VILLES

A.NGLETEnRK,

Londres

Edimbourg . . . .

Dublin

Allemagne.

Berlin

Bresluu

Hambourg

Magdebourg. . . .

Autriche-Hongrie.

Vienne

Buda-Pesth

Triesle

Belgique.

Bruxelles

Danemark.

Copenhague.

StÈDE.

Christiania.

Slockholra.

Russie,

Varsovie.

Susse.

Genève

Italie.

Rome.

Turin.

Amérique.

Baltimore ....

Brooklin

Chicago

New-York. . . .

l'hilailelphie. , . , Saint-Louis . . .

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Quant aux autres maladies épidémiques, elles ne suivent que de très-loin et

DIPIITIIÉKIE. 687

dans l'ortlre suivant: rougeole, variole, e'rysipèle, coqueluche, scarlatine. On remaniuera toulelois que la variole a pris, depuis deux ans, une gravité insolite, et qu'elle se met, en 1880, à la tète de toutes les maladies épidëmiques.

Il eût été intéressant d'étendre ce Ibbkau comparatif aux principales villes du monde entier. Mallicuieusement, les éléments {'ont défaut; j'ai pu les réunir avec quelques cliances d'exactitude pour l'année 1879 seulement et pour un petit nonjbre de villes.

Les chiffres ci-dessus sont empruntés au BiiUelin de statistique municipale publié par la ville de Paris, c'est-à-dire, aux douze cahiers mensuels parus pendant l'année 1879 : ils ne comprennent donc pas cette année dans toute son intégrité, mais l'espace qui court du mois de décembre 1878 au mois de décembre 1879. La brusque interruption au mois de janvier 1880 de la statistique mortuaire étrangère m'a obligé d'opérer ainsi.

L'exactitude rigoureuse de ces chiffres ne saurait être garantie. Des lacunes dans les envois mensuels de certaines villes allèrent les totaux. Néanmoins, ces irrégularités, rares d'ailleurs, conservent aux résultats leur valeur relative et permettent de reconnaître la place que la diphthérie tient dans ces pays à côté des autres maladies épidémiques.

Tandis que, dans Paris, la mortalité diphthérique tient la tête de beaucoup, elle est dépassée très-notablement à Londres par celles de la scarlatine, de la coqueluche et de la rougeole; du premier rang, elle descend au quatrième. Elle reprend la première place à Berlin, à iMagdebourg, à Vieime, à Triesle, à Christiania, à Varsovie, à Rome, à Baltimore, à Brooklin, à Chicago, à Philadelphie et à Saint-Louis; elle passe au second rang à Breslau, à Hambourg, à Buda- Peslh, à Copenhague, à Turin, à New- York; au troisième à Edimbourg et à Genève, et descend au quatrième à Londres, à Dublin, à Bruxelles et à Stockholm.

Il est regrettable que cette vue d'ensemble ne puisse s'étendre à une période de plusieurs années.

Traitement. Les différentes formes de la diphthérie, ses localisations, ses complications, en changeant la face de la maladie, modilient les conditions auxquelles doit satisfaire le traitement. La thérapeutique ne possédant pas de médicament qui puisse se vanter, à juste litre, d'être le spécifique de la diphthérie, le traitement doit s'efforcer de remplir les indications qui ressortissent à chaque cas en particulier. Or, ces indications sont nombreuses. Telle diphthérie bénigne non compliquée guérit spontanément avec ou sans suites; telle autre, intéressant des organes importants, ou dépendant d'une forme infectieuse, réclame les soins les plus assidus, les plus variés, exige même l'intervention chirurgicale.

Enrayer la production des fausses membranes, détruire celles qui se sont produites, combattre la septicémie et ses influences dépressives ; telles sont les indications générales.

D'autres sont tirées de la localisation même de la maladie ; elles s'efforcent de parer aux troubles fonctionnels résultant de l'exsudation pseudo-membraneuse dans le larynx, dans les fosses nasales, dans les bronches, etc.

Une dernière série dérive des complications pulmonaires, ganglionnaires et autres, ainsi que des suites telles que la paralysie et l'anémie.

Des médications de toute nature se sont efforcées de répondre à ces indica-

688 DlPUTllKRIE.

lions. Pour les exposer dans un ordre qui permette au lecteur de les retrouver facilement, je placerai cliacune d'elles à côté de l'indication qu'elle est chargée de remplir, les secondaires seront groupées autour des plus importantes.

Je n'ai pas à examiner ici les moyens thérapeutiques qui s'adressent aux localisations de la diphthérie; on les trouvera aux articles spéciaux : AxNGlxe DU'iiTHÉRiQUE, Croup, Nez, Bouche, Peau, etc. Je dois m'occuper seulement des indications générales que fournissent h diplithcrie, ses complications et ses suites.

Première iindication. Arrêter la production des fausses membranes. I. Traitement LOCAL. Trois ordres de moyens ont été mis en œuvre dans ce hut, les premiers s'adressent à Tinllammation spécifique qui engendre la fausse membrane : ce sont les antiphlogistiques . Les seconds ont la prétention de diminuer l'excès prétendu de la plasticité sanguine qui serait la cause de l'exsudation librineuse : ce sont les altérants. Les troisièmes, sans afficher des explications théoriques, ont la prétention d'agir comme spécifiques.

A. Antiphlogistiques. \'^ Émissions sanguines. Dans une maladie aussi anémiante, aussi débilitante que la diphthérie, les émissions sanguines même limitées, comme celles qui résultent d'une application de sangsues dans les environs du point malade, ne font qu'accroître cette disposition primordiale si fâcheuse. L'âge des malades qui est presque toujours l'enfance, époque à laquelle les déperditions sont mal supportées, fournit une nouvelle contreindication. Un autre inconvénient sérieux mérite d'être signalé : les piqûres de sangsues peuvent devenir elles-mêmes le point de départ de la diphthérie cutanée. Ainsi, pas d'avantages; inconvénients sérieux; l'abandon général du système s'explique suflisamment.

2*^ Révulsifs. On leur peut faire les mêmes objections. En effet, ou bien ils sont insignifiants, comme les rubéhants, ou bien ils sont très-dangereux tout en restant sans effet utile, comme les vésicatoires. On sait que ces derniers manquent rarement de se recouvrir de fausses membranes; ils aggravent la situation du malade et constituent quand on les a placés au devant du cou, dans le vain espoir de combattre le croup, une des difllcultés les plus sérieuses de la trachéotomie.

5° Vomitifs. Employés surtout en vue d'un eflet mécanique, ils ont cependant une action antiphlogistique véritable qui peut se combiner utilement avec la première. Mais celle-ci étant de beaucoup la plus efficace, leur étude, dans ses rapports avec le traitement de la diphthérie, doit marcher avec celle de la localisation qui exige des moyens mécaniques, avec celle du croup.

B. Altéra?its. La tendance de l'économie à filtrer de la fibrine a pu faire admettre l'existence d'un excès de fibrine dans le sang. De là, l'emploi des médicaments altérants, contro-stimulants, défibrinisants. Cette pratique a été jugée et bien jugée en traitant du croup. Je m'arrêterai seulement à quelques altérants particuliers.

1° Mercuriaux. On les emploie à l'intérieur sous forme de calomel ; à l'extérieur, en pratiquant des onctions mercurielles.

Calomel. Il a été donné à dose purgative ou à dose réfractée. On espérait que ce médicament, tout en fluidifiant le sang, modifierait les fausses membranes au passage, en même temps que par son action spécifique sur les muqueuses de la gorge et de la bouche il faciliterait la chute des exsudais et s'opposerait

DIPHTIIÉRIE. 689

à leur reproduction. Si ces espérances avaient été justifiées, ce médicament aurait pu compter pour un véritable antidiphthérique ; mais elles sont restées toujours à l'état de promesses. Plusieurs auteurs qui ont employé ce sel mercuriel signalent des guérisons. Mais on sait combien il est difficile d'apprécier avec exactitude l'action d'un agent thérapeutique, d'estimer l'influence qu'il a eue sur la terminaison d'une maladie. En définitive, il n'a pas donné plus de succès que d'autres méthodes et son emploi se fonde sur une théorie erronée. Bien plus, il est loin d'être innocent : il donne lieu souvent à de graves accidents qui n'ont pas été pour peu dans la défaveur dont il est actuellement l'objet. Tous les auteurs ont signalé la salivation excessive, la stomatite mercurielle avec larges ulcérations produisant le déchaussement des dents, la gangrène de la bouche, une diarrhée opiniâtre, des hémorrhagies abondantes. Souvent il est la cause d'une cachexie véritable, dont le moindre danger est de prolonger notablement la convalescence. Ces accidents ont frappé également le professeur Barbosa, de Lisbonne [loc. cit.).

On a essayé différents moyens de parer à ces inconvénients. M. Miquel, d'Amboise (De la diphthérite, etc. Paris, 1869. — Lettres médicales d'un vétéran de f école de Bretonneau, etc. Tours, Mazereau, 1867), a eu l'idée ingénieuse d'associer l'alun au calomel. 11 fait prendre alternativement toutes les deux heures 1 centigramme de calomel et 15 centigrammes d'alun en poudre. L'action astringente de l'alun s'oppose à la stomatite, à la diarrhée et aux hémorrhagies. A part quelques mécomptes que l'auteur avoue loyalement, cette métliode a toujours été d'une parfaite innocuité, elle a supprimé en grande partie les dangers inhérents aux préparations mercurielles ; M. Barthez en a vérifié les avantages à cet égard; ce point reconnu, il est permis néanmoins de conserver des doutes sur l'efficacité de la médication.

Onctions mercurielles. Elles agissent à la fois comme topique cutané et par absorption, et l'on peut avancer que leur action est doublement nuisible. Le mercure absorbé donne lieu à tous les accidents précités ; son contact avec la peau provoque des éruptions mercurielles qui Fouvent s'ulcèrent et se recouvrent de diphthérie. Ce mode de traitement doit donc être proscrit absolument, malgré l'avis de Stepphuhn [OEsterr. Zeitschr. f. prakt. Heilk., 1865), de Behrend, de Bartels, de Kiel (Deutsch. Arch. f. klin. Med , 1866). Ce dernier conseille les frictions à haute dose, 1 gramme par heure ; bien que ses malades aient guéri, plusieurs n'arrivèrent à ce résultat qu'au bout d'un temps fort long, malgré des accidents mercuriels de toute sorte.

Le docteur Erichsen [Petersburg. med. Wochenschr., avril 1877) prescrit le cyanure de mercure à petites doses. A l'âge de trois ans, il donne 7 décimilligrammes; à un âge plus avancé ainsi que chez l'adulte, 15 décimilligrammes toutes les heures le jour et. toutes les deux heures la nuit. Administré de cette façon, le médicament est bien toléré même quand on en prolonge l'usage longtemps. En même temps, l'auteur emploie les badigeonnages avec la teinture d'iode. 11 ne fait pas mention des accidents mercuriels.

En résumé, à côté d'avantages hypothétiiiues le traitement mercuriel olfre des inconvénients sérieux très-réels. La seule forme sous laquelle il ne soit pas dangereux est celle que M. Miquel a préconisée. Toutes les autres doivent être

rejetées.

2<> Alcalins. Basée sur la même idée théorique, la médication alcaline a été conseillée dans le principe par Mouremans [Encijcl. d. se. med., 1859).

DICT. ENC. XXIX. 44

690 DIPHTIIÉRIE.

Le bicarbonate de soude a été, de cette classe, Tagent le plus employé. Mouremans le prescrivait en potion :

Eau de laitue 120 grammes.

Sirop de mûres 30 —

Bicarbonate de soude 2ss50

M. s. a. Une cuillerée à soupe toutes les deux heures.

Depuis cette époque le traitement alcalin a été préconisé par bien des médecins tels que Baron {Gaz. méd. de Paris, 1859), Lemaire {De remploi du bicarbonate de soude comme antiphlogistiqiie. In Monit. d. hop., 1853), Laignez {Mémoire sur la nature et le traitement de Vangine couenneuse. In Union méd., 1855), Marchai de Calvi {Étude sur l'emploi du bicarbonate de soude dans Vangine couenneuse. Th. de Paris, 1856), etc. Il a consisté dans l'usage de l'eau de Vichy à la dose d'une à deux bouteilles par jour, ou du bicarbonate de soude, à celle de 1 à 12 grammes par jour.

A un moindre degré^ ce traitement présente les mêmes inconvénients que le traitement mercuriel. S'il n'expose pas aux accidents du côté de la bouche, il entraîne aussi à la longue un état général fâcheux bien connu sous le nom de cachexie alcaline. Baron a prévu l'objection; il veut que ce moyen soit réservé aux sujets sanguins, et défendu dans les cas oiî l'adynamie prédomine, où il y a disposition aux hémorrhagies. On peut dire cependant, à la décliarge de cette médication, que l'action du bicarbonate de soude est tardive et que l'évolution de la diphthérie, si lente qu'elle soit, l'est rarement assez pour attendre que la médication alcaline ait eu le temps de produire son effet anti plastique.

En Angleterre, on emploie très-couramment le remède suivant préconisé par Volquarts {Einige Wôrter ûber die ausschnitzende Bràuiie, etc. Altona, 1862).

Enfîinis

de 1 an. de 6 ans. Adultes.

Nitrate de soude "( - j.,c»« ^ o • a^

Bicarbonate de soude. . . . j ^* *' '^o 3 grammes. 8 a 12 grammes.

Gomme 4 grammes. 8 — 15

Eau distillée 90 — 120 — 800 —

M. s. a. Une cuillerée à caté (enfants) ou à soupe (adultes) toutes les heures.

En Allemagne, Kiicheiimeister (in Berlin, klin. Wochenschr., 1869) prescrit la potion suivante :

Carbonate de potasse / .^ -

Nitrate de potasse 1 aa 3 grammes.

Eau 120 —

Sirop , 50 —

M. s. a. Une cuillerée à soupe toutes les heures.

Ces deux auteurs accompagnent l'usage de ces potions de celui de gargarismes alcalins.

Le docteur Kiihn {Aerztz. Intelligenzbl., 1873) administre le carbonate de potasse à l'intérieur, à la dose de 1 à 4 et même 6 grammes suivant l'âge ; habituellement il associe l'eau de chaux à ce médicament.

J'omets à dessein de parler à cette place du chlorate de potasse, dont l'action véritable est purement locale. Il en sera question en même temps que des moditicateurs de la fausse membrane. On a donné encore le sous-carbonate d'ammoniaque préconisé par Recliou (Observations sur le croup. In Rec. périod. de

DIPllTllÉRlE. 691

la Soc. méd.y 1804). Mais ce médicameut dilficile à administrer est abandonné depuis longtemps.

En résumé, les alcalins n'ont qu'une efficacité douteuse. De l'aveu même de ceux qui les ont le plus chaudement recommandés, on doit redouter leur action déprimante et fluidifiante.

3" Émétique. Depuis longtemps déjà, ce sel est employé à haute dose dans le traitement de la diphthérie. D'un passage emprunté au mémoire de Jurine sur le croup il résulte que Bordeu avait recoiu's à ce traitement dès l'année 1744. Depuis cette époque, l'émétique a été préconisé par Laennec, de Lens, Prus, Ghuntourelle, Mianowsky, Fosler, Graves, par MM. Bazin, Fabre, Marotte, Gigon (d'Aiigoulême), Chapelle, Baizeau, Kortuin, Constantin (de Contres), Bouchut, Béclère, Zorgo, Nonat. L'effet vomitif n'était pas celui qu'on demandait au médicament ; il semblait qu'il dût agir directement sur l'empoisonnement diphthérique. « A dose vomitive, dit M. Gigon (d'Angoulème), on ne combat qu'un accident, l'obstruction du larynx, tandis que l'émétique à haute dose, ce fluidifiant par excellence, combat la diathèse morbide sous l'influence de laquelle l'albumine du sang se concrète et passe à l'état de membrane. De la sorte, le médicament s'attaque à l'essence, à la spécificité môme de la diphthérie. »

Telle est la théorie qui a inspiré les [iromoteurs de cette méthode. Je renvoie à l'appréciation qui en a été laite à l'article Crolp. M. Barthez a depuis longtemps abandonné ce traitement qu'il a vu trop souvent déterminer des diarrhées cholériformes, des vomissements opiniâtres et une prostration inquiétante. Ces accidents sont d'autant plus à redouter que les enfants sont plus jeunes. Le jeune âge doit être une contre-indication absolue. D'ailleurs, en lisant les observations produites à l'appui de ce mode de traitement, on voit que, dans la majorité des cas, il a déterminé chaque jour et plusieurs fois par jour d'abondants vomissements. Aussi, la plupart des auteurs qui l'ont préconisé insistent-ils sur la nécessité de provoquer les vomissements. Leurs statistiques montrent que les guérisons ont été obtenues chez les malades qui avaient vomi. Ce n'est donc plus à l'action contro-stimulante, mais simplement à l'effet vomitif, que peuvent être attribuées les guérisons ; autant donner le médicament à dose vomitive, c'est plus sûr comme effet, et moins dangereux.

Sir John Rose Cormack, dans un excellent travail sur le traitement de la diphthérie (in Edinb. Med. Joiirn., 1876), déclare que l'emploi de ca médicament à haute dose dans la diphthérie doit être considéré comme une des plus graves hérésies médicales.

C. Spécifiques. 1** Sulfure de potasse ou foie de soufre. Proposé pour la première fois par l'auteur d'un des mémoires envoyés au grand concours de l'année 1808, ce médicament a été vanté comme un spécifique assuré, puis il est tombé dans un discrédit presque complet. C'est un des remèdes le plus souvent employés à Genève, il paraît avoir rendu de nombreux services aux médecins de cette ville. Maunoir le prescrivait à la dose de 60 à 90 centigrammes en vingt-quatre heures, dans un looch blanc.

Senf (cité par Frankel, BuU. de la Faculté de méd. de Paris, 1814, n^ 5) conseillait de le donner aux enfants d'un à deux ans, à la dose de 5 à 7 centigrammes ; aux plus âgés, à la dose de 10 à 20 cenligrammes toutes les deux heures, dissous dans l'eau et mêlé avec du sirop. On peut aussi le donner en pilules en l'incorporant à l'extrait de réglisse. Cette dose paraissait trop con-