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G84 DIPHTHERIE.
grave. Par contre, la généralisation de l'exsudat est l'indice le plus commun d'un état grave ; elle est la règle en pareil cas ; la fausse membrane limitée est l'exception. La propagation au nez, à la conjonctive, à la trompe d'Eubtache, aux organes génitaux, à la peau, est un signe iaclieux, sans parler de l'extension au larynx et aux bronches, qui ajoute au danger de l'infection celui de l'asphyxie.
La localisation de la maladie est aussi d'une haute importance en fait de pronostic. Si superficielle que soit l'infection, la maladie devient mortelle dès qu'elle compromet une fonction imporlante ; telle diphthéiie qui localisée sur le pliarynx, sur la conjonctive, la bouche, les organes génitaux, etc., aurait guéri promptement, tue le malade par asphyxie quand elle produit un exsudât à la surface du larynx. Dans ce cas, toutefois, l'art est tout-puissant, la trachéotomie triomphe presque constamment, si quelque complication n'intervient pas. Mais, si à la diphthérie laryngée se joint celle des bronches, l'influeuce funeste de la localisation reprend le dessus. Ajoutons que l'envahissement des bronches suffit pour exclure un cas de diphtliérie du cadre de la diphthérie bénigne ; cette extensivilé ressortit à l'infection.
La forme de la maladie et sa localisation sont donc les deux influences principales qui régnent sur la diphthérie.
La santé antérieure est encore une source d'indications très-importantes pour le pronostic. La diphthérie secondaire est toujours grave, elle revêt presque toujours la forme infectieuse, quelquefois la forme maligne. Parmi les maladies que suit la diphthérie, certaines exercent une influence plus pernicieuse encore que les autres; les relevés dont j'ai donné le détail m'ont permis d'établir que ces maladies devaient être classées, au point de vue de la gravité, dans l'ordre suivant:
Au premier rang, la tuberculose et la lièvre typhoïde.
Au second rang, la pneumonie, la pleurésie, la variole, les cachexies diverses, telles que : scrofule, diarrhée chronique, syphilis, etc.
Au troisième rang, en suivant toujours le même ordre : la rougeole, la scarlatine et la coqueluche.
Dans les maladies qui peuvent précéder la diphthérie, il faut comprendre la diphthérie elle-même. Cette maladie récidive en effet. 11 semble que, si la diphthérie ne préserve pas d'une nouvelle invasion, elle rend au moins celle-ci moins grave. Sur 29 cas de diphthérie récidivée, 22 se sont terminés par la guérison ; l'existenced'unediphlhérie antérieure paraît donc favorable au pronostic.
En terminant ce chapitre, on peut se demander quelle est l'influence de la diphthérie sur la grossesse.
Dans beaucoup de cas, aucune modification apparente ne semble se produire. Dans d'autres, l'avortement a lieu. M. Michel a cité [Bulletin de la Société anatomique, 1876, p. 339) le fait d'une femme qui, atteinte d'une diphthérie avec localisations bronchiques, accoucha au huitième mois de sa grossesse d'un enfant vivant et n'offrant d ailleurs aucune trace de diphthérie.
Age. Le péril est d'autant plus grand que le malade est plus jeune ; son maximum correspond à la période comprise entre la naissance et Làge de deux à trois ans. Cette règle se vérifie dans l'immense majorité des cas. La proposition ne doit pas être généralisée au point de faiie croire que la diphthérie soit d'autant moins grave que le malade avance plus en âge. Elle est plus sévère pour l'adulte et pour le vieillard que pour l'adolescent. Éminemment dépressive de sa nature, elle exige du malade, pour lui permettre de guérir, une force de résistance, une vitalité considérables. Ces considérations expliquent pourquoi elle est si
grave aux exlrémilûs de la vie ainsi que chez les sujets épuisés déjà par des maladies cachectiques.
Sej-e. Chaque sexe a été chargé ou privilégié tour à tour par les observateurs. En réalité, cette circonjtance n'influe pas plus sur le pronostic que sur l'étiologie. On rencontre des séries plus favorables à l'un qu'à l'autre, mais, ainsi que je l'ai montré au chapitre de ÏÉtioIogie, on doit reconnaître que les deux sexes sont égaux devant la diphthérie.
Tempérament^ hygiène, conditions sociales. Le tempérament lymphatique ou scrofiileux est, de l'aveu de plusieurs auteurs, d'un fâcheux augure en cas de diphtlicrie. La vitalité moindre des sujets ainsi constitués explique celte particularité. Il résulte aussi des tableaux que j'ai dressés au sujet delà diphthérie secondaire que la mortahté est considérable chez les scrofuleux.
Les conditions hygiéniques mauvaises, celles qui se rencontrent le plus souvent dans la classe pauvre, ont aussi leur valeur. L'encombrement, l'étroitesse du logement, le défaut de soins et de nourriture, doivent être pris en sérieuse considération. Les malades trop étroitement logés sont sous l'influence permanente de l'auto-infection. Un des tableaux ci-dessus fait voir que la mortalité diphthérique sévit dans les quartiers de Paris avec une violence proportionnelle au nombre des indigents.
Saisons. A plusieurs reprises, j'ai insisté sur l'influence que les conditions climatologiqucs exercent sur la fréquence et sur la gravité de la diphthe'jie. Les tableaux que j'ai empruntés à M. Besnier et ceux que j'ai construits d'après les données de îa statistique municipale de Paris montrent jusqu'à l'évidence que lu diphthérie acquiert son maximum en hiver et au printemps et qu'elle tombe à son minimum en automne. J'ai assez développé cette question en parlant de l'étiologie pour n'avoir pas à y revenir.
Climats. On a pu voir, dans la revue géographique faite plus haut, et à l'article Géographie iMÉdicale, que la diphthérie, grave sous toutes les latitudes, est plus redoutable encore dans certains pays du nord tels que la Suède, la Norvège, le Danemark, l'Allemagne, et en particulier la ville de Berlin.
J'ai appelé aussi l'attention sur la gravité toujours croissante de la diphthérie qui en fuit le plus redoutable des fléaux épidémiques. Le caractère infectieux et malin de la maladie s'accentue de plus en plus. Sans reproduire les chiffres cités plus haut, je rappellerai que la mortalité, (jui s'était maintenue de 1872 à 1876 à 76 pour 100, dépasse maintenant 80 pour 100. Cette lélhalité ne pèse pas!seulement sur le croup, mais sur la diphthérie limitée à la gorge.
Il peut être utile aussi de placer sous les yeux du lecteur le tableau suivant, qui fait saisir la mortalité comparative de la diphthérie et des principales, maladies épidémiques à Paris.
