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d'enchifrènement à la suite de la suppression brusque d'une forte transpiration, pratique l'autopsie d'un enfant mort de croup; il se pique légèrement au pouce gauche. Le lavage à grande eau, la succion prolongée, la pression énergique, firent saigner la plaie abondamment. Cependant, dès le soir, se manifestent les symptômes d'une angioleucite qui s'étend à tout le bras gauche. Cinq jours après le refroidissement, deux jours après l'autopsie, un mal dégorge survient accompagné de gonflement sous-maxillaire. Le lendemain l'angine augmente, et trois jours après on découvre sur les amygdales des fousses membranes diphthériques, peu étendues d'ailleurs. La maladie se termina par la guérison.

Un chirurgien d'Elberfeld (professeur 0. Weber) (in Langenheclis Arch., 1864?, p. 306), en pratiquant la trachéotomie sur un enfant atteint de croup, se blessa au doigt. Il s'ensuivit un panaris, une angioleucite de l'avant-bras et du bras, une adénite axillaire, puis une angine diphthérique avec toux croupale. Thomas Hiller {Diphtheria in London. In British Med. Journal, 1864) parle d'un chirurgien qui, faisant une trachéotomie sur un enfant atteint de croup, se piqua au pouce. Le lendemain, il ressentit une vive douleur au niveau de la plaie. Le second jour, apparut à cet endroit une pustule au-dessous de laquelle se forma une ulcération de mauvaise nature. En même temps, survinrent des symptômes généraux qui forcèrent le médecin à s'aliter. Bientôt après, on reconnut l'existence d'une diphthérie de la gorge qui guérit. Au bout de quatre semaines, troubles de la motilité des membres rappelant l'ataxie. L'ulcération du pouce mit quatre semaines à se cicatriser.

Ces deux derniers faits, si incomplets qu'ils soient sous le rapport des détails et des dates, rentrent dans la même catégorie que ceux de M. Bergcron. Ils nous montrent tous des médecins atteints de diphthérie après s'être inoculé le sang de sujets souffrant de cette maladie. Faut-il établir une relation de cause à effet entre les deux incidents, ou un simple rapport de coïncidence ? En ce qui concerne les deux premiers faits, l'éminent clinicien qui les a observés hésite à se prononcer. Si la seconde hypothèse lui paraît la plus acceptable, la première ne lui paraît pas inadmissible. On se trouve, en réahté, placé entre deux hypothèses. Aucun argument rigoureux ne permet d'imposer l'une plutôt que l'autre. M. Roger (in Bull, de la Soc. méd. des hop. de Paris, t. IV, p. 565} s'est élevé vivement contre celle de l'inoculation. On peut en effet opposer à cette manière de voir de nombreuses objections.

La durée de l'incubation qui, dans le premier cas, aurait été de quinze jours, semble trop longue à M. Roger qui admet que cette période ne demande pas, sauf exception, plus de deux à sept jours. On pourrait, il est vrai, accorder à ce fait le bénéfice de l'exception; mais le second peut se passer de cette faveur, puisque le mal de gorge apparut deux jours après la piqijre, et les fausses membranes cinq jours après la même date.

L'absence de manifestation diphthérique au point oii le virus aurait pénétré a été invoquée aussi contre l'idée de l'inoculation, dans ces faits. La variole, la vaccine, la syphilis produisant, en effet, au point où elles sont inoculées, une lésion caractéristique, on pourrait exiger pour preuve de l'inoculation de la diphthérie la formation d'une fausse membrane au point lésé. M. Bergeron a répondu que cette condition n'était pas nécessaire, et il a cité l'exemple de la morve, de la rage et de certains cas de variole. Il faut convenir cependant qu'en y satisfaisant un fait prendrait une grande importance. Le chirurgien cité par Thomas Hiller présenta, à la vérité, au point lésé, une ulcération de mauvaise

DIPIITIIÉRIE. 659

nature qui mil quatre semaines à se cicatriser; malheureusement, l'auteur ne dit pas qu'elle lût recouverte de diphthérie.

Mais l'objection principale est la suivante : les personnes qui sont suppose'es avoir contracté la diphthérie par inoculation vivaient dans un foyer épidémique, se trouvaient en contact fréquent avec des malades atteints de diphthérie : elles étaient donc placées dans des conditions favorables pour être contaminées à distance, par l'air ambiant, par inhalation. En outre, si l'on admettait que la diphthérie eût le pouvoir de se transmettre par rinoculaliou du sang, on donnerait à cette maladie une puissance d'inoculabilité plus considérable encore qu'à d'autres, telles que la variole, la syphilis, pourtant si aptes à l'inoculation. La variole, en effet, ne se transmet pas par ce moyen ; quant à la syphilis, la question est encore à l'étude.

On peut répondre encore que bien des opérateurs se blessent en pratiquant la trachéotomie sans en éprouver de suites. Cet aigument n'a qu'une faible valeur et ne prouve pas plus la non-inoculabilité de la diphthérie que le résultat négatif, dans certains cas, du contact de fausses membranes avec les muqueuses, n'inlirme la transmissibihté de cette maladie par contact direct.

Il est donc fort difficile de se prononcer sur la valeur des faits qui viennent d'être cités. Pour que des inoculations de ce genre eussent de la valeur, il faudrait qu'on pût les produire dans un milieu exempt de diphthérie. Tout ce que l'on peut dire, c'est qu'il est impossible de prouver d'une manière irréfutable l'inoculabilité de la diphthérie au moyen du sang.

D'ailleurs, en examinant de près ces faits, on remarque, au moins dans trois d'entre eux, que les accidents consécutifs à la piqûre sont de deux sortes. D'abord, des phénomènes de septicémie caractérisés par l'angioleucite, par l'adénite et souvent par des symptômes généraux ; puis des manifestations diphthériques. En sorte que, si le sang des diphthériques ne transmet pas la diphthérie, il introduit dans l'organisme des produits septiqnes qui peuvent y développer des accidents redoutables. Gomme pièce à l'appui, je puis joindre aux faits précédents celui de mon ami et collègue le docteur Pouquet qui, s'étant légèrement piqué au doigt en faisant une trachéotomie, fut atteint d'un érysipèle très-grave et d'accidents seplicémiques formidables qui mirent pendant longtemps ses jours en péril. Aucune manifestation diphthérique ne se produisit.

Si l'apparition de la diphthérie chez les premiers malades n'est pas le résultat direct de l'inoculation, il est fort possible que les troubles profonds provoqués par l'empoisonnement septicémique aient fait de l'organisme un terrain propre au développement des germes morbides avec lesquels il s'était trouvé en contact, et favorisé, par suite, l'apparition de la diphthérie.

h. Inoculation par les fausses membranes. On a vu plusieurs fois la diphthérie survenir chez des sujets porteurs de plaies qui avaient été mises en présence de produits diphthériques. Ou s'est demandé s'il y avait eu inoculation dans ces cas.

Les seuls que je connaisse sont au nombre de cinq.

Le premier a été cité par Guersant {Dictionnaire en 30 volumes. Article Angine couenneuse) : « Au collège de La Flèche où régnait l'angine maligne « épidémique, un enfant affecté d'engelures ayant marché pieds nus sur le « pavé de l'infirmerie imprégné des crachats d'un camarade qui couchait près « de lui et qui était malade de la diphthérie, cet enfant présenta bientôt entre « les doigts des pieds des eschares membraneuses. »

660 DIPUTHERIE.

Le second a eu Trousseau pour témoin. Il est des plus probants. Pendant l'épidémie de Sologne, une mère qui allaitait son enfant atteint d'angine diphthérique portait sur les deux seins des plaques de fausses membranes.

Le troisième est dû à M. E. Bonnet (de Poitiers) (in Union médicale, 1857, p, 624) :

« Une mère de famille d'une quarantaine d'années, dans la force de l'âge et « d'une bonne constitution, s'était fait une plaie au doigt indicateur gauche, « peu de jours auparavant ; la blessure était en complète voie de guérison. Sa « fille âgée de quatorze ans fut atteinte du mal (angine diphthérique) , et la i mère, voulant cautériser les fausses membranes dans la gorge de cette enfant, « fut mordue précisément sur la plaie du doigt. Le lendemain, cette plaie « devint douloureuse, prit un aspect blafard, une fausse membrane s'y déve- « loppa; le surlendemain, le bras était tuméfié, gonflé, livide, violacé; un « vésicatoire de précaution^ que cette femme portait au bras, se gangrena. La (( tuméfaction énorme du bras gagna la poitrine, et, sans avoir réclamé le « secours de personnes éclairées, elle succomba le sixième jour, le lendemain (( de la mort de sa fille. »

Le quatrième est rapporté par Paterson (d'Aberdeen) (in Médical Times and Gazette, 1866).

Un fermier âgé de quarante-trois ans perd, en trois semaines, trois enfants, du croup. Sans se préoccuper d'une blessure récente qu'il portait à l'index droit, il introduisit un jour ce doigt dans la gorge du dernier de ses enfants, en lui donnant des soins. La plaie jusque-là ])arfaitement simple et indolore s'enflamma, devint douloureuse et se recouvrit d'une fausse membrane qui persista pendant huit jours. La gorge resta saine, mais au bout d'un mois survint une paralysie qui gagna les quatre membres tout en respectant la gorge. La guérison complète demanda quatre mois.

Le cinquième a été observé sur lui-même par le docteur Locquin de Dijon, (in Gazette des hôpitaux, 1882, p. 1131). S'étant fait pendant une trachéotomie, sur la face dorsale de l'index gauche, une piqûre qui ne put être lavée que vingt minutes après, l'opérateur ressentit, le soir du surlendemain, un accès de fièvre suivi de vomissements et de diarrhée, en même temps que se développait à la place de la blessure une pustule accompagnée d'un peu de lymphangite du dos de la main et de l'avant-bras. La pustule fut vidée et le doigt recouvert d'un morceau de mackintosh. Au bout de quelques jours, tout retentissement morbide avait disparu, à l'exception des troubles gastro-intestinaux qui persistèrent plus longtemps. Mais, quand arriva le quinzième jour, il se produisit un peu d'affaiblissement des jambes et de paresse musculaire qui durèrent une dizaine de jours. La petite plaie fut longtemps très-douloureuse et se cicatrisa très-lentement.

Comme les précédents, ces faits prêtent le flanc à la critique. Les sujets qui les ont fournis vivaient depuis un certain temps dans un foyer épidémique : les germes de la maladie avaient donc pu pénétrer dans leur organisme par une autre voie.

^ II n'y a dans cette supposition rien que de raisonnable. Cependant on peut légitimement trouver à l'intoxication diphthérique une autre source. J'abandonne d'abord le premier fait, celui de Guersant; rien ne démontre que le malade ait été réellement atteint de diphthérie; les détails manquent; aucun signe

DIPHTHÉRIE. 661

d'empoisonnement diphthérique n'est signalé; on ne peut lui reconnaître aucune valeur scientifique.

Les trois autres offrent, au contraire, une grande importance. On a objecté à celui de Trousseau que la mère pouvait avoir des crevasses aux mamelons et que ces petites plaies avaient pu se recouvrir de dipbthérie, sans qu'il fût nécessaire d'invoquer leur contact avec la matière morbifîque. C'est répondre par une hypothèse à un fait qu'on incrimine comme hypothétique. Le développement des fausses membranes au point contaminé est, au contraire, d'un grand poids, en faveur de l'entrée du virus par cette voie.

Dans les deux derniers, les plaies des doigts, l'un^ indolore, l'autre presque cicatrisée, deviennent douloureuses toutes deux, le lendemain de leur introduction dans la bouche des malades, puis se recouvrent de fausses membranes. Chez l'un des malades, un vésicatoire préexistant se tapisse de concrétions diphthériques, après la plaie du doigt. Le dernier échappe, il est vrai, aux autres manifestations locales de la diphtliérie, mais une paralysie généralisée vient affirmer la nature du mal .

Selon toutes les probabilités, les deux plaies ont dû servir de porte d'entrée aux germes morbifiques. Si ceux-ci ont suivi cette voie, tout porte à croire qu'ils se sont introduits au moment où le derme dénudé s'est mis largement en contact avec eux dans la bouche des malades. On pourrait objecter qu'ils ont trouvé accès, dans l'un des deux cas, par la surface du vésicatoire. Or, ce vésicatoire n'est devenu malade qu'après la plaie du doigt. L'objection reste donc sans valeur.

En résumé : des expériences d'un haut intérêt semblent contraires à l'inoculabilité de la dipbthérie de l'homme aux animaux par les fausses membranes en nature et par les spores qu'on récolte à leur surface. Ces expériences étant encore peu nombreuses et se trouvant contredites par celles qui prouvent la transmissibilité de la diphtliérie par le contact des produits diphthériques avec les muqueuses, il est permis d'en appeler à d'autres faits. Le résultat acquis est très-important et difficile à obtenir. Il est, à part certaines exceptions, moins aisé de transmettre une maladie par simple contact que par inoculation, les voies d'absorption étant plus accessibles dans le second cas. Beaucoup d'observateurs font des réserves sur la possibilité de communiquer par simple contact la syphilis et la variole, pourtant si facilement inoculables.

Les tentatives d'inoculation de l'homme à l'homme sont négitives, mais trop peu nombreuses pour faire autorité. Les faits d'inoculation accidentelle par le sang ne sont pas suffisamment probants. Ce qui est certain, c'est qu'ils ont provoqué des accidents de septicémie. Les faits d'inoculation accidentelle par les fausses membranes ou par des liquides en contact avec elles paraissent établis sur des faits incontestables.

La conclusion sera donc, sous réserves, que la dipbthérie est inoculable, mais rarement, difficilement.

III. Transmission par l'air ambiant. Si la trausmissibilité de la diphtliérie par contact direct et par inoculation a été contestée, tout le monde reconnaît à cette maladie la faculté de se propager par l'air ambiant. C'est le mode de transmission par excellence des maladies épidémiques et contagieuses. C'est lui qui répond à ce qu'on appelait la propagation par infection, alors qu'on ne pouvait prouver le contact du malade avec un sujet atteint d'une forme quelconque de la dipbthérie. Les recherches de Chalvet, de Réveil et d'Eidvelt (de

602 DIPIITHÉRIE.

Prague), ont fait reconnaître dans l'air des salles d'hôpital, en temps d'épidémie, l'existence de particules organiques émanant, selon toute probabilité, des organismes affectés. Qu'on les appelle miasmes ou spores, ces infiniment petits, auxquels l'air sert de véhicule, ont la propriété de se greffer sur les individus sains et d'y développer une maladie semblable à celle qui les a formés. La muqueuse respiratoire, étant de tontes les surfaces absorbantes celle qui se tient avec l'air dans le contact le plus constant, est la grande route par laquelle ces organismes pénètrent dans l'économie. Ainsi s'opère la transmission par inhalation. Mais les autres muqueuses en contact avec l'atmosphère : la conjonctive, la muqueuse labiale, celle du gland et du prépuce, celle de l'anus, tout en offrant à la diphthérie un accès plus étroit, sont aussi dans les conditions voulues pour absorber les parcelles morbides. Elles donnent lieu à la transmission par absorption à la surface des muqueuses.

A côté de ces modes normaux, il en est un autre purement accidentel. Les surfaces cutanées dénudées de leur épiderme possèdent aussi un pouvoir absorbant très-actif. Les germes morbitiques peuvent s'y déposer et s'insinuer dans l'économie. Ce moyen de transmission diffère de l'inoculation en ce que la surface dénudée n'est pas, comme dans celle-ci, mise en contact direct avec le produit morbide, mais par l'intermédiaire de l'air ambiant.

La diphthérie procède par ces différentes voies. Elle se transmet par inhalation de Vair ambiant, par absorption à la surface des muqueuses et par absorption à la surface des plaies.

1° Transmission par inhalation. Les exemples de ce mode de propagation ont été trop souvent répétés pour qu'il s'agisse d'en démontrer la réalité.

L'extension de la maladie à de nombreux individus vivant dans le même milieu, habitant la même maison, le même appartement, la même chambre, couchant dans le même lit; sa propagation dans les salles d'hôpital, du lit de l'importateur au lit voisin, puis de celui ci au suivant et ainsi de suite, comme on l'a constaté bien des fois, tous ces faits sont éloquents. Ainsi sont infectés les parents, les domestiques, les amis qui vivent auprès des malades, les médecins qui les soignent.

Des lieux où reposent les malades, les agents de contagion sont transportés au dehors par l'air ambiant, aussi bien que par les personnes qui ont pénétré dans le milieu infecté. C'est ainsi que la maladie se répand avec rapidité dans les villes et les villages, dans les écoles, dans les casernes, partout oii vivent des agglomérations humaines. Les faits qui prouvent ce mode de transmission sont tellement nombreux, si bien admis par tout le monde, que je ne crois pas utile de les reproduire. J'en ai, d'ailleurs, cité déjà un assez grand nombre.

D'autres auteurs pensent que la diffusion de la maladie se fait par l'intermédiaire des égouts, soit que les principes contagieux soient entraînés par les gaz qui en émanent, soit qu'ils se mélangent aux eaux potables (Bird, Fosbrucke, Stenzel).

12"^ Transmission par absorption à la surface des muqueuses. En contact beaucoup plus restreint avec l'air extérieur, les muqueuses oculaire, labiale, préputiale, anale, se prêtent rarement à l'introduction de la diphthérie. Cette propriété n'en est pas moins réelle. On voit, dans les épidémies, non-seulement des sujets porter pour unique lésion diphthérique une conjonctivite pseudo-membraneuse, une plaque sur la surface ou sur la commissure des lèvres, ou bien encore sur le prépuce ou sur l'anus; mais il n'est pas rare que ce? fausses membranes soient

DIPHTIIÉRIE. 665

les premières manifestations de la dipbthérie ; d'autres se montrent ensuite dans la gorge, dans le nez et dans les voies respiratoires, indépendamment de toute propagation par contiguïté.

Ces mêmes cas de diplithérie développée sur les muqueuses extérieures transmettent à d'autres malades des diphthéries bénignes ou graves, localisées de la même manière ou autrement, ou généralisées.

On a considéré, jusqu'à présent, comme à peu près impossible ou fort difficile l'absorption des organismes infectieux par les voies digestives, d'après la conviction généralement répandue que la virulence est détruite par l'action du suc gastrique. Mais depuis les expériences de Villemin, de Renault et autres, qui ont communiqué la tuberculose et le charbon à des herbivores en leur faisant manger des débris d'animaux morts de ces maladies, des doutes sont survenus sur ce sujet. En Angleterre notamment, on donne une large part dans les causes d'extension des maladies zymotiques, et de la fièvre typhoïde en particulier, à l'absorption des organismes contagieux, par les voies digestives, à la suite de leur mélange avec les eaux potables et même avec le lait de vache. La même question devait se poser pour la diphthcrie, plusieurs auteurs ont cru pouvoir la résoudre affirmativement (Greenfield, Iladden). La preuve n'est pas faite encore sur ces assertions; elles doivent être prises néanmoins en sérieuse considération et provoquer de nouvelles recherclies.

S'' Transmission par absorption à la surface des plaies. Qu'une portion de la surface cutanée soit dénudée, les germes diphthériques peuvent s'y implanter et être absorbés. Les vésicatoires, les ulcérations impétigineuses, eczémateuses, les ulcères variqueux, fournissent des terrains favorables.

L'épidémie dont parle M. Bonnet offre des renseignements curieux. Les graves accidents produits dès le début avaient jeté la terreur dans le pays; les habitants avaient cherché un moyen préservatif efficace et n'avaient trouvé rien de mieux que le vésicatoire au bras. L'application s'en fit sur une large échelle; la dipbthérie cutanée ne tarda pas à faire invasion. Tous les vésicatoires que rencontra M. Bonnet étaient recouverts de fausses membranes. Trousseau parle aussi des funestes effets des vésicatoires de précaution.

A côté de ces faits, on voit, dans les foyers épidémiques, les moindres ulcérations devenir le siège de la dipbthérie. L'impétigo du cuir chevelu, du pli de l'oreille, des lèvres ; l'eczéma de l'oreille, du scrotum, du pourtour de l'anus ; le simple intertrigo des plis des cuisses chez les enfants gras, ouvrent souvent la porte à la maladie. Rien n'est plus commun dans les salles d'hôpital. La dipbthérie ainsi acquise est parfaitement apte à se généraliser.

Implantés sur une surface muqueuse ou sur une plaie, les germes sont absorbés, s'ils rencontrent des conditions favorables, mais; bien qu'ils infectent immédiate ment l'économie et que la fausse membrane soit un produit de l'empoisonnement général, on voit celle-ci, à l'exemple de la syphilis, surgir bien souvent au point par lequel la matière morbifique est entrée dans l'économie. Ce qui n'empêche pas des fausses membranes d'apparaître simultanément ou successivement sur des points très-éloignés.

L'infection produite, le sang vicié altère par son contact les différents organes et provoque la formation de lésions viscérales. Quant au mécanisme intime de ce processus, nous ne le connaissons pas.

Conditions favorables à la vitalité des germes diphthériques. En prolon""eant Icur

664 DIPHTHÉRIE.

influence, les agents qui ont réveillé le germe, qui l'ont revivifié, entretiennent sa vitalité. Ils ont été examinés dans le précédent article.

Conditions qui favorisent la réceptivité de l'organisme. NoUS SavOns que la

diphlliérie se transmet d'individu à individu. Examinons les conditions qui mettent en action cette transmissibilité, autrement dit, celles qui rendent l'organisme apte à être fécondé par le germe diphthérique. Nous aurons à étudier l'influence des causes suivantes : froids humides et changements brusques de température, mauvaise hygiène, influences dépressives, âge, sexe, tempérament

Les conditions clijnatologiqites, les froids humides et brusques, agissent sur la réceptivité de l'organisme, en provoquant des phlegmasies de la gorge et des voies respiratoires. De même qu'en temps de choléra une simple indigestion devient souvent la cause déterminante de l'invasion, de même une angine simple, un coryza, une laryngite simple, peuvent préparer l'absorption des germes diphthériques.

Les conditions hygiéniques défectueuses^ la misère, l'habitation de logements bas, humides, mal aérés, agissent dans ce sens, tous les rapporteurs d'épidémies l'ont constaté. C'est ce qui prouve aussi la prédominance de la diphthérie dans les hôpitaux.

J'en dirai autant de toutes les influences dépressives : excès, émotions, fatigues, etc., qui désarment l'économie.

Vâge est une des conditions étiologiques les plus importantes.

La diphthérie est l'apanage de la jeunesse. Elle se rencontre, il est vrai, depuis les premiers jours de la vie, comme l'a prouvé Bretonneau, jusqu'à un âge trèsavancé, ainsi que l'a montré Louis. Récemment encore, M. Siredey [De la diphthérie chez les enfant?, nouveau-nés. Thèse de Paris, 1877) et M. Chenet ont cité un certain nombre de cas de diphthérie survenue pendant les premiers jours de la vie. Mais tous les auteurs concordent à lui assigner son maximum de fréquence dans les premières années. Guersantla fixe à l'âge de deux à sept ans. Trousseau à celui de trois à six ans ; MM. Barlhez et Rilliet adoptent le chiffre de Guersant.

Dans l'épidémie de Ceyret, tous les habitants âgés de plus de vingt-cinq ans furent respectés. Dans l'épidémie de Louhans, sur 2500 cas, 4198 se rapportent à des enfants.

M. Bouillon-Lagrange a dressé le tableau suivant, relatif à l'âge des malades dans l'épidémie qu'il a décrite :

Cas.

Avant 2 ans 14

De 2 à 6 ans 18

6 à 12 ans 10

12 à 18 ans 9

18 à 50 ans 15

30 à 40 ans 4

40 à 50 ans 1

Après 50 ans 2

Ce qui place le maximum entre deux et six ans.

Pour avoir un résultat exact, il faudrait pouvoir comparer les chiffres fournis par plusieurs épidémies dans lesquelles on aurait pris note de tous les cas. Malheureusement ce travail n'a pas été fait.

D'après les relevés de la Société épidém ici ogique de Londres, la maladie serait

DIPHTHÉRIE. 605

surtout fréquente pendant les dix premières anne'es de la vie et particulièrement de la cinquième à la dixième année.

Le tableau suivant donnera un résultat aussi complet que possible, en ce qui concerne le jeune âge ; il contient tous les cas de diphlhérie observés dans le service de M. Barthez à Sainte-Eugénie pendant vingt ans.

Voici comment ils se répartissent :

Cas.

Au-dessous de 1 an i

1 an 77

2 ans 314

3 ans 319

i ans 292

5 ans 200

6 ans 103

7 ans 59

8 ans 56

9 ans 24

10 ans 23

11 ans 9

12 ans 12

13 ans 21

14 ans 12

15 ans 2

16 ans 1

17 ans 1

ToTAi 1512

Le maximum absolu correspond aux âges de deux à trois ans ; mais jusqu'à cinq ans les chiffres se tiennent encore très-élevés. C'est donc de deux à cinq ans que la diphthérie s'observe le plus communément ; elle est, en réalité, une maladie de l'enfance.

La raison de cette préférence est peu connue. On l'a attribuée à la plasticité plus grande du sang chez l'enfant ; rien n'est moins démontré. Il est plus vrai de dire que les enfants ont une affinité spéciale pour les maladies miasmatiques et contagieuses. Ils échappent rarement à la rougeole, à la scarlatine, à la variole, à la coqueluche. Ils doivent se trouver dans les mêmes conditions par rapport à la diphthérie, maladie de même ordre. De plus, leur système muqueux est particulièrement susceptible ; c'est avec la plus grande facilité qu'ils contractent coryza et bronchite. Peut-être cette propension des muqueuses à s'enflammer prédispose-t-elle aussi ces membranes à absorber plus facilement les miasmes diphlhériques.

En ce qui touche le sexe, certaines statistiques font pencher la balance d'un côté, d'autres l'entraînent du côté opposé. Forgeot, Bataille, Bouillon-Lagrange, Fourgeaud, et d'autres observateurs parmi ceux dont j'ai analysé les comptes rendus d'épidémies, ont observé plus fréquemment la diphthérie épidémique chez les filles. Jurine regardait le croup comme plus fréquent chez les garçons . Boudet exprime la même opinion. Vauthier a vu la diphthérie atteindre également les deux sexes. Pour MM. Barthez et Billiet, le sexe masculin est plus souvent frappé ; ils s'appuient sur les relevés des trachéotomies faites par Trousseau et par Jansecowitch, qui donnent une large prééminence aux garçons.

La récapitulation de 1575 cas de diphthérie m'en a donné 815 pour le sexe masculin et 762 pour le sexe féminin. Cette statistique faite sur une aussi large échelle dans le service de M. Barthez, service dans lequel le même nombre de lits est affecté aux garçons et aux fdles, doit donner, autant que le permettent

6g6 DIPIITIIÉRIE.

les statistiques, une idée assez exacte de la question. Bien que le chiffre des garçons y soit un peu supérieur à celui des filles, la différence de 51 cas en leur faveur n'a qu'une bien faible importance, répartie qu'elle est sur un total aussi considérable.

Il semble donc que la diphthérie étende ses ravages dans la même proportion sur les deux sexes. On se demanderait vainement, d'ailleurs, pourquoi elle prédominerait sur l'un ou sur l'autre, pourquoi elle se comporterait autrement que les fièvres éruptives.

Vient enfin le tempérament. Peut-on admettre que la diphthérie se développe de préférence sur certains tempéraments? Rilliet, qui s'était beaucoup préoccupé de cette question, admettait que le lymphatisme, la tuberculose, les dartres, le cancer, la consanguinité, constituaient des prédispositions; M.Bouillon- Lagrange a rencontré, sur 73 malades, 57 lymphatiques dont 21 scrofuleux.

J'ai rencontré un certain nombre de fois la diphthérie chez les sujets lymphatiques, mais sur bien d'autres aussi qui étaient affectés de diathèses différentes ou qui étaient parfaitement indemnes sous ce rapport. Que de fois n'ai-je pas vu les médecins qui suivaient la visite à Sainte-Eugénie être frappés de la constitution de certains enfants qui se débattaient sous l'étreinte du croup ! La diphthérie, comme toutes les maladies infectieuses, peut se greffer sur tous les organismes.

Seulement, il est vrai qu'elle frappe surtout les constitutions amoindries et particulièrement celles qui ont subi l'influence de la scrofule et de la tuberculose.

Ce qui semble encore prouver l'influence du tempérament, c'est la faculté que possède la maladie de s'étendre à des familles entières, à certains membres mêm.es qui ont été séparés depuis longtemps des premiers atteints. Ne peut-on admettre en pareil cas que la conformité oiganique de ces différents individus les place, vis-à-vis de la diphthérie, dans les mêmes conditions de réceptivité ?

Conditions défavorables au germe. Les climats secs, les lieux élevés, les saisons régulières et dépourvues d'humidité, sont, en général, défavorables au germe. Bien que celui-ci ait pu conserver sa vitalité malgré ces conditions, il n'en est pas moins vrai que les épidémies développées sans cette influence ont une rareté relative bien réelle.

L'âge du germe est aussi une condition défavorable. Quoique cet organisme puisse rester longtemps inactif, dans une sorte de sommeil, pour reprendre ensuite toute son énergie, il est probable que, plus il vieillit, plus il a de chances pour s'altérer et périr.

Conditions défavorables à la réceptivité. L'âge adultC CSt la principale; la

diphthérie est, en effet, rare après l'adolescence.

La bonne hygiène, en tout ce qui a trait au logement, à l'alimentation, à la propreté.

Comme pour les autres maladies contagieuses et infectieuses la grossesse semble conférer une certaine immunité, qui cesse d'ailleurs au moment même de l'accouchement. Les nouvelles accouchées, au contraire, contractent flicilement la diphtliérie.

La contamination antérieure n'est pas un préservatif suffisant; il est, en effet, bien démontré que la diphthérie récidive, quoique dans des proportions restreintes.

Diphthérie secondaire. La diphthérie intervient dans un assez grand nombre de maladies, soit dans leur cours, soit à leur suite. Beaucoup d'auteurs

DIPHTHERIE. 667

ont été frappés de ces coïncidences, (.a rougeole a été signalée comme antécédent de la diphthérie par MM. Barthez et Rilliet, West, Trousseau, Millanl, etc.; la scarlatine par Boudet, André, Peter; la variole, par Boudet; la varioloïdc, par MM. Barthez et Rilliet; la coqueluche, par MM. Finaz, Vauthier, André; la fièvre typhoïde, par MM. Barthez et Rilliet, André, Oulmont, etc. Sur 1456 cas de diphthérie, 247 sont d'origine secondaire, ce qui donne une proportion de 1 sur 5,89.

Les maladies qui ont été suivies de diphthérie se répartissent ainsi qu'il suit :

Cas.

Rougeole 157

Scarlatine 95

Coqueluche 20

Fièvre typhoïde 8

Variole 2

Urticaire 2

Bionchite simple 4

Pneumonie ^

Pleurésie 4:

Tuberculose 19

Cachexies diverses (scrofule, diarrhées chroniques, etc). ... 54

Syphilis 5

Oplithalrnie purulente 1

Choléra 1

Cas douteux 2

Total 2i7

La rougeole réunit dans ce tableau les cas les plus nombreux ; la scarlatine en fournit beaucoup moins, ce qui semblerait indiquer que la première est plus féconde en diphthéries que la seconde. Ce serait une erreur. La scarlatine donne relativement autant de diphthéries que la rougeole; elle en occasionne même un plus grand nombre. Son infériorité apparente tient à ce qu'elle est beaucoup moins fréquente que la rougeole. Pendant vingt années, 1455 rougeoles et 605 scarlatines ont passé dans le service de M. Barthez. La diphthérie consécutive à la scarlatine a donc été notée 95 fois sur 605 cas, c'est-à-dire 1 fois sur 6 cas. La diphthérie consécutive à la rougeole a donc été observée 137 fois sur 1453 cas, c'est-à-dire 1 fois sur 10 cas. La scarlatine est, en conséquence, de toutes les maladies, celle qui est suivie le plus longtemps de diphthérie. La tuberculose et les cachexies tiennent aussi une place importante, parmi les maladies qui préparent la diphthérie.

Ces maladies peuvent être divisées en deux groupes, au point de vue de leur action sur la diphthérie. Les unes paraissent, comme les cachexies, lui préparer le terrain comme elles le feraient pour toute maladie spécifique, en débilitant l'économie, en diminuant sa force de résistance à l'absorption miasmatique.

T;es autres paraissent avoir une affinité toute spéciale pour la diphthérie. Ce sont, comme elle, des maladies spécifiques : la rougeole, la scarlatine, la coqueluche, la fièvre typhoïde, la tuberculose. Ces maladies n'engendrent pas la diphthérie dans le sens exact du mot: elles lui ouvrent un large accès. Leur action préparatoire est double; elles agissent d'abord comme les précédentes, en déprimant l'organisme et en le rendant apte à contracter toute maladie contagieuse, celle qui règne pour le moment. Mais elles font subir aussi à l'économie une préparation locale importante. J'ai insisté plusieurs fois déjà sur la valeur que prenait, au point de vue de la genèse de la diphthérie,

668 DIPIITHERIE.

l'inflammation des diverses muqueuses. Or, toutes ces maladies font un appel puissant du côté des muqueuses gutturale et respiratoire. Il est donc tout simple que la diplithérie soit énergiquement attirée sur des organismes si bien disposés à la recevoir. En étudiant les symptômes de la diphthérie secondaire, j'ai montré qu'elle conservait le cachet de la maladie primitive; ses manifestations locales coïncident presque toujours avec celles de la maladie qui lui a préparé les voies. Celle qui suit la rougeole et la coqueluche préfère l'appareil respiratoire; celle qui vient après la scarlatine adopte plus volontiers la gorge.

Quoique moins fréquentes, ces particularités se retrouvent dans toutes les maladies qui précèdent la diphthérie.

Ce n'est pas seulement pendant leur période d'état que ces états morbides attirent la diphthérie ; ils gardent encore ce pouvoir pendant la convalescence. Les choses se passent exactement de même ; les organes, sous l'influence encore des poussées qu'ils ont subies pendant la première période, se comportent de la même manière en face de la diphthérie.

Incubation de la diphthérie. Pour estimer avec exactitude la durée de l'incubation diphthérique, il est indispensable de connaître le moment exact où le contact s'opère. L'inoculation ou le dépôt de matière morbifique sur une muqueuse offrent seuls des données précises. L'inoculation expérimentale faisant défaut, l'inoculation accidentelle pouvant être contestée, il y a lieu de tenir compte des résultats fournis par la mise en contact des muqueuses avec les produits diphthériques. Ceux-ci se présentent avec les conditions de l'expérimentation rigoureuse. Dans les expériences de Trendelenburg, l'incubation a été de un, deux et trois jours; dans celle de M. Labadie-Lagrave, de douze heures environ; dans celle de M. Ducbamp, elle a dû être de vingt-quatre à trente-six heures, car l'animal mourut au bout de deux jours, ayant le larynx et la trachée recouverts de fausses membranes et les poumons hépatisés.

Les résultats peu nombreux, il est vrai, de l'expérimentation, permettent donc de faire osciller, entre douze heures et trois jours, la durée de l'mcubation diphthérique.

Il est bon de remarquer que, dans le cas d'inoculation accidentelle cité par le docteur Bonnet, l'incubation fut d'un jour. Cette concordance prouve une fois de plus la réalité de l'inoculation dans cette circonstance.

Avant de connaître ces faits, ou avait essayé d'atteindre le même but, en recherchant le temps qui s'écoulait entre le contact présumé et le moment où surgissaient les accidents. Une personne reste, par exemple, plusieurs heures en contact avec un diphthérique. Au bout de quelques jours, elle est prise d'angine. Tout porte à croire que l'on possède la durée de l'incubation. Autre exemple : un malade du même genre entre dans une salle indemne de diphthérie; quelques jours se passent, et des cas de diphthérie éclatent chez des sujets admis antérieurement pour d'autres maladies, ou sur des convalescents.

Dans le premier ordre de faits, le problème est très-simple; dans le second, il devient plus difficile, si plusieurs cas se montrent successivement, mais rapprochés. Si l'on peut se flatter de connaître la durée de l'incubation chez le premier malade, il devient fort difficile de savoir à quel moment le troisième a été contagionné. Les données positives manquent absolument ; on se résigne à des approximations; on se contente d'obtenir le maximum de durée. Que trois cas de diphthérie apparaissent dans une salle, quatre, cinq ou six jours après

DIPHTHERIE. 669

l'entrée d'un malade infecté, on pourra avancer que, chez le premier, l'incbationu a duré quatre jours; pour les autres, on est en droit d'affirmer qu'elle n'a pas dépassé plus de cinq à six jours, mais on est dans l'impossibilité de savoir si elle a été plus courte. Il ne faut donc pas chercher autre chose que le maximum de l'incubation.

Mais, si ces chiffres peuvent encore être recueillis quand les faits se passent isolément dans une famille, dans un lieu circonscrit, dans une salle d'hôpital vierge encore, on conçoit qu'en temps d'épidémie la dispersion des germes morbifiques dans l'atmosphère produise à tout moment des cas d'infection, dans lesquels l'instant de la contamination soit impossible à saisir. Si, dans ces conditions, un sujet sain d'apparence entre, pour une maladie quelconque, dans une salle d'hôpital où se trouvent des diphlhériques, et que, au bout de quelques jours, il soit atteint lui-même de diphthérie, rien ne prouve qu'il ait pris dans l'hôpital le germe de la maladie. Peut-être l'aura-t-il reçu d'un de ces foyers peu étendus qui passent souvent inaperçus dans les grandes villes. Les recherches ont dû nécessairement se borner aux cas isolés ou aux débuts d'épidémie.

M. Roger (in Bull, de la Soc. méd. des hop. de Paris, t. IV, 1858) a conclu de l'examen de 17 cas que la durée maxima de l'incubation pouvait être représentée approximativement par une période de deux à sept jours.

M. Peter (Thèse de Paris, 1859) arrive, par des recherches conduites de la même manière, à des chiffres presque identiques. La durée approximative de l'incubation serait, le plus souvent, de deux à huit jours; exceptionnellement, elle pourrait être de douze ou quinze.

Le docteur Mair [lac. cit.), dans la relation qu'il donne de l'épidémie qu'il a observée dans la Franconie-Moyenne, donne à cette période une durée moyenne de huit à dix jours. Dans quelques cas même, elle aurait été, dit-il, de quatre à six semaines. Cette dernière limite montre l'embarras dans lequel s'est trouvé l'auteur en face de cas développés chez des sujets qui se trouvaient en contact depuis fort longtemps avec des foyers de diphthérie.

Les résultats que j'ai obtenus diffèrent de peu. Sur 98 cas, l'incubation a paru avoir la durée suivante :

Cas.

De 1 à 2 jours pour 1

Total 98

Ces résultats sont en désaccord évident avec ceux de l'expérimentation, ainsi que le pouvait faire prévoir l'absence de documents exacts. La vérité a été reconnue dans quelques cas : on trouve, en effet, dans tous les tableaux, un certain nombre de faits dans lesquels l'incubation ne dépasse pas deux jours. Pour les autres, pour ceux surtout dans lesquels cette période atteint quinze à vingt jours et plus, il y a eu très-probablement erreur.

(1 convient donc, en attendant des expériences plus nombreuses, d'adopter les chiffres donnés par l'expérimentation et de reconnaître à l'incubation diphthérique une durée probable de un à trois jours avec possibihté de s'étendre un peu au delà de ces limites.

iVature de la diphthérie. Dans le cours de cet article, j'ai dû m'expliquer

670 DIPHTHERIb:.

à plusieurs reprises sur la nature de la diphthérie; partout, j'ai invoque' le principe de la spécificité. C'est à Bretonneau que revient Ihonneur d'avoir créé cette doctrine, en même temps qu'il prouvait l'identité ontologique de l'angine pseudo-membraneuse et du croup. Vulgarisée par la parole puissante de Trousseau, cette conception a été complétée par M. Barthez; en montrant que le croup infectieux et la maladie désignée sous le nom de croup simple, de croup commun, n'étaient que des degrés différents d'une même intoxication, la diphtiiérie, mon éminent et cher maître apporta (Lettie à Rilliet, in Gazette hebdomadaire, 1859) un nouvel argument de grande valeur en faveur de l'identité de nature des différentes affections couenneuses. Les discussions qui eurent lieu à la même époque dans le sein de l'Académie de médecine et de la Société des hôpitaux, les travaux de MM. Peter, Hervieux {De la diphthérie. Thèse d'agrégation, 1860) et autres, vinrent confirmer encore cette manière de voir. Maladie générale, spécifique, infectieuse, contagieuse, capable de se localiser sur les points les plus divers, adoptant des formes anatomiques variables sui. vaut la région, produisant des lésions viscérales nombreuses, telle est l'idée mère de la doctrine.

Un autre point non moins important établi par Bretonneau, c'est le caractère exsudatif de la diphthérie dont il fait une phlegmasic spécifique et qu'il distingue absolument de la gangrène, avançant que la muqueuse est toujours saine sous la fausse membrane. Cette conclusion était trop exclusive; les observations publiées par Becquerel et par MM. Barthez et Rilliet, Empis et Isambert, le démontrèrent. Aussi Trousseau dut-il modifier les idées de son maître dans ce qu'elles avaient d'excessif. Se fondant sur l'existence bien connue de la gangrène dans d'autres maladies spécifiques : la rougeole, la scarlatine, la variole, etc., il admit que la gangrène du pharynx pouvait être une expression rare, il est vrai, mais réelle, de l'intoxication diphthérique.

J'accepte pleinement cette manière de voir. La diphthérie est, à mou sens, une maladie totius siibstantiœ générale primitivement ; toutes ses formes en apparence si diverses ne sont que des manifestations différentes d'une cause unique qui a contaminé l'économie tout entière. Elle doit être placée dans le cadre nosologique à côté des -maladies dont les manifestations sont multiples malgré l'unicité du principe : rougeole, scarlatine, variole, syphilis. La majeure partie des médecins français considère la diphthérie à ce point de vue ; cependant des dissidences existent sur certains points.

Pour quelques médecins, la maladie est locale au début, et ne devient générale que par la résorption des produits qui proviennent de l'altération des fausses membranes.

D'autres, tenant pour non avenus les travaux de Bretonneau et de ses successeurs, reviennent à la doctrine de Home et font du croup et de l'angine gangreneuse deux maladies différentes. Telle est la conception allemande de la diphthérie.

Examinons ces deux théories.

Première théorie. L'origine locale de la diphthérie a été soutenue dans les temps modernes par Bretonneau et par Trousseau, elle ne compte plus que de rares défenseurs. « Il est cependant, dit Trousseau {Clinique médicale de l'Hàtel- Dieu, t. I, p. 385j, une dilférence essentielle à établir entre la diphthérie et les maladies que nous venons de nommer (variole, rougeole, syphilis) : c'est que dans celle-là il y a à tenir compte, plus que dans celles-ci, de l'affection locale.

DIPIITIIÉRIE. 67t

Si, dans la variole, par exemple, nous ne nous préoccupons pas des pustules, si nous ne nous en préoccupons, du moins, qu'au point de vue de la signification pronostique et diagnostique que nous pouvons en tirer, si nous ne nous en préoccupons pas au [)oint de vue du traitement, il n'en est plus ainsi dans la diphlhérie. On peut comparer, en efl'et, ce qui se passe ici avec ce qui se passe dans la pustule maligne, où, en attaquant directement l'affection locale, nous enrayons la maladie générale dont cette affection était une première manifestation. De même, dans la diphlhérie, en intervenant énergiquement pour combattre la première manifestation, nous pouvons quelquefois arrêter les progrès, empêcher les manifestations ultérieures. )> De là l'importance capitale que faisait jouer Trousseau comme Bretonneau à la cautérisntion des fausses membranes ; de là vient aussi l'amputation des amygdales recouvertes de fausses membranes, opération préconisée par M. Bouchut.

L'expérience de ces dernières années ne permet plus d'accepter cette manière de voir. On constatera au chapitre du Traitement l'unanimité remarquable des meilleurs praticiens sur l'inutilité de la cautérisation dans la diphthérie. On verra aussi que l'amputation des amygdales n'a pas répondu à l'attente de son auteur, puisqu'elle n'a pas empêché, dans bien des cas, l'extension de la diphthérie, et que dans d'autres dont j'ai été témoin la diphthérie a récidivé sur la surface même de section.

D'autre part, la comparaison que Trousseau établit entre la diphthérie et la pustule maligne n'est pa^î plus acceptable. En effet, tandis que la pustule maligne est une espèce de nid parasitaire dont les bactéridies s'échappent pour pénétrer peu à peu dans le sang, de telle façon que, le repaire détruit, l'infection cesse, les fausses membranes, au contraire, sont déjà la preuve de l'intoxication générale. On peut les comparer avec plus de justesse au chancre induré qui se développe au point même où le virus a pénétré dans l'économie, mais qui est, en réalité, le premier des accidents secondaires. Il n'est pas aujourd'hui de praticien qui prétende arrêter la marche de la syphilis en excitant ou en cautérisant le chancre. Ce rapprochement de la diphthérie et de la pustule maligne est d'autant moins acceptable que, suivant toute probabilité, la pénétration du poison diphthérique dans l'économie se fait par les voies respiratoires : nez, pharynx, larynx, etc. ; les cas où il se serait introduit par une solution de continuité sont fort rares et contestés. Si la diphthérie, maladie locale d'abord, commençant par les amygdales, ne devenait générale ensuite que par absorption, quels organes seraient plus exposés à la réceptivité du poison morbide que les voies digestives, qui sont en contact habituel avec les débris des fausses membranes avalés en même temps que la salive et les aliments, quand elles ne sont pas baignées constamment par un liquide ichoreux, fétide, provenant de la gorge? Malgré ces conditions si favorables au développement des fausses membranes, la présence de celles-ci sur l'œsophage, l'estomac et l'intestin, est exceptionnelle.

Un autre argument peut être opposé à cette théorie, c'est l'existence de cas dans lesquels l'angine et le croup furent consécutifs à de la diphthérie cutanée. On y vit les fausses membranes pharyngo-laryngées se développer secondairement. Le mécanisme indiqué par les partisans de l'intoxication secondaire est inapplicable à ces faits.

N'est-il pas aussi un nombre imposant de malades chez lesquels la généralisation des fausses membranes se fait avec une telle rapidité, qu'on voit ces

672 DIPHTHERIE.

produits surgir presque en même temps, de tous côtés? Comment l'économie aurait-elle été infectée par la première parue, qui d'ailleurs n'a pas eu le temps de s'altérer? Cette altération même, que prouve-t-elle, sinon l'intensité de l'intoxication? Les formes les plus généralisées ne sont pas celles où les fausses membranes s'altèrent le plus ; c'est plutôt le contraire qui s'observe. La tendance à la putréfaction se rencontre surtout dans les formes où l'empoisonnement profond coïncide avec une production pseudo-membraneuse localisée ; elle manque souvent dans la diphthérie généralisée. Mais, dira-t-on, les symptômes d'infection, nuls au début, n'apparaissent parfois qu'au bout d'un certain temps, ce qui prouve bien que l'intoxication est consécutive. A cela je répondrai qu'il est tout aussi commun, si ce n'est plus, de trouver l'empoisonnement diphthérique évident dès le début, et que ce sont les cas oii il est le plus intense qui commencent ainsi ; la fausse membrane n'est plus alors qu'un élément peu important; on voit succomber en quelques heures des malades qui n'ont pour toute lésion apparente que des fausses membranes insignifiantes.

Ces faits sont la confirmation d'un principe que je me suis efforcé de mettre en évidence. // est impossible d'étabiir un rapport constant entre les caractères de la fausse membrane et le degré d'intoxication diphthérique. On verra souvent des fausses membranes minces, discrètes, que l'on prendrait volontiers et qu'on a trop souvent prises pour l'herpès du pharynx, s'accompagner de symptômes généraux d'une grande gravité, et entraîner finalement la mort. Par contre, il n'est pas rare de voir des fausses membranes larges, étalées, occupant toute la gorge, donner lieu à une réaction presque insensible, et permettre la guérison, pourvu toutefois qu'elles n'amènent pas la mort par un procédé purement mécanique, en pénétrant dans le larynx.

Est-ce à dire, maintenant, que les fausses membranes ne s'altèrent pas et que cette altération soit sans inconvénients? Évidemment non. Elles subissent dans les cas graves une véritable putréfaction qui à l'empoisonnement primitif en ajoute un second.

Ils sont tous deux de nature différente. Le pus, le sang altéré, l'ichor fétide qui s'écoule en grande abondance, absorbés soit par la muqueuse digestive, soit par les surfaces dénudées, sont un nouvel élément d'infection, non pas d'infection diphthérique, mais d'infection par des produits septiques, autrement dit d'infection putride, de septicémie.

La conclusion de cette discussion est que les fausses membranes sont l'effet et non la cause de l'intoxication diphthérique, et que, par suite, leur destruction est d'une importance pratique secondaire, tant que leur altération et leur localisation ne donnent pas lieu à des indications spéciales.

Seconde théorie. C'est la théorie anatomique allemande que j'ai analysée en détail, au chapitre de VAnalomie pathologiq^te. Préoccupée avant tout de résoudre la question de spécificité par l'anatomie pathologique, l'école de Virchow est arrivée à distinguer deux sortes de maladies pseudo-membraneuses : l'une, le croup, exsudation superficielle produite à la surface des muqueuses ou du derme dénudé, laissant le chorion muqueux intact et siégeant sur la muqueuse respiratoire; l'autre, la diphthérie, infiltration interstitielle produite dans l'épaisseur du chorion muqueux ou cutané, qui mortifie par conséquent les tissus qu'elle imbibe. Son produit n'est autre chose qu'une véritable eschare et se comporte de même. Ce processus a pour siège le pharynx. Toutes les maladies présentant comme lésion une exhalation fibrineuse furent renfermées dans ces

UIPIITIIÉKIE. 673

deux cadres et devinrent croupales ou diphtliériqiies : la pneumonie fibrineuse devint croiipale, etc.; la dysenterie, la pourriture d'hôpital, la stomatite ulcéromembraneuse, etc., devinrent des diplithéries au même litre que Fanginc pseudo-membraneuse.

Conçue en ces ternies, adaptant à des processus anatomiques des noms qui avaient servi jusqu'alors à de'signer des ensembles symptomatiques, cette classification devait entraîner la confusion la plus bizarre.

Au mépris des enseignements de la cliui(jue et sous le prétexte que les anciens observateurs tels que Micbaëlis, Albers, Juiine, Vieusseux, avaient eu sous les yeux des croups simples qu'ils regardaient comme non contagieux et qui s'accompagnaient rarement d'angine, on découvrit un croup anatomique, maladie inflammatoire limitée exactement aux voies respiratoires. L'angine diphthérique seule restait la maladie générale et contagie\ise.

Mais que faire des cas dans lesquels l'angine et le croup existaient ensemble? A cette question Wagner répondait que, chez le même malade, pouvaient exister côte à côte, par pur hasard probablement, une di[)hthérie du pharynx et de la portion sus-glottique du larynx, maladie générale, contagieuse, et un croup de la portion inférieure du larynx, de la trachée et des bronches, maladie purement locale et non contagieuse !

Sans parler de l'erreur flagrante que renferme cette théorie au point de vue clinique, sa base principale ne repose pas sur un terrain solide. Je me suis attaché à démontrer que les résultats obtenus par Virchow et son école étaient erronés. J'ai été aidé dans cette tâche par des observateurs allemands eux-mêmes qui arrivent à de tout autres conclusions que leurs prédécesseuis.

On a vu dans la partie anatomo-puthologi({ue de cet article que, si lexsudat diphthérilique ne se comporte pas absolument de la même manière dans la gorge et dans les voies aériennes, cela tient à la différence de sliucture de la muqueuse dans les deux régions.

Un des arguments qui ont servi à étayer le croup anatomique des Allemands est l'existence d'un croup localisé et paraissant non contagieux, signalé par les anciens auteurs.

Ces cas ne doivent pas être niés; nous savons, et c'est un point sur lequel j'ai souvent appelé l'aUention, que la diphthérie ne présente parfois que des manifestations légères, d uis lesquelles l'affection locale semble régner exclusivement, dans lesquelles le pouvoir contagieux paraît douteux; mais à côté de ces faits n'observe-t-on pas la gradation qui s'élève insensiblement de cette forme atténuée aux formes les plus graves caractérisées par l'envahissement des voies aériennes dans toute leur étendue, par la généralisation des fausses membranes et par la gangrène de la muqueuse?

Est-il besoin, pour montrer l'inanité de cette classification, de signaler le rapprochement qu'elle fait de la diplithérie avec la dysenterie, avec la pourriture d'hôpital et avec les stomatites ulcéro-membraneuses, maladies qui en sont absolument distinctes? Et pourtant, s'il est une maladie qui, anatomiquement, soit une diphthérie dans le sens allemand, c'est bien la stomatite ulcéro-membraneuse; elle est même beaucoup plus diphthérique que l'angine diphlhérique elle-même. Qui songerait aujourd'hui à établir une parenté entre ces deux maladies?

D'ailleurs, en Allemagne même, on commence à revenir aux idées qu'enseigne la chnique; dans une discussion qui eut lieu en 1872, à Berlin, au sein de la

DICT. ENC. XXIX. 43

074 DIPIITIIÉUIE.

Société de médecine (in Berlin. Idinik. Wochenschr., i872), bien que le docteur Waldtnburg ait persisté à distinguer le croup de la diplilliérie, le professeur Traube a déclaré que toute distinction clinique entre le croup et la diphtliérie était impossible.

A Vienne, même divergence d'oj)inions. Oppolzer [Ueber Croup, Diphtherie^ etc. In Wien. med. Wochenschr., 18C8) proclamait encore, en 1868, la différence de nature du croup et de la diphtliéiie. Mais le professeur Skoda {Bemerknngen iiber Croup. InAllgemeine Wien. med. Zeitung., 1866) déclare, au contraire, la distinction impossible en clinique. Il dit qu'à Vienne le croup, qu'il soit primitif ou secondaire, sporadique ou épidémique, est presque toujours précédé d'une angine couenneuse.

En Ang'eterre, les dualistes sont peu nombreux; il faut citer parmi les plus autorisés MM. West, Wilks et Moxon; mais la doctrine uniciste a été défendue avec talent par sir William Jenner, par sir John Rose Cormack, par MM. Semple et G. Johnson.

L'identité du croup et de l'angine di})hthérique, un moment mise en doute, est donc à peu près généralement reconnue, ainsi que l'exige l'observation judicieuse des faits.

Pour assimiler entièrement la diphtliérie aux maladies générales, une dernière question reste à résoudre : La diphtliérie peut-elle, à côté de formes graves, revêtir des formes bénignes, atténuées, qui soient pourtant de son domaine?

Cette question semble aussitôt résolue que posée. Toute maladie a ses degrés. M. Barthez [Note sur la diphtliérie. In Bull, de la Soc. méd. des hop. de Paris, t. IV) a insisté sur ce point l'un des premiers. Il a constaté l'existence, à C)té de cas graves et bien caractérisés, de diminutifs qu'on ne saurait toujours rattacher à leur cause réelle, si l'on n'avait pas en vue le fait positif qui vient dévoiler leur nature. Cependant cette vérité a été contestée, on n'a voulu considérer comme a ppartenant à la diphtliérie que les cas à localisations formidables, à infection é videnle. 11 arrive souvent que les formes bénignes et discrètes sont mises à part sous le nom d'angine herpétique ou d'angine couenneuse commune.

J'ai fait entendre, en parlant du diagnostic de la diphtliérie, que les différences en apparence si tranchées qui séparent la diphtliérie bénigne de la diphtliérie maligne tiennent non pas à une modification dans la nature du mal, mais aux circonstances au milieu desquelles il a pris naissance et aux dispositions actuelles des individus. Il faut considérer que le processus en vertu de ces causes a été arrêté dans son évolution.

Les Anciens comparaient volontiers la maladie à une semence déposée dans un terrain qui est le malade. Le terrain est-il favorable, les circonstances extérieures sont-elles propices, la germination s'opère, un être nouveau naît et s'accroît. Mais les terrains ne se prêtent pas tous au développement d'un même germe; si ce dernier est déposé sur un terrain défavorable, il meurt ou se développe incomplètement. C'est ce qui ariive pour les maladies contagieuses et qui explique pourquoi tous les sujets exposés à la contagion ne prennent pas la maladie avec la même intensité, ou même peuvent s'y soustraire. Celte comparaison est plus applicable que jamais de nos jours, alors qu'on tend à faire jouer dans la production des maladies un rôle très-important aux organismes inférieurs : spores, bactéries, microbes, etc.

A côté des arguments que fournit l'analogie, en faveur de l'identité des différentes manifestations de la diphtliérie, on en trouve d'autres dans le fait de la

DIPIITUÉRIE. 075

coexistence, en temps d'épidémie, des localisations les pins varices comme siège et comme intensité, et snrlout de lenr iranslormatioii mutuelle. Les exemples ne manquent pas d'angines bénignes coïncidant aux mêmes lieux, dans les mêmes familles, avec des angines graves.

Vigla (in Bull, delà Soc. méd. des hop. de Paris., t. IV), Guisard {loc. cit.). Peter {loc. cit.), en ont cité de frappants. Dans une famille dont parle Guérard, un enfant ouvrit la marche et succomba au croup ; deux jeunes filles furent prises, deux jours après, d'angine simplement érythématcuse. Quelques jours plus tard, le père eut une angine pseudo-membraneuse. Enfin, les deux autres enfants furent atteints après lui, l'un d'angine simple, l'autre d'angine couenneuse. Ainsi un croup, trois angines érytbémateuses et deux angines couenneuses furent successivement observés chez toutes les personnes de la même famille.

M. Barthez a bien voulu me communiquer un fait de même ordre dont il a été témoin comme médecin consultant. Dans une famille composée du père, de la mère., d'un enfant et d'une domestique, l'enfant, âgé de deux ans, est pris d'un coryza diphtliérique grave. Le médecin ordinaire, croyant agir favorablement sur le coryza, applique sur la nuque un vésicaloire qui se recouvre de fausses membranes. L'enfant meurt sans manifestations (hi côté de la gorge ou du larynx. Les autres personnes avaient soigné le petit malade avec le plus grand dévouement, ne cessant de le porter, car il ne voulait pas rester au lit, et sans^ cesse exposées au contact de son visage contre le leur. La mère prit un coryza de même nature, d'intensité moyenne, et guérit sans aulre manifeslalion. Le père eut aussi un coryza de même espèce, mais très-léger, caractérisé seulement par une fausse membrane occupant l'ouverture des narines. Chez la domestique se déclara une angine intense, mais sans fausses membranes.

Des faits pareils ont été produits encore par MM. Beaupoil {Soc. de chir., 26 déc. 1860), Laboulbène [loc. cit.), Bricheteau (Thèse de Paris, 1861), Morax {id., 1864), Fourgeaud {D/phtheria. A Concise, Historical and Critical Essay onthe Laie Pseudo-memhranous Sore-Throat of California, 1856-1857. Sacramento).

Ces angines, nées au milieu du foyer épidémique, en compagnie d'angines pseudo-membraneuses de gravité décroissante, prises par des personnes en contact permanent avec les malades, doivent-elles être considérées comme des manifestations incomplètes de la diphthérie, autrement dit, comme des diphthéries sans diphthérie? Je ne fais aucune difficulté d'entrer dans ces vues, et de reconnaître à la diphthérie, suivant l'expression de Trousseau, ces formes frustes dont l'existence est si bien démontrée dans la variole, dans la rougeole, dans la scarlatine.

Lasègue [Traité des angines) se range implicitement à cette doctrine en décrivant, sous le nom de diphthéroïde, une espèce d'angine qu'il considère comme une forme dégénérée de la diphthérie. Mais un autre auteur, M. Boussuge (Thèse de Paris, 1860), voudrait créer sous ce nom une entité morbide pseudodiphlhérique, ayant avec la diphthérie un caractère commun, le produit })lastique, mais de nature absolument différente. Il la compose d'éléments complètement hétérogènes : la stomatite ulcéro-menibraneuse, l'affection décrite par M. Ghavanne (Thèse de Paris, 1851) sous le nom de diphthérie des parties génitales des femmes en couche, affection qui n'est, en réalité, qu'une gangrène; il y place aussi la gangrène phagédénique asthénique, observée sur les enfants par

67G DIPIITIIÉRIE.

Caillaultet Bouley {Gaz. méd. de Paris, i852), et jusqu'à la pourriture d'hôpital, à laquelle Robert avait appliqué le nom impropre de diphtJiérite des plaies.

Ces états morbides n'ont rien al3solunicnt de commun avec la diphlhérie ; ils appartiennent au processus gangreneux. Ils ont figuré dans le chapitre du diagnostic, non pas à titre de diphlhéroïde, espèce morbide dont l'existence ne me paraît pas justifiée, mais comme états pathologiques pouvant simuler, jusqu'à un certain point, plusieurs des localisations de la diphthérie.

De l'exposé qui vient d'être fait il résulte : l*^ que la diphthérie est une maladie générale d'emblée; 2° qu'elle est une, spécifique, puisqu'elle comprend les différentes affections pseudo-membraneuses, quels que soient leur siège et leur intensité; ces affections en transmettent d'autres de même nature, mais qui diffèrent souvent de siège et d'intensité. Si nous ajoutons qu'elle est épidémique et contagieuse, nous lui aurons reconnu tous les caractères des maladies générales, spécifiques.

Comme ces maladies aussi, la diphthérie est infectieuse. Elle imprègne toute l'économie. Elle altère profondément le sang, comme le prouvent la coloration sépia de ce liquide, la leucocytose et l'hémophilie; le passage de ce liquide vicié à travers le système capillaire explique les nombreuses lésions viscérales.

Sa nature infectieuse est encore prouvée par les gangrènes, les adénites, l'albuminurie et les paralysies.

L'infection joue un rôle si important dans la diphthérie, les malades en sont si profondément saturés dans certains cas, qu'ils peuvent devenir des foyers de septicémie en même temps que de diphthérie proprement dite, et transmettre la première à ceux auxquels ils ne communiquent pas la seconde. Les cas des docteurs Pouquet, Loreau, Baudry, \Vagner, ceux qui ont été cités par Hiller, nous montrent des médecins recevant par inoculation le sang de malades diphthériques et présentant à la suite de l'érysipèle et des accidents septicémiques. Le fait du docteur Pouquet est plus complet encore et mérite d'être cité dans son ensemble. Un enfant de deux ans est atteint d'angine diphthérique et de croup qui nécessitent la trachéotomie ; il succombe. Sa grand'mère, qui ne l'avait pas quitté, contracte une angine diphthérique grave, mais qui guérit. Le docteur Pouquet, qui pratique la trachéotomie, se blesse au doigt pendant l'opération ; un effroyable érysipèle survient à la main, gagne le bras, s'accompagne des plus redoutables accidents de la septicémie, met notre ami en danger, pendant plusieurs jours, et laisse sur son économie une empreinte caractéristique qui s'effaça lentement. Le médecin de la famille, qui se dévoua complètement au malade auprès duquel il passait de longues heures, contracta un érysipèle de la face dont il eut le bonheur de guérir. Cet exemple montre quelle puissance peut atteindre le génie infectieux de la diphthérie.

Il resterait à connaître, maintenant, la nature du poison diphthérique. L'état actuel de la science ne permet pas de répondre à celte question. La tendance qui consiste à donner dans la pathologie une large place à l'élément parasitaire ne pouvait manquer de faire de la diphlhérie une maladie zymotique.

Letzerich, entre autres, a décrit un champignon, le zijgodesmus fuscus,([m serait le principe spécifique de la diphthéiic. J'ai fait voir plus haut que ce parasite n'avait rien de spécial à la diphthérie, pas plus que le micrococcus, autre microphyte auquel Oerlel, Eberlh, Nassiloff, Talamon, etc., attribuaient les mêmes propriétés.

Jusqu'à présent, la preuve scientifique n'est pas faite sur ce point. Néan-

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moins, il est permis de croij'e que l'avenir est là. Les magnifiques découvertes de M. Pasteur ont ouvert à l'étude des maladies contagieuses un champ immense que les travailleuis commencent à peine à défricher. L'excessive délicatesse de ce genre de recherches, les causes d'erreur qui les entourent, et surtout l'immense accroissement de la difficulté lorsqu'il s'agit d'expérimenter non plus seulement sur les animaux, mais sur l'homme, feront attendre longtemps encore peut-être le succès final. Mais, sans encourir le reproche d'excès de confiance ou d'enthousiasme, il n'est peut-être pas téméraire d'entrevoir le jour où le microbe de la diphthérie sera reconnu. On aura le droit d'affirmer alors que la diphthérie est la maladie de ce microbe tit de le faire tout aussi nettement que l'illustre savant lorsqu'il a prononcé cette phrase mémorable : Le charbon est la maladie de la hactéridie comme la gale est la maladie de Vacarus.

Comment la diphthérie procède-t-elle? Maladie générale, infectieuse, ainsi qu'il vient d*ètre démontré, elle se traduit par des déterminations sur les muqueuses, déterminations dont la lésion élémentaire est une inflammation spécifique, laquelle engendre un produit spécial, la fausse membrane.

De nombreux travaux de pathologie expérimentale ont doimé la démonstration de cette proposition. Déjà Chaussicr, puis Fourcroy, J urine, Albers, Brelonneau, Delafond, Forster et autres, s'étaient appliqués à reproduire artificiellement les fausses membranes de la diphthérie en irritant les voies respiratoires des animaux, au moyen de la teinture de cantharide, du chlore ou de l'ammoniaque. Ils avaient pu démontrer l'analogie morphologique complète qui existait entre les produits ainsi obtenus et ceux de la diphthérie humaine. Ces résultats lurent confirmés par les travaux des médecins modernes : Rcilz, Nassiloff, Treudelenburg, Oertel, Voit, Ziemssen, Uûdinger, Rajewski, Thomasi, Ilueter, Marcuse, Arnheim, Seitz, Zahn, Weigert, Schweninger. Pour compléter la série de ces expériences, M. Leloir a appliqué les mêmes procédés à la muqueuse du pharynx et il a, comme il a été fait pour les voies aériennes, obtenu des fausses membranes identiques à celles qui sont d'origine diphthérique.

La diphthérie opère donc localement suivant un processus inflammatoire, et Bretonneau eut Icméiite de le reconnaître. Mais à l'époque où écrivait le médecin de Tours les doctrines de Broiissais étaient encore en vigueur, Yirritation expliquant tout; la maladie qui nous occupe n'y échappa pas, et fut considérée comme une inflammation — spécifique, à la vérité — à laquelle fut donné le nom de diphthérite dont la désinence indiquait l'opinion courante sur sa nature. Mais, lorsque l'illustre clinicien se rendit compte de la filiation des actes morbides et qu'il reconnut que l'inflammation n'était plus l'essence, mais l'effet d'un principe général introduit dans l'économie, principe analogue à celui des pyrexies, il modifia l'appellation première et en fit h diphthérie.

Une dernière question reste à résoudre. La diphthérie est-elle une maladie spéciale à V espèce humaine ?

Il existe chez les Gallinacées une maladie caractérisée par une exsudation couenneuse occupant les muqueuses buccale, respiratoire, oculaire, et qui fait mourir ces animaux au milieu d'accidents respiratoires dont certains imitent le tirage du croup, ou par suite de la cachexie. Les travaux d'Ercolani, d'Arloing et Tripier, de Balbiani, de Pietrapiana, de R. Dupont [Recueil de méd. vétér., 1855), ont fait connaître cette épizootie.

Dans un travail lu à la Société de médecine publique et d'hygiène, M. Nicati (de Marseille) [Sur une cause possible de propagation de la diphthérie'

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Diphtîiérie des volailles, ses relations avec la diphthérie de lliomme. In Rev. d^hijg., p. 257, 1879) s'est demandé s'il n'y avait pas communauté d'origine et de nature entre ces deux maladies et si la diplilliérie de la volaille ne pouvait pas avoir une relation quelconque avec celle de l'espèce humaine. La réponse a été affirmative pour l'auteur. 11 la justifie d'abord par l'analogie du tableau clinique des deux maladies; en second lieu, par le succès d'inoculations qu'il a pratiquées sur d'autres oiseaux et sur la cornée de lapins, à l'aide de fragments de fausses membranes prises sur des poules et choisies dans les couches profondes de la fausse membrane, dans celles qui reposent immédiatement sur la muqueuse. L'œil traité de cette façon se recouvrait de fausses membranes.

En troisième lieu, il a été remarqué que cette cpizootie coïncidait avec une recrudescence de la di|)hthéne chez les habitants de la ville.

Cette manièie de voir ne paraît pas devoir prendre pied dans la science. M. Trasbot {Soc. de bioL, avril 1879) a répété les expériences de M. Nicati. Des fausses membranes, du sang, du mucus, empruntés à des coqs ou à des poules atteints de diphthérie, ont été appliqués sur les muqueuses préalablement excoriées, ou introduits dans le tissu cellulaire de divers animaux : chiens, porcs, lapins, etc., sans obtenir le moindre résultat. xVprès avoir ouvert la trachée d'un épagneul de huit mois, M. Trasbot y introduisit des fausses membranes et de plus il inocula le sang d'un coq malade, sans avv>ir plus de succès. Chez le chien, l'expérience n'a pas grande valeur, cet animal n'étant pas sujet à la diphthérie et se montrant rélractaire aux maladies inoculables; mais elle est plus probante chez le porc, qui est souvent atteint d'affections })seudo-membraneuses. L'inoculation de poule à poule a parfaitement réussi.

Sur l'homme, insuccès complet. Un élève de M. Trasbot essaya de s'inoculer la diphthérie des poules en maintenant plusieurs minutes dans sa gorge des fausses membranes recueillies sur un coq, en les avalant ensuite et en mangeant enfin une poule morte de diphthérie. Il n'en ressentit aucune incommodité.

Ces expériences sont loin de confirmer la thèse de M. Nicati ; cependant, pour l'infirmer complètement, elles demanderaient à être plus nombreuses.

W. Mégnin a fourni des arguments plus puissants. Pour lui, la diphthérie des poules et celle de l'homme sont des maladies totalement différentes. La première présenterait deux variétés, l'une pseudo-membraneuse, occupant les muqueuses de la langue, du larynx, des voies digestivcs; l'autre tuberculeuse, siégeant dans le foie, dans l'orbite et dans l'épaisseur des parenchymec. Toutes deux coexistent le plus souvent. La maladie mériterait donc le nom de tuberculo-diphthérie. Elle se rattache à la présence de parasites étudiés par Balbiani, qui les considère comme des Grégarines. Cette dissemblance entre les deux maladies fait que les éleveurs peuvent avoir dans leurs basses-cours nombre de volailles malades sans qu'on puisse signaler un fait de transmission à l'homme. Les vétérinaires ont fait impunément l'autopsie d'une grande quantité d'oiseaux morts de cette maladie. La chair de ces animaux ne constituerait pas un aliment nuisible. M. Mégnin rapporte qu'un grand nombre de ceux qui ont servi à ses observations ont pu être mangés par les mêmes personnes sans qu'il y ait eu le moindre accident.

Jusqu'à plus ample informé, la diphthérie de la volaille paraît n'avoir aucune parenté avec celle de l'espèce humaine.

DIPIITHÉRIE.

G<'o;;rap1iie médicale de la diplilliérie. La (lislributioil géograpllique

de la diplilhérie a été exposée à l'article Géograpviie médicale (p. 226). On me permettra seulement de citer, pour qnelcpies pays étrangers, plusieurs documents statistiques d'une certaine importance et, pour la France, ceux qui concernent particulièrement la ville de Paris.

Aiuï-i, en Rifsf^ie, la diplilliérie paraît être, de toutes les maladies épidémiques, celle qui fournit à la mortalité les chiffres les pins élevés. La preuve en est dans le tableau comparatif suivant dressé pour l'année 1877 par la Conimii^sion médicale de l'empire.