. Ce serait dans ce phénomène que, d'après certains auteurs, il faudrait chercher l'origine du sentiment de gène et de barre épigastrique qu'éprouvent quelques malades. Mais on peut se demander s'il ne conviendrait pas de donner une autre interprétation de ce symptôme et de le considérer plutôt comme une de ces hyperesthésies musculaires si fréquentes dans les névropathies et comparables par conséquent à celles que Gendrin, Henrot et plus tard Briquet ont signalées chez les hystériques.

C'est en effet, dans le cours de cette névrose que le spasme diaphragmatique clonique se montre le plus fréquemment et avec la plus grande violence; c'est aussi dans cette affection qu'il prend des formes plus graves et plus singulières. Ces tremblements vibratoires de la paroi épigastrique qu'on signale chez les fébricitants et dans les névropathies médullaires se rencontrent aussi dans l'hystérie et dans l'hypochondrie. Ici surtout on a pu les attribuer à des convulsions cloniques partielles de quelques faisceaux musculaires.

Si ce tremblement est un phénomène hystériforme qui est loin d'être toujours net et vulgaire, il n'en est pas de même du hoquet. De l'avis unanime des auteurs, le hoquet hystérique est une convulsion clonique du diaphragme. Mais dans l'hystérie, comme dans les autres états morbides auxquels il peut être associé, ou bien encore lorsqu'il est idiopathique, le spasme intermittent est seulement un des éléments du syndrome qui a reçu le nom de hoquet. Ce syndrome, qui se rencontre dans un si grand nombre de maladies, mérite donc d'occuper une place à part dans le cadre nosologique. Sa description fait d'ailleurs l'objet d'un chapitre spécial (art. Hoquet).

Néanmoins l'hystérie, entre toutes les maladies convulsives, est certainement la plus riche en convulsions cloniques variées des muscles respirateurs. Ces convulsions, siégeant de préférence sur les muscles inspirateurs, ont donc une sorte de prédilection pour le diaphragme. Nous avons déjà parlé plus haut du tremblement vibratoire de la paroi épigastrique et du hoquet spasmodique des hystériques; ces mouvements convulsits ne sont pas les seuls qu'on observe chez ces malades; il en est d'autres tel que le bâillement convulsif, dans lesquels les muscles inspirateurs sont le siège d'un spasme clonique.

Dans le sanglot hystérique, l'un des actes mécaniques est une convulsion spasmodique du diaphragme. Est-elle de moyenne intensité? Le sanglot existera seul. Devient-elle plus violente et plus prolongée? Il se produira le rejet des aliments hors de l'estomac et de bruyantes éructations gazeuses.

C'est ainsi que dans un cas observé par M. H. Huchard, à chaque mouvement inspirateur, le diaphragme se contractait et s'abaissait brusquement avec force, refoulant la masse des viscères abdominaux, et déterminant une saillie manifeste

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sur la paroi abLlominale antérieure depuis le creux cpigastrique jusqu'au pubis. 11 est probable que le diapliragme n'était pas seul en cause, et que les muscles de la paroi abdominale intervenaient aclirement dans ces actes mécaniques.

Un grand nombre de fois, pendant plusieurs heures et morne plusieurs jours, ce phénomène s'accompagnait d'un bruit laryngien intense, résultant de ia vibration des cordes vocales par l'air refoulé, donnant lieu simultanément à des gargouillements stomacaux et à des borborygmes très-bruyants.

C'est évidemment à des troubles musculaires diaphragmatiques de cette nature, dans la patliogénie desquels intervenait l'imitation nerveuse, que sont dues ces épidémies d'hystérie aboyante dont les aboyeurs de Gasseliu, en 1853, sont un exemple contemporain, et dont les anciens auteurs nous ont laissé de nombreuses descriptions dans les monographies de ces névropatliies, alors désignées sous le nom d'affections vaporeuses du sexe (Willis, Raulin, elc).

Ces convulsions peuvent aussi avoir pour moment le deuxième temps de la respiration, c'est-à-dire l'expiration. On observe alors les phénomènes de la toux nerveuse et du rire sardonique (Aran, Lasègue), dans lesquels le diaphragme est aussi le siège de troubles fonctionnels spasmodiques. Mais au point de vue palhogénique, quoique appartenant souvent à la symptomatoloiiie des mêmes maladies, ces troubles fonctionnels sont différents de ceux que produit l'hyperes- Ihésie musculaire. Dans celle-ci, en effet, la douleur modifiant le rhylhme des mouvements du diaphragme, peut faire penser à un spasme fonctionnel.

Toute autre est donc la nature des manifestations morbides dues à la douleur. Alors ces spasmes ne sont pas toujours dus à une action réflexe, mais parfois à l'appréhension qu'éprouvent les malades pendant les actes de l'inspiration.

En résumé, dans l'hystérie, les spasmes cloniques du diaphragme sont fréquents, partiels ou généraux. Partiels, ils se présentent sous forme de tremblements vibratoires de la paroi épigastrique; généraux, ils ont la forme de hoquet et de bâillement convulsif, de sanglot, quand ils se produisent dans les actes de l'inspiration ; de rire sardonique et de toux nerveuse, quand ils ont lieu dans l'expiration.

Les convulsions cloniques hystériques du diaphragme reconnaissent encore une autre origine. C'est ainsi que chez certains malades, on observe des accès spasmodiques dans lesquels le spasme du diaphragme est associé à des convulsions cloniques d'autres muscles du thorax ou du larynx. Dans ce cas, les troubles de la phonation se produisent d'une façon irréguliêre ou par intermittence, sous l'influence d'une émotion ou d'une cause accidentelle quelconque, parfois même sans motif apparent. Les cris convulsifs qu'on a comparés au jappement du chien sont donc encore la cause de ces bruits laryngés de lliystérie aboyante, mais ici encore le diaphragme intervient activement dans leur production.

Le spasme du diaphragme est aussi la cause de certains troubles hystériques de la déglutition dont parle Raulin. Les convulsions cloniques de ce muscle se succèdent avec rapidité, et la malade ne trouve plus le temps d'avaler seulement quelques gorgées de liquide. Parvient-elle alors à faire pénétrer quelques parcelles alimentaires ou quelques gouttes de boisson dans les premières voies digestives, ces substances sont bientôt arrêtées; il se produit de l'œsophagisme, et elles sont expulsées au dehors. Ce phénomène spasmodique est donc tout autre que l'acte du vomissement chez les hystériques.

Pendant la deuxième phase de V attaque d'épilepsie (période de convulsions

96 DIAPllUAUME (pathologie).

cloniques) , les secousses musculaires dont la paroi thoracique est le siège, s'accompagnent certainement de convulsions cloniques du diaphragme : elles succèdent donc aux convulsions cloniques et asphyxiantes de la première phase. Toutefois, dans les cas d'attaques incomplètes, ces convulsions font défaut, et le diaphragme, comme les autres muscles respirateurs, est alors indemne de tout spasme clonique.

Dans Véclampsie on a observé des secousses vibratoires et une sorte de trépidation ou de frémissement de la paroi thoracique. D'après Mehlis, Kauffmann et Fernet, ces convulsions cloniques seraient caractérisées par des signes physiques (rétraction de la région des hypochondres et secousses convulsives de ï'épigastre) et par des troubles fonctionnels, gêne douloureuse, dyspnée, impossibilité de la phonation, ou bien altération de la voix et de la parole.

Doit-dont placer dans le groupe des convulsions cloniques symptomatiques les cas de spasmes du diaphragme, consécutifs à des maladies des viscères thoraciques? M. Fernet a rapporté une observation de ce genre, qui lui avait été communiquée par Duchenne (de Boulogne). J^es premiers troubles convulsifs avaient débuté après une affection thoracique, probablement une pneumonie. A certains moments, cet individu n'exécutait pas de mouvements respiratoires. Ce repos durait de trente à soixante secondes, après lesquelles survenait une inspiration })rufonde, bruyante et siispirieuse. Cette succession de phénomènes se répétait plusieurs fois par jour, et leur ensemble présentait deux périodes; Tune d'apnée durant laquelle le diaphragme était en contracture, la cyanose se produisait; l'autre, de respirations fréquentes et multiples, caractérisées par le spasme convulsif du diaphragme et la production de soupirs. Dans ces phénomènes les muscles respirateurs externes intervenaient aussi. Le type respiratoire singulier de cette affection était donc le résultat de troubles convulsifs de tous les agents musculaires qui interviennent dans les actes de la respiration. M. Duchenne obtint la guérison de ce malade par l'électrisation du diaphragme.

II. Convulsions toniques. Partielles ou totales , les convulsions toniques ou contractures du diaphragme sont idiopathiques ou symptomatiques.

La contracture partielle est loin d'être bien connue, et certainement parmi les faits qu'on peut porter à son actif, il en est dont l'explication mériterait d'être vérifiée. C'est ainsi , par exemple, que le docteur Iladclifie, dans l'ouvi-age classique en Angleterre de Russel-Ueynolds, considère le rejet violent desHquides et des solides, dans certains cas de tétanos, comme le résultat d'un spasme de l'orifice cardiaque du diaphragme. Ne peut-on pas plus vraisemblablement faire intervenir ici d'autres actions musculaires?

Le poijit de rate des Allemands [Milzstechen), d'après Kauffmann et Mehlis, serait une véritable contracture partielle de ce muscle localisée à l'hypochondre gauche, se déclarant à la suite d'une marche rapide ou d'une longue course. Elle serait vraisemblablement provoquée par la vive douleur qui est consécutive à ces violents efforts. Ces auteurs vont encore plus loin; ils attribuent à une crampe de même nature le point de rate qu'éprouvent parfois des jeunes filles durant la période menstruelle et après l'exposition au froid. Dans ce cas, néanmoins, il serait plus légitime de croire à une diaphragmalgie rhumatismale.

La contracture générale idiopathique à forme intermittente a été observée par M. Woillez sur une jeune fille hémophilique depuis quelques années. Les spasmes se produisaient par accès jusqu'à trois fois dans les vingt-quatre heures.

DIAPHRAGME (pathologie). 97

Dans une autre observation de Duchenne (de Boulogne) publiée par M. Fcrnet, le malade était un musicien, joueur de serpent, et le spasme convulsif avait pour siège les muscles inspirateurs et les muscles expirateurs. « Quand il sur- « prenait ses muscles expiraleurs, il soufflait à outrance dans son instrument, « et en faisait sortir des sons aussi éclatants que discordants; quand c'étaient « les inspirateurs qui étaient pris, il s'arrêtait tout net dans son jeu, et avait « l'air d'aspirer les sons qu'il venait d'émettre. »

Les convulsions toniques du diaphragme sont souvent symptomatiques d'affections spasmodiquos très-diverses d'origine et de nature; c'est ainsi qu'on les observe dans la tétanie, la chorée, le tétanos, l'épilepsie, l'éclampsie, l'asthme et le spasme de la glotte : enfin, elles existent encore dans certaines intoxications, dont les plus remarquables, à ce point de vue, sont l'empoisonnement par la strychnine et le virus rabique.

Vallette a signalé avec soin cette contracture du diaphragme dans la tétanie. Elle apparaît consécutivement à la contracture des muscles des membres. Duchenne a été témoin de son début, pendant la convalescence d'une rougeole chez une jeune fille de dix ans du service de Vigla. La contracture du diaphragme se montra subitement dans le cours d'une tétanie limitée jusque-là à ceux des muscles des mains, qui sont animés par le nerf cubital et à quelques muscles des pieds.

Dans ce cas, il faut admettre que la contracture du diaphragme est produite par l'extension de la maladie des autres parties du système musculaire. C'est donc là un épiphénomène redoutable, rare heureusement, de la contracture des extrémités.

Dans la chorée grave, celte perturbation de la motilité est un accident non moins funeste, quand il s'ajoute à la contracture des autres muscles respirateurs. 11 en est de même dans le tétanos où le spasme est une des causes de l'asphyxie.

Pendant la première phase de l'attaque complète d'épilepsie, on observe cette convulsion tonique. Enfin, dans Véclampsie infantile, les phénomènes convulsifs qu'on désigne sous le nom de convulsions internes, ne sont autres que le spasme tonique du diaphragme, accompagnant celui des autres muscles thoraciques et abdominaux.

La dyspnée de l'accès âJasthine est le résultat d'une sorte de contracture tétaniforme des muscles inspirateurs et du diaphragme. Aussi M. Geimain Sée, conformément aux observations multipliées des pliysiologistes, admet que « l'impression qui détermine les mouvements respiratoires dans l'accès d'asthme, « part ordinairement des extrémités du nerf vague, gagne par voie centripète « le nœud vital, et se réfléchit par la moelle épinière sur le nerf phiénique et (( les nerfs intercostaux, de manière à produire une inspiration tétaniforme». — Le spasme du muscle diaphragme est plutôt de l'ordre des phénomènes d'inhibition et de dynamogénie , dont M. Brown-Séquard a provoqué maintes et maintes fois la manifastation sur le diaphragme lui-même à la suite de l'irritation périphérique. C'est donc dans nombre de cas un véritable phénomène d'arrêt.

On observe encore des convulsions toniques du diaphragme pendant l'inspiration dans Vasthme de Millar ou pseudo-croup et dans le spasme de la glotte. En effet, pendant la période d'apnée de celte dernière affection, le diaphragme ne se contracte plus, il est en contracture. A cette période succède une phase d'asphyxie pendant laquelle on observe des convulsions toniques. Si l'inspiration conserve son rhythme normal, les convulsions toniques se traduiront par des

DICT. ENC. XXIX. 7

98 DIAPHRAGME (pathologie).

mouvements saccadés et convulsifs d'ex[iiration. Depuis les recherches de M. Ilérard, on sait, en effet, que le spasme des muscles du larynx ou du diaphragme est un des éléments morbides imj)ortants de cette affection, contrairement à l'opinion de Scliottin, qui les considérait comme le résultat d'une impression exercée sur le nerf vague par le thymus hypertrophié. Si cette période d'apnée se prolonge, et que la contracture du diaphragme persiste pendant une ou deux minutes, on comprend facilement, avec Trousseau, que la mort par asj)hyxie mécanique devienne la terminaison de cet accès spasmodique.

Il n'est pas utile assurément d'insister sur les convulsions toniques des empoisonnements par la strychnine : il en est de même de la contracture du diaphragme dans Yhydrophohie-y contracture qui est aussi une des causes de l'asphyxie dans celte affection.

Syui'tûmatologie. a. Convulsions cloniques. Symptomatiques ou idiopathit[ucs, les convulsions cloniques sont caractérisées par le soulèvement de l'épigastre et des hypochondres pendant l'inspiration. Le signe physique est d'une intensité et d'une durée variables. Ciiez une malade de Briquet ces mouvements avaient une telle rapidité et une telle violence que la paroi abdominale était en quoique sorte ballotée et les viscères secoués au point de produire un bruit stomacal analogue à celui du brassage d'un liquide dans un vase sonore. Une malade de M. H. Huchard, dont l'observation a été rapportée dans la thèse de Fouquet, présentait le même phénomène. A chaque mouvement inspirateur, le diaphragme, brusquement abaissé, refoulait les viscères avec énergie, et soulevait la paroi abdominale depuis l'épigastre jusqu'au pubis. Un bruit de glouglou et de gai'gouillement stomacal ou intestinal accompagnait cette secousse convulsive, dont l'intensité était diminuée, quand on exerçait une pression sur l'abdomen ou que la malade s'appuyait sur un plan vertical résistant.

A côté de ce signe physique on observe des troubles fonctionnels : c'est ainsi que la secousse convulsive donne lieu à une sorte de hoquet, parce que le rejet des aliments hors de la cavité stomacale a pour effet d'entre-couper la parole et pour conséquence lointaine de causer, parla persistance de ces phénomène-, une véritable douleur et l'insomnie du malade. Enfin, il n'est pas rare dans des cas semblables d'entendre, à chaque secousse convulsive, une sorte de sanglot. Hoquet, vomissement, gène de la parole, sanglot, tels sont les troubles fonctionnels divers qui peuvent se montrer, isolément ou simultanément, pendant la durée des attaques convulsives.

Dans l'intervalle de ces dernières les malades éprouvent souvent le besoin de respirer, ou bien la sensation de corps étrangers dans l'abdomen (Georget). Remarquons d'ailleurs que ces convulsions étant souvent hystériformes, bon nombre de ces sensations diverses et étranges peuvent être mises à l'actif de cette névrose. Néanmoins, quelles que soient la multiplicité et la variété de ces troubles convulsifs, ils possèdent des caractères séméiologiques communs.

D'abord ils apparaissent par accès. Chez l'instrumentiste dont Duchenne a donné l'iiistoire, ils se répétaient quotidiennement cinq ou six fois et duraient une minute ou une demi-minute. Chez le malade de M. Charcot des intervalles de repos séparaient les périodes des convulsions. 11 en était de même pour le névropathe de M. H. Huchard : chaque accès avait des paroxismes et une durée de un à cinq jours, suivie d'une série de plusieurs jours pendant lesquels la santé était parfaite.

De plus, l'invasion des accès est brusque : ils surviennent sans que le malade

DIAPHRAGME (pathologil). 99

paraisse gêné. La période de début ou à'apnée, caractérisée par de la cyanose des. lèvres et de la face, se termine par une inspiration profonde, suspirieuse et bruyante, c'est-à-dire par une période de suractivité respiratoire.

B. Convulsions toniques. Le type des convulsions toniques partielles est le point de rate des Allemands. C'est par une douleur vive et anxieuse de Tliypocliondre, et le plus souvent du côté gauche, au niveau du rebord costal, que débutent les accidents. Le malade qui se livrait, à ce moment, à la course, à une ascension, à une marche rapide, en un mot, à un effort violent est obligé ■de s'arrêter, parce que les mouvements d'inspiration sont impossibles, et que le diaphragme ne s'abaisse plus. Souvent alors une profonde inspiration rétabUt lerhytlime respiratoire, et détermine la cessation de tous les accidents. M. Fernet compare à une crampe, cet arrêt brusque et momentané de la contraction musculaire. C'est qu'en effet, il en a bien les allures cloniques à la fois par son début, par sa courte durée et par la sensation douloureuse qui l'accompagne, -et par sa cessation subite.

Toutefois celte convulsion doit être partielle et ne siéger que sur quelques faisceaux musculaires; car, jamais ici la suspension, quelque courte qu'elle soit, n'est complète et n'atteint toute l'étendue du muscle.

Bien différente est la physionomie clouique des convulsions toniques générales -du diapliragme : elles sont caractérisées par des modifications de la forme de la moitié inférieure de la paroi thoracique. Au moment où la contracture vient de débuter, on constate que la base du thorax subit un agrandissement transversal : leshypochondresetl'épigaslre se soulèvent, et, cérame le fait observer Diichenne, les mouvements respiratoires ne sont plus possibles que dans la moitié supérieure de la paroi thoracique. Les mouvements respiratoires perdent donc leur type ; de costal ce type devient costal supérieur : une expiration très-conrte et une inspiration brusque le caractérisent dans la région coslo-abdominale, tandis que la paroi thoracique supérieure éprouve ces alternatives de dilatation et de resserrement. Bemaivpions que pendant les mouvements de la partie supérieure du thorax la région inférieure demeure dans limmobilité.

Dès le début, le malade éprouve un sentiment de dyspnéefet de suffocation la base de la poitrine est le siège d'un sentiment de profonde constriction ; la voix est faible; la quantité d'air inspirée et expirée étant moindre, on constate à l'auscultation de l'affaiblissement du murmure vésiculaire et son remplacement par un souffle bronchique. Cette phase est donc caractérisée par l'apnée.

Dans l'accès d'asthme, ces phénomènes convulsifs produisent des effets analogues, comme le fait remarquei' M. Germain Sée. Le diapiiragme est refoulé et immobilisé dans la cavité abdominale, et la cavité thoracique allongée verticalement. Les intercostaux et les respirateurs externes se contractent et sont les agents de mouvements violents de compensation.

Si ces phénomènes persistent, le malade ne tarde pas à éprouver les symptômes de l'asphyxie et les signes précurseurs de l'agonie. A la période d'apnée qui ouvrait la scène, a donc succédé une période terminale d'asphyxie; différence notable entre les phénomènes morbides qui caractérisent les convulsions cloniques et les spasmes toniques.

DiAGiNOSTic. Episodiques d'affections spasmodiques, les convulsions du diaphragme seront d'autant plus faciles à reconnaître qu'elles accompagneront d'autres manifestations de la névrose dont elles sont un épiphénomène. C'est donc dans l'épilepsie, l'hystérie, l'éclampsie infantile ou puerpérale qu'on ren-

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contrera les convulsions cloniques. Elles ont alors pour caractères cliniques, des sensations douloureuses, un sentiment de constriction et des secousses dans la région diaphragmatique. La respiration est gênée, la parole difficile; à ces signes fonctionnels, se joindront les déformations de la paroi abdominale, la rétraction des hypocliondres et la sensation de corps étrangers ; tous phénomènes passagers qui disparaîtront par une simple application de la main sur l'épigastre.

Ces spasmes toniques (tétanos du diaphragme de Mehliss) ont des formes diverses et par conséquent une plus grande diversité d'allures cloniques. Dans le point de rate (la piqûre de rate [Milzstechen]), la contracture partielle sera localisée à la moitié gauche du diaphragme. Dans le point de côté cataménial des jeunes fiHes, le spasme survient après un refroidissement aux époques menstruelles, et se manifeste par des accès spasmodiques durant quelques minutes, par la suspension de la respiration, une constriction douloureuse au niveau des attaches costales du diaphragme et simultanément par l'impossibilité d'élever la voix pour crier ou même pour parler. Mehliss multipliait ainsi les types cliniques de ces convulsions, créant par exemple une quatrième forme de spasme, le spasme de la laryngite striduleuse des enfants. 11 serait facile, en elfet, d'ajouter de nouvelles formes à ces types ; car dans chacune des névroses convulsives, ces spasmes empruJitent à la maladie quelques-uns do ses caractères et de sa physionomie.

Au point de vue du diagnostic, on pourra confondre l'apnée des convulsions toniques avec les troubles des mouvements respiratoires et la dyspnée de la paralysie du diaphragme. Chez les hystériques l'hésitation serait parfois légitime, puisque ces malades présentent les uns ou les autres de ces troubles respiratoires. D'ailleurs, est-il besoin de le répéter? La contracture hystérique du diaphragme, comme sa paralysie, est un phénomème plus rare que les convulsions cloniques et la contracture.

Les douleurs du point de côté, celles de la pleurodynie et de la pleurésie localisée aux culs-de-sac inférieurs de la plèvre donnent lieu à des modifications des mouvements du diaphragme. Le malade redoute les grands mouvements d'abaissement de ce muscle, et on pourrait alors croire à la contracture partielle du point de rate. Mais le début et l'évolution de cette dernière maladie ne laisseraient guère de doute sur la nature des troubles du diapliragme.

Pronostic. Quelle est la valeur pronostique de ces convulsions? Les convulsions cloniques incommodent le malade et provoquent des difficultés de la déglutition et de la digestion, mais ne sont pas, en général, immédiatement graves.

La gravité du pronostic est donc en rapport avec le genre et la durée des convulsions. De courte durée et isolée comme la convulsion de la toux, de l'éternument et du hoquet, le spasme n'est pas dangereux. Plus sérieuse est sa gravité : quand ils se prolongent, par exemple, dans les quintes de toux, dans les coqueluches : on connaît les vomissements qui en sont le résultat et qui deviennent une cause d'inanition pour le malade.

Les convulsions cloniques prolongées donnent lieu à des mouvements de déglutition, aux spasmes laryngés, à des soupirs, aux cris et aux sensations de sulfocations de l'hystérie. Leur gravité est en rapport avec celle de l'attaque d'hystérie elle-même. Les convulsions toniques rémittentes des attaques d'épilepsie ou d'éclampsie causent, dès le début, des phénomènes asphyxiques passa-

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gers ; mais le relâchement rapide des muscles les fait disparaître, en permettant la pénétration de l'air dans les voies respiratoires.

L'immobilisation durable du diaphragme dans les convulsions toniques continues accompagne habituellement celle des autres muscles thoraciques. De là leur extrême gravité. D'après Duchenne (de Boulogne), la contracture serait presque toujours mortelle. Il existe cependant des cas authentiques de guérison. Duchenne lui-même. Voiliez, Fernet, en ont signalé. Enfin, une malade de M. Marotte éprouva un spasme de la glotte et du diaphragme, durant une ou deux minutes, et n'en guérit pas moins.

Physiologie pathologique. Il est facile de produire expérimentalement des spasmes convulsifs du diaphragme, soit chez l'homme, soit chez les animaux. Par la galvanisation des nerfs phréniques au moyen de courants interrompus et à intermittences plus ou moins lentes, on peut provoquer, comme l'a fait Duchenne, la contraction convulsivc de ce muscle. C'est même sur ce phénomène qu'on a établi la méthode de la faradisation des nerfs phréniques contre les accidents de l'asphyxie.

De plus, chez les animaux, il est possible, par l'ouverture préalable de la cavité abdominale, de mettre r nu la face inférieure du diaphragme et de suivre ainsi les différentes phases du phénomène. On constate alors que les convulsions cloniques ou toniques sont le résultat d'excitation directe portant sur les nerfs phréniques ; mais qu'elles se produisent aussi parfois par voie réflexe. D'ailleurs, à propos des fonctions du diaphragme et des nerfs diaphragmatiques, on a signalé les diverses phases du phénomène expérimental.

Seulement il faut remarquer, fait qui a sa valeur au point de vue clinique, que la contraction tonique du diaphragme, expérimentalement produite par la tétanisation de ce muscle au moyen d'un courant convenable, est suivie de violents efforts compensateurs des autres muscles respirateurs thoraciques, et que le type respiratoire est modifié. De costo-abdominale, ia respiration devient costale supérieure. En continuant l'expérience dans ces conditions on provoquerait la mort de l'animal par asphyxie. Ici donc, comme nous le verrons plus loin, les phénomènes sont de deux sortes : les uns sont dus à l'apnée, les autres à l'asphyxie.

De là les efforts des malades pour mettre en action et développer toute la puissance des muscles thoraciques inspirateurs, pendant la durée des accès d'asthme. N'est-ce pas un fait d'observation vulgaire de les voir saisir les objets qui les environnent, s'y cramponner avec énergie et donner ainsi à ces muscles un point d'appui plus solide. Ici donc la donnée expérimentale est en accord avec l'observation clinique.

TraitemeiNt. On doit, pour combattre les spasmes du diaphragme, s'adresser à la maladie générale dont ils dépendent en même temps qu'aux moyens de suspendre les troubles locaux de la motilité'du muscle.

L'indication générale du traitement appartient donc à l'histoire des maladies dont le spasme diaphragmatique est un incident : il n'y a pas lieu de s'y arrêter.

L'indication symptomatique, c'est-à-dire les moyens qui s'adressent à la convulsion elle-même, sont variables et, en tout cas, plus efficaces contre les spasmes idiopathiques que contre les convulsions épisodiques des grandes névroses.

Contre les spasmes cloniques, Rostan conseillait d'exercer une pression lente sur le creux épigastrique. A cet effet, il appliquait fortement la main sur le

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creux de l'estomac, et, sous cette influence, les secousses abdominales perdaient de leur violence, et les inspirations de leur rapidité. On substituait une pelote de linge dans le cas oij il paraissait nc'cessaire d'exercer une compression continue. Il faut observer rpie ces moyens ont été employés par Bordeu, c'est-à-dire avant Rostan, pour suspendre les accès de hoquet convulsif.

Dans un cas de spasme convulsif assez violent pour provoquer le rejet des aliments, M. Henri Iluchard a employé avec succès la compression sur l'épigastre pour combattre les accès dont la durée était de un à cinq jours. Cette compression exercée au moyen d'une cuirasse plâtrée produisit un soulagement que les médicaments n'avaient pu procurer.

Parmi les autres moyens locaux, quelques-uns ont donné des succès : tels sont les révulsifs sur le creux de l'estomac, ou les côtés de la paroi thoracique ; telles sont encore les applications d'eau froide. Enfin, la faradisation parait de tous le& traitements celui qui est le plus efficace. On la pratiquera en appliquant les deux excitateurs humides l'un à droite, l'autre à gauche sur le trajet des nerfs phréniques, ou bienonélectrisera un seul nerf, l'un des rhéophores étant placé au cou sur l'un des nerfs phréniques et l'autre rliéophore à la base de la poitrine au niveau des attaches costales du diaphragme.

Contre les spasmes toniques, Vigla fit usage de la révulsion au moyen de compresses imbibées d'eau bouillante : l'action thérapeutique fut immédiate. Des émissions sanguines, des révulsifs ou l'ignipuncture au niveau de la région dorsolombaire peuvent par le même mécanisme donner des résultats aussi heureux. Duchenne (de Boulogne) a conseillé d'essayer la faradisation localisée de la base du thorax et du mamelon ; mais, d'après M. Fernet, il n'aurait pas eu l'occnsion d'en faire usage.

L'emploi des médicaments antispasmodiques (musc, oxyde de zinc,élher), a été indiqué ici, comme dans toutes les affections convulsives. Il en est de même de la valériane, dont M. Marotte obtint de bons effets à la dose quotidienne de 4 à 8 grammes. Les inhalations anesthésiques ne peuvent pas être employées; car l'hématose est en défaut, et, sous son influence, les troubles asphvxiques deviendraient vraisemblablement plus graves. Dans un cas de toux nerveuse, provenant vraisemblablement d'une contraction spasmodique continuelle, sorte de chorée du diaphragme, M. Notta fit usage avec succès du tartre stibié à hautes doses. La guérison fut obtenue après dix jours de traitement.

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Inflammation dj diaphragme. Sous le nom de dlaphragmile, diaphrajniatite, phrénite ou paraphrénésie, on a souvent rapporté à rinduinmatiou des fibres propres du diaphragme des affections convulsivcs du muscle ou des inflammations des membranes se'reuses péritonéale et pleurale en connexion avec sa surface. C'est qu'en effet, tandis que l'inllammation du feuillet diaphragmatique de la plèvre et de la portion du périloinequi revct la face ventrale de ce muscle, produit des affections bien déterminées, possédant au lit du malade une physionomie propre, et à l'autopsie un signalement anatomo-pathologique, il n'en est pas de même de la myosite primitive du diaphragme. C'est ainsi par exemple, que les médecins qui regardaient le rhumatisme, musculaire comme une véritable phlegmasie, confondaient la diaphragm i te avec cette manifestation du rhumatisme sur le diaphragme, erreur qui certainement a fait son temps et n'a pins sa raison d'être.

D'autre part, si les uns, comme J, Cloquet et Bérard, considéraient la diaphragmite « comme une affection dont on a, par analogie, supposé l'exi'^tence plutôt qu'on ne l'a reconnue par l'observation et l'anatomie pathologique », d'autres, tels que Frank, déclarent qu'elle est très-rare, mais qu'elle existe; Portai, Boisseau ne sont pas de cet avis, et comme l'a fait remarquer M. Fernet, mettent en doute son existence. Bouillaud n'en a jamais rencontré d'observations authentiques ni à l'hôpital ni dans les auteurs. En tin, Monneret et Fleury, après des recherches cliniques sur cette question, déclarent que les descriptions de phrénite s'appliquent à un ensemble de symptômes dont les uns appartiennent à la pleurésie et les autres à la péritonite.

Resteraient cependant les inflammations du diaphragme consécutives au traumatisme direct, c'est-à-dire aux blessures simultanées des organes thoracoabdominaux et du muscle. Ici encore l'hésitation est légitime; car dans de tels cas, la diaphragmite traumatique disparaît devant la blessure et ne saurait avoir une physionomie clinique spéciale dans le tableau des symptômes accusateurs des lésions viscérales. Mehliss, tout en regardant les inflammations du diaphragme comme des maladies rares, les divisait cependant en deux groupes. Les premières, les diaphragmites séreuses, avaient pour origine la propagation de la phlegmasie d'un organe voisin sur la séreuse diaphragmatique pleurale ou péritonéale. Les secondes, les diaphragmites parenchjmateuses secondaires ou chroniques, étaient en général peu graves et souvent inaperçues. Cette division n'est pas légitimée par les faits, et il serait difficile, dans l'espèce, d'établir

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une différence entre ladiapliragmatite séreuse et une pleurésie ou une diaphragmatite droite et une péritonite périhépatique par exemple.

La pathogénie de cette inflammation est mal déterminée. Cependant, avant de la rayer définitivement du cadre de la pathologie du diaphragme, il faut peut être, avec Kaiiffmann, tenir compte des lésions rares, il est vrai, mais nettement inflammatoires qu'on rencontre parfois. 11 existe, en effet, dans l'histoire anotomo-pathologique du diaphragme un certain nombre de produits qui sont le résultat de l'inflammation aiguë ou chronique des muscles. Aussi, pour Kauffmann, l'inflammation du diaphragme est une maladie très-rare et ordinairement secondaire.

Enfin, parmi les erreurs cliniques, relatives à cette maladie, Cloquet et Bérard font remarquer que les abcès du tissu cellulaire sous-péritonéal ou sous-pleural « ont, à tort, été considérés par quelques médecins comme la conséquence de l'inflammation du diaphragme et comme la preuve qu'il est sujet à s'enflammer )>. Une telle opinion est trop en contradiction avec les connaissances anatomo-pathologiques pour mériter une réfutation. Elle montre seulement la facilité avec laquelle on a, dans un temps, attribué au diaphragme les troubles morbides et les lésions propres aux tissus ou aux organes qui l'avoisinent. Qu'en conclure? sinon que l'histoire clinique de cette maladie n'a pas de bases solidement établies, et que sa pathogénie obscure doit être acceptée avec réserves.

Étiologie. La multiplicité dos causes qu'on a assignées à la diaphragmite, montre bien la confusion qu'on établissait entre elle et les affections des organes "voisins.

On a décrit une diaphragmite primitive, et de ce nombre était la diaphragmite rhumatismale. Cette phlegmasie n'était vraisemblablement pas autre que le rhumatisme musculaire du diaphragme. On a signalé une diaphragmite traiimatique, à la suite de plaies pénétrantes de l'abdomen et du thorax. Mais ces lésions du diaphragme s'accompagnent alors de blessures viscérales, et l'inflammation de ce muscle se confond avec l'histoire des plaies abdominales. On a prétendu enfin que la diaphragmite primitive pouvait résulter de grauds efforts, de vomissements violents, de hoquets rebelles. Ici les preuves cliniques font défaut et la réalité de ces causes est donc, à bon droit, mise en suspicion.

Quant aux dia|ihragmites seco;idaires, véritables propagations par voisinage d'ime pleurésie, d'une péritonite, d'une pneumonie, d'une hépatite, leur existence est moins problématique, étant données les lésions anatomo-pathologiques et les dégénérescences des fibres musculaiies dans les maladies viscérales. Mais, en ce cas, il est difficile de faire la part de la phlegmasie propre du muscle et des altérations morbides des organes voisins.

Lésions anatomiques. La plupart des modifications signalées par les auteurs peuvent, à coup sur, être mises à l'actif des inflammations du péritoine ou de la plèvre. C'est ainsi que de Haen et Boisseau signalent la rougeur et l'injection du tissu musculaire, et que d'autres ont observé des exsudais, des ulcérations ou des perforations. Copland parle bien d'abcès dans l'épaisseur des faisceaux musculaires, mais, comme le font remarquer Bérard et Cloquet, ces collections purulentes ne se rencontrent jamais dans les portions du muscle libres de toute adhérence. Elles existent là où le tissu cellulaire sous-péritonéal ou souspleural est abondant, et doivent vraisemblablement lui appartenir plutôt qu'au tissu musculaire.

Toutefois pour Kauffmann, dont M. Fernet rapporte l'opinion, la diaphra^"-

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mite est limitée et caractérisée anatomiquement par des dépôts morbides dans l'épaissem^ du muscle. H faudrait alors démontrer que ces altérations n'appartenaient pas à des diaphragmites secondaires, consécutives cà des pleurésies diapbragmatiques. Dans ce cas, on serait probablement en présence de dégénérescences musculaires analogues à celles qui caractérisent l'atrophie musculaire du diaphragme, telles que Zahn, Callender et autres les ont décrites.

SvMPTOMATOLOGiE. Dc tous Ics caractèrcs cliniques de la diaphragmite, il n'en est aucun qui permette de la distinguer des pleurésies diaphragma tiques.

Souvent au début de la pleurésie, on observe un spasme musculaire, produisant une douleur vive dans les grandes inspirations et au niveau des attaches costo-vertébrales du diaphragme. Doit-on en faire un signe de la diaphragmite? Plus tard, dans une période avancée de la maladie, la gêne des mouvements du diaphragme est plus grande. Il existe une sorte de paresse des fibres musculaires. Cette paralysie n'est-elle pas de cause fonctionnelle et non de cause inflammatoire?

Dans la pleurésie diaphragmatique, comme M. Gueneau de Mussy l'a démontré, la phlegmasie pleurale doit certainement sa physionomie typique au voisinage du diaphragme, et emprunte aux perturbations fonctionnelles de ce muscle la plupart de ses caractères. C'est là, sans doute, le motif qui a longtemps Hut caractériser la diaphragmite par des symptômes qui sont ceux de cette pleurésie. Telles sont les douleurs en ceinture, le long des attaches sternales, costales et vertébrales du diaphragme, douleurs accrues par la pression, les grands mouvements, les efforts, la toux, l'éternument; telle est la gêne de la respiration, dont les actes divers provoquent cette douleur : de là ces inspirations brèves, interrompues, le changement du type respiratoire, qui devient costal supérieur; tels sont l'immobilisation et l'aplatissement des hypochondres (Fernet).

Si ces symptômes locaux s'accompagnent de fièvre, de délire, on aura le tableau symptomatique d'une diaphragmite à la période d'état, telle que les anciens médecins en donnaient la description clinique. Quant au riresardonique, dont on en faisait alors un signe fréquent, on sait qu'il manquait aussi souvent que de nos jours dans la pleurésie diaphragmatique.

La diaphragmite ne possède donc pas d'histoire clinique. Son signalement anatomique est encore à faire, si tant est qu'il existe. Son étiolojfie est celle des affections thoraciques ou abdominales du voisinage. On doit donc attribuer à ces dernières les symptômes qui ont servi à constituer la symptomatologie de cette maladie dont la physionomie clinique est si indécise. Dans de telles conditions est-il étonnant qu'elle ne possède pas de traitement, puisque les indications morbides sont encore à déterminer ?

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Paralysie du diaphragme. La description clinique de la paralysie du diaphragme est l'œuvre des modernes. Cette affection ne possède donc pas d'histoire; et, avant les travaux de Duchenne, on la confondait avec les autres affections de ce muscle. Il est vrai qu'à cette époque on regardait la paralvsie du diaphragme comme incompatible avec la vie. C'est qu'en effet, dans les blessures de la région cervicale, de la moelle, les physiologistes, constatant cette

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perte des fonctions du diaphragme, lui avaient imputé la mort des animaux en expérience, sans tenir compte de la paralysie des autres muscles respirateurs. Cependant, depuis, on a remarqué que la paralysie localisée du diaphragme, tout en produisant les troubles de la respiration, n'est ni nécessairement, ni immédiatement fatale. C'est qu'alors les mouvements respiratoires s'effectuent au moyen de ces agents musculaires auxquels Galien donnait, avec quelque raison, le nom de muscles respirateurs extraordinaires. A l'aide de ces considérations il devient possible de faire le diagnostic de la paralysie du diaphragme. Aussi, depuis les recherches de Duchenne, les observations cliniques se sont multipliées. Ce n'est pas à dire pour cela que cette affection soit fréquente. Néanmoins, elle a été notée par Bazire, Jones et Foa en Angleterre, par Flora, Edgon en Amérique, par Alchemski et Schultz en Allemagne, et surtout étudiée avec soin par MM. Fernet et Constantin Paul en France.

Ces travaux n'ont guère modifié les recherches de Duchenne (de Boulogne), et aujourd'hui encore, après de longues années, la monographie de cet éminent médecin est, à juste titre, restée classique.

Étiologie. Cette affection s'observe dans des conditions pathogéniques multiples. Elle peut avoir pour origine des lésions traumatiques de la région supérieure de la moelle cervicale, et des altérations des nerfs phréniques à leur origine ou dans leur trajet. Elle a été signalée dans l'hystérie, dans les intoxications saturnines, dans la diphthérie et dans le cours des phlegmasies séreuses, pleurales et périfonéales.

Il existe donc des paralysies diaphragmatiques de cause centrale ou médullaire, et des paralysies d'origine périphérique ou phrénique. Quant aux paralysies par inflammation, on peut se demander si elles doivent être classées parmi les paralysies vraies, ou si elles ne méritent pas d'être plutôt considérées comme des pseudo-paralysies.

Parmi les causes des paralysies périphériques, les traumatismes des nerfs phréniques devraient jouer un certain rôle. Les blessures de ces troncs nerveux au cou sont rares cependant, à cause de leur situation profonde. De plus, quand elles existent, elles sont le plus souvent accompagnées de désordres qui suffisent pour expliquer la gravité des symptômes et du pronostic. La piqûre de ce nerf a entraîné la mort dans un cas signalé par Wilks, et chez un autre malade, Hilton l'a attribué à sa compression par de l'emphysème sous-cutané.

Dans les pertes de la motilité diaphrngmatique d'origine médullaire, les altérations traumatiques ou autres doivent nécessairement siéger au-dessus ou au niveau des origines du nerf phrénique ; les faits physiologiques le montrent. Aussi l'abolition des mouvements n'est pas seulement localisée au diaphragme ; les muscles intercostaux sont le plus souvent paralysés, et la mort rapide par asphyxie en est la conséquence et la terminaison fatale. C'est ainsi que dans les myélites aiguës ascendantes, la paralysie atteint primitivement les muscles abdominaux et se manifeste par des troubles fonctionnels de l'expiration, de la toux, de l'expectoration, et conséquemment par des bronchites graves. Plus tard, elle envahira les muscles intercostaux, et l'on constatera alors la cène des mouvements d'inspiration. Enfin, l'abolition de la motilité s'étend au muscle diaphragme; la dyspnée augmente et la mort survient par asphyxie.

Faut-il attribuer la paralysie du diaphragme dans l" agonie, que M. Parrot -a étudiée si soigneusement dans les Archives générales de médecine de 1871, à des modifications fonctionnelles ou à des changements dans la circulation des

DIAPHRAGME (pathologie). 'IO?

centres nerveux? Doit- on la considérer comme le résultat de troubles vasomoteurs ou des phénomènes d'arrêt et d'inhibition? On a bien dit que, dans cette paralysie, la mort survenait par arrêt du cœur: soit; mais si cette hypothèse était vérifiée, l'existence de troubles circulatoires suflirait pour expliquer la mort, et il ne serait plus besoin de mettre en cause une paralysie des phréniques. Sans discuter ici la valeur de ces hypothèses, nous ferons remarquer cependant que, dans les expériences physiologiques de M. Brown-Séquard, l'abolition des mouvements du diaphragme précédant la mort était due tantôt à une paralysie des nerfs phréniques, tantôt à une contracture du diaphragme, comme on pouvait le constater par l'inspection directe de la face abdominale de ce muscle. Ces faits témoignent donc en laveur de la mise en jeu des propriétés inhibitoires et dynam'ogéniques du système nerveux dans l'arrêt du diaphragme pendant l'agonie.

En examinant les phénomènes mécaniques de la respiration pendant le coma de l'agonie, M. Parrot a constaté, par la simple inspection, l'immobilité du diaphragme et la conservation des mouvements de la paroi thoracique. Les observations pneumogrophiques de M. Regnard confirment ces conclusions ch'niques {voy. la planche 72 de la page 195 du livre de M- Regnard). En effet, pendant le coma apoplectique, l'inspiration était courte et l'expiration prolongée, de sorte que le diaphragme n'intervenait plus activement dans les actes mécaniques de la respiration. Parfois même, l'abolition de ce muscle est alors complète, « il « demeure comme une cloison morte, avalée pour ainsi dire par le thorax à chaque inspiration et repoussée par l'expiration, de telle sorte qu'il exécute ses mouvements exactement d'une manière inverse à celle de l'état normal ». Chez les agonisants, on constate souvent en effet cette arhythmie des mouvements thoraciques et abdominaux. On peut donc la considérer comme semblable, sinon identique, aux troubles de motilité qui accompagnent les autres formes de paralysie du diaphragme.

Doit-on considérer la paralysie hystérique de ce muscle comme la conséquence de modifications morbides des centres nerveux, ou bien lui donner une origine périphérique, c'est-à-dire y voir un phénomène d'arrêt, de suspension ou d'inhibition? Cette dernière hypothèse devient vraisemblable, quand on compare cet accident à l'aphonie, à la paraplégie et aux autres abolitions de fonctions si variées et si fréquentes de cette névrose.

D'ailleurs cette paralysie hystérique du diaphragme a été "rarement o1)servée. Duchenne en rapporte un cas, et Briquet l'aurait vu seulement deux fois. On doit par conséquent, avec M. Henri Huchard, considérer cet accident de l'hystérie comme très-exceptionnel. Ce caractère est donc commun avec les autres paralysies hy^ériques, phénomènes aussi rares que les contractures et les anesthésies de même nature. D'ailleurs on peut, même dans certains cas, se demander si cette perte de motilité n'est pas le fait d'une contracture plutôt que celui d'une paralysie, l'une et l'autre se traduisant par des troubles analogues de la motilité.

Certains agents toxiques ou médicamenteux, l'oxyde de carbone, l'opium, le chloroforme, quelques alcaloïdes du Quebrocho, certaines intoxications, telles qne celle de la diphthérie et du choléra, s'accompagnent de troubles des mouvements respiratoires dont la mort par asphyxie est souvent la terminaison fatale. L'arrêt des mouvements du diaphragme est-il le résultat d'une paralysie discrasique du muscle? Cette hypothèse a été émise. Elle n'est peut-être pas

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insoutenable, quel que soit d'ailleurs le mécanisme* qui pre'side à la production de ces phénomènes. Dans ces cas, on serait en présence de paralysies toxiques.

La parahjsie diphthérique du diaphragme peut être de ce nombre ; mais, le plus souvent, elle appartient à cette l'orme de paralysies dont M. Henri Roger a fait connaître l'évolution progressive dans son remarquable rapport sur le mémoire de M. Mingault à la Société médicale des hôpitaux (séance du 20 juillet 1859). La marche de cette paralysie est nécessairement fatale : elle est donc comparalDle à l'évolution de la paralysie progressive, envahissant les muscles respiratoires externes, puis le diaphragme.

Quelle est la pathogénie de cette paralysie diphthérique du diaphragme? Il y a déjà dix ans que M. Liouville avait observé la dégénérescence granulo-graisseuse d'un certain nombre de tubes nerveux dans les nerfs phréniques, à la suite de la diphthérie. Depuis, M. Pierret a décrit une forme de paralysie, la paralysie aiguë post-diphthérique, dont la caractéristique anatomique est l'altération des cellules motrices de la moelle. C'est à cette forme clinique qu'appartient la paralysie du diaphragme de cause diphthérique. Sa manifestation, qui est tardive, est donc l'indice de la propagation à la moelle cervicale de la névrite ascendante et une preuve clinique de l'envahissement de cette dernière.

L'abolition de la motilité du diaphragme dans le cours des intoxications saturnines est un phénomène morbide exceptionnel. Elle s'observe en général tardivement, alors que la paralysie saturnine, d'abord limitée à certains muscles de l'avant-bras, s'est généralisée. Et, même alors, comme l'a fait remarquer Duchenne (de Boulogne), le diaphragme est un des muscles les plus rebelles aux altérations fonctionnelles que cause l'intoxication plombique. De plus, celte paralysie cède facilement au traitement, de sorte que le retour de la motilité du diaplii'agme précède la disparition de la paralysie dans la plupart des autres muscles.

Si les paralysies toxiques du diaphragme ne sont plus à démontrer, il est loin d'en être de même de la paralysie de ce muscle a frigore. Dans une observation récente, M. Diamantopoulos a attribué l'abolition de la contractililé du diaphragme à un refroidissement consécutif à un bain ! La guérison de cette paralysie fut obtenue, ajoute-t-il, en quatre mois, par la faradisation du nerf phréiiique. Quelle était l'étendue de cette paralysie? Etait-elle unilatérale, complète ou bien incomplète? En tout cas, il faudrait d'autres faits plus complets pour en établir définitivement l'existence et la distinguer de la diaphragmalgie et du rhumatisme diaphragmatique. Doit-on mettre également en doute les pertes de la motilité qu'on observe dans les phlegmasies de voisinage, qui ont reçu le nom de paralysies inflammatoires du diaphragme? Stokes les a signalées le premier à la suite des pleurésies diaphragmatiques. On les a comparées aux paralysies des intercostaux, que Laennec avait observées dans les mêmes circonstances pathogéniques. On a même voulu faire de cette complication des phlegmasies pleurales, intenses et prolongées, un signe diagnostique entre les épanchemenls séreux et les épanchements purulents.

Aran, Lemaire, Racle, Duchenne, et, plus récemment, Fernet, ont observé des faits infirmatifs de la remarque de Stokes. Mais, chez un malade observé par Duchenne dans le service de Trousseau, la même paralysie était consécutive à un épanchement de nature séreuse, de sorte que la valeur diagnostique de ce symptôme est loin d'être absolue. Enfin, Aran a vu cette paralysie accompagner

DIA.PIIRAGME (pathologie). 109

une péritonite suppurée de la portion sous-diaphragmàtique du péritoine. A quelle cause doit-on, dans ces plilegmasies, attribuer l'abolition de la motilité du diaphragme? Woillez considérait cet arrêt de fonction comme la conséquence de la douleur vive qu'éprouvent les malades. Dans le but d'éviter le renouvellement de cette dernière pendant les mouvements respiratoires, le malade s'efforçait de maintenir son diaphragme dans le repos. Il éprouvait un soulagement de cette manœuvre, de sorte que la douleur avait pour conséquence l'inertie du muscle. D'ailleurs, ajoutait-il, la diminution de la douleur était immédiatement suivie du retour de la motilité diaphragmatique. Ce ne serait pas là assurément une paralysie vraie : cette pseudo-paralysie par crainte de la douleur ne mériterait-elle pas le nom de pseudo-paralysie par appréhension?

D'après M. Fernet, la paralysie du diaphragme, dans les phlegmasies aiguës, aurait une autre origine. On a pu, en effet, constater des altérations de la fibre musculaire, plus ou moins atteinte de dégénérescence granulo-graisseuse. Ces altérations seraient la conséquence de la propagation de la phlegmasie péritonéale ou pleurale au tissu musculaire du diaphragme que ces séreuses tapissent. Cette paralysie ne mérite donc pas le nom de paralysie vraie, mais plutôt celui de pseudo-paralysie par dégénérescence musculaire, les moyens d'innervation du diaphragme restant intacts.

Cette dernière explication s'appuie sur des recherches histologiques et des observations cliniques qui ont établi cette distinction entre ces pseudo-paralysies par dystrophie musculaire et les paralysies vraies, qui sont toujours d'origine nerveuse, centrale ou périphérique. On doit donc, avec M. Fernet, considérer les paralysies intlamraatoires comme des pertes de motilité par altération de voisinage de la fibre musculaire du diaphragme.

Physiologie pathologique. L'innervation du diaphragme étant sous la dépendance presque exclusive des nerfs phréniques, il est relativement facile de provoquer expérimentalement les troubles physiques de la paralysie de ce muscle. Les observations ont été maintes et maintes fois répétées en variant leurs conditions, soit par l'examen des modifications que subissent les mouvements respiratoires de la paroi costo-abdominale, soit par la mise à nu du diaphragme chez les animaux, en ouvrant la cavité abdominale.

Un seul nerf phrénique est-il sectionné, la paralysie sera unilatérale, n'intéressera que la moitié correspondante du diaphragme, et les mouvements respiratoires subiront les perturbations suivantes. Pendant l'expiration, l'hypochondre du même côté se dilatera en même temps que les côtes supérieures. Un mouvement d'ampliation remplacera donc l'aplatissement normal de dehors en dedans. Pendant l'inspiration, ou observera un mouvement en sens contraire. La paroi abdominale sera refoulée de dehors en dedans, tandis que la paroi thoracique supérieure sera déprimée. Vient-on alors à ouvrir la cavité abdominale et mettre à découvert la surface ventrale delà voûte diaphragmatique? On constate alors que la moitié du muscle correspondante à la section flotte comme une membrane inerte, t-ntraniée mécaniquement par l'autre moitié du diaphra^-me dont l'innervation est intacte.

La section intéresse-t-elle l'un et l'autre des nerfs phréniques? Alors les perturbations fonctionnelles seront bilatérales. L'épigastre elles deux hypochondres se dilateront pendant l'expiration, et ce mouvement coïncidera avec l'aplatissement des parois de la poitrine. Au moment de l'inspiration on observera un mouvement inverse. Le diaphragme sera, en quelque sorte, attiré vers la cavité

110 DIAPHRAGME (pathologie).

de la poitrine ; les parois abdominales se déprimeront, tandis que les récrions costales se dilateront.

Qu'on ouvre alors la cavité abdominale, on pourra constater que le diaphragme ne se contracte plus : il obéit seulement aux mouvements de la cage llioracique qu'il suit ; il s'enfonce vers le thorax pendant l'inspiration, et il est au contraire refoulé vers l'abdomen pendant l'expiration.

L'expérimentation démontre donc que la paralysie du diaphragme a pour effet direct de transformer le type respiratoire costo-abdominal. En modifiant la loi de succesion des mouvements des parois thoracique et abdominale, et en les transposant, en quelque sorte, elle renverse la loi de leur succession et le type respiratoire devient costal supérieur.

Cooper et Lower, qui pratiquèrent ces expériences, constatèrent que la mort survenait dans un court espace de temps. Il n'en est pas toujours ainsi. Dans nos recherches expérimentales nous observions que l'arrêt du diaphragme n'était pas immédiat : il existait des mouvements spontanés du diaphragme, dont cependant les conducteurs nerveux étaient interrompus. Les contractions dont l'intensité allait en diminuant graduellement, finissaient assurément par s'éteindre; et alors commençaient les phénomènes que produit la paralysie du diaphragme pendant Vagonie.

M. Parrot, en effet, dans un mémoire inséré dans les Archives de physiologie, a montré que le type respiratoire de l'agonie est bien celui de la paralysie du diaphragme. Il observait des malades succombant à des maladies aiguës (broncho-pneumonie, angine couenneuse, rougeole, pneumonie), ou à des affections chroniques (accidents saturnins et phlhisie). La zone épigastrohypochondriaque s'affaissait, au lieu de se soulever, pendant l'inspiration, et le type respiratoire devenait thoraco-supérieur. C'est alors que les muscles du cou se contractaient avec énergie, et que la violence des secousses respiratoires témoignait des efforts de l'organisme pour compenser l'inactivité du plus puissant des agents musculaires de la respiration.

D'ailleurs, il existe une expérience de Duchenne dans laquelle on trouve une autre confirmation expérimentale de ces faits. Cet observateur immobilisait le diaphragme d'un chien en le mettant artificiellement en contracture. L'animal continuait de respirer par la contraction énergique des muscles thoraciques supérieurs. Venait-il alors à empêclier le reserrement et l'agrandissement de cette portion du thorax, l'animal succombait rapidement à l'asphyxie.

Dans l'agonie, cette suppléance des muscles respiratoires externes est passagère, et la mort survenait, dans les cas pathologiques observés par M. Pari'ot, au moment où elle cessait de s'exercer. Elle était provisoire dans les expériences oii les animaux survivaient à la section d'un nerf phrénique. Après une survie de quelques jours, la compensation devenait surtout l'œuvre des muscles intercostaux inférieurs des sixième, septième, huitième et neuvième espaces. Dans nos recherches expérimentales, cette hypertrophie était manifeste, et l'augmentation du volume et de la puissance de ces muscles contribuait nettement à rétablir la respiration, du moins pendant la durée de la régénération du nerf phrénique sectionné. En effet, en prenant, à des intervalles convenables, des tracés graphiques de la respiration, ou en sacrifiant successivement les animaux opérés, après plusieurs jours, plusieurs semaines ou plusieurs mois, nous avons constaté la marche et le développement de cette hypertrophie et de cette suppléance fonctionnelle.

DIAPHRAGME (pathologie). 1H

Ces observations confirment aussi une remarque anatomo-palliologique de Duchenne. Dans les paralysies et les atrophies du diaphragme il avait noté une activité et un développement plus considérables des muscles des parois thora- ■ciques, il ajoutait même que cette suppléance, quand elle pouvait se produire, diminuait les dangers de mort imminente. Mais ces conditions de survie sont précaires et il sufiiia d'une faible cause suspensive ou seulement perturbatrice de l'action de ces muscles pour causer la mort rapide. Un choc, une secousse même peu violente, un mouvement brusque, ont souvent, dans nos expériences, provoqué accidentellement la mort des animaux opérés. Le danger était d'autant plus grand que celte cause occasionnelle survenait à une époque plus voisine de l'expérience, c'est-à-dire avant l'établissement complet de la suppléance fonctionnelle.

C'est encore à ces phénomènes qu'on doit attribuer la gravité des accidents inflammatoires bronchiques et pulmonaires dans la paralysie et l'atrophie même partielles du diaphragme. De plus, les troubles fonctionnels des actes physiologiques dans lesquels le diaphragme joue un rôle actif augmentent encore la gravité de ces complications. L'expectoration est entravée, et l'encombrement bronchique consécutif devient une nouvelle cause d'asphyxie.

Enfin, l'intervention active du diaphragme dans l'éternument, la toux et l'effort, nous dispensent d'insister sur les troubles pathologiques de ces actes dans la paralysie de ce muscle.

Symptômes. C'est, en effet, pendant l'effort et dans les actes qui s'accompagnent de grands mouvements respiratoires que les signes de la paralysie du diaphragme sont les plus apparents et les plus intenses.

Ln signe physique et palhognomonique est la trmuposUion des mouvements respiratoire» de la paroi costo-abdominale. Au moment de l'inspiration, « l'épi- « gastre et les hypochondres se dépriment, tandis qu'au contraire la poitrine se <{ dilate. Les mouvements de ces mêmes parties se font dans un sens opposé « pendant l'expiration » (Duchenne). Ces modifications des mouvements respiratoires de la zone épigastro-hypochondriaque correspondent donc aux changements qu'on constate, après la paralysie expérimentale du diapluagme. La physiologie est donc, sur ce point, en accord avec l'observation clinique.

Quelle est la valeur diagnostique de ce signe physique? 11 est d'abord une condition nécessaire pour en provoquer la manifestation : il faut que la respiration soit active. Comment, en eftet, pourrait-on en constater l'existence, si les mouvements d'inspiration et d'expiration étaient suspendus, ou seulement trèspeu étendus? 11 suffira donc souvent, pour amener la disparition momentanée et vérifier la réalité de ce phénomène morbide, de demander au malade a de retenir sa respiration un instant ». Réciproquement il en rendra la manifestation plus évidente et plus exagérée en exagérant l'amplitude des mouvements respiratoires. Ces manœuvres sont, par conséquent, un moyen de vérifier l'existence de ce symptôme et aussi, comme on va le voir, de connaître l'étendue et la forme de la paralysie du diaphragme.

Quand la paralysie est complète et bilatérale, la transposition des mouvements sera très-apparente, le type respiratoire diaphragmatique n'existera plus, et, malgré les efforts de suppléance fonctionnelle des muscles intercostaux inférieurs, la respiration prendra le caractère thoraco-supérieur et les allures du type respiratoire de l'agonie.

Mais la paralysie peut-être bilatérale et incomplète. Le diaphragme se coiilrac-

4i2 DIAPURAGiME (pathologie).

tera encore; mais ses mouvements seront moins énergiques. Quand la lespiration est calme et le malade dans le repos, les oscillations de la zone épigastrohypochondriaque conserveront, en apparence, leur rhythme et leur succession normale. Pour rendre manifeste le signe physique de la transposition des mouvements d'inspiration et d'expiration, le malade devra pratiquer de grandes et longues respirations, pendant lesquelles on constatera l'absence d'isochronisme entré l'expansion thoracique et le soulèvement de la paroi sus-ombilicale de l'abdomen.

Enfin, la paralysie est unilatérale, et une seule des moitiés du diaphragme a perdu sa motilité. Les modifications de la respiration sont localisées du côté paralysé. La transposition des mouvements et le dichronisme dans la dilatation de la paroi costo-abdorainale correspondante sont donc unilatéraux. Les mouvements du côté sain sont inverses de ceux du côté malade, et ce phénomène morbide correspond donc bien anx troubles consécutifs à la section expérimen taie d'un seul nerf phrénique. Dans l'expiration, la région livpochondriaque du côté sain se déprime, et celle du côté malade se dilate. Réciproquement, au moment de l'inspiration, le côté sain possède le mouvement normal d'expansion, tandis que le côté paralysé subit un aplatissement apparent.

Par l'application des deux mains sur les hypochondres droit et gauche on peut observer des modihcations et constater le dichronisme des oscillations respiratoires d'un côté à l'autre de la paroi abdominale. Ainsi donc, dans la paralysie unilatérale du diaphragme, il existe simultanément une absence jd'isochronisme entre les mouvements respiratoires d'un côté à l'autre de l'abdomen et, de plus, la perle de l'association normale des mouvements synergiques du thorax et de l'abdomen seulement sur le côté paralysé.

Les signes fonctionnels de cette affection du diaphragme ont été décrits avec soin par Duchenne (de Boulogne), qui a insisté à la fois sur leur constance et leur importance. C'est aussi pendant les grands mouvements respiratoires de l'effort, au moment de leur accélération dans la marche ou l'exercice soutenu de la parole, que les troubles fonctionnels deviennent plus manifestes. Si le malade est plongé dans le sommeil ou demeure dans l'état de repos, ils sont faibles et souvent même nuls. Alors ils peuvent échapper à l'observateur. Les muscles respirateurs externes (trapèze, sterno-mastoïdiens dentelés, pectoraux, grands dorsaux) suppléent à l'abolition des fonctions du diaphragnîe. Les mouvements respiratoires sont peu étendus, s'exercent sans effort, et il serait difficile au médecin de reconnaître la paialysie de la cloison musculaire thuracoabdominale.

Mais la scène changera rapidement au moment où le malade s'éveillera ou sortira de l'état de repos. Qu'il essaye alors un effort de marche, de parole, qu'il ébauche des mouvements quelque peu soutenus ou énergiques, aussitôt la gêne respiratoire sera accrue, et la suppléance des muscles respirateurs externes devient insuffisante pour compenser l'abolition des mouvements du diaphragme.

Les muscles entreront alors en contractions violentes et répétées ; la respiration s'accélérera; le nombre des inspirations s'élèvera à 45 et même à 50 par minute, la face rougira et le malade éprouvera une vive sensation d'oppression. 11 étouffe et sent, dit-il, les viscères remonter de l'abdomen dans la poitrine. S'il veut marcher, il devra bientôt s'arrêter, sera forcé de s'asseoir et, après quel- ([ues pas, de se reposer. La respiration est haletante et courte. La violence des

DIAPHRAGME (pathologie). 113

efforts des muscles respirateurs, les inspirations profondes, augmentent ces phénomènes, bien loin de les diminuer.

Yeut-il parler? La voix lui manque après peu de mots et il doit, pour continuer la phrase qu'il ne peut terminer, s'arrêter et reprendre haleine à chaque instant (Duchenne). Vient-il à éprouver une émotion, une impression, même légère? Les mêmes perturbations respiratoires se manifesteront rapidement.

C'est en vain qu'il chercherait à diminuer par de profondes inspirations cette pénible suffocation. Il a conscience de son impuissance à vaincre cette perturbation fonctionnelle du principal agent musculaire de la respiiation et, à l'inverse des autres dyspnéiques, il évite tous les mouvements qui ont pour effet d'augmenter l'ampliation thoracique; de là le type respiratoire particulier à cette dyspnée de cause mécanique produite parla paralysie du diaphragme; de là cette augmentation du nombre des inspirations, compensant en quelque sorte leur défaut d'amplitude, et la constante attention des malades pour éviter de respirer longuement.

Les troubles de la phonation sont la conséquence de ces modifications du rhythme et de l'amplitude respiratoire. La voix n'est pas seulement essoufflée et entrecoupée, elle a aussi perdu sa tonalité : son timbre est affaibli, et ces modifications sont assurément analogues aux changements de la voix que nous avons constatés expérimentalement chez les animaux, après la section unilatérale ou bilatérale des nerfs phréniques.

Dans un cas, Duchenne {Electrisation localisée, 1861, obs. CLXXXIV) a même, dans ces circonstances, observé une aphonie absolue. La colonne d'air en mouvement était-elle impuissante à mettre les cordes vocales en vibration, ou bien l'aphonie était- elle le résultat de lésions des muscles phonateurs propres du larynx? Le cas étant unique, l'une et l'autre hypothèse est vraisemblable.

La toux et l'éternument provoquent la suffocation et le malade les redoute, l'expectoration, l'expulsion sont pénibles, impossibles même parfois, et, comme nous l'avons dit plus haut, augmentent la gravité des complications pulmonaires, et favorisent l'engorgement bronchique.

C'est ainsi que tous les actes qui exigent un effort, c'est-à-dire une intervention active des contractions diaphragmatiques, ne tardent pas à devenir difficiles et impossibles. Les troubles fonctionnels ne siègent pas seulement sur les organes respiratoires et sur leurs annexes, ils peuvent également retentir plus au loin. La défécation devient alors pénible, et l'accomplissement de cet acte est une cause de gêne respiratoire, redoutée du malade et parfois même indirectement l'origine d'une opiniâtre constipation.

L'intensité et la constance de ces symptômes fonctionnels sont en rapport avec l'étendue de la paralysie diaphragmatique. Faibles, peu marqués, quelquefois absolument nuls dans les paralysies unilatérales, ils sont très-nets à une période avancée des paralysies complètes du diaphragme.

11 en est de même de leur développement, dont la marche est en rapport avec la nature des causes qui président à leur pathogénie. D'ailleurs l'électrisalion des nerfs phréniques, indiquée et pratiquée par Duchenne, permet de iuoer du degré de paralysie. C'est là un moyen précieux d'exploration et de vérification

Diagnostic. Quelle est la valeur diagnostique des symptômes précédents? Avec Duchenne, Fernet et les rares pathologistes qui ont étudié la paralysie du diaphragme, ces symptômes et en particulier le signe physique de la transposition des mouvements respiratoires costo-abdominaux, sont pathof^nomoniques

DICTt £NG. XXIX. ^

114 DIAPHRAGME (pathologie).

Leur existence suffit donc pour assurer le diagnostic, et les indications que nous avons données permettront de distinguer Ja paralysie partielle de la paralysie totale.

Duchenne conseillait comme moyen de diagnostic de pratiquer l'électrisation du nerf plirénique. On peut par ce moyen faire disparaître tous les symptômes fonctionnels, qui ne tardent pas à reparaître après la cessation de toute galvanisation. Dans le plus grand nombre des cas, la contractilité électro-musculaire du muscle est intacte, et, d'après ce savant médecin, il faudrait « que l'atrophie du diaphragme fût arrivée à un degré bien avancé pour que ce muscle ne se contractât plus, lorsqu'on électrise le nerf qui l'anime. »

On pourrait cependant confondre cette affection avec les cas dans lesquels il existe un obstacle au passage de l'air dans les premières voies respiratoires. Comme le fait remarquer M. Fernet, ces efforts des muscles respirateurs pour vaincre l'obstacle laryngien ou trachéal pourront triompher de la résistance du diaphragme. Les viscères abdominaux seront alors refoulés dans le thorax, et les régions épigastro-hypochondriaques se déprimeront pendant l'inspiration. On observera donc les phénomènes du tirage, c'est-à-dire des troubles analogues à ceux dont les tracés pneumographiques obtenus dans nos expériences, après la section des neifs phréniques, donnent une exacte représentation. Les signes d'un obstacle à la respiration dans les premières voies suffiront alors pour dissiper les hésitations.

Gomment reconnaître l'alrophie avec la paralysie du diaphragme? Dans l'atrophie musculaire progressive, maladie dans laquelle ce diagnostic peut être posé, le diaphragme est rarement atteint le premier. Il faut donc dans les paralysies d'emblée de ce muscle porter d'abord l'attention sur une autre cause pathogénique. Inversement, dans la paralysie du diaphragme consécutive à l'atrophie progressive, l'hésitation ne serait pas de longue durée (Duchenne).

Il en est de même du diagnostic entre la paralysie du diaphragme et celle des autres muscles inspirateurs extrinsèques. Quand les intercostaux seront paralysés en même temps que le diaphragme, l'asphyxie sera imminente. La paroi thoracique inférieure ne se soulèvera plus ; les mouvements d'expiration seront nuls et les inspirations courtes. 'Enfin, signe physique important, la base de la poitrine se rétrécit dans la paralysie des intercostaux, et s'élargit, quand le diaphragme ne se contracte plus (Duchenne).

L'existence de la paralysie étant établie par la constatation des symptômes précédents, on cherchera les causes da la paralysie du diaphragme. Quelle en est l'origine? Est-elle sous la dépendance d'une lésion du système nerveux, ou d'une inflammation des organes voisins (pleurésie ou péritonite) ? Est-elle de cause rhumatismale, ou bien d'un accident de l'intoxication saturnine ?

L'énumération raisonnée des causes qui produisent la paralysie du diaphragme a permis d'en passer en revue la palhogénie; c'est à ce chapitre que nous renvoyons le lecteur. Quels sont les modes divers de terminaison et le pronostic de cette maladie?

Pro.nostic. La gravité des troubles fonctionnels de la paralysie du diaphragme est telle, que le pronostic de cette atfection est toujours des plus sérieux. Estelle cependant rapidement mortelle, comme on l'a cru pendant Ion*» temps? 11 est évident que l'état de la contractilité électro-musculaire et l'intensité des perturbations fonctionnelles sont les éléments dont on a tenu compte pour étabhr le pronostic. Mais, daûs les cas les plus heureux, alors même que la contractilité

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électro-musculaire est encore conservée, il ne faut pas oublier qu'une complication pulmonaire, en apparence bénigne, peut toujours produire rapidement la mort par défaut d'expectoration.

L'étendue des lésions fera varier la gravité du pronostic dans les paralysies partielles. Il est évident, enfiii, que les chances de succès d'une intervention thérapeutique dépendront de ces divers éléments, ainsi que des causes qui ont provoqué la maladie et des conditions qui ont accompagné son développement. Traitement. L'indication causale étant celle de la maladie dont la paralysie diaphragmatique est le symptôme, il n'y a pas lieu de s'y arrêter longuement ici. Les paralysies saturnines, hystériques, bénéficieront donc des moyens thérapeutiques dont on tait iTabituellement usage contre ces affections. ' Les pseudo-paralysies inflammatoires étant le résultat fatal des altérations musculaires, elles ne sont donc justiciables d'aucun traitement. Dans l'inertie du diaphragme de l'atrophie musculaire progressive, la faradisation localisée est le seul moyen thérapeutique dont on puisse espérer quelque succès. Même dans lès cas les plus désespérés, et quand l'atrophie du diaphragme est l'épisode grave de la terminaison de la maladie, Duchenne (de Boulogne) conseillait d'employer encore l'électricité, dans l'espérance d'arrêter la marche de l'atrophie et de favoriser la nutrition des fibres musculaires encore intactes.

En résumé, la faradisation localisée, que préconisait Duchenne (de Boulogne), est de tous les traitements le plus efficace pour combattre la paralysie du diaphragme.

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Rhumatisme du diaphragme. Sous le nom de diaphragmalgie rhumatismale, et sous celui plus général de diaphragmalgie ou de diaphragmodynie on a désigné des affections d'allures cliniques assez variables, caractérisées tantôt par des spasmes cloniques, tantôt par des convulsions toniques, de la paralysie et peut-être môme par de l'inflammation du diaphragme. C'est ainsi que pour les uns la plupart des douleurs diaphragmatiques pourraient être considérées comme de nature presque toujours rhumatismale, d'où la dénomination générique de diaphragmalgie, sous laquelle on contondait le rhumatisme diaphragmatique et la névralgie du phrénique ; les autres désignaient par diaphragmodynie tous les troubles de la sensibilité du muscle et à ce titre conlondaient, par exemple, la diaphragmatite avec le rhumatisme ou la névralgie. Malgré cette confusion et malgré la variété des symptômes que les auteurs attribuent à cette affection,-

il6 DIAPHRAGME (pathologie).

sa nature rhumatismale lui donne un caractère spécifique et justifie en sa faveur l'ouverture d'un chapitre spécial dans la pathologie médicale du diaphragme.

D'ailleurs, comme Frank le remarquait naguère, la localisation du rhumatisme sur le diaphragme n'est pas surprenante, étant donnée la prédilection des aifections rhumatismales pour les organes musculaires puissants et doués de mouvements fréquents et répétés. Après Ferrus et quel rpies autres classiques, Chomel et Requin n'hésitaient pas à appeler l'attention sur les douleurs irradiées de cette oricfine qu'on observe dans les muscles de la paroi abdominale. Chennevier, Espagne, Postel et d'autres encore, ont, par des faits cliniques, légitimé cette opinion que partageait Valleix, et dont Beau, en 4857, démontrait à ses élèves la réalité par des exemples de malades de son service de l'hôpital de Cochin.

Étiologie. Le rhumatisme du diaphragme survient souvent d'emblée ; mais il n'en est pas toujours ainsi ; car parfois il est secondaire et apparaît dans le cours d'autres manifestations rhumatismales. Il peut encore avoir les caractères de la chronicité et révéler la forme subaiguë des accidents morbides de cette nature. L'éliologie de celte maladie se réduit donc à l'énumération des causes banales du rhumatisme. De là, sa plus grande fréquence sous les climats humides et à température variable, son apparition surtout dans l'âge adulte, c'est-à-dire dans les conditions de milieu et de support qui favorisent le rhumatisme. La forme aiguë primitive apparaît subitement et reconnaît pour cause l'impression du froid humide. Quant à la forme secondaire qui se montre dans le cours du rhumatisme, il n'est pas toujours possible d'assigner la cause de cette localisation. Enfin, on a encore signalé comme prédisposition individuelle certaines habitudes ou attitudes professionnelles. C'est ainsi que M. Postel a remarqué sa fréquence chez les dentellières. Ne faudrait-il pas y voir aussi le résultat de conditions hygiéniques très défectueuses?

Symptomatologie. Au point de \ue clinique le rhumatisme du diaphragme présente donc trois formes différentes par leur début et par leur évolution, la forme aiguë primitive, la forme aiguë secondaire et la forme chronique ou subaiguë.

La forme aiguë primitive débute après un refroidissement chez des malades indemnes ou non de tout accident rhumatismal antérieur. Le malade éprouve une vive douleur costo-abdominale, dont l'intensité spontanément croissante est exagérée par les mouvements respiratoires du thorax. Toutefois, la pression sur la région thoracique ne l'augmente pas. Il n'en est pas ainsi au niveau du sternum, sur la région épigastrique dont la sensibilité à h pression est parfois trèsvive (Fernet).

Spontanée, cette douleur a le caractère d'une forte constriction en ceinture, toujours par son siège, localisée d'ailleurs aux attaches du diaphragme. Les troubles fonctionnels respiratoires sont toujours nettement marqués : la respiration est courte, parce que le malade évite avec soin les grands mouvements d'abaissement du diaphragme. L'inspiration est moins étendue, surtout dans les actes qui exigent de grandes inspirations. C'est ainsi que le malade redoute les eflorts, l'éternument, les expectorations, dans lesquels le diaphragme intervient activement. La conséquence de cette appréhension pour les inspirations est un changement dans le type respiratoire. Les mouvements des côtes inférieures sont donc suspendus, de sorte que la base

DIAPHRAGME (pathologie). il?

du thorax et les hypochondres sont immobiles, tandis que les côtes supérieures conservent l'étendue de leurs mouvements. Le type respiratoire est donc devenu costal supérieur, et ces raoditicalions seraient de nature, en l'absence des commémoratifs et d'autres signes, à provoquer des erreurs de diagnostic. Il est vraisemblable que, dans les cas simples, le diaphragme ne se contracte pas, parce que le malade redoutant la douleur retient des mouvements respiratoires, et diminue volontairement leur amplitude. Ici donc, comme on le voit, la forme simple diffère de la forme aiguë et grave. C'est encore à cette cause qu'il faut attribuer des hoquets pénibles et fréquents pendant les mouvements d'inspiration. Ces hoquets ont été signalés par Frank et donnent lieu, par leur répétition, à une telle modification du rhylhme de l'inspiration, que la respiration devient entrecoupée.

Les troubles du troisième temps de la déglutition ont vraisemblablement aussi la même origine. En effet, la douleur est parfois très-vive au moment où. le bol alimentaire, au terme de son trajet œsophagien, franchit ce conduit au niveau de l'orifice correspondant du diaphragme. De là une sorte de régurgitation, et même de vomissements (Fernet), accidents qu'il serait possible de confondre avec quelques-uns des troubles fonctionnels de l'œsophagisme.

Doit-on attribuer à la même cause les spasmes des muscles du larynx (Marotte) et le spasme de la glotte (Roche) qu'on a signalés dans quelques observations? Ces phénomènes moi bides seraient alors d'origine réflexe et rentreraient dans la catégorie des troubles dus à la douleur.

Quant au délire et aux mouvements convulsifs de la face, tels que le rire sardonique dont parlent les anciens auteurs dans la paraphrénésie (Sauvages) leur valeur séméi-logique est loin d'être démontrée. Quand ils existent il faut les compter au nombre de manifestations morbides auties que le rhumatisme.

Le malade évite de tousser, d'expectorer, parce que ces actes sont la cause de nouvelles douleurs diaphragmatiques. Les signes sthétoscopiques consistent dans un léger affaiblissement du murmure vésiculaire à la base des poumons, en rapport d'ailleurs avec l'immobilité du diaphragme et la gêne des mouvements respiratoires des côtes inférieures. Le pouls est normal, et tout symptôme fébrile fait défaut.

Ces troubles physiques et fonctionnels ont une évolution discontinue ; ils se montrent par accès, et la durée de ces accès varie entre quelques minutes et sept ou bien huit heures (Chenevier, Roche). Habituellement la terminaison de cet accès est favorable, et sa disparition n'est suivie d'aucune complication.

Cependant, la marche des accidents a été plus grave dans quelques circonstances: on a observé alors une abolition moins passagère de la motilité du diaphragme, soit par contraction, comme dans les cas de Valette, soit par paralysie, soit encore par une sorte d'inertie du muscle (Fernet). Ces accidents affectent la totalité du diaphragme, mais, parfois aussi, sont partiels. M. Fernet cite le cas d'un malade qui avait éprouvé une sensation de douleur à la base de la poitiine, de la gêne de l'inspiration, et qui présentait les signes d'une paralysie partielle de la moitié droite du muscle. Pendant l'inspiration, on observait des modifications aux parois abdominales, comparables à celles qui accompagnent les lésions expérimentales d'un seul des nerfs phréniques, c'est-à-dire l'enfoncement de l'hypocliondre droit durant l'inspiration, tandis que l'hypochondre gauche, refoulé au dehors, devenait saillant.

La forme aiguë secondaire débute dans le cours d'une attaque de rhumatisme.

U8 DIAPHRAGME (pathologie).

C'est alors, comme Chômai l'observa dans un cas, qu'on voit cette manifestation disparaître, pour reparaître et récidiver ainsi plusieurs fois.

La forme chronique ou suhaiguë a été décrite par Kaufmann d'après les observations deFott, Schwarz et Shultz. Les douleurs sont tenaces, et se propagent circulairen)ent le long des fausses côtes, depuis l'épigastre jusqu'au rachis, et les mouvements respiratoires douloureux. La respiration est courte et accélérée; parfois même le malade éprouve aussi une sensation de suffocation, une toux sèche et de la gène de la déglutition œsophagienne. Les phénomènes morbides sont intermittents, mais rebelles. Spring, dans sa Sijmptomatologie, fait remarquer que les troubles respiratoires « s'aggravent la nuit et par les efforts de la respiration ; qu'ils s'accompagnent d'oppression et de dyspnée. Par la toux, l'éternument et le hoquet cette gêne respiratoire se transforme en une douleur lancinante très-vive remontant le long du sternum. »

On comprend donc que la gravité du pronostic dépend de ces troubles fonctionnels du diaphragme. Dans les formes bénignes, les accès passagers ne menacent pas la vie; mais, dans les formes graves, la paralysie, la contracture, l'inertie musculaires sont autant d'accidents susceptibles de produire l'asphyxie, et qui augmentent la gravité de la maladie. Toutefois ces ftiits sont exceptionnels ; d'après l'observation clinique on peut conclure que le rhumatisme du diaphragme, par la fugacité même de ses manifestations habituelles et par leur mobilité, présente une gravité généralement moindre que les autres affections de ce muscle.

Diagnostic. Les formes aiguës doivent être distinguées de la névralgie intercostale, de la névralgie diaphragmatique, de la pleurodynie, de la pleurésie diaphragmatique, de l'asthme, de l'angine de poitrine et de la dyspnée par lympanite. Dans les formes chroniques et subaiguës le diagnostic est plus facile. Toutefois, on pourrait encore confondre ces douleurs costo-lhoraciqucs avec celles de la courbature.

L'absence de symptômes inflammatoires, d'épancliements intrathoraciques, de signes physiques de lésions des viscères pectoraux suftlt pour éloigner de l'esprit l'idée d'une affection aiguë des voies respiratoires.

Dans la névralgie intercostale la douleur est unilatérale ; mais la valeur diagnostique de ce signe est seulement relative, puisque le rhumatisme siège parfois sur une seule des moitiés du diaphragme. En tout cas, la névralgie intercostale est caractérisée par les trois points douloureux classiques au niveau de l'émergence des nerfs superficiels : or, ces foyers n'existent pas dans le rhumatisme; et la pleurodynie, dont la douleur est très-limitée, ne peut guère être confondue avec le rhumatisme du diaphragme : il n'en est pas toujours de même de la névralgie diaphragmatique ; l'acuité des douleurs est plus vive dans cette dernière et leur siège diftérent. Dans le rhumatisme elles sont bilatérales le plus souvent, tandis que dans la névralgie elles sont situées sur le trajet du nerf phrénique, et, en général, limitées à un seul côté. D'ailleurs, selon la remarque de M.Huchard, le diagnostic entre ces deux affections est loin d'être toujours parfaitement net, puisque la diaphragmodjnie, aflection encore mal connue, ne ressemble pas toujours à elle-même, donnant lieu tantôt à la contracture, et tantôt à la paralysie du diaphragme. En retour, la névralgie diaphragmalJ€|ue est accompagnée de manifestat'ons rhumatismales, de sorte qu'on a pu meltre en doute sa nature et son existence.

Dans l'angine de poitrine, le malade éprouve un sentiment d'angoisse parti-

DIAPHRAGME (pathologie). 119

•culier, ainsi que de la slernalgie, de la scapulalgie e( des douleurs hracliiales : ces signes font défaut dans le rhumatisme. L'asthme a un début brusque et dyspnéique, comme les formes suraiguës du rhumatisme du diaphragme ; mais jamais on n'observe alors de douleur en ceinture au niveau des attaches du muscle. La respiration reprend exclusivement le type costo-supérieur. Enfin, à l'auscultation», on entend des raies ronflants et sibilants, qui font défaut dans la diaphragmodynie. La dyspnée par tympanite ne s'accompagne pas des douleurs si caractéristiques du rhumastimc. De même dans la pteurésic diaphragmulique, le cortège fébrile et les autres accidents thoraciques donnent à la maladie des allures cliniques différentes de celles de la diaphragmodynie. Il faut d'ailleurs remarquer que cette dernière est une manifestation rarement isolée du rhumatisme, circonstance qui facilite le diagnostic. De plus le hoquet, quand il existe, est un symptôme qui manque très-souvent dans les affections précédentes. L'importance diagnostique de ce signe a été démontrée par Requin, Chomel, Espagne et autres, et n'avaient pas échappé à Frank dans son histoire du hoquet rhumatismal.

Traitement. Quelles sont les indications du traitement du rhumatisme du diaphragme? La forme est-elle aiguë et secondaire? On devra solliciter le retour ■du rhumatisme à son siège primitif (Fernet) par les applications locales des révulsifs, sinapismes, vésicatoires.

L'indication symptomatique consistera à combattre la douleur par l'usage des -ventouses scarifiées, des applications de chloroforme sur les foyers douloureux costo-abdominaux, par les injections sous-cutanées de morphine, peut-être aussi avec avantage par les thermo-cautérisations ponctuées. Contre la contraction on devra employer l'électrisation cutanée (Duchenne), les révulsifs, l'eau bouillante (Marotte), les vésicatoires ammoniacaux et les cautérisations.

Telle sera la médication curative; mais, l'accès une fois terminé, on devra avoir recours aux moyens préservatifs généraux, bains de vapeur, flanelle, massages, hydrothérapie, hygiène de l'habitation : on fera donc appel aux modifica-

leurs généraux.

Bibliographie. —Frank. Traité de pathologie médicale, In Encyclopédie, t. lY, p. 384. — "Smelli. Sloria di una rara diafragmalgia. In Gior. de Soc. mcd. di Parma, t. IV, p. 88, 1808. — Valette. Observation de contracture du diaphragme survenue pendant le cours d'un rhumatisme musculaire aigu; mort. In Monit. des hôp., t. I, p. 494, 1855. — FoTT (E.-.\.). Magen- und Zwerchfells-Krampf, e melnstasi rheuniatica. la J. f^Gehurtsh., Leipzig, 1855, t. XIV, p. 526. — Schutz. Rheumatismus des Zwerchfells. In /. d. pract Arznei- u. Wundarzneik., Berlin, 1806, t. XXIV, p. 63. - Postel. Diaphragmalgie rhuma^ tmnale. In Gaz. des hôp., t. XXXV. p. 95, 1862. - Mœder (J.). Rheumatismus acutus ■diaphragmatts ; Ileilung. In Med. chir. Ccntralbl. Wien, 1879, t. XIV, p. 567. — Espagne ■Rhumatisme du diaphragme. In Montpellier mcd., t. VI, p. 5()6, 1861. — Davis. Rheumalic Irritation in the Diaphragm and Psoas Muscles. In Chicago Med. Exam., t. V, p. 065, 1804. — Chenevier. Rhumatisme du diaphragme ou diaphragmatique. In Gaz des hôp 'paris 1858, t. XXXI, p. 138, et Bull, méd., 19 avril 1858. — Chapman. Rheumntism of Diaphragm, its Patholognomonic Symptoms and Treatment. In Boston Med. and Surg. Journ., t. LXX, p. 509, 1864. —Journ. de med. et de chir. pratiques, 1864, art. 6791, ei France médicale 1864, p. 682, t. XI. — Chomel et Requin. Clinique médicale, t. II, p. 377.' Valleix Guide du médecin praticien, t. I, p. 346, 1866. — Duchenne (de Boulo-ne) Électrisation localisée, 1872. In Biclionnaire en 56 vol., t. XXVII, p. 590. - Dictionnaire de médecine de Jaccoud, art. Diaphragme, par M. Fernet, t. XI, p. 357. - H. Huchard. Des angines de poitrine. In Revue mens, de med., 1883. Mai, juin, etc.

C. Pathologie chirurgicale. Pi.AiEs DU DIAPHRAGME. L'importaucc attribuée pendant longtemps à ces lésions s'explique par la gravité qui est due bien plutôt aux complications qui les accompagnent, puisqu'il est difficile de concevoir

i20 DIAPHRAGME (pathologie).

des plaies du diaphragme seul sans lésions des viscères qui l'entourent ; cependant il existe des observations de plaies du diaphragme et de la paroi thoracique seulement; tel est le cas de Bonnet. Les signes attribués aux plaies du diaphragme sont le plus souvent ceux des pbies pénétr^tutes de l'abdomen et de la poitrine, le rire sardonique, la douleur, l'anxiété précordiale, la petitesse du pouls, la ])âleur, en résumé les signes du choc traumatique, du collapsus, ou de la })éritonile, et malgré l'opinion, Cavalier, 31ondat, Percy, on ne peut admettre comme caractéristiques les signes qui ont été indiqués.

Les plaies ont été observées dans divers points du diaphragme, elles ont été produites soit par coups de feu (Parré, Lamy, Sanson, Sennert, Blancard, Richter), soit 'par instruments tranchants (Bonnet. Solly, Richter, Lorister, Vogel, Wood, Williamson, Berndt, etc.), ou bien le diaphragme a été blessé par une côte brisée, mais il s'agit alors plutôt d'une déchirure (De Morgan).

La plupart de ces plaies ont été suivies de mort, par suite des complications inflammatoires des viscères abdominaux et thoraciques ; cependant il y a des exemples dans lesquels la mort n'est survenue que longtemps après par complication de hernie diaphragmatique (Bonnet, Leid); enfin Wood, Solly et Berndt ont rapporté des observations de guérison définitive.

Nous ne pouvons pas insister sur ce sujet qui se trouve en partie traité avec les plaies pénétrantes de poitrine, de l'abdomen, et à propos des hernies diaphragmatiques ; mais nous croyons utile de réunir ici les indications bibliographiques les plus importantes.

Bibliographie. — PEncY. Rupture du diaphragme. In Dictionnaire des sciences médicales, t. IX, 1814. — Bernard et Cloquet. Dictionnaire en 50 vol., t. X. — Desprès. ISouveau Dict. de méd. et de chir. prat., t. XI, p. 560, 1867. — Butteb. De diaphragmatis Icesionibus. Lipsise, 4859. — Ettmcller. De diaphragmatis vulveribus. Lipsiae, 1730. — Berchon. Suicide : double perforation du diaphragme, etc. In Union médicale de la Gironde. Bordeaux. 1861, p. 119 à 122. — Berndt. Gliickliche Heilung einer penetrirenden Brust- und Zwerchfellwunde. In Magazin f. d. ges. Heilk. Berlin, 1829, p. 1G2 à 186, et Ihe Lancet. London, 1828, p. 421. — Batle. Case of Wounded Diaphragm. In Edimburgh Med. a. Surg. Journ., p. 42 à 44, 1812. — Cooper (B.). Sudden Abdomitial Hernia and Injury to the Diaphragm. In The Lancet. London, 1850, p. 569. — De Morgan. Perforation of the Diaphragm bij a Fracture rib. In Transact. of Patholog. Soc. of London, vol. XXIV, p. 173 à 175, 1873. — Deversu. Médecine légale, 1852, t. III, p. 198. — Dubar. Plaie du diaphragme. In Bull, méd. du Nord. Lille, 1872, p. 417. — Dupont. Hernia del higado y del diafragma. In Bev. medico quirury. Buenos-Aires, t. XIV, p. 39, 1877. — Fraser. Wound of the Diaphragm. In the Lancet. London, 1856, t. I, p. 67. — Hamilton andTilixER. Anomalous Case nf Hernia and Wouiid of Diaphragm. In Chicago Med. and Surg. Journ., p. 271, 1855- 1856. — IsENFiAMM. IJeber eine Verletzung des Zwerchmuskels. In Anat. IJntersuchungen. Erlangen, 1822, p. 147 à 162. — Lorinser. Schusswunde durch Magen, Zwerchfell und Lunae. In Wien. med. Wochenschr., p. 37, 53, 1864. — Bichter. Von einem Streich mil einem breiten Degen durch das Diaphragma, In Digesta medic. Leipzig, 1731, p. 153-162, et Von einem tôdtlichen Schuss mit einer Pistole durchs Diaphragma. Ibid., 321, 343. — Sanson. Plaie d'arme', à feu dans Vhypochondre gauche, lésion du diaphragme, etc. In Gaz. des hôp. Paris, 1832, p. 257. — Sollt. On Injuries of the Diaphragm {Observation d'un cas de guérison). In Med. Times a. Gaz., p. 547, 1867. — Yogler. Fall von penetrirender Brustwunde compliciri mit Verwundung des Zwerchfells. In Deutsche Klinik, p. 435, 1854. — Williamson. Wound of Ihe Diaphragm. In Edimburgh Med. and Surg. Journ., p. 55 à 58, 1848. — Wood. Case of Bccovery from a Penetured Wound of the Diaphragm In London Med, Reposit, p. 17, 1824.

Déchirures et ruptures du diaphragme. Elles sont produites soit par un effort violent (observation de Godefroy), soit par un traumatisme, dans lequel un fragment de côte brisée déchire le muscle (Devergie, Delmas, J. Cloquet et Bérard), ou bien dans des compressions avec fractures de côtes, soit par une

DIAPHRAGME (pathologie). 121

chute d'un lieu élevé (Derrecagoix, 1792, Desault, Devergie), ou par un coup porté sur la poitrine (Percy). Il est fort difficile de distinguer la déchirure de la rupture, il semble qu'il faudrait réserver cette dernière expression aux ruptures des muscles résultant d'un effort et à celles qui ont lieu sans qu'il y ait en même temps fractures de côtes; ce seraient les plus nombreuses suivant Malgaigne, qui basait son opinion sur cette particularité du siège des déchirures qui est le plus souvent du côté gauche et à l'union des fibres musculaires et du centre phrénique. Mais, ainsi que l'a fait remarquer M. Després, la présence du foie du côté droit constitue pour le diaphragme un moyen de protection. Les déchirures ou ruptures peuvent exister dans la musculaire du diaphragme, soit dans la région costale, soit en arrière par des piliers. Les symptômes de la rupture ou de la déchirure sont fort variables, quelques-unes très-peu étendues peuvent passer inaperçues, d'autres produisent la mort immédiate avec des caractères de coUapsus que Percy avait si bien considérés comme caractéristiques de lésions du diaphragme, qu'ils lui ont suffi pour faire l'autopsie d'un soldat mort et offrant l'aspect du rire sardonique. Aujourd'hui, on trouverait dans le choc, dans la mort subite par arrêt des échanges ou par inhibition, une autre explication de ces symptômes communs à des traumatismes fort divers. Cependant, il est des cas où les malades ont survécu plusieurs jours, et n'ont succombé qu'à la suite de symptômes tels que l'anxiété précordiale, la dyspnée, la pâleur de la face, l'aspect décrit sous le nom de rire sardonique, et des symptômes généraux d'affaiblissement, de refroidissement, de cyanose, qui reproduisent les symptômes communs à la péritonite, à l'étranglement interne ou à la pleurésie diaphragmatique.

Les déchirures et ruptures peuvent s'accompagner de lésions viscérales, et en général elles sont compliquées de hernies diaphragmatiques; nous ne connaissons bien que les déchirures très-étendues suivies de mort. Quant aux décbirures plus petites, l'histoire en est encore très-obscure, et repose plutôt sur des déductions théoriques que sur des observations probantes. D'ailleurs, n'insistons pas sur ce sujet qui est traité à l'article Diaphragmatique [Hernie).

Ecchymoses du diaphragme. Fritz a rapporté une observation d'ecchymoses du diaphragme produite dans un violent effort pour soulever un poids; ce fait est unique et nous le signalons à cause de l'importance médico-légale qu'il peut avoir, nous le rapprochons d'un fait expérimental observé par M. Brown-Séquard sur un lapin dans une expérience où nous l'assisterons : il s'agit de la formation instantanée d'ecchymoses à la face inférieure du diaphragme à la suite d'une lésion du bulbe ayant déterminé la mort subite.

Tdmeurs du diaphragme. Les observations de tumeurs du diaphragme sont peu nombreuses et, même pendant la vie, aucune d'elles n'a pu être diagnostiquée. En 1868, Larcher a publié dans les Bulletins de la Société anatomique la description d'un kyste du diaphragme dont l'existence n'aurait été constatée qu'à l'autopsie. Cette tumeur était formée aux dépens du tissu cellulaire intermédiaire aux faisceaux musculaires.

Grancher a montré également une tumeur végétante, siégeant sur le centre phrénique, ayant le volume du poing et ne possédant aucun rapport de continuité avec les viscères du voisinage. Cette tumeur appartenait donc bien au diaphragme. D'autres tumeurs, telles que le cancer par exemple, ont été signalées, mais ces affections dépendaient de l'extension du tissu musculaire du

122 DIAPRUN.

diaphragme, d'une tumeur des organes voisins abdominaux, et l'étude de ce mode de propagation a été faite avec quelque détail par Radjewski.

On peut rapprocher des tumeurs les ossifications du diaphragme dont Neil, Guyon, Brute, etc., ont rapporté des exemples. Ces ossifications siègent habituellement dans le centre phrénique, ou même dans les tendons de la portion lombaire, ou enfin autour de l'orifice aorlique. 11 faut souvent les considérer comme des concrétions ossiformes ayant pour origine une pleurésie, mais il semble dans certains cas, comme celui de Guyon, qu'il y ait eu une véritable ossification tendineuse. Ces faits sont en nombres trop restreints pour que nous ayons à en faire une description générale. Hénocqde et Eloy.

Bibliographie. — Hœrnigk. De induratione parlium prœter naturam. Lipsipe, 1750. — Grancher. Tumeur V(' gelante du centre phrénique du diaphragme. In Bull, de la Soc. anat. p. 585, 1868. — Larcher. Note sur un kyste séreux développé primitivement dans l'épaisseur du seconde diaphragme. In Arch. gén. de méd., p. 233, 288, 1868. — Rajewski. Ueber die Résorption des menschlichen Ziverchfells bel verschiedenen Zustânden und die Verbreitunq von Krebsschàden darin. In Centralbl. f. d. med. Wissensch., p. 551, 555, 1874. — Du MÊME. Ueber secondâre Krebsentwichelung im Diaphragma. In Arch. /'. pathol. Analomie, p. 154 à 171, 1876. — Bollinger. Ueber Knorpel und Knochen im^ Zwerchfell des Pferdes. In Arch. f. pathol. Anat., p. 285, 1872. — Brdté. Ossification en plaques du centre phrénique du diaphragme. In Bull, de la Soc. anat. de Paris, p. 429, 1868. — Guyon-. Concrétion ossi forme ti-ouvée sur la face convexe du diaphragme. In Bull, de la Soc. anat., p. 57, 1855. — Lefèvre. Fièvre grave, apoplexie pulmonaire, ossification du diaphragme. \nGaz. des hôp., p. 475, 1837. — Neil. Ossification of the Tendon of the Diaphragme. In Americ. Journ. Med. Se. Philadelphia, p. 121, 1849. — Pagen. Curious Case of Chronic Pleuritis ivith Ossification of the Diaphragma and Partial Aphonia. In Lidm Journ. Med. et Phys. Society. Calcutta, 1841, p. 665. — Cavalier. (Observations sur quelques lésions du diaphragme, en pai-ticulier sur sa rupture. Thèse iiiaiig. Piiris, 13 nivôse, an XIII.— Archives de méd., 1" série, t. YII, p. 228. — Artanes. MedTimes and gaz. 1868, p 250.— Cliff(»rd Becle. The Lancett, 28 janv. 1882. Bull, acoust., 1'"= séi'ie, t. XXIV, p. 273; 2« série, t. X, p. 652. H. et E.

DIA.PHTSE {SioL^vaiç, ce qui se forme dans un intervalle). La diaphyse d'un os est son corps, situé entre les épiphyses. D.

DIAPXOIQL:es (de StaTr^oô, transpiration; àJïjlo; ^taTrvovj , transpiration insensible). Les médicaments diapnoïques sont ceux qui procurent une sueur peu abondante {voij. Sudorifiques). D.

DlAPKliN (mot hybride, de 5ta, avec, et prune). Électuaire purgatif dans le genre du diaphœnix [voy. ce mot), mais ayant pour excipient la pulpe de pruneaux. 11 était encore assez souvent employé il y a une soixantaine d'années.

Le diaprun simple se prépare de la manière suivante : On fait une forte décoction de polypode de chêne, 60 grammes; fleurs de violettes récentes, 120 grammes; semences d'épine-vinelte et réglisse, de chaque 50 grammes. On passe avec expression et l'on fait cuire dans ce liquide 7 à 800 grammes de pruneaux ; puis on met ces fruits en pulpe et l'on délaie avec suc de coings, 180 grammes. Avec la décoction qui a cuit les prunes, et 750 grammes de sucre, on fait un sirop auquel on ajoute : santal citrin et santal rouge, de chaque 16 grammes; semences de violette et de pourpier, roses de Provins, de chaque 30 grammes, et l'on forme du tout un électuaire. On comprend que cette formule peut être et a du être souvent simplifiée. Le diaprum simple était usité à la dose de 15 à 60 grammes comme minoratif, ce qui n'est guère en rapport avec sa composition, où l'effet laxatif ne pourrait être attendu que du polypode

et des pruneaux, et ne pourrait être que contrarié par le suc de coing et les roses de Provins.

Le diaprum solutif était préparé avec un mélange de diaprun simple, 180 grammes, et de scammonée en poudre, 8 grammes. Il se préparait cxtemporanément. On le prescrivait comme purgatif à la dose de 8 à 30 grammes.

A. Dechambre.

DIARRDÉE. Le plus souvent, pour ne pas dire toujours, la dianhée n'est qu'un symptôme, le symptôme le plus fréquent et souvent le plus important d'un certain nombre d'affections du tube digestif. Aussi y a-t-il lieu de se demander s'il doit y avoir un article spécial consacré dans ce Dictionnaire au mot diarrhée et si l'étude n'en devrait pas être renvoyée à chacune des affections dont elle est une manifestation? A cette question nous n'hésitons pas à répondre négativement. D'abord dans l'état actuel de la science il est impossible de rattacher toutes les diarrhées à une forme déterminée de lésions anatomiques; nous avons l'intuition, dominés que nous sommes par les idées de l'école anatomique, que la diarrhée n'est qu'un symptôme, que si nous ne pouvons pas toujours la rattacher à une lésion, c'est en raison de l'impuissance de nos moyens d'investigation, mais il nous est impossible de le démontrer. Aussi nous verrons-nous obligé avec tous les auteurs d'admettre une diarrhée idiopathique et une diarrhée symptomatiquc. Du reste celte question reviendra sous notre plume à propos des classifications de la diarrhée.

D'un autre côté, même dans un certain nombre de cas où la diarrhée peut être rapportée à un état anatamique défini, dans les cas par conséquent où elle est manifestement symptomatique, ce symptôme est tellement pi-édominant, il occupe sur la scène morbide un rôle si considérable, qu'il fait toute la préoccupation du médecin et qu'il dicte sa thérapeutique, but suprême des connaissances que nous cherchons à acquérir en médecine. Telles sont, en quelques mots, les raisons qui font qu'il est encore nécessaire de consacrer un article à part à l'étude de la diarrhée comme si elle était elle-même, en certains cas, une entité morbide, bien que la plupart des livres de pathologie interne ou générale les plus modernes ne lui consacrent pas de chapitre spécial.

Le mot diarrhée (de Sux et peïv, couler à travers) est de date récente; il est dû à Sauvages. Mais le phénomène qu'il représente est connu et étudié depuis les premiers temps de la médecine, puisqu'il en est souvent parlé dans les ceuvres d'ilippocrate.

Tous les auteurs en effet qui ont écrit sur la médecine, depuis les temps les plus reculés, nous ont laissé des descriptions de ce phénomène sous les noms les plus variés. Aussi le mot diarrhée, à peu près seul employé aujourd'hui dans le langage médical, a-t-il, dans les ouvrages anciens, une svnonymie des plus variées : Cacatoria, rheuma gastros (Galien, 1. IV, p. 790 et Pronostics) ; rheumatismm (Trallian., 1. Vlll, ch. vu); Defluxio (Crelius Aurelianus); cacatropha; diarreia (Gilbert); Ahi fluxm; ventris profluvium; diarrhée, cours de ventre; bénéfice de ventre; dévoiement; foire et enfin chiasse, qui est trèésonvent le seul mot entendu des gens de la campaone.

Mais les anciens, sous la préoccupation des idées^ humorales dominantes, envi^ sagcaient surtout le flux de ventre comme un phénomène critique et l'élud'iaient moins en lui-même que dans ses rapports avec les différentes phases des maladies dans lesquelles on l'observe.

m DIARRHÉE.

Les idées qui faisaient considéi'er la diarrhe'e comme un pliénomène essentiellement critique, susceptible, comme on disait, de juger les maladies et qu'il fallait le plus souvent respecter, ces idées, dis-je, émanations directes de la doctrine hippocratiquc, ont pendant des siècles pesé sur les générations médicales sans être jamais ni discutées ni affaiblies, et elles ont jeté dans le peuple des racines si profondes, que nous les y retrouvons encore aujourd'hui avec presque toute leur force. Comme nous le verrons quand nous parlerons de la diarrhée des enfants, c'est une croyance populaire des mieux établies que ce phénomène est salutaire et qu'il évite à l'enfant des maux beaucoup plus grands. Raymond, dans son Traité des maladies qu'il est dangereux de guérir^ consacre un long chapitre à la diarrhée et rapporte un certain nombre d'observations propres à démontrer les immenses dangers qui peuvent résulter pour les malades de la suppression intempestive d'une diarrhée. Nous retrouvons pour la diarrhée les mêmes idées que celles qui ont cours aussi pour les sueurs. Nous verrons plus tard ce qu'il faut en penser.

Défimtion. Il semble qu'un phénomène comme celui que nous étudions, d'observation quotidienne, qui tombe sous les sens, soit facile à définir. Il n'en est rien cependant et nous avons presqu'autant de définitions de la diarrhée qu'il y a d'auteurs ayant écrit sur la matière.

Pour Pinel « c'est une affection qui tient à un état d'irritation de la menabrane muqueuse intestinale, soit par des matières acres qu'on a avalées, soit par une métastase de la matière d'une autre sécrétion supprimée ou très-dirainuée. ))

Une telle définition est bien évidemment beaucoup trop étendue. Roche, dans son article du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques (1831), reconnaissant que les diarrhées surviennent dans des conditions extrêmement variées et qu'elles diffèrent essentiellement de nature dans ces différents cas, n'essaie même pas de donner une définition qui puisse s'appliquer à toutes les diarrhées et se contente d'énumérer les différentes circonstances dans lesquelles elle peut prendre naissance. « Ainsi l'inflammation du côlon lorsqu'elle n'est pas accompagnée de fréquence du pouls et d'accroissement de la chaleur de la peau; l'ulcération de l'extrémité de l'intestin grêle, qui succède fréquemment à l'entérite; les évacuations fréquentes de matières stercorales à moitié liquides auxquelles sont sujets les hommes qui surchargent habituellement leur estomac d'une plus grande quantité d'aliments qu'il n'en peut digérer; les évacuations de même nature que l'on observe assez fréquemment chez les individus très-nerveux et qui paraissent dépendre d'un accroissement de la sensibihté de la muqueuse intestinale; les déjections bilieuses, abondantes et répétées, nommées vulgairement débordement de bile, et que provoquent souvent les premières grandes chaleurs chez quelques individus, un accès de colère ou une forte impression morale chez d'autres ; l'excrétion de matières en grande partie ou en totalité formées par du mucus transparent et visqueux, qui accompagne quelquefois la bronchite épidémique, ou se déclare sous l'influence des rhèmes causes qui produisent celle ci ; les évacuations d'une matière séreuse à peine trouble et quelquefois limpide, souvent syaiptomatiques de la dentition chez les jeunes enfants, quelquefois idiopalhiques et dans quelques cas critiques d'une hydropisie; enfin les gardes-robes semi-liquides qui ont lieu chez quelques convalescents ou qui sont le résultat de la digestion imparfaite des quatre ou cinq repas qu'ils prennent chaque jour, etc., toutes ces affections, en raison

de leur principal symptôme, sont en général désignées sous le nom de diarrhée. » Ce tableau dont le moindre défaut, outre sa longueur, est de réunir sans aucun ordre et sans aucun lien apparent, toutes les causes habituelles de diarrhée, ne peut évidemment pas passer pour une définition [juisqu'il ne donne à l'esprit aucune idée du phénomène dont il est question.

Pour l'auteur de l'article Diarrhée du Dictionnaire abrégé des sciences médicales, la diarrhée consiste en « des évacuations fréquentes par l'anus de matières fécales liquides, bilieuses, muqueuses, séreuses, puriformes, avec ou sans excréments. »

Pour Lescœur (Thèse de Strasbourg), la diarrhée est un phénomène qui consiste dans l'évacuation de selles liquides plus ou moins fréquentes.

Les auteurs du Compendium font de la diarrhée un « besgin plus ou moins répété d'aller à la selle, déterminant l'évacuation quelquefois douloureuse, presque toujours peu abondante de matières fécales liquides, ou de matières sécrétées par les follicules intestinaux, sans exhalation sanguine simultanée dans la cavité de l'intestin. »

Comme le fait très-bien remarquer Marcel de Tasles, cette définition semble bien plutôt se rapporter à l'épreinte et au ténesme que caractériser la diarrhée.

Mieux inspiré a été Monueret dans son Traité de pathologie générale. II y donne de la diarrhée une définition plus courte et pourtant plus exacte : « Elle consiste, dit-il, dans l'évacuation fréquente des matières liquides contenues dans l'intestin. »

Trousseau qui, dans sa clinique de l'Hôtel-Dieu, a consacré à la diarrhée un certain nombre de leçons qui constituent un des chapitres les plus intéressants que nous possédions sur ce sujet, et auxquelles nous ferons dans cet article de fréquents emprunts, Trousseau donne de la diarrhée une définition qui se rapproche beaucoup de celle des auteurs du Compendium. « Lorsque, dit-il, les excrétions alvines sont tout à la fois plus liquides, plus fréquentes et plus abondantes qu'elles ne doivent l'être normalement, que ces matières soient constituées par le résidu des aliments non digérés ou incomplètement digérés, par le produit des sécrétions intestinale, pancréatique, hépatique, qu'elle renferme ou non du sang ou des débris de membrane muqueuse, on dit qu'il y a diarrhée. »

Cette définition qui fût intervenir la fréquence des selles, leur consistance et leur abondance par rapport à l'état de santé, nous amène tout naturellement et avant d'aller plus loin à nous demander comment se font les fonctions intestinales à l'état normal? Il y a certainement sous ce rapport des différences individuelles très-considérables ; aussi peut-on établir une règle générale, mais non une règle absolue. Il y a des gens, parfaitement bien portants du reste, qui ne vont à la garde-robe que tous les trois, huit, dix et même quinze jours. J'ai connu un officier de marine, d'un tempérament sec et nerveux, d'une santé qui avait toujours été excellente, d'un appétit ordinaire très-suffisant, et qui, parfaitement réglé, n'avait qu'une garde-robe tous les quinze jours. D'autres ont, régulièrement aussi et sans que leur santé en soit le moins du monde altérée, deux et trois selles par jour. Je connais actuellement une personne d'une cinquantaine d'années qui tous les jours a, matin et soir, une selle abondante, semi-liquide et d'odeur infecte et elle n'a pas souvenir que les choses chez elle se soient jamais passées autrement; or elle jouit d'une santé excellente. C'est

même sur cette compatibilité d'une excellente santé, avec cette répétition de trarde-robes quotidiennes, que Raymond s'appuyait pour dcmontier qu'il fallait respecter ces mêmes gardes-robes, quand elles deviennent plus fréquentes et constilueut alors la diarrhée, c'est-à-dire un état pathologique véritable. « J'ai connu quelques personnes qui, accoutumées à pousser deux ou trois selles par iour, se trouvaient très-incommodées lorsque le nombre de ces déjections venait à diminuer ou à manquer; de sorte qu'il fallait y suppléer par des clystères ou des pm-fratifs doux. Si on est incommodé lorsque la coutume bienfaisante d'aller deux ou trois fois par jour au siège vient à diminuer ou à cesser, que ne doiton pas craindre lors surtout qu'une grande diarrhée séreuse, bilieuse ou stercoreuse sera supprimée par hasard ou par art? » C'est absolument le raisonnement de l'ivro^me qui, ayant entendu dire qu'un verre de vin soutient, s'étonne, après en avoir bu une vingtaine, de n'être pas plus solide.

En général les gens bien portants ont line selle par jour, presque toujours rendue à la même heure, variable cependant d'un individu à l'autre. Cette selle est rendue sans effort et il en résulte même, comme le fait fort bien observer Double, un sentiment de bien-être intime qui suit la satisfaction de la plupart des besoins naturels. « On peut avancer en général que les personnes qui se portent bien vont à la garde-robe une fois par jour. Leurs selles, bien moulées, sont d'une consistance telle qu'elles ne paraissent ni molles, ni dures. La matière en est humide, homogène, jaunâtre. L'odeur est celle des matières fécales, une odeur sui generis. Enfin l'excrétion qui s'en fait aisément et sans douleur est au contraire suivie d'une particulière sensation de bien-être que tout le monde a éprouvée et que l'on ne saurait décrire. » (Double.)

Ainsi tandis que Monneret cite des gens dont la santé n'est pas sensiblement altérée et qui continuent à manger tout en allant quatre ou cinq fois à la garderobe chaque jour, pendant plusieurs mois et même plusieurs années, Broussais rapporte dans son Traité des phlegmasies (T. II, p. 570), l'observation d'uu malade atteint d'une diarihée dans laquelle les selles étaient si rares et si peu abondantes qu'il lui donne le nom de diarrhée sèche, et cependant elle entraîna la mort du malade. D'un autre côté, chez les jeunes enfants, l'état normal comporte toujours plusieurs selles par jour de matières liquides et jaunâtres. Aussi est-il impossible de définir la diarrhée par le nombre ou la consistance des garde-robes, car ce qui sera un commencement de constipation pour l'un sera déjà presque de la diarrhée, c'est-à-dire un état pathologique pour l'autre. Il faut donc tenir compte des habitudes individuelles et des phénomènes concomitants. C'est ce qu'a fait Trousseau dans sa définition.

Gombault, dans son article du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, se rallie à la définition de Trousseau, avec une restriction cependant. Faisant observer que l'acte normal des garde-robes varie, comme nous venons de le dire, avec les âges et les individus, il faut, d'après lui, en dehors de la fréquence et de la liquidité des garde-robes, admettre que, pour que l'état morbide soit constitué, le nombre des selles soit considérablement augmenté et leur nature changée.

A notre avis, la définition de Trousseau est trop étendue en ce sens qu'elle s'applique à des états qui ne rentrent pas dans le cadre de la diarrhée, le mœlena par exemple. D'autre part, la restriction de Gombault ne nous paraît pas justifiée, car la diarrhée peut très-bien exister et n'être constituée que par trois, deux ou même une seule selle, lorsque celle-ci présente certains carac-

DIARRHÉE. i27

tères et s'accompagne de faiblesse et de malaise général, comme cela s'observe quelquefois à la suite d'une mauvaise digestion par exemple.

Pour Guéneau de Mussy, la fréquence des selles n'est qu'un élément secondaire de la diarrhée; son caractère fondamental est leur li(iuidité.

Andrieu (Thèse de Paris, 1868) défmilla diarrhée par les caractères physiques des selles. « Elle est constituée par des garde-robes à la fois plus liquides et plus abondantes que d'habitude, les matières de ces garde-robes contenant ou non des excréments, c'est-à-dire se composant aussi bien des produits de sécrétion que des résidus de la digestion. »

Marcel de 'fastes (Thèse de Paris, 1876), a serré le problème de plus près et, dans une excellente monographie, il a, guidé par les conseils de son savant maître M. le professeur Renaut, de Lyon, étudié la diarrhée en s'éclairant au flambeau de la physiologie et de l'anatomie pathologique modernes. « Si l'on vient à passer en revue, dit cet auteur, les causes très-nombreuses et diverses des flux intestinaux, on ne tarde pas à s'apercevoir que le mécanisme de leur production, multiple en apparence dans sa forme, reste toujours identique à lui-même dans son fond. En effet, dans tous les cas, ce qui fait la diarrhée c'est la présence dans l'intestin d'un liquide plus ou moins abondant sécrété par la paroi intestinale, c'est le passage d'un liquide venu des vaisseaux à travers un tissu membraneux interposé, garni d'épithélium ; c'est, en un mot, une sécrétion de la muqueuse, anormalement abondante et altérée ordinairement dans sa qualité comme dans sa quantité, selon la loi de toutes les sécrétions morbides. Voulant donc maintenant définir la diarrhée, nous dirons qu'elle est caractérisée par une sécrétion anormale et excessive de la muqueuse intestinale à laquelle viennent s'ajouter ou non les produits des élaborations stomacales ou les liquides sécrétés par les glandes annexes du tube digestif. »

Cette définition, qui diffère sensiblement des définitions classiques et de toutes celles que nous avons citées, nous paraît leur être de beaucoup supérieure et être seule conforme aux données de la science moderne. Aussi est-ce à elle que nous nous rallierons sans chercher une autre foimule, à moins de partager l'opinion un peu radicale de Racle qui pense que la diarrhée est un phénomène si commun et qui se montre si souvent à l'observateur dans les affections gastro-intestinales et les maladies générales, qu'elle n'a pas besoin d'être définie.

La définition que nous venons de donner est bonne; comme à l'auteur elle nous paraît complète et rigoureuse « rigoureuse parce que, reconnaissant que l'acte sécrétoire est ici le fait capital et constant, nous en faisons le caractère générique de la diarrhée; complète, parce que, prenant secondairement en considération la présence dans les flux diarrhéiques de matières mêlées à la sécrétion de la paroi et venues de l'estomac ou des glandes annexes, nous attribuons à cette immixtion qui donne à chaque cas de diarrhée une pbvsionomie particulière, le caractère d'une diflérence spécifique, »

Classifications. Ce que nous avons dit à propos de la définition des diarrhées, nous pouvons à plus forte raison le répétera propos de leur classification, et c'est ici que notre embarras est grand. Les uns en effet ont établi une classification basée sur l'étiologie de la diarrhée, les autres sur les caractères physiques ou chimiques des selles; ceux-ci avaient surtout en vue l'importance du phénomène au milieu de l'ensemble des autres symptômes; ceux-là, au contraire, considé-

raient surtout l'indication thérapeutique : de là tout autant de classifications différentes.

Avant Sauvages les auteurs s'étaient uniquement préoccupe's de décrire le phénomène sans établir de distinction entre les différentes espèces de diarrhées qu'ils étaient appelés à observer et auxquelles chacun d'eux donnait des noms différents suivant l'origine à laquelle elles leur paraissaient tenir. Sauvages le premier, groupant toutes ces espèces de diarrhées, en donna la première classification que nous ayons, classification basée sur l'étiologie. Cette classificatioa est curieuse à plus d'un litre et c'est pourquoi nous la remettons sous les yeux du lecteur : d'abord au point de vue bistorique, ensuite parce qu'on y reconnaîtra l'origine de la plupart des classifications plus modernes.

Pour Sauvages {Nosologie, t. II, p. 888) il n'existe pas moins de vingt et une espèces de diarrhées :

i° Diarrhœa stercorosa (River) ; a ventriculo etcibis corruptis (Sennert) ; stomachalis (Hoffmann); fluxus cibalis (Sennert); bénéfice de nature. C'est notre indigestion, la diarrhée a crapula, comme dit Sauvages, et comme nous disons encore aujourd'hui.

2" Diarrhœa vulgaris; a toto corpore sine febre (Sennert).

3" Diarrhœa febrilis (Boerhave, Sydenham, Stall).

4° Diarrhœa pituitosa: album alvi proflux ium (de Pison).

5" Z)mn7«ceacarwosa (Volfgang). Précède ou suit habituellement la dysenterie.

6° Diarrhœa variolosa (Sydenham); a milliari (Roncallus); rubeolas subsequens (Sydenham). C'est celle qui accompagne les fièvres éruptives et qui est symptomatique de ce que, de nos jours, on nomme l'énanthème. Sauvages, avec un grand sens clinique, fait observer que cette diarrhée remplace chez l'enfant, dans la variole conlluente, le ptyalisme qu'on observe chez l'adulte; diarrhée qui, ajoule-t-il, est salutaire dans la variole confluente lorsqu'elle ne dépasse pas certaines limites et dont l'apparition doit être au contraire considérée comme un phénomène dangereux dans la variole discrète.

7" Diarrhœa acrasia; incontinence du ventre.

8" Diarrhœa biliosa (Alex, de Tralles, Hoffmann); cœliaca (Cœlius Aurelianus).

9° Diarrhœa arthritica (Musgraeve, Sydenham, Baglivi).

10° Diarrhœa serosa (Pison); cerebralis (Gordon); aquosa (Hoffmann); lymphatica.

il" Diarrhœa purulenta (Hoffmann).

i2° Diarrhœa chiiiensis (Feuillée). C'est la diarrhée épidémique, dit Sauvages.

15" Diarrhœa colliquativa ; fluxus colliquativus (Sennert); diarrhœa atropbicorum (Junker); diarrhée colliquative.

14° Diarrhœa verminosa; à verminibus (Sennert).

15° Diarrhœa a dentitione (Sennert).

\%° Diarrhœa ah hijpercatharti. C'est celle qui est déterminée par l'usage exagéré ou intempestif des purgatifs.

17** Diarrhœa choleriodes : choléra nostras.

18" Diarrhœa adiposa. MoUengrease des Anglais (Haller).

19" Diarrhœa lactentium : dévoiement des enfants de lait.

20" Diarrhœa febricosa (Morton) . Celle qui accompagne la fièvre hectique, chez les phthisiqnes par exemple.

21" Diarrhœa pleiiroticorum (Sydenham, Baglivi).

Comme ou le voit, dans celte classification il serait difficile d'indiquer une idée directrice ; éliologie, nature des garde-robes, symptômes concomitants tels que la fièvre, tout a servi à établir ces diverses espèces de diarrhée. Dans les divisions plus modernes le nombre en diminue singulièrement, car chacune des espèces décrites par Sauvages et que nous venons d'énumércr se subdivise encore en un grand nombre de variétés.

Rostan, se plaçant au point de vue clinique, au point de vue de l'éliologie en admettait quatre espèces : 1'^ diarrhée dépendant d'une inflammation; 2'' diarrhée dépendant d"une maladie chronique éloignée; o*^ diarrhée dépendant d'une maladie organique de la muqueuse intestinale ; 4° diarrhée dépendant de l'influence du système nerveux.

La classification de Monneret se rapproche beaucoup de la précédente et procède du même principe : 1" diarrhée symptomatique (liée à une maladie du tube digestif; 2'^ diarrhée sympathique (liée à la maladie d'un autre viscère) ; 5° diarrhée critique, idiopathique, entérorrhrée (due à une simple hypersécrétion de l'appareil folliculeux de l'intestin).

Il est un certain nombre de diarrhées qu'il serait impossible de faire rentrer dans une classification aussi restreinte.

Au point de vue de leur durée on a divisé les diarrhées en aiguë et chronii|ue. C'est là une division qui n'est même pas satisfaisante au point de vue clinique, car une même diarrhée peut passer successivement, et c'est même ce qui arrive le plus souvent, de l'état aigu à l'état chronique et réciproquement.

La nature des selles a toujours eu une très-grande importance et c'est sur leurs caractères physiques ou chimiques que bon nombre d'auteurs, pour ne pas dire même le plus grand nombre, ont basé leur division des diarrhées. Nous n'avons certes pas l'intention de faire passer toutes ces classifications sous les yeux du lecteur, mais seulement de rappeler les principales formes autrefois admises. C'est ainsi qu'on distinguait une diarrhée stercorale, répondant à ce que nous décrivons aujourd'hui sous le nom de lientérie; une diarrhée muqueuse, caractérisée, nous dit Renaudin, par une excrétion plus ou moins abondante de matières blanchâtres; une diarrhée bilieuse, le plus souvent symptomatique des affections gastriques, caractérisée par la présence dans les selles d'une grande quantité de bile jaunâtre, verdàtre, porracée; une diarrhée séreuse, putride, sanguine, purulente, etc.

Becquerel et Rodier, qui ont étudié la diarrhée au point de vue de la com,position cliimique des selles, admettaient les formes suivantes :

i" Diarrhée simple : elle est due au simple ramollissement des matières fécales plus ou moins fortement colorées; 2" diarrhée mélangée de matières alimentaires non digérées : elle constitue ce qu'on appelle souvent h lientérie; 3° diarrhée muqueuse : elle est constituée par une forte augmentation de la quantité de mucus; 4° diarrhée sanguinolente; c'est la diarrhée mélangée de sang; 5° diarrhée mucoso-sanguinolente ; c'est la diarrhée formée par un mélange de mucus et de sang, comme dans la dyssenterie ; 6° diarrhée de sang pur ; 7" diarrhée séreuse : elle est constituée par une sérosité plus ou moins riche eu albumine et plus ou moins mélangée de substances étrangères; 8*^ diarrhée purulente.

Becquerel et Rodier, n'étant pas médecins, ont évidemment donné le nom de diarrhée à des états absolument étrangers à ce symptôme.

Germain Sée a également basé sa division d'après la nature chimique des

DICT. ENC XXIX. 9

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matières rendues et il en a décrit quatre espèces : la diarrhée muqueuse, séreuse^ albumineuse et alimentaire. Cliacune de ces espèces à son tour comprend un certain nombre de variétés; la diarrhée muqueuse en comprend trois :

A. Par action réflexe : c'est la diarrhée sympathique des anciens. On l'observe quand l'exhalation cutanée devient insuffisante, sous Tinfïnence d'un refroidissement, d'une brûlure superficielle étendue; c'est encore la diarrhée de la dentition, de la période initiale des fièvres, des infections miasmatiques, fébriles ou non, de quelques métastases diastasiques et de la plupart des crises.

B. Par irritation directe : elle correspond à la diarrhée de l'indigestion simple, quelle qu'en soit la cause; à celle qui est produite par la présence de vers intestinaux, de la bile en excès; à l'ingestion de substances irritantes non toxiques, même de certains aliments en raison d'idiosyncrasies bien connues.

C. Par inflammation : rontente dianhéique ou catarrhale doit être superficielle et légère pour ne produire qu'une diarrhée muqueuse. Beaucoup de diarrhées muqueuses symptomatiques d'une lésion sont liées à une inflammation intestinale concomitante.

La diarrhée séreuse s'observe aussi dans trois circonstances qui constituent autant de variétés :

A. Par suite (Vun trouble général de Vinnervatioïi. A cette variété appartiennent toutes les hydro-entérorrhées qui succèdent à la suppression brusque d'un flux, d'une sudation abondante, par exemple (d. sudorale), ou bien à une grande fatigue, à une émotion vive (d. des soldats devant l'ennemi), ou à des causes inappréciables (choléra inAmtile).

B. Par infection épidémique : le choléra asiatique en^est le type.

G. Par métastase : telles sont les diarrhées abondantes qui jugent en quelques heures lés hydropisies.

La diarrhée albumineuse tire son albumine de trois humeurs isolées ou réunies : le sang, le pus, la sérosité du plasma qui fournissent autant de variétés.

La diarrhée alimentaire, enfin, comprend deux variétés :

A. La lientérie ou passage dans les garde-robes des aliments non digérés par suite d'un dérangement des fonctions de l'estomac ou d'un défaut de mastication. On l'observe chez les enfants mal nourris et à l'époque du sevrage; chez les adultes affectés de maladies graves de l'estomac ou à la suite de maladies générales qui ont affaibli l'organisme et tari la sécrétion gastrique ; chez les gros mangeurs, surtout chez les vieillards que le défaut de dents empêche de mastiquer. Elle a cela de remarquable que les matières peuvent avoir une certaine consistance, qu'elles peuvent être électives et ne porter que sur un certain nombre d'aliments.

B. Diarrhée chyleuse, ou passage dans les garde-robes des matières nutritives ayant subi la digestion stomacale, mais n'ayant pas été absorbées par suite d'une lésion de l'intestin grêle ou d'une altération des glandes annexes dont le produit de sécrétion sert à compléter le travail de digestion.

Cette classification de Germain Sée, que nous avons empruntée à Andrieux,

est aussi celle qu'adopte ce dernier auteur en y ajoutant cependant la diarrhée

bilieuse comme cinquième espèce. Or, comme toutes celles qui sont basées sur

)es caractères physiques ou chimiques des selles, cette classification présente,

.oïK?yons-nous, un grave inconvénient, c'est que dans une même diarrhée on

pourra voir, et on verra même fréquemment, les selles changer de caractères

.sans que pour cela il soit cependant possible d'admettre que l'affection ait chan'^é

de nature; il ne sera pas rare par exemple de voir dans le décours d'une même diarrhée catarrhale les selles lientériques au début devenir bientôt muqueuses et passer entin à l'état séreux.

Trousseau base sa classification sur l'étiologie d'abord et sur la pathogénic ensuite. 11 admet sept espèces de diarrliées : 1° diarrhée catarrhale ou phlegmasiqiie; 2° diarrhée sudorale; 3" diarrhée produite par une sécrétion exagérée de rintestin se produisant sous rinfluence de certains troubles de l'innervation; 4*^ diarrhée catarrhale secondaire consécutive à un flux intestinal excessif; 5'^ diarrhée par excès de tonicité de l'intestin ; Q° diarrhée dépendant d'ioi vice dans V alimentation^ des mauvaises qualités des ingesta, mauvaises qualités qui peuvent être absolues ou relatives; 7" enfin les diarrhées se rattachant à V existence de maladies organiques, diarrhées symptomatiques.

Puis la diarrhée catarrhale peut à son tour être simple ou spécifique.

Nous ne pouvons ici entrer dans tous les détails que donne Trousseau pour justifier sa classification qui a le grand avantage de se prêter facilement aux indications thér^ipeutiques si variées qui se présentent dans les diarrhées.

Avec Marcel de Tastes nous trouvons le seul essai de classification basé sur la physiologie pathologique du phénomène; c'est là incontestablement un trèsgrand progrès. « Si nous recherchons, dit l'auteur, les circonstances dans lesquelles une hypersécrétion peut s'opérer dans la portion glandulaire de la muqueuse intestinale, nous verrons que, dans tous les cas, la diairliée devient presque forcément la conséquence de l'exagération de l'activité sécrétoire.

« a. En vertu même de ses fonctions digestives, la muqueuse intestinale constitue le revêtement interne d'un canal vecteur et subit les contacts incessants dos matières alimentaires en voie d'élaboration et de progression. Aussi la surface libre de cette muqueuse est-elle recon verte d'un revêlement protecteur d'épithélium cylindrique à plateau finement canaliculé pour les uns (Frey, Kœlliker), simplement strié pour les autres. Cet épithélium cylindrique est parsemé de cellules destinées à la sécrétion du mucus et qui ne sont autre chose que la variété cellulaire indiquée autrefois par Gruby et Delafond sous le nom d'epilhelium capitalum. Ces cellules constituent de petites glandes monoceîlulaires destinées à la sécrétion du mucus. A la surface derintestin^lles sont simplement intercalées entre les cellules ordinaires; légèrement modifiées dans leur forme elles constituent le revêtement interne des glandes de Lieberkûhn, de telle sorte que, par la surface et par ses glandes en tubes, l'intestin sécrète le mucus, liquide filant, gluant, épais, englobant des débris de cellules et s'élalant comme un enduit sur la membrane. La sécrétion muqueuse ou de lubréfaction constitue donc un premier ordre de sécrétions intestinales extrêmement important au point de vue qui nous occupe et l'on conçoit facilement qu'une sécrétion surabondante de mucus liquide dans l'intestin puisse devenir une cause active de diarrhée • c'est ce qui arrive quand se produit un catarrhe de l'intestin.

« b. Une deuxième propriété de la membrane muqueuse de l'intestin, c'est de sécréter un liquide digestif particulier, le suc intestinal; alcalin et albumineux ce liquide, qui émulsionne les graisses et transforme l'amidon en sucre à la manière du sucre pancréatique, peut aussi effectuer la digestion des substances albuminoïdes. Le suc intestinal est un liquide digestif complet. Pour le sécrète^ la muqueuse intestinale agit à la manière d'une glande véritable, c'est-à-dire que la sécrétion se lait par action réfiexe consécutive à une impression centripète partie soit d'un point de la muqueuse, soit de certains points particuliers de la

périphérie. Criblé du reste d'orifices glandulaires tubulés et fourni abondamment de glandes acineuses (glandes de Brunner) le petit intestin n'est autre chose qu'une vaste glande étalée, dont le gros intestin est le canal excréteur. Comme tontes les sécrétions celles du canal intestinal pourra, on le comprend, s'exagérer sous dilférentes influences et devenir une cause de diarrhée en s 'éliminant par flux sur une vaste sur lace.

« c. Le troisième et clei-nier ordre de sécrétions de l'intestin a été beaucoup moins étudié que l<iS deux premiers; nous voulons parler ici de la propriété que possède la muqueuse intestinale, si analogue à la peau par sa structure, d'éliminer comme elle certaines substances toxiques et certains matériaux de dénutrition. L'expérimentation pathologique aussi bien que l'observation clinique concourent à démontrer que la muqueuse intestinale est un émonctoire trèsanalogue à la peau et aux glandes rénales. Trousseau fait remarquer avec raison que, dans un bon nombre de cas, la circonstance qui produit la diaphorèse produit également et au même moment la diarrhée. Les expériences de Marchand sur la ligature des uretères et les observations de Zabel dans le diabète, de Griesinger dans le choléra, prouvent incontestablement que l'intestin est un annexe important des émonctoires rénal et cutané et l'on conçoit fort bien que, dans certains cas, l'abondance de l'uliminalion par l'intestin puisse, en s'accompagnant d'hypei'sécrélion, devenir cause d'une diarrhée qui devient à son tour le véhicule du produit éliminé.

« D'une manière générale, dans tous ces cas une perturbation dans la crase du sang se produit incontestablement. Que ce liquide se charge d'un produit destiné à être simplement éliminé ou que la membrane muqueuse de l'intestin serve, comme on le voit si souvent dans les cachexies, de surface de déperdition au même titre que la peau et le rein par exemple, dans tous ces cas la notion d'un état dyscrasique s'iiujiose à l'esprit comme circonstance pathogénique de la diarrhée qu'on observe dans ces circonstances.

« d. Un dernier onlre de considérations se rapporte au mode d'irrigation de la paroi de l'intestin. C est du contenu des vaisseaux sanguins que viennent les matériaux liquides, les menstrues des diverses sécrétions intestinales et les diarrhées. Généralement, dans les cas où se produit une hypersécrétion diarrhéique, le système nerveux règle l'innervation vaso-motrice, de façon à produire la tran>siidation plus abondante dans la cavité intestinale. i\htis si, en dehors de toute action névro-paralytique, la pression intra-vasciilaire s'accroît, ou si par la chute de l'épithélium la résistance de la paroi diminue, on verra la transsudation s'opérer abondamment dans l'intestin d une façon purement mécanique. C'est, par exemple, ce que l'on observe dans les cas d'obstacle au cours du sang <lans la veine-porte et dans toutes les affections accompagnées de desquamation de la muqueuse (la diarrhée se fait alors comme l'épanchement séreux dans la bulle d'un vésicatoire). Certaines substances enfin introduites dans l'intestin agissent en vertu de ces deux causes réunies, destruction de l'épithélium et soustraction du liquide intra-vasculaire ; ce sont les sels alcalins qui, emplovés souvent comme purgatifs salins, ont une action dialvlique sur le contenu des vaisseaux, en même temps qu'ils dissolvent l'enduit de mucine répandu à la surface de la muqueuse intestinale et rendent ainsi la paroi plus perméable.

«De ces quelques considérations pathogéniques, nous déduirons notre classiiication des diarrhées et nous recouuailrons :

DIAKUHEE.

1*^ Des diarrhées par hypersécréliou du mucus intestinal, consécutive aune irritation catarrhale de la muqueuse : diarrhées catarrliales dont le type est celle qui accompagne l'embarras gastrique ;

2« Des dian hées par suractivité sécréloire de l'élément glandulaire de l'iulestin ayant lieu comme toutes les sécrétions par voie nerveuse et réflexe: diarrhées nerveuses ou réflexes dont le type est la diarrhée émotive;

3° Des diarrhées, suite d'une irritation directe ou de contact de la muqueuse : diarrhées par irritation directe ou de contact, dont le ty[)e est la diarrht-e ingluvique ou de l'indigestion ;

4'* Des diarrhées en rapport avec les fonctions émulgentes de la muqueuse intestinale, survenues à l'occasion de l'élimination d'une substance ayant modifié la crase du sang : diarrhées dyscrasiques ou éliminatrices, dont le type est la diarrhée critique ;

5° Entin des diarrhées ayant pour cause la transsudation exagérée de la partie aqueuse du sang sous l'empire d'une action purement mécanique: diarrhée--^ de cause mécanique ayant pour type la diarrhée cirrhotique. » . Avant d'adopter une classification, il est une question préjudicielle que nous devons nous poser : la diarrhée est-elle toujours symptomatique d'une lésion inflammatoire de l'intestin, d'une entérite, ou peut-elle au contraire en être indépendante ?

Broussais, comme chacun sait, donnait à l'entérite et surtout à la gastroentérite, une importance de premier ordre, la faisant intervenir et lui faisant jouer le premier rôle dans la plupart des malailies. Mais la réaction se fit bientôt contre les idées broussaisiennes, et aucune ne fut plus complètement abandonnée que celles qu'il professait sur la gastro-entérite, à tel point que l'on n'admit plus guère que la gastrite traumatique et qu'il ne fut plus du tout question de l'entérite. C'était aller trop loin, et à son tour la réaction dépassait le but. On peut en effet se demander avec Trousseau par quel heureux: privilège la muqueuse du tube digestif échapperait à l'inflammation si fréquemment observée sur toutes les autres muqueuses et même sur la partie de la muqueuse du tube digestif qui est accessible à la vue : le pharynx. Sans doute, on peut accorder que cette muqueuse, organisée d'une part pour supporter le contact des substances de toute nature qui lui viennent du dehors et d'autre part soustraite au contact de l'air est moins susceptible de s'enflammer qu'une autre, mais les concessions ne sauraient aller au delà. Encore ne sont-ce que des hypothèses.

Valleix n'est pas éloigné d'admettre que toute diarrhée catarrhale est de nature inflammatoire ; on a prétendu qu'elle était souvent tout à fait éphémère et de beaucoup trop courte durée pour qu'il fût possible d'admettre un processus inflammatoire. Mais, comme le fait observer Valleix, n'a-t-on pas cru aussi pendant longtemps qu'il existait un catarrhe pur des bronches dont on faisait même le type de l'affection catarrhale? On sait cependant aujourd'hui que ce catarrhe est toujours lié à une inflammation qui, pour être superficielle, n'en existe pas moins.

Telle est aussi l'opinion de Trousseau : « Toutes les membranes muqueuses, celle de l'œil comme celles de l'oreille et du nez, celle de la bouche comme celles du pharynx, du larynx et des bronches, celle de l'utérus comme celles de l'urèthre, de la vessie, des reins, sont susceptibles de s'endammer. En raison même des tissus qu'elle frappe, cette inflammation revêt habituellement un

154 DIAURHÉE.

caractère particulier qui constitue] la phlegmasie calarrhale. La membrane muqueuse du tube digestif n'en est pas plus à l'abri que les autres, et peut-être même y est-elle plus sujette. » Pour Trousseau donc, le calairbe, qui a la diarrhée pour symptôme, n'est autre chose que la manière d'être de l'inflammation lorsque celle-ci porte sur une muqueuse. Telle est aussi la manière de voir de iNiemeyer, de Jaccoud, de Damaschino, et de la plupart des auteurs modernes.

La thèse opposée, celle qui admet des diarrhées inde'pendantes d'une inflammation de la muqueuse intestinale a eu, entre autres défenseurs, le professeur Piécamier, et les raisons qu'il donnait il y a cinquante ans à l'appui de son opinion peuvent tout aussi bien être encore invoquées aujourd'hui: « Les fluides quilubrilient les membranes muqueuses ou qui sont destinés à l'élaboration des matières alimentaires ne sont pas seulement le produit de la sécrétion de la membrane muqueuse elle-même, il y a encore pour cet objet des corps glanduleux plus ou moins éloignés et aboutissant dans la cavité intestinale. Or les fonctions de ces corps glanduleux peuvent être augmentées et il peut en résulter des flux tout à fait indépendants de l'inflammation intestinale. »

Les raisons sur lesquelles s'appuie le savant professeur sont surfout tirées de l'analogie et de la comparaison de ce qui se passe du côté d'autres organes, la peau en particulier : « Pour concevoir, dit Piécamier, qu'il peut y avoir des flux de ventre sans 'inflammation, remarquons les phénomènes qui se passent vers la peau, espèce de muqueuse extérieure; les exhalations, les sécrétions exagérées qui sont versées à sa surface ne sont pas le produit d'une inflammation. Pour revenir aux corps glandulaires, nous dirons que le foie, le pancréas, les glandes salivaires, etc., versent avec excès leurs produits de sécrétion sur les muqueuses, sans qu'on puisse donner les preuves d'une inflammation. Quoi! parce qu'en roulant un caillou dans la bouche, j'ai produit une augmentation du fluide salivairc, j'ai constitué une inflammation? » Récamier tire encore une preuve à l'appui de sa thèse du résultat négatif très-fréquent des nécropsics; il a vu la membrane intestinale lâche, pâle et, comme amaigrie à la suite d'une diarrhée très ancienne : a Cette diarrhée a alors beaucoup d'analogie avec la peau des individus qui suent continuellement; voyez la peau des mains et surtout celle des pieds des individus qui transpirent abondamment de ces parties, il ne vous sera pas difficile de vous convaincre qu'elle est pâle, flasque, et bien différente d'une peau enflammée. La peau des phthisiques est-elle enflammée? » De fait, il nous paraît bien difficile, dans l'état actuel de la science, d'admettre que certaines diarrhées doivent être rapportées à une phlegmasie de l'intestin; telles sont, par exemple, celles qui résultent d'une maladie du cœur ou du foie ou encore les diarrhées nerveuses.

Pour l'étude qui va suivre, nous diminuerons autant que possible les espèces de diarrhée admises par les auteurs, pensant que le plus grand nombre d'entre elles peuvent n'être considérées que comme des diarrhées catarrhales, puisqu'en fin de compte les causes différentes qui les produisent ne le font qu'en déterminant une entérite qui, pour être superficielle, catarrhale, n'en est pas moins une entérite. Nous admettrons :

1*^ Des diarrhées catarrhales ;

2° Des diarrhées mécaniques ;

S** Des diarrhées, nerveuses ;

-i" Des diarrhées dyscrasiques.

Nous étudierons ensuite les diarrhées chroniques qui ne forment pas une

espèce spéciale, mais une forme clinique spéciale et nous consacrerons un article à hdiarrhée de l'enfance en raison de l'intérêt qui ^'attache à son étude. iSous n'aurons à nous occuper ni du choléra, dont L. Laveran a écrit l'histoire dans ce Dictionnaire d'une façon si savante et si complète, ni de la diarrhée des pays chauds réservée à la plume d'un de nos collaborateurs les plus dislmgués.

1° Diarrhée catarrhale. Entérite catarrhale. Le CatarrllC dc l'intestlU peut

être aigu ou chronique ; mais cette dernière forme est extrêmement rare, et la diarrhée chronique, comme nous le verrons, est le plus souvent symptomatique d'une affection plus grave qu'un simple catarrhe.

Il peut être aussi généralisé, ce î}ui est rare, ou localisé aux différentes parties de l'intestin grèlc ou du gros intestin ; suivant la partie alors affectée, on dit qu'il y a duodénite (accompagne souvent le catarrhe gastrique), iléite, typhlite, rectite, etc. Dans ces différents cas, la symptomatologie peut présenter quelques particularités que nous aurons à signaler.

Enfin il peut être simple ou spécifique. Trousseau a surtout beaucoup insisté sur cette division, précieuse en effet au point de vue clinique. « Comme toute phlegmasie, la phlegmasie intestinale peut être simple, mais elle peut être aussi spécifique et former ainsi un certain nombre d'espèces qui, se souvenant chacune de son origine, suivront une marche particulière, se manifesteront par des symptômes propres, liés à la nature de la cause spécifique dont la phlegmasie relève. Semblables à elles-mêmes chez des individus différents, ces diverses espèces ne ressemblent pas les unes aux autres ; elles dilTcrent es:^entiellement, quant à leurs symptômes, quant à leur durée, quant à leur gravité, et aussi, c'est là un point que vous ne devez jamais perdre de vue, quant aux moyens thérapeutiques qu'il vous faudra employer pour les guérir. »

Telles sont celles qui accompagnent la rougeole, la scarlatine, la variole confluente au début.

Etiologie. Les causes du catarrhe intestinal sont extrêmement nombreuses, mais toutes aboutissent en somme à une hyperémie, à une irritation et à des troubles cellulaires de la muqueuse qui constituent l'inflammation, bien que, dans un certain nombre de cas, les histologistes n'aient pas pu se mettre d'accord pour nous dire si ces altérations sont bien les lésions de l'innammation ou de simples troubles de nutrition. Nous allons passer en revue les causes les plus communes du catarrhe intestinal.

Et tout d'abord, nous trouvons le froid. Le froid impressionnant l'organisme agit probablement toujours de la même façon et par le même mécanisme pour déterminer la diarrhée et ce mécanisme est double : le froid agit sur la peau et sur le système nerveux. Le catarrhe o frigore provoque une diarrhée qui tient en même temps de la diarrhée réflexe et de la diarrhée catarrhale hyperémique. Cette diarrhée a frigore s'observe surtout chez les gens qui se reh-oidissent, le corps étant en sueur, mais on l'observe aussi très-bien dans d'autres circonstances ; c'est qu'alors même que la peau n'est pas couverte de sueur, elle est constamment le siège d'une perspiration qui ne peut être supprimée impunément. Sous l'influence du froid, les capillaires cutanés se resserrent et en raison de la suppléance fonctionnelle qui existe entre la peau et l'intestin, celui-ci devient le siège d'une hyperémie supplémentaire qui, par suite de l'augmentation de la pression intra-vasculaire, détermine une transsudation séreuse et une hypersécrétion des glandes muqueuses qui se manifestent par la diarrhée.

Mais le mécanisme de celte diarrhée, avons-nous dit, est plus complexe : la peau impressionne'e par le froid devient le point de départ d'un réflexe qui, gagnant la moelle par les nerfs centripètes, a son point d'arrivée dans l'intestin par l'intermédiaire du plexus solaire et des nerfs du grand synipalliique. Le mécanisme de ces diarrhées a frigore ne s'éloigne pas sensihlement de celles qui, dans la plupart des cas, se produisent à la suite de brûlures étendues de la peau ou de celles que l'on provoque par le vernissage d'une partie plus ou moins étendue de la surface cutanée.

Ces diarrhées s'observent donc quand on s'est exposé au froid, le corps étant en sueur ou non; c'est encore celles qui sont si fréquentes dans les pays chauds, lorsque l'on a l'imprudence de passer dehors tout ou partie de ces nuits pendant lesquelles la température s'abaisse d'autant plus, pai- suite du rayonnement, que le ciel est plus pur et que la température de la journée a été plus chaude. 11 ne faudrait pas croire pourtant que tout nous est connu dans cette étiologie. Pourquoi, par exemple, lorsque plusieurs personnes s'exposent à un refroidissement, celui-ci aura-t-il de la diarrhée, celui-là une pneumonie, ce troisième une bronchite, tandis qu'un quatrième restera bien portant? Nous l'ignorons absolument, et nous sommes obligés ici d'invoquer les prédispositions individuelles, ce qui est une façon détournée d'avouer notre ignorance. Ce qui est certain, c'est que chez certaines personnes il y a un organe qui présente une faiblesse, une infériorité, dirai-je volontiers, qui les rend plus accessibles aux influences des causes morbides ; c'est ce que les gens du monde expriment en disant qu'ils sont sensibles de la poitrine, de l'estomac, etc. Il est ainsi des gens sensibles du ventre et pour qui tout est prétexte à diarihée.

l)e ces diarrhées a frigore, qui apparaissent l'iiiver aussi bien que l'été, nous pouvons rapprocher celles qui s'observent épidémiquement en été sous l'influence de causes qui ne sont pas encore bien définies, mais qui sont probablement multiples. Colin, dans son Traité (Vépidémiologie, insiste sur le caractère saisonnier de cette variété qu'il range dans son deuxième groupe des affections gastro-intestinales de l'été avec la dyssenterie et le choléra estival, « La plus banale de ces trois affections, dit le savant épidémiologisle, c'est la diarrhée qui cependant présente, elle déjà, ce caractère d'être notablement plus commune dans telle localité que dans telle autre et, en général, dans les villages que dans les villes ». C'est pour cela justement que la chaleur ne doit pas être mise seule en cause pour expliquer l'apparilion de ces diarrhées; peut-être même la chaleur, dans ces cas, ne fait-elle que mettre en rapport, si je puis ainsi dire, une ou des causes morbigènes restées improductives pendant la saison froide. La diarrhée catarrhale s'observe encore lorsque des corps étrangers sont introduits dans l'intestin et y déterminent une irritation directe ; en tête de ces corps étrangers se placent les substances alimentaires qui, pour une cause ou pour une autre, n'ont pas subi, avant leur arrivée dans l'intestin, les modifications qui doivent les rendiv^ aptes à être absorbées par cet organe ; ils v constituent alors de véritables corps étrangers, irritent la muqueuse et déterminent la diarrhée en provoquant une hypersécrétion glandulaire et d'autre part une exagération d'origine vraisemblablement réllexe des mouvements péristaltiques et antipéristaltiques des anses intestinales {Lienterie, Diarrhée a crapula des ancieyis. Diarrhée par tonicité exagérée de Trousseau). C'est ce qu'on observe tout d'abord dans l'indigestion, si fréquente non-seulement quand on a surchargé l'estomac d'une quantité d'aliments trop grande pour qu'on pût les ditrérer,

mais encore et surtout peut-être dans les dyspepsies, qui amènent des perversions dans la sécrétion ou dans les propriétés chimiques des sucs gastriques. Elle est aussi très-fréquente chez les enfants à la mamelle ; nous la retrouverons plus tard; par conséquent je n'y insiste pas ici. Les vieillards y sont également très-sujets et chez eux la diarrhée catarrhale reconnaît des causes assez diverses. 1° Tout d'abord elle est assez fréquemment causée par le froid et reconnaît alors le même mécanisme que celui que nous avons décrit à propos de la diarrhée a frigore; 2° comme le disent Charcot et Bouchard, la pathologie des vieillards est dominée par une grande cause étiologique dont nous allons retrouver l'inQuence en ce qui nous concerne plus particulièrement : c'est un mouvement d'atrophie générale portant sur tous les organes et toutes les fonctions, excepté le cœur et les reins, et déterminant une diminution des sécrétions physiologiques. Aussi observe-t-on souvent chez eux des dyspepsies qui sont à leur tour causes de diarrhées fréquentes et dépendant probablement en grande partie, comme l'avait démontré Daubenton dès 1785, de la diminution sensible des sécrétions gastro-intestinales; 5° la diarrhée chez les vieillards peut être produite par un troisième mécanisme sur lequel beaucoup d'auteurs anciens et Racle parmi les modernes ont beaucoup insisté. En raison même de celle diminution des sécrétions gastro-intestinales dont nous venons de parler, à laquelle vient se joindre un certain degré de parésie de la tunique musculeuse de l'intestin, les matières fécales peuvent s'accumuler dans le gros intestin et particulièrement dans l'ampoule rectale qui se laisse dilater si facilement ; elles s'y dessèchent et y forment ces petites crottes sèches, dures et plus ou moins arrondies auxquelles on a donné le nom de cvballes; celles-ci forment alors de véritables corps étrangers qui irritent la muqueuse intestinale et déterminent des diarrhées lientériques ou muqueuses en provoquant une hypersécrétion Glandulaire et des mouvements réflexes dans la partie supérieure de l'intestin. Dans ces cas, les cyballes sont évacuées avec les selles, ou bien le liquide diarrhéique se fraye un passage au milieu d'elles sans les entraîner. Le toucher rectal peut seul alors éclairer le médecin sur la cause véritable de la diarrhée; 4" il est enfui une quatrième et dernière cause de diarrhée catarrhale chez les vieillards : c'est l'absence de dents et le défaut de mastication des aliments ; ceux-ci arrivent alors dans l'estomac ou dans l'intestin sans avoir subi les modifications préalables nécessaires à la digestion ou à l'absorption et sont rejetés en provoquant soit des vomissements, soit de la diarrhée.

La mauvaise qualité des aliments peut aussi jouer un rôle important dans le développement de la diarrhée catarrhale. Mais, comme le fait fort judicieusement observer Trousseau, celte mauvaise qualité peut être absolue ou relative. Les aliments dont les qualités sont mauvaises d'une façon absolue détermineront la diarrhée chez tout le monde; c'est ainsi qu'on a vu des viandes putréfiées, de la charcuterie avariée, des saucisses en particulier, déterminer des épidémies de diarrhée dont le mécanisme intime n'est pas encore complètement élucidé, mais doit se rapprocher singulièrement de celui des diarrhées par indigestion que nous venons d'étudier. Nous en dirons autant des fruits qui n'ont pas encore atteint leur complète maturité ou même des fruits mûrs, mais absorbés en trop grande quantité. Un certain nombre d'auteurs anciens pourtant n'ont pas admis cette dernière cause; ainsi, d'après Bouchut, ni Pringle, ni Tissot ne croyaient à l'influence diarrhéigène des fruits mûrs et ce dernier même, dans son Avis au peuple, recommandait leur usage dans le but de prévenir la dyssenterie.

Que faut-il entendre maintenant par mauvaise qualité relative? « 11 est, dit Trousseau, des aliments et des boissons qui, parfaitement supportés par les uns, ne peuvent pas l'être par les autres, tandis que réciproquement ceux-ci digéreront à merveille ce que ceux-là ne peuvent pas supporter. Ces antipathies de l'estomac sont quelque chose de tellement spécial à l'individu, qu'on ne saurait établir des règles à cet égard, et que l'expérience personnelle pourra seule dire ce qui convient à tel ou tel.

« J'ai connu un homme qui, pendant plusieurs années, garda une diarrhée qu'il essaya en vain de combattre par toutes sortes de moyens, et dont la santé générale souffrait une véritable altération. Les accidents cessèrent comme par enchantement quand le malade cessa de lui-même de faire usage du thé que depuis douze ans il avait l'habitude de prendre le matin en déjeunant.

« J'ai donné des soins à la famille d'un armateur du Havre, dont les enfants n'ont jamais pu supporter le lait pendant les sept premières années qui suivirent leur naissance. Pour chacun d'eux, on essaya de plusieurs nourrices; on tenta l'allaitement artificiel avec le lait de vache, de chèvre et d'ânesse : tout fut inutile. Quelques gorgées de lait, quel qu'il fût, provoquaient immédiatement la diarrhée et le vomissement. Il fallut recourir aux boissons féculentes, aux décoctions de gruau, d'orge perlée : grâce à ce régime, ces enfants purent s'élever et s'élevèrent tout aussi bien que les autres nourris par les procédés habituels. C'était là assurément une bien rare exception à ce que nous voyons d'ordinaire, car il est de règle que la diarrhée survienne chez les enfants en bas-âce quand, au lieu de lait, leur aliment naturel, on essaye de leur donner prématurément des féculents ».

Ces exemples, excellemment choisis, font parfaitement comprendre ce que c'est qu'un aliment relativement mauvais; pour les uns ce sera la viande de porc; pour les autres, la viande de veau; chez ceux-ci, la diarrhée sera provoquée par le gibier; chez ceux-là par certains légumes. Le lait constipe habifuellement après deux ou trois jours d'usage; il n'est cependant pas rare de rencontrer des malades qui ne peuvent le digérer et chez lesquels il provoque une diarrhée persistante.

Ce n'est pas seulement la mauvaise qualité des aliments qui peut provoquer la diarrhée catarrhale. Elle peut aussi résulter d'une trop grande monotonie dans l'alimentation. Marrotte rapporte qu'il a vu beaucoup de diarrhées imputables à l'usage exclusif du lard ou des légumes secs. A vrai dire, il est bien difficile ici de faire la part étiologique exacte de la qualité et de la monotonie dans l'alimentation.

C'est encore dans cette variété que doivent être rangées les diarrhées des convalescents qui se produisent par un mécanisme analogue et. qui sont trèsfréquemment observées. « Nul appareil, dit Rathery, dans sa thèse, n'est peutêtre plus fréquemment atteint pendant la convalescence que l'appareil digestif et l'étude des troubles de cet appareil présente une importance d'autant plus grande qu'ils peuvent devenir la source d'indications thérapeutiques capitales. »

La diarrhée chez les convalescents peut se produire sous deux influences opposées : les indigestions, causées par des écarts de régime, ou l'inanilion. La première cause est de beaucoup la plus fréquente; la seconde est plus rare surtout depuis que Trousseau a montré les nombreux et graves inconvénients qu'il y avait à maintenir trop longtemps à la diète absolue des malades atteints même de fièvre continue. Ces flux intestinaux se montrent surtout pendant la

DIARRUEE.

l'HJ

convalescence des maladies qui ont eu la diarrhée pour symplôme. Dans ces cas, en effet, la muqueuse intestinale conserve une sensibilité et présente môme peut-être des perversions de sa fonction sécréloire qui fait que l'alimentation provoque très-facilement des indigestions, soit que la quantité des aliments absorbés ne soit pas exactement proportionnée au pouvoir digestif du tube intestinal, soit qu'ils présentent des qualités relativement mauvaises.

A côté des faits que nous venons d'étudier, et dans lesquels la diarrhée catarrhale est provoquée par l'introduction dans le tube digestif d'aliments trop abondants ou de mauvaise qualité, il en est d'autres dans lesquels la diarrhée est produite par un mécanisme identique, mais tenant à des causes opposées. Ici les aliments sont pris en quantité raisonnable, leur qualité est bonne, mais l'estomac fonctionne mal. Celte diarrhée est celle que Trousseau décrit sous le nom de diarrhée yar tonicité exagérée. Nous le répétons, les causes seules varient; le mécanisme et surtout le résultat sont toujours ies mêmes; la diarrhée est symptomalique d'un catarrhe, d'une entérite calarrhale. Écoutons ce qu'en (lit Trousseau : « La lenteur et la rapidité des mouvements péristaltiqucs et antipéristaltiques de l'intestin sont calculées suivant les diverses espèces animales pour les besoins de l'alimentation qui varient avec ces espèces. Normalement, ces mouvements s'exécutent avec plus de rapidité dans les parties supérieures du canal digestif que dans les parties inférieures. Mais quelle que soit cette rapidité, elle est calculée, je le répète, suivant les besoins de l'alimentation, de façon que la masse alimentaire ait le temps de subir, dans chacune des parties du canal digestif, l'élaboration dont chacune de ces parties est chargée. Que pour une raison ou pour une autre celte rapidité s'exagère, l'élaboration est incomplète; la digestion troublée ne se fait pas ou se fait mal.

0 Les aliments confiés à l'estomac doivent y séjourner un certain temps avant d'être convertis en pâte chymeuse et de passer dans leduonénum où ils subiront un nouveau travail. Si l'estomac, se contractant trop énergiquement, chasse dans l'intestin l'aliment imparfaitement élaboré, cet aliment va devenir, pour l'organe qui n'est pas préparé aie recevoir dans les conditions oij il se présente, un corps étranger qui l'irritera. Il se révoltera contre lui et tendra à s'en débarrasser le plus promplement possible. La masse alimentaire arrivant ainsi dans le gros intestin, avec une partie des éléments qui, dans l'état normal, auraient été convertis en chyle et absorbés, il va se produire quel(|ue chose d'analogue à ce que nous voyons survenir quand on donne des lavements de bouillon ou de lait. » Loin de se prêter à leur absorption, l'intestin se révolte contre eux, leur présence le fait entrer énergiquement en contraction, excite ses sécrétions et détermine la diarrhée.

Remarquons, ce qui prouve bien cà quel point sont artificielles les classifications établies par les auteurs que, dans la pathogénie de toutes ces variétés de diarrhées calarrhales, l'élément nerveux intervient toujours, et souvent pour une trèslarge part ; ainsi dans la dernière variété que nous venons d'étudier, la cause prochaine de la diarrhée est bien l'irritation causée sur l'intestin par des aliments mal préparés à la digestion, mais ces contractions trop rapides du tube digestif, cjuse première de la maladie, sont dues le plus souvent à un point d'irritation limité à une partie du tube digestif et appartiennent à la classe des mouvements réflexes. Celle influence du système nerveux est même si considérable que, pour certains auteurs, elle domine le processus et que Marcel de Tastes, par exemple, range cette variété parmi les diarrhées nerveuses ou réflexes : « Yolk-

maiin a montié, dit-il, que l'irritation d'un point de l'intestin détermine un spasme d'abord local du sphincter musculaire, mais qui, de ce niveau, s'étend rapidement en ondes, en amont et en aval du point excité. Lorsque l'irritation a lieu à l'orifice intérieur du canal intestinal, l'onde se propage seulement dans le sens ascendant, mais réveille dans l'intestin, aussi bien que le mouvement antipéristahique, un mouvement péristaltique qui devient pri'dominant. L'expulsion est donc provoquée, et en même temps la sécrétion glandulaire exagérée, comme cela a lieu lors de l'excitation de l'orifice de tous les canaux excréteurs. Tout ici concourt à amener la diarrhée, aussi les llux diarrhéiques se produisent par ce mécanisme dans le cas où des fèces se sont accumulées dans rS iliaque ou dans l'ampoule rectale, de même que dans les cas où un bourrelet liémorrlioïdal, un polype, une fistule rectale, etc., sont devenus une cause permanente d'irritation de la partie terminale du tube digestif. C'est également à cause de la propriété que possèdent certaines substances appelées catharliques d'exciter des mouvements péristaltiques étendus et de déterminer par voie réflexe une sécrétion abondante, que ces médicaments sont avantageusement employés comme purgatifs. »

C'est par un mécanisme analogue que la diarrhée dans bien des cas devient à son tour cause de diarrhée. Trousseau lait de celle diarrhée une espèce à part. Pourquoi, puisquen fin de compte nous avons toujours affaire à un catarrhe de l'intestin? 11 se passe du côté de la muqueuse de l'intestin ce que nous voyons se passer du côté d'autres muqueuses accessibles à nos moyens d'investigation. Lors(ju'un individu, par exemple, est atteint d'un épiphora dû à une ophthalmie, même simplement catarrhale, nous voyons bientôt se développer une irritation très-vive des parties en contact avec les larmes ; la peau des joues ne tarde pas à devenir le siège d'un érylhème, d'une éruption eczémateuse et s'excorie bientôt dans une plus ou moins grande étendue. Un corvza qui a duré quelques heures détermine du côté de la lèvre supérieure, surtout chez les personnes sensibles et délicates, un érythème très-douloureux et souvent même desexcorialions; or, comme le fait remarquer Trousseau, ce n'est pas seulement à la présence d'un mucus plus ou moins épais, plus ou moins abondant qu'il faut rapporter ces accidents, mais bien aux qualités nouvelle> que l'état pathologique a communiquées au liquide, car on ne voit rien de semblable se produire chez les enfants mal soignés et morveux, lorsqu'ils sont d'ailleurs bien portants.

Même chose se passe du côté du tube digestif; en raison des qualités nouvelles communiquées aux liquides sécrétés par l'inflammation catarrhale, en raison très-vraisemblablement des modifications des oroanes et des éléments sécréteurs, CCS liquides sont irritants pour l'intestin et deviennent, à leur tour cause de diarrhée. Ces propriétés irritantes, du reste, sont quelquefois mises en évidence par leur action sur la peau du pourtour de l'anus. Comme tout à l'heure au nez dans le coryza, sur la joue à la suite des ophtlialmies, nous les vovons amener sur les fesses et la partie supérieure des cuisses, surtout chez les enfants, de l'érythème, de l'eczéma et même des excoriations et devenir très-vraisemblement le point de départ d'un symptôme très-fréquent dans la diarrhée, quoiqu'on l'observe surtout dans la dyssenterie : le ténesme.

Les gaz provenant des matières animales en putréfaction (amphithéâtres) des égouts et des fosses d'aisances engendrent souvent la diarrhée. Un acte officiel, cité par L. Colin, établit qu'en Angleterre, dans les districts considérés comme les plus salubres au point de vue de Thygiène, la mortalité annuelle causée par

la diarrhée ne dépasse pas 50 sur 100 000 liabitants, landis que dans d'autres districts, où l'air est vicié par le produit des décompositions organitjues, provenant surtout des excréments de l'Iiomme, ce chiffre varie de lOG à t^6G pour le même nombre d'habitants.

Enfin la diarrhée catarrhale reconnaît encore pour cause la production sur place d'un catarrhe duodénal ou la propagation à l'intestin d'un catarrhe de l'estomac. Elle s'accompagne souvent dans ce cas de catarrhe des voie^ bihau'es et l'irritation parfois même se propage au pancréas; d'où l'immixtion dans les selles de flux biliaires ou pancréatiques plus ou moins abondants. On est alors en présence de ce que les anciens appelaient la diarrhée bilieuse. D'après Marcel de Tastes, dans un certain nombre de cas même, on voit se produire un ictère par rétention par suite de l'obstruction de l'ampoule de Vater ou même de la partie inférieure du cholédoque par un bouchon de mucus.

2° Diarrhées mécaniqueB- Les diarrhées mécaniques sont celles qui sont causées par une augmentation de pression à l'intérieur des vaisseaux mésentériques, augmentation de pression qui a pour conséquence immédiate une exagération de la transsudation séreuse. Le mécanisme de ces diarrhées se rapproche beaucoup de celui des hydropisies. Dans l'intestin comme dans lout le reste de l'organisme il existe, à l'état physiologique, un équilibre constant entre la pression intravasculaire d'une part et de l'autre les résistances offertes à celte pression par les parois des capillaires et les tissus périvasculaires représentés dans l'intestin par la couche épithéliale. Chacune de ces influences est bien mise en évidence pour le rein, par exemple, par les expériences de Robinson, liant la veine émulgente, et par celles de Musler, Kierulf et Goll injectant de l'eau dans les veines et produisant ainsi, l'un et l'autre, un notable accroissement dans la masse du sang; d'autre part, l'influence modératrice des épitheliums sur les phénomènes de transsudation est bien démontrée par l'abondant épanchement séreux qui succède à toute action vésicante, bien qu'à vrai dire le phénomène ici soit complexe. Dans l'intestin, les résistances à l'état normal sont moindres que la pression intravasculaire ; il en résulte la transsudation constante à l'intérieur de sa cavité d'une petite quantité de sérosité. Mais si la pression intravasculaire vient à augmenter d'une façon sensible pendant un certain temps, ou si la résistance extérieure vient à diminuer ou à disparaître par la chute de la couche épithéliale, l'équilibre physiologique va se trouver rompu et la paroi vasculaire va laisser transsuder des flots de sérosité qui ne sera jamais plus abondante que lorsque les deux conditions que je viens d'énumérer se trouveront réunies : à savoir, l'augmentation de pression intravasculaire et la chute de l'épithélium. Non-seulement alors on verra survenir des diarrhées séreuses excessivement abondantes, mais quelquefois même la paroi vasculaire deviendra trop faible, se rompra, et des hémorrhagies intestinales se produiront.

Quelles sont maintenant les causes qui pourront réaliser ces conditions isolées ou réunies? Ce sont d'abord toutes celles qui apporteront une gêne à la circulation de la veine-porte. Celle-ci étant formée de la réunion des veines mésentériques, on comprend sans peine qu'un obstacle à la circulation dans l'une aura pour conséquence immédiate une augmentation de pression dans les autres. L'obstacle à la circulation de la veine-porte pourra avoir son siège dans le vaisseau lui-même (caillot obturateur comme dans la pyléphlébite adhésive), à l'intcrieur du foie (hépatite parenchymateuse, cirrhose, syphilis, cancer, échino-

142 DIARKUÉE.

coques, etc.), ou enfin en dehors du foie (tumeur abdominale, ganglionnaire ou autre, comprimant directement la veine-porte à son entrée dans le foie, affection du cœur droit ou maladie du poumon ayant pour conséquence une diminution du champ de l'hématose et déterminant le reflux du sang dans les veines-caves, etc.). Mais, disons-le bien vite, ces diarrhées ne seront pas longtemps purement mécaniques ; cette congestion des veines raésaraïques ne tardera pas à entraîner des altérations de la muqueuse et à déterminer une véritable diarrhée catarrliale. Les diarrhées par diminution des résistances extérieures résultant de la chute plus ou moins complète des épithéliums s'observent surtout dans le choléra [voy. art. Choléra). D'après Niemayer, les grains riziformes, si abondants, qui donnent aux selles des cholériques leur aspect caractéristique, sont précisément formés par des petits pelotons d'épilhélium dont la chute laisse l'intestin à nu, comme il le serait après l'action d'un vésicatoire.

Dans cette classe nous trouvons encore les diarrhées provoquées par les purgatifs qui mettent en jeu les deux conditions pathogéniques de ces diarrhées. D'une part, en effet, ils agissent en dissolvant à la faveur de leur alcalinité l'enduit de mucinc qui recouvre l'intestin, et, d'autre part, ils déterminent des phénomènes de dialyse, dont une abondante transsudation est la conséquence naturelle en vertu des lois de l'osmose. Nous ne voulons pas insister ici sur la manière dont agissent les purgatifs ; cette étude nécessiterait un exposé et une discussion de faiîs nombreux et d'expériences variées, qui trouveront tout naturellement leur place à l'arlicle Puf.gatifs. Nous nous bornerons seulement à faire observer, avec Gubler, que le phénomène n'est probablement pas aussi exclusivement physique qu'on serait porté à le croire, et que le système nerveux intervient d'une façon évidente dans sa production : lorsqu'une solution saline a été enfermée dans une anse intestinale, dont les nerfs ont été coupés, elle ne produit plus aucun effet de sécrétion; on peut même démontrer l'influence des nerfs de l'intestin sur la production de la diarrhée en stupéfiant cette membrane par l'opium. Si l'on vient ensuite à ingérer dans le tube intestinal un purgatif salin tel que le sulfate de magnésie, la muqueuse intestinale, stupéfiée par l'opium, ne sent plus l'action irritante du sel neutre et ne répond plus à sa provocation par une diacrise exagérée : on retrouve cependant le sel dans le sang. Le flux séreux n'est donc pas un simple résultat de l 'exosmose, mais, dans sa production, l'irritation sécrétoire joue un rôle important.

Les purgatifs salins déterminent donc la diarrhée en vertu de causes multiples; cela justifie-t-il la création d'une classe de diarrhées mixtes, comme le fait Marcel de Tastes? Nous ne le pensons pas, car les diarrhées reconnaissant toutes des facteurs multiples sont toutes plus ou moins des diarrhées mixtes.

C'est encore à la classe des diarrhées mécaniques qu'il faut rapporter les diarrhées consécutives à l'abolition des fonctions du rein dans l'albuminurie et celles qui s'observent fréquemment à l'époque de la ménopause, par suite de la suppression du flux menstruel, et que Marcel de Tastes appelle « diarrhées collatérales. » Enfin, nous y trouverons encore les diarrhées critiques des anciens, celles qui jugent, comme on disait, les affections accompagnées d'épanchements dans les cavités séreuses. Ici encore nous trouvons une pathogénie complexe, mais il est bien certain que le rôle essentiel appartient au phénomène mécanique. En ce qui concerne la manière dont se produisent ces diarrhées, nous partageons absolument l'opinion de Marcel de Tastes et nous ne saurions mieux faire que de reproduire l'article qu'il leur consacre ; on a évidemment pris l'effet pour la

cause : « Un fait d'observation, dit cet auteur, c'est que la disparition des collections liquides anormales peut coïncider avec un flux exage're', par n'importe quelle glande, d'une sécrétion quelconque. On dit alors qu'un effort de diurèse, de diaphorèse, qu'un flux salivaire ou diarrhéique ont exercé une influence salutaire sur la résorption de l'épanchement. Cependant tout flux critique, et la diarrhée comme les autres, est de lui-même incapable d'exercer une influence (|uelconque sur la résorption d'un épanchement. Le flux n'est, en effet, que la conséquence de cette résorption même. Voici comment : des deux courants de direction contraire qui, au voisinage d'un épanchement, traversent les veines, l'un, le courant de transsudation, est entretenu par la cause morbigène, origine de l'épanchement. Si cette cause cesse brusquement d'exister, le courant centripète ou de résorption subsiste seul, le liquide est résorbé et l'hydropisie guérit. Mais la modification quantitative et qualitative affectée à la crase du sang par l'introduction dans sa masse d'une quantité surabondante du liquide séreux détermine consécutivement un effort expulsif vers les émonctoires. C'est ainsi que la diarrhée peut servir à éliminer du sang le liquide déjà résorbé d'un épanchement thoracique, péritonéal, etc. Mais la diarrhée n'est, on le voit, qu'une conséquence, qu'une confirmation de la guérison, elle n'en est nullement la cause. »

5° Diarrhées nerveuses. Daus la pathogénic dcs diarrhées que nous avons étudiées jusqu'ici nous avons toujours vu le système nerveux jouer un rôle plus ou moins important ; dans celles que nous rangeons sous le nom de diarrhées nerveuses, non-seulement le système nerveux joue un rôle pathogénique prépondérant, mais il agit directement pour provoquer le flux intestinal en augmentant la transsudation séreuse par son action spéciale sur les vaisseaux et en exagérant les mouvements de l'intestin.

Le type de ces diarrhées est celle qui est provoquée par une émotion vive. « Pourrez-vous me dire, demandait Voltaire, quel rapport il existe entre un boulet de canon et le dévoiement? » Voltaire ne connaissait pas la théorie des réflexes invoquée aujourd'hui pour expliquer ce rapport.

C'est aussi dans cette classe que doivent être rangées les diarrhées sudorales de Trousseau, qu'il ne faut pas confondre avec celles qui surviennent à la suite d'un refroidissement, le corps étant en sueur, et que nous avons étudiées déjà avec les diarrhées catarrhales. « Il est, dit Trousseau, une autre forme de diarrhée sudorale qu'il vous sera assez souvent donné d'observer chez les femmes à l'époque de la ménopause. Vous savez que, chez la plupart des femmes arrivées à l'âge critique, la suppression définitive des menstrues, avant de se traduire par des irrégularités dans le flux, s'annonce par des montées de chaleur à la tête et sur toute la peau, qui se couvre subitement d'une sueur chaude et abondante. Ce phénomène si incommode se répète quelquefois vingt, trente et quarante fois par jour. » C'est ce que les femmes appelles leurs bouffées de chaleur, ce que, dans le monde, on appelle des vapeurs. « Or il arrive assez fréquemment que, chez ces femmes, les bouffées de chaleur disparaissent pendant un temps plus ou moins long, pour être remplacées par un flux intestinal séreux, accompagné de borborygmes et se produisant avec une soudaineté étrange à l'occasion ou indépendamment d'une émotion morale et sans écart de régime. »

Trousseau, du reste, tout en faisant de ces diarrhées une classe à part, reconnaît qu'elles seraient mieux placées à côté des diarrhées nerveuses : « J'ai cru

Ui DIARRHEE.

dit-il, devoir ranger celte forme de diarrhée dans la classe des diarrhées sudorales, bien que, à vrai dire, elle dût être plutôt placée à côté de celles que j'ai appelées nerveuses, et dont je vais vous entretenir. »

Nous avons eu déjà l'occasion de dire quelques mots des diarrhées qui surviennent à la suite des brûlures étendues de la peau, diarrhées dont le mécanisme, très-complexe, participe à la fois de celui des diarrhées catarrhales, des diarrhées mécaniques et des diarrhées nerveuses, mais dans la palhogénie desquelles l'élément nerveux joue certainement le rôle principal. Aussi doivent-elles être rangées dans les diarrhées nerveuses.

Voici ce que dit Marcel de Tastes à propos de la pathogénie des diarrhées de cette classe : « La douleur physique, vivement perçue, peut devenir une cause de diarrhée nerveuse par suite de la réflexion, sous forme névro-paralytique, de l'impression périphérique des réseaux vasculaires de l'intestin. La sécrétion anormale a lieu ici par le même mécanisme que l'hypersécrétion lacrymale dans le cas de névralgie sus-orbitaire et que la salivation dans la prosopalgie. Ce qu'il y a de certain, c'est que les douleurs intenses névralgiques ou traumatiques (celles qui accompagnent les opérations chirurgicales par exemple) déterminent des flux diarrhéiques passagers, mais souvent abondants.

Il existe même une classe assez nombreuse de diarrhées nerveuses survenues par voie réflexe sans excitation douloureuse périphérique préalable ; nous donnerons à ce groupe le nom de diarrhées émotives. La diarrhée se produit alors en vertu d'une modification directe des centres nerveux. Les impressions morales vives ont, on le sait, une très-grande influence sur l'activité de certaines sécrétions. La peur fait tarir la sécrétion salivaire; mais, par contre, l'idée seule d'un bon repas fait affluer la salive dans la bouche de l'affamé ; la vue de son nouirisson fait aifluer le lait dans la mamelle de la nourrice, etc. De même la joie extrême, la douleur morale, le sentiment du danger physique ou de la lutte intellectuelle, l'approche du combat, la colère, etc., sont fréquemment les causes de la diarrhée émotive. Pour ce qui est du mécanisme intime de l'hypersécrétion dans ces cas, des expériences curieuses de Budge et de Yaleutin viennent, bien que non complètement acceptées par Longet, à l'appui de l'hypothèse d'une origine purement centrale. Ces expériences ont consisté dans des excitations immédiates des tubercules quadrijumeaux , des corps striés et des couches optiques. On a vu^ à la suite de ces excitations, de rapides contractions se produire dans toute la masse intestinale et la diarrhée avoir lieu. Schilf a obtenu des résultats tout à fait analogues, en excitant divers points du bulbe : dans ce dernier cas, le flux diarrhéique a probablement son origine dans les lésions des filets vaso-moteurs, et la sécrétion se produit par un mécanisme entièrement semblable au mécanisme de la production expérimentale de la glvcosurie, de la polyurie et de l'albuminurie. Le bulbe, on le sait, est en effet le confluent de la majeure partie des vaso-moteurs comme aussi le lien de concaténation de presque toutes les actions névro-paralytiques. »

4° Diarrhées spécifiques. Tout d'abord la diarrhée aiguë, foudrovante pour ainsi dire, peut apparaître comme une des manifestations les plus graves de la fièvre dite pernicieuse; cette forme a été mise hors de doute par Morton, par Sauvages, par Borsieri et surtout par Torti qui en a rapporté six observations très-probantes; elle est à rapprocher de la forme pernicieuse sudorale. Dans un cas l'émonctoire se fait vers la peau^. dans l'autre vers l'intestin ; là ce sont les

glandes siidoripares, ici les glandes de la muqueuse intestinale dont l'hypersécrétion, poussée à l'excès, entraîne une spoliation dont l'organisme est bientôt impuissant à faire les frais.

A côté de cette diarrhée aiguë pernicieuse on peut voir aussi la diarrhée intermittente accompagner l'accès fébrile et se montrer comme lui d'une façon périodique. Il sera alors facile d'établir un rapprochement entre celte diarrhée et les manifestations congestives que, dans les mêmes circonstances, on observe du côté de la peau. J'ai eu l'occasion de soigner un officier qui avait longtemps habité l'Algérie où il avait eu des fièvres intermittentes, mais qui était de retour en France depuis trois ans. H fut pris un soir d'un accès de fièvre modéré, accompagné d'une urticaire très-intense et d'une diarrhée abondante; je crus d'abord, ne trouvant aucune cause d'intoxication par une substance alimentaire de mauvaise qualité, avoir affaire à une fièvre ortiée ; mais l'accès se repioduisit, identiquement le même, deux jours après et à la même heure ; bien que les accidents parussent le soir pour être terminés le lendemain matin, je pensais à l'intoxication palustre. Pour en avoir le cœur net j'attendis, sans intervenir en aucune manière, le troisième accès qui fut exact au rendez-vous. Tous ces accidents cessèrent pour ne plus reparaître après l'administration du sulfate de quinine. Quelquefois même la fièvre peut manquer et le médecin n'a alors pour asseoir son diagnostic que les antécédents du malade, le retour périodique de la diarrhée et l'impuissance de la thérapeutique habituellement employée.

La diarrhée spécifique se manifeste queh[uefois sous une forme chronique ; nous y reviendrons plus loin.

Nous rangerons encore parmi les diarrhées spécifiques ou dyscrasiques celles qui se montrent dans la goutte, dans l'urémie et dans un certain nombre de maladies infectieuses, comme la fièvre puerpérale et l'infection purulente. On reconnaît généralement que dans ces cas la diarrhée a, sinon pour but, tout au moins pour résultat, de débarrasser l'organisme, comme un émonctoire supplémentaire, de substances nuisibles qui ne sont plus évacuées par leurs émonctoires naturels : peau, rein, etc.

Or, beaucoup d'auteurs modernes, et des meilleurs, ne sont rien moins que de cet avis. Voici par exemple ce que dit M. Peter de la diarrhée qu'on observe dans la fièvre puerpérale : « Dans la fièvre puerpérale la diarrhée est fréquente ; or c'est une erreur de croire que cette diarrhée ait rien de critique et que l'organisme se débarrasse par cette voie du poison qui l'infecte. Il n'y a là rien de critique; c'est au contraire un phénomène éminemment infectieux. La diarrhée est une simple manifestation de ce poison, quel qu'il soit, et contribue pour sa large part à aftaiblir la malade par la soustraction des liquides et par la privation de repos. » —

Nous terminerons enfin celte étude pathogénique en disant quelques mots des diarrhées qui accompagnent certaines maladies infectieuses et qui dès lors sont, au moins par leur nature, spécifiques comme elles ; nous voulons parler surtout des fièvres éruptives : variole, scarlatine, rougeole, et de la fièvre typhoïde.

Dans la variole discrète, la diarrhée ne s'observe qu'exceptionnellement chez l'adulte ; Borsieri rapporte cependant qu'il l'a observée comme un phénomène habituel dans certaines épidémies; d'après Sauvages, quand elle apparaît, elle constitue une complication grave. Chez les enfants, au contraire, elle fait ordi nairemcnt partie de la symptomatologie de l'affection. Dans la variole confluente

DICT. ENC. XXIX. .^

146 DIARRHEE.

elle se montre beaucoup plus souvent chez radulte, et très-ge'néralement chez les enfants ; chez ceux-ci elle remplace un symptôme capital de la variole confluente de l'adulte, la salivation.

La diarrhée n'est pas un symptôme habituel de la scarlatine; aussi Sydenham redoutait-il son apparition dans cette maladie. Jaccoud partage cette opinion, car d'après lui elle n'apparaît guère que dans une des formes pernicieuses les plus graves de cette affection, celle à laquelle il donne le nom de « forme gastro-intestinale, » parce qu'elle est surtout caractérisée par un catarrhe gastrique ou gastro-intestinal des plus intenses. Trousseau fait , au contraire, observer qu'il ne partage pas les craintes de Sydenham sur la gravité de ce symptôme, tant que la diarrhée, dit-il, reste dans de justes limites et qu'elle est liée à un état saburral du tube digestif.

La diarrhée enfui fait partie du cortège symptoma tique de la rougeole, surfout chez les enfants. C'est une diarrhée catarrhale qui apparaît comme manifestation de l'éruption rubéolique qui se porte sur la muqueuse intestinale comme sur celle du nez et dos yeux. D'après Trousseau, elle n'apparaît le plus souvent que le jour de l'éruption pour cesser au bout de vingt-quatre heures; elle est quelquefois Irès-abondante et devient dangereuse si elle dépasse le premier jour. D'après Jaccoud, au contraire, la diarrhée se montre à la période d'invasion pour cesser au moment oii se fait l'éruption et reparaître quelquefois au bout de huit jours.

Dans la fièvre typhoïde la diarrhée est un symptôme constant ; elle est quelquefois au début précédée de constipation et on la voit alors s'établir d'une façon définitive à propos, par exemple, de l'administration d'un éméto-catharliquc ou d'un purgatif salin. Elle est symptomatique de la phlegmasie spécifique de l'intestin qui porte sur tous les éléments lymphatiques de la muqueuse, plaques de Payer et follicules clos et dure aussi longtemps que la lésion, c'est-à-dire que la maladie elle-même. Elle est quelquefois d'une abondance extrême, les malades laissant aller sous eux d'une façon presque continue ; dans d'autres cas on n'observe que deux ou trois selles dans les vingt-quatre heures, mais ceux-ci sont plus rares. En général, au début, elle est purement muqueuse; pendant la durée de la maladie, le mucus domine encore, mais il est mélangé à différents produits de sécrétion qui se décomposent rapidement dans l'intestin et se transforment en produits septiques qui peuvent être absorbés par les surfaces ulcérées et donner lieu à un empoisonnement secondaire de l'organisme. Aussi est il utile de vider l'intestin de temps en temps et de s'opposer à cette décomposition, au moins dans la limite du possible. Ce double but est assez bien atteint d'une part en faisant prendre au malade, tous les deux ou trois jours, un verre d'eau de Sedlitz, ce qui est, en même temps, l'un des meilleurs moyens de modérer la diarrhée lorsqu'elle est trop abondante ; d'autre part, en administrant une fois ou deux par jour un lavement de camomille froid.

5° Diarrhées chroniques. La diarrhée chronique peut succéder à la diarrhée catarrhale, et Niemeyer décrit dans l'intestin des lésions ulcéreuses de nature catarrhale dont cette diarrhée serait alors symptomatique. Mais ces cas sont rares et la plupart des diarrhées que nous avons décrites, sauf l'exception que nous venons de faire, pourraient être rangées parmi celles que les anciens appelaient éphémères. 11 en est parmi elles qui reviennent fréquemment ; c'est ainsi que les personnes nerveuses, irritables ou simplement impressionnables verront

leur diarrhée se renouveler constamment sous l'influence de !a moindre émotion ou de la plus le'gère contrariété; d'autres, et j'ai un ami dans ces conditions, ne pourront s'exposer au plus léger refroidissement, au moindre excès de fatigue, sans voir apparaître une diarrhée catarrhale qui, après une durée de vingt-quatre à trente-six heures, cesse spontanément. Mais ce ne sont pas là des diarrhées chroniques; c'est chaque fois une maladie nouvelle. J'ai connu une dame qui était prise de diarrhée chaque fois qu'elle fliisaitun voyage de quelques heures en chemin de fer. C'était le même cas. Pourrait-on dire que cette dame fût atteinte de diarrhée chronique? Évidemment non, car aussi longtemps qvi'elle restait sans voyager en chemin de fer, son flux intestinal n'apparaissait pas. La continuité et la ténacité sont donc les caractères essentiels de la diarrhée chronique comme de toute affection chronique.

Parmi les diarrhées catarrhales, cependant, il en est une qui est assez souvent observée sous la forme chronique, c'est la variété que nous avons décrite sous le nom de lientérie et qui reconnaît des causes très-variées. On comprend trèsbien qu'une même cause devra engendrer des effets identiques et que cette cause, renouvelant son action plusieurs tbis par jour, par exemple, l'effet sera continu: l'effet ici c'est la diarrhée. Tel est le cas des vieillards qui n'ont plus de dents ou dont les sécrétions gastro-intestinales sont appauvries, tel est le cas des dyspeptiques, etc.

A côté de ces faits il en est d'autres qui, eux, constituent déjà des cas véritables de diarrhées clironiques et dans lesquels les malades, bien portants du reste, ont de mauvaises digestions pendant la nuit et tous les matins présentent deux ou trois garde-robes diarrhéiques. G. de Mussy considère ces diarrhées « comme la manifestation d'un trouble nerveux, peut-être de l'affaiblissement de l'innervation intestinale pendant le sommeil, et peut-être aussi, ce qui ne contredit pas cette première hypothèse, d'un trouble sécrétoire, d'une hypersécrétion dont le produit accumulé dans le gros intestin provoque les contractions de celui-ci au moment du réveil » .

Il est une diarrhée chronique que je ne crois pas devoir passer sous silence mais dont je ne dirai que quelques mots parce que, si les auteurs anciens en ont parlé, la plupart des modernes n'en ont rien dit: c'est celle qu'on observe dans les asiles d'aliénés et qui est une des causes les plus ordinaires de la mortalité d'une certaine classe de ces malades. Esquirol, Georget, Ferrus, Parchappe l'ont signalée. Thore, à qui l'on doit une étude approfondie des lésions intercurrentes de l'aliénation mentale, dit que presque toujours elle a une marche lente et constitue l'un des plus grands fléaux des maisons d'aliénés. Calmeil est de la même opinion. Elle atteint surtout les déments, les idiots et les mélancoliques et aboutit le plus souvent au marasme et à la mort. On avait toujours considéré cette affection comme étant une variété de lientérie dépendant plus de la manière de vivre de ces malades que de leur maladie elle-même. Pour iM. Berth'ier qui a présenté en 1862 un mémoire sur ce sujet à l'Académie de médecine c'est un flux atonique dépendant d'un défaut d'innervation qui a lui-même sa source dans la dépression physique et morale à laquelle sont en proie ces malheureux

La diarrhée chronique accompagne souvent la goutte, le rhumatisme et d'une façon plus générale, peut se montrer comme manifestation de la diathèse herpé tique. C'est surtout du côté des muqueuses que cette diathèse fait paraître son action; rien d'étonnant à ce que la muqueuse gastro-intestinale n'échappe nas ^ la loi générale. Dans ces cas la diarrhée est le plus souvent intermittente sin^u^

148 DIARRUEE.

larité à rapprocher des faits que nous allons voir dans un instant et dans lesquels des diarrhées clironiques, apparaissant comme manifestation d'une intoxication tellurique, n'offrent aucune intermittence.

Cette question a été magistralement traitée dans ses leçons cliniques par M. NoëlGueneau de Mussy. Bien que développée sous linfluence d'une diathèse spécifique, cette diarrhée prend naissance pour les causes les plus variées et souvent les plus banales: vicissitudes atmosphériques, impressions du froid, émotion morale, etc. Elle reviendra surtout au printemps et à l'automne d'après G. de Mussy; elle est souvent précédée ou accompagnée de dyspepsie flatulcnte, de gastralgie, de migraine, d'urines sédimenteuses, de phénomènes hypocliondriaques, de congestions hémorrhoïdaires et elle alterne quelquefois avec des arthrites, des myalgies ou des névralgies goutteuses. La présence de ces épiphénomènes et leur interprétation sert souvent au diagnostic de la nature réelle de la diarrhée.

Ces faits n'ont rien de surprenant si l'on partage l'avis de Jules Simon qui, dans ces cas, considère la diarrhée comme une manifestation de la diathèse au même titre que les manifestations cutanées: « Je n'hésite pas, dit le savant médecin de l'Hôpital des enfants, à comparer la pathologie de la muqueuse intestinale à la pathologie de la peau et à prétendre que les diarrhées observées dans le cours des dartres, de la syphilis, du rhumatisme, de la goutte, de la pellagre, de la scrofule, des cachexies, des diathèses doivent être étudiées sur le même plan, avec le même esprit généralisateur que les affections cutanées. »

On peut même voir certaines affections parasitaires de la peau intervenir dans l'étiologie de la diarrhée chronique au même titre que la diathèse herpétique proprement dite. Ainsi N. Gueneau de Mussy rapporte l'observation d'un homme arthritique chez qui une diarrhée chronique succéda à un pityriasis versicolore qu'avait fait disparaître un traitement par des lotions sulfureuses.

Parfois on observe aussi chez les herpétiques ce que Picot appelle la dyspepsie intestinale caractérisée par une grande irrégularité dans les fonctions de l'intestin. Trois ou quatre heures après le repas, le ventre est ballonné, il y a de la flatulence et cet état s'accompagne d'alternatives de constipation et de diarrhée abondante et de nature séreuse. Dans certains cas une inflammation ulcéreuse frappe l'intestin et donne lieu à une diarrhée rebelle très-intense qui épuise rapidement les malades et les conduit au marasme.

La diarrhée chronique se montre assez fréquemment aussi comme symptôme de l'urémie et les selles servent alors de voie d'élimination à l'urée qui se trouve en excès dans le sang et qu'on retrouve à l'état de carbonate d'ammoniaque. Mais elle peut à son tour aussi devenir cause d'albuminurie en déterminant une dégénérescence amyloïde des reins.

La diarrhée qui se montre comme manifestation de l'intoxication tellurique peut revêtir la forme chronique, le diagnostic peut offrir alors de très-grandes difficultés ; celles-ci sont d'autant plus grandes que, dans sa symptomatologie, l'affection n'offre rien de caractéristique, et que, les malades ayant presque toujours habité les pays chauds on est bien plus disposé à les croire en proie à la véritable diarrhée des pays chauds (|u'à une diarrhée d'origine infectieuse, surtout quand la manifestation intestinale ne s'accompagne pas de fièvres proprement dites. Jules Simon a le premier attiré l'attention des médecins sur ces faits dans un mémoire lu en 1869 devant la Société médicale des hôpitaux [Bull, de la Soc, 2« s., t. YI, p. 74). Entre autres faits des plus curieux et des plus probants,

DIARRUÉE. ^^^

Jules Simon rapporte l'histoire d'une malade ayant liabité un pays à malaria, mais n'y ayant jamais eu de lièvre et qui vint le consulter pour une diarrhée datant de vingt ans; cette alTection, qui avait résisté à tous les moyens de Iraitement possibles et imaginables, qui menaçait la vie de la malade d'une façon prochaine, guérit comme par enchantement à la suite de l'administration du sulfate de quinine. Cette observation, extrêmement intéressante et bien faite pour entraîner la conviction, est malheureusement trop longue pour que nous puissions la rapporter en entier dans cet article, mais en voici du moins le résumé fait par l'auteur lui-même : a Cas rare de diarrhée datant de vingt ans, traitée sans succès, en Amérique comme en France, par tous les moyens imaginables, suite de cause spécifique primitivement inconnue, finissant par donner lieu aux accidents cholériformes les plus graves, et guérie en un seul mois par le sulfate de quinine, en février iSG^; rechutes en avril et août 1862, puis en 1864, 1865, 1867 et 1868 ; tentatives volontaires par d'autres agents thérapeutiques; insuccès; nouvel emploi du sulfate de quinine et nouvel et rapide succès. » Après la lecture de ce mémoire qui contenait une seconde observation a. peu près semblable à la première, WM. Lasègue et Ferrand publièrent chacun une observation qui venait absolument confirmer les faits avancés par Jules Simon. Depuis, ces faits se sont multipliés. Remarquons cependant en passant seulement, car nous reviendrons sur ce point quand nous parlerons du traitement, que le sulfate de quinine est susceptible de déterminer la guérisoa de diarrhées chroniques qui paraissent n'avoir aucun lien avec l'intoxication palustre.

La syphilis peut aussi compter la diarrhée chronique parmi ses manifestations. Gros et Lancereaux, qui les premiers ont signalé ce fait, en ont rapporté des exemples remarquables dans leur monographie sur les Affections nerveuses syphilitiques. Ddius une de ces observations, prise à la clinique de Trousseau, il s'agit d'une femme chez qui le flux intestinal fut même la seule manifestation de la diathèse syphilitique.

V inanition prolongée engendre bientôt une diarrhée chronique qui, malheureusement, est trop souvent rebelle à nos moyens les plus rationnels de traitement. C'est du reste ce qu'avait signalé Chossat dans ses expériences sur les animaux. Trousseau, dans ses leçons cliniques, raconte l'histoire émouvante d'une pauvre muladequi, victime de la faim, vint ainsi mourir à l'hôpital malgré les soins les plus dévoués et les mieux entendus.

Mais c'est surtout pendant les famines que cette variété de diarrhée apparaît sur une vaste échelle; c'est un des accidents les plus communs de l'état morbide qui a étédécritsous le nom de fièvre de famine [voy. l'art. Famine, par J. Ârnould). Voici dans quels termes en parle Léon Colin dans son Traité d'épidémiologie (p. 704) : « Elle est le prodrome des épidémies de scorbut, souvent d'ergotismc et de pellagre; elle en est un symptôme ; elle constitue le trait d'union de la dysenterie et des maladies alimentaires. Elle a joué un rôle considérable dans les souffrances et la mortalité de notre armée en Crimée (1854-56), dans la lamine d'Algérie (1867-68) et Meersmann l'a signalée dans la famine des Flandres (1846-48), époque où, sous l'influence des mêmes misères, O'Brien l'observait en Irlande. Elle a été la cause principale de la mortalité de certaines prisons ; c'est elle qui tue chaque année des milliers d'Indiens. Elle précipite le développement de la cachexie famélique, s'accompagnant alors de la sécheresse et de l'odeur fétide de la peau et parfois d'infiltration du tissu cellulaire (hydrops famelicus) comme Broussais l'a vu en Andalousie, à la suite de la famine entraînée

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par l'invasion de l'armée française, comme on l'a constaté encore durant la famiae des Flandres et plus récemment en Hongrie (1850). Elle enlève toute résistance à l'organisme contre les abaissements de la température extérieure, et souvent alors, à Paris même (on l'a vu en 1870-71), la mort survient dans l'algidité. »

Quel est le mécanisme de cette diarrhée? Quelles en sont les causes prochaines? Grellois, qui l'a observée eu 1870 sur l'armée assiégée dans Metz, pense qu'elle est due à l'épuisement de l'organisme par un mauvais régime et par les privations. A l'appui de sou opinion il rapporte que dans quelques maisons particulières oiî il restait encore des ressources on vit renaître à la vie, grâce à une alimentation réparatrice, quelques-uns des malheureux (pi'épuisait cette diarrliée. Il en est iiinsi en effet lorsque la maladie n'a pas duré longtemps ; dans le cas contraire aucun aliment ne peut plus être supporté, comme cela est arrivé pour la malade de Trousseau dont nous avons parlé plus haut. Pour l'illustre clinicien dont je viens de citer le nom, le défaut d'alimentation a pour résultat l'appauvrissement du sang. Celui-ci entraîne à son tour l'altération des sécrétions gastrique et intestinale, hépatique et pancréatique et, conséquemment, la digestion ne peut plus s'accomplir qu'imparfaitement, alors même qu'une riche alimentation lui fournit les matériaux les plus parfaits. C-'est en somme une diarrhée catarrhale dépendant d'une perversion des sécrétions gastro-intestinales. Peut-être aussi l'examen histologique de la muqueuse ferait-il découvrir des lésions profondes (le ses éléments constitutifs et en particulier de ses éléments sécréteurs.

Mais le plus souvent la diarrhée chronique est symptomalique d'une maladie générale, telle que le cancer de l'intestin et surtout la tuberculose.

Les phthisiques sont en effet fréquemment atteints de diarrhée chronique et cette complication est toujours d'une grande gravité, parce que d'abord elle indique assez souvent la présence d'ulcérations tuberculeuses dans l'intestin, ensuite parce qu'elle est une cause d'affaiblissement considérable pour les malades ; enfin parce qu'elle est presque toujours accompagnée de dyspepsie. Fonssagrives pense que dans les livres classiques on exagère la fréquence de la diarrhée dans la tuberculose et Peter partage cette opinion du professeur d'hygiène de Montpellier. Elle est en tous cas très-fréquente. D'après Peter et la plupart des auteurs spéciaux, la diarrhée qu'on observe chez les phthisiques n'est pas toujours une et peut au contraire être d'espèces variées : diarrhée catarrhale, diarrhée par surcharge alimentaire et insuffisance digestive, diarrhée par ulcérations tuberculeuses, diarrhée colliquative. Damaschino cependant ne partage pas tout à fait cet avis et pense que, lorsque chez un tuberculeux il existe une entérite chronique, celle-ci est d'ordinaire, sinon toujours, de nature secondaire et présente, au point de vue anatomique et symptomatique, les caractères des manifestations diathésiquos.

D'après Lebert la diarrhée simple catarrhale n'est rare ni au début ni dans le cours de la maladie ; cet auteur l'a observée dans 1/10 à 1/7 des cas suivant les localités. La fréquence de la diarrhée par suite d'ulcères intestinaux varie aussi suivant les localités. Dans les hôpitaux de Paris, Louis l'a trouvée dans les 4/5 des cas. Voici ce que dit Lebert de cette complication : « La diarrhée par catarrhe ou par ulcères est moins fréquente dans les classes aisées que chez les pauvres ; on l'observe plus fréquemment pendant l'enfance et la jeunesse que plus tard. A part les cas de diarrhée passagère des premiers temps, celle par ulcères ordinaires ne survient ordinairement que dans la seconde moitié de la

phlhisie. Cependant elle peut tellement prédominer qu'elle masque jusqu'à un certain point les altérations des poumons, qui, le catarrhe symptomatKiue des loyers broncho-pneumoniques étant dans ces cas moins prononcé, peuvent donner lieu à peu de signes par rauscuUation. Chez d'autres malades, les symptômes du coté de la poitrine ont été manifestes, mais sont devenus moins prononcés a mesure que les ulcères intestinaux ont fait des progrès. Il peut donc y avoir une phlhisie entérique (surtout chez les enfants et les soldats), mais le plus souvent elle est pneumo-entérique. Dans la pratique privée, il n'est pas rare de ne voir la diarrhée permanente et interne que pendant les derniers temps de la vie.

« On observe quelquefois une forte diarrhée prolongée, avec peu d'altérations intestinales; d'autres fois de nombreux ulcères peuvent donner lieu à un dévoiement très-modéré ; mais en moyenne il y a une corrélation entre les lésions et les troubles fonctionnels. Lorsque le gros intestin est fortement atteint, la diarrhée prédomine davantage et est bien plus fréquente que lorsque l'intestin grêle est malade. Plus les altérations s'étendent du côté du rectum, plus on observe du ténesme, des selles peu copieuses, mais souvent répétées, du brùlement, des sensations pénibles au-dessus de l'anus. Un des inconvénients de la diarrhée des phthisiques, cause de consomption déjà en elle-même, est la diminution progressive de l'appétit. »

Symptômes. La diarrhée n'a, à proprement parler, qu'un seul et unique symptôme : la nature des selles qui sont plus abondantes, plus fréquentes et surtout plus liquides qu'à l'état normal. Les coliques, le ténesme, le gargouillement, la fièvre, etc., ne sont que des épiphénomènes qui ne font pas partie de la symptomatologie propre de l'affection, puisqu'elle peut exister en leur absence, mais qui cependant, il faut bien le dire, l'accompagnent le plus souvent.

Les symptômes de la diarrhée varient un peu suivant sa nature; il est cependant possible d'en donner un tableau général, auquel il suffira ensuite de faire quelques légères retouches pour qu'il puisse s'appliquer à tous les cas.

Le plus souvent, chez l'adulte, son apparition est précédée d'inappétence ei d'un malaise indéflnissable de plus ou moins longue durée ; d'autres fois aussi cependant elle éclate sans avoir été annoncée par aucun prodrome. Le malade est pris d'une douleur intestinale, d'une colique i]u\, sourde, peu intense au début, est bientôt suivie d'autres douleurs plus violentes et de plus en plus rapprochées. Ces coliques sont accompagnées souvent de borborygmes, bruit hydro-aérique, perceptible à distance et produit par la collision à l'intérieur de l'intestin des gaz et des matières fécales déjà liquéfiées. Le malaise s'accentue et devient général ; il est d'abord en rapport avec l'intensité des coliques et est d'autant plus considérable que celles-ci sont plus violentes; la peau se couvre d'une sueur froide et le malade éprouve un sentiment de défaillance tout particulier qui apparaît quelquefois dès la première garde-robe. Bientôt les coliques s'accompagnent d'un besoin d'exonération dont l'accomplissement amène un répit, presque toujours assez court, dans les symptômes. Bientôt, en effet, le soulagement qui en est résulté fait place à la même série de phénomènes et les garde-robes se renouvellent ainsi plus ou moins fréquentes suivant la gravité de l'affection. Les premières selles sont faciles; les suivantes s'accompagnent souvent de pesanteur et de resserrement de l'anus et du rectum qui constitue ce que l'on appelle le ténesme; d'après Racle, il n'est pas rare de voir le ténesme se propager au vagin chez les femmes et au col de la vessie chez.

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l'homme. Quelquefois aussi, d'après le même auteur, les malades, au lieu d'être soulagés, sont au contraire comme épuisés par les évacuations et ils tombent dans un état spasmodique qui peut aller jusqu'à la syncope.

Lorsque la diarrhée est abondante et que les selles sont très-fréquentes, les phénomènes généraux prennent ainsi une gravité plus grande : la faiblesse est extrême; les extrémités se refroidissent, le pouls devient petit, filiforme; la peau se couvre d'une sueur froide, visqueuse; plus tard, elle prend une teinte terreuse et conserve les plis qu'on y fait en la pinçant; l'amaigrissement est rapide; les yeux cernés sont enfoncés dans les orbites, la bouche se pince et le faciès peut changer en quelques heures d'une façon effrayante.

Dans la diarrhée chronique, les symptômes sont à peu près les mêmes à l'intensité près; les selles sont plus rares, d'habitude de deux à quatre par jour; la peau est sèche et terreuse; le ventre est quelquefois ballonné, mais le plus souvent on le trouve aplati, excavé; un symptôme tout spécial à l'entérite chronique et qui résulte de la dénutrition générale de l'organisme, c'est une sensation de froid continuelle et dont se plaignent beaucoup les malades. La diarrhée catarrhale, diarrhée muqueuse des auteurs qui ont donné pour base à leur classification les caractères physiques des selles, s'accompagne souvent dos phénomènes propres à l'embarras gastrique et à la congestion hépatique : langue chargée, inappétence, léger mouvement fébrile, teinte subictérique de la peau et des conjonctives, nausées ou vomissements, etc. C'est à cet état que les médecins donnent souvent le nom de catarrhe gastro-duodénal.

Andrieu décrit comme appartenant à la diarrhée muqueuse un état qui ne doit pas être rangé dans les diarrhées, mais qui, tout au contraire, est symptomatique d'une constipation habituelle. Ce sont les cas dans lesquels des matières dures ou demi-dures sont rendues revêtues à leur surface d'une couche de mucus sous forme de matière gluante, visqueuse, que les gens du monde désignent sous le nom de glaires. Les glaires ne sont autre chose que le résultat de l'hypersécrétion muqueuse de l'intestin irrité par le contact de ces matières dures et desséchées. C'est à des cas de ce genre que doivent être rapportées les observations présentées à la Société anatomique et à la Société médicale des hôpitaux par Guyot, Potain, Siredey, et auxquelles Damaschino fait allusion dans le chapitre de son livre qu'il consacre à l'entérite clironique. Dans ces observations on voit des masses considérables de mucus arrêtées dans l'intestin donner lieu à dos phénomènes assez graves pour que des cliniciens de la valeur de M. Guyot aient pu porter le diagnostic d'étranglement interne (Soc. méd. des hôp., 1^ s., t. V, 1868, p. 51).

La diarrhée séreuse est celle dans laquelle l'organisme perd la plus grande quantité d'eau en un temps donné; il se fait un véritable drainage des tissus, comme cela se voit dans la cholérine par exemple. Aussi est-ce dans cette variété qu'apparaissent le plus rapidement la faiblesse et les phénomènes de cyanose résultant de la gêne apportée à l'hématose par l'épaississement du sang. Les urines sont rares, foncées en couleur; elles se suppriment même complètement quand l'abondance des selles est extrême.

Reprenons maintenant isolément chacun des phénomènes qui constituent la diarrhée.

Selles. Comme le fait fort justement remarquer l'auteur de l'article Déjections de ce Dictionnaire, il y a lieu certainement d'être étonné, lorsqu'on considère à quel degré de perfection a été poussée par exemple l'étude des

urines, que nous ne possédions pas plus de travaux sur la nature des matières fécales et sur les modifications si nombreuses qu'elles doivent subir dans les maladies qui intéressent le tube digestif. Déjà en 1822, Double se plaignait de cet état de chose qui n'a guère changé depuis lors, malgré le perfectionnement apporté à nos moyens d'investigation : « Les médecins, dit-il, ne se donnent pas assez à l'inspection des déjections alvines, empêchés qu'ils en sont les uns par une fausse honte, les autres par une répugnance mal entendue, certains par des opinions exclusives et par des idées théoriques que la nature repousse et que l'expérience condamne. » Que ce soient les raisons données par Double ou d'autres qui aient mis obstacle à ces études, il n'en est pas moins vrai que nos connaissances sur ce point se bornent à fort peu de chose.

Les selles peuvent être modifiées dans leur composition, dans leur odeur, dans leur couleur, dans leur nombre, dans leur abondance et dans leur consistance.

Les matières rendues dans les premières garde-robes sont habituellement composées, quelle que soit du reste la nature de la diarrhée, du résidu des matières alimentaires plus ou moins digérées et plus ou moins fluidifiées par leur mélange avec une certaine quantité d'eau provenant de l'hypersécrétion intestinale qui a déjà commencé. Puis elles deviennent de plus en plus fluides et se composent de mucus mélangé au produit des sécrétions glandulaires. Au microscope on y trouve alors une petite quantité de cellules épithéliales cylindriques, des leucocythes et des cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien que, pendant longtemps, on a cru, fort à tort, être caractéristiques des déjections de la fièvre typhoïde. Dans la diarrhée séreuse, les selles sont composées d'eau troublée par les desquamations épidermiqucs ou d'eau presque limpide ne contenant que quelques sels (voy. Déjections).

D'après Becquerel et Rodier, les matières diverses qui peuvent constituer les garde-robes dans la diarrhée sont les suivantes :

\° Matières fécales simplement ramollies. Ce cas est certainement un des plus fréquents et dans le plus grand nombre des diarrhées, les matières des selles sont constituées de cette manière.

2° Aliments incomplètement digérés. Cette circonstance se rencontre assez souvent aussi et toujours dans la forme de diarrhée à laquelle on donne le nom <le lientérie.

3*» Du mucus. Dans presque tous les cas de diarrhée la proportion de mucus est augmentée; mais, indépendamment de ces cas, il y en a dans lesquels le mucus seul, ou combiné avec quelque autre élément morbide, constitue toute la matière de la diarrhée.

¥ Du sang.

5° De la bile. Fréquemment la bile entre dans la constitution des matières <liarrhéiques. Tantôt elle est mélangée à des excréments, tantôt elle les constitue presque entièrement. C'est ce qui a lieu dans les flux bilieux, quelle que soit la cause qui les ait déterminés.

6" La sérosité alhumineuse. Elle est tantôt pure, tantôt mélangée de quelques matières excrémentitielles ou d'un peu de bile.

7° Enfin du pus.

Dans la fièvre typhoïde, la diarrhée initiale est purement muqueuse; pendant toute la durée de la maladie, le mucus domine encore et se trouve mêlé à des produits variés de sécrétion qui modifient sa composition et sa couleur.

Dans l'uiémie, l'urée qui se trouve eu excès dans le sang est évacuée avec les matières des garde-i'obes dans lesquelles on le retrouve à l'état de carbonate d'ammoniaque.

Dans les diarrhées liées aux dyspepsies, les selles varient beaucoup comme caractères : souvent elles sont demi-molles, liées, assez semblables à de la bouse de vache (Lasègue). Quelquefois elles sont muqueuses ou bilieuses, ou encore complètement liquides.

Le nombre des selles et leur abondance peuvent être augmentés dans des proportions considérables. En état de santé, avous-nous déjà dit, un adulte va en général à la garde-robe une fois par jour et rend, d'après Mlcliel Lévy, de 125 à 160 grammes de matière dans les vingt-quatre heures. Or dans la diarrhée aiguë, on peut observer 10, 15, 20 selles et même plus dans les vingt-quatre heures. Chorael, dans sa Pathologie cjénéi^ale, rapporte qu'il a vu, à l'hôpital de la Charité, un malade qui fut obligé, pendant plusieurs jours, de conserver sans cesse un bassin sous lui; les excrétions étaient si fréquentes et si rapprochées qu'on avait à peine le temps de vider le vase qui contenait les matières. L'histoire de Morgagni est bien connue de tous: il raconte lui-même qu'en 1753, voyageant en poste pour aller de Forli à Pesaro, il fut pris, à la suite des fatigues de ce voyage, d'un ilux de ventre qu'il évalue à 8 kilogrammes. Potier, cité par Bouchut, dit avoir donné des soins à un notaire qui, en vingt-quatre heures, rendit plus de 20 kilogrammes de matières. Mais ce sont là, fort heureusement, de rares exceptions. Dans ces cas, les selles en général sont acides et sans odeur.

Les matières des garde-robes sont souvent colorées en vert plus ou moins foncé par leur mélange avec une plus ou moins grande proportion de liquide biliaire. Au contraire, la suppression de la sécrétion biliaire les décolore et les fait ressembler à du mortier. Dans la diarrhée séreuse, elles sont souvent semblables à de l'eau sale {voij. Stercorales \Maiieres]),

Certains médicaments donnent aux matières des garde-robes des colorations variées : le calomel à haute dose leur donne une coloration verte plus ou moins foncée. Les préparations de fer, de plomb et surtout le sous-nitrate de bismuth les colorent en noir. La couleur noire peut être due encore à la présence du sang qui a subi un commencement de digestion dans les parties supérieures du tube intestinal. La rhubarbe leur donne une couleur jaune, et quelquefois une teinte rouge semblable à celle de l'eau dans laquelle on a fait dissoudre quelques gouttes de sang (Chomel). Bright pense que la couleur jaune d'ocre, lorsqu'elle apparaîtdans la fièvre typhoïde, indique la période d'ulcération de l'intestin. Celte opinion n'a pas été confirmée.

Vodeur des selles dans la diarrhée, même la plus simple, est toujours, sauf dans la diarrhée séreuse, très-fétide, ce qui tient, d'une part, à leur imprégnation par les gaz intestinaux, d'autre part à leur décomposition très-rapide.

Cette fétidité, dans certains cas, prend des caractères spéciaux; d'après les auteurs, les matières diarrhéiques dans la fièvre typhoïde auraient une odeur cadavérique; nous ne croyons pas cette comparaison très-juste; nous préférerions dire que cette odeur est d'une fadeur toute particulière, mais indéfinissable, sui generis si l'on veut; dans la diarrhée qui est due à l'absorption d'aliments de mauvaise qualité (viandes pourries, par exemple), ou de gaz putrides (diarrhée d'amphithéâtre), elles ont une odeur de viande putréfiée, de fromage pourri et tout particulièrement insupportable.

En 1859, Inman, médecin à Liverpool, a publié dans le British 3Iedical Journal

un mémoire visant spécialement l'odeur desselles diarrhéiques dansles différentes maladies. Pour le médecin anglais, l'odeur est d'autant plus repoussante et d'autant plus forte que les selles proviennent d'un malade plus débilité. Yoici d'abord la circonstance qui attira l'attention de l'auteur sur cet ordre d'idées; nous en empruntons le récit au compte rendu de M. Giraud-Tenlon {Gaz. méd. de Pans, 1859, p. 595). 11 y a une douzaine d'années environ, un monsieur Ledoyen vmtu Liverpool pour y proposer un liquide désinfectant de son invention. Entre autres expériences la suivante ne pouvait passer inaperçue ; on avait conservé et mis a côtelés unes des autres les déjections alvines d'un certain nombre de sujets affectés de fièvreset de maladies diverses, au nombre d'une trentaine environ, dans une petite chambre attenante à une salle d'hôpital. Ces produits étaient conservés depuis douze heures à peu près quand M. Ledoyen commença ses opérations. Après quelques observations préalables sur les propriétés de son liquide, l'expérimentateur en laissa tomber quelques gouttes dans chaque vase. Or quoique la quantité du liquide fût la même pour tous, les résultats variaient singulièrement de l'un à l'autre et, suivant l'effet produit, nous entendions l'opérateur exprimer son opinion sur l'état des malades qui avaient iourni les garde-robes : « Celui-ci, disait-il, n'est pas bien malade; en voilà un gravement atteint: celui-ci est bien bas, cet autre est quasi mort, » et ainsi des autres. (]omme ces remarques étaient tout à fait exactes, on demanda à M. Ledoyen sur quoi il les fondait? et sa réponse fut que, dans le cours de ses expériences, il avait observé que les matières fécales se décomposaient plus ou moins rapidement iuivant le dtgré de faiblesse des individus dont elles provenaient.

Inman porta son attention sur ce point et toutes ses observations ne firent que confirmer lo.s résultats de l'expérience de Ledoyen.

Le ténesme résulte de l'irritation déterminée à l'anus et à la partie inférieure du rectum par les liquides morbides qui ont contracté quelquefois par le fait de la maladie des propriétés très-irritantes, ainsi que nous avons eu occasion de le dire en parlant de l'étiologie de la diarrhée catarrhale. On l'observe surtout dans la colite aiguë.

Les borborygmes et les gargouillements tiennent à la collision dans l'intestin des gaz et des liquides. La seule différence qu'il y ait entre ces deux phénomènes, c'est que dans le premier les mouvements brusques de l'intestin, nécessaires à leur production, sont spontanés, et que dans le second ils sont provoqués. Dans la diarrhée catarrhale ou nerveuse, c'est surtout dans la fosse iliaque gauche que le phénomène est perçu; dans la diarrhée symptomatique de la fièvre typhoïde ou des ulcérations tuberculeuses de l'intestin, c'est au contraire à droite, au niveau de la valvule iléo-cœcale, qu'il présente son maximum d'intensité.

Le malaise général et la faiblesse tiennent bien en partie à la déperdition de l'organisme en eaux, en sels et en albumine, comme le démontre leur intensité dans la diarrhée séreuse par excellence, la cholérine. mais encore et surtout à l'action du grand sympathique (plexus solaire) auquelil faut également rapporter les coliques, c'est-à-dire la perception douloureuse des mouvements de l'intestin.

Diagnostic. Le diagnostic de la diarrhée aiguë ou chronique ressort suftisamment de ce que nous avons dit de la symptomatologie et n'offre en général pas assez de difficulté pour que nous devions y insister. La colite aiguë seule pourrait être confondue avec la dysenterie dont elle est souvent la première période. Mais dans la dysenterie la fièvre est plus fréquente, plus intense aussi;

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le ténesmc, les épreintes (fausses envies) sont plus violentes; les coliques plus douloureuses; les selles, beaucoup moins abondantes, rendues avec beaucoup plus de douleur, sont composées soit de mucus aéré et ressemblant à de la mousse mélangée de sang, soit d'un liquide ressemblant à du frai de grenouille ou à de la lavure de chair.

Dans la majorité des cas la totalité du tube intestinal est malade, mais lorsque l'entérite est localisée c'est un problème qui offre les plus grandes difficultés à résoudre que de dire quelle est la partie enflammée. Voici, résumés d'après Damascliino, les caractères différentiels des différentes entérites localisées : « L'inflammation du gros intestin ou colite se reconnaîtra quelquefois aux caractères des selles qui sont moins liquides, moins aqueuses, plus fréquentes; en outre la douleur affecte un siège spécial, qui correspond manifestement au trajet du côlon; enfin l'abdomen est moius gonflé.

Au contraire l'inflammation de l'intestin grêle, laquelle constitue plus spécialement l'entérite [iléite, jéjunité) s'annonce par des selles plus copieuses, plus liquides. Parfois, d'après Niemeyer, les évacuations alvines feraient défaut et les symptômes seraient réduits aux seuls borborygmes sans diarrhées : c'est là de la théorie pure, à laquelle ne correspondent point les faits journellement observés. Quant à la douleur, elle occupe le pourtour de l'ombilic, mais varie de siège comme les coliques; en outre le météorisme est plus considérable, les borborygmes sont plus nombreux que dans la colite.

Broussais a décrit la duodénite; cette in.rammation qui correspond à l'affection connue aujourd'hui sous le nom de catarrhe gastro-duodénal offre un symptôme particulier : c'est l'ictère qui apparaît du troisième au cinquième ou sixième jour de la maladie et qui rend alors manifeste la nature de la diarrhée de début. Quant à l'inflammation du caecum ou typhlite, elle s'accompagne, non pas de diarrhée, mais de constipation opiniâtre.

Mais, nous le répétons, à part ce dernier cas, on n'a presque jamais à faire un semblable diagnostic.

En présence de tout malade qui se dit atteint de diarrhée le médecin doit se poser les deux questions suivantes : 1<^ La diarrhée existe-t-elle réellement? 2° Est-elle idiopathique ou symptomatique?

La première question pourra être résolue d'après l'ensemble des symptômes présentés par le malade. Mais souvent aussi les signes les plus habituels font défaut et l'on ne se douterait pas à première vue qu'on a affaire à un diarrliéique; un homme à tempérament sanguin et de constitution robuste, par exemple, supportera bien mieux sa diarrhée qu'un autre au tempérament nerveux et à la constitution débilitée. L'examen des selles devient alors le critérium du diagnostic, surtout si le médecin a quelque raison de soupçonner qu'il est en présence d'un simulateur. Que de diarrhées j'ai vu guérir radicalement dans les vingt-quatre heures par le seul fait de prescrire au malade de n'aller à la garde-robe que sur une chaise et de me conserver les matières rendues pour la visite du lendemain.

Le second problème sera résolu surtout par les commémoralifs et par les symptômes concomitants.

Pronostic. Il varie naturellement beaucoup suivant que la diarrhée est aiguë ou chronique, idiopathique ou symptomatique.

Dans la dianhée symptomaliquc le [)ronoslic varie avec la gravité de la maladie principale et il faudrait ici, ce qui serait sortir de mon sujet, passer en revue chacune des maladies qui comptent la diairhée au nombre de leurs symptômes. Nous renvoyons donc aux articles de ce Dictionnaire consacrés à chacune d'elles.

La diarrhée chronique, même quand elle est simplement catarrhale, est toujours plus grave que la diarrhée aiguë.

La diarrhée aiguë enfin varie de gravité suivant son espèce : la diarrhée catarrhale et la diarrhée nerveuse ne sont en général pas inquiétantes; elles cèdent presque toujours spontanément ou devant une thérapeutique fort simple. La diarrhée catarrhale est cependant plus grave aux îiges extrêmes de la vie : chez les enfants et chez les vieillards.

La diarrhée lientérique peut être grave à cause de sa persistance et de la difficulté qu'il peut y avoir à faire disparaître sa cause productrice.

Certaines inlluences que nous avons vu jouer un rôle dans l'étiologie de la diarrhée peuvent aussi en aggraver le pronostic; c'est ainsi qu'agit l'alcoolisme, par exemple. M. Laillicr a communiqué à la Société médicale des hôpitaux l'observation d'un individu entré à l'hôpital Saint-Louis pour une diarrhée qui datait seulement de trois jours. Le malade succomba vingt-quatre heures après son entrée à l'hôpital bien que, au premier abord, le pronostic eût paru bien moins grave. Cet individu exhalait une odeur alcoolique bien prononcé. L'autopsie révéla, outre des traces de méningite ancienne, l'existence d'une altération de la muqueuse digestive, caractérisée par un velouté de la muqueuse stomacale qui était rouge et congestionnée et par du gonflement de la muqueuse intestinale ulcérée en quelques points. Diarrhée, mort, lésions anatomiques, M. Laillier mit le tout sur le compte de l'alcool.

Anatomie pathologique. L'anatomie pathologique de la diarrhée ne nous arrêtera pas longtemps; le plus souvent, en effet, quand elle est suivie de la mort du malade, c'est qu'elle est symptomatique et les lésions plus ou moins profondes trouvées dans l'intestin doivent être rapportées, non pas à la diarrhée, mais à la maladie dont elle n'était qu'un des symptômes; il n'y a d'exception que pour la diarrhée chronique, le choléra estival et l'entérite cholériforme des enfants dont nous parlerons à part.

Les lésions microscopiques que l'on peut rapporter à la diarrhée catarrhale aiguë sont surtout congestives, comme dans la diarrhée mécanique, et consistent en une arborisation vasculaire beaucoup plus intense, beaucoup plus belle, pourrait-on dire, qu'à l'état physiologique; cette vascularisation est généralisée, ce qui permet de la différencier de celle qui résulterait du décubilus cadavérique. Dans quelques cas la rougeur est diffuse et l'on trouve même des traces d'hémorrhagies. A un degré plus avancé on observe des plaques qui sont ou d'une couleur bronzée uniforme ou ponctuées en noir de manière à présenter l'apparence d'une barbe fraîchement faite; mais on est encore indécis sur le point de savoir si ces derniers états doivent bien être considérés comme des lésions en rapport avec une entérite aiguë ou chronique ou si ce ne sont pas les vestiges d'altérations anciennes et guéries.. Mais une lésion qui appartient bien en propre à la diarrhée ou plutôt à l'entérite, c'est l'hypertrophie des follicules clos connue sous le nom de psorentérie : « Les follicules clos isolés disent Corml et Ranvier, qui ne font pas à l'état normal de relief sensible

sont alors au contraire développés et saillants comme de petits grains arrondis; ils sont deux ou trois fois plus considérables qu'à l'état normal ; leur surface est rosée ou pale; leur section montre un tissu semi-transparent gris ou rosé. Lorsqu'on examine à un très-faible grossissement une de ces petites tumeurs enlevée avec les ciseaux, on volt que sa surface saillante est recouverte par les villosités et par les glandes de la surface de la muqueuse qu'elle a poussées au devant d'elle en se développant. Par l'examen de sections minces de ces parties pratiquées après durcissement de l'intestin, on peut s'assurer que Thypertropliie du follicule est du à la distension des mailles du tissu réticulé qui le constitue par des cellules lymphatiques; par le raclage on voit souvent des cellules plaies d'endothélium qui sont tuméfiées, granuleuses et qui présentent deux ou même plusieurs noyaux. Cette tuméfaction des follicules isolés, qui se montre dans la plupart des diarrhées, est plus visible à la lin de l'iléon que dans les autres portions de l'intestin, parce que les follicules clos y sont généralement plus nombreux ; mais on peut l'observer dans toute l'étendue du canal intestinal aussi bien sur le gros intestin que sur l'intestin grêle. »

C'est à tort qu'un certain nombre d'auteurs ont voulu faire de cette psorentérie la lésion spécifique du choléra indien ; qu'elle y soit plus abondante, cela est incontestable et s'explique facilement puisque c'est dans cette affection que le catarrhe présente sa plus grande généralisation et son maximum d'intensité; mais il est non moins certain qu'on la trouve plus ou moins développée dans l'intestin de tous les individus qui ont succombé avec une diarrhée un peu intense ou un peu prolongée : fièvre typhoïde, tuberculose intestinale, maladies infectieuses, etc. Très-souvent l'hypertrophie des ganglions mésentériques s'observe à la suite de la diarrhée aiguë; mais on la voit surtout accompagner la diarrhée chronique.

On a mis également au nombre des altérations imputables à l'inflammation aiguë de l'intestin le ramollissement et la fragilité des tuniques qui le constituent; mais il est plus probable que c'est là une altération cadavérique.

On trouve toutes ces lésions que nous venons de décrire admirablement représentées dans les planches photographiées et chromolithographiées que renferme le premier volume de l'histoire médicale de la guerre de sécession en Amérique.

Le catarrhe simple aigu de la muqueuse intestinale s'accompagne rarement d'ulcérations même superficielles; mais quand il passe à l'état chronique (vieillards, enfants) il n'est pas rare de trouver dans l'intestin des ulcérations en plus ou moins grand nombre, résultant de la destruction du follicule clos hypertrophié et nécrosé, comme l'est la plaque de Peyer dans la fièvre typhoïde, où la lésion ulcérative commence aussi par les follicules clos : c'est l'ulcère folliculeux des auteurs. Rokitanski décrit aussi un ulcère catarrhal diffus, mais qui appartient plus particulièrement à l'histoire de la typhlite.

Il est encore une autre série d'altérations que Cornil et Ranvier décrivent comme appartenant au catarrhe intestinal chronique : « Elles consistent dans des lésions des glandes en tube, qui tantôt s'atrophient par places, tantôt s'hypertrophient et revêtent, comme sur l'estomac, l'apparence de kvstes muqueux. Les glandes sont notamment hypertrophiées dans les parties de la muqueuse où, sous l'influence d'une irritation intense et productive du tissu conjonctlf, celui-ci s'est développé sous forme de prolongements villeux entre les glandes. Dans le gros intestin par exemple, où les villosités n'existent pas à l'état normal, on voit, dans les catarrhes chroniques chez les enfants, des végé-

DIARRUÉE. ^.b9

talions du tissu conjonclif iaterglandulaire proéminer à la surface de la muqueuse» Là, de même qu'à la surface de l'estomac, l'accroissement en longueur des glandes suit le développement du tissu conjonctif qui les entoure. Celui-ci ne tarde pas à faire entre les glandes des saillies coiffées d'épithélium analogue à des villosités; toute la portion de la muqueuse ainsi épaissie en son point forme un relief qui pourra plus tard se pédiculiser en entraînant par glissement la muqueuse voisine normale. C'est ainsi que se produisent au rectum et dans d'autres régions de l'intestin ces polypes papillo-glandulaires si fréquents chez les enQints et qui deviennent quelquefois le point de dépari d'une invagination. Le contenu muqucux des glandes plus ou moins dilatées et kystiques fait donner à ces petites tumeurs le nom de polypes muqueux. »

Lorsque la diarrhée chronique est d'origine urémique, elle se caractérise par une apparence toute spéciale dont nous empruntons la description à Damas chino : v Non-seulement alors il existe un nombre plus ou moins considérable d'ulcérations, mais on constate encore des plaques de gangrène à différents degrés d'évolution. Ces diverses altérations siègent plus particulièrement sur le gros intestin, près de l'anus; elles sont plus rares dans le duodénum et le jéjunum. Recouvertes souvent par des mucosités adhérentes, elles atteignent parfois des dimensions considérables, jusqu'à deux et trois centimètres par exemple. Leur forme est arrondie, souvent allongée, leur profondeur considérable, puisqu'elles peuvent intéresser la couche musculaire et même déterminer une perforation intestinale. Les bords de ces ulcérations, si petites qu'elles soient, sont décollés, flottants dans la cavité de l'intestin. Quelquefois, au milieu de perles de substance à divers degrés de développement, on trouve des cicatrices arrondies, de coloration ardoisée. »

Bien qu'elles s'accompagnent de diarrhée nous ne dirons rien des lésions que l'on trouve dans l'intestin des lyphiques ou des tuberculeux.

Diarrhée chez les enfants. A propos de la diarrhée des enfants, nous retrouvons posée la question de savoir si cette affection peut exister en l'absence de toute altération du tube digestif ou si au contraire elle est toujours symptomatique d'une entérite, quelque légère soit-elle? Nous nous sommes suffisamment expliqué sur ce sujet pour n'avoir pas à y revenir ici : diarrhée simple ou catarrhale, diarrhée inflammatoire de Bouchut, choléra infantile ne sont que les degrés différents d'une même maladie caractérisée anatomiquement par une entérite léo^ère ou profonde elle-même, comme les symptômes auxquels elle donne lieu. Une foule de causes du reste peuvent faire varier la gravité de celte entérite : la saison, la santé antérieure de l'enfant, l'hygiène à laquelle il est soumis, etc.

Sous ce nom de choléra infantile on a décrit l'entéro-colite grave des petils enfants; elle est déterminée par les mêmes causes que celles qui provoquent la diarrhée en toute saison, auxquelles vient s'ajouter l'influence incontestable des chaleurs de l'été, qui imprime à la maladie son caractère de gravité spéciale et exceptionnellement redoutable. Cette forme était déjà décrite en Amérique, dès 1826, par Parrish, sous le nom de maladie d'été « summer disease » mot heureux en ce qu'il ne préjugeait en rien la nature de l'affection tout en fixant l'esprit sur une de ses particularités essentielles. Trousseau l'a étudiée dans ses Leçons cliniques, et c'est surtout ce maître illustre qui a contribué le plus puissamment à vulgariser sa connaissance parmi nous et à lui imposer le nom de choléra infantile, sous lequel elle est aujourd'hui à peu près exclusivement

IGO DIARRHÉE.

désignée. Ce mot ne nous paraît pas bien choisi en raison de la confusion qui peut en résulter pour l'esprit et le nom de maladie iVété, que lui avaient donné les auteurs américains, nous paraît infiniment préférable : c'est surtout dans les sciences que l'on doit éviter de désigner d'nn même mot deux choses différentes. Mais l'habitude est prise, et si bien que, dans le Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, Lorain a consacré un article spécial au « choléra infantile ». Il faut donc nous borner à prémunir le lecteur contre toute confusion entre cette affection, forme grave de l'entéro-colife de l'enfance, et le choléra vrai, le choléra indien ou épidémique, qui peut sévir sur les enfants tout comme sur les adultes.

Étiologie. Les causes qui déterminent la diarrhée chez l'adnlle peuvent aussi la provoquer chez l'enfant et nous n'avons à ce sujet rien de nouveau à dire ici. Ainsi le froid, par exemple, aura souvent pour conséquence, chez l'enfant comme chez l'adulte, la prodaclion d'une phlegmasie catarrhale dont la diarrhée pourra être à peu près le seul symptôme. Nous retrouvons aussi la diarrhée nerveuse se produisant, comme chez l'adulte, sous l'induence d'émotions diverses : ainsi Bouchut rapporte qu'il a vu la diarrliée survenir chez de jeunes enfants à la suite de l'ouverture de collections purulentes de la nuque et du cou. Au moment même de l'opération, l'enfant, surpris et agité, couvert de sueur, laissait échapper ses matières et quelques heures après la diarrhée s'établissait pour se terminer spontanément après un jour ou deux. Rosen recommande de leur éviter avec soin les émotions morales, frayeur, colère, parce qu'il leur attribue une influence évidente.

Mais outre ces causes, qui n'ont rien de spécial à l'enfant, il en est un certaiu nombre d'autres qui lui sont particulières, personnelles, pourrait-on dire, et qui expliquent la fréquence extrême de la diarrhée observée chez lui.

Tout d'abord la diarrhée chez l'enfant ne se développe pas indifféremment à tout âge; elle est fréquente depuis le moment de la naissance, mais sa fréquence augmente considérablement à partir de six à sept mois jusqu'à deux ans et demi ou trois ans ; puis à partir de cet âge elle devient aussi rare qu'elle avait été fréquente jusque-là. Une statistique de Ch. AA'est, portant sur 2129 observations d'enfants malades, démontre que c'est entre six et vingt-quatre mois qu'on observe le plus de troubles digestifs. Comme le fait très-justement observer Legendre, à cet âge l'enfant a successivement à subir les chances d'un mauvais allaitement, d'une dentition difficile, d'un sevrage trop brusque enfin; et, surtout dans les classes pauvres, il a souvent à supporter les fâcheux effets d'une nourriture mal appropriée à ses organes digestifs.

tl faut faire cependant une exception à cette règle pour les diarrhées qui s'observent épidémiquement sur les nouveau-nés pendant les épidémies de fièvre puerpérale. Boussey, dans sa thèse inaugurale, a rapporté une épidémie de ce genre observée par lui dans le service de Siredey et dont il s'est fait l'historien très-intéressant. Pendant que les mères mouraient de péritonite, les enfants étaient empoi'tés par des érysipèles de l'ombilic ou par des diarrhées cholériformes. Dans ces cas, c'est le plus habituellement douze à vingt-quatre heures après la naissance qu'éclate la maladie. Nous verrons un peu plus loin par quels symptômes elle est caractérisée. Pour Boussey et son maître Siredey, ces diarrhées sont une manifestation de l'action du poison qui encrendre la fièvre puerpérale. C'est là une opinion qui nous paraît très-vraisemblable et à laquelle nous nous rallions complètement.

Chez les enfants à la mamelle la diarrhée est à peu près exclusivement provoquée par les qualités du lait et des causes très-nombreuses peuvent communiquer au lait des qualités nuisibles pour le nourrisson. Nous retrouvons ici l'application de ce que nous avons dit précédemment sur les mauvaises qualités relatives d'un aliment : ainsi un lait qui provoquera de la diarrhée chez un enfant pourra être très-bien supporté par un autre; cela prouve siuiplement que ce lait a des qualités qui s'adaptent aux fonctions digestives de celui-ci et pas de celui-là. Aussi quand un médecin choisit une nourrice lui est-il recommandé à juste titre de la choisir de telle sorte que son lait ait à peu près l'âge de l'enfant. On voit quelquefois im lait trop riche entretenir chez un nourrisson une diarrhée Uentérique continue (Payen) ; mais le fait est rare. 11 arrive bien plus souvent que la diarrhée soit due à ce que le lait est au contraire trop pauvre en éléments nutritifs et ressemble à du colostrum (Donné). Billard attribue la diarrhée et le dépérissement qui se déclarent chez la plupart des enfants de l'iiospice des Enfants-Trouvés aux qualités insuftîsantes du lait qu'ils tettent ou qu'ils boivent. Aujourd'hui encore les réclamations des médecins sont fréquentes malgré les améliorations, cependant considérables, apportées par l'administration à cette branche du service des hôpitaux. Bouchut a vu une diarrhée persistante causée par le lait trop séreux de la nourrice. Enfin les émotions morales, les excès alcooliques, la persistance des règles passent jjour pouvoir communiquer au lait des nourrices des qualités susceptibles de développer la diarrhée chez leur nourrisson.

Cette affection est relativement plus fréquente encore chez les enfants élevés au verre ou au biberon, et cela surtout dans les villes. Cette fréquence a été attribuée à la difficulté de se procurer un lait toujours pur, suffisamment réparateur et surtout provenant toujours du même animal et offrant par conséquent toujours les mêmes qualités nutritives. Peut-être aussi faudrait-il tenir compte, au moins pour les enfants élevés au biberon, des altérations qui peuvent se développer dans les tuyaux de l'appareil. 11 résulte en effet d'une communicaliou faite à l'Académie de médecine par Henri Fauvel, chimiste au laboratoire municipal de la préfecture de police, que les biberons peuvent devenir le siège de fermentations dont les produits, entraînés dans le tube digestif avec le lait, doivent, selon toutes probabilités, y provoquer des maladies et sans doute la diarrhée. Dans tous les biberons en service dans une crèche, le lait avait contracté une odeur nauséabonde, sans que l'analyse ait permis d'y déceler la présence de Thydrogène sulfuré. Le lait était acide, à demi coagulé; ses globules étaient déformés, piriformes; des bactéries trèsnombreuses et très-vivantes et quelques rares vibrions se montraient dans le hquide; le tube servant à l'aspiration était rempli de lait coagulé et des mêmes microbes qu'on trouvait dans le lait du bib€ron. Dans l'ampoule qui constitue la tétine du biberon, on trouva des amas d'une végétation cryptogamique à longs filaments, qui, ensemencée dans du petit-lait, a fait naître en quelques jours, une quantité considérable de cellules ovoïdes se développant en mycéliums! Chose importante à faire observer! ces cryptogames existaient en grande quantité dans des biberons qu'on venait de laver de la manière ordinaire et qui étaient prêts à mettre en service.

Le travail de la dentition a sur le développement de la diarrhée une influence indiscutable et qui n'est discutée par aucun médecin. Non-seulement il peut provoquer la diarrhée, mais il peut aussi prolonger une diarrhée née sous une

DICT. ENC. XXIX M.

toute autre influence. C'est surtout cette affection que Trousseau avait en vue d'éviter lorsqu'il recommandait de ne sevrer les enfants qu'après l'e'volution dentaire complète.

C'est une question sur laquelle les auteurs ne sont pas d'accord de savoir si la diarrhée qui se montre au moment de l'évolution dentaire, et qui est incontestablement liée à cette évolution, est une entérite due à la propagation par continuité de tissu de la stomatite, ou si au contraire c'est une diarrhée purement nerveuse, d'ordre réflexe et ayant son point de départ dans la douleur provoquée par la sortie de la dent, comme les convulsions, par exemple, qu'on voit apparaître dans les mêmes circonstances. Ce désaccord tient peut-être à ce que chaque opinion ne devrait pas être admise à l'exclusion de l'autre et que l'éclectisme serait ici l'expression de la vérité. Parrot a démontré, que dans certains cas de diarrhée, il existait une entérite qui devait êire considérée comme la conséquence directe de l'affection buccale, puisqu'il a retrouvé le champignon du muguet dans toute l'étendue du tube digestif. Il n'y a donc pas lieu d'opposer l'étendue du canal alimentaire comme argument à l'hvpothèse d'une propagation directe. D'un autre côté, on comprend très-bien que le travail inflammatoire des gencives et de la bouche, que la douleur surtout puisse donner lieu aussi à une diarrhée nerveuse. Nous avons dit, et nous en avons cité des exemples, comment une irritation siégeant à l'extrémité intérieure du tube digestif, donnait lieu à des diarrhées de nature réflexe. Pourquoi une irritation placée à l'autre extrémité du canal alimentaire ne produirait-elle pas un effet semblable?

Billard, pour expliquer la sensibilité de la muqueuse gastro-intestinale pendant la période de dentition, invoque l'évolution des glandes et follicules de cette muqueuse qui marcherait de pair avec le développement des dents. Ch. West est aussi de cet avis : « Outre l'influence, dit-il, de l'irritation nerveuse sur l'accélération temporaire de l'action péristaltique de l'intestin qui produit aussi la diarrhée, on doit avoir présent à l'esprit qu'il existe, pendant la période de dentition, une cause persistante qui dispose fortement à sa production. Toutes les parties du canal digestif subissent alors une évolution active qui doit les rendre aptes à l'assimilation des aliments variés qui formeront bientôt la nourriture du jeune sujet. De même qu'à ce moment les glandes salivaires commencent à sécréter et à verser de la salive en abondance, de même tout le système glandulaire du tube digestif se développe avec rapidité et acquiert une activité fonctionnelle qui, sous l'influence de causes relativement légères^ peut dépasser les justes limites de la santé, »

Une cause des plus fréquentes de diarrhée chez les jeunes enfants c'est, avons-nous dit, une alimentation prématurée ou défectueuse. Pour expliquer la diarrhée qui naît sous cette influence, Trousseau fait observer que les organes digestifs de l'enfant sont habitués à ne digérer que le lait de leur nourrice qui est d'une assimilation des plus faciles; non-seulement cet aliment est le seul qui leur convienne jusqu'à un certain âge, mais même arrivés à cet âge, lorsqu'on veut le leur supprimer, il ne faut pas le faire brusquement, sans transition, pour lui substituer des aliments solides ou d'une digestion difficile; certaines règles sont nécessaires à suivre pour permettre aux organes digestifs de s'habituer au travail nouveau qui lui est imposé, pour permettre à l'organisme de s'harmoniser avec la nouvelle existence qui lui est faite. Aussi voit-on très-fréquemment, surtout dans les classes peu aisées de la population, des

diarrhées survenir soit parce que les enfants ont été sevrés trop tôt et qu'au lieu de continuer à leur donner du lait on leur a donné des aliments, soit parce que sevrés dans des conditions d'âge convenables du reste, on a substitué trop rapidement des aliments solides au lait de la nourrice.

Les vers intestinaux, par l'irritation qu'ils déterminent dans la partie du tube digestif qu'ils habitent, sont assez fréquemment une cause de diari'hée opiniâtre qui ne cesse qu'avec la cause qui l'a produite.

La diarrhée est enfin chez les enfants une conséquence assez fréquente des fièvres éruptives, surtout de la rougeole.

Sur 28 observations, recueillies par Legendre à l'hospice des Enfants-Trouvés et qui ont servi de base à son mémoire, il y en avait 14 chez qui la diarrhée pouvait être attribuée au travail de la dentition : on voit combien cette cause est fréquente. Chez huit autres, âgés de deux ans et demi à trois ans, qui furent pris de diarrhée au moment où la dentition était complète, une alimentation mauvaise sous le rapport de la quantité, de la qualité et de la régularité des repas paraissait avoir été la cause première du développement de l'affection , Mais, comme le fait observer Legendre, cette cause est rarement unique, et l'absence de toute espèce de soins, une habit.ition malsaine, la respiration d'un air vicié, l'absence d'exercice, l'action du froid et de l'humidité contribuent pour une large (»art à la production et à la persistance du mal.

La syphilis peut aussi, chez l'enfant, être la cause déterminante de troubles gastro-intestinaux parmi lesquels la diarrhée occupe le premier rau'^ ; le diagnostic en est le plus souvent des plus difficiles et la nature de la maladie reste longtemps ignorée, parce que rien ne la distingue de celle qui naît sous rintluence de toutes les causes que nous venons de passer en revue. Elle a seulement d'habitude une durée très-longue et Parrot l'a vue durer vin'T^t mois sans discontmuite.

SïMi'TÔMEs. Ils diffèrent un peu suivant qu'on observe la maladie dans la première ou la seconde enfance. Chez les enfants à la mamelle la diarrhée, d'après Bouchut, est précédée de signes manifestes d'agitation, qui est plus marquée le jour que la nuit; tout à coup l'enfant pousse des cris en a^^itant et en repliant ses cuisses sur le ventre; sa physionomie change et il semble en proie à une douleur passagère dont le souvenir, bientôt perdu, ne l'empêche pas de reprendre sa gaieté habituelle. Il n'a pas de fièvre et tettebien, quoiqu'avec moins d'avidité. Bientôt ces phénomènes augmentent de fréquence; les douleurs paraissent plus violentes, Fenfunt vomit, par régurgitation d'abord, puis avec des secousses qui remplacent chez lui les efforts du vomissement. Alors ses garde-robes s'altèrent; elles augmentent de fréquence et d'abondance. Leur couleur jaune peut persister, mais elles sont moins bien liées qu'cà l'état normal et on y trouve des grumeaux blanchâtres. D'autres fois elles passent du jaune foncé au jaune clair et ressemblent alors à du jaune d'œuf. Enfin dans les cas plus graves elles prennent une couleur verte plus ou moins franches qui leur donne l'apparence d'herbes cuites

A propos de la couleur verte des garde-robes, Bouchut fait une observation qui a une très-grande importance pratique. Tantôt les selles au moment où elles sont rendues sont jaunes et deviennent vertes au bout d'un certain temj)s d'exposition à l'air, tantôt elles sont rendues vertes. Or ce dernier cas seul est pathologique et indique une diarrhée grave et un accroissement considérable des liquides intestinaux. Dans le premier cas au contraire, cette métamorphose, dont les

parents s'effrayent quelqnefois beaucoup, n'a rien d'inquiétant et s'explique par la réaction des acides de l'urine sur la matière colorante de la bile contenue dans les matières des selles.

Les matières rendues prennent une odeur fade ou infecte et quelquefois une odeur aigre qui indique leur réaction acide facile à constater au papier de tournesol. Celte acidité peut être poussée très-loin et elle détermine alors autour de l'anus et sur les fesses de l'enfant un érylhème qui devient à son tour une cause de cruelles douleurs pour le petit malade. Bouchut a vu un enfant de vingt mois, ayant douze dents, qui revenait de nourrice en très-mauvais état; il était atteint de diarrhée chronique. Il avait un érythème ulcéré des fesses et des cuisses, et ses matières noirâtres, infectes, brûlaient le linge, à ce point qu'une couche neuve souillée revenait de la lessive, conservant de l'odeur et la trace des souillures, puis, à une deuxième lessive, revenait en charpie avec des trous aux endroits maculés. Bouchut ajoute du reste que c'est là un fait rare dont il n'a jamais retrouvé d'exemple.

. La bouche est chaude, sèche; les yeux se creusent; l'enfant maigrit rapidement, sa peau se ride, devient terreuse, sa face se grippe et le fait ressembler à un petit vieillard, surtout lorsque l'affection dure depuis un certain temps. Enfin il y a quelquefois de la diarrhée qui apparaît en général par accès irréguliers se montrant également le jour et la nuit.

Dans la seconde enfance le tableau symptomatique diffère un peu; nous en empruntons la description au mémoire de Legendre : « Au début, les enfants sont encore gros et gras; la soif est modérée, l'appétit conservé, le ventre n'est encore ni dur ni ballonné, les évacuations alvines sont seulement plus fréquentes, jaunâtres et liquides. La fièvre est nulle le soir comme le matin ; le sommeil est assez paisible; cependant les enfants sont souvent éveillés par le besoin d'aller à la garde-robe. Ils conservent encore leur gaieté, leur vivacité, leurs forces et continuent à pouvoir aller et venir. Mais dès que la diarrhée persiste, si on ne cherche pas à y mettre un terme, les évacuations deviennent plus fréquentes, plus liquides, surtout après chaque repas; le ventre se ballonne un peu, les membres s'amollissent et, bien que l'enfant continue à manger autant qu'en santé, il maigrit, perd graduellement ses forces et cesse bientôt de pouvoir se tenir sur ses jambes. Si à cette époque on ne combat pas sérieusement ces flux diarrhéiques, des symptômes beaucoup plus graves ne tardent pas à se développer. Ainsi les enfants qui jusque-là avaient conservé de l'appétit, cessent de vouloir manger; l'abdomen est ballonné, sonore à la percussion, mais peu douloureux quand on le presse; le foie, quelquefois augmenté de volume, dépasse le rebord des fausses côtes; les évacuations alvines très-fréquentes, très-claires, sont tantôt jaunes et mêlées parfois des grumeaux d'une matière blanche comme caséeuse ; tantôt vertes, mousseuses et exhalant une odeur aigre, acide, elles ressemblent à de l'he^ibe hachée; quelquefois les matières excrétées sont tout à fait séreuses, presque incolores et, sans l'odeur fétide qu'exhalent les couches, on pourrait croire que ces linges ne sont mouillés que par de l'urine. En même temps que l'émaciatiou fait des progrès, la peau devient sèche, terreuse; elle perd de son élasticité et reste quelques instants plissée après qu'on l'a pincée légèrement.

« Les petits malades très-affaiblis et forcés de garder le lit ne réagissent plus que difficilement contre les agents physiques : aussi les trouve-t-on souvent avec les extrémités froides, violacées, un pouls petit, faible, peu fréquent et ne s'accélérant légèrement que vers le soir. A mesure que la maladie fait des progrès les

enfants deviennent souvent grognons, maussades, puis enfin (l'une nritation extrême. Enfin épuisés par la persistance de la diarrhée et parvenus au dermer degré du marasme qui souvent est masqué par le développement d'infiUratiou séreuse, les petits malades s'éteignent sans agonie. »

Dans la diarrhée à forme très-aiguë et très-rapide et qui est généralement désignée sous le nom de choléra infantile, les symptômes diffèrent surtout de la diarrhée ordinaire par leur gravité et la rapidité de leur évolution.

Nous avons dit que dans les épidémies de fièvre puerpérale on observait de ces diarrhées chez les enfants nouveau-nés, c'est-à-dire dans les douze ou vingtquatre heures de leur naissance. Voici la description qu'en donne Bousscy et qui diffère un peu de celle du choléra d'été, quoique dans les deux cas les auteurs reconnaissent à la maladie deux périodes : « Le plus habituellement vingt-quatre heures, quelquefois douze heures après la naissance, l'enfant est pris de diarrhée; les matières rendues, très-abondantes, sont presque toujours vertes, immédiatement après leur expulsion, rarement jaunes; contenant assez souvent, mais non toujours, des grains blancs riziformes qui m'ont paru être du lait non digéré; elles répandent une odeur infecte rappelant celle des abcès qui s'ouvrent au voisinage de l'intestin. Quelquefois les matières solides manquent complètement et l'enfant ne rend qu'un liquide verdàtre qui inonde ses langes; souvent, dans ce cas, l'enfant est emporté dans l'espace de quelques heures.

La diarrhée peut persister pendant tout le temps de la maladie ; le plus souvent il y a des rémissions dont la durée est variable et pendant lesquelles les matières sont peu abondantes, jaunes, et offrent par leur consistance et leur couleur l'aspect du jaune d'œuf. Quelquefois même l'enfant reste vingt-quatre heures sans mouiller ses langes, puis la diarrhée reprend avec plus d'intensité. Chaque fois que j'ai eu occasion d'examinei le ventre des enfants, je l'ai trouvé tendu, dur, météorisé, mais je n'ai jamais pu savoir d'une manière certaine s'il était douloureux à la pression.

Dès le début de la maladie l'enfant refuse le sein, mais habituellement on parvient à lui faire boire du lait à la cuiller; peu à peu son teint jaunit, ses chairs deviennent molles; la peau est sèche, terne; les traits du visage sont tirés. Les lèvres se cyanosent souvent dès le début. Mais le symptôme le plus frappant est l'état de somnolence dans lequel ils sont plongés dès les premières atteintes du mal. Tout à fait au début de la maladie on parvient encore, en leur versant du lait dans la bouche, à les faire sortir de leur assoupissement ; plus lard ils n'ont même plus la force de faire les efforts de déglutition. Les yeux sont demi-ouverts, les pupilles contractées; la respiration est pénible; l'enfant ne paraît pas souffrir et, si on le laisse en repos, il reste indéfiniment dans la position oîi on l'a rais sans pousser un cri, sans faire un mouvement. Si on le tourmente, si on le remue, il pousse quelques faibles cris et retombe aussitôt dans son premier état. Enfin après une période moyenne de cinq à six jours, mais qui exceptionnellement peut varier de vingt-quatre heures à dix ou douze jours, la respiration qui était difficile devient de plus en plus pénible, saccadée; la température s'abaisse, les battements du cœur s'affaiblissent et l'enfant meurt ou plutôt s'éteint avec de très-légères convulsions. Souvent dans les dernières heures le petit malade ne rend plus aucune matière; les langes sont secs; ils ne sont même pas mouillés par l'urine. » [Voy. art. Déjegtioms.)

La période de début s'observe seule dans les cas qui doivent être suivis de guérison; la période asphyxique se termine toujours par la mort.

1(36 DIARRHEE.

Comment, en lisant cette description, l'esprit pourrait-il se défendre d'évoquer le souvenir du tableau symptomalique d'une autre maladie, celle-là appartenant à la pallioloffie vétérinaire, le choléra des poules? Comment ne pas se rappeler les admirables travaux de Pasteur qui en ont démontré la nature parasitaire? Entre ces deux tableaux il n'y a pas une simple ressemblance; c'est une identité quasi absolue et telle qu'elle nous paraît permettre de supposer, sans trop d'invraisemblance, qu'elles ont peut-être une cause identique. Mais je n'insiste pas davantage sur cette hypothèse, je l'avoue, un peu hasardée.

Le choléra infantile proprement dit avait été décrit dès 1826 en Amérique par Parrish, Dewès, Hervey, Lendsley. C'est la description de ce dernier auteur que donne Lorrain dans son article du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques.

Dans la première période les symptômes sont, à l'acuité près, les mêmes que dans la diarrhée ordinaire; le plus souvent ils éclatent subitement, mais quelquefois aussi ils succèdent à une diarrhée existant déjà depuis quelques jours. La physionomie de l'enfant change rapidement, les garde-robes très-nombreuses sont constituées tantôt par une sérosité verdàtre, dans laquelle nagent des matières ressemblant à des hachures d'épinard ou d'oseille, tantôt par de la sérosité claire ou légèrement jaune. A la diarrhée viennent se joindre des vomissements bilieux et incessants; le ventre, au lieu d'êlre ballonné est, en général, profondément excavé; le pouls devient d'une fréquence extrême et la température du corps s'abaisse progressivement.

La mort arrive souvent dans celte première période Lorsque l'enfant résiste, d'autres phénomènes se produisent dont Trousseau donne la description suivante : « Les vomissements semblent augmenter encore de fréquence, en même temps que, dans un grand nombre de cas, la diarrhée s'arrête. Alors aussi le ballonnement du ventre devient considérable. Au refroidissement de tout à l'heure succède une élévation notable de la température de la peau, et en même temps celle-ci reprend sa tonicité, de telle sorte que les plis qu'on y fait en la pinçant ne persistent plus. La langue rougit et se sèche, les yeux s'injectent.

Le choléra infantile commence alors à entrer dans une nouvelle période, la période typhique, analogue à la période typhique du choléra-morbus asiatique, mais caractérisée par des symptômes particuliers, très-différents de ceux qu'on observe dans celui-ci.

Quelquefois les vomissements cessent et simultanément les garde-robes diarrhéiques reparaissent. Elles ont une coloration bilieuse plus ou moins foncée; elles sont quelquefois glaireuses, sanguinolentes, et même elles peuvent être purulentes, rappelant tout à fait celles de la dysenterie épidémique. Alors le ballonnement du ventre diminue un peu sans disparaître complètement.

Au moment où ces accidents fébriles se manifestent, l'enfant tombe dans la stupeur. Cette stupeur, ces yeux injectés et renversés sous la paupière supérieure lui donnent l'apparence d'un individu atteint de fièvre cérébrale; celte apparence €st d'autant plus trompeuse que le malade pousse de temps en temps ce cri plaintif qui rappelle le cri hydrencéphalique et que l'on peut produire la tache cérébrale comme dans l'encéphalo-méningite.

Comme ou voit, les deux affections, quoique toujours caractérisées par de la ■diarrhée, diffèrent assez sensiblement dans leurs autres manifestations, surtout pendant la deuxième période.

DIARRHEE. ^^"^

Pbo^ostic. La diarrhée émotive, celle qui survient après une frayeur ou une colère, disparaît généralement d'elle-même après deux ou trois jours.

La diarrhée qui est apparue en même temps qu'une autre affection, une rougeole en particulier, doit être soignée si elle dépasse la durée ordinaire de la maladie dont elle est un symptôme, car elle peut tout à coup revêtir un caractine de très-grande gravité.

La diarrhée qui se montre pendant le travail de dentition peut être abandonnée à elle-même si elle reste modérée et si elle n'a pas une longue durée. De là au préjugé vulgaire qui veut que cette diarrhée soit en tous cas respectée parce qu'elle est utile à l'enfant et lui évite des accidents plus graves, il y a un abîme, (luand elle est sympathique du travail de dentition, il faut la respecter, mais alors seulement; si la diarrhée dure quelque temps ou si les selles deviennent fréquentes, il faut la combattre malgré le préjugé, car tout à coup elle peut devenir très-grave. « Combien, dit Roche, n'avons-nous pas vu de malheureux enfants devenir victimes du funeste préjugé, si répandu dans le peuple, qui prescrit de respecter cette diarrhée! Tant que les petits malades conservent de la gaieté, de l'appétit, le sommeil, la peau fraîche, le pouls calme, le ventre souple et indolent, il n'y a rien à faire. Mais aussitôt qu'on les voit devenir tristes, perdre l'appétit et maigrir, il faut combattre la diarrhée par les moyens indiqués; et si la fièvre s'allume, si le ventre se tend et devient douloureux, si les selles changent de nature et de séreuses deviennent bilieuses, jaunes ou verdâtres ou sanglantes, traiter la diarrhée comme colite aiguë, car en effet l'irritation sécrétoire s'est convertie en inflammation » .

Telle est également l'opinion de Trousseau : « Il est, dit-il, un préjugé qui existe dans les familles, préjugé, il faut en convenir, entretenu par les médecins, qui, sur le dire d'une proposition de Sydenham, fort mal interprétée d'ailleurs, croient que la diarrhée est favorable au moment de la dentition. C'est là une de ces erreurs contre lesquelles je vous conjure de vous mettre en garde et de vous élever de toutes vos forces. La diarrhée des enfants à la mamelle est un accident qu'il faut envisager sérieusement. Si l'on ne peut contester qu'une diarrhée très-modérée semble diminuer la fièvre ainsi que la fluxion des gencives ; quand elle dure plus de quatre ou cinq jours ou qu'elle devient un peu trop vive, cette diarrhée demande à être combattue par les moyens les plus actifs.

Quant au choléra infantile il emporte toujours le pronostic le plus grave; c'est lui qui cause cette mortalité effroyable des pauvres petits êtres placés en nourrice à la campagne, mortalité qui depuis si longtemps sollicite l'attention publique; c'est lui enfin qui en été, après certains jours d'orage, emporte les petits enfants quelquefois en moins de vingt-quatre heures ; ce que les nourrices appellent dans leur langue pittoresque, mais énergique « des enfants tournés. » Anatomie pathologique. Nous en dirons peu de chose. Très-souvent, dans la diarrhée des enfants, l'autopsie ne permet de constater aucune lésion du tube digestif, soit que la diarrhée soit le fait d'une diacrise pure et simple, indépendante de toute lésion, soit que celle-ci ne soit pas accessible à nos moyens d'investigation, ce qui est plus probable.

Lorsque la diarrhée a duré quelque temps, on trouve alors des lésions qui ne diffèrent pas de celles que l'on constate dans la diarrhée des adultes, à savoir : de la congestion, de l'hypertrophie des follicules clos et des glandes, et enfin des ulcérations, généralement petites et isolées.

On a décrit comme caractérisant spécialement la diarrhée cholériforme un

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ramoliissenieiît aigu de la muqueuse, et même pour l'école aiiatomique, les deux expressions étaient synonymes comme fièvre typlioïde et entérite folliculeuse. Legendre a, croyons-nous, émis l'opinion le premier que cette lésion, que l'on croyait être la cause de l'affection, n'en était, au contraire, très-vraisemblablement que la conséquence, et la plupart des auteurs modernes se sont rangés à cet avis, car, très-souvent, on la voit manquer à la suite de cas de choléra infantile des mieux confirmés. Quand elle existe, elle n'est qu'une altération cadavérique due à l'action du liquide acide qui baigne l'intestin.

Traitement. Nous n'avons pas la prétention de passer en revue, dans ce paragraphe, toutes les méthodes de traitement, tous les médicaments qui ont été préconisés contre la diarrhée aiguë ou chronique. Les journaux de médecine, et ils sont nombreux, ne paraissent guère sans contenir à leur dernière page une formule contre la diarrhée et un volume entier de ce Dictionnaire suffirait à peine à les relever toutes. Nous parlerons donc surtout des indications et nous n'indiquerons que les principaux moyens employés pour les remplir. Dans cette étude, c'est encore Trousseau qui nous servira de guide. Ces moyens seront variés comme les causes elles-mêmes des diarrhées que nous avons à combattre. Remarquons cependant que les diarrhées, que nous avons dû diviser en un certain nombre d'espèces et de variétés lorsqu'il s'agissait de leur mécanisme et de leurs causes, ne diffèrent pas tellement entre elles au fond que beaucoup des médicaments que nous verrons réussir dans les unes ne puissent pas être employées, très-avantageusement même quelquefois, dans les autres.

Il est toute une série de diarrhées catarrhales légères pour le traitement desquelles il suffira, le plus souvent, de soumettre le malade à une hygiène convenable : une diète absolue ou à peu près absolue sera d'abord nécessaire; on y ajoutera l'usage d'eau de riz ou d'eau albumineuse aromatisée avec de l'eau de fleur d'oranger.

Nous en dirons autant des diarrhées qui surviennent à la suite de l'impression du froid et des diarrhées lientériques qu'on observe surtout chez les vieillards.' Dans ces cas encore un régime alimentaire convenable, le port d'une ceinture de flanelle, en un mot, l'hygiène, viendrait à bout de l'affection qui, le plus souvent, ne dépasse pas les limites d'une simple indisposition ; lorsque cependant il y aura un peu de dépression des forces, refroidissement des extrémités, malaise général, nausées, il sera bon d'y joindre l'emploi de quelques excitants diffusibles, tels que vin chaud, thé alcoolisé, punch chaud, etc.

Lorsque ces moyens, à vrai dire peu énergiques, ne suffisent pas à avoir raison de la diarrhée que nous avons appelée catarrhale, c'est à la médication substitutive et en particulier aux purgatifs salins qu'il faut avoir recours. On donnera le matin, à jeun, 25, 50 ou 40 grammes de sulfate de soude, de sulfate de magnésie ou de sel de seignettc (tartrate double de potasse et de soude). Cette médication, dont le premier effet sera d'exagérer le flux intestinal, aura le plus souvent pour effet de faire cesser les accidents avec une très-grande rapidité. Chacun sait que les purgatifs salins laissent de la constipation à la suite de leur emploi.

Lorsque la diarrhée dure depuis quelque temps, et que la nature des selles indique qu'il y a polycholie symptomatique elle-même d'une légère congestion hépatique, la méthode substitutive est celle encore qui aura le plus facilement

raison des accidents, mais on s'adressera alors de prclerence aux vomitits, surtout si la diarrhée s'accompagne des signes de l'embarras gastrique : inappétence, langue sahurrale, léger mouvement fébrile. On donnera alors la poudre d'ipéca à la dose de 1 gramme à 1 gramme et demi, puis, après avoir laissé reposer le malade un jour, on lui fait prendre un purgatil salin.

D'après Trousseau, vomitifs et purgatifs agissent ici à titre de substitutifs, comme agit le nitrate d'argent dans la conjonctivite. A une entérite s^técifique on substitue une entérite simple ayant une tendance à la guérison spontanée.

Lorsque la diarrhée dure déjà depuis dix ou douze jours. Trousseau donne le conseil de recourir encore aux purgatifs salins, mais en les administrant d'une manière différente : « Le premier jour, dit-il, je prescris à un adulte 25 grammes de sel de Glauber ; le lendemain j'ai recours au même remède à la dose de 10 grammes et cinq ou six jours de suite j'y reviens sans excéder celte dose ; le malade arrive ainsi à n'avoir plus qu'une ou deux selles diairhéiques par jour, et il n'est pas rare qu'il survienne même de la constipation. On s'arrête alors. Chez les enfants, je donne le sel de Seignelte en en faisant prendre le premier jour 5 à 6 i^rammes et trois seulement les jours qui suivent. »

Dans les mêmes cas, c'est-à-dire lorsque la diarrhée dure déjà depuis quelques jours, on pourra recourir avec de grands avantages à un médicament, surtout très-usité chez les Anglais, le calomel que l'on donne alors soit à dose massive, soit, ce qui est bien préférable, à dose réfractée : 5 à 10 centigrammes divisés en huit ou dix paquets à prendre dans les vingt-quatre heures. Mais l'usage de ce médicament ne doit pas être continué longtemps et doit être attentivement surveillé, si l'on ne veut pas voir survenir la diarrhée symptomatique de l'intoxication mercurielle, diarrhée verdà':re, abondante, due à une véritable salivation de l'intestin et des glandes. annexes et beaucoup plus difficile à guérir que celle que l'on voulait combattre. Il en est du mercure comme de l'opium dont nous allons parler dans un instant. Il faut toujours, quand on l'emploie, tàter la susceptibilité des malades; il m'est arrivé, au début de ma carrière médicale, de donner à une dame 1 gramme de calomel comme purgatif et de provoquer chez elle une diarrhée intense qui ne s'arrêta qu'après trois jours de régime et de traitement et une salivation qui persista plus de huit jours malgré l'emploi du chlorate de potasse.

A la place du calomel Trousseau conseille l'emploi de la poudre grise (mercure éteint dans la craie [liydrargyrum cum creta]), dans la proportion de 2 sur 5. Aux enfants, à qui il l'administre de préférence, il en fait prendre deux fois par jour 5, 10 et 15 centigrammes, trois jours de suite. Aux adultes il donne de préférence les pilules bleues (mercure éteint dans la conserve de roses) à la dose de 10, 20 et 25 centigrammes. Le malade les prend le soir et le lendemain il prend un purgatif salin. Le calomel me paraît d'un emploi plus commode.

C'est encore pour lutter contre cette espèce de diarrhée qu'a été surtout employé le sous-nilrale de bismuth. 11 est donné tantôt pur, soit à l'état de poudre dans du pain azyme, soit en potion, tantôt associé à la craie préparée, au charbon de peuplier, à l'opium, etc. Les formules qui ont été données pour administrer ce médicament varient à Linlini et nous ne pouvons, bien entendu, les rapporter ici. La dose habituelle est de 4 à 10 grammes dans les vingtquatre heures, mais on peut en donner une dose beaucoup plus élevée, 30, 40 et même 100 grammes par exemple, sans aucun inconvénient, pourvu qu'il soit exempt d'impuretés (Monneret). Trousseau lui associait ordinairement la craie

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préparée, c'est-à-dire le carbonate de chaux obtenu par précipitation. Il associait aussi très-fréquemment le calomel dont nous parlions tout à l'heure à l'opium et à l'ipéca et cette association lui a permis d'obtenir des succès là où chacun de ces médicaments, employé isolément, avait échoué. Voici la formule qu'il employait :

miliigr.